Libro Procedimientos Quirurgicos USMP [PDF]

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GUÍA

DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

Dr. LIZARASO CAPARÓ, FRANK V. Decano de la Facultad de Medicina Humana Dr. HERRERA HUARANGA, FERNANDO Director del Departamento Académico de Cirugía Dr. DELGADO QUISPE, JOHANDI Asistente del Departamento de Cirugía

AÑO ACADÉMICO

2018 – II

LIMA – PERÚ

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GUÍA DE

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

DR. LIZARASO CAPARÓ, FRANK V. Decano de la Facultad de Medicina

DR. HERRERA HUARANGA, FERNANDO Director del Departamento Académico de Cirugía

DR. DELGADO QUISPE, JOHANDI Asistente del Departamento Académico de Cirugía

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UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES FACULTAD DE MEDICINA GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Tercera edición: Julio del 2018 344 páginas

COLABORADORES: Dr. Fernando Herrera Huaranga Dr. Johandi Delgado Quispe. Ing. Julio Marqués Diaz. Ing. Carmen Villar Diaz. Lic. Carmen B. Morveli Centeno

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PRESENTACIÓN La presente “GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS”, es el resultado de la experiencia en el trabajo asistencial Médico Quirúrgico de los Sres. Docentes del Departamento Académico de Cirugía, quienes por años han venido colaborando en su edición, actualizándola permanentemente, con el fin de contribuir con los estándares mínimos de acreditación de Facultades de Medicina; está destinada a ustedes, estudiantes de Medicina, para proporcionarles conocimientos básicos y prácticos de las diferentes áreas de la especialidad quirúrgica. Esta guía está diseñada en concordancia con las competencias mínimas que un estudiante de Medicina de pregrado debe conocer y dominar satisfaciendo cada uno de ellos el aspecto actitudinal, cognitivo y procedimental, que nos guíe a seguir las principales pautas básicas en el que hacer quirúrgicos.

Dr. HERRERA HUARANGA, FERNANDO Director del Departamento Académico de Cirugía

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RECONOCIMIENTO El personal docente del Departamento Académico de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad San Martín de Porres, expresa su agradecimiento al Sr. Dr. Prof. Frank. V. Lizaraso Caparó, Decano de nuestra Facultad, quien el año 1990 fue fundador y primer Director del Departamento Académico de Cirugía, por su valioso aporte a la docencia en las asignaturas del Departamento de Cirugía y Técnica Operatoria. Director del Departamento Académico de Cirugía

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ÍNDICE pag. 5

/ Presentación

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA pag. 15

/

Nudos y Suturas

pag. 29

/

Restauración del Tejido Herido

pag. 37

/

Suturas Simples

pag. 47

/

Características de las Suturas

pag. 55

/

Instrumental Quirúrgico

pag. 63

/

Instrumental de Cirugía Laparascópica

pag. 67

/

Drenaje de abscesos y colecciones.

pag. 71

/

Abscesos Especiales.

pag. 75

/

Incisiones en Mama

pag. 79

/

Uña encarnada (Onicocriptosis)

pag. 83

/

Reducción de hernia no complicada.

pag. 91

/

Colocación de sonda nasogástrica.

pag. 97

/

Colocación de sonda rectal

pag. 101 / Paracentesis

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pag. 107 /

Maniobras Iniciales para el control de hemorragia externa

pag. 113 /

Tacto rectal

pag. 119 /

Cuidados de ostomías

pag. 129 /

Curación de heridas

pag. 131 /

Consentimiento Informado

pag. 132 /

Ejemplo Nº 1: Consentimiento Informado para la Curación de Heridas

CIRUGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR pag. 137 /

Inmovilización de la inmovilización de fracturas por métodos no invasivos

pag. 161 /

Curaciones simples del aparato locomotor y partes blandas

pag. 165 / Artrocentesis

ESPECIALIDADES I pag. 171 / Toracocentesis pag. 177 /

Drenaje pleural

pag. 185 /

Cateterismo venoso periférico.

pag. 189 /

Pericardiocentesis

pag. 193 /

Punción lumbar

pag. 201 /

Traqueotomía

ESPECIALIDADES II pag. 211 /

Otoscopia

pag. 219 /

Rinoscopia anterior

pag. 221 /

Taponamiento nasal anterior

pag. 225 /

Colocación de sonda vesical

pag. 237 /

Punción suprapúbica

pag. 243 /

Oftalmoscopia Directa

REANIMACIÓN CARDIO-PULMONAR pag. 251 /

REANIMACIÓN CARDIO-PULMONAR

pag. 259 /

REANIMACIÓN EN PEDIATRÍA

GUIA PROCEDIMENTAL MANEJO DE LA VÍA AÉREA pag. 277 /

MANEJO DE LA VÍA AÉREA

GUIA PROCEDIMENTAL CATETERISMO VENOSO CENTRAL pag. 287 /

CATETERISMO VENOSO CENTRAL

NORMAS DE BIOSEGURIDAD pag. 295 /

NORMAS DE BIOSEGURIDAD

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CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA

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CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA

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NUDOS Y SUTURAS TÉCNICAS COMUNES PARA ATAR LIGADURAS Y SUTURAS Los cirujanos en general utilizan los siguientes tipos de nudos y/o sus combinaciones: 1. Nudo con dos manos. 2. Nudo con una mano. 4. Nudo de Cirujano o de Fricción. 5. Nudo con instrumental. El material para sutura debe ser lo más biológicamente inerte, y los nudos en si deben ser pocos y firmes. Utilizar el número de nudos necesarios y usar una sutura que no causen reacción inflamatoria en tejido que están cicatrizando. UNA TABLA PARA PRÁCTICA a. Gancho para ligaduras superficiales. b. Hilos. c. Esponja.

Observe las siguientes reglas para atar los nudos quirúrgicos correctamente: 1. Ate los nudos firmemente para que no se abran. 2. Evite fricción innecesaria entre las hebras ya que esto debilita la sutura.

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3. Apriete el nudo con la punta de los dedos índice halando las hebras en dirección contraria. Esto previene que el nudo se doble o sea inseguro. 4. No hale las hebras con mucha fuerza cuando ate el nudo ya que puede cortar los tejidos. 5. No tuerza la sutura ya que esto la debilita. 6. Recuerde que los tejidos se hinchan durante el post-operatorio, por este motivo no haga los nudos tan fuertes que puedan causar laceración o necrosis. 7. No haga más nudos de los necesarios. Ya que debe evitar bultos “innecesarios”. Nudos de tensión y sin Tensión En un nudo de tensión mantenga las hebras templadas hasta que haya terminado el nudo. De otra manera el nudo inicial se aflojaría antes de terminar la segunda parte. Haga las lazadas cerca a la punta de los dedos para que las hebras sujetadas pasando por estas no interfieran con la constante tensión a que deben ser mantenidas. Los nudos de tensión son utilizados primordialmente en la aproximación de la aponeurosis, reparación de tendones y algunas veces en el cierre de la piel. En los nudos “sin tensión” apriete el nudo inicial y manténgalo en esa posición pero hale los dos extremos. Estos deben permanecer sueltos, o el nudo se afloja antes de ser terminado. Los nudos sin tensión son utilizados principalmente para ligar venas pequeñas, suturas gastrointestinales, areolares y otros tejidos delicados.

Nudo con dos manos Técnica de dos manos Esta es la técnica más fácil y segura de atar un nudo cuadrado. Aunque es un poco más demorado que la técnica de una mano, ya que se tiene mejor control y seguridad del nudo. Ha sido y todavía es preferido por muchos cirujanos. Hebras no Cruzadas Primera Mitad Con las palmas de las manos hacia arriba y las hebras encima de los dedos índice, tenga las hebras contra sus palmas con los dedos cuarto y quinto.

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA Efectué toda manipulación con los dedos pulgar, índice y el tercer dedo.

17 Sujete la hebra con el pulgar y el índice de la mano izquierda.

Coloque la hebra de la mano derecha sobre la izquierda haciendo un anillo sobre el dedo índice de la mano izquierda.

Empuje la hebra sujetada entre el anillo con el dedo pulgar.

Traiga la hebra de la mano derecha por encima y sujétela.

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Empuje la hebra sujetada entre el anillo con el dedo índice y sujete en este lado la hebra con el pulgar e índice derecho.

Hale las hebras en dirección contrarias, cruzando la mano derecha hacia la izquierda.

Segunda Mitad

Enganche el pulgar izquierdo empujando la hebra izquierda sobre el pulgar.

Forme un anillo alrededor del pulgar izquierdo trayendo la hebra de la mano derecha de la izquierda a la derecha, sobre el pulgar izquierdo y la hebra izquierda.

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA Sujete la hebra con el pulgar y el índice de la mano izquierda.

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Pase la hebra sujetada por entre el anillo con el dedo índice y sujete la hebra de la mano derecha.

Esta vez, pase la hebra sujetada por medio del anillo con el pulgar izquierda

Nuevamente sujete la hebra con el pulgar y el tercer dedo y apriete el nudo con el dedo índice.

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Técnica de dos manos

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Hebras Cruzadas Primera Parte Coloque la hebra del lado izquierdo Sobre la hebra del lado derecho. Sujete la hebra con el pulgar y el índice de la mano izquierda.

Empuje la hebra de la mano izquierda con el pulgar izquierdo, la punta quedando sobre la hebra de la mano izquierda.

Haga una lazada trayendo la hebra de la mano derecha sobre el pulgar cruzando sobre la hebra de la mano izquierda.

Sujete la hebra con el índice y pulgar izquierdo.

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA

Pase la hebra sujetada por la lazada con el dedo índice y sujete la hebra de la mano derecha.

Pase la hebra sujetada por la lazada con el dedo pulgar.

Sujete nuevamente la hebra derecha con la mano derecha y apriete el nudo con los dedos índices.

Segunda Parte

Haga una lazada alrededor del dedo índice izquierdo.

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Sujete con los dedos pulgar e índice.

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Empuje la hebra sujetada con el pulgar entre la lazada.

Empuje la hebra sujetada entre la lazada

Sujete nuevamente la hebra de la mano derecha, empujando el nudo, pasando la mano derecha sobre la izquierda.

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA

Nudo con una mano Las hebras ya se encuentran cruzadas

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Primera Parte Con la hebra derecha pasando por debajo de la izquierda, sujete las hebras con los dedos pulgar e índice. Amarre alrededor de los ganchos como está demostrado en las páginas 18 y 19 pero la hebra de la mano derecha es sujetada por debajo de la izquierda.

Coloque los dedos tres y cuatro de la mano derecha sobre la hebra de la mano derecha haciendo lazada con la hebra izquierda alrededor de ella. Después de hacer esto solo necesita el tercer dedo.

Flexione la falange distal del tercer dedo de la mano derecha sobre la hebra derecha de la lazada.

Pase la hebra derecha por la lazada con la parte de atrás del tercer dedo. Hale la hebra derecha por entre la lazada con el tercer dedo y el cuarto dedo.

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Termine el nudo con el dedo índice y apriete el nudo

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Segunda Parte

Empuje la hebra derecha sobre el dedo índice derecho y tráigalo sobre la hebra izquierda formando una lazada.

Flexione el dedo índice derecho alrededor de la hebra izquierda de la lazada.

Sujete la hebra derecha con la parte posterior del dedo índice derecho y la hálelo por medio de la lazada con la ayuda del tercer dedo.

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA

Cruce la hebra izquierda sobre la hebra derecha blanca mientras la mano derecha hala hacia la izquierda

Apriete el nudo con los dedos índices y ajústelo.

Nudo de cirujano o de fricción Primera Parte

La lazada es formada alrededor de los dedos índice y pulgar que están en posición de lazada.

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La hebra sujetada se pasa por la lazada y la hebra de la mano derecha se sujeta y se pasa empujándola con el índice izquierdo.

La hebra sujetada nuevamente se pasa por la lazada y la hebra de la mano derecha se sujeta y nuevamente se pasa por la lazada con el dedo índice una segunda vez.

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Se aprieta el nudo con los dedos índices. El nudo se puede terminar con las instrucciones de la segunda parte de un nudo hecho a dos manos.

Nudos con Instrumento Primera Parte Con un porta-agujas en la mano derecha sujete un lado de la hebra con la mano izquierda.

Haga la primera lazada alrededor del porta-agujas pasándolo primero por encima y luego por debajo de la hebra izquierda.

Sujete la hebra suelta con la porta-agujas y páselo por la lazada.

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Apriete el nudo cruzando la mano izquierda sobre la derecha.

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Segunda Parte

Haga una lazada alrededor del porta-agujas, esta vez, colocándolo primero debajo y después por encima de la hebra de la mano izquierda.

Sujete la hebra suelta con la porta-aguja y hálelo por la lazada. Apriete el nudo halando las hebras en dirección opuesta.

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RESTAURACIÓN DEL TEJIDO HERIDO

Figura 1: Fuerza relativa del tejido

LA HERIDA Las heridas es simplemente una separación de la continuidad normal del tejido. Cuando el tejido se ha separado tanto que no puede ya cicatrizar naturalmente (sin complicaciones o posible desfiguración) debe ser reparado por un cirujano hábil. Los parámetros para medir la fuerza del tejido normal del cuerpo son: FUERZA DEL TEJIDO

Puede definirse el tejido como capa de células con grado de especialización similar que juntas llevan a cabo funciones especializadas.



Fuerza de tensión –Carga por unidad de área transversal en el punto de ruptura en la relación con la naturaleza del material más que con su espesor.



Fuerza de ruptura –Carga requerida para producir una herida – independiente-mente de su dimensión – es la medida clínica más significativa.

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Fuerza para perforar –Cantidad de presión necesaria para que una víscera o un órgano interno grande se perfore.



La fuerza de tensión afecta la capacidad del tejido para soportar una lesión pero no tienen relación con el tiempo necesario.



Para cicatrizar el tejido. En tanto que la piel y la fascia (capa de tejido conjuntivo firme que cubre el músculo) son los tejidos más fuertes del cuerpo, recuperan lentamente su fuerza de tensión durante el proceso de cicatrización.



El estómago y el intestino delgado por otro lado, están compuestos de tejido mucho más débil pero cicatrizan rápidamente.



Pueden encontrarse también dentro del mismo órgano variantes en la fuerza del tejido. En el colon, por ejemplo, la región sigmoidea es aproximadamente dos veces más fuerte que el ciego pero ambas cicatrizan a la misma velocidad. Los factores que afectan la fuerza del tejido incluyen la estatura, edad y peso del paciente, espesor del tejido, presencia de edema y la induración (grado de endurecimiento del tejido en respuesta a la presión o lesión).



RESPUESTA DEL TEJIDO A LA LESIÓN En respuesta a una lesión de cualquier tipo, se ponen inmediatamente en juego los mecanismo naturales de defensa para restaurar la integridad y fuerza del tejido afectado puede dividirse en tres fases distintas.

Fase 1.- En los primeros días la respuesta inflamatoria causa una salida de líquido tisular, acumulación de células y fibroblastos, y aumento del flujo de sangre a la herida. Los leucocitos y otras células producen enzimas proteolíticas que disuelven y eliminan los restos del tejido dañado.



Fase 2.- Después que el progreso de debridación está avanzado, los fibroblastos empiezan a formar fibras de colágena, una sustancia proteica, es el principal componente del tejido conjuntivo. La formación de fibras colágenas determina la fuerza de tensión y la flexibilidad de la herida que está cicatrizando.



Fase 3.- Con el tiempo, se deposita suficiente colágena en la herida para que pueda resistir la tensión normal. La duración de esta fase varía con el tipo de tejido afectado y el estrés o tensión que se ejerza

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS

Las heridas operativas son de cuatro clases:



Herida limpias.- El 75% de todas las heridas (que generalmente son electivas) pertenecen a esta clase. Estas incisiones electivas se realizan en condiciones estériles y no tienen propensión a infectarse. Las heridas limpias se cierran por unión primaria y generalmente no se deja drenaje. (La unión primaria es el método más deseable de cierre e implica los procedimientos quirúrgicos más simples y el riesgo menor de complicaciones posoperatorias). No se viola la técnica aséptica durante el procedimiento. El cirujano no llega a la cavidad oro faríngea o al tracto respiratorio, alimentario o genitourinario.



Heridas limpias contaminadas.- Las apendicetomías y las operaciones vaginales pertenecen a esta clase, así como las heridas normalmente limpias que se contaminan por la entrada en una víscera que ocasiona una mínima salida de su contenido. Estas heridas operatorias tienen la flora habitual normal son contaminación inusual. El cirujano puede penetrar en cualquier parte de la cavidad oro faríngea. Si penetra en el tracto respiratorio o alimentario no ocurre salida significativa. Cuando penetra en el tracto genitourinario o biliar, no hay contaminación de orina o bilis afectada.

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Heridas Contaminadas.- Estas incluyen heridas traumáticas recientes como laceraciones de tejidos blandos, fracturas abiertas, y heridas penetrantes; procedimientos operatorios en los que hay salida abundante del trato gastrointestinal; procedimientos en el tracto biliar o genitourinario en presencia de bilis o de orina infectada; y operaciones en las que se viola la técnica aséptica (como en el masaje cardiaco abierto de urgencia). Los microorganismos se multiplican tan rápido que en seis horas una herida contaminada puede estar infectada.



Heridas sucias e infectadas.- Estas heridas han estado muy contaminadas o clínicamente infectadas antes de la operación. Incluyen vísceras perforadas, abscesos o heridas traumáticas antiguas en las que se ha retenido tejido desvitalizado o material extraño. La infección presente en el momento de la operación puede aumentar la velocidad de infección de cualquier herida un promedio de cuatro veces.

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REPARACIÓN DE LA HERIDA FACTORES DEL PACIENTE QUE AFECTAN LAS DECISIONES QUIRÚRGICAS Consideraciones importantes: Edad del paciente.- Con la edad, el tejido de la piel y los músculos pierden su tono y elasticidad. El metabolismo también se hace más lento, y puede alterarse la circulación. Todos estos factores prolongan el tiempo de cicatrización. Peso del paciente.- En paciente obeso de cualquier edad, el exceso de grasa en el Sitio de la herida puede impedir un buen cierre. Además, la grasa no tiene aporte sanguíneo abundante, por tanto, es el más vulnerable de todos los tejidos al trauma y a la infección. Estado nutricional del paciente.- Las deficiencias en carbohidratos A, B y C pueden alterar el proceso de cicatrización. Es esencial mantener una nutrición adecuada para favorecer la actividad celular y la síntesis de colágena en la herida. Deshidratación.- El desequilibrio electrolítico resultante puede afectar la función cardiaca y renal, el metabolismo celular, la oxigenación de la sangre, y la función hormonal. Estos efectos pueden modificar el proceso de cicatrización. Aporte sanguíneo inadecuado al sitio de la herida.- La presencia de cualquier trastorno que comprometa el aporte sanguíneo a la herida, como la circulación deficiente a los miembros en un paciente diabético hará más lento el proceso de cicatrización. Respuesta inmunológica del paciente.- Debido a que la respuesta inmunológica protege de infecciones al paciente, las inmunodeficiencias pueden comprometer seriamente el resultado de un procedimiento quirúrgico. Presencia de enfermedades crónicas.- Un paciente cuyo organismo ha recibido ya el estrés de una enfermedad crónica, especialmente trastornos endocrinológicos y diabetes, cicatrizan más lentamente y es más vulnerable a las complicaciones posquirúrgicas. Presencia de neoplasias. Lesiones debilitantes, o infección localizada.- Todos estos trastornos preocupan, y el cirujano debe considerar su efecto sobre los tejidos en el sitio de la herida, así como su posible impacto sobre la recuperación del procedimiento global.

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PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS

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La prioridad principal es mantener una técnica estéril y aséptica para prevenir la infección. En tanto que los microorganismos que se encuentran en el paciente causan con frecuencia infección pos-operatoria, los microorganismos del personal médico también constituyen una amenaza. Independientemente de la fuente, la infección impide la cicatrización. Además se debe tomar en consideración: Longitud y dirección de la incisión.- Una incisión adecuadamente planeada es solo lo suficientemente grande para proporcionar espacio operatorio y exposición óptima. Cuando decide acerca de la dirección de la incisión, el cirujano debe tener en cuenta: La dirección en que las heridas cicatrizan naturalmente es de un lado a otro, y no de un extremo al otro. La dirección de las fibras del tejido en el área que va a seccionarse varía con el tipo de tejido. Técnica de la disección.- Cuando se diseca un tejido, se debe hacer una incisión limpia ininterrumpida a través de la piel con una presión uniforme sobre el bisturí. El cirujano debe preservar la integridad de todos los nervios, vasos y músculos subyacentes que sea posible. Manejo del tejido.- Si se mantiene al mínimo el trauma se favorece una cicatrización más rápida. Durante el procedimiento operatorio, el cirujano debe manipular todos los tejidos con gran suavidad y los menos posibles. Deben colocarse con cuidado los separadores para evitar presión excesiva, ya que la tensión puede causar complicaciones severas: alteración de flujo de sangre y linfa, modificación del estado fisiológico local de la herida, y la propensión a la colonización microbiana. Hemostasia.- La hemostasia completa antes de cerrar la herida evita la formación de hematoma posoperatorio. Un hematoma o seroma en la incisión puede impedir la posición directa necesaria para la unión completa de los bordes de la herida. Más aun, el acumulado de sangre o suero es un medio cultivo ideal para el crecimiento bacteriano que puede causar infección. Eliminación del tejido necrótico y del material extraño.- Para una buena cicatrización es muy importante la debridación adecuada de todo el tejido desvitalizado y la eliminación de materiales extraños especialmente en herida traumática. La presencia de fragmentos sucios, metal, vidrio, etc., aumenta la probabilidad de infección. Selección del material de sutura.- El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger el material de sutura que brinde la mayor oportunidad de cica-

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA trización y minimice la probabilidad de infección. El material de sutura adecuado permite al cirujano aproximar el tejido con el menor trauma posible, y con la suficiente precisión para eliminar espacios muertos. Tensión sobre la herida después de la cirugía.- La actividad del paciente después de la operación puede ejercer una tensión excesiva sobre la incisión que cicatriza. La fascia abdominal tendrá demasiada tensión después de la cirugía si el paciente hace esfuerzos para toser, vomitar, orinar o defecar. El cirujano debe estar seguro que la herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante el tiempo suficiente después de la cirugía para evitar alteraciones de la sutura. Cierre con suficiente tensión.- En tanto que se debe aplicar suficiente tensión para aproximar los tejidos y eliminar el espacio muerto, las suturas deben estar lo suficientemente flojas para evitar molestias exageradas al paciente, isquemia y necrosis del tejido durante la cicatrización. TIPOS DE CICATRIZACIÓN La velocidad y el patrón de cicatrización se dividen en tres clases, dependiendo del tipo de tejido involucrado y las circunstancias del cierre. Se han generalizado los periodos necesarios para tejidos blandos sanos y bien perfundidos, pero pueden variar. Cicatrización de primera intención.Una incisión que cicatriza por primera intención, lo hace en un tiempo mínimo, sin separación de los bordes de la herida, y con mínima formación de cicatriz Esto se lleva a cabo en tres fases distintas:

Fase I: Respuesta inflamatoria (Día 1 a día 5).- Fluyen hacia la herida líquidos que contienen proteínas plasmáticas, células sanguíneas, fibrina y anticuerpos. Se forma una costra en la superficie para sellar la salida de líquidos y evitar invasión bacteriana.



Fase II: Migración/Proliferación (Día 5 a día 14).- En la primera o segunda semana después de la operación, los fibroblastos (células germinales de tejido fibroso) migran hacia la herida. Con las enzimas de la sangre y de la células del tejido circundante. Los fibroblastos forman colágena y sustancia fundamental (fibrina, fibronectina).



Fase III: Maduración/Remodelación (Día 14 hasta la cicatrización completa).No hay distinción precisa entre la Fase II y la Fase III. La cicatrización empieza rápidamente durante la fase II y luego disminuye progresivamente. La fuerza de tensión continúa aumentando hasta un año después de la cirugía.

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SUTURAS SIMPLES OBJETIVO.- Afrontar o unir tejidos que han sufrido una incisión (herida) en la piel como consecuencia de intervención quirúrgica o traumatismo. El afrontamiento se realiza con el material de sutura apropiado y ejecutado adecuadamente.

FIGURA N°1. SUTURA EN PLANO TOTAL (EN CIRUGÍA ELECTIVA)

COMPETENCIAS: • ACTITUDINAL: - Saluda al paciente y se presenta, le explica que su afección requiere de un procedimiento quirúrgico menor para mejorarlo. Le explica e ilustra cómo ha de realizarse el mismo para lo cual le pide permiso. - Se asegura de la privacidad y respeta la intimidad del paciente. - Responde las preguntas e inquietudes del paciente y finalmente agradece su colaboración.

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FIGURA N°2. SUTURA DE APONEUROSIS (PUNTO CRUZADO Y SIMPLE) EN CIRUGÍA ELECTIVA

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COGNITIVA: Las heridas podemos clasificarlas para este tema, en heridas quirúrgicas que son las heridas que el cirujano realiza para llevar acabo un procedimiento quirúrgico y accidentales producidos por agentes externos (vidrios, cuchillos, latas, etcétera) o agentes internos (fracturas óseas). A su vez encontramos, heridas abiertas y cerradas, simples y complicadas. En presencia de un paciente con heridas de piel, se debe, en primer lugar, efectuar una rápida inspección para determinar la gravedad de las heridas. De inmediato se implementa el ABC para la atención inicial del paciente traumatizado. Una historia clínica bien elaborada debe incluir antecedentes sobre aplicación de analgésicos, antibióticos e inmunización antitetánica. La profilaxis del tétanos se hace según la guía Tétanos de esta misma serie.

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FIGURA N°3. SUTURA DE PIEL (EN CIRUGÍA ELECTIVA)



Respecto a las suturas en las heridas accidentales se sugiere las siguientes recomendaciones: • La herida, debe tener un tiempo no mayor de 06 horas y sin bordes necróticos. • El Afrontamiento de los tejidos debe ser con la mínima tensión posible. • La Coaptación debe ser precisa de sus bordes. El no hacerlo implica dejar superficies cruentas o espacios muertos, todo lo cual retarda la cicatrización. • Evitar las superficies cruentas. A veces esto es inevitable. En tal caso se debe recurrir a otras técnicas quirúrgicas como la rotación de colgajos o injertos libres de piel. • El Tratamiento atraumático de los tejidos. La manipulación traumática de los tejidos deja millones de células muertas que se suman a las ya causadas por la herida; se deben emplear elementos de sutura delicados. • Una Hemostasia cuidadosa. • Revisión cuidadosa de la herida para extraer cuerpos extraños. Si sus bordes aparecen traumatizados hasta el punto de no tener circulación, deben ser resecados prudentemente. El lavado, la irrigación y la limpieza con suero fisiológico son maniobras prioritarias. • En lo que respecta a la sutura se recomienda usar suturas absorbibles para la profundidad y no absorbibles para la piel, delgadas, 5-0 ó 6-0. Sin embargo, si la sutura es profunda y requiere mayor esfuerzo de aproxima-

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS ción, se deben emplear suturas un poco más gruesas, pero siempre recordando que las suturas no deben quedar a tensión.

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• PROCEDIMENTAL:

El examinador, debe tener en cuenta lo siguiente: - Contar con el material y medicinas necesarias para el procedimiento. - Asegurar las medidas de bioseguridad. - Colocarse los guantes estériles. - Realizar la limpieza profunda de la herida y al término de la misma descartar los guantes. - Realizar el lavado de manos. - Colocarse nuevos guantes. - Realizar la desinfección de la herida y aplicar los campos estériles. Tener en cuenta el siguiente conocimiento: • Ya limpia la herida, se debe aplicar la anestesia local, preferiblemente lidocaína al 1% ó 2% con adrenalina (epinefrina) al 1:100.000 ó al 1:200.000. La inyección debe hacerse a través de la piel sana y no a través de la herida, para evitar llevar a la profundidad las posibles infecciones de las superficies cruentas. No es recomendable el uso de lidocaína con epinefrina en heridas de los dedos, la punta de la nariz, las orejas o el prepucio, por el riesgo de necrosis por vasoconstricción. En estas áreas es mejor usar lidocaína al 1% ó 2% sola (1mL de lidocaína al 1% contiene 10mg de lidocaína HCl). • Se comienza la reconstrucción de los tejidos desde los planos profundos hacia los superficiales. La sutura se hace con puntos separados. El tejido celular subcutáneo y la grasa deben afrontarse bien para que la piel no quede en tensión. • Se cubre la herida con un apósito estéril y se fija con tiras de esparadrapo.

HERIDA PEQUEÑA Y LIMPIA CERRADA CON STERISTRIPS

 

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LA PRESIÓN EN EL CRÁNEO A CUALQUIER LADO DE LA HERIDA DEL CUERO CABELLUDO CONTRLA LA HEMORRAGIA

CATGUT DELGADO PARA ENFRENTAR LAS CAPAS PROFUNDAS



Listado del material necesario: - Cama o camilla. - Mesa de Mayo. - Lámpara de iluminación. - 4 campos estériles. - 1 campo fenestrado. - Máscara, gorro y guantes estériles. - Instrumental: o Pinzas de disección c/s uña. o Portagujas. o Separadores de Farebeuf. o Tijera recta de Mayo. o Tijera curva de Mayo. o Pinzas de campo Backhaus. - Gasas estériles. - Suturas absorbibles con aguja. - Suturas no absorbibles con aguja. - Jeringa descartable de 10cc con aguja N° 21. - Esparadrapo. - Suero fisiológico 1L. - Yodopovidona 8% espuma. - Yodopovidona 10% solución.

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INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO

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INSTRUMENTAL BASICO

• Caja cirugía local: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Mango bisturí nº3 1 Tijera Mayo curva o recta 1 Tijera de Metzenbaun 1 pinza de disección con dientes 1 pinza de disección sin dientes 1 pinza de Adson con dientes 4 mosquitos sin dientes 2 pinzas de Allis (no se utilizan en esta intervención) (8) 2 kochers rectos (9) 1 Portaagujas (10) 2 separadores de garfio (11) 1 cápsula • Instrumental adicional: (12) Bisturí con hoja del 15

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA (13) Tubiton del número 6 (14) Disector pequeño (15) Jeringa de 10 cc con suero fisiológico Pomos de lámpara (diferentes en cada hospital) TIPOS DE AGUJA DE SUTURA Se puede utilizar 2 tipos de agujas para suturar: Agujas cilíndricas: Para tejidos blandos y fascia pero no para la piel porque no la atraviesan con facilidad Agujas triangulares: Para piel.

AGUJAS CILÍNDRICAS

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AGUJAS TRIANGULARES

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SUJECIÓN DE UNA AGUJA DE SUTURAR CON UN PORTAAGUJA

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SUTURA DE COLCHONERO. EL PUNTO SE ATA EN EL BORDE DE LA HERIDA

CÓMO SUTURAR UNA HERIDA EN Y O EN V

Criterio mínimo aceptable: Realizar correctamente de acuerdo a la norma: 02 suturas simples como observador y 02 como ayudante.

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CARACTERÍSTICAS DE LAS SUTURAS Si se pudiera crear un material ideal de sutura debería ser:  Adecuado para todos los propósitos, compuestos de material que pueda utilizarse en cualquier procedimiento quirúrgico (las únicas variables serian el calibre y la fuerza de tensión)  Estéril.  No electrolítico, no capilar, no alergénico, y no carcinogénico.  No ferromagnético, como es el caso de las suturas de acero inoxidable  Fácil de manejar.  Como mínimo reacción tisular y sin propensión al crecimiento bacteriano.  Capaz de resistir cuando se anuda sin deshilacharse o cortarse.  Resistencia al encogimiento de los tejidos.  Absorbibles y con mínima reacción tisular después de cumplir su propósito. Sin embargo, debido a que no existe todavía la sutura ideal para todos los propósitos, el cirujano debe seleccionar una sutura que sea tan cercana a la ideal como sea posible y mantener las siguientes cualidades: 1. Fuerza de tensión elevada y uniforme, que permita el uso de calibres más finos. 2. Diámetro uniforme. 3. Estéril. 4. Flexible para facilidad de manejo y seguridad del nudo. 5. Sin sustancias irritantes o impurezas para una óptima aceptación tisular. 6. Desempeño predecible.

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS CALIBRE Y FUERZA DE TENSION

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El calibre denota el diámetro del material de sutura. La práctica quirúrgica aceptada es utilizar el diámetro de sutura más pequeño que mantenga adecuadamente la reparación del tejido herido. Esta práctica minimiza el trauma al pasar la sutura a través del tejido y favorece el cierre. El calibre de la sutura se mide numéricamente; al aumentar el número de ceros, disminuye el diámetro de la hebra. Por ejemplo, el calibre 5-0, o 00000, tiene un diámetro menor que el 4-0, o 0000. Mientras más pequeño es el calibre, menos fuerza de tensión tiene la sutura. La fuerza de tensión del nudo se mide por la fuerza en libras que el hilo de la sutura puede soportar antes de romperse al ser anudado. La fuerza de tensión del tejido que va a ser reparado (su capacidad para soportar tensión) predetermina el calibre y la fuerza de tensión del material de sutura que elige el cirujano. HEBRA DE MONOFILAMENTO VS. MULTIFILAMENTO Las suturas se clasifican de acuerdo con el número de hebras que tienen. Suturas de Monofilamento.- Las suturas de monofilamento están hechas de una sola hebra de material. Las suturas de monofilamento se anudan fácilmente. Sutura de Multifilamento.- Las suturas de multifilamento están formadas por varios filamentos, hilos o hebras; torcidos o trenzados juntos. Esto proporciona mayor fuerza de tensión y flexibilidad. MATERIALES ABSORBIBLES VS. NO ABSORBIBLES Las suturas se pueden clasificar también de acuerdo con sus propiedades de absorción. Suturas absorbibles.- Las suturas absorbibles naturales son digeridas por enzimas del organismo que atacan y degradan el hilo de sutura. Las suturas sintéticas absorbibles son hidrolizadas – proceso mediante el cual penetra gradualmente agua en los filamentos de la sutura ocasionando degradación de la cadena del polímero. El hilo se disuelve por completo eventualmente, dejando trazas indetectables en el tejido. Sin un paciente tiene fiebre, infección o deficiencia proteica, el proceso de absorción puede acelerarse y ocasionar una declinación demasiado rápido de la fuerza de tensión. La absorción puede acelerarse también si las suturas se colocan en un área de la cavidad del organismo húmeda o llena de líquido. Todas estas situaciones predisponen a complicaciones posoperatorias, ya que la sutura no mantendrá

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA una fuerza adecuada para soportar la tensión hasta que los tejidos hayan cicatrizado suficientemente. Suturas no absorbibles.- Las suturas no absorbibles son aquellas que no son digeridas por las enzimas del organismo o hidrolizadas en el tejido. Pueden utilizarse en una diversidad de aplicaciones:  Cierre exterior exterior de la piel, para ser retiradas después que ha ocurrido suficiente cicatrización.  Cuando hay antecedentes de reacción a las suturas absorbibles, tendencia queloide, o posible hipertrofia del tejido.  Implantación de prótesis temporales (ejemplo: desfibriladores, marcapasos, mecanismos de suministros de fármacos). Las suturas no absorbibles están compuestas de filamentos único o múltiple de metal, sintéticos, o fibras orgánicas que se reducen a un hilo torcido, o trenzado.

MATERIALES ESPECÍFICOS DE SUTURA Se agrupan en absorbibles o no absorbibles. SUTURAS ABSORBIBLES NATURALES Catgut quirúrgicos.- El catgut quirúrgico absorbible se clasifica como simple o crónico. Ambos consisten en hilos procesados de colágena altamente purificada. La tasa de absorción del catgut quirúrgico se determina. La fuerza de tensión se mantiene solo 7 a 10 días después de su implantación, y la absorción es completa en 70 días. El catgut crómico es tratado con una solución de sales de cromo para resistir las enzimas del organismo, prolonga su absorción más de 90 días. La fuerza de tensión puede retenerse 10 a 14 días, queda cierta fuerza hasta los 21 días. SUTURAS ABSORBIBLES SINTETICAS Las suturas sintéticas absorbibles son las suturas de elección en una amplia gama de aplicaciones, desde el cierre de heridas abdominales y torácicas hasta la cirugía oftálmica.

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Sutura VICRYL Recubierto (poliglactina) facilitan:

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g g g g

Paso fácil por el tejido Colocación precisa del nudo Suavidad al bajar el nudo Menor tendencia a encarcelar tejido

La absorción es mínima hasta el día 40, y esencialmente es completa entre 56 y 70. Como la sutura misma, el recubrimiento se absorbe rápida y predeciblemente entre 56 y 70 días. Sutura VICRYL No Recubierto (pologlactina).- Esta sutura sintética absorbible es un copolimero de lactido y glicolido (del ácido láctico y glicolido). Ambas son sustancias metabólicas naturales. La absorción es mínima hasta aproximadamente el día 40 post implante y es esencialmente completa entre los 56 y 70 días. Sutura PDS (polodioxanoma).- Formada por el poliéster poli (p-dioxanona), este monofilamento representa un avance significativo en las opciones de sutura. Combina un hilo sencillo, blando, flexible, con la absorción y soporte prolongado de la herida hasta seis semanas. Este material es adecuado para muchos tipos de aproximación de tejidos blandos, incluyendo cirugía cardiovascular pediátrica, ginecológica, oftálmica, plástica, digestiva y colonica. La absorción es mínima hasta el día 90 después de la operación aproximadamente, y es esencialmente completa en seis meses. Sutura MONOCRYL (poliglecaprone).- Esta sutura monofilamento posee superior flexibilidad para un fácil manejo y anudado. Es virtualmente inerte en el tejido y se absorbe predeciblemente. El cirujano puede preferir las suturas MONOCRYL- en procedimientos que requieren una elevada fuerza de tensión inicial que disminuye en las dos semanas siguientes a la operación. La absorción es esencialmente completa entre 91 y 119 días. SUTURAS NO ABSORBIBLES Seda Quirúrgica.- Para muchos cirujanos, la seda quirúrgica representa el estándar del desempeño mediante el cual se juzgan los materiales sintéticos más nuevos, sobre todo por sus características superiores de manejo. Los filamentos de seda pueden torcerse o trenzarse; esto último proporciona la mejor calidad de manejo. La seda quirúrgica generalmente se tiñe de negro para su fácil identificación en el tejido, pierde la mayor parte o toda la fuerza de tensión aproximadamente en un

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA año y habitualmente no puede detectarse en el tejido después de dos años. Por lo tanto, se comporta en realidad como una sutura que se absorbe muy lentamente. SUTURA NO ABSORBIBLES SINTETICAS Sutura de Nylon.- Las suturas de nylon son un polímero de poliamida derivado de síntesis química. Debido a su elasticidad, son particularmente útiles para retención y cierre de la piel. Pueden ser incoloras o teñidas en color verde o negro para mayor visibilidad. Suturas de Fibras de Poliéster.- La sutura de fibras de poliéster está formada por fibras de poliéster no tratadas (tereflalato de polietileno) estrechamente trenzadas en un hilo multifilamento. Son más fuertes que las fibras naturales, no se debilitan cuando se mojan antes de usarse, y causa mínima reacción tisular.

Ligadura Libre

Ligadura de Transfixión

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

Suturas Continuas

52 Puntos entrelazados: anudados en cada extremo Surget simple

Surget cruzado

Puntos de Connel

Suturas Interrumpidas

Puntos simples separados

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Puntos en u separados verticales Pack

Puntos Cruzados

Puntos en u separados horizontales de colchonero

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

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Suturas en Jareta

Suturas Permanentes

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INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO Definición El instrumental quirúrgico es el conjunto de herramientas que permiten a los cirujanos realizar maniobras o intervenciones quirúrgicas básicas con precisión, destreza y rapidez. Sus variaciones son numerosas y el material del que están construidos pueden ser titanio, vitalium u otras metales pero la gran mayoría están hechos de acero inoxidable pues deben ser residentes a la corrosión cuando se exponen a sangre, soluciones antisépticas, esterilización y a la atmosfera.

Clasificación Hay varias formas de clasificar el instrumental: por su uso, por el tipo de intervención, etc. Pero considerado que una intervención quirúrgica es un acto medio ordenado y reglado, creemos que es más didáctico clasificarlos según las fases o etapas de una intervención quirúrgica que son tres: Dieresis. Es la primera etapa de una intervención quirúrgica en donde se usa fundamentalmente instrumental cortante, por ejm. La incisión de todos los planos de la pared abdominal en una apendicetomía. Exeresis y operación propiamente dicha. En esta etapa se realiza la extirpación de un órgano como en una colecistectomía o se corrigen los defectos anatómicos que ocasionaba un determinado padecimiento como en el caso de las hernias. Síntesis. Es la última etapa de una intervención quirúrgica y que consiste en reparar los tejidos que fueron incididos o cortados en la etapa de Diéresis, ejm. Suturar todos los planos de la pared abdominal

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

Instrumental de Dieresis

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Aquí se agrupan los instrumentos cortantes: bisturí de hojas intercambiables, Tijera de Mayo (tijera de hilos), Tijera de Metzambaum

(Tijera de disección) e instrumentos accesorios: pinzas de disección con y sin dientes de ratón

BUSTURÍ

TIJERA DE MAYO

PINZAS DE DISECCIÓN

DE METZEMBAUM

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Instrumental de Exeresis 1. Pinzas: Hemostaticas: Kelly, Crile, Halsted (mosquito), Adson (de codo) De tracción o prehension: Backhaus (de campo), Allis, Babcock (de canastilla, Foerster (de anillos). Pinzas hemostáticas



Kelly

Crile

Kocher

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

58 Adson

Pinzas de tracción o prehension

Allis

Badcock

Backhaus

Foester

2. Instrumentos de Oclusión: Clamps del tubo gastrointestinal Clamp bland: Mayo-Robson. Clamp duro: Playr

Mayo-Robson

Playr

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA 3. Separadores

Estáticos: Farabeuf, Richardson, Harrington, Volkmann, Kocher. Auto estático: Weitlaner, Gosset, Balfour.



Separadores estáticos

Farabeuf

Fig 1: valva de Corazon

Fig 2 y 3: valvas de Duval

Fig 4: Fig 5: valva suvalva prapúbica maleable

Volkman

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Separadores auto estáticos

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Balfour

Weitlaner

Gosset

Instrumental y material de Síntesis Porta agujas: principalmente para agujas curvas: Mayo-Hegar Agujas.

Material de sutura.



Porta agujas de Mayo-Hegar

Cánulas de aspiración

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA Agujas

Curvas y rectas Redondas y cortantes Traumáticas y atraumaticas

Material de sutura. No absorbible:

Origen animal: Crin, Seda. Origen vegetal: Algodón, Lino. Origen mineral: Alambre, Acero, Oro. Sintéticos: Nylon, Dralón.

Absorbible: Orgánico: Catgut simple (7 dias) Catgut cromico (15 días) Dexon (30 a 90 dias) Sintéticos: Vycril

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INSTRUMENTAL DE CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA La cirugía laparoscópica. o “mínimamente invasiva” ” es una técnica especializada que usa varias incisiones de 0.5 a 1 cm. Cada incisión se denomina “puerto”. En cada puerto se inserta un instrumento tubular conocido como trocar. Durante el procedimiento, a través de los trocares se pasan instrumentos especializados y una cámara especial llamada laparoscopio. Al iniciar el procedimiento, el abdomen se infla con el gas dióxido de carbono para proporcionar al cirujano un espacio de trabajo y visibilidad, a esto se llama NEUNOPERITONEO., A una presión abdominal de 12 a 14 mm Hg. El laparoscopio transmite imágenes de la cavidad abdominal a los monitores de video de alta resolución del quirófano a 20 veces su tamaño normal de los órganos. El sistema permite que el cirujano realice las mismas operaciones que la cirugía tradicional pero con incisiones más pequeñas.

