Medycyna rodzinna 8320053102, 9788320053104 [PDF]

Zitiervorschau

MEDYCYNA RODZINNA REDAKCJA NAUKOWA J. Boży dar Latkowski W itold Lukas Maciej Godycki-Ćwirko

& PZWL

MEDYCYNA RODZINNA

MEDYCYNA RODZINNA REDAKCJA NAUKOWA prof. dr hab. n. med. J. Bożydar Latkowski prof. dr hab. n. med. W itold Lukas dr hab. n. med., prof. nadzw. Maciej Godycki-Ćwirko

& PZWL

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004, 2009, 2017

Wszystkie prawa zastrzeżone. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bqdi części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulccj: prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstcwowych i niepożądanych działań leków. Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do kcżdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazanicch i dawkowaniu. Dotyczy to tckże specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Nalety o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji. Recenzenci: prof. dr hab. n. med. Stanisław Chodynicki prof dr hab. n. med. Sławomir Czachowski

Wydawca: Inga Markiewicz Redaktor merytoryczny. Magdalena Pluta Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Maciej Król

Wydanie III Warszawa 2017

ISBN 978-83-200-5310-4

Wydawnictwo Lekarskie PZWL 02-460 Warszawo, ul. Gottlieba Dcimlera 2 tel. 22 695 43 21 www.pzwl.pl Księgarnia wysyłkowa: tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88 e-mail: wysylkowoSpzwl.pl

Skład i łamanie: AUNEA Druki oprawa: DROGOWIEC-PL, Kielce

Informacje w sprawie współpracy rekiem owej: reklamcSpwn.pl Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń zamieszczonych przez reklamodawców.

A utorzy

prof. dr hab. n. med. Adam Antczak Klinika Pulmonclogii Ogólnej i Onkologicznej I Katedra Chorób Wewnętrznych Uniwersytet Medyczny w Łodzi dr hab. n. med Aleksandra Banaszkiewicz Klinika Gastroenterolcgn i Żywienia Dzieci Warszawski Uniwersytet Medyczny

drn. med Adam Białas Klinika Pulmonclogii Ogólnej i Onkologicznej I Katedra Chorób Wewnętrznych Uniwersytet Medyczny w Łodzi lek. Honorata Błaszczyk Akredytowany ośrodek kształcenia lekarzy rodzinnych w Łodzi dr n. med Tomasz Bochenek Zakład Gcspcdarki Lekiem Instytut Zdrowia Publiczregc Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum prof. dr hab. n. med. Sławomir Chlabicz Zakłcd Medycyny Rodzinnej Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Chojnowski Zakład Zaburzeń Hemcstazy Katedra Hematologii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Józef Drzewoski Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetolcgu i Farmokolcgn Klinicznej Katedro Farmakologii Ogólnej i Klinicznej Uniwersytet Medyczny w Łodzi prof. dr hab. n. med. Józef Dzielicki Klinika Chirurgu Wad Rozwojowych Dzieci i Traumatologn w Zabrzu Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach prof. dr hab. n. med. Antoni Florkowski Instytut Nauk o Zdrowiu Podhalańska Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Nowym Targu mgr Bogusława Franek Ośrodek Leczenia Nerwic i Zaburzeń Odżywiania .Dąbrówka' w Gliwicach prof. dr hab. n. med. Wojciech Gaszyński Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytet Medyczny w Łodzi prof. dr hab. n. med. Aleksander Goch Klinika Kardiologii i Kardiochirurgii 10. Wojskowy Szpital Kliniczny w Bydgoszcz)' prof. dr hab. n. med. Jan Henryk Goch Kliniko Kardiologii i Kardiochirurgii 10. Wojskowy Szpital Kliniczny w Bydgoszczy prof. dr hab. n. med. Urszula Godula-Stuglik Katedro i Klinika Intensywnej Terapii i Patologu Noworodka

V

Autorzy

Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

drn. med Kamila Gworys Klinika Rehabilitacji Medycznej Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med., prof. nadzw. Maciej Godycki-Cwirko Centrum Medycyny Rodzinnej i Społeczności Lokalnych Oddzioł Zdrowia Publicznego Wydział Nauk Medycznych Uniwersytet Medyczny w Łodzi

lek. Agnieszka Jankowska-Zduńczyk Specjalistyczna Praktyko Lekarska w Piasecznie

dr hab. r. med. Maciej Gonciarz Oddział Gastroerierolcgu i Onkologii Przewodu Pokarmowego Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gonciarz Wydział Medyczny Górnośląska Wyższa Szkoła Handlowo im. Wojciecha Korfantego w Katowicach prof. dr hab. n. med. Paweł Górski Klinika Pneumonologii i Alergologii I Katedra Chorób Wewnętrznych Uniwersytet Medyczny w Łodzi prof. dr hab. n. med. Mirosława Grałek Oddział Okulistyki Dziecięcej Ośrodek Pediatryczny im. Mani Konopnickiej SP ZOZ Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi dr hab. n. med. Jacek Grygalewicz emerytowany profesor Kliniki Pediatrii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie prof. dr hab. n. med. Andrzej Grzegorzewski Klinika Ortopedii i Ortopedii Dziecięcej Klinika Chirurgii Urazcwc-Ortopedyczrej Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi prof. dr hab. n. med. Iwona Grzelewska-Rzymowska Klinika Pulmonolcgn Ogólnej i Onkologicznej I Katedra Chorób Wewnętrznych Uniwersytet Medyczny w Łodzi

VI

prof. dr hab. n. med. Anna Jegier Zakład Medycyny Sportowej Katedra Medycyny Społecznej i Zapcbiegcwczej Uniwersytet Medyczny w Łodzi lek. Rafał Kacorzyk Praktyka Lekarze Rodzinnego Brzozówka drn. med M arta Kołacińska-Flont Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 w Łodzi prof. dr hab. n. med. Jan Komorowski Katedra Endokrynologu Uniwersytet Medyczny w Łodzi drn. med Jerzy Kopczyński Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Zgierzu dr hab. n. med. Wojciech Korlacki Klinika Chirurgii Wad Rozwojowych Dzieci i Troumatolcgii w Zabrzu Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach drn. med Katarzyna Kosiek Zakład Alergologu i Rehabilitacji Oddechowej Uniwersytet Medyczny w Łodzi prof. dr hab. n. med. Tomasz Kostka Klinika Geriatrii Uniwersytet Medyczny w Łodzi Katarzyna Kowalczyk-Amico Klinika Ginekologu Operacyjnej i Onkologicznej I Katedra Ginekologu i Położnictwa Uniwersytet Medyczny w Łodzi prof. dr hab. n. med. Ireneusz M. Kowalski Katedra i Klinika Rehabilitacji Wydział Nauk Medycznych Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

Autorzy

drn. med Maciej Król Zakład Medycyny Snu i Zaburzeń Metabolicznych Uniwersytet Medyczny w Łcdzi drn. med Zbigniew J. Król lekarz rodzinny, specjalista zdrowia publicznego, konsultant w zakresie ochrony zdrowia prof. dr hab. n. med. Janusz Książyk Klinika Pediotni, Żywienia i Chorób Metabolicznych Instytut .Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie prof. dr hab. n. med. Jolanta Kujawa Klinika Rehabilitacji Medycznej Uniwersytet Medyczny w Łcdzi prof. dr hab. n. med. Piotr Kuna Klinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytet Medyczny w Łcdzi prof. dr hab. n. med. Jolanta Kunert-Radek Klinika Endokrynologu Uniwersytet Medyczny w Łcdzi prof. dr hab. n. med. Anna J. Kurnatowska Państwowa Wyzsza Szkoła Zawodowa im. Angelusa Silesiusa w Wałbrzychu prof. dr hab. n. med. Piotr Kurnatowski Katedra Biologu i Parazytologii Lekarskiej Uniwersytet Medyczny w Łcdzi prof. dr hab. n. med. J. Bożydar Latkowski Centrum Medycyny Rodzinnej i Społeczności Lokalnych Oddział Zdrowia Publicznego Wydział Nauk Medycznych Uniwersytet Medyczny w Łcdzi prof. dr hab. n. med. Witold Lukas Katedra Zdrowia Publicznego Wydział Za rządza nia Politechnika Częstochowska Wyższa Szkoła Planowania Strategicznego w Dąbrowie Górniczej lek. Jacek R. Łuczak Główny Inspektorat Sanitarny w Warszawie

lek Elżbieta Malenda-Modzelewska prof. dr hab. med. Magdalena Marczyńska Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Warszawski Uniwersytet Medyczny Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie dr hab n. m ed, prof. ncdzw. Ryszard Markert Państwowa Szkoła Wyższa im. Pcpieza Jana Pawła II Katedro Pielęgniarstwa Klinicznego Uniwersytet Medyczny w Łodzi dr n. med Elżbieta Mizgała-lzworska Katedro i Zakład Medycyny Rodzinnej Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach prof. dr hab. n. med. Alina Morawiec-Sztandera Klinika Chirurgu Nowotworów Głowy i Szyi II Katedra Otolaryngologii Uniwersytet Medyczny w Łodzi prof. dr hab. n. med. Dariusz Nowak Zakład Fizjologii Klinicznej Uniwersytet Medyczny w Łodzi prof. dr hab. n. med. Michał Nowicki Klinika Nefrologii, Hipertensjolcgn i Transplantologii Nerek Uniwersytet Medyczny w Łodzi dr n. med Aleksandra Oleksiak Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej w Zabrzu Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach dr hab n. m ed, pref. IMW Lech Panasiuk Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętmczegc i Chorób Zawodowych Wsi Instytut Medycyny Wsi w Lublinie dr hab. n. med., pref. UM Anna Piekarska Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatolcgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi dr n. med Jarosław Pinkas Zakład Orgarizacji Opieki Zdrowotnej i Orzeczrictwa Lekarskiego Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

VII

Autorzy

dr hab. r. med., prof. UM Wojciech J. Piotrowski Klinika Pneumonologii i Alergologii Uniwersytet Medyczny w Łodzi prcf. drhob. n. med M aria Popczyńska-Marek Klinika Kardiologii Dziecięcej Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum dr hab. n. med., prof. UM Piotr Potemski Klinika Chemioterapii Nowotworów Uniwersytet Medyczny w Łodzi Szpital im. Mikołaja Kopernika w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Lidia Rutkowska-Sak Klinika i Poliklinika Reumatologii Wieku Rozwojowego Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie prof. dr hab. n. med. Maria Rybakowa Klinika Endokrynologu Dzieci i Młodzieży Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie prof. dr hab. n. med. Piotr Smolewski Zakład Hematologii Doświadczalnej Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Andrzej Prelich lek. Małgorzata Prędka

prof. dr hab. n. med. Jerzy Socha Wydział Medyczny Uniwersytet Rzeszowski

prof. dr hab. n. med. Ewa Pronicka Klinika Pediatrii, Żywienia i Chorób Metabolicznych i Zakłcd Genetyki Medyczrej Instytut .Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka"

lek. Krzysztof Socha Klinika Geriatrii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med., dcktor honoris causa Antoni Prusiński Katedra Neurologii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Danuta Sońta-Jakimczyk emerytowany profesor Kliniki Pediatni, Hematologu i Onkologu Dziecięcej Śląskiego Uniwersytetu Medyczregc w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Andrzej Radek Klinika Neurochirurgii, Chirurgii Kręgosłupa i Nerwów Obwodowych Uniwersytet Medyczny w Łodzi dr hab. n. med. Maciej Radek Klinika Neurochirurgii, Chirurgii Kręgosłupa i Nerwów Obwodowych Uniwersytet Medyczny w Łodzi prof. dr hab. n. med. Andrzej Radzikowski Klinika Gastrcenterclogii i Żywienia Dzieci Warszawski Uniwersytet Medyczny dr n. med. Konstanty Radziwiłł Ministerstwo Zdrowia w Warszawie prof. dr hab. n. med. Tadeusz Robak Katedra i Klinika Hematologii Uniwersytet Medyczny w Łodzi lek. Mirosław Ruciński NZOZ Medycyra Rodzinna Wejherowo

V III

prof. dr hab. n. med. Henryk Stępień Zakład Immunoendckiynolcgii Katedra Endokrynologu Uniwersytet Medyczny w Łodzi dr hab. n. med. Grzegorz Surkont Klinika Ginekologu Operacyjnej i Onkologicznej I Katedra Ginekologu i Położnictwa Uniwersytet Medyczny w Łodzi prof. dr hab. n. med. Jacek Suzin Klinika Ginekologu Operacyjnej i Onkologicznej I Katedra Ginekologu i Położnictwa Uniwersytet Medyczny w Łodzi prof. dr hab. n. med. Marek Synder Klinika Ortopedii i Ortopedii Dziecięcej Uniwersytet Medyczny w Łodzi prof. dr hab. n. med. Anna Sysa-Jędrzejowska Katedra Kosmetolcgii Spcłeczrc Akademia Nauk

Autorzy

drn. med Małgorzata Szczepańska-Putz Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Warszawski Uniwersytet Medyczny Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie drn. med M aria Szubert Klinika Ginekologu Operacyjnej i Onkologicznej I Katedra Ginekologu i Położnictwa Uniwersytet Medyczny w Łodzi prof. dr hab. n. med. Lesław Szydłowski Katedra i Klinika Kardiologii Dziecięcej Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach drn. med Agnieszka Śliwińska Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetolcgn i Farmakologii Klinicznej Katedra Farmakologii Ogólnej i Klinicznej Uniwersytet Medyczny w Łodzi drn. med Jolanta Taczała Katedra Rehabilitacji, Fizjoterapii i Bolneoterapu Uniwersytet Medyczny w Lublinie dr hab. n. med. Tomasz Tomasik Zakład Medycyny Rodzinnej Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum drn. med RomanTopór-Mądry Zakład Epidemiologu i Bcdań Populacyjnych Instytut Zdrowia Publiczregc Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Zakłcd Ekonomiki i Jakości w Ochronie Zdrowia Katedra Zdrowia Publicznego Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu dr hab. n. med. Jolanta Dorota Torzecka Katedra i Klinika Dermatologii i Wenerclogii Uniwersytet Medyczny w Łodzi drn. med W iesław Tyliński Klinika Ginekologu Operacyjnej i Onkologicznej I Katedra Ginekologii i Położnictwa Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med Halina Urbańska-Ryś Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Mikołaja Kopernika w Łodzi prof. dr hab. n. med. Adam Windak Zakład Medycyny Rodzinnej Katedro Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum dr n. med Edyta W laźlak Klinika Ginekologii Operacyjnej i Onkologicznej I Katedra Girekclogii i Położnictwa Uniwersytet Medyczny w Łodzi drn. hura, lek. EwaW ojtyna Instytut Psychologii Uniwersytet Śląski w Katowicach lek Jan Leszek Wolańczyk Praktyka Lekarza Rodzinnego w JedlinieZdrcju janwolanczyk.pl prof. dr hab. n. med. Anna Woźniacka Katedro i Klinika Dermatologu iWenerologii Uniwersytet Medyczny w Łodzi dr n. med Agata Wrzesień-Kuś dr hab. n. med., prof. UM Anna Zakrzewska Klinika Otolaryngologu, Audiologu i Fomatrn Dziecięcej Uniwersytet Medyczny w Łodzi mgr Agnieszka Zawadzka Klinika Rehabilitacji Medycznej Uniwersytet Medyczny w Łodzi prof. dr hab. n. med. Irena Zimmermann-Górska Katedro Reumatologii Wyzsza Szkoła Edukacji i Terapii w Poznaniu prof. dr hab. n. med. Danuta Zwolińska Katedro i Kliniko Nefrolcgu Pediatrycznej Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

Przedm owa motto: Non omnia se c accurate er posibfle brevi:e ••wjuiioy C»rtVMI9ft|

Scwnj nN

Novjt*nr% *>N

fakftilo

vmh ios^sim

10672521*

1*

86%

C«v*s. IWOo

107/19711

105/15694

4-

81%

102(078.1 33]

K I W*

17720693 •05--SJ884

I0WO78J

-4

85%

08'(061 107}

>33%

013(04* 101]

•

38.7%

0.90 | 0.79, 1.02 1

108%

075(058 097)

IIIX

058(045 076}

207\

013(070 1(0}

418

073(050 105}

CK4(«V>«*iWI

251/104*50

Subioul (95% Cl) 119504 172649 fvr.it. W 1 Ń72(Na Mr/tcpwK • M* «fc I fi »05lt =ocr* fatfae*t t m 167/75961 Kaw**«* i977

124/3*58*

10*’18512

Nc* *1.1 'HJ

.'le/jiwo

762/JiOCO

I91i

tAMOHS

vj \ W \

iW8

i )V3$*9i

— ♦t

139%

076(061 0*5)

136889

—! ♦

61.3%

0.75 ( 0.67. 0.83 )

309538

•

100.0%

0.81 | 0.74.0.87 ]

173/37403

Subioul (9S% Cl) 170048 10UUvtMi *33tSoWWt> 714(NO Htwe^wty o*"' s49ł.0f* =lWi fal br ov«r^ieffact Z - 5W9 < 00000'1 Toul (95% Cl) 289552

0*7(074 127}

IW łlfyW U 1017 ( W » w \ [ l , 11IR >Nn i m n n ( i

Utwrotfrwty.Oli* ' I I

K .a

'

I d 1 - 016. I: *32*

f a l ^ o w i i e łfa i 2 = S IS t»» < OCtóOOi 1

D]

M

I

1

5

lw * j' '- O I* O t

Rycina 6.13. Badanie przesiewowe w kierunku rakc piersi. Metcanaliza. Źródle: Getzsche P C , Nie sen M.: Screening for breos: cancer with mammography. Coch-ane DataBase Syst Rev., 19.012011,1 CCX>01877.

postępowanie

diagnostyczne

lub

lecznicze?*.

^ C zy rozważyłeś dodatkowe problemy i czynniki

W tym celu należy właściwie przeszukać literatu­

ryzyka zw ią za re g c z diagnostyką i terapią?

rę i inne źródła, następnie określić w ażność (bli­

► Czy, jeśli było to konieczne, zapoznełeś się

skość prawdy) i użyteczność (stopień odniesienia

z odpowiednimi dowodomi naukowymi (prze­

d c problemu) znalezionych badań w kontekście

glądy system atyczne, wytyczne, RC T i inne

postawionego pytania klinicznego, a w dalszej

źródła wiedzy)?

kolejności prowadzenie pacjenta według uzyska­ nych wyników. Aby stwierdzić, no ile stosuje się zasad y EBM w codziennej praktyce lekarskiej, należy za d a ć so­

► C zy oszacow ałeś i wziąłeś pod uwagę kom­ pletność, jakość i siłę dowodu o raz jego odnie­ sienie do pacjenta? ► C zy przedstawiłeś „za i przeciw' różnych opcji

bie następujące pytania:

postępowania diagnostycznego i terapeutycz­

► C zy określiłeś i ustaliłeś kolejność działań

nego pacjentowi w sposób dla mego zrozu­

w postępowaniu lekarskim według ważności

m iały i włączyłeś m cżliwości/chęci pacjenta

klinicznych, psychologicznych, społecznych i in­

do ostatecznych zaleceń?

nych problemów, biorąc pod uwagę perspek­ tywę pacjenta? ► C zy przeprowadziłeś w yczerpujące i pełne ba­

6.2.4. Podsumowanie EBM

danie diagnostyczne, aby określić prawdopo­

Problemem, który utrudnia powszechne stoso­

dobieństwo alternatywnego rozpoznania?

w anie zasad EBM , jest tc, że pacjenci rzadko

119

6

Jakość opieki medycznej konkretnym, jednowymiarowym

przez pacjenta. Żartobliwy wzór matem atyczny,

problemem, a takich sytuacji dotyczą rojczęściej

przychodzą

z

który oddaje problemy zw iązane z wyszukiwa­

badania random izowane. Zwykłe badanie w ska­

niem wiarygodnej (rzetelnej) informacji nauko­

zuje z powodów praktycznych na jed n ą kliniczną decyzję i redukuje złożoność problemu do je d ­

wej, zaproponowali Slaw san i Shaughenessy:

nego węzła decyzyjnego Praktyka jest znacznie

U żyteczność EBM - stopień adekw atno ści

bardziej skom plikowana i powoduje konieczność

inform acji do problem u x w iarygod no ść (rze­

c wiele głębszych analiz. RC T mogą m ieć ideal­

telność) inform acji/ilość p ra cy potrzebnej do

ną formę, natom iast na ich podstawie nie można

d o ta rcia do tej inform acji.

stwierdzić, ze została zastosow ana w łaściw a in­ terw encja u właściwego pacjenta we właściwym

W transferze wysublimowanej wiedzy nauko­

czcsie i miejscu. Nie wystarczy zetem w ybrać RCT, które wskazuje na lepszy efekt zastosow anej

wej na praktykę kliniczną w oźną rolę odgrywają podsum owania w formie artykułów przeglądo­

terapii, ale takie, w którym lekarz określił zesed-

wych oraz m e tacn a liz EBM z pewnością nie roz­

niczy cel leczenia (taki ja k wyleczenie, zapobiega­

wiąże problemów występujących p cd czcs decyzji

nie późniejszym powikłaniom, paliacja) i wybrał

klinicznych i ekonomicznych leczenia, natom iast

najlepsze leczenie spośród wszystkich wspartych

daje narzędzie, które m ają uspraw nić ten proces

dowodami. Powinno się rozważyć: czy to ma być

W ydaje się, ze oczekiwane korzyści u zasedm ają

farm akoterapia, jaki lek należy zastosow ać, czy

trudności, które trzeba podejm ować, praktykując

tzw. wybór leczenia będzie tak sam o odebrany

EBM w codziennej pracy lekarskiej.

PYTAN IA K O N T R O L N E

3. N a czym p o leg ają random izacja i m askow anie badania? D laczego te elem enty s ą kluczowe

1. Jak ie sq podstaw ow e ze sad y praktykowenia wyłcorzystywa nych

w określaniu związku przyczynowo-skutkowego7 4. VVymień podstew ow e p aram etry stosow ane w b ad a n iach klinicznych.

w medycynie m ają największą, a które najmniej­ szą siłę dow odzenia?

5. Jakie s ą głów ne zalety m e tacn a liz z punktu wi­ dzenia lekarza praktyka?

EBM? 2. Które z

rodzajów

badeń

6.3. Farmakoekonomika i ocena technologii medycznych Tomasz Bochenek, Roman Topór-Madry

wotnej rzadko może zo stać spełniona za sad a kla­ sycznego uniwersalizmu, głoszące konieczność zapew nienia wszystkich niezbędnych świadczeń zdrowotnych wszystkim potrzebującym pacjen­ tom. Pojawia się za tc podejście, w którym system

6.3.1. Farmakoekonomika Jest to dyscyplina z pogranicza nouk ekonomicz­

opieki zdrowotnej powinien zapew nić pacjentom takie świadczenia, które s ą „efektywne koszto­ wo*, cechują się w ykazaną efektywnością klinicz­

nych i medycznych porównująca koszty i konse­

ną przy akceptowalnych kosztach zastosow ania.

kwencje różnych metod leczenia, umożliwiając

W ykorzystanie farmakoekenomiki pozwala na

dokonywanie racjonalnych, świadom ych wybo­ rów. Szczególnie duże czerpie z ekonomiki zdro­

strony umożliwia

wia, farmakologu klinicznej, bicstatystyki i epide­

ograniczonymi zeseb am i finansowymi.

prowadzenie nowoczesnego leczenia, a z drugiej racjonalne

gospodarowanie

miologii. Jej rozwój datuje się od połowy lat 80.

Przy dysproporcji pomiędzy potrzebami zdro­

ubiegłego stulecia i stymulowony jest zw łaszcza

wotnymi a m ożliwościami ich finansow ania przez

przez problem zapew nienia pacjentom optymal­

system opieki zdrowotnej możliwe są cztery ro­

nej dostępności do n arastającej liczby nowych

dzaje reakcji na taki stan rzeczy.

i kosztownych technologu medycznych, w tym

► zaakceptow anie kom eczrcści obniżenia joko-

leków. W e współczesnych system ach opieki zdro­

120

ści opieki medycznej;

6

Farmakoekonomika i ocena technologii medycznych ► dążenie d c zm niejszenia zcpotrzebcw ania na św iadczenia zdrowotne;

mi kosztami spośród wszystkich wymienionych powyżej. O ile ubezpieczonego pacjenta z reguły

► zwiększenie wydatków;

nie interesują koszty utrzym ania i wykorzystania

► zwiększenie wydajności systemu opieki zdro­ wotnej.

sali operacyjnej, zakupu nici chirurgicznych i le­ ków znieczulających, to adm inistracja szpitalna

Analizy farm akoekcnom iczne m ają zc s ic sc -

daleka jest cd zainteresow ania kosztami, które

wam e głównie w realizccji czwartego z powyż­

pacjent ponosi, realizując recepty lekarskie pc

szych scenariuszy i służą do lepszego wykorzy­

wypisie ze szpitala, lub kosztami związanym i z re­

stywania pieniędzy przeznaczonych na opiekę

habilitacją w sanatorium albo kosztami zasiłków

zdrowotną. Pierwsze trzy scenariusze są rcjczę-

chorobowych w ypłacanych przez instytucję ubez­

ściej trudne do zaakceptow ania lub realizacji.

pieczeniową. Z kolei lekarz będzie najprawdopo­

W rezultacie dynam icznego rozwoju analiz porównujących k o szy i wyniki zdrowotne wyniko-

dobniej bardzo zainteresow any przyniesieniem ulgi pacjentowi i zmniejszeniem kosztów niewy­

ją c e z e stosow ania wszelkich interwencji medycz­

miernych choroby, natom iast me będzie przywią­

nych, me tylko ju ż wyłącznie farmakologicznych,

zyw ał zbyt dużej w agi d c tego, ile kosztował bilet

farm akoekonom ika jest uznaw ana c b e c rie za

kolejowy, który m usiał zakupić pacjent udający

elem ent oceny technologu medycznych (health

się do specjalistycznego ośrodka, gdzie lekarz ten

technoiogy assessm ent, HTA). N arzędzia anoli-

pracuje. W szystkie opisane koszty są natom iast

tyczne, które wcześniej stosow ane były w ocenie

istotne z punktu w idzeria ccłe g c społeczeństwa.

metod leczenia farm akologicznego (tzw. techno­ logii lekowych), zaczęto w coraz szerszym zakresie stosow ać w odniesieniu do metod terapeutycz­ nych lub diagnostycznych uwzględniających wy­

6.3.3. Rodzaje analiz farmakoekonomicznych

korzystanie np. wyrobów medycznych lub testów

Rozróżnienie rodzajów analiz farm akcekonom icz-

diagnostycznych (tzw. technologii nielekowych).

nych: niepełnych oraz pełnych, opiera się na tym, czy poszczególne interwencje medyczne są ze

6.3.2. Rodzaje kosztów

sobą porównywane oraz czy ocenie podlegcją tyl­

W analizach z zakresu ekonomiki zdrowia istotne

czy tez zarówno koszty, ja k i konsekwencje.

jest rozróżnienie poszczególnych rodzajów kosz­

ko koszty lub tylko konsekwencje tych interwencji, D c pełnych a n a liz farm akoekonom icznych,

tów. Szczególnie w ażny jest podział na koszty

czyli takich, w których oceniane s ą zarówno kosz­

► bezpośrednie;

ty, ja k i konsekwencje interwencji medycznych, a ponadto c c e rie podlegają dwie lub większa

^ pośrednie; ► niewymierne. Koszty bezpośrednie są to zarówno koszty

liczbo interwencji, zaliczam y a na lity: ► m inimalizacji kosztów(cost-minimization);

procesu le cze ria (np. koszty leków, wyrobów me­

► korzyści kosztów (kosztów-korzyści; cost-bene-

dycznych, pracy personelu opieki medycznej, ho­

w . ► efektywności kosztów (kosztów-efektywncści;

spitalizacji, porad ambulatoryjnych), jo k i koszty niem edyczne (np. dojazdy d c placówki leczniczej, opieka domowo, dieta, adap tacja pomieszczeń d c potrzeb osoby niepełnosprawnej). Koszty pośrednie obejm ują koszty następstw choroby i le cze ria, np. absencji chorobowej, ob­

cost-effect>veness\, ► konsekwencji kosztów (kosztów-konsekwencji; cost-consequence); ► użyteczrcści

kosztów (kosztćw-użyteczności,

cost-utility).

niżonej wydajności pracy, niezdolności d c pracy,

A n a liza m in im alizacji kosztów opiera się na

utraconej produktywności osób chorych i opieku­

pewnym uproszczeniu, zakładającym , że wszyst­

jących się mmi bliskich. Są one zw iązane z utratą

kie metody leczenia danego schorzenia

zasobów w rezultacie choroby i jej konsekwencji.

w ad zą do identycznego wyniku klinicznego. Jej

Koszty niew ym ierne odzwierciedlają cierpie­ nie pacjenta i obniżoną jakość jego życia.

pro­

celem je st określenie, która z tych metod jest naj­ tańsza. Najpoważniejszym ograniczeniem anali­

Różne grupy odbiorców analiz farm akoekcno-

zy minim alizacji kosztów je st złożoność procesu

micznych będą zcm teresow ane jedynie wybrany­

leczenia i jego wyników zdrowotnych, która często

121

6

Jakość opieki medycznej

Czy analizow ane sq zarów no koszty, ja k i konsekw encje b ad a n y ch alternatyw ? NIE A nalizow ane sq tylko

A nalizow ane sq tylko

konsekwencje

koszy

NIE

1. Częściow a ocenc O pis kosztów

O pis kosztów i wyników

(o u tco m e d e sc o p tio n )

(cosf d escnp vion )

[c o s : - o u tco m e d escrip tio n )

3. Częściow a ocena

dw óch lub wię­

O cen a efektywności klinicznej (ekspe­

cej alternatyw 7

rym entalnej) lub TAK

2. Częściow a ocen a

O pis wyników Czy prze­ prow adzona zo sta ła analiza

TAK

Analiza kosztów (icost anaiysis)

praktycznej [e fn ca cy o r e ffe ctiye n ess evaiuat!or i)

4 Pełna an a liza ekonom iczna • Analiza minimalizacji kosztów • Analiza kosztów-efektywności • Analiza kosztów -konsekwencji • Analiza kosztów-użyteczności • Analiza kosztów-korzyści

R y c i n a 6 . 1 4 , _____________________________________________________________________________________________________________ Częściowe i pełne cnclizy formakoekonorriczne Źródło: opracowan e własne na podstaw ę: M. Drummond, 3. 0'Brien, G. Stoddart, G Torrance: Methods fórthe Eccncmfc Evaluat:on o f Health Care Programmes Oxford Universrty Press, Oxford, New York 1997

uniemożliwia przyjęcie założenia o identycznych

kosztów i kolejnymi wymienionymi poniżej moż­

skutkach zastosow ania różnych środków farm a­

na porównywać me tylko program y zdrowot­

kologicznych lub różnych metod leczenia niefar-

ne, metody leczenia lub interwencje medyczne

m akclogicznego.

c identycznym wyniku zdrowotnym, lecz także te

Analizy minim alizacji kosztów m ogą m ieć za­

c charakterze zupełnie odmiennym (np. program

stosow anie d c porównań między terapiam i z za ­ stosowaniem leków w postaci tradycyjnej i w po­

szczepień przeciwko różyczce, w szczepianie stentćw naczyniowych i leczerie stwardnienia rozsia­

staciach np. o przedłużonym lub kontrolowanym

nego metodami immunomodulującymi).

uwalnianiu. Przyjmuje się założenie, ze ten sam

A n a liza efektyw ności kosztów porównuje kosz­

wynik m ożna osiągnąć dw iem a różnymi drogami;

ty metod leczeria i ich rezultaty, które w tym przy­

wybiera się tę, która zw iązana jest z mniejszym:

padku w yrażane są w jednostkach fizycznych, na­

kosztami, obejm ującym i zarów no podawanie nie­

turalnych. Takimi jednostkam i m ogą b y ć wartość

zbędnych leków, ja k i le cze n e szpitalne, a także

mm Hg, o którą obniżone zostaje ciśnienie tętni­

leczenie powikłań, rehabilitację i inne interwen­

cze krwi, liczba zaoszczędzonych dni hospitalizacji,

cje. N ajczęściej jedn ak uwzględniane s ą tylko

liczba uratowanych lat życia czy liczba napadów

bezpośrednie koszty medyczne. A n a liza korzyści kosztów porównuje koszty

choroby lub krwawień, które udaje się wyelimino­ w ać dzięki wdrożeniu określcreg c leczenia.

różnych metod leczenia i korzyści, które są dzięki

Tę metodę analityczną można zastosow ać

nim osiągcne. Korzyści są w yrażane w jednost­

wów czas, gdy możliwe jest sprowadzeniewyników

kach pieniężnych, co stanowi zrozum iałe ogra­

różnych interwencji medycznych do identycznych,

niczenie tej metody analitycznej, ponieważ me

fizycznych jednostek pomiaru. W tym przypadku

wszystkie przecież rezultaty leczenia m ożna łat­

jednostka pomiaru wyniku nie je st tak uniwersal­

wo .w ycen ić' i podać ich w artość pieniężną. Nie

na ja k pieniądz - jednostko stosow ana w meto­

jest to więc m etoda zbytnio rozpowszechniona

dzie poprzedniej. W iarygodność rezultatów a n a ­

w farmakoekonomice. M etodą analizy korzyści

lizy zależy więc w dużej mierze cd wiarygodności

122

6

Farmakoekonomika i ocena technologii medycznych dcnych c wynikach, a warunkiem porównania zu­

Agencji O ce n y Technologii Medycznych i Taiyfi-

pełnie odmiennych programów zdrowotnych jest

kacji. W pełnej a n a lizie farm akoekonom icznej

możliwość określenia wspólnego dla nich wyniku,

można zwykle wyróżnić cztery zasadnicze ele­

jakim może być np. przedłużenie ludzkiego życia lub skrócenie czasu trw ania hospitalizacji. Wynik

menty ► opis problemu decyzyjnego;

analizy efektywności kosztów jest często przed­

► analizę kliniczną (efektywności klinicznej);

staw iany w posicci mkrementalnego współczyn­

► analizę ekonomiczną;

nika efektywności kosztów. Pokazuje on w artość

► analizę wpływu na system ochrony zdrowia.

dodatkowo w ydanych

pieniędzy, riezbędnych

W pierwszej części precyzow ana jest techno­

w celu uzyskania dodatkowego efektu zdrowotne­

logia m edyczna, która poddaw ana jest anali­

go, przy założeniu, że zam iast dotychczas s t c s o

zie w określonej sytuacji klinicznej M oże to być

wonej metody leczenia zostanie wdrożona inna, skuteczniejsza, ale też kosztowniejsza.

interwencja diagnostyczna, profilaktyczna lub terapeutyczna. C zęste jest tc np. zastosow anie

A n a liza konsekw encji kosztów - koszty i wy­ niki interwencji medycznych me s ą tutaj pcda-

określonego nowego leku w określonej grupie pacjentów i określonym wskazaniu.

wone w postaci współczynników, lecz jedynie

A n a liza kliniczna obejmuje skuteczność i bez­

w ykazywane w postaci listy kosztów i wyników

pieczeństwo zw iązane z zastosow aniem określo­

zdrowotnych. Um ożliwia to czytelnikowi raportu

nej technologii medycznej w porównaniu z alterna­

z przeprowadzonej cnalizy konsekwencji kosztów

tywnymi technologiam i medycznymi, w określonej

sam odzielne

danych szczegóło­

populacji i określonym w skazaniu klinicznym. Pod­

wych, a także wykonywanie na tej podstawie in­

wyszukiwanie

czas zbierania danych do tej analizy praktykowany

nych analiz farm akoekcncm icznych.

jest przegląd system atyczny literatury naukowej,

A n a liza u żyteczności kosztów jest uważana za najbardziej kompleksową i uniwersalną me­

którego standardy światowe w ypracowuje między­ narodowa sieć badaczy C ochrane'a.

todę farm akcekonom iczną, ponieważ porównuje

W a n a lizie ekonom icznej następuje ze sta w ie

koszty określonych metod leczenia z ich rezultata­

nie danych dotyczących efektywności klinicznej

mi, które w tym przypadku w yrażane s ą za pomo­

z danymi dotyczącymi kosztów leczenia, zgod­

cą tzw. użyteczrcści. U żyteczność jest pojęciem

nie z zesadom i opisanymi w poprzednim pod­

uwzględniającym ja ko ść tycia.

rozdziale.

Istnieją różne

metody pomiaru użyteczności; zalicza się do nich

A n a liza wpływu na system opieki zdrow ot­

m.in. loterię, handlowanie czasem , skalę warto­

nej obejmuje

ściowania. Jednostką pomioru wyników zdrowot­ nych często stosow aną w analizach utyteczncści

określonej technologu medycznej na system opieki zdrowotnej. Powinno to dotyczyć nie tył-

wpływ

decyzji

o

finansowaniu

kosztów jest rek tycia skorygowany względem

ko wpływu tej decyzji na budżet płatnika świad­

jakości {audity adju sted life y e e r, QALY). Wynik

czeń opieki zdrowotnej, lecz także

analizy użyteczności kosztów jest przedstawiany

prawnych, etycznych,

zwykle w postaci mkrementalnego współczynnika

łecznych.

użyteczności kosztów, pokazuje w artość dodatko­ we wydanych pieniędzy, które s ą rie zb ę d re , zęby

zagadnień

psychologicznych i spo­

W opisie metodyki analiz farm akcekonom icznych wyodrębnia się 10 etapów (tob. 6.12).

w rezultacie zastosow ania nowej, skuteczniejszej, ale też kosztowniejszej metody leczenia zem iast dotychczasowej uzyskać dodatkowy efekt zdro­ wotny zm ierzony za pom ocą dodatkowe uzyska­ nego jednego roku QALY.

Określenie problemu farmakoekonomicznego N a wstępie nalety precyzyjnie określić, czemu ma słutyć analiza farm akcekonom iczno i jaki problem decyzyjny można będzie rozwiązać, jeśli

6.3.4. Analizy farmakoekonomiczne„krok po kroku" analiz

jest najczęściej zw iązany z ograniczonymi środka­ prze­

mi finansowymi, które s ą do dyspozycji płatnika

farm akoekcnom icznych

świadczeń opieki zdrowotnej, instytucji ubezpie­

Szczegółowy opis podstawowych za sad prowadzania

wykorzystane zostaną jej rezultaty. Problem ten

w w arunkach polskich zaw arty jest w wytycznych

czeniowej lub szpitala.

123

6

Jakość opieki medycznej

Ta be la 6.12. Etapy analiz farmakoekonorricznych • O kreślenie problem u farm akoekonom icznego • O kreślenie perspektywy (punktu odniesienia), przy uw zględnieniu której przep ro w ad zan a je s t analiza • O kreślenie alternatyw nych m etod terapii {komparatorów) • D obór stosow nej m etody analizy • Zapew nienie niezbędnych środków i nakładów • Przyporządkow anie w artości finansow ych poszczególnym wynikom terap i • U stalenie stopnia praw dopodobieństw a uzyskania określonych wyników zdrow otnych • Przeprow adzenie analizy decyzyjnej • D yskontowanie, an a liza wrażliwości i ocenc niepew ności wyników • P rezentacja wyników Źródło: Brandys J., Stępniewska 3.: Nowe obszary nauk farmaceutycznych: ferrokoekonomika. Farmocja ?olska 1997, 2: 51-53.

rynek i oczekująca refundacji z publicznych pie­

Określenie perspektywy, z jakiej przeprowadzana jest analiza

niędzy, zw ana interwencją) będzie porównywana. W ybór musi odzw ierciedlać rzeczywistą praktykę

W każdej analizie identyfikowane sq i uwzględ­

kliniczną i aktualny stan wiedzy medycznej.

niane określone koszty. Ich dobór zależy od tego, kto je ponosi i kto jest odbiorcą rezultatów anali­ zy. W przypadku leczenia każdej jednostki choro­

Dobór stosownej metody analizy

bowej inne koszty ponosi np. szpital, w którym pa­

Spośród opisanych wyżej metod analiz należy wy­

cjent je st tylko hospitalizowany, in nezaś(znaczm e

brać tę, która je st najbardziej w łaściw a i możliwa

wyższe i bcrdziej różnorodne) - społeczeństwo,

dc przeprowadzenia. N ajczęściej praktykowane

które za pośrednictwem swoich składek ubezpie­

s ą analizy efektywności lub użyteczności kosztów

czeniowych lub podatków finansuje również opie­ kę poszpitalną, rehabilitację, opiekę domową, z a ­ siłki chorobowe, refundację leków i wiele innych kosztów, zw iązanych z całokształtem leczenia

Zapewnienie niezbędnych środków i nakładów

w szpitalu, w przychodni c rc z w demu pacjenta.

Przeprowadzenie keżdej analizy w ym aga nakłe-

W praktyce analiz farm akoekcnom icznych naj­

dów finansowych i czasu pracy. N iezbędne jest

częściej stosow ana jest perspektywa płatnika

zgrom adzenie odpowiednich danych, wykorzysta­

świadczeń opieki zdrowotnej oraz wspólna per­

nie arkuszy kalkulacyjnych i zwykle także specja­

spektywa tego płatnika i pacjenta.

listycznego oprogram owania statystycznego. Ze

Perspektywa

społeczno

uważano

jest

za

względu na interdyscyplinarność farm akoekcrc-

zncczm e bardziej wszechstronną, jednakże ist­

miki i H TA m oże być w ym a g a re zcang ażow am e

nieją jeszcze problemy metodologiczne we wła­

zespołu specjalistów obejm ującego klinicystów,

ściwej ocenie kosztów pośrednich zw iązanych ze

biostatystyków i ekonomistów zdrowia.

stosowaniem technologii medycznych.

Określenie alternatywnych metod terapii

Przyporządkowanie wartości finansowych poszczególnym wynikom terapii

Analiza opiera się na porównaniu dwóch lub

Określone zostają tu całkowite koszty, jakie na­

więcej sposobów leczenia. N ależy w ięc określić,

leży ponieść w celu uzyskania danego wyniku

z którymi alternatywnymi

terapeutycznego. W yceniane są wyniki leczenia

metodami leczenia

(technologiami medycznymi) analizow ana meto­

poszczególnymi m etodami, z uwzględnieniem in­

da leczenia (najczęściej nowe wprowadzona na

terwencji i alternatyw.

124

6

Farmakoekonomika i ocena technologii medycznych

Ustalenie stopnia prawdopodo­ bieństwa uzyskania określonych wyników zdrowotnych O kreśla

się, z

jakim

prawdopodobieństwem

wystąpi wkrótce niż za rok lub za kilka lat A n a liza w rażliw o ści polega na przeprowadzeniu sym ula­ cji, które pozw alają opisać, ja k przedstawiałyby się wyniki analizy farmakoekonomicznej, gdyby zm ianie uległy te param etry, które zestaty przy­

m ożra uzyskać d a r e wyniki zdrowotne poszcze­

jęte na jej początku. Umożliwia tc odniesienie się

gólnych metod leczenia poddawanych analizie.

do problemu uogólnienia wyników analizy farma-

Informacji na ten tem at dostarcza literaturo

koekorcm icznej w całej populacji lub innym kon­

naukowa pozyskana w przeglądzie system atycz­

tekście O c e n a niepew ności tych wyników zwią­

nym.

za n a jest z przeprowadzeniem probabilistycznej analizy wrażliwości.

Przeprowadzenie analizy decyzyjnej

Prezentacja wyników

Przydatnejest tu zastosow anie m odelowania, np.

W nioski z przeprowadzonej analizy należy przed­

w postaci drzew decyzyjnych, które przedstaw iają

staw ić, opisując przyjęte założenia i metodykę

w uporządkowany, dający się opisać m atem atycz­

pracy oraz dostosowując sposób prezentacji dc

nie i graficznie sposób kolejne działania, wybory

odbiorcy, tak ze do głównych odbiorców należą

terapeutyczne, zdarzenia i punkty końcowe, ta ­

decydenci wykorzystujący ich wyniki dc podejmo­

kie ja k wyleczenie, zgon lub przejście schorzenia

w ania decyzji o finansowaniu opieki zdrowotnej

w stan przewlekły. Poszczególnym gałęziom drze­

i płatnicy świadczeń opieki zdrowotnej. M ogą

wa decyzyjnego przypisywane s ą odpow iadające

być wśród nich także lekarze zainteresow ani ra­

im koszty i stopnie prawdopodobieństwa zderzeń

cjonalną farm akoterapią i aspektam i klinicznymi uwzględnianymi w farm akoekcnom icznych po­

Dyskontowanie, analiza wrażliwości i ocena niepewności wyników W końcowej części analizy często stosuje się za ­ biegi, takie ja k dyskontowanie, analiza wrażliwo­ ści i ocena niepewności wyników. Dyskontow anie

równaniach różnych metod leczenia.

6.3.5. Praktyczne zastosowania analiz farmakoekonomicznych i HTA W początkowym okresie rozwoju an aliz farm akc-

polega no uwzględnieniu preferencji czasowych

ekonomicznych do ich potencjalnych zastosowań

pacjentów i społeczeństw, zw iązanych z tym, że

zaliczano obszary wymienione w tabeli 6.13.

tc sam a korzyść ma zwykle w iększą w artość i jest bardziej ceniona wtedy, gdy występuje teraz lub

W spółcześnie największe znaczenie ma wyko­ rzystanie analiz farm akoekcnom icznych w podej-

T a b e la 6 . 1 3 . Potencjalne i faktyczne zastosowanie ancliz farmakoekonomicznych • R ejestracja leków - przy założeniu, że p aram etry farm akoekonom iczne znalazłyby znaczenie przy dopusz­ czaniu leków do stosow ania, a przynajmniej miałyby wpływ na te m p o procesu rejestracyjnego • U stalanie cen leków - dotyczyć to m oże podejm ow ania decyzji odnośnie d o najbardziej właściwej ceny d la d a n e g o p reparatu. • R efundacja leków - jeżeli instytucje płatnicze w system ie opieki zdrow otnej dqzq d o optym alizacji i racjona­ lizacji sposobu w ykorzystania środków finansow ych przeznaczonych n c wydatki lekowe. • Procesy decyzyjne w instytucjach opieki zdrow otnej - w tych przypadkach, g d y liczy się w ybór najbardziej korzystnej dla d an e j instytucji opcji terapeutycznej. • O pracow yw anie wytycznych postępow anie leczniczego - co m c zncczenie w ówczas, g d y wytyczne te sq fak y czn ie w ykorzystywane w praktyce m edycznej Źródło: opracowano na podsta wie Johanesson M.: Economic evaiuation ofdrugs and its porential uses in policy making PharmocoEconomics 1997, 3(3): 190-198.

125

6

Jakość opieki medycznej

m owaniu decyzji dotyczących ustalania cen i/lub

czących finansow ania leczenia, me stanow ią one

refundacji leków. Niekiedy analizy farm a kcekono-

jedynego kryterium decyzyjnego. Jednakże tam ,

miczne stosowane są także przy opracowywaniu

gdzie liczą się przejrzystość i racjonalność po­

wytycznych postępowania leczniczego, uwzględ­ niających optym alne zagospodarow anie ograni­

dejm owania decyzji o wykorzystaniu publicznych środków finansowych w opiece zdrowotnej, prze­

czonych środków finansowych.

prowadzenie analizy ekonomicznej i przedstawie­

W e wszystkich krajach, gdzie analizy te wyko­ rzystywane s ą przy podejmowaniu decyzji doty­

PYTAN IA K O N T R O L N E 1. Jak ie rodzaje kosztów uw zględniane sq w farm ako-

nie jej wyników jest w ym agane przed podjęciem każdej w ażnej decyzji refundacyjnej.

PIŚM IEN N ICTW O 1. A O M: W ytyczne oceny technologii medycznych

ekonom ice i ocenie technologii medycznych? 2. Czy potrafisz wymienić i ogólnie scharakteryzo­

(HTA). A gencje O ceny Technologii M edycznych W arszcw c 2 0 0 9 , http ://w w w .co tm .gov.pI/w w v//

w ać rodzaje analiz farm ckoekonom icznych? 3. W których analizach farm akoekonom icznych

in d exphp7id -7 6 5 [dostęp: 2 5 .03.2016]. 2. Brandys J., Stępniew ska B : N ow e o b sz a ry nauk

uw zględnia się ja k o ść ty cia pacjentów 7 4 . Czy potrafisz p o d a ć nazw ę polskiej instytucji

fa rm a ce u tyczn y ch : farm a ko eko n o m ika. Farm a­

państw ow ej zcjm ującej się o ce n ą technologii medycznych, która publikuje wytyczne przepro­

3. D rum m ond M., 0 'B rien B , S tcd d c rt G., Torrance G.: M e th o d s fo r th e Eco n o m ic Evaiuat>on o f

w ad zen ia analiz farm ckoekonom icznych? 5. W jak iego rodzaju decyzjach wykorzystywa n e są przede wszystkim analizy fcrm akoekonorriczne?

cja Polska 1 9 9 7 , 2: 5 1 -5 8 .

H e a lth C a re P rogram m es. Oxford

U niversty

Press, Oxford, N ew York 1997. 4. Jo h an esso n M : E co n om ic e valua tio n o f d ru g s a n d its p o te n tia i u ses in p o lic y mak 2 5 0 ml);

188

11

Diagnostyka różnicowa bólów w klatce piersiowej ► w

ostrym

zapaleniu

-

przyspieszone

OB

i zwiększone stężenie C R P (C-recctive protein

► unieruchomienie trw ające ponad 3 dni w cią­ gu ostatnich 4 tygodni; ► przebyta zakrzepica żył głębokich lub zatcrc-

- białko C-reaktywne).

w ość płucna; ► zckrzepica zył głębokich lub zatorowość płuc­

L e c z e n ie

na w wywiadzie rodzinnym;

W leczeniu zapalen ia osierdzia stosuje się meste-

► złam anie kości kończyny dolnej;

roidowe leki przeciw zapalne, kolchicynę i gliko-

► choroba nowotworowa;

kcrtykcsteroidy, w zapaleniu ropnym - drenaż

► okres poporodowy;

i antybiotyki, a w zapaleniu gruźliczym - leki prze­

► ciężka niewydolność serca.

ciwprątkowe. W przebiegu zapalenia osierdzia lub pc urazie serca i osierdzia może dochodzić do na­

Rozpoznanie potwierdzają: podwyższone stę­

grom adzenia dużej ilości płynu w worku osierdzio­

żenie D-dimeru w surowicy, echokardiografia dopplerowska przezklatkcwa i przezprzełykowa

wym i rozwoju tam ponady serca z typowymi obja­

oraz spiralna tom ografia komputerowa. Z łotym

wam i klinicznymi, takimi ja k hipotonia, ciche tony

stan dard em ' w rozpoznaniu jest artenografia

serca i rcd m iern ie wypełnione żyły szyjne. W EKG

płucna. W przypadku uzasadnionego podejrze­

widoczna jest m ała cm plituda zespołów Q RS i za-

nia zotorowcści płucnej należy rozpocząć lecze­

łamkówT, badcnie echokardiograficzne potwierdzc

nie heparyną i.v., a po potwierdzeniu rozpozna­

rozpczrcm e. Postępowan ie polega na nakłuciu wor­

nia technikami obrazowymi zastosow ać leczenie

ka osierdziowego pod kontrolą echokardiograficz­

fibrynolityczne:

ną. W przypadku znacznego nagrcm ad zeria płynu

► streptokm aza - 1,5 min j. i.v. w ciągu 2 g o

w worku osierdziowym m ereagującegc na leczenie,

dżin, następnie po 3-gcdzinnej przerwie ciągły

podejrzenia ropnego bądź nowotworowegozcpale-

w lew heparyny w d aw ce 18 jm ./kg mc./h pod

nia osierdzia w skazana jest penkcrdiocenteza.

kontrolą APTT (octivated p e rtie! thrombopiastin time - cza s częściowej tromboplastyny po aktywacji);

11.2.3. Bóleopłucnowe W ystępują

w

przebiegu

zapalenia

► alteplaza - 1 0 0 mg i.v. w ciągu 2 godzin, opłucnej

pc zakończeniu oznaczyć APTT: jeśli wynosi

i odmy opłucnowej, są zw iązcn e z fozam i odde­

< 8 0 s, rozpocząć ciągły wlew heparyny i.v.

chowymi (nasilenia na szczycie wdechu) i towa­

w daw ce 13 jm ./kg mc./h, a jeśli > 8 0 s, nale­

rzyszy im duszność. Przedmiotowo w zapaleniu

ży w strzym ać wlew heparyny i sprawdzić APTT

opłucnej stwierdza się szm er tarcia opłucnej, a w odmie opłucnowej - ściszenie bądź brak

W leczeniu inwozyjnym należy' uwzględnić em-

po 4 godzinach.

szm eru pęcherzykowego pc stronie odmy. N ale­

bolektomię płucną i umieszczenie filtrów w żyle

ży wykonać badania obrazowe - RTG klatki pier­

głównej dolnej, natom iast w leczeniu przewle­

siowej i tom ografię komputerową (różnicowanie

kłym stosuje się leczenie przeciwkrzepliwe.

odmy i pęcherza rozedmowego).

11.2.5. Bóle mięśniowo-stawowe 11.2.4. Zatorowość płucna

Zlokalizowane są w określonym miejscu klatki

Zatorowość płucną charakteryzują bóle zwykle

piersiowej i nasilają się przy ucisku danej okolicy

o ch ara kterze opłucnowym , rzadziej wieńcow ym

Wynik badania EKG i RTG klatki piersiowej jest

z du szn o ścią, kaszlem i krw iopluciem , przyspie­

prawidłowy.

szo n ą czę sto ścią se rc a i zw iększon ą często ścią oddechów . W masywnym zctcrze w ystępują ob­ ja w y prawekcm orowej niewydolności serca, czę­ sto z cbjawom i stresu z praw egram em , blokiem

11.2.6. Choroba refluksowa przełyku

prawej odnogi pęczka H isa w EKG. Szczególnymi

Bóle występują przy przełykaniu i tow arzyszą im

czynnikam i ryzyka zatcrow cści płucnej są:

zaburzenia połykania. C zęste w ystępują zgago

► zabieg operacyjny w ciągu ostatnich 12 tygo­ dni;

i puste odbijania. Dolegliwości nasilają się w po­ zycji leżącej na wznak.

189

11

C horoby serca i nadciśnienie

11.2.7. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

► rum ień brzeżny na tułowiu i proksymalnych częściach kończyn (me występuje na twarzy); ► guzki podskórne M eyneta o średnicy 0 ,5 -

Bóle nadbrzusza m ają częste określony rytm do­ bowy; tow arzyszą im inne objawy ze strony prze­

2 cm na powierzchniach wyprostnych stawów, zw łcszcza łokciowych i kolanowych, niebcles-

wodu pokarmowego.

ne, przesuwolne względem podłoża.

11.2.8. Choroby wątroby i dróg żółciowych

Badanie labo rato ryjne W ykazują:

Bóle w ystępują zwykłe w prawym podbrzuszu,

► leukocytozę;

p c posiłkach ciężkostrawnych. Niekiedy m ają charakter kolki i zwykle promieniują d c prawej

► przyspieszone OB; podwyższone stę z e n e CRP;

łopatki.

► m iano antystreptolizyn (ASO) > 2 0 0 j.

Leczenie

11.3. Zapalenie mięśnia sercowego i wsierdzia 11.3.1. Gorączka reumatyczna Jest to układowa choroba tkanki łącznej na tle immunologicznym w odpowiedzi no zakażenie paciorkowcem hemolizującym z grupy A.

Obejmuje: ► ograniczenie aktywności ruchowej (łóżko); ► stosowanie penicyliny (1 2 0 0 0 0 0 j.) przez 1 0 - 1 4 dni, a u chorych nadwrażliwych - ery­ tromycyny w daw ce 2 0 - 4 0 mg/kg m c./24 h; ► stosowanie kwasu acetylosalicylowego w daw ­ ce 4 ,0 -8 ,0 9 g /24 h; ► u chorych z ciężkimi objawam i zajęcia serca - podawanie glikokortykcsteroidów (prednizolon w d aw ce 1 -2 mg/kg m c / 2 4 h przez

Etiologia Chorobę

2 - 3 tygodni). wywołuje

zakażenie

paciorkowcem

Postępowanie pc przebyciu ostrego rzutu c h o

z grupy A (najczęściej typu M), który zaw iera

roby polega na opanowaniu ognisk zakażenia

etiopy podebre do obecnych w tkance ludzkiego

paciorkowcowego (zatoki, migdałki, zęby) i profi­

serca.

laktyce penicylinowej (iniekcje co 3 - 4 tygodnie) zwykle d c 30. roku życia i do 5 lat cd wystąpienia

O b ja w y klin iczne Pojawiają się zwykle po ok. 3 tygodniach cd infek­ cji paciorkowcowej górnych dróg oddechowych i obejmują:

ostatniego rzutu choroby.

11.3.2. Pierwotne zapalenie mięśnia sercowego

z a p a le n ie dużych staw ów , zwykle asym e­

Patofizjologio zapalen ia mięśnia sercow ego me

tryczne, z silnym bólem i obrzękiem c rc z za ­

jest w pełni poznano, nie ma złotego standardu

czerwienieniem i tkliwością;

postępowania

► za p a le n ie se rc a (wsierdzia, mięśnia sercowe­

diagnostycznego,

a

stosowane

metody leczenia budzą kontrowersje.

go i osierdzia) z wystąpieniem patologicznych zjaw isk osłuchowych nad sercem , niekiedy z objaw am i niewydolności serca, w EKG czę­

Etiologia

sto stw ierdzc się blok przedsionkowc-kcmcrc-

Chorobę wywołują wirusy C cxsackie i grypy oraz

w y l°;

m.in. adenowirusy, wirus cytomegalii, ospy wietrz­

p ląsaw icę - mimowolne ruchy głównie mięśni

nej i półpcśca, wirus Epstem a-Barr, nagminnego

tw arzy i kończyn orcz osłabienie z chwiejno-

zapalenia przyuszmc (świnki), różyczki, a tckze

ścią em ocjonalną;

wirusy ospy prawdziwej i krowianki.

190

11

Zapalenie mięśnia sercow ego i w sierdzia

Leczenie

Patogeneza W przebiegu infekcji wirusowej dochodzi w ciąg u

Nie m a schem atu leczenia swoistego. N ależy

kilku dni d c układowej wiremii i reakcji naczynio­ wej - w tym okresie wirus dociera do komórek

ograniczyć do minimum wysiłek fizyczny. Jeśli cho­ dzi c farmakoterapię, to korzystne działają antago­

mięśnia sercowego, wpływa na funkcje komórki

niści w apnia. Stosuje się również inhibitory kcnwer-

c rc z prezentuje na jej powierzchni antygeny (epi-

tazy angiotensyny (angiotensin-con vertir,g-enz}'me

tcpy) podobne do miozyny. W ciągu następnych

inhibitors, A C E I) i leki p-adrenolityczne. Leczenie

kilkunastu dni rozwija się uogólniona reakcja

im m unosupresyjne jest stosow ane pc potwierdze­

makrofagów i przeciwciał IgM. Eprtopy są pre­

niu rozpoznana biopsją endomiokardialną.

zentow ane limfocytom T, które ulegcją aktywacji i różnicują się w limfocyty efektorowe oraz makrcfagi z następczym uwalnianiem cytckin. Cytokiny indukują dalszą proliferację i różnicowanie limfo­

Inne p rzyczyn y zap alen ia m ięśnia serco w ego

cytów B produkujących przeciwciała oraz prolife­

O bejm ują infekcje bakteryjne oraz grzybice pier-

rację i różnicowanie limfocytów T (C D 4 i C D 3),

wotmakowe i pasożytnicze.

które przyciągają kolejne m akrefcgi, limfocyty i inne komórki d c obszaru produkowania anty­ genu, co prowadzi w efekcie d c powstania n a c ie ku zapalnego stwierdzonego w badaniu histopa­ tologicznym.

11.3.3. Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) Jest to w ewnątrznaczyniowe zakażenie obejmu­ ją c e struktury serca (zastawki, wsierdzie), duże naczynia krwionośne klatki piersiowej lub obcy

O b jaw y klin iczne

m ateriał znajdujący się w jam ach serca (protezy

Choroba rozpoczyna się cd infekcji wirusowej, na­

zastawkowe, elektrody endokawrtarne).

stępnie po kilku dniach lub tygodniach pojaw iają

C zyn nikam i predysponującym i do w ystąp ie­

się różnie nasilone dolegliwości ze strony serca

nia IZW, przy występowaniu których w skazana

(kołatania serca, duszność wysiłkowa, nietypowe

jest profilaktyka antybiotykowa (przed zabiegiem

bądź typowe bóle stenokardialne, objawy m e

lub 2 -3 godziny po zabiegu amoksycylina, am pi­

wydolności serca). W badaniu przedmiotowym

cylina, klarytrcmycyna, przy wysokim rytyku wan-

stwierdza się zwykle zatokowe przyspieszenie

komycyna + gertam ycyno), są:

akcji serca, niekiedy ściszenie I tonu oraz szmery niedomykalności zastawki dwudzielnej i trójdziel­

► protezy zastaw kow e serca,

nej, rzadko szm er tarcia osierdziowego.

► operacyjnie wytworzone połączenia w krąże­

wrodzone i nabyte wady serca; niu dużym i małym; ► kardiomiopatia przerostowa;

Badania d o datko w e

► stan po przezskórnym zam knięciu ubytku prze­

W EKG często stwierdza się zaburzenia okresu

grody między ko morowej (ventricular se p tc!

repolaryzacji, niekiedy uniesienie odcinka ST su­

defect, VSD ) lub drożnego foramen ovc!e

gerujące za w a ł mięśnia sercowego; m ogą wystę­ pować zaburzenia rytmu i przewodzenia. W R T G

(dc 12 miesięcy); ► przebyte infekcyjne zapalenie wsierdzia.

klatki piersiowej może być widoczne pow iększę nie sylwetki serca. B adania laboratoryjne ruty­ nowe me wykazują charakterystycznych zmian.

Etiologia

Stwierdza się wzrost stę ze ria przeciw ciał p rz e

Przyczynam i za k a że n ia m ogą być:

ciwsercowych, u niewielkiego odsetka chorych

► zcbiegi stomatologiczne;

wzrost stężenia troponiny I i CK-MB. Inne bada­

► tonsilektomia;

nia t c scyntygrafia z utyciem znakowanych prze­

► infekcje górnych dróg oddechowych;

ciwciał przeciwmózgowych,

► bronchoskopia;

rezonans

m agne

tyczny, biopsja endom iokardialna (ujemny wynik

► endoskopowe p o szerzane przełyku,

nie wyklucza rozpoznania).

► skerctyzacjc żylaków przełyku,

191

11

C horoby serca i nadciśnienie

► zabiegi operacyjne;

Postępo w an ie

► złam ania; ► poronienia (zwłaszcza sztuczne);

Konieczna jest bezw zględna h o sp italizacja Sto­

► choroby skóry; ► wykorzystanie dostępu żylnego przez narko-

suje się anty bioty koterapię, w zcle żn cści cd etiolo­ gii i przebiegu IZ W -tzw . leczerie niecelowane(nie

m anów (zajęcie „prawego serca').

jest znany czynnik etiologiczny) obejm ujące wan-

D robnoustrojam i wywołującymi infekcyjne z a ­

komycynę w daw ce 15 mg/kg mc. i.v. przez 2 tygo­

palenie wsierdzia są: grcnkcw ce, paciorkowce, en-

dnie (m ożra dołączyć aminopenicylinę). W ystąpie­

terokcki, pałeczki jelitowe (Gram-ujemne), grupa

nie ostrej niedomykalności zostowki mitralnej lub

H A C EK , m aczugow ce tlenowe i beztlenowe i in.

cortalnej w ym aga leczenie kardiochirurgicznego.

N ajw ażniejszym i

kryteriam i

rozpoznania

choroby s ą dodatnie posiew y krwi o ra z z a ję ­ cie w sierd zia (w badaniu echo - w egetacje lub ropień, lub niedomykalność mitralno-aortalna),

11.4.

Kardiomiopatie

a pozostałe to: ► stany podgorączkowe lub gorączko; ► w wywiadzie choroba serca lub czynniki pre­ dysponujące do w ystąpienia infekcyjnego za ­

11.4.1. Kardiomiopatie pierwotne Stonowią grupę chorób, których dom inującą ce-

palenia wsierdzia; ► objaw y naczyniowe (wybroczyny, krwawienie

c h ą je s t bezpośrednie zajęcie mięśnia sercowego niebędące następstwem chorób osierdzia, wad

dospojówkowe, zatory);

zastawkowych i nadciśnienia tętniczego.

► reakcje immunologiczne;

N a podstawie zaburzeń czynnościowych wy­

► zapalenie kłębuszków nerkowych, ► guzki O slera - bolesne czerwone guzki na pal­

różnia się trzy podstawowe typy kardiom iopatii: ► rozstrzeniową;

cach ręki i stóp.

► przerostową; ► restrykcyjną.

■ N ależy pam iętać ze za k a że n ia

grzybicze

można rozpoznać na podstawie testów na przeciwciała C an dida oraz m iana przeciwciał

Kardiomiopatia rozstrzeniową

w iązania dopełniacza dla gorączki Q .{Coxie>-

Jest to choroba mięśnia sercow ego polegająca

ia bum etii) i dla Chlam ydic.

na rozszerzeniu lewej lub prawej komory bądź

■

obu komór serca z upośledzoną kurczliwcścią.

Badania dodatko w e

Etiologia

W ykazują

Nie jest w pełni poznana. Brane są pod uwagę

► leukocytczę;

uwarunkowania genetyczne, infekcje wirusowe

► przyspieszone OB,

i zaburzenia immunologiczne.

► niedokrwistość; ► zm iany w moczu. Powikłania m ogą być miejscowe (sercowe)

O b ja w y kliniczne

- uszkodzenia zastaw ek i tkanek okołczostowkc-

Z ależą

wych, oraz pczaserccw e, zw iązane z zatoram i i in­

i są zw iązane z przewlekłą niewydolnością serca,

fekcją ogólncustrcjowq(ropnie, tętniaki infekcyjne).

głównie lewokomorową. N clezą do nich:

Pobieranie posiewu krwi - riezależm e cd wy­

od

stopnia

zaaw anso w ania

► postępująca duszność wysiłkowa;

sokości gorączki należy wykonać c c najmniej trzy

► bóle i uciski w okolicy serca,

posiewy no tlenowce i beztlercw ce z krwi żylnej

► niekiedy bóle wieńcowe;

w odstępach p o rcd godziny (u chorych leczonych

► kołatania serca.

antybiotykami - co najmniej 3 dni po ich odsta­ wieniu).

192

choroby

Przedmiotowe stwierdza się powiększenie syh wetki serca, przyspieszoną akcję serca, obecność

11

Kardiomiopatie III i IV tonu serca, szm ery niedomykalności za ­

ściany kom órsą nadm iernie aktywne i utrudniają

stawki mrtralnej lub trójdzielnej; w za aw anso w a­

ich napełnianie. Funkcja skurczowa pozostaje za ­

nym okresie choroby - zastój w płucach, powięk­

zwyczaj prawidłowa.

szenie wątroby i obrzęki kończyn dolnych. W skazan e są konsultacja kardiologa i w d ro żę n ie za le ca re g o postępowania.

Etiologia Jest nieznona. W iele procesów potclogicznych

Kardiomiopatia przerostowa

może prowadzić d c powstania tego rodzaju kordiomiopatii, m in. skleroderm ia, cukrzyca, amy-

Charakterystyczną cechą kardiomiopotn przero­

loidoza,

stowej jest nadmierny przerost mięśnia se rc o w e

choroby jest włókmeme m ickardialne, naciekanie

gc, pojaw iający się bez typowej przyczyny, często

lub procesy bliznowacenia, niekiedy z przerostem włókien mięśniowych.

dotyczący głównie przegrody między ko morowej,

sarkoidoza,

hem ochrem atcza.

Istotą

niepcwiększonej, nadm iernie kurczliwej lewej ko­ mory.

Etiologia Jest to choroba mięśnia sercowego uwarunkowa­ no g en etyczn e (z rozwojem kardicm icpatii zwią­ zanych jest cc najmniej 10 różnych gerćw ).

O b jaw y N ależą do nich: ► duszność wysiłkowa, ► niewydolność serca, przewoźnie prawckom crewa; ► cechy choroby układowej, np. omyloidczy. Przedmiotowo stwierdza się szm er skurczowy

O b jaw y klin iczne N ależą do nich: ► duszność wysiłkowa,

(niedomykalność zastaw ek przedsicnkowo-komarawych) oraz wzrost ciśnienia zylregc. W skazane s ą konsultacjo kardiologa i wdroże­ nie zalecanego postępowania.

► bóle stenokardialne; ► zasłabnięcia przy wysiłku; ► utraty przytomności. Dodatni wywiad w kierunku nagłych zgonów w rodzime. Przedmiotowo stwierdza się szm er skurczowy najgłośniejszy nad aortą lub na ko­ niuszku ze współistniejącym szm erem wtórnej

Arytmogenna kardiomiopatia prawokomorowa (arytmogenna dysplazja prawej komory) Jest

to genetycznie

uwarunkowano

choroba

rytmu. Groźne arytm ie kcm crcw e są przyczyną

głównie prawej komory serca, polegająca na stopniowym zastępow aniu włókien mięśniowych

wysokiego odsetko nagłych zgonów osób mło­

tkanką tłuszczową i włóknistą.

niedomykalności mitralnej, niekiedy zaburzenia

dych. O rozpoznaniu decyduje b o d a rie echokar­ diograficzne.

Etiologia

W skazan e są konsultacja kardiologa i w d ro żę n ie za le ca re g o postępowania.

Chorobo dziedziczy się joko cecha autosom alna dom inująca ze zm ienną penetracją.

■ Chorzy z kordiomiopotią przerostową powin­ ni unikać nadmiernych wysiłków fizycznych, w tym upraw iania sportu. ■

O b jaw y klin iczne Obejm ują: ► kołatania i bicia serca; ► zawroty głowy,

Kardiomiopatia restrykcyjna

► omdlenia.

Jest to chorobo mięśnio sercow ego charaktery­

sercowy. Przedmiotowo zwykle bez odchyleń cd

zu jąca się zo b u rze n am i czynności rozkurczowej:

stanu prawidłowego.

Niekiedy pierwszym objawem jest nagły zgon

193

11

C horoby serca i nadciśnienie W skazan e sq konsultacja kardiologa i wdroże­

K ardiom iop atia alkoholow a - etanol m cze powodować uszkodzenie mięśnia sercowego

nie zalecanego postępowania.

w wyniku działania różnych m echanizm ów

11.4.2. Kardiomiopatie wtórne

m.in. poprzez bezpośredni toksyczny wpływ no mięsień sercowy zw łaszcza przy niedoborach

► K ardiom iopatia niedokrw ienna - charakter

w itam in,głównie B., i pierwiastków antyoksydo-

kardiomiopatii

rozstrzeńiowej z

upośledzę

cyjnych (selen, m egrez, potas). Pcradto związki

mem kurczliwości spowodowanej zaaw anso­

tak ie ja k ołów czy kobalt dodaw any do napojów

wanymi zm ianam i miażdżycowymi.

alkoholowych m ogą być toksyczne dla mięśnia

► K ardiom iopatia n adciśn ienio w a - przerost lewej komory z cecham i kardiomiopatii roz­ strzeń iowej lub restrykcyjnej. K K ardiom iopatia za staw ko w a -

sercowego W skazan e s ą konsultacja kardiolo­ ga i w drożeriezclecanego postępowania.

dysfunkcja

komór niewspółmierna do zmienionych wa­ runków hem odynam icznych spowodowanych w ad ą zastaw kow ą. ► K ardiom iopatia z a p a ln a - dysfunkcja serca w przebiegu zapalen ia mięśnia sercowego.

11.5. Wady serca 11.5.1. Wrodzone wady serca

W skazan e są konsultacja kardiologa i w d ro żę

W ro dzo ne w ad y s e rc a s ą to a n o m a lie struktu­

me zalecanego postępowania.

raln e lub czynnościow e układu krążenia obec­

Kardiom iopatie toksyczne i z n a d w ra ż liw e ści - powodują je czynniki fizyczne (prom ienie

ne w chwili urodzenia. W ad y te dotyczą:

w anie, udar cieplny, hipotermia) i toksyczne

► zastaw ek serca;

(tlenek węgla, pochodne fenctiazyny, trójcy-

► połączeń między ja m am i serca lub wielkimi

kliczne leki przeciwdepresyjne), sulfonamidy,

naczyniami;

penicyliny, tetracykliny, metyldcpa. W skazane

► anom alii pozycyjnych serca i dużych naczyń;

s ą konsultacja kardiologa i wdrożenie zaleco­

► dużych pni naczyniowych klatki piersiowej,

nego postępowania.

bezpośrednio rzutujących na warunki pracy

K ardiom iopatia połogow a - kardiomiopatia

serca.

rozstrzeniowa występująca w ostatnim try m e sirze ciąży lub w ciągu pierwszych 5 miesięcy po porodzie. D c czynników ryzyka jej rozwoju zaliczają się:

Ubytek przegrody przedsionkowej Jest najczęstszą w adą wrodzoną. Wyróżnia się czte­

• w iek matki > 3 0 lat,

ry a ra to m iczre typy. ubytektypu otworu wtórnego,

• wielorództwo (> 3 ciąże),

otworu pierwotnego, zatoki żylnej i zatoki wieńco­

• ciąża mnoga,

wej. W młodym wieku w ada jest skąpe objawowa,

• stan przed rzucawkowy lub rzucaw ka w wy­ wiadzie.

w trzeciej dekadzie życia u 30% osób nią dotknię­ tych występuje duszność. Przedmiotowo stwierdza

W skazan e są konsultacja kardiologa i w d ro ż ę

się sztywne rozdwojenie tonu nad tętnicą płucną,

nie zalecanego postępowania.

natom iast szm ery m ogą być zw iązane z istotnie

► K ardiom iopatia w przebiegu A ID S - zm iany w sercu s ą spowodowane sam ym wirusem,

zwiększonym przepływem bądź współistniejącą nie­ domykalnością mitralną. W skazane są konsultacja

innymi infekcjami oraz toksycznym działaniem

kardiologa i wdrożenie zalecanego postępowanie.

leków. ► K ardiom iopatia tach y ary tm iczn a - zwykle c

charakterze

rczstrzemowym,

występuje

u chorych z tachyorytmiomi nadkomorowymi

Ubytek przegrody międzykomorowej

(trzepctarie i migotanie przedsicnkćw z często­

Ubytek przegrody międzykomorowej to najczęst­

ścią akcji serca > 1 3 0 min) lub częstoskurczom!

sza w ad a u dzieci, rzadko występuje u dorosłych.

komorowymi. W skazan e są konsultacja kardio-

Przedm ictow cstw ierdzc się głośnyszm erskurczc-

lega i wdrożenie za le care g o postępowanie.

wy, zwykle w okolicy punktu Eba, z towarzyszącym

194

11

W ady serca ,m rukiem kocim'’. W ska zan e sq konsultacja kar­

grodowego i tylnego płatka zastaw ki trójdzielnej,

diologa i wdrożenie zalecanego postępowania.

c c powoduje jej niedom ykalności podział prawej komory na część zatrializow aną i właściwą.

Przetrwały przewód tętniczy (Botalla)

O b ja w y kliniczne s ą następujące: ► często sinica; ► charakterystyczna w ielctonow cść - rozdwoje­

W ad a polega na nieprawidłowym połączeniu czę­

nie I i II tonu oraz III ton - określana mianem

ści aorty z tętnicą płucną z ciągłym, rozkurczowym

.łopotu żagla*;

przeciekiem lewo-prawym wskutek m ezamknięcia

► często a rytmie;

się przewodu tętniczego (umożliwiającego w ży­

► prawokomorowa niewydolność serce.

ciu płodowym dopływ nadtlenowej krwi do dol­ nej połowy ciała). Typowymi objawam i s ą ciągły, skurczcwo-rczkurczowy szm er w I lub II międzyzebrzu, najgłośniejszy w późnym skurczu, oraz

Leczenie w ad y je st op eracyjne

Tetralogia Fallota

duża różnico skurczowego i rozkurczowego c iśn ie

Tetrclcgia Fallota stanowi najczęstszą wrodzoną

nia tętniczego. W skozane s ą konsultacja kardiolc-

siniczną w adę serca u dorosłych. O bejm uje na­

g c i wdrożenie zalecanego postępowania.

stępujące zm ian y an a to m iczn e ► ubytek przegrody międzykomerewej;

Koarktacja aorty

► zwęzem e drogi odpływu prawej komory; ► przem ieszczenie aorty ra d przegrodą komór (acrta-jeździec).

Koarktacja tc wrodzone zw ęzerie aorty w miej­ scu cieśni. Z koarktacją współistnieje często dwu-

► wtórny przerost prawej komory.

płotkowa zastaw ka aorty oraz tętniaki kręgu W illisa i tętnic międzyżebrowych, które powodują

Przedmiotowo stwierdza się sinicę i głośny szm er skurczowy nad całym sercem .

widoczne w badaniu RTG nadżerki dolnych brze­ gów żeber. Charakterystyczne dla wady je st nad­

■

ciśnienie na tętnicach górnej połowy ciała, przy

Postępow anie je s t op eracyjn e - 9 8% cho­

niskim ciśnieniu tętniczym poniżej koarktacji.

rych nie przeżywa bez operacji 40. roku życia.

W a d a może powodować następujące powik­

■

łania: ► pęknięcie corty, ► krwotok mózgowy, niewydolność serca i chorobę wieńcową, ► infekcyjne zapalenie wsierdzia. Postępow anie polega na wykonaniu plastyki balonowej lub zabiegu operacyjnego

Transpozycja (przełożenie) wielkich naczyń W ad a ta występuje jako całkowite p rzełczen e wielkich noczyń (zm iana pozycji aorty i tętnicy płucnej oraz całkowite rozdzielenie krążenia syste­

Zwężenie tętnicy płucnej

mowego i płucnego) - z objaw am i w ady sinicznej.

Zwężenie zastaw kow e prowadzi do przerostu pra­

■

wej komory i upośledzenia jej funkcji. Typowym

Przeżycie bez op eracji w 9 0 % nie przekra­

objawem jest szm er skurczowy w górnych lewych

c za roku.

międzyżebrzach przy mostku i niekiedy śródskur-

■

czcw y klik wyrzutu tętniczy płucnej. W skazan e sq konsultacja kardiologa i wdrożenie zalecanego postępowania.

Anomalia Ebsteina

11.5.2. Nabyte wady serca Przyczynam i nabytych w ad serce są: ► infekcje paciorkowcowe;

Anom alia Ebsteina polega na dysplazji i dckc-

► infekcyjne zapalenie wsierdzia,

niuszkowym przemieszczeniu przyczepów prze­

► toczeń układowy;

195

11

C horoby serca i nadciśnienie

► zesztyw niające zapalenie stawów kręgosłupa,

m artw ica mięśnia brodawkowatego w przebiegu

► chorcba reum atoidalna stawów,

zaw ału) i przewlekłą. W zależności cd wielkości

► twardzina uogólniona.

i podatności przedsionka chorych można zaliczyć

Zwężenie zastawki dwudzielnej

dc grupy I (szybki rozwój nadciśnienia płucnego od 6 dc 12 miesięcy) lubgrupy II (stopniowe rozwijanie się w ady i duża podatność lewego przedsionka).

Zw ężenie zastaw ki dwudzielnej może m ieć cha­ rakter organiczny lub czynnościowy (śluzo k lewego przedsionka, duża niedom ykalność aortalna, uby­

O b ja w y kliniczne

tek w przegrodzie międzykcmorowej, przetrwały

Główne objawy to:

przewód tętniczy). Prawidłowo ujście mitralne ma

► duszność wysiłkowa;

powierzchnię 4 - 6 cm 1 W zależności cd wielkości ujścia w adę dzieli się na cztery okresy czynno­

► dyskomfort w klatce piersiowej. Przedmiotowe stwierdza się przesunięcie ude­

ściow e, w ktćiych powierzchnia ujścia wynosi:

rzenia koniuszkowego w lewo, szm er skurczowy

► ok. 2,5 cm 2;

promieniujący do lewej okolicy pachowej, w raz

► 1,5-2,5 cm* ► 1,0-1,5 cm *

z postępem choroby rozwija się niewydolność

► poniżej 1,0 cm 2 (zwęzeme krytyczne).

i wdrożenie zaleconego postępowania.

O b ja w y klin iczne

obu komór. W skazan e s ą konsultacja kardiologa

W sk a zan ie m do leczenia op eracyjn ego cho­

Obejm ują:

rych bezobjaw ow ych są:

► duszność wysiłkową;

► poszerzenie opuszki aorty > 5 5 mm, nie­

► w m iarę postępu choroby duszność spoczyn­ kową; ► objaw y niewydolności praw ckom crcw ej, ► krwioplucie. Przedmiotowo m ożna stwierdzić .tw a rz mrtrał-

zależnie od stopnia niedomykalności lub wielkości i czynności lewej komory, ► poszerzenie aorty w stępującej > 5 0 mm z zastaw ką dwupłatkową lub zespołem M arfana;

n ą ” (zasinienie policzków i grzbietu nosa), osłu-

► prawidłowy w ym iarepuszki aorty, ale stosu­

chowo I ton kłapiący, szm er rozkurczowy, trzask

nek wymiaru faktycznego do spodziew ane­

otwarcia zastaw ki, wzmocnienie II tonu nad tęt­ nicą płucną, objawy zastoju w krążeniu małym.

go zależnego cd wieku i BSA wynosi > 1,3; ► kobiety ciężarne z zespołem i opuszką > 4 0 - 4 5 mm.

M arfano

Badania Noleży wykonać: ► RTG klatki piersiowej przednio-tylne i boczne (wyrównanie talii serca, ucisk lewego przed­ sionka na przełyk); ► EK G (P-mitrale); ► echokardiografię dopplerowską, ► b a d a rie przezklaikowe i przezprzełykowe. W skazan e są konsultacja kardiologa i w d rc z e nie zalecanego postępowania.

Zwężenie zastawek półksiężycowatych aorty W yróżnia się zwężenie: ► pedzastawkowe (izolowane bądź w sko ja rzę niu ze zwężeniem zastawkowym); ► zastaw kow e (wada nabyta lub wrodzona - za ­ stawka je d n e , dwu- lub trćjpłatkowa z a sy m e tn ą płatków); ► nadzostow kow e(w ada wrodzona).

Niedomykalność zastawki dwudzielnej

O b ja w y kliniczne

W zależności cd czasu powstania i szybkości roz­

W ystępują:

woju dzieli się na ostrą (zerwanie struny ścięgmstej

► gorsza tolerancja wysiłku połączona z mrocz­

w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia.

kami przed oczami, zaw rotam i głowy, a nawet

196

11

W ady serca utratą przytomności spowodow aną zaburze­ niami krążerio mózgowego, ► bóle

stenokardialne

(zmniejszona

czowy podobny do w ystępującego w zwężeniu le­ wego ujścia żylnegc, lecz me ma trzasku otwarcia

rezerwa

(szmer Flinta), szm er spowodowany wibracjam i

wieńcowa). Przedmiotowo m ożna stwierdzić niskie ciśnie­

przedniego płotka zastawki dwudzielnej zw iąza­ nymi ze zwrotnym strum ieniem krwi.

nie tętnicze z nieco podwyższonym ciśnieniem rozkurczowym (mała cm plituda ciśnienia), tętno: małe leniwe, twarde i rzadkie. U derzenie koniusz­

Badania d o datko w e

kowe jest zwykle przesu n ęte w lewo, unoszące.

N ależy wykonać:

Słyszalny jest szm er skurczowy crescendo-decre-

► RTG klatki piersiowej - przesunięcie granic

scen d o w II prawym międzyżebrzu, promieniu­

serca w lewo i ku dołowi, uwypuklenie certy

ją c y do dużych naczyń i do wyrostka VII kręgu

w stępującej; EKG - cechy przerostu i p rze cią ze n a lewej ko­

szyjnego, wyrostka barkowego łopatki i wyrostka

mory serca;

łokciowego. Przebieg choroby przez długi okres

► ultrasonografię dcpplerow ską - ocena zm ian

pozostaje bezobjawowy

na zastaw kach, wielkości aorty.

Niedomykalność zastawek półksiężycowatych aorty

Zwężenie zastawki trójdzielnej

N iedom ykalność

M oże to być w ad a wrodzono lub nabyta w skojc-

zastaw ek

półksiężycowatych

aorty m cze być w ad ą wrodzoną lub nabytą.

rzeniu z w adam i „serca lewego*. Czynnościowe zw ęzerie występuje przy obecności guza (śluzak) lub skrzepliny w prawym przedsionku.

■ W yróżnia się p o sta ć ostrą (w przebiegu infekcyjregc zapalen ia wsierdzia, tętniaka roz­ w arstw iającego aorty, urazu m echanicznego

O b jaw y klin iczne

klatki piersiowej) i przewlekłą, która przez

Są z c le ż re najczęściej od wad „serca lewego'

długi okres przebiega bezebjawowe

W

izolowanym zwężeniu zastaw ki trójdzielnej

w ystępują objaw y zw ią za re z prawokomorową

■

niewydolnością serca: ► osłabienie;

O b jaw y klin iczne

► uczucie pełności w prawym pedżebrzu i nad­

W zo o w a rso w an ym okresie występują:

brzuszu;

► pogorszenie tolerancji wysiłku;

► poszerzone tętniące żyły szyjne,

► bicie i kołatania serca;

► powiększenie wątroby;

► tętnice głowy i szyi tętniące przy oglądaniu

► wodebrzusze;

(objaw de M usseta),

► obrzęki kończyn dolnych;

► bóle wieńcowe. Przedmiotowo

► sinico. można

stwierdzić

wysokie

Zm iany osłuchcw e nad sercem nasilają się

skurczowe i niskie rozkurczowe ciśnienie tętni­

na szczycie wdechu (objaw Carvallo) i występu­

cze - duża om plituda ciśnienia, różnica między

ją u około 25% chorych. N ależą d c nich szm er

ciśnieniem skurczowym na tętnicy udowej w po­

rozkurczowy i trzask otw arcia zastaw ki trójdziel­

równaniu z ram ienną wynosi ponad > 20 mm Hg

nej przy lewym brzegu mostka i nad wyrostkiem

(objaw Hilla). Tętno jest częste, szybkie, wysokie

mieczykcwatym.

i dwubitne, stwierdza się tętno włośniczkowe (m.in.

na

płytce paznokciowej, czole, języku).

Przedmiotowe m ożna stwierdzić u derzerie ko­

Badania d o datko w e

niuszkowe unoszące, przesunięte w lewo i ku

N ależy wykonać:

dołowi. W II prawym międzyżebrzu wysłuchuje

► RTG klatki piersiowej - ubezszy rysunek na­

się chuchający szm er rozkurczowy promieniujący

czyniowy, powiększenie prawego przedsionka,

wzdłuż lewego brzegu mostka oraz szm er rozkur­

poszerzenie żyły głównej górnej;

197

11

C horoby serca i nadciśnienie

► EK G - cechy przerostu prawego przedsionka

czowy, a w przebiegu niedomykalności - szm er roz­

(P*pulmonale) bez przerostu prawej komory.

kurczowy w II lewym międzyżebrzu przy mostku, głośniejszy na szczycie wdechu (szmer G ra h am a

Niedomykalność zastawki trójdzielnej

Steela). W RTG płuc pojaw iają się ubozszy rysunek naczyniowy w zwężeniu oraz cechy przewagi pra­

M oże występow ać jako w ado w rodzona (ano­

w idcczre są cechy przerostu i przeciążenia prawej

m alio Ebsteina) lub w przebiegu rakowicka, lub

komory.

jako w ad a zw iązana z przebytym zapaleniem N ajczęściej w ystępuje ja k o w ad a czynnościo­

wego serca w zwężeniu i niedomykalności. W EKG

W sk a z c n e są konsultacjo kardiologa i wdroże­ nie za le c a re g o postępowania.

w a sp o w o d o w a n a chorob am i „lew ego serca". O stra niedom ykalność m cze w ystąpić w zaw ale prawej komory, w przebiegu infekcyjnego zcpalenia wsierdzia bądź urazie klatki piersiowej.

O b ja w y klin iczne

11.6. Zaburzenia rytmu i przewodzenia M ogą stanow ić za g rc z e n e życia lub m ieć łagod­

O bejm ują uczucie znużenia, osłabienia, gniece-

ny charakter.

nio i rozpierania w prawym pcdzebrzu. Przedmio­ towo stw ierdza się: ► poszerzone, tętniące żyły szyjne; ► tętnienie w dołku podsercowym; ► dodatni objaw wątrobowo-szyjny, ► powiększoną wątrobę, ► obrzęki; ► niekiedy sinicę. O słuchow c słyszalny je st w dechowy szm er holosystoliczny na lewej krawędzi mostka.

11.6.1. Zaburzenia rytmu Podział zab u rzeń rytmu: ► zatoko w e zaburzenia rytmu: • tachykardia zatokowa, • bradykardia zatokowa, • niem iarowość zatokowa, • zatokowe w ędrow anie rozrusznika, nadkom orow e zaburzenia rytmu • pobudzenia przedwczesne przedsionkowe,

Badania dodatko w e Noleży wykonać:

• pobudzenia przedwczesne z łącza przedsion ko wo-ko mo roweg c,

przedsionka i prawej komory, która powyżej

• pobudzenia przedwczesne zawrotne, • częstoskurcz przedsionkowy,

V , przylega d c mostka,

• częstoskurcz z łącza przedsionkowc-kcmc-

► RTG klatki piersiowej - poszerzenie prawego

► EK G - cechy przerostu prawego przedsionka

rewego,

i prawej komory, często m igotanie przedsion­

• chaotyczny rytm przedsionkowy,

ków i blok prawej c d rc g i pęczka Hiso.

• trzepotanie przedsionków,

W skazan e są konsultacja kardiologa i wdroże­ nie zalecanego postępowania.

• m igotanie przedsionków; ► kom orowe zaburzenia rytmu: • pobudzenie przedw czesre komorowe,

Wady zastawki pnia płucnego Zw ężenie zastaw ki pnia płucnego je s t praw ie w każdym przypadku w a d ą w ro dzoną, o je j m e dcm ykalność stanowi następstwo wzrostu ciśn ie nia płucnego.

O b ja w y klin iczne Sq z w ią za re z niewydolnością prawej komory. W przebiegu zw ężenia stwierdza się szm er skur­

198

• częstoskurcz kom crowyjednokształtny.

U każdeg o chorego z arytm iam i należy ocenić: ► cza s trw ania epizodu; ► czyn n iki wyzwą Iaj ące, ► nasilenie

objawów,

głównie

zaburzeń

hemodynamicznych; ► obecność strukturalnej choroby serca

11

Z aburzenia rytmu i przew odzenia • częstoskurcz komorowy typu torsade de

► częstoskurcz przedsionkowy (atrial tachycar­

pointes.

dia, AT).

• przyspieszony rytm komcrcwy, • m igotanie komór, ► inne zaburzenia rytmu: • częstcs ku rcz d wu kie r u n ko wy,

Rozpoznanie ► Jeżeli brakzołam ków P, a odstęp R P je st stały

• rczkojarzem e przedsicnkcwc-kom orcwe. Diagnostyka i leczenie - szpitalne.

- najczęściej jest to AV N R T ► Jeżeli załam ek P znajduje się w obrębie odcin­ ka ST i odstęp RPjest dłuższy od 7 0 ms - praw­

Szybkie rytmy serca (tachyarytmia)

dopodobnie jest tc AVRT. ► Jeżeli odstęp RP jest dłużsty niż PR - najbar­ dziej prawdopodobnym rozpoznaniem jest atypowy AVN RT, AVRT przez wolno przewo­

Zatokowe przyspieszenie akcji serca

dzący szlak dodatkowy lub częstoskurcz przed­

M oże m ieć charakter: ► fizjologiczny - wysiłek fizyczny, stres emocjo­

sionkowy (AT). ► Jeżeli zespoły Q RS są szerokie (> 1 2 0 ms) -

nalny,

trzeba odróżnić częstoskurcz przedsionkowy

► patologiczny - gorączka, hipowolemia, niedo­

od komorcwego - V T (podanie dożylne leków

krwistość, niewydolność serca, nadczynność

stcsow onych w leczeniu SVT, m.in. w erapam i-

tarczycy, działanie leków.

lu lub diltiazemu, chorem u z V T m cze wywo­

Leczenie powinno być przyczynowe; objaw o­

łać niestabilność elektryczną).

wo podaje się leki (5-cdrenclityczne.

► Jeżeli nie możno z pewnością potwierdzić AT należy leczyć ja k częstoskurcz komorowy.

Częstoskurcze nadkomorowe (supraventrlcular tachycardla, SVT)

C zę sto sku rcz z szerokim i zesp ołam i Q R S m ożna podzielić na: ► SVT z blokiem odnogi pęczka H isa lub aberra­

W ten sposób określa się rytm o częstości p c rc d

cję przewodzenia;

1 0 0 uderzeń/min, który powstaje powyżej pęcz­

► SVT z przewodzeniem dragą dodatkową;

ka Hisa, o nagłym początku i nagłym ustąpieniu

► V T (częstoskurcz kc m c rowy).

(może naw racać).

Postępo w an ie O b ja w y k lin ic z n e Obejm ują:

W częstoskurczu z wąskim i zespołam i Q R S wy­ konuje się zabiegi zw iększcjące rcp ię cie nerwu

► bicia i kołatania serca;

b łędregc (próba V a lsalv y , m a s a ż zatoki tętnicy

► duszność;

szyjnej lub zan urzen ie tw a rzy w zim nej wodzie).

► uczucie dyskomfortu w klatce piersiowej;

Jeżeli brak efektu, a chory je st stabilny he­

► zm ęczenie;

m odynamicznie, nolety podać dożylnie lek anty-

► zasłabnięcie,

arytmiczny, najlepiej adeno zynę w d aw ce 6 mg

► omdlenie;

szybko i.v., powtarzany w razie potrzeby po 1 -

► wielomocz.

2 minutach w daw ce 12 mg, pod kontrolą EKG

W zapisie EKG zespoły Q RS s ą prawie zaw sze

i ciśnienia tętniczego.

w ąskie (< 1 2 0 ms). 2

U chorych z szerokimi zespołam i QRS, u których uwagi na m ech an izm po w stania wyróżnianie można potwierdzić rozpoznan a SVT, nalety

się:

podać dożylnie cm icd aron (bolus 3 0 0 mg w 2 0 -

► częstoskurcz nawrotny w węźle przedsicnko-

5 0 ml 5% glukozy w ciągu 1 godziny lub sctalol).

wo-komorowym (atrioventricular nodal reentry tachycardia, AVNRT);

■ Częstoskurcze niestcbilne hemodynamicznie

► częstoskurcz nawrotny przedsionkowo-komo-

w ym agają leczenia szpitalnego.

rowy (atrioventricular reentrant tachycardia, AVRT);

■

199

11

C horoby serca i nadciśnienie

U chorych z często naw racającym i napadam i

Przedmiotowe stwierdza się akcję serca o typie

AVN RT, źle z rc szą cy ch częstoskurcze niestabil­

niemiarowości zu pełrej z ubytkiem tętna. W EKG

ne hemodynamicznie, najskuteczniejszą metodą

- brakzałam ków P i niem iarow ośćzupełna.

leczenia jest przezskórna ab lacja drogi wolnej. W tachyarytm iach występujących w przebiegu zespołu

W o lffa -P a rk in so n a -W h ite 'a

(WPW)

za le cc się kardiowersję elektryczną lub flekainid,

Leczen ie napadu ► Jeżeli objawy s ą um iarkowane - wyrówneme

propafenon, prckainam id, p-blckery, sotolol. Ade­

zaburzeń

nozyno jest przeciw w skazara, ponieważ może

magnezu), farm akoterapia - prepafenor lub

elektrolitowych (podanie

potasu,

w ywołać m igotanie komór. Całkowite wyleczenie

amiodaron.

zapew nia a b lccja drogi dodatkowej podczas le-

Jeżeli n ap ad się przedłuża - pilne leczenie

cze rio szpitalnego.

szpitalne.

Częstoskurcz przedsionkowy (AT)

Trzepotanie przedsionków

M oże być jednocgniskow y lub wielocgniskowy

Jest szybkim rytmem przedsionkowym o często­

W jedrcogniskow ym zołam ki P są po d cb re dc

ści zwykle 2 5 0 - 3 5 0

tych w rytmie zatokowym, natom iast w wielc-

najczęściej na podłożu organicznej choroby ser­

uderzen/min. W ystępuje

cgniskowym obecne s ą więcej niż dw a kształty

ca, niekiedy towarzyszy mu omdlenie. W EKG

załam kćw P, a rytm serca jest memiarowy o typie

fale trzepotania w postaci „zębów piły' najle­

niem iarowości zupełnej. Długotrwale (miesiące)

piej widoczne s ą w odprowadzeniach II, III i V ,.

utrzymujący się AT może prowadzić do kardio-

W

miopatn tachyarytm icznej. Przerwanie AT w szpi­

w egc w trzepotaniu przedsionków nie ma linii

talu zabiegam i zwiększającym i napięcie nerwu

izoelektrycznej między zcłam kam i P.

błędnego, stym ulacją przedsionkową, a nawet kardiowersją elektryczną, jest o g ran iczcre, wska­

odróżnieniu cd częstoskurczu przedsionko-

W sk a z c n e są konsultacja kardiologa i wdroże­ nie za le care g o postępowania.

zane rozw ażenie leczenia inw azyjnego

Arytmle komorowe Migotanie przedsionków Je st

najczęstszą

tachyarytm ią

W edług Biggera arytm ie komorowe m ogą być radkom orow ą.

M oże być:

łag odn e - pobudzenia przedwczesne kcm crc-

napadowe (ustępuje sam oistnie d c 7 dni);

we (ventricular p rem etu re contrcction, P V Q , nietrwały częstoskurcz kcm crcw y(czas trwania

► przetrwałe (nie ustępuje sam oistnie powyżej

< 30 sekund, > QRS) - nsVT, w organicznej chorobie serca, dysfunkcji lewej komory serca

7 dni); ► utrwalone (nie ustępuje pc kordiowersji lub na­

sercowego (sudden ca rd icc death, SCD);

w raca w ciągu 24 godzin). Migotanie

przedsionków napadow e w

(LK), z minimalnym rytykiem nagłego zgonu

ok.

► potencjalnie złośliw e - e b e e re ść w EKG PVC,

5 0% przypadków występuje u osób bez orga­

nsVT, u osoby z organiczną chorobą serca,

nicznej choroby serca, c przetrwałe i utrwalone

z różnego stopnia dysfunkcją LK i ryzykiem

- w p o rad 90% u osób z ograniczoną chorobą

SCD ;

serca.

złośliw e - obecność w EKG PVC, nsVT, trw a­ łego częstoskurczu kemerowego (czas trwania

O b ja w y klin iczne Obejm ują:

> 3 0 sekund) - sVT, migotaniu komór, u oso­ by z organiczną chorobą, z obecną dysfunkcją LK i ryzykiem SC D

► kołatanie serca;

► poty; ► upośledzoną tolerancję wysiłku,

O b ja w y kliniczne

► omdlenia;

Sq następujące:

► zaw roty głowy.

► kołatanie serca;

200

11

Z aburzenia rytmu i przew odzenia ► zam ieran ia serca,

■ Postępow anie: defibrylacja elektryczna na­

► „uciekanie" serca do gardła. Podstawą rozpoznania jest elektrokardiogram

tychmiastowa!

standardow y i 24-gcdzinna rejestracja metodą Holtero. Leczenie m a ch a ra k te r szpitalny.

■

Pobudzenia komorowe (V en trlcu lar c o n tra c tlo n s, VC)

Wskazania do wszczepienia kardlowertera-defibrylatora (ICD) w celu zapobieżenia nagłej śmierci sercowej

M ogą być: ► przedwczesne,

► P rew encja pierw otna

► wtrącone; zastępcze Charakteryzują

• się

poszerzonym zespołem

Q RS (< 120 ms); zespół Q RS może być węższy, gdy V C pochodzi z układu przewodzącego (tzw VC

pęczkowe). M ogą być jedno kształtne lub

wielokształtne, występow ać pojedynczo, w fermie bigeminii, salw (n sV T) lub typu R/T.

u chorych po zaw ale serca, jeżeli LVEF ^ 40% , występuje nsVT;

• w zespole Brugadów z om dleniami; • u chorych z nsVT (po przeprowadzonych b a d a riach elektrofizjolcgicznych). ► P rew encja wtórna: • VT/VF, gdy przyczyna me była przem ijają­ ca lub odwracalna;

P o stępo w an ie Przy występowaniu zaburzeń hemodynamicznych stosuje się leczenie szp italne. Konieczne jest ja k

• V T źle tolerowany hemodynamicznie, • V T bez zaburzeń hemodynam icznych, gdy oporny na leczenie, szczególnie jeśli LVEF 1000 ms);

pamil i diltiazem, sotalol, am icdaron), które

► spoczynkowym

m ogą prowadzić do zm m ejszeria wytworzama bodźców w węźle zatokowym (choroba

► nieodwracalnym -komorowym lll°;

O b ja w y klin iczn e i p o stępow an ie Z alezą od:

rytmem

w

fazie czuwania

blokiem

przedsionkowo-

< 4 0 uderzen/min;

węzła zatokowego) lub zaburzeń ich przewod z e ria (bloki przedsionkowc-kcmcrowe).

nieprawidłowością

je st wynik b a d a ria elektrofizjolcgicznegc (sko­

► zaaw ansow anym blokiem przedsicnkowc-kcmorowym II0, gdy występuje objawowa brcdykardia, istnieją w skazania dc stosowania leków, które m ogą wywołać bradykardię bądź występuje bezobjawowa bradykardia.

► stopnia bradykardii, ► wieku chorego; ► obecności choroby organicznej serca;

Omdlenia

► stopnia aktywności ruchowej;

Om dlenie jest to przejściowa utrata przytomno­

► czasu trw ania asystolii:

ści spowodowana zm niejszeniem perfuzji mózgu

• 3 - 5 sekund - mroczki przed oczym a, za ­ •

O

lub zmniejszeniem

ilości tlenu dostarczonego

wroty głowy,

dc mózgu. N atom iast napadam i zespołu Mor-

1 0 - 1 5 sekund - utrata przytomności,

g a g n ie g o -A d a m sa -S to k e sa (MAS) określa się

• 2 0 - 3 0 sekund - drgawki.

krótkie okresy zatrzym ania

Postępowanie przestawiono na rycinie 11.2

przytomności spowodowane asystclią, blokiem

rczpozraniu decyduje badanie elektrokardio-

krążenia z utratą

przedsicnkowo-komorowym z wolną czynnością

graficzne standardow e i 24-gcdzinry zapis meto­

komór lub częstoskurczem komorowym, migo­

dą Holtera. Leczenie szpitalne. Jeżeli przyczyrc

taniem komór czy częstoskurczem komorowym

bradykardii jest niemożliwa d c usunięcia, stosuje

i migotaniem komór.

B rad ykard ia

Rycina 11. 2. ______________________ Postępowanie u chorych z brcdykardią.

202

11

Zaburzenia rytmu i przewodzenia W yw iad

O m d len ia odruchow e (reurogenne, wazowa-

O m d len ia dzielimy na:

gclne) w ystępują najczęściej u osób młodych bez orgaricznej choroby serca. Są wywołane

► kardiogenne; ► zaw iązan e z chorobam i naczyń mózgowych; ► odruchowe; ► w przebiegu hipotonii crtcstatycznej, ► w zespole zatoki szyjnej.

na ogół nagłym, niespodziewanym lub nie­ przyjemnym bodźcem, w ystępują podczas przebywania w zatłoczonym, gorącym po­ mieszczeniu, w trakcie lub p c posiłku (po wy­ siłku), w stanach w zruszenia lub stresu.

N ajw ażniejszym elem entem w postępowaniu diagnostycznym jest o cena w stępna, na któ­

Postępo w an ie

rą składają się: Obejm uje

► wywiad;

► u m ia rkowa ny tre n ing fizyczny;

► badanie przedmiotowe, ► pom iar ciśnienia tętriczeg c

u pacjenta

► różne rodzaje wysiłku izcm etrycznego (np. roz­

w pozycji lezącej i stojącej (obniżenie skur­

ciąganie przedramion);

czowego ciśnienia tętniczego ^ 20 mm Hg

► picie dużych ilości płynów.

lub < 90 mm Hg określa się jako hipotonię ortostatyczną); ► spoczynkowe badanie EKG.

Farm ako terap ia polegc na stosowaniu midodryny w daw ce 5 - 4 0 m g/24 h (cbkurczerie naczyń) lub paroksetyny w daw ce 2 0 m g/24 h (inhibitor zwrotnego wychwytu seretoniny).

Stw ierdzerie zm ian w zapisie EK G (m.in. bro-

Omdlenia ortostatyczne

dykardia, zaham ow an ia zatokowe trw ające po­ wyżej 3 sekund, zaburzenia rytmu i przewodze­

Są zw iązane ze spadkiem ciśnienia tętniczego

nia, obecność zm ian niedokrwiennych) wskazuje

o ^ 20 mm Hg lub rozkurczowego c Ś 10 mm Hg pc przyjęciu pozycji stojącej, niezależnie cd

na omdlenie kardiogenne. W wywiadzie często om dlenia są poprzedzo­

objawów towarzyszących.

Om dlenia

występu­

ne kołataniami serco, występującymi w czasie wy­ siłku fizycznego (mogą pojawić się również w po­

ją najczęściej u osób nadużywających alkoholu,

zycji leżącej), w wywiadzie rodzinnym z a ś obecny

np. krótko działające nitraty lub leki hipetensyjne,

jest nagły zgon Przedmiotowo (lub w wywiadzie) stwierdza się c b e c rc ś ć choroby organicznej ser­

bądź podczcs długiego stenia.

ca. W skazane je st dolsze postępowanie szpitalne,

► unikaniu sytuacji prowadzących dc omdlenia;

m ające na celu diagnostykę choroby organicznej serca i przyczyny omdleń.

► zm riejszem u dawki stosowanych leków (przy

W wywiadzie są zwykle liczne incydenty omdleń. N ajw iększą w artość diagnostyczną mo te st pochyleniowy. U osób z typowym wywiadem

u osób stosujących leki rozszerzające naczynia,

Postępow anie polega na:

lekach krótko i szybko działających - pozycjo siedząca lub leząca). W skazane s ą konsultacja kardiclogc i w d ro żę nie zalecanego postępowania.

i prawidłowym zapisem EKG nie mo konieczno­ ści wykonywania innych badań diagnostycznych. U osób z om dleniami po wysiłku należy wykonać elektrokardiograficzny test wysiłkowy.

Zespół zatoki szyjnej Są to omdlenia ściśle zw iązen e z przypadkowym m echanicznym

uciskiem zotoki szyjnej. W y k ę

nonie m asażu zatoki szyjnej zarów no w pozy­ O m d le n ia zw ią za n e z chorob am i naczyń

cji lezącej, ja k i stojącej z wykorzystaniem stołu

m ózgow ych występują u osób w starszym wieku z m iażdżycą naczyń w innych obsza­

odpowiedź hem odynam iczną (pauzy w częstości

rach naczyniowych. C zęste tow arzyszą im za ­ wroty głowy oraz m igrena (zarówno w czasie

ciśnienia tętniczego o > 5 0 mm Hg).

napadu omdleń, ja k i między napadam i).

pochyleńiowegc

m cze

ujaw nić nieprawidłową

pracy serca > 3 sekund lub spodek skurczowego W skazane s ą konsultacja kardiologa i w d ro żę nie zalecanego postępowania.

203

11

Choroby serca i nadciśnienie W

rozpoznaniu

różnicow ym

krótkotrwałej

W za p isie EK G stw ierdza się:

utraty przytomności należy uwzględnić procesy

► skrócenie PQ. poniżej 0,12 sekundy;

chorobowe w ośrodkowym układnie nerwowym.

► wydłużenie Q RS powyżej 0,12 sekundy,

11.6.2. Zaburzenia przewodzenia

► no ramieniu ustępującym załom ka R charak­ terystyczne zniekształcenie nazyw ane falą del­ ta, odwrotne wychylenie za ła m k ćw T d o wychy­

Możno je podzielić na zaburzenia przewodzenia: przedsionkowo-komorowegc (bloki przedsionkowo-komorowe);

lenia załam kćw R. W sk a z c n e są konsultacje kardiologa i w d ro żę n ie za le ca re g o postępowania.

► śródkomorowego (bloki odnóg). Przyczynami sq i

organiczne choroby serca

nierzadko stosowanie leków antyarytmicznych.

Bloki przedsionkowo-komorowe

11.7. Choroby osierdzia

► 1° - w EKG wydłużenie odstępu P Q powyżej

11.7.1. Ostre zapalenie osierdzia

0,2 sekundy; ►

11

Jest to stan zcp aln y blaszki ściennej i trzewnej

°:

• typ I (pencdyka Wenckebacha lub Mcbrtza I) charakteryzuje się stcpnow/m

osierdzia.

wydłużaniem

cdstępu PQ. w kolejnych ewcluąach aż dc mementu wypadnięcia zespołu komorowego, • typ II (Mobitza II) - charakteryzuje się okre­

Etiologia Obejmuje:

sowym w ypadaniem kolejnych ewolucji serca, będących wynikiem chwilowego za ­

► chorobę reumatyczną;

blokowania przewodzenia przedsionkowc-

► k clag erczy, m ocznicę oraz zespół Dresslera;

-komorowegc,

► choroby nowotworowe;

► 111° (całkowity) - w EKG częstość pobudzeń

► zakczem a bakteryjne, wirusowe, grzybicze,

► radioterapię.

przedsionków jest prawidłowa, notcm iast kcmory sq pobudzone z zastępczych ośrodków poniżej

łącza

przedsionkowo-komorowegc

O b ja w y klin iczne

(częstość rytmu ko mór jest m niejsza niż przed­

Chory odczuw a ból zlokalizowany za mostkiem,

sionków), w skazane sq konsultacja kardiologa

promieniujący do szyi, pleców i lewego barku, który ma zw iązek z pozycją ciała (bardziej nasila

i wdrożenie zalecanego postępowania.

się w pozycji przechylenia do przodu niż w pozycji leżącej) i oddychaniem (nasila się przy głębokim U chorych ze stym ulatorem s e rc a zcbrcnic-

oddychaniu i kaszlu). C zęstą dolegliwością jest

ne jest wykonywanie bedań diagnostycznych

duszność, która nasila się w raz z narastaniem ob­

z c pom ocą rezononsu m agnetycznego oraz

jętości płynu w werku osierdziowym.

zabiegów fizykoterapeutycznych z zastoso­ w aniem pola elektrom agnetycznego (np dia­ termii krótkofalowej lub diadynamiki). Należy

Badania

zachow ać ostrożność w przypadku korzysta­

Przedmiotowe stwierdza się szm er tarcia osier­

nia z telefonów komórkowych!

dzia, najlepiej słyszalny przy pochyleniu chorego ku przodowi, który zanika w raz z narastaniem płynu w worku osierdziowym.

Zespół Wolffa-Parkinsona-White'a (WPW) - zespół preekscytacji

B a d an ia dodatkow e wykazują podwyższone wskaźniki stanu zcpaln ego (przyspieszone opa­ danie krwinek, zwiększenie stę z e n a CRP, rza­

Podłożem anatom icznym zespołu preekscytacji

dziej leukccytozę niekiedy zwiększone stę ze n e

jest obecność dodatkowych szlaków przew odzę

troporin sercowych). W EKG niekiedy występuje

nia bodźca z przedsionków do komór.

„siodełkowato* ukształtowane um esiene ST. USG

204

11

Choroby serca u kobiet w ciąży serca jest wysoce przydatne, gdy chodzi o rozpo­ znanie obecności płynu. W skazan e sq konsultacja kardiologa i w d ro żę

O b jaw y klin iczne Są zw iązane z małym rzutem serca i wzrostem

n ie za le ca re g o postępowania.

osierdziowego ciśnienia żylnegc i obejmują: ► zm niejszoną tolerancję wysiłku fizycznego;

11.7.2. Zaciskające zapalenie osierdzia

► duszność n asilającą się w pozycji lezącej.

Polega na zarośnięciu worka osierdziowego croz

Przedmiotowo stwierdza się poszerzenie żył szyjnych, przyspieszoną akacji serca, tony serca ciche, hipotonię, tętno dziwaczne.

zwapnieniu i utracie jego elastyczności.

W skazane s ą konsultacja kardiologa i w d ro żę nie zalecanego postępowania.

Etiologia

■

Przyczyny zaciskającego zapalen ia osierdzia są

T a m p o n a d a s e rc a zw ią za n a z ro z w a rstw ię

takie ja k w ostrym zapaleniu osierdzia (często

niem ao rty w ym aga niezwłocznej interwencji

gruźlica).

kardiochirurgicznej. W tym przypadku nakłucie osierdzia jest bezwzględnie przeciwwskazane. ■

O b jaw y klin iczne Dom inują

objaw y

niew ydolności

„praw ego

s e rc a ” (przepełnione żyły szyjne, powiększenie wątroby, wodobrzusze, często obrzęki podudzi). C zcse m stwierdza się wypełnienie żył szyjnych podczas wdechu (objaw Kussm aula). Tony serca są ciche, czasem występuje III ton (stukosierdzio­ wy), często dochodzi d c migotania przedsionków i hipotonii z małym ciśnieniem tętna. W skazan e sq konsultacja kardiologa i w drożę nie zalecanego postępowania.

11.8. Choroby serca u kobiet w ciąży Układ sercowo-naczyniowy w okresie ciąży wy­ kazuje cechy krążenia hiperkinetycznego. W y­ stępujące u kobiety ciężarnej dolegliwości mogą nasuw ać podejrzenie choroby organicznej serca. Stw arza to konieczność dokładnej analizy danych

11.7.3. Tamponada serca

z wywiadu i badania przedmiotowego oraz p rz e prow adzerio postępowania diagnostycznego.

Jest to stan zaburzenia funkcji serca spowodowa­

Leczenie choroby serca u kobiet w ciąży nie

ny nagrom adzeniem się dużej ilości płynu w wor­

odbiega cd ogólnie przyjętych zc scd . Bezwzględ­

ku osierdziowym i wzrostem ciśnienia wewnątrz-

nie przeciw w sk azan e s ą inhibitory konw ertazy

osierdziowego.

angiotensyny i blokery receptorów angiotensyny II. N olety zachow ać ostrożność przy stosowa­

Przyczyny W ym ienia się wśród nich ► pęknięcie ściany kcm oiy w przebiegu zawału

niu diuretyków, nieselektywnych 0-blckerćw, dihydrcpirydyn, azotanów, am iodaronu, doustnych antykoagulantów i leków trcmbolitycznych. W sk a zan ie m do stałej stym ulacji se rc a u ko­

mięśnia sercowego;

biet ciężarn ych z zaburzeniam i przewodzeria

► rozwarstwienie aorty,

przedsicnkcw ekom orow ego są: ► wrodzony lub nabyty blok p rzedsionkow eke

► stan pc zcbiegu kardiochirurgicznym; ► hemodializę u osób z mocznicą;

morowy 11° (typu M obitza) i III0, stały i napa­

► leczenie przeciw krzepi iwe, po urazie serca

dowy objawowy zespół M AS i bezobjawowy

i osierdzia, w tym jatrogennym (podczas angioplastyki wieńcowej lub w szczepienia sty­ m ulatora serca).

z brcdykardią poniżej 5 0 uderzen/min; ► blok jednej lub dwóch odnóg pęczka Hisa oraz wydłużony odstęp H-V w badaniu elektrcfizjologicznym (> 100 ms) objawowy (zaw re ty głowy, zasłabnięcia).

205

11

C horoby serca i nadciśnienie U

kobiet ze sztucznymi zastaw kam i serca

przez pierwsze 12 tygodni ciąży należy stosow ać podskórnie heparynę pod kontrolą APTT, następ­

O b ja w y klin iczne Obejm ują:

nie doustnie antykoagulanty d c 36 tygodni pod kontrolą IN R(zakresterapeutyczny 2 ,5 -3 ,0 ), a cd

► przyspieszony oddech; ► duszność spoczynkową,

3 6 tygodnia d c porodu ponownie heparynę m e

► kaszel z odpluwaniem często podbarwionej

frakcjonowaną.

krwią plwociny. Przedmiotowe stwierdza się ciężki ogólny stan chorego, skóra jest blada, niekiedy zasiniona, pokryta petem, często występują objawy zastoju

11.9. Niewydolność serca

w płucach (rzężenia średnic -1 drobnobańkowe).

Niewydolność serca jest stanem , w którym serce

Ostra prawokomorowa niewydolność serca

nie może zapew nić przepływu obwodowego po­ zw alającego na zachow anie prawidłowego m eta­ bolizmu tkanek.

Przyczyny

Ostra niewydolność serca

Są następujące:

O strą niewydolność serca charakteryzuje szybkie

► za w ał prawej komory;

pojawienie się przedmiotowych i podmiotowych

► duży ubytek w przegrodzie międtykomorc-

objawów upośledzenia funkcji serca wskutek dys­

► zator tętnicy płucnej;

wej;

funkcji skurczowej lub rozkurczowej albo dużego obciążenia wstępnego następczego w stosunku

► tam ponadę serca,

d c możliwości skurczcwc-rczkurczowej serca. Nie­

► stan astmatyczny.

► nagłą dysfunkcję zastawki trójdzielnej;

w ydolność skurczo w a jest następstwem zmniej­ szenia liczby lub pogorszenia funkcji elementów kurczliwych mięśnia sercowego, np. w kardiomio-

O b ja w y klin iczne

potii rozstrzeńiowej, niew ydolność rozkurczow a

Obejm ują:

za ś stanowi następstwo upośledzenia podatności

► duszność;

mięśnia sercowego np. w nadciśnieniu tętniczym.

► uporczywy suchy kaszel,

Ostra lewokomorowa niewydolność serca (wstrząs kardlogenny, obrzęk płuc) Przyczyny Są następujące ► za w ał serca i niestabilna choroba wieńcowa

► krwioplucie; uczucie lęku, ► pocenie się; ► często omdlenia. Przedmiotowe stwierdza się, ze chory jest pobudzony psychoruchowo, z centralną sinicą, przyspieszoną akcją serca i niskim ciśnieniem tętniczym.

oraz ich powikłania; ► przełom nadciśmemowy; ► guz chromochłonny; ► zaburzenia rytmu i przewodzenia; ► wady zastaw ek półksiężycowatych aorty i za ­ stawki dwudzielnej; ► infekcyjne zcpalem e wsierdzia,

Badanie dodatkowe W ostrej niewydolności se rca wykonuje się: ► EK G - zm iany odpow iadające chorobie pod­ stawowej, np. zaburzenia rytmu; ► badania laboratoryjne: morfologia krwi, stę­

► rozwarstwienie aorty;

żenie we krwi glukoty, mocznika i kreatyniny,

► przełom tyrectoksyczny,

sodu i potasu, troponiny sercowej, mózgowe­

► niedokrwistość przetoki tętriczc-żylnej;

go peptydu natriuretycznego (stęzerie BNP

► ciężkie zakażenia;

> 4 0 0 pq/ml - rezpozrem e niewydolności ser­

► choroba Pogetc.

ca bardzo prawdopodobne);

206

11

Niewydolność serca ► RTG klatki piersiowej - zastój w krążeniu płuc­ nym i objawy choroby podstawowej.

► uczucie rozpierania w prawym pedżebrzu, ► powiększenie obwodu brzucha (wodebrzusze).

W skazan e są konsultacja kardiologa i w d ro żę

Przedmiotowo stwierdza się powiększoną syl­

n ie za le ca re g o postępowania.

wetkę serca, akcja serca jest przyspieszona, żyły szyjre - przepełnione, występuje refiuks wątrobc-

Przewlekła niewydolność serca

wc-szyjry.

Przewlekła niewydolność serce jest stanem trw a­ łego uszkodzenia sercowego, charakteryzującym

Badania dodatkowe

się podmiotowymi i przedmiotowymi objawam i

W przewlekłej niewydolności serca wykonuje się

jeg o dysfunkcji.

RTG klatki piersiowej, EKG, echo serca oraz bada­ nia laboratoryjne (morfologia krwi, O B, badanie

Przewlekła lewokomorowa niewydolność serca Przyczyny Są następujące:

moczu, stężenie sodu, potasu, mocznika, kreaty­ niny, glukozy w surowicy). W skazane s ą konsultacja kardiologa i wdroże­ nie zalecanego postępowania. Zgodnie z w ytycznym i Europejskiego To w a­ rzystw a Kardiologicznego z 2 0 0 8 r. kryteriam i

► choroby .lew ego se rca ',

rozpoznan ia przewlekłej niewydolności se rca

► nadciśnienie tętnicze.

są: ► objaw y typowe dla niewydolności serca i pod­

O b jaw y klin iczne O bejm ują duszność wysiłkową, o w ra z z postępem

miotowe (tj. duszność wysiłkowa, zm ęczenie puchnięcie kostek) oraz ► objaw y przedmiotowe

niewydolności serca

choroby - spoczynkową, nasilającą się w pozycji

(tj. tachykardio, tcchyonoe, trzeszczenia, rzę­

leżącej, a zm niejszającą się pc pionizacji. W za ­

żenia nad polami płucnymi, płyn w opłucnej,

aw ansow anej niewydolności pojaw iają się napa­

zwiększone ciśnienie w żyłach szyjnych, obrzęk

dy duszności nocnej (tzw. asth m a cardiafe), które wybudzają chorego ze snu i zm uszają d c przyjęcia

obwodowy i powiększenie wątroby) oraz ► obiektywne dowody strukturalnego i/lub funk­

pozycji siedzącej. C zęste występują kaszel i naw ra­

cjonalnego upośledzenia se rca w spoczynku

cające infekcje dróg oddechowych. Przedmiotowo

(powiększenie serca, ton szm eru nad sercem ,

stwierdza się objawy choroby serca, przyspieszo­ ną czynność serca, rytm cwałowy objaw y zesteju

patologiczne zm iany w echckardicgrom ie, zwiększone stężenie peptydu natnuretyczne-

w płucach oraz obrzęki kończyn dolnych.

gotypu B). Stopień zaaw anso w ania

Przewlekła prawokomorowa niewydolność serca Przyczyny Są następujące:

przewlekłej niewy­

dolności se rca oceniam y na podstawie klasyfi­ kacji N YH A (New York H eart Association) opar­ tej na stopniu nasilenia objawów i ograniczenia zdolności d c wykonywania wysiłków fizycznych bądź na stopniu uszkodzenia m ięśnia sercowe­ go - klasyfikacja wg A C C /A H A (Am erican Colle­

► długo trw ająca niewydolność lewej komory;

ge of Cardiology/Am erican H eart Association)

► stany chorobowe prowadzące d c wzrostu opo­

(tob. 11.3).

rów w krążeniu płucnym (np. przewlekły zespół płucno-sercowy).

O b jaw y klin iczne Obejm ują: ► osłabienie; ► nocne oddawanie moczu;

Postępowanie w przewlekłej niewydolności serca Jest następujące: ► niefarm akologiczne: • dieta niskckalcryczna, ubogcchclesteralcwa z ograniczeniem soli i płynów.

207

11

C horoby serca i nadciśnienie

T a b e la 1 1 .3 . Klasyfikacje niewydolności serca (NS) Klasyfikacja czynnościow a w edług NYHA -

S ta d ia w edług A CC/A HA - klasyfikccja o p a rte na

skala o p a rte n a wydolności fizycznej i obecności obja­

zm ianach organicznych m ięśnia sercow ego i obec­

wów podmiotow ych

ności objewów

Klasa I

S tad iu m A

Bez ograniczenia aktywności fizycznej

D uże ryzyko rozwoju NS

C odzienna aktyw ność fizyczna nie pow oduje zm ęcze­

Bez organicznych czy czynnościowych za b u rze ń o ra z

nia, k ołetania serce czy duszności

bez podmiotow ych i przedm iotowych objaw ów NS

Kłosa II

S tad iu m B

Niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej

Stw ierdzona organiczna ch o ro b a serca, która silnie

O bjaw y nie w ystępują w spoczynku, c le zwykła aktyw ­ sprzyja rozwojowi NS, a le nie m a objaw ów podm io­ ność fizyczna pow oduje zm ęczenie, kołetanie serca lub

tow ych i przedm iotowych NS

duszność K lasa III

S tad iu m C

Znaczne ograniczenie aktywności fizycznej Bez objaw ów w spoczynku, a le m niejsze niż zwykła ak­

O bjaw ow a NS spow odow ane o rg an iczn ą ch o ro b ą serca

tyw ność fizyczna pow oduje zm ęczenie, kołotenie serca lub duszność Kłosa IV

S tad iu m D

N iezdolność d o w ykonenia jakiejkolwiek cktywności fi­ Z a aw ansow ana, organiczna choroba serca z nasi­ zycznej bez uczucia dyskom fortu

lonymi objow am i NS w spoczynku m im o optym ah

O bjaw y w spoczynku

neg o leczenie

Każda aktyw ność fizyczna pow oduje nasilenie objew ów

• zeprzestam e palenia tytoniu i spożywania alkoholu; ► farm akologiczne:

rozkurczowego ciśnienia krwi, prowadzącym dc przedwczesnego rozwoju zm ian naczyniowych i uszkodzenia narządów.

• inhibitory kenwertazy angiotensyny lub leki blokujące receptor AT, argictensyny, • leki moczopędne (tiazydy, diuretyki pętlcwe, antagoniści aldcsteronu), • leki p-adrenclrtyczne (metoprolol, karwedylol, bizcprolol i newibolol), • glikozydy naparstnicy, ► zabiegow e: • rewaskularyzacja mięśnia sercowego (an-

11.10.1. Nadciśnienie tętnicze pierwotne N adciśnienie tętnicze pierwotne (samoistne, idicpatyczne) je s t złożonym zespołem w zględem

chorobowym,

w ieloprzyczynow ym zró żn ico w an ym

hem odynam icznym ,

pod

neurohorm o­

n alnym i m etabolicznym . N ależy do najczęściej

gicplastyka przezskćm a tętnic wieńcowych

występujących chorób dorosłej

lub pomosty aortalno-wieńcowe),

jów rozwiniętych. W edług krytenćw W H O /ISH

populacji kro­

• korekcjo w ad zastawkowych,

(World Health Organization/lntem ational Sccie-

• przeszczep serca.

ty of Hypertension) - górne wartości ciśnienia tc 1 39/39 mm Hg - występuje u 2 9% dorosłych ludzi w Polsce.

11.10. Nadciśnienie tętnicze

Rozpoznanie

Nodciśnienie tętnicze je st zespołem chorobowym

N ad ciśn ienie tętnicze m ożna rozpoznać:

c złożonej e iicp aicg en ezie, charakteryzującym

► jeśli średnie wartości BP (wyliczone co naj­

się podwyższonymi wartościam i skurczowego lub

mniej z dwóch pomiarów dokonanych ped-

208

11

Nadciśnienie tętnicze czas co najmniej dwóch różnych wizyt) sq rów­

► hiperinsulinemia;

ne lub w yższe niż 1 4 0 m m Hg dla ciśnienia

► zab u rzerio gospodarki lipidowej, puiynowej

skurczo w eg o (systolic blood pressure, SBP) i/lub 9 0 mm Hg dla rozkurczow ego (diastolic oiood pressure, DBP);

i fibrynolizy. Insulincopcm ość i hiperinsulinemia s ą odpo­ wiedzialne za częstsze w ystępowanie otyłości

► jeśli średnie wartości BP (wyliczone z dwóch

i nadciśnienia tętniczego. U chciych z tej grupy

pomiarów dokonanych podczas jednej wizyty)

częściej w ystępuje zesp ół ob turacyjnego bezde­

s ą równe lub wyższe niż 1 8 0 mm Hg dla SBP

chu sennego.

lub 1 1 0 mm Hg dla DBP, po wykluczeniu czyn­ ników podwyższających wartości ciśnienia, ta­ kich ja k lęk, ból, spożycie alkoholu; ► na podstawie wiarygodnych danych z wywia­ dów lub dokumentacji pacjenta (wartość BP lub fakt zażyw ania leków hipotensyjnych).

W yw iad Szczegółow y

w yw iad

chorobow y

powinien

uwzględnić: ► rodzinne w ystępowanie nadciśnienia tę tn icze go, cukrzycy, dyslipidemii, chorcby wieńcowej, udaru mózgu i choroby nerek;

Etiopatogeneza

► cza s trw ania i wysokość ciśnienia tętniczego,

Pierwotne nadciśnienie tętnicze jest wynikiem zaburzeń fizjologicznej regulacji ciśnienia. Jego w ysokość je s t u w arun kow ana przez po jem ność m inutow ą se rc a i całkow ity op ór naczyniow y. W początkowym okresie choroby wzrost ciśnienia jest zw iązany ze zwiększeniem pojemności mi­ nutowej serca, a w miorę postępu choroby - ze czynników

nadciśnienia; ► staran n ą ocenę czynników zależnych od stylu tycia; ► przyjmowane leki lub substancje m cgące po­

istot­

► czynniki osobiste, psychospołeczne i środowi­

ną rolę w rozwoju nadciśnienia tętniczego od­

skowe m ogące w pływ ać na przebieg i wynik

grywają

leczenia nadciśnienia tę tn cze g c

czynniki

środow iskow ych

ją c e oraz stosow ane leki; ► objaw y sugerujące istnienie wtćrych przyczyn

w odow ać wzrost ciśnienia tętniczego;

zwiększeniem oporu naczyniowego. Spośród

► dotychczasowy przebieg i choroby w spółistm e

stresorodne. O bserw ow any

w sytuacjach stresowych wzrost stężenia adrena­ liny może potęgować wydzielanie noradrenaliny i prowadzić d c rozwoju i utrwalenia nadciśnienia tę tn cze g c Nie bez znaczenia w tym patomechanizmie je st upośledzona funkcja barć- i chem creceptorów u chorych no nadciśnienie tętnicze W ażn ą rolę w rozwoju nadciśnienia tętniczego odgryw a

układ renina-ang iotensyna-aldo ste-

Badania Badanie przedm iotowe Powinno obejm ow ać dokładny pom iar ciśnienia tętniczego, a ponadto: ► pom iar wzrostu i m asy ciała oraz wskaźnika m asy ciała (body m ass index, BMI);

ron, zorów nc naczyniowy, ja k i komórkowy. Duże

► badanie se rca i naczyń;

z rc cz e n ie w regulacji ciśnienia m ają też inne hor­

► badanie płuc z oceną rzężeń i objawów skur­

mony i substancje naczynicaktywne wytwarzane przez śródbłonek, m.in

czu oskrzeli;

w czopresyna, hormony

► badanie brzucho pod kątem nieprawidłowych

kory i rdzenia nadnerczy, serotonma, neuropeptyd

szm erów, powiększenia nerek i innych tworów

Y, erytropcetyna, peptydy natriuretyczne, kininy,

patologicznych,

prostaglandyny, adrencm edulina, peptydy opio-

► badanie dna oko i układu nerwowego w celu

idowe, leptyna. Z w raca się uwagę na w ażną rolę

oceny uszkodzeń wywołanych patologią na­

dysfunkcji śrćdbłonka, spowodowanej głównie

czyń mózgowych.

nadmiernym wytwarzaniem aktywnych ferm tlenu i prowadzącej do zachwiania równowagi czynników naczyn lorczszerzcjących i naczymczwężających. W patogenezie n ad ciśn ien ia tętn iczego pod­ kreślan a je s t rola zab u rzeń m etabolicznych: ► oporności na insulinę;

Badania dodatkowe N ależy wykonać: ► OB i morfologię krwi, ► badania biochemiczne: lipidy w surowicy (cho­ lesterol całkowity, frakcja H D L i LDL, triglice-

209

11

C horoby serca i nadciśnienie rydy), glukoza, kwas moczowy, sód, potas,

► w ypuszczać powietrze z prędkością 2 mm

mocznik, kreatynina, wapń i fosforany, bada­

H g/s, pierwszy raz mierzyć na obu kończy­

nie ogólne moczu;

nach górnych, kolejny pomiary należy wyko-

► b a d a ria elektrokardiograficzne i radiologicz­ ne klatki piersiowej.

noć na ręce o wyższym BP; ► pom iar tętna powinien być dokonany po dru­

D an e z wywiadu, badania przedmiotowego i podstawowych badań dodatkowych pozw alają

gim pomiarze BP; ► u osób w starszym wieku, chorych na cukrzycę

podjąć decyzję dotyczącą dalszego postępowa­

oraz inne choroby m ogące powodować hipoto­

nia diagnostycznego (badanie echokardiogra­

nię ortostatyczną na leży dokonywać tez pomia­

ficzne, badanie ultrasoncgraficzne dużych tętnic

ru w 1. 15. minucie od przyjęcia pozycji stojącej

c rc z nerek, urografia, badanie dna oka i in.).

Jeżeli podejrzewa się hipotonię ortostatyczną, zw łaszcza u osób w podeszłym wieku i u osób z cukrzycą, pom iar ciśnienia

należy wykonoć

Tradycyjry p o m iar ciśn ien ia tętniczego wyko­

pc pionizacji, a przy podejrzeniu kcarktacji ce r­

nywany manom etrem rtęciowym uważanym

ty - na konczynoch dolnych. U kobiety ciężarnej

z c urządzenie najdokładniejsze i referencyjne

pom iar ciśnienia tętniczego wykonuje się, gdy

lub m anom etrem sprężynowym z osłuchiwo-

pacjentka leży na lewym beku, z tułowiem unie­

mem tętnicy metodą Korotkowa pozostaje

sionym pod kątem 30°, a górne ram ię ma ułożo­

podstawową

ne na wysokości serce. N a podstawie uzyskanych

metodą

oznaczenia wartości

ciśnienia tętniczego Pom iar ciśn ien ia należy

pomiarów ciśnienie tętnicze zostaje odpowiednio

w ykonyw ać na obu ram io nach w pozycji sie­

zakwalifikowane (tab. 11.4).

dzące j, w w aru n ka ch pełnego spokoju.

W klasyfikacji umieszczonej w tabeli 11.4 me uwzględniono nadciśnienia złośliwego, które cha­ rakteryzuje się nagłym podwyższeniem ciśnienie tęt­

Szczególnie należy zw ró cić u w agę na to, by: ► pacjent powstrzym ał się od picia kawy i pale­

niczego do wysokich wartości, na ogół z ciśnieniem rozkurczowym wynoszącym 120 mm Hg lub więcej.

nia papierosów co najmniej 3 0 minut przed pomiarem,

W ska zan ie m do 24-godzinnego m onitoro­ w an ia ciśn ien ia są:

► przed rozpoczęciem pom iarów pccjent odpo­

► znaczne w ahania ciśnienia tętniczego ped-

czął przez kilka minut w pozycji siedzącej z pod­ partymi plecam i, w cichym pomieszczeniu;

c zcs jednej wizyty albo kolejnych wizyt, ► podejrzenie tzw. nadciśnienia białego fartu­ cha; nadciśnienie operne na stosow ane leki (brak

► przeprowadzić co najmniej dw a pomiary w odstępie 1 -2 minut, a jeżeli zm ierzone w ar­ tości znacznie się różnią, wykonać dodatkowe

norm alizacji ciśnienia przy stosowaniu trzech

pomiary,

leków w pełnych daw kach, w tym diuretyków);

► posługiwać się standardowym

mankietem

► diagnostyka omdleń (hipotonia ortostatyczną,

(o szerokości 1 2 -1 3 cm i długości 35 cm), ale

zespół rozrusznikowy);

dysponować również większym i mniejszym

► zespół bezdechu sennego;

mankietem do pom iarów odpowiednie no ra­

► cukrzyca szczególnie typu 1 oraz wikłająca

mieniu o większym lub mniejszym obwodzie, u dzieci należy stosow ać m niejszy mankiet,

ciążę (przedciązowa i ciężarnych); ► podejrzenie wyższych wartości ciśnienia tętni­

► kończyna górna została obnażona, bez ucis­

czego w okresie snu (u chorych obarczonych

kającej edziezy, luźno w sparta ze zgięciem łok­

zwiększonym ryzykiem powikłań sercowo-na-

ciowym na poziomie IV międzyżebrzc.

czymowych).

Technika pomiaru ciśnienia tętniczego krwi

■ Z a w artości praw idłow e z 24-godzinnego

O bow iązują podane niżej wytyczne:

m onitorow ania przyjmuje się ciśnienie w cią­

► tonendeskop i stetoskop powinny znajdow ać

gu dnia < 1 3 5 /8 5 mm Hg, w nocy < 1 2 0 /7 0

się w górnej części dołu łokciowego,

mm Hg i w ciąg u 2 4 godzin < 1 3 0 / 8 0 mm Hg.

► m ankiet należy pom pować 3 0 mm Hg powy­ żej słyszalnych tonów;

210

■

11

Nadciśnienie tętnicze T a b e la 1 1 .4 . Klasyfikacje nadciśnienia tętniczego Ciśnienie skurczowe

Ciśnienie rozkurczowe

PTN T ESH /ESC (2003)

JN C 7 (2003)

[mm Hg]

[mm Hg]

< 120

1,5 pkt); ► częste zaostrzenia, co najmniej 2-krotne lecze­ nie systemowymi GK S w ostatnim reku; ► c c najmniej jed n a hospitalizacja z powodu za ­ ostrzenia astm y w ostatnim roku; ► FEV. < 80% wartości należnej i dodatkowe

12.3.5. Astma ciężka (oporna na leczenie)

FE V ,/F V C po odstawieniu leków rozszerzają­ cych oskrzela poniżej dolnej granicy normy, ► astm a kontrolowana, która po zm niejszeniu

W ażnym problemem je st rozstrzygmęcie, czy u le­

stosowanych GK S (duże dawki wziewnych lub

czonego chorego astm a je st niekontrolowana czy

systemowe) ulega pogorszeriu

ciężko. A stm a ciężka to ta, która w ostatnim roku w ym a g a ła leczenia za le can e g o w 4. i 5. stopniu leczenia według za le ce ń raportu G IN Ą (Global

252

Do przyczyn wadliwego rozpoznania astm y ciężkiej należą: ► zła technika inhalacji (dotyczy ok 8 0% chorych);

12

A stma ► zła akcep tacja leku (niewłaściwe dobrany inha­ lator, lęk przed stosowaniem GKS);

12.3.6. Zaostrzenia astmy

► błędna diagnoza astmy;

W postępowaniu z chorym na astm ę w ażną pozy­

► współwystępowame innych chorób: zapalenia z a ic k obocznych nosa, polipy n csa i z c ic k , cty-

cję zajm uje przeciwdziałanie zaostrzeniom , które

łoić, refluks zcłądkcw oprzełykowy, zespół bez­

chorego. Czynniki ryzyko zaostrzeń są różnorod­

zaw sze m ogą stanow ić stan zc g rc ża ją c y życiu

dechu sennego, zespół hiperwentylocji, dys­

ne, ale część z nich można usunąć po dokładnej

funkcja strun głosowych, choroby psychiczne,

analizie i we w spółpracy z pacjentem.

w tym depresja, nadw rażliw ość na kwas c c e tylosalicylowy (acetylsalięyiic ccid, ASA) i inne mesteroidowe

leki

przeciw zapalne

(NLPZ),

M od yfiko w aln e czyn n iki ry z y k a

stosowanie blokerów enzymu konwertującego ongictensynę, estrogenów i (Oblokęrów, zabu­

N ależą do nich:

rzenia hormonalne, palenie tytoniu;

► stosow anie dużych daw ek krótko działających

► stałe n a raze rie na czynniki uczulające i draż­ niące w domu i miejscu pracy.

niekontrolowane objawy astmy, p.-agonistów (SABA) - wzrost śmiertelności przy zużyciu ponad 1 kanistra 2 0 0 dawek/ miesiąc;

Z asad y p o stępow an ia Obejm ują: ► sprawdzenie stosow ania inhalatora;

► niedostateczne dawki w GKS (słaba cdherencja lub niewłaściwa technika inhalacji); ► małe wskaźniki wentylacji (FEVn < 6 0% warto­ ści należnej),

► przedyskutowanie adherencji do leku;

► palenie papierosów, ekspozycjo na alergeny;

► potwierdzenie rozpoznania astmy,

► eczyncfilio we krwi obwodowej;

► usunięcie potencjalnych czynników ryzyka;

► choroby

► c c e r ę leczenia chorób współistniejących; ► rozważenie stopnia leczeria; ► rozważenie konsultacji specjalistów.

współistniejące:

otyłość,

choroby

zcp a ln e błony śluzowej nosa i alergia pokar­ mowa, ► problemy socjopsychclogiczne, ► ciąża;

Leczenie Polega na postępowaniu ja k w 4 i 5. stopniu le­ c ze ria i dodatkowym stosowaniu leków przeciwleukotrienowych i preparatów wolno uwalniającej

► niezależne czynniki zaostrzen ia: •

przebyte intubacje lub leczenie z powodu astm y na oddziale intensywnej terapii,

• co najmniej jedno ciężkie zaostrzenie ast­ my w ciągu ostatnich 12 miesięcy.

się teofiliny. Gdy pacjent ma przewlekłe objowy

Zaostrzenia astm y najczęściej wywołane są

i/Iub z c c strze ria , m im c optymalnego leczeria

przez ekspozycję na alergeny lub przez infekcję wi­

dużymi daw kam i w GKS i LABA oraz środkami

rusową. Nasileniu duszności zazw yczaj towarzyszy

modyfikującymi z c estrze ma, rozważa się stosc-

kcszel z trudnym odkrztuszeniem śluzowej wydzie­

wome leków dodatkowych, do których należy

liny, przebieg jest bezgorączkcwy lub z niewielką

om alizum ab (w badaniach klinicznych znajdują

zwyżką ciepłoty ciała. Celem leczeria jest ja k naj­

się inne leki biologiczne, takie ja k m epclizum ab

szybsze zniesienie duszności poprzez rezszerzeme

i reslizum ab, będące przeciwciałam i przeciwko

oskrzeli i hipoksemii oraz złagodzenie stanu zapal­

interleukinie 5). Dużych daw ek w GKS me należy

nego i zapobieganie nawrotom. C e le te osiąga się

stosow ać przez 6 miesięcy i więcej, jeśli me obser­

przez powtarzane inhalacje SABA, w czesne podc-

wuje się poprawy Poprawę może przynieść sto­

nie systemowo działającego GKS itlenoterapię

sowanie długo działającego leku przeciwcholinergicznego. Nie należy stosow ać rutynowo leków podawanych drogą n ebulizaicra, ponieważ może dojść do zw iększęrego ryzyka zgonu. Nie zale­

Leczenie Pierwszoplanowe miejsce zajm ują SABA podawa­

ca się także stosow ania przewlekle makrolidów,

ne z inhalatora pM DI najlepiej przez spejser lub

metotreksatu,cyklosporyny A, soli złota i dożylnie

drogą nebulizocji, początkowo 4 - 1 0 daw ek (pc

imm uncglobuliny G.

