Makalah Perawatan Luka [PDF]

Zitiervorschau

MAKALAH INTERVENSI PERAWATAN LUKA SEDERHANA

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESIONAL (KDP) Oleh : KELOMPOK 4 1. Suci Ramadhani

(04064882124027)

2. Putri Novitasari

(04064882124030)

3. Suci Indah Sari

(04064882124032)

4. Rizki Saputra

(04064882124035)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2021

KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas rahmat dan hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan makalah dalam mata kuliah blok keperawatan dasar professional yang berjudul “Makalah Intervensi Peawatan Luka Sederhana” tanpa ada hambatan apapun dan selesai sesuai dengan waktu yang telah ditentukan. Adapun maksud dan tujuan dari pembuatan makalah ini adalah sebagai bahan pembelajaran dan dapat menjadi pengetahuan baru bagi pembaca mengenai pemenuhan kebutuhan dasar dalam istirahat dan tidur. Kami menyadari bahwa makalah ini tidak akan tersusun dengan baik tanpa adanya bantuan dari pihak-pihak terkait. Oleh karena itu, pada kesempatan ini kami ingin mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan makalah ini. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi para pembaca. Kami sadari bahwa makalah ini belum baik, oleh karena itu kritik dan saran yang membangun sangat kami harapkan sebagai bahan evaluasi untuk makalah berikutnya.

Indralaya, September 2021 Penyusun,

Kelompok 4

DAFTAR ISI COVER PEMBAGIAN TUGAS MAHASISWA.........................................................................i DAFTAR ISI.....................................................................................................................ii BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang.......................................................................................................1 B. Tujuan...................................................................................................................1 C. Rumusan Masalah.................................................................................................2 D. Manfaat.................................................................................................................2 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Luka..........................................................................................................3 B. Penyembuhan Luka.................................................................................................. C. Proses Penyembuhan Luka....................................................................................... D. Komplikasi Penyembuhan Luka.............................................................................. E. Fakto Penyembuhan Luka........................................................................................ BAB III STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR A. SOP Perawatan Luka.................................................................................................. B. SOP Mengganti Balutan Infus.................................................................................... BAB IV PRINSIP LEGAL DAN ETIK............................................................................... BAB V KESIMPULAN........................................................................................................ DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................................... LAMPIRAN.........................................................................................................................

BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar Belakang Pembahasan tentang luka adalah memegang peranan penting, karena luka sendiri yaitu insiden yang sering terjadi atau dialami oleh masyarakat. Luka yaitu hilangnya atau rusak sebagian jaringan tubuh. Faktor ini dapat diakibatkan oleh benturan benda tumpul atau tajam, perubahan suhu, ledakan, zat-zat kimia, maupun gigitan hewan. Dibidang kesehatan sendiri upaya mempercepat penyembuhan luka secara efektif, aman dan praktis adalah hal yang medapat banyak perhatian (Nasrudin & Pribadi, P. 2016). Luka merupakan terputusnya kontinuitas jaringan akibat adanya subtansi jaring yang sudah rusak maupun hilang akibat pembedahan atau cedera. Luka dapat di bagi menjadi beberapa jenis, yaitu luka ringan, sedang, sampai parah. Dari luka kecil sampai besar, dari luka dangkal sampai luka dalam, dari luka tidak menular sampai infeksi, (Wintoko, R& Yadika, A.D.N. 2020). Penyembuhan luka adalah suatu proses yang kompleks tetapi sistematis. Proses penyembuhan luka terdiri tadi peradangan, repitelisasi, kontraksi luka, serta metabolisme kolagen. Dalam peroses penyembuhan luka ada beberapa faktor penyembuhan luka yaitu infeksi, gizi buruk, daya tahan tubuh yang tertekan, obatobatan, diabetes, penyakit, stress, radiasi, dan merokok. Proses dalam penyembuhan luka yaitu membutuhkan perawatan yang merangkap pembersihan luka dan debrimen, pengolesan preparat antibiotic topical serta pembalutan (Rahmawati, I. 2014). Dalam perawatan luka untuk mempercepat proses penyembuhan secara medis dapat diolesi obat antibiotic atau gel penutup luka. Sebelum gel penutup luka maupun cairan antiseptic dengan berbagai merek di luaran, secara tradisional tanaman serta hewan telah digunakan untuk mencegah peradangan dan perawatan luka. (Rahmawati, I. 2014). Perawatan luka yang optimal berperan penting terhadap penyembuhan luka supaya dapat berlangsung dengan baik. Serta bertujuan untuk

mendapatkan kesembuhan luka yang lebih cepat, menghindari gangguan dan masalah yang diakibatkan oleh luka, serta dapt berujung pada produktifitas kerja dan biaya yang dikeluarkan dalam proses penyembuhan luka,