TROCARES

LAPAROSCÓPIO

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

64 Cámara de Video



Cámara de Video

Trocares, laparoscópio y pinzas laparoscópicas

TORRE LAPAROSCÓPICA

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CIRUGÍA LAPAROSCÓPIA ABDOMINAL



NEUMOPRITONEO

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67 GUÍA PROCEDIMENTAL

DRENAJE DE ABSCESOS Y COLECCIONES OBJETIVO Evacuar el contenido líquido de un absceso superficial o supra-aponeurótico. COMPETENCIAS: • ACTITUDINAL: - Saluda al paciente y se presenta, le explica que su afección requiere de un procedimiento quirúrgico menor para mejorarlo. Le explica e ilustra cómo ha de realizarse el mismo para lo cual le pide permiso. - Se asegura de la privacidad y respeta la intimidad del paciente. - Responde las preguntas e inquietudes del paciente y finalmente agradece su colaboración. • COGNITIVA: El absceso es acumulación de pus en una cavidad neo formada, (Figura 1) y se caracteriza por la presencia de signos inflamatorios (calor, dolor, rubor, tumor) y es la fluctuación su signo más característico. Cuando ésta es más evidente nos indica el momento propicio para el drenaje del mismo sobre todo cuando el absceso se encuentra en planos superficiales. En determinados casos pueda optarse por un tratamiento conservador con antibióticos (por ejemplo, pequeños abscesos faciales) pero el tratamiento preferentemente es quirúrgico que básicamente consiste en la evacuación de la colección purulenta.

La degradación del absceso es el procedimiento quirúrgico para evacuar el pus y remoción del tejido necrótico.



Los antibióticos pueden ser utilizados en especial, cuando hay signos inflamatorios o cuando se ha optado por un tratamiento conservador breve. Para escoger el antibiótico debe hacerlo en relación con su ubicación anatómica y clínica del absceso.



El cultivo de la secreción purulenta identifica al germen con precisión y el antibiograma el antibiótico a usar.

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

Los mecanismos de producción más frecuentes de los abscesos son: Por inoculación directa y por vecindad. Siendo el germen más frecuente el Staphylococcus aureus.

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FIGURA N°1 INFLAMACIÓN Y COLECCIÓN PURULENTA

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Además de la exploración básica del paciente, se prestará especial atención a las reacciones sistémicas como fiebre, inestabilidad hemodinámica, etc. en cuyo caso se debe solicitar: un hemograma completo, exámenes bioquímicos y pruebas de coagulación; a fin de determinar si existe compromiso general o sistémico.

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ABSCESOS ESPECIALES ANORECTALES 1. Perianales: Son los más frecuentes. Se caracterizan por una tumefacción eritematosa y muy dolorosa, próxima al ano. El tacto rectal puede ser más o menos doloroso sin induración ni prominencia por encima de la tumoración. 2. Isquiorrectales: Junto con los anteriores constituyen el 80% de los abscesos ano rectales. Aparece como una tumefacción y dolor perianal, no necesariamente fluctuante. En el tacto rectal suele existir una tumoración dolorosa en la porción distal del canal. Su diagnóstico como tal, se suele hacer en la exploración quirúrgica. 3. Submucoso e interesfinterianos: Produce dolor sordo, continuo e insidioso en el recto, sin asociación de signos inflamatorios externos. Al tacto rectal se palpa una tumoración lisa en la parte superior del canal y recto inferior, muy dolorosa e indurada, con o sin fluctuación central. Su tratamiento es quirúrgico con anestesia regional o general y mejor en el quirófano.es quirúrgico con anestesia regional o general y mejor en el quirófano. 4. Pelvi rectal: Generalmente provienen de abscesos interesfinterianos o Isquiorrectales y más raramente de patología abdominal (apendicitis, diverticulitis, enfermedad de Crohn, etc.); los abscesos pelvi rectales puros son excepcionales. Se caracterizan por presentar sintomatología sistémica sin signos perianales externos.Estos pueden aparecer posteriormente al extenderse el absceso hacia la fosa Isquiorrectales. En el tacto rectal puede palparse una induración dolorosa en la zona alta de la pelvis. Absceso de la herida quirúrgica: postoperatoria frecuente en cirugía de emergencia menos frecuente en electivas, que se presenta como una zona de fluctuación cercana a la herida quirúrgica, predominan los síntomas y signos inflamatorios locales como eritema, dolor, hinchazón, supuración y fiebre (siendo una de las causas más importantes de fiebre postoperatoria). Tras su drenaje llevado a cabo por el retiro de uno o todos los puntos de la herida operatoria debe realizarse curaciones diarias y una vez limpia se espera su cierre por segunda intención sin necesidad de antibiótico terapia.

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

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ABSCESOS PERIANALES

Panadizo: Es un absceso en el pulpejo del dedo que produce intenso dolor (Figura 2). El tratamiento quirúrgico es el más eficaz y se recomienda hacerlo en fases tempranas por el riesgo de osteomielitis y necrosis de la piel. Mediante bloqueo anestésico e incisión “en palo de jockey” alrededor de la punta del dedo como 1-2mm, por el lado cubital y en el 1º y 5º dedo por el lado radial. La incisión se realiza por la cara palmar para no dañar el lecho ungüeal. No es necesario dejar drenajes y cicatriza por segunda intención. Se recomienda antibioticoterapia.

PANADIZO

Incisiones para drenaje de panadizo. A. La eliminación de una porción de la lámina ungüeal puede ser necesario para el drenaje de un absceso subungueal.

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA B. La incisión de la piel con el bisturí en sentido opuesto a el lecho ungüeal. Absceso en Mama: Absceso dde la glándula mamaria, es un absceso que generalmente se presenta en una mujer en el período de lactancia, el tratamiento es inicialmente conservador con antibioticoterapia y en caso de no ceder, se procede quirúrgicamente dejando en su lecho un drenaje, el procedimiento generalmente es bajo anestesia general.

ABSCESO DE MAMA

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INCISIONES EN MAMA Absceso en el quiste sebáceo epidérmico: En general está indicado el drenaje del absceso y/o tratamiento antibiótico. Cuando ya está curado se procede con la escisión del quiste. Tratamiento indicado para los siguientes abscesos: - Superficiales. - De la glándula mamaria. - De la axila. - Por inyección intramuscular. - Forúnculos. - Poplíteo. - Inguinal. • PROCEDIMENTAL: La anestesia puede ser local, regional o general en relación con la envergadura del absceso y su ubicación anatómica. En las lesiones muy superficiales (contenidas prácticamente en la epidermis) con piel macerada y necrótica, la anestesia no siempre es necesaria para la realización de una adecuado drenaje. En los alérgicos mejor no usar anestésicos de infiltración. En los abscesos pequeños drenados, siempre dejar dentro de la herida una punta de gasa (1-2 cm de ancho) empapada en soluciones antisépticas. Su objetivo es impedir el cierre precoz de la cavidad y taponar la posible hemorragia. El dren se retira a las 24 ó 48 horas posteriores dependiendo del tamaño del absceso y de las características del contenido en la curación. En colecciones más grandes ó en las que no estemos convencidos de haber logrado un correcto drenaje, puede ser conveniente la colocación de drenes sencillos tipo Penrose, incluso la realización de incisiones contra laterales. El examinador debe de tener en cuenta lo siguiente: 1º

Contar con el material e insumos necesarios para el procedimiento y colocarlos en la mesa de accesorios cerca del paciente.

2º Asegurar las medidas de bioseguridad.

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

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3º

Lavarse las manos.

4º

Colocarse guantes estériles.

5º Preparación del campo: Lavado con solución antiséptica de la zona a intervenir (Povidona Yodada que debe extenderse de adentro a fuera de la lesión, en líneas concéntricas y esperar a que se seque durante un par de minutos, para que sea efectivo), seguidamente colocar los campos quirúrgicos o el campo fenestrado en el área quirúrgica. Organizar el material quirúrgico en la mesa de mayo o mesa accesoria a la zona de trabajo. 6º En caso de realizar la anestesia local, este se infiltrará en la piel y subcutáneo con anestésico local a 1 cm del borde del absceso sobre tejido sano. 7º La incisión debe ser amplia, mejor en la zona de máxima fluctuación, que permita un adecuado drenaje de la colección y un correcto desbridamiento. Se recomienda realizar la incisión siguiendo las líneas de Langer, con el fin de dejar la mínima cicatriz. 8º Desbridar con una pinza tipo Kocher o mosquito, la que se irá abriendo en el interior de la cavidad del absceso en sus distintas direcciones. Si la incisión y la región anatómica lo permiten, se puede realizar este desbridamiento con la ayuda del dedo así mismo sirve para hacernos una mejor idea de la situación de la cavidad. 9º Finalmente compresión periférica del absceso para extraer todo su contenido. 10º Lavado de la cavidad con suero fisiológico a chorro y/o soluciones de Povidona Yodada y Agua Oxigenada 10 Vol. 11º Colocación de drenaje. 12º Cura oclusiva con gasa estéril y su fijación con cinta adhesiva. 13º Retirarse los guantes y colocarlos en un recipiente ad-hoc.

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INFILTRACIÓN ANESTÉSICA

CURETAJE

COLOCACIÓN DE APOSITO

Complicaciones: w Sangrado intraoperatorio: Si es moderado realizar el taponamiento con gasa. Si es severo comprimir la herida y solicitar ayuda al especialista. w Sangrado postoperatorio: Compresión externa con gasa y vendaje. Listado del material necesario: w w w w w w w w w w

Gorro, cubre botas. Campos chicos estériles para la mesa Campo fenestrado estéril Solución de Povidona yodada. Gasas y guantes estériles. Anestésico local (Lidocaína 2% 20ml o Bupivacaína al 2% 20 ml, etc.). Bisturí Nº 11. Manubrio de bisturí Nº 3. 2 pinzas de Kelly. Una pinza de disección sin uña.

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

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w Suero fisiológico o agua oxigenada. w Tira de gasa y dren Penrose (01 mediano y 01 chico). w Jeringa hipodérmica con aguja Nº 18 de 20 ml y de 50 ml. w Jeringa descartable de 10 cc con aguja Nº 21. w Riñonera. w Esparadrapo. Criterio mínimo aceptable: Realizar correctamente de acuerdo a la norma un (01) procedimiento como observador y tres (03) procedimientos como ayudante.

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79 GUÍA PROCEDIMENTAL

UÑA ENCARNADA (ONICOCRIPTOSIS) OBJETIVO.- Extirpar el exceso de uña que se incrusta patológicamente en el lecho ungueal.Se acompaña de dolor intenso, aunque puede o no acompañarse de absceso en la zona. COMPETENCIAS: • ACTITUDINAL: - Saluda al paciente y se presenta, le explica que su afección requiere de un procedimiento quirúrgico menor para mejorarlo. Le explica e ilustra cómo ha de realizarse el mismo para lo cual le pide permiso. - Se asegura de la privacidad y respeta la intimidad del paciente. - Responde las preguntas e inquietudes del paciente y finalmente agradece su colaboración. • COGNITIVA: La uña encarnada, llamada vulgarmente “uñero” es la incrustación patológica de un segmento de la una perforando el lecho ungüeal. Esto actitud, ocasiona dolor moderado al inicio y luego intenso; si el paciente no le presta importancia la penetración de la uña ocasiona una hipertrofia de los tejidos vecinos y/o un absceso concomitante, y se caracteriza por la presencia de signos inflamatorios (calor, dolor, rubor, tumor) con o sin fluctuación su síntoma característico es el dolor. Cuando el dolor es intenso, recién acude al médico para su tratamiento. En determinados casos pueda optarse por un tratamiento conservador con antibióticos (por ejemplo, pequeños abscesos faciales) pero el tratamiento preferentemente es quirúrgico que básicamente consiste en la extirpación del segmento de uña encarnada y luego enviar al paciente al Podólogo para el tratamiento final de las uñas. Los antibióticos pueden ser utilizados en especial, cuando hay signos inflamatorios o cuando se ha optado por un tratamiento conservador breve. Para escoger el antibiótico debe hacerlo en relación con la zona y la flora bacteriana más común. Recordar que el estafilococo es el patógeno más frecuente por proceder de la piel.

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

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UÑA ENCARNADA

• PROCEDIMENTAL: La anestesia es local, es necesario colocar un torniquete con una gasa extendida o con un Dren Pen Rose. Después de hacer la asepsia y antisepsia de la zona y mantener los criterios de bioseguridad, se carga la jeringa con anestesia al 2% sin epinefrina y se coloca en cada lado del dedo a trabajar, es necesario bloquear bien el nervio para que el trabajo sea adecuado. Cuando el dedo se encuentre anestesiado, se coloca una sonda acanalada entre la uña y el lecho ungüeal y si no hay dolor, se procede a levantar la uña defectuosa hasta que se encuentre en buenas condiciones. Se secciona la uña patológica con tijeras El examinador debe de tener en cuenta lo siguiente: 1º

Contar con el material e insumos necesarios para el procedimiento y colocarlos en la mesa de accesorios cerca del paciente.

2º Asegurar las medidas de bioseguridad. 3º Lavarse las manos. 4º Colocarse guantes estériles. 5º Preparación del campo: Lavado con solución antiséptica de la zona a intervenir (Povidona Yodada que debe extenderse de adentro a fuera de la lesión, en líneas concéntricas y esperar a que se seque durante un par de minutos, para que sea efectivo), seguidamente colocar los campos quirúrgicos o el campo fenestrado en el área quirúrgica. Organizar el material quirúrgico en la mesa de mayo o mesa accesoria a la zona de trabajo.

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA 6º En caso de realizar la anestesia local, este se infiltrará en la piel y subcutáneo con anestésico local a uno y otro lado del dedo, por donde pasa el nervio digital. 7º La penetración de la sonda acanalada debe ser entre la uña y el lecho ungüeal en forma amplia. 8º Se puede hacer esta maniobra también con una pinza tipo Kocher o mosquito, la que se irá abriendo en forma lenta hasta que se levante la uña patológica y se corta con tijeras. 9º Finalmente compresión de la zona tratada, colocación de desinfectante y una crema para que no se pegue el apósito. Se retira al día siguiente. 10º Retirarse los guantes y colocarlos en un recipiente ad-hoc. Complicaciones: w Sangrado intraoperatorio: Si es moderado realizar el taponamiento con gasa. Si es severo comprimir la herida y solicitar ayuda al especialista. w Sangrado postoperatorio: Compresión externa con gasa y vendaje. Listado del material necesario: w Gorro, cubre botas. w Campos chicos estériles para la mesa w Campo fenestrado estéril w Solución de Povidona yodada. w Gasas y guantes estériles. w Anestésico local (Lidocaína 2% 20ml o Bupivacaína al 2% 20 ml, etc.). w Bisturí Nº 11. w Manubrio de bisturí Nº 3. w 2 pinzas de Kelly. w Sonda acanalada. w Una pinza de disección sin uña. w Suero fisiológico o agua oxigenada. w Tira de gasa y dren Penrose (01 mediano y 01 chico). w Jeringa hipodérmica con aguja Nº 18 de 20 ml y de 50 ml. w Jeringa descartable de 10 ml. con aguja Nº 21. w Riñonera. w Esparadrapo.

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

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CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA

83 GUÍA PROCEDIMENTAL

REDUCCIÓN DE HERNIA NO COMPLICADA OBJETIVO.- Realizar la maniobra de taxis (que consiste en la reintroducción del contenido del saco herniario a la cavidad abdominal) en los casos que no revistan una situación de emergencia.

FIGURA N°1 HERNIAS DE PARED ABDOMINAL

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS COMPETENCIAS:

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• ACTITUDINAL: - Saluda al paciente, se presenta y pide permiso para realizar el procedimiento. - Le explica cómo ha de realizarse y el porqué de la misma. - Se asegura de la privacidad y respeta la intimidad del paciente. - Responde las preguntas e inquietudes del paciente y finalmente agradece su colaboración. • COGNITIVA: - DEFINICIÓN DE HERNIA: Es la salida o protrusión de un órgano o tejido fuera de la cavidad que normalmente lo contiene a través de un orificio natural. - HERNIA REDUCTIBLE: Es aquella que se reintroduce con facilidad el contenido del saco herniario en la cavidad abdominal, y que protruyen con esfuerzos como la tos, produciendo molestias locales hasta dolor por su distensión. - HERNIA COERCIBLE: Cuando el contenido es reducido y permanece en la cavidad por un tiempo variable. - HERNIA INCOERCIBLE: Es aquella que se reduce fácilmente pero que vuelve a salir inmediatamente. - HERNIA IRREDUCTIBLE: Es aquella cuyo contenido herniario no puede ser reintroducido en la cavidad abdominal.

FIGURA N° 2-A: Imagen correspondiente de la Hernia de Littre en una etapa previa a su estrangulación

FIGURA N° 2-B: Imagen correspondiente a una hernia estrangulada.

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA - HERNIA INCARCERADA: Es una hernia irreductible con obstrucción intestinal, sin compromiso vascular ni isquemia intestinal. Antecede a la hernia estrangulada. - HERNIA ESTRANGULADA: Es aquella que presenta compromiso vascular (isquemia, necrosis) de la víscera herniada (Figura N° 2-B).

En la hernia de Richter sólo se estrangula parte de la pared intestinal anti mesentérica y en la hernia de Litre (Figura N° 2-A) la estrangulación es del divertículo de Meckel con la luz intestinal permeable.

- HERNIA POR DESLIZAMIENTO: Una porción de la pared del saco herniario esta formado por un órgano. (Ciego, colon sigmoides, vejiga). - HERNIA “EN PANTALÓN”: Se esta en presencia a la vez de un saco herniario directo e indirecto. Se identifican 2 sacos concomitantes, uno que se exterioriza por el piso del canal inguinal y otro por el anillo inguinal profundo. En medio de ambos siempre se encontraran los vasos epigástricos los que son “cabalgados” por los sacos herniarios. - HERNIA INCISIONAL (Eventración): El orificio anormal en la aponeurosis por el cual se exterioriza el saco herniario y su contenido es producto del cierre defectuoso o incompleto de una laparotomía (dehiscencia parcial o total del plano aponeurótico). Corresponde a una fase crónica. - EVISCERACIÓN: Ocurre producto de la dehiscencia de la sutura de los planos peritoneal y aponeurótico en fase aguda (post-operatorio temprano). No va acompañado por lo tanto, de saco peritoneal.

Se habla de evisceración cubierta cuando el plano cutáneo se encuentra indemne y de evisceración abierta en caso contrario.

- HERNIA DE RICHTER: Sólo una porción de la pared antimesentérica del intestino se estrangula dentro del saco herniario dando lugar a un absceso sin obstrucción intestinal.

Otras definiciones importantes que dependen de su localización anatómica son las siguientes (fígura 1):

- HERNIA INGUINAL DIRECTA: El contenido abdominal protruye a través del piso del triángulo de Hesselbach sin pasar por el anillo inguinal profundo. - HERNIA INGUINAL INDIRECTA: La salida del contenido abdominal es a través del anillo inguinal profundo, por dentro del canal inguinal, pudiendo llegar al escroto tras salir por el anillo inguinal superficial.

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS - HERNIA FEMORAL: El paso del contenido es por debajo del ligamento inguinal hacia el canal femoral, medial a los vasos femorales.

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CLASIFICACIÓN DE NYHUS:

. Tipo I: Hernia inguinal indirecta con anillo inguinal interno normal.

. Tipo II: Hernia inguinal indirecta, anillo inguinal interno dilatado pero la pared posterior normal.

. Tipo III: III A: Hernia inguinal directa: defecto de la pared posterior. III B: Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno dilatado, agrandado o que destruye la pared posterior (mixta, escrotal grande, deslizamiento o hernia en pantalón). III C: Hernia Femoral o Crural.

. Tipo IV: Hernia Recidivante - HERNIA DE LITTRE: En el interior del saco herniario se encuentra un divertículo de Meckel (remanente del conducto onfalomesentérico que anormalmente se puede encontrar en el intestino del adulto). - HERNIA DE SPIGEL: Se produce a través de la línea semilunar de abdomen anterior. - HERNIA DE PETIT: Es una hernia a través del triángulo lumbar inferior (de Petit) por debilidad del músculo oblicuo menor. Sus límites son por anterior el músculo oblicuo mayor, por posterior el músculo dorsal ancho y por inferior el borde de la cresta iliaca. - HERNIA DE GRYNFELTT: Esta involucra el triángulo lumbar superior (de Grybfeltt-Lesshaft). Su límite superior es la 12a costilla, por anterior se encuentra el músculo oblicuo interno y por debajo y medial por el músculo cuadrado lumbar. - HERNIA INTERNA: Se caracteriza por el paso de estructuras intrabdominales por espacios congénitos o adquiridos dentro de la cavidad abdominal y que puede o no tener saco herniario. Son poco frecuentes.

Sus características clínicas son las de una obstrucción intestinal, sin causa evidente. El problema clínico consiste en que un asa intestinal puede estrangularse pero al no estar en contacto con el peritoneo parietal ante-

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA rior no habrá síntomas ni signos de irritación peritoneal, pudiendo producir un retraso quirúrgico. Entonces habrá que operar a cualquier paciente que llegue con una obstrucción aguda del intestino delgado sin una causa evidente para que no se produzca un retraso quirúrgico desastroso para el paciente (Figura N°3).

FIGURA N°3 HERNIAS INTERNAS

• PROCEDIMENTAL: - - - - - - -

Contar con el material y medicinas necesarias para el procedimiento. Asegurar las medidas de bioseguridad. Ubicar al paciente en posición de decúbito supino en la cama o camilla. Se toman las funciones vitales. Si es necesario se rehidrata y/o se le coloca una sonda naso gástrica. Ubicarse al lado de la hernia. Tomar la hernia con ambas manos, la mano ubicada cefálicamente mantiene una presión uniforme en la tumoración herniaria en tanto que con la otra mano hace presión en dirección cefálica tratando introducir el contenido herniario a la cavidad abdominal; primero ingresa la parte inferior de la tumoración herniaria y luego la parte superior de la misma (se entiende que debe reingresar primero a la cavidad abdominal las asas intestinales que salieron al último). - No debe tratar de reducir una hernia crural, se sugiere un manejo quirúrgico.

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

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- Lograda la reducción y observada en un tiempo prudencial, se le da de alta con la recomendación de consulta externa para una cirugía electiva. - En caso contrario, se mantiene al paciente en decúbito supino y se le administra al paciente por vía endovenosa analgésico y un relajante muscular. Paralelamente se solicitan estudios preoperatorios - por si fuese necesario una cirugía de urgencia - así como estudio de radiografía de abdomen simple en las posiciones necesarias. - Luego de 20 ó 30 minutos se intenta nuevamente la reducción manual, si se logra su reducción y los estudios solicitados son normales, se procede con la misma actitud del reducido en primera instancia. - Si la hernia no se reduce o lo hace de manera parcial nos encontramos frente a una hernia incarcerada, que requiere de una cirugía de urgencia. - Se puede utilizar Diazepam para disminuir la ansiedad del paciente y poder realizar la maniobra sin complicaciones. - Si la hernia no se reduce y además tiene alteraciones en los estudios auxiliares - leucocitosis, desviación izquierda, hiperamilasemia - y, en los estudios radiográficos muestra signos de compromiso o de obstrucción intestinal - niveles hidroaereos - también debe ser intervenido con suma urgencia. - Tomada la decisión de la cirugía y no se han realizado aún estudios y procedimientos preoperatorios, es el momento para llevarlos a cabo, así como colocarle la sonda naso gástrica e iniciar la profilaxis antibiótica. Listado del material necesario: g Cama o camilla. g Tensiómetro. g Estetoscopio. g Guantes de jebe. g Sonda naso gástrico. g Equipo de Venoclisis. g Esparadrapo. g Soporte de soluciones. Lista de medicinas y soluciones: g Suero salino 1 frasco de litro. g Diazepam ampolla 1. g Analgésico ampolla 1. Criterio mínimo aceptable: Realizar correctamente de acuerdo a la norma 03 reducciones de hernia no complicada.

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA

CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL HERNIA INGUINAL DIRECTA A. REGIÓN INGUINAL

HERNIA INGUINAL INDIRECTA HERNIA CRURAL O FEMORAL

HERNIA UMBILICAL HERNIA EPIGÁSTRICA O DE LA LÍNEA BLANCA B. PARED ANTERIOR

HERNIAS INCISIONALES Y PARAESTOMACALES (cecostomías e ileostomías) HERNIA DE SPIEGEL

HERNIA DE PETIT C. PARED LATERAL

HERNIA DE GRYNFELTT HERNIAS INCISIONALES (lumbotomías)

D. DEL ORIFICIO OBTURADOR

HERNIA OBTURATRIZ

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

PROTOCOLO DE ACTIVACIÓN DE URGENCIAS

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ALGORIMO HERNIA INGUINAL HERNIA

Crural

Se intenta reducir

Se reduce ALTA (Previa breve estancia en observación)

No se reduce Analítica (Preoperatorio Rx de abdomen Relajante muscular (Valium, Buscapina)

¡No se intenta Reducir! (Cirugía Urgente)

Se intenta reducción

NO SE REDUCE

REDUCCIÓN

H. Incarcerada

H. Estrangulada

Estancia en Observación (6-8h) Desaparición de síntomas P. Complementarias alteradas

ALTA

TT° QUIRÚRGICO URGENTE

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA

91 GUÍA PROCEDIMENTAL

COLOCACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA OBJETIVO.- introducción de una sonda naso gástrica (Sonda de Levin) a través de uno de los orificios nasales hasta el estómago con fin diagnostico o terapéutico. COMPETENCIAS: • ACTITUDINAL: - Saluda al paciente, se presenta y le participa que requiere de un procedimiento, le explica el por qué y cómo se ha realizar. - Le pide permiso para realizar el procedimiento. Se asegura de la privacidad y respeta la intimidad del paciente. - Responde las preguntas e inquietudes del paciente y finalmente agradece su colaboración. • COGNITIVA: Indicaciones de la colocación de la sonda nasogástrica: • Nutrición enteral. • Lavado gástrico. • Por intoxicación oral de sustancias tóxicas o de fármacos. • En casos de sospecha de hemorragia digestiva alta. • Necesidad de obtener cultivos gástricos ante la sospecha de tuberculosis (pruebas terapéuticas). • Para descomprensión gástrica, en el preoperatorio de cirugías en el área supramesocólica. • En casos de obstrucción intestinal, íleo paralítico. • En el vómito exagerado. Contraindicaciones de la colocación de la sonda nasogástrica: Vienen determinadas por sus indicaciones (nutrición enteral y lavado gástrico). Otras sondas nasogástrica: g Sonda intestinal larga para descompresión del yeyuno e íleon. g Sonda de alimentación de poliuretano con diámetro de 8 French.

Las sondas de poliuretano, silicona son delgadas, blandas de 5 y 12 French no son irritantes y pueden durar varias semanas.

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

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Las sondas de polietileno (PE) o polivinilo (PVC) de 5 a 18 French son rígidas y se endurecen con el uso son más irritantes. Utilidad: 1) Alimentación licuada al estómago; 2) Administración de fármacos; 3) Dieta elemental; 4) Nutrimentos al yeyuno.

A) Contraindicaciones para la nutrición enteral: g Presencia de vómitos persistentes. g Hemorragia gastrointestinal aguda. g Íleo ó pseudo-obstrucción intestinal grave. g Desproteinización visceral grave. B) Contraindicaciones para el lavado gástrico: g Obstrucción nasofaríngea o esofágica. g Traumatismo máxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base del cráneo. g Sospecha o evidencia de perforación esofágica. g Coagulopatía severa no controlada. g Contraindicación absoluta: • No se realizará nunca en caso de ingestión de ácidos, álcalis, otras sustancias cáusticas o derivados del petróleo. g Contraindicación relativa: • La presencia de varices esofágicas o de esofagitis severa no es una contraindicación absoluta, pero exige valorar muy bien su indicación en el primer nivel de atención y extremar las precauciones. • Contraindicación relativa: La disminución del nivel de conciencia es una contraindicación relativa por el incremento del riesgo de aspiración. Si es necesario, se puede hacer con intubación endotraqueal, lo que aconseja su derivación al medio hospitalario. • PROCEDIMENTAL: El examinador, debe tener en cuenta lo siguiente: - Se asegura de contar con el material necesario para el procedimiento. - Se asegura de contar con buena iluminación. - Se asegura del confort del paciente. - Asegurar las medidas de bioseguridad. - Se toman las funciones vitales y se registra en la historia clínica. - Ubicar al paciente, en posición de decúbito supino en la cama o camilla. - Se explica al paciente en qué consiste el procedimiento a realizar y que además ha de ser necesaria su colaboración. - Se coloca al paciente en posición de Fowler (con la cabecera de la camilla o de la cama en posición de sentado o semisentado). - Cubre el pecho del paciente con la toalla. - Ubica el material a usar en una mesa contigua - Se lava las manos y se pone guantes estériles. - Le indica al paciente que se retire las prótesis dentarias si las hubiere.

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA Antes de realizar el procedimiento se sugiere A. Comprobar la permeabilidad de los orificios nasales, que luego de sonarse la nariz, respire naturalmente por cada una de las fosas nasales en tanto se bloquea el contra lateral, escogiendo para el procedimiento el orificio por el cual respira mejor. Determina la cantidad se sonda naso gástrica que se debe introducir para ubicarla en la región antral del estómago. Para ello, utilizando la misma sonda, se determina la distancia que hay entre la punta de la nariz al lóbulo de la oreja y de ahí al apéndice xifoides del esternón. Se entiende que esa longitud será la necesaria para colocar adecuadamente la sonda en la región antral del estómago. (FIG. 1) FIGURA N°1

B. También debe de tener presente lo siguiente que al ir pasando la sonda, debe ir calculando de acuerdo a lo introducido de la sonda cual es la probable ubicación de la misma y también cada vez que encuentre un obstáculo, debe realizar un suave movimiento rotatorio para superarlo.

A la hora de realizar el sondaje naso gástrico, procederemos de la siguiente manera: • Revisar que la sonda a usar esté permeable y en buen estado. • Lubricar el extremo de la sonda que ingresa, la que introduciremos por el orificio nasal elegido, dirigiéndola hacia abajo y hacia la oreja del mismo lado, haciéndola progresar en forma suave. Nos ayudará el proceso que el paciente incline la cabeza un poco hacia atrás. • Una vez pasado la resistencia de los cornetes, habremos llegado a la oro faringe, cosa que podremos comprobar pidiéndole al paciente que abra la boca y podremos ver en la faringe el extremo de la sonda. En estos instantes, el enfermo suele experimentar náuseas. Le sugerimos que se relaje,

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS que incline la cabeza hacia delante (con este movimiento se cierra la vía aérea) y que intente tragar saliva o que se ayude con un sorbo de agua. Figura 2.

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FIGURA N°2

• Con la cabeza inclinada hacia delante y aprovechando los momentos en que el paciente realiza la deglución, iremos progresando suave y rotatoriamente la sonda hasta la señal previamente realizada. Si en algún momento el paciente presenta tos, es señal de que hemos introducido equivocadamente la sonda en la vía respiratoria, por lo que procederemos inmediatamente a retirarla totalmente o hasta situarnos nuevamente en la faringe para, tras unos minutos de descanso, reiniciar el procedimiento. Otro hecho que puede suceder es que la sonda se enrolle sobre sí misma y no avance, con lo cual procederemos de la misma manera: retirar, descansar y reiniciar. • Cuando la marca que hemos hecho en la parte distal de la sonda llega a la nariz, es de suponer que ésta se encuentra en el estómago. Para comprobarlo podemos hacer varias maniobras: 1) Si se consigue aspirar jugo gástrico es señal de que la sonda se encuentra en el estómago. 2) Si se aspira un líquido amarillento, es indicio de que el tubo está en el intestino delgado o de que existe un reflujo duodeno-gástrico. 3) Si el intento de aspiración resulta negativo, se puede introducir una embolada de aire con la jeringa y oír el burbujeo que se produce utilizando el estetoscopio colocado sobre el epigastrio (Figura 3), que nos daría una idea de la ubicación del extremo de la sonda.

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA

FIGURA N°3. Maniobra para comprobar la existencia de burbujeo al introducir aire con la jeringa.

Complicación: g Hemorragia nasal. g Rinorrea. g Traumatismo faríngeo. g Traumatismo laríngeo. g Asfixia. g Perforación esofágica. g Esofagitis. g Sangrado gástrica. g Infección respiratoria. Una vez colocada la sonda, procederemos a fijarla a la nariz con el esparadrapo, lo cual se suele hacer de la siguiente manera: se coge una tira de esparadrapo de unos 10 cm de largo y se corta longitudinalmente hasta la mitad. El extremo que no está dividido se fija a la nariz. Los extremos que están divididos se enrollan alrededor de la sonda, primero uno y luego el otro. Posteriormente tiraremos suavemente de la sonda para comprobar que no se desplaza (Figura 3) FIGURA N°4. Fijación de la sonda en la nariz.

• Una vez fijada la sonda a la nariz se fija el extremo abierto de la sonda en el hombro del paciente, para evitar su arrancamiento.

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

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•

Según la finalidad del sondaje, en el extremo abierto del tubo se puede colocar un tapón, una bolsa colectora estéril para su medición y valoración de la calidad del contenido o realizar lavados.

•

Descartar los guantes y el material descartable utilizado

Para retirar la sonda naso gástrica, se ejecutan los siguientes pasos: • Lavarse las manos y colocarse unos guantes, no necesariamente estériles. • Colocar al paciente en posición de Fowler. • Pinzar o taponar la sonda. • Quitar el esparadrapo de fijación. • Solicitar al paciente que haga una inspiración profunda y una espiración lenta. Aprovechar este momento para retirar la sonda suavemente con movimiento continuo y moderadamente rápido. • Efectuar la higiene de las fosas nasales y de la boca. • Eliminar los guantes utilizados como la sonda. Listado del material necesario: • Sonda nasogástrica N°14 French de diâmetro. • Lubricante. • Un par de guantes, no necesariamente estériles. • Esparadrapo, a ser posible hipoalergénico. • Un vaso de agua con un sorbete. • Una jeringa de 50cc. • Un Estetoscopio. • Una cubeta o riñonera. • Una toalla o una sabanilla. • Un tapón para la sonda y/o una bolsa colectora adaptable a la luz de la sonda elegida. • Un paquete de gasas chicas o pañuelos de papel desechables. Criterio mínimo aceptable: Realizar correctamente de acuerdo a las normas, 02 colocaciones de sonda nasogástrica.

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA

97 GUÍA PROCEDIMENTAL

COLOCACIÓN DE SONDA RECTAL OBJETIVO.- Colocar una sonda rectal en la ampolla rectal con fin terapéutico. COMPETENCIAS: • ACTITUDINAL: - Saluda al paciente, se presenta y pide permiso para realizar el procedimiento. - Le explica como ha de realizarse y el porque de la misma. - Se asegura de la privacidad y respeta la intimidad del paciente. - Responde las preguntas e inquietudes del paciente y finalmente agradece su colaboración. • COGNITIVA: Las sondas rectales son unos tubos de látex o de plástico que se emplean para facilitar la salida de los gases a través del recto. El calibre de la sonda varía según la edad del individuo: de 22-30 French para los adultos (Figura 1) y de 12-18 French para los niños. Su longitud, normalmente, es de 30 cm. Contraindicación: El sondaje rectal está contraindicado en los pacientes que hayan sufrido alguna intervención quirúrgica reciente de la zona (fundamentalmente del recto y de la próstata). • PROCEDIMENTAL: g Se asegura de contar con el material y medicinas necesarias para el procedimiento. g Se asegura de contar con buena iluminación. g Se asegura de la confortabilidad del paciente. g El examinador debe asegurar las medidas de bioseguridad. g Ubicar al paciente, en posición de decúbito lateral izquierdo o de Sims.

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS g Tomar las funciones vitales y registrarla en la historia clínica. g Explicarle el procedimiento al paciente y le solicita su colaboración.

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g Ayudar al paciente a colocarse en decúbito lateral izquierdo, con la rodilla derecha flexionada (esta postura permite la correcta observación del ano). Esta posición se denomina posición de Sims, posición en la cual el paciente se recuesta sobre el lado izquierdo con la rodilla y el muslo derecho doblados hacia el tórax. Se deja que tórax y abdomen se inclinen hacia delante. g Colocar el hule o el protector de la cama. g Descubrir la zona de las nalgas. g Colocar en una mesa contigua el material a usar. g Lavarse las manos y colocarse los guantes. g Poner lubricante en una gasa y pasarla por la sonda rectal, lubricando unos 10 cm desde su punta. g Solicitar al paciente que con su mano derecha ayude a separar su glúteo superior, momento en que se aprovecha para observar la región anal. g Indicar al paciente que inspire profundamente y que espire con lentitud, ya que así se promueve la relajación del esfínter anal externo. g Realizar el tacto rectal en forma suave para identificar posibles causas de obstrucción. g Aprovechando una de las espiraciones (en este momento la presión abdominal es menor) introduzca la punta de la sonda rectal, girándola poco a poco y apuntando en dirección al ombligo del paciente (esta dirección sigue el trayecto anatómico del intestino grueso). La cantidad de sonda a introducir varía según la edad del individuo: de 7.5-10 cm en el adulto, de 5-7.5 cm en el niño y de 2.5-3.5 cm en el bebé. g Si es necesario, fijar la sonda con esparadrapo a la cara interna del muslo izquierdo del paciente (con ello se evita la salida de la sonda). g Disponer el material recolector en el extremo distal de la sonda: por si se expulsara algo de contenido fecal o bien una bolsa de drenaje, si lo que desea es mantener un circuito cerrado y conocer la cantidad de gas expulsado.

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA

Sondaje rectal: a) Posición del Paciente, en decúbito lateral izquierdo o Sims, para la inserción de la sonda. b) Colocación de la sonda

g Indicar al paciente que ha de mantener esta posición durante 30 minutos (sobrepasar este tiempo puede producir lesiones en la mucosa rectal). g Retírese los guantes y eliminarlos en el recipiente Ad -hoc. g Valorar la tolerancia del paciente al procedimiento y la efectividad de éste a lo largo de los 30 minutos. g Nuevamente colóquese otros guantes no necesariamente estériles. g Retirar la sonda rectal al cabo de los 30 minutos. g Terminado el procedimiento, limpie la zona perianal del paciente con gasa o pañuelos de papel descartables.

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

FIGURA N°1 Modelo de Sonda Rectal para adulto

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Listado del material necesario • Sonda rectal. • Lubricante hidrosoluble. • Material recolector: bolsa de drenaje. • Un rollo de papel higiénico. • Esparadrapo. • Guantes desechables (2 pares). • Un hule o un protector para la cama. • Gasas (1 paquete de gasa chica). Criterio mínimo aceptable Realizar correctamente de acuerdo a las normas, 02 colocaciones de sonda rectal como ayudante. Participar como ayudante u observador en la colocación de sonda rectal en dos (02) oportunidades

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA

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GUÍA PROCEDIMENTAL

PARACENTESIS

OBJETIVO.- Realizar la punción de la cavidad abdominal con una aguja y obtener líquido con fin diagnóstico, terapéutico o ambos. COMPETENCIAS: • ACTITUDINAL: - Saluda al paciente y se presenta, le explica que su afección requiere de un procedimiento quirúrgico menor para mejorarlo. Le explica e ilustra cómo ha de realizarse el mismo para lo cual le pide permiso. - Se asegura de la privacidad y respeta la intimidad del paciente. - Responde las preguntas e inquietudes del paciente y finalmente agradece su colaboración • COGNITIVA: La cavidad abdominal normal contiene una escasa cantidad de líquido y la paracentesis es un procedimiento fácil de realizar, que puede aportar mucha información en pacientes con ascitis. Sus principales aplicaciones consisten en: a) La determinación exacta de la etiología, con especial valoración de la existencia o no de infección, y b) La evacuación de grandes volúmenes ascíticos.

Este procedimiento es cada vez de menor relevancia por el uso generalizado de diuréticos, pero adquiere especial importancia en dos situaciones: 1) Disminución de la distensión abdominal y por ende del dolor, y 2) Mejoría de la función pulmonar al favorecer las excursiones diafragmáticas en enfermos con ascitis crónicas refractarias.

Contraindicaciones: - Pacientes en los que el diagnóstico es ya una indicación clara de laparotomía o cuando el diagnóstico se puede realizar por métodos no invasivos - Pacientes con múltiples cicatrices en pared abdominal y con íleo intestinal - Paciente con enfermedad inflamatoria localizada - Paciente embarazada

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS La punción se puede realizar por diversas técnicas: A. Punción con aguja según técnica en Z. Extrae pequeñas cantidades de líquido (20-50ml) con fines diagnósticos. B. Punción con catéter: Se utiliza cuando se van a evacuar grandes cantidades de líquido. Se acompaña de más complicaciones. Muy importante utilizar técnica en Z. C. Técnica guiada por eco: Se utiliza en pacientes que han tenido cirugía abdominal previa o peritonitis previa. Esta técnica tiene una tasa baja de complicaciones.

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NOTA: Las punciones abdominales se deben hacer siempre después de tomar radiografías de tórax para evitar dudas diagnósticas y descartar la presencia de aire libre en el abdomen (en las radiografías de tórax puede verse hasta 1 ml de aire libre en la región subdiafragmática). La excepción a este principio es un paciente en shock en quien se quiere definir rápidamente si tiene o no hemoperitoneo. Se utiliza una aguja de punción lumbar número 18F conectada a una jeringa de 10-20 ml.



Paracentesis diagnóstica: En la literatura se describe que es posible hacerla en los cuatro cuadrantes abdominales o en los dos inferiores. Sin embargo, la punción de los cuadrantes supra umbilicales tiene el riesgo de lesionar hígado, bazo o estómago. Las punciones sobre los cuadrantes infra umbilicales tienen mucho menos riesgo de lesionar estructuras importantes y pueden aportar tanta información como las que se realizan sobre los cuatro cuadrantes.



No se deben hacer punciones por encima del ombligo; además, la aguja debe entrar siempre por el borde lateral de los rectos abdominales para evitar la lesión de los vasos epigástricos inferiores.



Estadísticamente se ha encontrado que la punción con más probabilidades de ser positiva es la que se realiza en el cuadrante inferior izquierdo, por lo cual se debe empezar por ese sitio.



Paracentesis para ascitis: Estando el paciente sentado se coloca en la línea media una aguja lo más gruesa posible, conectándola a un drenaje estéril. No deben sacarse más de 1.000 a 1.500 ml de líquido ascítico, puesto que la súbita distensión de los vasos intra abdominales al caer la presión puede llevar a un síncope.

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA

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ÁNGULO DE INCLINACIÓN DE LA AGUJA PARA PARACENTESIS

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

REFERENCIA ANATÓMICA PARA LA PARACENTESIS

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• PROCEDIMENTAL: - Contar con el material y medicinas necesarias para el procedimiento. - Asegurar las medidas de bioseguridad. - Es recomendable hacer que el paciente vacíe su vejiga antes del procedimiento para evitar lesiones de una vejiga distendida o en caso contrario proceder con un sondaje vesical. - Ubicar al paciente, en posición de decúbito supino en la cama o camilla. - Se toma las funciones vitales y registrarlos en la historia clínica. - Al plantearnos la práctica de una paracentesis, hemos de tener en cuenta siempre: g Tener un estudio de coagulación normal. g Tener canalizada una vía venosa. g Realiza el lavado de manos y colocarse los guantes estériles. g Colocar instrumental y material a usar en una mesa ad-hoc cerca al operador. g Se realiza la limpieza y desinfección de la pared abdominal y aplicación de los campos estériles. Seguir las siguientes recomendaciones: g Posición adecuada: Si el enfermo está en situación hemodinámica inestable se realiza en decúbito supino, si está estable facilita la punción la incorporación hacia delante y abajo. g Sitio de punción: Cuadrante inferior izquierdo, lateral al recto abdominal, infra umbilical en la línea medio clavicular. g En general no es necesaria la utilización de anestésicos locales. g La técnica difiere un poco según se trate de una paracentesis diagnóstica o una paracentesis terapéutica. g Si el paciente está consciente, se le explica el procedimiento, se hace asepsia en el abdomen inferior con iodopovidona o un antiséptico similar y se procede a introducir la aguja. El sitio de punción puede ser en el borde lateral del recto a la altura del ombligo o en el sitio donde una línea imaginaria trazada desde el ombligo a la espina ilíaca antero superior cruce el borde lateral del recto. g Se fija la jeringa con la mano derecha y la aguja con la izquierda para evitar que se doble; se pide al paciente que tosa y cuando lo haga se introduce la aguja de un sólo golpe. El dolor al romper peritoneo y la pérdida de la resistencia indican que se penetró a cavidad. Algunos autores recomiendan voltear el paciente por cinco minutos hacia el lado donde se va a hacer la primera punción.

