Licenta Solomon Virgil - Luxatia Congenitala de Sold v4.0 [PDF]

Zitiervorschau

ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ DE STAT „GRIGORE GHICA-VODĂ” DIN IAȘI SPECIALIZAREA BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE

PROIECT DE DIPLOMĂ

Îndrumător: Profesor kinetoterapeut principal DOINA SEMENOV

Absolvent: SOLOMON VIRGILIU

IAȘI - 2019 –

ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ „GRIGORE GHICA-VODĂ” DIN IAȘI SPECIALIZARE ASISTENT MEDICAL ÎN BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE

RECUPERAREA FUNCȚIONALĂ ÎN LUXAȚIA CONGENITALĂ LA COPIL

Îndrumător: Profesor kinetoterapeut principal: DOINA SEMENOV

Absolvent: SOLOMON VIRGILIU

IAȘI - 2019 –

ARGUMENT Articulația șoldului este o articulație complexă, puternică, care susține întreaga greutate a corpului cu rol important în statistică și locomoție. În ceea ce privește motivația asupra acestei teme, am ales luxația congenitală de șold, deoarece, în primul rând, este o boală congenitală care afectează dezvoltarea normală a copiilor, constând în dezvoltarea anormală a articulației șoldului. Este o malformație gravă a membrelor inferioare relativ frecvent întâlnită (fiind cea mai frecventă malformație congenitală a scheletului), ce lasă sechele funcționale deosebit de greu de tratat, cu un mare grad de invaliditate. Un alt scop este acela de a mă informa și a informa despre aceasta boală pentru a putea fi scoasă la iveală importanța diagnosticării acesteia. Dacă este depistată încă de la vârste fragede, după naștere, ori când copilul are 7-8 luni, recuperarea poate avea un succes mult mai ridicat. În cel mai rău caz când este sesizată la vârste înaintate, recuperarea poate fi mult mai grea, de aici și importanța diagnosticării acesteia într-o fază cât mai timpurie este indicată, iar eu mi-aș dori să pot să contribui în această direcție prin lucrarea aceasta. Urmând practica la secția de pediatrie a spitalului de copii „Sfânta Maria” am întâlnit multe cazuri cu luxație congenitală de șold, ceea ce m-a determinat și mai mult să dezvolt subiectul urmând tematica de față.

3

Cuprins Obiectivul 1: Noțiuni generale de anatomie și fiziologie ..................................................... 5 1.1 Componenta osoasă - embriologie ........................................................................... 5 1.2 Componenta articulară .............................................................................................. 6 1.3 Componenta musculară .......................................................................................... 12 1.4 Componenta nervoasă ............................................................................................ 16 1.5 Componenta vasculară ........................................................................................... 19 Obiectivul 2: Luxația congenitală de șold ......................................................................... 20 2.1 Definiție ................................................................................................................... 20 2.2 Clasificare ............................................................................................................... 20 2.3 Tipuri de examinări .................................................................................................. 23 2.3.1 Examinarea clinică ............................................................................................ 23 2.3.2 Examinarea imagistică ...................................................................................... 23 2.3.3 Examinarea paraclinică .................................................................................... 25 2.4 Diagnostic ............................................................................................................... 26 2.4.1 Diagnosticul pozitiv ........................................................................................... 26 2.4.2 Diagnosticul diferențial ...................................................................................... 26 2.4.3 Diagnostic radiografic ....................................................................................... 27 2.5 Tratament ................................................................................................................ 28 Obiectivul 3: Programul de recuperare al luxației congenitale de șold ............................. 31 3.1 Bilanțul articular ...................................................................................................... 31 3.2 Kinetoterapia ........................................................................................................... 35 3.3 Planul recuperator ................................................................................................... 39 3.4 Terapia ocupațională (TO) ....................................................................................... 42 3.5 Cura balneară ......................................................................................................... 43 Obiectivul 4: Cazuri clinice ............................................................................................... 44 4.1 Cazul clinic nr. 1 ...................................................................................................... 44 4.2 Cazul clinic nr. 2 ...................................................................................................... 47 Bibliografie ....................................................................................................................... 50 Anexa I ............................................................................................................................... 1

4

Obiectivul 1: Noțiuni generale de anatomie și fiziologie 1.1 Componenta osoasă - embriologie În regiunea șoldului se găsește o singură articulație coxo-femurală, o enartroză, cu 3 grade de libertate, de o deosebită importanță în statistică și locomoție, fiind construită în așa fel încât să ofere în același timp maxim de stabilitate și de mobilitate. Suprafețele articulare reprezentate de capul femurului și cavitatea cotiloidă a coxalului sunt primele condensări ale mezenchimului care formează scheletul ce apar în regiunea centurii scapulare și pelviene. Cum pentru toate oasele cartilaginoase, formarea osului este precedată de un stadiu mezemchimatos, la fel la nivelul șoldului, în masa mezemchimatoasă apar centrii de condrificare care corespund cu centrii primitivi de osificare, dar care apar puțin mai târziu. (Hamilton, Boyd și Mossman, 1952). Burjonul, care dă naștere extremității inferioare, se dezvoltă în a treia săptămână, a vieții intrauterine sub forma unei protuberanțe localizată în fața laterală a corpului fetal, format dintr-o masă de mezenchim nediferențiat. Acest "mugure" se prelungește și către a patra săptămână a vieții fetale apare o constricție transversală și o curbură care separă partea proximală de partea distală. La un embrion de cinci săptămâni se văd condensări ale mezenchimului la nivelul osului iliac și femurului, vizualizând viitoarea articulație coxofemurală, sub forma unei condensări mezenchimale. În acest moment se constată o abducție a coapsei și o rotație externă a membrului inferior. Către a șasea săptămână apare structura osului iliac, se formează cavitatea cotiloidă și capul femural, dar rămân separate printr-o zonă de mezenchim nediferențiat. Se formează de asemenea capsula articulară și bureletul cotiloidian. In a șasea săptămână, structura cartilaginoasă a ilionului și femurului sunt net vizibile.

5

Abducția coapsei diminuată până aproape de 60° și se formează unghiul cervico difazar. Interlinia articulară se constituie către săptămâna 8-9 când se dezvoltă ligamentul rotund. Bureletul cotiloidian se prelungește deasupra capului femural, mușchii și nervii se diferențiază, apare capsula articulară și ligamentele. Se poate spune că toate elementele articulației coxofemurale se formează înaintea celei de-a 10 săptămâni a vieții fetale. Din acest moment până la naștere nu se mai produc schimbări importante, cu excepția unei torsionări a femurului, a dezvoltării progresive a anteversiei: de la 0° în luna a treia a vieții fetale ea atinge 35° la naștere.

1.2 Componenta articulară Șoldul este o articulație importantă, implicată în mecanismele statice și dinamice ale locomoției și de aceea, suferințele șoldului se manifestă precoce prin durere la deplasare asociată cu mers șchiopătat și dificultate în realizarea unor variate poziții necesare activității obișnuite a organismului. În alcătuirea articulației șoldului participă două segmente de oase: coxalul și femurul. 1. Osul Coxal este un os lat, de forma aproximativ patrulatera ce rezulta din osificarea a 3 piese distincte embriologic: ilion(os ilium) situat în sus și în afară, pubis (os pubis) situat anterior. Pană la vârsta de 15-16 ani cele 3 oase componente sunt articulate între ele prin cartilaje. După aceasta vârstă cartilajele se osifică, așa încât, la adult, oasele respective sunt complet sudate, formând osul coxal. La adult coxalul are 2 fețe (mediana și laterala), 4 margini (anterioară, posterioară, superioară și inferioară) și 4 unghiuri.

6

A)

Fața medială a coxalului prezintă fosa iliacă internă, linia arcuată și fața

articulară auriculară. Fosa iliacă internă reprezintă o concavitate corespunzătoare a osului ilion. Linia arcuată este o creastă osoasă rotunjită situată în partea inferioară a fosei iliace interne. Fața articulară auriculara reprezintă o suprafață articulară pentru osul sacral și este asemănătoare ca formă cu pavilionului urechii. B)

Fața laterală a osului coxal prezintă: fosa iliacă externă, acetabulum și

gaura obturatoare. Fosa iliacă externă este o suprafața triunghiulară, concavă în partea lui mijlocie, corespunzătoare aripii osului iliac și brăzdată de 3 creste numite creste fesiere (posterioară, inferioară și anterioară), pe care se inseră mușchii fesieri. Acetabulum reprezintă cavitatea articulară situată aproape în mijlocul feței externe, are contur aproximativ circular. Aceasta cavitate este mărginită de o circumferință numită sprânceana acetabului. În aceasta cavitate se găsește fosa acetabulară (în acetabul intră capul osului femur formând articulația coxofemurală). Gaura obturatoare este un orificiu situat sub acetabul și delimitat de oasele ischion și pubis.

