Les Analyses Cephalo - Polycopié [PDF]

Zitiervorschau

Université du Monastir

Faculté de Médecine Dentaire de Monastir

Mastère d’Orthodontie Préventive et Interceptive

Les Analyses céphalométriques Elaboré par : Pr. Abdellatif BOUGHZALA Dr Samir TOBJI Dr Anissa ZINELABIDINE Pr. Adel BEN AMOR

Année Universitaire 2006/2007

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Mastère Orthodontie Préventive et Interceptive - Les analyses céphalométriques : Analyse de Tweed

Analyse de TWEED I - INTRODUCTION. La méthode d'analyse de Tweed présente ceci de particulier, qu'ayant été mise au point pour servir uni technique bien déterminée, elle ne peut être dissociée de cette dernière. Les principes de la technique de Tweed ont été élaborés à une époque où la céphalométrie n'était pas entrée dans le domaine de la pratique orthodontique. Ces principes se. sont trouvas transformés d'abord par l'expérience acquise et ensuite par l'apport de la téléradiographie. Après étude céphalométrique de nombreux cas, Tweed lui-même a repris le traitement de ses récidives. Entouré d'élèves, il a continué à faire évoluer son analyse et sa technique. Ses anciens élèves comme L. Merrifield et J.J. Cross, Directeurs du cours de la Fondation Internationale Tweed se sont attachés â préciser les objectifs c'e traitement, tant au niveau du site des extractions que de la qualité du profil; Cette nouvelle démarche céphalométrique a pour origine le triangle de Tweed auquel on ajoute l'étude des rases osseuses maxillaire et mandibulaire, l'étude des tissus mous et l'angle Z de Merrifield. Le triangle nous donne le repositionnement vestibulo-lingual de l'incisive inférieure en fonction du type de croissance. L'analyse des moulages permet de déterminer le déficit de l'arcade dans les secteurs antérieur, moyen et postérieur : C'est l'analyse de l'espace total utilisable. Par cette analyse complète, an peut déterminer le siège de la dysharmonie entré le matériel dentaire et la rase osseuse et préciser ainsi le site des extractions. Nous commençons notre étude par l'analyse céphalométrique telle qu'elle a été décrite par Tweed.

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II - POINTS, LIGNES, PLANS ET ANGLES UTILISES. 1° - Point Sella (S).

C’est le centre de la selle turcique (l’image arrondie de cette cavité peut être visualisé en masquant la projection des processus clinoïdes antérieurs et postérieurs).

2° - Point Nasion (N ou Na).

Point situé le plus haut et en avant de la suture naso-frontale.

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3° - Le point A.

C’est le point le plus déclive (le plus postérieur sur la ligne médiane de l'image de la concavité antérieure du maxillaire). Il est situé entre l'épine nasale antérieure et le prosthion.

4° - Le point B.

C’est le point le plus déclive de la concavité de la région de la symphyse mandibulaire.

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5° - Point Porion (Po).

C’est le point supérieur de l’image du méat acoustique externe.

6° - Point Sous-Orbitaire (Or).

C’est le point le plus inférieur du rebords externe de l’orbite ( dans le cas où les deux images sont repérables sur le cliché radiographique, une position moyenne sera choisie).

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7° - Point Epine Nasale Antérieure (ENA).

C’est le point le plus antérieur de la jonction entre le plancher des fosses nasales et la partie supérieure concavité antérieure du maxillaire.

8° - Point Epine Nasale Postérieure (ENP).

C’est le point le plus postérieur de la jonction entre le plancher des fosses nasales et le plafond de la cavité buccale.

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9° - Point Menton (Me).

C’est le point le plus bas situé de l’image de la symphyse mentonnière, la tête étant orientée suivant le plan horizontal de Francfort .

10° - Point Articulare (Ar).

C’est l’intersection de la partie inférieure de la pyramide occipitale avec le bord postérieur de la branche mandibulaire.

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11° - Ligne de référence SN.

Elle passe par, le point S et le point N. Cette ligne matérialise la partie antérieure de la base du crâne et est indépendante des structures faciales. 12° - Lignes NA et NB.

La ligne NA, reliant le point N au point A et la ligne NB reliant le point N au point B.

Ligne SN

Ligne NA

Ligne NB

13° - Axe de l’incisive inférieure.

L'image de l'incisive choisie est toujours la plus vestibulaire. 14° - Plan horizontal de Francfort.

Plan passant par les points Po et Or. C’est le plan d’orientation de la tête pris comme plan de référence dans l’analyse de Tweed. Ces deux points sont bilatéraux et l'on peut observer des images doubles sur les téléradiographies. I1 faut alors prendre un point moyen pour le point sous-orbitaire. Quant au porion osseux, il est parfois difficile à repérer, Tweed le localise à 4 mm et 1/2 au-dessus du centre géométrique des olives auriculaires.

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15° - Plan mandibulaire (ou plan de Downs).