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA g Una vez penetrada la cavidad peritoneal, se avanza la aguja en sentido posterior, succionando todo el tiempo; luego se retira la aguja hasta la pared y se cambia de orientación, dirigiéndola hacia la gotera parietocólica; finalmente se orienta hacia el fondo de saco de Douglas. Si la punción es negativa, se repite el procedimiento en el lado contrario. En el momento en que se obtenga sangra u otro líquido se suspende el procedimiento. g Se debe evitar corregir la dirección de la aguja cuando ya se está en la cavidad peritoneal porque al girarla hace un arco, lo cual puede lacerar un asa intestinal. Tampoco debe sacarse del todo de la pared para evitar al paciente el dolor de una nueva punción. g Descartar los guantes y todo material descartable utilizado en un recipiente ad-hoc. g Concluido el procedimiento, retirar la aguja y cubrir el sitio con una gasa que se fija con cinta adhesiva. g En el líquido ascítico obtenido, hemos de solicitar: Cultivo, Recuento celular, Test de gestación, Amilasa, Bilirrubina., pH, LDH, triglicéridos y albúmina., Identificación de bacilos AAR. Listado del material necesario: - Cama o camilla. - 02 separadores Farabeuf; 01 porta-agujas; 01 pinza de disección con uñas; 01 pinza de disección sin uñas; 01 hilo de seda 2/0 con aguja. - Equipo de curación: Mango de bisturí N° 03; hoja de bisturí N° 15; y 02 pinzas mosquito. - Guantes estériles (02 pares). - Gorro y máscara. - Se utiliza una aguja de punción lumbar número 18F conectada a una jeringa de 10-20 ml. - Paquete con campos estériles. - Líquidos para esterilizar la piel (Iodopovidona solución). - Anestésico local (lidocaína al 1-2%). - Catéteres (12 ó 14 G), tubos plásticos para conexión y una bolsa para recolección. - Recipientes para muestras. Criterio mínimo aceptable: Realizar una observación de paracentesis.

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CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA

107 GUÍA PROCEDIMENTAL

MANIOBRAS INICIALES PARA EL CONTROL DE HEMORRAGIA EXTERNA OBJETIVO.- Realizar el control de las hemorragias externas en forma rápida y efectiva COMPETENCIAS • ACTITUDINAL: - Saluda al paciente, se presenta y le explica que es necesario solucionar el sangrado que tiene por lo cual le pide permiso para realizarlo. - Rápidamente le explica cómo ha de realizarse y el porqué de la misma. - Se asegura de la privacidad y respeta la intimidad del paciente. - Responde las preguntas e inquietudes del paciente y finalmente agradece su colaboración • COGNITIVA: Según el diámetro del vaso que se vea afectado, será la intensidad del sangrado, pudiéndolas dividir en: - Hemorragia Capilar o Superficial: Compromete solo los vasos sanguíneos superficiales que irrigan la piel; generalmente esta hemorragia es escasa y se puede controlar fácilmente. - Hemorragia Venosa: Las venas llevan sangre de los órganos hacia el corazón; las hemorragias venosas se caracterizan porque la sangre es de color rojo oscuro y su salida es continua, de escasa o de abundante cantidad. - Hemorragia Arterial: Es un sangrado que por tener alta presión adquiere características espectaculares, generando temor al accidentado y a quien esté encargado de realizar los primeros auxilios. Las arterias conducen la sangre desde el corazón hacia los demás órganos y el resto del cuerpo; la hemorragia arterial se caracteriza porque la sangre es de color rojo brillante, su salida es abundante y en forma intermitente, coincidiendo con cada pulsación. (tener siempre en cuenta que con la compresión de la zona se detiene invariablemente el mismo)

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

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• PROCEDIMENTAL: 1. Colocar al paciente en la posición adecuada para realizar el procedimiento en forma satisfactoria. 2. Colocarse guantes para no tomar contacto directo con la sangre del accidentado. 3. Descubrir el sitio de la lesión para valorar el tipo de hemorragia ya que esta no es siempre visible. 4. Identificar el tipo de hemorragia utilizando gasa o apósito limpio. 5. Desinfectar la herida con antisépticos (solución de yodopovidona, o Alcohol). 6. Para controlar la hemorragia siga los siguientes pasos (en este orden de ser posible):

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA a. Compresión Directa: - Aplicar sobre la herida una compresa. La mayoría de las hemorragias se pueden controlar con compresión directa. Figura 01 y 02 - La compresión directa con la mano puede ser sustituida con un vendaje de presión, cuando las heridas son demasiado grandes. Figura 03 b. Elevar la parte afecta: Esta técnica generalmente se utiliza simultáneamente con la elevación de la parte afectada a nivel superior del corazón, excepto cuando se sospeche lesión de columna vertebral o fracturas, (antes de elevar la extremidad se debe inmovilizar al paciente.) y, abrigarlo. Todas estas medidas evitan el shock. Figura 04 COLOCAR PRESIÓN DIRECTA SOBRE LA HERIDA CON APÓSITO FIGURA 01

COLOCAR UN APÓSITO MÁS SI ES NECESARIO FIGURA 02

SOSTENGA EL APÓSITO CON UN VENDAJE COMPRESIVO EN HERIDAS GRANDES FIGURA 03

109

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS c. Si continúa sangrando colocar apósitos adicionales sin retirar el vendaje inicial.

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FIGURA 04 TÉCNICA DE ELEVACIÓN Y PRESIÓN INDIRECTA SOBRE LA ARTERIA.

d. Presión directa sobre la Arteria: (Figuras 1,2, y 3) - Consiste en comprimir con la yema de los dedos una arteria contra el hueso subyacente. - Se utiliza cuando no se ha podido controlar la hemorragia por compresión directa y elevación de la extremidad o en los casos en los cuales no se pueden utilizar los métodos anteriores (fracturas abiertas). - Esta técnica reduce la irrigación de todo el miembro y no solo de la herida como sucede en la presión directa. - Al utilizar el punto de presión se debe hacer simultáneamente presión directa sobre la herida y elevación.

Si no se detiene, habrá que hacer compresión a distancia en los siguientes puntos:

o o o o o

CUELLO : HOMBRO : BRAZO : MUSLO : PIERNA :

carótida. retro clavicular. arteria humeral (cara interna del brazo). arteria femoral (ingle). arteria poplítea.

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA

FIGURA 05

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El Torniquete sólo se utilizará como último recurso, debido a las enormes y graves consecuencias que trae su utilización. Figura 06 y 07 • Cuando el alumno está solo o se debe atender a otros accidentados de extrema gravedad. • En caso de miembros seccionados o aplastados. • Coloque la venda cuatro dedos arriba de la herida. • Dé dos vueltas alrededor del brazo o pierna. • Haga un nudo simple en los extremos de la venda. • Coloque un vara corta y fuerte. Haga dos nudos más sobre la vara. • Gire la vara lentamente hasta controlar la hemorragia. • Debe permanecer a la vista, colocándole un rótulo indicando hora y minuto de colocación. • IMPORTANTE!!!!!!! Suelte el torniquete una vez cada 7 minutos.

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

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FIGURA 07

FIGURA 06

Listado del material necesario • Guantes desechables. • Apósitos • Vendas elásticas • Venda triangular doblada o una banda de tela de por lo menos 4 cm de ancho. (no utilice vendas estrechas, cuerdas o alambres).

Criterio mínimo aceptable Realizar correctamente de acuerdo a las normas, 01 procedimiento de control de hemorragia externa o como ayudante u observador en la realización del torniquete.

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA

113 GUÍA PROCEDIMENTAL

TACTO RECTAL

OBJETIVO.- Evaluar el canal anal, esfínteres, ampolla rectal su contenido y estructuras vecinas para rectales con fin diagnóstico. COMPETENCIAS • ACTITUDINAL: - Saluda al paciente, se presenta y pide permiso para realizar un procedimiento. - Le explica cómo ha de realizarse y el porqué de la misma. - Se asegura de la privacidad y respeta la intimidad del paciente. - Responde las preguntas e inquietudes del paciente y finalmente agradece su colaboración • COGNITIVA: El tacto rectal consiste en la introducción del dedo índice a través del canal anal, lo cual permite explorar el propio canal anal, la ampolla rectal y contenido, como las estructuras extrarrectales adyacentes. Indicaciones: 1.- Ante alteraciones del tránsito intestinal. 2.- Ante la presencia de síntomas proctológicos: proctalgia, tenesmo, rectorragia, prolapso, supuración, incontinencia fecal, tumoraciones, prurito anal, etc. 3.- Ante la presencia de síntomas urológicos (especialmente en el varón): miccionales (orina oscura, molestias al orinar, oliguria, incontinencia urinaria) o seminales (hemospermia). 4.- Ante procesos en que se sospeche un origen ginecológico o peritoneal, con el fin de valorar el fondo de saco de Douglas (bolsa peritoneal ubicada entre el recto y el útero en la mujer y entre el recto y la vejiga de la orina en el varón).

Está contraindicado ante la presencia de cualquier proceso agudo anorrectal (trombosis hemorroidal, fisura anal, etc.).

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

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• PROCEDIMENTAL: 1.- Contar con el material e insumos necesarios para realizar el procedimiento y colocarlo en la mesa accesoria. 2.- Asegurar las medidas de bioseguridad. 3.- Lavarse las manos y colocarse un guante en la mano no dominante y dos guantes en la mano dominante (evita la contaminación si se rompe el guante externo). 4.- Colocar al paciente en la posición adecuada según cuadro clínico.

El examen se realizará en una de las siguientes 4 posiciones:

a.- Genupectoral o de ‘‘plegaria mahometana’’ . Figura A

Figura A

El paciente se coloca de rodillas y se inclina hacia delante hasta apoyarse en los codos o el pecho. Las rodillas estarán ligeramente separadas y los muslos perpendiculares a la cama Esta posición es de preferencia cuando se trata de realizar un examen detenido del recto. Para pacientes ambulantes, con buen estado general y sin limitaciones físicas.

b.- Decúbito lateral o de Sims . Figura B

Figura B

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA

El paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo, flexionando el muslo y la rodilla que quedan arriba. Es de preferencia en la mujer y en pacientes internados que pueden moverse.

115 c.- Decúbito Dorsal . Figura C

Figura C

El paciente se encuentra en decúbito dorsal con ambos miembros inferiores flexionados y ligeramente separados. De preferencia en pacientes encamados que no se mueven o lo hacen con dificultad. Es de elección para palpar Próstata y Vesículas seminales. Además permite la palpación bimanual: el dedo, introducido en el recto, actúa en conjunto con la otra mano, que se coloca sobre el abdomen.

d.- De pie, sin doblar las rodillas y situando ambos codos doblados encima de la camilla (pacientes ambulantes y con buen estado general).

5.- Separar las nalgas del paciente y enfocar la fuente de luz sobre la zona. 6.- Proceder a la inspección y palpación de la zona perianal y sacrococcígea valorando la presencia de:

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

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- Tumoraciones: abscesos, hematomas, hemorroides, prolapso rectal, etc. - Orificios fistulosos. En tal caso, proceda a la palpación entre el orificio fistuloso y el ano, con el fin de descubrir las induraciones que denotan el trayecto fistuloso. - Sinus pilonidales (en el periné posterior). - Procesos agudos como la trombosis hemorroidal o la fisura anal, que contraindiquen el tacto rectal. 7.- El pulpejo del índice lubricado se coloca de plano sobre el reborde anal y se efectúa una firme presión contra la comisura anterior del orificio anal hasta que se aprecia que el esfínter cede (así se elude entrar directamente en el ano, evitando su posible lesión). Figura 1A - 1B INCORRECTO CORRECTO!!

Figura 1A

INCORRECTO



Figura 1B

CORRECTO!!

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA 8.- Finalmente, mediante un movimiento rotatorio se introduce lentamente el dedo índice en dirección al ombligo de 6 a 10 cm. cm y depende de la longitud del dedo del explorador, de la constitución del paciente y de su relajación muscular. Figura 2

Figura 2 9.- Se debe ir girando el dedo para explorar las 4 paredes del recto - Valorar el canal anal, prestando atención a los siguientes aspectos: - El tono esfinteriano. Puede ser normal o estar reducido (cirugía previa, desgarro obstétrico) o aumentado (fisura anal). - Abombamientos del canal por procesos perianales o isquiorrectales. - Valorar la ampolla rectal, las estructuras extrarrectales (La próstata, el cuello uterino, el fondo de saco de Douglas, el cóccix. 10.- En caso de dolor, se debe esperar a que pase o usar cremas anestésicas, ya que es una maniobra que necesita la colaboración del paciente - Comunicar al paciente que ya ha terminado la exploración y que va a proceder a extraer el dedo del canal anal. - Extraer lentamente el dedo del canal anal y proceder a su inspección. - Desenfundar de los dos guantes que tiene puestos en la mano dominante, el guante externo. - Facilitar al paciente el papel higiénico suficiente para que pueda limpiarse la zona anal y ayudarlo si tiene dificultades para realizarlo. - Quitarse los guantes y lavarse las manos.

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

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Listado del material necesario • Guantes desechables. • Lubricante (con anestésico o no dependiendo de la situación clínica). • Fuente de luz (para mejorar la visión de la zona explorada). • Biombo (para resguardar la intimidad del paciente). • Papel (para la higiene del paciente). Criterio mínimo aceptable Realizar correctamente de acuerdo a las normas, 02 tactos rectales.

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA

119 GUÍA PROCEDIMENTAL

CUIDADO DE OSTOMÍAS

OBJETIVO.- Mantener la permeabilidad de la ostomía digestiva, prevenir posibles complicaciones, mantener la integridad de la piel periestomal y educar al paciente y familia en los cuidados de mantenimiento de las ostomías digestivas. COMPETENCIAS • ACTITUDINAL: - Saluda al paciente, se presenta y pide permiso para realizar el procedimiento. - Le explica cómo ha de realizarse y el porqué de la misma. - Se asegura de la privacidad y respeta la intimidad del paciente. - Responde las preguntas e inquietudes del paciente y finalmente agradece su colaboración • COGNITIVA: En relación a las Ostomías. 1.- Son fístulas hechas quirúrgicamente que comunican una víscera hueca con la piel. 2.- Generalmente ubicado en el cuadrante inferior del abdomen, debajo del ombligo y sale a través del músculo recto abdominal. 3.- Con diversas indicaciones, especialmente para desfuncionalizar un intestino en caso de obstrucción. 4.- Los estomas pueden ser terminales como la Ileostomía Terminal (figura 01) que es una indicación en la procto-colectomia total, la colostomía Terminal es el estoma que se realiza con mayor frecuencia después de una resección abdominoperineal. 5.- Los ostomas también pueden ser construidos en asa, (figura 02) el más frecuente es la colostomía en asa terminal para la protección de una reparación colonica distal.

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS 6.- Los ostomas pueden ser definitivos o temporales. 7.- Importante es el cuidado de los estomas porque los líquidos producidos por ella digieren y maceran la piel y ocasionan severo dolor.

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8.- Hay numerosos productos protectores de la piel como bolsas de colostomía que requieren ser conocidos por el paciente y familiares.

Ileostomía Terminal. figura 01

Colostomía en Asa figura 02 • PROCEDIMENTAL: Realizado por el personal de salud o el mismo paciente luego de haber recibido una adecuada capacitación.

Se debe elegir el dispositivo más adecuado al paciente, en función del tipo de estoma, de sus características y de la piel circundante. 1.- Preparación del material necesario para el procedimiento: Bolsa para desechos, bolsa de colostomía, barrera, medidor de estoma, gasas, agua, pinza, polvo, pasta, tijeras, toalla, rastrillo, guantes, etc.



Sistemas colectores: Constan de una parte adhesiva que se pega alrededor del estoma y una bolsa que recoge los productos de desecho. La primera debe adherirse bien a la piel, garantizándole al paciente una buena movilidad, al mismo tiempo que previene la irritación de la piel periestomal. En la mayoría de los casos la bolsa lleva incorporado un filtro de carbón activado que permite el paso de aire pero retiene el mal olor.

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA

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Sistemas de Colectores

Existen distintos tipos de sistemas colectores: Según el tipo de vaciado: Cerrados: adecuados para heces sólidas o pastosas. Se necesita una bolsa para cada uso. Abiertos: el extremo inferior se cierra con una pinza que permite su vaciado. Las bolsas de urostomía llevan incorporado un sistema antirreflujo. Según el sistema de sujeción: De una pieza: el adhesivo y la bolsa van unidos y se colocan directamente sobre la piel. Adecuados para pieles que soporten bien los cambios frecuentes de adhesivo y en casos de heces sólidas. De dos piezas: el adhesivo y la bolsa están separados, y se adaptan entre sí a través de un anillo de plástico. La placa adhesiva puede mantenerse durante dos o tres días. Adecuados para pieles sensibles y en caso de que se necesite reposo de la piel periestomal. Inconveniente: menos flexibles, por lo que se adaptan peor a los pliegues de la piel. De tres piezas: similar a los anteriores, pero con un clip de seguridad en el cierre del aro. Según la base: Plana. Convexa: para estomas retraídos. Recortable. Pre-cortada.

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

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2.- Colocar cómodamente al paciente en la mejor posición para realizar el procedimiento. 3.- Lavado de las manos 4.- Preservar las normas de bioseguridad. 5.- Dar inicio a la retirada de la bolsa de colostomía (figura 03) DE UNA SOLA PIEZA

DE DOS PIEZAS



Figura 03

6.- Terminar de retirar completamente la barrera. (Figura 04)

Figura 04 7.- Limpiar la piel y estoma con agua y gasa, utilizando jabón neutro. Y enjuagar generosamente con agua. (Figura 05)

Figura 05

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA 8.- Secar la piel con gasa o toalla. (Figura 06)

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Figura 06 9.- Rasurar en caso necesario con jabón o crema de afeitar, nunca en seco ni con rasuradora eléctrica, enjuague la piel y estoma generosamente. (Figura 07)

Figura 07 10.- Limpiar y secar nuevamente la piel. (Figura 08)

Figura 08

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS 11.- Medir adecuadamente el estoma con el medidor de estoma (no siempre necesario), o calcular la medida para recortar la barrera en tamaño tal que no toque el estoma. (Figura 09)

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Figura 09 12.- Si uso el medidor de barrera dibuje el molde en la barrera y córtelo (2 mm. adicionales a la medida del estoma), pudiendo presentar el área recortada al estoma. (Figura 10)

Figura 10 13.- Espolvoree la piel periestomal, de una manera preventiva. En caso de presentar dermatitis irritante, debido al contacto del efluente con la piel sana, deberá lavar con jabón neutro, enjuagar y secar esponjeando, rociar el polvo en toda la periferia del área dañada y acercarlo al estoma, esperar un minuto y retirar todo el polvo.( Figura 11)

Figura 11

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA 14.- Retirar el exceso del polvo, con una gasa. (Figura 12)

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Figura 12 15.- Colocar una pasta alrededor del ostoma y en pliegues, nivelando el abdomen, en cantidad suficiente. (Figura 13)

Figura 13 16- Aplicar un gel protector cutáneo si fuera necesario, nunca en piel de bebé, ancianos y/o piel irritada, y, esperar a que se seque. (Figura 14)

Figura 14 17.- Desprenda el papel protector de la barrera. 18.- Colocar la bolsa de ostomía de una o dos piezas 19.- Lavarse las manos al terminar.

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

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¿Con qué frecuencia debemos cambiar las bolsas? Los dispositivos deben recambiarse cuando alcanzan lo dos tercios de su capacidad. En caso de dispositivos abiertos: vaciar la bolsa cuando alcance los dos tercios de su capacidad. La bolsa se recambia cada 24 horas. Los discos se cambian cada 2-3 días. Siempre que existan signos de filtrado entre el adhesivo y la piel, debe cambiarse el dispositivo, sobre todo en casos de ileostomías (por tratarse de flujo constante y muy corrosivo).

COLOCACIÓN DE LAS BOLSAS DE OSTOMÍAS

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA Listado del material necesario • Equipo - Cubeta o riñonera para agua: - Mandil. - Carro de curación. - Tijeras. Cubeta o riñonera para agua • Material: - Bolsas de drenaje ostomías. - Bolsa residuos. - Gasas no estériles. - Guantes no estériles. - Jabón neutro. - Registros de enfermería.

Criterio mínimo aceptable Realizar correctamente de acuerdo a las normas, 02 cambios de colostomías

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CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA

129 GUÍA PROCEDIMENTAL

CURACIÓN DE HERIDAS OBJETIVO.- Controlar el sangrado, prevenir la infección, preservar la función de la zona lesionada y recuperar la estética. COMPETENCIAS • ACTITUDINAL: - Saluda al paciente, se presenta y pide permiso para realizar la curación. - Le explica cómo ha de realizarse y el porqué de la misma. - Se asegura de la privacidad, respeta la intimidad del paciente y lo tranquiliza - Responde las preguntas e inquietudes del paciente y finalmente agradece su colaboración • COGNITIVA: Las heridas quirúrgicas se clasifican como: a. Limpia b. Limpia Contaminada c. Contaminada d. Sucia • PROCEDIMENTAL 1. Limpieza de la herida: Mediante irrigación con suero fisiológico a presión moderada directamente sobre la herida. En heridas muy contaminadas, se realiza mediante cepillo estéril y jabones neutros o antisépticos. 2. Rasurado: Mejora la visualización de la herida, pero no es un factor de infección, se afeita lo menos posible. No deben rasurarse nunca las cejas 3. Valoración y exploración de la herida: Siempre antes de anestesiar, explorar la sensibilidad y movilidad de la zona para descartar lesión de nervios y/o tendones. También buscar cuerpos extraños y heridas que requieren consultorio con traumatología. • Se realiza examen en busca de cuerpos extraños. • Heridas susceptibles de consulta a traumatología

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS 4. Preparación de la herida: Se limpian los bordes de la herida con povidona yodada o clorhexidina, con un movimiento en espiral del centro a la periferia, hasta colorear un área mayor que el orificio del paño fenestrado.

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Se debe prever el instrumental necesario y exponerlo en un paño estéril, que debe evitar mojarse, pues se contaminaría de inmediato, por capilaridad. Puede valorarse colocarlo tras la limpieza de la herida.

5. Anestesia local: Las heridas limpias se anestesian a través de los labios abiertos de la herida, las sucias, alrededor de la lesión (perilesional). En ocasiones es útil realizar bloqueos de los troncos nerviosos en heridas de manos, pies, labios y cara, inyectando 1 ml de anestésico en ambas caras laterales de la raíz del dedo. Las inyecciones de anestésico son menos dolorosas subcutáneas que intradérmicas. 6. Desbridamiento de los tejidos: Mediante el procedimiento de Friedrich, que consiste en el corte de todos los tejidos desvitalizados mediante bisturí o tijeras hasta conseguir unos bordes limpios. Es obligado en todas las heridas contaminadas o infectadas y en la mayoría de las contusas. 7. Hemostasia de la herida: Mediante compresión directa o localización y ligadura del vaso sangrante. 8. Cierre de la herida Listado del material necesario (Valorar en cada caso): • Suero Fisiológico • Povidona yodada (Betadine), Clorhexidina diluida • Gasas y guantes estériles • Paño fenestrado estéril • Vendas o apósitos • Jeringas (2, 5, 10 ml) • Agujas subcutánea (SC) e intramuscular (IM) • Anestésicos: Mepivacaína (Scandicaín) 1% (10mg/ml) – 2% (20 mg/ml). • Suturas no reabsorbibles 2/0, 3/0, 4/0, 5/0 (seda, nylon, prolene) • Suturas reabsorbibles 2/0, 3/0, 4/0 (Dexon, Vicryl) • Pinzas con dientes • Tijeras de corte y disección • Bisturí nº 15 y mango nº 3 • Mosquitos curvos • Portaagujas de tamaño mediano Criterio mínimo aceptable Realizar correctamente de acuerdo a las normas, 02 curaciones de heridas.

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA

CONSENTIMIENTO INFORMADO I. OBJETIVO Es un documento médico legal que sirve para dar a conocer al paciente todo lo relacionado acerca de su padecimiento, sobre la propuesta de tratamiento y terapias alternativas, riesgos y probabilidad de resultados adversos, para que pueda tomar una decisión, quedando registrado este acontecimiento en la historia clínica. La Ley General de Salud establece la obligación de informar al paciente y sus familiares más cercanos, los riesgos del tratamiento indicado. Es necesario tener en cuenta que el completar el presente documento, libera al cirujano de responsabilidad por consecuencias previsibles, pero no por negligencia, impericia, imprudencia o inobservancia de sus deberes y obligaciones. El documento, deberá firmarlo el médico tratante, con anticipación a todas las cirugías, el paciente y el o los testigos. Es aconsejable entregar una copia al paciente. II. ALCANCE. El consentimiento informado es de uso obligatorio en todos los Procedimientos que realicen los Alumnos en forma tutoreada por sus profesores del Departamento de Cirugía de la USMP durante el desarrollo de su curso, siendo el formulario escrito conveniente para deslindar responsabilidad de sucesos previsibles, debiendo aplicarse cualquiera sea la magnitud de la cirugía. El mismo deberá firmar el médico tratante, participante de la cirugía. Es aconsejable entregar una copia al paciente. Las fichas se basan en modelos elaborados por el MINSA, y engloban a los principales procedimientos quirúrgicos del Departamento de Cirugía de cada Hospital. III. BASE LEGAL. • Ley General de Salud. • Resolución Ministerial N° 371 – 2003-SA/DM Aprueba la Directiva N° 007 MINSA/ OGPV.01 “Directiva para la Formulación de Documentos Técnicos normativos de Gestión Institucional” (04-04-03) • NTS N° 022 MINSA/DGSP-V 02 “Norma Técnica de Salud para la gestión de la Historia Clínica” • MOF del Departamento de Cirugía de cada Hospital.

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

UNIVERSISIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA EJEMPLO Nº 1 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA CURACION DE HERIDAS

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YO ________________________________________________________________________ (Nombres y Apellidos del paciente) DE_______ AÑOS DE EDAD, CON DOMICILIO EN ______________________________ ____________________ Y DNI N° ______________ HISTORIA CLINICA N° __________ En mi calidad de paciente y en pleno uso de mis facultades mentales y de mis derechos de salud; en cumplimiento de la Ley N° 26842 – Ley General de Salud: DECLARO QUE EL (LA) DOCTOR (A)………………………………………………………… me ha informado sobre mi estado de salud, los riesgos reales y probables que se puedan presentar como consecuencia de mi enfermedad, de manera clara y en forma respetuosa; he comprendido que las molestias por las cuales he consultado son provocadas por el mal mantenimiento de mi herida localizada en ……………………………………………………………. Esta curación requiere de una acción inmediata de parte del médico para mantener la herida operatoria. Es necesario que, se me realice la curación y parar el sangrado y tratamiento de mi herida si hubiera. Además se me ha explicado lo siguiente: 1.

Que la enfermedad que padezco consiste en una herida mal cuidada, de no hacerse la curación podría presentarse problemas serios como la infección en la zona afectada y si no se atiende a tiempo puede degenerar en sepsis, comprometer mi vida.

2.

El procedimiento consiste en colocar primero al paciente en posición adecuada de acuerdo al lugar de la lesión. Luego se toma en cuenta las medidas de asepsia y antisepsia para mantener limpia la herida, se cohíbe el sangrado y posteriormente se evalúa el tipo de herida. La herida limpia puede ser suturada en primera intensión, pero si la herida es contaminada o sucia puede cerrarse por segunda o tercera intención. Posteriormente se coloca un apósito para ser controlado en forma periódica. Se debe mantener presente el Manual de Bioseguridad. Consecuencias: No se presentan consecuencias posteriores en las funciones del cuerpo, fuera de las complicaciones o molestias propias de la intervención.

3. 4.

Molestias, complicaciones y fracasos: Toda corrección manual, tanto por la propia técnica como por el estado de salud de cada paciente (diabetes, enfermedades del corazón, presión arterial elevada, anemia, exceso de peso, edad avanzada, etc.) lleva implícita una serie de complicaciones simples y otras pueden ser más importantes que necesitarían tratamientos complementarios, tanto médicos como quirúrgicos, así como, excepcionalmente, un porcentaje mínimo de mortalidad.



Existe una serie de molestias y posibles complicaciones inmediatas específicas para éste procedimiento: - Dolor de la zona de la herida. - Sangrado y formación de coágulos. En un bajo porcentaje se pueden presentar las siguientes complicaciones: - Infecciones profundas producto de complicación de planos profundos. - Existe un 5% de fracasos del procedimiento.

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA 5.

Por mi situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como:_______________________________________________________________ ____

6.

Alternativas: Hoy en día puede hacerse este tipo de procedimientos en el tópico o en la cama del paciente.

7.

Cuidados: Me han explicado las precauciones y el tratamiento, que en mi caso, he de seguir tras el procedimiento seguido y me comprometo a observar.

8.

Anestesia: No necesita más que anestesia local con lidocaína al 2% sin epinefrina si fuera necesario.

9.

Transfusiones: No hay sangrado en la colocación de la jeringa, en todo caso, se realizará con las garantías debidas y por el personal facultativo calificado para ello.

10. Anatomía Patológica: No hay pieza operatoria. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el médico tratante que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto, antes que el procedimiento objeto de este documento sea realizado y que la firma del presente documento no exime de responsabilidad al médico(s) tratante(s). Por ello, manifiesto que estoy satisfecho (a) con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento quirúrgico propuesto. Y en tales condiciones ACEPTO Que se me realice una intervención de Curación de mi herida. Lima, _______de____________________del 200____

Paciente DNI N°

Huella Dig

Familiar, representante legal o allegado DNI N°

Huella Dig

Denegación o revocatoria Yo,……………………………………….Identificado con DNI N°……………………..,luego de haber sido informado de la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto en forma libre mi denegación/ revocación (tachar lo que no corresponda) para su realización, haciéndome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de mi decisión.

…………………………………………. Paciente Huella Dig DNI N°

.............................................................. Familiar o Representante legal DNI N°

Huella Dig

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CIRUGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR

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CIRUGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR

CIRUGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR

137 GUÍA PROCEDIMENTAL

INMOVILIZACIÓN DE FRACTURAS POR MÉTODOS NO INVASIVOS OBJETIVO.- Inmovilizar un miembro fracturado, que en ese momento no presenta complicación para una atención urgente. COMPETENCIAS: • ACTITUDINAL: - Saluda al paciente, se presenta y pide permiso para realizar el procedimiento. - Le explica cómo ha de realizarse y el porqué de la misma. - Se asegura de la privacidad y respeta la intimidad del paciente. - Responde las preguntas e inquietudes del paciente y finalmente agradece su colaboración. • COGNITIVA: El alumno debe saber que radiografía e incidencias solicitar según la zona y tipo de fractura, además de conocer los diferentes medios de inmovilización y diagnosticar oportunamente las fracturas o luxaciones. También corrobora los siguientes síntomas y signos: a) Miembro o articulación fuera de lugar o deformada, b) Limitación a mover un miembro, c) Hinchazón, sangrado o dolor intenso en un miembro, d) Adormecimiento, e) Rotura de la piel con protrusión del hueso. CONCEPTOS: A) FRACTURA: Solución de continuidad en el tejido óseo. Después de una adecuada anamnesis clínicamente se reconoce una fractura por: Deformación de la extremidad o articulación, limitación funcional o renuencia a mover la extremidad, aumento de volumen por edema y/o hematoma, dolor intenso, lesión de partes blandas con el hueso que protruye, equimosis en dicha zona y movimiento anormal al examen clínico (que en algunas oportunidades es preferible realizarlo o dejar de hacerlo hasta después de la radiografía). B INMOVILIZACIÓN: Vendajes, férula o yesos circulares que llevan los nombres de las zonas lesionadas o involucradas bajo el concepto que en lo posible debe estar inmovilizada una articulación proximal y distal a la fractura. Tipos de inmovilización: a) En ocho: Para fractura de clavícula, b) Braquipal-

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS mar: Del brazo a la palma para fractura, c) Ante braquial: Del antebrazo a la palma, d) Muslo pedio: Del muslo al pie, e) Bota: De la pierna al pie.

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C) VENDAJE: Los vendajes son procedimientos hechos con tiras de tela u otros materiales, para envolver un miembro u otras partes del cuerpo lesionadas. Especialmente en fracturas y otros como heridas, hemorragias, esguinces y luxaciones. El vendaje se utiliza para sujetar los apósitos, fijar entablillados y inmovilizar fracturas o articulaciones, es decir, como inmovilizador momentáneo, por que se sueltan y es mejor si son de tela o venda adhesiva. Son importantes cuando se usan con férulas.

• PROCEDIMENTAL: Las vendas son las tiras de tela de diferente tamaño y calidad. Entre las medidas de vendas más utilizadas son las vendas elásticas de 4x5 y 6x5 yardas. I.- Normas generales para la realización de un vendaje clásico en espiral: La ejecución de un vendaje perfecto exige un entrenamiento previo, a continuación se indican una serie de puntos que debe regirse en una ejecución de un vendaje: g Se colocará la zona a vendar más cómoda, procurando que el área afectada no este en contacto con alguna superficie evitando además posiciones peligrosas para el accidentado g Siempre iniciará en vendaje por la parte más distal, dirigiéndose hacia la raíz del miembro, con ello se pretende evitar la acumulación de sangre en la zona separada por el vendaje. g Se vendará de izquierda a derecha. g El núcleo o rollo se mantendrá en la parte más próxima al evaluador. g No desenrollar de manera excesiva la venda. g El vendaje debe ser aplicado con una tensión homogénea, ni muy intensa ni muy débil. El paciente bajo ninguna circunstancia después de

CIRUGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR haber terminado el vendaje debe sentir hormigueo en los dedos, notarlo frío o apreciar un cambio de coloración en los mismos. g Se utilizarán vendas del tamaño adecuado a la zona que debe vendarse. g Antes de iniciar el vendaje, se colocará la zona afectada en la posición en la que debe quedar una vez vendada. g El vendaje se iniciará con la venda ligeramente oblicua al eje de la extremidad, dando dos vueltas circulares perpendiculares al eje, entre las cuales se introducirá el inicio de la venda. g El vendaje se termina también con 2 vueltas circulares perpendiculares al eje del miembro. g El extremo final de la venda se puede sujetar por distintos sistemas: • Con un imperdible o un esparadrapo. • Cortando la venda por la mitad y uniendo los extremos mediante un nudo. • Doblando la venda hacia atrás en dirección opuesta a la que se llevaba. Cuando se llega al punto en el que se ha realizado el doblaje, se hace un nudo con el cabo suelto de la venda. • Utilizando un ganchito especial para este fin. g Durante la ejecución del vendaje se cubrirán con algodón los salientes óseos y las cavidades naturales, como axilas o ingles. g Sólo se darán las vueltas precisas; la venda sobrante será desestimada. II.- Tipos de vendajes: 01.- Venda de rollo: Hay de diversos materiales como algodón, elástico, semielástico y otros como la de yeso. De preferencia una venda angosta se utilizaría para envolver la mano o muñeca, una venda mediana para un brazo o tobillo, la venda ancha para la pierna. EJEMPLOS DE VENDA DE ROLLO ENVUELTOS EN MUSLO Y PIERNA

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

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02.- Venda triangular: Como su nombre lo indica su forma es de triángulo, generalmente es de tela resistente y su tamaño varía de acuerdo al sitio donde vaya a vendar. La venda triangular tiene múltiples usos, con ella se pueden realizar vendajes en diferentes partes del cuerpo utilizándolo como cabestrillo, doblado o extendido.

VENDA TRIANGULAR USADA PARA EL TÓRAX

03.- Cabestrillo: Se utiliza para sostener la mano, brazo o antebrazo en caso de heridas, quemaduras, fracturas, esguinces y luxaciones.

CABESTRILLO

04.- Vendaje circular: Se usa para fijar el extremo inicial y final de una inmovilización o para fijar un apósito, también para iniciar y/o finalizar un vendaje. Superponer la venda de forma que tape completamente la anterior. Este tipo de vendaje se utiliza para sujetar apósitos en la frente, miembros superiores e inferiores y para controlar hemorragias. VENDAJE CIRCULAR EN ANTEBRAZO

CIRUGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR 05.- Vendaje espiral: Se utiliza generalmente en extremidades, en este caso la venda cubre el 2/3 de la vuelta anterior y se sitúa algo oblicua al eje de la extremidad. También para sujetar gasa, apósitos o férulas en brazo, antebrazo, mano, muslo y pierna. Emplear una venda elástica o semielástica, porque puede adaptarse a la zona que se va a vendar. Inicie el vendaje siempre en la parte más distante del corazón en dirección a la circulación venosa. Si el vendaje es en el brazo comience por la mano hasta llegar al codo o axila, según sea necesario. Evite vendar una articulación en extensión, porque al doblarlo dificulta su movimiento. De ser posible no cubra los dedos de las manos o de los pies.

VENDAJE ESPIRAL

06.- Vendaje espiral o con doblez: Se utiliza en el antebrazo o pierna, iniciar con dos vueltas circulares para fijar el vendaje, luego dirigir la venda hacía arriba como si se tratara de un espiral y colocar el pulgar encima de la venda, se dobla ésta y se dirige hacia abajo y detrás. Posteriormente se dá la vuelta al miembro y se repite la maniobra anterior, se termina el vendaje mediante dos circulares. 07.- Vendaje en ocho o tortuga: Se utiliza en las articulaciones (tobillo, rodilla, hombro, codo, muñeca), ya que permite a estas tener una cierta movilidad. Primero colocar una articulación ligeramente flexionada y se efectúa una vuelta circular en medio de la articulación. Luego dirigir la venda de forma alternativa hacia arriba y después hacia abajo, de forma que en la

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS parte posterior la venda siempre pase y se cruce en el centro de la articulación.

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VENDAJE EN OCHO

08.- Vuelta recurrente: Se usa en las puntas de los dedos, manos o muñones de amputación. Después de fijar el vendaje con una vuelta circular se lleva el rollo hacia el extremo del dedo o muñón y se regresa hacía atrás. Se hace doblez y se vuelve hacia la parte distal. Finalmente, se fija con una vuelta circular.

09.- Vendaje para codo o rodilla: Con la articulación semiflexionada, se efectúan dos vueltas circulares en el centro de esta, para posteriormente, proseguir con cruzados en

CIRUGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR 8, alternos sobre brazo y antebrazo, o pierna y muslo. Este tipo de vendaje no se debe inmovilizar totalmente la articulación.

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VENDAJE DE RODILLA 10.- Vendaje para tobillo o pie: Se comienza con dos circulares a nivel del tobillo. Luego se procede a efectuar varias vueltas en 08 que abarquen alternativamente pie y tobillo, remontando de la parte distal hacia la proximal, para terminar con dos vueltas circulares a la altura del tobillo y la fijación de la venda.

VENDAJE PARA TOBILLO O PIE

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

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11.- Vendaje para mano y dedos: Se inicia este vendaje haciendo dar dos vueltas circulares a nivel de la muñeca. Llevar la venda hacia el dedo, donde se efectúan 02 recurrentes, que son fijadas con dos circulares a nivel del dedo. Para terminar la operación se siguen con varias espirales en 08 entre el dedo y la muñeca, para finalmente acabar con dos circulares de fijación a nivel de la muñeca.

CIRUGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR 12.- Vendaje para pie: No debe apretarse excesivamente pues, dado que si no se dejan descubiertos los dedos, es imposible el control de circulación sanguínea de los mismos. Se inicia en el talón dando dos vueltas circulares siguiendo el reborde del pie. Al llegar al 5ª dedo, se dirige la venda hacia abajo por debajo de los dedos para hacerla salir a nivel del 1ª. A partir de aquí se lleva hacia el talón al que se rodea, para dirigirse de nuevo al 5º dedo. De esta forma, se va ascendiendo por el pie a base de vueltas en 08. Se termina mediante 2 vueltas circulares a nivel del tobillo.

VENDAJE DEL PIE Y TOBILLO

13.- Vendaje para el ojo: Proteger al ojo con un apósito. Dar dos vueltas circulares a nivel de frente sujetando el borde superior del apósito. Descender la venda hacia el ojo afectado, tapar este y pasarla por debajo de la oreja del mismo lado. Repetir esta maniobra tantas veces como sea necesario para tapar completamente el ojo.

VENDAJE PARA OJO

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

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VENDAJE PARA OJO

14.- Vendaje para la cabeza o capelina: Para efectuarlo se precisan dos vendas. Se inicia efectuando una vuelta circular en sentido horizontal alrededor de la cabeza. Se coloca el cabo proximal de la otra venda a nivel de la frente y se dirige la venda hacía atrás, siguiendo la línea media de la bóveda craneana hasta encontrarse a nivel de la otra venda, se vuelve a efectuar una circular con esta venda de modo que quede aprisionando el cabo inicial de la 2º venda, así como la venda que se ha deslizado hacia atrás. De esta forma se van efectuando vueltas recurrentes con la 2º venda, que son fijadas mediante vueltas circulares con la segunda. Se termina con dos vueltas circulares.

CAPELINA

15.- Vendaje en forma de corbata: Doble la punta hacia la base de la venda, vaya por la mitad en la misma dirección, según el ancho deseado. Utilizado para vendar la muñeca, mano, rodilla y pie.

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INMOVILIZACIÓN PARA HOMBRO Y BRAZO

III.- Técnicas para la preparación del vendaje enyesado: 01.- Diferentes confecciones de vendas de yeso: El conocimiento de hechos básicos en el manejo de los vendajes enyesados, forma parte ineludible de los procedimientos terapéuticos que cualquier médico debe dominar. Son innumerables las circunstancias en las cuales el uso de un método de inmovilización resulta imperioso y obligado y el médico no puede eludir la responsabilidad del tratamiento urgente de ese paciente, pretextando su calidad de “no especialista”.

Se debe tener clara conciencia que un vendaje enyesado en una circunstancia de emergencia, no sólo se constituye en el mejor tratamiento del dolor de una fractura, sino que, además, puede prevenir desplazamientos de fragmentos óseos, exposición del foco, y compromiso vascular o nervioso por acción de fragmentos movibles, entre otros.



También sigue subsistiendo como parte esencial en el tratamiento definitivo de muchas fracturas, que por su simplicidad pueden y deben ser atendidas por un médico no especialista. • Lechada de yeso: Corresponde a una técnica ya abandonada en casi todos los centros médicos. Como bien pudieran presentarse circunstancias o lugares que hacen obligatorio su uso, se describe: se mezcla yeso ortopédico en polvo y agua tibia en partes iguales. En la lechada resultante, se mojan completamente vendas de linón ortopédico. La malla del vendaje aprisiona la lechada de yeso. Con esta venda, así empapada en yeso, se coloca el vendaje y, se confecciona la férula, según sea la circunstancia. El uso de agua más caliente o la adición de alumbre o sal común, acelera el proceso del fraguado.

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS • Vendas de yeso confeccionadas en el servicio: También es un procedimiento ya en extinción por razones económicas, de comodidad y, dificultad en su confección. Se hace pasar vendas de linón ortopédico, del ancho escogido, por una masa de yeso en polvo. En la malla del tejido del linón queda aprisionada una buena porción de polvo de yeso y con ella se confecciona la venda. Esta debe quedar guardada en depósitos herméticos, para evitar que el yeso, sustancia fuertemente higroscópica, absorba agua del medio ambiente, y pierda su capacidad de fragüe.

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• Vendas enyesadas de confección industrial: Prácticamente de uso universal, ofrecen garantía de calidad, tiempo de fragüe exacto, facilidad en su almacenamiento y manejo. El yeso de uso ortopédico, químicamente corresponde a un sulfato de calcio hidratado: CaSO4 + 2 H2O. El vendaje enyesado adquiere así la solidez necesaria para hacer resistente la inmovilización. Se consigue así un vendaje rígido, sólido, liviano, poroso, y económicamente dentro de límites razonables. 02.- Tipos de vendaje de yeso: a) Vendaje de yeso almohadillado: en la práctica diaria se encuentran ya abandonados, pero siguen persistiendo ciertas circunstancias que pueden requerir de un yeso de este tipo. Las indicaciones para su uso son las siguientes: • Inmovilizaciones de urgencia, en miembros fracturados, donde existe el riesgo de edema post-traumático en enfermos que deben ser trasladados, quedando fuera del control médico. • Yesos colocados en forma inmediata a intervenciones ortopédicas, en enfermos con daño neurológico en que el trofismo de las partes blandas esté gravemente comprometido. Ejemplo: poliomielíticos, hemipléjicos, etc.