7

C)

Marginea anterioară este formată din 2 porțiuni cu direcții diferite: una

verticală și alta orizontală, între care se formează un unghi de aproximativ 140 de grade. Elementele anatomice: spina iliacă antero-superioară, spina iliacă anteroinferioară, eminenta iliopectinee (creasta de pe osul coxal, care marchează locul de unire a ilionului cu pubisul), spina pubisului.

8

D)

Marginea posterioară prezintă 2 proeminențe osoase numite spina iliacă

posterosuperioară și spina iliacă posteroinferioară; spina ischiatică este o proeminență osoasă situată sub marea incizură ischiatică; tuberozitatea ischiatică situată în partea inferioară a acestei margini. E)

Marginea superioară are forma unui 'S' italic cu extremitățile îngroșate și

mai subțire pe mijloc, pe ea se inseră mușchii.

F)

Marginea inferioară prezintă o suprafață articulară numită fațeta pubiană

sau fața articulară simfizară, care servește la articularea celor 2 coxale.

9

2. FEMURUL Este un os lung, pereche care formează scheletul coapsei, el se compune dintrun corp sau diafiză și 2 extremități sau epifize. a) Extremitatea superioară prezintă capul femurului, gâtul (colul) femurului, trohanterul mare și mic, creasta intertrohanteriană. Capul femural este o formațiune osoasă, sferică prevăzută cu o suprafață articulară, el intră în acetabul osului coxal formând articulația coxo-femurală. Gâtul (colul) femurului are o formă aproape cilindrică și măsoară aproximativ 5 cm; colul împreună cu corpul femurului formează un unghi de circa 120-130 de grade. Trohanterul mare și trohanterul mic sunt 2 proeminențe osoase situate la locul de unire dintre colul și corpul femurului. Creasta interohanteriană se găsește între cele 2 trohantere și la nivelul ei se inseră mușchii.

10

b) Corpul are forma asemănătoare cu o piramidă triunghiulară cu felele convexe netede.

Pe muchia posterioară a corpului se găsește o creastă osoasă numită linia aspră a femurului sau creasta aspră a femurului. La acest nivel se realizează inserțiile musculare. c) Extremitatea inferioară este ușor turtită anteroposterior fiind alcătuită din condilii femurali (medial și lateral) și epicondilii femurali (medial și lateral), trohl femurala și groapa sau incizură intercondiliană. Condilii femurali sunt 2 mase osoase voluminoase, ovoide așezate unul medial și altul lateral. Ei se articulează de o parte și de alta cu rotula formând articulația genunchiului.

11

Epicondilii femurali sunt 2 proeminențe osoase situate de o parte și de alta a epifizei inferioare. Trohleea femurală este o suprafață articulară asemănătoare cu un scripete sau mosor situată pe fața anterioară a epifizei, respectiv a condililor femurali; ea se articulează cu rotula. Groapa intercondiliană este o scobitura situată între cei 2 condili, pe fața posterioară a epifizei.

1.3 Componenta musculară Grupele musculare care intervin în mobilizarea șoldului se împart în: mușchii lombo-iliaci, mușchii bazinului și mușchii coapsei. 1.

Mușchii lombo-iliaci în cadrul acestor mușchi doar psoas-iliacul acționează

asupra articulației șoldului. Acest mușchi se suprapune ca direcției axei biomecanice asupra membrului inferior. Inserția lui vertebrală este pe primele vertebre lombare, se suprapune centrului de greutate, apoi se îndreaptă în afara și în jos, trece prin fața centrului geometric al capului femurului, se angulează spre înapoi formând un unghi de aproximativ 40 de grade și se inseră pe micul trohanter. Când ia punct fix pe coloana și pe bazin, psoas-iliacul intervine special după ce coapsa depășește amplitudinea de flexie de 90 de grade. Ca rotator al coapsei, acțiunea lui este diferita după poziția acestuia, când coapsa e flectată pe bazin micul trohanter fiind situat foarte posterior față de axa femurului, psoas-iliacul este un rotator intern.

2.

Mușchii bazinului sunt în număr de 9: marele fesier, fesierul mijlociu, micul

fesier, piramidalul, obturatorul intern, obturatorul extern, gemenul superior, gemenul inferior și pătratul femural. A) Fesierul mare este cel mai voluminos mușchi al bazinului se inseră proximal pe porțiunea posterioară a fosei iliace externe se îndreaptă oblic în sus și în afară, se insera distal pe creasta externă a trifurcației superioare a liniei aspre, imediat sub

12

marele trohanter. Când ia punct fix pe bazin este un rotator extern al coapsei. B) Fesierul mijlociu are o forma triunghiulară și prin baza lui se inseră proximal pe porțiunea mijlocie a fosei iliace mijlocii, se îndreaptă vertical în jos prin vârful lui și se inseră distal pe fața externă a marii tuberozități. C) Fesierul mic are formă triunghiulară; prin baza lui se inseră proximal pe porțiunea anterioară a fosei iliace externe, se îndreaptă aproape orizontal în afara și prin vârful lui se inseră distal pe marginea anterioara a marelui trohanter. D) Gemenul superior se inseră medial pe spina sciatică, se îndreaptă în afară, se unește cu tendonul gemenului inferior și se inseră lateral pe cavitatea de pe fața internă a marelui trohanter. E) Gemenul inferior se inseră medial pe tuberozitatea ischionului, se îndreaptă extern și se unește cu tendonul gemenului extern. F) Obturatorul intern se inseră medial pe fața internă a membranei obturatoare, care acoperă gaura obturatoare a coxalului și pe conturul ei osos, trece apoi prin mica scobitură sciatică a marginii posterioare a coxalului. G) Obturatorul extern se inseră medial pe fața externă a membranei obturatoare și pe conturul ei osos, trece prin spatele articulației coxofemurale și se inseră lateral pe cavitatea de pe fața internă a marelui trohanter, este un rotator extern al coapsei. H) Pătratul femural se inseră medial pe tuberozitatea ischiatică se îndreaptă extern, trece prin spatele articulației coxofemurale și se inseră lateral pe marginea posterioară a marelui trohanter. I) Piramidalul (Pisiform) se inseră medial pe fața anterioară a sacrului în jurul găurilor sacrate, se îndreaptă spre exterior, iese din bazin prin marea scobitura sciatică și se inseră lateral pe marginea superioară a marelui trohanter când ia punct fix pe bazin realizează rotația externă a coapsei.

13

3.

Mușchii coapsei : Sunt în număr de 12 și se îndreaptă vertical de la bazin la coapsa, iar unii dintre

ei la extremitățile superioare ale oaselor gambei. În regiunea anteroexternă a coapsei se întâlnesc 4 mușchi: tensorul fasciei lata, croitorul, mușchiul tensor al sinovialei genunchiului și cvadricepsul femural; restul de 8 mușchi se găsesc în regiunea posterointernă a coapsei: dreptul intern, pectineu, adductorul

mare,

adductorul

mijlociu,

adductorul

mic,

semitendinosul,

semimembranosul și bicepsul femural. a) Dreptul intern este foarte subțire se inseră proximal pe unghiul pubisului și distal prin intermediul formațiunii aponevrotice denumită 'laba de gâsca' pe partea superioară a feței interne a tibiei. La alcătuirea ei mai iau parte și tendoanele distale ale semitendinosului și croitorului; dreptul intern este flexor și adductor al coapsei. b) Pectineul se inseră proximal pe spina pubisului, se îndreaptă oblic în jos și în afară și se inseră distal pe creasta mijlocie a trifurcației superioare a liniei aspre; este flexor, adductor, rotator extern al coapsei. c) Adductorul mare se inseră proximal pe ramura ischiopubiană și tuberozitatea ischiatică a coxalului, iar distal pe tuberculul supero-intern al condilului intern al extremității inferioare a femurului, este adductor al coapsei. d) Adductorul mijlociu se inseră proximal pe la unghiul pubisului se îndreaptă spre în afară și în jos și se inseră distal pe tuberculul supero-intern al condilului intern al extremității inferioare a femurului; este adductor dar și flexor al coapsei. f) Semitendinosul se inseră proximal pe tuberozitatea ischionului împreună cu lunga porțiune a bicepsului femural și distal prin intermediul 'labei de gâsca' pe partea superioară a feței interne a tibiei; când ia punct fix pe bazin este flexor rotator intern al gambei pe coapsa și extensor al coapsei pe bazin. g) Semimembranosul se inseră proximal pe fața posterioară a tuberozității ischiatice și distal pe cei doi condili tibiali; are aceeași acțiune ca și semitendinosul. h) Bicepsul femural se insera proximal prin 2 capete care iau denumirea de lungă porțiune și scurta porțiune.