Est tracé le long du bord inférieur de la mandibule. Ce plan passe antérieurement par le point menton (Me) et postérieurement par la partie la plus inférieure dans la région de l'angle gaoniaque. S'il existe une image dédoublée sans asymétrie mandibulaire un plan moyen est tracé. S'il existe un problème pathologique, les deux plans mandibulaires seront tracés.

Plan de Francfort

Plan Mandibulaire

Axe de l’incisive inférieure

14° - Plan d'occlusion :

Il est représenté par une droite coupant en son milieu la hauteur de recouvrement des premières molaires et des incisives.

Plan d’occlusion

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15° - Les Angles

* LE TRIANGLE DE TWEED La construction nécessaire à cette analyse est un triangle. Les trois côtés du triangle sont : ¾ le plan horizontal de Francfort, choisi par Tweed comme plan de référence, ¾ le plan mandibulaire de Downs, ¾ l'axe de l'incisive inférieure. Ainsi, nous avons construit les trois côtés du triangle de Tweed et nous avons déterminé trois angles. Ce sont les angles :

FMA

FMIA

IMPA

- FMIA : ( Francfort Mandibular Incisor Angle ) C’est l’angle formé par l’intersection de l’axe de l’incisive mandibulaire avec le plan horizontal de Francfort. Il permet d’apprécier la situation de l’incisive mandibulaire dans le schéma facial, sa valeur moyenne est de 68°.

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- FMA : ( Francfort Mandibular Angle ) C’est l’angle formé par l’intersection du plan mandibulaire et du plan horizontal de Francfort. Cet angle indique la direction de croissance et établit une corrélation entre la pathologie du sens vertical et celle du sens antéro-postérieur. La fourchette de « normalité » s’étend de 20° à 30° avec une valeur moyenne de 25°. - IMPA : ( Incisor Mandibular Plane Angle ) C’est l’angle formé par l’intersection de l’axe de l’incisive inférieure avec le plan mandibulaire. Il permet d’apprécier la situation de la partie antérieure de la denture mandibulaire par rapport à sa base osseuse. Il a pour valeur moyenne 87°.

Tweed situe les bases osseuses dans le sens antéro-postérieur en mesurant les angles SNA, SNB, ANB. - Angle SNA : Ligne SN - Ligne NA. Il permet de situer dans le sens antéro-postérieur le maxillaire par rapport à la base du crâne. Il a pour valeur moyenne 82°±2. - Angle SNB : Ligne SN - Ligne NB Il indique la position de la mandibule par rapport à 1a base du crâne. I1 a pour valeur moyenne 80°±2. - Angle ANB : représente la différence entre les angles SNA et SNB. I1 permet de mesurer le décalage qui existe entre le maxillaire et la mandibule. Il a pour valeur moyenne de 2°±2. Cet angle permet aussi, selon Tweed, de déterminer la classe squelettique : - Classe I de 0° à 4°, - Classe II au-dessus de 4°, - Classe III au-dessous de 0°. Page 10

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- Distance Ao-Bo : C'est la distance qui sépare les projections orthogonal de A et B sur le plan occlusal. Elle permet de préciser le décalage de bases.

Bo Ao

Elle est mesurée positivement (+) si A est en avant par rapport à B et négativement (-) si A est en arrière par rapport à B. D'après les travaux de la Fondation Tweed et de Merrifield en particulier, nous pouvons résumer cette notion :

AoBo

Classe III

Classe I

Classe II

< - 2mm

- 2mm à + 2mm

> + 2mm

- L'angle inter-incisif : Il est formé par l'axe de l'incisive supérieure et celui de l'incisive inférieure. La valeur idéale retenue par Tweed est 135°. Cet angle sert à fixer la position de l'incisive supérieure par rapport à l'incisive inférieure.

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- Angle plan occlusal/plan de Francfort : La valeur moyenne est de 10°. Lors dés traitements en technique "Edgewise" nous ne devons pas faire varier la valeur de cet angle ou à la rigueur s’en rapprocher. - Angle Z Notre thérapeutique, en modifiant les axes des incisives inférieures et supérieures en modifiant le rapport des bases osseuses, agit indirectement sur la position des lèvres donc sur le profil de notre patient. Il faut donc pouvoir évaluer ces modifications. L'angle Z est formé par la tangente au pogonion cutané et à la lèvre la plus proéminente et le plan de Francfort. La valeur moyenne est de 78°.

Z

Cet angle est directement lié à l'axe de l'incisive inférieure. Ces différentes mesures sont transcrites sur une charte (partie supérieure). Tweed s'est efforcé de définir les limites antérieures de la denture. A la suite de douze années ce recherches et d'observations cliniques, il a publié, en 1945 un travail dans lequel il constatait que, normalement, les incisives inférieures doivent être "droites" ou "verticales" sur l'os basal.

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Une fois les éléments céphalométriques pris en considération, et le diagnostic posé (classe d'Angle, classe squelettique, direction de croissance, pronostic), il est important de déterminer la correction à apporter au niveau de l'incisive inférieure. I1 faut savoir de combien il est nécessaire de reculer et verser lingualement cette incisive. Cette correction entrera dans l'évaluation de la dysharmonie totale. Pour la déterminer, nous disposons du triangle de Tweed.

