Lasertherapie in der Dermatologie: Atlas und Lehrbuch [2. Auflage] 3540300910, 978-3-540-30091-5, 978-3-540-30092-2 [PDF]

Zitiervorschau

M. Landthaler U. Hohenleutner Lasertherapie in der Dermatologie Atlas und Lehrbuch 2., vollständig überarbeitete Auflage

M. Landthaler U. Hohenleutner

Lasertherapie in der Dermatologie Atlas und Lehrbuch

2., vollständig überarbeitete Auflage

Mit 175 Abbildungen und 20 Tabellen

123

Prof. Dr. med. Michael Landthaler Klinikum der Universität Regensburg Klinik und Poliklinik für Dermatologie Franz-Josef-Strauß-Allee 11 93053 Regensburg Prof. Dr. med. Ulrich Hohenleutner Klinikum der Universität Regensburg Klinik und Poliklinik für Dermatologie Franz-Josef-Strauß-Allee 11 93053 Regensburg

ISBN-10 3-540-30091-0 Springer Medizin Verlag Heidelberg ISBN-13 978-3-540-30091-5 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag springer.com © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2006 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Antje Lenzen, Heidelberg Projektmanagement: Ina Conrad, Heidelberg Copy Editing: Dr. Gabriele Seelmann-Eggebert, Limburgerhof Einbandgestaltung: deblik Berlin SPIN 10818031 Satz: TypoStudio Tobias Schaedla, Heidelberg Druck: Stürtz GmbH, Würzburg Gedruckt auf säurefreiem Papier

106/2111/IC – 5 4 3 2 1 0

V

Vorwort Seit der ersten Auflage des Buches im Jahr 1999 hat die Lasertherapie von Hauterkrankungen eine erhebliche Erweiterung erfahren. Es wurden neue Geräte und damit auch neue Indikationen eingeführt, andere haben an Bedeutung verloren und Therapien, die Ende der 90er Jahre noch weit verbreitet waren, werden heute weniger durchgeführt. Diese enorme Entwicklung der Lasertherapie in der Dermatologie hat es aus unserer Sicht notwendig gemacht, für einzelne Kapitel kompetente Autoren zu gewinnen. Das Prinzip der Darstellung der Lasertherapie quasi aus einer Hand wurde aus unserer Sicht aber nicht aufgegeben, da die beteiligten Autoren fast alle der Dermatologischen Klinik der Universität Regensburg angehören und auch Herr Oberarzt Dr. Alexis Sidoroff aus Innsbruck einen längeren Forschungsaufenthalt zur Photodynamischen Therapie in Regensburg verbrachte. Auch die Struktur und die Gliederung der ersten Auflage konnten nicht konsequent eingehalten werden, da bei einzelnen Indikationen bei der Vielzahl der Laser keine eigenen Erfahrungen mit jedem der Lasertypen vorliegen und deshalb auf die einschlägige Literatur zurückgegriffen werden musste. Wie die erste Auflage wendet sich das vorliegende Buch nicht nur an Dermatologen, die in ihrer Praxis Lasertherapie betreiben, sondern auch an die Kollegen, die sich über die Möglichkeiten der Lasertherapie bei den einzelnen Indikationen informieren möchten, um ihre Patienten kompetent beraten zu können. In Teil II, »Klinische Anwendung«, wurde deshalb zur schnellen Orientierung jedem Kapitel ein kurzer Abschnitt »Unsere Vorgehensweise« vorangesetzt. Dank gebührt dem Springer-Verlag und seinen Mitarbeitern für die hervorragende Zusammenarbeit bei der Realisierung des Buches. Bedanken möchten wir uns auch bei den Mitarbeitern der Klinik in Regensburg für die Mitbehandlung von Tausenden von Patienten, bei den Mitarbeitern der Fotoabteilung der Hautklinik in Regensburg und bei Frau Uschi Ertl für die umfangreiche Sekretariatsarbeit. Wir hoffen, dass es uns mit diesem Buch gelungen ist, die wissenschaftlich fundierte dermatologische Lasertherapie umfassend darzustellen. Regensburg, im Mai 2006 M. Landthaler U. Hohenleutner