14

i) Tensorul fasciei lată este cel mai superficial mușchi din regiunea anteroexternă a coapsei; se inseră proximal pe spina iliacă anteroposterioară și pe buza externă a treimii anterioare a crestei iliace, are un corp muscular aplatizat care se întinde pe treimea superioară a coapsei, cu un tendon lat și se inseră distal pe tuberozitatea externă a extremității superioare a tibiei. j) Croitorul este cel mai superficial mușchi al regiunii anterointerne a coapsei. Are forma unui cordon și se întinde diagonal de sus în jos și dinafară înăuntru; se inseră proximal pe spina iliacă anteroposterioară și distal pe tuberozitatea internă a extremității superioare a tibiei prin intermediul 'labei de gâsca' (la formarea căreia participă împreuna cu tendoanele distale ale dreptului intern și a semitendinosului).

k) Cvadricepsul este un mușchi larg, care ocupă toata partea anterioară a coapsei, fiind alcătuit din 4 fascicole musculare: i) Dreptul anterior se inseră pe bazin prin 2 tendoane: unul direct pe spina iliaca anteroinferioara și unul reflectat pe sprânceana cotiloidă; celelalte 3 fascicole se inseră pe femur. ii) Vastul extern se inseră pe marginea inferioară a marelui trohanter și pe buza internă a liniei aspre. Femuralul situat intre cei 2 vaști, se inseră pe partea inferioară a liniei aspre și pe fețele anterioară și externă a corpului femural.

15

1.4 Componenta nervoasă

Inervația articulației coxofemurale provine din plexul lombar și plexul sacral, pentru a descrie membrul superior se descrie un singur plex nervos (plexul brahial), pentru membrul inferior se descriu 2 plexuri nervoase (lombar și sacral). 1. Plexul lombar este alcătuit din unirea primelor 3 ramuri anterioare ale nervilor spinali lombari și ramura ascendentă a celei de-a 4 ramuri anterioare lombare. În constituția plexului lombar intră mai multe categorii de fibre: a. senzitive somatice exteroceptive și proprioceptive care reprezintă dendritele neuronilor pseudo-unipolari din ganglionii spinali lombari. b. senzitive simpatice care după unii autori reprezintă dendritele neuronilor vegetativi simpatici din ganglionii spinali lombari; c. fibre viscero-motorii simpatice care sunt axonii neuronilor simpatici din ganglionii paravertebrali care ajung la nervii spinali prin intermediul ramurilor comunicante cenușii; ele transporta centrifug-stimulii trimiși la ganglionii măduvei spinoase dorsolombare; d. fibrele somatomotorii care reprezintă axonii neuronilor din coarnele anterioare ale măduvei lombare. Plexul lombar este situat în unghiul diedru format de corpurile vertebrale și lombare și procesele costiforme respective.

Ramurile plexului lombar se împarte în 2 categorii: a. Ramurile colaterale unele sunt scurte care se distribuie mușchilor intertransversali, pătratul lombar și psoasului mic, iar altele în număr de 4 sunt lungi.

16

Nervul iliohipogastric (abdominogenital mare) își are originea în primul nerv lombar, fie izolat sau printr-un trunchi comun cu nervul ilioinghinal, străbate mușchiul psoas mare, trece anterior prin mușchiul pătratului lombelor, perforează aponevroza posterioară de inserție a mușchiului transvers abdominal. Nervul ilioinghinal este foarte subțire, uneori poate lipsi, are același traiect ca și nervul iliohipogastric dedesubtul căruia se află prezentând aceeași distribuție. Nervul genitofemural provine din a II-a ramură lombară perforează mușchiul psoas mare pe fața anterioară, trece anterior prin dreptul arterelor iliace comune și externe de deasupra ligamentului inghinal și se împarte în 2 ramuri: ramul genital, care se angajează în canalul inghinal și ramul femural care continuă traiectul nervului genitofemural și se distribuie tegumentelor din regiunea anterosuperioară a coapsei. Nervul cutanat femural lateral se desprinde de obicei din a II-a ramură lombară, perforează mușchiul psoas mare, încrucișează fața anterioară a mușchiului iliac, iese din pelvis prin incizura nenumită a osului coxal; la coapsa se situează intr-o dedublare a fasciei femurale și la 2-3 cm dedesubtul ligamentului inghinal. b. Ramurile terminale ale plexului lombar sunt în număr de 2

Nervul obturator are originea în diviziunile anterioare ale ramurilor lombare 2, 3 și 4 unite în grosimea mușchiului psoas mare, iese din mușchi prin marginea sa medială; are un traiect descendent, încrucișează articulația sacroiliacă, merge de-a lungul pereților laterali și pelvisul mic inferior liniei arcuate până la șanțul obturator. Nervul femural are origine în diviziunile dorsale ale ramurilor anterioare L3 cu anastomoza de la L2 și L4, se degajă din mușchiul psoas mare pe partea sa laterală, coboară jgheabul grasos dintre mușchiul psoas și iliac ajunge, la ligamentul inghinal pe sub care trece și la 1 cm interior de acesta se împarte în ramurile sale terminale. Nervul femural dă ramuri colaterale pentru mușchiul psoas-iliac, artera femurală și mușchiul pectineu. 2. Plexul sacral este formațiunea nervoasă alcătuită din trunchiul lombosacrat unit cu ramurile primilor 4 perechi de nervi sacrali;

17

În constituirea plexului sacral intră următoarele categorii de fibre: - fibre senzitive somatice exteroceptive și proprioceptive care sunt dendritele neuronilor pseudo-unipolari din ganglionii spinali sacrali; - fibre senzitive vegetative simpatice reprezentate de dendritele neuronilor simpatici din ganglionii spinali; - fibre motorii simpatice care provin din cornul lateral și împrumută calea motorie somatică, ca apoi prin lanțul simpatic, să ajungă la ganglionii paravertebrali - fibre vegetative parasimpatice sunt reprezentate de axonii neuronilor din coloana parasimpatică sacrală - fibre motorii somatice care sunt axonii neuronilor motori din coarnele anterioare ale măduvei spinării Plexul sacral este situat profund în pelvisul mic, are raporturi dorsal cu mușchiul pisiform și ventral cu fascia mușchiului pisiform prin intermediul căreia vine în contact cu rectul care îl acoperă într-o parte cu simpaticul sacral, iar ventrolateral în incizura ischiatică mare, mușchiul obturator intern cu vasele iliace interne și ramurile lor. Ramurile plexului sacral se împart în ramuri colaterale și terminale: A. Ramurile colaterale la rândul lor se grupează în anterioare și posterioare. 1. Ramurile colaterale anterioare sunt în număr de 5: nervul mușchiului obturator intern, nervul anal (hemoroidal), nervul mușchiului levator anal, nervul pudenal și nervii viscerali. 2. Ramurile colaterale posterioare sunt reprezentate de: nervul gluteu superior, nervii mușchilor pisiformi, gemen superior, nervul mușchilor gemen inferior și pătratul femural. B. Ramul terminal al plexului sacral este nervul ischiatic destinat mușchilor posteriori ai coapsei, mușchilor și tegumentelor gambei și piciorului. După unirea fibrelor de origine nervul sciatic trece din regiunea fesieră la coapsa până în spațiul popliteu unde se termină bifurcându-se în nervul tibial și nervul peroneal comun. Partea superioara a plexului lombar aparține pereților abdominali și nu membrului

18

inferior, iar partea inferioară a plexului sacral aparține peretelui abdominal inferior și nu membrului inferior.

1.5 Componenta vasculară Vascularizația segmentului coxofemural face parte din marea circulație, astfel arterele provin din artera iliacă internă și femurala profundă. a)

Artera iliacă internă(hipogastrică) dă ramuri viscerale și parietale.

Ramurile viscerale sunt reprezentate de arterele fesiere care irigă mușchii fesieri, de artera laterală ce irigă cavitatea pelvină și de artera iliolombară. b)

Artera femurală se întinde de la nivelul ligamentului inghinal până la

nivelul inelului tendinos al mușchiului adductor mare, de unde continuă cu artera poplitee. De pe traiectul ei se desprind ramuri colaterale din care cele mai importante sunt : artera epigastrică superficială care irigă pielea și țesutul subcutanat al abdomenului inferior, artera circumflexă superficială care irigă tegumentele abdomenului inferior, artera femurală profundă care irigă articulația coxofemurală și o parte din mușchii coapsei. Artera femurală vascularizează articulația coxofemurală prin intermediul celor 2 circumflexe care se anastomozează și formează în jurul colului chirurgical al femurului un cerc arterial; de la acest cerc pornesc ramuri ascendente: o artera pleacă din circumflexiunea anterioară, perforează ligamentul iliofemural și pătrunde în articulație, cealaltă pleacă din circumflexiunea posterioară străbate scobitura ischiopubiană pătrunzând în ligamentul rotund. Circulația venoasă este reprezentată de vena iliacă internă și externă. Cea internă prin afluenții săi viscerali, alcătuiți din plexuri venoase colectează sângele de la organele abdomenului inferior. Prin afluenții parietali aduna sângele de la nivelul bazinului. Vena iliacă externă este o continuare a venei femurale și se întinde de la ligamentul inghinal până la articulația sacroiliacă.