III - FORMULE DU TRIANGLE DE TWEED Dans ce triangle, nous savons qu'il n'est pas possible de changer la valeur de l'angle FMA, que l'angle IMPA doit être le plus près possible de 87°, nous ne pouvons donc que réduire cet angle en augmentant l'angle FMIA. Les recherches cliniques de la fondation Tweed ont permis de déterminer les valeurs possibles de FMIA en fonction FMA et en résumé, nous avons : - FMA compris entre 20° et 30° impose comme objectif de traitement un angle FMIA de 68 ° et un angle IMPA qui ne dépassera en aucun cas 92°, - FMA supérieur à 30° donne pour FMIA une valeur de 65° et IMPA à 85°, - FMA inférieur à 20°, FMIA sera fonction de l'angle IMPA qui ne devra jamais être supérieur à 92°. Ces données se résument dans la formule de Tweed :

FMA < 20°

IMPA = 92°

20°≤FMA≤30°

FMIA = 68°

FMA > 30°

FMIA = 65°

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IV - PRESENTATION D’UN CAS. Pour permettre une meilleure compréhension de l’analyse de Tweed, que nous venons de décrie, nous allons maintenant raisonner sur un exemple concret. Nous poserons tout d’abord le diagnostic, nous choisirons les objectifs de traitement, puis nous examinerons les résultats obtenus. 1 – Introduction. Il s’agit d’une patiente âgée de 11 ans 2 mois, l’examen des moulages nous permet de dire qu’il s’agit d’un cas de classe II div.1 d’Angle avec supraclusion incisive légère, un encombrement important à l’arcade mandibulaire. 2 – Analyse céphalométrique. Analyse faite, et les valeurs sont transcrites sur la partie supérieure de la charte de Tweed. Ces valeurs nous permettent de dire : - Cas de classe II squelettique (SNB = 75°) par position en arrière de la mandibule par rapport à la base du crâne. - Croissance dirigée vers le bas et l’avant (FMA=31°). - Version vestibulaire importante des incisives inférieures (IMPA = 103°) - Au niveau du profil : Angle Z = 57°, la position de la lèvre inférieure est en relation avec l’axe de l’incisive inférieure. Ces données céphalométriques ne sont pas suffisantes pour établir nos objectifs de traitement. Nos recherches cliniques récentes montrent qu’il faut prendre en considération la denture dans son ensemble. Il y a à la fois une limite antérieure et postérieure à la denture. L’espace disponible ne peut être ni crée ni réduit. L’orthodontie est un processus de maîtrise de l’espace et une tentative d’équilibrer le matériel dentaire avec l’espace disponible actuel et futur des arcades, les 32 dents doivent être toutes considérées. Ainsi pour permettre une étude plus précise, nous distinguerons 3 zones : antérieure, moyenne et postérieure, pour déterminer le siège du déficit ou du surplus.

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3 - Analyse de l’espace total à la mandibule. Nous porterons les différentes valeurs sur la charte. ¾ Zone Antérieure. Elle comprend les six dents antérieures de l’arcade mandibulaire.(43 à 33) L’analyse de cette zone comprend : • La correction céphalométrique ( ou repositionnement incisif ). Nous savons que le repositionnement de l’incisive inférieure dépend de la valeur de l’angle FMA. Ici FMA = 31° et FMIA = 46° Pour FMA > 30° nous devrons avoir FMIA = 65° Le « redressement » de l’incisive inférieure correspond à une ouverture de l’angle FMIA de 19° ( 46° Æ 65° ), soit en millimètres : 19° x 0,8 = 15,2 mm ( soit 15mm). Le coefficient 0,8 est une constante qui permet de trouver directement le nombre de millimètres nécessaires au recul de l’incisive inférieure. Nous plaçons donc 15mm dans la colonne négative de la partie supérieure de la charte. • Evaluation de l’encombrement arcade-dent. L’espace disponible = la mesure en millimètres de l’espace compris entre la face distale de la 43 à la face distale de la 33. La mesure de l’espace disponible peut être faite en utilisant un fil de laiton placé sur la ligne des points de contact et en se rapprochant le plus possible de la ligne des crêtes alvéolaires dont il suit la forme. Les points de contact distaux des canines sont marquées sur le fil qui est ensuite rectifié. Un pied à coulisse permet alors de connaître la longueur d'os alvéolaire disponible pour glacer correctement les dents, antérieures. Cette méthode peut être remplacée par une autre, plus rapide et d'une précision suffisante qui consiste à apprécier le secteur disponible en groupant les dents 2 par 2.

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Analyse de Tweed Nom :

Age : 11 ans 2 mois

Sexe : F

Date NORM

DEBUT

FMIA

68°

46°

FMA

25°

31°

IMPA

87°

103°

SNA

82°

80°,5

SNB

80°

75°

ANB

2°

5°,5

AoBo

0

0

I/i

135°

124°

Occ/F

10°

19°

Ang Z

78°

57°

CONTROLES

FIN

CONTENTION

Analyse de l’espace Total +

-

- Correction céphalométrique.

