Lucrare Ciroza Hepatica de Etiologie Toxica Ok [PDF]

Zitiervorschau

Motto: „Mă leg cu trup şi suflet în faţa lui Dumnezeu şi faţă de această adunare,că-mi voi petrece viaţa în cinste şi că voi practica profesia mea cu loialitate. Mă voi feri de tot ceea ce este rău şi dăunator şi nu voi întrebuinţa şi nu voi da cu bună ştiinţa vreun leac vătămător. Voi face tot ce stă în putiinţa mea spre a păstra şi ridica drapelul profesiei mele şi voi ţine în taină tot ceea ce mi se va încredinţa,precum şi tot ce voi afla din treburile familiale în timpul profesiei mele. Mă voi strădui să-i ajut cu loialitate pe medici în tratamentul prescris de ei şi mă voi devota celor pe care îi îngrijesc.”

Jurământul lui Florence Nightingale

-2-

CUPRINS

Cuprins……………………………………………………………………………….3 Argument…………………………………………………………………………….4 Capitolul 1. Ficatul-Noţiuni de anatomie şi fiziologie……………………………….5 1.1.Introducere……………………………………………………………………...5 1.2.Structura ficatului………………………………………………………………5 1.3.Funcţiile ficatului………………………………………………………………6

Capitolul 2.Bolile ficatului………………………………………………………….8 2.1Ciroza hepatică…………………………………………………………………..9 2.1 Definiţie……………………...………………………………………………..11 2.2 Etiologie……………………………………………….………………………11 2.3 Diagnostic clinic………………………………….……………………..……13 2.4 Explorări diagnostice……………………………….………………………...15 2.5 Explorări de laborator……………………………….………………………..15 2.6 Explorări imagistice………………………………….……………………….15 2.7 Endoscopia digestivă superioară……………………….……………………..16 2.8 Puncţia biopsie hepatică………………………………….…………………...16 2.9 Diagnosticul cirozelor hepatice…………………………….…………………17

2.2 Ascita………………………………………………………….………………..20 2.3 Encefalopatia hepatică (EH)…………………………………….……………...22 2.4 Sindromul hepato-renal (SHR)…………………………………….…………...24 Capitolul 3. Evoluţia Cirozei hepatice de etiologie toxică…………….…………...26 3.1 Tratament………………………………………………….……………29 3.2 Măsuri generale………………………………………….……………..31 3.3 Educaţia pacientului……………………………………….……...........32 3.4 Prognostic……………………………………………………….……..33 Capitolul 4.Plan de îngrijire 4.1 Cazul 1…………………………………………………………………34 4.2 Cazul 2…………………………………………………………………43 4.3 Cazul 3…………………………………………………………………53 Bibliografie…………………………………………………………………………61 Anexe……………………………………………………………………………….62

3

Argument… În aceasta lucrare am ales să vorbesc despre Ciroza hepatică toxică,care are ca principal cauzant,alcoolul .Am ales această temă,deoarece am fost interesat să aflu care sunt efectele dezastruoase pe care alcoolul le are asupra organismului uman.Lucrarea mea conţine un număr de 4 capitole,în care am prezentat atât anatomia şi fiziologia ficatului incepând cu capitolul 1,cât şi bolile acestuia,care încep de la Ciroză,continuând cu complicaţiile cauzate de aceasta. În capitolul 2,am continuat cu expunerea complicaţiilor cauzate de ciroză. Capitolul 3,expune o eventuală evoluţie nefavorabilă a cirozei,cât si tratamentul acordat pacientului,si educarea pacintului pentru a-i prezenta acestuia pericolul la care se expune prin continuarea expunerii la un ritm de viaţă nesănătos. Am încheiat cu capitolul 4,în care am prezentat 3 cazuri de ciroză hepatică,cât si cât de grea este din punct de vedere medical,recuperarea pacienţilor care prezintă această boală.

4

1. Ficatul 1.1 Introducere Ficatul - cel mai mare organ intern al corpului uman. Face parte din sistemul digestiv, performă mai mult de 500 funcţii diferite, fiecare dintre acestea fiind esenţiale vieţii. Funcţiile sale esenţiale includ: ajutor în digestia grăsimilor, asigură rezerve de nutrienţi, filtrarea toxinelor şi a deşeurilor din sânge, sintetizarea unor varietaţi de proteine şi reglarea nivelelor multor chimicale ce se ajung în sange. Ficatul este unic între organele corpului uman datorită capacitaţii sale de regenerare, de reîntregire a celulelor ce au fost distruse de o boală sau de o leziune pe termen scurt. Dar, dacă ficatul suferă leziuni repetate, pe termen lung (boli cronice), modificările devin ireversibile, interferând cu funcţia acestuia. Ficatul este cel mai importat dar si cel mai mare organ intern al tuturor vertebratelor.

Are

multe

functii

dintre care : sinteza proteica, imuna, de

oxigenare

grasimilor

si

din

de

transport

al

Functia

lui

sange.

digestiva superioara este secretia bilei, solutia critica la grasimi si absorbtie. inlatura

Ficatul glucoza

de

asmenea,

in

exces

din

circulatia sangvina si o depoziteaza pana

este

necesara,

ransforma

aminoacizii in exces in forme utile si filtreaza substantele si toxinele din sange, le neutralizeaza si le excreta in bila. Ficatul dispune de 2 lobi principali

localizati

diafragma, corpului. tesutul

in Poate

sau,

chirurgicala)

chiar

partea

drepta

pierde (boala,

fara

sa

75%

Dorling Kindersley

1.2 Structura ficatului Ficatul uman este un organ de textură poroasă, fin, de culoare roşu-închis maro. Este localizat în hipocondrul drept, sub cupola diafragmatică — o foiţă de ţesut muscular ce separă plămânii de organele abdominale. Carcasa cartilaginoasă a coastelor acoperă ficatul, protejându-l de leziuni. La un adult sănătos, ficatul cântareşte in jur de 1.5 kg si măsoară cca 15 cm. În ciuda multelor funcţii complexe pe care le îndeplineşte, ficatul este relativ simplu în structură. Este compus din 2 lobi inegali, stâng şi drept. Lobul drept fiind de cca 6 ori mai mare

5

a din

interventie inceteze

funcioneze.

şi prezintă ataşaţi 2 lobi mai mici numiţi: lobul cuadrat si caudat.

sub

sa

Fiecare lob conţine mii de unitaţi numite lobule, care reprezintă construcţiile componente ale ficatului. Lobulele sunt structurate pe şase-feţe fiecare de 1mm. Prin centrul fiecărei lobule trec capilare cu scurgere în vena hepatică care transportă sângele afară din ficat. Sute de celule hepatice de formă cubică, numite hepatocite, sunt aranjate în jurul lobulului venei centrale. Pe suprafaţa exterioară a fiecărui lobul se găsesc mase mici de sange, ducte, şi artere care transportă fluide în afară şi inăuntru. Pe masură ce ficatul îşi face treaba, depozitele de nutrienţi cresc, toxinele înlăturate şi medicamentele eliberate în corp prin aceste vase. Spre deosebire de multe organe care au o singură rezervă de sânge, ficatul primeşte sânge de la 2 surse: artera hepatică – care asigură sânge bogat in O 2 de la inimă – suplinind astfel, 25% din sângele ficatului; vena portală, care transportă sănge prin tractul digestiv unde colectează agenţi nutritivi pe măsură ce mancarea este digerată, îi transportă în ficat pentru procesare sau o eventuală depozitare, este sursa a 75% din rezerva de sânge bogat in O2 a ficatului. Vasele mici de sânge ale arterei hepatice şi ale venei portale se găsesc în jurul fiecărui lobul hepatic. Această reţea de vase sangvine este responsabilă pentru cursul vast al sângelui prin ficat : 1.4 litri / min. Sângele iese din ficat prin vena hepatică care apoi se varsă în inimă. 1.3 Funcţiile ficatului Prima funcţie principală a ficatului este să stocheze energie in formă glicogenică, care este compus dintr-o formă de zahăr numită glucoză. Ficatul inlatură glucoza din sânge atunci când nivelul acestuia este crescut. Printr-un proces numit glicogeneză, ficatul combină moleculele de glucoză în lanţuri lungi pentru a creea glicogenul, un carbohidrat care asigură o formă de energie depozitată. Când nivelul glucozei din sânge scade sub nivelul normal de care organismul are nevoie pentru îndeplinirea funcţiilor specifice, ficatul reversează aceasta reacţie transformând glicogenul in glucoză. Altă funcţie crucială a ficatului este producţia bilei, un lichid de culoare galben-maro ce conţine săruri necesare pentru digestia lipidelor sau a grăsimilor. Aceste săruri sunt produse de lobuli. Bila părăseşte ficatul printr-o reţea de ducte şi este transportată in colecist, care concentrează bila şi o eliberează în duoden (numai pe perioada digestiei) Vitaminele se găsesc de asemenea depozitate în ficat. Prin vena portală trece sângele bogat în agenţi nutritivi, ficatul colectează şi depozitează vitamina A, D, E şi K, rămân depozitate de asemenea şi vitaminele B. Ficatul functionează ca o fabrică chimică. Câteva proteine importante găsite în sânge, se fabrică în ficat. Una dintre aceste proteine – albumina ajută în retenţia de Ca + şi altor substanţe în 6