A. Tujuan 1. Tujuan Umum Untuk menggambarkan pelaksanaan praktik asuhan keperawatan menggunakan panduan SDKI, SIKI, dan SLKI yang difokuskan pada gangguan istirahat dan tidur pada pasien. 2. Tujuan Khusus a. Memberikan gambaran mengenai definisi intervensi perawatan luka sederhana b. Memberikan gambaran mengenai pengkajian keperawatan intervensi perawatan luka sederhana c. Memberikan gambaran diagnosa keperawatan yang akan muncul pada intervensi perawatan luka sederhana d. Memberikan gambaran rencana keperawatan yang akan dilakukan pada tindakan asuhan keperawatan e. Memberikan gambaran implementasi asuhan keperawatan B. Manfaat 1. Bagi mahasiswa ilmu keperawatan Makalah ini dapat memberikan pengetahuan dalam mempelajari teori maupun praktik dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan istirahat dan tidur, sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan secara tepat. 2. Bagi institusi keperawatan

Makalah ini diharapkan dapat memberikan informasi dan dapat dijadikan sebagai referensi yang bermanfaat bagi institusi pendidikan

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

1. KULIT Bagian kulit : 1. Epidermis : paling atas dan tipis 2. Dermis : dalam dan tebal. Terdiri atas rambut, kelenjar, pemuluh darah, dan saraf. 3. Subcutan 4. Otot * Hipodermis : lapisan antara jaringan dan organ : fasia. Letaknya di bawah dermis, sebelum sub cutan.

Fungsi Kulit : 1. Proteksi : a. Melindungi kulit untuk mencegah masuknya microorganisme ke dalam tubuh b. Mencegah masuknya substansi asing masuk dalam tubuh

c. Mempertahankan dari bahan kimia yang masuk dalam tubuh d. Tempat keluar masuknya air dalam tubuh e. Melindungi lapisan di bawahnya f. Melindungi dari ultraviolet g. Bantalan untuk mencegah trauma organ di dalam tubuh h. Memproduksi zat i. Mengatur regulasi air 2. Termoregulasi a. Mengontrol suhu badan dengan konveksi, evaporasi, konduksi dan radiasai b. Membantu tubuh menyesuaikan dengan suhu lingkungan c. Menghilangkan panas saat beraktivitas d. Membuat tubuh menggigil dan bulu uduk berdiri, untuk mempertahankan tubuh tetap hangat walau di suhu dingin e. Mendinginkan tubuh saat terjadi evaporasi 3. Metabolisme a. Membantu aktivasi vitamin D dan mengunakan vitamin D b. Membantu tubuh mengeluarkan zat sisa c. Menyerap medikasi d. Menyimpan lemak e. Berperan dalam regulasi cardiac output dan tekanan darah 4. Sensasi a. Merasakan adanya sensai : dingin, panas, nyeri, tekanan dan sentuhan b. Menyalurkan sensai sosial dan seksual c. Membantu keintiman secara fisik 5. Komunikasi a. Mengkomunikasikan preasaan dan mood yang terlihat dari ekspresi wajah b. Mengambarkan marah, malu atau takut (merah, berkeringat, pucat)

Drainage : pengaliran kotoran dari luka. Biasanya mengandung protein dan jaringan yang mati, yang merupakan produk infeksi > eksudat/nanah>serous jernih. Tipe drainase : 1. Serosa : kandunganya adalah serum, biasanya jernih, tipis dan berair 2. Serosanguin : tersusun atas serum dan darah 3. Sanguin : berdarah, tersusun sebagian besar darah 4. Purulent : mengandung nanah

Penyebab kerusakan kulit : 1. Imobilitas : rendahnya aktifitas (duduk dan berbaring terlalu lama, paralisis) 2. Nutrisi tidak adekuat (kurus, ketidakcukupan protein) 3. Tingkat hidrasi (kelebihan dan kekurangan volum cairan) 4. Kelembapan lingkungan (urin, feses) 5. Kerusakan mental 6. Penambahan usia 7. Kerusakan imun (SLE< AIDS) 8. Cancer atau neoplasma 2. Luka 1. Pengertian Luka Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu. (Potter & Perry, 2006). Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang bisa disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpu, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik, atau gigitan hewan (sjamsuhidajat & wim de jong, 2005). Klasifikasi luka memberikan gambaran tentang status integritas kulit, penyebab luka, keparahan, luasnya cedera atau kerusakan jaringan, kebersihan luka, atau gambaran kualitas luka, misalnya warna. Luka penetrasi akibat pisau di

