Luxaţia Coxofemurală (CF) La Câine Şi Pisică [PDF]

Zitiervorschau

CUPRINS:

1. EXAMENUL CLINIC ……………………………………………………………3 1.1. LUXAŢIA CRANIODORSALA ……………………………………...3 1.2. LUXAŢIA CAUDODORSALA……………………………………….4 1.3. LUXAŢIA VENTRALĂ ………………………………………………5 2. DIAGNOSTICUL …………………………………………………………………...6 3.TRATAMENT ……………………………………………………………………….6 3.1. REDUCEREA ÎNCHISĂ ……………………………………………...6 3.1.1. ÎNGRIJIRE ……………………………………………………….8 3.1.2 PRONOSTIC ………………………………………………………9 3.2. REDUCEREA DESCHISĂ …………………………………..……….10 3.2.1. LUXAŢII DORSALE……………………………….……………10 3.2.1.1. TEHNICA CAPSULEI SINTETICE ……………………….12 3.2.1.2. METODA DE FIXARE „ TOGGLE-PIN” ……………… 12 3.2.1.3. OSTEOTOMIA PELVINA TRIPLĂ ……………………...15 3.2.1.4. FIXAREA TRANSARTICULARA………………………...15 3.2.1.5. ÎNGRIJIRE POSTOPERATORIE…………………………17 3.2.1.6.PROGNOSTIC ……………………………………………...17 3.2.2. LUXAŢIILE CAUDOVENTRALE ……………………………17

Luxaţia coxofemurală(CF) la câine şi pisică Luxația de șold (dislocare) reprezintă o separare a capul femurului din acetabul. În esență, articulația este sfâșiată, iar acest lucru necesită, de obicei, o traumă semnificativă. În timpul accidentării, nu numai ligamentul rotund și capsula articulară sunt rupte, ci şi muşchii șoldului sunt frecvent deterioraţi. De obicei, acest tip de dislocare se va datora unei lovituri în regiunea şoldului. Ocazional, acest tip de dislocare se va produce în urma unei traume minime. În astfel de cazuri, există întotdeauna un motiv de îngrijorare, deoarece câinele poate avea un acetabul superficial. Acest lucru ar putea fi o formă de displazie de şold[6]. Luxaţiile CF, la câini și pisici sunt, în general rezultatul unui traumatism extern, cu 59% până la 83% cauzate de accidente rutiere[2][3]. Cele mai multe CF sunt leziuni unilaterale, și din cauza forțelor masive necesare pentru a produce luxațiile, aproximativ 50% au asociate leziuni majore, adesea traume in regiunea pieptului. Obiectivele tratamentului pentru luxațiile de șold sunt: de a reduce dislocarea cu o minimă deteriorare a suprafețelor articulare și de a stabiliza articulația suficient pentru a permite vindecarea țesuturilor moi, cu speranța reluării funcțiilor clinice normale[1]. Cei mai mulți pacienți pot fi tratați prin reducere închisă. Mai multe cazuri cronice și cei cu leziuni multiple pot necesita reducere deschisă. Unii dintre acești pacienți pot avea nevoie de fixare suplimentară pentru a menține reducerea. În anumite cazuri, luxațiile de șold sunt ireparabile, din cauza displaziei preexistente, abraziunii severe a cartilajului articular a capului femural și fracturilor concomitente ireparabile ale acetabulului sau capului femural. Astfel de pacienți sunt, în general, tratați cu artroplastie de excizie sau înlocuire totală de şold. 1. EXAMENUL CLINIC Luxaţiile CF, fiind în mare parte datorate unor traume, semnele clinice sunt asociate cu debut brusc, durere, deformare, crepitaţie, mișcare limitată sau anormală a membrelor. Semnele specifice variază oarecum, în funcție de locația capului femural în raport cu acetabulul. 1.1 LUXAŢIA CRANIODORSALA Luxaţia în direcţie craniodorsala este cel mai comun tip de luxație CF, observată la 78% din câinii afectați și la 73% din pisici. Capul femurului se situează dorsal și cranial faţă de acetabul (Figura 16-1, A și B). Membrul afectat este mai scurt decât membrul opus atunci când este poziționat ventral și extins caudal. Coapsa este în

2

adducție, iar genunchiul este rotit spre exterior și jaretul spre interior (figura 16-1, C). La palpare, trocanterul mare este ridicat în comparație cu partea normală, iar spațiul dintre acesta și tuberculul ischiadic este crescut.