Se envuelve el miembro con un vendaje de delgadas láminas de algodón prensado, de un espesor de 1 a 2 cm. Se refuerza con almohadillado más grueso sobre aquellas zonas que corresponden a prominencias óseas: codos, muñecas, crestas ilíacas, trocánteres, maléolos peroneo y tibial. Se termina el almohadillado con vendaje final de papel elástico. Sobre esta capa así almohadillada, se coloca el vendaje de yeso. Su objetivo es de conseguir una inmovilización, siempre provisoria, ya que no garantiza la correcta inmovilización de los fragmentos. Su uso es limitado.

b) Vendaje de yeso no almohadillado: es la modalidad usada prácticamente en todos los casos en los que se requiera una inmovilización rígida, sólida, que logre fijar los fragmentos óseos, impida los despla-

CIRUGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR zamientos, angulaciones, etc. Como el procedimiento lleva a colocar el vendaje de yeso directamente sobre la piel, sólo cubierta de una malla de tejido de algodón o «soft band», previamente deben ser protegidas todas aquellas zonas de piel bajo las cuales existan prominencias óseas.

La técnica es la siguiente: se cubre todo el segmento que será enyesado con una malla tubular de tejido de algodón, que se prolonga más allá del límite que habrá de comprender el yeso propiamente tal. • Protección de la superficie de la piel: se protegen las prominencias óseas con cojinetes de algodón prensado o de soft band. (5mm de espesor). • Colocación del vendaje enyesado: estando el enfermo en posición correcta para ser enyesado, se va envolviendo el segmento con la venda. No se le imprime presión alguna; basta el propio peso de la venda para adecuarle la presión debida. Obtenido el espesor adecuado se practica un suave masaje sobre el yeso para que la impregnación de la papilla sea uniforme y comprenda todas las vueltas del vendaje. • Fraguado y modelado: a los 5 a 8 minutos el yeso empieza a adquirir, poco a poco resistencia y dureza. Inmediatamente terminado el enyesado y aún blando y maleable, se inicia el modelado.



Se modelan las prominencias maleolares, el relieve de la rótula, las espinas ilíacas, los surcos laterales al tendón de Aquiles, etc., de modo que idealmente pueden ser perceptibles en la superficie del yeso la anatomía de la superficie del segmento enyesado. Se vigila cuidadosamente la posición de las articulaciones incluidas en el yeso. Especialmente importantes son: angulación del codo, pronosupinación del antebrazo, posición de la muñeca; posición de flexión, abducción y rotación de cadera en yeso pelvipédico; angulación de rodilla; inversión o eversión del tobillo; posición de equino, varo o valgo del pie, entre otros.



El modelado y corrección de posiciones articulares son acciones simultáneas, que deben ser realizadas con rapidez y seguridad, mientras transcurren los 5 a 10 minutos que demora el yeso en terminar su proceso de fragüe. Transcurrido este plazo, el yeso pierde su maleabilidad y no tolera cambios de posición.

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VARIEDADES DE VENDAJES ENYESADOS

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Diferentes tipos de yesos: (a) Yeso ante braquial. (b) Yeso Braquipalmar. (c) Yeso toracobraquial. (d) Bota corta de yeso. (e) Bota larga de yeso con taco de marcha. (f) Bota larga de yeso. (g) Rodillera de yeso.

VARIEDADES DE VENDAJES EN ENYESADOS: 1) Tóraco-braquial: Incluye todo el miembro superior enfermo, desde el hombro hasta la

CIRUGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR mano; además comprende el tronco y abdomen, apoyándose ampliamente en las crestas ilíacas. El miembro superior queda en una posición estándar. Brazo en abducción de 70°, ante versión de 30 a 40°, rotación intermedia. Con estos ángulos, la mano queda por delante del mentón y separado de él por unos 25 a 35 cm. Sitios que deben ser almohadillados: • Crestas ilíacas. • Codo. • Muñeca. • Región acromio-clavicular.

En el límite abdominal se deja un corte en curva sobre la pared del abdomen; si el límite se deja recto, debe abrirse una ventana que permita la libre expansión de la pared abdominal. Esta ventana se abre 24 a 48 horas después, cuando el yeso haya adquirido dureza.

2) Bota larga: Incluye todo el miembro inferior, que abarca por arriba desde el pliegue inguinal, región troncantereana y, por detrás a nivel del pliegue glúteo. Termina en su extremo distal incluyendo todo el pie; su límite inferior, en la cara dorsal del pie, llega hasta la raíz de los dedos y por cara plantar hasta 1 a 2 cm más allá de la punta de los dedos.

Rodilla en discreta flexión, muy bien modelado por sobre los cóndilos femorales, en torno a la rótula, bajo los macizos de los platillos tíbiales, tuberosidad anterior de la tibia, maléolos peroneo y tibial, marcando cuidadosamente los surcos pre, retro e infra maleolares. Igual cuidado debe tenerse en el moldeado del arco plantar.

Técnica: El enfermo colocado en la mesa traumatológica, queda con todo el miembro inferior en el aire, sostenido en el soporta-pelvis y por un ayudante a nivel del pie. En ciertos casos, se sostiene la angulación de la rodilla, pasando un vendaje impregnado en vaselina sólida que mantiene a modo de hamaca el hueco poplíteo. El vendaje se retira apenas el yeso inicia el fragüe. Zonas que deben ser almohadilladas: • Trocánter mayor, rodilla (rótula), tobillos (maléolos) y talón. • Las vendas circulares se ponen con rapidez, y el modelaje debe iniciarse de inmediato. • Es una técnica que requiere destreza y práctica. Hay que cuidar simultáneamente el ángulo de la rodilla, modelado de los cóndilos femorales, rótula, tuberosidad de la tibia, maléolos, talón y cuidar de la posición correcta del pie, y todo ello antes que el yeso inicie el fragüe. • Ya endurecido el yeso, se le coloca taco de marcha, si ello es necesario.

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3) Bota corta de yeso: Abarca desde la base de macizos de los platillos tibiales, tuberosidad anterior de la tibia y por detrás a unos tres a cuatro veces de dedo bajo el pliegue de flexión de la rodilla. Por debajo incluye todo el pie hasta la base de los ortejos y se prolonga por plantar hasta bajo los dedos, que tienen así una plataforma donde apoyarse. El modelado debe ser cuidadoso a nivel de los platillos tíbiales, surcos pre, retro e infra maleolares y arco plantar del pie. Almohadillado en torno a la base de los platillos tíbiales, tobillo y talón.

Técnica: El enfermo se dispone en decúbito dorsal, rodilla semiflectada. Un ayudante sostiene el pie en posición correcta. Apenas colocado el yeso, el médico inicia el modelado y vigila la posición correcta del pie cuidando que no quede en talo o equino, ni en varo o valgo. Se requiere rapidez y destreza. Fraguado el yeso, se coloca taco de marcha si es que el tratamiento lo requiere. La deambulación se inicia 24 a 48 horas después.

4) Yeso braquio-palmar: Junto a la bota corta y al yeso antebraquio-palmar, quizás sean los modelos de inmovilización más frecuentes, de modo que su técnica debe ser conocida por todos los médicos, cualquiera sea su especialidad. Comprende, por arriba, el plano del borde inferior de la axila y termina por abajo inmediatamente por encima de la articulación metacarpo-falángica y a nivel del pliegue de flexión palmar. La muñeca queda inmovilizada en ligera flexión dorsal y en rotación neutra. El codo en flexión de unos 100°. Pronosupinación neutra.

Quedan protegidas con cojinetes de algodón, o «soft band» las partes prominentes: olecranon, epicóndilo y epitróclea, apófisis estiloides del radio y cúbito. Se modela con rapidez en torno al codo las prominencias óseas y con mucho cuidado la apófisis estiloides del radio y, sobre todo, la epífisis inferior del cúbito. El límite inferior, por dorsal, llega inmediatamente por detrás de las prominencias de los «nudillos» de la cabeza de los metacarpianos con la mano empuñada; por palmar, hasta el pliegue de flexión de las articulaciones metacarpo-falángicas. Así, los dedos pueden flectarse en su máxima amplitud a nivel de las articulaciones metacarpo-falángicas.

5) Yeso antebraquio-palmar: Quizás sea la inmovilización más frecuentemente empleada en la práctica diaria. Comprende por arriba 2 a 3 cm. por debajo del pliegue anterior de flexión del codo y distalmente termina por encima de las articulaciones metacarpo-falángicas y a nivel del pliegue de flexión palmar. Deben ser protegidas las prominencias óseas de la apófisis estiloidal del cúbito y radio.

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El modelado debe ser cuidadoso en torno a estas prominencias óseas y hueco palmar. Las vendas que se pasan por el espacio interdigital entre pulgar e índice deben ser muy bien modeladas, dejando amplia abertura para el paso del pulgar, de modo que le permita un amplio margen de movilidad. La mano queda en discreta extensión.

6) Corsé de yeso: Requiere una buena experiencia en el manejo del yeso, rapidez, seguridad y correcta técnica. Generalmente su confección debe ser confiada al especialista o a un médico general bien entrenado. Con frecuencia su empleo está indicado en enfermos que, por su especial patología han permanecido en cama durante un tiempo prolongado. Ello obliga a tomar precauciones especiales, considerando la posibilidad cierta que su capacidad para mantenerse de pie esté disminuida (hay atrofia muscular y pérdida de la capacidad de equilibrio). En estas condiciones, puede no tolerar la posición erecta, ni el peso del yeso, ni el calor que desprende el vendaje. La consecuencia lógica y frecuente es la lipotimia y caída al suelo. Si además, como parte del procedimiento, se le suspende con una jáquima sub-mentoniana, al riesgo de la caída se suma la luxación cervical con muerte instantánea. 7) Posición del paciente: De pie sobre una tarima sólida y estable, piernas ligeramente separadas. Mediante una jáquima o cinta de Glisson, sub-mentoniana, se ejerce suave tracción cefálica. Se fijan los muslos aplicados a una barra transversal, que forma parte del aparato para colocar este tipo de yeso. El enfermo colabora sosteniéndose de las barras verticales del sistema. Así se encuentra en posición correcta: erguido, con una discreta hiperextensión dorso-lumbar y estable. Tórax y abdomen son revestidos de una malla de algodón y las prominencias óseas son protegidas: crestas ilíacas, sacro, línea de apófisis espinosa, escápulas.

El corsé se extiende por arriba desde el mango del esternón, desciende hacia atrás por debajo de las axilas y termina a nivel del vértice de los omóplatos. Distalmente llega por delante, a nivel de la sínfisis pubiana, asciende a lo largo de los pliegues inguinales y termina por atrás a nivel de la zona lumbosacra.



En estas condiciones, el corsé ofrece tres puntos de apoyo al tórax y su columna: por delante el mango del esternón y el pubis y por detrás la región lumbar. Yesos cortos por arriba (mango del esternón) o por abajo (por encima del pubis) rompen la estabilidad del yeso.

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DIFERENTES FORMAS DE ENYESAR EN CUELLO, TÓRAX Y MIEMBRO INFERIOR

Diferentes tipos de yesos: (a) Yeso pelvipédico. (b) Yeso pelvi pierna. (c) Calzón. (d) Tóracocervical. (e) Minerva. (f) Corsé.

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Distalmente, el corsé debe terminar a nivel del pubis y pliegues inguinales, de modo que el enfermo no pueda sentarse con sus muslos flectados en 90°. Si la flexión de los muslos logra llegar a ese ángulo, es porque el yeso quedó corto en su límite inferior. Con el auxilio de un ayudante se coloca el vendaje circular, con rapidez y seguridad. Modelado cuidadoso de la lordosis lumbar, crestas ilíacas, apoyo pubiano y esternal. Se recortan los excesos de vendaje y se terminan los bordes que deben quedar protegidos de asperezas. El enfermo queda en reposo en posición decúbito dorsal, con una pequeña almohadilla bajo la lordosis lumbar. Limpie de inmediato la piel de los depósitos de yeso. Pasadas 24 horas, puede abrir una ventana abdominal. El enfermo debe quedar bajo estricta y permanente vigilancia. No es infrecuente que el esfuerzo físico de soportar la colocación del yeso, el calor, etc., provoque vómitos. El enfermo abandonado, puede ahogarse por aspiración de sus propios vómitos. Casos fatales han sido descritos.

8) Yeso pelvipédico: Requiere una excelente técnica y, por lo general, debe ser colocado por el especialista o un médico con buen entrenamiento en el manejo del yeso. El paciente es colocado en la mesa traumatológica, sostenido a nivel de sacro por el soporta pelvis. Los pies están fijos a los pedales de la mesa. El enfermo queda así, prácticamente suspendido en el aire y sujeto por tres puntos de apoyo.

La piel está protegida por una malla de algodón, con almohadillado cuidadoso de todas las prominencias óseas: rebordes costales, crestas ilíacas, espinas ilíacas posteriores y anteriores, sacro y coxis, trocánter mayor, cóndilos femorales, relieve rotuliano y cabeza del peroné, maléolos tibial y peroneo, talón. Las almohadillas se dejan con un vendaje circular de papel elástico o soft-band.



El yeso pelvipédico se extiende por arriba a lo largo de una línea que circunscribe el tórax, desde por debajo de las axilas y cubre la cara anterior del tórax. Por debajo llega inmediatamente por encima de los maléolos peroneo y tibial o incluye el pie. Una vez seco el yeso, después de 24 a 36 horas, se corta una escotadura sobre la pared anterior del tórax y abdomen; o bien se abre una ventana circular sobre la pared anterior del abdomen.



El vendaje se inicia con varias vueltas circulares de yeso desde el límite superior (torácico) hasta el tobillo. Se refuerza el yeso con férulas enyesadas, largas que circundan la articulación de la cadera. Se termina con nuevas vendas circulares desde el límite superior hasta el inferior. Se debe proceder con rapidez, seguridad y destreza.

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El modelado debe ser muy ajustado, dibujando las prominencias óseas: crestas ilíacas, espina ilíaca antero superior, trocánter, depresión supracondilar del fémur, relieve rotuliano. Con un cuchillo de yeso, muy bien afilado, se corta el exceso de vendaje que rebasa los límites superior e inferior. El corte debe ser muy cuidoso y neto en su paso por la región crural y perineal. Se corta una escotadura en región sacro coxígea.



Se regularizan todos los bordes; se limpia la piel del enfermo y, con cuidado extremo, con ayuda de 3 ó 4 auxiliares, se pasa a una camilla tensa y plana. El momento es crítico; si la superficie no es dura y horizontal, se corre el riesgo que el yeso, aún no suficientemente sólido, se quiebre a nivel del pliegue inguinal.

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9) Tracción de fémur: Tracción inicial e inmovilización con escayola desde los dedos del pie hasta la ingle, durante dos o cuatro semanas, dependiendo del nivel de la fractura: 1) Disminuye el dolor. 2) Permite que ceda la hinchazón.

Más adelante, escayolas funcionales y ortesis durante aproximadamente 14 semanas: 1) Compresión circular de los tejidos para controlar las tensiones en el foco de fractura. 2) Carga esquelética. 3) Movimiento de las articulaciones adyacentes. Métodos de inmovilización y tracción en miembro inferior (a, b, c, d)



(a)

CIRUGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR (b)

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(c)

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS (d)

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Materiales: 1) Escayola. 2) Material termoplástico de baja temperatura moldeado sobre el paciente. 3) Material termoplástico de alta temperatura, que se moldea sobre un modelo modificado del miembro, o se encuentra disponible como rebordes prefabricados para el muslo. Retraso de la unión y no unión: a. Ortesis definitiva para soporte de peso que alivia las fuerzas de compresión sobre el esqueleto. b. Sujeción segura proximal y dista1 al foco de fractura. c. Poco peso y fortaleza, para reducir las fuerzas angulares y de torsión. Fracturas de la diáfisis tibial: Tratamiento precoz: 1. Tracción inicial e inmovilización con escayola desde los dedos del pie hasta la ingle, durante aproximadamente dos semanas. 2. Escayola funcional por debajo de la rodilla: a. Moldeado cuidadoso sobre los cóndilos femorales para evitar la rotación. b. Tobillo sólido para controlar las fuerzas de compresión y torsión. c. Se usa durante aproximadamente dos semanas. 3. Aparato funcional por debajo de la rodilla. a. Línea de recorte proximal similar a la de la escayola funcional por debajo de la rodilla. b. Articulación del tobillo con bisagra o cable para permitir el movimiento. c. Controla las fuerzas de torsión. d. Se usa durante aproximadamente 12 semanas.

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Método de reducción para fractura diafisiaria en tibia y peroné Fractura de los platillos tíbiales: Tratamiento precoz: 1. Tracción inicial e inmovilización con escayola desde los dedos del pie hasta la ingle, durante aproximadamente 2-3 semanas. 2. Aparato funcional por encima de la rodilla. a. Moldeado cuidadoso alrededor del muslo. b. Fijación para la rodilla. c. Tobillo libre para permitir la flexión plantar y dorsal, pero no el movimiento subastragalino. d. Conexión al calzado. Se prefiere un estribo de una pieza o hendido para colocación exacta de la articulación del tobillo; sin embargo, es

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS aceptable un caliper, que resulta más fácil de poner, si el patrón de marcha envuelve movilidad limitada del tobillo. e. Seis a ocho semanas antes de la carga de peso.

160 Fracturas femorales condilares y supracondilares:

Coraza o manguito moldeado continúo para la pierna, el tobillo, para estabilización máxima, incluyendo. Tratamiento precoz: 1. Tracción inicial e inmovilización con escayola desde los dedos del pie hasta la ingle, durante aproximadamente 2-4 semanas. 2. El aparato es más eficaz en las fracturas femorales distales. 3. Las fracturas femorales requieren más tiempo para la obtención de estabilidad adecuada que las localizadas por debajo de la rodilla.

Criterio mínimo aceptable: Conociendo correctamente la norma, participar como observador en dos inmovilizaciones de fracturas y tres como ayudante.

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161 GUÍA PROCEDIMENTAL

CURACIONES SIMPLES DEL APARATO LOCOMOTOR Y PARTES BLANDAS OBJETIVO.- Familiarizar al estudiante en la curación de las heridas y otras lesiones del aparato locomotor. COMPETENCIAS: • ACTITUDINAL: - Saluda al paciente, se presenta y pide permiso para realizar el procedimiento. - Le explica cómo ha de realizarse y el porqué de la misma. - Se asegura de la privacidad y respeta la intimidad del paciente. - Responde las preguntas e inquietudes del paciente y finalmente agradece su colaboración. • COGNITIVA: En el aparato locomotor se producen diversas lesiones menores o heridas simples, cuya curación es a veces diferente según el tipo de lesión, ubicación. Entre ellas tenemos: Excoriación.- Es traumatismo de las capas superficiales de la piel generalmente por fricción.

Herida cortante.- Son heridas poco contaminadas, curadas dejan poca cicatriz residual.



Desgarros o laceración.- Lesiones semejantes a las lesiones cortantes pero ocasionadas por traumatismos no penetrantes, a veces se acompaña de aplastamiento y hematoma de tejidos vecinos.



Heridas profundas.-Generalmente son lesiones punzo-cortantes, mucho más extensa de lo que se aprecia en su superficie a simple vista.



Hematoma.-Es el acumulo de sangre en los tejidos, de diversos tamaños y en consecuencia de diferente evolución.

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

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Contusión.-. Hinchazón é infiltración sanguínea de parte del cuerpo a consecuencia de un golpe.



Cuerpo extraño.- Es un fragmento de diverso material (metal, vidrio, madera y otros) que de manera accidental se ha introducido en la superficie corporal, ocasionando lesión que de ser estéril puede pasar inadvertido, pero a menudo causa una reacción local o un absceso.

• PROCEDIMIENTO: g Contar con el instrumental y material necesario para llevar a cabo la curación, que serán ubicados en la mesa de curaciones. g Se asegura de las medidas de bioseguridad. g Se coloca guantes estériles. g Evalúa la herida. g Realiza su lavado, habrá casos en que se requiere limpieza prolija con utilización de agua y jabón. g En caso de ser necesario, se retira todo material extraño de la herida. g Lava la lesión con suero fisiológico. g Desinfecta con yodopovidona la herida y si es profunda la explora para descartar compromiso interno. g En una herida suturada se procede de la misma forma ( ver guía procedimental: sutura simple), en caso contrario se coloca un apósito sobre la lesión y se fija con esparadrapo. g Se anota en la historia clínica el procedimiento, se entrega la prescripción correspondiente y se da la cita para su nueva curación. g Descartar los guantes y todo el material de gasas utilizado en el procedimiento en un recipiente ad-hoc.

Retiro de apósitos: • Desprenda los extremos de la cinta quirúrgica respetando la dirección del vello utilizando bencina yodada. • Retire el apósito y observe si contiene material de drenaje valorando calidad y cantidad de exudado. • Elimine el apósito en la bolsa de desechos o recipiente adecuado para el desecho de material contaminado.

CIRUGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR Retiro de guantes contaminados: • Retírelos cogiéndolos por la cara palmar a la altura de la muñeca, con cuidado de no tocar nada más que el guante. • Tire por completo del primer guante, de manera que quede al revés o enrollado de dentro a fuera. • Sujete el guante que se ha quitado al revés con los dedos de la mano que permanece enguantada. • Ponga los dos primeros dedos de la mano sin guante por dentro del guante que queda a la altura de la muñeca. • No debe tocar la parte externa del segundo guante sucio con la mano desnuda. • Tire el segundo guante hasta los dedos, sacándolo al revés, de esta forma, el primer guante queda por dentro del segundo. • Tire los guantes en una bolsa o recipiente de desechos. Materiales: • Bandeja para colocar el material. • Equipo de curación. • Riñón estéril. • Guantes estériles. • Suero fisiológico. • Jeringa de 20cc. • Agujas optativo para irrigación. • Tela adhesiva. • SF ampollas. • Apósitos. • Gasas. • Apósito hidrocoloide ó hidrogel (de acuerdo al requerimiento de la curación). • Guantes de procedimiento. • Lámpara de ganso. • Bencina yodada. • Alcohol yodado.

Criterio mínimo aceptable: Realizar tres (03) curaciones simples de acuerdo a las normas del procedimiento.

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CIRUGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR

165 GUÍA PROCEDIMENTAL

ARTROCENTESIS OBJETIVO.- Familiarizar al estudiante en la técnica de punción articular con fines diagnósticos, terapéuticos o ambos. COMPETENCIAS: • ACTITUDINAL: - Saluda al paciente, se presenta y pide permiso para realizar el procedimiento. - Le explica cómo ha de realizarse y el porqué de la misma. - Se asegura de la privacidad y respeta la intimidad del paciente. - Responde las preguntas e inquietudes del paciente y finalmente agradece su colaboración. • COGNITIVA: La rodilla es una articulación de gran tamaño, compleja, superficial y accesible, características que hacen de ella una articulación expresiva. Su anatomía comprende una parte ósea: extremo distal del fémur, proximal de la tibia y la rótula; una fibrocartilaginosa: meniscos; y unas partes blandas: cápsula, bolsas, ligamentos colaterales y cruzados, músculos y sus tendones. Mediante este procedimiento podemos determinar patologías interarticulares como la artritis reumatoidea, gota y artrosis y patologías extrarticulares como bursitis prepatelar y anserina.

LOCALIZANDO EL LUGAR DONDE SE VA A REALIZAR EL PROCEDIMIENTO DE ARTROCENTESIS

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

EXTRACCIÓN DE LÍQUIDO ARTICULAR VÍA SUPRAPATELAR

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La Artrocentesis es una técnica que consiste en extraer una muestra de líquido sinovial, generalmente para analizarlo posteriormente aunque en algunas ocasiones también se realiza para aliviar el dolor en una articulación muy inflamada.



El líquido sinovial en condiciones normales, está presente en una pequeña cantidad en todas las articulaciones; cuando una articulación se inflama aumenta la cantidad de este líquido. Su análisis ayuda a establecer la causa de la inflamación, que puede estar producida por numerosas enfermedades o por un simple traumatismo. Complicaciones: Puede producirse infección articulación, hemartrosis. Contraindicaciones: Las alteraciones de la coagulación son una contraindicación relativa. • PROCEDIMENTAL: El examinador, debe tener en cuenta lo siguiente: - Contar con el material y el instrumental necesario. - Asegurarse de las medidas de bioseguridad. - Ubicar al paciente en la posición apropiada para el adecuado trabajo en la articulación afectada. - Lavado de manos. - Colocarse los guantes estériles. - Realizar la desinfección del área a trabajar, utilizando un desinfectante (yodopovidona en solución). - Colocar campo estéril o uno fenestrado. - Con una jeringa de 5 cc y aguja N°25 y Lidocaína se hace un habón. - Seguidamente con una jeringa de 20 cc y aguja N°18 se realiza la Artrocentesis en el lugar indicado. - Concluido el procedimiento, se retira la aguja de la articulación, la que se elimina junto con su jeringa, guantes utilizados y todo material utilizado (gasas). - El líquido extraído se manda a laboratorio para su estudio respectivo.

CIRUGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR MÉTODO: - La extracción de líquido articular podemos hacerla con fines diagnósticos, terapéuticos o ambos. La punción se hará en decúbito supino y extensión y en condiciones de asepsia. El abordaje se puede hacer desde diferentes puntos o vías, debiendo utilizarse aquel con el que el clínico se encuentre más familiarizado, cómodo y seguro. El paciente en decúbito supino con rodilla en extensión. -

Vía suprapatelar lateral: el punto de abordaje resulta de la intersección de dos líneas; una perpendicular al eje del muslo y situada a 1 cm. del polo superior de la rótula y la otra paralela al borde externo de la rótula separada de este también por 1 cm. de distancia. Marcado el punto de cruce de ambas líneas introducimos la aguja (40/8 verde) perpendicular a la piel y paralela al plano de la camilla. Con esta vía accedemos al receso o bolsa suprapatelar, sin posibilidad de impactar contra la rótula.

- Vía lateral subrotuliana: se empuja la rótula hacia la cara externa de la rodilla, al tiempo que se presiona la bolsa supra rotuliana. El punto de entrada se localiza por debajo del alerón externo de la rótula a nivel de la interlinea femorotibial, siendo la dirección de la aguja perpendicular a la piel y paralela a la rótula e introduciéndola en su totalidad. - Vía medial subrotuliana: el punto de entrada se localiza por debajo del alerón interno de la rotula a nivel de la unión de los dos tercios inferior con el tercio superior de la misma. La dirección de la aguja es perpendicular a la piel y paralela a la cara posterior de la rótula. La presión sobre el receso suprapatelar facilitará la extracción del liquido.

Aprovechando esta punción y, una vez evacuado el derrame, podemos administrar de 1 a 2 ml de corticoide y 2 ml de anestésico, sin retirar la aguja con la que estemos haciendo una infiltración intrarticular.

Listado del material necesario: • Aguja N° 25 y 18. • Jeringas de 5 y 20 ml. • Corticoide depot: 1 ó 2 ml. - Parametasona 40 mg/2 ml. - Triamcinolona 40 mg/1 ml. - Betametasona 12 mg/2 ml. • Anestésico local: Lidocaína sin vasoconstrictor: 2 ml. • Campos estériles desinfectados. • Desinfectante. Criterio mínimo aceptable: Participar como observador del procedimiento por lo menos una vez, siguiendo las normas propuestas.

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ESPECIALIDADES I

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ESPECIALIDADES I

ESPECIALIDADES I

171 GUÍA PROCEDIMENTAL

TORACOCENTESIS OBJETIVO.- Familiarizar al estudiante con la técnica del acceso a la cavidad pleural con fin diagnóstico o terapéutico mediante la punción percutánea con una aguja.

COMPETENCIAS: • ACTITUDINAL: - Saluda al paciente, se presenta y pide permiso para realizar el procedimiento. - Le explica cómo ha de realizarse y el porqué de la misma. - Se asegura de la privacidad y respeta la intimidad del paciente. - Responde las preguntas e inquietudes del paciente y finalmente agradece su colaboración.

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• COGNITIVA: La pleura es una membrana continua que cubre la superficie pulmonar, mediastino, diafragma y pared costal en cada uno de los hemitorax. Denominase pleura visceral la que recubre los pulmones y parietal la que recubre la pared torácica y el espacio entre ambas se denomina cavidad pleural; cavidad que siempre debe mantener una presión negativa (- 5 cm de agua) y, de esa manera los pulmones siempre estarán expandidos, así mismo en esta cavidad existe liquido pleural que tiene un volumen de no más de 10 ml. Cuya alteración creará las siguientes situaciones: hemotórax (presencia de sangre), neumotórax ( presencia de aire), hemoneumotorax (presencia de sangre y aire). Indicaciones: La Toracocentesis diagnóstica tiene como finalidad el obtener líquido pleural para análisis bioquímicos y bacteriológicos. La terapéutica es para mejorara la respiración alterada por el liquido patológico acumulado en el espacio pleural como también la administración intraplueral de un agente terapéutico. El propósito del procedimiento de acceso a la cavidad pleural debe ser claro y la naturaleza del trastorno que se pretende corregir debe estar bien definida. Esto se logra mediante la apreciación clínica en ciertas condiciones de emergencia extrema (un neumotórax a tensión, por ejemplo, en que el drenaje inmediato significa la vida misma del paciente) o por imágenes diagnósticas. Aunque la radiografía simple de tórax es el método usual de diagnóstico en la mayoría de los casos, con frecuencia son la fluoroscopia o la ultrasonografía los métodos que guían la ejecución de una toracentesis. Contraindicaciones: La presencia de un enfisema buloso severo o una enfermedad pulmonar obstructiva severa son contraindicaciones relativas especialmente cuando e derrame es pequeño. Alteraciones en la coagulación – por ejemplo, una enfermedad hepática – pueden también ser contraindicaciones para la biopsia. Hay un riesgo reconocido de sembrar células de mesotelioma en el trayecto de la biopsia y por tanto si se sospecha esta enfermedad por la historia y los hallazgos clínicos, es razonable reservar la biopsia para aquellos pacientes en quienes la citología del líquido pleural no ha sido diagnosticada.

Complicaciones: La complicación más común de la Toracocentesis o una biopsia pleural es el neumotórax, también lo es por punción de la pleura visceral o por entrada de aire a través de la pared torácica o apósitos.

ESPECIALIDADES I • PROCEDIMENTAL: El examinador, debe tener en cuenta lo siguiente: g Contar con el material y medicinas necesarias para el procedimiento g Asegurar las medidas de bioseguridad g Ubica al paciente de la siguiente manera: le indica sentarse de horcajadas en una silla dando la espalda al explorador, a la vez esta silla esta apoyada en una mesa que tiene una almohada para que el paciente recline sobre el sus brazos y cabeza. Seguidamente ubica en el paciente el 6to. espacio intercostal posterior g Colocarse gorra y mascara g Lavarse las manos g Colocarse un mandil estéril g Colocarse los guantes g Realizar la limpieza y desinfección del tercio inferior del hemitorax afecto, utilizando el antiséptico escogido. g Coloca los campos estériles g Nuevamente reubica el 6to. espacio intercostal posterior que en la posición acondicionada del paciente corresponde al ángulo inferior de la escapula. g Infiltra la piel sobre el 6to. espacio intercostal con xilocaina utilizando una aguja N° 25, luego infiltra el espacio intercostal con aguja N° 21 evitando dañar el paquete vasculonervioso intercostal que discurre por el borde inferior de la costilla. g Prosigue a lo profundo con la misma aguja a explorar la cavidad pleural aspirando permanentemente hasta obtener aire o liquido, que indicará la posición adecuada de la punta de la aguja. g Con una pinza hemostática muerde la aguja al borde de la piel y precisa la profundidad en que se encuentra la punta de la aguja, aguja que ha de ser reemplaza da por una mas gruesa. g Se toma 50 a 100ml. Del liquido pleural para los estudios bacteriológicos y bioquímicos (sin y con heparina). g Tomada la muestra se retira la aguja y se aplica un apósito que se fija con esparadrapo.

Nota.- En caso de ser necesario mantener una evacuación permanente del contenido de la cavidad pleural, realiza lo que sigue. Por la aguja gruesa atraviesa un catéter (venocath 14) y retira la aguja. En caso contrario remplaza la aguja por un trocar de Toracocentesis por el cual si hace pasar un dren tubular ad-hoc que se conecta a una tubuladura estéril con sello de agua.

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SE APRECIA COMO EL TROCAR ATRAVIESA LA PLEURAL PARIETAL, UBICÁNDOSE EN EL ESPACIO IDEAL PARA EL PROCEDIMIENTO

Listado del material necesario: • Campos estériles, pinzas de campo. • Gorra, mascara y mandil estéril • Tres pares de guantes estériles. • Algodones, gasas y pinzas para limpieza de piel. • Solución antiséptica para preparar la piel (yodopovidona, clorhexidina o similar). • Lidocaína para anestesia local por infiltración. • Aguja hipodérmica fina (calibre 25) para infiltración de la piel, y jeringa de 5 ml para la Lidocaína. • Aguja calibre 21 y jeringa de 10 ml para aspiración de la cavidad pleural y determinar profundidad y características del líquido allí contenido. • Hoja y mango de bisturí. • Trocares de toracentesis de diversos calibres. • Pinzas hemostáticas: Kelly (dos), mosquito (dos), Rochester (una). • Pinzas de disección: con uña (una), sin uña (una).

ESPECIALIDADES I • Tijeras: una de tamaño mediano, y una de tamaño pequeño. • Porta-agujas y suturas de calibre grueso (0) para fijar el tubo y de calibre fino (3-0, 4-0) para suturar la piel. • Llave de tres vías y conectores para los tubos, de calibres correspondientes. • Jeringas: una de 20ml y una de 50ml para aspirar. • Recipiente para recibir el líquido aspirado. • Tubos estériles para cultivos y para examen del líquido. • Material para venda y para asegurar el tubo a la piel. • Catéteres (o tubos) de toracentesis de diversos calibres para succionar o para conectar a drenaje bajo sello de agua o a succión permanente. TROCARES PARA TORACOCENTESIS

Criterio mínimo aceptable: Realizar correctamente de acuerdo a la norma 01 observación del procedimiento.

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177 GUÍA PROCEDIMENTAL

DRENAJE PLEURAL OBJETIVO.- Familiarizar al estudiante con la técnica de la colocación de un tubo torácico en la cavidad pleural COMPETENCIAS: • ACTITUDINAL: - Saluda al paciente, se presenta y pide permiso para realizar el procedimiento. - Le explica cómo ha de realizarse y el porqué de la misma. - Se asegura de la privacidad y respeta la intimidad del paciente. - Responde las preguntas e inquietudes del paciente y finalmente agradece su colaboración. • COGNITIVA: Drenaje pleural es aquel sistema que, mediante una o varias sondas colocadas en pleura o mediastino, facilita la eliminación de contenido líquido o gaseoso.

Clases de drenado - Neumotórax. Aire - Pio tórax. Pus - Quilotórax. Partículas grasas. Proceden, generalmente, del conducto torácico - Hemotórax. Sangre. A veces con coágulos, si bien la sangre acumulada durante algunas horas en pleura tiene poca capacidad de coagularse - Efusiones malignas. Líquidos asociados a algún tumor que infiltre pleura. Indicaciones



Neumotórax espontáneo El tubo torácico es el tratamiento de elección en el neumotórax espontáneo, sobre todo si está a tensión, pues existe riesgo vital. Igualmente si el volumen del neumotórax supera el 20% del volumen pulmonar, hay que proceder a la colocación del tubo. En los derrames aéreos suele ser suficiente la colocación de un tubo-catéter de pequeño calibre tipo pleurecath, o un tubo de entre 14 y 20 Charrières (Ch). El tubo ha de mantenerse hasta la re expansión completa

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del pulmón, deberá pinzarse 24 horas y retirarlo posteriormente. El empleo de válvulas de Heimlich permite el tratamiento ambulatorio de estos enfermos aunque los resultados son menos favorables. La aspiración con aguja puede realizarse en derrames aéreos mínimos, si bien creemos preferible el reposo y la observación hasta la completa expansión pulmonar en estos casos. Hemotórax Ya sea traumático o espontáneo, un hemotórax ha de drenarse siempre y con un tubo de calibre entre 16 y 28 Charrières (Ch) para evitar la posible obstrucción por fibrina. El drenaje permite visualizar el flujo de sangre, que si es cuantioso llevará a la toracotomía y además evita su organización posterior que puede dar lugar a fibrotórax y empiemas. Previo a la cirugía, cuando un hemotórax está organizado, puede intentarse una pleurolisis con sustancias fibrinolíticas (uroquinasa, estreptoquinasa) tratando de romper las loculaciones y tabiques de fibrina. Derrame paraneumónico En algunos casos de neumonía, absceso y bronquiectasias puede producirse un exudado con pH bajo, muy celular, con cultivo o tinción de Gram positiva, pobre en glucosa y alto nivel de lacticodeshidrogenasa (LDH). Una acidosis por debajo de 7,20 en el líquido, con LDH mayor de 1.000 U/l y con aspecto macroscópico de purulencia o empiema son indicación de tubo de mediano calibre (20-30 Charrières (Ch). Este tratamiento ha de instaurarse precozmente conectando el tubo a aspiración hasta conseguir un flujo no inferior a 50 mililitros/día. Si fracasa esta técnica y el derrame se organiza, está indicada la instilación de fibrinolíticos, y si ésta fuera ineficaz, ha de plantearse la toracoscopia o el drenaje abierto con carácter de urgencia relativa. Estos derrames pasan por tres fases: a) exudativa, con pH entre 7 y 7,20 y glucosa inferior a 50 mg/ml, que permite tratamiento antibiótico y si tras un nuevo control evolutivo desciende más el pH o aumenta la LDH por encima de 1.000 U/l se colocará tubo de drenaje pleural; b) fibrino-purulenta con evidencia de gérmenes o presencia de pus, siendo indicación formal de drenaje, y c) fase de organización con coágulos de fibrina donde el tubo ya se muestra ineficaz. Derrames secundarios Después de los paraneumónicos, los derrames secundarios a neoplasias son los más frecuentes. La etiología más frecuente es el carcinoma primario de pulmón, seguido de la mama, linfomas y leucemias y ovario. La pleura visceral se afecta en el 100% de los tumores broncopulmonares y en el 87% de los otros tumores. Son generalmente derrames de gran tamaño que condicionan clínica de disnea. El diagnóstico se realiza por citología o biopsia pleural en el 75% de los casos y llega al 95% si se realiza toracoscopia. La acidez del líquido por debajo de 7,30, y una glucosa inferior a 60 mg/dl aumentan la rentabilidad de la citología hasta un 90%. Una vez realizado el diagnóstico y evacuado el derrame, si se produce recidiva hay indicación de drenaje y realización de

ESPECIALIDADES I pleurodesis con tetraciclina, quinacrina o talco a través del tubo o mediante toracoscopia

Complicaciones: Durante la colocación y el mantenimiento de un drenaje torácico pueden presentarse, aunque son raras, algunas como: - Lesión en pulmón, esófago o corazón - Perforación diafragmática (el diafragma puede ascender hasta el cuarto espacio intercostal en espiración completa) - Hemorragia de una arteria intercostal - Edema pulmonar unilateral por evacuación excesivamente rápida de un derrame importante - Empiema

Clasificación Atendiendo al sistema de seguridad que incorporan tenemos: I.- VALVULAR (Válvula de Heimlich):.- Sistema de drenaje fundamentado en una válvula mecánica de caucho - compuesta por dos valvas aplanadas en uno de sus extremos - que sólo permite un flujo unidireccional, lo que evita el retorno a su origen de la colección drenada. Su diseño le permite adaptarse a un tubo de drenaje del tipo pleurecath o similar y a una cámara colectora. Está indicado en neumotórax puro de corta duración. Es preferente en el transporte de heridos. • Ventajas: Es un mecanismo muy simple. • Inconvenientes: No se pueden valorar las fugas aéreas. Es útil casi exclusivamente para el drenado de aire. Se altera su funcionamiento ante la presencia excesiva de líquidos o la aparición de coágulos. Admite menos “sofisticación” que el sistema con sello de agua. II.- HIDRÁULICO: Sistema de drenaje que incorpora un mecanismo unidireccional basado en un sello de agua. Está indicado en el drenaje de cualquier colección líquida y/o aérea de la cavidad torácica. Son dos:

Drenaje subacuático: Es un sistema básico de drenaje fundamentado en el sello hidráulico. El drenaje bajo agua (“trampa de agua”) sin succión, es el sistema más sencillo. Pueden utilizarse uno o dos frascos, pero de preferencia dos, para mayor seguridad. Es un frasco, sobre el que ajusta una aspadera con dos tubos de látex y dos orificios con su correspondiente tapón. Uno de los orificios con tapón es el utilizado para introducir en el bote el agua estéril (o el suero fisiológico) que conformará el sello hidráulico. El otro orificio se comporta como una válvula de presión positiva y tiene la misión de permitir la salida de aire o colección líquida presente en la cavida torácica.



Equipo compacto con aspiración: Sofisticado sistema de aspiración fundamentado en el sello de agua. En él observamos una Cámara de control de suc-

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS ción. Limita la presión máxima a que vamos a someter al paciente. Cuando la presión negativa aplicada al sistema sea superior a la estipulada por nosotros en la cámara milimetrada penetrará aire por la toma atmosférica situada en la parte superior y atravesando la columna de líquido, entrará en el sistema neutralizando el exceso de presión.

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Equipo compacto sin aspiración o de neumectomía: Sistema de drenaje por gravedad que permite eliminar aire y líquidos de la cavidad torácica pero reguladamente, de manera que mantiene una presión constante en dicha cavidad y evita el temible desplazamiento mediastínico. Sello de agua con un frasco. El frasco contiene un volumen determinado de agua estéril, que es registrado y marcado sobre el mismo frasco. La punta del tubo que conecta con el tubo de tórax del paciente debe ser colocada a 2 cm bajo el nivel del agua. (Tomado de Trib Médica 89:165, 1994).

Sello de agua con dos frascos. El primer frasco recibe el drenaje (no se mezcla con el agua del sistema) y sirve de protección si el sistema es levantado por encima del nivel del tórax. El segundo frasco es el sello de agua. (Tomado de Trib Médica 89:165, 1994)

Sistema de succión con dos frascos. El primer frasco es el recipiente de recolección y es también sello de agua. El segundo determina la magnitud de la succión según la profundidad del tubo bajo agua (usualmente 15-20 cm). (Tomado de Trib Médica 89:165, 1994).

ESPECIALIDADES I • PROCEDIMENTAL: 1.- Colocación del paciente: Se coloca al paciente preferentemente en posición sedente, aunque en algunas ocasiones se puede colocar al paciente en posición decúbito dorsal. El cirujano se ubica al lado ipsilateral del área a drenar 2.- Asepsia de la zona quirúrgica: Se prepara la zona torácica con solución de isodine, utilizando la misma técnica de lavado que se usa para todo procedimiento quirúrgico. 3.- El procedimiento puede ser realizado con anestesia local. El tubo de drenaje debe ser colocado idealmente en la línea medio axilar en el 4 o 5 espacio intercostal, para confort del paciente, evitando cicatrices en la región anterior del tórax, (calibre en función del peso y edad del paciente) unida a una llave de tres pasos y a una jeringa que permita aspirar aire. (Figura 1). Figura 1 Toracocentesis

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SE APRECIA COMO EL TROCAR ATRAVIESA LA PLEURAL PARIETAL, UBICÁNDOSE EN EL ESPACIO IDEAL PARA EL PROCEDIMIENTO

4.- La llave de tres pasos también puede unirse a un equipo de suero con el extremo distal introducido 2 centímetros en un recipiente con agua estéril: un sello de agua 5.- Cuando el paciente ha mejorado clínicamente se puede sustituir el sello de agua por una válvula unidireccional de Heimlich, sobre todo si va a precisar transporte. 6.- El tratamiento se completa con la inserción de un tubo pleural para completar la extracción de aire mediante un sistema de drenaje torácico (tipo Pleur-Evac®). 7.- Se debe valorar al paciente, vigilando los siguientes aspectos: • Disnea y/o taquipnea • Ansiedad • Dolor torácico • Auscultación de sonidos respiratorios • Apósito manchado • Fuga aérea objetivada en el sistema de drenaje

ESPECIALIDADES I • • • •

Fiebre o febrícula Cantidad y calidad del drenado Enfisema subcutáneo Control radiográfico

8.- Tener las siguientes precauciones: a. Todos los sistemas deben ser provistos en paquetes estériles, con sus respectivos tubos y conectores de tamaños, calibres y longitudes precisas y adecuadas. b. Permanentemente debe estar disponible, con el sistema de succión torácica, un equipo de “clampeo”, o sea un par de pinzas especiales de tipo Rochester que permitan la oclusión del sistema, y unas pinzas de tipo “roller” para su “ordeño” externo. c. Nunca debe evacuarse el agua del frasco de sello de agua, y tampoco elevar el sistema por encima del nivel del tórax del paciente. d. Si hay burbujeo por escape de aire dentro del tórax del paciente (neumotórax, fístula broncopleural) nunca debe ocluirse el sistema, pues el neumotórax aumentaría y se convertiría en un neumotórax a tensión. Debe recordarse que si se presenta una falla eléctrica o de succión, en una de las tres botellas del sistema existe el sello de agua, el cual sigue operando aun sin succión. ¡Pinzar el sistema en estas condiciones está CONTRAINDICADO! e. La fijación del tubo de tórax a la piel del paciente debe hacerse con sumo cuidado, tomando todas las precauciones para evitar el grave accidente que significa su salida accidental. Es preferible utilizar esparadrapo ancho de tela, cuidando de sellar herméticamente, con gasas estériles y esparadrapo debidamente colocados, la entrada del tubo a la piel (figura 2).