sebut luka terbuka, dan luka kontusi disebut luka tertutup. Luka terbuka menimbulkan resiko infeksi yang lebih besar dari pada luka tertutup. Luka jahitan post sectio caesarea merupakan hilangnya kontinuitas jaringan atau kulit yang disebabkan oleh trauma atau prosedur pembedahan. Menurut teori tepi luka bagian luka secara normal terlihat mengalami imflamasi pada hari ke-2 sampai hari ke-3, tetapi lama kelamaan imflamasi ini akan menghilang dalam waktu 7-10 hari luka dengan penyembuhan normal akan terisi sel epitel dan bagian pinggirnya akan menutup. Apabila terjadi infeksi tepi luka akan terlihat bengkak dan meradang (Kozier, 2012). Jenis-Jenis Luka Luka sering digambarkan berdasarkan bagaimana cara mendapatkan luka itu dan menunjukkan derajat luka (Taylor, 1997). 1. Berdasarkan tingkat kontaminasi a. Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah takterinfeksi yang mana tidak terjadi proses peradangan (inflamasi) dan infeksi pada sistem pernafasan, pencernaan, genital dan urinari tidak terjadi. Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup; jika diperlukan dimasukkan drainase tertutup (misal; Jackson – Pratt). Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%. b. Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi), merupakan luka pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan dalam kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% - 11%. c. Contamined Wounds (Luka terkontaminasi), termasuk luka terbuka, fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari saluran cerna; pada kategori ini juga termasuk insisi akut, inflamasi nonpurulen. Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%. d. Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi), yaitu terdapatnya mikroorganisme pada luka.

2. Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka a. Stadium I : Luka Superfisial (“Non-Blanching Erithema) : yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit. b. Stadium II : Luka “Partial Thickness” : yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal. c. Stadium III : Luka “Full Thickness” : yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya. d. Stadium IV : Luka “Full Thickness” yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas. 3. Berdasarkan waktu penyembuhan luka a. Luka akut : yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan yang telah disepakati. b. Luka kronis yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan, dapat karena faktor eksogen dan endogen. Mekanisme terjadinya luka : 1. Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Misal yang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup oleh sutura seterah seluruh pembuluh darah yang luka diikat (Ligasi) 2. Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.

3. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam. 4. Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil. 5. Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat. 6. Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar. 7. Luka Bakar * Decubitus/luka tekan : karena proses tertekan yang lama di area tertentu bagian tubuh. Tekanan tersebut menyebakan gangguan sirkulasi, memperberat nekrosis, timbulnya lecet kemerahan. • Luka stasis vena = biasanya di ekstremitas bawah. Merupakan respon local hipoksia yang dialami oleh bagian tubuh tertentu • Luka diabetik + pasien dg dekubitus

2. Penyembuhan Luka Penyembuhan

luka

melibatkan

integrasi

proses

fisiologis.

Sifat

penyembuhan pada semua luka sama, dengan variasinya bergantung pada lokasi keparahan dan luasnya cedera. Kemampuan sel dan jaringan melakukan regenerasi atau kembali ke struktur normal melalui pertumbuhan sel sel juga mempengaruhi penyembuhan luka. Sel hati, tubulus ginjal dan neuron pada sistem saraf pusat mengalami regenerasi yang lambat atau tidak beregenerasi sama sekali, ada dua jenis luka, yaitu luka dengan jaringan yang hilang dan luka tanpa jaringan yang hilang. Penyembuhan luka adalah proses penggantian dan perbaikan fungsi jaringan yang sudah rusak. Penyembuhan luka melibatkan integrasi proses fsilologis

(Boyle, 2009 dalam Potter & Perry,2006). Insisi bedah yang bersih merupakan contoh luka dengan sedikit jaringan yang hilang, luka bedah akan mengalami penyembuha primer. Tepi tepi kulit merapat atau saling berdekatan sehingga mempunyai resiko infeksi yang rendah serta penyembuhan cenderung terjadi dengan cepat. Penyembuhan luka primer proses penyembuhan luka normal adalah perbaikan luka bedah yang bersih. Penyembuhan terjadi dalam beberapa tahap, yang di gambarkan oleh Doughty (1992) terdiri dari fase inflamasi, poliferasi, dan maturasi. Penyembuhan luka didefinisikan oleh Wound Healing Society (WHS) sebagai suatu yang kompleks dan dinamis sebagai akibat dari pengembalian kontinuitas dan fungsi anatomi. 3. Proses penyembuhan luka a. Fase inflamasi Fase inflamasi merupakan reaksi tubuh terhadap luka yang dimulai setelah beberapa menit dan berlangsung selama sekitar 3 hari setelah cidera. Proses perbaikan terdiri dari mengontrol perdarahan (hemostasis), mengirim darah dan sel ke arah yang mengalami cidera, dan membentuk sel-sel epitel pada tempat cedera (epitelialisasi). Selama proses hemostasis, pembuluh darah yang cedera akan mengalami kontraksi dan trombosit berkumpul untuk menghentikan perdarahan. Bekuan–bekuan darah membentuk matriks fibrin yang nantinya akan menjadi kerangka untuk perbaikan sel. Jaringan yang rusak menyekresi histamin,