circuitul sangvin. Albumina ajută de asemenea la reglarea mişcării apei din sânge in ţesuturi. Ficatul produce şi globina – una din cele 2 componente ce formează hemoglobina. Mai produce şi alte grupuri de proteine ce includ anticorpi. Multe alte chimicale sunt produse de ficat: fibrinogen, protrombina – care ajută în vindecarea rănilor, în cicatrizare şi colesterol – o componentă cheie a membranelor celulare care transportă grasimi din sânge in ţesuturi. Adiţional fabricării produşilor chimici, ficatul ajută la neutralizarea, inactivarea şi eliminarea substanţelor toxice ca: medicamente şi alcool din circuitul sangvin. Funcţia antitoxică este practicată de ficat prin absorbţia de toxine, le alterează chimic apoi le excretă în bilă.

7

2. Bolile ficatului Chiar dacă este expus la multe substanţe dăunătoare, acest remarcabil organ – ficatul – este capabil să se regenereze, să se autorepare sau să poată înlocui ţesutul lezat. Constructia lui în care micii lobuli performă aceeaşi funcţie, arată ca în momentul în care o secţiune este lezată – altă secţiune va prelua funcţia zonei lezate până când acesta va putea funcţiona din nou, va fi reparată. Ficatul este subiectul multor boli care îi pot copleşi funcţiile regeneratoare. Bolile ficatului merg de la o infecţie medie la boli cronice ce se sfârşesc uneori cu insuficienţa hepatică. Pentru multe dintre aceste boli primul semn este sindromul icteric – coloratia în galben a tegumentelor şi a mucoaselor Hepatocitele din stânga sunt ale unui ficat sănătos, pe când cele din drepta sunt ale unui ficat bolnav, un pacient cu ciroză hepatică. Cirozele de obicei sunt cauzate de toxinele (inclusiv alcoolul) din sânge sau

de

hepatite.

În

ciroză,celule moarte sau lezate sunt înlocuite cu ţesut fibros, care poate forma mase sau ţesut

cicatrizat

dramatic

structura

Aceste

zone

incetini

fluxul

schimbând ficatului.

sclerozate

pot

sângelui

prin

ficat.

determinate de retenţia în sânge a bilirubinei (hepatocitele îsi pierd abilitatea de prelucrare a bilirubinei – pigmentul de culoare galben-maro ce se geseşte în bila). Unele boli cauzate de paraziţii amebiazis si scistosomiazis, pot dăuna ficatului, folosirea medicamentelor long-term şi a drogurilor. Toxinele puternice pot duce chiar şi la insuficienţă hepatică. Una dintre cele mai comune boli hepatice este HEPATITA, o inflamaţie a ficatului. Hepatita poate fi cauzată de expunere prelungită la diferite medicamente, droguri, boli autoimune sau de infecţii virale. Dar, hepatitele, în cele mai multe situaţii sunt cauzate de viruşi. Hepatita A, epidemică (“boala mâinilor murdare”), poate produce simptome infecţioase generale, digestive, hepatice insoţite de icter. Virusul A se afla în organism în perioada acută a bolii, se 8

elimină prin materii fecale în ultima parte a incubaţiei, perioada preicterică. O bună igienă practicată şi vaccinare sunt masuri eficace de prevenire a hepatitei de tip A. Hepatita B este o infecţie mult mai serioasă decăt cea de tip A.Spre deosebire de virusul hepatitei A, virusul hepatitei B (VHB) ca şi cel al infecţiei cu virus hepatic C sau D (VHC, VHD), poate rămâne activ în organism pentru mulţi ani de la infecţie, uneori lezând permanent ficatul. VHB se găseşte în sânge şi în alte fluide organice : lacrimi, salivă, spermă. Poate fi transmisă sexual, folosirea acelor folosite sau a obiectelor ascuţite folosite pe piele (tatuaje). Ca prevenţie in cazul VHB – virus cu genom descifrat, există : vaccinare, sex practicat protejat. În ultimul timp s-au descoperit medicamente eficace în lupta contra hepatitelor virusale de tip B , C, D : Lamivudina, Intron, Interferon. În ţările dezvoltate, alcoolul induce boli hepatice mai crescute ca număr decăt bolile hepatice virusale sau alte boli hepatice cauzate de alţi factori. Abuzul de alcool greu, tare cauzează depozite grase ce blochează funcţia hepatică, ducând de multe ori la hepatite cronice – ce pot progresa la rândul lor în ciroze – afecţiuni hepatice de etiologii variate, caracterizate anatomic prin leziuni celulare asociate cu hiperplazie conjunctivă şi regenerare celulară; care modifică structura lobului hepatic, iar clinic prin fenomene de insuficienţă hepatică. Când se instalează ciroza toxinele nu mai sunt îndepărtate adecvat din sânge, TA creşte în vena portală hepatică, substanţele produse de ficat devin neregulate (proteine). Ciroza este ireversibilă, dar funcţia ficatului poate fi imbunătăţită dacă consumul de alcool este stopat, fumatul de asemenea la care se adaugă tratament medicamentos şi regimuri speciale întocmite de medicul curant etc. Pentru persoanele suferinde de boli hepatice severe sau insuficienţe hepatice, transplantul poate fi o opţiune. Spre deosebire de transplantul renal de exemplu, transplantul hepatic este o procedură complexă care nu prea are succese long-term. Din fericire noi tehnici şi medicamente ajută la îmbunătăţirea transplantului hepatic. Rata succesului curent este între 60-80%, supravieţuire > de 5 ani la mai mult de jumatate a pacienţilor transplantaţi. Majoritatea acestor oameni au o prognoză excelentă de sănătate,viată normală.

9

2.1 CIROZA HEPATICA

2.1 Definiţie. Ciroza este definită de către Organizaţia Mondială a Sănătaţii ca un proces difuz caracterizat prin fibroză şi transformarea arhitecturii hepatice normale în noduli de regenerare cu dispariţia organizării lobulare normale. Ciroza este urmarea necrozei hepatocelulare şi a inflamaţiei, reprezentând stadiul final al tuturor afecţiunilor hepatice cronice. Fibroza nu este sinonimă cu ciroza. Fibroza fără ciroză poate apărea în insuficienţa cardiacă, în obstrucţiile căilor biliare, în afecţiunile hepatice granulomatoase sau în fibroza hepatică congenitală. Nici formarea de noduli fără fibroză, aşa cum se produce în hiperplazia nodulară regenerativă a ficatului, nu este ciroză. Modificarea structurală a ficatului interferează cu fluxul sanguin hepatic şi funcţiile hepatocitare, determinând pe plan clinic manifestări de hipertensiune portală şi insuficienţă hepatică.Ciroza hepatică este răspândită în întreaga lume, cu o frecvenţa crescândă în ultimele decenii. În tările dezvoltate creşterea frecvenţei se datorează indeosebi consumului de alcool, în timp ce în tările în curs de dezvoltare principala cauză o reprezintă hepatitele virale B şi C. Asocierea consumului de alcool cu infecţiile virale reprezintă condiţii agravante. 2.2 Etiologie. Cauze frecvente: -Alcool -Virusuri hepatitice B+/-D, C, G -Alte cauze: -Colestaza intrahepatică: ciroză biliară primitivă extrahepatică: ciroză biliară secundară,colangită sclerozantă primitivă, boli biliare ale copilului: b.Byler, ciroza indiană a copilului - Obstrucţii venoase hepatice - Sindromul Budd-Chiari - Boala veno-ocluziva - Insuficienţa severă a inimii drepte - Toxice, medicamente (ex.metotrexat, amiodarona) - Hepatite autoimune 10