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- Encombrement arcade-dents.

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DYSHARMONIE TISSUS MOUS Zone Moyenne : - Nivellement.

3

- Encombrement arcade-dents. CLASSE II

4

EXTRACTIONS

DYSHARMONIES

Zone Antérieure :

Zone Postérieure : - Encombrement actuel. - Croissance postérieure . Total

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L’espace nécessaire = la somme des diamètres mésio-distaux des six dents antérieures. Après la quantification de l'espace disponible, chaque dent est mesurée au niveau de son Mètre mésio-distal au moyen d'un pied à coulisse pour déterminer l'espace nécessaire.

L’encombrement arcade-dent est alors la différence entre ces deux mesures. Ici, il est de – 6mm. Pour la zone antérieure, nous avons donc un déficit total de – 21mm. ¾ Zone moyenne. Elle comprend les deux secteurs latéraux de l'arcade mandibulaire. Elle correspond à 34-35-36, 44-45-46. L'analyse de cette zone comprend : • Nivellement : L'un des objectifs de traitement en technique Edgewise, est la mise à plat arcades dentaires, cela signifie à la mandibule la suppression de la courbe de Spee. Or le nivellement de cette courbe nécessite de trouver des millimètres sur la longueur de l'arcade, car la courbe est plus grande qu'elle sous-tend. Cette augmentation de longueur peut être calculée de différentes façons. Page 18

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La méthode de calcul préconisée par la Fondation Tweed est la suivante : X1 = mesure de la profondeur à droite, X2 = mesure de la profondeur à gauche X1+ X2 = valeur moyenne de la profondeur de la courbe de Spee. 2

Nous ajoutons alors 1 mm à cette valeur moyenne pour obtenir la longueur qui traduit la mise à plat de cette courbe de Spee (Cs) soit : Cs = X1+ X2 +1 (mm) 2

Pour notre cas, nous avons : 2+2 +1 = 3 mm, que nous portons dans la colonne négative. 2

• Encombrement arcade-dent : Le 2ème élément à prendre en charge, dans cette zone, comme dans la précédente, est constitué par la relation entre l'espace nécessaire pour aligner les lères prémolaires, les 2èmes prémolaires et les 1ères molaires. La somme des espaces compris entre la face distale des canines et la face mésiale des 2èmes molaires droit et gauche détermine l'espace disponible. La somme des diamètres mésio-distaux de ces 6 dents donne la valeur de l'espace nécessaire. La comparaison, en valeur algébrique, de ces 2 mensurations, donnera la quantité d'encombrement dentaire de la zone moyenne.

Dans notre cas, nous avons un surplus de +4mm.

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¾ Zone postérieure. Elle est définie par la partie postérieure de l'arcade derrière la face distale de la première molaire. Elle comprend à droite 47 et 48, à gauche 37 et 38. Lorsque nous commençons notre traitement, les dents de sagesse ne sont pas encore sur l'arcade. II est donc nécessaire de procéder à une estimation. • Encombrement actuel : L’espace nécessaire correspond à la mesure des diamètres mésio-distaux de 3738-47 et 48. Mesure du diamètre mésio-distal de 37 et 47 sur le patient ou sur le modèle (37 = 11,4, 47 = 11,3).

Mesure du diamètre mésio-distal de 38 et 48. Ici se présente parfois une difficulté. Elle est tournée : - soit par une mesure directe sur la téléradiographie prises à 5 m ;

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Les analyses céphalométriques : Analyse de Tweed

- soit par un calcul de proportions fait à partir d'un diamètre mésio-distal réel de seconde molaire et de son image sur un film radiographique (rétroalvéolaire ou téléradiographique). Ø md réel 38 Ø md Rx 38

Ø md réel 37

=

Ø md Rx 37

d'où nous tirons (Ø md réel 37) x (Ø md Rx 38) Ø md réel 38 = Ø md Rx 37

L’espace disponible est mesuré sur le calque : il faut mesurer sur le plan occlusal la distance entre la face distale de la 1ère molaire mandibulaire et le rebord antérieur de la branche mandibulaire à l’endroit où son image coupe le plan occlusal. Cette mensuration doit être multipliée par 2 et reportée dans la charte de l’analyse.

La comparaison de l’espace nécessaire et l’espace disponible donnera la valeur de l’encombrement dentaire. En ce qui concerne le cas de cette jeune patiente, il, nous semble délicat de faire l'analyse de la zone postérieure. En effet, 37 et 47 ne sont pas évoluées et, d'autre part, si nous faisions l'estimation de la croissance postérieure, cette valeur serait erronée compte tenu de l'âge de la patiente (11 ans 2 mois).

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• Croissance postérieure : Lorsque le patient n’a pas terminé sa croissance, nous pouvons espérer un gain de place. Cet allongement peut être évalué. Les travaux de la Fondation Tweed nous donnent comme référence : 1mm par année et par coté jusqu’à 17 ans pour les garçons et jusqu’à 15 ans pour les filles.