VII

Geleitwort Im Begleitwort zur ersten Auflage habe ich die Bedeutung der aktiv operativen Behandlungsverfahren in der Dermatologie betont und dabei vor allem auch auf die Lasertherapie verwiesen. Die Tatsache, dass eine zweite völlig überarbeitete Auflage des Lehrbuches und Atlas notwendig wurde, unterstreicht dies eindrucksvoll. Die Entscheidung Ende der siebziger Jahre, sich klinisch-wissenschaftlich mit der Lasertherapie zu beschäftigen, erweist sich damit im Nachhinein als sehr glücklich. Die Zusammenarbeit mit Herrn Dr. D. Haina, Darmstadt, und Prof. Dr. W. Waidelich vom Institut für Medizinische Optik der LMU München und der GSF war damals der Grundstein für eine Entwicklung, an der meine akademischen Schüler Prof. Dr. M. Landthaler und Prof. Dr. U. Hohenleutner wesentlich beteiligt waren. Der Dermatologe ist in der glücklichen Lage, dass er während seiner Weiterbildung nicht nur in der Diagnose von Erkrankungen des Hautorgans speziell geschult wird, sondern auch mit allen zeitgemäßen topischen, systemischen und operativen Behandlungsverfahren einschließlich der operativen Dermatologie vertraut gemacht wird. Nicht zuletzt hat dies dazu geführt, dass in der neuen Weiterbildungsordnung für Ärzte aus dem Jahr 2004 die operative Behandlung von Hauterkrankungen explizit genannt wird. Viele der klassischen Laserverfahren, die die thermisch-destruktiven Effekte der Lasertherapie oder das Prinzip der selektiven Photothermolyse nutzen, sind unter die operativen Behandlungsverfahren einzuordnen. Seit der ersten Auflage haben aber auch Weiterentwicklungen wie die Photodynamische Therapie und die Anwendung des Excimer-Lasers zur Behandlung von entzündlichen Hauterkrankungen wie Psoriasis, Lichen ruber und Ekzemen, Eingang in die Dermatotherapie gefunden. Neben neuen Lasertypen wie beispielsweise den gepulsten Nd:YAG-Lasern finden auch die hochenergetischen Blitzlampen immer häufige Anwendung und sind bei vielen Indikationen einsetzbar. Es ist mir deshalb eine besondere Freude, dass meine akademischen Schüler Michael Landthaler und Ulrich Hohenleutner die zweite Auflage realisiert haben und so neue Entwicklungen auf diesem Gebiet von kompetenten Autoren umfassend dargestellt werden. Ich hoffe, dass die zweite Auflage die Verbreitung der wissenschaftlich begründeten Lasertherapie und die Anwendung der hochenergetischen Blitzlampen fördert und Dermatologen in Klinik und Praxis ein wichtiger und verläßlicher Ratgeber ist. Dazu darf ich viel Resonanz und Erfolg wünschen. München, im Frühjahr 2006 Prof. Dr. Dr. hc. mult. Otto Braun-Falco

IX

Inhaltsverzeichnis 5

Allgemeine prä- und posttherapeutische Richtlinien sowie Diagnosestellung . . . . . . . . . . . . 27

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5

Diagnosestellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patientenaufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anästhesieverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Versorgung nach Lasertherapie. . . . . . . . . . . . . . . .