Diverse infecţii: sifilis, hipervitaminoze A necunoscute:ciroze criptogenetice Clasificarea etiologică este cea mai utilă în practică. Prin corelarea datelor clinice, biochimice, histologice şi epidemiologice se poate determina cauza cirozei hepatice. Patogeneza. Fibroza urmează necrozei hepatocelulare. Răspunsul ficatului la necroză este limitat, cele mai importante modificări fiind colapsul lobulilor hepatici, formarea de septe fibroase difuze şi remanierea nodulară a celulelor hepatice. Astfel, indiferent de cauză, aspectul histologic final al ficatului este identic sau asemănător. Necroza piecemeal conduce la formarea de punţi fibroase porto-portale, necroza confluentă a zonei 3 determină formarea de punţi centroportale şi fibroză, iar necroza focală este urmată de fibroză focală. Necroza este urmată de formarea de noduli care bulversează arhitectura hepatică şi astfel se dezvoltă tabloul complet al cirozei. Sinusoidele persistă la periferia nodulilor de regenerare fiind cuprinse în procesul fibros . Comprimarea sistemului venos portal conduce la insuficienţă vasculară în centrul nodulilor de regenerare

şi

la

obstrucţionarea

circulaţiei

cu

creşterea

presiunii

portale.

În jurul hepatocitelor necrotice se formează noi fibroblaşti, fibroza progresând spre un stadiu ireversibil. Distribuţia fibrozei variază în funcţie de agentul cauzal: în hemocromatoză fierul determină fibroza zonei portale, în timp ce în alcoolism fibroza predomină în zona 3. Fibrogeneza. În ciroza hepatică, indiferent de etiologie, se produce o creştere a tuturor tipurilor de colagen. Raportul dintre tipul I şi III creşte cu cantitatea de colagen formată. Acest raport poate să reflecte durata cronicităţii deoarece tipul III abundă în ţesutul fetal, în timp ce tipul I creşte odată cu înaintarea în vârstă. Cantitatea crescută de colagen distruge arhitectura hepatică şi prin îngustare transformă sinusoidele în capilare. Sunt împiedicate astfel schimburile metabolice prin membrana bazală între hepatocite şi sânge şi se produce hipertensiunea portală. Sinteza crescută de colagen în ciroza hepatică este datorată atât unei sinteze crescute per fibroblast cât şi creşterii numărului de celule producătoare de colagen. Fibroblaştii tipici se găsesc numai în tracturile porte. Celulele Ito (adipocitele, celulele hepatice stelate) sunt precursorii latenţi ai fibroblaştilor din parenchimul hepatic, fibrogeneza fiind precedată de expansiunea celulelor Ito în zona centrolobulară. Miofibroblaştii din spaţiile Disse pot de asemenea produce colagen. Fibroza patologică defineşte producerea excesivă sau dezordonată de matrice extracelulară hepatică. Aceasta conţine colagen I, III şi IV, fibronectina, glicoproteine (laminina) şi proteoglicani. În fibroză, inclusiv hepatocitele care nu sintetizează în ficatul normal pot să producă tip III şi IV de colagen.

11

Regenerarea celulară care urmează distrucţiei şi duce la formarea de noduli, este controlată de către citokinele hepatice. Producerea de citokine, predominant în celulele Kupffer, este mediată prin activarea monocitelor şi macrofagelor de către endotoxinele de origine intestinală.În ciroză, endotoxemia este crescută prin creşterea permeabilităţii intestinale. Unele dintre modificările sistemice din ciroză (febra, anorexia) sunt determinate de citokinele proinflamatorii. Regenerarea hepatocitelor după lezare este mediată de factorul de creştere hepatocitară (HGF) care stimulează sinteza ADN-ului, iar factorul de creştere epidermală se formează în hepatocitele regenerate.Citokinele şi factorii de creştere controlează şi metabolismul colagenului. Morfopatologie. Din punct de vedere morfologic se descriu două tipuri de ciroză ,micro şi macronodulară. Ciroza micronodulară se caracterizează prin noduli de regenerare mici, cu diametrul sub 3 mm înconjuraţi de septe fibroase, aspectul interesând uniform toţi lobulii. Se întâlneşte în ciroza alcoolică, hemocromatoză, obstrucţii biliare şi ale fluxului venos hepatic, bypass jejuno-ileal, ciroza indiană a copilului. Ciroza macronodulară se caracterizează prin noduli de dimensiuni variate, cu diametrul peste 3 mm şi prezenţa unor lobuli normali în interiorul nodulilor mai mari. Acest tip histologic se întalneşte adesea în infecţiile virale B, C, în deficitul de a1-antitripsina, în ciroza biliară primitivă. Ciroza mixta este forma combinată micro şi macronodulară. Ciroza micronodulară se transformă adesea în evoluţie în ciroza macronodulară şi aspectul morfologic nu mai face posibilă diferenţierea etiologică. Macroscopic suprafaţa ficatului este neregulată, cu multipli noduli de culoare gălbuie. În funcţie de severitatea cirozei, ficatul poate fi mărit de volum datorită multiplilor noduli de regenerare sau, în stadiile avansate poate fi mic şi uscat. Criteriile morfopatologice de diagnostic în ciroză sunt: fragmentarea ţesutului hepatic, prezenţa nodulilor, fibroză, arhitectură hepatică bulversată, anomaliile hepatocelulare ( pleiomorfism, displazie, hiperplazie regenerativă). Informaţiile obţinute la examenul histologic sunt: stabilirea prezenţei cirozei, orientarea în determinarea etiologiei cirozei, evaluarea activităţii histologice, determinarea stadiului de dezvoltare (ex. în ciroza biliară primitivă), diagnosticul hepatocarcinomului. Există metode histologice specifice pentru determinarea etiologiei : imuno-histochimice pentru virusul hepatitei B, tehnici ale reacţiei polimerazei de lanţ (PCR) pentru virusul hepatitei

12

C, măsurarea cantitativă a cuprului pentru b.Wilson, măsurarea cantitativă a fierului şi calcularea indexului fierului hepatic în hemocromatoză, etc. 2.3 Diagnostic clinic. Aspectul clinic în cirozele hepatice este foarte variat: manifestări generale, manifestări locale hepatice şi manifestări asociate din partea altor organe şi sisteme. În unele cazuri ciroza este clinic asimptomatică. Un bolnav cu ciroză poate să nu prezinte nici o manifestare clinică, să prezinte câteva dintre simptomele şi semnele caracteristice sau poate prezenta un tablou clinic complet. Manifestările clinice în ciroza hepatică se datorează celor două consecinţe majore ale modificărilor patogenetice: insuficienţa hepatocelulară şi hipertensiunea portală. Prognosticul şi tratamentul depind de intensitatea acestor doi factori. Din punct de vedere clinic cirozele pot fi compensate sau decompensate. Există şi unele manifestari specifice în funcţie de etiologie cum sunt cele din ciroza alcoolică (ulcer gastric sau duodenal, diaree, hipertrofie parotidiană, contractura Dupuytren, polinevrite etc.), din hepatitele virale C şi autoimune (artralgii, vasculite, glomerulonefrite) sau cele caracteristice unor forme particulare de ciroze ( ciroza biliară primitivă, hemocromatoza, boala Wilson). În stadiile terminale însă, diferitele tipuri de ciroze pot avea manifestări identice aspectele fundamentale ale insuficienţei hepatice şi hipertensiunii portale fiind similare indiferent de cauza iniţială. Insuficienţa funcţională hepatică se manifestă prin simptome generale şi locale: -astenie -anorexie -fatigabilitate -slăbire din greutate (poate fi mascată de ascită şi edeme) -febră -prurit -epistaxis şi gingivoragii Simptomele de hipertensiune portală se caracterizează prin: -disconfort abdominal -balonări postprandiale -dispepsie gazoasă La examenul obiectiv se constată: -icter 13

