Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld [1 ed.] 978-90-313-6261-5, 978-90-313-9253-7 [PDF]

Zitiervorschau

Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld

Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld J.A. BURGERS M.W.J.M. WOUTERS

Houten 2009

© 2009 Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen.

ISBN 978 90 313 6261 5 NUR 871

Ontwerp omslag: Studio Imago, Amersfoort Ontwerp binnenwerk: Boekhorst design bv, Culemborg

Springer Uitgeverij BV Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.springeruitgeverij.nl

■ INHOUD Voorwoord 7 Deel 1: Casuïstiek 9 Deel 2: Antwoorden 61 Register 115

5

■ INLEIDING In de moderne geneeskunde heeft het protocollair werken naar (inter)nationaal opgestelde richtlijnen een hoge vlucht genomen. Hoewel dit de kwaliteit van zorg ongetwijfeld zal hebben verbeterd, zijn oncologische ziektebeelden grillig en hebben ze vele verschijningsvormen. Voor medici blijft het daarom van belang ook minder vaak voorkomende beelden te herkennen en te erkennen dat de ‘klinische blik’ nog altijd een belangrijk onderdeel is van hun professioneel functioneren. Per jaar wordt bij ongeveer 9000 mensen in Nederland de diagnose longkanker gesteld en bij een aanzienlijk groter aantal mensen staat longkanker in de differentiaaldiagnose bij de klachten waarmee zij zich presenteren bij de huisarts of medisch specialist. In het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis zien wij een bovengemiddeld aantal patiënten met (een verdenking op) longkanker of een andere thoraxmaligniteit. Desondanks worden ook wij regelmatig verrast door de diverse wijzen waarop deze ziektebeelden zich manifesteren. Interessant daarbij is dat de beeldvorming zich de afgelopen jaren in rap tempo heeft ontwikkeld en dat van CT-, MRI- of PET-scans fusiebeelden en reconstructies kunnen worden gemaakt, niet alleen op de afdeling Radiologie, maar ook in de spreekkamer door bijvoorbeeld de longarts of -chirurg. Dit geeft soms op verrassende wijze zicht op het klinische probleem van de patiënt. Dit alles is verwerkt in deze bloemlezing van alledaagse en minder alledaagse casuïstiek uit de thoracale oncologie. Wij zijn ervan overtuigd dat u bij het doorlezen van het boekje klinische problematiek uit uw eigen praktijk zult herkennen. Het is niet mogelijk gebleken om alle aspecten van de longoncologie aan de hand van een beperkt aantal casussen te schetsen. Sommige vormen van beeldvorming en diagnostiek, zoals de echografie en endo-oesofageale en endobronchiale echogeleide puncties komen niet aan bod. Niet omdat ze minder belangrijk zouden zijn, integendeel: veel patiënten zouden minder adequaat gestadieerd zijn zonder deze onderzoeken, maar er moesten keuzen gemaakt worden. De casussen zijn bedoeld om uw aandacht te vestigen op enkele highlights van de thoracale oncologie. De literatuurreferenties bevelen we aan voor de lezer die zich in bepaalde onderwerpen verder wil verdiepen. Longoncologie is een multidisciplinair vak. En ook bij de samenstelling van dit boekje is door vele disciplines een bijdrage geleverd. Met name willen wij Renée van Pel, Paul Baas, Ben van den Borne, Wouter Vogel, Tjeerd Aukema, 7 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_1, © 2009 Springer Uitgeverij

Renato Valdes Olmos, Robert Kröger en Joost Knegjens danken voor hun bijdragen en zinvolle suggesties, naast het hele multidisciplinaire team dat door de intensieve discussies steeds weer onze aandacht op nieuwe interessante casussen wist te vestigen. Last but not least, dank aan alle patiënten die hun vertrouwen in ons hebben gesteld, met speciale dank aan de patiënten die toestemming hebben gegeven om hun ‘gewone’ foto’s voor dit boekje te gebruiken. Sjaak A. Burgers Longarts, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, afdeling Thoracale Oncologie Michel W.J.M. Wouterse Longchirurg, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, afdeling Thoracale Oncologie

8

■ DEEL 1 CASUÏSTIEK

9

■ CASUS 1 Een 61-jarige man heeft naar aanleiding van een aanhoudende hoest een ‘screeningsonderzoek’ laten verrichten in het buitenland. Daar wordt als enige afwijking deze laesie geconstateerd in de rechter bovenkwab. De CT is gemaakt met 5 mm coupes; de laesie is op aangrenzende coupes nog vaag zichtbaar. Hij krijgt het advies zich hiermee bij een arts in Nederland te melden. Inmiddels zijn de hoestklachten verdwenen. De man is vijftien jaar geleden gestopt met roken. Er is geen eerder beeldvormend onderzoek beschikbaar.

Wat is uw beleid? a. b. c. d.

Geruststellen; het is waarschijnlijk een oude of voorbijgaande afwijking. Geruststellen; ter controle een nieuwe CT-scan na zes tot twaalf maanden. U maakt aanvullend een FDG-PET-scan. U doet aanvullend onderzoek naar de diagnose en ter voorbereiding van een eventueel chirurgische resectie in verband met het feit dat de laesie een maligniteit kan zijn.

11 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_2, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 2 Bij deze 64-jarige dame wordt naar aanleiding van een lichte hemoptoë een bronchoscopie verricht.

Bronchoscopisch beeld van de distale trachea. De kleine hematoompjes zijn ontstaan door hoesten tijdens de bronchoscopie.

Bronchoscopisch beeld van de hoofdcarina.

Wat is uw diagnose op basis van dit beeld? a. b. c. d.

Sarcoïdose. Tracheobronchopathia osteochondroplastica. Endobronchiale tumoruitbreiding van een (niet-kleincellig) longcarcinoom. Passend bij een COPD.

12 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_3, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 3 Welke bewering is correct met betrekking tot trommelstokvingers? a. b. c. d.

Trommelstokvingers zijn bewijzend voor het bestaan van een longmaligniteit. Trommelstokvingers komen niet voor bij het kleincellig longcarcinoom. Trommelstokvingers zijn als paraneoplastisch syndroom soms reversibel. Trommelstokvingers ontstaan door een verdikking van de distale falanx.

13 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_4, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 4 Bij een 53-jarige vrouw is elf maanden voor deze opname een stadium IIIB niet-kleincellig longcarcinoom vastgesteld. De primaire tumor bevond zich aan de onderpool van de rechter hilus. Inductie chemotherapie resulteerde in een partiële respons, waarna bestraling volgde van de primaire tumor en de lymfekliermetastasen. De bestraling is drie maanden voordat deze foto werd gemaakt beëindigd.

Welk klinisch beeld verwacht u op basis van deze foto bij patiënte? a. b. c. d.

Patiënte is vrij van symptomen. Een over de maanden langzaam progressieve kriebelhoest, enige dyspneu d’effort en subfebriele temperatuur. Acuut ontstane orthopneu, snelle pols, lage bloeddruk en verhoogde centraalveneuze druk. Acute dyspneu met pijn bij de ademhaling.

14 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_5, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 5 Een 52-jarige vrouw is bekend met een niet-kleincellig longcarcinoom, eerder behandeld met chemoradiotherapie. Twee maanden geleden werden hersenmetastasen ontdekt, die werden bestraald. Voor en tijdens de hersenbestraling is 2 dd 3 mg dexamethason gegeven met een gunstig effect op de symptomen, een apraxie en een discrete hemiparese rechts. Twee weken na de bestraling van de metastasen kreeg ze gezwollen oogleden, een dikkere hals en hoofd. Foto genomen tijdens presentatie voor de zwelling van hoofd en hals. Patiente draagt een pruik.

Wat is uw diagnose? a. b. c. d.

Stijging van de intracerebrale druk. Dexamethason effect. Vena cava superior syndroom. Nefrotisch syndroom.

15 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_6, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 6 U wordt in consult gevraagd bij een man van 63 jaar met een gemetastaseerd niercelcarcinoom. Hij heeft progressieve kortademigheidklachten die sinds kort ook houdingsafhankelijk zijn geworden. Inspanning wordt soms zonder problemen verricht, soms ontstaat in rust acute dyspneu. Daarbij worden sinds enkele weken spoortjes bloed opgehoest. De man gebruikt antistolling na plaatsing van een coronair stent negen maanden geleden. De pleurale metastasering was toen op de X-thorax nog niet zichtbaar. Er wordt nu een X-thorax gemaakt, gevolgd door een CT-thorax (zie afbeeldingen).

Wat is uw verdere beleid? a. b. c. d. e.

U verricht een echo van de thorax. U bekijkt de rest van de CT-scan nauwkeurig op aanwezigheid van longembolieën. U verricht een bronchoscopie om centrale bronchusobstructie uit te sluiten. Alle bovenstaande antwoorden zijn goed. Gezien de sterke progressie ziet u van aanvullend onderzoek af.

16 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_7, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 7 Een 65-jarige man heeft twee jaar geleden een thoracotomie gehad in verband met een maligne aandoening. Hij presenteert zich nu met een tumor ingroeiend in het thoracotomielitteken.

Welke thoracale maligniteit staat bekend om zijn vermogen in te groeien in drain- en thoracotomielittekens? a. b. c. d.

Thymuscarcinoom. Kleincellig longcarcinoom. Sarcoom. Mesothelioom.

17 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_8, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 8 De volgende röntgenopnamen zijn van ‘typische’ patiënten met A) een plaveiselcelcarcinoom, B) een bronchoalveolair celcarcinoom, C) een adenocarcinoom en D) een kleincellig longcarcinoom. Figuur 1, 2, 3, en 4 geven telkens een X-thorax weer met bijbehorende coupe van een CT-scan.

1

2

3

18 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_9, © 2009 Springer Uitgeverij

4

Zet de goede foto (cijfer) bij de juiste diagnose (letter). a. b. c. d.

1=A, 2=B, 3=C, 4=D. 1=D, 2=C, 3=B, 4=A. 1=B, 2=A, 3=D, 4=C. 1=C, 2=D, 3=A, 4=B.

19

■ CASUS 9 Deze thoraxfoto is gemaakt bij een 19-jarige Nederlandse man in verband met een immigratieprocedure. Hij had drie jaar lang ongeveer drie sigaretten per dag gerookt en was recent gestopt. Er waren geen pulmonale of andere klachten. Aanvullend maakt u een CT-thorax.

Wat is uw diagnose? a. b. c. d.

Castleman-tumor. Lymfoom. Longcarcinoom. Tuberculose.

20 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_10, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 10 De onderstaande thoraxopnames zijn gemaakt van een 64-jarige vrouw. Op deze foto’s was een nieuwe afwijking in het linker bovenveld geconstateerd, die bij analyse een maligniteit bleek te zijn. (Deze maligniteit is op de reproducties slecht zichtbaar.)

Welke aandoening is de meest waarschijnlijke oorzaak voor de mediastinale afwijkingen op deze thoraxfoto? a. b. c. d. e. f.

Gemetastaseerd coloncarcinoom. Sarcoïdose. Tuberculose. Morbus Hodgkin. Morbus Hodgkin na bestraling. Alle genoemde oorzaken.

21 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_11, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 11 Een 41-jarige man komt voor routinecontrole bij de oncoloog. Vier jaar geleden is een kiemceltumor gediagnosticeerd. Na drie ‘BEP’-kuren (bleomycineetoposide-cisplatin) is een respons opgetreden. De retroperitoneale klieren die groter dan 1 cm waren, zijn lege artis met een lymfeklierdissectie verwijderd. Hierbij werd matuur teratoom aangetroffen. Bij de standaard follow-up wordt nu naar aanleiding van een afwijking op de thoraxfoto deze CT-scan gemaakt. Het α-foetoproteïne, dat bij presentatie vier jaar geleden verhoogd was, is nu normaal.

Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? a. b. c. d.

Mediastinaal tumorrecidief. Opportunistische infectie. Maligne lymfoom. Sarcoïdose.

22 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_12, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 12 Een 61-jarige onderwijzer meldt zich met een achteruitgang van de conditie. Hij heeft in totaal vijf pakjaren gerookt en is hiermee al twintig jaar geleden gestopt. Anamnestisch bestaat er geen asbestcontact. Er zijn geen familieleden met een maligniteit. Als kind heeft hij wel contact gehad met patiënten met open tuberculose. De verminderde conditie blijkt te berusten op een flinke hoeveelheid pleuravocht in de rechter hemithorax. Hierin blijken zich maligne cellen te bevinden. Na ontlasten van het vocht en talkpleurodese wordt de CT-scan gemaakt.

Wat is volgens u de afwijking in het middenkwabsgebied? a. b. c. d.

Plaatatelectase, resterend na het ontlasten van het pleuravocht. De primaire longtumor. Pleurale tumor. Talk.