6

Lasergeräte und ihre Anwendung in der Dermatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

6.1 6.2 6.3

6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 6.10

XeCl-Laser (308 nm) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Argonlaser (488/514 nm) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frequenzverdoppelter Nd:YAG Laser (KTP-Laser) (532 nm) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Blitzlampen-gepumpter Farbstofflaser (585 bis 600 nm) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rubinlaser (694 nm) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alexandritlaser (755 nm) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diodenlaser (ca. 800–1000 nm) . . . . . . . . . . . . . . . . Nd:YAG Laser (1064 nm) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Er:YAG-Laser (2940 nm) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CO2-Laser (10600 nm) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7

HBL in der Dermatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

7.1 7.2 7.3 7.4 7.5

Gewebeinteraktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinische Anwendung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Applikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postoperativer Verlauf und Nebenwirkungen . . Literatur für Kap. 1–7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Teil I Biophysikalische Grundlagen

W. Bäumler

1

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 W. Bäumler

2

Laserprinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14

Eigenschaften des Lichts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 Licht und Materie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 Spontane Emission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 Stimulierte Emission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 Kohärenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 Lichtverstärkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Laserresonator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Wellenlänge und Lasertypen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 Frequenzverdopplung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Impulsdauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Güteschaltung (Q-switch) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Leistung und Energie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Lichtapplikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Technische Ausführung der Laser . . . . . . . . . . . . . . 12

3

Wechselwirkung von Licht und Gewebe . . . . . . . 13

3.1

Optische Eigenschaften der Haut . . . . . . . . . . . . . . 13

3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5

Reflexion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Streuung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Absorption. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eindringtiefe von Licht in die Haut . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verteilung der Photonen im Gewebe. . . . . . . . . . . . . . . .

3.2

Wirkungen des Laserlichts im Gewebe . . . . . . . . . 18

3.2.1 3.2.2

Selektive Photothermolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Selektive Photothermolyse am Beispiel Blutgefäße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kritische Anmerkungen zur selektiven Photothermolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neue Modellrechnungen zur selektiven Photothermolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

27 27 28 28 28

W. Bäumler

W. Bäumler

3.2.3 3.2.4

13 14 14 16 17

W. Bäumler

6.4

29 29 30 31 31 31 32 32 34 34

W. Bäumler

37 38 38 38 38

18

Teil II Klinische Anwendungen

19 21

8

Vaskuläre Fehl- und Neubildungen . . . . . . . . . . . . 43 M. Landthaler, U. Hohenleutner

21

3.3

Kühlung der Hautoberfläche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

8.1

Nävi flammei (Feuermale) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.3.5

Eiswürfel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontaktkühlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spray-Kühlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kaltluft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kühlgel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8.1.1

Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

4

Hochenergetische Blitzlampen (HBL) . . . . . . . . . . 25 W. Bäumler

22 23 23 24 24

8.2

Lymphangiome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

8.2.1 8.2.2

Klassisches Lymphangioma circumscriptum cysticum (naeviforme) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Lymphangioma circumscriptum localisatum . . . . . . . . 51

8.3 8.4 8.5 8.6 8.7

Hämangiome im Säuglingsalter . . . . . . . . . . . . . . . Teleangiektasien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Besenreiservarizen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endovenöse Lasertherapie (ELT) . . . . . . . . . . . . . . . Lippenrandangiom (Venous lake) . . . . . . . . . . . . . .

52 58 61 66 67

X

Inhaltsverzeichnis

8.8 8.9 8.10 8.11 8.12 8.13 8.14 8.15 8.16 8.17 8.18 8.19 8.20 8.21

Andere, vorwiegend venöse Malformationen . . Adenoma sebaceum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Angiokeratotische Nävi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Granuloma pyogenicum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Senile Angiome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Glomustumoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Blue-rubber-bleb-Naevus-Syndrom . . . . . . . . . . . . Erythrosis interfollicularis colli . . . . . . . . . . . . . . . . . Rubeois faciei, Keratosis pilaris . . . . . . . . . . . . . . . . Naevus araneus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Morbus Osler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Angioma serpiginosum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Angiohistiozytom mit mehrkernigen Riesenzellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

68 70 72 73 74 74 75 76 77 77 78 79

9

Epidermale und organoide Nävi . . . . . . . . . . . . . . . 89

9.1 9.2 9.3 9.4 9.5

Verruköse epidermale Nävi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entzündliche epidermale Nävi (ILVEN) . . . . . . . . . Nävi sebacei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Andere epidermale Nävi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10