-steluţe vasculare -rubeoză palmară -atrofie musculară (îndeosebi a membrelor) -circulaţie colaterală pe flancuri sau în „cap de meduză” -ascită în cantitate mică sau voluminoasă+/-edeme gambiere -hepatomegalie fermă cu margine ascuţită sau ficat mic, nepalpabil -splenomegalie Manifestări clinice asociate: -ale tractului digestiv: - varicele esofagiene/gastrice/ duodenale/ rectale/ -esofagită de reflux -gastrită -gastropatie hipertensivă portală -ulcerul gastric sau duodenal -litiază biliară -steatoreea (în absenţa pancreatitei, prin scăderea secreţiei de săruri biliare) -pancreatită acută recurenţială sau cronică (mai ales la alcoolici) -hematologice: -tulburări de coagulare (prin deficit de sinteză hepatică a factorilor de coagulare) -trombocitopenie -leucopenie -anemia macrocitară (prin deficit de folaţi, mai ales la alcoolici), hemolitică (în hipersplenism sau în hepatopatiile alcoolice severe), microcitară şi hipocromă (prin hemoragii digestive superioare) -neurologice: -encefalopatia hepatică -neuropatii periferice -pulmonare: -scăderea saturaţiei cu oxigen -alterări ale raportului ventilaţie/perfuzie (hiperventilaţie, scăderea capacitaţii de difuziune) -hipertensiune pulmonară primitivă -hidrotorace hepatic (frecvent în dreapta, poate apărea şi în lipsa ascitei) -sindrom hepato-pulmonar (dispnee, hemoptizie, hipocratism digital, hipoxemie severă-datorate dilatărilor vasculare intrapulmonare) -cardio-vasculare:-circulaţia hiperdinamică (hipotensiune, tahicardie) -renale:-glomeruloscleroză hepatică -acidoză tubulară renală (mai frecventă în cirozele alcoolice, b.Wilson şi ciroză biliară primitivă) -sindromul hepato-renal 14

-endocrine: -hipogonadismul (la bărbaţi: scăderea libidoului,atrofie testiculară, impotenţă, scăderea nivelului de testosteron; la femei: infertilitate, dismenoree, pierderea caracterelor sexuale secundare) -feminizarea datorată caracteristicilor induse de estrogeni (steluţe vasculare, eritem palmar, ginecomastie, modificări în distribuţia pilozităţii) -hiperaldosteronismul secundar care determină retenţie de sodiu şi apa -diabetul zaharat -creşterea nivelului hormonului paratiroidian (probabil datorat hipo vitaminozei D şi hiperparatiroidismului secundar) -musculo-scheletale: -reducerea masei musculare -osteoartropatia hipertrofică (sinovită, periostită, hipocratism) -osteodistrofia hepatică (osteoporoză în ciroza alcoolică) -crampe musculare -hernie ombilicală 2.4 Explorări diagnostice. 2.5 Explorări de laborator.Examinările serologice nu sunt specifice cirozei hepatice, dar pot fi sugestive pentru evaluarea funcţională hepatică şi variază în funcţie de severitatea clinică a bolii. Testele serologice hepatice pot fi normale în cirozele compensate. Determinările serologice sunt însa esenţiale pentru orientarea şi stabilirea etiologiei cirozei. 1.Teste de hepatocitoliză: transaminazele 2.Teste de colestază: fosfatază alcalină, bilirubină serică (conjugată şi neconjugată) 3.Teste ale funcţiei de sinteză a ficatului: albumină serică, timpul de protrombină 4.Teste hematologice: hemoleucogramă, trombocitele, volumul eritrocitar mediu etc. 5.Teste speciale pentru stabilirea etiologiei: -serologia virală: AgHBs, anti-VHC, anti-VHD etc. -sideremia, capacitatea totală de legare a fierului (hemocromatoză) -ceruloplasmina (b.Wilson) -nivelul a1-antitripsinei serice şi tipul inhibitorului proteazic (deficitul de a1-antitripsină) -imunoglobulinele serice: IgG în ciroze autoimune şi virale, IgM în ciroză biliară primitivă, IgA în ciroza alcoolică -autoanticorpi: antinucleari (ANA), antimitocondriali (AMA), antimuschi neted (SMA) -screening pentru cârcinomul hepatocelular: a-fetoproteina 15

2.6 Explorări imagistice. 1.Ecografia abdominală este cea mai larg răspândită metodă imagistică de diagnostic, este o tehnică neinvazivă şi relativ ieftină. Oferă date importante cum ar fi: structura nodulară a ficatului, leziuni hepatice focale, dimensiunile splinei, dilatarea axului spleno-portal, dilatări ale căilor biliare, prezenţa ascitei. Ecografia Doppler evidenţiază circulaţia colaterală şi eventualele tromboze ale venei porte sau splenice. 2.Studii radioizotopice: scintigrafia hepato-splenică cu 99mTc coloidal evidentiază în ciroză o captare crescută în măduva osoasă şi splină, cu reducerea captării hepatice. În ultimul timp locul examinărilor scintigrafice a fost luat de CT şi RMN. 3.Computer tomografia (CT) şi rezonanţa magnetică nucleară (RMN) oferă aceleaşi elemente diagnostice ca şi ecografia, dar sunt mult mai costisitoare. Totuşi aprecierea densităţii structurii hepatice (în hemocromatoză), evidenţierea leziunilor hepatice focale sau a arborelui biliar (prin colangiografia-RMN) se face cu mai multa acurateţe. 4.Examenul radiologic baritat evidenţiază varicele esofagiene, dar esofagoscopia este o metodă mult mai exactă. 2.7 Endoscopia digestivă superioară. Este examinarea esenţială pentru evidenţierea varicelor esofagiene, gastrice sau duodenale, apreciind extinderea lor, gradul şi semnele de risc hemoragic. La nivelul stomacului se poate descrie gastropatia portal-hipertensivă şi se pot pune în evidentă ulcerele gastrice sau duodenale. În hemoragiile digestive superioare la cirotici, examenul endiscopic permite nu numai

localizarea

sursei

de

hemoragie,

ci

şi

posibilitatea

de

tratament.

Paracenteza se foloseşte în scop diagnostic (examenul macroscopic, citologic şi bacteriologic al lichidului ascitic) şi terapeutic (evacuarea colecţiilor mari, sub tensiune). Video-laparoscopia permite examinarea completă a suprafeţei ficatului în cazul absenţei semnelor clinice şi ecografice de hipertensiune portală, aspectul macroscopic fiind sugestiv în majoritatea cazurilor. Prelevarea de biopsii hepatice sub control laparoscopic creşte certitudinea diagnostică.Laparoscopia este utilă şi în diagnosticul diferenţial al ascitelor. 2.8 Puncţia biopsie hepatică reprezintă „standardul de aur” pentru diagnosticul cirozei deoarece există forme clinic asimptomatice, fără modificări biochimice sugestive şi fără semne imagistice sau endoscopice de hipertensiune portală. De obicei biopsia hepatică se practică 16