Figura 2 f. El tubo de conexión entre el tubo intrapleural y el sistema debe permanecer al mismo o inferior nivel del tórax del paciente, con el fin de no

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS aumentar la resistencia del sistema (por ejemplo, evitar pasarlo sobre la baranda levantada de la cama). g. La oscilación del líquido de drenaje en el interior del tubo permite verificar la funcionalidad del sistema; la oscilación es normalmente de 5 cm; una oscilación mayor puede ser indicativa de fístula broncopleural, y la ausencia de oscilación generalmente indica obstrucción del tubo. h. La movilización o transporte del paciente a un lugar distante debe hacerse colocando el sistema a “trampa de agua”, nunca con el sistema cerrado, por el peligro de producir neumotórax a tensión. i. Un sistema de succión pleural debe estar permanentemente bajo el cuidado y la supervisión de personal de enfermería idóneo, con conocimientos y experiencia. El descuido puede dar lugar a accidentes muy graves con potenciales consecuencias letales.

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Listado del material necesario: - Mascarilla - Guantes estériles - Campos estériles - Preparación de zona de punción con yodo - Anestésico local - Jeringas y agujas - Seda 0 ó 1 con aguja - Portaagujas - Gasas estériles - Vaselina crema - Esparadrapo - Sonda de drenaje (Pleurecath, Argyle) - Preparación del sistema (válvula de Heimlich, pleur-evac, bote subacuático, etc). Lo veremos en cada apartado individual. TROCARES PARA TORACOCENTESIS

Criterio mínimo aceptable: Participar como observador o ayudante en un (01) procedimiento.  

ESPECIALIDADES I

185 GUÍA PROCEDIMENTAL

CATETERISMO VENOSO PERIFÉRICO

OBJETIVO.- Enseñar a los alumnos la colocación de un catéter en vena periférica. COMPETENCIAS: • ACTITUDINAL: - Saluda al paciente, se presenta y pide permiso para realizar el procedimiento. - Le explica cómo ha de realizarse y el porqué de la misma. - Se asegura de la privacidad y respeta la intimidad del paciente. - Responde las preguntas e inquietudes del paciente y finalmente agradece su colaboración. • COGNITIVA: La utilización del cateterismo venosos periférico es amplio por su uso tanto en el paciente hospitalizado, ambulatorio y de emergencia con interés terapéutico (trasfundir soluciones cristaloides, coloides, sangre y derivados, antibióticos y otros medicamento) o diagnóstico (recolección de muestras de sangre para diverso monitoreo).

A pesar que sólo nos hemos de ocupar del cateterismo periférico es conveniente tener el siguiente conocimiento respecto a los catéteres, que según el vaso sanguíneo usado puede ser venoso o arterial, según su longitud puede ser central o periférico, según el sitio de inserción- el nombre del vaso comprometido: femoral, yugular, etc. Según el tiempo de duración de uso: de corta y larga duración y finalmente según el material del cual esta constituido (teflón, silicona, cloruro de polivinilo, poliuretano).



Como procedimiento invasivo no está libre de complicaciones técnicas de su inserción y de reacción de la vena al catéter y a las soluciones que pasan a través de ella provocando flebitis y trombosis así como las infecciosas en el punto de inserción; esto último ha mejorado en los últimos años con el uso de mejores antisépticos, mejoras en las técnicas asépticas de su inserción y otras como la reducción del calibre del catéter y la mejora del material de composición del catéter.

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

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En lo que respecta a su inserción, el mejor sitio para colocar un catéter venoso periférico es el antebrazo izquierdo en el paciente diestro y la inversa en el zurdo; por no inmovilizar una articulación, de fácil y acomoda fijación en el lugar de inserción y dejar en libertad su brazo dominante, otro buen sitio lo constituye el dorso de la mano.

• PROCEDIMENTAL:

El examinador, debe tener en cuenta lo siguiente: 1. Explicar al paciente el procedimiento. 2. Ubicación del paciente de tal forma que la extremidad permanezca en una superficie firme y plana. 3. Toma todas las medidas de bioseguridad para este procedimiento 4. Lavado de manos y colocación de guantes limpios. 5. Selección del sitio de punción: evaluar calibre, condición de la vena, presencia de tortuosidades, equimosis, indicación del catéter con los cuidados del caso. 6. Aplicación del torniquete: con el fin de palpar y ver las venas. Utilizando una ligadura de látex o con un dren Penrose. 7. Palpación de la vena: utilizar los dedos índice y medio de la mano no dominante para palpar la vena, estos tienen mayor sensibilidad que los de la mano dominante; una vena sana se palpa suave, elástica, resistente y sin pulso. La palpación es la técnica de mayor valor, si se puede percibir, ubicar y definir el trayecto de la vena la inserción del catéter será un éxito. 8. Preparación de la piel con una solución antiséptica: povidona yodada al 10% o tintura de yodo al 2%. Frotar el sitio de inserción del centro a la periferia por un lapso de 60 segundos y se deja actuar la solución por espacio de dos minutos, tras lo cual se retira el exceso. No utilizar alcohol después de aplicar solución de yodo, puesto que impide la actividad antiséptica residual del yodo. 9. Fijación de la vena, sin entrar en contacto con la zona preparada para la punción, utilizando los dedos índice y pulgar de la mano no dominante estirando la piel. 10. Técnica de inserción del catéter (abocath Nª 14-18 o 22-24): Dirigir la aguja en un ángulo de 10-30º con el bisel hacia el lado (ocasiona menos dolor)

ESPECIALIDADES I hasta penetrar la piel, posteriormente reducir el ángulo para evitar traspasar la pared posterior de la vena. Al obtener retorno de sangre a la cámara de la aguja, se avanza el catéter y se retira simultáneamente la aguja guía; se ocluye por un momento el flujo haciendo presión con el dedo pulgar sobre la vena en el sitio donde se localiza la punta del catéter, se retira el torniquete y se desecha inmediatamente la aguja en un recipiente dispuesto para este fin. 11. Conectar el equipo con la solución a infundir y ajustar la velocidad de infusión a un ritmo adecuado. 12. Marcar la venopunción con la fecha, hora y calibre del catéter. Marcar los equipos de infusión con la fecha. 13. Registrar en la historia clínica el procedimiento, complicaciones y respuesta del paciente. 14. Descartar los guantes utilizados así como todo material descartable usado.

Colocación de un sistema de catéter sobre aguja

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Recomendaciones:

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• Usar catéteres de pequeño calibre y longitud para la administración de antibióticos y líquidos de mantenimiento. • Para hemoderivados: catéter de calibre 18 Ga o superior. • Para fármacos irritantes utilizar catéter calibre 24-22 e introducirlo en una vena gruesa para facilitar la hemodilución y reducir la irritación de la vena. • La mano es apropiada para catéteres de pequeño calibre, catéteres de mayor calibre en el antebrazo y el brazo. • La vena cefálica o la basílica son las ideales. • Evitar en lo posible colocar el catéter en el brazo dominante. • Evitar los sitios de flexión (flexión de la muñeca o del codo) con el fin de reducir el riesgo de extravasación. Si es necesario, aplicar una inmovilización. • No intentar la punción de una vena más de dos veces. • No utilizar una vía periférica para la infusión de sustancias irritantes o hiperosmolares (osmolaridad mayor a 500 mOs/mL) como nutrición parenteral y dextrosa a 50%. • Luego de haber limpiado la piel con solución antiséptica para la inserción del catéter, no la vuelva a palpar Listado del material necesario: a. Lámpara ganzo. b. Soporte de suero. c. Equipo de Venoclisis. d. Equipo de triple vía. e. Abocath N° 18 (corto y largo). f. Un dren Penrose. g. Alcohol yodado o yodopovidona. h. Algodón. i. Esparadrapo. j. Una tablilla. k. Apósito y gasas chicas. Criterio mínimo aceptable: Participar como observador del procedimiento en 03 oportunidades.

ESPECIALIDADES I

189 GUÍA PROCEDIMENTAL

PERICARDIOCENTESIS OBJETIVO.- La introducción percutánea de una aguja montada en una jeringa a la cavidad pericárdica con fin terapéutico. COMPETENCIAS: • ACTITUDINAL: - Saluda al paciente, se presenta y pide permiso para realizar el procedimiento. - Le explica cómo ha de realizarse y el porqué de la misma. - Se asegura de la privacidad y respeta la intimidad del paciente - Responde las preguntas e inquietudes del paciente y finalmente agradece su colaboración

Plano triangular que corresponde a un modo M

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS • COGNITIVA:

El procedimiento de Pericardiocentesis consiste en la introducción, a través de la pared torácica, de una aguja montada en una jeringa con el fin de extraer de la cavidad pericárdica sangre, líquido de exudado o pus.



Se utiliza en heridas de corazón con taponamiento y paro cardiaco o inminencia de paro, en pericarditis purulenta y en pericarditis crónica (urémica, tuberculosa entre otras), como procedimiento para diagnóstico y como modalidad de tratamiento. La Pericardiocentesis ha sido abandonada como medio diagnóstico por su escasa sensibilidad y por el riesgo de lesionar el corazón. El procedimiento jugó un papel importante como método terapéutico y diagnóstico. Todo debe quedar consignado en la historia clínica.

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• PROCEDIMENTAL: El examinador, debe tener en cuenta lo siguiente: 1. Contar con el material e insumos necesarios. 2. Asegurar las medidas de bioseguridad. 3. Colocarse gorra, mascara 4. Lavarse las manos, colocarse mandil estéril y colocarse guantes estériles. 5. Los signos vitales del paciente deben ser monitorizados y se debe tomar electrocardiograma antes, durante y después del procedimiento. 6. Si el tiempo lo permite, se efectúa la preparación quirúrgica del área xifoidea y subxifoidea utilizando un desinfectante como la yodopovidona. Si es necesario se coloca anestesia local (xilocaina 2%) en el sitio de la punción. 7. Se utiliza una aguja #16 o # 18 (6 pulgadas, 15 cm) o mayor con cubierta de plástico, la que se une a una jeringa vacía de 50 ml por medio de una llave de tres vías. 8. Se examina al paciente para descartar cualquier desviación del mediastino y con ello una desviación significante del corazón. Se debe sedar al paciente y colocarlo semisentado con 30º de inclinación. 9. En un ángulo de 45 grados se punciona la piel de 1 a 2 cm por debajo del borde izquierdo de la unión condroxifoidea. 10. Cuidadosamente se avanza la aguja en dirección cefálica, dirigiendo la aguja hacia la punta de la escápula izquierda. 11. Cuando la aguja se introduce más allá de la cavidad pericárdica, por ejemplo, dentro del músculo ventricular, aparece en el monitor del ECG una imagen conocida como “corriente de lesión”, cambios importantes de la onda ST-T o ensanchamiento y crecimiento del complejo QRS. Este patrón indica que la aguja de la Pericardiocentesis debe ser retirada hasta que vuelva a aparecer el trazo basal del electrocardiograma. También pueden ocurrir extrasístoles ventriculares secundarias a la irritación del miocardio ventricular. 12. Cuando la punta de la aguja penetra al saco pericardico lleno de sangre, se debe extraer la mayor cantidad de esta sangre no coagulada.

ESPECIALIDADES I 13. Durante la aspiración, el epicardio se acerca a la superficie del pericardio, así como la punta de la aguja; por lo tanto, puede volver a aparecer una corriente de lesión en el electrocardiograma. Esto indica que la aguja de la Pericardiocentesis nuevamente debe ser retirada un poco pero, si persiste esta corriente de lesión, deberá retirarse la aguja por completo. 14. Opción: Mediante la técnica de Seldinger se pasa una guía flexible de acero a través de la aguja dentro del saco pericardico, se retira la aguja y sobre la guía metálica se pasa un catéter de plástico #14. Se retira la guía metálica y se coloca la llave de tres vías en el catéter de plástico. Esta es la técnica preferida en la actualidad para mantener el drenaje. 15. Después de terminada la aspiración, la jeringa se retira dejando la llave de tres vías cerrada, unida al catéter, el cual queda dentro del saco pericardico, asegurándolo en esa posición. 16. En caso de que los síntomas de taponamiento cardiaco persistan, se abre la llave de tres vías y nuevamente se aspira el saco pericardico. El catéter de plástico que queda dentro del saco pericardico puede ser suturado o fijado en ese sitio, cubriéndolo con un pequeño apósito; esto permite una descompresión periódica mientras el paciente es llevado a cirugía o trasladado a otra institución para sus cuidados. Listado del material necesario: - Gorra, mascara y mandil estéril. - Cama o camilla. - Estetoscopio. - Guantes de jebe. - Se utiliza una aguja N°16 o N°18 (6 pulgadas, 15 cm) o mayor con cubierta de plástico, la que se une a una jeringa vacía de 50 ml por medio de una llave de tres vías. - Xilocaina 20 ml. al 2% un frasco. - Jeringa descartable de 10 ml. Con aguja N°21. Criterio mínimo aceptable: Participar como observador por lo menos en una oportunidad el procedimiento.

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ESPECIALIDADES I

193 GUÍA PROCEDIMENTAL

PUNCIÓN LUMBAR OBJETIVO.- Familiarizar al alumno con la técnica del procedimiento de punción lumbar percutáneamente en un espacio intervertebral lumbar para llegar al ambiente subaracnoideo con fin diagnóstico o terapéutico. COMPETENCIAS: • ACTITUDINAL: - Saluda al paciente, se presenta y pide permiso para realizar el procedimiento. - Le explica cómo ha de realizarse y el porqué de la misma. - Se asegura de la privacidad y respeta la intimidad del paciente. - Responde las preguntas e inquietudes del paciente y finalmente agradece su colaboración. • COGNITIVA: Es un procedimiento para obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR), el que baña, amortigua y protege el cerebro y médula espinal. Este líquido discurre a través del cráneo y la columna vertebral en el espacio subaracnoideo que es el área localizada dentro de la membrana aracnoidea.

Saber que la punción lumbar en un paciente con aumento de la presión endocraneana puede producir una herniación transtentorial o cerebelar fatal.

Indicaciones: 1. Para obtener un diagnóstico. 2. Para introducir medios de contraste. 3. Para utilizar agentes quimioterapéuticos. 4. Para realizar anestesia regional.

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

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Contraindicaciones: 1. Aumento en la presión endocraneana. 2. Sospecha de compresión medular. 3. Sepsis local.

ESPECIALIDADES I • PROCEDIMENTAL: El examinador, debe tener en cuenta lo siguiente: - Contar con el instrumental y material necesario para el procedimiento - Proporcionar al paciente una explicación completa del procedimiento. - Colocar al paciente en la postura para la realización de la punción: paciente acostado de lado con las rodillas (flexionadas) apoyadas en el abdomen y con la columna hiperextendida. La espalda debe estar perpendicular al plano de la cama, al borde, sobre una superficie dura. - Asegurarse que el paciente no se mueva durante la punción. - Colocarse gorra y mascara.

Línea imaginaria que cruza con la columna vertebral para la localización de la punción lumbar

Posición adecuada par ala punción lumbar

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

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Asepsia y antisepsia del lugar donde se realizara el procedimiento - Lavarse las manos. - Colocarse mandil estéril. - Colocarse guantes estériles. - Preparar el material siguiendo técnica estéril. - Desinfectar la zona de punción con povidona yodada. - Palpar la espina iliaca antero superior. - Palpar el espacio intervertebral que se encuentra perpendicularmente debajo de L3 – L4. - Palpar la apófisis espinosa inmediatamente encima del espacio escogido. - Infiltrar pensionando la piel uniformemente en el espacio escogido 5 ml de lidocaína al 2% (xilocaina) sin epinefrina. La infiltración se aplica a la piel y sus tejidos profundos. - Empujar la aguja para superar la resistencia del ligamento superficial supra espinoso y luego el ligamento interespinoso. - Entre 4 y 7 cm hay una resistencia mayor: ligamento amarillo, luego un chasquido que indica el paso de la duramadre. - Al retirarse el estilete debe gotear un líquido claro e incoloro, que significa estar en el espacio subaracnoideo. - De no obtenerse líquido o no fluye con facilidad, retirar la aguja casi completamente, verificar la posición adecuada del paciente y reinsertarla. - Una vez realizada la punción coloque el manómetro con la llave de 3 pasos para medir la presión. - Identifique y enumere por orden de salida las muestras de LCR que se tomen.

ESPECIALIDADES I

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Para retirar líquido cefalorraquídeo de la médula espinal, tiene que atravesar la piel, el ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso, ligamento amarillo y la duramadre.

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

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Dirección correcta para realizar la punción lumbar

Dirección incorrecta para realizar la punción lumbar

Dirección de la aguja para punción lumbar - Desinfecte la zona de punción y cúbrala con apósito estéril. - Descartar los guantes y todo material descartable usado - Valore y registre la respuesta del paciente al procedimiento. Anote síntomas como: - Palidez. - Desvanecimiento. - Cefalea, nauseas o vómitos. - Cambios en el nivel de conciencia. - Hormigueo o dolor irradiado hacia las piernas. - Sensación distérmica. - Vigile y registre los signos vitales y neurológicos durante las siguientes 24 horas. - En punciones lumbares de alto riesgo cada 30 minutos en las 2 primeras horas y después cada 2 horas. - Verifique la hidratación del paciente y fuerce la ingesta de agua. - Controle el vaciado vesical y la diuresis durante las primeras 24 horas. - Explique al paciente que debe permanecer acostado durante 4-6 horas. - Permítale el uso de la almohada. - Posteriormente ayude al paciente a iniciar la incorporación progresiva. Si aparece cefalea después de incorporarse, deberá permanecer en reposo absoluto con la cama a 0-30º. Si no cede, avise al médico de guardia.

ESPECIALIDADES I Listado del material necesario: - Guantes, gasas y paños estériles. - Mandil estéril. - Povidona Yodada en solución acuosa - Anestésico local, jeringas de insulina y de 2 CC, agujas subcutáneas. - Agujas de punción lumbar Nº 19, 20, 22. Criterio mínimo aceptable: Participar como observador o como colaborador por lo menos en 2 casos y 1 como ayudante.

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ESPECIALIDADES I

201 GUÍA PROCEDIMENTAL

TRAQUEOTOMIA

OBJETIVO.- Enseñar a los alumnos el procedimiento de traqueotomía. COMPETENCIAS: • ACTITUDINAL: - Saluda al paciente, se presenta y pide permiso para realizar el procedimiento. - Le explica cómo ha de realizarse y el porqué de la misma. - Se asegura de la privacidad y respeta la intimidad del paciente. - Responde las preguntas e inquietudes del paciente y finalmente agradece su colaboración. • COGNITIVA: Es un procedimiento quirúrgico para crear una abertura a través del cuello dentro de la tráquea. Generalmente, se coloca un tubo a través de esta abertura para suministrar una vía aérea y retirar secreciones de los pulmones. Este tubo se llama tubo de traqueotomía o tubo traqueal. El objetivo de la técnica quirúrgica de la traqueotomía es muy simple, ya que trata de crear una comunicación entre la piel anterior del cuello y el conducto traqueal con el fin de que el aire que necesitamos para respirar pueda transcurrir a través de ella. LOCALIZACIÓN ANATÓMICA: REGIÓN CERVICAL

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Indicaciones ➢ Obstrucción respiratoria a nivel de oro faringe, laringe o traqueal alta secundaria a edema local (infección, alergia o reacción a tóxicos), traumatismos, tumores, malformaciones, disfunciones neurológicas o cuerpos extraños. (figura 2)

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LOCALIZACIÓN ANATÓMICA: REGIÓN CERVICAL

Ejemplos: Estenosis subglótica causada por un trauma anterior g Obstrucción por obesidad en la apnea del sueño g Anormalidad congénita (heredada) de la laringe o la tráquea g Lesiones graves de boca o cuello g Inhalación de humo o vapor de material corrosivo g Presencia de cuerpo extraño que obstruye la vía respiratoria g Parálisis de los músculos que afectan la deglución, causando peligro de aspiración 9854 g Intubación prolongada durante el transcurso de una enfermedad crítica. g Retenciones respiratorias con aspiraciones frecuentes y neumonías de repetición. g Pérdida del conocimiento o coma por un período prolongado

Hay diversas modalidades, que dependen fundamentalmente de las características anatómicas del cuello del paciente, de la urgencia con que se precisa y, sobre todo, de la perspectiva de temporalidad con la que se programa.



En primer lugar es muy importante diferenciar entre lo que es una traqueotomía transitoria y una permanente; y dentro de éstas la que se realiza cuando ha sido precisa una Laringectomía total (extirpación completa de la laringe motivada usualmente por el padecimiento de un tumor maligno) de la que se

ESPECIALIDADES I practica conservando la laringe, aunque con previsión de una larga o definitiva permanencia.

Las traqueotomías transitorias de días o semanas de duración precisan de una técnica más simple, que sencillamente asegure la estabilidad del canal u orificio, que se denomina estoma traqueal o traqueos toma



Las permanentes conllevan una diferente configuración de ese estoma, que se consigue habitualmente por medio de unas suturas especiales



La traqueotomía del laringectomizado se realiza abocando directamente la tráquea a la piel

Tipos: TRAQUEOTOMÍA DE URGENCIA: Se realiza ante una disnea severa cuando es no es posible la intubación y cuando, de no llevarse a cabo, se prevé una parada cardiorrespiratoria. Dado el carácter de urgencia lo importante es tener acceso a la vía aérea por debajo de las cuerdas vocales en el menor tiempo posible, sin atender a normas de esterilización, hemostasia o anestesia. TRAQUEOTOMÍA REGLADA: Indicación diferida: pacientes intubados, cirugía electiva...con anestesia local o general según el caso Riesgos Los riesgos que implica cualquier tipo de procedimiento con anestesia son: • Reacciones a medicamentos • Problemas respiratorios Los riesgos que implica cualquier cirugía son: • Sangrado • Infección Los riesgos adicionales son: • Erosión de la tráquea (raras veces) • Tejido de cicatrización en la tráquea Complicaciones • Neumotórax. • Mediastinitis. • Hemorragia masiva por erosión del tronco braquiocefálico. • Fístula traqueo esofágica.

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS • PROCEDIMENTAL: 1.- Asegurar las medidas de bioseguridad

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2.- Lavarse las manos 3.- Colocarse los guantes 4.- Esta intervención se realiza, habitualmente, bajo anestesia general. En ocasiones, puede realizarse de extrema urgencia, incluso con anestesia local. TRAQUEOTOMÍA DE URGENCIA • Colocación del paciente en hiperextensión cervical con un rodillo debajo de los hombros para la adecuada exposición de la tráquea. • Localización de las estructuras laríngeas y traqueales mediante palpación: fijando la laringe con los dedos 1º y 3º de la mano izquierda y palpando con el índice de la otra mano el cartílago tiroides con su escotadura, el espacio cricotiroideo, el cricoides y los primeros anillos traqueales. • Incisión de piel y tejido subcutáneo en línea media desde nivel de cartílago cricoides hasta escotadura esternal. (figura 3)

• Los puntos de hemorragia se controlan con pinzas tipo mosquito sin detenerse a su ligadura. La hemostasia no debe ser exquisita. Es prioritario el acceso a la vía aérea. • Localización de línea alba, línea entre la musculatura pre laríngea de cada lado. Sin lateralizarse en la disección, la hemorragia es mínima.(figura 4)

ESPECIALIDADES I

FIGURA 4

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• Palpación de la tráquea tras disección digital: localizar el cricoides y descender hacia los primeros anillos traqueales. • Identificación del istmo tiroideo y disección-sección colocando dos pinzas de Crile sin proceder a la ligadura. • Localización del 2º y 3er anillos traqueales. • Sección vertical en H de la tráquea. • Introducción de la cánula. (Figura 5)

FIGURA 5

• Ventilación y oxigenación. • Hemostasia y cierre de la herida. Evitar actuaciones de urgencias en niños por el alto riesgo de complicaciones por incisiones

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS TRAQUEOTOMÍA REGLADA

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• Colocación del paciente en decúbito supino en hiperextensión cervical con un rodillo debajo de los hombros para la adecuada exposición de la tráquea. • Retrasar la colocación en esta posición hasta que todo esté preparado, para evitar la reagudización de la disnea del paciente. • Infiltración con abocath nº 20 de zona de incisión y después, una vez abierta la piel, en profundidad a nivel de las musculatura pre laríngea. • Localización de las estructuras laríngeas y traqueales mediante palpación: fijando la laringe con los dedos 1º y 3º de la mano izquierda y palpando con el índice de la otra mano el cartílago tiroides con su escotadura, el espacio cricotiroideo, el cricoides y los primeros anillos traqueales. • Incisión horizontal en piel dos dedos por encima de la escotadura esternal, lo suficientemente amplia para permitir una exposición adecuada ( 6 cm ). • Incisión de tejido subcutáneo y platisma con disección superior e inferior hasta exponer los músculos esternohioideos. • Identificación de la línea alba y de las venas yugulares anteriores. • Sección con bisturí nº 15 del rafe medio y disección de la musculatura pre laríngea, que traccionará lateralmente el ayudante mediante dos separadores sin desplazar la tráquea de línea media. (figura 6) FIGURA 6

• Hemostasia con electrocoagulación de pequeños vasos y/o ligadura de venas yugulares anteriores. • Localización de línea alba, línea entre la musculatura pre laríngea de cada lado. Sin lateralizarse en la disección, la hemorragia es mínima.

ESPECIALIDADES I • Palpación de la tráquea tras disección digital: localizar el cricoides y descender hacia los primeros anillos traqueales. • Identificación del istmo tiroideo y disección con tijera roma, sección vertical y colocación de dos pinzas de Crile de forma paralela y en situación para mediana. Ligadura transfixiante utilizando aguja curva y sutura reabsorbible tipo Dexon 2/0. • Localización del 2º y 3er anillos traqueales. • Instilación de anestesia local. • Se prepara un aspirador porque la apertura de la tráquea conlleva habitualmente expulsión de secreciones y aspiración de sangre. • Se comprueba que el balón de la cánula que se va a utilizar funciona adecuadamente. • Sección vertical en H de la tráquea o flap inferior suturado con seda 3/0 a piel, para facilitar el cambio de cánula. • Introducción de la cánula tipo portex/shiley del nº 6 a 8 según el calibre de la luz traqueal. (figura 7) • Inflado del balón de la cánula. • Hemostasia y cierre de la herida. FIGURA 7

Listado del material necesario: • Las Cánulas: Tubo que sirve para asegurar que la comunicación creada entre la tráquea y la piel no se cierre de nuevo o se deforme, ya que existe una predisposición natural a que ello ocurra como resultado del proceso de cicatrización que se instaura como sucede con cualquier otra herida. Se debe distinguir entre tres tipos: 1) Cánula de traqueotomía estándar: para traqueotomías transitorias. 2) Cánula de traqueotomía fenestrada: con un orificio u orificios en la parte convexa de su curvatura para permitir el paso del aire hacia la laringe. 3) Cánula de Laringectomía: más cortas y anchas y con menos curvatura.

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

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• Campos estériles, pinzas de campo • Algodones, gasas y pinzas para la limpieza de la piel • Solución antiséptica para preparar la piel • Hoja y mango de bisturí • Electrocauterio • Aspirador • Tijera punta roma • Pinzas mosquito, pinzas Crile • Porta agujas y suturas • Abocath • Separadores Criterio mínimo aceptable: Participar como observador o ayudante en un (01) procedimiento

ESPECIALIDADES II

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ESPECIALIDADES II

ESPECIALIDADES II

211 GUÍA PROCEDIMENTAL

OTOSCOPIA

OBJETIVO.- Enseñar al alumno la evaluación del conducto auditivo con la utilización del otoscopio. COMPETENCIAS: • ACTITUDINAL: - Saluda al paciente, se presenta y pide permiso para realizar el procedimiento. - Le explica cómo ha de realizarse y el porqué de la misma. - Se asegura de la privacidad y respeta la intimidad del paciente. - Responde las preguntas e inquietudes del paciente y finalmente agradece su colaboración. • COGNITIVA: Es la evaluación del oído utilizando un instrumento denominado otoscopio. Este procedimiento permite visualizar el conducto auditivo externo (CAE) y en su fondo, la membrana del tímpano y con ello efectuar el diagnóstico por visión directa de distintas patologías. El examen del oído también sirve para monitorizar la efectividad de cualquier tratamiento que se haya indicado para algún problema del oído.

Es una prueba rutinaria que se realiza en medio ambulatorio, indolora, cuya realización apenas lleva unos minutos y no requiere ningún tipo de preparación por parte del paciente.



Normalmente, el canal auditivo es del color de la piel y posee vellos pequeños. El oído puede tener cerumen, el cual es de color marrón amarillento. El tímpano es de color gris claro o blanco perla brillante. Los pequeños huesos del oído medio generalmente se encuentran empujando la membrana timpánica del oído como las astas de una tienda de campaña. Se debe apreciar un cono de luz (reflejo de luz) al reflejarse en la superficie del tímpano



El otoscopio es un instrumento utilizado para explorar el canal auditivo. Habitualmente, se realiza con un otoscopio portátil, que consta de un mango donde se alojan unas pilas y una cabeza con un sistema de lentes y una fuente de

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS luz. La cabeza termina en un cono, que para su introducción se recubre, por motivos de higiene, de un especulo plástico.

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Otoscopia Normal: Normalmente, el canal auditivo es del color de la piel y posee vellos pequeños. El oído puede tener cerumen, el cual es de color marrón amarillento. El tímpano es de color gris claro o blanco perla brillante. Los pequeños huesos del oído medio generalmente se encuentran empujando la membrana timpánica del oído como las astas de una tienda de campaña. Se debe apreciar un cono de luz (reflejo de luz) al reflejarse en la superficie del tímpano REPRESENTACIÓN DEL CONDUCTO AUDITIVO NORMAL





VISUALIZACIÓN OTOSCOPICA NORMAL DEL CONDUCTO AUDITIVO

ESPECIALIDADES II

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Tapón de cerumen en CAE

Otitis Media Aguda

Otitis Serosa

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

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Osteomas del conducto

Osteomas del conducto

Retracción timpánica

ESPECIALIDADES II

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Otitis Externa Difusa

Otomicosis con perforación timpánica • PROCEDIMENTAL: Se deberá tener presente: g Ambientación del consultorio: Se debe reducir la intensidad de la luz en el lugar donde se explora al paciente. g Asepsia del material: El espéculo de oído (una parte del otoscopio con forma de cono que permite la observación interna) debe limpiarse con agua caliente y jabón y desinfectarse sumergiéndolo en alcohol antiséptico durante al menos 10 minutos. Se debe seleccionar el espéculo más grande que se ajuste cómodamente en el canal auditivo.

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS 1.- Asegurar las medidas de bioseguridad 2.- Lavarse las manos

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3.- Colocarse los guantes 4.- Colocación del paciente: Se coloca al paciente en posición sedente y el médico evaluador se colocará al lado ipsilateral del oído a evaluar. 5.- Inicio de la exploración: Se introduce cuidadosamente el otoscopio por el conducto auditivo externo (figura 9), mientras se tracciona del pabellón auditivo para “rectificar” el trayecto y así lograr alinear el orificio de entrada con el fondo del conducto, donde se encuentra el tímpano. g

FIGURA 9

6.- Culminación del examen: Concluida la exploración, se retira el otoscopio y se le entrega a la auxiliar para su limpieza y asepsia. 7.- Realizar un informe en la historia clínica del paciente. Listado del material necesario: • Otoscopio: (eléctrico, otomicroscopio, teleotoscopio, videotoscopio)





ESPECIALIDADES II

VIDEOTOSCOPIO

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OTOMICROSCOPIO

OTOSCOPIO NEUMÁTICO OTOSCOPIO ELÉCTRICO

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS • Espéculos (diversos tipos)

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Criterio mínimo aceptable: Realizar correctamente de acuerdo a la norma un (01) procedimiento como observador y tres (03) procedimientos como ayudante.

ESPECIALIDADES II

219 GUÍA PROCEDIMENTAL

RINOSCOPÍA ANTERIOR OBJETIVO.- Familiarizar al alumno en colocar un instrumento ad-hoc (especulo nasal o rinoscopia) en la fosa nasal anterior con el fin de examinar o realizar un procedimiento terapéutico en el interior de la cavidad nasal. COMPETENCIAS: • ACTITUDINAL: - Saluda al paciente, se presenta y pide permiso para realizar el procedimiento. - Le explica cómo ha de realizarse y el porqué de la misma. - Se asegura de la privacidad y respeta la intimidad del paciente. - Responde las preguntas e inquietudes del paciente y finalmente agradece su colaboración. • COGNITIVA: El procedimiento de rinoscopia anterior es una técnica importante y sencilla de realizar que explora la fosa nasal y en especial la parte ventral de la misma y es además importante por el siguiente recuerdo, las fosas nasales son dos cavidades separadas por el tabique nasal y ubicada en el macizo facial superior, desde el orificio nasal externo hasta las coanas en lo distal. Es un área por donde pasa el aire inspirado e inicia su adecuación para una respiración saludable; también en ella se encuentra gran parte del sentido del olfato. • PROCEDIMENTAL: - - - - -

Contar con el material y los insumos necesarios. Asegurar las medidas de bioseguridad. Colocarse guantes, no necesariamente estériles. Ubicar al paciente a la misma altura y de cara frente al explorador. Colocarse el espejo frontal o lámpara frontal.

Introduce cuidadosamente el especulo nasal o rinoscopio en la fosa nasal anterior y abriendo las valvas del especulo y ayudado con la iluminación realiza la evaluación de cada una de las fosas nasales. Debiendo valorar lo siguiente:

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS a) El aspecto y la coloración de la mucosa b) Los cornetes de manera general, el aspecto, la forma, apariencia y desde luego la relación de estos con el septum nasal c) Desviaciones del septum nasal refiriéndola de acuerdo a lo descrito por Maurice Cottle: Área I.- Vestibular. Área II.- Válvula. Área III.- Olfatória o atical. Área IV.- Turbinal anterior. Área V.- Turbinal posterior.

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d) La presencia, localización y características de la Rinorrea. e) Estado en que se encuentra la válvula nasal, estructura de vital importancia para la fisiología. f) La valoración de la pared lateral nasal será de gran utilidad para poder tener un diagnóstico más certero en los pacientes con enfermedad nasosinusal pues nos permite observar el sitio de drenaje del moco nasal. g) Posibilidad de identificar algún proceso neoplásico ya sea benigno o maligno que pueda inicialmente simular una rinosinusitis. Listado del material necesario: - - - -

Espéculo nasa o rinoscopiol. Fuente luminosa (espejo o lámpara frontal). Tapón de gasa. No siempre requiere anestesia local.

Criterio mínimo aceptable: Participar como observador en 02 procedimientos de rinoscopia anterior.

ESPECIALIDADES II

221 GUÍA PROCEDIMENTAL

TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR OBJETIVO.- Familiarizar al alumno como controlar la hemorragia de la zona anterior de la vía nasal. COMPETENCIAS • ACTITUDINAL: - Saluda al paciente, se presenta y pide permiso para realizar el procedimiento. - Le explica cómo ha de realizarse y el porqué de la misma. - Se asegura de la privacidad y respeta la intimidad del paciente. - Responde las preguntas e inquietudes del paciente y finalmente agradece su colaboración • COGNITIVA: El sangrado por la nariz, normalmente es producido por un traumatismo directo, hipertensión arterial, sequedad de la mucosa o Coagulopatía. Este sangrado se puede producir de dos formas: sangrado anterior, de fácil resolución Habitualmente, y sangrado posterior, que requerirá de técnicas complejas para su resolución como es el taponamiento nasal posterior. • PROCEDIMENTAL

FIGURA 1

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS 1.- Primeramente el enfermo debe sonarse fuertemente la nariz.

222

2.- Inspeccionar la fosa nasal sangrante utilizando el rinoscopio para detectar el punto sangrante. (Fig. 1) 3.- Colocar utilizando la pinza de bayoneta una tira pequeña de gasa humedecida con unas gotas de agua oxigenada en la cavidad nasal afecta durante diez minutos. (Figura 2)

Figura 2 4- También se puede realizar una compresión externa en la ala nasal externa Comprometida. (Fig. 3)

Figura 3

5.- Al término de los diez minutos se retira cuidadosamente la gasa de la fosa nasal y se observa si se reanuda el sangrado

ESPECIALIDADES II 6.- Si el sangrado continua se reevalúa para descartar un sangrado posterior en cuyo caso que requerirá de un taponamiento nasal posterior que ya es una técnica compleja

223 Equipo: lámpara de iluminación o frontoluz, especulo nasal, pinza nasal de bayoneta Listado del material necesario - Elementos de protección. - Espéculo nasal. - Pinza bayoneta. - Baja lengua (metálico). - Mechas o lauchas de algodón. - Dimecaína al 4%, oximetozalina, nafazolina. - Ungüento antibiótico. - Equipo aspiración. - Agua oxigenada

Criterio mínimo aceptable Realizar correctamente de acuerdo a las normas, 02 taponamientos nasales anteriores

ESPECIALIDADES II

225 GUÍA PROCEDIMENTAL

COLOCACIÓN DE SONDA VESICAL OBJETIVO.- Familiarizar al alumno como colocar una sonda vesical a través de la uretra hasta la vejiga para drenar la orina. COMPETENCIAS • ACTITUDINAL: - Saluda al paciente, se presenta y pide permiso para realizar el procedimiento. - Le explica cómo ha de realizarse y el porqué de la misma. - Se asegura de la privacidad y respeta la intimidad del paciente. - Responde las preguntas e inquietudes del paciente y finalmente agradece su colaboración. • COGNITIVA: El cateterismo vesical es un procedimiento común en los pacientes que acuden a los servicios de urgencias y en los hospitalizados (alrededor de 10-15% de los pacientes) y constituye el principal factor de riesgo de infección urinaria, la cual prolonga la estancia hospitalaria entre 2 y 10 días. La infección urinaria en los pacientes hospitalizados es más grave que en los ambulatorios, puesto que el sujeto receptor tiene una patología previa que puede haber deteriorado sus mecanismos de defensa y los agentes causales son gérmenes hospitalarios más resistentes a los antibióticos. Indicaciones: • Preparación de procedimientos quirúrgicos abdominales. • Retención urinaria. • Recolección de una muestra de orina estéril. • Determinación de orina residual después de una micción espontánea. • Permitir la cicatrización de vías urinarias tras la cirugía. • Irrigación vesical en caso de hematuria o administración de medicamentos. • Mantener seca la zona genital en pacientes incontinentes. • Control estricto de líquidos en pacientes graves o hemodinámica mente comprometidos. • Alteración en el estado de conciencia. • Trauma abierto de tejidos blandos en región perineal. • Politraumatismo.

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS • Trauma raquimedular. Contraindicaciones:

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• Incontinencia urinaria: utilización prioritaria de reeducación vesical, colectores, pañales. • Prostatitis aguda. • Lesiones uretrales (estenosis, fístulas). • Traumatismos uretrales (doble vía y otros). • PROCEDIMENTAL: El examinador, debe tener en cuenta lo siguiente: 1. Revisión de la historia clínica. 2. Valoración clínica del paciente. 3. Explicación del procedimiento al paciente; permitirle expresar sus dudas y preservar su intimidad. 4. Solicitud y preparación de los materiales requeridos. 5. Lavado de manos y colocación de guantes no necesariamente estériles. 6. Lavado de los genitales externos del paciente: en los hombres, retraer el prepucio y limpiar el surco balano-prepucial y, si es mujer, incluir el interior de los labios mayores y menores. 7. Cambio a guantes estériles y colocación del campo estéril. 8. Comprobación del buen funcionamiento del balón del catéter: inyectar 10 mL de aire y esperar algunos segundos. A continuación, retirar el aire. 9. Colocar el paciente en posición de decúbito supino, si es hombre, y en posición ginecológica, si es mujer. 10. Limpiar con solución antiséptica (yodopovidona) los genitales externos y el meato uretral. 11. Lubricar la uretra con Xilocaina® o lubricante urológico, en forma abundante y esperar unos minutos para que el anestésico haga efecto. En el hombre, se recomienda colocar en el meato uretral el cono aplicador que viene incluido con el tubo de Xilocaina® y administrar el lubricante. 12. Inserción de la sonda:

ESPECIALIDADES II a) En la mujer, colocamos a la paciente en decúbito supino con las rodillas flexionadas y separadas. Realizamos la desinfección de la zona genital: separando la vulva con el pulgar y el índice de la mano no dominante, identificamos el meato urinario y lo limpiamos con una torunda impregnada de desinfectante, siempre con un movimiento descendente, Introducimos la sonda, pidiéndole a la paciente que realice inspiraciones profundas y prolongadas, a la vez que empuja hacia abajo con los músculos de la pelvis para facilitar la inserción. Si se encuentra resistencia, angular ligeramente la sonda hacia la sínfisis púbica. Si después de introducir de 8 a 10 cm de longitud de la sonda no hay retorno de orina y la paciente no está deshidratada o no ha tenido una micción reciente, es probable que la sonda se haya introducido por error en la vagina, en cuyo caso, se debe repetir el procedimiento previo cambio de guantes y, para evitar repetir el error, mantener insertada la primera sonda. b) En el paciente hombre, coger el pene en un ángulo de 90º con respecto al abdomen y retraer completamente el prepucio; aplicar una suave tracción hacia arriba para alinear la uretra. 13. Pedirle al paciente que haga esfuerzo para orinar, lo que relaja los esfínteres y permite una inserción más suave. Introducir 20 cm de longitud de la sonda, aproximadamente, hasta alcanzar la vejiga y comprobar que sale orina. Si el paso de la sonda ofrece resistencia, aumentar progresivamente la tracción a la vez que se intenta introducir la sonda, siempre sin utilizar la fuerza; esta maniobra puede permitir avanzar la sonda más allá de los pliegues de la uretra. Si no cede la resistencia, cambiar el ángulo del pene hacia abajo a la vez que se introduce la sonda con movimientos cortos de rotación hasta conseguir que fluya la orina. 14. Llenado del balón con suero salino normal (7-15cc) y una vez que haya flujo de orina. 15. Recolección de muestra de orina, si es necesario. 16. Conexión de la sonda al sistema colector estéril. 17. Fijación de la sonda: en el hombre, de preferencia se debe fijar en ángulo de 45° a la cresta iliaca y en la mujer, fijar a la cara interna del muslo. Sin embargo, la recomendación general es fijarla de manera que permita el libre movimiento sin que haya tensión de la sonda. 18. Descarte de los guantes y otros materiales descartables usados en un recipiente ad-hoc. 19. Registro del procedimiento y sus complicaciones en la historia clínica.

