Lucrare de Diploma Genunchiul [PDF]

Zitiervorschau

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE ȘCOALA POSTLICEALĂ “HENRI COANDĂ” ORADEA SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST DE RADIOLOGIE

ARTICULAȚIA GENUNCHIULUI ȘI ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL DE RADIOLOGIE ÎN EXAMINAREA RADIOLOGICĂ A ACESTUIA

COORDONATOR: ABSOLVENT: NICA RAUL CRISTIAN ORADEA 2016 Page | 1

CUPRINS INTRODUCERE Capitolul 1. Noțiuni generale de radiologie și radioprotecţie 1.1 Scurt istoric al radiografiei 1.2 Radiografia convenționala și digitală 1.3 Aspecte generale ale radioprotecției 1.3.1 Radioprotecția pacientului 1.3.2 Măsuri de radioprotecție a personalului radiologic

Capitolul 2. Noțiuni de anatomie a genunchiului 2.1 Biomecanica articulației genunchiului Capitolul 3. Patologia genunchiului Capitolul 4. Rolul asistentului medical în procedurile radiologice 4.1 Participarea asistentului medical la examinări imagistice 4.2 Pregătirea pacientului pentru examinarea radiologică 4.3 Poziționarea genunchiului pentru radiografie 4.4 Atribuțiile asistentului medical de radiologie Capitolul 5. Recuperarea pacientului prin fizio-kinetoterapie Capitolul 6. Studii de caz Concluzii Bibliografie

Page | 2

Introducere În această lucrare autorul dorește să prezinte principalele leziuni ale genunchiului în urma cărora membrul afectat necesită un examen radiologic, atribuțiile asistentului medical de radiologie în efectuarea examenului radiologic cât și în general. Cele mai frecvente afecțiuni ale genunchiului sunt traumatismele de cauze diferite, luxațiile de rotula, leziuni ale ligamentelor precum și leziuni degenerative. Scopul lucrării este de a îmbogăţi cunoştinţele autorului privind subiectul dat, de a creşte capacitatea de selectare şi de urmărire a cazurilor care prezintă afecțiuni ale articulației genunchiului. Totodată primele capitole ale prezentei lucrări constituie aparatul critic, trecând în revistă cercetarea existentă în explorarea radiologică a genunchiului, apoi urmând studiile de caz realizate de autor, studii care aduc totodată contribuții personale la metodologia cercetării științifice în explorarea radiologică a genunchiului. Capitolele vor parcurge noțiuni de radiologie și radioprotecție, aspecte generale ale anatomiei genunchiului, diversele afecțiuni care pot surveni, cât și metodele de diagnosticare și tratament, atribuțiile asistentului și metode de recuperare.

Capitolul 1. Noțiuni generale de radiologie și radioprotecție

Page | 3

Radiologia reprezintă o ramură a medicinei care se ocupă cu examinarea corpului omenesc cu ajutorul razelor „ x” și „γ” și cu aplicarea lor în ajutorul diagnosticului și în terapeutica unor boli. Razele X fac parte din gama largă a radiațiilor electromagnetice și se definesc în cadrul acestora prin lungime de undă foarte mică și penetrabilitate mare în materie. Producerea lor se realizează prin transformarea parțială sau integrală a energiei cinetice a microparticulelor subatomice în special a electronului în fotoni de înaltă energie electromagnetică, deci fluxuri de radiații cu lungime de undă de 1-10 Angstromi, până la zecimi, sutimi sau miimi de Angstromi. În cadrul ecuației complexe a radiodiagnosticului, al cărui beneficiu este pacientul nu trebuie uitat că el este în același timp expus unui potențial efect iatrogen radio-indus, prin fenomenul de ionizae atât a țesuturilor somatice cât și gonadice. “Plecând de la premisa că toți suntem iradiați natural și că 11,5% din această iradiere se datorează iradierii medicale, Comunitatea Europeana a adoptat în anul 2000 Programul Euratom, în cadrul căruia Directiva 97/43 adoptată în Romania prin Ordinul 285/79/2002 al M.S. și CNCAN, reglementează obligația și căile de reducere a iradierii medicale. Reducerea iradierii în cadrul procedurilor medicale de diagnostic, înseamnă optimizarea explorării cu radiații ionizante.” Radioprotecția trebuie să vizeze în același timp pacientul dar și practicianul-personalul radiologic. 1.1 Scurt istoric al radiografiei Wilhem Conrad Rӧntgen, fizician german, în timp ce studia descărcările electrice în tuburi vidate a descoperit în anul 1895, emisia unor radiații penetrante, pe care le-a numit radiații X. Astfel pe 28 decembrie 1985, Rӧntgen depune la Societatea Fizico-Medicala din Würzburg, lucrarea intitulată„ Despre un nou gen de radiații” și care constituie primul studiu al radiațiilor X, conținând și două radiografii – mâna soției sale Berta Rӧntgen și o Page | 4

placă de zinc- ambele reprezentând simbolic cele două orientari în utilizarea razelor X: radiodiagnosticul în medicină(fig.1) si defectoscopia în industrie.