percutan, sub control ecografic sau intraoperator în cazul unui ficat modificat la intervenţiile chirurgicale pentru alte afecţiuni.. 2.9 Diagnosticul cirozelor hepatice. În diagnosticul cirozelor trebuie să se ţină seama de faptul că există forme compensate asimptomatice clinic şi funcţional biochimic, cu sau fără semne de hipertensiune portală evidenţiabile paraclinic şi decompensate parenchimatos hepatic ( icter, steluţe vasculare, epistaxis, gingivoragii, hipoalbuminemie, prelungirea timpului de protrombină) sau vascular (ascită, edeme, hidrotorace). Diagnostic clinic Istoric şi simptome Antecedente eredo-colaterale Consum de alcool, hepatite acute virale, transfuzii, consum cronic de medicamente hepatotoxice Astenie şi pierdere ponderală Anorexie şi dispepsie gazoasa Dureri abdominale sau hepatalgii Icter, urini colurice Edeme sau creşterea în volum a abdomenului Pierderea libidoului Hemoragii: epistaxis, gingivoragii, hemoragii digestive Examen fizic Inspecţie: nutriţie deficitară, febră, icter,pigmentare cutanată, purpură, degete hipocratice, steluţe vasculare, eritem palmar, ginecomastie, atrofie testiculară, modificarea pilozitaţii, hipertrofie parotidiană, contractură Dupuytren. Examenul abdomenului: ascită, circulaţie colaterală, hepatomegalie, splenomegalie Examenul neurologic: flapping tremor, tulburări de conştiinţă Explorari paraclinice Biochimice: transaminazele, bilirubină, albumină serică, timpul de protrombină, fosfataza alcalină, gamaglutamil-transpeptidază, imuno-globuline,markeri virali şi imunologici Hematologice: hematii, VEM, leucocite, trombocite Ecografia abdominală Endoscopia digestivă superioară Puncţia biopsie hepatică Hemoragia digestivă superioară Ascita 17

Sindromul hepato-renal Encefalopatia hepatică Peritonită bacteriană spontană Carcinomul hepatocelular Hemoragia digestivă superioară. Creşterea presiunii în vena portă datorată distorsiunii arhitecturii hepatice din ciroză ( obstacol intrahepatic postsinusoidal), determină dezvoltarea circulaţiei colaterale porto-sistemice. Sediile principale ale anastomozelor porto-sistemice sunt esofagul şi stomacul, rectul, vena renală dreaptă, venele lombare, venele ovariene sau testiculare şi venele peretelui abdominal anterior. Formarea acestor colaterale produce varice, cel mai frecvent localizate la joncţiunea eso-gastrică. Hemoragia digestivă superioară la cirotici se produce în principal din varicele esofagiene sau gastrice. Se apreciază că jumătate dintre cirozele alcoolice vor dezvolta varice esofagiene în cel mult doi ani de la diagnosticare. În ciroza virală C riscul este mai redus, de numai 30% la 6 ani de la diagnosticul iniţial. Un sfert dintre bolnavii cirotici cu varice esofagiene mari vor avea un episod de sângerare variceală, mai ales în primul an de la depistarea varicelor. Riscul primei sângerări scade semnificativ după primul an. La ciroticii care supravieţuiesc episodului iniţial de hemoragie variceală cu tratament conservativ, riscul recurenţelor este de 60-70%. Tratamentul de prevenire a recurenţelor trebuie iniţiat imediat după controlul hemoragiei acute. Hemoragiile variceale sunt responsabile de o treime din decese la cirotici. Factorii de risc ai primei sângerări variceale sunt: varice esofagiene de grad mare, prezenţa semnelor endoscopice roşii pe peretele varicelor, prezenţa ascitei, consumul activ de alcool la bolnavii cu hepatopatii alcoolice. Clinic hemoragia se manifestă prin hematemeză masivă, rectoragii sau melenă. Endoscopia digestivă superioară este necesară pentru confirmarea originii variceale deoarece în ciroze hemoragia poate avea şi alte surse (sindrom Mallory-Weiss la alcoolici, varice gastrice, gastropatie portală, ulcer, gastrită erozivă). Endoscopia este singura metoda de stabilire a sursei sangerarii si se va efectua cat mai repede dupa aplicarea măsurilor de resuscitare a bolnavului. Tratamentul endoscopic (scleroterapia sau ligatura varicelor) asigură hemostaza în 8090% din cazuri. Ligatura varicelor are şi potenţialul avantaj al efectelor secundare mai reduse faţă de scleroterapie. Terapia medicamentoasă în perfuzie (vasopresină, vasopresină+ nitroglicerină, somatostatină sau analogul sintetic octreotid) se poate aplica înaintea sau în lipsa procedurilor endoscopice şi este singura metodă terapeutică eficientă în hemoragia hipertensivă portală cu altă origine decât esofagiană (varice gastrice, gastropatie hipertensivă portală). Tamponada cu balonas (Sangstaken-Blakemore) poate fi aplicată ca şi terapie iniţială până la 18

aplicarea procedurilor endoscopice şi poate opri sângerarea, dar dupa îndepărtare mai mult de jumătate dintre pacienţi resângerează. Profilaxia sângerărilor variceale se face cu propranolol sau cu nitriţi, iar a resângerărilor prin proceduri endoscopice( ligaturi sau scleroterapie) şi tratament medicamentos (propranolol). Şuntul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS) s-a dovedit în unele trialuri clinice, superior scleroterapiei în prevenirea sângerărilor recurente din varice, dar prezintă un risc mare de inducere a encefalopatiei hepatice şi rămâne rezervat bolnavilor cărora urmează să li se efectueze transplantul hepatic.

19

2.2 ASCITA Ciroza hepatică şi hepatita alcoolică reprezintă cele mai frecvente cauze de ascită. Patogeneza ascitei cirotice este incomplet cunoscută, dar probabil rezultă din combinaţia efectelor insuficienţei hepatocelulare şi ale hipertensiunii portale. S-a constatat că ciroticii cu ascită prezintă adesea nivele crescute ale aldosteronului, reninei, angiotensinei şi vasopresinei plasmatice, precum şi creşterea activităţii sistemului nervos simpatic.Teoria supraplinului (overflow) presupune că stimulii hepatici determină creşterea primară a volumului plasmatic prin creşterea retenţiei renale de sodiu, în timp ce teoria subumplerii (underfill) presupune că în momentul formării ascitei se produce o contracţie a compartimentului intravascular cu creşterea presiunii osmotice a plasmei şi scăderea presiunii venoase portale care va determina secundar o creştere compensatorie a retenţiei renale de sodiu (activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron). Teoria vasodilataţiei arteriale periferice este o modificare acelei de-a doua teorii şi propune ca mecanism de acumulare a ascitei vasodilataţia arterială periferică ce determină creşterea capacităţii vasculare şi scăderea volumului plasmatic efectiv, care vor produce creşterea retenţiei renale de sodiu. Unii factori locali determină acumularea lichidului în cavitatea peritoneală: scăderea presiunii osmotice (scăderea sintezei hepatice de albumină), hipertensiunea portală care produce acumularea fluidului în exces în sinusoidele hepatice congestionate şi depăşirea capacităţii de preluare a limfaticelor

intrahepatice.

Ascita în ciroză se poate acumula rapid sau progresiv în săptămâni sau luni şi frecvent se asociază cu edemele periferice. Colecţia pleurală , de obicei în dreapta, însoţeşte uneori ascita. Paracenteza diagnostică este obligatorie în ascita recent instalată, fie la internarea în spital a bolnavilor cu ascită, fie când există simptome şi semne de infecţie a lichidului ascitic (febră, dureri abdominale, VSH accelerat, encefalopatie, insuficienţă renală). Analiza lichidului ascitic cuprinde obligatoriu: -examenul citologic: numărarea leucocitelor, a neutrofilelor (peste 250/ml =lichid infectat), evidenţierea celulelor maligne -examenul bacteriologic: coloraţia Gram şi culturi pe medii speciale -determinarea proteinelor: sub 30-40 g/l (transudat) de obicei în hipertensiunea portală. Exudatul (peste 30-40 g/l) sugerează o cauză infecţioasă, pancreatică sau malignă a ascitei. Exudatul peritoneal poate apare şi în sindromul Budd-Chiari sau în pericardita constrictivă. Cauzele posibile ale decompensării ascitei la cirotici sunt: -abuzuri alimentare 20

-hemoragii gastro-intestinale -carcinom hepatocelular -iatrogene (administrare de sodiu) -infecţii (ex.peritonita bacteriană spontană) -tromboza de venă portă Tratamentul ascitei se face chiar dacă aceasta este în cantitate redusă. Ascita va fi redusă progresiv pentru a se evita complicaţiile, cu o scădere din greutate de maximum 1 kg. pe zi (0,5 kg este optimal). Rata de resorbţie a lichidului ascitic este de aprox. 700-900 ml/zi şi dacă diureza depaşeşte 3 litri/zi poate apare hipovolemia; aceasta va determina reducerea perfuziei renale şi uremie. Măsurile generale vizează urmărirea zilnică a greutăţii şi măsurarea diurezei pe 24 de ore pentru a stabili balanţa dintre aportul şi eliminarea de lichide (pierderea trebuie să depăşească aportul). Repausul la pat creşte perfuzia renală şi potenţează diureza. Dieta trebuie să fie hiposodată, restricţia de sodiu depinzând de severitatea bolii hepatice. Un regim alimentar zilnic fără sare conţine 2 g (80 mmol) de Na+. Dieta trebuie să fie echilibrată în conţinutul de calorii şi proteine, iar

aportul

de

lichide

să

fie

de

1

litru

mai

ales

în

prezenţa

hiponatremiei.