FIGURA 16-1. Luxația de șold. A. Luxatia craniodorsala, vedere dorsală. B. Luxatia craniodorsala, vedere laterală. C. atitudinea tipica a unui caine cu o luxație craniodorsala. Piciorul este extern rotit și în adducție. D. Luxatie caudodorsala, vedere dorsală.

1.2. LUXAŢIA CAUDODORSALA Luxaţia caudodorsala este o afecţiune rară şi poate fi pur și simplu o luxa ție craniodorsala cu un mare grad de instabilitate, permițând capului femural să alunece caudal. În acest caz, capul femurului se situează caudal și dorsal de acetabul, și există un anumit risc de accidentare a nervului sciatic (Figura 16-1, D și E). Există o ușoară creștere în lungime a membrului afectat când acesta este extins caudal,dar o scurtare când membrul este poziționat ventral. Coapsa este in abducţie, cu rotația interioară a

3

genunchiul și cu rotația exterioară a jaretului. La palpare, există o îngustare a spațiului dintre trocanterului mare și tuberculul ischiadic.

FIGURA 16-1(continuare) E.Luxatie caudodorsala, vedere laterală. F. Luxație ventrală, vedere ventrala. G. Luxație ventrală, vedere laterală.

1.3. LUXAŢIA VENTRALĂ Luxația ventrală este relativ rară (1,5% -3.2% din studiile de caz raportate) și pot apărea ca o entitate separată sau poate fi asociate cu o fractură de impactare a acetabulului. Capul femurului se situează ventral de acetabul, de obicei în gaura obturată sau cranial de aceasta, prins sub eminența iliopectineala. Luxaţiile cranioventrale sunt, probabil, luxaţii craniodorsale care au fost manipulate în poziție ventrală înainte de diagnostic. Cu toate acestea, luxaţiile caudoventrale apar spontan de la traume și pot fi însoțite de fracturi ale trocanterului mare.Trocanterul mare este foarte dificil de palpat (figura 16-1, F și G). Există o prelungire definitivă a membrului.

4

2. DIAGNOSTICUL Deși prezența unei luxații poate fi , de obicei, determinată pe baza semnelor clinice , este imperios necesar efectuarea de radiografii pentru fiecare caz, pentru a exclude o serie de alte leziuni care prezintă semne clinice similare și care nu vor răspunde la tratamentul aplicat pentru luxaţii (Figura 16.1). Aceste leziuni includ fracturi ale acetabulului , luxații de șold asociate cu fracturi ale acetabulului, fracturi de fiză femurală sau fracturi ale capului sau gâtului femural. De asemenea ,prezenţa displaziei sau a bolii Legg - Calvé - Perthes vor împiedica, în general, stabilizarea unui şold dislocat după reducere. Fracturile prin avulsie a inserției ligamentului rotund împiedică, în general, reuşita reducţiei închise (a se vedea figura 17-5), în plus, în unele cazuri rare, atunci când reducerea închisa este de succes, prezența unui fragment osos creează, în general, boala degenerativă a articulaţiilor.

Figura 16.1: radiografie a unei luxații de șold craniodorsale. În partea stângă, șoldul se afla în poziție normală 3.TRATAMENT 3.1.

REDUCEREA ÎNCHISĂ

În cazul luxației craniodorsale, capsula articulară se poate rupe, teoretic, în trei locuri (Figura 16-2): la jumătatea distanței dintre acetabul și gâtul femurului (tip A), smulgere din acetabul (tip B), sau avulsia de la gâtul femural (tip C). Tipul A este, probabil, cel mai frecvent tip și, poate, tipul care răspunde cel mai bine la reducerea

5

închisa. Din tipul B rezultă un șold foarte instabil, deoarece buza fibroasă sau labrumul acetabulului, care ajută în mod normal la acoperirea capului femural, lipsește. Când tipul C este întâlnit, capsula articulară se află pe acetabul "ca un hamac," împiedicând reducerea corectă. La încercări de reduceri închise, femurul se mută în zona corectă, dar "pur şi simplu nu se simt bine"; nu se reduce cu un "poc".

