Medizin des Alterns und des alten Menschen 2. Auflage [2. Aufl.] 3798517266, 9783798517264 [PDF]

Zitiervorschau

W. von Renteln-Kruse (Hrsg.)

Medizin des Alterns und des alten Menschen

W. von Renteln-Kruse (Hrsg.)

Medizin des Alterns und des alten Menschen Zweite, überarbeitete und erweiterte Auflage, mit 22 Abbildungen und 63 Tabellen

Prof. Dr. med. Wolfgang v. Renteln-Kruse Medizinisch Geriatrische Klinik Albertinen-Haus Zentrum für Geriatrie und Gerontologie Wiss. Einrichtung an der Universität Hamburg Sellhopsweg 18–22, 22459 Hamburg

ISBN 978-3-7985-1726-4 Steinkopff Verlag Bibliografische Information Der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Steinkopff Verlag ein Unternehmen von Springer Science+Business Media www.steinkopff.com © Steinkopff Verlag 2004, 2009 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daß solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Reaktion: Dr. Annette Gasser Herstellung: Klemens Schwind Umschlaggestaltung: Erich Kirchner, Heidelberg Umschlagphoto: Carina Markström, Stockholm Satz: K+V Fotosatz GmbH, Beerfelden SPIN 11902010

85/7231-5 4 3 2 1 0 – Gedruckt auf säurefreiem Papier

Statt einer Widmung

„Der Sinn, den die Menschen ihrer Existenz geben, ihr globales Wertsystem: Das ist es, was Sinn und Wert des Alters bestimmt. Umgekehrt: Durch die Art, wie sich eine Gesellschaft gegenüber ihren Alten verhält, enthüllt sich unmissverständlich die Wahrheit – oft sorgsam verschleiert – über ihre Grundsätze und Ziele.“ S. de Beauvoir (1977) Das Alter. Reinbek bei Hamburg 1977 (französische Erstausgabe, Paris)

„Age is something that doesn’t matter, unless you are a cheese.“ B. Burke zit. 2002; Harkins K.: Social gerontology. In: Rai GS, Mulley G (eds) Elderly medicine – A training guide. Martin Dunitz, London

Geleitwort zur 1. Auflage

Zu Recht stellen wir uns die Frage, warum erst jetzt den medizinischen Fakultäten vorgeschrieben wird die „Medizin des Alterns und des alten Menschen“ in ihren Kanon aufzunehmen. Die Beziehung zwischen Alter und Krankheit ist keine neue Erkenntnis. Senectus ipsa est morbus galt schon im alten Rom. Einer der Begründer der modernen klinischen Medizin, Charcot, publizierte in Paris 1868 die „Leçons sur les maladies des vieillards et les maladies chroniques“. Der Begriff Geriatrie wurde von Nasher zu Beginn des 20. Jahrhunderts geprägt und doch scheint erst unter dem Eindruck des demographischen Wandels an den medizinischen Fakultäten ein Umdenken einzusetzen. Nur allmählich werden Lehrstühle für Geriatrie und Gerontopsychiatrie geschaffen. Es ist wohl weniger die demographische Pression, die, obwohl nicht unerheblich, zu diesem Wandel führt. Vielmehr ist es ein subtiler Paradigmenwechsel in der klinischen Medizin selbst, der zu einem anderen Verständnis der Krankheiten und den möglichen therapeutischen Ansätzen führt. Die Erkenntnis, dass sich im Laufe des Alterns krankhafte Veränderungen einstellen, die nicht einfach dem „Zahn der Zeit“ zuzuschreiben sind, sondern Folgen bestimmter Voraussetzungen wie z. B. Übergewicht, Hypertonus, Hyperlipidämien und diese wiederum das Resultat genetischer Prädisposition, Ernährung, Lebensweise und Umweltfaktoren sind, hat zu einer neuen Sichtweise geführt. Gerade die Identifikation und wissenschaftliche Analyse dieser Krankheiten hat zum großen Fortschritt der Medizin beigetragen und die heutigen Grundlagen der evidenzbasierten Medizin gelegt. Die Operationalisierung dieses Prozesses ist am effektivsten, wenn eine Krankheit als einzige Störung bei einem Patienten auftritt. Dies ist typischerweise beim jüngeren Patienten der Fall. Indes, die Mehrzahl der Patienten ist heute betagt und leidet, wie Franke mit einer Untersuchung der Klientel der Würzburger Poliklinik zeigte, im Durchschnitt an vier bis fünf Krankheiten gleichzeitig, nicht selten sind es sieben und mehr. Die Multimorbidität und physiologischen Altersveränderungen führen dazu, dass die Symptome und Krank-

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Geleitwort zur 1. Auflage

heitsverläufe häufig atypisch sind, länger dauern und sich Krankheiten oft erst in fortgeschrittenem Stadium als unspezifisches Syndrom, z. B. als Delir, manifestieren. Dies erschwert die Vermittlung medizinischen Wissens und medizinischer Fertigkeiten und mag einen Teil des Widerstandes erklären, die heutige tägliche Realität des Krankseins im Alter fest in die Lehre einzubinden. Dabei eröffnen gerade geriatrische Patienten den heutigen Ärztinnen und Ärzten die Chance, in der Diagnostik nicht von Apparaten und Laborresultaten geführt zu werden, sondern durch sorgfältige Exploration von Anamnese, Informationen aus dem Umfeld, dem klinischen Befund und dem Bewerten von durch multidimensionales Assessment erhobenen Behinderungen im Alltagsleben, die Diagnosen in ihrer Bedeutung für den Patienten einzuschätzen und die relevanten Therapien festzulegen. Schon vor Jahren meinte der Berner Psychiater Klaesi in einer Rektoratsrede: „Die ärztliche Kunst beginnt dort wo die Behandelbarkeit einer Krankheit aufhört“. Auch diese Erfahrung gehört zur Geriatrie bei der Begleitung der Menschen durch chronisches Leiden und auf ihrem letzten Lebensabschnitt. Für die Studierenden ist es essentiell, schon früh mit den heutigen Anforderungen im Arztberuf vertraut zu werden und zu lernen, wie das Idealtypische einer Krankheit sich auch beim älteren Menschen mit seiner vielfältigen sozialen und medizinischen Biographie darstellt. Das Vertrautsein mit diesen Prozessen erlaubt erst der Ärztin und dem Arzt, den hilfesuchenden älteren Patienten im Ganzen und nicht nur ihrer Krankheit zu begegnen. Geriatrische Universitätsklinik, Basel im Mai 2004

Prof. Dr. med. emerit. Hannes B. Stähelin

Vorwort zur 2. Auflage

Die Autoren freuen sich, dass nunmehr die 2. Auflage dieser Einführung in die Geriatrie erscheinen kann. Das Konzept der 1. Auflage wurde beibehalten, denn es entspricht den Inhalten der europäischen Definition geriatrischer Medizin der Sektion Geriatrie der U.E.M.S. in der Fassung vom 3. 5. 2008. Darin wird die Notwendigkeit und die große Bedeutung der mehrdimensionalen Beurteilung und des interdisziplinären Arbeitens betont, um funktionale Kompetenz, Lebensqualität und Autonomie älterer Patienten zu verbessern oder zu erhalten. Der demographische Wandel führt zu erhöhtem Bedarf geriatrischer Diagnostik und Behandlung 1, geriatrische Syndrome erlangen – epidemiologisch betrachtet – die Häufigkeit wichtiger chronischer Erkrankungen 2, und es gibt Hinweise für die erforderliche Verstärkung geriatrischer Inhalte in der ärztlichen Ausbildung 3. Dazu soll dieses Buch auch weiterhin beitragen. Alle Kapitel wurden überarbeitet und z. T. mit neuen und zusätzlichen Referenzen versehen, die Struktur und die gesetzten Schwerpunkte jedoch nicht verändert. Die Autoren danken Lesern für ihre Anmerkungen und Studierenden für viele Fragen in Seminaren und Vorlesungen. Bei Frau Sabine Ibkendanz und Frau Dr. Annette Gasser vom Steinkopff Verlag bedanken sich die Autoren für die bewährt kompetente und ausgesprochen angenehme Zusammenarbeit. Hamburg, im März 2009 1

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Wolfgang von Renteln-Kruse für die Autoren

Statistische Ämter des Bundes und der Länder (Hrsg) (2008) Demografischer Wandel in Deutschland Auswirkungen auf Krankenhausbehandlungen und Pflegebedürftige im Bund und in den Ländern. Statistisches Bundesamt Cigolle CT, Langa KM, Kabeto MU, Tian Z, Blaum CS (2007) Geriatric conditions and disability: The Health and Retirement Study. Ann Intern Med 147:156–164 Lübke N, Ziegert S, Meinck M (2008) Geriatrie. Erheblicher Nachholbedarf in der Weiter- und Fortbildung. Dtsch Ärztebl 105(21):A1120– 1122

Vorwort zur 1. Auflage

Mit Inkrafttreten der reformierten Approbationsordnung für Ärzte besteht für die medizinischen Fakultäten der Universitäten erstmals die Verpflichtung, Lehrinhalte des Querschnittsbereichs „Medizin des Alterns und des alten Menschen“ im Medizinstudium anzubieten. Die Voraussetzungen hierfür sind sehr unterschiedlich, da es in Deutschland bislang nur in sehr wenigen Ausnahmen altersmedizinische Universitätsabteilungen gibt und nur wenige geriatrische Abteilungen bzw. Kliniken mit Universitäten formal assoziiert sind und zusammenarbeiten. Verbindliche und präzisierte Vorgaben für Lernziele existieren nicht. Unsere Einführung soll und wird umfassende Lehrbücher der Gerontologie, Geriatrie und Gerontopsychiatrie nicht ersetzen. Es ist keine Abhandlung von „Alterskrankheiten“ und erhebt auch nicht den Anspruch eines Vademekums für jeden Fall und sämtliche Besonderheiten von Erkrankungen im Alter. Der beabsichtigte Zweck ist hingegen, Merkmale und Bedürfnisse alt gewordener Patienten in den Mittelpunkt und an den Ausgangspunkt von Überlegungen zu ihrer medizinischen Versorgung zu stellen. In der Praxis ergeben sich bei alt gewordenen Patienten besonders häufig wiederkehrende klinische Herausforderungen. Diese sind übergreifend und unabhängig vom jeweiligen spezifischen, ambulanten oder stationären Behandlungsrahmen. Sie beruhen in der Regel nicht auf einzelnen Krankheiten, sondern haben den Charakter von Syndromen. Neben unabdingbaren differenzialdiagnostischen und -therapeutischen Erwägungen erfordern sie deshalb einen problemorientierten Arbeitsansatz. Die dafür erforderliche systematische Sicht und strukturierte Vorgehensweise ist der eigentliche Leitfaden dieses Buches. Die Autoren haben der Konzentration auf eine möglichst kompakte thematische Einführung wegen eine Auswahl treffen müssen. Diese Auswahl ist – vor dem Hintergrund klinischer Erfahrung – natürlich persönlich geprägt, orientiert sich jedoch am Studienziel der klinischen Ausbildung, der allgemeinen Arztreife. In diesem Zusammenhang danken wir unseren Kolle-

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Vorwort zur 1. Auflage

ginnen und Kollegen der anderen Fächer der Kurrikulum-Gruppe für den Ausbildungsblock V am Universitätskrankenhaus Hamburg Eppendorf für intensive Gespräche und konstruktive Anregungen. Unser ausdrücklicher Dank gilt Herrn Dr. Thomas Thiekötter, Geschäftsführer des Steinkopff Verlags in Darmstadt, der die Idee zu diesem Buch mit Begeisterung aufgriff und damit an frühes, über 20 Jahre zurückliegendes Engagement seines Verlags 1 anknüpft. Frau Vera Herkommer, Medizinisch-Geriatrische Klinik, Albertinen-Haus in Hamburg, danken wir für ihre stets freundliche und tatkräftige Unterstützung beim Korrekturlesen und der Erstellung von Tabellen und Abbildungen, Herrn Tom Krause, Albertinen-Haus, für wertvolle Hinweise und Korrekturen. Frau Sabine Ibkendanz und Herrn Oliver Frohmeyer vom Steinkopff Verlag danken wir schließlich für die kompetente und ermunternde Zusammenarbeit, die in ausgesprochen kurzer Zeit die Fertigstellung des Buches überhaupt ermöglichte. Wir haben uns bemüht, aktuelle Informationen, Referenzen und Informationsquellen in den Text einzubringen und dabei, wo immer möglich, Ansprüche an Evidenz – verstanden als wissenschaftlich belegbare Aussagekraft – zu berücksichtigen. Zu bedenken ist jedoch, dass die Halbwertszeit des Wissens sich auch in der Altersheilkunde rasch weiter verkürzt, da Forschungsanstrengungen auf diesem Gebiet intensiver werden. Die systematische Vermittlung altersmedizinischer Inhalte im Medizinstudium steht jedoch am Anfang. Rückmeldungen sowohl von Lernenden als auch Lehrenden sind uns besonders wichtig. Wir erhoffen uns deshalb Kommentare, Anregungen und Vorschläge der Leser. Hamburg, im Mai 2004

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Wolfgang von Renteln-Kruse für die Autoren

Brocklehurst/Hanley/Martin: Geriatrie für Studenten. UTB Steinkopff, 1980

Inhaltsverzeichnis

z Teil I

Grundlagen und Methoden

1

Der alternde Mensch (J. Anders) . . . . . . . . . . . . . . . .

3

2

Die alternde Bevölkerung (W. v. Renteln-Kruse) . . . .

12

3

Erfolgreiches Altern durch Gesundheitsförderung und Prävention (U. Dapp) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25

4

Geriatrische Methodik und Versorgungsstrukturen (W. v. Renteln-Kruse) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

z Teil II 5

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40

Geriatrische Syndrome

Geriatrische Syndrome – eine diagnostische und therapeutische Herausforderung (W. v. Renteln-Kruse) . . . . . . . . . .

63

Iatrogene Störungen (W. v. Renteln-Kruse) . . . . . . . .

70

Mobilität im Alter und Immobilitätssyndrom (J. Anders) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

84

8

Sturz-Syndrom (P. Dieckmann) . . . . . . . . . . . . . . . . .

98

9

Inkontinenz (P. Dieckmann) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

10

Demenzen (A. Rösler) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

11

Verwirrtheitszustände und Delirien (A. Rösler) . . . . 140

XIV

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12

Inhaltsverzeichnis

Depression und Suizidalität im Alter (R. Lindner, A. Rösler) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

13

Ernährung und Mangelernährung im höheren Lebensalter (J. Anders) . . . . . . . . . . . . . . 160

14

Flüssigkeitshaushalt und Exsikkose (P. Dieckmann) . . 173

z Teil III

Geriatrisches Management

15

Geriatrische Rehabilitation (W. v. Renteln-Kruse) . . . 185

16

Qualitätsmanagement (W. v. Renteln-Kruse) . . . . . . . 197

17

Pflegebedürftigkeit und Pflegeversicherung (W. v. Renteln-Kruse) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

18

Medizin im Altenpflegeheim (W. v. Renteln-Kruse) . . 214

19

Lebensende und medizinische Versorgung (W. v. Renteln-Kruse) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222

Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z Auswahl von Screening- und Untersuchungsverfahren zur Beurteilung gesundheitlicher Probleme älterer Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z Geriatrisches Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z Assessment der Aktivitäten des täglichen Lebens . . . . z Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens . . . . z Sehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z Hören . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z Mobilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z Depressions-Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z Kognitives Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z Mini Nutritional Assessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z Aspirationsskala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z Sozialfragebogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z Internetadressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

241

. . . . . . . . . . . . . .

241 241 243 247 248 250 251 255 256 265 267 267 270 272 273

Autorenverzeichnis

Dr. med. Jennifer Anders Dipl. geogr. Ulrike Dapp Dr. med. Petra Dieckmann * Priv.-Doz. Dr. med. Reinhard Lindner Prof. Dr. med. Wolfgang. v. Renteln-Kruse Priv.-Doz. Dr. med. Alexander Rösler Medizinisch Geriatrische Klinik Albertinen-Haus Zentrum für Geriatrie und Gerontologie Wiss. Einrichtung an der Universität Hamburg Sellhopsweg 18–22 22459 Hamburg

* Klinik für Geriatrische Rehabilitation „Maria Frieden“ Am Krankenhaus 1, 48291 Telgte

Teil I:

Grundlagen und Methoden

1 Der alternde Mensch

Bedeutung Vielfach wird höheres menschliches Lebensalter gleichgesetzt mit Krankheit und körperlichem Verfall. Diese Annahme trifft selten so eindeutig und ausschließlich zu. Deshalb ist es wichtig für jeden, der ältere Menschen medizinisch betreut, so genannte „normale“ (physiologische) Alterserscheinungen von Erkrankungen und Krankheitsfolgen zu unterscheiden [18].

Definition Der Begriff „alt“ geht zurück auf den indogermanischen Wortstamm „al-“= wachsen, reifen. Die damit verbundene positive Wertung steht der geläufigen Auffassung vom Altern als etwas Negativem entgegen. Das naturwissenschaftliche Verständnis beschreibt Altern wertfrei als eine der Zeit unterworfene Veränderung. Altern betrifft alle Lebewesen und beginnt mit der Entstehung eines Organismus [17]. Wie andere Reifungsprozesse auch, z. B. die Entwicklung eines Charakters, sind dabei gewisse Abläufe genetisch determiniert, andere aber von äußeren Einflüssen abhängig. Daher altern Menschen individuell in unterschiedlicher Geschwindigkeit und Ausprägung [8]. Abhängig davon, ob innerhalb des Organismus aufbauende oder abbauende Prozesse dominieren, entsteht ein Gesamteindruck von Wachstum oder Verfall. Dabei gibt es keinen Stillstand, sondern einen kontinuierlichen Alterungsprozess. Im Folgenden wird kurz auf die heute bekannten Theorien zu endogenen und exogenen Einflüssen auf das menschliche Altern eingegangen.

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1 Der alternde Mensch

Genetische Determinanten Da menschliche Zellkulturen in vitro eine lange Lebensdauer zeigen, verneinte die Biologie des frühen 20. Jahrhunderts zunächst eine im Körper verankerte Determinante des Alterns. Doch mit neuen Erkenntnissen anhand verschiedener menschlicher Zellsysteme zeigte sich, dass Körperzellen eine begrenzte Anzahl von Teilungen durchlaufen. Diese Hayflick-Zahl ist für jede Spezies festgelegt und korreliert mit der maximalen Lebenserwartung der jeweiligen Art [14]. Der zugrunde liegende molekulare Mechanismus wird mit der Telomer-Theorie beschrieben. Telomere, die Endabschnitte menschlicher Chromosomen, verkürzen sich bei jeder Zellteilung ungleichmäßig. Stress wie Entzündungen oder Mangelernährung gehen mit einem beschleunigten Abbau von Telomeren einher [22]. Sind diese DNAAbschnitte gewissermaßen aufgebraucht, stirbt die Zelle. Die genetische Begrenzung des zellulären Lebens könnte einen Schutzmechanismus vor Krebserkrankungen darstellen (Programmtheorie) [12], denn Kennzeichen bösartiger Tumoren ist häufig unkontrolliertes Wachstum mit beliebig vielen Zellteilungen. Weitere Hinweise auf genetisch bestimmtes Altern über explizit dafür angelegte „Regulatorgene“ geben uns Erberkrankungen mit vorzeitigen Alterszeichen, wie die seltene Progeria infantilis, das WernerSyndrom oder die Trisomie 21 [23]. Bereits auf molekularer Ebene sind keinesfalls alle Abläufe des Alterns in unseren Erbanlagen festgeschrieben. Genetisches Alterungsprogramm und tatsächliche körperliche Alterung unterscheiden sich wie Genotyp und Phänotyp eines Individuums. Äußere Einflüsse wie Genuss- und Umweltgifte oder Strahlung beschleunigen das Altern, sobald körpereigene Reparaturund Schutzmechanismen versagen oder überfordert werden (Reparaturund Fehlertheorien) oder epigenetische Strukturen blockieren [11]. Die Eigenschaft von Vitaminen in vitro, als Antioxidanzien freie Radikale abzufangen, führte zu der Hoffnung, durch eine erhöhte Zufuhr von Vitaminen die Zellalterung verlangsamen zu können (Radikaltheorie) [15]. Doch bisher stehen In-vivo-Beweise für eine gezielte Verlangsamung sowohl genetischer als auch zytogener Alterungsprozesse aus. Im Gegenteil – hochdosierte Vitamingaben (z. B. Carotinoide) gehen sogar mit einem erhöhten Krankheitsrisiko einher. Solange die intra- und interzellulären Regulationsmechanismen des Alterns nicht genau verstanden werden, birgt jede versuchte Modifikation von außen auch ungeahnte Risiken. Darüber hinaus ergeben Untersuchungen an alternden Organismen, dass Zellen nicht isoliert, sondern stets als Gewebeverband und Organsystem betrachtet werden sollten. Die Organsysteme des Menschen reifen, altern und involieren nicht synchron, sondern in aufeinander folgenden Zeitfenstern mit erheblichen interindividuellen Unterschieden [20]. So bildet sich die Thymusdrüse schon kurz nach der Pubertät zurück, während die Herzleistung aufgrund kompensatorischer Mechanismen (z. B. Herzwandverdickung bei Abnahme der Herzschlagfrequenz) im Laufe des Lebens oft

Soziokulturelle Einflüsse

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nur unwesentlich abnimmt – solange keine spezifische Erkrankung des Herzens vorliegt. Knochen nehmen an Umfang zu, verlieren aber an Dichte. Eine anhand der Knochendichte als krankhaft diagnostizierte Osteoporose gilt inzwischen als umstritten. Vielmehr scheint die weitaus geringer abnehmende Knochenmasse entscheidend für die Häufigkeit von pathologischen Frakturen als dem eigentlichen Krankheitswert [5, 25]. Die einzelnen Organsysteme kommunizieren über Reizleitungsbahnen und chemische Botenstoffe miteinander. Wenn alle Kompensationsmechanismen versagen, tritt ein Organversagen in mehreren Systemen und folgend der Tod des Organismus ein [21]. Die Beobachtungen von der Konzentrationsabnahme einiger Hormone mit zunehmendem Alter legte den Schluss nahe, durch ihre Substitution Jugend erhalten und das Altern aufhalten zu können [10]. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt fehlen aber Erfahrungen zu altersbezogenen Normwerten und möglichen unerwünschten Wirkungen derartiger „Anti-Aging-Maßnahmen“. Die Besorgnis, hormonabhängige Tumoren wie das Mamma- oder Prostatakarzinom zu stimulieren, wächst aufgrund neuerer Langzeituntersuchungen zur „Hormon-Replacement-Therapie“ (HRT) mit Östrogenen nach Eintritt der Menopause [7].

Soziokulturelle Einflüsse Die Bezeichnung „Anti-Aging“ weist auf eine „Allotherapie“ des natürlichen Vorganges „Altern“ hin. Demgegenüber stehen soziologische und gerontologische Modelle, die Altern als eine besondere, einzigartige und damit auch positive Lebenserfahrung wertschätzen. Diese Fachrichtungen betrachten sowohl psychische (siehe folgender Abschnitt) als auch soziokulturelle Einflüsse auf das persönliche Altern. Angestrebt wird nicht eine Verhinderung des Alterns, sondern erfolgreiches, beschwerdefreies Altern. Unterstützt wird eine solche Betrachtungsweise durch Theorien, die den biologischen Sinn des Alterns als Ergebnis der menschlichen Evolution untersuchen. Die Natur gesteht, wie oben erläutert, den einzelnen Spezies höchst unterschiedliche Lebenserwartungen zu. Bei Wirbeltieren dominiert dabei die Gleichsetzung der Reproduktionsphase mit der Lebensspanne. Das bedeutet, dass unwesentliche Zeit nach der erfolgreichen Weiterleitung der Gene und damit Vermehrung der Art das Individuum stirbt. Doch sozial lebenden Arten – wie Elefanten oder Primaten – wird ein weitaus längeres Leben zugestanden. Ältere Tiere dienen der Art und ihrer Gruppe dann häufig durch die Weitergabe von gelernten Verhaltensweisen und Erfahrungen. Eine Theorie besagt nun, dass höhere, sozial lebende Arten – und allen voran der Mensch – nicht nur stofflich greifbare Informationen in Form der Gene, sondern auch ideelle Informationen und kulturelle Errungenschaften als so genannte Meme an die Nachkommen weitergeben:

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1 Der alternde Mensch

Abb. 1.1. Maximale menschliche Lebenserwartung und individuelle Lebenserwartung unter dem Einfluss von Genen und Memen

„A meme contains behavioral instructions that are passed from one generation to the next, social artifacts, and value-laden symbols that glue together social systems. Like an intellectual virus, a meme reproduces itself through concepts like dress styles, language trends, popular cultural norms, architectural designs, art forms, religious expressions, social movements, economic models, and moral statements of how living should be done“ [3]. Abbildung 1.1 gibt diese Zusammenhänge von maximaler menschlicher Lebenserwartung und individueller Lebenserwartung unter dem Einfluss von Genen und Memen schematisch wieder. Damit erhält das menschliche Altern einen hohen Stellenwert als besondere Anpassung, eine Lebensnotwendigkeit unserer Art wie das Lernen und Schaffen von Kulturen. Unterstützt wird diese These zum einen durch die Beobachtung, dass bei gesunden Individuen das Sprachverständnis, die kristalline Intelligenz und die Fähigkeit zu lernen (neuronale Plastizität) lebenslang erhalten bleiben, während die körperliche Leistungsfähigkeit stärkere „Einbußen“ verzeichnet [4, 24]. Zum anderen übernehmen in den meisten ursprünglichen Kulturen, den Naturvölkern, die Ältesten Funktionen als Lehrende oder Herrschende. Häufiger als von den biologischen Eltern werden Kinder dieser Völker von den Großeltern in handwerklichen und kulturellen Fähigkeiten sowie ethischen Normen unterwiesen. Damit verbunden ist eine hohe Wertschätzung und hervorragende soziale Integration älterer Menschen in vielen dieser Gesellschaften [9].

Psychologie des Alterns

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Psychologie des Alterns Jedes Individuum verfügt über unterschiedliche, teils angeborene und teils erworbene Strategien, sich mit dem persönlichen Reifen und Altern auseinanderzusetzen. Die theoretisch-gerontologische Forschung zu Beginn des 20. Jahrhunderts beschrieb hauptsächlich Verluste und Beeinträchtigungen durch das Altern als ein Defizitmodell. Diese Defizite würden zu einem Rückzug der Älteren aus dem Erwerbsleben und anderen sozialen Funktionen führen (Disengagement-Theorie): „The elderly disengage from productive social roles to reliquish these roles to younger members of society“ [13]. Im Gegensatz dazu stellen zahlreiche empirische Untersuchungen Altern als eine positive Herausforderung dar. Die Ausführungen in diesem Kapitel besagen, dass bereits Unterschiede in den Erbanlagen den Prozess des Alterns interindividuell unterschiedlich ablaufen lassen. Noch erheblich mehr exogene Variablen beeinflussen Geschwindigkeit und Art der menschlichen Alterung, so dass ältere und hochaltrige Menschen sich stärker voneinander unterscheiden als jüngere Individuen voneinander. Die Dritte Bundesberichterstattung zur Situation der älteren Generation spricht in diesem Zusammenhang von einer aktiven, selbstbewussten und vielschichtigen Bevölkerungsgruppe: „In unserer Bevölkerung gibt es kaum eine Altersgruppe, die so differenziert, so heterogen und so stark im Umbruch begriffen ist wie die der Älteren. Ältere Menschen verfügen über erstaunliche Kompetenzen zur Problembewältigung und vermögen mit Unterstützung durch geeignete Maßnahmen ein hohes Maß an Autonomie, an Lebensqualität und an Lebenszufriedenheit zu bewahren oder zurückzugewinnen. Geeignete Ressourcen im sachlichen und personellen Umfeld gilt es optimal zu erschließen. In diesem Sinne sollte Alter auch als Chance begriffen werden“ [6]. Das „Kompetenzmodell“ beschäftigt sich mit der individuellen Fähigkeit, das eigene Altern aktiv zu bewältigen (Aktivitätstheorie). Altern wird dabei nicht als allmähliche „Auflösung“ verstanden, sondern als zunehmende Erweiterung und Ausdifferenzierung einer Person. Dies setzt die erfolgreiche Integration von Erfahrungen voraus. Ziel ist „erfolgreiches“ Altern, wobei sich Erfolg an persönlichen Werten und Zielen, Selbstbestimmung und Unabhängigkeit im Alter sowie persönlicher Lebenszufriedenheit misst. Persönliche Kompetenz drückt sich aus im verfügbaren Handlungspotenzial trotz eventueller körperlicher Einschränkungen. Berücksichtigt werden die biologische, sensomotorische und kognitive Leistung. Kürzer formuliert gilt, dass weniger Kompetente (Ältere) von der Umgebung kontrolliert werden, während Kompetente (Ältere) ihre Umgebung kontrollieren [16]. Dem Alterungsprozess als Reifung liegt eine Entwicklungsdynamik zugrunde,

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1 Der alternde Mensch

Tabelle 1.1. Alter unter der Perspektive von möglichen Gewinnen und Verlusten. (Eigene Zusammenstellung nach Baltes [2]) Gewinnchancen im Alter

Verlustrisiken im Alter

z z z z z z

z z z z z z

Anpassung Kompensation Neue Verhaltensmerkmale Soziokulturelle Fortschritte Nutzung technischer Fortschritte Lebenspraktische Intelligenz

Fähigkeitseinschränkungen Verluste im sozialen Netz Krankheit Einschränkung von Perspektiven Verlust von Ansehen Behinderung der sozialen Teilhabe

die eine Minimierung von Verlusten und Maximierung von Gewinnen anstrebt. In Tabelle 1.1 sind mögliche Verluste und Gewinne beispielhaft aufgeführt [2]. Menschen haben dabei unterschiedliche Möglichkeiten, sich an physiologische und pathologische Veränderungen im Alter anzupassen. Beobachtet werden Verhaltensweisen, die sich unter den Begriffen Selektion, Optimierung und Kompensation zusammenführen lassen. z Selektion bezieht sich auf die Auswahl, Eingrenzung und Veränderung von Zielen und Verhaltensbereichen, z Optimierung meint die Stärkung und Nutzung vorhandener zielrelevanter Handlungsmittel und Ressourcen, und z Kompensation zielt auf die Schaffung, das Training und die Nutzung neuer Handlungsmittel, um Beeinträchtigungen auszugleichen oder entgegenzuwirken. Der gelungene Einsatz dieser drei Strategien setzt innere Bereitschaft und Flexibilität, eine fördernde Umwelt sowie gute Abstimmung voraus.

Erfolgreiches Altern als persönliche und medizinische Herausforderung Altern beinhaltet also gleichzeitig in vielen Bereichen die Chance auf Entwicklung (Plastizität im weiteren Sinne), in anderen Bereichen die Gefahr von Verlusten (multidimensional) und verläuft daher immer individuell und nicht gleichsinnig, sondern multidirektional. Anders ausgedrückt, bedeutet dies, dass auch ältere Menschen sich positiv entwickeln können. Dies gilt trotz oder aufgrund eintretender Verluste körperlicher oder psychosozialer Art, wenn beizeiten eigene Reserven in diesen Bereichen gestärkt und genutzt werden [1]. Im Englischen heißt es dazu prägnant: „Use

Erfolgreiches Altern als persönliche und medizinische Herausforderung

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Tabelle 1.2. Begriffsbestimmung: Endpunkte erfolgreichen und krankhaften Alterns. (Eigene Zusammenstellung frei nach Shay et al. [23]) Pathologisches Altern

z Auftreten von Krankheiten und alltagsrelevanten Funktionseinschränkungen mit Einbuße an Autonomie, Lebensqualität und/oder Verkürzung der individuellen Lebensspanne

Normales Altern

z Erreichen der durchschnittlich in der Bevölkerung erreichbaren Lebensspanne mit geringen, kompensierten Einbußen in somatischen und psychischen Funktionen

Optimales Altern

z Erreichen der durchschnittlich in der Bevölkerung erreichbaren Lebensspanne mit weit reichender Autonomie, Wohlbefinden und dem Erreichen von persönlichen Lebenszielen

it or lose it“. Praktische Beispiele für die Nutzung und den Ausbau körperlicher, mentaler und psychosozialer Reserven im Alter gibt das Kapitel 3 zur Gesundheitsförderung und Prävention. Die Geriatrie (Altersmedizin) unterstützt ältere Menschen professionell und gezielt, um zumindest pathologisches Altern zu verhindern. Tabelle 1.2 stellt mögliche Endpunkte des persönlichen Alterns einander gegenüber. Die Begleitung älterer Menschen stellt professionelle Dienstleister vor besondere Herausforderungen, weil individuelle Ziele, Kompetenzen und Einschränkungen in mehreren Bereichen zu berücksichtigen sind. Dies gelingt effektiver in Systemen oder Einrichtungen, die unterschiedliches Expertenwissen in interdisziplinären Arbeitstechniken anbieten. Allgemein verbindliche Strategien zur Problembewältigung im Alter sind zurückhaltend zu formulieren, da nicht nur interindividuelle Unterschiede auftreten, sondern auch so genannte Kohorteneffekte. Durch die weitere Ausdehnung der Lebensdauer zählen zu den „älteren Menschen“ in Deutschland derzeit fast drei Generationen. Diese sind biographisch und kulturell unterschiedlich geprägt. Ältere Patienten werden in extrem unterschiedlichen Kontextsituatutionen angetroffen, nämlich als selbständig lebende Ältere im Rahmen der Gesundheitsvorsorge, kurzzeitig als akut Erkrankte oder längerfristig in Pflegeeinrichtungen. Dies eröffnet geriatrisch tätigen Ärzten ein breit angelegtes, interessantes Arbeitsfeld. Die Geriatrie hat Methoden entwickelt, diese unterschiedlichen Voraussetzungen in Diagnostik und Behandlungsplanung zu berücksichtigen (siehe Kap. 4). Geriatrie findet im Spannungsfeld zwischen normaler und pathologischer Alterung statt. Charakteristisch sind Wechselwirkungen zwischen akuten und chronischen Erkrankungen sowie Krankheitsfolgen. Da Heilung bei chronischen Erkrankungen nicht möglich ist, sind die Behandlung und Kompensation von Krankheitsfolgen ein besonderes Anliegen der Altersmedizin. Die wechselseitige Verschränkung dieser Ebenen des Krankheitsprozesses lässt sich dabei nicht unbedingt als zeitlich lineares Geschehen begreifen, so dass in der Altersmedizin eine strikte Trennung in Akutmedizin

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1 Der alternde Mensch

und Rehabilitation nur selten sinnvoll erscheint [19]. So wie das Verständnis von Krankheit um psychosoziale Komponenten erweitert wurde, gilt auch ein erweitertes Verständnis von Gesundheit. Gesundheit geht über die bloße Abwesenheit von Krankheit hinaus (siehe Kap. 2) und ist zu verstehen als eine wesentliche Voraussetzung für ein Altern in Zufriedenheit. Geriatrische Behandlung minimiert und kompensiert funktionelle Beeinträchtigungen mit den Zielen der persönlichen Autonomie im Alltag und der sozialen Reintegration. Eine Förderung oder Wiederherstellung von Gesundheit ist theoretisch auf allen Ebenen des Geschehens möglich. z Fazit. Zufriedenes Altern ist trotz bestehender Erkrankungen möglich, wenn funktionelle Integrität und gesellschaftliche Integration gefördert werden.

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11

2 Die alternde Bevölkerung

Demographische Alterung Mit dem Begriff „demographische Alterung“ wird die Zunahme des Durchschnittsalters einer Bevölkerung bezeichnet. Zur Beschreibung dieser „Alterung“ werden folgende statistische Indikatoren herangezogen: z die Lebenserwartung bei Geburt bzw. die fernere Lebenserwartung in einem bestimmten Lebensalter, z das Medianalter (Teilung der Bevölkerung in 2 Hälften, von denen die eine das Alter unter- und die andere das Alter überschreitet), z das erwartete Medianalter einer fiktiven Gruppe von z. B. 100 000 Neugeborenen, das mit der geltenden, in der Sterbetafel festgehaltenen Sterbewahrscheinlichkeit ermittelt wird (Medianalter der Sterbetafelbevölkerung), z der Altenquotient der Bevölkerung (Zahl der 60-Jährigen und Älteren auf 100 Menschen im Alter von 20 bis unter 60 Jahren), z die Prozentanteile der Altersgruppen an der Gesamtbevölkerung, z. B. der Anteil der unter 20-Jährigen, der 20- bis unter 60-Jährigen und der über 60-jährigen Menschen, z die Zahl und der Anteil der Betagten und Hochbetagten (meist als 80-Jährige und Ältere definiert) bzw. die Zahl der 100-Jährigen und Älteren („Centenarians“) bzw. der über 105-Jährigen („Super-Centenarians“) [1]. Die Altersstrukturveränderungen unserer Gesellschaft sind durch folgende Prozesse gekennzeichnet: Etwa seit Ende der 1960er Jahre ist ein starker Rückgang der Geburtenrate auf ca. 1,4 Lebendgeborene pro Frau und der absoluten Geburtenzahl zu verzeichnen (Fertilitätsprozess). Der hohe Zugewinn an Lebenserwartung in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts beruhte auf dem Rückgang der Säuglings- und Kindersterblichkeit, während der letzten Jahrzehnte des 20. Jahrhunderts jedoch vor allem auf der Abnahme der Mortalität im höheren Lebensalter (Mortalitätsprozess). In Deutschland betrug 1997/98 die Lebenserwartung eines Jungen bei Geburt 74,44 Jahre, die eines Mädchens 80,57 Jahre. 2002/2004 betrug die mittlere Lebenserwartung 81,6 Jahre für Frauen und 76 Jahre für Männer. Die Geschlechterdifferenz hat sich seit 1990 damit von 6,5 auf 5,6 Jahre ver-

Demographische Alterung

z

Tabelle 2.1. Lebenserwartung bei Geburt (in Jahren) in den deutschen Bundesländern [11]

z z z z z z z z z z z z z z z z

Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen

Mädchen

Jungen

82,56 81,92 81,19 81,11 81,03 81,44 81,82 80,83 81,51 81,16 81,28 80,35 81,87 80,78 81,42 81,01

77,40 76,47 75,69 74,60 74,73 76,18 76,43 73,84 75,75 75,64 75,88 74,81 75,43 74,02 76,02 74,77

ringert [11]. Die fernere Lebenserwartung im Alter von 80 Jahren stieg in Deutschland im Zeitraum von 1949/51 bis 1997/98 für Männer um 31,9% auf 6,91 Jahre und für Frauen um 50,3% auf 8,37 Jahre! Gleichwohl zeigt Tabelle 2.1, dass innerhalb Deutschlands bemerkenswerte Unterschiede bezüglich der Lebenserwartung bei Geburt bestehen. Warum Frauen länger leben als Männer, ist letztlich nicht geklärt [6]. Erklärungsansätze für die geschlechtsspezifischen Mortalitätsdifferenzen lassen sich in biologische sowie verhaltens- und umweltorientierte Erklärungen unterteilen. Erstere gehen davon aus, dass Frauen aufgrund biologischer bzw. genetischer Faktoren resistenter sind als Männer. Letztere nimmt dagegen an, dass Männer sich weniger gesundheitsbewusst verhalten und mehr umweltspezifischen Risiken ausgesetzt sind. Zu den Diagnosegruppen mit besonders hoher Übersterblichkeit der Männder gehören: z psyschische und Verhaltensstörungen, unter die auch der Gebrauch psychotroper Substanzen gehört; z Verletzungen und Vergiftungen, einschließlich Unfälle und Suizide; z Krankheiten des Atmungssystems. Die Übersterblichkeit bei Krankheiten des Verdauungssytems und Krebs wird vor allem durch chronische Leberschäden und Lungenkrebs verursacht. Durch einwandernde Menschen verjüngt sich die Altersstruktur kurz- bis mittelfristig, weil deren überwiegende Zahl auf die Gruppe der 25- bis

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14

z

2 Die alternde Bevölkerung

Tabelle 2.2. Vorausberechnete Veränderung der Anzahl der Gesamtbevölkerung, der Anzahl sowie des Anteils 80-jähriger und älterer Menschen. (Statistisches Bundesamt Wiesbaden 2000) Jahr

Gesamtbevölkerung

Alter ³ 80 Jahre

³ 80-Jährige [%]

2000 2010 2020 2030 2040 2050

81 946 000 81 421 900 80 151 700 77 672 400 74 155 200 69 940 000

4 863 100 4 025 700 5 266 500 5 312 600 6 436 300 7 919 600

5,94 4,94 6,57 6,84 8,68 11,32

35-Jährigen entfällt (migrationsinduzierte Verjüngung). Langfristig schwächt sich dieser Effekt jedoch wieder ab. Niedrige Fertilität und hohe Lebenserwartung zusammen bedingen den Prozess der transformationsbedingten Alterung [1]. Zukünftig werden also in Deutschland absolut wie auch relativ mehr ältere Menschen leben, unter denen mehr Hochaltrige, sog. alte Alte (80 Jahre und älter), sein werden als je zuvor, da dieser Bevölkerungsanteil am stärksten wächst (Tabelle 2.2). Die Zahl der 100-Jährigen betrug im Mai 1987 2197 und stieg bis 2000 auf schätzungsweise 9500. Deutschland verzeichnet zu Beginn des 21. Jahrhunderts nach Japan die weltweit stärkste demographische Alterung (Abb. 2.1). Bis 2050 wird sich das Medianalter auf 52 Jahre erhöhen, die Zahl der 20- bis unter 60-Jährigen sinken 1, was die Alterspyramide erheblich verändert (Abb. 2.2). Durch diese gegenläufigen Entwicklungen wird der Altenquotient von 38,6 (1998) voraussichtlich um mehr als das Doppelte ansteigen [1]. Es ist unschwer erkennbar, dass dies enorme Herausforderungen an die sozialen Sicherungssysteme stellen wird. Weitere Veränderungen, die mit der veränderten Altersstruktur der Bevölkerung einhergehen, sind Feminisierung und Singularisierung des Alters. Noch vor 100 Jahren gab es ungefähr gleich viele alte Frauen und Männer. Unsere heutige Altersgesellschaft ist bei den über 60-Jährigen zu zwei Dritteln, bei den über 75-Jährigen sogar zu drei Vierteln eine Frauengesellschaft. Mit zunehmendem Lebensalter nimmt der Anteil Alleinstehender zu [14]. Dies gilt besonders für ältere Frauen, die bei Verlust ihrer Selbstständigkeit ihre Unabhängigkeit schwerer bewahren können und in höherem Maß von ambulanten und stationären Hilfen abhängig werden. In Altenheimen wohnen vor allem Frauen, die auch die Struktur besonders der Pflegeheime 1

Dies gilt auch unter der Annahme, dass die Zahl der Zuwandernden höher ist als die der Auswandernden.

Demographische Alterung

z

Abb. 2.1. Entwicklung des Altenquotienten (= Zahl der 65-Jährigen und Älteren auf 100 Menschen im Alter von 15–64 Jahren) von 1950–1955 bis 1995–2000 und Projektionsrechnungen bis 2050 [1]

Abb. 2.2. Veränderung der Altersstruktur der deutschen Bevölkerung 2000 bis 2050 [1]

prägen (siehe Kap. 18). Der Anteil der Einpersonenhaushalte wird in fast allen höheren Altersgruppen zunehmen, wozu gestiegene Scheidungsquoten beitragen. Dies betrifft auch die Männer, um die sich die Altenhilfe in absehbarer Zukunft stärker wird kümmern müssen. Deutlich größer ist gleichzeitig der Anteil der Zweipersonenhaushalte, weil es mehr (Ehe-)Paare in höherem Alter gibt. Dagegen haben die Zwei-, Drei- und Mehrgenera-

15

16

z

2 Die alternde Bevölkerung

tionenhaushalte weiter abgenommen. Als gesellschaftliche Entwicklung ist bei jüngeren Menschen der nachwachsenden Altersgeneration ein Trend zum Alleinleben festzustellen. Am 31. Dezember 1999 betrug der Anteil von Einpersonenhaushalten beispielsweise in Hamburg 47,9% [13].

Lebenserwartung und aktive Lebensjahre Mit den demographischen Veränderungen geht einher, dass aufgrund medizinischen Fortschritts mehr Menschen mit chronischen Erkrankungen ein höheres Lebensalter erleben. Das Krankheitsspektrum verschiebt sich zunehmend von akuten zu degenerativen Erkrankungen („epidemiologic transition“). Chronische Krankheit bedeutet, dass medizinische Interventionen hierbei statt auf Heilung mehr auf Krankheitsmanagement und Umgang der Patienten mit diesen Situationen ausgerichtet sein müssen. Heilung und verringerte Mortalität sind nicht mehr unbedingt die entscheidenden Erfolgskriterien [9]. Für den individuellen Patienten ist dabei von ausschlaggebender Bedeutung, ob der Zugewinn an Lebensjahren mit Lebensqualität erfüllt ist oder nicht! Bezugsrahmen der Altersmedizin ist deshalb ein biopsychosoziales Modell, das zusätzliche Dimensionen wie Lebensqualität und Kriterien wie Aufrechterhaltung oder Wiedergewinnung von unabhängiger Lebensführung grundsätzlich einschließt. Dieser Arbeitsansatz geht in seiner Sichtweise über das biomedizinische Modell hinaus, welches darauf beruht, einzelne Krankheiten zu vermeiden bzw. zu heilen. Bereits vor über 30 Jahren wurde das Konzept der „health state expectancy“ (HSE) beschrieben [8]. Als neuer, aussagefähigerer Indikator, der Morbidität und Mortalität berücksichtigt, wurde die „disability-free life expectancy“ (DFLE) bzw. „active (healthy) life expectancy“ (ALE) entwickelt, um die Qualität gewonnener Lebensjahre insbesondere alter Menschen zu erfassen. Kriterium aktiver Lebensjahre ist das selbstständige Vermögen oder die funktionelle Kompetenz, alltägliche Aktivitäten oder sog. Alltagsaktivitäten („activities of daily living“, ADL) ohne Hilfe auszuführen. Krankheiten und insbesondere chronische Erkrankungen können funktionelle Kompetenz in sehr unterschiedlichem Ausmaß beeinträchtigen und so über Fähigkeitsstörungen zu Behinderungen führen. Im Jahr 2002 betrug die Lebenserwartung in Gesundheit für Frauen 74,0, für Männer 69,6 Jahre, und weitere 7,6 bzw. 5,9 Jahre wurden mit gesundheitlichen Beschwerden verbracht [18]. Die Berücksichtigung dieser letztlich entscheidenden Krankheitsfolgen erfordert ein erweitertes Verständnis von Krankheit. Tabelle 2.3 zeigt die erweiterte Konzeption in Form der Internationalen Klassifikation von Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen (ICIDH), die also Krankheitsfolgen beinhaltet [15, 17].

Störung der biologischen und psychischen Struktur und Funktion

Schädigung

fi (auch: individuelle funktionelle Einschränkung) Störung der Fähigkeiten der Person zur Ausführung zweckgerichteter Handlungen

Fähigkeitsstörung

Gesundheitsproblem fi (Krankheit/Störung)

Ein Schaden ist ein Verlust oder eine Abnormalität der Körperstruktur oder einer physischen oder psychischen Funktion.

Schaden

fi Die Aktivität ist die Art und das Ausmaß der gesundheitlichen Integrität auf der Ebene der Person. Die Aktivität kann in ihrer Art, Dauer und Qualität gestört sein.

Aktivität

z International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps (ICIDH-2)

Gesundheitsstörung fi

z International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps (ICIDH-1)

fi

fi

Die Partizipation ist die Art und das Ausmaß der Teilhabe oder des Einbezogenseins einer Person an bzw. in Lebensbereichen in Hinblick auf Schäden, Aktivitäten, gesundheitliche Situation und Kontextfaktoren. Die Partizipation kann in Art, Dauer und Qualität eingeschränkt sein.

Partizipation

Störung der sozialen Stellung der Person und ihrer Fähigkeit zur Teilnahme am gesellschaftlichen Leben

Beeinträchtigung

Tabelle 2.3. Konzeption der Internationalen Klassifikation der Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und Behinderungen (ICIDH-1 und ICIDH-2)

Lebenserwartung und aktive Lebensjahre z

17

18

z

2 Die alternde Bevölkerung

Von der WHO wurde 2001 die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) als Nachfolge der ICIDH verabschiedet (deutsche Fassung unter www.dimdi.de). In einem Modell der Wechselwirkungen mit sog. Kontextfaktoren berücksichtigt dieses weiterentwickelte Konzept stärker den individuellen Lebenshintergrund (siehe auch Kap. 15). Folgende Begriffe sind definiert: z Funktionsfähigkeit ist ein Oberbegriff für Körperfunktionen und Körperstrukturen, Aktivitäten und Teilhabe. Er bezeichnet die Fähigkeit einer Person zur Ausführung zweckgerichteter Handlungen im Kontext des gesamten Lebenshintergrundes. z Behinderung ist ein Oberbegriff für Schädigungen sowie Beeinträchtigungen der Aktivität und der Teilhabe. Er bezeichnet also die Störung von Funktionsfähigkeit im Kontext des gesamten Lebenshintergrundes. z Kontextfaktoren stellen den gesamten Lebenshintergrund einer Person dar. Sie umfassen zwei Komponenten: Umweltfaktoren und personenbezogene Faktoren. Diese können einen positiven oder negativen Einfluss auf eine Person mit einem bestimmten Gesundheitszustand haben. z Umweltfaktoren bilden die materielle, soziale und einstellungsbezogene Umwelt ab. z Personenbezogene Faktoren sind der individuelle Hintergrund des Lebens und der Lebensführung einer Person (Eigenschaften und Attribute) und umfassen Gegebenheiten, die nicht Teil eines Gesundheitsproblems oder -zustandes sind, z. B. Alter, Geschlecht, Lebensstil, Coping, sozialer Hintergrund, Bildung/Ausbildung, Beruf und Erfahrung. z Körperfunktionen sind die physiologischen Funktionen von Körpersystemen (einschließlich psychischer Funktionen). z Körperstrukturen sind anatomische Teile eines Körpers wie Organe, Gliedmaßen und ihre Bestandteile. z Schädigungen sind Beeinträchtigungen einer Körperfunktion oder Körperstruktur wie z. B. eine wesentliche Abweichung oder ein Verlust. z Aktivitäten bezeichnen die Durchführung von Aufgaben oder Handlungen durch einen Menschen. z Beeinträchtigungen der Aktivität sind Schwierigkeiten, die ein Mensch bei der Durchführung einer Aktivität haben kann. z Teilhabe ist das „Einbezogensein“ in eine Lebenssituation oder einen Lebensbereich. z Beeinträchtigungen der Teilhabe sind Probleme, die ein Mensch beim „Einbezogensein“ in eine Lebenssituation oder einen Lebensbereich erlebt.

Die Bedeutung der Funktion

z

Die Bedeutung der Funktion Der Begriff der Funktion erhält damit für die Geriatrie eine zentrale Bedeutung. Das chronologische Alter selbst ist wenig hilfreich und spielt bei der Funktionsbeurteilung keine entscheidende Rolle. Biologisches Alter kann bekanntlich erheblich von chronologischem oder kalendarischem Alter abweichen. Das komplexe Zusammenwirken von physiologischen Altersveränderungen sowie physischen, psychischen und sozialen Krankheitsfolgen begründet die ausgeprägte Heterogenität älterer Patienten. Funktionelle Kompetenz variiert von völlig selbstständig bis komplett pflegebedürftig. Eine wachsende Zahl von Daten aus Querschnitts- und Langzeitstudien an älteren Bevölkerungsstichproben und Krankenhauspatienten belegt eindrücklich die überragende Bedeutung von Fähigkeitsstörungen für Aussagen zum Risiko von Hilfs- und Pflegebedürftigkeit, zur Prognose, zum Ausmaß der Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen sowie zur Mortalität [5, 10]. Deshalb sind Verfahren zur qualitativen und/oder quantitativen Untersuchung von Funktionen zusätzlich zur erforderlichen krankheitsbezogenen Diagnostik in der Geriatrie von essenzieller Bedeutung (siehe Kap. 4). Berechnungen der gesetzlichen Krankenversicherung zur Bestimmung des Anteils chronisch Kranker im ambulanten und stationären Versorgungsbereich ermittelten Anteile von 40–50% [2]. Mit zunehmendem Alter steigt die Zahl chronisch Kranker, ebenso die Zahl der Menschen mit mehreren Erkrankungen (Multimorbidität), häufiger für über 60-jährige Frauen als für gleichaltrige Männer. Leidet ein Mensch gleichzeitig an mehr als einer medizinisch definierten Krankheit, so liegt Mehrfacherkrankung vor. Es wird auch – mit Schwerpunktsetzung auf eine Leitkrankheit – von Komorbidität gesprochen. Die Komorbidität ist ein bedeutender Risikofaktor für Fähigkeitsstörungen, weshalb deren Häufigkeit stark mit dem Lebensalter assoziiert ist (Abb. 2.3) [7]. Die Prävalenz von Funktionsstörungen ist bei Männern geringer als bei Frauen derselben Altersgruppe. Bei gleicher Inzidenz (Neuauftreten) ist aufgrund der höheren Lebenserwartung die Prävalenz bei Frauen höher. Als weitere wichtige Information zeigt Abb. 2.3 jedoch auch, dass die Mehrzahl der Hochbetagten keine oder nur leichte funktionelle Beeinträchtigungen aufweist! Neben der Erfassung objektiver Befunde ist auch die subjektive Selbsteinschätzung des eigenen Gesundheitszustandes durch Patienten (siehe Kap. 5) von prognostischem Wert, z. B. für die Mortalität [3]. Mit steigendem Lebensalter geht die positive Selbsteinschätzung zurück. In der Altersgruppe über 65 Jahren bewerten Frauen ihren Gesundheitszustand häufiger ungünstig als Männer (Tabelle 2.4).

19

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z

2 Die alternde Bevölkerung

Abb. 2.3. Beziehung zwischen höherem Lebensalter und funktioneller Beeinträchtigung: a keine oder leichte Beeinträchtigung, b schwere Beeinträchtigung [10]

Tabelle 2.4. Selbsteinschätzung der Gesundheit nach Alter und Geschlecht (%; n = 8318). (Telefonischer Gesundheitssurvey 2003, Robert Koch-Institut [zit. in 11]) Männer

Frauen

Alter (Jahre)

18–29 30–44 45–64 ³ 65 Gesamt 18–29 30–44 45–64 ³ 65 Gesamt

z Sehr gut

33,6

28,0

15,7

9,3 21,8

33,6

27,4

17,3

7,6 20,4

z Gut

56,5

58,9

53,0

44,8 54,1

53,1

55,7

50,3

36,4 49,0

z Mittelmäßig 9,0

10,3

22,4

34,3 18,2

11,4

13,6

25,7

42,1 23,8

z Schlecht

0,7

2,3

7,4

9,6

4,9

1,6

2,7

5,5

10,8

5,3

z Sehr schlecht

0,1

0,5

1,5

2,1

1,0

0,3

0,8

1,3

3,1

1,4

Hypothesen zu Mortalität, Morbidität und Behinderung im Alter

z

Hypothesen zu Mortalität, Morbidität und Behinderung im Alter Aus den o. g. demographischen und epidemiologischen Veränderungen ergibt sich folglich die Frage, ob nicht der Zugewinn an Lebensjahren mit ebenfalls längeren Lebensabschnitten in Krankheit und Beeinträchtigungen (Behinderung) bezahlt wird. Die Beziehung zwischen Morbidität, Behinderung und Mortalität ist komplex und keineswegs einfach und eindeutig. Abbildung 2.4 zeigt schematisch eine Überlebenskurve (Mortalität) sowie eine hypothetische Morbiditäts- und eine hypothetische Behinderungsüberlebenskurve nach [16]. Diese Kurven repräsentieren die Anzahl der Personen einer bestimmten Gruppe oder Kohorte, die überhaupt überleben, die ohne Behinderung und die ohne Morbidität überleben. Die Fläche unter der Mortalitätskurve repräsentiert die gesamte Lebenserwartung, während die Fläche unterhalb der Behinderungs- bzw. Morbiditätskurve entsprechend jeweils die Lebenserwartung ohne Behinderung bzw. ohne Morbidität darstellt. Die Fläche zwischen der Mortalitäts- und der Behinderungskurve entspricht der Lebenserwartung mit Behinderung. Bestimmt werden die Kurvenverläufe von altersspezifischen Raten für Morbidität, Behinderung und Mortalität. Änderungen können zu unterschiedlichen Kurvenverläufen und damit zu unterschiedlichen Gesamtlebenserwartungen bzw. Lebenserwartungen mit Morbidität und Behinderung führen. Die drei Überlebenskurven müssen sich jedoch nicht unbedingt gleichsinnig und in gleichem Ausmaß in dieselbe Richtung verändern. Zur Entwicklung der Beziehung dieser Indikatoren – Mortalität, Morbidität und Behinderung – zueinander existieren 3 unterschiedliche Hypothesen [8], die im Folgenden erläutert werden.