Fig.1 Prima radiografie, cea a mâinii doamnei Bertha Rӧntgen realizată în luna decembrie 1895. 1.2 Radiografia convențională și digitală Radiografiile(sau rӧentgenografiile, după numele descoperitorului razelor X, Wilhelm Conrad Rӧentgen) sunt produse prin transmiterea de raze X printr-un pacient către un dispozitiv de captare, apoi convertite într-o imagine pentru diagnostic. Imagistica originală și încă larg utilizată produce filme prin impregnare argentica. În radiografia Film-Ecran un tub cu raze X generează un fascicul cu raze X care este îndreptat către pacient . Razele X ce trec prin pacient sunt filtrate pentru a reduce împrăștierea și zgomotul, apoi lovesc un film nedevelopat strâns legat de un ecran de fosfori emițători de

Page | 5

lumină într-o casetă fotosigilată. Filmul este apoi developat chimic și o imagine apare pe film. Radiografia digitală directă este un sistem de imagistică fără casetă și este ideală pentru aplicații unde numărul mare de imagini sunt obținute într-un timp scurt.Sistemul de radiografie digitală directă ar trebui să permită folosirea tuturor aplicațiilor generale de diagnostic cu ajutorul radiografiei. 1.3 Aspecte generale ale radioprotecției  Respectarea normelor generale și speciale prevăzute prin legislație, cu privire la instalațiile de radiodiagnostic, amplasarea lor, locația lor în condiții de perfectă securitate și de protejare a mediului ambiant  Un alt semn al protecției este pregătirea corespunzătoare, inclusiv în domeniul radioprotecției și practicianului radiolog.  Indicarea justificată și selectarea riguroasă a pacienților, constituie un punct esențial al radioprotecției. Aceasta implică atât pe medicul care solicită examinarea, cât și pe practicianul executant al investigației.  Să nu se admită repetarea examinărilor decât în cazuri perfect justificate. 1.3.1 Radioprotecția pacientului

 Staționarea pacienților în vederea examinării, în săli lipsite de iradiere și trecerea lor prin circuite bine stabilite. Zonele cu emisii de radiații trebuie semnalizate, cu menționarea zonelor „controlate” și a celor „ supravegheate”.  Existența unor sisteme de avertizare și de întrerupere a emisiei radiațiilor ionizante dacă ușile nu sunt etanse sau în cazul unor defecțiuni.  În camera de examinare se admite de fiecare dată numai un singur pacient.  Dacă pacientul trebuie însoțit sau susținut în timpul examinării, aceasta se va face de către aparținător prevăzut cu echipament de protecție, și nu de personalul radiologic.  Radiografiile la pat se vor efectua numai după evacuarea salonului sau montarea unor paravane de protecție mobile. 1.3.2 Măsuri de radioprotecție a personalului radiologic Page | 6

Personalul radiologic își asumă deliberat riscul iradierii profesionale, cunoscute fiind efectelenocive ale acesteia. Aceste efecte trebuie reduse la minimum și trebuie stabilite și respectate anumite limite ale dozei de expunere. Măsurile concrete pentru protejarea personalului constau în:  Utilizarea telecomenzii dintr-o camera protejată  Utilizarea unui fascicul cât mai colimat și diafragmat  Efectuarea cu regularitate a testelor de performanta a tubului, ceea ce constituie în egală măsură și o protecție pentru pacient  Efectuarea unui bilanț periodic al numărului și cauzelor filmelor nereușite  Dacă personalul radiologic se află în vecinătatea pacientului expus, va purta șorț, mănuși, coliere pentru gât, ochelari de protecție, având în componența lor o cantitate de plumb prevăzută de normele actuale  Personalul radiologic va purta dozimetre individuale, ce se schimbă și se citesc lunar de către un laborator central național  Personalul radiologic trebuie, conform legislației, să efectueaze anual controlul medical general și hematologic  În cazul unor expuneri excepționale de radiologie intervențională, se iau măsurile de rigoare după stabilirea exactă a dozei de expunere.