FIGURA 16-2. Tipuri de avulsii capsulare: A. de tip A, capsula este rupta la jumătatea distanței. B, tip B, capsula este smulsa de la marginea dorsală a acetabulului. C. tip C, capsula este smulsa de pe gâtul femurului Atunci când nu există factori de risc , cele mai multe luxaţii simple pot fi reduse închis dacă sunt tratate în primele 4-5 zile de la traumatism. Cu trecerea timpului, mulți factori vor interfera cu reducerea închisă . După mai multe zile , simpla contractură musculară limitează foarte mult capacitatea medicului veterinar de a reduce luxația , în special la rasele mari. Ţesuturilor moi ( de exemplu , capsula articulară , hematoame , hipertrofia de ligament rotund și stratul de grăsime) din acetabul, vor bloca acetabulul și vor împiedica reducerea corespunzătoare a capului femural . În plus ,capsula articulară poate fi supusă unui proces de degenerare continuă. Macerarea capsulei articulare acetabulare prin zdrobire și prin mișcarea capului femural luxat reduce potențialul de acoperire a capului femural de către capsula în termen de 7-10 zile de la traumatism . Ţesut cicatricial fibros va începe să fixeze deplasarea luxației în 14 până la 21 de zile de la leziunea traumatică . Reataşarea ligamentului rotund la mușchii gluteali sau la axul iliumului va ancora, în siguranță, capul femural , în unele cazuri cronice . Pentru toate acestea motive, cel mai bine este de a încerca reducerea închisă de îndată ce anestezia generală poate fi administrată în condiții de siguranță. Buna relaxare a animalului este esențială pentru procesul de reducere. Pentru ca reducerea închisa să fie efectuată cu succes, gaura din capsula articulară și, eventual rupturile musculare, trebuie să fie găsite iar capul femural trebuie să revină prin intermediul acestor găuri înapoi în acetabul. Tehnica de manipulare pentru luxația craniodorsala începe prin anestezierea animalului și plasarea acestuia în decubit lateral cu membrul afectat situat deasupra. O frânghie de bumbac moale, este amplasată în zona inghinală, unde poate fi ţinută de către un asistent sau ancorată la șina mesei de operație pentru a servi la contratensiune. Aceasta conferă operatorului un punct de sprijin cu care să exercite presiune pe piciorul afectat. Cu o mână pe trocanterului mare și cu cealaltă mâna, apucând piciorul în regiunea distală a femurului, genunchiul este rotit spre interior ( Figura 16-3 , A ). O metodă alternativă preferată de mulți implică, în primul rând, rotaţia spre exterior a

6

femurului, urmată de tracțiune și de rotația spre interior pentru a elibera capul femural de la frecarea pe pelvis ( Figura 16-3 , B). Aceasta este urmată, în ambele metode, de abducţia membrului și presiunea fermă pe trocanterul mare pentru a ghida capul femural spre acetabul. Cu această presiune descendentă fermă pe trocanter, abducţia suficientă și rotația internă combinată cu tracțiunea pe membru, capul femural poate fi, de obicei, simțit cum " sare " în acetabul. Mișcarea poate fi simţită de mâna situată pe trocanterul mare. Dacă reducerea nu este posibilă , tracțiunea este aplicată în diferite direcții pentru a găsi acele "găuri" din țesuturile moi. Dacă după "reducere” exista legatura cu flexia șoldului, capul femural este situat cranial de acetabul și ventral de ilium. Reducerea poate fi apoi realizată prin rotirea capului femural spre interior, în timp ce cu cealalta mana se împinge lateral și caudal pe capul femural. După ce reducerea se realizează, trocanterul este ferm apăsat spre acetabul, în timp ce șoldul este rotit, flexat și extins pentru a forța cheagurile de sange formate, capsula articulara pliata, sau tesutul de granulatie sa iasa din acetabul. Acești factori din urmă interfera cu fixarea fermă a capului femural (Figura 163, B). Odată ce această reducere se realizează, articulația șoldului este mutata printr-o gamă completă de mișcari, cu numai o presiune ușoară pe trocanterul mare. În acest fel, stabilitatea articulatiei reduse poate fi determinată. O tehnică similară este utilizată pentru luxatiile caudodorsale. Dacă capul femural rămâne pe poziție in timpul efectuarii unor game variate de miscari, fără presiune exercitată asupra trocanterului mare, reducerea este, probabil, stabila. Reducerea inchisa a luxatiilor ventrale variază în funcție de tipul acestora. Luxatiile cranioventrale pot fi manipulate direct înapoi în acetabul sau transformate in luxatii craniodorsale și reduse ca in tehnica descrisa. Nici o încercare de a manipula în mod similar luxatiile caudoventrale nu ar trebui facuta, cu toate acestea, deoarece se pot realiza traume ale oaselor si a tesuturilor moi. Membrul este plasat în tracțiune cu o singură mână (mâna stângă pentru membrul stâng, mana dreapta pentru membrul drept), în timp ce cu cealalta mana se aplică contratractiune asupra ischiumului. Mâna ce tracționeaza, apoi aplică o acțiune stimulatoare sau de ridicare la nivelul femurului, proximal, care este ajutata de către degetul mare al mâinii opuse. Efectul este de a ridica capul femural, lateral în acetabul[5]. 3.1.1. INGRIJIRE În cele mai multe cazuri, este necesar să se aplice un bandaj Ehmer timp de 7 până 10 zile (vezi Figura 2-31). Dacă capul femural „pocneste” uneori usor, dar pare a fi stabil, un bandaj Ehmer este întotdeauna indicat și este, în general, lăsat în loc pentru 10 - 14 zile. In cazul unui sold foarte instabil, este probabil nevoie de o intervenție chirurgicală. Reducerea eficientă poate fi evaluată prin palparea relativă a trocanterului mare. În cazul în care tumefactia sau obezitatea împiedică această evaluare, o radiografie trebuie facuta cu grijă la 3 - 5 zile după reducere. Dacă șold este din nou luxat, interventia chirurgicala are mai multe sanse de succes daca este efectuata mai devreme, decât în cazul asteptarii a inca 2 - 3 săptămâni. Pentru a stabiliza o luxație ventrala, piciorul este menținut în adductie prin legarea membrelor posterioare împreună timp de 10 - 14 zile (vezi figura 15-27). Legarea membrelor la nivelul genunchiul reduce abductia articulatiei genunchiului , ceea ce este