23 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_13, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 13 Een 62-jarige bouwvakker meldt zich met persisterende hoest. Deze is vier maanden tevoren ontstaan na een periode met koorts. Met antibiotica verdwijnt de koorts; de hoest persisteert. Hij heeft nooit gerookt, maar meldt 25 tot 35 jaar geleden met asbest gewerkt te hebben. Een CT-scan is gemaakt naar aanleiding van een afwijking op de X-thorax. U ziet CT-coupes door de top (A) en de onderkant van de afwijking in de rechter long (D) en twee tussenliggende coupes (B en C). Op de FDG-PET-scan heeft de afwijking een matig verhoogd metabolisme, net als de rechter en linker hilaire en rechts supraclaviculaire klieren.

A

B

C

D

Wat is uw diagnose? a. b. c. d.

Pleuraal mesothelioom. Niet-kleincellig longcarcinoom. Rest van de doorgemaakte pneumonie. Ronde atelectase.

24 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_14, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 14 Een 49-jarige man presenteert zich met lichte dyspneu bij inspanning, lichte pijn achter de linker schouder en hoest met opgeven van iets wit slijm.

Wat is uw conclusie op basis van deze thoraxfoto’s? a. b. c. d.

Massaal linkszijdig pleuravocht. Hoogstand van het linker diafragma. Pleuraal mesothelioom. Gelokaliseerde fibreuze tumor.

25 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_15, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 15 U ziet hier een thoraxfoto van een niet-rokende man van 28 jaar met sinds anderhalve maand progressieve dyspneu bij inspanning en passagère pijn op de borst. Hij meldt geen andere symptomen.

Wat is uw diagnose bij deze thoraxfoto? a. b. c. d.

Maligne lymfoom. Thymoom. Kiemceltumor. Gelokaliseerde fibreuze tumor.

26 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_16, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 16 De volgende scan is gemaakt van een 56-jarige niet-rokende man met lichte dyspneu d’effort.

Welke afwijkingen ziet u op deze axiale CT-coupe en op dit scanogram? (Open vraag)

27 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_17, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 17 Een 55-jarige man presenteert zich met al twee jaar lang bestaande in hevigheid wisselende pijn achter het linker schouderblad. Dit is begonnen nadat op de tennisbaan een bal hard tegen de rug is geslagen. Aanleiding voor de X-thorax was een luchtweginfectie, die inmiddels volledig is hersteld. Twee diagnostische puncties toonden hemorragisch vocht zonder tumorcellen.

Wat is uw diagnose? a. b. c. d. e.

Georganiseerd hematoom. Parapneumonische effusie. Sarcoom. Echinokokken haard. Mesothelioom.

28 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_18, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 18 Een Ghanese man van 55 jaar presenteert zich met recidiverende luchtweginfecties en toenemende kortademigheid. Hij heeft nooit gerookt en is bekend met een goed ingestelde diabetes mellitus. Herhaald worden infiltraten in de rechterlong vastgesteld. In verband met het recidiverende karakter van de infecties wordt nader onderzoek ingesteld. Bij aanvullend onderzoek wordt een endobronchiale afwijking gevonden in de bronchus intermedius.

CT-scan op subcarinaal niveau. De infiltratieve afwijkingen in de rechterlong zijn evident. Opvallend is ook het ontbreken van een lumen van de centrale luchtwegen aan de rechterzijde.

29 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_19, © 2009 Springer Uitgeverij

Bronchoscopisch beeld met een door een exofytische tumor afgesloten bronchus intermedius. De pijl wijst naar de ten dele afgesloten rechter bovenkwabsbronchus.

De fusie PET-CT-scan toont een worstvormig proces in de rechter hilus in het verloop van de centrale luchtwegen aan de rechterzijde met een zeer hoog metabolisme. Het infiltraat in de rechterlong licht minder intens op. De andere foci met FDG-stapeling betreffen alle fysiologische stapeling (lever – nieren – blaas).

Wat is uw diagnose? a. b. c. d.

30

Bronchuscarcinoom. Carcinoïd. Adenoïd cystisch carcinoom Inflammatoire myofibroblastaire tumor.

■ CASUS 19 De volgende afwijkingen worden aangetroffen bij een 60-jarige man. De CTscan is gemaakt naar aanleiding van een lichte hemoptoë. Tien jaar hiervoor is een leukoplakie van de larynx vastgesteld en behandeld; vier jaren tevoren een orofarynxcarcinoom, stadium cT4N2. Deze is met curatieve intentie behandeld met concurrent chemoradiotherapie. Er is tot op heden geen tumorrecidief vastgesteld in het hoofd-halsgebied.

Wat is uw waarschijnlijkheidsdiagnose? a. b. c. d.

Gezien het feit dat er nu twee simultane haarden worden gevonden, beschouwt u dit als metastasen van het orofarynxcarcinoom. Gezien het gespiculeerde aspect van beide laesies beschouwt u dit als metastasen van het orofarynxcarcinoom. Gezien het lange interval van vier jaar na het orofarynxcarcinoom beschouwt u dit als primaire longtumoren. Er is met deze gegevens niet vast te stellen of de laesies metastasen dan wel primaire longtumoren zijn.

31 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_20, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 20 Een 48-jarige patiënte presenteert zich met hoestklachten en wordt doorverwezen in verband met een afwijkende X-thorax. Zij heeft dertig pakjaren gerookt. De laesie in de rechter bovenkwab en -onderkwab zijn respectievelijk 18 en 23 mm in doorsnede, waarbij de bovenste laesie holtevormend is. Beide laesies zijn metabool actief op de FDG-PET-scan.

Ervan uitgaande dat beide laesies maligne zijn en er geen andere tumorlocaties zijn, wat is dan het tumorstadium en wat is uw behandelplan? a. b. c.

d.

U stadieert beide laesies onafhankelijk van elkaar, beide cT1cN0cM0, en stelt voor beide laesies een resectie voor. Twee tumorlocaties in verschillende kwabben in één long stadieert u als cT4 en stelt voor beide laesies een resectie voor. Twee tumorlocaties in verschillende kwabben in één long stadieert u als cM1 en omdat dit tumorstadium in principe niet curabel is stelt u patiënte palliatieve chemotherapie voor. Twee tumorlocaties in verschillende kwabben in één long stadieert u als cM1 en omdat dit tumorstadium in principe niet curabel is en patiente geen tumorgerelateerde klachten heeft stelt u een expectatief beleid voor.

32 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_21, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 21 De volgende reconstructie is gemaakt van de CT-scan van een man met schouderpijn. Analyse toont een niet-kleincellig longcarcinoom in de rechter longtop.

Wat is het T-stadium van dit niet-kleincellig longcarcinoom? a. b. c. d.

T1. T2. T3. T4.

33 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_22, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 22 Naar aanleiding van hoestklachten wordt bij een 62-jarige man een tumor in de rechteronderkwab gevonden. Nadat bronchoscopisch is gebiopteerd, blijkt het een Thyroïd Transcriptie Factor-1 (TTF-1) positief adenocarcinoom. Stadiëring door middel van FDG-PET-scan en endo-oesofageale echografie met punctie toont geen mediastinale of afstandsmetastasen aan. Er volgt een lobectomie van de rechteronderkwab, waarbij de 4,5 cm grote tumor compleet wordt verwijderd. Er wordt adenocarcinoom gevonden in de perihilaire klieren zonder kapseldoorbraak. Het bronchusresectievlak is tumorvrij. In de lymfeklieren uit klierstation 4 rechts, 7 en 9 worden geen metastasen aangetroffen. Primaire tumor in de rechteronderkwab.

Lymfeklier metastase in de rechter hilus.

Wat is het tumorstadium volgens het nieuwe, 7de TNM stadiëringssysteem en wat is uw beleid? a. b. c. d.

pT2aN1M0R0; adjuvante chemotherapie. pT2bN1M0R1; bestraling van de rechter hilus. pT2cN1M0R0; geen nabehandeling. pT3N1M0R0; restpneumonectomie.

34 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_23, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 23 U ziet hier de bronchoscopische beelden van vijf patiënten. Patiënt A, B, C en D hebben een inspiratoire stridor; patiënt E heeft hoestklachten na ieder slokje dat hij neemt. A heeft ernstige dyspneu op basis van een plaveiselcelcarcinoom. B heeft een proximaal slokdarmcarcinoom dat vanuit dorsaal de trachea dichtdrukt. De stenose reikt van 1 tot 6 cm onder de stembanden. C heeft een tracheaweb, waarschijnlijk ten gevolge van een beademing dertig jaar geleden. D presenteert zich met een midtracheaal gelegen plaveiselcelcarcinoom. E heeft een tracheo-oesofageale fistel ten gevolge van een oesofaguscarcinoom.

A

B

C

D

35 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_24, © 2009 Springer Uitgeverij

E

Bij welke patiënt/patiënten is acute plaatsing van een tracheastent geïndiceerd? a. b. c. d. e.

36

Patiënt A. Patiënt B. Patiënt C. Patiënt D. Patiënt E.

■ CASUS 24 Een 64-jarige man wordt naar u verwezen in verband met spoortjes hemoptoë. Zes jaar tevoren is een rectosigmoïdresectie verricht voor een rectumcarcinoom. In datzelfde jaar is een haard uit de linkerlong chirurgisch verwijderd. Deze laatste blijkt te berusten op een tweede primaire tumor, een TTF-1 positief adenocarcinoom van de long. In de vijf jaar daarna zijn er geen tekenen van recidief. Afwijking in de linker bovenkwab.

Röntgenonderzoek toont nu een massa ter plaatse van de linker hilus, alwaar bij bronchoscopie licht vernauwde luchtwegen zichtbaar zijn. Bij toeval wordt ook endobronchiaal in de rechter bovenkwab een exofytische laesie gevonden. Deze lijkt bij biopsie redelijk gemakkelijk in toto verwijderbaar, waarna licht bloedend slijmvlies resteert. Achteraf blijkt de endobronchiale afwijking ook zichtbaar te zijn op een eerder gemaakte CT-thorax (pijltje).

Endobronchiale afwijking in de rechter bovenkwabsbronchus.

37 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_25, © 2009 Springer Uitgeverij

Wat is uw waarschijnlijkheidsdiagnose? a. b. c. d. e.

38

Endobronchiale metastase of nieuwe primaire tumor. Bronchusadenoom. Vreemd lichaam. Broncholiet. Aspergilloom.

■ CASUS 25

A

C B

Op welke locatie ligt het mediastinale lymfeklierstation 3A volgens het nieuwe 7de TNM stadiëringssysteem van de IASLC? a. b. c. d.

A. B. C. D.

39 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_26, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 26 Een 26-jarige man presenteert zich met een vergrote klier in de hals. Dit blijkt een grootcellig carcinoom. De primaire tumor ligt in de rechterlong nabij de hilus. De man heeft nooit gerookt. Omdat een gunstige mutatie werd gevonden in de EGF-receptor, wordt een behandeling met erlotinib gestart. PET-CT-scan voor behandeling met erlotinib: de primaire tumor is zichtbaar nabij de rechter hilus met lymfekliermetastase er vlak boven (dichte pijl). In de hals is naast de fysiologische aankleuring van de stembanden en de larynx de klier zichtbaar nabij de rechter kaakhoek (open pijl).

FDG-PET-scan zes weken na de start van de behandeling.

Wat is uw conclusie naar aanleiding van de tweede scan? a. b. c. d.

Er is sprake van progressie van de gemetastaseerde ziekte. Er is een sterke verdenking op progressie van gemetastaseerde ziekte; cytologische bevestiging van een van de afstandsmetastasen is vereist. Patiënt had niet gevast voor het onderzoek met als gevolg dat er verhoogde FDG-opname wordt gezien in normale weefselstructuren. De patiënt had het koud, met als gevolg dat er FDG werd opgenomen in bruin vet.

40 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_27, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 27 Een 51-jarige man meldt zich met vage pijn links op de rug nabij de punt van de scapula. Als de klacht blijft recidiveren, wordt een X-thorax gemaakt waarbij in de rechterlong een haard wordt gevonden, die blijkt te berusten op een plaveiselcelcarcinoom. De rugpijn blijkt verklaard door een metastase dorsaal links in de negende rib, zoals te zien is op deze CT-thorax. De pathologische rib is omcirkeld.

Welke verklaring met betrekking tot de diagnostiek van botmetastasen is correct? a. b. c. d.

Bij het niet-kleincellig longcarcinoom zijn de botmetastasen overwegend osteoblastisch. De FDG-PET-scan is gevoeliger voor de detectie van botmetastasen dan de botscan. De botscan is gevoeliger voor de detectie van botmetastasen dan de FDG-PET-scan. De botscan is gevoeliger voor de detectie van osteoblastische botmetastasen dan de FDG-PET-scan.

41 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_28, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 28 Een 44-jarige patiënte met een stadium IIIA niet-kleincellig longcarcinoom krijgt twee maanden na chemoradiotherapie van de tumor in de rechter onderkwab een controle CT-scan. U vindt deze afwijking in een laag thoracale wervel. Op de onderliggende coupes blijkt dat de wervelbogen intact zijn. Er is een milde radiatiepneumonitis en het pleuravocht wordt beschouwd als reactief na de bestraling.

Wat is uw diagnose met betrekking tot de wervelafwijking? a. b. c. d.