Capitolul 2. Noțiuni de anatomie a genunchiului Page | 7

Genunchiul (lat. Genus) este cea mai mare și, în același timp, articulația cu structura cea mai complicată din corpul uman. Aceasta se datorează faptului că este locul articulării celor mai mari pârghii ale membrului inferior (coapsa și gamba) care sunt caracterizate printr-o gamă largă de mișcări făcute în timpul mersului. În alcătuirea articulației genunchiului intra( fig.2): - femurul: acesta este unicul os al coapsei și prezintă în partea inferioară două proeminențe numite condili femurali, care se sprijină pe partea superioară a tibiei. - meniscurile joacă rolul unor pernițe amortizoare între femur și tibie. Acestea susțin aproximativ 40% din sarcinile mecanice exercitate asupra genunchiului. Împreună cu ligamentele, acestea asigură stabilitatea articulară, fără a împiedica mobilitatea. - ligamentele încrucișate sunt situate în mijlocul genunchiului, acestea menținând contactul dintre femur și tibie. - platoul tibial este partea superioară a tibiei pe care se sprijină femurul - tibia este cel mai voluminos dintre oasele gambei și este situat în partea internă a gambei - peroneul/ fibula: este un os lung localizat în partea externă a gambei, jucând un rol minor în cadrul articulației. - cartilajul articular acoperă extremitățile osoase ale tuturor articulațiilor mobile. Aceasta este o suprafață de frecare și de transmitere a presiunilor. - capsula articulară îmbrăcată și delimitează articulațiile mobile. Aceasta contribuie la menținerea în contact a structurilor articulației și la asigurarea stabilității acesteia. - sinoviala este membrana care acoperă interiorul capsulei articulare. Funcția ei este aceea de a facilita alunecarea suprafețelor articulare unele pe altele, datorită lichidului sinovial pe care il secretă - lichidul sinovial - rotula este un os situat în profunzimea tendonului mușchiului quadriceps. Aceasta transmite forțele exercitate de tendon, către tibie, pentru a permite mișcarea de întindere a genunchiului - ligamentul patelar unește partea inferioară a rotulei cu partea superioară a tibiei - tendonul mușchiului quadriceps se află în partea ventrală a genunchiului, în partea superioară a rotulei. El intervine în timpul mișcărilor de întindere a gambei.

Page | 8

- ligamentele externe și interne asigură stabilitatea articulației. Rolul lor este acela de a limita mișcările spre partea exterioară și interioară.

Fig.2 Articulația genunchiului 2.1 Biomecanica articulației genunchiului Din punct de vedere biomecanic, genunchiului i se pot distinge patru tipuri de structuri: portante; de fixare; de alunecare și care participa la mișcările active ale genunchiului a) Structuri portante:

Page | 9



Extremitatea inferioară a femurului



Extremitatea superioară a tibiei



Fața posterioară a rotulei

b) Structuri de fixare: 

Capsula articulară



Ligamente ( de întărire; rotulian; popliteu; colateral; încrucișate)

c) Structuri de alunecare: 

Meniscurile articulare



Sinovială

d) Structuri care participă la mișcări active ale genunchiului sunt reprezentate de mușchii: 

Flexori – principali - accesori



Extensori – principali -



accesori

Rotatori –

externi

-

interni

Bilanțul articular al genunchiului ( fig.3;4) Genunchiul este format din trei articulații dintre care articulația femuro-tibială și articulația femuro-patelară, participă la mișcările sale în timp ce articulația tibio-peronieră superioară participă la mișcările gleznei.Genunchiul este o articulație realizând o pârghie de gradul III cu forță între punctul de sprijin și cel de rezistență. Alcătuirea sa îi conferă posibilitatea mișcărilor de flexie-extensie, cât și mișcări limitate de rotație și înclinație laterală.

Fig.3. Complexul anatomic al genunchiului

Capitolul 3. Patologia genunchiului Page | 10

Fig.4 Biomecanica artic. Genunchiului

Afecțiunile genunchiului sunt strict legate de structurile anatomice care intra în alcatuirea articulației genunchiului. - Entorsa: aceasta reprezintă elongația, chiar ruptura ligamentelor laterale și/sau încrucișate (mișcarea de torsiune prea intensă sau mișcare în sens contrar) Entorsele de genunchi se clasifică în 3 grade în funcție de leziunile ligamentare care s-au produs și instabilitatea rezultată la nivelul genunchiului afectat. Entorsa de gradul I (ușoară) se caracterizează prin faptul că ligamentul colateral intern sau extern este elongat sau doar prezintă rupturi fibrilare, fapt care nu va duce la instabilitate în valgus respectiv varus. Entorsa de gradul II (medie) se caracterizează prin faptul ca ligamentul colateral este parțial rupt decelându-se o instabilitate moderată de genunchi în valgus sau varus. Entorsa de gradul III (gravă) se caractrizează prin faptul că unul din ligamentele colaterale este complet rupt sau dezinserat fapt care va dezvolta o instabilitate marcată la nivelul genunchiului afectat. În cadrul entorselor de grad III leziunilor ligamentelor colaterale se pot asocia frecvent cu leziuni ale capsulei articulare, ale ligamentelor încrucișate și cu rupturi meniscale. În literatura de specialitate a fost descrisă de O’Donoghue „triada nefastă”compusă din lezarea ligamentului colateral intern, cu leziunea meniscului intern și ruptura ligamentului încrucișat anterior. De asemenea Trillat a descris „pentada nefastă”care este formată din cinci leziuni distincte : ruptura unui ligament colateral, ruptura ambelor ligamente încrucișate (LIA, LIP), a meniscului intern, a capsulei articulare și a calotei condiliene ipsilaterale. Pentada externă se poate asocia cu: leziunea ligamentului oblic popliteu, cu lezarea nervului sciatic popliteu extern, ruptura mușchiului biceps, tensorul fasciei lata, în acest caz fiind cunoscută și ca leziunea de „Posterolateral Corner”.