7

benefic pentru tratamentul luxației ventrale. Un bandaj Ehmer este contraindicat, deoarece capul femyral redus este forțat ventral unde capsula articulara este rupta. Restrictionarea activitatilor fizice se recomanda pentru 3- 4 saptamani.

FIGURA 16-3. Reducerea inchisa a unei luxație de șold craniodorsale. A. animalul este securizat la masa cu o frânghie în jurul zonei inghinale. Mâna dreaptă trage și pe plan intern rotește femurul, asfel incat, capul femural sa fie orientat spre acetabul, în timp ce degetele de la mâna stângă sunt plasate pe trocanterul mare pentru a ghida capul femural. Mâna dreaptă continuă prin a trage și a roti intern femurul în timp ce membrul este in abductie. Mâna stângă ghideaza trocanterul si capul femural peste marginea acetabulara. B. alternativ, capul femural este mai întâi rotit în exterior cât tracțiunea începe, urmat de rotația internă. C. Se aplică o presiune pe trocanterul mare cu mâna stângă în timp ce femurul este rotit, flexat și extins pentru a forța tesutul moale din acetabul și pentru a testa stabilitatea luxației.

3.1.2 P ROGNOSTIC Rate de esec de 47 % până la 65 % au fost raportate. Prezența bolilor degenerative articulare sau a displaziei de sold scad semnificativ sansa de succes în reducerea închisă, dar încercările de reducere închisă probabil că nu reduc succesul procedurilor efectuate ulterior, de reducere deschisa. Pisicile cu luxație coxo-femurala reprezinta o provocare. Pisicile frecvent nu tolereaza bandajele externe. În cazul în care reducerea închisa nu se realizează sau în cazul în care are loc o relaxare, tehnici de reducere deschisa pot fi utilizate. Cu toate acestea, de multe ori, pisicile funcționeaza bine cu un șold dislocat. Dilema este

8

dacă să se recomande tehnici reconstructive mai scumpe (care ar putea, de asemenea, da gres) sau să se aștepte și să se vada cum funcționează pisica și sa se ia în considerare excizia de cap femural și de gât, mai târziu, în cazul în care funcția este compromisa.