Botmetastase: er is dus nu een niet te cureren stadium IV NSCLC. Partial volume effect: door scheef aansnijden van de dekplaat van de wervel ontstaat de indruk van een defect. Benigne botafwijking. Osteoporotische afwijking: als gevolg van de bestraling, het steroïdgebruik tijdens de chemotherapie en het feit dat patiënte door de behandeling in de menopauze is geraakt.

42 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_29, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 29 Deze PET-scan is gemaakt om een patiënt met een kleincellig longcarcinoom te stadiëren. Hij toont het primaire proces in de linkerlong en mediastinale kliermetastasen. De scan toont geen afstandsmetastasen. Onderzoek naar asymptomatische hersenmetastasen is onderdeel van de stadiëring van het kleincellig longcarcinoom.

Welk onderzoek is het meest gevoelig voor het opsporen van hersenmetastasen? a. b. c. d.

CT-scan. MRI-scan. PET-scan. Fusie PET-CT-scan.

43 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_30, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 30 Een 42-jarige vrouw heeft al drie jaar een stabiel neuro-endocrien carcinoom, waarvan histologisch wordt getwijfeld of het een atypisch carcinoïd of een kleincellig longcarcinoom betreft. De primaire locatie was in de rechter hilus met doorgroei in de subcarinale klier (Naruke 7) en stabilisatie van de ziekte trad op na behandeling met chemoradiotherapie. Er is momenteel progressie vastgesteld in de vorm van botmetastasen, zoals te zien is op deze botscan. Er bevinden zich metastasen in het schedeldak, de cervicale wervelkolom, in een laag thoracale wervel en in twee lumbale wervels. De pijnlijke botlaesie in het schedeldak is bestraald (eenmaal een bestraling van 8 Gray). Ter behandeling van de pijn is onder andere prednison voorgeschreven. Patiënte geeft een week na de bestraling aan dat zij al een maand toenemend last heeft van een slechter wordende visus, waarbij het nu onmogelijk is geworden de ondertiteling te lezen op de televisie.

Waarop berusten de visusklachten van deze vrouw? a. b. c. d.

Hersenmetastasen. Choroideametastasen. Metastasen in de oogkas. Bijwerking van de steroïden.

44 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_31, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 31 Deze CT-scans zijn van gemaakt voor en na behandeling van een man met een adenocarcinoom van de long met vier kuren carboplatin-gemcitabine in combinatie met bevacizumab. Voor chemotherapie.

J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_32, © 2009 Springer Uitgeverij

Na vier kuren.

Wat is de radiologische respons volgens de RECIST-criteria? a. b. c. d. e.

Progressieve ziekte. Stabiele ziekte. Partiële respons. Complete respons. Responsbepaling volgens deze criteria is niet mogelijk.

45 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_32, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 32 Een 32-jarige man presenteert zich met milde hemoptoë en dyspneu d’effort. Het proces in de rechter hilus is endobronchiaal zichtbaar in de hoofdbronchus, die naar schatting voor 80% geobstrueerd is door een slecht gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom. Stadiëringsonderzoek bevestigt de aanwezigheid van mediastinale kliermetastasen. Het tumorstadium is cT3N2M0. Chemoradiotherapie wordt gepland.

Tien dagen later wordt hij met spoed opgenomen met een respiratoire insufficiëntie; de X-thorax toont het volgende beeld.

Wat is uw beleid? a. b. c. d.

Antibiotica, zuurstof en ondersteunende zorg. Tumorgerichte therapie starten na verbetering van de klinische situatie. Met spoed onder antibioticabescherming palliatieve radiotherapie van de rechter hilus. Het initiële plan voor chemoradiotherapie versneld opstarten onder antibioticabescherming. Interventiebronchoscopie ter desobstructie van de centrale luchtwegstenose.

46 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_33, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 33 Een 47-jarige vrouw met een bronchoalveolair celcarcinoom ondergaat een lobectomie van de linker onderkwab met lymfekliersampling. Twaalf dagen na de thoracotomie ontstaat er hemoptoë en persisterend hoesten. Een dag later loopt de temperatuur op naar 38,8 °C en verslechtert de klinische conditie. Er wordt een CT-scan gemaakt die het naastgelegen beeld laat zien.

Wat is de oorzaak van de postoperatieve complicatie? a. b. c. d.

Pneumonie. Bronchopleurale fistel. Atelectase. Torsie van de bovenkwab.

47 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_34, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 34 Een 56-jarige man ondergaat na inductiebehandeling met chemoradiotherapie een lobectomie van de rechter bovenkwab in verband met een cT3N0M0 slecht gedifferentieerd adenocarcinoom. De bovenkwab wordt en bloc verwijderd met de eerste die ribben wegens ingroei in de thoraxwand. Direct na de thoracotomie wordt de volgende X-thorax gemaakt.

Na tien dagen conservatief beleid wordt het volgende beeld gezien.

Wat is uw diagnose? a. b. c. d.

Radiatiepneumonitis. Hospital acquired c.q. aspiratiepneumonie. Lege artis herstel na lobectomie en thoraxwandresectie. Torsie van een van de restkwabben.

48 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_35, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 35 Een 65-jarige man heeft een milde hemoptoë, die lijkt te berusten op een stadium IIIA grootcellig carcinoom met een endobronchiale tumor in de bronchus intermedius en PET-positieve klieren subcarinaal en in de rechter tracheobronchiale hoek (respectievelijk Naruke 7 en Naruke 4 rechts). In het multidisciplinair overleg wordt besloten dat de behandeling zal bestaan uit concurrent chemoradiotherapie. Tussen de eerste CT-thorax, gemaakt om de hemoptoë te diagnosticeren, en de CT-scan, gemaakt voor de planning van de radiotherapie verlopen vijf weken tijd. Er ontstaan meer afwijkingen in de rechteronderkwab. CT-scan gemaakt naar aanleiding van de hemoptoë.

CT-scan gemaakt voor de planning van de radiotherapie.

Wat is uw overweging hierbij? a. b. c. d.

De techniekverschillen tussen beide CT-scans maakt adequate vergelijking van de onderzoeken nagenoeg onmogelijk. De ziekte is progressief en het behandelplan dient te worden bijgesteld. De ziekte is progressief. Behandeling met curatieve intentie lijkt niet meer mogelijk. Er is sprake van een obstructie-infiltraat. De chemoradiotherapie dient zo snel mogelijk te starten. 49 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_36, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 36 Bij een rokende 49-jarige man wordt de diagnose stadium IIIA (cT2N2M0) niet-kleincellig longcarcinoom van de rechter onderkwab gesteld. Na inductie chemotherapie volgt een bestralingsdosis van in totaal 66 Gy in 24 fracties van de primaire tumor en lymfekliermetastasen. Primaire tumor bij presentatie.

Hilusklier- en subcarinale kliermetastase (station N7; cytologisch bewezen) bij presentatie.

Partiële respons na inductie chemotherapie.

Na zes maanden wordt de volgende CT-scan gemaakt in verband met toenemende kortademigheid bij inspanning en een droge hoest. Er zijn houdingsen ademhalingsafhankelijke pijnklachten over de rechter hemithorax.

50 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_37, © 2009 Springer Uitgeverij

Zes maanden na laatste bestraling.

Wat is uw waarschijnlijkheidsdiagnose? a. b. c. d.

(Virale) luchtweginfectie. Lokaal tumorrecidief met een maligne pleuritis. Radiatiepneumonie en een radiatiepleuritis. Longembolieën.

51

■ CASUS 37 Deze routine CT is van dezelfde patiënt als in casus 36 en is gemaakt ruim een jaar na het stellen van de diagnose radiatiepneumonitis. De patiënt heeft chronische vermoeidheidsklachten. Er bevindt zich nu een afwijking voor de aorta ascendens in het voorste mediastinum (pijl). Anderhalf jaar na de laatste bestraling.

Wat zijn uw overwegingen bij deze scan? a.

b.

c. d.

Er is mogelijk een lymfekliermetastase in het voorste mediastinum ontstaan. Echogeleide punctie is geïndiceerd om het recidief te bevestigen. Er is mogelijk een lymfekliermetastase in het voorste mediastinum ontstaan. Een PET-scan is geïndiceerd om dit te bevestigen en te onderzoeken of er meer plaatsen met tumorrecidief zijn. De afwijking is een thymusvergroting, mogelijk reactief op de radiatieeffecten. De afwijking is pericardvocht, mogelijk het gevolg van de bestraling.

52 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_38, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 38 Een 65-jarige man ondergaat een bronchoscopie in verband met ophoesten van spoortjes bloed. Drie jaar tevoren is bij hem een stadium cT2N3M0 plaveiselcelcarcinoom van de rechter bovenkwab vastgesteld. De primaire tumor lag tegen de bovenpool van de rechter hilus en was endobronchiaal niet zichtbaar. De supraclaviculaire klier rechts bevatte een cytologisch bewezen metastase. De behandeling bestond uit concurrent chemoradiotherapie met een bestralingsdosis van in totaal 66 Gray. Bij bronchoscopie ziet u nu het volgende beeld van de rechter bovenkwab.

Wat is uw diagnose? a. b. c. d.

Tumorrecidief. Acute radiatiebronchitis. Chronische radiatiebronchitis. Chronische bronchitis.

53 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_39, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 39 Dit beeld ziet u bij bronchoscopie van een 65-jarige vrouw met forse hemoptoë. Het toont een actieve bloeding vanuit de lingula met een hypervascularisatie van het slijmvlies. Patiënte wordt sinds één maand behandeld voor een gemetastaseerd coloncarcinoom met capacetabine – irinotecan en bevacizumab. De stolling is normaal. De CT-thorax toont geen metastasen in de linkerlong. De hemoptoë heeft geleid tot een daling van het hemoglobinegehalte met 1 mmol/l en tot saturatiedalingen tot 85%.

Wat is uw beleid? a. b. c. d.

Radiotherapie van de linker hilus. Laseren of cauteriseren van het pathologisch vaatbed. Katheterisatie en embolisatie. Thoracotomie en resectie van de lingula.

54 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_40, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 40

Bij welk medicament verwacht u deze bijwerking? a. b. c. d.

Bevacizumab. Pemetrexed. Erlotinib. Cetuximab.

55 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_41, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 41 Een 78-jarige man presenteert zich met dyspneu. Dit lijkt mede het gevolg van linkszijdig pleuravocht. Het vocht wordt gedraineerd. Tijdens de drainage wordt ter diagnostiek een CT-thorax gemaakt. De drain is links lateraal zichtbaar; de long lijkt goed ontplooid; rechts is dorsobasaal een pneumonie aanwezig en beiderzijds zijn er verkalkte pleuraplaques. De diagnose nietkleincellig longcarcinoom wordt gesteld via punctie van een subcarinale lymfeklier. De primaire laesie ligt in de rechter hilus. Bij herhaald onderzoek worden geen tumorcellen aangetroffen in het pleuravocht.

Wat is uw beleid ten aanzien van de draininsteekopening? a. b. c. d. e.

Profylactische bestraling is in deze situatie zinvol. Profylactische bestraling is alleen zinvol als de diagnose maligne pleuritis pathologisch is bevestigd. Profylactische bestraling is alleen zinvol na drainage van een mesothelioom. Profylactische bestraling is niet zinvol. Het nut van profylactische bestraling is slecht onderzocht.

56 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_42, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 42 Een 44-jarige man heeft een kleincellig longcarcinoom met een cytologisch bewezen metastase in de linker bijnier (A). Na vier kuren chemotherapie is de metabole activiteit van de primaire tumor in de rechter hilus, de mediastinale lymfekliermetastasen en van de linker bijnier sterk verminderd (B; partiële respons). De chemotherapie werd verdragen zonder noemenswaardige toxiciteit. A Voor behandeling.

Hilusklier metastase.

Metastase in de linker bijnier.

57 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_43, © 2009 Springer Uitgeverij

B Na vier kuren cisplatinum etoposide. De FDG-opname in de tumor (dichte pijl) en de bijnier (open pijl) is verminderd.

Welke behandeling zou u nu voorstellen? a. b. c. d.

58

Geen aanvullende therapie. Onderhoudschemotherapie. Bestraling van de primaire tumor en de mediastinale lymfekliermetastasen. Bestraling van de hersenen.

■ CASUS 43 U wordt in consult gevraagd bij een 69-jarige man ter analyse van zijn kortademigheid. Hij is sinds twee jaar bekend met een carcinoïd van de dunne darm met levermetastasen. Er zijn geen andere tumorlocaties. Tijdens (standaard)behandeling met octreotide is de chromogranine als tumormarker voor het carcinoïd fraai gedaald van 527 naar 157 μg/l (normaal < 120μg/l); er is biochemisch een partiële remissie bereikt. Op dit moment ontstaat er dyspneu en wordt er een X-thorax gemaakt.

Het pleuravocht ziet er troebel-melkachtig uit. Het bevat geen tumorcellen. Biochemie van het pleuravocht: pH = 7,58; LDH= 59 U/l (serumwaarde 162 U/l); glucose = 7,4 mmol/l (serumwaarde = 5,7 mmol/l); cholesterol = 0,7 mmol/l, triglyceride 2,3 mmol/l. Er wordt geen microbacteriële groei aangetoond.