Page | 11

Fig.5 Diagnosticul se stabilește clinic și imagistic. Radiografia de genunchi în două incidente antero-posterioară și profil va fi efectuată întotdeauna, putând evidenția smulgeri osoase (ex.spina tibială) cât și pentru a exclude unele fracturi ale condililor femurali și ale platoului tibial. Se pot efectua și radiografii de stres anteroposterioare în valgus și varus pentru a decela deschiderea spațiului articular datorită leziunii ligamentelor colaterale, deasemenea se pot realiza radiografii de profil cu evidențierea sertarului anterior sau posterior în cazul rupturii ligamentelor încrucișate anterior respectiv posterior Evoluția entorselor genunchiului: În cazul entorselor ușoare de graduI I și II evoluția este favorabilă cu vindecare completă, fără ca genunchiul să dezvolte instabilitate. Entorsele de gradul III în funcție de elementele lezate pot necesita tratament chirurgical, altfel dezvoltându-se instabilitate cronică la nivelul genunchiului afectat cu episoade numeroase de hidrartroza și hemartroză, care vor duce, în final, la gonartroză secundară posttraumatică. Ruptura de menisc este o leziune a meniscului articulației genunchiului, care se poate întâlni atât izolat după un traumatism sau în urma unui proces degenerativ la acest nivel, cât și în contextul unei entorse grave de genunchi sau în asociere cu fracturi ale platoului tibial . Ele sunt mai frecvent întâlnite la adulții tineri între 20-40 de ani, care practică diferite sporturi și în special la bărbați (70%). Meniscul intern fiind mai des afectat (aproximativ 80% din cazuri) . Page | 12

FIG.6 Ruptura de menisc Diagnostic, evoluție, complicații, prognostic . În cazul entorselor de genunchi asociate cu ruptura meniscului sau în cazul efectuării unor mişcări forţate soldate cu ruptura de menisc anamnestic pacientul descrie apariția unei dureri violente însoţită cu senzaţia de ruptură, pacientul neputând sprijini membrul pelvin afectat pe sol, iar în cazul rupturii în „toarța de coş” apare aspectul tipic de genunchi blocat în semiflexie.( fig.6) Radiografia de genunchi în două incidențe antero-posterioara și profil va fi efectuată întotdeauna în cazul prezenței traumei sau în cazul entorselor de genunchi, putând evidenția smulgeri osoase (ex.spina tibială) cât și pentru a exclude unele fracturi ale condililor femurali și ale platoului tibial. Radiografia poate decela în cazul condrocalcinozei și patologiilor degenerative o eventuală calcificare meniscală sau prezența de corpi liberi intraarticulari. În general rupturile de menisc evoluează spre degenerare meniscală în lipsa tratamentului chirurgical, cu afectarea cartilajului articular și apariția gonartrozei secundare. Luxația de genunchi Se definește ca fiind pierderea parțială sau totală a raporturilor între 1/3 distală a femurului și 1/3 proximala a tibiei,de cele mai multe ori ca urmare a unui traumatism de intensitate foarte mare.

Page | 13

Producerea unei luxații la nivelul genunchiului produce leziuni majore asupra structurilor anatomice de stabilizare, influențând major funcționalitatea și putând duce la o instabilitate cronică a genunchiului. În funcție de poziția segmentului distal sunt descries; -

luxații anterioare (cele mai frecvente) luxații posterioare

-

Luxații laterale (interne sau externe)

-

Luxații rotaționale (antero-medial sau anterolateral)

fig. 7 Tratament, evoluție, complicații, prognostic Complicațiile sunt inevitabile și pot cuprinde structurile osoase, ligamentare, musculare,vasculare și nervoase de la nivelul articulației genunchiului. Tratamentul reprezintă o urgență medico-chirurgicala, deoarece în mod inevitabil sunt produse leziuni majore la nivelul părților moi intră și extrarticulare ale genunchiului sau a pachetelor vasculo-nervoase. Evoluție și prognostic Este mai favorabil la pacienții la care nu există lexiuni vasculare sau nervoase,iar reducerea este mai precoce față de momentului luxației. Momentul optim reducerii luxației este Page | 14

în primele 6 ore de la producerea acesteia,evitând astfel ischemia secundară a structurilor lezate. Ulterior trebuie stabilit gradul de lezare a aparatului ligamentar,a țesutului cartilaginos articular și a meniscurilor,refacerea acestor structuri într-un timp secundar fiind esențială. Artroza este o boala provocată de o uzură precoce a cartilajului: acesta se deteriorează și nu se mai regenerează. Spațiul articular se reduce, iar articulația nu mai amortizează șocurile provocate de mișcare, ceea ce duce la o deformare ireversibilă a articulațiilor. Artroza este o boală cronică cu evoluție lentă. Aceasta se manifestă cu precădere la femei, cu excepția cazurilor în care persoanele sunt la o vârstă avansată, când frecvența apariției este identică. - osteoartrita este cea mai frecventă dintre artritele care afectează genunchiul. Se mai numește și boala degenerativă articulară și este caracterizată de degradarea cartilajului articulației, ceea ce duce la expunerea osului în articulație. Osteocondroza genunchiului – se caracterizează prin apariția de corpi cartilaginosi liberisa pediculați în interiorul articulației, ea afectând în special barbații intre 20-40 de ani, fiind declanșată de un traumatism sau poate fi de origine tumorală. Mecanismul de producere- poate fi după ipoteza neoplazică a lui Brodie, boala apărând ca o neoplazie benignă sau ipoteza metaplazică descrisă de Feund, când apare ca o hiperplazie sinovială, cu transformarea țesutului conjunctiv în țesut cartilaginos. (fig.8;9)