Abb. 2.4. Beziehung zwischen Morbidität, Behinderung und Mortalität als veränderliche Überlebenskurven [16]

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22

z

2 Die alternde Bevölkerung

z „Compression-of-morbidity-Hypothese“ Diese Hypothese nimmt an, dass sich die Lebenserwartung des Menschen ihrer genetisch determinierten Grenze nähern wird und dass chronische Krankheiten und Behinderung in höhere Lebensalter hinausgeschoben oder sogar verhindert werden können. Dazu tragen Präventionsmaßnahmen und gesunder Lebensstil bei (siehe Kap. 3). Durch diese positive Beeinflussung von Morbidität und Behinderung wird sich die Überlebenskurve nicht wesentlich verändern, aber die Fläche zwischen dieser und der Morbiditätsbzw. Behinderungskurve (siehe Abb. 2.4) wird sich verschmälern („compression of morbidity“). Als Resultat dieser Hypothese käme es also zu einem Zugewinn an krankheits- und behinderungsfreier Lebenserwartung.

z „Expansion-of-morbidity-Hypothese“ Diese Hypothese geht hingegen davon aus, dass es durch Reduktion von Mortalität zu einem Mehr an Jahren in Krankheit und Behinderung kommt. Medizinischer Fortschritt führt unter anderem dazu, dass insbesondere schwer chronisch Erkrankte länger überleben, sich die Mortalitätskurve also nach außen bewegt, während sich die Morbiditätskurve jedoch kaum verändert (siehe Abb. 2.4). Dadurch vergrößert sich die Fläche zwischen den Kurven („expansion of morbidity“). Durch Senkung der Mortalität überleben außerdem mehr Menschen bis in ein hohes Lebensalter mit dann erhöhtem Risiko für nicht fatale Erkrankungen mit folgender Behinderung.

z „Dynamic-equilibrium-Hypothese“ Die dritte Hypothese schließlich geht davon aus, dass sich zwar die Überlebenszeit in Krankheit und Behinderung durch Reduktion der Mortalität vergrößert, es aber durch medizinische Maßnahmen und positive Änderungen des Lebensstils zu einer Verlangsamung der Progression chronischer Krankheiten kommt. Dadurch bleibt der Anteil der Überlebenszeit in schwerer Krankheit und Behinderung relativ konstant. Bezogen auf die Überlebenskurven (siehe Abb. 2.4) bedeutet dies dann, dass sich die Mortalitätskurve rascher nach außen bewegt als die Morbiditätskurve. Dadurch vergrößert sich die Fläche zwischen diesen beiden Kurven, während sich die Fläche zwischen Morbiditäts- und Behinderungskurve – entsprechend der Hypothese – nicht vergrößert („dynamic equilibrium“). Wie sich der Gesundheitszustand der wachsenden Zahl älter werdender Menschen insbesondere im sehr hohen Alter entsprechend der o. g. Hypothesen verändert, wird unterschiedlich eingeschätzt. Untersuchungen unter Anwendung des Konzepts der active life expectancy kommen in Ländern

Literatur

z

mit unterschiedlichen Gesundheitssystemen zu abweichenden, z. T. widersprüchlichen Ergebnissen [12]. Analysen über drei Geburtskohorten (1917, 1922, 1927) ergaben für Deutschland erkennbare Verbesserungen des Gesundheitszustands älterer Menschen, gemessen am Rückgang inaktiver Zeit an der gesamten Überlebenszeit [4].

Schlussfolgerungen Es ergeben sich folgende Schlussfolgerungen: z Ältere Menschen sind – als Gruppe gesehen – ausgesprochen heterogen; biologisches Alter und kalendarisches Alter können erheblich differieren. z Altern ist nicht gleichzusetzen mit Krankheit, aber hohes Lebensalter ist assoziiert mit v. a. chronischer Krankheit, Multimorbidität und Krankheitsfolgen. z Funktionelle Beeinträchtigungen und daraus folgende Behinderung bestimmen wesentlich die Lebensqualität älterer Menschen und schränken ihr Selbsthilfepotenzial sowie ihre Möglichkeiten unabhängiger Lebensgestaltung entscheidend ein. z Die Lebenserwartung wird voraussichtlich weiter ansteigen. z Ein Zugewinn an krankheits- bzw. behinderungsfreien Jahren ist wichtiger als steigende Lebenserwartung an sich („Add life to years but not just years to life.“). Für die Altersmedizin wird sich ein steigender Behandlungsbedarf ergeben. Dies betrifft den Bedarf für akute Behandlung sowie geriatrische Rehabilitation. Darüber hinaus wird die Entwicklung präventiver und im Alter gesundheitsfördernder Konzepte eine Aufgabe der Geriatrie mit wachsender Bedeutung werden.

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2 Die alternde Bevölkerung

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3 Erfolgreiches Altern durch Gesundheitsförderung und Prävention Bedeutung

Mit dem Begriff „Gesundheit“ werden sehr unterschiedliche Ansichten verbunden (siehe Kap. 1). Die Vorstellung von Gesundheit als Abwesenheit von Krankheit ist jedoch die vorherrschende Sichtweise und prägt die Auffassung von dem, was unter Gesundheitsförderung verstanden wird. Somit ist mit Gesundheitsförderung häufig nur Krankheitsprävention gemeint. Dies geschieht in der Regel durch die Identifizierung von Bevölkerungsgruppen oder Individuen (Risikogruppen), die einem höheren Risiko ausgesetzt sind, eine spezifische Krankheit zu entwickeln (durch Risikoverhaltensweisen). Diese pathogenetische Konzentrierung auf die Erkrankungsursachen führte zur Betonung der Risikofaktoren und Risikogruppen. Im Mittelpunkt standen nicht die mit dem Risiko zusammenhängenden tiefer liegenden Ursachen der Erkrankung. Antonovsky [1] plädiert hingegen für einen salutogenetischen Ansatz, der danach fragt, warum Menschen gesund bleiben. Er beschreibt Bewältungungsmechanismen, die es Menschen trotz widriger Umstände, Veränderungen oder Stress ermöglichen, gesund zu bleiben. Ein wichtiger Gesundheitsfaktor, den Antonovsky als „Kohärenzsinn“ bezeichnet, umfasst die drei Aspekte der Verstehbarkeit, Handhabbarkeit und Sinnhaftigkeit von Veränderungen. Dies sind Fähigkeiten der Menschen, die durch das soziale Umfeld gefördert oder behindert werden können. So sind soziale Faktoren bei der Entstehung von Gesundheit und Krankheit sowie die Notwendigkeit einer ganzheitlichen Behandlung von Bedeutung [10]. Ergänzend zu den traditionellen Konzepten der Sozialhygiene, Gesundheitserziehung und Prophylaxe wurden in den vergangenen Jahrzehnten Strategien zur Gesundheitsförderung („health promotion“) entwickelt. Begriffe wie Gesundheitserziehung, Gesundheitsaufklärung, Gesundheitsbildung, Gesundheitspflege, Gesundheitsberatung, Gesundheitstraining und Gesundheitsförderung wurden bislang in Deutschland häufig synonym benutzt. Im Zusammenhang mit dem WHO-Programm „Gesundheit für alle“ entwickelte sich ein neues lebensweisenbezogenes Verständnis von „health

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3 Erfolgreiches Altern durch Gesundheitsförderung und Prävention

promotion“, das im Deutschen heute als „Gesundheitsförderung“ bezeichnet wird [5]. Für den älteren Menschen bedeutet Gesundheitsförderung, bestehende Reserven auszubauen, verloren gegangene Fähigkeiten wiederzugewinnen oder psychosoziale Benachteiligung durch körperliche Einschränkungen zu verhindern. Gesundheitsförderung ist ein übergeordneter Begriff, der es erlaubt, gleichzeitig bei einer Person Maßnahmen der primären, sekundären oder tertiären Prävention und/oder der Rehabilitation anzuwenden. Um sowohl Reserven als auch Defizite standardisiert zu erfassen, stehen verschiedene valide Instrumente zur Verfügung. Ihre Anwendung, Interpretation und Umsetzung in einen (Be-)Handlungsplan sind wichtige Voraussetzungen geriatrischen Handelns (siehe Kap. 4). Es spricht also vieles für die Entwicklung spezieller präventiver altersmedizinischer Instrumentarien und Konzepte. Epidemiologische Untersuchungen zeigen eine hohe Prävalenz von Risikofaktoren für die Entstehung von Krankheit und Behinderung in der älteren Bevölkerungsgruppe. An eine positive Beeinflussung dieser Risikofaktoren knüpft sich die Hoffnung, auf diesem Wege die Entstehung von Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder zumindest zu verzögern [12].

Definition Bisher gibt es keinen einheitlichen Sprachgebrauch für die Begriffe „Gesundheitsförderung“ und „Prävention“ mit ihrer Unterscheidung in primäre, sekundäre und tertiäre Prävention, obwohl die Begriffe in der Literatur definiert sind. Nachfolgend werden die Definitionen ausgeführt, die sich in der aktuellen Literatur durchgesetzt haben.

z Gesundheitsförderung Die auf der ersten internationalen Conference on Health Promotion 1986 verabschiedete Resolution – die sog. Ottawa-Charta – wurde in Deutschland breit diskutiert und wird inzwischen von allen wesentlichen Organisationen und Institutionen im Gesundheitswesen als richtungsweisend akzeptiert. Gesundheitsförderung zielt auf einen Prozess, allen Menschen ein höheres Maß an Selbstbestimmung über ihre Gesundheit zu ermöglichen und sie damit zur Stärkung ihrer Gesundheit zu befähigen. Um umfassendes körperliches, seelisches und soziales Wohlbefinden zu erlangen, ist es notwendig, dass sowohl das Individuum als auch Gruppen ihre Bedürfnisse befriedigen, ihre Wünsche und Hoffnungen wahrnehmen und verwirk-

Definition

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lichen sowie ihre Umwelt meistern bzw. verändern können [5]. In diesem Sinne ist Gesundheit ein wesentlicher Bestandteil des alltäglichen Lebens und nicht als vorrangiges Lebensziel zu verstehen. Gesundheit steht für ein positives Konzept, das in gleicher Weise die Bedeutung sozialer und individueller Ressourcen ebenso betont wie die körperlichen Fähigkeiten. Die Verantwortung für Gesundheitsförderung liegt deshalb nicht nur bei dem Gesundheitssektor, sondern bei allen Politikbereichen und zielt über die Entwicklung gesünderer Lebensweisen hinaus auf die Förderung von umfassendem Wohlbefinden (www.deutscher-praeventionspreis.de).

z Prävention Die Definition der nachfolgenden Begriffe zur Prävention basiert auf dem Gutachten des Sachverständigenrats für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen [12]. z Primärprävention. Primärprävention umfasst alle spezifischen Aktivitäten vor Eintritt einer fassbaren biologischen Schädigung zur Vermeidung auslösender oder vorhandener Teilursachen. Gesundheitspolitisches Ziel ist es, die Inzidenzrate (Neuauftreten) einer Erkrankung in einer Population (oder die Eintrittswahrscheinlichkeit bei einem Individuum) zu senken. z Sekundärprävention. Sekundärprävention umfasst alle Maßnahmen zur Entdeckung klinisch symptomloser Krankheitsfrühstadien (Früherkennungsmaßnahmen, Gesundheits-Check-up, Vorsorgeuntersuchungen) asymptomatischer Krankheitsstadien und ihrer erfolgreichen Frühtherapie. Zentral ist die Forderung nach gesichertem Zusatznutzen der Frühbehandlung gegenüber einer später einsetzenden Normalbehandlung, da andernfalls Früherkennung unnötige Kosten, unnötiges Leid und unnötige Risiken verursacht. Als Sekundärprävention wird in jüngster Zeit auch die Verhinderung einer Wiederholungserkrankung bzw. einer identischen Zweiterkrankung nach behandelter Ersterkrankung bezeichnet (z. B. Reinfarkt nach Herzinfarkt). Gesundheitspolitisches Ziel ist die Inzidenzabsenkung manifester oder fortgeschrittener Erkrankungen. z Tertiärprävention. Tertiärprävention kann im weiteren Sinne verstanden werden als die wirksame Behandlung einer symptomatisch gewordenen Erkrankung mit dem Ziel, ihre Verschlimmerung zu verhüten. Engere Konzepte der Tertiärprävention subsumieren die Behandlung manifester Erkrankungen unter Kuration und bezeichnen lediglich bestimmte Interventionen zur Verhinderung bleibender, insbesondere sozialer Funktionseinbußen als Tertiärprävention. Gesundheitspolitisches Ziel von Tertiärprävention im Sinne von Rehabilitation ist es diesem Verständnis nach, die Leistungsfähigkeit soweit wie möglich wiederherzustellen, sie zu erhalten und bleibende Einbußen bzw. Behinderungen zu verhüten.

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3 Erfolgreiches Altern durch Gesundheitsförderung und Prävention

Tabelle 3.1. Begriffbildung um den Terminus „Prävention“. (Eigene Zusammenstellung, modifiziert auf der Grundlage von Laaser et al. [7]) Kategorie

Primordial

z Synonyma

GesundheitsPrävention förderung Stärkung der Risikoreduktion eigenen Reserven vor Einsetzen der Erkrankung

z Ansatz

z Zielgruppe

Gesunde (und Kranke!)

Primär

Träger von Risikofaktoren

Sekundär

Tertiär

Kuration

Rehabilitation

Erkennung und Behandlung im Krankheitsfrühstadium Medizinische Patienten

Wiederherstellung nach Einsetzen der Erkrankung Rehabilitanden

z Synonyme Begriffsbildung Zusammengefasst ist primäre Prävention durch die Information und Beratung bestimmter Risikogruppen auf die Vorbeugung des ersten Auftretens einer Störung bzw. Entstehung einer Erkrankung ausgerichtet. Sekundäre und tertiäre Prävention zielen darauf ab, eine vorhandene Krankheit in ihren Folgen durch Früherkennung und angemessene Behandlung zum Stillstand zu bringen oder zu verzögern oder das Auftreten von Rückfällen und die Ausbildung chronischer Zustände zu reduzieren, z. B. durch wirksame Rehabilitation. Eine Übersicht über Begrifflichkeiten, Synonyma und Zielgruppen gibt Tabelle 3.1.

Ziele und Zielgruppen für Gesundheitsförderung und Prävention Sowohl der krankheitsorientierte Ansatz der Prävention als auch der ressourcenorientierte Ansatz der Gesundheitsförderung zielen – wenn auch aus unterschiedlichen Blickwinkeln und mit verschiedenen Strategien – auf die verbesserte Gesundheit des Einzelnen sowie der Bevölkerung ab und sollten als einander ergänzend betrachtet werden. Gesundheitsförderung im Speziellen zielt auf einen Prozess, allen Menschen ein höheres Maß an Selbstbestimmung über ihre Gesundheit zu ermöglichen und sie dadurch zur Stärkung ihrer Gesundheit zu befähigen. In diesem Zusammenhang stellt die WHO fünf Kernziele der Gesundheitsförderung mit den dazugehörigen Handlungsfeldern heraus [10]:

Ziele und Zielgruppen für Gesundheitsförderung und Prävention

z

z Kernziel 1: Gesundheitsförderung umfasst die gesamte Bevölkerung und nicht nur die Menschen mit einem spezifischen Krankheitsrisiko. Handlungsfeld 1: Entwicklung einer gesundheitsfördernden Gesamtpolitik. z Kernziel 2: Aktivitäten der Gesundheitsförderung zielen auf die Ursachen und Rahmenbedingungen der Gesundheit, um zu gewährleisten, dass die gesamte Umwelt der Gesundheit förderlich ist, auch die, auf die der Einzelne keinen direkten Einfluss hat. Handlungsfeld 2: Schaffung unterstützender Umwelten für Gesundheit. z Kernziel 3: Gesundheitsförderung verbindet unterschiedliche, aber einander ergänzende Methoden. Dazu gehören Kommunikation, Erziehung, Gesetzgebung, steuerliche Maßnahmen, Veränderungen von Organisationen, Kommunalentwicklung und Gemeinwesenarbeit sowie spontane lokale Aktionen gegen Gesundheitsgefährdungen. Handlungsfeld 3: Entwicklung von Kompetenzen des Einzelnen im Umgang mit Gesundheit und Krankheit, inklusive Informations- und Bewältigungsstrategien. z Kernziel 4: Gesundheitsförderung zielt auf die aktive Mitarbeit der Bevölkerung, unterstützt die Selbsthilfebewegung und fördert die Kompetenzen der Menschen, damit sie auf die Gesundheit ihrer unmittelbaren Umgebung mehr Einfluss nehmen können. Handlungsfeld 4: Stärkung gesundheitsbezogener Gemeinschaftsaktionen, inklusive der sozialen Unterstützung und Netzwerkbildung. z Kernziel 5: Gesundheitsförderung ist nicht nur eine Aufgabe für die im Gesundheits- und Sozialbereich Tätigen, sondern für alle gesellschaftlichen Bereiche relevant. Dennoch fällt den Gesundheitsberufen, insbesondere den in der primären Gesundheitsversorgung Tätigen, eine besonders wichtige Rolle bei der Unterstützung und Ermöglichung der Gesundheitsförderung zu. Handlungsfeld 5: Neuorientierung der Gesundheitsdienste über die medizinisch-kurativen Betreuungsleistungen hinaus und Verbesserung des Zugangs zu den Gesundheitsdiensten. Maßnahmen der Gesundheitsförderung und -prävention sind somit in jedem Alter wirksame Strategien, um die Gesundheitspotenziale der Bevölkerung zu fördern. Gesamtgesellschaftliches Ziel ist es, die Gesundheit zu erhalten und damit Lebensqualität, Mobilität und Leistungsfähigkeit der Bevölkerung nachhaltig zu verbessern. Maßnahmen der Gesundheitsförderung und Prävention sind als vierte eigenständige Säule des Gesundheitssystems neben den drei Säulen Behandlung, Rehabilitation und Pflege zu begreifen. 1984 startete die WHO ihr Programm zur Gesundheitsförderung, das durch nachfolgende Konferenzen weiterentwickelt wurde. In dem Programm „Gesundheit für alle“ definierte die WHO [18] insgesamt 21 Ziele. Einige dieser Ziele sind: z gesundheitliche Chancengleichheit (Ziel 2), z Altern in Gesundheit (Ziel 5),

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z z z z z z

3 Erfolgreiches Altern durch Gesundheitsförderung und Prävention

Verringerung übertragbarer Krankheiten (Ziel 8), gesünder Leben (Ziel 11), Settings zur Förderung der Gesundheit (Ziel 13), Qualifizierung von Fachkräften für gesundheitliche Aufgaben (Ziel 18), Forschung und Wissen zur Förderung der Gesundheit (Ziel 19), Konzepte und Strategien zur „Gesundheit für alle“ (Ziel 21).

Ansätze und Modelle der Gesundheitsförderung und Prävention z Vergleich verschiedener Ansätze Unterschiedliche gesundheitliche Sichtweisen und Einflussfaktoren auf die Gesundheit sowie die Methoden ihrer Erfassung und Messung haben zu entsprechend unterschiedlichen Ansätzen der Gesundheitsförderung geführt. Naidoo und Wills [10] stellen 5 Ansätze der Gesundheitsförderung vor, die z. T. unterschiedliche Strategien verfolgen: z Ansatz: präventiv-medizinisch – Ziele: Feststellung von Personen mit einem Erkrankungsrisiko. – Methoden: Präventionsberater, z. B. Messung des Body-mass-Index. – Beziehung zum Klienten: expertengeleitet, passiver Klient, befolgt Anweisungen. z Ansatz: Verhaltensänderung (verhaltensorientiert) – Ziele: Ermutigung des Einzelnen, mehr Verantwortung für seine Gesundheit zu übernehmen und sich gesünder zu verhalten. – Methoden: Überzeugung durch Massenkampagnen (Raucherentwöhnung, gesunde Ernährung, regelmäßige körperliche Betätigung), Informationen (Broschüren, TV-Spots etc.) und Einzelberatung. – Beziehung zum Klienten: expertengeleitet; in der Regel nur dann erfolgversprechend, wenn beim Klienten eine entsprechende Handlungsbereitschaft vorliegt; „Top-down“-Strategie, bei der die Bevölkerung von Experten beraten wird. z Ansatz: Gesundheitsaufklärung und -erziehung – Ziele: Verbesserung des Wissens und der Fähigkeiten, sich gesünder zu verhalten. Der Ansatz unterscheidet sich von der Verhaltensänderung, weil er nicht versucht, das Verhalten der Menschen in eine ganz bestimmte Richtung zu verändern.

Ansätze und Modelle der Gesundheitsförderung und Prävention

z

– Methoden: Information, Aufklärung, Erfassung der Einstellungen durch Kleingruppen, Kompetenzentwicklungen. – Beziehung zum Klienten: kann expertengeleitet sein, aber auch klienteninvolvierend bei der Themenauswahl für eine Diskussion. z Ansatz: Empowerment – Ziele: Arbeit mit Klienten oder mit dem Gemeinwesen zur Lösung ihrer Probleme (Selbstbestimmung über ihre Gesundheit). – Methoden: Interessenvertretung, Vermittlung und Vernetzungen, Erleichterungen. – Beziehung zum Klienten: Gesundheitsförderer agieren als Unterstützer, „Bottom-up“-Strategie, Klienten werden zum selbstbestimmten Handeln befähigt („empowerment“). Der Experte sorgt dafür, dass der gesundheitsfördernde Prozess in Gang kommt, und zieht sich dann wieder zurück. z Ansatz: soziale Veränderung (verhältnisorientierter Ansatz) – Ziele: Aufgreifen gesundheitlicher Chancenungleichheiten entsprechend der Zugehörigkeit zu Sozialschichten, ethnischen Minderheiten, Geschlecht und geographischer Lage. – Methoden: Organisationsentwicklung (z. B. Schaffung und Vernetzung gesundheitsfördernder Angebote), gesetzliche Regelungen (z. B. Kennzeichnungspflicht von Lebensmitteln, Präventionsgesetz). – Beziehung zum Klienten: führt zu gesellschaftlichen Eingriffen, die „top down“ verlaufen. Diese fünf zitierten Ansätze der Gesundheitsförderung [10] überlappen sich teilweise und sind kombiniert einsetzbar. Darüber hinaus sind die folgenden beiden Ansätze, die sich aus der Geriatrie ableiten, von besonderer Wichtigkeit für die Gesundheitsförderung speziell bei älteren Menschen: z Multidimensionaler Ansatz – Ziele: Für den älteren Menschen bedeutet Gesundheitsförderung, bestehende Reserven auszubauen, verloren gegangene Fähigkeiten wiederzugewinnen oder psychosoziale Benachteiligung durch körperliche Einschränkungen zu verhindern. – Methoden: Standardisierte Erfassung sowohl von Reserven als auch von Defiziten anhand valider Instrumente; ihre Anwendung, Interpretation und Umsetzung in einen Handlungsplan sind wichtige Voraussetzungen geriatrischen Handelns (siehe Kap. 4). – Beziehung zum Klienten: expertengeleitet und klienteninvolvierend.

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3 Erfolgreiches Altern durch Gesundheitsförderung und Prävention

z Interdisziplinärer Ansatz – Ziele: Vermittlung von Zusammenhängen innerhalb des komplexen Wirkungsgefüges der Themen „Gesundheit“ und „normales Altern“. – Methoden: Einsatz eines interdisziplinär arbeitenden Expertenteams für die Vermittlung gesundheitsfördernder Beratung und Maßnahmen für ältere Menschen in verschiedenen Bereichen des „gesunden Alterns“ auf der Basis unterschiedlicher Lebensstile. Interdisziplinäre Teams werden seit vielen Jahren erfolgreich in der Geriatrie eingesetzt (siehe Kap. 4). – Beziehung zum Klienten: expertengeleitet und klienteninvolvierend.

z Ausgewählte Modelle mit verschiedenen Ansätzen z Kampagnen zur Gesundheitsaufklärung. Kampagnen zur Gesundheitsaufklärung zielen auf Bewusstmachung und Überzeugung durch Massenkampagnen (Broschüren, TV- und Radiokampagnen etc.) zu Themen der Gesundheitsgefährdung, wie z. B. AIDS oder Schlaganfall, und Aufzeigen von Verhaltensweisen, die für die Gesundheit förderlich sind, wie z. B. Kampagne „5 Einheiten Obst und Gemüse am Tag“ der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) (siehe Kap. 13) oder Aufruf zu mehr körperlicher Bewegung und Einrichtung von „Trimm-dich-Pfaden“ (siehe Kap. 7). Zu Kampagnen dieser Art können auch gesetzgeberische Maßnahmen gezählt werden, wie z. B. das Versehen von Zigarettenverpackungen mit Merksätzen wie „Rauchen gefährdet Ihre Gesundheit“. z Vorsorge und Früherkennung (Impfungen und Gesundheitsuntersuchungen). Die Früherkennung von Krankheiten ist seit 1971 wesentlicher Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung (§ 73 SGB V, Abs. 2, Ziffer 3). Welchen Ansprüchen diese Leistungen der Früherkennung genügen müssen, regelt der Gesetzgeber in SGB V § 92, Abs. 1, Satz 2, Nr. 3. Hinzu kommen für unser Klientel der älteren Menschen Regelungen im SGB V für „Medizinische Vorsorgeleistungen“ (§ 23), „Gesundheitsuntersuchungen“ (§ 25) und „Ärztliche und zahnärztliche Behandlung“ (§ 28). Impfungen sind als Satzungsleistung der Kassen im § 23 SGB V vorgesehen und Aufgabe der Bundesländer. Die Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) werden von den Landesgesundheitsverwaltungen in Empfehlungen übernommen. Aktuell wird insbesondere älteren Personen ab 60 Jahren empfohlen, sich der Grippeschutzimpfung (jährlich) und der Impfung gegen Lungenentzündung (alle 10 Jahre) zu unterziehen. In § 25 SGB V „Gesundheitsuntersuchungen“ sind sowohl der sog. „Check-up 35“ als auch Maßnahmen zur Krebsfrüherkennung eingebunden. Der „Check-up 35“ umfasst Anamnese, klinische Untersuchung (Ganzkörperstatus) und folgende Laboruntersuchungen:

Ansätze und Modelle der Gesundheitsförderung und Prävention

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z Bestimmung des Gesamtcholesterinspiegels und der Glukosekonzentration im Blut, z Untersuchungen des Urins auf Eiweiß, Glukose, Erythrozyten, Leukozyten und Nitrit. Die derzeit in der GKV vorgehaltenen Krebsfrüherkennungsuntersuchungen für Versicherte umfassen folgende Tumorentitäten (Stand 2003): Zervix-, Mamma-, Haut-, Prostata- und Darmkarzinom. Zahnärztliche Untersuchungen werden in jährlichen Abständen empfohlen, insbesondere Personen mit Zahnprothesen. Die Teilnahme an der Früherkennung ist in den 1990er Jahren gestiegen und liegt derzeit bei ca. 50% für Frauen und 20% für Männer. Dennoch müssen diese Zahlen als unbefriedigend bezeichnet werden. Zur Optimierung der Inanspruchnahme werden in der ärztlichen Versorgung sog. Recall-Systeme für Auffrischimpfungen und Vorsorgeuntersuchungen als hilfreich erachtet. Die Krankenkassen sollten durch gezielte Anschreiben an gemäß Alter und ggf. Krankheiten definierte Versichertengruppen die Bereitschaft zu Impfungen und Vorsorgeuntersuchungen unterstützen. z Chronikerprogramme und Selbsthilfegruppen. Die WHO fordert seit über 20 Jahren den „Patienten als Partner“. Auch die Ottawa-Charta von 1986 zielt in erster Linie auf die Steigerung von Kompetenz und Einfluss in allen Fragen der eigenen Gesundheit und Krankheit. Seit dem 1. Juli 2002 gibt es sog. Disease-Management-Programme. Als „Disease-Management“ wird eine Form der medizinischen Versorgung bezeichnet, mit der unter anderem die Prävention und die Behandlung einer Krankheit verbessert werden können. Die Krankenkassen erhoffen sich hierdurch mehr Qualität in der gesundheitlichen Versorgung chronisch kranker Personen. In diese Programme können nur Patienten aufgenommen werden, die unter einer der folgenden Erkrankungen leiden: Diabetes mellitus, Mammakarzinom, koronare Herzkrankheit, chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung (www.bundesregierung.de, 29. 12. 2003). Da Chronikerprogramme (z. B. Diabetes-Sprechstunde) und Selbsthilfegruppen aus der Betroffenheit heraus entstehen, hat die weit überwiegende Zahl dieser Programme und Selbsthilfegruppen den Schwerpunkt im kurativen und im tertiärpräventiv-rehabilitativen Bereich. Dennoch entstehen auch präventive Forderungen aus den Chronikerprogrammen und Selbsthilfegruppen, wie z. B. die Entwicklung von Informationen über Krebserkrankungen und Möglichkeiten der Vorbeugung bzw. Krankheitserkennung. Primärpräventive Aufgaben übernehmen z. B. Nichtraucherinitiativen. Mit der Stärkung von Kompetenz und Selbstbestimmung der Betroffenen zielt die Selbsthilfe auch auf den Empowerment-Ansatz in der Gesundheitsförderung. Anreize zur Stärkung der Eigenverantwortung der Versicherten werden bei den Krankenkassen seit Wiedereinführung des sog. Präventionsparagraphen in der Neufassung des § 20 SGB V „Prävention und Selbsthilfe“ verwirklicht. Dies geschieht u. a. durch das Bonusheft in der Zahnpro-

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3 Erfolgreiches Altern durch Gesundheitsförderung und Prävention

phylaxe oder die Rückerstattung von Beiträgen an Versicherte, die an Seminaren/Kursen der Primärprävention teilnahmen (www.bvpraevention.de, www.gkv.info). Inwieweit sich diese Praxis mit der Einführung des Gesundheitsfonds ab dem Jahr 2009 verändern wird, bleibt abzuwarten. z Modell des „Gesundheitszentrums für ältere Menschen“. Grundlage ist die 1975 vom National Council on the Aging’s Institute of Senior Centers (NCOA) der USA vorgestellte Konzeption eines Gesundheitszentrums für Ältere [4]: „Ein Seniorenzentrum ist ein Anlaufpunkt innerhalb einer Gemeinde zu Fragen des Alters und Alterns, an dem ältere Personen zusammenkommen, um individuell oder in Gruppen Angebote und Aktivitäten wahrzunehmen, die ihre Würde wahren, ihre Unabhängigkeit unterstützen und ihre Einbindung in die Gemeinschaft fördern.“ Diese Gesundheitszentren sind eine Anlaufstelle innerhalb der Kommune für ältere Personen, die gefährdet sind, ihre Selbstständigkeit zu verlieren, sowie für Familienmitglieder und pflegende Angehörige. Das Programm kann verschiedene Angebote und Aktivitäten in Einzel- und Gruppensituation umfassen. Hilfeangebote: Sie umfassen Angebote zur Unterstützung oder Verbesserung des individuellen Zustands oder Umfelds mit dem Ziel, so lange wie möglich selbstständig in der eigenen Häuslichkeit zu verbleiben. Diese Angebote umfassen alle Maßnahmen der Basisversorgung älterer, zuhause lebender Menschen, wie z. B. Fahrdienste, häusliche Pflege und „Essen auf Rädern“. Hilfeangebote können auch im Gesundheitszentrum vorgehalten werden, wie z. B. Friseur, Fußpflege und Duschen mit Hilfsperson. Zur Ermittlung des individuellen Unterstützungsbedarfs wird in Großbritannien ein „primary care visiting service“ durch eine „nurse“ in jährlichen Abständen angeboten, um bei 75-Jährigen und älteren Bürgern der Kommune das sog. 75 + assessment durchzuführen. Aktivitäten: Es werden alle Arten von körperlicher, intellektueller und sozialer Aktivität in Einzel- oder Gruppenbeschäftigung angeboten, z. B. Gymnastik, Ausflüge, Gedächtnistraining und Theatergruppe. Gesundheitszentren für ältere Menschen haben sich bisher in den USA unter der Bezeichnung „senior center“ und in Großbritannien als „age concern day centres“ etabliert. Diese Einrichtungen werden auf kommunaler Basis organisiert und überwiegend mit ehrenamtlichem Personal betrieben. Im Gegensatz zu den USA und Großbritannien wurde am AlbertinenHaus Hamburg, Zentrum für Geriatrie und Gerontologie, ein Gesundheitszentrum etabliert, das unter einem Dach Bestandteil der medizinischen Regelversorgung im klinischen Bereich ist sowie Anbieter gesundheitsfördernder Maßnahmen für den ambulanten Bereich durch professionelle Gesundheitsberufe (vgl. Programm „Aktive Gesundheitsförderung im Alter“). Synergetische Effekte zu anderen Professionen des Gesundheitswesens wie z. B. Hausärzte und ihre Arzthelferinnen werden durch geriatrische Qualitätszirkel gefördert [3, 9].

Ansätze und Modelle der Gesundheitsförderung und Prävention

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z Modell der „präventiven Hausbesuche“. Hilfs- und Pflegebedürftigkeit im Alter entstehen als unmittelbare oder mittelbare Folgen von Krankheiten und funktionellen Beeinträchtigungen. Bekannte Risikofaktoren, die diese Entwicklung begünstigen, und protektive Einflüsse werden im mehrdimensionalen geriatrischen Assessment erfasst. Diese Befunde sind Ausgangslage für gezielt vorbeugende Maßnahmen [13, 14]. Während in der Klinik die funktionellen Beeinträchtigungen und Reserven älterer Patienten in einem artifiziellen Umfeld gesehen werden, erlauben Hausbesuche, die funktionelle Kompetenz älterer Personen im individuellen Lebensumfeld zu beurteilen. So stoßen sog. präventive Hausbesuche bei älteren Menschen durch Ärzte, Pflegekräfte oder Sozialarbeiter als Methode der Prävention international auf breites Interesse. Vorgehensweise, Zielgruppen und Effekte sind bisher nicht einheitlich. Es zeigt sich jedoch, dass für die Planung gesundheitsfördernder und präventiver Maßnahmen ein Screening und geeignete Assessment-Verfahren nützlich sind. Inwieweit diese – aufgrund der noch offenen Fragen nach Zielgruppen, Praktikabilität, Effizienz und strukturellen Voraussetzungen – in präventiven Hausbesuchen zum Einsatz kommen können, bedarf weiterer Forschung. Ein Beispiel zu präventiven Hausbesuchen in Deutschland inklusive der angewendeten Screening- und Assessment-Instrumente sowie der Evaluation und des Curriculums für die Fortbildung zur Durchführung präventiver Hausbesuche beschreiben MeierBaumgartner et al. [8] und von Renteln-Kruse et al. [11]. Präventive Hausbesuche zielen auf die Erhaltung der Selbstständigkeit und die Vermeidung von Pflegebedürftigkeit bei älteren, noch selbstständigen Menschen durch ein multidimensionales Assessment und anschließende wiederholte risikoorientierte Beratung. Diese Vermeidung von Verschlimmerung oder Chronifizierung einer oder mehrerer Erkrankungen sowie Verhütung bleibender sozialer Funktionseinbußen ist der klassische Aufgabenbereich der Tertiärprävention oder Rehabilitation. Dabei lernt der Rehabilitand, mit seinen Belastungen zu leben, weitere Komplikationen zu vermeiden und weitgehend selbstständig zu bleiben. z Programm „Aktive Gesundheitsförderung im Alter“. Im Gegensatz zu „präventiven Hausbesuchen“ greift das Programm „Aktive Gesundheitsförderung im Alter“ früher und zielt auf die Investition in die gesundheitlichen Ressourcen (Gesundheitsförderung und Primärprävention). Angesprochen werden auch hier ältere Menschen im Vorruhe- und Ruhestand, die noch selbstständig leben und keine Pflege im Alltag benötigen. Im Unterschied zur Klientel der präventiven Hausbesuche (Bringstrukturen) fühlt sich die Klientel der „Aktiven Gesundheitsförderung im Alter“ mobil genug (geistig, körperlich und sozial), um zur Teilnahme an einem gesundheitsfördernden Programm in Kleingruppen in ein geriatrisches Zentrum zu kommen (Kommstrukturen) [3]. Beraten wird durch ein interdisziplinäres Team von Gesundheitsberatern unter ärztlicher Leitung in denjenigen drei Gesundheitsbereichen, die primär der Eigenverantwortung und nach-

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3 Erfolgreiches Altern durch Gesundheitsförderung und Prävention

Abb. 3.1. Wirkungsweise der Gesundheitsförderung im Alter

weisbar Wechselwirkungen unterliegen sowie die individuelle Gesundheit maßgeblich beeinflussen (Abb. 3.1): z körperliche Aktivität im Alter (Beratung durch Physiotherapeuten), z Ernährung im Alter (Beratung durch Ökotrophologen), z psychosoziales Wohlbefinden im Alter (Beratung durch durch Sozialpädagogen). In diesem Programm werden verschiedene Ansätze der Gesundheitsförderung und Prävention miteinander kombiniert. Durch einen eigenen didaktischen Ansatz in Kleingruppen wird die Eigenverantwortung des älteren Menschen zielgerichtet gestärkt und unterstützt (Ansatz: Empowerment) und durch das interdisziplinäre Gesundheitsberaterteam (interdisziplinärer Ansatz) die Kompetenz für die eigenständige Umsetzung gesundheitsfördernder Maßnahmen vermittelt. Als Hilfsmittel für individuelle Beratungen in Kleingruppen dienen besonders strukturierte Instrumente und Informationsmaterialen (verhaltensorientierter Ansatz und Ansatz der Gesundheitsaufklärung). Das Gesundheitsberaterteam nutzt bestehende personelle und strukturelle Ressourcen des geriatrischen Zentrums. Darüber hinaus werden durch den Kontakt zu Seniorenorganisationen, Sport- und Freizeitvereinen sowie Anbietern kultureller Veranstaltungen gezielt wohnortnahe weiterführende Angebote in einem gesundheitsfördernden Netzwerk empfohlen (verhältnisorientierter Ansatz). Durch dieses Vorgehen können die multidimensionalen Maßnahmen effektiv durch das interdisziplinär arbeitende Gesundheitsberater-Team koordiniert werden (multidimensionaler Ansatz). Planung, Durchführung, Ergebnisse und Erfolge des neuartigen Programms der „Aktiven Gesundheitsförderung im Alter“ können nachgelesen werden bei Dapp et al. und Meier-Baumgartner et al. [2, 9].

Ausblick

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Ausblick Das deutsche Gesundheitssystem war lange Zeit primär auf die Behandlung von Krankheiten ausgerichtet. Dies verdeutlichen die Gesamtausgaben für Gesundheit. Noch in den 1990er Jahren wurde der überwiegende Anteil der Ausgaben für Behandlung und für Krankheitsfolgen aufgewendet, während der Anteil für vorbeugende und betreuende Maßnahmen deutlich geringer ausfiel. Lange Zeit waren ältere Menschen keine Zielgruppe für Gesundheitsförderung und Prävention. Dies scheint sich aktuell zu ändern. Ein Indiz hierfür ist der Deutsche Präventionspreis, der im Jahr 2005 erstmalig für Maßnahmen der Gesundheitsförderung und Prävention in der zweiten Lebenshälfte ausgeschrieben wurde [www.deutscher-praeventionspreis.de]. Preisträger ist das oben beschriebene Modell „Aktive Gesundheitsförderung im Alter“ [2, 9]. Gerade in der älteren Bevölkerungsgruppe sind günstige psychologische Voraussetzungen für Maßnahmen der Gesundheitsförderung und Prävention gegeben. Gesundheit ist der führende Wert in dieser Altersgruppe und liegt in der individuellen Hierarchie vor anderen persönlichen Werten wie z. B. Familie oder Beruf [17]. Die Umsetzung und der Erfolg präventiver Maßnahmen im höheren Lebensalter wurden erst in wenigen Studien untersucht [3, 6, 9, 11, 13]. Methodik, konzeptionelle Rahmen sowie Zielgruppen dieser untersuchten Interventionen waren sehr unterschiedlich. Ihre Anpassung an deutsche Gegebenheiten ist nicht geklärt, weitere Untersuchungen sollten folgen. Auch das am 1. Januar 2000 in Kraft getretene GKV-Gesundheitsreformgesetz versucht, einem Mangel an klaren gesundheitlichen Zielen und Zielgruppenorientierungen zu begegnen. In der Neufassung des § 20 SGB V „Prävention und Selbsthilfe“ wird eine Ausrichtung der Gesundheitsvorsorge an Bedarf, Zielgruppen, Methoden und Zugangswegen gefordert [15]. Der Bundesgesundheitsrat verabschiedete 1989 mehrere Voten zur WHOStrategie „Gesundheit für alle bis zum Jahr 2000“. Dort wurde „gesundes Altern“ als das Erreichen eines hohen Lebensalters bei gleichzeitiger Erhaltung der physischen, emotionalen und kognitiven Fähigkeiten beschrieben. Im Wesentlichen wird zum Erhalt dieser Kompetenz darauf gesetzt, schon in jüngeren Lebensjahren Reserven und Fähigkeiten zu entwickeln, auf die im Alter zurückgegriffen werden kann. Angesichts der aktuellen demographischen und sozialen Entwicklung (siehe Kap. 2) darf dies jedoch nicht dazu verleiten, die jetzt schon älteren Generationen von präventiven Konzepten auszuschließen. Gesundheitsfördernde Konzepte für verschiedene Alters- und Zielgruppen müssen entwickelt und erprobt werden. Ganzheitliches (multidimensionales), gesundheitsorientiertes und interdisziplinäres Denken und Handeln bestimmen die Auswahl geeigneter Ansätze und die erfolgreiche Durchführung von Maßnahmen der Gesundheitsförderung und Prävention im Alter.

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3 Erfolgreiches Altern durch Gesundheitsförderung und Prävention

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Literatur

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15. Schwartz FW (1999) Strukturelle Einbettung und Qualität von Gesundheitsförderung und Selbsthilfeförderung: GKV-konforme Ansätze und Strategien. In: Ländereinigung für Gesundheit Niedersachsen e.V. (Hrsg) Gesundheitsförderung, Prävention und Selbsthilfe als Zukunftsaufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung. Gesundheitspolitische Perspektiven, Hannover, S 7–14 16. Schwartz FW, Bitzer EM, Dörning H, Grobe TG, Krauth C, Schlaud M, Schmidt T, Zielke M (1999) Gutachten Gesundheitsausgaben für chronische Krankheit in Deutschland – Krankheitskostenlast und Reduktionspotenziale durch verhaltensbezogene Risikomodifikation. Pabst, Lengerich 17. Stiksrud HA (1976) Diagnose und Bedeutung individueller Werthierarchien. Lang, Frankfurt 18. Weltgesundheitsorganisation WHO (Hrsg) (1999) Gesundheit 21: Das Rahmenkonzept „Gesundheit für alle“ für die Europäische Region der WHO. Europäische Schriftenreihe Nr. 6. WHO, Kopenhagen

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4 Geriatrische Methodik und Versorgungsstrukturen

Ziele und systematisches Vorgehen Die ganzheitliche Erfassung und Berücksichtigung von Gesundheitsproblemen des individuellen Patienten auf physischer, psychischer und sozialer Ebene bedingt einen hohen Anspruch bezüglich der Diagnostik und Behandlung. Um diesem Anspruch zu genügen, ist eine strukturierte Vorgehensweise unerlässlich. Dies bedeutet zunächst einmal systematische Sammlung vieler Informationen. Systematisch deshalb, weil Wichtiges sonst sehr leicht vergessen und deshalb unbeachtet wird. So muss die Frage, welche Aussichten ein Patient für seine weitere Lebensführung haben könnte, bereits relativ rasch nach Beginn einer stationären Behandlung im Krankenhaus bedacht und angesprochen werden. Beispielsweise hängt es von der wieder erreichten oder nicht erreichten Fähigkeit Treppen steigen zu können ab, ob eine allein und bisher selbstversorgende Patientin in ihre Altbauwohnung im 2. Stock eines Mehrfamilienhauses ohne Fahrstuhl zurückkehren kann oder nicht. Die Perspektive „Umzug in eine Form betreuten Wohnens oder ein Altenwohnheim“ verändert nachvollziehbar das gesamte Gefüge der Kontextfaktoren (siehe Tabelle 4.1) dieser Frau, die vielleicht schon seit über 30 Jahren im selben Haus in „ihrem Viertel“ wohnt. Die ausgesprochen enge Bindung (Attachment 1) an ihr Zuhause ist eine sehr häufig zu beobachtende, motivierende Triebkraft gerade älterer Frauen, möglichst schnell wieder aus dem Krankenhaus heraus zu gelangen. Für die Erhebung der Anamnese gilt, dass alte Patienten in ihrem langen Leben u.U. eben auch eine „lange Anamnese“ mit vielen Erkrankungen, Krankenhausaufenthalten, Operationen und medizinischen Behandlungen 1

Die Attachment-Theorie stammt aus der Entwicklungspsychologie des Kindes. Lebenslang können emotionale Bindungen das Gefühl von Sicherheit und Zugehörigkeit vermitteln und die eigene Identität fördern und stabilisieren. In der Gerontologie und Gerontopsychologie wurde der Attachment-Begriff erweitert. Emotionale Bindungen bestehen nicht ausschließlich mit Personen, sondern können sich auch auf das eigene Zuhause, auf Orte, Dinge, auf Haustiere sowie auf Ideen und Lebensanschauungen beziehen (z. B. [3])

Körper (Körperteile)

Körperfunktionen Körperstruktur

Funktionelle und strukturelle Integrität (Unversehrtheit)

Schaden

Schweregrad, Lokalisation, Dauer

z Ebene der gesundheitlichen Integrität

z Charakteristika

z Positiver Aspekt

z Negativer Aspekt

z Zusatzkennungen

Schäden

Tabelle 4.1. Übersicht der Dimensionen der ICIDH-2

Ausmaß der Schwierigkeiten bei Ausführungen, Assistenz, Dauer Perspektive

Aktivitätsstörung

Aktivität

Aktivitäten des täglichen Lebens einer Person

Person (als Ganzes)

Aktivität

Ausmaß der Partizipation, begünstigende Faktoren oder Hindernisse in der Umwelt

Einschränkung der Partizipation

Partizipation

Einbezogensein in die Vielfalt der Lebenssituationen

Gesellschaft (Beziehungen zur Gesellschaft)

Partizipation

Keine

Hindernisse/Erschwernisse

Begünstigende Faktoren

Merkmale der physikalischen und sozialen Umwelt sowie der Einstellungen

Umweltbedingte Faktoren (äußere Einflüsse auf die gesundheitliche Integrität) persönliche Faktoren (innere Einflüsse auf die gesundheitliche Integrität)

Kontextfaktoren

Ziele und systematisches Vorgehen z

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4 Geriatrische Methodik und Versorgungsstrukturen

Abb. 4.1. Wirkungsgefüge der Dimensionen der ICIDH-2

haben. Es ist wichtig zu wissen, was ihnen gut und was ihnen nicht gut getan hat (vermeidbare Komplikationen, siehe Kap. 6). Oft muss nach vielem gezielt gefragt werden, um es herauszubekommen. Gründlichkeit und Zeit für die Anamneseerhebung sind nützliche „Investitionen“ für die Planung des diagnostischen und therapeutischen Vorgehens. Man muss viel wissen und bedenken, um das Richtige zu empfehlen, zu tun oder eben auch (entschieden) nicht oder nicht mehr zu tun. Systematik ist auch erforderlich, um die Krankheitsfolgen bezüglich der o.g. Dimensionen zu erfassen. Der nach der Informationssammlung folgende Schritt besteht in der Ordnung und Interpretation der Informationen, um Fragen für die Diagnostik und Ziele für die Behandlung festlegen zu können. Wie im Kapitel 2 beschrieben wurde, beruht die zentrale geriatrische Sicht- und Handlungsweise auf der Beurteilung von Krankheitsfolgen und -interaktionen bei Mehrfacherkrankung (Multimorbidität). Tabelle 4.1 gibt eine Übersicht der Dimensionen der ICIDH-2 (siehe Kap. 2), die auf drei Konzepten zur Beschreibung gesundheitlicher Integrität beruhen, nämlich den Konzepten der Schädigung, der Aktivität und der Partizipation. In Tabelle 4.1 sind die Begriffe der Konzepte erläutert. Abbildung 4.1 verdeutlicht schematisch das Zusammenwirken dieser Dimensionen. Das Modell zur Erfassung von Krankheitsfolgen hat die Erforschung von Behinderung im höheren Lebensalter maßgeblich beeinflusst und zur Identifizierung wichtiger Risikofaktoren für die Entwicklung von Funktionseinschränkungen geführt [32], woraus präventive Strategien ableitbar sind (siehe Kap. 3).

Geriatrisches Assessment

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Geriatrisches Assessment Umfassendes geriatrisches Assessment („comprehensive geriatric assessment“), sozusagen die Technik, das hierfür geeignete Instrumentarium, wurde in angloamerikanischen Ländern als diagnostischer Prozess entwickelt. Es wird in Anlehnung an Rubenstein folgendermaßen definiert: „Unter umfassendem geriatrischen Assessment versteht man einen multidimensionalen und interdisziplinären diagnostischen Prozess mit dem Ziel, die medizinischen, psychosozialen und funktionellen Probleme und Ressourcen des Patienten zu erfassen und einen umfassenden Behandlungs- und Betreuungsplan zu entwickeln“. Funktionsbeurteilungen sind wichtige Grundlage sowie auch Bestandteil laufender geriatrischer Behandlung. Deshalb sollte auch besser von geriatrischem Assessment und Behandlungsplanung gesprochen werden [20]. Geriatrisches Assessment als Methodik dient der Verbesserung diagnostischer Präzision, und es unterstützt die Formulierung von Therapiezielen. Es kann wertvolle Grundlagen liefern, um Prioritäten für einen Therapieplan zu erstellen (Dringlichkeit, Umfang und Intensität zu ergreifender Maßnahmen). Entscheidungen für oder auch gegen Maßnahmen können aufgrund „objektiver“ Ergebnisse von Assessment-Verfahren besser nachvollziehbar begründet werden. Die Verwendung von standardisierten Funktionsbewertungen ermöglicht und erleichtert außerdem die Kommunikation innerhalb eines interdisziplinären Teams (siehe S. 51). Assessment kann hilfreich dabei sein, ein Rehabilitationspotenzial praktisch zu ermitteln (siehe Kap. 15), und es kann Hinweise für Ansatzpunkte von Präventionsmaßnahmen sowie für prognostische Aussagen (z. B. zur Entwicklung von Hilfsbedürftigkeit) liefern (siehe Kap. 3). In geeigneter Form kann es Behandlungsergebnisse im Verlauf dokumentieren bzw. quantifizieren und so auch zu einem Bestandteil von Qualitätsmanagement werden (siehe Kap. 16). Der Einsatz von standardisierten Assessment-Verfahren ist der klinischen Beurteilung beginnender und leichtgradiger (präklinischer) funktioneller Einschränkungen überlegen [25]. Auch für wissenschaftliche Zwecke werden standardisierte Assessment-Verfahren eingesetzt, um z. B. verschiedene Studienpopulationen miteinander zu vergleichen [21]. AssessmentProgramme sind obligatorischer Bestandteil kontrollierter Studien zum Nachweis der Wirksamkeit geriatrischer Versorgungsformen und -konzepte [31]. Übergreifende Ziele von geriatrischem Assessment sind: z Optimierung medizinischer Behandlung und Versorgung, z verbesserte Behandlungsergebnisse, z Erreichung und Erhalt größtmöglicher Selbstständigkeit, z Verbesserung funktioneller Fähigkeiten und von Lebensqualität, z optimierte Lebensbedingungen (geigneter Ort angemessener Versorgung), z Vermeidung unnötiger Versorgungsleistungen.

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Die Resultate von Testungen mit standardisierten Assessment-Instrumenten sind kein Selbstzweck und für sich genommen ohne Sinn. Die Bedeutung derartiger Ergebnisse muss in der Zusammenschau mit den übrigen Befunden und der klinischen Beobachtung interpretiert werden. Unterschiedliche Fragestellungen bestimmen die Auswahl des geeigneten Verfahrens. Es muss bedacht sein, dass das eingesetzte Verfahren tatsächlich das erfasst oder misst, was es messen soll (Kriterium der Validität). Dies muss auch bei wiederholter Anwendung sowie Anwendung durch unterschiedliche Untersucher (Kriterium der Reliabilität) erfüllt sein.

z Dimensionen umfassender Beurteilung Die umfassende Beurteilung eines älteren Patienten fußt immer, wie sonst auch, auf Anamnese und körperlicher Untersuchung. Informationen zu den fünf Dimensionen von Gesundheit (WHO) – physische, psychische, soziale Gesundheit, ökonomischer Status und Selbsthilfefähigkeit – sind teilweise bereits bei der Erhebung der Anamnese zu integrieren. Informationen aus folgenden Bereichen sollten erhoben werden. z Physische Gesundheit. Hierzu zählen neben der medizinischen Diagnostik (körperliche Untersuchung, Labor- und andere Zusatzuntersuchungen) Informationen zum Ernährungszustand (Gewicht, Gewichtsverlauf, Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr), eine gründliche Medikamentenanamnese (ggf. Fremdanamnese) unter Einschluss auch frei verkäuflicher Medikamente (Selbstmedikation), ggf. Inspektion mitgebrachter Arzneimittel sowie des Verordnungsplans (wenn vorhanden), Informationen zu sensorischen Funktionen und Kommunikationserschwernissen (Sehen, Hören, Sprache; Seh- und Hörhilfen?) sowie Informationen zu Arztbesuchen, Krankenhausaufenthalten und Nutzung gesundheitlicher Dienstleistungen (z. B. ambulanter Pflegedienst, Therapeuten). Ältere Patienten tendieren nicht selten zur Überschätzung ihrer funktionellen Kompetenz und neigen trotz objektiver Befunde zum Dissimulieren (Herunterspielen von Beschwerden/Problemen) aus Furcht vor Konsequenzen, z. B. nicht in die eigene Wohnung zurückkehren zu können. Depressive Patienten unterschätzen ihre funktionellen Fähigkeiten eher. Eine Fremdanamnese ist oft hilfreich oder zur Verifizierung der Angaben sogar unverzichtbar. z Psychische Gesundheit. Hierbei werden Depressivität und kognitive Funktionen geprüft: Gedächtnis, Orientierung, Aufmerksamkeit, Kommunikation und visuell-räumliche Fähigkeit. Beim Einsatz von Testverfahren zur „orientierenden“ Prüfung kognitiver Funktionen ist zu beachten, dass die Instrumente nur eine Einschätzung der globalen Fähigkeiten, aber keine Aussage zu Störungsursachen erlauben. Unterschiedliche Kulturen, unter-

Geriatrisches Assessment

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schiedliches Bildungsniveau sowie beeinträchtigte Möglichkeiten zur Kommunikation sind bei der Interpretation unbedingt zu beachten. Es darf nicht vorschnell und fälschlicherweise der Schluss „Demenz“ gezogen werden. z Selbsthilfestatus. Hierbei handelt es sich um eine Funktionsbeurteilung im engeren Sinne, d. h. um Befunde zu grundlegenden (basalen) Aktivitäten des täglichen Lebens („activities of daily living“, ADL) und zu instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens („instrumental activities of daily living“, IADL). Ergänzt wird dies durch weitere Informationen zum funktionellen Status mit Hilfe sog. Performance-Testverfahren. Dies sind leistungsbezogen standardisierte Testverfahren z. B. zur Mobilität. Dabei wird die zu untersuchende Person gebeten, eine entsprechende Aufgabe durchzuführen, z. B. eine bestimmte Strecke zu gehen, wobei die dafür benötigte Zeit gemessen wird. Performance-Tests geben z.T. genaue Leistungsvorgaben, deren Grad der Erfüllung gemessen werden kann. Im Gegensatz zu Fragebögen sind Performance-Messungen in der Regel aber zeitaufwändiger. Nicht alle Ergebnisse haben einen direkt umsetzbaren Nutzen. Ein Vorteil ist ihre Sensitivität für Veränderungen über die Zeit, z. B. als Resultat therapeutischer Interventionen oder wirksamer Prävention (siehe Kap. 15, 16). Der Patient soll bei der Befragung und Durchführung von Funktionsuntersuchungen in einem medizinisch stabilen Zustand sein. Beurteilt werden sollen hier nämlich seine grundsätzlichen Fähigkeiten und Einschränkungen und nicht der Einfluss von Akuterkrankungen auf diese Fähigkeiten. Das Ausmaß möglicher Aufmerksamkeit, Kooperations- und Leistungsbereitschaft der zu untersuchenden Person muss bei der Durchführung berücksichtigt werden. Die Untersuchungen eines umfangreichen Assessments, die von verschiedenen Mitgliedern des interdisziplinären Teams durchgeführt werden, müssen ggf. auf mehrere Tage verteilt werden. Geläufige Untersuchungsverfahren sind im Anhang aufgeführt. z Soziale Gesundheit. Im ICIDH- Konzept (siehe Kap. 2) nimmt die soziale Dimension einen wichtigen Platz ein. Zweifelsohne beeinflussen soziale Faktoren den Gesundheitszustand. Fehlende oder nur spärlich vorhandene soziale Kontakte stellen einen Risikofaktor im Alter für die Entwicklung von Hilfsbedürftigkeit dar [32]. Krankheitsfolgen können andererseits zu erheblichen Veränderungen der Lebensgestaltung der Betroffenen führen, z. B. zum Umzug in ein Altenpflegeheim. z Soziales Netz. Ein wichtiger Einflussfaktor ist das soziale Netz. Darunter versteht man die Verbindungen und Kontakte, über die eine Person verfügt. Mögliche Funktionen eines sozialen Netzes sind vielfältig und sehr individuell geprägt. Zu wichtigen Angaben zählen Informationen zur Biographie (Ausbildung, früherer Beruf, familiäre Situation, Verwitwung, Wohnungswechsel, ökonomische Verhältnisse) und Informationen zum Grad sozialer

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Unterstützung (tatsächlich genutzt und potenziell mobilisierbar). Ergänzt wird dies durch Informationen zum Vorliegen oder zur Beantragung einer Pflegestufe (siehe Kap. 17), zur Wohnsituation, zur Umgebung und zur Zukunftsplanung. z Informationen zu Wertvorstellungen. Informationen zu Wertvorstellungen, persönlichen Wünschen und Ressourcen (verstanden als körperliche und geistige Reserven, aber auch verfügbare Unterstützung) von Patienten sind für eine Behandlungsplanung wichtige Informationen. Sie sollen ebenfalls routinemäßig in Erfahrung gebracht werden, da hiervon die Motivation entscheidend bestimmt wird. Dies betrifft die eigenen Wünsche und Vorstellungen des Patienten zur Behandlung (persönliche Behandlungsziele), insbesondere auch zu lebensverlängernden Maßnahmen sowie zur subjektiven Einschätzung des weiteren Verlaufs und möglicher Perspektiven (subjektive Prognose) (siehe Kap. 19).

z Dokumentation Dokumentation ist ein leidiges Thema im ärztlichen Alltag. Ohne Zweifel sind die Ansprüche an Dokumentation und der hiermit verbundene Aufwand, der ärztliche Arbeitszeit in Anspruch nimmt, deutlich gestiegen. Es gibt jedoch außer der gesetzlichen Verpflichtung zur Dokumentation im Zusammenhang mit Gesichtspunkten des Qualitätsmanagements (siehe Kap. 16) weitere gute Gründe, die Dokumentation als Hilfe bei der Arbeit anzusehen. Angesichts der vielen und vielschichtigen Probleme multimorbider alter Patienten (Diagnosen, Befunde, identifizierte Problembereiche, Komplextherapien, Zeitkoordination und Entlassungsplanung etc.) ist eine übersichtlich geordnete Dokumentation essenziell. Ein einfaches, laufend aktualisiertes Dokumentationsmittel ist z. B. eine „Problemliste“ des Patienten. Dort werden alle Probleme notiert und nach Klärung bzw. Abarbeitung abgehakt. Das strukturierte Vorgehen geriatrischer Diagnostik ist hierfür hervorragend geeignet und fördert das Denken in Zusammenhängen. Wer seine Arbeit dokumentiert, kommt auch nicht umhin, sich dabei noch einmal zu vergegenwärtigen, was er mit welchen Mitteln für welches Ziel tut (schriftliche Formulierung von Behandlungsziel und Zwischenzielen). Der Arzt leitet das interdisziplinäre Team (siehe S. 51), ordnet an, integriert und bewertet Befunde, informiert sich über den Behandlungsfortgang, verantwortet letztlich die Gesamtheit der einzelnen angeordneten Maßnahmen und muss deshalb unbedingt hierüber für sich selbst und für die anderen Teammitglieder einen Überblick herstellen können und erhalten. Deshalb ist es erforderlich, darüber eine Dokumentation zu führen und die Ergebnisse der regelmäßig stattfindenden Teambesprechungen schriftlich zu dokumentieren. Die Ergebnisse der routinemäßig durch ver-

Nutzen von geriatrischem Assessment

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schiedene Teammitglieder eingesetzten Assessment-Verfahren können auf vorgefertigten Bögen, u. U. auch EDV-basiert, eingetragen werden. Optimalerweise sind sie bereits Bestandteile von EDV-Systemen zur integrierten Befundschreibung und können dann auch bei der Arztberichtschreibung und Pflegeüberleitung automatisiert integriert werden. Unvollständige, fehlende oder falsche Informationsweiterleitung kann Patienten anlässlich Entlassung oder Verlegung in andere Abteilungen/Kliniken erheblich gefährden! Nicht oder in falscher Dosierung fortgeführte Medikamentenbehandlung kann z. B. eine Ursache für Komplikationen sein [24, 27, 33].