Wat is de aard van het vocht? a. b. c. d.

Chylothorax. Pseudochyleuze effusie. Empyeem. Op basis van bovengenoemde gegevens is de aard van het vocht niet definitief vast te stellen.

59 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_44, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 44 Toen bleek dat de chylothorax bij de patiënt van casus 43 recidiveerde onder een MCT-dieet (medium chain triglyceriden dieet, waarbij minder chylomicronen gevormd worden) werd besloten tot pleuradrainage en totale parenterale voeding. Na een week was de productie van chylus minimaal. Op dat moment wordt deze X-thorax gemaakt.

Wat is volgens de literatuur de meest efficiënte behandeling van een chylothorax? a. b. c. d. e.

Een streng medium chain triglyceriden (MCT-)dieet, eventueel aangevuld met drainage van de chylus en/of pleurodese. Totale parenterale voeding, eventueel aangevuld met drainage van de chylus en/of pleurodese. Dieetmaatregelen aangevuld met thoracoscopisch clippen van de ductus thoracicus. Dieetmaatregelen aangevuld met embolisatie van de ductus thoracicus. Dit is onbekend.

60 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_45, © 2009 Springer Uitgeverij

■ DEEL 2 ANTWOORDEN

61

■ CASUS 1-ANTWOORD Goede antwoord: b. Geruststellen; ter controle een nieuwe CT-scan na zes tot twaalf maanden. Screenen op longkanker wordt op dit moment nog afgeraden in afwachting van de resultaten van de Nelson-studie. Het is mogelijk om met spiraal-CT niet-kleincellig longcarcinoom te detecteren in een vroeg stadium van de ziekte. De meeste publicaties hierover zijn echter beperkt door bijvoorbeeld ‘lead-time bias’, waarbij tumoren wel vroeger worden gevonden maar geen betere overleving hebben, ‘over-diagnosis bias’ en ‘length time bias’.1 Bij een nodule kleiner dan 5 mm leidt aanvullend onderzoek bijvoorbeeld met een FDG-PET-scan of een transthoracale punctie nagenoeg nooit tot een diagnose. Bij resectie blijken de laesies vaak benigne, waarbij de incidentie van benigne laesies regionaal bepaald is (bijvoorbeeld in regio’s met endemisch histoplasmose). De screeningsstudies volgen deze kleine laesies in de regel met een nieuwe scan na een jaar.2

Literatuur 1

2

Klaveren RJ van, Oudkerk M, Mali WP, Koning HJ de. Screenen op longkanker met de multidetector-CT: voorlopig nog af te raden. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152(3):125-8. Pastorino U, Bellomi M, Landoni C, De Fiori E, Arnaldi P, Picchio M, et al. Early lung-cancer detection with spiral CT and positron emission tomography in heavy smokers: 2-year results. Lancet 2003;362 (9384):593-7.

62 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_46, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 2-ANTWOORD Goede antwoord: b. Tracheobronchopathia osteochondroplastica. Tracheobronchopathia osteochondroplastica is een aandoening die gekarakteriseerd wordt door multipele submucosale zwellingen van de tracheale en bronchiale kraakbeenstructuren. Tijdens de bronchoscopie valt op dat de zwellingen het verloop van de kraakbeenringen volgen. Bij biopsie blijken de zwellingen een zeer vaste consistentie te hebben. Soms wordt als toevalsbevinding maar een enkele kraakbeenzwelling waargenomen. Zeldzame extreme casussen zijn beschreven waarbij obstructie van de centrale luchtwegen is opgetreden als gevolg van deze aandoening. De etiologie van deze zeldzame benigne aandoening is onbekend. De getoonde patiënte had naast de tracheobronchopathia sarcoïdose met vergroting van de mediastinale lymfeklieren. Deze diagnose is bevestigd met biopten van het slijmvlies van de centrale luchtwegen, die granulomateuze afwijkingen toonden zonder necrose. Er bestaat voor zover bekend geen verband tussen het voorkomen van beide aandoeningen. Overigens is bij onze patiënte voor de hemoptoë geen verklaring gevonden

Detail van de CT-thorax ter hoogte van de hoofdcarina: symmetrische lymfekliervergroting, passend bij de sarcoïdose (zie de pijltjes).

Literatuur Meyer CA, White CS. Cartilaginous disorders of the chest. Radiographics 1998;18(5):1109-23; quiz 1241-2.

63 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_47, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 3-ANTWOORD Goede antwoord: c. Trommelstokvingers zijn als paraneoplastisch syndroom soms reversibel. Bij trommelstokvingers zijn de vinger- en teentoppen verdikt, de nagelriemen verdwenen. De bolle nagels die om de vingertoppen heen lopen worden horlogeglasnagels genoemd. Trommelstokvingers kunnen familiair voorkomen, maar worden ook gezien bij afwijkingen aan longen, hart, grote bloedvaten en lever, mogelijk op basis van zuurstofgebrek in de acra. Slechts 10 tot 20% van de patiënten met trommelstokvingers heeft een maligniteit. Patiënten met longkanker en trommelstokvingers hebben vaak een adenocarcinoom of een grootcellig carcinoom, maar ook bij andere histologie, zoals het kleincellig longcarcinoom komt het voor. Het nagelbed is verdikt, het bindweefsel minder dicht met meer vergrote bloedvaten. Bij adequate behandeling is de aandoening soms reversibel. De patiënt bij wie de foto is gemaakt heeft een stadium IIIA grootcellig ongedifferentieerd longcarcinoom.

Literatuur Myers KA, Farquhar DR. The rational clinical examination. Does this patient have clubbing? Jama 2001;286(3):341-7.

64 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_48, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 4-ANTWOORD Goede antwoord: c. Acuut ontstane orthopneu, snelle pols, lage bloeddruk en verhoogde centraal veneuze druk. Op de thoraxfoto is de tentvormige vergroting van het hart de meest opvallende afwijking. Dit past bij een massale pericardeffusie. Het klinisch beeld hierbij is een pericarditis constrictiva met symptomen als onder antwoord C, soms met een pulsus paradoxus, zachte harttonen of pericardwrijven. Het fysisch-diagnostisch onderzoek kan ook zonder afwijkingen zijn. Op de thoraxfoto is ook de rechter hilus afwijkend, passend bij de genoemde bestraling, en bestaat in het linker middenveld een plaatatelectase. Na drainage van het pericardvocht verdwenen de genoemde symptomen acuut. De controlefoto toonde een genormaliseerde hartcontour. Cytologische analyse van het pericardvocht toonde maligne cellen passend bij een tumorrecidief.

Literatuur Pogany K, Graaf WT van der. Maligne of niet-maligne pericarditis? Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142(42):2281-4.

65 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_49, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 5-ANTWOORD Goede antwoord: c. Vena cava superior syndroom. Het is nu ruim een jaar na diagnose van een kleine rechter bovenkwabstumor met forse mediastinale klieren die destijds de trachea en vena cava superior deels vernauwden. Na behandeling met chemoradiotherapie verminderde het tumorvolume aanzienlijk en waren deze structuren niet meer bedreigd. Tegelijk met het recidief in de hersenen is ook een lokaal tumorrecidief opgetreden. Nu met nagenoeg volledige vernauwing van de vena cava superior. De vena azygos, gelegen rechts voor de wervel, is gevuld met contrast als gevolg van collaterale circulatie (zie pijltje). Meer collaterale circulatie is in het mediastinum niet zichtbaar, mogelijk als gevolg van de eerdere mediastinale bestraling.

De American College of Chest Physicians (ACCP) beveelt stentplaatsing aan voor patiënten met een symptomatisch vena cava superior syndroom dat niet (meer) reageert op chemo- of radiotherapie. Angiogram vanuit de rechter arm toont de vernauwing in de v. cava superior. Het contrast loopt door de verhoogde druk ook richting hals (zie pijltje).

66 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_50, © 2009 Springer Uitgeverij

De stent is ontplooid over een voerdraad en blijkt goed doorgankelijk gezien de contrastpassage.

Vier uur na plaatsing van de stent. De zwelling is met name rond de ogen reeds afgenomen.

Literatuur Kvale PA, Selecky PA, Prakash UB. Palliative care in lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007;132(3 Suppl):368S-403S.

67

■ CASUS 6-ANTWOORD Goede antwoord: d. Alle bovenstaande zijn goed. Bij deze patiënt zijn er meerdere oorzaken voor de dyspneu mogelijk, waarvan er maar enkele misschien reversibel zijn. Analyse en behandeling van de reversibele oorzaken kunnen echter wel tot relevante verbetering van de kortademigheidklachten leiden. De wisselende dyspneuklachten in combinatie met hemoptoë kunnen voorkomen bij longembolieën (antwoord c). Dyspneu die toeneemt bij voorover bukken kan wijzen op een paralytisch diafragma. De hierbij passende paradoxale diafragmabewegingen kunnen echografisch of onder doorlichting goed gevisualiseerd worden. Een paralytisch diafragma heeft op de X-thorax echter meestal een hogere positie dan bij deze casus (antwoord a). Bij houdingsafhankelijkheid bestaat ook een verdenking van een endobronchiale tumor die afhankelijk van de zwaartekracht delen van de luchtwegen obstrueert. Deze patiënt had een endobronchiale metastase ter hoogte van de ingang van het apicale segment van de linker onderkwab. Bij bronchoscopie verricht in rugligging sloot de gemakkelijk bloedende metastase dit segment afhankelijk van de ademhaling af. Na cauterisatie van deze laesie had patiënt geen dyspneuaanvallen meer in rust. CT-coupe ter hoogte van de ingang van de apex van de linker onderkwab, waar een tumorflap boven bungelt (zie pijltje).

Foto vanuit de linker hoofdbronchus bij inspiratie. Een minimale opening is zichtbaar naar het apicale segment van de onderkwab (zie pijltje). Op de bodem van de linker hoofdbronchus ligt enig slijm met bloed.

68 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_51, © 2009 Springer Uitgeverij

Foto bij expiratie. De tumorflap wordt omhoog geblazen door de uitademing vanuit het apicale segment van de linker onderkwab. Het ostium is iets beter zichtbaar (zie pijltje)

69

■ CASUS 7-ANTWOORD Goede antwoord: d. Mesothelioom. Het mesothelioom staat bekend om zijn eigenschap in te groeien in littekens in de thoraxwand. De afbeeldingen tonen een 65-jarige patiënt die twee jaar eerder een extrapleurale pneumonectomie heeft ondergaan vanwege een sarcomateus type mesothelioom. De gehele pneumonectomieholte is destijds tezamen met het operatielitteken nabestraald. Desondanks ontstond na verloop van tijd deze subcutane tumorgroei. Door bloedingen in de tumor nam de omvang van de laesie snel toe en werd de huid bedreigd. Ondanks ontlastende puncties (zie bloedinkje lateraal), herhaalde pogingen tot embolisatie, uitruimen van het hematoom en tamponneren van de bloeding, bleef het een moeilijk te behandelen bloedende wond. Uiteindelijk bleek herbestraling de beste palliatie. Deze CT toont de extreme doorgroei van een inhomogene tumor in de thoraxwand. Een hypertrofische voedende intercostaalarterie is zichtbaar dorsaal in de rechter hemithorax (zie pijltje).

70 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_52, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 8-ANTWOORD Goede antwoord: a. 1=A, 2=B, 3=C, 4=D. Het is onmogelijk met zekerheid een histologische diagnose te stellen op het radiologisch beeld van een tumor. Enkele radiologische kenmerken worden echter vaker aangetroffen bij bepaalde typen longcarcinoom. Plaveiselcelcarcinomen zijn vaak centrale tumoren, endobronchiaal zichtbaar, soms met centrale necrose en holtevorming. Casus A had eerder een KNO-tumor gehad, zichtbaar op de X-thorax door de filter op de tracheastoma in de hals. Plaveiselcelcarcinomen zijn het meest voorkomende type tweede primaire tumoren na een KNO-tumor. Casus B toont het matglasbeeld van een bronchoalveolair celcarcinoom, casus C de perifere lokalisatie van het adenocarcinoom, waarbij soms een luchtbronchogram in de tumor zichtbaar is. Casus D toont de uitgebreide hilaire en mediastinale lymfekliermetastasen die vaak bij een kleincellig longcarcinoom worden gezien. Plaveiselcelcarcinoom.

Bronchoalveolair celcarcinoom

71 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_53, © 2009 Springer Uitgeverij

Adenocarcinoom

Kleincellig longcarcinoom

72

■ CASUS 9-ANTWOORD Goede antwoord: a. Castleman-tumor. De differentiaaldiagnose bij dit radiologische beeld is groot. Deze patiënt had waarschijnlijk de ziekte van Castleman. Dit is een benigne reuzenlymfoom. Het presenteert zich meestal als solitaire benigne tumor gelegen in het mediastinum. Het kan multifocaal zijn, asymptomatisch, maar kan ook gepaard gaan met vermoeidheid of andere symptomen. Het röntgenbeeld toont vaak een hypervascularisatie van de rand van de klier (zie pijltje op axiale coupe) en soms verspreid kleine verkalkingen. De diagnose wordt gesteld met behulp van histologisch onderzoek.