19

Obiectivul 2: Luxația congenitală de șold 2.1 Definiție Prin Luxația congenitală de șold se înțelege totalitatea dismorfiilor osteochondro-ligamentare, coxofemurale care determină dislocarea capului femural din acetabulum cu toate consecințele imediate sau tardive. Apar modificări la nivelul femurului și cavității cotiloide capsulei articulare și sistemul ligamentar sau la nivelul musculaturii.

2.2 Clasificare O luxație de șold este o pierdere totală de contact a capului femural cu acetabulum și sunt de două feluri:

a)

Luxația teratologică este asociată cu malformații severe sau modificări

cromozomiale. Apare devreme în viața fetală fiind asociată și cu sindroame neuromusculare (artrogripoza, mielodisplazia). Duce la contractura părților moi și la deplasarea capului femural în afara articulației (este ireductibilă la manevra Ortolani)

b)

Luxația tipică apare la nou-născuții sănătoși prenatal sau postnatal.

După naștere laxitatea capsulară predomină iar capul femural se poate luxa și reduce spontan. Dacă capul femural se reduce spontan și se stabilizează în câteva zile, dezvoltarea șoldului este normală. Pentru o dezvoltare normală este necesară o poziție adâncă, concentrică a capului femural în acetabulum. Dacă luxația nu este redusă și persistă apar modificări anatomice cum ar fi nedezvoltarea și neremodelarea cavității cotiloide aceasta devenind puțin adâncă (superficială). Mușchii care înconjoară șoldul în special adductorii se contractă limitând abducția șoldului. Odată cu restrângerea capsulară șoldul nu mai poate fi redus prin manevre manuale și este necesară reducerea sângerândă.

20

Clasificare anatomo - patologică: 

După poziția capului femural și interesarea numai a unui șold sau a amândurora

se întâlnesc 3 aspecte anatomo - clinice ale luxației congenitale: 1. Luxația anterioară unilaterală este destul de frecventă; ea poate fi joasă (capul fiind în imediata vecinătate a cotilului) sau înaltă (capul ajungând în vecinătatea spinei iliace antero - superioare). Se caracterizează printr-o instabilitate mare a bazinului, dar fenomenele de artroză vor apare foarte rar. 2. Luxația intermediară în care capsula este relaxată și menținerea capului se face de către mușchii trohanterieni. De aceea, capul este puțin stabil și nu are sprijin pe bazin. 3. Luxația posterioară în care capul urcă mult în fosa iliacă externă, iar bazinul basculează înainte. Când este bilaterală, căderea bazinului este foarte accentuată. Lordoza care se formează compensează înclinarea puternică a bazinului înainte. Acest fel de luxație produce diformități cu atât mai mari, cu cât capul este situat mai sus și mai posterior, și anume:  Scurtarea membrelor inferioare  Adducția coapselor  Genu valg de compensație  Piciorul scobit echin din cauza mersului pe vârful piciorului.

Luxația congenitală de șold poate apărea: 

În perioada din săptămâna a -XII- a sarcinii deoarece membrul inferior se rotește medial. O luxație în acest moment face ca toate elementele articulației șoldului să se dezvolte anormal.

21



În perioada din săptămâna a -XVIII- a sarcinii deoarece se dezvoltă musculatura șoldului. Problemele neuromusculare (artrogripoza, mielodisplazia) pot duce la apariția luxației congenitale de șold.



În perioada ultimelor IV săptămâni ale sarcinii când forțele mecanice joacă un rol important. Condiții ca prezentarea pelvină, oligohidraminoza, predispune la apariția Iuxației congenitale de șold. În prezentarea pelvină flexia șoldului și extensia genunchiului plasează nou-născutul la un risc maxim.



Postnatal apare în timpul înfășării, iar o laxitate ligamentară mare duce la ieșirea capului femural în afara cavității articulare, fiind situat superoextern.

22

2.3 Tipuri de examinări 2.3.1 Examinarea clinică Examinarea clinică este evidențiată prin : testul Ortolani și testul Barlow a. Testul Ortolani - simțirea reducerii șoldului luxat. Copilul în decubit dorsal, indexul și mediusul plasat de-a lungul marelui trohanter, policele plasat de-a lungul coapsei în interior. Șoldul este flectat la 90° dar nu mai mult, iar piciorul este ținut într-o rotație neutră. După care șoldul este abdus ușor în același timp cu ridicarea piciorului anterior. Dacă în urma acestei manevre se simte "o pocnitură" produsă de reducerea capului femural în acetabulum. Apariția "pocniturii" reprezintă un semn Ortolani pozitiv. b. Testul Barlow - detectează șoldul instabil care se poate luxa. Copilul în decubit dorsal șoldurile flectate la 90°. Piciorul este adus ușor în timp ce se face o presiune directă posterioară plasată la nivelul genunchiului. "O pocnitură" sau o senzație de mișcare este simțită atunci când capul femural iese posterior din acetabulum. Acesta este un semn Barlow pozitiv. Aceste două teste se pot aplica până la vârsta de 8-12 săptămâni, după care laxitatea capsulară descrește, mușchii coapsei se dezvoltă iar testele Ortolani și Barlow nu mai sunt edificatoare. Aceste două teste se pot aplica pană la vârsta de 8-12 săptămâni, după care laxitatea capsulara descrește, mușchii coapsei se dezvoltă, iar aceste teste nu mai sunt edificatoare.

2.3.2 Examinarea imagistică Radiografia pelvisului și a coapsei este folosită pentru a descoperi luxația congenitală de șold. În timpul primelor luni de viață, când capul femural este complet cartilaginos, radiografia nu are valoare. După primele 4-6 luni de viață radiografia devine sigura în special când centrul de osificare se dezvolta în capul femural.

23

Radiologic se constată următoarele:  Nucleul capului femural se proiectează în cadranul Ombredanne, în caz de luxație coxo-femurală la copiii care nu au început să meargă și în cadranul supero-extern la copiii care merg; cadranele Ombredanne sunt realizate de orizontala care trece prin cartilajul în "Y" (zona de unire a celor trei componente ale hemibazinului respectiv) și de verticala care este tangentă la conturul extern al sprâncenei cotiloide; normal nucleul de osificare a capului femural se proiectează în cadranul infero-intern Ombredanne;  Planul cavității cotiloide care este turtit are o oblicitate în sus și în afară, descriind un unghi mai mare de 30° la vârsta de un an; normal linia tangentă la planul acetabular realizează cu orizontala care trece prin cartilajul în "Y" (reperele Hilgenreiner), un unghi de 34° la naștere și de 24° la un an;  Nucleii osoși ischiopubieni sunt mai îndepărtați de partea luxată, realizând un aspect în formă de "gheară de rac";  Întreruperea liniei cervico-obturatoare: normal conturul inferior al colului femural se continuă cu conturul superior al găurii obturatoare (linia cervico-obturatoare) sau arcul Shenton-Menard;  Nucleul de osificare al capului femural de partea luxată apare mai târziu și are dimensiuni mici;  Sincondroza ischiopubiană se închide mai târziu de partea luxației; normal sincondroza ischiopubiană este osificată la 6 ani;  Femurul de partea luxată este hipoplazic cu o grosime și o opacitate mai redusă;  Femurul de partea luxată este mai aproape de linia Hilgenreiner (distanța h este mai mică de 6 mm);

24

 Nucleul capului femural proiectat în cadranul infero-intern (aspect normal); unghiul acetabular format de linia orizontală Hilgenreiner și tangenta la planul acetabular măsoară 35° la naștere și 24° la vârsta de 1 an; nucleii osoși ischiopubieni dehiscenți cu aspect "în gheară de rac" arcul cervico-obturator Shenton-Menard întrerupt de partea luxată; distanța h (normal de 6 mm) lipsește din partea luxată; distanța d este mai mare 16 mm de partea luxată datorită lateralizării femurului al cărui ax central nu mai trece prin sprânceana cavității cotiloide.  În cazuri de luxație congenitală netratată capul femural se deplasează cranial și ajunge în fosa iliacă externă unde se poate produce o neo-articulație. Capul femural se turtește luând aspect de tampon, sprânceana cotiloidă dispare cotilul continuându-se fără nici o delimitare cu fosa iliacă.

 La copiii prematuri luxația congenitală de șold poate fi nediagnosticată. Când nounăscuții au probleme cardiorespiratorii diagnosticul și tratamentul pune accent pe respirație și pe aparatul cardiovascular, iar examinarea șoldului rămâne pe un plan secund.

2.3.3 Examinarea paraclinică Se stabilește certitudinea diagnosticului dat de valorile ECG și acestea sunt : RS, AORS și BRD. Ecografia poate fi o metodă paraclinică excelentă de diagnostic în primele luni de viață. Cu această tehnică se poate vizualiza cartilajul și vedea șoldul în timp ce se încearcă stabilizarea capului femural în acetabulum.