Diureticele administrate în ciroză pot determina complicaţii: dis-electrolitemii, encefalopatie şi insuficienţă renală. Cea mai eficientă şi adecvată combinaţie este asocierea unui antagonist aldosteronic (spironolactonă 100-200 mg/zi) cu un diuretic de ansă (furosemid 40-80 mg/zi) pentru evitarea hiperpotasemiei. Se începe cu dozele mai mici asociate şi se cresc dozele ambelor diuretice pentru menţinerea echilibrului K+. Majoritatea ciroticilor cu ascită răspund la aceste doze. Dozele maxime pot ajunge la 400 mg spironolactonă+ 160 mg furosemid. În ascita sub tensiune cu disconfort abdominal se recurge la paracenteză terapeutică, metodă sigură şi eficientă de rezoluţie mai rapidă a ascitei în cursul spitalizării şi risc mai redus de tulburări electrolitice dacă se asociază cu administrarea simultană i.v. de soluţii care cresc volumul sanguin (substanţe macromoleculare sau albumină). Complicaţiile paracentezei sunt: infecţia lichidului ascitic, hemoragie, perforaţia sau encefalopatia. Şuntul peritoneo-venos ameliorează evoluţia pe termen lung a ascitei refractare, dar nu modifică durata spitalizării şi prognosticul de viaţă. Complicaţiile ( infecţii bacteriene, insuficienţă cardiacă congestivă, sângerarea din varice gastro-esofagiene rupte, coagularea intravasculară

diseminată,

tromboza

şuntului)

restrâng

indicaţiile

metodei.

TIPS în ascita refractară are avantajul decompresiunii portale şi a reducerii riscului sângerărilor variceale. Dezavantajul include complicaţiile legate de procedură, dezvoltarea în timp a encefalopatiei şi stenoza sau obliterarea stent-ului. 21

2.3 ENCEFALOPATIA HEPATICĂ Encefalopatia hepatică (EH) defineşte un spectru larg de tulburări neuro-psihice apărute la bolnavii cu afectare profundă a funcţiei hepatice. Aceste tulburări pot apare în ciroza hepatică, în insuficienţa hepatică acută, dar şi în şunturile porto-sistemice din hipertensiunea portală fără ciroză

sau

la

bolnavii

cu

sunt

porto-cav

chirurgical.

EH este potenţial reversibilă. Deşi mecanismul de producere este incomplet cunoscut, se consideră că EH se produce prin scăderea funcţiei de detoxifiere a celulelor hepatice şi prin suntarea anatomică intra sau extrahepatică a hepatocitelor de către sânge. Astfel metaboliţii toxici şi unii compuşi neuroactivi absorbiţi din intestin ajung direct în circulaţia sistemică. Mai multe

substanţe

toxice

au

un

rol

probabil

în

EH:

-amoniacul produs prin descompunerea proteinelor de către bacteriile intestinale are posibil rolul major neurotoxic direct, nivele serice crescute fiind găsite la majoritatea bolnavilor -alte

neurotoxine

cu

efect

sinergic

(mercaptani,

acid

octanoic)

-sinteza unor falşi neurotransmiţători (octopamina, serotonina) şi dezechilibrul balanţei aminoacizilor serici (creşterea nivelului aminoacizilor cu lanţ scurt în dauna celor cu lanţ ramificat) -exacerbarea sistemului inhibitor GABA -prezenţa benzodiazepinelor endogene sau naturale Factorii precipitanţi. Corectarea acestora este esenţială pentru combaterea EH. Hemoragia gastro-intestinală Excesul de proteine din alimentaţie Constipaţia Tratamentul diuretic excesiv Infecţiile Deshidratarea Medicamente narcotice, hipnotice şi sedative Hipokaliemia/alcaloza Uremia Paracenteza (masivă) Şuntul porto-cav chirurgical Leziunile hepatice supraadaugate (hepatitele acute, hepatocarcinomul) Clinic, EH poate avea un debut acut datorat factorilor precipitanţi (mai frecvent întalnit în insuficienţa hepatică fulminantă-HE-ALFA); bolnavul devine somnolent şi comatos. În 22

evoluţia cronică a EH (frecventă în ciroza hepatică) apar tulburări de conştiinţă, de personalitate, de intelect şi de vorbire, cu inversarea ritmului normal de somn. Aceste tulburări au o evoluţie fluctuantă şi pentru decelarea lor este utilă anchetarea aparţinătorilor. Bolnavii prezintă iritabilitate, confuzie, dezorientare, iar în stadiile avansate convulsii şi comă. Alterarea stării de conştiinţă se grupează în 4 stadii: stadiul I( confuzie uşoară, tulburări de personalitate, modificări de somn), stadiul II ( dezorientare intermitentă, somnolenţă ), stadiul III ( somnolenţă accentuată, dezorientare exprimată), stadiul IV (comă superficială sau profundă). Semnele obiective includ: foetorul hepatic,modificarea testelor psihometrice şi apraxia construcţională. Deşi necaracteristice, tulburările motorii generalizate (asterixis, hiperreflexie, rigiditate musculară, răspuns extensor plantar, vorbire lentă şi monotonă, facies imobil, semne extrapiramidale) apărute la un bolnav cu suferinţă hepatică severă, sunt sugestive pentru EH. Creşterea amoniacului seric nu este specifică, dar poate fi utilă pentru diagnosticul diferenţial al comelor. Electroencefalograma nu se utilizează în practica clinică. Diagnosticul clinic al EH reprezintă criteriul major pentru evaluarea răspunsului terapeutic. Evoluţia HE acute, apărută în insuficienţa hepatică fulminantă are un prognostic sever, cu rată crescută de mortalitate. În ciroză, EH cronică are o evoluţie variabilă, prognosticul fiind dependent de boala hepatică de bază. Tratamentul constă în restricţie proteică alimentară şi sterilizarea intestinului. Măsurile terapeutice imediate constau în: -excluderea altor cauze de encefalopatie (hipoglicemie, acidoză, alcoolism, etc.) -identificarea şi îndepărtarea factorilor precipitanţi ( HDS, sedative, diuretice etc.) -golirea intestinului cu laxative osmotice (lactuloză 30-90 ml/zi per os)sau clisme şi aspiraţie gastrică (în HDS) -dietă fără proteine sau hipoproteică -inhibarea florei intestinale amonio-formatoare (neomicină 4x500mg/zi, metronidazol 4x250mg/zi) -reducerea sau oprirea tratamentului diuretic -corectarea dezechilibrelor electrolitice -antagonişti ai benzodiazepinelor (flumazenil-efect de scurta durată) Tratamentul pe termen lung al HE cuprinde: -creşterea progresivă a conţinutului proteic alimentar (proteine vegetale, aminoacizi cu lanţ ramificat) -combaterea constipaţiei: lactuloză 2-4x/30 ml, lactitol, lactoză 23