yang

menyebabkan

vasodilatasi

kapiler

di

sekitarnya

dan

mengeluarkan serum dan sel-sel darah putih ke dalam jaringan yang rusak. Hal ini menimbulkan reaksi kemerahan, edema, hangat, dan nyeri lokal. Respon inflamasi merupaka respon yang menguntungkan dan tidak perlu mendinginkan area inflamasi atau mengurangi bengkak kecuali jika bengkak terjadi dalam ruang tertutup. Leukosit (sel darah putih) akan mencapai luka dalam beberapa jam. Leukosit utama yang bekerja pada luka adalah neutrofil, yang mulai

memakan bakteri dan debris yang kecil. Neutrofil mati dalam beberapa hari dan meninggalkan eksudat enzim yang akan menyerang bakteri atau membantu perbaikan jaringan.pada inflamasi kronik, neutrofil yang mati akan membentuk pus. Leukosit penting yang ke dua adalah monosit yang akan berubah menjadi makrofag (sel kantong sampah) yang akan membersihkan luka dari bakteri, selsel mati dan debris dengan cara fagositosis. Makrofag juga mencerna dan mendaur ulang zat-zat tertentu, seperti asam amino dan gula yang dapat membantu dalam perbaikan luka. Makrofag akan melanjutkan proses pembersihan debris luka, menarik lebih bnayak makrofag dan menstimulasi pembentukan fibriblas, yaitu sel yang mensintesis kolagen. Kolagen dapat di temukan paling cepat pada hari kedua dan menjadi komponen utama jaringan parut. Setelah makrofag membersihkan luka dan menyiapkannya untuk perbaikan jaringan, sel epitel bergerak dari bagian tepi luka di bawah dasar bekuan darah. Sel epitel berkumpul di bawah rongga luka selama sekitar 48 jam, lalu di atas luka akan terbentuk lapisan tipis dari jaringan epitel dan menjadi barier terhadap organisme penyebab infeksi. Terlalu sedikit proses inflamasi yang terjadi akan menyebabkan fase inflamasi berlangsung lama dan proses perbaikan menjadi lambat, seperti yang terjadi pada penyakit yang terlalu banyak inflamasi juga dapat memperpanjang masa penyembuhan luka karena sel yang tiba pada luka akan bersaing untuk mendapatkan nutrisi yang memadai. b. Fase ploliferasi (regenerasi) Dengan munculnya pembuluh darah baru sebagai hasil rekonstruksi, fase proliferasi terjadi dalam waktu 3-24 hari. Aktivitas utama selama fase regenarasi ini adalah mengisi luka dengan jaringan penyambung atau jaringan gramlasi yang baru dan menutup bagian atas luka dengan epitelisasi. Fibroblast adalah selsel yang mensintesis kolagen yang akan menutup defek luka. Fibroblas

membatuhkan vitamin E dan C, oksigen, dan asam amino agar dapat berfungsi dengan baik. Kolagen memberikan kekuatan dan integritas struktur pada luka. Selama periode ini luka mulai tertutup oleh jaringan yang baru. Bersamaan dengan proses rekonstruksi yang terus berlangsung, daya elastisitas luka meningkat dan risiko terpisah atau ruptur luka akan menurun. Tingkat tekanan pada luka mempengaruhi jumlah jaringan parut yang terbertuk. Contohnya jaringan parut lebih banyak terbentuk pada luka diekstremitas dibandingkan dengan luka pada daerah yang pergerakannya sedikit, seperti di kulit kepala atau dada. Gengguan proses penyembuhan selama fase ini biasanya disebabkan oleh faktor, seperti usia, anemia, hipo proteinemia dan defisiensi zat besi. c. Maturasi (remodeling) Maturasi, yang merupakan tahap akhir proses penyembuhan luka, dapat memerlukan waktu lebih dari 1 tahun. Bergantung pada kedalaman dan keluasan luka, jaringan parut kolagen terus melakukan reorganisasi dan akan menguat setelah beberapa bulan. Namun, luka yang telah sembuh biasanya tidak memiliki daya elastisitas yang sama dengan jaringan yang digantikannya. Serat kolagen mengalami remodeling atau reorganisasi sebelum mencapai bentuk normal. Biasanya jaringan parut mengandung lebih sedikit sel-sel pigmentasi (melanosit) dan memiliki warna yang lebih terang dari pada warna kulit normal. 4. Komplikasi penyembuhan luka a. Hemoragi Hemoragi atau perdarahan dari daerah luka merupakan hal yang normal terjadi selama dan sesaat setelah trauma. Semostasis terjadi dalam beberapa menit kecual jika luka mengenai pembuluh darah besar atau fungsi pembekuan darah klien buruk. Perdarahan terjadi serelah hemostasis menunjukkan lepasnya jahitan operasi, keluarnya bekuan darah, infeksi, atau erosi pembuluh darah oleh benda asing (contoh, selang drainase). Perdarahan dapat terjadi secara eksternal atau internal. Contohnya jika jahitan operasi merobek pembuluh darah, maka