100 mg) powtarzane c c 2 0 minut przez godzinę

253

12

Choroby układu oddechowego oraz problemy alergologiczne w praktyce lekarza rodzinnego

lub drogą nebulizacji 2 ,5 -5 ,0 mg powtarzane cc

określaną obecnie jako „choroba dróg oddecho­

1 5 - 2 0 minut, a w ciężkim napadzie nebulizacja

wych zcc strza ją ca się pc aspirynie”. W połowie

cięgła I0 m g / h .

przypadków astm a ta

W szystkie stopnie, oprócz najłagodniejszego, należy ja k najszybciej, nie później niż w ciągu

c k 30% pccjentów ma polipy nosa i zatok obocz­ nych, często uporczywe w ym agające wielokrot­

m a podłoże atcpowe,

godziny od w ystąpienia zaostrzenia, leczyć sys­

nych polipektomii. Niektórzy z tych pacjentów są

temowymi GKS podawanymi doustnie w daw ce

otyli, a część chorych na ASA-astm ę ma utrwa-

1 mg/kg mc. przez 5 - 7 dni m aksym alnie dc

lo re zaburzenia wentylacji. W tej postaci astm y

5 0 m g/2 4 h (jeśli pccjent nie toleruje leku do­

dominuje zorćw no w błonie śluzowej nosa, ja k

ustnego, to stosuje się równoważną dawkę GKS

i oskrzeli przewlekłe zapalenie eozynofilowe, co

dożylnie). Jednocześnie należy stosow ać tlenoie-

odpowiada za wytwarzanie leukotrienu C , któ­

rapię z oceną pulsoksym ętną SaO- na poziomie 9 3 - 9 5 % Jeżeli pc godzinie me ncsiąp i poprawa,

ry jest głównym mediatorem zapalenia. Chorzy na ASA-astm ę prezentują m czcikę objawów kli­

tc pacjenta należy pilnie skierow ać do szpitala.

nicznych, czyli ta postcć astm y obejmuje różne

Inne leki stosowane w zaostrzeniu astm y to:

fenotypy astmy. O ce n a ciężkości stopni kontroli

► bromek

ipratropium

z

inhalatora

pM DI

ASA-astm y dokonywana jest w ten sam sposób

(wstępna daw ka t c 4 - 3 wziewów powtarza­

co innych postaci astmy. Postępowanie terapeu­

ne co 1 5 - 2 0 minut) lub z nebulizatcra 0 ,2 5 -

tyczne z tymi chorymi powinno przebiegać dwu­

0 ,5 mg powtarzane co 1 5 - 2 0 minut lub nebu­

torowo. Z je d n e j strony chorych należy poddaw ać

lizacja ciągła;

leczeniu laryngologicznemu, a drugi tor powinien

► siarczan magnezu dożylnie w d aw ce 2,0 g Nie należy stosow ać preparatów metyloksantyn, leków wykrztuśnych i sedatywnych. Antybiotyki

powinny

odnosić się dc astm y, którą należy leczyć zgodnie z ogólnymi zasad am i przedstawionymi w rapor­

w ciągu 2 0 m inut

być

cie G IN Ą 2 0 1 4 - 2 0 1 6 . Chorzy na ASA-astm ę po­ winni bezwzględnie unikać przyjmowania nieste-

podawane

tylko

w zakażeniach bakteryjnych.

roidowych leków przeciwzapalnych. Diagnostyka nadwrażliwości sprow adza się do wykonywania doustnych testów ekspozycyjnych ze w zrastają­

Pacjenci obciążeni ryzykiem zgonu z powodu astmy

cymi dawkam i kwasu acetylosalicylowego i może

N ależą do nich chorzy, którzy:

dc resuscytacji.

być przeprow adzana tylko w klinikach, które dys­ ponują doświadczonym personelem i sprzętem

► przebyli zaostrzenie astm y za g ra zcjące życiu z w entylacją m echaniczną, ► byli hospitalizowani lub wym agali pilnej inter­

12.3.8. Astma a ciąża

wencji lekarskiej z powodu astm y w ostatnim

Stopień ciężkości astm y u kobiet p cd czcs ciąży

roku;

może się zm ieniać, ale u pacjentek chorych na

► stosują system owe GKS lub niedawno zaprze­ ► w ym agają

częstego

astm ę ciężką zazwyczaj pogarsza się, a u cho­ rych na astm ę łagodną ulega poprawie lub na­

stali ich stosow ania; podaw ania

doraźnie

SABA;

wet przechodzi w fazę bezcbjawową. Z cc strz e rie objawów występuje między 24. a 36. tygodniem

► cierpią na choroby psychiczne lub m ają pro­

ciąży. W ostatnich 4 tygodniach objawy astmy zazwyczaj łcgodnieją i tylko w e k 10% występują

blemy psychcsocjolne; ► me przestrzegają zaleceń lekarskich.

podczas porodu.

12.3.7. Astma z nadwrażliwością na ASA (aspirynę) i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne

wadzone przez specjalistę według ogólnych za­

Leczerie u kobiet w ciąży powinno być pro­

U ck

sad le cze ria stopniowego. N ajw ażniejsze z nich sprow adza się do stwierdzenia, ze a stm a musi być leczona w taki sposób, a b y nie doszło do

10% stw ierdza się astm ę z nadwrażliwo­

u traty kontroli i w yn ikającego z tego niedo­

ścią na kwas acetylosalicylowy (ASA) i inne me-

tlenienia płodu, co stanowi większe zagrożenie

stercidowe

niż działania niepożądane stosowanych leków.

254

leki

przeciw zapalne

(ASA-astm a)

12

Astma Główne miejsce, we wszystkich stopniach cięż­

wielogenowe, ale sugeruje się, ze rozwój ZN AP

kości, zajm ują w GKS, spośród których najwięcej

może wynikać z patcm echanizm u, który jest swo­

bodań dowodzących bezpieczeństwa przeszedł

isty tylko dla tego zespołu. U 8 5 -9 0 % chorych

budezcmd. Inne leki z tej grupy m ogą b yćtckze stosowane, jeśli przed ciążą dobrze kontrolowa­

POChP rozwija się jako następstwo palenia pa­ pierosów, czyli rozwój tej choroby zdecydowanie

ły astm ę, ponieważ nie ma dowodów, ze s ą one

zalezy od czynników zewnętrznych, podczas gdy

mniej bezpieczne Z leków rozszerzających oskrze­

rozwój astm y m a głównie uwarunkowania gene­

la główne miejsce zajm ują

tyczne.

SABA, natom iast

bezpieczeństwo LABA me jest dobrze pozrane.

U osób ze ZN AP stwierdza się utrwalone ob­

Zaostrzenia astm y m uszą być leczone SABA po­

ja w y obturacji, przy czym T O O często może być

dawanym i w nebulizacji, GK S systemowymi cro z

dodatni, chociaż FEVr/F V C jest m niejsze niż 0,7

tlenctercpią. Duszność podczas porodu należy notychm iast znosić, podając SABA, a u kobiet

po leku rozszerzającym oskrzela, a ponadto za ­ w sze dodatnio w ypada test N O , ponieważ ce­

z ciężką astm ą, które przyjmowały przed poro­

cha ta je st charakterystyczna dla astmy. Chorzy

dem predmzon w daw ce przekraczającej 7,5 mg,

ze ZN AP prezentują gorszą ja ko ść życia, częste

podczas porodu należy stosow ać dożylnie hydro-

zaostrzenia,

kortyzon w d aw ce 100 mg co 6 - 8 godzin.

wentylacji i zn acząco częstsze ryzyko zgonu.

12.3.9. Zespół nakładania astma-POChP

Leczenie

Z espół n akład an ia a s tm a -P O C h P {ZNAP) to

cyzyjnego rozpoznania. N astępnie lekarz musi

szybkie

p o g a rszan e

wskaźników

Leczenie tego zespołu w ym aga najpierw pre­

ze sp ó ł ch arakteryzu jący się u trw aloną obtura-

ustalić stopień zaaw anso w ania choroby. Pierw­

cją dróg oddechow ych o ra z w ystępow aniem

sze miejsce zajm ują leki rozszerzające oskrzela,

kilku cech zw ią za n y ch z a stm ą i kilku z w ią za ­

a także w GKS w e właściwej daw ce, którą lekarz

nych z POChP. A by rozp oznać ZN A P, bierze

powinien ustalić na podstawie stopnia zaaw an ­

się pod u w agę cechy w ystę p u jące i w astm ie,

sow ania choroby. W astm ie daw kę w GKS ustala

i w POChP.

się według stopnia ciężkości od małej do dużej.

C e ch am i charakterystycznymi PO ChP są po­ stępująca duszność,

kaszel z odkrztuszaniem

N atom iast w PO ChP w GKS w łączc się dopiero w postaci zaaw ansow anej, tzn. w kategoni C

i wywiad c narażeniu no czynniki zewnętrzne,

i D Jed nak w ZN AP w GKS należy zastosow ać

a głównie dym tytoniowy. Decydująca w rozpozra n iu POChP jest spirom etna, w skazująca na

ju ż we wczesnej fazie choroby, bc tego w ym aga astm atyczny komponent choroby. Należy zetem

postępującą

dowodem jest

zastosow ać u pacjenta ze ZN AP taką dawkę, jaką

F E V ,/F V C < 0,7 po leku rozszerzającym oskrzela.

obturację,

której

stosuje się w astm ie, biorąc pod uwagę stopień

U części pacjentów chorych na astm ę dochodzi

leczenia, ale jeśli pacjent jest, ze względu na kom­

je d n ak do utrwalenia obturacji z ujemnym T O O ,

ponent POChP, kwalifikowany do kategoni C lub

a u części chorych na PO ChP występuje zn ccząca

D, to ilość w GKS trzeba zwiększyć i podaw ać je

nadreaktywność oskrzeli i częściowo odw racalne

w stałej dawce. W leczeriu ZNAP, podobnie ja k

obturacjo, co upodabnia POChP do astmy. Te

w astm ie i w POChP, należy bezw zględrie unikać

cechy stw arzają duże trudności w rozpoznawa­

stosow ania przewlekle system owych glikokcrty-

niu ZNAP. Główną cechą różnicującą POChP od

kosteroidów, które pozostają tylko do leczenia

astm y jest brakodw racalności ograniczenia p rz e

zaostrzeń. U chorych ze ZN AP należy zastosow ać

pływu powietrza w drogach oddechowych, czyli

takie metody leczenia ja k w POChP, czyli obejmu­

u je m ry T O O niezależnie od kcszlu, odkrztuszania

ją c e leczenie nałogu palenia tytoniu, szczepienia

wydzieliny, a także obecności rozedmy.

przeciwko wirusowi grypy i pneumekokom oraz

B adania genetyczne ujawniły, ze za rozwój ast­ my i POChP odpow iadają różne uwarunkowania

rehabilitację. W PO ChP i ZN AP należy rozpoznać i leczyć choroby wspćłwystępujące.

255

12

C horoby układu oddechow ego oraz problem y alergologiczne w praktyce lekarza rodzinnego

PYTANIA K O N T R O L N E 1. Podaj charakterystyczne, kliniczne objowy astm y. 2. yfym ień komórki biorące udział w patogenezie astm y. 3. N a czym polega te s t odw racalności obturacji7 4. W ymień i scharakteryzuj fenolypy astmy. 5. Scharakteryzuj stopnie ciężkości astm y 6. W ymień i scharakteryzuj stopnie kontroli astm y.

8. Scharakteryzuj leczenie m e to d ą .leczenie pod­ trzym ujące i do raźn e - LP i D*. 9. Schcrckteryzuj stopnie leczenie estm y. 10. Podaj charakterystykę astm y ciężkiej. 11. Podaj sposoby leczenia zao strzeń astm y 12. Podaj, jc k ncleży le c ^ ć a stm ę w ciężkiej postoci 13. Scharakteryzuj i podaj sposoby leczenie zespołu nakładania .a stm a -P O C h P '. 14. Podaj definicję i sposoby leczenia stan u a s tm a ­

7. Vtymień leki sto so w an e w astm ie.

12.4. Ostry napad astmy P aw eł G ó rsk i

D efinicja, czyn n iki ry z y k a i o b jaw y klin iczne

tycznego.

tj. „stan astm atyczny*, „astm a za g ra ża jąca ży­ ciu ", „ciężki epizod astmy*, sq nieprecyzyjne i nie powinny być stosowane. N ajczęstszą przyczyną napadu astm y są in­ fekcje wirusowe i ekspozycja na alergeny środo­ wiskowe. W środowisku pracy przyczyną napadu

O stry napad astm y (ccute csth m c) jest właści­

astm y m ogą być me tylko clergeny, lecz także

wym terminem dla określenia ciężkiego zwężenia

czynniki drażniące drogi oddechowe. Te ostatnie

oskrzeli, m eustępującegc pc wziewaniu krótko

występują c c prawda w środowisku domowym

działających p-agemstów w konwencjonalnych daw kach. Funkcjonujące jeszcze daw ne terminy.

lub komunalnym, jedn ak wyjątkowo rzadko w stę­ żeniu powodującym estry napad astmy. W śre-

T a b e la 1 2 . 1 6 . Czynniki ryzyko ostrego napadu astmy Stan kontroli i ciężkości astmy • Zła kontrola astmy • H ospitalizacje z pow odu astm y w roku poprzedzającym n ap ad • U przednia interw encja n a oddziale intensywnej terepi • Historia wentylacji mechanicznej • Ostry, ciężki napad w ciągu ostatnich 2 tygodni Leczenie • Zła podatność na zalecenia • N ied o stateczna daw ka wziewnych kortykosteroidów • Konieczność ciągłego zażyw ania system ow ych korty koste ro d ów

• Monoterapic ciągłe J5-cgoris:q • Ncdużywame teofiliny

• Zażycie niesteroidowych leków przeciwzapalnych przez osoby nadwrażliwe • Zażycie p-blokerów Profil psychosocjalny

• Podeszły wiek • Zaburzona percepcja duszności

• Depresja i psych02y • Palenie tytoniu • Niski poziom socjalny • N cdu^w anie alkoholu • Z ażyw a nie nerkotyków, w tym marihuany

256

12

O stry napad astm y dcwisku pracy podczas awarii zbiorników zaw ie­

B a d a n a te powinny być wykonane natych­

rających środki drażniące napad może wystąpić

m iast po wstępnej diagnozie i służą także do

w postaci zag rażającej życiu.

monitorowania

U m ieralność z powodu napadów astm y jest o b e cn e niewielka i wynosi poniżej 0,1% . W ar­

przewegę w monitorowaniu nad gazom etrią ze względu na ciągłość danych. W arto zw rócić uwa­

te je d n ak zauw ażyć, że w iększość przypadków

gę. ze ustępowanie napadu jest skorelowane ze

śmierci zdarza się przed przybyciem do szpitala.

zmniejszeniem częstości pracy serca. Dynamika

W tabeli 12.16 zestaw iono czynniki ryzyka ost­

czynności serca me m a nic wspólnego z zażyw a­

rych napadów astmy.

niem p-agenistów.

terapii.

O ksym etria

wykazuje

W tabeli 12.17 zestawiono objaw y kliniczne zw iastujące ostry napad astmy.

Terapia am bu lato ryjna

T a b e la 1 2 . 1 7 .

N ależy natychm iast rozpocząć terapię tlenem

Objawy kliniczne

przez m askę lub cewnik nosowy celem esiągrięcia minimalnej saturacji 92% . W tym sam ym

Praca mięśni dodatkov«ych C zynność serca

czasie ro le ty podać wziewnie krótko działające­

1 2 0 /m in lub tę tn o paradoksal­

go p-agonistę, przy czym zastosow anie inhalato­

ne

ra M DI, c zw łaszcza inhalatora zaopatrzonego

C zęstość oddechów 5 2 5 /rrin

w komorę (sp a cer) jest tak sam o efektowne ja k nebulizacja. Podajemy natychm iast, raz pc razie,

Trudność w wypowiadani u całych zdań

4 - 8 wdechów salbutam olu w ciągu 2 minut lub Zebu rżenie świadom ości

prowadzimy nebulizację salbutam olu w daw ce

Tzw. ciche klatka piersiowa

2,5 mg w ciągu 1 0 - 2 0 m inut Jest w ysoce wska­ zane dołączenie w nebulizacji lub w inhalatorze

Zlewne poty

M DI bromku ipratrcpium. Tylko takie postępo­ O rto p n o e

w anie zepew m a szybki efekt. Kcrtykosteroidy

Sinica

system owe podajem y w d aw ce 1 5 0 - 4 0 0 mg hydrokortyzonu dotylme lub odpowiednią dawkę

Diagnoza kliniczna jest na ogół prosta, choć niekiedy w ym aga

różnicowania (tab

metyloprednizolonu. N ależy zwrócić uwagę, że

12.13).

niektórym przypadkom astm y z nadwrażliwością

W gabinetach lekarskich na stałym wyposażeniu

na niesteroidcwe leki przeciw zapalne towarzyszy

powinien być pikflometr lub spirometr, a ponad­ to cksymetr. W artość PEFR (oeck expirctory fiow

uczulenie na półbursztymany, co uniemożliwia zastosow anie dożylne większości preparatów

rete - szczytowy przepływ wydechowy) < 30%

W wyjątkowych przypadkach, zarezerw ow anych

wartości należnej lub < 2 0 0 ml lub FEV, < 1 1 ,

dla chorych riem ogących r a b ra ć powietrza lub

a ponadto saturacja O . ^ 90% dowodzą ostrego

w stanie agonalnym , m ożna podać domięśniowe

napadu astmy.

lub podskórnie epinefiynę. Nie zaleca się stosowa­

T a b e la 1 2 . 1 8 . Sytuacje naśladujące ostry atak astmy

korzyści do stosow ania p-agonistów, natomiast

nia aminofiliny, gdyż nie wnosi o r a dodatkowych wyzwala liczne działania rie p c zą d a re . Terapią w sp om agającą może być inhalacja siarczanu mcN ag łe zw ężenie górnych dróg oddechowych

grezu. Postępowanie w ostrym napadzie u kobiet

Dysfunkcja głośni

w ciąży nie różni się od powyższego schematu.

A spiracja ciała obcego

Pc zastosowaniu powyższej terapii w warun­ kach polskich jedynym sensownym wyjściem jest

O brzęk płuc

kilkugodzinna cb serw ccja na szpitalnym oddzia­

O stre zaostrzenie przewlekłej obturccyjnej choroby

le ratunkowym (SOR), a w wyjątkowych przypad­

płuc

kach hospitalizacja.

Reakcje histeryczne Zespół M unchhausena

U ok. 15% chorych po ustąpieniu ostrego na­ padu występuje ponowny napad w ciągu 2 tygo­ dni.

257

12

Choroby układu oddechowego oraz problemy alergologiczne w praktyce lekarza rodzinnego

PYTANIA K O N T R O L N E

4. Jaką wartość PEFR należy uznać zc krytyczną w kwalifikowaniu do ciężkiego napadu astmy?

1. Czy właściwa jest ciągła monoterapia formoterolem chorych na astmę7

5. Które z leków przeciwastmatycznych stosujemy celem przerwania ostrego napadu astmy ?

2. Jałcie zalecenie dałbyś choremu na estmę, który mimo wysokich dawek kortykosteroidów wziew-

6. Jaka jest rola klemcstyny w przerwaniu ostrego

nych i stosowanie długo działających j^ogonistów miewa duszność nocną 1-2 razy w tygodniu? 3. Czy częstość prccy serce może być parametrem

7. Jaką dawkę tiotropium należy zestosować w le­ czeniu napędu astmy7

napadu astmy?

monitorującym, napad ostmy7

12.5. Wstrząs anafilaktyczny Paweł Górski Anafiloksja to uogólniona lub system owa reakcja nadwrażliwości o nagłym początku zagrażająca

• ból brzucha; • wymioty; • biegunka; •

dysfagia.

► Sercow o-naczyniow e: • ból w klatce piersiowej;

życiu. W strząs anafilaktyczny najczęściej bywa wy­ w ołany przez: ► użądlenia owadów; ► leki i środki cieniujące używane w radiologii (np. antybiotyki beta la kta mowę, leki przeciwgrzybicze); ► pokarmy (białka ja ja kurzego, ryby, orzechy i in.); ► wiele białek obcogatunkowych (surowice zwie­

• tachykardia,

sporadycznie

bradykardia,

arytm ia; • hipotensjo, wstrząs, • zatrzym anie czynności serca. ► O środko w y układ nerwowy: • ból głowy; • widzenie tunelowe; • tzw. mroczki przed oczyma. ► Inne:

rzęce, hormony, preparaty d c odczulania sw o­

• m etaliczny sm ak w ustach,

istego, alergeny do prób prowokacyjnych);

• krwawienie z narządów rodnych.

► lateks(np. rękawice medyczne, sprzęt do skopii).

Postępo w an ie O b ja w y klin iczne Sq rastęp u jące

► Skóra, tkanka podskórna, błona śluzowa: • zaczerwienienie, św iąd, pokrzywka, obrzęk, • św iąd wokół oczodołów, zaczerwienienie spojówek, łzawienie; • św iąd w arg, języka, podniebienia, kanałów usznych, obrzęk w arg, języka; • św iąd genitaliów, dłoni.

► Układ oddechowy: • św iąd nosa, blokada, wyciek z nosa, kicha­ nie; • św iąd gardła, dysfoma, chrypka, stridcr, suchy kaszel, przyspieszenie czynności od­ dechowej, ucisk w klatce piersiowej, skurcz oskrzeli; • sinica;

► Brzuch:

258

► Jeśli to możliwe, usuń czynnik spraw czy (np. zaprzestań podawania leku). ► O ceń krążenie, oddychanie, stan skóry i ukła­ du oddechowego oraz m asę ciało. ► W ezw ij pomoc. ► Podaj

epinefrynę

(adrenalinę)

domięśnio­

wo w środkowo-przednio-boczną część uda w daw ce 0,01 mg/kg mc. (stężenie 1/1000) d c dawki 0,5 mg u dorosłych i 0,3 mg u dzieci, odnotuj cza s podania, a iniekcję można po­ wtórzyć co 5 - 1 5 minut. ► Ułóż pacjenta na plecach w pozycji umożli­ w iającej wymioty, z uniesionymi kończynami dolnymi. ► Jeśli to możliwe, podaj tlen 6 - 8 l/min przez m askę lub inną drogą. ► Zapewnij dostęp d c tyły i przetaczaj 0,9% NoCI.

12

O dm a opłucnowa W iększość chorych reaguje r o 1 -2 dawki epi-

Pc wstępnym leczeniu z c pom ocą podanej do­

nefryny. W rozwiniętym w strząsie d cp u szcza lre

mięśniowe epinefryny, zakończonym sukcesem, ko­

jest je d n ak podanie epinefryny w powolnym,

nieczna j est h cs p ita lizacj a p rzez c c naj m n lej 2 4 go­

dożylnym wlewie kroplowym pod kontrolą tę trc i ciśnienia. Poważne działania niepożądane wy­

dziny, ze względu na możliwość w ystępowania re­ akcji późnej. W szystkie inne leki (antyhistamimki,

stępują zn a czrie częściej pc podaniu dożylnym

P-agomści, kortykesteroidy) s ą zupełnie nieskutecz­

niż domięśniowym (zaburzenia rytmu serca, kry­

ne w leczeniu w strząsu, ale mogą być stosowane

zys hypctensyjny, obrzęk płuc).

celem złagodzenia oczekiwanej reakcji późnej.

PYTANIA K O N T R O L N E 1. Jaki skłodnik szczepionki przecisvgrypowej odpo­ w iada z a sporadycznie spotykane poszczepienne objawy ancfilaksji? 2. Czy w arunkiem rozpoznania reakcji uogólnionej n a alergeny fanafilaksji) je s t sp a d e k ciśnienia tę t­ niczego7

3. Czy św iąd języka i podniebienia o rcz n ep a d ki­ chania po ukąszeniu p rze z o sę w piętę w ym aga­ j ą interwencji farm akologicznej7 4. Czy lekiem pierw szego wyboru n a reakcję cnafilaktyczną je s t p o d aw an e dożylnie w ap n o 7 5. Czy p rep ara ty w apnia zn ajd u ją zastosow anie w leczeniu ostiych objaw ów alergii? 6. Czy lekiem pierw szego wyboru w leczeniu nagłej duszności spow odow anej ukąszeniem ow adów s ą korty kosie ro idy?

12.6. Odma opłucnowa Adam Antczak, Adam Białas, Paweł Górski

O d m a za staw ko w a to odm a przebiegająca z nodciśnieniem w ja m ie opłucnej. U ra z klatki w ytw arza rodzaj zastaw ki w ydechow ej w ście­

O d m o opłucnow a to o b e cn o ść powietrza w ja ­

nię klatki piersiowej. Powietrze dostające się do

mie opłucnej m iędzy opłucną trzew ną a opłuc­

ja m y opłucnej podczas wdechu je st zatrzym yw a­

ną ście n n ą Zależnie od m echanizm u powstania odmę dziel: się na pourazową i sam oistną.

ne i nie może wydostać się podczas wydechu. W takiej sytuacji w obrębie klatki piersiowej szyb­ ko narasta ciśnienie, dochodzi d c spcdm ęcia płu­ ca, przem ieszczenia śrćdpiersia i objawów niewy­

12.6.1. Odma pourazowa

dolności oddechowo-krążeniowej.

O d m a pourazowa jest najczęściej następstwem

N ajłagodniejszą postacią odmy pourazowej jest odm a zam kn ięta, w której do ja m y opłucnej

urazów komunikacyjnych. W yróżnia się odmę po­

dostaje się niewielka ilość powietrza, a powsta­

urazową

ła w wyniku urazu przetoka zam yka się szybko.

► otwartą;

Dochodzi do niewielkiego wzrostu ciśnienia we­

► zastaw kow ą,

w nątrz klatki piersiowej, a burzliwe objaw y to­

► zam kniętą.

w arzyszące dwóm pozostałym postaciom odmy

O d m a o tw arta je st wynikiem zasysania po­

pourazowej nie występują.

wietrza d c ja m y opłucnej przez istniejący otwór

Leczenie odmy pourazowej leży w zakresie

w klatce piersiowej. Podczas wydechu powietrze

obowiązków oddziałów chirurgicznych i torakc-

usuwane jest z niej z charakterystycznym świs­

chirurgicznych.

tem. Klinicznie ten rodzaj odm y ob jaw ia się n agłą, bardzo siln ą d u szn o ścią o ra z często w ystępującym i ob jaw am i w strząsu. W ahadło­

12.6.2. Odma samoistna

wy ruch śrćdpiersia powoduje zaburzenia funkcji

O dm a sam oistna je st zdecydowanie częstszą

zdrowego płuca oraz takie zm iany geometrii du­

po siccią odmy cpłucnowej. Powstaje samoistnie,

żych naczyń i serca, które p ro w cd ząd c szybkiego

bez uchwytnego urazu klatki piersiowej. W yróż­

i głębokiego zm niejszenia rzutu serca. U chorego

nia się odmę samoistną:

z m ezacpatrzoną odm ą otwartą ostatecznie roz­

► pierwotną, zwykle w ystępującą u młodych lu­

wija się niewydolność oddechowo-krążeniowo

dzi bez żadnej choroby;

259

12

C horoby układu oddechow ego oraz problem y alergologiczne w praktyce lekarza rodzinnego

► wtórną, która jest powikłaniem chorób ju ż ist­ niejących. Tc

druga

skarży się na ból w klatce piersiowej. Obserw uje się równieżsm icę i spadekciśnienia tętniczego.

najczęściej

bywa

następstwem

W badaniu fizykalnym klatki piersiow ej wi­

przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, gruźlicy i jej następstw, astm y, nowotworów, chorób śród­

doczne bywają: ► jednostronne jej poszerzerie;

miąższowych płuc oraz zapaleń płuc (szczególnie

► osłabienie drżenie piersiowego;

wywołanych przez Pneum otystis carinii, KlebsieP

► odgłos opukowy nadm iernie jawny,

la i Stcoh ylococcus aureus).

► zniesienie szm eru pęcherzykowego.

U w aża się, że odm a sam oistno powstaje

Z doświadczenia autorów wynika jednak, że

w wyniku pęknięcia podcpłucncwych drobnych

e p isa re wyżej objowy często zoznaczone są na

tcrbielek(< 2 cm) znajdujących się głównie w oko­

ogół dyskretnie lub w ogóle się ich nie obserwuje.

licy szczytów płuc. O d m a sam o istn a pierw otna częściej dotyczy młodych, szczupłych i wysokich osób. Prawdopo­

Diagnostyka

dobnie u tych osób ciśnienie w klatce piersiowej

Podstawowe znaczenie w diagnostyce odmy ma

w okolicach szczytów jest bardziej ujemne, co

zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej. W wybra­

powoduje

rozciąganie

pęcherzyków

płucnych

i ich pękanie. 75% przypadków to palacze tyto­

nych przypadkach w w arunkach leczenia lub dicgnostyki szpitalnej uzasadnione jest wykonanie

niu O d m a w tórna najczęściej obserw ow ana jest

badania gazcm etrycznegc artenalizcw anęj krwi

u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę

włośniczkowej i EKG. Precyzyjniejsza diagnostyka

płuc, u których w ystępują pęcherze rczedm owe,

nie leży w zakresie działań lekarza rodzinnego.

niekiedy o bardzo dużych rozmiorach. O dm a sam oistna najczęściej powstaje w trak­

N ależy podkreślić, ze c z u 5 0% pacjentów z odm ą sam oistną może dojść do nawrotu w cią­

cie normalnych czynności życiowych lub w spo­

gu 5 lat. O d m a wtórna obarczona jest natom iast

czynku. C zęste obserwuje się odmę podczas wy­

zarówno wyższym ryzykiem nawrotu, ja k i więk­

siłków statycznych.

szą śmiertelnością.

W arte zaznaczyć, ze podobnie ja k w przypedku odmy pourazowej, w odm ie sam oistnej także może dojść do m echanizm u zastaw kow ego i po­ w stania odmy prężnej.

Leczenie Leczenie odmy zolezy cd jej rozległości oraz ob­ jaw ów klinicznych. Sam a obecność odmy nie jest

O b ja w y klin iczne

jeszcze w skazaniem do interwencji zabiegowej. U młodych, zdrowych ludzi pierwszorozewa,

O d m a sam oistna pierwotna ma na ogół charak­

niepow iększająca się odmo o niewielkich roz­

ter łagodny, sam ocgraniczający się. Dom inuje ból

m iarach, której nie tow arzyszą wyraźne objawy

klatki piersiow ej o różnym nasileniu z często to­

kliniczne, może być leczona zachow awczo.

w arzyszącą dusznością. Objawy odmy samoistnej

Pacjentów z większą odm ą, szczególnie tych,

wtórnej są zwykle bardziej dramatyczne, pomewcz

u których w ystępują dodatkowe choroby układu

występują u chorych z ograniczonymi rezerwami.

oddechowego, należy peddeć drenażowi w w a­

Dochodzi do nasilonej duszności, nieproporcjonal­

runkach szpitclnych. Istotna je st też tlenoterapia

nej do rozmiarów odmy. Trzy czw arte pacjentów

przyspieszająca wchłanianie się odmy.

PYTANIA K O N T R O L N E 1. Czym je s t o d m a opłucnow a7 2. Jak ie wyróżniam y rodzaje odm y pourazow ej? 3. W zakresie obow iązków jakich oddziełów leży le­ czenie odm y pourazow ej? 4. C iy m je s t o d m a zastaw kow a (prężna)7 5. Czym o d m a sam o istn a różni się od pierw otnej7

260

6. Jakie rrom y rodzaje odm y sam o istn ej7 7. U jakich pacjentów najczęściej w ystępuje sam o ­ istna o d m a w tórna? 8. Jakie s ą objowy przedm iotow e o dm y opłu en owej? 9. Jakie b ad a n ie obrazow e m c podstaw ow e znacze­ nie w diognostyce odmy? 10. J a k le c im y o d m ę opłucnową?

12

Rak płuca

12.7. Rak płuca

Klasyfikacja h istologiczna

Iu;ona Grzelewska-Rzymowska

Zgodnie z klasyfikacją W H O podaną w 2 0 0 4 r i zmodyfikowaną w 2011 r. wyróżnia się cztery podstaw ow e typy histologiczne raka płuca:

Epidem iologia

► rak drabnokomórkowy płuc (DRP; sm al! celi Rak płuca jest głównym, złośliwym nowotworem płuc

pochodzenia

nabłonkowego,

stanow iąc

9 9% wszystkich nowotworów układu oddecho­

lung cancer), ► rak płaskonabłonkowy (squcm ous cei! carcinom a );

wego. Inne nowotwory t c m ięsak, międzybłoniak

► rak gruczołowy (adenocarcinom c);

opłucnej i rakowiok.

► rak w ielkckom ćrkowy {icrge celi lung cancer).

W krajach Europy Z acho dn iej i S tanach Zjed­

Rek płuca charakteryzuje duże zróżnicowanie

noczonych rak płuca je st n ajczęstszym nowo­

histologiczne, przy czym niem al w połowie przy­

tw orem złośliwym , s ta n o w ią c 12% w szystkich

padków wykazują cne utkanie mieszane. O prócz

nowotworów.

tego określa się immunofenotyp guza, czyli do­

U m ężczyzn je st to pierw szy now otw ór złośli­ wy, u kobiet w ystępuje rzadziej.

konuje analizy molekularnej genów (EG FR , ALK, K-RAS), c c ma znaczenie w tzw. leczeniu moleku­

W Polsce rak płuca je st najczęściej występu­

larnie ukierunkowanym. Klasyfikacja histologicz­

jącym nowotworem złośliwym. Każdego roku, od

na pozostaje ważnym czynnikiem predykcyjnym

kilku lat, jest on rozpoznaw any u c k 16 tys. męż­

i rakowniczym, natom iast czynniki m olekularne

czyzn i c k 6 tys. kobiet, czyli rocznie nowotwór

m ają znaczenie tylko dodatkowe.

ten rozpoznawany je st u ponad 22 tys. pacjen­ tów. Standaryzow ane współczynniki umieralności

Rak drobnokom órkowy

no 100 tys. m ieszkańców w ah ają się u mężczyzn

Stanowi 1 5 -2 0 % wszystkich raków płuca. W yka­

między 5 0 o 60, a u kobiet - 16.

zuje duży zw iązek z pclem em tytoniu i ekspozycją

C zynn iki ry z y k a

w dużych oskrzelach, przywnękcwo, rozwija się

na promieniowanie jonizujące. U m iejscaw ia się podśluzówkowc. Charakteryzuje go duża dyna­ G łów n ą przyczyną raka płuca je s t dym tyto­

mika proliferacji komórkowej powodująca szybki

niowy z a w ie ra ją cy kilkadziesiąt su b stan cji ra­

wzrost i tworzenie wczesnych przerzutów drogą

kotwórczych. W krajach rozwiniętych palenie

krwionośną, co odpowiada za ob raz choroby wie-

tytoniu je st przyczyną 8 5 - 9 0 %

lonarządcw ej w ponad 6 0% przypadków w chwili rezpozrem a - stąd podział na chorobę ograni­

przypadków

raka płuca, przy czym n a je g o rozwój w więk­ szym stopniu w pływ a długość p alen ia niż liczba

czoną i rozległą. Przerzuty w ystępują w węzłach

w yp alan ych papierosów . Palenie bierne tokze

chłonnych wnęk i śrćdpiersia, kościach, szpiku

może być przyczyną rozwoju rakc. D c innych czynników m ających znaczenie

kostnym, wątrobie, mózgu, nadnerczach, drugim płucu, skórze i tkankach miękkich. G u z może być

w etiologu raka płuca należą:

neuroendekrynny, a wytw arzane przez mego hor­

► zaw odow a ekspozycja na ozbesi i radon oraz

mony i substancje biologiczne decydują o wystę­

na promienie jonizujące; ► zanieczyszczenia atm osferyczne (np. spaliny

powaniu zespołów para nowotworowych. Rokowa­ nie jest złe, czas przeżycia u osób nieleczcnych

z silników Diesla);

wynosi 1 ,5 -3 m iesiące, a wydłuża się d c kilku-

► czynniki hormonalne.

-kilkunastu miesięcy u chorych leczonych i zolezy

W rozwoju raka m ają także znaczenie pre­

od czynników klinicznych.

dyspozycje genetyczne polegające no zwiększo­ nej aktywności protoonkogenów (K-RAS, M Y C )

Rak niedrobnokom órkowy

i zm m ejszcrej genów supresorowych (TP 5 3 , RB,

Stanowi 8 0 - 8 5 % raków płuca. Tę grupę tworzą

C D K N 2 ).

raki: ► płaskonabłonkowy; ► gruczołowy; ► wielkokomórkcwy.

261

12

C horoby układu oddechow ego oraz problem y alergologiczne w praktyce lekarza rodzinnego Rak płaskonabłonkow y w Polsce występu­

je u ok. 4 0 % chorych na raka płuca. U 90% chorych zw iązany jest z paleniem

papierosów

U m iejscaw ia się głównie w oskrzelach płato­ wych lub segm entowych, d ając radiologicznie cb ra z guza

centralnego

(ok.

nowotworowa rozwija się

45%).

Zm iana

wewnątrzcskrzelowo

• nawrotowe lub przedłużające się zapalenia płuc(> 25%), • chrypka w wyniku porażenia nerwu krta­ niowego wstecznego, • zaburzenia połykania, • ból barku w guzie Pancosta; ► ogólne:

w postaci guza lub zw ężenia światła oskrzela,

• bóle stawów,

które doprow adza d c niedcdmy. C zę ść guzów

• ogólne osłabienie,

rozwija się obwodowo, często

• ubytek m asy ciała,

doprow adzając

d c m artwicy części centralnej. Szczególną po­

• wzrost ciepłoty ciała,

stacią jest guz górnego otworu klatki piersiowej (tzw. guz Pancosta). W zrost raka płoskonabłcn-

• za krzepowe z c pa len le tył, • zaburzenia czucia powierzchownego,

kcwego jest wolniejszy niż drobnokcmćrkowe-

• objawy zależne cd rozwoju zespołów parc-

gc. Przerzuty w raku nisko zróżnicowanym sze­

nowotworowych.

rzą się drogą chłonną i krwionośną, a w raku wysoko

zróżnicowanym

naciekają

otoczenie,

oskrzela i narządy śród piersią. Rak chorych,

gruczołow y częściej

w

niepalących tytoniu.

Do objaw ów raka płuca należą:

Polsce

występuje

B a d a n ie p r z e d m io t o w e

dotyczy

30%

u kobiet,

także

U m iejscaw ia się głównie

w obwodowych częścicch płuc. Często racie ka opłucną, powodując wysięki nowotworowe. Ro­

► asym etria

odgłosu

oddechowych

cpukcw ego

będąca

i szm erów

wynikiem

zwężenia

oskrzela, medodmy, płynu w ja m ie opłucnej, zapalenia m iąższu płucnego; ► powiększenie sylwetki serca, osłabienie tonów

śnie wolno, ale z powodu bogatego unaczynie-

serca, zaburzenia

nia daje d cść szybko odległe przerzuty drogą

obecności płynu w worku osierdziowym lub

krwi i drogą chłonną. W yróżnia się kilka pcdtypów tego raka c różnym przebiegu - oprócz typowych raków inwazyjnych, istnieje rak przedmwazyjny (in situ) c rc z gruczolakorak o niewiel­ kiej inwazyjności.

rytmu serca jako wynik

naciekania mięśnia serca; ► powiększone węzły chłonne, głównie nadcbojczykowe, ale także szyjne i pachowe; - obrzęk twarzy, szyi, kończyn górnych z zasi­ nieniem skóry tw arzy i błon śluzowych oraz

Rak w ielkokom órkow y występuje u 9 -1 0 %

poszerzeniem tył szyjnych i ściany klatki pier­

chorych, rozwija się centralnie lub obwodowo, prawie w yłączn e u palaczy. Rośnie szybko, d ając

siowej z powodu rozwoju zespołu tyły głów­ nej górnej w wyniku m asywnego n acieczeria

przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych oraz

śródpiersia,

przerzuty odległe Fenotypowo odróżnia się od­

► powiększenie wątroby ja ko wynik przerzu­

m ianę w ielkokcm ćrkowegc raka neurcendokryn-

tów nowotworowych oraz niewydolności krą­

negc. Rozpozrcm e tego typu raka ustala się na podstawie oceny całego wyciętego nowotworu.

żenia; ► bclesność uciskowa w zakresie układu kostne­ go, w tym także klatki piersiowej,

O b ja w y klin iczne Badanie podm iotowe N alety uwzględnić palenie tytoniu, wywiad ro­

► zespół H om era spowodowany naciekiem splo­ tu gwiaździstego; ► objawy ze strony ośrodkowego układu nerwo­ wego spowodowane przerzutami; ► objawy para nowotworowe:

dzinny i rcro ze m a zawodowe. O b ja w y mogą być

• zespół Cush inga,

► zależne cd guza:

• encefalopatia i pclm europatia,

• kaszel, szczeg óln e u osób palących tytoń (u > 9 0 % ),

• zespół Eatono-Lam berta(m icpatia), • rogowacenie ciemne,

• duszność (40%),

• przerostowa osteoartropatia,

• krwioplucie (15-30% ),

• nieprawidłowe wydzielanie hormonu anty-

• ból w klatce piersiowej.

262

diuretycznego.

12

Rak płuca

stopnia zaaw ansow ania raka płuca. Czułość bc-

Diagnostyka

dania wynosi 5 0 -8 0 % , a swoistość 95% . Pozwa­ Pełro c c e r c zaaw anso w ania raka jest dokonywa­

la ono określić stosunek guza d c narządów klatki

no na podstawie wielu badan diagnostycznych, które umożliwiają określenie stopnia zaaw anso­

piersiowej (cecha T) oraz ocenić okoliczne węzły chłonne (cecha N). Jednak czułość i swoistość TK

w ania procesu nowotworowego oraz ustalenie

w ocenie zcję cia węzłów chłonnych w nęk i śród-

typu histologicznego. Wyniki tych badań decydu­

piersia nie przekraczają 6 5% Badanie TK powin­

ją o wyborze metody leczenia.

no zaw sze obejm ow ać wątrobę oraz nadnercza

Ocena stopnia zaawansowania Z aaw ansow anie

N DRP

(niedrobnokomćrkowy

Istotny postęp stanowi tom ografia spiralno (spirai tomography), która umożliwia wykrycie guzków o w ym iarach < 1 0 mm, oraz tomografio kompu­

rak płuca) i DRP cenią się według systemu TN M (T - tumor. N - nodes, M - m etastases - guz,

terowa c wysokiej rozdzielczości (TKWR).

węzeł chłonny, przerzuty) na podstawie bcdań

niczone tylko do oceny naciekania osierdzia i ser­

R ezo n an s m agnetyczny. B a d arie tc je st ogra­

obrazowych, głównie tomografii komputerowej

ca , dużych naczyń, kręgów i rdzenia kręgowego,

i pozytonowej tomografii emisyjnej. Łączne oce­

splotu ram ie n re g c i naczyń pcdobojczykowych

na cech T, N, M pozwala na określenie stopnia

w przebiegu guza Panccsta.

zaaw anso w ania klinicznego N D R P (dinical TN M , cTNM ), ale ostateczna oceno dokonywana jest

Pozytonow a

em isyjna

tom ografia

w

po­

łączeniu z T K (PET-TK). W badaniu stosuje się

u chorych poddawanych zabiegowi operacyjne­

analog glukozy znakow any izotopem fluoru F18

mu, p c dokonaniu bcdań uzyskanego matenołu

(18 flucrodeoksyglukoza, 18 FDG). W badaniu tą

z resekcji płuca i węzłów chłonnych {pcthologiccl

metodą wykorzystano fakt, że komórki złośliwe­

TN M , pTN M )(tab. 12.19). O statnia międzynaro­

go nowotworu charakteryzuje duży metabolizm

dowa klasyfikacja według systemu TN M uwzględ­

glukozy. W ychwyt ocenia się standaryzowanym

nia dodatkowo T 1a i T 1 b oraz T2o i T2b i M 1 c

wskaźnikiem wychwytu (sta n d erd uptcke value,

i M lb . W tabeli 12.20 przedstawiono stopnie za ­

SUV), którego w artość powyżej 2,5 wskazuje na

aw ansow ania według klasyfikacji TN M - siódm a

złośliwy charakter zm ian PET-TK najlepiej wykry­

wersja.

w a zm ia ny w płucach przekraczające 10 mm i jest

O ceny stanu sprawności chorego dokonuje się, stosując skalę według Zubrcda(tab. 12.21).

Diagnostyka obrazowa raka płuca

bardziej użyteczna n i ż T K w ocenie węzłów chłon­ nych śród piersi a. Przerzuty do węzłów chłonnych wykrywa się z czułością 8 0% i swoistością pored

B adan ie radiologiczne klatki piersiowej (RTG).

90%. W ykorzystywano jest jako najskuteczniej­ sza z dostępnych metod obrazow ania odpowie­

N ależy wykonać je w każdym przypadku podej­

dzi no chem ioterapię, a także w przypadku podej-

rzenia raka w projekcji tylno-przedniej i b cczre j,

rzeria nawrotu choroby u pccjentów poddanych

a w sk azan iem są:

leczeniu chirurgicznemu lub radioterapii PET-TK

► pojawienie się kaszlu;

ccłe g c ciała zcle can y jest w kwalifikowaniu cho­

► zm iano charakteru kaszlu;

rego do

► krwioplucie;

raka płuca.

► przedłużające się lub naw racające zapalenie płuc.

radykalnego zabiegu

chirurgicznego

Pozostałe badania

W RTG klatki piersiowej wyróżnia się raki po­

Bronchofiberoskopie powinna być wykonywana

łożone obwodewo w m iąższu płucnym (owalne

u każdego pacjenta z podejrzeniem raka płuca.

lub okrągłe guzki dobrze widoczne na tle miąż­

D aje m ożliwość określenia zaaw anso w ania guza

szu płucnego) lub położone centralnie w świetle

od strony św iatła oskrzela (cecha T) i nacieka­

dużych oskrzeli, wnękach płuc i śródpiersiu, po­

nia ostrogi głównej. Pozwala pobrać m ateriał

wodujące zaburzenia upowietrzniema, zmiony

do badania histopatologicznego drogą biopsji

zarysu wnęki lub zm iany zcp aln e niekiedy z po­

szczoteczkowej

wietrznym branchogramem.

oskrzelowy), cewnikowania oskrzeli mzszego rzę­

To m ografia kom puterow a (TK) stanowi tzw złoty standard, będąc główną metodą oceny

oskrzeli,

cligcbiopsji

(wycinek

du, płukania cskrzelcw opęcherzykow ego (bronch o clveo lcr iavage, BAL). Dzięki brerchoskopii

263

12

C horoby układu oddechow ego oraz problem y alergologiczne w praktyce lekarza rodzinnego

T a b e la 1 2 . 1 9 . Międzynarodowa klasyfikacje zacwcnsowcnia guzc pierwotnego, regionclnych węzłów chłonnych i przerzu­ tów do odległych narządów według systemu TNM (2010 r.) I Cecha

I Charakterystyka

T

G uz pierwotny

TX

G uz pierw otny nie może być oceniony lub je g o obecność ujaw niono na podstaw ie obecności ko­ m órek nowotworowych w wydzielinie oskrzelowej, bez uw idocznienia w b ad a n iu obrazow ym lub bronchoskopow ym

TO

Brak cech obecności guzc pierw otnego

Tis

Rak in situ

Tl

G uz o średnicy ^ 3 cm, otoczony tk a n k ą płucną lub opłucną płucną bez naciekania oskrzeli głównych G uz o średnicy > 3 cm, ale ^ 7 cm, zcjęcie oskrzela głów nego w odległości > 2 cm c d ostrogi

T2

głównej, naciekanie opłucnej trzew nej, tow arzysząca niedodm c lub za p alen ie płuc d o ch o d zące do wnęki, a le niezajm ujące całego płuca G uz o średnicy > 7 cm lub każdej wielkości z ncciekaniem. ściany klatki piersiowej, przepony, opłuc­

T3

nej śródpiersiow ej, osierdzia, nerw u przeponow ego lub g u z oskrzela głów nego umiejscowiony w odległości < 2 cm od ostrogi głównej bez jej zajęcia, guz z tow arzyszącą n ied o d m ą lub za p ale­ niem całego płuca T4

G uz o każdej wielkości z ncciekaniem

śródpiersia, serca, wielkich nccty ń , tchaw icy, przełyku,

ostrogi głównej, trzonów kręgów, nerw u w stecznego; nowotworowy wysięk opłucnow y i osierdzio­ wy, g u z z obecnością guzków satelitarnych w tym sam ym płacie N

Okoliczne węzły chłonne

NX

Okoliczne węzły chłonne niemożliwe do oceny

NO

Bez przerzutów w okolicznych w ęzłach chłonnych

NI

Przerzuty w w ęzłcch chłonnych okołooskrzelowych (międtypłotow ych, płatowych, seg m en tcm y ch ) i/lub wnękowych po stronie g u zc pierw otnego Przerzuty w w ęzłach chłonnych śródpiersia po stronie guza i/lu b w ęzłach chłonnych poniżej roz­

N2

widlenia tchaw icy Przerzuty w w ęzłach chłonnych śródpiersia lub wnęki po stronie przeciwnej, lub w ęzłach pod mięś­

N3

niem pochyłym, lub w w ęzłach nadobojczykowych po stronie g u za clb o przeciwnej M

Przerzuty odległe

MX

O cena obecności przerzutów odległych niemożliwa

MO

N ie m a przerzutów odległych

Ml

O becne przerzuty odległe, w tym guzki sate litarn e w sąsiadującym płacie płuca

T a b e la 1 2 . 2 0 . Ocena sprawności chorego według skali Zubroda 0

N orm alna spraw ność, zdolność w ykonywania czynności bez ograniczeń

1

O bjaw y choroby, chory chodzący, zdolny tylko d o lekkiej pracy

2

C hory zdolny d o w ykonywania czynności osobistych, ale niezdolny do pracy, sp ęd za w łóżku mniej niz

3

C hory zdolny do w ykonywania czynności osobistych w stopniu ograniczonym , sp ęd za w łóżku więcej niż

4

C hory unieruchom iony w łóżku, w ym aga stałej opieki

5

Zgon

pół dnia

pół dnia

264

12

Rak płuca fluorescencyjnej, w której wykorzystuje się wiązkę

T a b e la 1 2 . 2 1 .

światła wytworzoną przez laser, możno wykryć

Stopnie zcawansowania rakc płuco według klasyfi­ kacji TNM

zm iany przednowotworowe i przedmwozyjne ra­ ka płuc. Biopsję

Stopień

Cecha

przez ścia n ę klatki piersiow ej wykonuje się dla

IA

TlaNOMO, TlbNOMO

uzyskania materiału dc bcdań patomcrfolcgicz-

IB

T2aNOMO

IIA

T l oN 1MO, T l BN 1MO, T2aN 1MO

cdbarczem e ja m y opłucnej i uzyskanie płynu do

IIB

T2bNOMO,T2bN1MO, T3N0MO

badania cytclogiczregc.

IMA

T3N1M0,

a sp iracyjn ą

cienkoigłow ą

(BAC)

nych w zm ianach obwodowych pod kontrolą T K N akłucie ja m y opłucnej. Celem badania jest

Cyto logiczn e b ad anie plwociny charaktery­ zuje je m ała czułość ok. 30% i swoistość 5 0 -9 0 % ,

IIIB

przy czym czułość zwiększa się, gdy b a d a rie wy­ konane jest z kilku próbek odkrztuszonej plwociny i stosuje się metody im m unocytcchem iczne (wte­

T4N0M0,

T4N1M0,

T1N2M0, T2N2MO, T3N2MO T1N3M0,

T2N3MO,

T3N3MO,

T4N2M0, T4N3M0 IV

Każde T, Każde N, M lo + M lb

dy w zrasta dc 5 0 -9 0 % ). Badaniu cytologiczne­ mu pcdd cje się także płyn z opłucnej. Biopsja endoskopow a pod kontrolą U SG .

larne przy użyciu inhibitorów kinazy tyrozynowej

wewnątrzoskrzelowej

EGFR, dc czego konieczna jest obecność aktywu­

(endobronchic! ultrcsonogrcphy, EBUS) lubśrćd -

jącej mutacji w g e rie EGFR. Jeśli nie stw ierdzc się

przelykcwej (eso p h eg ecl uitrasonography, EUS)

tej mutacji, to wykonuje się badcm e w kierunku

Drogą

ultrasonografii

m ożra dokonać oceny węzłów chłonnych śród-

recranżacji genu ALK, która odpowiada za utwo-

piersia z ich biopsją c rc z ułożenia guza w stosun­

rzerie genu fuzyjnegc EM L4-ALK, ale tylko wtedy,

ku d c dużych naczyń i osierdzia.

gdy jest możliwość leczenia kryzotyribem - inhi­

Inne m etody p o zw a lają ce uzyskać m ateriał ► wziernikowanie

śrćdpiersia

bitorem kinazy tyrozynowej ALK. Trepan obio psja szpiku pozw ala wykryć p rz e

do b a d a ń patom orfologicznych to: (mediastmcsko-

rzuty do kości. N ależy ją wykonywać w NDRP, jeżeli planuje się leczenie s k cja rzc re lub gdy

pio); ► wideotorakoskcpia;

istnieje podejrzenie przerzutów NDRP.

► biopsja obwodowych węzłów chłonnych.

Tom ografię kom puterow ą głow y wykonuje

B a d an ia ob razow e n arzą d ó w ja m y brzusz­ nej. D c badań tych zalicza się badanie ultra-

się rutynowo u chorych z DRP oraz wtedy, gdy

scnograficzne i tomografię komputerową, dzięki

nie przerzutów N D RP do ośrodkowego układu

którym możliwe jest ujawnienie przerzutów no­

nerwowego.

wotworowych d c wątroby i nadnerczy (cecha M). Scyntygrafia kości służy do wykrycia przerzu­

istnieją objawy neurologiczne budzące podejrze­

B a d an ie spirom etryczne wykonuje się wtedy, kiedy rozwożą się leczenie operacyjne.

tów do kości. W ykonuje się ją rutynowo w przy-

O ce n y sto pn ia odpow iedzi na leczenie doko­

pcdkach DRP c ra z w razie dolegliwości z układu

nuje się na podstawie opracow anych w 2 0 0 0 r.

kostnego w przypadkach NDRP. D iagnostyka

m olekularna.

kryteriów ccen y odpowiedzi w nowotworach li­ Badania

mole­

tych RESIST (R eso o n se Evcluotion Criterio In Solid

kularne stanow ią część diagnostyki patcmcrfo-

Tumors) w wersji 1.1. O dpow iedź ocenia się na

logicznej u chorych z rczpozncm em gruczclakc-

podstawie każdego wykonanego badania obra­

raka lub niedrobnokomćrkowegc raka o innym

zowego - T K analizując zm iany m ierzalne i nie­

utkaniu niż płaskonabłonkowe. B cda się, w ma­

mierzalne.

teriale tkankowym pochodzącym z guza pierwot­ nego lub z przerzutów raka, stan genu receptora dla naskórkowego czynnika wzrostu (epidermai

Badania przesiewowe w kierunku raka płuca

grow th factor receptor, EGFR) lub recranżację

Ich celem jest wykrywanie raka płuca we wczes­

genu A L K (anaolastic tymphoma kincse). B a d a r ia

nym stadium dającym możliwość radykalnego

te umożliwiają ukierunkowane leczenie moleku-

leczenia chirurgicznego. Zastosow anie niskodaw-

265

12

C horoby układu oddechow ego oraz problem y alergologiczne w praktyce lekarza rodzinnego

kowej spiralnej TK wykazało, ze metoda ta wyko­

Podstawowym

sposobem

leczenia

chorych

rzystana w grupie długoletnich palaczy w wieku

w stopniu zaaw anso w ania I i II według TN M jest

powyżej 50. roku życia w iązało się z 20-procen-

doszczętna

tcw ym spadkiem umieralności z powodu raka płuca. Stworzyła ona je d n ak nowy problem pod

nie Icbektomia z usunięciem węzłów chłonnych wnęki i śródpiersia. Leczenie tc można jedn ak

postacią .m ałych guzków' w płucach, które wy­

zastosow ać jedynie u 1 5 -2 0 % chorych. 5-letrie

m ag ają wdrożenia wielu specjalistycznych me­

przeżycie po leczeriu operacyjnym, w zależności

tod diagnostycznych. Dlatego nadal sądzi się,

cd stopnia zaaw onsow om a, dotyczy 2 0 -7 0 %

resekcja m iąższu

Pc

zabiegu

płucnego, głów­

ze profilaktyka pierwotna obejm ująca całkowitą

pacjentów.

elim inację narażenia na dym tytoniowy ma pod­

w stadium II poddawani s ą chemioterapii adiu-

operacyjnym

chorzy

staw ow e znaczenie.

wantowej. Chorzy w stopniu INA także leczeni są operacyjnie - granicą cperacyjności jest obec­ ność cechy N2. O dsetek przesyć pc operacji

Leczenie

u tych chorych może podwyższyć zastosow anie

Leczenie raka płuca u w arun kow ane jest:

chemioterapii reoadiuw antow ej, czyli stosowanej

► postacią histologiczną;

przed zabiegiem , często połączonej z radiotera­

► stopniem zaaw ansow ania,

pią, oraz chem ioterapii pooperacyjnej. Chem io­

► stopniem sprawności chorego,

terapia pooperacyjna obejmuje 3 - 4 cykle połą­

które decydują o metodzie leczenia.

czenia cisplatyny z winorelbiną. Jeżeli leczenie operacyjne jest niemożliwe, to należy rczwożyć

Rak drobnokomórkowy

radioterapię, która u chorych z obwodowymi ma­

C z c s przeżycia zależy cd ogólnej sprawności

łymi guzami (T1 i T2) bez przerzutów d c węzłów

chorego, wieku, płci i niektórych odchyleń w ba-

chłonnych pozwało uzyskać odsetek miejscowych

dcm ach laboratoryjnych. Znaczny ubytek m asy

wyleczeń podobny do wyników leczenia chirur­

ciała (> 10% w ciągu ostatnich 3 miesięcy), niedo­

gicznego.

krwistość, wysoka leukccytoza c rc z podwyższenie

Chorzy z zaaw anso w aną postacią raka (sta­

aktywności dehydrogenazy m leczanowęj są złymi

dium III BI także leczeri s ą cytostatykami i radio­

wskaźnikam i prognostycznymi.

rokowanie

terapią, ale tylko wtedy, gdy są w 0 - 2 stopniu

wpływa także wielkość remisji guza pod wpływem

sprawności według Zubroda. U chorych z obec­

Na

leczenia. N ajlepsze rokowanie dotyczy chorych

nością m utacji aktywującej w genie EG FR sto­

z całkowitą remisją. W je g c leczeriu podstawową

suje się leczenie ukierunkowane molekularnie,

rolę odgryw ają cytostatyki. W postaci ograniczo­ nej raka w stopniu sprawności 0 - 2 podejmuje

przy utyciu stosowanych obecnie w programie lekowym inhibitorów kinazy tyrozynowej recep­

się skojarzoną chem ioterapię oraz ja k najwcześ­

tora EG FR - erlotynibu lub gefitynibu. Leki te

Leczenie pierwszego wyboru

podaw ane są doustnie a ż do momentu pogor­

to cisplatyno lub karboplotyno z etcpczydem ,

szenia klinicznego lub radiologicznego. Obecnie

które stosuje się przez kilka miesięcy (4 -6 cykli).

leczenie erlotynibem stosuje się w I rzucie lub po

Remisję obiektywną w tak leczonej postaci raka

chemioterapii jako leczenie podtrzymujące, które

uzyskuje się w 7 0 -9 0 % , a całkowitą - u połowy

istotnie opóźnia progresję choroby oraz wydłuża

chorych. Leczerie tc wydłuża c zcs przeżycia, ale

przeżycie.

niej radioterapię

tylko 10% chorych przeżywa ponad 2 lota. U cho­

U

chorych

w

IV stopniu zaaw ansow ania

rych z rem isją nowotworu w klatce piersiowej sto­

choroby stosuje się głównie leczerie objawo­

suje się dodatkowe profilaktyczne naprom ienie­

we, w którym najw ażriejsze miejsce zajm ują

nie mózgu, co opóźnia przerzuty do ośrodkowego

leki przeciwbólowe. W wybranych przypadkach

układu nerwowego i wydłuża cza s przeżycie.

u tych pacjentów, jeśli są w dobrym stanie klinicz­

Raki niedrobnokomórkowe Te guzy sq mniej w rażliwe no chem ioterapię i ra­ dioterapię.

266

nym, można zastosow ać pcdtrtym ujące leczenie w monoterapii pem etreksetem - lekiem cytosta­ tycznym, lub radioterapię paliatywną.

12

C horoby śródm iąższow e płuc

PYTANIA K O N T R O L N E 1. O kreśl różnice w zapadalności n a raka płuca u mężczyzn i u kobiet 2. Jakie czynniki odpow iedzialne sq z c rozwój raka

7. N a jakiej zcsad zie o p a rte je s t b a d a n ie PET-TK? 8. W jaki sposób pozyskuje się m c teriał d o b ad a ń histopatologicznych7 9. Podaj m etody leczenie rcka drobnokom órkow e9

°

10. Podaj m etody leczenia raka niedrobnokom órko-

płuco7 3. Jakie wyróżnia się głów ne postaci histopatolo­ giczne raka płuca7 4. NAfymień cechy biologiczne rakc drobnokom órkowego. 5. Scharakteryzuj rcka płaskonabłonkow ego. 6. Scharakteryzuj rcka w ielokom órkow ego.

12.8. Choroby śródmiąższowe płuc

w ego. 11. Jaki m a teriał słu ż/ d o w ykonania b a d a ń mole­ kularnych - mutacji aktywującej w gen ie EG FR i rearanżccji g en u ALK. 12. Jakie leki stosuje się w ukierunkowanej terapii m olekularnej rak a płuca7

Z m ian y rozsiane tc termin często stosowany do określenia zm ian radiologicznych typowych dla chorób śródmiąższowych.

Wojciech J. Piotrowski Proces chorobowy nie tylko obejmuje śrćdm iązsz,

D c chorób śródm iąższowych można zaliczyć ponad 100 jednostek chorobowych. Rycina 12.1

lecz także rozprzestrzenia się często na naczynia

przedstawia aktualny podzieł chorób śródm iąż­

płucne i obejmuje światłe pęcherzyków płucnych

szowych.

i eskrzelików.

| RB-ILD

[TT] | AIP |

Rycina 1 2 .1 .______________________________________________________________________________________ Podział chorób śródmiąższowych wg ATS/ERS 2013 AIP (acuze inzersvval pneum onia) - ostre śródmiąższowe zapalenie płuc; CO = (crypzogenic orgenizing pneum onia } kryptogenne c rgcn żujące się zasoleń e ałuc; Dl? (desquamazrve inzerstrtial pneumonia) - zisz czające śródmiąższowe zapalenie płuc; UP (lymphocyzic interstbal pneumonia) - limfocytowe śródmiąższowe zapalenie płuc; NSIP (nonspedfie intersvva! pneumonia) - nieswoiste śródmiąższowe zopaienie płuc; PPFE (pleuroparenchymal fibroelaszosis) - fibrcelostoza opłucnowo-miąższowa; R&-ILD (respiratory bronchiolitis inzerszizial lunę bisease) - śródmiąższowa choroba płuc z zapaleniem oskrzelików oddechowych; UIP (usua! inzersziziai pneum onia) - zwykłe śródmiąższowe zepa enie płuc.

267

12

C horoby układu oddechow ego oraz problem y alergologiczne w praktyce lekarza rodzinnego

Patogeneza cho ró b śródm iąższo w ych Pctcgenezo chorób śródmiąższowych jest zróżnico­ w ana i dla większości jednostek rie jest dokładnie p c zn a ra . Bierze się pod uwagę działanie czynnika uszkadzającego komórki śródbłonka, komórki pę­

Badania praco w n ian e Badania radiologiczne Klasyczne

badanie

radiologiczne

klatki

pier­

siowej w ok. 10% jest prawidłowe. Tomografia

cherzykowe I i II typu (leki, promieniowa me jonizu­

komputerowa wysokiej rozdzielczości (high-reso-

ją ce , pyły nieorganiczne lub orgariczn e, komplek­

lution com puted tomography, H RCT) umożliwia

sy immunologiczne, toksyny). W e wstępnej fazie

szczegółową ocenę zm ian i dostarcza informacji

uszkodzenia biorą udział komórki zapalne w stanie

potrzebnych do

aktywacji (makrofagi, limfocyty, neutrcfile, eozync-

jednostek chorobowych.

file) wytwarzające proteazy, wolne rodniki, cytokiny i inne substancje toksyczne. Konsekwencją uszko­

śródm iąższo w ych zm ian y radiologiczne to ob­ raz .m lecznej szyby’ , siateczki, „plastra miodu”,

dzenia jest zapalen ie [ah/eolitis) c różnym stopniu

wypełnienia pęcherzyków płucnych, rozproszo­

nasilenia. Cytokiny wytw arzane przez pobudzone

nych guzków lub konsolidacji.

makrofagi powodują dalszy napływ i aktywccję

W

różnicowania

niektórych

poszczególnych

Typow e dla

jednostkach

chorób

chorobowych,

monocytów, granulccytów, limfocytów, aktywację

w

komórek śródbłonka i fibrcblastów. Wynikiem za ­

m ogą występow ać zm iany ogniskowe. W tabeli

palenia m cze byćtw orzerieziarriniaków . N a etapie uszkodzenia i zapalen ia proces cho­ robowy je st odwracalny. Niekorzystnym zejściem zapalenia jest zwłóknienie płuc. M ech a niżmy od­

szczególności

z

tworzeniem

ziarnimaków,

12.22 przedstawiono objaw y radiologiczne wy­ branych chorób śródm iąższowych

Badania czynnościowe

powiedzialne za rozplem fibroblastów i nadmier­

W większości przypadków badanie spirometrycz­

ne wytwarzanie kolagenu rie s ą do korca pozna­

ne sugeruje restrykcję (cbniżerie V C lub FV C, gdy

ne. W sam oistnym włóknieniu płuc (SWP) udział

FEVv/-FV C > 0,7). Potwierdzają badanie bodyple-

zapalenia jest niewielki, a od początku choroby

tyzmogroficzne, które m ożna wykonać w ośrodku

dominującym procesem jest włóknierie.

specjalistycznym (obniżenie całkowitej pojemności płuc - TLC). Zm niejszenie param etrów objętościo­

O b ja w y cho ró b śródm iąższo w ych Objawy podmiotowe W iększość chorób rozwija się w sposób podstęp­

wych często poprzedzone je st spadkiem pojemno­ ści dyfuzyjnej (D LCO ). W badaniu gazcmetrycznym typowym zaburzeniem jest wysiłkowa lub spoczynkowa hipcksem ia. Przydatnym testem wy­ krywającym wysiłkową hipcksem ię jest test 6-mi-

ny. Główne objawy tc:

nutowegc chodu z monitorowaniem przezskórnej

► duszność;

pulsoksymetrn, możliwy do wykonoma w warun­

► suchy kaszel,

kach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ).

► rzadko krwioplucie. C zę sty je st przebieg b ezob jaw ow y Należy

Bronchoskopia

zwrócić uwagę na objawy spoza układu oddecho­

Um ożliwia c c e r ę błony śluzowej oskrzeli, a także

wego oraz ze b rać wywiad na tem at współistnie­

różnicowanie z zakażeniam i i chorobą nowotwo­

jących chorób, przyjmowanych leków i przebiegu

rową. O ce n a składu komórkowego popłuczyn

pracy zawodowej.

cskrzelowo-pęcherzykowych

Objawy przedmiotowe Stwierdza się: ► zwiększenie częstości oddechów;

(BAL)

dostarcza

cennych informacji potrzebnych do różnicowania i oceny aktywności procesu chorobowego. M aten ał

do

badania

histopatologicznego

może być pobrany p cd czcs brcnchoskopii lub chi­

► zm niejszenie ruchomości klotki piersiowej;

rurgicznie. W przypadku chorób przebiegających

► trzeszczerio u podstawy płuc;

ze zm ianam i pozapłucnymi należy zaw sze wyko­

► czasam i palce pałeczkcw ate

rzystać możliwość pobrania m atenału z innych

Zm iany pczapłucne m ogą niejednokrotnie na­ prowadzić na w łaściw e rozpozrcm e

268

m iejsc niż płuca (obwodowe węzły chłonne, skóra, wycinek skćm cm ięśm owy).

12

C horoby śródm iąższow e płuc T a b e la 1 2 . 2 2 . O b jaw y rad io lo g iczn e w ybranych ch o ró b śródm iąższow ych C e c h y ra d io lo g ic z n e

J e d n o s tk a c h o ro b o w a

Predylekcjc do zejm ow ania górnych

Sarkoidozc, beryloza, histiocytoza, pylica talkow a, krzerrica (do róż­

pól płucnych

nicow ania z gruźlicą)

Predylekcjc do zajm ow anie

dolnych

SWP, AZPP, kolcgenozy, azbestozc

pól płucnych Predylekcjc d o zajm ow anie pól cen­

Pylica talkow a, krzerrica

tralnych Predylekcjc do zajm ow ania obw odu

Sarkoidozc, SWP, AZPP, czbestozo , kw ascchłonne zcp clen ie płuc,

płuca

COP

Powiększenie pól płucnych

Histiocytoza X, lim fangioleiom iom ctoza

Torbiele

Histiocytoza X, lim fangioleiom iom atozc (do różnicow anie z pneum ocystodozą)

Zm iany opłucnow e (zgrubienie, płyn)

C horoby tkanki łącznej, azb esto za, odczyny polekowe (do różnicowa­ nia z procesem nowotworowym i gruźlicą)

O d m a opłucnow a

Histiocytoza X, lim fangioleiom iom ctoza

Powiększone węzły chłonne

Sarkoidozc (I i ii stopnia), beryloza (do różnicowania z chorobam i

P rzew aga zm ień o typie plastra miodu

SWP, sarkoidoza IV stopnia, pylica w ęglow a, krzem ica, czbestozo,

rozrostowymi)

przewlekłe AZPP, uszkodzenie polekow e i poprom ienne P rzew aga zm ian o typie siateczki

SWP, sarkoidozc, krzem icc, pylica w ęglow a, beryloza, przewlekłe AZPP, kolcgenozy, zm iany polekowe i poprom ienne, am yloidoza

Zm iany ograniczone

Ziarninick W e g en era, sarkoidoza, C O P (do różnicowania z guzem płuca)

Zm iany guzkow e

Sarkoidozc, AZPP, histiocytoza, am yloidoza

AZZP - a erg iczne zapalenie pęcherzyków płucnych; COP (ciyptogenic organizingpneumonio) - kryptogenne organizują­ ce się zapalenie płuc; SWP - samoistr.e włóknienie płuc.

12.8.1. Wybrane choroby śródmiąższowe

Etiologia i epid em io lo gia E tio lo g ia m e j e s t z n a n a . W P o lsce z a p a d a ln o ś ć w y n o si 1 0 p r z y p a d k ó w

Sarkoidoza

n a 1 0 0 tys. m ie s z k a ń c ó w , p rz y cz y m c h o r o b a d o ­

J e s t t c u o g ó ln io n o c h o r o b o z io rn in ia k o w a o nie-

ty c zy zw y k le ludzi m ło d y c h (w 2 0 . - 2 9 . ro k u życia)

z r a n e j etio lo g ii o b ja w ia ją c a s ię p o w ię k s z e n ie m

lu b w ś r e d n im w iek u (p o 5 0 re k u życio).

w ę złó w c h ło n n y c h , z m ia n a m i w p łu c a c h i z a ję ­ c ie m in n y ch n a r z ą d ó w ( w ą tr o b a , ś le d z io n a , sk ó ­

O b jaw y klin iczne

ra , s e r c e , n a r z ą d w zro k u i in.). C h o r o b a m o ż e p r z e b i e g a ć b e z o b ja w o w o . N i e rz a d k o je d n a k , c c d o ty c z y z w ła s z c z a ludzi m ło ­ d y c h , o b ja w y m a ją c h a r a k t e r o stry , z g o r ą c z k ą ,

269

12

C horoby układu oddechow ego oraz problem y alergologiczne w praktyce lekarza rodzinnego

cgólnym rozbiciem, bólomi stawowymi, bolesny­

Inne badania

mi zm ianam i skórnymi o typie rumienia guzowa­ tego (zespół Lćfgrena). C zęste jest niewspółmier-

Powiększone obwodowe węzły chłonne,

n eść zm ian radiologicznych z obrazem klinicznym i badaniem spirometrycznym. U chorych, u któ­

rośnięte storę blizny, inne zm iany skórne (z wy­ jątkiem rumienia guzowatego) stanow ią debry

rych stwierdza się zaburzenia wentylacji, częsta

i łatwy do utyskanio m ateriał do oceny histopato­

jest obturacja oskrzeli.

logicznej. U części pacjentów dochodzi do hiper-

Z m ian y pozapłucne dotyczą przede wszyst­ kim:

prze-

kalcemii i hiperkaldurii (badanie stężenia w apnia w surowicy i dobowej zbiórce moczu).

► obwodowych i pczapłucnych węzłów chłon­ nych; ► skóry (rumień guzowaty, ziarnina w bliznach, sarkoidczc skóry); ► narządu wzroku (ck. 5% chorych; konieczne

Leczenie Postępowanie

lecznicze

prowadzi

specjalista

pneumonclog. W związku z dużym odsetkiem s a ­

okresowe badanie okulistyczne, w tym w lam ­

moistnych remisji (dc 8 0% w stadium I, d c 70%

pie szczelinowej w każdym przypadku sarko-

w stadium II, ale tylko 1 0 -2 0 % w stadium III

idozy);

i 0 w stadium IV) obowiązuje postawa wyczekują­

► wątroby (częściej objawy ogólne);

ca. W przypadku ostrych objawów ncleży włączyć

► śledziony;

niesteroidewe leki przeciw zapalne Szczególnym i

► serca (poniżej 5% choiych; ze względu na ry­

w sk azan iam i do glikokortykosteroidoterapii są

ty ko nagłego zgonu konieczna jest dokładno

► progresja zm ian radiologicznych,

c c e r a kardiologiczna u każdego pacjenta);

► postępujące zaburzenia w badaniu wentyla­

► ślinianek;

cyjnym;

► układu nerwowego.

► szczególne umiejscowienie pozapłucne.

C zęste współistnieją kam ica moczowa i bóle stawowe, ogólne zm ęczenie i apatia, a także inne objawy ogólne.

R okow anie Jest dobre w stcdiach I i II, gorsze w stadium III i złe w stadium

Diagnostyka

IV. Lepiej rokuje sarkoidcza

c przebiegu ostrym u ludzi młodych. Przyczyną

N a podstawie klasycznego badania radiologicz­

zgonu m ogą być zwłóknienie płuc, sarkeidoza

nego wyróżnia się: ► stadium 0 - brak widocznych zm ian;

serca i ośrodkowego układu nerwowego.

► stadium I - powiększone węzły wnęk (prawie

Alergiczne (zewnątrzpochodne) zapalenie pęcherzyków płucnych

zaw sze symetrycznie) i śródpiersia, ► stadium II - zm iany węzłowe i zm iany rozsiare, ► stadium III - w yłącznie zm iany rozsiane;

Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych to

► stadium IV - zaaw anso w ane włóknieme płuc.

choroba ziam iniakow o rozwijająca się w warun­

Tomografia komputerowa wysokiej rozdziel­ czości pozwala na wykrycie wczesnych zmian

kach powtarzających się ekspozycji na antygeny organiczne.

śródmiąższowych. Bronchoskcpia

może

w ykazać

charaktery­

styczne zm iany w błonie śluzowej. W BAL stwier­ dza się duży odsetek limfocytów z przewagą

Etiologia i epid em io lo gia Antygenem ! sq zazw yczaj promieniowce, grzyby,

limfocytów C D 4 + (odwrotnie je st we krwi o b w o

baktene lub odchody ptasie. N ajczęściej choru­

dewęj). M ateriał do badania histopatologicznego

ją rolnicy (tzw. płuco rolnika), hodowcy ptaków

pobiera się w trakcie b a d a n a bronełteskopowe-

(gołębi, kaczek, kur, papug), pracownicy przemy­

g c lub biopsji chirurgicznej. Typowym cbrozem

słu rclno-spotywczego, chem icznego i drzewnego

histopatologicznym dla sarkcidozy jest stwierdze­

O pisane kilkadziesiąt jednostek alergicznego zc-

nie rieserow aciejących ziam iniaków o budowie

palenia pęcherzyków płucnych zw iązanych z róż­

komórkowej identycznej z ziarniną gruźliczą.

nym rodzajem ekspozycji. W petegerezie bierze

270

12

C horoby śródm iąższow e płuc udzioł III typ reakcji immunologicznej z tworze-

Samoistne włóknienie płuc

niem prerypityn w klasie IgG i IgM i IV typ reakcji. W Polsce częstość w ystępow ania szacu je się no 1 -2 przypadki no 100 tys. m ieszkańców Choruje 1 0 -1 5 % narażonych.

Etiologia i epid em io lo gia Etiologia me jest znana. C zęstość w ystępowania tej choroby szccuje się na mniej więcej 10 przypadków no 100 tys. N aj­

O b jaw y kliniczne

częściej są to osoby powyżej 60. roku życia,2/ 3 pa­

W yróżnia się p o siać ostrą, podostrą i przewlekłą

cjentów ma więcej mz 6 6 lat w m om encie rozpo­

Główne objaw)' p o staci ostrej to:

znania.

► gorączka; ► ogólne rozbicie,

O b jaw y klin iczne

► suchy kaszel, ► duszność;

O bjaw y pojaw iają się w sposób me post rzezony

► dreszcze;

Początkowo s ą to: suchy kaszel i pogcrszerie

► ból głowy,

tolerancji wysiłku. Pacjenci trafiają d c lekarza

występujące w ścisłym związku czasowym z eks­

często w okresie zaaw anso w aneg o zwłóknie­

pozycją. Ustępują one zwykle sam oistnie i w ra­

nia. Dominuje

zie braku ponownych ekspozycji me pozostawiają

u większości choiych stwierdza się sym etryczre

następstw.

trzeszczenia

W p o staci przewlekłej głównym objaw em jest

wów czas duszność

wysiłkowa,

u podstawy płuc, czasam i

palce

pałeczkowate.

duszność. Pacjerci zwykle zg łaszają się do leka­ rza w okresie dokonanego zwłóknienia. W za­ aw ansowanych przypadkach stwierdza się sinicę i palce pałeczkowate.

Diagnostyka W klasycznym badaniu radiologicznym stwier­ dza się zm niejszenie objętości płuc i zm niejszenie przejrzystości w dolnych polach płucnych Decy­

Diagnostyka

dujące dla rozpoznania jest badanie tomograficz-

Nie różni się w ogólnych zarysach cd przepro­

ne wysokiej rozdzielczości, w którym stwierdza

w adzanej w innych chorobach śródmiąższowych.

się zm iany siaieczkcw ate, ,p la ste r miodu" i roz­

W BAL stwierdza się zwiększony odsetek limfocy­

strzenia z pociągania w dolnych i obwodowych

tów (dominują CD8-r). Stwierdzenie precypiiyn w surowicy świadczy jedynie o ekspozycji r a dany

strefach płuc (wzorzec radiologiczny UIP, usual in-

alergen i me jest dowodem choroby. M oże zacho­

palenie płuc). W przypadkach wątpliwych m cze

dzić potrzeba wykonania testów ekspozycyjnych.

być konieczna chirurgiczna biopsja płuca (obraz

terstitioi pneum onio - zwykłe śródm iąższow e z a ­

histopatologiczny odpow iadający UIP).

Leczenie Postępowanie lecznicze prowadzi pneumonolcg.

Leczenie

Podstawą jest wyeliminowanie ekspozycji. Gliko-

Postępowanie

kcrtykcsteroidoterapia konieczna jest w ciężko

pneumonolcg. O becnie zarejestrow ane s ą dwa

przebiegających

postaciach

ostrych,

a także

w postaci podostrej i przewlekłej.

lecznicze

prowadzi

specjalista

leki, które istotnie zm niejszają tempo progresji choroby (pirfenidon i mntedanib). Leczenie glikokorlykosteroidami i lekami immunosupresyjnymi

R okow anie

jest przeciwwskazane. W ybrani chorzy mogą być kandydatam i do przeszczepu płuc.

W postoci ostrej, jeżeli można wyeliminować ekspozycję na alergen, jest dobre. W postaci podostrej w dużym stopniu zależy cd możliwo­

R okow anie

ści przerwania ekspozycji. W postaci przewlekłej

Jest poważne - m ediana przeżycia wynosi ok.

rokowanie jest złe

3,5 roku, ale u chorych wykozujących powolną

271

12

C horoby układu oddechow ego oraz problem y alergologiczne w praktyce lekarza rodzinnego

progresję obserwuje się wieloletnie przeżycia.

Zmiany polekowe

Zaostrzenia, które w ystępują u ok. 5% chorych, Klasyfikacja zm ian polekowych obejmuje:

zra czm e p cg a rszcją rokowanie.

► podostre lub przewlekłe zapalen ie płuc prowa­ dzące do zwłóknienia;

Organizujące się zapalenie płuc

► zapalenie płuc z nadwrażliwości; ► niekardiogenny obrzęk płuc,

Dokładniej kryprcgenre organizujące się zap a­ lenie płuc [cryp togeric organizing pneum onio, C O P), czyli zapalenie cskrzelików z organizują­ cym się zapaleniem płuc (bronchiolitis obiiterans organizing p n eu m on ic, BOOP). Jest tc choroba c nieznanej etiologii, charakteryzująca się two­ rzeniem ziarniny zapalnej w świetle pęcherzyków płucnych i oskrzelików. B adania

zarów no

obrazowe

(HRCT),

ja k

i histopatologiczne wskazują no niewielki udział włókniema i nieznaczne zaburzenie architektury m iąższu płucnego. C zęste przebiega pod posta­ cią przewlekających się lub n aw racających za ­ paleń płuc. Decydujące zn a cze rie ma badanie histopatologiczne płuca.

► płucncopłucnowy zespół toczniowy. N ajczęściej polekowa choroba śródm iąższo­ wa pojawia się w związku z leczeniem cytosta­ tycznym (bleomycyna, cyklofcsfamid, busulfan, m etotreksat i in.) i może w ystąpić w trakcie lub po zakończeniu leczenia. O bjaw y choroby śródm iąższowej m ogą pojcwić się w trakcie leczenia am iodaronem (ok. 5% leczonych) i nitrofurontoiną (1 /7 5 0 leczonych). Zm iany śródm iąższowe m ogą pojaw iać się u pacjentów leczonych z powodu reum atoidalne­ go zapalen ia staw ów solomi złota i pemcylaminą. Polekowy zespół toczniowy ze zm ianam i śród­ m iąższowymi może w ystąpić w trakcie leczenia prokainam idem , hydralazyną, izcn czyd e m , feny-

Leczeniem z wyboru jest steroidoterapia. Ro­ kowanie jest dobre.

toiną, sulfonam idam i, penicylam iną, praktclolem ichlorprom azyną.

Zm iany c identycznym obrazie histopatolo­ gicznym mogą pojaw iać się w płucach w prze­ biegu innych chorób (np. w kolagenozach, choro­ bach zapalnych jelit, zm ianach polekowych).

Zmiany popromienne Zm iany popromienne mogą mieć charakter ostry lub przewlekły. Przewlekłe zwłóknienie popromien­ ne może mieć charakter postępujący, pojawia się z dużym opóźnieniem po zakończeniu leczenia.

Zmiany płucne w przebiegu chorób tkanki łącznej

Inne choroby śródmiąższowe Z m ian y śró d m iąższo w e w ystępują w obrazie

■ C zęstość występowania zm ian w

płucach

w ah a się w zależności cd jednostki chorobo­ wej cd kilku do kilkudziesięciu procent.

takich ogólnoustrojow ych chorób, jak: ► zapalenia naczyń (ziam iniakowotość z zap a­ leniem

naczyń, eczynofilcw e ziam iniakowe

zapalenie naczyń);

■

► zespoły nerkowc-płucne; Pozo typowymi zm ianam i śródmiąższowymi spotyka się z różną częstością zgrubienia i zro­ sty opłucnowe, wysiękowe zapalenie opłucnej, zm iany w naczyniach płucnych. Zdarza się, ze

► amyloidczo; ► zapaln e choroby jelit (colitis uleerosa, choroba Leśniow skiegc-Crchna);

przebieg jest ostry, z objaw am i niewydolności

► choroby wątroby. Różnorodne zm iany płucne, w tym zm iany

oddechowej i dużą śm iertelnością (np. toczniowe

śródm iąższowe, pojaw iają się w przebiegu zespo­

zapalenie płuc).

łów z eozynofilią N ależą d c nich:

Leczenie, za w sze sp ecjalistyczne, zwykle po­ lega na włączeniu lub kontynuacji (ewentualnie w zwiększonych daw kach) glikckcrtykosteroidc-

► prosta eozynofilią płucna (zespół Lóffiera); ► przewlekłe i ostre kwasochłonne zapalenie płuc;

terapn, c zcscm i w skojarzeniu z lekiem immuno-

► alergiczna cspergiloza oskrzelowo-płucna;

supresyjnym.

► zespoły hipereozyncfilii.

272

12

Alergiczny nieżyt nosa Histiccytoza X(histiccytcza z komórek Langerhansa, czyli ziam iniak kwasochłonny) jest choro­ bą w ielcnarządow ą, dotyczącą zwykle młodych

12.8.2. Zadania lekarza rodzinnego

palaczy. D c pylic nieorganicznych zalicza się:

Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej je st pierw­ szym ogniwem w procesie diagnostycznym. Ze

► azbestczę,

względu na częste niecharakterystyczne objawy

► pylicę krzemową,

początkowe, brak objawów fizykalnych i w wielu

► pylicę górników w ęgla kamiennego;

przypadkach prawidłowy lub m echorakterystyczry

► berylozę (przebieg kliniczny identyczny ja k

obraz radiologiczry podejrzenie śródm iąższo w ej choroby płuc powinno być postaw ione w przy­

w sarkcidozie); ► pylicę z metali ciężkich, żelazicę;

padku każdej du szn ości o niejasnej przyczynie,

► inne. C h crcb y te zw iązane s ą zwykle z ekspozycją

po wykluczeniu innych częstszych przyczyn. Szcze­ gółowa dicgn ostyka,jak również podjęcie decyzji

zawodową.

o

rozpoczęciu

leczenia glikckortykosteroidami,

Inne postaci chorób śródm iąższowych tc przy-

lekami immunosupresyjnymi lub innymi lekami,

pcdki rzadkie, często o charakterze kazuistycz-

a także o jego zm ianie bądź zakończeniu to zadcnia pulm oncloga. Lekarz rodzinny współpracuje ze

nym.

specjalistą w zckre sie oceny skuteczności leczenia, a także oceny jego skutków ubocznych.

PYTANIA K O N T R O L N E

2. Jaki typ zaburzeń w entylacyjnych w ystępuje naj­

1. Jakie b ad a n ie obrazow e pozw alc nc w czesne

częściej w chorobach śródmiąższowych? 3. W ym ień najczęstsze choroby ogólnoustrojow e,

wykrywanie i różnicowanie chorób śródm iąższo­ wych?

w przebiegu których może dojść d o zm ian śród­ miąższowych w płucach.

12.9. Alergiczny nieżyt nosa

giczny nieżyt nosa. C ałcrcczn y alergiczny nieżyt nosa występuje 2-3-krctnie rzadziej

Piotr Kuna, Marta Kołarińska-Flont Alergiczny nieżyt jest zapaleniem błony śluzowej

C h c rc b a

ta rzedko dotyka dzieci poniżej 5. roku tycia; częstość jej w zrasta w okresie dojrzew ania i jest

nosa w odpowiedzi na kontakt z alergenem , któ­

najwyższo wśród osób między 2 0 a 4 0 rokiem

re objawia się św iądem , napadowym kichcmem,

tycia. Tylko ok 60% dorosłych osób cierpiących

wodnistym wyciekiem lub obrzękiem błony ślu­

z jej powodu zgłasza się d c lekarza po pcmoc.

zowej prowadzącym do uczucia zablokowania

W ieloletnia obserw acja wskazuje, ze u 10% cho­ rych z clergicznym nieżytem r e s a objawy ustępu­

nosa. Dolegliwości te trw ają co najmniej godzinę

ją , u 50% łegednieją, u 3 0% me ulegeją zm ianie,

Prosty

a u 10% się nasilają. C h o ć sam a c h crc b a nie za­

podział kliniczny nieżytów nosa przedstawiono w tabeli 12.23.

graża tyciu, tc upośledza jegojakość. Choroba ta

dziennie przez w iększość dni tygodnia.

często współistnieje z astm ą oskrzelową, według badania ECA P nawet d c 73,6 % chorych ma cbjo-

Epidem iologia A lergiczny nietyt n osa (A N N ) je s t n ajczę stszą chorob ą a lerg iczn ą na św iecie. Dotyczy 5 -5 0 %

wy astmy. Rokowanie za le ty od sposobu leczen ie.

Patogeneza

populacji i jeg o czę sto ść w zrasta . W badaniu

U podłoża clergicznegc nietytu nesa leży zależny

ECA P (Epidemiologia Chorób Alergicznych w PoL

od przeciw ciał IgE prcces zapalny rozwijający się

sce) 25% populacji w wieku 5 - 4 4 lat zgłaszało

pod wpływem kontaktu z alergenem . W iązanie

objawy AN N . N ajczęściej jest ic sezonowy aler­

przez alergen swoistych dla rie g c immunoglc-

273

12

C horoby układu oddechow ego oraz problem y alergologiczne w praktyce lekarza rodzinnego

T a b e la 1 2 . 2 3 . Podział kliniczny nieżytów nosa Nieżyt nosa Infekcyjny (neutrofilowy)

Alergiczny

Niealergiczny

Wirusowy

Ze względu nc czas utrzymywania się objawów

Eozynofilowy

• okresowy (objawy < 4 dni lub < 4 tygodni) • przewlekły (objawy > 4 dni lub > 4 tygodni) Bakteryjny

Ze względu nc rodzaj alergenu: sezonowy/'całoroczny

Nieeozynofilowy

Ze względu nc stopień nasilenia objawów: łagodny/umiarkowany/ciężki

bulin E op łaszczcrych na komórkach tucznych

■

prowadzi do ich degranulacji i uwalniania m edia­

W przypadku alergii na wiele alergenów, wy­

torów zapalenia: histaminy, leukotnenów, prosta-

stępujących kolejno po sobie, dolegliwości m ogą występow ać przez w iększość miesięcy

glandyn, kinin, cytckin i chemckin.

w roku. ■

■ Świąd, kichanie i wodnisty w yciekz nosa głów­ nie wywołuje histamino, dlatego leki antyhistammowe są tutaj bardzo skuteczne.

Sezonow ym i ale rg e n a m i są pyłki traw , drzew, krzewów, chw astów i zbóż. Ich liczba w zrasta w powietrzu w dni słoneczne, ciepłe i suche,

■

a zm niejsza się w chłodne i deszczow e Ponadto Blokada nosa jest odpowiedzią naczyniową,

okresy pylenia poszczególnych roślin ulegają nie­

której m ediatoram i są kininy, prostaglandyny,

wielkim w ahaniom w zależności cd tem peratury

leukotrieny i histamina.

M ediatory zapalenia

powietrza i stopnia nasłonecznienia. Z badań

powodują zatrzym anie krwi w naczyniach po­

epidemiologicznych wynika, ze najczęściej uczu­

jem nościowych, wywołując obrzęk, cc klinicznie

lającymi sezonowymi a le rg e ra m i w Polsce są:

odczuwane jest przez chorego jako uczucie blo­

żyto, trawy, bylico, leszczyna i brzoza. Sezonowe

kady nosa. O bjaw ten jest oporny na wiele leków skutecznych przy likwidacji innych dolegliwości

objawy mogą również pojaw iać się w alergii na zarodniki grzybów pleśniowych: Clodosporium

typowych dla zapalen ia błony śluzowej. C e ch ą

i Attem ario. W największym stęzeriu pojawiają

charakterystyczną

się cne w powietrzu późnym latem i jesiem ą.

przewlekłego

clergicznego

nieżytu nosa jest n acieczer ie błony śluzowej eczynofilami.

W przypadku całoroczn eg o alerg iczneg o nie­ żytu n osa dolegliwości utrzymują się przez cały rok, a w obrazie klinicznym dom inują blokada nosa i nadreaktywność błony śluzowej (nadwrażli­

O braz klin iczny Typowymi

objawam i

wość na czynniki środowiskowe norm alnie dobrze klinicznymi sezonowego

tolerowane - zim ne powietrze, zapachy, wysiłek

alergicznego nieżytu nosa są napady świądu,

fizyczny - prow cdzące d c pojawienia się dolegli­

kichania i wodnistego wycieku z nosa, które cy­

wości).

klicznie naw racają w kolejnych latach. Towarzy­

Alergiczny nieżyt nosa łagodny oznacza, że

szą im często świąd i zaczerwienienie spojówek

objawy m ają niewielkie nasilenie i nie ograni­

oczu, brzegów powiek c rc z łzawienie, merzcdko

czają codziennego funkcjonowania (chory nie

z obecnością dużych ilości surowiczej wydzieliny

szuka pomocy lekarza), w umiarkowanym objawy

(pacjenci skarżą się na sklejone powieki rano).

zabu rzają codzienne funkcjonowanie cro z sen,

O bjaw y pojaw iają się regularnie c tej scm ej pe­

a w ciężkim dodatkowo obniżają ja kość życia i wy­

rze roku, zależnie od rodzaju alergenu, i trwają

dajność w pracy/szkole.

cd 2 do 12 tygodni.

274

12

Alergiczny nieżyt nosa

Najczęstszym i alergenam i w całorocznym

C h o rzy na pyłkowicę rie powinni wychodzić

nieżycie nosa sq:

z demu w słoneczne dni podczas pylenia traw

► alergeny roztoczy kurzu domowego, ► alergeny zw ierząt domowych - sierści, na­

lub drzew, powinni unikać spacerów w pobli­ żu pylących łanów zb ćz lub łąk, a także jozdy

skórka i śliny kota, psa, rzadziej koma, cho­

sam ochodem z otwartym oknem.

mika, świnki morskiej oraz pióra ptaków. W skazany jest wyjazd w okolice, gdzie rośliny pylą w cześniej lub później, nad morze lub w góry.

Diagnostyka

Chorzy no sezonowy nieżyt ro s a powinni zn a ć ka­

Podstawą rozpoznania jest typowy wywiad cho­ robowy i ob raz kliniczny, testy diagnostyczne wykonuje się w celu potwierdzenia alergicznego

lendarz pylenia roślin, wykorzystywać dane z ko­ munikatów publikowanych w prasie codziennej i w Internecie, aby - w razie możliwości - zm ienić

podłoża choroby i identyfikacji odpowiedzialnych

miejsce pobytu w okresie intensywnego pylenia

za mą alergenów. Testy in vivo i in vitro służą dc

roślin w miejscu zam ieszkania.

wykrywania swoistych immuncglobulin E. Sam dodatni wynik testów skórnych, bez typo­

W przypadku alergii na alerg eny całoroczne, takie ja k roztocze czy sierść zwierząt, ro le ty tak

wych objawów klinicznych w wywiadzie, nie wy­

urządzić m ieszkanie, zęby alergeny te nie mogły

starcza dc rozpoznania alergii.

się nigdzie grom adzić i były łatwe d c usunięcia

Inne metody diagnostyczne, takie ja k donosc-

(np. zastąpienie mebli tapicerow anych meblami

we testy prowokacyjne, rynomanometria, ryno-

o łatwo ścieralnej powierzchni lub z wypełnie­

m etna akustyczne, bedam e popłuczyn nosowych

niem z tworzyw sztucznych, firanek/zasłon żalu­

czy rynofibereskopia, s ą stosow ane w ośrodkach

zjam i, dywanów panelam i lub parkietem itp ).

specjalistycznych

do

diagnozow ania trudnych

przypadków.

Nie należy również mieć w domu zwierząt, na które jest się uczulonym.

Leczenie farmakologiczne Testy skórne punktowe s ą głównym narzę­ dziem diagnostycznym w alergologii prak­ tycznej. Z a dodatnie przyjm uje się testy,

Głów nym i lekami stosowanymi w leczeniu tej

które d a ją bąbel o w ym iarze większym od 3 m m m ierzonym ja k o śred n ia z dw óch

grupy chorób są: glikokcrtykcsteroidy deresow e,

prostopadłych pom iarów . Powinny być wyko­

► doustne i miejscowe leki przeciwhistamr-

nywane przez wyszkolony personel z zastoso­ w aniem specjalnych igieł do nakłuć i wystondaryzowanych roztworów clergenowych.

nowe; ► kromoglikany

i

agoniści

receptorów

a-adrenergicznych do stosowania miejsco­ wego; ► agoniści receptorów a-adrenergicznych;

Leczenie

► leki przeciwleukotriencwe.

Leczerie alergicznego nieżytu nosa opiera się nc czterech podstawowych z a s a d a c h ; są tc: ► unikanie alergenu;

Jedyną przyczynową i d a ją cą trwałe wylecze­ nie m etodą terapii alerg iczrego nieżytu nosa jest

► farm akoterapia;

im m u no terap ia sw o ista alerg enam i, na które

► im m unoterapia swoista,

je s t uczulony chory Takie leczenie ma również

► edukacja pacjenta i jego opiekunów.

w alor prewencji pierwotnej, zapobiega bowiem

Unikanie alergenów Podstawowym zaleceniem jest unikanie alerge­ nów.

wystąpieniu rozwojowi astm y oskrzelowej oraz nowych uczuleń. W leczeniu alergicznego nieżytu nosa obo­ wiązuje za sad a stopniowego w łączania leków

275

12

C horoby układu oddechow ego oraz problem y alergologiczne w praktyce lekarza rodzinnego

R y c i n a 1 2 . 2 . _____________________________________________________________________________________________________________ Scherrat postępowcnia terapeutycznego w alergicznym nieżycie nosa. Źródło: B. Samoliński, M. Arcimowicz (red ): Polskie szcn d ard y leczenia nieżytów nosa Medycyna Praktyczna, Kraków 2013, w modyfikacji własnej.

w zależności od nasilenia objawów. O bjaw y ze

Początek działcm a obserwuje się po upływie

strony narządu wzroku w ym agają konsultacji okulistycznej w celu w ykluczeria lub rozpoznania

6 - 12 godzin, ale m aksym alny efekt występuje zazwyczaj po kilku dniach system atycznego sto­

wiosennego zapalen ia rogówki i spojówek, które

sow ania. N ajlepsze efekty terapeutyczne uzy­

jest chorobą zn a c z n e poważniejszą i dłużej trw a­

skuje się, rozpoczynając podow arie tych leków

ją c ą mz se zo rc w e zapclen ie spojówek. Algorytm

7-

10 dni przed okresem ekspozycji no alergen.

leczenia nieżytów nosa podano na rycinie 12 2 Glikokortykosteroidy są obecnie podstawo­

■

wymi lekami w terapii przewlekłego alergicznego

Obecnie

nieżytu nosa (w każdym stopniu nasilenia) oraz

glikokortykosteroidcwe można podaw ać dłu­

okresowego o nasileniu umiarkowanym lub cięż­

gotrwale, bez obawy wywołania zm ian zam ­

kim. D o stęp re s ą następujące substancje dc stosow ania miejscowego (dcnosowego): beklo-

stosowane

donosowe

preparaty

kowych błony śluzowej. ■

m etazcn, budezorid, furoinian flutykazonu, prcpionian flutykazonu, furoinian m om etazcnu. Jest

Glikokortykosteroidy c g ćlrc u strcjc w e mogą

tc grupo leków o najsilniejszym działaniu p rz e

być podawane w A N N lylko w postaci krótkich

ciwzapalnym , które ham ują w iększość szlaków

(m aksym alnie kilkudniowych)serii, wyłącznie u cho­

sygnałowych reckcji alergicznej, dzięki czemu

rych z objaw am i o nasileniu umiarkowanym dc

znoszą wszystkie objawy alergicznego nieżytu

ciężkiego, u których inne fermy terapii zawodzą.

nosa (w tym uczucie blokady), przyw racają węch, łcg cd zą tez św iąd i łzawienie oczu.

276

LekiprzeciwhistaminoweblokującereceptoryH., dzieli się na leki l i i i generacji. Leki II generacji są

12

Alergiczny nieżyt nosa owieleskutecznejsze ib ezp ieczn ejszecd lekćw l g e

W ykazano, że loratadyna i cetyryzyna skutecz­

neracji i tylko one powinny być używane. W leczeniu

nie opanow ują kcszel tow arzyszący alergiczne­

alergicznego nieżytu nosa znajdują zastosowcnie

mu nieżytowi nosa.

preparcty do podania ogólnoustrojowego (tabletki, roztwory) oraz miejscowego(spray donosowy).

sco w eg o (donosowo lub dcspojówkowo) tc aze­

Leki p rzeciw histam in ow e do po dania m iej­

rynku leki

lastyna, lew okabastyna i olcpatadyna (która ma

antyhistam ino w e II gen eracji to: cetyryzyna,

dodatkowo właściwości stabilizatora błony ko­

lewccetyryzyna, loratadyna, desloratadyna, fek-

mórek tucznych). W przeciwieństwie do postaci

Obecnie

dostępne

na

polskim

sofenadyna, bilastyna, rupatadyna i azelastyna.

przeznaczonych d c stosow ania cgólnoustrojo-

Leki przeciwhistaminowe vyyrainie zm niejszają

wego leki te działają szybko - ju ż w kilkanaście

wodnisty katar, kichome i świąd nosa. Mniejszy

minut pc aplikacji miejscowej. W okresowym/

wpływ w yw ierają na upośledzoną drożność nosa. Niem niej i ta dolegliwość ulega zmniejszeniu pc

sezonowym A N N w przypadku niezadow alające­ go efektu terapeutycznego donosowymi glikokcr-

dłuższym stosowaniu cetyryzyny lub loratadyny.

tykosteraidami w kolejnym kroku zoleca się dc-

N ajnow sza generacja leków antyhistaminowych,

łą c ze n e leków przeciwhistaminowych w postaci

d c których należą desloratadyna i lewccetyry­

donosowej. W przypadku przewlekłego A N N pre­

zyna, charakteryzuje się znacznie większą sku­

ferowanymi lekami pozostają preparaty doustne

tecznością w znoszeniu objawu zatkania nosa.

II generacji, co wynika z ich wyższej skuteczności

W iększą korzyść w leczeniu tego objawu może

w stosunku do postaci miejscowej, przy dobrym

też przynieść skojarzenie leków przeciwhistami-

profilu bezpieczeństwa. Nowością je st preparat

nowych z miejscowo działającym i glikckortyko-

donosowy zaw ierający azelastynę i flutykozcn,

stercidam i lub lekami antyleukctnenowymi. Jeśli obrzęk błony śluzowej nosa jest wywołany

którego działanie przeciw zapalne i przeciwalergiczne rozwija się istotnie szybciej i jest dużo

jedynie sporadyczną ekspozycją na alergen, to

silniejsze niż podczas stosow ania wymienionych

przez kilka dni chory m cze przyjm owcć połączenie

substancji osobno, szybciej też dochodzi do zła-

leku przeciwhistam inowegc, takiego ja k cetyryzy­

go dzerio objawów ocznych.

na lub loratadyna, z pseudcefedryną, je d n ak nie

Leki sta b ilizu ją ce komórki tuczne. Do tej gru­

dłużej niż 5 - 7 dni. Rupatadyna ma dodatkowe

py leków należą kromoglikany (nedokramil) oraz

działanie przeciw zapalne w ynikające z blokady

olcpatadyna i Icdoksam id, które stosuje się rów­

czynnika aktywującego płytki (piote!et-activotirg

nież w leczeniu alergicznego zapalenia spojówek.

factor, PAF). Należy tu podkreślić, ze leki przeciw­ histaminowe w leczeniu alergicznego rieżytu nosa nie przynoszą natychmiastowej ulgi, pełny efefcite-

■ Kromoglikan sodowy i nedokramil stosow a­

rapeutyczny rozwija się po kilku dniach zażyw an o ,

ne donosowo i dc worko spojówkowego są

należy w ięc stosow ać je długotrwale. W przypad­

zazwyczaj mniej skuteczne niż leki przeciw­

ku sezonowego clergicznegc nieżytu nosa lepszy

histam inowe, ale w yraźnie skuteczniejsze riż

efekt leczniczy m ożra uzyskać, rozpoczynając po­

placebo.

daw anie leków przeciwhista mi nowych tuż przed

■

początkiem sezonu pylenia, tak aby prewencyjnie zablokowcć rozwój reakcji alergicznej.

Kromoglikan sodowy stosuje się 4 razy dzien­

Alergicznem u nieżytowi nosa często towarzy­

nie, a nedokramil 2 razy. Z aletą tej grupy leków

szy uporczywy kaszel, który z n a c z n e pogarsza

jest bardzo korzystny profil bezpieczeństwa, dla­

ja ko ść życia chorego.

tego s ą one zalecan e u dzieci w wieku przedszkol­

■

wym AN N .

nym i kobiet w ciąży, głównie je d n ak w sezono­ Kaszel ten może być odpowiednikiem napadu

Leki antyleukotrienow e. Korzystne działanie

duszności astm atycznej, ale częściej jest cn

tej grupy leków zw iązane jest z ich właściw ościa­

zwiastunem jej wystąpienia. Dlatego leczenie

mi przeciwzapalnymi. Zostało tc potwierdzone

kaszlu może być także ważnym postępowa­

w badaniach z montelukastem. Szczególnie in­

niem zapobiegającym astm ie oskrzelowej. ■

teresujące w ydaje się łączenie leków ontyleukotrienowych i antyhistaminowych. D ziałają one

277

12

C horoby układu oddechow ego oraz problem y alergologiczne w praktyce lekarza rodzinnego

T a b e la 1 2 . 2 4 . Grupy leków i ich skuteczność w leczeniu charakterystycznych objawów nieżytu nosa

Kichanie

W yciek z nosa

Zatkanie nosa

Świąd nosa

Objawy oczne

Leki przeciw histam inow e: +++

4-

• donosow e

4-4

++

+

+++

• dospojów kowe

40

0

0

40

0+ 4-44

++

+++

4-

4

40

0 4-4 0 0

++

• d o ustne

G likokortykosteroidy donosow e Kromony: • donosow e

+ 0

0

0

• d o ustne

0 0

0 0

++

0 0

Leki antycholinergiczne

0

4-4

0

0

0

+

+

—

4-4

4-4

• dospojów kowe

,,,,

Leki obkurczające naczynia: • donosow e

Leki antyłeukatrienow e

Źródło: zmodyfikowano na podstawie tabeli opracowanej p-zez vcn Cauwenberge P. i wsp.: Consensus srczemen: on zhe zreazmenz ofallergic rbinizis. Allergy 2CCO, 55 116-134.

bowiem na dw a różne szlaki zapalenia alergicz­

Dopuszcza się sporadyczne podawanie prepa­

nego i wywołują efekt addycyjny. Leki antyleukc-

ratów złożonych pseudoefedryny z doustnymi

trienowe można stosow ać u dorosłych z sezono­

lekami antyhistaminowymi w doraźnym, krótko­

wym A N N , a w przypcdku nieżytu przewlekłego

trwałym leczeniu silnych objawów nieżytu nosa,

tylko u dzieci w wieku przedszkolnym.

zw łaszczaw postaci uczucia niedrożności.

Leki

o b ku rczające

naczynia

krwionośne.

W leczeriu sezonowego nieżytu nosa stosuje się

■

również miejscowe leki obkurczające naczynia

Leków tych nie powinno się je d n ak stosow ać

krwionośne, takie jak; p- agoniści receptorów a-cdrerergicznych (np.

u dzieci w wieku przedszkolnym, u kobiet w ciąży, chorych z nadciśnieniem , kardicm icpatią, jask rą, niedopuszczalna jest również

fenylefryna);

przewlekła terapia tą grupą leków.

► agoniści a-adrerergiczni (oksymetazolina, ksylom etazclina, nafazolina);

■

► leki uw alniające noradrenalinę (np. efedryna, pseudcefedryno, fenylpropanolamina).

W tabeli 12.24 podane skuteczność p o szczę gólnych grup leków w leczeniu charakterystycz­ nych objawów nieżytu nosa.

Dozwolone jest tylko krótkotrwałe stosowa­ nie tych leków, m aksym alnie 5 dni, zaw sze

Immunoterapia

w połączeniu z glikckortykosteroidcmi miej­

Im m unoterapia swoista polega na podawaniu

scowymi (lek sym patykcm im etyczny podaje­

stopniowo w zrastających daw ek alergenu. Po­

my optymalnie 1 0 - 1 5 minut przed aplikacją

stępowanie takie wywołuje tolerancję alergenu

glikckortykosteroidu).

i prowadzi do złagodzenia objawów chorobo­ wych. Im m unoterapia pc wprowadzeniu oczysz­ czonych i w ystandoryzcwanych ekstraktów, przy

P rzedłużane ich stosow ania może prowadzić

jednoczesnym

rygorystycznym

przestrzeganiu

d c obrzęku błony śluzowej i polekowego nieżytu

w skazań i przeciwwskazań, jest bardzo skuteczną

nosa, który je st niezwykle trudny do wyleczenia.

i bezpieczną metodą leczenia ale rg iczre g c niezy-

278

12

A topow e i kontaktow e zapalenie skóry tu nosa. Poza długotrwałym efektem leczniczym

► w redzonegc defektu banery naskórkowej pro­

d cd a tk cw ąjej korzyścią jest zapobieganie rozwo­

w adzącego do jej zwiększonej przepuszczalno­

jowi astm y oskrzelowej. W chwili obecnej jest to

ści;

jedyna form a leczenia alergii pozw alająca osiąg­ nąć efekt prewencji pierwotnej.

► genetycznej skłonności dc alergizacji (atopia); ► zeburzenej funkcji układu odpornościowego

■

► nieprawidłowego składu mikrebiemu skóry.

(przewaga odpowiedzi typu Th2); Każdy chory z metytem nosa powinien być skierowany d c alergologa w celu wykonoma testów diagnostycznych i znalezienia przyczy­

Atopia

ny choroby.

n ą predyspozycją do n adm iernej syntezy

je st

dziedzicznie

uw arun kow a­

p rze ciw ciał IgE w odpow iedzi na kontakt z alerg enem powszechnie występującym

■

w środowisku. Skłonność dc atopii jest cechą

12.10. Atopowe i kontaktowe zapalenie skóry

dom inującą i jeśli występuje u obojga rodzi­ ców, tc prawdopodobieństwo pojawienia się atepu u dziecka wynosi 70%

Piotr Kuna, M arta Kołacińska-Flont Atopow e za p a le n ie skóry (AZS) jest przewlekłą

B a d a ria rodzin otcpowych wykazały, ze po­

i nawrotową derm atczą zap aln ą, której towarzy­

szczególne choroby atopowe m ają tendencję do

szą bardzo uciążliwy świąd i charakterystyczny

stałego w ystępowania w obrębie rodziny: czcsc-

obraz zm ian skórnych. Atopowe zapalenie skóry silnie łączy się z takimi alergicznymi chorobam i

astm o lub alergiczny nieżyt nosa. O bserw acja ta

dróg oddechowych, ja k astm a i alergiczny m e

sugeruje wpływ czynników środowiskowych na

mi dominuje atopowe zapalenie skóry, a czasam i

żyt nosa. Stąd nazw a tria d a a le rg iczn a U 80%

rozwój choroby, takich jak:

dzieci z atopowym zo pa leniem skóry rozwijają

► alergeny,

się w starszym wieku wymienione wyżej choroby

► zanieczyszczenie powietrza, wody, żywności;

atopowe.

► infekcje wirusowe i bakteryjne;

Kontaktow e za p a le n ie skóry jest derm atozą

► substancje chem iczne powszechnego użytku.

za p a ln ą wywołaną kontaktem skóry z czynnikami

O b ra z histopatologiczny skóry jednoznacznie

środowiska o charakterze drażniącym lub alergi­

wskazuje na proces zapalny z udziałem wielu ko­ mórek układu immunologicznego typowych dla

zującym.

zapalenia alergicznego.

Epidem iologia

D c charakterystycznych za b u rze ń układu im­ m unologicznego należą

W Pc Isce atopowe za pc len le skóry występuje u 4,7 %

► zwiększone wytwarzanie IgE,

dzieci między 3. a 13. rekiem życia i 1,4% dorosłych,

► zwiększone spontaniczne uwalnianie histami­

ale w dużych m iastach, tokich ja k Warszawa czy Łódź, choroba ta dotyka 9,5% dzieci i 9,1% doros­ łych Kontaktowe za p a le n ie skóry w ok. 4 0 % przy­

ny z bozcfil ów; ► dodatnie testy skórne z alergenam i (odpo­ wiedź natychmiastowa);

padków ma podłoże alergiczne. W pozostałych

► osłabiona odpowiedź skóry typu opóźnionego,

przypadkach przyczyną jest działanie cenników drażniących. Częstość tej choroby oceniana jest na

► zwi ększc na Iiczba Iimfocytów Th 2 wytwa rzej q-

ok. 5,6% populacji w wieku 2 0 - 6 0 lat.

cych IL4 i IL5. Defekt bariery naskórkowej prowadzi dc nad­ miernej przeznaskórkewej utraty wody, suchości

Patogeneza

skóry, obniża próg odczuw ania świądu, zwiększa w rażliwość na bodźce drażniące i podatność na

O becnie uważa się, że atopowe zapalenie skóry

zakażenia, ułatwia penetrację potencjalnych aler­

rozwija się jako w yp ad kow a kilku czynników pa-

genów oraz rozwój stanu zapalnego. W świetle

togenetycznych

obecnej wiedty to właśnie upośledzona funkcja

279

12

C horoby układu oddechow ego oraz problem y alergologiczne w praktyce lekarza rodzinnego

bariery naskórkowej jest pierwotnym zjawiskiem

T a b e la 1 2 . 2 5 .

pctcgenetycznym w AZS, a uczulenia t c efekt

Dodctkowe objawy dicgnostyczne atopowegozcpclenia skóry

wtórny do ułatwionego przenikania alergenów przez nieszczelne wierzchnie w arstwy skóry. Dla­ tego podstawą terapii AZS jest konsekwentna pielęgnacja skóry polegające nc częstej aplika­ cji odpowiednie dużej ilości emolientów w celu uzyskanio właściwego nawodnienia skóry i uzu­ pełnienia brakujących substancji pozwalających zatrzym ać wilgoć w ew nątrz skóry (takich ja k cho­ lesterol, ceramidy).

• W czesny początek choroby • Podwyższone stężenie całkow itego IgE w surowicy • N ietolerancja wełny • N ietolerancja niektórych pokarm ów • D odatnie wyniki punktow ych testó w skórnych z alergenam i • Zwiększona

pod atn o ść

skóry

na

zakcżenic,

w szczególności gronkowcerr. złocistym • N cw rotow e zapalenie spojów ek

Diagnostyka Rozpoznanie etepow ege zapalenia skóry cpierc się na stwierdzeniu charakterystycznych obja­ wów klinicznych zaproponowanych przez Hanifina i Rcjkę. Rozpoznanie to m ożna postawić po stwierdzeniu trzech z czterech głów nych ob ja­ w ów Są to: ► świąd skóry; ► typowa morfologia i umiejscowienie zm ian (w zależności od wieku chorych): • w okresie niemowlęcym i wczesnym dzie­ ciństwie - na policzkach i kończynach po stronie wyprostnej, • w okresie dojrzewania i u dorosłych w okolicach zgięciowych dużych stawów, na skórze karku i stepach, ► przewlekły naw racający przebieg (okresy zcestrzeń trw ające zazwyczaj 6 tygodni); ► w wywiadzie cechy atopii u pccjenta lub w ro­ dzime.

• Zm iany skórne o typie rybiej łuski • Suchość skóry • Skłonność do niespecyficznego stan u zap aln eg o skóry dłoni i stóp (wyprysk dłoni i stóp) • Z apalenie brodaw ek sutków • Z apalenie czerwieni w argow ej • Rogow acenie przymieszko we • Łupież biały • Bicły derm ografizm • Świąd podczas pocenie się • Przebarw ienie pow iek i skóry wokół oczu • Zaostrzenie choroby pod wpływem zdenerw ow a­ nia i em ocji • Stożek rogówki (kera to co n u s ) • Przednia za ćm a • O bjaw

D en n ie g o -M o rg an a

(dodatkowy

fałd

skórny poniżej dolnej powieki) • Pogrubienie fałdów n a szyi

• Rumień twarzy

O prócz objawów głównych wyróżnione tez do­ datkow e ob jaw y diagnostyczne, które m ogą, ale

na wyróżnić trzy fa zy choroby, przebiegające

nie m uszą, być obecne u chorego. Stwierdzenie

z charakterystyczn ym rozm ieszczeniem zm ian

trzech i więcej tych cech ma zra cze n ie uzupełnia­

skórnych Są to:

ją c e rozpoznanie. W ym ieniono je w tabeli 12.25

► wyprysk atopowy w czesnego dzieciństwa (do

Atopowe zapalenie skóry jest form ą egzem y występującej głównie w okresie dzieciństwa, c h o ciąż początek choroby może także mieć miejsce w wieku dojrzałym. W ystępuje to je d n ak deść

2. reku życia); ► wyprysk atopowy późrego dzieciństwa (do 12. roku życia); ► wyprysk otopewy okresu młodzieńczego i osób

rzadko (u ok. 10% pacjentów) i zew sze należy

dorosłych.

wów czas różnicować taką zm ianę z kontaktowym

W

w yprysku

atopow ym

w czesn eg o dzie­

zapaleniem skóry lub chłoniakiem. U ck. 80%

ciństw a zm iany skórne pojaw iają się zazwyczaj

dzieci cierpiących na atepow e zapalenie skóry

ck. 3. m iesiąca życia i są najczęściej ostre lub

w późniejszym wieku rozwija się astm a oskrzelo­

podostre. Początkowo s ą tc wykwity rumieniowc-

wa i/lub alergiczny nieżyt nosa.

-wysiękcwe, czasem z nawarstwieniam i strupów

Um iejscowienie i rodzaj zm ian zalezą w zn ccz-

obejmującymi policzki. Zm iany chorobowe mogą

nej m ierze od wieku chorego, dlatego w naturał-

tokze obejm ow ać podbrzusze i u dzieci między

nym przebiegu atepow ege zapalenia skóry moż-

1. i 2. rokiem życia zew nętrzną część goleni oraz

280

12

A topow e i kontaktow e zapalenie skóry kclano. Zm iany skórne występujące przed 3. mie­

■

siącem życia m uszą być różnicowane z trądzi­

Zazw yczaj atopowe za pa len le skóry przebiega

kiem niemowlęcym, bcrdzo częstą przypadłością

z okresam i zaostrzeń i poprawy, dlatego obraz

0 etiologu hormonalnej, która nie w ym aga żad­

wszystkich trzech faz choroby może występo­ w ać jednocześnie u tego sam ego chorego.

nego leczenia swoistego. Pojawienie się wyprysku we wczesnym dzieciństwie jest - obok występo­

■

w ania cech atopii w rodzinie i u płci żeńskiej bardzo ważnym czynnikiem ryzyko rozwinięcia się pełncobjawowegc zespołu atcpowego zap a­

Świąd skóry

lenia skóry i innych chorób atopowych. U około

Silny św iąd i nadw rażliw ość skórna to główne ce­

połowy dzieci, u których atopowe zapalenie skóry

chy atopowego zapalen ia skóry. Świąd nasila się

rozwinęło się przed 1. rekiem życia, zm iany ustę­ pują w ciągu 2 lat, u pozostałych choroba przy­

zazwyczaj w godzinach wieczornych i nocnych, choć występuje także ze zmiennym nasileniem

biera formę przewlekłą. U dzieci po 2. roku życia

w ciągu dnia. Chorzy m ają znacznie obniżony

w m iarę trw ania choroby zm iany um iejscawiają

próg świądu i zwiększoną w rażliwość skóry na

się głównie w zgięciach łokciowych i podkolcno-

czynniki drażniące.

wych, na nadgarstkach, na karku i na twarzy W y­ kwity m ają ch a ra k te r pęcherzykowo-grudkowy, s ą silnie sw ę d zą ce i u leg ają zliszajow aceniu

Suchość skóry Sucha skóra jest typową cechą atopowego za-

Często do łączają się objowy wtórnego zakaże­

palenio skóry i często współistnieje z rybią łu­

nia. Najczęstszym patogenem jest gronkowiec

ską. Suchość skóry staje się bcrdziej dokuczliwa

złocisty. W tórne infekcje wirusem opryszczki są

w okresie zmniejszonej wilgotności powietrza.

rzadsze, ale m ają ciężki przebieg.

W porównaniu ze zdrową skórą skóra w atepo-

U osób po 12. roku ty c ia z atopowym zo pa­

wym zapaleniu ma zm n ie jszcrą zdolność do w ią­

leniem skóry istnieje duża skłonność d c zliszajc-

zan ia wody, zwiększoną utratę wody przez naskó­

w acem a zm ian skórnych. W ęzły chłonne pacho­

rek i bardziej łam liw ą warstwę rogcw aciejącą.

we, pachwinowe i szyjne s ą często powiększone 1 m ają charakter odczynowy. Charakterystyczna jest su c h o ść i łam liw ość w łosów Zm iany skórne

Zakażenia skóry O soby z atopowym zapaleniem skóry m ają skłon­

m ają skłonność do rozsiewu, a naw et uogólnienia

ność do bakteryjnych, grzybiczych i wirusowych

(erythroderm ia).

zakażeń skóry. Skóra ponad 9 0% chorych jest

Istnieje podgrupa chorych, starsze dzieci i do­

skolonizowana

koagulazodcdatrim i

szczepa­

rośli, u których dochodzi do odwrócenia miejsca

mi gronkowca złocistego, bakterie te hoduje się

w ystępowania zm ian i d c zajęcia łokci, kolan,

również w w ym azach ze skóry pozornie klinicz­

grzbietu dłoni, nadgarstków oraz stóp Ta form a

nie niezmienionej oraz w okresach remisji zmian

atopow ego z a p a le n ia skóry m a szczeg ólnie

skórnych. Infekcje gronkowcowe w atopowym

ciężki przebieg i je s t bardzo oporna na leczenie.

zapaleniu skóry m ają charakter powierzchniowy. Pojawienie się głębokich ropni powinno nasunąć

O braz klin iczny

podejrzenie zespołu hiperlgE lub zaburzeń odpor­ ności o innym typie.

Zm iany skórne w atopowym zapaleniu skóry m ożre podzielić r c ostre, podostre i przewlekłe O stre zm ian y m ają charakter silnie swędzących, czerwonych grudek wysiękowych na podłożu ru­ mieniowym. Towarzyszą im objaw y wysiękowe,

Badania d o d atko w e z uw zg lęd n ien iem diag no styki im m u no lo g icznej Podstawą rozpoznania atopowego zapalenia skó­

przeczcsy i nadżerki Z m ian y podostre cechują

ry jest stwierdzenie u pacjenta cc najmniej trzech

się rumieniem, zadrapaniam i, łuszczącymi grud­

z czterech głównych klinicznych cech choroby

kami lub strupam i; m ają chorakter rozsiany lub

oraz trzech lub więcej cech mniejstych opisanych

zlewny Przewlekła choroba cechuje się pogru­

w poprzednim podrozdziale. W diagnostyce tej

bieniem skóry i jej zliszajcw aceniem , rozdrapany­

choroby istotnym zadaniem lekarze jest potwier­

mi i włókniejącymi grudkam i i guzkami.

dzenie cech atcpii i diagnostyka towarzyszących

281

12

C horoby układu oddechow ego oraz problem y alergologiczne w praktyce lekarza rodzinnego

chorób otopcwych, takich ja k astm a oskrzelowa lub alergiczny nieżyt nosa. Testy skórne wykonywane sq w celu wykrycia, na jakie alergeny chory może być uczulony. Należy pa­ miętać, ze dodatni wynik testu skórnego nie świad-

► występowania u części chorych alergii kontak­ towej; ► obrazu histologicznego, w którym widoczny je st stan gąbczasty naskórka i tworzenie się pęcherzyków śródnaskórkowych.

czyjednoznaczm e, ze ckreślcnyalergen pokarmowy lub wziewny jest odpowiedzialny za objawy choroby. Aktualne d a r e pokazują, że nie więcej niż 30%

Różnicow anie

m iędzy atopow ym z a p a le ­

dzieci chorych na AZS c co najmniej umiarkowa­

niem skóry i wypryskiem cp ierc się przede

nym stopniu ciężkości ma alergię pokarmową,

wszystkim na całokształcie obrazu chorobo­

w związku z czym wprowadzanie restrykcyjne die­

wego, a w szczególności odmiennym umiej­

ty elim inacyjnej wyłącznie na podstawie dodat­ nich wyników testów skórnych lub obecności IgE

scowieniu zm ian

swoistych dla pokarmów w surowicy krwi jest błę­

ma defektu ektcderm alnego u chorych z wy­

dem. Jeśli dziecko faktycznie m a współistniejącą

pryskiem.

skórnych. Zazwyczaj me

stw ierdza się cech atepn w wywiadzie i nie

alergię na białka m leka krowiego potwierdzoną prowokacją pokarm ową w w arunkach kontrolo­ wanych, wykluczenie nabiału zwierzęcego powin­ no zaw sze iść w parze z zapewnieniem odpowied­

Leczenie

nio dużej suplem entacji białka i w apnia z innych

Skuteczne leczenie atopowego i kontaktowego

źródeł, w przeciwnym wypadku bowiem prowa­

zapalenia skóry jest trudne i w ym aga system a­ tyczności oraz zindywidualizowanego podejścia

dzi do niedożywienia, mskorosłości i zaburzeń odporności. Wieka roślinne (ryżowe, migdałowe)

Do chwili obecnej nie ustalone jednorodnych za ­

nie m ogą być traktow ane jako zam ienniki mleka

sad postępowania.

krowiego, gdyż w ich składzie praktycznie nie ma

Z astan aw iając się nad wyborem sposobu le­

białka, zaw ierają natom iast nieproporcjonalnie

czenia, należy kierować się objaw am i i cecham i

duże

występującymi z różnym nasileniem u poszczegól­

węglowodanów.

O dstaw ianie karmienia

piersią na rzecz m ieszanek mlekozastępczych ele­

nych chorych, które wymieniono w tabeli 12.26

mentarnych jako metoda leczenia AZS nie tylko nie przynosi poprawy stanu skóry, ale dodatkowo

T a b e la 1 2 . 2 6 .

pozbawia dziecko korzyści płynących z karmienia

Warunki wyboru sposobu leczenia ctopowegozapa­

noturalnego, w lym m in. protekcyjnego działania mikrobioty przekazywanej z matki na dziecko

lenia skóry • W iek pacjenta • Dom inujący c h a ra k ter zm ian skórnych o typie

Różnico w anie N ajw ażn iejszym i od m ian am i w yprysku są ► wyprysk kontaktowy; ► wyprysk goleni; ► wyprysk pieniążkowoty, ► wyprysk modzelcwaty; ► wyprysk pctnicowy, ► inne mesklasyfikowane postacie wyprysku. Rozpoznanie w yprysku ustala się no podsta­ wie stwierdzenia: ► w ielopcstacicwości ewolucyjnej; ► wystę po wa n la g rud ki wys lę kcwej ja kc wykwitu pierwotnego; ► przewlekłego naw racającego przebiegu; ► występowania św iąd u; ► ustępowania bez pozostawienia śladu,

282

ostrym lub przewlekłym • Suchość skóry • W spółistnienie

zekeżeń

bakteryjnych,

wiruso­

wych lub grzybiczych • N csilenie św iądu skóry • O becność przeczosów • N adw rażliw ość i nietolerancja pokarm ow a • Wpływ alergenów wziewnych i kontaktowych • Wpływ środowiska zaw odow ego • Rola czynników psychosom atycznych • W spółistnienie niedoborów lub zeb u rzeń im m u­ nologicznych • Rola clergii w wyzwalaniu objaw ów • N csilenie zm ian zapalnych skóry • W spółistnienie innych chorób • D otychczasow e leczenie

12

Pokrzywki i o b rzęk naczynioruchowy W ybór sposobu leczenia będzie za le zał cd przyczyn

choroby,

rodzaju

zm ian

rozciągnięciu terapii em clientowo-przeciwzapal-

klinicznych

nej również na okres remisji, a dodatkowe pro­

i stopnia ich nasilenia. Z a sa d ą jest zw a lczan ie

filaktycznym nakładaniu 1 -2 raty w tygodniu

św iąd u C el ten osiąga się poprzez odbudowę bariery naskórkowej za pom ocą odpowiedniej

niewielkich ilości słabego leku przeciwzapalnego w m iejscach uprzednio zajętych przez proces

pielęgnacji i nawilżania skóry środkam i dobrze

chorobowy. Takie postępowanie pozwala wydłu­

tolerowanymi przez chorego (me powinny zaw ie­

żyć bezobjawewy okres choroby.

rać lanoliny). D c pielęgnacji skóry z AZS stosuje się emolienty, które należy nakładać c c nojmniej 3 razy no dobę tak, by tygodniowe zużycie wynosiło minimum 1 5 0 - 2 0 0 g u dziecka i 5 0 0 g u osoby dorosłej. Kąpiel pacjenta ze zm ianam i skórnymi atopowymi powinna być wykonywana w letniej wodzie, w czasie me dłuższym niż 5 minut, po

12.11. Pokrzywki i obrzęk naczynioruchowy Piotr K u n a , M a rta Koiacińska-Flont

upływie których należy skórę delikatnie osuszyć

Pokrzywka jest ostrą lub przewlekłą chorobą ob­

ręcznikiem i na jeszcze lekko wilgotną nałożyć

ja w ia ją cą się zm ian am i skórnym i o n astęp u ją­

emolient w ra z z lekiem przeciwzapalnym . Bardzo

cych cechach:

dobre efekty utyskuje się, stosując na noc tzw.

► w ystępowanie jed nop cstacicw ej osutki bąblc-

mokre opatrunki okluzyjne (wet w rcpoings), które powalają szybciej opanow ać św iąd i ograniczyć ilość i stężenie m iejscowych leków przeciwzapal­ nych. Przy bardzo rozległych zm ianach ciekaw ą alternatyw ą s ą proste d c przygotowania w domu

wej, ► krótkotrwałe

utrzymywanie

się

poszczegól­

nych wykwitów; ► obecność świądu w miejscu bąbli; ^ ustępowanie zmion bez pozostawienia śladu.

kąpiele podchlorynowe (V 4- ’/ , nakrętki zwykłego

W prtypadkach słabe nasilonych występują

wybielacza dodaje się do wypełnionej letnią wodą

tylko pojedyncze bąble, w ciężkich wysiewy zaj­

wanny i w tak przygotowanym roztworze zanu­

mują większą część powierzchni skóry, a zlew ając

rza się obszary skóry ze zm ianam i chorobowymi

się, tworzą rozległe ogniska cbrzękcwo-rumie-

- z w yłączeniem głowy’ na mniej więcej 10 mi­

niewe. Proces chorobowy w pokrzywce obejmuje

nut; dalsze postępowanie ja k po każdej kąpieli;

skórę w łaściwą. Z m ian y obrzękow e m ają zazwy­

stosuje się nie częściej niż 2 raty na tydzień), któ­

czaj zatarte granice i normalny kolor skóry (brak

re poprzez swoje działanie bakteriobójcze szybko poprawiają stan skóry.

cioło, ale na ogół umiejscowiony jest w okolicy

Drugim - obok właściwej pielęgnacji - ramie­

ja m y ustnej, na twarzy (oczodoły, wargi, język),

rumienia). O brzęk m cze dotyczyć różnych okolic

niem terapii jest m iejscow e leczenie p rzeciw za­

na rękach, w obrębie narządów płciowych, na

paln e za pom ocą glikckortykostercidćw lub inhi­

stopcch. O brzęk naczynioruchowy może obej­

bitorów kalcyneuryny (pimekrclimus, tokrolimus),

m ować także błony śluzowe dróg oddechowych,

przy czym n alety ściśle przestrzegać określonych

najczęściej w krtani, a także narządy wewnętrz­

za sad stosow ania tych leków (dobór GKS według

ne, np. jelita, pęcherzyk żółciowy, a naw et mózg.

siły dzicłam a, zc k a z stosowania ich na skórę

N ajg roźn iejszy je s t obrzęk krtani, który m oże

w miejscach o wyjątkowe stybkiej abserbeji, ta­

sp o w o d o w a ć uduszenie. Skóra objęta obrzękiem

kich ja k twarz, krocze, fałdy skórne etc ). W terapii

naczynie ruch owym jest napięta, czasem blada.

atepow ege zapalenia skóry stosuje się również leki przeciw histam inow e (II generacji), pełnią one jedn ak wyłącznie funkcję pom ocniczą, wy­

Charakterystyczną zm ian ą w pokrzywce jest

korzystuje się bowiem ich działanie przeciwświą-

bąbel pokrzywkowy, cechujący się obrzę­

dew e i sedatywne. Obecnie, z uwagi na nowe

kiem, zabarwieniem różowym lub pcrcelanc-

podejście d c patc m echanizm u AZS, podkreśla

wobialym, szybko powstający i ustępujący po

się konieczność stałej pielęgnacji skóry również

kilku lub kilkunastu godzinach bez pozosta­

w okresach remisji zmion chorobowych. Zoleca

wienia śladu.

się tez tzw te ra p ię proaktyw ną polegającą na

283

12

C horoby układu oddechow ego oraz problem y alergologiczne w praktyce lekarza rodzinnego

nie występuje św iąd, zm iano utrzymuje się przez

Do tych pierwszych zclicza się wpływ takich s p e

kilka lub kilkanaście godzin, rzadziej trw a dłużej.

cyficznych antygenów, ja k leki, pokarmy, jady owadów, skazę atopową, czynniki fizyczne dzia­

W przypadkcch, w których pokrzywka wspćł-

łające za pośrednictwem układu immunologicz­ nego. D ziałają one na komórki tuczne, które są

istmeje z obrzękiem naczynioruchowym, ro­

źródłem histam iny i innych mediatorów. U 3 0 -

kowanie je st znacznie gorsze niż u chorych

60% chorych z przewlekłą pokrzywką możne

jedynie ze zm ianam i pokrzywkowymi. U tych

w ykazać podłoże autcim m unolcgiczne.

chorych naw racające zm iany bardzo często utrzymują się dłużej niż przez 5 lat.

O b raz k lin iczn y i diag nostyka Rozpoznanie pokrzywki opiera się na stwierdze­ niu jednopostaciow ej csutki bąblcwej i obecności

Epidem iologia

świądu. Utrzymywanie się zm ian jest krótkotrwa­

Pokrzywko i c b rzę k n oczy n ioru chowy występują bar­ dzo często i pojawiają się w ciągu całego życia u 15-

łe i mijają one bez pozostawienia śladu. Trudne jest ustalenie przyczyny pokrzywki. Pomocne są

25% populoqi. U 7 0 -8 0 % chorych zmiany skórne

debrze zebrany szczegółowy wywiad i wykiycie

m ają charakter ostry i ustępują sam oistnie lub pod

związku m iędzy wysiewem zm ian skórnych a na­

wpływem leczenia w ciągu 6 tygodni. U chorych,

rażeniem na czynniki środowiskowe, leki, stresy

u których zmiany trw ają lub rawracają systema­

i in. W yw iad powinien uwzględniaćwspółistnienie

tycznie przez okres dłuższy niż 6 tygodni, rczpczra-

innych schorzeń, którym m cze towarzyszyć po­

je się pokrzywkę przewlekłą. Dotyczy ona 2 0 -3 0 %

krzywka i/lub obrzęk na czyn io ruch owy, takich jak:

chorych z pokrzywką i obrzękiem naczyńioruchcwym. Krytenum czasu jest niezmiernie istotne, gdyż

► zapalenie zatok;

wpływa na cały proces diagnostyczno-leczniczy.

► grzybice skóry,

► zapalenie stawów; ► infekcje dróg moczowych. N iedawno przebyte infekcje dróg oddecho­

U

5 0%

chorych z

przewlekłą

pokrzywką

wych s ą jed n ą z częstych przyczyn wystąpienia

i obrzękiem naczynioruchowym zm iony skór­

pokrzywki u dzieci. W badaniu fizykalnym nale-

ne utrzymują się dłużej niż 6 tygodni, ale

ty me tylko zw rócić uwagę na skórę, lecz także

krócej niz 6 miesięcy, u 30% chorych zm iany

sprawdzić, czy me ma zm ian zapalnych uszu,

trw ają cd 6 miesięcy do 10 lat, a u 20% cho­

gardło, jaki jest stan węzłów chłonnych, zb ad ać serce, płuca, narządy ja m y brzusznej, tarczycę

rych zm iany w ystępują dłużej niż przez 10 lat. O b serw ccje kliniczne wskazują, ze ostra po­

oraz stawy. Jeśli zostaną zauw ażone jakiekolwiek

krzywka jest częstsza u dzieci i dorosłych mię­

odchylenia od stanu prawidłowego, należy zlecić

dzy 2 0 a 30. rokiem tycia, natom iast prze­

dokładne testy laboratoryjne i zdjęcia RTG w celu

wlekła pokrzywka występuje głównie u kobiet

spraw dzenia, czy u podłoża zm ian skórnych nie

w średnim wieku.

lety inna choroba. U wszystkich pccjentów nalety wykonać badanie moczu, O B, C R P (C-recc*iVe protein - białko ostrej foty), morfologię z rozma­ zem , badanie stężenia fT4 (free thyroxine - wolna

Patom echanizm

frakcja tyroksyny) i TSH (thyroid stimulating hor-

Pokrzywka i obrzęk naczynicruchowy m ogą wy­

m onę - tyrectrcpina) oraz badania laboratoryjne

stępow ać sam oistnie, ale m ogą też stanowić

w kierunku wirusowych zapaleń wątroby.

objaw innych chorób często o niezwykle złożo­ nym U

i zupełnie

odrębnym

zdecydowanej większości

chorobowe

powstają

na

patomechamzmie. chorych

drodze

zm iany

oddziaływa­

nia m echanizm ów immunologicznych, poprzez udział układu dopełniacza twem

284

m echanizm ów

lub za

pośrednic­

nieimmunologicznych.

Pokarm am i

najczęściej

wywołującymi

po­

krzywkę s ą mleko, w arzyw a i jajka. W ażnym i czynnikami są: ► ilość spetytego pokarmu; - m ieszenie g c z innymi pekarm om i lub alkoho­ lem (np. z czerwonym winem); ► zastosow ane prtyprawy.

Pokrzywki i o b rzęk naczynioruchowy T a b e la 1 2 . 2 7 . Kliniczny podział pokrzywek P o k rzyw ka

C z a s trw a n ia

C z a s u trz y m y w an ia się p o jedy n czy ch w y k w itó w

O stre

< 6 tygodni

2 - 2 4 godziny

Przewlekła

> 6 tygodni

2 - 2 4 godziny

Epizodyczna (przeryw ana)

N ieokreślony

2 - 2 4 godziny

Fizykalna (z wyjątkiem opóźnionej z ucisku)

N ieokreślony

< 1 godziny

Kontcktowa

N ieokreślony

< 2 godzin

U rtica n a va sculitis

N ieokreślony

> 24 godzin

► infekcja,

Zasady leczenia

► w ysiłek fizyczny. Istotna jest również pora roku, kiedy spożywa

Leczenie pokrzywki i obrzęku naczymoruch owego s p rc w a d z a się do kilku zasad . N ajw ażniejsze jest

się pewne pokarmy (sezony pylenia rcślin). Pokrzywko i obrzęk naczynioruchowy m cgq

unikanie czynników w yzw a la jący ch pokrzywkę

w ystąpić w przebiegu innych chorób skóry i być ■

częścią ich obrazu klinicznego. Są to m .ia: ► rumień wielcpostaciowy;

Leki przeciwhistam inowe działają lepiej, jeśli

► rumień odśrodkowy;

stosuje się je zapobiegawczo.

► pokrzywka borwmkowa;

■

► pemfigoid; Nie leczą cne istniejących zm ian skórnych,

► choroba Duhnnga;

takie zm iany m uszą ustąpić sam e. Glikckortyko-

► pokrzywka grudkowa; ► pokrzywki

w

przebiegu

zapalen ia

noczyń

steroidy m ają zastosow anie jedynie w ciężkich

c podłożu autoimmunologicznym.

postcciach ostrej pokrzywki i obrzęku naczym o

W diagnostyce różnicowej należy zaw sze wy­

ruchowego, przebiegających z objaw am i ogólnc-

kluczyć powyższe choroby. Kliniczny podzioł po­

ustrojcwymi, oraz w niektórych typach przewlek­

krzywek przedstawiono w tabeli 12.27.

łej pokrzywki.

Tylko w przypadkach, kiedy przyczyna jest nieznane, można chorych leczyć objawowe N ależy w ów czas pam iętać, ze me ma żadnych naukowych podstaw do podawania steroidów w przypadku ostrej pokrzywki i obrzęku. Nie dotyczy to sytuacji, kiedy obrzęk um iejscawia się w obrębie dróg oddechowych i pojawia się duszność. Zm iany chorobowe w ostrej pokrzywce są wywołane działaniem mediatorów uwalnianych z komórek tucznych. Skórne komórki tuczne są niewrażliwe na steroidy. N ależy więc stosow ać leki antyhistam m ewe, które pozostają najskutecz­ niejsze w leczeniu pokrzywki ostrej i niektórych postcci pokrzywki przewlekłej. W przypadkach opornych nc terapię w pierwszej kolejności zaleca się zwiększenie dawki leków przeciwhistaminowych d c czterokrotności dawki standardowej. D c leków blokujących receptory H , m ożna dołączyć lek antyleuketnenowy.

285

12

C horoby układu oddechow ego oraz problem y alergologiczne w praktyce lekarza rodzinnego

PYTANIA KONTROLNE (DO PODROZDZ. I2 .9 - I2 .ll)

3. Jakie b cd c n ie służy d o rozpoznania alergicznego tła n ie ^ tu n o sa7 4. Jaki je s t p ato rrech cn izm s to p o w eg o zap alen ia

1. Która g ru p a leków je s t sto so w an a w terapii pierw szego rzutu przew lekłego clergicznego nie­ żytu n o sa7

skóry7

5. Jakie są charakterystyczne cechy bąbla pokrzyw­ kowego7

2. Jak ie je s t leczenie przyczynowe clergicznego nie­ żytu n o sa7

12.12. Obturacyjny bezdech senny w praktyce lekarza rodzinnego

W yw iad O bjaw y pojaw iają się skrycie Z reguły występują przez wiele lat, zanim pocjent zostanie poddany

Maciej Król, Dariusz Nowak

diagnostyce. W yróżnia się objawy dzienne i nocne.

O b tu racyjn y bezdech senn y (OBS), występujący tckze pod nazw ą obturacyjny bezdech i

noe p o d czas

hypop-

snu (O BH S), je st zaburzeniem snu,

w trakcie którego dochodzi do całkowitego usta­ nia przepływu powietrza (bezdechu) lubzncczneg c sp lyceria oddychania (hyoopnoe), z jednocze­ snym wzmożeniem wysiłku oddechowego. Jest to najczęstsze form a zaburzenia

cd-

dychonia w trakcie snu, częstsza u mężczyzn (dotyka 3% kobiet i 10% mężczyzn w wieku 3 0 4 9 lat c ra z 9% kcbiet i 17% m ęzczyzn w wieku 5 0 - 7 0 lat). Charakteryzuje się naw racającym i epizodami zap ad an ia się górnych dróg odde­ chowych, głównie podstawy języka, a tokże pod­ niebienia miękkiego, tylnej ściany gardła i nosa. Zdarzeniom tym tow arzyszą spadki wysycenia hem oglobiny tlenem

(desaturacje)

i

O b ja w y nocne to: ► przerwy w oddychaniu w trakcie snu obserwow one przez świadka; ► głośne i uciążliwe dla otoczenia chrapanie, wy­ stępujące no przemian z bezdechcm i; ► częste wybudzenia, prowadzące d c bezsenno­ ści z niemożności utrzymania snu; ► napadowa duszność pod po siccią dławienia się lub łapania powietrza; ► oddaw anie moczu (nokturia), często wielokrot­ ne (nykturia); ► nadm ierna aktywność ruchowa. O b ja w y dzienne tc: ► uczucie niewyspania (pacjent budzi się bar­ dziej zm ęczony niż przed zaśnięciem ); b nadm ierna senność, której nie m eżna wytłu­

epizody

m aczyć innymi przyczynami (np. zbyt krótkim

zwiększenia aktywności mózgu w trakcie snu -

snem) i która zcczyna się w okolicznościach

przebudzenia (arousals).

takich jo k czytcnie, oglądanie telewizji i stop­

■

w ym agające większej uwagi, takie jo k ja zd a

niowe pegarsze się, obejm ując aktywności OBS ze współistniejącą nadm ierną sennością

sam ochodem , oceniana je st z wykorzystaniem

dzienną nazyw any jest zespołem obturacyj-

Skali N adm iernej Senności Dziennej Epworth

nego bezdechu senn ego

(od nazwy szpitala; Excessive Sleepiness Secie, ESS); norma w 24-p u n ktowej s ka Iitc ^ 10 pu n k-

■

tów, nadm ierna senność tc > 10 punktów, W ystąpienie OBS poprzedza zespół wzm ożo­

a ciężka senność to > 17 punktów;

nego oporu górnych dróg oddechowych (upper

► zm ęczenie w ciągu dnia;

airw ay resistance syndrom e. UARS) oraz preste

► suchość w ustach po obudzeniu się,

(nawykowe) chrapanie. W przebiegu UARS pacjent nie ma bezde­ chów, hypopnoe i desatu racji, ale je st senny w ciągu dnia, chrapie i często wybudza się ze snu.

► poronny ból głowy; ► zaburzenia nastroju pod postacią depresji; ► pogorszenie pam ięci i sprawności intelektual­ nej; ► osłabienie libido.