Page | 15

fig.8

fig.9 Condrumalacia rotuliana( patelara) este o afectare a structurii cartilajului din spatele rotulei.( fig.10) Aceasta afecțiune apare mai frecvent la persoanele tinere fiind legată de activitățile sportive. Page | 16

Poate fi prezentă și la persoanele vârstnice odată cu apariția degenerărilor artritice( gonartroza)

fig.10 Factorii de risc care pot duce la apariția condromalaciei patelare sunt: -

Vârsta- adolescenții și tinerii sunt cei mai expusi datorită faptului că perioadele de creștere a sistemului musculoscheletic pot cauza dezechilibre muscular temporare

-

Sexul feminin – unghiul Q mai mare și masa muscular mai redusă determină un risc mai mare pentru femei

-

Platfusul- unghiul scăzut al scobiturii piciorului cauzează o distribuție diferită a forțelor în ortostatism cu creșterea presiunii la nivelul articulației genunchiului

-

Nivelul crescut de activitate sportivă în cazul sporturilor în care este suprasolicitată articulația genunchiului

-

Leziuni anterioare la nivelul genunchiului

-

Osteoartritele

-

clinic la examinarea articulației genunchiului (inspecție,

Diagnosticul se stabilește :

palpare și mobilitate) -

imagistic – radiografia simplă este indicată în evaluarea axului membrului inferior împreuna cu radiografii seriate cu

Page | 17

genunchiul în diferite unghiuri pentru a urmări mobiltatea rotulei în relație cu șanțul femural. Tratamentul condromalaciei patelare este conservator și/ sau chirurgical în funcție de situația biomecanica și contextul clinic specific fiecărui pacient în parte. Dupa intervenția chirurgicală se inițiază programe specializate de fiziokinetoterapie, pentru a recupera mobilitatea și a reeduca articulația genunchiului.

Capitolul 4. Rolul asistentului medical în procedurile radiologice Asistentul medical de radiologie are un rol foarte important în efectuarea corectă a examinarii respectând secretul profesional precum și normele de etică și deontologie. Manifestă un comportament decent şi plin de solicitudine şi promptitudine în legătură cu necesităţile pacientului; Respectă normele de igienă şi asepsie recomandate de departamentul de igienă al unităţii sanitare; 4.1 Participarea asistentului medical la examinări imagistice examenele radiologice se execută la serviciile de radiologie de către personal specializat şi special instruit; - asistenţii medicali din secţie şi cei din serviciile de radiologie trebuie să identifice reacţiile de sensibilitate faţă de substanţele de contrast: - reacţii din partea aparatului cardiovascular: paloare, diaforeză, tahicardie sau bradicardie, palpitaţii, aritmie, edem pulmonar acut, şoc, insuficienţă caridacă congestivă, stop cardiac; - reacţii din partea aparatului respirator: strănut, tuse, rinoree, wheezing, criză de astm bronşic, laringospasm, edem laringian, cianoză, apnee şi stop respirator; - manifestări cutanate: eritem, senzaţii de căldură, urticarie, prurit, dureri la locul injectării, edem angineurotic;

Page | 18

- manifestări gastrointestinale: greaţă, vomă, gust metalic, crampe abdominale, diaree, ileus paralitic; - manifestări neurologice: anxietate, cefalee, ameţeli, vertij, agitaţie, dezorientare, stupoare, comă, convulsii; - manifestări urinare: dureri în flancuri, hematurie, oligurie, albuminurie, insuficienţă renală acută; - asistenţii medicali trebuie să acţioneze prompt la recomandarea şi sub supravegherea medicului sau conform unui protocol semnat de medic.

4.2 Pregătirea pacientului pentru examinarea radiologică Asistentul medical de radiologie pregătește psihic pacientul informându-l asupra investigaţiei radiologice, asupra riscului de iradiere şi al beneficiului efectuării examenului radiologic; - se dezbracă regiunea cu precauţie, dacă zona este lezată; - se îndepărtează bijuteriile sau alte obiecte radiopace sau care sunt în câmpul de examinare (mărgele, lănţişoare, ceas, telefoane după caz); - se îndepărtează pansamentele, unguentele care ar putea influenţa imaginea radiologică; - se calmează durerea prin administrarea unui analgezic dacă în timpul examenului zona examinată este mobilizată (fracturi, luxaţii, inflamaţii articulare acute); - dacă membrul lezat nu poate fi menţinut fără atele, se pot folosi atele radiotransparente; - pacientul este ajutat să adopte în timpul examinării poziţia indicată de medic.