Melaninpigmentierte und melanozytäre Hautveränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7

Lentigines. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Café-au-lait-Flecken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Nävi spili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Becker-Nävi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Nävus Ota, Nävus Ito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Nävuszellnävi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Melasma/Chloasma, postinflammatorische und andere Hyperpigmentierungen . . . . . . . . . . 104 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

80 80

U. Hohenleutner, M. Landthaler

89 91 92 93 93

12.9

Zirkumskripte Talgdrüsenhyperplasien, heterotope Talgdrüsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 12.10 Verschiedenes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 12.11 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 13

U. Hohenleutner, M. Landthaler

13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7 13.8 13.9 13.10 14

Basalzellkarzinome und spinozelluläre Karzinome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Morbus Bowen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Aktinische Präkanzerosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Aktinische Cheilitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Leukoplakien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Kaposi-Sarkom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Lentigo maligna und malignes Melanom . . . . . 129 Kutanes T-Zell-Lymphom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Verschiedenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Entzündliche Dermatosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 U. Hohenleutner, M. Landthaler

14.1 14.2 14.3 14.4 14.5

14.12

Lichen sclerosus et atrophicus . . . . . . . . . . . . . . . 131 Kutaner Lupus erythematodes (LE) . . . . . . . . . . . 131 Chondrodermatitis nodularis helicis . . . . . . . . . 131 Psoriasis vulgaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Pemphigus familiaris chronicus benignus (Morbus Hailey-Hailey) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Porokeratosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Angiolymphoide Hyperplasie . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Akne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Rosacea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Vitiligo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Verschiedene andere entzündliche Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 UV-Therapie mit Excimer-Lasern und -Lampen . 137 Psoriasis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Vitiligo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Lichen ruber mucosae. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Weitere Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

U. Hohenleutner, M. Landthaler

10.8

Maligne Tumoren und Präkanzerosen . . . . . . . . 125

14.6 14.7 14.8 14.9 14.10 14.11

11

Tätowierungen und andere exogene Pigmentierungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

14.12.1 14.12.2 14.12.3 14.12.4

U. Hohenleutner, M. Landthaler

14.13

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

11.1 11.2 11.3 11.4

Schmucktätowierungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Akzidentelle Tätowierungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Pigmentierungen durch Medikamente . . . . . . . . 116 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

15

Infektiöse Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

12

Benigne Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 U. Hohenleutner, M. Landthaler

12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7 12.8

Xanthelasmen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Syringome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Trichoepitheliome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Neurofibrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Rhinophym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Mastozytosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Zysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Seborrhoische Keratosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

U. Hohenleutner, M. Landthaler

15.1

Erkrankungen durch humane Papillomviren (HPV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

15.1.1 15.1.2

Genitale Warzen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Vulgäre Warzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

15.2 15.3 15.4

Mollusca contagiosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Verschiedenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

16

Narben und Keloide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 U. Hohenleutner, M. Landthaler

16.1 16.2

Hypertrophe Narben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Keloide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

XI Inhaltsverzeichnis

16.3 16.4 16.5 16.6 17

Aknenarben, atrophische Narben, Störungen des Oberflächenreliefs. . . . . . . . . . . . 157 Striae distensae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Narbenprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Aktinisch geschädigte Haut: Skin resurfacing und Skin rejuvenation . . . . . . 161 S. Hohenleutner, U. Hohenleutner

17.1 17.2 17.3

Skin resurfacing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Skin rejuvenation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

18

Laser- und Lichtepilation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 C. Gottschaller, U. Hohenleutner

18.1 18.2 18.3 18.4 18.5

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182 Geräte zur Laser- und Lichtepilation . . . . . . . . .182 Durchführung der Behandlung . . . . . . . . . . . . .189 Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