286

12

Obturacyjny bezdech senny w praktyce lekarza rodzinnego

Badanie fizykaln e

Badania d o datko w e

Bcdome przedmiotowe u pacjentów z OBS mieści

Istnieją cztery typy badan stosowanych w d ie g n o

się w granicach normy, z wyjątkiem występowania: ► otyłości (BMI > 30 kg/m2) i cech zespołu m eta­

styce OBS.

bolicznego;

Do wstępnej oceny ja kości oddychania w trak­ cie snu wykorzystuje się b a d a n ie przesiew ow e

► zwiększonego

obwodu

szyi

(mężczyźni

rejestrujące tylko dw a sygnoły fizjologiczne: ► przepływ powietrza z kaniuli donosowej,

> 4 3 cm, kobiety > 3 7 cm); ► nadciśnienia tętniczego (RR > 140/> 90 mm Hg), w szczególności opernego na leczenie

► w ysycenie krwi tlenem. Jest to tzw. poligrafia przesiewowa, czyli ba­

farmakologiczne.

danie 4. typu. Nie służy d c rozpoznawania OBS,

U osób niectyłych szczególną uwagę należy

natom iast pozwala zidentyfikować pacjentów, których należy poddać dalszej diagnostyce w kie­

zwrócić na występowanie: ► ciasnoty

ustno-gardłowej

(zmodyfikowany

wskaźnik M allam patiego > 2), przy czym zm o­

runku OBS w pierwszej kolejności. D o rozpoznan ia O B S konieczne je st wyko­

dyfikowana skala M allam patiego (badanie

nanie albo poligrafii diagnostycznej (badanie

wykonywane jest w pozycji siedzącej, wypro­

3. typu), albo polisomnografu, którą m ożna wy­

stowanej, z otwortymi szeroko ustami i maksy­

konać ambulatoryjnie (badanie 2. typu) lub w wa-

malnie wysuniętym językiem , ale bez fonacji,

runkoch szpitalnych, z nadzorem pielęgniarsko

tj. bez mówienia przez pacjenta „a aa ') przed­

-lekarskim (badanie l.ty p u ).

staw ia się następująco: • M - 1 - widoczne podniebienie miękkie, gardziel, łuki podmebienne i języczek, • M - 2 - widoczne podniebienie miękkie, gardziel i częściowo języczek, • M - 3 - widoczne podniebienie miękkie i podstawa języczka, • M - 4 - widoczne tylko podniebienie twarde; ► powiększonych („całujących się') migdałków

Poligrafia diagn ostyczn a c c e r ia ja ko ść oddy­ chania poprzez zapis przepływu powietrza z ka­ niuli donosowej i dodatkowo z czujnika temperotuiy oraz wysiłek oddechowy klatki piersiowej i brzucha, a także saturację, tętno i pozycję ciała. Możliwe s ą też zapis EKG i analiza rytmu ze z m o dyfikcw anegc odprow adzenia II. Tego typu bada­ nie zalecan e jest do diagnostyki niepcwikłanego OBS.

podniebiennych (stopnie 3. i 4.); ► cofniętej i małej żuchwy (retrognathic i micrognathia); ► łukowatego podniebienia twardego,

Badaniem typu g o id sta n d erd w rozpoznawa­ niu O BS je st polisom nografia, która pozwala

► chorób towarzyszących.

ocenić wszystko to, co poligrafia diagnostycz­

Z chorób to w arzyszących , poza wspom nia­

na, i dodatkowe fazy snu (via elektroencefa­

nym ju ż zespołem metabolicznym i nadciśnie­

lografię, elektreokulcgrcfię i podbródkową

niem tętniczym, należy zwrócić uwagę na:

elektromiografię).

► przebyty udar niedokrwienny mózgu; ► przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (współ­ istniejąca z OBS określana jest m ianem z e s p o

B a d an ia laboratoryjne nie m ają większego

łu nakładania się);

znaczenia w rozpoznawaniu OBS, z wyjątkiem

► nadciśnienie płucne;

diagnostyki współistniejącej niedoczynności tar­

► arytm ię serca;

czycy, w szczególności u osób starszych

► przebyty zaw ał mięśnia sercowego;

B a d an ia

czynn ościow e

układu

oddecho­

► zastcin ow ą niewydolność serca;

w ego pozw alają na diagnostykę zespołu nakła­

► cukrzycę typu 2;

dania się, jeśli chory z OBS cierpi również na

► chorobę z refluksu żołądkowc-przełykcwego

POChP.

iga stroesop h cg eci reflux disease, GERD); ► niedoczynność tarczycy, ► poranny ból głowy, ► depresję.

Leczenie Terapia O BS zcleży od ciężkości sch crze ric

287

12

C horoby układu oddechow ego oraz problem y alergologiczne w praktyce lekarza rodzinnego

Leczenie zapobiegawcze

W kładki doustne

Przy łagodnym O B S (od 5 do < 15 bezdechów

Sq to urządzenia w ysuw ające żuchw ę i przesuwa­

i hypopnoe/ 1 h snu), w szczególności bez istot­ nych klinicznie chorób towarzyszących zaleca się:

ją c e ją nieznacznie ku dołowi. Sprzyja to otwarciu dróg oddechowych. Przeciwwskazaniem są oty­

► redukcję m asy ciała c 10%;

łość oraz ubytki w uzębieniu i próchnica.

► leczenie pozycyjne, czyli unikanie spania w uło­ żeniu na wznak;

Farm akoterapia

► zaprzestanie palenia papierosów i przyjmowa­

Leczenie farm akologiczne O BS praktycznie nie

nia alkoholu na 4 godziny przed snem (właści­

istnieje. W niedoczynności tarczycy w skazana jest

wa higiena snu);

suplem entacja hormonów tarczycy. Przy wspćłist-

► unikanie deprywacji snu (spania za krótko, tj. poniżej 7 godzin); ► zaprzestanie przyjmowania leków nasennych, narkotycznych i przeciwlękcwych.

m ejącym G ERD zalecasię włączenieinhibitora pom­ py protonowej. Brane jest pod uwagę ewentualne stosowanie stymulantówośrcdkowego układu ner­ wowego, ta kich ja k mcdafinil. D c rozw ażęria jest okresowe stosowanie glikckcrtykosteroidu do nosa.

Leczenie protezą powietrzną Leczenie zabiegowe

Chorzy z umiarkowanym O BS (od 15 do < 30 bezdechów i hypopnoe/1 h snu) i ciężkim OBS (> 3 0 bezdechów i hypopnoe/1 h snu) powin­ ni być leczeni z c pom ocą protezy powietrznej

U w oża się, ze leczenie protezą powietrzną podej­ muje tylko ok. 50% choiych. Bardziej podatni są ci pacjenci, którzy s ą nadm iernie senni w ciągu dnia. Dlatego leczenie chirurgiczne może być re­ alną alternatywą.

z m aską nosową lub ncsowc-twarzową (goid

Zabieg powinien być dopasowany do potrzeb

sta n d crd leczenia OBS). Je st to urządzenie,

chorego i przyczyny OBS. U w aża się, że najsku­

które wytwarza w

drogach oddechowych

chorego takie warunki fizyczne, jakie ponują na głębokości kilku centymetrów pod wodą. Stąd nazwa: leczenie dodatnim ciśnieniem powietrza w drogach oddechowych (positWe airw ay oressure, PAP), które zcpo bieg a ich zapadaniu się.

teczniejszą metodę stanowi leczenie banatryczne, które likwiduje przyczynę OBS, ja k ą jest eks­ trem alna otyłość. Poza tym wykonuje się: ► operacje nosa, w szczególności plastyki przerośniętych małżowin nosowych; ► uwulopalatofaryngoplostykę (zabieg UP3); ► term cablację; ► w szczepianie implantów podniebienia mięk­

Istnieje kilko wariantów PAP: CPAP (ciśnienie jest stałe na wdechu i wydechu). Auto CPAP(ciś­ nienie jest stałe na wdechu i wydechu, ale zmie­ nia się w zależności od potrzeb pccjenta), BiPAP (ciśnienie jest większe na wdechu i m niejsze na wydechu, jeśli chory me toleruje zbyt dużego ciś­

kiego, ► operacje rekonstrukcji tw arzcczaszki z wysu­ nięciem żuchwy; ► w krańcowych przypadkoch tracheostomię.

Pow ikłania

nienia na wydechu). M ożliwa jest tez zdalna kontrola nad prote­

OBS jest skojarzony z następującym i schorze-

zą powietrzną dzięki zainstalow anem u modu­

niam i/zdarzeniom i i m cze być ich czynnikiem

łowi komunikacji bezprzewodowej i systemowi

sprawczym :

komunikacji w chm urze (aplikacja telemedycz-

► udar niedokrwienny mózgu;

na). Ułatwia to znacznie dobranie skutecznych

► nadciśnienie tętnicze;

param etrów leczenia w w arunkach domowych.

► choroba niedokrwienna serca,

Łatw iejsza je st również długoterminowa opieka

► cukrzyca typu 2;

nad pacjentem bez potrzeby um aw iania się na

► depresja,

zwykłe wizyty.

► wypadki komunikacyjne.

288

Obturacyjny bezdech senny w praktyce lekarza rodzinnego

12

► nadm ierna senność dzienna (ESS > 10 pkt),

■ O d 31 grudnia 2 0 1 5 r. leczenie i kontrolowa­

w szczególności zasypianie za kierownicą,

nie leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci

► otyłość (BMI > 3 0 kg/m2), w szczególności cho­

OBS jest warunkiem ubiegania się c prawe

robowo, ► ciasnota ustno-gardłowa (wskaźnik M allam pa-

ja zd y i jego posiadania.

tiego 3 i 4);

■

► towarzyszące: • zespół metaboliczny lub cukrzyca typu 2,

Kryteria kierow an ia pacjenta do opieki specjalistyczn ej Kryterium

podstawowym sq bezdechy senn e

i ch rap an ie o b serw ow ane przez św iadka. D c tego musi w ystępow ać minimum jedno z poniższych:

•

nadciśnienie tętnicze (zwłaszcza c p o rre na leczenie farmakologiczne),

•

przebyty udar niedokrwienny mózgu,

• POChP, • arytm ia serca, • depresja, •

poranny ból głowy

PYTANIA K O N T R O L N E

5. Ja k a je s t m e to d a diagnostyczna typu g o ld sta n ­ d a rd w rozpoznaw aniu OBS?

1. Jakie sq objaw y OBS7

6. C o to je s t poligrafia diagnostyczna? 7. Jakie sq sposoby leczenie OBS sv zclezności cd

2. C o to je s t skala Epworth? 3. Jakie sq odstępstw a w b ad a n iu przedm iotow ym 7 4. C o to je s t skala M allam patiego?

sto p n ia ciężkości? 8. Co je st m etod q typu g o id sta n d a rd leczenia OBS?

13 Podstaw y onkologii Piotr Potetnski

Znaczenie, jakie w system ie opieki nad chorymi

niętych. W 2 0 1 3 r z powodu nowotworu zm arłe

na nowotwór ma lekarz rodzinny, je st trudne do

94 tys. osób (52 tys. m ęzczyzn i 4 2 tys. kobiet).

przecenienia. Po pierwsze, to właśnie na lekarzu

Choroby nowotworowe stanow ią w naszym kraju

podstawowej opieki zdrowotnej spoczyw a ciężar

drugą cc do częstości przyczynę zgonów, a u ko­

prowadzenia profilaktyki pierwotnej, a często

biet poniżej 65. roku tycia - pierwszą. U męż­

tckze i wtórnej nowotworów. Pc wtóre, to zwy­

czyzn najwięcej zgonów powodują: rak płuca

kle na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej

(31%), rak jelita grubego (12%) i rak gruczołu

wysuwane je st pierwsze podejrzenie choroby no­

krokowego(8%), a u kobiet - rak płuca (16% ), rak

wotworowej i przeprow adzana wstępna diagno­

piersi (14% ) i rak jelita grubego (12%).

styka. C hory leczony onkologicznie może zgła­

Powszechnie przyjętym wskaźnikiem globalnej

sza ć się d c swojego lekarza nie tylko z powodu

skuteczności systemu ochrony zdrowia w w alce

współistniejących schorzeń, lecz także stanów

z chorobam i nowotworowymi jest odsetek cho­

zw iązanych z chorobą nowotworową oraz wczes­

rych przezywających 5 lat od rozpoznan a nowo­

nych i późnych objawów niepożądanych terapii.

tworu. Nie może on być oczywiście utożsamiany

W reszcie lekarz rodzinny coraz częściej prowadzi

(jak tc się niekiedy czyni) z odsetkiem wyleczeń,

obserw ację po zakończonym leczeniu przeciwnowctworowym.

ale św iadczy o skuteczności zarówno sam ego le­

Zachorowalność na nowotwory złośliwe w Pol­

wcześniejszych stadiach zaaw ansow ania). O d­ setek standaryzowanych według wieku przezyć

sce nadal je st m niejsza niż w większości krajów

czenia, ja k i diagnostyki (np. rozpoznawanie we

Zachodniej Europy lub w USA. Różnica ta jest

5-letnich osób, u których rozpoznano nowotwór

w yraźniejsza w przypadku mężczyzn niż kobiet.

w latach 1 9 9 9 -2 0 0 7 , wynosi w Polsce 41 (męż­

W 2 0 13 r. zachorow ało w Polsce no nowotwór

czyźni - 35, kobiety - 47), podczas gdy średnio

złośliwy 156 tys. osób (po 73 tys. kobiet i męż­

w Europie je st większy o 13 punktów procento­

czyzn). Szacunkowo, w naszym kraju żyje niem al

wych (p.p.) - (dla męzczyzn o 15 p .p , dla kobiet

6 0 0 tys. osób, u których rozpoznano chorobę no­

o 11 p.p.). Pod względem szen s przeżycia od roz­

wotworową w ciągu ostatnich 10 lat. N ajczęst­

poznania nowotworu przynajmniej 5 lat Polsko zajm uje przedostatnie miejsce w Europie (przed

szymi nowotworami u m ężczyzn są: rak płuca (19%), rak gruczołu krokowego (16% ) i rak jelita

Bułgarią - 39%). Dla Polski wskaźnik ten jest tak­

grubego (12%), a u kobiet rak piersi (22%), rak

że gorszy (c 4 p.p.) niż średnia dla krajów Europy

jelita grubego (10% ) i rak płuca (9%).

W schodniej (Bułgaria, Czechy, Estonio, Litwa, Łot­

Niestety, mimo m niejszej niż średnio w Euro­

w a, Polska i Słowacja), ale uderzcjąco duża jest

pie zachorow alności um ieralność w Polsce, szcze­

różnica w odniesieniu do krajów Europy Środko­

gólnie m ężczyzn, jest większa niż w krajach rozwi­

w e j^ 17 p.p.) lub Północnej (o 19 p.p.).

291

13

Podstawy onkologii

13.1. Profilaktyka pierwotna i wtórna

z większą m asą ciała m ają m.in. większe stężenie

Profilaktyko pierwotno definiowana jest jako za ­ pobieganie zachorow aniu na nowotwór poprzez

zw iązek otyłości z nowotworami. Udowodniono, ze zbyt wysokie BMI zwiększa ryzyko zachorow a­

zm niejszanie narażenia

insulinopodobnegc czynnika wzrostu, co może stanow ić jeden z m echanizm ów tłum aczących

na szkodliwe czynniki

nia np. na raka: jelito grubego, piersi u kobiet po

wywołujące chorobę nowotworową lub zwiększa­

m enopauzie, nerki, przełyku i połączenia przeły-

nie odporności no ich działanie Szacuje się, że

ko wo-żołqd ko weg c .

5 0 - 7 0 % zachorow ań na nowotwory jest wywoła­

Aktywność

fizyczna,

niezależnie

od

BMI,

nych działaniem czynników, którym potencjalnie

wpływa na zm niejszenie o 4 0% ryzyka zachoro­

m ożne zapobiec Profilaktyko wtórna, czyli skn-

w ania no raka ckrężnicy, ale dla uzyskania tego

ning onkologiczny, polegc na wykonywaniu okreś­

efektu konieczny jest je d n ak codzienny, więksty niż umiarkowany, wysiłek fizyczny trw ający przy­

lonych rodzajów badań u osób bez objawów kli­ nicznych w skazujących na chorobę nowotworową

najmniej przez pół godziny. Podobny wpływ na

w celu w cześniejszego jej wykrycia zmniejszen ia umieralności. Zagadnienie to wiąże się z pewny­

zm niejszenie ryzyka zachorow ania na raka piersi

mi nieporozumieniami, ponieważ dość powszech­

6 0 minut dziennie. W ykazano także, ze niezależ­

nie spotykany jest pogląd, ze regularne wykony­

nie od BMI większa aktywność fizyczna zm niejsza

wanie np. U SG ja m y brzusznej może mieć taki

rytyko zachorow ania na raka trzonu macicy.

wpływ. Nie należy zatem mylić pewnych działań c charakterze edukacji zdrowotnej (np. zo lecą nie

m a um iarkowany wysiłek fizyczny trw ający 3 0 -

Czynniki zakaźne

sam o badan ia piersi u kobiet) z prawdziwym skri-

Czynniki za k a źre , którym m ożna zapobiegać

ningiem, którego warunkiem je st udowodniony wpływ na zm niejszenie um ieralności w objętej

poprzez szczepienia albo które m ożna skutecz­

badaniem przesiewowym populacji.

stępowaniem niektórych nowotworów, tc przede

13.1.1. Profilaktyka pierwotna

typu

nie leczyć, m ające udowodniony zw iązek z wy­ wszystkim infekcje wirusem zapalenia wątroby

Palenie tytoniu Najistotniejszym odwracalnym czynnikiem odpo­ wiedzialnym za ok. 3 0 % zgonów z powodu cho­ rób nowotworowych jest palenie tytoniu. Palenie jest przyczyną m.in. niemal 90% zachorow ań na

B (rak

wątrebowokemórkowy), wirusem

bród owcza ka (rak szyjki macicy) oraz bakterią H eiicob ccer oyiori (nowotwory żołądka).

Narażenie na prom ieniowanie ultrafioleto­ we O kresow a

intensywna

ekspozycja

na słońce,

raka płuca, większości zachorow ań na raka jam y

c zw łaszcza przebyte oparzenia w dzieciństwie

ustnej i gardła, połowy zachorow ań na raka prze­

zw iększają ryzyko zachorow ania na czerniaka

łyku i pęcherza moczowego, a także znacznej

i raka skóry. Podobny wpływ mo korzystanie z so­

części zachorow ań na raka trzustki, szyjki m acicy

lariów. Zalecenie unikanio nadm iernej ekspoty-

i nerki. Dzięki profilaktyce antytytoniowej w na­

cji na słońce i niekorzystania z solariów stanowi

szym kraju od 10 lat zm niejsza się um ieralność

zatem w ażny elem ent profilaktyki pierwotnej no­

m ęzczyzn z powodu raka płuca, niestety w tym

wotworów skóry.

sam ym czasie rośnie um ieralność u kobiet, u któ­ rych działario te me były skuteczne.

Nadm ierny ciężar ciała i brak wysiłku fizycznego N adm ierny ciężar ciała oznacza, ze wskaźnik

Alkohol W edług wytycznych obowiązujących w U SA umiar­ kowane spotycie alkoholu oznacza spożycie do 14 g czystego alkoholu etylowego na dobę w przy­ padku kobiet i do 28 g w przypadku mężczyzn

m asy ciała (body m ass index, BMI) otrzymany

Spożywanie nadmiernych ilości alkoholu jest

poprzez podzielenie wagi ciała w kilogramach

uznanym czynnikiem zw iększającym ryzyko za­

przez kwadrat wzrostu w metrach ma w artość co

chorowania na niektóre nowotwory. N a przykład

najmniej 2 5 i m niejszą niż 3 0 kg/m2, a otyłość

osoby sp cżyw cjące przynajmniej 5 0 g alkoho­

jest definiowano jako BMI > 3 0 kg/m2. Osoby

lu na dobę obciążone są 5-8-krotnie większym

292

13

Profilaktyka pierw otna i w tórna ryzykiem zachorow ania na płaskonabłonkcwego

powtarzana cc 5 lat, począwszy od 4 0 . roku ży­

raka przełyku, 3 razy większym ryzykiem zacho­

cia. Badania przesiewowe u osób z bardzo dużym

rowania na raka narządów głovvy i szyi i o 50%

ryzykiem zachorow ania (choroby ze palne jelit, ze­

większym ryzykiem w ystąpienia raka jelita grube­ go w porównaniu z osobam i niepijącymi lub piją­

spół Lyncha i polipcw atcść rodzinna) są bardziej intensywne i rozpoczynane w młodszym wieku

cymi umiarkowanie. Kobiety spożyw ające alkohol obciąża większe ryzyko zachorow ania na raka piersi - szacunkowo, na każde 10 g alkoholu no

Rak szyjki m acicy Badanie cytologiczne powtarzane co 3 lata jest

dobę w zględne ryzyko rośnie o 12%. Bardzo duże

uznaną m etodą skriningową w kierunku raka

spożycie alkoholu (powyżej 6 0 - 8 0 g dziennie) jest

szyjki macicy. Dzięki niemu wykrywane s ą stany

uznanym czynnikiem ryzyka w ystąpienia rakaw ą-

przedrakcw e, cc wpływa także na zm m ejszerie

trobcwokom órkcwego i raka dróg żółciowych

zachorowalności. Skriningiem powinny być objęte kobiety w wieku 2 1 - 6 5 lat. Dodatkową wartość

Dieta

ma także m olekularny test na obecność cnkc-

Mimo że rcdzcj diety ma niewątpliwy wpływ na

gennych typów wirusa brodawczaka. Test ten

ryzyko zachorow ania na nowotwory, zw iązek po­

wykonywany łącznie z badaniem cytologicznym

między zaw artością konkretnych jej składników

pozwala - jeśli ma wynik negatywny - na zm niej­

a występowaniem nowotworów je st niejasny. N ie

szenie częstotliwości cytologicznych badań p rz e

mniej je d n ak ogólne zalecenia dotyczące zwięk­

siewowych do 5 lat, a jeg o wykonome zcle can e

szania zaw artości w diecie w arzyw i owoców,

jest u kobiet od 30. roku życia.

a zm n iejszeria nasyconych tłuszczów i cze rw o n e g c m ięsa, możno uznać ze uniwersalne

Rak piersi M am m ografia jest jedynym badaniem zaleca­

13.1.2. Profilaktyka wtórna Rak je lita grubego

nym jako test przesiewowy w ogólnej populacji (testem takim nie jest np. USG). W krajach euro­ pejskich rekom endowane je st jej wykonywanie cc

W ykazano, ze wykonywanie badania kału na

2 lata u kobiet pomiędzy 50. a 69. rokiem życia,

krew utajoną w populacji o przeciętnym ryzyku

w U SA górną granicę wieku stanow ią 74 lata.

w ystąpienia nowotworu wpływa na zm n ie jszę

W artość m am m egrafii u osób pomiędzy 40.

nie umieralności z powodu raka jelita grubego

a 49. rokiem zy ciaje st przedmiotem kontrowersji.

o 15%. Obecnie jedn ak zalecanym i badaniam i

Szacunkowo skrining m am m ograficzny wpływa

skriningowymi są przede wszystkim badania en­ doskopowe. W ykazano bezpośredni wpływ sig-

na zm niejszenie umieralności z powodu raka pier­ si o 20%. Ostatnio ukazują się je d n ak doniesie­

moidoskopn na zm niejszenie um ieralności, a dla

nia podające w wątpliwość w artość prowadzenia

kolonoskopn dowody m ają charakter pośredni.

skriningu m am m ograficznego w krajach o rozwi­

W artość badan endoskopowych polega przede

niętej opiece zdrowotnej.

wszystkim na lym , że poza wykrywaniem bezobjawowych raków mogą także w pływać no zm niej­ szenie zachorow alności poprzez usuw anie zm ian

Inne nowotwory Badanie U SG wątroby wykonywane cc pół roku

przed rakowych (polipów z dysplozją). Skrining

u osób z m arskością tego narządu wpływa na

u osób bez istotnych czynników zw iększających

zm niejszenie umieralności z powodu raka wątre-

ryzyko zachorow ania powinien być prowadzony

bowokcm ćrkowegc o prawie 40% .

między 50. a 74. rokiem życia, a kolonoskcpię

W populacji dużego ryzyka zachorow ania na

należy wykonywać nie częściej niż co 10 lat. Su­

raka płuca (palccze p c 50. roku życia z wywiadem

geruje się także, że być może w ystarczające jest

przynajmniej 3 0 pcczkolat), tomografio kompu­

jednorazow e wykonanie kolonoskopn - najlepiej

terowa klatki piersiowej c małej rozdzielczości

ok 55. roku życia. Innymi metodom: skriningu

wykonywana co rok m cze wpłynąć na niewielkie

jest wykonywanie rektosigmoidoskcpn cc 5 lat

zm niejszenie umieralności z powodu tego nowo­

lub w sp om rianego wyżej badania kału na krew

tworu. Nie jest to je d n ak powszechnie zalecano

utajoną co 1 -2 lato. U osób z obciążającym wy­

metoda skriningową z uwagi na znaczny odsetek

w iadem rodzinnym zalecan a je st kclonoskcpia

wyników fałszywie dodatnich.

293

13

Podstawy onkologii W prow adzenie tzw. skriningu PSA (orostate-

-specificantigen - swoisty antyg er sterczowy),tzn. cznoczania stężenia PSA u bezobjawowych męż­

dzenia badania ginekologicznego uzupełnionego badaniem U SG narządu rodnego. Krw iom ocz

lub

krw inkom ocz

występuje

czyzn, przyczyniło się do pozornego, znacznego zwiększenia zachorowalności na raka gruczołu kro­

u większości chorych na raka pęcherza i u części chorych na raka nerki lub miedmczki nerkowej.

kowego. Nie w ykazano jednak, żeby takie postę­

N akazuje wykonanie cystoskopii i U SG nerek

powanie wpłynęło na zm niejszenie umieralności. W iększość wykrywanych w ten sposób nowotwo­ rów nie ma tendencji do uogólniania się i dlatego nie wpływa to na cza s życia chorych. Ztych wzglę­ dów tzw. sknmng PSA nie je st zalecany, a szkody z nim zw iązane przeważają nad korzyściami.

13.2.2. Niegojące się owrzodze­ nia skóry lub błon śluzowych Jeśli występują bez ustalonej przyczyny, s ą wska­ zaniem do wykonania badania mikroskopowego (wycinek lub odcisk na szkiełku).

13.2. Najczęstsze objawy wskazujące na konieczność wdrożenia diagnostyki w kierunku choroby nowotworowej

13.2.3. Zmiany barwnikowe, które zmieniają swój wygląd lub powiększają się Podejrzenie

czerm ako

nasuw a

obecność któ­

rejś z cech określanych m nem otechnicznie jako ABCD E.

Są tc: asym etria (A - asym metricai

Zwykle objawy tow arzyszące wczesnem u stadium

shape), nierówne brzegi (B - oorder), nierówno­

zaaw anso w ania nowotworu s ą mało swoiste i dlatego bywają bagatelizowane Poprawa sku­

6 mm (D - diam eter) i zm iano wyglądu znam ie­

teczności leczenia onkologicznego zcleży przede

nia (E - evolution). Ta ostatnia cecha jest najistot­

m ierne zabarw ienie (C - color), średnica powyżej

wszystkim cd wykrywania nowotworów na wcze­

niejsza. Chorego należy skierow ać do chirurga

śniejszym e ic p ie zaaw ansow ania. O z ra c z a to

w celu w ycięcia zm iany z kilkumilimetrowym m ar­

ko n ieczn ość wd rcża n ia p rcced u r d iag nosiycznych

ginesem i wykonanio badania histopatologiczne­

naw et w przypadku mało swoistych objawów

go. N ależy pam iętać, że w skazania do wykonania

Mimo ze w większości przypadków przyczyrą

biopsji w ycinającej znam ion barwnikowych są

omówionych poniżej objawów nie będzie nowo­

szerokie i lepiej skierow ać chorego niepotrzebnie,

twór, postępowanie takie, tj. wykonywanie u kczdegc chorego sta rd a rd cw y ch testów diagnostycz­

niż przeoczyć rozwijającego się czerniaka. Spe­ cjalista (dermatolog, chirurg onkolog) może także

nych, je st konieczne i uzasadnione medycznie.

weryfikować charakter znam ion (łagodne czy p o dejrzane c złośliwość) przy użyciu dermatoskopii

13.2.1. Nieprawidłowe krwawienia

13.2.4. Chrypka

Krw ioplucie występuje przede wszystkim u cho­

Jest wczesnym objawem raka głośni i późnym

rych no raka płuca, ale podobny objaw może

raka płuca. Jeśli chrypka utrzymuje się przynaj­

dotyczyć także chorych na nowotwory narządów

mniej 3 tygodnie, należy wykonać badcm e laryn-

głowy i szyi, raka przełyku lub żołądka. Stanowi

gcskopowe.

w skazanie do w ykonania badania rentgenowskie­ go klatki piersiowej, bronchoskopii, a także tomo­ grafii klatki piersiowej.

13.2.5. Kaszel

K rw aw ienia z przew odu pokarm ow ego są

Podejrzenie nowotworu płuca nasuw a przede

w skazaniem do wykonania bcdam a endoskopo­

wstystkim zm ian a charakteru dotychczasowego,

wego.

przewlekłego kaszlu u palaczy lub pojawienie się

N iepraw idłow e krw aw ienia z dróg rodnych

dłużej trw cjącego kaszlu bez uchwytnej przyczy­

s ą jednym z najważniejszych objawów raka trzo­

ny. Podstawowym badaniem diagnostycznym jest

nu macicy. Ich w ystąpienie w ym aga przeprowa­

zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej.

294

13

Zasady postępow ania w wybranych objawach i stanach towarzyszących chorobie now otw orow ej

13.2.6. Niedokrwistość Jest objawem często tow arzyszącym za a w a n so ­

13.2.11. Utrata ciężaru ciała, przewlekła gorączka, osłabienie

wanym nowotworom, co na ogół nie rastręcza większych trudności diagnostycznych. N iezracz-

Diagnostyka powinna być wielokierunkowe. Bada­ nie podmiotowe i przedmiotowe musi być uzupeł­

no niedokrwistość z niedoboru żelaza może je d ­

nione wykonomem morfologii krwi, badaniem kału

nak być wczesnym objawem nowotworów jelita

na krew utajoną, U SG ja m y brzusznej i zdjęciem

grubego. Konieczne jest wtedy wykonanie bada­

rentgenowskim klatki piersiowej. Konieczne może

nia kału na krew utajoną i w razie dodatniego

być bcdanie laryngologiczne i ginekologiczne

wyniku - kclonoskcpii.

13.2.12. Ból 13.2.7. Zaburzenia czynności przewodu pokarmowego

wczesnym stopniu zaaw ensow am a. W ystępuje

Przede wszystkim należy wykonoć bcdanie o e r

je d n ak bardzo często jako pierwszy objaw pier­

rectam , badanie kału na krew utajoną oraz rek-

wotnych nowotworów kości, które pojaw iają się

tcsigm cidoskopię. Jeśli objawy się

u osób w stosunkowo młodym wieku. Zaw sze

Nie jest typowym objawem dla nowotworów we

utrzymują,

a w ykoncne badania nie wyjaśniły ich przyczy­

kom eczra jest diagnostyka obrazowa danego

ny, obowiązuje

obszaru - wybór rodzaju b a d a ria zalezy cd loka­

wykonanie

kclonoskopii.

Jeśli

objawy s ą mało charakterystyczne, ja k np. okre­ sowo występujące luźne stolce, należy wykonać kilka razy badanie kału na krew utajoną. Wynik

lizacji dolegliwości.

13.2.13. Guz

dodatni oznacza konieczność skierowania na kcN iejasne zm iany w ym agają potwierdzenia w ba­

lonoskopię.

daniu obrazowym. Chorzy z guzam i pcdejrzc-

13.2.8. Objawy dyspeptyczne Sq

tc

w

okolicy

dolegliwości

obejm ujące

nadbrzusza,

uczucie

pobolewama dyskomfortu

w okolicy zcłąd kc i odbijania. Podstawowym badcm em jest gastroskopia. Nie należy przewlekle stosow ać leków przeciwwrzodowych lub przeciw­ bólowych bez wcześniejszego wykonania bada­

nymi c złośliwość (nowymi, powiększającymi się) powinni być kierowani bezzwłocznie do odpo­ wiednich specjalistów celem przeprowadzenia diagnostyki mikroskopowej. Z lecanie np. mammegrafii lub U SG piersi u kobiet z dobrze wyczu­ w alnym, twardym guzkiem piersi może być zbęd­ ną stratą czasu - odpowiednie badania zostaną zlecone przez specjalistę.

nia endoskopowego.

i żołądka. Diagnostyka obejmuje badanie laryn­

13.3. Zasady postępowania w wybranych objawach i stanach towarzyszących chorobie nowotworowej

gologiczne i gastroskopię.

Istotne znaczenie przy podejmowaniu przez leka­

13.2.10. Objawy dysuryczne

w przypadku chorego na nowotwór m a informa­

Podstawowym testem diagnostycznym je st bada­

na (w praktyce - cho iy jest leczony przyczynowo

nie ogólne moczu. Po wykluczeniu infekcji należy

lub pozostaje w obserwacji po skutecznym lecze­

13.2.9. Zaburzenia połykania W ystępują najczęściej u chorych na raka jam y ustnej, gardła i przełyku, a tckze krtani, płuca

rza rodzinnego decyzji diagnostyczno-leczniczych cja o tym, czy choroba je st skutecznie kontrolowa­

skierować chorego do urologa, a kobietę także

niu), czy tez pacjent znajduje się w term inalnej

d c ginekologa, w celu wykluczenia raka gruczołu

fezie choroby nowotworowej (w praktyce - zakoń­

krokowego i pęcherza moczowego oraz nowotwo­

czono leczenie przyczynowe ze względu nc jego

rów narządu redregc.

nieskuteczność i skierowano chorego do wyłącz-

295

13

Podstawy onkologii

nej opieki objawowej, zw łaszcza jeśli stan jego sprawności ogólnej je st zły). Sytuacja kontrolowania choroby nowotworo­ wej (niezależnie od jej zaaw anso w ania) nakazuje traktowanie pacjenta cnkologiczreg c ja k k a żd e

Pod względem patofizjologii wyróżnia się bóle recep to ro w e (som atyczne i trzewne) oraz neuropatyczne (mereceptorowe). M ają one różną w rażliwość no poszczególne grupy analgetyków i leków w spom agających. Bóle so m atyczn e po­

g c innego i przeprowadzanie adekwatnej diagno­

w stają po aktywacji receptorów nccyceptywnych

styki oraz - jeśli tego w ym aga sytuacja - skiero­

zrcjdu jąęych się w skórze lub tkankach miękkich

w ania chorego d c szpitala. N ależy pam iętać, że

(np. bóle kostne i tkanek miękkich). Chorzy mogą

rozpoznanie choroby nowotworowej nie stanowi

dokładnie określić ich um iejscowienie i zasięg

uniwersalnego wytłum aczenia wszystkich dolegli­

Bóle trzew ne wynikają z pobudzenia receptorów

wości, w tym np. bólowych. Chory no rozsianego

zlokalizowanych przede wszystkim w otrzewnej

raka gruczołu krokowego z licznymi przerzuta­ mi d c kości może żyć kilka lat dzięki skuteczrej

i opłucnej. C hory nie może precyzyjnie określić położeria tych bólów. M ają one charakter tępe­

horm cnoterapii i w tym czasie m ieć np. zaw ał

go ucisku lub kolki. Bóle n europ atyczne powstają

serca. Zdarza się niestety, że mniej typowe doleg­

na skutek ucisku lub naciekania przez nowotwór

liwości bólowe tow arzyszące ostremu stanowi

struktur nerwowych (np. ból tow arzyszący guzo­

kardiologicznemu s ą interpretowane jako objaw

wi szczytu płuca wynikający z naciekania splotu

choroby nowotworowej (.bo w badaniu scynty­

barkowego).

graficznym kośćca w ykazane obecność przerzu­ tów d c żeb er i mostka"). W tym drugim przypadku, kiedy choroba nowo­

Ze względu nc c z a s trw ania bóle dzielą się na: ► ostre,

tworowa ma charakierszybkc i nieuchronnie postę­

► przewlekłe (trwają powyżej 3 miesięcy);

pujący, naczelną zasad ą postępowania lekarskiego

► przebijające (gwałtowne, ostre bóle nakładają­

powinno być przede wszystkim łag odzerie dolegli­ wości, a nie podejmowanie prób .ratow an ia' tycia i narażanie chorego na przykre i zwykle nieskutecz­ ne próby terapii w warunkach szpitalnych.

ce się no ból przewlekły). Ból w zcaw an so w an ej chorobie nowotworowej najczęściej m a charakter stały. O zn a cza to, ze leki przeciwbólowe powinny być stosow ane w nie­

W tabeli 13.1 przedstawiono przykłady leków

zm iennych odstępach czasu pomiędzy kolejnymi

najczęściej stosowanych w ambulatoryjnej terapii

dawkam i wynikającymi z czasu działania stoso­

objawowej chorych na nowotwory.

wanego leku, a nie wyłącznie doraźnie, w razie bólu.

13.3.1. Ból

Leki przeciwbólowe należy stosow ać doust­ nie (w yjątek chorzy, którzy me m ogą połykać)

N iem al zaw sze towarzyszy zaaw ansow anym sta­

zgodnie z tzw. d ra b in ą a nalg etyczn ą, zaczyna­

diom nowotworów i je st objawem , którego wystą­

ją c od niesieroidowych leków przeciwzapalnych

pienia chortyf się obaw iają, a który, jeśli nie jest

(np. ibuprofen, ketoprofen, kwas acetylosalicy­

właściwie kontrolowany, bordzc pogorszą jakość

lowy) lub paracetam olu. N astępnie dołączane

tycia. Staranne i skuteczne leczenie analgetycz-

s ą słabe epioidy (tramodol). Jeżeli kontrolo bólu

ne jest więc koniecznym warunkiem zapewnienia

jest niezadow alająca lub występują objaw y n ie

odpowiedniej jakości tycia chorych na nowotwór.

p e ż ą d a re uniem ożliwiające prowadzenie terapii

W arunkiem skutecznego leczenia jest okreś­

(stosunkowo częste podczas stosow ania tram a-

lenie przyczyny bólu orcz jego rodzaju. Należy

dolu), zam iast słabego podaje się silny opioid, np.

pam iętać, ze u znacznej części chorych mogą

w postaci preparatów doustnych morfiny o p rz e

w ystąpić dw a lub więcej rodzajów bólu. W o k V 3

dłużonym działaniu lub innych leków w systemie

przypadków przyczyną bólu jest sam nowotwór

przezskćmym . W m iarę potrzeby stosuje się ko-

(np. przerzuty do kości, naciekanie struktur ner­

analgetyki, np. leki rozkurczające (d rota we ryna).

wowych), a w pozostałych przypadkach ból jest

Bardzo często u chorych w ystępują tzw bóle

spowodowany leczeniem przeciwnowotworcwym

przebijające, to z r c c z y ostre bóle nakładające

(zabiegi chirurgiczne, nakłucia diagnostyczne i t e

się na ból przewlekły i w ym agające podawania

rapeutyczne, powikłania radioterapii) oroz choro­

preparatów morfiny c szybkim uwalnianiu lub

bam i współistniejącymi (w tym ostrymi).

dodatkowej dawki porccetam olu.

296

13

Zasady postępow ania w wybranych objawach i stanach towarzyszących chorobie now otw orow ej

£ £ B 5 E 2 a 2 ? t

łf c-

D £

1 I

2

n 01 Ź

o^

O

O « .8 ■*

o

I! cr 0 m iń r! 6

v w J1 In xE

11 i i »

in

o

. *

o> 2 6 S

I! g

E o

ar a;

8

o.

g r-a 1T E o

&

eU

1 UO c 2

M ^ ^ & *

o

E

Ml

fT

11

U II

S £ s

cn

o

t

b

rt C ł—

§ 1 f £

4? 2 1 ; s e

8 0 g

.2

1

E

s ą

8.

I I

S

t §

2 t a> . "8

8 8 s

” -o'

j

^ -o r

1 ^ - 1 «' 1 P 1 8 * « b .2 .

2 6||ł

o 4f S Ł 8

&

297

13

Podstawy onkologii

- u y t & 11 "5 ** ? «■ i!

? r :

I f

o ■2 '£ > 0)

1 8

I I Q

.l-s

3

a

L* J? p c« o> o

S - £ £ 4

ii

X

§i

I I

n -a

o =5

łl

r 2 3 Ł X) S

CT) E

CT) E

N V

S-1 4 Ji

8 8

M u

u

o 2

3

?

.3

C

« tJ

6

TJ O X 2

.£

LU

aT c ■c O CL

?

=9

b?

9> 3

i § b2

298

8 sz

^

O

-S

E

2

2

!

s

$

A:o:

m

! * ?2 !

jj

J i [

2 5 3 TJ ii 5 k

8 8 Cl

o

HI

ICL

kT

O CO

TJ c

|

o" i

N

fL -u C

t

g

13

Zasady postępow ania w wybranych objawach i stanach towarzyszących chorobie now otw orow ej

n o

1

1 1 >11 ^

c

5

H

lO i o

i I

o

D -O O)

I

o jk u

&

o E

C '

%

J

■*'8 5

d

t; ii

e

^ 0 rJ =5

°? t o 2 ą>

1 •1 g' O p ?. Ł Ji o a CL £

i I

CL o j

0 vi JC ■=t

£l X rO £

o co i O et

-8 OJ CO et oo OJ o

et rj > et i M OJ E 8 r-j

iń 8 O*

o cL

jC

-•1 f'! 5 n OJ E 8

^ O o o

u

c

299

13

Podstawy onkologii Istotne znaczenie m a ustalenie adekw atnej

daw ki podstaw ow ej opioidu

silony, konieczne może być podawanie środków

Leczenie rozpo­

ograniczających św iadom ość (np. midazolam).

czyna się na ogół od podawania drogą doustną

Jeżeli stwierdza się tow arzyszący skurcz oskrzeli,

10 mg morfiny. W rozie potrzeby daw ka zwięk­ szana je st o 50% , a ż do uzyskania zado w alają­

stosow ane s ą leki rozkurczające oskrzela (zwykle teofilina).

cej analgezji. W skazówki dotyczące dawkowania cpioidów m ogą być udzielone chorem u telefo­ n iczne. U części pacjentów analgetyki m uszą być podaw ane parenteralm e

W łaściwym postępo­

w aniem jest wtedy zało zerie drogi w tkance pod­

13.3.3. Gorączka Jeśli chory na nowotwór gorączkuje, podstawowe zn cczenie ma postępowanie przyczyrcw e (np

skórnej d c stałego podawania leków (zwykle mie­

leczerie infekcji). U osób poddawanych chemio­

sza rki morfiny, metoklopramidu i koanalgetyku). Przewlekła terapia opioidam i nieuchronnie pro­

terapii bezwzględnie konieczne jest wykonanie

wadzi do uciążliwych zap arć, którym koniecznie

rączce pozwala na rozpoznanie tzw. gorączki

n alety zapobiegać. Depresja oddechowa zd arzc

neutropenicznej, która w ym aga natychm iasto­

się bardzo rzadko, np. pc omyłkowym przyjęciu

wego skierowania chorego d c szpitala. Tylko wy­

wielokrotnie większej mz zalecona dawki opicidu

brani chorzy z gorączką neutropeniczną i małym

lub interakcji z lekami sedatywnymi, i stanowi

ryzykiem wystąpienia powikłań mogą być lecze­

w skazanie dc skierowania do szpitala. Niedosta­

ni cmbulatoryjme, przy czym polecanym skoja­

teczna kontrola bólu mimo prowadzenia leczenia

rzeniem antybiotyków je st doustnie podawana

według podanych zosad lub w ystępowanie trud­

amoksycylina z klawulanianem i cyprofloksocy-

nego d c kontroli farm akologicznej bólu neurcpa-

na. Decyzja c leczeniu ambulatoryjnym powinno

tycznego nakazuje skierowanie chorego do spe­

być je d n ak podjęta dopiero po wykonaniu odpo­

cjalistycznej poradni opieki paliatywnej.

morfologii krwi - neutropenia tow arzysząca go­

wiednich badań dodatkowych w izbie przyjęć lub szpitalnym oddziale ratunkowym. O bjaw ow e leczenie gorączki polega na po­

13.3.2. Duszność

dawaniu

Duszność jest objawem bardzo pcgarszcjącym

mesteroidowych leków przeciwzapal­

nych lub paracetam clu. W uporczywych stanach

ja ko ść tycia ch creg c. O bjaw ten m cze m ieć wiele

gorączkowych

przyczyn i pojawienie się duszności de novo lub

zw łaszcza przebiegającym z zajęciem wątroby,

tow arzyszących

nowotworom,

zm ian a jej charakteru (np. znaczne nasilenie)

poprawę może przynieść zastosow anie glikokcr-

u chorego na nowotwór w ym aga przeprowadze­ nia podstawowej diagnostyki (zawsze konieczne

tykosteroidćw. Rzadko zachodzi potrzeba podcnia tzw. m ieszanki litycznej (składniki: chlorpro-

jest staranne

m azyna, petydyna, prometazyna) lub fizycznego

badanie

przedmiotowe, zwykle

uzupełnione o zdjęcie rentgenowskie klatki pier­

ochładzania (lód, chłodna kąpiel).

siowej). Zcw sze tez trzeba w ziąć pod uwagę moż­ liwość wystąpienia zatorowości płucnej. Bardzo częstą przyczyną duszności jest grom adzenie się

13.3.4. Infekcje

wysięku w ja m ie (lub ja m ach ) opłucnej. Pomocne

W zależności od typu infekcji n alety bezzwłocznie

w rozpoznaniu tego stanu jest staranne badanie

rozpocząć leczenie antybiotykami, lekami prze-

przedmiotowe (ściszenie szm eru oddechowego

ciwgrzybiczymi lub przeciwwiruscwym i zgodnie

pęcherzykowego, stłumienie odgłosu opukowego,

z ogólnie przyjętymi zasadam i.

zniesienie drżenia piersiowego), ale o rozpozna­

Pam iętać nalety, ze chorzy na nowotwór na

niu decyduje zdjęcie rentgenowskie klatki piersio­

ogół m ają upośledzoną odporność, zw łaszczc

wej lub U S G ja m opłucnych. Leczenie polega r a

jeżeli są poddawani chemioterapii lub otrzymu­

ewakuacji płynu przez nakłucie ja m y opłucnej, cc

ją glikckortykosteroidy. Z tego powodu łatwiej

w ym aga skierowania do szpitala.

niż w populacji ogólnej dochodzi u nich do wy­

Objaw ow e leczenie duszności tow arzyszącej

stąpienia infekcji, które mogą także mieć cięższy

term inalnej fazie choroby nowotworowej polega

przebieg. U chorych poddawanych chemioterapii

przede wszystkim na podawaniu adekwatnych

bezwzględnie konieczne jest wykonanie morfo­

daw ek morfiny. Jeżeli objaw ten jest bardzo na­

logii krwi - stwierdzenie neutropenii u chorego

300

13

Zasady postępow ania w wybranych objawach i stanach towarzyszących chorobie now otw orow ej z infekcją lub gorączką nakazuje skierowanie do

łymi krwawieniami istotne je st wyrównywanie

szpitala.

niedoboru żelaza (zob. podrczdz. 13.5.6). N asi­

Infekcje płucne u chorych po przebytych ope­ racjach torakcchirurgicznych z powodu raka płu­

lone, ostre krwawienia s ą leczone w w arunkach szpitalnych.

ca lub pc naprom ienianiu klatki piersiowej mogą szybciej prowadzić do niewydolności oddechowej. U chorych na nowotwór m ogą w ystąpić nietypo­ we patogeny (np. Pneumocystis jiroveci, dawniej

13.3.6. Niedokrwistość Leczenie przewlekłej niedokrwistości polega na

carinii) lub zakażenia patogenam i wewnątrzsz-

uzupełnianiu niedoborów czynników krwiotwór­

pitalnymi (jeśli chory był niedaw ne hospitalizo­

czych i zapobieganiu krwawieniom. Rekombino-

wany). Z tych względów u chorych na nowotwór,

w ane preparaty erytropoetyny z uwagi r c koszt

zw łcszcza leczonych systemowo, w skazania do podawania antybiotyków s ą szersze niż u pozo­

oraz objawy niepożądane (w tym możliwe przy­ sp ie szeń e postępu choroby nowotworowej) me są

stałych osób i obejm ują także ciężej przebiegają­

stosow ane rutynowo. O stra, objawowo riedokrwi-

ce wirusowe infekcje górnych dróg oddechowych.

sto śćjest leczona przetoczeniem koncentratu krwi­

Stwierdzenie półpaśca u chorego na nowo­

nek czerwonych w worunkach szpitalnych. Należy

twór nokazuje rozpoczęcie podawania acyklc-

podkreślić, ze o konieczności skierowania chorego

wiru. Nieskuteczność terapii w w arunkach am ­

do szpitala na przetoczenie decyduje nie w artość

bulatoryjnych lub ciężki stan ogólny chorego są

stę ze ria hemoglobiny w e krwi, ale nasilenie ob­

w skazaniam i d c hospitalizacji.

jaw ów klinicznych w ynikające przede wszystkim z dynemiki n arastania niedokrwistości. Niektórzy pacjenci nie w ym agają p rze tccze n a , naw et jeśli

13.3.5. Krwawienie

stęzerie hemoglobiny wynosi np. 6g/dl.'

W zależności cd sytuacji klinicznej konieczne może być wykonanie morfologii krwi (o zn aczę nie liczby płytek) oraz zbadanie podstawowych param etrów krzepnięcia: INR (International Nor-

13.3.7. Biegunka Objaw ow e leczenie biegunki polega na stosowa­

m alized Ratio - m iędzynarodowy współczynnik

niu leków zapierających (np. loperamidu w d ó w ce

znorm alizowany), APTT (activated partiai throm-

nawet 4 mg co 4 godziny doustnie), nawadnianiu

boplastin time - czas częściowej trom bcplastyny

drogą doustną (woda mineralno, a me gotowana)

pc aktywacji). O znaczenie stężenia hemoglobiny

i ewentualnym uzupełnianiu potasu oroz stoso­

i liczby erytrocytów umożliwia ocenę nasilenia krwawienia (ostrego lub przewlekłego). Krwa­

waniu odpowiedniej diety (ryż gotowany na wo­ dzie, suchary, czasam i krótkotrwała głodówka).

wienia z ow rzcdziałych guzów (np. piersi) s ą ha­

N ajpow ażniejstym i powikłaniam i biegunki są:

m owane poprzez działanie miejscowe (opatrunki

► odwodnienie;

uciskowe, ewentualnie z dodatkiem

► za b u rze ria gospodarki elektrolitowej;

roztworu

trombiny w 0,9% N oCI, 4 0 0 j,/2 ml). Leczerie niewielkich krwawień (np. krwioplucia lub krwio­ moczu) w w arunkach ambulatoryjnych polega

► ostra niewydolność nerek. Szczególnie łatwo dochodzi dc wystąpienia tych powikłań, kiedy me można zapew nić chore­

leków przeciwkrwc-

mu odpowiedniego nawodnienia drogą doustną

tccznych (zwykle antyfibrynolitycznych, np. kwa­

(utrudnienie połykania, a zw łaszcza tow arzyszą­

su traneksam ow egc) oraz pomocniczo uszczel­

ce nudności i wymioty). Jednym z pierwszych

niających naczynia (etamsylat) - metody te są

objawów w skazujących na rozpoczynającą się

na doustnym

stosowaniu

je d n ak mało skuteczne, a podawanie leków an­

przednerkową niewydolność nerek je st oliguria.

tyfibrynolitycznych zw iększa ryzyko wystąpienia

Należy pam iętać, że niektórzy chorzy świadom ie

powikłań zakrzepowc-zatorowych, dlatego należy

ograniczają przyjmowanie płynów, uw ażając, że

unikać przewlekłego ich stosowania. W skazania

wpłynie to na zm niejszenie nasilenia biegunki.

d c podawania w itam iny K obejm ują tylko stany

N alety jasn o określić m inim alną objętość wody,

jej niedoboru (oznaczenie INR). Pam iętać na leży,

którą chory m a w ypijać w ciągu doby.

ze działanie w itam iny K ujawnia się dopiero po kilkudziesięciu godzinach. U chorych z przewlek­

Niem ożność

zapew nienia

chorem u

odpo­

wiedniej podaży płynów (niezależnie od tego, czy

301

13

Podstawy onkologii

występuje ich utrata) jest w skazaniem do hospi­ talizacji i za sto so w an a nawodnienia parenteral-

13.3.10. Oliguria

negc (wyjątek: chorzy w końcowej fazie choroby

Jeśli istnieją wątpliwości c c do przyczyny skąpc-

nowotworowej). Bardzo rzadko spotykane przypadki uporcży­

moczu, należy wykonać cewnikowanie pęcherza moczowego lub bodanie U SG w celu w ykluczę

wej biegunki w przebiegu nowotworów hormonol-

nia atonii pęcherze bądź m echaricznej przeszko­

nie czynnych m ogą być skutecznie leczone analo­

dy w odpływie moczu (np obrzęk krocza). W ażne

gam i som atostatyny, ale terapia taka jest zwykle

w takich sytuacjach jest badanie przedmiotowe,

prowadzona przez specjalistyczne ośrodki.

ponieważ u części chorych możno wyczuć po­

W każdym przypadku ostrej biegunki należy

większony pęcherz z jego górną granicą powy­ żej spojenia łonowego W diagnostyce różnico­

w ziąć pod uwagę tło infekcyjne"

wej należy uwzględnić najwożmejsze przyczyny niewydolności nerek, a zw łaszcza odwodnienie

13.3.8. Obrzęki

W zależności cd sytuacji klinicznej należy wyko­

Leczerie uogólnionych obrzęków silnie działa­

n ać adekw atne badania laboratoryjne i diagno­

jącym i diuretykomi jest mało skuteczne i może

stykę obrazową ja m y brzusznej i m iednicy (USG)

spowodow ać

wynikające

w celu wykluczenia zanerkew ej niewydolności

z odwodnienia i dyselektrclrtemn. Podstawowym

istotne

powikłoma

n erek Jeśli ostra niewydolność nerek wystąpi

lekiem jest spironolakton (100 mg i więcej no

u chorego riebędącego w schyłkowej fazie cho­

dobę) w razie potrzeby kojarzony z diuretykiem

roby nowotworowej, konieczne jest skierowanie

tiozydowym lub pętlcwym (furosemid) podawa­

gc do szpitala.

nym c c 2 - 3 dni. Leczenie obrzęków kończyn pole-

Leki m oczopędne mogą być stosow ane jedy­

g c na wykonywaniu m asażu limfatycznego oraz

nie u chorych bez oligowclemii, atonii pęcherza

stosowaniu uniesienia kończyny. Nasilony obrzęk

i przeszkód mechanicznych w odpływie moczu.

krocza u m ęzczyzn przebiegający z utrudnieniem

Dlotegc w każdym przypadku w ystąpienia skąpo-

oddaw ania moczu jest w skazaniem do za ło ż ę

lub bezm cczu należy ocenić stan nawodnienia

nia cewnika do pęcherza, o jeśli to niemożliwe,

chorego. .O d ru ch o w e ' stosowanie leków moczo­

chorego należy skierow ać do szpitala na oddział

pędnych u chorego odwodnionego ze skąpomo-

urologiczny.

czem jest błędem 1

13.3.9. Powikłania zakrzepowo-zatorowe

13.3.11. Niedrożność przewodu pokarmowego

Stany te bardzo często tow arzyszą chorobie no­

Rozpoznanie niedrożności przewodu pokarmo­

wotworowej. Lekarz rodzinny może leczyć za k rze

wego o z rc c z a w praktyce skierowanie chorego

pcw e zapalenia żył kończyn. Stosowane są wtedy

na oddział chirurgiczny.

heparyna drobnocząsteczkcw a i leki przeciwza­

styce je st wykonanie zdjęcia

palne. Podejrzenie zakrzepicy naczyń m iednicy lub

jom y brzusznej no stojąco, w którym stwierdza

ja m y brzusznej albo zatorowości tętniczej nakazu­

się

je skierowanie chorego d c szpitala. Powozne powi­

leczerie niedrożności

kłania zckrze p o w e za tcrcw e , to k ie ja k za tcro w c ść

jących

płucna, stanow ią bezpośrednie zagrożenie życia

polega

i s ą częstą przyczyną zgonu u chorych na nowo­

przeciwbólowych,

twory. Z tego względu bardzo w ażne i na ogół n ie

na, drotoweryna), parasympatykolitycznych (po­

poziomy się na

Pomocne w diagno­ rentgenowskiego

płynowo-gazewe.

do

Zachow aw cze

u chorych

postępowania

parenterolnym

mekwolifikuchirurgicznego

podawaniu

rozkurczających

leków

(papawery­

doceniane jest profilaktyczne stosow anie u c h e

chodne atropiny), ham ujących wydzielanie żo­

rych z podwyższonym ryzykiem wystąpienia tych

łądkowe (om eprazcl, cym etydyna,

powikłań (m.in. unieruchomienie, otyłość, leczenie

i przeciwwymlotnych (metoklopramid, halopen-

anabolikam i, glikokcrtykosteroidami, zakrzepica

dol). D użą ulgę chorem u cierpiącem u na niepo­

w wywiadzie itp.) heparyn drobnocząsteczkowych.

wściągliwe wymioty tow arzyszące tzw. wysokiej

ranitydyna)

Przeciwwskazań do ich podawania jest niewiele

niedrożności może przynieść zołozeme cewnika

(m.in. czynne krwawienia, małopłytkowość).

dc zełądke (przez nos).

302

13

Postępow anie u chorych z wybranymi objawami niepożądanymi leczenia przeciw now otw orow ego

13.3.12. Stany psychiatryczne

powania. Konieczne jest stosowanie heparyny drobnoczqsteczkowej w celu zm niejszenia ryzyka

Dość częste ich przyczyrq sq przerzuty d c móz­

wystqpiema powikłań zakrzepowych, a jeśli to

gu, m ocznica lub hiperkalcem ia. Rozpoznanie tych stanów umożliwia wdrożenie leczenia przy­

konieczne, objawowo morfiny oraz - w term inal­ nych stanach - leków cgraniczajqcych św iado­

czynowego. O bjaw ow e, w zależności cd rodzaju

m ość (midazolam).

zaburzeń, stosow ane sq leki sedotywne i, przede wszystkim, neuroleptyki (np. prom czyna, chlorprom azyna, halcperydol) w adekwatnych daw ­

13.3.15. Hiperkalcemia

kach, doustnie lub parenteralme. Bardzo częstym

Jest

zaburzeniem

zaaw ansow anej

elektrolitowym u chorych na nowotwory. N aw et

chorobie nowotworowej jest depresja reaktywna, w ym agajqca typowej farmakoterapii. Zaburzenia

jeśli pozostaje bezobjawowa, w ym aga leczenia, ponieważ jej wystqpieme pogarsza rokowanie.

tcw arzyszqcym

najczęściej

obserwowanym

zaburzeniem

zachow ania stw arzajqce zagrożenie dla s a m e

Podstawowe zn cczenie ma podawanie bisfcsfc-

g c chorego lub otcczerio nakazujq skierowanie

nianiów (klcdronian). Przełom hiperkalcemiczny

d c szpitala.

stanowi stan zagrożenia tycia i jeg o rozpoznanie nakazuje skierowanie chorego do szpitala.

13.3.13. Zespół ciasnoty śród czaszkowej (obrzęk mózgu) Leczenie farm akologiczne możliwe dc zastosow a­ nia w domu polega na podawaniu deksametazonu (4 - 1 6 m g/24 h) i doraźnie furesem idu, a także leków przeciw padaczkcwych, o ile sq potrzebne. W w arunkach szpitalnych podawane sq dożyl­ nie leki osmotyczme czynne (mannitol). Chorzy,

13.4. Postępowanie u chorych z wybranymi objawami niepożądanymi leczenia przeciwnowotworowego

którzy sq w dobrym stanie sprawności ogólnej,

Dość

mogq odnieść korzyść z zastosow ania naprom ie­

w otworowegc

często

powikłoma

nienia mózgu lub nawet leczenia operacyjnego

w domu. Mimo że pacjenci zwykle szukajq po­

dotyczq

leczenia osób

przeciwno^

przebywajqcych

(pojedyncze ogniska przerzutowe). Podejrzenie

mocy w ośrodku onkologicznym, lekarz rodzinny

wystqpienio przerzutów do mózgu w praktyce

często może się zetknqć z tymi stanam i. Dlatego

wiqże się ze skierowaniem chorego do szpitala w celu wykonania badań obrazowych (rezonans

znajom ość ogólnych za sad postępowania w naj­

magnetyczny, ewentualnie tom ografia kompute­

jest konieczna.

częściej występujqcych objawach m epczqdanych

rowa z kontrastem) i podjęcia decyzji co do możli­ wości zestesow ania terapii przyczynowej.

13.3.14. Zespół żyły głównej górnej

13.4.1. Powikłania hematologiczne Powikłania hem atologiczne sq charakterystyczne dla niemal wszystkich cytostatyków i polegajq

Zespół tyły głównej górnej występuje dość często

na występowaniu cytopenii obwodowych wyni-

u chorych na raka płuco. Dcm inujqcym objawem

kajqęych z upośledzenia czynności szpiku kostne­

podmiotowym jest duszność, a w badaniu przed­ miotowym charakterystyczne sq obrzęk twarzy

go. Z wyjqtkiem niedokrwistości (zcb. podrozdz 13.5.6), cytcpem e(granuloęytcpem a, małepłytko-

i poszerzenie tył szyjnych. W ystqpienie takich ob­

wość) m ajq na ogół przemijajqcy charakter i naj­

jaw ów nakazuje skierowanie chorego do szpita­

częściej największe nasilenie między 7. a 14. do-

la, chyba że leczenie przyczynowe (radioterapia,

bq, a ustępujq przed upływem 3 tygodni pc poda­

chem ioterapia) je st niemożliwe do zastosow ania. W bardzo dobrze wyposażonych ośrodkach ist­

niu kursu chemioterapii (tzw. nadir). W łaśnie z tej

nieje możliwość założenia stentu do tyły głównej

nych w kursach powtarzanych co 3, rzadziej c c 2

górnej, co jest najskuteczmejszq m etcdq postę­

lub cc 4 tygodnie.

przyczyny w iększość cytostatyków jest stosowa­

303

13

Podstawy onkologii

Neutropenia Najważniejszym objawem wskazującym na moż­ liwość wystąpienia neutrepenii jest gorączka U chorego leczonego cytostatykami pojawienie się gorączki rakazuje pilne wykonanie morfolo­ gii krwi. Jeżeli liczba neutrcfili wynosi mniej niz 1000/pl, a ciepłota ciała przekracza 38,3°C w pojedynczym pomiarze lub 3o,0°C w dwóch pomiarach w odstępie przynajmniej godziny, rozpoznawano jest tzw. gorączka neutropeniczna. Chory z gorączką neutrapericzną powinien zostać bezzwłocznie skierowany dc szpitala, ponieważ poza starannym badaniem przedmio­ towym nakierowanym głównie na poszukiwanie ewentualnej infekcji konieczne jest wykonanie kilku badań dodatkowych (takich jak bcdama biochemiczne oceniające czynność wątroby i ne­ rek, posiew krwi). Większość chorych leczona jest w warunkach szpitalnych szerokcwidmowymi an­ tybiotykami podawanymi dożylnie. W warunkach ambulatoryjnych mcze być leczona jedynie część chorych obciążonych małym rytykiem powikłań, c czym decyduje lekarz specjalista. Zwykle sto­ sowane jest wtedy skojarzenie ciprcfloksacyny i amoksycyliny z klawulanianem. Należy pod­ kreślić, że podstawowe znaczenie w terapii cho­ rych z gorączką neutrcpemczną ma podawanie antybiotyków, a nie czynników pobudzających granulopcezę (np. filgrastym) - te stosowane są jedynie w przebiegu ciężkich powikłań gorączki neutrepemcznej (np. wstrząs, zły stan sprawności ogólnej, sepsa). Granulopcetyny wykorzystywane są przede wstystkim w profilaktyce gorączki neutropenicznej, tj. podawane są po chemioterapii w celu zmniejszenia ryzyko wystąpienia objawo­ wej neutropenii. Należy bardzo wyraźnie stwierdzić, że jeśli badanie morfologii krwi zostało wykonane przy­ padkowo w okresie nadiru i stwierdzone w nim neutrepemę, a chory me ma gorączki ani cech in­ fekcji, to taki stan me wymaga zednego leczenia' Należy jedynie zalecić wtedy choremu unikanie kontaktów z osobami z infekcją

Małopłytkowość Im mniejsza liczba płytek krwi, tym większe ryzyko wystąpienia krwawień, w tym potencjalnie śmier­ telnych, do przewodu pokarmowego i mózgu. Na szczęście te powikłania mołoplytkcwości wystę­ 304

pują rzadko, częściej dochodzi dc pojawienia się na skórze drobnych wybroczyn (samoistnych lub pod wpływem niewielkiego urazu), krwawienia z nosa, dziąseł, dróg rodnych oraz krwiomoczu. Liczba prawidłowych płytek zapewniająca hemostczę - o ile nie współistnieją osoczcwe za­ burzenia krzepnięcia (np. niedobór witaminy K) lub gorączka - to przynajmniej 30 Itypl. Trzeba pamiętać o tym, ze chorzy poddawani chemio­ terapii, u których występuje duże ryzyko pojawie­ nia się małopłytkowości, nie powinni - o ile nie ma bezwzględnych wskazań - otrzymywać leków upośledzających czynność płytek (zwłaszcza kwa­ su acetylosalicylowego). Chory z liczbą płytek co najmniej 30 Itypl bez dodatkowych czynników ryzyka i bez objawów klinicznych skaty małopłytkowej mcze być obserwowany w domu i leczony preparatami uszczelniającymi naczynia (etamsylat, rutyna). Osobom z małopłytkcwcścią nalety zalecić unikanie urazów mechanicznych (np. intensywnego cctyszczania nosa, mycia zębów twardą szczoteczką). Chcrtyze skazą krwotoczną lub liczbą trombccytów poniżej 30 K/pl (dotyczy małopłytkowości ostrej) powinni być kierowani do szpitala, por leważ jedynym skutecznym postępo­ waniem jest przetoczenie płytek krwi.

13.4.2. Nudności i wymioty Współczesna farmakologiczna profilaktyka nud­ ności i wymiotów towarzyszących chemioterapii jest bardzo skuteczna. Niemniej jednak u części chorych takie objawy mogą występować na­ wet kilka dni po podaniu cytostatykćw (przede wstystkim cisplatyny). Doraźnie stosowane są glikokortykostercidy(deksametazon), antagoniści receptora sereton inowego (np. ondansetren), metcklcpramid i chlorpremazyna. Jeżeli dochodzi dc odwodnienia, chorego rolety skierować do szpitala.

13.4.3. Zapalenie błon śluzowych jamy ustnej i przewodu pokarmowego Zmiany c niewielkim nasileniu leczone są prepa­ ratami c działaniu miejscowym (napar z szałwi, Aphtin, Tantum Verde), uzupełniająco stosowana jest nystatyna. Oczywistym zaleceniem jest stoso­ wanie odpowiedniej diety wyłączającej składniki drażniące Upośledzenie prtyjmowania płynów

13

Badania kontrolne po zakończonym leczeniu onkologicznym lub dłużej trw ające upośledzenie odżywiania wy­

upływie 5 lot - cc rok. Z alecane je st wykonywanie

nikające z nasilonego stanu za p a lre g o (czasam i

c c rok m am m cgrafii oraz badania ginekologiczne­

zd arza się to np. po radioterapii obszaru głowy

go. U chorych przed m enepauzą otrzymujących

i szyi) są w skazaniam i do hospitalizacji.

leki ham ujące czynność jajników (analogi gcnadclibeiyny) oraz u chorych pc m enopauzie leczonych

13.4.4. Uszkodzenie układu krążenia

inhibitorami arom atazy (np. letrozol, onastrezcl)

W ystępuje dość często u chorych poddawanych

kę (densytcm etria co 1 -2 lata).

należy zwrócić uwagę na m ożliwość występowa­ nia osteoporozy i wdrożyć odpowiednią diagnosty­

chemioterapii. Przejawia się m.in. pojawieniem się lub nosileniem objawów choroby niedokrwien­

13.5.2. Rak jelita grubego

nej serca, a także niewydolnością serca (przede wszystkim u chorych leczonych dużymi dawkam i

Jest t c jeden z tych nowotworów, w których zoleca

antracyklin). Leczerie nie różni się cd terapii tych

się stosunkowo intensywny schem at wykonywa­

stanów u chorych meonkolcgicznych

nia badań kontrolnych zw iązany z możliwością skutecznego

leczenia

operacyjnego nawrotów

(np. usuwanie pojedynczych przerzutów do w ą ­ troby). W izyty lekarskie w ciągu pierwszych 3 lat

13.5. Badania kontrolne po zakończonym leczeniu onkologicznym Kontrola chorych wcześniej leczonych przeciwnowotworewo służy m.in. rozpoznawaniu nawrotów

pc operacji powinny się odbywać co 3 - 6 miesięcy, a przez kolejne 2 lata - co 6 - 1 2 miesięcy. W trak­ cie wizyt kontrolnych zalecan e jest oznaczanie stę z e n a antygenu rakowc-zarodkowego (carcino-embryonic entigen, C EA) w surowicy. B a d a n e tomografu komputerowej ja m y brzusznej i klatki

choroby oraz późnych powikłań terapii i stanowi

piersiowej wykonywane je st w ciągu pierwszych

okazję do pro p ag ow an a postaw prozdrowotnych

3 lat co 6 - 1 2 miesięcy. Kolcnoskopio powinna być

(np. zcprzestanie palenia tytoniu, zwiększenie ak­

przeprowadzona w ciągu 1. roku i powtarzana co

tywności fizycznej, kontrola m asy ciała). W brew

3 - 5 lat. W raku cdbytn icy powyższy schem at badań

utartym poglądom znaczenie wykonywania re­

kontrolnych u zu pełnanyjesto poszerzenie zakresu

gularnych badań obrazowych lub bodań krwi

badanych przy użyciu tomografu komputerowej ob­

u chorych bezobjowowych je st niewielkie. N aj­

szarów o miednicę oraz o rektosigmoidoskcpię(co

istotniejsze z rc cz e n ie w trakcie obserwacji cho­ rego po zakończonym leczeniu m a szybkie w dra­

pół roku przez 2 - 5 lat). Pojawiły się jedn ak niedaw­ ne dane - pochodzące z prospektywnego badania

żanie adekwatnej i ukierunkowanej diagnostyki

z random izccją - kwestionujące rolę często powta­

wynikającej ze zgłoszonych przez mego objawów.

rzanych badań obrazowych u chorych leczonych

N ie re alre jest oczekiw ane, ze wszyscy chorzy

radykalnie z powodu raka jelita grubego.

będą kontrolowani w ośrodkach prowadzących leczenie, dlatego rola lekarza rodzinnego będzie coraz większa. Poniżej przedstawione za sad y pro­ w adzenia kontroli u leczonych radykalnie chorych

13.5.3. Rak płuca Badanie lekarskie przeprow adzane je st przez

no najczęściej występujące w naszym kraju nowo-

pierwsze 2 lata co 3 m iesiące, a petem c c 6 mie­

twory(zob. pedrozdz. 13.7.1-13.7.4).

sięcy. Szczególne zn a cze rie ma skuteczna edu­

13.5.1. Rak piersi

tomografu komputerowej klatki piersiowej przez

kacja anytytoniowa. Z alecane jest wykonywanie pierwsze 3 lata co 6 - 1 2 miesięcy, później cc rok.

N ależy za ch ę ca ć chore do wykonywania co miesią c sa m c b a d a n ia piersi, co trzeba traktow aćjako elem ent edukacji zdrowotnej. Przez pierwsze 2 la­

13.5.4. Rak gruczołu krokowego

to wizyty kontrolne u lekorza obejm ujące b a d a n e

Przez pierwsze 3 lata wizyty kontrolne obejmują­

podmiotowe i przedmiotowe przeprowadzane są

ce bedam e p e r rectum oraz oznaczenie antygenu

no ogół co 3 m iesiące, później co pół roku, a po

PSA odbywane są c c pół roku, później co rak 305

13

Podstawy onkologii

PYTANIA K O N T R O L N E

4. Proszę p o d a ć przykłady objaw ów nakazujących rozpoczęcie diagnostyki w kierunku wykrycia no­

1. Jak ie s ą najw ażniejsze obszary dzicłam a lekarza rodzinnego zw iązanego z onkologią?

wotworu. 5. Jakie s ą ogólne zc scd y leczenia przeciwbólowe­

2. N a czyrr polega profilcktykc pierw otna nowotworóv/? Proszę p o d a ć przykłady.

6. Jakie b a d c m a kontrolne powinny być wykonywa­

3. N a czym polega profilaktyka w tórna nowotwo­ rów? Proszę p o d ać przykłady.

g o chorych n a nowotwory7 ne u chorych leczonych radykalnie z pow odu raka piersi7

Choroby układu pokarm owego w praktyce lekarza rodzinnego

,

Maciej Gonciarz Zbigniew Gonciarz

14.1. Objawy chorobowe ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego

racz przełyku (lov/er e so p h cg e c: sohincter, LES), opróżnianie żołądkowe i sam ooczyszczanie p rz e łyku. O b ra z kliniczny nie jest charakterystyczny. Oprócz zgagi w ystępują ból w klatce piersiowej, rzadziej dysfagia, cdynofagia oraz objawy pcza-

14.1.1. Zgaga (łac. pyrosis) Zgaga je s t t c uczucie pieczenia/paleria za most­

przełykowe, takie jo k duszność, kaszel, destrukcja szkliwa zębowego, zapalen ie ucha środkowego (postać atypowa). U chorych z objaw am i typowy­

kiem, najczęściej w środkowej jego części często

mi trw ającym i nie dłużej niż 10 lat i bez objawów

z promieniowaniem do szyi i głowy, czem u towa­

alarm owych rozpoznanie ustala się na podstawie

rzyszyć może kaszel i/lub duszność. Jest obja­

wywiadu i pełnej odpowiedzi na inhibitory pompy

wem , który występuje w zaburzeniu czynnościo­

protonowej (IFP). U chorych z objawam i alarm o­

wym zw anym zg ag ą czynnościową, w chorobie

wymi (chudnięcie, dysfagia, zw łaszcza progresyw­

refiuksowej (g astroesop hcgec! reflux disease,

na, niedokrwistość, stany podgorączkowe) nalety

G ERD ), przepuklinie wślizgowej rczworu przeły­

pilnie wykonać gastroskopię. Leczenie G E R D jest

kowego; pojawić się również może po spożyciu niektórych pokarmów, np. czekolady, napojów za ­

farmakologiczne: IPP w standardow ych daw kach, czasam i potrzebne je st leczenie chirurgiczne -

w ierających kofeinę, oraz w ciąży.

fundoplikacja

Z g a g a czynn ościow a jest najczęstszą choro­

laparoskopowa. Schem at postę­

powania przedstawia rycino 14.1. Powikłaniem

bą czynnościową przełyku. Rozpoznanie ustala

G ER D jest przełyk Barretta (star przed rakowy),

się no podstawie Kryteriów Rzymskich III, które

c c w ym aga nadzoru endoskopowego w ośrodku

uwzględniają:

specjalistycznym.

► odczuwanie pieczenia i/lub bólu za mostkiem w ciągu ostatnich 3 miesięcy, ► wykluczenie G ER D ;

14.1.3. Dysfagia

► brak zm ian histologicznych,

Dysfagia czn a c zc trudności w przełykaniu (dys-

► początek objawów ^ 6 miesięcy. Algorytm diagnostyczny przedstaw ia rycina

fcgię z towarzyszącym i bólami określa się jako

14.1.

dłową i

odynofagię). W yróżnia się dysfagię ustno-gar­ przełykową.

Pierwszą

obserwuje

się

w chorobach ośrodkowego układu nerwowego

14.1.2. Choroba refluksowa (GERD)

(O U N ), stwardnieniu rozsianym (sderosls muith p!ex, SM), chorobie W ilsona, guzach pma mózgu, stwardnieniu zanikowym bocznym (sderosls icte-

Głów ną przyc2y r ą G E R D je st niewydolność ba­

raiis amyotrophica. SLA) i chorobach układowych

riery ontyrefluksowej, którą stanowi dolny zwie­

tkanki łączrej. Do rzodstych przyczyn zalicza się

307

14

C horoby układu pokarm ow ego w praktyce lekarza rodzinnego

R y c in a 1 4 . 1 . Scherrat postępowcnia diagnostycznego w zgadze czynnościowej. GERD (§as:roesopńageal reflwc disease} - choroba reflukscwa z zcpa eniem przełyku; IP? - inhibitor pc*npy protonowej; NERD {nonerosrve reflwc disease) - choroba refluksowa bez zapalenia przełyku

zatrucie jadem kiełbasianym i wiqd rdzenia. Dys-

teryzującym się brakiem pełnej relaksacji LES

fagia przełykowa spowodow ana jest najczęściej

podczas połykania, co prowadzi dc wzrostu ciś­

nowotworami przełyku, zw ężeniam i pczcpolny-

nienia w jego obrębie oraz zniesienia pierwotnej

mi, twardziną układową, pierścieniem Schatz-

i wtórnej perystaltyki trzonu przełyku. Przyczyną

kiegc, ciałam i obcymi i uchyłkami, achalazją kla­

choroby jest zanik neuronów ham ujących (non-

syczną i wtórną, zaburzeniam i motoryki przełyku,

-cdrenergic, non-choiinergic trcnsm itter, N A N C

a także działaniem

riep cząd an ym

niektórych

-

m eadrenergiczne,

niecholinergiczne) zwoju

leków (azotany, blokery w apnia, metylcksantyny); obserwuje się ją także w zespole Guillaina-Bar-

A u erbacha, co prowadzi do przewagi neuronów powodujących skurcz LES najprawdopodobniej

rego i Plum m era-Vinsona. D ysfag ia ja ko objaw

w wyniku procesu outoim m unologiczregc, który

alarm o w y w ym a g a pilnego b a d a n ia endosko­

mógł być uruchom iory przez zakczen ia wirusowe

pow ego i/lub radiologicznego.

lub inne czynniki środowiskowe.

Dysfagię czynnościową rozpoznaje się na pcd-

Z a sa d ric zą w artość diagnostyczną ma bada­

stawie Kryteriów Rzymskich III, które uwzględriają:

nie rentgenowskie w ykazujące zw ężenie w dystal-

► uczucie zatrzym yw ania się i/lub przylegania

nej części przełyku (tzw. ptasi dziób), poszerzenie,

i/lub nieprawidłowego pasażu przez przełyk

czasem bardzo znaczne powyżej zw ężenia z ro­

pokarmów stałych i płynnych w ciągu ostat­

tacją wokół osi długiej. M anom etria przełykowa

nich 3 miesięcy;

w ykazująca wzrost ciśnienia w LES i brak fali

► wykluczenie G ER D ;

perystaltycznej trzonu powinna być wykonana

► brak zm ian histologicznych,

przed terapią. Leczenie farm akologiczne me jest

► początek objawów ^ 6 miesięcy.

skuteczne. Najistotniejsza jest endoskopowa te­ rapia pneumatyczna. Inne metody, takie ja k po­

14.1.4. Zaburzenia motoryki przełyku

daw anie toksyny bctulinowej czy miotomia H el­ lera (najczęściej laparoskopowo) stosowane są rzadziej. A chalazja wtórna w ystąpić m cze w roku

A c h a la z ja {rozlany kurcz przełyku) jest neurc-

przełyku, płuc i trzustki oraz w twardzinie i chło-

gennym zaburzeniem motoryki przełyku charak­

niaku.

308

14

O bjaw y chorobow e z e strony górnego odcinka przew odu pokarm ow ego

14.1.5. Zakażenie bakteriami

► chłoniak żołądka typu MALT,

H elicobacter pylori

► zcpalem e zanikowe żołądka;

H eiico b ccter pylori jest poleczką Gram -ujem ną w ym agającą warunków ubogctlerow ych i zwięk­

► krewni pierwszego stopnia chorych na raka

szonej prężności C O ; , c c znajduje pod przyścien­

► dyspepsja niezdiagn ozcw ara lub czynnościo­

ną w arstw ą śluzu żołądkowego, pozwala tc nc

► stan pc resekcji zcłąd kc z powodu raka; zcłądko; wa;

długotrwałe bytowanie (nawet latami). Zm iany

► długotrwałe leczerie IPP,

adaptacyjne błony śluzowej, d c których dochodzi

► planowane dłuzsze leczenie NLPZ,

w czasie infekcji, uszkadzają ją , prow adząc do

► pierwotna małopłytkowość immunologiczna,

przewlekłego zapalen ia, atrofii, a nawet raka.

► niewyjaśniona

niedokrwistość z

niedoboru

żelaza;

Epidem iologia W Polsce zakażenie dotyczy 5 0 -6 0 % populacji

niedobór w itam iny B12; ► życzenie pacjenta. Przykład

terapii

pierw szego

wyboru

IPP

dorosłych, 25% dzieci, 90% chorych z wrzodem

w daw ce standardow ej ■ +• am cksycylina 1 0 0 0 mg

dwunastnicy i 70% z wrzodem zcłąd kc. Zakcże-

+ m etrenidazcl 5 0 0 mg - 2 rozy/24 h przez

nie szerz)' się z osoby na osobę poprzez bezpo­

1 0 - 1 4 dni (dawka standardow a IPP: cm eprazol

średni kontakt ze śliną, wym iocinami, kałem oraz

20 mg, pantcprazcl 4 0 mg, esom eprozcl 4 0 mg,

przez zakażone produkty spożywcze i wodę.

lanscprazcl 30 mg, rabeprazcl 2 0 mg). Przykład terapii drugiego wyboru IPP w daw ­

O b jaw y O bjaw y zw iązane s ą z patologią, w której zcka-

ce stan darowej + cytiynian bizmutu 2 - 4 razy 120 mg + tetracyklina 0,5 g 4 rozy/24 h + metrc­ nidazcl 0,5 g 3 razy dziennie. Kontrolę skuteczno­

zem e odgrywa rclę etiopctcgenetyczną. Testy

ści leczenia przeprowadza się pc 4 - 6 tygodniach

diagn ostyczn e nieinw azyjne to:

(testy nieinwazyjne).

► test oddechowy (UBT) z mocznikiem znako­ wanym C ‘3; czułość i swoistość sięga prawie

100% , ► b a d a rie antygenu H elicobacteroyiori w stolcu; ► badania serologiczne (przeciwciała przeciwko H elicobacter pylori]', me różnicują zakczem a aktualnego od przebytego. D c b a d a ń inw azyjnych zalicza się (m ateriał

14.1.6. Profilaktyka uszkodzeń przewodu pokarmowego wywołanych niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) W ostatnich latoch najczęściej stosow any jest

pobrany endoskopowo:

kwas acetylosalicylowy (acetylsalicylic acid, ASA)

► szybki test ureazcw y (czułość c k 35%);

ze w skazań kardiologicznych. NLPZ ham uje ak­

► b a d a rie histopatologiczne (czułość -90% );

tywność cyklooksygeraz [ęydooxygenase, C O X )

► inne, rzadko wykonywane (PCR \polymerase

biorących udział w syntezie prostaglandyn, p ro

chain reaction - polim erazcw a reakcja łańcu­

stacykliny i tromboksanu; odgrywają one w ażną

chowa], hodowla bakteryjna).

rolę w m echanizm ach ochronnych błony śluzowej

Przed badaniem , przez okres 7 - 1 4 dni pa­

przewodu pokarmowego. Ponadto NPLZ działają

cjent me powinien zażyw ać leków z grupy IPP ani

bezpośrednio drażniąco na błonę śluzową. Gc-

antybiotyków.

strotoksyczne działanie N PLZ potęguje infekcja H elicobacter pylori (u chorych leczonych NLPZ

Leczenie

należy wykonać testy diagnostyczne) i ewentual­ nie przeprowadzić leczenie eradykacyjne. Powi­

W skazan ia d c terapii eradykacyjnej s ą następu­

kłaniami stosow ania NLPZ w zakresie przewodu

ją c e (Konsensus Polskiej G ru p y Roboczej ds. Heli­

pokarmowego, głównie górnego odcinka, mogą

co b a cter pylori):

być krwawienia, perforacje i zwęzem a. Profilakty­

► czynny lub przebyty wrzód żołądka lub dwu­

ka powikłań powinna obejm ow ać chorych:

nastnicy.

► po 60. roku życia;

309

14

C horoby układu pokarm ow ego w praktyce lekarza rodzinnego

► z wyw iadam i krwawień z przewodu pokarmo­

Leczenie

wego i choroby wrzodowej, ► zażyw ających więcej niż jeden lek z grupy

Leczenie raka przełyku o zaaw ansow aniu miejsco­

N PLZ Stosuje się IPP w standardowych dawkach.

wym jest wielodyscyplinarne, wyłącznie w ośrod­ kach specjalistycznych i o dużym doświadczeniu ze

U chorych zażyw ających kwas acetylosalicylowy

względu na możliwość poważnych pcwikłoń. W no-

i drugi lek antyagregacyjny (np. klopidogrel) lub

w rctach stosuje się chem ioradicterapię (CRTH).

leki przeciw zakrzepcw e stosuje się portoprozol

W wyższych stopniach zaaw anso w ania raka wyko­

(minimalnie wpływa na aktywność cytochromu

nuje się zabiegi paliatywne(chirurgiczne, endosko­

P450, nie interferuje w metabolizm wątrobowy

powe um ożliwiające żywienie chorych).

klcpidcgrelu). Nie nolety stosow ać ramtydyny.

14.1.8. Zapalenia żołądka 14.1.7. Rak przełyku

Zapalenie błony śluzowej zołądko m cze być wy­

Najczęstszym : postcciam i histologicznymi s ą rak

wołane baktenam i, toksynami egzc- i endogen­

płoskonabłonkow y(-90% ) i gruczolokorak(w dol­

nymi c rc z autoprzeciwciałam i. Biorąc pod uwagę

nej części przełyku).

stopień uszkodzenia błony śluzowej, wyróżnia się zapalenie nadżerkowe i nienadżerkowe, lokaliza­ cję zm ian - zapalen ie wpustu, trzonu i cdźwier-

Epidem iologia

nika, charakter nacieku zcpaln ego - zapalenie

Zap ad aln ość oceniana no 5 -8 /1

mln/rok me

ostre lub przewlekłe.

zm ienia się zasad niczo w ostatnich dwóch de­ kadach. czyźni. raka

Sześciokrotnie częściej chorują Czynnikam i

ryzyka

męż­ na

Zapalenie nadżerkowe

palenie tytoniu

Nadżerki błony śluzowej są wynikiem uszkodze­

i alkohol. C zęstość zachorow ań rośnie u osób

nia jej m echanizm ów ochronnych. N ajczęstszy­

wcześniej leczonych z powodu raka płaskcna-

mi przyczynami s ą NLPZ, alkohol i stres, często

błcnkcw ego głowy, szyi i płuca, po oparzeniach

u chorych oddziałów intensywnej terapii. Z ap ale ­

przełyku, w

nie nadżerkowe jest ostre, rzadko przewlekłe.

społu

płaskonabłcnkcw ego są

zachorow ań

przebiegu

achalazji przełyku, z e

Plum m era-Vilsona

i genetycznie

uwa­

runkowanej hiperkeratczy dłoni i stóp itylosis). C zyn nikam i ryzyka dla gruczole ko raka są ► choroba refleksowa,

O b jaw y Główne cbjow y to dyskomfort w jam ie brzusznej,

► przełyk Barretta;

czasem nudności i wymioty oraz biegunka. M ogą

► otyłość;

też w ystąpić wymioty krwiste, a u chorych z ostrym

► po lenie tytoniu.

zapaleniem stresowym m asyw ne krwotoki. Rozpo­ znanie potwierdza obraz endoskopowy.

O b ja w y klin iczne O b ra z klim cznyjest m echarakterystyczny, w o k re

Leczenie

sie późniejszym pojawia się dysfagia m ająca cha­

Leczenie polega na usunięciu przyczyny zapale­

rakter progresywny oroz objaw y ogólne choroby

nia, leczeniu objawowym oraz IPP, w cięższych

nowotworowej: chudnięcie, niedokrwistość, sta­

przypadkach (znaczne odwodnienie, krwawienia)

ny podgorączkowe, cdynofagia, a w końcowym

konieczna jest hospitalizacja.

okresie duszność i kaszel. Rozpoznanie choroby potwierdza badanie endoskopowe i histopatolo­ giczne. Do oceny stopnia zaaw anso w ania choro­

Zapalenie nienadżerkowe

by konieczne są: RTG klatki piersiowej, U S G ja m y

N ajczęściej ma charakter przewlekły, a główną

brzusznej, TK śródpiersia i endoskopowa ultra­

przyczyną jest zakażenie

sonografia (endoscopic uitrasonography, EUS)

rzadziej z a ś s ą to NLPZ i alkohol. N aciek za p a l­

przełyku.

ny może być ograniczony do powierzchni błony

310

H eiico bccter pylon,

14

O bjaw y chorobow e z e strony górnego odcinka przew odu pokarm ow ego śluzowej, obejm ującodiw iernik i trzon, c c określa

70% w cw rzcdzeniach dwunastnicy i 3 0 -5 0 %

się jako za p a le n ie pow ierzchniow e, albo pene­

w cw rzcdzeniach żołądka). Dochodzi do zaburze­

truje w głąb do błony mięśniowej, co określa się

nia integralności błony śluzowej, która staje się

jako za p a le n ie głębokie. Dochodzić może do: ► zaniku gruczołów żołądkowych, co najczęściej wy­

w rażliwa no działanie czynników agresywnych, takich ja k kwas solny, pepsyna czy żółć. Czynni­

stępuje w zapaleniu jomy odźwiernifccwej (feno­

kiem ryty kaje st palenie tytoniu.

typ B),i rczlcn e g cza p a le ria trzonu (fenotyp A); ► metaplazji nabłonka gruczołowego. W przewlekłym zapaleniu żołądka dochodzić

O b jaw y

może do m etaplazji jelitowej gruczołów, które

Najczęstszym objawem jest ból ncdbrzusza, czę­

przypominają krypty jelita cienkiego lub krypty

sto w nocy. W ow rzcdzem ach dwunastnicy bóle

jelita grubego z komórkami kubkowymi (metaplozja niekompletna). Tylko m etcplazja typu jelita

zm niejszają się po posiłku, ale naw racają po 2 -3 godzinach. W cw rzcdzeniach żołądka posiłek

grubego, w ykazując nieprawidłowości dojrzewa­

zwykle nasila dolegliwości. Rozpozrom e ustala

nia (dysplazję), u w ażana je st za stan przedrakc-

się badaniem endoskopowym, w cwrzcdzeniach

wy. W autcimm unologicznym zapaleniu żołąd­

żołądka z pobraniem wycinków do badania histo­

ka stwierdza się w surowicy krwi przeciwciała

patologicznego (różnicowanie z rakiem). Owrzo-

w stosunku d c komórek okładzinowych i czynnika

dzem a mnogie lub m egcjące się mimo leczenia

wewnętrznego C astle 'a oraz tow arzyszącą nie­

w ym agają różnicowania z zespołem Zollingera-

dokrwistość m egalcblastyczną, czasem objawy

Ellisona (guz endokrynny zlokalizowany w trzust­

neurologiczne w ym kcjące z niedoboru witami­

ce lub dw unastnicy w ydzielający gastrynę).

ny B 12. Autcim m unologiczne zapalenie żołądka jest przejawem szerszych zaburzeń immunolo­ gicznych (zapalenie tarczycy typu Hashimoto,

Pow ikłania

idiopatyczna niewydolność kory ncdnerczy, ze­

Ostrymi pcwikłaniomi wrzodu trawiennego są:

spół Sjcgrena, reum atoidalne zapalenie stawów).

► krwawienia (ok. 15%); ► perforacje (ok. 7%);

Leczenie Polega głównie na eradykacji H ellcobacterpylon. U chorych bez infekcji stosuje się leki ham ujące wydzielanie żołądkowe lub alkolizujące. W zap a­ leniu autcimm unologicznym przy niedoborze wi­ tam iny B--(stężenie poniżej 145 pmol/l) koniecz­ ne jest parenteralne stosow anie w itam iny B i: przez całe życie.

► d rą ze rie do sieci mniejszej, trzustki i wątroby (ok 5%). D c powikłań przewlekłych należą zw ęzerie odiw iem ika i rak żołądka.

Leczenie Leczenia polega na wyeliminowaniu NPLZ i tyto­ niu, eradykacji H ellcobacter pyiori oraz eliminacji pokarmów, po których chory odczuw a pogorsze­

14.1.9. Wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy

nie (nie ma specjolnych zaleceń dietetycznych). Farm ako terap ia obejmuje leki obniżające kwaśność soku żołądkowego:

Przez wrzód trawienny rozumie się nekrotyczny

► inhibitory pompy protonowej;

ubytek śluzówki penetrujący do błony mięśnio­

► leki blokujące receptory histaminowe H ,;

wej lub poprzez nią dc surowicówki (nadżerki są

► rzadziej o n tcc id c i prostaglandyny (misoprc-

bardziej powierzchniowe i nie sięg cją błony mięś­

stol), sukralfat

niowej). Choroba występuje u 5 -1 0 % ogólnej

W przypadkcch oporności na leczenie (powy­

populacji, dw a razy częściej u męzczyzn.

żej 8 tygodni dla wrzodu dwunastnicy i 12 ty ­ godni dla wrzodu żołądka) należy zweryfikować

Etiopatogeneza

rozpozrom e i rzetelność przestrzegania zaleceń przez pacjenta. W skozam am i do leczenia chirur­

Najczęstszym i przyczyncmi s ą zakażenie bakte­

gicznego (w agctom ia selektywne, totalna, ż a b ie

rią H ellcobacter pyiori i stosowanie NLPZ (5 0 -

gi resekcyjre) są: 311

14

C horoby układu pokarm ow ego w praktyce lekarza rodzinnego

► perforacja wrzodu;

Leczenie

► zw ężenie odiwierniko m epcddcjące się lecze­ W

niu endoskopowemu; ► krwawienia; ► brak efektu terapii farmakologicznej. Powikłaniam i

zabieg ów

raku wczesnym zastosow anie mogq mieć

zabiegi endoskopowe (mu kozę kto mi o, dysekcja pcdśluzówkowa). W pozostałych postaciach za­

chirurgicznych

sadnicze zn a cze rie majq zabiegi resekcyjne do­

m ogą być:

stosow ane d c zaaw anso w ania choroby (5-letrie

► biegunka;

przeżycie osiąga ok. 2 0% chorych).

► gastrcpareza; ► zespół popcsiłkcwy; ► niedobory zelaza, w itam iny D i B i r

Rzadko występujące nowotwory żołądka

14.1.10. Rak żołądka

Chłońlak typu MALT Nowotwór wywodzi się z dojrzałych małych limfo­

Epidem iologia

cytów B pochodzących ze strefy brzeżnej grudek W Polsce zapadaln ość wynosi 13,1/1 min męż­

chłonnych w obrębie błony śluzowej (mucoso-

czyzn 14,8/1 min kobiet, rejestruje się ok. 5 tys. no­

-cssociated iymphoid tissue, MALT) i m a zw iązek

wych zachorowoń rocznie.

zzakażem em Helicobacterpyiori. W le cz e riu pod­

Etiopatogeneza

pyiori, a w z a le ż rc ści cd stopnic za a w a rso w a rio :

stawowe znaczenie m a ercd ykacja H elicobacter radioterapia, chem ioterapia i resekcje żołądka. C zyn nikam i ryzyka sq: dieta bogata w sól;

Nowotwory podśclellskowe (g astroIn te stln a l stro m a l tu m o rs, GIST)

► wędzona żywność; ► nitrozozwiązki; ► zakażenie H elicobacter pyiori,

GIST należą do grupy nowotworów mezenchy-

► palenie tytoniu;

m alnych Przebieg kliniczny bywa bardzo zróżni­

► zan ikowe zo po len le żołqd ka;

cowany: cd łagodnego do bardzo agresywnego

► grupa krwi A;

z przerzutami. Diagnostyka opiera się na bada­

► przebyte operacje żołqdka;

niach obrazujących: endoskopii,TK, EUS, bedomu

► inne.

histopatologicznym i immunchistochem icznym ; najczulszym m arkerem nowotworu jest ekspresja im m unohistcchem iczna C D 1 1 7 .

O b ja w y klin iczne

Leczenie ope­

racyjne jest najskuteczniejsze. W przypadkach Przebieg jest skqpcobjowowy, później objawy sq

niecperacyjnych zastosow anie ma inhibitor kinaz

niecharakterystyczne:

tyrozyn owych - imotynib (Glivec).

bóle brzucha,

nudności,

wymioty, utrata m asy ciała, krwawienia i niedo­ krwistość. Zosadm cze znaczenie w diagnosty­ ce ma endoskopia górnego odcinka przewodu pokarm owego z badaniem histopatologicznym. Termin .w cze sn y rak żołądka" oznacza, ze no­ wotwór nie przekracza błony podśluzowej (T1), bez względu na istnienie lub brak przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych (c k Dla

klinicznej oceny stopnia

10%).

zaaw ansow ania

raka wykorzystuje się badania obrazujqce: TK

14.2.

Choroby jelita cienkiego

14.2.1. Choroba trzewna (celiakia) Choroba trzew na jest przewlekłą wysiękową enie ro p a tią o podłożu autoim m unolcgicznym (obec­

klatki piersiowej i ja m y brzusznej, PET (positron

ność krążących przeciwciał w stosunku do enzymu

em ission tom og ropny - pozytonowa tomografia

tkankowej transglutam inazy [anty-tTG] i endomy-

emisyjno połqczcna z tomografiq komputero­

sium mięśniówki gładkiej [ant^EmA]) występującą

wą), EUS.

u osób genetycznie predysponowanych (obecność

312

14

C horoby jelita cienkiego antygenów zgodności tkankowej H LA [human

nych ja k w celiakii, ale pc wykluczeniu zarówno

leukocyte cntigen - antygen ludzkich leukocytów]

celiakii, ja k i alergii na pszenicę. W ystępujące tu

- D Q 2 lub D0.8), u których spożycie białek zaw ar­

zaburzenia immunologiczne nie m ają charakte­

tych w zbożach (objętych wspólną nazw ą glutenu) odgrywa rolę m echanizm u wywołującego. Choro­

zastosowaniu diety bezglutenowej.

ru autoim m unolcgicznego. O bjaw y ustępują pc

ba n ie le czcra prowadzi d c różnie nasilonego zcniku kos mków je litowych. W spółistnieć m ogą inne choroby autoim m unclogiczne, zwiększone jest tez ryzyko zachorow ań no chłoniaka.

14.2.3. Alergie pokarmowe i nietolerancje pokarmowe Reakcje

a lerg iczn e

najczęściej

są

wywołane

przez mleko krowie, jojka, orzeszki ziemne i a ra ­

Epidem iologia Choroba występuje u 0 ,5 -1 % populacji ogólnej.

chidowe, soje, pszenice, ryby i owoce morza. Jeśli są reakcjam i immunologicznymi mediowanymi przez immunoglobuliny typu E (IgE), wtedy objawy są ostre: pokrzywka, anafilaksjo, świąd i obrzęk

O b jaw y klin iczne

ja m y ustnej, wymioty i bóle brzucha, a jeśli przez

W yróżnia się cztery p o staci kliniczne:

IgE i odpowiedź komórkową, objaw y występują

► typową (klasyczną): biegunka tłuszczowa lub

z opóźnieniem: atepow e zapalenie skóry, eczync-

wodnista, w zdęcia i bóle brzucho, anem ia

filcwe zapalenie przełyku, żołądka, jelit i in. Roz­

z niedoboru żeloza i cstecporoże ja ko wynik

poznanie opiera się na wywiadach chorobowych

upośledzonego w chłaniania zelaza i wapnia, ► atypową (pozajelitową): n ledckrwistcść, zcpaleme ja m y ustnej (afty), zapalenie skóry i stawów, osteoporozo, za b u rze ria neurologiczne i psy­ chiatryczne, niepłodność, zaburzenia potencji; ► bezobjawową: brak objawów oraz uszkodze­

i obrazie klinicznym oraz na ocenie punktowych testów skórnych, badaniu swoistych przeciwciał IgE i doustnych próbach prowokacyjnych. N ietoleran cje pokarm ow e dotyczą głównie laktozy i fruktozy (rzadziej innych składników pokarmowych) i s ą zw iązane z niedoborami od­

nia kosmków je litowych mimo obecności p rz e

powiednich enzymów trawiennych. U dorosłych

ciwciał anty tTG i EmA;

w ystępują zwykle wzdęcia, biegunka, bóle brzu­

► utajoną: objawy słabo nasilone, nie dochodzi do

uszkodzenia

kosmków jelitowych mimo

obecności antygenów D Q 2 / D Q 3 i cutoprzeciwciał. C zęste obserwuje się izolowany wzrost aktyw­ ności Al AT.

cha i nudności. D użą w artość diagnostyczną ma wodorowy test oddechowy. Podstawą leczenia są odpowiednie ograniczenia dietetyczne.

14.2.4. Niedokrwienie jelit Choroba niedokrwienna jelit występuje w postaci ostrego niedokrwienia krezki (ON K), przewlekłe­

Leczenie

go niedokrwienia krezki (PNK) i niedokrwienia

Polega r a wyeliminowaniu wszystkich produktów

okrężmcy (NO). Najczęstszym i przyczynami oklu-

spożywczych zaw ierających gluten, co zwykle

zji naczyń w O N K są zator, zakrzep i rozwarstwie­

prowadzi do ustąpienia objawów klinicznych oraz

nie ściany naczynia, a w niedokrwieniu meokluzyj-

zm ian histopatologicznych. W przypadkach opor­

nym - zaburzenia hem odynamiczne.

nych na terapię dietetyczną zastosow arie mają leki immunosupresyjne. Prowadzone s ą badania nad skutecznością nowych terapii (antagoniści zonuliny, szczepionka i in.).

O b jaw y klin iczne Początkowo pojawia się silny ból brzucha ze w zm ożoną perystaltyką (m cze być biegunka),

14.2.2. Wrażliwość na gluten niezwiązana z celiakią

wodu brzucha i zapalenie otrzewnej. Czynnikam i

Jest to określenie kliniczne dla opisania objawów

► choroba niedokrwienna serca,

zw iązanych ze

► arytmie;

spożywaniem glutenu, podob­

później porażenie perystoltyki i powiększerie ob­ ryzyka są:

313

14

C horoby układu pokarm ow ego w praktyce lekarza rodzinnego

► hipotonio;

14.2.6. Guzy jelita cienkiego

► odwodnienie; ► zapalen ia naczyń;

W ystępują bardzo rzcdko, ok. 7 0% z nich ma

► niesteroidowe leki przeciwzapalne; ► diuretyki;

charakter złośliwy. Są to guzy nabłonkowe, neuroendokrynne (rakowiak) i mezenchym alne. Spo­

► angiografia;

śród nowotworów łagodnych rajczęstsze są tłusz-

► zabiegi chirurgiczne,

czaki, gruczolaki, naczymaki i włókmaki

► ciąża i in. Przyczyną P N K jest głównie miażdżyca. W ystę­ pują bóle brzucha 1 5 - 3 0 minut po posiłku, lęk

O b ja w y kliniczne

przed jedzeniem i utrata m asy ciała. Konieczne są

Sq

badania naczyniowe (USG-Doppler, angiografia TK lub MR). Istotne zw ężenia naczyń krezkowych

nościowe', czasem stwierdza się krew utajoną w stolcu. Metody nieinwatyjne um ożliwiające ob­

stanow ią w skazanie d c leczenia chirurgicznego.

razow anie jelita cienkiego to enteroklyza i ente-

N O w postaci zgorzelinowej (m artwica okrężm-

rografia T K lu b M R oraz endoskopia kapsułkowa.

niechorakterystyczne,

często

„podmedrcz-

ęy) manifestuje się bólem brzucha, krwawieniem z jelita i objaw am i niewydolności w ielonarządcwej. Leczenie je st chirurgiczne. W postaci nie-

Leczenie

zgcrzelm cw ej w ystępują bóle brzucha, biegunki

M a charakter operacyjny, ewentualnie stosuje się

z dom ieszką krwi. K clcnoskcpia wykazuje zwykle

chemioterapię.

zm iany podobne d c tych w colitis u lcerosc lub chorobie Leśm ow skiego-Crohna. Leczenie zacho­ w aw cze często jest w ystarczające

14.2.5. Zespół przerostu flory bakteryjnej jelita cienkiego Istotą choroby jest rozrost liczby bakterii i/lub nie­ typowy ich rodzaj w prcksym alnym odcinku jelita

14.3. Objawy chorobowe ze strony dolnego odcinka przewodu pokarmowego 14.3.1. Biegunka

cienkiego. Obserw uje się to w achlorhydm (sto­

Zgodnie z definicją Światowej O rganizacji Zdro­

sow anie IPP), niewydolności egzckrynnej trzust­

wia (World Health O rganization, W H O ) przez

ki, zw ężeniach i guzach jelita cienkiego, zespole

biegunkę rozumie się zwiększenie liczby wy­ próżnień (> 3 /2 4 h) lub zwiększoną ilość stolca

krótkiego jelita, zespole jelita nadwrażliwego i in.

( > 2 0 0 g / 2 4 h) zaw ierającego c k 75% wody. Je­ żeli objawy trw ają dc 14 dni, mówi się o biegunce

O b ja w y klin iczne

ostrej, powyżej 21 dni - o przewlekłej. Biegunka

Sq różnorakie: biegunka tłuszczowa lub osmo-

zwykle ma tendencję do sam ocgram czania i me

tyczna, w zdęcia, oddaw anie nadm iernej ilości

w ym aga terapii. Biorąc pod uwagę potomecha-

gazów

nizm, wyróżnia się biegunkę:

Możliwe s ą też objawy

pozajelitowe

(w wyniku w chłaniania antygenów bakteryjnych),

► osmotyczną;

takie ja k zapalenie nerek, staw ów i rumień gu­

► sekrecyjną;

zowaty. W diagnostyce wykorzystuje się testy

► wysiękową,

oddechowe.

► tłuszczową; ► motcryczną.

Leczenie

Biegunko w yw ołana je st zwykle: ► zakczem em wirusowym (rota-, noro-, adeno-

Leczerie polega r c eliminacji lub korekcie choro­

i astrawirusy) lub bakteryjnym (Escherichia

by podstawowej, antybiotykoterapii (np. ryfaksy-

coli. Shigella, Salmonella i in.);

mina w daw kach 1200 lub 1 6 0 0 m g/24 h przez

► inwazjam i pasożytniczymi i pierwotniakowy-

7 dni) i terapii żywieniowej. Nie rekomenduje się

mi, takimi ja k glista ludzko, owsiki, Giordio

rutynowego stosow ania prcbiotyków.

lamblia i in.;

314

14

O bjaw y chorobow e ze strony dolnego odcinka przew odu pokarm owego ► lekami, w tym antybiotykami (choroby zależ­ ne cd infekcji Clostridium difficile), prepa­ ratam i hormonów tarczycy, środkami prze­

Zespół jelita nadwrażliwego [irritable bowelsyndrom e, IBS)

czyszczającym i, lekami hipotensyjnymi i/lub antyarytmicznymi, rzcdko IPP i blokującymi

w większości (ok. 70% ) u kobiet. Z e względu nc

receptor H ., kolchicyną, ontrachinonam i, prc-

rozpowszechnienie choroba

staglandynam i, orlistatem;

problem finansowy, a dobra i spraw na dicgnosty-

IBS występuje

u ok. 2 0% dorosłej

populacji,

stanowi poważny

► innymi chorobam i, d c których należą choroby

ka m cze istotnie ograniczyć koszty zw iązane z tą

czynnościowe jelita (biegunka czynnościowa,

grupą chorych. O b rc z kliniczny jest niecharak-

zespół jelita nadwrażliwego), choroba uchył*

terystyczny, rozpoznan ie powinno bazow ać na

kowo, rak jelita grubego, rak tarczycy, prze­

Krytenach Rzymskich III: w ciągu ostatnich 3 mie­

wlekłe zapalenie trzustki, nieswoiste zapalne choroby jelit (inflammatoryr bow ei disecses,

sięcy przez co najmniej 3 dni w m iesiącu wystę­

IBD), celiakia, alergie pokarmowe, nowotwo­

pował dyskomfort i/lub ból brzucha, którym to­ warzyszyły przynajmniej dwie z poniższych cech:

ry w ydzielające hormony, takie ja k VIP-cma

► poprawa po wypróżnieniu;

(vasoactive intestinal peptide - wazcaktywny

► początek dolegliwości zw iązany był ze zm ianą

peptyd jelitowy), gastrinom a (gastryna), mastccytoza (histamina), rak rdzeniasty tarczycy (kalcytonina, prostaglandyny), a także karci-

częstości wypróżnień, ► początek dolegliwości zw iązany był ze zm ianą wyglądu stolca. W dicgnostyce należy wykluczyć współistnie­

noid (histam ina, serctonina).

nie innych chorób, zw łaszcza nowotworowych (w razie pcjawienio się objawów alarm owych

Leczenie

w skazana jest kolon os kopia).

Leczerie ostrej biegunki, w której odwodnienie

Leczenie

powinno

być ukierunkowane

na

nie przekracza 10% (średniego stopnia), me wy­

uspokojenie chorego. Nie m a skutecznej terapii

m aga hospitalizacji i polega na doustnym na­

farm akologicznej, a skuteczność diety wysoko-

w adnianiu w odą i elektrolitami, np. roztworem

błonnikowej jest niepewna.

O RS (orał rehydration solution), który zaw iera w jednym litrze 1,5 g KCI, 13,5 g glukozy, 2,6 g N a O i 2,9 g dwuwodnego cytrynianu sodu. Inne płyny, np. herbata, me powinny być stosow ane ze względu na ich nieodpowiednią osm olalncść. Bie­ gunki o cięższym przebiegu, u ludzi starszych ja k również u dzieci, które m ają terd encję do szyb­ kiego odwadniania się, w ym agają leczenia szpi­ talnego. Przyczyny przewlekłych biegunek, pozo chorobam i czynnościowymi, omówiono w innych

14.3.3. Choroby jelita grubego Choroba uchyłkowa N abyte uchyłki jelita grubego (uchyłki rzekome) są przepuklinami błony śluzowej i pcdśluzowej wpuklającym i się przez błonę m ięśniową jelita w m iejscach zmniejszonej oporności mięśmówki. W uchyłkach prawdziwych (wrodzonych) uwypuk­ lenie dotyczy wszystkich w arstw jelita, występują

częściach podręcznika.

bardzo rzadko, w kątmcy, i są pojedyncze.

14.3.2. Choroby czynnościowe jelit

Epidem iologia U chyłkcwatość jelita grubego jest najczęstszą

Zgodnie z Kryteriami Rzymskimi III wyróżnia się następujące choroby czynnościowe jelita: ► zespół jelita nadwrażliwego,

patologią przewodu pokarm owego w krajach rozwiniętych i obejmuje 5% populocji cd 40. re­ ku życia, 30% cd 60. roku życia i 5 0 -6 5 % powy^

► w zdęcie czynnościowe;

żej 80. roku życia.

► zap arcie czynnościowe; ► biegunka czynnościowa; ► nieokreślone jelit.

zaburzenia

czynnościowe

Etiopatogeneza W etiopategerezie w ażny udział m ają: niedebory błonnika, zaburzenia motoryki, nisko aktyw315

14

C horoby układu pokarm ow ego w praktyce lekarza rodzinnego

ność fizyczna i in. Uchyłki tw orzą się najczęściej

niem stosuje się cm bulatoryjm e doustnie szeroko

w esicy, c c m a zw iązek z największym ciśnieniem

spektralną antybiotykcterapię (kctnm cksazol -s-

w tym odcinku.

m etrcnidazcl, am cksycylina z kw asem klawulonowym, chinoliny + m e trcrid azcl, ryfamyksy^ na). U chorych obciążonych innymi chorobam i

O b ja w y klin iczne

i w podeszłym wieku w skazane są hospitalizacja

W ok. 70% przypadków przebieg jest bezcbja-

i stosow anie metromdazolu w skojarzeniu z an­

wowy, w pozostałych występują objawy zcleżne

tybiotykami c spektrum działania na bakterie

cd zapalenia uchyłków lub krwawienia; krwa­

Gram -ujem ne: chinoliny, cefalospcryny III gene­

w ienie spowodowane jest najprawdopodobniej

racji, ominoglikozydy lub monobaktamy. Zasto­

m echanicznym uciskiem stolca na naczynia żylne

sow anie m cze tez m ieć terapia am picyliną z sul-

w obrębie uchyłków i częściej występuje przy le­ wostronnej lokalizacji zm ian (75%). Duże krwa­

baktam em , tikarcyliną z kwasem klawulanowym oraz cefalospcrynam i II generacji. Skuteczność

wienia, w ym agające przetcczeń krwi, występują

stosow ania pochodnych 5-ASA jest niepewna.

u ok. 5% chorych. Jeszcze rzcdziej konieczne jest

Choroba powikłana w każdym przypadku wyma­

leczenie operacyjne. Uchyłki jelita grubego mogą

ga leczenia szpitalnego.

przebiegać ja ko choroba: ► objaw ow a, niepowikłana - pojedynczy incy­ dent nieswoistych

objawów podmiotowych

(ból brzucho, za p crcie i/lub biegunka bez ob­ jaw ów zo pa lenia);

Nieswoiste zapalne choroby jelit [inflammatory bowel diseases, IBD) B D to heterogenna grupa przewlekłych zapaleń,

► objaw ow a, niepowikłana, n aw racająca - ob­ jaw y ja k wyżej, powtarzają się więcej niż raz

którą charakteryzuje nieprawidłowa odpowiedź immunologiczna na działanie czynników środowi­

w roku, m ogą też w ystąpić objaw y zcp aln e

skowych, w ystępująca u osób predysponowanych

(diverticulitis\,

genetycznie. Do IBD zalicza się:

► powikłana - występują bóle brzucha ze współ­

► wrzodziejące zapalenie jelita grubego,

istniejącymi objaw am i zcpalem a, mikroper-

► chorobę Leśniow skiego-Crohna;

foracjam i i objawam i miejscowego zapalenia

► zapalenie niezdefiniowane.

otrzewnej

(obrona

m ięśniowa,

palpacyjme

można stwierdzić obecność guza, gorączka, leukocytcza). Postać niepowikłana rozpoznaw ana je st zwy­

Wrzodziejące zapalenie Jelita grubego UC)

(u lce ra tlv e co lltls,

kle przypadkowo w trakcie kolcnoskopii wyko­

U C jest rozlanym procesem zapalnym błony

nywanej z innego wskazania. W przypadkach

śluzowej jelita grubego, cc często prowadzi dc

powikłanych należy wykonać TK ja m y brzusznej,

cw rzcdzeń i krwawień.

kclonoskcpia za ś jest przeciw w skazana. W roz­ poznaniu różnicow ym należy brać pod uwagę: ► ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (nie m a typowych objawów ani typowej lokalizacji); ► IBD,

Epidem iologia Zap ad aln ość w Europie wynosi 2 4 ,3 /1 0 0 tys. po­ pulacji.

► nowotwory jelita grubego; ► niedokrwienia krezki; ► rzekom obłoniastezcpalem e jelita grubego; ► u kobiet choroby układu rozrodczego.

O b jaw y Z alezą cd lokalizacji i aktywności zm ian zapal­ nych. N ajczęściej występują biegunka i dom iesz­

Leczenie

ka krwi w kale, puste i/lub nagłe parcie na stolec, bóle brzucha. Pojawić się mogą zm iany poza­

Żadnym leczeriem me można uzyskać regresji

jelitowe, takie ja k rumień guzowaty, pycdermia,

uchyłków. Postać objawowa mepowikłano me

rzadziej zm iony błony naczyniowej oka, pierwot­

w ym aga terapii poza stosowaniem diety boga­

ne

tej w błonnik. W postaci niepcwikłanej z zapale­

(prim ary scierosing choiangitis, PSC). Bcdam a

316

stw ardniające

zapalenie

dróg żółciowych

14

O bjaw y chorobow e ze strony dolnego odcinka przew odu pokarm owego laboratoryjne me m ają rozstrzygającego zna-

w d aw ce 9 m g/24 h przez 2 m iesiące Jeżeli ta ­

cze ria diagnostycznego, s ą przydatne d c oceny

kie postępowanie jest nieskuteczne, stosuje się

ogólnego stanu chorego. U chorych z biegunką

glikokcrtykosteroidy

w skazane jest wykluczenie zakażen ia toksynotwćreżym szczepem Clostridium difficile. Dla wy­

w standardow ych daw kach z redukcją dawki. W przypadku zajęcia całej okrężmcy (pcncolitis)

kluczenia swoistych zcp aleń jelit należy dokonać

u chorych z lekkim i średnio ciężkim rzutem U C

o

działaniu

systemowym

posiewu stolca w kierunku C am pyiob acter spp.,

lekami pierwszego wyboru s ą doustne prepara­

Escherichic coli 01 5 7 : H 7, Salmonella/Shigella.

ty 5-ASA w daw ce minimalnej 3 g /2 4 h. W razie

U chorych opornych na leczenie lub z ciężkim

braku skuteczności n alety dołączyć glikokorty-

rzutem choroby, zw łaszcza w trakcie leczenia

kosteroidy o działaniu układowym w typowych

lub po przebytym leczeriu immunosupresyjnym,

daw kach z redukcją dawki o 5 mg na tydzień.

wykluczyć należy infekcję wirusem cytomegaln

W leczeniu podtrzymującym stosuje się doust­

(cytomegalovirus, C M V ). Dlo rozpoznania U C najistotniejsze znaczenie m a badanie endoskopo­

nie preparaty 5-ASA w daw ce nie mniejszej niz 2 g /24 h. W e w szystkich przyp ad kach 5-ASA

we jelita i badanie histopatologiczne.

m ożna p o d a w a ć w jedn ej porannej daw ce. U chorych, u których leczenie podtrzymujące pre­ paratam i 5-ASA jest nieskuteczne bądź u których

Leczenie

występuje kertykosteroidooporność lub kertyko-

Celem leczenia jest uzyskanie remisji klinicznej

stercidozależność, stosuje się pochodne ticpuryn,

wolnej od steroidów. Chorzy z ciężkim rzutem

takie ja k azatiopryna w d aw ce 2 - 2 ,5 mg/kg mc.

powinni być hospitalizowani. W leczeniu stosu­ je się dożylnie glikokortykostercidy, antybiotyki

lub 6-m erkaptcpuryna w dów ce 1 - 1 ,5 mg/kg mc. U chorych, u których nie można uzyskać i pod­

0 szerokim spektrum działania, żywienie pozajeli­

trzym ać remisji klinicznej przy utyciu konwencjo­

towe, o w leczeniu ratunkowym cyklosporynę lub

nalnej terapii preparatam i 5-ASA i pochodnymi

anty-TNFa itum or necrosis foctor clpha - czyn­

tiopuryn, w skazane jest zastosow anie leków bio­

nika m artwicy guza): adalim um ab, infliksymab.

logicznych o działaniu anty-TNF-a (leczerie tylko

W rozie nieskuteczności w skazane jest leczenie

w ośrodkach referencyjnych).

chirurgiczne - kolektomia. Chorzy z rzutem śred­ nio ciężkim i lekkim U C m ogą być leczeni am bu­ latoryjnie. Biorąc pod uwagę tc, ze wielu chorych kontynuuje leczenie rozpoczęte przez gastreenterologa u lekarza rodzinnego, sposoby terepii przedstawim y bardziej szczegółowo. W

przypadku

Choroba Leśnlowsklego-Crohna (C ro h n 's d ls e a s e , CD) C D jest pełnościennym ziarnim akowym z a p a le niem przewodu pokarmowego, które może rozwi­

zajęcia wyłącznie odbytnicy

nąć się w każdym odcinku, proces rozpoczyna się

w ystarczające jest leczenie miejscowe, a lekiem

w błonie śluzowej, obejm ując wszystkie warstwy

z wyboru jest m esalotyna w minimalnej daw ce

ściany, co prowadzi do jej mszczenia i włćknienia,

1 g /2 4 h. W razie nieskuteczności i/lub nasile­

a następstwem mogą być przetoki i zwężenia.

nia ciężkości rzutu dołącza się preparaty kwasu S-am inosalicylcwego (5-ASA) doustnie. W

przy-

pedku nieskuteczności alternatyw ą są glikckor-

Epidem iologia

tykostercidy stosow ane miejscowo (czopki, pianki

Zap ad aln ość w Europie wynosi 1 2 ,7 /1 0 0 tys. po­

doodbytnicze) w połączeniu z doustnymi prepa­

pulacji.

ratam i 5-ASA Przy zajęciu lewej okrężmcy (left sid ed coiitis) leczeniem z wyboru s ą doustne pre­ paraty 5-ASA, ewentualnie w połączeniu z prepa­

O b jaw y klin iczne

ratam i o działaniu miejscowym. W leczeriu pod­

Podobnie ja k u chorych na U C obraz kliniczny

trzymującym remisję stosuje się pochodne 5-ASA

zalety' cd lokalizacji zm ian. W postaci klasycznej,

w daw ce nie m niejszej niż 2 g /24 h i ewentual­

w której proces chorobowy lokolizuje się w koń­

nie m iejscowo 5-ASA i/lub glikokortykostercidy

cow ym odcinku jelita krętego, przebieg choroby

miejscowo. O b e c rie alternatywnym sposobem

jest zwykle skryty, w ystępują bóle nad prawym

indukcji remisji jest stosowanie budezeridu M M X

dołem biodrowym, stany podgorączkowe, nie-

317

14

C horoby układu pokarm ow ego w praktyce lekarza rodzinnego

dckrwistość. U niektórych chorych początek jest estry, przypom inający zcpalem e wyrostka

ro­

► epidemiologiczne: wiek

^

60

lat, otyłość,

niska aktywność fizyczna, rasa biała,

baczkowego Biegunka jest objawem zmiennym,

► jelitowe: obciążenie rakiem jelita u krewnych

często nie występuje. U o k 30% chorych wyczu­ walny je st guz w okolicy odpow iadającej lokaliza­

pierwszego stopnia, wrodzone zespoły pro­ w ad zące do rozwoju raka jelita (polipowotośó

cji zmian. Przy zajęciu dłuższych odcinków jelito

rodzinna, zespół Lynch i in.), polipy gruczolo-

cienkiego m ogą pojawić się objaw y złego wchła­ niania i skrajne niedożywienie. Jeżeli zapalenie obejmuje również jelito grube, częściej występu­ je biegunka, co może przypom inać U C . U nie­ których chorych w ystępują przetoki zw łaszczc w okolicy okołoodbytowej, ja k również owrzo­ dzenia i ropnie; w c k 30% przypadków zm iany te s ą pierwszym objawem choroby. Poza endosko­

kowe, IBD, ► dietetyczne: tłuszcze (nasycone kwasy tłusz­ czowe), alkohol; ► inne: przebyta radioterapia i/lub chclecystektomio, ureterosigmcidostomio.

O b ja w y klin iczne

pią górnego i dolnego odcinka przewodu pokar­

O b ra z kliniczny me jest charakterystyczny i zale­

mowego wykorzystuje się również inne badario

ży od lokalizacji guza pierwotnego. Krew w stolcu

obrazowe, takie ja k enterografia lub enteroklyza

występuje u chorych z rakiem odbytnicy i lewej

M R Iu b T K .

ckrężnicy, natom iast niedokrwistość mikrocytarna - u chorych z rakiem kątnicy i jelita w stępują­

Leczenie

cego. Inne objawy kliniczne to:

Celem leczenia jest uzyskanie i podtrzymanie

► stolce ołówkowate;

tzw. głębokiej remisji wolnej od gliko korty kostero-

► puste parcie na stolec;

idów (brok objawów klinicznych, endoskopowych

► chudnięcie,

i histologicznych). Leczenie C D prowedzą specja­

► stany podgorączkowe.

► zm ian a rytmu wypróżnień;

liści gastrcerterelodzy. Lekami pierwszego rzutu

Rozpoznanie ustala się na podstawie badc-

s ą glikokortykosteroidy systemowe. W postaci

nia endoskopowego i histopatologicznego. Inne

łegednej o lokalizacji krętnico-kątriczej m ożro

badania obrazujące, takie ja k TK, MR, m ają zn a­

stosow ać budezomd. W podtrzymaniu

czenie dla określenia zaaw ansow ania nowotwo­

remisji

lekcm i pierwszego wyboru s ą analogi tiopuryn.

ru. Leczerie radykalne je st możliwe u chorych

Przetokowa postać choroby, glikokcrtykostero-

z niskim zaaw ansow aniem raka, jeżeli naciek nie

idczoleżnośó, glikokcrtykcsteroidocpom ość, nie­ tolerancja tiopuryn lub ich nieskuteczność są

przekracza błony mięśniowej; inne postaci wymogoją terapii onkologicznej i chirurgicznej. Z punk­

w skazaniem do leczenia biologicznego. Leczenie

tu widzenia lekarza rodzinnego najistotniejsze

chirurgiczne może być konieczne przy wystąpie­

s ą ja k najwcześniejsze wykonanie koloncskopii

niu niedrożności oraz w powikłaniach choroby,

u chorych z objawam i alarm owymi i nadzór nad

takich ja k przetoki i zwężenia.

chorymi po wykonanym endoskopowym usunię­ ciu polipów (tab. 14.1 i 14.2) oraz profilaktyka.

Rak jelita Profilaktyka E p id e m io lo g ia

NLPZ pomimo zm niejszania zachorow alności me

Jest drugim pod względem częstości występcwo-

s ą rekomendowane ze względu na dzicłam a n ie

nio nowotworem u obojga płci. Standaryzow ane

p e żąd are . W ykonuje się następujące badania

wskaźniki zachorow alności wynoszą u mężczyzn

przesiewowe:

3 0 ,2 /1 0 0 tys.

► bedam e kału na krew utajoną c c 12 miesięcy;

populacji, a u kobiet -

17,9/

lO O tys. populacji. W iększość zachorow ań wystę­

► sigm oidoskcpięcc 5 lat,

puje po 50. reku życia (94% ), o 75% u obojga płci

► kclonoskopię cc 10 la t

p c 6 0 raku życia. W yróżnia się następujące czynniki ryzyka za ­ chorowania:

318

W sk a z a n ie do b a d a n ia przesiew ow ego bez c b c ią z e ria rodzinnego stanowi wiek od 5 0 lat wzwyż, a przy obciążającym wywiadzie rodzinnym:

14

O bjaw y chorobow e ze strony dolnego odcinka przew odu pokarm owego

Tabela 1 4 . 1 . N cdzór endoskopowy po endoskopowym usunięciu najbardziej zaawansowanych niezłośliwych zmian ncbłonkowych O b ra z w yjściowy je lita (kolonoskopia)

N a d z ó r - k o lonoskopia (lata)

Bez polipów

10

G m czolaki konw encjonalne • 1 - 2 AT « 1 cm

5 -1 0

• 3 - 1 0 AT

3

• > 1 0 AT

5 m m IS 1 proksym alnie od esicy

5

• HP keżde wielkość & 4 proksym alnie od esicy

5

• SSP/L< 10 mm

5

• SSP/L =2= 10 mm

3

• SSA • TSA

3 3

• HPSP

1

AJ[cdenomc tubulare) - gruczolak cewkowy; HP{j\yperpiast'Cpoiyp) - polip hiperplostyczny, HPSP[hyperpfasdc serrated połyposis) - poli powotośćząbkowana; SSA(sessf/e serratedadenomo) - siedzący grjczolakząbkowany, SSP(sessr/e serrated poiyp) - siedzący polip ząbkowany TSA(rrodrtt'ono/ serrated adenomo) - tradycyjny gruczolak ząbkowany.

Tabela 1 4 . 2 . N cdzór zclecany po stwierdzeniu gruczolcków konwencjonalnych w zależności od zmian wyjściowych Małe ryzyko

Pośrednie ryzyko

Duże ryzyko

rozwoju raka

rozwoju raka

rozwoju raka

1 -2 gmczolaki cewkow e
2 0 mm

Dysplazja m ałego stopnia

lu bdysplazja dużego stopnia

A Rutynowe

b a d a n ia

prze­

B

C

Kolonoskopia z c 3 la ta

Kolonoskopia z a rok

Z m iany w tra k cie n ad z o ru

Z m iany w tra k cie n ad zo ru

N egatyw ny wynik pierw szego b ad a n ia

N egatyw ny wynik pierw szego b a d a ­

siewowe Z m iany w tra k cie n ad zo ru

nia lub m ałe lub pośrednie ryzyko przem icny nowotworowej Kolonoskopia z a 5 lat

Kolonoskopia z a 3 lata

N egatyw ne wyniki 2 kolejnych bedań:

N egatyw ne wyniki 2 kolejnych badeń:

rutynow e b a d a n ie przesiewowe

kolejna kolonoskopia za 5 lat

Gmczolaki o małym lub pośrednim ry-

Gmczolcki o d u ty m ryzyku przem icny

zyku przem iany nowotworowej:

nowotworowej:

zalecenia B

zalecen ie C

Gmczolaki o dużym ryzyku przem iany nowotworowej: zalecenia C

319

14

C horoby układu pokarm ow ego w praktyce lekarza rodzinnego

► jeden krewny pierwszego stopnia z rczpo zrc-

Ocena integralności hepatocytów

nym rakiem jelita grubego od 60. roku życia - standardow y protokół badania przesiewo­

Enzymy wskaźnikowe

wego od 40. roku życia; ► dwóch lub więcej krewnych pierwszego stop­

A m in o tran sfe ra za alan in o w a (AIAT) i aminotra n sfe ra za a sp arg in ia n o w a (AspAT) s ą bogato

nia z rozpoznanym rakiem jelita grubego cd

reprezentowane w hepatocytach. Przy uszkodze­

60. roku życia lub jeden krewny pierwszego

niu komórek „przeciekcją" d c krwi, co pozwala

stopnia z rozpoznanym rakiem jelita grubego

w ykazać wzrost ich aktywności. W uszkodzeniach

poniżej 60. roku życia - standardow y protokół

typu zapalnego A spAT < AIAT (stosunek < 1),

b a d a ria przesiewowego cd 40. roku życia lub

w martwicy AspAT > AIAT (stosunek > 1), w cięż­

o 10 lat wcześniej niż rozpoznanie raka u naj­

kich zcpalem ach alkoholowych i nowotworach

młodszego krewnego; wywiad w kierunku H N P C C (hereditary non-

A spAT > AIAT (stosunek > 2). Najwyższe wartości (> 5 0 0 jm./l) obserwuje się w ostrych wirusowych

-poiyposis cotorectai ca n ce r - dziedziczny rak

zapaleniach wątroby, zaostrzeniu autoimmuno-

jelita grubego niezw iązany z polipowatością,

Icgicznegc zapalen ia wątroby (autoimmune he-

zespół Lynch a):

potitis, AIH), uszkodzeniach toksycznych, ostrej

• od 2 0 .-2 5 .

roku życia kclonoskcpia co

1 -2 lata,

niedrożności przewodu żółciowego wspólnego, ostrym stłuszczeriu wątroby ciężarnych i hipc-

• cd 30. roku życia gastroskopia cc 2 lato,

ksemn. W artości prawidłowe m ogą w ystępować

• u kobiet badania przesiewowe pod kątem

w hem ochrcm atczie, niealkoholowych siłuszcze-

raka trzonu m acicy (biopsja aspiracyjna en-

niowych chorobach wątroby (nonalcoholic fatty

dcm etrium , przezpcchw ow e b a d a n e USG)

liv e rd ise cse. NAFLD), wirusowym zcpaleniu w ą ­

raz w roku, począw szy cd 2 5 .-3 5 . roku

troby typu C. Przy niepewnej przyczynie wzrostu

życia, • wywiad w kierunku FAP (familiaI cdeno-

aktywności AIAT należy b rcć pod uwagę chorobę trzewną. Pozaw ątrobow e przyczyny wzrostu ak­

m cto u s poiyposis - rodzinna pclipcw atość

tywności am inotransferaz tc:

gruczclakcw ata): badanie genetyczne i kc-

► choroby mięśni szkieletowych;

Icnoskopia co 12 miesięcy od 1 2 .-1 5 . roku

► niedoczynność lub nadczynność tarczycy;

życia,

► długotrwałe głodzenie.

• chorzy na IBD: koloncskopia c c 1 -2 lata,

Transpep tydaza^ -g lutam ylo w a (y-GT, GGTP)

pc 3 latoch trw ania pcncolitis lub po 15 lo­

jest zarazem enzymem wskaźnikowym i cholesta-

tach trw ania ieft sided colitis.

tycznym. Znaczny wzrost aktywności y-GT obser­ wuje się w alkoholowych uszkodzeniach wątrcby, a izolowane (bez wzrostu aktywności innych en­ zym ów „wątrobowych") - w wyniku indukcji enzy­

14.4. Choroby wątroby

matycznej alkoholem i lekami (fenobarbital, fenytoina, karbam azepina). W zm ożona regereracja

14.4.1. Interpretacja laboratoryjnych testów wątrobowych

hepatocytów (zdrowienie w ostrych zapaleniach,

Loboratoryjne testy w ątrobowe służą do diagno­

zy). W ostrych uszkodzeniach za pal no-m a rtwi-

styki chorób wątroby oraz nadzorowania sku­ teczności i bezpieczeństwa terapii. W stępna dia­

„zelazo zapasow e" (głównie ferrytyna) przecieka

gnostyka laboratoryjna ma na celu w ykazanie/

dc krwi, co powoduje wzrost je g c stężenia (nor­

wykluczenie integralności komórek wątrobowych

ma: 1 2 ,5 -2 6 ,9 pmol/l).

nowctworzeme) również indukuje wzrost syntezy enzymu. Równoległy wzrost y G T i ALP wskazuje na cholestczę (wątrobowe pochodzenie fosfata­ czych że lazo zdeponow ane w hepatocytcch jako

i/lub chclestazy. Wyniki laboratoryjnych testów wątrobowych m ogą być prawidłowo interpreto­ w ane tylko w łączności z badaniem klinicznym

Ocena cholestazy

i innymi badaniam i (cbrozcwe, endoskopowe, hi­

Przez cholestczę rozumie się upośledzony dopływ

stopatologiczne).

żółci z wątroby do dwunastnicy z wtórną akumu-

320

14

C horoby w ątroby lacjq potercjalnie toksycznych kwasów żółcio­

np. w zespołach cholestatycznych, parenteralne

wych w wątrobie i we krwi. Głównym mecham-

podanie 10 mg witaminy K powoduje norm aliza­

zm em cholestazy jest zaburzenie w transporcie

cję PT lub skrócenie o co najmniej 3 0% w ciągu

kwasów żółciowych, rzadko w ich wytwarzaniu.

24 godzin.

Enzymy ekskrecyjne Fosfctazc zasad ow e (ALP) No aktywność surowiczą fosfatazy zasadow ej (clkaline ph osoha tese, ALP) składają się: izoenzym p o ch odzenc kostnego (5 0 -6 0 % ), jelitowego (ok. 30% ) i wątrobowego (1 0 -2 0 % ), w ciąży rów­ nież łożyskowego. W zrosty aktywności ALP bez wzrostu y-GT obserwuje się w chorobach kości (choroba Pageta, nowotwory, cste cm ala cja , zła­

14.4.3. Badania wskazujące na etiologię chorób wątroby Serologiczne markery zakażeń wirusowych Alfa-fetoproteina (AFP) AFP jest biołkiem płodowym. Zwyżki stężeń w su­ rowicy obserwuje się w ciąty, w okresie regene­

mania), chłcniakach, białaczkach, raku oskrze­

racji wątroby, w roku płuca, jajników i w raku

la, hiperlipidemiach, sarkcidczie, niewydolności

wątrobcw c-kcm ćrkow ym

nerek i serca, nadczynności tarczycy, cukrzycy,

nom a, H C Q . Stężenia powyżej 100 ug/l nasu­

autoim m unclogicznym

w ają poważne podejrzenie H C C , a przekrocze­

zapaleniu

naczyń,

nie­

(hepatocellulcr carci-

dokrwieniu jelit; również u chorych leczonych

nie 2 0 0 pg/l prawdopodobieństwo tc jeszcze

{5-adrenolitykomi, lekami przeciwdrgawkowymi

w zm aga

i cefalosporynami.

Niektóre choroby wątroby,

takie ja k zm iany ogniskowe wątroby i częściowa

Ferrytyna

niedrożność dróg żółciowych, mogą również po­

Jest białkiem m agazynującym żelozc. Hiperferry-

wodować izolowany wzrost ALP.

tynemia m cze występow ać w uogólnionych sta­

Kwestię y-GT omówiono w punkcie .Enzym y wskaźnikowe' powyżej. nie

różnicują

Badania

laboratoryjne

nach zcpalnych (białko ostrej fazy), zespole meta­ bolicznym, alkoholowych uszkodzeniach wątroby,

cholestazy zew nątrzw ątrobcw ej

nowotworach, stanach wtórnego przeładowania

(przyczyna w drogach żółciowych) od wewnątrz-

żelazem p c transfuzjach krwi oraz w niewydolno­

wątrebowej (przyczyna w wątrobie). Tem u służą

ści nerek. W tych przypadkach wysyceme trans-

bedania obrazowe.

14.4.2. Ocena zdolności syntetyzujących hepatocytów Albumina

ferryny jest prawidłowe. W hemochromatozie dziedzicznej hiperferrytynemia łączy się z nad­ miernym (> 50% ) wysyceniem transferryny.

Ceruloplazmina Jest wytworzono przez wątrobę, odpowiada za

Pc wykluczeniu istotnych zm ian objętości osocze

w iązanie i transport miedzi w e krwi. N ale ty dc

i utraty białka drogą pokarmową, z moczem lub

białek ostrej fazy. Obniżone stężenia surowicze

poprzez rany operzem owe, stęzerie albuminy po­

poniżej 0,2 g/l stw ierdzc się w chorobie W ilsona.

niżej 3 0 g/l świadczy c przewlekłej chorobie w ą­

Badanie cechuje m eła sw oistość(cbrizone stęże­

troby ze zm niejszeniem zdolności syntetyzującej

nia obserwuje się również w zespołach nefrytycz-

hepatocytów.

nych, entercpatiach wysiękowych i in.).

Czynniki krzepnięcia krwi

Autoprzeciwciała

Ich aktywność oznacza się łącznie czcsem pro-

Przeciw ciała przeciw jądrow e (a n tw u cle cr an-

trombinowym (prothrombin time, PT) lub między­

iibodies, AN A) w m ianie powyżej 1 160 wykry­

narodowym współczynnikiem znorm alizowanym

w ane są u 5 0 - 7 0 % chorych na AIH . W ystępują

(International Norm alized Ratio, INR). Wydłu­

również w chorobach tkanki łącznej (toczeń ukła­

żenie PT (norma: 9 - 1 2 s) m a znaczenie progno­

dowy), z m niejszą częstością w wirusowych zap a­

styczne; przedłużenie c 5 - 6 s zapow iada ostrą

leniach wątroby, pierwotnej żółciowej m arskości

niewydolność wątroby i poważnie rokuje w cho­

w ątrob y iorimary biliary drm o sism P B Q , PSC,

robach przewlekłych. W niedoborach witaminy K,

a także w stłuszczeniowych chorobach wątroby.

321

14

C horoby układu pokarm ow ego w praktyce lekarza rodzinnego

Przeciw ciała przeciw ko m ięśniom gładkim (anti-

kryteria kliniczne, eticpatogenetyczne i histopato­

-smooth m uscie antibodies, A S MA) m ają podob­

logiczne, ja k również cza s trw ania choroby. Przy­

ne znaczenie ja k A N A (nie występują w toczniu

jęto umownie, że jeśli me przekraczc on 6 miesię­

układowym). Przeciw ciała przeciw m itochondrialne (antimito-

cy, to zapalenie kwalifikuje się jako ostre, jeśli zaś jest dłużsty - jako przewlekłe. W obrazie histopa­

chondrial cutocntibodłeś, AM A) stanow ią sw o­

tologicznym ostre zapclen ia cechują ogniskowa m artwica rozproszona i rczpływna oraz nacieki

isty (ok. 95% ) m orker PBC.

zapaln e w ogniskach m artwicy i w przestrze­

Bilirubina

niach wrotnych. W zapcleniach przewlekłych ak­

Bilirubina powstaje w wyniku przemian hemu

tywność za p a ln ą stwierdza się w przestrzeniach

(2 5 0 - 3 5 0 m g/24 h). Po wydzieleniu do krwi biliru­

wrotnych, w blaszce granicznej (mortwica kęso­

bina nierozpuszczalna w wodzie wiąże się z clbuminq(tzw. bilirubina w olna) i jest wychwytywana

wa, interfcce hepatitis) i śrćdzrazikow c (martwi­ ca ogniskowa). Zm ianom zapalnym towarzyszyć

przez wątrobę. Tam zachodzi proces estryfikacji

może różnie nasilone włóknieme. W przebiegu

kw asem glukuronowym i powstaje bilirubina es­

zapaleń ostrych i przewlekłych pojawić się może

tryfikowana, rozpuszczalna w wodzie (tzw. bili­

żółtaczka, może też dojść do ostrej lub przewlek­

rubina zw iązana). Tylko w tej postaci bilirubino

łej niewydolności narządu.

może być wydzielona z żółcią d c przewodu pokar­ mowego i do moczu. W w arunkach prawidłowych c k 9 0% bilirubiny w surowicy to bilirubina wolna. Zażółcenie białkćwek oczu i skóiy jest zau w ażal­

Wirusowe ostre i przewlekłe zapalenia wątroby

ne przy stężeniach przekraczających 5 0 pmol/l

W irusow e zapalen ia wątroby s ą wywoływane

(3 mg%). Zwiększone stężenie bilirubiny zw ią­

przez wirusy pierwotnie hepatctrcpow e, w Polsce

zanej je d n o zn a czn e

przemawia za

patologią

głównie wirus zapalen ia wątroby typu A, B i C

wątroby i/lub dróg żółciowych, c bilirubiny wol­

(hepatitis A virus. HAV; hepatitis B virus, HBV; he­

nej - zo nadprodukcją (hemoliza, nieefektywna

patitis C virus, H C V ) oraz wtórnie hepatctrcpow e

erytropceza, dyserytrcpoezo) lub zaburzeniam i

(wirus Epsteina-Barr,cytom egalii,cpryszczkizw yk-

estryfikacji (hiperbilirubmemia czynnościowa -

łej, różyczki, ospy wietrznej i in.).

zespół Gilberta).

Inne badania laboratoryjne Immunoglobuliny

O b ja w y kliniczne O bjaw y zapaleń wirusowych s ą p c d c b re , mogą być różnie nasilone. Częstszy jest przebieg bezzćł-

W zrost surowiczego stężenia im m unoglobulin

taczkowy i skąpcobjawowy. uczucie zm ęczenia,

jest częsty w przewlekłych chorobach wątroby,

trudności w koncentracji, bóle mięśni i stawów,

ale nie swoisty. N ajw yższe stężenia IgM, IgA

bóle nadbrzusza, nudności, czasem wymioty. Po­

i IgG występują odpowiednio w PBC, alkoholo­

staci żółtaczkowe m ają zwykle przebieg cięzszy.

wych chorobach wątroby i AIH.

W ątroba może być powiększona, śledziona rzad­

Amoniak Podwyższone stężenie am oniaku w surowicy krwi

ko. Z darzają się przypadki piorunującego zapale­ nia wątroby (pojawienie się encefclcpatii wątro­ bowej w ciągu 3 tygodni od początku choroby).

zdarza się w encefalopatii wątrobowej, ale wyniki m ogą być fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne, dlotegc badanie me ma rutynowego zcsicso w cnia.

Wirusowe zapalenie wątroby typu A (WZW A) Zap ad aln ość ocenia się na 0 ,1 3 / 1 0 0 tys. miesz­

14.4.4. Zapalenia wątroby

kańców (2012 r.). O kres wylęgania wynosi 1 5 4 9 dni. Zakażenie przenoszone jest drogą pokar­

Z e względu no brak jednolitych kryteriów i stały

m ową: przez bliski kontokt z chorym lub pośredni

postęp m edycyny klasyfikacja zapaleń wątroby

z kałem osoby zakażonej („choroba brudnych

m a charakter tymczasowy. B rare są pod uwagę

rąk'), zakażone owoce morza, a także kontakty

322

14

C horoby w ątroby homoseksualne. W irus w ydalany je st z kałem

sa jest intensywna, aktywność am inotransferaz

przez 7 - 1 0 dni przed wystąpieniem objawów,

może być prawidłowa lub nieznacznie podwyż­

później przez mniej więcej 3 tygodnie. Z reguły

szona, a zm iany zcpolno-m artwicze słabo wy­

choroba kończy się sam owyleczem em , jedn ak u osób starszych i z przewlekłymi chorobami

rażone, duża jest zakaźność wydalin i wydzielin (w tym spermy). Po tym następuje faza eliminacji

możliwy jest przebieg ciężki z ch clesiazą. Potwier­

immunologicznej, w czasie której w zrasta aktyw­

dzeniem rozpoznania jest wykazanie przeciwciał

ność aminotransferaz, dochodzi do zaostrzenia

anty-HAV w klasie IgM. U choiych z cięższym

zm ian zapalno-martwiczych i pojawia się różnie

przebiegiem może być potrzebne leczenie obja­

nasilone włóknienie. Dojść m cze d c eliminacji

wowe - przyczynowego nie ma. Zakażenie nie

antygenu „e* i pojawienia się przeciwciał anty-e

powoduje zapaleń przewlekłych.