3.2. REDUCEREA DESCHISA 3.2.1. LUXATII DORSALE Situațiile în care șoldul rămâne foarte instabil dupa o reductie inchisa sau cand capul femural nu poate fi redus, necesită o abordare deschisă. Reducerea deschisa este, de asemenea, necesară pentru fracturile prin avulsie ale capului femural și atunci când este nevoie de mobilitate imediată a pacientului pentru a trata leziunile concomitente mai bine. Dacă este posibil, șoldul trebuie redus înainte de abordare deoarece face disecția mult mai ușoara. Alegerea abordarii variază în funcție de situație. În cazul în care șoldul este reductibil, abordarea craniolaterala este adecvată. Dacă capsula articulara nu poate fi suturata în mod corespunzător, sau în cazul în care șoldul nu poate fi redus, abordarea craniolaterala este extinsa prin incizia tendonului muschiului gluteal profund. Dacă încă este insuficientă, se realizeaza tenotomia tendonului gluteului superficial și osteotomia trocanterului mare (abordarea dorsala). Această abordare este metoda aleasa pentru luxatiile cronice (> 5-6 zile) sau atunci când sunt necesare reconstrucții extinse. După ce articulatia a fost expusa , obiectivele sunt: ( 1 ), eliminarea sau reducerea oricarui țesut moale care poate bloca acetabulul, ( 2 ), repozitionarea capului femural în acetabul , și ( 3 ), stabilizarea capului femural în acetabul. Expunerea acetabulului este facilitată prin plasarea unui retractor Hohmann ( sau foarfeci curbate ) în sau sub acetabul și ridicând femurul caudal. Țesuturile moi din acetabul ar trebui să fie identificate cu grijă . Hematoamele, hipertrofierea ligamentului rotund, grăsimea intraarticulara sau fragmente musculare sunt excizate , dar tot tesutul capsular este conservat . Fragmentele de oase smulse sunt eliminate , cu excepția cazurilor rare în care sunt suficient de mari pentru a fi fixate la loc. După îndepărtarea acestora , o hotărâre trebuie luata în ceea ce privește stabilitatea potențială a capului femural rămas . Dacă se pare că capul rămas nu va furniza o suprafață articulară adecvată, se poate efectua excizia de cap si col femural sau inlocuirea totala de sold. Din fericire ,fragmentul fracturat rar este prea mare, asfel incat sa nu poata fi pur și simplu excizat. După reducere, mai multe opțiuni sunt disponibile pentru a menține reducerea. Dacă există capsula pe fiecare parte a dislocării (tip A; vezi figura 16-2), sutura simpla cu fire sintetice, resorbabile sau neresorbabile (de la 0 la 2-0) este folosita. Dacă nu există nici o capsula pe care să se ancoreze suturile spre acetabul (tip B), șuruburi osoase, șaibe sau găuri în labrum pot fi folosite pentru a atașa capsula la pelvis. Cazul în care capsula se smulge de pe gâtul femurului (tip C), de multe ori suturile pot fi atașate la muschii din jurul trocanterului

9

mare. În cazul în care nu există suficienta capsula pe ambele părți, tehnicile de ancorare pentru tipurile B și C pot fi folosite. Alternativ, sutura poate fi ancorata la fosa intertrocanterica cu un șurub și șaibă, sau găuri pot fi făcute la baza trocanterului mare sau punte osoasa a colului femural (reparație capsularasintetica sau protetica). Vezi descrierea în Figura 16-5 pentru detalii. In cazul în care capsula poate fi închisa, fixarea va fi adesea suficienta, deși un plus de stabilitate poate fi furnizata de către reatașarea trocanterului mare distal și caudal în poziția inițială (Figura 16-5). Acest lucru determină o retroversiune temporara și o poziție relativa mai spre varus a capului femural, ca rezultat al abductiei femurale și, astfel, afundarea în acetabul. În cazul în care capsula nu poate fi închisa în siguranță, trebuie luate măsuri suplimentare pentru a asigura stabilitatea articulatiei până capsula este refacuta prin fibroplazie. Metoda aleasă trebuie să furnizeze în mod artificial stabilitate timp de 3 până la 4 săptămâni, timp în care articulația ar trebui readusa la stabilitatea sa inițială. Metoda aleasă nu este important pentru succes, din moment ce toate metodele sugerate in continuare au aproximativ aceeasi rata buna de succes; prin urmare, alegerea este o metodă care face apel la chirurg și care trebuie sa fie compatibila cu echipamentul aflat la dispozitie.

FIGURA 16-5 . Reducerea deschisa a luxației coxo-femurale . A , șoldul drept a fost expus prin osteotomia trocanterului mare. Articulatia soldului a fost redusă și mai multe suturi sunt facute în capsula rupta . B , când capsula articulara nu poate ajunge spre