pendarahan terjadi di dalam jaringan dan tidak terlihat tanda-tanda perdarahan kecuali jika klien terpasang drain setelah pembedahan, yang berguna untuk membuang cairan yang terkumpul di dalam jaringan di bawah luka. Hematoma adalah pengumpalan darah lokal di bawah jaringan. Hematoma terlihat seperti bengkak adalah massa yang sering berwarna kebiruan hematoma yang terjadi didekat anteri atau vena yang besar berbahaya karena tekanan akibat hematoma dapat menghambat aliran darah. Perdarahan eksternal lebih jelas terlihat Perawat dalam mengobservasi adanya drainase darah pada balutan yang menutupi luka. Jika perdarahan terjadi secara luas, maka balutan cepat basah dan darah keluar dari tepi balutan luka secara terus menerus dan berkumpul di bawah tubuh klien. Luka operasi beresiko mengalami perdarahan selama 24 sampai 48 jam pertama setelah operasi (Potter & Perry, 2006). b. Infeksi Infeksi merupakan invasi tubuh oleh pathogen atau mikroorganisme yang mampu menyebabkan sakit. (Potter & Perry, 2005). Infeksi merupakan invasi dan proliferasi mikroorganisme pada jaringan tubuh. Mikroorganisme yang menginvasi dan berproliferasi pada jaringan tubuh disebut agen infeksi. Apabila mikroorganisme tidak menimbulkan tanda klinis penyakit, infeksi yang ditimbulkan disebut infeksi asimptomatik atau subklinis. (Kozier, 2011). Infeksi luka merupakan infeksi nosokomial (infeksi yang berhubungan dengan rumah sakit). Menurut centers for disease control (CDC) luka mengalami infeksi jika terdapat drainase purulen pada luka, yang membedakan antara luka terkontaminasi dan terinfeksi adalah jumlah bakteri yang ada di dalamnya, menurut kesepakatan luka yang mengandung bakteri jenis ini dalam jumlah yang kurang dari 100.000/ml sudah di anggap terinfeksi. Luka terkontaminasi atau luka traumatik akan menujukan tanda tanda infeksi lebih awal yaitu dalam waktu 2-3 hari. Infeksi luka operasi biasanya tidak terjadi sampai hari ke 4 atau ke 5 setelah operasi pasien mengalami demam,nyeri

tekan,dan nyeri pada daerah luka serta jumlah sel darah putih klien meningkat (Potter & Perry, 2006). 1) Tanda dan gejala infeksi a) Pembengkakan lokal b) Kemerahan lokal c) Nyeri atau nyeri tekan saat palpasi atau saat digerakkan d) Teraba panas pada area yang terinfeksi e) Kehilangan fungsi pada bagian tubuh yang terkena, tergantung pada area dan perluasan area yang terkena Selain itu, luka terbuka dapat menghasilkan eksudat dengan berbagai warna. Infeksi sistemik memiliki tanda dan gejala mencakup: a) Demam b) Peningkatan frekuensi napas, jika demam tinggi c) Malaise dan kehilangan energy d) Anoreksia, dan pada bebrapa situasi, mual dan muntah e) Pembesaran dan nyeri tekan kelenjar limfe yang mengalir ke area infeksi f) Peningkatan hitung leukosit (normal 4500 sampai 11.000/ml) g) Peningkatan laju endap darah (LED). h) Kultur urine, darah, sputum, atau drainase lain yang mengindikasikan adanya mikroorganisme pathogen tidak normal dalam tubuh. (Kozier, 2004) c. Dehisens Jika luka tidak sembuh dengan baik maka lapisan kulit dan jaringan akan terpisah. Terpisahnya lapisan kulit dan jaringan paling sering terjadi sebelum pembentukan kolagen (3-11 hari setelah cedera). Dehisens adalah terpisahnya lapisan luka secara persial atau total. Klien dengan obesitas juga beresiko tinggi mengalami dehisens karena adanya regangan yang konstan pada luka dan buruknya kualitas penyembuhan luka pada jaringan lemak. Dehisens sering terjadi pada luka pembedahan abdomen dan terjadi setelah regangan mendadak,