4 - Résultats de l'analyse de l'espace total. Après examen de ce cas, nous avons . - Zone antérieure : déficit de - 21 mm - Zone moyenne : surplus de + 4 mm - Zone postérieure : ne peut être évaluée Le déficit se situe essentiellement dans la zone antérieure, nous choisissons donc d'extraire 14-24-34-44 D'autre part, compte tenu des axes d'évolution de 18-28-38-48 (voir radiographie panoramique et téléradiographie), nous décidons de pratiquer leur germectomie. Nous nous fixons les objectifs de traitement suivants : - Réduction de 1a classe II molaire, - Angle FMIA 65°, - Correction de l'axe de l'incisive inférieure.

5 - Résultats obtenus. 9 L'angle FMIA a atteint 68°, valeur supérieure à ce que l’on espérait. 9 L'angle FMA s'est fermé (31° à 25°). Ceci nous montre que la croissance a été plus horizontale que nous le pensions au départ. 9 L'incisive inférieure sur la base mandibulaire a été redressée de 103° à 87°. 9 Le décalage des bases osseuses a été réduit (ANB passe de 5°,5 à 4°).

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9 La distance AoBo est passée de 0 à +1,5. 9 Par contre, nous pensons que l'angle inter-incisif (145°) est trop ouvert. 9 L'angle du plan d'occlusion par rapport au plan de Francfort a légèrement diminué, ce qui nous assure un traitement stable (19° à 11°). 9 L'angle Z est passé de 57° à 70°, il traduit une amélioration très nette du profil et nous montre bien la relation oui existe entre cet angle et la position de l'incisive inférieure.

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Les analyses céphalométriques : Analyse de Steiner

ANALYSE DE STEINER

I. Introduction L’orthodontie du début de siècle ne connaît pas l’analyse céphalométrique. Imprégnée des conceptions d’Angle, elle n’a aucune raison de s’interroger sur les rapports de la denture avec les bases squelettiques, puisque la conservation de l’ensemble des dents est la clef de l’harmonie faciale, squelettique et fonctionnelle. Tweed en 1934, a montré la nécessité des extractions, afin d’éviter les récidives des traitements orthodontiques, il appuyait sa démonstration sur des cas traités dont les moulages avaient été sectionnés dans le plan sagittal médian, ce qui permettait de mettre en évidence l’orientation de l’incisive centrale mandibulaire, il assurait que la stabilité du traitement et l’amélioration esthétique du profil cutané ne pouvaient être obtenus qu’au prix de son redressement, d’où la nécessité de procéder à des extractions dans 80% des cas. Pour asseoir cette conception nouvelle et révolutionnaire, il fallait forger un outil de travail différent ayant une valeur clinique à la fois pour le diagnostic et le pronostic se fut l’analyse céphalométrique. La méthode présentée en 1953, qui était considérée par l’auteur comme un « minimum vital », a été largement complétée en 1959, pour augmenter la précision de l’analyse, faciliter l’utilisation pratique des renseignements obtenus et la détermination des limites des possibilités thérapeutiques. Les modifications apportées sont dues, en partie, à l’expérience acquise et aussi à l’étude comparée d’un grand nombre des tracés avant et après traitement. II. Sources de l’analyse On peut situer en 1931 la naissance de la céphalométrie, Broadbent, dans un article intitulé « une nouvelle approche radiologique et son application à l’orthodontie », décrit l’emploi du céphlostat pour l’obtention des clichés radiologiques standardisés, qu’on peut effectuer des mensurations précises et qui peuvent être superposables.

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C’est Margolis (1934) qui aura le premier l’idée de trouver sur la téléradiographie l’axe de l’incisive mandibulaire la plus antérieure ; et de mesurer l’angle qu’il forma avec le plan mandibulaire. Steiner a sélectionné dans les travaux de Downs(1948), de W.Wylie(1947), de Thompson(1949),

Brodie(1941,1954),

Riedel(1952),

Rickett’s(1958),

Holdaway(1956), les éléments qui lui semblaient significatifs pour illustrer ses problèmes orthodontiques. L’analyse du cas à traiter est faite sur un film de profil, en occlusion, la tête étant orientée dans le céphalostat, suivant le plan de Francfort. Broadbent-Brodie (1931) - Mise au point du céphalostat -Plans de références ( S-Na, So-Na, Ba-Na) S-Na Bjork(1947) Riedel (1952) Steiner(1953-1959)

Margolis (1948)

Downs(1948)

Tweed (1954)

Rickett’s(1957)

PHF W.Wylie(1947) Coben (1955)

* Arbre généalogique des analyses céphalométriques.