(serokonwersja w układzie ,e ’ ). W irem ia i proces

Wirusowe zapalenie wątroby typu B (WZW B)

zapalny ulegają zmniejszeniu, mogą się jedn ak zd arzać zaostrzenia; stosunkowe rzedko docho­ dzi do eliminacji HBsAg i pojawienia się przeciw­ ciał ant^HBs. Po kilku latach trw ania choroby progresja dc marskości sięga 20% . Innymi po­

Epidem iologia

wikłaniami m ogą być kłębkowe zapalen ia nerek

Z ap ad alność wynosi 4 ,1 1 /1 0 0 tys.

m ieszkań­

i tętnic jako w yraz powstałych kompleksów immu­

ców, w tym na ostre 0 ,2 /1 0 0 tys. mieszkańców

nologicznych z udziałem antygenów w irusa oraz

(2012 r.). Zakczem e szerzy się drogą parenteralną

pierwotny

(procedury medyczne, zabiegi kosmetyczne), po­

w okresie poprzedzającym marskość. Po rozpo­

rak

wątrebowo-komórkowy, nawet

przez kontakty seksualne i drogą okołoporodową.

zn aniu za k a że n ia w irusem hepatitis B chorego

O kres w ylęgania wynosi 2 8 - l6 0 d n i. W ek. 5% z a ­

n ależy skie ro w ać do ośrodka specjalistyczneg o

każenie u ludzi dorosłych przechodzi w przewlekłe.

celem d alszeg o postępow ania. Leczenie farm akolo giczn e obejmuje interfe­ rony, analogi rukleczydćw i nukleotydów.

Zap alenie ostre

Z ap o b ie g an ie nieswoiste polega na eliminacji

Częściej niż w W Z W A choroba przebiega z żół­

czynników ryzyka zakażen ia, a swoiste - na szcze­

taczką. W okresie prcdrom alnym w ystępują bóle

pieniach ochronnych.

mięśni i staw ów cro z wysypka skórna; objawy te ustępują, gdy pojawi się zćłtaczkc. Surowiczymi m arkeram i ostrego W Z W B są: antygen powierzchniowy H B s (surface antigen o fth e hepetitis B virus H BV, HBsAg), ► antygen ,e * (hepetitis B e antygen, HBeAg); ► przeciwciała a n ly H Bc w klasie IgM. Ponadto stwierdza

Wirusowe zapalenie wątroby typu C (WZW C) Epidem iologia Zap ad aln ość w Polsce jest oceniona na 5 ,9 1 /

się w irem ię (HBV-DNA

100 tys. m ieszkańców (2012 r.). Choroba w ok.

- badanie metodami biologu molekularnej, tj.

95% przypadków rozpoznaw ana jest na etapie

PCR). Przebyte W ZW B z odpornością na zekaże-

zapalenia przewlekłego. Liczbę aktywnie zaka­

nie cechuje elim inacja HBsAg, HBeAg, HBV-DNA

żonych ocenia się w przybliżeniu na 2 3 0 tys.,

i pojawienie się przeciwciał anty^HBs i onty-HBc

a liczbę osób, u których stwierdza się przeciwcia­

w klasie IgG. W sko za n y je st wypoczynek fizyczny

ła anty-H CV, na mniej więcej 3 2 0 tys. Zakczem e

c rc z dieta składająca się głównie z węglowoda­

szerzy się poprzez naruszenie ciągłości tkanek,

nów (w ok. 70% ) z ograniczeniem tłuszczów do

głównie przez kontakt z zakażo ną krwią i produk­

ok. 2 0% oraz białka do ok. 10% W okresie zdro­

tam i krwiopochodnymi (60% zakażonych to per­

wienia podaż białka należy zwiększyć.

sonel ochrony zdrowia).

Zap alenie przew lekłe

O b jaw y klin iczne

W

N ajczęstszy jest przebieg bezebjawowy lub ską-

początkowej fazie im m unotolerarcji, która

trw ać m cze m iesiące lub lata, replikacja wiru­

poebjawowy, głównie z

uczuciem zm ęczenia.

323

14

C horoby układu pokarm ow ego w praktyce lekarza rodzinnego

czcsem apatii. Nierzadko pierwszymi objawami

ność pierścienia Kaysera-Fleischera pozwalają

sq powikłoma m arskości, w tym pierwotny rak

na pewne rozpoznanie choroby. W innych przy­

wątrobowe komórkowy. Diagnostyka serologicz­

padkach znaczenie m ają zwiększone stężenie

na polega na wykryciu przeciwciał anty-HCV, cc nie jest równoznaczne ze stwierdzeniem z e k a ż e

wolnej miedzi (mezwiązanej z ceruloplozminą) w surowicy krwi i moczu oraz badania obrazowe

nia. Potwierdzeniem aktywnego zakażenia jest

mózgu (RM). Do skierowania chorego d c ośrodka

wykazanie materiału geretycznego w irusa (RNA-

referencyjnego ro le ty dołączyć wynik b a d a ria

-H CV ) metodami biologii molekularnej (PCR). Do­

okulistycznego.

piero p c tym chory powinien być skierowony do ośrodka specjalistycznego (w leczeniu dostępne s ą ju ż terapie bezinterferoncwe: inhibitory pre-

Leczenie

teazy i inhibitory polimerazy ham ujące replikację w irusa, których skuteczność sięga 100%).

Stosuje się odpowiednią dietę (unikanie pokar­ mów z dużą zaw artością miedzi: czekolady, o rz e

14.4.5. Metaboliczne choroby wątroby

awokado i in.), leki chelatujące m iedź (D-penicyla-

chów, owoców morza, grzybów, grochu, fasoli,

Pierwotne wrodzone zaburzenia metaboliczne Choroba Wilsona (zwyrodnienie soczewkowo-wątrobowe)

minę, trientynę) cro z preparaty cynku zm niejsza­ ją c e absorpcję miedzi z przewodu pokarmowego. W ostrej i przewlekłej niewydolności wątroby n ie poddającej się leczeniu skuteczne jest p rze szcze pienie wątroby.

Hemochromatoza dziedziczna

Przyczyną choroby s ą mutacje genu kodującego

Istota choroby polega r a nadm iernym wchłania­

ATP-ozę typu B odpowiedzialnego za wewnątrz­

niu żeloza z przewodu pokarmowego, w wyniku

komórkowy transport miedzi w hepatccytach.

czego dochodzi do przeładowania tkanek żela­

W konsekwencji dochodzi d c nadm iernej akum u­

zem. Przyczyną tych zaburzeń są mutacje genu

lacji ie g c pierwiastka w hepatccytach, a miedź

H FE zaangażow anego w syntezę białek transpor­

uwolniona do krwi powoduje uszkodzenie innych

tujących żelazo. Choroba przekazywana jest jako

tkanek, w tym mózgu. Choroba przekazywana

cecha autosom alna, recesywna.

jest jako cecha autosom alna, recesywna.

Epidem iologia Epidem iologia

W Europie częstość występowanie choroby sza­

Chorobow ość szacuje się na 1/1 0 0 tys. do 1/

cuje się na 1 /2 0 0 -1 /4 0 0 ogólnej populacji.

3 0 tys. ogólnej populacji, a nosicielstwo genu (h e terozygety) - na 1 /90 ogólnej populacji.

O b jaw y W obrazie

O b ja w y klin iczne

klinicznym dom inują objaw y p rz e

wlekłego zapclen ia i marskości wątroby, k a rd ie

O bjaw y ze strony wątroby (u ok. 4 0 % chorych)

miopatu, cukrzycy insulinczależnej, impotencji

odpow iadać mogą ostremu lub przewlekłemu za­

(hipegonadyzm),

paleniu wątroby (w tym AIH ), marskości i ostrej

pierwotnym rakiem wątroby sięga ck. 3 0% c h e

niewydolności wątroby. W

rych, dlategc zcle ca się skrming:

podobnym odsetku

występują objawy parkinsonowskie, ruchy mi­

często

artropatn.

Powikłanie U SG jam y

brzusznej co 6 miesięcy. Rozpoznanie potwier­

mowolne, za b u rze ria połykania, ślinotek. M ogą

dza wysyceme transferryny (transferrin saturo-

w ystąpić zaburzenia psychiczne. U wielu chorych

tion.TSAT) powyżej 50% oraz hiperferrytyremio.

stwierdza się depozyty miedzi w rogówce - pier­

W tych przypadkach należy wykonać badanie

ścień Kaysera-Fleischero. W każdym przypadku

identyfikujące m utacje genu H FE U SG i T K m ają

konieczne je st badanie okulistyczne. Surowicze

z rc cz e n ie dla diagnostyki zm ian ogniskowych

stężenie ceruloplazmmy poniżej 0,1 g/l i obec­

w wątrobie.

324

14

Choroby wątroby y-GT i cm inotransferaz c rc z m akrccytoza. U SG

Leczenie

ja m y brzusznej wykozuje na ogół w zm ezeną Podstawą leczenia s ą okresowo powtarzane upu­ sty krwi c z do uzyskania normalizacji poziomu feriytyny, później kilka razy w roku dla podtrzy­ m ania wyników leczenia. Im wcześniej rozpoczęte leczenie, tym skuteczniejsza terapia.

echcg em czncść wątroby.

Leczenie Podstawą leczenia s ą abstynencja cd alkoholu (ewentualna terepia odwykowa) i prawidłowo zbi­

Nabyte choroby metaboliczne wątroby N abyte choroby metaboliczne wątroby zalezą w znacznym stopniu cd czynników indywidu­

lansowano dieta.

Alkoholowe zapalenie wątroby Jest chorobą w ielcnarządow ą, w której poza nad­

alnych, takich ja k nadużywanie alkoholu, nie­

używaniem alkoholu zn cczenie etiologiczne m ają

prawidłowe odżywianie,

czynniki genetyczne i środowiskowe.

działanie

Istotną rolę paicgenetyczną

leków i in.

o d g ry w a odczyn

zapalny, nojczęściej zw iązany ze zm ian ą pra­ widłowego składu szeniem

flo ry b a k te ry jn e j i zwięk­

przepuszczalności

jelitowej

Częstym i objowami s ą bóle okolicy prawego

metabolizmu.

podzebrza, brak apetytu, wyniszczenie, żółtacz­

metabolicznych

ka i gorączka. W ątroba jest powiększona, boles­

b a rie ry

dla bakterii oraz produktów ich C z ę s ty m

przejawem

chorób

O b jaw y klin iczne

jest stłu szczen ie w ątrob y (zowartośó triglice-

na przy palpacji, stwierdzić można naczynioki

rydów w wątrobie powyżej 5 5 m g/g tkanki lub

gwiaździste („pcjączki*) na skórze, rumień dłonio­

o b e cro ść kropelek trig lic e ry d ó w w p o rcd 5%

wy oraz ginekom astię, a tckze powiększenie śli­

hepatocytów).

nianek przyusznych i atrofię jąder. N a ciężki (ok. 40-procentowa śmiertelność) przebieg choroby,

14.4.6. Alkoholowe choroby wątroby

tia i wodobrzusze oraz niewydolność nerek. Ba­

Regularne spożywanie alkoholu w ilości ponad

tywności am inctrcnsferaz (AspAT > AIAT) i y-GT,

poza żółtaczką i gorączką, w skazują encefalopa­ dania laboratoryjne wykazują nasilony wzrost ak­

21 jednostek/tydzień u mężczyzn i 14 jednostek

hiperbilirubinemię,

u kobiet (odpowiednio 3 i 2 jednostki/24 h) pro­ wadzi zwykle do uszkodzenia wątroby. Jedna je d ­

wzrost stężenia C R P [C-recctive protein - białko

leukocytczę,

anem ię

croz

C-reaktywne) i IgA

nostka alkoholu odpowiada 10 g alkoholu (mała lampko wina, 2 5 0 ml piwa, 25 ml wysokoprocen­ towego alkoholu). U osób pijących alkohol w ilo­

Leczenie

ści przekraczającej 8 0 g /24 h dochodzi prawie

Podstawą le cze ria jest abstynencja od alkoholu.

zaw sze d c stłuszczerio wątroby, u 1 0 -3 5 % - do

Postępowanie w ostrym zespole abstynencyjnym

alkoholowego zapalen ia i u ok. 15% - do m arsko­

nalety konsultować z psychiatrą lub neurologiem.

ści. M arskość wikła się pierwotnym rakiem wątro­

W przypadkach o ciężkim przebiegu leczeniem

by u 1 -2 % chorych w skali reku.

pierwszego rzutu jest kortykoterapia (przez pierw­ sze 28 dni prednizolon w daw ce 4 0 m g/2 4 h).

Alkoholowe stłuszczenie wątroby

Świeżo przebyty krwotok z żylaków przełyku, po skutecznym endoskopowym zaham ow aniu, nie stanowi przeciwwskazań do kortykoterapii.

O b jaw y Zwykle przebieg jest bezobjawowy lub skąpcobja-

Alkoholowa marskość wątroby

wowy: uczucie gniecenia w nadbrzuszu, wątroba

Przebieg kliniczny je st podobny ja k w marskości

może być powiększono, często wzrost aktywności

o innej etiologii.

325

14

Choroby układu pokarmowego w praktyce lekarza rodzinnego

14.4.7. Niealkoholowe stłuszczeniowe choroby wątroby

14.4.8. Autoimmunologiczne choroby wątroby

[non-alcoholic fa tty liver disease, Epidem iologia

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (autoimmune hepatitis, AIH)

W krojoch zachodnich N A FLD jest najczęstszą

AIH jest przewlekłym postępującym ze po leniem

chorobą wątroby, w populacji dorosłych sięga

wątroby w wyniku utraty tolerancji immunolo­

30% , o sta ją c się główną przyczyną schyłkowej

gicznej w obec autoantygenćw zaw artych w he-

niewydolności wątroby, jest najczęstszym wska­

patccytach, u osób z predyspozycją genetyczną.

NAFLD)

zaniem do przeszczepienia narządu. Spektrum N AFLD obejmuje: ► proste stłuszczenie; ► stłuszczeniow e za p a le n ie (non-alcohoiic ste-

Epidem iologia Zapadolność wynosi 10 do 2 5 / 1 0 0 0 0 0 popula­ cji. N a AIH częściej chorują kobiety niż m ężczyzn

atohepatitis, NASH); ► m arskość.

(3:1).

N A FLD jest uważane za w ątrobową manife­ stację zespołu m etab olicznego (zespół insulinoopom ośd), którego cecham i są:

O b ja w y kliniczne

► otyłość typu centralnego,

U c k 30% chorych przebieg je st bezebjawowy

► nadciśnienie tętricze;

O bjaw am i m ogą być: uczucie zm ę cze ria i osłe-

► cukrzyca typu 2,

bienia, brak apetytu, bóle małych stawów. M ogą

► hipertriglicerydemia;

też w ystąpić objawy ostrego zapalenia c ciężkim

► zwiększone ryzyko chorób sercowc-naczynio-

przebiegu. W e k 20% przypadków AIH towarzy­

wych.

szą inne choroby o podłożu autoimmunclogicznym: zespół Sjógrena, zcpalem e tarczycy Hashimotc, cukrzyca typu 1, reum atoidalne zapalenie

O b ja w y klin iczne

stawów, toczeń układowy, IBD i in. U choiych

O bjaw y s ą niecharakterystyczne, podobnie ja k

nieleczonych lub niecdpow iadających na lecze­

w stłuszczeriu alkoholowym.

Bodam a laborc-

nie następuje progresja do m arskości. Aktywność

toiyjne nie pozw alają na odróżnienie prostego stłuszczenia cd NASH; je st to możliwe na pod­

c min otrą nsfe raz i stężenie IgG są podwyższone, u większości chorych wykrywalne są A N A i A SM A

staw ie

bioptatu

(typ 1 AIH), rzadziej anty-LKM 1 [liver kidney mi-

wątroby. W NASH stwierdza się zwyrodnienie

crosom.es 1 - przeciwciała przeciwmikroscmol-

obrazu

histopatologicznego

balonowate hepatocytów, zapalenie i włóknienie.

ne) ianty-LC 1 (livercy^osolic entigen 1 - przeciw­

W różnym czosie nastąpić m cze progresje zmian

ciała przeciw cytczclowi komórek wątroby; typ 2

d c marskości.

AIH). Bodame histopatologiczne bioptatu wątro­ by wykazuje nacieki limfocytarnc-plazmocytarne

Leczenie

w przestrzeniach wrotnych i martwicę kęsową {interface hepatitis).

W każdej postaci N A FLD konieczne jest leczenie współistniejących patologii (nie ma przeciwwska­ zań do stosowania statyn i metforminy). Leczerie

Leczenie

NASH powinno z c h a m cw a ć progresję zmian: re­

Leczenie prowadzi się w ośrodkach specjalistycz­

dukcja m asy ciała (2 - 4 kg/miesiqc) o co najmniej

nych. Podstawą jest leczenie immunosupresyjne.

10% ma podstowowe znaczenie. W skazany jest

Terapia standardow a obejmuje stosowanie pred-

um iarkowany wysiłek fizyczny (m arsz 2 0 - 4 0 min/

nizonu i azaticpiyny. W rozie pojawienia się in­

2 4 h). Nie należy zakazyw ać picia kawy (wypija­

fekcji bakteryjnych nie należy przerywać leczenia

nie 2 - 4 filiżanek filtrowanej, niesłedzonej kawy

immunosupresyjnego, konieczna jest konsultacja

na dobę może być korzystne).

ze specjalistą prowadzącym leczenie.

326

14

Choroby wątroby

Pierwotna żółciowa marskość wątroby (prim ary biliary cirrhosis, PBC)

cynę jako lek drugiego rzutu (1 5 0 - 3 0 0 m g/24 h) pod ścisłym nadzorem lekarskim (możliwość wie­ lu działań niepożądanych) i naltrekson jako lek trzeciego rzutu.

Istotą choroby jest postępująca destrukcja m e łych przewodów żółciowych z towarzyszącym zapaleniem wrotnym, co prowadzi d c cholestazy.

Epidem iologia

Pierwotne stwardniające zapa­ lenie dróg żółciowych (primary sclerosing cholangitis, PSC) PSC jest postępującym procesem zapalnc-włók-

Chorobow ość w krojach zachodnich ocenia się

nieniowym zewnątrzw ątrobcw ych

no 2 - 4 0 / 1 0 0 tys. m ieszkańców. Szczyt zcchorc-

wątrobowych dróg żółciowych prowadzącym dc ich wielccgniskowych zwężeń i cholestazy. Powi­

woń przypada no 5. dekadę życia.

i wewnątrz-

kłaniem może być rak dróg żółciowych (skumulo­ w ane ryzyko ok. 10%).

Etiopatogeneza Główne znaczenie

m ają

czynniki

genetyczne

i środowiskowe (bakterie, wirusy, związki chem icz­ ne), które m ogą w yzw alać procesy autoim m u ne Icgiczne.

Epidem iologia Zap ad aln ość szacuje się na 0 ,9 -1 ,3 / 1 0 0 tys. m ieszkańców, a chorobowość na 8 ,5 -1 3 / 1 0 0 tys. mieszkańców.

O b jaw y klin iczne Pc okresie bezcbjowowym pojaw iają się p rz e

Etiopatogeneza

wlekłe zm ęczenie, św iąd skóry (objaw cholesta­

U osób predysponowanych genetycznie (częsty

zy) i objawy zw iązane z ewentualnym współist­

fenotyp HLA-8B i HLA-DR3) czynniki środow isko

nieniem innych chorób outoimmunologicznych;

we inicjują złożony m echanizm interakcji między

mogą tez w ystąpić objaw y złego w chłaniania

wrodzonym

(tłuszczowe stolce i osteoporoza). W czesnym po­

c c prowadzi d c odczynu zapalnego i włóknienio

wikłaniem może być nadciśnienie w rctne (żylaki

dróg żółciowych. W ażnym m echanizm em jest

przełyku), dlatego w skazane jest badanie endo­

translokacja bakteni przez zcpaln ie zm ienioną

skopowe na kożdym etopie choroby. W okresie

błonę śluzową jelita. U c k 8 0% chorych współist­ nieje IBD, co zw iększa ryzyko raka jelita grubego

marskości pojaw iają się żółtaczka i niewydolność

i nabytym system em

odporności,

wątroby. Stężenie bilirubiny poniżej 34,2 ymol/l rokuje 10-letnie przeżycie, a powyżej 102,6 pmol/l - tylko roczne Badom a laboratoryjne wykazują cholestczę. Decydujące znaczenie diagnostyczne

O b jaw y klin iczne Po wieloletnim trwaniu choroby w ystępują p e

ma obecność A M A w surowicy krwi (swoistość

bolewonia pod prawym pedżebrzem , uczucie

ok 95%). Stężenie IgM i cholesterolu często jest

zm ęczenia, świąd skóry, żółtaczka, powiększenie

podwyższone. U SG jam y brzusznej wykluczyć ma

wątroby i śledziony. C zęste są rzuty ostrego bak­

cholestazę zew nątrzw ątrcbow ą.

teryjnego zapalen ia dróg żółciowych z żółtcczką, gorączką, dreszczam i; dojść m cze do posocznicy Badania laboratoryjne wykazują chclestozę, nie

Leczenie

stwierdza się A M A , często obecne s ą pA N CA

Podstawowym lekiem jest kwas urscdeoksychc-

(anti-neutrophii cytoolasm ic entioodies - p rz e

Icwy (ursodeoxychoiic acid, U D C A )

ciwciała przeciw cytcplazm ie neutrofilów), A N A

w daw ce

dobowej 1 3 -1 5 mg/kg mc. (w trzech lub dwóch

i A SM A m ogą występow ać w niskich mianach,

daw kach podzielonych). Dobra odpowiedź te­

stęzerie IgG jest nieznacznie podwyższone. Ba­

rapeutyczna w ciągu reku rokuje długoletnie

dania obrazujące drogi żółciowe, głównie c h e

przeżycie W leczeniu świądu skóry stosuje się

langiografia-MR,

cholestyram inę (4,0 g, 3 - 4 razy/24 h), ryfampi-

dla rozpoznania, w ykazując odcinkowe zw ę zen a

moją

zasad nicze

znaczenie

327

14

Choroby układu pokarmowego w praktyce lekarza rodzinnego

i poszerzenia dróg żółciowych. M etoda EPCW (en­ doskopowa chclargio pankreatcgrafia wsteczna),

► idiosynkrozja (reakcja nie do przewidzenia, niezależna od dawki);

ze względu na inwozyjność, wykorzystywana jest

► alergia;

głównie dc za biegów terapeutycznych. W skazane jest kolcnoskopia u każdego chorego - wrzedzie-

► toksyczność zalezna cd dawki w wyniku zabu­

ją c e zapalenie jelita grubego (ulceratwe coiitis,

(możliwość powstania toksycznych metaboli­

U C ) w przebiegu PSC może przebiegać bezebja-

tów), ja k i II fazy (zaburzenia glukuronidacji,

wowo, odbytnica często je st wolne od zmian.

sulfatacji, sprzęgania z glutationem, np. pc

rzenia reakcji dętoksykacyjnych zarów no I fazy

paracetam olu).

Leczenie O b ja w y klin iczne Endoskopowe poszerzanie dróg żółciowych i protezow anie stosuje się u chorych z dominujący­

O bjaw y m ogą odpow iadać keżdej postaci uszko­

mi zw ęzeriom i (średnica przewodu żółciowego

dzenia wątroby. DILI opisuje się jako hepatoce-

wspólnego poniżej 1,5 mm), a terapię antybio­

lularne, cholestatyczne lub mieszane. D c oceny

tykami

UDCA

służy w artość w skaźnika R, która wynosi odpo­

może m ieć zastosow anie, je d n ak w niższych niż

wiednio: R > 5, R < 2, 5 > R > 2. A LT/U LN W sko in ik R A LP/U LN ' gdzie U LN (upperlim it ofn o rm cf) to w artość gór­

w

powikłaniach

bakteryjnych.

w PBC dawkach. Zapobieganie osteoporozie ja k w PBC. U chorych z PBC i PSC towarzyszyć m ogą

cechy odpow iadające AIH. Zespoły te

określano mianem zespołów nakładania (overiap syndroms). Nie m a je d n ak podstaw, by nadaw ać im rangę odrębnej kategorii nozolcgicznej.

nej grom cy normy Dla rozpozram a DILI pierwszym i najważniej­ szym krokiem jest dokładne zebranie wywiadów odnośnie dc stosowanych dotychczas leków. Roz­ poznanie ustala się w drodze wykluczenia innych

14.4.9. Polekowe uszkodzenia wątroby [drug induced liverin ju ry, DILI)

chorób wątroby, a ustąpienie objawów po kilku tygodniach lub m iesiącach od odstawienia leku

Epidem iologia

14.4.10. Marskość wątroby

Polekowe uszkodzenia wątroby należą do bardzo częstych. Z ap ad alność szacu je się na 1 4 - 1 9 / lO O tys. osób leczonych farmakologicznie. W U SA ponad 5 0% przypadków ostrej niewydolności wą­ troby spowodowanych jest uszkodzeniami pclekowymi, głównie paracetam olem .

Etiopatogeneza

potwierdza rezpozrem e.

M arskość je st wynikiem długotrwałych proce­ sów zapalnom artw iczych wątroby i nasilonego włókmema. Charakteryzuje ją przebudowo zrębu i układu naczyniowego wątroby oraz frcgm entccja miąższu na liczne guzki różnej wielkości oto­ czone przegrodami łącznotkankcwymi. Morfolo­ gicznie wyróżnia się m arskość drebnoguzkową (guzki d c 3 mm) i wielkoguzkową (guzki powyżej 3 mm), częsta jest postać m ieszana. Choroba prze­

Każdy lek może w ykazać działanie hepatoteksyczne, najczęściej leki antybakteryjne i N LPZ G ru py szczeg óln eg o ryzyka cechują:

biega w dwóch stadiach: jako m arskość wyrówna­ na i niewyrćwnana. M arskość powoduje znaczący wzrost ryzyka rozwoju pierw etrege rcka wątroby.

► poprzednia niekorzystna reakcja na dany lek; ► bardzo młody i bardzo zaaw anso w any wiek; ► płeć żeńska;

Marskość wyrównana

► zażyw anie wielu leków;

Lotami może przebiegać bezobjawowo lub obja­

► zaburzenia immunologiczne;

wy s ą słabo wyrażone, podobnie ja k w przewlek­

► istniejąca uprzednie choroba wątroby,

łych zapaleniach. Bcdam e przedmiotowe nie wy­

► wyniszczenie.

kazuje cech charakterystycznych. W ątroba może

M ech an izm y prow adzące do DILI są złezone i neleżą do nich

328

być powiększona c wzmożonej konsystencji albo m niejsza, m em acalna.

14

Choroby wątroby

Marskość niewyrównana

kowy; wcdobrzusze napięte (stopień 3) oznacza bardzo dużą ilość płynu, co powoduje, ze brzuch

O b jaw am i sq:

jest wystający, powłoki napięte, a skóra ścieńlałc.

► wodobrzusze, ► encefalopatia wątrobowa,

Leczenie przyczynowe choroby, która doprowa­ dziła do m arskości, zwiększa efektywność terapii

► krwotok z żylaków przełyku jako przejaw nad­

wodobrzusza. U ok. 15% chorych z patologią wą­

ciśnienia wrotnego.

troby w cdobrzusze ma przyczynę pozaw ątrobo-

Złożone m echanizm y patogeretyczne dopro­

w q, taką jak:

w ad zają dc:

► zcstcin cw a niewydolność krążenia;

► wazokcnstrykcji i wzrostu oporności dla prze­

► nowotwory,

pływu krwi w mikrokrązeniu wątrobowym; ► dylatacji tętnic i zm niejszenia oporu dla prze­ pływu krwi w obszcrze trzewnym. W ynikiem tych zm ian w przepływie krwi jest wzrost ciśnienia wrotnego (> 10 mm Hg). Bcda-

► gruźlica; ► zcpalem e trzustki.

Leczenie

nie przedmiotowe w ykazać może powiększerie

W odobrzusze 1. stopnia nie w ym aga leczenia

śledziony, zanik mięśni, pałeczkcw ate palce, na-

farmakologicznego. W ystarczająca jest restryk­

czyniaki gwiaździste na skórze (.pajączki wątro­

cjo sodu w diecie.

bowe"), rumień dłoniowy i in.

W wodcbrzuszu 2. stopnia za sa d ą je st osiąg­

W ustalaniu stopnia niewydolności wątroby

nięcie ujemnego bilansu sodowego: ograniczenie

u chorych z m arskością na podstawie badania kit-

sodu w diecie d c 3 0 - 1 2 0 m m ol/24 h (4 ,6 -6 ,9 g

niczrego i rutynowych testów laboratoryjnych za ­

soli kuchennej). Tercpię m oczopędną rozpoczyna

stosowanie ma skala Childa i Pugha (tab. 14.3).

się spironolaktonem w daw ce 100 m g/2 4 h; daw ­

Wodobrzusze

sym alnej 3 0 0 - 4 0 0 m g/24 h, tok by ubytek m asy

W cdobrzusze minim alne (stopień 1) wykazuje

obrzęków i 1- 2 kg u osób z obrzękami (możliwość

kę można zw iększać o 100 mg cc 7 dni do mak­ cioła nie przekraczcł 0,5 kg/24 h u chorych bez

się bcdam em U SG , um iarkowane (stopień 2) -

hiperkaliemn i nasilonej ginekcmostii'). Brak efek­

bcdaniem przedmiotowym: brzuch jest .rozlany",

tu jest wskazaniem d c dołączenia furosemidu

przy opukiwaniu na lewym i prawym boku zmie­

(możliwość hiponotremii!). Terapia kombinowana

nia się odgłos opukowy ze stłumionego w bęben­

m cze być stosow ana od początku: 100 m g/24 h

T a b e la 1 4 . 3 . Klasyfikacje Childa i Pugha Oceniany parametr

Punkty według stopnia niewydolności

1

2

3

Bilirubina (mg/dl [mmol/l]) wPBC

50] >10[> 170]

Albumina (g/dl)

>3,5

2,8-3,5

< 2,8

Czas protrombinowy (w sekundach powyżej normy)

1-4

5-10

> 10

Wodobrzusze

nie ma

umiarkowane

ncpiętę

Encefalopatia

nie ma

stopień 1-2

stopień 3-4

Suma punktów

5-6

7-9

10-15

Wynik w skali Childa-Pugha

A

B

C

A - marskość wyrównana; S i C - marskość niewyrównana. Uzyskany wynik koreluje z wartościami HVPG (hepatic verous pressuregradient - gradient ciśnieniowy w a ła c h wątrobowych) oraz częstością występowania żylaków przełyku i ich wielkością.

329

14

Choroby układu pokarmowego w praktyce lekarza rodzinnego

spironolaktonu i 4 0 m g/24 h furosemidu (przy

pranololu

zwiększaniu daw ek należy utrzym ać tę sam ą

3 2 0 m g/24 h, lekami alternatywnym i s ą ncdc-

proporcję). M cnoterapia furcsem idem me jest

lol i karwedylol). W ystąpienie SBP lub zespołu

w skazana. Zbyt duża diureza spowodow ać może wystąpienie zespołu wątrcbowo-nerkcwego i en­

wątrcbowo-nerkcwego jest przeciwwskazaniem dc kontynuowania terapii p-adrenolitykami. Przy

cefalopatię.

złej tolerancji jJ-adrenolityków dokonuje się endo­

2

razy/24

h, daw ka

m aksym alna

W odcbrzusze oporne na leczenie, ja k również

skopowego cp askcw an ia żylaków. Profilaktyka

w cdobrzusze zaaw anso w ane (3. stopnia) leczy

wtórna (po przebytym krwotoku) polega na stoso­

się szpitalnie, stosując parocentezę, dożylne w ie

waniu p-adrenolityków łącznie z cpaskow aniem

wy album iny i diuretuki.

żylaków. Śmiertelność po krwotokach w ciągu 6 tygodni ocenia się na 20%.

Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej (spontaneous bacterial peritonitis, SBP)

Leczenie krwotoków jest szpitalne i obejmuje: resuscytację płynową; ► farm akoterapię (cktrectyd, terlipresyna, wazopresyna);

Do SBP dochodzi w wyniku zokcżenia płynu pu­

► opaskowa me żylaków;

chlinowego

rodziny

► tam p cn ad ę sondą Senkstakena-Blakem ora;

n iecharakte

► wdrożenie profilaktycznej antybictykoterapn.

bakteriami,

Enterobacteriaceae. rystyczne

najczęściej z

O b ja w y

są

niewielka zwyżka tem peratury, bóle

brzucha, czasem objawy otrzewnowe, a często tylko pogorszenie ogólnego stanu chorego. Roz­

Encefalopatia wątrobowa (EW)

poznanie ustala się na podstawie badcm a płynu

EW jest dysfunkcją ośrodkowego układu rerwo-

puchlinowego (należy pobrać 5 0 - 1 0 0 ml) i św iad­ czą o nim:

w egc, potencjalnie odw racalną, która powstaje w wyniku niewydolności wątroby i/lub przecieku

► liczba granulocytów > 2 50/m m 3 i dodatni wy­

wretno-systemcwego.

nik posiewu bakteryjnego lub ► liczba granulocytów > 5 00/m m 3 przy ujem­ nym wyniku bo kte no logicznym, lub ► liczba

granulocytów >

2 50/m m 3, ujemny

O b ja w y klin iczne O bjaw am i są zaburzenia

neuropsychiatryczne

wynik bakteriologiczny, ale obecne objawy

cd stanu utajonego do śpiączki. W patcm echa-

otrzewnowe.

nizmie udowodniony je st udział toksyn bakteryj­

Kliniczne

podejrzenie

SBP

nakazuje

pilną

hospitalizację. Konieczne jest natychm iastowe

nych pochodzenia jelitowego. U tajoną EW (sto­ pień 0) można rozpoznać tylko na podstawie

wdrożenie

testów psychometrycznych (najprostsze: naryso­

em pirycznej

tercpii

antybiotykami

(cefc los pory ny III generacji dożylnie).

wanie gw iazdy pięcioram iennej, łączenie punk­ tów) i neurofizjologicznych (EEG i in.). W oźne, by chorzy z m arskością wątroby podlegali okresowo

Żylaki przełyku

testom psychometiycznym w praktyce lekarze ro­

U kcżdego chorego z m arskością zaleca się wy­

dzinnego. W bardziej zaaw ansow anych stadioch

konanie endoskopii górnego odcinka przewodu

EW chory jest splątany, zdezorientowany, mowo

pokarmowego. Badanie należy powtarzać u cho­

jest spowolniała, a w postaci ciężkiej (stopień 4)

rych:

występują drgawki i śpiączka, drżenia grubefa-

► bez żylaków - co 2 - 3 lata; ► z żylakam i (< 5 mm) - co rok;

hepetieus).

liste palców, cuchnięcie w ątrobowe z ust (foetor

► z żylakam i < 5 mm, ale z czerwonymi znamionami i żylakam i dużymi (> 5 mm) - w skazana profilaktyka krwawień. Stosuje

nieselektywne

Leczenie

fkjdrenolityki

Leczenie jest szpitalne i polega na wyeliminowa­

w daw kach, które nie powodują spowolnienia

niu czynników wywołujących (zakażenia bakteryj­

akcji serca poniżej 55 uderzeń/min, a ciśnienia

ne, krwawienia, leki m c czcp ę d re , sedatywne)

tętniczego poniżej 100 mm Hg (40 mg pre-

oraz na zm riejszem u stęzeria toksycznych związ-

330

się

14

Choroby wątroby ków azotowych we krwi i w mózgu (laktuloza,

nej tercpii. Jedynym skutecznym sposobem tera­

ryfaksymina, albumina). Zalecenia dietetyczne

pii jest przeszczepienie wątroby.

obejmują: kaloryczność ok. 4 0 kcal i białko 1 ,2 1,5 g/kg idealnej m asy ciała (głównie roślinne lub na bezie produktów mlecznych), posiłki małe, w tym jeden w nocy.

Zaburzenia układu oddechowego w przebiegu marskości i nadciśnienia wrotnego

Zaburzenia funkcji nerek w przebiegu marskości

Zespół wątrobowo-płucny

Ostre uszkodzenie nerek (acute kldney injury, AKI)

kapilarów płucnych.

Powstoje na skutek wazodylatacji w obszarze O b ja w y są

następujące:

duszność nasilająca się w pozycji pionowej (plotypneo), palce pałeczkowate, sinica. Potwierdze­

O stre uszkodzenie nerek jest nazw ą wprowadzo­

nie rozpoznania możliwe jest tylko w ośrodkach

ną zam iast „ostra niewydolność nerek'’. W yróżnia

specjalistycznych. Skutecznym sposobem terapii

się trzy stadia na podstawie wzrostu wyjściowego

jest przeszczepienie wątroby.

stężenia kreatyniny: ► stadiu m 1 - wzrost 5= 26,5 umol/l (0,3 mg/

Nadciśnienie wrotno-płucne

dl) lub półtcro-/dwukrotny, ► stadiu m 2 - wzrost dwukrotny do trzykrot­

Jest wynikiem konstrykcji tętnic płucnych. O b ja ­ w y to bóle w klatce piersiowej, omdlenia, dusz­

nego;

ność spoczynkowa, obwodowe obrzęki. Rozpo­

► stadiu m 3 - wzrost ponodtrzykrotny AKI występuje u ok. 20% chorych z marsko­ ścią niewyrównaną. Przyczyny m ogą być:

znanie ustala się w ośrodkach specjalistycznych (największą w artość diagnostyczną m a cewniko­

► przednerkowe (hipowolemia) - w c k 45% ;

w anie prawego serca z pom iarem ciśnienia). Le­

► nerkowe (ostre m artwica kanalików lub zepa-

czenie - skutecznejest przeszczepienie wątroby.

lenie kłębków) - w ok. 30%; ► zespół wątrobowc-nerkowy - w ok. 20% , ► ponerkowe - w ok. 1%. Leczenie jest szpitalne. Jeśli nie uzyskano efek­ tu, należy dokonać korekty rozpoznania w kierun­ ku zespołu w ątrobcw onerkow egc.

Leki przeciwbólowe u chorych z marskością wątroby W leczeniu bólu spowodowanego różnymi przy­ czynam i w ym agana jest szczególna ostrożność. P aracetam o l może być stosowany w dawkach

Zespół wątrobowo-nerkowy (hepatorenal syndrome, HRS)

2 ,0 -3 ,0 g /2 4 h jednorazow o lub krótkotrwale

HRS jest ostrą czynnościową niewydolnością ne­

O pioidy s ą przeciw w skazane Trójcykliczne leki

N LPZ me powinny być w ogóle stosow ane zarów­ no w mewyrównanej, ja k i wyrównanej marskości.

rek w przebiegu marskości i wodobrzusza lub

antydepresyjne m ogą być stosow ane w małych

w przebiegu ostrej niewydolności wątroby.

daw kach z dużą ostrożnością (możliwość wystą­

D c ob jaw ów zaliczane są: oliguria, wzm ożo­

pienia encefalopatii wątrobowej).

ne pragnienie, nudności i wymioty. Głów ną rolę patcgenetyczną

odgrywa

konstrykcja

naczyń

nerkowych, co prowadzi do zm niejszenia filtracji nerkowej. Je st t c wynikiem wazodylatacji w ob­ szarze tętnic trzewnych i w efekcie zm niejszenia efektywnej wclemii. W typie 1 HRS następuje

14.4.11. Choroby naczyniowe wątroby Zespół Budda-Chiariego

szybka progresja niewydolności nerek, w typie 2

Istotą tego zespołu jest utrudnienie

niewydolność nerek narasta w ciągu kilku tygodni

krwi tylnej z wątroby na odcinku cd drobnych tył

lub miesięcy.

odpływu

wątrobowych do połączenia tyły głównej dolnej

Leczenie jest szpitalne (leki wazckcnstrykcyj-

z prawym przedsionkiem serca. W krajach za ­

ne, album ina), najlepiej na oddziałach intensyw­

chodnich najczęstszą przyczyną jest zakrzep tył

331

14

Choroby układu pokarmowego w praktyce lekarza rodzinnego

wątrobowych, jako wynik nadkrzepliwości (n ie

Pelioza wątroby

dobór białko C lub S, zespół antyfcsfclipidowy, niedobór antytrombiny III, m utacja czynnika V

Istotą choroby jest w ystępowanie drobnych, kilku­

Leiden, ciąża, horm onalna antykoncepcja, zespół mieloproliferacyjny, policytemia, IBD, choroby

milimetrowych pęcherzykowatych przestrzeni wy­ pełnionych krwią, m ających łączność z zatokami

tkanki łącznej, urazy, naciek nowotworowy).

wątrobowymi. Etiologia jest niepewna: hormony estrogenowe, AIDS.

O b ja w y klin iczne Przebieg

choroby

może

obejm ow ać szerokie

spektrum objawów: od ich braku dc ostrej niewy­

Za krzepka żyły wrotnej {portal vein thrombosis, PVT)

dolności wątroby i marskości. N agłe powstanie zakrzepu (często w ciąży) manifestuje się bólami

Przyczyną PVT u osób dorosłych są: operacje brzuszne (splenektomia);

prawego podzebrzo, nudnościami, wymiotami,

► nadkrzepliwość (jak w zespole B udda-Chiane-

żółtaczką, powiększeniem wątroby i tkliwością

9 C'

oraz w cdcbrzuszem . Aktywność am ino trarsferaz

► HCC,

jest wysoka. Powolne narastanie zakrzepu może

► rak trzustki, nerek, nadnerczy,

przebiegać skąpoobjawowo. Pojawić się mogą

► m arskość wątroby,

obrzęki nóg, wcdobrzusze, m arskość wątroby

► urozy.

i jej powikłania. Decydujące znaczenie dla rozpo­

O b ja w y mogą być różnorodne, od niecharak-

znania m ają badania obrazowe: USG-Doppler,

terystycznych (lub braku) po nagłe wystąpienie

angiografia T K lub MR.

w cdobrzusza i krwotoków z żylaków przełyku. Pojawienie się objawów nadciśnienia wrotnego

Leczenie Leczerie prowadzi się tylko w ośrodkach specjali­

nadciśnienia bez marskości wątroby nasuw a po­ dejrzenie o PVT. Leczenie trembolityczne w fazie ostrej czc-

stycznych i polega ono na:

sam i jest skuteczne. A rtykoagulanty stosuje się

► trombolizie;

przede wszystkim w stanach nadkrzepliwości,

► a ngic plastyce;

natom iast główne leczenie jest skierowane na

► zespoleniu pcrto-kawalnym;

obniżanie ciśnienia wrotnego.

► podawaniu leków przeciwzakrzepcwych.

Choroba wenookluzyjna [veno-oclusive disease, VOD) V O D jest spowodowano toksycznym uszkodze­ niem

komórek endoteliolnych zatok w ątrobo­

wych, co prowadzi d c okluzji wenuli i sinusoidćw

Zakrzepica

w

mikrckrążeniu

wrotnym (we-

w nątrzwątrcbow a) może występow ać w prze­ biegu PBC, scrkcido ty i nadciśnienia wrotnego niezw iązanego z m arskością wątroby.

14.4.12. Zmiany ogniskowe wątroby

wątrobowych. Powoduje to zaburzenie krążenia

Dzięki

w centralnej strefie zrazika wątrobowego, stąd

szczególnie U SG , wykrywa się coraz

w łaściw sza nazwa: zespół obstrukcji zatok (sinu­

zm iany ogniskowe w wątrobie. M ają one cha­

soido! obstcuction syndrom e. SOS). Czynnikami

rakter łagodny albo złośliwy. Diagnostyka róż­

tcksycznym isą najczęściej: azatiopryna u chorych

nicowa opiera się na w yw iadach chorobowych,

upowszechnieniu

przedmiotowym

badań

częściej

p c przeszczepach wątroby i nerek, dimetylonitro-

badaniu

zocm ina, alkaloidy py roi lizydy nowe, cyklofosfamid

badaniach laboratoryjnych i obrazowych. Spo­

plus radioterapia przed przeszczepieniem szpiku

śród

zm ian

łagodnych

oraz

obrazowych,

odpowiednich

(torbiele,

naczyniaki,

O b jaw y to: nagłe powiększenie wątroby, żół­

ogniskowy przerost guzkowy [focal nodular hy-

taczka, w cdobrzusze. O bjaw y te pojaw iają się po

perplasia, FNH], gruczolaki, ogniskowe stłusz-

1 0 - 2 0 dniach cd p rzeszczep ien c szpiku i albo

czenie) tylko gruczolaki mogą podlegać złośli­

sam oistnie ustępują w ciągu kilku tygodni, albo

wej transformocji.

dochodzi do piorunującej niewydolności wątroby

332

14

C horoby w ątroby

Gruczolaki

nie jest zalecane, gdyż w artość tego badania w sknmngu je st wątpliwa.

Często mqjq zw iązek etiopatoger etyczny ze sto­ sowaniem środków antykoncepcyjnych, czego me w ykazano w stosunku do innych zm ian łagodnych.

O b jaw y

Gruczolaki s ą zwykle pojedyncze, czasem ich roz­

O bjaw y s ą mechorakterystyczne, dopiera w póź­

m iar może ulegać zmniejszeniu po odstawieniu

niejszych stadiach w ystępują bóle prawego pcd-

hormonalnej antykoncepcji, mogą też podlegać

żebrza, utrata m asy ciała, gorączka i krwiste wo-

złośliwej transform acji, o czynnikam i ryzyka są:

dobrzusze. Zasadnicze znoczenie diagnostyczne

► płeć męska,

m ają badania obrazowe. W dynamicznym bcda-

► średnica guza > 5 cm;

niu TK i RM charakterystyczne są hiperwaskulor-

► w zm ozcne barwienie na c b e c rc ś ć jądrow ej P-kateniny.

ność w fazie tętniczej cro z wym ywanie w fazie wrotnej i miąższowej. U ok. 70% chorych stężenie

Różnicowane z H C C jest trudne. Leczenie

a-feto proteiny jest zwiększone.

chirurgiczne jest w skazane, jeśli średnico guza przekroczą 5 cm, a u m ężczyzr bez względu na wielkość guza cro z w przypadkach, gdy w m ate­

Leczenie

riale biopsyjnym barwienie na fJ-koteninę wypa­

Terapia obejmuje:

da dodotmo.

► leczenie chirurgiczne: resekcja (przy debrze

Torbiele proste, często mnogie (typowy ob­

zachow anej czynności narządu), transplanta­

raz w U SG) me w ym agają dalszych bodań. N a­

cja wątroby (najskuteczniejsza metoda przy

czynia ki d ają zwykle charakterystyczny obraz

spełnieniu kryteriów: pojedynczy guz o średni­

w U SG i TKL Duże naczymaki m ogą powodować

cy < 5 cm lub guzy w liczbie nieprzekraczają-

krwawienia (leczy się chirurgicznie). Po wykryciu zm ian ogniskowych w w ątrobie konieczna jest konsultacja specjalisty.

cej trzech c średnicy < 3 cm); ► leczenie miejscowe: term oablacjo, chemoembolizacja, ► w stanach zaaw ansow anych molekularną te­

14.4.13. Pierwotne nowotwory złośliwe wątroby

rapię celcw an ą (sorafenib - doustny inhibitor wielu kinaz tyrozynowych i in.). W Polsce tylko ok. 10% chorych kwalifikuje się

Rak wątrobowokomórkowy [hepatocellular carcinoma, HCC)

do leczenia chirurgicznego, dlcteg c ogólnie rzecz

H C C w skali globalnej zajm uje szóste miejsce

Rak z nabłonka przewodów żółcio­ wych (cholangiocarcinoma , CCA)

pod względem częstości w ystępowania i stanowi 7% wszystkich nowotworów. C zęstość występo­

ujmując, generalnie wyniki terapii s ą złe.

w ania osiąga najwyższy poziom w wieku 70 lat.

C C A stanowi ok. 3% wszystkich nowotworów

W ok. 30% czynnikiem ryzyka jest m arskość

układu pokarmowego, zapadaln ość określa się

wątroby w przebiegu zakażeń H C V i HBV, nad-

na 0 ,9 7 /1 0 0 tys. m ieszkańcćw /rok W yróżnia się

utywania alkoholu, hem ochrom atoza, niedobór

następujące p o staci anato m iczne:

a-1-antytrypsyny, AIH , PBC i ekspozycja na aflo-

► w ewnątrzw ątrobewą {intrahepatic choiar.gio-

tcksyny (niektóre regiony Afryki i Azja). W pozo­

cc rd n o m c , iC C A ) - ok. 3%,

stałych 1 0 -2 0 % przypadkach bez marskości H C C ma zw iązek z przewlekłym zakczeniem H BV,

► okcłownękową iperihiler choianglocarcinom c,

zd arzają się tez rzadkie przypadki bez uchwytnej

► obwodową - ok. 42% .

etiologii (rak sporadyczny). Bez prowadzenia od­ powiedniego skriningu w grupach zwiększone­ go rytyka szanse na rozpoznanie postaci mało

pC C A ) - ok. 50% , C zyn nikam i ryzyka są: ► przewlekłe zapalenia i torbiele dróg żółcio­ wych;

zaaw ansow anych są małe. Skrining polega na

► m ctylica wątrobowa,

bcdam ach U SG wykonywanych co 6 miesięcy;

► PSC;

równoległe oznaczanie stężenia a-fetoproteiny

► zakażenia HBV, H C V ;

333

14

C horoby układu pokarm ow ego w praktyce lekarza rodzinnego ich pulę ustrojową. .Błotko żółciowe'' stanowi zwy­

► marskość, ► IBD,

kle wstępny etap tworzenia złogów. Czynnikiem

► alkohol;

sprzyjającym jest zcstćj żółci spowodowany upo­

► po lenie tytoniu; ► kam ica żółciowa.

śledzonym obkurczaniem pęcherzyka żółciowego (często w ciąży). Błotko żółciowe jest zbudowane z bilirubinianu w apnia, mi kro kryształów chole­ sterolu i mucyny. W ok. 8 5% złogi m ają skład

O b ja w y klin iczne

m ieszony z dom inującym udziałem cholesterolu.

Objow y iC C A sq nieswoiste, nowotwór jest gu­

W ich powstaniu rolę odgrywają:

zem

► nadm ierne wysycem e żółci cholesterolem,

wewrątrzwątrobow ym .

Dynam iczne

TK

i RM wykazuje silne wzm ocnienie w fazie żylnej.

► w ytrącanie cholesterolu w mikrokrysztoły przy

Stężenie CA19-9 jest podwyższone w ok. 60% przypadków. Badanie histopatologiczne bioptotu

udziale mucyny lub innego białka; agregacja mikrokryształów w złogi również

ostatecznie potwierdza rczpozranie. U chorych

przy udziale mucyny, która stanowi swoiste

z p C C A wiodqcym objawem jest ch clesia zc.

rusztowanie dla złogu.

Istotne znaczenie diagnostyczne ma cholangic-

Złogi cholesterolowe s ą miękkie, m ają kolor

pankreotcgrafia RM i EPCW . Lokalizacja zm iany

żółtawy i powstają w pęcherzyku żółciowym.

w odcinku dystalnym drogi żółciowej powoduje

Złogi barwnikowe powstają głównie w drogach

objawy przypom inające raka głowy trzustki.

żółciowych jako wynik zastoju żółci i infekcji, zbudow ane s ą z bilirubinianu w apnia i nieorga­

Leczenie

nicznych soli wapnio, są mnogie, m ałe i twarde,

Leczerie chirurgiczne może być skuteczne, ale

się z chorobam i alkoholowymi wątroby, hemoli-

tylko w m ezaaw ansow anych stadiach choroby.

zą, chorobą Leśn icw skieg c-C rchno i starszym

Ogólnie rzecz biorqc, pięcioletnie przeżycie sięga

wiekiem chorych.

koloru czarnobrunatnegc; ich powstawanie łączy

tylko 10%. Inne pierwotne nowotwory złośliwe wqtroby sq bardzo rzadkie.

14.5.2. Kamica pęcherzyka żółciowego Epidem iologia

14.5. Choroby dróg żółciowych

W Europie, w populacji poniżej 65. reku tycia, kam ica żółciowa występuje u ok. 10% miesz­

14.5.1. Kamica żółciowa

kańców, natom iast w wieku ponad 6 5 lat - u ok.

W qtrobo wytwarza ok. 6 0 0 ml żółci w ciqgu

► cukrzyca;

doby. Żółć jest izotoricznym wodnym roztworem

► otyłość,

kwasów żółciowych, cholesterolu, fosfolipidów

► płeć żeńska,

i nieorganicznych elektrolitów. Dzięki kwasom żół­

► szybkie zm iany m asy cicła;

ciowym, które tworzq m ieszane m icele z choleste­

► horm onalna antykoncepcja;

rolem i fosfolipidami, te nierozpuszczalne w w o­

► m arskość wątroby.

dzie związki pczcstajq w żółci w stanie płynnym.

20% C zyn nikam i ryzyka są:

O dgryw ają tez rolę czynniki geretyczne

Pierwotnymi kwasam i żółciowymi (wytwarzanymi przez hepatocyty) sq kwas cholowy i kwas chenodeoksycholcwy, a wtórnymi, jako wynik przemian

O b jaw y

kwasów pierwotnych w jelicie, kwas deoksycho-

U ck. 30% chorych przebieg je st bezebjawowy

lowy i w mniejszym stopniu kwas litocholowy

U pozostałych najczęstszym objawem jest kol­

Kwasy żółciowe ulegajq w ok. 95% absorpcji

ka żółciowa: bardzo silny ból, który pojawia się

w jelitach (krqżenie wqtrcbowo-jelitowe), dzięki

w prawym górnym k w ad rarcie ja m y brzusznej

czem u w w arunkach fizjologicznych synteza w ą­

(może w ystąpić w innych m iejscach, szczególnie

trobowa kwasów żółciowych zabezpiecza stałą

u osób starszych i cukrzyków), promieniuje do

334

14

C horoby dróg żółciowych tyłu. Często dołączają się nudności i wymioty.

krzycą (duże ryzyko późniejszych powikłań infek­

W ciągu kilku godzin ból m cze ustąpić, jeśli doj­

cji). Zcbieg odroczony najlepiej wykonać po 6 -

dzie d c zapalen ia pęcherzyka żółciowego, poja­

8 tygodniach.

w iają się gorączka i dreszcze. Innymi objawam i kamicy pęcherzyka żółciowego m ogą być wzdę­ cia, nudności, bóle w jam ie brzusznej c różnym nasileniu, c c nakazuje różnicowanie z innymi chorobam i o podobnej symptomatologii. Rozpcz ra n ie potwierdza b a d a rie U SG , które wykazuje ok 95-prccentcw ą czułość i swoistość.

14.5.4. Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego Etiopatogeneza Chorobo jest zwykle następstwem kam icy żółcio­ wej i wcześniejszych epizodów ostrego zapalenie.

Leczenie Doraźne zastosow anie m ają środki przeciwbćlo-

Pęcherzyk żółciowy może być zwłókniały, cbkurczony na złogach; zw apnienie ścian pęcherzyka nosi nazw ę pęcherzyka porcelanowego.

we (przeciwwskazane s ą morfina i środki przeciwwymiotne). Przy naw racających epizodach kolki skutecznym leczeniem jest cholecystektomia.

O b jaw y Charakterystycznym objawem jest powtarzająca

14.5.3. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

się kolka żółciowa.

Leczenie Etiopatogeneza W wyniku zaklinowania złogu w przewodzie pę­

Stosowano jest cholecystektomia, szczególnie w przypadkach pęcherzyka porcelanowego ze

cherzykowym dochodzi dc zastoju żółci w pę­

względu na zw ię kszcre ryzyko raka.

cherzyku żółciowym, c c prowadzi do uwolnienia enzymów prczcpalnych, sekrecji płynu dc pęche­ rzyka i w konsekwencji do jego rozdęcia (co do­

14.5.5. Kamica przewodowa

lej uwolnio mediatory prczapalne), a w dalszym

W yróżnia się kamicę przew odow ą pierw otną,

przebiegu do infekcji bakteryjnej. C ią g tych zda­

gdy złogi powstają w drogach żółciowych (złcgi

rzeń m cze doprowadzić do martwicy ścian y pę­

barwnikowe), i w tórną (35% przypadków), gdy

cherzyka i perforacji. Jeśli pojawia się żółtaczka,

z pęcherzyka żółciowego przedostają się do p rz e

należy brać pcd uwagę częściow ą niedrożność

wodu żółciowego wspólnego.

przewodu żółciowego wspólnego spowodowa­ ną uciskiem pęcherzyka żółciowego lub złogiem (możliwość powikłania zcpalem em trzustki).

O b jaw y klin iczne O bjaw em je st kolka żółciowa, gdy dochodzi d c czę­

Leczenie

ściowej niedrożności przewodu żółciowego wspól­ nego. Przy całkowitej niedrożności pojaw iają się

Konieczna je st hospitalizacja. Przez 1. dobę sto­

żółtaczka, gorączka i dreszcze (tnada Charcota)

sow ana jest głodówko, potem dieta kleikowo-

jako objaw ostrego bakteryjnego zapalenia dróg

-cwocowa, chudy twaróg. Leczenie farm akolo­

żółciowych. Nojczęstszym i patogenam i s ą Esche-

giczne polega no dożylnym podawaniu płynów, środków przeciwbólowych (NLPZ, np. ketcrclak),

richia coii, Klebsiellc sp., Entero bactersp., rzadziej bakterie Gram -dodatnie. Brzuch je st tkliwy przy

antybiotyków (2 g ceftnakscnu 2 razy/24 h plus

palpacji, również wątroba. Bcdam a laboratoryjne

5 0 0 mg m etranidazolu cc 8 godzin). U chorych

wykazują leukccytczę i cechy żółtcczki obturaęyj-

w stenie stabilnym w skazana jest chclecystektc-

nej. Posiewy bakteryjne krwi w ypaść m egą dodat­

mia w ciągu pierwszych 2 4 - 4 8 godzin, jeśli nie

nie. U SG wykazuje poszerzenie dróg żółciowych

ma zwiększonego ryzyka operacji, np. w razie

(rzadziej złóg w obrębie przewodu żółciowego

choroby układu serccwc-naczynicwego. Dotyczy

wspólnego), największe znaczenie dicgnostyczne

tc szczególnie chorych w starszym wieku i z cu­

ma jedrakch olang iopan kreatografia RM.

335

14

C horoby układu pokarm ow ego w praktyce lekarza rodzinnego

Leczenie

O b ja w y klin iczne

Polega na pilnym udrożnieniu dróg żółciowych

Charakterystyczne są nagłe i silne bóle w nad­

drogą endoskopową (EPCW ), w razie niepowo­ dzenia - chirurgicznie Przy objaw ach zapalenia

brzuszu, z promieniowaniem d c klatki piersiowej i pleców z towarzyszącym i nudnościami i wymio­

dróg żółciowych konieczna jest dodatkowo tera­

tam i, a ick że gorączka. Inne objawy zależą od

pia antybiotykami o szerokim spektrum działoria

stopnia ciężkości choroby. Powłoki brzuszne są

(cefal os pory ny III generacji plus metronidozol, pi­

napięte, mogą w ystąpić żółtaczka (ucisk obrzęk­

pę ra cyl in a/tazobaktam , am cksycylina/kw as klo-

niętej głowy trzustki na dragi żółciowe, komica

wulanowy, ewentualnie imipenem) podawanymi

przewodowa), wysięk w jam ie opłucncwej i obja­

dożylnie. O stre bakteryjne zapalenie dróg żółcio­

wy ostrej niewydolności oddychania.

wych przy opóźnieniu skutecznej terapii zagraza rozwojem posocznicy.

widzieć przebiegu choroby (stopnia ciężkości).

W pierwszych 48 godzinach nie można p rz e W

postaci łagodnej objawy ustępują zwykle

w ciągu 4 8 godzin C zyn nikam i prognostyczny­ mi ciężkiego przebiegu są:

14.6. Choroby trzustki

► objawy cgólnoustrajowej reakcji zapalnej (sys-

14.6.1. Ostre zapalenie trzustki (OZT)

► wiek chorego powyżej 5 5 lat,

Przyczynami O ZT są: kom ica żółciowa i alko­

► inne poważne choroby współistniejące

tem/c inflammatory' response syndrom e, SIRS); ► otyłość, ► zespół metaboliczny;

hol (pc ok. 40% ), rzcdko hipertriglicerydemia

Śm iertelność w tych przypadkach c c e r ia się

(> 1 0 0 0 mg/dl), m utacje genetyczne, urazy, leki

na 5 -1 0 % , śm iertelność w czesna zw iązana jest

(inhibitory A C E , ozatiopryna, furosemid, 6-mer-

z niewydolnością w ielonarządcw ą, a późna -

kaptopuryna).

z powikłaniami septycznymi.

W yróżnia się zapalenie: ► łagodne

bez

powikłań

cgólnoustrcjowych

i miejscowych; ► um iarkowane

(powikłania

miejscowe

Badania labo rato ryjne Surowicza aktywność lipazy i am ylazy przekra­

ckcłotrzustkowe zbiorniki płynów, przemija­

czająca cc najmniej trzykrotnie górną granicę

ją c a w ciągu 4 8 godzin niewydolność narzą­

normy m a w artość diagnostyczną (w raca do nor­ my po 3 - 7 dniach), natom iast me m c znaczenia

dowa); ► ciężkie (niewydolność narządow a najczęściej

prognostycznego.

układu oddechowego, krążenia i nerek trw a­ ją c a ponad 4 8 godzin).

Badania obrazo w e U SG ja m y brzusznej wykonuje się w

Epidem iologia Zap ad aln ość szacuje się na

każdym

przypadku: T K lu b RM po 4 8 - 7 2 godzinach, gdy 1 0-44

przypad-

k ó w /l0 0 ty s. mieszkańców/rok.

stan chorego się nie poprawia (dla oceny po­ wikłań miejscowych), a w trybie natychmiasto­ wym, gdy w ystępują objawy ostrego zapalenia

Etiopatogeneza W ewnątrztrzustkowa aktyw acja enzymów (tiypsyna, fosfolipaza A i elastaza) prowadzi do uszko­

otrzewnej.

Leczenie

dzenia tkanki, aktywacji układu dopełniacza i pro­

Leczenie szp italn e obejmuje:

dukcji cytokin.Tc powoduje p cw sta rie zapalenia,

► ja k najszybszą resuscytację płynową,

obrzęku i czasam i m artwicy trzustki oraz okolicz­

► terapeutyczną EP C W w pierwszych 2 4 godzi­

nych tkanek.

nach u chorych z kam icą przewodową i ostrym zapaleniem drag żółciowych,

336

14

C horoby trzustki ► leczenie przeciwbólowe (o pic idy poprzez cew­

► zdjęcie RTG przeglądowe ja m y brzusznej (wy­

nik zołczcny dc przestrzeni zew nątrzcponc-

kazać m cze ogniska zwapnień w trzustce); ► U SG (p eszerzerie przewodu W irunga, zw ap­

wej); ► IPP lub H.-blokery parenteralnie; ► antybiotykoterapię u chorych z zakażo ną m ar­

nienia i torbiele trzustki); ► oznaczerie surowiczej aktywności „enzymów

tw icą (karbapemy, chinoliny, m etrcrid azcl) lub

w ątrobow ych' (możliwość cholestazy),

zakażeniam i pczatrzustkowymi; nie za le ca się

regc należy skierow ać d c gastrcentercloga.

profilaktycznego stosow ania antybiotyków; ► żywienie dcjelitowe w ciężkich

Niewydolność egzekrynna trzustki jest przy­

postaciach

czyną tłuszczowych stolców, ubytku m asy ciała

OZT;

i osteoporozy. Niewydolność endokrynno ma­

► w czesną chclecystektcm ię (przed wypisaniem ze szpitala) u chorych z kam icą pęcherzykową i łagodnym OZT, a c d ro c z c rą (ponad 6 tygo­ dni) w pozostałych postaciach, ► d re ra ż ropni, ewentualnie ne krezę kto mię. U ok

cho-

15% chorych dochodzi d c nawrotów

O ZT (ostre nawrotowe zapalenie trzustki).

nifestuje się cukrzycą.

Leczenie Podstawowe zn cczenie m ają: ► wyelim inowanie czynników ryzyka, ► o g rariczenie podaży tłuszczów, ► suplem entacja

14.6.2. Przewlekłe zapalenie trzustki (P2T) PZTjest chorobą zapaln ą prow adzącą do niszcze­

witamin

rozpuszczalnych

w tłuszczach (profilaktyko osteoporozy). Enzym atyczn a te ra p ia substytucyjna (prepa­ raty zaw ierające 2 5 0 0 0 - 4 0 0 0 0 jednostek lipa­ zy przyjm owane przy głównych posiłkach) może

nia tkanki gruczołowej z następowym włóknieniem

mieć również efekt przeciwbólowy. W leczeniu

i niewydolnością egzc -1 endokrynną narządu.

bólu stosuje się nienarkotyczne i epioidowe leki przeciwbólowe, NLPZ, trójcykliczne antydepre-

Epidem iologia

santy (w bólach neuropatycznych), blokadę i neurolizę splotu trzewnego oraz metody endoskopo­

Z ap ad alność szacuje się na 5 - 7 przypodków/100

we i chirurgiczre (dla zm niejszenia nadciśnienia

tys. mieszkańców/rok.

w przewodzie trzustkowym).

Etiopatogeneza

14.6.3. Autoimmunologiczne zapalenie trzustki (AZT)

Głównym czynnikiem etiologicznym jest nadutyw an ie alkoholu (7 0 -8 0 % ), rzadziej predyspozy­

W yróżnia się dwa typy AZT. Typ 1 jest trzustkową

cja g eretyczna, zaburzenia autcim m unolcgiczne

m anifestacją wielonarządowej choroby określo­

(autcim m unolcgiczne zapalenie trzustki, AZT),

nej jako choroba zależna od im m uncglobuliny

nadczynność przytarczyc, kom ica przewodowa

G 4 (lgG4-re!ated diseese, lgG4-RD), stężenia

W patcm echanizm ie w ażną rolę odgrywa utrud­

lgG 4 > 1 3 5 mg/dl). C zęste kojarzy się z inny­

nienie odpływu soku trzustkowego spowodowane

mi chorobam i lgG4-RD, takimi jok: PSC, włók-

czepam i białkowymi (nadm ierna sekrecja gliko-

nienie po zactrzew rcw e, zapalenie gruczołu łzo-

proteiny 2 i zm niejszona litostatyny przeciwdzia­

wego, ślinionek i in. C horu ją głównie mężczyźni

łającej w ytrącaniu wapnia).

po 5 0

reku tycia. Typ 2 nie je st m anifestacją

lgG4-RD, obserwowany je st u osób młodszych,

O b jaw y klin iczne

obydwu płci i często współistnieje z IBD. W obu typach AZT skuteczna jest kcrtykcterapia.

Charakterystyczne objaw y to uporczywe i silne bóle brzucha, z promieniowaniem do pleców, nasilcjące się po tłustych pokarmach. Możliwe jest

14.6.4. Rak trzustki

występowanie bólu neuropatycznego w wyniku

W

zapalnego uszkodzenia włókien nerwowych. Pc

czw arte miejsce pod względem częstotliwości wy­

wstępnych badaniach, takich jak:

stępowania. Tylko ok. 5% chorych przezywa okres

krajoch

europejskich rak trzustki

zajm uje

337

14

C horoby układu pokarm ow ego w praktyce lekarza rodzinnego

pięciu lot (bez zm ian w ostatnich 2 0 latach). Śred­

Badania labo rato ryjne

ni w iek chorych to 71 lat w przypadku kobiet i 75 lat w przypadku mężczyzn.

Etiopatogeneza

Rutynowe badania laboratoryjne me m ają bezpo­ średniego z n a cz e ria diagnostycznego; podobnie m arker nowotworowy C A 19-9 (w każdym przy­ padku cholestazy wyniki m ogą być fałszywie do­

W p o rad 3 0% rak wywodzi się z nabłonka prze­

datnie). C A 19-9 ma w artość prognostyczną (stę­

wodów trzustkowych. C zyn nikam i ryzyka sq:

żenie > 5 0 0 jm ./m l ile prognozuje c o d o wyniku

► palenie tytoniu;

leczeria operacyjnego). B adania obrazowe: U SG ,

► otyłość;

TK i RM m ają za sa d ricz e znaczenie dla oceny

► grupa krwi inna niż 0;

wielkości guza, jego lokalizacji oraz infiltracji na­

► cukrzyca, K zakażenie H elicobacterpylon;

czyń tętniczych i żylnych (tu szczególnie przydatny jest EUS, gdyż umożliwia tez pobranie bioptatu

► nadm ierne sp o żyw ane czerwonego mięsa;

dc bcdam a histopatologicznego).

► niskobłonmkcwa dieta, ► w c k 5 - 1 0 % czynniki geretyczne.

O b ja w y klin iczne Charakterystyczne objaw y to: żółtaczka obtura-

Leczenie Stopień zaaw anso w ania raka decyduje o tym, czy guz jest resekcyjny, granicznie resekcyjny c rc z czy utworzyły się przerzuty. Poprawę wyników

cyjno w raku głowy trzustki (6 0 -7 0 % przypad­

leczeria operacyjnego uzyskać można leczeniem

ków), uporczywe bóle brzucha promieniujące dc

cdiuwantowym

pleców (trzon i ogon trzustki), ubytek m asy cia­

W guzach granicznie resekcyjnych zastosow anie

(chemioterapia,

radioterapio).

ła, stolce tłuszczowote, pojawienie się cukrzycy

m a terapia necadiuw antow a (przedcperacyjna).

w późniejszych okresach choroby. W stadiach

Wyniki leczenia zalezą od stopnia zaaw anso w a­

zaaw ansow anych stwierdzić można opór w nad­

nia raka. Tylko u o k 20% chorych możliwa jest re­

brzuszu i powiększoną wątrobę (przerzuty).

sekcja trzustki, dlatego rokowanie zwykle jest złe.

PYTANIA KONTROLNE 1. Jak ie sq przyczyny dysfagii przełykowej7

3.

Jakie sq objawy me wyrównanej marskości wqtroby?

9.

Jakie łe g o d n e zm iany ogniskow e m ogq w ystqpić w wqtrobie?

2. Jak ie sq postaci niedokrwienia jelit? 3. V\ymień Kryteric Rzymskie III dla rozpoznania

10. Jckie sq objaw y ostrego bakteryjnego zap alen ia dróg żółciowych?

zespołu jelita nadw rażliw ego (IBS). 4. Jak ie sq objcwy alarm ow e raka jelita g ru b eg o 7 5. Jak ie rro g q być przyczyny hiperferrytynem ii7

11. Jckie sq przyczyny o streg o za p alen ia trzustki? 12. Jckie sq objowy raka głowy trzustki7

6. Jak ie b a d a n ie potw ierdza w irem ię w zakażeniu

HO/? 7. Jak ie b a d a n ie laboratoryjne m a decydujqce zna­ czenie d la rozpoznanie PBC7

13. Jckie zn a sz choroby zależn e cd im m uncglobuliny G 4(lgG 4-RD)7 14. Jckie zn a sz postaci kliniczne celiakii? 15. Jckie zn e sz powikłanie z e strony przew odu po­ karm ow ego po stosow aniu NLPZ?

15 Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

15.1. Opieka nad noworodkiem

■ Bardzo w ażne jest prawidłowe postępowa­

Urszula Godula-Stuglik

nie cd pierwszych minut życia, aby zapobiec chorobie i zapew nić w łaściw y dalszy rozwój dziecka.

Zm iano środowiska w ew nątrzm acicznegc na zew nątrzm aciczne

stanowi

szczególny

moment

w życiu dziecka. Jest to okres dynamicznych zm ian adaptacyjnych orcz intensywnego dojrzewoma anatom icznego i czynnościowego wielu układów i narządów.

■ ► stan zdrowia matki, ojca i ich warunki socjal­ no-bytowe; ► przebieg porodu i jego powikłania;

Podstawowymi z a s a d a m i opieki n ad nowo­

► ocenę noworodka b e z p c śre d n c pc urodzeniu

rodkiem z uwzględnieniem jego pielęgnocji są:

(liczbę punktów według skali A p g a r w 1., 5

► umiejętność przewidywania i rozpoznania gro­

i 10. minucie życia).

żących zaburzeń adaptacji,

Pourodzeniowe zm ian y ad ap tacyjn e dotyczą

► w czesne rozpoznanie choroby i podjęcie na­ tychm iastowego leczenia; ► zapew nienie odpowiedniej tem peratury (2 1 2 2 °C ) oraz wilgotności powietrza, ► wyeliminowanie szkodliwych czynników śro d o w istowych oraz stresu zw iązanego z bcłasem i nadm iernym oświetleniem;

► upowietrznienie płuc, wzrost PQ , obniżenie Pco , w ch ła n ia n e płynu płucnego* gwałtowne obniżenie się oporu w krążeniu płucnym —*■ połowa całkowitego rzutu serca jest kierowa­ na dc płuc; ► wzrost przepływu krwi przez płuca (3 -1 0-krct-

► umożliwienie ja k największego kontaktu z r o dziną,

ny) —* wzrost ciśnienia w lewym przedsionku — zam knięcie zastaw ki otworu owalnego,

► zapew nienie higieny ogólnej; ► pielęgnacja

głównie układu oddechowego i krążenia. Są to:

skóiy,

kikuta

► wzrost oporu system owego, spowodowany pępowinowego

i ja m y ustnej; ► zapew nienie prawidłowego żywienia mlekiem kobiecym, modyfikowanym lub produktem m lekczastępczym , ► ochrona przed zakażeniam i, w tym wykonywa­ nie szczepień ochronnych. Lekarz op iekujący się now orodkiem powi­ nien zn ać: ► podstawowe zagadnienia z zakresu fizjologii i patologii ciąży.

odcięciem od niskoeporowego krążenia łoży­ skowego, ► odwrócenie przepływu krwi przez przewód tęt­ niczy a ż d c jego funkcjonalnego zam knięcia (odpowiedź na zw iększore ciśnienie parcjalne tlenu). W efekcie następuje całkowite oddzielenie krą­ żenia płucnego od systemowego. Fizjologiczne pourodzeniowe zm iany adap ta­ cyjne m ogą być zaburzone przez: ► wcześm actwo;

339

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

► niedotlenienie okołoporodowe,

► za le cc się stosowanie w kąpieli dodatku neu­

► choroby płuc;

tralnego środka

► ciężkie wrodzone zokczem c.

obojętnym lub lekko kwaśnym, któiy zaw iera delikatny surfaktant (chemicznie i fizycznie stabilny) c rc z em olient (u w szystkich nowo­

15.1.1. Pielęgnacja skóry i kikuta pępowiny Skóra now orodka w porównaniu ze skórą osoby

rodków rodziców

ob ciążonych atopow ym

zap a le n ie m skóry); ► pc kąpieli noworodka należy natychm iast osu­

dorosłej różni się budową, funkcją, składem oraz zwiększoną w rażliwością no uszkodzenia. Cechu*

myjącego (syndetu) o pH

szyć i ubrać; ► w przypadku złuszczanio naskórka zastoso­ w ać emolient.

JQJQ; ► niecałkowite w yksztcłcem e warstwy rogowej naskórko; ► m niejsze naturalne natłuszczanie naskórka, cc

Nie nalety stosow ać mydeł i detergentów

zw iększa niestabilność warstwy rogowej,

przeznaczonych do pielęgnacji małych dzieci

► wyższe pH skóry —* większa w rażliwość na

- s ą szkodliwymi czynnikami środowiskowy­ mi wywołującymi atcpow e zcpalem e skóry,

zakażenia; ► większa utrata wody cro z większa absorpcja

zw łaszcza u noworodków z ryzykiem tej cho­

wody i leków,

roby.

► zm niejszono pigm entacja, ► niedojrzałe m echanizm y immunologiczne.

Pielęgnacja kikuta pępowiny (najbardziej podatna na zakażenie część ciała noworodka)

Cele i zalecenia dotyczące pielęgnacji skóry N ie m a u niw ersalnych za s a d p o stęp ow an ia -

N ależy

dominują: tradycja i nawyki kulturowe.

► umożliwić naturalne wyschnięcie, głównie po­

K ąp ią c

now orodka

donoszonego

(bezpo­

śred n io po urodzeniu), należ)' się kierować na­

przez dostęp powietrza; ► raz na dobę oczyścić kikut zwilżonym w wodzie

stępującym i wytycznymi:

czystym gazikiem;

► skórę osuszyć, a w przypadku zabrudzenia

pc umyciu i kąpieli kikut należy osuszyć - za­

krwią lub sm ółką poddać kąpieli;

m oczenie kikuta podczas kąpieli nie jest nie­

cza s i wykonanie pierwszej kąpieli zgodnie z lokalnymi zw yczcjam i;

bezpieczne, ► nie stosow ać olkoholu i barwników odkaża­

► kąpać w ogrzanym pokoju, w wodzie c tem pe­

jących (jodyna, fiolet gencjany - przedłużają

raturze < 3 7 °C , nie dłużej niż 5 minut; ► personel kąpiący powinien stosow ać rękawicz­

c zcs odpadnięcia kikuta pępowiny), ► unikać drażnienia przez pieluszkę.

ki (ochrona przed krwią matki). O gólne za sad y dotyczące rutynowej kąpieli

■

w dom u, po w ypisaniu now orodka z oddziału,

Nieodpadnięcie kikuta po 15. dobie tycia jest

s ą następujące:

w skazaniem d c kontroli lekarskiej.

► lepsza kąpiel niz mycie (oczyszczanie myjką);

■

► m cze być stosow ana przed odpadnięciem ki­ kuta pępowiny, ► powinna się odbywać 2 - 3 razy w tygodniu, ► optym alna tem peratura wody to ok. 3 7 °C , o powietrza 2 1 - 2 2 °C , ► skóry nie należy pocierać, lecz myć poprzez zanurzanie; ► woda w w anience powinna sięg ać linii bioder dziecka (ok. 5 cm); 340

Pielęgnacja napletka U noworodków napletek całkowicie pokrywa zołądź, a odprowadzenie możliwe jest tylko w 4% przypadków. U noworodków, które nie m ają dodatkowych objawów(np. zakcżen ia dróg moczowych lub na­ pletka) - w skazane jest tylko obserwacja.

15

O pieka nad now orodkiem Całkowite zarośnięcie napletka uniemożliwia­ ją c e uwidocznienie zew nętrznego ujścia cewki

kończyn, obecności drżeń mięśniowych, drgcwek, stanu świadomości.

moczowej - wrodzona w ad a rozwojowa (b. rzcd-

W ażne jest zachow anie odpowiedniej kolejno­

ko) lub p czapalne - w ym aga szybkiej konsultacji specjalisty (chirurga lub urologa dziecięcego).

ści badania - cd głowy przez kolejne części ciała. G ło w a

15.1.2. Odrębności badania przedmiotowego noworodka

O cenia się:

Cele

► wielkość i napięcie ciem iączek (u noworodków

Podstawowe cele b a d a n ia now orodka są nastę­

► obecność przedgłcwia, krwiaków pcdokostncwych i takich anom alii rozwojowych, ja k wodo­

► rozmiary i kształt (zalezą cd wieku ciążowego i rodzaju porodu); donoszonych tylne s ą zwykle zarośnięte);

pujące: ► zwrócenie uwagi na obecność: • uszkodzeń

okołoporodowych

głowie lub małcgłowie, (krwiaków,

o tarć naskórka, złam ań kości),

► obecność

przepuklin

opcnowo-mózgcwych

(w 70% przypadków w okolicy potylicznej).

• zaburzeń adaptacji układu oddechowego i krążenia,

Oczy

• wrodzonych w ad rozwojowych,

O cenia się:

• objawów chorobowych;

► u staw ierie szp ar powiekowych (m cngoidalre

► c c e r a wieku płodowego (stopnia dojrzałości

- zespół Downa, ryc. 15.1; antym ongoidalne

płodowej) na podstawie:

- zespół cri du chat, szerokie rozstawienie -

• dwóch paro metrów:

hipertelcryzm);

- czasu trw ania ciąży (obliczonego według

► powieki - w iększość noworodków bezpośred­

reguły Naegelego i weryfikowanego ba­

nio po porodzie ma obrzęk powiek, cc znacz­

daniem ultrasonograficznym),

nie utrudnia badanie, pom ocna w ów czas jest odczytując

zm iana pozycji dziecka z poziomej na pionową.

w artość wieku płodowego z siatki centy-

► źrenice - obecność reakcji na światło, wybro­

- u rodzeń icwej

m asy

ciała,

lowej urcdzeniowych m as ciała, • lub punktowej skali Ballarda.

czyn i wylewów d c spojówek.

Uszy

Badanie noworodka

O cenia się: położenie małżowiny usznej: prawidłowe lub

O cena bezpo średnia po urodzeniu

niskie;

Obejm uje informacje zaw arte w Książeczce Zdro­ wia Dziecka w raz z oceną według skali Apgar Noworodki urodzone w sta n ie ciężkim lub śred­ nio ciężkim (Apgar < 7 pkt lub z pH krwi pępowi­ nowej poniżej 7,16) m uszą być b a d a re częściej niż noworodki urodzone w dobrym stanie (Apgar ► 7 pkt). Pc wypisaniu do domu powinna być z a ­ pewniona w czesra wizyta patronażowa.

Badanie p rzedm io to w e Przed badaniem przedmiotowym należy doko­ nać

R y c i n a 1 5 . 1 . __________________________________________

► pomiaru ciepłoty ciała;

Noworodek urodzony przedwcześnie z zespołem Downa, z nisko osadzonymi małżowinami usznymi

► krótkiej obserwacji zabarw ienio skóiy, toru oddechowego, wypełnienia brzucha, ułożenia

i bruzdą poprzeczną dłoni.

341

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

K la tka p ie rs io w a O cenia się: ► budowę i ustawienie; ► ruchomość;

R y c in a 1 5 .3 . Jednostronny rozszczep wargi i hiperteloryzm u do­

R y c in a 1 5 .2 .

noszonego noworodka.

Zniekształcona mcłżowina uszne. Brak przewodu słuchowego zewnętrznego.

► ukształtow ane małżowiny usznej (ryc. 15.2); ► zewnętrzny przewód słuchowy (ryc. 15.2).

Nos O cenia się drożność. Ja m a u stn a

R y c in a 1 5 .4 .

O cenia się:

Obustronny rozszczep wargi i podniebienia.

► czy występuje rozszczep wargi, podniebienia pierwotnego i wtórnego, jednostronny (ryc. 15.3) lub obustronny (ryc. 15.4); ► kształt podniebienia; ► obecność zębów (należy je usunąć); ► wielkość języka (ryc. 15.5); ► ksziełt ust podczas płaczu (skrzywienie stano­ wi dowód p c r c z e n a dolnej gałęzi nerwu VII). S zyja O cenia się: ► mięsień mostkowo-obojczykowc-sutkcwy (kręcz szyi); ► czy występuje wole wrodzone; ► kark krótki (w zespole Klipplo-Feila); ► zarys włosów (poziom schodzenia); ► czy występuje płetwowatość szyi (zespół Tur­ nera).

342

R y c in a 1 5 .5 .__________________________ Duży język u noworodka z zespołem Downc.

15

O pieka nad now orodkiem

B a d a n ie n e u r o lo g ic z n e O cenia się: ► ogólną ruchliwość; ► napięcie mięśniowe, ► obecność fizjologicznych odruchów Moro, pełzcm a, chwytania, odruchu tomcznc-szyjnego.

15.1.3. Żywienie noworodka

R y c in a 1 5 . 6 .

Najwłaściwszym sposobem żywienia nowo­

Obustronne wnętrostwo i spodziectwo u noworodka

rodka, zapew niającym mu optymalny stan

urodzonego z małą m asą ciała.

zdrowia, je st karm ienie piersią Pokarm matki jest pożywieniem idealnym, które swój

► odgłos opukowy (bardzo delikatne opukiwanie);

skład dostosowuje nie tylko do wieku nowo­

► osłuchiwame płuc: szm ery dodatkowe (skiero­

rodka, lecz także do pory dnia, sposobu ssa ­

wanie dziecka d c szpitala);

nia i klimatu.

► osłuchiwame serca: zbyt wolna (< 100 uderzeń/min) lub zbyt szybka (> 160 uderzeń/ min) akcja serca.

Karmienie piersią zależy przede

wszystkim

Brzuch

od woli motki, lecz obowiązkiem personelu me­ dycznego je st w sparcie podjęcia przez matkę tej

W ykonuje się:

decyzji.

► oglądanie - wzdęcie, zm m ejszene wypełnie­ nia, rozstępy mięśni, przepukliny, ► obm acyw anie - ocena konsystencji i powiększe­ nia wątroby oraz śledziony, obecność gazów,

Zalety karmienia piersią ► Korzyści zdrow otne dla dziecka:

► osłuchiwame - brak perystaltyki, któremu to­

• działanie ochronne dzięki obniżeniu ryzyka

w arzyszą częste i obfite wymioty, brak stolca

zachorow ania na biegunki zakaźne, zakc-

s ą bezwzględnym w skazaniem d c leczenia szpitalnego;

zenia układu oddechowego, układu moczo­ wego i ośrodkowego układu nerwowego (O U N ),

► obowiązkowo oglądanie zew nętrzre odbytu (zarośnięcie, odparzenia).

• zm niejszenie

ryzyka

w ystąpienia

zespo­

łu nagłego zgonu niemowlęcia, cukrzycy,

Zewnętrzne narządy płciowe

choroby Leśniow skiego-Crohna, wrzodziejąceg o zapalenia jelita grubego, chorób

Badanie ma na celu:

alergicznych,

► ustalenie płci; ► stwierdzenie stanów zapalnych;

•

m niejsze częstość w ad zgryzu,

► stwierdzenie w ad wrodzonych (ryc. 15.6);

•

lepszy rozwój mowy i artykulacji,

► u dziewczynek spraw d zerie zarośnięcia błony

• zapew nienie optymalnego rozwoju psycho­

dziewiczej.

Kończyny

ruchowego i intelektualnego, •

u osób dorosłych, które były karmione pier­ sią w okresie niemowlęcym, stwierdza się

O glądanie i obm acyw anie m a na celu stwierdze­

m niejszą zachorow alność na nadciśnienie,

nie:

chorobę w ieńcową, zaw ały serca, raka ja j­ nika, nowotwory sutka, osteoporozę.

► w ad wrodzonych i uszkodzeń okołoporodo­ wych, ► ustawienia stawów biodrowych (badanie obo­ wiązkowe).

► Korzyści zdrow otne dla matki: •

mniejsze ryzyko krwotoków poporodowych i w ystąpienia niedokrwistości.

343

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego • szybsza utrata nadwagi,

► karm ić jed n ą piersią d c końca;

• ham ow anie (na pewien czas) płodności.

► kolejne karmienie rozpoczynać od drugiej piersi;

► U trzym anie pozytywnej więzi m iędzy m atką

► nie do pajać dziecko herbatkam i czy glukozą

a dzieckiem ► W ygo da: pokarm zaw sze świeży, ciepły, g o

(m iędty karmieniami); ► nie stosow ać smoczków,

towy do podania dziecku w każdej chwili (np. w podróży). ► Korzyści ekonom iczne: nizsze koszty w porów­

► budzić do karm ienia, jeśli dziecko przesypia w dzień więcej niż 4 godziny, a w nocy więcej niż 5 godzin.

naniu z mlekiem modyfikowonym. Skład pokarm u kobiecego zależy od:

■ I_________ _____________________

► czasu trw ania ciąży,

Z cleceniem Światowej O rgcm zacji Zdrowio

► okresu laktacji (siara, mleko przejściowe, mle­

jest karmienie piersią do 2. roku tycia lub dłu­ żej. Jeśli sytuacjo kobiety w ym aga wcześniej­

ka dojrzałe); ► pory dnia;

szego zakończenia karm ienia, proces odsta­

► fazy karmienia (w pierwszych minutach ssania

w ienia należy zaplan ow ać tak, a b y uchronić

m lekc jest wodniste, zaw iera tylko 2% tłusz­

dziecko przed stresem (utrata czegoś bliskie­

czu, w następnych osiąga w artość 5-6% );

go), a matkę przed zastojem pokarmu i zabu ­

► klimatu;

rzeniami nastroju.

► diety matki (ma minimalny wpływ). S ia ra jest tc gęsty, żółty płyn, c w łaściw o ściach przeczyszczających, cc przyspiesza wyda­ lanie smółki i zm m ejszc nasilenie żółtaczki. M leko przejściow e - pojawia się w 3 - 4 d o bie po porodzie.

Niedobór pokarmu ► Przyczyny: • niedostateczne opróżnianie piersi (na sku­ tek

M leko do jrzałe - początek wydzielania nastę­ puje w ckresie stabilizowania się laktacji (2.-6. ty­

techniki

karmienia,

częstości i skracania karmień),

dzień po porodzie). Skład naturalnego pokarmu znajdzie Czytel­

nieprawidłowej

zaburzeń m echanizm u ssania, zbyt małej • ze strony matki:

nik w pcdręcznikcch pediotni.

- przewlekły stres, - przemęczenie, - niedożywienie,

■ N ajw ięcej tłuszczu zaw iera pokarm nocny K arm ienie nocne je st niezbędne do pobu­

- zażyw anie doustnych środków antykon­ cepcyjnych,

dzania laktacji (najwyższe stężenia proloktyny w ystępują c godzinie 3 - 4 , a najniższe w go­ dzinach popołudniowych).

- palenie tytoniu. ► Rozpoznanie: • niedobór m asy ciała > 10% mosy uredzeniowej,

■

• spodek mosy ciała utrzymujący się powyżej

Podstawowe zasady karmienia piersią

• brak wyrównania uradzeniowej m asy ciała

Sq następujące

• przyrost m asy ciała mniejszy niż 5 0 0 g/

► pierwsze karmienie w pierwszej go d zinę tycia dziecka,

• niepokój, płaczliwość, dom aganie się dłu­

10. doby tycia, do 21. doby tycia, m iesiąc lub 17 g /2 4 h,

► częste karmienie (co najmniej 3 razy w ciągu doby); ► karmienie w nocy (1 -2 raty); ► dbanie c aktywność noworodka przy piersi (ułatwiają tc Izejsze ubranko, zm iana piersi), ► pozw alać s s a ć tak długo, ja k tego potrzebuje now crodek(do 4 0 minut jednorazowo);

344

gich kormień, • m ała ilość stolca i moczu, •

odwodnienie.

► Postępow anie: • skorygowanie techniki karmienio, • zalecenie zwiększenia częstości karmień w dzień i w nocy.

15

O pieka nad now orodkiem • podawanie cbu piersi w czasie jednego W yb rane

karmienia,

leki

przeciw w sk azan e

• rezygnacja ze sm oczków jako tzw. uspoka-

karm iącej piersią

jaczy, • jeśli dziecko ssie nieefektywnie, ś c ią g a n e

► am antadyna; ► amiodaron;

u

matki

► bromki;

pokarmu, • zastosow anie mleka krowiego humanizo­

► jodki;

w anego w przypadku poważnych zaburzeń

► kokaina;

laktacji powinno być zaw sze poprzedzone

► antykoagulacyjne zaw ierające mdandion;

nakarm ieniem piersią,

► przeciwncwotworowe;

• m atce polecić wypoczynek i spożywanie pełnowartościowych posiłków.

► metamizol; ► metron idazol; K

preparaty radioaktywne;

► duże dawki salicylonów;

Stałe przeciwwskazania do karmienia piersią

► sole złota.

► Z e stro ny matki: • narkom ania, • meleczona gruźlica (matka prątkująca),

piroksikam, rezerpina, soiclol, sulfonamidy długo

• ciężka choroba psychiczno,

działające, środki antykoncepcyjne zaw ierające

• zakażenie wirusem HIV,

estrogeny, tiamozol, tiazydy długo działające.

• niewydolność krążenia IVstopnia,

W yb ra n e leki, które w zw ykle sto sow anych

• wirusowe zapalenie wątroby typu A i C w okresie wiremii,

d aw kach u w a ża n e s ą z a bezpieczne, le cz nie m a w ystarcza jący ch danych o o b jaw a ch ubocz­

• rak piersi w okresie chemioterapii i radio­

nych u noworodków: antagoniści receptorów histaminowych H : , am incglikczydy, ozatiopryna,

terapii, • stosow anie pewnych leków(zob. poniżej),

butyrofeneny, chinidyna, ergom etryna, fenotic-

• karmienie chorą piersią ze zm ianam i na

zyny, furosemid, inhibitory konwertazy angicten-

brodawce lub otoczce wywołanymi wiru­

syny, leki antycholinergiczne, antyhistammowe,

sem cpryszczki HSV-1 (herpes slmplex virus

przeciwdrgawkcwe,

- wirus opryszczki pospolitej) oraz krętkiem

pramid, mesteroidowe leki przeciwzapalne, nitro­

bladym (kiła), • ropień piersi - karmienie chorą piersią, • kontrowersyjne

karmienie

przeciwgruźlicze,

metcklo-

gliceryna, salicylany, spircnolakton, terfenadyna, tetracykliny, tiazydy, doksepina, werapam il.

noworodka

Leki bezpieczne (o znikomym ryzyku dla n c w o

przedw cześrie urodzonego przez matkę

redko karmionego piersią): analogi hormonów

chorą na cytomegalię.

tarczycy, cefalcsporyny, digoksyna, erytromycy­

► Z e stro ny now orodka:

na, heparyno, insulino, kefema, kortykostercidy,

• galaktozem ia,

labetalcl,

• fenyle keton u ria,

(osmctyczne, zm iękczające m asę stolca), wziew-

leki

alkalizujące,

przeczyszczające

• wrodzony niedobór laktozy,

ne kortykostercidy i leki rozszerzające oskrzela,

• rodzinna nietolerancja laktozy,

lidckaina, metoprolol, metyldopa, p arccetam cl, penicyliny, propranolol, siarczan m agnezu, środki

• choroba syropu klonowego.

antykoncepcyjne zaw ierające tylko progesteron,

Leki przyjmowane przez matkę a karmienie piersią Leki, których powinno się u nikać w okresie laktacji: acebutolol, a te rclo l,

benzcdiczepiny,

chinolony, deksepire, ergotam ina, fercb arbital,

teofilina, wankom ycyna, warfaryna.

Używki ► Duże ilości mocnej kawy i herbaty m egą po­ w odow ać nadm ierną pobudliwość noweredke.

antyhi-

► Alkohol przyjmowany sporadycznie w niewiel­

stammowe, lindan, lit, nadolol, nitrofurontoina.

kich ilościach me szkedzi noworodkowi. M oże

fluoksetyna,

klindamycyna,

klonidync,

345

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego jedn ak w ywołać senność, wymioty, nadmierne

ty i witominy (np. Bebilcn H M F w jednej saszet­

pocenie, zaburzenia wzrostu.

ce o wartości kalorycznej 3 0 kJ zaw iera 0 ,4 g

► Papierosy i dym tytoniowy w yw ierają nieko­

białka, 1,5 g węglowodanów, 0 tłuszczów, 2,5 IU

rzystny wpływ na noworodka (niepokój, kolko jelitowa, wymioty, biegunka) oraz m cgq obni­

witaminy D).

ż a ć laktację.

■ W przypadku noworodków, również uradzo­ nych przedwcześnie, zcle ca się karm ienie na

■ Substancje toksyczne są zaw erte w pokarmie matki d c 12 godzin od ostatniego wypalone­

żądan ie. ■

go papierosa. ■

Preparaty mlekozastępcze

Radioterapia nowotworów u matki a karmienie piersią

W sk a z a n ia do sto so w an ia m leka m odyfikowa­ nego u zdrow ych

now orodków donoszonych

i wcześniaków istnieją tylko wtedy, gdy matka me m a własnego pokormu. Każda decyzjo o podaniu m leka modyfikowanego powinna być zaw sze kon­

■ W każdym przypadku karmienie piersią po­

sultowana z lekarzem. W prow adzenie preparatu

winno być zindywidualizowane.

m lekczcstępczego u noworodków z medycznymi przeciw w skazaniam i dc podaw ania mleka kobie­

■

cego powinno być zcw sze podejm owane przez Podstaw ow e z a s a d y są następujące

lekarza.

► brak przeciwwskazań dc karmienio piersią p cd czcs radioterapii z pól zewnętrznych; ► naprom ieniowanie okolic piersi - za k a z a re

Rodzaje m lek m odyfikow anych i prep aratów m lekozastępczych o ra z w sk azan ia do ich sto so­ w an ia:

jest karmienie z naprom ieniowanego gruczo­

mleko początkow e - dla zdrowych noworod­

łu, można karm ić zdrow ą piersią,

ków donoszonych;

► podczcs brachyterapii(źródło promieniowania

mleko dla w cześn iakó w po w ypisie ze szp ita ­

um ieszczone bezpośrednio w guzie lub w j e g c

la (Bebilon N enatal Home, H um ana 0) - dla

sąsiedztwie) n clety od radzać karmienie pier­

urodzonych przedwcześnie i z bardzo małą

sią; matkom otrzymującym leki onkologiczne (np.

urodzeniową m asą ciała, m ieszanka ele m e n ta rn a (N eocate LCP, Nu-

cisplastynę,

tram igen AA) -

cyklcfcsfam id,

etcpozyd, mito-

ksantron, imatynib, metotreksat) należy cdra-

m ieszanka aminokwasów

stosow ana w ciężkich postaciach alergii po­ karmowej opernej na leczenie hydrolizatami

d zcć karmienie piersią.

o znacznym stopniu hydrolizy c rc z w wybra­

Wskaźniki prawidłowego żywienia noworodka Głównymi wskaźnikam i prawidłowego żywienia

nych zaburzeniach traw ienia 1w chłaniania; hydrolizaty

o zn aczn ym

stopniu

hydroli­

zy (np. Bebilcn pepti M CT) - do stosow ania w przypadku alergii pokarmowej 1w celu zapc-

noworodka są:

biegem a jej, kolki brzusznej, zespołu krótkiego

► u donoszonego - przyrost m asy ciała rzędu

jelita, nietolerancji laktozy,

1 2 - 1 6 9 / kg m c./24 h;

► hydrolizaty o nieznacznym stopniu hydrolizy

► u w cześniaka - zapew nienie tem pa na pozio­

(np. Bebiko HA, Bebilon HA, N AN PRO HA,

mie w zrastania wewnątrzm acicznego.

Enfamil HA, H um ana HA, HIPP HA) - profilak­

Niem ożliwość osiągnięcia takiego przyrostu

tyka alergii u zdrowych noworodków z rodzin

m asy ciała u w cześniaków powoduje koniecz­

obciążonych chorobam i atepowymi,

ność w zbogacania m leka kobiecego prepcra-

p re p araty sojo w e (rp. H um ana SL, Isomil) -

tem wieloskładnikowym, zaw ierającym

galaktozem ia, nietolerancja laktozy, niektóre

białko,

składniki m ineralne (zwłaszcza C a i P), elektroli­ 346

postacie alergii na białko mleka krowiego;

15

O pieka nad now orodkiem ► p re p araty pozbaw ione pew nych am ino kw a­ sów (np. Lcfenalac, Phenyl Free) - fenyloketc-

W cześniaki urodzone przed 37. tygodniem

nurio;

ciąży oraz noworodki z uredzeniową m asą

► m leka antyrefluksow e (zag ęszczcre m ączką Chleba świętojańskiego, skrobią zie m n ia czarą

ciała < 2 5 0 0 g powinny otrzym ać wszystkie rekom endow are szczepienia w tym sam ym

lub ryżową, np. N AN Expert AR, Bebiko AR, Be-

czcsie (czyli zgedm e z wiekiem metrykclnym),

bilon AR, Enfamil AR D H A i ARA) - ulewania;

co noworodki urodzone c czasie.

► d la now orodków z kolką jelitow ą - np. NAN Expert Sensitive (preparat o obniżonej zaw ar­ tości laktozy, wzbogacony w szczep probictycz-

C zyn n o ści,

ja k ie

n ale ty

w yko nać

przed

ny) lub H um ana Anticolic (hydrolizat białkowy

szczep ieniem w cze śn ia ka w poradni lekarza

z obniżoną zaw artością laktozy i zmienionym profilem kwasów tłuszczowych);

rodzinnego:

► m leka bezlaktozow e - m etolerarcja laktozy; ► p re p araty

o

podw yższonej

^ poinformować rodziców o znaczeniu szcze­ pień dla zdrowia ich dziecka, zw łaszcza wcześ­

kaloryczności

niaka, który w w ięks^ m stopniu mz dziecko

(Infantrini) - zw iększcre zapotrzebow anie ka­

urodzone o czasie jest narażony r a zakażenia;

loryczne lub u noworodków z ograniczeniam i

► poinformować c rodzajach szczepionek i ich

płynowymi (m.in. w ady serca i choroby nerek).

działaniach niepożądanych, ► w przypadku odmowy rodziców dotyczącej wy­

15.1.4. Szczepienia u noworodków-obowiązki lekarza rodzinnego Istotne sq nostępujące zasady: ► kontynuacjo szczepień rozpoczętych w oddzie­

konania szczepień obowiązkowych u dziecka odmowę udokum entować w histerii choroby. Z alece n ia G łów neg o Inspektora San ita rn e ­ go (Dz. U. M Z z 3 0 października 2 0 1 2 r.): 1. Dzieci urodzone przed ukończeniem 37. ty­ godnia ciąży lub z urodzemewą m asą ciała

lę noworodkowym i ich terminowe wykonywa­

< 2 5 0 0 g podlegają obowiązkowemu (bezpłat­

nie zgedm e z pregrem em szczepień ochron­

nemu) szczepieniu przeciwko błonicy, tężcowi

nych (PSO);

i krztuśccwi szczepionką bezkemórkewą DTPa.

► dla wcześniaków obowiązują te sam e przeciw­

2. Dzieci, które w pierwszym reku tycia w miej­

w skazania dc szczepień co dla dzieci urodzo­

sce szczepionki całokomórkowej DTP otrzy­

nych o czasie; ► przebyte krwawienia dekomorowe, dysplazja

mały DTPa, w 1 6 .-1 8 m iesiącu tycia należy zaszczepić czw artą daw ką DTPa

oskrzelowo-płucna i niedokrwistość w cześnia­

3. Dzieci urodzone z m asą ciała < 2 0 0 0 g po­

ków nie stanow ią przeciwwskazań do szcze­

winny ctrtym ać w sum ie 4 dawki szczepie­

pień, ► podanie Synogis (przeciwciało m onokloral-

nia przeciwko W Z W typu B (schemat: 0, 1, 2 i 12 miesięcy).

nego w profilaktyce zakażeń wirusem RS) me wpływa na reolizację kalendarza szczepień u wcześniaków; ► przed wykonomem szczepienia w cześniak me w ym aga konsultacji neurologicznej ani żadne­ go dodatkowego badania diagnostycznego; ► przed wykonaniem szczepienia każde dziecko w ym aga dokładnie przeprowadzonego bada­

15.1.5. Najczęstsze problemy zdrowotne noworodka Odczyny ciążowe Powiększenie gruczołów sutkow ych to obrzęk, najczęściej

obustronny sym etryczny

gruczołu,

nia lekarskiego przez lekcrza rodzim ego, pe­

z którego m eże w yciekać mleko. Powstaje ped

diatrę lub neonatolega;

wpływem estrogenów matczynych przechodzą­

► u wcześniaków, zw łcszcza urodzonych z m asą

cych przez łożysko d c płedu w ostatnim okresie

ciała < 1500 g i o dojrzałości < 32. tygodnia,

ciąży. Nie w ym aga leczenia. Różnicować należy

po wypisaniu z oddziału zalecan e s ą szcze­

z zapaleniem sutka - dotyczy ono zwykle jedne­

pionki skojarzone (DTPa, IPV, Hib, P CV -

go sutka, który je st obrzęknięty, zaczerwieniony,

4 wkłucia).

nadm iernie ocieplony i bolesny.

347

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego Noworodek może mieć podw yzszorq ciepłotę

► uszkodzenie splotu ram iennegc C 7 - C 8 typu

ciała, w ykazyw ać niepokój, niechęć d c ssania, wy­

Klumpkegc - tylko zaburzenia ruchomości

miotować. N ależy zastosow ać antybiotyk pozajeln

ręki i palców; konieczna w czesna rehabilitacja,

tcw o oraz leczenie miejscowe (okłady z etokryny). U pław y sq efektem działania matczynych es­

► p e rażerie nerwu twarzowego (z uszkodzeniem wszystkich gołęzi lub tylko dolnej - konieczne

trogenów. Nie w ym agajq leczenia.

konsultacje).

Przerost gruczołów łojow ych na skórze twa­ rzy powstaje z pobudzenia androgencw ego pod koniec ciqży i występuje głównie u dzieci dono­ szonych.

Przepuklina pępkowa Przepuklina pępkowa powstaje na skutek niecał­ kowitego zam knięcia pierścienia pępkowego lub

Sapka

jego osłabienia. Dotyczy głównie noworodków urodzonych przedwcześnie, częściej pojawia się

Sapka to obrzęk błony śluzowej nosa pcw stajqcy

u chłopców. Zwykle ustępuje sam oistnie

najczęściej w wyniku nieprawidłowej pielęgnacji noworodka (np. zbyt głębokiego w suw ania koń­ cówki gumowej gruszki - służy ona jedynie do

Pępek skórzasty

usuw ania nadm iernej ilości śluzu z przedsion­

Po odpadnięciu kikuta pępowiny zostaje niekiedy

ka nosa). Zaburzenie t c bywa przeszkcdq przy

nadm ierny fragm ent skóry. Zanika samoistnie.

karmieniu i może zckłócać sen noworodka. Nos m ożna przem yw ać wyłqcznie roztworem fizjolo­ gicznym soli w postaci przym cczek na waciku. Po

Pępek sączący

tej czynności dziecko trzeba ułożyć na brzuszku

Przedłużajqce się sqczenie z pępka może być ob­

lub na boku, aby umknqć zachłyśnięcia.

jaw em ziarnim ako pępka (leczenie chirurgiczne).

Uszkodzenia okołoporodowe

Zmiany skórne

Uszkodzenia okołoporodowe m cgq być spowodo­ w ane przedłużaniem się porodu lub zcbiegiem

Wrodzone barwnikowe zmiany skórne

położniczym, rzadziej powstajq jako skutek po­

Plam y m ongolskie (m elanoza) -

wikłań

zm iany barwnikowe dotyczqce ck. 5% nowo­

przedporodowych bqdź poporodowych

(zobiegi resuscytacyjne, O bejm ujq:

błędy

pielęgnacyjne).

► przedgłcwie - przesięk, obrzęk i krwinkotoki do tkanek miękkich; ustępuje samoistnie; ► krwiaki podckostnowe - najczęściej występujq

dziedziczne

rodków rasy biołej, ponad 90% rasy afreamerykańskiej, azjatyckiej i rodowitych Amerykanów. Sq t c płaskie bladomebieskie lub brunotnoszare plam y okolicy lędźwiowo-krzyżowej, pośladków, zewnętrznych powierzchni dłoni i stóp, rzadko wy-

w obrębie kości ciemieniowych; wchłaniojq się

stępujq na twarzy. Zam kajq sam oistnie do 5. raku

samoistnie,

tycia.

► złam ania kości - przede wszystkim obojczy­

Plam y typu „kaw a z m lekiem " - plamy c głcd-

ków. Badanie radiologiczne me jest konieczne,

kich granicach, o rożnym zabarwieniu (od bardzo

a unieruchomienie stosuje się tylko w przypcd-

jasnych

ku z pierwotnym uszkodzeniem splotu ramien-

po czekoladowy brqz). O becność do

nego; zrost następuje po ok. 5 dniach, gojenie

pięciu plam me ma znaczenia klinicznego. W ię­ cej plam, zw łeszeza z tcwarzyszqcym i piegami

się złam ania bez unierucham iania w ym aga

w okolicach zgięciowych, może sugerow ać ner-

starannej pielęgnacji bez krępowania rqczek

wia kowłókn lakowatcść.

i pcciqgam a z a nie; ► uszkodzenia splotu ram iennegc C 5 - C 6 typu

Z nam ion a barw nikow e dctyczq

1 -2 %

no­

worodków - płaskie lub n iezn aczn e uniesione

Duchenne'o-Erbo - kończyno zw isa przywie­

nad powierzchnię skóry ow alne albo lanceto­

dzione. ze zgięciem łokciowym i lekkim nawró­

w ate ciemnobrqzowe plomy, o różnej lokalizacji

ceniem przedram ienia d c wewnqtrz, a dłoń

i wym iarach, z obecnościq ciem nych twardych

zwrócona jest w tył i no zewnqtrz.

włosów. Pc porodzie na owłosionej skórze głowy

348

15

O pieka nad now orodkiem mogq być czerwoncbrązowe. M ogą sięgać głęb­ szych w arstw skóry. O lbrzym ie zn a m io n a barw nikow e - różnej długości, gładkie lub guzkowate, o różnym za­ barwieniu (cd jasnego brqzu do czerni), częste pokryte ciemnym owłosieniem, m cgq pokrywać d c 30% powierzchni ciała, głównie tułowia i szyi. Z n am ię port-wine (N a evu s ffamm ens) - zre mię „czerw crego w in a 'je s t w adq rozwcjowq po­ wierzchniowych naczyń włosowatych. Ma postać różowoczerwonych, ostro odgraniczonych plam i łat na skórze, najczęściej na twarzy. Leczenie w dzieciń­ stwie pulsacyjnym laserem barwnikowym. P rzem ijajqce

zn am ion a

plam iste

R yc in a 1 5 .7 . Pojedynczy naczyniak jamisty nc twarzy wcześniaka.

(plam y

łososiow e, pocałunki anioła, uszczypnięcie bo­ c ian a) - odm iana znom ion czerwonych, występujqca u 70% zdrowych noworodków, jako nie­ regularne czerwone plomki powstałe w wyniku rozszerzenia noczyn włosowatych skóry karku, powiek i czoła W większości ustępujq sam oistnie w cią g u 1. roku tycia. Perły Ebsteina - na błonie śluzowej podniebie­ nia twardego w linii środkowej oraz na dziqsłach drobne grudki białe lub żółte, cpalizujqce perło­ we. U stępujq samoistnie.

Naczynlakl N ajczęstsze łagodne guzy tkanek miękkich, zwy­ kle pojedyncze, powstojqce na skutek proliferacji komórek śródbłonka naczyniowego. U noworod­ ków m cg q to byćjasnobiałe plamki pokryte nitko­ watymi teleangiektozjam i lub różowe, czerwone albo sinoczerwone, nieznacznie uniesione, nieznikajqce pc uciśmęciu

D ctyczq 5 -1 0 % dzieci do

R yc in a 1 5 .8 . Naczyniak jamisty na pleccch noworodke donoszo­ nego.

1. roku tycia. Sq niejednorodną grupą zmian. N aczyn iaki pow ierzchow ne - pojedyncze lub

N aczyn iaki ja m iste - pojedyncze lub mnogie

mnogie c kolorze różowym, czerwonym lub sinc-

wypukłe miękkie twory, o różnej wielkości i kształ­

czerwonym, których intensywność zabarw ienia

cie, ciemnoczerwone, czasem c niebieskawym z a ­

zwiększa się p cd czcs płaczu i gorączki. W ystępu­

barwieniu (głębiej położone), powstałe w wyniku

ją głównie u dziewczynek i noworodków urodzo­

poszerzenia i nowetworzema naczyń krwionoś­

nych przedwcześnie. M ogą powiększać się wraz

nych skóry i tkanki podskórnej (ryc. 15.7 i 15.8).

z wiekiem dziecka.

M alfo rm acje n aczyniow e - w ady rozwojo­

N aczyn iaki w łośniczkow e - tywoczerwone,

we naczyń włosowatych, tylnych, tętniczych lub

nieco wypukłe, o nierównej p cw ierzchn, czasem

limfatycznych, pojedyncze lub mnogie gąbczaste

z obszaram i zdrowej skóry, pojedyncze lub mno­

twory, o różnej wielkości. Rosną proporcjonalnie

gie. Często zanikają sam oistnie

Leczenia spe­

do wzrostu dziecka Leczenia chirurgicznego, ra­

cjalistycznego w ym egają tylko zm iany o szcze­

diologicznego i derm atologicznego w ym agają te,

gólnym umiejscowieniu, np. w okolicy oczodołu

które rosnąc, uszkadzają tkanki i zakłócają czyn­

(niedowidzenie), uszu (głuchota), w arg, okolicy

ność narządów. W przeciwieństwie do naczynia-

pedgłośmowej (chrypka, stndcr).

ków są stosunkowe statyczne.

349

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego N aczyn iaki

okolicy

lędźwiowo-krzyżowej

m ogą sugerow ać ukryty rozszczep kręgosłupa z w adam i odbytnicy i układu moczowo-płciowego.

wanie noworodka, a czynnikiem sprzyjającym - wzmożone pocenie się. N ależy często kąpać dziecko z użyciem deli­ katnego mydła. Pojedyncze potówki przeciera się 70% spirytusem lub roztworem fioletu goryczki.

■ Mnogim skórnym i dużym naczyniakcm twa­

O d p a rze n ia i odczyny pieluszkow e - ostre

rzy m ogą towarzyszyć naczyniaki w narzą­

ograniczone, rumieniowe, nierzadko sączące

dach wewnętrznych - w skazano jest diagno­

zm iany z m aceracją naskórka i nadżerkam i umiejscowione w okolicy fałdów pachwino­

styka szpitolna.

wych, pośladkowi krocza fryc. 15.9). Czynnika­

■

mi sprzyjającymi są: za rie d b am a higieniczne, N aczyn iaki ja m iste m ogą być objaw em ze­ społów chorobow ych, których naw et podejrze­

kontakt z kołem i moczem (am oniak z rozkła­ danego przez bakterie moczu), działanie draż­

nie stanowi bezwzględne w skazanie do diagno­

niące pieluch i ocieranie się fałdów skóry.

styki szpitalnej. Są to: ► ze sp ó ł K a s a b a c h a -M e rritt - rozległy naczymak jam isty skóry lub narządów wewnętrz­ nych, któremu

tow arzyszą małopłytkcwość

i skłonność d c krwawień na skutek zaburzeń koagulolcgicznych, ze sp ó ł Sturg e’a -W e b e r a - genetycznie uwa­ runkowana fakom atoza, niesymetryczny bor­ dowy naczym ak twarzy obejm ujący również c k c i mózg; tow arzyszą mu drgawki, niedo­ wład połowiczy, zw apnienia śródczaszkcwe i opóźnienie rozwoju umysłowego; ze sp ó ł B ean a - rozsiane naczyniaki jam iste w przewodzie pokarmowym, na skórze i bło­ nach śluzowych, koloru niebieskcficletowegc, nierzadko bolesne,

Ry c in a 1 5 .9 ._________________________

ze sp ó ł K lip p la -T re n a u n a y a -W e b e ra - na-

Zapalenie pieluszkowe skóry u noworodke.

czyrioki jam iste z przerostem kości i części miękkich kończyny, naczyniaki typu port-

Leczenie obejmuje dokładną pielęgnację zmie­

-winę, żylokowatość, przetoki tętniczo-żylne,

nionych okolic skóry, czyli przemywanie w edą

znom ionc barwnikowe dotyczące najczęściej

z dodatkiem delikatnego mydło, tzw. wietrze­

tylko jednej kończyny, m ogą w ystępować tc-

nie chorej skóry, stosowanie m aści ochronnych

kie powikłania, ja k zakrzepow e zapalenie żył,

(z allantoiną i cynkiem - Tormentiol, Sudokrem).

owrzodzenia i zgorzel kończyny, niewydolność

W przypadku zm ian ropnych konieczne jest za ­

krążę r io,

stosow anie okładów w ysuszających (np. z roztwo­

► ze sp ó ł M affu ccie g o -K a sta - naczyniaki pła­ skie i jam iste, rozszerzenia naczyń tylnych

rem taniny). C ie m ie n iu ch a - łojotokowe zapalen ie owło­

i chłonnych, chrzęstm akcw atość kości długich,

sionej skóry głowy i okolicy brwi w postaci

która powoduje zniekształcenia i złam ania,

tłustych, szcrażćłtych łusek i strupków, zlew a­

m ogą zezłcśliwieć.

jących się w tw ardą skorupę. Postępowanie polega na stosowaniu okładów

Zmiany skórne nabyte Potówki - s ą to drobne, liczne, w odcjasne pę­

z ciepłej oliwki i delikatnym usuwaniu zm ian miękką szczoteczką. ► Prosaki - cysty zastem owe w postaci drob­

cherzyki, o średnicy 1 -2 mm, pojaw iające się

nych grudek białych lub żółtawych, głównie r c

na niezmienionej zcpolnie skórze głowy, szyi,

nosie, czole i policzkach. Zanikają samoistnie,

pleców i wokół uszu. Przyczyną jest przegrze­

najpóźniej d c 4. tygodnia życia.

350

15

O pieka nad now orodkiem

świetlne i dźwiękowe. N ależy sta ra ć się zm niej­

Zaburzenia przewodu pokarmowego

szyć możliwość połykania przez noworodka p o wietrzą (karmienie z jednej piersi i obejmowanie przez dziecko ustami brodawki w raz z otoczką). Z diety matki karm iącej trzeba wyłączyć na­

Kolka Jelitowa N ajczęściej występuje po 2. tygodniu tycia i doty­

poje gazowane, ostre przyprawy, m ocną kawę

czy ok. 60% zdrowych noworodków.

i herbatę, rośliny strączkowe, kapustę i cebulę.

■ I______________________________

zalecić m leka niskolaktozowe oraz o pH 5,7. P o

Noworodkom mekarmionym naturalnie Dolegliwości bólowe, których objaw em są prężenia tułowia,

należy

m ccne s ą leki zapobiegające nadm iernem u gro­

gwałtowne podciąganie

m adzeniu się gazów i ułatwiające ich usuwanie

nóżek do brzucho i wzdęcie brzucho, poja­

(np. dimetikon) lub leki pobudzające perysialty-

w iać się mogą podczas karmienio, po karmie­

kę jelit (np. tnm ebutyna - antagonista recepto­

niu lub w czasie snu dziecka, które budzi się

rów enkefolinowych w ścianie jelit).

z krzykiem i które trudne jest uspokoić nawet przez 1 -2 godziny.

ziołowe zaw ierające rum ianek i koperek włoski

Preparaty

tylko u niektórych noworodków łagodzą objawy kolki, a nierzadko mogą je naw et nasilać.

O bjaw y m ogą się utrzymywać nawet do 3 9. m iesiąca tycia.

W razie pedejrzeria alergii na białka mleka krowiego niezbędne je st u noworodków kar­ mionych naturalnie wyeliminowanie z diety

Przyczyny

ich matki mleka, produktów mlecznych oraz

Kolkę jelitow ą powodują:

m ięsa wołowego i cielęcego, a u noworodków

► nadm ierna ilość gazów w jelitach;

kormionych sztucznie zastosow anie m iesza­

► niedojrzałość motoryczna przewodu pokarmo­

nek hipcalergicznych.

wego, ► niedojrzałość ośrodkowego układu nerw ow e 9 °; ► łapczywe picie i połykanie podczas karmienia

Ulewania Zw racanie niewielkich

znacznej ilości powietrza;

ilości spotytegc

mleka

► błąd dietetyczny matki karmiącej,

bezpośrednio pc karmieniu lub w czcsie karmie­

► błąd w technice karmienia;

nia jest wynikiem niedojrzałości anatom icznej

► alergia na białka mleka krowiego, które spo-

i czynnościowej wpustu żołądka. Czynnikami sprzyjającymi są błędy pielęgnacyjne: przekar­

tyw a matka; ► nietolerancja laktozy.

mianie, układanie noworodka bezpośredric pc nakarmieniu w pozycji lezącej na płaskim podło­ żu, meodbijanie połkniętego powietrza, nadm ier­

P o stępo w an ie

na ruchliwość dziecka. Dolegliwość ustępuje dc

Trzeba delikatnie rozm asow ać brzuch dziecka

4 .-6 . m iesiąca tycia.

ciepłą ręką, wykonując ruchy okrężne zgodnie

Zadaniem lekarza je st poinformowanie matki

z ruchem wskazówek zeg ara, następnie ułożyć noworodka na brzuchu z podkurczonymi rogam i

o przyczynie ulewan, konieczności usunięcia czyn­ ników sprzyjających, a gdy nie ma poprawy - za ­

(najlepiej na klatce piersiowej matki lub ojca) i de­

lecenie stosowania leków poprawiających moto­

likatnie rozm asow ać mu plecy.

rykę jelit (tnmebutyna, cisaprid).

Po stęp o w an ie profilaktyczne

Wymioty

N ależy zapew nić odpowiednie karmienie, w s p o

Sporadyczne wymioty, zwykle po karmieniu, przy

kojnej atm osferze, tak zęby na noworodka nie

dobrym stanie ogólnym i dobrym

wywierały wpływu wszelkie nadm ierne

m asy ciała nie s ą objawem niepokojącym (p rze

bodźce

przyroście

351

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

komnionie, potykane zbyt dużej ilości powietrza,

Żółtaczki okresu noworodkowego

nieprawidłowa pielęgnacja).

Podział ■ Jeśli wymioty w ystępują często i powodują brak przyrostu m asy ciała, stanow ią w skaza­

► P ostać w cze sn a : 1 .-2 . dzień ty c ia (rzadko); • żółtaczka hemolityczno (niezgodność w gru­ pach krwi Rh, ABO, in.).

nie do wykonania badań specjalistycznych.

► P ostać n orm aln a (n ajczęstsza): 3 .- 1 0 . doba

■

tycia: • żó łtaczka fizjologiczna - spowodowana

Wrodzony kręcz szyi

rozpadem hemoglobiny płodowej, niedoj­ rzałością enzym atyczną wątroby orcz na­

Jednostronne skrócenie i zgrubienie (twarde, niebolesne) mięśnia m ostkcwoobcjczykowc-sut-

silonym

kcwego z ograniczeniem jeg o ruchomości powo­

jest stanem przejściowym w okresie a d a­

duje pochylenie głowy w stronę przykurczu oraz jej rotację do góry i w stronę przeciwną niż przy­

ptacji do tycia pozam acicznego, występuje u 6 0 - 7 0 % noworodków donoszonych; po­

kurcz. Przyczyną jest uszkodzenie mięśnia.

ja w ia się po 24 godzinach tycia i ustępuje

Leczenie należy podjąć natychm iast po stwier­ dzeniu kręczu. Polegc ono na odpowiednim, deli­ katnym rozciąganiu chorego mięśnio. Jeśli nie

krążeniem jelitowo-wątrcbowym;

zwykle po 7 .-1 0 . dobie; • przedłużona

(wcześniactwo,

noworodki

karmione piersią).

ustępuje do 12. m iesiąca tycia, riezbędny jest

P ostać późna > 1 4 . dnia tycia:

zabieg chirurgiczny.

• żółtaczka noworodków karmionych piersią; • z podwyższeniem stężenia bilirubiny bezpo­ średniej (chclestazy, zakażenia ciężkie);

Dysplazja stawów biodrowych

• choroby metaboliczne, niedobór glukuro-

Dysplazja stawów biodrowych jest w ad ą roz­

nylotransferazy.

wojową, którą powoduje uszkodzenie zaw iąz­ ków m iednicy i biodra. C zęściej stwierdza się ją u dziewczynek niż u chłopców (6 :1 ). M oże doty­ czyć jednego lub obu stawów c rc z w ystępować rodzinnie

Badanie przedmiotowe jako przesie­

wowe powinno być w ykoncne ju ż w 1. dobie życia na oddziale noworodkowym. Polega ono na ocenie spontanicznej ruchomości kończyn dol­ nych i ich ustawienia oraz objawu Ortolam ego

N asilo n ą hiperbilirubinem ię m ogą pow odow ać: nasilo na hem oliza erytrocytów: • n ie zg c d rc ść w grupach krwi Rh, ABO, in., • defekty enzymatyczne erytrocytów (G6PD, kinoza pirogromanowa), • defekty budowy błony komórkowej erytro­ cytów (sferocytcza),

(przeskakiwania). B adan ie

Przyczyn y nasilo n ej hip erb ilirub in em ii

ob jaw u

O rto lan ieg o

polega

no

uchwyceniu kończyn dolnych zgiętych w staw ach kolanowych pod kątem 9 0 ° z kciukiem na we­ wnętrznej strome ud, następnie zgięciu stawów biodrowych do kątc 9 0 ° z jednoczesnym uci­ skiem wzdłuż osi długiej ud. W dysplozji głowa

• hemoglobinopotie (talasemia), • wynaczynienia krwi (krwiaki pcdokostrcwe, krwawienia), • policytemia, • zakażenia, ► za b u rzo n a koniugacja bilirubiny w kom órce

kości udowej w ysu w a się poza panew kę s ta ­

w ątrobow ej:

wu biodrow ego, co b a d a ją cy w yczuw a jako

• wcześniactwo,

przeskakiw an ie

• hipotyreczc,

(objaw

dodatni).

Następnie

odwodzi się uda i wyczuw a przeskoczenie, czyli w prowadzenie głowy d c panewki. Obowiązkiem lekcrza podejrzew ającego dysplozję jest natych­

• niedobór lub brak U D P G (zespół Gilberta, zespół C n g le ra-N a jja ra); ► nasilenie krążenia jelitow o-w ątrobowego:

m iastowe skierowanie noworodka do poradni

• wrodzone zw ężenie odźwiernika,

ortopedycznej.

• choroba Hirschsprunga, • niedrożności jelit.

352

15

O pieka nad now orodkiem W yróżnia się dwie postacie: W leczeniu żó łtaczek nie sto suje się:

► w czesną - pojawia się w 2 .-4 dobie tycia, stęże rie bilirubiny przekracza 2 0 4 mmol/l i ustę­

► fercb arbitalu; ► gotowania lub pasteryzowania pokarmu matki;

puje sam oistnie w 2.-3 . tygodniu tycia, ► późną - pojawia się pod koniec 1. tygodnia

► odstaw iania kormiema naturalnego i za ­

tycia, trwa 4 - 1 2 tygodni, stężenie bilirubiny

stępie ma go m lesze nką początkową (z wy­

wolnej może przekraczcć 3 4 0 mmol/l.

jątkiem próby przerwania karm ienia natu­

Potomechanizm tej żółtaczki prawdopodobnie

ralnego na 1 2 - 2 4 gcdziny w diagnostyce

w iąże się ze zmn iejszonym w ydalaniem bilirubiny.

am bulatoryjnej żółtaczki noworodków kar­

Czynniki wpływające na ten proces to:

mionych piersią);

► zwiększony obieg jelrtcwo-wątrobowy bilirubi­

► pojenia glukozą lub wodą.

ny; ► za b u rze ria przem iany bilirubiny w wątrobie. Rozp oznanie m oże być trudne i w ym a g a wy­

O pieka pozaszpitalna lekarza rod zinneg o nad n ow orodkiem z żółtaczką

kluczenia innych przyczyn żółtaczki, zw łaszcza infekcyjnej. Pomocny jest wywiad (taka sam a żół­ taczka wystąpiła u poprzednich dzieci) oraz próba przerwania karm ienia naturalnego na 1 2 - 2 4 go­

Obejm uje takie elementy jak:

dziny z kontrolą stężeń bilirubiny: jeśli po przerwie

► plan ow a kontrola 4 8 - 7 2 godziny po w ypisie

zmniejszy się stężenie bilirubiny, m ożna rozpoznać

z oddziału noworodków:

ten typ żółtaczki. Powrót do karm ienia naturalne­

• leczonych fctoterapią (zwłaszcza z chorobą

go rie powoduje wzrostu stężenia bilirubiny.

hemolityczną), • wypisonych w 3. dobie tycia z ryzykiem na­ silonej żółtaczki (wcześniactwo, karmienie piersią i ubytek m asy ciała, choroba hemolityczna, żółtaczka u rodzeństwa, krwiak podckostnowy, rasa wschodnicazjatycka), • z widoczną żółtaczką, lecz bez w skazań do

Najczęstsze zakażenia miejscowe Zakażenia narządu wzroku Do zakażeń narządu wzroku zaliczo się zapalenie spojówek (najczęstsze zokczem e noworodkowe, w krajach uprzemysłowionych dotyczy 2 -1 2 %

fototerapii; ► kontrola noworodków, u których w czasie

żywe urodzonych noworodków, w krajach rozwija­

wizyty patro nażo w ej stw ierdzono podwyż­ szo ne stężenie bilirubiny (pom iar przezskćrny

jących się - 15-3 5 % ), zapalenie rogówki, oka we­

lub w surowicy); rodzinnego

► rzeżączko w e z a p a le n ie spojów ek - rzadko, leczenie miejscowe antybiotykiem lub sulfo­

w bilirubinom etr i rekom en dacje co do lecze­

nam idem oraz ogólne penicyliną G proka­

► w yp osażenie

poradni

lekarza

nia żółtaczek; ► w m iarę możliwości (przy w skazaniach do fotcterapii) za sto so w an ie dom owej fototerapii lub skierow anie now orodka do szp ita la (na oddział patologii noworodka).

Żółtaczka noworodków karmionych piersią

wnętrznego lub ccłe g c oka. M oże występować:

inową w daw ce 100 0 0 0 jm ./kg mc.,/24 h, a w przypadkach opornych - cefalosporyną (ryc. 15.10); ► za p a le n ie spojów ek w yw ołane przez Chlam ydia

trachom atis

-

objawy

występują

między 5. a 14 dobą tycia (zakożerie dragą kanału radnego) i są podobne jo k w rzezączkowym zo pa leniu spojówek z tworzeniem błon rzekomych i zapaleniem rogówki; często tow a­

U niektórych now credkćw karmionych naturalnie

rzyszy zcpalem e ucha środkowego lub zap a­

występuje przedłuzcjąca się (powyżej 10. doby ty­

lenie płuc; leczenie powinno być prowadzone

cia u noworodków donoszonych i powyżej 14. dcby u uradzonych przedwcześnie) żółtaczko bez

przez okulistę; ► z a p a le n ia spojów ek w yw ołane przez bakte­

dodatkowych objawów klinicznych, lecz ze zwięk­

rie (gronkowce, paciorkowce, pałeczki Gram -

szonym stężeniem bilirubiny wolnej w surowicy.

-ujemne) - niewielkie przekrwienie spojówek.

353

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

Leczenie Pleśniawki m ogą ustępować sam oistnie (u no­ worodków karmionych piersią), lecz zwykle k o nieczne jest pędzlowanie ja m y ustnej nystatyną, 1 % wodnym roztworem fioletu goryczki lub pimofucinem. M oją tendencję do nawrotów, głównie u noworodków leczonych antybiotykami oraz gdy matko karm iąca nie przestrzega higieny brodo wek sutków, a u dzieci karmionych sztucznie -

R y c in a 1 5 .1 0 .

właściwego przygotowania smoczków i butelek.

Rzeżączkowe zcpclenie spojówek. obrzęk powiek, nosilone łzawienie, gromad ze rie się ropnej wydzieliny w kątach szpary

15.1.6. Noworodek matki HIV (+) W Polsce je st ok. 1 tys. dzieci zakożcnych ludzkim

powiekowej oraz wzdłuż brzegów powiek, po­

wirusem niedoboru odporności (human immuno-

wodujące ich sklejanie; leczenie miejscowe:

deficiency virus. HIV), w tym 9 0% zakażonych

krople zaw ierające sulfonam idy (10% sulfcce-

drogą wertykalną od matki.

tam id, sulfadikromid) lub antybiotyki aminoglikozydowe (tobramycyno, am ikacyno, gentom ycyna) lub ciproflcksacyrc; n iezbędre jest

C zynn iki ry z y k a zakażenia now orodka

równoczesne usuwanie wydzieliny polegające

Obejm ują:

na przepłukiwaniu worka spojówkowego roz­

► brak lub nieskuteczne leczenie w ciąży,

tworem fizjologicznym soli kilka razy dziennie;

► zaaw ansow anie choroby u matki;

► za p a le n ie

w yw ołane

w irusem

opryszczki

► amniopunkcję;

typu HSV-2 - obrzęk powiek, wydzielina su­

► przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego;

rowicza, łzawienie, przekrwienie spojówek, pę­

► ekspozycję płodu na krew i wydzieliny matki,

cherzyki na powiekach, powiększenie węzłów

► wcześniactwo,

chłonnych szyi; dziecko należy skierow ać do

► poród siłami natury

leczenia okulistycznego.

przy wiremii powyżej

5 0 kopii/ml; ► zapalenie płynu owcdnicwego;

Zapalenie pępka Zaczerw ienienie i nacieczenie skóry i tkanki pod­

► karmienie pokarm em matki (piersią); K obecność innych zokożeń przenoszonych dro­ gą płciową.

skórnej z ropną wydzieliną świadczy o zapaleniu pępka. W trybie pilnym noworodka z tym zakaże­ niem należy skierow ać do szpitala.

P o stępo w an ie z n ow orodkiem Polega na:

Pleśnlawkl Jamy ustnej O b ja w y

► odessaniu z górnych dróg oddechowych i żo­ łądka płynu owodmowegc, ► dokładnym umyciu noworodka bezpośrednio pc urodzeniu;

Zakażenie wywołane przez Candlda albiccn s wy­ stępuje najczęściej w 2. tygodniu tycia Pojawiają

► pobraniu krwi do diagnostyki molekularnej

się ostro ograniczone, czasem zlew ające się sku­

action - polim erazowa reakcja łańcuchowa],

w kierunku H IV (PCR [polym erase choin re-

piska białych lub białoszarych nalotów przypomi­

limfocyty C D 4 i C D 8 );

n ające grudki mleka na zaczerwienionej błonie

► zakazie karmienia piersią;

śluzowej podniebienia, policzków języko i dziąseł.

► zaszczepieniu przeciwko W ZW (wirusowe za­

M ogą szerzyć się na błonę śluzow ą gardła i p rz e łyku. Utrudniają polykome, merzodko występują chrypko, niepokój i utrata łaknienia.

354

palenie wątroby) typu B; ► bezwzględnym przeciwwskazaniu do szczepie­ nia B C G (baciilus Calmette-Guerin)-,

15

O pieka nad now orodkiem ► u noworodka matki meleczonej lub z wiremią powyżej 5 0

► zeprzestam e lub niepodejm owanie takich pro­

kopii/ml podaży trzech leków

cedur jak: podaż leków krążeniowych, przeta­

(Retrcvir i Epivir przez 4 tygodnie, Viram une

czanie preparatów krwiopochodnych, leczenie

przez 3 tygodnie); ► podawaniu noworodkowi matki skutecznie le­

nerkozastępcze, c p e rccje chirurgiczne i resu­ scytacja krążeniowo-oddechowa.

czonej w ciąży (wiremia H IV poniżej 5 0 kopii/

Jeśli dziecko je s t zdolne do d alszeg o życia:

ml w 36. tygodniu ciąty) Retroviru doustnie

► m cze być w ypisane do dom u, pod opiekę leka­ rza rodzinnego lub pediatry, pielęgniarki lub

przez 4 tygodnie.

położnej, najlepiej w porozumieniu z lokalnym hospicjum;

■ Leczenie zapobiegające zakażeniu u nowo­

► należy udostępnić potrzebny sprzęt medyczny

rodka musi być w łączone w ciągu pierwszych 48 godzin tycia, optymalnie do 4. godziny tycia

(np. ssak, cewniki, m otencly opatrunkowe); ► należy udzielić innej pomocy - psychologicz­ nej, socjalnej.

■

15.1.7. Postępowanie z noworodkiem z letalną wadą rozwojową (zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej i Dyrektywą Unii Europejskiej)

15.1.8. Wizyta patronażowa W izyta patronażowa jest planow ą wizytą leka­ rze oraz pełożrej lub pielęgniarki środowiskowej w domu noworodka.

W a d a letaln a jest to ciężkie zaburzenie rozwojo­ we o niepewnym lub złym rokowaniu dotyczącym

W izyta pełożrej powinna odbyć się w 1. ty ­

przeżycia, bez względu na zastosow ane leczenie

najlepiej w 1.-2. dniu jeg o pobytu w domu,

(m.in. tnsom ie chrom osom owe 13 i 18, złożone

a lekarza rodzinnego - w pierwszych 4 ty­

w ady O U N , niektóre wody nerek, w ybrane dys-

godniach tycia. Jeżeli noworodek należy dc

plazje kostne). M ogą nastąpić:

grup wysokiego ryzyka lub został wcześnie

► zgon

wewnątrzm aciczny

(poronienie

lub

przedwczesne urodzenie martwego płodu);

godniu po wypisaniu noworodka z oddziału,

wypisany z oddziału, wizyta lekarza powinna odbyć się ju ż w 1. tygodniu.

► zgon dziecka bezpośredric po urodzeniu; ► zgon we wczesnym okresie niemowlęcym, ► wyjątkowo w w adach genetycznie uwarunko­ wanych - przeżycia do roku (90% ), o zd erzają się tez przeżycia kilkuletnie. Postępow anie po porodzie obejmuje nestępujące elementy:

Cele wizyty położnej lub pielęgniarki Obejm ują: ► spraw dzenie

w ykonania

testów

przesiewo­

► zapew nienie, bez ograniczeń czasowych, po­

wych w kierunku fenyloketonuni i hipotyreozy

bytu rodziców i dziecka w w arunkach intymno­

na podstawie wpisów w Książeczce Zdrowia

ści (także po jego zgonie);

Dziecka; jeśli nie m a adnotacji lub me wyko­

► zachęcan ie rodziców do wspólnego ubrcm a,

nano tych testów nc oddziale, obowiązkiem

umycia dziecka (tylko gdy w yrażają taką chęć);

położnej jest pobranie krwi na bibułę testową

► zapew nienie dziecku komfortu cieplnego i po­ karmu; ► leczenie przeciwbólowe, sedacyjne, przeciwdrgaw kcw e - dobierane indywidualnie, w zależ­ ności cd patologu i odpowiedzi na zastosow a­ ne leczenie; ► dla osób w ierzących - dostęp do kapelana szpitalnego lub innej osoby duchownej (ewen­

i wysłanie do właściwego cśrcd kc; ► osobiste poznanie środowiska i najbliższego otoczenia noworodka, głównie warunków ty­ cia i zagrożeń; ► udzielenie

m atce

wszechstronnych

porad

w zakresie pielęgnacji i karm ienia noworodka, ► wyjaśnienie m atce przyczyn występujących u jej dziecka odczynów ciążowych.

tualny chrzest).

355

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

Cele wizyty lekarza rodzinnego

więcej, podczas

konsultacji lekarskiej dziecka

dochodzi często do identyfikacji rodzica .jako Obejm ują:

pacjenta* zam iast dziecka. W brew tem u, cc się

► poznanie środowiska, ► udzielenie porad w zakresie pielęgnacji i kar­

sądzi o funkcjonowaniu pcznaw czc-em ccjcnah nym dzieci, m ogą one być zdolne do zrozum ienia

mienia. Jeżeli matka zgłasza trudności w kar­

przedstawianej przez lekarza koncepcji zdrowia

mieniu, trzeba spraw d zićjego technikę,

i choroby, a nawet do uczestniczenia w procesie

► wyjaśnienie przyczyn występujących u dziecka reakcji ciążowych;

podejm owania

decyzji

diagnostyczno-terapeu­

tycznych. Powinno się więc świadom ie uwzględ­

► zebranie informacji o przebiegu ciąży i porodu

niać ich e b e e re ść w triadzie dziecko-rcdzic-le-

oraz stanie dziecka po urodzeniu (punktccja

karz. Ponadto przem aw ia za tym fakt wynikający

w skali Apgar, m asa ciała, wzrost, obwody gło­

z aktualnych badań naukowych, że komunikowa­ nie m iędty lekarzem i dzieckiem przyczynia się

wy i klatki piersiowej); ► zapoznanie się z występującymi zaburzeniam i adaptacji pcurcdzem owej;

dc poprawy relacji triad, zw iększa satysfakcję z opieki c ro z stosow anie się do zcleceń lekarskich

► upewnienie się, czy noworodek został zaszcze­ piony przeciwko gruźlicy i W ZB typu B,

i prowadzi do lepszych efektów zdrowotnych.

► przeprowadzenie dokładnego przedmiotowe­

nych stylem relacji lekarza z pacjentem jest po­

go badania lekarskiego; ► spraw d zerie w Książeczce Zdrowia Dziecka,

Przyjętym

przez środowisko lekarzy rodzin­

stęp o w an ie ukierunkow ane n a p acjen ta Polega cno m.in. na tym, ze lekarz traktuje wszystkich

czy wykonano badanie U SG stawów biodro­

uczestników konsultacji w sposób partnerski, ze

wych;

zwróceniem uwagi no konieczność zrozumienia

► dokładne poinformowanie motki c stwierdzo­

i akcep iccji planu diagnostyczno-terapeutyczne­

nych nieprawidłowościach w badaniu przed­ miotowym;

go nietylke przez cpiekuno, ale przede wszystkim

► ustalenie terminu następnej wizyty kontrolnej.

przez dziecko. Rola dziecka w konsultacji lekar­ skiej powinna być zatem uznaw ana za ta k w a ż r ą ja k rola rodzica.