misalnya batuk, muntah atau duduk tegak di tempat tidur. Klien sering melaporkan rasa seakan akan ada sesuatu yang terlepas. d. Eviserasi Terpisahnya lapisan luka secara total dapat menimbulkan evisersi atau keluarnya organ viseral melalui luka yang terbuka. Kondisi ini merupakan darurat medis yang perlu diperbaiki melalui pembedahan. Bila terjadi eviserasi, perawat melakukan handuk steril yang dibasahi dengan salin normal steril di atas jaringan yang keluar untuk mencegah masuknya bakteri dan kekeringan pada jaringan tersebut. Keluarnya organ melalui luka dapat membahayakan suplai darah ke jaringan tersebut, klien harus tetap puasa, dan terus diobservasi adanya tanda dan gejala syok serta segera siapkan pembedahan darurat. e. Fistula Fistula adalah saluran abrormal yang berada di antara 2 buah organ di antara organ dan bagian luar tubuh. Dokter bedah membuat fistula untuk kepentingan terapi, misalnya, pembuatan saluran antara lambung dengan dinding abdomen luar untuk memasukkan selang gastrostomi yang berguna untuk memasukkan makanan. Namun, sebagian besar fistula terbentuk karena penyembuhan luka akan yang buruk atau karena komplikasi suatu penyakit, seperti penyakit Chron atau enteritis regional. Trauma, infeksi, terpapar radiasi serta penyakit seperti kanker akan menyebabkan lapisan jaringan tidak menutup dengan baik dan membentuk saluran fistula. Fistula meningkatkan resiko terjadinya infeksi dan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit akibat kehilangan cairan. f. Penundaan penutupan luka Penyembuhan luka tersier atau penundaan penutupan luka adalah tindakan yang sengaja dilakukan oleh dokter bedah agar terjadi drainase yang efektif dari luka yang bersih atau yang terkontaminasi. Luka tidak ditutup hingga semua tanda edema dan debris luka hilang. Balutan oklusit digunakan untuk mencegah kontaminasi pada luka. Kemudian luka ditutup seperti pada penutupan

penyembuhan primer, melalui percobaan yang telah dilakukan diketahui bahwa pada teknik ini pembentukan parut atau penundaan secara signifikan (Coper, 1992 dalam Potter, & perry, 2006). 5. Faktor penyembuhan luka Menurut Potter & Perry 2006 faktor faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka ialah : a. Nutrisi Istilah gizi berasal dari bahasa arab gizawi yang berarti nutrisi. Gizi merupakan substansi organik dan non-organik yang ditemukan dari makanan yang dibutuhkan oleh tubuh agar bisa berfungsi dengan baik. (Kozier, 2004). Gizi (Nutrition) adalah suatu proses organisme menggunakan makanan yang konsumsi secara normal melalui proses digesti, absorpsi, transportasi, penyimpanan, metabolisme dan pengeluaran zat–zat yang tidak digunakan untuk mempertahankan kehidupan, pertumbuhan dan fungsi normal dari organ-organ. (Supariasa, Bakri, & Fajar, Penilaian Status Gizi, 2002). Nutrisi berfungsi untuk membentuk dan memelihara jaringan tubuh , mengatur proses-proses dalam tubuh, serta sebagai sumber tenaga. Penyembuhan luka secara normal memerlukan nutrisi yang tepat. Secara fisiologis pada pasien post operasi terjadi peningkatan metabolik ekspenditur untuk energi dan perbaikan, meningkatnya kebutuhan nutrien untuk homeostasis, pemulihan, kembali pada kesadaran penuh, dan rehabilitasi ke kondisi normal (Torosian, 2004). Prosedur operasi

tidak

hanya

menyebabkan

terjadinya

katabolisme

tetapi

juga

mempengaruhi digestif, absorpsi, dan prosedur asimilasi di saat kebutuhan nutrisi juga meningkat (Ward, 2003). Proses fisiologi penyembuhan luka bergantung pada tersedianya protein, vitamin terutama A dan C serta mineral renik zink dan tembaga. Kolagen adalah protein yang terbentuk dari asam amino yang di peroleh fibroblas dari protein yang di makan. Vitamin A terdapat di minyak ikan, hati, mentega, susu, keju, telur, serta