4.3 Poziționarea genunchiului pentru radiografie Explorarea imagistică a membrelor se bazează încă pe examenul radiografic convențional, chiar în condițiile apariției și dezvoltării noilor tehnici de examinare, respectiv computer-tomografia (CT) și rezonanță magnetică nucleară (RMN). Examenul radiologic convențional oferă informații legate atât de forma cât și de arhitectura interioara a osului; unul dintre principalele sale inconveniente este acela că nu oferă informații detailate asupra țesuturilor moi. Tehnicile radiologice complementare (tomografia uniplan, Page | 19

radiografia mărită, artrografia) pot oferi elemente în plus, prin recunoașterea leziunilor sau prin evidențierea unor elemente ale substratului anatomic care nu apar întotdeauna pe radiografii. Explorarea radiologică clasică presupune utilizarea mai multor incidente, alese în funcție de segmentul scheletic de investigat; în general, pentru fiecare regiune, se folosesc două incidente, perpendiculare una pe cealaltă. Radiografia de față(A-P) se efectuează la pacientul cu membrul inferior în extensie, iar fasciculul de raze X, perpendicular pe film, va intra la 2 cm sub vârful rotulei. Pe un astfel de clişeu vor putea fi evidențiate : - epifiza femurală distală cu cei doi condili, fosa intercondiliană, foseta de inserție a mușchiului popliteu (pe conturul extern al condilului lateral), trohlea femurală; - rotula se proiectează peste trohlea femurală, în spațiul articular; - epifiza tibială proximală cu cei doi condili, platoul tibial, spinele tibiale; - spațiul articular cu o înălțime de cca 4-6 mm; - capul fibulei, în mare măsură suprapus peste condilul tibial lateral. Pentru radiografia de profil(L), pacientul este poziționat cu marginea laterală a genunchiului sprijinită pe caseta, fasciculul de radiații, perpendicular, intrând la egală distanță între fața anterioară și cea posterioară a genunchiului de radiografiat. Vor putea fi evidențiate următoarele elemente anatomice:

Page | 20



condilii femurali suprapuși;



tuberculul adductorului al III-lea, deasupra condilului medial;



rotula;



suprafețele articulare tibiale și condilii tibiali;



tuberozitatea tibiei;



Page | 21

spațiul articular tibio-fibular

Fig.10

Page | 22

Fig. 11

Page | 23

Fig.11

Page | 24

Fig.13 4.4 Atribuțiile asistentului medical de radiologie Acesta trebuie să efectueze procedurile radiologice numai la indicaţia medicului şi respectă normele de securitate radiologică, şi respectă normele de securitate radiologică în practicile radiologice emise de CNCAN Corelează etapele examenului radiologic cu specificul investigaţiei efectuate (radioscopie, tomografie, angiografie, etc.). Asistentul medical de radiologie verifică starea de funcţionare a aparatelor din serviciul de radiologie, sistemul de conectare al acestora, starea casetelor radiologice, spălarea maşinii automate de developare a filmelor radiologice, pregătirea substanţelor de developare şi verifică modul de colectare a soluţiilor de developare reziduale. La cerință, acesta efectuează examene radiologice (radiografii) conform prescripţiei medicului, (alege filmul, delimitează fasciculul de raze folosit, execută radiografia) şi developează filmul radiologic. De asemenea, efectuează examenele radiologice solicitate de medici la patul bolnavului şi/sau în sălile de operaţii. Asistentul medical de radiologie poziţionează pacientul pentru examen şi îl supraveghează pe tot parcursul examinării. Acesta trebuie și să manevreze aparatul radiologic, să

Page | 25

supravegheze şi să menţină poziţia pacientului în funcţie de indicaţia medicului radiolog pentru a evita posibilele erori. Administrează substanţe de contrast în cazul în care procedura radiologică o cere, numai la indicaţia (scrisă) a medicului radiolog şi/sau a medicului curant, cunoscând reacţiile pacientului la diferite substanţe (alergii), eventual testându-se inițial substanţa. Asistentul semnalează medicului radiolog orice schimbare în evoluţia pacienţilor în timpul staţionării în laboratorul de radiologie și acordă primul ajutor în caz de urgenţă. Pregăteşte soluţiile necesare fiecărei etape al procesului de developare a filmelor (soluţii de developare, fixare, etc.) și ajută asistentul şef la aprovizionarea cu substanţe şi materiale specifice laboratorului de radiologie (soluţii de developare, de fixare, de contrast, dezinfectanţi, etc.). Verifică starea de funcţionare a aparatelor din serviciul de radiologie, sistemul de conectare al acestora, starea casetelor radiologice, spălarea maşinii automate de developare a filmelor radiologice, pregătirea substanţelor de developare şi verifică modul de colectare a soluţiilor de developare reziduale conform normelor de Protecţie a Mediului; Efectuează examene radiologice (radiografii) conform prescripţiei medicului, (alege filmul, delimitează fasciculul de raze folosit, execută radiografia )şi developează filmul radiologic;

