Log Book 1 Pengajuan Perpj STR [PDF]

Zitiervorschau

LOG BOOK PENGAJUAN PERPANJANGAN STR

BIDAN : PURWATI NOMOR ANGGOTA : 11.11.0418

IDENTITAS BIDAN 1.

Nama

: Purwati

2.

Tempat Tanggal Lahir

: Blora, 10 April 1976

3.

No. KTA

: 11.11.0418

4.

Pendidikan & Tahun Lulus : Diploma III Kebidanan tahun 2010

5.

Tempat Praktek

: Ds.Cabean RT 01 Rw 02 Kec.Cepu Kab.Blora

6.

No. STR

: 14 02 5 2 1 12-0386532

7.

Masa Berlaku STR

: 10 April 2017

Blora, November 2016

Purwati

Ketua PC IBI Cabang Blora

Lili Nuzuli Rohmah,SST

Diperiksa oleh Tim PD IBI Prop JawaTengah

Disahkan oleh Ketua PD IBI Prop Jawa Tengah

Endang Suwartiningsih.AMd Keb

FORMULIR PENGAJUAN REREGISTRASI Kepada Yth, Ketua Pengurus Daerah Ikatan Bidan Indonesia Propinsi Jawa Tengah Cq. Ketua Pengurus Ranting Cepu dan atau Cabang Kabupaten Blora Di Tempat.

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama : Nama

: Purwati

Nomor anggota IBI

: 11.11.0418

Tempat Tanggal Lahir

: Blora, 10 April 1976

Nomor STR

: 14 02 5 2 1 12 - 0386532

Alamat

: Ds. Cabean Rt 01 Rw 02 Kec. Cepu Kab.Blora.

Nomor HP

: 08122891475

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Foto copi Kartu anggota IBI Foto copi STR Foto copi KTP Bukti Fisik Kinerja Resume hasil pencapaian nilai SKP Sementara dari Tim Sertifikasi Cabang. Pas foto 4 x 6 lembar sebanyak 5 lembar Bukti pembayaran biaya administrasi

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Blora, November 2016 Pemohon

Purwati

PENGURUS RANTING CEPU IKATAN BIDAN INDONESIA

KABUPATEN BLORA Alamat : Jalan Diponegoro No. 9 Cepu FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

Nama

: Purwati

No Anggota

: 11.11.0418

NO

KEGIATAN

SKP SKP SKP YANG SKP YANG MINIMAL MAKSIMAL DIPEROLEH DIAKUI 15

1

Kegiatan profesi

2

Kegiatan pendidikan berkelanjutan

6

10

Kogitif : Workshop,Seminar,Simposium Pelatihan klinik wajib: Midwifery Update Pelatihan klinis lainnya : 1. KIP/ABPK 2. PPGDON

2

4

0

2

3

4

3 4

Kegiatan Pengabdian masyarakat / profesi Kegiatan Pengembangan Ilmu

10 0

5

5

Publikasi Ilmiah

0

5

Jumlah

Blora, November 2016 Ketua Pengurus Ranting IBI Cepu

Karti, SKM

PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA

KABUPATEN BLORA Alamat : Jalan Cendana No. 1 Beran, Kab. Blora

RESUME HASIL PENCAPAIAN NILAI SKP SEMENTARA Berdasarkan penilaian atas dokumen yang dilampirkan dalam aplikasi permohonan penilaian berkala, maka : Nama

: Purwati

No Anggota IBI

: 11.11.0418

Alamat

: Ds.Cabean Rt 01 Rw 02 Kec.Cepu Kab. Blora.

Periode penilaian

:10 April 2012 s/ d 10 April 2017

Jumlah nilai SKP yang sudah dikumpulkan : SKP Catatan Khusus : Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan sebagai berikut : 1.

Kegiatan profesional Bidan di ..........................................................................................

2.

Kegiatan pendidikan berkelanjutan .......................................................................................