Nutzen von geriatrischem Assessment Randomisiert-kontrollierte Studien belegten den Nutzen systematisch strukturierter Vorgehensweise unter Verwendung von Assessment-Verfahren [28]. Sie zeigen, dass geriatrische Assessment-Programme, in bestimmten Situationen angewendet, den Grad der Selbstständigkeit älterer Patienten verbessern, deren Verbleib in der Häuslichkeit erhöhen und die Mortalität reduzieren können. Die Kontinuität der Betreuung und Einflussnahme auf die Umsetzung von Therapieempfehlungen, die sich aus den Ergebnissen des Assessments ergeben, sind wichtige Komponenten für den Erfolg. Eine Analyse aus dem Jahr 2004 schloss ausschließlich Studien ein, die Assessment-Programme im Krankenhaus zum Gegenstand der Untersuchung hatten [4]. Zwei konzeptionelle Formen von Assessment-Programmen im Krankenhaus wurden untersucht: „Geriatric Evaluation and Management Unit“ (GEMU): Dabei handelt es sich um spezielle Stationen, die ältere Patienten für ein umfassendes Assessment und eine Behandlung durch ein interdisziplinäres Team aufnehmen. „In-patient Geriatric Consultation Service Team“ (IGCS): Ein multidisziplinäres Team untersucht mittels standardisierter Assessment-Verfahren, bewertet die Ergebnisse und führt Beratungen zur Behandlungsplanung alter Krankenhauspatienten durch. Es wurde ermittelt, dass jene Patienten, die in CGA-Programme (CGA = „comprehensive geriatric assessment“) auf speziellen Stationen im Krankenhaus eingeschlossen worden waren, am Ende der Follow-up-Periode sich häufiger als Kontrollpatienten in der eigenen Häuslichkeit befanden. Programme auf der Basis eines Konsiliarservices hingegen waren nicht mit einem signifikant besseren Ergebnis verbunden. Eine Studie an geriatrischen Krankenhauspatienten setzte bei den Patienten der Interventionsgruppe umfassendes Assessment und eine Übergangsbetreuung direkt im Anschluss an die Entlassung aus dem Krankenhaus ein [22]. Diese Form der Intervention führte zur Verkürzung des ini-

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tialen Krankenhausaufenthaltes, zur zeitlichen Verzögerung des Umzugs ins Pflegeheim, zur Reduktion der Krankenhaustage (bei Wiederaufnahmen) und zu besseren funktionellen Fähigkeiten (IADL) der Patienten. In der Interventionsgruppe wurden mehr ambulante Hilfen genutzt.

Indikationen für umfassendes geriatrisches Assessment Die Zielgruppen für ein umfassendes geriatrisches Assessment sind charakterisiert durch die Kombination von höherem Lebensalter, körperlicher Krankheit, dem Vorliegen von geriatrischen Syndromen und Einschränkungen funktionaler Kompetenz. Diese Fokussierung soll sicherstellen, dass diejenigen Patienten erfasst werden, die eine möglichst hohe Wahrscheinlichkeit dafür aufweisen, von geriatrischer Behandlung zu profitieren. Ausschlusskriterien sind einerseits Akuterkrankungen ohne drohende Einschränkung der Selbstständigkeit, andererseits terminale Erkrankungen, terminale Demenz, medizinisch instabile Situation (intensivpflichtig) und eine Erkrankung ohne wirksame Behandlung. Es wird davon ausgegangen, dass zwischen 10–40% der älteren Krankenhauspatienten in Akutkrankenhäusern die Zielgruppe für ein geriatrisches Assessment darstellen [20]. Der Bedarf für ein Assessment und/oder Behandlung durch mindestens eines oder mehrere Mitglieder des interdisziplinären Teams (s. u.) wurde an einem Stichtag bei allen stationären Patienten in sechs englischen Krankenhäusern erhoben, darunter auch auf 46 Akutstationen [10]. Ein entsprechender Bedarf wurde bei 69% der erfassten Patienten (889/1324 Pat.) ermittelt. Im Bereich der Akutstationen (61%) war dies mehr als jeder zweite Patient. Der Selbsthilfestatus, gemessen anhand grundlegender Alltagsaktivitäten, sank mit steigendem Lebensalter der Patienten, während der Bedarf für interdisziplinäre Versorgung entsprechend anstieg. Bereits der Zeitaufwand für Anamnese und körperliche Untersuchung bei älteren Patienten ist erheblich und nimmt mit steigendem Komplexitätsgrad des Assessments zu (Tabelle 4.2). Zur Indikationsstellung für ein umfassendes geriatrisches Assessment müssen deshalb geeignete Patienten, die davon profitieren können, zunächst erkannt werden. Das Verfahren, mit dem geeignete Patienten mit typischen Problemkonstellationen identifiziert werden können, wird als geriatrisches Screening bezeichnet (s. u.). Situationen für den Einsatz eines Screenings sind beispielsweise die Aufnahme in einer Notfallambulanz oder Aufnahmestation im Krankenhaus sowie die geriatrische Konsiliaruntersuchung im Krankenhaus, die Aufnahme in einer geriatrischen Abteilung, die Anmeldung für geriatrische Rehabilitationsbehandlung und die Beurteilung von Pflegebedürftigkeit.

Empfehlungen zum Vorgehen

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Tabelle 4.2. Zeitaufwand in Minuten für geriatrisches Assessment (Beispiel: Hausbesuch mit Assessment) Bekannter Patient Durchschnittlich z Anamnese und 30–45 körperliche Untersuchung z Kognitiver und 20 affektiver Status z Funktioneller Status ADL, 15 IADL z Häusliche Umgebung 15 z Sozioökonomischer 20 Status und Fremdanamnese z Gesamt 100–115

Neuer Patient Komplex

Durchschnittlich

Komplex

45–60

45–60

60–75

20

20

20

20

15

20

15 20

15 20

15 20

120–130

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Empfehlungen zum Vorgehen Von der deutsch-schweizerischen Arbeitsgruppe „Geriatrisches Assessment“ (AGAST) wurde 1995 eine Empfehlung zur Durchführung eines sog. Basis-Assessments erarbeitet [2, 9]. Teile hiervon wurden vom Bundesverband Geriatrie e.V. übernommen. Sie sind auch im „Geriatrischen Minimum Data Set“ (GEMIDAS) [4] enthalten, der von vielen im Bundesverband organisierten Kliniken erhoben wird (siehe Kap. 16). Eine Arbeitskommission der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie (DGGG) und der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG) hat gemeinsame Empfehlungen formuliert [23]. Diese Empfehlungen sehen in der ersten Stufe die Durchführung eines erweiterten Screenings vor. Dieses nach Lachs et al. [13] modifizierte Screening-Verfahren dient der Identifikation geriatrischer Problemkonstellationen und Risiken. In der Version nach Lachs et al. beinhaltet es 11 Bereiche und wurde für den ambulanten Einsatz bei asymptomatischen Patienten konzipiert. In der Version nach AGAST sind die Bereiche ADL/IADL und häusliche Umgebung modifiziert, zusammengefasst und vier Risikofaktoren hinzugefügt. Nach Empfehlung der o. g. Kommission sollten folgende Problembereiche ergänzend ebenfalls angesprochen werden: z Liegt eine relevante Störung der sprachlichen Kommunikation vor? z Bestehen Verhaltensauffälligkeiten (z. B. Unruhezustände, Aggressivität, mangelnde Kooperation)? z Droht oder besteht ein Dekubitus? z Droht oder besteht Pflegebedürftigkeit oder deren Verschlimmerung? z Besteht eine Indikation zu qualifizierten geriatrischen Maßnahmen? z Möchte der Patient auch entsprechende Maßnahmen?

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Mögliche Konsequenzen für weitergehende Untersuchungen aus dem Ergebnis dieses Screenings werden unter Gesichtspunkten klinischer Relevanz entschieden. Diese Entscheidung richtet sich nach der klinischen Gesamtbeurteilung. Eine bestimmte Anzahl von identifizierten Problemen im Screening kann hierfür nicht angegeben werden. Für ein Assessment wird in der 2. Stufe die Erhebung des Barthel-Index (ADL; basale Aktivitäten des täglichen Lebens), die Feststellung des Mini-Mental-Status (MMSE; kognitive Funktion) und eine Einordnung auf der geriatrischen Depressionsskala (GDS; Depression) empfohlen. Zusätzlich werden Fragen sowohl zur Wohnsituation als auch zur sozialen Situation (soziale Kontakte, Unterstützung sowie soziale Aktivität) gestellt. Neben der Durchführung des Aufsteh- und Gehtests (timed „up and go“; Mobilität) sollen zusätzlich ein Semitandem-Stand und ein Tandem-Stand durchgeführt werden, um auch die Balance zu erfassen, die zur Abklärung des Sturzrisikos wichtig ist (siehe Kap. 8). Ausgewählte Assessment-Instrumente und dazugehörige Handlungsanleitungen finden sich im Anhang. Ein für den Bereich ambulanter Versorgung entwickeltes ambulantes geriatrisches Screening (AGES) wurde in allgemeinärztlichen Praxen probeweise durchgeführt. Damit konnten bei 713 Patienten im Alter von 70 Jahren und älter im Durchschnitt 4,8 neue, bis dahin nicht bekannte Gesundheitsprobleme aufgedeckt werden [11]. Das von einer europäischen Arbeitsgruppe (STEP-Project) entwickelte ambulante evidenzbasierte präventive Assessment [12] liegt auch in deutscher Fassung.

Fazit Ältere Patienten sind sehr häufig mehrfach erkrankt, mit u. U. komplexen und weitreichenden, physischen, psychischen und sozialen Krankheitsfolgen. Zur Erfassung und Beurteilung dieser Krankheitsfolgen und zur sinnvollen Planung der Behandlung ist eine systematische Vorgehensweise erforderlich. Die medizinische Diagnostik wird deshalb ergänzt durch standardisierte Untersuchungsverfahren, die Krankheitsfolgen abbilden bzw. messbar machen. Der Prozess, der diese umfassende (Funktions-)Beurteilung und Behandlungsplanung beschreibt, wird als umfassendes geriatrisches Assessment bezeichnet. An diesem multidimensionalen Prozess ist ein interdisziplinäres Team beteiligt.

Interdisziplinäres Team

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Interdisziplinäres Team Umfassende (mehrdimensionale) Beurteilung, Befunderhebung, Planung und Durchführung der in der Regel komplexen Behandlungen erfordern die Methoden und Fähigkeiten mehrerer Berufe, also mehrerer Disziplinen. Ein essenzieller Bestandteil des geriatrischen Konzepts ist der interdisziplinäre Arbeitsansatz. In der klinischen Geriatrie ist das interdisziplinäre therapeutische Team die diagnostizierende und therapierende Einheit. Für unterschiedliche Aufgabenschwerpunkte bzw. Versorgungsaufträge kann die Zusammensetzung der Disziplinen eines Teams wechseln. Als geriatrisches Kernteam wird die Kombination aus ärztlichem und pflegerischem Dienst sowie Sozialdienst benannt. Den Teammitgliedern, insbesondere Ärzten als Verantwortliche für den gesamten Behandlungsverlauf, sollten Grundzüge der Tätigkeiten der anderen Disziplinen bekannt sein. Im Folgenden werden deshalb die Aufgabenbereiche stichwortartig aufgeführt.

z Teammitglieder und ihre Aufgaben z Krankenschwester/Krankenpfleger/Altenpfleger. Die Krankenpflegeausbildung erfolgt an Krankenpflegeschulen, die Altenpflegeausbildung an Altenpflegeschulen oder Berufsfachschulen. Letztere ist auf Altersaspekte ausgerichtet und beinhaltet neben pflegerisch-medizinischen auch sozial-pflegerische Inhalte. Aufgaben umfassen u. a. die pflegerische Beurteilung des Funktionsstatus bei Alltagsaktivitäten der Patienten, die fortlaufende Krankenbeobachtung, die Pflegeplanung und die Durchführung von Grundpflege auf der Grundlage aktivierender Konzepte, rehabilitative Pflege (Erhaltung und Förderung des Selbstpflegepotenzials), Behandlungspflege, Unterstützung von Angehörigen durch Beratung und Anleitung, im stationären Bereich 24-stündige pflegerische Verantwortung (Grundlage des therapeutischen Milieus) und Begleitung bis zum Tod. z Ärzte. Die 24-stündige Verantwortung des ärztlichen Dienstes im stationären Bereich betrifft die medizinische Gesamtverantwortung. Aufgaben umfassen u. a. medizinische Diagnostik und Therapie, Indikationsstellung für diagnostische und therapeutische Maßnahmen, Leitung der gemeinsamen Dokumentation, Integration und Bewertung der Diagnostik, Diagnosenstellung, Beurteilung des Behandlungsverlaufs, Leitung des therapeutischen Teams, Dasein als konstante Bezugsperson für Patient und Angehörige, Beratung, ärztliche Dokumentation und Dialog mit Kostenträgern. z Physiotherapeut (Krankengymnastik). Die Ausbildung erfolgt an staatlich anerkannten Schulen. Physiotherapeuten arbeiten gemäß ärztlicher Verordnung mit ärztlicher Diagnose. Sie führen aufgrund differenzierter Befund-

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aufnahme eine individuelle Behandlung durch, um ein funktionelles, d. h. alltagsrelevantes Ziel zu erreichen. Hier kommen verschiedene Behandlungsverfahren und Konzepte zur Anwendung, die spezielle Fort- und Weiterbildungen erfordern. Ein Beispiel ist das Bobath-Konzept zur Behandlung neurologischer Erkrankungen. Physiotherapie dient u. a. der Prävention, z. B. von Erkrankungen des Bewegungsapparats, der Schmerzlinderung und der Wiedererlangung funktioneller Bewegungsmöglichkeiten. Ein neuerer Arbeitsbereich ist die medizinische Trainingstherapie unter Anwendung spezieller Trainingsgeräte zur gezielten Kräftigung von Muskeln bzw. Muskelgruppen. Auch dies setzt die vorherige Befundaufnahme voraus. Häufig gehören Hilfsmittelversorgung sowie Patienten- und Angehörigenberatung ebenfalls zum Aufgabenbereich der Physiotherapeuten. z Masseurin, medizinischer Bademeister. Die Ausbildung erfolgt an staatlich anerkannten Schulen. Aufgaben sind die Durchführung verschiedener Massageformen, die manuelle Lymphdränage, die Anwendung von Thermo-, Elektro-, Hydro- und Balneotherapie. Behandlungsziele sind z. B. Schmerzlinderung, Verbesserung der Durchblutung, Abbau von Schwellungen, Tonusregulierung zur Förderung von Beweglichkeit und Elektrostimulation zur Behandlung peripherer Nervenschädigungen. z Ergotherapeut. Die Ausbildung erfolgt an staatlich anerkannten Schulen. Die therapeutischen Aufgaben sind an ärztlicher Verordnung orientiert und setzen eine differenzierte Befunderhebung und Behandlungsplanung durch die Ergotherapeuten voraus. Behandlungsziele sind die Verbesserung körperlicher und geistiger Funktionen durch gezielte therapeutisch-konstruktive Aktivitäten. Hierzu zählen z. B. das Training alltagspraktischer Fertigkeiten und das Training erweiterter Tätigkeiten etwa in Form von Küchenoder Citytraining. Die Behandlungskonzepte von Bobath und Affolter finden ihre Anwendung v. a. bei der Diagnostik und Therapie von neuropsychologischen Störungen. Durchgeführt werden ebenfalls Hilfsmittelberatung, -anpassung und -training, Hausbesuche, Wohnungsanpassungen sowie Beratung von Patienten und Angehörigen. z Logopäde/Sprachheiltherapeut. Die logopädische Ausbildung erfolgt an staatlich anerkannten Schulen. Sprachheiltherapeuten haben Sonderpädagogik mit dem Schwerpunkt Sprachtherapie studiert. Aufgaben sind Diagnostik und Therapie von Sprach-, Sprech- und Stimmstörungen. Zur Anwendung kommen z. T. lerntheoretische und kommunikationstheoretische Behandlungskonzepte. Ziele sind z. B. Verbesserung von Sprachverständnis und Sprachproduktion sowie Lesen und Schreiben. Ein weiterer wichtiger Bereich ist die Diagnostik und Behandlung von Kau- und Schluckstörungen. Auch Erkrankungen im orofazialen Bereich und im Kehlkopfbereich werden logopädisch behandelt.

Interdisziplinäres Team

z

z Diplomsozialarbeiter/Diplomsozialpädagoge. Sozialarbeiter/-pädagogen absolvieren ein Fachhochschulstudium. Aufgaben in der Klinik betreffen Patienten- und Angehörigenberatung durch klärende und unterstützende Gespräche zur Krankheits- und Konfliktbewältigung und in sozialmedizinischen Fragen. Sozialarbeiter/-pädagogen sind häufig entscheidend beteiligt an der Planung der Entlassungsvorbereitung durch Beratung und Vermittlung sowie Klärung der Kosten ambulanter Hilfen und stationärer Versorgung. Sie arbeiten deshalb eng mit Einrichtungen des Gesundheits- und sozialen Versorgungssystems zusammen und sind z.B. auch bei der Klärung zu treffender Regelungen im Zusammenhang mit dem Betreuungsgesetz tätig. z Diplompsychologe. Diplompsychologen und approbierte psychologische Psychotherapeuten haben ein Hochschulstudium absolviert. Als Klinische Psychologen oder spezialisierte Neuropsychologen (nach 3-jähriger weiterführender Zusatzausbildung) sind ihre Aufgaben in geriatrischen Kliniken insbesondere die Diagnostik und Therapie neuropsychologischer Störungen (vorwiegend mit psychometrischen Testverfahren) im Bereich Intelligenz, Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Raumverarbeitung, Praxie, Problemlösungsfähigkeit und Planungsvermögen. Sie führen therapeuten- und computergestützte Therapien sowie psychotherapeutische Gespräche und Beratungen von Angehörigen durch. z Diätassistent. Die Ausbildung erfolgt an staatlich anerkannten Schulen. Aufgaben in der Klinik sind Ernährungsberatung und Schulung von Patienten und Angehörigen. Diätassistenten erstellen Rezepte, Speisepläne und Nährwertberechnungen und beraten Küchen bei der Planung, Organisation und Kontrolle spezieller Kostformen. Sie führen neben Informationsund Beratungsgesprächen z.T. auch praktische Übungen mit Patienten in der Lernküche durch. Ein zunehmend wichtig werdender Bereich in geriatrischen Kliniken ist die Beratung von Patienten mit Kau- und Schluckstörungen und deren Angehörigen bezüglich geeigneter Kostformen (Aufklärung über geeignete und ungeeignete Kost, Möglichkeiten der Andickung von Flüssigkeiten). z Seelsorger. Zum Team in der geriatrischen Klinik gehört auch der Seelsorger, insbesondere mit der Zusatzausbildung „Klinische Seelsorge“. Neben den Gottesdiensten hilft die Seelsorge Patienten und Angehörigen durch ihr Angebot geistlicher und anteilnehmender Begleitung. Auch Mitarbeitern steht sie in persönlichen oder ethischen Fragestellungen zur Verfügung. Seelsorger besuchen Kranke und helfen bei der Krankheitsverarbeitung, trösten und stehen Sterbenden und ihren Angehörigen bei.

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4 Geriatrische Methodik und Versorgungsstrukturen

z Ehrenamtliche Helfer. Ehrenamtliche Laienhelferinnen und Helfer, z. B. sog. „grüne oder blaue Damen“, leisten in Kliniken vielfältige Hilfe für Patienten im Rahmen eines Besuchsdienstes, übernehmen z. B. regelmäßig Lotsendienste im Krankenhaus oder betreuen die Patientenbibliothek.

z Zusammenarbeit im therapeutischen Team Ein Team besteht aus Mitgliedern, deren Fähigkeiten sich gegenseitig ergänzen und deren Arbeit sich auf den Patienten zentriert. Voraussetzung hierfür ist eine funktionierende Kommunikation. Sie betrifft die Ergebnisse der spezifischen Befunderhebung (Assessment), die Formulierung von Behandlungszielen, die Beurteilung des Fortgangs der laufenden Behandlung mit ggf. erforderlichen Veränderungen im Vorgehen sowie die Entlassungsplanung. Grundlage hierfür sind die Dokumentationsunterlagen, die von den einzelnen Disziplinen verwendet werden. Das organisatorische Gerüst dieser interdisziplinären Teamarbeit sind tägliche Kurzbesprechungen am Morgen (z. B. Probleme während der Nacht, flexible Terminabsprachen) und eine wöchentliche Teambesprechung, bei der alle Teammitglieder anwesend sind. Sie dient neben dem Informationsaustausch (s. o.) der Absprache und Koordination therapeutischer Maßnahmen sowie der Entscheidungsfindung über Fortsetzung bzw. Beendigung der Behandlung.

Geriatrische Versorgungsstrukturen z Entwicklung Unter dem Motto „vom geriatrischen (Krankenhaus-)Block zum integrierten geriatrischen Service“ könnte man die Entwicklung beschreiben, die die stationäre geriatrische Versorgung v. a. im angloamerikanischen Raum genommen hat. Die Argumentation Dr. Marjory Warrens, einer britischen Pionierin der Geriatrie, für die eigenständige organisatorische Etablierung der Geriatrie im Jahre 1943 ist immer noch bedenkenswert. Geriatrie sei ein wichtiger Bereich im Kurrikulum der Medizinstudenten und die spezifische Pflege essenzieller Bestandteil der Ausbildung von Krankenschwestern. Für die diagnostische und therapeutische Versorgung sowie die Förderung der Forschung seien die Möglichkeiten eines Krankenhauses erforderlich. Die Integration einer solchen Abteilung sollte den Zugang geriatrischer Patienten zu anderen Spezialabteilungen sicherstellen (Konsiliardienste) [35]. Heute wird man hinzufügen, dass umgekehrt auch keinem alten Patienten, der von der Versorgung durch ein multidisziplinäres geriatrisches Team profitieren könnte, der Zugang dazu erschwert oder vorenthalten werden sollte. Direkter Zugang zu geriatrischer Abklärung und Behandlung

Geriatrische Versorgungsstrukturen

Primärdiagnostik u. geriatr. Screening

Erweitertes Assessment

verstorben

Direkteinweisung

Interdisziplinäre Notaufnahme

Sterbebegleitung

Geriatrische Fachabteilung

Regelung d. Versorgung

akutmed. u. rehabil. Behandlung

amb./teilstat./stat. Pflege

Entl.

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Verlegung aus akutmed. Abteilung

erweit. Abklärungsbedarf

primär rehab. Behandlungsbedarf

Akutmed. Fachabteilung

amb./teilstat./stat. geriatr. Rehabilit.

Abb. 4.2. Integration einer geriatrischen Fachabteilung im Akutkrankenhaus [15]

ist ein integrierter Bestandteil medizinischer Versorgung, die im Krankenhaus möglichst in der Notaufnahme oder Aufnahmestation beginnt [7, 15]. Dies war auch die schlussfolgernde Forderung einer Nachbeobachtung der Internistischen Notaufnahme der Baseler Medizinischen Universitätsklinik. Von initial als „Pflegeheimkandidaten“ beurteilten Patienten (mittleres Alter 83 ± 7 Jahre) konnten 56% (!) nach geriatrischer Behandlung in ihre häusliche Umgebung zurückkehren [29]. Abbildung 4.2 zeigt modellhaft die Integration einer geriatrischen Fachabteilung im Akutkrankenhaus. In den USA spielte das geriatrische Assessment die entscheidende Rolle bei der Etablierung entsprechender Versorgungseinrichtungen. Dies führte zunächst zu sog. Geriatric Research Education and Clinical Centers (GRECC). Deren Aufgaben waren die Entwicklung modellhafter klinischer Versorgung, altersbezogene Forschung sowie die Aufstellung von Programmen für die Ausbildung von Experten. Nachdem der Beweis der Effizienz des Konzepts geführt worden war, wurden weitere Abteilungen (Geriatric Evaluation and Management/GEM Units) eingerichtet [6]. In Deutschland wurde erst 1968 die erste Fachklinik für geriatrische Rehabilitation in Hofgeismar eröffnet und 1980 mit dem Albertinen-Haus in Hamburg erstmals eine geriatrische Klinik mit Fördermitteln des Bundesministeriums für Arbeit und Sozialordnung eingerichtet. Die weitere Entwicklung v. a. geriatrischer Rehabilitationseinrichtungen wurde durch die Politik des Bundes und der Länder maßgeblich gefördert [8]. Der Grundsatz „Rehabilitation vor Pflege“ wurde 1989 im Gesundheitsreformgesetz verankert. Auf Initiative des Bundesministeriums für Arbeit und Sozialordnung wurde 1993 die Bundesarbeitsgemeinschaft der geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen e.V. gegründet. Diese Trägervereinigung berücksichtigte zunächst ausschließlich Träger von Rehabilitationskliniken/-abteilun-

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4 Geriatrische Methodik und Versorgungsstrukturen

gen, später als Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen e.V. (BAG) auch Träger geriatrischer Krankenhausabteilungen [18]. 2008 erfolgte die Umbenennung der BAG in Bundesverband Geriatrie. Informationen finden sich unter: http://www.bv-geriatrie.de.

z Bestand geriatrischer Einrichtungen Geriatrische Versorgungsleistungen werden in Krankenhäusern (§§ 107 Abs. 1 i. V. m. 39 SGB V) und in Rehabilitationseinrichtungen (§§ 107 Abs. 2 i. V. m. 40 SGB V) erbracht. Im Krankenhausbereich bestehen stationäre und teilstationäre Versorgungsstrukturen in Form geriatrischer Tageskliniken, im Rehabilitationsbereich stationäre und ambulante Einheiten. Übersichten zum Bestand geriatrischer Versorgungsstrukturen wurden wiederholt erstellt [8, 14, 33]. Dabei lagen unterschiedliche methodische Ansätze sowie unterschiedlich umfangreiche Erhebungen zugrunde. Die letzte Zusammenfassung wurde 2006 durch das Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Nord erstellt [19]. Diese berücksichtigte die 2005 veröffentlichten Grunddaten der Krankenhausstatistik für das Jahr 2003 sowie eine gesonderte Recherche zu ambulanten geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen für das Jahr 2003. Danach standen 2003 in Deutschland insgesamt 388 geriatrische Versorgungseinrichtungen zur Verfügung (245 stationäre, 97 teilstationäre, 46 ambulante). Von diesen waren über zwei Drittel leistungsrechtlich im Krankenhausbereich angesiedelt. Auf Grundlage der Daten des Statistischen Bundesamtes wurde 2003 für 7,8% aller 2197 Krankenhäuser eine eigene geriatrische Fachabteilung erfasst. Der Anteil geriatrischer Tageskliniken (teilstationäre Versorgung) betrug 8,9% aller 16 234 Tages- und Nachtklinikplätze und der Anteil der geriatrischen Rehabilitationsbetten 2,3% der insgesamt 179 789 für das Jahr 2003 ausgewiesenen Rehabilitationsbetten. Die Durchführung einer teilstationären Behandlung in Tageskliniken (von Montag bis Freitag) setzt voraus, dass Patienten während der Nacht sowie an Wochenenden und Feiertagen zu Hause zurecht kommen bzw. versorgt sind. Für die Behandlung werden sie von zu Hause abgeholt, zur Tagesklinik und nach Beendigung der Behandlung zurück nach Hause befördert. Die zweite Voraussetzung für tagesklinische Behandlung ist deshalb die Transportfähigkeit. Der Patientenzugang erfolgt unterschiedlich, sowohl als Selbsteinweisung oder Direktaufnahme via Notaufnahme oder Aufnahmestation als auch als Verlegung aus anderen Krankenhausabteilungen bzw. Kliniken. Als Besonderheit ist vor der Aufnahme in ambulante, teilstationäre oder stationäre geriatrische Rehabilitation die Kostenübernahmeerklärung des Kostenträgers erforderlich. Die Anmeldung erfolgt über spezielle Anmeldebögen, die neben Diagnosen und angestrebtem Rehabilitationsziel auch Angaben zum basalen Selbsthilfestatus enthalten. Das Verfahren beinhaltet die Überprüfung des Rehabilitationsantrags und die daraus resultierende

Geriatrische Versorgungsstrukturen

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Empfehlung des MDK an den über die Antragsgenehmigung entscheidenden Kostenträger (siehe Kap. 15). Die Frührehabilitation ist Bestandteil der akutstationären Behandlung im Krankenhaus. Möglichst frühzeitig werden Leistungen zur Frührehabilitation (§ 39 Abs. 1 Satz 3 i. V. m. § 107 Abs. 1 SGB V) bereits während akutmedizinisch-kurativer Behandlung erbracht. Sie haben das Ziel, Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern (§ 11 Abs. 2 SGB V). Im Unterschied zur weiterführenden Rehabilitation ist die Frührehabilitation dadurch gekennzeichnet, dass bei vordringlich bestehendem akut stationären Behandlungsbedarf gleichzeitig Rehabilitationsbedarf besteht, die Rehabilitationsfähigkeit erheblich eingeschränkt sein kann und die Rehabilitationsprognose oftmals unsicher ist. Im Rahmen des DRG-Systems sind die Mindestvoraussetzungen der diagnostischen Kriterien und Behandlungskriterien festgelegt. Die so definierte „geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung“ wird von der fachübergreifenden Frührehabilitation unterschieden. Sie ist durch spezielle Bedingungen bzw. Behandlungsanforderungen definiert (Operationen- und Prozedurenschlüssel OPS, Nr. 8.550; jeweils aktuell gültige OPS-Version), die die Prinzipien geriatrischer Versorgung durch Festlegung der fachlichen Qualifikation sowie durch definierte Vorgaben für Struktur und Abläufe im Behandlungsprozess berücksichtigen. Für das Jahr 2003 wurden als mittlere Versorgungsquote 12,3 geriatrische Betten bzw. Behandlungsplätze pro 10.000 Personen im Alter ab 65 Jahren berechnet [19]. Zwischen den Bundesländern besteht eine erhebliche Variabilität mit hohen Versorgungsquoten in den Stadtstaaten Berlin, Bremen und Hamburg sowie im Saarland (23,3–28,9) und niedrigen Versorgungsquoten für Sachsen, Sachsen-Anhalt, Niedersachsen und Rheinland-Pfalz (5,8–7,2). „Strukturstandards für geriatrische und gerontopsychiatrische Einrichtungen“ sowie „Empfehlungen für die klinisch-geriatrische Behandlung“ wurden 1998 von der Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen e.V. veröffentlicht. Ausgehend von den Zielen geriatrischer Behandlung beruhen diese auf den hierfür erforderlichen Rahmenbedingungen (strukturelle, räumliche und fachlich personelle Bedingungen, interdisziplinäre Versorgungsprozesse) [18]. Die Entwicklung führt zu integrierten geriatrischen Behandlungseinheiten im Krankenhaus [1, 15, 16] und, den Aufgaben des Querschnittsfaches entsprechend, zur Wahrnehmung integrativer Funktionen im Sinne eines geriatrischen Case-Managements (siehe Tabelle 4.3). Die Aufgaben einer geriatrischen Klinik/Krankenhausabteilung sind in Tabelle 4.4 aufgeführt. Deren mögliche Realisierung ist von den jeweiligen Rahmenbedingungen einer Klinik bzw. Abteilung abhängig. Bezüglich der Aufgaben im Bereich der Ausbildung ist festzustellen, dass ärztliche Ausund Weiterbildung im Gebiet Geriatrie fast ausschließlich außeruniversitär stattfindet [17, 26, 27].

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4 Geriatrische Methodik und Versorgungsstrukturen

Tabelle 4.3. Eckpunkte eines medizinisch-geriatrischen Casemanagements [16] z Patientenidentifikation und Zuweisung zu einem geriatrischen Behandlungsteam z Multiprofessionelles Assessment ? Behandlungspriorisierung ? Behandlungsplanung z Berücksichtigung des geriatriespezifischen Behandlungsfokus z Medizinische Behandlungsführung (inkl. abgestimmter Pharmakotherapie und ggf. Rückgriff auf Spezialisten) z Kontinuierliche Patientenbegleitung auch bei zeitweilig anderem fachspezifischen Behandlungsschwerpunkt z Systematisches Risikomanagement z Vorhalten frührehabilitativer Behandlungsmöglichkeiten und deren Einsatz und Kontrolle nach individuellem Bedarf z Planung und Umsetzung von Maßnahmen der Weiterversorgung – ggf. auch unter Nutzung teilstationärer Übergangsbehandlung – in Abstimmung mit Angehörigen, Pflegediensten und Hausarzt

Tabelle 4.4. Mögliches Aufgabenspektrum einer geriatrischen Krankenhausabteilung z Diagnostik und Behandlung

– Berücksichtigung von Multimoridität und spezifischen Risiken

Geriatrische Abklärung und Konsiliartätigkeit

– – – –

umfassendes Assessment, spez. Assessment Rehabilitationsbedürftigkeit, -potenzial, -fähigkeit Findung optimaler Versorgungsoption interdisziplinär: Stroke-Unit, perioperativ etc.

Geriatrische Rehabilitation

– Frührehabilitation – stationär, teilstationär, ambulant

Prävention

– Entwicklung von Hilfs- und Pflegebedürftigkeit, iatrogene Störungen

Palliation

– Linderung von Schmerzen, Symptomkontrolle unter prioritärer Berücksichtigung von Lebensqualität

z Aus-, Fort- und Weiterbildung

– Medizinstudenten, Ärzte, Berufe des interdisziplinären Teams

z Zusammenarbeit

– intern: interdisziplinär mit med. Fachabteilungen – extern: z. B. Institutionen der Altenhilfe, Behörden, Seniorenverbände, „Runder Tisch“ usw.

z Klinisch-geriatrische Forschung

– interdisziplinär und im Verbund

Literatur

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Literatur 1. AGS Geriatrics Interdisciplinary Advisory Group (2006) Interdisciplinary care for older adults with complex needs: American Geriatrics Society position statement. J Am Geriatr Soc 54:849–852 2. Arbeitsgruppe Geriatrisches Assessment (Hrsg) (1997) Geriatrisches Basisassessment. Handlungsanleitungen für die Praxis, 2. Aufl. MMV Medizin Verlag, München 3. Borchelt M, Vogel W, Steinhagen-Thiessen E (1999) Das Geriatrische Minimum Data Set (Gemidas) der Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen e.V. als Instrument der Qualitätssicherung in der stationären Geriatrie. Z Gerontol Geriat 32:11–23 4. Cookman CA (1996) Older people and attachment to things, places, pets, and ideas. J Nurs Sch 28:227–231 5. Ellis G, Langhorne P (2004) Comprehensive geriatric assessment for older hospital patients. Br Med Bull 71:45–59 6. Epstein AM, Hall JA, Besdine R (1987) The emergence of geriatric assessment units. The ‘new technology of geriatrics’. Ann Intern Med 106:299–303 7. Evans JG (1983) Integration of geriatric with general medical services in Newcastle. Lancet I:1430–1433 8. Fuhrmann R, Uhlig T (1997) Entwicklung der Geriatrie in der Bundesrepublik Deutschland. Geriatrie Praxis 9 (10):16–24 9. Hofmann W, Nikolaus T, Pientka L, Stuck AE (1995) Arbeitsgruppe „Geriatrisches Assessment“ (AGAST): Empfehlungen für den Einsatz von AssessmentVerfahren. Z Gerontol Geriat 28:29–34 10. Hubbard RE, O’Mahoney MS, Cross E, Morgan A, Hortop H, Morse RE, Topham L (2004) The ageing of the population: implications for multidisciplinary care in hospital. Age Ageing 33:479–482 11. Junius U, Kania H, Fischer GC (1996) Ein Präventionsprogramm für Gesundheitsprobleme im Alter. Fortschr Med 114:259–261, 262–265, 279–280 13. Junius U, Fischer G für die STEP-Gruppe (2002) Geriatrisches Assessment für die hausärztliche Praxis. Ergebnisse einer konzertierten Aktion aus sieben europäischen Ländern. Z Gerontol Geriat 35:210–223 13. Lachs MS, Feinstein AR, Cooney LM Jr, Drickamer MA, Marottoli RA, Pannill FC, Tinetti ME (1990) A simple procedure for general screening for functional disability in elderly patients. Ann Int Med 112:699–706 14. Loos S, Plate A, Dapp U, Lüttje D, Meier-Baumgartner HP, Oster P, Vogel W, Steinhagen-Thiessen E (2001) Geriatrische Versorgung in Deutschland – Ergebnisse einer empirischen Untersuchung. Z Gerontol Geriat 34:61–73 15. Lübke N (2001) Zuweisungssteuerung und Management in der Geriatrie und geriatrischen Rehabilitation unter besonderer Berücksichtigung von Fallpauschalen bzw. Diagnosis-related groups (DRGs). Z Gerontol Geriat 34: Suppl 1, I/63–I/69 16. Lübke N (2005) Erforderliche Kompetenzen der Geriatrie aus Sicht des Kompetenz-Centrums Geriatrie. Z Gerontol Geriat 38 (Suppl I):I/34–I/39 17. Lüttje D (2007) Geriatrie in Europa. Wie lassen sich europäische Empfehlungen nach Deutschland übertragen? Eur J Ger 9 (Suppl 2):22

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4 Geriatrische Methodik und Versorgungsstrukturen

18. Meier-Baumgartner HP, Hain G, Oster P, Steinhagen-Thiessen E, Vogel W (1998) Empfehlungen für die klinisch-geriatrische Behandlung. Gustav Fischer, Jena 19. Meinck M, Lübke N, Plate A (2006) Auf- oder Abbau geriatrischer Versorgungsstrukturen in Deutschland? Kritische Analyse zur Aussagekraft der amtlichen Statistik und anderweitiger Erhebungen. Z Gerontol Geriat 39:443–450 20. Nikolaus T (2000) Geriatrisches Assessment; Grundlagen. In Nikolaus T (Hrsg) Klinische Geriatrie. Springer, Berlin Heidelberg, S 161–188 21. Nikolaus T, Pientka L (1999) Funktionelle Diagnostik – Assessment bei älteren Menschen. Quelle & Meyer, Wiebelsheim 22. Nikolaus T, Specht-Leible N, Bach M, Oster P, Schlierf G (1999) A randomized trial of comprehensive geriatric assessment and home intervention in the care of hospitalized patients. Age Ageing 28:543–550 23. Nikolaus T (2001) Das geriatrische Assessment – Aktueller Erkenntnisstand hinsichtlich der Eignungskriterien (Diskrimination, Prädiktion, Evaluation, Praktikabilität). Z Gerontol Geriat 34(Suppl 1):I/36–I/42 24. Omori DM, Potyk RP, Kroenke K (1991) The adverse effects of hospitalization on drug regimens. Arch Intern Med 151:1562–1564 25. Pinholt EM, Kroenke K, Hanley JF, Kussman MJ, Twyman PL, Carpenter JL (1987) Functional assessment of the elderly. A comparison of standard instruments with clinical judgement. Arch Intern Med 147:484–488 26. Renteln-Kruse W von, Dieckmann P, Anders J et al (2005) Medizin des Alterns und des alten Menschen – Unterrichtskonzept im Querschnittsbereich Q7 der Approbationsordnung und erste Evaluierung durch Studierende. Z Gerontol Geriat 38:288–292 27. Renteln-Kruse W von (2007) Was erfährt der Student von Geriatrie – Wunsch und Realität im Querschnittsfach Q7 „Medizin des Alterns und des alten Menschen“. Eur J Ger 9:21 28. Rubenstein LZ, Applegate WB, Burton JR, Hyer K, Pawlson LG, Winograd CH (1991) Medicare reimbursement for geriatric assessment: report of the American Geriatrics Society Ad Hoc Committee on Geriatrics Assessment. J Am Geriatr Soc 39:926–931 29. Schoenenberger RA, Conzelmann M, Dubach UC, Schwander J (1992) Quality of emergency room triage of medical inpatients to an acute care clinic or chronic health care facilities. J Gen Intern Med 7:321–327 30. Stier-Jarmer M, Pientka L, Stucki G (2002) Frührehabilitation in der Geriatrie. Phys Med Rehab Kuror 12:190–202 31. Stuck AE, Siu AL, Wieland GD, Adams J, Rubenstein LZ (1993) Comprehensive geriatric assessment: A meta-analysis of controlled trials. Lancet 342: 1032–1036 32. Stuck AE, Walthert JM, Nikolaus T, Büla CJ, Hohmann C, Beck JC (1999) Risk factors for functional status decline in community-living elderly people: A systematic literature review. Soc Sci Med 48:445–469 33. Uhlig T (2001) Entwicklung der Geriatrie in der Bundesrepublik Deutschland. Z Gerontol Geriat 34: Suppl 1, I/70–I/78 34. Van Hessen PAW, Petri H, Urquhart J (1990) Do prescribed drugs always follow the patients to hospital? Pharmac Weekbl Sci 12:66–70 35. Warren MW (1943) Care of chronic sick. A case for treating chronic sick in blocks in a general hospital. Br Med J II:822–823

Teil II:

Geriatrische Syndrome

5 Geriatrische Syndrome – eine diagnostische und therapeutische Herausforderung Anamneseerhebung Diagnostisch sind bei älteren und sehr alten Menschen einige Charakteristika zu berücksichtigen. Nicht selten besteht eine erstaunliche Gelassenheit bis Indolenz von Patienten, gelegentlich auch von deren familiären Umfeld, was gesundheitliche Veränderungen anbelangt. Der „Gesundheitsoptimismus“ alt gewordener Menschen korrespondierte in zahlreichen Untersuchungen mit positiver Selbsteinschätzung des Gesundheitszustands. Im Extremfall erreicht diese „Zufriedenheit“ das Ausmaß ausgeprägter Selbstvernachlässigung. Unter der Bezeichnung „Diogenes-Syndrom“ mit der Folge katastrophaler Verwahrlosung wurde dies 1975 erstmals als geriatrische Entität beschrieben [5]. Positive Selbsteinschätzung kann dazu verleiten, wichtige Befunde zu übersehen. Dieses Risiko nimmt bei Multimorbidität, dem Vorliegen mehrerer Erkrankungen zu [32] und steigt deshalb auch mit höherem Lebensalter [24]. Aufgrund der Chronizität vieler Erkrankungen werden Exazerbationen selbstverständlich erwartet, neu hinzukommende Störungen und Symptome jedoch gerade bei lang bekannten Patienten schwieriger erkannt oder verpasst. Die Kommunikation mit und die Anamneseerhebung bei alten Kranken können ausgesprochen schwierig sein; sie beanspruchen Ruhe und in der Regel mehr Zeit als bei jüngeren Patienten. Als altersspezifisches „underreporting“ wird der Umstand bezeichnet, dass körperliche, psychische und soziale Probleme von alten Menschen häufig nicht spontan geäußert werden [26]. Die Ursachen hierfür sind vielschichtig (Tabelle 5.1). Erstaunlich häufig werden auch gravierende Symptome wie Blut im Stuhl, Gangunsicherheit und Stürze, Phasen von Desorientiertheit, Vergesslichkeit oder Appetitmangel nicht mitgeteilt [4]. Eine finnische Untersuchung zeigte eine längere Latenzzeit vom Auftreten erster Symptome bis zur Diagnosestellung kolorektaler Karzinome bei älteren Personen [15]. Die Anamnese sollte deshalb gezielte Fragen enthalten und Informationen durch eine Fremdanamnese nutzen. Die Bedeutung der gründlichen körperlichen Untersuchung ist überhaupt nicht zu überschätzen, da sie oft entscheidende Hinweise für das weitere diagnostische Vorgehen und die Behandlung liefert [21].

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5 Geriatrische Syndrome – eine diagnostische und therapeutische Herausforderung

Tabelle 5.1. Ursachen des altersspezifischen „underreportings“ z Nichtwahrnehmen eines langsam, aber stetig voranschreitenden Funktionsverlustes z Verleugnen von Problemen aus Furcht vor eingreifender Diagnostik und Therapie sowie sozialen Folgen (Umzug ins Pflegeheim) z Erachtung von Problemen als Tabuthemen, z. B. Inkontinenz und Demenz z Wahrnehmung von Erkrankungen nicht als Krankheit, sondern als Altersfolge z Vermutung, dass Krankheiten nicht behandelbar sind z Ratlosigkeit, wer überhaupt bei unspezifischen Problemen ansprechbar ist z Scheu oder falscher Stolz bei Inanspruchnahme medizinischer und sozialer Dienste

Multimorbidität und unspezifische Manifestation von Krankheit Viele Diagnosen und pathologische Befunde können den Blick für das Dringende verstellen. Diese Komplexität verführt einerseits zu polypragmatischem Aktionismus, während andererseits gleichzeitig potenziellen Gefahren paradoxerweise ungenügende Aufmerksamkeit gewidmet und unzureichend vorgebeugt wird (siehe Kap. 6). Insbesondere alte Patienten im Krankenhaus sind aufgrund von Komorbidität komplex erkrankt und weisen häufig mehrere Risiken gleichzeitig auf (Tabelle 5.2) [6–8, 11, 23]. Die Gemengelage aus Multimorbidität und funktionellen Alternsveränderungen wird als üblicher Bestandteil eines „Verfalls“ im Alter verallgemeinert [9]. Das hiermit verbundene negative Dogma betrachtet diesen „Verfall“ (Synonyma: Gebrechlichkeit, Hinfälligkeit, Senilität etc.) als nicht spezifisch verursacht und deshalb auch nicht (spezifisch) behandel- und verbesserbar. Hierin liegt eine grundlegende Problematik, die vor allem mit Annahmen, jedoch immer noch zu wenig validen Daten verbunden ist. Ein weiteres, wichtiges Charakteristikum alter Patienten ist die außerordentlich große Variabilität. In keiner anderen Gruppe von Patienten sind vergleichbar ausgeprägte individuelle Variationen festzustellen. Die Ergebnisse aus gerontologischen Langzeitstudien belegen dies z. B. für biomedizinische Parameter [28, 30]. Es wird zunehmend deutlich, dass Veränderungen, die bislang Alternsfaktoren zugeordnet wurden, im Wesentlichen krankheitsbestimmt sind. Beispiele hierfür sind Parameter der Herz- und Nierenfunktion [12, 16, 25]. Unterschiedliche Untersuchungsergebnisse stammen häufig noch aus Vergleichen gesunder junger Menschen mit mehr oder weniger kranken alten Personen. Fehlschlüsse stammen auch aus Querschnittsuntersuchungen, ohne dass longitudinale Daten vorlägen. Die übliche klinische Problemlösung versucht, verschiedene Symptome pathophysiologisch möglichst auf eine einzelne spezifische Krankheit (Ursache) zurückzuführen. Bei Patienten im hohen Alter mündet jedoch die Summe

Multimorbidität und unspezifische Manifestation von Krankheit

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Tabelle 5.2. Auffällige Befunde/Risiken im geriatrischen Screening (nach AGAST) bei 250 Patienten (mittleres Alter: 81 Jahre) bei Krankenhausaufnahme [23] z z z z z z z z z z z z z z z a

Sehen eingeschränkt Hören eingeschränkt Armfunktion beeinträchtigt Beinfunktion beeinträchtigt Harninkontinenz Stuhlinkontinenz Reduzierter Ernährungszustand Kognitive Funktion eingeschränkt ADL a/IADL b beeinträchtigt Depressivität Fehlende soziale Unterstützung Krankenhausaufenthalt (< 3 Monate) Sturzereignis (vor < 3 Monaten) Multimedikation (³ 5 Medikamente) Häufig Schmerzen

69 (27,6%) 124 (49,6%) 73 (29,2%) 173 (69,2%) 166 (66,4%) 63 (25,2%) 105 (42,0%) 199 (79,6%) 221 (88,4%) 133 (53,2%) 65 (26,0%) 81 (32,4%) 117 (44,8%) 112 (44,8%) 73 (29,2%)

ADL Aktivitäten des täglichen Lebens, b IADL instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens

zahlreicher Ursachen (Krankheiten und altersbedingte Funktionsänderungen) zunehmend häufiger in phänomenologisch unspezifischer Symptomatik. Dies bedeutet, dass sich bei Hochbetagten eine neue, zusätzliche Krankheit, Gesundheitsstörung oder Verschlechterung oft durch atypische Symptomatik (nicht wie im Lehrbuch!) oder unspezifisch manifestiert, z. B. durch unruhige, agitierte Verwirrtheit als spektakuläre Manifestation oder relativ „still“, aber ebenfalls uncharakteristisch („es geht irgendwie nicht mehr“). Beide Situationen sind ebenso typisch wie diagnostisch tückisch! Im ersten Fall besteht das Risiko, dass vorschnell die evtl. falsche Diagnose „Demenz“ gestellt wird. Im zweiten Fall wird u. U. gar keine Diagnose gestellt, sondern das „geht nicht mehr“ wird auf das hohe Lebensalter geschoben. Bei beiden Typen von Kranken besteht die Gefahr, dass sich ihr Zustand infolge falscher oder gar keiner Behandlung aufgrund inadäquater Beurteilung weiter verschlechtert, statt sich zu verbessern. Geriatrische Syndrome sind also multifaktoriell verursacht. Systematische mehrdimensionale Diagnostik (medizinisch und funktionell) kann zur Lösung dieser komplexen Probleme und zu effektiven Therapiekonzepten führen [19] (siehe Kap. 4). Geriatrische Strategien wurden daher als beispielhaft für die Herangehensweise an komplexe Probleme bzw. Systeme angesehen [20].

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5 Geriatrische Syndrome – eine diagnostische und therapeutische Herausforderung

Das Konzept der Instabilität Ein Merkmal von Multimorbidität im hohen Lebensalter besteht darin, dass bereits geringfügige Anlässe (körperliche oder psychosoziale Belastungen oder geringe Veränderungen der Medikation) genügen können, um grenzwertig kompensierte homöostatische Gleichgewichte zum Zusammenbruch zu bringen. Beispiele hierfür sind Glukosetoleranz, Wasser-/Elektrolythaushalt, Blutdruck- und Gleichgewichtsregulation, sensorische und kognitive Funktion sowie der Erhalt minimaler Mobilität. Insbesondere Pharmaka können labile Regulationsmechanismen weiter destabilisieren. Die im höheren Alter erhöhte Komplikationsrate wird hierdurch teilweise erklärt (siehe Kap. 6) [6, 17, 18, 22]. Diese durch eingeschränkte Kompensationsmechanismen bzw. funktionelle Reserven begründete „Labilität“ bzw. „Anfälligkeit“ wird als „Syndrom der Instabilität“ bezeichnet. Instabilität ist im wahrsten Sinne des Wortes ein Merkmal „gebrechlicher“ alter Menschen und geht mit Fluktuationen im Grad funktioneller Behinderung einher [3]. Behinderung ist ein Indikator für Funktionseinschränkungen, Instabilität ein Indikator für drohenden oder weiteren Funktionsverlust. Essenzielle Komponenten funktioneller Kompetenz sind die muskuloskelettale Funktion, die aerobe Kapazität als Maß für Ausdauer bzw. Belastbarkeit (siehe Kap. 7), kognitive und integrative neurologische Funktionen sowie der Ernährungszustand. Ihnen ist gemeinsam, dass sie sowohl durch Krankheiten als auch durch Altersveränderungen beeinträchtigt werden [27, 31]. Diese Schlüsselkomponenten funktioneller Kompetenz (Tabelle 5.3) sind Prädiktoren für Funktionsverlust und Mortalität. Weiterhin sind sie durch Prävention positiv zu beeinflussen (siehe Kap. 2 und 3). Diese Zusammenhänge begründen ebenfalls die Erfordernis einer systematischen Vorgehensweise, an deren Beginn ein geriatrisches Assessment steht [10,14] (siehe Kap. 4). Ohne Frage können sich alte Patienten wähTabelle 5.3. Merkmale von Schlüsselkomponenten a funktioneller Kompetenz. (Modifiziert nach [3]) z z z z

Ermöglichen die Interaktion mit der Umwelt Werden von der Interaktion mit der Umwelt beeinflusst Sind wesentlich für die Adaptation an Belastungen und Schädigungen Klinische Dekompensationen können durch geringfügige körperliche oder psychosoziale Belastungen herbeigeführt werden z Schädigungen können vor klinischen Manifestationen erkannt werden z Schädigungen können verhindert werden z Die Komponenten sind miteinander verbunden a

Muskuloskelettale Funktion, aerobe Kapazität, kognitive und integrative neurologische Funktionen, Ernährungszustand (-reserve)

Das Konzept der Instabilität

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rend eines Krankenhausaufenthaltes funktionell im Selbsthilfestatus z. T. erheblich verschlechtern. Die bedeutsamsten Risiken hierfür zu kennen und zu beachten, trägt wesentlich dazu bei, Behandlungsergebnisse auch bei schwer Erkrankten zu verbessern. Andernfalls wird das Ergebnis einer bestmöglichen medizinischen Intervention, beispielsweise die erfolgreiche antibiotische Pneumoniebehandlung oder die operative Versorgung, letztlich infrage gestellt. Herausragende Bedeutung kommt dabei der Mobilität zu, die bei ungünstigem Outcome einer Krankenhausbehandlung erheblich reduziert sein kann; Folge ist eine Verschlechterung in alltagsrelevanten Fähigkeiten, der Bedarf für institutionelle Pflege sowie gar der Tod [2]. Folgenschwere Immobilität durch Bettruhe ist noch überaus häufig im Krankenhaus und in der Mehrzahl nicht indiziert [1,2] (siehe Kap. 7). Als eigenes geriatrisches Syndrom wird in der angloamerikanischen Literatur die verminderte Belastbarkeit gegenüber externen Stressoren mit dem Begriff „Frailty“ bezeichnet [29]. Klinische Kennzeichen von Frailty sind physische und psychische Erschöpfung, körperliche Schwäche, verlangsamte Gehgeschwindigkeit sowie verminderte körperliche Aktivität. Zugrunde liegende Ursachen hierfür werden auf genetische sowie erworbene Faktoren (Entzündungsprozesse) zurückgeführt. Der Rückgang von Muskelmasse bzw. muskulärer Leistung wird in Verbindung mit der Abnahme anabol und dem Anstieg katabol wirksamer Hormone gebracht. Das Frailty-Syndrom ist zum wesentlichen Bestandteil der Definition des geriatrischen Patienten geworden, die 2007 gemeinsam von der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG), der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie (DGGG) sowie dem Bundesverband Geriatrie, ehem. Bundesarbeitsgemeinschaft Geriatrischer Einrichtungen (BAG) ausgearbeitet wurde (http://www.dggeriatrie.de). Danach sind geriatrische Patienten definiert durch: z geriatrietypische Multimorbidität, z höheres Lebensalter (überwiegend 70 Jahre und älter), oder durch: z Alter ³ 80 Jahre; z alterstypisch erhöhte Vulnerabilität („frailty“; z. B. wegen Auftretens von Komplikationen und Folgeerkrankungen, der Gefahr der Chronifizierung sowie des erhöhten Risikos eines Verlustes der Autonomie mit Verschlechterung des Selbsthilfestatus). Geriatrietypische Multimorbidität ist vorrangig gegenüber dem kalendarischen Alter. Im Folgenden werden geriatrische Syndrome dargestellt sowie Demenzen und Depression als besonders häufige Erkrankungen im Alter. Mangelernährung und Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts sind ebenfalls häufige klinische Probleme bei älteren Patienten. Besonders häufige Komplikationen sind arzneimittelbedingte Störungen, Stürze, neu auftretende Verwirrtheit und Infektionen sowie funktionelle Verschlechterung.