Literatuur Groen HJ, Smits JG, Pijpers PM, Dolman A, Lockefeer JH. De ziekte van Castleman. Ned Tijdschr Geneeskd 1988;132(42):1937-40.

73 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_54, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 10-ANTWOORD Goede antwoord: e. Morbus Hodgkin na bestraling. Op de thoraxfoto zijn in het voorste en middelste mediastinum verkalkte lymfeklieren zichtbaar (zie pijltjes). Alle genoemde aandoeningen kunnen gepaard gaan met lymfeklierverkalkingen. Moeilijker zichtbaar is een vaag begrensde haard in de linker bovenkwab, die bij analyse een adenocarcinoom uitgaande van de long bleek te zijn. Deze 64-jarige vrouw had op 30-jarige leeftijd voor de ziekte van Hodgkin een ‘mantelveldbestraling’ gehad. Hieronder valt onder andere bestraling van het mediastinum en de supraclaviculaire regio’s. Patiënten met een curatief behandelde ziekte van Hodgkin hebben een grotere kans op tweede primaire tumoren. Vandaar dat de meest waarschijnlijke oorzaak van de verkalkte mediastinale lymfeklieren antwoord E is. De onregelmatige contour van de linker mamma berust op toeval en is bij deze vrouw geen teken van een eerdere borstoperatie.

Literatuur Mesurolle B, Qanadli SD, Merad M, Mignon F, Baldeyrou P, Tardivon A, et al. Unusual radiologic findings in the thorax after radiation therapy. Radiographics 2000;20(1):67-81.

74 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_55, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 11-ANTWOORD Goede antwoord: d. Sarcoïdose. Bij deze patiënt werden bij een biopsie van een vergrote lymfeklier laag in de hals granulomen aangetroffen, passend bij deze diagnose. Granulomen in het lymfeklierbiopt passend bij de diagnose sarcoïdose.

De symmetrische verdeling van de kliervergroting op de CT-scan wijst al enigszins op deze diagnose, maar is niet bewijzend. Enkele gebieden met matglasveranderingen zouden ook het gevolg van de sarcoïdose kunnen zijn. Andere voor sarcoïdose meer typische longparenchymafwijkingen werden niet aangetroffen. Longparenchym met matglasafwijkingen.

Literatuur Tjan-Heijnen VC, Vlasveld LT, Pernet FP, Pauwels P, De Mulder PH. Coincidence of seminoma and sarcoidosis: a myth or fact? Ann Oncol 1998;9(3):321-5.

75 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_56, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 12-ANTWOORD Goede antwoord: c. Pleurale tumor. Deze patiënt bleek een epitheliaal mesothelioom te hebben. De diagnose werd bevestigd door het Nederlands Mesotheliomen Panel, een groep pathologen met grote expertise met betrekking tot de diagnostiek van het mesothelioom. Bij 10-20% van de patiënten met mesothelioom is ook bij nauwkeurige navraag geen verhoogde expositie aan asbest aan te tonen. Het klassieke groeipatroon van het mesothelioom volgt de pleura tot in de fissuren tussen de longkwabben. Bij deze patiënt was de fissuur tussen het laterale en mediale segment van de middenkwab volledig ontwikkeld (zie pijltjes) en gaf aanleiding tot tumordepositie ter plaatse.

Literatuur Wang ZJ, Reddy GP, Gotway MB, Higgins CB, Jablons DM, Ramaswamy M, et al. Malignant pleural mesothelioma: evaluation with CT, MR imaging, and PET. Radiographics 2004;24(1):105-19.

76 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_57, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 13-ANTWOORD Goede antwoord: d. Ronde atelectase. Dit röntgenbeeld is typisch voor een ronde atelectase. De laesie ontstaat waarschijnlijk secundair aan pleurale fibrose; de pleurale verdikking is ook bij deze patiënt aanwezig. De adhesieve long wordt hierdoor vertrokken. Dit zou verklaren waarom de bronchovasculaire bundels curvilineair om de afwijking heen lopen als een ‘komeetstaart’. Ondanks dit typische beeld, is bij deze patiënt de afwijking met een videogeassisteerde thoracoscopische wigexcisie (VATS) verwijderd, waarbij in het resectiepreparaat naast enige pleurale fibrose geen patholoog-anatomische longafwijkingen gevonden werden. Deze coupe toont de pleurale verdikking (open pijltjes) met de curvilineaire vaatbundels (dichte pijltjes) om de ronde atelectase.

Literatuur Hakomaki J, Keski-Nisula L, Paakkala T. Contrast enhancement of round atelectases. Acta Radiol 2002;43(4):376-9.

77 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_58, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 14-ANTWOORD Goede antwoord: d. Gelokaliseerde fibreuze tumor. Bij deze casus staan de forse radiologische afwijkingen in schril contrast met de lichte klachten die de patiënt aangeeft. Er is een grote massa die het hart en andere mediastinale structuren naar de rechterzijde verdringt. Dit wijst sterk op een gelokaliseerde fibreuze tumor, een zeldzame tumor uitgaande van het mesenchym van de pleura of het subpleurale weefsel. Door een langzame groei ontstaan pas symptomen bij een groot tumorvolume. Chirurgische resectie is de aanbevolen behandeling. Bij deze patiënt werden voor resectie eerst de grootste voedende vaten gelokaliseerd en geëmboliseerd om het peroperatieve risico op bloeding te minimaliseren (zie figuren). Incomplete resectie kan tot lokaal tumorrecidief leiden. Het in toto verwijderen van een dergelijke volumineuze tumor uit de thorax vereist een ruime thoracotomie, soms met resectie van één of twee ribben. Angiogram: er zijn sterk hypertrofische voedende vaten aanwezig vanuit een intercostaalarterie.

De vaten zijn met coils (dichte pijl) en Ivalon partikels geëmboliseerd. Het contrast dat ter controle in het vat werd gespoten kan de coils niet meer passeren. Revascularisatie kan echter binnen enkele weken weer optreden.

Literatuur Liu CC, Wang HW, Li FY, Hsu PK, Huang MH, Hsu WH, et al. Solitary fibrous tumors of the pleura: clinicopathological characteristics, immunohistochemical profiles, and surgical outcomes with long-term follow-up. Thorac Cardiovasc Surg 2008;56(5):291-7. Wagenaar SS. Nieuwe WHO-classificatie voor long- en pleuratumoren. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143(19):984-90. 78 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_59, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 15-ANTWOORD Goede antwoord: a. Maligne lymfoom. Alle genoemde mogelijkheden behoren tot de differentiaaldiagnostische overwegingen bij een onverwacht grote tumor die uit lijkt te gaan van het mediastinum. Het ß-HCG (humaan choriongonadotrofine), de tumormarker voor non-seminomateuze kiemceltumoren, was normaal. Er bestonden geen B-symptomen (koorts) of paraneoplastische verschijnselen (myastenia gravis of ‘pure red cell aplasia’) die respectievelijk kunnen passen bij de diagnose maligne lymfoom en thymoom.

Een tru-cut biopsie toonde een monotoon beeld onder andere passend bij een lymfoom. Pas na uitgebreid aanvullend immuunhistologisch onderzoek kon de diagnose T-lymfoblastair lymfoom, een zeldzaam non-hodgkinlymfoom van T-cel-origine, worden gesteld.

Literatuur Sweetenham JW. Highly aggressive lymphomas in adults. Hematol Oncol Clin N Am 2008 22:965-78.

79 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_60, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 16-ANTWOORD Goede antwoord: Op het scanogram is het naar rechts verbrede mediastinum zichtbaar met op de axiale CT-coupe vergrote lymfeklieren rechts axillair en achter de rechter m. pectoralis. Er blijkt een proces aanwezig te zijn in het voorste mediastinum ter hoogte van de aortaboog. Moeilijker herkenbaar zijn de afwijkingen in de rechter axilla en achter de rechter musculus pectoralis minor. Door te focussen op links-rechts verschillen kan de afwijking in de rechter ventrale thoraxwand toch opvallen. Op de fusie PET-CT-scan wordt de aandacht direct getrokken door de hotspots achter de rechter musculus pectoralis minor en in de rechter axilla (zie pijltjes). Beide afwijkingen bleken lymfekliermetastasen.

Bij punctie van een supraclaviculaire klier werd een plaveiselcelcarcinoom aangetoond. Een longhaard was radiologisch niet zichtbaar. Patholoog-anatomisch was het niet mogelijk te differentiëren tussen een primair longcarcinoom en thymuscarcinoom.

Literatuur Maher MM, Shepard JA. Imaging of thymoma. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2005;17(1):12-9.

80 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_61, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 17-ANTWOORD Goede antwoord: c. Sarcoom. De afwijking op de CT-scan heeft geen specifieke kenmerken voor een van de genoemde diagnosen. In verband met het trauma en de al langer bestaande milde klachten leek een georganiseerd hematoom dan ook een goede optie. De geperfundeerde (wittere) delen in de vochtpocket waren echter aanleiding tot aanvullend onderzoek. Deze weefseldelen bleken metabool actief op een FDG-PET-scan en gerichte punctie leverde de diagnose hooggradig synoviasarcoom.

Er werd een translocatie t(X;18)(p11;q11)SYT-SSX gevonden in het tumorweefsel, die nagenoeg bewijzend is voor deze diagnose. Gezien de grootte van de afwijking is gekozen voor inductie radiotherapie waarna een resectie is verricht met pathologisch tumorvrije snijvlakken. CT na de bestraling.

Literatuur Kerst J, Coevorden F van, Burgers J, Haas R, Peterse J. Synoviasarcoom: een chemotherapiegevoelige wekedelentumor. Ned Tijdschr Oncol 2006;3:262-6.

81 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_62, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 18-ANTWOORD Goede antwoord: d. Inflammatoire myofibroblastaire tumor. De verschillende endobronchiale tumoren zijn met beeldvorming moeilijk tot niet te onderscheiden. De diagnose kon bij deze patiënt pas gesteld worden, nadat via starre bronchoscopie grote biopten genomen waren voor patholoog-anatomisch onderzoek. De zeldzame inflammatoire fibroblastaire tumor heeft volgens de literatuur een lage neiging tot metastasering. De behandeling van keus is resectie. Deze patiënt onderging na endobronchiale debulking een ‘sleeve’ resectie van de onder- en middenkwab. De tumor is tweemaal op de naad gerecidiveerd, wat beide keren endobronchiaal behandeld kon worden (zie figuren). Re-operatie met completerende resectie van de rechter bovenkwab met verwijdering van de resttumor laat de cardiopulmonale situatie van de patiënt niet toe (zie ook vergrote hart op de thoraxfoto).

A

B

Endobronchiaal recidief op de resectienaad (A). Situatie na verwijderen van de tumor nu met open ostia naar de bovenkwab (B).

Literatuur Wilson RW, Kirejczyk W. Pathological and radiological correlation of endobronchial neoplasms. Part I, Benign tumors. Ann Diagn Pathol 1997;1(1):31-46. Wilson RW, Frazier AA. Pathological-radiological correlations: pathological and radiological correlation of endobronchial neoplasms. Part II, Malignant tumors. Ann Diagn Pathol 1998;2(1):31-4.

82 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_63, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 19-ANTWOORD Goede antwoord: d. Er is met deze gegevens niet vast te stellen of de laesies metastasen dan wel primaire tumoren zijn. Klinische criteria, zoals het initiële stadium van de primaire tumor, de aanwezigheid van een lokaal tumorrecidief, het aantal of de locatie van de haard(en), het interval tussen de primaire tumor en de longhaard, en verschillende radiologische kenmerken zijn alle van beperkte waarde voor het onderscheid tussen metastatische laesies en tweede primaire tumoren. Indien het histologische beeld van de longhaard en de primaire KNO-tumor verschillend is, is er geen twijfel. De KNO- en longtumoren kunnen echter beide een vergelijkbare histologie hebben (plaveiselcelcarcinoom). In deze gevallen biedt klonale vergelijking van beide tumoren uitkomst. Dit geschiedt door middel van analyse van de ‘Loss of Heterozygozity’ (LOH-analyse). De test is op paraffinemateriaal te verrichten en vergelijkt de veranderingen in chromosoomgebieden tussen beide tumorlocaties, en geeft hiermee betrouwbaar aan of de tumoren verwant zijn of niet.

Literatuur Geurts TW, Nederlof PM, Brekel MW van den, Veer LJ van’t, Jong D de, Hart AA, et al. Pulmonary squamous cell carcinoma following head and neck squamous cell carcinoma: metastasis or second primary? Clin Cancer Res 2005;11(18):6608-14.