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

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SONDAJE VESICAL EN LA MUJER

SONDAJE VESICAL EN EL HOMBRE

ESPECIALIDADES II

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Dibujo esquemático que muestra una sonda uretrovesical “Foley” instalada. La sonda recorre toda la uretra hasta llegar a la vejiga, pasando por el pene, y vacía la orina en una bolsa externa destinada para esos fines.)

Precauciones: • Si el cateterismo se realiza porque el paciente presenta retención urinaria, se procede a pinzar de forma intermitente el tubo de la bolsa colectora, para evitar hemorragias por descompresión vesical brusca. • En pacientes con hipertrofia prostática o postoperados, puede ser difícil la introducción del catéter más allá de la próstata; igualmente, hay pacientes que presentan estenosis uretrales en algún tracto de la uretra. En ambos casos la colocación de la sonda debe ser efectuada por un urólogo. Listado del material necesario: 1. Guantes limpios y estériles. 2. Solución salina normal o agua estéril (5–10 mL). 3. Solución antiséptica. 4. Gasas estériles. 5. Lubricante y anestésico local (Xilocaina® Jalea). 6. Sonda según indicación del procedimiento (Foley®, Nelaton®, tres vías). 7. Sistema para drenaje urinario. 8. Esparadrapo. 9. Cubeta para recolección de líquidos “riñonera”. 10. Jeringa desechable de 10 mL 11. Frasco para recolección de muestra, en caso de ser necesario.

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Criterio mínimo aceptable: Realizar correctamente de acuerdo a las normas 02 cateterismos vesicales.

ESPECIALIDADES II SONDAS VESICALES

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Las sondas urinarias son unos dispositivos que constan básicamente de tres partes: • La punta (es la porción por la que la sonda se introduce en la uretra), • El cuerpo, • El embudo colector o pabellón (es la porción por la que sale la orina).

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La oferta posible de catéteres vesicales es muy amplia y se puede clasificar desde diferentes puntos de vista: • Según la duración del sondaje (intermitente, temporal, permanente). • Según el material del catéter. • Según el calibre y la longitud.

SONDAS VESICALES Según la duración del sondaje El catéter para el sondaje intermitente se caracteriza por ser semirrígido y por poseer una sola luz. Los tipos más frecuentes son: • Sonda de Nelaton. Tiene la punta recta. Se usa tanto en hombres (más larga) como en mujeres (más corta). • Sonda de Tiemann. Tiene la punta acodada y más fina, lo cual facilita el avance en el caso de los varones con la uretra estrecha.

ESPECIALIDADES II El catéter que se usa para los sondajes tanto temporales como permanentes es un dispositivo flexible con las siguientes particularidades: En la zona próxima a la punta posee un balón de auto retención que se infla desde una válvula externa que se encuentra cercana al pabellón (sondas tipo Foley). La capacidad del balón aparece impresa en el embudo colector, así como en el envoltorio de la sonda (generalmente entre 5 y 20 cm3). • En el embudo colector se conecta el sistema de drenaje que se haya elegido (también se puede colocar un tapón). • Pueden ser de dos vías (una para evacuar la orina y otra para inflar el balón desde el exterior) o de tres (se añade una tercera vía para poder introducir o sacar líquido de la vejiga). Según el material del catéter: El material con el que ha sido elaborado el catéter va a determinar sus características, que son las siguientes: • Elasticidad, • Coeficiente de fricción (preferiblemente bajo), • Biodurabilidad (tiempo máximo de permanencia sin deteriorarse), • Biocompatibilidad (capacidad de inducir reacciones o toxicidad), • Tendencia a la incrustación (precipitación de mucoides y cristaloides), • Tendencia a la adherencia bacteriana. Los catéteres están hechos con biomateriales poliméricos que pueden ser naturales (látex) o sintéticos (cloruro de polivinilo, teflón, silicona u otros plásticos más modernos): • El látex ha sido el material de uso estándar, ya que es blando y maleable. Sin embargo, puede presentar incrustación rápida y toxicidad local con inducción de estenosis uretral. Su duración es de hasta 45 días. • La silicona es más adecuada para el sondaje permanente, al ser más biocompatible (induce estenosis uretral con menor frecuencia) y muy resistente a la incrustación. Sin embargo, su excesiva flexibilidad obliga a fabricar catéteres de paredes gruesas y con orificios de drenaje pequeños, mientras que su permeabilidad permite el desinflado progresivo del balón de retención (lo que conduce a la pérdida de la sonda o al recambio precoz). Como los catéteres de silicona pura son más caros, la mayoría están fabricados con látex que se recubre con silicona o teflón para mejorar su tolerancia y facilitar su inserción. Pueden durar hasta 90 días. • El cloruro de polivinilo (PVC) es un material más rígido y permite proporciones diámetro externo/interno óptimas para un drenaje adecuado. Es mejor tolerado que el látex y más barato que la silicona, aunque no es apto para el uso a largo plazo por la rápida incrustación que presenta. • Los materiales más modernos de superficie hidrofílica, por su mayor bio-

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compatibilidad y su menor coeficiente de fricción, reducen la irritación de la mucosa y la incrustación. • El grado de adherencia bacteriana a la superficie del catéter es mayor con el látex y la silicona, variable con el teflón y escasa con los catéteres con superficie hidrofílica. Según el calibre y la longitud de la sonda: El calibre de la sonda se expresa según la escala francesa de Charrières (Ch), siendo un Ch equivalente a 0.33 mm. Son sinónimos de Ch las unidades French (FR) y French Gauge (FG). Los calibres disponibles se escalonan de dos en dos. La longitud varía dependiendo del tamaño de la uretra (varón, mujer o niños) y del propósito del cateterismo y se expresa en centímetros o en pulgadas (una pulgada equivale a 25 mm). Tanto en el pabellón de la sonda como en su envoltorio aparecen impresos el calibre y la longitud del catéter. La válvula a veces presenta un código de color para facilitar su identificación rápida. En la elección del calibre de la sonda se tendrá en cuenta que la uretra del varón tiene un diámetro que oscila entre 20 a 30 Ch y la de la mujer entre 24 a 30 Ch. Una recomendación práctica es comenzar con una sonda de 18 Ch y, si hay dificultad, intentarlo con sondas más delgadas. Las medidas más habitualmente empleadas son los siguientes: • Calibre: 8 Ch para los niños, entre 14 y 18 Ch para los hombres y entre 16 y 20 Ch para las mujeres. • Longitud estándar: 41 cm (aunque en las mujeres y los niños la sonda puede ser más corta). Como resumen: En la práctica habitual se actúa de la siguiente manera: • Para cateterismos únicos o intermitentes se utilizan los de PVC, simples, sin balón, de punta recta (Nelaton) o angulada (Tiemann). • Para los sondajes temporales y permanentes se prefieren los de látex recubiertos de silicona o de silicona pura, tipo Foley, con dos o tres vías según cada caso. El sistema colector Los sistemas colectores se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista: • Según la facilidad con la que se pueden contaminar: cerrados o abiertos (menos y más proclives a la contaminación respectivamente). • Según el tipo de paciente: encamado (sistema colector para cama) o ambulante (sistema colector para pierna). Sistema colector cerrado Es el más completo y seguro, ya que presenta varios mecanismos que dificultan la contaminación bacteriana. Consta de las siguientes partes: (Figura 1).

ESPECIALIDADES II

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FIGURA 1 • Tubo de drenaje. Es un tubo flexible que se encuentra en la parte superior de la bolsa y que está unido herméticamente a ella. Puede disponer de una o dos válvulas unidireccionales (una en la porción del tubo que conecta con la sonda urinaria y la otra en la zona de conexión con la bolsa de drenaje) que dificultan el reflujo de la orina. • Tubo de drenaje de la bolsa. Se halla situado en la parte inferior de la bolsa y también está unido herméticamente a ella. Posee una llave de paso que, al abrirla, permite el vaciado de la bolsa así como la posibilidad de tomar muestras (sistema cerrado). • Respiradero de la bolsa. Es un pequeño orificio por el que entra aire, con el fin de facilitar el vaciado de la bolsa. • Filtro para bacterias. El orificio del respiradero posee un filtro que impide que las bacterias del medio externo penetren en el sistema. • Dispositivo para colgar la bolsa. Se encuentra en su parte superior. Posee dos ganchos a modo de percha que permiten colgar la bolsa del lateral de la cama. • Escala graduada. Permite conocer la cantidad de orina existente en la bolsa en un momento dado. Sistema colector abierto La bolsa posee únicamente la escala graduada y el tubo de drenaje, lo cual presenta una serie de inconvenientes: (Figura 2).

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• No se puede vaciar cuando está llena de orina. Por ello, cada vez que se precisa el recambio de la bolsa, hay que desconectar el tubo de drenaje de la bolsa llena y conectar a la sonda una bolsa vacía (sistema abierto). Todo ello favorece la contaminación bacteriana. • No permite la toma de muestras.

FIGURA 2 Objetivos del sondaje vesical Los objetivos del sondaje permanente son: • Control de diuresis. • Cicatrización de las vías urinarias tras la cirugía. • Prevención de la tensión en heridas pélvicas y/o abdominales a causa de la distensión de la vejiga. • Proporción de una vía de drenaje o de lavado continuo de la vejiga. Los objetivos del sondaje temporal son: • Vaciado de la vejiga en caso de retención de orina. • Obtención de una muestra de orina estéril. • Determinación de la cantidad de orina residual después de una micción.

ESPECIALIDADES II

237 GUÍA PROCEDIMENTAL

PUNCIÓN SUPRAPÚBICA OBJETIVO.- Familiarizar a los alumnos como obtener una muestra de orina estéril mediante punción de la vejiga y aspiración directa COMPETENCIAS • ACTITUDINAL: - Saluda al paciente, se presenta y pide permiso para realizar el procedimiento. - Le explica cómo ha de realizarse y el por qué de la misma. - Se asegura de la privacidad y respeta la intimidad del paciente. - Responde las preguntas e inquietudes del paciente y finalmente agradece su colaboración • COGNITIVA: 1.- Consiste en la recolección de orina directamente de la vejiga, mediante la punción y aspiración del líquido contenido en su interior. 2.- Técnica invasora recomendada en recién nacidos, lactantes y niños pequeños en los que la bolsa adhesiva haya fracasado, bien por la obtención de orina insuficiente, o bien, por contaminación repetida y manifiesta. 3.- Puede estar también indicada en mujeres con bacteriurias a repetición de dudosa procedencia. 4.- Es requisito para una adecuada punción supra púbica que se palpe un globo vesical o que se pueda evaluar la vejiga por un estudio ecográfico. 5.- A veces el procedimiento puede provocar hematuria o hematoma de la pared abdominal. • PROCEDIMENTAL: Contar con buena iluminación el instrumental y material necesario para el procedimiento. 1.- Colocar al paciente en forma adecuada en la mesa de trabajo (decúbito supino). Contar con ayuda para los recién nacidos, lactantes y niños pequeños

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS 2.- Respetar las normas de bioseguridad 3.- Lavado de manos por el cirujano con agua y jabón.

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4.- Colocarse los guantes estériles. 5.- Realizar la limpieza y desinfección de la piel de la región supra púbica utilizando jabón y antisépticos. 6.- Colocar los campos estériles o campo fenestrado dejando libre la zona de la punción. 7.- Identificación por palpación el globo vesical. (Mientras más fácil sea de palpar, menos dificultades tendremos en la punción). Comprobar existencia globo vesical

Comprobar la existencia de la distensión de globo vesical

8.- Se realizará la punción, con la aguja unida a una jeringa, en la línea media, 1 a 2 cm por encima de la sínfisis del pubis, inclinando la jeringa hacia la pelvis en 10º-20º de la perpendicular, hasta notar un cambio en la resistencia y aplicando una aspiración suave a medida que se va introduciendo la aguja, de forma que la orina se aspire inmediatamente cuando la aguja penetre en la vejiga

ESPECIALIDADES II

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS 9. Pasar la muestra desde la jeringa al contenedor estéril cerrándolo inmediatamente.

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10. Etiquetar la muestra.

11. Enviar al laboratorio la muestra con la petición correspondiente. 12. Recogida del material utilizado. 13. Lavado de manos.

ESPECIALIDADES II Listado del material necesario • Equipo • Mandil • Contenedor estéril. • Paños estériles. • Material • Agua y jabón. • Guantes desechables. • Guantes estériles. • Antiséptico: Clorhexidina acuosa al 2% o yodopovidona al 10% solución • Gasas estériles. • Aguja espinal de 22Gx40mm o aguja intramuscular de 22 G. • Jeringa. Criterio mínimo aceptable Realizar correctamente de acuerdo a las normas, la observación de 2 punciones suprapúbicas

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ESPECIALIDADES II

243 GUÍA PROCEDIMENTAL

OFTALMOSCOPIA DIRECTA

OBJETIVO.- Enseñar al alumno la evaluación del fondo de ojo utilizando el oftalmoscopio directo COMPETENCIAS.- ACTITUDINAL: - Saluda al paciente, se presenta y pide permiso para realizar el procedimiento - Le explica como a de realizarse y el porqué del mismo - Respeta la intimidad del paciente - Responde las preguntas e inquietudes del paciente y finalmente agradece su colaboración - COGNITIVA: Es la evaluación monocular del fondo del ojo utilizando el oftalmoscopio indirecto en un procedimiento no invasivo que permite al médico general hacer seguimiento de enfermedades sistémicas como Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus entre otras.

Reflejo Rojo Cuando vemos a través del oftalmoscopio a una distancia de 30 cms. aprox., la luz reflejada desde el fondo de ojo del paciente, produce un reflejo rojo. Un reflejo rojo normal no presenta sombras. Las opacidades de los medios transparentes aparecen como siluetas negras y pueden apreciarse mejor con una pupila bien dilatada. Por ej. Opacidades correspondientes a catarata o a hemorragia vítrea.

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

Disco Óptico Es ligeramente ovalado en su meridiano vertical y es de color rosado. Presenta una depresión central llamada copa fisiológica. Es una estructura referencial en el fondo de ojo, es así que lesiones vistas con el oftalmoscopio son medidas en diámetro de disco (un diámetro de disco equivale a 1.5 mm).



Existen muchas variantes normales de la apariencia del disco óptico. El tamaño de la copa fisiológica varía entre individuos.



Las capas pigmentadas del ojo (epitelio pigmentado de la retina y coroides) frecuentemente no llegan al borde del disco óptico, produciendo una creciente hipopigmentada. Tales crecientes son especialmente comunes en ojos miopes, en el lado temporal del disco óptico. Contrariamente, un exceso de pigmento, podría ser visto en algunos ojos produciendo un margen densamente pigmentado alrededor del disco.



Normalmente las fibras nerviosas de la retina no están mielinizadas, ocasionalmente la mielinizacion puede extenderse sobre la superficie del disco y de la retina, produciendo una densa mancha blanca superficial con bordes desflecados.

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Fondo de ojo normal

ESPECIALIDADES II

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Fondo de ojo en alta miopía

Fibras mielínicas alrededor del nervio óptico

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Circulación Retinal

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Está compuesta de arterias y venas visibles con el oftalmoscopio. La arteria central de la retina emite ramas, sobre el disco óptico, para cada cuadrante de las capas más internas de la retina. Estas ramas yacen superficialmente en la capa de fibras nerviosas de la retina. Una disposición similar adopta el sistema venoso sobre el disco óptico en donde espontáneamente se verá el latido venoso (colapsa durante la sístole) el cual puede observarse en 80% de los ojos normales. La relación normal diámetro vena-arteria es de 3 a 2. Las arterias son de color más claro que la vena y tienen un reflejo en su superficie más prominente que las venas. El examinador debe seguir a las arteria desde el disco y a las venas de regreso al disco en cada cuadrante para evaluar los patrones de cruces arteriovenosos.

Retina Normalmente es de color rojo anaranjado debido principalmente a la pigmentación del epitelio pigmentado retinal. La sangre y el pigmento de la coroides también contribuyen. Es así que en ojos muy pigmentados, el fondo puede tener un color más oscuro debido al incremento del pigmento en la coroides.

ESPECIALIDADES II Mácula Se localiza temporal y ligeramente inferior al disco óptico. Usualmente se ve más oscura que la retina que la rodea debido a que las células del epitelio pigmentado retinal de la macula son más altas y densamente pigmentadas. En algunos ojos la macula puede aparecer ligeramente amarilla debido al pigmento xantofila en la retina. La depresión central de la fóvea podría actuar como un espejo cóncavo durante la oftalmoscopia y podría producir un reflejo de luz conocido como reflejo foveal. - PROCEDIMENTAL: Para realizar la oftalmoscopia directa, siga los siguientes pasos: 1.- El paciente deberá estar cómodamente sentado. Solicitarle que mire la pared del frente sin mover los ojos. 2.- Seleccionar el foco en aproximadamente +8 (girando la rueda de lentes) y seleccionar el tamaño del spot de luz, y si lo desea de forma redonda o alargada. 3.- Empezar mirando el ojo derecho del paciente a aprox. 30 cms. de distancia. Use su ojo derecho con el oftalmoscopio con su mano derecha. Cuando vea derecho hacia abajo en la pupila (línea de mira del paciente), verá el reflejo rojo. 4.- Colocar su mano libre sobre la frente o el hombro del paciente para ayudar a mantener su posición. 5.- Acérquese lentamente al paciente en un ángulo de aproximadamente 15° temporal a la línea de mira del paciente. Tratar de no perder de vista la pupila. Girar la rueda de lentes hasta hacer foco en la retina del paciente 6.- Cuando empiece a ver los vasos de la retina, sígalos hasta que se vea el disco óptico el cual se encuentra nasal al centro de la retina 7. Examine el disco óptico, los vasos retinales, la retina y finalmente la macula (centro de la retina). 8.- Repetir el procedimiento para el ojo izquierdo.

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REANIMACIÓN CARDIO-PULMONAR

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REANIMACIÓN CARDIO-PULMONAR

REANIMACIÓN CARDIO-PULMONAR

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REANIMACIÓN CARDIO-PULMONAR La Reanimación Cardio-Pulmonar (RCP) es el conjunto de maniobras, técnicas y procedimientos que se desarrollan en forma secuencial ante un paciente en paro cardio-respiratorio a fin de que se restablezca la función cardiaca y respiratoria, sin ocasionar daño cerebral. Se iniciarán las maniobras de Reanimación Cardio-Pulmonar en un paciente que presenta muerte súbita o repentina. Se denomina muerte súbita cuando ocurre de manera inesperada, en personas aparentemente sanas o en pacientes portadores de enfermedad que no estén en estado terminal. Paro Cardio-Respiratorio: es el cese brusco e inesperado de la función circulatoria y respiratoria. Muerte Clínica: ocurre durante los primeros 4 a 6 minutos, puede ser reversible y no hay aún daño de órgano blanco. Es en este grupo de pacientes en que se debe realizar RCP. Muerte Biológica: es cuando ya existe daño de órgano blanco, siendo el primer órgano en comprometerse el cerebro. En este grupo no es recomendable iniciar las maniobras de RCP. El Paro Cardio-respiratorio tiene dos Formas de Presentación: A) Se inicia primero como Paro Respiratorio y luego se complica con Paro Cardiaco. Este tipo de presentación es más frecuente en niños, en donde un problema respiratorio desencadena el Paro Respiratorio. B) La segunda forma es en donde en forma simultánea se presenta el Paro Cardio-Respiratorio. Se encuentra con mayor frecuencia en el adulto y obedece con mucha frecuencia a afecciones cardiovasculares (enfermedad coronaria isquémica)..

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

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Cuando NO ESTÁ INDICADO realizar RCP 1. Cuando existan signos claros de muerte biológica. 2. Cuando se presenta en el curso de una enfermedad incurable. 3. Cuando se estima que no se va a obtener ningún beneficio para el paciente con la RCP, como en el caso de coma permanente. Ante un paciente que se encuentra: - Inconsciente, - no hay evidencia de respiración y - que no presenta pulso arterial en los grandes vasos arteriales (carotídeo o femoral) SE INICIA la reanimación cardio-pulmonar, la cual se divide en tres etapas: Etapa I: Apoyo Vital Básico: Consiste en aplicar compresiones torácicas a una frecuencia de al menos 100 compresiones /min, evaluar la vía aérea y brindar el apoyo respiratorio respectivo. No hay un tiempo para detener el RCP básico, se debe realizar hasta que llegue ayuda o el socorrista se agote. Etapa II: Apoyo Vital Avanzado: Su finalidad es el restablecimiento tanto de la función cardiaca y respiratoria del paciente. Para ello se utilizan diversos fármacos, equipos electrónicos como desfibrilador, marcapasos, monitores, etc. Esta etapa no debe durar más de 30 minutos. Etapa III: Apoyo Vital Prolongado: Es una terapia post-reanimación y se realiza generalmente en Unidades de Cuidados Intensivo. SUSPENSIÓN DE LAS MANIOBRAS DE RCP: 1. Cuando se consiga el restablecimiento de la ventilación y circulación efectivas. 2. Cuando estando reanimando al paciente nos informamos que se trata de una enfermedad incurable, en la que no hay justificación de reanimar. 3. Por el tiempo de la RCP: en general se suspenderá luego de 30 min de iniciado el APOYO VITAL AVANZADO y no se observa ningún signo vital, ni se obtiene un ritmo electrocardiográfico.

REANIMACIÓN CARDIO-PULMONAR

ETAPA I: APOYO VITAL BÁSICO CONSISTE EN EL APOYO CIRCULATORIO ESENCIAL Y LA VENTILACIÓN DE EMERGENCIA LA SECUENCIA DE LAS MANIOBRAS DE APOYO VITAL BÁSICO ES: 1. Determine el estado del paciente: no responde, no respira o no respira normalmente (sólo jadea/boquea): Para lo cual se debe llamar o sacudir a la víctima.

2. Pida ayuda: active el sistema de emergencia Pida ayuda, en Lima 116 (Equipo Médico de bomberos) 106 (SAMU) 3. Inicie la RCP: Coloque a la víctima en decúbito dorsal, sobre una superficie plana y dura. Recuerde que la cabeza no puede estar sobre el nivel del corazón y permitir así una circulación cerebral adecuada. En las víctimas que presentan trauma en el cuello o la cabeza, se les debe movilizar lo menos posible, por el probable daño sobre la médula espinal.

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS 4. INICIE EL MASAJE CARDIACO (C): No se palpa pulso arterial.

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El reanimador debe iniciar las compresiones torácicas con una profundidad en un adulto de por lo menos 5 cm como mínimo, a un ritmo de al menos 100 compresiones por minuto. En caso de reanimadores entrenados deberían luego del masaje proporcionar ventilaciones con una relación compresión/ventilación de 30:2. En caso de reanimadores No entrenados, se fomenta la RCP con sólo compresiones torácicas. Es importante tratar de realizar en forma temprana las compresiones torácicas sin interrupciones.

• Coloque la región tenar e hipotenar de la mano, en el centro del pecho (parte media del esternón), línea imaginaria entre los pezones, colocando los brazos perpendicular al eje mayor del esternón del paciente. Coloque la otra mano sobre la primera con los dedos entrelazados.

REANIMACIÓN CARDIO-PULMONAR

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• Inicie el masaje con el peso del tronco, con los miembros superiores extendidos y perpendiculares al esternón.

• Deprima el esternón al menos 5 cm en un adulto de porte normal, • El ritmo de masaje se cuente en voz baja: “Uno y Dos y Tres...,” permitiendo la sístole y diástole cardiaca. 5. VÍA AÉREA PERMEABLE (A): El reanimador tras aplicar 30 compresiones torácicas permeabiliza la vía aérea y aplica 2 ventilaciones.

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS La lengua debido a la ausencia del tono muscular obstruye la vía aérea en sujetos inconscientes.

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Por ello para permeabilizar la Vía Aérea: * Coloque una mano sobre la frente y presione firmemente hacia atrás. * Coloque los dedos medio e índice de la otra mano debajo del mentón (parte ósea). * Hiperextienda la cabeza y traccione la mandíbula hacia delante.

6. APOYO VENTILATORIO (B): el reanimador brinda dos respiraciones de la siguiente forma: RESPIRACIÓN BOCA A BOCA: 1. Inspire profundamente 2. Para evitar escapes de aire utilice el dedo índice y pulgar para pinzar la nariz. 3. Insufle aire rápida y vigorosamente (en un segundo) NOTA: Al dar la respiración OBSERVE si el pecho de la víctima se eleva con cada insuflación, ESCUCHE si ingresa y sale el aire, además SIENTA el aire exhalado por la víctima; en caso contrario sospeche de una obstrucción en la vía aérea y explore la cavidad oral. RESPIRACIÓN BOCA – NARIZ Se realiza cuando en la víctima no se puede abrir la boca (ya sea por trismus o accidente)

REANIMACIÓN CARDIO-PULMONAR 1. Inspire profundamente 2. La mano que se ubicaría sobre la mandíbula debe mantener cerrada la boca 3. Coloque los labios alrededor de la nariz de la víctima e insufle el aire NOTA: En niños pequeños (lactante) el socorrista debe cubrir tanto la boca como las narinas de la víctima. LA FRECUENCIA VENTILATORIA EN RCP BÁSICO DEBE SER: EN ADULTOS 8 A 10 VENTILACIONES POR MINUTO, EN NIÑOS ES DE 12 A 20 POR MINUTO. EN RECIÉN NACIDOS ES DE 30 POR MINUTO. CUANDO ES UNA PERSONA LA QUE REALIZA LAS MANIOBRAS DE REANIMACIÓN, LA CADENCIA O RITMO DEBE SER DE 30 MASAJES POR 2 VENTILACIONES, SEA EN ADULTOS, NIÑOS Y LACTANTES CUANDO SON DOS LOS QUE REALIZA LAS MANIOBRAS DE REANIMACIÓN, LA CADENCIA O RITMO DEBE SER DE 30 MASAJES POR 2 VENTILACIONES EN ADULTOS, Y 15 MASAJES POR 2 VENTILACIONES EN NIÑOS Y LACTANTES

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REANIMACIÓN CARDIO-PULMONAR

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REANIMACIÓN EN PEDIATRÍA La mayoría de los Paros Cardiacos en la edad pediátrica rara vez son un acontecimiento súbito, se producen como consecuencia de un deterioro progresivo, rápido, respiratorio o circulatorio, secundario a enfermedades o accidentes. Las causas que con mayor frecuencia provocan Paro Cardíaco en el niño son las que inicialmente producen falla respiratoria: obstrucciones agudas de la vía aérea, neumonías graves, accidentes (aspiración de cuerpo extraño, inhalación de humo, ahogamiento, traumatismo torácico, etc.), o depresión respiratoria (por intoxicaciones, convulsiones prolongadas, incrementos de la presión intracraneal por causas diversas: traumatismo craneoencefálico, meningitis. etc.). En el recién nacido las causas que pueden producir Paro Cardíaco son: hipoxia cerebral, aspiraciones broncopulmonares, enfermedad de membrana hialina, sepsis, hemorragia cerebral y malformaciones severas Del punto de vista Electrocardiográfico el Paro Cardiaco en pediatría más frecuente es en Asistolia

ETAPAS DE LA REANIMACIÓN EN EL LACTANTE El RCP en el lactante es muy semejante que el RCP del paciente adulto con ciertas diferencias que mencionamos a continuación: * Determine si hay pulso, evalúe el pulso braquial en la parte interna del brazo, no se recomienda buscar el pulso carotideo porque los lactantes son de cuello corto.

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

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Para iniciar el masaje cardíaco, coloque los dedos sobre el esternón inmediatamente por debajo de una línea imaginaria intermamaria y comprima al menos 4 cm el esternón del lactante.

También se pueden colocar los dos pulgares sobre el esternón y comprima al menos 4 cm el esternón del lactante. Esta maniobra es preferida cuando son dos los rescatadores, uno da la respiración y la otra el masaje cardiaco.

REANIMACIÓN CARDIO-PULMONAR * Se debe llegar a unas 100 compresiones / min (pero no mayor de 120 /min) * Luego del masaje cardiaco permeabilice la vía aérea y brinde las ventilaciones. * Cubra con sus labios tanto la boca como las fosas nasales del niño e insufle: Respiración Boca/Boca-Nariz. (N° Respiraciones 12 a 20 por minuto).

LA CADENCIA CUANDO ES UN RESCATADOR ES DE 30 MASAJES POR 2 VENTILACIONES Y CUANDO SON DOS RESCATADORES 15 MASAJES POR 2 VENTILACIONES

ETAPA II: APOYO VITAL AVANZADO VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN: Aunque no hay evidencia científica para recomendar una u otra técnica para el manejo avanzado de la vía aérea durante la RCP se considera la Intubación OroTraqueal (IOT) como el método de elección, debiéndose sólo realizarse por personal experto. Otra alternativa que se considera válida para el manejo de la vía aérea en RCP es el uso de la mascarilla facial y bolsa autoinflable (Ambú).

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SOPORTE CIRCULATORIO AVANZADO: ALGORITMO EN FIBRILACIÓN VENTRICULAR

262 FIBRILACIÓN VENTRICULAR Desfibrilación 360 J Monof / 120 J Bifas Continuar RPC 2 min y Vía EV FV CONTINUA DESFIBRILAR 360 J / 120J 2 MIN RCP EPINEFRINA 1 mg EV c/3-5 min Vía Aérea FV CONTINUA DESFIBRILAR 360J/120J 2 MIN RCP AMIODAROMA 5mg/kg FV CONTINUA

CUANDO REVIERTE LA FIBRILACIÓN Seguir con Apoyo Vital Prolongado

REANIMACIÓN CARDIO-PULMONAR ALGORITMO EN ASISTOLIA ALGORITMO EN ASTOLIA

ASISTOLIA

263

RCP 2 min

HIPOKIA Ventilación

Acceso EV Epinafrina c/ 3-5 min Considerar Capnografia

HIPERKALEMIA Cloruro de Calcio Insulina/glucosa/Bicarbonato Na Sorbitol/Dialisis

Continua la Asistolia

HIPOKALEMIA Cloruro de Potasio

RCP 2 min Tratar causas reversibles

ACIDOSIS PRE EXISTENTE Bicarbonato Na Hiperventilación SOBREDOSIS DE DROGA HIPOTERMIA Algoritmo de Hipotermia

FÁRMACOS USADOS EN RCP ADRENALINA: Ampolla de 1 ml: 1 mg de Epinefrina. Agonista a y ß, aumenta la resistencia vascular periférica sin disminuir el flujo sanguíneo cerebral y miocárdico (por vasodilatación). La dosis recomendada en adultos es 1 mg iv cada 3 a 5 minutos. La dosis pediátrica: 0.01 mg/kg En presencia de pH ácido la adrenalina es de menor efectividad, por lo que debe ser corregido el medio interno si hay acidosis. La adrenalina nunca debe ser administrada en la misma jeringa en donde se han usado soluciones alcalinas ya que se inactiva (por ej. Bicarbonato). VASOPRESINA: Vial de 20 UI de hormona antidiurética. En dosis suprafisiológicas actúa como vasoconstrictor periférico no adrenérgico, a través de la estimulación directa de receptores V 1 en el músculo liso. Su vida media es 10 a 20 minutos. La dosis es 40 unidades y por una vez, como una alternativa a epinefrina como primera droga en FV refractaria a la serie inicial de desfibrilaciones. Efectos colaterales: son palidez de piel, náusea, cólicos intestinales, deseo de defecar, broncoconstricción y contracciones uterinas.

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

264

ATROPINA: Ampolla de 1 ml: 0.25 y 0.5 mg. Revierte la disminución de frecuencia cardíaca (por su acción vagolítica y mejora la conducción Auriculo-Ventricular) y la contractilidad miocárdica mediado por acetilcolina. Ya no se recomienda en asistolia y actividad eléctrica sin pulso con ritmo lento. Su uso es en BRADICARDIA. Dosis pediátrica 0,02 mg x kg. Efectos colaterales: aumento de la presión intraocular, constipación, retención urinaria. AMIODARONA: Ampolla de 3 ml: 150 mg Antiarrítmico de “amplio espectro” de la clase III, actúa alargando el potencial de acción, útil para tratar arritmias auriculares y ventriculares. La recomendación actual es usar amiodarona como primer antiarrítmico en paro por Fibrilación Ventricular o Taquicardia Ventricular Sin Pulso refractario a desfibrilación, epinefrina o vasopresina. Dosis única en bolo de 300 mg, diluido en 20 a 30 ml de suero fisiológico o glucosado. Efectos colaterales: bradicardia. LIDOCAINA: Frasco ampolla de 20 ml al 2% sin epinefrina (1ml = 20 mg). Es un agente antiarrítmico del grupo I, con propiedades Anestésicas locales, bloquea los canales de sodio. Indicado para prevención y tratamiento de la ectopia ventricular, taquicardia ventricular y Fibrilación Ventricular, especialmente durante un infarto miocárdico. Su uso no tiene soporte claro en la evidencia, por lo que la recomendación actual es en paro por FV o TVSP refractario a desfibrilación, epinefrina o vasopresina, como segunda elección. La dosis recomendada es de 1 a 1,5 mg x kg en bolo, pudiendo repetir 0,5 a 0,75 mg x kg en 3 a 5 minutos. La dosis total es de 3 mg x kg. Si se consigue un ritmo estable, luego de la administración de lidocaína, se sugiere continuar con una infusión continua de 1 a 4 mg x minuto. Efectos colaterales: dificultad en el habla, conciencia alterada, contracciones musculares, convulsiones y bradicardia. SULFATO DE MAGNESIO: 4ml de una solución al 50% La hipomagnesemia se asocia con arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca, muerte súbita y puede precipitar FV refractaria. Evidencia anecdótica sugiere que el magnesio podría ser efectivo en torsade de pointes, aún sin hipomagnesemia. La dosis recomendada es de sulfato de magnesio 1 a 2 gramos diluidos en 100 ml de suero glucosado, infundidos en 1 a 2 minutos. La administración rápida puede provocar hipotensión y asistolia.

REANIMACIÓN CARDIO-PULMONAR BICARBONATO DE SODIO: Ampolla de 20 ml al 8.4% (1 mEq = 1 ml) La recomendación de aporte de bicarbonato en Paro Cardíaco es en: acidosis metabólica preexistente, hipercalemia, intoxicación por tricíclicos o fenobarbital, Paro prolongado o resucitación prolongada. La dosis sugerida es de 1 mEq /kg de peso, y cuando sea posible, ajustada según gases en sangre. La administración excesiva de Bicarbonato puede ocasionar: Hipernatremia, hiperosmolaridad y Alcalosis metabólica (desviando la curva de oxihemoglobina a la izquierda, afectando así la liberación de O2, permite el ingreso súbito de potasio a la célula y reduce el calcio plasmático). OTRAS DROGAS: GLUCONATO DE CALCIO: Ampollas de 10 ml al 10% El papel del calcio en RCP es discutible, ya que el acúmulo del calcio intracelular está implicado en la muerte celular. El calcio está indicado en casos de Hipocalcemia o como coadyuvante del tratamiento de la hiperpotasemia o de la hipermagnesemia o intoxicación de antagonistas del calcio. El calcio puede aumentar la toxicidad digitálica. El gluconato de calcio no se debe administrar en la misma jeringa en donde se usó bicarbonato, pues se inactiva. DOBUTAMINA: Ampollas de 5 ml con 250 mg Es una catecolamina sintética, que tiene efecto predominante adrenérgico, causando el aumento de la contractilidad miocárdica y frecuencia cardiaca induciendo vasodilatación periférica refleja Dosis: 2 a 10 ug/kg/min Dosis mayores a 20 ug/kg/min puede exacerbar la isquemia miocárdica Contraindicado en cardiomiopatía hipertrófica obstructiva.

DESFIBRILACION Es una descarga eléctrica externa de corriente directa sobre el corazón a través de un Desfibrilador Externo Automático (DEA). Indicaciones: Fibrilación ventricular y Taquicardia Ventricular Sin Pulso (TVSP), tanto en adultos como en niños mayores de 1 año Mecanismo: Despolarización simultánea de todas las fibras cardiacas y luego puede iniciarse la despolarización espontánea, siempre y cuando el corazón esté oxigenado y no acidótico.

265

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Objetivo: Que la máxima cantidad de corriente pase a través del corazón.

266

Ubicación de las Palas o Parches: aplique sobre el tórax desnudo, una pala (ápex) a nivel de la punta del corazón y la otra (esternón) debe ubicarse en la región subclavicular derecha.

Ubicación de las Palas de un Desfibrilador

Requerimiento: Adulto: Monofásico 360 Joules (en tórax abierto: 0.5 Joules/kg por descarga). Bifásicos: 120 a 200 J Tipos de onda: Los desfibriladores monofásicos ya no se fabrican, y aunque muchos seguirán en funcionamiento durante algunos años, los desfibriladores bifásicos los han sustituido.

REANIMACIÓN CARDIO-PULMONAR Niños: la secuencia es: 2 J/kg en la primera y las siguientes con 4 J/kg de peso por descarga Procedimiento:

267

Realizar las descargas minimizando la duración de las pausas antes y después de las mismas, se recomienda continuar las compresiones torácicas durante la carga del desfibrilador. La descarga de la desfibrilación se debería conseguir con una interrupción de las compresiones de no más de 5 segundos. Cuando se va a realizar la descarga ASEGÚRESE QUE NADIE DEBE TOCAR AL PACIENTE. Nota: En cualquier paro cardiaco no presenciada por el personal de asistencia médica, éste debería realizar RCP de calidad mientras se aproxima, se aplica y se carga el desfibrilador, pero no se recomienda la realización rutinaria de un periodo de RCP (por ejemplo de dos o tres minutos) previo al análisis del ritmo y la desfibrilación. Aunque las ondas bifásicas son más efectivas en revertir las arritmias ventriculares con energías bajas, ningún estudio randomizado ha demostrado superioridad en términos de supervivencia sin secuelas neurológicas al alta hospitalaria.

MEDIDAS GENERALES POST- PARO Examen clínico completo (signos vitales, diuresis, perfusión periférica, fondo de ojo). Monitorización cardiaca continua. Acceso venoso. Procedimientos invasivos colocados sin técnica adecuada o mantenidos inadecuadamente, deben ser sustituidos. Laboratorio: AGA, electrolitos, urea, creatinina, glucosa, enzimas cardíacas. Radiografía de tórax. Electrocardiograma. Determinar la causa del paro cardio-respiratorio.

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

MANEJO DE ARRITMIAS CARDIACAS POST-PARO

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TAQUIARRITMIAS QRS ANGOSTO REGULAR

IRREGULAR

TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR

FIBRILACIÓN AURICULAR

ADENOSINA AMIODARONA VERAPANIL

DIGITAL AMIODARONA

TAQUIARRITMIAS QRS ANCHO REGULAR

IRREGULAR

TAQUICARDIA VENTRICULAR FIBRILACIÓN VENTRICULAR

LIDOCAINA CARDIOVERSIÓN

DESFIBRILACIÓN

REANIMACIÓN CARDIO-PULMONAR

ALGORITMO DE BRADICARDIA Bradicardia, Absoluta ( 60 LPM) ó relativa

SIGNOS Y/O SINTOMAS GRAVES NO BLOQUEO AV 2º tipo II ó de 3er grado NO

OBSERVACIÓN

SI

SI Secuencia de intervención: ATROPINA 0,5 - 1,0 mg EV MARCAPASO Transcutáneo DOPAMINA 5 - 20 ug/kg x’ EPINEFRINA 2 - 10 UG/ min ISOPROTERENOL 5 ug/ min

Preparar para marcapaso transvenoso Use transcutáneo mientras tanto

RECUERDE 1.

El paro cardíaco ocasiona lesiones neurológicas permanentes o la muerte si no se revierte e un lapso aproximado de 5 minutos.

2.

El tipo de paro cardíaco más frecuente en pediatría es en Asistolia, mientras que en el adulto es en fibrilación ventricular.

3. Es preferible una vía central que una periférica. Otra alternativa es la vía ósea. No se recomienda la vía endotraqueal. 4.

La dopamina y la adrenalina son medicamentos de elección cuando ocurre hipotensión con ritmo cardiaco potencialmente ineficaz.

5.

Luego de 60 segundos de ocurrido el paro cardiaco hay fijación y dilatación pupilar.

6.

Más allá de los 30 min, las maniobras de RCP avanzada, NO son útiles.

7. El volumen de aire en cada insuflación para un adulto debe ser aproxima-

269

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS damente 800 ml. La distensión gástrica se debe prevenir evitando grandes volúmenes de aire y/o flujo inspiratorio muy rápido.

270

8.

La frecuencia respiratoria en adultos debe ser de 10 a 12 veces por min, en un niño de 12 a 20 y en un recién nacido es 30 veces por minuto.

9. El masaje cardíaco cuando se ejecuta adecuadamente puede producir una presión arterial sistólica de más o menos 100 mmHg y un flujo sanguíneo cerebral correspondiente a un tercio o un cuarto de lo normal. 10. Durante el masaje se debe comprimir el esternón en un adulto y un niño al menos 5 cm, y en un lactante 4 cm. 11. La frecuencia del masaje en un adulto debe ser de 100 por min. 12. Cuando es un sólo sujeto o son dos los que realizan las maniobras, el ritmo es de 2 respiraciones por cada 30 masajes cardíacos en el adulto.

REANIMACIÓN CARDIO-PULMONAR RESUMEN DEL C – A – B DE REANIMACIÓN COMPONENTE

ADULTOS

NIÑOS

Reconocimiento

LACTANTES

No responde (para todas las edades) No respira o no lo Hace con normalidad No respira o sólo jadea/bloquea (jadea o boquea) No se palpa pulso en 10 segundos para todas las edades (sólo Profesional de la salud)

Secuencia de RCP

C–A–B

Frecuencia de Compresiones Profundidad de las compresiones Expansión de la Pared Torácica Interrupción de las compresiones

Al menos 100 / minuto Al menos 5 cm

Al menos 5 cm

Al menos 4 cm

Dejar que se expanda totalmente entre una compresión y otra Los reanimadores deberán turnarse en la aplicación de las compresiones cada 2 minutos Reducir al mínimo las interrupciones de las compresiones torácicos Intentar que las interrupciones duren menos de 10 segundos

Vía Aérea

Inclinación de la cabeza y elevación del mentón (si el Personal de Salud sospecha de traumatismo: tracción mandibular)

Relación

30:2 1 o 2 reanimadores

Compresión/Ventilación (hasta que se coloque un dispositivo avanzado

30:2 Un solo reanimador 15:2 2 reanimadores (profesional salud)

para la vía aérea) Ventilaciones cuando el reanimador no tiene entrenamiento

Ventilaciones con dispositivo avanzado para la vía aérea

Secuencia de Desfibrilación

Unicamente compresiones 1 ventilación cada 6 a 8 seg (8-10 ventilac /min) De forma asincrona con las compresiones torácicos Aproximadamente 1 segundo por ventilación Conectar y utilizar el Desfibrilador Externo Automático en cuanto esté disponible. Minimizar la interrupción de las compresiones torácicas antes y después de la descarga, reanudar RCP comenzando con compresiones inmediatamente después de cada descarga

ANEXO 1 A: EN EL CASO QUE LA VÍCTIMA ESTÁ INCONSCIENTE Y RESPIRANDO, vire a la persona de lado (posición de recuperación), como se observa en la siguiente figura: 1. Con el paciente boca arriba o en decúbito dorsal, extender el brazo más cercano a nosotros y ubicarlo

271

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

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2. 3. 4.

cerca de la cabeza (como muestra la figura) Luego flexionar la pierna contraria al brazo extendido. Gire a la víctima suavemente. Y finalmente para que sirva de apoyo flexione el otro brazo

B. MANIOBRA DE HEIMLICH: Se realiza en casos de afixia u obstrucción de la vía aérea superior.Consiste en aplicar una fuerte presión a la altura del diafragma (epigastrio) buscando incrementar la presión intratoráxica, creando una tos artificial. Se realiza en mayores de 1 año.

REANIMACIÓN CARDIO-PULMONAR En casos que no cuente con ayuda, puede realizar la maniobra colocando el puño con el pulgar hacia dentro, a nivel del epigastrio e inclinarse con fuerza sobre una silla (según la figura).

273

En menores de 1 año: realice golpes en la espalda (según la figura) hasta que elimine el cuerpo extraño.

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS BIBLIOGRAFÍA

274

1. Field JM, Hazinski MF, Sayre M et al. Part 1, Executive summary of 2010 AHA Guidelines for CPR and ECC. Circulation 2010, Nov 19. 2. Aspectos destacados de las guias de la AHA de 2010 para RCP y ACE. Guidelines CPR ECC 2010. 3.