Blora, November 2016 Ketua Pengurus Cabang IBI Blora

Lili Nuzuli Rohmah, SST

BUKTI FISIK KINERJA

BIDAN PURWATI NOMOR ANGGOTA : 11.11.0418

PENGURUS RANTING CEPU IKATAN BIDAN INDONESIA

KABUPATEN BLORA Alamat : Jalan Diponegoro no. 9 Cepu

SURAT KETERANGAN BUKTI KEGIATAN PROFESIONAL BIDAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: Karti, SKM

Jabatan

: Ketua Pengurus Ranting IBI

IBI Ranting

: Cepu

Alamat IBI Ranting : Jalan Diponegoro No. 9 Cepu

Dengan ini menerangkan bahwa : Nama

: Purwati

Alamat Rumah

: Ds. Cabean Rt 01 Rw 02 Kec.Cepu Kab. Blora

adalah benar melakukan Praktek Kebidanan di wilayah Desa Cabean RT 01 RW 02, Kec.Cepu Kab.Blora, wilayah IBI Ranting Cepu. Sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin, BBL, ibu nifas dan pelayanan KB yang sudah dilayani oleh yang bersangkutan selama lima (5) tahun terakhir. Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan STR.

Blora,November 2016 Ketua Pengurus Ranting IBI Cepu

Karti, SKM

PENGURUS RANTING CEPU IKATAN BIDAN INDONESIA

KABUPATEN BLORA Alamat : Jalan Diponegoro, no. 9 Cepu

SURAT KETERANGAN BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN BIDAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: Karti, SKM

Jabatan

: Ketua Pengurus Ranting IBI

IBI Ranting

: Cepu

Alamat IBI Ranting : Jalan Diponegoro No 9 Cepu

Dengan ini menerangkan bahwa : Nama

: Purwati

Alamat Rumah

: Ds. Cabean Rt 01 Rw 02 Kec. Cepu Kab.Blora

adalah benar melakukan kegiatan pelatihan dan seminar. Sebagai bahan pertimbangan, sertifikat pelatihan dan seminar yang telah dilaksanakan yang bersangkutan selama (5) tahun terakhir. Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan STR.

Blora,November 2016 Ketua Pengurus Ranting IBI Cepu

Karti, SKM

PENGURUS RANTING CEPU IKATAN BIDAN INDONESIA

KABUPATEN BLORA Alamat : Jalan Diponegoro No. 9 Cepu

SURAT KETERANGAN BUKTI KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT PROFESI BIDAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: Karti, SKM

Jabatan

: Ketua Pengurus Ranting IBI

IBI Ranting

: Cepu

Alamat IBI Ranting

: Jalan Diponegoo No 9 Cepu

Dengan ini menerangkan bahwa : Nama

: Purwati

Alamat Rumah

: Ds. Cabean Rt 01 Rw 02 Kec. Cepu Kab. Blora

adalah benar melakukan kegiatan pengabdian masyarakat / profesi Sebagai bahan pertimbangan, bukti pelaksanaan kegiatan yang sudah dilaksanakan oleh yang bersangkutan selama lima (5) tahun terakhir. Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan STR.

Blora,November 2016 Ketua Pengurus Ranting IBI Cepu

Karti, SKM

PENGURUS RANTING CEPU IKATAN BIDAN INDONESIA

KABUPATEN BLORA Alamat : Jalan Diponegoro No. 9 Cepu

SURAT KETERANGAN BUKTI KEGIATAN PENGEMBANGAN ILMU BAGI BIDAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: Karti, SKM

Jabatan

: Ketua Pengurus Ranting IBI

IBI Ranting

: Cepu

Alamat IBI Ranting

: Jalan Diponegoro No 9 Cepu

Dengan ini menerangkan bahwa : Nama

: Purwati

Alamat Rumah

: Ds. Cabean Rt 01 Rw 02 Kec.Cepu Kab. Blora

adalah benar melakukan Kegiatan pengembangan ilmu. Sebagai bahan pertimbangan, bukti kegiatan yang sudah dilaksanakan oleh yang bersangkutan selama lima (5) tahun terakhir. Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan STR.

Blora,November 2016 Ketua Pengurus Ranting IBI Cepu

Karti, SKM