83 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_64, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 20-ANTWOORD Goede antwoord: b. Twee tumorlocaties in verschillende kwabben in één long stadieert u als cT4 en stelt voor beide laesies een resectie voor. Tot augustus 2009 was de stadiëring van een NSCLC met een metastase in dezelfde long M1 of tumorstadium 4. Bij onderzoek voor de nieuwe NSCLCstadiëring door de IASLC bleek dat de patiënten met pathologisch bevestigde ipsilaterale longmetastasen (pM1 in de oude stadiëring) een vijfjaarsoverleving hadden van 22%. Dit is aanzienlijk beter dan gezien wordt bij andere patiënten met M1-ziekte. Het voorstel is dan ook ipsilaterale longmetastasen in het vervolg te stadiëren als T4M0. Het nieuwe stadiëringsvoorstel is tijdens de World Conference on Longcancer in augustus 2009 bevestigd. Volgens de nieuwe International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC-)stadiëring is antwoord b het goede antwoord. Deze overlevingscijfers rechtvaardigen een behandelplan met een curatieve intentie, en een expectatief beleid of alleen chemotherapie lijkt dan ook niet optimaal. Deze patiënte kreeg een thoracotomie met resectie van beide laesies. Op basis van de verschillen in histologie werd achteraf geconcludeerd dat het hier twee synchrone tumoren betrof (pT1N0M0).

Literatuur International Union Against Cancer (UICC). TNM classification of malignant tumours. 6th ed. New York: Wiley-Liss, 2002. Rami-Porta R, Ball D, Crowley J, Giroux DJ, Jett J, Travis WD, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the T descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2007;2(7):593-602. IASLC. Staging manual on Thoracic Oncology, 7 th ed. Ed: Goldstraw, P., 2009 Orange Park (FI): ISBN 978-0-9799274-3-0

84 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_65, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 21-ANTWOORD Goede antwoord: c. T3. De tumor uitgaande van de rechter bovenkwab groeit tussen de ribben door tot in de thoraxwand. Dit is tumorstadium T3. Indien de doorgroei tot in vitale structuren zou reiken, zoals grote vaten of de plexus brachialis, zou het tumorstadium T4 betreffen. Dit is echter op de getoonde opname niet zichtbaar. Na inductiebehandeling met chemoradiotherapie is de tumor compleet gereseceerd. Na chemoradiotherapie: de tumor is kleiner geworden (pijl).

Postoperatief: de opname toont dat de tumor en bloc met drie ribben is gereseceerd.

Literatuur International Union Against Cancer (UICC). TNM classification of malignant tumours. 6th ed. New York: Wiley-Liss, 2002. IASLC. Staging manual on Thoracic Oncology, 7 th ed. Ed: Goldstraw, P., 2009 Orange Park (FI): ISBN 978-0-9799274-3-0 85 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_66, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 22-ANTWOORD Goede antwoord: a. pT2aN1M0R0; adjuvante chemotherapie. Het tumorstadium is: p: het betreft een pathologisch met thoracotomie bevestigd tumorstadium. T2a: de tumor is groter dan 3 cm, maar kleiner of gelijk dan 5 cm. N1: er bevindt zich een metastase in een hilaire lymfeklier, niet in de mediastinale lymfeklier. M0: er zijn geen metastasen op afstand waargenomen. R0: er is sprake van een microscopisch complete resectie.1 In het 7de IASLC TNM stadiëringssysteem voor het niet kleincellig longcancinoom is stadium T2 (tumoren groter dan 3 cm in het oude 6de TNM systeem)2 opgedeeld in 3 groepen. T2a omvat tumoren groter dan 3 en ≤ 5 cm, T2b tumoren groter dan 5 en ≤ 7 cm, stadium T2c bestaat niet (antwoord d). Tumoren > 7 vallen nu onder stadium T3.2 Bij dit tumorstadium heeft adjuvante chemotherapie een overlevingsvoordeel dat is gemeten in meerdere onderzoeken en bevestigd in een meta-analyse.3

Literatuur 1

IASLC. Staging manual on Thoracic Oncology, 7 th ed. Ed: Goldstraw, P., 2009 Orange Park (FI): ISBN 978-0-9799274-3-0 International Union Against Cancer (UICC). TNM classification of malignant tumours. 6th ed. New York: Wiley-Liss, 2002. Pignon JP, Tribodet H, Scagliotti GV, Douillard JY, Shepherd FA, Stephens RJ, et al. Lung adjuvant cisplatin evaluation: a pooled analysis by the LACE Collaborative Group. J Clin Oncol 2008;26(21):3552-9.

2 3

86 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_67, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 23-ANTWOORD Goede antwoord: a. Patiënt A. Behandelingen van een centrale luchtwegobstructie vallen uiteen in twee groepen: de behandelingen die een onmiddellijke desobstructie bewerkstelligen en de behandelingen met een laat desobstruerend effect. Tot de eerste groep behoren mechanische en laserdesobstructie en ook stentplaatsing. Tot de laatste groep behoren brachytherapie en bijvoorbeeld externe radiotherapie. Mechanische en laserdesobstructie zijn gecontra-indiceerd bij stenosen door compressie van de luchtwegen van buitenaf met een intact slijmvlies, zoals bij patiënt C. Stents kunnen geplaatst worden zowel bij endobronchiale exofytische tumoren als bij externe compressie van de luchtwegen en zouden in principe bij patiënt A, B, C en D kunnen worden geplaatst. Het probleem bij patiënt B is dat de stenose vlak onder de stembanden begint. Een stent op die plaats zou zeer gaan irriteren en mogelijk aspiratie tot gevolg hebben. Deze patiënte is gepallieerd met een tracheostoma. Het benigne tracheaweb is behandeld met resectie. De exofytische tumor van patiënt D is verwijderd met laser en mechanische desobstructie, waarna chemoradiotherapie kon plaatsvinden. Patiënt E kreeg een oesofagusstent. Bij plaatsing van tracheastents blijven toch vaak fistelklachten bestaan door lekkage langs de stent.

Patiënt A had een T4 plaveiselcelcarcinoom van de distale trachea, dat na de stentplaatsing met concurrente chemoradiotherapie is behandeld. Bronchoscopie na twee jaar toonde het beeld van een volledig geëpithelialiseerde stent met kwetsbaar slijmvlies mede als gevolg van een bacteriële bronchitis-tracheïtis.

87 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_68, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 24-ANTWOORD Goede antwoord: c. Vreemd lichaam. De afwijking toont het microscopische beeld van een plantenrest met hierin necrose en influx van neutrofiele granulocyten en enig adherent respiratoir slijmvlies zonder afwijkingen. De patiënt kan zich niet herinneren zich ooit verslikt te hebben, maar dit lijkt toch de meest waarschijnlijke verklaring voor de bevinding. De afwijking contralateraal blijkt een recidief van het longcarcinoom. De laesie in de formaline, gefotografeerd met de bronchoscoop.

Literatuur Swanson KL, Edell ES. Tracheobronchial foreign bodies. Chest Surg Clin N Am 2001;11(4):861-72.

88 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_69, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 25-ANTWOORD Goede antwoord: a. A Volgens een consensus gedefinieerd door de American Joint Committee on Cancer omvat station 3A de prevasculaire lymfeklieren vanaf het niveau van de hoofdcarina tot craniaal het niveau van de bovenrand van het sternum. Lateraal is het beiderzijds begrensd door de pleura, ventraal door sternum, ribben en claviculakopjes. De klieren B en C liggen ter plaatse van station 2R klier D terplaatse van 2L.

Literatuur Chapet O, Kong FM, Quint LE, Chang AC, Haken RK Ten, Eisbruch A, et al. CT-based definition of thoracic lymph node stations: an atlas from the University of Michigan. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63(1):170-8.

Referentie IASLC. Staging manual on Thoracic Oncology, 7 th ed. Ed: Goldstraw, P., 2009 Orange Park (FI): ISBN 978-0-9799274-3-0

89 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_70, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 26-ANTWOORD Goede antwoord: d. De patiënt had het koud, met als gevolg dat er FDG werd opgenomen in bruin vet. De coronale PET-afbeelding toont uitgebreide symmetrische opname van FDG in bruin vet in de supraclaviculaire, axillaire, mediastinale, paravertebrale en abdominale regio’s. De fusiebeelden van de PET-CT-scan bevestigen dit. Deze ‘vals-positieve’ bevindingen worden vaker in koude jaargetijden waargenomen.

Literatuur Hany TF, Gharehpapagh E, Kamel EM, Buck A, Himms-Hagen J, von Schulthess GK. Brown adipose tissue: a factor to consider in symmetrical tracer uptake in the neck and upper chest region. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002 Oct;29(10):1393-8.

90 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_71, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 27-ANTWOORD Goede antwoord: d. De botscan is gevoeliger voor de detectie van osteoblastische botmetastasen dan de FDG-PET-scan. In het algemeen is de FDG-PET-scan gevoeliger voor de detectie van osteolytische botmetastasen, die op de botscan slecht zichtbaar kunnen zijn. Osteoblastische metastasen zijn vaak beter zichtbaar op de botscan. De botmetastasen bij patiënten met prostaat- of mammacarcinoom zijn meestal osteoblastisch van aard, reden waarom bij deze aandoeningen gescreend wordt met een botscan. Bij het NSCLC zijn de botmetastasen vaker osteoclastisch (= osteolytisch) van aard. PET-, bot-, en PET scan coupes gezien vanuit dorsaal

De afbeeldingen geven een vergelijking van de botscan en PET-scan bij deze patiënt met reconstructies van de PET-scan gemaakt vanuit een dorsaal perspectief. Ze tonen duidelijke hotspots ter plaatse van de osteolytische sacrummetastase (linker afbeelding; pijltje) en de ribmetastase (rechter afbeelding). De ribmetastase is aanzienlijk minder duidelijk zichtbaar op de dorsale opname van de botscan (middelste afbeelding). De sacrummetastase blijkt niet zichtbaar op de botscan, zoals verwacht wordt bij dit type botmetastasen. Detailopname van de sacrummetastase op de FDG-PET.

91 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_72, © 2009 Springer Uitgeverij

Literatuur Fogelman I, Cook G, Israel O, Van der Wall H. Positron emission tomography and bone metastases. Semin Nucl Med 2005;35(2):135-42. Song JW, Oh YM, Shim TS, Kim WS, Ryu JS, Choi CM. Efficacy comparison between (18)F-FDG PET/CT and bone scintigraphy in detecting bony metastases of non-small-cell lung cancer. Lung Cancer 2009 [E-pub ahead of print].

92

■ CASUS 28-ANTWOORD Goede antwoord: c. Benigne botafwijking. Het betreft een goedaardige aandoening van de wervelkolom, de schmorlse nodi. Dit is een impressie van intervertebraal discusweefsel in het wervellichaam, zoals blijkt uit deze reconstructie van de CT-scan (zie pijltjes). Ze worden het meest waargenomen tussen de zevende thoracale en tweede lumbale wervel, met een prevalentie van 10% bij mensen ouder dan 45 jaar.

Literatuur Pfirrmann CW, Resnick D. Schmorl nodes of the thoracic and lumbar spine: radiographic-pathologic study of prevalence, characterization, and correlation with degenerative changes of 1,650 spinal levels in 100 cadavers. Radiology 2001;219(2):368-74.

93 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_73, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 29-ANTWOORD Goede antwoord: b. MRI-scan. De PET-scan is minder geschikt voor de detectie van hersenmetastasen, aangezien de tracer FDG ook in normaal hersenweefsel opgenomen wordt. Speciale scantijden of -instellingen kunnen de gevoeligheid van de FDG-PET voor de detectie van hersenmetastasen wel verhogen. In de internationale richtlijnen wordt bij klinische verdenking op hersenmetastasen een CT- of een MRI-scan aangeraden. Daarbij wordt aangegeven dat de MRI met gadolineum-contrast superieur is aan de CT-scan. Bij de getoonde patiënte met niet-kleincellig longcarcinoom was een occipitale hersenmetastase aanwezig, die op de FDG-PET-scan in de standaardinstelling niet zichtbaar was.

Literatuur Pfister DG, Johnson DH, Azzoli CG, Sause W, Smith TJ, Baker Jr S, et al. American Society of Clinical Oncology treatment of unresectable nonsmall-cell lung cancer guideline: update 2003. J Clin Oncol 2004;22(2):330-53.

94 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_74, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 30-ANTWOORD Goede antwoord: b. Choroideametastasen. Het longcarcinoom bij deze patiënte heeft een beloop dat niet typisch is voor deze ziekte. Eerst blijkt het moeilijk de precieze histologische diagnose vast te stellen. Vervolgens is er na een matige radiologische respons op de chemoradiotherapie een zeer lange progressievrije periode. Hierna treedt progressie van de ziekte op in de vorm van bot- en choroideametastasen. Op basis van het gegeven klinisch beeld is het moeilijk differentiëren tussen klachten op basis van hersen- of choroideametastasen. Fundoscopie van het rechter oog. De tumor is lateraal zichtbaar.

Fundoscopie van het linker oog. Ook hier ligt de metastase lateraal.