Capitolul 5. Recuperarea pacientului prin fizio-kinetoterapie 5.1 Recuperarea genunchiului operat Prognosticul pentru genunchiul operat depide de felul și gravitatea leziunii, dar este de regulă favorabil, recuperarea genunchiului operat fiind totală dacă tratamentul este bine ales și corect aplicat. Exceptie fac persoanele în vârstă la care pot apărea procese de osteoporoză și osteoscleroză. Tratamentul profilactic constă în evitarea eforturilor mari și bruste, mai ales la sportivii de performanță, la vârstnici (care au un grad avansat de degenerare a elementelor articulare), la copii. Page | 26

Reeducarea începe a doua zi dupa operație când piciorul se află pe atele. La început se execută contracții izometrice pentru cvadriceps aflat în exces. Contracțiile cvadricepsului se vor repeta de 5-6 ori la fiecare oră, până când mușchiul devine suficient de puternic. În acest moment se fac ridicări ale membrului inferior cu atela cu tot. Dacă tratamentul a fost bine efectuat, după 10-15 zile se obține o musculatură bună și se poate trece la mers. Uni autori recomandă începerea mersului după 48 ore de la operație, menținând atela. În exercițiile de mers se va urmări: - ca piciorul să fie întins din genunchi, în faza de sprijin anterior; - să se corecteze tendința de legănare laterală provocată de teama de a călca pe piciorul operat; - să se corecteze înclinarea trunchiului ținând brațul din partea piciorului operat în sus pe lângă cap; După 30 zile de la operație, mersul trebuie să fie corectat, întârzierile fiind de multe ori provocate de graba de a merge cu un picior insuficient pregătit și dureros. Obiectivele recuperarii fiziokinetoterapeutice sunt: a) reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării deoarece gonalgia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator; b) obținerea stabilității, care este de fapt principala funcție a genunchiului; c) obținerea mobilității; d) coordonarea mișcării membrului inferior. Remobilizarea articulară reprezintă obiectivul principal al recuperării sechelelor articulare posttraumatice și postoperatorii. Mobilitatea articulară se realizează prin mișcări pasive și active. Rolul principal al mobilizării articulare este acela de a dezvolta abilitatea mișcărilor. Stabilitatea articulara se obține prin tonificarea musculaturii. Pentru tonifierea musculaturii se execută exerciții izometrice, mișcării de rezistență și se aplica diverse metode ortopedice. Stabilitatea articulară înseamnă de fapt: - o articulație indolara; - o articulație fixată pe o musculatură puternică; - o articulație protejată de mobilități anormale prin capsule și ligamente interne. Prin programul de recuperare a genunchiului operat, se urmăresc patru obiective esențiale: a) Indoloritatea; Page | 27

b) Stabilitatea; c) Mobilitatea d) Coordonarea; a) Indoloritatea se obține prin: - administrarea unei medicații antiinflamatorii și antialgice generale; - crioterapia sau termoterapia ( după caz); - electroterapia; - roentgenterapia; - repaus articular; - intervenții chirurgicale. b) Stabilitatea genunchiului are două aspecte: - stabilitate pasivă – stabilitate ortostatică; - stabilitate activă– stabilitate în mers; Stabilitatea pasivă, mai ales în cazul genunchiului operat fără succes, poate fi obținută cel puțin parțial prin: - tonifierea musculaturii stabilizatoare a genunchiului; - creșterea rezistenței ligamentare; - evitarea cauzelor care afectează genunchiul ca: obezitatea, ortostatism și mers prelungit, mers pe teren accidentat, flexie puternică, flexie – extensie liberă, în momentul trecerii de la o poziție de repaus la ortostatism, etc. - aplicarea unor orteze care să preia stabilitatea laterală sau posterioară a genunchiului Stabilitatea activă se realizează prin tonifierea mușchilor interesați, respectiv: - mușchiul cvadriceps, care slăbește semnificativ chiar după o imobilizare de 48 de ore. Pentru tonifierea cvadricepsului se execută contracții izometrice și exerciții cu contrarezistență: - mușchiul tensor fascia lata se tonifică prin flexii și extensii ale șoldului, din decubit lateral. c) Mobilitatea genunchiului operat, este limitată. Pentru redarea mobilității genunchiului operat se urmărește reducerea flexum-lui și creșterea amplitudinii flexiei. În timpul imobilizării genunchiului după operație, se pot face mobilizării pasive constând dintr-un complex de procedee terapeutice, care se schimbă alternativ, ca: - tracțiuni continue sau extensii continue, utilizate pentru corectarea unei poziții vicioase articulare asociate cu căldura pentru a ușura durerea rebelă articulară pentru scaderea presiunii Page | 28