25

2.4 Diagnostic 2.4.1 Diagnosticul pozitiv Diagnosticul se face în general în urma efectuării unui examen clinic, însă ceea ce contribuie foarte mult în stabilirea diagnosticului este anamneza preluată și datele obținute în urma efectuării investigațiilor paraclinice. Nou - născuții sunt investigați încă de la naștere pentru depistarea unei posibile luxații de șold. O atenție sporită este acordata bebelușilor care prezintă deformări la nivelul membrelor inferioare. În cazul in care femurul nou - născutului pare prea liber la nivelul articulației, medicul specialist poate recomanda aplicarea dispozitivului Pavlîk, care reprezintă un ham menit sa fixeze osul la nivelul articulației. Șoldurile nou - născuților sunt examinate cu atenție și la următorul consult medical. Copiii mai mici de 1 - 3 luni care sunt afectați de displazia congenitală de șold pot să nu manifeste suficiente simptome, făcând diagnosticul destul de dificil de stabilit. Cei mici pot prezenta o mobilitate și o flexibilitate mai scăzute în cazul articulației afectate față de șoldul sănătos. La pacienta în vârsta de 11 ani ce are ca diagnostic o luxație congenitală de șold bilaterală operată, iar la cea în vârstă de 9 ani diagnosticul este de luxație congenitală de șold operată.

2.4.2 Diagnosticul diferențial Diagnosticul diferențial apare în: -

luxațiile unilaterale cu luxațiile din cadrul unor boli neurologice, luxația reziduală pe fond de osteoartrita;

-

luxațiile bilaterale cu miopatii, rahitism, coxa vara;

Diagnosticul diferențial se face cu: a) Coxa congenitală la care dimensiunea unghiului cervico-difazar al femurului este sub 115 grade, normal 120 grade.

26

b) Luxația traumatica de șold în care apare durerea, hematom, poziție vicioasă a membrului. c) Luxații patologice de sold (tuberculoză osoasă, osteomielita, poliomielita). d) Fractura de col femural

2.4.3 Diagnostic radiografic Vârsta minimă la care radiografia poate furniza elementele necesare pentru a permite afirmarea diagnosticului de luxație de șold este de 6 săptămâni; Informații mai exacte se obțin după apariția nucleului de osificare a capului femural intre 4-7 luni. Ultrasonografia (ecografia de șold) a intrat în ultimul timp tot mai mult în gama mijloacelor de investigații paraclinice; Este recomandată pentru a investiga șoldul nou-născutului și sugarului mic înainte de apariția nucleului de osificare cefalic

27

2.5 Tratament Atitudinea depinde de : 

tipul dislocării (luxație teratologică sau displazie);



vârsta pacientului;



gradul de deplasare a capului femural din acetabul;



în funcție de vârsta pacientului avem 5 grupe:

a. nou-născut până la 6 luni a) aparat abductor Frayka, Pavlîk (în poziție de 40-60° care reprezintă poziția de siguranță) ; b) dacă semnele de displazie persistă 6-8 săptămâni planul terapeutic trebuie completat

cu

tracțiune

la

pat

Aparat abductor Pavlîk aplicat c) reducere închisă sau deschisă și apoi imobilizare (poziția de imobilizare cea mai frecventă, ce favorizează fixarea capului femural în cotii, este de flexie din șold de 90-95° și adducție de 45° și se realizează prin tracțiune sau tenotomie pentru mușchii adductori și psoas iliac); d) pe perioada imobilizării se recomandă efectuarea unei radiografii în aparat abductor pentru a se vizualiza centrarea capului femural; b. de la 6 luni până la 18 luni: Tratament de elecție: 

tracțiune eficientă preoperatorie (alungirea musculaturii ce se opune reducerii);



în spital se aplică tehnica Somerville timp de cel puțin 2 săptămâni, până la 6 săptămâni;



tracțiunea este urmată de tenotomia adductorilor, apoi reducere ortopedică (dacă reducerea nu se poate obține este necesară reducerea chirurgicală);

28



reducerea deschisă a luxației se incizează sub forma literei "T" pe fața anterioară a articulației după care se execută rotația externă a membrului inferior afectat; după reducere deschisă are loc imobilizarea în poziție de maximă corecție și



maximă siguranță; O atenție deosebită se acordă presiunii pe capul femural, că oricare ischemie se anunță prin durere și este ireversibilă în perioada sechelară



luxația teratologică este mult mai greu de tratat, dă un număr mai mare de insuccese decât în cazul displaziilor și mult mai multe complicații;

Complicații:  epifizită postreducțională care duce la necroza capului femural;  coxa vara ;  artrite septice ; c. de la 8 luni până la 18 luni și peste:



Modificările apar după începerea mersului;



Trohanterul mare este mai proeminent;



Întârzierea mersului;



Șchiopătarea la sprijinul pe membrul luxat datorită insuficienței mușchiului fesier mijlociu, umărul homolateral se înclină de partea luxată sau alternează în forma bilaterală;



Semn Trendelenburg - în ortostatism cu sprijin pe membrul afectat, bazinul se înclină de partea opusă membrului de sprijin (prin insuficiența fesierului mare) în timp ce toracele se înclină de aceeași parte cu membrul inferior de sprijin;



Linia Nelaton-Rosen - în decubit lateral de partea sănătoasă, cu coapsa la 45° trohanterul mare trebuie să fie pe aceeași linie cu spina iliacă anterosuperioară și tuberozitatea ischionului;

29

 Linia Schoemaker - în decubit dorsal, ombilicul, spina iliacă anterosuperioară și trohanterul mare sunt pe aceeași linie în condiții normale; Tratament:  Problema nu este reducerea ci menținerea ei (numai chirurgical) d. de la 18 luni până la 3 ani:  reducere sângerândă;  diferite osteotomii de bazin;  diferite osteotomii de femur de relaxare;  obligatoriu imobilizare gipsată; e. de la 3 ani până la 8 ani:  reducere sângerândă;  osteotomii de derotare, varizare și scurtare de femur;  plastii de sprânceană acetabulară;  osteotomie de bazin;

Complicații:  necroza capului femural;  suprainfecție care duce la artrite septice;  redori strânse;  incapacitate de reducere;

30

Obiectivul 3: Programul de recuperare al luxației congenitale de șold 3.1 Bilanțul articular Bilanțul articular reprezintă aprecierea amplitudinii mișcărilor articulare active și pasive cu ajutorul goniometrului. Bilanțul articular se face prin : - modalități de apreciere a unghiurilor de mișcare și valoare normală - reguli generale ale testării musculare (testingul muscular) Testingul muscular Fiecare mișcare se apreciază din punct de vedere al amplitudinii și valorii forței de contracție a mușchilor. Capacitatea funcțională a unor mușchi sau grup muscular care execută aceeași mișcare se apreciază prin valoare musculară. Valoarea musculară se apreciază altfel: - normală : mușchiul învinge gravitația și o rezistență externă; - bună : mușchiul poate învinge forța gravitaționala; - posibilă : mușchiul poate învinge frecarea articulațiilor; - mediocră : mușchiul poate executa mișcarea ajutat de o forță externă - rea : mușchiul nu poate contracta Cea mai folosită scară de testare musculară este cea propusă de Fundația Națională Americană pentru paralizia infantilă.

31

Scara are notarea de la 0 – 5 si se interpretează astfel: 0.

- nu există nici o contracție evidentă; mușchiul este a funcțional

1.

- U (URME) există o contractură minimă care nu realizează mișcarea în

articulație (circa 10 %) 2.

- M (Mediocru) mișcarea se poate executa cu o amplitudine normală numai din

poziția care exclud gravitația (circa 25 %) 3.

- A (Acceptabil) mișcarea se execută complet împotriva gravitației fără o

rezistență externă (circa 50 %) 4.

- B (Bine) mișcarea se execută în amplitudine normală împotriva gravitației și

chiar a unei forțe externe (circa 75 %) 5.

- N (Normal) mișcarea se execută cu amplitudine normală contra gravitației și

a unei rezistențe externe mari (100 %) Se notează cu "S" și "SS" răspunsul și spasmul important; se notează cu "C" și "CC" contractura și contractura puternică. Examenul electric este foarte prețios în diagnosticul deficitului motor periferic și nu se poate vorbi de un examen complet sau o urmărire corectă a evoluției unei leziuni nervoase fără acest examen. La examenul electric se folosește tot o scară valorică de la 0 la 5 astfel: 0 – degenerescență totală(lipsa oricărei contracții) 1 – degenerescență parțială 2 – degenerescență parțială cu contractilitate slabă 3 – degenerescență parțială cu contractilitate medie 4 – contractilitate bună 5 – mușchiul normal O metodă interesantă, simplă de evaluare a valorii musculare este cea propusă de Clement Baciu și Iordănescu, care au imaginat o scară clinică și electrică, tot cu etalonare păstrată de la 0 la 5.

32

Valoare Muscu-

Test clinic

Test electric

lară 0

La palpare nu se simte nici o fibra musculară care se contractă, nu se simte alunecarea tendonului, mișcarea este imposibil de executat.