III. Principes de l’analyse céphalométrique 1. Moyens d’étude

Quelle que soit la vocation de l’analyse céphalométrique, qu’elle soit « dimensionnelle », « typologique » ou «structurale », elle nécessite toujours la construction d’un réseau géométrique de plan et de lignes servant de système de référence. La détermination des points de repère est donc indispensable, certains ont une définition anatomique, d’autres sont des points construits ou déterminés par inspection. 2. Définition de la normalité

Le but de l’analyse céphalométrique est d’aider le praticien à déterminer le siège et la nature d’éventuelles anomalies afin de lui permettre de fixer les objectifs de son traitement. La notion de « face idéale », qui sous-entend l’existence d’un

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Les analyses céphalométriques : Analyse de Steiner

archétype, ayant été abandonnée comme système de référence, on la remplace par la comparaison du sujet avec le groupe auquel il appartient. Dans le cadre de l’application de la loi de normalité, l’intervalle de confiance qui entoure la moyenne estimée sur l’échantillon est égale à ± deux écarts types qui fixe donc la probabilité de déclarer une « anomalie », ce qui pourrait n’être qu’une simple fluctuation d’échantillonnage et donc variation du normal, avec un risque d’erreur de 5%. Par ailleurs, l’utilisation des normes établies est limitée aux sujets appartenant à la population extrait l’échantillon cité en référence. Ces principes qui constituent la règle du jeu en biométrie doivent être présents à l’esprit du praticien qui utilise une charte d’analyse céphalométrique pour établir son diagnostic, ils fixent en effet les limites d’application d’un tel système de référence qui devra être considéré avec beaucoup de prudence et d’esprit critique. En pratique, il devra servir de guide pour apprécier une situation clinique ; Mais la valeur moyenne amputée de son intervalle de confiance ne devra jamais devenir un objectif thérapeutique. 3. Les points utilisés dans l’analyse (fig.1)

S : Centre de la selle turcique. N:

(Nasion) le point le plus

antérieur de la suture naso-frontale. A : C’est le point le plus déclive, E

sur la ligne médiane, de l’image de la

concavité

antérieure

S

L

N

du

maxillaire(point situé entre l’épine nasale antérieure et le prosthion). A

B : C’est le point le plus déclive,

Go

sur la ligne médiane, de l’image de D

la concavité antérieure (symphyse)

B Gn

de la mandibule. D:

C’est le point localisé, par

Fig.1

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estimation, au centre de l’image de la symphyse sur le film de profil, sans tenir compte du bord alvéolaire et de l’incisive. Gn : ( point construit) c’est l’intersection, avec l’image de la symphyse, de la bissectrice de l’angle formé par la ligne Nasion, pogonion ( plan facial) et le plan mandibulaire de Downs. Go : point latéral, c’est l’intersection, avec l’image de l’angle mandibulaire, de la bissectrice de l’angle formé par la ligne tangente au bord postérieur de la branche montante de la mandibule, sans tenir compte de la tête du condyle et le plan mandibulaire de Downs. E : C’est la projection orthogonale, sur la ligne SN du point le plus distal de la tête du condyle mandibulaire. L : C’est la projection orthogonale, sur la ligne SN du pogonion. III. Mensurations des angles et distances utilisées La ligne de référence est la droite S (centre de la selle turcique), Nasion. Steiner à choisi cette ligne pour sa commodité. La difficulté à déterminer la position exacte du porion (Po) et parfois le point sous-orbitaire (Or) lui a fait abandonner la plan de Francfort. Il a voulu aussi éliminer les points céphalométriques latéraux pour minimiser les erreurs dues à une mauvaise position de la tête. ¾ L’analyse elle-même peut se partager en trois grands volets : ¾ Analyse du squelette facial par rapport à la base du crâne ; ¾ Analyse de la position des incisives sur leurs bases osseuses ; ¾ Etude des tissus mous (profil). Les mensurations recueillies sont consignées sur une charte. Cette charte permet d’établir le « compromis acceptable » entre le type moyen idéal et le cas examiné. L’analyse céphalométrique et la technique orthodontique Edgewise se trouvant ici étroitement liés. 1 – Analyse squelettique.

La ligne de référence est la ligne SN, elle matérialise la partie antérieure de la base du crâne et elle est indépendante des structures faciales.

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1.1 – Situation antéro-postérieure du maxillaire. La ligne NA est tracée et prolongée légèrement au-delà du bord libre de l’incisive supérieure. Cette ligne détermine, avec la ligne SN, un angle SNA, il traduit le degré de protrusion du maxillaire par rapport à la base du crâne (valeur moyenne 82°). 1.2 – Situation antéro-postérieure de la mandibule. La ligne NB est tracée et prolongée au-delà du bord inférieur de la mandibule. Cette ligne forme, avec SN un angle SNB, qui visualise le degré de protrusion ou de rétrusion de la partie alvéolaire de la mandibule, par rapport à la base du crâne (valeur moyenne 80°). La différence entre l’angle SNA et SNB, c’est l’angle ANB, exprime donc le décalage entre la base maxillaire et la base mandibulaire (valeur moyenne 2°). Pour compléter la position, dans le sens antéro-postérieur, de la mandibule, Steiner utilise une autre valeur, celle de l’angle SND, le point D, qui représente le centre de la symphyse mandibulaire, n’est pas affecté par les mouvements dentaires lors des traitements orthodontiques. L’angle SND (valeur moyenne 76°), représente exactement, dans le sens antéro-postérieur, la position plus ou moins antérieure du corps mandibulaire, donc le degré de protrusion ou de rétrusion mandibulaire, toujours par rapport à la base du crâne. Cela complète ainsi les renseignements fournis par l’angle SNB. L’étude de la position mandibulaire est complétée avec deux autres mensurations linéaires: *

SE (valeur moyenne 22 mm) : elle représente la position, en intercuspidation

maximale, de la partie postérieure de la mandibule. SE peut donc être considérée comme la situation de la glène temporale du condyle sur la base du crâne, si cette distance est diminuée Ö l’implantation de la mandibule est trop antérieure, et si elle est augmentée Ö elle est trop postérieure, toujours par rapport à la base du crâne. Si cette distance se trouve diminuée au cours ou en fin de traitement, il y a proglissement d’où risque de récidive.