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4. Resumen Ejecutivo de las guias 2010 de ERC. Resuscitation 2010; 81:1219-1276. 5. 2005 Internacional Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and emergency cardiovascular care. Science with treatment recommendations. Circulation 2005; Vol 112:N°22 Suppl. 6. Hazinsky MF, Chameides I, Elling B et al. Highlights of the 2005 American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation. Currents in emergency cardiovascular Care.. Winter 2005-2006; 16: 4. 7.

García Vega F. García Fernández J, Bernardino Santos M. Principales cambios en las recomendaciones ILCOR 2005. Emergencias 2006; 18:46-50.

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GUÍA PROCEDIMENTAL MANEJO DE LA VÍA AÉREA

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GUÍA PROCEDIMENTAL MANEJO DE LA VÍA AÉREA

GUÍA PROCEDIMENTAL MANEJO DE LA VÍA AÉREA

277 GUÍA PROCEDIMENTAL

MANEJO DE LA VÍA AÉREA

COMPETENCIA Evalúa la historia de complicaciones previas, anatomía de la vía aérea, para protegerla y permeabilizarla, ejecutando la técnica de intubación orotraqueal. DOMINIO ACTITUDINAL Colabora en la protección y mantenimiento de una vía aérea permeable. DOMINIO COGNITIVO • Es esencial una buena historia de complicaciones previas en la anestesia y conceder especial importancia a las enfermedades que pueden afectar a las vías aéreas: tales como artritis o traumatismos de la columna cervical, acromegalia, esclerodermia, obesidad mórbida, tumores que puedan obstruir las vías aéreas, infecciones del suelo de la boca glándulas salivales o amígdalas o un absceso faríngeo. • También es importante evaluar al examen físico la anatomía de la vía aérea, buscando hallazgos específicos evidentes que puedan indicar dificultad para el manejo de vía aérea: • Incapacidad para abrir la boca • Deficiente movilidad de la columna cervical • Micrognatia • Macroglosia • Incisivos prominentes • Cuello corto y musculoso • Distancia tiromentoniana menor de 3-4 través es de dedo. • SE PUEDE PREDECIR UNA INTUBACIÓN DIFÍCIL? Clasificación de Mallampati  Grado I: paladar blando + pilares + úvula  Grado II: paladar blando + pilares + base de úvula  Grado III: sólo se ve el paladar blando  Grado IV: no se logra ver el paladar blando  Grado I y II: predice intubación fácil  Grado III y IV: predice cierta dificultad para intubar

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

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Clasificación de Cormack y Lehane  Grado I: Cuerdas vocales son visibles en su totalidad.  Grado II: Cuerdas vocales visibles parcialmente.  Grado III. Sólo se observa la epiglotis.  Grado IV. No se ve la epiglotis Grado I: Intubación muy fácil Grado II: cierto grado de dificultad Grado III: Intubación muy difícil, pero posible Grado IV: Intubación posible con técnicas especiales.

Distancia Tiromentoniana (Escala de Patil Andreti)  Grado I: > 6.5cm  Grado II: 6.0 – 6.5cm  Grado III: < 6.0cm Grado I: Laringoscopia e intubación endotraqueal sin dificultad. Grado II: Laringoscopia e intubación endotraqueal con cierta dificultad. Grado III: Intubación endotraqueal muy difícil o imposible.

GUÍA PROCEDIMENTAL MANEJO DE LA VÍA AÉREA

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Distancia Esternomentoniana Distancia de ≤12.5cm predice una intubación difícil.

Distancia Interincisivos  Clase I: > 3cm  Clase II: 2.6 - 3cm  Clase IV: 2.0 - 2.5cm  Clase IV: < 2cm

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Protrusión mandibular

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 Clase I: Los incisivos inferiores pueden ser llevados más adelante de la arcada dental superior  Clase II: Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la misma altura.  Clase III: Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior. * Clase III se asocia a intubación dificultosa.

• ASISTENCIA BÁSICA DE LAS VÍAS AÉREAS • Mascarilla Indicaciones: a) Proporcionar anestesia por inhalación para procedimientos quirúrgicos breves en pacientes sin riesgo de regurgitación del contenido gástrico. b) Pre-oxigenar (desnitrogenar) a un paciente como paso previo a la intubacion orotraqueal. c) Asistir o controlar la ventilación como parte de la reanimación inicial. Técnica  Seleccionar una mascarilla que proporcione un cierre ajustado alrededor del puente de la nariz, las mejillas y la boca.  La mascarilla se sostiene con la mano izquierda de modo que el dedo meñique se encuentre en ángulo con la mandíbula, los dedos anular y medio se sitúan a lo largo de la mandíbula y el índice y el pulgar sobre la mascarilla.La mano derecha está disponible para controlar la bolsa reservorio.  Se valora la respiración que puede ser asistida o controlada.  Las maniobras para mantener la permeabilidad de las vías aéreas incluyen: 1. Extensión del cuello. 2. Traccionar la mandíbula colocando los dedos bajo los ángulos mandibulares y llevándola hacia adelante. 3. Colocación de un tubo orofaringeo que puede mantener la permeabilidad de las vías aéreas superiores, pero puede no ser bien tolerado si tienen el reflejo orofaringeo intacto.

Complicaciones La aspiración es una posibilidad, ya que la vías aéreas no están protegidas puede producirse un laringoespasmo.

GUÍA PROCEDIMENTAL MANEJO DE LA VÍA AÉREA • Intubación orotraqueal Indicaciones: a) Presencia de apnea; b) Incapacidad para mantener una vía aérea por otros medios; c) Protección de la aspiración de sangre o de vómito; d) Compromiso inminente o potencial de la vía aérea; e) Presencia de lesión craneoencefálica que requiera de ventilación asistida (ECG ≤ 8 puntos); y f) Incapacidad de mantener oxigenación adecuada por medio de un dispositivo de oxigenación por mascarilla. g) Para la ventilación controlada prolongada. h) Para procedimientos quirúrgicos específicos. DOMINIO PROCEDIMENTAL MATERIALES  Laringoscopio (mango, hoja, baterías, focos) Hoja curva (Macintosh) Nº 3 ó 4 Hoja recta (Miller) Nº 2 ó 3  Tubo: Orotraqueal (♂ 8.0–8.5; ♀ 7.5-7.0) Nasotraqueal (Diámetro interno 0.5-1.0 menor)  Equipo de succión + Sonda de aspiración faríngea y sonda de aspiración de tubo endotraqueal ♂ 14; ♀ 12-14)  Dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla  Estetoscopio  Dispositivo de monitorización colorimétrica de CO2  Lubricante, Estilete maleable, Jeringa, Guantes, Anestésico nasal (int. nasotraqueal).

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

ALINEACIÓN DE TRES EJES

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TÉCNICA DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL     

Buena ventilación y oxigenación. Equipo de succión disponible. Verificar balón del tubo endotraqueal y laringoscopio. Inmovilización manual de la cabeza y cuello. El laringoscopio debe ser empuñado con la mano izquierda. Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha del paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda en dirección a la línea media.

GUÍA PROCEDIMENTAL MANEJO DE LA VÍA AÉREA

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 Elevar el laringoscopio en una dirección de 45º en relación a la horizontal, sin presionar sobre los dientes o tejidos orales.  Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales.  Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la tráquea.  Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar de 1 a 2,5cm dentro de la tráquea. Esto colocara el extremo proximal del tubo, al nivel de los dientes entre 19 y 23cm, en la mayoría de los adultos.

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS COMPLICACIONES DE LA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

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 Intubación esofágica: hipoxia y muerte.  Intubación del bronquio principal derecho produce colapso del pulmón izquierdo.  Incapacidad para intubar: hipoxia y muerte.  Inducción de vómito lleva a la broncoaspiración, hipoxia y muerte.  El trauma de la vía aérea (hoja del laringoscopio; punta del tubo o guiador): hemorragia y broncoaspiración.  Astillado o aflojamiento y pérdida de los dientes.  La ruptura/fuga del balón del tubo provoca pérdida del sello durante la ventilación.  Conversión de una lesión vertebral cervical sin daño neurológico en una lesión vertebral cervical con déficit neurológico.

GUÍA PROCEDIMENTAL CATETERISMO VENOSO CENTRAL

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GUÍA PROCEDIMENTAL CATETERISMO VENOSO CENTRAL

GUÍA PROCEDIMENTAL CATETERISMO VENOSO CENTRAL

287 GUÍA PROCEDIMENTAL

CATETERISMO VENOSO CENTRAL

INTRODUCCION. La cateterización venosa se define como la inserción de un catéter biocompatible en el espacio intravascular central, con el fin de administrar fluídos,fármacos,determinar constantes fisiológicas, nutrición parenteral, realizar pruebas diagnósticas entre otros. Los catéteres venosos centrales son sondas que se introducen en los grandes vasos venosos del tórax,abdomen o en las cavidades cardíacas derechas.

La instalación de un CVC es una situación frecuente en sala de operaciones,así como en las unidades de pacientes críticos en los cuales se requiere administración de múltiples soluciones,fármacos incluso alimentación parenteral motivo por el cual la técnica de inserción de estos catéteres debe ser manejada correctamente por el médico.

OBJETIVOS.1.- Lograr que el alumno del Curso-Taller de RCP se informe de la definición, indicaciones, contra-indicaciones y diferentes abordajes que existen en cateterización venosa central. 2.- Lograr que el alumno del Curso Taller de RCP reconozca y se familiarice con el material de cateterización venosa central. 3.- Lograr que el alumno se familiarize y realice en el maniquí la técnica de abordaje para cateterización venosa central de la vena yugular interna. INDICACIONES.• Medición de presión venosa central. • Requerimientos de múltiples infusiones en forma simultánea. • Administración drogas vasoactivas. • Quimioterapia. • Antibióticos tales como anfotericina-B e infusiones por largos períodos. • Malos accesos venosos periféricos. • Nutrición parenteral. • Procedimiento dialíticos. • Instalación filtro de vena cava3.

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS CONTRAINDICACIONES. Existen contraindicaciones relativas y absolutas entre ellas destacan:

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u

Contraindicaciones absolutas: • Infección próxima o en el sitio de inserción • Trombosis de la vena. • Coagulopatía.

u Contraindicaciones relativas: • Bulas pulmonares cuando se intenta el abordaje de la subclavia. • Hernia inguinal en accesos femorales. • Alteraciones carotídeas en accesos yugulares. • Paciente inquieto y no cooperador. • Cuadros diarréicos cuando se considere el cateterismo de venas femorales • Traqueostomía con abundantes secreciones en abordajes yugulares. • Punción de la subclavia y yugular izquierdas en pacientes cirróticos. • Hipertensión arterial severa en accesos yugulares y subclavios. PROCEDIMIENTO: TÉCNICA DE SELDINGER MODIFICADA

Es la de mayor aceptación y más difundida. Descrita en 1953 por Seldinger, consiste en la introducción de una guía metálica al sistema venoso a través de la cual se introduce el catéter. Antes de proceder se debe explicar al paciente el procedimiento que se realizará y las complicaciones asociadas a éste, obteniendo la firma de un consentimiento informado, lo cual no aplica en situaciones de urgencia. Idealmente la inserción debe realizarse en un pabellón quirúrgico, encontrándose el paciente monitorizado con electrocardiograma continuo, presión arterial, oximetría de pulso y un acceso venoso periférico. El paciente debe ubicarse enla posición deseada de acuerdo al sitio de inserción elegido, identificando muy bien los puntos de reparo anatómicos. Es fundamental además la elección del catéter, el largo apropiado para el paciente y el número de lúmenes requeridos. La técnica consiste básicamente en: A. Asepsia de la zona e instalación del campo quirúrgico. B. Posición de Trendelenburg. C. Identificar punto de reparo anatómico, e infiltrar con lidocaína al 1% en zona de punción (Reparos anatómicos del cuello en Figura 1). Esto se puede realizar con visión directa por ultrasonografía. D. Punción de la vena con trócar y constataciónde reflujo venoso. E. Inserción de la guía con la mano dominante, mientras que la no dominante se sujeta el trócar. F. Retiro del trócar sin la guía, y a través de ésta se introduce un dilatador 2/3 de su extensión y luego se retira.

GUÍA PROCEDIMENTAL CATETERISMO VENOSO CENTRAL G. Inserción del catéter según el largo determinado para el paciente, y a medida que se realiza esto se retira la guía. H. Comprobar permeabilidad del catéter, fijación a piel y conexión a la solución intravenosa.

ELECCIÓN SITIO DE INSERCIÓN

Al momento de elegir el sitio de inserción se debe considerar el tiempo de utilidad deseado y el riesgo de complicaciones. En relación a esto las ventajas y desventajas de cada sitio son:



Vena Yugular Interna. La principal ventaja es el fácil acceso y el bajo riesgo de falla ante un operador sin experiencia, sin embargo no debe usarse por períodos prolongados y siempre está patente el riesgo de punción arterial.



Vena Subclavia. Fácil de mantener, confortable, baja tasa de infección, pero existe un alto riesgo de neumotórax, y ante sangrado es difícil la compresión.



Vena Femoral. Es la vía más fácil, rápida y con gran tasa de éxito, sin riesgo de grandes lesiones vasculares, sin embargo se asocia a una alta tasa de infección, por lo cual se recomienda su uso en forma transitoria o como última opción.

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS TECNICA DE INSERCION SEGÚN SITIO ANATÓMICO

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a. Vena Yugular interna (Figura 2). • El paciente debe estar en Trendelemburg a 15º, ubicándose el operador a la cabeza del paciente. • Se gira la cabeza al lado contrario a la punción hasta 45º. Más angulación podría causar un colapso venoso dificultando el procedimiento. • Se ubica el Triángulo de Sedillot (formado por las ramas esternal y clavicular del esternocleidomastoídeo y la clavícula). • Existen tres tipos de abordaje: anterior, central y posterior siendo los más utilizados el central y posterior.

• Vía Central: La arteria carótida común se encuentra paralela, medial y profunda con respecto a la vena yugular interna (VYI), por lo cual con la mano no dominante se debe ubicar el pulso y puncionar en el ápex del triángulo, en dirección caudal hacia la mamila ipsilateral, a 45º del plano frontal avanzando 3 a 5 cm según la contextura del paciente. • Vía Posterior: a 5 cm sobre la clavícula se punciona tras el borde posterior del vientre clavicular del esternocleidomastoídeo, dirigiendo la aguja hacia la fosa supraesternal rozando el borde posterior del músculo avanzando.

GUÍA PROCEDIMENTAL CATETERISMO VENOSO CENTRAL

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS BIBLIOGRAFIA.-

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NORMAS DE BIOSEGURIDAD

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NORMAS DE BIOSEGURIDAD

NORMAS DE BIOSEGURIDAD

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NORMAS DE BIOSEGURIDAD CAPITULO I INTRODUCCIÓN Tanto los microorganismos externos como los que forman parte de nuestra flora normal, pueden causar enfermedades si se rompe el equilibrio. Si tenemos en cuenta que muchas enfermedades tan peligrosas como el SIDA o la Hepatitis 8 pueden ser transmitidas por personas aparentemente sanas, tendremos una idea más clara del peligro al que nos exponemos. Generalmente, los microorganismos externos se encuentran en los fluidos biológicos (sangre, saliva, líquido cefalorraquídeo, líquido amniótico, semen, secreciones vaginales, exudados de heridas, secreciones nasofaríngeas, orina, heces, lágrimas, etc.) de personas infectadas; los que ingresan al cuerpo por contacto directo o indirectamente a través de objetos como: agujas, jeringas, telas, instrumental y otros, etc. El Trabajador de Salud que labora en cualquier Establecimiento de Salud puede adquirir accidentalmente una infección o sufrir una agresión química o física. En tal sentido, se ha elaborado el presente Manual de Normas de Bioseguridad, las cuales permitirán reducir el riesgo de estos casos. El presente Manual de Normas, servirá de base para la confección de Manuales de Bioseguridad de acuerdo a las funciones que realicen los Departamentos, Servicios o Unidades de un determinado Establecimiento de Salud. 1.1 FINALIDAD

El Manual de Normas de Bioseguridad tiene como finalidad regular diversas acciones para proteger la salud y la seguridad de las personas que laboran en un Establecimiento de Salud, frente a riesgos asociados a la presencia de agentes biológicos, químicos o físicos.

1.2 ALCANCES

El Manual debe ser conocido íntegramente por todo el personal de salud y administrativo del Establecimiento y su aplicación es de carácter obligatorio.

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS 1.3 OBJETIVOS a) Reconocer las situaciones de riesgo para la transmisión de enfermedades y la ocurrencia de accidentes en establecimientos de salud.

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b) Nombrar y describir los principios básicos y las precauciones universales de Bioseguridad. c) Señalar, describir y aplicar las medidas preventivas contra las enfermedades transmisibles y establecer Normas de Bioseguridad. d) Proteger al personal de salud contra la exposición innecesaria e injustificada a agentes infecciosos, disminuyendo la incidencia de casos que se presentan por accidentes.

1.4 ESTRATEGIAS a) Capacitar y concientizar al personal de salud sobre las Medidas de Bioseguridad. b) Establecer responsabilidades para la seguridad: Cada Jefe de Departamento, Servicio o Unidad, será responsable del personal a su cargo, y cada trabajador tendrá su propia responsabilidad. La seguridad será responsabilidad de todos. c) Establecer un Sistema de Reportes de Accidentes, donde éstos también se informen oportunamente, investigando cada accidente a fin de evitar su repetición.

CAPITULO II CONCEPTOS Y ASPECTOS GENERALES 2.1 DEFINICIÓN

La Bioseguridad es un conjunto de medidas preventivas de sentido común orientadas a proteger la salud y la seguridad del personal que labora en un determinado Establecimiento de Salud, frente a los riesgos producidos por agentes biológicos, físicos, químicos y mecánicos.



La seguridad se realiza en conjunto: el personal debe cumplir con las Normas de Bioseguridad; las Jefaturas deben hacerla cumplir; y por otro lado la Dirección debe dar las facilidades para que estas normas se cumplan.

NORMAS DE BIOSEGURIDAD 2.2 AGENTES DE RIESGO



Durante las labores que realizan diariamente el personal de salud, se encuentran expuestos a riesgos que pueden causarles una enfermedad o daño físico, incluso pueden ser trasmitida a sus familiares y por ende a la comunidad. Estas enfermedades pueden ser causadas por: a) Agentes Biológicos, transmitidos por ingestión,• inhalación, inoculación, por contacto directo a través de piel o mucosas, conteniendo bacterias, hongos, virus, parásitos,etc. b) Agentes Físicos y Mecánicos, como las temperaturas extremas, radiaciones ionizantes, contactos eléctricos o conexiones defectuosas, vidrios resquebrajados de recipientes dañados o tubos rotos. e) Agentes Químicos, que pueden ser: • Corrosivos que causan destrucción o alteración a los tejidos; • Tóxicos cuyos efectos se manifiestan según la vía de exposición, por inhalación, ingestión o contacto directo con piel o mucosas; • Carcinogénicos o mutagénicos; • Inflamables; • Explosivos.

El RIESGO DE INFECCIÓN varía en función de la ocupación de la persona, la cual se clasifica en orden decreciente, en tres categorías:

GRUPO 1.- Personal de Laboratorio, siendo los de mayor riesgo los que laboran en Microbiología (puesto que procesan cultivos), Banco de sangre y derivados, personal de cirugía y hemodiálisis; los cuales deberán usar permanentemente protección de barrera. Los modos de transmisión en el laboratorio pueden ser insidiosos y algunas veces complicados, debido a que los vehículos y rutas de transmisión difieren de los modos clásicos. Los Laboratoristas están frecuentemente expuestos a niveles muy altos de agentes infectantes, por lo que los períodos de incubación pueden ser más cortos que los del mismo tipo de infección, pero provocada por una exposición corriente.



GRUPO 11.- Personal que puede exponerse accidentalmente, no siendo su tarea primaria la manipulación de secreciones, sangre y derivados: Enfermeras, Odontólogos, Médicos, personal de Anatomía Patológica y personal de Limpieza. Si se anticipa exposición a sangre o secreciones debe usar protección de barrera.

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GRUPO 111.- Personal cuya tarea no implica riesgo de exposición, pese a entrar en contacto con pacientes: personal de radiología (salvo al realizar procedimientos invasivos), camilleros, ascensoristas, personal de psiquiatría o psicología, administrativo, asistentes sociales, nutricionistas. En general, no requieren usar protección de barrera.

2.3 EL COMITÉ DE BIOSEGURIDAD

Es esencial que cada Establecimiento de Salud cuente con criterios de Bioseguridad, un Manual de Normas de Bioseguridad y un Programa de apoyo para su aplicación.



El Director podrá delegar sus funciones en un Comité de Bioseguridad, pudiendo estar conformado por miembros designados e integrados por: 02 Médicos (01 Internista ó lnfectólogo y 01 Ginecólogo) 01 Biólogo 01 Odontólogo 01 Obstetriz 01 Enfermera 01 Técnico Enfermero (Militar) 01 Representante de la Administración.



Las reuniones deberán llevarse a cabo por lo menos una vez al mes, para discutir programas y problemas de seguridad.



Si en algún establecimiento de Salud, el número de personal es pequeño, se debe contar con un encargado de bioseguridad que deba asumir estas funciones.

2.4 ACTIVIDADES DEL COMITÉ DE BIOSEGURIDAD A. Supervisar periódicamente las Medidas de Bioseguridad, de ser posible realizar visitas inopinadas. B. Cerciorarse que todo el personal haya recibido las instrucciones necesarias y estén al tanto de todos los riesgos. C. Organizar programas de formación continua en materia de Bioseguridad, dirigido a todo el personal incluyendo el dictado de cursos, por lo menos una vez trimestral. D. Investigar todos los accidentes e incidentes causados por posibles fugas de material potencialmente tóxico o infeccioso, incluso aunque ningún personal haya estado expuesto o sufrido lesión alguna, así como presentar sus observaciones y recomendaciones al Director.

NORMAS DE BIOSEGURIDAD E. Informar oportunamente y técnicamente de las infracciones de las Normas de Bioseguridad a las personas apropiadas. Mantener un registro documentado de tales incidentes. F. Realizar las coordinaciones con Defensa civil, a fin de garantizar la evaluación de la seguridad de los ambientes y del edificio en general. G. Debe estar informado de los procedimientos para el registro, la recepción, el desplazamiento y la eliminación de desechos de productos biológicos. H. Asesorar al Director sobre la presencia de cualquier agente que debe notificarse a las autoridades locales o nacionales, relacionado a la Bioseguridad.

CAPÍTULO III NORMAS GENERALES 3.1 FACTORES ASOCIADOS CON LA TRANSMISIÓN DE . INFECCIONES O ACCIDENTES EN GENERAL 3.1.1 RUTAS DE INFECCIÓN A. Ingestión: Cuando se pipetea con la boca cultivos, suspensiones de bacterias o suero sanguíneo, se corre el peligro obvio de ingerirlos, teniendo en cuenta que la protección de algodón no impide la entrada de líquido a la boca; y también cuando se consumen alimentos en salas de hospitalizados o en el laboratorio. B. Inhalación de Aerosoles Es la principal fuente de infección y se debe a los aerosoles que se producen en la mayoría de las actividades de los Servicios de Infecto­ contagiosas, Neumología, Laboratorio entre otras. Cuando se manipula un fluido se forma una gran cantidad de gotitas pequeñas, algunas caen sobre superficies, pero otras se evaporan rápidamente si contienen bacterias, estos quedan suspendidas en el aire por largos períodos, las que tienen entre 1 a 5 um al ser inhalados penetran directamente en los pulmones C. Contacto con piel o mucosas Cuando se trabaja sin guantes o con los brazos descubiertos y se derrama accidentalmente material altamente contaminante, este puede

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS penetrar a través de alguna herida o abrasión de la piel. Cuando se realizan autopsias, cuando se manipulan suspensiones contaminadas aún dentro de las cabinas de seguridad existe ese riesgo potencial. La penetración por vía conjuntiva debida a salpicaduras es otro riesgo que se debe controlar.

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D. Inoculación: Es uno de los accidentes más frecuentes, sobre todo cuando el personal trata de volver a poner el protector de plástico a las agujas hipodérmicas. 3.1.2 FORMAS DE TRANSMISIÓN DE LA ENFERMEDAD • Contacto Directo • Contacto Indirecto • Vehículo Común • Vector 3.1.3 TIPOS DE LESIONES O DAÑOS • Cortaduras • Quemaduras • Microtraumas • Envenenamientos, Intoxicaciones • Incendios. 3.1.4 FACTORES AMBIENTALES • • • • •

Ventilación Tipos de equipos Procedimientos riesgosos Control Ambiental Hacinamiento

3.1.5 FACTORES BIOLÓGICOS • • • • •

Patogenicidad del microorganismo Dosis infectante: Extensión y Cantidad Rutas de infección Susceptibilidad del hospedero Reacciones alérgicas

3.1.6 CLASIFICACIÓN DE ÁREAS DE TRÁNSITO

Las áreas de tránsito de la institución deben estar debidamente señalizadas y se clasifican en:

NORMAS DE BIOSEGURIDAD A. Áreas Libres Áreas de tránsito libre en lo referente a Bioseguridad. B. Áreas de Tránsito Limitado

En estas áreas el tránsito está permitido sólo a personas previamente autorizadas, debido a la presencia de agentes que tienen poca probabilidad de ocasionar enfermedades en el hombre.

C. Áreas de Tránsito Restringido

Son áreas en que el tránsito está permitido sólo al personal adecuadamente protegido y autorizado, debido a la presencia de agentes patógenos que suelen ocasionar enfermedades infecto­contagiosas.

CAPITULO IV MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD Las actitudes y acciones del personal de salud determinan su propia seguridad, la de sus colegas, de los pacientes e incluso de la comunidad; los equipos a usarse en cualquier servicio de un hospital y su diseño pueden contribuir a la seguridad sólo si son usados adecuadamente por personas que están interesadas en su seguridad y tienen el conocimiento apropiado. 4.1 PRECAUCIONES PARA EVITAR LA TRANSMISIÓN DE INFECCIONES

Desde que los pacientes con enfermedades infecciosas no pueden ser detectados por sólo la historia o el examen clínico, el personal de salud debe tomar las debidas precauciones al manipular secreciones, sangre u otros fluidos biológicos, a fin de prevenir la exposición a infecciones. Dichas medidas se denominan “Precauciones Universales”, las que deben ser cumplidas por todo el personal que atiende pacientes; especialmente en los Servicios de Emergencia, por existir mayor riesgo de exposición puesto que el estado infeccioso del paciente es desconocido; ampliándose al personal de Laboratorio. A. BARRERAS DE PROTECCIÓN

Las barreras de protección son medios que reducen el riesgo de exposición, de la piel o membranas mucosas del personal de salud, a los materiales potencialmente infectantes. Como son: guantes, mandiles, mascarillas, protectores faciales y oculares (gafas). Los guantes reducen el riesgo de la contaminación de las manos, pero no previenen las

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS heridas punzantes por agujas u otros instrumentos punzo cortantes. Las mascarillas, las gafas y los protectores faciales reducen el riesgo de contaminación de las membranas mucosas de la boca, nariz y ojos.

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B. TIPOS DE GUANTES a) Guantes de Vinilo.- Tipo ginecológico. No ofrecen buena adaptación a la mano, por ser de tamaño único y no siendo elásticos se rasgan fácilmente. Son adecuados para examen ginecológico. b) Guantes de Látex.- Es el guante quirúrgico. Debe usarse para los procedimientos de cirugía, odontología, laboratorio y otros. c) Guantes de Jebe.- Utilizados para la limpieza de instrumental y superficies contaminadas, por ser más gruesos y resistentes; son recomendables para el servicio de limpieza. d) Guantes de Malla de Acero Inoxidable.- Se usan en Anatomía Patológica cuando se manipula huesos.

4.2 PRECAUCIONES UNIVERSALES A. El Personal de Salud que va a tener contacto con secreciones, sangre u otros fluidos biológicos de cualquier paciente, debe tomar en cuenta, indefectiblemente, las precauciones de barrera para prevenir el riesgo de exposición usando guantes, los cuales deben ser cambiados después del contacto con cada paciente. En procedimientos en los que se anticipa salpicaduras de sangre o fluidos biológicos (secreciones) se usarán mascarillas, protectores oculares o faciales, mandiles o delantales.

NORMAS DE BIOSEGURIDAD B. Si las manos y otras superficies cutáneas se contaminan con sangre u otros líquidos corporales, deben lavarse inmediatamente con abundante agua y jabón; así como después de quitarse los guantes. C. Durante los procedimientos el personal debe evitar lesiones por agujas, bisturíes y otros instrumentos cortantes; igualmente durante la limpieza o la eliminación del material usado. Para evitar la punción accidental con aguja, luego de su uso, no se debe reponer sus fundas ni doblarlas ni romperlas a propósito, ni desacoplarlas de la jeringa; dicho material se desechará en recipientes punzo-resistentes que contengan una solución de hipoclorito de sodio, para su posterior remisión •al área de esterilización. Estos recipientes serán ubicados lo más cerca posible al área de uso. D. Si bien no se ha demostrado que la saliva transmita el VIH. Sin embargo para disminuir el riesgo de exposición, en las maniobras de reanimación, se debe evitar la práctica de la respiración boca a boca y debe disponerse de tubos de Mayo, equipos de reanimación y de ventilación. E. El personal que tenga lesiones exudativas debe abstenerse del cuidado directo a los pacientes y del contacto con los equipos utilizados, hasta que las lesiones hayan curado completamente. F. Las trabajadoras gestantes no tienen mayor riesgo de infección por el VIH que el resto del personal; sin embargo, en razón de la transmisión vertical de madre a niño las gestantes deben conocer y cumplir estrictamente las Medidas de Bioseguridad. Se recomienda vacuna contra la Rubéola. G. En general se recomienda el uso de material desechable; su carencia no debe impedir la atención y tratamiento de los pacientes, ni la manipulación de los materiales biológicos. Esta carencia exige un óptimo cumplimiento de las Normas de Bioseguridad.

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS 4.3 PRECAUCIONES GENERALES Y EN ÁREAS ESPECIFICAS

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PROCEDIMIENTOS INVASIVOS



Se designa como procedimiento invasivo al ingreso o intervención quirúrgica a cavidades, tejidos u órganos, o cura quirúrgica de lesiones traumáticas mayores que se realizan: En quirófanos, salas de partos, tópicos, consultorios médicos o dentales, cateterismo cardíaco y angiografías, cualquier otro procedimiento obstétrico en el que haya posibilidad de sangrado, manipulación excisión o remoción de tejido oral o peri-oral incluyendo piezas dentales, en los que exista real o potencial sangrado.



Las precauciones universales para sangre, combinadas con las que a continuación se recomiendan, es la protección mínima para cualquier procedimiento invasivo: • Todo personal que en una intervención quirúrgica, obstétrica, o dental, debe tener conocimiento de la epidemiología, modo de transmisión y medidas de prevención de las enfermedades infecciosas en general y de la necesidad de cumplir permanentemente con las técnicas de protección de barrera durante los procedimientos; de igual manera cuando se manipula instrumental usado y/o contaminado con sangre u otros fluidos biológicos. • Si un guante se desgarra o pincha debe ser retirado y cambiado por uno nuevo, tan pronto como lo permita la seguridad del paciente. • Si por un incidente durante el procedimiento invasivo el paciente se expone a la sangre de uno de los cirujanos, se informará al paciente de lo ocurrido y se seguirán las recomendaciones previstas para estos casos. • Toda persona con evidencia de enfermedad, que comprometa su habilidad para realizar procedimientos invasivos, debe ser evaluada clínicamente para determinar su aptitud física y mental. • No es imprescindible la realización de pruebas serológicas rutinarias para el VIH en el personal quirúrgico ni en los pacientes como rutina pre-operatoria, ya que los resultados de tales exámenes no modifican las precauciones ni recomendaciones generales de la Bioseguridad, para reducir el muy bajo riesgo de transmisión en estos casos.

4.3.1 EL CENTRO QUIRÚRGICO El quirófano está considerado como área restringida y debe contar con: • Iluminación adecuada

NORMAS DE BIOSEGURIDAD • Pisos de Loseta o concreto, para facilitar su limpieza • Aire acondicionado e instalaciones adecuadas • Debe tener siempre agua corriente y limpia • Clasificar las áreas de tránsito • Prohibido comer, beber, fumar o aplicarse cosméticos • No manipular lentes de contacto en sala de operaciones • Considerar una zona de procesamiento para descontaminación, limpieza, DAN (Desinfección de alto nivel) y esterilización. • Cumplir con las precauciones universales. 4.3.2 PREVENCIÓN DE INFECCIONES Y ACCIDENTES EN INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS

Aplicar una buena técnica quirúrgica y de asepsia en cada procedimiento. Los procesos recomendados para la prevención de las infecciones que a continuación se describe son prácticos, factibles y pueden utilizarse en cualquier tipo de instalación para la atención sanitaria. A. PREPARACIÓN DE LOS PACIENTES PARA CIRUGÍA • Limpieza pre-quirúrgica del sitio de la cirugía y el uso de antisépticos, minimiza el número de microorganismos presentes en la piel. • Bañara los pacientes con abundante agua y jabón • No afeitar o cortar el vello púbico y abdominal, a menos que interfiera en la zona quirúrgica, de ser necesario cortar a ras de la piel • Lavar la zona comprometida con abundante agua y jabón • Preguntar sobre antecedentes de reacciones alérgicas a algún antiséptico • Aplicar un antiséptico en el sitio de la operación comenzando por el centro y avanzando hacia los lados; repetir por lo menos 3 veces, con otras tantas torundas de gasa • Si se utiliza un Yodóforo, dejar actuar por 2 minutos.

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS B. VESTIMENTA QUIRÚRGICA PARA PACIENTES Y PERSONAL DEL QUIRÓFANO

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• Antes de la operación colocar a los pacientes una bata o una envoltura de tela limpia . • Todo el personal debe usar trajes para cirugía, gorros, máscaras y botas limpias antes de entrar al quirófano • La mascarilla debe . cubrir totalmente la nariz y la boca, y reemplazarla cada vez que esté húmeda • El gorro debe cubrir todo el cabello • Usar zapatos o botas, de preferencia impermeables, que sólo se utilicen en el quirófano.

C. RESTREGADO QUIRÚRGICO • Usar uniforme quirúrgico de mangas cortas • Retirar todo objeto de las manos, como anillos, pulseras, relojes • Colocar las manos a un nivel más alto que los codos, mojarlas totalmente y aplicar jabón • Enjabonarse con bastante espuma, comenzando por la punta de los dedos, luego usar un cepillo suave o esponja, poniendo atención en las zonas interdigitales y las uñas. Avanzar progresivamente hasta por sobre el codo, en ambos miembros. Realizar un segundo lavado desde la mitad del antebrazo a las manos y finalmente un tercero que comprenda sólo las manos

NORMAS DE BIOSEGURIDAD • Enjuagar cada brazo por separado, empezando por la punta de los dedos, manteniendo siempre las manos a un nivel más alto que los codos. No tocar ningún objeto hasta estar vestido • Sumergir las manos y antebrazos en alcohol por 2 minutos, o solicitar que otra persona lo vierta • Secar desde la punta de los dedos hacia el codo, usando una toalla o gasa estéril para cada mano, luego descartar • Mantener las manos en alto, sin tocar nada, luego inmediatamente colocarse el atuendo estéril. • Si accidentalmente tocas con las manos lavadas cualquier objeto “sucio” repetir el procedimiento.

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS D. ALGUNOS ALCANCES PARA SALA DE OPERACIONES • Una vez colocado el atuendo estéril, sólo se puede tocar el campo estéril

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• Asegurar el correcto uso de las barreras protectoras y un trabajo ordenado • Aplicar la técnica quirúrgica para minimizar riesgos de accidente • Sólo el cirujano debe tener la mano dentro de la herida operatoria cuando los objetos cortantes están siendo utilizados. • Los objetos cortantes deben ser manipulados sólo por el cirujano y la enfermera asistente. • Técnica para pasar “sin manos” los instrumentos quirúrgicos. Es un método seguro Para pasar los instrumentos cortantes (agujas, tijeras, bisturíes, portagujas cargados, pinzas mosquito, etc.) durante la cirugía, es fácil de usar y asegura que el cirujano, el asistente y/o la enfermera nunca tocarán el mismo instrumento simultáneamente. • Si los guantes tienen que ser reutilizados, lavar las manos enguantadas después del procedimiento quirúrgico o dental con agua y jabón, luego frotarse los guantes con solución de hipoclorito, enjuagar con agua y volver a lavar con agua y jabón. Quitar los guantes. 4.3.3 PROCEDIMIENTOS GINECO-OBSTÉTRICOS • Usar guantes para todo examen pélvico • En partos o en cualquier tipo de cirugía o procedimiento invasivo (legrados, biopsias, etc.) usar siempre ropa adecuada, guantes, protectores oculares, mascarillas, botas, mandilones, etc. • Si se está expuesto a gran cantidad de fluidos biológicos potencialmente contaminados (sangre, líquido amniótico), usar siempre un delantal impermeable debajo del mandilón y botas impermeables. 4.3.4 ENDOSCOPIAS

Durante la realización de la endoscopía, se debe seguir las normas de Bioseguridad a fin de evitar la contaminación por sangre y secreciones, siendo conveniente las siguientes recomendaciones:

NORMAS DE BIOSEGURIDAD • Todos los participantes en una endoscopía deben utilizar guantes, mandiles impermeables, mascarilla y protectores oculares para evitar la contaminación de mucosas (nasal, oral o conjuntiva!), por salpicaduras de sangre o secreciones. Muestras de biopsia y líquidos de lavado serán manejadas como se recomienda para las muestras de sangre. • Los recipientes con las muestras a ser transportadas, serán rotulados con etiquetas de “Riesgo de Contaminación” y colocadas en bolsas plásticas y selladas. Si no se contara con los rótulos correspondientes se indicará el riesgo de exposición pintando en un papel en blanco o un esparadrapo lo siguiente: “Riesgo de Contaminación - Material Infeccioso” • Al término de la endoscopía, !as superficies contaminadas . se limpiarán con una solución de hipoclorito de sodio al 1%. • Después de usarse el broncoscopio en cada paciente, debe ser remojado en agua con detergente por 20 minutos y luego de su lavado, debe esterilizarse con gas (óxido de etileno). Si no hay disponibilidad d e gas, usar el desinfectante indicado por el fabricante, a fin de evitar el deterioro de los endoscopios por el uso de desinfectantes inadecuados. • Cumplir con las precauciones universales. 4.3.5 DIALISIS

Pacientes con insuficiencia renal terminal, sometidos a diálisis de mantenimiento, y que padecen infecciones tales como el VIH, pueden ser dializados en el hospital o centros de diálisis, ciñéndose a las siguientes precauciones: • Cumplir con las precauciones universales para la manipulación de sangre y otros fluidos biológicos en cada diálisis, en todos los pacientes. • Desinfectar los duetos de la máquina hemodializadora para evitar la contaminación bacteriana. Consiste, generalmente; en usar una solución de hipoclorito de sodio 1% (lejía común) por 30-40 minutos, de lo contrario usar formaldehído al 1.5 - 2.0% por 10-12 horas. • Los filtros pueden ser descartados después de cada uso, si fuera necesario reutilizarlos se asignará exclusivamente al mismo paciente, debiendo procederse a la limpieza y desinfección después de su uso. UN FILTRO ASIGNADO A UN PACIENTE NUNCA DEBE SER USADO EN OTRO PACIENTE.

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• El personal que atiende a paciente en diálisis, es muy importante, que tome precauciones para evitar los pinchazos por agujas (esto constituye el mayor potencial de riesgo de transmisión del VIH) y cumpla apropiadamente con las barreras de protección. En general evitar su manipulación directa y usar pinzas. 4.3.6 PATOLOGÍA CLÍNICA

A. Prácticas Generales • El espacio de trabajo en el laboratorio debe ser adecuado y las superficies, mesas, pisos deben ser de material impermeable. • Definir áreas de tránsito limitado y restringido, considerando que se trabaja con material altamente infeccioso. • Descontaminar las superficies de trabajo por lo menos una vez al día o después de cualquier derrame de material contaminante. • Descontaminar todo residuo infeccioso (líquido o sólido) antes de ser desechado. • Usar pipetas mecánicas (automáticas o succionadores de jebe), estando el pipeteo oral totalmente prohibido. • Aplicar las barreras de protección en todo procedimiento.

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B. Prácticas Especiales: • Evitar la contaminación del exterior de los recipientes o de la solicitud u orden de análisis. • El material infeccioso que vaya a ser descontaminado fuera del laboratorio, será colocado en un recipiente resistente, hermético y que será cerrado y rotulado antes de sacarlo del laboratorio. • No deben ingresar al laboratorio personas propensas a infecciones o aquellas en las que una infección pueda ser inusualmente grave o peligrosa. • El uso de mandiles, batas o uniformes es obligatorio y deben ser restringidos exclusivamente al área de trabajo, éstos deben quitarse antes de salir a otros ambientes, • Se tendrá especial cuidado en el manejo de agujas y jeringas para evitar la auto-inoculación y la generación de aerosoles durante su uso y descarte. Aplicar las Técnicas de barrera. • Los derrames o accidentes que resulten en una evidente exposición de material infeccioso serán informados al Jefe del Laboratorio. El personal expuesto debe ser evaluado clínicamente, haciéndose el seguimiento y tratamiento adecuado. Se mantendrá un registro de estos casos. • El personal debe ser informado de riesgos especiales y será obligatorio el conocimiento de las instrucciones de los procedimientos y prácticas que se seguirán estrictamente.

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C. Toma de Muestras: • Utilizar guantes al punzar piel, arteria o vena. • Usar Jeringa estéril o tubos vacutainer (al vacío); nunca aguja sola. • Continuar con la precauciones universales en todo momento.

D. Colección de Especímenes, Manipulación y Remisión: • Colocar todas las muestras en recipientes primarios de cierre hermético. • Colocar para su remisión, el recipiente primario dentro de otro secundario, interponiendo un material absorbente, gasa, o algodón entre ambos, para prevenir la contaminación por ruptura o derrame en el tránsito. • Evitar la contaminación de la solicitud de análisis; si ocurriera eliminarlas y rehacerlas.

NORMAS DE BIOSEGURIDAD • Colocar las muestras en un área del laboratorio de acceso restringido. No almacenar las muestras con los reactivos. El recipiente a refrigerar o congelar debe ser rotulado indicando que contiene material contaminado. • Manipular los recipientes de especímenes bronco-pulmonares como si estuvieran contaminados.

E. Principios Generales de Manipulación de Desechos del Laboratorio Clínico: • Usar las barreras de protección para estos casos. • La descontaminación del material infeccioso es necesario antes de su eliminación; de ser posible descontaminar en el lugar de generación mediante autoclave. • Las bolsas deben ser abiertas al ser colocadas en el autoclave, para que el vapor fluya libremente. El material infeccioso NO debe ser comprimido antes de ser descontaminado • Todo material infeccioso debe ser rotulado con la frase “Material Infeccioso” y manipulado de acuerdo con las precauciones universales. • Los recipientes para almacenar material potencialmente infectante, deben ser ubicados convenientemente y ser de volumen suficiente. Las bolsas de plástico son recipientes apropiados, pero no para el material punzo-cortante. En este último caso deben usarse recipientes a prueba de pinchazos. • Usar símbolos que indiquen Riesgos Biológicos en las bolsas y recipientes.

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS • Si el material no va a ser descontaminado en el laboratorio, trasladarlo en recipientes sellados, debidamente etiquetados.

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• La sangre y fluidos biológicos ya esterilizados pueden ser eliminados por el desagüe a través del lavatorio de limpieza. 4.3.7 BANCO DE SANGRE a) Seguir las precauciones universales. b) Extremar el cuidado al manipular las unidades de sangre devueltas, las cuales pueden tener agujas no cubiertas. Las agujas deben ser retiradas en la sala del paciente transfundido, en forma adecuada y cuidadosa. La bolsa vacía se colocará dentro de una bolsa de plástico para material infectado y en el mismo ambiente de atención, antes de ser devuelta al Banco. c) A fin de facilitar el retorno de la bolsa de la unidad de sangre, es recomendable utilizar bolsas plásticas de uso doméstico. El equipo de transfusión con la aguja incluida debe ser sellado al calor y descartada después de recibirla en el Banco de Sangre. d) El uso de las barreras de protección es indispensable.