Choroideametastasen komen zelden voor en zijn het meest beschreven bij het melanoom. Onze patiënte werd pas voor diagnostiek naar de oogarts verwezen na uitsluiten van de aanwezigheid van hersenmetastasen. Klinisch gaan visusklachten op basis hiervan meestal gepaard met hoofdpijn. Oogkasmetastasen veroorzaken dubbelzien. Het beloop in de tijd maakte de relatie met het steroïdgebruik onwaarschijnlijk. Steroïden kunnen als gevolg van veranderingen in het vochtgehalte van de ooglens visusklachten veroorzaken.

95 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_75, © 2009 Springer Uitgeverij

Het feit dat er bij deze patiënte in beide ogen metastasen werden gevonden is uitzonderlijk. Na bestraling van de metastasen verdwenen de visusklachten binnen twee weken.

Literatuur Kreusel KM, Bechrakis NE, Wiegel T, Krause L, Foerster MH. Incidence and clinical characteristics of symptomatic choroidal metastasis from lung cancer. Acta Ophthalmol 2008;86(5):515-9.

96

■ CASUS 31-ANTWOORD Goede antwoord: e. Responsbepaling volgens deze criteria is niet mogelijk. De RECIST-criteria zijn ontworpen voor de bepaling van de respons van solide tumoren op behandeling. Het voordeel van deze criteria is dat het een eenvoudige en goed reproduceerbare eendimensionele meting van de laesies betreft. De methode heeft echter zijn beperkingen bij de responsmeting van holtevormende laesies. Het tumorvolume kan hierbij aanzienlijk verminderen, terwijl de grootste diameter niet verandert. Daarbij geeft de EORTCwebsite aan dat er bij meting volgens de RECIST-criteria van grillig gevormde tumoren geen ander weefsel dan tumorweefsel tussen de twee meetpunten mag liggen.1 Het is daarbij onduidelijk of tussen de twee meetpunten een holte aanwezig mag zijn. Er zijn reeds alternatieve meetmethoden gepubliceerd, maar deze zijn (nog) niet algemeen geaccepteerd.2

Literatuur 1. 2.

http://www.eortc.be/recist/ Crabb SJ, Patsios D, Sauerbrei E, Ellis PM, Arnold A, Goss G, et al. Tumor cavitation: impact on objective response evaluation in trials of angiogenesis inhibitors in non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2009;27(3):404-10 (E-pub ahead of print).

97 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_76, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 32-ANTWOORD Goede antwoord: d. Interventiebronchoscopie ter desobstructie van de centrale luchtwegstenose. De tweede thoraxfoto toont een atelectase van de rechterlong. De afsluitende tumor is zichtbaar ter hoogte van de hoofdcarina. De foto is vlak na een bronchoscopie gemaakt, waarbij juist distaal van het endobronchiale proces lucht in de centrale luchtwegen is gekomen. Het niet-kleincellig longcarcinoom stadium cT2N2M0 (stadium IIIA) heeft een curatiekans van 20-25%, mits er een optimale chemoradiotherapie kan worden gegeven. Aangezien de tumor momenteel niet radiologisch afgrensbaar is van de atelectatische long is hoge dosis bestraling te riskant. Palliatieve radiotherapie is een optie, maar minimaliseert de kans op genezing. Wij kiezen ervoor om een stent in de centrale luchtwegen te plaatsen. Direct na stentplaatsing verbetert de oxygenatie en het röntgenbeeld. De stent is zichtbaar in de rechter hoofdbronchus en puilt enkele millimeters uit in de distale trachea (zie pijl). De stent kan zonder problemen verwijderd worden na de chemoradiotherapie. Verbetering van de ventilatie van de rechterlong direct na stentplaatsing. Er resteert een atelectase van een deel van de rechterlong met als gevolg daarvan een hoogstand van het rechter diafragma.

98 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_77, © 2009 Springer Uitgeverij

Beeld een maand na het beëindigen van de chemoradiotherapie vlak voor de verwijdering van de stent.

Literatuur Seijo LM, Sterman DH. Interventional pulmonology. N Engl J Med 2001;344:740-9.

99

■ CASUS 33-ANTWOORD Goede antwoord: d. Torsie van de bovenkwab. Een torsie van de resterende kwab is een zeldzame complicatie na een lobectomie, maar wanneer deze niet herkend wordt kan de patiënt overlijden aan de gevolgen van infarcering van de kwab. Op routine thoraxfoto’s kan de verdenking op torsie rijzen, wanneer er een gecollabeerde of geconsolideerde lob aanwezig is in een ongewone positie, eventueel met hilaire verplaatsing in een richting anders dan bij een normale atelectase. Bij twijfel kan er een CT-scan gemaakt worden om de diagnose te bevestigen.

Op deze CT-coupe is de knik in de arteria pulmonalis te zien, die als gevolg van de torsie is ontstaan (zie pijl). Voor de behandeling moet er bijna altijd een rethoracotomie worden verricht met verwijdering van de restkwab.

Literatuur Kim EA, Lee KS, Shim YM, Kim J, Kim K, Kim TS, et al. Radiographic and CT findings in complications following pulmonary resection. Radiographics 2002;22(1):67-86.

100 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_78, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 34-ANTWOORD Goede antwoord: d. Torsie van een van de restkwabben. Reeds tijdens de thoracotomie bleek dat de middenkwab de neiging had te torderen. Deze is vervolgens met hechtingen aan de onderkwab vastgezet. Desondanks ontstond postoperatief een atelectase die niet herstelde met conservatieve behandeling. Een CT-scan toont een compleet atelectatische middenkwab, mediaal naast de onderkwab (A) en een sterk vernauwde afgang van de middenkwabsbronchus (B; pijl). De torsie van de middenkwabsbronchus werd ook bij bronchoscopie gezien (C). Er werd een rethoracotomie verricht met resectie van de middenkwab, waarna een spoedig en volledig herstel plaatsvond (D). A

B

C

101 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_79, © 2009 Springer Uitgeverij

C. De ingang van de middenkwab is door de torsie sterk vernauwd en niet meer toegankelijk voor de bronchoscoop.

D. Na rethoracotomie.

Literatuur Kim EA, Lee KS, Shim YM, Kim J, Kim K, Kim TS, et al. Radiographic and CT findings in complications following pulmonary resection. Radiographics 2002;22(1):67-86.

102

■ CASUS 35-ANTWOORD Goede antwoord: d. Er is sprake van een obstructie-infiltraat. De chemoradiotherapie dient zo snel mogelijk te starten. Tumoren kunnen zo snel groeien dat tumorprogressie kan optreden binnen vijf weken. Bij patiënten met stadium III longcarcinoom die sequentieel worden behandeld met chemotherapie en bestraling kan na de chemotherapie, in de wachttijd voor de bestraling, een versnelde repopulatie van de tumor plaatsvinden. Dit kan interfereren met het oorspronkelijke behandelplan. Fusie - PET-CT beeld gemaakt ter planning van de radiotherapie.

Bij onze patiënt bleek de nieuwe afwijking in het longparenchym ook metabool actief, maar minder dan de tumor en de kliermetastasen. Dit werd beschouwd als obstructie-infiltraat. Chemoradiotherapie heeft plaatsgevonden onder bescherming van antibiotica. Het radiotherapieveld omvatte de tumor, zoals deze initieel in beeld was gebracht. Op het moment dat het besluit tot doorgaan met de chemoradiotherapie werd genomen werd het alternatieve plan: restadiëren door middel van transthoracale punctie en/of bronchoscopie minder goed geacht. Na drie jaar blijft patiënt ziektevrij.

Literatuur El Sharouni SY, Kal HB, Battermann JJ. Accelerated regrowth of non-smallcell lung tumours after induction chemotherapy. Br J Cancer 2003;89(12):2184-9

103 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_80, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 36-ANTWOORD Goede antwoord: c. Radiatiepneumonie en een radiatiepleuritis. Radiatiepneumonitis kan zich het jaar na de bestraling ontwikkelen met in de acute fase matglasafwijkingen of consolidaties en in de late fase tractiebronchiëctasieën, volumeverlies en littekenvorming. De afwijkingen zijn meestal gelokaliseerd binnen de grenzen van de bestralingsvelden en hebben daarmee een niet-anatomische begrenzing. De radiatiepneumonitis kan gepaard gaan met pleurale effusies en verdikking. Door de huidige complexe drie- en vierdimensionale bestralingstechnieken variëren de velden per patient en is het aan te raden de oorspronkelijke bestralingsvelden naast de recentere CT-scan te leggen om de diagnose bestralingspneumonitis te stellen.

Deze twee afbeeldingen tonen de dosisdistributie van de bestraling afgetekend op de plannings-CT-scan naast de CT-scan ten tijde van de radiatiepneumonitis ingesteld op het longvenster. Hiermee is duidelijk dat de afwijkingen zich beperken tot de gebieden die een bestralingsdosis boven de 46 Gray (rode lijn) hebben opgelopen.

Literatuur Choi YW, Munden RF, Erasmus JJ, Park KJ, Chung WK, Jeon SC, et al. Effects of radiation therapy on the lung: radiologic appearances and differential diagnosis. Radiographics 2004;24(4):985-97; discussion 998.

104 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_81, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 37-ANTWOORD Goede antwoord: d. De afwijking is pericardvocht, mogelijk het gevolg van de bestraling. Een reconstructie van de CT-scan toont een schil pericardvocht ventraal van het hart (pijlen). Radiatiepericarditis is een verschijnsel dat meestal asymptomatisch verloopt en geen behandeling behoeft. Zelden ontstaat er zoveel pericardvocht dat er zich het beeld van een pericarditis constrictiva ontwikkelt. Het kan zich maanden tot jaren na de bestraling manifesteren. Bij 20-25% van de patiënten met radiatiepericarditis ontwikkelt zich in de jaren daarna alsnog een constrictieve aandoening.

Literatuur Carver JR, Shapiro CL, Ng A, Jacobs L, Schwartz C, Virgo KS, et al. American Society of Clinical Oncology clinical evidence review on the ongoing care of adult cancer survivors: cardiac and pulmonary late effects. J Clin Oncol 2007;25(25):3991-4008

105 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_82, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 38-ANTWOORD Goede antwoord: c. Chronische radiatiebronchitis. De foto toont ernstig vernauwde ostia van de segmenten van de rechter bovenkwab. De openingen zijn niet meer dan speldenknop groot. Het slijmvlies is glad zonder (exofytische) tumor. De bovenkwab werd langs deze stenose nog wel geventileerd. Het vermoeden is dat de hemoptoë het gevolg was van een infectie distaal van de stenose. De hemoptoë stopte na een kuur antibiotica. Radiotherapie geeft zelden ernstige late beschadiging met stenosering of necrose van de centrale luchtwegen. Milde effecten met verkleuring van het bronchiaal slijmvlies worden frequent waargenomen. Een simpel maar compleet voorstel voor classificatie van centrale luchtwegobstructies is in 2007 gepubliceerd. Hiermee is het mogelijk de aard van de stenose (onder andere endobronchiale tumor, vervorming van de luchtwegen, extrinsieke compressie of zoals in deze casus verlittekening), de ernst en de locatie van de stenose systematisch te categoriseren.

Literatuur Freitag L, Ernst A, Unger M, Kovitz K, Marquette CH. A proposed classification system of central airway stenosis. Eur Respir J 2007;30(1):7-12.

106 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_83, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 39-ANTWOORD Goede antwoord: c. Katheterisatie en embolisatie. De oorzaak van de bloeding lijkt niet gerelateerd aan de oncologische voorgeschiedenis. Er zijn geen longmetastasen aangetoond. Longbloedingen zijn sporadisch beschreven als bijwerking van bevacizumab, maar deze zijn met name beschreven bij de behandeling van het niet-kleincellig longcarcinoom1 en zijn waarschijnlijk gerelateerd aan het effect van de behandeling op de tumor. Bij deze patiënt is de bevacizumab één maand tevoren gestart en het lijkt onwaarschijnlijk dat een dergelijk pathologisch vaatbed zoals gezien wordt bij de katheterisatie in deze korte tijd zou zijn ontstaan. Andere oorzaken voor de vaatanomalie kunnen evenmin aannemelijk worden gemaakt. Pathologisch vaatbed in de lingula (A).

A Het vaatbed is geëmboliseerd met Ivalon partikels van 300-500 μm (B).

B 107 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_84, © 2009 Springer Uitgeverij

Als behandeling voor hemoptoë is de endobronchiale laser geschikt bij oppervlakkige laesies, die ook als complicatie van bevacizumab zijn beschreven.2 Radiotherapie is geïndiceerd bij bloeding vanuit een tumor. Resectie van het bloedende longdeel werd overwogen indien (herhaalde) embolisatie niet succesvol zou zijn.3,4 Na de embolisatie is de hemoptoë niet meer gerecidiveerd.

Literatuur 1 2 3

4

108

Wakelee H. Antibodies to vascular endothelial growth factor in nonsmall cell lung cancer. J Thorac Oncol 2008;3(6 Suppl 2):S113-8. Cho YJ, Murgu SD, Colt HG. Bronchoscopy for bevacizumab-related hemoptysis. Lung Cancer 2007;56(3):465-8. Lee EW, Grant JD, Loh CT, Kee ST. Bronchial and pulmonary arterial and venous interventions. Semin Respir Crit Care Med 2008;29(4):395404. Lordan JL, Gascoigne A, Corris PA. The pulmonary physician in critical care * Illustrative case 7: Assessment and management of massive haemoptysis. Thorax 2003;58(9):814-9.