10

partea acetabulara, un șurub pe marginea dorsală acetabulara sau găuri în labrum pot fi folosite pentru a ancora suturi. De obicei, două șuruburi sunt necesare pentru a asigura buna fixare a capsulei întregi. C , Când capsula nu este disponibilă pe fiecare parte a îmbinării , două șuruburi osoase sunt plasate pe marginea acetabulară dorsală . O gaură este apoi data transversal prin colul femural . Șaibele ajuta la prevenirea alunecarii suturilor de pe capetele șuruburilor . D , Când trocanterul mare este refăcut , un plus de stabilitate poate fi dobândită prin deplasarea trocanterului ușor distal și caudal la locul original . 3.2.1.1. TEHNICA CAPSULEI SINTETICE Tehnica capsulei sintetice este simplă și eficientă (figura 16-5, C). După reducerea efectuata dupa metoda explicata mai devreme, două șuruburi osoase de diametru adecvat (2.7-4.0 mm) se introduc în marginea dorsală a acetabulului, in jurul orelor 10 si 1 pentru soldul stang si orele 11 si 2 pentru soldul drept. Grijă trebuie avuta pentru a se asigura că șuruburile nu pătrund în suprafața articulara. Saibe de metal sau plastic sunt plasate pe șuruburi pentru a preveni alunecarea suturilor de pe capul șuruburilor. Două lungimi de poliester monofilament (dimensiune 1-5) sau nylon (dimensiunea 1-3) sunt atașate printro gaură transversală creata în puntea osoasa dintre capul femural și trocanterul mare (Figura 16-5, C). Capul femural este redus și piciorul poziționat pentru a imita locația sa într-un bandaj Ehmer în timp ce suturile sunt legate strâns. Câteva grade de rotație internă a membrului sunt, probabil, utile, deoarece acest lucru creează retroversiunea de cap femural, care adaugă stabilitate, dar rotația externă trebuie evitata cat timp suturile sunt legate. Un al treilea șurub și șaibă pot fi plasate în fosa trocanteriană pentru a înlocui gaura. O alternativă la utilizarea unui șurub și șaibă pentru tehnica capsulei sintetice este ancorarea de tesuturi moi (vezi Figura 14-24, D). Ancorarea de tesuturi are diferite configurații de fixare care permit atașarea unei suturi direct la os, fără a fi nevoie de prezenta unor suruburi. 3.2.1.2. METODA DE FIXARE „ TOGGLE-PIN”[5] In cazul în care capsula a fost grav deteriorata sau dacă luxația este cronica, e posibil ca articulatia sa nu fie stabilizata suficient prin sutura resturilor capsulare . În acest caz , alte tehnici trebuie să fie utilizate în plus pentru reconstrucția capsulei articulare. O tehnica modificata „toggle-pin Knowles” a functionat bine într-o varietate de situații, cum ar fi: luxații cronice, leziuni multiple la nivelul membrelor, displazie de sold ușoară, și atunci când se doreste utilizarea timpurie a membrelor luxate. Ligamentul rotund sintetic, care este creat, nu este de așteptat să funcționeze pe termen nelimitat, dar va menține stabilitatea până la vindecarea tesuturilor moi afectate din regiunea articulatiei soldului, cu maturarea țesutului cicatriceal și reformarea capsulei articulare. Nici o dovadă nu a arătat vreodată că materialul de sutura folosit pentru a crea ligamentul rotund sintetic, genereaza vreo problemă în articulație. Cazurile care s-au reluxat si au avut nevoie de interventii chirurgicale repetate, materialul de sutură rupt a fost încapsulat în ligamentul rotund de regenerare și, prin urmare, nu mai era intrasinovial.

11

După o abordare dorsala cu osteotomia trocanterului mare, o gaură este data prin capul si colul femural începând de la foveea capului femural și continuand lateral pentru a ieși in diafiza femurala în regiunea trocanterului al treilea Un ghid, așa cum se vede în Figura 7, este utilizat pentru a centra burghiul în foveea capului femural, pentru a realiza acest lucru cu precizie. Dimensiunea găurii este fie 2,8 sau 4,0 mm, în funcție de mărimea surubului cu inel utilizat. Această gaură relativ mică reduce suplimentar devascularizatia capului femural. [1]

Figura 7: Centrarea si ghidarea burghiului Odată ce gaura a fost facuta, femurul este rotit înapoi în capsula articulara. Membrul este plasat în poziție normală, cu scopul de a alinia corect foveea în acetabul și pentru a asigura întreaga gamă de mișcari ce vor rezulta.Gaura facuta prin colul femural este continuata până la peretele acetabular medial așa cum se arată în Figura 8.

12

Figura 8: Burgierea femurului și acetabulului Femurul este din nou rotit din articulație, cu scopul de a introduce tija prin peretele acetabular.Sutura este infiletata prin tija, iar apoi tija este plasată într-un instrument de inserare. Instrumentul de inserare este utilizat pentru a împinge tija prin peretele acetabular medial. Materialul de sutură este tras înapoi prin gaura din capul femural (Figura 9), astfel încât tija acționează ca o ancoră ce asigura sutura peretelui acetabular.

Figura 9: Dispozitivul de inserare trage materialul de sutură prin găuri

13

O a doua gaura este facuta perpendicular pe prima, prin cortexul femural lateral, și este cu 2-3 mm mai jos de trocanterul mare. Fiecare capăt al materialului de sutură este tras în direcții opuse prin această gaură. Sutura este apoi înfășurat în jurul partii laterale a femurului și se fixează cu o clemă de sertizare primara și două cleme secundare.