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5 Geriatrische Syndrome – eine diagnostische und therapeutische Herausforderung

Für diagnostische Maßnahmen gilt, dass zunächst möglichst nichtinvasive Verfahren eingesetzt werden sollen. Vor dem Einsatz anstrengender und invasiver Untersuchungstechniken sind die sich daraus ergebenden möglichen Konsequenzen für die Behandlung, z. B. Operation, mit eigenen Risiken abwägend zu bedenken. Wegen der Häufigkeit wird folgend vor allem auf arzneimittelbedingte Störungen eingegangen.

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6 Iatrogene Störungen

Definitionen Im Pschyrembel wird unter iatrogen „durch den Arzt verursacht“ verstanden, „z. B. infolge diagnostischer oder therapeutischer Einwirkungen“. Eine andere Definition für iatrogene Krankheit („iatrogenic illness“) versteht hierunter allgemein jeden krankhaften Zustand, der aus einer diagnostischen oder irgendeiner therapeutischen Maßnahme folgt. Dies schließt schädigende Ereignisse ein, die nicht als „natürliche Folge“ der Erkrankungen des Patienten anzusehen sind, z. B. Stürze und Dekubitalulzera. Synonym wird auch der Begriff „iatrogene Komplikation“ verwendet. Eine neuere Definition beruht auf der Zugrundelegung von 3 Kriterien: 1. der Kausalität, 2. der messbaren Behinderung und 3. der fehlenden Absicht. Diese Definition versteht unter dem Begriff „widriges Ereignis“ („adverse event“) jene eindeutig beschreibbare Schädigung, z die wenigstens teilweise auf medizinisches Management zurückzuführen ist (Kausalität), z deren daraus resultierende Behinderung/funktionelle Einschränkung („disability“) zur Verlängerung des Krankenhausaufenthalts oder eingeschränkter Funktion zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus führt, z die unbeabsichtigt ist (fehlende Intention). Der Sturz aus einem Krankenhausbett wird ebenso als unerwünschtes Ereignis gewertet wie eine Unterlassung, z. B. eine nicht erfolgte Diagnosestellung [18]. Eine iatrogene Schädigung als „Folge von Nachlässigkeit“, verstanden als ungenügende oder fehlende Sorgfalt, wird bei dieser Definition angenommen, wenn „zu erwartende Standards eines durchschnittlichen Arztes, eines anderen Leistungserbringers oder einer Institution nicht gewährleistet waren“.

Anzahl unerwünschte Ereignisse

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen

z

1000 900 800 700

Unerwünschte Ereignisse Gesamtzahl Anzahl vermeidbarer Ereignisse Anzahl der Ereignisse mit bleibenden Schädigungen

600 500 400 300 200 100 0

0 –14

15–29

30–44

45–64

≥65

Alter [Jahre]

Abb. 6.1. Lebensalter von Krankenhauspatienten und unerwünschte Ereignisse [19]

Häufigkeit und Art iatrogener Störungen Die Informationen zu dieser Thematik stammen fast ausschließlich aus dem stationären Bereich medizinischer Versorgung. Die retrospektive Harvard Medical Practice Study ermittelte an über 30 000 Krankenhausaufnahmen in 3,7% der Fälle unerwünschte Ereignisse. Deren Folgen dauerten zu 70% weniger als 6 Monate an, waren in 2,6% der Fälle Dauerfolgen und endeten zu 13,6% tödlich [4]. Knapp 30% der unerwünschten Ereignisse wurde als vermeidbar beurteilt. Die Häufigkeit vermeidbarer Komplikationen bei medizinischen Eingriffen (z. B. durch zentrale Venenkatheter), durch Arzneimittel und bei Stürzen im Krankenhaus steigt mit einem höheren Grad komplexer Komorbidität (Begleiterkrankungen) und ist bei über 65-Jährigen deutlich häufiger als bei jüngeren Patienten [18, 28]. Eine australische Untersuchung fand bei 16,6% der im Krankenhaus behandelten Patienten unerwünschte Ereignisse, von denen 51% als vermeidbar eingeschätzt wurden (Abb. 6.1).

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen Nach der ursprünglichen WHO-Definition ist eine unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW) jede unerwünschte Reaktion, die auf ein Arzneimittel ursächlich zurückgeführt werden kann, das in Dosierungen, die beim Menschen zur Prophylaxe, Diagnose oder Therapie üblich sind, verabreicht wurde. Eine neue Definition lautet: „an appreciably harmful or unpleasant reaction, resulting from an intervention related to the use of a medicinal product, which predicts hazard

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6 Iatrogene Störungen

from future administration and warrants prevention or specific treatment, or alteration of the dosage regimen, or withdrawal of the product“ [7]. Danach ist eine unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW) also „eine nennenswert schädliche oder unangenehme Reaktion, die durch den Gebrauch eines Arzneimittels hervorgerufen wird, und die auf eine Gefahr durch zukünftigen Gebrauch weist, welche Prävention, eine spezielle Therapie, eine Änderung des Dosierungsschemas oder ein Absetzen des Präparates erforderlich macht“ [2]. Es wird zwischen dosisabhängigen und dosisunabhängigen UAW unterschieden, die auch als Typ-A- bzw. Typ-B-Reaktionen bezeichnet werden. Typ-A-Reaktionen sind häufig, beruhen auf der Verstärkung der erwünschten Wirkung bei gewöhnlichen therapeutischen Dosen und sind deshalb vorhersehbar. Beispiele hierfür sind die Hypotonie bei antihypertensiv wirkenden Medikamenten oder die Hypoglykämie bei Insulin. TypB-Reaktionen sind hingegen selten, weisen keinen Bezug zu einer pharmakologischen Wirkung auf und sind deshalb unvorhersehbar. Ein Beispiel hierfür ist die immunologische Reaktion nach Penicillin. Weiter werden unerwünschte Arzneimittelwirkungen in schwere und nicht schwere UAW eingeteilt. Gemäß der Definition der europäischen Arzneimittelbehörde ist eine UAW schwer, „wenn sie z tödlich oder lebensbedrohlich ist, z zur Arbeitsunfähigkeit oder einer dauerhaften Behinderung führt, z eine stationäre Behandlung oder ihre Verlängerung zur Folge hat, z zu einer kongenitalen Anomalie führt oder z beinahe zu einer der oben angeführten Situationen geführt hätte“ [2]. Von einer UAW wird das unerwünschte Ereignis („adverse event“) unterschieden. Damit werden alle Befindlichkeitsstörungen, subjektiven und objektiven Krankheitssymptome bezeichnet, die während einer medikamentösen Therapie unabhängig von einer möglichen Kausalität beobachtet werden. Unter einem so genannten Medikationsfehler („medication error“) versteht man gewöhnlich einen vermeidbaren Fehler bei der Arzneimittelanwendung. Medikationsfehler werden z. B. verursacht durch fehlerhafte Dosierungen, Kommunikationsfehler oder fälschliche Bezeichnung des Arzneimittels. Eingeschlossen ist auch die durch Patienten unbeabsichtigt fehlerhafte bzw. von ärztlicher Verordnung abweichende Arzneimittelanwendung. Medikationsfehler sind in der WHO-Definition für UAW nicht eingeschlossen. Sie zählen zu den Arzneimittel-bezogenen Problemen. Die Metaanalyse der Ergebnisse von 39 prospektiven UAW-Studien (ausschließlich Kliniken in den USA und ausschließlich sichere UAW-Fälle nach WHO-Definition) bezifferte die Inzidenz von UAW aller Schweregrade bei Krankenhauspatienten mit 15,1%. Die Inzidenz schwerwiegender UAW (definiert als notwendige Krankenhausbehandlung, Verlängerung des stationären Aufenthalts, bleibende Behinderung oder tödlicher Ausgang) betrug 6,7%, die aller tödlich verlaufenden Nebenwirkungen 0,32%. Es über-

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen

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wogen mit drei Vierteln dosisabhängige Nebenwirkungen [17]. Im Krankenhaus gehen unerwünschte Arzneimittelwirkungen mit erhöhter Sterblichkeit, verlängerter Behandlungsdauer sowie erhöhten Behandlungskosten einher. Über 65-jährige Patienten weisen bei Aufnahme und während stationärer Behandlung zu 6 bis über 30% UAW auf. In einer geriatrischen Rehabilitationsklinik erhielten Patienten (mittleres Alter: 80 Jahre; durchschnittlich 7 Diagnosen) während ihres stationären Aufenthalts durchschnittlich 14 Medikamente. Bei 99 von 163 Patienten (60,7%) wurden insgesamt 153 leicht- (61%) bis mittelschwere (39%) UAW identifiziert. Die Mehrzahl der UAW war aufgrund der pharmakologischen Wirkung der Medikamente vorhersagbar, 17% beruhten auf Arzneimittelinteraktionen (Wechselwirkungen) [8]. Das Risiko für Arzneimittelinteraktionen steigt erwartungsgemäß mit der Zahl gleichzeitig verordneter Medikamente exponenziell an. Bei 169 Patienten mit der Diagnose „Koronare Herzkrankheit“ und/oder „chronisch-obstruktive Lungenerkrankung“ fanden sich pro Patient 1,5 Interaktionen bei Entlassung aus der Klinik. Die am häufigsten an Interaktionen beteiligten Arzneimittelgruppen waren Diuretika, ACE-Hemmer, Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer und Digitalisglykoside [16]. Als potenziell lebensbedrohlich wurden ca. 1–2%, als klinisch bedeutsam 70% und als therapeutisch günstig, z. B. als synergistische Wirkungsverstärkung ca. 18%, beurteilt. Erwähnenswert sind Wechselwirkungen zwischen Spironolakton, ACEHemmern und AT1-Rezeptor-Blockern mit dem Risiko für lebensbedrohliche Hyperkaliämien [32]. Gefährdet sind herzinsuffiziente Patienten, bei denen diese Medikamente häufig eingesetzt werden, besonders jene mit eingeschränkter Nierenfunktion (ein normaler Serumkreatininwert schließt dies nicht aus!) und Diabetes mellitus Typ 2. Für ca. 10% der stationären Aufnahmen in geriatrische Kliniken sind UAW als direkter oder mit entscheidender Anlass verantwortlich [24]. Krankenhausaufnahmen insgesamt wurden zu 3,4% als UAW-bedingt beurteilt (70% über 65-jährige Patienten, 964 von 28 411 Aufnahmen). Gastrointestinale Symptome, Stoffwechselstörungen und Blutungen waren die häufigsten Manifestationen von UAW. Diuretika, Kalziumantagonisten, nichtsteroidale Antiphlogistika und Digoxin waren die am häufigsten involvierten Arzneimittel. Der wichtigste unabhängige Risikofaktor war die Anzahl verordneter Medikamente! Von schwerwiegenden unerwünschten Wirkungen (19,3%; Blutungen, hämatologische UAW, kardiale Arrhythmien) waren ältere und schwerer erkrankte Patienten häufiger betroffen. Drei Viertel aller UAW beruhten (dosisabhängig) auf verstärkten Wirkungen der betreffenden Medikamente und waren vorhersehbar [22]. Ein Beispiel vermeidbarer UAW betrifft die häufige Behandlung mit Digitoxin, indem fehlende Berücksichtigung von niedrigem Körpergewicht älterer Menschen zur Überdosierung (>1 lg/kg Körpergewicht) führen kann [25]. Über 65-jährige Patienten suchen wegen unerwünschter Ereignisse im Zusammenhang mit ihrer Arzneimittelbehandlung häufiger eine Notfallam-

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6 Iatrogene Störungen

bulanz auf als jüngere Patienten. Sie benötigen dann auch häufiger eine stationäre Krankenhausbehandlung [5] Zur Häufigkeit von UAW im Bereich der ambulanten Versorgung liegen noch wenige und aufgrund unterschiedlicher Erfassungsmethodik auch unterschiedliche Angaben vor [10]. Zwischen 15 und 20% über 65-jähriger, ambulant behandelter Patienten führten auf Befragen einen Teil ihrer Beschwerden auf eingenommene Arzneimittel zurück oder sahen hier einen Zusammenhang [15]. Auch im ambulanten Bereich sind viele UAW im Prinzip vermeidbar [10]. Die im höheren Lebensalter überdurchschnittlich häufig durch Arzneimittel verursachten oder verschlechterten Symptome sind: z Verwirrtheitszustände, z Depression, z Stürze, z Orthostasestörung, z Obstipation, z Harninkontinenz, z Parkinsonismus. Diese Symptome sind uncharakteristisch und können ohne weiteres Krankheiten zugeordnet werden. Schlimmstenfalls werden sie auch als „Alterserscheinungen“ abgetan (siehe Kap. 5). Es ist deshalb absolut wichtig, vor dem Hintergrund der Multimorbidität alter Patienten überhaupt an unerwünschte Arzneimittelwirkungen zu denken und dann aufmerksam danach zu suchen. Man diagnostiziert nur das, was man weiß! Deshalb ist es erforderlich, die Wirkungen und möglichen Nebenwirkungen der Arzneimittel, die man einsetzt, zu kennen. Erschwert wird die Aufdeckung von UAW im Alter dadurch, dass ältere im Vergleich zu jüngeren Patienten selbst weniger aufmerksam und mitteilsam bezüglich vermeintlicher und selbst gravierender Nebenwirkungen sind. Auch unter den Bedingungen einer Langzeitbehandlung muss die Entwicklung unerwünschter Arzneimittelwirkungen bedacht werden. So können anticholinerg wirkende Medikamente über längere Zeit die Symptome eines milden kognitiven Defizits verursachen [1]. Es ist deshalb nicht selten, dass die Nebenwirkung eines Medikaments mit einem weiteren, zusätzlichen Medikament „behandelt“ wird. Hierdurch wird der Zustand des Patienten in der Regel nicht verbessert, sondern weiter verschlechtert (Kaskadeneffekt). Das Spektrum der für betagte Patienten verordneten Medikamente und ihrer möglichen Nebenwirkungen ist ausgesprochen vielfältig. Auf die in den Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) Versicherten ab 60 Jahren (26,1%) entfielen 2002 insgesamt 55% des gesamten GKV-Fertigarzneimittelumsatzes. Im Durchschnitt erhält jeder GKV-Versicherte über 60 Jahren täglich ca. 2,7 Arzneimittel als Dauerbehandlung. Die große Häufigkeit Arzneimittel-bedingter Störungen und Schäden bei älteren Patienten führte zur Entwicklung des Begriffs der nicht für alte Pa-

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen

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tienten geeigneten Medikation („inappropriate medication“). Eine Arzneitherapie wird allgemein als nicht geeignet oder unangemessen beurteilt, wenn deren (unerwünschte) Risiken die gesundheitlichen Vorteile überwiegen [26]. Mittlerweile existieren verschiedene Zusammenstellungen von Kriterien, mit deren Hilfe Arzneimittelverordnungen für ältere Patienten bezüglich ihrer Angemessenheit bzw. Unangemessenheit beurteilt werden. Unter den bekannteren Verfahren sind die in den USA entwickelten sog. Beers-Kriterien zu nennen. Sie wurden ursprünglich in ihrer ersten Version aus dem Jahr 1991 ausschließlich für die Anwendung bei Bewohnern von Pflegeheimen erarbeitet und verwendet. Später erfuhren sie Erweiterungen (1997) und wurden dann auch im ambulanten Behandlungsbereich eingesetzt. Die letzte Überarbeitung enthält Feststellungen zu einer Reihe von Medikamenten, die grundsätzlich bei Patienten im Alter über 65 Jahren zu vermeiden sind, und eine Liste von Medikamenten, die bei älteren Patienten mit bestimmten Gesundheitsstörungen nicht eingesetzt werden sollten [9]. Die klinische Relevanz der als ungeeignet bewerteten Arzneimittelverordnungen der Liste und ihr mittelbarer Nutzen zur Verbesserung medikamentöser Behandlung konnten bislang jedoch nicht überzeugend gezeigt werden [27]. Aus klinischer Sicht fehlt das wichtige Kriterium der unzureichenden Behandlung. Dies betrifft z. B. häufiger die Schmerzbehandlung und die antidepressive Behandlung. Die Entwicklung neuer Instrumente und der mögliche Nutzen EDV-gestützter Systeme zur Verbesserung der Verordnungspraxis zeichnen sich ab.

z Multimedikation Aufgrund der Multimorbidität im Alter sind verständlicherweise Mehrfachbehandlungen häufig. Besonders häufig ist eine Multimedikation – die Verordnung von 5 und mehr Medikamenten gleichzeitig – bei älteren Patienten im Krankenhaus und in Altenpflegeheimen (siehe Kap. 18). Prädiktoren hierfür sind insbesondere die Diagnosen Herzinsuffizienz und arterielle Hypertonie, aber auch häufige Arztbesuche. Unerwünschte Effekte ergeben sich besonders häufig bei Mehrfachbehandlung mit Medikamenten, die in ihrer Summe gleichsinnig hypotensiv wirken (Schwindel, Benommenheit, Unsicherheit, Orthostasestörung) und bei Kombinationen mehrerer zentralvenös wirksamer Medikamente, z. B. Psychopharmaka und Sedativa (uncharakteristische Symptomatik, Schwindel, Steh- und Gangunsicherheit, Stürze, akute Verwirrtheit, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Benommenheit, aber auch Unruhe und Bild wie bei einer Demenz). Multimedikation ist ein möglicher Indikator für ein hohes Maß an Multimorbidität, der wichtigste Risikofaktor für unerwünschte Arzneimittelwirkungen sowie ein Risikofaktor für Stürze und Verwirrtheitszustände im Alter (siehe Kap. 8 und 11). Deshalb sind ältere Patienten mit Multimedikation als Risikopatienten anzusehen!

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z Probleme bei der praktischen Arzneimittelbehandlung Einflussfaktoren für die praktische Arzneimittelbehandlung sind in Tabelle 6.1 zusammengefasst. Für Einzelheiten wird auf Lehrbücher der Pharmakologie und der Klinischen Pharmakologie verwiesen. Eine ungenügende Berücksichtigung der aufgeführten Faktoren erhöht die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten unerwünschter Effekte mit teilweise lebensbedrohlicher Gefährdung der Patienten [33]. Deshalb liegt in ihrer Vermeidung ein beträchtliches präventives Potenzial! Tabelle 6.2 enthält ergänzend die Stadieneinteilung der chronischen Nierenerkrankung. Anzumerken ist in diesem Zusammenhang noch, dass der Serumkreatininwert nicht mehr als einziger Parameter genutzt werden sollte, um die Nierenfunktion zu beurteilen. Einige Laboratorien stellen neben dem Serumkreatininwert bereits die nach der MDRD-Formel oder der modifizierten MDRD-Formel (siehe Erläuterungen zu Tabelle 6.1) abgeschätzte glomeruläre Filtrationsrate (GFR) automatisch zur Verfügung. Die häufigsten verbesserungsfähigen Aspekte ärztlicher Medikamentenverordnungen sind erfahrungsgemäß: z ungenügende Berücksichtigung einer eingeschränkten Nierenfunktion, eines niedrigen Körpergewichts sowie von Kontraindikationen, z unzureichende Verlaufsbeobachtung nach Behandlungsbeginn und über längere Zeiträume ohne Überprüfung von Indikation und Dosis, z fehlendes Erkennen oder Fehlinterpretation aufgetretener Nebenwirkungen. Systematische Fehleranalysen zeigen, dass die wichtigsten Ursachen bzw. Gründe hierfür in folgenden Bereichen liegen: z Verfügbarkeit von Wissen zu Arzneimitteln, z Überprüfung von Identität und Dosierung der Medikamente, z verfügbares Wissen zu Patientendaten, z Übertragung von Verordnungen in den Unterlagen der Patientenkurve, z Warnung vor bekannten Allergien des Patienten, z Prozess der Weiterleitung von der Verordnung bis zur Anwendung und Kommunikation zwischen Verordnenden und Patienten selbst sowie zwischen den an der Patientenversorgung Beteiligten. Ihnen gemeinsam ist als Grundproblem die fehlerhafte, unvollständige oder nicht verfügbare Information, wenn sie gebraucht wird. Computerisierte Sammlungen von Arzneimitteldaten sind geeignet, vermeidbare unerwünschte Wirkungen und mögliche Wechselwirkungen zu erkennen. Verfügbare Softwareprogramme sind jedoch derzeit für ihren praktischen Einsatz noch nicht genügend ausgereift [8]. Aber auch die überlegteste, individuell angepasste Arzneimittelverordnung ist nur dann wirksam, wenn sie auch vom Patienten umgesetzt wird bzw. umgesetzt werden kann.

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen

z

Tabelle 6.1. Einflussfaktoren für die Arzneimittelbehandlung älterer Patienten Möglicher Einflussfaktor beim älteren Patienten

Konsequenz für die Arzneimittelbehandlung

z Eingeschränkte Nierenfunktion a, b

Verringerte renale Clearance, Risiko für toxische Arzneimittelkonzentrationen Risiko sowohl für Überwässerung als auch für Exsikkose (verstärkt durch nicht angepasste Medikamentenbehandlung) Risiko für Exsikkose (verstärkt durch nicht angepasste Medikamentenbehandlung) Risiko für Überdosierung, verringerte hepatische Clearance, Risiko für toxische Arzneimittelkonzentrationen Risiko für absolute oder relative Kontraindikationen, Risiko für schwerwiegende unerwünschte Wirkungen Risiko für pharmakokinetische und pharmakodynamische Wechselwirkungen Risiken für unerwünschte Wirkungen, Wechselwirkungen, Medikationsfehler und Noncompliance Risiko für Medikationsfehler und/oder Noncompliance, dadurch Risiko sowohl für unerwünschte als auch für ausbleibende Wirkungen („Therapieversagen“)

z Verlangsamte oder eingeschränkte Regulation des Wasser- und Elektrolythaushalts z Vermindertes Durstempfinden z Schlechter Ernährungszustand, niedriges Körpergewicht, eingeschränkte Leberfunktion z Multimorbidität (Mehrfacherkrankung) z Begleitmedikation z Multimedikation (³ 5 Arzneimittel) z Funktionelle Beeinträchtigungen, z. B. bei Gedächtnis, Sehen, Hören und Händigkeit sowie beginnende Demenz a

Trotz Einschränkungen der Nierenfunktion können bei alten Patienten normale Serumkreatininwerte gemessen werden (geringe Muskelmasse!). Mit der Formel nach Cockroft und Gault (1976) kann eine Abschätzung der Kreatinin-Clearance erfolgen: Clearance = (140–Alter) ´ Gewicht (kg)/72 ´ Serumkreatininkonzentration (mg/dl) für Männer; Clearance = (140–Alter) ´ Gewicht (kg)/85 ´ Serumkreatininkonzentration (g/dl) für Frauen. Bei komplett bettlägerigen Patienten können sich Abweichungen um mehr als 20% zur laborchemisch bestimmten Kreatinin-Clearance ergeben. b Genauer gelingt die Einschätzung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) mit der MDRD-Formel (Modification-of-Diet-in-Renal-Disease-Studie) [7]: GFRm = 170 ´ (KreatininSerum)–0,999 ´ (Alter)–0,176 ´ (Harnstoff-NSerum)–0,17 ´ (AlbuminSerum)0,318 (ml/min) ´ 0,762 für Frauen bzw. ´ 1,180 für Patienten mit schwarzer Hautfarbe. Die modifizierte Version [19] lautet: GFR (in ml/min/1,73 m2 KOF) = 186 ´ (KreatininSerum)–1,154 ´ (Alter)–0,203 ´ 0,742 für Frauen bzw. ´ 1,210 für Patienten mit schwarzer Hautfarbe. „Die MDRD-Formel wurde noch nicht für Patienten mit diabetischer Nierenerkrankung, schweren Begleiterkrankungen sowie Patienten über 70 Jahre validiert. Klinische Situationen, die die Messung der GFR mittels Clearance-Verfahren erfordern, können sein: extrem hohes oder niedriges Körpergewicht, schwere Malnutrition oder Adipositas, Muskelerkrankungen, Paraplegie oder Tetraplegie, vegetarische Diäten, rasche Veränderungen der Nierenfunktion sowie Dosis-Berechnungen von potenziell toxischen, renal eliminierten Medikamenten“ [20]. Die mittels der MDRD-Formeln rechnerisch bestimmten Werte der GFR können erheblich differieren! Die Formeln sind von Vorteil, wenn bei bettlägerigen Patienten kein Gewicht verfügbar ist, können jedoch nicht ohne Weiteres gegen die Formel nach Cockroft und Gault ausgetauscht werden. Außerdem zeigten die Ergebnisse mittels der nichtmodifizierten MDRD-Formel die bessere Übereinstimmung mit den nach Cockroft und Gault bestimmten Werten [23].

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z

6 Iatrogene Störungen

Tabelle 6.2. Stadien der chronischen Nierenerkrankung. (Nach [21])

a

Stadium

Beschreibung

GFR a (ml/min/1,73 m2 KOF)

1

Schädigung mit normaler oder erniedrigter GFR

> 90

2

Schädigung mit milder Einschränkung der GFR

60–89

3

Moderate Einschränkung der GFR

30–59

4

Schwere Einschränkung der GFR

5

Nierenversagen

15–29 < 15 oder Dialysepflichtigkeit

GFR glomeruläre Filtrationsrate

Medikamenten-Compliance Die am häufigsten verwendete Definition des Begriffs „Compliance“ stammt von Haynes [11] und lautet in der deutschen Übersetzung: „Unter dem Begriff Compliance versteht man den Grad, in dem das Verhalten einer Person in Bezug auf die Einnahme eines Medikamentes, das Befolgen einer Diät oder die Veränderung des Lebensstiles mit dem ärztlichen oder gesundheitlichen Rat korrespondiert.“ Synonym wird der Begriff „Adherence“ benutzt, neuerdings auch „Concordance“, um auch begrifflich den Wandel von der herkömmlichen, eher direktiven Arzt-Patienten-Beziehung zu einem partnerschaftlichen Behandlungsverhältnis mit dem gemeinsamen Ziel der erfolgreichen Behandlung auszudrücken. Noncompliance bezeichnet entsprechend das Verhalten, von ärztlichen oder gesundheitlichen Verordnungen bzw. Empfehlungen abzuweichen. Formen von Noncompliance bei der Medikamentenanwendung sind Tabelle 6.3 zu entnehmen. Zu unterscheiden sind beabsichtigte und unbeabsichtigte Noncompliance. Erstere kann Ausdruck „vernünftigen“, selbstregulatorischen Verhaltens sein, z. B. beim Auftreten von Nebenwirkungen oder auch aus Furcht davor, letztere Folge von Vergessen, Medikationsfehlern oder auch erschwertem Zugang zum Arzneimittel. Ältere Patienten sind a priori nicht geringer compliant als jüngere! Im höheren Lebensalter liegen jedoch häufiger und dazu oft kombiniert Faktoren vor, die eine verordnungsgemäße und regelmäßige Arzneimittelanwendung ungünstig beeinflussen können. Hierzu zählen unzureichendes Krankheits- und Therapiewissen, Gedächtnisstörungen und andere Einschränkungen kognitiver Leistungen. Auch funktionelle Behinderungen sind wichtig, z. B. nicht ausreichende Sehschärfe, unzureichende Fähigkeit zur Farbdiskriminierung und gestörte Händigkeit. Schwierigkeiten beim Öffnen kindersicherer Behältnisse, beim Teilen von Tabletten, beim effektiven Gebrauch von Inhalatoren oder auch bei der korrekten Handhabung von Dosetten (Behältnisse

Medikamenten-Compliance

z

Tabelle 6.3. Phänomenologie der Noncompliance bei der Arzneimittelanwendung z z z z z

Mindereinnahme (Unterdosierung) häufiger als Mehreinnahme (Überdosierung) Auslassen einzelner Dosen (Vergessen!), auch bei täglicher Einmaldosierung Abweichen von verordneter Einnahmezeit und vorgegebenen Dosierungsintervallen Morgendliche Einnahme regelmäßiger als abendliche Einnahme Durch Patienten initiierte „drug holidays“ (Einnahmepausen mit einer Dauer von ³ 2 Tagen) z Abbruch jeglicher Einnahme z Weniger regelmäßige Einnahme im Intervall zwischen Arztbesuchen, jedoch regelmäßige Einnahme in engem zeitlichen Zusammenhang mit dem Arztbesuch (sog. „ToothbrushEffekt“, „Whitecoat-Compliance“)

für einen Medikamentenvorrat für einen Tag oder eine Woche) sind häufiger als angenommen. Mit steigendem Lebensalter der Patienten ist mit einer höheren Wahrscheinlichkeit hierfür zu rechnen. Probleme bei der Arzneimittelanwendung selbst sind ebenfalls zu berücksichtigen. Das Schlucken großer Tabletten oder Kapseln gelingt mit weicher Nahrung, z. B. Joghurt, häufig leichter. Mögliche Alternativen können flüssige Zubereitungsformen sein. Auch trotz eines hohen Maßes an Kompetenz und Aktivität verlassen sich ältere Menschen bei der Medikamenteneinnahme häufig auf andere Personen, z. B. Familienangehörige. Es bestehen positive Beziehungen zwischen sozialer Unterstützung und Compliance. Nach Schätzungen benötigen über 40% der alten Personen mit regelmäßigem Pflegebedarf in privaten Haushalten Unterstützung bei der Arzneimittelanwendung [6]. Die Güte der wechselseitig funktionierenden Kommunikation zwischen Arzt und Patient ist einer der wichtigsten Faktoren für eine gute Compliance. Diesbezüglich ausgeprägte Fähigkeiten und konkrete Anweisungen mit eindeutigen Terminabsprachen für Kontrollen des Behandlungsergebnisses sind wahrscheinlich wichtiger für die Zufriedenheit und die Compliance der Patienten als die Quantität angebotener Information. Auch der Therapieplan selbst beeinflusst die Compliance. Komplizierte Dosierungsschemata und eine umfangreiche Medikation sind mit geringer Compliance und einer höheren Fehlerrate verknüpft. Möglichkeiten zur Vereinfachung der Therapie sollen deshalb wahrgenommen werden.

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z Hinweise für Noncompliance Probleme mit der Medikamentenanwendung erfährt man am einfachsten durch Befragung des Patienten. Bei ausbleibendem Behandlungseffekt muss an Noncompliance gedacht werden! Hinweise können sich bereits bei der Medikamentenanamnese ergeben (siehe Kap. 4). Gefragt werden muss nach allen eingenommenen Medikamenten, deren Dosierung und Applikationsfrequenz sowie der Selbstmedikation (frei verkäufliche Medikamente). Diskrepanzen zwischen Patientenangaben und Verordnungsplan sind häufig, bedürfen der Klärung und sind ein guter Einstieg in ein weiterführendes Gespräch. Dies gilt auch für Gespräche mit versorgenden Angehörigen, wenn Patienten selbst nicht in der Lage sind, Auskunft zu geben. Es ist sehr nützlich, sich sämtliche vorhandenen Medikamente mitbringen und zeigen zu lassen (Horten nicht mehr gebrauchter Arzneien, Gefährdung durch Verwechslung!). Erkannte Probleme sollen unter dem Gesichtspunkt der Behandlungssicherheit besprochen werden. Ältere Menschen sind besonders zugänglich für Maßnahmen mit ganz konkreten Hilfestellungen. Bestandteile wirksamer Maßnahmen zur Schaffung und zum Erhalt von Compliance sind in Tabelle 6.4 aufgeführt. Iso-

Tabelle 6.4. Einzelkomponenten erfolgreicher Interventionsmaßnahmen, um Patienten bei der verordnungsgemäßen Einnahme/Anwendung von Medikamenten zu helfen. (Unter Berücksichtigung von [13]) z Identifikation der individuellen Probleme und individualisierte Maßnahmen z Informationen/Instruktionen des Patienten: mündlich, schriftlich und visuell z Beratung des Patienten bzgl. Behandlungszweck, Therapie, Nebenwirkungen und Notwendigkeit von Compliance-Verhalten z Vorteile durch vereinfachtes Dosierungsschema nutzen z Geeignete Applikationsform wählen z Erinnerungshilfen nutzen, z. B. spez. Kalenderpackungen z Technische Hilfen nutzen, z. B. Dosette z Tägliche Gewohnheiten („Ritualisierung“) bilden z Möglichkeiten zum Feedback nutzen, z. B. Blutdruck- und Blutzuckerselbstmessung (ggf. direkte Beobachtung der Einnahme) z Kontinuität der Versorgung sichern z Wiederholungseffekt nutzen z Regelmäßige Überprüfung des Behandlungsergebnisses z Engmaschigere Wiedervorstellung nach Therapiebeginn z Einbeziehung der an der Versorgung Beteiligten (z. B. Angehörige, amb. Pflegedienst) z Interdisziplinäre Ansätze nutzen (Verstärker; pharmazeut. Service)

Literatur

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Tabelle 6.5. Allgemeine Empfehlungen zur Arzneimittelbehandlung im Alter z z z z z z z z z z

Umfassende Medikamentenanamnese vor Verordnung neuer Medikamente Keine neue Verordnung ohne sichere Indikation Medikamente einsetzen, deren Wirkungen und mögliche Nebenwirkungen man kennt In regelmäßigen Abständen die Notwendigkeit von Verordnungen überprüfen Nicht oder nicht mehr notwendige Medikamente absetzen und bei neuer Verordnung das Absetzen eines überflüssigen Medikaments erwägen Medikamentöse Dauertherapie mit niedriger Dosis beginnen und Dosis nach gewünschter Wirkung und Verträglichkeit steigern Die wirksame Dosis eines Medikaments anstreben, bevor erwogen wird, ein weiteres Medikament hinzuzufügen Vermeiden, Nebenwirkungen von Medikamenten mit zusätzlichen Medikamenten zu „behandeln“ Eindeutige Verordnungen mit Angabe von Dosisstärke, Anwendungsart und -frequenz Neben ausreichender mündlicher Information (auch über wichtigste Nebenwirkungen) möglichst schriftliche Information mit Dosis und Angabe des Zweckes der Verordnung; ggf. auch für versorgende Angehörige und als Information für weitere Verordnende (häufig mehrere behandelnde Ärzte)

lierte Maßnahmen, die auf Teilaspekte abzielen, haben erfahrungsgemäß wenig oder keine Aussicht auf nachhaltige Auswirkungen. Allgemeine Empfehlungen für die Arzneimittelbehandlung im Alter sind abschließend in Tabelle 6.5 zusammengefasst. Das Setzen von Behandlungsprioritäten ist jedoch bei Vorliegen von Mulitmorbidität im Einzelfall nicht immer einfach; Therapieempfehlungen mit Bezug zum höheren Lebensalter liegen häufig nicht vor oder enthalten keine Empfehlungen zu Multimorbidität [3, 29].

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7 Mobilität im Alter und Immobilitätssyndrom

Mobilität im Alter z Bedeutung Die Fähigkeit zur selbständigen Fortbewegung ist eine Voraussetzung für unabhängige Lebensführung. Eng verbunden ist Mobilität in unserer Gesellschaft mit der Fähigkeit, soziale Kontakte und persönliche Lebensqualität aufrechtzuerhalten.

z Definition Der Begriff Mobilität stammt von mobil (lat.= beweglich). Mobilität im Sinne von Fortbewegung beschreibt die Fähigkeit und Entscheidung einer Person, mit eigener Körperkraft und/oder der Nutzung von Verkehrsmitteln Entfernungen zu überwinden. Im Folgenden wird der Begriff Mobilität in diesem Sinne verwendet. In der Soziologie wird der Terminus geographische Mobilität für Migrationsbewegungen von Völkern oder Bevölkerungsgruppen verwendet. Unter sozialer Mobilität werden Bewegungen von Personen(-gruppen) zwischen verschiedenen sozialen Klassen oder Schichtungsdimensionen wie sozialer Status, Beruf oder auch der Wohngegend verstanden.

z Fortbewegung im Alter Mit steigendem Alter wird der tatsächlich genutzte Bewegungsradius geringer. Das tägliche Leben beschränkt sich in der Altersgruppe ab 55 Jahren überwiegend auf einen Umkreis von maximal 3 km um die eigene Häuslichkeit. Dies gilt insbesondere für die städtische Bevölkerung, die Einrichtungen des täglichen Bedarfs wie Geschäfte, Arztpraxen und Apotheken im nahen Umfeld vorfindet. Obwohl diese gut ausgebaute städtische Infrastruktur den Alltag erleichtert, fehlen aber gleichzeitig bestimmte körperliche Trainingsanreize. So ist es mit Hilfe privater Kraftfahrzeuge, öffentli-

Mobilität im Alter

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cher Verkehrsmittel, Aufzügen und Rolltreppen möglich, kilometerweite Entfernungen zügig zurückzulegen, sich aber eigenständig nur wenige Schritte zu bewegen [17]. Das private Kraftfahrzeug als ein Werkzeug der Mobilität nimmt bei den kommenden Generationen alter Menschen eine wichtige Stellung ein. Mehr als 80% der über 60 bis 64-jährigen Personen in Deutschland besitzen eine Fahrerlaubnis. Bei den 70- bis 74-Jährigen sind es noch über 60%. Hiermit korrespondiert, dass der Anteil der täglichen Strecken, die aus eigener Kraft zurückgelegt werden, bei erwachsenen Bundesbürgern kontinuierlich abnimmt. So wurden 1976 noch fast 43% der täglichen Wege zu Fuß oder mit dem Fahrrad bewältigt, im Jahr 2002 – zulasten des privaten Kraftverkehrs – nur noch knapp 31% [7]. Insbesondere in kleineren Gemeinden der neuen und alten Bundesländer führten die Abwanderung junger Menschen, der Abbau von Lebensmittel- und Postfilialen in Verbindung mit unzureichenden Angeboten des öffentlichen Nahverkehrs zur Beeinträchtigung des räumlichen und sozialen Verkehrs älterer Menschen. Der Begriff „Verkehr“ bezeichnet dabei die zweckbestimmte Bewegung oder Beförderung von Personen, Fahrzeugen und Gütern; den Austausch von Nachrichten und Daten sowie den Kontakt zwischen Menschen. Der Zusammenhang zwischen sozialen Kontakten, Lebensqualität und Mobilität wird künftig noch an Bedeutung gewinnen, da in den letzten Jahrzehnten die Anzahl der Ein-Personen-Haushalte ständig zugenommen hat (siehe Kap. 2). Eine mobilitäts-fördernde Umwelt ist als ein verhältnisorientierter Ansatz der Gesundheitsförderung zu verstehen (siehe Kap. 3). Besonders ältere Personen mit körperlichen Einschränkungen profitieren von Behinderten-gerechten Anpassungen des Wohnraumes, der Gehwege, der öffentlichen Gebäude, der Transportmittel sowie auch der technischen Geräte. In diesen Bereichen ist politisches Engagement gefragt, um eine soziale Benachteiligung körperlich behinderter Menschen zu vermeiden [7].

z Körperliche Aktivität im Alter Der in den USA regelmäßig erhobene National Health Survey ergab für das Jahr 1987, dass bei den 70- bis 74-Jährigen bereits ein knappes Drittel der Befragten gar nicht oder nur noch mit Schwierigkeiten in der Lage war, zu Fuß eine Strecke von 0,4 km zu bewältigen. Über die Hälfte der befragten Frauen dieser Altersgruppe berichtete, mit dem Tragen eines Gewichtes von 11 kg (entspricht etwa zwei Einkaufstüten) überfordert zu sein [24]. Bei mobilen, nicht behinderten über 70-jährigen Menschen sind eingeschränkte funktionelle Leistungen, die teilweise kraftbestimmt sind, z. B. Stehen, Gehen und Hinsetzen, in hohem Maß mit zukünftiger Behinderung assoziiert, ebenso koordinative Schwächen der statischen und dynamischen Balance [11]. Geringe Hand- und Beinkraft sowie geringe Gehgeschwindigkeit waren in einer Längsschnittuntersuchung auch mit erhöhter Mortalität verbunden [15].

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7 Mobilität im Alter und Immobilitätssyndrom

Vom 40. bis zum 70. Lebensjahr beträgt die Verringerung der Kraft ca. 1% pro Jahr [12]. Dieser Verlust wird durch körperliche Inaktivität erheblich beschleunigt. Die erforderliche Trainingszeit zum Ausgleich des Kräfteverfalls ist dabei deutlich länger als z. B. die Zeit der Bettruhe, die zum Kraftverlust geführt hat! Es ist wahrscheinlich, dass sich nach dem 50. Lebensjahr nicht nur endogene Alterungsprozesse beschleunigen, sondern auch Effekte der ruhigeren, evtl. schon eingeschränkten Lebensführung sichtbar werden. Die Abnahme der skelettalen Muskelmasse und nachlassende Kraft (Sarkopenie) führen zur Aufgabe gewohnter körperlicher Verrichtungen. Es entfällt damit der fordernde Reiz, der bisher den weiteren Abbau der Muskulatur verhinderte. Der Kraftabbau beschleunigt sich in einer Abwärtsspirale aus Muskelabbau, geringerer körperlicher Aktivität und damit weiterem Kraftverlust. Der hierdurch bedingte körperliche Trainingsmangel, Folgen chronischer Erkrankungen und akute Ereignisse wie Stürze können die Situation weiter verschlechtern. Liegen die klinisch fassbaren Zeichen akkumulierender Risikofaktoren für eine drohende Verschlechterung des Selbsthilfestatus vor wie langsame Gehgeschwindigkeit, ungewollter Gewichtsverlust, Kraftmangel, schnelle Erschöpfung und erhöhte Vulnerabilität, so spricht der Geriater von Gebrechlichkeit (engl. „frailty“), die über den normalen Alterungsprozess hinausgeht [23]. Gezieltes sensomotorisches Balance- und Krafttraining beugt dem Abbau von Knochenmasse und Muskelkraft vor und ist bis ins höchste Alter möglich [9]. Angaben zur Häufigkeit der Sarkopenie sind abhängig von der Untersuchungsmethode und der Auswahl der untersuchten Personengruppen. Im Rahmen des Third National Health and Nutrition Surveys (NHANES III) wurde die Skelettmuskelmasse mittels Bioimpedanzmessung bestimmt. Eine höhergradige Sarkopenie (bezogen auf geschlechtsspezifische Mittelwerte junger Erwachsener) wiesen danach 10% der untersuchten Frauen und 7% der Männer im Alter ab 60 Jahren auf [14]. Obwohl ältere Menschen den Werten „Gesundheit“ und „körperliche Aktivität“ hohe Bedeutung beimessen, setzen nur wenige diese Erkenntnis für sich persönlich in Form von regelmäßigem körperlichen Training um. Die Ursachen hierfür sind vielfältig und häufig psychologischen Ursprungs. Es fehlen teilweise Übungsleiter, die Trainingsmodalitäten an die besonderen Bedürfnisse älterer Menschen anpassen könnten. Der Deutsche Sportbund reagierte darauf mit der Etablierung der Gütesiegel „Sport pro Reha“ und „Sport pro Gesundheit“ sowie der B-Lizenz „Sport der Älteren“. Zur Unterstützung der Mobilität älterer Menschen dienen deshalb auch verhaltens-orientierte Maßnahmen der Gesundheitsförderung. Häufig werden die Auswirkungen des endogenen Alterungsprozesses überschätzt und führen zu einem grundsätzlichen Nihilismus: „Das ist eben das Alter, die Altersschwäche. Da kann man nichts machen.“ Eine wachsende Zahl von Untersuchungen belegt dagegen positive Auswirkungen moderater, regelmäßiger körperlicher Bewegung gerade im höheren Lebensalter. Tabelle 7.1 beschreibt eine Auswahl förderlicher Effekte durch körperliches Training bei älteren und hochaltrigen Menschen [13, 23].

Mobilität im Alter

z

Tabelle 7.1. Effekte von körperlichem Training im höheren Lebensalter Zielorgan

Effekt bei gezieltem Trainingsanreiz

z Blut

Abnahme der Thrombozytenaggregation

z Gehirn

– Zunahme der Durchblutung – Zunahme des Energiestoffwechsels – Zunahme der Ausschüttung von Serotonin, Dopamin und Noradrenalin im limbischen System (antidepressiv); teilweise auch von Endorphinen – Förderung der zentralen Koordination

z Gewebe

– Zunahme der Lymphdränage (Muskelpumpe) – Zunahme der Superoxiddismutase (körpereigener intrazellulärer Radikalfänger)

z Herz

Ökonomisierung: gleiches Schlagvolumen bei niedrigerer Schlagfrequenz

z Hormone

Abnahme der Ausschüttung von Adrenalin und Noradrenalin

z Immunsystem

Zunahme der Zahl und Qualität von T-Lymphozyten und Makrophagen

z Lunge

Zunahme der Atemkapazität

z Muskulatur

– – – –

Zunahme der Durchblutung Zunahme des Energiestoffwechsels (Mitochondrienzahl) Zunahme der Faserdicke (Kraftzuwachs) Verbesserung der peripheren Koordination

z Vestibularorgan

Größere Toleranz gegen Lagewechsel

z Psyche

Abnahme von Ängstlichkeit und Depression, Zunahme von Selbstvertrauen und Selbstachtung

Die Bandbreite körperlicher Fitness ist im höheren Lebensalter enorm weit. Sie reicht vom sporttreibenden bis zum komplett pflegebedürftigen Menschen. Gezieltes körperliches Training ist immer individuell anzupassen und muss Leistungsfähigkeit und spezifische Risiken berücksichtigen. Es muss deshalb auch professionell angeleitet sein. Der relative Zugewinn motorischer Leistungen durch gezieltes Training kann bei älteren Menschen sogar ausgeprägter sein als bei jüngeren [9, 12]. Geeignete Trainingsprogramme integrieren alltägliche Bewegungsabläufe, z. B. Treppengehen, und führen zu erkennbaren Verbesserungen der körperlichen Leistung. Eine Kombination von Kraft- und Balancetraining (z. B. Tai Chi Chuan) ist geeignet, Mobilität zu erhalten und Stürzen vorzubeugen [2, 8, 10].

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7 Mobilität im Alter und Immobilitätssyndrom

Immobilitätssyndrom z Bedeutung Ruhigstellung, Schonung und/oder Beeinträchtigungen der Mobilität aufgrund unterschiedlicher Ursachen sowie deren Folgeerscheinungen werden unter dem Begriff „Immobilitätssyndrom“ zusammengefasst. Immobilität als sich selbst verstärkende Störung ist u. a. assoziiert mit sozialer Isolation, kognitiven Funktionseinschränkungen und Mangelernährung.

z Definition Unter Immobilität (lat. im-mobilitas = Un-Beweglichkeit) wird die Unbeweglichkeit des Körpers verstanden. Die Bezeichnung Immobilitätssyndrom beschreibt eine durch längere Ruhigstellung des Körpers, meist durch Bettlägerigkeit, hervorgerufene Erschwerung des Grundleidens durch Muskelund Knochenatrophie, Gelenksteife, Marasmus und/oder psychische Alteration. Vollständige Immobilität ist gegeben, wenn Lagewechsel im Liegen oder Sitzen nicht mehr eigenständig ausgeführt werden können [5]. Folge ist die Entwicklung von Hilfs- und Pflegebedürftigkeit. Immobilität ist neben dem Hilfebedarf bei der Körperpflege und der Ernährung ein wichtiges Kriterium bei der Begutachtung für die Bewilligung von Leistungen der Pflegeversicherung (siehe Kap. 17).

z Ursachen Es lassen sich grob folgende Ursachen unterscheiden, von denen viele auch das Sturzrisiko erhöhen (siehe Kap. 8): z Beeinträchtigungen des Bewegungsapparates führen zu Kraftmangel, Schmerzen und Bewegungseinschränkungen der Gelenke. z Neurologische Defizite gehen einher mit Lähmungen, Sensibilitäts- und Koordinationsstörungen sowie auch mit Gleichgewichtsproblemen. z Kardiopulmonale Erkrankungen mindern die körperliche Leistungsfähigkeit. Es treten Symptome auf wie Atemnot und Schwindel. Bei peripheren Durchblutungsstörungen können Schmerzen als Claudicatio intermittens hinzukommen. z Psychische Störungen beeinträchtigen vor allem den Antrieb (Depression) und die Orientierung (Demenz, Delir). z Beeinträchtigungen des Seh- und Hörvermögens führen zu Defiziten bei der Kommunikation sowie der Orientierung. Sie sind ebenfalls häufig an der Entstehung von Schwindelsymptomatik beteiligt.

Immobilitätssyndrom

z

z Iatrogene Ursachen sind auf die unkritische Verordnung von Bettruhe, Fixierung oder sedierende Medikamente zurückzuführen. z Sturzereignisse können als Sekundärfolgen von Grunderkrankungen wie z. B. Arthrosen einen beschleunigenden Einfluss auf die Entwicklung eines Immobilitätssyndroms nehmen (siehe Kap. 8). Aus Angst und Unsicherheit werden bisher mögliche körperliche Aktivitäten aufgegeben (Post-Fall-Syndrom). Dadurch kommt es zur Verschlechterung des körperlichen Zustandes, und das Risiko für weitere Sturzereignisse steigt. Da die Entstehung von Immobilität meist mehrere Ursachen hat und keinen gesetzmäßigen Verlauf zeigt, wird die Bedeutung dieses funktionellen Verlustes häufig unterschätzt. Das ausgeprägte Immobilitätssyndrom ist ein Beispiel für eine sich selbst unterhaltende funktionelle Störung. Beteiligte Risikofaktoren unterliegen einer sich verstärkenden Rückkopplung, so dass an sich geringfügige Beeinträchtigungen sich in der Kombination zur ausgeprägten Einschränkung der Mobilität potenzieren können [8].

z Diagnostik Der Schweregrad von Mobilitätseinschränkungen kann im anamnestischen Gespräch und durch einfache Untersuchungen wie eine standardisierte Gehprobe erfasst werden (siehe Kap. 4). Der Gebrauch von Gehhilfen ist zu erfragen. Ein bedeutsamer Befund ist die Fähigkeit, Transferleistungen zwischen Bett und Stuhl/Rollstuhl bzw. von und zur Toilette eigenständig und sicher auszuführen. Ergeben sich Hinweise auf Beeinträchtigungen der Mobilität, schließt sich eine multidimensionale Evaluierung möglicher Ursachen an. Durch die gezielte Modifikation der erkannten Risikofaktoren kann das sich selbst unterhaltende Immobilitätssyndrom durchbrochen werden. Wichtige differentialdiagnostische Überlegungen sind in Abb. 7.1 als Flussdiagramm aufgeführt.

z Therapie Durch mehrdimensionale Therapie mit den Schwerpunkten körperliche Rehabilitation und Prophylaxe von Komplikationen lassen sich ernste Auswirkungen der Immobilität vermeiden. Ziel ist die Wiederherstellung der Fortbewegung aus eigener Kraft ohne oder auch mit Hilfsmitteln. Hilfsmittel können zu Lasten der Krankenkassen nur verordnet werden, wenn sie notwendig sind. Sie dienen dem Zweck, den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, Behinderung auszugleichen oder abzumildern, die Selbständigkeit behinderter und kranker Menschen ganz oder teilweise wiederherzustellen und Folgeschäden vorzubeugen. Derartige Hilfsmittel müssen von

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7 Mobilität im Alter und Immobilitätssyndrom

Abb. 7.1. Differenzialdiagnostische Überlegungen bei Immobilität

der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen erfasst und im Hilfsmittelverzeichnis der Spitzenverbände der Krankenkassen aufgelistet sein. Drohende Immobilität ist eine eindeutige Indikation für die Durchführung eines geriatrischen Assessments bzw. einer geriatrischen Konsiliaruntersuchung (siehe Kap. 4). Diagnostizierte Grunderkrankungen und Risikofaktoren sind durch spezifische Behandlung positiv zu beeinflussen. Hierzu gehört auch die individuell angepasste und ausreichende Schmerzmedikation. Grundlage von Prävention, kurativer Behandlung und Rehabilitation ist die Bewegungsförderung. Im Einzelnen ist zu prüfen, ob z kurzfristig Maßnahmen der passiven Bewegungsförderung anzuordnen sind (Lagerung, Kontrakturprophylaxe, Atemgymnastik, Kolonmassage); z die Indikation für geriatrische Rehabilitation gegeben ist (ambulant, teilstationär oder stationär). Im Zweifelsfall sollte ein zeitlich befristeter Therapieversuch eingeleitet werden. Dies gilt auch für bereits pflegebedürftige Patienten, um Komplikationen oder Verschlimmerungen zu verhindern (siehe Kap. 15); z die Umgebung an die Bedürfnisse des Patienten angepasst werden muss (Sicherung von rutschgefährdenden Teppichen, Ausräumung von Stolperfallen, Anbringung von Handgriffen und Handläufen, Bau von Rampen) oder ob der Umzug in eine behindertengerechte Wohnung von Vorteil wäre; z die Verordnung von Hilfsmitteln (Gehhilfen) angezeigt ist (siehe Kap. 8 und 15); z psychische Erkrankungen eine psychiatrische Behandlung erfordern bzw. fachärztlicher Rat eingeholt werden sollte;

Gefahren durch Immobilisierung

z

z eine befriedigende Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr sichergestellt ist (siehe Kap. 13); z eine psychosoziale Notlage die Einschaltung des klinischen Sozialdienstes oder der Bezirksaltenhilfe erfordert oder z im Rahmen der Sekundärprävention ambulant durchgeführte Physiotherapie, medizinische Trainingstherapie oder auch die Teilnahme an so genannten „Reha-Sportgruppen“ empfohlen werden sollte.

Fallbeispiel Frau M. ist 78. Jahre alt. Aufgrund einer Coxarthrose bereitet ihr das Gehen groûe Schmerzen. Gerne låsst sie sich alle Gånge auûer Haus von ihren Kindern abnehmen. Nachdem diese aber aus beruflichen Grçnden in eine andere Stadt ziehen, ist Frau M. kaum noch in der Lage, ihren Alltag zu bewåltigen. Infolge einer Pneumonie hçtet sie zwei Wochen das Bett. Ihr Gangbild verschlechtert sich zusehends. Der Hausarzt weist sie in eine geriatrische Klinik ein. Nach medikamentæser und physikalischer Schmerzbehandlung ist Frau M. in der Lage, an Physio- und Ergotherapie aktiv teilzunehmen. Nach drei Wochen wird sie re-mobilisiert entlassen. Die Begleitung zum Wocheneinkauf durch einen Zivildienstleistenden wurde organisiert. Kleinere Besorgungen bewåltigt Frau M. mit Hilfe eines vierrådrigen Gehwagens (Rollator).