19

Photodynamische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

19.1 19.2 19.3 19.4 19.5 19.6

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Photosensibilisatoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Lichtquellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Standardisierte Vorgehensweise . . . . . . . . . . . . . 196 Fluoreszenzdetektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Klinische Indikationen und Studienergebnisse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

19.6.1 19.6.2

Epitheliale Hauttumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Nicht-onkologische Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

19.7 19.8

Nebenwirkungen und Grenzen der PDT . . . . . . 200 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

Rolf-Markus Szeimies, Alexis Sidoroff

Teil III Lasersicherheit

20

Gesetzliche Bestimmungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

20.1 20.2

Medizinprodukte-Gesetz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 BG Vorschrift Laserstrahlung (BGV B2) . . . . . . . . 205

21

Schutzmaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

W. Bäumler

W. Bäumler

21.1 21.2 21.3

Schutzmaßnahmen für den Behandler . . . . . . . . 207 Schutzmaßnahmen für den Patienten . . . . . . . . 207 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209

XIII

Wichtiger Hinweis Die in diesem Buch für die verschiedenen Lasergeräte und die unterschiedlichen Indikationen aufgeführten Bestrahlungsparameter sind Angaben aus der Literatur oder beziehen sich auf die Erfahrungen, die mit den Lasergeräten der Klinik und Poliklinik für Dermatologie der Universität Regensburg gewonnen wurden. Diese Angaben stellen lediglich Erfahrungswerte bzw. Empfehlungen dar und sind keinesfalls als Therapieanweisung im engeren Sinne zu werten. Darüber hinaus sind diese Angaben auf Lasergeräte anderer Bauart oder anderer Firmen u. U. nicht übertragbar. Vor jeder dermatologischen Lasertherapie hat daher der Anwender eigenverantwortlich die Indikation sowie die zu verwendenden Bestrahlungsparameter zu überprüfen.

XV

Mitarbeiterverzeichnis Priv. Doz. Dr. rer. nat. Wolfgang Bäumler Klinikum der Universität Regensburg Klinik und Poliklinik für Dermatologie Franz-Josef-Strauß-Allee 11 93053 Regensburg Dr. med. Christina Gottschaller Klinikum der Universität Regensburg Klinik und Poliklinik für Dermatologie Franz-Josef-Strauß-Allee 11 93053 Regensburg Dr. med. Silvia Hohenleutner Klinikum der Universität Regensburg Klinik und Poliklinik für Dermatologie Franz-Josef-Strauß-Allee 11 93053 Regensburg Prof. Dr. med. Ulrich Hohenleutner Klinikum der Universität Regensburg Klinik und Poliklinik für Dermatologie Franz-Josef-Strauß-Allee 11 93053 Regensburg Prof. Dr. med. Michael Landthaler Klinikum der Universität Regensburg Klinik und Poliklinik für Dermatologie Franz-Josef-Strauß-Allee 11 93053 Regensburg Dr. med. Alexis Sidoroff Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie Anichstr. 35 6020 Innsbruck/Österreich Prof. Dr. med. Rolf-Markus Szeimies Klinikum der Universität Regensburg Klinik und Poliklinik für Dermatologie Franz-Josef-Strauß-Allee 11 93053 Regensburg