■

N olety sobie postawić pytanie, na czym pole­ Wyniki badania podmiotowego i przedmioto­

ga specyficzna rola dziecka w relacji oraz które

wego należy odnotować w Książeczce Zdro­

z aspektów konsultacji lekarskiej m ają w danej

w ia Dziecka i w karcie obowiązującej w prak­

triadzie największe znaczenie? M ożna wyróżnić

tyce lekarza rodzinnego.

trzy kluczow e asp ekty relacji le ka rz-d zie cko rodzic: relacyjny, strukturalny i za w arto ści kon­

■

sultacji A spekt relacyjny uwzględnia dwie kctegcrie potrzeb pacjenta - poznawczo-emocjonaIną

15.2. Wybrane aspekty relacji lekarz-rodzice-dziecko W itold Lukas, Aleksandra Oleksiak Niniejszy rozdział ma na celu zaprezentow anie

i umiejętności lekarza. -emocjonalna

obejmuje

Kategoria poznawczcpotrzeby

poznawcze

pacjenta, tzn. bycia poinformowanym (znać i ro­ zumieć) oraz potrzeby em ocjonalne - poczucia traktowania serio i bycia zrozumianym. Katego­ ria umiejętności lekarza uwzględnia umiejętności

głównych elementów relacji z dzieckiem i jego

zadaniow o powiązane z zachow aniem , tj. umie­

opiekunem podczas konsultacji lekarskiej oraz

jętność zad aw an ia pytań i przekazyw ania infor­

zachęcenie d c pogłębiania studiów i ewentualnej

m acji, cro z umiejętności emocjonolno-społeczne,

rewizji swojego dotychczasowego postępowania.

takie ja k o katyw arie empatii i dokonywanie re­

Rola dziecka w relacji z lekarzem w obecności

fleksji.

rodzica jest często niedoceniana, a nawet lek­

Efektywne komunikowanie między lekarzem

ceważona. W przebiegu konsultacji lekarz kie­

a m atką i dzieckiem charakteryzuje się więc rów­

ruje komunikaty przede wszystkim d c dorosłego

now agą między afektywnym i instrumentalnym

(rodzice, opiekuna) z pominięciem dziecka. Co

podejściem lekarza. Równowaga ta zalezy z kolei

356

15

W ybrane aspekty relacji lekarz-rodzice-dziecko cd specyficznych potrzeb, celów konsultacji i cza­

w aniach

su, jaki m ożna na nią przeznaczyć

i opiekuńczość w obec pacjenta. W sp arcie i opie­

wyrażojących

w sparcie,

współczucie

A sp ekt strukturalny to je d e r z kluczowych

kuńczość m uszą być udzielane i okazyw ane w spo­

tem atów dotyczących relacji lekarza z dzieckiem jako pccjentem , ponieważ obecność dziecka w te­

sób rozsądny i adekw atny do sytuacji pacjenta, z uwzględnieniem jego oczekiwań i potrzeb, ale

rapii podw aja asym etrię w ym kcjącą ze specyfiki

pam iętając również o ograniczeniach wynikają­

konsultacji lekarskiej. Asym etryczny charakter

cych z realizacji zadań leczniczych i granic staw ia­

kontaktu jest rozumiany jako drogo komunikowa­

nych ewentualnym nierealistycznym i wybujałym

nia, która jest zorganizow ano i ustrukturyzowana

oczekiwaniom pacjentów. W spółczucie polega

ze względu na kolejność podejmowanych inicja­

na okazywaniu ciepła, bliskości, życzliwości, soli­

tyw i odpowiedzialność. O dw rócenie konsultacji,

darności i opiekuńczości. Postawa lekarze ma być

tzr. aktywne w łą cze rie dziecka w jej przebieg, daje m ożliwość zm iany stopnia asym etni w rela­ cji z dzieckiem. A sp ekt za w arto ści, w odróżnieniu od dwu po­ przednich, zw raca uwagę na zaw artość konsulta­

również oparta na gotowości do udzielania pomo­ cy i etycznej odpowiedzialności w obec pacjenta jako autonom icznej jednostki. Autonom ia pccjen­ ta, zarówno opiekuna, ja k i dziecka (z uwzględ­ nieniem jego możliwości rozwojowych) powinna

cji ze względu na używany język i treści medycz­

być akceptow ana przez lekarza, co może znaleźć

ne. U czestnicy konsultacji używają medycznych

w yraz w przyjęciu przez mego zasad y sprawiedli­

i psychologicznych terminów, które m ogą być róż­

wości, obok dobrze znanych lekarzom hipokratej-

nie rozum iane przez lekarza i pacjenta. O b e c n e

skich za sad dobroczynności i meszkodzenio.

coroz częściej obserwuje się przystosowywanie języka konsultacji do języka potocznego, pcnie-

A sym etria w relacji le k a rz -p a c je n t wynika z nierówności wiedzy na tem at zgłaszanych pro­

woż można zn aleźć wiele przykładów niezrozu­

blemów zdrowotnych, ograniczania pacjentowi

mienia, które nie prowadzi do zm iany postaw

możliwości wypowiedzi oraz zad aw an ia mu zbyt

pacjentów czy pojmowania przez nich zagrożeń

wielu pytań zamkniętych. Postępowanie skoncen­

Interaktywny model konsultacji m a w zbudzać

trowane zerów no na małym pacjencie, ja k i na

obopólną aktywność i zaangażow anie, me tylko

jego opiekunie prowadzi d c przesunięcia asym e­

lekarza, lecz także m cłegc pccjenta i jego opieku­

trii na rzecz egalitaryzm u, w wyniku czego np.

nów. Duże zra cze n ie m a zw racanie uwagi przez

rodzicielstwo staje się mniej represyjne i autory­

lekarza na język, którym posługują się członkowie

tarne. Teoria utylitarna wskazuje na korzyści wy­

relacji (np. coś m cze być, w zależności cd kontek­

nikające z w zajem nej w ym iany informacji między

stu, rozum iane jako prośba lub żart). Model ten zw iązany jest z wiedzą, przebiegiem konsultacji

lekarzem a pccjentem . R ó żrice wynikają z braku

i uczestnikami tnady. No przykład komunikat me­

warunkujących

dyczny m cze zaw ierać sprzeczne informacje, co

systemu opieki zdrowotnej i zalezą od tego, czy

prowadzi do nieporozumień i konfliktów. w zajem nie w przebiegu konsultacji lekarskiej. N ależy uwzględniać różnice dotyczące zdol­ komunikowania

i zrozum ienia

organizccję

i funkcjonowanie

pacjent doświadczył kiedyś pomocy systemu, czy

Zazw yczaj te trzy struktury przeplatają się

ności

rzetelnej wiedzy pacjentów na tem at czynników

choroby

w poszczególnych praktykach. W jednej prakty­

z niej nigdy nie korzystał. W związku z powyższym można wyróżnić następujące typy pacjentów, jeśli chodzi c zachow anie: sceptycy, pragm aty­ cy, hedcmści i ufający. W ynika z tego potrzeba

ce dziecko m cze m anifestować szeroki zakres

oparcia konsultacji lekarskiej na porozumieniu zaw ierającym om aw iane aspekty relacji. Kieru­

dolegliwości i skarg, w innych mniejszy. Jest to

ją c się za sa d ą prowadzenia konsultacji lekarskiej

uwarunkowane postaw ą personelu praktyki (na­

skoncentrowanej na pacjencie, opartej na part­

stawione na dzieci czy nie), płcią uczestników

nerstwie i obopólnym zaufaniu lekarza i pacjenta,

i czynnikami kulturowymi.

oraz m ając na uwadze uporządkowanie wiedzy

Pozytywna po staw a lekarza jako stabilna ce­ cha osobowości jest czytelna dla matki i dziecka

na ten tem at dla celów dydaktycznych, wyodręb­ niono struktury konsultacji lekarskiej, które moż­

poprzez okazyw ane świadom ie i nieświadomie

na przedstawić w postaci poniższych faz:

zachow anie (przede

► w stęp - podejm owanie decyzji o udaniu się dc

wszystkim

przez mimikę

twarzy). Znajduje ona w yraz również w zacho­

lekarza;

357

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

► w zajem ne oddziaływanie - budowanie kon­

D zia ła n ia antyzdrow otne - podejm owane są przez pacjentów i/lub ich rodziny, dla których

taktu; ► definiowanie problemu zdrowotnego pacjen­

zdrowie stanowi w artość ujemną, a choroba

ta; ► wyjaśnienie sytuacji zdrowotnej pacjenta;

dodatnią. Dzieje się tak wtedy, kiedy wtórne tyski z choroby przewyższają koszty zw ią­

► ustalenie zakresu zgodności poglądów i pla­

zane z chorowaniem. W o rtc w tym miejscu

nu działania (zaleceń lekarskich). Elementy te nie zcw sze występują w przedsta­

wyjaśnić, że to nie choroba jako tako jest po strzeg ara pozytywnie, ale gratyfikacje jej

wionej wyżej sekwencji. Niektóre z nich przeni­

tow arzyszące,

kają się w zajem nie przez cały c zcs trw ania kon­

najbliższych

sultacji lekarskiej, np. .w zajem ne oddziaływanie

możność pozostania dziecka w raz z matką

- budowanie kontaktu' z .definiowaniem proble­ mu zdrowotnego pacjenta' itp.

w domu, zwolnienie z wykonywoma obowiąz­ ków domowych lub szkolnych itp. O soby takie

np. większe zainteresowanie

(np.

ojca)

chorym

dzieckiem,

d ążą do podtrzymania istniejących objawów

15.2.1. Podejmowanie decyzji o udaniu się do lekarza

zachow ania te s ą najczęściej nieuświadomio­

Decyzję o wizycie m ałego dziecka, a nawet nasto­

D zia ła n ia

latka u lekarza podejmuje najczęściej osoba do­

są przez osoby, dla których zdrowie i choroba

rosła (opiekun) na podstawie swoich przekonań

stanow ią w artość zerową - są obojętne i me

lub zgłcszania nowych. N ależy pam iętać, że ne przez pacjenta. pozazdrow otne - podejmowane

zdrowotnych. N ie zaw sze s ą one tcżscm e z od­

leżą w polu zainteresow ania jednostki. O soby

czuciam i dziecka.

c takim kierunku działania nie skupiają uwagi

N a pierwszym etapie relacji między lekarzem

na zdrowiu swoim bądź swojej rodziny. Spora­

a dzieckiem i jego opiekunem lekarz powinien

dycznie matki m ogą nie za u w a ża ć dolegliwo­

uśw iadom ić sobie i rcz p o zrcć w ażne, uniwersal­

ści swojego dziecka lub ignorować objawy tak

ne elementy funkcjonowoma człowieka zw iązane

długo, ja k to możliwe, np. .jeżeli mówisz, ze

z przyjęciem roli chorego. Przed witytą u leka­

je steś chory, to zm ierz gorączkę - nie m csz go­

rza, po zauważeniu pierwszych objawów choroby

rączki, je steś zdrowy, idziesz do szkoły’ .

bądź pc pogorszeniu sam opoczucia u dziecka,

C h arakter i rodzaj wyżej wymienionych kierun­

ostatecznie rodzice, m ając obraz jego choroby

ków działań zolezą od obrazu własnej choroby

zwykle oparty na własnym subiektywnym i frag­

pacjenta oraz emocji O b ra z w łasnej choroby

mentarycznym obrazie choroby kształtowanym przez całe tycie pod wpływem różnych doświad­

powstaje no podstawie przekatywanych przez rodziców, znajomych i lekarty informacji na t e

czeń ze służbą zdrowia, m ogą przejawić różre

m at chorow ania, leczenia oraz funkcjonowoma

zachow ania zdrowotne.

służby zdrowia bądź kształtuje się na podstawie

► D zia ła n ia

prozdrow otne

-

podejmują ro­

cbserw ccji funkcjonowania własnego organizmu.

dzice, dla których zdrowie stanowi wartość

U dzieci wiedza dotycząca zdrowia i choroby

dodatnią, choroba z a ś ujemną. Taki kierunek

jest zw iązana z etapam i rozwoju dziecka, przede

m yślenia w arunkuje dążenie do utrzymania

wstystkim procesów poznawczych, i charakterem

dobrego stanu zdrowia bądź sam opoczucia,

kontoktówze służbą zdrowia. Rozwój poznawczy

a wszelkie odchylenia od normy s ą niepoko­

m ożna rozpatrywać w dwóch aspektach - struk­

ją c e i motywują do podejm owania działań

tury i funkcji. Dziecko poznaje otoczenie dzięki

w kierunku osiągania dobrastanu. Działania

schem atem , które rozbudowują się, zm ieniają

te będą obejm owały zarówno indywidualnie

i utrw alają w działaniu. Funkcja polega na orga­

podjęte przez dorosłego pacjenta lub rodzi­

nizacji tych schem atów i adcp tacji ich do zmie­

ców dziecka leczenie (np. podawanie leków na

niającego się środowiska. Przyjmuje się według

w łasną rękę, stosow anie ziół, m asaży, inhalc-

Je a n a Piogeta, ze adap tację umożliwiają procesy

cji ,

kąpieli leczniczych, korzystanie z pomocy

asym ilacji (włączania nowej wiedty do istnieją­

przedstawicieli medycyny niekonwencjonalnej

cych schem atów) i akom odacji (zmiany istnieją­

itp ), ja k i wizyty u lekarzy i stosow anie się do

cych schem atów w wyniku nowych doświadczeń).

ich zaleceń.

Dziecko zaczyna konstruować wiedzę o świecie

358

15

W ybrane aspekty relacji lekarz-rodzice-dziecko (etap konstruktywizmu, czyli przekonania, ze wie­

wiedliwych zasad W tej fazie rozwoju zaczyna

dza c świecie zewnętrznym nie jest jego reproduk­

podejm ować działania w wyniku świadomych

cją). N ale ż)'je d n a k podkreślić, ze każde dziecko

aktów woli.

reaguje inaczej na informacje ze św iata zewnętrz­ nego, a proces ten jest nieodłącznie zw iązany

W ażn a podczas zbierania wywiadu dla leka­ rzy praktyków jest również wiedza c reakcji dziec­

z etapam i rozwoju. Dla celów optymalizacji kon­

ka na staw iane pytania.

taktów lekarza z dzieckiem istotne jest znajom ość o sią g rię ć oraz możliwości poznawczych i em ccjcnolnych dziecka na danym etapie rozwoju. W m odelu poznaw czo-rozwojow ym według

W tej fazie Piaget w yróżnia pięć typów reak­ cji dziecka na pytania dorosłego 1. bylejakość - w ynikająca ze znudzenie dziecka relacją z dorosłym;

Piageta można wyszczególnić wymienione niżej

2. fentozjowonie - odpowiadanie wymyślonymi

okresy. 0 - 1 2 . m iesiąc życia - dziecko wykonuje od­

historiami na staw iane pytania; 3. przekonanie zasugerow ane - dziecko zaspo­

ruchy wrodzone (np. ssanie itp.). N astępuje

kaja oczekiwania

budowanie schem atów i ich uogólnianie (np.

własnej;

dziecko ssie palec, zabaw kę dla przyjemno­ ści). W zrasta zainteresow anie światem z e wnętrznym oraz zdolność do replikacji przy­ padkowych zdarzeń. O statecznie rozwijają się

pytającego bez refleksji

4. przekonanie wywołane - odpowiedź wynika­ ją c a z sam odzielnej refleksji dziecka nad n o wym pytaniem; 5. przekonanie spontaniczne - dziecko udziela

zachow ania intencjonalne i dążenie do reali­

odpowiedzi bez zastan aw iania się, korzysta­

zacji celów.

ją c ze swoich wcześniejszych doświadczeń

► 1 2 .-2 4 . m iesiąc życia - dziecko dośw iadcza

i utworzonych schematów.

przyjemności w wyniku modyfikacji wcześniej­

► 7 .-1 3 . rok tycia - w 7 .-8 . roku tycia kszteł-

szych schem atów za pom ocą prób i błędów

tuje się pojęcie cdw racolności, a później (9 -

cro z następuje proces selekcji problemów i ich

14. rok tycia) - nieodwracalności (nieuchron­

rozwiązywanie. Dziecko tworzy wewnętrzną

ności zdarzeń, np. śmierci). Rozwija się myśle­

reprezentację obiektów zewnętrznych i swojej

nie abstrakcyjne, a po 12. roku tycia nastę­

relacji ze światem.

puje stopniowe w łączanie się do społeczności

► 2 .-7 . rek życia - w czesne dzieciństwo: faza rozwoju

inteligencji intuicyjnej,

kowywania

się

Dem onstrowane są

charaktery­

podporząd­

styczne uczucia skrajne: m egalom ania, ego­

rozwoju relacji

centryzm, altruizm. W okresie młodzieńczym

społecznych, w tym spontanicznych uczuć międzyludzkich. M owa dziecka odzwierciedla

następuje uruchomienie wyobraźni, która nie uwzględnia realiów rzeczywistości. Rozwijają

jego egocentryzm i charakteryzuje się naśla­

się m łodzieńcza pasja, zapał, odwaga i inne

downictwem,

dorosłemu,

dorosłych.

m onologowaniem

i potrzebą

cechy osobowości. Zdolność do formułowania

m onologowania przed zbiorowością. Należy

wniosków kształtuje się po 11. roku tycia. Z a­

podkreślić, ze dziecko w tym okresie życia nie

czyna dom inować rozumowanie hipotetycznc-

nabyło jeszcze

umiejętności dyskutowania.

-dedukcyjne. Równolegle z rozwojem proce­

Rozwija się natom iast uczuciowość, pojaw iają

sów poznawczych obserwuje się u dziecka roz­

się uczucia przywiązania, sym patii i antypa­

wój procesów em ocjonalnych.

tii. Dziecko w yposaża przedmioty w intencje. W 7. roku tycia następuje proces oderwania cd konkretów i początki tworzenia konstrukcji logicznych w raz z ich koordynacją. Pojawia

Emocje, np. gniew, strach, przygnębienie, lęk i nadzieja, immanentme zw iązane z w łasną

się umiejętność prezentowania pewnych za-

chorobą lub chorobą dziecka, obok procesów

sed (np. podczas uczestrictw a w grach plan­

poznawczych m ają wpływ na regulację relacji

szowych, komputerowych). Dziecko w ym aga

pcdm iot-otcczem e. Ponadto lepiej lub gorzej

stosow ania reguł podczas współzawodnictwa,

skryw ane przykre em ocje rodziców oddziału­

rozwija poczucie sprawiedliwości i logiki wor-

ją w pewien sposób na ich dziecko w przypad­

tości, tzn. działań międtyludzkich opartych na

ku jeg o konsultacji.

uczciwości i w zajem nym respektowaniu spra­

359

15

Problemy pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego N ajczęstszym i negatyw nym i em ocjam i opie­

z pochopnego ob ciążania w iną rodziców dziecka

kuna dziecka, np. matki, łączącym i się z wizytą

za nieadekwatne postępowanie. Tc, co dla le­

u lekarza, są:

karza jest trywialne i oczywiste, nie zcw sze jest

► lęk przed wykryciem poważnej, nieuleczalnej choroby, upośledzenia lub choroby psychicz­

takie dla rodziców. Z darzają się je d n ak wyjątki, kiedy to dziecko sugeruje bądź wręcz dom aga

nej;

się pomocy lekarza (zwykle znajom ego, łubiane­

► strach przed c są d ze riem (zbyt późno podjęta

go). W arte pam iętać, ze dziecko jest szczególnie

decyzja o zgłoszeniu się do lekarza lub nazbyt

uwrażliwione no przekaz niewerbalny, c zatem

błahy powód, aby zajm ow ać czas lekarzowi);

zachow ania

► lęk przed wywiadem (trudność w słownym

lekarza,

które

nieuświadomione

przez mego m ogą zm ienić przebieg konsultacji.

przekazaniu objawów choroby, nieznajom ość

Negatywna

fachowych określeń, obaw a o złe zrozumienie zadaw anych przez lekcrza pytań);

z różnych osobistych doświadczeń) zw iązana z niechęcią lub lękiem w obec dzieci - uczucia­

► lęk przed ujawnieniem intymnych spraw z ży­

postawa

lekarza (wynikająca np.

mi, które lekarz potrafi tłumić lub wypierać, tak

cia osobistego.

ze jego zachow ania na poziomie świadom ym

M ały pacjent ma ponadto w łasne doświad­

nie budzą zastrzeżeń osoby dorosłej, je st jednak

czenia z lekarzami i innymi pracownikami służby

rozpoznaw ana przez małego pccjenta. M oże to

zdrowia, które w młodszym wieku s ą generalizo­

objaw iać się riepekojem , agresją, unikaniem kon­

w ane Jeśli s ą one negatyw ne, to niem iłe w sp o­

taktu przez dziecko itd.

m nienia i złe sam o p o czu cie, w yn ikające z cho­ roby, m ogą spo w o d o w ać, że dziecko będzie w ykazyw ało głęboki niepokój, zw ią za n y z kolej­

N ależy podkreślić, ze wszelkie próby klasy­

n ą konsultacją lekarską. M cze się to objaw iać

fikowania postaw lekarzy spełniają jedynie

w różny sposób, m.in. płaczliwością, nadmiernym

funkcje porządkujące

poszukiwaniem opieki i schrcnienio u rodzica lub

m iast nie powinny stanow ić bezkrytycznych

cgresją. Emocje m ogą m otywować do podjęcia

w zorców pozytywnych lub negatywnych, tym

aktywności

bardziej ze pewne cechy zachow ań nie defi­

prozdrowotnej albo ją

ham ować.

N a przykład stosowane przez wielu pacjentów m echanizm y obronne jako

rzeczywistość,

noto-

niują słuszności postępowania.

regulatory emocji

osłabiają lęk i poprawiają sam opoczucie, jedn ak m ogą istotnie opóźniać podjęcie decyzji o udaniu

N a przykład zachow ania introwertywne, in­

się d c lekarza. Stale stosowane i utrwalone niedcjrzcłe m echanizm y obronne mogą prowadzić

tuicyjne lub dedukcyjne, oparte no racjonalnym myśleniu lub odczuciu, cechujące się szybkim po­

d c przyjęcia postawy pom niejszania wagi włas­

dejm owaniem decyzji bądź ostrożnością i wycze­

nej choroby, a tym sam ym do opóźnienia efektów

kiwaniem, nie przesądzają ostatecznie o jakości

leczenia, choć - c c w arto zaznaczyć - jako takie

funkcjonowania lekarza w podstawowej opiece

nie s ą zjawiskiem niepożądanym.

zdrowotnej.

Podejmowanie przez dorosłego pacjenta lub

Konkludując

pewyzsze

rozważania,

należy

rodziców dziecka decyzji o udomu się d c lekarza

stwierdzić, ze w procesie leczenia najważniejsze

odbywa się na podstawie wyniku analizy zysków

są: relacja między lekarzem a pacjentem i zaw ar­

i strat. W przypcdku choroby dziecka c zcs podej­

te przez nich przymierze diagnostyczno-terapeu­

m ow ania tej decyzji jest zwykle zn a czrie skróco­

tyczne.

ny, gdyż odroczenie uzyskania fachowej pomocy może m ieć niezwykle poważne konsekwencje. N ajczęściej decyzję o celowości zasięgnięcia fa­ chowej porady u lekarza podejmują rodzice, a nie

15.2.2. Wzajemne oddziaływanie - budowanie kontaktu

chore dziecko C zcse m jedn ak subiektywny obraz

N a drugim etapie w arto uświadom ić sobie zn a­

choroby i em ocje rodziców uniem ożliwiają pod­

czenie warunków w pływających

jęcie optymalnej decyzji w konkretnej sytuacji.

sam ego spotkania z pacjentem. Konsultacja z a ­

Z n a ją c powyższe m echanizm y funkcjonowania

czyna się jeszcze przed wejściem pacjenta do

w sytuacji choroby, lekarz powinien zrezygnować

gabinetu lekarskiego i zalezy m.in. od ogólnego

360

na

przebieg

15

Wybrane aspekty relacji lekarz-rodzice-dziecko w rażenia, jakie wywołuje je g c otoczenie, prze­

► w cześniejsze zarezerw ow anie większej ilości

strzegania podstawowych za sad postępowania

czasu dla dzieci, które ze względu na problem

w relacjach międzyludzkich i kultury osobistej po­

medyczny

szczególnych członków zespołu.

będą potrzebowały większej uwagi. Bezp cśredrie oddziaływanie lekarze rozpo­

lub

indywidualne

predyspozycje

czyna się od zaproszenia pacjenta do gabinetu Pukanie d c drzwi gabinetu, w którym jest już

i powinno przyjm ować różne formy w zależności

pacjent, przedstawianie się, używanie prefe­

od stopnia znajom ości z pacjentem i jego rodzi­

rowanych przez rodziców i dziecko sposobów

ną, wieku pacjenta, doświadczeń lekarza z wcześ­

zw racania się dc małego pacjenta i w reszcie

niejszych kontaktów z pacjentem , postawionych

szeroko pojęty styl profesjonalnego zacho-

celów itp. Z reguły wyznacznikam i poprawności

w anio się stanow ią nieodzowny w arunek po­ prawności relacji z pacjentem.

konsultacji na tym etapie jej przebiegu są za c h o ­ w an ia po d kreślające podm iotow ość dziecka i je g o opiekuna, takie jak: ► wyjście lekarza pc pacjenta do poczekalni;

Debrze, jeżeli po czekalnia jest przestronna, oświetlona

naturalnym

bądź sztucznym świa­

tłem, ma spokojne pastelowe kolory, np. duże zie­

► przywitanie się z rodzicem i dzieckiem (zdarza się, że dzieckc-pacjent jest pom ijane przez le­ karze podczas powitania i zbierania wywiadu);

leni działającej kojąco na sam opoczucie chorych,

► w prow ad zerie dziecka i rodzica do gabinetu;

w ystarczającą liczbę m iejsc siedzących, stolik, no

► przedstawienie się, jeżeli je st to pierwsza wn

którym znajdują się ulotki o treściach medycz­ nych (dotyczących np. przebiegu ciąży, porodu

żyta, ► w skazanie m iejsca do siedzenia -

i połogu, pielęgnacji noworodka i niemowlęcia,

Powszechne w praktykach lekarzy rodzinnych

obowiązkowych szczepień dzieci, zagrożeń zwią­

stało się unikanie usytuowania krzesła dla pc-

zanych ze stresem, nałogam i itp.) oraz odprężają­

cjenta po przeciwnej stronie biurka, przygoto­

cych (np. gazety, tygodniki, czasopism a dla dzieci

w anie m iejsca dla dziecko, zwrócenie uwagi

i dorosłych itp.). Istotne jest, aby w poczekalni

na odległość matki cd dziecka i możliwość

zra jd o w cło się również miejsce przeznaczone dla

kontaktu z dzieckiem. Dziecko nieśm iałe i lęk­

dzieci. Taki dziecięcy kącik powinien być w yposa­

liwe powinno zo stać przy opiekunie (np. na

żony w niskie meble dostosowane do wzrostu ma­

kolanach), dc którego ma zaufanie. W skazane

łych pacjentów, gdzie dziecko może spędzić czas

je st również, aby matka i dziecko siedzieli nc

w oczekiwaniu na wizytę. N ale ty podkreślić, że znaczenie wymienionych

zbliżonej d c lekarza wysokości, po je g c lewej strome. Taki układ przestrzenny w pozytywny

wyżej elem entów funkcjonowania praktyki lekar­

sposób wpływa na w zajem ną relację lekarze

skiej może ulec pomniejszeniu, jeżeli me zostenie

z matką i dzieckiem, umożliwiając mu cało­

zapewniono odpowiednia dostępność (telefonicz­

ściow ą obserw ację swych rozmówców i bezpo­

na - możliwości połączenia, sposób rozwiązania zgłaszanego problemu; bezpośrednia - możliwo­ ści dojazdu, odległość, tablice informacyjne, ozne-

średni do nich dostęp, ► zed am e pytania otwartego na tem aty pozamedyczne -

kowanie dróg dojazdowych, przepływ informacji,

Bardzo w ażne jest skierowanie również do

c zcs urzędowania, dostępność poszczególnych

dziecka pytania otwartego odpowiedniego do

członków zespołu, czas trw ania konsultacji itp.).

poziomu je g c rozwoju. Umożliwi to dziecku na­

N a przebieg i jakość konsultacji lekarskiej ma

branie zaufania d c lekarza. Niezwykle istotne

również wpływ przygotow anie się lekarza do

jest system atyczne budowanie w dziecku po­

wizyty i powinno ono zaw ierać następujące ele­

czucia, ze lekarz chce mu pomóc. Swobodna

menty:

rozmowa z m atką i dzieckiem m cze rozpocząć

► zapoznanie się z imieniem i nazwiskiem dziec­

się w poczekalni i trw ać na tyle długo, aby

ka, ► przejrzenie kartoteki (ewentualne przypomnie­

mały pacjent mógł się wypowiedzieć, ale nie zdom inow ać lekarza. Zbyt szybkie i raptowne

nie danych o wynikach badań, przeprowadzo­

przerwanie je g c wypowiedzi urywa debry kon­

nych konsultacjach itp.);

takt z lekarzem, natom iast nazbyt długa rcz-

361

15

Problemy pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego m owa niekorzystnie wpływa na d alszą część

mu - dziecka. Rodzina dysfunkcyjna m cze pod­

konsultacji, za cie ra ją c główny powód wizyty;

trzym yw ać nieświadom ie przyjętą przez dziecko

► przyjęcie postawy otwartej -

rolę „kozła ofiarnego' i sprzyjać powstaniu oraz

Jest ona warunkiem poprawnej komunika­ cji i w yraża w niewerbalny sposób gotowość

podtrzymywaniu dolegliwości somatycznych. D e m onstrcwanie przez chore dziecko dolegliwości

efektywnego poświęcenia czasu pacjentowi,

somatycznych wpływa na przyjęcie przez rodzi­

p rze k azan a mu wiedzy i pełnego wykorzysta­

ców określonej postawy w obec rieg c.

nia posiadanych umiejętności oraz udzielenia

W w ym iarze życiowym zw iązanym z p ełn ie

w sparcia i fachowej pomocy małemu pacjen­

niem ról formalnych można rozróżnić następują­

towi. Szczególne znaczenie m a utrzymywanie

ce postaw y

kontaktu wzrokowego zarówno z rodzicem, ja k

► pom ocną, sprzyjającą leczeniu;

i z dzieckiem podczas aktywnego słuchania. Przestrzeganie powyższych re g u łje std la rodzi­

► zaniedbyw ania chorego dziecko; nodmiernej opiekuńczości.

ca i dziecka jednym ze wskaźników przyjęcia przez

W w ym iarze czynnościowym prowadzącym do

lekarza postawy ukierunkowanej no pacjenta.

zakłócenia funkcjonowania em ocjonclnego rodzi­

Taka postaw a podkreśla indywidualność małego

ny i organizacji życia rodzinnego choroba d zie e

pacjenta i jego opiekuna, wpływa na ich satys­

ko niejednokrotnie stanowi w strząs em ocjonalny

fakcję poprzez budowanie intymnej i przyjaznej

i może prowadzić m.in. d c pojawienia się takich

atmosfery, a także na jakość badania fizykalnego,

zjawisk, jak:

stosow anie się do zaleceń lekarskich i przebieg le-

► w zajem ne obwinianie się rodziców;

cze ria. Pierwszy kontakt lekarza z pacjentem wy­

► silny niepokój połączony z agresją,

w iera bardzo istotny wpływ na przebieg przyszłych

► sprzeciw je d re g c z rodziców, np. matki, która

konsultacji lekarskich. Mały pacjent i jego opiekun

przejmuje nc siebie więcej obowiązków itp.

ze spotkania z lekarzem zapam iętują zazwyczaj

W sytuacji choroby dziecka w rodzinie mogą

pa n ującą w ga bi necie a t m osfe rę i towa rzyszące j ej

pojaw ić się specyficzne role.tj.

em ocje N ależy pam iętać, że naw iązanie kontaktu

► dziecko infantylne - zachow ujące się nieade­

z małym pacjentem cp ierc się w dużym stopniu

kwatnie dc swojego wieku, przejaw iające silne

na kom unikow aniu niew erbalnym , m ającym dla

cechy zależności - integruje rodzinę;

dziecka zdecydowanie większe znaczenie niż dla

► dziecko

rodzicielskie

-

nadodpowiedzialne

dorosłego. Umożliwio ono bowiem przekazyw ane

i opiekuńcze, które podejmuje funkcje należą­

emocji i odpowiada za kształtowanie się struktury

ce do rodziców, a przez nich niepcdjęte, chro­

wzajem nych relacji Szczególne znaczenie m a mi­ mika twarzy, która nieświadom ie w yraża poziom

„kozioł ofiarny’ (zob. podrczdz. 5.1).

empatii lekarza w obec m cłegc pccjenta.

N olety liczyć się z możliwością pojawienia się

N a przebieg konsultacji lekarskiej m ają rów­ nież wpływ sytu acja rodzinna i funkcjonow anie rodziny.

Szczególne zra cze n ie

przypisuje

niąc rodzinę przed rozpcdem ,

się

w gabinecie dziecka i rodziców w takiej sytuacji. Powyższe uwagi wskazują na złożoność pro­ blemów dotyczących relacji d zieckc-ro dzice-le­

kryzysom rozwojowym rodziny w ynikającym z jej

karz, tym bardziej że oprócz wyżej wymienionych

cyklu rozwojowego i określonej sytuacji, w jakiej

czynników matka lub ojciec dziecko m ogą spra­

w danym momencie się znalazła. Zm iany w sys­

w iać dodatkowe trudności, będące przyczyną fru­

tem ie rodzinnym zw iązane ze zm ian ą struktury

stracji i braku satysfakcji u lekarza. M ożna przy­

rodziny(np. dorastanie dzieci, odchodzenie człon­

ją ć, ze ck. 10% konsultacji jest uwarunkowanych

ków rodziny, przyjmowanie nowych osób, zm ia­

tzw. tru d n ą po staw ą osób dorosłych. Dotyczy

na w hierarchii rodzinnej i pełnionych rolach na

tc szczególnie populacji rodziców bardzo często

skutek choroby rtp.) i jej funkcjonowania m ogą się

zgłaszających się d c lekarza. Trudności w komu­

objaw iać negolywnymi em ocjam i, np. poczuciem

nikowaniu się z opiekunem dziecka m ogą wyni­

krzywdy, złości lub prezentacją symptomów cho­

kać z czynników kulturowych, etnicznych, eduka­

roby. Konsekwencją utrwalonych negatywnych

cyjnych, religijnych cro z zaburzeń psychicznych

emocji mogą być objawy zaburzeń zachow ania

(depresja), zachow ań antyspołecznych, roszczeń

czy choroby som atycznej je d re g c z członków

z tytułu odszkodowań, świadczeń ze strony ubez­

rodziny, najczęściej najsłabszego ogniwa syste­

pieczeń społecznych itp.

362

15

Wybrane aspekty relacji lekarz-rodzice-dziecko

nazwany smutnym. W ażne zatem jest rozpozreLekarz rodzinny podczas bu do w an a kontak­

w anie własnych emocji i odróżnianie ich od em o­

tu z m atką i dzieckiem powinien w ziąć pod

cji pacjenta. Zdolność przeżywania odczuć innej

uwagę ich aktualną sytuację rodzinną i praw­ dziwą przyczynę zgłoszenia się do lekarza -

osoby, czyli em patia, ułatwia proces komuniko­ wania. Ekspresja em ocji m cze być dla pccjenta

cel wizyty, me zcw sze łatwy d c określenia nie

dodatkowym elem entem terapii.

tylko przez lekarze, lecz także przez sam ego

em ocji towarzyszących rodzicowi i dziecku jest

Rozpoznanie

rodzica. O bserw acja relacji matki i dziecka

niezbędne d c zapew nienia im poczucia komfortu

m cze sta ć się źródłem ważnych informacji na

psychicznego i bezpieczeństwa podczas konsulta­

tem at rzeczywistego celu wizyty. Bez zrozu­

cji lekarskiej

mienia kontekstu rodzinnego trudne mówić o efektywnej konsultacji lekarz-dziecko.

Lęk i stra ch przed w izytą u lekarza są immanentnie zw iązane z przebiegiem konsultacji. Dziecko m a prawo odczuw ać lęk i nie należy lekceważyć jego emocji i zachow ań, np. płaczu. Częstym błędem je st w m aw ianie dziecku, ze jego

15.2.3. Definiowanie problemu zdrowotnego pacjenta

zachow anie jest nieadekwatne do sytuocji. Dziec­

Kolejnym wyznacznikiem poprawnej i efektywnej

gdy nawet dorośli się boją i m artwią. M cze po­

konsultacji, a zarazem trzecim jej etapem , jest

w stać u dziecka przekonanie, ze jeg o em ocje są

definiowanie problemu pacjenta i rozpoznanie

nieprawidłowe czy w ręcz fałszywe. Konieczne jest

ko m cze myśleć, ze nie wolne się bać, podczas

emocji. Trójfunkcyjny model wywiadu lekarskiego

uświadomienie rodzicom, ze należy dziecko przy­

dzieli proces komunikowania się lekarze z pacjen­

gotować do wizyty u lekarze. Trzeba je uprzedzić

tem na trzy etapy: pierwszy to zbieranie informa­

np. c badaniu fizykalnym, me należy okłam ywać

cji i porządkowanie danych; drugi to wyczucie

dziecko, a mówić o faktach, np. podczas bada­

emocji pacjenta; trzeci to nauczenie i zm iana

nia fizykalnego m cze pojawić się nieprzyjem re

nieprawidłowych zachow ań i postaw. Jako pierw­

uczucie zim na, ucisku i m ogą w ystąpić odruchy

sza ze sta rie omówiona funkcja rozpoznaw an ia

wymiotne. Lekarz i rodzice powinni okazeć dziec­

em ocji

ku em patię w yrażającą się m.in. nazywaniem jego uczuć (np. „M am wrażenie, że jesteś zde­ nerwowany"). M ożna tez skorzystać z własnych

Analiza emocji opiekuna i dziecka oraz pró­

dośw iadczeń radzenia sobie z lękiem, np. przed

ba rozpoznania np. lęku, wstydu, poczucia zegrezem a czy nadziei rozpoczyna się ju ż na

szczepieniem (np. J a k byłem maty, tez się ba­

początku rozmowy z pacjentem i trw a przez

kina").

całyjej c zcs - podczas wywiadu, przekazywa­ nia informacji o chorobie czy zaleceń.

łem, ale wiedziałem , ze petem pójdę z m am ą do Rozpoznawanie emocji pacjenta jest oparte na empatii i asertywności, dc realizacji których najlepiej służy aktywne słuchanie. W ażne jest to również w kontekście zjaw iska przeniesienia

Poprzez em ocje pacjent zazw yczaj daje wyraz

w procesie leczenia Polega ono na przenoszeniu

opiniom, które pewstafy na podstawie doświad­

na lekarza własnych uczuć pccjenta wynikają­

czeń w kontaktach ze służbą zdrowia. Pacjent z reguły czuje się lepiej, jeżeli wie, ze lekarz uświa­

cych z wcześniejszych okresów rozwoju kierowa­ nych przede wszystkim do rodziców - em ocje te,

dam ia sobie tow arzyszące mu odczucia, jest bar­

następnie ulegając utrwaleniu, stały się wzorca­

dziej skoncentrowany i zdolny do podejmowania

mi budowania relacji z ważnymi dla jednostki

decyzji po ustąpieniu takich emocji ja k niepokój,

osobam i. Lekarz m cze korzystać z uczuć, jakie

sm utek lub złość. Jednakże nie sposób stwierdzić

budzi w nim kontakt zorówno z dorosłym, ja k

tych stanów bezpośrednio, a jedynie można się

i z dzieckiem, rozpoznając w łasne autentyczne

ich dom yślać lub o nie zapytać. Dom yślanie się

uczucia i te w ynikcjące z tzw. przeciwprzemesie-

stanów emocjonalnych niesie za sobą niebezpie­

nia - przez obserwowanie swoich reakcji i rozy-

czeństwo projekcji em ocji własnych i błędrego ich

w anie własnych odczuć bądź em patyczne pytonie

odczytania, np. człowiek zam yślony może zostać

o odczucia p a cje rta nazyw a je i porządkuje, co

363

15

Problemy pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

pozw ala na ich regulację zam iast emocjonalne­

koś sobie z tym poradzisz. Ludzie m ają większe

go reagowania. Bez rozpoznan a em ocji pacjen­

problemy*.

ta trudno mówić o utrzymywaniu efektywnego

Partnerstw o wynika z fektu, ze rodzic i dziecko

kontaktu. Rczpozncw aniu em ocji służy oparły na dobrym kontakcie i umiejętności komunikowania

s ą me tylko biernymi odbiorcami zaleceń lekar­ skich, ale w aktywny sposób uczestniczą w pro­

wywiad lekarski. Niektóre techniki ułatw iające

cesie leczenia i realizują pewien plan działania.

rozpoznan ie em ocji to:

Jeżeli jest on w dużej mierze niezgodny z ich ocze­

► refleksjo;

kiwaniami, w ów czas reclizacja będzie odwlekana

► legitymacjo,

lub wręcz zaniechana. N a przykład m atka może

► wsparcie,

nie w yrazić zgody na podawanie dziecku jakie­

► partnerstwo.

goś leku albo dziecko m cze buntować się przed

Refleksja pozwala lekarzowi uzyskać informa­ cję o em ocjach towarzyszących określonemu pro­

koniecznością pozostania w łóżku p cd czcs choro­

blemowi zdrowotnemu przez zad aw an ie odpo­

by. Dlatego lekarz, wykorzystując swoją fachową wiedzę i doświadczenie, powinien w raz z zainte­

wiednich pytań szczegółowych. Pacjenci w yrażają

resowanymi ustalić plan działania, który byłby

em ocje me bezpośrednio, ale za pom ocą werbal­

zaaprobow any i respektowany przez obie strony.

nych i niewerbalnych wskazówek, np. „Ostatnio

Zanim je d n ak do tego dojdzie, musi on podjąć

zaczęło spraw iać mi to pewne trudności' - taka

próbę zdefiniowania problemu zdrowotnego pa­

wypowiedź matki chorego dziecka powinna nieść

cjenta.

za sobą pytania o em ocje z w ią za re z tymi trud­

Dobrze, by komunikowanie lekarza z pacjen­

nościami. Pozwolą cne ustalić, czy m atka czu­ je np. bezradność i nie m a ju ż sił, czy też złość

tem miało charakter terapeutyczny, czyli m e sp e cyficznych oddziaływań psychologicznych towa­

i cgresję, które może przenosić na dziecko bądź

rzyszących leczeniu.

innych członków rodziny lub lekarza Legitym acja ma na celu wyrażenie empatii,

Dialog sokratejski (m otyw ujący) polega na wspom aganym

odkrywaniu,

czyli wzbudzeniu

zrozum ienia i akceptacji. Technika ta jest szcze­

w jednostce jej własnej motywacji do zmiany,

gólnie przydatna w sytuacjach krępujących, wsty­

zam iast stosow ania perswazyjnej, nakazowej po­

dliwych czy intymnych. Przykładem takiej sytu­

staw y spychającej p c c je rta na pozycję obronną.

acji może być lekceważący stosunek dc dziecka

Dialog taki jest oparty na sekwencji pytań ukie­

lub zaniedbyw anie jego podstawowych potrzeb

runkowujących, w spierających zm ianę. Poznanie

przez jednego z rodziców, nasilająca się niezgod­

zachodzi przez aktywne

ność między rodzeństwem czy wszelkiego rodzcju patologie występujące w rodzinie. N a przykład

nie za ś przez otrzymywanie wiedzy z zewnątrz,

działanie

podmiotu,

c dialog sokratejski umożliwia restrukturyzację

alkoholizm bądź cgresyw ne zachow anie się ojca

poznawczą. Stanowi on metodę zm ierzającą do

będzie wstydliwym i trudnym tem atem zarówno

samorozwoju i doskonalenia. Przez dyskusję sc-

dla matki, ja k i dziecka. M ożna w ięc d a ć d c zro-

kratejską jednostka ma s z a r s ę na dostrzeżenie

zum ienie, że zgłoszony problem jest w ażny i na

przez sam ą siebie wielu możliwości rozwiązań

tyle często występujący, że dotyka wielu rodzin

sytuacji, co do której m iała jedno, niekonieczne

pozostających pod opieką lekarza. Pcm cga ic

optymalne dla siebie przekonanie. Strategiami

w przezwyciężaniu poczucia osam otnienia, na­

służącym i skutecznem u dialogowi sokratejskie-

piętnowania i etykietowania.

mu są: ► umiejętne zadaw an ie pytań w celu pozyskania

W sp a rc ie w spom aga rozmowę i przebieg wi­ zyty. Polega nc podkreśleniu przez lekarza jego

istotnych informacji cd pacjenta;

gotowości d c udzielenia pomocy zarówno małe­

► em patyczne aktywne słuchanie;

mu pacjentowi, ja k i jego rodzicowi. W tym celu

► częste podsum owania i kloryfikacje,

m ożna utyć stwierdzeń typu: J e s te m tu po to,

► zadaw an ie pytań dotyczących syntezy.

aby ci pomóc*; „Dobrze, ze przyszedłeś do mnie

Dialog sokratejski m cze być przydatny zarów ­

z tym problemem* itp. W opozycji do tej formy

no w relacji z dorosłymi, ja k i starszym i dziećmi.

w sparcia znajduje się ferm a m ogąca w skazyw ać

W skazuje się często na jego u ży te czrcść przede

na pozorne bagatelizowanie problemu, często

wszystkim w sytuacji motywowania opiekunów

stosow ano przez lekarzy, np.: „Tc nic takiego, jc-

i dziecka do wypełniania zcleceń lekarskich. Istot-

364

15

Wybrane aspekty relacji lekarz-rodzice-dziecko n ejest zadaw an ie pytań dotyczących problemów,

cza.. ", „Co m iałoś na myśli, m ówiąc...",„Pokaż mi

które dziecko lub opiekun sam może rozwiązać,

dokładnie jeszcze raz, gdzie cię boli".

a z rozwiązaniem których sobie me radzi, np.

So nd ow an ie dotyczy utyskiwania cd dziec­

o przyczynowo-skutkowy zw iązek m iędty odczu­ wanymi obaw am i a rzeczywistym zagrożeniem ,

ka i/lub opiekuna informacji na tem aty trudne, szczególnie te nieakceptowane społecznie. P o

czy o dowody na tc, ze te obaw y się spełnią.

zw ala to na zm inim alizowanie ryzyko pominięcia jakiejkolwiek pozornie nieznaczącej i niejasnej, a w efekcie kluczowej dla diagnoty informacji cd

■ Analiza problemu zgłaszanego przez pacjer-

pacjenta.

ta oraz ustalenie i zhierarchizowanie jego problemów zdrowotnych stanow ią główny cel

■

wywiadu lekarskiego. Służy mu m.in. efektyw­

Jest tc szczeg óln e w ażne podczcs rozmowy

ne zbieranie informacji.

z nastolatkam i, kiedy zapew nienie o poufno­ ści i własnych kompetencjach ma istotne zre -

■

cze rie dla uzyskania pełnych informacji. Techniki u ła tw ia ją ce zb ieran ie wyw iadu:

■

► ułatwianie rozmowy; ► zadaw an ie precyzyjnych pytań;

M ożna tu zapytać c środowisko domowe,

► sprawdzanie,

szkolne, zainteresow ania, stosow anie środków

► sondowanie;

odurzających i uzależniających, cnen tację i ak­

► podsum owanie danych i w ybór priorytetów.

tywność seksualną, skłonność d c myśli sam obój­

U łatw ian ie rozm ow y ma na celu zachęce­ nie matki i dziecka do zaprezentow ania i konty­

czych i stanów depresyjnych oraz poczucie bez­ pieczeństwa.

nuowania swojej histerii bez względu na to, ja k

Podsum ow anie danych i w ybór priorytetów

trafne - z punktu widzenia lekarza - s ą ich spo­

- lekarz powinien sta ra ć się zeb rać wszystkie

strzeżenia dotyczące choroby. Ułotwianie p rz e

problemy m edyczne i niem edyczne dotyczące

ja w ia się we wszystkich elem entach aktywnego

pacjenta, a będące wynikiem konsultacji. Po ich

słuchania, do których neleżą m.in. utrzymywanie

zdefiniowaniu, opierając się na własnych do­

kontaktu wzrokowego, potakiwanie głową, uspo­

świadczeniach i wiedzy oraz przy współudziale

kajające w trącenia, pytania, np. „Czy debrze zro­

matki lub starszego dziecka, powinien ustolić

zum iałem , mówiła Pani, że...'.

priorytety.

U żyw an ie precyzyjnych pytań m a na celu uzyskanie informacji niezbędnych do postawienia

Podczas konsultacji lekarskiej istnieje moż­ liwość oddziaływania na niewłaściwe przyzwy­

diagnozy. N alety unikać staw iania pytań sugeru­

czajenia i nawyki pacjenta. Należy pam iętać

jących odpowiedź.

(w trakcie całego kontoktu z pacjertem ) o unika­ niu moralizowoma, pouczania, ośm ieszania i oce­ niania pacjenta, a zastąp ić to w sparciem i pozy­

Podczas zbierania wywiadu należy uwzględ­

tywnymi wzm ocnieniam i naw et najdrobniejszych

nić etap rozwoju procesów poznawczych, na

jego sukcesów w tym zakresie

które składają się

pam ięć, spostrzeganie,

Pityjęcie „wspólnego języka' dialogu lekarza

uwaga, myślenie, procesy regulujące poczu­

z małym p acjertem i/lub jego opiekunem w iąże

cie upływu czasu, i dostosować do niego sta­

się ściśle z komunikowaniem werbalnym i dotyczy

w iane pytania (zob. wyżej).

przekatywania informacji o problemie zdrowot­ nym. Do zachow ań, które składają się na powyż­ szy w skaźnik popraw nej konsultacji, zclicza się

Sp ra w d za n ie może być wykorzystane w celu

m.in.:

weryfikacji prawdziwości uzyskanych informacji

► używanie prostych zdań;

poprzez powtórzenie, jeżeli to konieczne, pytań

► używanie języka zrozum iałego zarów no dla

pozwalających doprecyzować charakter zgłasza­ nych objawów: ,C z y dobrze zrozum iałem , mówi­ łeś, że

'; „C zy m ogłabyś w yjaśnić mi, co ozna­

ro d zica,jak i dziecka, ► przekazywanie

informacji

odpowiednie

dc

potrzeb;

365

15

Problemy pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

► za d o w a rie jasnych i, jeżeli tc możliwe, niesugerujących pytań;

zo pieku rem . Po zakończeniu badania debrze jest pochwalić dziecko.

► unikanie pytań obwiniających, np. „Dlaczego przychodzi pani dopiero teraz?’ (to obwinia­ ją c e w podtekście pytanie m o żrc zastąp ić in­ nym, np. ,C o takiego się stało, ze przychodzi pani właśnie teraz?*, itp).

15.2.4. Wyjaśnienie sytuacji zdrowotnej pacjenta Jest to etap łączący uzyskane informacje o nie­

Opiekun dziecka m cze me rozumieć stosowa­

pokojach zw iązanych ze zgłoszonym problemem

nego, często mimowolnie, przez lekarz)' specjali­

zdrowotnym, objaw ach, wynikach badania fizy­

stycznego języka medycznego czy żargonu. Poj­

kalnego, bedań laboratoryjnych i dodatkowych

m owanie informacji przez pacjenta jest bowiem

z ustaleniem planu działania i przekazariem

zw iązane ściśle z jego subiektywnym i fragm enta­ rycznym, a często niezgodnym z rzeczywistością

zaleceń lekarskich. W przekazywaniu informacji c problemie pacjenta dobrze jest odnieść się do

obrazem własnej choroby, z em ocjam i i sposo­

niektórych m echanizm ów regulujących zachow c-

bam i rodzenia sobie z negatywnymi em ocjam i,

nie człowieka w sytuacji choroby (część osób mo

c czym była ju ż m owa w poprzednich częściach

potrzebę m onitorowania przebiegu swojej choro­

rozdziału.

by i zdobywania ja k największej liczby informacji c zagrożeniu - w ów czas w skazane jest używanie rysunków, schem atów oraz algorytmów postę­

W rozmowie z pacjentem n alety uwzględnić

powania m ających na celu ułatwienie rodzicowi,

w iek osoby, z którą się rozm awia. Jednak

ewentualnie starszem u dziecku, zrozumienio isto­

wsłuchiwanie się np. w .d ziecięcą mowę*

ty choroby, podłoża zaburzeń lub przyczyn pro­

m cłegc pacjenta nie powinno mieć implikacji

blemu medycznego; inni ze ś unikają informacji

w postaci używania przez dorosłych podob­

c chorobie, w ten sposób rad ząc sobie ze stresem.

nych pseudcsłów.

Przekaz inform acji o problem ie zdrow otnym po­ winien być zatem d o sto so w an y do indyw idual­ nych potrzeb p acjenta. W ażn e je st nakreślenie

Mówienie do dziecka jego językiem , pełnym zniekształceń i zbyt dużej liczby zdrobnień, nie

związku przyczynowego między objawam i a zclecemami lekarskimi.

sprzyja dobremu kontaktowi. Dziecko chce być traktowane z szacunkiem i powagą. Etapem w ieńczącym wywiad jest wykonanie b a d a n ia fizykalnego M ałego pccjenta należy przygotowywać do poszczególnych jeg o etapów Zad an ie to spoczyw a zarów no na rcdzicach/opiekunach, o czym w spom niano w jednej z części

15.2.5. Ustalenie zakresu zgodności poglądów i planu działania (sformułowanie zaleceń lekarskich)

tego rozdziału, ja k i na lekarzu oraz pielęgniarce

N a końcowym etapie konsultacji lekarskiej powin­

Lekarz powinien informować pacjenta (odpowied­

no nastąpić określenie stopnia zrozum ienia przez

nio d c jego potrzeb i możliwości przyswajania

rodzica i/lub dziecko wyjaśnień lekarza o sytuacji

tych informacji) o poszczególnych etapach bada­

zdrowotnej oraz przekazanie zaleceń lekarskich

nia, uspokajając je d n o cze śn e , jeżeli to konieczne

W arunkiem w ypełniania zaleceń

Lekarz powinien być szczególnie przygotowany

przede wszystkim postępowanie skoncentrowane

d c badania fizykalnego m cłegc dziecka. Powi­

na pacjencie.

nien zad b ać o to, by mówić spokojnie i łag odn e, wykonywać delikatne ruchy, za d b ać c ogrzanie

lekarza jest

Aby u sp raw nić rozum ienie i za p am iętyw an ie za le ce ń lekarskich podawanych w postaci wer­

dłoni przed badaniem . W ażn a jest tez odpowied­

balnych przekczćw , można zastosow ać poniższe

nia tem peratura o tcczeria. Nie ro le ty okazyw ać

strategie postępowania:

zniecierpliwienia, a poszczególne etapy bcdam a

► przekazyw ać

podsum owywać (np. z sercem wszystko w porząd­ ku) w celu uspokojenia. Jeśli dziecko jest bardzo zalęknione, trzeba zad b ać o jego stały kontakt 366

najw ażniejsze

za le c e ria jako

pierwsze i powtórzyć je no zakończenie; ► konkretyzować zalecenia - skierow ać zclecenia bezpośrednio do zainteresow anych (np

15

Ocena rozwoju psychoruchowego niemowlęcia i małego dziecka „Powinno pani...'’, „Powinieneś...*; „Proszę po­ d aw ać dziecku te tabletki*) i unikać uogólnień („należałoby'’, „warto by było*); ► kategoryzować („po pierwsze leki, p c drugie dieto, potrzecie...*); ► za p isa ć zalecenia pacjentowi, ► w zm acniać pacjenta (podkreślać nawet drob­

W itold Lukas, Elżbieta Mizgała-Izworska O ce n a rozwoju dziecka tc bardzo w ażne za d a ­ nie lekarza rodzinnego, zgodne z jego zakresem

ne sukcesy). Odpowiedni

15.3. Ocena rozwoju psychoruchow ego niemowlęcia i m ałego dziecka

kontakt

lekarza

z

pacjentem

kompetencji. Celem

niniejszego rozdziału jest

umożliwia choremu, zarówno dorosłemu, ja k

wzbudzenie potrzeby poszerzenia wiedty i umie­

i m łodocianemu, ujawnienie swoich obaw i we­

jętności z tej dziedziny, pobudzenie do działań or­

wnętrznych oporów przed zastosow aniem się do zaleconego leczenia, c lekarzowi podjęcie odpo­

ganizacyjnych w praktykach lekarzy rodzinnych,

wiednich działań motywujących. Niewypełnienie

tzn. brak czasu czy ograniczenie kontroli rozwoju

zaleceń lekarskich przez pccjenta można zatem rozumieć jako skutek nieprawidłowości w relacji

do oceny rozwoju fizycznego i wyrywkowej oceny rozwoju ruchowego. N ajczęściej pom ijane ele­

wyw arcie wpływu na dotychczasowe stereotypy,

lekarz-pacjent, polegających na nierozpoznaniu

m enty w b a d a n iu n iem ow lęcia to: o cena m oto­

ambiwalencji w obec leczenia i znaczenia, jakie

ryki precyzyjnej o ra z o ce n a rozwoju społeczne­

ma dla pacjenta wypełniome tych zaleceń. Po­

go i poznaw czego.

dejście skoncentrowane no pacjencie pozwala no

Nie m a idealnych schem atów dotyczących

uwzględnienie subiektywnej rzeczywistości

oceny prawidłowego rozwoju psychomotorycz­

pacjenta oraz takich uwarunkowań, ja k stadium

nego dziecka. Nie zaw sze słuszne jest o d niesie

choroby, przekonań, em ocji i zachow ań składają­

nie aktualnego rozwoju do tabel i tzw. kamieni

cych się na jego postawę w obec leczenia.

milowych. W yznaczony za pom ocą tabel wiek

N a zakończenie należy nadm ienić, że każda

rozwojowy m cze nie być adekw atny dc po strze

czynność w praktyce lekarza rodzinnego kształtu­

ganej

je relację lekarz-dziecko-m atka/opiekun. Jest to

więc potrzeba stałej poprawy jakości programów

wielopłaszczyznowy proces w zajem nego oddzia­

dotyczących wczesnego wykrywania zaburzeń

przez

rodziców

rzeczywistości.

Istnieje

ływania trzech osób immonentnie wkomponowa­

u dzieci z uwzględnieniem wszystkich czynników

ny w rzeczywistość praktyki.

w pływających na opóźnienie diagnozy.

N ieustające poszukiwania odpowiedzi na py­ tania, jaki m a być oczekiwany w izerunek lekarza rodzinnego, spowodowały określenie nowego wy­

15.3.1. Podstawowe prawa rozwoju dziecka

miaru konsultacji lekarskiej, którą powinny cha­ rakteryzować partnerstwo, obopólne zaufanie

N a wstępie

lekarza i pacjenta orcz postępowanie ukierunko­

prawa rozwoju dziecka:

w ane na pacjento.

► Dziecko rozwija się w sposób uporządkowany

W ychodząc z powyższych zołozeń, lekarz ro­ dzinny powinien traktow ać dziecko uprzejmie i uważnie, respektować jego godność i intym­ ność, unikać nadużyw ania swojej pozycji jako le­ karza, m inim alizować wpływ własnych wewnętrz­ nych przekonań na postawę w obec opiekuna dziecka, w reszcie respektow ać praw a dziecka i unikać pom niejszania jego potrzeb, problemów i odczuć c rc z uwzględniać możliwości rozumie­

należy przypomnieć podstawowe

i dynomiczny, uwarunkowany przez czynniki genetyczne i zewnętrzne. ► Rozwój następuje w kierunku cefalckaudalnym. ► Ustrój dziecka we wczesnym okresie rozwoju reaguje na bodziec sam oistnie i ^ m etrycznie, w późniejszym okresie - sam odzielnie i asym e­ trycznie. ► O panow anie danej umiejętności odbywa się

nia św iata przez dzieci w poszczególnych fazach

na podstawie umiejętności wcześniej nabytych.

rozwojowych.

C e ch y praw idłow ego rozwoju psychorucho­ w ego s ą następujące: ► indywidualność; ► zróżnicowanie;

367

15

Problemy pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

► w anantow ość w zorców posturalnych i rucho­

► bocznej,

wych.

► supinacyjrej;

Syraktywny model zachow ań dziecka zakłada

► podciągania dosiadu;

w sp ółzależn ość czterech elem entów rozwoju: ► niezależnych czynności życiowych - oddycha­ nia, akcji serca, term o regulacji, odżywiania; ► motoryki;

► siedzącej; ► stojącej, ► podporu obronnego, ► zaw ieszenia horyzontalnego.

► emocji i umiejętności przechodzenia zje d n e g c stanu em ocjonalnego w drugi; ► reakcji (zdolności d c osiągnięcia stanu czu­ w ania i własnego reagow ania na bodźce po­

Obserw acji spontanicznej aktywności dziecka dokonuje się, oceniajqc ja ko ść ruchów i ich różno­ rodność, rap ię cie posturalne oraz zdolność wyko­ nywania ruchów antygrawitacyjnych

znaw cze, em ocjonalne i socjalne). Prawidłowe reagow anie dziecka polega na osiągnięciu równowagi między tymi czterem a elem entam i rozwoju.

15.3.2. Metody oceny rozwoju psychoruchowego dostępne w praktyce lekarza rodzinnego O ce n a

rozwoju

dziecka

powinna obejm ować

wszystkie jego aspekty, czyli rozwój: ► motoryki podstawowej; ^ motoryki precyzyjnej; ► poznawczy, ► psychospołeczny. M ożliw ości oceny rozwoju psychoruchow e­ go dostępne w praktyce lekarza rodzinnego obejmują: ► c c e r ę w zrastania fizycznego (m asa i długość ciała); ► c c e r ę aktywności spontanicznej dziecka, ► b a d a rie reaktywności posturalnej; ► ocenę autom atyzm ów ruchowych; ► wywiad ukierunkowany, uwzględniający czyn­ niki ryzyka; ► obserw ację dziecka podczas konsultacji lekar­ skiej; ► system atyczna kontrola. W aru nki konieczne do praw idłow ej oceny

15.3.3. Czynniki wpływające negatywnie na prawidłową ocenę rozwoju psychoruchowego O bejm ują następujące elementy: ► Brak w ystarczającej czułości, swoistości stan­ daryzowanych narzędzi oceny. ► M otcryczre krytena oceny nie uwzględniają jakości ruchów dziecka. ► Brak współpracy niem owlęcia powoduje utrud­ nienie b a d a ria napięcia i siły mięśni cro z od­ ruchów ścięgmstych. ► W yzw alanie poszczególnych odruchów wymag c czasu i często informacje dotyczące oceny napięcia m ięśniowego i siły mięśniowej osiąga się me podczas badania, ale obserwacji. ► Skoncentrowanie się na jednej funkcji rozwo­ ju m cze spowodować przeoczenie opóźnienia innych funkcji. ► Zachow ania psychospołeczne podlegają bar­ dziej wpływom czynników zewnętrznych, dlate­ go s ą trudniejsze do oceny. ► Podstawowe umiejętności m otcryczne słabo korelują z potencjałem umysłowym. C zę ść dzieci, u których rozpoznaje się opóźnienie rozwoju umysłowego, uczy się chodzić w odpo­ wiednim czasie. ► Dopóki niedobory w rozwoju me są powozne,

motoryki spo ntan iczn ej niem ow lęcia są nastę­

rodzice rzcdko niepokoją się c opóźnienie roz­

pujące:

woju umysłowego.

► dziecko należy b adać całkowicie rozebrane; ► b a d a rie powinno się przeprow adzać no stole;

► W iększość dzieci opóźnionych umysłowo mie­ ści się w kategorii opóźnienia niewielkiego

► przed badaniem należy umyć ręce w ciepłej

stopnia. Rozpoznanie następuje dopiero pc

wodzie; ► dziecko powinno być zdrowe; ► należy zarezerw ow ać odpowiedni czas. O ce n y rozwoju niem ow lęcia dokonuje się w ośm iu pozycjach: ► prcnacyjnej;

368

okresie niemowlęcym, a u niektórych dopiero w wieku szkolnym. Przystępując dc szczegółow ej o ceny niem ow ­ lęcia, lekarz rodzinny powinien: ► ustalić etap rozwoju mctorycznego (obserwa­ cja, wywiad cd opiekunów);

15

Ocena rozwoju psychoruchowego niemowlęcia i małego dziecka ► wykonać badanie rozwoju dziecka (w tym oce­ nić dojrzewanie neuromotcryczne - odruchy noworodka, niemowlęce, reakcje całego ciało); pom ocne są przy tym tablice.

T a b e la 1 5 . 1 . Rozwój dziecko w 1. roku tycio Wiek

Odruchy i czynności

B adając odruchy postawy (stotyczne), zcpew niające prawidłowe ułożenie ciała, należy

Noworodek

• Fiksuje wzrok

pam iętać, że utrzymują się one przez pierwsze 6 m iesięcy życia. N atom iast prostowania (statc-

3 miesiące

• Uśmiecha się • Dobrze kontroluje głowę

6 miesięcy

• Obraca się na boki

• Odruchy ssania, chwytny. Moro

kinetyczne) służące d c uzyskania pozycji piono­ wej rozwijają się w drugim półroczu życia. O d­ ruchy równowagi pojaw iają się w okresie między 6.

• Szuka przedmiotów i przekłada je z ręki do ręki

o 3. m iesiącem życia i rozwijają się w pełni mię­

• Siedzi z niewielkim podparciem

dzy 18. a 24. m iesiącem życia. W podręcznikach pediatrii dostępna jest lista niem ow lęcych autom atyzm ó w ruchow ych, któ­

• S-r sj5 się głośno 9 miesięcy

• \tykonuje chwyt pęsetowy palca­ mi

rych ocena stosowana jest na oddziałach noworod­ kowych i w poradniach pediatrycznych. Do celów

• Siedzi samodzielnie

praktycznych można zaproponować kilko klinicznie użytecznych testów łatwych do wykonania w w a­

• Stoi z podparciem

runkach praktyki lekarze rodzinnego, takich jak; ► odruch Mora;

• Powtarza dźwięki .la la', .pa pa’

• Raczkuje

12 miesięcy

► odruch toniczny szyjny; ► odruch podparcia; ► odruch b c c z re g c zgięcia tułowia;

• Chodzi podtrzymywane • Raczkuje • Wymawia 3 -4 słowa • Basvi się w chowanego (.a kuku')

► reakcja spadochronowa. Aktualnie dostępne s ą różne metody oceny rozwoju niemowlęcia. Stosowane są testy kryteryjne, tzn. takie, któiych wynik jest odnoszony do pewnych kryteriów bezwzględnych. Przykładem

Pcncdto niżej przedstawiono siedem induko­ wanych reakcji ułcżenicwych określanych jako dia­

takiego ujęcia wyniku testu jest tzw ilo raz roz­ wojowy, w którym odnosi się wiek motoryczny

gnostyka kinezjologiczna według V a cla v a Vojty

d c wieku kalendarzowego. Stosowane są również

cych

testy norm alizowane lub standaryzow ane, w któ­

tabele oceniające sum arycznie rozwój nie­ m owlęcia do 1. raku tycia (tab. 15.1), a także

rych używa się wartości normatywnych do inter­

N a wstępie etapy

prezentacji

rozwoju

tabel porządkują­

dziecka

przedstawiono

pretacji poszczególnych wyników testowania. Do kategorii tego typu testów można zaliczyć skale

charakteryzujące opanow anie motoryki innych

rozwoju niem owlęcia Baylei, test przesiewowy

ści ciała (tab. 15.2).

elem entów rozwojowych z uwzględnieniem czę­

D enver II, skale rozwojowe G esella itp. Testy stosowane do oceny rozwoju m ają okre­ śloną wiarygodność i charakteryzują się błędem standardowym , dokładnością, czułością, specyficznością oraz predykcją dodatnią lub ujemną. Szczegółowe cm ow ianie testów wykracza poza ram y niniejszego rozdziału.

15.3.4. Funkcjonalna diagnosty­ ka rozwojowa jako ocena kom­ pleksowa rozwoju dziecka Funkcjonalno diagnostyka rozwojowa obejmuje ocenę rozwoju ośmiu ważnych funkcji: ► raczkow ania (tab. 15.3);

■

■

► siadanio (tob. 15.4); Szczególnie przydatna w codziennej praktyce

► chodzenia (tab. 15.5);

lekarza rodzinnego może być kompleksowa

► chwytania (tab. 15.6);

metoda oceny rozwoju zepreponow ana przez

► percepcji (tab. 15.7);

Theodora Hellbrugge i określana jako m on a­

► mówienia (tab. 15.8);

chijska funkcjonalna diagnostyka rozwojowa

► rozumienia mowy (tab. 15.9); ► społecznej (tab. 15.10).

369

15

Problemy pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

T a b e la 1 5 . 2 . E tap y rozw oju ru ch o w eg o W o b rę b ie głow y • Podążanie wzrokiem za przedmiotem - 4 tygo­ dnie

T a b e la 1 5 . 3 . Funkcjo raczkowcnia I Wiek

1 Odruchy i czynności

Noworo­

Obrcca głowę z położenie środkowe­

dek

go w bok Kończyny w ułożeniu zgięci owym

• Uśmiech uwarunkowany społecznie (w odpowie­

Odruchowe ruchy pełzające

dzi na uśmiech innej osoby) - 3 miesiące • Koordynacja oczu - 4 miesiące

Koniec 1.

Utrzymuje głowę w górze przynaj­

• Podnoszenie głowy:

miesiąca

mniej przez kilka sekund

- w pozycji leżącej - 1 m iesiąc - w pozycji siedzącej - 3 - 4 m iesiące

Koniec 2

Ur>asi gło.\ę pod kątem przyncj mniej

miesiąca

45®

W o b rę b ie tułow ia

Utrzymuje głowę w górze przynaj­

• Przew racanie się:

mniej przez 10 s

- z boku n a plecy - 2 m iesiące

Koniec 3.

Unosi głowę pod kątem przynajmniej

- z pleców n a bok - 4 miesiące

miesiąca

45-90°

- pełny o b ró t - 6 miesięcy

Utrzymuje głowę w górze przez co

• Siadanie:

najmniej 1 min

- podciąga się do potycji siedzącej - 4 miesiące

Podpiera się na obu przedramionach

- siedzi z oparciem - 5 miesięcy

Biodra przeważnie wyprostowane

- siedzi bez o parcia - 9 miesięcy

Koniec 4

Pewnie podpiera się na przedramio­

R am io n a i ręce

miesiąca

nach

• Ruchy o b ronne - 2 tygodnie

Koniec 5.

Przerywa podparcie na przedramio­

• Ssanie kciuka - 1 m iesiąc

miesiąca

• Sięganie i chw ytanie - 4 m iesiące • C hw ytanie i tr^ -m an ie - 5 miesięcy • Zbieranie przedm iotów p r ^ udziale przeciw sta­ w iającego się kciuka - 8 miesięcy

nach, odrywając ramiona od podłoża, przy powtarzających się ruchach w y prostnych uniesionych nóg (pływanie)

Koniec 6. miesiąca

N ogi i sto p y

Podpiera się na wyprostowanych ra­ mionach i na wpół lub całkiem otwar­ tych dłoniach Przy uniesieniu bokiem od podłoża

• C zo łg an ie się - 6 m iesięcy • Pełzanie - 7 m iesięcy

ręka i noga po stronie leżącej niżej

• Raczkow anie:

odwiedzione (reakcja równowagi)

- n a ręk ach i k o la n ach - 9 m iesięcy

Koniec 7.

- n a cz w o rak a ch - 1 0 m iesięcy

miesiąca

• Stanie: - z o p a rc ie m - 8 m iesięcy - b ez o p a rc ia - 11 m iesięcy

- b ez p o d trz y m a n ia - 1 2 - 1 4 m iesięcy

Koniec 8.

Fczc przejściowa (zob. 7. i 9 miesiąc)

miesiąca Koniec 9

Pełza jak foka

miesiąca Koniec 10.

Raczkuje w sposób nieskoordynowany

miesiąca

Kołysze się oparte na dłoniach i kolo­ nach

N atom iast w tabelach 15.11 i 15.12 zepre­

Z położenia na brzuchu podnosi się do

zentow ano skrótowo rozwój em ocjonalny i rozwój

siedzenia, zginając biodra i obracając

umiejętności przystosowawczych dziecka. Wyniki oceny w każdej dziedzinie najlepiej

najmniej przez kilka sekund - ramionc gotowe do reakcji podporowej

• C hodzenie: - z p o d trz y m an iem - 1 1 m iesięcy

Utrzymuje rękę nad podłożem przy­

tułów Koniec 11.

Raczkuje na rękach i kolanach z koor­

miesiąca

dynacją krzyżową

perównome poziomu funkcjonowania z wiekiem

Koniec 12.

Pełne raczkowanie

biologicznym):

miesiąca

m ożne przedstawić jako w skaźnik wieku rozwo­ jo w e g o dziecka (d evelopm en tc! guotient, D Q

370

1

15

Ocena rozwoju psychoruchowego niemowlęcia i małego dziecka T a b e la 1 5 . 4 .

Wiek

Odruchy i czynności Pełna równowaga w siadzie prostym

Odruchy i czynności

Koniec 11. miesiąca

Noworo­

Ułożenie głowy na boku bez prefero­

Koniec 12.

dek

wania żadnej ze stron

miesiąca

Funkcje siadania Wiek

Ncprzemienne ruchy kończyn dolnych bez preferowania żednej ze stron Kilkakrotnie unosi głowę w pozycji sie­ dzącej z przodu i utrzymuje ją przez 1 s Koniec 1 miesiąca

T a b e la 1 5 . 5 . Funkcja chodzenie Wiek

Odruchy i czynności

Noworo­ dek

Prymitywna reakcja podparcia nóg: wyprost w biodrach i kolanach przy

W położeniu na plecach utrzymuje głowę w linii środkowej przynajmniej przez 10 s

próbie postawienie dziecka Koniec 2.

W pozycji siedzącej (podtrzymywane)

miesiąca

trzyma

Koniec 3

W pozycji siedzącej trzyma głowę pro­

miesiące

sto przynajmniej przez pół minuty

głowę prosto

Prty- przenoszeniu ciężcru ciała chód

przynejmniej

automatyczny

przez 5 s

Koniec 4.

Koniec 1.

Jak u noworodka

miesiąca

Przy podnoszeniu i kołysaniu pozio­

Koniec 2.

Faza przejściowa: stopniowy zanik re­

mym głowa nie opada do tyłu

miesiąca

akcji podparcia i chodu automatycz­ nego

Podczos próby trakcyjnej (powolne

Dotyka podłoże zgiętymi nogami

podciąganie do 45°) unosi głowę i lek­ ko zgina nogi

Koniec 3.

Koniec 5.

Przy próbie trakcyjnej unosi głowę

Koniec 4.

Prty' dotykaniu podłoża naprzemien­

miesiące

w przedłużeniu kręgosłupa

miesiąca

nie zgina i prostuje kończyny w kola­

miesiące

miesiąca

nach i stawach skokowych

W pozycji siedzącej trzyma głowę pro­ sto, tekże podczas przechylania tuło­

Koniec 5. miesiąca

Opiera się na czubkach palców

wia na bok Koniec 6.

Lekko ugina oba ramiona w próbie

Koniec 6.

Prostuje nogi w kolanach i lekko w biod­

miesiące

trakcyjnej

miesiąca

rach, przy czym przejmuje ciężar ciała

Dobrze kontroluje głowę w pozycji sie­

prtyrnajmniej na 2 s

dzącej podczas przechylania tułowia

Chwilami stawia stopy na całej pode­

we wszystkich kierunkach Koniec 7

Z położenia nc plecach aktywnie ob­

miesiące

raca się na brzuch

szwie Koniec 7.

Sprężynuje na twardym podłożu (tań­

miesiąca

czy) trzymane za tułów

Koniec 8.

Fcza przejściowa (zob. 7. i 9 miesiąc)

W ułożeniu na plecach bawi się swo­ imi nóżkemi (koordynacja rękc-stopc) Koniec 8.

Z położenia na pleccch samo podcią­

miesiące

ga się do góry na podcnych mu pal­ cach

miesiąca Koniec 9.

Trzymane za ręce stoi, przejmując

miesiąca

w pełni ciężar cicła

z podparciem z przodu Koniec 9

Siedzi swobodnie prty-najmniej przez

przynajmniej

przez pół minuty

Siedzi samo prtynejmniej przez 5 s Koniec 10. miesiąca

Stoi, prtytrtymując się

Samodzielnie podciąga się na meb­

miesiące

1 min

Koniec 11.

Koniec 10.

Z położenie na plecach siada samo,

miesiąca

miesiąca

podtrzymując się mebli

Wykonuje naprzemienne ruchy kro­

Sicd prosty: siedzi swobodnie z prosty­

czące w miejscu i w- bok

mi plecami i luźno wyprostowanymi

Stawia kroki do przodu trtymane zo

nogami

obie ręce

lach do pozycji stojącej

371

15

Problemy pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

W iek

Odruchy i czynności

Koniec 12.

Chodzi wzdłuż mebli

miesiąca

T a b e la 1 5 . 7 . Funkcje percepcji

Stawia kroki do przodu trzymane zo jedną rękę

T a b e la 1 5 . 6 . Funkcje chwytania W iek

Odruchy i czynności

Noworo­

Dłonie przeważnie zamknięte

dek

VVyraźny odruch chwytny ręki

Koniec 1

Faza przejściowa: dłonie coraz czę­

miesiąca

ściej lekko otwarte

Koniec 2. miesiąca Koniec 3.

Wiedzie na wpół ot.-.artą rękę w kierunku

miesiąca

trzymanego pzed nim przedmiotu

Koniec 4

Dłonie przeważnie na wpół otwarte

miesiąca

Bawi się swoimi rękami Wkłada zabawkę do ust (koordynacje

Prowadzi rękę do zabawki dotyka jej

miesiąca Koniec 6

Celnie chwyta podaną zabawkę

miesiąca

Chwyt dłoniowy:

chwyta całą

wierzchnią dłoni i

Noworo­

Reaguje niechęcią na jaskrawe świa­ tło i nocne odgłosy

Koniec 1. miesiąca

Śledzi wzrokiem grzechotkę w obie strony do 45°

Koniec 2

Śledzi wzrokiem grzechotkę od jedne­

miesiąca

go do drugiego kąta oka

Koniec 3.

Reaguje na dźwięk dzwonka, zatrzy­

miesiąca

mując spojrzenie lub ruchy

Koniec 4

Oglądc zabawkę trzymaną w swojej

miesiąca

ręce

Koniec 5.

Szukc źródło szeleszczącego dźwięku,

miesiąca

odwracając głowę

Koniec 6.

Spogląda za upuszczonym przedmiot

miesiąca

tern

Koniec 7.

Stara się przyciągnąć bliżej

miesiąca

miot, którego może dosięgnąć tylko

przed­

dzięki zmianie położenia

miesiąca Koniec 9

Zauważa drobniejsze przedmioty le­

miesiąca

żące w większym pojemniku i sięga

Koniec 10.

Celowo wyrzuca zebawkę

po nie

po­

wyprostowanym

Odruchy i czynności

dek

Koniec 8.

ręka-usta) Koniec 5

Wiek

kciukiem

miesiąca

Przekłcda zabawkę z jednej ręki do

Koniec 11.

Palcem, wskazującym dotyka szczegó­ łów przedmiotu

drugiej

miesiąca

Koniec 7

Chwyta dwa przedmioty obiema ręka­

Koniec 12.

Przyciągc za sznurek upragnioną za­

miesiąca

mi (po jednym w każdej dłoni) i trzyma

miesiąca

je świadomie przez krótki czas

bawkę Potrafi umieścić mniejsze przedmioty

Koniec 8

Chwyta przedmioty palcami i wypro­

w większym pojemniku

miesiąca

stowanym

kciukiem,

nie

dotykając T a b e la 1 5 .8 .

wnętrza dłoni Koniec 9

Funkcjo mówienia

Celowo upuszcza przedmiot

miesiąca

Wiek

Odruchy i czynności

Koniec 10.

Chwyt pęsetowy: chwyta mały przed­

Noworo­

Krzyk prty odczuciach niezadowolenia

miesiąca

miot wyprostowanym palcem, wskazu­

dek

Energiczne ssanie

Koniec 1 miesiąca

Samogłoski , c ' i ,e ' często połączone

jącym i przeciwstawnym kciukiem Uderza celowo dworne przedmiotcmi

z ,h ' („e', ,a ', ,ehe', ,he*)

o siebie Koniec 11.

Chwyt

szczypcowy.

chwyta

mały

miesiąca

przedmiot opuszkami zgiętego pal­

Koniec 12.

ca wskazującego i przeciwstawnego

miesiąca

kciuka

372

Koniec 2

Głoski gardłowe: ,e-ehe’ , ,ek-ehe", ,e-

miesiąca

-rrhe'

Koniec 3. miesiąca

Pierwsze połączenia sylabowe

15

O cena rozwoju psychoruchow ego niemowlęcia i małego dziecka

Wiek

Odruchy i czynności

Wiek

Odruchy i czynności

Koniec 4.

Głoski szczelinowe (podobne do ,w')

miesiące

Wargowe głoski eksplozyjne (.m*, ,b')

Koniec 6. miesiąca

Inaczej zachowuje się w stosunku do osób znanych i nieznanych

Koniec 7.

Uważnie obserwuje czynności osób

miesiąca

mu bliskich

Koniec 8.

Reaguje radośnie na zabawę

Okrzyki radości Koniec 5.

Rytmiczne ciągi sylabowe

miesiąca Koniec 6.

Gaworzenie: szeregowanie wyraźnych

miesiące

sylab ze zmianą siły dźwięku i wyso­

Koniec 7.

kości tonu

Szeptanie

Wyraźnie rozpoznaje obce osoby

Koniec 10. miesiąca

miesiące Koniec 9

Koniec 9. miesiąca

miesiące Koniec 8.

miesiąca

Wyraźne podwajanie syleb

miesiąca Koniec 10. miesiące

Dialog: dźwiękowo prawidłowe naśla­ dowanie znanych sylab

Koniec 11.

Pierwsze sensowne sylaby

Koniec 11.

Pcdcje osobie bliskiej przedmiot, jeśli

miesiąca

zachęca się je gestami lub słowami

Koniec 12. miesiąca

miesiące

T a b e la 1 5 . 1 1 .

Koniec 12.

Rozwój emocjonalny

miesiąca T a b e la 1 5 . 9 .

Wiek

Rozwój emocjonalny

1-3 miesiące

Zainteresowanie Obrzydzenie

Funkcje rozumienia mowy Wiek

Odruchy i czynności

Koniec 10.

2cpytane szuka znanej osoby lub zna­

miesiące

nego przedmiotu, odwracając głowę

Koniec 11.

Reaguje nc rozkazy, przerywając swo­

miesiące

ją czynność

Koniec 12.

Wykonuje proste polecenia

miesiące

Cierpienie Rodość 3 -6 miesięcy

Złość Smutek Niezadowolenie

6-9 miesięcy

Strach

6-12 miesięcy

Stanowczość Ostrożność

T a b e la 1 5. 1 0 . Rozwój społeczny

Wstydliwość 12-18 miesięcy

Poczucie winy Myślenie o uczuciach

Wiek

Odruchy i czynności

18-21 miesięcy

Noworo­

Uspokaja się, gdy jest brane na ręce

21-24 miesiące

dek

Modulacje emocji w reakcji na sytuacje

Koniec 1

Na widok twarzy nieruchomieje na

miesiące

moment

Koniec 2.

Zatrzymuje wzrok na poruszającej się

miesiąca

twarzy i śledzi ją

Koniec 3

^Uśmiech społeczny*

T a b e la 1 5 . 1 2 . Rozwój umiejętności przystosowawczych Wiek

Rozwój umiejętności przystosowawczych

1-3 miesiące

\Atymoga kermienia w nocy

6-9 miesięcy

Wadzie dłonie na butelce

miesiące

Prom uje stałe pokarmy

Koniec 5.

9-12 miesięcy

Trzyma butelkę

miesiące Koniec 4.

miesiące

Śmieje się głośno, gdy się je bawi

Pije z filiżanki

373

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

W iek

Rozwój umiejętności przystosowawczych

Upośledzenie umysłowe występuje u 2 -3 % populacji,

przy czym

dominuje

upośledzenie

w stopniu lekkim, które stwierdza się w przy­

12-15 miesięcy

Pomogą w ubieraniu się

15-18 miesięcy

Utywa łyżeczki

padku a ż 3 5 - 8 9 % wszystkich upośledzonych. Problem dw a razy częściej dotyczy płci męskiej

Porusza się po domu częściowo

niż żeńskiej. Dzieci ze znacznym upośledzeniem

samodzielnie

umysłowym zwykle w 1. roku tycia przejaw iają

15-21 miesięcy

21-24 miesiące

Zakłada buty Zdejmuje ubranie

opóźnienia mctoryczne i najczęściej w tym okre­ sie są diegnozowane. N atom iast upośledzenie lekkie i um iarkowane rozpoznawane s ą później, gdy ujaw niają się zaburzenia zachow ań podczas

D Q . - wiek biologiczny x 100; iloraz > 3 5 - prawidłowy, ► iloraz < 7 0 - nieprawidłowy, ► iloraz 7 0 - 8 5 - w ym aga szczegółowych ba-

zabaw y oraz za b u rze ria umiejętności językowych i komunikacyjnych. Upośledzenie umysłowe u dziecka me wa­ runkuje w sposób jednoznaczny zaburzeń roz­

doń.

woju społecznego, natom iast może w pływać na

Lekarz rodzinny może w celu lepszego udoku­

zwolnienie jego tem pa. Poncdto niedojrzałość

m entowania i m onitorowania rozwoju posłużyć

w zakresie umiejętności komunikacyjnych wystę­

się kartą diagnostyki rozwoju dziecka. Zad an ia lekarza rodzinnego dotyczące w czes­ nego wykrywania zaburzeń

pująca u tych dzieci może prowadzić d c zaburzeń em ocjonolnych i behawioralnych. M oże się to

rozwoju obejmują

przejaw iać ra p ad am i cgresji, wściekłości, stereo­

w spółpracę w zakresie programów norcdowych

typią ruchową, sam cokaleczam em itp Zaledwie

- wczesnego w ykiyw ania fenylcketonurii, wrodzo­

w 25% udaje się ustalić prawdopodobną przyczy­

nej niedoczynności tarczycy, niedosłuchu, oceny

nę upośledzenia umysłowego.

stawów biodrowych (USG). Ponadto obligują go

U dziecka upośledzonego um ysłow o bardzo

d c wykrywania objawów nietypowych, niepoko­

często w ystępuje za b u rze n ie

jących podczas konsultacji lekarskich w ram ach

i języka. N a le ty je d n a k podkreślić, że 2 0%

praktyki lekarze rodzinnego, wizyt potrcnażowych

zdrow ych dw ulatków m a opóźnienia w mowie.

rozwoju m owy

i programu tzw. kliniki zdrowego dziecka (badania

Opóźnienie to może utrzymywać się do 5. raku

przed szczepieniam i, badania profilaktyczne).

tycia i nie zaw sze być wynikiem upośledzenia

Jest tc niewątpliwie trudne zedam e, ponieważ

umysłowego.

objawy, które tow arzyszą dziecku nietypowo roz­ wijającem u się, mogą dotyczyć opóźnienia wieku

W yodrębnio się pięć typów za b u rze ń języko­ wych:

e p a re w a rio podstawowych funkcji(np. raczkowa­

► zaburzenia ekspresyjne;

nia, siad an ia rtd.), a także szczególnych zachow ań

► percepcyjne;

czy ograniczonych umiejętności zabaw y, m ogą się

► m ieszone (ekspresyjno-percepcyjne),

przejaw iać również uporczywym wykonywaniem

► fonetyczne, jąkan ie się;

różnych czynności (np. stereotypia ruchowa). Dzie­

► niedobory językowe wyższego rzędu (np. nie­

ci takie m ogą tekże dem onstrować echclalię, wy­

dobór leksykalny, który we wczesnym stadium

kazywać zaburzenia w kolejności przyswajania

przejawia się g w arą lub pseudojąkaniem), nie­

umiejętności wynikających z poszczególnych eta­

dobory

pów rozwoju, a naw et mieć cechy regresji

tok z zaburzeniam i logicznej spójności).

prcgm atycznc-sem antyczne

(słowo-

N a rozwój językowy m ają wpływ czynniki ge­ netyczne i płeć oraz, u małych dzieci, czynniki spo­ Nietypowe zachow ania mogą w ystępować

łeczne i środowiskowe O koło 8 5 % dzieci z za b u ­

w przebiegu norm alnego rozwoju, mogą być

rzeniam i językow ym i to chłopcy. Upośledzenia

również uwarunkowane np wcześniactwem ,

językowe w ystępują dużo częściej w określonych

nieprawidłowym karmieniem, a także upośle­

rodzinach niż w ogólnej populacji. M łodsze dzie­

dzeniem umysłowym, autyzm em i/lub zabu­

ci z wielodzietnych rodzin tyjących w gorszych

rzeniami jętykowymi.

w arunkach ekonomicznych, gdzie różnica wieku między poszczególnymi dziećmi jest niewielka.

374

15

O cena rozwoju psychoruchow ego niemowlęcia i małego dziecka sq bardziej zagrożone wystąpieniem zaburzeń

ją c e ce ch y niepraw idłow ego rozwoju psycho­

językowych. W arto nadmienić, że u c k V 3 dzieci

m otorycznego

rozwijających się w ocenie rodziców prawidłowo

► zcchow anio dziecka s ą schem atyczne i ste­

może pojawić się regres autystyczny w rozwoju poznawczym, społecznym i języka. Jest on trudny

reotypowe, ograniczone pod względem liczby, charakteryzuje je brak zróżnicowania,

d c wytłum aczem a i występuje najczęściej między

► brak w ariantowości wzorców ruchowych i po-

15 c 24. m iesiącem życia dziecka.

sturolnych, czyli stereotypia i m eadekwatność

Zrozumienie złożonych procesów rozwojowych c rc z umiejętność zastosow ania właściwej me­ tody badania i obserwacji dziecko umożliwiają

do sytuacji; ► og rariczem e liczby wyżej wymienionych wzor­ ców i zdolności ich wyboru.

adekw atne zinterpretowanie testów oceny roz­ woju, umiejętności interpersonalnych i w reszcie ukierunkowanie specyficznych badań.

15.3.5. Badanie niemowlęcia według Vojty Przydatnym badcniem w

Lekarz rodzinny, dysponując wiedzą, umie­ jętnościam i

i

doświadczeniem ,

powinien

pierwszy um ieć w porę dostrzec objaw y nie­ pokojące w rozwoju dziecka i podjąć badania szczegółowe i konsultacje specjalistyczne.

codziennej praktyce

może być ocena reaktywności posturalnej niemow­ lęcia według Vodavc Vcj1y. Przykłady stanowią: ► reakcja pociągania - dziecko zdrowe (ryc. 15.11) i chore (ryc. 15.12); ► reakcja zaw ieszania poziomego według Land au a - dziecko zdrowe (ryc. 15.13) i chore (ryc. 15.14);

W czesn e wykrywanie i w yjaśnianie patcm echanizm u występujących u dziecka niepokoją­ cych objawów nietypowych je st niezwykle w aż­ nym i trudnym z a d a r iem. Bez dobrej współpracy

► reakcja zaw ieszania

pachowego - dziecko

zdrowe (ryc. 15.15) i chore (ryc. 15.16); ► reakcja bocznego wychylenia - dziecko zdro­ w e (ryc. 15.17) i chore (ryc. 15.18);

ze specjalistycznym ośrodkiem pediatrycznym,

► reakcja zaw ieszania poziomego według Col-

neurologiem, terapeutą zajęciowym , logopedą

lis - dziecko zdrowe (ryc. 15.19) i chore (ryc.

i fizjoterapeutą racjonalna diagnostyka i w cz e src terapia nie s ą możliwe w w arunkach podstawo­ wej opieki zdrowotnej. W celu uporządkowania rozumowania diagnostyczno-rćżmccwego w w arunkach praktyki lekarza rcdzinrego można przedstawić następu­

15.20); ► reakcja zcw ieszania pionowego według Peipera-Tabert - dziecko zdrowe (ryc. 15.21) i chore (ryc. 15.22); ► reakcja za w ie sza ria pionowego według Collis - dziecko chore (ryc. 15.23).

R y c in a 1 5 . 1 1.

R y c in a 1 5 .1 2 .___________________

Reakcja pociągania u dziecka zdrowego.

Reakcja pociągania u dziecka chorego

375

15

Problemy pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

R y c in a 1 5 .1 3 .

Ry c in a 1 5 . 1 4.

Reakcja zawieszania poziorrego według Landaua u dziecka zdrowego.

Reakcja zawieszenia poziorrego według Landaua u dziecka chorego.

R y c in a 1 5 .1 5

R y c in a 1 5 .1 6 .

Reakcja zawieszania pachowego u dziecka zdrowego.

Reakcja zawieszania pechowego u dziecko chorego

Reakcja bocznego wychylenia u dziecka zdrowego.

Reakcja bocznego wychylenia u dziecka chorego.

R y c in a 1 5 .1 8 ._____________________________

376

15

Ocena rozwoju psychoruchowego niemowlęcia i małego dziecka

R y c in a 1 5 .1 9 . Reakcja zawieszenia u dziecka zdrowego.

R y c in a 1 5 .2 0 . poziomego

według

Collis

Reakcja zawieszania u dziecka chorego.

poziomego

według

Collis

R y c in a 1 5 .2 1 .

R y c in a 1 5 .2 2 .

Reakcja zawieszenia pionowego według PeiperaTabert u dziecka zdrowego.

Reakcja zawieszania pionowego według Peiperc-Tabert u dziecka chorego.

Ponieważ niejednokrotnie trudne ustalić, ja ­

► wyprostne ułożenie kończyn z tendencją d c ich

kie elem enty zaburzeń ruchowych s ą wynikiem niedojrzałości organizm u, a jakie - uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, należy również przypomnieć charakterystyczn e ce ch y w cześ­ n iaka, d c których należą m.in.: ► uogólnione

osłabione

napięcie

stych; ► dłuższy cza s utrzymywania się opadania gło­ wy do tyłu;

mięśniowe

(wiotkość), a czcsem tendencja do spastyczncści (diporezy); ► mniejszy zakres ruchów w stawoch: biodro­ wych, kolanowych itd.;

odwodzenia; ► osłabienie lub nieobecność odruchów ścięgri-

► zaburzenia równowagi przy siadaniu; ► nieprawidłowości w wykonywaniu ruchów za ­ mierzonych; ► opóźnienie wykształcenia ruchów antygrawttacyjnych kończyn dolnych.

377

15

Problemy pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego ► zaciskanie

palców

stóp,

ustawienie

stóp

w zgięciu podeszwowym, ► ustawienie

kończyn dolnych w

rotacji we­

wnętrznej i wyproście; ► odginanie głowy podczas przetaczania za miednicę; ► staw anie na palcach podczas próby staw iania (po 7. m iesiącu życia).

Interpretacja objaw ów niepokojących dotyczących m otoryki ► Przetoczone się wokół osi przed 3. m iesiącem życia wskazuje no spastyczność. ► Słabe panow anie nad głową w 5. m iesiącu ży­ cia wskazuje na wiotkość. ► Podskakiwanie w pozycji siedzącej ja k królik w 7. m iesiącu życia może w skazyw ać na sposty czność. ► Utrzym ywanie tyzmów

się

ruchowych

niemowlęcych w

9.

outomo-

m iesiącu

życia

oraz brak pojawiania się reakcji obronnych w 12. m iesiącu życia mogą w skazyw ać na zaburzenia neuromotoryczne.

R y c in a 1 5 .2 3 . Reakcja zawieszenia pionowego według Collis u dziecka chorego.

Interpretacja objaw ów niepokojących dotyczących rozwoju umysłowego ► Brak zw racania uwagi na bodźce w 1. m iesią­

U wcześniaków m ożna jednocześnie zaobser­ w ow ać opóźnienie zdolności poznawczych będqce wynikiem powyższych zaburzeń.

cu życia może sugerow ać niedobory umysło­ we. ► N iezdolność s ię g a ria pc przedmioty w 5. mie­ siącu życia może w skazyw ać na niedobory

Objawy nieprawidłowe, niepoko­ jące, sugerujące zaburzenia w roz­ woju dziecka - podsumowanie D c objawów tych zaliczają się:

m otcryczre, wzrokowe i umysłowe. Brak gaworzenia w 6. m iesiącu życia może w skazyw ać na osłabienie słuchu i niedobory umysłowe. ► N iezdolność lokalizacji głosu w 10. m iesiącu

► asym etryczne ułożenie głowy (pc 2. miesiącu życia);

życia może w skazyw ać na jednostronną utra­ tę słuchu.

► podnoszenie głowy bez w spółpracy kończyn górnych;

► Brak wypow iadania spółgłosek w 15. miesiącu życia m cze w skazyw ać na lekki niedcsłuch.

► trudności w utrzymaniu głowy w osi tułowia;

► Rozwinięta m owa niekomumkacyjna (echola-

► pchanie głowy do tyłu do podłoża,

lia) w 22. m iesiącu życia może w skazyw ać na

► asym etria tułowia, stawu 5. m iesiącu życia);

autyzm.

biodrowego (po

► wysokie unoszenie barków, łopatek; ► otwarte usta, trudności w połykaniu; ► pchanie kończyn górnych d c pedłeze; ► utrzymywanie zcciśniętych dłoni (otwieranie tylko podczas wywoływania odruchu Moro);

Interpretacja objaw ów niepokojących dotyczących rozwoju psychospołecznego ► Zaburzenia snu w 1. m iesiącu życia są niepo­ kojące. ► Brak uśmiechu w 3 -6 . m iesiącu życia może

► cepowote ruchy kończyn górnych;

w skazyw ać no utratę wzroku, problemy z wię-

► ułożenie zgięciowe kończyn dolnych;

zią z m atką lub depresję matki.

378

15

O cena rozwoju fizycznego i psychicznego dziecka w wieku od 3 d o 18 lat ► Brok lęku przed obcymi w 6 .-9 . m iesiącu życio m cze wynikać z obecności wielu opiekunów. ► Brak odniesień społecznych w 1 3 .-2 1 . m iesią­

► okres szkolny, obejm ujący fazę przedpokwitcmową, pokwitanie i dojrzewanie płciowe - cd 7.

do 18. roku tycia (zakończenie umowne).

cu życia wskozuje na autyzm. ► Utrzym ywanie się słabego przystosowania dc

W ostatnim dziesięcioleciu d c zakresu me­ dycyny rozwojowej am erykańscy autorzy zaczęli

zm ian w 2 1 .-2 4 . m iesiącu życia może wskazy­

w łączać okres młodzieńczy, nazw any tez okresem

w ać na zaburzenia rozwojowe.

„przeddorosłości' ipre-aduit age), sięgający poza 18. rok tycia dc 22. lub 23. reku. Każdy z wyżej wymienionych okresów cechuje

Lekarz rodzinny w ram ach szkolenia usta­

się odm iennością som atyczną, tj. w zakresie dłu­

wicznego powinien podejm ow ać okresowo

gości, m asy ciała i jego budowy, o równocześnie

trening na oddziałach noworodkowych, dziecięcych, a także doskonalić umiejętności

w odniesieniu do cech rozwoju psychoemocjonalnego i psychospołecznego. Każdy tez wykazuje

p cd czcs codziennej pracy w praktyce lekarza

swoiste tem po i rytm zm ian, które określają indywi­

rodzinnego.

dualny typ rozwoju osobniczego, zależny od dyspo­ zycji genetycznych. W tym zakresie istnieją podo­ bieństwa rodzinne, które ro le ty brać pod uwagę

W najbliższym czasie będzie również udostęp­

w chwili staw iania rozpoznania o stanie zdrowia

niono możliwość szkolenia się za pośrednictwem

i przy ewentualnym podejmowaniu decyzji c postę­

Internetu. Przyczyni się to do podniesieria jakości

powaniu lekarskim, jeśli jest ono potrzebne.

sprawowanej opieki nad niemowlęciem i małym dzieckiem.

Nie mniej ważny, obok czynników genetycz­ nych, jest w pływ środo w iska na kształt cech rozwojow ych W procesie w zrastania dominują wpływy geretyczne, gdyż w 8 0% stanow ią cne 0 Stybkości przyrostu długości ciała i ostatecznym

15.4. Ocena rozwoju fizycznego i psychicznego dziecka w wieku od 3 do 18 lat Maria Rybakowa

wzroście. Jeżeli rozważa się w artość m asy ciała 1 jej zm iany, jedynie w ok. 5 0% odpowiedzialne za to są czynniki dziedziczne, pozostełe 5 0% to wpływy środowiskowe. N ależy do nich zaliczyć głównie odżywianie, styl tycia, status społeczny i majątkowy, choroby, zw łaszcza przewlekłe, stan

Zagadnieniem dynamiki w zrastania i rozwoju człowieka zajm uje się nauka zw ana auksologią

psychiczny. Ta część wpływów podlega kontroli i m ożna ją korygować z zewnątrz, zapew niając

(z greckiego auksein - rosnąć). Rozwinęła się

odpowiednią opiekę, dobre system y wychowaw­

ona z antropometrii, a w ięc korzeniami sięga

cze, pomoc m ed yczrą i społeczną. Czynniki ge­

XVI i XVII w. O piera się z a ś na metodzie cią­

netyczne w chwili obecnej je szc ze nie poddają

głych pomiarów, które określają zm ieniające się

się terapii, jakkolw iek w tym kierunku postępują

w czasie rozmiary, budowę ciała i sylwetkę czło­

intensyw ne b a d a n ia naukow e. Znanych i zma-

wieka. Metody, którymi posługuje się auksolcgia,

powanych jest ju ż wiele genów i opisanych wiele

pozw alają więc na wyznaczenie specyfiki zmian

ich mutacji i delecji, które oddziałują na regulccję

zachodzących w ustroju człowieka w okresie jego

procesów rozwojowych.

rozwoju, tj. począwszy od zapłodnienia do 18. ro­ ku tycia. C ały okres rozwoju dziecka m ożna podzielić na dwie fozy: prenatalną oraz pcstnatalną, któ­ rych granicą są narodziny. W fazie pourodzenio-

15.4.1. Wskaźniki prawidłowego wzrastania i dojrzewania Kożdy lekarz powinien um ieć ocenić rozwój dziec­

wej rozróżnia się kilka pcdokresów, określonych

ka, gdyż jest to n iezbędre nie tylko do właściwej

umownie wiekiem chronologicznym:

diagnozy aktualnego stanu zdrowia dziecka, lecz

► okres noworodka - cd 1. do 28. dnia tycia;

także d c wytyczenia postępowania i opieki w celu

► małego dziecka - od 1. do 3. roku tycia,

prowadzenia nowoczesnej profilaktyki zaburzeń

► okres przedszkolny - od 3. do 7. roku tycia;

wieku dojrzew aria, ja k również wieku dorosłego.

379

15

wiek (mles.)

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

diugoić cielą (cm)

380

15

O cena rozwoju fizycznego i psychicznego dziecka w wieku od 3 d o 18 lat b

195

w iek (tata) R y c i n a 1 5 . 2 4 . a i b_________________________________________________________________________________________________ Siatki centylowe wysokości cicła chłopców: a) w wieku 0 -5 lat, źródło: Standordy W H O rozwoju fizycznego dzieci w wieku 0 - 5 lat, b) w wieku 3 -1 8 lat, źródło: Z. Kułcga, M. Litwin, A. Grajda i wsp., zespoły badaw­ cze projektów OLAF i OLA: Normy rozwojowe wysokości i mosy dolo, wskoźniko mosy cioła, obwodu tolii i ciśnienio tętniczego dzieci i młodzieży w wieku 0 -1 8 lot. Standordy Medyczne Pediatria, W arszawa 2015, 1(12), s u p l l

381

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

m ata ciała (kg)

382

15

O cena rozwoju fizycznego i psychicznego dziecka w wieku od 3 d o 18 lat

R y c i n a 1 5 . 2 5 . a i b_________________________________________________________________________________________________ Sictki centylowe masy cicłc chłopców: a) w wieku 0 -5 lat, źródło: Standordy W H O rozwoju fizycznego dziec; w wieku 0 - 5 lat, b) w wieku 3 -1 8 Ict, źródło: Z. Kułcga, M. Litwin, A. Grajda i wsp., zespoły badaw­ cze projektów OLAF i OLA: Normy rozwojowe wysokości i mosy cioto, wskoźniko mosy cioto, obwodu tolii i ciśnienio tętniczego dzieci i młodzieży w wieku 0 - 1 8 lot. Standordy Medyczne Pediatria, W arszawa 2015, 1(12), supl. 1.

383

15 a

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego W ysokość d a ła (cm )

8

S

Długość d ała (cm)

384

15

O cena rozwoju fizycznego i psychicznego dziecka w wieku od 3 d o 18 lat b

180

R y c i n a 1 5 . 2 6 . a i b_________________________________________________________________________________________________ Sictki centylowe wysokości ciała dziewcząt a) w wieku 0 - 5 lat, źródło: Standordy W H O rozwoju fizycznego dzieci w wieku 0 - 5 lat, b) w wieku 3 -1 8 lat, źródło: Z. Kułcga, M. Litwin, A. Grajda i wsp., zespoły badaw­ cze projektów OLAF i OLA: Normy rozwojowe wysokości i mosy cioto, wskoźniko mosy cioto, obwodu tolii i ciśnienio tętniczego dzieci i młodzieży w wieku 0 -1 8 lot. Standcrdy Medyczne Pediatria, W arszawa 2015, 1(12), supl. 1.

385

15

m asa ciała (kg)

«

s

a

m a s a c iała (kg)

386

a

r

s

wlak (mias.)

3

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

15

O cena rozwoju fizycznego i psychicznego dziecka w wieku od 3 d o 18 lat

R y c in a 1 5 .2 7 . a i b Sictki centylowe rrasy ciała dziewcząt a) w wieku 0 - 5 lat, źródło: Standardy W H O rozwoju fizycznego dzieci w wieku 0 - 5 lat, b) w wieku 3 -1 8 Ict, źródło: Z. Kułcga, M. Litwin, A. Grajda i wsp., zespoły badaw­ cze projektów OLAF i OLA: Normy rozwojowe wysokości i mosy cioło, wskoźniko mosy cioło, obwodu tolii i ciśnienia tętniczego dzieci i młodzieży w wieku 0 -1 8 lot. Standcrdy Medyczne Pediatria, W arszawa 2015, 1(12), supl. 1.

387

15

20.0

wt«k (mtos.)

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

BMI

388

15

O cena rozwoju fizycznego i psychicznego dziecka w wieku od 3 d o 18 lat

ff I Z i

9

o

*8

'

l

!

i ! I

-

I

(tui/foi)iwa

389

15 BMI o

BMI

390

in

co

o.

co

) dziewczętc.

396

* i

f

•

t

'a

1

Va

i

% 1 / 'I m l k. w 1 a s

10 II 1} I) U U M Ił

15

O cena rozwoju fizycznego i psychicznego dziecka w wieku od 3 d o 18 lat Uwzględnienie odchyleń standardowych po­

musi być poprzedzone

dokonaniem

się

fazy

zw ala ocenić, czy zachodzi wczesne, czy późne

w cześniejszej, mniej zaaw ansow anej. Podobnie

pckwitome i czy mieści się ono w granicach uwa­

tez worunkiem prawidłowego następstw a czc-

żanych za prawidłowe, czy poza nie wykracza. K onieczne je s t porów nanie z aktualnym wie­

sow egc i osiągniętych stopni rozwoju umysłowe­ go s ą prawidłowe funkcje ośrodków nerwowych

kiem kostnym , co um ożliw ia praw idło w ą ocenę

i regulacji hormonalnych, zachod zące w korzyst­

rozwoju, a także dokonanie prognozy w zrostu

nym środowisku. C zyn nikam i o dużym , niekiedy

końcow ego. W celu uzyskario pełnej oceny n a le

naw et decydującym zn a cze n iu dla psychiki są

ty uwzględnić obliczenie proporcji ciała: osiowych

w ychow anie i n au czan ie. Dzięki nim m ożna ste­

(wymiar gćmo-dolny) oraz dwu ba rko wc-d wu kręta-

rować aktywnością dziecko, a jeżeli dokona się

rzowych. Proporcje te określają seksualizację syl­

tego we wczesnych fazach rozwoju i w okresach

wetki ciała, tj. zależność budowy cd płci. Pomiary te m ają znaczenie w przypadkach podejrzenia zc-

szczególnej wrażliwości (.krytycznych') ustro­ ju, można nawet decydow ać c jakości zm ian

burzeń różnicowania się płci(np zespołu Turnera).

rozwojowych w układzie nerwowym i psychice

Przew idyw anie w zrostu końcow ego stanowi

dziecko. Dotyczy to głównie pierwszych miesięcy

istotne uzupełńlerie w o ce rie rozwoju dzieci. Celem

i lot życia, kiedy w rażliwość ośrodkowego układu

tego jest nie tylko zaspokojenie ciekawości, ale sta­

nerwowego jest duża i istnieje niezakcńczona

nowi to ważny wskaźnik przy ewentualnym leczeniu

jeszcze

zaburzeń wzrastania i m critorcwaniu poprawy pod

zgu. W pierwszych latach życia w ażnym moto­

proliferacja

komórek nerwowych

mó­

wpływem terapii. Istnieje kilka metod prognozowa­

rem rozwoju psychicznego jest naśladownictwo

nia wzrostu końcowego. N iezbędne w tym celu

dorosłych w zakresie zarówno mowy, w yrażania

jest posiadanie atlasu standardów wieku kostne­

s ię ,ja k i zachow ania.

go, współczynników i tablic uwzględniających wiek

W okresie przedszkolnym zachodzą szybkie

i płeć dziecko, a także danych rodziców (metody:

zm iany w sferze em ocjonalnej, społecznej i proce­

Bayley-Pinneau, Roche'a-W einera-Thisseno, Tcn-

sach poznawczych. Rozwija się umiejętność kon­

nera - T W 2). Istnieje też podany przez Tannero

taktów z rówieśnikami, początkowo obfitujących

schem at sknningowy d c staw iania szybkiej, am bu­

w konflikty, wskutek egocentryzmu charaktery­

latoryjnej prognozy wzrostowej pacjentc:

stycznego dla w cześniejszego okresu, ale stopnio­ wo następuje przystosowanie się d c życia w spo­

dla chłopców: (wyrost matki +13) + wzrost ojca ---------------------— --------------— = wzrost prognozowany

łeczności O koło 5. roku ży cia szybko w zrasta aktyw ność intelektualna, sfe ra p o zn aw cza się rozszerza. Postępuje poczucie odpowiedzialno­ ści, obowiązkowość, rozwijają się zainteresow a­

dla dziewcząt: wzrost matki | (wzrostojca 13) --------------------- --------------------- — wzrost prognozowany

nia zabaw am i konstrukcyjnymi, pobudza fantazja i dziecko stopniowe osiąga dojrzałość szkolną.

O bliczona w artość ± 5 cm uznana jest za do­ puszczalne odchylenie w prognozowaniu.

U w oża się, że w tym okresie uśw iadam iane są odmienności płci. Przyjęło się, że w tym czasie

W iadom ości dotyczące fizjopatologii okresu

od razu rodzice w ychow ują dziecko zgodnie

pckwitam a i dojrzewania płciowego będą z a ­

z tra d y cją, u cz ą c je za c h o w a ń odm iennych dla

mieszczone w

„Problemy

chłopca i dziewczynki i w ykonyw ania za d a ń ,

nastolatków i młodocianych w praktyce lekarza

podrozdziale

15.17

które przypisuje się tradycyjnie płci męskiej

rodzinnego*.

i żeńskiej (np. z a ję c ie się tylko dom em lub tyl­

15.4.2. Rozwój psychiczny w okresie wczesnego dzieciństwa, szkolnym i pokwitania - metody oceny

ko p racą). N ajw yższy ju ż c za s, a b y trad ycje te zm ienić. W spółczesne życie w ym aga współpracy obu płci w czynnościach codziennych, a zarobki i praca zaw odow a często leżą w rękach kobiet Tu rola w ychow ania jed n ak ow eg o obu płci od pierw szych lat ty c ia je s t n iezbędna. W p rz e

Podobnie ja k rozwój somatyczny, tak i rozwój

ciwnym razie ciągłe będzie dochodziło do rozpe-

psychiczny podlega ogólnym prawem biologicz­

dów rodzin i poważnych nieporozumień, z któ­

nym i osiągnięcie wyższego etapu w jego teku

rymi obecnie m am y do czynienia powszechnie.

397

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

O dpow iedzialność za to spoczywa na rodzicach, zw łaszcza matkach.

Do metod b a d a n ia psychologicznego nale­

O d chwili rozpoczęcia nauki w szkole rozwija­

żę: - bcdam e inteligencji (ilcrcz inteligencji - wiek

ją się intensywnie zainteresow ania intelektualne, spostrzegaw czość, zdolność zapam iętyw ania,

umysłowy/wiek chronologiczny x 100), ► bcdam e osobowości testam i pisemnymi, słow­

zaczyna się myślenie abstrok 90. percen-

nadm iaru podczy fosforanu należy wcześnie

tyla

zastosow ać zupę jarzynow ą i do daw ać do

► Suplem entacja 1 2 0 0 - 2 0 0 0 jm. (3 0 - 5 0 pg)/

wcześniej sporządzonych m ieszanek pre p ero

2 4 h w okresie od w rześnia do kwietnia. ► Sup!emertaqa 1200-2000 jm. (30-50 pg)/24 h

ty w apnia, w relocji do fosforu 4:1. ► W krzywicy pseudomedoberowej typu I s to

zalecano jest przez cały rok w przypcdkL niewy­

sow anie 3 - 4

starczającego nasłonecznienie podczas lato.

1a-hydrcksy-D3 w daw kach nasycających, a p o

pg witaminy

1,25-OH-D

lub

407

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego tem podtrzymujących do 2 p g /24 h przez cołe życie. W krzywicy pseudcriedcborow ej typu II

Próchnico polega na proteolitycznym rozpa­

należy stosow ać preparaty w apnia doustnie

dzie twardych tkanek zęb c i jego odwapnie­

i pozajelitowo. ► W krzywicy hipofosfotemicznej powinno się

niu. D c rozwoju próchnicy dochodzi wtedy, gdy procesy rem ineralizacji nie re d ą ze ją

stosow ać sole fosforanowe w 5 - 6 daw kach na

ze

dobę oraz ewentualnie duże dawki witaminy

tkanek zęba. Pod wpływem zm ian próchni­

1,25-O ł+ D 3.

postępującą dem ineralizacją twardych

cowych następuje destrukcja części korony

► W krzywicach hipofosfatemicznych w prze­

zębc. D c oceny ryzyka p róchnicy służy kwe-

biegu zespołu Toniego-D ebrego-Fanccm ego

stiononusz C A M B RA (C c rie s M a n cg em en t

stosuje się jedynie leczenie objawowe (mało

b y Risk Assessrr.ent) przygotowany dla dzieci

skuteczne).

od 0 do 5. i powyżej 6. roku tycia.

15.6.2. Zapobieganie próchnicy Choroba próchnicowa zębów jest transm isyjną chorobą infekcyjną. W Polsce próchnica zębów

obecne s ą drobnoustroje kwasotwórcze z gru­ py Streotococcus: m utans, salivarius, foecalis, rozkładające węglowodany,

stanowi bardzo poważny problem - je st chorobą

► dotyczące profilaktyki fluorkowej: endogennej

społeczną, którą powinien się za ją ć nie tylko le­

(stosowanie tabletek lub kropli), egzogennej

karz stomatolog, lecztakze lekarz rodzinny. Bada-

(stosowanie lakierów fluorowych, pasty fluor­

nia epidemiologiczne wskazują, że stan zdrowia

kowej) i częstości kontroli u stomatologc.

ja m y ustnej u dzieci i młodzieży od wielu lat jest bardzo niezadow alający. D c 3. roku życia obser­ wuje się intensywny rozwój procesów próchnico­ wych. Ubytki dotyczą powierzchni wargowych,

Czynniki sprzyjające próchnicy w uzębieniu mlecznym

pcdniebiennych, górnych zębów siecznych oraz

N ależą do nich:

powierzchni żujących zębów trzonowych. Próchni­

► niedojrzałość i gorsze m ineralizccja szkliwa

ca może pojawić się ju ż w pierwszym zębie mlecz­ nym w 1. reku życia dziecka i nasila się z wiekiem C zęstość próchnicy m iędzy 1. a 2. rokiem życia

i zębiny; ► kształt zębów zw iększający możliwość zalega­ nia resztek pokarmowych;

szacu je się na 3 5 -5 0 % , między 3. a 4. rokiem ży­

► utrudnione wykonywanie zabiegów higienicz­

cia - na 5 6 -6 0 % , u dzieci 6-7-letnich - niemal na 100% . U dzieci z uzębieniem mlecznym, mie­

K częste spotyw am e m iędzy głównymi posiłkami

szanym lub stałym, w wieku 7 - 1 2 lat, częstość w ystępowania próchnicy wynosi 8 0 -9 5 % , nato­ m iast u dorosłych - ok. 45% . Ja k wynika z powyższych danych epidemiolo­ gicznych, program y profilaktyczne ja k do tej pory s ą mało skuteczre, a najistotniejsze działania na­ leży przeprowadzić między 6. a 12. rokiem życia. N a stan zdrowia ja m y ustnej wpływają nie tyl­ ko zdrowe zęby, lecz także zdrowe dziąsła, błona śluzowa ja m y ustnej i prawidłowy zgryz. Uwzględnia on trzy grupy czynników: ► biologiczne: próchnica u matki, wadliwa dieta

nych, np. nienależyte oczyszczan e zębów; pokarmów zaw ierających węglowodany, ► długotrwałe zaleganie w jom ie ustnej resztek jedzenia u niemowlęcia lub małego dziecka; ► pochodzenie dziecko z rodzin c dużej częstości w ystępowania próchnicy; ► dieta w ęglowodanowa, a szczeg óln e przedłu­ ża ją ca się obecność węglowodanów w jam ie ustnej; ► zbyt długie karmienie piersią, zw łcszcza no żądanie, przedłużony okres karm ienia butelką i stosowanie smoczków osładzanych. N a rozwój próchnicy w pływ ają n astę p u jące

skrobiowo-cukrowa, niski status społeczny, ni­

czynniki:

ska świadom ość prozdrowotna rodziców,

► stopień mineralizacji zębów u dziecko, który

► dotyczące wyników badania stomatologicz­

zalety od wielu czynników, m.in. odpowiednie­

nego: puwp > 1, białe plam y na szkliwie, wy-

go odżywiania się kobiety w ciąży, a rastępn ie

stę p cw a n e płytki bakteryjnej (d ertal plaąue)

ped aty witamin, w apnia i innych m inerałów

uszkadzającej tkanki przyzębia - w płytce

w wieku niemowlęcym i starszym ;

408

15

Prewencjaw wieku rozwojowym ► chorcby przyzębia,

mlecznych zębów trzonowych. Prcces destruk­

► niedobór fluoru;

cyjny prowadzi dc zapaleń i zgorzeli miazgi,

► niewłaściwa higiena ja m y ustnej, której pod­ stawowe za sad y to: • dobór szczoteczki z włosia sztucznego i jej w ym iana co 3 m iesiące, • cza s szczotkowania co najmniej 3 minuty, • dobór pasty d c zębów, któro powinna: ► ham ow ać aktywność bakterii,

a nawet ropni zębopochcdnych. ► Próchnica butelkow a - odm iana próchnicy wczesnej. W ystępująca u dzieci, u których przedłużano

karmienie

butelką, zw łaszcza

w nocy podczas usypiania, prowadzi do znacz­ nego zn iszczerio koron zębów ► Próchnica okrężna - występuje u dzieci z krzy­

► usuw ać produkty fermentacji węglowodanów,

w icą lub z innymi chorobam i ogólnymi. Zm ia­

► ochraniać powierzchnię szkliwa przed działa­

ny próchnicowe um iejscaw iają się w okolicy

niem kwasów, ^ w zm acniać powierzchnię szkliwa,

przyszyjkowej i kerory zęba. Próchnica nasila się dokoła szyjki zęba i wzdłuż brzegów dziąs­

► działać przeciwzapalnie.

ła. Szkliwo odpada płatami i powstają kikuty

W skazan e jest ponadto stosowanie płynów d c płukania ja m y ustnej oraz stosow anie dodat­

zębów, a następnie złam ania całej korony. Rcla

lekarza

rodzinnego w

zapobieganiu

kowych przyborów higienicznych (nitek, szczo tę

próchnicy nie powinna ograniczać się do zlecenia

czek).

podawanio fluoru lub stosow ania fluoryzowanych

W pływ na powstawanie próchnicy m ają ilość,

past do zębów. Powinno być bardziej komplekso­

skład, zdolność buforowa, zaw artość fluoru i wap­

w a i uwzględniać przeciwdziałanie czynnikom

nia w ślinie.

odpow iadającym

Istotne znaczenie dla rozwoju próchnicy, s z c z e

za

powstawanie

próchnicy.

W sparcie działań lekarzy stomatologów i współ­

golnie u dzieci po 3. roku życia, ma zabu rzen ie

praca lekarza rodzinnego z nimi powinny mieć

funkcji gruczołów ślinow ych (kserostom ia) K s e

zatem inną niż do tej pory jakość.

rostomio powstaje w wyniku choroby lub stoso­

Podczas badania fizykalnego dziecka lekarz

w ania leków. W ystępuje ona m.in. w cukrzycy

rodzinny powinien zw rócić uwagę na sta n uzę­

typu 1 i 2, nadczynności tarczycy, onemii w ja d ło

bienia pod kątem w ystępowania zmian:

wstręcie psychicznym, przeroście migdałka gar­

► obecności ognisk próchnicy;

dłowego z tow arzyszącym nawykiem oddycha­

► liczby zębów usuniętych z powodu próchnicy;

nia przez usta. Ponadto kserostomia występuje

► obecności wypełnień

w przebiegu chorób alergicznych (atcpowegc

M cze również zlecać określenie wskaźnika hi­

zapalenia skóiy). Spośród leków stosowanych u dzieci istotne znaczenie ma przewlekłe p c d o

gieny ja my ustnej lub wskaźnika płytki bakteryjnej (współpraca ze stomatologiem).

wonie środków przeciwhistaminowych, a u dzieci z chorobą nowotworową stosow anie cytcstatyków. N ależy również podkreślić, ze wzmożona aktywność sportowo, ujemny bilans płynowy, spo­ żywanie cccc-coli m ogą ograniczać wydzielanie śliny. Pcwyzsze zaburzenia funkcji wydzielania śliny przez gruczoły ślinowe wpływają na jakość flory bakteryjnej w jam ie ustnej, a przede wszyst­ kim wzrost stężenia Streotococcus m u tcns, Lactobacillus i grzybów z grupy C c rd id a albiccns.

Ponadto rcla lekarze rodzinnego powinna do­ tyczyć następujących zagadnień: 1. Edu kacja zd row otna dzieci i rodziców W zakresie żywienia niem owlęcia chcdzi c ► ograniczenie i wyeliminowanie pojenia płyna­ mi słodzonymi, ► ograniczenie

i

wyeliminowanie

karmienia

w cza sie sn u i zasyp iam az pokarm em w ustach, ► ograniczenie

i

wyeliminowanie

używonia

sm oczków zanurzanych w słodkich płynach; ► ograniczenie podawania słodyczy dziecku (np.

Postacie próchnicy uzębienia mlecznego ► Próchnica w cze sn a - występuje przed 1. re­ kiem życia. Pojawia się na powierzchniach w ar­ gowych zębów siecznych mlecznych, w okoli­ cy szyjki zębowej c ra z na powierzchni żującej

do jednego razu w tygodniu); ► w czesne przyzwyczajenie do używania łyżecz­ ki i stosow ania kubków, w prowadzenie d c die­ ty produktów gruboziarnistych, unikanie po­ d aw an ia zbyt długo papkowatych substancji, ► w czesne wdrożenie nawyków higienicznych (higiena jom y ustnej);

409

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

► leczenie zębów nie tylkc stałych, lecz także mlecznych; ► w ypracow anie pozytywnej emocjonalnej p o stówy u dziecka przed wizytą u stomatologa; ► zmotywowanie matki dc dbania o higienę ja m y ustnej dziecka z a ra z po urodzeniu i przed ząbkow aniem , co powinno przełożyć się w póź­ niejszym wieku nc opanow anie przez dziecko nawyku używania szczoteczki i sam odzielnego czyszczenia zębów oraz umiejętność płukania ja m y ustnej płynem antybakteryjnym. 2. System atyczn a e lim in acja kariogennych składników pożyw ienia (cukier, słodycze w p o staci stałej lub płynnej). Węglowodany, c szcze­ g ó ln e cukry proste, na drodze przemian w płyt­

i zm m ejszeria podatności na działanie kwa­ sów. Jony fluorkowe reagują z hyd reksy apaty­ tam i szkliwa, tworząc fluorcapatyty, które są bardziej odporne no działanie kwasów. Fluor ham uje również aktywność bakterii usytu­ owanych na płytce nazębnej. Ponadto: ► ham uje

działania

enolaty

biorącej udział

w przemianie węglowodanów w płytce bakteryjnej; ► ham uje transport glukozy przez błonę komór­ kową bakteni i blokuje przem ianę wielocukrów znajdujących się w płytce bakteryjnej; wpływa no rekrystalizację szkliwa. Zapotrzebowanie dzienne

na fluor wynosi

1 ,5 -2 ,0 mg.

ce nazębnej w obecności bakteni wytwarzają

W klim acie umiarkowanym optymalne s tę ż ę

kwasy organiczne, które biorą udziałw procesie

nie fluoru w wodzie pitnej i w powietrzu a tm o sfe

demineralizacji szkliwa. Istotne znaczenie ma

rycznym wynosi odpow iednio0,5-1 mg/l i 0,1 mg/

czas pozostawania węglowodanów w jam ie

m3 (średniodebowo). Ponadto stosuje się fluor-

ustnej - im je stcn dłuzszy, tym większa ekspozy­

kowame soli kuchennej, mleka, cukru, czekolady,

cja szkliwa na działanie kwasów. Odpow iednia

gum do żucia oraz klasyczne metedy: stosowanie

ilość śliny, obecność lizozymu i innych czynników

kropli i tabletek. Krople podoje się od 6. m iesią­

antybakteryjnych, a także jonów wapniowych,

ca tycia, a u dzieci powyżej 4. reku tycia zam iast

fosforowych i fluorowych wpływają korzystnie

nich stosuje się tabletki d c ssania. Daw kę fluoru

no stan szkliwa. Trzeba zalecić wprowadzanie

ustola się w zależności od zaw artości fluoru w wo­

przerw w spożywaniu posiłków, zastępow anie

dzie do picia. Profilaktyka ta trw a średnio 2 0 0 -

cukru innymi związkami, takimi jaksorbitol, ksy-

2 5 0 dni w roku do 14. reku tycio. Debrze jest, gdy

litol czy alkohole wielowodorotlencwe, c także

dziecko zasypia z resztkami fluoru w ja m ie ustnej,

stosowanie pokarmów twardych, oczyszcza­

gdyż podczas snu zw iększa się aktywność bakterii

jących pcw ierzchrię zęba (owoce, warzywa).

prochnicotwórczych, a zm niejsza się wydzielenie

W sp czyw anym pożywieniu 70% cukrów tctzw.

śliny, a tym sam ym jej działanie ochronne.

cukry ukryte, czyli takie, które me s ą identyfi­ kowane jako potrawy zaw ierające dużo cukru

W yróżnia się trzyetapowe indywidualne dzia­ łan ia zapo bieg aw cze: pierwotne, w czesne i tra­

(słodkie napoje, przetwory owocowe itd.).

dycyjne. Pierwotne dotyczą kobiet w ciąży i za ­

Przydatne do kontroli skuteczn ości sto so w a­

pobiegania transm isji infekcji d c dziecka. Należy

nia higieny ja m y ustnej, przy w spółpracy lekarza

ccem ć poziom za każe n a bakteriami prćchm cc-

rodzinnego ze stomatologiem, są:

twórczymi u motki, któremu sprzyjają eb e e re ść

► wskaźnik higieny ja m y ustnej (wskaźnik kc-

niewypełnionych ubytków w zębach i dieto wyso-

mienia

osadu pokrywającego powierzchnię

kowęglcwodonowa. Do obiektywnej oceny moż­

zęba) lub jego wersja uproszczona, ograniczo­

liwości zekożenia służą szybkie testy bakteryjne

na do oceny sześciu zębów,

Zapobieganie wczesne dotyczy dzieci, które nie

► wskaźnik płytki bakteryjnej (określa obecność

uniknęły zakażen ia cd matki i narażone są na roz­

płytki bakteryjnej w okolicy szyjki zęb a na jego

wój choroby próchnicowej. Tradycyjne m etedy s to

powierzchni);

suje się u dzieci z objaw am i choroby próchniczej.

► w ybarwiam e złogów rczębn ych przy użyciu

W yróżnia się profilaktykę endogenną i egzo­

roztworów i tabletek do ssania zaw ierających

genną.

fuksynę;

wszystkim fluorowanie wody, które ham uje rocz­

► c c e r a nalotów bakteryjnych po wybarwieniu flucresceiną w świetle UV. 3. Profilaktyka fluorkowa - w celu zwiększenia stę z e n a jonów fluorkowych w szkliwie zębów

410

Profilaktyka

endogen n a

to

przede

ny przyrost ubytków próchniczych o mniej więcej 50%

Spożywanie fluorkowonej wody redukuje

próchnicę c 50% w przybliżeniu, a stosowanie tabletek zaw ierających fluor - c 4 0 - 3 0 %

15

Prew encja w wieku rozwojowym Profilaktykę eg zo g en ną należy przeprowa­

Egzogenne m etody profilaktyki fluorkowej

dzać pod nadzorem opiekunów dziecka, stom a­

polegoją na w zbogacaniu szkliwo jen am i fluorko­

tologa, pielęgniarki itd.

wymi. Reakcje chem iczne z fluorem zcc h c d zą na

Dopuszczalno w artość fluoru w wodzie wynosi

powierzchni szkliwa zęba. 1,5 mg/l przy tem peraturze wody 1 8 ° C Stężenie N ośnikam i fluorków są: fluoru w wodzie pitnej nie powinno przekraczać ► pasty do zębów, 0,5 ppm {ports p e r million - liczba cząsteczek ► roztwory d c pędzlcwania zębów lub płukania danej substancji na milion cząsteczek ogółu). Za­ ja m y ustnej; potrzebowanie dzienne na fluor u dzieci w aha się

► żele, lakiery, laki;

od 0,7 d c 2 mg, a u dorosłych wynosi 3 m g/24 h.

► m ateriały służące d c w ypełniania ubytków

W yższe dawki fluoru m ogą wywoływać objawy toksyczne i flucrozę. W przebiegu fluorozy na­ stępuje pękanie szkliwa, ponadto dochodzi dc uszkodzenia wątroby i nerek. W zrost stężenia fluoru doprow cdzc dc degeneracji kanalików nerkowych i niewydolności nerek. W wątrobie obserwuje się stany zapaln e, zm iany martwi­ cze. N ad m iar fluorku ham uje wydzielanie insu­ liny, c c manifestuje się hiperglikemią fluorkową. Fluor oddziałuje na układ dokrewny, prowadząc d c zaburzeń wydzielania hormonów tarczycy, a w ośrodkowym układzie nerwowym wywołuje zm iany w korze mózgu, hipokcm pie i móżdżku. Daw ka toksyczna dla człowieka wynosi powyżej 2 0 mg fluoru na dobę. W wielu krajach nie fluo­ ryzuje się wody (np. Niemcy, Dam a, Holandia, Finlandia, K anada, Izrael). W Polsce fluoryzacja wody pitnej realizow ana jest tylko we W rocławiu. Nie należy stosow ać profilaktyki doustnej próchnicy, jeżeli stężenie fluoru w wodzie pitnej wynosi 0 ,7 m g/l lub więcej. Daw ka fluoru przy doustnym stosowaniu preparatów fluoru (w po­

próchnicowych. N ależy przestrzegać następujących zaleceń odnośnie do sto so w an ia p a st do zębów ► do ukończenia 2. roku życia zaleca się stoso­ w anie pasty d c zębów zaw ierającej 5 0 0 ppm fluoru; ► w 2 .-6 . roku życia zaleca się stosow anie pasty d c zębów zaw ierającej 1 0 0 0 ppm fluoru; ► powyżej 6. roku życia a ż do końca życia zaleca się stosowanie pasty d c zębów zaw ierającej 1 0 0 0 - 1 5 0 0 ppm fluoru. N iezbędne jest ustalenie spożywanej ilości fluoru. D c nadm iernego spożycia fluoru może dojść, gdy stosuje się kilka rodzajów profilaktyki, np. tabletki fluorkowe, pasty do zębów, nici sto­ matologiczne, gumy do żucia i wodę fluorowa­ ną czy m ateriały stom atologiczne z zaw artością jonów fluorkowych. N ależy rozpoznać skład np pasty d c zębów pod względem zaw artości fluoru i na tej podstawie, uwzględniając wiek dziecko, ustalić ostateczną dobową dawkę fluoru.

pierwiastka w wodzie pitnej. Tabletki stosuje się

N ależy uwzględnić raport Państwowego Z a­ kładu Higieny, z którego wynika, że stężenie flu­

staci tabletek lub kropli) zależy od stężenia tego przez cały rok (z uwzględnieniem przerwy w aka­

oru w wodzie pitnej w większości województw

cyjnej). Dzieciom starszym należy zalecić ssanie

w Polsce je st bardzo małe lub w ogóle fluoru się

tabletek. U małych dzieci można stosow ać krople

nie stwierdza. Opinie c masowym zanieczyszcze­

lub tabletki po uprzednim rozpuszczeniu.

niu fluorem wód nie m ają zatem uzasadnienia.

Poza w odą fluor jest również obecny w wielu produktach spożyw czych, takich jak:

wych działanie ochronne fluoru przeciw chorobie

W edług ostatnich

wyników

badań

nauko­

► mleko;

próchniczej wynika z obecności tego pierwiastka

► ryby; ► herbata;

w najbliższym cto czeriu zęb a w czasie spożywa­ nia pokarmów zaw ierających duże ilości cukru i skrobi i w ytw arzania się kwasów organicznych.

► ziemniaki, ► fasolo;

O becny w okolicy zęba fluor zopobiegc demn

► kapusta;

neralizacji szkliwa, pod warunkiem ze jest sta­

► sałata, ► szpinak;

w pobliżu szkliwa. Regularne stosowanie pasty

le obecny w minimalnym stężeniu 0 ,0 0 9 ppm

► brokuły. Podjęcie decyzji c podawaniu fluoru dzieciom

zaw ierającej 10 0 0 ppm fluoru 2 razy dziennie

powinno wynikać z analizy diety oraz zaw artości

i stabilizuje stężenie na poziomie 2 ppm. Ponadto

fluoru w wodzie pitnej.

można stosow ać płukonki fluorowe, lakiery fluo-

zapew nia utrzymywanie się fluoru wokół zębc

411

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

rowe, płukonki chlorheksydynowe z tymolem, cc

W yróżniam y następujące fa zy działań profi­

skutecznie wpływa na zm niejszenie ryzyka rozwo­

laktycznych:

ju próchnicy u dziecka.

► profilaktyka w czesno - utrw alanie prawidło­

M etody egzogennej kontaktowej profilaktyki fluorowej obejmują: ► pędzlcwanie;

wych w zorców zdrowego stylu tycia (promocjo zdrowia); ► profilaktyka pierwotna - I fazy - zapobiega­

► w cieranie żeli, lakierów fluorowych, roztwo­ rów:

nie chorobom poprzez kontrolowanie przyczyr i czynników rytyko (np. szczepienia ochronne,

• roztwory, żele - 5 - 1 0 razy co 2 tygodnie, • lakierowanie - 2 razy w roku,

zapobieganie próchnicy, wita mi notę rapia); ► profilaktyka wtórna - II fazy, której celem jest

• płukanie ja m y ustnej - 0,2% fluorku sodu;

zapobieganie poważniejszym konsekwencjom choroby poprzez w czesne wykrycie i leczenie

► jon cfcrezę 2% NaF, lakowanie:

(np.

• w 6 .-3 . roku życia po ukozaniu się zębów

przesiewowe, powszechne badania lekarskie bilansowe, kontrolne, okresowe);

trzonowych stałych, • w 1 1 .-1 3 . roku życia powierzchnie drugich stałych zębów trzonowych, cc powoduje po 2 lotach redukcję próchnicy o 90% , • lak można uzupełniać co pewien czas - czy­ li konieczna jest kontrola zębów c c 6 mie­

► profilaktyka

zdrowotna

trzeciorzędowa

-

III fozy, której celem jest zaham ow anie postę­ pu choroby orcz ograniczenie powikłań (np. rehabilitacja ruchowa). Do działań zw iązanych z profilaktyką wtórną zaliczam y powszechne profilaktyczne badania le­

sięcy. M etody

m asowe badania profilaktyczne, testy

(zbiorowe

k a r s k ie j dzieci i młodzieży - bilonse zdrowia). Ich

szczotkowanie, płukanie preparatam i fluoru pod

profilaktyki

grupow ej

celem jest ocena rozwoju, stanu faktycznego i psy­

nadzorem pielęgniarek, nouczycieli itp.) me są

chicznego, identyfikacja czynników zagrażających

przez dorastającą m łcdziez akceptow ane i dlate­

zdrowiu i tyciu, zcplanow onie niezbędnych działań

go s ą małe skuteczne w tym wieku. Z tego po­

diagnostycznych lub korekcyjnych i leczniczych.

wodu w niektórych krojach ograniczono grupową

Jednym z instrumentów bilansów zdrowia są

profilaktykę do 11. lub 12. roku życia. Młodzież

testy przesiew ow e M ają one no celu wczesne wy­

w wieku dojrzew ania dem onstruje dążność do

krywanie i leczenie zaburzeń, gdy jeszcze możno

sam odzielności, nie akceptuje nakazów i ulegc

odwrócić proces chorobowy lubzaham ow aćtem pc

niekoniecznie najzdrowszym trendem w zakresie

jego rozwoju. Wynikiem testu może być wyklucze­

odżywiania się (spożywanie słodyczy, napojów słodzonych itp.). W ra z z pogorszeniem się higieny

nie zaburzenia lub podejrzenie jego występowania.

ja m y ustnej kamień naddziąsłowy występuje pra­

24 w rześnia 2013 r. w sprawie świadczeń gw a­

wie u połowy młodzieży. D la młodzieży proponuje się w prow adzerie

Rozporządzenie

M inistra

Zdrowia

z

dnia

rantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrcwotnej(POZ) w części III określa warunki realizacji

programu profesjonalnej profilaktyki zorganizo­

porad patronażowych oraz badań bilansowych,

wanej w gabinetach stomatologicznych, w tym

w tym badań przesiewowych.

1 -2 rozy w roku m echaniczne oczyszczanie zę­ bów połączone z fluorkowomem kontaktowym.

Profilaktyka zdrowotno przynosi największe ko­ rzyści w prawidłowym rozwoju i funkcjonowaniu dzieci i m ło d z ie j, poniew aż zapobiegc zaburze­

15.6.3. Profilaktyczne badanie lekarskie populacji w wieku rozwojowym Mirosław Ruciński

niom we wszystkich strefach zdrowia organizmu. Profilaktyczna opieka zdrowotna nad dziećmi obejmuje działania, których celem jest: ► najwcześniejsze wykrycie odchyleń w stanie zdrowio i rozwoju; ► zapobieganie powstawaniu i nasilaniu się nie­

Profilaktyka zdrowotna to działanie m ające na

korzystnych skutków zdrowotnych, które mogą

celu zapobieganie chorobom przez ich wczesne

się pojawić w kolejnych okresach tycia;

wykrycie i leczenie (obowiązująca od 1996 r. d e finicja W H O ).

412

► współdziałanie na rzecz ochrony i promocji zdrowia dzieci oraz ich rodzin.

15

Prew encja w wieku rozwojowym T a b e la 1 5 . 1 7 . Kamienie milowe stanowiące „sygnały ostrzegawcze' w rozwoju dziecka od urodzenia do 12. miesiąca życic. Poziom danych naukowych A Wiek

Duża motoryka

Noworodek

Zgięci owa pozycja ciała

Mała motoryka

2 miesiące

Unosi głowę do 45° w leżeniu na brzuchu

4 miesiące

Unosi klatkę piersiową w leżeniu na brzuchu

6 miesięcy

Podciąga się do siadu

Skłcda dłonie w linii pośrodkowej ciała

Siedzi z podparciem rękami z tyłu 9 miesięcy

Siedzi stabilnie Przekręca się w obie strony

12 miesięcy

Siada Raczkuje Podciąga się do pozycji stojącej

Jed ną z metod m onitorowania dziecka w cza­

Profilaktyczną opiekę n ad dziećm i i m łodzie­

sie jest w iek w ystępowania kamieni milowych

ż ą sp ra w u ją

Kam ienie milowe stanow iące „sygnały ostrze­

► lekarz rodzinny lub pediatra;

gawcze" (tab. 15.17 i 15.18) z zakresu dużej mo­

► pielęgniarka środowiskowc-rodzinna,

toryki (DM), małej motoryki (MM) i samoobsługi

► położna środowiskowo-rcdzinna (wszyscy na

(S) m ają dowody naukowe wysokiej jakości:

podstawie wyboru lekarza, pielęgniarki i po­

► A - dowód naukowy na podstawie 90. centyla

łożnej);

(tj. wiek, w którym 90% dzieci nobyłc tę umie­

► lekarz dentysta;

jętność);

► pielęgniarka w środowisku nauczania i w ycho­

► B - dowód naukowy na podstawie 9 0 centy­

wania

la (90% dzieci nabyło umiejętność zw iązaną z sam oobsługą); ► C - dowód naukowy na podstawie 50. centyla (50% dzieci nabyło tę umiejętność z zakresu D M i MM). Kam ienie milowe w rozwoju dziecka z zakresu mowo-język, funkcje poznawcze i funkcje spc-

T a b e la 1 5 . 1 8 . Kamienie milowe związane z samoobsługą. Poziom danych naukowych B

W iek

Umiejętność

18 miesięcy

Samo je palcami

24 miesiące

Używa łyżki

łeczno-emocjonalne m ają dowody naukowe ni­ skiej jakości, dlatego w ydaje się konieczne wpro­

Pomagc się ubrać (koszule, spadnie)

w adzenie testów przesiewowych (np. M-Chat, M-Chat-R/F) w 18. i 24. m iesiącu życia. Wyniki

36 miesięcy

badań w skazują, że współistnienie u dziecka

Zdejmuje skarpetki i buty

spectrum disorder, ASD) zespołu nadpobudliwo­

Rozbiera się

ści psychoruchowej z deficytem uwagi (ottention

Sygnalizuje

deficit hypercct\vity disorder, A D H D ) znacznie

potrzebę

oddcvN, gruźlica) orazsuplem entacja witaminy K ► Profilaktyka wtórna - testy przesiewowe:

u wszystkich noworodków i niemowląt najpóź­ niej do 6. tygodnia życia. dualnej edukacji zdrow otnej rcle ży przekazać i om ów ić

• m ukowiscydcza,

► wskozćwki dotyczące karmienia piersią;

• fenylcketonuria,

► informację o szczepieniach obowiązkowych

• hipctyreoza, • panel metaboliczny (ok. 20 chorób metabo­

i zalecanych zgodnie z program em szcze­ pień ochronnych (PSO): a rt 51 U staw y z dnia

licznych, w tym deficyt LC hA D - niedobór

5 grudnia 2 0 0 8 r. stanowi: .kto w brew obo­

dehydrogenazy długcłańcuch owych kwc-

wiązkowi ( .) nie informuje o ochronnych szcze­

sów tłuszczowych).

pieniach obowiązkowych i zalecanych pod­

► Badanie słuchu. ► Test pulsoksymetryczny. Badan ie pulsoksymetryczne znalazło się w no­ wym standardzie opieki okołoporodowej. Jest pro­ ste, nieinwazyjne i ma pomóc w diagnozowaniu

lega karze grzywny', ► porady dotyczące prawidłowego odżywiania się kobiet karm iących; ► suplem entację w itam iny D; bezpieczeństwo (bezpieczne łóżeczko, fotelik

przewcdczależnych w ad serca u noworodków.

sam ochodowy, ułożenie na plecoch jako pro­

Sukces badania polega przede wszystkim na

filaktyka zespołu nagłego zgonu niemowląt

tym , że ich wykrycie możliwe je st jeszcze w okre­

(sudden infant deoth syndrom e, SIDS).

sie bezobjawowym, kiedy noworodki najczęściej uznaw ane s ą ze pozornie zdrowe, a życie dziecka zależne jest od drożności przewodu tętriczeg c (Bota lla).

Badanie lekarskie niemowląt ► Przeprowadzam y je w term inach szczepień ochronnych, np. po 6 , 12., 18 i 24. tygodniu

Wizyta patronażowa u noworodka ► Odbyw a się w domu lub w poradni POZ w cią ­ gu pierwszych 4 tygodni po urodzeniu (Roz­ porządzenie M Z z dnia 24 w rześnia 2013 r.). ► Testy przesiewowe: • rozwój fizyczny (pomiar m asy ciała, obwo­ du głowy), • ocena neuro rozwojowa - kamienie milowe: zg ięcicw a pozycja ciała (DM - dnA),

41 4

życia cro z po 9. i 12. m iesiącu życia. ► Testy przesiewowe: • rozwój fizyczny (długość, m asa ciała, ob­ wód głowy), • rozwój psychoruchowy z uwzględnieniem .kam ieni m ilowych' z zekresu dużej i małej motoryki o dowodach naukowych wysokiej jakości, • narząd wzroku (test Hirschberga, a od 6. m iesiąca życia Cover-Test),

15

Prew encja w wieku rozwojowym • narząd słuchu (ocena reakcji słuchowych,

► Podczas bilansu 4-latka zw racam y szczególną

ich rozwoju oraz identyfikacja czynników

uwagę na narząd ruchu, a zw łaszcza znie­

ryzyka),

kształcenia kończyn dolnych:

• obecność ją d e r w mosznie u chłopców, • badanie przedmiotowe pod kątem wrodzo­

•

koślawość kolan - odchylenie od osi pod­ udzia na zew nątrz w stosunku d c osi uda,

nej dysplazji stawów biodrowych (dc 6. mie­

• szpotaw ość kolan - odchylenie osi pod­ udzia do w ew nątrz w stosunku do osi uda,

siąca życia). ► O ce n a niem ow lęce:

•

• stan ogólny,

koślawe ustawienie stopy - odchylenie osi pięty na zewnątrz,

• narządy wewnętrzne, w tym badanie tętna

•

na tętnicach udowych,

płaskostopie - u 2 0% dzieci nigdy nie roz­ wija się prawidłowe wys kle pienie stepy.

• wielkość ciem iączka przedniego, • ocena śluzówki ja m y ustnej z oceną ząbko­

■

wania.

Płaskostopie sztywne (brak prawidłowego wy-

► w sp ó łp raca z rodzicam i:

sklepienia stopy przy staniu na palcach), bc-

• om ówienie niepokojących objawów i zacho­

le sre albo dużego stopnia - jest w skazaniem

wań dziecka,

d c konsultacji ortopedycznej.

• w yczerpująca informacja podsum owująca

■

badanie, W wieku przedszkolnym stopy płasko-koślawe

• suplem entocja witaminy D oraz ocena wy­ konania szczepień ochronnych

występują średnio u 4 5 % populacji, natomiast w wieku 10 lat - u 15% , konsekwencją tego jest

► e d u kacja rodziców: • karmienie piersią,

często niepotrzebne leczenie. Postępowanie po­

• bezpieczeństwo środowisko dziecko,

winno polegać na wyjaśnieniu deformacji, uspo­

• higieno dnia (spacery, kosmetyki, ubiór),

kojeniu rodziców i wyznaczeniu wizyty u ortopedy

• promocjo zdrowego stylu życia w rodzinie,

po ukończeniu 10. roku tycia. Zaleca się noszenie

• od 9 m iesiąca życia wczesna profilaktyka

obuwia z elastyczną podeszwą, unikanie nadw a­

otyłości i próchnicy zębów,

gi i zdrowy tryb tycia. Fizjologiczne ustaw ienie kończyn - od u rodzę

• żywienie - karmienie piersią d c 6. m iesiąca i utrzymanie do 12. m iesiąca życia, • z c s c d y w prow adzania pokarmów uzupeł­

siąca) kolona są w ustawieniu szpotawym. Około 18. m iesiąca wykształca się pozycja pośrednia stop­ niowo przechodząca w kierunku koślawości (okres

niających.

przedszkolny). Norm alizacja odchylenia osiowego

Bilanse zdrowia 2- i 4-latka ► Terminy przeprowadzenia

nia do 18. m iesiąca tycia (maksymalnie 36. m ie

bilansu

kończyn występuje około 6 .-7 . roku tycia (maksy­ zdrowia

malnie 9. roku tycia), szybciej u dziewczynek.

u 2-latko to 24. m iesiąc życia + 3 m iesiące, o u 4-latka 48. m iesiąc życia + 3 miesiące:

■ Asym etria, utykanie, bóle nóg s ą bezwzględ­

oceniam y rozwój fizyczny, w tym BMI u 4-lat­

nym wskazaniem do konsultacji ortopedycznej.

ka (dostępne siatki centylcw e od 4 roku ży ­ cia).

■

► Rozwój psychomotoryczny według inwentarza rozwojowego (np. kamienie milowe). ► Testy przesiewowe: • narząd wzroku (test H irschberga, Cover-Test), a u 4-latka ostrość wzroku, • narząd słuchu: czynniki ryzyko, m ew a oraz orientacyjne badanie słuchu u 4-latka, • pom iar ciśnienia krwi u 4-latko, • test przesiewowy d c wykrycia niezstąpicnych ją d e r u chłopców.