Gefahren durch Immobilisierung z Bedeutung Jede Immobilisierung birgt für ältere Menschen erhebliche Risiken. Untersuchungen zur Bettlägerigkeit zeigten bereits bei jungen, gesunden Menschen nach wenigen Wochen deutlich negative Auswirkungen auf den Stoffwechsel, den Bewegungsapparat, den Kreislauf und den psychischen Zustand. Die möglichen Komplikationen durch Immobilität reichen von der Verstärkung der ursächlichen Risikofaktoren bis zu lebensbedrohlichen Erkrankungen. Die Indikation für Bettruhe ist daher sehr kritisch zu stellen und bezieht sich im Wesentlichen auf intensiv-pflichtige Patienten oder Patienten mit instabilen Frakturen [1]. Eine Übersicht zu pathophysiologischen Veränderungen während Immobilisierung gibt Tabelle 7.2.

z Pathophysiologie Längere Bettlägerigkeit induziert eine katabole Stoffwechsellage mit gleichzeitiger Verringerung des Appetits. Mangelernährung, Eiweiß- und Gewichtsverluste sowie Hyperglykämien werden beobachtet. Durch verringer-

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7 Mobilität im Alter und Immobilitätssyndrom

Tabelle 7.2. Pathophysiologische Veränderungen durch Immobilisierung und geeignete Gegenmaßnahmen. (Mod. n. [20]) Direkte Auswirkungen der Immobilisierung Stoffwechsel z z z z z

Katabolie Eiweißverlust Antidiurese Glukoseintoleranz Obstipation

Mögliche Komplikationen Prophylaxen und der Immobilisierung therapeutische Ansätze (Auswahl) z z z z z

Gewichtsverlust Mangelernährung Urininkontinenz Hyperglykämien Koprostaseileus

z Gabe hochkalorischer Proteinsupplemente z Mobilisierung z Kolonmassage z Stuhlmanagement z Gesteigerte Flüssigkeitszufuhr

Kreislauf

z Periphere Perfusions- z Tiefe Venenthrombosen, z minderung Lungenembolien z z Orthostase z Hypotonie, Schwindel z Verminderte Belüftung z Basale Pneumonien z und Durchblutung z der Lungen

Bewegungsapparat

z Inaktivitätsatrophie und Muskelverkürzung z Sarkopenie z Minderung von lokaler Innervation, Perfusion und Ernährung z Verlust von Knochenmasse

z Muskelschwund und Kraftverlust, Kontrakturen z Trophische Störung z Abnahme der Gelenkbeweglichkeit z Osteoporotische Frakturen

z Krafttraining (im Liegen isometrisch oder mit Manschetten) z Mobilisierung, passive Bewegung z Gabe von Kalzium, Vitamin D und K, evtl. Biphosphonate

Haut

z Minderung von lokaler Perfusion und Ernährung

z Druckinduzierte Nekrosen (Dekubitalgeschwüre)

z Lagerung z Mobilisierung z Druckverteilende Hilfsmittel

Psyche

z Apathie, Isolation z Reizverarmung

z Depression z Mobilisierung z Delir, kognitiver Abbau z Aktivierende Pflege

Antikoagulation Antithrombosestrümpfe Mobilisierung Atemgymnastik

te ADH-Sekretion kann eine Urininkontinenz begünstigt werden. Die Motorik des Darmes nimmt ab und begünstigt Obstipation bis hin zum Koprostase-Ileus. Während Blutdruck, Herzzeitvolumen und Fließgeschwindigkeit des Blutes sinken, erhöht sich die Blutviskosität mit der Folge erhöhten Risikos für tiefe Venenthrombosen und Lungenembolien. Diese entwickeln sich bei älteren Menschen häufig ausgesprochen symptomarm. Bei Sektionen werden wesentlich mehr Lungenembolien diagnostiziert als klinisch zuvor vermutet waren. Geeignete Prophylaxen (möglichst früh einsetzende Bewegungsförderung, Anti-Thrombose-Strümpfe, medikamentöse Thromboseprophylaxe) sind daher bereits bei partieller Immobilität indiziert. Bei der

Gefahren durch Immobilisierung

z

therapeutischen Remobilisation nach längerer Bettruhe ist eine orthostatische Dysregulation (Blutdruckabfall) mit und ohne Schwindelsymptomatik unbedingt zu berücksichtigen. Muskelschwund und Kraftverlust sind bei Bettlägerigkeit und katabolem Stoffwechsel besonders ausgeprägt. Ist ein kritischer Anteil von etwa 35% der ursprünglich angelegten Muskelmasse unterschritten, sind selbst einfache Verrichtungen wie Sitzen oder Stehen nicht mehr selbstständig möglich. Weitere Begleiterscheinungen sind trophische Störungen der Knochen, der Haut und der Nägel mit erhöhtem Risiko für mykotische Infektionen [20]. Auch bei kognitiv zunächst unauffälligen Personen wird infolge der Reizverarmung bei längerer Hospitalisation und/oder Immobilisierung nicht selten eine Abnahme der kognitiven Leistung beobachtet. Insbesondere bei Patienten mit zerebralen Vorschädigungen können gehäuft Orientierungsstörungen oder Verwirrtheitszustände auftreten (siehe Kap. 11).

z Komplikationen am Beispiel Dekubitus Dauerhafte Einschränkung der Beweglichkeit von Gelenken (Kontrakturen) und druckinduzierte Nekrosen (Druckgeschwüre, Dekubitus) sind folgenschwere, jedoch meist vermeidbare Komplikationen von Immobilität. Beide Erkrankungen mindern nachhaltig die Lebensqualität, erzeugen Schmerzen und erschweren jede weitere Rehabilitation und Pflege. Immobilität ist die Hauptursache für die Entstehung von Dekubitus. Druckgeschwüre werden in verschiedene Schweregrade eingeteilt. Besonders bekannt ist die Einteilung nach Shea [21], bei der die Tiefenausdehnung des geschädigten Gewebes berücksichtigt wird [5]: z Grad 1: Umschriebene Rötung der intakten Haut, die nach zweistündiger Entlastung nicht verschwunden ist. z Grad 2: Schädigung oder Blasenbildung in den obersten Hautschichten. Grad 2 a hat eben die Basalmembran der Epidermis durchbrochen, Grad 2 b umfasst die Dermis (Epidermis und Korium) vollständig. z Grad 3: Schädigung aller Gewebeschichten mit sichtbaren Anteilen von Unterhautfettgewebe (Subkutis), Sehnen und/oder Muskeln. z Grad 4: Beteiligung von Knochenhaut (Periost) und/oder Knochen im Sinne einer Entzündung (Osteomyelitis). Bevorzugt über Knochenvorsprüngen oder Partien mit wenig subkutanem Fett können einwirkende Drücke nicht auf größere Flächen verteilt werden. Durch andauernde Kompression der Weichteile kommt es zu Ernährungsstörungen des umliegenden Gewebes, und Stoffwechselprodukte reichern sich an. Um die Nekrosezone kommt es zur Entzündungsreaktion mit den klinischen Zeichen Schwellung, Rötung, Überwärmung und Schmerzhaftigkeit. Wird dieser Mechanismus nicht unterbrochen, breitet sich das Geschwür in tiefere Schichten aus [18]. Die Prädilektionsstellen für Dekubitus zeigt Abb. 7.2 [5].

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7 Mobilität im Alter und Immobilitätssyndrom

Abb. 7.2. Prädilektionsstellen für Dekubitus [4]

Der stetige Verlust von Flüssigkeit und Nährstoffen über eiweißreiche Wundexsudate (ähnlich den Vorgängen bei Verbrennung) bedingt eine katabole, die Heilung behindernde Stoffwechsellage. Die offene Wundoberfläche ist eine Eintrittspforte für Erreger, die zu Entzündungen tieferer Stukturen (Weichteile, Osteomyelitis) und u. U. septischem Verlauf mit Todesfolge führen können. Der Dekubitus ist ein Beispiel für eine sich selbst unterhaltende Erkrankung mit hoher Gefahr des Rezidivs. Eine dauerhafte Heilung kann nur gelingen, wenn alle Risikofaktoren erkannt und ihre Einflüsse konsequent unterbrochen werden. Standardisierte Risikoskalen (z. B. Norton-, Braden- und Waterloo-Skala) erleichtern die Einschätzung der Gefährdung und dienen der Dokumentation, ersetzen jedoch nicht die klinische Beurteilung. Jede anhaltende Rötung der Haut ist ein Dekubitus Grad 1 und zwingt zur sofortigen Einleitung von Maßnahmen der Druckentlastung und Bewegungsförderung [3, 4]: z Effektiv und sicher ist die Anwendung geeigneter Lagerungstechniken wie die 308-Schräglagerung, die 1358-Lagerung und die 5-Kissen-Methode. z Lagerungsintervalle lassen sich nicht pauschal, sondern nur nach der individuellen Situation bestimmen. Entscheidend ist das Verschwinden der Hautrötung. z Druckverteilende Systeme reichen allein nicht aus, sondern haben ergänzenden Charakter: Wechseldruckmatratzen und vor allem Luftstrombet-

Literatur

z

ten („Air-Flow-Systeme“) minimieren den Auflagedruck wesentlich besser als Superweichmatratzen, stören allerdings auch stärker die Eigenwahrnehmung und die Spontanbewegung. Ihre Anwendung unterliegt daher einer individuellen therapeutischen Entscheidung. Sitzen in Stühlen oder Rollstühlen länger als eine Stunde birgt ein hohes Risiko für Dekubitus der Sitzbeine. z Die Indikation zur Verordnung rehabilitativer Therapien sollte großzügig gestellt werden [19]. Grundlage jeder erfolgreichen Behandlung eines Dekubitus sind die Ausschaltung bekannter Risikofaktoren und die konsequente Fortführung der beschriebenen prophylaktischen Maßnahmen. Die praktische Vorgehensweise bei der Behandlung chronischer Wunden sollte sich an folgenden einfachen Prinzipien orientieren: z Frühzeitige und vollständige Nekrosenentfernung – am einfachsten und effektivsten durch chirurgisches Debridement. Enzymatische Wundreiniger sind allenfalls in der Lage, dünne Fibrinbeläge rasch und vollständig aufzulösen. Bei längerem Gebrauch stört ihre zytotoxische Wirkkomponente die Wundheilung. Um den kritischen Zeitpunkt nicht zu verpassen und um die Therapie dem Heilungsverlauf anzupassen, muss die Wunde engmaschig angesehen werden. Infektionen sind systemisch, aber niemals lokal durch Antibiose zu behandeln. z Feuchte Wundbehandlung, angepasst an die jeweilige Phase der Wundheilung. Die angebotenen Produkte erleichtern den Aufbau eines feuchten Milieus zur Förderung der Granulation und damit die sekundäre Wundheilung. Immunkompetente Zellen, körpereigene wundreinigende Enzyme und die Einwanderung neuer Deckzellen (Epithel) werden hierdurch unterstützt. Die Behandlung ist schmerzlindernd und atraumatisch. Der Verbandswechsel unter sterilen Bedingungen erfolgt abhängig von der Art der Wundauflage (Hydrokolloide, -polymere, -gele und Alginate) alle 24 bis 72 Stunden. Damit wird erreicht, dass das feuchtwarme Mikroklima und das neu gebildete Gewebe nicht gestört wird. Dieser Therapieempfehlung liegt eine hohe wissenschaftliche Evidenz zugrunde [6].

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7 Mobilität im Alter und Immobilitätssyndrom

4. 5. 6.

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8 Sturz-Syndrom

Bedeutung Stürze sind im Alter relativ häufig und nicht selten Anlass für die Aufnahme in unfallchirurgischen oder geriatrischen Kliniken [10]. Ein Drittel der zuhause lebenden über 65-Jährigen stürzt einmal pro Jahr, unter den über 80-Jährigen sind es bereits 50% [19], bei Pflegeheimbewohnern liegt die Rate noch höher [2]. Im Gegensatz zu jungen Erwachsenen ist nur selten eine starke äußere Gewalteinwirkung Ursache für den Sturz. Etwa 5% der Stürze bei zuhause lebenden über 65-Jährigen führt zu einer Fraktur [14]. Bei jüngeren Senioren sind dies oft Radius-, bei älteren Schenkelhalsfrakturen. Weitere 5% der Gestürzten ziehen sich gravierende Weichteilverletzungen zu, die zu Immobilisation oder Krankenhausaufenthalt führen [16]. Ca. 47% der Gestürzten können nach einem Sturz nicht alleine wieder aufstehen [20]. Stürze und Frakturen sind mit einer erhöhten Letalität verknüpft. 24% der Hüftfrakturpatienten sterben innerhalb von 12 Monaten nach der Fraktur; 41% werden aus dem Akutkrankenhaus ins Pflegeheim entlassen [21]. Frakturfolgen und vor allem die Angst vor einem erneuten Sturz führen dazu, dass 6 Monate nach dem Frakturereignis nur 15% alleine und ohne Hilfsmittel gehen können, obwohl 75% dazu vor dem Unfall in der Lage waren [4].

Abklärung von Sturzfolgen und Sturzursachen Einen Überblick über das Vorgehen bei der Abklärung eines Sturzes liefert Abb. 8.1. Zunächst sollte eine behandlungsbedürftige Verletzung ausgeschlossen werden. Besondere Sorgfalt erfordert dabei die Untersuchung schwer kranker, aphasischer, dementer oder verwirrter Patienten, da bei ihnen Frakturen oder innere Verletzungen nicht selten übersehen werden. Sturzhergang,

Abklärung von Sturzfolgen und Sturzursachen

z

Sturz Verletzung?

Nein oder leicht

ja

Zustand schlecht?

Verletzung behandeln

ja

nein

nach akuter Erkrankung suchen

Sturzanamnese

monokausale Ursache

multifaktorielle Genese

Bewusstseinsverlust

Bewusstsein erhalten, plötzlicher Tonusverlust

starke äußere Gewalteinwirkung

Synkope

„drop attack” 1

Unfall

unter 5 %

selten

5%

– neurologische,orthopädische, psychische Untersuchung: – Visus, Gehör, Hilfsmittel – Medikamente, Umfeld – Funktionsdiagnostik im Team 85–90 %

Abb. 8.1. Vorgehen bei der Sturzabklärung 1

„Drop attack“: plötzlicher Sturz ohne Bewusstseinsverlust und ohne Schwindel, verursacht durch einen plötzlichen Tonusverlust der Muskulatur. Als Ursache wird eine vertebrobasiläre Durchblutungsstörung vermutet.

Hämatome oder im Verlauf persistierende starke Schmerzen liefern wichtige Hinweise. Bei Schädelverletzungen muss an ein u. U. erst nach mehrwöchiger Latenzzeit auftretendes subdurales Hämatom gedacht werden. Schwere akute Erkrankungen wie eine Pneumonie oder ein Delir können Ursache einer erhöhten Fallneigung sein. Ihre diagnostische Abklärung und Therapie ist dann vorrangig. Zentrale Bedeutung in der Sturzabklärung hat die Anamnese (Tabelle 8.1). Sie muss zunächst klären, ob dem Sturz eine Synkope zugrunde liegt. Als Synkope wird ein vorübergehender, selbst-limitierender Bewusstseinsverlust bezeichnet, der in der Regel zum Sturz führt. Ursachen sind globale Minderdurchblutungen des Gehirns unterschiedlicher Ätiologie (z. B. Arrhythmien, arterielle Hypotonie). Synkopen stellen weniger als 5% aller Sturzursachen [15] und erfordern eine spezielle Diagnostik (Tabelle 8.2) [17]. Da die Patienten oft nicht angeben können, ob sie bewusstlos waren, ist die Befragung möglicher Zeugen des Sturzhergangs wichtig (Fremdanamnese). Metabolische (Hypoglykämie) und elektrische (Epilepsie) Funktionsstörungen des Gehirns können zu einer ähnlichen Symptomatik führen.

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z

8 Sturz-Syndrom

Tabelle 8.1. Fragen zum Sturz Aktueller Sturz (wann, wo, wie?) z Wann sind Sie gestürzt? (tags? nachts?) z Wo sind Sie gestürzt? Wohin sind Sie gefallen? z Was haben Sie gerade getan, als Sie stürzten? z Ist Ihnen vor dem Sturz etwas Besonderes aufgefallen? Fühlten Sie sich wohl? z Haben Sie das Bewusstsein verloren? Können Sie sich an alles erinnern? z Haben Sie sich verletzt? Schmerzen? z Wie lange hat es gedauert, bis Sie aufstehen konnten/Ihnen geholfen wurde? z Wie gut konnten Sie vor dem Sturz gehen? Frühere Stürze (wann, wo, wie?) z Waren die einzelnen Stürze ähnlich? Fremdanamnese

Neurologische und psychiatrische Erkrankungen wie Hemiparese nach Schlaganfall, Parkinsonsyndrom, Normaldruckhydrozephalus, zervikale Myelopathie, Polyneuropathie und Demenz gehen mit einem erhöhten Sturzrisiko einher. Demenzkranke stürzen dreimal häufiger als geistig kompetente Personen. Zu erhöhter Sturzgefahr führen auch sedierende und muskelrelaxierende Medikamente wie Antidepressiva, Benzodiazepine, Neuroleptika, sedierende Antihistaminika, zentral wirksame Analgetika sowie Alkohol. Eine orthostatische Hypotension als Sturzursache kann durch Medikamente (z. B. Antihypertensiva, Diuretika, Antiparkinsonmittel, Neuroleptika, Antidepressiva) oder eine Exsikkose ausgelöst oder verstärkt werden. Die Einnahme von vier oder mehr Medikamenten ist mit einem erhöhten Sturzrisiko verbunden ist. Die wichtigsten Risikofaktoren für Stürze finden sich in Tabelle 8.3.

Tabelle 8.2. Ursachen und Differentialdiagnostik von Synkopen Ursachengruppen

Mechanismen

Ursachen

Diagnostik

Kardial (ca. 33%)

Herzrhythmusstörungen

bradykarde und tachykarde Rhythmusstörungen Sick-Sinus-Syndrom

EKG, Langzeit-EKG

(transiente) kardiale Dysfunktion

Ischämie (Infarkt) Aortenklappenstenose HOCM, Vorhofmyxom

EKG, Herzenzyme, Echokardiogramm

Abklärung von Sturzfolgen und Sturzursachen

z

Tabelle 8.2 (Fortsetzung) Ursachengruppen

Mechanismen

Ursachen

Diagnostik

Vaskulär

regionaler Druckabfall

Lungenembolie pulmonale Hypertonie Subclavian-steel-Syndrom Aortenbogensyndrom vertebrobasiläre Durchblutungsstörung

Echokardiogramm, Beinvenendopplerunters., Lungenszintigramm, Spiral-CT

Hypertonus lokales Hirnödem?

Hypertensive Krise

RR-Messung

Hypotonus

Carotissinussyndrom

Carotisdruckversuch nach Halsgefäßdopplerunters.

hypersensitiver Carotissinus vasovagal spezielle Arten

Orthostatischer Hypotonus

RR-Differenz an den Armen Dopplerunters., Angio-CT meist Herdsymptome, Doppleruntersuchung

Anamnese Hustensynkope Miktionssynkope Defäkationssynkope Schlucksynkope Frühdumping nach Magenresektion

Anamnese

Neuropathie des autonomen Nervensystems medikamentös bedingter Volumenmangel

Schellong-Test, ggf. Kipptischuntersuchung

durch Medikamente

Sulfonylharnstoffe Glinide, Insulin

Anamnese, BZ-Profil

spontan

reaktiv (z. B. Spätdumping)

Synkope selten

sekundär

Insulinom Leberschädigung Addison-Krankheit maligne Erkrankungen

Ungeklärt (30%) Hypoglykämie

Epilepsie

EEG, Schädel-CT

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8 Sturz-Syndrom

Tabelle 8.3. Sturzrisikofaktoren im Alter z z z z z z z z z z z z z z z z z z

Weibliches Geschlecht Untergewicht Alter >80 Jahre Arterielle Hypotonie (systolisch < 90 mmHg), orthostatische Hypotonie Fraktur innerhalb der letzten 5 Jahre, vorausgegangene Stürze Hilfs- und Pflegbedürftigkeit (ADL-Hilfsbedarf a) Visusminderung (Lesen einer Zeitungsüberschrift) Demenz (MMSE b < 21 Punkte) Morbus Parkinson/Parkinsonsyndrom Neurologisches Defizit nach Schlaganfall Einnahme von Psychopharmaka/sedierenden Medikamenten Einnahme von 4 und mehr Medikamenten Alkoholabhängigkeit Balancetest (Semitandemstand oder Tandemstand nicht möglich) Einbeinstand > 5 s nicht möglich, 3 Versuche erlaubt Timed-Up-and-Go-Test c > 20 s Mobilitätstest nach Tinetti d < 18 Punkte Häusliche Gefahrenquellen

Assessmentinstrumente, s. Anhang Aktivitäten des täglichen Lebens = Barthel-Index b Mini-Mental-State-Examination nach Folstein c Timed-up-and-go-Test nach Podsiadlo und Richardson d Mobilitätstest nach Tinetti a

Die körperliche Untersuchung überprüft die für Haltung, Motorik und Orientierung wichtigen Systeme (Kreislauf, neurologischer und orthopädischer Status, Visus, Gehör und mentale Funktion) (Tabelle 8.4). Zusätzliche Funktionstests wie der Timed Up and Go Test, der Mobilitätstest nach Tinetti und die Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL oder Barthel-Index) geben wertvolle Hinweise auf sturzrelevante Störungen und Ressourcen für die Alltagsbewältigung (siehe Anhang).

Therapie

z

Tabelle 8.4. Untersuchungen bei multifaktoriellen Stürzen z Neurologischer Status Motorik, Reflexe, Oberflächen- und Tiefensensibilität (Lagesinn, Vibration), bei Gleichgewichtsstörungen u./o. Schwindel: Schwindelanamnese, Nystagmus, Gehör, Lagerungsmaneuver nach Semont a, ggf. Vestibularisprüfung (HNO), FNV, KHV, Beweglichkeit und Druckschmerz der Nackenmuskulatur z Orthopädischer Status Sind Gelenke stabil und frei beweglich? Sind die Beine gleich lang? Bestehen Schmerzen? Beinmuskelatrophien? Fußdeformitäten? Schuhe? Form und Beweglichkeit der Wirbelsäule, v. a. der HWS? z Funktionstests Vom Stuhl aufstehen und gehen (timed up and go), Blindstand (Romberg), Semitandemstand, Tandemstand, Tandemgang, Tinetti-Test, vorhandene Hilfsmittel? Ängstlichkeit beim Gehen? Barthel-Index (ADL) z Sehen Fernvisus, Gesichtsfeld (Fingerperimetrie), Okulomotorik, Brille (bifokal?) z Kreislauf RR, Puls, Schellong-Test (möglichst früh morgens oder nach dem Essen), evtl. Langzeit-RR z Psyche und mentale Funktionen Geriatrische Depressionsskala, Minimentalstatus, Ängstlichkeit nach Sturz (Post-fall-Syndrom)? a

Lagerungsmaneuver nach Semont: klinischer Test und Behandlungsmethode für den benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel. Plötzliche Lageveränderung (Kopfdrehung um 45 Grad zur Seite und plötzliches Hinlegen zur Seite aus dem Sitzen) führt zu passagerem Nystagmus und Schwindelgefühl.

Therapie Liegt – wie bei einer Synkope oder einer starken äußeren Gewalteinwirkung – eine monokausale Ursache für den Sturz vor, so erfolgt eine entsprechende Therapie oder Beratung (z. B. Schrittmacherimplantation, Anleitung zur Unfallverhütung). Dies ist im höheren Lebensalter jedoch eher die Ausnahme. Die Mehrzahl der Stürze alter Menschen ist multifaktoriell bedingt und kommt durch eine Kombination mehrerer körpereigener Funktionsdefizite ohne oder mit nur geringfügigen äußeren Störfaktoren (Bagatellauslöser) zustande. Diese Sturzform wird – in Abgrenzung zur Synkope – oft auch als „lokomotorischer Sturz“ bezeichnet. Zur Prophylaxe weiterer Sturzereignisse wird eine Reduktion oder Beseitigung möglichst vieler sturzrelevanter Funktionsdefizite bzw. Sturzrisikofaktoren angestrebt (Prinzip der Risikominimierung). Grundlage für die Therapieentscheidung sind Anamnese, körperliche Untersuchung, Funktionstests, ggf. fachspezi-

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z

8 Sturz-Syndrom

fische Zusatzuntersuchungen und die Beobachtungen verschiedener Therapeuten (Pflege, Physiotherapie, Ergotherapie). Zentrales Element der Behandlung ist das Kraft- und Balance-Training im Rahmen einer krankengymnastischen Übungsbehandlung. Kraftminderungen sind auch im hohen Alter noch durch Training reversibel [8]. Neben funktionellen Veränderungen wie Zunahme der Gehgeschwindigkeit konnten einige Untersuchungen auch eine Abnahme der Sturzhäufigkeit und eine Zunahme der täglichen Spontanaktivität nach einem Krafttraining nachweisen. Neben der Kraft ist die Balance ein entscheidender Faktor für die Vermeidung von Stürzen. Visueller, vestibulärer und propriozeptiver Input, Reaktionsgeschwindigkeit und motorischer Output wirken bei der Balance zusammen. Dieses Zusammenspiel ist auch im Alter trainierbar. Als Hilfsmittel können dabei ein Schaukelbrett oder eine Kraftmessplattform dienen. Ganz ohne Hilfsmittel und besonders effektiv ist dieses Training aber auch in Form von Tai-Chi-Übungen möglich. 15 Wochen Tai-Chi reduzierten in der FICSIT-Studie die Häufigkeit multipler Stürze um 47,5% [22]. Gangunsicherheit und Immobilität werden verstärkt durch die Angst, erneut zu stürzen. Bei einem Drittel bis der Hälfte älterer Sturzopfer, häufiger bei Frauen, ist diese Angst so ausgeprägt und anhaltend, dass sie als eigenes Krankheitsbild bezeichnet wird: das so genannte Post-fall-Syndrom. Beruhigende Gespräche, Gehschule in vertrauensvoller Atmosphäre, Balancetraining und evtl. Entspannungs- und Aufstehübungen sind geeignete Maßnahmen, um eine dauerhafte Immobilität, sozialen Rückzug und zunehmende Pflegebedürftigkeit zu verhindern. Weitere Maßnahmen zur Sturzvorbeugung können sein: z sturzbegünstigende Medikamente, soweit möglich, absetzen, z Erprobung, Anpassung und Verordnung von Hilfsmitteln (z. B. Rollator, Nachtstuhl, Greifzange zum Vermeiden von Bücken, Brille, Hörgerät), z feste, geschlossene Schuhe und z Patienten- und Angehörigenberatung zur Wohnsituation (Treppen, Schwellen, Teppiche, Lichtverhältnisse, Haltegriffe u. ä.) Zur Verbesserung des Wohnumfeldes kann ein Hausbesuch gemeinsam mit dem Patienten sinnvoll sein – häufig eine Aufgabe der Ergotherapeuten. In vielen Städten gibt es Beratungseinrichtungen für Senioren, die diese Dienstleistung anbieten. Tabelle 8.5 listet häufige häusliche Gefahrenquellen auf. Tabelle 8.6 gibt einen Überblick über die Wirksamkeit verschiedener Strategien zur Sturzprävention. Bleibt trotz der o. g. Maßnahmen ein deutliches Sturzrisiko bestehen, können folgende Maßnahmen größere Traumata verhindern: z Ein Hausnotrufgerät ermöglicht es der am Boden liegenden Person, sich rasch bei Angehörigen oder einem Hilfsdienst zu melden. Lange Liege-

Therapie

z

Tabelle 8.5. Häufige häusliche Gefahrenquellen für Stürze. (Nach [33]) z Beleuchtung: zu schwach, zu hell (blendend), Lichtschalter schwer zu finden oder zu erreichen, keine Nachtbeleuchtung z Fußböden: rutschende Teppiche/Läufer, rutschige Fußböden (v. a. Badezimmer), Fußbodenbelag in schlechtem Zustand, Verlängerungsschnüre quer auf dem Fußboden, Schwellen z Erreichbarkeit: Schränke, Regale oder Armaturen zu hoch oder zu niedrig, Seife oder Shampoo schlecht erreichbar z Handgriffe/Handläufe: fehlend in Toilette, Bad oder an der Treppe z Toilette/Bad: Glastüre ohne Sicherheitsglas, Öffnung nach innen, Toilettensitz zu niedrig, Toilette außerhalb der Wohnung, hoher Duschwannenrand, Seife/Shampoo schlecht erreichbar z Treppen: zu steil, reparaturbedürftig, ohne Handlauf, wackeliger Handlauf, Stufenränder schlecht zu sehen, schlechte Beleuchtung z Unsichere Stühle: wackelige Stühle, fehlende Armlehnen, zu kurze Rückenlehnen z Insgesamt bergen Toilette und Bad die meisten Gefahrenquellen.

Tabelle 8.6. Wirksame Strategien kontrollierter Studien zur Reduktion von Stürzen bei zuhause lebenden älteren Menschen. (Nach [18]) Strategie

Risikoreduktion [%]

Medizinisches Versorgungssystem a z Balance- und Gangtraining sowie Übungen zur Kräftigung

14–27

z Reduktion häuslicher Risiken nach Krankenhausaufenthalt

19

z Beendigung psychotroper Medikation

39

z Multifaktorielles Risikoassessment mit gezielter Interventionsmaßnahme

25–39

Bevölkerungsbasiert b z Spezielles Balance- und Krafttraining a

29–49

Teilnehmer rekrutiert im klinischen Rahmen, Interventionen durch Mitglieder professioneller medizinischer/therapeutischer Berufe, Rekrutierung aufgrund anamnestischer Stürze oder wegen Problemen bei Balance und Gang. b Teilnehmer bevölkerungsbasiert rekrutiert, Interventionen nicht durch Mitglieder professioneller medizinischer/therapeutischer Berufe, Rekrutierung nicht aufgrund anamnestischer Stürze und wegen Problemen bei Balance und Gang.

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8 Sturz-Syndrom

zeiten mit Auskühlung, Dekubitusentstehung, Exsikkose, Rhabdomyolyse, Hilflosigkeit, Schmerzen und Angst werden so vermieden. z Ein Schlüpfer mit integrierten Kunststoffschalen oder Schaumgummipolstern über den Hüften (z. B. Safe hip® Hose oder safety pants®) reduzierte in mehreren Studien das Risiko einer Schenkelhalsfraktur deutlich [1]. Nachteile derartiger Hüftprotektoren sind ihre geringe Akzeptanz und die vermehrten Schwierigkeiten beim selbstständigen Anziehen oder beim Gang zur Toilette [9], was die Tragehäufigkeit und damit deren Wirksamkeit reduziert, so dass insgesamt nur bei Bewohnern von Pflegeheimen statistisch eine Reduktion der Hüftfrakturrate beobachtet werden kann [11]. z Besteht eine Osteoporose, so kann die Frakturgefahr durch Gabe von Vitamin D und Kalzium in Kombination mit Bisphosphonaten oder anderen Osteoporose-Medikamenten reduziert werden [6]. Ein Vitamin-DMangel ist v. a. bei Pflegeheimbewohnern häufig. Seine Beseitigung wirkt sich auch positiv auf die Muskelkraft aus. Ein Umzug in ein Pflegeheim verhindert Stürze nicht generell. Er lässt sich jedoch bei allein lebenden, stark gefährdeten Personen bisweilen nicht vermeiden, insbesondere wenn sie sich auch per Hausnotruf nicht melden können. Gerade bei den gebrechlicheren Bewohnern von Pflegeheimen sind Stürze besonders häufig. Auch das Krankenhaus ist für alte Patienten ein sehr sturzträchtiger Ort. Abhängig u. a. von der Patientenklientel und der Vollständigkeit der Erfassung werden sehr unterschiedliche Sturz- und Verletzungsraten berichtet. Insgesamt zählen Stürze zu den häufigsten unerwünschten Ereignissen älterer Patienten während des Aufenthaltes im Krankenhaus oder der Rehabilitationsklinik. Stürze häufen sich in den ersten Tagen der Hospitalisierung. Desorientierte Patienten und Patienten mit beginnendem, aber noch unsicherem Transfer- und Gehvermögen sind besonders gefährdet [12, 13]. Schmerzhafte Folgen für die Patienten, Kosten durch Verlängerung des stationären Aufenthaltes, Imageschäden für die Kliniken und rechtliche Konsequenzen führten in den letzten Jahren zu vermehrter Aufmerksamkeit für die Sturzproblematik in stationären Einrichtungen. Im durch das Bundesministerium für Gesundheit geförderten Benchmarking-Projekt „GEMIDAS-QM“ erarbeiteten 22 geriatrische Kliniken u. a. Maßnahmenpakete zur Reduktion von Sturzraten und sturzbedingten Verletzungen [5]. Das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege hat einen Expertenstandard zur Sturzprophylaxe entwickelt [7]. Für den ambulanten Bereich wird Hausärzten mit der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin ein Instrumentarium zur Risikoerfassung und Prophylaxe von Stürzen bei älteren Patienten an die Hand gegeben.

Literatur

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Fallbeispiele Unfall – Synkope – multifaktorieller Sturz: 3 Patientengeschichten Der 77-jåhrige Herr F. geht mit seinem groûen Hund spazieren. Als dieser einer Katze nachjagen will, verliert Herr F. das Gleichgewicht und bricht sich beim Sturz das Handgelenk. Frau A. ist eine rçstige, unternehmungslustige 69-jåhrige Dame. In der letzten Zeit traut sie sich aber kaum noch aus dem Haus. Sie ist in diesem Jahr nåmlich schon dreimal gestçrzt, und jedes Mal kann sie çber den Hergang des Sturzes nichts Genaues berichten. Mæglicherweise sei sie bewusstlos gewesen. Beim 3. Mal haben Bekannte im Altenclub den Sturz vom Stuhl beobachtet und gesehen, dass sie dabei ¹gezucktª hat. Im Krankenhaus wird ein EEG durchgefçhrt und eine neu aufgetretene Epilepsie festgestellt. Mit einem cMRT wird ein Tumor ausgeschlossen. Unter antiepileptischer Therapie verschwinden die Krampfanfålle, und Frau A. kann wieder ihre gewohnten Ausflçge unternehmen. Die 87-jåhrige Frau S. lebt trotz ihrer Sehbehinderung, einer Arthrose in den Knien und einem medikamentæs eingestellten Morbus Parkinson allein. Heute fållt sie schon zum zweiten Mal in diesem Sommer. Wie es zu dem Sturz im Wohnzimmer kam, weiû sie nicht genau, obwohl sie nicht bewusstlos war. Sie hatte an diesem Tag etwas mehr Schmerzen in den Knien und fçhlte sich unsicherer als sonst. Mæglicherweise sei sie çber die Kante des Låufers gestolpert. Erst nach 4 Stunden hært eine Nachbarin das Rufen der vællig entkråfteten, verångstigten Frau, die mit einer Schenkelhalsfraktur ins Krankenhaus gebracht wird.

Literatur 1. Becker C, Nikolaus T, Gründler B (1998) Hüftprotektoren: Ein neuer Weg zur Verhütung von proximalen Femurfrakturen. Geriatr Prax 10:51–54 2. Bundesärztekammer (Hrsg) (1998) Verletzungen und deren Folgen – Prävention als ärztliche Aufgabe. Texte und Materialien zur Fort- und Weiterbildung, Köln, Bd 23, S 45–54 3. Carter SE, Campbell ME, Sanson-Fisher RW, Redman S, Gillespie WJ (1997) Environmental hazards in the home of older people. Age Ageing 26:195–202 4. Cooney LM, Marottoli RA (1993) Functional decline following hip fracture. In: Christiansen C, et al (eds) Osteoporosis. 4th International Symposium on Osteoporosis and Consensus Development Conference, Proceedings, Hongkong, pp 480–481 5. Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen e.V. (2006) Modellprojekt Gemidas-QM – Benchmarking in der geriatrischen Patientenversorgung. http://www.gemidas-qm.net 6. Dachverband Deutschsprachiger Wissenschaftlicher Gesellschaften für Osteologie (2006) Evidenz-basierte Konsensus-Leitlinien zur Osteoporose. http:// lutherhaus.de/osteo/leitlinien-dvo/index.php

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8 Sturz-Syndrom

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9 Inkontinenz

Harninkontinenz z Definition Die neue Definition der International Continence Society (ICS) unterscheidet unter Berücksichtigung der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF; siehe Kap. 15) zwischen Harninkontinenz als Symptom und Harninkontinenz als Befund („sign“): Auf der Symptomebene bezeichnet Harninkontinenz den vom Patienten oder seiner Umgebung angegebenen unkontrollierten Urinabgang an ungewolltem Ort oder zu ungewollter Zeit, auf der Befundebene den vom Arzt durch einfache diagnostische Maßnahmen verifizierten Urinverlust außerhalb einer gezielten Miktion. Entsprechende Ergebnisse urodynamischer Untersuchungen ergänzen das Störungsbild zu einer „condition“[1]. Harninkontinenz stellt für viele Symptomträger eine erhebliche Belastung dar. Wer inkontinent ist, wird oft als unsauber oder „geistig beschränkt“ eingeschätzt [4]. Betroffene vermeiden es aus Angst oder Scham, auszugehen, und ziehen sich zurück. Angehörige sind durch die Geruchsbelästigung angewidert, mit zusätzlicher Arbeit belastet und erleben das Einnässen als persönlichen Affront oder als Umkehr des Eltern-KindVerhältnisses. Bei mangelnder Pflege steigt durch die ständige Nässe das Risiko für Hautmazerationen oder -infektionen. So wird die Harninkontinenz nicht selten zum entscheidenden Anlass für den Umzug ins Pflegeheim [9]. Dort gehen ca. 25% der Dienstzeit auf die Inkontinenzversorgung zurück. Inkontinenz bedeutet eine finanzielle Bürde für die Betroffenen und das Gesundheitssystem. Die gesetzlichen Krankenversicherungen gaben 2004 allein für inkontinenzspezifische Arzneimittel 106 Millionen Euro aus. Bei der Gmünder Ersatzkasse mit 1,4 Millionen Versicherten betrugen die Ausgaben für Inkontinenzhilfsmittel im Jahr 2003 2,8 Millionen Euro. Schwierig zu schätzen sind die erheblichen Kosten für Inkontinenzhilfsmittel, die von den Betroffenen selbst aufgebracht werden, ferner die Kosten für Diagnostik, nicht medikamentöse Behandlung, stationäre und ambulante Pflege sowie Folgeschäden wie Stürze, Hautschädigungen, psychosoziale Folgen

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etc. [14]. Die Kosten werden mit zunehmender Lebenserwartung weiter steigen, wenn es nicht gelingt, die Prävalenz der Harninkontinenz durch adäquate Diagnostik und Therapie zu senken.

z Epidemiologie Harninkontinenz ist ein Tabuthema. Angaben zu ihrer Häufigkeit schwanken daher stark, abhängig von der verwendeten Definition, Art der Befragung und Untersuchung. Sicher ist, dass ihre Häufigkeit mit zunehmendem Alter und zunehmender Pflegebedürftigkeit ansteigt. So sind rund 6% der erwachsenen Bevölkerung Nordamerikas und Mitteleuropas inkontinent [6]. Unter den über 70-jährigen, zu Hause lebenden Personen sind es etwa 30% und in Pflegeheimen 50–60% [5, 12, 19]. Während in jüngerem Alter vor allem Frauen an Harninkontinenz leiden, verschiebt sich dies mit zunehmendem Alter und bei Heimbewohnern zuungunsten der Männer [15, 18].

z Anatomie Zum Verständnis der verschiedenen Harninkontinenzformen, ihrer Entstehungsmechanismen und Therapieoptionen sind Grundkenntnisse der Anatomie und Physiologie des Harntraktes erforderlich. Abbildung 9.1 stellt schematisch die anatomischen Strukturen und deren Zusammenspiel bei Harnspeicherung und -entleerung dar.

Abb. 9.1. Nervale Steuerung der Harnspeicherung und -entleerung. (Aus [21])

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Die dehnbare glatte Detrusormuskulatur der Harnblasenwand ermöglicht unter dem Einfluss hemmender Sympathikus-Impulse (b-Rezeptoren) eine Speicherung kleiner und mittlerer Urinvolumina ohne wesentliche Erhöhung des Blaseninnendrucks. Über a-Rezeptoren tonisiert der Sympathikus gleichzeitig den glatten inneren Harnblasensphinkter und gewährleistet so zusammen mit dem quergestreiften, willkürlich über den Nervus pudendus innervierten Musculus spincter externus den Blasenverschluss. Größere Füllungsvolumina lösen Dehnungsreize aus, die über das Sakralmark zum Hirnstamm und den übergeordneten Zentren im Gehirn weitergeleitet und als Harndrang bewusst wahrgenommen werden. Dort erfolgt die übergeordnete Koordination von Harnspeicherung und Blasenentleerung. Während die Speicherphase über sympathische Fasern aus dem oberen Lumbalmark (Plexus hypogastricus) gesteuert wird, erfolgt die Blasenentleerung durch parasympathische Impulse aus dem Sakralmark über den Nervus pelvicus. Diese führen zur Detrusorkontraktion und zur Eröffnung des Blasenhalses. Gleichzeitig erschlaffen unter willkürlicher Steuerung Beckenboden und M. spincter externus. Nur die perfekte Koordination aller beteiligten Systeme gewährleistet vollständige Kontinenz. Zur Inkontinenz führende Störungen können auf allen Ebenen auftreten: z zerebral (z. B. Schlaganfall, Normaldruckhydrozephalus, Demenz), z spinal, nerval (z. B. Querschnittslähmung, Diabetes mellitus, Encephalomyelitis disseminata), z lokal infolge anatomischer Veränderungen (z. B. Descensus, Prostatahypertrophie), z lokal durch Reizzustände (z. B. Zystitis, Harnblasensteine) und z vorwiegend lokal durch Medikamente.

z Formen der Harninkontinenz Zum Verständnis der Pathomechanismen der Harninkontinenz kann folgende Einteilung dienen: 1. Dranginkontinenz (überaktive Blase mit Inkontinenz, „overactive bladder wet“), 2. Belastungsinkontinenz („stress urinary incontinence“), 3. Inkontinenz bei chronischer Harnretention, 4. Reflexinkontinenz, 5. extraurethrale Inkontinenz und 6. funktionelle Inkontinenz. z Die Dranginkontinenz ist die häufigste Form der Harninkontinenz im Alter. Sie ist gekennzeichnet durch häufigen, nicht unterdrückbaren Harndrang, der auch nachts auftreten kann. Der Drang ist plötzlich so stark, dass die Toilette nicht mehr erreicht wird. Psychische Belastungen können die Symptomatik verstärken.

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Die Dranginkontinenz als „overactive bladder wet“ wird mit imperativem Harndrang und Pollakisurie („overactive bladder dry“) unter dem Überbegriff der überaktiven Blase zusammengefasst. Zwei Pathomechanismen sind für ihre Entstehung verantwortlich: 1. Bei der motorischen Dranginkontinenz treten aufgrund einer mangelhaften übergeordneten Kontrolle unkontrollierte Detrusorkontraktionen auf. Typische Ursachen sind Erkrankungen des ZNS wie zerebrale Ischämie, Demenz oder Parkinson-Erkrankung. 2. Bei der sensorischen Dranginkontinenz führen vermehrte afferente Impulse aus der Blase zur ununterdrückbaren Detrusorkontraktion. Dies geschieht z. B. bei infektiösen oder strahlenbedingten Zystitiden, Koprostase, Blasensteinen oder Tumoren. Eine Belastungsinkontinenz entsteht, wenn der von außen auf die Blase wirkende Druck im Bauchraum den Druck des Blasenverschlussmechanismus übersteigt. Dies geschieht beim Husten, Niesen und Lachen, in schwereren Fällen schon bei leichter körperlicher Anstrengung wie Treppen steigen oder hüpfen. Dabei entsteht kein wahrnehmbarer Harndrang. Im Schlaf sind die Patienten in der Regel kontinent. Die Belastungsinkontinenz ist die bei weitem häufigste Harninkontinenzform bei Frauen unter 50 Jahren [16], tritt jedoch auch im höheren Alter und seltener auch bei Männern auf. Für einen dichten Blasenverschluss sind neben den beiden Schließmuskeln mit ihrer Innervation die Beckenbodenmuskulatur, die Lage der Blase und die Trophik der urogenitalen Schleimhäute unter Östrogeneinfluss verantwortlich. Mehrere Geburten, ein Descensus oder ein Östrogenmangel begünstigen bei Frauen, eine Schädigung des Sphinkters oder seiner nervalen Versorgung durch eine Prostataoperation bei Männern das Auftreten einer Belastungsinkontinenz. Begünstigend wirkt auch chronischer Husten. Bei einer Inkontinenz bei chronischer Harnretention müssen hohe Füllungsvolumina vorliegen, damit der intravesikale Druck den Blasenverschlussdruck übersteigt. Erst dann gehen kleine Mengen Urin ab, und in der Blase bleibt Restharn zurück. Teilweise kommt es zu einem verzögerten Miktionsbeginn oder zu Nachträufeln nach Miktionsende. Zwei Pathomechanismen führen zu dieser Form der Harninkontinenz: 1. ein erhöhter Blasenauslasswiderstand (Obstruktion), meist durch eine Prostatahypertrophie, seltener eine Harnröhrenstriktur oder 2. eine verminderte Kontraktilität des Detrusors, z. B. durch eine diabetische Neuropathie oder Medikamente (z. B. anticholinerge Wirkstoffe). Bei der Reflexinkontinenz ist der sakrale Reflexbogen für die Miktion intakt, die Weiterleitung zum Gehirn jedoch aufgrund einer neurologischen Erkrankung (z. B. Querschnittsverletzung des Rückenmarks) gestört. Harndrang wird nicht wahrgenommen; die Blase entleert sich reflektorisch oder nach einem äußeren Reiz wie Beklopfen der Bauchdecke. Bei der extraurethralen Inkontinenz erfolgt die Harnentleerung nicht durch die Urethra, sondern z. B. durch eine Fistel und damit kontinuier-

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lich. Auf die beiden letzten Harninkontinenzformen wird wegen ihrer Seltenheit im Alter nicht näher eingegangen. z Ursache der funktionellen Inkontinenz sind Störungen außerhalb des Harntrakts und seiner nervalen Steuerung. Betroffene erreichen die Toilette nicht rechtzeitig aufgrund einer Orientierungsstörung oder mangelnder Mobilität. Weiter Ursachen sind Störungen der Sensomotorik und Koordination der oberen Extremität oder schwierig zu öffnende Kleidung. Harninkontinenzformen können auch gemeinsam auftreten. Am häufigsten ist im höheren Alter die Kombination einer Drang- und einer Belastungsinkontinenz.

z Diagnostik Die Frage nach der Kontinenz ist Bestandteil jeder geriatrischen Anamnese. Vorausgegangene Geburten, bestehende Erkrankungen (Tabelle 9.1), Medikamente (Tabelle 9.2), situative und Umgebungsfaktoren (z. B. Weg zur ToiTabelle 9.1. Erkrankungen und Veränderungen, die zu Harninkontinenz führen können z z z z z z z z z z

Demenz Parkinson-Syndrom Gehirn- oder Rückenmarkstumor Encephalomyelitis disseminata Verwirrtheitszustand Schlaganfall Normaldruckhydrozephalus Gehirn- oder Rückenmarksverletzung Polyneuropathie (z. B. diabetisch, alkoholisch) Schwere akute Erkrankungen

z z z z z z z z z z z z

Harnwegsinfekt Strahlenzystitis Prostatahypertrophie Prostatakarzinom, Z. n. OP Zustand nach vaginalen Geburten Urethrastenose (z. B. nach Katheter) Blasenstein Blasentumor Deszensus (uteri oder vaginae) Verletzungen im Urogenitalbereich Fistel im Urogenitalbereich Chronische Obstipation

Tabelle 9.2. Medikamente, die eine Inkontinenz bei chronischer Harnretention verursachen können z z z z z z

Anticholinergika Spasmolytika Neuroleptika Zentral wirksame Analgetika Sympathomimetika Anticholinerg wirksame Antiparkinsonmittel

z Antihistaminika z Tri- und tetrazyklische Antidepressiva z Sedativa z Muskelrelaxanzien z Kalziumantagonisten (z. B. Biperiden, Trihexyphenidyl)

Harninkontinenz

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Tabelle 9.3. Fragebogen für Patienten mit Blasenschwäche. (Mod. n. [13]) Wie oft verlieren Sie ungewollt Urin? Selten, gelegentlich oder täglich, dauernd? Wie groß sind die Urinmengen, die Sie verlieren? Einige Tropfen oder größere Mengen? Bitte kreuzen Sie die zutreffenden Aussagen an: 1.

Kommt es öfter vor, dass Sie trotz starken Harndrangs nur sehr kleine Urinportionen oder gar nichts entleeren können?

*

H

2.

Haben Sie öfter das Gefühl, dass die Blase nach dem Wasserlassen nicht vollkommen leer ist?

*

H

3.

Stottert der Harnstrahl, oder kommt die Entleerung nur verzögert in Gang?

*

H

4.

Verstärken sich die Beschwerden beim Wasserlassen oder im Anschluss an das Wasserlassen?

*

I

D

5.

Ist der Harndrang bei Ihnen öfters schmerzhaft?

*

I

D

6.

Gehen Sie täglich häufiger als acht Mal zur Toilette?

*

I

D

7.

Verspüren Sie plötzlich starken Harndrang und verlieren Sie kurz darauf Urin, ohne dass Sie es verhindern können?

*

D

P

8.

Haben Sie starken Harndrang, der sich nicht unterdrücken lässt?

*

D

9.

Erreichen Sie normalerweise die Toilette oder das Bad noch trocken – und verlieren dann Urin, wenn sie gerade die Kleider öffnen oder sich der Toilette nähern?

*

P

D

10.

Unter Stress und Anspannung – müssen Sie da vermehrt zur Toilette?

*

P

D

11.

Verlieren Sie auch im Schlaf Urin?

*

D

12.

Müssen Sie nachts häufiger als zweimal Wasser lassen?

*

D

13.

Haben Sie bei längerem Stehen oder Gehen, besonders beim Bergabgehen, das Gefühl, dass „unten etwas locker ist“ oder „unten etwas herauszufallen droht“?

*

B

14.

Kommt es beim Bücken oder Heben zu Urinabgängen?

*

B

15.

Beobachten Sie, dass beim Husten, Niesen oder Lachen Urin abgeht?

*

B

16.

Wie viele Kinder haben Sie geboren?

*

B

HI

Angekreuzte Felder ergeben Hinweise auf die in den darauf folgenden Kästchen angegebenen Ursachen. B Belastungsinkontinenz, D Dranginkontinenz, H Harnretention (Obstruktion oder Detrusorschwäche), HI Herzinsuffizienz, I Infektion (sensorische Dranginkontinenz), P psychogene Komponente

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9 Inkontinenz

Name: Uhrzeit

Datum: Getränk und Trinkmenge in ml

07 h 08 h 09 h 10 h 11 h 12 h 13 h 14 h 15 h 16 h 17 h 18 h 19 h 20 h 21 h 22 h 23 h 24 h 01 h 02 h 03 h 04 h 05 h 06 h Abb. 9.2. Miktionsprotokoll

Wasser gelassen in ml

Dranggefühl ja/nein

Nass ja/nein +/++/+++

Bemerkungen (Medikamente, Hilfsmittel u. a.)

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lette, Art der Kleidung) haben Einfluss auf die Kontinenz und müssen daher eruiert werden. Ein Fragebogen wie in Tabelle 9.3 gibt Hinweise auf die Art und das Ausmaß der Inkontinenz. Bei Bedarf werden die Angaben durch ein über 3–5 Tage geführtes Miktionsprotokoll (Abb. 9.2) ergänzt. Darin werden Getränke (z. B. harntreibende Genussmittel wie Kaffee, Tee, Alkohol), Trinkmenge, Miktionsmengen, Häufigkeit der Miktion, zeitliches Auftreten der Inkontinenz und dabei wahrgenommener Harndrang erfasst. Zur körperlichen Untersuchung gehören ein rektaler Tastbefund (Koprostase, Prostatagröße, Sphinktertonus), die gynäkologische Inspektion (Descensus uteri, Zystozele beim Pressen), eine neurologische Untersuchung mit Prüfung der perianalen Sensibilität und die Inspektion der Haut im Genitoanal- und Sakralbereich. Bei Verdacht auf eine Belastungsinkontinenz kann man die Patientin bitten, bei voller Blase zu husten, um einen Urinabgang in eine Vorlage zu provozieren. Eine Urinanalyse und eine sonographische Untersuchung mit voller (Blasensteine, Blasentumor, Prostatagröße?) und entleerter Blase (Messung des Restharnvolumens, Nierenaufstau?) schließen die Basisuntersuchung ab. Bei der Mehrzahl der Patienten kann nach diesen Untersuchungen eine Verdachtsdiagnose gestellt und eine Therapie eingeleitet werden. In unklaren Fällen, bei Therapieversagen und vor einer geplanten Operation ist eine fachärztliche Abklärung mit Uroflowmetrie, urodynamischer Untersuchung, Urethrozystoskopie, Miktionszystourethrographie oder Perinealsonographie [17] erforderlich. Männer mit Überlaufblase sollten zum Ausschluss einer Harnröhrenstriktur und zur Abklärung einer Prostatahypertrophie in der Regel dem Urologen vorgestellt werden.

z Therapie z Dranginkontinenz. Behandelbare Ursachen einer sensorischen Dranginkontinenz (am häufigsten infektiöse Zystitis oder Koprostase) werden vorrangig therapiert. Persistiert die Dranginkontinenz danach oder liegt eine andere Ursache vor, so kann eine Besserung über Verhaltenstraining und/ oder medikamentöse Behandlung erzielt werden. Grundlage des Verhaltenstrainings ist das Miktionsprotokoll, das eine Aussage darüber liefert, wie lange ein Patient mindestens trocken bleibt. Beim Training erfolgt der Toilettengang regelmäßig und unabhängig vom Harndrang, zunächst in den durch das Miktionsprotokoll bestimmten Zeitintervallen. Bei selbstständigen, kooperativen Patienten werden die Miktionsintervalle alle 2–3 Tage um eine halbe Stunde verlängert. Dieses Blasentraining vergrößert die Harnspeicherkapazität. Kognitiv eingeschränkte Patienten, bei denen ein Blasentraining nicht möglich ist, erhalten ein Toilettentraining. Dabei werden die Miktionsintervalle so lange schrittweise angepasst, bis der Patient zwischenzeitlich trocken bleibt. Anticholinergika bessern die Dranginkontinenz über eine Hemmung der Detrusoraktivität. Bevorzugt eingesetzt wird bei älteren Patienten die hy-

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drophile, nicht liquorgängige quartäre Ammoniumverbindung Trospiumchlorid, weitere Optionen sind Oxybutynin, Tolterodin, Propiverin und Solifenacin oder das relativ M3-spezifische Anticholinergikum Darifenacin [22, 23]. Bei Engwinkelglaukom sind Anticholinergika kontraindiziert. Unter den Nebenwirkungen ist vor allem die Mundtrockenheit häufig; hier kann die transdermale Anwendung von Oxybutynin von Vorteil sein [22]. Seltener kommt es zu Tachykardien, Schwindel, Verwirrtheit, Halluzinationen, Obstipation und Restharnbildung. Die Restharnmenge muss unter der Therapie kontrolliert werden [2]. Sorgfältig zu achten ist auf eine Verschlechterung kognitiver Funktionen. Bei bestehender Demenz kann die Gabe von Trospiumchlorid oder Darifenacin unter Beobachtung versucht werden; die übrigen Substanzen sind kontraindiziert [23]. Bei depressiven Patienten kann der anticholinerge Begleiteffekt der trizyklischen Antidepressiva Imipramin, Desipramin, Nortriptylin oder Doxepin zur Behandlung der Dranginkontinenz ausgenutzt werden – allerdings unter strenger Beachtung der zentralnervösen und kardialen Nebenwirkungen [2]. z Belastungsinkontinenz. Behandlungsprinzip bei der Belastungsinkontinenz ist eine Stärkung des Blasenverschlussmechanismus. Bei kooperativen Patientinnen führt Beckenbodengymnastik in 50–70% zur Besserung oder Heilung [17]. Ihre Effektivität kann bei ungenügender Wahrnehmung der Muskelspannung durch Biofeedback, intravaginale Hilfsmittel (Vaginalkonus beim Üben) oder Elektrotherapie gesteigert werden. Der SerotoninReuptake-Hemmer Duloxetin verstärkt die Kontraktion des quergestreiften M. sphincter externus urethrae durch eine Zunahme der Aktivität des Nucleus Onuf im Rückenmark, führt allerdings häufig zu Übelkeit, Kopfschmerzen und Obstipation [22]. Bei Mukosaatrophie können intravaginale Östrogenapplikationen in niedriger Dosierung (z. B. Estriol 1 mg) eine unterstützende Wirkung haben [10]. Da eine zuverlässige Besserung der Harninkontinenz durch Östrogene nicht nachgewiesen ist, sollte ihr Einsatz zunächst auf 4–6 Wochen begrenzt und die Weiterbehandlung dann nochmals hinterfragt werden [2]. Von den zahlreichen Operationsverfahren sind die Kolposuspension nach Burch und die minimalinvasive TVT-Plastik („Tension free vaginal tape“) mit Heilungs- bzw. Besserungsraten über 70% am besten dokumentiert [3, 11]. Bei Descensus und Inoperabilität kommen Hilfsmittel wie intravaginale Pessare oder Vaginaltampons zum Einsatz, die wegen der Gefahr von Drucknekrosen und Infektionen unbedingt regelmäßig gewechselt werden müssen. z Inkontinenz bei chronischer Harnretention. Ein akuter Harnverhalt mit massiv gefüllter Blase und Unfähigkeit, Urin zu lassen, kann sich bei Älteren auch als Verwirrtheitszustand äußern. Unabhängig von der Ursache erfordert er in jedem Fall eine sofortige Harnableitung über einen Katheter. Rascher Handlungsbedarf besteht auch bei Nierenaufstau. Restharnmengen

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bis 100 ml können bei fehlenden Komplikationen (z. B. chronische Blaseninfektionen) toleriert werden. Prostatahypertrophie und Harnröhrenstriktur erfordern oft eine operative Korrektur des erhöhten Blasenauslasswiderstandes (z. B. Prostataresektion, Harnröhrenbougierung). Dabei ist zu beachten, dass zwischen Prostatagröße und Ausmaß der Obstruktion keine enge Korrelation besteht [20]. In leichteren Fällen einer durch eine Prostatahypertrophie bedingten Obstruktion kann ein konservativer Therapieversuch mit a-Rezeptorenblockern (Alfuzosin, Doxazosin, Tamsulosin, Terazosin) nach Ausschluss einer arteriellen Hypotonie und unter Blutdruckkontrollen (Cave: Hypotonie) erfolgen. 5-a-Reduktasehemmer (Finasterid 5 mg) kommen bei Prostatavolumina über 40 ml zum Einsatz, erreichen ihre volle Wirkung allerdings erst nach 3–6 Monaten. Eine Kombinationstherapie ist möglich. Bei verminderter Detrusorkontraktilität als Ursache einer chronischen Harnretention werden auslösende Medikamente soweit möglich abgesetzt (v. a. Anticholinergika und Medikamente mit anticholinerger Nebenwirkung wie manche Neuroleptika, Antidepressiva und zentral wirksame Analgetika u. a.). Cholinergika wie Bethanecholchlorid, Carbachol oder Distigminbromid verbessern die Detrusorkontraktion, haben jedoch zahlreiche Kontraindikationen und Nebenwirkungen, was ihren Einsatz bei geriatrischen Patienten einschränkt [2]. a-Rezeptorenblocker (Präparate s.o. oder Phenoxybenzamin) senken den Blasenauslasswiderstand. Bei manchen Patienten kann durch wiederholten Einmalkatheterismus, das vorübergehende Anlegen eines Dauerkatheters oder durch die Behandlung eines Harnwegsinfektes eine Reduktion der Restharnmenge erzielt werden. Bisweilen ist nur eine Kombination verschiedener Maßnahmen erfolgreich. Sind obige Maßnahmen nicht möglich oder ohne Erfolg, so kommt für kooperationsfähige Patienten das intermittierende Selbstkatheterisieren, für alle anderen die Harnableitung über einen Blasenverweilkatheter zum Einsatz. Dabei ist die suprapubische der transurethralen Katheteranlage vorzuziehen, da sie für den Patienten auf Dauer weniger störend ist und Komplikationen wie Harnröhrenstriktur, Prostatitis oder Epididymitis vermieden werden. Der Katheter kann bei mobilen Patienten durch ein auf Knopfdruck zu öffnendes Ventil verschlossen werden. z Allgemeine Maßnahmen bei Harninkontinenz. Eine Harninkontinenz kann bei immobilen oder dementen Patienten funktionell bedingt sein, weil sie die Toilette nicht finden oder zu spät erreichen. Bewegungsübungen, Gehhilfen, Markierung des Weges und der Toilette, leicht zu öffnende Kleidung, Haltegriffe, eine Urinflasche mit oder ohne Rücklaufventil oder ein Toilettenstuhl können hier Abhilfe schaffen. Gelegentlich führt das Absetzen von Diuretika, die Reduktion einer zu großen Trinkmenge (Ziel: ca. 1,5 l/Tag) oder das Meiden harntreibender Getränke (Kaffee, Tee, Alkohol) zur Besserung. Sind Inkontinenz-Hilfsmittel (z. B. Vorlagen, Windeln) erforderlich, so sollte ihre Größe nach dem Grad der Inkontinenz gewählt werden. Ein regelmäßiger Wechsel von Vorlagen oder Windeln ist zur Vermeidung von

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Hautschäden erforderlich, wobei moderne Produkte durch ihr stark saugfähiges, innen liegendes Gelkissen eine trockene Oberfläche behalten. Männer können ein Kondomurinal verwenden. Ein Blasenverweilkatheter sollte nur bei immobilen Patienten mit Dekubitus oder durch die Inkontinenz bedingten Hautproblemen und dann möglichst nur passager Verwendung finden. Gelegentlich ist er aber auch erforderlich, wenn nur so eine häusliche Pflege noch ermöglicht werden kann.

z Harninkontinenz-Management in geriatrischen Kliniken Bei der Vielzahl an Diagnosen und funktionellen Einschränkungen, die Patienten in geriatrischen Abteilungen mitbringen, gerät das für den Patienten und seine Umgebung belastende Symptom der Harninkontinenz trotz seiner Erfassung im Barthel-Index leicht in Vergessenheit. Einige geriatrische Kliniken haben daher spezielle Kontinenzberatungsstellen oder Kontinenzvisiten eingerichtet. Bei der Kontinenzvisite bespricht ein Team, dem speziell geschulte Ärzte und Kontinenzfachpflegepersonen angehören, mit dem zuständigen Arzt und der Bereichspflegekraft systematisch die Kontinenzsituation jedes Patienten und empfiehlt in Abstimmung mit dem Patienten und/oder seinen Angehörigen Abklärungs- und Therapiemaßnahmen. Bei Bedarf erfolgt vor der Entlassung eine gezielte Erprobung und Verordnung von Inkontinenz-Hilfsmitteln [8]. Auf eine Förderung der Harnkontinenz zielt auch der 5. Nationale Expertenstandard des Deutschen Netzwerks zur Qualitätsentwicklung in der Pflege [7].