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* SL (valeur moyenne 51 mm) : cette distance représente la partie antérieure de la mandibule. Si cette valeur augmente ou diminue, elle traduit une position trop antérieure ou trop postérieure de la mandibule. 2- Analyse de la position des dents sur leurs bases osseuses

2.1 – Incisive supérieure sur le maxillaire Deux mensurations sont nécessaires : - I / NA (valeur millimétrée, moyenne 4mm) : C’est la projection orthogonale, sur la ligne NA du point le plus éloigné de la couronne de l’incisive centrale, elle même située la plus antérieur sur le film téléradiologique. - I / NA (valeur angulaire, moyenne 22°) : C’est l’angle que fait l’axe de la même incisive avec la ligne NA.. Ces valeurs traduisent le degré de version plus ou mois important de l’incisive supérieure. Si l’on rapproche la mesure de l’angle SNA, l’incisive se trouve placée d’une manière très précise, dans l’espace, par rapport à la base du crâne. 2.2 – Incisive inférieure sur la mandibule Ici, deux mensurations analogues : - i / NB (valeur millimétrée, moyenne 4mm) : C’est la projection orthogonale, sur la ligne NB du point le plus éloigné de la couronne de l’incisive centrale inférieure. - i / NB (valeur angulaire, moyenne 25°) : C’est l’angle que fait l’axe de la même incisive avec la ligne NB.

Steiner a apporté pour l’étude de la position de l’incisive inférieure sur cette base mandibulaire, une notion d’équilibre empreintée à Holdaway. Elle fait intervenir la distance de la projection orthogonale du pogonion sur la ligne NB. Cette distance doit être égale à la distance de l’incisive inférieure par rapport à la ligne NB. Dans de telles conditions, la stabilité de l’incisive sur sa base mandibulaire est correcte et le profil est harmonieux. Il n’y a pas de valeur moyenne établie, cette distance varie beaucoup avec les individus.

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Il reste à situer le maxillaire et la mandibule dans des bonnes relations. Pour cela Steiner mesure l’angle inter-incisif. Sa valeur moyenne est de 131°, cette mensuration, mise en relation avec les précédentes, permet de visualiser, en intégrant les autres valeurs, tant squelettiques que dentaires, le diagnostic, l’importance de la difficulté du cas à traiter et les objectifs de traitement. Il en reste une dernière mensuration à effectuer, c’est l’angle plan d’occlusion avec la ligne SN, sa valeur moyenne est de 14°. Au cours de traitement il faut essayer de ne pas changer cette valeur afin de respecter une meilleure fonction et obtenir une grande stabilité des résultats. 3- Analyse esthétique

C’est l’examen de la ligne S de Steiner et de ses relations avec les lèvres. Cette ligne esthétique joint le pogonion cutané à la moitié de l’image de l’aile du nez. Elle est tracée sur le calque et permet d’apprécier le degré de protrusion des lèvres dans l’ensemble de l’étage inférieur de la face. Pour un profil harmonieux, la lèvre inférieure et la lèvre supérieure doivent être tangentes à cette ligne. IV. Utilisation de la charte pour obtenir les objectifs et plan de traitement. 1. Etablissement des objectifs de traitement.(fig.2)

Les valeurs des différentes mensurations sont reportées sur la charte et peuvent être complétées par le diamètre intercanin, interprémolaire, intermolaire, ainsi que d’autres renseignements, AoBo par exp. n

Dans la partie inférieure de cette charte, il y a : o

p q

« Correcting archform » : le tracé de l’incisive supérieure est fait systématiquement

r

sur l’image la plus antérieure, il est possible, à l’examen des arcades que cette représentation s

semble excessive et ce correctif permet de rappeler au praticien l’importance plus ou moins grande de la correction de la position de

Fig.2

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l’incisive inférieure. Il ne semble guère être utilisé en pratique courante. A droite, en bas, nous trouvons une série de chevrons. Ces observations schématisent l’axe des incisives. Ce à partir de ces chevrons que sont prévus les arrangements possibles successifs, en fonction de la valeur de l’angle ANB et qui deviendront des objectifs de traitements. Sur chaque chevron sera reporté : nl’angle ANB, o la distance I/NA, p l’angle I/NA, q la distance i/NB, r l’angle i/NB et s la distance Pog/NB. (fig.2) Nous établissons l’hypothèse maxillaire « ANB » en estimant la modification possible de cet angle, en technique Edgewise, avec utilisation des forces extra-orales, il est admis, pour un praticien, de pouvoir réduire cette valeur de la moitié + 1° , soit :