Koślawość kolan często towarzyszy nadwadze. Zaleceniem dla rodziców jest: ► noszenie przez dzieci wygodnego obuwia, lepiej za dużego niż za m ałego, z elastyczną podeszwą, ► aktywność fizyczna; ► unikanie tzw. siadu płotkarskiego, chodzenie na palcach; ► polecony siad turecki. 415

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego Ustalono następujące etapy edukacji, na któ­

■ W szystkie wymienione w ady w większości

rych przeprow adzane s ą profilaktyczne badania

ustępują sam oistnie w trakcie prawidłowego

lekarskie (bilanse zdrowia):

rozwoju dziecka.

► roczne obowiązkowe przygotowanie przed­ szkolne;

■

► klasa III szkoły podstawowej; ► klasa I gimnazjum; ► klasa I szkoły ponadgim nazjalnej;

Edukacja rodziców dzieci 2- i 4-letnich

► ostatnia klaso szkoły ponadgim nazjalnej dc ukończenia 19. roku życia.

► Zapewnienie bezpieczeństwa w domu i podró­

(Planowano reforma oświaty może zm ienić

ży - leki, środki chem iczne, bezpieczne zabaw ­ ki, oparzenia, upadki z wysokości, potrącerie

używane wyżej terminy).

przez pojozdy.

profilaktycznych b a d a ń lekarskich u uczniów

► Sposób żywienia - unikanie słodyczy, dosalcma, dosładzania, podjadania dosładzanych napojów, zm uszania d c jedzenia.

Zadaniem lekarza POZ je st przeprowadzenie w zakresie: ► indywidualnej oceny stanu zdrowia i rozwoju uczniów,

► Profilaktyka próchnicy - prawidłowe odżywia­ nie, higiena ja m y ustnej, używanie miękkiej szczoteczki d c zębów, pasty z fluorem.

► zdrowotnej gotowości szkolnej (klasa 0); ► kwalifikacji do za ję ć wychow ania fizycznego i sportu szkolnego - od 1 w rześnia 2 0 1 5 r ,

► Z a p cb ie g a n e ograniczeniom swobody ruchu.

dokonując kwalifikacji d c za ję ć fizycznych,

► Limit czasu przed telewizorem , komputerem

lekarz może w ydać opinię o ograniczonych

(u 4-latka 1 -2 godziny, u 2-lotka - wcale). ► Edukacja z zakresu profilaktyki otyłości: • 5 porcji w arzyw i owoców łącznie z posiłka­ mi lub jako przekąski, ► Higiena dnia codziennego (zakaz palenia ty ­ toniu w obecności dziecka, trening czystości, odpowiedni ubiór).

przez

ucznia

W F przez określony czas lub o całkowitym W F (Rozporządzenie M inistra O św iaty z dnia 10 czerw ca 2 0 1 5 r.); ► kwalifikacji do programów rehabilitacyjnych (gimnastyka korekcyjna);

► W spólne rozmowy i zabaw y z dziećmi - odpo­ wiedzi na pytania, rozwijanie zointeresow ać, ustalenie i egzekwowanie za sad cro z pozwole­ nie na sam odzielność odpowiednie do wieku. MZ z

wykonywania

braku możliwości uczestniczenia w zajęciach

• aktywne s p ę d z a n e czasu z dziećmi.

Rozporządzenia

m ożliwościach

określonych ćwiczeń fizycznych na zajęciach

dnia

24

września

► ograniczeń dotyczących wyboru i nauki zowodu. Profilaktyczne b a d a n ie lekarskie obejmuje: ► bedam e podmiotowe: • wywiad cd

przedstawiciela ustawowego

2 01 3 r. oraz 23 sierpnio 2 0 0 9 r. określają zakres

albo faktycznego ucznia z uwzględnieniem

badań lekarskich uczniów, sposób ich dokumen­

czynników rytyka dla zdrowia oraz zacho­

tow ania oraz w skazują, ze profilaktyczną opiekę

wań zdrowotnych,

zdrowotną nad uczniem spraw ują lekarz POZ, le­

• zagrożenia, takie jak:

karz dentysta i pielęgniarka środowiska naucze­

- zbyt mała aktywność ruchowa,

nia i wychowania.

- nieprawidłowe zachow anie żywieniowe,

Profilaktyczną opieką zdrowotną objęto dzieci

- palenie tytoniu,

i młcdziez, które podlegają obowiązkowi szkolne­

- picie alkoholu,

mu i obowiązkowi nauki cro z kształceria się w szko­

- używanie narkotyków i dopalaczy - te

łach pcnadgimnazjalnych d c ich ukończenia.

czynniki

są

dobrze

udokumentowane

i ich szkodliwość je st znana, ■

- zbyt częste korzystanie z intemetu, te­ B a d a ria u dzieci dc 16. roku tycia wykonywa­

lefonu

ne s ą w obecności opiekunów prawnych lub

- mesie ccłkiem nowe zagrożenia (osłe-

faktycznych. ■

416

komórkowego, program ów T V

bienie więzi i komunikacji w rodzime, cyberprzem cc), ale również te doskonale

15

Prew encja w wieku rozwojowym znane, takie ja k osłabienie wzroku, słu­ chu, układu kostno-mięśniowego; ► analizę dostępnej dokumentacji w ra z z infor­ m acją od wychowawcy i rodziców w korcie b a d a n a profilaktycznego, ► badanie

przedmiotowe

ze

szczególnym

uwzględnieniem oceny;

Dokum entacja m edyczna je st przechowywa­ na w gabinecie profilaktyki zdrowotnej w szkole przez okres pobierania nauki. K an dydaci do szkół i klas sportow ych powin­ ni w ykazyw ać się bardzo dobrym zdrowiem po­ twierdzonym przez lekarza sportowego. Rozporządzenie W Z z d n ia 26 sierpnia 2 0 1 4 r.

• rozwoju fizycznego (BMI, obwód talii),

określa, że zaśw iadczenia do szkół pcnadgim no-

• rozwoju psychospołecznego,

zjalnych lub wyższych, na kursy zaw odowe, wszę­

• mowy,

dzie tam , gdzie uczniowie s ą narażenia na kon­

• układu ruchu,

takt z czynnikam i szkodliwymi, uciążliwymi lub

• układu mcczowo-płcicwego: w ad układu moczowo-płciowego, dojrzew ania płciowe­

niebezpiecznymi dla zdrowia, wystawia lekarz medycyny pracy. Tam , gdzie takich zagrożeń me

go, a u chłopców obecności ją d e r w mosz-

ma, orzeczenia nie s ą wym agane.

nie, • tarczycy (od III klasy szkoły podstawowej), • pom iar ciśnienia tętniczego krwi, ► testy przesiewowe:

Profilaktyka stomatologiczna Rozporządzenie M Z z dnia 6 listopada 2 0 1 3 r.

• wykrywanie zcburzeń ostrości wzroku i wi­

w spraw ie świadczeń gwarantowanych z zakresu

dzenia barw (III klasa szkoły podstawowej),

leczenia stom atologicznego zam ieszczc wykaz

• wykrywanie

zaburzeń

słuchu

(badania

orientacyjne szeptem), • wykrywanie zaburzeń ruchu, w tym bocz­ nego skrzywienia kręgosłupa, rcd m iernej kifozy, zniekształceń kończyn dolnych); ► ocena w ykonania i kwalifikacja do szczepień ochronnych zgodna z PSO; ► b a d a rie

lekarskie specjalistyczne i diagno­

styczne w razie potrzeby, ► podsum owanie badania z określeniem zdro­

profilaktycznych

świadczeń

stomatologicznych

dla dzieci i młodzieży d c ukończenia 19. roku tycia. ► 6. m iesiąc tycia - wizyta kontrolna z instruk­ tażem matki w zakresie higieny ja m y ustnej. ► 9. i 12. m iesiąc tycia - profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań oraz ocena uzę­ bienia ■ +■instruktaż ► N astępne terminy badań w wieku 2 , 4 , 5 , 6 , 7, 10, 12, 13, 16 i 19 lat zaw ierają m.in. ocenę

wotnej gotowości szkolnej (klasa 0);

stanu uzębienia, wykrywanie nieprawidłowo­

► kwalifikacja do grupy na zajęciach W F; ► ewentualny problem zdrowotny,

ści zgryzu, profesjonalną profilaktykę fluorko­ w ą i zastosow anie działań zapobiegających

► poradnictwo dotyczące dalszego kształcenia

w adom zgryzu

i wyboru zawodu oraz przyszłego rodziciel­

Opieka stom atologiczna obejm ująca dzieci

stwa (ostatnia klasa szkoły ponadgimnozjal-

najmłodsze w ym aga od lekarty stomatologów

nej); ► przeprowadzenie edukacji zdrowotnej uczniów

szczególnych umiejętności nie tylko merytorycz­

► wdrożenie postępowania przesiewowego w wy­ niku

nych, lecz także psychologicznych. W związku z powyższym opieka taka jest niechętnie podej­

i rodziców;

m owana.

dodatnich testów (testy przesiewowe

Brak gabinetów stomatologicznych i sto m ato

wykonuje pielęgniarka środowiska nauczania

logów w większości szkół oraz ograniczenie liczby

i wychowania).

i zakresu usług stomatologicznych świadczonych

R czp crząd ze rie M Z z d n ia 9 listopada 2 0 1 5 r

w ram ach ustawy o św iadczeniach opieki zdro­

i zakresu dokumentacji

wotnej finansowanych ze środków publicznych są

w rozdziale 5 określa za sad y prow adzeria doku­

powodem bardzo ograniczonej dostępności za­

m entacji ucznia. Takimi dokumentami są:

biegów profilaktyczno-leczniczych dla dzieci naj­

w spraw ie

rodzajów

► karta profilaktycznego badania lekarskiego;

młodszych. Dziecko najczęściej trafia do dentysty

► karta zdrowia ucznia prowadzona przez pie­

z powodu bólu będącego wynikiem powikłań cho­

lęgniarkę.

roby próchnicowej.

417

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

PIŚMIENNICTWO

5. Rozporządzenie MZ z d n ia 2 6 sierpnia 2 0 1 4 r w spraw ie b a d e ń lekarskich kandydatów d o szkół

1. Jodkowsko M., O blacińska A : A 3 C b a d a ń bilan­ so w ych . M edycyna Praktyczna/P ediotńa 2 0 1 4 -

poncdgim nazjalnych i wyższych. 6. Rozporządzenie MZ z d n ia 9 listo p ad a 2 0 1 5 r.

2015. 2. R ozporządzenie M 2 z dnia 28 sierpnia 2 0 0 9 r.

w spraw ie rodzajów i zakresu dokum entacji m e­ dycznej oraz sposobów jej przetw crżenia.

w spraw ie organizacji profilaktycznej opieki zdro­ w otnej n a d dziećmi i młodzieżą. 3. R ozporządzenie M Z z dnia 24 w rześnie 2 0 1 3 r.

7. Stanowisko KLRwP dotyczące projektu z dnia 10 w rześnia 2 0 1 5 r. R ozporządzenia MZ w sp ra­ w ie s tan d a rd ó w postępow ania m edycznego przy

w spraw ie św iadczeń gw arantow cnych z zakresu POZ 4. R ozporządzenie M Z z dnia 6 listopada 2 0 1 3 r.

udzielaniu św iadczeń zdrow otnych i zakresu opieki profilaktycznej n ad dziećmi i młodzieżą.

w spraw ie św iadczeń g w ara ntow cnych z zakresu leczenia stom atologicznego.

15.7. Szczepienia ochronne w praktyce lekarza rodzinnego

i chorób zakaźnych u ludzi oraz powstałe na jej

Honorata Błaszczyk

nia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień

podstawie rozporządzenia wykonawcze M Z Roz­ porządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 sierp­ ochronnych(Dz.U. 2 0 1 1 ,nr 1 3 2 ,pcz. I0 8 6 )z p ó ź -

15.7.1. Podstawy prawne wykonywania szczepień ochronnych Realizacjo

programu

szczepień

niejstymi zm ianam i.

Rozporządzenie Ministra

Zdrowio z dnia 16 w rześnia 2 0 1 0 r. w sprawie wykazu zalecanych szczepień ochronnych oraz sposobu finansow ania i dokumentowoma ż a le ochronnych

canych szczepień ochronnych w ym aganych mię­

przez zespół lekarza redzinrego jest obowiąz­

dzynarodowymi przepisami zdrowotnymi (Dz.U.

kiem wynikającym z U staw y z dnia 27 sierpnia

20 1 0 , nr 180, poz. 1215).

2 0 0 4 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finan­ sowanych ze środków publicznych (Dz.U. 20 0 4 , nr 2 1 0 , pcz. 21 3 5 , z późn. zm.) oroz z U staw y z dnia 5 grudnia 2 0 0 8 r, c zapobieganiu c rc z

Obowiązkiem szczepień ochronnych objęte są choroby wymienione w tabeli 15.19. O bow iązek poddania się szczepieniom o kre

zw alczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi

ślenym przez M inistra Zdrowia dotyczy wszyst­ kich osób przebywających na terytorium Rzeczy­

(Dz.U. 2 0 0 3 , nr 2 3 4 , pcz. 1570).

pospolitej powyżej 3 miesięcy. W yjątek stanowią

N a mocy Rozporządzenia Ministra Zdrowia

szczepienia po ekspozycji (tj. przeciw tężcowi,

z dnia 2 0 października 2 0 0 5 r. w sprawie zakre­

wściekliźnie), które należy wykonać bez względu

su zadań lekarze, pielęgniarki i położrej podstc-

na czas pobytu w naszym kraju. Tabela 1 5 .20

wowej opieki zdrowotnej (Dz.U. 20 0 5 , nr 2014,

prezentuje osoby, których

pcz. 1816) obowiązkiem lekarza jest realizacja

poddania się szczepieniom obowiązkowym.

program ów profilaktycznych, w tym programu szczepień ochronnych. Zcd aniem

dotyczy obowiązek

O d poddania się obowiązkowym szczepieniom

lekarza jest

ochronnym zw olnione s ą osoby, które wcześniej

kwalifikowanie do w ykonania szczepień obowiąz­

poddały się szczepieniom obowiązkowym w zc-

kowych, nadzór nad ich wykonaniem cro z infor­

kresie wym aganym w rozporządzeniu i posiadają

m owanie c szczepieniach zalecanych

potw ierdzającą to dokum entację m edyczrą, pod

Zadaniem pielęgniarki i położnej podstawowej

warunkiem ze

cd

wykonania obowiązkowych

opieki zdrowotnej je st edukacja w zckresie obo­

szczepień ochronnych m inął okres me dłuższy od

wiązkowych szczepień ochronnych i informowa­

okresu utrzymywonia się odporności.

nie o szczepieniach zalecanych.

Jeżeli osoba podlegająca obowiązkowym s z c z e

Z asad y tworzenia i realizacji programu szcze­ pień

ochronnych

w

Polsce

regulują

przepisy

U staw y c zapobieganiu oraz zw alczaniu zakeżeń

418

piemom ochronnym nie posiada dokumentacji me­ dycznej potwierdzającej wykonanie szczep iena. jest traktowana jako osoba mezaszczepiona.

15

Szczepienia ochronne w praktyce lekarza rodzinnego Tabela 1 5 .1 9 .

Tabela 1 5 .2 0 .

Choroby zckcźne objęte obowiązkiem szczepień ochronnych

Osoby objęte obowiązkiem szczepień ochronnych • Dzieci i młodzież (zdrowe noworodki, niemowłę-

• Błonice

tc, dzieci i m łodzież d o ukończenia 19. roku życia)

• Gruźlica

• Dzieci z chorobam i przewlekłymi,

• Inwazyjne zakeżenie H a em o p b ilu s typ b

irH uenzae

urodzone

przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży, urodzo­ ne z m asą urodzeniową poniżej 2 5 0 0 g

• Inwazyjne zakażenia S tre p to c o c c u s p n e u m o n ia e

• O soby ze stycznością z chorym (np. na błonicę) • O soby n arażo n e n a z a każe me ze względów

• Krztusiec

środowiskowych (domy opieki długoterm inowej,

• N ogm inne zakeżenie przyuszmc (świnka)

dom y dziecka, żłobki, instytucje opiekuńcze)

• O d ra

• Uczniowie i studenci uczelni medycznych, oso­

• O sp a w ietrzne

by wykonujące zaw ód medyczny (np. n a \'VZW

• O stre zapalenie rogów przednich rdzenia kręgo­

typu 6)

w ego (choroba Heinego-W edina)

• Osoby zakażone w irusem zap alen ia w ątroby typu C

• Różyczka • Tężec

• O soby zranione, n araż o n e na zakażenie

• W irusow e za p alen ie w ątroby typu 8

• O soby m a jące styczność z e zw ierzęciem chorym n a wściekliznę lub podejrzanym

• Wścieklizna

o zakażenie

w irusem wścieklizny VVZW - wirusowe zapalenie wątroby.

N a podstawie Rozporządzenia M inistra Zdro­

► między 6 a 13. rokiem życia - nie ma wymo­

wia z dnia 9 listopada 2 0 1 5 r. zm ieniającego roz­

gu c b e c rc ś c i opiekuna, cle po uzyskaniu jeg o

porządzenie w spraw ie obowiązkowych szczepień

pisem nej zg ody i inform acji na tem at uwa­

ochronnych, od dnia 1 stycznia 2 0 1 6 r. szczep ie­

runkowań zdrowotnych mogących stanowić

nia ochronne (obow iązkowe) m ogą przeprow a­

przeciwwskazanie dc szczepień.

d z a ć osoby, które:

Lekarskie badanie kwalifikacyjne oraz obo­

► odbyły w ram ach doskonalenia zawodowe­ go kurs lub szkolenie w zakresie szczepień

wiązkowe szczepienia ochronne przeprowadza się indywidualnie Badanie kwalifikacyjne musi

ochronnych i uzyskały dokument potwierdza­

być w pisane d c indywidualnej dokumentacji we­

ją cy ukończenie tego kursu lub szkolenia lub

wnętrznej.

► uzyskały specjalizację w dziedzinie, w przy­ padku której ram owy program podyplomowego

obejm ował

Informacje na tem at przeprowadzonych obo­

kształcenia

wiązkowych i zalecanych szczepień ochronnych

problematykę

wykonywanych od dnio urodzenia są dokumen­

szczepień ochronnych na podstawie przepi­

towane w:

sów c zaw odach lekarza i lekarza

► karcie uodpornienia, której w zó rje st określony

dentysty

oraz przepisów c zaw odach pielęgniarki i po­ ► m ają

w załączniku d c rozporządzenia MZ, ► książeczce szczepień, której w zó rje st określo­

łożnej; praktykę

ny w załączniku do rozporządzenia MZ, stano­

w zckre sie przeprowadzania szczepień ochron­

co

najmniej

6-miesięcznq

w iącej odrębną część włączoną d c książeczki

nych. Szczepienie jest przeprow adzane za w sze pc

zdrowia; ► indywiduolnej dokumentacji medycznej.

uprzednim badaniu kw alifikacyjnym pacjenta

W wymienionej dokumentacji medycznej od­

w celu wykluczenia przeciwwskazań do wykona­

notowuje się fakt poinformowania osoby obowią­

nia szczepienia:

zanej do poddania się obowiązkowemu szc ze p ie

► do 6. roku życia - za w sze w obecności opieku­

niu ochronnemu lub osoby, która sprawuje pieczę

na prawnego lub faktycznego;

nad małoletnim.

419

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego Karty uodpornienia przechowuje się w sposób

um ożliwiający wyszukiwanie osób podlegających obowiązkowym szczepieniom ochronnym. W ra­

T a b e la 1 5 . 2 1 . Zestaw do udzielanie pierwszej pomocy w warun­ kach praktyki lekcrza rodzinnego

zie konieczności przekazania karły uodpornienia przekazuje się ją z a pokwitowaniem osobie prze­

• Rurka ustno-gardłow a

prow adzającej obowiązkowe szczepienie ochron­

• M aska tw arzow a

ne (podmiotowi leczniczemu).

• W orek sa rr orczpręzc Iny

W przypadku zagubienia lub zniszczenia ksią­

• Igły, wenflony

żeczki szczepień osoby przeprow adzające obo­

2

• Płyny infu yjne i środki opatrunkow e (bandaż,

wiązkowe szczepienia ochronne w ydają no pod­

g ez e, gaziki)

staw ie posiadanej korty uodpornienia duplikat

• A p arat d o pom iaru ciśnienia krwi z kom pletem

książeczki szczepień. Program szczepień ochronnych na dany rok

m ankietów d la dzieci i dorosłych

ukazuje się w formie komunikatu Głównego In­ spektora Sanitarnego do dnia 31 m arca reku po­ przedzającego realizację programu (http://dzienn ikmz. m z g o v .p l/D U M _M Z /2 0 l6 / 3 5/a kt. pdf).

W iększość stosowanych szczepionek musi być przechowywana w tem peraturze 2 - 8 ° C w spe­ cjalnie przeznaczonym do tego celu urządzeniu

15.7.2. Organizacja punktu szczepień

chłodniczym. Rozm ieszczając w chłodziarce opa­

Wykonywanie szczepień ochronnych w praktyce le­

m ania obiegu powietrza.

kowania jednostkowe szczepionek, należy zacho­ w ać odstęp cd ścian wewnętrznych w celu utrty’-

karza rodzinnego jest możliwe, jeżeli w strukturze

Szczepionek

me

należy

u m ieszczać

na

praktyki zarejestrow arc jest komórka organizacyj-

drzwiach chłodziarki ani w bezpośrednim s ą ­

na - punkt szczepień (kod resortowy 9 6 0 0 - zgod­

siedztwie

nie z Rozporządzeniem M Zdnia 17 m aja 2012 r.).

należy przechowywać w tej sam ej chłodziarce

Zgodnie z Rozporządzeniem M inistra Zdrowia

szczepionek i innych leków, preparatów medycz­

z dnia 2 4 w rześnia 2 0 1 3 r. w spraw ie świadczeń

nych oraz żywności. W wyjątkowych sytuacjach,

agregatu (grozi zam rożeniem ). Nie

gw arantowanych z zakresu podstawowej opieki

gdy kcm eczre jest przechowywanie szczepionek

zdrowotnej punkt szczepień musi być dostępny co

z innymi preparatam i, należy je przechowywać

najmniej raz w tygodniu, także p c godzinie 15.00.

na oddzielnych półkach.

N a podstewie obowiązujących przepisów, w podmiotach leczniczych, w których udzielane

Bardzo w ażne jest stałe monitorowanie tem­ peratury w chłodziarce, aby utrzym ać jej wartość

s ą św iadczenia zdrowotne osobom dorosłym,

na

dzieciom chorym i dzieciom zdrowym, dopuszczc

przekroczy dopuszczalny zakres, szczepionki na­

się wspólne pom ieszczenia dla wszystkich grup

leży przenieść niezwłocznie do innej, sprawnej

pacjentów, z zachow aniem rozdziału czasowego

chłodziarki. Każdy przypadek niezachow ania w a­

przyjęć dzieci zdrowych G a b ire t diagncstycznc-

runków zgodnych z za sa d ą łańcucha chłodnicze

pożądanym

poziomie. Jeżeli tem peratura

-zabiegewy m cze pełnić funkcję gabinetu szcze­

go należy zgłosić do właściwej Powiatowej Stacji

pień pod warunkiem zachow ania rozdziału cza­

Sanitarno-Epidemiologicznej. Decyzja dotycząca

sowego wykonywania tych zabiegów.

dalszego wykorzystania szczepionek spoczywa

Pomieszczenie, w którym wykonuje się zabie­

na podmiocie wykonującym szczepienia. N ie

gi. w tym szczepienia, musi tyć w yposażone w cc

rzadko konieczne jest odwołanie się do decyzji

najmniej jedn ą umywalkę z baterią zciep łą i zimną

producenta szczepionki.

wodą, dozownik z mydłem w płynie, dozownik ze środkiem dezynfekcyjnym, pojemnik z ręcznikami

■

jednorazowego użytku i pojemnik nc zużyte ręczniki.

Szczepionek, z którymi obchodzono się m e

Obowiązkowym wyposażeniem gabinetu z a ­

właściwie lub które przechowywano w n ie

biegowego (szczepień) jest zestaw d c udzielania

właściwej tem peraturze, nie należy podawać pacjentem.

pierwszej pomocy, w tym zestaw przeciwwstrząsowy (tob. 15.21).

420

■

15

Szczepienia ochronne w praktyce lekarza rodzinnego Szczepionkę należy n ab ie rcć d c strzykawki tuż

15.7.3. Ogólne zasady wykonywania szczepień

przed wykonaniem szczepienia - zm m ejszc to ry­ zyko popełnienia błędu (podania niewłaściwego

W 2011 r. Am erykański Komitet Doradczy ds. Szczepień Ochronnych (Advisory Ccm m ittee on Immunization Practices, ACIP) opracow ał ogól­ ne za le c e ria dotyczące wykonywania szczepień, które to zalecenia sq przyjęte przez W H O i hono­

preparatu). 2. O p ty m aln a okolica ciała i droga w strzyknię­ cia szczepionki. Zdecydow ana

większość

szczepionek

p rz e

znaczona jest do podawania domięśniowego lub

rowane również w Polsce. Poniżej przedstawiono

podskórnego. W yjątek stanowi szczepionka prze­

najw ażniejsze z nich.

ciwko gruźlicy, którą należy podaw ać śródskórnie

1. Zap ew n ien ie jało w o ści i za p o b ie g an ie przy­

Okolicę anatom iczną ciała, w którą wykonuje

padkowym zakażen iom zw ią za n y m z zab ie­

się wstrzyknięcie, wybiera się stosownie do wieku i m asy ciała pacjenta oraz rodzaju szczepionki.

giem. Preparaty szczepionkowe s ą przygotowane do podania w sposób m ew ym agający bezwzględnie zakładania rękawiczek, chyba że osoba wykonu­

Długość igły dobiera się w zależności od m asy cioło i m iejsca wstrzyknięcia (tab. 15.22). W strzyknięcia domięśniowe należy podawać

ją c a zcbieg może być narażona na kontakt z po­

w okolice anatom iczne, w których ryzyko uszkodze­

tencjalnie zakaźnym i płynami. Jeżeli używa się

nia nerwów, naczyń krwionośnych lub innych w aż­

rękawiczek, nalety je zm ieniać pomiędzy szcze­

nych struktur jest małe. Z aleca n ą okolicą anato­

pieniem kolejnych pacjentów.

miczną do wykonywania szczepień domięśniowych

D c szczepienia należy używać wyłącznie igieł jednorazow ego użytku, a każde wstrzyknięcie na­

powierzchnia uda, a u dzieci od 3. roku tycia i doro­

leży w ykonać nową igłą i strzykawką. T ą sam ą

słych - okolica nad mięśniem raram iennym . U nie­

u dzieci pon iżej 3. raku tycia jest przednio-bccznc

igłą m ożna nabrać szczepionkę z fiolki i podać ją

mowląt i dzieci nie należy wykonywać wstrzyknięć

pccjentowi (jeżeli nie doszło do uszkodzenia lub

domięśniowych w okolicy pośladkowej ze względu

zanieczyszczenia igły).

na ryzyko uszkodzenia nerwu kulszowego.

T a b e la 1 5 . 2 2 . Długość igły oraz okolice anatomiczne zalecane do podawanie szczepionek domięśniowo

O d urodzenia d o 18. rż. 1 W iek

Długość igły [mm]

Miejsce wstrzyknięcia

N ow orodek

16

Przed ni o-boczna powierzchnia uda

N iem owlę (1 -1 2 miesięcy)

25

Przednio-boczna powierzchnia uda

W iek poniem ow lęcy (1 -2 lata)

2 5 -3 2

Przed ni o-boczna powierzchnia uda

1 6 -2 5

M ięsień n aram ienny

1 6 -2 5

M ięsień n aram ienny

2 5 -3 2

Przednio-boczna powierzchnia uda

Długość igły [mm]

Miejsce wstrzyknięcia

Mężczyźni i kobiety < 6 0 kg

25

M ięsień n aram ienny

Mężczyźni i kobiety 6 0 - 7 0 kg

25

M ięsień n aram ienny

Kobiety 7 0 - 9 0 kg

2 5 -3 8

M ięsień n aram ienny

38

M ięsień n aram ienny

Dzieci i m łodzież (3 -1 8 lat)

I

| 2= I9 lat I Płeć, masa dala

| j

Mężczyźni 7 0 -1 1 8 kg Kobiety > 9 0 kg Mężczyźni > 118 kg

Źródło: zmodyfikowano na podstawie: G A Poland, A Borrud, R.M. Jaccbsen i wsp. Determ nation of deltoid fat pod tnickness: Imp ications for needle length in adult immunization. JAMA 1997, 211 1709; http://www.mp.p / szczep enic/ art/kulyA\yiy’czne/show.html?id-70660.

421

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

T a b e la 1 5 . 2 3 . Zalecane odstępy czasu między szczepionkcmi żywymi i nieżywymi

Zestaw ienie antygenów

Zalecany minimalny o d stęp między dawkami

C o nejmniej dw ie szczepionki m etyw e

M ożna p o d ać jednocześnie lub w dow olnym odstępie czasu

Szczepionka nieżywa i żyw a

M ożna p o d ać jednocześnie lub w dow olnym odstępie czasu

C o nejmniej dw ie szczepionki żywe

Jeżeli nie zostały p o d en e jednocześnie, minim alny o d stęp wynosi 4 tygodnie

Źródło: http//www.mp.pl/szczepienia/artytu|y/wytyczne/show.htmF?Ki-70660 W strzyknięcia podskórne wykonuje się w obrę­ bie uda u niemowląt, u osób powyżej 12. m iesią­

podaw ania daw ek dodatkowych. N ależy jedn ak zwrócić uwagę na dopuszczalny w iek podawania

ca życia - w gćm o-zewnętrzną powierzchnię nad

szczepionek zaw arty w charakterystyce produktu

mięśniem trójgłcwym ramienia.

leczniczego.

Jeżeli podczas jednej wizyty wykonywanych jest kilka szczepień, każdą szczepionkę należy wy­ konać w inną okolicę anatom iczną ciała. 3. O d stę p y cza so w e m iędzy szczep ionkam i.

5.

O dstępy m iędzy szczepieniem a podawaniem preparatów zaw ierających przeciwciała. Preparaty krwi oraz inne preparaty zaw iera­

ją c e przeciw ciała m ogą upośledzać odpowiedź

Szczepienia ochronne należy wykonywoćzgcd-

immunologiczną no szczepionki tyw e (z wyjąt­

nie z obowiązującym i zaleceniam i i schem atam i

kiem szczepionki przeciwko żółtej gorączce). Do

szczepień. W Polsce aktualizowany każdego roku

p re p arató w krwi za w ie rają cy ch dużo immuno-

PSO zaw iera propozycję schem atu szczepień, za ­

globulin należą:

lecany optymalny wiek rozpoczęcia szczep iena

► preparaty immunoglcbulin podow are domięś­

i m inim alną liczbę daw ek szczepionki, którą na­ leży podać. W przypadku kom eczrcści podcm a

niowe i dożylnie; ► swoiste hiperimmumzowane immuncglobuli-

kolejnej dawki szczepionki wcześniej, niż je st to

ny (np przeciwko HBV, przeciwtężcowa, prze­

zalecan e (np. opóźnienia w realizacji PSO, podró­

ciwko wirusowi wścieklizny);

ży) należy przestrzegać m inim alnego za le c a n e ­

► krew pełna;

go odstępu pomiędzy dawkam i. Nie należy po­

► koncentraty krwinek czerwonych,

d aw ać żadnych daw ek szcze p icre k w cdstęp cch

► osocze;

krótszych niż minim alne oraz dzieciom, które me osiągnęły m inimalnego zclecan eg o wieku.

► preparaty płytek krwi. Szczepionkę przeciwko żółtej gorączce można

Szczepionkę nieżywą m ożna podać jednocze­

zastosow ać w dowolnym czasie, przed, po lub

śnie albo w dowolnym czasie przed podaniem lub

jednocześnie z dowolnym preparatem zaw ierają­

po podaniu innej szczepionki (żywej lub nieżywej).

cym przeciwciała.

Zalecony minimalny odstęp pomiędzy s z c z e pionkami żywymi wynosi 4 tygodnie (tab. 15.23) Jeżeli odstęp czasu pomiędzy podaniem s z c z e

Szczepienie żywymi szczepionkam i podawa­

picnekżywych, których me podano p cd czcsjed n ej

nymi w postaci wstrzyknięcia (z wyjątkiem żół­

wizyty, jest krótszy niż 4 tygodnie, daw kę s z c z e

tej gorączki) należy opóźnić o 3 -1 1 miesięcy

pionki pcdcnej jako druga należy uznać za n ieważ­

(w zależności cd dawki i preparatu zaw iera­

ną i powtórzyć. Powtórną daw kę należy podać cc

jąceg o przeciwciała) po podaniu preparatów

najmniej 4 tygodnie po .niew ażnym ' szczepieniu.

krwi lub immunoglcbulin.

4. O p ó źn ienia w realizacji sch e m a tu szczepień. Szczepienia należy wykonywać w term inach zalecanych. W ydłużenie odstępu pomiędzy ko­

Szczepionki nieżywe m ożna podaw ać równo-

lejnymi dawkam i w większości przypadków nie

cze śrie z preparatam i zaw ierającym i przeciwcia­

wplywo negatywnie na ostateczną odpowiedź

ła lub w dowolnym terminie. Przy równoczesnym

immunologiczną i me stanowi podstawy do roz­

stosowaniu preparaty ro le ty podaw ać w różre

poczynania całego schem atu cd początku lub

okolice anatom iczne cicła.

422

15

Szczepienia ochronne w praktyce lekarza rodzinnego

15.7.4. Realizacja szczepień ochronnych w sytuacjach szczególnych Realizując program szczepień ochronnych, lekarz rodzinny powinien zw rócić szczególną uwagę no wymienione poniżej grupy pacjentów (zdrowych i chorych) ze względu na większy zakres szczepień obowiązkowych wstosunkudo pozostałej populaqi. D c grup szczeg óln eg o za in te re so w an ia na­ leżą:

T a b e la 1 5 . 2 4 . Pacjenci ze znacznym niedoborem odporności • Chorzy n a złożony pierw otny nied o b ó r o dporno­ ści (np. SCID) • Poddani chem ioterapii z pow odu choroby now o­ tworowej • Poddani w c ią g u ostatnich 2 m iesięcy przeszcze­ pieniu n arzą d u m iąższow ego • Zakażeni HIV z liczbą limfocytów T C D 4 < 2 0 0 / m m 3 (dorośli) lub z odsetkiem CD 4 < 1 5 (dzieci)

► dzieci urodzone przed ukończeniem 37. tygo­ dnia ciąży, ► dzieci z m asą urodzenicwą < 2 5 0 0 g, ► wcześniaki z m asą urcdzeniową < 2 0 0 0 g; ► dzieci z w adam i wrodzonymi; ► dzieci z chorobam i przewlekłymi; ► dzieci ze ^zbiorowisk*; ► dorośli z niewydolnością nerek (filtracja kłębuszkowo < 3 0 ml/min oraz osoby dializo­ wane). W cześniaki i dzieci z m asą urcdzeniową poni­ żej 2 5 0 0 g s ą obowiązkowo szczepione przeciwko z a k c ze ric m pneumokokowym oroz szczepionką acelularną przeciwko błonicy, tężcowi i krztuśccwi

• Leczeni prednizonem w d aw ce

2 0 m g /2 4 h

(> 2 m g /k g m c ./2 4 h przy m asie ciała < 1 0 kg) lub innym GKS w równoważnej d cw ce przez S 14 dni • Leczeń

ekami biologicznymi, tj. c n tag o n ista m

czynnika m artw icy now otw orów (TNFa) lub rytuksym abem G 85. centyla) starow i 1 0 -2 0 %

Jest t c idiopatyczna, genetycznie uwarunko­

wśród populacji krajów rozwiniętych, w tym 10%

w an a padaczka, ustępująca w okresie pekwi-

u dzieci w wieku 6 - 1 2 lat i 2 0% u dzieci w wie­

tonia.

ku 1 2 - 1 7 lat. Za otyłe (BMI > 95. centyla) uznaje

► Pad aczka typow ych n ap ad ó w n ieśw iadom o­

się dodatkowo 8 -1 7 % dzieci w wieku 1 2 - 1 7 lat.

ści. W ystępuje między 5. a 7. rekiem życia,

W W ielkiej Brytanii w 1 9 9 6 r. nadw agę stwier­

częściej u dziewczyrek. Stanowi 5% wszystkich padaczek dziecięcych. Rokowanie jest dobre.

dzono u 22% dzieci w wieku 6 lat i u 3 1% w wie­

► M łodzieńcza p a d a czk a m iokloniczna (zespół

dzieci w wieku 6 lat i u 17% w wieku 15 lat. W la­

Janza). Stanowi 5 - 1 0 % wszystkich padaczek.

tach 1 9 8 9 - 1 9 9 8 częstość występowania nadw a­

Początek przypada

najczęściej m iędzy 12.

gi w Wielkiej Brytanii u dzieci w wieku 2 ,9 -4 lat

o 16. rokiem życia, a 80% przypadków towa­

zwiększyła się z 14,7 d c 2 3,6% , a otyłości z 5,4

rzyszy fotowrażliwość.

do 9,2%.

ku 15 lat. N atom iast otyłość występowała u 10%

■

Nadwaga, otyłość i zespół metaboliczny

Jeżeli otyłość utrzymuje się przez cały okres dzieciństwa i dojrzewania, to ponad otyłością w wieku dorosłym.

Otyłości w 2 0 0 4 r. 155 min dzieci na świecie cier­ piało na nadw agę lub otyłość. W śród nich było

30%

chłopców i 4 0 % dziewcząt jest zagrożonych

W edług Raportu M iędzynarodowej Grupy ds.

■

3 0 - 4 5 min otyłych w wieku 6 - 1 7 lat i 22 min oty­ łych dzieci poniżej 5 reku życia. W Stanach Zjed­

Ryzyko otyłości u dzieci rodziców otyłych jest

noczonych nadw aga występuje u 10,2% dzie­

5 - 8 rozy większe niż u dzieci rodziców szczup­

ci w wieku 2 - 5 lat, u 15% w wieku 6 -1 1 lat

łych.

i u 14,9% wśród młodzieży (1 5 -1 9 lat). Nato­

a 13. rokiem tycia będzie otyłych po osiągnięciu

m iast wśród

wieku dojrzałego Otyłość wtórna (w przebiegu

cm erykańskich

dzieci w

wieku

Około 80%

dzieci

otyłych

między

10.

435

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

zaburzeń gruczołów wydzielania wewnętrznego

Zakażenie Helicobacter pylori

lub zw iązana z uszkodzeriem ośrodkowego ukła­ du nerwowego) występuje rzadko.

Do ok. 6 m iesiąca tycia dziecko jest chronione

U dzieci otyłych w porównaniu ze szczupłymi istnieje:

przez swoiste przeciwcicła przekazene przez mat­ kę. Zakażenie następuje głównie w dzieciństwie

► 10-krotnie większe ryzyko zachorow ania na

i częściej ulegają mu dzieci żyjące w złych warun­

cukrzycę typu 2; ► 3-krotnie większe ryzyko nadciśnienia płucne­ go, dyslipidemii, kam icy pęcherzyka żółciowe­ go i zespołu bezdechu sennego; ► 2-krotnie wyższe ryzyko zagrożenia chorobą w ieńcową, chorobą zwyrodnieniową stawów i nowotworów (rak piersi, m acicy, jelita grube­ go, trzustki). C zęstość w ystępowania zespołu m etabolicz­ nego u otyłych nastolatków w Stanach Zjednoczo­

kach socjalno-bytowych. W pierwszych 5 latach tycia odsetek zakażonych dzieci może osiągać wartość 5 0 - 6 0 (kraje Ameryki Południowej i Afry­ ki). W krajach uprzemysłowionych (Unia Europej­ sko) o k 1% niem owląt je st serodcdatrich.

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy Choroba wrzodowa występuje na całym świecie,

nych wynosi 28,7% , o jedynie 6,1% u nastolatków

w każdym wieku, najrzadziej u małych dzieci i do­

z nadw agą. Jednakże u 39% nastolatków z nad­

tyczy 7 -1 0 % populacji dorosłych. Przypuszczalna

w ag ą występuje je d e r elem ent zespołu metabo­

częstość jej w ystępowania u dzieci wynosi 1 :1 tys.

licznego, a u 56% dwa elementy. W Europie częstość zespołu m etabolicznego jest m niejsza. U dzieci węgierskich zaobserw ow a­

i według obserwacji w arszaw skich choroba ta do­ tyczy 5 -1 5 % wszystkich dzieci, u których badane erdeskopow e górny odcinek przewodu pokarmo­

no go u 9% otyłych i u 0,4% szczupłych nastolat­

wego. U w aża się. ze u 15% dzieci objawy występu­

ków, a w Finlandii - odpowiednio u 14 i 4%.

ją przed 6. rekiem tycia, c u 4 6% - przed 10 re­ kiem tycia. Częściej chorują chłopcy. Rodzinne

Zespół jelita nadwrażliwego (zespół jelita drażliwego, zespół jelita nadpobudliwego)

występowanie choroby u dzieci wynosi 3 3 -6 3 % . Za 92% przypadków w ystępowania u dzieci powyżej 3. roku tycia wrzodów dwunastnicy i ok. 70% żołądka cd p cw iad c zakażenie H eiico bccter

Zespół jelito nadwrażliwego stanowi zaburzenie

pylori. U niemowląt i małych dzieci je st to najczę­

czynnościowe jelit, którego podstawowy objaw to

ściej choroba wrzodowa wtórna, a czynnikami

bóle brzucha lub dyskomfort brzuszny zw ią za re

etiologicznymi s ą urazy, operzem a i posocznice.

z zaburzeniem oddaw ania stolca, powtarzające się co nojmmej przez 3 m iesiące w okresie jed­ nego roku. Dotyczy głównie młodzieży, u której

Choroba trzewna (celiakia)

częstość tej choroby ocenia się na 8 -1 6 % popu­

W Europie choroba trzew na jest jed n ą z najczęst­

lacji w wieku cd 11. do 18. reku tycia. Częściej

szych chorób przewodu pokarmowego. W ystę­

występuje u dziewczynek.

puje z częstością od 1 8 0 do 1 :3 0 0 . W Polsce szacu je się (brak rejestru), ze na celiakię choruje

Choroba refluksowa przełyku

ck. 1% populacji. W yróżnia się kilka postaci: ► klasyczną (pełnoobjawową, całkowity zanik

U noworodków występuje fizjologiczny refiuks zo-

kosmków jelitowych), która stanowi 3 0 -4 0 %

łądkowo-przełykowy, który ustępuje bez leczeric

wszystkich postaci celiakii,

pod koniec 1. roku tycia. O bjaw y utrzymują się

► niem ą (ubogeobjawową) - u krewnych pierw­

u 3 0% dzieci d c 4. roku i u 5 - 3 % dzieci starszych.

szego stopnia chorych na celiakię, z choroba­

U 5 -1 0 % chorych m ogą w ystąpić takie powikła­ nia, ja k zw ężenie przełyku, wrzód i krwawienie

mi autoim m unclcgicznym i; ► potencjalną (bezebjaw ow ą klinicznie) - obec­

z owrzodzenia oraz bardzo rzadko stw ierdzana

ność przeciwciał specyficznych dla celiakii.

u dzieci m etaplazja nabłonkowa przełyku, tzw.

C zęstość występowania kształtuje się następu­

przełyk Barretta, oraz choroba nowotworowa.

jąco: 1 :1 3 4 (Włochy), 1 :3 3 3 (Holondia), 1: 256 (Szwecja), 1: 2 5 0 (Stany Zjednoczone); w Polsce

436

15

C zęstość w ystępow ania chorób wieku dziecięcego w aha się od 1 8 4 3 do 1 :6 6 6 6

C zęściej wystę­

w wieku 2 - 5 lat i w okresie młodzieńczym. Oko­

puje u dzieci z cu krzycą z chorobam i tarczycy,

ło 2% polskich dzieci choruje ju ż w 1. roku życia,

z niedoborem IgA, zespołem Downa. Ryzyko za ­

a najmłodsze miało 6 miesięcy. W spółczynnik za ­

chorowania u dziecka, którego krewny pierwsze­ go stopnia choruje na celiakię, wynosi 1 22, a dla

chorowalności wynosi 1,6 na 100 tys. populacji, a chorobowość 15 na 100 tys. Postać o początku

pokrewieństwa drugiego stopnia 1 :3 9 . U bliźniąt

wielostawowym występuje u 2 2 -4 8 % chorych,

jedncjajow ych, gdy jeden z bliźniaków je st chory,

najczęściej u dziewczynek powyżej 10. roku życia.

ryzyko zachorow ania drugiego wynosi a ż 75%.

Postać o początku uogólnionym dotyczy 1 3 -2 6 %

Dw a razy częściej celiakia dotyczy płci żeńskiej.

chorych, przede wszystkim dzieci w 1.-6 . reku życia, ale zd arza się również w wieku szkolnym

Choroby nowotworowe W krajach 105 -1 3 0

rozwiniętych nowych

rocznie rejestruje się

i wśród młodzieży, równie często u chłopców i dziewcząt. P o staćc początku nielicznostawcwym występuje u 3 2 -6 4 % ogółu chorych.

przypadków chorób nowo­

tworowych na 1 min dzieci i młodzieży poniżej 18. roku życia. W Polsce w latach 1 9 9 6 -1 9 9 9 stwierdzono 1 0 0 7 - 1 1 5 8 przypadków, czyli 1 0 2 -

Choroby cywilizacyjne młodzieży szkolnej (przewlekłe niezakaźne)

118 na 1 min dzieci.

D c chorób tych zalicza się: ► nowotwory, ► chorobę niedokrwienną serca;

W Polsce d c najczęstszych chorób nowotworo­

► udary mózgu,

wych należą białaczki (28,7% ogółu przypad­

► alkoholizm;

ków nowotworów), chłcniaki (14,3% ) i guzy

► narkomanię.

ośrodkowego układu

U ich podłoża lezą głównie

nerwowego (16,3%).

Nowotwory układu krwiotwórczego (białaczki

► palenie tytoniu;

i chłoniaki) stanow ią 42% wszystkich raków

► nieracjonalne odżywianie,

dziecięcych.

► nadw aga, ► m ała aktywność fizyczna; ► nadciśnienie tętnicze;

W Europie częstość ta wynosi: 3 3 ,5 % w przy-

► alkoholizm,

pcdku białaczek, 22,6% - guzów mózgu, 9,9%

► narkotyki.

- chłomaków. C zęstość innych guzów w Polsce i w Europie kształtuje się następująco: guzy ko­

N adwago i obniżenie aktywności ruchowej oraz nadciśnienie dotyczą 1 5 -3 0 % młodzieży w wieku

ści - odpowiednio 6,6 i 4,2% , guzy nerek - 6,5

1 5 -1 6 lat. Zagrożonych nikotynizmem, nadużywa­

i 6,9% , guzy układu w spółczulrego - 6,9 i 6,8%,

niem alkoholu i narkom anią jest 2 5 - 7 0 % uczniów

guzy tkanek miękkich - 6,6 i 6,0% , guzy gonad

w wieku 1 4 - 1 6 lat. N ajw yższe wskaźniki dotyczą

i rozrcdczaki - 5,8 i 2,3% , glejak siatkówki - 2,7

młodzieży miejskiej, p cd czcs gdy no wsi wynoszą

i 3 ,3 5 % , guzy epitelialne - 1,3 i 1,8%, guzy wą­

ok. 11%. W ystępow anie nadciśnienia w aha się

troby 1,5 i 0,9% oraz inne - 1,3 i 0,2%.

w bardzo szerokich granicach: 0 ,6 5 -2 4 % , w tym wśród młodzieży w arszaw skiej dotyczy 4% , biało­

Kolagenozy (zapalne układowe choroby tkanki łącznej)

stockiej 3%, łódzkiej 13% i zd erza się dwukrotnie częściej u chłopców niż u dziewczynek.

No gorączkę reum atyczną chorują najczęściej dzieci między 5 a 15. rokiem życia; nasilenie przy­

Zagrożenie narkom anią w szkołach podsta­

pada między 10. a 12. rokiem. U małych dzieci

wowych nie zostało dokładnie określone (po­

(poniżej 5. roku życia) występuje główn ie zapalen ie

nad 1%), w szkołach ponadpodstawowych

serca o przebiegu podstępnym i złym rokowaniu,

w zrasta do 6 - 8 % , przy czym niemal 50%

a u starszych zapalenie stawów. Zachorowalność

młodzieży zeżyw a norketyki, a drugie tyle

nie przekracza 0,02% . M łodzieńcze przewlekłe

środki zastępcze.

za p a le n ie sta w ó w występuje najczęściej u dzieci

H

437

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

Moczenie mimowolne W wieku 5 lat moczy się ok. 7% chłopców i 3% dziewczynek, w wieku 10 lat - odpowiednio 3% chłopców i 2% dziewczynek, 18 lat - 1% chłop­

15.9. Dziecko z gorączką codzienny gość w poradni i szpitalnym oddziale ratunkowym

ców i wyjątkowo rzadko dziewczęta. Moczenie

Jacek Grygaleuńcz

mimowolne m cze w ystępować rodzinnie. M oczenie nocne jest najczęstszym

proble­

W ystąpienie gorączki u dziecko jest dla więk­

m em urologicznym dzieci. Dotyczy 1 5 -2 0 % 5-lat-

szości rodziców sygnałem alarm ow ym choroby,

ków, 6% 10-latków i 1 -3 % dorosłych; 70% dzieci

która w ym aga niezw łcczrej interwencji Dlatego

m a oboje rodziców, którzy moczyli się w nocy,

gorączka stanowi jed n ą z najczęściej notowanych

a 4 0% - jedno z rodziców. Pierwotne (izolowane,

przyczyn zgłoszenia dziecka do lekarza podstawo­

niepowikłane) m oczenie starow i 85% przypad­

wej opieki zdrowotnej, pogotowia ratunkowego czy szpitalnej izby przyjęć. Przew azcją przyped-

ków i występuje częściej u chłopców niż u dziew­ czynek. W tórne (wieloobjawowe, powikłane) czę­

ki chorób infekcyjnych o pomyślnym rokowaniu,

ściej występuje u dziewczynek niż u chłopców.

w których gorączka ustępuje w raz z ostrą fazą

Mimowolne zanieczyszczanie się kałem

z tzw. gorączką przedłużoną, utrzym ującą się

choroby. Pewną grupę chorych stanow ią dzieci (bez wpływu na rokowanie) nieco dłużej niż więk­ szość innych klinicznych objawów choroby. O sob­

U m iejętność kontroli zw ieracza odbytu powinna

ny problem stanowią: gorączka będąca przez

być osiągnięta do 3. roku życia. Zaburzenie tc d o

pewien cza s jedynym objawem dostrzeganym przez rodziców i przez lekarza (gorączka niejas­

tyczy trzy razy częściej chłopców niż dziewczynek - występuje u 1% chłopców w wieku 5 lat.

nego pochodzenia) lub gorączka n aw racająca.

Częściej spotyka się je u dzieci żyjących w złych w arunkach bytowych.

Ruchy mimowolne (tiki)

15.9.1. Gorączka - definicja i charakter zjawiska G o rą czk a (pyrexia) je st to kontrolow ane pod­

Tiki przejściowe pojawiają się w okresie przedszkol­

w yższenie ciepłoty ciała powyżej 3 7 ,9 ° C wywo­

nym lub wczesncszkolnym i obejmują 1 0 -2 4 % po­

ływ ane w ra m a ch obronnej reakcji ostrej fazy

pulacji dziecięcej. N atom iast choroba tikowa (ch o

przez czynniki p ro zap aln e i cytokiny pirogenne.

roba Gilles'a de la Tourette’a) - jako uporczywe, mocno nasilone ruchy mimowolne w połączeniu

Gorączka jest zjawiskiem

starym

filogene­

tycznie, zachow anym w procesie ewolucji przez

z chrząkcm em , czkawką czy pohukiwaniem - wy­

6 0 0 min la t Jest ogólnym objawem zapalenia.

stępuje u 0 ,0 1 -1 ,6 % populacji. U chłopców tiki

W ystępuje u wszystkich gatunków zw ierząt - sta­

występują 3 - 4 rozy częściej niż u dziewcząt.

łocieplnych i zmiennocieplnych(tab. 15.26). W od­ biorze społecznym gorączka ciągle jeszcze bywa

Łuszczyca

uznaw ana, niefortunnie, za synonim choroby.

Łuszczyca jest niezakaźną chorobą skóry o niewąt­

15.9.2. Pirogeneza

pliwym podłożu genetycznym, lecz o niewyjaśnio­ nym sposobie dziedziczenie. Prawdopodobieństwo wystąpienia łuszczycy u dziecko obojga chorych

Do czynników wywołujących gorączkę należą przede wszystkim cytokiny uwolnione z leukocy­

rodziców wynosi 70%. Dotyczy 2 - 3 % populacji

tów (przeważnie z jednojądrzastych komórek fa-

strefy klimatu umiarkowanego. Zachorowalność

gccytujących) stymulowanych przez czynniki pro­

dziewczynek w wieku dziecięcym jest większa riż

z a p a ln e (bakterie, toksyny bakteryjne, kompleksy

chłopców. N atom iast u dorosłych zachorowalność

immunologiczne, komórki nowotworowe). Powsta­

jest częstsza u płci męskiej niż u kobiet. U dzieci naj­

ją c e cytokiny(tab. 15.27), a w pierwszym rzędzie

częstszą postacią jest łuszczyca pospolita (kropel­

interleukina ip i interleukino 6. prowadzą, zo

kowa lub plackcwata) oraz łuszczyca wysiękowa.

pośrednictwem układu receptorów, do powstania

438

15

Dziecko z gorączką - codzienny gość w poradni i szpitalnym oddziale ratunkowym T a b e la 1 5 . 2 6 . Temperatura ciała u gatunków stcłc- i zmiennocieplnych Gatunek

Temperatura normalna [°C]

Gorączka [°C]

Człowiek

36,0-37,8

37,9-41,0

Koń

38,0-38,4

38,3-39,3

Pies

38,1-39,2

39,3-42,2

Świnia

39,3-39,9

40,5-41,1

Mysz

36,5-37,2

37,8-39,3

Gołąb

39,7-40,7

41,0-41,5

Jaszczurka

34,0-37,0

39,0-42,0

Żaba

25,0-28,0

29,0-35,0

Ryba

śr. 27,9

śr. 32,7

Stałocieplne

Zmiennocieplne

Źródło: J.D. Hasday, K.D Fairchild, C. Sbanhcitz: Tne role offev e rin rńe infected host. Microbes Infect 2CC0, 2(15): 1391-1904 w komórkach śrćdbłcnka naczyń mózgowych er-

endogennego pirogenu działającego za pośred­

d c g e n re g c pirogenu - prcstaglandyny Ex (P G E J

nictwem cAM P [cyclic adenosine m onophosphete

W ym ienione komórki dysponują dwom a erzym a-

- cykliczny adenozyno-3',5'-morcfcsforan).

mi (cyklcoksygerazą 2 i syntezą PGE typu mikro-

1. Pierwszym, .klasycznym ', cytckinowym szla­

som alnego) syntetyzującymi tę prcstaglandynę

kiem sygneł dociera dc banery krew-m ózg

PG E. działa na grupę neuronów przedniej części

w wyznoczonym dla cytokin obszarze recep­

podwzgórza (obszar przedwzrokowy) tworzących

torowym, co po .m ózgow ej' stronie bariery

organum vasculosum Icm inae terminalis, uwa­

skutkuje uruchomieniem cyklooksygerazy 2

żanych za ośrodek termoregulacji. W indukowa­

i wytworzeniem P G E..

niu gorączki r a tym te re rie m ogą również brać

2. Drugi szlak piregennego sygnału je st krótszy:

udział; neurcnalna i indukowana syntaza tlenku

czynniki prczapalne (bakterie, ich produkty,

azotu oraz składowa C 5 dcp e łriacza

komórki nowotworowe) m ogą go przekazy­

W iadom o obecnie, ze syg n a ł pirogenny do­ ciera do ośrodka term oregulacji co najmniej czterem a szlakam i, które zbiegają się w miejscu wytwarzania prostaglondyny E- - właściwego

w ać bez pośrednictwa cytokin, działając nc receptory odporności wrodzonej - toll-like re­ ceptor* (TIR). 3. Trzecią, jeszcze krótszą drogę zapew niają makrofagi wątrobowe - komórki Kupfera, które

T a b e la 1 5 . 2 7 . Cytokiny pirogenne (bioaktywne mediatory białko­ we pochodzenia leukocytcmego) • InteHeukiny: IL -lą IL-10, IL-2, IL-6, IL-8, IL-11, IL-12 • TM Ri (kachektync), TNF-jł (lirrfotoksyna) • Interferony: I a, P, y • GM-CSF (grcnulocyte-macrophage colony sń m ir lating factor) • PAF {platele^activating factor) GM-CSF (gronulocyte-mocrophoge colony stimuhting fac­ tor) - czynnik symulując)' tworzenie kolonii gronulocytów i rr.ckrcfagów; ?AF (p!atefet-activating factor) - czynnik aktywujący płytki; TNF (rumor necrosls factor) - czynnika martwicy guza.

pod wpływem czynników prozapalnych wcześ­ nie wytw arzają .w łasną" prostaglandynę E., przy udziale aktywnej składowej dopełniacza (C5a). W ytworzona tu P G E; przenoszona jest drogą krwi i trafia bezpośrednio do komórek odpowiedzialnego za term oregulację obsza­ ru podwzgórza. 4. O pisany .w ątrobow y' sygnał pirogenny naj­ szybciej wędruje je d n ak szlakiem czwartym - nerwowym, prowadzącym przez wątrobo­ we w stępujące drogi nerwu b łęd reg c i rdzeń przedłużony do komórek a r e c preoptica. Ośrodkowi term oregulacji przypisuje się cechy termostatu, w którym pozycja .punktu n a sta w ie nia' decyduje o wysokości tem peratury ciała Tem peratura w zrasta pc przekazaniu sygnału

439

15

Problemy pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

z ośrodka term o regulacji do narządów efektcro-

► utrata łaknienia;

wych: depozytów brązowej tkanki tłuszczowej ge­

► poszukiwanie ciepłego m iejsca i dodatkowego

nerującej ciepło, do układu mięśniowego, którego

okrycio.

skurcze (dreszcze) podnoszą tem peraturę, i dc układu naczyniowego, w którym redystrybucja

Często występuje zwiększenie wrażliwości nc ból. U n iem ow ląt w ygląd i za ch o w a n ie w czasie

krwi z obwodu do naczyń centralnych ogranicza

gorączki s ą m niej charakterystyczn e.

utratę ciepła (są to autonom iczne komponenty stanu gorączkowego).

Kom ponenty m etab oliczn e

i endokrynne.

W trakcie gorączki dochodzi dc zwiększenia w su­

Zw ierzęta zm iernocieplne takim autonom icz­

rowicy stężeń: C R P (C-reoctive protein - białko

nym m echanizm em podwyższania ciepłoty ciała

C-reaktywne), dopełniacza, fibrynogenu,

nie dysponują. Przedstawicielom tej grupy pozo­

loplazminy, albumin, haptcglobiny, transferryny

staje m echanizm „behawioralny': poszukiwanie źródło ciepła - środowisko umożliwiającego pod­

i IG F (insulin-like grow th fcc to r - insulinopcdobny czynnik wzrostu). Zwiększa się wydzielanie hor­

wyższenie tem peratury ciała w czasie infekcji.

monów

przysadki:

ceru-

A C T H (odrenocorticotropic

horm one - kortykotropina), hormonu wzrostu,

15.9.3. Gorączka u dzieci występowanie

horm one - hormon stym ulujący a-melanocyty),

Gorączka u dzieci towarzyszy rcjczęściej choro­

kagonu oraz nasilają się lipcgenezc i prctecliza

bom zapalnym wywołanym zakażeniem . W dal­

w tkance mięśniowej.

wazcpresyny, a-MSH (a-meionocy^e stimuicting fj-erdcrfiny, a także wydzielanie insuliny oraz glu-

szej kolejności wym ienić ncleży choroby zapalne nieswoiste i procesy rozrostowe oraz niektóre stany bólowe (przede wszystkim pourazowe). Go­ rączko pojawia się również w przebiegu ostrych zaburzeń

metabolicznych wikłających choroby

wewnętrzne

(przykład:

odwodnienie

„hiper-

15.9.5. Bardzo wysoka gorączka i hipertermia Gorączka, naw et wysoka, jest zaw sze wynikiem autonomicznej reakcji ustroju na pojawienie się

osm iczne’ ) i ostrych zaburzeń metabolicznych

czynnika prozapalnego. Kontrolow ana pirogene-

uwarunkowanych genetycznie (gorączki okreso­

za prow adzi do w zrostu te m p eratu ry w nętrza

we). M oże być wywołana działaniem czynników

ciała

toksycznych (w tym leków) i napromienieniem.

dc którego dochodzi najczęściej przy wysokiej

N atom iast hiperterm ia to przegrzanie,

tem peraturze otoczenia. Zwiększenie tem peratu­

15.9.4. Stan gorączkowy komponenty

ry ciała nie jest tu inicjowane ani kontrolowane przez ośrodek ierm cregulacji. Hipertermię wywo­ łują określone czynniki zewnętrzne (fizyczne, che­

W yróżnia się trzy rodzaje komponentów stanu

miczne), które m ogą działać dw iem a drogami:

gorączkowego:

► przez ograniczanie utraty ciepła do otoczenia (np. błąd pielęgnacyjny);

► autonomiczne;

► przez zewnętrzne pobudzanie wytwarzania

► behawioralne; ► m etaboliczre i endckrynne.

ciepła przez ustrój (np. hipertermia powysiłko­

Kom ponenty auton om iczn e to reakcje narzą­

wa).

dów efektcrcwych prow cdzące do zwiększenia

Poza klasyfikacją znajdują się przypadki celo­

wytwarzania ciepła i ograniczenia jego utraty

wo wywołanego wzrostu ciepłoty cioła (przykład:

(zcb. podrczdz. 15.9.2 „Pircgenezo").

zespół M linchhausena) oraz me tak rzadkie zja­ Gorączkę

wisko złczcne hiperterm ia „do dana" do g o rą cz­

u dziecko z infekcją w cześnie sygnalizuje zm iano

ki. M oże ono być konsekwencją zwyczajowego

Kom ponenty

b eh aw io ralne

jego zachow ania i wyglądu [sickness behoviour).

„trzymania w cieple" gorączkującego dziecka

Są to najczęściej:

z infekcją (grubsze okrycie i dodatkowe ogrzewa­

► upośledzenie aktywności,

nie pcm ieszczeria zab u rzają m echanizm termc-

► utrata zainteresow ania otoczeniem;

regulacji). Przegrzarie dziecka prowadzić może

► brak gotowości do zwykłych za ję ć i do zabaw y;

dc udaru cieplnego - załam ania hom eostaty

► senność;

ustrojowej - przebiegającego z głębokimi zabu-

440

15

Dziecko z gorączką - codzienny gość w poradni i szpitalnym oddziale ratunkowym rżeniami metabolicznymi (odwodnienie, hipoksja,

Zaburzenia rytmu serca w czasie gorączki wy-

kw asica, hiperosmia) i upcśledzeriem czynności

stępują najczęściej u dzieci obarczonych m utacją

układów krążenia i oddychania.

kanału sodowego (SCN5A).

■

15.9.7. Gorączka jako sojusznik

Gorączka (bardzo) wysoko to hiperpireksja. H iperterm ia to nie gorączka, tylko przegrza­ nie.

Um iorkow ana gorączka pozytywnie wpływa no niektóre

reakcje obronne

ustroju. W zm acnia

funkcje:

■

► m akrofag ów (ekspresję receptorów Fc, fago-

15.9.6. Gorączka: granica bezpieczeństwa W edług dotychczas publikowanych opinii granicę

cytczę, p irccy tczę oraz wewnątrzkomórkowe zabijanie bakteni); ^ granu locytów (ruchliwość, m igrację i fagocytozę, wytwarzanie wolnych rodników);

stanowi 4 1 ° C , którą gorączka m cze nieznacznie przekraczać, ale przy zachow anej zdolności termc-

► lim focytów (proliferację i różnicowanie limfo­

regulacji dzieje się tc raczej rzadko. W yzsze w arto­

aktywność przeciwwirusową i przeciwnowo-

ści grozą ograniczeniem komórkowej syntezy kwa­

tworową).

sów nukleinowych i białek, za b u rze r iami płynności

cytów T, wytwarzanie interferonów oraz ich

Do pozytywnych działań gorączki należy rów­

błon komórkowych oraz zm ian ą wewnątrzkom ór­

nież zaliczyć zwiększanie

kowego pH i zaburzeniam i czynności serca.

w strząsu cieplnego (h eat shock proteins, HSP).

Kriogeneza (endogenna antypireza)

cji czynności makrofagów, uczestnicząc zarówno

Spraw ną kontrolę term cgenezy i reakcji gorącz­

odpowiedzi (HSP wewnątrzkomórkowe). W przy­

kowej zapew niają w łasne, e rd cg e n n e kriogery

padkach gorączki wysokiej pojawia się aktywność

wytwarzania

biołek

M ają cne istotny udział w „termicznej" modyfika­ w nasileniu (HSP zewnątrzkom ćrkowe) ich obron­ nej odpowiedzi zapalnej, ja k i w ham owaniu tej

- czynniki ograniczające wielkość i c zcs trw a­

ham ująca uwalnianie z makrofagów cytokm pro-

nia gorączki. N ależą do nich przede wszystkim

zapalnych (TNFa, IL-6,1L-1P).

w azcpresyna arginm owa i a-MSH) oraz cytcchrom P-450, interleukina 10 (IL-10) i dwupeptyd ^-endorfina 3 0 -3 1 . Reakcję gorączkową ogramczcją również glikc korty koi dy i A C T H oraz stany naporu (stresu).

15.9.8. Postępowanie przeciwgorączkowe W skazan ia do obniżania

ostrej gorączki

me

mogą opierać się tylko na wyniku pomiaru tem ­

Koszty gorączki ponoszone przez chore dziecko Sq następujące:

peratury. N ależy również ocenić stan ogólny i sa­ mopoczucie dziecka, zw raca jąc uwagę na obraz „behawioralny* stanu gorączkowego. Um iarko­ w any wzrost tem peratury (3 8 -3 3 ,5 °C ) może me

► zwiększenie dziennego zapotrzebow ania na

w ym agać niezwłocznego podania antypiretyku,

płyny (o 15% na każdy stopień C wzrostu tem ­

jeżeli pacjent według informacji rodziców nie

peratury ciała);

stracił, mimo gorączki, aktywności i pozostcje

► pojawienie się za g ra że ria odwodnieniem; ► zwiększenie zcpotrzebcw ania tkanek na tlen (do 20% > 3 9 ° Q ;

w dobrym nastroju, a potwierdza to badający lekarz. Zastosow anie leku przeciwgorączkowego uzasadnione je st natom iast u dziecko źle zrcszą -

► zwiększenie zaw artości C O - w e krwi;

ceg c gorączkę (nawet niewysoką), w przypadku

► zm niejszenie powinowactwa hemoglobiny do

wysokiej gorączki oraz u dziecka z drgawkam i

tlenu; ► zwiększenie obciążenia serca; ► u niektórych dzieci: drgawki gorączkowe lub zaburzenia rytmu serca.

gorączkowymi w wywiadzie. Rodzice dysponują

i lekarze dwom a

opiekujący

się

anlypiretykam i:

molem (ocetominofenem)

dziećmi paraceto-

i ibuprefenem

(tab.

441

15

Problemy pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego Specyficznym antidotum sto sow an ym w l e Biorąc pod uwagę dodatni wpływ umiarko­

czeniu za tru ć p a race tam o le m je st N -a ce ty lo

w anej gorączki na funkcje obronne ustroju,

cysteina. Lek ten musi być podany dożylnie nie

z c po dstaw ow e cele p o stęp ow an ia przeciw ­ go rączko w ego u dzieci należy u zn ać

później niż pc 24 godzinach od przyjęcia para­ cetamolu. Standardow ą dawkę N -acetylccyste

► poprawę sam opoczucia;

iny (300 mg/kg mc.) podaje się we wlewie przez

► obniżenie wysokiej gorączki. N ie je st w sk a z a n e szybkie

okres 20 godzin. przyw racan ie

norm oterm ii.

Niesteroidcwy lek przeciwzapalny, przeciwbó­ lowy i przeciwgorączkowy ibuprofen jest stosowa­ ny u dzieci równie często ja k paraceiam ol. W d zia ­ łaniu przeciwgorączkowym ibuprofen me wykazuje

15.28). Przeciwgorączkowy i przeciwbólowy parace tam o l ham uje syntezę PGEr C hociaż sam

zasadniczej przewagi, chociaż według niektórych opinii m cze nieco szybciej niż p arccetam cl obni­

nie tłumi procesu zcpalem a, tutaj działa podob­

ża ć gorączkę w okresie pierwszych 4 godzin od po­

nie ja k większość niestercidcwych

dania. W razie zatrucia (u dzieci przypcdki bardzo

ciwzapalnych. C za s stosow ania

leków p rz e

paracetam olu

z powodu gorączki me powinien

rzadkie) nie istnieje swoiste antidotum.

przekraczać

W iększości pozostałych środków farm akolo­

3 dni. Bardzo wysokie dawki (powyżej 1 4 0 mg/

gicznych szeroko stosowanych kiedyś jako leki

kg mc.) prowadzą dc przekroczenia bictronsfor-

przeciwgorączkowe (m.in. m etamizol, propyfena-

m acyjrej wydolności wątroby i d o je j ciężkiego

zon) dzieciom nie należy podaw ać om w domu,

uszkodzenia.

ani w poradni, z uwagi na dowiedzioną toksycz­ ność tych środków. Pczc antypiretykami do obniżania tem peratu­

T a b e la 1 5 . 2 8 . Chcrakterystykc dwóch najczęściej stosowanych leków przeciwgorączkowych: acetcminofenu i ibuprofenu

ry ciała u wysoko gorączkujących dzieci stosuje się jeszcze czasam i postępow anie o ch ład za jące (kąpiele, nawilżanie). Zabieg ten je d n ak jest zwy­ kle przykry dla pacjenta (przy zbyt niskiej tem pe­

Dane o leku

Acetami-

Ibuprofen

Zakres obniżenia tempe­

raturze kąpieli - również nie zaw sze bezpiecz­ ny), a efekt nietrwały. Ew entualre zastosow anie

nofen 1-2

1-2

Początek dzieła nia (h)

< 1

£ E

5

£•

8 9 -o g 5

c3 .a 1

5 SP £* c S H) < (Ju1 5- i?

S

S

ii * c

v?.p

*' r, ? «

73 I !

.. X g2

o. 2

il

s s io 5 c g

I *

I * (O

2 r;

n o ^ 3 l: c 10 o £ .6 A -r < 2> -6'

~

oO “? o £

SI

£

a .9 l i 8* ■ó P

n

'li N g

2 a f § 8 £ X O . > ” o >

.?5 E O o . -w

°n Io c

p 2 $ 6 8 ■£

C

! 1 > E Ti 7 6 2 T -t M

466

15

Symptomatologia najczęściej występujących chorób układu pokarm ow ego

15.11.7. Ostra i przewlekła niewydolność wątroby

Przewlekła niew ydolność w ątrob y jest końco­ wym efektem nieodwracalnego uszkodzenia

O stra niewydolność wątroby jest potencjalnie odwracalnym zespołem objawów zw iązanych

tego narządu, bez względu na etiologię. Zespół objawów klinicznych jest skutkiem załam ania

z

się czynności metabolicznych i immunologicz­

pierwotną, ciężką

niewydolnością

wątroby,

w tym zaburzeniam i świadom ości pojaw iający­

nych wątroby. U dzieci najczęściej stanowi na­

mi się nie później niż w ciągu 8 tygodni cd po­

stępstwo cholestazy zewnątrz- lub wewnątrz-

czątku choroby.

wątrobowej bądź choroby metabolicznej.

O b jaw y kliniczne tc: ► żółtaczko, ► zaburzenie świadom ości najwcześniej w 7. do­ bie cd pojawienia się żółtaczki w postaci nad-

Stwierdza się: ^ niedożywienie

i

u peśledzerie

wchłaniania

witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D,

cstrej.

E,K ); ► nadciśnienie wrotne:

■ Ja k podkreślono w poprzednim podrozdziale,

• splenom egalię,

pacjent z żółtaczką, zw łcszcza w rozie jej po­

•

nien trafić do szpitala.

hipersplemzm

(małepłytkoweść, leukope-

ma),

dejrzenia stwierdzonego w wywiadzie, powi­ •

krwawienie z żylaków przełyku;

► wodebrzusze;

■

► encefalopatię wątrobową, W ustaleniu etiologii bardzo w ażny jest wy­

► św iąd skóry. Rolą

wiad:

lekarza

rodzinnego jest

w sp ółpraca

► zakażen ia wirusowe - w 6 0 -7 0 % ,

z ośrodkiem sp ecjalistycznym , zwłaszcza:

► zatrucia (toksyny, leki) - w 15% (np. parace-

► kontrola przestrzegania zaleceń; ► kontrola żywienia i stanu odżywienia,

tamol); ► przyczyny sercow c-naczynicw e - estry zespół B u d d a -C h ia n e g c, zakrzep tętnicy wątrobowej

► leczenie współistniejących

ostrych

zakażeń

infekcyjnych.

i/lub żyły wrotnej, w strząs kardiogenny; ► przyczyny m etaboliczne (wrodzona hemochro-

15.11.8. Niedożywienie

m aicza, choroba W ilsona, zespół Reye'a itd.). N iezcleżnie od przyczyny, objawy kliniczre

Przez niedożywienie rozumie się zazw yczaj nie­

zw iązane są z cecham i dysfunkcji komórki w ą­

dobory m asy ciała i wzrostu, powstałe na skutek

trobowej lub nadciśnieniem wrotnym. W prakty­

niedostatecznego dowozu lub złego wykorzysta­

ce przydatna w ocenie stonu pacjenta jest skalo

nia energii oraz podstawowych składników pokar­

Childo (tob. 15.40), np. rokowania chorego w gru­

mowych.

pie C s ą poważne i jest on pilniej kierowany do

Zapotrzebowanie na energię, białko, składniki m ineralne i w itam iny zolezy od wieku, właściwo-

przeszczepu wątroby

T a b e la 1 5 . 4 0 . Ocena niewydolności wątroby w skali Childa Parametry

lA

B

l C

Odżywienie

Bardzo dobre (> 10 Cj

Dobre (3-10 Cj

Upośledzone (< 3 Q

Bilirubina

< 34 pmol/l (2 mg/dl)

34-51 pmol/l (2-3 mg/dl)

>51 pmol/l (3 mg/dl)

Wodobrzusze

Brak

Łatwo kontrolowane

Oporne na środki moczopędne

Albuminy

> 507 pmol/l (3,5 g/dl)

435-507 pmol/l (3-3,5 g/dl)

< 435 pmol/l (3 g'dl)

Encefalopatia

Nieobecna

Mała lub przemijająca

Wyraźne

467

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

T a b e la 1 5 . 4 1 . Typy niedożywienie T>p

Procent należnej masy ciała

Obrzęki -

Niedożywienie

70-90

Wyniszczenie typu marasmus

■ hemofilio C - 10/1 min mieszkańców.

► prawidłowy cza s krwawienia; ► wydłużony lub prawidłowy c zcs krzepnięcia; ► wydłużony cza s kaolinowc-kefalmowy;

■ Choroba dziedziczy się w sposób recesywny

► prawidłowy cza s pretrombinowy;

zw iązany z płcią, to zrc cz y , ze choru ją m ęż­

► całkowity lub prawie całkowity brak aktywno­

czyźni, a kobiety s ą nosicielkam i. W o k 25% przypadków hemofilia ujawnia się po raz pierwszy w danej rodzinie.

ści czynnika VI11:C , ► prawidłową lub zm niejszoną zaw artość czyn­ nika VI11:A g . W hemofilii B wyniki badań różnią się jedynie

■

cbrizeniem aktywności lub brakiem czynnika IX Kobieta je s t pew ną nosicielką, gdy: m a dwóch synów chorych na hemofilię; ► uradziła syna chorego na hemofilię i jednocze­ śnie ma chorego brata, ► jest córką chorego mężczyzry. Postacie kliniczne hemofilii są następujące ► postać ciężka - aktywność czynnika VIII lub czynnika IX < 1%, ► postać średnio ciężka - aktywność czynnika

(przy prawidłowej aktywności czynnika VIII:C). Leczenie chorych na hemofilię jest terapią substytucyjną, polegającą na uzupełnieniu niedo­ boru czynnika krzepnięcia (czynnika VIII lub IX). Leczenie substytucyjne powinno spełniać trzy warunki: ► odpowiedni preparat: • hemofilia A - czynnik VIII, • hemofilia B - czynnik IX (świeże m reżere osocze może być podane tylko wówczas,

VIII lub czynnika I X 1-5% ; ► postać łagodne - aktywność czynnika VIII lub

gdy pc masywnym krwawieniu zużyte zo­ stały cscczo w e czynniki krzepnięcia);

czynnika IX 5 -2 0 % ; ► postać utajona - aktywność czynnika VIII lub czynnika IX 2 0 -5 0 % .

► odpowiednia dawka: •

Aktywność czynnika VIII lub czynnika IX wpły­ wa no ob jaw y sk azy krwotocznej ► 0 -1 % - krwawienia sam oistne (bez uchwytnej przyczyny), zw łaszcza do stawów i mięśni, do­ prow adzające dc trwałych uszkodzeń w ukła­ dzie kostno-stawowym;

490

1 j. czynnika VIII/kg mc. zwiększa jego ak­ tywność o 2%,

•

1 j. czynnika IX/kg mc. zwiększa jego ak­ tywność o 1 %;

► odpowiedni czas podanie: • przy objaw ach prodromalnych wylewów dc staw ów i mięśni.

15

W ybrane problemy z zakresu hematologii • przy ujawnieniu krwawienia.

N atom iast pc zgłoszeniu przez dziecko b o le

• przed zabiegiem (np. ekstrakcji zęba, ż a b ie gam i chirurgicznymi).

sno ści staw u należy zrobić okład z lodu i z prepcratem A ltacet (dw a w oreczki z lodem powinny być za w sze w za m rażarce ). Im szybciej dziecko otrzyma leczenie substytucyjne, tym krócej bę­

W aru nek odpowiednio szybkiego p cd a ria

dzie trw ał wylew i mniejsze będzie niebezpieczeń­

czynnika spełnia system leczenia domowego.

stwo powikłań. Jeżeli nie m a zła m a n ia kończyny,

Liofilizowane preparaty czynnika VIII i IX po­

nie wolno za k ła d a ć opatrunku gipsow ego! Koń­

daw ane sq w ilości 2 0 - 4 0 j./kg mc. (zależnie

czyna powinna być ułożona na szynie Kromera,

od stopnia niedoboru, m iejsca i rozległości

w najmniej bolesnym położeniu. Po ustąpieniu bo-

w domowej

lesności trzeba od razu rozpocząć ćw iczeria: po­

lodówce (w tem peraturze od + 2 do -r- 3 ° Q zachow ują w ażność przez 2 lata. Liczba je d ­

czątkowo bierne napinania mięśni (bardzo ważny jest mięsień czworogłcwy uda), a następnie czyn­

nostek podana jest na opakowaniu, a zależy

ne, aby nie doszło dc zaników mięśniowych. Jeśli

od firmy produkującej.

mięśnie s ą słabe, częściej powstają wylewy i two­

krwawienia).

Przechowywane

rzy się błędne koło. Przy krw iom oczu oprócz le cze ria substytu­ Leki w sp o m a g a ją c e to:

cyjnego obowiązuje bezwzględnie leżenie, obfite

► kwas e-aminokoprenowy (am inocaproic acid,

naw adnianie (kroplówkami) połączone z lekami

EACA ) - stosuje się w krwawieniach pourazo­

moczopędnymi w celu przepłukania dróg m c cz o

wych, śluzówkowych, przed i po ekstrakcji zę­

wych, aby nie powstały skrzepy, będące począt­

bów; przeciwwskazaniem są: krwiomocz oraz

kiem kamieni nerkowych.

wylewy do stawów; ► dicinon (ampułki po 2 5 0 mg) lub cyklonamina (tabletki) - 5 - 2 0 mg/kg mc. w dwóch d aw ­

Ekstrakcje zęb ów mogą być wykonywane po

kach;

uprzedn m przygotowaniu dziecko (podanie

► rutczyd (Rutincscorbin) - 1 -2 drażetki 3 razy

czynnika VIII lub IX), a zębedół (jeżeli s ą w a­

dziennie.

runki techniczne) należy zaszyć. Dziecko musi

W hemofilii B można podaw ać ponadto wita­

być hospitalizowane oz do odpadnięcia skrze­

minę K w daw ce 1 -2 tabletki dziennie. W celu

pu (3 - 4 dni).

uzyskania miejscowej bem ostazy stosuje się spongcstan, trembinę. Leczenie powinno się odbywać w szpitalu naj­

Dzieciom , których le cze n e jest często koniecz­

bliższym m iejsca zcm ieszkania dziecka, a najle­

ne (wylewy destawowe), szkoła powinna zapew ­

piej w demu - ta k je st w krajach wysoko rozwinię­

nić naukę w demu. Z aw sze m uszą n o sić przy

tych. Koncentraty czynnika VIII i IX powinny się

sob ie „K siążeczkę chorego na hem ofilię”, w któ­

zra jd o w a ć w domowych lodówkach. Starsze dzie­

rej poza oznaczeriem rodzaju skazy i stopnia jej

ci m uszą zn a ć zasad y i sposób ich przyjmowania.

ciężkości, je s t także w p isa n a g ru pa krwi. Dzieci powinny kształcić się w zaw odach niewymagających ciężkiej pracy fizycznej, takich jak: praca

► U dzieci z hemofilią nie wolno stosow ać aspiryny i paracetam clu. ► M ożna podaw ać metamizol i salicylamid. Nie wolne wykonywać iniekcji domięśnio­ wych. ► Nie

biurowa, bibliotekarstwo, fotografika, obsługa aparatury radiowej i telewizyjnej, informatyka i marketing. W m iarę upływu lat często obserwu­ je się zm niejszenie nasilenia objawów krwotocz­ nych, co w iąże się ze spokojniejszym trybem życia

ma

przeciwwskazań

d c szczepień

ochronnych (cienką igłą). ► N ależy bardzo dbać o stan uzębienia. H e mefilia me jest przeciwwskazaniem d c le czem a zachowawczego!

dorosłych, w iększą odpornością naczyń, rozwo­ jem tkanki podskórnej i mięśniowej oraz m niejszą ekspozycją na urazy. W ram ach terapeutycznych program ów zdro­ wotnych 2 0 1 0 wprowadzone program „Zapobie­ ganie krw aw ieniom u dzieci z hem ofilią A i B ”.

491

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego C e le programu sq następujące:

N ajczęstszą wśród skaz mało płytkowych jest

► pierwotna profilaktyka krwawień u dzieci cho­ rych na ciężką postać hemofilii A i 3; ► wtórna profilaktyka krwawień po wystąpieniu wylewów d c stawów; ► wywołanie tolerancji immunologicznej u cho­ rych z nowo powstałym krążącym ontykoagulantem;

sam o istn a

plam ica m ałopłytkow a (idiopathic-

throm bocytopenic purpura. ITP) ze szczytem za ­ chorowania między 2. o 5. rekiem życia.

O b ja w y kliniczne Skazy motopytkewe powodują następujące objawy:

► zapew nienie powszechnej dostępności czynni­ ków krzepnięcia i poprawa jakości życia - bezp łatre dla pacjentów świcdczem e , leczenie w w arunkach domowych'; zakładanie certralnych dojść dożylnych

► wybroczyny na skórze („klasyczny objaw'): drobne {petechle) i rozległe (eccńymoses); ► krwawienia z błon śluzowych nosa, ja m y ust­ nej, przewodu pokarmowego i dróg moczowc-płcicwych (nasilenie umiarkowane); ► krwawienia dc ośrodkowego układu nerwo­ wego (rzadko występują, są zagrożeniem dla

Skazy osoczowe nabyte

życia dziecka).

Skazy cso czcw e rab yte spo w o dow ane są: ► chorobam i wątroby i niedostatecznym wytworzariem csoczcw ych czynników krzepnięcia; ► rozsianym wykrzepianiem wewnątrznaczynio­ wym (dlssem incted intravascular cocguiation, D IC) w przebiegu uogólnionych zakażeń, ► krążącym antykcagulantem (przeciwciało p rze ciwko czynnikowi VIII, rzadziej czynnikowi IX).

Badania labo rato ryjne W ykazują: ► zm niejszenie liczby płytek - często poniżej 2 0 x 10 */l; ► w rozm azie krwi obwodowej nieliczne, duże płytki (megatrombocyty); ► wydłużony cza s krwawienie,

Skazy płytkowe

► upośledzorq kurczliwość skrzepu;

Skazy płytkowe spowodowane są:

► w szpiku prawidłową lub zw iększorą liczbę

► prawidłowy czas krzepnięcie;

► obniżeniem liczby płytek - trcmbocytopenie; ► zaburzoną funkcją płytek - trom bocytcpatie

m egakariocytćw niecdszczepiających płytek B adan ie szpiku jest komeczre:

M ałopłytkow ość(trom bocytcpem a) tc zmniej­

► u dzieci z nietypowymi objaw am i klinicznymi

szenie liczby płytek krwi w porównaniu ze średnią

przy rów rccześm e nieprawidłowej liczbie krwi­ nek białych i/lub czerwonych,

dla ogólnej populacji, tzn

1 5 0 x 1 0 * /l. O bjaw y

kliniczne występują przy obniżeniu liczby płytek

► przed włączeniem glikckortykosteroidćw;

poniżej 1 0 0 x 10 3/ ! .

► w opernych mołcpłytkowcściach.

W yróżnia się skazy małopłytkowe w rcd zcre i nabyte. W ro d zo ne sk azy m ałopłytkow e tc: ► zespół Fan eon lego;

Przebieg i rokow anie Przebieg skazy małopłytkowej może być:

► zespół W iskctta-A ldrichc.

>■ ostry - czas trw ania do 6 miesięcy;

Leczeniem z wyboru tych skaz je st przeszczep szpiku kostnego.

► przewlekły - czas trw ania powyżej 6 miesięcy. Rokowanie jest dobre. 8 0 -9 2 % dzieci można

N ab yte sk azy m ałopłytkow e spowodowane

wyleczyć w ciągu 6 - 1 2 miesięcy. W nawrotową postać przewlekłą przechodzi 18% przypadków

są: ► niedostatecznym wytworzeniem

płytek, np.

w białaczce, aplazji szpiku;

choroby, śm iertelność wynosi 1% (krwotoki do ośrodkowego układu nerwowego).

► nadmiernym m szczeniem płytek, np. sam oist­ na skaza małepłytkowa, skazy polekowe, po­ przetoczeniowe, zespół DIC, ► nieprawidłowym rozm ieszczeniem płytek (cho­ roba G auchera, zespół K asabacha-M erntt).

492

Leczenie Stosuje się glikokortykostercidy i immunoglcbuliny.

15

W ybrane problem y z zakresu hematologii W postaci przewlekłej, u dzieci powyżej 6. roku życia, zaleca się wykonanie splenektcmii. Dobry

wej komórki limfoidalnej, która ulega transform a­ cji nowotworowej.

efekt uzyskuje się u 6 0 - 9 0 % chorych dzieci. Uni­ ka się więc w ten sposób niepożądanych działań kc rty kostero idote ra p n.

■ Choroba najczęściej ujawnia się u dzieci poni­ żej 10 roku życia, szczyt zachorow ań przypa­ da między 2. a 5. rekiem życia, częściej choru­

Po stęp o w an ie z dzieckiem chorym na sam o istną plam icę m ało p łytko w ą (ITP) ► W

ostrej postaci choroby należy znacznie

ją chłopcy, z wyjątkiem białcczki niemowlęcej, którą częściej rozpoznaje się u dziewczynek. ■

ograniczyć aktywność ruchową dziecka i kon­ takt z chorymi na ostre infekcje. ► W przewlekłej postaci dziecko powinno cho­ dzić d c szkoły, ale należy je zwolnić z zajęć

Ostra białaczka nlellmfoblastyczna W ostrej białaczce nielim foblastycznej (używana jest także nazw a „ostra białaczka szpikow a') do­

wychow ania fizycznego. ► Przeciwgorączkowa i przeciwbólowe podaw ać

chodzi do klcnalnegc rozrostu kcmórekprekursorcwych układów: granulocytarregc, m onccytam egc,

paracetam ol. ► Ekstrakcje zębów przeprow adzać po odpo­ wiednim przygotowaniu (leki antyfibrynolitycz-

erytrocytarnego i m egakcnccytarnego. Białaczka to występuje częściej u niemowląt i małych dzieci. Symptomatologia b iałaczekjest bardzo różna,

ne - EACA). ► Nie wykonywać domięśniowych iniekcji leków.

niekiedy bogata, polimcrficzna, czasem jedn ak

^ Pc przebyciu ostrej postaci choroby zwolnić

skąpcobjawowo.

dziecko ze szczepień ochronnych na rok.

O b ja w y w ynikają z: ► aplazji

prawidłowego

utkania

szpikowego

15.13.8. Białaczki i chłoniaki złośliwe

spowodowanej rozrostem komórek białaczko-

Białaczki

• skaza krwotoczna

Białaczki s ą

wych: •

niedokrwistość, małopłytkowa: wybro­

czyny, podbiegnięcia krwawe, krwawienia najczęstszym

nowotworem wieku

dziecięcego (ok. ’/ 3 wszystkich zachorow ań na

z błon śluzowych, •

nowotwory).

Wyróżnia się: ► białaczki ostre: • ostra białaczka lim fcblastyczna (cct/te lyn>

► nacieczenia narządów: •

ph oblcstic leukemia, ALL) - 80% wszyst­ kich białaczek,

•

• przewlekła białaczko szpikowa typu dzie­ cięcego i dorosłych - ok 5%.

nacieczenia w układzie kostno-stowowym (bóle kostne u ok. 3 0% dzieci) i układzie

non-iymphoblastic leukemia, AN LL) - 1 0 ► białaczki przewlekłe:

powiększenie wątroby, śledziony, węzłów chłonnych (obwodowych, śródpiersia),

• ostra białaczka nielim fcblastyczna (acute 15%;

neutropenia i zw iązana z nią zapadalność na infekcje, a u ponad 5 0% dzieci - gorącz­ ka,

nerwowym, •

nacieczenia

gruczołów (jąder, ślinianek,

gruczołów łzowych, jajników), nerek, migdałków pcdniebiennych, skóry, serca, oczo­ dołu, płuc i opłucnej. Podejrzenie ostrej białaczki opiera się na

Ostra białaczka llmfoblastyczna

stw ierdzeniu - w badaniu klinicznym - ob ja­ w ów aplazji i n acie cze n ia n arządó w . W takich

O strą białaczk ę lim foblastyczną charakteryzuje

przypadkoch należy ja k najszybciej skierować

złośliwy rozrost limfoblastów, tj. komórek prekur-

dziecko do ośrodka klinicznego lub najbliższego

sorowych limfocytów B lub limfocytów T. Rozrost

oddziału szpitalrego. Rozpoznanie cp ierc

t e r m a charakter klonalny.tzn. wszystkie komórki

na bedaniu szpiku kostnego - monotonny obrcz

nowotworowe wywodzą się od jednej prekursoro-

parablastozy.

się

493

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego Am bulatoryjne wykonywanie badań: morfo­

Choroba Hodgkina

logii krwi, U SG ja m y brzusznej - może opóźnić c kilka dni rozpoznanie. W tym czasie może

Choroba ta (dawniej zw ana ziarnicą złośliwą)

zwiększyć się liczba leukocytów i przekroczyć

częściej występuje u chłopców niż u dziewczynek.

5 0 x 109/1, a w ów czas dziecko kwalifikuje się do

N ajczęstszym pierw szym objaw em je s t powięk­

grupy wysokiego ryzyka.

szen ie w ęzłów chłonnych obwodow ych: głównie

Konsekwencję jest bardziej intensywne lecze­ nie, z czym w iąże się więcej powikłań wczesnych

w ęzłów

szyjn en ad o b o jczyko w ych

(6 0 -8 0 % ).

W ęzły s ą spoiste, niebclesne, nie naciekają skó­

i późnych, orcz zm niejszenie szans na wyleczenie

ry, nie wywołują owrzodzęń i przetok, mogą ulec

z 7 0 -3 0 % d c 5 0 -6 0 % . Leczenie prow adzcnejest

zm niejszeniu po leczeniu antybiotykami, o jeśli

w ośrodkach klinicznych według program ów usta­

rozpoznanie jest późne, stwierdza się pakiety. Pc-

lonych przez Polską Pediatryczną Grupę Leczenia Białaczek i Chłom aków(PPGLB/Ch).

w iększeriu m ogą ulec także węzły głębokie: śrćdpiersia (przednie górne), wnęk płucnych, wątroby, śledziony, zactrzew ncw e wzdłuż aorty i naczyń

Przewlekła białaczka szpikowa (ch ro n lc m y e lo g e n o u s le u k e m ia ,

CML)

biodrowych. O b ja w y ogólne częściej występują u m łodzie ży i s ą to:

Ten rodzaj białaczki rozwija się na skutek klcnał-

► długotrwała gorączka powyżej 3 8 °C ,

negc rozrostu w ielopctencjalnej komórki macie­

► świąd skóry (rzadko u dzieci);

rzystej szpiku i niekontrolowanej proliferacji krwi­

► pety nocne;

nek białych.

► utrata m asy ciała powyżej 10% w ciągu 6 m ie

Charakterystyczne ob jaw y

przewlekłej bia­

sięcy.

łaczki szpikowej typu dorosłych tc: ► n arastająca powoli splencm egalia, ► hiperleukocytcza (często powyżej 1 0 0 x 109/I); ► m ielem ia we krwi obwodowej (obraz krwi ob­ wodowej podobny do obrazu szpiku kostnego). U 9 0 -9 5 % chorych stw ierdzc się chromosom

Badania diag no styczne W ykonuje się: ► bedam a laboratoryjne: • niedokrwistość

Philadelphio (Ph), który powstaje w wyniku p rz e niesienia m atenału geretycznego między chro­

niedobarwliwa

miernego

stopnia, • leukocytozc neutrofilna z lim fepenią, eczy-

m osom am i 9 i 2 2 ,t(9 ;2 2 ).

nofilią i monccytozą,

P rzeszczep szpiku kostnego stanowi jedyną

• przyspieszenie O B (nawet do trzycyfrowe

najbardziej skuteczną metodę leczenia i powinien być wykonany w ciągu 12 miesięcy od rozpozna­

go), • podwyższenie

nia.

aktywności

LDH

(lactote

dehydrogenese - dehydrogenaza mleczc-

Przewlekła białaczka szpikowa typu dziecię­ cego w obrazie klinicznym

przypomina ostrą

białaczkę i ma bardzo złośliwy przebieg. Chem io­ terapia zwykle zawodzi, a sza n są na remisje jest przeszczep szpiku.

nowa), • obniżenie stężenia fibrynogenu, żelazo, • wzrost stężenia a.-globulin; ► badania obrazowe: •

RTG klatki piersiowej w projekcji p rzed nie -tylnej i bocznej,

• U SG ja m y brzusznej i szyi;

Chłoniaki złośliwe

► tom ografię

Do chłoń laków złośliwych zalicza się ► chorobę Hodgkina - 5 - 7 % wszystkich nowo­ tworów u dzieci; ck.

14% nowotworów

u dzieci (60% wszystkich chłoniaków).

49 4

klatki piersiowej

O c e n a histopatologiczna w ęzła chłonnego pobranego w całości w raz z torebką jest p o d ste

► nieziam icze chłoniaki złośliwe (non Hodgkin's lymphoma, NHL) -

komputerową

i ja m y brzusznej.

wq rozpoznania i ustalenia typu histopatologicz­ nego.

15

W ybrane problem y z zakresu hematologii

Leczen ie i rokow anie Z ajęcie

śródpiersia

(tzw.

guz

śrćdpiersio)

Prowcdzi się chemioterapię programem MVPP(me-

może spowodować ze sp ó ł żyły głównej gór­

cńlorethamine, vinb!astine, proccrbczine cndorednisolone - m ustyna, winblastyna, prokarbozyna,

nej obrzęk głowy i górnej części klatki pier­ siowej z poszerzeniem żył powierzchniowych,

prednizolon) i B-DOPA (bleomycin, dcccrbcz 4 staw ów po 6 m iesiącach choroby (postać rozsze­ rzająca się) MIZS o początku wielo-

Zapalenie 5; 5 staw ów w ciągu pierwszych 6 miesięcy cho­

staw ow ym bez obecno­

roby

a, b, c, d , e

ści RF(-) MIZS o początku wielo-

Zapalenie S 5 staw ów w ciągu pierwszych 6 miesięcy choro­

staw ow ym z obecnością

by, d o d atn i RF co najm niej 2-krotnie w b ad a n iach wykonywa­

RF(+)

a, b, c, e

nych w ciągu 3 miesięcy

Łuszczycowe staw ów

zcpalenie

Zapalenie staw ów i łuszczyce lub za p alen ie staw ów o raz przy­ najmniej dw a z następujących objawów:

b, c, d , e

• za p alen ie palców (dactyiitis) • zm iany łuszczycowe w paznokciach - objaw n ap a rstk a • łuszczyca u krew nego pierw szego stopnia Z ap alen ie

staw ów

Zapalenie staw ów i zapalenie przyczepów ścięgien lub z a p ale­

z

przycze­

nie staw ów , lub zopalenie przyczepów ścięgien i przynajmniej

zap alen iem

pów

ścięgien

[en th esis

re ia te d a rth ritis, ERA)

a, d , e

dw a z poniższych: • bolesność staw ów krzyżowo-biodrowych lub zap aln y ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej (obecnie lub w wywiedzie) • obecność en ty g en u HLA-827 • początek za p alen ia staw ów u chłopców po 6. roku życia • o stre (objawowe) za p alen ie błony naczyniowej oka • zesztyw niające za p alen ie staw ów kręgosłupa (ZZSK), z a ­ palenie staw ów z e n th e sitis, zapalenie staw ów krzyżowo-bicdrowych z z a p a ln ą chorobą jelit lub ostre zcpalen ie n a­ czyniówki u krewnych pierw szego stopnia

N iezróżm cow ane z c p ale­

Zapalenie staw ów , które nie spełnia kryteriów żadnej postaci

nie staw ów

lub spełnia ^ 2 kryteric z powyższych grup

" Dokładne różnicowanie poszczególnych pedtypówjest możliwe dzięki następującym kryteriom wykluczenia: c - łuszczyca lub dodatni wywiad w kierunku łuszczycy u krewnego pierwszego stopnia; b - zapalenie stawów u pacjenta płci męskiej HLA-B27 (+), które rozpcczęło się po 6 roku życia; c - zesztywniające za pa enie stawów kręgosłupa, zapalenie stawów z entńesms. zapalenie stawów krzyżowe-biodrowych z zapalną chorobajelit lub ostre zapalenia naczyniówki u krewnych pierwszego stopn a; d - obecność RF klasy IgM stwierdzona co najmniej dwukrotnie w odstępie 3 miesięcy; e - obecność postaci układowej MIZS. HLA-B25 (haman leakocyte antigen B27) - ludzki antygen leukocytamy B27; RF {rheamatoid fa a o ń - czynnik reumato­ idalny.

512

15

Reumatologia wieku rozwojowego procesu

leniem ścięgien oraz łuszczycą - infekcji i nowo­

zapalnego m ogą być prawidłowe lub miernie

W skaźniki

laboratoryjne

tworów kości, a w postaci układowej - posocznic,

podwyższone

białaczek i chłoniaków.

w

postaciach

ostrego

nielicznostawo-

wych, znacznie podwyższone z niedokrwisto­ ścią i nadpłytkowcścią w postaciach wielosta-

W okresie diagnostyki różnicowej stosujemy niesteroidowe leki przeciw zapalne pod osłoną

wowych i układowej oraz zm ienne, zależnie cd

inhibitorów pompy protonowej. W cześnie należy

aktywności choroby w pozostałych

wdrożyć leczenie rehabilitacyjne.

postaciach

MIZS.

O stateczny plan leczenia ustala reumatolog

W czcsie zwykle długiego procesu diagno­ stycznego (lista wykluczeń') szczególną uwagę

w ścisłej w spółpracy z lekarzem rehabilitacji, nie­ kiedy okulistą i ortopedo.

nolezy zwrócić no wykluczenie w postaciach meliczno- i w ielostawcwych, z tow arzyszącym zap a­

Z asad y terapii farm akologicznej przedstawio­ no w tabeli 15.55

T a b e la 1 5 . 5 5 . Strategie terapeutyczne w MIZS 1 Podtyp

Leki 1rzutu

I Ciężki lub nawrotowy przebieg

IAS ■+/- NLPZ, m ożna pow tarzcć IAS 4

MTX, możliwa konieczność

• przetrv/cła form a

razy w roku

p rzy czynnikach złej prog n o ty

• rozszerzająca się

ja k w wielostawowej

• wielostowow a

MTX,+/- IAS, +/* NLPZ

Nielicznostawowy:

j

anty-TNF

Anty-TNF, an ty IL-6, możliwa koniecz­ ność innego LMPCh (SSA, CsA, AZT), -r/- IAS, -/-p red n izo n

Układowa:

AntylL-1, antylL-6,

• z dominującym i obja­

IVIG, CsA

w am i narządowym i • z dominującym i obja­

skąpostaw ow ej w zależności od liczby

w am i stawowymi Z tow arzyszącym enzhe-

MTX, prednizon.

Postępow cnie ja k w postaci

A nclogicznie ja k w postaci w ielostawo­ wej

zajętych staw ów IAS i NLPZ

MTX lub

SSA, możliwa

konieczność

cntyTN F

sitis

Łuszczycowe

wielo-/

CsA

zapalenie

MTX, NLPZ, IAS

cnty-TNF

staw ów Wszystkie

C hlorochina lub hydroksychlorochina - możliwość zasto so w an ia w m onoterapii lub leczeniu skojarzonym Przeszczep kom órek m acierzystych szpiku - w każdej postaci choroby przy braku skuteczności skojarzonego leczenia, w sytuacji zag rożenia życia

W przypadku obecności czynników złej prognozy należy rozw ctyć intensyfikację leczenia w e wczesnym okre­ sie choroby'. “ Czynnikami złej prognozy w MIZS są: • zapalenie stawu b odrowego lub zmiany zaoalne w obręoie k-ęgosłupa szyjnego • zapalenie stawu nadga-stkowego lub skokowego; • utrzymujące się długotrwale oodwyższone wskaźniki laboratoryjne ostrej fazy; • radiolog iczne cechy uszkodzenia stawów (zwężenie szoary stawowej, obecność nadżerek, cechy destrukcji); • coecncść Rr lub przeciwciał ACPA; • utrzymujące się p-zez 6 miesięcy objawy choroby uk'cdowej; • gorączko; • podwyższone wskaźniki laboratoryjne ostrej fazy; • konieczność leczenc systemowego giikokonykosteroidarri. AZT - azat coryna; CsA - cyklosporyna A; IAS (inzraarzicuiarszercids) - iniekcje dosta.va.ve steroidów; L - interleukina; IVIG [intrayenous immunoglobulin) - immuncglobuliny i.v ; LMPCh - leki modyfikujące przebieg choroby; MTX - metotre 5 x 1 0 * kolonii/ml lub

► objaw Goldflam a, ► stan

narządów

ny, obecność

terii powyżej 10S kolonii/ml; ► m ocz z cewnikowanio - definiowany przez nie­ 10* kolonii/ml;

płciowych1 (odczyn

zapal­

wydzieliny, długość napletka

► moczu z nakłucia nodłonowego - wzrost bak­ terii, niezależnie od miana.

539

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

W przypadku wielomoczu oraz przy cb e c rc -

Badanie U SG układu moczowego powinno

ści objawów klinicznych - Z U M należy rozpo­

być wykonywane na pełnym pęcherzu (po napojeniu dziecko) oroz po oddaniu moczu

zn a ć również przy mniejszym mianie bakterii.

(ocena zaleg cm a po mikcji). M o c z - b a d a n ie o g ó ln e M ocz do badania ogólnego może być pobrany

o

dowolną metodą.

z zaleceniem Polskiego Towarzystwa Nefrolcgii

także na ocenę pęcherza moczowego. Zgodnie

Pcdejrzerie ZU M w ysuwam y najczęściej na

Dziecięcej (PTNFD) badanie U SG układu moczo­

podstawie badania ogólnego moczu. O becność

wego powinno być wykonane po pierwszym epi­

leukocyturii i/lub w ałeczków leukocytarnych przem aw ia za stanem zapalnym w drogach

zodzie Z U M u wszystkich dzieci poniżej 24. mie­ siąca życia, a u dzieci starszych po rozpoznaniu:

moczowych. M ogą jej towarzyszyć krwinkomccz

► OOZN ;

(w przypadku krwotocznego zapalenia pęcherze

► atypowego ZU M ;

moczowego - krwiomocz) oraz białkomocz.

► nawrotowego ZU M lub obecności czynników ryzyka jego wystąpienia. N aw rotow e Z U M definiujemy jako:

■ W ynik posiewu moczu należy zaw sze inter­ pretow ać łączrie z wynikiem badania ogólne­ go moczu.

► 2 lub więcej ZU M w obrębie górnych dróg mo­ czowych w ciągu roku; ► 1 epizod Z U M w górnych drogach moczowych i 1 lub więcej w dolnych drogach moczowych

■

w ciągu roku; T e s ty p a s k o w e Do wstępnego rozpoznania ZU M przydatre s ą t e sty paskowe (test esterazowy - wykrywający leuko­

► 3 lub więcej ZU M w dolnych drogach moczo­ wych w ciągu roku. C ystou retrog rafia m ikcyjna powinna być wy­

cyty, oraz test azotynowy - wykrywający bakterie).

konana:

Nie są one rekom endowane przed 2. rokiem życia.

► u kczdegc dziecka po przebytym atypowym

Ż a d n a z tych metod nie je s t je d n a k w ystar­ c za ją c o czuła i sw o ista i każd a w ym a g a wery­ fikacji. B a d a n ia krw i O bejm u ją: ► morfologię krwi (leukccytoza, rozmaz); ► m arkery stanu za p a lre g o (CRP, prckalcytonina); ► wskaźniki funkcji nerek (mocznik, kreatynina, eGFR); ► posiew krwi - przy podejrzeniu posocznicy.

ZU M ; ► u dzieci z nieprawidłowym obrazem układu moczowego w badaniu USG; u dzieci pc przebytym Z U M z dodatnim wy­ w iadem rodzinnym w kierunku odpływu pęcherzow o-m cczow cdowegc (OPM), ► u dzieci z nawrotam i Z U M c przebiegu go­ rączkowym. Nie należy jej wykonywać w czcsie infekcji, lecz pc jej ustąpieniu, z zastosow aniem profilak­ tyki przeciwbakteryjnej. Scyntygrafia sta tyczn a (z utyciem kwasu di-

Prokalcytonina jest przydatna w różnicowaniu

m erkaptosukcynylowego - DMSA) tc badanie,

lokalizacji Z U M , w ykazane bowiem dodatnią k o

które ocenia funkcję m iąższu nerek oraz ujawnia

relację tego wskaźnika ze zm ianam i bliznowaty­

p czapalne blizny. N ależy je wykonać u dzieci:

mi w nerkach u pacjentów pc przebytym O O Z N .

► z nawrotowym O O Z N ( po 6 m iesiącach od przebytego epizodu);

B a d a n ia o b r a z o w e Służą do wykrywania w ad układu moczowego oraz oceny rozległości procesu zapalnego. B adan ie U S G pozwala na wykrycie w ad do­

► z rozpoznanym OPM lll-V sto p n ia, ► ze zm ianam i w U SG sugerującym i obecność blizn w nerkach. Scyntygrafia

d y n am iczn a służy

d c oceny

tyczących struktury, liczby, pełożeria nerek oraz

czynności każdej nerki z osobna. Jest przydatno

poszerzenia układów zbiorczych (wodonercze).

przy wykrywaniu wodonercza i wad zaporowych

540

15

W ybrane zagadnienia z nefrologii dziecięcej w praktyce lekarza rodzinnego (urcflcwm etria,

dań klinicznych, zmieniło się podejście d c leczenia

cystometna). W skazaniem do ich wykonania sq

B a d an ia

u ro dynam iczne

zarówno w odniesieniu do czasu trw ania terapii

naw racające Z U M bez współistniejącej wady, pę­

(uległ skróceniu), ja k i drogi podania. Udowodnio­

cherz neurogenny oraz zaburzenia w oddawaniu moczu.

no, ze efekt kliniczny jest podobny, n iezależn e od tego, czy lek podajemy doustnie, czy parenteral-

■

dla dzieci do 3. m iesiąca zycia, a dla dzieci star­

nie. Droga dożylna zarezerw ow ana jest obecnie Znaczenie urografii w diagnostyce ZU M jest

szych - tylko w sytuacji, gdy podaż doustna jest

obecnie bardzo ograniczone. Badanie tc wy­

niemożliwo (ciężki stan, wymioty, zespoły złego

konujemy w przypadku uwidocznienia złogów

w chłaniania). W tej ostatniej grupie, jeśli stan pa­

i podejrzenia przeszkody w odpływie moczu.

cjenta umożliwia przyjmowanie leków doustnie, stosuje się antybiotykcterapię sekwencyjną.

■

B e z o b ja w o w a b a k te riu ria

Leczenie

Nie leczymy bezobjawowej bakteriurii.

Celem leczenia jest:

W yją tek stanowią:

► wyjałowienie układu moczowego;

► dzieci z pierwotnymi lub wtórnymi niedobora­

► usunięcie czynnika usposabiającego,

mi odporności, w tym pacjenci leczeni prze­

► zapobieganie nawrotom.

wlekle immunosupresyjnie;

Plan postępowania terapeutycznego powinien uwzględniać następujące czynniki:

► pacjenci przed planowanym zabiegiem

► wiek i stan ogólny dziecka,

► nastolotki w ciąży.

► postać kliniczną ZU M i jego etiologię; współistnienie czynnościowych i anatom icz­

L e c z e n ie Z U M d o ln e g o o d c in k a

nych nieprawidłowości dróg moczowych, ► stan wydolności nerek.

na

drogach moczowych;

Leczenie tej postaci, o b ejm ujące do ustne po d a­ w an ie leku przeciw bakteryjnego, powinno być prow adzone przez 3 - 5 dni.

■

Takie postępowanie przyczyna się do zmniej­ W szystkie niem ow lęta do 3. m ie siąca ty c ia

szenia

z rozpoznanym Z U M lub je g c podejrzeniem

działań niepożądanych. N ajczęściej stosowane

powinny być bezwzględnie hospitalizowane,

są: mtrofurantoina i trimetoprym z kotrimoksazc-

a antybictykoterapia dregą parenteralną po­

lem, o także amoksycylina, penicyliny z inhibitora­ mi p-laktamaz, cy kłos pory ny, najczęściej I i II ge­

winna zo stać w d rczcn a ja k najszybciej.

ryzyka w ystąpienia lekocporności c rc z

neracji, fosfomycyna oraz flucrochinolony.

■

W ta b e la ch 15.70 i 15.71 przedstawione spo­ Dzieci sta rsze kierujem y do szp ita la , gdy: ► stan ogólny je st ciężki; ► w ystępują

za b u rze ria

sób daw kow ania tych leków w zależności cd wie­ ku dziecka oraz formy podanie.

wodnc-elektrolitowe,

upośledzona jest czynność nerek lub występu­ ją zaburzenia odporności, ► brak odpowiedzi na leczenie ambulatoryjne

L e c z e n ie z a k a ż e ń g ó rn y c h d r ó g m o c z o w y c h Leczenie gorączkujących niem owląt powinno być wdrożone ja k najszybciej, po uprzednim pobra­

W pozostałych przypcdkach decyzję podejmu­

niu wiarygodnej próbki moczu na posiew. W mia­

je lekarz, uwzględniając warunki środowiskowe

rę możliwości dobór leku powinien uwzględniać

i możliwość prawidłowego leczenia w miejscu

lokalne analizy mikrobiologiczne. Przy braku po­

zam ieszkania. Dzieci w stanie ogólnym dobrym, m ogące przyjmować leki doustne powinny być leczone w trybie ambulatoryjnym. D obó r leku i c za s trw a n ia terapii z a le ż ą od

prawy klinicznej po leku empirycznym należy gc zm ienić na inny, kierując się wynikiem posiewu moczu i danymi o lekowrażhwcśa. Z a le c a się, by leczenie za k a że ń górnych dróg m oczow ych ob ejm ujące doustne, d o l i n ę lub se­

lokalizacji Z U M . W ostatnich latach, pod wpły­

kw encyjne podaw anie antybiotyków pro w adzić

wem dowodów z randomizowanych dużych ba­

przez 7 - 1 0 d n i, niezależnie od drogi podania leku

541

15

Problemy pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

T a b e la 1 5 . 7 0 . Leki przeciwbakteryjne w leczeniu ZUM dolnego odcinka u dzieci poniżej 12. roku życia

M iędzynarodowa nazw a leku

Dawka dobow a

Sposób podania

Uwagi

Furazydyna (furogino)

5 - 7 mg,•kg mc.

p .o . 2 - 3 razy /2 4 h

> 24. m iesiące ż yó a

N itrofurantoina

5 - 7 m g /k g mc.

p .o . 2 - 3 razy /2 4 h

> 3 . m iesiąca życia

Trim etopiym /sulfcm etoksazol

3 6 mg,•kg mc.

p .o . 2 razy /2 4 h

> 6. Tygodnia życia

Cefaklor

2 0 - 4 0 m g/kg m c

p .o . 2 - 3 razy /2 4 h

C efaleksyna

2 5 - 5 0 m g/kg m c

p .o . 2 - 3 razy /2 4 h

Aksetyl cefuroksymu

20 m g k g m c

p .o . 2 razy /2 4 h

Cefiksym

8 -1 2 m g k g m c

p .o . 1 -2 razy /2 4 h

> 1. m iesiąca życia

C eftibuten

9 m g/kg mc.

p .o . 1 ra z /2 4 h

> 3 . m iesiąca życia

Arr.oksycylina A rroksycylina/kw as

klawula-

nowy

> 3 . m iesiąca życia

5 0 - 1 0 0 m g /k g mc.

p .o . 2 - 3 razy /2 4 h

4 5 -6 0

p .o . 3 razy /2 4 h

> 2. m iesiąca życia

m g/kg

mc

(amoksycyliny)

Fosfomycyna

2g

p .o . jednorazow o

> 5. roku życic

G profloksacyna

2 0 - 4 0 m g/kg m c

p .o . 2 razy /2 4 h

> 1. roku życia (antybiotyk , rezerwowy’ !)

Źródło: na podstawie Grupa Ekspertów PTNFD. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nefrołogii Dziecięcej (PTNFD) dotyczą­ ce postępowania z dzieckiem z zakażeniem układu moczowego. V\a Medicc, 2015. http://www.ikamed.pl/ T a b e la 1 5 . 7 1 . Leki przeciwbakteryjne w leczeniu ZUM dolnego odcinka u dzieci powyżej 12. roku życic

M iędzynarodowa nazw a leku

Dawka dobow a

Sposób podania

Uwagi

Furazydyna

3 0 0 mg

p .o . 3 razy /2 4 h

2v/ykle pierw szego d n ia le­

Trimetoprym

2 0 0 -4 0 0 mg

p .o . 2 razy /2 4 h

Tri m e to p ry m / s u Ifa rr e-

9 6 0 - 1 9 6 0 mg

p .o . 2 razy /2 4 h

(furogino),

czenia 4 0 0 m g (4 x 1 0 0 mg)

nitrofurantoina

toksazol Cefaklor

1.5 g

p .o . 2 - 3 razy /2 4 h

C efaleksyna

19

p .o . 2 - 4 razy /2 4 h

Aksetyl cefuroksymu

5 0 0 mg

p .o . 2 razy /2 4 h

Cefiksym

4 0 0 mg

p .o . 1 -2 razy /2 4 h

C eftibuten

4 0 0 mg

p .o . 1 ra z /2 4 h

Arr.oksycylina

1 .5 -3 g

p .o . 2 - 3 razy /2 4 h

A m oksycylina/kw as kla-

1 5 0 0 -1 7 5 0 m g (amoksy­ p .o . 2 - 3 r a ^ / 2 4 h

wulanowy

cyliny)

Fosfomycyna

2g

p .o . jednorazow o

G profloksacyna

5 0 0 -1 0 0 0 mg

p .o . 2 razy /2 4 h

Antybiotyk .rezerwowy*

Źródło: na podstawie Grupa Ekspertów PTNFD Zalecenia Polskiego Towarzyska Nefrołogii Dziecięcej (PTNFD) dotyczą­ ce postępowania z dzieckiem z zakażeniem układu moczowego. V\a Medicc, 2015. http://www ikamed.pl/.

542

15

Wybrane zagadnienia z nefrologii dziecięcej w praktyce lekarza rodzinnego Antybiotyk podany parenteralnie należy stosow ać

■

nie krócej niż 2 dni. Przy rozpoznaniu ZU M o n ie

Nitrcfurantoina i furazydyna (furegin) me po­

typowym przebiegu (krytena rozpoznania podane

winny być stosowane w tercpn ZU M górne­

powyżej) tercpię można przedłużyć d c 14 dni. W le cz e n iu em pirycznym należy wdrożyć anty­

go odcinka, gdyż me penetrują do m iąższu n erek

biotyki, na które wrażliwe sq urepatogenne s z c z e

■

py E. coli, najczęściej odpowiedzialne za rozwój ZU M . N ależą dc nich cefclosporyny II i III g e n e

W tabelach 15.72 i 15.73 podano wykaz le­

racji c rc z preparaty penicylin skojarzone z inhibi­

ków stosowanych z Z U M górnego odcinka.

torem: p-laktamoz. W ostatnich latach obserwuje się narastanie lekocpom cści łych szczepów r a

Profilaktyka

trimetcprym /kotrimoksazcl i amcksycylinę. W grupie now orodków skuteczna je st am pi­

Obejm uje działania niefarm akolcgiczne i profi­

cylina w m cncterapii lub w skojarzeniu z amino-

laktyczne leczenie przeciwbakteryjne.

glikozydem. Fluorochinolony II generacji wykazują debrą skuteczność, jedn ak z

Postępowanie niefarm akologiczne

uwagi na chcndrotck-

syczność s ą przeciw w skazane u dzieci poniżej

Polegc na:

15. roku życia; można je zastosow ać wyjątkowo

► ja k najszybszym wdrożeniu treningu czystości

w ciężkich postaciach Z U M , opornych na inne

(za optymalny okres przyjmuje się ukończenie

antybiotyki.

18. m iesiąca życia);

T a b e la 1 5 . 7 2 . Antybiotyki stosowane w leczeniu O O ZN u dzieci poniżej 12. roku życia

M iędzynarodowa nazw a leku

Dawka dobow a

Sposób podania

Uwagi

Aksetyl cefuroksymu

2 0 - 4 0 m g /k g m c

p .o . 2 ra z y /2 4 h

> 3. m iesiąca życia

Cefuroksym

5 0 - 1 0 0 mg/1cg mc.

i.v., im . 3 ra z y /2 4 h

C efotoksyrr

1 0 0 -2 0 0 m g /k g m c

2 - 3 razy /2 4 h

Ceftozydym

1 0 0 -1 5 0 m g /k g m c

i.v,Lm . 2 - 3 razy /2 4 h

Ceftriakson

5 0 - 8 0 m g/kg m c

i.v., im.

Cefiksym

8 -1 2 m g/kg mc.

p .o . 1 -2 ra z y /2 4 h

Cefti buten

9 m g/kg mc.

p .o . 1 raz/ 24 h

> 3. m iesiąca życia

Ampicylina

1 0 0 -2 0 0 m g /k g m c

iv.,i.m. 3 razy /2 4 h

Zazwyczaj w skojarzeniu z cefal o-

1 raz / 24 h > 1. m iesiąca życia

sporyną III generacji lub am inoglikozydem Amoksycylino/

4 5 - 6 0 m g/kg m c

p .o . 3 ra z y /2 4 h

kw as klav/ulanowy

6 0 - 1 0 0 m g /k g mc.

iv.

> 2. m iesiąca życia

2 - 3 ra z y /2 4 h

(amoksycyliny) Arnika cyna

15 m g/kg m c

i.v.,i.m. 2 - 3 ra z y /2 4 h

G entam ycyna

4 ,5 -7 ,5 m g/kg m c

iv.

Netylmycyna

6 -7 ,5 m g/kg mc.

i.v., im. 1 -3 ra z y /2 4 h

G profloksacyna

2 0 - 4 0 m g/kg m c

p .o . 2 razy /2 4 h

> 2. roku życia (antybiotyk .rezer­

2 0 - 3 0 m g/kg m c (maks. 0 ,4 g/daw kę)

iv. 3

w owy')

1 - 3 ra z y /2 4 h

razy /2 4 h

Źródło: na podstawie G rjp a Ekspertów PTNFD. Zalecenia Polskiego Towarzystwa NJefrologii Dziecięce; (PTNFD) dotyczą­ ce postępowania z dzieckiem z zakażeniem układu moczowego \Aa Medico, 2015. http://wvnv.ikamed.pl/. 543

15

Problemy pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

T a b e la 1 5 . 7 3 . Antybiotyki stosowane w leczeniu O O ZN u dzieci powyżej 12. roku życia

M iędzynarodowa nazw a leku

Dawka dobow a

Sposób podania

Aksetyl cefuroksymu

5 0 0 - 1 0 0 0 mg

p .o . 2 ra z y /2 4 h

Cefuroksym

2 ,2 5 -4 ,5 g

i.v ., im . 3 ra z y /2 4 h

C efotaksym

3 -6 g

i .v .,i m . 2 - 3 razy /2 4 h

Ceftazydym

2 -6 g

i v . , i m . 2 - 3 razy /2 4 h

C eftńakson

1 -4 g

i .v .,i m . 1 -2 razy /2 4 h

Cefiksym

4 0 0 mg

p .o . 1 - 2 razy /2 4 h

C eftibuten

4 0 0 mg

p .o . 1 ra z /2 4 h

A m oksycyłina/kw as kla-

4 5 - 6 0 m g/kg m c

p .o . 3 razy /2 4 h

wulanov»y

6 0 - 1 0 0 m g /k g m c (amoksycyliny)

/.v. 2 - 3 ra z y /2 4 h

Amikacyna

15 m g /k g m c (maks. 1,5 g)

i.v .,i.m . 2 - 3 razy /2 4 h

G entam ycyna

3 - 5 m g /k g m c (maks. 0 ,4 g)

/.v. 1 -3 ra z y /2 4 h

Uwagi

Netyłmycyna

4 - 7 ,5 m g /k g mc.

i.v .,i.m . 1 -3 razy /2 4 h

G profloksacyna

5 0 0 - 1 0 0 0 mg

p .o . 2 razy /2 4 h

Antybiotyk

2 0 - 3 0 m g/kg m c (maks. 0 ,4 g/daw kę)

i.v. 3 razy /2 4 h

,rezervN'Ovty'’'

Źródle: na podstawie Grupa Ekspertów PTNFD. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej (PTNFD) dotyczą­ ce postępowania z dzieckiem z zakażeniem układu moczowego. Via Medica, 2015. http://www.ikomed.pl/

► wdrożeniu

właściwych

nawyków

higienicz­

► amoksycylina w d aw ce 10 mg/kg m c / 2 4 h

nych;

(u noworodków i niemowląt do 2. m iesiąca

► zw o lczariu zaparć; ► leczeniu owsicy,

życia); ► aksetyl cefuroksymu w daw ce 10 mg/kg mc./

► leczeniu stanów zopalnych krocza i pochwy;

24 h (u noworodków i niemowląt dc 2. m iesią­

► przyuczeniu dziecka d c regularnego oddawa-

ca życia).

nia moczu; p. odpowiedniej do wieku podczy płynów.

■ Leki przeciwbakteryjne w profilaktyce podaje­

Profilaktyka antybiotykowa Historycznie była w drożona ju z po pierwszym go­

my w jednej wieczornej dawce. ■

rączkowym epizodzie ZU M . W edług zaleceń PTNFD nie pow inna być ona

Z powodu coraz częstszego zjawiska lekoopcr-

rutynowo sto so w an a po pierw szym epizodzie

ności w zrasta zainteresow anie alternatywnymi

Z U M u dzieci, u których w badaniu U S G nie

m etodam i leczenia. N ależą do nich: stosowanie

stw ierdza się niepraw idłow ości w układzie mo­

prepa ratćw żu rawi ny wiel kcowccowej, prepa ratów

czow ym , natom iast należy ją rozw ażyć u dzieci

immuncmodulujących, prcbictyków oraz leków za­

z w a d ą układu m oczow ego o ra z naw rotow ym i

kw aszających m ocz Znaczenie kliniczne tych pre­

ZUM . Sugeruje się, by w tej ostatniej grupie chorych leczenie trwało 6 - 1 2 miesięcy.

paratów nie zostało potwierdzere w dużych random izowanych badaniach iz te g c powodu m e s ą o re rekomendowane, ale dopuszczone do stosowania.

D c leków przydatnych w profilaktyce przeciwbakteryjnej należą: ► mtrofurantoina, furozydyna, w daw ce 1- 2 mg/ kg m c./24 h; ► trimetoprym w daw ce 1 -2 mg/kg m c./24 h;

544

R o k o w a n ie W większości przypadków jest dobre, jedn ak u części dzieci dochodzi d c rozwoju nadciśnienia

15

W ybrane zagadnienia z nefrologii dziecięcej w praktyce lekarza rodzinnego tętriczeg c,

białkomoczu, tworzenia się zm ian

ich powstawania je st krystalizacja lub w ytrącanie

bliznowatych w nerkach, c c może skutkować

się składników moczu w następstwie:

przewlekłą chorobą n erek Szacuje się, że rozwija

► nadm iernego w ydalania promotorów krystali-

się ona u 5 - 6 % dzieci pc przebytych epizodach OOZN.

(wapń, fosforany, szczaw iany, kwas m o czowy, cystyna);

zgcji

► niedoboru inhibitorów krystalizacji (cytryniany,

Zalecenia po przebytym ZUM

magnez, pirofcsforany, fluorki, koloidy ochron­ ne);

Dzieci do 24. m ie siąca ży cia po przebytym

► zm ian odczynu moczu wpływających na roz­

pierw szym epizodzie Z U M o ra z dzieci z naw ro­

puszczalność składników; przy stałym niskim

towym i infekcjam i dróg m oczow ych lub czyn­

pH moczu istnieje duże ryzyko powstawania

nikam i ryzyka Z U M powinny p o zo sta w a ć pod opieką nefrologa.

kamieni z kwasu moczowego, a przy odczynie alkalicznym - ze struwitu (fosforan amonowc-

W innych przypadkach opieka powinna być spraw ow ane przez lekarza pierwszego kontak­

-magnezowy); ► znacznego zagęszczenia moczu, które sprzyja

tu przez kilka lat. N ależy kontrolować rozwój

przesyceniu go potencjalnie krystalizującymi

fizyczny dziecko i wartości ciśnienia tętniczego,

substancjam i.

wykonywać badania ogólne moczu. Posiew mo­

W zależności od częstości w ystępowania wy­

czu zlecam y tylko przy stwierdzeniu leukocyturii.

różnia się następujące rodzaje złogów:

Nigdy nie należy interpretować sem ego badcm a

► szczcw iancwo-w apniowe (7 0 -8 0 % ),

bakteriologicznego!'!

► Struw itow e(10-15% );

D c obowiązków lekarza pierwszego kontaktu nolety także informowanie rodziców o prawdopo­ dobieństwie nawrotów Z U M , konieczności okre­

► z apatytu węglanowego (4-6% ); ► o innym składzie: cystynowe, ksantynowe, mo­ czanow e (bordzo rzadko).

sowych badań diagnostycznych i następstw ach

Etiopatogenetycznie w yróżniam y kam icę:

nieleczcnej lub leczonej z dużym opóźnieniem

► m etaboliczną - główna postać kamicy u dzieci

choroby.

z izolowanymi defektami metabolicznymi, ta­ kimi ja k hiperkalciuria absorpcyjna i nerkowa,

15.18.5. Kamica układu moczowego Kam ico układu m eczowego to przewlekłe scho­ rzenie, w przebiegu którego w nerce lub w dro-

hiperurykczuna, hipercksaluria, cystynuria czy hipocytraturia; ► memetaboliczną, w której główną rolę od­ grywa Z U M , a także zab u rzerio w odpływie moczu i tubulcpatie (najczęściej defekty cew­

gcch moczowych tworzą się złogi zbudowane

kowe).

z substancji chem icznych, stanowiących prawi­

W przewlekłym zakażeniu układu moczowego

dłowy bądź patologiczny składnik moczu. Kam ica m cze ujawnić się w każdym wieku,

bakteriami wytwarzającym i ureczę (Proteus spp , Kiebsieiio

spp., Stcphylococcus spp.,

Pseudo-

nawet w pierwszych m iesiącach po urodzeniu.

monas) dochodzi do silnej alkalizacji moczu, cc

W populacji ogólnej w Europie stwierdza się ją

sprzyja krystalizacji struwitów i apatytów węglc-

u 5 -1 0 % dorosłych, u dzieci występuje rzadziej

nowych oraz tworzeniu form odlewowych w ukła­

(0,1-5% ), choć w ostatnich latach obserwuje się

dzie kielichowo-miedniczkowym.

tendencję wzrostową. W przewożojącej większo­ ści przypadków kamienie tworzą się w obrębie górnych dróg moczowych, bardzo rzadko pier­ wotna lokalizacja dotyczy pęcherza moczowego

O b jaw y klin iczne Z alezą od wieku dziecka, wielkości konkrementu, jego um iejscowienia i współistniejących powikłań.

Etiopatogeneza

U niemowląt objawy nie s ą charakterystyczne: bóle brzucha objaw iające się płaczem często są

M echanizm tworzenia się złogów jest złozony

interpretowane jako kolka jelitowa. Towarzyszyć

i me do końca poznany. Ten sam rodzaj złogów

im m ogą wymioty, biegunka, w zdęcia brzucha.

może powstawać w różnych warunkach. Istotą

U dzieci starszych, podobniejaku dorosłych, mogą

545

15

Problemy pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

w ystąpić typowe napadowe bóle kolkowe, pierwot­

T a b e la 1 5 . 7 4 .

nie zlokalizowane w okolicy krzyżowo-lędźwicwej,

Wskcźniki stenów ze grożenia kcmicą

wzdłuż

przebiegu

mcczowodu

d c pachwiny. Często współistnieją z nimi nudno­ ści, wymioty c rc z krwinkomccz lub krwiomocz.

sI

promieniujące

Wskaźria zagrożenia krystalizacją w'moczu C o /k r (wapniowo-kreatyninowy)

Pierwszym objawem kamicy m ogą być również objawy dyzuryczne lub objawy za k a ż e n a układu

Lata

N orm y

< 1

< 0 ,3

1 -5

< 0 ,2 8

5 -1 0

< 0 ,2 1

moczowego. Złogi duże, w obrębie układu kielichowo-m iedriczkowegc, w tym odlewowe, mogą przebiegać bezcbjawcwo. W przypadku konkrementów utrudniających spływ moczu dochodzi do

P/kr (fosforcnowo-kreatyninowy)

wodonercza oraz zaburzeń w oddawaniu moczu. Powikłaniem nieleczcnej kamicy m ogą być n aw racające Z U M , a nawet rozwój przewlekłej choroby nerek.

> 10

0 ,1 6

Lata

N orm y

< 1

0 ,3 -1 ,2

1 -5

0 ,3 - 1 ,0

5 -1 0

0 ,3 -0 ,8

> 10

0 ,2 -0 ,8

Diagnostyka

U Ą 'kr (kwas m oczow y/kreatynina)

< 0 ,8

Podstawą rozpoznania kamicy jest obecność zło­

M g/kr (m ag nezowo-krectyni nowy)

o k 0,1

gu widocznego w bcdam u U SG lub na zdjęciu

M g/C a (magnezowo-wapniowy)

0 ,8 -1 ,3

przeglądowym ja m y brzusznej. Trzeba pam iętać, ze zdjęcie RTG nie uwidoczni tzw. konkrem ertćw ► b a d a n ia obrazow e

„bezcieniowych*. W

postępowaniu

diagnostycznym

należy

•

U S G układu m oczo w eg o dobra czułość przy ujawnianiu złogów w obrębie układu

uwzględnić: w yw iad (choroby przebyte i aktualne, zczywa-

kielichowo-miedniczkowegc, słabe przy lo­

ne leki, w tym w itam ina D 3, nawyki żywienio­

kalizacji m cczow odcw ej, pośrednim dowo­

we, tryb życia, wywiad rodzinny w kierunku

dem na istnienie złogów w m oczcwodzie

kamicy i chorób do mej predysponujących);

może być poszerzenie dróg moczowych

b a d a n ia laboratoryjne:

jako w yraz utrudnionego spływu moczu,

• m ocz - b a d a n ie ogólne: krwinkomocz lub

złogi c różnej wielkości i kształcie, nieza­

krwiomocz, leukocytuno (jałowa, jeśli me stwierdza się ZU M ), białkomocz, obecność

leżnie cd ich składu chem icznego, są hiperechogenne i d ają tzw. cień akustyczny;

składników mineralnych, różnych, zalezme

U SG powinno się wykonywoć przy pełnym

od rodzaju złogu; w ażna jest kilkakrotna ocena pH moczu; wynik badania może być również prawidłowy, • posiew m oczu: dodatni przy współistnieją­ cym Z U M , • o cena sta n ó w za g ro żen ia k am icą - okreś­ lenie w ydalania potencjalnych czynników ryzyka rozwoju kam icy w dobowej zbiórce

pęcherzu, •

RTG przeglądow e ja m y brzusznej - jest nadal stosow aną techniką, u zupełriającą badanie USG; na jego podstawie wyróżnia­ my złogi:

► cieniujące (szczawionowo-wapnicwe, fcsforcnowo-wapmowe, struwitowe, cystynowe), ► nieciem ujące (moczanowe, ksantynowe),

moczu lub z pojedynczej, zwykle drugiej

• u rografia - pozwala na debrą ocenę lo-

rannej porcji w przeliczeniu na stężenie

kalizccji złogów i skutków ewentualnej blo­

kreatyniny w moczu (tab. 15.74),

kady dróg moczowych; obecnie jest coraz

• testy przesiewowe na obecność cystyny

rzadziej wykonywana z powodu zagrożeń

przy podejrzeniu kamicy no tym podłożu,

zw iązanych z użyciem kontrastu i zastępo­

• w surowicy - param e try funkcji nerek(krea-

w ana bezkontrastową spiralną tom ografią

tymno, mocznik), stężenie elektrolitów (Na,

komputerową,

C a , P, Mg, K) i promotorów krystalizacji (kwas

• b ezkontrasto w a

moczowy, kwas szczawiowy), gazometno, 546

sp ira ln a

tom ografia

kom puterow a - jest bardzo czułą i specy-

15

W ybrane zagadnienia z nefrologii dziecięcej w praktyce lekarza rodzinnego ficznq metcdq, szczególnie przydatrq do

uzyskać c.g. moczu r ieprzekraczajqcy 1 ,015 g/

wykrywania złogów zlokalizowanych w mc-

cm3; zalecan a jest woda niskozmineralizowa-

czowcdzie.

na, woda przegotowana, słaba herbata,

0 ostatecznym rozpoznaniu typu kamicy mo­ czowej decyduje skład chem iczny kamienia. Różnicowanie polega na określeniu typu kami­ cy i eliminacji schorzeń, które m cgq być jej przyczynq.

► racjonolnq dietę z ograniczeniem spożycia soli, kawy, herbaty, alkoholu; me je st w skazane stosow anie ostrych przypraw; ► zw iększerie aktywności fizycznej. Przy zra n y m składzie chemicznym kamienia lub określonych m etabolicznych czynników ryzy­ ka w ystqpienia kam icy obowiqzuje dodatkowo

Leczenie

odpowiednie postępowanie dietetyczne i farm a­

Leczenie za c h o w a w c ze m a na celu: ^ zn iesien ie dolegliw ości bólow ych - lekiem 1 rzutu w leczeniu kolki nerkowej jest para-

kologiczne.

Kamica szczawianowo-wapniowa

cetam cl podany drcgq dożylnq lub doustnq

To najczęstsza postać kamicy moczowej, zarówno

(1 0 -1 5 mg/kg mc. co 6 godzin) lub inne pre­

u dorosłych, ja k i u dzieci

paraty z grupy niestercidowych leków prze­

Podstaw ow e z a s a d y leczenia dietetycznego

ciwzapalnych (ketcprofen, ibuprofen); w razie

sq następujqce:

braku poprawy stosuje się leki II rzutu, tokie

► wyłqczenie lub poważne ograniczenie pokar­

ja k morfina (0,1 - 0 ,2 mg/kg mc.), pentazocyrc

mowych źródeł kwasu szczaw iow ego i jego

(0,5-1 mg/kg mc.) c c 8 godzin drcgq dcżylng,

soli (szczaw, szpinak, rabarbar, botwina, wło­

dcm ięśm owq lub pcdskórnq;

ska kapusto, kakao, herbata, czekolada, suszo­

► elim in ację bloku nerki:

ne śliwki i figi, coca-cola, ostre przyprawy);

• .w ym uszona* diurezo - tylko w przypad­ kach niewielkich złogów (< 5 mm średnicy), niecałkowicie

blokujqcych

spływ

moczu

stosujem y płyny w ilości 2 - 3 1/1,73 m 2 po­

ku spożywanie wapnia, ► ograniczenie podaży cukrów prostych; ► niewskazane jest uzupełnianie diety wrtaminq

C;

wierzchni cioła/24 h, • leki rozkurczowe (papaweryna, drotaweryna, selektywne fJ-blckery (np tam su lczyra, doksazccyna); sto sow are wcześniej rutyno­ wo leki m o czcp ę d re ob ecnie nie sq zwykle za le can e ; ► leczenie w spółistniejqcego Z U M - według indywidualnych

► zg e d re z zapotrzebowaniem dla danego wie­

w skazań (zob.

podrozdział

o ZUM );

► cytrynian potasu (0,5-1 m Eq/kg m c./2 4 h ); ► hydrochlcrotiazyd (przy hiperkalciurii - 0 ,5 1 mg/kg m c./24 h); ► w przypadku hiperoksaluni pierwotnej - pirydeksyna (witamina B. 5 - 2 0 mg/kg m c./24 h).

Kamica moczanowa Jest coraz częściej rezp ozraw ano u dzieci, co ma

► .ro zp u szczen ie" złogów - je st możliwe tylko

zwiqzek z nadmiernym spożywaniem produktów

w przypadku złogów m oczan ow ych, które

bogatych w puryny, rzadziej z wrodzonymi zabu­

m cgq ulec litolizie przy alkalizacji moczu, oraz

rzeniami m etabolicznymi (zespół Lescha-N yha-

złogów cystynowych, w przypadku obok alkalizacji meczu

których

można zastosow ać

kaptopryl i D-penicylaminę); ► za p o b ie g an ie naw rotom ; niezależnie cd ro­ dzaju kamicy moczowej postępowanie to obej­

na) czy pierwotnymi i wtórnymi defektcm i cew ­ kowymi. O g ó lne z a s a d y p o stęp ow an ia w kam icy mo­ czanow ej sq następujqce: ► ograniczenie produktów bogatych w puryny,

muje:

zw łaszcza podrobów, tłustych ryb (szprotki,

• zw iększerie podaży płynów,

sardynki, śledzie) i mięs, zabronione sq rośli­

• przestrzeganie zaleceń dietetycznych,

ny strqczkowe oraz szpinak, orzechy i szp ara­

• odpcw iedriq farmakoterapię.

gi, z produktów zbożowych należy wytqczyć

O gó lne za le c e n ia cbejmujq:

ciem ne pieczywo i pieczywo z pełnego ziarna,

► codziernq podaż płynów w ilości ponad 1,0 l/m2 (równomiernie rozłożonej w ciqgu doby), aby

a także ciasta z kremem; ► og rariczem e podaży białka zwierzęcego;

547

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

► utrzymanie pH moczu w granicach 6 ,5 -7 ,0 poprzez spożywanie produktów alkalizujących

Efekty leczenia za ch o w a w cze g o tc: ► wydalenie sam oistne konkrementu u 8 0% cho­

m ocz (warzywa, soki i owoce, zw łaszcza cytru­

rych (ale tylko w przypadku złogów o średnicy

sowe) lub stosow anie cytrynianów (cytrynian

d c 4 - 5 mm); prawdopodobieństwo wydolania złogu większego zm rie jsza się i dla wielkości

potasu w daw ce 0 ,5 -1 m Eq/kg m c / 2 4 h); ► w obecności istniejącego złogu - utrzymanie pH w granicach 7 ,0 -7 ,2 ; ► przy współistniejącej hiperurykemii - allcpurynol w d aw ce 1 -3 mg/kg m c / 2 4 h.

8 mm wynosi ju ż tylko 10%, ► zm niejszenie nawrotów kamicy.

Leczenie zabiegow e kam icy Obejm uje klasyczne op eracje, obecnie wykony­ w ane bardzo rzadko, gdy dochodzi d c blokady

■ Kw as moczowy w środowisku kwaśnym jest słabo rozpuszczalny, natom iast w obojętnym czy zasadow ym dysocjuje niemal całkowicie. ■

nerki wskutek: dużych odlewowych złogów w układzie kielr cho wo-m led n iczko wy m; ► obustronnej kamicy m oczowcdowej lub kamrcy m cczow cdu jedynej nerki.

Kamica cystynowa Kam ica cystynowa towarzyszyć może cystyn u rii,

W

pozostałych przypadkach stosowane są

m etody m ałoinw azyjne: ► kruszenie kamieni falam i uderzeniowymi g e

genetycznie uwarunkowanej tubuiopatn. L e c ze

nerowanymi

nie dietetyczne jest bardzo uciążliwe. W ym aga

shock wave lithotripsy, ESWL);

stosow ania takich objętości płynów, aby ilość

pczaustrcjow o

► zabiegi endourologiczne: przezskórra refro-

cddaw cn ego moczu u dzieci w wieku szkolnym

litotrypsja (percutcneous

wynosiła kilka litrów na dobę Z cleca n e s ą płyny

PCNL);

obojętne lub alkalizujące: woda, herbaty owoco­

(extrccorporeai

nephroiithotryosy.

► uretercrencskopia (ureterorenoscopy, URS).

we, soki cytrusowe, mleko. Ro zp uszczaln o ść zło­ gów cystyny je st m ożliw a przy stałym utrzym a­ niu pH m oczu powyżej 7,0, co m ożna uzyskać,

15.18.6. Moczenie nocne

p o d a ją c cytrynian potasu w d aw kach podzielo­

M oczenie nocne (noctural enuresis) jest ferm ą

nych. W leczeriu farmakologicznym kamicy na­

przeryw arego metrzymania

wrotowej stosuje się leki tw orzące z cystyną łatwo

incontinence), podczas snu u dziecka, które opa­

rozpuszczalne związki (np. kaptopryl).

Kamica fosforanowa Kam ica fosforanowa występuje u dzieci bardzo

moczu (n octu m cl

nowało ju ż trening czystości lub ukończyło 5 rek tycia. M oczenie nocne (MN) może być: ► pierw otne - gdy dziecko moczy się od uro­

rzadko i jest najczęściej skutkiem sp o ty w aria po­

dzenia i nigdy nie obserwowano co najmniej

karm ów bogatych w fosfor, zw łcszcza przy długo

półrocznego okresu suchych nocy (dotyczy c k

utrzymującym się alkalicznym odczynie moczu. Podstawową za sa d ą tworzenia diety jest wyelimi­ nowanie produktów bcgatofosfcranowych.

Kamica struwitowa

85% wszystkich dzieci z moczeniem nocnym; ► wtórne, które rozpoznajemy, gdy pc okresie 6 miesięcy suchych nocy wystąpił nawrót MN. W zależności od obecności innych objawów M N dzielimy na:

Złogi w tej postaci kamicy zbudow ane s ą z fos­

m onosym ptom atyczne (M M N ) - m oczenie

foranu m agnezowc-amonowego i powstają nie­

izolowane, bez innych objawów i zaburzeń

m al wyłącznie w następstwie zakażenia układu moczowego bakteriami w ytw arzającym i u ręczę O panow anie zakażenia (antybiotykoterapia) sta­

czynności dolnych dróg moczowych, ► niem onosym ptom atyczne (N M M N ), gdy m o­ czeniu nocnemu tow arzyszą obecnie lub tow a­

nowi podstawę leczenia zachow aw czego, a jego

rzyszyły w przeszłości inne objawy kliniczne.

cennym uzupełnieniem jest dieta ubcgcfosfora-

Częstotliw ość „mokrych nocy' może być róż­

nowa i zakw aszająca m ocz Korzystny efekt wy­

na, od mniej niz raz w tygodniu d c kilku epizodów

w iera sok z żurawin i czerwonych porzeczek.

w ciągu jednej nocy.