Fallbeispiel Die 75-jåhrige Frau W. hat ihre bisher zahlreichen Unternehmungen wegen ihrer Harninkontinenz drastisch eingeschrånkt. Vor jedem Ausgehen çberlegt sie, wo sie im Notfall eine Toilette erreichen kænnte. Sie beschreibt einen håufigen, nur wenig schmerzhaften Harndrang mit dem Bedçrfnis, sofort zur Toilette zu gehen, die sie dann oft nicht rechtzeitig erreicht. Die Urinuntersuchung ergibt einen Harnwegsinfekt. Nach der erfolgreichen antibiotischen Therapie ist die Harninkontinenz lediglich etwas gebessert. Das Miktionsprotokoll zeigt, dass Frau W. 2 12 Liter tåglich trinkt, vorwiegend Kaffee und Tee. Man habe ihr gesagt, im Alter sei reichlich Flçssigkeit wichtig. Nach Reduktion der Trinkmenge und Umstellung auf weniger Diurese-færdernde Getrånke sowie einem Blasentraining verschwindet die Inkontinenz, und Frau W. nimmt ihre auûerhåuslichen Aktivitåten wieder auf. Diagnose: Dranginkontinenz, ausgelæst durch eine Zystitis und verstårkt durch groûe Mengen Diurese-færdernder Getrånke sowie psychogene Faktoren.

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z Wichtige Internetadressen http://www.continet.org: International Continence Society http://www.kontinenz-gesellschaft.de: Deutsche Kontinenz Gesellschaft http://www.uni-duesseldorf.de/awmf/ll/084-001.htm: Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie: Harninkontinenz http://www.uni-duesseldorf.de/awmf/ll/ll_043.htm: Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie

Stuhlinkontinenz z Definition und Häufigkeit Stuhlinkontinenz, der ungewollte peranale Abgang von Stuhl, ist ein Symptom, das über 3% der zuhause lebenden über 65-Jährigen und ca. 20% der über 80-Jährigen betrifft [1, 10]. In jüngeren Jahren leiden vorwiegend Frauen an einer Stuhlinkontinenz; bei den über 80-Jährigen sind beide Geschlechter gleich häufig betroffen [10]. Die Kombination einer Stuhl- mit einer Harninkontinenz ist häufiger als eine Stuhlinkontinenz alleine [10].

Stuhlinkontinenz

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z Bedeutung Stuhlinkontinenz bedeutet weit mehr als eine peinliche Angelegenheit und eine Geruchsbelästigung für Patienten, Angehörige und Pflegepersonal. Sie ist oft ein Zeichen für einen reduzierten Gesundheits- und Kräftezustand und damit ein Marker für ein erhöhtes Mortalitätsrisiko [6]. Bei Demenzkranken, bei denen eine Stuhlinkontinenz gehäuft auftritt [1], ist sie oft der Anlass für den Umzug ins Pflegeheim [8]. Stuhlinkontinente haben häufiger Harnwegsinfekte und Dekubitalgeschwüre und verursachen zusätzliche Kosten.

z Schweregrade Die Stuhlinkontinenz wird in 3 Schweregrade eingeteilt: z Grad 1: unkontrollierter Abgang von Darmwinden, z Grad 2: unkontrollierter Abgang von Winden und flüssigem Stuhl, z Grad 3: unkontrollierter Abgang auch von festem Stuhl.

z Pathophysiologie Kontinenz und gesteuerte Defäkation entstehen im Zusammenspiel von: z M. spincter ani internus (glatte Muskulatur, in Ruhe tonisch kontrahiert); z M. sphincter ani externus (quergestreifte Muskulatur, 20% Beitrag zum Ruhetonus, vermehrte reflektorische Kontraktion bei Reizen wie starker Dehnung des Rektums und Husten, willkürliche Anspannung für kurze Zeit möglich, Versorgung durch Nervus pudendus); z Beckenbodenmuskulatur (M. puborectalis, M. pubo- und ileococcygeus: willkürliche, funktionell zum M. sphincter ani externus gehörige Muskulatur); z Sensibilität der Analhaut; z Reservoirfunktion des Rektums (rektale Compliance); z Corpus cavernosum recti (am inneren Rand des Schließmuskels gelegenes Gefäßpolster, bewirkt den luft- und feuchtigkeitsdichten Verschluss. Hämorrhoiden sind eine pathologische Ausweitung dieser Gefäße); z nervaler und psychischer Steuerung. Übermäßiges Stuhlvolumen und eine flüssige Stuhlkonsistenz können diesen Kontinenzmechanismus auch bei jungen Gesunden überfordern und zu vorübergehender Stuhlinkontinenz führen. Im Alterungsprozess wird der M. sphincter internus mit Bindegewebe durchsetzt, und Kraft und Dicke des M. sphincter externus nehmen ab.

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z Ursachen der Stuhlinkontinenz Die Ursachen lassen sich einteilen in z lokale anatomische und sensomotorische Störungen, z Störungen der nervalen und psychischen Kontrolle, z funktionelle Störungen durch veränderte Stuhlkonsistenz, z Probleme mit der Mobilität und dem Zugang zur Toilette (Tabelle 9.4). Eine typische und leicht behebbare Ursache der Stuhlinkontinenz bei Älteren ist die Koprostase: Im Rektum sammeln sich bei reduzierter Sensibilität Kotballen (Skybala). Die Dehnung überfordert den Kontinenzmechanismus für weicheren, daran vorbei fließenden Stuhl. Die Diagnose wird durch eine einfache digitale rektale Untersuchung gestellt. Die Therapie besteht in einer manuellen Stuhlausräumung und Abführmaßnahmen (z. B. hoher Einlauf). Zur Prophylaxe ähnlicher Zustände sollten die Ursache geklärt, soweit möglich beseitigt (z. B. obstipierende Medikamente wie Verapamil oder Opiate, ungenügende Trinkmenge, Bewegungsmangel, Parkinson-Erkrankung, Tumor etc.) und/oder regelmäßige Abführmaßnahmen getroffen werden.

z Diagnostik Stuhlinkontinenz ist peinlich und wird selten freiwillig erwähnt. Die Anamnese umfasst daher Fragen nach Defäkationsfrequenz, Häufigkeit und Menge der Stuhlinkontinenz und Beginn der Inkontinenzsymptome. Zur Ursachenabklärung wird gezielt nach den Konditionen in Tabelle 9.4 gefragt, außerdem nach der Wahrnehmung von Stuhldrang oder unwillkürlichen Stuhlabgängen und der Abhängigkeit von bestimmten Speisen. Die klinische Untersuchung umfasst: z Inspektion (mit und ohne Pressen): Hautzustand, Narben, Hämorrhoiden Grad 2–4, Marisken, Anal- oder Rektumprolaps, Rektozele, Analfissur (bei 6 Uhr in Steinschnittlage), Fisteln; z Prüfung der perianalen Sensibilität, Analreflex; z rektaler Tastbefund: Sphinktertonus in Ruhe und bei willkürlicher Kontraktion, Schleimhaut glatt? Resistenzen, Analfissur (Schmerz in der Regel bei 6 Uhr in Steinschnittlage), Stuhlkonsistenz und -menge. Nur selten sind bei gezielten Fragestellungen weitere Untersuchungen erforderlich: z Abdomensonographie oder Röntgen-Abdomen-Übersicht: Koprostase mit Stuhl im Sigma/oberen Retum; z Rektosigmoidoskopie oder Koloskopie: Tumor, Kolitis unterschiedlicher Ursache (z. B. durch Clostridium difficile, ischämisch), nicht berichteter Laxanzienabusus;

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Tabelle 9.4. Ursachen der Stuhlinkontinenz Lokale anatomische und sensomotorische Störungen z Traumata (z. B. Geburt) z Operationen (z. B. Dilatation, Sphinkterotomie, Hämorrhoidenoperation mit ausgedehnter Resektion der sensiblen Analhaut, Fistelchirurgie, tiefe Anastomose nach Rektumresektion) z Rektum- und Analprolaps, Rektozele z Zustand nach Radiatio z Marisken, Analfissur z Proktokolitis z Neoplasien (z. B. Rektum- und Analkarzinom) Störungen der nervalen und psychischen Kontrolle z Nervenverletzungen (Prostataoperation, Geburtstrauma) z Polyneuropathien (z. B. Diabetes mellitus) z Rückenmarksläsionen (z. B. Querschnitt) z Demenz z Delir z Schwere Depression z Apoplex z Encephalomyelitis disseminata Funktionelle Störungen durch veränderte Stuhlkonsistenz z Koprostase, Skybala z Diarrhö unterschiedlicher Ursache (z. B. Kolitis, antibiotikaassoz. Diarrhö, pseudomembranöse Kolitis durch Clostridium difficile etc.) z Abführmittel, Nahrungszusätze wie Sorbit oder Mannit, magnesiumhaltige Antazida Probleme mit dem Zugang zur Toilette z Orientierungsstörung (z. B. durch Demenz) z Fehlende Toilette z Gangstörung (z. B. durch Apoplex, Arthrose, Morbus Parkinson)

z anorektale Manometrie: Quantifizierung des Sphinktertonus in Ruhe und beim Pressen, Beurteilung der anorektalen Sensorik und Compliance [9]; z Elektromyographie: neuromuskuläre Schädigung von N. pudendus und M. sphincter ani externus (z. B. durch Geburtstrauma) [9]; z Endosonographie: Defekte im M. sphincter ani internus oder externus [4], Eindringtiefe und Lymphknotenbefall bei Rektumkarzinom; z endoanales MRT: Defekte im M. sphincter ani internus oder externus [4], Eindringtiefe und Lymphknotenbefall bei Rektumkarzinom; z Defäkogramm (röntgenologische Darstellung des Defäkationsvorgangs mit Barium-Paste) zur Darstellung eines inneren Rektumprolapses (Intussuszeption) oder einer Rektozele [4], selten zur präoperativen Diagnostik verwendet.

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z Therapie Ziel der Behandlung ist eine planbare Defäkation zu passender Zeit. Dazu kann eine Regulierung der Stuhlkonsistenz erforderlich sein. Die kurative Behandlung fassbarer Ursachen (z. B. Therapie einer Koprostase, einer Clostridienkolitis oder Operation eines Rektumkarzinoms) hat Vorrang vor einer symptomatischen Therapie. Wenn Stuhldrang wahrgenommen wird und dieser nicht bis zur Toilette gehalten werden kann (Urgesymptomatik), genügen manchmal Hilfsmittel wie ein Toilettenstuhl oder leicht zu öffnende Kleidung. Eine Markierung der Toilette ist für manche Demenzkranke hilfreich. Ist die Stuhlinkontinenz durch eine Diarrhö bedingt und eine behandelbare Ursache dafür ausgeschlossen, so lassen sich Stuhlfrequenz und Zahl der Inkontinenzepisoden durch Loperamid verringern [2]. Loperamid entfaltet seine antidiarrhoische Wirkung über eine Verminderung der Peristaltik und eine erhöhte Wasserabsorption mit Reduktion des Stuhlgewichts. Der Ruhedruck des Analsphinkters wird geringfügig erhöht, die anorektale Compliance verbessert. Gegenüber anderen obstipierend wirkenden Substanzen wird es wegen seiner großen therapeutischen Breite bevorzugt. Die Dosierung erfolgt einschleichend, beginnend mit 2–4 mg täglich oder 2 mg nach jedem dünnflüssigen Stuhl. Potenzielle Nebenwirkungen sind Obstipation, Bauchschmerzen, Übelkeit, Müdigkeit und Schwindel. Interessant sind Studien mit lokal applizierten Medikamenten, die zu einer Erhöhung des Sphinktertonus führen (z. B. Phenylephrin-Gel). Die klinischen Resultate sind bisher jedoch widersprüchlich, und die Substanz ist zur Behandlung der Stuhlinkontinenz in Deutschland nicht zugelassen [3]. Auch minimal-invasive Maßnahmen wie die Injektion von Silikon oder die Sakralnervenstimulation über perkutan eingebrachte feine Drahtelektroden sind noch unzureichend erforscht [5]. Motivierte und kognitiv kompetente Personen können durch regelmäßige Beckenbodengymnastik den M. sphincter ani externus und die Beckenbodenmuskulatur trainieren. Ein biofeedbackgesteuertes Training, bei dem auch die Wahrnehmung rektaler Dehnungsreize geübt wird, führt angeblich zu besseren Resultaten als die Beckenbodengymnastik alleine [9, 11]. Voraussetzung ist eine vorhandene anale Restsensibilität und eine zumindest geringe willkürliche Kontraktionsfähigkeit des M. sphincter ani externus, was sich bei der rektalen Untersuchung prüfen lässt. Zu beiden Therapieformen gibt es allerdings kaum methodisch einwandfreie Studien [7]. Dasselbe gilt für ein passives Training des Schließmuskels durch Elektrostimulation [9]. Bei gestörter nervaler und psychischer Kontrolle, z. B. bei Demenzkranken, hilft teilweise ein Verhaltenstraining mit dem Ziel einer täglichen Defäkation morgens nach dem Frühstück. Bei Bedarf können dafür auch Abführmittel eingesetzt werden. Nur selten kommt bei geriatrischen Patienten mit nachgewiesenen Defekten im M. sphincter ani externus eine operative Sphinkterrekonstruktion (anal repair) in Frage. Auch die operative Raffung der Puborektalisschlinge

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mit dem Ziel, den anorektalen Winkel zu verstärken (post anal repair) oder ausgedehnte, potenziell komplikationsträchtige und nachbehandlungsintensive Sphinkter-Ersatzoperationen (z. B. Grazilisplastik) [4] sind bei geriatrischen Patienten in der Regel nicht indiziert. Ist die Stuhlinkontinenz therapieresistent, so erhöhen regelmäßig gewechselte saugfähige Windeln den Komfort für den Patienten und mindern das Riskio einer schmerzhaften Hautmazeration. Als Hautschutz hilfreich sind zinkoxydhaltige Externa (z. B. Zinkpaste) oder Flüssigkeiten aus Polymeren, die nach Einpinseln der Haut einen Schutzfilm bilden (z. B. Cavilon). Ausgedehnte, therapieresistente Hautmazerationen, die als Ultima ratio die Anlage eines Anus praeters erforderlich machen, sollten sich damit vermeiden lassen.

Fallbeispiel Die 87-jåhrige, leicht demente Frau M. ist seit 3 Monaten stuhlinkontinent. Jetzt wird sie wegen linksseitiger Unterbauchschmerzen und Ûbelkeit ins Krankenhaus eingeliefert. Bei der klinischen Untersuchung tastet man eine druckschmerzhafte Walze im linken Unterbauch ohne Abwehrspannung. Das Rektum ist mit harten Skybala ausgemauert. Nach einer manuellen Ausråumung und einem hohen Einlauf sind Schmerzen und Stuhlinkontinenz verschwunden. Ursache fçr die Obstipation war vermutlich die Behandlung ihrer Osteoporose-Schmerzen mit Tramadol. Da diese ohne ein schwach wirksames Opiat nicht ausreichend zu lindern sind, wird ein mildes Laxans (z. B. Lactulose, Macrogol) regelmåûig verordnet.

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Begriffsbestimmung Demenz (lat. dementia: Unsinn, Wahnsinn) ist ein Syndrom, das die krankhafte, subakute oder chronische Verschlechterung der individuellen kognitiven Leistungen bezeichnet. Dabei werden zur Diagnosestellung die Betroffenheit von mindestens zwei kognitiven Teilbereichen gefordert. Diese Teilbereiche können beispielsweise Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Sprache, visuell-räumliche Leistungen oder sogenannte exekutive Funktionen (Entscheidungsfindung, Planen) betreffen. Die kognitiven Einschränkungen müssen mit dem täglichen Leben des Betroffenen interferieren und über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten bestehen. Eine Bewusstseinsstörung darf, zur Abgrenzung gegenüber Verwirrtheitszuständen, nicht vorliegen. Darüber hinaus bestehen bei den Betroffenen vor allem in fortgeschritteneren Stadien einer Demenz Verhaltensauffälligkeiten und Veränderungen der Persönlichkeit. Im Bereich der Forschung wird versucht, die Alzheimer-Erkrankung bereits früher anhand der Kombination von Positivkriterien zu erfassen [2].

Häufigkeit und praktische Relevanz z Epidemiologische Daten Die Prävalenz demenzieller Erkrankungen bei Personen zwischen 65 und 70 Jahren wird zwischen 1 und 4% angegeben. Dabei verdoppeln sich innerhalb der Gruppe der über 65-Jährigen die Prävalenzraten etwa alle 5 Lebensjahre, das heißt, für die BRD wird der Anteil der Demenzkranken bei über 90-Jährigen auf etwa 35% geschätzt. In Deutschland wird zur Zeit mit einer Anzahl von ca. 950 000 Demenzkranken gerechnet (Übersicht bei [1]). Demenzen bei Patienten unter 65 Jahren sind seltener und müssen vermehrt an symptomatische, reversible und primär genetische Ursachen denken lassen.

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Der Anteil der Patienten mit einer Alzheimer-Erkrankung innerhalb der Gruppe der an Demenz Leidenden beträgt als größte Gruppe ca. 60–70%, der der Patienten mit vaskulärer Demenz als zweitgrößte Gruppe ca. 15%. Der Anteil der sog. „gemischten“ Formen mit Alzheimer-typischen Veränderungen und vaskulären Veränderungen des Gehirns wird in letzter Zeit höher eingeschätzt als früher. Aufgrund der demographischen Entwicklung ist mit einer Zunahme der Demenzerkrankungen zu rechnen. Die Hochrechnungen divergieren stark, u. a. aufgrund unterschiedlicher Annahmen zur Effektivität von präventiven und therapeutischen Maßnahmen. Die Lebenserwartung dieser Patienten ist deutlich eingeschränkt. Die Sterberaten sind um das 2- bis 5fache erhöht. Die durchschnittliche Dauer einer Alzheimer-Erkrankung wird mit 9–12 Jahren angegeben [7]. Die Prognose bei vaskulärer Demenz ist tendenziell schlechter.

z Entwicklung kognitiver Fähigkeiten mit zunehmendem Alter Hohes Alter ist einer der Hauptrisikofaktoren für die Entwicklung einer Demenz. Das Gehirn ist, wie alle anderen Organe des Köpers auch, vom Alterungsprozess betroffen. Die sog. Kontinuitätshypothese, die einen natürlichen Übergang von einem relativ gesunden zu einem kranken Altern nahe legt, ist weit verbreitet. Ob sich – bei theoretisch unbegrenztem Lebensalter – bei jedem Menschen eine degenerative Demenz, wie z. B. eine Alzheimer-Erkrankung, einstellen würde, ist umstritten. Den Veränderungen intellektueller Fähigkeiten mit zunehmendem Alter wurde in unterschiedlichen Konzepten Rechnung getragen. So scheint mit zunehmendem Alter „fluide“ Intelligenz – d. h. problemlösendes Denken in neuen Situationen betreffende Intelligenz – nachzulassen, wohingegen „kristalline“ Intelligenz – die häufig praktizierte, z. B. verbale Fähigkeiten beschreibt – bis ins hohe Alter hinein konstant zu bleiben scheint. Ohne Zweifel laufen kognitive Prozesse bereits bei einem 70-Jährigen durchschnittlich langsamer ab als bei einem 20-jährigen Menschen. Dies bedeutet jedoch nicht, dass sie qualitativ gestört sind [4]. Die Unterscheidung zwischen altersbedingten Einschränkungen der Kognition und einer beginnenden demenziellen Erkrankung ist schwer zu treffen. Zahlreiche diagnostische Termini wurden entwickelt, um Patienten in der „diagnostischen Grauzone“ zwischen Altern und Demenz zu beschreiben. Am gebräuchlichsten ist der Terminus des „mild cognitive impairment“ (MCI), der Patienten beschreibt, die isolierte, über das Altersmaß hinausgehende Einschränkungen des Gedächtnisses („amnestic MCI“) aufweisen. Der Anteil dieser Patienten, die später eine Demenz entwickeln, ist deutlich erhöht.

Diagnostische Hinweise und Differenzialdiagnostik

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Diagnostische Hinweise und Differenzialdiagnostik z Anamnese Im Rahmen der Anamneseerhebung offenbart sich bei Demenzkranken häufig eine Anosognosie, d. h. eine Unfähigkeit in der Wahrnehmung der eigenen Krankheit. Diese kann sehr unterschiedlich ausgeprägt sein und korreliert schlecht mit der Einschränkung der Kognition insgesamt. Klagen über ein nachlassendes Gedächtnis im Alter sind umgekehrt aber in jedem Fall ein Warnsymptom im Hinblick auf die Entwicklung einer Demenz, wobei in diesen Fällen auch auf eine depressive Symptomatik zu achten ist. Unerlässlich ist die Fremdanamnese durch einen nahen Angehörigen, wobei zu beachten ist, dass Patienten mit beginnenden demenziellen Erkrankungen in gewohnter Umgebung oft nur wenige Auffälligkeiten zeigen. Daher sollte auch das Verhalten in fremder Umgebung oder bei besonderer Beanspruchung (Autofahrt durch eine fremde Stadt, neue Aufgabe im Beruf etc.) erfragt werden. Bei der Fremdanamnese sind möglichst der Beginn der Symptome konkret an Beispielen zu erfragen und die Dynamik des Geschehens (eher langsam progredient oder plötzlicher Beginn mit stufenförmigem Verlauf) zu eruieren. Plötzliche Verschlechterungen können auf vaskuläre Ursachen hinweisen, eine rasche Progredienz über Wochen auf Stoffwechsel- oder Infektionskrankheiten. Ferner wichtig sind Begleitsymptome wie Gangunsicherheit, vermehrte Unbeweglichkeit und Blasenstörungen als mögliche Hinweise auf zugrunde liegende Ursachen (s. u.) und die Frage nach Schlafstörungen und depressiver Verstimmung sowie nach eingenommenen Medikamenten (Schlafmittelüberhang? Betablocker? Anticholinerge Nebenwirkungen?) und Alkoholsowie Substanzmissbrauch. Die Familienanamnese im Hinblick auf demenzielle Erkrankungen und vaskuläre Ereignisse ist ebenso wichtig wie die Sozialanamnese (hoher Bildungsstand mit etwas geringerem Demenzrisiko, Versorgungssituation zuhause).

z Körperliche Untersuchung Zu jeder Demenzdiagnose gehört eine medizinische, neurologische und psychiatrisch-klinische Beurteilung. Bei der medizinischen Untersuchung ist insbesondere auf vaskuläre Risikofaktoren zu achten (Rhythmusstörungen, Vitien, Blutdruckregulationsstörungen, Durchblutungsstörungen der Extremitäten) sowie auf Zeichen der Leber- oder Niereninsuffizienz. Bei der neurologischen Untersuchung sollte auf folgende Symptome geachtet werden: z Tonuserhöhungen der Muskulatur und Reflexdifferenzen (Hirninfarkte, zerebraler Tumor),

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z Parkinson-Syndrom (Lewy-Körperchen-Demenz, progressive supranukleäre Blickparese – asymmetrisch bei kortikobasaler Degeneration), z Gangstörungen (Normaldruckhydrozephalus oder Parkinson-Syndrome, s. o.), z aphasische Symptome (Wortfindungsstörungen bei Morbus Alzheimer, Broca-Aphasie-ähnliche Symptome bei frontotemporaler Demenz), z Primitivreflexe (z. B. Schnauzreflex bei frontotemporaler Demenz), z weitere neurologische Hinweissymptome (vertikale Blickparese bei progressiver supranukleärer Blickparese, Myoklonien bei Creutzfeld-JakobErkrankung). Die Psychopathologie umfasst insbesondere Hinweise auf depressive Symptome, visuelle Halluzinationen (Lewy-Körperchen-Demenz) und Enthemmung bei frontotemporalen Demenzen.

z Neuropsychologische Testverfahren, kognitive Profile Neuropsychologische Untersuchungsverfahren stellen weiterhin die zentrale Untersuchung bei der Diagnosestellung einer Demenz dar. Neben Diagnosestellung und Schweregradeinschätzung kann das neuropsychologische Spektrum der Ausfälle Hinweise auf die zugrunde liegende Erkrankung geben. Screening-Verfahren können von Ärzten durchgeführt werden. Eine detailliertere Untersuchung sollte Neuropsychologen vorbehalten bleiben. Wichtig sind bei der Testung eine ungestörte Atmosphäre und die Beobachtung der Motivation und der Mitarbeit des Probanden. z Screening-Verfahren z Uhrentest: Zeichnen einer Uhr, anschließend Einzeichnen der Zeiger auf „10 nach 11“. Beobachtung der Vorgehensweise. Prüft Planung, visuell räumliche Orientierung, konzeptuelles Denken und Perseverationen; gibt ggf. Anhalt für die Umsetzung von Zeit-Ziffer-Relationen. Aufschlussreich sind die Beobachtung des Vorgehens beim Zeichnen sowie die „Gestalt“ der gezeichneten Uhr. Zahlreiche Beurteilungssysteme existieren, z. B. nach Shulman, angelehnt an Schulnoten: 1 = fehlerlos, 6 = keine Uhr erkennbar (siehe Anhang). z Die sog. DEMTECT-Testbatterie enthält eine Auswahl von Tests zur Untersuchung der insbesondere beim Morbus Alzheimer frühzeitig betroffenen kognitiven Systeme: eine Wortliste zur Prüfung des verbalen Gedächtnisses mit verzögertem Abruf, eine Wortgenerierungsaufgabe, einen Test der rückwärts gerichteten Aufmerksamkeitsspanne (sog. Arbeitsgedächtnis) und eine Transkodierungsaufgabe zur Umwandlung von Zahlen in Wörter und umgekehrt [6].

Diagnostische Hinweise und Differenzialdiagnostik

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z „Mini-mental-state“-Test: Sehr weit verbreiteter Screening-Test (s. Anhang). Geringer Gedächtnisanteil. Die Sensitivität/Spezifität bei einem Cut-off-Wert von < 26/30 Punkten liegt für die Alzheimer-Erkrankung bei ca. 74/100% [8]. Als detaillierterer Test hat sich – insbesondere in Hinblick auf die Alzheimer-Erkrankung – die CERAD-Batterie („consortium to establish a registry for Alzheimer disease“) durchgesetzt. Je nach Auffälligkeiten werden weitere Tests durchgeführt.

z Weiterführende Untersuchungen Zu jeder Demenzdiagnostik gehört eine zerebrale Bildgebung, insbesondere zur Beurteilung vaskulärer Veränderungen und zum Ausschluss von Raumforderungen. Die cMRT (kraniale Magnetresonanztomographie) ist aufgrund höherer Sensitivität für chronisch-vaskuläre Prozesse, besserer struktureller Auflösung, möglicher koronarer Schnittführung zur Beurteilung der Hippocampusregion sowie fehlender Strahlenbelastung gegenüber einer CCT (kraniale Computertomographie) trotz der etwa doppelt so hohen Kosten vorzuziehen. Eine funktionelle Bildgebung wie SPECT (Single-Photon-Emissionscomputertomographie) und insbesondere die PET (Positronenemissionstomographie) kann bei schwierigen Differenzialdiagnosen hilfreich sein. Die funktionelle cMRT zur Diagnostik demenzieller Erkrankungen ist bisher nicht etabliert. Laboruntersuchungen dienen insbesondere der Diagnose „sekundärer“, oft reversibler Demenzerkrankungen. Obligate Laboruntersuchungen bei Demenzverdacht umfassen: z Differenzialblutbild, z BSG, z Transaminasenaktivitäten, z Harnstoff-/Kreatininkonzentration, z Elektrolytwerte, z Glukose- und HbA1c-Wert, z Vitamin-B12-Spiegel, z Folsäurekonzentration, z Luesserologie, z ggf. HIV-Serologie. Bei besonderen Verdachtsmomenten können ergänzend wichtig sein: Coeruloplasminkonzentration (erniedrigt bei Morbus Wilson), Parathormonspiegel (Hyperparathyreoidismus), Homocysteinkonzentration (Nüchternabnahme; u. a. vaskulärer Risikofaktor), Thiaminspiegel (Korsakow-Syndrom), antinukleäre Antikörper, Granulozyten-Zytoplasma-Antikörper (ANCA; Vaskulitiden), Liquoruntersuchungen (Ausschluss Enzephalitis, Protein 14-3-3 bei

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Creutzfeld-Jakob-Erkrankung, Liquor-PCR Tropheryma whipplei bei Morbus Whipple etc.). Zunehmend an Bedeutung gewinnt die Bestimmung von TauProtein und Beta-Amyloid 1-42 aus dem Liquor bei Verdacht auf Morbus Alzheimer (Wert für Tau-Protein erhöht, für Amyloid 1-42 erniedrigt). Das Vorliegen eines e4-Allels auf dem Apo-E-Gen (Chromosom 19) ist mit einem früheren Krankheitsbeginn assoziiert. Eine Apo-E-Genotypisierung als Baustein zur Diagnosestellung des Morbus Alzheimer wird zum jetzigen Zeitpunkt jedoch nicht empfohlen. Genetische Analysen (z. B. bei familiären Alzheimer-Erkrankungen, Chorea Huntington, CADASIL [= cerebrale autosomal-dominante Arteriopathie mit subkortikalen Infarkten und Leukenzephalopathie]) sollten nur bei hochgradigem Verdacht auf eine familiäre Demenzerkrankung in Erwägung gezogen werden und an eine genetische Beratung gekoppelt sein.

z Algorithmus zum Vorgehen bei Verdacht auf demenzielle Erkrankung Klage über nachlassende kognitive Leistungsfähigkeit oder Persönlichkeitsveränderungen ; Ausführliche Anamnese und Fremdanamnese: u. a. zeitliche Dynamik, typische Manifestation im Alltag, Verhalten und Stimmung? Familienanamnese? Zusatzerkrankungen? Medikation? ; Körperliche, neurologische und psychiatrische Untersuchung ; Neuropsychologische Testung: 1. Screeningtest, z. B. Mini-Mental-Status oder DEMTECT 2. Bei auffälligem Ergebnis oder weiter bestehendem Demenzverdacht ausführliche Testung durch einen Neuropsychologen. Spektrum der kognitiven Einbußen? ; Diagnosestellung eines demenziellen Syndroms ; Laboruntersuchungen und Bildgebung des Gehirns ; Exakte Diagnose, z. B.: z Verdacht auf Alzheimer-Erkrankung z Vaskuläre Demenz (mit jeweiliger Unterform) z sog. „Mischdemenz“ z andere Demenzformen, z. B. frontotemporale Demenz, Lewy-Körperchen-Demenz, progressive supranukleäre Blickparese, Demenz bei Vitamin-B12-Mangel etc.

Therapie

z

Therapie z Allgemeine Maßnahmen In den Anfangsstadien einer Demenz, insbesondere der Alzheimer-Erkrankung, können Gedächtnishilfen (Uhr, Tagebuch, elektronische Erinnerungshilfen) nützlich sein. Kognitive Aktivierungen zur Nutzung der vorhandenen Fähigkeiten in Form von Ergo-, Musik- und Bewegungstherapie sind motivierend und wirken sich auf Verhaltensstörungen günstig aus, zumal insbesondere bei der Alzheimer-Erkrankung prozedurale Gedächtnisleistungen, zum Beispiel motorische Lernvorgänge, lange Zeit erhalten sind [9]. Die Wirksamkeit von zweimal wöchentlich über 10 Wochen durchgeführter Ergotherapie auf die Verbesserung der Alltagsbewältigung über 3 Monate konnte erstmalig belegt werden [3]. Auch das Einüben von regelmäßigen Tätigkeiten wie Toilettengängen sowie computergestütztes Orientierungstraining kann nützlich sein. Eine kognitive Stimulation 2- wöchentlich für je 45 min über 7 Wochen erbrachte in einer Studie mit über 200 Demenzkranken deutliche kognitive Übungseffekte [10]. Auch ein intensives Multimediatraining zeigte positive Effekte [11]. Für die Patienten oft frustrierend wirkt sich jedoch explizites Gedächtnistraining aus, dessen therapeutischer Effekt zweifelhaft ist. Weiterhin wichtig sind eine Konstanz der Betreuungspersonen, ein fester Tagesrhythmus, Strukturierung und Gestaltung der Umgebung mit Orientierungshilfen und Rückzugsmöglichkeiten [12] sowie geeignete Kommunikationstechniken wie „integrative Validation“.

z Spezifische Therapieansätze Die Anwendung spezifischer Therapieansätze hängt von der jeweiligen Demenzerkrankung ab. Tabelle 10.1 soll einen Überblick über die häufigeren Demenzerkrankungen und deren medikamentöse Therapie geben. Auf zahlreiche, v. a. seltenere (z. B. durch Syphilis, Hypothyreose, Hashimoto-Enzephalopathie, Vitamin-B12-Mangel, Creutzfeld-Jakob-Erkrankung, kortikobasale Degeneration oder Morbus Whipple bedingte) oder umstrittene Demenzformen wie bei der Alkoholenzephalopathie wird nicht eingegangen. Weitere diagnostische und therapeutische Hinweise finden sich u. a. in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (http://www.dgn.org). Hilfe für Patienten und Angehörige sind u. a. auf der Website der Deutschen Alzheimergesellschaft (http://www.deutsche-alzheimer.de) erhältlich; dort gibt es auch telefonisch Hilfe (Tel. 0 18 03-17 10 17).

135

Klinisches Bild

Langsam progredient, zunächst Gedächtnisstörungen, im Verlauf Wortfindungsstörungen, räumlichkonstruktive Störungen, selten und spät leichtes Parkinson-Syndrom oder Myoklonien

Klinisches nach unterschiedlichen Subformen, vor allem: 1. multiple Territorialinfarkte mit stufenartiger Verschlechterung und neurologischer Herdsymptomatik sowie unterschiedlichen kognitiven Beeinträchtigungen 2. subkortikale vaskuläre Demenz mit psychomotorischer Verlangsamung und exekutiven Funktionsstörungen

z Morbus Alzheimer

z Vaskuläre Demenz

Neuropsychologische Testung, cMRT (cCT), Dopplersonographie, Echokardiographie, EKG, Langzeitblutdruckmessung, Laboruntersuchungen einschließlich vaskulärer Risikofaktoren (LDL-Cholesterin-Spiegel, HbA1c-Wert)

Neuropsychologische Testung, cMRT (cCT), Laboraausschlussdiagnostik (ggf. Liquoruntersuchung auf TauProtein und Beta-Amyloid 1-42, PET)

Diagnostik

Prävention durch strenge Kontrolle vaskulärer Risikofaktoren anzunehmen; Acetylcholinesterasehemmer, evtl. Memantin („Off“-label)

Acetylcholinesterasehemmer (Donepezil, Galantamin, Rivastigmin) a; Memantin; zahlreiche in Entwicklung befindliche Therapieverfahren (z. B. Sekretasehemmer, Amyloid-Immunisierung). Gingko biloba, HMGCoA-ReduktaseHemmer, nichsteroidale Antiphlogistika und Vitamin E von fraglichem bzw. noch zu ermittelndem Nutzen für Therapie oder Prävention; Östrogene wirkungslos

Therapie

z

Erkrankung

Tabelle 10.1. Übersicht zu häufigen Demenzformen

136 10 Demenzen

Gangstörung (obligat), Demenz (Aufmerksamkeitsstörung, psychomotorische Verlangsamung) und Blasenstörungen (sog. Hakim-Trias, mindestens 2 von 3 Symptomen für Diagnosestellung)

z Normaldruckhydrozephalus

Neuropsychologische Testung; cMRT Bei erfolgreichem Liquorablassversuch (cCT): deutliche Aufweitung aller Anlage eines ventrikuloperitonealen Ventrikel bei fehlender Atrophie Shunts; Demenz selten rückläufig kortikal; Lumbalpunktion mit Ablassen von 30–50 ml Liquor: Verbesserung v. a. der Gangstörung

Positiver kognitiver Effekt belegt. Klinische Relevanz und Kosten-Nutzen-Relation umstritten [5] cCT kraniale Computertomographie, cMRT kraniale Magnetresonanztomographie, PET Positronenemissionstomographie

a

Symmetrisches akinetisch-rigides Parkinson-Syndrom, langsam progrediente Demenz mit psychomotorischer Verlangsamung, Konzentrationsstörungen, Minderung der Abstraktionsfähigkeit; vertikale Blickparese, gehäuft Stürze

z Progressive supranukleäre Blickparese

Ggf. Versuch symptomatischer Behandlung der Verhaltensauffälligkeiten mit z. B. Dopaminagonisten bei Apathie, Carbamazepin bei Aggressivität

Acetylcholinesterasehemmer mit gutem Effekt; Versuch mit L-Dopa; bei schweren Halluzinationen evtl. Clozapin oder Quetiapin, Vermeidung anderer Neuroleptika (Überempfindlichkeit)

Neuropsychologische Testung; bei cMRT Behandlungsversuche mit L-Dopa, Mittelhirnatrophie mit anterior-posterio- Amitryptilin, Amantadin rem Durchmesser von < 24 mm

Unterformen: Neuropsychologische Testung, cMRT – frontale Demenz mit Persönlichkeits- (cCT), evtl. PET zur Darstellung eines veränderungen und Antriebsstörung, fokal reduzierten Glukosemetabolismus im Verlauf z. T. Enthemmung; dominanter Erbgang in ca. 20–50% der Fälle; – seltener Primär Progressive Aphasie und Semantische Demenz

z Frontotemporale Demenz

Neuropsychologische Testung; klinische Diagnosestellung; Ausschluss anderer Demenzen

Demenzsyndrom mit z. T. deutlichen visuell-räumlichen Einbußen und Aufmerksamkeitsstörungen, Fluktuationen des kognitiven Status, visuelle Halluzinationen, nachfolgend Entwicklung eines akinetisch-rigiden ParkinsonSyndroms

z Demenz mit Lewy-Körperchen

Therapie z

137

138

z

10 Demenzen

Fallbeispiel Die 78-jåhrige verwitwete Hausfrau G.H. wird von ihrer Tochter in die Gedåchtnissprechstunde gebracht. Die Tochter berichtet, dass die in einem Haus auf gleichem Grundstçck allein lebende Mutter bereits vor ca. 2 Jahren vermehrt vergesslich gewesen sei. So habe sie damals zweimal die Schlçssel zu ihrem Haus verlegt und vor einem halben Jahr beinahe einen Kçchenbrand verursacht, indem sie die Kochtæpfe auf dem angeschalteten Herd vergessen hatte. Jetzt war die Tochter von ihrer Mutter beschuldigt worden, ihr Geld entwendet zu haben. Die Familienanamnese war im Hinblick auf Demenzerkrankungen unauffållig. Bei der Untersuchung selbst berichtete die Patientin, ihr Gedåchtnis sei ¹wie das bei anderen Alten auchª. Sie war zeitlich zu Tag und Monat nicht orientiert, ansonsten orientiert, im Kontakt freundlich und kooperativ. Auffållig waren einzelne semantische Paraphasien. Auf die Frage, ob die Tochter ihr Geld entwendet habe, antwortete sie, man kænne nie wissen. Der kærperliche und neurologische Untersuchungsbefund war unauffållig. Hinweise auf eine depressive Stærung fanden sich nicht, ebenfalls kein sicherer Anhalt fçr Wahnvorstellungen oder Halluzinationen. Beim Mini-mental-state-Test ergab sich eine Punktzahl von 22 von 30 mæglichen, beim DEMTECT-Test und bei nachfolgender Durchfçhrung der CERADBatterie (s. o.) fanden sich insbesondere Stærungen des Gedåchtnisses und der konstruktiven Praxis. Eine cMRT zeigte eine beidseits bitemporal betonte Atrophie. Die weiteren Zusatzuntersuchungen waren unauffållig, sodass die Diagnose einer Alzheimer-Erkrankung gestellt wurde. Eine Therapie mit einem Acetylcholinesterasehemmer wurde mit der Zielvorstellung einer Verzægerung der kognitiven Verschlechterung begonnen. Die Tochter bot an, zunåchst zweimal tåglich nach der Mutter zu sehen. Eine Kontrolluntersuchung nach 6 Monaten zeigte einen stabilen Untersuchungsbefund und im Wesentlichen gleichbleibende Test-Scores.

Literatur 1. Bickel H (2005) Epidemiologie und Gesundheitsökonomie. In: Wallesch CW, Förstl H (Hrsg) Demenzen. Thieme, Stuttgart, S 1–15 2. Dubois B, Feldmann HH, Jacova C et al (2007) Research criteria fort he diagnosis of Alzheimer’s disease: revising the NINCDS-ADRDA criteria. Lancet 20:853–855 3. Graff MJ, Vernooij-Dassen MJ, Thijssen M, Dekker J, Hoefnagels WH, Rikkert MG (2006) Community based occupational therapy for patients with dementia and their care givers: randomised controlled trial. BMJ 333:1196 ff 4. Horn JL, Catell RB (1967) Age differences in fluid and crystallized intelligence. Acta Psychol 26:107–129 5. Kaduszkiewicz H, Zimmermann T, Beck-Bornholdt HP, van den Bussche H (2005) Cholinesterase inhibitors for patients with Alzheimer’s disease: systematic review of randomised clinical trials. BMJ 331:321–327 6. Kalbe E, Kessler J, Calabrese P, Smith R, Passmore AP, Brand M, Bullock R (2004) DemTect: a new, sensitive cognitive screening test to support the diagnosis of mild cognitive impairment and early dementia. Int J Geriatr Psychiatry 19:136-143. 7. Knopman D, Ritchie K, Polge C et al (2002) Evidence-based dementia practice. Blackwell Science, Oxford, pp 228–259

Literatur

z

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139

11 Verwirrtheitszustände und Delirien

Begriffsbestimmung Unter Verwirrtheitszuständen und Delirien, die nicht durch Alkohol oder psychotrope Substanzen ausgelöst werden, versteht man in Anlehnung an die ICD-10 F05 ätiologisch unspezifische hirnorganische Syndrome, die durch die folgende, gleichzeitig bestehende Symptomatik gekennzeichnet sind: z Störung der Aufmerksamkeit und des Bewusstseins, z globales kognitives Defizit, z Störungen der Psychomotorik, dementsprechend sowohl hyperaktive als auch hypoaktive klinische Erscheinungsbilder, z Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus, z emotionale (affektive) Störungen. Im deutschen Sprachraum wird der Begriff des Delirs in der Regel vom Verwirrtheitszustand abgegrenzt durch zusätzlich bestehende z produktiv-psychotische Elemente wie Halluzinationen und z vegetative Störungen. Der Begriff Delir wird zumeist auf durch Intoxikationen und Substanzentzug bedingte Störungen angewandt. Die Diagnosestellung eines Verwirrtheitszustandes wird klinisch anhand der obigen Kriterien gestellt. Mehrere Assessmentinstrumente wurden validiert. Im deutschen Sprachraum sind die NEECHAM-Skala zur Erfassung verwirrter Patienten und die CSE (Confusional State Evaluation) übersetzt und verbreitet (Übersicht bei [6]). Die globale Aufmerksamkeitsstörung ist das Kardinalsymptom des Verwirrtheitszustandes [5]. Die anderen kognitiven Defizite gehen wahrscheinlich darauf zurück. Die Entität des Verwirrtheitszustandes im o.g. Sinn subsummiert andere, in der psychiatrischen Literatur gebräuchliche Begriffe, so den „akuten exogenen Reaktionstyp“ (Karl Bonhoeffer), „hirnorganische“ und „psychoorganische“ Syndrome sowie die Psychose bei Infektionskrankheiten. Der Verlauf ist oft fluktuierend, zumeist bestehen Verwirrtheitszustände über Stunden und Tage, aber auch ein deutlich längerer Verlauf ist möglich.

Häufigkeit und praktische Relevanz

z

Häufigkeit und praktische Relevanz Die Inzidenz von Verwirrtheitszuständen und Delirien, die sich bei älteren, hospitalisierten Patienten entwickelt, wird zwischen 10 und 20% angegeben. Die angegebenen Zahlen beziehen sich jedoch auf klinische Studien mit gezielter Untersuchung, wohingegen im Klinikalltag davon ausgegangen wird, dass bis zu 2/3 der Verwirrtheitszustände/Delirien nicht erkannt werden [4]. Bei Verwirrtheitszuständen hospitalisierter Patienten wird in über der Hälfte der Fälle von einer beginnenden oder zugrundeliegenden Demenz ausgegangen. Das Risiko, bei einer vorliegenden Demenzerkrankung einen Verwirrtheitszustand zu entwickeln, ist um das 2- bis 5fache erhöht. Zahlreiche Faktoren prädisponieren zur Entwicklung eines Verwirrtheitszustandes, Alter ist einer der wichtigsten. Eine Übersicht gibt Tabelle 11.1. Verwirrtheitszustände im Krankenhaus ziehen im Durchschnitt einen längeren Krankenhausaufenthalt, eine höhere Mortalität und eine erhöhte Rate an Wiederaufnahmen ins Krankenhaus nach sich [7].

Tabelle 11.1. Die 10 wichtigsten prädisponierenden Faktoren für Verwirrtheitszustände (Intoxikationen und Alkoholentzug ausgenommen) z z z z z z

z z z z

Alter Demenz Komorbidität Operation (peri- oder postoperativ), besonders Notfalloperationen und Operationen mit nachfolgender längerer Immobilisation Depression Medikamente [2], insbesondere: – Kombination mehrerer Medikamente – Antidepressiva (v. a. trizyklische Antidepressiva) – Neuroleptika (anticholinerg, a-Blockade mit Blutdruckabsenkung) – Lithium – Benzodiazepine – Dopaminagonisten – H2-Blocker (z. B. Cimetidin und Ranitidin) – Antiepileptika (alle) Infekt Störungen im Elektrolyt- und Wasserhaushalt Hör-/Sehstörungen Umgebungsfaktoren: Isolation, Umgebungswechsel

141

142

z

11 Verwirrtheitszustände und Delirien

Diagnostische Hinweise und Differentialdiagnostik Eine große Anzahl verschiedener Grunderkrankungen können zu einer klinisch ähnlichen symptomatischen Endstrecke führen. Nach Lipowski [3] kann man zerebrale, extrazerebrale, exogen-toxische und entzugsbedingte Ursachen unterscheiden. Zahlreiche zerebrale Ursachen wie Hirninfarkte, subdurale Hämatome, Schädel-Hirn-Traumata und raumfordernde Läsionen zeigen i. d. R. fokalneurologische Ausfälle, und die kognitive Störung ist spezifischer. So können z. B. transkortikal-sensorische oder Wernicke-Aphasien als Verwirrtheitszustand missgedeutet werden. Bei zerebralen Läsionen ohne fokal-neurologische Zeichen, wie z. B. Enzephalitiden, ist die klinische Diagnose schwieriger. Eine CMRT- oder CCT-Untersuchung des Gehirns und eine Liquorpunktion sind bei Verdacht nötig. Extrazerebrale Ursachen umfassen vor allem internistische Erkrankungen wie hypertensive Enzephalopathie, metabolische Störungen, Nieren-/Leberinsuffizienz oder Elektrolytentgleisungen. Auf Intoxikationen wird aus Platzgründen nicht eingegangen, die Symptomatik, Diagnostik und die Therapie des Alkoholentzugsdelirs zeigt Tabelle 11.2.

Praktisches Vorgehen z Anamnese/Fremdanamnese. z Klinisches Bild (s. o.) mit subakutem (Stunden bis Tage) Beginn und oft fluktuierendem Verlauf, Aufmerksamkeitsstörungen mit Desorientiertheit und Ablenkbarkeit, gestörtem formalen Denkablauf, wechselnder Bewusstseinslage, Antriebssteigerung mit Nesteln und Unruhe, aber auch hypoaktive Bilder mit Rückzug, Apathie und Ängstlichkeit möglich. Halluzinationen möglich. z Ausschluss neurologischer Herdsymptomatik, z Bed-side Tests: – Orientierung zu Zeit (ein Tag Abweichung normal), Ort, Situation und Person. – Aufmerksamkeit: Monate vorwärts schnellstmöglich: höchstens 8 s, Monate rückwärts (Arbeitsgedächtnis) höchstens 16 s, Aufmerksamkeitsspanne rückwärts (Zahlenfolge vorsagen, Patient soll Zahlenfolge rückwärts wiedergeben): auch im Alter noch 4 Zahlen möglich. Patienten mit Verwirrtheitszustand schneiden schlechter ab, sind ablenkbar und perseverieren.

Antriebssteigerung, keine Bewusstseins- Psychopathologisches Bild, keine schwer störung, affektive Enthemmung, Konwiegende Aufmerksamkeitsstörung; trollverlust, zum Teil Gewaltanwendung kommt bei unterschiedlichen Grunderkrankungen vor, z. B. akuter Belastungsreaktion, Persönlichkeitsstörung, schizophrener Psychose, Manie, agitierter Depression

z Psychogener Erregungszustand

Anamnese (Alkohol, Verkehrsdelikte, Arbeitslosigkeit), Lebervergrößerung, Ikterus, Muskelatrophie, Teleangiektasien, Stammfettsucht; Labor (hyperchrome Anämie, Leberwerte, Gerinnungsstörungen)

Desorientiertheit, Übererregbarkeit, epileptische Anfälle v. a. im beginnenden Delir, illusionäre Verkennungen oder optische (v. a. Tiere), seltener taktile Halluzinationen, Suggestibilität; Fieber, Hyperhidrosis, Tachykardie, Tremor

z Alkoholentzugsdelir

Therapie

„Talking down“; nach Grunderkrankung mit Haloperidol 2–5 mg oral, i.v. oder i.m.; ggf. Wiederholung oder Lorazepam 1–5 mg oral oder i.v. Cave: bei Intoxikationen keine Sedativa!

Vitalfunktionen sichern (Letalität unbehandelt 15%), Flüssigkeitsgabe, VitaminB1-Gabe, Sedierung mit Clomethiazol (max. 2 Kps/2 h) oder Benzodiazepinen, Clonidin oder Carbamazepin

Anamnese, kognitive Testung, LaborBehandlung der Ursache, Modifizierung untersuchungen, Liquorpunktion bei von Umgebungsfaktoren, niederpotente Entzündungszeichen (Fieber, NackenNeuroleptika, z. B. Melperon 3 ´ 25 mg steifigkeit); ggf. CCT, v. a. bei neurologischen Ausfällen; EEG bei ca. 80% verlangsamt

Aufmerksamkeitsstörung, globales kognitives Defizit, hyperaktive und hypoaktive Bilder, Störung des SchlafWach-Rhythmus, affektive Störungen

Diagnostik/Differentialdiagnose

z Verwirrtheitszustand

Symptome

Tabelle 11.2. Wichtige Differentialdiagnosen des Verwirrtheitszustands

Praktisches Vorgehen z

143

Angstsymptomatik mit vegetativen Zeichen, Gefühl des Kontrollverlusts

Starke Einschränkung des Antriebs und der Kommunikation; zusätzlich evtl. Manirismen, Stereotypien, Flexibilitas cerea, Ambitendenz

Zumeist komplex-partieller Status z. T. mit bizarrem Verhalten, „zombie-like activity“, Bewusstseinseinengung, Nesteln, Automatismen, gelegentlich einzelne Myoklonien

z Stupor/Katatonie

z Nonkonvulsiver Status epilepticus

Symptome

Therapie

Beobachtung einzelner Myoklonien, plötzlicher Beginn; EEG

Fremdanamnese; Ausschluss organischer Erkrankungen durch Labor, zerebrale Bildgebung und EEG bei Erstdiagnose notwendig; verschiedene zugrundeliegende Erkrankungen, meist katatone Schizophrenie oder depressiver Stupor. Differentialdiagnose: Locked-in-Syndrom, frontale Hirntumoren, Morbus Addison, malignes Neuroleptikasyndrom (Fieber)

Lorazepam 2–5 mg i.v., ggf. Phenytoin oder Valproat i.v.

z. B. Lorazepam 2–5 mg oral, bei Schizophrenie z. B. Haloperidol 5–10 mg i.v. oder i.m., bei depressivem Stupor auch Antidepressiva i.v., z. B. Clomipramin (Cipramil®) initial 20, dann 40 mg/Tag

Typische Symptomatik, keine Bewusst- Reizabschirmung, z. B. Lorazepam seinsstörung 1–2 mg oral, längerfristig SSRI Cave: gelegentlich zugrundeliegende internistische Erkrankung (z. B. Herzrhythmusstörungen, Hypoglykämie etc.)