ANB+1° ou parfois de ne pas la changer ( si pas de F.E.O). 2 A la mandibule, pendant la durée de traitement orthodontique, la croissance se poursuit et la mandibule croît en bas et en avant, en fonction de la direction de croissance. Il y a, dans la région de pogonion une apposition osseuse qui pousse le pogonion en avant de 0.5mm par an. Donc si le traitement orthodontique est évalué à deux ans (en moyenne) la distance Pog/NB augmentera de + 1mm et la mesure s devient au bout de deux ans s+1, cette valeur constitue donc l’hypothèse mandibulaire du traitement. Cette distance Pog/NB étant ainsi déterminée, pour respecter la règle de Holdaway, admise par l’auteur, la position de l’incisive inférieure se trouve ainsi fixée et la mensuration q de fin de traitement devra être égale à la distance Pog/NB en fin de traitement. Cette donnée étant imposée, sans pouvoir la modifier, il faut trouver la position de l’incisive supérieure en fonction de cette hypothèse mandibulaire. En examinant l’hypothèse maxillaire, nous avons une position de l’incisive inférieure en fonction de l’angle ANB. Arrivé à ce stade, nous avons deux hypothèses correctes, mais qui ne sont pas encore compatibles entre elles au niveau de l’engrènement dentaire antérieur. Il suffit, pour les accorder, de faire la moyenne arithmétique entre les deux valeurs des incisives inférieures et les deux valeurs des incisives supérieures. Nous obtenons alors le chevron «solution».

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Maintenant, il est bon de se rendre compte des mouvements imposés aux deux incisives, en complétant les valeurs millimétrées avec les valeurs angulaires relevées sur les arrangements acceptables. 2. Plan de traitement

Le chevron « solution » ainsi déterminé, représente l’objectif à atteindre à la fin du traitement orthodontique, pour réaliser cet objectif, il faut établir un plan de traitement. C’est ce qui est fait en utilisant la boite d’analyse de Steiner. •

Encombrement : ou DDM apparente, c’est la différence entre l’espace nécessaire et l’espace disponible compris entre la face mésiale de la 36 à celle de la 46. elle peut être affectée en + ou - .

•

Repositionnement incisif : cette valeur est donnée par le chevron « solution », objectif du traitement.

•

Courbe de Spee : pour obtenir, en technique Edgewise des résultats acceptables, l’une des premières phases du traitement est de mettre les arcades à plat, donc supprimer la courbe de Spee. Cette étape fait perdre de 1 à 3 mm sur la longueur de l’arcade disponible. Un calcul exact est possible, donné par la formule de Baldrige

(y =

X1 + X 2 + 1 ), dans la pratique courante nous 2

gardons 1,2ou 3 mm suivant la sévérité de cette courbe. •

Repositionnement de la 1ère molaire inférieure : s’il existe une version mésiale de la 36 ou 46, le simple fait de les redresser augmente la longueur d’arcade et peut être porté dans la colonne positive. Une préparation d’ancrage peut aussi augmenter la longueur d’arcade, mais au prix de difficultés de traitement.

•

Expansion : il est admis, en technique Edgewise, qu’il n’est pas possible d’obtenir une expansion du sens transversal, à la mandibule et qu’il ne peut y avoir gain de place par ce moyen.

•

L’espace E : il correspond à la différence de diamètre des 2èmes molaires temporaires et les prémolaires mandibulaires.

•

Inter-maxillaires et l’extra-oral : l’inter-maxillaire représente la perte d’ancrage au niveau de la 36 et 46 due à l’utilisation des élastiques de classe II, sans préparation d’ancrage préalable. Il est de l’ordre de 2 mm par hémiPage 32

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arcade. Alors que l’extra-oral signifie l’utilisation judicieuse des tractions extraorales, pour contrôler la remise en classe I. •

Décision d’extraction : A ce stade un premier total est fait, s’il apparaît : - Une valeur positive Ö pas des extractions - Une valeur légèrement négative Ö il faut chercher où l’on peut gagner

quelques mm, soit au niveau de la préparation d’ancrage, soit en individualisant sur le repositionnement incisif. - Une valeur fortement négative Ö il faut extraire. 3. Interprétation des résultats

Après traitement, une analyse est de nouveau pratiquée. Elle permet de connaître et d’apprécier les résultats obtenus, les mouvements effectués au cours du traitement et ceci par superpositions des traces de profils de début et de fin de traitement. Conclusion Nous avons donc, grâce à cette analyse, pu poser un diagnostic, envisager des objectifs de traitements possibles à réaliser à l’aide des techniques «éprouvés que sont l’Edgewise et les forces extra-orales, puis élaborer les grandes lignes d’un plan de traitement. Mais cette analyse présente des limites qu’il ne faut pas transgresser. Les grandes valeurs de l’angle ANB aussi bien positives (classe II) que négatives (classe III) nécessitant un abord chirurgical en plus du traitement orthodontique.

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