2.4 SINDROMUL HEPATO-RENAL Sindromul hepato-renal(SHR) este definit ca o insuficienţă renală progresivă aparută la bolnavi cu boală hepatică avansată şi hipertensiune portală. Caracteristicile SHR sunt: -absenţa altor cauze de afectare renală -activarea sistemelor vasoactive endogene (sistemul renină-angiotensină-aldosteron, prostaglandinele, kininele plasmatice, oxidul nitric, endotelină, leucotrienele) -anomaliile circulaţiei arteriale: vasodilataţia splanhnică asociată cu vasoconstricţia la nivelul arterelor femurale şi renale. Vasoconstricţia renală reduce fluxul sangvin renal şi filtrarea glomerulară -insuficienţa renală progresivă: dublarea nivelului creatininei serice, scăderea cu 50% a clearance-ului creatininic pe 24 de ore Rinichii sunt histologic normali. Există două tipuri de SHR: -acut (tipul I de SHR) caracterizat prin: - creşterea rapidă a ureei şi creatininei serice, - oligo-anurie şi hiponatremie, - apariţia la bolnavii cu hepatite, ciroze alcoolice severe sau insuficienţă hepatică fulminantă, - asociat cu icter, encefalopatie şi tulburări de coagulare - dezvoltat adesea pe parcursul spitalizării bolnavului - prezentă la jumătate dintre cazuri a complicaţiilor cirozei (infecţii, HDS) sau a paracentezelor masive, - prognostic foarte rezervat (supravieţuirea medie < 2 săptămâni) -cronic (tipul II de SHR) caracterizat prin: -insuficienţă renală progresivă cu creşterea ureei şi creatininei serice pe parcursul a mai multe săptămâni sau luni, -apariţia în bolile hepatice cronice avansate dar relativ stabile (hepatite B,C, ciroză biliară primitivă), -asocierea cu ascită rezistentă la diuretice, -răspuns temporar la creşterea volumului vascular, -supravieţuire mai bună decât în SHR acut, dar mai redusă decât la bolnavii cu ascită fără SHR. Diagnosticul diferential se face cu: -necroză tubulară acută (NTA), frecventă la bolnavii cu ciroză şi ascită, probabil datorită hipotensiunii, infecţiilor sau medicamentelor nefrotoxice administrate la aceştia. Diferenţierea de 24

SHR este dificilă. Bolnavii cu NTA au de obicei un sediment urinar modificat (normal în SHR) şi excreţia urinară de sodiu peste 10 mEq/l (in jur de 30 mEq/l). Prognosticul NTA la bolnavii cu ciroză şi ascită, deşi rezervat este mai bun decat cel al SHR. -insuficienţa renală medicamentoasă: antibiotice (aminoglicozidele sunt relativ contraindicate la ciroticii cu ascită), substanţe radiologice de contrast administrate i.v., diuretice (se va opri administrarea acestora în cazul suspiciunii de SHR). Modificările urinare în diferite afecţiuni. Prognosticul SHR este foarte rezervat. Supravieţuirea medie este de 10-14 zile, dar poate fi mai indelungată la bolnavii cu SHR tip II. Aproximativ 4-10% dintre bolnavi pot avea supravieţuiri prelungite prin reluarea funcţiei renale. Restricţia aportului de sodiu la 2 g/zi Dacă sodiul seric < 125 mEq/l, restricţie de lichide la 1500 ml/zi Tratamentul infecţiilor, a HDS Evaluarea posibilităţii trasplantului hepatic Perfuzii cu soluţii cristaloide, maximum 1500 ml Clinic, bolnavii cu ciroză hepatică prezintă o deteriorare rapidă a stării generale, slăbire din greutate, anorexie, febră, disconfort sau dureri abdominale,icter, ascită refractară, chiar semne de abdomen acut prin ruptura tumorilor superficiale.La examenul obiectiv se poate constata o hepatomegalie cu suprafaţă neregulată şi consistenţă dură. Diagnosticul se face prin metode imagistice (ecografie, CT, scintigrafie, laparoscopie) şi confirmarea diagnosticului prin puncţie hepatică ghidată (ecografic) şi examen histologic. Determinarea a-fetoproteinei serice este un marker util, fiind pozitiv în 80-90% dintre cazuri. Specificitatea a-FP este însă redusă şi poate fi în limite normale în tumorile de dimensiuni mici. Pentru depistarea CHC in stadiu precoce este necesar screening-ul ecografic (la aprox. 6 luni) al tuturor cirozelor hepatice. Tratamentul în CHC pe ciroză compensată, în funcţie de extinderea tumorii este chirurgical (segmentectomie), nechirurgical (alcoolizări, chimioembolizari) sau chimioterapic sistemic (în tumorile extinse extrahepatic). Transplantul hepatic este singura opţiune terapeutică în CHC pe ciroze decompensate, rata de supravieţuire fiind asemănătoare transplantului pentru ciroză dar cu recurenţe mai reduse.

25

3. EVOLUTIA CIROZEI HEPATICE DE ETILOGIE TOXICĂ

Ciroza hepatică compensată.Ciroza poate evolua complet asimptomatic fiind o descoperire întâmplătoare în cursul unor examinări de rutină, intervenţii chirurgicale sau necropsie. Alteori pot fi prezente semne clinice minore: astenie, dispepsie gazoasă, eritem palmar, jenă în hipocondrul drept. Obiectiv hepatomegalia fermă şi splenomegalia sunt modificări constante. Testele biochimice sunt în limite normale; pot exista creşteri minime ale transaminazelor sau gama-GT. În unele cazuri nu există nici semne imagistice de hipertensiune portală. Diagnosticul este confirmat sau adesea pus prin puncţia biopsie hepatică (efectuată pentru hepatitele virale în vederea instituirii tratamentului antivital). Aceste ciroze pot rămâne compensate toată viaţa şi decesul bolnavului poate surveni din alte cauze, ori pot evolua în luni sau ani spre stadiul decompensat. Alteori hipertensiunea portală poate fi prezentă, fără semne de insuficienţă hepatică funcţională. Evoluţia individuală în cirozele compensate este dificil de apreciat. Ciroza hepatică decompensată. Alterarea stării generale (astenie, slăbire din greutate, subfebrilităţi) asociată cu apariţia icterului şi/sau ascitei determină bolnavul să se adreseze medicului. Pot apare steluţele vasculare, epistaxisul, eritemul palmar, edemele, atrofia gonadelor. Ficatul poate fi mare şi ferm sau atrofic şi splenomegalia este constantă. Foetorul hepatic ţi flapping-tremorul sunt prezente în EH. Probele biochimice hepatice sunt alterate. Se poate deosebi decompensarea parenchimatoasă (icter, hipoalbuminemie, prelungirea timpului de protrombină, scăderea colinesterazei) de cea vasculară (ascită, edeme),dar se pot şi asocia. Acutizările reprezintă suprapunerea unor hepatite acute (alcoolice sau virale) pe ciroza existentă şi sunt caracterizate biologic prin creşteri de tip acut ale transaminazelor. Prognostic. Ciroza este considerată o boală ireversibilă, dar fibroza poate regresa în anumite condiţii (hemocromatoză şi boala Wilson tratate, sau cirozele virale compensate tratate cu interferon). Astfel ciroza hepatică poate fi oprită din evoluţie sub tratament. Introducerea transplantului hepatic în tratament a necesitat evaluarea exactă a prognosticului pentru ca acesta să se efectueze la momentul potrivit. Clasificarea Child-Pugh reprezinta un ghid bun al prognosticului pe termen scurt (tabelul VIII). . Clasificarea Child-Pugh a cirozelor hepatice. Scor numeric