1 Einleitung W. Bäumler

Noch bevor der Laser erfunden wurde, gab es mit dem MASER bereits 1954 ein ähnliches Gerät, das für die englischen Wörter Microwave Amplification by Stimulated Emission of Radiation steht. Da die Anwendung für diese Strahlung damals noch unklar war, wurde es von Spöttern auch Means of Attaining Support for Expensive Research genannt. Mit dem ersten funktionsfähigen Laser 1960 wurde aber die Bedeutung dieser Technik schnell klar. Diese neuartige Lichtquelle wurde noch einige Jahre optischer Maser genannt und erst 1965 wurde die Bezeichnung Laser endgültig eingeführt (45). Das Wort LASER ist ebenfalls ein Akronym und besteht aus den Wörtern: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. Der Laser ist für Licht ein Oszillator und Verstärker in einer Einheit. Er erzeugt monochromatisches Licht in einem enormen Wellenlängenbereich von 100 nm bis zu 3 mm. Die Leistung des monochromatischen Lichts reicht von wenigen µW bis hin zu Milliarden von Watt. Laserlicht ist in einem engen Strahl gebündelt und ohne viel Leistungsverlust hervorragend auf kleine Fleckgrößen von wenigen µm fokussierbar. Laser können ihr Licht kontinuierlich (continous wave: cw) oder in Form von Impulsen abgeben, die derzeit kürzesten Impulsdauern können bis zu wenigen Femtosekunden (10-15 s) betragen. Bereits kurz nach seiner Entdeckung hat der Laser Einzug in viele Fachdisziplinen der Medizin gehalten. Die ersten Anwendungen dieser neuen Lichtquelle fanden in der Augenheilkunde statt, wie in zwei Artikeln in Science aus dem Jahr 1961 dokumentiert ist (72,88). Im Jahr 1963 erschien dann einer der ersten Artikel im Bereich Dermatologie: von Goldman et al., Effect of the laser beam on the skin. Preliminary report im Journal

of Investigative Dermatology, März 1963 (29). Vom gleichen Autor wurde noch im selben Monat der Artikel Pathology of the effect of the laser beam on the skin in Nature publiziert (30). Seitdem sind mehr als vierzig Jahre vergangen und die Anwendungen des Lasers sind zu einem festen Bestandteil der dermatologischen Therapie geworden. Inzwischen sind über 96000 Publikationen zum Thema Laser oder dessen Verwendung in der Datenbank Pubmed aufgelistet.

2 Laserprinzip W. Bäumler 2.1

Eigenschaften des Lichts – 5

2.8

Wellenlänge und Lasertypen – 8

2.2

Licht und Materie – 6

2.9

Frequenzverdopplung

2.3

Spontane Emission – 6

2.10 Impulsdauer

2.4

Stimulierte Emission – 6

2.11 Güteschaltung (Q-switch)

2.5

Kohärenz – 6

2.12 Leistung und Energie – 11

2.6

Lichtverstärkung – 7

2.13 Lichtapplikation – 11

2.7

Laserresonator – 7

2.14 Technische Ausführung der Laser – 12

Der Aufbau und das Funktionsprinzip eines Lasers lassen sich unabhängig vom Lasertyp gleich beschreiben. Am schnellsten wird das Laserprinzip klar, wenn das Wort Laser übersetzt und die Bedeutung der einzelnen Wörter erklärt wird: Lichtverstärkung mittels stimulierter Emission von elektromagnetischer Strahlung (Licht). Bereits der physikalische Laie versteht, dass es sich hier um ein Gerät handelt, das Licht emittiert (emission of radiation). Schwieriger wird es bei den Worten Lichtverstärkung und stimulierte Emission. Im Folgenden sollen die einzelnen Begriffe erklärt werden.

2.1

Eigenschaften des Lichts

Licht ist elektromagnetische Strahlung, die sich im einfachsten Fall als ebene Welle im Raum beschreiben lässt. Diese Beschreibung liefern die sog. Maxwell-Gleichungen. Eine wichtige Größe in diesen Gleichungen ist die Lichtgeschwindigkeit, die im Vakuum 299 790 km/s beträgt. Die Lichtwellen schwingen mit einer Frequenz ν und besitzen eine Wellenlänge λ, die durch die Beziehung: c=λ×ν gegeben ist. Ein großer Teil der Optik lässt sich mit dem Wellenmodell des Lichts beschreiben. Die Wellenlänge ist dabei der Abstand zweier Schwingungsmaxima und hat die physikalische Dimension »Länge«, gemessen in Meter. Wenn Licht allerdings mit Materie wechselwirkt, z. B. absorbiert wird, ist das Wellenmodell meistens nicht brauchbar. Es wird durch das Modell der masselosen Lichtteilchen (Photonen) ersetzt, das durch den Physiker Max Planck beschrieben worden ist. Für monochromatische elektromagnetische Strahlung kann zwischen