Diagnostik/Differentialdiagnose

z

z Angst-/Panikstörung

Tabelle 11.2 (Fortsetzung)

144 11 Verwirrtheitszustände und Delirien

Verwirrtheit, Amnesie, Bewusstseinstrübung, Okulomotorikstörungen mit Nystagmus und Augenmuskelparesen, (v. a. M. rectus lateralis); Rumpfataxie, evtl. begleitend Polyneuropathie

Langsame Entwicklung, Progredienz, einzelne kognitive Defizite, geringeres globales Aufmerksamkeitsdefizit

z Wernicke-KorsakowSyndrom

z Demenz

Neuropsychologische Testung; Vit. B12, TSH, TPHA; zerebrale Bildgebung

Oft bei Alkoholikern oder Mangelernährten; meist plötzlicher Beginn; CMRT: in ca. 60% in T2 hyperintense, Kontrasmittel-aufnehmende Läsionen periventrikulär III/IV. Ventrikel, Thalamus, Corp. mamillaria

Je nach Ätiologie, keine Notfallmedikation, häufig zusätzliche Verwirrtheitszustände

Bei jedem Verdacht: 50 mg i.v. und 50 mg i.m. Thiamin, dann bis Besserung 50 mg i.m./Tag Cave: allergische Reaktionen!

Klinisch typisches Bild; meist 50–70Keine spezifische Therapie, spontane Jährige; zwischen 20 und 80% voranRückbildung, meist 6–8 h, maximal 24 h gehende starke emotionale oder vege- Dauer; Rezidive selten (ca. 10%) tative Reize; CMRT: Signalveränderungen im linken medialen Temporallappen beschrieben; EEG zur Abgrenzung von Temporallappenepilepsie

CCT kraniale Computertomographie; EEG Elektroenzephalographie; SSRI „selective serotonine reuptake inhibitors“ (selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer); TPHA Treponema-pallidum-Hämagglutination; TSH Thyreoidea-stimulierendes Hormon

Plötzlicher Beginn eines isolierten amnestischen Syndroms; meist repetitive Fragen, z. T. ängstliche Tönung

z Transitorische globale Amnesie

Praktisches Vorgehen z

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z

11 Verwirrtheitszustände und Delirien

z Labordiagnostik: Glukose, Blutbild, Elektrolyte, Nieren- und Leberwerte, CRP, ggf. toxikologische Untersuchungen, Ammoniak. z Bei jeglichem Zweifel an der Diagnose (keine ausreichende Erklärung, anamnestische Lücken, neurologische Herdsymptomatik): – CCT – EEG – Liquorpunktion z Jeder Verwirrtheitszustand ist eine Indikation zur stationären Aufnahme!

Therapie (siehe auch Tabelle 11.2) z Behandlung zugrunde liegender Ursachen (Dehydratation, Infekt); oft multifaktoriell. z Neuroleptika, z. B. 10–50 mg Melperon, (Cave: Hypotonie!) Bei starker psychotisch-halluzinatorischer Symptomatik Haloperidol 0,5–1 mg i.v., ggf. auch i.m. oder oral (i.v. seltener extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen), alternativ Risperidon 1–2 mg oral, ggf. wiederholen. z Insbesondere bei Entzugsdelirien und stark ängstlich getönter Symptomatik: Benzodiazepine, z. B. Lorazepam 1–2 mg i.v. oder als Expedit-Tablette (Cave: Atemdepression!). Mit Flumazenil antagonisierbar. Eine Übersicht über den Umgang mit verwirrten Patienten gibt Tabelle 11.3. Tabelle 11.3. Umgang mit verwirrten Patienten. (Nach [8]) Sicherstellen z Orientierungshilfen (Begrüßung mit Namen, Kontinuität der Bezugspersonen, Seh- und Hörhilfen) z Mobilisieren z Regelmäßiger Stuhlgang z Flüssigkeitsbilanz z Vermeidung von Komplikationen (Stürze, Immobilität, Übersedierung, Decubiti) z Einbindung von Angehörigen

Vermeiden z Konfrontation/Streit mit Patient z Harnblasenkatheter z Fixierung z Routinesedierung

Prävention

z

Prävention Die Prävention ist erwiesenermaßen effektiv bei älteren, hospitalisierten Patienten mittels nichtpharmokogener Kontrolle folgender Faktoren [1]: 1. Orientierungshilfen und kognitive Stimulation bei kognitiver Beeinträchtigung, 2. Umgebungsruhe u. a.m. bei Schlafstörungen, 3. frühe Mobilisation, 4. ausreichende Hydratation, 5. Hör- und Sehhilfen.

Fallbeispiel Der 76-jåhrige ehemalige Sachbearbeiter K.H. unterzieht sich einer transurethralen Prostataresektion wegen einer Prostatahyperplasie. Vorbekannt ist ein seit 5 Jahren bekannter Morbus Parkinson, der mit L-Dopa und Pramipexol befriedigend eingestellt ist. Der Eingriff dauert mit 100 min långer als geplant. Zwei Stunden nach der Operation erscheint Herr H. unruhig. Er versucht aus dem Bett zu steigen, nestelt an der Bettdecke und spricht unzusammenhångende Såtze. Bei der Untersuchung ist er somnolent, dann wieder wach und unruhig, zu Zeit, Ort und Situation desorientiert. Er wirkt leicht ablenkbar, antwortet zum Teil direkt, dann schaut er nach einer Frage beispielsweise zwischen Tçr und Fenster hin und her, ohne den Untersucher zu beachten. Die Aufmerksamkeitsspanne rçckwårts liegt bei 3, bei der Aufforderung, die Monate rçckwårts aufzuzåhlen, wiederholt er dreimalig ¹Dezemberª, sagt dann ¹Silberª und schweigt anschlieûend. Der Blutdruck liegt bei 70/45 mmHg, die Herzfrequenz bei 55/min ohne weitere elektrokardiographische Auffålligkeiten. Eine Notfalllaboruntersuchung zeigt einen Natriumwert von 113 mmol/l. Es wird die Diagnose eines Verwirrtheitszustandes bei einem ¹TURP-Syndromª (Transurethrale Resektion der Prostata) gestellt. Der Natriumwert soll langsam normalisiert werden, um die Komplikation einer Zentralen Pontinen Myelinolyse zu verringern (siehe Kap. 14). Der Patient verbleibt auf der Ûberwachungsstation, seine regulåre Parkinsonmedikation wird fortgefçhrt. Der Natriumwert normalisiert sich langsam bis zum nåchsten Morgen, so dass auf eine Gabe hypernatriåmer Læsung verzichtet werden kann. Im Laufe des nåchsten Tages hat sich auch der kognitive Befund des Patienten normalisiert, Herr H. kann auf die Normalstation verlegt werden.

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z

11 Verwirrtheitszustände und Delirien

Literatur 1. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, Leo-Sumers L, et al (1999) A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 340:669–676 2. Karlsson I (1999) Drugs that induce delirium. Dementia and Ger Cogn Dis 10: 412–415 3. Lipowski ZJ (1990) Delirium: acute confusional states. Oxford University Press, New York 4. Meagher DJ (2001) Delirium: optimising management. Br Med J 322:144–149 5. Mesulam MM (2000) Attentional Networks, Confusional States and Neglect Syndromes. In: Mesulam MM (ed) Principles of Behavioral and Cognitive Neurology. 2nd ed. Oxford University Press, New York, pp 175–256 6. Robertsson B (2002) The instrumentation of delirium. In: Lindsay J, Rockwood K, Macdonald A (eds.) Delirium in old age. Oxford University Press, New York, pp 9–26 7. de Rooij SE, Schuurmans MJ, van der Mast, Levi M (2005) Clinical subtypes of delirium and their relevance for daily clinical practice: a systematic review. Int J Geriatr Psychiatr 20:609–615 8. Royal College of Physicians und British Geriatric Society (2006) Concise Guidance to Good Practice, No 6. The prevention, diagnosis and management of delirium in older people

12 Depression und Suizidalität im Alter

Begriffsbestimmung Als Hauptsymptome einer Depression gelten nach ICD-10 beim älteren Patienten wie beim jüngeren: z eine depressive Verstimmung für die meiste Zeit des Tages, z deutlicher Verlust von Freude und Interesse, sowie z ein Gefühl des Energieverlusts und vermehrter Müdigkeit. Häufige andere Symptome sind z Gefühle der Wertlosigkeit, z übermäßige Schuldgefühle, z reduzierter Appetit mit Gewichtsverlust, z verringerte Konzentrations- und Entscheidungsfähigkeit, z Schlafstörungen, z psychomotorische Verlangsamung, aber auch psychomotorische Unruhe sowie z vermehrte Gedanken an den Tod bis hin zu konkreten Suizidplanungen. Die Einteilung depressiver Störungen wird unterschiedlich nach Symptomen, Schweregrad, Auslösern und Verlauf gehandhabt. Nach ICD-10 werden in erster Linie depressive Episoden mit unterschiedlichen Schweregraden und Zusatzsymptomen, organisch-affektive Störungen, Dysthymien (chronifizierte, mildere Form) und Anpassungsstörungen mit depressiver Reaktion unterschieden.

Häufigkeit und praktische Relevanz Frauen sind auch in höherem Lebensalter häufiger von Depressionen betroffen als Männer (Verhältnis ca. 2:1). Insgesamt sind depressive Episoden im höheren Lebensalter nicht häufiger als in anderen Altersgruppen. Nur ca. 10% der Erstmanifestationen depressiver Episoden erfolgt nach dem 60.

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12 Depression und Suizidalität im Alter

Lebensjahr. Bei Älteren, die nicht in Alten- und Pflegeheimen leben oder hospitalisiert sind, liegt die Prävalenz schwerer Depressionen bei ca. 4% und damit nicht höher als bei jüngeren Menschen. Die Prävalenz leichterer Formen der Depression beträgt bei Älteren jedoch etwa 15%. Noch höher wird der Prozentsatz depressiver Symptome bei Komorbidität mit häufigen Erkrankungen wie Demenz, Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz oder Morbus Parkinson, Anämie bei Vitamin B12-, Eisen- oder Folsäuremangelzuständen, Hypothyreose, Addison-Syndrom, Leber-, Nierenund Herzkreislauferkrankungen sowie bei Alkoholismus mit bis zu 50% angegeben. Umgekehrt scheinen depressive Symptome ein Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen zu sein und die Morbidität und Mortalität bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung zu erhöhen. Gerade aufgrund dieser bisher nicht geklärten komplexen Wechselwirkungen erfordert die Diagnostik und Therapie von Depressionen im Alter eine besonders differenzierte Vorgehensweise. Zwei wesentliche Aspekte sind bei der Beurteilung depressiver Symptome älterer Menschen zu beachten. Depressionen älterer Menschen haben häufig altersspezifische Auslöser. Hierzu zählen die Umstellung des sozialen Umfeldes mit Beendigung des Arbeitsverhältnisses, ein vermehrter Verlust von körperlicher und sozialer Selbstständigkeit und gehäufte Verluste von Partnern, gleichaltrigen Freunden und Bekannten, die zu vermehrter seelischer Belastung führen können. Die körperlichen Veränderungen im Alter beeinflussen die psychischen Veränderungen stärker als in den mittleren Lebensjahren [14]. Des weiteren führen intrazerebrale Veränderungen, z.B der cholinergen und monaminergen Neurotransmission („Monoaminmangel-Hypothese“ und „Imbalance-Hypothese“), zu einem erhöhten Risiko negativer Selbstwahrnehmung und vermehrter Anfälligkeit für kognitive und affektive Dysfunktion. Dennoch kann das Vorurteil des „lebensmüden alten Menschen“ zum Beispiel nach den Ergebnissen der repräsentativen Berliner Altersstudie nicht bestätigt werden. 70% der Teilnehmer an dieser Studie gaben an, das Gefühl zu haben ihr Leben selbst bestimmen zu können, und 94% der Befragten machten Pläne für die Zukunft. Das Thema Tod und Sterben hatte niedrige Priorität [16]. Während 23% der über 70-Jährigen eindeutig als psychisch krank eingestuft wurden, haben weitere 16% psychopathologische Symptome ohne und 17% solche mit Krankheitswert, dabei meist affektive Störungen [12].

Diagnostische Hinweise und Differentialdiagnose Bei älteren ist die Phänomenologie der Depressionen heterogener als bei jüngeren Menschen. Neben der Tatsache, dass häufig nicht das vollständige psychopathologische Bild einer Depression vorliegt, ist die depressive He-

Diagnostische Hinweise und Differentialdiagnose

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rabgestimmtheit bei Älteren oft im Hintergrund; Gefühle der Gefühllosigkeit, Freudlosigkeit und ein defizitäres inneres Erleben sind hingegen vorherrschend. Häufiger ist auch die Neigung zu Klagsamkeit, aber auch zu apathischem Rückzug. Depressive Episoden können nicht mehr so klar von Phasen der Symptomfreiheit abgegrenzt werden, häufig sind auch depressiver Wahn und ein direkt oder indirekt selbstdestruktives Verhalten. Dem Hausarzt werden oftmals diffuse körperliche Beschwerden geschildert. Bei bestehenden körperlichen Erkrankungen führt dies zu besonderen diagnostischen Problemen [29]. Häufig bestehen somatische Beschwerden wie Obstipation, Kopfschmerzen, Ohrgeräusche, Übelkeit oder Herzbeschwerden, die eine Zusatzdiagnostik zum Ausschluss einer anderen Ursache erfordern. Trotz etwas erschwerter Anwendbarkeit im Alter werden Depressionen anhand internationaler Klassifikationssyteme diagnostiziert (ICD-10; DSMIV). Zum Screening und für wissenschaftliche Fragestellungen werden psychometrische Verfahren wie die Geriatrische Depressionsskala (vgl. Anhang) und die Hamilton-Depressionsskala eingesetzt. Bei fehlenden kognitiven Einschränkungen kommen auch Selbstevaluationsverfahren wie das BeckDepressionsinventar in Frage. Bei geringem Zeitaufwand können geeignete Screeningfragen („Waren Sie in den letzten Monaten oft niedergeschlagen, depressiv oder hoffnungslos?“ oder „Hatten Sie in den letzten Monaten oft wenig Interesse und Vergnügen, etwas anzugehen oder zu unternehmen?“) mit einer Sensitivität von 97% und einer Spezifität von 67% für eine depressive Störung gestellt werden [1]. Sie ersetzen jedoch nicht die ausführliche Eigen- und Fremdanamnese. Differentialdiagnostisch sollte eine Depression von der Trauer um den Verlust eines nahen Menschen, aber auch eigener Fähigkeiten, Funktionen und Möglichkeiten abgegrenzt werden. Immer noch gilt die Feststellung von Freud: „Bei der Trauer ist die Welt arm und leer geworden, bei der Melancholie ist es das Ich selbst“ [9]. Gemeinsam sind Trauer und Depression Gefühle der Niedergeschlagenheit und Interesselosigkeit sowie Schlafstörungen. Bei der Depression kommen jedoch selbstbezogene Symptome hinzu, wie Gefühle der Wert- und Hoffnungslosigkeit und eine starke psychomotorische Hemmung [14]. Andauernde Suizidgedanken mit Handlungsdruck sind auch nicht mit einer Trauerreaktion allein zu erklären. Eine weitere, oftmals schwer zu treffende differentialdiagnostische Unterscheidung ist die zwischen Depression und Demenz, denn leicht demente Patienten leiden oftmals unter depressivem Erleben ihrer Einschränkungen und Unzulänglichkeiten. Aus klinischer Perspektive gelten als Anhaltspunkte für eine Depression ein eher rascher Beginn, anamnestisch erfragbare auslösende Belastungsfaktoren oder Lebensereignisse und eine interaktionell erhebbare Psychodynamik [29].

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12 Depression und Suizidalität im Alter

Praktisches Vorgehen und Therapie z Grundsätzliche Überlegungen Die meisten depressiven älteren Patienten werden in der allgemeinärztlichen Praxis behandelt. Dabei werden Depressionen bei Älteren zu selten diagnostiziert und häufig zu kurz und zu niedrig dosiert behandelt. Einige grundsätzliche Regeln sind beachtenswert: z Besonders in der Hausarztpraxis ist es wichtig, an die Möglichkeit einer Depression im Alter überhaupt zu denken. Die „diagnostische Leerstelle“ bezeichnet ein Phänomen, bei dem der Arzt die geschilderten Beschwerden nicht somatisch einzuordnen vermag, zu Verlegenheitsdiagnosen wie „vegetative Dystonie“ greifen möchte, sich aber nicht „traut“, an das Vorliegen einer Depression zu denken [17]. z Besondere Aufmerksamkeit sollten auch solche Patienten erhalten, die sich im Alter zunehmend sozial und psychisch zurückziehen, seltener zum Arzt kommen, sich weniger über ihre Befindlichkeiten äußern, ohne explizit über depressive Symptome zu klagen [18]. z Der Patient sollte in diagnostische und therapeutische Entscheidungen mit einbezogen werden, da dies die Compliance und die therapeutischen Erfolgsaussichten verbessert. Aufforderungen, „sich zusammen zu reißen“, sind kontraproduktiv. Kleine therapeutische Fortschritte sollten auch benannt werden. z Die Behandlung sollte besonders bei alten Menschen unter Berücksichtigung anderer Erkrankungen bzw. Behinderungen und des sozialen Umfeldes erfolgen. z Das Behandlungsziel ist die komplette Remission, da residuelle depressive Symptome wiederum ein Risikofaktor für erneute depressive Episoden sind. z Wichtig ist auch, im Kontakt mit älteren, depressiven Patienten ein besonderes Gespür für ihre erhöhte Kränkbarkeit zu entwickeln und dies, wenn nötig, auch direkt anzusprechen. Eine Klärung von Kränkungsund Zurückweisungserlebnissen belebt die Patient-Arzt-Beziehung eher, als dass sie sie bedroht. z Die Überweisung zum Psychiater oder die Einweisung in eine psychiatrische Klinik sollten erfolgen, wenn Zweifel an der Diagnose bestehen (zum Beispiel bei Überlappung mit demenziellen Symptomen), bei psychotischer Symptomatik, bei schwerer Ausprägung oder Anzeichen einer Suizidgefahr sowie bei Ausbleiben des Behandlungserfolges. z Betablocker, Prazosin, Clonidin, Kortikosteroide, Cimetidin, manche Antibiotika wie z. B. Gyrasehemmer und Digitalisglykoside sowie einzelne andere, seltener eingesetzte Medikamente können depressive Symptome auslösen bzw. verstärken. Ein Ersatz sollte im Zweifelsfall erwogen werden.

Praktisches Vorgehen und Therapie

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z Medikamentöse Therapie (Tabelle 12.1) Die Wirksamkeit von Antidepressiva ist evidenzbasiert. Wesentliche Unterschiede in der antidepressiven Wirksamkeit zwischen den trizyklischen Antidepressiva und den Serotoninwiederaufnahme-Hemmern („selective serotonin reuptake inhibitors“, SSRI) als Hauptgruppen bestehen nicht [2]. Allerdings erscheint gerade bei multimorbiden oder komedizierten älteren Patienten die Medikation mit SSRI vorteilhaft (weniger kardiale Nebenwirkungen von SSRI gegenüber trizyklischen Antidepressiva, weniger anticholinerge Nebenwirkungen). Ungeeignet sind Antidepressiva, die CytochromP-450-Isoenzyme stark inhibieren, wie z. B. Fluoxetin oder Fluvoxamin. Die Auswahl eines Antidepressivums richtet sich zudem nach eher antriebssteigernden oder sedierenden Effekten der Einzelsubstanzen. Mirtazapin weist zum einen wenige Nebenwirkungen auf und bietet zum anderen eine sedierende Komponente, die bei Schlafstörungen, Agitiertheit und innerer Unruhe oftmals angenehm empfunden wird. Als Faustregel zur Therapie mit Antidepressiva im Alter gilt „start low, go slow“ [15]. Die Dauer der antidepressiven Therapie sollte mindestens sechs Wochen betragen, um einen Effekt abschätzen zu können. Bei effektiver Therapie sollte diese bei einer ersten depressiven Episode 12 Monate, bei einem Rezidiv bis zu drei Jahre, bei Hochrisikopatienten auch länger beibehalten werden. Bei rund 75% der Patienten mit einer schweren depressiven Episode kann eine Remission erreicht werden. Je nach Präparat kann es zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen wie Unruhe, Agitiertheit, Schlafstörungen, orthostatischer Hypotonie, Übelkeit, Gewichtszunahme und EKG-Veränderungen kommen. Bei Älteren ist zudem die Möglichkeit der Auslösung eines Syndroms der inadäquaten ADHSekretion (SIADH) zu beachten. Eine Augmentationstherapie mit Lithium, Lichttherapie bei saisonalen Depressionen, Schlafentzugstherapie oder Elektrokonvulsionstherapie bei psychotischen und therapieresistenten Depressionen sind Indikationen, die der fachärztlichen psychiatrischen Entscheidung vorbehalten bleiben.

z Psychotherapie Es gibt inzwischen eine breite Basis an Forschungsergebnissen, die die Effektivität der Psychotherapie mit älteren Menschen belegt. In den letzten Jahren ist besonders durch die Arbeiten von Radebold [z. B. 24, 25] in der Fachöffentlichkeit das Bewusstsein gewachsen, dass Ältere bei Anpassungsstörungen im Alterungsprozess von Psychotherapie und psychosomatischen Behandlungen profitieren können, um damit länger autonom und ausreichend kompetent leben zu können. Unter einer Anpassungsstörung (ICD 10: F43) versteht man eine Reaktion auf einmalige oder fortbestehende belastende Ereignisse, z. B. eine Trau-

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reversible Hemmung der Monoaminoxidase A

dual auf noradrenerges und serotonerges System

z MAO-Hemmer

z Atypika

SSRI Serotoninwiederaufnahmehemmer

Serotoninwiederaufnahme- geringere Toxizität, hemmung weitgehend fehlende kardiale, orthostatische und anticholinerge Wirkung

z SSRI

günstiges Nebenwirkungsprofil

evtl. besonders bei atypischen Depressionen mit Angstsymptomatik, Schlafneigung und Gewichtszunahme geeignet

multiple Wirkmechanismen lang bewährt, gut wirksam, („dirty drug“), v. a. kompreiswert binierte Noradrenalin/ Serotoninwiederaufnahmehemmung

z Trizyklische Antidepressiva

Vorteile

Wirkmechanismus

je nach unterschiedlicher Einzelsubstanz, z. B. Sedierung, Gewichtszunahme; teurer als Trizyklika

i. d. R. keine Kombinationstherapie mit anderen Antidepressiva; bei Umsetzen 1 Woche Wash-outPhase; Unruhe, Schlafstörungen; reife Käse meiden

innere Unruhe, Sexualfunktionsstörungen, Diarrhoe; teurer als Trizyklika

anticholinerge Wirkung, kardiale Überleitungsstörungen, selten Herzrhythmusstörungen, orthostatische Hypotonie

Nachteile

Mirtazapin, Venlafaxin, Duloxetin, Sertralin, Paroxetin

Moclobemid

Citalopram, Fluoxetin, Sertralin

Amitryptilin, Doxepin (sedierend), Desipramin (eher antriebssteigernd, rel. geringe anticholinerge Wirkung)

Beispielsubstanz

z

Substanzklasse

Tabelle 12.1. Übersicht über Antidepressiva

154 12 Depression und Suizidalität im Alter

Praktisches Vorgehen und Therapie

z

erreaktion, aber auch eine neurotische oder eine reaktive Depression. Auch im deutschsprachigen Raum konnte nachgewiesen werden, dass Psychotherapie bei Älteren durchführbar, sinnvoll, erforderlich und langfristig erfolgreich ist. Outcome-Studien im ambulanten und stationären Bereich konnten die Wirksamkeit belegen (Übersicht bei [25]). Damit ist das alte Diktum von Freud [8, 10] entkräftet worden, dass Personen über 50 Jahre einer psychotherapeutischen Behandlung nicht zugeführt werden sollten, weil sie sich nicht mehr in ihrer psychischen Verfasstheit ändern könnten und die Behandlungen zu lange dauerten. Empirische Studien zur Effektivität psychotherapeutischer Behandlungen im Alter sind selten. Daten von Fallstudien zeigen, dass Methoden in der Behandlung jüngerer auch bei älteren Personen anwendbar sind, obwohl die Behandlung in einer langsameren Geschwindigkeit voranzukommen scheint. Die Ergebnisse kontrollierter Studien weisen darauf hin, dass kognitive Therapie, Verhaltenstherapie und kurzzeit-psychodynamische Psychotherapie gleich effektiv in der Behandlung der Depression Älterer sind. Es ist allerdings zu beachten, dass, wie bei den Jüngeren auch, 30% der Patienten mit Depression im Alter durch keine Behandlung eine Besserung erleben, auch nicht durch eine psychopharmakologische Behandlung [30]. Vor dem Hintergrund der eingeschränkten Wirksamkeit von Antidepressiva, besonders bei Hochaltrigen, gibt es empirische Hinweise darauf, dass eine kombinierte Behandlung der Depression im Alter mit Psychotherapie und Antidepressiva effektiv ist. Die klinischen und empirischen Erkenntnisse haben sowohl bei den psychoanalytisch orientierten als auch bei den verhaltenstherapeutischen Psychotherapien zu spezifischen Konzepten in der Behandlung Älterer geführt [14, 19]. Auch andere Formen der psychosozialen Betreuung sind wirksam, wie ein in den USA praktiziertes „Care management“ oder ein „Treatment initiation program“, eine persönliche Betreuung der pharmakologischen und psychotherapeutischen Behandlung mit dem Ziel, effektiv depressive Symptome und Suizidalität zu reduzieren [27].

z Suizidalität im Alter In Deutschland steigen wie in den meisten westlichen Ländern die Suizidziffern mit dem Lebensalter an (zuerst beschrieben in Ungarn, daher sog. „ungarisches Muster“). Die Suizidziffern der über 60-jährigen Männer liegen um das 1,7fache, die der über 60-jährigen Frauen um das 2fache höher als die Gesamtsuizidziffern der jeweiligen Geschlechtsgruppe. Jede zweite Frau, die sich in Deutschland das Leben nimmt, ist über 60 Jahre alt [6]. Seit 1952 nimmt der Anteil an Älteren an der Gesamtheit der Suizide deutlich zu. Unter Berücksichtigung der demographischen Entwicklung in Deutschland (Zunahme des Anteils älterer Menschen in der Gesellschaft) kann für die Zukunft eine weitere Zunahme der absoluten Anzahl von Suiziden älterer Menschen erwartet werden. Ältere Menschen benutzen signifi-

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12 Depression und Suizidalität im Alter

kant mehr harte Suizidmethoden (wie z. B. Erhängen und Erschießen) als jüngere [22]. Betrachtet man einschneidende Lebensereignisse kurz vor einem Suizid, so finden sich deutlich mehr körperliche Erkrankungen im Vorfeld als bei Jüngeren. Keine Unterschiede in den Altersgruppen finden sich bezüglich des Erlebens von Einsamkeit, des Alleinlebens und dem Fehlen von Freunden oder Vertrauten. Dies gilt besonders für Männer [11]. Bei den Suizidversuchen, über deren Häufigkeit aus Datenschutzgründen keine amtliche Statistik geführt wird, zeigt sich ein gegenläufiges Bild: Über 60-Jährige waren nach der WHO/Euro-Multicenter-Study of Suicidal Behavior nur zu 7% an Suizidversuchen beteiligt; wird also ein älterer Mensch suizidal, dann ist die Wahrscheinlichkeit eines Suizids deutlich höher als in jüngeren Lebensjahren. Allerdings gilt, dass Ältere, die einen Suizidversuch unternommen haben, eine hohe Mortalitätsrate bezüglich Suizid und körperlichen Erkrankungen haben. Einen Suizidversuch im Alter wiederholen 5,4% der Betroffenen pro Jahr, 1,5% sterben pro Jahr durch Suizid [13]. Als Risikofaktoren für Suizid im Alter sind seit längerer Zeit Einsamkeit, somatische Krankheit und finanzielle Probleme bekannt [z. B. 23]. Neuere empirische Arbeiten zu Risikofaktoren weisen insbesondere auf Faktoren der psychischen Verarbeitung und der interpersonellen Konflikte hin. Übergeordnete Risikofaktoren sind weiterhin psychische Erkrankungen, insbesondere Depressionen, und die Zunahme der somatischen Multimorbidität im höheren Lebensalter, insbesondere neurologische Störungen und maligne Erkrankungen [3, 4], verbunden mit funktionellen Störungen/Einbußen wie Schmerzsyndrome, Immobilität und Sehbehinderung. Die häufig unabänderlichen Auswirkungen im Körperselbsterleben führen zu sozialen Defiziten und Abhängigkeiten, vor allem aber zu Veränderungen in der Beziehungsqualität. Unabhängig davon zählen intrafamiliäre Konflikte und Schwierigkeiten in langen Paarbeziehungen zu den Risikofaktoren für Suizidalität bei Älteren [5, 16]. In größeren Studien konnte nachgewiesen werden, dass körperliche Einbußen sich weniger stark auf eine suizidale Entwicklung auswirken als psychische Belastungen [3, 4], soziale Einschränkungen und die Qualität der Bewältigungsstrategien [28]. Ein besonderes Augenmerk sollte auf Beziehungsprobleme gelegt werden, die durch die psychische Erkrankung (z. B. eine Depression oder eine Demenz) eines Lebenspartners ausgelöst werden können [31]. Mittelman et al. [20] beschrieben in einer Follow-up-Studie den positiven Effekt von Beratung auf depressive Symptome bei Lebenspartnern von dementen Personen. Der Effekt blieb bei beiden Geschlechtern auch in der Katamnese nach 3 Jahren und nach Aufnahme des dementen Partners in ein Pflegeheim erhalten. Die Behandlung der Suizidalität erfolgt meist mit einem multimodalen Ansatz. Sie ist differenziert nach Art und Ausprägung der Suizidalität, dem Vorhandensein psychiatrischer Erkrankungen und den real vorhandenen Behandlungsmöglichkeiten. Psychiatrische Behandlungsmethoden sind demnach

Praktisches Vorgehen und Therapie

z

1. die pharmakologische Behandlung akuter Symptome, die mit der Suizidalität einhergehen (z. B. Erregung, Depressivität, Schlafstörungen oder psychotische Symptome) und 2. die pharmakologische Behandlung einer psychiatrischen Grunderkrankung mit Antidepressiva und/oder Neuroleptika, sowie 3. bei affektiven Störungen die Behandlung mit Stimmungsstabilisierern. Die Krisenintervention findet in psychiatrischen Kliniken sowohl ambulant als auch in Beratungszentren oder durch Laienhilfsdienste statt. Bisher konnte noch kein Nachweis einer dauerhaft wirksamen psychiatrischen Intervention gefunden werden [29]. Unter der Vorstellung, dass derartige Behandlungen ein suizidales Restpotenzial nicht erreichen können und deshalb bei entsprechenden äußeren oder intrapsychischen Auslösern die Suizidalität nach einer zunächst stabilisierenden Behandlung erneut sehr akut werden kann, wurden u. a. Konzepte der psychoanalytisch orientierten Psychotherapie (notfallinduzierte psychodynamische Psychotherapie) der Suizidalität entwickelt und evaluiert [7].

Fallbeispiel Die 73-jåhrige alleinlebende ehemalige Krankenschwester wird nach einer dreimonatigen stationår-psychiatrischen Behandlung einer schweren depressiven Episode in ambulante, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie vermittelt. Zur Aufnahme in die Klinik fçhrte ein massiver psychosozialer Rçckzug. Die Patientin fand nicht mehr die Entschlusskraft, vor die Haustçr zu gehen, ihr Denken kreiste nur noch um Todeswçnsche und Suizidphantasien. Auch kærperlich ging es ihr schlechter: Eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung bei Nikotinabusus (GOLD III±IV) drohte zu entgleisen. Die Anamnese ergibt mehrere stationåre und ambulante psychiatrische und psychotherapeutische Behandlungen in den letzten 30 Jahren, meist mit depressiven Dekompensationen und parasuizidalem Agieren bei Partnerschaftskrisen und Trennungen. Die Beziehungen in der Kindheit waren charakterisiert durch traumatische Verlusterfahrungen (nach Geburt von der Mutter zur Adoption freigegeben, Adoption durch eine wenig Halt bietende Familie, frçhe sexuelle Traumatisierung, dann Stabilisierung durch altruistische Aufopferung im Beruf). Aus ihren Schilderungen geht hervor, dass sie die bisherigen therapeutischen Beziehungen in einem Muster erlebte, die Therapeuten zunåchst zu idealisieren und dann, mit einem Gefçhl des Fallengelassen-Seins, sehr enttåuscht zu werden. Medikamentæs wurde sie durchgehend mit Escitalopram behandelt. Zu Beginn der Psychotherapie ist die Antriebslosigkeit deutlich gebessert; die Patientin nimmt begleitend ambulante Ergotherapie in Anspruch und kommt regelmåûig zu den Sitzungen. Zu ihrer Suizidalitåt sagt sie: ¹Ob ich noch ein Jahr lang lebeª ± so lange war die Psychotherapie abgesprochen ± ¹weiû ich nicht. Vielleicht hilft die Therapie mir ja, ein Jahr durchzuhalten. Wenn sich nichts bessert, werde ich mich vorher umbringen. Ich denke viel darçber nach, wie ich es tun wçrde.ª Die çber ein Jahr laufende Therapie (einmal pro Woche, 50 Min., insgesamt 43 Sitzungen) konzentriert sich auf die innere Leblosigkeit verbunden mit einer Angst, als grauenvoll und gråsslich abgelehnt zu werden. Dabei steht das Erleben in der Therapie im Vordergrund. Erst nachdem sie somatisierend mit einem Subileus (¹Stuhl, monatelang, verfault in meinem Darmª) internistisch behandelt wird, kommt es çber ein Gegen-

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12 Depression und Suizidalität im Alter

çbertragungserleben, in dem der Therapeut eine Ahnung von ihrer Schænheit und Lebendigkeit als junge Frau bekommt, zur spçrbaren Belebung ihrer Gefçhle und einer Zunahme ihrer sozialen Aktivitåten, die wieder zu positiven Erfahrungen mit anderen Menschen fçhrt. Das Ende der Behandlung ist einerseits von erneuten, allerdings formulierbaren Gefçhlen geprågt, ¹in die Wçste geschickt zu werdenª, andererseits bleibt die Offenheit fçr neue Erfahrungen erhalten.

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13 Ernährung und Mangelernährung im höheren Lebensalter Besonderheiten der Ernährung im höheren Lebensalter Grundsätzlich ist der ältere Mensch auf die gleichen Nährstoffe angewiesen wie ein junger. Allerdings nimmt die Masse der Energie-verbrennenden Muskulatur mit steigendem Alter ab, so dass spätestens ab dem 5. Lebensjahrzehnt der Energiebedarf abnimmt [4, 9, 10]. Ein älterer Mensch sollte daher die Energiezufuhr an seine tatsächlichen Bedürfnisse anpassen, muss aber mindestens genau so viele Nährstoffe zu sich nehmen wie ein junger. Dabei ist zu beachten, dass bei einer durchschnittlichen Zufuhr von weniger als 1500 Kalorien pro Tag eine ausreichende Zufuhr von Nährstoffen nicht mehr gewährleistet ist [11]. Eine Orientierungshilfe für die tägliche Nährstoffzufuhr bieten die Vorgaben der D-A-CH (D-A-CH = D: Gesellschaft in Deutschland [DGE], A: Österreich [ÖGE] und CH: Schweiz [SGE/SVE]). Die Vorgaben der verschiedenen Expertengremien und Gesellschaften für Ernährung variieren zu einzelnen Punkten [4]. Anzuwenden sind daher die seit 2005 angepassten Empfehlungen der Fachgesellschaften für gesunde Erwachsene sowie die Ausführungen zur Kampagne „Fit im Alter – gesund essen, besser leben“, die vom Bundesministerium für Verbraucherschutz, Ernährung und Landwirtschaft 2003 initiiert wurde. Weitere Informationen zu Fragen der gesunden Ernährung für ältere Bürger finden sich über das Forum Prävention der Bundesregierung Deutschlands (http://www.forumpraevention.de) oder in der evidenzbasierten Leitlinie der DGE von 2006: „Fettkonsum und Prävention ausgewählter ernährungsmitbedingter Krankheiten“ (http:// www.dge.de/modules.php?name=St&file=w_leitlinien). Für eine den Bedürfnissen und dem Energieverbrauch (durch körperliche Aktivität) angepasste Ernährung ist es wichtig, dass die drei Hauptnährstoffe Kohlenhydrate, Fette und Proteine in einem bestimmten Verhältnis vorliegen. Nach den Empfehlungen der D-A-CH-Referenzwerte sollte die anteilige Zufuhr von Kohlenhydraten bei 50%, von Fetten bei 30% und von Eiweiß bei ca. 15% liegen [4]. Eine praxisnahe Übersicht über empfohlene Anteile der Hauptnährstoffgruppen an der täglichen Ernährung zeigen sog. Nahrungspyramiden. Abbildung 13.1 zeigt eine adaptierte Version für Menschen ab dem 60. Lebensjahr, die nachfolgend beschrieben wird [17].

Besonderheiten der Ernährung im höheren Lebensalter

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Maximal 1 Portion pro Tag: Süßigkeiten

Maximal 2 Portionen pro Tag: sichtbares Fett (Öle,Butter) 2–3 Portionen pro Tag: fettarme Milch, Milchprodukte

2–3 Portionen pro Woche: Fisch,Fleisch,Eier

2–3 Portionen pro Tag: stärkehaltige Lebensmittel (Getreideprodukte und Kartoffeln) „Fünf am Tag” 3 Portionen pro Tag: Gemüse 2 Portionen pro Tag: Obst

Abb. 13.1. Praktische Empfehlungen für eine ausgewogene Ernährung älterer Menschen am Beispiel einer adaptierten Nahrungspyramide

Die Pyramide teilt Lebensmittel nach Nährstoffhauptgruppen und empfohlenen Verzehrsmengen in Segmente ein. Die dargestellten Portionsgrößen sind dem Bundesschlüssel für Lebensmittel entlehnt [3]. Notwendig für den körperlichen Stoffwechsel ist die ausreichende Zufuhr von Flüssigkeit. Die offiziellen Empfehlungen zur Flüssigkeitszufuhr reichen von 1,5 bis zu 3 l pro Tag [9]. Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung e. V. (DGE) empfiehlt für den gesunden Älteren eine tägliche Flüssigkeitszufuhr von 2,25 l, wobei ca. 0,75 l auf feste Nahrung (z. B. Obst, Gemüse, Salate, Milchprodukte) und 1,5 l auf geeignete Getränke entfallen. Da im Alter weniger Kalorien verbrannt werden und der Flüssigkeitsbedarf mit diesem Energieverbrauch positiv korreliert (1 ml pro Verbrauch von 1 kcal), andererseits Flüssigkeit nicht nur aus Getränken, sondern auch aus Nahrungsmitteln bezogen wird, werden bei gemäßigten Temperaturen (bis 21 8C) und moderater körperlicher Aktivität ca. 1,6 l Flüssigkeitszufuhr pro Tag aus Getränken wie Früchtetee, Obstschorlen und Mineralwässern als ausreichend angesehen. Getränke wie Kaffee oder Tee sind in Maßen als Genussmittel erlaubt und werden bei nur geringer harntreibender Wirkung auf die Flüssigkeitszufuhr angerechnet. Auf die möglichen Komplikationen von Flüssigkeitsverarmung wird in Kapitel 14 eingegangen.

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13 Ernährung und Mangelernährung im höheren Lebensalter

Obst und Gemüse liefern außer Kohlenhydraten auch Flüssigkeit, Vitamine, Nährstoffe und sekundäre Pflanzenstoffe bei gleichzeitig wenig Kalorien und sind daher in jedem Alter die Basis für eine gesunde Ernährung. Besonders die günstigen Wirkungen sekundärer Pflanzen- und Ballaststoffe lassen sich durch die Gabe von Vitaminpräparaten nicht erzielen. Gegenwärtig werden täglich mindestens 3 Portionen Gemüse und 2 Portionen Obst empfohlen [25]. Gemäß den kürzlich revidierten Empfehlungen hätten 7-8 Portionen stärkehaltiger Getreideprodukte oder Kartoffeln einem Kohlenhydratanteil von 55% an der täglichen Energiezufuhr durch die Nahrung entsprochen. Aufgrund des geringeren Energiebedarfs im Alter und abnehmender Glukosetoleranz ist es ernährungsphysiologisch nicht unbedingt wünschenswert, täglich mehrmals in größeren Mengen Kohlenhydrate in Form stärkehaltiger Lebensmittel zu essen. Zur Deckung des Energiebedarfes im Alter sind bereits 2–3 Portionen ausreichend, wenn zusätzlich genügende Mengen von Obst und Gemüse verzehrt werden. Da zur Vorbeugung oder Behandlung der diabetischen Stoffwechsellage eine Kostform mit niedrigem glykämischen Index (geringe blutzuckersteigernde Wirkung) günstiger ist, sind auch im Alter Vollkornprodukte zu bevorzugen. Die darin enthaltenen Ballaststoffe fördern die Verdauung und verlangsamen die Aufnahme von Glukose und Fetten aus dem Darm [17]. Zudem wird älteren Menschen der Verzehr von mindestens einer bis zu drei Portionen natürlich fettarmer Milchprodukte (z. B. Joghurt, Kefir) oder Milch pro Tag empfohlen. Diese enthalten hochwertige Proteine und Kalzium für den Knochenstoffwechsel. Bei Vorliegen einer Laktoseintoleranz oder Milcheiweißallergie sind alternative Kalziumquellen zu empfehlen. Immerhin 13–14% der Bevölkerung Deutschlands sind von einer Laktoseintoleranz bei endemisch vorkommendem Laktasemangel nach der Phase des Abstillens betroffen; weltweit ist es der häufigste Enzymmangel [15]. Auch nicht weiter verarbeitetes Fleisch (keine Wurstwaren) liefert hochwertige Proteine sowie Eisen. Allerdings ist der Verzehr nicht täglich erforderlich. Fische liefern darüber hinaus hochwertige, ungesättigte Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren) und sollten daher mindestens zweimal wöchentlich verzehrt werden. Eier sind eine preiswerte und kalorienarme, aber nährstoffreiche Alternative. Zusammenhänge mit Hypercholesterinämie werden inzwischen kontrovers diskutiert, weil das im Ei gleichfalls enthaltene Lecithin bei Gesunden die Cholesterinaufnahme begrenzt. Bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ II scheint dieser Mechanismus nicht mehr zu greifen. Langzeituntersuchungen wie die Nurse’s Health Study zeigen zwar einen Zusammenhang zwischen Hypercholesterinämie und Mortalität, aber nicht zwischen dem Verzehr von Eiern und kardiovaskulärer Mortalität [12, 14]. Bekannt ist mittlerweile, dass eine geringfügig höhere Zufuhr sichtbarer Fette (Pflanzenöle) bis zu 40% nicht unbedingt zu einer Erhöhung des Risikos von Herz-Kreislauf-Erkrankungen führt, sofern nicht zusätzliche Risikofaktoren vorliegen und vorausgesetzt, dass die Zufuhr ungesättigter Fettsäuren überwiegt. Zu begrenzen sind gesättigte Fettsäuren; versteckt in Kä-

Mangelernährung im Alter

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se, Wurstwaren und Süßigkeiten [5]. Eine gesunde Ernährung ist also in erster Linie abwechslungsreich. Von einseitigen Kostformen oder Energiereduzierten Diäten im Alter wird prinzipiell abgeraten, da die Appetitsteuerung über die Hormone Leptin und Ghrelin nur noch eingeschränkt gelingt. Speziell für ältere Patienten mit Stoffwechselerkrankungen werden gegenwärtig Leitlinien verfasst; z. B. für ältere Diabetiker (Deutsche Diabetes Gesellschaft und Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (Hrsg.): http:// www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/redaktion/mitteilungen/leitlinien/ Leitlinien04_Alter.pdf).

Mangelernährung im Alter z Bedeutung Während im Kindes- und jüngeren Erwachsenenalter Formen der Fehlund insbesondere Überernährung (Hyperalimentation) sowie in Folge die Adipositas zunehmen, rückt im höheren Lebensalter ein für Industrieländer ungewohntes Problem in den Mittelpunkt des Interesses. Es handelt sich um unterschiedlich ausgeprägte Formen von Fehl- und Mangelernährung. Häufiger als eine tatsächliche kalorische Unterernährung werden bei älteren Menschen versteckte Mangelzustände beobachtet. Je nach untersuchter Stichprobe und Setting werden zwischen 10% und 55% älterer Menschen mit unterschiedlichsten akuten Erkrankungen als mangelernährt bezeichnet [2]. Bei älteren Personen kann eine Vielzahl ungünstiger Umstände zu einseitiger Kost und damit langfristig zu Mangelerscheinungen führen. Verglichen mit bekannten Formen klassischer Hypovitaminosen wie z. B. dem Skorbut sind die Symptome häufig unspezifisch. Zu nennen sind: Abgeschlagenheit, Infektanfälligkeit und Kraftmangel. Dabei sind multimorbide Patienten mit funktionellen Einschränkungen, wie sie in geriatrischen Kliniken und Langzeit-Pflegeeinrichtungen gesehen werden, besonders gefährdet [22]. Mangelernährung geht einher mit längerer Verweildauer im Krankenhaus und einer deutlich erhöhten Morbidität und Mortalität [16]. Mangelernährung im Alter ist assoziiert mit Gewichtsverlust, Immobilität und Sturz, kognitiver Leistungsminderung, Dekubitus und verzögerter Wundheilung sowie herabgesetzter Immunabwehr [1]. Für die Praxis ist zu beachten, dass ein Heilungs- oder Rehabilitationsprozess durch unzureichende Ernährung aufgehalten oder verzögert werden kann [6].

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13 Ernährung und Mangelernährung im höheren Lebensalter

z Definition Mangelernährung liegt vor, wenn weniger Nährstoffe als benötigt aufgenommen werden: z Mangelernährung im weiteren Sinne (engl. „undernourishment“) beschreibt eine Ernährungssituation mit negativer Energiebilanz (Hypoalimentation). z Mangelernährung im engeren Sinne (engl. „malnutrition“) bezeichnet eine energetisch (kalorisch) ausreichende, jedoch einseitige Ernährung mit unzureichendem Gehalt an Eiweiß, Vitaminen, Mineralien und Spurenelementen. Diese Form der Mangelernährung kann längere Zeit ohne klinische Symptome bleiben, da im Körper einige Nährstoffe wie Eisen, Kupfer und fettlösliche Vitamine gespeichert werden. Im Verlauf können Mangelkrankheiten (z. B. Hypovitaminosen, Mangelanämie, Hungerdystrophie) auftreten. Ursächlich beteiligt sein können mangelhafte Nahrungszufuhr, gestörte Verdauungsleistung oder Verwertungsstörungen [19]. Cave: Im Alter gehen beide Formen der Mangelernährung fließend ineinander über, da bei kalorisch unzureichender Ernährung aufgrund eines niedrigen Grundumsatzes und geringer körperlicher Aktivität spürbare Gewichtsverluste verspätet einsetzen.

z Ursachen Bereits weitgehend physiologische Alterungsprozesse wie das Nachlassen der Speichelsekretion und des Geschmackssinnes beeinträchtigen den Appetit [27]. Akute Erkrankungen können durch gesteigerte Stoffwechselrate und erhöhten Nährstoffbedarf zu mangelnder Versorgung führen. Beispiele für Erkrankungen mit erhöhtem Grundumsatz zeigt Tabelle 13.1. Tabelle 13.1. Ausgewählte Erkrankungen mit erhöhtem Grundumsatz z Erkrankungen der inneren Organe

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z Erkrankungen der Haut

– Dekubitus – Venöse Ulzera

z Erkrankungen des Nervensystems

– Demenz – Chorea Huntington – Morbus Parkinson

Herzinsuffizienz COPD Hyperthyreose Maligne Tumoren Infektionen, insbesondere bei Fieber und Sepsis Autoimmunerkrankungen

z Erkrankungen – Frakturen des Bewegungsapparats – Morbus Paget

Mangelernährung im Alter

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z Entzündungen und Erkrankungen der Verdauungsorgane, aber auch im höheren Lebensalter gehäufter Verbrauch von Laxanzien können trotz ausreichender Nahrungszufuhr zu Mangelerscheinungen aufgrund von Malabsorption führen. Zu nennen sind hier v. a. die atrophische oder Helicobacter-pylori-induzierte Gastritiden. Typische Symptome wie Sodbrennen, Schmerzen oder Übelkeit fehlen bei älteren Patienten öfter, so dass Appetitmangel oder Abneigung gegen spezielle Speisen (Fleisch, Fett) Anlass für eine klärende gastroskopische Untersuchung sind. z Als unerwünschte Wirkung häufig verordneter Medikamente, wie z. B. Antibiotika, Psychopharmaka oder Antihypertensiva können im Alter Übelkeit, verringerter Appetit oder Mundtrockenheit eintreten. Beim nephropatischen Syndrom werden Nährstoffe, in erster Linie Proteine, über die Niere verloren. z Kaustörungen aufgrund nicht sanierter oder fehlender Zähne, schlecht sitzender Zahnprothesen sowie Entzündungen im Mundraum bedingen ebenfalls eine unzureichende Ernährung. Leider werden diese Missstände zu häufig schicksalhaft hingenommen. z Allein oder im Zusammenwirken mit organischen Ursachen sind psychosoziale Probleme Auslöser von Malnutrition. Demenz, Depression, Vereinsamung oder ein nicht erkannter Hilfebedarf bei alltäglichen Verrichtungen werden häufig gefunden. z Mangelernährung selbst ist wiederum ein Risikofaktor für einige andere geriatrische Syndrome (siehe Kap. 5.12). Das Fallbeispiel und die Abb. 13.2 erläutern diesen Circulus vitiosus.

Fallbeispiel Herr H. ist 87 Jahre alt. Nach dem Tod seiner Ehefrau vereinsamt er zusehends und verlåsst das Haus nicht mehr. Er stçrzt dort mehrfach und zieht sich dabei zahlreiche Håmatome zu. Der Hausarzt beobachtet anlåsslich eines Hausbesuches Zeichen der Verwahrlosung und schimmelnde Lebensmittel im Kçhlschrank. Nåheres Nachfragen ergibt, dass Herr H. hauptsåchlich Weiûbrot und Kaffee zu sich nimmt. Die zeitliche Orientierung und das Kurzzeitgedåchtnis sind beeintråchtigt. Um das Selbsthilfedefizit zu kompensieren und die Aufrechterhaltung der Haushaltsfçhrung zu unterstçtzen, wird die bezirkliche Altenhilfe eingebunden. Herr H. wird einmal tåglich von einem ambulanten Pflegedienst in der Grundpflege unterstçtzt. Tagsçber besucht er nun eine Senioren-Tagesståtte und nimmt dort seine Hauptmahlzeit ein. Sein Zustand stabilisiert sich.

Zur Früherkennung durch Screeningmaßnahmen, Differentialdiagnostik und Behandlung von Mangelernährung im Alter liegen drei geriatrische Leitlinien vor (zum Stoffwechsel im Alter: http://www.dgem.de/leitlinien/ 01ernstat100804.pdf, zur enteralen Ernährung: http://www.dgem.de/leitlinien/01geriatrie100804.pdf oder http://www.espen.org/Education/documents/ ENGeriatrics.pdf). Wesentliche Impulse gehen dabei von der European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (www.espen.org) aus.

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13 Ernährung und Mangelernährung im höheren Lebensalter

Abb. 13.2. Assoziation von Mangelernährung und geriatrischen Syndromen

z Diagnostik Zur Beurteilung des Ernährungszustandes sind anthropometrische Daten (Körpergewicht und Körpergröße) hilfreich, aus denen das relative Körpergewicht (Body-Mass-Index = das Köpergewicht [kg] dividiert durch die quadrierte Körperhöhe [m]: (BMI = kg/m2)) ermittelt werden kann. Tabelle 13.2 zeigt die Einteilung in Gewichtsklassen entsprechend dem relativen Körpergewicht. Da ein mäßig erhöhter BMI im höheren Lebensalter positiv mit der Lebenserwartung assoziiert ist, sollte für Personen über 60 Jahre der Richtwert modifiziert werden. Wünschenswert wäre die Anhebung des Normalwertes von 24 auf 29 [10, 18]. Ein ungewollter Gewichtsverlust von 1% des Körpergewichtes pro Woche bzw. 5% pro Monat oder 10% in sechs Monaten gilt als deutlich pathologisch. Aber Vorsicht: Ein gleichbleibendes Körpergewicht schließt eine Mangelernährung nicht aus. Die Abnahme der Fett- und Magermasse (Muskulatur) kann durch Ödeme kaschiert werden. Zur Risikoeinschätzung helfen standardisierte Instrumente (s. u.) und Ernährungsprotokolle, um ein sog. „Under-Reporting“ der Nahrungsaufnahme zu umgehen. Bei pflegebedürftigen Patienten sind der tatsächliche Verzehr und die Flüssigkeitszufuhr fremdanamnestisch einzuschätzen bzw. durch Pflegepersonal zu protokollieren [22]. Bei älteren Patienten und Bewohnern von Langzeit-Pflegeeinrichtungen sowie älteren Menschen, die von ambulanten Pflegediensten versorgt werden, sollte die Gefährdung für eine Mangelernährung bei akuter Verschlechterung ihres Zustandes oder erstem ärztlichen Kontakt bzw. bei der Aufnahme in ein Krankenhaus ermittelt werden. Dazu hat sich das Mini Nutritional Assessment (MNATM) besonders bewährt (siehe Anhang). Es ist zeitlich nicht aufwändig und erfasst grundlegende Ernährungsgewohnhei-

Mangelernährung im Alter

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Tabelle 13.2. Einteilung in Gewichtsklassen nach dem Body-Mass-Index für gesunde Erwachsene [10, 18] Body-Mass-Index

Gewichtsklasse

20 mmol/l) mit einer erhöhten Urinosmolalität. Potentielle andere Ursachen für diese Laborkonstellation wie eine Hypothyreose, eine Hypokaliämie oder ein Glukokortikoidmangel sollten ausgeschlossen werden (Patienten nach vorheriger, evt. im Rahmen einer Operation plötzlich abgesetzter Dauerbehandlung mit Glukokortikoiden fragen!). Die Therapie richtet sich primär nach der Ursache (z. B. OP eines Tumors, auslösende Medikamente absetzen, effektive Schmerztherapie). Die symptomatische Therapie besteht bei leichter Hyponatriämie (125– 135 mmol/l) in einer Flüssigkeitsrestriktion auf 800–1000 ml pro Tag [11]. Natrium- und proteinreiche Kost (Essen zusalzen!) vermehrt bei Hyponatriämie die Wasserausscheidung. Eine Natriumgabe ist auch in Form von Tabletten („Schwedentabletten“, in der Regel Gabe von 3 ´ 1 g/Tag) möglich. Sind diese Maßnahmen alleine nicht erfolgreich, werden zusätzlich Schleifendiuretika, das Tetrazyklin-Derivat Demeclocylin (Ledermycin 2–4 ´ 300 mg/Tag; nur über internationale Apotheke zu beziehen) oder Lithium eingesetzt. Letztere inhibieren die ADH-Wirkung am Sammelrohr [11]. Bei schwerer Hyponatriämie mit neurologischen Symptomen ist aufgrund der Dringlichkeit initial und nur bis zu einem Serumnatriumwert von 120 mmol/l die Gabe von 3%iger Kochsalzlösung, ggf. in Kombination mit einem Schleifendiuretikum, erforderlich. 1–2 ml/kg Körpergewicht pro Stunde einer 3%igen NaCl-Lösung erhöhen die Natriumkonzentration im Serum um 1–2 mmol/l. Zu Ausgleichsgeschwindigkeit und Risiken siehe S. 177. Eine neue Therapiemöglichkeit stellen in Zukunft voraussichtlich Aquaretika wie Tolvaptan und Lixivaptan dar, die über eine Blockierung der V2-Rezeptoren für ADH in der Niere zur Ausscheidung von Wasser ohne gleichzeitigen Elektrolytverlust führen [6, 8].