26

123 Parametrii Ascita Absenta Minima Moderata/masiva Encefalopatia Absenta Grd.I-II Grd.III-IV Bilirubina (mg/dl) < 2 2-3 > 3 Albumina (g/dl) > 3,5 2,8-3,5 6 (crestere in secunde) Scor numeric total Clasa Child-pugh 5-6 A 7-9 B 10-15 C Clasa Child-Pugh A corespunde cirozei compensate, iar clasele B si C datorită asocierii insuficienţei hepatice funcţionale sau complicaţiilor, corespund cirozei decompensate. Prognosticul rezervat se asociază cu prelungirea timpului de protrombină, ascită masivă, hemoragiile digestive, vârsta avansată, consumul zilnic de alcool, hiperbilirubinemia, scăderea albuminei serice şi nutriţia deficitară. Cirozele compensate se decompensează într-o proporţie anuală de aproximativ 10%, ascita fiind de obicei primul semn. Supravieţuirea la 10 ani a cirozelor compensate este de aproximativ 47% şi de numai 16% la 5 ani a celor decompensate. Următoarele elemente au utilitate prognostică: Etiologia: cirozele alcoolice au un prognostic mai bun în cazul abstinenţei decât cirozele de alte etiologii. 2.Decompensarea dacă urmează hemoragiei, infecţiei sau alcoolismului, prognosticul este mai bun decât în cazul apariţiei spontane, deoarece factorii precipitanţi sunt corectabili. 3.Răspunsul la tratament în condiţii de spitalizare dacă nu este favorabil în decurs de o lună, prognosticul este rezervat. 4.Icterul persistent este un semn de prognostic sever. 5.Encefalopatia dezvoltată în cursul unei insuficienţe hepatice progresive are un prognostic mai rezervat decât cea dezvoltată cronic progresiv şi asociată circulaţiei colaterale porto-sistemice extinse care raspunde favorabil la restricţia alimentară proteică. 6.Ascita agravează prognosticul, mai ales dacă necesită doze mari de diuretice. 7.Hepatomegalia se asociază cu un prognostic mai bun decât ficatul mic, deoarece conţine un număr mai mare de hepatocite funcţionale. 27

8.Hemoragia din varice esofagiene apărută la un cirotic cu funcţie hepatică bună este mai bine tolerată, în schimb dacă survine pe o rezervă funcţională redusă, evoluţia spre comă şi deces este probabilă. 9.Dintre testele biochimice scăderea albuminei serice sub 2,5 g/dl, hipoprotrombinemia persistentă şi hiponatremia (sub120 mEq/l) dacă nu se datorează tratamentului diuretic, reprezintă un prognostic grav. 10.Hipotensiunea persistentă este de asemenea un indice de severitate. 11.În intervenţiile chirurgicale la cirotici, riscul anesteziei generale şi a mortalităţii intraoperatorii depinde de clasificarea Child-Pugh.

28

3.1 TRATAMENT

Obiectivele tratamentului în ciroze vizează: -îndepărtarea agentului etiologic (alcool, virus) sau tratament patogenetic (b.Wilson, hemocromatoză, hepatite autoimune) -menţinerea formei compensate şi prevenirea decompensării cirozei -oprirea evoluţiei (tratament antifibrotic) -prevenirea şi tratamentul complicaţiilor -în stadiile finale, evaluarea posibilităţii transplantului hepatic. Tratamentul general se aplică tuturor cirozelor. -cirozele compensate pot avea un regim de viaţă normal, cu dietă mixtă, echilibrată. Nu este necesară scoaterea din activitate. Dispensarizarea este însă obligatorie, cu efectuarea periodică (la 6 luni) a screeningului ecografic şi bio-umoral în vederea depistării precoce a riscului de complicaţii. Interzicerea consumului de alcool este esenţială indiferent de etiologia cirozei. În cirozele alcoolice abstinenţa poate duce la ameliorarea semnificativă a prognosticului. În cirozele de alte cauze, consumul de alcool reprezintă un factor agravant şi favorizează carcinogeneza. -cirozele decompensate necesită repaus prelungit la pat (14-16 ore/zi) mai ales postprandial şi se impune pensionarea bolnavilor. Apariţia complicaţiilor necesită iniţial tratament în spital şi urmărire ulterioară ambulatorie, precum şi controale periodice (screening biochimic şi ecografic). Consumul de alcool este prohibit. Alimentaţia va fi adecvată, cu evitarea meselor abundente. Restricţia proteică (0,5 g/kg/zi) se va face în cazurile cu encefalopatie. La malnutriţi fără

EH

se

indică

suplimentarea

cantităţii

zilnice

de

proteine.

Se va combate constipaţia. Regimul hiposodat (2g sare/zi) este indicat la ciroticii cu ascită. Tratamentul etiopatogenetic.Tratamentul antiviral în cirozele virale B şi/sau C deşi nu realizează eradicarea virusului este benefic pentru formele compensate de ciroză în care ameliorează procesul necro-inflamator, reduce fibroza şi procentul cancerizării. În cirozele decompensate însă, efectele sunt nefavorabile cu accentuarea îndeosebi a complicaţiilor hematologice. În cirozele alcoolice, abstinenţa poate duce la oprirea evoluţiei şi la compensarea cirozei. În cirozele autoimune, administrarea de glicocorticoizi sau imunosupresive (În doze imunomodulatoare) determină ameliorări semnificative. Şi în hepatita alcoolică acută supra29

adaugată cirozei alcoolice, tratamentul corticoid poate duce la stingerea procesului hepatitic. În cirozele colestatice (ciroză biliară primitivă, colangită autoimună, ciroze colestatice alcoolice sau virale) administrarea acidului ursodezoxicolic (AUDC) în doze de 10 mg/kg/zi ameliorează colestaza, îmbunătăţeşte starea de nutriţie şi are efecte imunomodulatoare. Menţinerea compensării şi prevenirea decompensărilor se face în ambulator prin urmărirea respectării măsurilor de ordin general şi monitorizarea tratamentului indicat. Pentru prevenirea şi depistarea precoce a complicaţiilor este necesar screeningul periodic biochimic şi ecografic. Tratamentul antifibrotic este indicat în toate cirozele (inclusiv cele compensate). Colchicina (1mg/zi 5 zile pe săptămână) inhibă polimerizarea procolagenului şi ameliorează prognosticul. Se administrează continuu. Alte antifibrotice (glicocorticoizii,interferonul, prostaglandinele) nu au făcut încă obiectul unor studii clinice. Tratamentul complicaţiilor se face în spital şi este cel amintit la capitolul respectiv. Transplantul hepatic intră în discuţie în formele avansate de ciroze, la bolnavii la care au fost epuizate alte mijloace terapeutice şi dacă sunt îndeplinite criteriile de transplant.

30

3.2 MĂSURI GENERALE :

-

protecţie antitoxinică.

-

scăderea ureogenezei intestinale (clisme repetate, antibiotice orale, evitarea medicamentelor generatoare de amoniac).

-

evitarea infecţiilor intercurente, care cresc amoniogeneza.

-

evitarea curelor diuretice intempestive (concentrează produsele toxice, cresc transferul de amoniac prin bariera hematoencefalică).

-

evitarea sedativelor, tranchilizantelor şi anestezicelor, care pot declanşa crize de encefalopatie.

Regim alimentar în ciroza hepatică În stadiul de decompensare se impune regim preponderent la pat (14-16 ore/zi). excluderea alcoolului, a medicamentelor cu acţiune hepatotoxică, precum şi a procedurilor electrice şi termice în regiunea ficatului. tratamentul balneo-sanatorial nu este indicat. Dieta în ciroza hepatică Alimentare raţională şi echilibrată în limitele. proteine 1-1,5 g/kg masă corporală (dintre care 50% de origine vegetală). grăsimi l g/kg corp (1/3 de origine vegetală). glucide – 4-5 g/kg masă corporală. Se limitează sarea de bucatarie la 4-6 g/zi , iar în caz de ascită – 2g/zi. Alimente recomandate – carne de vită sau pasăre; peşte; lactate (lapte, brânza de vaci, iaurt, unt, frişcă); albuş de ou; pâine albă; paste fainoase; orez, zarzavaturi, legume; sufleuri; miere, gem; uleiuri vegetale; margarină. Alimente interzise – speciile de carne grasă; produse conservate; afumăturile; se evită excesul de condimente iritante şi produse greu digestibile (prajeli, tocături); paste făinoase, (fasole, mazăre, linte etc.); varză, ridiche, castraveţi, ceapă, usturoi. În caz de encefalopatie hepatica cantitatea de proteine se reduce pâna la 0,5-1 g/kg corp. În hiponatriemie (Na