– 10

– 10 – 10

dem Wellenbild von Maxwell und dem Teilchenbild von Planck folgende Beziehung hergestellt werden: E=h×ν=h×c λ 1_ Die Frequenz der Welle (Einheit: s = 1 Hz) entspricht der Energie des Photons, verknüpft sind die beiden Größen durch das Planck’sche Wirkungsquantum h (6,6261 × 10–34 Js). Aus dieser Formel ergibt sich auch, dass Licht mit kleiner Wellenlänge energiereicher ist als Licht mit einer großen Wellenlänge. Das Spektrum elektromagnetischer Strahlung erstreckt sich über einen breiten Wellenlängenbereich von einigen Kilometern bis hin zu Bruchteilen von Nanometern (Nano = 10–9 m). Nur ein kleiner Bereich der elektromagnetischen Strahlung von etwa 400–700 nm ist für den Menschen sichtbar und wird zusammen mit dem ultravioletten und infraroten Spektralbereich als Licht bezeichnet. Alle anderen Spektralbereiche tragen die Namen Welle oder Strahlung (45) (⊡ Tab. 2.1).

⊡ Tab. 2.1. Die Einteilung der elektromagnetischen Strahlung Name der Strahlung

Wellenlänge

Frequenz

Radiowellen

ca. 1 m–100 km

300 MHz–3 kHz

Mikrowellen

0,1–3 cm

300 GHz–10 GHz

Infrarotes Licht

0,7–100 μm

3 × 1014–3 × 1012 Hz

Sichtbares Licht

400–700 nm

7,5 × 1014–4,3 × 1014 Hz

Ultraviolettes Licht

1–400 nm

3 × 1016–4,3 × 1014 Hz

Röntgenstrahlung

0,1–1 nm

3 × 1018–3 × 1017 Hz

γ-Strahlung

ca. 0,001 nm

3 × 1020 Hz

6

Kapitel 2 · Laserprinzip

2.2

2

Licht und Materie

Die Grundlagen zu den folgenden Beschreibungen hat Albert Einstein schon im Jahr 1917 gelegt, basierend auf der Betrachtung eines Systems, das aus einem energetischen Grundzustand und energetisch angeregten Zuständen besteht. Dieses System kann mit Licht in Wechselwirkung treten, kann also Licht absorbieren oder emittieren. Die Wahrscheinlichkeit, welcher Prozess eintritt, ist durch die sog. Einstein-Koeffizienten beschrieben.

Die jeweils energetisch angeregten Atome oder Gasmoleküle emittieren also einen Teil der absorbierten Energie in Form von Licht. Die spontane Emission ist dadurch gekennzeichnet, dass die beteiligten Photonen: ▬ unterschiedliche Wellenlängen besitzen, ▬ in unterschiedliche Richtungen emittiert werden, ▬ statistisch und zufällig zu verschiedenen Zeiten emittiert werden.

2.4 2.3

Spontane Emission

Zum besseren Verständnis der stimulierten Emission soll zunächst die spontane Emission von Licht erklärt werden. Sie ist eigentlich der normale Vorgang, mit dem Licht unterschiedlichster Art erzeugt wird. Dies gilt für unsere natürliche Lichtquelle, die Sonne, genauso wie für die vielen künstlichen Lichtquellen, die uns umgeben (Glühbirne, Leuchtstoffröhren etc.). In ⊡ Abb. 2.1 ist ein einfaches atomares System gezeigt, das über beispielsweise vier verschiedene Energieniveaus verfügt (Bohr’sches Atommodell mit kreisförmigen Bahnen). Durch Absorption von Energie kann das Elektron von der untersten Bahn (Grundzustand) in drei verschiedene angeregte Energiezustände gebracht werden. Das Elektron wird nach dieser Anregung möglichst rasch wieder in seinen Grundzustand zurückkehren und kann die gespeicherte Energie in Form von Licht wieder abgeben. Diese Energie entspricht dann der Differenz der Energien ΔE im angeregten Zustand und im Grundzustand. Das emittierte Photon trägt also die Differenzenergie, die wieder einer Wellenlänge (λem) entspricht. Ist die Energiedifferenz klein, ist die Wellenlänge groß und umgekehrt. ∆E = Eangeregter Zustand – EGrundzustand = h × c λem