548

15

W ybrane zagadnienia z nefrologii dziecięcej w praktyce lekarza rodzinnego

Epidem iologia

czynności wypieracza. N iepoham owane, mimo­

M oczenie r c c r e je st rcjczęstszym , po schorze­

jego opróżniania przy zmniejszonej ilości moczu.

niach alergicznych, przewlekłym problemem zdrowotnym u dzieci. C zęściej dotyka chłopców

Dzieci m oczą się najczęściej kilka raty w ciągu nocy, niezależnie od fozy snu. W ciągu dnia zda­

wolne skurcze pęcherza powodują konieczność

W ystępuje u 5 -1 5 % dzieci między 6 a 7. ro­

rzają się popuszczanie moczu czy parcia naglą­

kiem życic. Ogółem na św iecie moczy się w nocy

ce Częściej też, w porównaniu z dziećmi z nocną

ok 100 min ludzi, a w Polsce ok. 3 0 0 tys. dzieci.

poliurią, dzieci te cierpią na zaparcia W ostatnich latach podkreśla się zn aczący udział zaburzeń oddaw ania stolca w zaburze­

Etiopatogeneza

niach mikcji, co określa się mianem zespołu dys­

Podstawową przyczyną m oczenia nocnego jest zaburzenie równowagi między pojemnością pę­ cherza

moczowego c

ilością produkowanego

w nocy moczu. W patogen ezie M M N wyróżnia się dw a pod­ stawowe mechanizmy:

funkcyjnego w yd alania

M oczenie nocne n iem o no sym p to m atyczn e W ystępuje u dzieci na podłożu wrodzonych i na­

► nocną poliurię;

bytych chorób układu moczowego i/lub nerwo­

► zm niejszenie czynnościowej objętości pęche­

wego c rc z w związku z różnymi schorzeniam i,

rza moczowego.

w przebiegu których dochodzi d c upośledzenia

C zęste na te przyczyny re kła d a się głęboki

zagęszczania moczu. W ym ieniono je w tabeli

sen i niemożność wybudzem a dziecka w odpo­

15.75.

wiedzi na przepełniony pęcherz. W etiopato-

W przeciwieństwie do M M N m oczenie noc­

genezie M M N me bez znaczenia jest czynnik

ne niemonosymptomatyczne nie ma tendencji

genetyczny. W wywiadzie często stwierdza się

do ustępowania w raz z wiekiem i za le ty głównie

rodzinne występowanie m oczenia nocnego, co

od przebiegu choroby podstawowej. Z aw sze wy­

wskazuje na takie podłoże. Istnieje a ż 77-procen-

m ag a rozszerzen ia diagnostyki i skierow an ia

tewe prawdopodobieństwo, ze u dziecka wystąpi

dziecka do specjalisty

M M N , jeśli moczyli się obydwoje rodzice, a tylko

N ależy podkreślić, ze za b u rze n ia em ocjonal­

15-procentowe, gdy rodzice nie byli obarczeni

ne s ą bardzo rzadko przyczyną m oczen ia noc­

tym schorzeniem.

nego, najczęściej s ą je g o skutkiem!

Nocna poliuria

O b ja w y kliniczne N M M N zw iązane s ą z cho­ robą podstawową. W tabeli 1 5 .76 przedstawio­

W ty m typie M M N m am y d c czynienia ze zmniej­

no objaw y tow arzyszące zaburzeniem czynności

szoną syntezą w azepresyny w godzinach nocnych,

dolnych dróg moczowych (nadczynność wypiero-

co skutkuje wzmożonym wydzielaniem mezagęsz-

cza), które są jed n ą z częstszych przyczyn niemc-

czcnego moczu. N asilona diureza nocna, przy

nosymptomatycznego m oczenia nocnego.

prawidłowej czynnościowej objętości pęcherze jest przyczyną zm oczenia. Dzieci zwykle opróżnioją pęcherz tylko raz w ciągu nocy, najczęściej w 3 .-4 godzinie snu, a zm oczenie je st obfite. Nie

W p ływ m oczenia nocnego na dziecko i jeg o rodzinę

tow arzyszą mu zaburzenia mikcji w ciągu dnia,

Moczenie

a wyniki badań laboratoryjnych, poza niskim cię­

na funkcjonowanie psychospołeczne nie tylko

żarem gotunkowym moczu oddanego w nocy, nie

dotkniętych mm dzieci, lecz także całej rodziny

wykazują żadnych nieprawidłowości.

Zm niejszenie czynnościowej objętości pęcherza moczowego

nocne wywiera niekorzystny wpływ

Problem jest tym większy, im starsze dziecko. W ykazano, ze dzieci m oczące się m ają niższą sam oocenę, częściej dem onstrują objawy lękowe, obniżenie nastroju i stany depresyjre Takie dziec­

W tym m echanizm ie pojem ność czynnościowa

ko izoluje się od rówieśników, zam yka się w sobie,

pęcherza jest zm niejszona z powodu nocnej nad­

n arastają problemy emocjonalne

549

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

T a b e la 1 5 . 7 5 .

► ustalenie, czy M N mo charakter pierwotny,

Możliwe przyczyny moczenia nocnego niemonosymptomatycznego

► wstępne określenie etiologii m oczenia nocne­

1.

go w przypadku M M N. Pytamy, czy dziecko jest stale mokre, czy m o

N eu ro genne • Najczęściej w ady dysraficzne

ozenie nocne jest jedynym objawem , czy tez to­

• Urazy, zapalenia, guzy rdzenia kręgow ego • U razy i guzy m ózgu

w arzyszą mu inne symptomy, w szczególności zw iązcn e z nadczynnością w ypieracza. Istotna

• N eu ropatie

jest ocena częstości mikcji i strum ienia moczu

• C horoby dem ielinizacyjne

(ciągły, przerywany), obecność zaparć, głębokość

• N ieneurogenne zcburzenic czynności pę­ cherza 2

czy wtórny,

snu dziecka oraz wywiad rodzinny w kierunku m o

W ady an atom iczne ukłodu m oczow ego fnp.

czenia nocnego. W przypadku dzieci .sta le mokrych' należy

zastaw ki cewki tyłnej, odpływy pęcherzowo-

brać pod uwagę powożne neurogenne zaburze­ nia mikcji, a u dziewczynek ektopowe ujście mc-

-moczowodowe) 3

Zakażenia układu m oczow ego

4

Kamica m oczow a

5

N owotwory p ęcherza m oczow ego

6

C horoby przebiegcjące z poliurią:

czowodu do pochwy. Tacy pacjenci m uszą być kierowani do specjalisty. ■ Jeśli rodzice nie zg łaszają się z problemem M N , pytanie c jeg o w ystępowanie powinno

• Przewlekła choroba nerek

b y ć z a d a re przy okazji badania bilansowego.

• M oczówka centralna i nerkow a

■

• N iew yrów nana cukrzyca • H iperkalcem ia, hipokaliem ia

Niezbędnym

• Nefronoftyza • Nawykowo polidypsja • N iektóre tu b u lo p ctie

Uporczywe zcp arcic

8

A lergia pokarm ow a

9

Padcczkc

wywiadu

jest

wacji, którą wypełnia rodzic przez 2 tygodnie. (cystynoza,

zespół

Fanconiego) 7

uzupełnieniem

dzienniczek mikcji (ryc. 15.42) orcz karta obser­

Dzienniczek m ikcji zaw iera dane dotyczące częstości i objętości oddawanego moczu croz przyjmowanych przez dziecko płynów. Pozwala na ocenę: ► częstości mikcji (norma 4 - 7 / 2 4 h); maksymalnej objętości mikcji (u większości dzieci odpowiada ona czynnościowej objętości

10

Zespół bezdechu sen n eg o (głównie przy prze­

pęcherza moczowego);

roście migdałków podniebiennych) 11

Zaburzenia psychiczne, ADHD

T a b e la 1 5 . 7 6 .

12

Pierw otne zaburzenia em ocjonalne

Objcwy występujące u dzieci z zaburzenicmi czyn­ ności dolnych dróg moczowych (nadczynność wypie­

ADHD [a n e n tio n d e fic it h y p e ro a iw y d is o rd e r) - zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi

racza) • Popuszczanie moczu w ciągu dnia

Diagnostyka m oczenia nocnego

• Parcia n aglące • C zęstom ccz

W ywiad

• O bjaw kucania, krzyżowania nóżek, uciskanie prącia

Mo na celu: ► wykluczenie

m oczenia

rc c n e g c

niemono-

sym ptcm atycznego, przy podejrzeniu które­ go n ależy dziecko skiero w ać do odpow ied­ niego specjalisty; 550

• M ałe porcje moczu n a je d n ą mikcję • Wysiłek i/lub ból podczas mikcji • Przerywany strum ień moczu

15

W ybrane zagadnienia z nefrologii dziecięcej w praktyce lekarza rodzinnego

D Z IE N N IC Z E K M IKC JI Im ię ......... Nazwisko Wiek . . . .

Godzina

Ilość moczu oddanego na porcję (ml)

Uwagi Godzina

Napoje (ml)

(np. epizody nokturn, moczenia nocnego, moczenia dziennego parcia naglące. inne objawy)

Dzień 2

Dzień 1

Dzień

UWAGA Kontrolę oddawania m oczu należy wykonać przez 2 dni (np. sobota i niedziela). Rodzice notują godzinę oddania moczu w ciągu całego dnia: o d pierwszego po przebudzeniu d o ostatniego przed snem. Pomiary należy wykonać łącznie z oceną ilości moczu nocnego (w razie mokrej nocy należy zwazyć pieluchę i od tej wagi odjąć w agę suchej pieluchy, co d a orientacyjną ilość moczu w pieluszce). Pomiar ilości wypijanych napojów powinien również uwzględniać płynne pokarmy (np. zupy, jogurty itp.)

Rycina 15.42._________________________________________________________________ Dzienniczek mikcji.

551

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

► oczekiwanej pojemności pęcherze (OPP), do której porównuje się czynnościową objętość pęcherza;

zalegania moczu po mikcji oraz oceną odbytnicy pod kątem zalegających m as kałowych. Inne b a d a n ia laborato ryjne i ob razow e po­

► wielkość diurezy nocnej. OPP dla dzieci d c 12. roku życia jest wyliczana według wzoru:

w inny być zle ca n e przez sp ecjalistę, po wyklu­ czeniu M M N . N ajczęściej debrze zebrany wywiad pozwala

OPP - 3 0 x (wiek w la ta ch + 1) ml Pc 12. roku życia w artość ta wynosi 3 9 0 ml. Prawidłowe wartości m aksym alnej mikcji po­ winny m ieścić się w przedziale 6 5 - 1 3 5 % OPP. O cen iając w ielkość diurezy nocnej, należy zsum ow ać ilość moczu oddanego do pieluchy

odróżnić moczenie nocne pierwotne cd wtórnego oraz m onosym ptemetyczne od niemonosymptom atycznego (ryc. 15.43). Z kolei informacje uzyskane z dzienniczka mik­ cji oraz karty obserwacji s ą pomocne w określe­ niu pedtypu m onosymptomatycznego m oczenia nocnego.

(różnica wagi między mokrą a suchą pieluchą)

Jeśli wyliczona ilość moczu nocnego jest więk­

z ilością moczu z nokturii oraz ilość moczu z po­ rannej mikcji.

sza od należnej dla wieku, rozpoznajemy nocną

W karcie ob serw acji dziecka m oczącego się

jest prawidłowa, c OPP mieści się w grcm cach

poliurię, notom iast w przypadku gdy w artość ta

w nocy odnotowuje się:

6 5 - 1 3 0 % , m oczenie nocne może wynikać z noc­

► epizody nokturii, moczenia dziennego i nocnego;

nej nadczynności w ypieracza.

► objętość diurezy nocnej; ► objaw y ze strony dolnych dróg moczowych, ► dane dotyczące snu oraz wypróżnień.

Leczenie Leczenie prowedzimy etapowe: etap I to urotera-

Badanie fizykalne

pia, etap II to leczenie farm akologiczne lub zasto­

O ceniam y stan ogólny dziecka i rozwój psycho­ ruchowy, zw raca jąc szczególną uwagę na: ► okolicę narządów moczowo-płciowych (poło-

sow anie alarm u dźwiękowego.

Etapl

ze rie ujścia cewki moczowej, stany zcpalne,

Sta n d a rd o w a

obecność stulejki lub sklejenie w arg srom o­

w sp o m a g a ją c e i m otyw ujące - jest podstawo­

wych, wyciek moczu w spoczynku oraz pod­

wym elem entem w leczeniu m oczenia nocnego.

czas napinania brzucha czy kaszlu); ► okolicę krzyżowc-lędźwicwą (wykluczenie zn a­ mion barwnikowych, naczyniakćw, przeberwień, tłuszczaków, owłosienia - stygmotów sugerujących w adę dysraficzną); ► kończyny dolne (siła i napięcie mięśni, odruchy). Bardzo istotne jest b a d a n ie p e r rectu m (na­

u ro terapia

-

postępow anie

Obejm uje ono: ► wyjaśnienie rodzicom za sad prawidłowego funkcjonowania dolnych dróg moczowych oraz istoty zaburzeń; ► ograniczenie przyjmowania płynów na 1 - 2 go­ dziny przed snem; ► opróżnianie pęcherza przed snem;

pięcie zw ieracza odbytu, czucie okolicy krocza,

► za k c z przyjmowania płynów w nocy,

m asy kałowe).

► leczenie zaparć;

U każdego dziecko należy wykonać pom iar ci­ śnienia tętniczego krwi.

► działania

motywujące

dziecko

i rodziców

(dziecko ma prowadzić kalendarzyk .suchych" i .mokrych" nocy);

Badania laboratoryjne

- za k c z zakładania pam persów dzieciom po­

Obejm ują:

wyżej 3. roku tycia (aby me pozbaw iać ich

► b a d a n e ogólne moczu,

motywacji do w staw ania w nocy przy uczuciu

► posiew moczu (tylko w przypadku leukocyturii

parcia na mocz).

lub objawów zakażenia układu moczowego), ► w

surowicy:

stężenie

glukozy, kreatyniny,

Etap II

mocznika, sodu, potasu.

Stosowe na jest desm op resyna (syntetyczny a n a ­

U każdego m oczącego się dziecka należy wy­

log wazopresyny) - przy rozpoznaniu M M N na

konać b a d a n ie U SG układu moczowego z oceną

552

podłożu nocnej poliurii. O becnie jest c n a destęp-

15

W ybrane zagadnienia z nefrologii dziecięcej w praktyce lekarza rodzinnego A. Czy moczenie nocne występuje od urodzenia? (moczenie występuje od urodzenia, bez co najmniej 6-miesięcznej przerwy w moczeniu dziecka)

Moczenie nocne pierwotne

Moczenie nocne wtórne

B. Czy moczenie występuje tylko w nocy? (bez epizodów nietrzymania moczu w dzień)

Moczenie nocne (MN)

MN i nietrzym anie moczu w dzień

C. Czy dziecko prawidłowo oddaje mocz w ciągu dnia? (mikcja bez parć naglących

bez dolegliwości dyzurycznych, bez objawów utrudnionego oddawania moczu, prawidłowa częstość mikcji od 4 do 7 dziennie, objętość oddawanego moczu odpowiednia dla wieku dziecka)

Monosymptomatyczne MN

Niemonosymptomatyczne MN

Rycina 1 5.43. Różnicowanie typów moczenie nc podstawie wywiadu.

na w postaci licfilizotu (Minirin Melt) podawanego

czaj cza s trw ania terapii wynosi 3 - 4 miesiące.

pedjęzykowo; nie w ym aga popijania i połykania

Skuteczność szacu je się na mniej więcej 75% .

Początkowa daw ka wynosi 120 pg na godzinę

Nawroty obserwuje się u 2 0 -5 0 % dzieci.

przed snem. W przypadku braku skuteczności po

W razie niezbyt dobrej odpowiedzi na meno-

m iesiącu daw kę można zwiększyć d c 2 4 0 pg. Za­

terepię pozytywny efekt można osiągnąć poprzez

leca się, by na 2 godziny przed snem nie przyjmo­ w ać płynów celem umknięcia .zatru cia wodnego'

leczenie skojarzone (desm epresyna + alarm wybudzeniowy).

Nieprzestrzeganie tego zalecenia może skutko­ w ać przewodniemem, hipcnatrem ią i drgawkami.

■

Przy dobrej odpowiedzi leczenie prowadzimy

W trakcie le cze n a farm akologicznego orcz

przez 3 m iesiące, przy nawrocie kurację m ożre

alorm em dźwiękowym postępowanie wspo­ m ag ające i motywujące nadal musi być kon­

powtórzyć. Skuteczność początkowego leczenia desmepresyną je st duża i wynosi 6 5 -8 0 % , je d n ak dość

tynuowane. ■

często dochodzi do nawrotów (u 5 0 -6 0 % dzieci). Uzupełnieniem leczenia m oczenia nocnego

Alarm y wybudzeniowe

powinno być psychoterapia.

Szczególne znaczenie m ają u dzieci z rozpozna­ nym M M N na tle nocnej n adczyn no ści wypieracza.

Podstawowym elem entem

Kryteria oceniające efekty leczenia przedsta­ wiono w tabeli 15.77.

alarm u jest

czujnik oraz odbiornik generujący sygnał dźwię­ kowy, który w m om encie pojawienia się pierwszej

R okow anie

kropli moczu ma obudzić dziecko. Po 14 suchych

Spontaniczne remisje M M N w ystępują z często­

nocach należy kontynuować leczenie, by zmniej­

ścią

szyć d c minimum możliwość nawrotów. Zazwy­

i alarm ów jest duża, ale nawroty są częste

15%

rocznie. Skuteczność farm akoterapii

553

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

T a b e la 1 5 . 7 7 .

cia decyzji o m iejscu skierowanie dziecka (oddział

Kryteria oceny skuteczności leczenia

specjalistyczny, poradnia specjalistyczna).

Sukces terapeutyczny

U stąpienie m oczenia lub

D obra odpow iedź kli­

Redukcja „mokrych nocy"

15.18.8. Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek (OKZN)

niczna

o 90%

O KZN to choroba o ostrym początku i różnie nasi­

Częściow a p opraw a

Redukcja „mokrych nocy" od 8 9 do 50%

tek odkładania kompleksów immunologicznych

1 epizod/m iesiąc

Brak efektu

redukcja „mokrych nocy'

lonych objawach klinicznych, która rozwija się wsku­ w kłębuszkach nerkowych po przebytej infekqi.

6,5 mEq/l) nalety wdrożyć dializoterapię C e lem eradykacji paciorkowca stosuje się penicyliny,

W ykazują

a w przypadku alergii na penicylinę - antybiotyki

► b a d a n e ogólne moczu - krwinkomocz/krwio-

makrolidowe Zaw sze nalety poszukiwać utajo­

m ccz, często wałeczki erytrocytarne, białko­

nych ognisk infekcji i dążyć do ich elim inacji po

m ocz o różnym nasileniu, .jałow a* leukocytu-

ostrym okresie choroby.

ria; ► obniżone stężenie C 3 dopełniacze oraz C H ^ ► podwyższone m iano A S O - p c infekcjach ukła­

R okow anie

du oddechowego c etiologii paciorkowcowej,

Jest dobre, choroba ma charakter sam cograni-

po zokażem ach skórnych o tej sam ej etiologii

czający się i u ponad 9 5% dzieci funkcja nerek

m iano A S O może być prawidłowe, stwierdza

pow rcca d c normy po ostrej fazie O KZN . Nawro­

się natom iast wzrost m iana anty-DNazy B(an-

ty należą do rzadkości.

tydeoksyrybonukleazy); ► wzrost stężenia mocznika, kreatyniny, pota­ su w surowicy przy współistniejącym ostrym

U dorosłych rokowanie jest poważniejsze, w e dług niektórych danych przewlekła choroba n e rek rozwija się u ok 5 0% pccjentów

uszkodzeniu nerek. Ponadto bodam a obejmują: U SG nerek - nerki powiększone, zatarte zróż­

15.18.9. Nefropatia IgA

nicowanie korewo-rdzeniewe, wzrost e c h c g e

Jest to nefrepatic rozplemowo charakteryzująca

niczncści kory,

się obecnością rozlanych złogów IgA w mezan-

► w wyjątkowych wypadkach biopsję nerki - ru­

gium.

tynowo nie jest wykonywana.

Epidem iologia Przebieg n atu ralny

Nefropotia IgA to rojczęstsza forma KZN u d z ie

W większości przypadków objawy ustępują szyb­

ci, przy czym częściej chorują chłopcy w wieku

ko, ju ż w 1. tygodniu następuje wzrost diurety

szkolnym.

i poprawia się funkcja nerek, choć stężenie kre­ atyniny w surowicy m cze norm alizować się dc 3 tygodni. Zazw yczaj pc 6 tygodniach składowa

Etiopatogeneza

C 3 dopełniacza osiąga wartości prawidłowe. N a ­

Kluczowym zjawiskiem w patogenezie nefrapatn

leży p a m ię tać, że krw inkom ocz m oże się utrzy­

IgA jest nieprawidłowa budowa cząsteczki IgA,

m yw ać do 12 m iesięcy, a ślad o w y białkom ocz

której polimery łatwiej w iążą się z m ezargium .

- naw et do 3 lat. Z n a jo m o ść tego faktu jest

O bok czynników genetycznych w ażną rolę w roz­

w a ż n a dla lekarza pierw szego kontaktu, by nie

woju choroby przypisuje się czynnikom środowr-

kierow ał dziecka ponow nie do specjalisty.

skowym: 555

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

► infekcjom bakteryjnym (paciorkowce (3-hemolizujące, Escherichio coli, H elicobocter pylon);

moczem (< 0 ,5 g /1 ,7 3 m 2 powierzchni ciała/ 24 h); w okresie krwiomoczu dziecko powinno pozostać w łóżku, w skazane je st podawanie

► infekcjom wirusowym (wirus grypy); ► antygenom pokarmowym (białka mleka kro­ wiego, gluten).

dużej ilości płynów, ► leczenie nefroprotekcyjne (ACEI [engiotensin-converting-eną'me inhibitors - inhibitory konw ertazy angictensyny] lub blokery receptora

O b ja w y klin iczne N ow rocającym

epizodom

angiotensyny II) - u chorych z białkomoczem krw iom oczu,

który

występuje 1 -2 dni pc infekcji górnych dróg od­

> 0 ,5 - 1 ,0 g/1,73 m 2 powierzchni ciała/2 4 h; ► leczenie nefroprotekcyjne -s- hipotensyjne -

dechowych, towarzyszyć mogą takie objawy, jak:

u chorych z białkomoczem > 1 , 0 g /1 ,7 3 m2

► stany podgorączkowe; bóle mięśniowe;

powierzchni cioła/24 h przez 3 - 4 miesiące, przy braku efektu w draża się prednizon na

► bóle brzucha;

okres 6 miesięcy. Leczerie nefropatii IgA z zespołem nerczycc-

► zm ęczenie; ► bóle w okolicy krzyżowc-lędźwiowej. Między epizodami krwiomoczu osad moczu może być prawidłowy lub występuje krwinkc-

wym lub gwałtownie postępującym KZN w ym aga intensywnego le cze ria w ośrodkach specjalistycz­ nych, zgodnie z rekom endacjam i. N ależy dążyć do likwidacji ognisk zapalnych,

mocz. Poza tym obserwuje się:

potencjalnych źródeł infekcji (zęby, migdałki ped-

► krw inkcm ccz bez białkomoczu lub z niewiel­

niebienne, migdałek gardłowy). Nie m a jedn o­

kim białkomoczem, zazwyczaj są one wykry­

zn a czn y ch w ytycznych w odniesieniu do tonsi-

w ane przypadkowe;

lektomii.

► zespół nerczyccwy (dc 6% wszystkich przypad­ ków); ► gwałtownie postępujące KZN (obecność pół­ księżyców).

R okow anie Rokowanie u dzieci jest lepsze niż u dorosłych. Choroba m cze ustąpić sam oistnie (u 3 - 3 0 % pa­ cjentów), a przewlekła choroba nerek p c 1 0 la­

Diagnostyka

tach rozwija się u ok. 3 0% chorych. D c złych

Podstawą rozpoznania je st wynik badania punk-

czynników prognostycznych należą:

tatu nerkowego w mikroskopie immunofluorescencyjnym (ziarniste złogi IgA w mezangium).

► nadciśnienie tętnicze; uszkodzenie nerek w m em encie rozpoznania;

Pcdejrzerie nefropatii IgA z dużym prawdo­

► nerczycowy białkomocz,

podobieństwem można postawić na podstawie

► zm iany szkliwiejące kłębuszków nerkowych;

w yw iadu. Bardzo istotne je st, by uw zględnić

► zm iany włókniste tkanki śródm iąższowej w ob­

w nim czynnik infekcyjny i u stalić c za s, jaki upły­

razie histopatologicznym.

n ą ł od infekcji do w ystąp ienia objaw ów . Jeśli je s t on bardzo krótki (1 - 2 dni), m ożem y wyklu­ czyć ostre kłębuszkow e za p a le n ie nerek. B a d an ia m oczu i krwi nie s ą

charaktery^

15.18.10. Zewnątrzwłośniczkowe kłębuszkowe zapalenie nerek

styczne. U ck. 50% chorych stwierdza się pod­

Synonimy tc: podostre KZN, gwałtownie postępu­

wyższone stężenie IgA w surowicy. W każdym

ją c e KZN, kłębuszkowe zapalen ie nerek z półksię­

przypadku należy ocenić funkcję nerek.

życam i. Jest to ciężka proliferacyjna postać KZN z for­

Leczenie Uzależnione jest cd przebiegu kliricznego: ► bez leczenia: dzieci z prawidłową funkcją nerek, bez nadciśnienia tętriczeg c, z krwiomoczem/krwinkomoczem i niewielkim białko­ 556

mowaniem się półksiężyców, która charaktery­ zuje się szybkim ubytkiem filtracji kłębuszkewej, naw et w ciągu kilku dni. U dzieci występuje rzadko.

15

W ybrane zagadnienia z nefrologii dziecięcej w praktyce lekarza rodzinnego

Etiologia

► stan układu dopełniacza,

U podstaw choroby lezą

oraz wykonujemy badania serologiczne w kierun­

► przebyte infekcje (u większości dzieci, najczę­ ściej po zckażeniach paciorkowcowych lub

ku infekcji, które potencjalnie m ogą być odpowie­ dzialne za rozwój zewnątrzwłośniczkcwego KZN.

► obecność przeciw ciał A N A , A N C A

metycylinocpornymi

szczepam i

gronkcwca

złocistego);

■

► przebieg ciężkich postaci chorób z tworze­

Lekarz pierwszego kontaktu musi ja k nejszyb-

niem się kompleksów immunologicznych (np

ciej skierow ać dziecko do ośrodka nefrologii

nefropatia IgA, błomastorozplemowe KZN, to­

dziecięcej p c stwierdzeniu krwiomoczu, nad­

czeń rumieniowaty układowy, plam ico Schón-

ciśnienia i innych cech zespołu nefrytycznegc

lein a-H encch o, zakczen ia, np. H B V [hepctitis B virus - wirus zcp alem a wątroby typu B]); ► układowe zapalen ia przeciw ciał A N C A

lub nerczycowegc. ■

naczyń (z obecnością [anti-neutrophii cytopla-

Podstawą rozpoznania jest wynik punktatu

sm ic antibodies - przeciwciała przeciw cyto-

nerkowego i stw ierdzerie w nim obecności pół­

plazmie neutrofilów]);

księżyców w cc najmniej połowie kłębuszków.

► zespół G cod pastu re'a (z obecnością przeciw­ ciał przeciwko błonie pcdstawnej).

Leczenie Powinno być w d rcżo re ja k najwcześniej; jego

O b jaw y klin iczne

podstawą s ą steroidy (początkowo stosowane

N ajczęściej choroba poprzedzona jest infekcją

w fermie pulsów) oraz leki immunosupresyjne.

górnych dróg oddechowych, pc której pojawiają

C za sam i konieczne jest wykonanie plazmoferez

się niespecyficzne objawy, takie jak;

T e ra p ia m usi być p ro w adzon a w ośrodkach

► osłabienie;

sp ecjalistycznych.

► bóle brzucha; ► bóle m ięśniowe i w okolicy krzyżowc-lędźwicwej. W kolejnej fazie rozwija się zespół nefryiyczny

R okow anie Jest poważne, mimo że intensywna terapia po­

z krwiomoczem, białkomoczem, nadciśnieniem

zw ala uzyskać remisję u większości chorych. Ry­

tętniczym, objaw am i ostrego uszkodzenia nerek i miernie nasilonymi obrzękami. C za sam i ta faza

zyko nawrotu jest bowiem wysokie, sięga 50% Złe rokowanie dotyczy zw łaszcza tych pacjentów,

przypomina OKZN. U ok. 30% dzieci może się

u których stwierdza się wysoki odsetek (> 80) pół­

rozwinąć zespół nerczycowy. W przypadkcch gdy

księżyców, a stężenie kreatyniny we krwi na po­

zew nątrzwłośm czkcwe

czątku choroby jest wysokie.

kłębuszkowe

zapalenie

nerek rozwija się na podłożu chorób układowych, objawom nerkowym tow arzyszą symptomy cho­

Rozpoznanie

15.18.11. Błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek (nefropatia błoniasta)

W w yw iadzie należy uwzględnić przebyte irfek-

Jest tc nefropatia, która rozwija się przy uszko­

cje i współistnienie innych schorzeń, bardzo woź­

dzeniu błony podstownej przez kompleksy immu­

na jest wielkość diurezy oraz zabarw ienie moczu.

nologiczne.

roby podstawowej.

Podczas b a d a n ia

fizykalnego należy zwrócić

U dzieci występuje rzedko, częściej u chłop­

uwagę na obecność obrzęków oraz dokonać po­

ców, głównie jako p o sta ć w tórna do:

miaru ciśnienia tętniczego. W b a d a n iach lab ora­

► zekażeń wirusam i hepototropewymi;

toryjnych oceniamy:

► chorób tkanki łączre j (toczeń rumieniowaty

► funkcję nerek;

układowy, reum atoidalne zapalenie stowów,

► morfologię krwi;

sarkcidczo);

557

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

► malarii, kiły;

nerek. W bezobjawowym białkomoczu oraz we

► leków (D-penicylamina, kaptcpryl, NLPZ);

wtórnych postaciach, gdy opanow ana jest choro­

► nowotworów.

bo odpowiedzialne zo jej rozwój, rokowanie jest dobre.

O b ja w y klin iczne

■ Dzieci z pedejrzeriem nefrcpatu błoniastej

Choroba objawia się zmiennym białkomoczem, d c nerczycowego włącznie, któremu w większości

powinny być zaw sze skierowane d c lekarza

przypadków towarzyszy krwinkomocz. N adciśnie­

specjalisty.

nie tętnicze występuje u ok. 20% chorych.

■

Diagnostyka

15.18.12. Błoniastorozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek (mezangiokapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek)

Podstawą rozpoznania jest wynik b a d a n ia hi­ sto patolog iczneg o

(w

mikroskopie

świetlnym

- pogrubienie ścian włośmczek kłębuszkowych zw iązane z pcdrabłonkow ą obecnością komplek­ sów immunologicznych) B adan ie ogólne moczu

Jest to kłębuszkowe zapalenie nerek, w przebiegu

wykazuje białkomocz, a u 70% chorych krwinko­

którego dochodzi d c rozlanej proliferacji mezan-

mocz.

gium i pogrubienia ścian włośmczek kłębuszka.

Poza tym wykonuje się b a d a n ia laboratoryj­ ne: ► o ce riają ce funkcję nerek (kreatynina, mocznik, GFR);

Epidem iologia U dzieci choroba występuje rzadko (do 5% wszyst­

► prcteinogram , lipidcgrcm ;

kich KZN), w iększość przypadków rozpoznawana

► oceniające układ dopełniacza (C 3, C 4 , w idio-

jest między 8. c 16. rokiem życia.

patycznej postaci są prawidłowe, we wtórnej - obniżone) i obecność kompleksów immuno­ logicznych;

Etiopatogeneza

► badania zm ierzające do ustalenio podłoża

Podobnie ja k nefropatia błoniasto, choroba wy­

wtórnego tej nefropatii (diagnostyka HBV,

stępuje w postaci idicpatycznej i wtórnej, zw ią­

tocznia i in.).

zanej m.in. z zakczeniem HBV, H C V ,zap clen ie m wsierdzia, chorobami tkanki łącznej, nowotwo­

Leczenie

rami. Początek może być ostry, po infekcji dróg

W postaci idicpatycznej, przebiegającej z bezcb-

palenie nerek), lub skryty.

oddechowych (co sugeruje ostre kłębuszkowe za ­

jawowym , nienerczycowym białkomoczem należy zastosow ać leczenie nefroprotekcyjne(ACEI), przy rozwiniętym zespole nerczycowym stosuje się stercidoterapię i leczenie objawowe. W przypad­

O b ja w y kliniczne Sq zróżnicowane: od izolowanego krwinkomoczu

kach wtórnych należy wdrożyć terapię swoistą

i białkomoczu do zespołu nerczycowego i gwał­

dlo wywołującej choroby. N efrcpatia błoniasta

townie postępującego KZN. N adciśnienie tętni­

na tle zakażenia H B V rokuje debrze, serckonwer-

cze stwierdza się u c k 30% dzieci, a upośledze­

sja pozwala na osiągnięcie remisji u większości

nie funkcji nerek - w połowie przypadków ju ż nc

dzieci.

początku choroby. Częstym objawem jest niedo­ krwistość.

R okow anie W

postoci idiopatycznej, przebiegającej z ze­

Rozpoznanie

społem nerczycowym i nadciśnieniem tętniczym

Podstawą rezp ezn ario jest wynik b a d a n ia histo­

u ok. 2 0% chorych rozwija się niewydolność

patologicznego punktatu rerkow egc.

558

15

W ybrane zagadnienia z nefrologii dziecięcej w praktyce lekarza rodzinnego B a d an ia laborato ryjne obejmuję:

► stężenie albumin w surowicy ^

2,5

g/dl

( ś 2 5 g / l) .

► b a d a n e o g ć lre moczu,

Powyższym objawem towarzyszą:

► morfologię krwi; ► c c e r ę param etrów wydolności nerek oraz składowych dopełniacze.

► obrzęki; ► hiperlipidemia.

Leczenie

Etiologia

Jest zależne od przebiegu choroby

Zespół nerczycowy może rozw irąć się na podłożu

► w p o sta ciach łag odnych (bez zespołu nerczy-

niemal wszystkich pierwotnych lub wtórnych glc-

cow egc, z prawidłowymi wartościam i ciśnie­

merulcpatii, a tckze w przebiegu zakczeń wiruso­

nia tętniczego i prawidłową funkcją nerek) me w drażam y farm akoterapii, konieczna jest

wych i bakteryjnych oraz po zastosowaniu niektó­ rych leków. Sporadycznie może w ystąpić jako ZN

obserw acja;

wrodzony, uwarunkowany geretyczm e. U więk­

► w idiopatycznej postaci p rzebiegającej z ze ­ społem nerczycow ym zalecan a jest stercidoterapia doustna, a po osiągnięciu poprawy prednizen w zredukowanej daw ce kontynuuje

szości dzieci, w odróżnieniu od dorosłych, wystę­ puje idiopatyczny zesp ół nerczycow y (IZN).

Idiopatyczny zespół nerczycowy (IZN)

się do 4 lat; ten sposób postępowania zmniej­

Podłożem histopatologicznym IZN mogą być:

sza ryzyko wcześniejszego wystąpienia prze­

► zm iany m inim alne {minima! ch an ge diseese -

wlekłej choroby nerek;

M C D , nefropatia subm ikroskepowa) - stwier­

► w cięższych przyp ad kach, gdy choroba prze­ biega jako

gwałtownie

postępujące

KZN,

leczenie należy rozpocząć cd pulsów metylo-

dza się je najczęściej (u ok. 75% chorych); ► rczplem m ezangium; ► ogniskowe i segm entolne stwardnienie kłę-

prednizclonu, a w razie braku efektu wdrożyć

buszków nerkowych (focal segm ental glom eru-

dodatkowe cytostatyki.

ioscierosis, FSGS).

Leczenie m usi być prow adzone w ośrodku s pecja Iisty czny m .

Epidem iologia IZN stanowi 90% przypadków ZN u dzieci mię­

R okow anie

dzy 1. 1 10. rokiem życia, odsetek t e r spada w raz

Nie jest dobre Po 2 0 lotach prawidłową funkcję nerek stwierdza się tylko u 20% pocjentów. C zy n ­

z wiekiem i po 10. roku życia wynosi ok. 50. Rocz­ ną zapadaln ość na IZN szacuje się na 2 - 7 przy-

nikam i złego rokow ania są:

padków /100 tys. dzieci poniżej 15. roku życia,

► obecność zespołu nerczycowegc od początku

a chorobowość sięga 1 6 /1 0 0 tys. dzieci. C e ch y kliniczne, pozw alające wstępnie zróżni­

choroby; ► ubytek filtracji kłębuszkowej po roku obser­ wacji; ► niekorzystne zm iany w

cow ać IZN od innych form glcm erulcpatii zesta­ wiono w tabeli 15.78

śródm iąższu

nerki

stwierdzane w biopsji nerki.

15.18.13. Zespół nerczycowy (ZN) Jest to zespół objawów zw iązanych z utratą biał­

O b jaw y klin iczne Główny objaw kliniczny to obrzęki i przesięki dc ja m ciała, których nasilenie najczęściej, choć nie zaw sze, idzie w parze z wielkością strat białka.

ka (głównie albumin) z moczem w ilości przekra­

C echuje je zm ienność zalezna od pozycji ciała.

czającej możliwości kom pensacyjne ustroju.

W w yw iadach rodzice nc ogół podają, że obrzęki

Kryteria rozpoznania są następujące:

pojawiły się nagle i szybko narastały. Jednak przy

► białkomocz (> 50 mg/kg m c / 2 4 h lub wskaź­

szczegółowych pytaniach często można ustalić,

nik biołko/kreatynira w moczu & 2 mg biał­

ze od pewnego czasu dziecko jest bledsze, przy­

ka/ 1 mg kreatyniny, lub obecność białka w te­

brało na w ad ze i powiększył się obwód brzucha.

ście paskowym na 3-r);

Bladość skóry jest wynikiem grom ad zeria się

559

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

T a b e la 1 5 . 7 8 .

przebiega ze skąpcm cczem . C zc sa m i szybko

Cechy kliniczne I2N u dzieci

narastającym obrzękom (ryc. 15.44) m ogą towa­

• Początek choroby m iędzy 1. a 7. rokiem życia • W artości ciśnienie tętniczego zczwyczaj praw id­ łowe • Brak zm ian w osadzie moczu lub niewielki krwinkomocz • Prawidłowa funkcja nerek

rzyszyć silne bóle brzucha, wymioty lub objawy wstrząsu hipow olem iczregc. W praktyce często obrzęki powiek w IZN s ą ro zp o znaw an e i leczone ja ko reakcje a lerg icz­ ne, przez co dzieci tra fia ją do szp ita la z dużym opóźnieniem . Pienisty mocz, spowodowany obec­ nością białka, powinien ukierunkować rozpozna­ nie.

• Prawidłowe stężenie C4 i C3 dopełniccza • Brak przeciw ciał przedw jądrow ych

Diagnostyka

• Pierw otna steroidowrażliw ość • Przebieg naw rotow y (naw roty najczęściej po in­ fekcjach górnych dróg oddechowych)

Rozpoznanie staw ia się no podstawie charakte­ rystycznego obrazu klmiczrego i typowych zm ian laboratoryjnych. Przy pierwszym epizodzie IZN wykonanie biopsji nerki nie jest konieczne

przesięków w tkance podskórnej. Grom adzenie się płynu w jam ach ciała dotyczy głównie jam y

Badania laboratoryjne

brzusznej, rzadziej jam y opłucnej, o wyjątkowo

Obejm ują:

worka osierdziowego. U bardzo wielu dzieci I2N

► badanie ogólne moczu: białkomocz, czasem krwinkomocz, ► ocenę funkcji nerek, stężenie kreatyniny, mocz­ nika, kwasu moczowego w surowicy - prawid­ łowe; ► proteinogram: hipoproteinemia, hipoalbuminemia; ► lipidogram: hipercholesterolem ia, wzrost TG (tnglicerydy), V L D L (very Iow density lipoorotein - lipoprotema bardzo małej gęstości), LD L (Iow density lipoprotein - lipeproteina małej gęstości), ID L (intermediate density lipoprote­ in - lipoprotema pośredriej gęstości); ► stężenie N a, K, C a: zaburzenia w zależności od przebiegu choroby; ► układ krzepnięcia: zm iany św iadczące o zwiększonej gotowości zakrzepowej; ► hormony tarczycy: przy długotrwałej utracie białka - obniżone; ► aktywne

metabolity witaminy

D we

krwi:

m ogą być obniżone.

Przebieg n atu raln y cho ro by Pozostaje zależny od reakcji na leczenie - jeśli jest debra, liczba nawrotów z czasem m aleje i u więk­ szości chorych w okresie dojrzewania choroba ustępuje.

R y c in a 1 5 .4 4 ._______________________________

W przypadku oporności no terapię dochodzi

Dziewczynka z uogólnionymi obrzękcmi i wodobrzu-

dc rozwoju licznych powikłań i stopniowej utraty

szem.

funkcji nerek

560

15

W ybrane zagadnienia z nefrologii dziecięcej w praktyce lekarza rodzinnego

Pow ikłania

Leczenie

W ynikają z choroby p e r s e i z niepożądanych

M etodą z wyboru w leczeniu IZN s ą glikokorty-

skutków terapii. D c powikłań zw ią za n y ch z chorobą ralezą:

kosteroidy

► ostre przednerkowe uszkodzenie nerek;

m1 powierzchni cioła/24 h lub 2 mg/kg m c./24 h

► epizody zakrzepow c-zatcrcwe,

(maks. 60 m g/24 h) przez 4 tygodnie. Jeśli w ciągu

W stępnie podajem y prednizon w daw ce 6 0 mg/

► infekcje;

2 tygodni nie uzyska się ustąpienia białkomoczu,

► zaburzenia kostne;

można wydłużyć leczenie d c 6 tygodni. Następnie

► hipotyrecza;

daw kę redukujemy w następujący sposób:

► rozwój przewlekłej choroby nerek - w przypcd-

► prednizon 4 0 m g/rrr powierzchni ciało/48 h

kach niecdpow iadających na leczenie. Powikłania zw ią za n e z te ra p ią zalezą od ro­

^ dalsza stopniowa redukcja do całkowitego

dzaju stosowanych leków. Pcrizej wymieniono tyl­

odstawienia w ciągu 4 miesięcy (łączny czas

lub 1,5 mg/kg m c./24 h przez 4 - 6 tygodni;

ko najistotniejsze zaburzenia:

leczenia d c 6 miesięcy).

► steroidy, otyłość, rozstępy skórne, hirsutyzm,

Zaleca się podawanie prednizonu w jednej po­

nadciśnienie tętnicze, za ćm a, niedobór wzro­ stu,

osteoporoza,

hipokaliemia,

cukrzyca

podrażrienie

pcsteroidowa, błony śluzowej

D alszy sposób postępowania uzależniam y od odpowiedzi terapeutyczrej na steroidy. W tabeli 15.79 podano definicje zespołu ner-

żołądka; ► cyklosporyna A: nefro- i neurotoksyczność, hepatotcksyczność, nadciśnienie tętnicze, hirsu­ tyzm, przerost dziąseł, ► cyklofosfamid:

mofetylu:

czycow egc w zależności cd reakcji na leczenie steroidami. W przypadkach nawrotu o ciężkim przebiegu

uszkodzenie

szpiku, g o rc d ,

krwotoczne zapalenie pęcherza, łysienie, ► mykofenolan

rannej dawce.

biegunka, wymioty,

bóle brzucha, anem ia, leukopenia.

można zastosow ać 3 - 6 pulsów z metyloprednizolonu w daw ce 1 0 - 1 5 mg/kg m c./ 2 4 lub 4 8 h 1,0 g/1,73 m: powierzchni cicła i

1,0 g/

dawkę). W stercidczależnym i przebiegającym

T a b e la 1 5 . 7 9 . Klasyfikacje i definicje zespołu nerczycowego w zcleżności od reakcji na leczenie steroidami Określenie

Definicja

ZN steroidów rażliwy

U stąpienie białkom oczu do 6 - 8 tygodni od rozpoczęcia leczenie steroidam i

ZN steroldozależny

N aw roty białkom oczu w trakcie zm niejszania dawki prednizonu lub w okre­ sie krótstym niż 2 tygodnie po je g o odstaw ieniu

ZN z częstymi naw rotam i

S 2-krotne w ystąpienie nerczycow ego bicłkom cczu w ciągu 6 miesięcy choroby lub S 4-krotny naw rót białkomoczu w ciągu roku, niezależnie od roku trw ania choroby

Pierw otna steroidoopom ość W tó rn a steroidoopom ość

Brak reakcji n a 6-8-tygodniow e leczenie w stępne* steroidam i Brak reckcji n a leczenie steroidam i poprzednio steroidow rcżliw ego lub steroidozależnego ZN

Remisja ZN

Brak lub ślad białka w b ad a n iu ogólnym moczu [uPCR < 0 ,2 m g biołkc/m g kreatyniny (< 2 0 m g bicłka/m m ol kreatyniny) lub < 1+ w teście paskowym] przez 3 kolejne dni

N aw rót ZN

VVystąpienie białkom oczu nerctycow ego utrzym ującego się > 3 dni

uPCR (arine protein to creatinine rado ) - wskaźnik białko/kreatynina w moczu. “ Leczenie wstępne: 4 tygednie Źródła na podstawie H. Ziółkowska i wsp.: Zalecenia Polskiego Towarzystwo N efrologii Dziecięcej (PTNFDj dotyczące postępow ania z dzieckiem z zespołem rerczycow ym Forum Nemolcgiczne 2015. o: 2 3 3 -2 5 6

561

15

Problemy pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

z częstymi naw rotam i zespole nerczyccwym mcz-

- 20% roztwór albumin w powolnym wlewie

na zastosow ać następujące leki:

dożylnym z następowym podaniem furosemi-

► cyklofcsfamid

(zalecana

daw ka:

du dożylnie.

2 mg/kg

m c./24 h przez 3 - 1 2 tygodni, maks. dawka kumulacyjna 168 mg/kg mc.);

■

► cyklosporynę A 4 - 6 mg/kg m c./24 h w 2 daw ­

N ajczęściej popełnianym błędem jest po­

kach podzielonych, lub takrolimus: 0,1 mg/kg

danie furesemidu

m c./24 h w 2 daw kach podzielonych (koniecz­

pełnienia łożyska naczyniowego. Takie po­

na kontrola stężenia leku we krwi));

stępow anie jest nie tylko m eskuteczre, ale

► mykofenolan mofetylu (MMF): 1 2 0 0 m g/m 2 powierzchni ciała / 2 4 h w 2 daw kach podzie­ lonych (monitorowanie stężenia kwasu mykofenolcwego w surowicy w indywidualnych przypadkach);

bez w cześniejszego wy­

i szkodliwe"! ■ Przy dużym przewodniemu i braku efektu pc zachow awczym leczeniu moczopędnym koniecz­

► lewam izcl: 2,5 mg/kg mc. co 4 3 godzin przez

na je st elim inacja pozanerkowa (optymalną me­ todą jest tętmczo-żylna hemofiltracja).

12 miesięcy. W przypadku stercidocporm ego Z N należy wykonać biopsję nerki c rc z badania genetyczne.

Zapobieganie zm ianom kostnym

podłoża choroby

Służy temu w itam ina D w daw ce 2 0 0 0 jm ./2 4 h

upoważnia do podjęcia tylko leczenia objawo­

przy terapii steroidam i w codziennych daw kach

wego. U pozostałych w drazcm y cyklospoiynę A,

oraz 1000 jm ./2 4 h przy daw kach stosowanych

a przy braku skuteczności - w skojarzeniu z inny­

co drugi dzień. Suplem entacja powinna być pro­

mi lekami immunosupresyjnymi i steroidami.

wadzona pod kontrolą stężenia w apnia oraz

Potwierdzenie

genetycznego

25{O H )D ,. Z alecana wartość stężenia 25(O H )D 3

Leczenie objawowe

wynosi 3 0 - 5 0 ng/ml.

Obejmuje:

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

► leczenie dietetyczne,

Bezwzględnym w sk azan iem je s t chorob a za-

► zw alczanie obrzęków; ► zapobieganie

powikłaniem

wynikającym

z choroby podstawowej i z terapii.

Dieta Powinna pokrywać odpowiednie dla wieku i m asy ciała zapotrzebow anie białkowe (w połowie - peł­ nowartościowe białko zwierzęce) i kaloryczne. W fazie obrzękowej stosuje się dietę niskosodowq (z ograniczeniem soli < 3 5 mg/kg m c./24 h), a przy w ielcm cczu, który występuje we wczesnej fazie remisji - bogate potasową.

Zw alczanie obrzęków

krzepow o-zatorow a w wywiadzie. W pozostałych przypadkach decyzję c jej wdrożeniu r a i ety po­ dejm ować indywidualnie, oceniając ryzyko wystą­ pienia zakrzepicy. Stosuje się: heparyny drobnocząsteczkcwe w daw ce 5 0 j./ kg m c./24 h (podskórnie) lub ► kwas acetylosalicylowy w daw ce 2 - 3

mg/

kg m c./24 h.

Leczenie zaburzeń lipidowych Obejmuje: ► dietę niskotłuszczcwą; ► leczenie statynami (zarezerw ow ane dla wy­

Leczenie obrzęków w ZN jest uzależnione od

jątkowych przypadków, gdy w ystępują duży

stopnia ich nasilenia i m echanizm u p ro w ad zące

biołkomccz i długotrwałe nasilone zaburzenia

g c d c ich powstania: ► obrzęki niewielkie - ograniczenie podaży soli kuchennej oraz płynów przy współistniejącej hiponatremii;

lipidowe).

Zapobieganie zakażeniom Dzieci z ZN powinny być objęte szczepieniam i,

► obrzęki o większym nasileniu, bez objawów

zgodnie z obowiązującym kalendarzem i mody­

hipowolemii - diuretyki doustne: hydrochlcro-

fikacją w ynikającą z prowadzonego aktualnie le­

tiazyd, spircnolakton, a przy m ałej ich skutecz­

czenia (tab. 15.30). Unikome szczepień w obawie

ności - furesemid; u chorych z hipowolemią

przed nawrotem ZN m cze skutkować całkowitym

562

15

W ybrane zagadnienia z nefrologii dziecięcej w praktyce lekarza rodzinnego

Tabela 1 5 .8 0 . Zascdy szczepienia dzieci z zespołerr nerczycowym Zalecenie 10 10.1. U dzieci z ZN w celu ograniczenia ryzyko zcchorowania na ciężkie choroby infekcyjne zalecc się prze­ prowadzenie szczepień przeciwko inwazyjnej chorobie pneurrokokowej oraz coroczne szczepienie przeciw grypie zarówno chorych dzieci, jck i wspólnie zamieszkujących członków rodzin. 10.2. W przypadku szczepionek żywych zcleca się: • odroczenie szczepienia do czasu redukcji dawki prednizonu poniżej 1 mg/kg m c/24 h (< 20 mg/24 h) lub 2 mg/kg m c/48 h (< 40 mg/48 h); • zachowcnie co ncjmniej 1-miesięcznego odstępu przed szczepieniem szczepionką żywą u dzieci leczonych lekami immunosupresyjnyrr.i, takimi jck inhibitory kalcyneuryny, lewarrizol, mykofenolan mofetylu; • zachowanie co najmniej 3-miesięcznego odstępu przed szczepieniem szczepionką żywą u dzieci z ZN leczonych lekami cytotoksycznymi, takimi jak cyklofosfamid, chlorambucyl; • niestosowanie ich u pacjentów leczonych steroidom w połączeniu z lekami immunosupresyjnymi; • zachowanie przez 3-6 tygodni szczególnych środków ostrożności po szczepieniu szczepionkami żywymi członków rodziny zamieszkującej wspólnie z leczonym immunosupresyjnie dzieckiem w celu minimalizacji ryzyka przeniesienia choroły. 10.3. Zalecc się, aby nieszczepione przeciwko ospie wietrznej dzieckozZN leczone immunosupresyjnie otrzymywoło immunoglobulinę przeciw wirusowi ospy w ciągu 72 godzin po kontakcie z chorym na ospę wietrzną. 10.3. Zcleca się, aby dzieci leczone immunosupresyjnie otrzymywały od początku objawów ospy wietrznej acyklowir lub wolacyklowir. Źródło: no podsta wie H. Żółkowska i wsp.: Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej (PTNFD) dcyczące postępowania z dzieckiem z zespołem nerczycoiyym Forum Nefrolcgiczne 2015. o: 233-256

brakiem odporności na wiele chorób zakaźnych.

► dzieciom leczonym cyklosporyną A nie przepr-

Przeciwwskazania do szczepień sq takie sam e ja k

syw ać leków, które w chodzą z mą w interakcję

u dzieci zdrowych. Szczególnie woźne jest szcze­

i m ogą doprowadzić d c pogorszenia funkcji

pienie przeciwko preu m okckcm i ospie wietrznej,

nerek (antybiotyki m akrclidcw e, trimetoprym/

które należą do najpoważniejszych zagrożeń in­

sulfcm etaksazcl, ketokcnozcl, flukonazol, we-

fekcyjnych. Dzieciom nieszczepicnym przeciwko ospie wietrznej, w przypcdku kontaktu z chorym

rcpom il, ollopurynol, doustne środki antykon­ cepcyjne); przeciwwskazany jest również sok

no ospę, należy w ciągu 72 godzin podać swo­

grejpfrutowy.

iste immunoglobuliny (Vantect). Stosowanie po­ szczególnych szczepionek według rekomendacji PTNFD podano w tabeli 15.81 Z alece n ia

w ażn e dla

lekarza

pierw szego

kontaktu opiekującego się dzieckiem z

R okow anie W znacznym stopniu za le ty od odpowiedzi na te­

IZN

rapię. Jeśli jest debra i utyskuje się długotrwałe

w okresie rem isji s ą następujące:

remisje, nie m a zagrożenia utraty funkcji nerek.

► dzieci powinny prowadzić normalny tryb życia;

W przypadkach opornych na leczenie, gdy długo

► me zw alniać ich z za ję ć wychow ania fizyczne­

utrzymuje się nasilony białkomocz, rokowaniejest

go; ► me w prow adzać ograniczeń dietetycznych (nie

mniej pomyślne Po 5 latach do przewlekłej choro­ by nerek dochodzi u c k 5 0% chorych.

za le ca ć diety bcgatcbiałkow ej’); ► me zw alniać ze szczepień ochronnych i prowa­ dzić szczepienia według wskazówek podanych powyżej; ► w

przypadku

dzieci

leczonych

cyklospcry-

15.18.14. Ostre uszkodzenie nerek {acute kidney injury, AKI) O stre uszkodzenie nerek je st to nagłe obniżenie

ną A - nie przepisyw ać recept na kontynuację

przesączania kłębuszkewego igiom erular filtra-

terapii (to należy do specjalisty);

tion rcze GFR), które prowadzi d c zaburzeń hc-

563

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

Tabela 1 5 .8 1 . Stosowanie poszczególnych szczepionek u dzieci z zespołem nerczycowym w zależności od cktuclnej tercpii Szczepionka

Duża dawka steroidów*

Mała dawka steroidów

Immunosupresja

DToP/IPV/Hib

Tak

Tok

Tak

MenC

Tak

Tok

Tak

dTaP/lPV lub DToP/IPV

Tak

Tok

Tak

Td/IPV

Tak

Tok

Tak

Tak

Tok

Tak

Tak

Tok

Tak

Hep B PCV/PPV HPV

Tak

Tok

Tak

Grypa

Tak

Tok

Tak

Ospa

Nie

Tok

Nie

Gruźlica

Nie

Tok

Nie

Odra/świnka/rótyczka

Nie

Tok

Nie

" Duża dawka steroidów: 2 mg/kg mc./24 h przez oonad tydzień lub 1 rr.g/kg m c/24 n p-zez poncd 4 tygodnie Źródło: na podstaw ie H Żółkowska wsp.: Zalecenia Po!sc;ego Towarzystwo N efrologii D ziecięcej(PTN FD ) dotyczące postępow ania z dzieckiem z zespołem nerczycowym. Forum Nefrologiczne 2015. 8: 23 8 -2 5 6 m eostazy ustroju. Przebiegc rajczęściej ze skqpcm cczem lub bezm cczem , wyjqtkowo diurezo

O b ja w y klin iczne

może być zachow ana. Termin „ostra niewydol­

O bjaw y kliniczne ostrego

ność nerek" zarezerw ow any jest dla sytuacji wy-

zw łaszcza w pierwszej fazie, zalezq cd jego przy­

uszkodzenia

nerek,

m agajqcych leczenia nerkozcstępczego.

czyny i postaci. Dlatego istotne znaczenie majq debrze zebrany wywiad i badanie przedmiotowe. U memowlqt z biegunkq poczqtkowc dominujq

Epidem iologia

objawy odwodnienia, u dzieci z cstrq zanerkowq

U dzieci AKI występuje rzcdziej niż u dorosłych, z wyjqtkiem okresu niemowlęcego.

niewydclncściq nerek z przeszkcdq podpęcherzcwq widoczne jest powiększenie obwodu brzucha

Szacuje się, ze częstość w ystępowania wynosi

i m acalny pęcherz moczowy. W takim przypadku

c k 4 : 1 0 0 tys. N atom iast u dzieci leczonych w od­

należy załozyć cewnik i dokonać pomiaru tętna

działach intensywnej terapii dziecięcej (OlDT) od­

cro z ciśnienia tętniczego.

setek chorych z AKI może sięgać 5 0

W

rozwiniętym

ostrym

uszkodzeniu nerek,

które najczęściej przebiega z oliguriq, dochodzi dc wielu zaburzeń metabolicznych i zwiqzanych

Podział Klasycznie,

z nimi objawów klinicznych. N ajczęściej za b u rze ­ pod

względem

eticpatogenetycz-

nycm, w yróżniam y następujqce postaci AKI: ► przednerkowq

(obniżenie

przepływu

nia dotyczq: ► gospodarki wodno-elektrolitowej (przew odnie

krwi

nie, TKT, TNa~ lub iN a 'r, i,P", | C a 2 ‘ ); retencja

przez nerki wskutek zm niejszenia objętości

płynów może prowadzić do obrzęków i p rz e

krwi krqzqcej lub hipotensji);

sięków do jom ciała, nadciśnienia tętniczego,

► nerkcwq (uszkodzenie struktur nerki); ► pozarerkow q (niedrożność dróg odprcw adzajqcych mocz). Przyczyny w zależności cd postaci i wieku ze­ staw ione w tabeli 15.82.

obrzęku płuc i mózgu; cligunę rezpozrejem y, gdy ilość oddawanego moczu nie przekracza 0,5 ml/kg mc./h lub 4 0 0 m l/m s powierzchni cioła/24 h; ► retencji ciał ozctowych (wzrost kreatyniny, mocznika, kwasu moczowego w surowicy), ktć-

564

15

W ybrane zagadnienia z nefrologii dziecięcej w praktyce lekarza rodzinnego Tabe la 15.82. Przyczyny ostrego uszkodzenie nerek w zależności od wieku Postać ostrego uszkodzenia

Noworodki

Niemowlęta

Dzieci starsze

Odwodnienie, krwawienia,

Biegunka z odwodnie­

Straty płynów wskutek roz­

wstrząs septyczny, zespół zabu­

niem, nadmiar diure-

ległych oparzeń lub krwo­

rzeń oddychanie, zapalenie płuc,

tyków

toków, przemieszczenie pły-

nerek Przed nerkowe

cspiracja smółki, przetrwałe krą­

nów poza łożysko naczynio­

żenie płodowe, zabiegi kardiochi­ rurgiczne, polekowe (kaptopry),

we (np. ciężka hipoci bum inemia w ZN), wstrząs

indorretacyna) Nerkowe

Zckrzepica żył nerkowych, DIC,

Zespół hemolityczno-

Ostre i gwałtownie postępu­

polekowe

-mocznicowy,

jące kłębuszkowe zapalenie

(aminoglikozydy,

falospotyny),

wady

ce-

wrodzone

śródmiąższowe zcpa­ nerek, inne wrodzone i na­

miąższu nerkowego (hipoplazja,

lenie nerek,

dysplazja,

żająca się przedner-

wielotorbielowatość),

wrodzone infekcje (toksoplazmo­ kowa

Pozonerkowe

ostre

przedłu­ byte glomenjlopotie,

niewydolność

ostre

śródmiąższowe zopalenie nerek, leki nefrotoksyczne

zo, kiło)

nerek

Wady przebiegające z utrudnie­

Wady ukłodu moczą

Ciała

niem odpływu moczu (najczęściej

wego, guzy

skrzepi iny), nowotwory uci­

obce

(konkrementy,

zastawka cewki tylnej, zwężenie

skające z zewnątrz (guz Wil-

podmiedmezkowe moczowodu), pęcherz neurogenny, guzy

ma, neuroblastoma) lub od wewnątrz (guzy pęcherza)

DIC (disseminoted mzravascular coagulation) - rozsicne wy krzep iań * wewnątrznaczyniowe.

re przy wysokich stężeriach mogą prowadzić

W każdym przypadku podejrzenia AKI należy

do zaburzeń ze strony ośrodkowego układu

wykonać badanie moczu z w ydalaniem sodu i wy­

nerwowego (zaburzenia świadom ości, drgaw­

liczeniem wskaźnika frakcjonowanego wydalania

ki, śpiączka); gospodarki kwasewo-zasadowej (kwasica m e

sodu, które pozwoli na odróżnienie postaci przednerkowej od nerkowej. Morfologia krwi jest rów­

toboliczno).

nież przydatna w określeniu przyczyny AKI. Nie­ dokrwistość hemolrtyczna i trom bocytcpem a są

Diagnostyka Nojbardziej istotne jest szybkie ustalenie rozpo­

typowe dla zespołu hemolitycznc-moczniccwego, będącego częstą przyczyną ostrego uszkodzenia nerek u niemowląt i małych dzieci.

znania oroz określenie postaci ostrego uszkodzę

W ażne miejsce w diagnostyce zajm uje USG,

nia nerek. W wielu przypadkach pozwala no to

które pozw ala na ocenę wielkości nerek (w AKI

dokładnie zeb rany wywiad i badanie przedmio­

są cne powiększone), wyeliminowanie w ady za ­

towe. Bardzo istotne s ą dane dotyczące diurezy

porowej, a tckze zakrzepicy żył nerkowych przy

w ostatnich 1 2 - 2 4 godzinach.

badaniu wzbogaconym o technikę Dopplera). Dla hospitalizowanych dzieci stworzone kryteria

Badania

rezpozrem a i oceny stopnia zccw a n so w a n ia AKI

N ależy wykonać:

o akronimie RIFLE. Przedstawione je w ta beli 15.83.

► badanie krwi: stężenie mocznika, kreatyniny, kwasu

moczowego, sodu, potasu, fosforu,

wapnia;

Leczenie

► gazom etrię

W przednerkowej i pczanerkowej postaci AKI

c rc z określić G FR ze wzoru Schwartza

możliwe je st leczenie przyczynowe. W postaci

565

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

Tabela 1 5 .8 3 . Pediatryczna modyfikccja kryteriów RIFLE Kryteria G FR

Kryteria diurezy

R - risk (ryzyko dysfunkcji nerek)

i eGRF o 25%

D < 0,5 ml/kg mc./h x 8 h

I - injury (uszkodzenie nerek)

i eGRF o 50%

D < 0,5 ml/kg mc./h x 16 h

F - failure (niewydolność nerek)

i eGRF o 75% lub eGRF < 35 ml/

D < 0,3 ml/ mc/h x 24 h lub anuria

min/1,73 m* pow. ciała

x 12 h

L - loss (utrata, przedłużające się AKI*) E - end-stage renal aisease (schyłkowa niewydolność nerek**) D - d ureza; eGFR (estim ated glom erular fikraticn rore) - szacunkow y współczynnik filtracji kłębuszkowej (wg wzoru Szwartza). * L - przed'użające się AKJ. jest rozpoznawane, gdy istnieje konieczność stosowania eczenia nerkozastępczego dłjżej niż 4 tygodnie. " E - schyłkowa niewydolność nerek jest rozpoznawana, gdy istnieje konieczność stosowania dializ dłużej niż 3 miesiące. Źródło: na podstawę A. AkcanArikcn Kidney Int 2007, 71: 1028-1035.

wsp. M odrfied RIFLE criteria ;n criticalły ill children wrth ccu re kidney injuiy.

przednerkowej przebiegającej z odwodnieniem podejmuje się próbę nawodnienia pacjenta roz­

R okow anie

tworem 0 ,9 % N aC I lub płynem (20 ml/kg mc.

Rokowome zależy od wyjściowej przyczyny ostre­

w ciągu 3 0 - 6 0 minut). W razie braku diurezy

go uszkodzenia nerek i wieku dziecko. W izolowa­

podaje się furosemid w d aw ce 2 -3 mg/kg mc.

nej przedrerkowej i z a nerkowej postaci lub po­

dożylnie, nie przekraczając dawki 10 mg/kg mc.

lekowego ostrego uszkodzenia nerek rokowanie

W celu zwiększenia przepływu krwi przez nerkę

jest dobre, a w postaciach nerkowych - zdecydo­

m ożne p ed ać dopam inę (2 pg/kg m c./h w ciąg­

wanie gorsze. U wielu chorych, w różnym czcsie

łym wlewie dożylnym dc dużego naczynia).

p c AKI, rozwija się przewlekła choroba nerek

W przyp ad kach z oligurią p o daż płynów ob­

N ad al najbardziej zagrożoną grupą są nowo­

licza m y w edług za sad y: ilo ść o d p o w ia d a jąca

rodki z uszkodzeniem wie łona rząd owym na od­

diurezie dobowej z d n ia poprzedniego -t- 2 0 ml/

działach intensywnej terapii.

kg m c./2 4 h (na stra ty pozanerkowe).

Dla lekarza pierw szego kontaktu najw iększe zn a cze n ie m a za p o b ie g an ie ostrem u uszkodze­ niu n e re k Polega ono na:

Leczenie w pełni rozwiniętego ostrego uszko­

► wykrywomu i właściwym leczeniu stanów pro­

dzenia nerek ma charakter objawowy - jest

w adzących d c hipcwolemn (u najmłodszych

to w alka z przewednleniem , kw asicą m eta­ boliczną, hiperkaliemią, hipcnatrem ią, hipo-

dzieci - biegunki, wymioty z odwodnieniem); ► unikaniu leków nefrotoksycznych, a w razie

kalcem ią i takimi powikłaniami, ja k drgawki

konieczności ich podawania - redukcji daw ek

i nadciśnienie tętnicze.

odpowiedniej do stopnia wydolności nerek; ► określeniu stanu nawodnienia i gospodarki elektrolitowej u chorych operowanych oraz

Farm akologiczne d o raźn e m etody postępo­ w ania w tych stanach zestawiono w tabeli 15.84. W ażn e je st również leczenie dietetyczne. Ko­ nieczne jest dostarczenie choremu dziecku od­ powiedniej ilości kalorii (w okresie wzmożonego katabolizmu) oraz ograniczenie pcdczy białka (0 ,5 -1 g/kg mc.). Jeśli leczenie zachow aw cze nie przynosi efek­ tu, należy rozważyć leczerie nerkczastępcze.

566

wyrównywaniu ewentualnych zaburzeń; ► w przypadkach zatruć egzogennych dążeniu d c szybkiej eliminacji trucizny, ► nawodnieniu pacjenta przed podaniem środ­ ków cieniujących. Dziecko z rozpoznaniem ostrego uszkodzenia nerek zaw sze należy skierow ać d c specjalistycz­ nego oddziału.

15

W ybrane zagadnienia z nefrologii dziecięcej w praktyce lekarza rodzinnego

Tabela 1 5 .8 4 . Postępowanie doraźne w ostrym uszkodzeniu nerek u dzieci Objaw

Zalecane postępowanie

Przesvodnieme i hiperwolemic

Ograniczenie pcdciy płynów

Hiponctremic u pacjentów przewodnionych (No* < 120

Ograniczenie pedety płynów VVymuszanie diurezy 3% NaCI wg wzoru:

mmol/l)

dawka w ml — 0,6 x m c (kg) x (125 - aktualne stężenie Na* w surowicy

Furosemid 1-3 mg/kg mc. dożylnie we wlewie ciągłym

krwi w mmol/l) Hiperkaliemia (IC > 7 mmol/l)

10% glukonian wepnia: 0,5-1 ml/kg mc. dotylnie w ciągu 5-10 minut, mo­ nitorując czynność serca 8,4% N aH COj wdówce 1-2 mEą/kg mc. dożylnie Glukoza 0,5 gykg m c dożylnie z insuliną 0,1 j-/kg mc. w ciągu 30 minut Solbutamol 5-10 mg/dewkę w nebulizacji Resonium Na, Resonium C a doustnie lub doodbytniczo 1 g/kg mc. (po uprzednim wlewie oczyszczającym)

Ciężka kwasico

8,4% N aH C 03 wdówce zależnej od niedoboru dwuwęglanów*

Języczka

10% glukonian wapniowy 0,5 ml/kg m c powoli dożylnie

Drgawki

Diazepcm 0,2-0,3 mg/kg m c dożylnie

Nagły wzrost ciśnienia tętni­

Nifedipino 0,25-0,5 mg/kg mc/dowkę podjęzykowo lub leki stosowane

czego

w zagrażającym przełomie ncdciśnieniowym (Icbetaiol, nitroprusydek sodu)

" Wyrównujemy dopiero przy soodku pH < 7,2

15.18.15. Przewlekła choroba nerek (PChN)

geograficzne (5,1 -2 2 ,3 ). Szacuje się, ze częstość w ystępowania PChN we wcześniejszych stadiach w tej populacji wynosi ck. 12 na 1 min.

Przewlekła choroba r e re k je s t to zespół chorobowy, w przebiegu którego, wskutekwrcdzonych lub naby­ tych chorób układu moczowego, dochodzi do trw a­ łego, postępującego zmniejszenia liczby czynnych nefrcnów, c c uniemożliwia utrzymanie homeostazy Kryteria rozpoznania P C hN u dzieci powyżej

Przyczyny Do najczęstszych ra le ż ą w rodzone w ad y nerek i dróg m oczow ych fhipc- i dysplazja nerek, wielotcrbielowotość, w ady zaporowe), a wśród sch o ­

2. roku życia sa następujące:

rzeń nabytych

► obniżenie GFR poniżej 6 0 m l/m in/1,73 mJ

► pierwotne i wtórne przewlekłe KZN;

powierzchni ciała utrzym ujące się powyżej

► nefropatia reflukscwa;

3 miesięcy z towarzyszącym i innymi wskaźni­

► zespół hemolitycznc-moczmccwy;

kami uszkodzenia nerek lub bez nich;

► m artwica kory nerek.

► uszkodzenie nerek określane jako struktural­ ne lub czynnościowe (w badaniach laborato­ ryjnych lub obrazowych) z prawidłowym lub obniżonym GFR, utrzymującym się powyżej 3 miesięcy.

O b jaw y klin iczne Z alezą od stopnia uszkodzenia nerek oraz od cho­ roby podstawowej. W zależności od wartości GFR wyróżnia się pięć stadiów PChN (tab. 15.85): im

Epidem iologia

bardziej upośledzone przesączenie kłębuszkowe, tym bardziej nasilone zaburzenia metaboliczne

W edług danych z europejskich rejestrów pa­

i zw iązane z nimi objaw y ze strony niem al wszyst­

cjentów dializowanych za p cd a ln o ść u dzieci do

kich układów i narządów.

19. roku życia wynosi c k 6 na 1 min populacji,

Poliuria z polidypsją o ra z od w rócenie do­

przy czym obserwuje się duże zróżnicowanie

bowego rytmu w yd alania m oczu (nykturia) s ą

567

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

T a b e la 1 5 . 8 5 . Klasyfikacje PChN Stadium 1

.

2.

GRF [ml/min/1,73 rrr pow. ciała]

Dawniej używane określenia

£ 90

Prawidłowa czynność nerek (nerki wydolne)

60-89

Utcjona niewydolność nerek

30-59

Wyrównana niewydolność nerek

4.

15-29

Niewyrównana niewydolność nerek

5.

< 15

Schyłkowa niewydolność nerek

3.

Diclizoterapio

5a

niepokojącym i

► wiek dziecka w chwili stwierdzenia obniżone­

rodziców . U wielu dzieci wielom ocz prowadzi do

często

pierw szym i

ob jaw am i

go G FR (w okresie pokwitania tem po utraty

m oczenia nocnego. N ależy pam iętać, ze najczę­

G FR jest największe).

ściej choroba rozwija się podstępnie i nie m ożre

Znajom ość tych czynników jest bardzo w ażna,

bagatelizow ać takich objawów, ja k utrata łaknie­

gdyż większość z nich podlega modyfikacji przez

nia, brak przyrostu m asy ciała i wzrostu, gorsza

odpowiednie leczenie nefroprotekcyjne (leki blo­

tolerancja wysiłku fizyczrego czy cnem izacja.

kujące ukłed renm a-angiotersyna-aldosteron).

Opóźnienie wzrostu jest szczególnie widoczne, jeżeli choroba rozpoczyna się wcześnie (w 1.-2. roku życia).

Diagnostyka

Zaburzenia gospodarki m ineralnej i kostnej

Do obowiązków lekarze pierwszego kontaktu na-

zaczynają się pojaw iać ju ż w 2. stadium PChN.

lety ja k najszybsze wykrycie przewlekłej choroby

i zmniejszo­

nerek na podstawie wywiadu, dokładnej oceny

ną produkcją kalcytriclu s ą odpowiedzialne za

stanu przedmiotowego dziecko i podstawowych

rozwój wtórnej nadczynności przytarczyc, która

badań laboratoryjnych.

H ipckalcem ia

z

hiperfcsfatem ią

w zaaw anso w anej postaci manifestuje się zm ia­

W w yw iadzie należy uwzględnić przebieg roz­

nam i kostnymi i zaburzeniam i w układzie sercc-

woju dziecka, zaburzenia w oddawaniu moczu

wc-naczyniowym. M etaboliczna choroba kości może także występow ać w postaci osteom alacji

oraz wydolność fizyczną pacjenta. Bardzo ważny jest wywiad rodzinny w kierunku chorób nerek.

i adynam icznej choroby kości. N adciśnienie tęt­ nicze, w zależności cd stadium zaaw ansow ania,

■

obserwuje się u 6 0 -8 0 % chorych. W zaaw anso­

B a d an ie fizykalne musi być przeprowadzone

wanych stadiach choroby m ogą się rozwinąć en­

wnikliwie, z c c e r ą stanu odtywienia i wzrostu oraz pomiarem ciśnienia tętniczego!

cefalopatia, polineurepatia i zapalenie osierdzia. Głów ną przyczyną zgonów w tej grupie chorych

■

s ą powikłania sercowc-naczyniowe. Podstaw ow e b a d a n ia laboratoryjne tc

Progresja PChN

► badania oceriające funkcję nerek stężenie krea­ tyniny, mocznika i elektrolitów w suncwity, GFR,

D c czynników p rzyśp ieszających postęp choro­

► morfologia krwi,

by należą m in.:

► mocz - badanie ogólne (bardzo ważny c.g ); sta­

► rodzaj choroby, która doprowadziła do PChN (spadek GFR szybszy w glom erulcpatiach niż w nefrcpatiach na tle anom alii rozwojowych); ► białkomocz;

le utrzym ujący się c.g. m oczu powinien wzbu­ dzić podejrzenie upośledzenia funkcji nerek; ► gezom etria (kwasica m etaboliczna); ► U SG (w zaaw ansow anych stadiach - nerki

► nadciśnienie tętricze;

hiperechogenne,

► niedokrwistość;

ko rowc-rdze n io we).

568

zaburzone

zróżnicowanie

15

W ybrane zagadnienia z nefrologii dziecięcej w praktyce lekarza rodzinnego

Leczenie

sie leczenia im m unosupresyjnego oraz dużymi dawkam i steroidów. Dzieci dializow ane powinny

M a charakter objawowy zm ierzający do wyrów­

być co roku szczepione przeciwko grypie

nania istniejących zaburzeń (niedokrwistość, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki mi­

Szczepieniom powinni się poddać również naj­ bliżsi członkowie rodziny chorego dziecka.

neralnej i kostnej, kwasica m etaboliczna, mskcrcsłość) oraz d c zwolnienia postępu PChN.

■

Leczenie nerkczastępcze (dializa otrzewnowa,

Każde dziecko po rozpoznaniu PChN przez

hemodializa, przeszczep wyprzedzający) należy

lekarza pierwszego kontaktu powinno być skierowane do nefrcloga dziecięcego.

wdrożyć w 5. stadium PChN. ■

Szczepienia

Pc ustaleniu pcstępow cm a terapeutycznego

M ając na uwadze fakt, że w raz z postępem PChN

przez nefrcloga dziecięcego dalszo w spółpraca

pogłębiają się niedobory odpornościowe, szcze ­

z lekarzem pierwszego kontaktu lub pediatrą

pienia ochronne powinny być przeprow ad zon e

m cze być kontynuowana w miejscu zam ieszka­

ja k najw cześniej, z przestrzeganiem zasady, ze

nia, pod warunkiem okresowych kontroli w po­

szczepionek żywych me można stosow ać w okre­

radni specjalistycznej.

PIŚM IEN N ICTW O

7. Kellum J.A., N o rb ert Lameire a n d fo r th e KDIGO AKI G uideline W ork Group: D iagn osis, evalu-

1. Akcon-Arikon A. i wsp.: M o d ifie d R IF L E crite ria in ch tica lly Uf child ren w ith a c u te kid n ey injury. Kid-

A K D IG O su m m a ry (P art 1). Criticcl C are. 2 0 1 3 ,

n e y l n t 2 0 0 7 ,7 1 : 1 0 2 8 -1 0 3 5 . 2. 3ckc-O strow skc M. i wsp.: W ytyczne postępow a­

17: 2 0 4 -2 1 3 . 8. M akulskc I., Zwolińska D : Z a k a żen ia układu m o ­

nia diagnostyczno-terapeutycznego z dzieckiem moczącym się w nocy - opracow anie G rupy

9. M a tte r F.: C h ro n ić re n a l faiiure. W: E.D. Avner,

Ekspertów Polskiego Tow arzystw a Urologii Dzie­ cięcej oraz Polskiego Tow arzystw a Nefrologii

W.E. Hormon, P N iau d e t i wsp. (red ). Pediatrie N ep h ro lo g y. SpringerV eriag, Beriin, H eildelberg

Dziecięcej. D e p a rtc m e n t Matki i Dziecka Mini­ sterstw a Zdrowia, W arszaw a 2012. 3. B cuer S.B.: In tern a tio n a l C h ild re n ’s C o n ti r e n ce

2016. 10. M atter F.: G lo m e ru la r d ise a se . W: E.D. Avner,

S o cie ty sta n d a rd iza tio n re p o rt on urodyn am ic

N ep h ro lo g y. SpringerV eriag, Beriin, H eildelberg

stu d i e s o f th e lo w e r urin ary tra c t in children .

ation, a n d m a n a g e m e n t o f a c u te kid n ey injury:

c zo w eg o u d zieci. Pediatr. Dypl. 2 0 1 3 ,1 7 : 8 -1 3 .

W.E. H orm on, P N iau d e t i wsp. (red ). Pediatrie 2016.

N eurourol. Urodyn. 2 0 1 5 , 34: 6 4 0 -6 4 7 . 4. Friedm an A : L a b o ra to ry a ss e s sm e n t a n d inve stig a tio n s o f re n a l fu n cd o n . W: E.D. Avner,

11. N iau d e t P, Boyer O : td io p a th ic n ep h ro tic syndrom e in children : O im cal o sp ects W: E.D. Avner,

W.E. H orm on, P N iau d e t i wsp. (red.). Pediatrie N ep h ro lo g y. S pringerV er!ag, Beriin, H eildelberg

N ep h ro lo g y. SpringerV eriag, Beriin, H eildelberg

2016. 5. G renda R , Ziółkowska H,: C h o ro b y kłębu szkó w

12. Rodnguez-lturbe B., N ajafian B., Silvo A , Alperm C : A c u te p o stin fe ctio u s g lo m e n jio n e p h h tis

n erkow ych. W: W. Kawalec, R G renda, H. Ziół­

in children . W: E.D Avner, W.E. H orm on, R N iau­

W.E. Hormon, P. N iau d e t i wsp. (red ). Pediatrie 2016.

kowska (red ). Pediatria. W ydaw nictw o Lekarskie

d e t i wsp. (red ), Pediatrie N ep h ro lo g y. S p rin g er

PZWL, W arszaw a 2013. 6. G rupa Ekspertów PTNFD. Zalecenia Polskiego

-Vericg, Beriin, H eildelberg 2 0 1 6 13. Ziółkowska H. i w s p : Z a le c e n ia Polskiego Tow a­

Tow arzystw a Nefrologii Dziecięcej (PTNFD) do­ tyczące postępow ania z dzieckiem z zakażeniem

p o stę p o w a n ia z a z e c k ie m z z esp o łe m nerczyco-

układu moczowego. Via M edica, 2 0 1 5 . h ttp :// w w w .ikam ed.pl/.

wym . Forum N efrologiczne 2 0 1 5 , 8: 2 3 8 -2 5 6 . 14. Zwolińska D : M o cz en ie n o cn e u d zieci. Pediatr.

rzystw a N efro lo g ii D z ie c ię c e j (P TN FD ) d o tyczą ce

Dypl. 2 0 1 6 (w druku).

569

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

15.19. Wady postawy. Skrzywienia kręgosłupa Ireneusz M. Kowalski

widłowego rozwoju płodu.

N iebagatelną rolę

odgrywa w tym okresie środowisko, w jakim przebywa matka. Z an ie czy szcze n ia chem iczne, radioaktyw ne, fabryczne, dym tytoniowy, stres, spo só b odżyw iania, alkohol, narkotyki, środki

Epidem iologia

farm akolo giczn e m ają niew ątpliw ie negatywny wpływ na rozwój płodu. Choroby zakaźn e matki,

Zaburzenia w budowie ciała dzieci i młodzieży

zw łaszcza w I trymestrze ciąży, takie ja k różycz­

stanow ią zjawisko powszechne w naszym kraju.

ka, cytcm egalia, AID S, opryszczka, grypa, ospa,

Postaw a ciała w ad liw a, która m oże być czynnie

m ogą spowodow ać poronienia lub być przyczyrą

korygow ana, nie jest zaliczana do w ad postawy,

późniejszych w ad wrodzonych. Choroby bakteryj­

c określana jest jako po staw a naw ykow a - ha-

ne, zw łaszcza kiła, lub pierwctmakowe - toksopla­

bitu aln a, i m cze dotyczyć naw et ok. 30% popu­

zm oza, listerioza, są również zagrożeniem ciąży Również choroby metaboliczne matki - cukrzyca,

lacji. Postawa człowieka w okresie rozwojowym ulega szybkim i ciągłym zm ianom zw iązanym z nierównomiernym i często przemijającym , a sy ­

cnem ia, nodciśnienie i zaburzenia hormonalne

metrycznym wzrostem kończyn i tułowia. Nato­

grożeniem s ą dla niego ponadto patologia ciąży,

m iast w ad y postaw y będące wynikiem rzeczy­

wady łożyska i pępowiny, a także gestozy.

- m ogą niekorzystnie oddziaływać na płód. Za­

wistych zm ian patologicznych w budowie ciała

W okresie p erin atalnym (okołoporodowym)

stanow ią mniejszy odsetek. W ystępow anie w ad

główne zagrożenia zw iązane są z patologią po­

postawy tułowia, pasa barkowego i biodrowego w wieku rozwojowym ocenia się w przybliżeniu

rodu. Stany ischemii (niedckrwienio), hipcksji (niedotlenienia) lub asfiksji (niedotlenienia i wzro­

no 5 0 - 6 0 % populacji zależnie cd regionu Polski.

stu stężenia C O J płodu i noworodka m ogą być

Trudności w je d n o zn a czn e j ocenie w ystępow a­

przyczyną późniejszych zaburzeń rozwojowych.

nia w ad postaw y sp o w o d ow ane s ą sta le zm ie­

Stanom riedctlem em a towarzyszyć m ogą wylewy

niającym i się w pływ am i czynników industriali-

pcdtwardówkowe i w ośrodkowym układzie ner­

zacyjn ych i cyw ilizacyjnych na ogólną kondycję

wowym (O U N ). W okresie perinatalnym proble­

zd row otną sp o łeczeń stw a w poszczególnych re­

m am i s ą zaburzenia zw iązane z wcześm actw em

gio nach kraju. Rozbieżności oceny częstotliwości

(noworodek c m asie ciała poniżej 2 5 0 0 g) c rc z

w ystępowania w ad postawy u dzieci i młodzieży

z płodem przenoszonym (dystrofia wewnątrzma-

s ą powszechne ze względu na istnienie różnych

ciczna), o także ze zjawiskam i hiperbilirubinemn.

interpretacji definicji poszczególnych deformacji, różnych metod badaw czych, a także rozmaitych

zagrożeniem s ą choroby wirusowe noworodka,

kryteriów oceny wad postawy. Najpoważniejsze

zw łaszcza uogólnione wirusemie, oraz bakteryj­

w ady postawy tułowia - zm iany w obrębie krę­

ne, szczególnie baktenem ie, a także ich powikła­

W

okresie

postnatalnym

(poporodowym)

gosłupa (objawy I rzędu według W ejsfloga) -

nia w postaci zapalenio opon m ózgcw o rd zeric-

stanow ią 2 -1 4 % populacji wieku rozwojowego,

wych i mózgu.

w tym skrzywienia kręgosłupa - 2 -3 % . Zm iany w elem entach szkieletowych bezpośrednio zwią­

Kondycja

psychofizyczna

noworodka

jest

punktem wyjściowym d c jego dalszego rozwoju,

zanych z kręgosłupem, takich ja k klatka piersio­

0 odbywa się on nie w sposób płynny i stały, lecz

wa, m iednica (objawy II rzędu), oraz zaburzenia

fazowy i skokowy z tolerancją d c ok. 3 miesięcy

pozostałych odcinków narządu ruchu - kończyn

dla każdego rodzaju czynności. Proces ten nie­

dolnych i górnych (objawy III rzędu), stanowią

rozerwalnie zw iązany jest z kształtowaniem po­

w sum ie 4 5 - 5 5 % ogółu w ad postawy.

staw y ciała, krzywizn fizjologicznych kręgosłupa

W okresie prenatalnym (przedporodowym)

oraz odruchów prawidłowego wzorca ruchowe­

z trzech listków zarodkowych: ektcderm y, endo-

go. N ow crcdekfdo ukończenia 1. m iesiąca życia)

derm y i mezodermy, powstaje nowy organizm

1niemowlę (do ukończenia 1. reku życia) przecho­

Kształtowanie płodu uzależnione je st cd sprzy­

dzi wszystkie stadia rozwoju ontogeretycznego,

jających warunków wewnątrzm acicznych i cd

sta ją c się z istoty leżącej istotą czworonożną,

ogólnego stanu zdrowia motki. Prawidłowy, nie-

a następnie dwunożną - spionizewaną. W okre­

zaburzony przebieg ciąży jest warunkiem pra­

sie tym ośrodkowy układ nerwowy je st medojrza-

570

15

W ady postawy. Skrzywienia kręgosłupa ty, je d n ak proces rozwoju możliwy jest wskutek

skrzywienie idiopatyczne pierwotne. Późniejsze

istnienia reakcji m echanizm ów odruchowych.

zm iany mięśniowe m ają charakter wtórny wyni­

Autorzy podają różne teorie po w staw ania w ad po staw y i skrzywień kręgosłupa wzrosto­ we, genetyczne, przem iany materii, m echanicz­

kający z nierównomiernego osiowego cb ciąze ria kręgosłupa.

ne, krzywicze oraz teorię, która m a najwięcej zwolenników, a

równowagi

Przyczyny wad postawy tkwią me tylko w z a ­

nopięć mięśniowych. No podstawie obserwccji

dotyczy zaburzeń

burzeniach narządu ruchu (np. deform acje

klinicznych i badań doświadczalnych powstawały

kręgów w chorobie Scheuerm anna, krzywr-

kolejne teorie i hipotezy próbujące w yjaśnić me­

ca, przykurcze), lecz także wynikają z chorób

chanizm y etiopctcgenezy w najcięższych i naj­

innych narządów (np. wady wzroku i słuchu,

częściej występujących w ad ach postawy tułowia - skoliozach uważanych za idiopatyczne, których

zaburzeń neurologicznych, zm ian zapalnych

przeglądu

Kasperczyk

nie - wady postawy i skrzywienia kręgosłupa

i Tylman. N cjwcześm ej pojawiła się teo ria zm ian

powodują schorzenia narządów wewnętrz­

w rodzonych, której przedstawicielam i byli m.in.

nych, ich przem ieszczenie (niedodma i rozed­

Bremer, Engelm ann, Kcgan i W ierzejewski. Przed­

m a płuc w skoliozach, serce płucne, choroby

stawia c n a zaburzenia segm entacji kręgosłupa

neurologiczne - z tzw. pociągania rdzenia).

historycznego

dokonali

w ja m ie opłucnej, w jam ie brzusznej) i odwrot­

w tyciu płodowym. Zgodnie z tzw. teo rią skrzy­ wień fizjologicznych Bichata, Hossa i Lowetta, boczne skrzywienia kręgosłupa powstają w zw iąz­

U w oża się, ze pojaw iające się zm iany zaniko­

ku z asym etrią ciała i asym etrią obciążeń. W teo­

we i zwyrodnieniowe tkanki mięśniowej i łącznej

rii zm ian krzyw iczych Frejka, Gruca, Hanglund

są zm ianam i wtórnymi w stosunku d c uszkodze­

c rc z Schede dopatrywali się początku skoliozy

nia części czuciowej łuku odruchowego rdzenia

w tzw. garbie siedzeniowym. Teo ria osteopla-

kręgowego w etiologu skoliozy idiopatycznej.

styczn a Dclegi zakłada, że przyczyną pcw stawc-

Źródeł w ad postawy upatruje się w spad­

nia skolioz idiopatycznych jest nadm ierna podat­

ku aktywności fizycznej dzieci i młcdziety. Jako

ność rozwijających się kręgów na odkształcenia.

przyctynę sugeruje się również zn a cz re odchy­

Teoria anatom iczno-czynnościow a Farkasa łą­

lenia od wzorców racjonalnego odżywiania, co

czyła ze sobą elementy wymienionych ju ż hipo­

prowadzi do zaburzeń podaży białka, witamin,

tez. Tw órcą teorii m echaniczno-statyczno-dyna-

makro- i mikroelementów, szczególnie w fazach

m icznej był Pusch. Dowodził on, ze jednostronne przecięcie aparatu więzadłowego kręgosłupa

szybkiego w zrastania w wieku rozwojowym. Ak­ centuje się braki racjonalnego wypoczynku i m e

wywołuje w yboczeniejego osi. W te o rii zabu rzeń

w ystorczcjącą ekspozycję na światłe słoneczne,

w zrostow ych H euer sugerował, ze powstawanie

a ick że używanie przez dzieci i młodziez alkoholu

skolioz idiopatycznych spowodowane jest szyb­

i tytoniu, cc w końcowym efekcie doprow adza do

szym wzrostem kolumny trzonów kręgowych niz

zaburzeń stymulacji przebudowy szkieletu z tzw

łuków. Farkas, Dunez, Ponsetii wysunęli hipotezę,

dodatnim bilansem kostnym. O statnio podnosi

ze skolioza może być spowodow ana za b u rze n ia ­

się również problem p o w szechn ego w ystępow a­

mi gospodarki m u kopolisacharydow ej

nia ksenoestrogenów w środow isku, z którego

Faber,

Kleinberg, Miodoński i Mitroszewska zw racają

przenikają cne do żywności, a w ięc i do organi­

uwagę r c genetyczne uw arun kow ania skolioz.

zmu człowieka. W iele ksencbiotykćw, np. chloro­

W teorii za b u rze ń rów now agi n ap ięć m ięś­

w ane węglowodory, składniki tworzyw sztucznych

niowych przyczyną organiczną w ad postawy lub

i inne, m ają wptyw na estrogeny, co może pro­

skrzywień kręgosłupa jest uszkodzenie łuku od­

w adzić do zaburzeń m echanizm ów regulacyjnych

ruchowego no poziomie rdzenia kręgowego lub

budowy kości. W ad y postawy m ogą być zw iązane

uszkodzenie O U N (kora mózgu, pień mózgu, cho­

także z zaburzeniam i długości kończyn dolnych

roby rdzeria). Zaburzenia koordynocji nerwowo-

i górnych, z ich różnicami w obwodach grup mię­

-mięśniowej powodują asym etnę r c p ię ć mięśni

śniowych oroz stanem funkcjonalnym stawów

grzbietu, która w efekcie dcprow adzc do skrzy­

(unieruchomienia, przykurcze, ograniczenia

wienia dystonicznego. W ten sposób tworzy się

chom ości w stawach). W ad y postawy m ogą brać

ru­

571

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

swój początek ju ż z okresu prenatalrego, perina-

nie strzałkowej. M ięśnie brzucha oraz mięśnie

talnegc i postnatalregc. Częstym i w adam i z tych

zginacze szyi s ą antagonistam i mięśni grzbietu

okresów sq:

w płaszczyźnie strzałkowej. M ięśnie pośladków

► przetrwały kręcz szyi; ► cechy dysplazji stawów biodrowych;

w spółdziałają także w utrzymaniu postawy piono­ wej. M ięśnie zginacze i prostowniki staw ów bio­

► stepy końsko-szpetawe;

drowych współdziałają w utrzymywaniu postawy

► porażenie splotu barkowego.

pionowej za pośrednictwem ustawienia miednicy

Postawa prawidłowa i nawykowa

ciała ludzkiego w pozycji stojącej. Postawa swo­

Postawa prawidłowo jest to swobodny układ bodno jest postawą nawykową człowieka, zmie­

Kręgosłup stanowi w ielcodankow y słup kostny,

n iającą się pod wpływem zm iany napięcia mięśni.

którego zadaniem jest spełnienie dwóch podsta­

Jest ona rzeczywistą postaw ą człowieka i dlatego stanowi przedmiot badcm a lekarskiego. Postawa

wowych, lecz jakże różnych funkcji: ► statycznej - kręgosłup jako narząd utrzymu­

ciała je st dynam iczna i zm ienia się w wieku roz­

ją cy postewę w pozycji pionowej, dźwigający

wojowym. Praw idłow a po staw a c ia ła je st tc taki

mięśnie i narządy;

układ poszczególnych odcinków ciała, który:

► dynamicznej - kręgosłup jako narząd zapew ­ niający ruch w różnych płaszczyznach oraz

► zapew nia optymalne zrównoważenie stabilno­ ści ciała,

amortyzację.

► w ym aga minim alnego wysiłku mięśniowego;

Zespół kręgów tworzących kręgosłup powią­

► zapew nia

za n y jest elem entam i chrzęstnymi, więzadłowy-

miczną;

mi i mięśniami. Krzywizny fizjologiczne czynią

► stw arza

g c wytrzymałym na obciążenia. Jego elastycz­

dużą warunki

wydolność dc

statyczno-dyna-

właściwego

ułożenia

i funkcjonowania narządów wewnętrznych.

ność przyczynia się d c wytłumienia wstrząsów.

Środek ciężkości ciała i pion padają na środek

Z a sa d ric ze znaczenie w utrzymomu równowagi

podparcia utworzony przez czworobok złączo­

kręgosłupa odgrywają mięśnie tułowia, a szcze­

nych stóp (tzw. czworobok podparcia).

gólnie mięśnie głębokie grzbietu. Długie spośród

Postawa ciała jest cechą charakterystyczną

nich (mięsień prostownik grzbietu, dźwigacze

każdego człowieka, w dużej m ierze wpływa na

żeber, mięsień kolcowy) utrzymują równowagę

jego sylwetkę, po której ju ż z daleka m ożna go

w płaszczyźnie czołowej. Krótkie (mięsień między-

poznać (postaw a nawykowa). M oże być ładna

pcprzeczny, międzykolcowy, pcprzeczrc-kclccw y,

i prawidłowa bądź brzydka i wadliwa. Gdy jeste­

rotatoiy) odgrywają najw ażniejszą rolę, są sta­ bilizatorami kręgosłupa. M ięśnie brzucho (mię­

śm y zm ęczeni, przyjmujemy najczęściej postawę bierną (pochylenie głowy i tułowia do przodu; wy­

sień prosty brzucha) w spółdziałają w płaszczyź­

sunięcie brzucha, opadanie ramion), gdy m am y

Schemat postawy nawykowej

Dflflfl Wiek przedszkolny

Wiek szkolny

Wiek dojrzewania

Wiek dojrzały

Ry c in a 1 5 .4 5 ._____________________________________________________________________________

Schemat postewy nawykowej charakterystycznej w grupach wiekowych w projekcji bocznej.

572

15

W ady postawy. Skrzywienia kręgosłupa dobre sam opoczucie, postawa ciała jest czynna (wyprostowany tułów, ruchy i chód swobodny).

Postawę nawykową charakterystyczną dla róż­ nych grup wiekowych przedstawia rycino 15.45

Wady postawy wieku rozwojowego W a d ą postaw y nazywa się zm iany w wyprostnej pozycji ciała, które w sposób zdecydowany różnią się cd typowych, fizjologicznych ukształtować w danej populacji. W a d y postawy są wynikiem zm ian patologicznych, m ogących występow ać we wszystkich trzech płaszczyznach (czołowej, strzał­ kowej, horyzontalnej). W ady postawy tc zm iany kształtów tułowia c rc z odcinków bezpośrednio z nim zw iązanych (ryc. 1 5 .4 6 -1 5 .4 8 ).

W ady p o s ta w y Plecy okrągłe - hiperkifcza odcinka piersio­ wego kręgosłupa, w zależności cd szczegóło­ Rycina 15.46.

wego um iejscowienia, m cze być tzw. wysoka,

Asymetria barków, łopatek i talii (widok z tyłu).

niska lub totalna.

Rycina 15.47.

Rycina 1 5.48.

Zagięcie osi kręgosłupc (zbliżenie - widok z boku).

Zcburzenia krzywizn fizjologicznych kręgosłupc, ple­ cy okrągłe (widok z boku). 573

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

► Plecy okrągłe w rodzone - często występują­ ce rodzinnie, czasem na podłożu wrodzonego sklinowacenia kręgów.

Klatka piersiow a p łaska - brak wysklepienia klatki piersiowej ponad powłoki brzuszne. N astę p stw a m i w tórnym i zniekształceń klatki

► Plecy okrągłe nabyte - wtórny proces p o krzywiczy, gruźliczy, zaburzeń metabolicznych

piersiow ej dużego stopnia m ogą być zaburzenia c charakterze krążeniowo-oddechowym.

Scheuerm anna),

► Szp o taw o ść kolan - zniekształcenie charak­

w przebiegu zesztyw niającego zcpalem a stc-

teryzujące się łukowatym wygięciem kończyn

wów kręgosłupa, lub jako zm iany pourazowe,

dolnych z jednoczesnym brakiem przylegano

a także jako wtórne zm iony psychogenne.

stawów kolanowych i rozstępem między mmi

i ukrwienia

(np.

c h crcb a

W schorzeniach tych dochodzi zazw yczaj dc rozciągnięcia

mięśni grzbietu

większym niż 5 cm.

i przykurczu

► K o ślaw o ść kolan - zniekształcenie charakte­

mięśni piersiowych, cc powoduje wysunięcie barków do przodu, a łopatki s ą odstcjące.

ryzujące się niem ożnością złączenia obu stóp przy jednoczesnym przyleganiu kolan, a od­

► Plecy o krąg łow klęsłe, w klęsłe, płaskie - od­ m iano zaburzeń krzywizn fizjologicznych kręgo­ słupa odcinka piersiowego i lędźwiowego. ► Patologiczna kifoza odcinka piersiowego lub piersiowo-lędźwiowegc - bywa w yrazem d e

ległość między kostkami przyśrodkowymi stcwów skokowych wynosi więcej niż 5 cm. ► Szp o taw o ść stóp - odchylenie kości piętowej d c wewnątrz od osi pionowej większe niż 5° ► K o ślaw o ść stóp - odchylenie kości piętowej

form acji w chorobie Scheuerm anna na tym

no zew nątrz cd osi pionowej większe niż 5°.

poziomie.

Stopy płasko-koślaw e - powstają w wyniku

► Pogłębiona lordoza - hiperlcrdcza odcinka

niewydolności układu dynam iczrego mięśnio­

lędźwiowego nabyta je st w yrazem nadmier­

wo- w ięzadłow egc i występują w postaci od­

nego

krzywizny

chyleń osi pionowej kości piętowej na ze w rą irz

lędźwiowej. Towarzyszy jej często zwiększone

uwypuklenia

fizjologicznej

większych niż 5 ° z równoczesnym obniżeniem

przodopochyleme miednicy. Zaburzenia dysto-

sklepienia stopy.

nii mięśniowej w tej wadzie polegają na roz­

Stopa w iotka - odw racalna postać stopy pło-

ciągnięciu i osłabieniu mięśni pośladkowych

skc-kcślawej.

i kulszcwc-goleniowych oraz mięśni brzucha,

► Płaskostopie podłużne - stan, w którym obni­

zw łaszcza prostego w części dolnej. Jednocześ­

żone jest sklepienie podłużne stepy dynam icz­

nie występuje nadm ierne napięcie i przykurcz

ne i statyczne.

mięśnia

biodrowc-lędźwicwego

prostego

Płaskostopie poprzeczne - stan, w którym

uda, prostownika grzbietu odcinka lędźwiowe­ go oraz mięśnia czworobocznego lędźwi.

obniżone jest sklepienie poprzeczne stepy dy­ nam iczne i statyczne.

► Pogłębiona

lordoza

i

lędźwiowo wrodzona,

Stopa końska - utrwalone ustawienie stopy

a tckze patologiczna kifctyzacja odcinka lędź­

w zgięciu podeszwowym.

wiowego - spotykane s ą tckże w różnych po­

Stopa piętow a - utrwalone ustawienie stopy

staciach przepukliny opcnowo-rdzemcwej.

w przeproście grzbietowym.

► Klatka piersiow a lejkow ata (szew ska) - znie­

Stopa w yd rążo na - utrwalone patologiczne

kształcenie obręczy klatki piersiowej i żeber,

wysklepienie

w którym mostek i części przymcstkowe są

często z palcam i w ułożeniu młoteczkowotym.

przesunięte ku tyłowi. ► Klatka piersiow a

kurza

podłużne i poprzeczne stopy,

► Paluch koślaw y - zniekształcenie polegają­ - zniekształcenie,

ce na odchyleniu na zew nątrz palucha stepy

w którym mostek i części przymostkowe wysu­

w ięks^ m niż 5°. Często paluch zachodzi na

nięte s ą d c przodu, a w ym iar poprzeczny ob­

palec drugi stopy. Je st to zniekształcenie czę­

ręczy klatki piersiowej często jest zmniejszony

sto wtórne d c płaskostopia poprzecznego

► Klatka piersiow a pokrzyw icza - cechą cha­ rakterystyczną tego zniekształcenia jest tzw. bruzda H om sona utworzona na skutek zcpadm ęcia żeb er w wyniku w ciągania ich przez

S k rzy w ie n ia krę g o słu p a ► Boczne skrzyw ienia kręgosłupa - s ą to d e

przeponę oraz wtórne uniesienie łuków żebro­

form acje

wych.

zniekształceń kręgosłupa i zw iązanych z nim

574

tnójwymioncwe,

tw orzące

zespół

15

W ady postawy. Skrzywienia kręgosłupa poszczególnych części narządu ruchu, klat­ ki piersiowej i narządów wewnętrznych (ryc. 15.49 i 15.50). ► Skrzyw ienia funkcjonalne (czynnościow e) boczne skrzywienia kręgosłupa, które wystę­ pują początkowo tylko w pozycji czołowej, są wtórne do przyczyny, która je wywołała, takiej ja k nierówna długość kończyn dolnych, przy­ kurcze stawów biodrowych przywiedzeniowe i odwiedzeniowe lub odruch bólowy. Skrzywie­ nia funkcjonalne ulegają wyrównaniu po zcprzestamu działania czynnika wywołującego. Skrzyw ienia strukturalne (organiczne) - wie­ lopłaszczyznowe

boczne skrzywienia kręgo­

słupa, które s ą zm ianam i utrwalonymi (lateralizacja, rotacja, torsja). Skrzywienia te są rzeczywistymi skrzywieniami kręgcsłupc.

Podział skrzywień kręgosłupa według Cobba ► Skoliozy fu nkcjonalne (czynnościow e): • statyczne (nierówna długość kończyn dol­ nych, skośno miednica);

R y c in a 1 5 .4 9 .

• reflektoiyczne (ból).

Garb żebrowy tylny w skrzywieniu kręgosłupa IV°

► Skoliozy strukturalne (organiczne):

(widok z tyłu).

• kostne pochodne: - wrodzone - kręgi klinowe, półkręgi, zro­ sty międzykręgowe, - torakcpochodne - zrosty żeber, - układowe

-

zaburzenia

kostnienia

(arachnodaktylia, łam liw ość kości); •

nerwopochodne: - wrodzone - choroba Recklinghausena, niedorozwój rdzenia kręgowego, - porażenia

wiotkie -

polio (wypukłość

skierowana jest w stronę porażenia), - porażenia spo styczre - mózgowe pora­ żenie dziecięce (wypukłość skierowana jest w stronę zdrową), - inne - choroby Friedreicha, guzy rdzenia, jom isteść rdzenia,stw ardnienie rozsiare, • m ięśnicpochodne: - wrodzone

-

płodowe zbliznowacenie

mięśni, - dystrofia m ięśniowa, - inne; • typ m ieszany - kostno-nerwowc-mięśniopochodny (np. przepukliny openowo-rdzeniewe); • idiopatyczne - stanow ią ok. 90% wszyst­ kich skrzywień kręgosłupa; są to skrzywie-

R y c in a 1 5 .5 0 ._______________________________ Deformccje i zeburzenia proporcji ciało, stopy wiot­ kie (widok z boku).

575

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

In n e p o d z ia ły sk o lio z ► Grupy - przedziały kątowe: • •

l° - kąt skrzywienia do 3 0°; II0 - kąt skrzywienia 3 1 - 6 0 °,

•

III0 - kąt skrzywienia 6 1 - 9 0 °;

•

IV° - kąt skrzywienia powyżej 90°.

► Rodzaj skrzywienia: • szyjny (C); • piersiowy (Th); • lędźwiowy (L). ► Typy skrzywienia: • prawostronny, • lewostronny, • pierwotny dwułukowy. ► Przewidywany rozwój schorzenia: •

progresywne;

• niepregresywne, •

ustępujące.

► O kres skrzywienia: • wczesnodziecięce; • dziecięce; • młodzieńcze; • wieku dojrzołego. Odruch ortostatyczny jest zjawiskiem, które ponia kręgosłupa (widok z przodu).

pzez wzmożone napięoe mięśni lezących powyżej i poniżej miejsca uszkodzenia doprowadza do skrzy­

nia wielopłaszczyznowe,

które powstają

tylko 1w yłącznie u dzieci i młodzieży, rozwi­

wienia wyrównawczego. V\ynikiem tego jest kom­ pensacja - dążenie dc wyrównania mechaniczrej osi

ja ją się w okresach intensyfikacji wzrostu,

kręgosłupa Pełna kompensacja to równowartość

częściej dotyczą dziewczynek oraz częściej

sumy kątów skrzywienia pierwotnego i skrzywień

dotyczą części prawej (ryc. 15.51).

Podział skolioz idiopatycznych Z e względu na um iejscow ienie schorzenia wyróż­

wyrównawczych {przedwskrzywień)

Kcmpensaqc

to nie tylko skrzywienie wyrównawcze, to także po­ chylenie miednicy (cbniżerie kolca po stronie pier­ wotnego skrzywienia) oraz ugięae kończyny dolnej

nia się skoliozy: ► szyjno-piersicwe,

■

► piersiowe;

Kom pensacje może być zjawiskiem pozytyw­

► pierś iowo-lędźwi owe;

nym (zmniejszenie lateralizacji tułowia) lub negatywnym (patologiczne ustawienie obrę­

► podwójne.

czy piersiowej, miednicznej oraz utrwalone

Ze względu na w iek pacjenta wyróżnia się

przykurcze mięśniowe).

cztery grupy skolioz: ► w czesnodziecięce (0 -3 . rok życia) - głównie

■

chłopcy, lewostronne, progresywne, kąt często przekracza 100°, ► dziecięce (3 .-1 0 . rek życia) - głównie dziew­ czynki, prawostronne, d a ją ce często duże po­ gorszenie; i> dorastających (1 0 .-1 3 . rok życia) - głównie dziewczynki, prawostronne; ► dorosłych (od 13. reku życia).

576

Diagnostyka i różnico w anie Badanie przedm iotowe w okresie niemow­ lęcym i poniem owlęcym ► Reakcje sta tyczn e (najprostsze odruchy po­ stawy) integrowane są no poziomie rdzenia

15

W ady postawy. Skrzywienia kręgosłupa kręgowego i rdzenia przedłużonego, o za ­

układ siatkowaty pnie mózgu. W ystępują od

obserw ow ać je można w okresie pierwszych

9.

6 miesięcy życia niemowlęcia.

znajdują się reakcje c charakterze odruchów

• O dru chy: p chn ięcia kończyny, skrócenia kończyny i skrzyżo w ania o ra z odruch wy-

prcprioceptywnych, błędnikowych i wzroko­ wych. M ają charakter sprzężony i w zajem nie

prostny występują do ukończenia 2. mie­

się uzupełniający. Irteg racja i w zajem no koor­

siące życic. Dziecko w pozycji na brzuchu

dynacja odbywają się także z udziałem jąd er

d c 24. m iesiąca życia dziecka. W tej grupie

unosi głowę. Kształtuje się pierwsza krzy­

podkorowych i móżdżku. Dziecko przyjmuje

w izna fizjologiczra kręgosłupa - lordoza

stopniowo sam odzielną pozycję stojącą, cho­

szyjna.

dzi podtrzymywane za jed n ą rękę, a następ­

• O d ru ch p o dparcia (toniczny wzrost rcpięcia m ięśniowego w kończynach dolnych

nie chodzi sam odzielnie

Potrafi swobodnie

przy pobudzaniu i odruch Moro) utrzymuje

w sposób skoordynowany zm ieniać pozycję lezącą no stojącą. W okresie tym kształtuje się

się do 4. m iesiąca życic. Dziecko utrzymuje

ostatnia krzywizna fizjologiczra kręgosłupa -

głowę w osi ciała przy podciąganiu za koń­

lordoza lędźwiowa (ryc. 15.52).

czyny górne z pozycji leżącej na plecach,

Rycina 15.52 obrazuje ksztełtoweme się krzy­

ob raca się na boki, podpiera się na przed­ ram ionach w pozycji na brzuchu - kształtu­ ją c i pogłębiając lordczę szyjną kręgosłupa • O d ru ch y toniczne szyjne

asymetryczny

i symetryczny w ystępują dc 6. m iesiąca ży­

wizn fizjologicznych kręgosłupa w 1., 2., 3., 4., 6. i 12. m iesiącu życia.

Badanie przedm iotowe w wieku dziecięcym i młodzieńczym

cia. Dziecko sam odzielnie unosi głowę po­

W badoniu przedmiotowym należy zwrócić uwa­

łożone no plecach, swobodnie obraca się

gę na trzy płaszczyzny obserwacji. Trzeba ebej-

na beki, posadzone siedzi i zaczyna sam o­ dzielnie siedzieć. W okresie tym kształtuje się kifoza piersiowa kręgosłupa. • O d ru ch toniczny błędnikow y i skrócenia tułowia G a la nta zan ikają w 3 .-1 0 . m iesią­ cu życia. ► Reakcje statokinetyczne (odruchy prostowa­

o___ Q _______

nia) integrowane są na poziomie mostu i rd z e ma przedłużorego, a w ystępują od 6 do 8. mie­ siąca życia niemowlęcia. • O d ru ch

szyjn y p ro stu jący

i prostujący

typu śrubowego c rc z prostujący głowę, a także odruch Londauo występują i za ­ nikają stopniowo w 6. i 7. m iesiącu życia. Dziecko potrafi przyjąć pozycję czw crcczą.

_S_____

Si

sam odzielnie siada. U trw ala się krzywizna kifotyczna części piersiowej kręgosłupa. • O d ru ch y

obronne gotowości do skoku

i tzw. reakcja spadochronow a trw ają do 8 .-9 . m iesiąca życia. Dziecko dobrze pełza na brzuchu z c pom ocą rąk, zaczyna racz­ kować, a podtrzymywane pod pachy chwb Iowo utrzymuje pozycję pionową, zginając i prostując na przemian kolona. ► Reakcje autom atyzm ó w rów now agi (złożone odruchy równowagi) integrowane s ą na naj­

Rycina 15.52.________________________

wyższym poziomie ośrodkowego układu ner­

Kształtowcnie się krzywizn fizjologicznych kręgosłu­

wowego w korze mózgu, a regulowane przez

pa w 1., 2.. 3., 4., 6. i 12. miesiącu życic.

577

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

rżeć postawę ciała z przodu i cd tyłu, z beku oraz w przedoskłonie. Z przodu spraw dza się p icrcw e ustawienie głowy i szyi, symetrię prześwitów między zw isają­ cymi kończynami górnymi a tułowiem (tzw. trójką­

a

□

ty talii) oraz ustawienie kolan i stóp. Z tyłu ocenia się symetrię poziomu ustawienia barków, łopatek, bioder, fałdów

pośladkowych, pcdkolancwych

i kostek przyśrodkowych. Ponawia się obserwację trójkątów talu od lyłu. Trzeba wykonać pom iary pionem , obserw ując jego wychylenia. W płasz­ czyźnie czołowej (tylno-przedmej) pion rzutuje się z guzowatości kości potylicznej. Prawidłowa linia rzutu powinna pokrywać się z linią łączą cą wy­ rostki kolczyste kręgów, szp arą międzypośladkowq i p ed ać na czworobok podparcia utworzony przez swobodne ustawienie obu stóp. W pozycji czołowej każda asym etria i odchylenie od pionu jest w ad ą postawy. W płaszczyznę bocznej pion pada od wyrost­ ków sutkowych kości skroniowych, poprzez środek głowy kości ram iennej, m asyw kręterza większe­ go kości udowej, radkłykcie kości udowej do ko­ ści sześciern ej śródstopia. W pozycji strzałkowej w ad ą postawy s ą zaburzenia krzywizn fizjolo­ gicznych kręgosłupa, odchylenia patologiczne od pionu oroz nieprawidłowe ustawienie miednicy, przodc- lubtyłopochylenie. W pozycji horyzontalnej istotna jest asym etna

□

a

R y c in a 1 5 .5 3 ._________________________________ Pom icrkątc skrzywienie metodą Cobba.

grzbietu. B a d an ie w przodopochyleniu jest naj­ ważniejsze, ponieważ w przypadku stwierdzenia

15.53). Kąt skrzywienia można wykreślić za

skoliozy uwidocznia się garb żebrowy lylny lub w ał lędźwiowy mięśni jako asym etryczne uwypuk­

pom ocą metody C ob b a, G rucy i Fergussona. N ajbardziej rozpowszechniony jest pom iar ką­

lenie (zob. ryc. 15.49, 1 5 .4 4 ,1 5 .6 0 ).

towy metodą Cobba Polega on na wykreśle­

Pomiarów badania przedmiotowego dokonu­

niu prostych wzdłuż górnej powierzchni gór­

je się na tle ram y H a g lu n d a (zob. ryc. 1 5 .4 6 -

nego kręgu krańcowego skrzywienia i dolnej

15.51).

powierzchni dolnego kręgu krańcowego skrzy­

M etoda fototopograficzna M cire'a wykorzy­

wienia oraz prostych prostopadłych do tych li­

stuje koncentryczne cienie rzutujące się na sylwetkę

nii. Przecięcie się ich z boku wygięcia wskazuje

badanego i obiektywizuje bedanie przedmiotowe.

kąt stanow iący wielkość wygięcia w stopniach

O zn a cz a n ie w spółczynnika w zrostu - po­

Ze względów praktycznych bierze się pod uwa­

m iar ten wykonuje się za pom ocą w yznaczenia

gę nie właściwy kąt, lecz tzw. kąt dopełniają­

ilorazu długości kręgosłupa do wysokości ciała

cy. W artość kąta w zrasta proporcjonalnie dc

pacjenta. Badacze wysnuli wniosek, że częstość

zw iększania się deformacji skrzywienia.

skolioz jest wprost proporcjonalna do dużego

W sp ółczynnik H arringtona (F) w yznacza się,

współczynnika wzrostu, tzn. u dzieci astenicznych

m ierząc iloraz kąta skrzywienia według C ob ba

i wysokich z otyłością.

dc ilości kręgów skrzywienia. Czynnik ten ma

N a zdjęciu rentgenow skim w pozycji stojącej

wartość prognostyczną:

określa się:

F ^ 3 - skolioza ustępujące;

► Pom iar kąta m etodą C o b b a (w yznaczając

F > 3 - skolioza zeg rezena progresją;

kręgi krańcowe i szczytowy skrzywienia; ryc.

578

F > 5 skolioza prcgresująca.

15

Wady postawy. Skrzywienia kręgosłupa

R y c in a 1 5 .5 4 . Szkic obręczy klatki piersiowej i rotacji kręgów. Rosnący współczynnik prognostyczny Hornngtcn a stanowi niekorzystną cechę skoliozy.

ciem urządzerio skaningowego opracowuje się diagram y trygonometryczne, nc podsta­

► Stopień

wie których dokonuje się trój płaszczyznowej

rotacji określa

się

przesunięciem

wyrostka kolczystego dcnego kręgu od (+) do (+-!-+-!-) lub cd 0 do 4 według Nash i Moe

oceny skrzywienia kręgosłupa. ► Trójw ym iarow a

w kierunku skrętnym w płaszczyźnie poziomej

(KT-3D)

w stosunku dc kręgów sąsiednich (ryc. 15.54).

fii

Zw iększający się stopień rotacji określa wzra­

tycznej,

stające obrotowe odchylenie kręgu w stosunku

zm ian

-

tom ografia

kom puterow a

stereoskopowy cbroz

komputerowej ulega um ożliwiając ilościowych

obróbce

szczegółową

tomogra­ m atem a­ analizę

poszczególnych kręgów.

do długiej osi kręgosłupa w płaszczyźne po­

Kręgosłup

ziom ej i stonowi niekorzystną cechę sko liczy.

strony, a m atem atyczro-kcm putercw a moż­

► To rsja kręgu jest to zniekształcenie polegają­ ce na zdeformowaniu poszczególnego kręgu,

można

liwość w ym azania

obrazow ać

z

dowolnej

obrazu powierzchniowe­

go umożliwia dostrzeżenie struktur kostnych w głębi, także w ew nątrz kanału rdzericw ego.

jego skręceniu. ► T est Rissera jest to ocena m ów iąca o kost­

► R ezo n an s m ag netyczny (m agnetic resor.an-

nieniu talerza biodrowego i pośrednio kręgo­

c e imaging, MRI) - umożliwia ocenę struktur

słupa, czyli test m ówiący c przewidywanym

nerwowych i kształtu kanału kręgowego bez

zakończeniu wzrostu kręgosłupa. Dojrzałość

konieczności w prow cdzcm a środka cieniują­

kostna

cego. Technikę tę często stosuje się w procesie

oceniana je st stopniem

ossyfikacji

chrząstki talerza kości biodrowej w skali cd 0

diagnostyczno-terapeutycznym jako przygoto­

do 5. Wykorzystano tutoj zjawisko równoległo­ ści rozwoju m iednicy i kręgosłupa kończących

w anie przedoperacyjne.

wych, w stępnie oceniających daną populację.

Nowoczesne metody diagnostyczne ► Trój płaszczyzn ow a

System ten umożliwia całkowity pcm ior po­

równoległe wykonanie zdjęć RTG

wierzchni grzbietu. Wyrostki kolczyste krę­

w płaszczyznę strzałkowej i czołowej z uty­

gów oraz wyrostki górne tylne pokrywa się

2. stopień Test (-)

kręgosłupa

O p arte jest no metodzie optycznej Moire. -

poprzez

o ce n a

► Kom puterow e b a d a n ie w ad postaw y (ISIS) m cze być zastosow ane dc badań przesiewo­

swój wzrost równocześnie (ryc. 15.55).

S. stopień Test (+)

R y c in a 1 5 .5 5 . Test Rissero.

579

15

Problemy pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego czarnym m arkerem , tw orząc trzy punkty na b a d a re j powierzchni. W uzyskanym obrazie m arkery w skazują linię środkową wyrostków kolczystych i linie przyśrodkowe pc obu stro­ nach kręgosłupa. Badanie to pozwala ocenić kręgosłup w trzech w ym iarach - tylnym, bocz­ nym i horyzontalnym.

Leczenie Leczenie zachowawcze

R y c in a 1 5 .5 6

Celem leczenia zachow aw czego jest usunięcie lub zm niejszenie deformacji, utrwalenie uzyska­

Ćwiczenia izometryczne mięśni obręczy barkowej, grzbietu i pośladkowych.

nej korekcji orcz zatrzym anie postępu choroby, jeśli niemożliwa jest ju ż korekcja. Profilaktyka to ośw iata zdrowotna, czyli rccjo-

w ten sposób, aby zachęcić chorego do syste­

nalne odżywianie, ruch, utrzym anie właściwej po­

matycznego i zazw yczaj długotrwełege proce­

stawy, higiena życia. To także organizacja służby

su leczenia. Plan ćwiczeń na leży modyfikować

zdrowia um ożliwiająca w czesne wykrywanie wad

w zależności c d ty p u schorzenia, jego progre-

w poradniach szkolnych, to w reszcie baza ćwiczeń

sywności oraz od całokształtu ustoleń ortope-

profilaktycznych. W szelkie codzienn e czynności,

dyczno-rehabilitocyjnych, w łączających także

przy p ra cy i w cza sie spoczynku, p o lecam y wy­

możliwość ewentualnego zcbiegu operacyjne­

konyw ać w taki sposób, a b y o sz cz ę d za ć kręgo­

go. Podstawowym celem ćwiczeń jest wyrobie­

słup. Dzięki temu m ożna uniknąć w przyszłości

nie odruchu „poczucia dobrej postawy" przez

tak nagminnie występujących

kontrolę ciała, np ćwiczenia autokorekcyjne,

i dokuczliwych

bólów pleców. N ależy wykształcić nawyki wyko­

elongacyjre i izometryczne (ryc. 15.56) oraz

nywania rozmaitych za ję ć (sprzątanie, podno­

usunięcie

szenie ciężarów, a zw łaszczc praca przy biurku)

ćwiczeń stretchingowych lub poizcmetrycznej

w prawidłowych pozycjach. C e n n e s ą wszystkie

relaksacji (ryc. 15.57).

przykurczów

dzięki zastosowaniu

form y ruchu. Stanowią przeciwwagę dla siedzą­ cego trybu życia, jaki cechuje n cszą cywilizację O prócz w zm ocnienia mięśni zwiększa się wydol­ ność układów krążenia i oddychania. Towarzyszy im odprężenie psychicznie. W ybieram y te fermy ruchu, które sp raw iają nom najwięcej przyjemno­ ści, np.: narciarstw o biegowe, zjazdow e, łyżwiar­ stwo, pływanie, jozda r a rowerze, wycieczki itp. O d cią że n ie poprzez odpoczynek - spanie na równym podłożu, unikanie obciążeń asym e­ trycznych. W skazan e jest obciążenie symetryczne (torni­ stry, plecaki) i odrabianie lekcji w pozycji leżącej. ► U su n ię cie przyczyny (w skoliozach funkcjo­ nalnych) - można tego dokonać, w yrównując skrócenia kończyny dolnej (wkładka wyrów­ nawcza) lub usuw ając przykurcz (rozćwiczeme). ► Ć w icze n ia

korekcyjne -

stanow ią główną

część leczenia meoperacyjnego wad postawy

R y c in a 1 5 .5 7 ._______________________________

i skrzywień kręgosłupa. Z ajęcia planuje się

Ćwiczenie rozciągcjące mięśnie przywodziciele uda.

580

15

Wady postawy. Skrzywienia kręgosłupa

widłowego przyjmowania i czucia postawy. Po­ staw ę spraw dza się od poprawnego ustawie­ nia stóp, kolan, bioder, trójkątów talii, łopatek i głowy. Dziecku pokazuje się błędy w posta­ wie, po to, aby mogło świadom ie poprawiać je we wszystkich ćwiczeniach. Celem tych ćwiczeń jest św iadom a kontrola postawy i wy­ robienie odruchu czucia prawidłowej postawy. ► U su w an ie przykurczów . Są to ćwiczenia roz­ ciąg ające dobierane według indywidualnych potrzeb dziecka. Głównie stosuje się stretching

R y c in a 1 5 .5 8 . Ćwiczenie izometryczne mięśni brzucha.

jako formę ćwiczeń poprawiających spraw ­ ność ruchową. W tym treningu uwzględnia się napinanie izometryczne (1 0 -1 5 sekund) - luz - rczciągcm e bierne, rozciąganie w zrastające

N ależy stosow ać gimnastykę wyrównawczą,

(1 0 - 3 0 sekund). Dzięki temu uzyskuje się po­

która służy poprawie i wyrównaniu sprawności

prawienie ruchomości stawów i elastyczności

narządu ruchu i narządów wewnętrznych. Ćwt*

mięśni, skoordynowanie pracy nerwowo-mięś-

c ze ria korekcyjne m ają na celu poprawę postawy

mowej orcz świadom e zcang ażow am e w pro­

ciała dzięki rozwinięciu gorsetu mięśniowego. Do­

cy nad własnym ciałem (zob. ryc. 15.57).

konuje się tego, kładąc szczególny nacisk na sto­

► Stab ilizacja. Jest i c grupa ćwiczeń w różnych

sowanie ćwiczeń symetrycznych i antygrawitacyj-

pozycjach, które m ają na celu wzm ocnienie

nych. Szczególnie w ażne jest wzmocnienie mięśni

gorsetu m ięśniowego i pebudzerie do pracy

stabilizujących kręgosłup, czyli tzw. głębokich,

mięśni położonych głęboko

krótkich mięśni grzbietu. Istotną częścią ćwiczeń

czenia

są ćwiczenia mięśni pośladków i mięśni brzucho

W utrudnionej wersji wykorzystuje się piłki

izometryczne

w

Dom inują ćwi­

pozycjach

niskich.

(ryc. 15.53), właściwie stopniowane w czasie pro­

rehabilitacyjne. Ć w iczenia na piłkach aktywi­

cesu rehabilitacji.

zują procę wielu grup mięśniowych przy świa­

Ćw iczenia

korygujące

ustawienie miednicy

wykonuje się w celu nauczenia pccjenta utrzy­ m ywania m iednicy w

poprawnym ustawieniu

podczas wykonywania ruchów kończyn górnych i dolnych oraz stóp. Są to ćwiczenia utrzymujące debrą postawę przy współistnieniu innych czyn­

domej kontroli postawy Z m uszcją do pracy mięśnie słabsze i przykurczone. ► K oo rd ynacja w zrokowo-ruchow a. Polega na wykonywaniu ćwiczeń

izcmetrycznych (1 0 -

60 sekund) przy skorelowanej kontroli wzro­ kowej.

ności. Uzupełnieniem wymienionych ćwiczeń są

► Pływanie. Jest integralną częścią ćwiczeń ko­

ćwiczenia oddechowe i ogćlncspraw nościowe,

rekcyjnych. W prow adzony elem ent natural­

które najchętniej wykonywane s ą w grupach.

nego odciążenia ułatwia wykonywanie ruchu

Z w raca się uwagę na to, aby ćwiczenia były cieka­

w pełnym zakresie. Utrzymywanie ciała na

we, czcsem nawet wykonuje się je przy muzyce.

powierzchni wody jest celowym ćwiczeniem

Z aleca się tworzenie odpowiednich grup w ie ko

„poczucia" dobrej postawy. W tym przypadku

wych, prowadzenie gier zespołowych, ustawianie

m am y do czynienia z ćwiczeniomi izometrycz-

terów sprawnościowych.

nymi mięśni głębokich grzbietu, które s ą głów­

► Koordynacja nerw ow o-m ięśniowa. W terapii indywidualnej wieku niemowlęcego i pcme-

nymi stabilizatoram i kręgosłupa ► Hipoterapia. W przypadku skrzywień kręgosłu­

mowlęcego stosuje się z powodzeniem ćwi­

pa jest terapią kontrowersyjną. Jej zcletę stano­

czenia stym ulujące rozwój psychomotoryczny

wi w ym uszona prawidłowa postawa ciała na

metodą Vcjty oraz PNF (proprioceptive neuro-

koniu. N atom iast liczne przeciw w skazana zwią-

m uscular facilitation - torowanie nerwowo-

ze n e s ą ze stałymi mikrourozomi, jakim podda­

-mięśniowe). ► Autokorekcja. W program ie tym naucza się dziecko przed lustrem, przy użyciu pionu, pra­

w any jest kręgosłup w czosie ja zd y konnej. ► Ć w icze n ia w autokorektorze. Wykorzystuje się elem enty ćwiczeń izometiycznych z jedno-

581

15

Problemy pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego czesnym zastosow aniem urzqdzenia zaw iera­ jąceg o elementy uciskowe typu pressio W me­ todzie tej zaleca się, aby pelctę derotacyjną ustaw iać tuż p crize j szczytu garbu żebrowego tylnego. C a ło ś ć ćw iczeń korekcyjnych m ożna prow a­

dzić w dw óch e tap ach . N a pierwszym etapie trzeba zwrócić uwagę na intensywne wytrenowanie: ► na

oddziałach

szpitalnych

przed operacją

ok. 6 tygodni, ► w grupach korekcyjnych szpitalnych; na turnusach rehabilitacyjnych; ► w sanatoriach rehabilitacyjnych. N a drugim etapie podtrzymuje się uzyskane w cześ n iej sze wytrę now a nie: ► w domu, ćw icząc system atycznie dw a razy pc 3 0 minut dziennie,

R y c in a 1 5 .5 9 .

► w grupach korekcyjnych w klubach osiedlo­

Trzy wersje ułożenia elektrod LESS (widok z tyłu).

wych; ► w szkolnych grupach korekcyjnych. Łó żeczka korekcyjne dla

niem ow ląt.

Uży­

wanie łćzeczek zcle can e je st na noc. Są to łóżeczka gipsowe lub z tworzywa sztucznego lypu Zim m era, D enisa

Browna.

Kształtem

przypominają fasolę. Dziecko układane jest przeciwnie d c istniejącego w ybcczem a kręgo­ słupa. W dzień zo lecc się układanie na brzu­ chu i raczkowanie. N atom iast należy unikać ob ciążania osiowego kręgosłupa O siąg a się to, zcc h ę ca ją c rodziców do późniejszego s a ­ dzenia dziecka i jego pionizacji. K

Elektrostym ulacja

LESS

(iateral

electrica!

su rfcce electrostim uiction - boczna elektrycz­ na

powierzchniowa

elektrostymulacja;

ryc.

1 5 .5 9 -1 5 62). Zcb ezp iecza przed asym etrycz­ nym napięciem mięśniowym c rc z podwyższa

R y c in a 1 5 .6 0 ._______________________________ Trzy wersje ułożenia elektrod dolnych LESS (widok w pozycji horyzontalnej - gerb żebrowy tylny).

pobudliwość receptorów mięśniowych. Stosuje się ją w l° skoliozy idicpatycznej w dzień przez

elektrostymulacji LESS do 2 godzin w codzien­

2 godziny ze względu

nej terapii skoliozy idicpatycznej daje podob­

na wyeliminowanie

objawów ubocznych (zaburzenia snu i mikcji)

ne efekty korekcji skrzywienia co stym ulacja

cro z na niedoskonałość użytkową (odklejanie

całonocna.

się elektrod, odparzenia, uszkodzenia przewo­

► W yciąg i. Stosuje się wyciąg nocny bierny w po­

dów). Pierwsze doniesienia mówiły o stosow a­

zycji leżącej z pętlą G lisscn a , wyciąg czynny,

niu całonocnym. Elektrostymulację stosuje się

autowyciąg C ctre la - cutoelongacja, wyciąg

na wypukłości łuku skrzywienia, idąc od kręgo­

grawitacyjny, wyciąg grawitacyjny w spom age-

słupa dc linii pachowej tylnej i środkowej. Elek­

ny W eissa.

trody powierzchniowe mocuje się w odległości

► Zw isy (wyciągi grawitacyjne) są szeroko stosc-

6 - 1 2 cm. Uzyskuje się korekcję w przybliżeniu

wone, oprócz korekcji powodują także wzrost

1 0 -2 0 % w cią g u roku. Najnow sze badania kli­

pojemności życiowej płuc poprzez wdechowe

niczne i dośw iadczalne dowiodły, ze sk rćce rie

ustawienie klatki piersiowej. Poprawiają sys-

582

15

Wady postawy. Skrzywienia kręgosłupa tem krążeniowo-oddechowy, c c w przypadku późniejszych operacji ma wielkie znaczenie

w rekonwalescencji. Zw isy sta n o w ią przygo­ tow an ie do zabieg ów , a także do noszenia g o rsetów ortopedycznych i gipsow ych. ► Gorsety: • G o rsety korekcyjne gip sow e (historyczne) gwarantują szybkie wykonanie, ideclne dopa­ sowanie. Po uprzednim rozluźnieniu kręgosłu­ pa i derotacji w pozycji grawitacyjnej gorset zakład a się na tzw. remie C ctre lc. Gorsety gipsowe stosowane doraźnie, po operacjach w oczekiwaniu nc gorset ortopedyczny • G o rse t

C h e n e au

-

nowoczesny pełne-

kontaktowy gorset derctacyjny stosowany w skoliozach piersiowych i piersiowc-lędźwicwych (y c . 15.63). • G o rse t M ilw aukee (Blounta, Schmidta) kosz biodrowy, d c którego wm ontowane są wsporniki pionowe, pelcty derotacyjre i ko­ rekcyjne, pierścień szyjny z podbródkiem

R y c in a 1 5 .6 1 .

i ogranicznikiem pod potylicę. W Polsce sto­

Ułożenie elektrod LESS na szczycie skrzywienia

sow any od lat 70. XX w. głównie w skolio­

kręgosłupa.

zach piersiowych i piersiowc-lędźwicwych. • G o rse t bostoński - przedłużony kosz bio­ drowy z płyty polipropylenowej. Stosowany głównie w skoliozach lędźwiowych (kręg krańcowy górny d c T h 10). • G o rsety ortopedyczne - stosuje się przy kącie skrzywienia 2 0 - 4 0 ° przy skoliozach m eskompensowanych i 2 0 - 5 0 ° przy skolio­ zach skom pensowanych. Gorsety zakłada się, gdy ju ż wykształcona jest m iednica, tzn. cd 3. roku życia. Zakłada się po uprzednim rozluźnieniu kręgosłupa i intensywnej gim­ nastyce korekcyjnej. N ależy g c dopasować na oddziale szpitalnym ze względu na moż­ liwość dokładnego uformowoma gorsetu, przyzwyczajenie się pacjenta i wytłumacze­ nie kom eczrcści używania gc. Używa się go przez 23 godziny na dobę. Godzinę trzeba poświęcić na higienę osobistą i ćwiczenia. Zdjęcia rentgenowskie wykonuje się w gor­ secie (ryc. 15.64). Pc dopasowaniu gorsetu poprawa musi nastąpić w ok. 5 0% skrzy­ wienia. M etoda ta nie d aje cdw apm eń krę­ gosłupa i miednicy w odróżnieniu od gorse­ tów gipsowych oraz me powoduje zaników

R y c in a 1 5 .6 2 ._______________________________

mięśniowych. Ć w iczenia wykonywane są

Wynik leczenia

w gorsetach ortopedycznych lub bez, w z a ­

metodą LESS (przed terapią -

po stronie lewej, potercpii - po stronie prawej).

leżności od metody kinezytercpeutycznej.

583

R y c in a 1 5 .6 3 . Gorset Cheneau: o) widok z przodu; ó) widok z tyłu.

R y c in a 1 5 .6 4 . ____________________________________________________________________________________ Skrzywienie kręgosłupc przed założeniem gorsetu ortopedycznego (o). Korekcja skrzywienia kręgosłupc po zcłozeniu gorsetu ortopedycznego (b).

584

15

Wady postawy. Skrzywienia kręgosłupa

R y c in a 1 5 .6 5 . Skrzywienie kręgosłupa przed leczeniem operacyjnym (o). Korekcja skrzywienie kręgosłupc po operacji (6).

kolczystych kręgów na stronie grzbietowej krę­

Leczenie operacyjne

gosłupa oraz korekcję śródcperacyjną w pozy­

Leczenie operacyjne rozpatruje się jako ciągłość

cji strzałkowej i czołowej; mocowanie wykonuje

rehabilitacji, tj.

wawczego. Jest tc jeden z etapów, poprzedzery

się za pom ocą odpowiednich śrub (metoda zaprezentow ana w Polsce w latach 30. XX w.);

zakończony leczeniem zachow awczym . Lecze­

► m etoda Zielke - podobna do metody Cotre-

przedłużenie

leczenia

zacho­

nie op eracyjne to korekcja śró d o p eracyjn a i jej

la-D ub ou sseta, przy czym dojście dc kręgo­

u trw alenie przez spondylodezę i/lub artrodezę,

słupa prowadzone jest przez klatkę piersiową

czyli usztyw nienie staw ó w w ióram i kostnymi o ra z z a pom ocą sp e cjaln e g o instrum entarium (ryć. 15.65)

i/lub ja m ę brzuszną; ► techn ika Lukue - w Meksyku opracow ano me­ todę pozw alającą um knąć dc minimum gorse­

G łów n e m etody op eracyjne to: ► m etoda G ru cy - umieszczenie sprężyny pa strome w ybaczenia (obecnie je st to ju ż m e to da historyczna);

tów pooperacyjnych, stosując naprzem iennie pręty w kształcie litery L m ocow ane drutami, ► techn ika

G alvesto n

-

wykorzystuje

pręty

Lyndleya wbijane do talerza miednicy,

► m etoda H arrin gton a - um ieszczenie dystrak-

► techniki sta n o w ią ce kom binacje i unow ocześ­

tera (rozporki) po strome wklęsłej skrzywienia,

nienia wyżej wymienionych meted w zależno­

dystraktor zam ocow any jest za pom ocą ha­

ści cd charakterystyki sch crze ria , np technika

ków (metoda najczęściej jeszcze stosow ana na świecie); ► C-D Instrum entarium - C ctre l i Dubcusset zaproponowali

M ce; ► techniki polskie - Grucy, W ierusza, Skworczc

układanie

dom odelcwanych

prętów równolegle po obu stronach wyrostków

oraz najnowsza D ER O (Zarzycki, Ciupik). Główne w sk azan ia do leczenia operacyjnego stanowią:

585

15

Problemy pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

T a b e la 1 5 . 8 6 . Kompleksowe leczenie skrzywienia idiopatycznego kręgosłupa w podziale klinicznym co 10° według Cobba 1 Stopnie deformacji

Metoda leczenia

1

0-9

Obserwacjo + profilaktyko

10-19

Kinezyterapia + elektrostymulacja LESS

20-29

Kinezyterapia + elektrostymulacja LESS + gorset ortopedyczny

30-39

Kinezyterapia + gorset ortopedyczny

40-49

Kinezyterapia + gorset ortopedyczny - leczenie operacjne

>50

Leczenie operacyjne

LESSIja te ra l e le c th c a l s u r fa c e e fe c tro stim u la tio n ) - boczna elektryczna powierzchniowa elektrostymulocja

► progresja 10° lub więcej w ciągu roku;

wiedzy i techniki możliwe s ą operacje w wieku

► gdy kąt skrzywienia je st większy niż 4 0 °;

wczesncdziecięcym .

► gdy skolioza jest elastyczna.

Schem at za le care g o kompleksowego leczenia

N ajlepszy w iek d c zobiegu to 1 2 - 1 5 lat, je d ­ nak w dobie stale rozwijającej się dynamicznie

skrzywienia idiopatyczregc kręgosłupa w podzie­ lę klinicznym co 10° według C ob ba przedstawia tabelo 15.86.

PIŚM IEN N ICTW O

patycznych

-

wskazówki oparte na zaleceniach

SOSORT 2 0 0 6 (Society on Scoliosis Orthopaedic

1. Andersson G.BJ., Cocchiarella L: American

M e-

dicaiAssociation. Guides to the Eva!uabon ofPerm anent Impairments (wyd. 5). American Medical

Associction, Chicago 2004. 2. DAmico M., Roncoletta P., Di Felice F. i wsp.: LBP and lower limb discrepancy. 3 D evaluation o f postura) rebalancing via underfoot wedge cor-

Stud. Health Technol. Inform. 2012,176: 108-112. 3 Gcrdocki RJ., Watkins R.G., Williams LA : M erection.

asurements o f lumbopeiwc lordosis using the pelvic radius techniaue as itcorrelctes with sagittal spinał balance and sacraI transiation.

J. 2002, 2(6): 421-429. 4. Glassrran S.D., Bridwell K , Dimar J.R.:

Spine

rapia (red. 2.

versal piane by geom etrie outline o f trunk deforThe im-

pact o f positive sagittal balance in aduit spinał deformity. Spine 2005, 30: 2024-2029. 5. Janssen M.M.A., Drevelle X., Humbert L:

Stud. Health. Technol. Inform. 2012,176: 277-281. 11. Kowalski I.M., Kotwicki T., Siwik Analysis o f mation (GOTO).

Diffe-

diagnostic methods in trunk deformities in the

rent in m aie and femaie sp:no-peivic alignment

Pol. Ann. Med. 2013, 20(1): 43-50. 12. Kowalski I. M., Kotwicki T., Siwik P: Badanie i oce­ na postawy ciała dziecka. W: W elk a fizjotera­ pia (red. 2. Śliwiński, A. Sieroń). Elsevier, Urban & Partner, Wrocław 2014. 13. Kowalski I. M., Protasiewicz-Fałdowskc H.: Trunk

in asymptomatieyoung adults: A three-d'men sło­ na! analysis using upnght lowrdose digital bipianarX-rays. Spine 2009, 34: 826-832. 6. Kluszczyński M., Czernicki J., Kubccki J.

O ce­

na plurimetryczna zmian krzywizn kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej w 10-ietniej obserwa­

Post Reh 2013, 2: 5-13 7. Kotwicki T., Durmała J., Czaprowski D i wsp.:

586

W: Wielka fizjote­ Śliwiński, A. Sieroń). Elsevier, Urban & Partner, Wrocław 2014. 8. Kowalski I.M., Czaprowski D., Protasiewicz-Fcf dowska H.: Kinezyterapia w wadach postawy. W: W elka fizjoterapia (red. 2. Śliwiński, A Sieroń). Elsewer, Urban & Partner, Wrocłow 2014. 9. Kowalski I.M., Dwornik M., Lesvandowski R. i wsp.: Eariy detection o f idiopathic scoiiosis anaiysis o ftre e screening modeis. Arch. Med. Sci. 2015,11(5): 1058-1064. 10. Kowalski I.M., Giżewski T., 2cborowska-Sapeta K. i wsp.: Assessment o f trunk asymmetry in transand Rehabiiittion Treatment).

deve'opm ental age.

cji u dzieci i młodzieży.

measurements in the standing and sitting postu­

Zasady leczenia nieoperacyjnego skoiioz idio-

J. Spine Surg. 2013,1(5): 66-79.

rę according to Evidence Based M ed ió n e (EBM).

15

Problem y chirurgii dziecięcej

14. Kowalski I.M., Protasiewicz-Fałdowska H., Dwor­ ni k M. i wsp.: Objective paraliei-forms reliabiliy assessment o f 3 dimension real tim e body po­ sturę screening tests. BMC P ediatńcs 2014, 14

2 2 1 -2 2 8 . 15. Kowalski I.M., Protasiev/icz-Fałdowskc H., Siwik P

in asymptomatic adults. Eur. Spine J. 2 0 1 1 , 20:

5 7 2 -5 7 7 . 17. M eskaite A , D ad alien e R., Kowalski I.M. i wsp.: The research ofphysical activity and pbysical fit­ ness for

71 -l5y ears

old teenagers (po litewsku:

7 7-75 m ety Monkiniu fizinio aktyvumo Ir fizines

i v/sp : Analysis o f the sagittai piane in standing

bukles tyrimas). H eclth Sciences (Sveikctos Mok-

and sitting position in girls with ieft lum bar idiopa-

slaij 20 1 2 ,2 2 (6 ): 4 9 -5 3 . 18. Violle R., Levassor N., Rillardon L: Radiographic

thicscoliosis. Pol. Ann. Med. 2013,20(1): 3 0 - 3 4

16. M ac-Thiong J.M., Roussouly P, Berthonnaud

analysis o fth e sagittai alignment and balance o f

ś., G uigui R: Age-and sex-refated variations in

the spine in asymptomatic subjects. J. Bonę Joint

sagittai sacrope!vic m orphology and balance

Surg. Am. 2 0 0 5 , 87: 2 6 0 -2 6 7 .