Figura 10: Clema asigură materialul de sutură

3.2.1.3. OSTEOTOMIA PELVINA TRIPLA Osteotomia pelvina tripla (TPO), a fost utilizata pentru a trata luxațiile coxofemurale recurente traumatice la adulți, câinii din rasele mari, cu un grad usor de displazie de sold. Displazia de sold, chiar usoara este un factor major care contribuie la reluxari, iar creșterea acoperirii dorsale acetabulare prin TPO ajută la menținerea articulatiei reduse poate fi utilizata în combinație cu alte tehnici de stabilizare. Într-un raport, reducerea șoldului pe termen lung a fost de succes, iar trei din cei patru câini nu au avut modificari radiografice de boli degenerative ale articulatiilor coxo-femurale la 1 an de la interventie. TPO este contraindicată în tratamentul luxațiilor de șold la câinii cu modificări displazice moderate spre severe. 3.2.1.4. FIXAREA TRANSARTICULARA Aceasta tehnica fixeaza capul femural la acetabul . Complicatii, cum ar fi ruperea fixatorului sau penetrarea colorectala pot apărea , astfel incat fixarea transarticulara ar trebuie evitată dacă este posibil . Această tehnică incepe în mod similar cu tehnica „toggle-pin”, cu o dimensiune adecvată a fixatorului intramedular sau fir Kirschner ce sunt conduse de la foveea femurala, lateral prin col și ieșind din os prin cortexul femural lateral distal de al treilea trocanter (Figura 16-8 , A ). După reducere , capul femural este tinut ferm redus cu șoldul poziționat ca și cum ar fi într-un bandaj Ehmer în timp ce fixatorul este condus prin peretele acetabular in canalul pelvin. Câteva grade de rotație internă a membrului sunt, probabil, utile , deoarece creează retroversiunea capului femural, care adaugă stabilitate , dar rotația externă trebuie să fie evitată cat timp

14

fixatorul este condus . Întregul punct al fixatorului ( 5-6 mm ) trebuie să se situeze in canalul pelvin , iar acest lucru este verificat prin palpare rectala de catre un asistent . Capatul lateral al fixatorului se taie scurt, dar suficient de lungă pentru a permite îndepărtarea mai târziu ( Figura 16-8 , B ). Capsula articulară este închisa în măsura în care acest lucru este posibil . Un bandaj Ehmer este aplicat postoperator timp de 10 - 14 zile , moment în care bandajul si fixatorul sunt indepartate. Dacă șoldul este foarte instabil in momentul reducerii, fixatorul si bandajul Ehmer sunt indepartate în trei săptămâni . Menținerea unui bandaj Ehmer este imperativ necesara pentru a preveni spargerea fixatorului sau migrația sa.

FIGURA 16-8. A, O fixare transarticulara a articulatiei soldului. În urma unei abordări deschise (aici o abordare dorsala cu osteotomie a trocanterului mare), urmata de curățarea cetabulului, și o incercare de reducere a femurului, un mic fixator Steinmann este condus de la foveea capului femural lateral pe la nivelul capului si gatului femural. Acesta ar trebui să iasa in cortexul lateral, distal de trocanterul mare. B, Cu șoldul redus și membrul fixat la un unghi normal, fixatorul este atent condus prin peretele acetabular. Acesta ar trebui să nu iasă în afară mai mult de 6 mm în canalul pelvin. Capsula articulară este apoi suturata în măsura în care este posibil, înainte de închidere. 3.2.1.5. INGRIJIRE POST-OPERATORIE Ca in cazul tuturor tehnicilor de reducere a luxatiilor coxo-femurale, membrul este, de obicei, susținut într-un bandaj Ehmer timp de 7 până 10 zile. Exercitiile fizice se 15