■ CASUS 40-ANTWOORD Goede antwoord: c. Erlotinib. Erlotinib en andere tyrosine kinase remmers van de epidermale groeifactorreceptor hebben een klasse-specifieke huidtoxiciteit. Deze treedt meestal al na een week op. Veranderingen van de wimpers kunnen zich voordoen na enkele maanden. De wimperharen worden dikker, langer (trichomegalie), donkerder en meer gekruld. De haren kunnen naar binnen krullen en irritatie van de ogen veroorzaken. Bij deze patiënte werden de afwijkingen duidelijk na drie maanden. Haar hoofdhaar werd hierbij dunner, de wenkbrauwen net als de wimpers borsteliger en dikker.

Literatuur Gerber PA, Homey B. Images in clinical medicine. Erlotinib-induced hair alterations. N Engl J Med 2008;358(11):1175.

109 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_85, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 41-ANTWOORD Goede antwoord: e. Het nut van profylactische bestraling is slecht onderzocht. Alle onderzoeken naar profylactische bestraling van draininsteekopeningen zijn verricht bij mesothelioompatiënten. Deze onderzoeken zijn van beperkte waarde door de kleine patiëntengroepen en methodologische onduidelijkheden. Sommige vinden geen effect,1,2 andere een evident effect op de kans van tumoringroei in het drainlitteken.3 Bij deze patiënt is een maand na de drainage een PET-CT-scan gemaakt. Zowel de twee- als de driedimensionale reconstructie toont hypermetabole activiteit in de thoraxwand als reactie op de drainageprocedure die tot ruim buiten het gebied waar de drain heeft gelegen aanwezig is (zie twee pijltjes). Dit illustreert een van de methodologische problemen; het gebied dat potentieel entmetastasen bevat is onvoorspelbaar in omvang en uitbreiding en valt zelden geheel in een standaard radiotherapieveld rondom het litteken van de drain in de huid. Bij deze patiënt was de draininsteekopening niet nabestraald.

Literatuur 1

2 3

O’Rourke N, Garcia JC, Paul J, Lawless C, McMenemin R, Hill J. A randomised controlled trial of intervention site radiotherapy in malignant pleural mesothelioma. Radiother Oncol 2007;84(1):18-22. Muirhead R, O’Rourke N. Drain site radiotherapy in malignant pleural mesothelioma: a wasted resource. Eur Respir J 2007;30(5):1021. Boutin C, Rey F, Viallat JR. Prevention of malignant seeding after invasive diagnostic procedures in patients with pleural mesothelioma. A randomized trial of local radiotherapy. Chest 1995;108:754-8.

110 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_86, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 42-ANTWOORD Goede antwoord: d. Bestraling van de hersenen. Het kleincellig longcarcinoom met afstandsmetastasen (extensive stage) is niet te cureren. Al vele tientallen jaren is chemotherapie de standaardbehandeling, waarbij een schema met cisplatine of carboplatine gecombineerd met etoposide wereldwijd het meest wordt gebruikt. Vier tot zes kuren is standaard. Onderhoudschemotherapie gaat gepaard met meer toxiciteit, maar geeft geen overlevingsvoordeel. Van bestraling van de primaire tumor en het mediastinum is tot dusver ook geen overlevingsvoordeel aangetoond bij het extensive stage kleincellig longcarcinoom. Profylactische schedelbestraling bij de patiënten die geen progressie vertonen op de chemotherapie geeft wel een overlevingsvoordeel.

Literatuur Jackman DM, Johnson BE. Small-cell lung cancer. Lancet 2005;366(9494): 1385-96. Slotman B, Faivre-Finn C, Kramer G, Rankin E, Snee M, Hatton M, et al. Prophylactic cranial irradiation in extensive small-cell lung cancer. N Engl J Med 2007;357(7):664-72.

111 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_87, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 43-ANTWOORD Goede antwoord: a. Chylothorax. Een chylothorax ontstaat door een laesie in de ductus thoracicus, waardoor chylus de thoraxholte in lekt. Chylus heeft meestal een triglyceridengehalte > 1,24 mmol/l. De diagnose kan bevestigd worden door de aanwezigheid van chylomicronen in de vloeistof. Een pseudochyleuze effusie ontstaat door accumulatie van cholesterolkristallen bij langer bestaande pleurale effusies. Vroeger was de meest voorkomende oorzaak tuberculose, momenteel is dit chronische reumatische pleuritis. Bij onze patiënt wordt geen directe oorzaak voor de chylothorax gevonden. Er bevindt zich geen tumor retroperitoneaal of mediastinaal en er heeft zich geen trauma voorgedaan. De relatie met de oncologische voorgeschiedenis blijft onduidelijk.

Literatuur Hillerdal G. Chylothorax and pseudochylothorax. Eur Respir J 1997;10(5): 1157-62.

112 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_88, © 2009 Springer Uitgeverij

■ CASUS 44-ANTWOORD Goede antwoord: e. Dit is onbekend. De in de antwoorden genoemde behandelingen zijn de meest voor de hand liggende symptomatische therapieën van een chylothorax. Welke van deze behandelopties de beste is, is niet systematisch onderzocht. Primair dient de oorzaak van de chylothorax behandeld te worden, indien deze bekend is en behandeling mogelijk is. Ongeveer de helft van de patiënten met een door trauma veroorzaakte chylothorax zou genezen met dieetmaatregelen. Volgens de literatuur zou chirurgische interventie door middel van ligatie van de ductus thoracicus nagenoeg altijd succesvol zijn. Grote series zijn echter niet beschreven. Bij de getoonde patiënt werd na hernieuwd recidief op geleide van een lymfangiogram getracht de d. thoracicus te canuleren en te emboliseren. Het lukte echter niet de d. thoracicus noch de cisterna chyli aan te prikken. In het verloop van de procedure ontstond wel een disruptie van beide structuren. Na de procedure was de chylusproductie minimaal. Na zes maanden werd overgegaan op een normaal dieet zonder recidief van het vocht. Lymfangiogram: normale lymfvaten op bekkenniveau.

Lymfangiogram: de cisterna chyli, het begin van de ductus op hoog lumbaal niveau.

J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7_89, © 2009 Springer Uitgeverij

113

Onder doorlichting wordt op geleide van het lymfangiogram getracht de ductus thoracicus aan te prikken.

CT-thorax één maand na de verrichting met contrast in de ductus thoracicus (zie pijltjes). Er is nog een spoor vocht in de rechter hemithorax (open pijl).

Literatuur Platis IE, Nwogu CE. Chylothorax. Thorac Surg Clin 2006;16(3):209-14.

114

■

REGISTER

adenocarcinoom 34, 72 adenoïd cystisch carcinoom 30 α-foetoproteïne 22 asbest 24 atelectase -, plaat 23, 65 -, ronde 24, 77 atelectase 46 atypisch carcinoïd 44 bestraling -, profylactisch 56, 110 -, draininsteekopening 110 -, hersenen 111 ß-HCG 79 bevacizumab 45, 54, 55, 107 botmetastase 41, 42, 91 botscan 41, 91 bronchoalveolair celcarcinoom 18, 47, 71 broncholiet 38 bronchopleurale fistel 47 bronchusadenoom 38 bronchuscarcinoom 30 bruin vet 40, 90 carcinoïd 30, 59 carcinoom -, adeno- 34, 72 -, adenoïd cystisch 30 -, bronchoalveolair cel- 18, 47, 71 -, bronchus- 30 -, colon- 21 -, long- 13, 14, 17, 18, 24, 33, 43, 49, 50, 53, 56, 57, 72, 84, 85, 86, 103, 111 -, neuro-endocrien 44 -, niercel- 16 -, orofarynx- 31 -, pancoast- 33

115 J.A. BURGERS et al., Longcarcinoom en andere thoracale tumoren in beeld, DOI 10.1007/978-90-313-9253-7, © 2009 Springer Uitgeverij

-, plaveiselcel- 18, 71, 80 -, thymus- 17, 80 castleman-tumor 20, 73 certuximab 55 chemoradiotherapie 46-49, 53, 103 chemotherapie 32 -, adjuvante 34, 86 choroideametastasen 44, 95 chylothorax 59, 112, 113 chylus 60 cisterna chyli 113 coloncarcinoom 21 COPD 12 CT-scan 43 -, techniekverschillen 49 diafragmahoogstand 25 diafragmaparalyse 68 draininsteekopening 56 ductus thoracicus 60, 113 echinokokken haard 28 EGF-receptor -, mutatie 40 embolisatie 54, 78, 107 empyeem 59 endobrochiale metastase 38 endobronchiale tumor 68 erlotinib 40, 55, 109 FDG-PET-scan 81 fibreuze tumor -, gelokaliseerde 25, 26, 78 granulomen 75 hematoom 28 hemoptoë 37, 49, 54 hersenbestraling -, profylactisch 58 hersenmetastasen 15, 43, 94

116

horlogeglasnagels 64 huidtoxiciteit 109 inflammatoire myofibroblastaire tumor 30, 82 intercostaalarterie 70 interventiebronchoscopie 46, 54, 98 kiemceltumor 22, 26 komeetstaart 77 laser 87 lead-time bias 62 leukoplakie 31 lobectomie 47, 48 LOH-analyse 83 longcarcinoom -, kleincellig 13, 17, 18, 43 -, niet-kleincellig, stadium I 84 -, niet-kleincellig, stadium III B 14, 24, 33, 49, 50, 53, 56, 57, 72, 103, 111 -, T-stadium 84, 85, 86 longembolieën 16, 51, 68 longtoptumor 33 Loss of Heterozygozity 83 luchtbronchogram 71 luchtwegobstructie -, centraal 29, 35, 37, 46, 87, 106 lymfeklieren 80 -, mediastinale 39, 74 -, verkalkte 74 lymfekliermetastase 52 lymfeklierstations 89 lymfoom -, T-lymfoblastair non-Hodgkin - 79 -, maligne- 22, 26, 79 maligne lymfoom 22, 26, 79 mantelveldbestraling 74 matglasbeeld 71 matuur teratoom 22 MCT-dieet 60 mediastinale lymfeklier 39, 74 mediastinum 21

117

mesothelioom 17, 28, 70, 76 -, pleuraal 24, 25 metastasen 31 Morbus Hodgkin 21, 74 MRI-scan 43 myastenia gravis 79 nefrotisch syndroom 15 Nelson-studie 62 neuro-endocrien carcinoom 44 niercelcarcinoom 16 obstructie -, centrale luchtweg 16, 29 -, infiltraat 49, 103 orofarynxcarcinoom 31 orthopneu 14 pancoasttumor 33 parapneumonische effusie 28 partial volume effect 42 pemetrexed 55 pericarditis 65 pericardvocht 52 PET-CT-scan 40 -, fusie 43 PET-scan 43, 91 plaatatelectase 23, 65 plaveiselcelcarcinoom 18, 71, 80 pleuraal mesothelioom 24, 25 pleurale tumor 23 pleuraplaques 56 pleuravocht 25, 56 pleurodese 60 -, talk 23 pneumonie 47-48 pseudochyleuze effusie 59, 112 pure red cell aplasia 79 radiatiebronchitis 106 -, acuut 53 -, chronisch 53 radiatiepericarditis 105 118

radiatiepleuritis 104 radiatiepneumonie 48, 51, 52, 104 radiologische respons 45 RECIST-criteria 45, 97 rethoracotomie 100 sarcoïdose 12, 21-22, 75 sarcoom 17, 28, 81 Schmorlse nodi 93 schouderpijn 33 screenen 11, 20, 62 sleeve resectie 82 stadiëring 39 stent 87, 98 synoviasarcoom 81 syndroom -, vena cava superior - 15, 66 talk 23 talkpleurodese 23 teratoom -, matuur 22 thoracotomie 17 thoraxwandresectie 48 thymoom 26 thymus 52 thymuscarcinoom 17, 80 Thyroïd Transscriptie Factor-1 (TTF-1) 34 T-lymfoblastair lymfoom 79 torsie -, longkwab 47, 48, 100, 101 -, postoperatief 47, 48, 100, 101 tracheastent 36 tracheaweb 35 tracheobronchopathia osteochondroplastica 12, 63 tracheo-oesofageale fistel 35 tracheostoma 87 translocatie 81 trichomegalie 109 trommelstokvingers 12, 64 T-stadium 33 tuberculose 20, 21 tumor -, Castleman- 20, 73 119

-, endobronchiale 68 -, fibreuze -, gelokaliseerde fibreuze 25, 26, 78 -, inflammatoire myofibroblastaire 30, 82 -, kiemcel- 22, 26 -, longtop- 33 -, pleurale 23 -, ingroei in littekens 17 -, stadium 32, 34 vena azygos 66 vena cava superior syndroom 15, 66 -, stentplaatsing 66 verkalkingen 73 visusklachten 44 vreemd lichaam 38, 88

120