1

Se pot palpa unele grupe musculare care se Reacție de degenerescență contractă, se simte alunecarea tendonului, nu se totală; prag galvanic de poate executa mișcarea. excitabilitate mai mic, peste 10 mA

2

Se palpează o masă mai importantă de fibre musculare care se contractă; se execută o mișcare cu forță și amplitudine utilă dar insuficientă pentru a executa mișcarea. Mișcarea se poate executa antigravitațional. Corpul muscular se contractă în masă; tendonul se reliefează sub tegumente; mișcarea are forță și amplitudine suficientă pentru funcție fără a fi însă normală; mișcarea se poate executa împotriva gravitației. Corpul muscular se contractă în masă; tendonul se reliefează sub tegumente; mișcarea rezultată are o forță și amplitudine aparent normală pentru funcție dar după scurt timp de activitate scad; mișcarea se poate executa contra gravitației sau a unei forțe externe. Mușchiul este normal.

3

4

5

Reacție de degenerescență, prag galvanic de excitabilitate mare, peste 17 mA

Reacție de degenerescență, Prag faradic de excitabilitate maxim Reacție de degenerescență parțială; prag faradic de excitabilitate mai scăzută

Reacție de degenerescență parțială, prag de excitabilitate aproape normal dar cu contracție lentă Normal

Tabelul nr. 2 : Evaluarea musculară în funcție de scara clinică și electrică Testingul muscular Ia nivelul coapsei se apreciază în urma mișcărilor de flexie-extensie, abducție-adducție, rotație internă-rotație externă. Flexia - mușchii care realizează această mișcare sunt: m. iliopsoas, m. croitor, m. tensor al fasciei lata, m. drept femural, m. pectineu. Poziția pacientului – în șezând cu coapsele flectate la 90° Priza de fixare - testatorul prinde coapsele deasupra genunchilor Testare - flexia coapsei pe bazin de la un unghi de 90° Punctul de rezistență - se aplică deasupra genunchilor.

33

Extensia - mușchii care fac extensia coapsei: m. marele fesier, m. biceps femural, m. semitendinos, m. semimembranos, m. adductor mare. Poziția pacientului - în decubit dorsal, coapsa flectată la 50° gamba în extensie. Prize de fixare - Priza - pe gambă la nivelul gleznei (tendonul lui Ahile) - Contrapriza - deasupra genunchiului Testare - extensia coapsei Punctul de rezistență - se aplică pe tendonul lui Ahile Abducția - mușchii care realizează abducția coapsei sunt: m. fesierul mijlociu, m. fesierul mic, m. obturator intern, m. piramidal, m. gemeni superiori și inferiori. Poziția pacientului - în decubit dorsal Prize de fixare - testatorul prinde gambele în treimea distală, deasupra maleolelor externe Testare - abducția coapsei Punctul de rezistență - se aplică deasupra maleolelor externe în treimea distală a gambelor Adducția - mușchii care fac adducția sunt: m. adductor lung, m. adductor scurt, m. adductor mare, m. drept intern, m. gracilis, m. iliopsoas, m. pectineu Poziția pacientului - în decubit dorsal, picioarele ușor depărtate Prize de fixare - testatorul

prinde gambele în treimea distală,

deasupra

maleolelor interne. Punctul de rezistență - se aplică deasupra maleolelor interne, în treimea distală a gambelor Rotația internă - mușchii care execută mișcarea sunt: m. tensor al fasciei lata, m. fesierul mijlociu și mic prin fibrele ventrale. Poziția pacientului - decubit dorsal, coapsa flectată la 90° pe bazin, iar gamba flectată la 90° pe coapsă Prize de fixare - Priza - la nivelul treimii distale a gambei deasupra genunchiului -

Contrapriza - la nivelul genunchiului

34

Rotația externă - mușchii care fac rotația externă sunt: m. pătratul femural, m. obturator intern și extern, m. marele, mijlociul și micul fesier, m. croitor, m. iliopsoas, m. piramidal, m. gemeni superiori și inferiori. Poziția pacientului - decubit dorsal, coapsa flectată la 90° pe bazin, iar gamba flectată la 90° pe coapsă. Prize de fixare - Priza - la nivelul treimii distale a gambei deasupra maleolei interne - Contrapriza - la nivelul genunchiului Testare - rotația externă Punctul de rezistență - se aplică în treimea distală a gambei, deasupra maleolei interne.

3.2 Kinetoterapia Exercițiul fizic reprezintă acțiunea motrică voluntară, compusă din mișcări special constituite, utilizat în cadrul unui proces educațional organizat, în scopul realizării unor obiective concrete. Exercițiile fizice au fost folosite în scop profilactic și terapeutic din cele mai vechi timpuri, unii dintre cei mai reprezentativi slujitori ai medicinii ( Hipocrat, Celsus, Galenus) socotind chiar că gimnastica face parte din medicină. Exercițiile fizice contribuie la menținerea stării de sănătate și au rolul de a conduce către echilibrul tuturor funcțiilor organismului uman. Mișcarea ajută ființa umană să-și mențină deplinătatea forțelor fizice și morale, făcând-o utilă un timp îndelungat. Ca urmare a practicării sistematice a exercițiilor fizice, apar în organism efecte locale sau generale, imediate sau tardive, de o durată de timp mai scurtă sau mai lungă, care îmbunătățesc structura și funcționalitatea corpului uman. Majoritatea exercițiilor fizice folosite în acest scop sunt grupate astăzi în procedee și metode de tratament funcțional și de recuperare, care aparțin în special gimnasticii medicale. Uneori arsenalul de exerciții din gimnastica medicală trebuie completat cu jocuri, sporturi. Alteori este necesar ca efectele exercițiilor fizice să fie întărite prin acțiunea factorilor mediului natural (aer, apă și soarele). Exercițiul fizic terapeutic trebuie să fie conceput în așa fel încât poziția de 35

plecare să fie optimă. Un exercițiu fizic terapeutic este structural format din trei părți: a. Poziția de start și mișcările efectuate în cadrul acestei posturi. b. Tipul de contracție musculară (concentrică, excentrică, izometrică) necesară în cadrul exercițiului. c. Elementele declanșatoare ale unui stimul senzorial, cu facilitare sau inhibare a răspunsului. Gimnastica medicală dispune de exerciții fizice cu efecte terapeutice specifice și nespecifice. Dintre efectele specifice se pot enumera refacerea volumului și proprietățile mușchilor, când aceștia sunt diminuate; redarea mobilității normale a articulațiilor cu mișcări reduse. Exercițiile de gimnastică sunt utilizate destul de frecvent pentru efectele lor nespecifice, stimulatoare sau relaxante de echilibrare funcțională, necesare în tratamentul unor tulburări ale marilor funcții organice și psihice. Domeniile de aplicare în scop curativo-profilactic al exercițiilor fizice sunt vaste și numeroase. Gimnastica medicală este folosită din ce în ce mai mult în toate ramurile clinice ale medicinii: pediatrie, ortopedie, chirurgie, traumatologie. Procedeele și metodele de tratament ortopedic au fost întotdeauna asociate cu gimnastica medicală. Gimnastica aparatului locomotor oferă exerciții speciale pentru dezvoltarea mușchilor și articulațiilor. Pentru creșterea volumului și întărirea forței musculare se folosesc exerciții cu îngreuiere; pentru mărirea rezistenței, exercițiile cu autorezistență și cu rezistență manuală sau mecanică; pentru mărirea elasticității musculare, exercițiile de pendulare și cele cu rezistență executate în sens excentric sau în afara segmentului de contracție; pentru mărirea vitezei contracțiilor, mișcări repezi, scurte și des repetate.

Prin exercițiile fizice se pot întări articulațiile slăbite, laxe sau insuficient dezvoltate, care predispun la entorse, luxații. După reducerea luxațiilor, reluarea mișcărilor trebuie să se facă cu grijă trecând spre mișcarea normală printr-o perioadă de tranziție înceată și progresivă, pentru a

36

evita limitarea permanentă a mobilității sau recidivelor. Ca metodă de terapie funcțională gimnastica articulară, prin intermediul exercițiilor fizice, este indicată înainte și după aplicarea unor procedee chirurgicale ca tratament pre și postoperator. Exercițiile de gimnastică articulară, mai ales cele active libere sau cele cu rezistență se folosesc cu succes pentru corectarea deficiențelor morfologice și funcționale ale aparatului locomotor. După intervențiile chirurgicale asupra articulației, mai ales după operațiile luxației congenitale de șold și alte leziuni tratate chirurgical, reeducarea funcțională prin mișcare este indispensabilă. Există câteva principii de bază ale exercițiului fizic, de care trebuie să se țină seama: a.

Exercițiile se execută lent, fără bruscări, ritmic;

b.

Exercițiile trebuie să se bazeze pe poziții de start stabile, menite să faciliteze travaliul mușchilor și să permită apoi o recuperare cât mai bună;

c.