Fallbeispiel Eine seltene Ursache einer Hyponatriämie im Alter (nach [10]). Ein 93-jåhriger Mann wird innerhalb von 18 Monaten mehrfach stationår und ambulant wegen Gewichtsverlust, Ûbelkeit und Erbrechen untersucht. Klinisch besteht eine Exsikkose. Im Serum fållt wiederholt eine Hyponatriåmie mit Werten zwischen 121 und 134 mmol/l und teilweise auch eine Hyperkaliåmie mit Werten zwischen 5,0 und 5,8 mmol/l auf. Mehrere Gastroskopien sind ohne wegweisenden Befund. Medikamente nimmt er nicht ein. Das Thorax-CT, das wegen Verdacht auf ein SIADH durchgefçhrt wird, ist unauffållig. Mehrere morgendliche Kortisolwerte liegen im Normbereich. Unter symptomatischer Therapie (Flçssigkeitssubstitution, Antiemetika) bessert sich sein Zustand jeweils nur vorçbergehend. Nach einem håuslichen Kollaps wird er als Notfall dehydriert, abgemagert und mit niedrigem Blutdruck wieder aufgenommen. Die Haut ist jetzt leicht hyperpigmentiert. Ein ACTH-Kurztest fçhrt zu einem unzureichenden Kortisolanstieg bei gleichzeitig hohem Serum-ACTH. Das Abdomen-CT zeigt atrophierte, verkalkte Nebennieren. Unter Gabe von Hydrokortison und Fludrokortison und Infusion von NaCl 0,9% bessert sich sein Zustand rasch. Zwei Monate spåter hat er auch wieder Gewicht zugenommen.

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14 Flüssigkeitshaushalt und Exsikkose

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Teil III:

Geriatrisches Management

15 Geriatrische Rehabilitation

Definitionen Nach der Definition der WHO schließt Rehabilitation alle Maßnahmen ein, die darauf gerichtet sind zu verhüten, dass eine Fähigkeitsstörung eine Beeinträchtigung verursacht, außerdem alle Maßnahmen, die darauf gerichtet sind, das Ausmaß von Fähigkeitsstörungen oder Beeinträchtigungen zu verringern [37] (siehe Kap. 2 und 4). Damit gründet jede Form von Rehabilitation auf dem Konzept der ICIDH (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps) bzw. der ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit, DIMDI/ www.dimdi.de). Dieses Konzept bildet auch die Grundlage für den Begriff und den Gegenstandsbereich der Rehabilitationswissenschaften [28]. Medizinische Rehabilitation ist ein wichtiger Bestandteil geriatrischer Versorgung. Das Ziel geriatrischer Rehabilitation besteht darin, eine Behinderung einschließlich Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Damit sind geriatrische Rehabilitationsziele die dauerhafte Wiedergewinnung, die Verbesserung oder der Erhalt der Selbstständigkeit bei den alltäglichen Verrichtungen („activities of daily living“, ADL; siehe Kap. 2). Ein konkretes Ziel wäre beispielsweise das Verbleiben in der Häuslichkeit, das durch die Verbesserung der Mobilität oder die Vermeidung bzw. Verringerung der Abhängigkeit von Pflegepersonen angestrebt wird. Alltagsrelevante Teilschritte (-ziele) könnten sein: z Erreichen der Stehfähigkeit, z Erreichen des Bett-Rollstuhl-Transfers, z Verbesserung der Rollstuhlfähigkeit, z Erreichen des Toilettengangs oder der selbstständigen persönlichen Hygiene, z selbstständige Nahrungsaufnahme, z selbstständiges An- und Auskleiden, z Gehfähigkeit über mehrere Treppenstufen, z Gehfähigkeit innerhalb der Wohnung, z Tagesstrukturierung [29].

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15 Geriatrische Rehabilitation

Gesetzliche Grundlagen Die Grundlagen für Leistungen medizinischer Rehabilitation sind die gesetzlichen Regelungen des SGB V und des SGB XI. Dabei gelten die Grundsätze „Rehabilitation vor Pflege“ 1 (§ 31 SGB XI) sowie „ambulant vor stationär“. Im Unterschied zur indikationsspezifischen Rehabilitation ist in der Regel die gesetzliche Krankenkasse Kostenträger für die geriatrische Rehabilitation. Leistungen der medizinischen Rehabilitation werden auf Antrag des Versicherten erbracht. Über die Leistung entscheiden die Krankenkassen nach Begutachtung des Antrags durch den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung; siehe Kap. 4). Ambulante und stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sind zuzahlungspflichtig (§ 40 Abs. 5 SGB V). Bei einer Anschlussrehabilitation – eine Leistung zur Rehabilitation, die in unmittelbarem Anschluss an eine Krankenhausbehandlung erfolgt – ist die Zuzahlungsdauer auf längstens 28 Tage je Kalenderjahr eingeschränkt. Als unmittelbar gilt, wenn die Leistung innerhalb von 14 Tagen nach einer Krankenhausbehandlung beginnt.

Voraussetzungen für geriatrische Rehabilitation 2004 traten die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Rehabilitationsrichtlinien) in Kraft (§ 92 SGB V). Damit wurde ein standardisiertes Verfahren für die Beratung und Einleitung notwendiger Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im vertragsärztlichen Bereich geschaffen. Die „Arbeitshilfe zur geriatrischen Rehabilitation“ der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) gibt einen Überblick über die Verfahrensweise [3].

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Der Grundsatz „Rehabilitation vor Pflege“ gilt auch dann, wenn ein älterer Mensch bereits als pflegebedürftig eingestuft wurde. Die Pflegekassen prüfen im Einzelfall, welche Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und welche ergänzenden Leistungen geeignet und zumutbar sind, um Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern oder ihre Verschlimmerung zu verhüten. Wird vonseiten der Pflegekasse festgestellt, dass im Einzelfall Leistungen zur medizinischen Rehabilitation angezeigt sind, teilt sie dies dem Versicherten und dem zuständigen Rehabilitationsträger unverzüglich mit. Die Pflegekassen unterstützen die Versicherten bei der Inanspruchnahme, insbesondere auch bei der Antragstellung.

Voraussetzungen für geriatrische Rehabilitation

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In Ergänzung zu den „Begutachtungs-Richtlinien Vorsorge und Rehabilitation“ des MDS (Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen) [14] wurden eine Begutachtungshilfe „Geriatrische Rehabilitation“ sowie „Rahmenempfehlungen zur ambulanten geriatrischen Rehabilitation“ [29] entwickelt. Diese enthalten neben Definitionen zum geriatrischen Patienten und zur geriatrietypischen Multimorbidität auch Indikationskriterien für die geriatrische Rehabilitation. Im Sinne der o. g. Rahmenempfehlungen ist ein geriatrischer Patient charakterisiert durch „geriatrietypische Multimorbidität und höheres Lebensalter (in der Regel 70 Jahre oder älter; Abweichungen von diesem strikten Kriterium sind möglich, bedürfen jedoch der Begründung)“. Geriatrietypische Multimorbidität ist die Kombination von Multimorbidität und geriatrietypischen Befunden bzw. Sachverhalten. „Ein Patient ist multimorbide, wenn er multiple strukturelle oder funktionelle Schädigungen (nach ICIDH/ICF) bei mindestens zwei behandlungsbedürftigen Erkrankungen aufweist“ [3]. Behandlungsbedürftig in diesem genannten Sinn bedeutet, dass die aus diesen Erkrankungen entstehenden medizinischen Probleme während der Rehabilitation engmaschig ärztlich überwacht und bei der Therapie berücksichtigt werden müssen. Das „Geriatrietypische“ der Multimorbidität ist eine Kombination folgender Merkmalkomplexe sowie relativ hoher Risiken (siehe Teil II: Geriatrische Syndrome): z Immobilität, z Sturzneigung und Schwindel, z kognitive Defizite, z Inkontinenz (Harninkontinenz, Stuhlinkontinenz), z Dekubitalulzera, z Fehl- und Mangelernährung, z Störungen im Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt, z Depression, Angststörung, z chronische Schmerzen, z Sensibilitätsstörungen, z herabgesetzte körperliche Belastbarkeit/Gebrechlichkeit, z starke Sehbehinderung, z ausgeprägte Schwerhörigkeit. Für das geriatrische Syndrom relevante Sachverhalte – außerhalb der Systematik der Schädigungen und Fähigkeitsstörungen nach ICIDH/ICF – sind: z Mehrfachmedikation (siehe Kap. 6), z herabgesetzte Medikamententoleranz, z häufige Krankenhausbehandlungen („Drehtüreffekt“). Typische antragsrelevante Hauptdiagnosen beim geriatrischen Patienten sind: z Zustand nach Schlaganfall, z Zustand nach hüftgelenknahen Frakturen,

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z Zustand nach operativer Versorgung mit Totalendoprothese von Hüfte oder Knie, z Zustand nach Gliedmaßenamputation bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit oder diabetischem Gefäßleiden. Als spezifische Risiken sind benannt: z relativ hohes Risiko – gegenüber nichtgeriatrischen Patienten – der Einschränkung der Selbstständigkeit im Alltag bis hin zur Pflegebedürftigkeit, z relativ hohes Risiko – gegenüber nichtgeriatrischen Patienten – von Krankheitskomplikationen (Thrombosen, interkurrente Infektionen, Frakturen, verzögerte Rekonvaleszenz u. a.). Maßnahmen der Rehabilitation zeichnen sich aus durch: z Individualität (individueller Behandlungsplan), z Komplexität (Komplexbehandlung unter Einbezug verschiedener Therapieformen), z Interdisziplinarität (Rehabilitationsteam). Drei weitere Begriffe sind im Zusammenhang mit der Indikationsstellung zu nennen und werden im Folgenden erläutert.

z Rehabilitationsbedürftigkeit Rehabilitationsbedürftigkeit besteht, wenn aufgrund einer körperlichen, geistigen oder seelischen Schädigung z voraussichtlich nicht nur vorübergehende alltagsrelevante Beeinträchtigungen der Aktivitäten vorliegen, durch die in absehbarer Zeit Beeinträchtigungen der Teilhabe drohen oder z Beeinträchtigungen der Teilhabe bereits bestehen und z über die kurative Versorgung hinaus ein mehrdimensionaler und interdisziplinärer rehabilitativer Ansatz erforderlich ist. Entsprechende Beeinträchtigungen der Aktivitäten sind beispielsweise die Selbstversorgung, die Fortbewegung, das Verhalten (z. B. Folgen vorübergehender Verwirrtheit) und die Kommunikation.

z Rehabilitationsfähigkeit Der Begriff der Rehabilitationsfähigkeit bezieht sich auf die somatische und psychische Verfassung des Rehabilitanden (Motivation/Motivierbarkeit und Belastbarkeit) für die Teilnahme an einer geeigneten Rehabilitation.

Voraussetzungen für geriatrische Rehabilitation

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Im Unterschied zu Patienten, für die eine indikationsspezifische Rehabilitation infrage kommt, zeichnen sich geriatrische Patienten vor allem durch größere Hilfsbedürftigkeit aus und verfügen in der Regel über eine geringere Belastbarkeit. Geriatrische Rehabilitationsfähigkeit ist normalerweise dann gegeben, wenn z die vitalen Parameter stabil sind, z Begleitkrankheiten, Schädigungen und typische Komplikationen vom ärztlichen, pflegerischen und therapeutischen Personal behandelt werden können und z die kardiopulmonale Stabilität sowie die physische und psychische Belastbarkeit erlauben, dass Patienten mehrmals täglich aktiv an rehabilitativen Therapien teilnehmen. Rehabilitationsfähigkeit ist nicht gegeben bei z fehlender Zustimmung, Motivation und Motivierbarkeit des Patienten, z fehlender oder nicht ausreichender Belastbarkeit, die eine aktive Teilnahme an Therapien verhindert, z Stuhlinkontinenz, wenn diese Symptom einer weit fortgeschrittenen geistigen und körperlichen Erkrankung ist, sowie z schweren psychischen Störungsbildern, die z. B. mit gravierender Desorientiertheit, akuter Wahnsymptomatik oder Weglauftendenz einhergehen. Aufgrund der epidemiologischen Veränderungen wird der Anteil älterer Patienten, die zusätzlich an einer demenziellen Erkrankung (Komorbidität) leiden, zunehmen. Abhängig vom Schweregrad werden gezielte physio- und ergotherapeutische Behandlungen durch eine demenzielle Erkrankung in der Regel erschwert. Dann bedarf es des besonderen Einfühlungsvermögens und größerer Flexibilität der Therapeuten. Außerdem müssen die Behandlungen in besonderem Maß an der Alltagsrelevanz orientiert sein. Eine Metaanalyse von Studien zur Physiotherapie bei älteren Patienten mit kognitiven Leistungseinschränkungen kam zu dem Ergebnis, dass sowohl körperliche als auch kognitive Funktionen und Verhaltensparameter auch bei diesen Patienten positiv beeinflusst werden [9]. Im Rahmen der Behandlung kognitiver Störungen kann geeignetes Training des semantischen Gedächtnisses bei Patienten mit Alzheimer-Erkrankung frustrierend sein. Allerdings können über drei Monate anhaltende Verbesserungen durch intensives Training unter gleichzeitiger medikamentöser Therapie mit Acetylcholinesterasehemmern erreicht werden. Noch günstiger ist möglicherweise das Potenzial bei Training prozeduraler, d. h. vor allem motorische Abläufe betreffender Gedächtnisvorgänge bei Patienten mit Alzheimer-Erkrankung, da die verantwortlichen Hirnareale erst im späteren Krankheitsverlauf betroffen werden. Die grundlegende Ablehnung von kognitiver Therapie erscheint jedenfalls nicht berechtigt.

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z Rehabilitationsprognose Die Rehabilitationsprognose ist eine medizinisch begründete Wahrscheinlichkeitsaussage auf der Basis der Erkrankung, des bisherigen Verlaufs und der Rückbildungsfähigkeit unter Beachtung und Förderung der persönlichen Ressourcen (Rehabilitationspotenzial) für die Erreichbarkeit eines festgelegten Rehabilitationszieles [14]. Die positive Rehabilitationsprognose ist anzunehmen, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien zutrifft: z Beseitigung/Verminderung alltagsrelevanter Beeinträchtigungen der z Aktivitäten/Teilhabe durch Verbesserung der Selbsthilfefähigkeit ist erreichbar, z Kompensationsmöglichkeiten zur Alltagsbewältigung sind mit Aussicht auf nachhaltigen Erfolg anzuwenden/trainierbar oder z aussichtsreiche Adaptionsmöglichkeiten sind vorhanden und nutzbar. Der unter Berücksichtigung der Kontextfaktoren anzustrebende Grad der Selbstständigkeit ergibt sich aus der Alltagskompetenz in den Grundbedürfnissen, die vor Auftreten der Beeinträchtigung der Aktivitäten und der Teilhabe bestand. Dies begründet die aktuelle Rehabilitationsbedürftigkeit.

Formen geriatrischer Rehabilitation Geriatrische Rehabilitationsbehandlung wird in drei verschiedenen Behandlungssettings vorgehalten: stationär, teilstationär und als ambulante geriatrische Rehabilitation (AGR). Ausführungen zum stationären Bereich und zum interdiszipliären Team, das in allen drei Organisationsformen tätig ist, wurden bereits in Kap. 4 dargelegt. Im Folgenden wird deshalb auf die Geriatrische Tagesklinik und Formen der AGR eingegangen. Beide Organisationsformen fallen unter den Begriff „ambulante medizinische Rehabilitation“ [29]. In einem 2003 vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung herausgegebenen Verzeichnis sind geriatrische Kliniken und Rehabilitationseinrichtungen in Deutschland u. a. spezifiziert mit ihrem jeweiligen Behandlungsspektrum aufgeführt [4].

z Geriatrische Tagesklinik Tageskliniken stellen die teilstationären Behandlungs- und Rehabilitationsangebote der Geriatrie dar. Im letzteren Fall, als ausschließliche klinische Einrichtung der Rehabilitation, muss vor Aufnahme eines Patienten die Kostenzusage durch die Krankenkasse vorliegen (siehe Kap. 4). In der Ta-

Formen geriatrischer Rehabilitation

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gesklinik erhalten Patienten eine umfassende Diagnostik (geriatrisches Assessment) und Behandlung, die der stationären Situation prinzipiell entspricht. Der Unterschied zur vollstationären Behandlung besteht darin, dass sich die betreffenden Patienten abends sowie an Wochenenden und Feiertagen zuhause befinden. Entsprechend gelten prinzipiell identische Indikationen für eine tagesklinische Behandlung, mit der Bedingung, dass die Versorgung zuhause gewährleistet und Transportfähigkeit des Patienten gegeben ist. Die Patienten werden morgens vom Wohnort abgeholt und am Nachmittag dorthin zurückgebracht, in der Regel durch einen von der Klinik selbst organisierten bzw. durch sie beauftragten Transportdienst. Auch rollstuhlabhängige Patienten sind hiervon nicht ausgenommen (Einsatz spezieller Fahrzeuge mit Hubeinrichtung zum Rollstuhltransport). Aufgrund der vorgehaltenen aktivierend-pflegerischen und therapeutischen Kapazität kann in einer Tagesklinik nur eine hierdurch bestimmte maximale Anzahl von „Rollstuhlfahrern“ behandelt werden. Durch die Entfernung der Tagesklinik vom Wohnort der Patienten ist eine „logistische“ Begrenzung ihres möglichen Einzugsgebiets vorgegeben, da die Fahrtzeit – zu normalen Verkehrsbedingungen – maximal 45 min nicht überschreiten sollte bzw. den Patienten auch nicht zumutbar ist. Die Entwicklung von Tageskliniken reicht in die 1940er Jahre zurück. 1946 entstand in Montreal, Kanada, die erste Tagesklinik für psychiatrische Patienten, später entwickelten sich dann auch spezielle gerontopsychiatrische Tagesspitäler. In Oxford (Großbritannien) entstand 1952 das erste geriatrische Tageshospital. Anfang der 1970er Jahre gab es in England bereits über 100 Tageskliniken [5], während die erste geriatrische Tagesklinik in der Bundesrepublik Deutschland erst Anfang 1978 in Frankfurt Höchst/ Main eröffnet wurde. Vorteile der teilstationären Behandlung bestehen in der ausgesprochenen „Alltagsnähe“, die auf zuhause praktisch auftretende Probleme gezielt und zeitnah eingehen kann. Stationäre Rehabilitation findet größtenteils in einem relativ „artifiziellen“ Rahmen mit behindertengerechten Bädern, Toiletten, Übungsküchen etc. statt. Die „Nagelprobe“ jeder rehabilitativen Behandlung besteht allerdings darin, dass der Patient ja wieder in seinem persönlichen Wohn- und Lebensbereich „zurechtkommen“ soll oder muss. Behindertengerechte Verhältnisse in Wohnungen bzw. Häusern älterer Menschen sind indes noch eher die Ausnahme als die Regel. Ein aus klinisch-geriatrischer sowie gerontologischer Sicht bedeutsamer Vorteil der geriatrischen Tagesklinik besteht also einerseits in der aktiven Aufrechterhaltung sozialer Kompetenz und andererseits in der Nutzung der gesamten diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten einer geriatrischen Klinik. Insbesondere funktionell höhergradig beeinträchtigte Patienten (z. B. mit ausgeprägten Apraxien, Wahrnehmungs- oder Orientierungsstörungen) profitieren von der alltagsrelevant übenden Ablauf- und Tagesstrukturierung sowie der in einer Tagesklinik ausgeübten aktivierend-therapeutischen Pflege (z. B. wichtig für das Blasentraining, siehe Kap. 9). Die Ablauf- bzw. Tagesstrukturierung ist in anderen ambulanten Settings nicht

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bzw. nicht mehr gegeben oder kann nicht unbedingt gewährleistet werden. Neben diesen therapeutischen Vorteilen geht eine tagesklinische Komplexbehandlung mit der Vermeidung oder Verkürzung kostenintensiverer stationärer Behandlungszeiten einher. Sie stellt deshalb eine zu Recht etablierte „wohnortnahe“ Form geriatrischer Versorgung bzw. Rehabilitation für hierfür geeignete Patienten dar, die eines vollstationären Settings nicht oder nicht mehr bedürfen [24]. Die Ergebnisse von Untersuchungen zu verschiedenen Aspekten der Effizienz der tagesklinischen Behandlung sind uneinheitlich [5, 7], jedoch wegen unterschiedlich selektierter Patientengruppen sowie schwerpunktmäßiger Betrachtung bestimmter Teilaspekte auch schwierig zu interpretieren. Ein Beispiel für eine ausgesprochen erfolgreiche, randomisiert-kontrollierte Intervention im Rahmen einer tagesklinischen Routineversorgung in London (PROFET-Studie) ist die hierdurch erreichte Reduktion von Stürzen bei kognitiv nicht beeinträchtigten Patienten [6]. Eine Überlegenheit der tagesklinischen Versorgung verglichen – mit anderen Formen ambulanter Versorgung, die ebenfalls auf umfassender Konzeption (umfassende geriatrische Beurteilung und interdisziplinärer Behandlungsansatz mit definierten Zielen) beruhen – ist auf der Grundlage entsprechender Studien nicht belegt. Jedoch existiert Evidenz dafür, dass die tagesklinische Versorgung wirksamer ist als eine übliche, d. h. nicht umfassende ambulante Versorgung [8]. Dies stützt die Sinnhaftigkeit des Konzepts systematischen und umfassenden, d. h. multiprofessionellen Vorgehens geriatrischer Medizin (siehe Kap. 4).

z Ambulante geriatrische Rehabilitation Sehr wenige ambulante Organisationsformen geriatrischer Rehabilitation wurden bislang im Rahmen von Modellversuchen in Betrieb genommen. Zwei Formen können unterschieden werden. Im einen Modellansatz sucht ein mobiles Rehabilitationsteam mit Anbindung an eine geriatrische Klinik seine Patienten an deren Wohnort auf, um sie eben dort auch zu behandeln. Der andere Modellansatz sieht vor, dass geeignete Patienten in eine klinisch-geriatrische Einrichtung kommen, um dort in einer speziellen Abteilung für ambulante geriatrische Rehabilitation (AGR) entsprechend komplex behandelt zu werden. Zu beiden Organisationsformen sind bislang neben Beschreibungen der Modellversuche lediglich erste empirische Daten veröffentlicht worden [18, 27]. Neben Anforderungen für Einrichtungen der AGR an die personelle Besetzung, an erforderliche Qualifikationen, zur Strukturqualität sowie zur apparativen Ausstattung, zu der auch Geräte der medizinischen Trainingstherapie zählen (Muskel- bzw. Krafttraining, siehe Kap. 7), wurden Empfehlungen für die Indikationsstellung formuliert [29]. Grundlagen für die Beurteilung sowie für die Befund- und Behandlungsverlaufsdokumentation sind Assessment-Verfahren (siehe Kap. 4 und 16). Vor dem Beginn einer

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ambulanten geriatrischen Rehabilitationsbehandlung muss, wie üblich für den Bereich der Rehabilitation, die Kostenzusage vorliegen, über die von der zuständigen Krankenkasse nach erfolgter Begutachtung des Rehabilitationsantrags durch den MDK entschieden wird.

Geriatrische Rehabilitation am Beispiel von Schlaganfallpatienten z Schlaganfallhäufigkeit im höheren Lebensalter Der Schlaganfall ist eine Erkrankung mit hoher Inzidenz (Neuerkrankungsrate), langfristigen funktionellen Einschränkungen für die Mehrzahl der Betroffenen und damit auch großer volkswirtschaftlicher Bedeutung (siehe Kap. 17). Gemäß verschiedener Erhebungen ereignen sich in Deutschland jährlich 185 000–220 000 erste Schlaganfälle [35]. Die Prävalenzrate von Erstund Rezidivschlaganfällen wird auf 500–800 Personen pro 100 000 Einwohner geschätzt. Hiervon leiden ca. zwei Drittel an den Folgen eines ischämischen Hirninfarkts. Die Wahrscheinlichkeit eines Schlaganfalls steigt mit zunehmendem Lebensalter deutlich an. Während die Inzidenzrate bei 60- bis 64-Jährigen zwischen 200 und 400 pro 100 000 Personen liegt, beträgt sie bei über 75-jährigen Menschen deutlich über 1000 pro 100 000 Personen [16]. Zur Pathophysiologie und zum Krankheitsbild des Schlaganfalls wird auf Lehrbücher der Neurologie verwiesen. Auch bei über 65-jährigen Patienten sind „klassische Risikofaktoren“ wegbereitend. Insbesondere absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern, vorangegangene transitorische ischämische Attacken (TIA; zerebrale Durchblutungsstörungen), Rauchen, kardiovaskuläre Erkrankungen und arterielle Hypertonie erhöhen das Risiko älterer Menschen, einen Schlaganfall zu erleiden [26].

z Rehabilitation älterer Schlaganfallpatienten Obwohl bei Patienten mit einem Schlaganfall ein höheres Lebensalter mit größerer Wahrscheinlichkeit für einen ungünstigen Verlauf mit höherer Mortalität und Aussicht auf geringere funktionelle Verbesserungen verknüpft ist [25, 35, 36], belegt eine steigende Zahl von Studien die Wirksamkeit der Rehabilitationsbehandlung älterer Patienten [1, 15, 17, 20, 33]. Systematisches Assessment, koordinierte Zusammenarbeit des interdisziplinären Teams mit individuell zielorientierten therapeutischen Maßnahmen sowie auch die sehr wichtige proaktive Erfassung und die frühzeitige Behandlung von Komplikationen sind essenzielle Voraussetzungen für eine erfolgreiche Behandlung [10, 11, 23].

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Für die rehabilitative Behandlung von Schlaganfallpatienten ist ein interdisziplinäres Team erforderlich [19]. Für die Wirksamkeit therapeutischer Maßnahmen liegen mittlerweile ebenfalls fundierte Belege vor, wenngleich hierzu weiterhin ein großer Forschungsbedarf besteht [2, 21, 30, 31]. Die Behandlung von Schlaganfallpatienten ist aus den genannten Gründen besonders personalintensiv und teuer [34]. Insbesondere Kostenaspekte treiben deshalb die Suche nach kostengünstigen Behandlungsformen voran [32]. Hierbei spielen teilstationär und ambulant organisierte Rehabilitationsformen (s. o.) eine Rolle. Die Herausforderung besteht darin, dass die in einem gestuften System für die unterschiedlichen Behandlungsformen geeigneten Patienten diese auch erhalten und gemäß ihrem Rehabilitationspotenzial behandelt werden können. Auch die Etablierung von sog. „clinical pathways“, die Gestaltung klinischer Versorgungsprozesse gemäß evidenzbasierter Erkenntnisse, ist ein weiteres Forschungsgebiet. Bislang liegen Erkenntnisse über die Beziehung zwischen Prozessen und Behandlungsergebnissen bei Schlaganfallpatienten nur begrenzt vor und sind widersprüchlich [12, 13]. Aufgrund von Kostendruck und Verweildauerverkürzung sollte es nicht zu Qualitätseinbußen der Behandlung bei älteren Patienten kommen.

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16 Qualitätsmanagement

Gründe für die Beschäftigung mit Qualitätsfragen Die Begriffe Qualität, Qualitätsmanagement, Qualitätssicherung, Effektivität und Effizienz wurden während der letzten Jahre zu zentralen gesundheitspolitischen Themen und Schlagworten. Wegen geringer werdender Finanzmittel ist die Qualität medizinischer Versorgungsleistungen zunehmend zur Diskussion und zu Recht auch auf den Prüfstand gekommen. Vorhandene Mittel müssen optimal eingesetzt werden – ohne nachträgliche Auswirkungen auf die Qualität der Versorgung. Auch aus diesem Grund ist es notwendig, die Wirksamkeit medizinischer Versorgung im höheren und hohen Lebensalter intensiver als bisher zu erforschen. Der Zweck ist letztlich, klinische Entscheidungen zum Nutzen des Einzelnen auf der Grundlage wissenschaftlich bestmöglich abgesicherten Wissens treffen zu können. Zwischen Effektivität (wirksame Behandlung) und Effizienz (kostengünstigste Behandlung), zwischen medizinischen und ökonomischen Belangen also, wird medizinische Qualitätssicherung als „objektiver Interessensausgleich“ gesehen [8]. Die Beschäftigung mit Qualitätsfragen geschieht also einerseits unter Gesichtspunkten der Kosten, andererseits sind auch übergreifende gesundheitspolitische Rahmenbedingungen zu berücksichtigen. Mit Augenmerk auf die Versorgung der älteren Bevölkerung zählen hierzu z. B. Intentionen bzw. gesetzliche Vorgaben wie „Rehabilitation vor Pflege“ und „ambulant vor stationär“. Die Verpflichtung zur Qualitätssicherung ist bereits berufsrechtlich und seit 1993 durch das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) und das Sozialgesetzbuch (SGB V §§ 135–139) vorgeschrieben. Die Erbringer ambulanter Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen sowie stationärer Leistungen im Krankenhaus (nach §108 SGB V) oder in Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen (nach § 111 SGB V) sind verpflichtet, sich an Maßnahmen zur Qualitätssicherung zu beteiligen. Hiermit sind Maßnahmen der externen, d. h. betriebsvergleichenden Qualitätssicherung (Benchmarking) gemeint. Durch die gesetzlichen Auflagen zur Erstellung von Qualitätsberichten für Einrichtungen im Gesundheitswesen und den Trend zur Zertifizierung von Kliniken werden mittelfristig alle Einrichtungen im Gesundheitswesen und damit natürlich auch deren Mitarbeiter mit Qualitätsmanagement-Systemen wie beispielsweise dem EFQM-Modell (European Foundation for

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Quality Management) oder Zertifizierungen z. B. nach DIN ISO oder KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) in Berührung kommen. Weitere Gründe für die Notwendigkeit, sich mit Qualitätsfragen zu beschäftigen, sind u. a. auch spektakuläre Behandlungsskandale, verändertes Patientenverhalten mit steigenden Erwartungen an Güte und modernsten Stand der Behandlung, wirtschaftliche Faktoren (z. B. wachsender Wettbewerbsdruck unter privatisierten Einrichtungen im Gesundheitswesen) und rascher Wissenszuwachs (z. B. sehr kurze Innovationszeiten bei neuen Methoden). Es ist auf Dauer nicht absolut auszuschließen, dass kranke alte Menschen gefährdet sind, bei wachsendem Kostendruck diskriminiert (herabgesetzt) zu werden aufgrund der Annahme, sie verursachten überhaupt nur noch Kosten.

Definitionen Bevor auf Entwicklungen zur Qualitätssicherung im Bereich geriatrischer Versorgung eingegangen wird, sollen einige Begriffe im Zusammenhang mit Qualitätsmanagement erwähnt und erläutert werden. z Qualität. Qualität ist die Gesamtheit der Merkmale bezüglich ihrer Eignung, festgelegte und vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen (DIN EN ISO-Norm 8402). z Qualität in der medizinischen Versorgung. Versorgungsqualität ist der Grad, in welchem Gesundheitsleistungen für Einzelne oder ganze Bevölkerungen die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass angestrebte Ergebnisse unter Anwendung des derzeitigen professionellen Wissens erreicht werden (Quality of care, Institute of Medicine, 1990). z Qualitätssicherung ist ein Teil des Qualitätsmanagements, der Vertrauen darauf erzeugen und sichern soll, dass Qualitätsanforderungen erfüllt werden. Unterschieden werden externe Qualitätssicherung (externe Qualitätsbeurteilung oder Qualitätsvergleiche) und interne Qualitätssicherung (Nutzung institutsinterner Qualitätsmaßstäbe). z Qualitätsmanagement. Dies sind alle Tätigkeiten des Gesamtmanagements, die im Rahmen des Qualitätssystems Qualitätspolitik, -ziele und -verantwortungen festlegen sowie diese durch Qualitätsplanung, -lenkung, -sicherung und -verbesserung verwirklichen (DIN EN ISO 8402).

Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität

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Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität Die Operationalisierung des Qualitätsbegriffs von Donabedian [3] für die Pflege und Medizin führt zu den folgenden drei Dimensionen: z Versorgungsstruktur (Strukturqualität), z Behandlungsprozess (Prozessqualität), z Behandlungsergebnis (Ergebnisqualität). Strukturstandards 1 für geriatrische und gerontopsychiatrische Einrichtungen sind 1995 von einer Expertenkommission der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie und der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie erstellt worden [4]. Angaben zu den Voraussetzungen der Arbeit in geriatrischen Abteilungen bezüglich Struktur- und Prozessqualität wurden von der Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen e.V. (Bundesverband Geriatrie) veröffentlicht [12]. Merkmale der Strukturqualität betreffen die Räumlichkeiten, die apparativ-technische Ausstattung und die Stellenpläne sowie die beruflich-fachliche Qualifikation der Mitarbeiter (siehe Kap. 4). Beispielsweise ist in geriatrischen Abteilungen der Flächenbedarf im Funktionsbereich der Pflege um 20–25% höher als sonst üblich im Krankenhaus. Dies trägt dem überdurchschnittlich hohen Behinderungsgrad hier behandelter Patienten (notwendige Zugänglichkeit des Krankenbettes von beiden Seiten) sowie dem häufigen Einsatz von Hilfsmitteln, insbesondere Mobilitätshilfen, Rechnung. Merkmale der Prozessqualität ergeben sich aus dem geriatrischen Diagnostik- und Behandlungskonzept, das multidimensional und interdisziplinär auf dem Assessment-Prozess gründet (siehe Kap. 4). Dies stellt organisatorische Anforderungen an Dokumentation und Kommunikation aller an diesem Prozess Beteiligten. Für die Dokumentation werden in der Regel von den einzelnen Berufsgruppen eigene Befundbögen verwendet. Zusammen mit diagnostischen Ergebnissen bildet diese Dokumentation die Grundlage für die Behandlungsplanung und die Beurteilung der Ergebnisse. Zusätzlich werden die Behandlungsmaßnahmen dokumentiert. Bestandteil der abschließenden Beurteilung des Behandlungsergebnisses (Ergebnisqualität) ist in der Regel der Vergleich (Differenz) von funktionellem Ausgangs- und Endbefund.

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Ein Standard ist das Kriterium und die Angabe des Erfüllungssolls, also in der Regel die maßgebliche Aussage über minimal akzeptable Versorgungsprozesse und Versorgungsergebnisse.

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Qualitätssicherungsinstrumente in der Geriatrie Voraussetzung für die Qualitätssicherung ist die Verwendung standardisierter Dokumentationsverfahren, die eine Vergleichbarkeit herstellen. Hierfür können Assessmentinstrumente herangezogen werden. Die Durchführung von Basis-, Verlaufs- und Abschlussdokumentation für sich genommen stellt jedoch noch keine Qualitätssicherung dar. Diese Dokumentationen sind lediglich die notwendige Grundlage für eine Qualitätssicherung. Qualitätsindikatoren für den Bereich geriatrischer Versorgung sind bislang in Deutschland noch nicht allgemeingültig definiert worden. Unter einem Indikator versteht man ein quantitatives Maß, dessen Ausprägung oder Vorhandensein die gesundheitliche Versorgung (in der Regel wertfrei) beschreibt oder abbildet. Ein Beispiel für einen Indikator ist die Rate erfasster nosokomialer Infektionen. Von 2004 bis 2006 arbeiteten 23 geriatrische Kliniken in Deutschland im Verbund eines gemeinsamen Forschungsvorhabens zusammen (GEMIDAS-QM: Benchmarking in der geriatrischen Patientenversorgung) [5]. Das übergeordnete Ziel dieses Modellprojekts war eine Verbesserung der Ergebnisqualität durch Erreichen einer gezielten Optimierung definierter Problembereiche im Rahmen stationärer Behandlung.

z Qualitätssicherungsinstrumente Derzeit werden in Deutschland im Bereich der geriatrischen Rehabilitation sieben standardisierte Verfahren der externen Qualitätssicherung eingesetzt [10]. Dabei handelt es sich um fünf fallbezogene Evaluationsverfahren und zwei einrichtungsbezogene Verfahren. Die Schwerpunkte der einrichtungsbezogenen Verfahren (Qualitätssiegel Geriatrie) liegen in den Qualitätsdimensionen Struktur und Prozess. Das Qualitätssiegel Geriatrische Rehabilitation in Rheinland-Pfalz ist ein Akkreditierungsverfahren durch den MDK Rheinland-Pfalz, der Landesverbände der Krankenkassen und der geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen des Landes. Das Qualitätssiegel Geriatrie des Bundesverbandes Geriatrie ist eine spezifische Ergänzung und kann nur erworben werden, wenn bereits ein allgemeines Gütesiegel (z. B. KTQ) erteilt oder ein vollständiges EFQM-Assessment durchlaufen wurde. Es ist ein zusammen mit der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie und der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie erarbeitetes Zertifizierungsverfahren. Das Geriatrische Minimum Data Set (GEMIDAS) des Bundesverbandes Geriatrie (ehemals Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen e. V.) enthält demographische Stammdaten, Rahmendaten zur Behandlungsform, Hauptdiagnose und relevante Nebendiagnosen sowie Informationen zum funktionellen Status [2]. Die Kliniken, die an diesem

Qualitätssicherungsinstrumente in der Geriatrie

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Programm teilnehmen, senden ihre erhobenen Daten an die zentral auswertende Stelle. Von dort erhalten sie dann die Auswertungen, die die eigenen Daten im Vergleich der Gesamtdaten darstellen. Das Programm steht allen geriatrischen Krankenhaus- und Rehabilitationseinrichtungen offen, bundesweit sind über 80 Kliniken beteiligt, davon ca. 25% Rehabilitationseinrichtungen. Jährlich werden etwa 70 000 Datensätze geliefert. In Hessen wurde 1999 das GEMIDAS-Programm obligatorisch für alle klinisch-geriatrischen Einrichtungen des Landes eingeführt [6]. Im Freistaat Bayern wird in geriatrischen Kliniken eine Datenerhebung mittels der „Geriatrie in Bayern Datenbank, GIB-DAT“ (http://www.gibdat.de) durchgeführt, die 2000 begann und von der Ärztlichen Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Geriatrie in Bayern e. V. (AFGIB) getragen wird [1]. Grundlage dieser Datenbank sind Bestandteile des GEMIDAS-Programms sowie weitere Daten, die z. T. optional erhoben werden und Assessment-Instrumente beinhalten. Jährlich werden ca. 24 000 Datensätze geliefert. Die Datenauswertung erfolgt über einen Datenbeauftragten unter Aufsicht der AFGiB [15, 16]. Im Jahr 2002 haben sich neurologische und geriatrische Rehabilitationskliniken in Rheinland-Pfalz zu einem Benchmark-Verbund zusammengeschlossen [13, 14]. Daraus entstand EVA-Reha®, ein seit 2004 obligatorisch verwendetes Verfahren, das gemeinsam vom MDK Rheinland-Pfalz, den Krankenkassenverbänden und den Arbeitsgemeinschaften der neurologischen und geriatrischen rehabilitativen Leistungserbringer des Landes entwickelt wurde. Die Daten werden vom MDK Rheinland-Pfalz ausgewertet. KODAS ist ein seit 2001 eingesetztes Verfahren der Landesarbeitsgemeinschaft der geriatrischen Rehabilitationskliniken Baden-Württembergs. Etwa 25 Kliniken nehmen teil und liefern ca. 3500 Datensätze pro Jahr. In Sachsen wird seit 2000 eine Evaluation geriatrischer Rehabilitationseinrichtungen anhand eines definierten Rasters vorwiegend administrativer Daten durchgeführt. Ein Schwerpunkt liegt auf der systematischen Erhebung komplizierender Faktoren bzw. die Rehabilitation beeinträchtigende Probleme. Für den Bereich stationärer Pflege in Altenpflegeheimen existiert ein Assessment-Instrument zur Beurteilung von Heimbewohnern, das seit 1989 in den USA gesetzlich vorgeschrieben ist. Es muss in allen Heimen durchgeführt werden, in denen Bewohner leben, die über Medicare bzw. Medicaid finanziell unterstützt werden. Auf Initiative der Robert Bosch Stiftung, Stuttgart, und des Kuratoriums Deutsche Altershilfe (KDA), Köln, wurde dieses Assessment-Instrument, das sog. Resident Assessment Instrument (RAI), für Deutschland verfügbar gemacht [9]. Es ist ein multidisziplinäres und pflegekoordiniertes Instrument, das aus vier Teilen besteht: z Minimum Data Set (MDS), z Hinweise auf geriatrische Problembereiche, z spezielle Abklärungshilfen zum weiteren Vorgehen bei identifizierten Problemen (Resident Assessment Protocol, RAP), z Kostenanalyse (Resource Utilization Groups, RUG).

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Im Bereich der ambulanten und stationären Pflege prüft der MDK im Auftrag der Landesverbände der Pflegekassen die Qualität in Form von Einzel-, Stichproben- und vergleichenden Prüfungen. Die Prüfungen erstrecken sich auf die Qualität, Versorgungsabläufe, die Ergebnisse der Leistungen sowie deren Abrechnung. Gemessen an der Anzahl aller Qualitätsprüfungen in ambulanten und stationären Pflegediensten im Jahr 2006 lag die Prüfquote auf Bundesebene bei ca. 13,5% bzw. 24,4% [11]. Grundlage der Bewertung bei der Ergebnisdarstellung einer angemessenen Versorgung in der Pflege sind die gemeinsamen Grundsätze und Maßstäbe nach § 80 SGB XI sowie die MDK-Anleitungen zur Prüfung der Qualität. Identifizierte Problembereiche betrafen 2006 im Bereich der ambulanten Pflege die Dekubitusprophylaxe, die Ernährung und Flüssigkeitszufuhr, die Inkontinenzversorgung sowie die angemessene Versorgung von Personen mit gerontopsychiatrischen Beeinträchtigungen; im stationären Bereich zusätzlich den Umgang mit freiheitseinschränkenden Maßnahmen sowie den Umgang mit Medikamenten [11]. Interne Qualitätssicherungsmaßnahmen führten 2006 70,9% der ambulanten und 89,6% der stationären Pflegeeinrichtungen durch.

Externe Qualitätssicherung am Beispiel Dekubitusprophylaxe Als Beispiel für ein wirksames System externer Qualitätssicherung im Bereich der Versorgung vorwiegend alter Patienten soll das Programm zur Erfassung der Prävalenz und Inzidenz von Dekubitalgeschwüren in Hamburg genannt werden. Dekubitus ist ein vordringliches Pflegeproblem in allen Bereichen der Versorgung älterer Menschen (siehe Kap. 7). Sowohl in Krankenhäusern als auch im Bereich ambulanter und stationärer Pflege werden diesbezügliche Daten durch die EQS (Externe Qualitätssicherung) bzw. durch die Geschäftsstelle equip (externe Qualitätsimpulse für die Pflege) der Hamburgischen Pflegegesellschaft erhoben, ausgewertet und an die beteiligten Einrichtungen zurückgemeldet [7]. Zusammen mit begleitenden Qualitätssicherungsmaßnahmen hat diese seit 1999 kontinuierliche Erhebung bewirkt, dass die Prävalenz von Dekubitus insgesamt von knapp 8% auf unter 6% gesunken ist. Fazit: Die Bemühung um Verbesserung und Erhalt qualitativ guter Versorgung älterer Patienten im Rahmen von Qualitätsmanagement ist eine genuine ärztliche Aufgabe. Die Formulierung allgemein gültiger Qualitätsindikatoren für bestimmte Versorgungsbereiche ist aufgrund von Mehrfacherkrankungen und der daraus folgenden Erfordernis komplexer, interdisziplinär durchgeführter Behandlungen nicht einfach, aber notwendig. Qualitätssicherung ist deshalb auch weiterhin ein wichtiges Thema klinisch geriatrischer Forschung.

Literatur

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17 Pflegebedürftigkeit und Pflegeversicherung

Definitionen Pflegebedürftigkeit ist kein medizinischer, sondern ein sozialrechtlicher Begriff und wird in der sozialen Pflegeversicherung im § 14 Sozialgesetzbuch (SGB) XI folgendermaßen definiert: „Pflegebedürftige sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.“ Der Antrag auf Feststellung von Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu einer Pflegestufe sind grundsätzlich Sache der zuständigen Pflegekasse. Der Antrag kann formlos von jedem Bürger, dessen Angehörigen, anderen Personen oder Institutionen gestellt werden, wenn der Eindruck von Pflegebedürftigkeit nach o. g. Definition besteht. Die Feststellung und Einstufung in eine Pflegestufe erfolgen auf Empfehlung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen (MDK) nach dessen Begutachtung. Grundlage für die Begutachtung durch den MDK sind die „Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des SGB in der Fassung vom 27. 8. 2001“. Entsprechend dieser Richtlinien ist Pflegebedürftigkeit regelmäßig kein unveränderbarer Zustand, sondern ein Prozess, der durch präventive, therapeutische bzw. rehabilitative Maßnahmen und durch aktivierende Pflege beeinflussbar ist [3]. In diesem Zusammenhang sind zwei Begriffe der Begutachtungsrichtlinie erwähnenswert. Der Begriff aktivierende Pflege ist dort folgendermaßen definiert: „Unter aktivierender Pflege ist eine Pflegepraxis zu verstehen, die die Selbständigkeit und Unabhängigkeit des Patienten fördert. Diese berücksichtigt ständig die Ressourcen des Patienten, so dass dieser unter Beaufsichtigung bzw. Anleitung selbst aktiv sein kann. Sie hat die Erhaltung bzw. Wiedergewinnung der Selbständigkeit des zu pflegenden Menschen im Rahmen des medizinisch und pflegerisch Notwendigen zum Ziel. Aktivierende Pflege setzt eine bestimmte Geisteshaltung der Pflegenden voraus, nämlich die Abkehr vom Bild des passiven, zu verwahrenden pflegebedürftigen Menschen. Sie hat eine nachvollziehbare Pflegedokumentation und -planung zur Voraus-

Definitionen

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setzung. Die aktivierende Pflege soll gemeinsam mit den Rehabilitationsmaßnahmen dem Pflegebedürftigen helfen, trotz seines Hilfebedarfs eine möglichst weitgehende Selbständigkeit im täglichen Leben zu fördern, zu erhalten bzw. wiederherzustellen. Dabei ist insbesondere anzustreben, z vorhandene Selbstversorgungsaktivitäten zu erhalten und solche, die verloren gegangen sind, zu reaktivieren, z bei der Leistungserbringung die Kommunikation zu verbessern, z dass geistig und seelisch Behinderte, psychisch Kranke und geistig verwirrte Menschen sich in ihrer Umgebung und auch zeitlich zurechtfinden.“ Die Definition des Begriffes pflegerisches Defizit lautet: „An ein pflegerisches Defizit ist insbesondere zu denken, wenn folgende Sachverhalte zutreffen bzw. Befunde zu erheben sind: z Hinweise auf mögliche Gewalteinwirkung, z nicht ärztlich verordnete Sedierung, z kachektischer und/oder exsikkotischer Allgemeinzustand, z unterlassene Pflegeleistung nach Einkoten und Einnässen, z Kontrakturen, z Dekubitalgeschwüre, z unterlassene Beaufsichtigung von geistig Behinderten oder umtriebigen Dementen (im Zusammenhang mit den definierten Verrichtungen), z Vernachlässigung der Körperhygiene, z verschmutzte Wäsche, z Vernachlässigung des Haushalts.“ Der für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit bzw. der Pflegestufe maßgebliche Hilfebedarf bei insgesamt 21 Verrichtungen der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) und hauswirtschaftlichen Versorgung (Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln/Waschen der Kleidung und Wäsche, Beheizen der Wohnung) ergibt sich aus z der individuellen Ausprägung von funktionellen Einschränkungen und Fähigkeitsstörungen durch Krankheit und Behinderung, z der individuellen Lebenssituation (Wohnverhältnisse, soziales Umfeld), z der individuellen Pflegesituation unter Zugrundelegung der Laienpflege. Die drei Pflegestufen sind folgendermaßen definiert:

z Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige) In Körperpflege, Ernährung oder Mobilität ist mindestens bei zwei Verrichtungen aus diesen Bereichen täglich Hilfe erforderlich sowie mehrfach in einer Woche Unterstützung in der Hauswirtschaft. Der Zeitaufwand im Tagesdurchschnitt muss mindestens 90 min betragen, und davon müssen mehr als die Hälfte (> 45 min) auf die Grundpflege entfallen.

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z Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige) Hilfe in Körperpflege, Ernährung oder Mobilität ist mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten und außerdem mehrfach pro Woche bei der hauswirtschaftlichen Versorgung erforderlich. Der tägliche Zeitaufwand muss mindestens 3 h betragen und hiervon mindestens 2 h für die Grundpflege.

z Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige) Schwerstpflegebedürftige sind Personen, die bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität täglich 24 h, also auch nachts, Hilfe und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitaufwand muss mindestens 5 h betragen, davon mindestens 4 h für die Grundpflege.

Leistungsarten der Pflegeversicherung Wenn die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt sind und Pflegebedürftigkeit durch den MDK festgestellt ist, können pflegebedürftige Personen und deren Pflegepersonen folgende Leistungen erhalten:

z Leistungen bei häuslicher Pflege Es kann zwischen Sach- und Geldleistungen gewählt werden, ggf. ist auch eine Kombination beider Leistungen möglich (Tabelle 17.1). Bei den Sachleistungen werden die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Hilfe durch ambulante Pflegedienste durchgeführt, die Versorgungsverträge mit den Pflegekassen abgeschlossen haben. Geldleistungen werden den Versicherten zur Verfügung gestellt, wenn diese ihre Pflegehilfen (z. B. Angehörige, Freunde oder Nachbarn) selbst beschaffen. Bei außergewöhnlich hohem Pflegeaufwand, der das übliche Maß der Pflegestufe III übersteigt, können weitere Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 1918 1 monatlich gewährt werden (Härtefallregelung). Voraussetzung dafür ist, dass die Hilfe bei der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung oder Mobilität) mindestens 6 Stunden täglich, davon mindestens dreimal in der Nacht, erforderlich ist. Bei Pflegebedürftigen in vollstationären Pflegeeinrichtungen ist dabei auch die auf Dauer bestehende medizinische Behandlungspflege zu berücksichtigen, oder die Grundpflege für den Pflegebedürftigen muss auch nachts nur von mehreren Pflegekräften gemeinsam (zeitgleich) erbracht werden können. Wenigstens bei einer Ver-

Leistungsarten der Pflegeversicherung

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Tabelle 17.1. Ausgewählte Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung [2] Häusliche Pflege

Pflegestufe I

Pflegestufe II

Pflegestufe III

Härtefall 1918,00

z Sachleistung bis zu . . . 1 mtl.

420,00

980,00

1470,00

z Geldleistung mtl. . . . 1

215,00

420,00

675,00

420,00 a 1470,00

675,00 a 1470,00

1279,00

1470,00

z Pflegevertretung Pflegeaufwendungen für bis zu 4 Wochen/ Jahr bis zu . . . 1 – durch nahe Angehörige 215,00 a – durch sonstige Personen 1470,00 z Vollstationäre Pflege Pflegeaufwendungen pauschal . . . 1 mtl. a

1023,00

1750,00

Auf Nachweis werden den nahen Angehörigen notwendige Aufwendungen (Verdienstausfall, Fahrtkosten usw.) bis zum Gesamtbetrag von 1432,00 1 erstattet

richtung tagsüber und des Nachts muss dabei neben einer professionellen mindestens eine weitere Pflegeperson tätig werden, die nicht bei einem Pflegedienst beschäftigt sein muss (z. B. Angehörige). Zusätzlich muss in jedem Fall ständige Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung erforderlich sein. Gemäß den Bestimmungen des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes (PfWG) können Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz nach entsprechend positiver Begutachtung zusätzlich 100 1 (Grundbetrag) oder bis zu 200 1 monatlich (erhöhter Betrag) an Zuschüssen (Entlastung der Pflegepersonen, zusätzliche Betreuungsangebote s. u.) erhalten. Anspruch darauf haben Pflegebedürftige der Pflegestufen I, II und III sowie Personen, die zwar im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung einen Hilfebedarf haben, der nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht, die jedoch einen auf Dauer bestehenden erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung aufweisen. Für jene Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz in stationären Pflegeeinrichtungen haben die Einrichtungen Anspruch auf die Vereinbarung leistungsgerechter Zuschläge zur Pflegevergütung, wenn ein zusätzliches, über das normale Betreuungsangebot hinausgehendes Angebot der Betreuung und Aktivierung vorgehalten wird.

z Ersatz- und Verhinderungspflege Ersatzpflege kann auf Kosten der Pflegekassen für längstens 4 Wochen im Kalenderjahr in Anspruch genommen werden, wenn durch Urlaub, Krankheit oder andere Gründe die Pflegepersonen vorübergehend nicht zur Verfügung stehen.

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z Pflegehilfsmittel Zur Erleichterung der häuslichen Pflege können Pflegehilfsmittel angewendet werden, deren Kosten von den Pflegekassen getragen werden können. Technische Hilfsmittel sollen sowohl von Kranken- als auch Pflegekassen vorzugsweise leihweise den betreffenden Kranken oder Pflegebedürftigen überlassen werden. Das Hilfsmittelverzeichnis wird gemeinsam von den Spitzenverbänden der Krankenkassen erstellt. Es erscheint etwa vierteljährlich (auch auf CD-ROM) und kann über verschiedene Verlage sowie über die Krankenversicherungen bezogen werden.

z Tages- und Nachtpflege Tages- und Nachtpflege kommen dann in Frage, wenn sich die häusliche Pflege nicht ausreichend sichern lässt. Dieser Fall kann bei erforderlicher Entlastung von Pflegepersonen oder bei vorübergehender Abwesenheit von pflegenden Angehörigen oder Nachbarn eintreten. Je nach Pflegestufe werden bis zu 420 1, 980 1 bzw. 1470 1 pro Monat bezahlt.

z Kurzzeitpflege Kurzzeitpflege findet in Kurzzeitpflegeeinrichtungen statt, in einer Übergangszeit im Anschluss an eine stationäre Behandlung, wenn weder häusliche noch teilstationäre Pflege möglich ist. Sie ist auf höchstens 4 Wochen im Kalenderjahr begrenzt. Die Aufwendungen dürfen 1470 1 im Kalenderjahr nicht überschreiten.

z Vollstationäre Pflege Die Pflegestufenbeträge für Heimeinrichtungen betragen bis zu 1470 1 für Pflegestufe III sowie im Härtefall bis zu 1750 1. Bis zu diesem Höchstbetrag kann die Pflegekasse die Kosten für Grund- und Behandlungspflege übernehmen. Die „Hotelkosten“ (Unterkunft und Verpflegung) müssen die Versicherten selbst übernehmen.

z Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen Die Pflegekassen bieten zur Anleitung, Beratung und Unterstützung Pflegekurse an.

Zur Häufigkeit von Pflegebedürftigkeit

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z Niedrigschwellige Betreuungsangebote und Modellvorhaben Anerkannte niedrigschwellige Betreuungsangebote sind z. B.: z Betreuergruppen für demente Pflegebedürftige, z Helferinnenkreise zur stundenweisen Entlastung pflegender Angehöriger, z Tagesbetreuung in Klein- und Kleinstgruppen, z Einzelbetreuung durch anerkannte Helfer, z familienentlastende Dienste.

Zur Häufigkeit von Pflegebedürftigkeit Im Dezember 2005 waren entsprechend der Pflegestatistik 2,13 Millionen Menschen in Deutschland pflegebedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes, davon mehrheitlich Frauen (68%). Über 80% der Pflegebedürftigen waren 65 Jahre und älter, ein Drittel (33%) 85 Jahre alt. Die Pflegequote steigt mit höherem Lebensalter und etwa ab dem 80. Lebensjahr besonders ausgeprägt deutlich, insbesondere bei den Frauen an (s. Kap. 2). Während von den 70- bis unter 75-Jährigen etwa jeder Zwanzigste (5%) pflegebedürftig war, betrug die Pflegequote der Bevölkerungsgruppe im Alter ab 90 Jahren etwa 60%. Die überwiegende Mehrheit pflegebedürftiger Menschen wird zu Hause ausschließlich durch Angehörige gepflegt; 2005 waren es 980 000. Weitere 472 000 pflegebedürftige, zu Hause lebende Menschen wurden zum Teil oder vollständig durch ambulante Pflegedienste betreut. Knapp ein Drittel (32%) wurden in Altenpflegeheimen versorgt. Die Tabelle 17.2 zeigt, dass Frauen in den drei Kategorien als Leistungsempfänger von Pflegegeld, ambulanter sowie stationärer Leistungen der Pflegeversicherung häufiger vertreten sind als gleichaltrige Männer und dass der Häufigkeitssprung im Zeitabschnitt zwischen dem 75. und 85. Lebensjahr zu verzeichnen ist. Weiter ist erkennbar, dass sich das Verhältnis ambulanter zu stationärer Pflege bei den Hochaltrigen zugunsten der stationären Versorgung verschiebt. Die Tabelle 17.3 zeigt die gutachterlichen MDK-Empfehlungen aufgeschlüsselt für die drei Pflegestufen im Verlauf von 1999 bis 2006. Die Häufigkeit erforderlicher stationärer Pflege steigt (Tabelle 17.4). Fehlende Pflegepersonen und die Überforderung Pflegender sind Gründe für stationäre pflegerische Versorgung. Der Anteil Personen mit höherer Pflegestufe ist erwartungsgemäß im stationären Versorgungsbereich deutlich höher. Eine Querschnittserhebung in Pflegeeinrichtungen mittels eines Assessment-Instruments (Resident Assessment Instrument, RAI) erfasste bei Bewohnern häufig vorhandene funktionelle Einschränkungen und Probleme [1]. Von den 769 Untersuchten (79% Frauen) wiesen z. B. 608 (79%)

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Tabelle 17.2. Pflegebedürftige Frauen und Männer im Alter ab 70 Jahren in Deutschland, 2007 70 < 75 Jahre

75 < 80 Jahre

80 < 85 Jahre

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