minyak nabati. Sedangkan sumber Vitamin A yang utama adalah hati, wortel, mentega, susu, dan margarin. Lalu selanjutnya ada vitamin C yang merupakan senyawa berwarna putih, berbentuk kristal, dan sangat larut dalam air. Vitamin ini banyak terdapat di hampir semua bahan pangan nabati seperti sayuran dan buahbuahan segar. Selain itu vitamin C terdapat di pangan hewani seperti hati, ginjal mentah, susu segar. Vitamin C berfungsi mendukung pembentukan semua jaringan tubuh, terutama jaringan ikat. (Mubarak,& Chayatin, 2008). Jaringan ikat dibutuhkan untuk mensitesis kolagen. Terapi nutrisi salah satu komponen sangat penting untuk klien dalam proses penyebuhan akibat penyakit. Klien yang telah melakukan operasi membutuhkan setidaknya 1500 Kkal/hari. (Potter& Perry, 2006). Menurut Rusjiyanto (2009) dalam Hasmanidar (2015) Nutrisi mempengaruhi kecepatan penyembuhan luka, nutrisi yang buruk mempengaruhi sistem kekebalan tubuh yang memberi perlindungan terhadap penyakit infeksi, seperti penurunan sekretori imuno globulin A (AIgA) yang dapat memberikan kekebalan permukaan membren mukosa, gangguan sistem fagositosis, ganguan pembentukan kekebalan humoral tertentu, berkurangnya sebagian komplemen dan berkurangnya thymus sel T. Studi observasional yang menilai status gizi dan dampaknya pada pasien bedah yang dilakukan oleh Sulistyaningrum & Puruhita (2007) menemukan semakin baik IMT , semakin cepat penyembuhan luka operasi dan semakin tinggi albumin, semakin cepat penyembuhan luka operasi. Sementara penelitian yang dilakukan oleh Ijah (2009) menunjukkan adanya pengaruh status gizi secara signifikan terhadap penyembuhan luka dan lama rawat inap. Penilaian status gizi dengan dengan cara antropometri banyak digunakan dalam penelitian atau survei, baik survei secara luas dalam skala nasional maupun survei untuk wilayah terbatas, untuk mengukur status gizi orang dewasa ( umur diatas 18 tahun ) WHO dan FAO menetapkan untuk menggunakan indeks masa tubuh (IMT) yang sudah di kualisifikasikan (Supariasa, Bakri, & Fajar, 2002) b. Usia

Biasanya penyembuhan luka pada lansia cenderung lebih lambat, aspek fisiologi penyembuhan luka tidak bebeda dengan klien yang berusia muda. Masalah yang terjadi selama proses penyembuhan sulit ditentukan penyebabnya, karena proses penuaan atau karena penyebab lainnya. Usia dapat menggangu semua tahap penyembuhan luka perubahan vaskuler, mengganggu sirkulasi ke daerah luka. Penuaan fungsi hati mengganggu sintesis pembekuan darah maka respon imflamasi menjadi lambat, pembentukan antibodi dan limfosit menurun, jaringan kolagen kurang lunak, dan jaringan parut kurang elastis. (Potter & Perry, 2006) Menurut Jhonson (2011) dalam Hasmanidar (2015) bahwa penambahan usia berpengaruh terhadap semua penyembuhan luka sehubungan dengan adanya gangguan sirkulasi dan keogulasi, respon imflamasi yang lebih lambat dan penuruna aktifitas fibroblas. Kulit utuh yang sehat pada orang dewasa muda merupakan suatu barier yang baik terhadap trauma mekanis dan infeksi. Begitu pula dengan efisiensi sistem imun, sistem kardiovaskuler, dan sistem respirasi, yang memungkinkan penyembuhan luka terjadi cepat. Menurut Bartini, 2013 usia dewasa muda antara 20 – 35 tahun, kulit utuh pada dewasa muda yang sehat merupakan suatu barier yang baik terhadap trauma mekanis dan juga infeksi, begitu juga yang berlaku pada efisiensi sistem imun, sistem kardiovaskuler, dan respirasi yang memungkinkan penyembuhan luka lebih cepat. Usia reproduksi sehat adalah usia yang aman bagi seorang wanita untuk hamil dan melahirkan yaitu usia 20-35 tahun . (Bartini, 2012 dalam nurani, kintjewn, losu 2015). Sementara usia >35 tahun fungsi-fugsi organ reproduksi menurun sehingga beresiko menjalani kehamilan. c. Mobilisasi Mobilisasi ialah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. (Mubarak & Cahyatin, 2008). Mobilisasi berpengaruh pada proses penyembuhan luka, karena dengan mobilisasi dini dapat memperbaiki tonus otot, meningkatkan mobilisasi

sendiri memperbaiki toleransi otot untuk latihan, mungkin meningkatkan masa otot pada sistem toleransi otot, membantu proses penyembuhan ibu yang telah melahirkan secara sectio caesarae. (Lahal, Muzakkir & Muhtar, 2018). Mobilisasi ialah kemampuan individu untuk bergerak secara bebas,mudah, serta teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan

kesehatannya.