Progresivitatea exercițiilor va fi lentă, de la stadiile cele mai joase de forță musculară, redoare sau incoordonare trecându-se treptat spre exercițiile de forță, amplitudine sau coordonare aproape normale. Nu se vor sări aceste etape!

d.

Se va urmări ca exercițiile de tonifiere musculară să se execute întotdeauna pe toată amplitudinea de mișcare posibilă;

e.

Cu cât un exercițiu a cerut o contracție musculară mai intensă, cu atât pauza de relaxare care urmează va fi mai lungă, pentru refacerea circulației. Din alternanța exercițiu-relaxare se creează ritmul exercițiului;

f.

Orice exercițiu trebuie să se execute în limitele maxime posibile ale unghiului de mișcare a segmentului. Numai în acest fel vor intra în acțiune toate fibrele musculare, iar amplitudinea mișcării se va menține sau va reveni normală.

37

Dintre aceste principii două sunt de primă importanță: poziția de start și principiul progresivității.  Observațiile clinice au arătat că o mare parte din insuccesele sau întârzierile apariției efectelor pozitive ale exercițiilor fizice terapeutice se datorează posturilor inadecvate de pornire ale acestora. Crearea unei perfecte stabilități a corpului și (sau) segmentului în timpul exercițiului este o condiție de bază.  Al doilea principiu de bază, cel al progresivității reprezintă necesitatea și modalitatea exercițiilor fizice de a fi continuu în corelație cu capacitatea funcțională a structurilor implicate în exercițiu, capacitate funcțională a structurilor implicate în exercițiu, capacitate funcțională ce crește treptat, odată cu aplicarea repetată a exercițiului fizic terapeutic. Principiul progresivității se aplică în exercițiile pentru tonifiere musculară, pentru creșterea amplitudinii.

Progresivitatea pentru tonifierea musculară se realizează prin mai multe metode:  Creșterea progresivă a lungimii sau a greutății brațului de pârghie;  Scoaterea treptată a ajutorului dat unei mișcări de musculatura accesorie;  Creșterea amplitudinii unei mișcări executate contra gravitației sau cu o greutate adăugată;  Modificarea ritmului unei mișcări;  Succesiunea contracție statică – contracție dinamică;  Prelungirea duratei de timp a exercițiului după ce se trece de perioada de adaptare, când apare impresia că efortul este din ce în ce mai ușor.

Progresivitatea pentru amplitudine are câteva principale sisteme de aplicare:  Modificarea ritmului mișcărilor care se execută pe toată amplitudinea posibilă;

38

 Adăugarea unei serii de mici și ritmice mișcări la limitele sectorului de mobilitate articulară;

 Introducerea unor tensiuni prelungite pe direcția mișcării ce trebuie recuperată.

3.3 Planul recuperator Obiective: 1) recuperarea mobilității articulare 2) refacerea forței musculare 3) reeducarea mersului Mijloace: 1) kinetoterapia pasivă 2) kinetoterapia activă 3) hidrokinetoterapia A. Etapa I Repaus la pat. După reducere, se aplică în mod obligatoriu extensia transscheletică pentru minim 21 de zile. B. Etapa II Obiective: ▪

păstrarea mobilității articulațiilor sănătoase;

Mijloace: 

kinetoterapia pasivă;



Pacientul în decubit dorsal cu membrele inferioare ușor în abducție.



Kinetoterapeutul plasat lateral.

Se execută: 

Flexii, extensii și circumducții ale membrelor superioare ( 4x2)



Flexia gambei pe coapsă, a membrului inferior sănătos (4x4)

39



Flexia gambei pe coapsă și a coapsei pe bazin a membrului inferior sănătos (4X4)



Flexia coapsei pe bazin cu genunchiul întins, a membrului inferior sănătos (3x4);

C. Etapa III Se menține extensia continuă care datorită sistemului de fixare Baciu Șerbănescu permite imobilizarea membrului bolnav. Obiective: ▪ recuperarea mobilității articulației afectate; Mijloace: ▪ kinetoterapia pasivă; I. Recuperarea mobilității articulației afectate: 1. Reeducarea flexiei: a) Adoptarea unor posturi: 

Sprijin pe membrul inferior sănătos cu piciorul al cărui șold este afectat pe o pernă (înălțimea acesteia împreună cu aplecarea trunchiului în față măresc gradul de flexie)



Corpul se sprijină pe o planșetă înclinată, piciorul homolateral se sprijină pe o pernă, scăunel (înălțimea acestora este în funcție de capacitatea de flexie a articulației coxofemurale, înclinarea planșetei fiind un mijloc de gradare) Posturile se mențin 10 minute, iar pacientul trebuie să fie cât mai relaxat. b) Mobilizări pasive:

În acest caz flexia se va executa cu piciorul în rotație externă pentru a se evita relaxarea șoldului. 

Pacientul în decubit dorsal, cu genunchiul flectat



Kinetoterapeutul este în lateral, priza pe mijlocul gambei, iar contrapriza se face pe articulația coxofemurală afectată.

Acțiunea: flexia articulației coxofemurale

40

2. Reeducarea abducției a. Adoptarea unor posturi: ▪

Pacientul în decubit dorsal pe o banchetă, cu un suport triunghiular între coapse

sau cu o pernă între genunchi (este o postură pentru abducție bilaterală); ▪

Pacientul în decubit dorsal pe o banchetă, pentru abducție unilaterală membrul

inferior afectat este plasat în afara banchetei (flexie și abducție 90°); ▪

Pacientul șezând, călare pe o banchetă sau un căluț;

b. Mobilizări pasive: ▪

Pacientul în decubit dorsal pe o banchetă;

▪

Kinetoterapeutul în lateral, priza la nivelul intern al femurului contrapriza pe

bazin; Acțiunea: abducția șoldului D. Etapa IV Se ridică extensia continuă și se adaugă exerciții din șezut. Obiective: ▪

Refacerea forței musculare a membrului inferior operat;

▪

Reeducarea mersului;

Mijloace: ▪

Kinetoterapia activă;

▪

Hidrokinetoterapia;

II. Refacerea forței musculare 1. Reeducarea flexiei: a. Mobilizări autopasive: ▪

Pacientul în poziție patrupedă se execută flexia din articulația coxofemurală prin

greutatea trunchiului (oblicitatea coapsei determină variațiile unghiului de flexie) (4x4) ▪

Pacientul în decubit dorsal pe o banchetă, va executa flexia

trunchiului pe bazin cu ajutor (4x1)

41

b. Mobilizări active: ▪

Contracții izometrice ale mușchilor fesieri (4-6x4)

▪

Pacientul în șezut, flectează coapsa cu genunchiul flectat sau extins, eventual

alunecă pe o placă talcată (4x4) ▪

Pacientul în decubit dorsal, pe o banchetă cu membrele inferioare întinse. Va

executa flexia coapsei pe bazin cu genunchiul întins a membrului inferior operat. (3x4) ▪

Pacientul în decubit dorsal pe o saltea. Va executa flexia gambei pe coapsa

membrului inferior sănătos, cu sprijin pe saltea și ridicarea bazinului. (4x4)

3.4 Terapia ocupațională (TO) Este o metodă de reeducare activă care complexează kinetoterapia folosind diverse activități adaptate la tipul de deficiențe motorii ale individului cu scop recreativ și terapeutic; ajutând bolnavul să folosească mai bine mușchii ramași inactivi și recuperând funcția celor afectați de boală, contribuind astfel la readaptarea funcțională și gesturile vieții curente. Prin această terapie efectele pe care le urmărim sunt: -

mobilizarea unor articulații și creșterea amplitudinii lor;

-

dezvoltarea forței musculare;

-

restabilirea echilibrului psihic.

Bolnavul poate executa exerciții cum ar fi: a. urcatul și coborâtul scărilor; b. mașina de cusut; c. roata olarului ; d. săritul cu coarda; e. mersul pe plan inclinat; f. mersul pe teren accidentat.