15.20. Problemy chirurgii dziecięcej J ó z e f D z ie lic k i, W o jc ie c h K o r la c k i

dzia. Zazwyczaj odrąbaniu ulega część ciała (palec, kończyna). ► R an a płatow a (vulnus lobatum) - powstaje wtedy, gdy uraz m echaniczny zcd ziałał stycz­ nie do powierzchni skóry i doszło do oderw a­

15.20.1. Rany

nia fragmentu skóry. ► R an a m iażdżon a (vulnus coęuasatum ) - p o

Rano jest tc przerwanie ciągłości powłok z e wnętrzrych organizmu (skóry, błon śluzowych) na

w staje w wyniku silnego urazu tępym narzę­

skutek urazu mechanicznego, term iczrego lub

dokrwicne tkanki oraz wylewy krwawe. Brzeg:

chemicznego.

dziem. W dnie rany znajdują się stłuczone, mesą nieregularne, krwawienie niewielkie. ► R an a sz a rp a n a (vulnus lacerctu m ) - powstaje

Rodzaje ran

wskutek rozciągnięci a i rozerwania tkanek pod wpływem zadziałania

przedmiotów kancic-

► O tarcie (excoriatio ) - powstaje w wyniku stycz­ nego dzicłania na skórę przedmiotów o szorst­ kiej powierzchni. W ystępuje zwykle duża bolesność wskutek uszkodzenia zakończeń nerwowych i niewielkie krwawienie. ► Rana cięta (vulnus sectum ) - powstaje w wyni­ ku działania na skórę i tkanki głębiej położone ostrych przedmiotów. Jej brzegi sq równe, wy­

stych lub zokrzywionych (np. haki, gwoździe).

stępuje obfite krwawienie. ► Rana kłuta (vulnus ictum) - powstaje w wyni­

•

ku działania z dużą siłą ostro zakończonych przedmiotów (takich ja k nóż, drut). Charakte­ ryzuje się małym uszkodzeniem skóry i długim

Mo brzegi nierówne, poszarpane, rozciągnię­ te lub podwinięte, małe broczące krwią. R an a po strzałow a (vulnus sclopetarium ) m cze być wywołana pociskami broni palnej, odłam kam i min, granatów, bomb itp. Rany postrzałowe dzieli się na: • styczne - uszkodzeńle pcwierzchniowe skóry, przestrzałowe - moją wlot, kanał p e strzo łowy i wylot, • ślepe - m ają wlot i kanał postrzałowy, a po­ cisk tkwi wewnątrz ciała. ► R an a ką sa n a (vulnus m orsum ) - spowodo­

kanałem drążącym w głąb. ► Rana tłuczona (vulnus contusum ) - powstaje

w an a je st ukąszeniem przez człowieka lub

w wyniku dziołania narzędzia o tępych krawę­ dziach. Brzegi rany są zm iażd żcre, krwawie­ nie niewielkie, w dnie i okolicy rany występują stłuczenie i podbiegnięcia krwawe, co sprzyja

tą m ieszaną florą bakteryjną, w tym również

rozwojowi zakażenia. ► Rana rąb an a (v u ln u s c a e s u m ) - powstaje wskutek działania ciężkiego ostrego narzę­

zwierzę. Dochodzi do zakożenia bardzo obfi­ baktenam i beztlenowymi, których nogrcm cdzenie w kieszonkach podskórnych może do­ prowadzić do rozwoju ciężkiego zakażenia. W przypadku ran kąsanych za w sze należy pam iętać c możliwości zakażen ia wirusem wścieklizny.

587

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

► Rana

op arzenio w a (combustio) - powstaje

natom iast badanie radiologiczne ujawnia g a z na­

w wyniku działania urazu term icznego lub che-

gromadzony pcdpowięziowo i w przedziałach mię-

micznego(zob. podrczdz 15.20.5 „Oparzenia*).

dtypowięziowych. Zazw yczaj je d n ak obie postccie zgorzeli gozcwej, podskórna i pcdpowięziowo, występują jednocześnie O prócz objawów miejsco-

Gojenie ran

wych w zgorzeli gazowej bardzo szybko dochodzi

W yróżniam y trzy spo so by gojenia się ran:

dc pogorszenia stanu ogólnego chorego. Piorunu­

► przez rychłczrost;

ją c e rozwijanie się z a k c z e n a doprow adza w krót­

► przez ziarm nowanie;

kim czasie do w strząsu septycznegc i śmierci.

► pod strupem.

Aby zapobiec rozwinięciu się zakażenia Clostri-

Szybkość gojenia się rany za le ty od:

dium, nalety dokładnie o p raco w ać chirurgicznie

um iejscowienia rany,

ran ę - przede wszystkim usunąć wszystkie m ar­ twicze i zm iazdzcne tkanki. Przy rozwinięciu się

► ukrwienia brzegów rany,

zakażenia trzeba ja k najszybciej w ykonać nacię­

► napięcia rany;

cia okolicznych tkanek celem odprowadzenia wy­

► rodzaju rany;

► czasu i sposobu opatrzenia rany,

dzielmy i dostarczenia d c m iejsc zakażonych tlenu

► czynników natury ogólnej (stan odżywienia,

z powietrza. W ośrodkach dysponujących komorą hiperbaryczną m ożna leczyć pacjenta, umiesz­

wiek, schorzenia współistniejące itd.).

cza jąc go w środowisku nadciśnienia tlenowego. Postępow anie ogólne polega na intensywnej

Zakażenie rany

antybiotykoterapn

nastawionej

na zw alczanie

Każdą ranę należy traktow ać ja ko wrota zaka­

drobnoustrojów

żenia. Zakażenie rany może być spowodowane

penicyliny, cefalospcryn, zw łaszcza III generacji,

drobnoustrojami znajdującym i się na skórze po­

linkcmycyny czy wankom ycyny zazw yczcj działają

szkodowanego, na przedmiocie raniącym

Grom-ujemnych.

Duże

dawki

lub

korzystnie. Przy rozwinięciu się objawów wstrząsu

przez zetknięcie się rany z otoczeniem. D c 4 -

septycznego należy w łączyć intensywne postępo­

6 godzin każdą urazową ranę traktujem y jako

wanie przeciwwstrząsowe, naw et z koniecznością

skażoną z ryzykiem rozwoju zakażenia sięga­

sztucznej wentylacji i utrzymywaniem dużych ciś­

jącym 15% , po tym czasie m am y do czynienia

nień parcjalnych tlenu w krwi tętniczej.

z raną brudną, a ryzyko rozwoju zakażenia wy­ nosi 40% . Szczególnie niebezpieczne postacie za k a że n ia omówiono poniżej

Tężec (te ta n u s ; W yw ołany jest zakczeniem beztlenowcem Cio­

Zgorzel gazowa (g an g re n a e m p h y se m a to sa ;

stridium tetani w wyniku przedostania się drob­ noustroju do ustroju człowieka poprzez zranienie lub oparzenie zw łaszcza zanieczyszczone zie­

N ajczęściej rozwija się w ranach miażdżonych

m ią i odchodam i zwierzęcymi. O bjaw y toksemn

i silnie zabrudzonych 2 - 3 dni po urazie w wyni­

rozwijają się w wyniku działania neurotcksyny

ku zakażenia zniszczonych i obumarłych tkanek

uwalnianej przez Ciostridium tetani, która ma po­

przez beztlenowce Ciostridium perfringens lub

winowactwo d c nerwów obwodowych. Rozprze­

Ciostridium novy'i i Ciostridium septicum . Docho­

strzenia się wzdłuż nich, docierając d c rdzenia

dzi do silnego bólu i obrzęku w obrębie rany oraz

kręgowego i powodując nadm ierne pobudzenie

pojawienia się surowiczej wydzieliny. W ystępuje

neuronów ruchowych. O kres wylęgania tężca

charakterystyczne trzeszczenie okolicznych tka­

trwa 4 - 2 1 dni. Choroba zaczyna się bólami gło­

nek powstające w wyniku grom adzeria się gazu

wy, dreszczam i, a następnie bolesnymi kurczem

wydzielanego przez bakterie z następczym zasi­

tcnicznym i mięśni tw arzy (uśmiech sardoniczny,

nieniem i ochłodzeniem skóry. Przy zajęciu tkanek

szczękościsk), karku i grzbietu (opisthotonus) cra z

położonych głębiej, mięśni, zckożenie rozwija się

kończyn. Kurcze nasilają się pod wpływem dzia­

pcdpowięziowo z wypływem brunatnej wydzieli­

łania bodźców zewnętrznych, takich jak: hałas,

ny przez ranę. W tych przypadkach charaktery­

światło, dotyk. Śm ierć spowodowana jest skur­

styczne trzeszczenie może być niewyczuwolne.

czem mięśni krtani, przepony i mięśni między-

588

15

Problem y chirurgii dziecięcej żebrowych. Zaaw an sow an e postacie tężca po­

► unieruchomienie, jeżeli rana dotyczy kończyny.

winny być leczone na oddziałach reanimacyjnych.

Przy dużych zranieniach należy kontrolować

Z ap o b ie g an ie tężcow i polega na podawaniu

param etry życiowe poszkodowanego dziecka, z a ­

szczepionki uodporniającej (anatoksyny) według kalendarza szczepień, a następnie daw ek przypo­

pewnić mu odpowiednie, bezpieczne ułożenie, komfort cieplny, podać środki przeciwbólowe i za ­

m inających. Jeżeli cza s cd otrzym ania ostatniej

bezpieczyć dostęp do żyły. W zranieniach kończyn

dawki przypom inającej jest dłuższy cd 12 mie­

jedynie przy bardzo m asywnych krwawieniach,

sięcy, noleży każdemu przypadkowe zranionem u

których nie udaje się opanow ać opatrunkiem

podać anatoksynę w daw ce 0 ,5 ml. W przypad­

uciskowym, m ożna rozważyć założenie opaski

ku rozległych, bardzo zanieczyszczonych zranień

uciskowej. W każdym przypadku zaciśnięcia koń­

noleży dodatkowo podcć jednorazow ą dawkę

czyny opaską należy odnotować dokładny czas

niedającej uczuleń surowicy odpornościowej ludz­

wykonania tej czynności. Notatkę taką umieszcza się na ubraniu ra n re g c. Pc wstępnym zaopatrze­

kiej, w d aw ce 3 0 0 0 - 6 0 0 0 j. Zaw sze trzeba pam iętać o dokładnym oczysz­

niu rany poszkodowanego należy odesłać do am ­

czeniu i opracow aniu chirurgicznym rany.

bulatorium chirurgicznego albo do szpitala.

Wścieklizna (ra b le sj

Zaopatrzenie chirurgiczne rany

W irus wścieklizny dostaje się d c ergenizm u czło­

W zależności od charakteru, um iejscowienia, roz­

wieka w wyniku ukąszenia w ra z ze śliną zakażo­

ległości rany i obrażeń współistniejących jej zaop a­

nego zwierzęcia, najczęściej psa, keta, lisa lub

trzenie chirurgiczne wykonuje się w w arunkach

wilka. O kres w ylęgania choroby wynosi od 10 dni

am bulatcnum chirurgicznego lub soli operacyjnej. Podstawowe z a s a d y chirurgicznego opraco­

d c kilku miesięcy. W irus przedostaje się dc ośrod­ kowego układu nerwowego (O U N ), uszkadzcjąc

w an ia rany:

komórki nerwowe.

► ocena stanu ogólnego dziecka i zapobieganie objawom wstrząsu (dotyczy rozległych obra­

Pierwsze objawy zakażenia tc ból, zaburze­

żeń);

nia czucia i mrowienia w miejscu rany kąsanej. N astępnie pojaw iają się gorączka, pebudzerie,

► przemycie brzegów rany,

trudności w połykaniu, bolesne skurcze mięśni

► znieczulenie miejscowe rany, u dzieci najmłod­

ja m y ustnej, gardła i krtani. O bjaw y krańcowe to

szych i w przypadku ran rozległych - znieczu­

porażenia i drgawki. W zap o b ieg an iu w ściekliźnie istotne zraczenie m a prowadzenie system atycznych szczepień

lenie ogólne; ► płukanie rany i usunięcie z niej skrzepów, ciał obcych, zanieczyszczeń oraz mortwych tkanek

ochronnych zw ierząt Jeżeli dojdzie do ukąszenia

z uwzględnieniem wszystkich jej zachyłków,

przez zwierzę, należy je ująć i poddeć 10-dniowej

► kontrola dna rany i elementów leżących głę­

obserwacji weterynaryjnej. Jeżeli przeżyje bez

biej (ścięgna, m ięśrie, naczynia, nerwy) croz

objawów wścieklizny, me trzeba podaw ać cho­

ich zaopatrzenie;

remu szczepionki. Przy pojawieniu się objawów

► w

wścieklizny zwierzę się uśm iercc i bada mózg,

przypadku zm iażdżenia

i niedokrwienia

brzegów rany - ich wycięcie;

a pacjenta poddaje serii szczepień w 0, 3., 7.,

► zszycie brzegów rany pierwotne, a w przypad­

14 i 30. dniu od ukąszenia. Podobnie rozpoczyna

ku ran bardzo brudnych i skażonych - pierwot­

się szczepienia, gdy zw ierzę uciekło. C c łe postę­

ne odroczone (założenie szwów i ich dcw iązc-

powanie zapobiegaw cze ustala się ze szpitalem

me po kilku dniach) lub pozostawienie rany dc

zakaźnym lub stccją sanitarrc-epidem iolcgiczną.

gojenia otwartego przez zi a minowa nie.

Pierwsza pomoc w zranieniach

Ukąszenia przez żmije i owady

Podstawowe z a s a d y za o p atrze n ia rany to:

W

► zabezpieczenie ranyjołow ym opatrunkiem;

przez żm ije i użądlenia przez pszczoły, osy i szer­

► uciśnięcie m iejsca zranienia celem zatam ow a­

szenie. U kąszenia te są szczególnie niebezpiecz­

nia krwawienia;

Polsce najczęściej dochodzi d c ukąszenia

ne u dzieci.

589

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

Ukąszenia przez żmije Rano pc ukąszeniu przez żmiję m a charaktery­ styczny wygląd dwóch położonych blisko siebie

15.20.2. Zakażenia tkanek miękkich

punktów. Jad żmii zaw iera neurocytolizynę, he-

Skóra stanowi naturalną m iejscową barierę ochronną. Jej gruby rogow cciejący i złuszczający

molizynę i hem ckcagulinę. Po ukąszeniu może

się naskórek w stanie suchym zabezpieczc przed

dojść do zaburzeń oddychania, tachykardii, hipo­

drobnoustrojami. N atom iast kwaśny odczyn skó­

tonii i zaburzeń krzepnięcia, a w konsekwencji na­

ry stenowi barierę chem iczną. Zniszczenie barie­

wet d c zgonu dziecko. N ależy z a p o b ie g a ć prze­

ry skórnej, m echanicznej lub chem icznej dopro­

d o staw an iu się ja d u do organizm u poprzez:

w adza do inwozji drobnoustrojów. Uszkodzerio

► unieruchomienie

pokąsanej kończyny (brak

naskórka czy skóiy pod postacią zed rapań , drob­

powoduje zm niejszenie ich

nych ran, zakłuć stają się zatem wrotami z a k a ż e

ruchów mięśni ukrwienia);

nia, a rozprzestrzenianie się infekcji prowadzi do

► zaham ow anie odpływu krwi tylnej z kończyn

rozwinięcia zakażeń tkanek położonych głębiej.

do serca poprzez założenie opaski uciskowej

Również krwiaki i stłuczenia tkanek miękkich

powyżej m iejsca ukąszenia, tę tr c poniżej opa­

sprzyjają rozwojowi zakażenia

ski powinno być wyczuwalne; przy prawidło­ wym ucisku kończyna staje się sincczerw ona, brzęknie, uw idaczniają się nabrzm iałe tyły, opaska spełnia w tej sytuacji następującą funkcję: zatrzymuje dcptyw krwi zja d e m , krew

Zapalenie naczyń i węzłów chłonnych (lym phangitis i lym phadenitis)

tętnicza dociera do kończyny, co powoduje sil­

M ozę w ystąpić zarów no przy zakażeniu większej

niejsze krwawienie, a cc za tym idzie - zwięk­ szone w ydalanie jadu , a enzym y w tkankach

rany, ja k i niepozornego zadrapania. Dochodzi dc za k a że ria grcnkowcow c-paciorkcwccw ego

rozkładają ja d i częściowo mogą powodować

sieci naczyń limfatycznych, a następnie węzłów

utratę jego aktywności.

chłonnych. W okół rony bądź zadrapania gro­

Niecelowe jest wysysanie miejsca ukąszenia.

m adzi się wysięk zopalny powodujący bolesne

Nie pom aga poszkodowanemu, a ratownika na­

obrzmienie i zaczerwienienie. N a dłoni, przed­

raża no przeriknięcie jadu przez błonę śluzową

ramieniu, o czasam i w obrębie ram ienia tworzy

ust.

się wąskie bolesne zaczerwienienie św icdczące

Konieczne jest ja k rcjszyb sze udzielenie fa­

c szerzeniu się zcpalem a wzdłuż pma chłonne­

chowej pomocy polegcjącej na podaniu surowicy

go. Przy zajęciu węzłów chłonnych pojawia się

przeciwko jadowi żmii i hospitalizacja chorego.

ich powiększenie w obrębie dołu pachowego.

Ukąszenie przez owada (pszczołę, osę, szerszenia)

ogniska zakażenia

Prowadzi d c powstania przejściowych objawów

Zapalenie skóry i tkanki podskórnej (cellulitis)

Leczenie polega na chirurgicznym opracowaniu

pod postacią pieczenia

i obrzęku skóry oraz

tkanki podskórnej. Jedynie u osób uczulonych na jod owadów może dojść do reakcji uogólnionej

oraz stosowaniu

ogólnym

antybiotyków.

Jest to dość często spotykany stan zapalny skó­

z obrzękiem błon śluzowych, krtani i dusznością

ry i tkanki podskórnej spowodowany najczęściej

zag rażającej tyciu. Chorego w tych przypadkach

zakażeniem

n alety hospitalizować. Leczenie polega na po-

m ogą w niknąć do ustroju nawet w m iejscu nie­

dcm u środków przeciwhistominowych, a w przy­

wielkiego urazu. Zazw yczaj nie dochodzi do gro­

padkach cięższych - dożylnie hydrokortyzcnu.

m adzenia się treści ropnej. Zm iana może mieć

U dzieci szczególnie groźne s ą ukąszenia w ob­

charakter zlokalizowany lub rozprzestrzeniać się

rębie w jom y ustnej. Duży obrzęk może spowo­

na większej powierzchni. N ie w ym aga interwencji

dować znaczne utrudnienie oddychania, a nawet

chirurgicznej, czasam i niezbędne jest stosowanie

uduszenie. Aby temu zcp cb iec, nalety przyłożyć

antybiotyków i unieruchomienie kończyny.

zimny okład i s sa ć kostki lodu.

590

paciorkowcowym.

Drobnoustroje

15

Problem y chirurgii dziecięcej

Ropień (abscessus)

postccią wypustek, jedn ak środek czerwonej pla­

Ropień je st to ograniczone, otcrbione ognisko

bardziej zaaw ansow anych dochodzi do powstc-

zapaln e ze zniszczeniem tkanek, wywołane florą mieszoną, rajczęściej grcnkcw cam i i beztlenow­

nia pęcherzy zapalnych w obrębie skóry, ropni podskórnych, a naw et m artwicy skóry. O prócz

cami. Grom adzenie się ropy powoduje narasta­

objawów miejscowych m ogą w ystąpić ogólne

nie napięcia i ból. Ropień najczęściej rozwija się

pod

w obrębie tkanek miękkich, jednok może za ją ć

i gorączki. Choroba może mieć charakter nawro­

również kość. Jeżeli leży w okolicy powłok, roz­

towy. N ajlepsze wyniki le c z e n c uzyskuje się pc

poznajem y go po zaczerwienieniu, nodmiernym

zastosowaniu penicyliny, cefolosporyny lub sulfo­

uciepleniu oraz po objawie chełbctania, który

namidów.

my często ulega zblednięciu. W

możemy stwierdzić, układając dwa

palce

postacią

dreszczy,

złego

przypadkach

sam opoczucia

po

przeciwnych brzegach ropnia. N aciśnięcie je d re g c z palców powoduje przesłanie fali płynu we­ w nątrz ropnia, c c w yczuw am y palcem położonym

Zakażenie w obrębie tkanek miękkich ręki

na przeciwlegfym brzegu. Ropień rzadko ulegc

W praktyce lekarza rodzinnego często spotyka­

samowyleczemu poprzez sam oistne wytworzenie

nym problemem s ą zakażen ia w obrębie ręki. Ich

przetoki skórnej. N ajczęściej w ym aga nacięcia,

powszechne w ystępowanie zw iązane je st z stc-

cdbarczem a i sączkow ania. Ropnie w obrębie

tym narażeniem rąk na kontakt z drobnoustro­

głowy u dzieci w ym agają hospitalizacji.

jam i. N ajczęstsze stany zapaln e w obrębie dłoni omówiono poniżej.

Ropowica iphlegm one) Jest to stan, w którym dochodzi do szerzenia się

Zanokclca (p a ro n y c h la ;

ostrego stanu zapalnego w tkankach bez wyraź­

Jest to zakażenie wału paznokciowego. W rotam i

nego grom adzenia się treści ropnej. Najczęściej

zakażenia jest uszkodzony naskórek. W obrębie

wywołana je st zakażeniem gronkowcowym lub

wału paznokciowego rozwija się odczyn zapalny

paciorkowcowym,

rzadziej

drobnoustrojami

początkowo surowiczy, następnie ropny, niekiedy

Gram-ujemnymi czy beztlenowymi. Rozprzestrze­

z zajęciem łożyska p a zrckcia. W stanach o mniej­

nianiu się zakażenia sprzyjają enzymy wydziela­

szym zaaw ansow aniu zakażen ia wystarczy za ­

ne przez drobnoustroje - hia lu ra n d aza i strep-

stosowanie opatrunku z środkiem cdkozającym ,

tckinaza. Typowe objawy ropowicy tc: obrzęk, zaczerwienienie, nadm ierne uciepleme i ból. C zę ­

natom iast w stanach ropnych niezbędna je st in­ terw encja chirurgiczna polegająca na otwarciu

sto współistnieją objawy ogólne - podwyższona

ropnia. N acięcie wykonuje się w obrębie zajętego

tem peratura ciała i złe sam opoczucie. Najgroź­

wału p azrckcicw ego. C za sam i kcm eczre jest sto­

niejszym powikłaniem ropowicy jest uogólnione

sow anie ogólne ontybiotyków.

zakczem e (sepsis).

C zę stą przyczyną zanokcicy, zw łaszcza w ob­

Leczenie ropowicy polega na hospitalizacji

rębie stepy, jest w rastający paznokieć. Stan ten

pccjenta i wykonaniu szeregu nacięć odbarczają-

również w ym aga leczenia chirurgicznego, które

cych i sączkowaniu ognisk ropnych. Jeżeli ropowi­

polega na usunięciu całej płytki paznokciowej

ca dotyczy kończyny, należy unieruchomić ją na

bądź tylko jej części cd strony chorego wału pa­

szynie. Konieczna je st antybictykoterapia celow a­

znokciowego.

no lub o szerokim spektrum działania.

Zastrzał (p a n a rltlu m j Róża (erysipelas)

Jest to proces ropny obejm ujący zwykle dłonio­

Noleży do ostiych chorób zakoźnych wywołaną

w ą powierzchnię palców. W rotam i zakażenia są

przez Streptococcus hemoiyticus. W rotam i za-

zazwyczaj drobne uszkodzenia i zakłucia palców.

kożeria m cze być rana lub niewielkie zadrapa­

N ajczęściej czynnikiem etiologicznym jest gron-

nie czy zakłucie. W miejscu zakażenia powstaje

kowiec, czasam i flora m ieszana. W yróżniam y na­

obrzęki ostro odgraniczone zaczerwienienie pod

stępujące rodzaje zastrzałów :

591

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

► podnoskórkowy (o. subepiderrr.ale);

Z łam a n ia trzonu kości długich podlegają ty­

► podskórny (o.subcutoneum)-,

powej klasyfikacji z uwzględnieniem przebiegu

► ścięgnisty (p.tendinosum)-,

szczelin y złam an ia:

► kostny (p.osseuro);

► złam anie poprzeczne; złam anie podłużne;

► stawowy (p.crticuicre). Podstawowe objawy zastrzału tc:

► złam anie skośne; ► złam anie spiralne;

► bolesność uciskowa palca; ► ból narastający zw łaszcza przy próbie prosto­ wanie;

złam anie z odłam em p cśred rim ; złam anie wieloodłam cwe

► obrzęk i zaczerwienienie,

oraz przem ieszczenia odłam ów

► pozostawanie palca w niewielkim zgięciu

► złam anie bez przem ieszczenia (całkowite, nie­

W przypadku zastrzcłu nie należy zw le k a ćz in­ terwencjo chirurgiczną. Polega ona na szerokim

całkowite); złam anie z przemieszczeniem kątowym;

otwarciu ogniska ropnego i pozostawieniu sącz­

złam anie z przemieszczeniem

ków lateksowych lub dreników.

skróceniem lub bez),

Po odbarczeniu zastrzału konieczne jest unie­ ruchomienie kończyny w szynie na grubej pod-

bocznym (ze

► z przemieszczeniem rotacyjnym. W

przypadku przerw ania

ciągłości tkanek

ściółce z gąbki lub waty. Unieruchom ienie jest

miękkich i skóry mówimy o zła m an iu otw artym ,

podstawowym warunkiem prawidłowego goje­

a w przypadku bez przerwania ich ciągłości -

nia. N iezb ędre jest stosow anie ogólne antybio­

c złam an iu zam kniętym W zależności od współ­

tyków o szerokim spektrum działania (możliwość

istnienia uszkodzeń naczyń, nerwów, ścięgien lub

za ko ze ria florą m ieszarą) lub zgodnych z anty­

innych ważnych struktur - o złam an iu niepowik-

biogram em uzyskanym z badania mikrobiologicz­

łanym lub powikłanym

nego treści ropnej z ogniska.

Złam ania u dzieci charakteryzują się pewną specyfiką ze względu na m epełre uwopmenie

15.20.3. Złamania kości

i dużą e la sty czrcść kości oraz istnienie chrząstek wzrostowych. W yróżniam y tzw. zła m a n ia zielo­ nej gałązki polegające na złam aniu trzonu bez

Definicja i epid em io lo gia

przerw ania ciągłości okostnej, oroz złu szczen ia

Złam anie (fracturc) jest tc przerwanie ciągłości

n a s a d y (epiphysiolysis) polegające r a przemiesz­

kości po zadziełaniu

czeniu się nasady względem przynasady kości.

urazu

przekraczającego

granicę elastyczności tkanki kostnej. Przyczyną złam ań u dzieci s ą najczęściej upadki jednopo­

W przypadku złuszczen i nieprawidłowego ich le­ czenia może dojść do zeburzeń wzrostu kończyny.

ziomowe, wypadki komunikacyjne i upadki z wy­ sokości. Złam ania kości przedram ienia występu­ ją najczęściej, bo w 36% przypadków, złam ania

O b ja w y złam ania

obojczyka - w 21% , kości udowej - w 16% , kości

Typowymi objaw am i złam ania są

podudzia - w 11 %, kości udowej - w 3% Pozosta­

► bolesność i obrzęk,

łe 8% stanow ią złam ania kości nadgarstka i ręki

► ograniczenie ruchów lub niezdolność d c ich

c rc z śródstopia i stopy. 75% złam ań u dzieci wy­ stępuje w wieku od 1. d c 10. roku życia, a połowa z tej liczby - między 5. a 10 rekiem życia. Złam a­ nia u chłopców występują dwa razy częściej riż u dziewcząt.

wykonywania, przybranie przez poszkodowa­ nego pozycji oszczędzającej; ► nieprawidłowe obrys kończyny lub patologicz­ na ruchomość, ► jed n a lub kilka ran krwawiących, fragm en­ ty kostne widoczne w ranie - w złam aniach

Rodzaje złam ań

otwartych. Złam ania kostne m ogą być przyczyną licznych

Złam anie dotyczy najczęściej kości długich koń­

zagrożeń, takich jak:

czyn. Złam ania kości płaskich obręczy barkowej

► w strząs w ynikający z utraty krwi i bólu;

i biodrowej, kręgosłupa, żeber i kości czcszki wy­

► c b ra że rio struktur (mięśnie, nerwy, naczynia)

stępują rzadziej.

592

i narządów wewnętrznych przez odłamy kostne,

15

Problem y chirurgii dziecięcej ► zakażenie - przy złam aniach otwartych, ► za tc r tłuszczowy - powstaje przeważnie przy dużych zm iażdżeniach, często kilka dni po wy­ padku (u dzieci występuje rzcdko).

15.20.4. Stłuczenia, skręcenia i zwichnięcia Stłuczenie (contusio) To jedno z najczęstszych obrażeń

Pierw sza pom oc w złam aniach

Powstaje na

skutek działania siły skierowanej bezpośrednio

Podstawowe elementy w stęp nego za o p atrze n ia

na tkanki miękkie, takie ja k tkanka podskórna

zła m an e j kończyny to:

czy mięśnie. Uszkodzeniu ulegają drobne na­

► niepodejm owanie prób nastaw ienia złam anej

czynia krwionośne, okcstna, tkanka podskórna

kończyny oraz prób jej ustawienia w pozycji

i m ięśniowa, natom iast skóra jest nienaruszo­

wygodnej dla pacjenta; ^ unieruchomienie złam anej kończyny w uło­ żeniu, w jakim się znajduje; unieruchomienie powinno obejm ow ać co najmniej dw a sąsied­

na. W

wyniku uszkodzenia

drobnych

naczyń

krwionośnych dochodzi do w ynaczyniem a krwi, powstania krwiaka i obrzęku. W wyniku stłucze­ nia następuje również podrażrienie receptorów

nie stawy, p crize j i powyżej m iejsca złam ania;

bólowych. Dziecko skarży się na ból i oszczędza

dobre unieruchomienie nie tylko zcp cb ie g a

stłuczoną kończynę.

przesuwaniu się odłam ów kostnych względem siebie, lecz także likwiduje ból w miejscu zła­

Postępow anie: ► Schłodzenie m iejsca stłuczenia (zimny okład) powoduje obkurczeme drobnych naczyń krwio­

mania; ► ułożenie uszkodzonej kończyny nieco wyżej,

nośnych, cc zapobiega narastaniu obrzęku i łagodzi dolegliwości bólowe.

aby zopobiec narastaniu obrzęku, ► w złam aniach otwartych nakrycie rony jało­

► Stłuczone m iejsce można posm arow ać ogól­

wym opatrunkiem, a w przypadku krwawienia

nie dostępnymi krem am i, żelam i i m aściam i

- opatrunkiem uciskowym;

działającym i przeciw cbrzękcw c i przeciwbólc-

► podanie dziecku środków przeciwbólowych,

wo. N alety unikać mokrych opatrunków oklu-

► w

zyjnych, które powodują m aceracje i uszkodze­

przypadku

objawów

w strząsu

ułożenie

w pozycji przeciwwstrząsowej - wyjątek stano­ wią złam ania czaszki, kręgosłupa i miednicy; ► m epodawanie niczego do picia i jedzenia,

nie naskórka. ► Unieruchom ienie stłuczonej kończyny przy­ spiesza resorpcję krwiaka i łagodzi ból.

► pam iętanie c zdjęciu przedmiotów mogących powodować riedckrw ienie obrzękniętej koń­ czyny (pierścionki, zegarki, buty); ► zapew nienie odpowiedniego transportu dziec­ ka d c szpitalo.

Skręcenie (distorsio) Każdy staw jest otoczony torebką staw ow ą i sys­ tem em więzadeł, zapew niających mu zw artość

wykonaniu

i stabilność. W momencie zadziałania siły skręt­

zdjęć RTG złam an ia bez przem ieszczenia unie­

nej na staw dochodzi d c naciągnięcia, naderwc-

W

w arunkach

szpitalnych

pc

rucham ia się w opatrunku gipsowym. Złam ania

nia bądź całkowitego zerw ania aparatu torebkc-

z przemieszczeniem nastaw iam y w znieczuleniu

wc-więzadłowego. Typowymi objaw am i skręcenia

ogólnym i również unierucham iam y w gipsie. Przy

są szybko pojaw iający się obrzęk, krwiak i ból

złam aniach

Skręcenie najczęściej dotyczy stawu skokowego,

niestabilnych, złam aniach z prze­

coraz częściej stosuje się m ałcinwozyjne techniki

kolanowego i drobnych stawów ręki. Postępow anie:

operacyjne, głównie stabilizacji śrćdszpikowej.

► Zapobieganie

mieszczeniem odłamów do boku i ich skróceniem

W ażnym elem entem opieki nad chorym dziec­ kiem z kończyną unieruchom ioną w gipsie jest obserw acja przez pierwstych kilka dni ukrwiema

uniesienie

narastaniu

obrzęku

poprzez

kończyny i stosow anie zimnych

okładów, które działają przeciwbólowe i cbku rczająco na naczynia krwionośne.

i unerwienia kończyny. W razie obrzęku, bclesno-

► Zastosow anie okładów przeciwobrzękowych

ści czy zaburzeń czucia w ym agana jest natych­

(altacet, woda borowa). Nie naIety zbyt mocno

miastowa kontrolo w specjalistycznym ośrodku.

uciskać okolicy skręconego stawu, ponieważ nadm ierny ucisk może prowadzić do zaburzeń

593

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego krążenia. U nikam y mokrych opatrunków okluzyjnych.

mi płynami. O parzen ia płomieniem, oparzenia elektryczne i chem iczne w ystępują rzadziej Nie­

► W przypadku dużego obrzęku i bólu należyskie-

zm iernie istotnym czynnikiem zcpobiegającym

row ać pacjenta do lekarza celem poszerzenia diagrcstyki i wykluczenia pęknięcia czy złam c-

oparzeniom jest odpowiednia ich profilaktyka. W iększość oparzeń spowodowana jest bowiem

ma kości. Leczenie zależy cd stopnia uszkodze­

n iedostateczrą opieką osób dorosłych.

nia. W mniejszych urazach wystarczy czasow e ograniczenie aktywności fizycznej, z uwzględ­ nieniem bolącego stawu. W poważniejszych

Klasyfikacja oparzeń

przypadkach konieczne je st unieruchomienie

Ciężkość oparzenia zależy od

w opatrunku gipsowym na 2 - 3 tygodnie.

i rozległości Rozległość op arze n ia jest to pro­

ich głębokości

cent powierzchni oparzonej skóry dc całkowitej powierzchni ciała. Najbardziej rozpowszechnio­

Zwichnięcia (luxatio)

nym sposobem oceny rozległości oparzenia jest po­

tzw. reguła dziewiątek(zob. podręczniki chirurgii).

wierzchni stawowych kości, uszkodzenie torebki

U dzieci stosuje się różnego rodzaju skale (np.

Zwichnięciem

nazyw am y

przem ieszczenie

stawowej i więzadeł. Siła urazu powoduje, ze po­

Lunda i Browdera), je d n ak najprostszym sposo­

wierzchnie staw ow e przem ieszczają się trw ale i nie

bem je st przyjęcie powierzchni dłoni dziecka ze

m ają ze sobą kontaktu. Typowe objawy zwichnię­

1 % całkowitej powierzchni jego ciało.

cia tc: ból, szybko narastający obrzęk, zniekształce­ nie i niemożność wykonania ruchu w zwichniętym stawie. N cjczęściej zwichnięciu ulegcją staw y łok­ ciowe, barkowe i drobne staw y palców. Postępowanie:

O c e n a głębokości tc stopień operzem a ► Stopień

I - dochodzi do uszkodzenia po­

wierzchniowych w arstw naskórka. W ystępują rumień i żyw a bclesność. Rana oparzeniowa goi się w ciągu 7 - 1 0 dni i nie pozostawia blizn.

► C horą kończynę układa się w nojmmej bolesny

Stopień Ila - uszkodzeniu ulegcją cały naskó­

dla chorego sposób i unieruchom ią za pomo­

rek i powierzchniowe w arstwy skóry właściwej.

cą szyny i bandaża elostyczregc lub chusty.

Rana jest żyw cczerw ona, bolesna. C e ch ą cha­

► Nie należy nastaw iać zwichnięcia. M oże to

rakterystyczną je st w ystępowanie pęcherzy

grozić

pogłębieniem uszkodzenia, włącznie

naskórkowych zaw ierających płyn surowiczy.

z trwałym kalectwem. N ieum iejętne manipu­

Rana goi się sam oistnie od dna w ciągu 1 4 -

lacje m ogą spowodow ać uszkodzenie naczyń

21 dm z pozostawieniem przebarwień skór­

krwionośnych i nerwów przebiegających w po­

nych lub niewielkich blizn.

bliżu stawu.

Stopień llb - uszkodzeniu ulegają cały naskórek

► Zwichnięcie w ym aga szybkiej interwencji le­

i głębsze warstwy skóry właściwej z zachow c-

karskiej. Podejrzewając tego typu uraz, należy

niem je d n ak mieszków włosowych, gruczołów

bezzwłocznie skierow ać chorego do szpitala

łojowych i potowych oraz niewielkich wysepek

na ostry dyżur urazowy.

naskórka. Rana jest bladoróżowo lub czerwona,

W w arunkach szpitalnych po zastosowaniu

pozbawiona pęcherzy, bolesna. Powierzchowna

odpowiedniego znieczulenia (u dzieci najczęściej

m artwica noskórkowo-skórna uniemożliwia go­

znieczulenia ogólnego) lekarz nastaw ia zwichnię­

jenie rany przed jej usunięciem. Możliwe jest

te powierzchnie stawowe. Po takim zabiegu ko­

gojenie od dna rany, je d n ak trw a długo, 2 1 -

nieczne je st unieruchomienie w gipsie, zazwyczaj na 2 - 3 tygodnie.

35 dni. Pozostają duże szpecące blizny. ► Stopień III - uszkodzeniu ulega cała grubość skóry właściwej. Rana je st biała lub brunatno-

15.20.5. Oparzenia Epidem iologia

czerwona. Dochodzi do zniszczenia zakończeń nerwowych, więc sam a rana nie boli, nato­ m iast bolesne jest jej ctccze rie . Gojenie jest możliwe jedynie od brzegów rany

O parzen ia (com bustio) s ą częstym obrażeniem

► Stopień IV - zniszczeniu ulegają tkanki i struk­

u dzieci. Około 70% oparzeń występuje do 5. roku

tury położone głębiej (mięśnie, naczynia, ner­

życia i najczęściej zd arzają się c p a rz e ria gorący­

wy, kości, ścięgna).

594

15

Problem y chirurgii dziecięcej Rozległość i głębokość cp o rze n o składają się na ciężko ść op arzenia

O bow iązującą o b ecn e

m ie infiammatory respon se syndrom e, SI RS) oraz w konsekwencji - zespół niewydolności wielona-

klasyfikacją jest podział oparzeń według Am ery­

rządewej (muitiple organ dysfunction syndrom e,

kańskiego Towarzystw a oparzeniowego (Ameri­ can Burns Association) na:

M ODS). Specyfika organizmu dziecko, zw łaszcza naj­

► op arzenia lekkie:

młodszego, łączy się z m ożliwością wystąpienia

• oparzenia I stopnia, • oparzenia

powikłań urazu oparzeniowego.

II stopnia,

poniżej

15%

po­

10%

po­

5%

po­

wierzchni ciała u dorosłych, • oparzenia

II stopnia,

ko z:

poniżej

wierzchni ciała u dzieci, poniżej

powierzchni ciała u dorosłych, powierzchni ciała u dzieci,

► oparzeniem

elektrycznym,

chemicznym,

wziewnym.

III stopnia, poniżej

10%

po­

wierzchni ciała, oparzenia

py); ► podejrzeniem o rozmyślne jego oparzenie;

• oparzenia II stopnia, obejm ujące 1 0 -2 0 %

obejm ujące

ręce,

twarz, oczy, uszy, stepy, krocze,

Pierw sza pom oc w oparzeniach Pierw sza po m oc p rzedlekarska w oparzeniach

► op arzenia ciężkie

obejmuje:

II stopnia, powyżej 25% po­

wierzchni ciała u dorosłych, • oparzenia

okolic wstrząscrodnych (głowa

i szyja, pachy, krocze, doły podkolanowe, s to

• oparzenia II stopnia, obejm ujące 1 5 -2 5 %

• oparzenia

obwód kończyny; ► oparzeniem

► op arzenia śred nie

• wszystkie

► oparzeniem ciężkim lub średnim, ► oparzeniem lekkim, ale okrężnie obejmującym

• oparzenia III stopnia, wierzchni ciała,

• oparzenia

Dlatego bez­

w zględnej hospitalizacji w ym a g a każde dziec­

► natychm iastowe odizolowanie od czynnika p o rżącego,

II stopnia, powyżej 20% po­

wierzchni ciała u dzieci,

► zcb e zp ie cze n e drożności dróg oddechowych, ► chłodzenie rany oparzeniowej chłodną bieżą­

• oparzenia III stopnia, powyżej 10%

po­

wierzchni ciała, niezależnie od wieku, • oparzenia III stopnia twarzy, szyi, stóp, dło­

cą wodą przez 2 0 - 3 0 minut; ► zcb e zp ie cze n e

rany oparzeniowej jałowym

opatrunkiem; ► zcb e zp ie cze n e pacjenta przed nadmiernym

ni, krocza, okrężne, inhalacyjne, elektryczne, che­

wyziębieniem - okrycie chorego kocem, ciepłą odzieżą itp.;

• oparzenia powikłane innymi ciężkimi ura­

► me wolne opróżniać pęcherzy, gdyż ich naskó­

• oparzenia miczne,

zam i lub współistniejącymi schorzeniami.

rek stanowi ochronę przed za każeriem i nojlepsty opatrunek; ► me wolno odrywać przylegających do ciała

Uraz o p arzen io w y

części ubrania;

Szeroko pojęty uraz operzem owy to bezpośredni

► gdy doszło do oparzenia gorącą sm ołą, tłusz­

wynik oparzenia, czyli rana operzem owa, oraz

czem , olejem, produktami bitumicznymi, poze­

uogólniona reakcja na oparzenie, czyli choroba

staw ia się je w miejscu oparzenia, gdy bezpo­

op arzeriew a. C h o ro b a op arzenio w a to zespół uogólnionych

reakcji

i zm ian

patologicznych

średnie przylegają do skóry; ► me

ro le ty

stosow ać

domowych

środków

zachodzących w organizm ie w wyniku gwałtow­

i zachw alanych m aści, pogarszają one jedynie

nej utraty płynów oraz uruchomienia kaskady

stan rany i stanow ią pożywkę dla bakteni, rów­

uogólnionej odpowiedzi zapalnej. Prowadzi dc

nież środki dezynfekcyjne i alkohol pogarszają

zaburzeń

zwykle stan oparzenia.

wodno-elektrolitowych,

m etabolicz­

nych i immunologicznych, a w konsekwencji do oligowolemicznego

w strząsu

Pierw sza pom oc lekarska to:

oparzeniowego.

► ocena drożności dróg oddechowych, wydolno­

Skrajnym powikłaniem choroby oparzeniowej jest

ści oddechowej i krążenia - podjęcie działań

zespół ogćlncustrcjow ej reakcji zcpaln ej (syste­

resuscytacyjnych;

595

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

► wykonanie dostępu żylnegc,

• opatrunki foliowe zbudow ane z półprze-

► natychm iastowe podanie silnych środków prze­

puszczalnej folii poliuretanowej, n ieprze

ciwbólowych (morfino, fentanyl, dolargan);

puszczalnej dla bakterii i wody, lecz umoż­

► wstępna ocena rozległości i głębokości opa­

liwiającej swobodny dostęp powietrza i eli­

rzenia;

m inację nadm iaru wysięku z powierzchni

► rozpoczęcie

postępowania przeciwwstrząso-

rany pod postacią pary wodnej; zm iana

wego;

opatrunku jest konieczno co kilka dni; pre­

► rozpoczęcie przetaczania płynów - według

paraty firmowe tc OpSite, Hydrofilm, Bicc-

przedstawionych zasad;

lusive, Flexigrid,

► założenie cewnika do pęcherza moczowego,

• opatrunki hydrożelow e i hydrokoloidowe,

► bilans płynów.

czyli tzw. opatrunki aktywne; występują

Szczegółowe om ówienie zosody intensywnego leczenia wstrząsu oparzeniowego i choroby opa­

pudru; zm iana opatrunku jest konieczno

rzeniowej oraz chirurgicznego leczenia rany opa­

c c kilka dni; preparaty firmowe tc IntraSite

rzeniowej wykracza poza ram y tego podręcznika.

Gel, H ydrcscrb, Granuflex.

Leczen ie m iejsco w e oparzeń w praktyce lekarza rodzinnego W praktyce lekarza rodzinnego celowe wydaje się

om ówienie leczenia zachow aw czego rany

oparzeniowej.

N ależy podkreślić, ze

leczeniu

pod postacią plastrów żelowych, pasty,

15.20.6. Obrażenia i schorzenia chirurgiczne w obrębie głowy Urazy głowy

w ram ach praktyki lekarza rodzinnego powinny

Do urazów głowy u dzieci najczęściej dochodzi

podlegać jedynie oparzenia stopnia I i lla. Pod­

w wyniku wypadków komunikacyjnych i upadków

staw ow e m etody m iejscow ego leczenia za c h o ­

z wysokości. W 50% przypadków urazy głowy

w aw czeg o to:

współistnieją z urazam i innych okolic ciała. Po­

► metoda o tw arta - polegająca na pozosta­

wstałe obrażenia m ożem y podzielić na obrażenia

wieniu rany oparzeniowej bez opatrunku na

powłoki obrażenia mózgu.

sucho lub w środowisku tłustym, umożliwia tc stałą kontrolę rany orcz pozwala uniknąć czę­ sto bolesnych zm ian opatrunków; u dzieci sto­ sow ana zazwyczaj w leczeniu oparzeń twarzy; - metoda zam kn ięta - polego na stosowaniu

Obrażenia powłok W śród obrażeń powłok można wymienić: ► rany powłok głowy: rany skórne, rany czepce;

na ranę oparzeniową opatrunków z różnych

złam ania pokiywy czaszki: pęknięcia, wgnie­

środków chem icznych zapobiegających rozwo­

cenia, w yłam ania, złam anie lypu

jowi zakażenia; należą do nich:

pingpongowej';

• g a zy

p arafinow e

przeciw bakteryjnym

nasączone -

środkiem

opatrunki

należy

zm ieniać codziennie; preparaty firmowe tc Jelo ret, Bactigras, Grassolind,

► złam anio

twarzoczaszki:

„piłeczki

złam ania

nosa,

szczęki, żuchwy, wybicia zębów, ► złam ania podstawy czaszki. Rany skórne obficie krwawią, natom iast rany

• m aści za w ie ra ją ce sól sreb ro w ą sulfadia-

czepca zieją, a krwawienie jest znikome. Z ao pa­

zyny - srebro działa na powierzchni rany o p arzericw ej, a sulfonam id wnika w jej

trzenie chirurgiczne ran głowy nie odbiega od klasycznych metod chirurgiczreg c opracow ania

głąb, opatrunki należy zm ieniać cc 12 go­

ran.

dzin; preparat firmowy to Argcsulfon, • opatrunki en zym atyczn e z m aści zawie­

596

Specyfika budowy kości czaszki dziecka, jej duża elastyczność, niepełne zrośnięcie się szwów

rających aktywne enzymy rozpuszczające

czaszkowych powodują, ze

m artwicze tkanki - stosuje się w ranach

u dziecko często dochodzi d c obrażeń mózgu bez

w urazach głowy

cparzeno w ych z ogniskami martwicy, cpc-

widocznych złam ań kości pokiywy czaszki. U m a­

trunki należy zm ieniać co 1 -2 dni; prepara­

łych dzieci częste są szczelinow ate pęknięcia i złe-

ty firmowe to Fibrolan, lruxol.

m ania typu „piłeczki pingpongowej', rzadkie za ś

15

Problem y chirurgii dziecięcej sq w yłam ania. W ciężkich urazach występują

Typowe objawy krwiaka śrćdczaszkow egc tc:

zła m a n ia podstaw y czaszki z charakterystycz­

• w ystępowanie okresu przejaśnienia;

nymi ob jaw am i, takimi jak;

•

► wyciek płynu z nosa i ucha; ► podbiegnięcia krwawe za uszami;

tło po stronie krwiaka; • niedowład lub p c ra ż e rie połowicze pc stro­

► krew w ja m ie bębenkowej;

rczszerzerie źrenicy i brak reakcji na św ia­

me przeciwnej d c krwiaka;

► krwawienie pcdspojówkcwe;

• jednostronne wzmożenie odruchowi drgawki;

► krwiaki okołcoczcdołcw e (okularowe);

• zwrócenie gałek ocznych w stronę krwiaka,

► utrata słuchu.

• wzrost ciśnienia krwi;

Kczde stwierdzone badaniem radiologicznym

• bradykardia.

złam anie w obrębie czaszki w ym aga hospitali­

► O b rzę k m ózgu (o edem a cerebri] - towarzyszy

zacji. W pęknięciach w ystarczająca jest zazwy­ czaj kilkudniowa obserw acja dziecka w kierunku

wszystkim cięższym obrażeniom mózgu (stłu­ czenia, krwiaki) lub może być izolowaną zm ia­

następstw uszkodzenia O U N . W wyłam am ach

ną pourazową. N arastający obrzęk prowadzi

i wgłobiemach często konieczna jest konsulta­

do objawów nadciśnienia śrćdczaszkow egc,

cja, a nierzadko interwencja neurochirurgiczna.

takich jak:

W złam aniach kości twarzoczaszki, zw łaszcza

•

z przemieszczeniem odłamów, niezbędna jest

• wymioty,

konsultacja chirurgc szczękowc-tw crzow egc Zła­

• bradykardic;

m ania podstawy czaszki w ym agają intensywne­

• wzrost ciśnienia krwi;

bóle głowy,

• zaburzenia świadomości.

go nadzoru medycznego.

W skrajnych postaciach dochodzi do cdmóżdzem a,

Obrażenia mózgu

niewydolności

krążeniowo-oddechowej

i zgonu.

Zaliczam y do nich obrażenia omówione poniżej.

Podstawowym

badaniem

diagnostycznym

► W strzą śn ie n ie m ózgu (com m otio cerebri) -

w urazach głowy powinna być tom ografia kom­

bardzo częsta postać urazów głowy u dzieci.

puterowa. Klasyczne zdjęcie radiologiczne czasz­

Dochodzi do przem ijających zaburzeń czyn­

ki w dwóch projekcjach może w ykazać jedynie

nościowych komórek mózgowych bez zmian

złam ania pokrywy czaszki i twarzoczaszki. U naj­

morfologicznych w tkance mózgowej. Podsta­

młodszych dzieci z niezarośniętym ciem iączkiem

wowe objaw y wstrząśnienia mózgu to:

możliwe je st badanie O U N z wykorzystaniem

• krótkotrwała utrata przytomności, • nudności i wymioty;

metody ultrasonograficznej. Pierw sza pom oc w o b raże n ia ch

• niepam ięć w steczna.

u dzieci polega na:

głowy

opisanych

► zcpew niem u drożności dróg oddechowych,

objawów wkrótce pc urazie głowy wskazuje na

w razie bezdechu podjęciu natychmiastowej

W ystąpienie

choćby jednego

z

w strząśnienie mózgu. ► Stłuczenie m ózgu (contusio cerebri) - w wyni­

resuscytacji; ► ułożeniu chorego w pozycji bezpiecznej,

ku urazu dochodzi do stłuczenia tkanki mózgo­

► unieruchomieniu części szyjnej kręgosłupa -

wej, uszkodzenia drobnych naczyń i wynaczy-

urazem głowy często tow arzyszą obrażenia

mema krwi do przestrzeni międzykomórkowej.

kręgosłupa szyjnego,

O bjaw y zw iązane s ą z narastającym ciśnie­

► zcpew niem u dostępu do żyły,

niem śród czaszkowym.

► przy objaw ach nadciśnienia śrćdczaszkow egc

► Krw iak śró d czaszko w y (hcem atom a intro-

pcdczy środków przeciwobrzękowych (dexa-

craniale) - w wyniku urazu dochodzi do uszko-

ven, mannitol, furosemid) i odpowiednim uło­

d z e ria dużych naczyń krwionośnych i wynaczynienia krwi. W zależności cd lokalizacji wyróżniamy krwiaki: • nadtwardówkowy,

żeniu chorego z uniesieniem głowy, ► zapewnieniu odpowiedniego transportu

do

szpitola; ► przy współistniejących ranoch i złam aniach

• pcdtwardówkowy;

otwartych zabezpieczeniu ich jałowym opa­

• śród mózgowy.

trunkiem.

597

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego Kczde obrażenie O U N wym ogą hospitalizacji.

prawidłowym leczeriem torbieli szyjnych je st ich

W przypadku w strząśm enia mózgu po kilkudzie­

radykalne usunięcie w raz z pozostałością p rz e

sięciogodzinnej obserwacji i braku objawów neu­

wodu tarczowc-językcwego w specjalistycznym

rologicznych dziecko można w ypisać dc domu. Stłuczenia, niewielkie krwiaki śródczaszkowe,

ośrodku chirurgicznym.

obrzęk mózgu w ym agają intensywnego nadzoru

Kręcz szyi (torticollis)

medycznego. W przypadku dużych krwiaków da­ jących objawy ucisku oraz narastającego ciśnie­

ICręcz szyi jest to przykurcz i odcinkowe zbliznowa-

nia śrćdczaszkow eg c konieczna je st interwencja

ceme mięśnia mcstkowo-sutkowo-cbojczykcwego.

neurochirurgiczna.

P ctcgeneza schorzenia jest niewyjaśniona. Przyj­ muje się hipotezy urazu okołoporodowego oraz

Schorzenia w obrębie głowy wymagające złożonej interwencji chirurgicznej

śródm acicznej kryzy naczyniowej i niedokrwienia mięśnia. C e ch ą charakterystyczną je st stw ierdzę

Tego rodzaju schorzenia to przede wszystkim

dc rotacji i pochylenia głowy dziecka ku stronie

w ad y rozwojowe. N ajczęściej spotykane są:

chorej. N ieleczony kręcz m cze doprowadzić do

► rozszczep

utrwalonych zaburzeń postawy. Początkowo le

wargi,

wyrostka

zębcdołowego,

podniebienia, ► skośna szczelina ncsowc-oczna; ► prosta szczelina ustnc-oczna, poprzeczna szczelina twarzy ustno-oczna;

nie po poradzie zgrubienia w środkowej części m ięśnia i jego przykurczu. Przykurcz prowadzi

czenie polega na odpowiednim układaniu głowy dziecka i delikatnych m asażach przykurczonego mięśnia. W razie braku poprawy i utrzymywania się przykurczu zaleca się interwencję chirurgicz­

► szczelina poprzeczna ust(m akrostcm io);

ną po ukończeniu 1. roku życia. Zabieg polega na

► niedorozwój małżowiny usznej (microtia);

przecięciu przyczepu mostkowego i obojczykow e

► uszy odstające;

gc mięśnia.

► wrodzona przetoka małżowiny usznej; ► przeduszne wyrosła skórno-chrzęstne; ► niedorozwój żuchwy;

Zapalenie węzłów chłonnych szyi

► zespół Pierre'c Robina;

Zapalenie węzłów chłonnych szyi m cze być ostre

► zesp ółTreachera Collinsa;

i przewlekłe. O stre za p a le n ie powstaje w wyniku

► wrodzony przerosi języka (makroglosja).

infekcji bakteryjnej lub wirusowej górnych dróg

15.20.7. Schorzenia chirurgiczne w obrębie szyi Torbiel i przetoka szyi {cystis et fistula colli) Torbiel środkowo i przetoka pośrodkcwa szyi

oddechowych. Powiększeniu ulegają węzły chłon­ ne znajdujące się w przebiegu naczyń szyjnych, głównie górne. Postępowaniem z wyboru jest an­ ty biotykctera pi a i leczenie choroby zasadniczej. W przypadku zrcpienia niezbędna jest interwen­ cja chirurgiczna polegająca na nacięciu i sączko­ waniu ja m y ropnia. Przewlekłe

za p a le n ie

węzłów

chłonnych

rozwijają się w obrębie przetrw cłegc przewodu

najczęściej powstaje w wyniku zckażen ia M yco-

tarczowo-językowego, w linii pcśrcdkow ej, zazwy­

bocterium. W naszych w arunkach klimatycznych

czaj w okoliiy kości gnykcwej, rzadziej w okolicy

najczęściej jest tc prątek gruźlicy. Utrzym ują się

gruczołu tarczowego. Torbiele w ysłane s ą nabłon­

powiększone pakiety twardych węzłów chłonnych,

kiem sześciennym i wypełnione śluzową wydzieli­

w obrębie których m ogą powstawać przetoki

ną. Inny rodzaj w ad rozwojowych to rzadziej wy­

i owrzodzenia. Leczerie polega na wycięciu całych

stępujące torbiele i przetoki b c c zre styi, które są

pakietów węzłów chłonnych. Przy przewlekłym po­

pozostałością rozwojową kieszonek skrzelowych.

większeniu węzłów chłonnych zaw sze należy brać

Torbiele szyjne w przypadku zakażen ia trak­

pod uwagę m ożliwość istnienia choroby nowo­

towane są często jako ropień szyi i sączkowane.

tworowej. Dlatego po konsultacji hematologicznej

Nie prowadzi to je d n ak d c ich wygojenia, lecz dc

należy wykonoć diagnostyczne pobranie węzła

wytworzenia trwałej przetoki szyjnej. Jedynym

chłonnego do badania histopatologicznego.

598

15

Problem y chirurgii dziecięcej

15.20.8. Urazy, wady rozwojowe i schorzenia klatki piersiowej

taki sprzyja rozwojowi infekcji, co znacznie po­

Urazy klatki piersiowej

niewydolność oddechowa z dusznością i sinicą, tachypnoe i tachykardia. W obrazie radiologicz­

Izolow are obrażenia klatki piersiowej u dzieci spo­ tyka się rzadko. Ich odsetek nie przekracza 4 - 5

ny m d c m in ują o bja wy nie reg u la mych cg n iskowych i pasm owatych zagęszczeń crazm edcdm y. Szybko

Śm iertelność zw iązana z obrażeniam i klatki pier­

postępuje spadek prężności tlenu w krwi tętniczej.

płucna i w ytw arza się przeciek prawo-lewy. Stan g arsza rokowanie. Typowe objawy to narastająca

siowej u dzieci oceniano jest na 13,8% , ale przy

Nierozpoznanie stłuczenia płuca prowadzi dc po­

w spółistr ien iu z in ny mi c b róże n ia m i (u raz wie lono-

ważnych powikłań izn a czrie pogarsza rokowanie.

rządowy) sięga naw et 53,3% . Istnieją pewne cha­

W drożenie odpowiedniego leczenia zapobie­

rakterystyczne cechy w p ływ ające na rozległość i n astę p stw a u ra zó w klatki piersiow ej u dzieci:

ga narastaniu zm ian. Przy niewielkim stłucze­

► Klatka piersiowa je st bardziej wiotka w porów­

w ystarczcjąca jest odpowiednia toaleta drzewa

niu i braku objawów niewydolności oddechowej

naniu z klatką piersiową człowieka dorosłego,

oskrzelowego (drenaż ułożeniowy, cklepywanie,

dlatego zarów no złam ania pojedyncze, ja k

wym uszanie kaszlu) oraz bierna tlenoterapia.

i mnogie żeb er s ą rzadkie.

Przy n arasicją ce j duszności niezbędne jest włą­

► Energia kiretyczna może być absorbowana przez elastyczne

powłoki

klatki piersiowej,

czenie sztucznej wentylacji i oddechu kontro­ lowanego

z

utrzymaniem

dodatnich

ciśnień

powodując m niejsze uszkodzeria narządów

w drogach oddechowych. Zaw sze kom eczra jest

wewnętrznych znajdujących się w jej obrębie

antybiotykcterapia c szerokim spektrum dzia­

Z arazem je d n ak ich uszkodzenia m ogą wystą­

łania. W niektórych przypadkach w sk a z a re jest

pić bez towarzyszących obrażeń powłok i zła­

wykonanie tracheostomii.

mań żeber.

pogarsza współistnienie stłuczenia płuca z odm ą

► Powierzchnia klatki piersiowej u małych dzieci jest proporcjonalnie m niejsza w stosunku dc głowy i powierzchni ja m y brzusznej, dlatego

Rokowanie znacznie

opłucnową [pneumothorax) lub krwiakiem ja m y opłucnej (hcem othorax). Z asad y pcstępow cm a leczniczego w o b ro że

uraz klatki piersiowej współistnieje często z ob­

niach klatki piersiowej takich, jak:

rażeniam i innych okolic ciała.

► złam ania pojedyncze i mnogie żeber,

► Istnieje naturalna skłonność do aerafagii p o

► złam ania mostka;

urazowej, która może unosić przeponę i upo­

► krwiak opłucnej;

śledzać oddech dziecka oraz za g ra ża ć aspira­ cją treści pokarmowej d c dróg oddechowych.

► odm a opłucnową; uszkodzenia tchaw icy i dutych oskrzeli;

U dzieci poważnym powikłaniem współistnie­

► uszkodzenia przełyku;

jącym z tępym urazem klatki piersiowej je st stłu­

► obrażenia serca i dużych naczyń;

czen ie płuca (contusio pulmonis). W ystępuje ono

► urazy przepony

często bez zewnętrznych cech urazu. W wyniku

opierają się na ogólnie przyjętych algorytm ach

stłuczenia dochodzi d c wylewów krwi zarówno

postępow ano tcrakochirurgicznegc, ortopedycz-

d c światło pęcherzyków płucnych, ja k i do tkanki

nc-urazowegc i anestezjologicznego.

śródm iąższowej oraz d c biernego przekrwienia w obrębie stłuczenia. Przy niedostatecznej ew a­ kuacji wydzieliny (ból, spłycenie oddechu, niemoż­

Wady rozwojowe klatki piersiowej

ność odkrztuszenia) n arastają obszary medodmy

W yróżnia się kilka typów zniekształceń klatki

i rozwija się postępujący zesp ół,m okrego płuca*.

piersiowej:

Zablokowanie pęcherzyków płucnych i drobnych

► klatka

cskrzelików prowadzi do rie d c tle n ie n a , upośle­

piersiowa

lejkowata, zw ana

często

szew ską - ck. 90% zniekształceń;

dzenia wentylacji, w zm ożenia sekrecji w drzewie

► klatka piersiowa kurza - ok. 7% zniekształceń,

oskrzelowym i grom adzenia się płynu przesięko-

► deform acje m ieszone i deform acje inne współ­

w egc w obrębie pęcherzyków. W stłuczonym ob­

istniejące

szarze występują zmniejszony przepływ płucny,

lub w adam i mnogimi (np. zespół Pclanda) -

zwiększony opór oddechowy, obniżono podatność

3% znieksztcłceń.

ze

zniekształceniam i

kręgosłupa

599

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego my. 10-letnie dośw iadczenia autora były bardzo

Deformacja typu lejkowatego

za ch ę ca ją ce i uprościły zabieg operacyjny. Tech­ Je st najczęściej

w ystępującą

w ad ą

przedniej

ściany klatki piersiowej. W wadzie tej dolna

nika wydaje się idealna zw łaszcza dla dzieci do 10 .-1 2 . roku tycia.

część mostka oraz przym cstkowe odcinki żeber zagięte s ą ku tyłowi w kierunku kręgcsłupc. Deform ccja ujawnia się u większości

pacjentów

Deformacja typu kurzego

w 1. roku życia i występuje 3*krotnie częściej

Polega na nadmiernym uniesieniu przymcstko-

u chłopców

wady

wych odcinków żeber, a tym sam ym sam ego

dotyczy

mostka. M oże występow ać jednostronnie lub

jest

niż u dziewcząt.

nieznana,

Etiologia

najprawdopodobniej

zaburzeń rozwojowych tkanki łącznej, jako że

obustronnie, często jako komponenta w ady mie­

najbardziej zaaw anso w ane jej postacie wystę­ pują u dzieci z rozpoznanym zespołem Marfa-

szanej. Etiologia jest nieznana, podkreśla się czynnik geretyczny. W a d a często współistnieje ze

na. Przyjmuje się, ze dużą rolę odgrywa czynnik

skrzywieniem kręgosłupa. Podobnie ja k w przy­

genetyczny, ponieważ u 37% pacjentów występcw ały zniekształcenia ścian y klatki piersiowej

3 razy częściej u chłopców. U jaw nia się często

w rodzime. U 11% deform acja współistnieje ze

dopiero w okresie dojrzewania.

skoliozą kręgosłupa.

padku deform acji typu lejkowatego występuje

W skazaniem do le cze n a operacyjnego jest

W y ró żn a się kilka klasyfikacji określających

jedynie defekt kosmetyczny. Zabieg operacyjny

stopień zaaw anso w ania wady. W szystkie opie­

polega na podokcstnowym wycięciu zniekształ­

rają się na ocenie stosunku odległości między

conych przy mostkowych odcinków żeb er ze skró­

mostkiem c kręgosłupem w miejscu największej

ceniem poprzez zm a rszcze rie ich loty, czasam i

deformacji, do szerokości klatki piersiowej. Głównym w skazaniem d c leczenia op e ra ­

z resekcją dolnej części mostka i wysokim podszy­

cyjnego jest defekt kosmetyczny. W

zaaw ansow anych postaciach jednak, w których odległość mcstkowo-kręgcsłupowa jest znacznie pom niejszona,

mogą

ciem mięśni prostych brzucha.

bardziej

Zespół Pollanda

występow ać zaburzenia

Jest w a d ą z łc ż o rą polegającą na braku mięśnia

oddechowo-krążeniowe. N a decyzję c podjęciu

piersiowego większego i mniejszego ze współist­

leczenia operacyjnego wpływają różne czynniki.

n iejącą deform acją lub brakiem żeber. W adzie

W śród 5 5 pacjentów u 4 7 % decyzję o zabiegu

tow arzyszą brak lub niedorozwój gruczołu pier­

podejm owała matka, u 27% dziecko, u 24% le­

siowego oraz dodatkowe zaburzenia pod po­ sta cią syndaktylii, brachydaktylii, niedorozwoju

karz, a u 2% grupa rówieśnicza. Dotychczas

zasad y

leczenia

operacyjnego

tkanki podskórnej i owłosienia w dole pachowym.

opierały się na technice wprowadzonej w 1949 r.

Leczenie w ady je st postępowaniem komplekso­

prze Ravitcha polegającej na podokcstnowym

wym i dotyczy jedynie pacjentów z dużym stop­

wycięciu zniekształconych przy mostkowych od­

niem zaaw anso w ania zmian.

cinków żeber, wycięciu wyrostka mieczykcwateg c oraz poprzecznym nacięciu mostka. Kolejne techniki operacyjne były jedynie modyfikacjami operacji Ravitcha, polegającymi na odpowiednim

Inne wady wrodzone przedniej ściany klatki piersiowej

uniesieniu i wewnętrznym lub zewnętrznym ufik-

C e lo so m ia górna tc rozległa w ad a rozwojowa

sow aniu przeciętego mostka.

przedniej ściany klatki piersiowej polegcjąca nc

W

1 9 9 3 r. Donald N uss przedstawił nową

technikę

operacji

uwzględniającą

lejkowatej klatki piersiowej, korekcję

zniekształcenia

współistnieniu przepukliny pępowinowej z wyniccwamem serca, ubytkiem osierdzia, rozdwojeniem

jej

i ubytkiem mostka, ściany nadbrzusza i przepony

przedniej ściany przy zastosow aniu małoinwa-

(pentalcgia Cantrella). W ad a jest najczęściej Ie-

zyjnej techniki, niewym agającej zabiegów resek-

talna.

cyjnych części kostnych. Korekcja zniekształcenia

Inne ciężkie wrodzone wady rozwojowe przed­

następuje wskutek wzrostu żeb er według ukie­

niej ściany klatki piersiowej to ektopia se rc a pier­

runkowanej wprowadzoną płytą stabilizującą for­

siowa, styjna lub piersiowc-brzuszna.

600

15

Problem y chirurgii dziecięcej

Nabyte schorzenia klatki piersiowej

w dwóch projekcjach. Bardzo przydatnym, tanim ,

Ropnlak opłucnej

nia) narzędziem diagnostycznym jest bedanie ultrasoncgraficzne klatki piersiowej. Komputerowe

zostaje badanie radiologiczne klatki piersiowej powtarzalnym i bezpiecznym (brak promieniowa­

Ropmak opłucnej (em pyem a pleurae - cd grec­

badanie tom ografiezre powinno być wykonywa­

kiego oyon oznaczającego ropę) jest to rcg ra m c-

ne jedynie w przypadkach wątpliwych, nie ruty­

dzenie się treści ropnej w obrębie naturalnej jam y

nowo. D aje możliwość różnicowania zm ian płuc­

opłucnowej. Powstaje najczęściej wwyniku zokcże­

nych będących podłożem powstania ropniaka,

nią płynu wysiękowego grom adzącego się w jam ie

rezpozram a ewentualnych zm ian c charakterze

opłucnej na tle zapalenia płuc. U dzieci 2 3 -5 3 %

guza lub określenia dokładnego położenia komo­

infekcji płucnych jest powikłanych wysiękiem opłuc­

ry ropmaka zlokalizowanego i precyzyjnej oceny nawarstwień.

nej. Aktualnie udział dzieci hospitalizowanych z po­ wodu ropmaka opłucnej w aha się między 0,6 a 3%

Poza leczeniem ogólnym (antybiotykoterapia)

i stale rośnie. 70% zachorowań dotyczy pacjentów najmłodszych, niemowląt i małych dzieci dc 4. roku

d re n aż ja m y opłucnej jest podstawową meto­ dą leczenia ropmaka opłucnej. N ad al jedn ak

życia. Śmiertelność z powodu rcpniaka opłucnej

wielu pacjentów trafia do chirurga zbyt późno,

u dzieci sięga 8% , a u pccjentów dorosłych 20%.

w znacznym stadium zaaw anso w ania ropnia­

Patogenam i wywołującym rcpniaka opłucnej

ka. W tych przypadkach klasyczny drenaż jam y

są: Stcoh ylococcus aureus, Streptococcus pneu-

opłucnej może okazać się nieskuteczny ze wzglę­

m onice. Streptococcus oyogenes, Streptococcus

du na obecność gęstej wydzieliny ropnej, nagro-

milleri, H cem ophiius influenzae N atom iast w za ­

m adzenie znacznych nawarstwień włóknika oraz

każeniach szpitalnych dom inują bakterie Gram -ujemne: Pseudom oncs ceruginosa, Escherichic

powstanie licznych komór ropmaka. W ostatnich

coli. Kiebsielio pneum oniae i Proteus.

sowome w czesn ej interw encji torakoskopow ej

latach coraz w iększą popularność zdobywa s to

W przebiegu ropniaka opłucnej wyróżniamy

w repniokach opłucnej. W prow adzenie optyki do

trzy fazy: ► I - faza ostra wysiękowa - nagrom adzenie

ja m y opłucnej umożliwia dokładną ocenę rop m o ka, rozdzielenie przegród i połączenie komór rcp­

w ja m ie opłucnej płynu zcpaln ego (1 -4 dni);

niaka oraz usunięcie włóknistych nawarstwień

► II - fazo ropno-włóknikowa - grom adzenie się

opłucnowych, dekortykację płuca i u zysk an e jego

w płynie dużej ilości komórek z polimorficzny-

ruchomości oddechowej.

mi jąd ram i i włóknika; charakterystyczna jest obecność przegród i wielokomorowości rcp­ niaka (5 - 1 4 dni); ► III - fozo organizacji ropmaka - narastanie

Ropień płuca Ropniem płuca nazyw am y ra g re m a d z e rie treści

grubych naw arstwień zarówno na opłucnej

ropnej w jam ie powstałej wskutek martwicy i de­

ściennej, ja k i płucnej stopniowe zam ykających

strukcji tkanki płucnej. Czynnikiem eti o patogen­

całkowicie ja m ę opłucnową (2 - 4 tygodnie).

nym mogą być tlenowce i beztlenowce Przyczyny

O b jaw y rop niaka opłucnej zcleżne s ą cd cho­

rozwinięcia się ropnia płuc to:

roby wyjściowej. N o rc sic ją ca ilość treści ropnej prowadzi do ucisku płuca i nasilających się obja­

► asp iracja wydzieliny z noscgardzieli lub treści przewodu pokarmowego;

wów duszności oraz niewydolności oddechowej.

► zclegam e wydzieliny ropnej w oskrzelikach na

Typowe dla zajęcia opłucnej objawy to: ► wzrost temperatury,

► baktenem ia

i szerzenie się

infekcji drogą

krwionośną;

► kaszel; ► ból w klatce piersiowej, zw łaszcza przy oddy­ chaniu;

► szerzerie się zako żeria przez ciągłość lub dro­ gami limfatycznymi,

► przyspieszony rytm serca (tachykardia); ► przyspieszony oddech (tcchypnoe). Podstawowym

skutek niedrożności oskrzeli,

bad aniem

diagnostycznym

dla rozpoznania ropniaka opłucnej nadal po­

► powikłanie innych chorób płucnych (zapalenie płuc, rozstrzenie oskrzeli, torbiel płucna); ► powikłanie zaburzeń rozwojowych tkanki płuc­ nej (C C A M [congenitai cystic adero m ato id

601

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego malformation - wrodzona gruczolakowatość

pia. Poprawę uzyskuje się zwykle pc 2 tygodniach

torbielowata płuc], sekwestrccja).

leczenia zachow aw czego, c

R o p n e m ogą być pierw otne, jeżeli rozwinęły

4 - 6 tygodniach. Zm iany w bcdaniu nadiologicz-

się w zdrowej tkance płucnej (np po zachłyśnię­ ciu), lub wtórne, jeżeli rozwinęły się w tkance

nym m ogą się utrzym ywać 2 - 5 miesięcy Do interw encji chirurgicznej kwalifikowane

płucnej uszkodzonej innym procesem chorobo­

s ą ropnie niepcddające się leczeniu zachow aw ­

wyleczenie

- po

wym. Ropień utrzymujący się dłużej niż 6 tygodni

czem u, ropnie duże o średnicy powyżej 4 cm,

nazyw am y ropniem przewlekłym.

szybko n arastające, powikłane dusznością lub

O b ra z kliniczny zależny jest od charakteru

posocznicą.

ropnia, jego lokalizacji i wielkości. W przypadku ropni pierwotnych przy ich niewielkich rozmia­ rach m ogą one przebiegać riem o, bez objawów klinicznych. Jeżeli zajm ują segm ent lub większy

Rozstrzenie oskrzeli Rozstrzenie oskrzeli m ogą być wrodzone i nabyte.

obszar płucny, najczęściej powodują objawy kli­

Rozstrzenie oskrzeli nabyte powstają na podło­

niczne. O bjaw y ropni wtórnych nakładają się na

żu nieswoistych procesów zapalnych w obrębie

objaw y choroby pierwotnej, często pogcrszając

tkanki płucnej i drzew a oskrzelowego, takich jak:

jej przebieg. Typowe ob jaw y ropnia to:

► zapalenie płuc;

► wysoka gorączka,

► przewlekłe zapalenie oskrzeli,

► dreszcze;

► ropień płuca;

► zlewne poty,

► p czapalna m arskość tkanki płucnej. Procesy zapaln e prowadzą d c niszczenia ścia­

► kaszel; ► ból w klatce piersiowej,

ny oskrzeli i zatkania ich światła gęstą wydzieli­

► w ropniach przewlekłych stopniowe wyniszcze­

ną śluzowo-ropną, co prowadzi do ich rozdęcia. Inną przyczyną rozstrzeni nabytych jest zatkanie

nie. Przy dużych

lub mnogich

ropniach

może

światła oskrzeli na wskutek aspiracji ciała obcego

dojść do nasilającej się duszności, a naw et sinicy,

lub ucisku z zew nątrz przez guz albo powiększone

zw łcszcza jeżeli współistnieje rozlane zcpalem e

węzły chłonne Rozstrzenie mogą również w ystą­

płuc lub oskrzeli.

pić jako powikłanie mukowiscydczy. Rozstrzenie

Jeżeli ropień przebije się do oskrzela, dziec­ ko odkrztusza dużą ilość gęstej ropnej plwociny, a w wyniku opróżnienia ropnia s ta r chorego się

oskrzelowe zlokalizowane są najczęściej w dol­ nych płatach płucnych, głównie p c stronie lewej. Główne ob jaw y

rozstrzeli oskrzelowych tc

poprawia. W przypadku przebicia się ropnia do ja m y opłucnej powstaje ropm akjam y opłucnej, cc

utrzym ująca się podwyższona tem peratura i przewlekły kaszel. Dziecko, kaszląc, odkrztusza

często pogarsza stan dziecka.

duże ilości gęstej, ropnej wydzieliny zw łaszcza

Podstawowym bad aniem obrazow ym w przy­ padku podejrzenia ropnia płuca jest zdjęcie ra­ diologiczne płuc w projekcji PA i bocznej. W przy­

rano pc przebudzeniu. W okresie zaaw anso w a­ nym choroby m cze w ystąpić krwioplucie. W badaniu fizykalnym stwierdza się objaw y ty­

padkach wątpliwych wykonuje się tomografię

powe dla przewlekłych zm ian zapalnych oskrzeli:

komputerową cro z badanie ultrasonograficzne.

d rob no i średniobańkowe rzęzeria oraz furcze­

N ajw ażniejszym elem entem leczenia ropnia płuca jest intensywna antybiotykoterapia począt­

nia utrzymujące się przez dłuższy okres. N a zdję­ ciach radiologicznych przeglądowych u 1 0 -1 5 %

kowo szerokcspektralnc, a po uzyskaniu wyniku

pacjentów brak jest zm ian patologicznych. U po­

badania ba kte no logicznego - celowano. W aż­

zostałych m ożna stwierdzić:

nym elem entem terapii u dzieci jest również le-

► wzmożony rysunek płucny c charakterze smu-

cze rie w spom agające, szczególnie odpowiednie

gcw atym lub podobny dc plastra miodu;

żywienie, podaż preparatów wysokoenergetycz­

► cb szcry niedcdm y segm entu lub płata;

nych, bogatobiałkowych i witaminowych. Duże

► zgrubienia opłucnowe.

z rc cz e n ie w ropniach komunikujących z oskrze­

Rozstrzygającym badaniem obrazowym jest

lem m a drenaż ułcżeniowy, pozw alający na ew a­

b ro nchog rafia, która pozwało ustalić m crfo lo

kuację wydzieliny ropnej z drzew a oskrzelowego.

giczny charakter zm ian (wrzecionowaty, cylin­

W tym celu pom ocna jest również brcnchoskc-

dryczny, workowaty), ich um iejscowienie i roz-

602

15

Problem y chirurgii dziecięcej ległcść. W ostatnich latach klasyczną brencho-

pierwotnie sam oistna u dzieci starszych wiąże się

grafię, która jest badaniem obciążającym zwłasz­

z uszkodzeriem ścian pęcherzyków płucnych, p rz e

cza

dzieci, zastępuje się tom ografią kom pute­

dostawaniem się z nich powietrza do tkanki śród­

row ą wysokiej rozdzielczości (high resoiution CT, HRCT), która koreluje w 90% z badaniem brcn-

miąższowej płuca i powstawaniem podopłucnowo pęcherzy powietrznych. Pęcherze te zlokalizowane

chograficzrym . W ykonome bronchoskopii umożli­

są zazwyczaj w szczycie płuca, a ich pęknięcie pro­

wia ew akuację ciała obcego będącego przyczyną

w adzi do powstania odmy opłucnowej.

l

rozstrzeni.

N asilenie objawów odmy opłucnowej wiąże

U dzieci z rozstrzeniami oskrzeli współistnie­

się ze stopniem ucisku płuca przez grom adzące

jącym i z inną chorobą infekcyjną płuc i oskrzeli

się w ja m ie opłucnowej powietrze. Przy niewiel­

zasad nicze zra cze n ie m a leczenie choroby pod­

kiej odmie płaszczowej ucisk płuca jest niewiel­

stawowej. Intensywne antybiotykoterapia, drenaż ułożemowy, fizykoterapia oddechowa i dobra

ki i może ona przebiegcć bezobjawowo. Przy większej, zajm ującej ponad 25% objętości jam y

toaleta dróg oddechowych pozw alają uniknąć

opłucnej, pojaw iają się ból w klatce piersiowej,

rozprzestrzeniania się zm ień. W skazan ia d c inter­

duszność, wysiłek oddechowy, tachykardia i ta-

wencji chirurgicznej s ą rzadkie i dotyczą głównie

chypnoe. O dm o sam oistna pierwotna często po­

przypadków z rozstrzeniami przewlekłymi, oper­

ja w ia się nagle p cd czcs wysiłku fizycznego i cha­

nymi na leczenie zachow aw cze, prowadzącym i do

rakteryzuje się ostrym bólem w klatce piersiowej.

zniszczenia dużego obszaru m iąższu płucnego.

W badaniu fizykalnym stwierdzamy: ► osłabienie ruchomości klatki piersiowej po strome odmy",

Odma opłucnowa

► obniżenie drżenia głosowego;

O d m a opłucnowa fpneum othorax) je st tc stan,

► zbyt jaw ny odgłos cpukowy;

w którym w ja m ie cpłucnowej będącej w warun­

► osłabienie lub zniesienie szm erów oddecho-

kach prawidłowych szczelinow atą przestrzenią

wych.

zaw ertą pomiędzy blaszkcm i ścienną i trzewną opłucnej dochodzi do nagrom adzenia się po­

Podstawowym bad aniem

obrazow ym

jest

zdjęcie radiologiczne klotki piersiowej uwidacz­

wietrza. O dm a opłucnowa może być sam o ist­

niające w c lre powietrze w obrębie ja m y cpłucno­

na i u razo w a U razo w a z kolei obejmuje odmę

wej i zapadnięcie płuca.

wewnętrzną, jeżeli powietrze dostaje się do wol­

W przypadku odm y prężnej obowiązuje na­

nej ja m y otrzewnej z uszkodzonego płuca, lub

tychm iastowe jej obarczenie przez nakłucie jam y

zewnętrzna, jeżeli powietrze d o sicje się przez uszkodzenie w ścianie klatki piersiowej. W przy-

opłucnowej grubą igłą. W przypadkach niewiel­ kiej odmy płaszczowej można wdrożyć postępo­

pedku stełege dopływu powietrza do ja m y opłuc-

w anie zachow aw cze polegające na leczeniu spo­

nowej i braku możliwości jego ujścia dochodzi do

czynkowym przez ckres 14 dni (odma wchłania

odm y z n ad ciśnieniem (odm a prężna)

Ucisk

się z prędkością 1,25% cdm y/2 4 h). Alternatywą

na stronę

dla leczenia zachow aw czego niewielkiej odmy są

przeciwległą oraz ucisk drugiego płuca prowadzą

powtarzalne od b arczcjące rakłucia ja m y opłuc­

płuca, przem ieszczenie śródpiersio

d c powstania ciężkich zaburzeń krążeniowo-od­

nej

dechowych. Jedynie szybkie c d b a rcze rie odmy

ja m y opłucnej nie można ew akuow ać ccłej ob­

poprawia stan p a cje rta w tych przypadkach.

jętości

O d m a sam o istn a jest odm ą w ewnętrzną pier­

C zęste je d n ak nakłuciami odborczającym i zalegającego

powietrza.

Zasadniczym

postępowaniem w odmie pozostaje w ięc d re n aż

wotną lub objaw ow ą, jeżeli stanowi powikłanie

ja m y

innego schorzenia tkanki płucnej. U noworodków

ze ani nakłucia cd b arczające, ani drenaż jam y

z powodu niedojrzałości tkanki płucnej powstaje

opłucnowej nie s ą

sam oistnie w wyniku wysiłku oddechowego lubjest

W przypadku braku powodzenia leczenia drena­

powikłaniem resuscytacji i sztucznej wentylacji (ba-

żem należy rozważyć możliwość leczenia opera­

rotrauma). U dzieci młodszych rozwija się na pod­

cyjnego, w trakcie którego zccp atru je się miejsce

łożu w ad rozwojowych płuc i oskrzeli, w zaaw an­

przecieku powietrza w obrębie tkonki płucnej.

opłucnowej

N ależy je d n ak zaznaczyć, leczeniem

przyczynowym.

sowanych zm ianach zapalnych m iązszu płucnego

Idealnym postępowaniem w tych przypadkach

lub podczas napodu spastycznego kaszlu. O dm a

jest operacja terakoskepowa.

603

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

15.20.9. Urazy i schorzenia chirurgiczne jamy brzusznej

Lekarz pierwszego kontaktu powinien ocenić, czy stan pacjenta za g ra ża jego życiu, czy nie. W przypadku stabilnego stanu pacjenta można

Urazy jamy brzusznej

bezpieczn e przewieźć do najbliższego szpitala. W przypadku zagrożenia życia należy natych­

O brażen ia ja m y brzusznej m ogą być izolowane

m iast podjąć czynności resuscytacyjne i prze­

lub występow ać jako składowa urazu wielonarzą-

wieźć

dcwego. Dzieli się je na:

W urazach penetrujących ranę powłok przykrywa

► obrażenia

się jałowym opatrunkiem, przy urazowym wytrze-

penetrujące, kiedy dochodzi do

przerwania ciągłości powłok brzusznych; ► obrażenia tępe. bez przerwania ciągłości po­ włok brzusznych.

dziecko

dc

ośrodka specjalistycznego.

wieniu jelit należy okryć je wilgotnym jałowym opatrunkiem, me podejm ując próby odprowadze­ nia jelit do ja m y brzusznej.

U dzieci najczęściej występującym obrażeniem

W w arunkach szpitalnych podstawową m e to

ja m y brzusznej jest tęp y u raz brzucha powstają­

dą diagnostyczną w przypadku obrażeń brzusz­

cy w wyniku urazu komunikacyjnego, upadku lub

nych jest b a d a n ie

uderzenia tępym przedmiotem. W następstwie

któremu stw ierdzam y e b e e re ść w obrębie jam y

tępego urazu brzucha może dojść dc:

brzusznej płynu (krew, lub treść przewodu po­

► stłuczenia powłok - stw ierdzam y jedynie zm ia­

ultrasonograficzne. dzięki

karmowego) oraz uszkodzenia narządów miąż­

ny pourazowe w obrębie powłok brzusznych

szowych

(otarcia, krwiak);

w pozycji pionowej m cze uwidocznić obecność

► uszkodzenia narządów

Zdjęcie przeglądowe ja m y

brzusznej

miąższowych - naj­

wolnego powietrza w obrębie ja m y brzusznej

częściej śledziony i wątroby, rzcdziej nerek

(pod kopułomi przepony), co św iadczy o perfora­

i trzustki; m ogą to być zarów no stłuczenia

cji przewodu pokarmowego. W sytuacjach wąt­

łych narządów, krwiaki podtorebkowe i śród­

pliwych diagnostykę rozszerzam y o tomografię

m iąższowe, ja k i pęknięcia powierzchni na­

komputerową. Nie należy zapom inać c możli­

rządu czy nawet uszkodzenia szypuly naczy­

wości w ykonania punkcji diagnostyczno-odbar-

niowej;

cza ją c e j ja m y brzusznej, która nadal jest bardzo

► uszkodzenia narządów powietrznych (żołąd­

debrą m etodą diagnostyczną. W ośrodkach dys­

ka, dwunastnicy i jelit) - stwierdza się krwia­

ponujących odpowiednim sprzętem można wyko­

ki śródścienne, krwiaki krezki oroz nierzadko

n ać diagnostyczną laparoskopię ja m y brzusznej.

perforację narządu.

Zasadniczym postępow aniem w tępych ob­ rażeniach jom y brzusznej u dzieci je st le cze n e

C zęste w tępym urazie brzucha nie występują żadne zewnętrzne ślady przebytego urazu, dla­

zachow aw cze Jedynie przy masywnym, szybko

tego rozpoznanie obrażeń wewnątrzbrzusznych

narastającym

może

oraz stwierdzeniu perforacji przewodu pokarmo­

być trudne.

krwawieniu

do ja m y

brzusznej

Podstawowym

elementem

dziecka je st

krw aw ienie

wego konieczna jest interwencja chirurgiczna.

śród b rzuszne N ara sta jące dolegliwości bólowe

W urazie penetrują■ cd 2. tygodnia grubopłatcw e łuszczenie się

► w płcmczym zopaleniu nerek:

skóry (najpierw no tworzy, po 2 tygodniach no

• śródm iąższowe zapalenie nerek (lekkie),

tułowiu, p c 3 - 4 tygcdnioch na stopach i dło­

• ostre

niach).

krwotoczne zapalenie

kłębuszków

nerkowych (2. tydzień).

Leczenie: ► penicylina G lub penicyliny doustne;

■ Naw rót lub drugi rzut występuje bardzo rzad­

► alternatywnie - cefalosporyny lub erytromycy­

ko, nie jest to w zasad zie nawrót, a nowe za ­

na przez 10 dni.

chorowanie.

► me leczy się nosicielstwa, z wyjątkiem osób z n aw racającą infekcją GA S \groupA Strepto-

■

co ccu s - paciorkowiec grupy A); ► izolacja chorego powinna trw ać 5 dni. Powikłania: ► w płonicy toksycznej, piorunującej:

Ospa wietrzna (varicella) O spo wietrzna jest chorobą w ysoce zakaźn ą, wy­

• utrata przytomności,

stępującą na całym świecie; najczęściej chorują

• krwawienia d c skóry,

dzieci w wieku 2 - 6 lat. Etiologia: wirus Varicelio z grupy Herpesvirus,

• wstrząs; ► w płonicy septycznej wskutek bakteriemii obok typowych objawów posocznicy obserwuje się: • w rzcdziejącom artw iczą anginę, • zm iany m artwicze błony śluzowej ja m y ust­

zapalenie

Drogi szerzenia: ► kontakt bezpośredni (kontoktz osobą chorą na na ospę wietrzną);

ucha

środkowego

i wyrostka sutkcwatego, • z c krze p icę zoto ki żyl nej, • ropne zapalen ie opon mózgowo-rdzenio­ wych, • ropnie mózgu, • ropne zapalenie węzłów chłonnych, • zcpalem e kości i szpiku.

616

R e ze rw u ar i źródło za ka że n ia: człowiek.

pćłpasiec może spowodow ać zachorow anie

nej, • ropne zapalenie zatok, • m artwicze

zaw ierający kwas D N A

► kontakt pośredni przez artykuły świeżo zanie­ czyszczone zaw artością pęcherzyków chorej osoby. W yd a la n ie w iru sa i okres zaraźliw ości: ► wirus znajduje się w wydzielinie z nosa i gar­ dło oraz w pęcherzykach; ► okres zaraźliw ości trw a 2 - 3 dni przed wy­ stąpieniem wysypki i 6 dni p c jej ustąpieniu.

15

N ajczęstsze cho ro b y zakaźne

tj. do przyschnięcia wszystkich pęcherzyków w strupki; ► okres przysychanio strupków nie jest zaraźli­ wy; ► osoba z półpaścem zc ra ż a dc tygodnia po wy­ stąpieniu wysypki; ► ze względu na właściwości neurotropcwe wi­ rus może przetrw ać w organizm ie (zakażerie utajone) i uaktywnić się po latach przy spadku odporności, powodując zachorow anie na pół­ pasiec O b ra z kliniczny m cze być: ^ typowy • średnic nasilona gorączka, Rycina 1 5.68.

• łagodne objawy ogólne, • wysypka:

początkowo

różowa

plamka,

Półpasiec - typowa wysypka nc tułowiu.

zm ieniająca się w grudkę —►pęcherzyk —*• zasychanie w strupki —* blizny (ryc. 15.67); występuje rzutami co 2 - 5 dni, obficiej na zakrytych

częściach

przypadkach

ciała; w

występuje

niektórych

krwawienie

we­

Profilaktyka obejmuje szcze p ie ria ochronne (Vanlrix, Varivox) - ich skuteczność wynosi 7 0 90%

u dzieci obserwowanych przez 3 - 6

la t

w nątrz wykwitów (głównie w ciężkiej posta­

Zachorow anie u dziecka szczepionego ma łagod­

ci); może pojaw iać się na skórze głowy, pod

niejszy przebieg. O kres odporności pcszczepien-

pacham i, na śluzówkoch i spojówkach;

nej me je st dokładnie znony (9 lat?).

► bezobjawowy;

O d czy n y poszczepienne:

► atypowy;

► poronna

► bardzo ciężki, uogólniony u dzieci z ostrą bia­

wysypka

grudkcw opęcherzykow a

(7%);

łaczką, ick że w ckrescch remisji p c chem iotera­

► latentre zakażenie szczepionkowym wirusem

pii (śmiertelność 5 -1 0 % ), oraz u noworodków

ujaw niające się jako półpasiec (ryc. 15.68).

(jeśli m atka zachoruje 5 dni przed porodem lub 2 dni po m m - śm iertelność wynosi 30%). Powikłania: zapalenie mózgu, nerek, płuc; ► na tle wtórnych z a k c z e r bakteryjnych.

Gorączka trzydniowa, rumień nagły (exanthema subitum, roseola infantium) Jest to choroba wirusowa (wirus HHV-6 - human herpesvirvs 6. czyli human iym photropic virus, szeroko rozpowszechniony). Charakterystyka: ► chorują małe dzieci, w pierwszych 3 latach tycia; ► w ystępują 3 dni wysokiej gorączki, nierzadko z objawam i podrażrienia opon, a nawet drga­ wek, ► spadek gorączki po 3 dniach, wysypka rótyczkopcdobna, ► leukopenia i zn aczna limfccytoza, ► ustępuje bez leczenia; ► m ogą

w ystępow ać

postacie

bezobjawowe

Rycina 15.67.________________________

zckażen ia latentnego, które tow arzyszą cho­

Typowa wysypka na twarzy w

robom limfoproliferacyjnym, sarkcidozie, za ­

wietrznej.

przebiegu ospy

kazem u HIV, zespołowi Sjógrena.

617

15

Prob lem y p ed iatryczne w p raktyce leka rza rodzinnego

Rumień zakaźny (erythema

15.21.2. Inne choroby zakaźne

infectiosum) Etiologia: wirus (Parvovirus B19). Charakterystyko:

Nagminne zapalenie przyusznicy (świnka; parotitis epidemica)

► chorują kilkuletnie dzieci;

Etiologia: RN A paramyksowirus, chorobotwórczy

► okres w ylęgania wynosi 1 2 - 1 4 dni (do 31 dni);

dla człowieka i małp, oporny na działanie niskiej

► kilkudniowa gorączka i nieżyt dróg oddecho­

tem peratury, wrażliwy na działanie eteru, form a­

wych;

liny, ultrafioletu i wysokiej temperatury.

► wysypka (może być jedynym objawem): • I fozo - pojawia się na twarzy, głównie na pcliczkoch jako sym etryczny rumień ciem­

Drogi szerzen ia: ► kropelkowa, bezpośredni kontakt z chorym, rzadziej przez świeże zanieczyszczone śliną

niejący i przechodzący w odcień sinawofio-

zabaw ki, chusteczki, szczoteczki.

letowy; bladość wokół ust (kształt motyla),

W ro ta za k a że n ia: górne drogi oddechowe

• II faza (po 1- 4 dniach) - wysypka zstępuje sym etiycznie ku dołowi na ram iona, tułów i kończyny —►tworzą się rumieniowe ob­ rączki i plamy (girlandy, ryc. 15.69), uznana za „najpiękniejszą" ze wszystkich wysypek, • III faza - wysypka blednie o k 3. tygodnia, naw raca, a ż zanika bez łuszczenia, ► leukopenia z limfcęytozą, um iarkowana eczynofilia; zakażenie prenatalne kobiety ciężarnej prowa­ dzi do obum arcia płodu, em bncpatii lub za ka ­ żenia uogólnionego,

i ja m a ustna (wirus nam naża się w błonie śluzo­ wej i śliniankach i przenika do krwiobiegu). W yd a la n ie w iru sa i okres zaraźliw ości: ► pojawia się w ślinie, płynie mózgowo-rdzenio­ wym, moczu; ► okres zaraźliw ości wynosi 2 - 6 dni przed obrzę­ kiem ślinianek d c 9 dni od początku choroby. O b ra z kliniczny: ► zapalenie ślinianek (przyusznych, rzadziej podżuchwowych i podjętykowych), rierzadko ze szczękościskiem (ryc. 15.70); ► zapalenie opon m ćzgcw ordzeniow ych (przed

► choroba ustępuje sam oistnie bez leczenia.

obrzękiem, w czasie lub po ustąpieniu obrzę­ ku, a nawet bez zapalenia ślinianek) - m a cha­ rakter limfocytowy i raczej łagodny przebieg; ► zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (rzad­ ko); ► niekiedy tow arzyszące zcpalem e nerwu słu­ chowego prowadzące d c głuchoty.

Rycina 15.69.________________________

Rycina 15.70.___________________

Typowe zmiany skórne

Obrzęk prawej ślinianki przyusznej (świnka).

na tułowiu („girlandy*)

w przebiegu rumienia zakaźnego.

618

15

N ajczęstsze cho ro b y zakaźne

► objaw y ze strony innych narządów: trzustki, jąder, najądrzy, jajników, tarczycy, gruczołów sutkowych, łzowych, gruczołu krokowego; ► zapalenie ją d e r dotyczy 1 5 -2 0 % mężczyzn, jeśli występuje obustronnie, może być przyczy­

Mononukleoza zakaźna (mononucleosis infectiosa) Jest ostrą, uogólnioną chorobą wywołaną wiru­ sem Epstem a-Barr, przebiegcjącą z powiększe­ niem tkanki chłonnej Drogi szerzen ia:

ną bezpłodności; ► zapalenie jajników dotyczy ok. 5% kobiet po

► kropelkowa;

okresie pokw itaria, jeśli jest obustronne, może

► kontakt bezpośredni [kissing disease);

powodować bezpłodność;

► przetoczenie krwi;

► zakażenie płodu: obum arcie lub mnogie wro­ dzone wady rozwojowe.

► przeszczep tkanek; ► z c k o ż c re przedmioty,

Z ap ob iegan ie: ^ izolacja chorego (najczęściej w domu), w celu unieszkodliwienia źródła zckażenia, ► p rzestrzeg an e ogólnych za sad higieny oto­

► niewykluczona droga pokarmowa. Charakterystyka: ► ostry początek z długotrwałą gorączką i bólc-

czenia, higieny osobistej, częste wietrzenie

mi szyi; ► ze pa lenie gardła;

pomieszczeń;

► obrzęk powiek,

► zwiększenie odporności przez szczep ierie za ­

► obrzęk migdałków pokrytych merzcdko błoniczopcdobnym i tworami;

lecane: • dzieciom w każdym wieku po ukończeniu

► powiększenie węzłów chłonnych szyi, rzadziej pachowych i pachwinowych;

12. m iesiąca życia, • młodzieży przed okresem dojrzewania (oso­ bom, które nie chorowały), • niekiedy osobom dorosłym, np. poboro­

► powiększenie wątroby i śledziony; ► limfocytczo > 50% , cc najmniej 5 - 1 0 % mcnonuklearów; ► żółtaczka z czynnościowym uszkodzeniem w ą­

wym (Finlandia). P rzeciw w skazan ia do szczepień:

troby; ► wysypka plamisto-grudkowa na tułowiu i koń­

► zaburzenia immunologiczne; ► choroby nowotworowe leczore preparatam i

czynach; ► zcpalem e mięśnia sercowego,

im munosupresyjnymi; ► ciąża,

► zcpalem e opon mózgowo-rdzeniowych;

► uczulenie na składniki szczep icrki (neomycy­

► pęknięcie śledziony;

na, białko kurze); ^ w okresie 3 miesięcy

► w 5% przypadków nadkażem e streptckokowe po

zastosowaniu

y-glcbuliny. Różnicowanie: ► inne choroby ślinianek:

gordła, ► przebieg kilkutygodniowy. Rozpoznanie: ► objaw y kliniczne (powiększenie węzłów chłon­

• cytcm egolia,

nych, zm iany w jam ie ustnej i gardle, gorączka,

• zespół Mikulicza (przewlekłe powiększenie

żółtaczka, wysypki skórne) należy różnicować z:

wszystkich gruczołów ślinowych i łzowych w przebiegu białcczki i ziarnicy złośliwej), • ostre (np. po silnym ucisku w czasie znieczu­

•

niespecyficznym zapaleniem węzłów chłon­ nych,

• cytcm egalią,

lenia ogólnego) i wielokrotnie naw racające

• wirusowym zapaleniem wątroby,

rcp re lub grzybicze zapalen ia ślinianek, • kamień w przewodzie ślinianki,

• anginą, • błonicą,

• guzy przyusznicy (przewlekłe, prawie z a ­

• toksoplazm ozą,

w sze jednostronne): naczyniaki, gruczoloki,

• listenozą,

roki, m ięsak mięśni poprzecznie prążkowa­

• różyczką,

nych;

• gruźlicą,

► zapalenie węzłów chłonnych kąta żuchwy,

• białaczką,

► stany zapaln e dno ja m y ustnej (m in. z ognisk

• tularem ią,

zębowych).

• leptospirozą,

619

15

Prob lem y p ed iatryczne w p raktyce leka rza rodzinnego

► laboratoryjne:

► antygenu włoskowego (pili) na powierzchni,

• charakterystyczny obraz krwi obwodowej,

► endetoksyny LPS (li po polisacharyd);

• obecność swoistych przeciw ciał przeciwko

► czynnika uczulejącego na histaminę;

kopsydowi w irusa Epsteina-B arr cro z prze­

► czynnika powodującego limfocytozę, ► innych toksyn.

ciwciał jądrow ych (im m unoflucrescercja), • dodatni

odczyn

Paulo-BunnelIa-Dovid-

sohna (1 :2 3 ) od końca 1. tygodnia chcroby, odczyn ujemny me wyklucza mcno-

Drogi szerzen ia: ► pcwietrzno-krcpelkowa w w arunkach bezpo­ średniego kontaktu z chorym; ► kontakt pośredni (przedmioly świeżo za ka żo re

nukleozy, • dodatni odczyn szybki „szkiełkcwy* (zascda ta sam a co w przypadku odczynu Poula-Bunnella - Da vidsoh na). Leczenia przyczynow ego brak. Stosuje się sali­ cylany i witaminy, c antybiotyki tylko w zapobiega­ niu wtórnym zakażeniem i zw alczaniu ich (należy unikać penicylin i pochodnych, ponieważ mogą wy­ stąpić reakcje alergiczno-toksyczne). Komecznyjest lekarski nadzór ambulatoryjny przez rck(ze wzglę­

śluzem ja m y nosowo-gardłowej). O kre s w ylęg ania: 3 - 1 4 dni(ncjczęściej 7 dni). W yd a la n ie za ra z k a i okres zaraźliw ości: ► w ydalanie przez drogi oddechowe podczas kaszlu, kichania lub mówienia; ► najbardziej zaraźliw y je st

okres nieżytowy

i 2 - 3 tygodnie kaszlu napadowego; ► zaraźliw ość

u leczonych utrzymuje

się dc

5 - 7 dni cd rozpoczęcia antybiotykoterapn.

du na możliwość rozwinięcia się przewlekłego

C harakterystyka. Choroba trw a 6 - 8 tygodni

zapalenia wątroby). W ircstatyki nie są skuteczne

i m a trzy etapy. E tap pierw szy (7 - 1 4 dni) jest

Jedynie acyklow irjest stosowany u pacjentów z nie­

niechcrakterystyczny, nieżytowy, ze sta ra m i pod­

doborem odporności (AIDS, pc przeszczepach).

gorączkowymi i pokaslywaniem. Drugi (4-8-tygo-

Zakażenie wirusami ROTA

z charakterystycznym „pianiem koguta', w liczbie

Epidem iologia: najczęściej chorują niemowlęta

w arzyszą:

i m ałe dzieci w wieku od 6 miesięcy do 2 lat. Za­

► uczucie duszenia się;

dniowy) to etap napadowego kaszlu połączonego kilku-kilkunastu napadów na dobę. Kaszlow i to­

chorowania w ystępują sezonowe, głównie w okre­

► strach;

sie jesienno-zimowym, rzedziej chorują dzieci kar­

► sinica;

m ione naturalnie. C żę stc są to lokalne epidemie

► wytrzeszcz oczu;

w szpitalach, żłobkach oraz zcch o rcw an ia kilku

► rozdęcie żył szyjnych,

osób w rodzinie. Źródła i drogi za k a że n ia: chory człowiek; wirus

► wybroczyny na spojówkach i twarzy; podcinanie wędzidełka przez siekacze;

przenosi się drogą pokarmową lub kropelkową.

► wymioty;

O b jaw y kliniczne: nagły początek - wysoka

► u niem owląt sinica i bezdech.

gorączka, biegunka (często stolce z dom ieszką

W okresie między rep ad o m i dziecko nie go­

krwi), wymioty, odwodnienie. U dzieci starszych

rączkuje, jest znużone, niewyspane, ma obrzęk­

i dorosłych przebieg zako żeria jest łagodniejszy. D iagnostyka: szybkie testy (wynik w ciągu

niętą tw a rz Próba badanio gardła lub uciśnięcie języka

powodują wystąpienie

napadu

kaszlu

kilkunastu minut) w ykrywające obecność antyge­

W etap ie trzecim (zdrowienia), o zmiennym okre­

nów wirusów ROTA w kale.

sie trw ania (1 -2 tygodnie) napady kaszlu są

Leczenie: objawowe.

Izejsze i zd arzają się rzadziej, leczenie przeciwka szlcw e je st m ałe skuteczne, okres ten me jest

Krztusiec (koklusz; pertussis)

zakoźny.

Je st to wysoce zakaźna choroba w ystępująca wy­

nia, świsty, dźwięczne rzęzeria drobnobańkowe

łącznie u ludzi, głównie u dzieci.

u podstawy płuco.

Etiologia: Gram -ujem na, drobna, zcckrąglcna, niewykazująca

B adan ie radiologiczne klatki piersiow ej daje

pałeczka Bordeteila

cbroz peszerzeria cienia wnęk, o w drugim okre­

pertussis, której wirulencja zw iązana jest z obec­

sie tzw. trójkąt podstawy (pasm ow ate zagęszcze­

nością:

nia cd wnęki do przepony).

620

ruchu

W badaniu fizykalnym stwierdza się furcze­

15

N ajczęstsze choroby zakaźne W badaniu krwi obwodow ej stwierdza się:

Etiologia: chorobę wywołują bakterie Gram -

► leukocytczę > 2 0 0 00/y l;

-ujemne Borrelia burgdorferi. nolezące d c kręt-

► limfocytozę 6 0 -8 0 % ;

ków. O kres w ylęgario wynosi 3 - 3 0 dni.

► O B prawidłowe.

Epidem iologia. Kleszcze żerują na ponad 3 0 0 gatunkach ssaków, ptaków i gadów. Rezer-

Rozpoznanie: ► wywiad (kontakt, szczepienia);

wuorem bakterii są wolno żyjące ssaki (przede

► objaw y fizykalne;

wszystkim drobne gryzonie z rodziny norniko-

► dane laboratoryjne,

watych i m yszcwatych, sam y, jelenie, wilki) c rc z

► wyhodowanie drobnoustrojów z próbek wy­

zw ierzęta dom owe (psy, konie, owce, krowy). Za­

dzieliny ja m y nosowo-gardłowej, pobranych we wczesnym okresie choroby (nakaszliwanie na płytkę); ► pom ocne sq badania serologiczne. Powikłania: ► zapalenie płuc spowodowane nadkożeniem wirusowym lub bakteryjnym; ► niewydolność oddechowo-krążeniowa; ► zapalenie mózgu; ► uszkodzenia neurologiczne w postcci drgawek i encefalopatii (mogą być trwałe) - ich przyczy­ ną s ą toksyny krztuścowe oraz niedotlenienie i nadciśnienie żylne, które uszkadza naczynia mózgu podczas napadu kaszlu; ► w ygaszanie odczynu tuberkulinowego, ► śm iertelność według W H O wynosi 0,1 -4% . Różnicowanie: ciało obce w drogach oddechowych, ► mukowiscydcza; ► gruźlica węzłowo-płucna, ► zakażenie wywołane przez Pneumocystis carinii, adenowirusy i C hlam ydic trachom ctis. Leczenie: ► erytromycyna jako lek z wyboru stosow ana 14 dni; ► leki przeciw kaszlcwe i rozrzedzające śluz, ► leki przeciwwymlotne i uspokajające; ► wzorowa pielęgnacja; ► czyste powietrze. N iem owlęta podlegają hospitalizacji.

chorow ania w ystępują we wszystkich krajach eu­ ropejskich (rocznie kilka tysięcy, najwięcej w C ze ­ chach i Austrii), pojedyncze przypadki zd arzają się w Australii, Afryce i Am eryce Południowej. Najwięcej zachorow ań wykrywa się w Stanach Zjednoczonych. O b sz a r Polski uznawany jest zc endemiczny, a odsetek zakażających kleszczy przekraczc 60. Boreliozą m ogą być za k cżcn e wszystkie formy rozwojowe kleszczy (la rwa, nimfa, p o sicć dojrzała). D c zakażenia dochodzi w czasie bezpośredniego kontaktu zakażonego kleszcza z człowiekiem i przedostania się jego śliny lub wymiocin przez skórę żywiciela. Aby doszło dc zakażenia, konieczny jest okres 36-48-godzmnego pozostawania kleszcza w skórze (dlctegc bar­ dzo woźne w profilaktyce choroby jest wczesne usunięcie pasożyta). N ajbcrdziej agresywnymi ferm am i s ą nimfy zaw ierające 1 0 - 2 0 razy więcej krętków niż inne postacie kleszczy. Z tego powo­ du najwięcej zachorow ań notuje się cd m aja do sierpnia (okres żerow ania nimf). O bjaw y. M ogą w ystąpić w ciągu kilkunastu godzin po wtargnięciu bakterii do ciała człowie­ ka. Różnorodne objaw y mogą pojaw iać się po wielu tygodniach, m iesiącach, a naw et latach. W yróżnia się: ► w czesną bcreliozę; ► stadium zakczem a ograniczonego: •

rumień w ędrujący (erythem a migrans): ob­

Zap ob iegan ie: szczepienia ochronne (wpro­ wadzone w 1960 r.) - trzy podstawowe dawki

rączkow ata zm iana skórna (czerwono grud­

w 1. roku życia oraz daw ka przypom inająca w 1 9 .-2 4 . m iesiącu życia.

obwodowe nawet do 15 cm, najczęściej na

ko lub plamka) wolno powiększająca się kończynach (ryc. 15.71), tułowiu, u dzieci na głowie i szyi, występuje u 3 0 - 7 0 % pacjen­

15.21.3. Choroby odzwierzęce Borelioza (krętkowica kleszczowa, borelioza z Lyme; Lyme borreliosis)

tów i pojawia się w ciągu m iesiąca cd za ka ­ żenia; początek choroby bez rumienia może przebiegać z miejscowym świądem , p ie c z e mem skóry lub objaw am i ogólnymi (męczliwość, gorączka, bóle głowy, mięśni i stawów,

Bcreliczo jest przewlekłą, wielcukładową choro­

m iejscowa lim fadencpatia, zaburzenia czu­

bą odzwierzęcą, przenoszoną na człowieka przez

cia, kołatanie serca); leczony lub nie ustępu­

kleszcze z gatunku lxodes.

je w okresie do 4 tygodni, bez śladu.

621

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego U dzieci szkolnych występują zm iany w za­ chowaniu i funkcjach poznawczych, trudności ze snem , nocne poty, bóle głowy, zębów, stawów, kości i mięśni, omdlenio, alergie, objawy A D H D , dyskalkulii, dysleksji, agresji i fobii szkolnej. Diagnostyka: ► badanie przeciw ciał - we wczesnym okresie zlokalizowanej choroby mogą być ujemne, nie są w ięc przydatre diagnostycznie, ► rozpoznanie późnej choroby - badania sero­ logiczne z utyciem testów specyficznych dla B. ourgdorferi - dodatni wynik testu ELISA (immunoenzymatycznego) rescencji

m uszą

lub

immunofluo-

być zaw sze potwierdzone

testem W estern biot (duty odsetek wyników fałszywie

R y c in a 1 5 .7 1 ._________________________________ Rurrień wędrujący na ramieniu chorego na wczesną

ujemnych, poniew aż przeciwciało

IgM najwcześniej pojaw iają się pc 2 - 4 tygo­ dniach od zakażenia, a IgG - 4 - 3 tygodni po zakażeniu).

boreliozę.

• chłoniak limfocytarny skórny - zwykle p o

N ajbcrdziej w iarygodne testy laboratoryjne

jedyncza sinoczerw cna grudka lub guzek

to: PCR i test immunoblotting (Western biot),

0 średnicy 1 - 5 mm; pojawia się w kilko

w ykazujący przeciwciała przeciwko dw óm -

tygodni d c 10 miesięcy od kontaktu z zc-

trzem (w klasie IgM) lub pięciu (w klasie IgG)

kożcnym kleszczem, nie zaw sze w miejscu

białkom B. burgdorferi; ich pozytywny wynik

ukłucia, najczęściej na płatkach usznych,

św iadczy o chorobie.

brodawkach i otcczkcch sutkowych, mosz-

W niektórych przypadkach wynik negatywny

nie; utrzymuje się kilka lat;

me oznacza braku choroby. Z tego względu

► stadium za ko że ria rozsianego:

najw ażniejsze jest rozpoznanie kliniczne na

• rumień w ędrujący mnogi (wtórny),

podstawie wywiadu i badania ogólnego, pc

• w czesna neuroborelioza, limfocytome za ­ palenie mózgu, zapalen ia nerwów czcszkc-

wyeliminowaniu innych przyczyn dojących po­ dobne objawy.

wych, porażenie nerwu twarzowego, • zcpalem e stawów, • zcpalem e mięśnia sercowego, • inne zm iany narządowe;

► w późnej fazie choroby: • badanie

► późną boreliozę - stadium zakażenia przewlek­

względna

liczba

leukocytów

25

tys.

-

125 tys. krwinek/mm3 z przew agą granu-

łego (po roku od zakażenia): • przewlekłe zcm kcw e zapalenie skóry koń­ czyn - sinoczerwony obrzęk, zwykle na dy-

płynu stawowego: mętny, bez­

locytów, •

badanie

płynu

mózgowo-rdzeniowego:

stalnych częściach kończyn z zanikiem na­

pleocytczc limfatyczna z niezrocznie pod­

skórka i trudne gojącym i się ow rzodzer iami,

wyższonym stężeniem białka, prawidłowym

• zm iany neurologiczne (zapalenie mózgu 1 opon, zespoły

otępienne, depresyjne,

stężeniem glukozy Leczenie:

psychotyczne, porażenia, niedowłady, zc-

► w czesna faza (miejscowa i rozsiana, w tym

burzenia równowagi i chodu, napady pa­

z porażeniem nerwów czaszkowych, zapale­

daczkowe),

niem mięśnia sercowego z blokiem serca I lub

• reumatologiczne lub inne zm iany narzą­

II stopnia) - penicyliny półsyntetyczne (amok-

dowe utrzymujące się przez cc najmniej

sycylina) lub dcksycyklina stosow ane przez

12 miesięcy.

28 dni;

622

15

N ajczęstsze choroby zakaźne ► w czesna faza (z zapaleniem wsierdzia i z blo­ kiem serca III stopnia lub z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych) - dożylnie ceftriakson lub penicylina G przez 28 dni, ► zapalenie stawów - doksycyklina (u dzieci > 9 lat) lub am oksycylira przez 28 dni; ► nawrót choroby - pow tarzające się schem aty

► spożycie occyst znajdujących się w glebie (za­ nieczyszczone w arzyw a i owoce); ► kontakt z kotami w ydalającym i pasożyta z ko­ łem (bezpośrednia); ► zckażen ie płodu drogą przezłczyskową

po

przebyciu przez ciężarną ostrej infekcji, wy­ jątkow o w wyniku uoktywnienia się zckażenia

terapii doustnej lub leczenia, ja k w późnych

u ciężarnej z obniżoną odpornością.

chorobach neurologicznych.

Zarażenie kobiety ciężarnej we wczesnej cięty

Profilaktyka polega na unikaniu pokąsania

może spowodow ać obum arcie płodu lub pora­

przez kleszcze; w tym celu należy

nienie, a zakażenie w II lub III trymestrze cięty

► nosić odpowiedni ubiór (długie rękawy, długie

prowadzi d c wodogłowia lub małogłowia, małoocza, zcp alem a siatkówki i naczyniówki, zw ap­

spodnie, zakryte buty); ► unikać przebywania w m iejscach, w których

nień śródczaszkowych. Z a ra że rie w III trymestrze

jest dużo kleszczy (nie chodzić w wysokiej

manifestuje się u noworodka uogólnionym zaka­

traw ie i krzakach, nie siad ać na zwalonych

żeniem , uszkodzeniem O U N i narządu wzroku.

pmach drzew);

Ryzyko przeniesienia za k a że ria do płodu w zrasta

► stosow ać środki odstraszające kleszcze. Po pobycie w lesie należy dokładnie obejrzeć całe ciało i sprawdzić, czy nie ma kleszcza. U su w a ć kleszcza m ożna tylko pęsetą lub gru­

w m iarę trw ania cięty: z 5 -1 5 % w I do ok. 60% w III trymestrze, a nawet 90% w term inie porodu Zarażenie kobiet ciężarnych dotyczy 0 ,2 5 4,5% tej populacji (w tym tylko u 1 0 -2 0 % jest tc

bą igłą, należy chwycić go tuż przy skórze i pc-

postcć jaw n o klinicznie, jako infekcja rzekcmo-

c ią g rą ć w górę, a miejsce po ukąszeniu przemyć

grypcwa), a u noworodków 1-7 % . O b ja w y kliniczne:

spirytusem.

► p o sta ć w ro dzona u now orodków tylko cc piąty za razcn y w ewnątrzm acicznie noworo­

■ Nie wolne kręcić kleszczem, w yciskać go,

dek ma objawy po uradzeniu; s ą tc:

sm arow ać tłuszczem i benzyną.

• objaw y uszkodzenia O U N ,

■ Ponadto stosuje się profilaktyczne podanie dc-

•

narządu wzroku,

•

uogólniona limfadenopatia z gorączką,

• zopalem e płuc,

ksycykliny w pojedynczej d aw ce 2 0 0 mg w ciągu 72 godzin od ukąszenia kleszcza w stadium nim­

• powiększerie wątroby i śledziony, • żółtaczka,

fy (na obszarach hiperendemicznych, u starszych

•

dzieci i dorosłych).

• wodobrzusze,

Rokowanie: dobre, pod warunkiem wcześnie

plam ista wysypka,

• biegunko,

zastosow anego leczenia, które zcpobiega rozwo­

• wymioty,

jowi zapalen ia mięśnia sercowego i opon móz-

► p o sta ć nabyta:

gcw ordzem cw ych. W yjątkowo mogą w ystąpić

•

bezcb jaw cw a, u osób z prawidłową odpor­ nością,

nawroty zapalenio stawów

• ostra objawowa: gorączka, bóle głowy, ob­ jaw y grypopodobne, bóle stawów, powięk­

Toksoplazmoza

szenie węzłów chłonnych, głównie szyjnych

Etiopatogeneza: zooncza wywołana przez pier­

i karkowych, za p cle n ie mózgu i opon móz­

wotniaka

gowo-rdzeniowych (dotyczy głównie

Toxop!csmo

gondii,

w ystępującego

u kotów, szczurów, świnek morskich, psów, świń, owiec i bydła.

na AIDS),

Drogi za ka że n ia: ► zjedzenie m ięsa

cho­

rych poddanych immunosupresji i chorych

surowego

•

przewlekła objawowa - bardzo rzadko: na­

niedcgotcw anegc

w racająca gorączka, bóle głowy i stawów,

wieprzowego, baraniego, wołowego

zapalen ie węzłów chłonnych, wątroby, płuc

(np. hamburgerów);

lub

i OUN.

623

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego Rozpoznanie:

► wysokie stężenie swoistych slg E w surowicy przeciwko

► wykrycie swoistych przeciw ciał klasy IgM od­

antygenom

TES (wydalmczo-wy-

czynem immunofluorescencyjnym, przeciwcia­

dzielniczym) - metoda w artościowa w monito­

ła klasy IgG m ogą być obecne całe życie i nie

rowaniu leczenia; ► ocena m iana przeciw ciał IgG skierowanych

s ą dowodem czy n re g c zakażenia, ► m cze być ustalone przez okulistę na podsta­

przeciwko antygenom TES Toxocara w surowi­

wie typowego obrazu zapalen ia siatkówki

cy krwi (metoda o niskiej swoistości) i pcdklasy

z pigm entacją; ► wykrycie pasożyta (m in. w płynie m ózgcwc-

► RTG klatki piersiowej; ► U SG , tom ografia komputerowa narządów ob­

-rdzenicwym).

jętych chorobą.

Leczenie: 6 tygodni stosow ania pirymetaminy (konieczna suplem entacja kwasu foliowego), trimetcprym u + sulfam etoksozclu, sulfadiazyny,

■ O b e c n e me istnieje idealny test wykrywają­

klindamycyny, u ciężarnych spiromycyna.

cy zakażenie Toxoccrc, c czułości i swoistości przekraczających 95% .

Toksokaroza

■

Etiologia: układowa choroba pasożytnicza wy­ w ołana przez spożycie ja j nicienia psa [Toxocarc canis), rzadziej kcta(7bxocorccc;t 0 ,5 cm,

nego stw ierdzeria obecności wirusa za pomocą

z dwóch różnych grup,

jednej lub więcej z wyżej wymienionych metod

•

powiększerie wątroby,

(tab. 15.88).

•

powiększerie śledziony.

Tabela 1 5 .8 8 . Dicgnostykc dzieci matek HIV-dodctnich W iek dziecka

D o 48 godzin życia na oddziale neonatologii

W ośrodku specjalistycznym I4 dni

30 dni

3 miesiące

Badanie fiskalne

+

+

+

+

Morfologia krwi

+

+

+

+

PCR HIV RNA

Tył ko gdy VL HIV u matki > 50 kopii/ml

+

HBsAg, PCR HCV HBsAg [surface ontigen o fz h e hepm rtis B virus H BV) - antygen, lać-ego poziom świodczy c zakcżenij wirusem HBV; HCV [hepatńis C v iru s)- wirus zcpalem e wątroby typu C; H W (hum an im m unodeffiaenęy virus) - ludzki wirus niedoboru odporności; ^CR {polymerase choin reaction) - polimerazowa reckc.a łańcuchowa; RNA (ribonudeic a d d ) - kwasy rybo­ nukleinowe; VL fyirol load) - wiremia.

627

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

T a b e la 1 5 . 8 9 . Immunologiczne klasyfikacjo dzieci zakażonych HIV(według CD C) Klasyfikacja immunologiczna

W artość limfocytów 1500 (> 25)

> 1000 (> 25)

>500

2. Umiarkowana supresja

750-1499 (15-24)

500-999 (15-24)

200-499 (15-24)

3. Ciężko immunosupresje

< 750

< 500

< 200

(< 15)

• powiększenie ślinianek,

(< 15)

(> 25)

(< 15)

Immunologiczne kryteria klasyfikacji dzieci za ­

• z c pa lenie skóry,

każonych H IV zalezą cd liczby i odsetka limfocy­

• n aw racające infekcje gónnych dróg odde­

tów C D 4 + (tab. 15.89).

chowych; ► B - z um iarkow anym i ob jaw am i zakażenia H IV (objawy najczęstsze): • niedokrwistość(Hb < 8 mg/dl), neutropenia

15.22.5. Zasady leczenia zakażenia HIV

(< 1 x 10*/I) lub małopłytkewość (< 1 0 0 x 1 0 y i) - utrzym ujące się powyżej m iesiąca, • przebycie jeden raz zapalen ia płuc, posocz­ nicy, zapalenia

opon

m ózgow ordzenic-

wych,

W czesna, sk u te czrc terapia antyretrowiruso­ w a ham uje postęp choroby. Skojarzone lecze­ nie antyretrowirusowe, c c najmniej trzem a

• biegunka naw racająca lub przewlekła, • kandydoza ja m y ustnej i gardła utrzymują­ ce się przez > 2 m iesiące u dzieci > 6. mie­

lekami, stałe się punktem zwrotnym w terapii dzieci. Obecnie jest tc choroba przewlekła, w ym agająca leczenia przez całe życie

siąca życia, • gorączka utrzymująca się ponad miesiąc, • n aw racające za kozer ie HSV, V Z V [varicella

Obecnie leczenie A R V oferuje się każdemu z a ­

zo ster virus - wirus ospy w ietrznej-półpaś­

każonemu HIV, także dzieciom W sk a z a n ia bez­

ca), C M V(icytomegalovirus - wirus cytcme-

w zględne do rozpoczęcia terapii anty retro wiru­ sow ej dotyczą dzieci:

galii).

► w pierwszych 2 latach życia, a zw łaszcza nie­

• z c pa lenie wątroby, • kardiomiopatia,

mowląt d c ukończenia 12 tygodni życia,

• nefro patia,

► z um iarkowanymi objawam i zakażenia,

• ieiom yosarcom c,

► z AIDS,

• toksoplazm oza u dzieci > 1. m iesiąca życia, • limfocytarne

śródm iąższowe

zapalenie

płuc (U P). ► C - pacjenci z o b jaw am i AIDS:

► z w artością limfocytów C D 4 < 2 5 % . Terapię

antyretrowirusową

rozpoczyna

się

p c uprzednim przygotowaniu, edukacji i z pełną ckcep tacją opiekunów dziecka. Sytuacje wym a­

• H IV-ercefalopatią,

gające bardzo szybkiego rozpoczęcia leczenia

• zespołem wyniszczenia,

dotyczą wyłącznie dzieci z AID S oraz niemowląt

• gruźlicą,

w pierwszych 12 tygodniach tycia.

• zakażeniam i cportunistycznymi: uogólnio­ ną kandydozą, kryptokokozą, pneumccystczą, C M V , • wskaźnikowe dla A ID S są chłoniaki pierwot­

628

W Polsce stosow ane są wszystkie leki zareje­ strowane do leczenia dzieci przez US Food and Drug Admimstration (FDA). Leczenie trw a przez całe życie i musi być bardzo regularnie stosowane

ne ośrodkowego układu nerwowego, niesły­

Dzieci i młodzież zakażone H IV podlegają e p ie

c h a n e rzadko u dzieci występuje m ięsak

ce specjalistycznych ośrodków, mogących prze­

Kapcsiego.

prowadzić diagnostykę zakażenia H IV i zakazen

15

Problem y HIV i AIDS u dzieci i młodzieży oportunistycznych, ustolićoptym olną terapię croz realizow ać według indywidualnych w skazań szcze­ pienia c ch rc n re . Program leczenia ulega modyfi­ kacjom w raz z pojawianiem się doniesień o bada­ niach klinicznych r a d nowymi lekami i w związku

15.22.6. Profilaktyka zakażeń oportunistycznych Ryzyko wystąpienia zakażeń oportunistycznych w zrasta z pogłębianiem się niedoboru odpor­

z ich d o stę p rcścią w kraju. Ponad 6 0 % dzieci z a ­

ności. U dzieci leczonych ebeerie sporadycznie

każonych H IV w Polsce objętych je s t opieką Kli­

zd arzają się ciężkie zakażenia oportunistyczne

niki C h o ró b Z akaźn ych W ieku D ziecięceg o W ar­

(Pneumocystis jirovecii, M ycob ccteriu m

szaw skieg o U niw ersytetu M edycznego, gdzie

compiex. kandydcza, kryptekokoza, toksoplazmo­

realizow any je s t kom pleksow y program lecze­

za lub uogólniono cytomegalia). Zakażenia te

avium

nia. Jest on prowadzony przez zespół terapeutycz­

bywają rozpoznaw ane u nieleczcnych niemowląt,

ny, w którego skład wchodzą: lekarze, pielęgniarki, psycholog, neurolog, pracownik socjalny, dietetyk.

a także na początku leczenia antyretrcw irasow e­ go, w czasie rekonstrukcji układu im munologicz­

Zespół w spółpracuje z organizacjam i pozarządo­

nego. W 1. roku ży cia n ajcięższym zakażen iem

wymi w spierającym i dziecko i jego opiekunów.

oportunistycznym (śm iertelność ok. 70% ) jest

W olontariusze odwiedzają dzieci w czasie ich po­

pneum ocystozow e za p a le n ie płuc [p neu m ocy­

bytów w szpitalu, a pracownicy etatowi pom agcją

stis pneum onia, PCP). Zgodnie z zaleceniam i

w uregulowaniu sytuacji socjalnej rodziny dotknię­

C D C (C e n tre for D isease C entral and Prevention)

tej problemem HIV. Lekarze w skazują wszystkie

obowiązuje profilaktyka pierwotna PCP. Rozpo­

możliwe instytucje po m ag cjące w sytuacji rozpo­

czyna się ją i stosuje u wszystkich niem owląt dc

znania H IV u dziecka.

ukończenia 1. raku życia (od momentu rozpo­

W aru nkiem podjęcia leczenia antyretrow iru-

znania zekażenia HIV, riezależm e od niedoboru

sow ego je s t uzyskanie św iadom ej zgody opieku­

odporności) oraz u pccjentów powyżej 1. roku

na dziecka na sto sow an ie leków. Brokzrozumie-

życia z głębokim niedoborem odporności (grapa

nio ze strony osoby podającej leki z góry przesądza

3 klasyfikacji immunologicznej C D C - zob. tab.

o nieskuteczności terapii. Decyzja o rozpoczęciu le-

15.39).

c ze ria jest w związku ztym uzależniona cd eduka­ cji opiekunów. Odm owa zgody nc leczenie dziecka,

Z alecana je st także

profilaktyka

gruźlicy

u n leszcze picnych B C G (bcciilus Cclm ette-Guerin

pomimo edukacji i rozmów z psychologiem, zobo­

- szczepionka przeciw gruźlicy) dzieci HIV-do-

wiązuje lekarza d c zaw iadom ienia sądu o działc-

datnich z dodatnim odczynem tuberkulinowym

niu rodzicćw /cpiekurów na szkodę dziecka, zwnio-

0 średnicy nacieku przekraczającej 5 mm lub

skowaniem o ustanowienie nadzoru kuratora. Leczenie antyretrow irusow e rozpoczyna się

z odczynem wysiękowym - pc wykluczeniu gruźli­ cy stosuje się izomazyd przez 9 miesięcy.

w yłącznie w cza sie pobytu szp italn ego. Pozwala

Pc przebyciu

większości zakażeń

oportuni­

tc na naukę przyjmowania leków, w stępną ocenę

stycznych

ich tolerancji i umożliwia kontakt z psychologiem.

wtórnej, którą prowadzi się d c czasu uzyskania

Dzieci młodsze mogą być leczone w yłącznie leka­

stabilnej (przez co najmniej 3 miesiące) odbudo­

obowiązuje stosowanie

profilaktyki

mi dostępnymi w postaci syropów lub zawiesin,

wy immunologicznej do wartości prawidłowych

um iejące łykać tabletki otrzymują leki w tej po­

(grapa 1 wg C D C ).

staci, natom iast dzieci powyżej 12 lat i powyżej

Spośród zakażeń współistniejących z H IV naj­

35 kg m asy ciała m ogą otrzym ywać leki złożone

większe znaczenie przy wyborze terapii moją

(,3 lub 4 w jednym ”) stosow ane raz na dobę.

wirusy pierwotnie hepatotropowe, głównie H C V

W terapii równie istotne są:

1 HBV. W spółzakazenie H BV zobowiązuje d c sto­

► zapobieganie zokażem om oportunistycznym;

sow ania nie mniej niż dwóch nukleczydowych

► diagnostyka i leczenie innych współistnieją­

analogów odwrotnej trans kry ptazy, działających

cych za kożeń;

równocześnie na wirus zapalenia wątroby typu

► prowadzenie szczepień ochronnych;

B W ykonuje się także badania w kierunku tok­

► zapobieganie działaniom

sop lazm ozy, cytom egalii, za k a że n ia w irusem

ubocznym terapii

ontyretrewirusowęj (niedokrwistości, hiperchc-

E p ste in a -B a rr. Poza wyżej wymienioną diagno­

lesterolemii, lipodystrefii, zaburzeniem mine­

styką wstępną, w sytuocji niejasnych stanów

ralizacji kostnej).

gorączkowych u dzieci zakażonych HIV, zekres

629

15

Problem y pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego

badan obejmuje przede wszystkim zckażenia

► Po szczepieniu dzieci zakażonych HIVprzeciwko

cportunistyczne. W le cze n iu infekcji górnych dróg

wirusowemu zapaleniu wątroby typu B cc 2 lata

oddechowych szybciej niż u dzieci bez nabytego

należy kontrolować poziom przeciwciał anty-

niedoboru odporności podejm owana je st decyzja

-HBs(stw ierdzeniespadku ich m iona< lO m lU / ml c z r c c z a koniecznośćjedrerazow ego szcze­

c antybictykoterapn. W związku z HIV-entercpatią dzieci zakażone

pienia przypom inającego, a w sytuacji braku

H IV słabo przybierają na w adze i gorzej od swo­

przeciwciał - podwójną daw ką według sch em a­

ich rówieśników rosną Z ap o b ie g an ie zespołow i

tu szczepienie podstawowego, jednorazowe).

w yn iszczen ia to przede w szystkim skuteczna

► Dzieci zakażone H IV s ą szczepione przeciwko

te ra p ia h a m u ją ca replikację H IV o ra z praw id­

• H aem ophilus influenzae',

łow e żyw ienie. W zespole w yniszczenia stosuje

• odrze, śwince i różyczce szczepionką skoja­

się dietę wysokoenergetyczną, bogate białkową, c także środki anabolizujące (m egestrcl, metondienon), a w skrajnych przypadkach - żywienie

rzoną; • grypie co rek, w yprzedzając sezon epide­ miczny; • Streptococcus pneum onioe:

dojelitowe (przez gastrcstomię). U dzieci z głębokim niedoborem odporności i naw racającym i zakażeniam i bakteryjnymi w pro­ filaktyce stosuje się dożylne preparaty immunoglobulin (lntravenous immunoglobulin, IVIG). Immunoglobuliny dożylne stosow ane są także

• wirusowemu zcpalem u wątroby typu A, • ospie wietrznej, jeśli nie m ają niedoboru odporności, • hum an papillom a virus - od 13. roku życia; • N eisseria meningizidis typu C oraz B.

w leczeniu małcpłytkowcści. IVIG podaje się dc

Program leczenia o zn a cza także jednolite

czasu, gdy terapia A R V doprowadzi do zaham o-

z a s a d y b a d a ń kontrolnych w cza sie sto sow an ia

wom a replikacji H IV i ustąpienia objawów supre-

leków antyretrow irusow ych. Pacjenci s ą badani

sji szpiku, zw iązanych z bezpośrednim działaniem

co 4 - 6 tygodni. Wszystkie dzieci przed rozpoczęciem leczenia i co

wirusa.

12 miesięcy m ają przeprowadzane badanie okuli­

15.22.7. Program szczepień ochronnych

styczne (z oceną dna oczu) i neurologiczne. Badania dodatkowe: EKG/ECHO, RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej (z oceną węzłów chłonnych), wyko­

W zapobieganiu różnym zakczen icm mieści się

nuje się na początku obserw acji i następnie w rczie

program

konieczności, me rzadziej niż ra z w reku.

szczepień

ochronnych

dostosowany

indywidualnie d c każdego pacjenta. Program szczepień dzieci m atek H M dodatnich został

Tom ografia komputerowa i rezonans m e g n e tyczny głowy należy w ykoncć na początku obser­

opracow any przez zespół Kliniki Chorób Z akaź­

wacji; b o d a ria te s ą powtarzane w razie potrzeby

nych W ieku Dziecięcego W U M

na podstawie

W szystkie dzieci przewlekle chore powinny

zaleceń C D C c rc z obowiązującego w Polsce ka­

być objęte opieką psychologa. O c e r a rozwoju

lendarza szczepień Z a s c d ą je s t ochrona pacjen­

psychofizycznego umożliwia w czesną interwen­

ta przed możliwymi infekcjami. Głęboki niedobór

cję - rehabilitację. W sytuacji problemów szkol­

odporności je st przeciwwskazaniem do stosow a­

nych erzekenie o indywidualnym toku nauczania

nia żywych szczepionek.

pozw ala dzieciom zm niejszyć stres i uczestniczyć

Różnice w stosunku do k a le n d arza szcze ­ pień dla dzieci zdrow ych s ą n astępu jące:

w normalnym życiu. Dzieci za ka żo n e H IV powinny chod zić do

► Dzieci zakażonych H IV nie wolno szczepić

przedszkoli i szkół. W aru nkiem je s t praw idłow a

B C G . C o 2 lata należy skontrolować odczyn

edukacja dziecka o ew entualnych zagrożeniach.

tu berku lin owy.

Rodzice me m ają obowiązku poinformowania szko­

► Dzieci m atek HIV-dcdatnich s ą szczepione

ły c zakażeniu dziecka, ponieważ me stanowi one

B C G dopiero po wykluczeniu zakażen ia H IV

zagrożenia dla innych dzieci. W ydaje się jednak, że

(i po próbie tuberkulinowej).

dla debra dziecka właściwe byłoby wtajemniczenie

► W szystkie dzieci m atek zakażonych H IV są

przez rodziców (lub przez sam ego ucznia nastolat­

szczepione zabitą szczepionką przeciwko po-

ka) pielęgniarki szkolnej lub wychowawcy. O soby

Homyelitis.

te są zobowiązane do przestrzegania tajem nicy

630

Problem y HIV i AIDS u dzieci i młodzieży i prawa d c prywatności. Powinny czuw ać ra d przyj­

15

■

mowaniem przez dziecko leków(np. w w arunkach

W szystkie rodziny detkrięte problemem ter­

.zielonej szkoły*) cro z udzielać pomocy w zacho-

m inalnej choroby dziecka w ym agają w spar­

waniu zasad higieny w przypcdku np. skcleczemc. Źródło krw aw ienia powinno być szybko z a b e z­

cia ze strony służby zdrowio, psychologów

pieczone i op atrzo ne przylepcem z op atrun­

i opieki socjalnej. ■

kiem. Optym alnie byłoby, gdyby dziecko posia­ dało rękawiczki gumowe i plastry z opatrunkiem.

Rodziny żyjące z H IV sq często na granicy ubó­

W przypadku spadku odporności, zacw ansow ania

stw a, obejm ują osoby niepracujące, gdzyz oprócz

choroby (AIDS) może być konieczne ograniczenie

chorego dziecka obydwoje lub jedno z rodziców

kontaktów z innymi dziećmi, chronienie przed do­

także jest chore. U m ożliw ienie godnego życia

datkowymi zakożeriam i. W takiej sytuacji należy

dziecku za ka żo n e m u H IV je st m oralnym obo­

rozważyć możliwość nauczania indywidualnego.

w iązkiem dorosłych.

PYTANIA K O N T R O L N E

7. C ty o rozpoznaniu upośledzenia um ysłow ego de­ cydują ilorcty inteligencji i rozwoju?

1. Czy choroba hem olityczna now orodków je st przyczyną z e bu rżeń w ev/nqtrzm acicznego wzro­

8. C ty m ózgow e porażenie dziecięce m ożna rozpo­

stu płodu i stanow i przeciw wskazanie do kermie-

9. W jakim wieku dziecka w ystępują drgaw ki go­

n ic piersią7 2. Jaki je s t patom echcnizm żółtaczki noworodków karm ionych piersią i czy w ym aga o n a leczenia? 3. Czy zółtcczkc filo lo g ic zn a w ystępuje w 1. dobie życia?

zn a ć w pierwszym kw artale tycia? rączkowe? 10. Jckie s ą objaw y nasu w ające podejrzen ie choroby m etabolicznej? 11. Jckie s ą objawy kliniczne białcczek u dzieci7 12. C o zrobić, żeby kobieta zak ażo n a HIV urodziła

4. Czy izolowany bicłkom ccz czynnościowy je st ob­ ja w e m choroby nerek7

zdrow e dziecko7 13. Jckie objaw y m o g ą su g ero w ać zak ażen ie HIV

5. Czy w rodzone w ady rozwojowe układu m oczow e­ g o m o g ą być przyczyną krwinkomoczu? 6. Który z objawów: leukocyturia czy znem ienna

u dziecka7 14. Cty- obecność przeciwciał anty-HIV u now orodka

bakteriuric, je st swoistym objaw em uposvażnicjącym d o rozpoznania zakażenia układu moczo­ wego?

i niem ow lęcia ozncczc, że je s t o n o zakażone? 15. Cty- każda oso b a aktyw na seksualnie pow inna m ieć zap ro p o n o w an e b a d a n ie w kierunku HIV?

16 Problem y położnictw a i ginekologii w praktyce lekarza rodzinnego Jacek Suzin, W iesław Tyliński, Grzegorz Surkont, E dyta W laźlak, M aria Szubert, K atarzyna K owalczyh-Am ico

16.1. Fizjologia układu rozrodczego 16.1.1. Anatomia żeńskich narządów płciowych Żeńskie narządy płciowe dzielą się na zew rętrzne

► jajow ody dzielące się na: • część m aciczną, czyli śrćdścienną, • cieśń jajowodu, •

b a rkę jajowodu zakończoną

lejkiem ze

strzępkami, • jajniki (złożone z rdzenia cro z kory zaw ie­ rającej liczne pęcherzyki: pierwotne, wtór­

i wewnętrzne. W skład zew nętrznych n arząd ó w

ne i dojrzew ające, tzw. G raafa; jajnik pełni

płciowych kobiety wchodzą:

funkcje rozrodczą i hormonalną).

► wzgórek łonowy pokryty włosami łonowymi, ► wargi srom owe większe;

16.1.2. Cykl miesiączkowy

► wargi srom owe mniejsze, ► łechtaczka (zaw ierająca ciało jam iste);

Cykl miesiączkowy to kompleks powtarzających

► przedsionek

się w określonych odstępach czasu zm ian h e rm o

pochwy, dc

którego uchodzą

gruczoły przedsionkowe większe (Bartholina)

nalnych cro z przemian morfologicznych w obrębie

i gruczoły przycewkowe Skenego oraz cewka

jajnika i endom etnum . Prawidłowy cykl m iesiącz­

moczowa.

kowy trw a 28 dni ± 5 - 7 dni, licząc od pierwszego

W skład w ew nętrznych n arząd ó w płciowych kobiety wchodzą:

dnia ostatniej m iesiączki do dnia poprzedzające­ go n astę p rą miesiączkę. M a on na celu uzyskanie

► pochwa;

zdolnej d c zapłodnienia komórki jajow ej, przygc-

► m acica dzieląca się na:

towam e błony śluzowej m acicy do przyjęcia bla-

• trzon m acicy (jam a + endometrium),

stocysty oraz prawidłowy rozwój ja ja płodowego

• cieśń m acicy - miejsce przejścia trzonu m a­

Procesy zachod zące w trakcie cyklu przedstawio­

cicy w szyjkę,

ne zostały w tabeli 16.1. Długość trw ania fazyse-

• szyjkę m acicy (część pochwowa c rc z część

krecyjnej podłego mniejszym w ahom om niż fazy

nadpcchwowo) - w obrębie tarczy części pochwowej, pokrytej nabłonkiem wielo­

proliferacyjnej i wynosi 14 ± 2 dni. Długość trwa­ nia prawidłowego krwawienia m iesiączkowego

warstwowym płaskim, znajduje się ujście

to 3 - 7 dni, ilość traconej krwi wynosi zwykle 2 5 -

zew nętrzre kanału szyjki; k a ra ł t e r łączy

75 ml. Zm iany w zachodzących procesach s ą na­

ja m ę m acicy z pochwą; jest on wysłany

stępstwem nieprawidłowych krwawień z dróg rod­

(w odróżnieniu od tarczy) nabłonkiem wal­

nych lub ich zaniku, który jeśli trwa powyżej 6 mie­

cowatym w ytw arzającym gruczoły szyjko­

sięcy nazyw any jest wtórnym brakiem miesiączki

we c śluzowym typie wydzielania;

(om enorrhea secundaria).

633

Problem y położnictwa i ginekologii w praktyce lekarza rodzinnego

• ■ - C l. ti o Q u.

s — o g>

e •o E -2

c o -g 9 N

:8 * .2 9 0

•8 i O) ■N

•B R C

ciałko

i-’ p O n

5

S! 5 fi g

ił!

E T5 u § O V — J2 O ni

0 P C T)