NORMAS DE BIOSEGURIDAD 4.3.8 ANATOMÍA PATOLÓGICA a) Seguir las precauciones universales. b) Realizar las autopsias en horas adecuadas de trabajo y con la ayuda pertinente. c) Las autopsias con el mayor riesgo de infección deben hacerse al final. d) El uso de Formalina al 10% (Formaldehído 3.7% en un volumen 10 veces mayor que el del tejido que ha sido seccionado y permeabilizado inactivará a todo agente infeccioso o patógeno). PRECAUCIONES PARA EL MANEJO DE CADÁVER EN ÁREA DE INTERNAMIENTO: • El cuerpo debe ser alistado siguiendo las precauciones universales. • Los tubos reusables serán esterilizados con gas (oxido de etileno) y la ropa será manipulada de acuerdo con las pautas establecidas. • El cuerpo debe ser cubierto con una mortaja de plástico o colocado en una bolsa corporal a prueba de derrames para su traslado a la sala de autopsias. A. Personal de la Sala de Autopsias: • Debe estar limitado a un Patólogo, un asistente y un circulante. • Se debe usar protección de barreras. B. Procedimientos de Autopsia:

Los procedimientos de rutina pueden ser modificados según sea necesario para disminuir el riesgo de contaminación. • La evisceración de Virchow es adecuada. • Un bisturí debe ser el único instrumento cortante en la mesa, y el Patólogo debe ser el único que lo use. En lo posible tratar de usar tijeras de punta roma. Seguir las precauciones indicadas para las agujas. • No deben pasarse instrumentos de mano en mano durante la autopsia. Todos los instrumentos deben ser colocados sobré la mesa.

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS • Los guantes de malla de acero inoxidable deben usarse si se trabaja con huesos. • El cráneo debe ser abierto al final de la autopsia. Cubrir la cabeza con una bolsa plástica grande durante el uso de la sierra para abrir el cráneo.

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• Los especímenes de tejido deben ser colocados en un fijador en la mesa de autopsias. • Los cortes por congelación no deben ser hechos en tejido no fijado a menos que sea estrictamente necesario. Descontaminar el criostato con un desinfectante hospitalario tuberculicida, si hay evidencia de infección por VIH, VHB o Tuberculosis. Usar guantes de malla de acero al manipular la hoja del micrótomo y/o . limpiar el criostato. • Evitar en lo posible retener tejidos y órganos no fijados. • Todo material no fijado debe ser adecuadamente rotulado. Colocar los órganos no fijados, que no van a ser retenidos, en una bolsa plástica y retornarlos a la cavidad del cuerpo. • El cuerpo debidamente suturado debe lavarse• con una solución detergente, seguido por una solución antiséptica o lejía diluida y enjuagado con agua antes de ser cubierto con una mortaja a prueba de derrames o colocado en una bolsa corporal. Etiquetar el cuerpo y entregarlo al agente funerario. • La revisión de órganos de autopsia debe ser hecha preferiblemente en órganos fijados. 4.3.9 ODONTO-ESTOMATOLOGIA

Con la finalidad de controlar la transmisión o contagio de infecciones, se recomiendan las .siguientes normas, para que todo el personal del área de odontología las emplee para su protección y la de todos sus pacientes. • Usar las barreras de protección • Si se usa protectores oculares, éstos deben ser sometidos a limpieza con Glutaraldehído al 2% u otra solución desinfectante. • La mascarilla debe ser siempre empleada y cambiada entre paciente y páctente. No dejarla colgada del cuello, pues su finalidad es proteger la boca y la nariz.

NORMAS DE BIOSEGURIDAD • El mandil debe ser empleado siempre que haya posibilidad de contacto con sangre, fluidos biológicos o superficies contaminadas. • Toda sangre derramada debe ser inmediatamente limpiada con solución de hipoclorito de sodio (lejía) al 1%. • Entre un paciente y otro, todas las piezas de mano deben ser limpiadas con una gasa embebida en solución desinfectante (Hisol, Sablón) a fin de quitar residuos. Los residuos de sangre son más fácilmente removidas con agua oxigenada. • Los instrumentos sensibles al calor (espátulas para resina, cánulas de succión y otros) se deben someter a DAN y luego fuera del consultorio donde se tienden a los pacientes. Enjuagar. • Las superficies metálicas que pueden sufrir acción corrosiva por el hipoclorito de sodio deben ser desinfectadas con Glutaraldehído al 2% (Cidex). • Cuando se utilizan jeringas, o algún atomizador se debe descartar el primer chorro antes de aplicarlos a la boca del paciente. • El desagüe de la escupidera y del aspirador debe localizarse • Cuando existan aparatos de aire acondicionado, no deben ser utilizados ininterrumpidamente. Debe someterse al ambiente a ventilación natural. • Las superficies del equipo dental deben ser perfectamente lisas y casi sin uniones, además deben tener, un acabado que permita la limpieza y la desinfección.

El INSTRUMENTAL de uso diario deberá ser sometido a los siguientes procedimientos:

• Inmersión durante 30 minutos en agua con detergente. • Limpieza, removiendo todos los residuos. Si es necesario usar escobilla. • Esterilización, elegir la técnica más adecuada con relación al material del instrumental. • Usar agujas descartabies. • Descartar los tubos de anestesia que no fueron utilizados totalmente.

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS • Limpiar y desinfectar las impresiones y mordidas de cera, antes de manipularlas en el laboratorio. • El material de biopsia debe ser transportado en recipientes impermeables al agua y a prueba de derrames.

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• Usar las barreras de protección en todo procedimiento.

4.3.10 LAVANDERÍA

Aunque se ha establecido que la ropa blanca sucia, de una Clínica u Hospital, es foco de un gran número de microorganismos patógenos, no se requiere de rígidas especificaciones, sino cumplir las normas higiénicas habituales para la manipulación y lavado de la ropa sucia, enfatizando las siguientes medidas. • La ropa blanca sucia debe ser manipulada con guantes, evitando sacudirlas para no contaminar el ambiente y a las personas que la manipulan. • Todas las prendas sucias deben ser embolsadas en el lugar donde se usó. No debe ser clasificada ni enjuagada en áreas de atención de pacientes. La ropa empapada con sangre u otros líquidos corporales será colocada y transportada en bolsas que impidan el goteo y señaladas como material infeccioso. • Si se lava la ropa con agua y detergentes será a la temperatura de 71° C por 25 minutos. Si no hubiera agua caliente, remojar la ropa en un recipiente de hipoclorito de sodio al 1% (lejía) por 30 minutos, seguida del lavado habitual.

NORMAS DE BIOSEGURIDAD 4.3.11 SERVICIO Y MANTENIMIENTO

El personal de mantenimiento y servicio NO está autorizado a ingresar a una área de riesgo biológico, si antes no ha recibido y revisado las instrucciones necesarias de medidas de bioseguridad. Todas las actividades de este personal deben ser !levadas a cabo siguiendo las precauciones universales.

4.4 INFRAESTRUCTURA DEL AMBIENTE • Todo ambiente de trabajo debe estar adecuadamente ventilado e iluminado y que los servicios de agua, luz y gas funcionen satisfactoriamente. • Al sistema de desagüe sólo se debe eliminar los agentes biológicos o químicos previamente descontaminados, neutralizados o inactivados. • Se debe evitar la presencia de insectos rastreros o roedores, recomendándose el establecimiento de un programa de fumigación periódica. • Cada Servicio deberá indicar claramente sus áreas de tránsito libre, limitado y restringido. • Se debe colocar extinguidores en cada piso del edificio, estos deben ser recargados cada año. Los Laboratorios que cuenten con equipos delicados (Lectores de ELISA, computadoras, equipo de refrigeración, etc.) deben utilizar extinguidores de anhídrido carbónico. • En las puertas de los servicios de: Infecto-Contagiosas, UCI; Tisiología, Laboratorio, deben estar obligatoriamente la señal de Riesgo Biológico. 4.5 ASEO DE AMBIENTES

La limpieza de paredes, pisos, mobiliario y otras superficies, reduce el número de microorganismos que podrían entrar en contacto con los pacientes o el personal. Los métodos de limpieza se determinará según el tipo de superficie, la cantidad y tipo de material orgánico presente y el uso que se da a cada ambiente. J-os ambientes se distribuye en 2 zonas: A. Zonas de Bajo Riesgo.- Se puede limpiar con agua y detergente. Ejemplo: Salas de espera y las áreas administrativas. B. Zonas de Alto Riesgo.- Donde puede haber alto grado de contaminación, tales como los inodoros y las letrinas, el quirófano, la sala pre-operato-

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS ria y la sala de recuperación. Para su aseo se debe añadir un desinfectante, además del detergente.

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En cuanto a la actividad de limpieza de ambientes se debe tener en cuenta las siguientes recomendaciones: • Usar ropa adecuada, zapatos impermeables, protectores de ojo, mascarilla, guantes. • La limpieza por fricción (fregado) con agua y detergente es la mejor forma para eliminar la suciedad y los microorganismos. • Usar un trapeador o un trapo húmedo para los paredes y otro distinto para pisos y pasillos EVITAR BARRER o sacudir en seco para no dispersar el polvo, los desechos y los microorganismos en el aire, pues podrían ser inhalados y/o contaminar superficies contiguas. • Usar un equipo de limpieza para cada zona de alto riesgo • Lavar de arriba hacia abajo, a fin de que los desechos que caigan sobre el piso, se recojan y limpien al final. • Al usar desinfectantes, se deberá seguir estrictamente las instrucciones indicadas. • No comer o beber mientras se realice estas tareas. • Al terminar el aseo de ambientes se deberá limpiar y secar los trapeadores, trapos, cepillos y otros equipos de aseo, a fin de evitar de que se propaguen los microorganismos en el entorno. • Considerar un ambiente exclusivo para los equipos de limpieza • Al término de cada actividad, el personal de limpieza deberá asearse. • Se deberá disponer de un número suficiente de basureros al alcance del usuario. • Enseñar a los usuarios a que escupan sólo donde hay agua corriente o en papeles que eliminarán luego en los basureros. • Nunca debe manipularse mobiliario, caños, manijas de puertas, botones de ascensor, con los guantes que se están usando en la limpieza. • Lavar los equipos de limpieza con agua y detergente cada vez que sea necesario y deberán estar completamente secos antes de reutilizarlos.

NORMAS DE BIOSEGURIDAD Para descontaminarlos se remojará con una solución de lejía al 1”% durante 20 minutos. • Las superficies horizontales en las áreas de hospitalización se asean diariamente en horarios regulares, cuando ocurren derrames o salpicaduras y al alta del paciente, la limpieza de paredes, persianas y cortinas se recomienda sólo si hay contaminación visible. • La desinfección por fumigación es un método insatisfactorio y no recomendable. • Los germicidas aprobados como “desinfectantes hospitalarios” pueden ser usados para la descontaminación de salpicaduras o derrames de sangre u otros fluidos biológicos.

4.6 DEL PERSONAL • Todo el personal de salud y otros que por su trabajo en un establecimiento de salud, deberán saber los servicios de área de riesgos, conocer los riesgos biológicos y de otro tipo con los que puedan entrar en contacto por el trabajo normal, y deberán ser entrenados en las precauciones necesarias y los procedimientos. • Todo el personal deberá ser sometido a su ingreso, a un examen médico completo, que debe comprender una historia clínica detallada. • Al personal que ingrese a las áreas de acceso restringido, se le tomará una muestra para serología, tomándose como referencia. Se repetirá .. una vez

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS al año para el caso del personal de los Laboratorios de VIH, Hepatitis, Brucella y otros que se considere conveniente.

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• El personal debe someterse a un chequeo anual del tórax por rayos X y se recomienda un examen médico por lo menos una vez al año. 4.7 INMUNIZACIÓN DEL PERSONAL • Todo el personal recibirá inmunización protectora contra el Tétano y la Difteria. • El personal de Salud debe dar una reacción positiva a la prueba de la tuberculina intradérmica o PPD con 2 U.T. Los que tengan reacción negativa, no deben prestar sus servicios en el Laboratorio, Neumología o Tisiología hasta que hayan sido vacunados con BCG. • El personal que por la naturaleza de sus funciones deba estar en contacto con muestras de sangre recibirá necesariamente la inmunización completa de vacuna contra la hepatitis viral B. • El Servicio Médico deberá llevar registro de las vacunas recibidas por el personal, la cual estará disponible para cuando lo solicite la autoridad correspondiente. 4.8 VESTIMENTA • La ropa de protección (mandiles, delantales, gorros, mascarillas) debe estar disponible para todo el personal• y debe ser usado adecuadamente, incluyendo visitantes, personal en capacitación y otros que entren o trabajen en áreas infecto-contagiosas o de alto riesgo. • Mandil de trabajo: Debe usarse un mandil limpio, de mangas largas mientras se realice todo procedimiento. Los mandiles deben ser lavados por lo menos una vez a la semana. No usar el mandil del Servicio fuera de él, como en las áreas “limpias” de la institución. Mandilones especiales, cerrados por delante, de un color determinado que no podrán ser utilizados en otros ambientes de la institución, estos permanecerán en el Servicio y antes de ser lavados serán desinfectados utilizando un método recomendado. • Las personas de cabello largo deberán protegerse con gorro o mantenerlo recogido hacia atrás, puesto que puede ser peligroso, particularmente alrededor del fuego de mecheros o incluso puede contaminarse con muestras clínicas y también puede ser un riesgo cerca de máquinas.

NORMAS DE BIOSEGURIDAD • Deben retirarse los anillos, joyas y relojes que interfieran con el uso de los guantes. • En caso de no contar con la cantidad suficiente de guantes, estos pueden reusarse teniendo la precaución de ser lavados frecuentemente durante el uso, desinfectados y probar que no tengan agujeros cuando van a volver a ser utilizados. • Los anteojos, mascarillas, protectores faciales, etc., deben ser utilizados para proteger la cara y los ojos de salpicaduras, aerosoles, sustancias peligrosas, luz ultravioleta u otra radiación. 4.9 ESTERILIZACIÓN TERMINAL • Cuando no sea posible hacer la descontaminación del material contaminado en el propio servicio, este debe colocarse en cajas de metal con tapa y enviarse a la sala de esterilización. No se debe acumular inadecuadamente material contaminado. • Asegúrese que el material infeccioso descartado sea fácilmente identificado como tal y sea esterilizado lo antes posible.

CAPÍTULO V MEDIDAS EN CASO DE ACCIDENTES Es fundamental que todos los accidentes sean informados y se investiguen no solamente las causas que lo provocaron, sino también las medidas a tomar para que no vuelvan a suceder. En cada caso se debe llenar una ficha o registro, éste deberá ser entregado al Comité de Bioseguridad, bajo responsabilidad del Jefe del Departamento, Servicio o Unidad. Las investigaciones se harán en forma reservada. Todo el personal de salud, incluso debe ensayarse para saber que hacer en cada caso, y así el personal pueda proceder• adecuadamente cuando se presente el accidente. 5.1 INOCULACIÓN ACCIDENTAL, CORTES O ABRASIONES, QUEMADURAS PEQUEÑAS. • La persona afectada deberá quitarse la ropa protectora, lavarse las manos y las partes lesionadas, aplicarse un desinfectante cutáneo adecuado.

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS • Se debe dirigir al Servicio Médico e informar al Médico de turno sobre la causa de la herida y sobre los posibles microorganismos implicados.

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• Se llenará la ficha o el registro apropiado. 5.2 INGESTIÓN ACCIDENTAL DE MATERIAL POSIBLEMENTE PELIGROSO • La persona será trasladada al servicio médico después de quitarle la ropa protectora. • Se informará al médico sobre el material ingerido y se seguirá sus consejos. • Se llenará la ficha o el registro apropiado.

5.3 EMISIÓN DE UN AEROSOL POSIBLEMENTE PELIGROSO • Todas las personas deberán evacuar inmediatamente la zona afectada. • Se informará inmediatamente al Jefe del Servicio y al Jefe de Bioseguridad. • Nadie podrá entrar en el ambiente durante una hora por lo menos, para que los aerosoles puedan salir y se depositen las partículas más pesadas. Se colocarán señales indicando que queda prohibida la entrada.

NORMAS DE BIOSEGURIDAD • Al cabo de una hora podrá efectuarse la descontaminación bajo la supervisión del funcionario de bioseguridad. Para ello se utilizará ropa protectora y protección respiratoria adecuada. • Las personas afectadas consultarán en el servicio médico. • Se llenará la ficha o el registro apropiado. 5.4 ROTURA O DERRAMAMIENTO DE RECIPIENTES CON MUESTRAS O FLUIDOS BIOLÓGICOS • En caso de accidentes por derrame de una muestra en el piso o en la mesa, cubrir con un paño o franela o gasa empapada con fenoi al 1% (u otro desinfectante de fácil disponibilidad) y dejar que actúe durante 30 minutos, como mínimo antes de limpiar el área. • Se utilizarán guantes en todas las operaciones. • Se llenará la ficha o el registro apropiado. 5.5 ACCIDENTE CON MATERIAL SOSPECHOSO DE PODER CONTENER VIRUS DE LA HEPATITIS B, VIRUS DE HEPATITIS C O VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA. 5.5.1 Acciones Inmediatas Post-Exposición Primeros Auxilios • Sacar toda la ropa contaminada. • Permitir el sangrado inmediato de la herida. • Lavar la zona afectada con agua y jabón, aplicar un antiséptico si está disponible, si es necesario se cubre la herida con un apósito. • Si están afectados los ojos, nariz o boca, lavarlos bien con grandes cantidades de agua.

Reporte y Evaluación • Se informará inmediatamente al médico de turno y a otras personas designadas (Jefe del servicio, responsable de bioseguridad y otras relacionadas).

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS • Se debe anotar los detalles del accidente y evaluar la gravedad del accidente.

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• Es importante que el trabajador de salud sea asesorado lo más rápido posible. • Si se va a utilizar quimioprofilaxis, esta debe comenzar lo más pronto posible, preferentemente 1 ó 2 horas después de la exposición. 5.5.2 Evaluación del Accidente

Se debe determinar que tipo de herida y fluido biológico están involucrados, para determinar si la exposición del trabajador de salud es significativa. Lo siguiente se considera como una exposición significativa:

Tipo de Fluido Biológico • Sangre, suero, plasma o cualquier líquido biológico contaminado con sangre. • Muestras de laboratorio o cultivos que puedan contener grandes cantidades de VHB, VHC o HIV. • Órganos o tejidos transplantados. • Líquido pleural, amniótico, pericárdico, peritoneal, sinovial o céfalo raquídeo • Secreciones vaginales o uterinas, o semen (poco probable para VHC). • Saliva (sólo para VHB, excepto si está contaminado con sangre). • Las heces, secreciones nasales, esputo, lágrimas, orina o vómito no han sido implicados en la transmisión de VHB, VHC o HIV, a no ser que estén visiblemente contaminadas con sangre. Tipos de Herida: a) Heridas en que uno de los Fluidos infectados entra en contacto con el personal: • Tejido debajo de la piel (Ejm. Percutánea o después de mordedura cuando la piel se rompe).

NORMAS DE BIOSEGURIDAD • Piel no intacta (cortes, abrasiones, magulladas, etc.) . • Membranas mucosas (ojos, nariz, boca)

Se debe determinar el área de la piel expuesta y el tiempo de exposición, y es muy importante verificar si toda la piel expuesta está intacta.



Por lo tanto es necesario saber si el tipo de fluido biológico y el tipo de herida, indican que ha sucedido una exposición significativa.



Se debe tener un consentimiento escrito del trabajador y mantener una estricta confidenciabilidad de toda la información que se ha obtenido.

5.5.3 SI SE DECIDE QUE LA LESIÓN ES SIGNIFICATIVA: • Se tomará una muestra de sangre inicial del trabajador, que será examinada para serología de Hepatitis 8 y VIH. • Igualmente, se debe examinar una muestra del paciente con la que se contaminó. • Se aconseja ofrecer Zidovudina (AZT) al accidentado, a una dosis de ataque de 400 mg. Lo antes posible (4 a 6 primeras horas) y luego 200 mg cada 8 horas por seis semanas como mínimo. • Si la serología de VIH del trabajador es negativa, esta prueba debe repetirse a los tres y seis meses, si al cabo de este tiempo la serología para VIH se mantiene negativa, se concluirá que no se ha producido infección. Mientras tanto el trabajador debe tomar las precauciones necesarias (evitar el embarazo, no donar sangre, proteger a la pareja en las relaciones sexuales usando preservativo, etc.). El trabajador tiene derecho a que se proteja su confidencialidad. • Si el resultado del paciente señala que es positivo para Hepatitis B, es recomendable que el trabajador reciba tratamiento con inmunoglobulinas de inmediato y la primera dosis de vacuna contra la Hepatitis B, completar las dosis restantes, según el esquema de vacunación. • Si el personal es inmune contra el VHB, no es necesario tomar ninguna acción en este sentido. • No existen vacunas para el Virus de la hepatitis C, el tratamiento con inmunoglobulinas no es efectivo.

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS • Lo recomendable es que todo trabajador que está en riesgo de exposición a sangre u otros fluidos, esté vacunado contra la Hepatitis B.

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CAPÍTULO VI CUIDADOS ESPECÍFICOS Debemos cuidarnos de todas las enfermedades, sin embargo, es necesario recomendar algunas de ellas, por las graves implicancias de su propagación y el riesgo de complicaciones y muerte para quien se contagia. 6.1 TUBERCULOSIS (TBC)

Por la alta prevalencia de Tuberculosis pulmonar en el país, los trabajadores de salud con frecuencia estamos en contacto directo con pacientes tuberculosos, por lo tanto en riesgo de infectarnos.



Se debe tener presente que:



A. El riesgo de infección está en relación a la exposición frente al bacilo de la TBC.

B. La relación entre exposición e infección está afectada por las siguientes variables: Tiempo: a mayor tiempo de estar en contacto con el bacilo, mayor la posibilidad de infección.

Carga Bacilar: a mayor cantidad de bacilo, mayor posibilidad de infección.



Ambiente: en ambientes pequeños y con poca ventilación hay mayorposibilidad de infección.

RECOMENDACIONES a) El personal que labora con pacientes tuberculosos debe recibir una capacitación previa, incluyendo medidas de bioseguridad, para su protección y la de los demás. b) Mejorar la ventilación de ambientes donde existan pacientes con TBC pulmonar y bacilocopía positiva, abriendo puertas y ventanas.

NORMAS DE BIOSEGURIDAD c) Evaluación médica anual, incluyendo los exámenes auxiliares necesarios, no se recomienda radiografías ni PPD en forma sistemática para la detección de Casos de TBC, se busca principalmente sintomáticos respiratorios para efectuarles dos baciloscopías de diagnóstico. d) Evitar el trabajo de personal con restricciones médicas, procesos tipo rinitis alergica. asma bronquial o durante procesos gripales. e) Los ambientes elegidos para la atención ambulatoria y de hospitalización deben tener ciertas condiciones: • Dimensiones tales que permitan una relación de 30 metros cúbicos de aire ambiente por persona (paciente y personal permanente) en la unidad de trabajo. • Ventilación adecuada, para disminuir la concentración de gérmenes en el ambiente por flujo constante de aire ambiental • El piso, las paredes y el techo deben ser de un material que facilite su limpieza (mayólica, pintura lavable, etc.). • Deben ser limpiados semanalmente en su totalidad, usando desinfectantes • Al realizar la limpieza diaria NUNCA BARRAS CON ESCOBAS O ESCOBILLONES, usar trapeadores húmedos • La mejor prevención de la TBC, es la detección de sintomáticos respiratorios con baciloscopía positiva y su tratamiento oportuno y supervisado f} Educación a los pacientes con baciloscopía positiva, así como a sus familiares, acerca de la alta contagiosidad y las medidas que debe seguirse para evitar el contagio, tales como: • Inicio inmediato del tratamiento anti-tuberculoso supervisado • Taparse la boca con un pañuelo o papel al toser y jamás toser frente a una persona, ni escupir en el piso • En caso de usar escupideras, éstas deben estar al alcance • y ser fácilmente identificables • El pañuelo, el papel o las escupideras utilizadas deberán ser descontaminados o incinerados, antes de su disposición final.

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS 6.2 SIDA Y HEPATITIS B

El Virus de la lnmunodeficiencia Humana (VIH) y de la Hepatitis B (VHB) se pueden transmitir en los establecimientos de salud a través de sangre, fluidos o materiales contaminados. Pueden ocurrir de paciente a paciente, de paciente a Trabajador de Salud o de éste al paciente.



La Hepatitis B también puede causar la muerte, en algunos casos de manera fulminante; y cuando se hace crónica puede causar la muerte a largo plazo complicándose con cirrosis o cáncer de hígado. También el virus de la Hepatitis C (VHC) puede transmitirse por vía parenteral y causar complicaciones similares a la Hepatitis B.



Este contagio constituiría una preocupación mínima si existieran equipos médicos y quirúrgicos apropiados y se prestara cuidadosa atención a la esterilización de los instrumentos y a los procedimientos para disminuir el riesgo de contaminación con sangre y fluidos. Pero cuando los equipos y suministros son muy limitados y no siempre se practican con seguridad las técnicas necesarias para minimizar el peligro de contagio, la situación es muy preocupante.



El virus de la Hepatitis B es mucho más resistente al ambiente y a los métodos de eliminación. Además en nuestro país es muy común, especialmente en zonas como Huanta, Abancay y la zona rural de lquitos.



En caso de pincharse con una aguja contaminada con el virus del SIDA, la posibilidad de contagio es de 0.4%; pero si la aguja está contaminada con el virus de la Hepatitis B, la posibilidad de contagio es de 27 al 37%.



Los exámenes rutinarios u obligatorios para personal de salud o pacientes como una manera de disminuir la transmisión del VIH y del VHB no han dado los resultados esperados. Las personas que crean estar enfermas podrían evadir el examen médico obligatorio. Además el resultado negativo de un examen realizado no es garantía de que la persona no se haya contagiado poco antes, los anticuerpos tardan varios meses en desarrollarse (“período de ventana”).



Evitar que resultados de análisis negativos te generen una falsa confianza y sigue observando estrictamente las medidas de seguridad y prevención. CONSIDERAR POTENCIALMENTE INFECTADA A TODA PERSONA.



“LA PIEDRA ANGULAR DE LA PREVENCIÓN ES EL USO DE LAS PRECAUCIONES UNIVERSALES PARA EL MANEJO DE LA SANGRE Y LOS FLUIDOS CORPORALES”.

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NORMAS DE BIOSEGURIDAD

Para las personas infectadás por VIH o ya con el cuadro de SIDA, indicar precauciones como aislamiento en habitaciones privadas, cuando: • Exista una super infección. • Como medida de protección al paciente • No se pueda seguir buenas prácticas de higiene (Ejm: diarrea profusa, incontinencia fecal, hemorragia incontrolable o trastornos de la conducta).



Educación al paciente, sus familiares y la comunidad, sobre los mecanismos de contagio y la forma de prevenirlo, así como los temores injustificados, los riesgos de contagio y la manera cómo evitarlos o cuidarse. Por ejemplo: • Evitar los tatuajes, • Evitar acudir a empíricos que realizan procedimientos como acupuntura • Cuidado durante la perforación de orejas para aretes • Cuidados que se deben tener en los salones de belleza durante el corte de pelo (uso de navajas distintas para cada cliente), el arreglo y cuidado de uñas de pies y manos (esterilización de instrumentos utilizados). • Uso personal de navajas de afeitar • Uso personal de cepillos dentales • Uso de agujas y jeringas descartables.

6.3 CÓLERA

El contagio ocurre principalmente por vía oral. Dentro del establecimiento de salud, se debe tener presente lo siguiente:

• Los pacientes de Cólera deben estar en un solo ambiente te facilitará aplicar las medidas de bioseguridad. • Usar siempre mandiles y guantes exclusivos de la unidad de tratamiento de Cólera. • No fumar, ni comer en la sala o unidad de tratamiento. • Evitar llevar el lapicero a la boca.

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS • No transportar material usado en la unidad, sin desinfección previa. • Lavarse meticulosamente después de atender o examinar pacientes.

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• Descontaminar, limpiar y desinfectar el material usado, antes de volver a utilizar. • Tratar previamente los vómitos y deposiciones con solución de lejia antes de verterlos al desagüe o a la letrina. • Limpiar constantemente pisos y baños con lejía. • Evitar la presencia de moscas.

CAPITULO VIl . ENVÍO DE MUESTRAS Y MATERIALES INFECCIOSOS EN CONDICIONES DE SEGURIDAD El envío en condiciones de seguridad de muestras y sustancias infecciosas. Con fines de diagnóstico constituyen un motivo de preocupación para todos los que intervienen en este proceso. Los profesionales de la salud y el personal relacionado con en envío de muestras, se preocupan por los métodos de transporte de tal manera no dificulten el examen de una muestra y en consecuencia el diagnóstico oportuno de la enfermedad. El personal encargado del transporte de las muestras, les inquieta la posibilidad de contraer infecciones causadas por la fuga de microorganismos nocivos procedentes de material roto, con fugas o mal embalado. Teniendo en cuenta normas internacionales sobre el envío de material infeccioso se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones: 7.1 DEFINICIONES 7.1.1 SUSTANCIAS. INFECCIOSAS

Son aquellas que contienen microorganismos viables, incluyendo bacterias, virus, rickettsias, parásitos, hongos o recombinantes, híbridos o mutantes que, según se sabe o se sospecha, puedan causar enfermedades tanto en el hombre como en los animales.

NORMAS DE BIOSEGURIDAD 7.1.2 MUESTRA PARA DIAGNÓSTICO

Son todos los materiales de origen humano, como Secreciones, sangre y sus componentes, tejidos y otros fluidos Biológicos, enviados con fines de diagnóstico.

7.2 REQUISITOS DE DOCUMENTACIÓN Y EMBALADO • Los embalajes destinados a las sustancias infecciosas y las muestras de diagnóstico consta de tres partes: • Un recipiente primario hermético en el que se coloca la muestra. • Un recipiente secundario hermético que contiene, material absorbente entre el y el recipiente primario, que permita absorber todo el líquido de la muestra en caso de fuga. Si es necesario introducir la muestra en una caja hermética. • Una envoltura exterior, para proteger el recipiente secundario de las influencias exteriores (por ejemplo: deterioro físico y agua) durante el transporte. • Las sustancias infecciosas se clasifican como mercancías peligrosas y en los paquetes debe figurar la etiqueta de sustancia infecciosa. • Por fuera del recipiente secundario debe adherirse un ejemplar del formulario de datos relativo a la muestra, así como cartas, oficios y otro material informativo que permita identificarla o describirla.

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

CAPITULO VIII LIMPIEZA, DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN DESCONTAMINACIÓN Y ELIMINACIÓN DE LOS DESECHOS DE PRODUCTOS BIOLÓGICOS Y OTROS

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8.1 LIMPIEZA

Es el proceso físico por el cual se elimina a los microorganismos mediante el lavado con agua con o sin detergente. El propósito de la limpieza no es destruir o matar los microorganismos que contaminan los objetos, sino eliminarlos por arrastre. Es indispensable para la preparación del material antes de someterlo a desinfección o esterilización.

8.2 DESINFECCIÓN

Es un proceso que compromete medidas intermedias entre limpieza y esterilización y se efectúa mediante procedimientos en que se utilizan principalmente agentes químicos en estado líquido, la pasteurización a 75°C y la irradiación ultravioleta. El grado de desinfección producido depende de varios factores, pero esencialmente de la calidad y concentración del agente antimicrobiano, la naturaleza de la contaminación de los objetos y el tiempo de exposición. Este hecho determina la existencia de distintos niveles de desinfección según los procedimientos y agentes antimicrobianos empleados. Algunos procedimientos de desinfección utilizados a la concentración requerida y un período de tiempo no menor de 30 minutos producen la destrucción de todos los microorganismos, con la sola excepción de las esporas bacterianas resistentes. Existen otros procedimientos de desinfección que pueden ser bactericidas y virucidas pero que no tienen acción destructiva sobre el Mycobacterium tuberculosis, las esporas y ciertos virus.

8.3 ESTERILIZACIÓN

Es un proceso que tiene por objeto la destrucción de toda forma de vida. En los Laboratorios se realiza preferentemente por medio del vapor saturado a presión (autoclave), es el método aconsejable para los instrumentos médicos reusables, incluyendo agujas, guantes y jeringas, a 121 °C por 01 atmósfera de presión por 15 minutos. Mediante el. calor seco (horno), a 170 °C por 01 hora; incineración (mechero de gas) y en algunos casos mediante el uso de agentes químicos determinados en forma líquida o de gas. Como la esterilización por calor es un proceso radical, generalmente produce algún grado de alteración o daño del material que se está esterilizando, dependiendo de la frecuencia con que éste se somete al proceso y sus características. Estos factores determinan que en algunos casos se utilice los agentes químicos, que tienen la desventaja del largo tiempo requerido para esterilizar.

NORMAS DE BIOSEGURIDAD 8.4 ANTISÉPTICOS

Se definen como agentes germicidas para ser usados sobre la piel y los tejidos vivos, a diferencia de los desinfectantes que se utilizan sobre objetos inanimados. Aunque algunos germicidas específicos pueden ser utilizados para ambos fines (alcohol 70 %), su efectividad no es necesariamente la misma en cada caso, un buen antiséptico puede no ser eficaz como desinfectante y viceversa.

8.5 DESCONTAMINACIÓN Y ELIMINACIÓN DE LOS DESECHOS DE PRODUCTOS BIOLÓGICOS Y OTROS.

Para la descontaminación y eliminación de los desechos de productos biológicos se requiere una cuidadosa e higiénica recolección y disposición final de los residuos, por parte del personal encargado de esta actividad y así evitar y prevenir la propagación de las enfermedades o accidentes.



La finalidad de este dispositivo de bioseguridad, es regular acciones para manejar o manipular los desechos de productos biológicos, y demás residuos (basura por ejemplo) de los servicios y laboratorios, para de esta manera proteger la salud de las personas frente a riesgos asociados a la exposición a agentes biológicos. A. MEDIDAS EN LA DESCONTAMINACIÓN Y ELIMINACIÓN DE DESECHOS

La descontaminación y eliminación de desechos son operaciones íntimamente relacionadas; todos los materiales han de eliminarse con el tiempo, sin embargo, en el trabajo cotidiano solo hay que eliminar o destruir cierta porción de aquellas. El resto es material reusable, como ocurre con los materiales de vidrios, el instrumental y los mandiles.

B. DESCONTAMINACIÓN

El material, destinado a la descontaminación y eliminación, debe introducirse en recipientes; el tratamiento en autoclave u otro similar, constituye el método de elección para todos los procesos de descontaminación.

C. ELIMINACIÓN DE DESECHOS

Hay que establecer un sistema de identificación y separación de material contaminado y de sus recipientes. Puede hacerse la siguiente división por categorías:

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS a) Desechos no contaminados: Se introducirá en bolsa plásticas de color negro y depositados en los tachos de basura, luego transportarlos directamente al incinerador.

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b) Objetos agudos y cortantes: agujas hipodérmicas, jeringas, bisturíes, etc. • Las agujas hipodérmicas y jeringas utilizadas con material infectante deberán ser colocadas en recipientes de metal, vidrio o plástico que contengan desinfectante. • Posteriormente serán autoclavadas con el mismo recipiente y colocadas dentro de las bolsas plásticas de color anaranjado, las que estarán dentro de los tachos de basura. • Las agujas hipodérmicas y jeringas descartables no contaminadas, se desecharán en recipientes de metal, vidrio o plástico apropiado; y cuando estén llenos se colocarán en las bolsas plásticas de color anaranjado. • Las bolsas plásticas conteniendo el material a desechar serán incineradas en los quemadores asignados para dicha actividad. c) Material contaminado para eliminación. • Los materiales contaminados para eliminación, como los cultivos, sangre y sueros deben esterilizarse en autoclave previamente. • Después del tratamiento en autoclave, se colocará en bolsas plásticas de color anaranjado, las que estarán dentro de los tachos de basura, para su posterior transporte al incinerador. • Papeles, gasas, etc., contaminados serán introducidos en bolsas plásticas de color rojo y transportados al incinerador. d) En las Oficinas Administrativas y Áreas comprendidas dentro de la Institución.

Por tratarse de ambientes donde se evacúa desechos no contaminados se procederá de la siguiente manera: • La basura u otro residuo no contaminado se introducirán en bolsas de plástico de color negro y depositados . en los tachos o recipientes apropiados. • Posteriormente la basura contenida en el tacho será llevada al incinerador o para su eliminación apropiada (Ejemplo camiones recolectores de

NORMAS DE BIOSEGURIDAD basura).

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D. CENTROS DE ACOPIO

Cada servicio será responsable de acopiar sus residuos peligrosos dentro de sus instalaciones, en sus respectivos envases (tachos de basura u otro recipiente); y de igual manera de los desechos no contaminados y demás residuos (basuras del área administrativa por ejemplo).

E. HORARIO DE RECOLECCIÓN

Los horarios de recolección serán coordinados con cada servicio, con la finalidad de poder establecer un plan de recolección.

F. ELIMINACIÓN FINAL

En general la ceniza de los incineradores pueden tratarse igual que las basuras domésticas corrientes y ser evacuadas en lugares autorizados (pozas de eliminación).

G. INCINERACIÓN

La incineración es un método útil para eliminar desechos con o sin tratamiento previo en la autoclave.



Los incineradores que tienen una sola cámara de combustión son ineficaces e inadecuados para tratar materiales infecciosos y plásticos, tal vez no se destruyan por completo y el efluente de la chimenea pueda contaminar la atmósfera con microorganismos, sustancias químicas tóxicas y humo.

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

Existen varias configuraciones satisfactorias de las cámaras de combustión, pero el ideal es que la temperatura en la cámara primaria sea por lo menos de 800°C y de la cámara secundaria de 1000°C al menos. El tiempo de retención de gas en la cámara secundaria ha de ser de 0.5 segundos como mínimo.



Los materiales destinados a la incineración, incluso si se han sometido primero al autoclave, deben transportarse al incinerador en bolsas plásticas. Los encargados del incinerador deben recibir instrucciones apropiadas acerca de la carga y el control de la temperatura.

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CAPITULO IX REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Guillén A., Beltrán M., Quispe N., Valverde A., Zavaleta A. Manual de Normas de Bioseguridad. Serie de Normas Técnicas N°18. Instituto Nacional de Salud. Diciembre, 1996. 2. Manual de Bioseguridad para VIH SIDA. PECOS, Ministerio de Salud. 3. Manual de Bioseguridad en el Laboratorio. Organización Mundial de la Salud. Ginebra 1994. 2° Ed. 4. Quispe N., Asencios L., Vásquez L. Manual de Normas de Bioseguridad para los Laboratorios de Diagnóstico de Tuberculosis: Regionales, Intermedios y Locales. Lima 1995. Instituto Nacional de Salud, Serie de Normas Técnicas N°8. 5. Spaulding E.H., et al. Desinfection, sterilization and preservation. Block S.S. (Ed.) 2° Edition. Lea and Febiger, Philadephia, 1977. 6. Tipple M., Knudsen R.C., Morse S., Foster J., Richmond J. Y. New Federal regulations for transfer of infectious agents and toxins. ASM News, 63:66-67, 1997. 7. Bioseguridad en CENTROS Y PUESTOS DE SALUD. Programa Salud Básica Para Todos. Ministerio de Salud. 1997. 8. Manual de Capacitación en el Manejo de Materiales y Equipos para la Prevención de Infecciones. Development Associates INC. 1994. 9. Prevención de Infecciones para los Programas de Planificación Familiar. Linda Tietjen. Wendy Cronin, Noel Mclntosh. JHPIEGO Corporation. 1992.

NORMAS DE BIOSEGURIDAD

ANEXO 1 CLASIFICACIÓN DE DESINFECTANTES Basados en las diferencias existentes entre los desinfectantes en uso, se estableció tres niveles de acción microbicida, cuyo reconocimiento servirá de fundamento para establecer los procedimientos de desinfección efectiva en cada servicio. Los términos que se definen son: alto nivel, nivel intermedio y bajo nivel de desinfección. A. DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL

Algunos instrumentos o materiales no resisten la exposición al calor y es necesario someterlos a desinfección utilizando agentes químicos. Los desinfectantes de alto nivel se diferencian de los demás por su capacidad esporocida, siendo su principal desventaja el largo tiempo de exposición que debe tener el material (hasta 24 horas). Este método requiere de técnicas de limpieza rigurosa para reducir al máximo la contaminación microbiana de los instrumentos y eliminar residuos orgánicos que inactivan los desinfectantes.

B. DESINFECCIÓN DE NIVEL INTERMEDIO

Los desinfectantes de nivel intermedio no son capaces de destruir las esporas bacterianas, pero tienen la capacidad de inactivar el bacilo tuberculoso, que es más resistente a los germicidas en solución acuosa que las bacterias vegetativas comunes. También son efectivos contra los hongos (esporas asexuadas, pero no siempre clamidosporas secas o esporas sexuadas) y contra los virus con cubierta lipídica de tamaño mediano y algunos virus sin cubierta lipídica de tamaño pequeño.

C. DESINFECCIÓN DE BAJO NIVEL

Los desinfectantes de bajo nivel son aquellos que no tienen capacidad para actuar sobre las esporas bacterianas, el Mycobacterium tuberculosis, o los virus no lipídicos de tamaño pequeño. Pueden ser útiles en .la práctica por tener una acción• rápida sobre las formas vegetativas comunes de las bacterias y varios tipos de hongos, así como sobre los virus de tamaño mediano y con cubierta lipídica.



Algunos de estos desinfectantes, a mayor concentración, pueden elevar su acción microbicida al nivel intermedio, como los yodóforos y fenoles. En cambio, otros no tienen esta propiedad.

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

ANEX02

340

NIVEL DE AGENTES QUÍMICOS Clase

Concentración Nivel de actividad

Glutaraldehído Sol. acuosa 2% Alto Peróxido de Hidrógeno 6-10% Alto Formaldehído + Alcohol

8% + 70%

Alto

Formaldehído Sol. Acuosa

3-8%

Alto a lnter.

Yodo + Alcohol

0.5-1% + 70%

Intermedio

Alcohol 70% Intermedio Compuestos de Cloro 0.1% * Intermedio Compuestos de Fenal

0.5-3%

lnter. a Bajo

Yodo. Sol. Acuosa 1% Intermedio Yodóforos 0.007- 0.015%** Intermedio Compuestos Amonio Cuaternario

0.1-0.2%

Bajo

Hexaclorofeno 1% Bajo Compuestos Mercuriales 0.1%-0.2% Bajo

NORMAS DE BIOSEGURIDAD

ANEX0. 3 CARACTERÍSTICAS DE ALGUNOS DESINFECTANTES

Clase

Características

Glutaraldehído Sol. Acuosa activ.

Esporocida, tóxico, solución activada inestable. Fecha de expiración 14 días desde su activación.

Peróxido de Hidrógeno estabilizado

Esporocida, sol en uso estable hasta 6 semanas, tóxico para ojos y vía oral, menos tóxico para piel. Escasa inactivación por materia orgánica.

Formaldehído + Alcohol Esporocida, tóxico, volátil. Emanaciones nocivas. Yodo + Alcohol

Acción rápida, corrosivo, inflamable. Irrita la piel, mancha.

Alcohol

Acción microbicida rápida, excepto esporas bacterianas y algunos virus resistentes. Volátil, inflamable. Seca e irrita la piel.

Compuestos de Cloro Acción rápida, inactivado por materia orgánica. Corrosivo, irrita la piel. Compuestos de Fenol

Estable, corrosivo, irritante para la piel. Escasa inactivación por materia orgánica.

Yodóforos

Algo inestables, escasa irritación de la piel. Corrosivo.

Compuestos Amonio Cuaternario

Poco irritante, inactivado por jabón y compuestos aniónicos, absorbido por telas. Soluciones diluidas o antiguas permiten el crecimiento de Bacterias Gram Negativas.

Compuestos Mercuriales Poco irritante, muy inactivados por materia orgánica, débilmente bactericidas.

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