42

3.5 Cura balneară Tratamentul balnear vizează următoarele obiective: 1. Încetinirea procesului degenerativ 2. Îmbunătățirea circulației locale și generale 3. Ameliorarea sau menținerea mobilității articulare și forței periarticulare Tipuri de ape indicate pentru cura balneară: a) termale algominerale : Felix, 1 Mai, Geoagiu b) sărate concentrate : Sovata, Amara, Techirghiol c) sărate iodurate : Bazna d) sulfuroase sărate : Govora e) sulfuroase termale : Herculane

43

Obiectivul 4: Cazuri clinice 4.1 Cazul clinic nr. 1 Nume: Andreea Prenume: Vasilescu Vârsta: 9 ani Sex: feminin Data internării: 14.02.2019 Diagnostic: Luxație congenitală de șold bilaterală operată Locul de desfășurare: Spitalul clinic de urgență ,,Sfânta Maria’’ Antecedente heredo-colaterale: mama-sănătoasă, tată-sănătos Istoric: Pacientă în vârstă de 9 ani având diagnostic de luxație congenitală de șold bilaterală operată, evoluție favorabilă. Se internează pentru kinetoterapie și electroterapie. Motivele internării: În luna februarie 2019, se internează pacienta de la spitalul clinic de pediatrie ,,Sfânta Maria’’ pentru evaluare și tratament recuperator. Plan terapeutic : 1. Tratament medicamentos: a. analgezice: piroxicam, diclofenac și indometacin b. antiinflamatoare: aspirina și fenilbutazonă 2. Regim alimentar: normal, monosodic 3. Electroterapie: - curent diadinamic se prescrie în aplicații transversale sau longitudinale; o perioada lungă de 4 minute, difazat fix 4 minute ambele, 1 dată pe zi. Se recomandă intre 10-14 ședințe

44

4. Kinetoterapia: A. Obiective : I. refacerea mobilității prin reeducarea tuturor mișcărilor la nivelul șoldului, dar mai ales flexie, adductie și rotația externă II. refacerea forței musculare : -

fesierii mare, mijlociu tensorul fasciei lata

-

mușchii trohanterieni ,cu rol in stabilitatea posterioara

-

mușchii flexori (psoas)

-

mușchii rotatori interni cu rol în mobilizarea șoldului la

-

mers

III. refacerea stabilității, mișcării controlate B. Algoritm de abordare kinetică : -

exerciții pasive

-

exerciții pasivo-active

-

exercitii active cu rezistenta

-

exercitii auto-pasive

-

antrenament la efort: ciclo-ergometru

5. Fizioterapia : A. Obiective : -

ameliorarea durerii

-

relaxarea musculară

-

decontractarea musculară

6. Evoluție : Pe perioada internării (timp de 14 zile ), pacienta beneficiază de un tratament recuperator complex, în paralel cu procedurile de fizioterapie, electroterapie. Aceasta efectuează și ședințe de kinetoterapie unde se fac exerciții axate pe creșterea mobilității articulare, creșterea forței și rezistenței musculare.

45

7. Rezultate : -

ameliorarea simptomatologiei

-

creșterea mobilității articulare

-

creșterea forței exterioare

-

creșterea capacitații de efort

8. Recomandări :

120°

-

continuarea tratamentului la domiciliu

-

control periodic

-

tratament balnear în stațiuni de profil

110° 100°

100°

90°

85°

80° 80°

70°

65°

65°

Flexia pasivă

55°

60°

60°

50°

50° 55°

35°

40°

0° Normal

14.02.2019

21.02.2019

28.02.2019

Evoluția pacientului în perioada tratamentului

46

Abducţia activă Abducţia pasivă

40° 30°

20°

Flexia activă

4.2 Cazul clinic nr. 2 Nume: Anca Prenume: Andronache Vârsta: 11 ani Sex: feminin Data internării: 14.02.2019 Locul de desfășurare: Spitalul clinic de urgență ,,Sfânta Maria’’ Diagnostic: Luxație congenitală de șold stâng operată Total zile de recuperare: 14 Antecedente heredo-colaterale: mama-sănătoasă, tată-sănătos Istoric: Pacienta în vârsta de 11 ani fiind diagnosticată cu luxație congenitală de șold stâng operată, se internează pentru kinetoterapie și electroterapie. Motivele internării: Pacienta în vârstă de 11 ani având diagnosticul de luxație congenitală de șold stâng, evoluție favorabilă, se internează pentru proceduri de kinetoterapie și electroterapie.

Plan terapeutic : 1. Tratament medicamentos: a. analgezice: piroxicam, diclofenac și indometacin b. antiinflamatoare: aspirina și fenilbutazonă 2. Regim alimentar: normal 3. Electroterapie: - curent diadinamic se prescrie în aplicații transversale sau longitudinale; o perioada lungă de 4 minute, difazat fix 4 minute ambele, 1 dată pe zi. Se recomandă intre 10-14 ședințe

47

4. Kinetoterapia: A. Obiective : I. refacerea mobilității prin reeducarea mișcărilor II. reeducarea mersului prin exercitii de inspir-expir, mers cu respirație III. refacerea stabilității mișcării controlate B. Algoritm de abordare kinetică : -

exerciții pasive

-

exerciții pasivo-active

-

exercitii active cu rezistenta

-

exercitii auto-pasive

-

antrenament la efort: ciclo-ergometru

5. Fizioterapia : Obiective : -

ameliorarea durerii

-

relaxarea musculară

-

decontractarea musculară

6. Evoluție : Pacienta pe perioada internării (timp de 14 zile ), pacienta beneficiază de un tratament recuperator complex, în paralel cu procedurile de fizioterapie și electroterapie. Aceasta efectuează și ședințe de kinetoterapie unde se fac exerciții pentru reeducarea mersului, exerciții de mers cu respirații, pedalare pe bicicletă, pentru creșterea mobilității articulare și rezistenței musculare. 7. Rezultate : -

ameliorarea simptomatologiei

-

creșterea capacității de efort

8. Recomandări : -

control periodic

-

tratament balnear în stațiuni de profil 48

120° 100°

110° 90° 76°

80°

70° 60°

Flexie activă

70° 57°

Flexie pasivă

60°

60°

49°

44° 40°

36°

32°

Abducţie pasivă

20° 0° Normal

Stâng I

Abducţie activă

Drept

14.02.2019

I

Evoluția pacientului în perioada tratamentului

49

Bibliografie 1. American Academy of Pediatrics – Clinical Practice Guideline – Early Detection of Congenital Hip Luxation

Vol.105 No. 4 April, 2002 funcțională a aparatului

locomotor, Ed. Stadion, București, 1972

2. Baciu Cl. – Anatomia medicală, Ed. Stadion,Craiova, 1974 3. Baciu Cl. – Programe de gimnastică 4. Bălteanu V. – Curs de masaj, Ed. Universității „Al. I. Cuza”, Iași, 2001 5. Bratu I. – Gimnastică pentru prevenirea și corectarea deficiențelor fizice, Ed. Consiliului Național pentru Educație Fizică si Sport, Craiova, 1967

6. Buruiană M., Olteanu M. – Traumatologie pediatrică, Editura APP, București 1998 7. Drosescu P. – Anatomia aparatului locomotor, Iași, 2003 8. Goția D. G. – Ortopedie și traumatologie Pediatrică, Ed. Gr. T. Popa, Iași, 2001 9. Goția D. G. , Aprodu G. – Îndrumător de stadiu clinic in chirurgie și ortopedie pediatrică, Ed. Gr. T. Popa, Iași, 2002

10. Iagov Z., Repciuc I. G. - Anatomia omului – Aparatul locomotor, Ed. Stadion, București, 1971

11. Ionescu A., Mazilu V. – Exercițiul fizic în slujba sănătății, Ed. Stadion, București, 1971

12. Mogoș Gh., Ianculescu A. – Compediu de anatomie și fiziologie, Ed. Științifică,București, 1986

13. Pasztai Zoltan – Kinetoterapia în recuperarea funcțională posttraumatică a aparatului locomotor, Oradea, 2001

14. P. H. Abrahams, R. T. Hutchings, S. C. Marks Jr – Atlas de anatomie a omului, ediția a- IV- a, Editura ALL, 1999

15. Rădulescu A. – Fracturi si luxații, Ed de Stat pentru Literatura Științifică, București, 1952

16. Rădulescu A. – Ortopedie Chirurgicală, Vol. II, Ed. Medicală, București, 1957

50

17. Sbenghe T. – Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Ed. Medicală, București,1987

18. Sbenghe T. – Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Ed. Medicală, București, 1981

19. Vlad T. – Fiziopatologie, Ed. Universității „Al. I. Cuza” Iași, 2003

51

Anexa I

DD exerciții ce urmăresc mobilizarea articulației șoldului

DD exerciții pasive de abducție si aducție (3x10 repetări)

DD exerciții abducție aducție pasivă (3x10 repetări)

DD exerciții de flexie și extensie a labei piciorului sub rezistența manuală a kinetoterapeutului (3x10 repetări), dozarea efortului

DV mobilizare pasiva a articulației genunchiului (3x10 repetări)

Exerciții active din culcat dorsal (3x12 repetări)

1

Exerciții de flexii și extensii ale genunchiului la cadru cu scripeți (3x8 repetări)

Exerciții de flexii și extensii ale genunchiului prin întindere (3x8 repetări)

Din poziția șezând la banca de flexii și extensii, extensia gambei cu îngreuiere in vederea dezvoltării forței cvadricepsului ce stabilizează articulația genunchiului

Exerciții din poziția șezând pe bicicletă; mers pe bicicleta cu îngreuiere minima în vederea dezvoltării mobilității articulațiilor membrelor inferioare timp de 2 minute

Mers cu sprijin lateral al membrelor superioare, bare fixe egale și paralele; printre bastoane 5 lungimi, ce va viza recuperarea mersului

Mers printre bastoane așezate pe sol la distante egale în vederea reeducării mersului

2