interarticulară; - tracțiunii discontinue, care se aplică în timpul nopții sau în perioada de repaus; - mobilizare pasivă asistată, care se execută în relacxare parțială sau totală de către Kinetoterapeut în toate sensurile, cu mișcării ample articulare; - mobilizării autopasive, care sunt o combinație de exerciții pasive foarte des utilizate, deoarece pacientul are posibilitatea să le repete de mai multe ori pe zi; - mobilizarea activă executată de pacient, care constituie baza Kinetoteraoiei recuperatorii pentru redorile articulare post-traumatice. Mobilizarea activă se face în scopul creșterii treptate a amplitudinii, mișcării în toate planurile de mobilitate a articulației. Se execută mișcări ritmice de flexie – extensie ale piciorului și exerciții gestice uzuale pentru readucerea funcționala a genunchiului. Se mai execută mecanoterapie și scripetoterapia. Recuperarea integrală a bolnavilor operați de menisc se bazează pe un program recuperator bine condus. Postoperator, genunchiul este menținut în extensie 10 zile cu o atelă gipsată. Recuperarea începe a doua zi după intervenție și constă în : - contracții izometrice cvadricepsului, din oră în oră; - imobilizării ale piciorului; - ridicării pasive ale piciorului cu genunchiul întins, începând după 3-4 zile de la operație; - exerciții de flexie ale genunchiului la marginea patului, după scoaterea bandajelor; - mers cu baston din a 10-a zi de la operație. Recuperarea continua cu: - electroterapie antalgică și antiinflamatorie; - tonifierea cvadricepsului; - masaj coapsă-gambă, cu evitarea genunchiului; - mobilizarea articulației; - crioterapia; Din săptămâna a 3-a se începe urcatul și coborâtul scărilor.

Page | 29

Capitolul 6: Studii de caz Cazul nr. 1 Decimentare septica componenta femurala si tibiala genunchi drept Nume: J Prenume: A Sex :feminin Page | 30

Varsta 67 ani.

Istoricul bolii: Pacienta in varsta de 67 de ani operata pentru gonartroza in urma cu 4 ani (pentru care s-a efectuat artroplastie cimentata genunchi drept) se prezinta in cabinetul de ortopedie cu dureri intense la nivelul genunchiului drept, instabilitate si impotenta functionala. Examenul clinic pune in evidenta prezenta semnelor Celsiene(tomor;dolor;calor;rubor;functiolesa) Radigrafia A-P si LL confirma diagnosticul de decimentare septica. Se recomanda interventie chirurgicala si revizie artroprotetica. Page | 31

Cazul nr. 2. Entezita postraumatica ligament colateral intern genunchi drept Nume: S Prenume: I Sex :feminin Varsta 38 ani.

Page | 32

vedere AP

vedere LL

vedere in flexie Page | 33

Istoricul bolii: pacienta in varsta de 38 de ani ( fosta sportiva) se prezinta in cabinetul de ortopedie acuzand dureri intense la nivelul genunchiului drept, instabilitate si impotenta functionala. Afirmativ pacienta a suferit un traumatism la acest nivel in urma cu cativa ani. Examenul clinic coroborat cu radiodiagnosticul confirma Entezita postraumatica genunchi drept. Se recomanda masaj cu gheata de 3-4 ori/zi ; Tratament antiinflamator/antialgic per os si aplicatii locale cu unguent antiinflamator.

Cazul nr. 3. Fractura maleola tibiala dreapta cu deplasare deschisa tip i; fractura de platou tibial extern sting cu separare si infundare.Fractura cominutiva 1/3 distala peroneu drept cu deplasare, operate, in curs de consolidare ;Paralizie de nerv sciatic popliteu extern drept;Necroza tegumentara coapsa si gamba dreapta Nume: V Prenume: C Sex: masculin Varsta: 33 ani

Page | 34

vedere AP

vedere LL

Istoricul bolii: bolnav in virsta de 33 de ani se interneaza acuzind dureri la nivelul genunchiului drept cu impotenta functionala.examenul clinic,biologic si radiologic stabilesc diagnosticul.dupa o pregatire preoperatorie ,consult cardiologic si ati se intervine chirurgical practicindu-se osteotomie supratuberozitara de inchidere tibie dreapta si osteosinteza cu o placa si suruburi.postoperator se instituie tratament cu antibiotica,ains,antialgice,profilaxia tvp,si gimnastica medicala.evolutia postoperatorie este favorabila si se externeaza cu recomandarile: -repaus relativ -pozitie procliva -gimnastica medicala Page | 35

-mers cu cirje fara sprijin pe membrul pelvin drept -tratament conf.rp. -control peste 12 zile

Concluzii 1. Radiografia conventionala sau digitala are un rol deosebit in stabilirea diagnosticului afectiunilor osteo-articulare 2. Asistentul medical de radiologie are un rol deosebit in obtinerea radiodiagnosticului 3. Respectarea fisei postului si cunoasterea protocoalelor si procedurilor de lucru ajuta la imbunatatirea calitatii vietii pacientului prin :  Limitarea expunerii pacientului la radiatii  Obtinerea unor imagini calitative care ajuta clinicianul la stabilirea diagnosticului cu certitudine Page | 36

 Eliberarea filmelor developate corect( fara artefacte care pot influenta negativ diagnosticul) 4. Atributiile asistentului medical din departamentul de radiologie si imagistica in managementul calitatii serviciilor de radiodiagnostic, radioterapie si radioprotectie au o importanta majora. 5. Asistentul medical din serviciile de radioimagistica trebuie sa stapaneasca foarte bine notinuiel de anatomie si patologie precum si tehnicile BLS in situatia aparitiei unei reactii alergice la substantele administrate

Page | 37