Mobilisasi

dini

merupakan

faktor

yang

mendukung proses penyembuhan atau pemulihan pasca bedah dengan cepat. Dengan mobilisasi dini maka vaskularisasi menjadi semakin baik sehingga akan mempengaruhi proses penyembuhan luka post operasi karena luka membutuhkan peredaran darah yang baik untuk pertumbuhan atau perbaikan sel (Sumarah, 2013) Menurut Sihotang & Yulianti (2018) mobilisasi dini berpengaruh terhadap penyembuhan luka sectio caesarea karena dengan melakukan mobilisasi dini peredaran darah menjadi lancar sehingga darah dapat menyalurkan oksigen ke jaringan yang mengalami luka. 1) Faktor-faktor yang mempengaruhi mobilisasi a) Gaya hidup Latar belakang budaya, nilai-nilai yang dianut, serta lingkungan tempat tinggal dapat mempengaruhi mobilitas seseorang. b) Ketidakmampuan Kelemahan fisik dan mental akan menghalangi seseorang untuk melakukan aktivitas. Secara umum ketidakmampuan ada dua macam, yakni ketidakmampuan primer dan ketidakmampuan sekunder. Ketidakmampuan primer ialah disebabkan oleh penyakit atau trauma, sedangkan ketidakmampuan sekunder terjadi akibat dampak dari ketidakmampuan primer yang mengakibatkan Kelemahan otot dan tirah baring. c) Tingkat energi Mobilisasi sangat membutuhkan energi dalam hal ini, cadangan energi yang dimiliki masing-masing individu bervariasi. d) Usia

Usia berpengaruh terhadap kemampuan seseorang dalam melakukan mobilisasi, pada lansia kemampuan untuk melakukan aktivitas dan mobilisasi sudah berkurang sejalan dengan penuaan. Pada hari-hari pertama pasca bedah cesar, ibu pasti akan memerlukan bantuan untuk melakukan hampir semua kegitan. Irisan diperut biasnya masih teras sakit dan sulit untuk bergerak. Oleh karena itu ibu perlu bantuan untuk melakukan mobilisasi. d. Diabetes Melitus Diabetes berasal dari bahasa Yunani yang berarti "mengalirkan atau mengalihkan" (siphon). Diabetes melitus adalah penyakit hiperglikemia yang ditandai dengan ketiadaan absolut insulin atau penurunan relatif insensititas sel terhadap insulin. Berdasarkan bukti epidemiologi terkin jumlah penderita diabetes di seluruh dunia saat ini mencapai 200 juta dan diperkirakan meningkat lebih dari 330 juta pada tahun 2025. Alasan peningkatan ini termasuk meningkatkan angka harapan hidup dan pertumbuhan populasi yang tinggi dua kali lipat disertai peningkatan angka obesitas yang dikaitkan dengan urbanisasi dan ketergantungan terhadap makanan olahan. Di Amerika Serikat, 18,2 juta individu pengidap diabetes (6,3% dari populasi), hampir satu per tiga tidak menyadari bahwa mereka memiliki diabetes. (Corwin, 2009). Diabetes melitus berpengaruh besar dalam penyembuhan luka, salah satu tanda DM ialah tingginya kadar gula darah yang biasa di sebut hiperglikemi. Hiperglikemi dapat menghambat leukosit melakukan fagositosis sehingga rentan terhadap infeksi maka orang yang mengalami hiperglikemi akan mengalami penyembuhan luka yang sulit dan berlangsung lama. (Puspitasari, Ummah, & Sumarsih, 2011) Penyakit kronik menimbulkan penyakit pembuluh darah kecil yang dapat mengganggu perfusi jaringan. Diabetes menyebabkan hemoglobin memiliki afinitas yang lebih besar untuk oksigen,sehingga hemoglobin gagal melepaskan oksigen ke jaringan.

Hiperglikemia mengganggu kemampuan leukosit untuk melakukan fagositosis dan juga mendorong pertumbuhan infeksi jamur dan ragi yang berlebih. Tipe diabetes Melitus menurut dokumen konsensus tahun 1997 oleh American Diabetes Association's expert Commit teeon the Diagnosis and Classification of Diabetes mellitus menjabarkan empat kategori utama diabetes: tipe 1, dengan karakteristik ketiadaan insulin absolut; tipe 2, ditandai dengan sistensi insulin disertai defek sekresi insulir; tipe 3, tipe spesifik nya. (Corwin, 2009). e. Anemia Anemia adalah suatu kondisi medis di mana jumlah sel darah merah atau hemoglobin kurang dari normai. (Proverawati, 2011). Kadar hemogiobin normal umumnya berbeda pada laki-laki dan perempuan Untuk pría, anemia biasanya didefinisikan sebagai kadar hemoglobin kurang dari 13,5 gram/100ml dan pada wanita sebagai hemoglobin kurang dari 120 gram/100ml. Anemia adalah gejala kekurangan (defisuisiensi) sel darah merah karena kadar hemoglobin yang rendah, atau dalam medis bisa di artikan kadar hemoglobin atau sel darah merah dalam tubuh rendah.anemia dapat digolongkan sebagai berikut : 1). Hb 9-10 gr% : Anemia ringan 2). Hb 7-8 gr% : Anemia sedang 3). Hb