limitează la casa sau lesa timp de 3 săptămâni, apoi revin treptat la normal pe parcursul unei perioade 2 - 3 saptamani. Uneori, atunci când fracturile sunt la nivelul membrelor de pe partea opusă, bandajele nu sunt obligatoriu de folosit. Luxațiile bilaterale au fost, de asemenea, reparate, fără utilizarea de bandaje postoperatorii, dar necesita o ingrijire postoperatorie meticuloasa, care include suportul cu un prosop a partii inferioare a abdomenului, atunci când animalul este in aer liber, inactivitate stricta, și evitarea scarilor. 3.2.1.6.PROGNOSTIC Prognosticul pentru reducerea deschisa variază în funcție de stabilitatea obținută după reducere și cu intervalul de timp scurs din momentul luxației și pana la reducere. Cazurile care sunt reduse timpuriu cu stabilitate adecvată prezinta un prognostic bun, iar functia esentiala normala poate fi anticipata la 70% la 75% dintre acesti pacienti. Acele cazuri care au fost luxate pentru o perioadă considerabilă de timp, în special la animalele cu schelet imatur, pot duce la creșterea riscului de aparitie a bolii degenerative a articulațiilor și, uneori, necroza aseptica a capului femural. Ocazional, un șold se poate reluxa după reducere, deși acest lucru este rar dacă reducerea este menținută timp de 7 până la 8 zile, dacă nu există laxitate a șoldului preexistenta (displazie de sold). Grade diferite de osteoartrita se pot dezvolta dacă au fost daune suficiente pe acetabul sau pe capul femural. Soldurile care sunt chiar ușor displazice, adesea vor recidiva. Recidivele luxatiilor coxo-femurale sunt o indicație pentru rezectia de cap si col femural sau pentru o proteza de sold. 3.2.2. LUXATIILE CAUDOVENTRALE Deși cele mai multe luxatii caudoventral pot fi tratate prin reducere închisă, unele cazuri necesita reducere deschisa. De obicei, o abordare craniodorsala este utilizata în cazul in care trocanterul mare este fracturat, deoarece aceasta permite atat accesul la acetabul cât și la nivelul trocanterului. Articulația este curățată după cum a fost descris anterior, șoldul este redus, precum și orice țesuturi moi disponibile sunt suturate. Odată ce trocanterul mare este reparat, articulatia este stabila. Dacă articulatia este oarecum instabila o limitare poate fi construita cu un singur șurub si o șaibă plasată în jurul orei 9:30 - 10 pentru șoldul stâng și 02 - 02:30 pentru soldul drept , cu o sutură neresorbabila in forma cifri 8 atașat la un orificiu prin colul femural . Această constrangere previne deplasarea caudala a capului femural și ajută la prevenirea cazurilor de reluxatie. Cu toate acestea, in unele cazuri articulatia rămâne foarte instabila după reducere, fiind sugerata că o deficiență a ligamentului transacetabular ventral este responsibl. O abordare ventrala va permite inspecția acestei zone. Au fost raportate două tehnici pentru stabilizarea acestor luxații. O grefă osoasă autogenă din creasta iliacă a fost implantata pe regiunea acetabulară ventrala cu succes în patru cazuri. Intr-un alt caz ,mușchiul pectineu a fost folosit pentru a stabiliza capul femural. Mușchiul a fost detașat distal și dirijat caudoventral la colul femural , apoi dorsal și cranial peste colul femural și profund la muschii gluteali. Porțiunea rămasă liberă a mușchiului a fost apoi suturata la orice tesut moale disponibil pentru a ține muschiul pectineu pe poziție . Porțiunile rămase ale

16

capsulei articulare se suturează, iar membrele posterioare sunt legate împreună timp de 2 până la 3 săptămâni postoperator. Revenirea lentă la activitatea normala este permisa în următoarele 2 până la 3 saptamani. Din cauza numărului mic de cazuri disponibile pentru evaluare , prognosticul în această situație este incertă .

Bibliografie: 1. PIERMATTEI, D.,FLO GRETCHEN, DECAMP, C.(2006)- Handbook of small animal orthopedics and fracture repair, Elsevier’s Health Sciences Rights Department in Philadelphia, PA, USA: 461-475. 2. BASHER, A.W.P., WALTER, M.C., NEWTON, C.D.(1986): Coxofemoral luxation in the dog and cat, Vet Surg 15:356. 3. BONE, D.L., WALKER, M., CANTWELL, H.D.(1984): Traumatic coxofemoral luxation in dogs: results of repair, Vet Surg 13:263. 4. MURPHY, S.T., LEWIS, D.D., KERWIN, S.C.(1997): Traumatic coxofemoral luxation in dysplastic dogs managed with a triple pelvic osteotomy: results in four dogs, Vet Comp Orthop Trauma 10:136-140. 5. PASQUALI, MEGHAN, PELLETIER, N., RICHARDS, JENNIFER, SHOEMAKER, J.,(2009) - Development of new implant system for correction of coxofemoral luxation in canines, Faculty Of the WORCESTER POLYTECHNIC INSTITUTE. 6. DEGNER, D.A.(2011)- Hip luxation, Vet surgery central.

17