⊡ Abb. 2.1 a–c. Einfaches atomares System, in dem jede Kreisbahn einer Energiestufe entspricht. Die kleinste Bahn in Kernnähe sei der Grundzustand, in den das Elektron von höheren Bahnen nach Anregung zurückkehrt. Unter der Voraussetzung, die Energieskala entspricht dem sichtbaren Spektralbereich, wird bei einer kleinen Energiedifferenz ein langwelliges, rotes Photon (a), bei einer mittleren Energiedifferenz ein grünes Photon (b) und bei einer großen Energiedifferenz ein kurzwelliges, blaues Photon emittiert (c)

Stimulierte Emission

Der zentrale Prozess der Lichtverstärkung im Laser ist die stimulierte Emission. Im Gegensatz zur spontanen Emission wird hier das atomare System, das sich schon im angeregten Zustand befindet, von außen angestoßen (stimuliert), ein Photon zu emittieren (⊡ Abb. 2.2). Dieser Anstoß von außen kann durch ein bereits existierendes Photon erfolgen, das auf das angeregte Atom getroffen ist. Das stimulierende Photon, das bei diesem Prozess selbst nicht absorbiert wird, verlässt das atomare System dann mit einem zweiten Photon. Dieses zweite Photon hat dann die gleichen Eigenschaften wie das stimulierende Photon, insbesondere die gleiche Wellenlänge und die gleiche Richtung.

2.5

Kohärenz

Um Laserlicht von normalem Licht z. B. thermischer Lichtquellen zu unterscheiden, wird sehr häufig der Begriff der Kohärenz verwendet, wobei zwischen der räumlichen und zeitlichen Kohärenz zu unterscheiden ist. Normales Licht ist nicht wirklich inkohärent, sondern die Kohärenz ist im Vergleich zum Laser um etwa einen Faktor 1000 kleiner. Die zeitliche Kohärenz ist beim Laserlicht sehr hoch, da der Prozess der stimulierten Emission für gleichartige Photonen mit gleicher Wellenlänge sorgt. Lichtintensitäten von Lasern addieren sich also nicht einfach, sondern bilden zusätzlich Interferenzeffekte, ein Effekt, der z. B. in der optischen Kohärenztomographie eine große Rolle spielt. In der Lasermedizin ist die räumliche Kohärenz wichtig. Sie steht für ein Lichtbündel, das aufgrund seiner Ent-

⊡ Abb. 2.2. Das Prinzip der stimulierten Emission. Das Atom wird von außen durch ein Photon der passenden Energie gezwungen, ein Photon gleicher Wellenlänge und Richtung zu emittieren. Das Atom kehrt dabei in seinen Grundzustand zurück

7 2.7 · Laserresonator

stehung im Laserresonator (s.  Kap. 2.7) extrem parallel ausgerichtet ist. Das ist die Voraussetzung dafür, dass Laserlicht sehr stark fokussierbar ist. Es kann theoretisch eine minimale Fläche proportional zur Wellenlänge im Quadrat (λ2) erreicht werden (λ = 514 nm: Fläche 0,25 μm2). Damit können im Gegensatz zu normalem Licht allein durch die Fokussierung die enormen Lichtintensitäten von Lasern bis zu 1020 W/cm2 erzielt werden (45).

2.6

Lichtverstärkung

Eine messbare Lichtverstärkung kann erst einsetzen, wenn nicht nur ein Atom, sondern sehr viele Atome an diesem Prozess der stimulierten Emission beteiligt werden. Die Atome sollen sich in enger Nachbarschaft befinden, sollen den gleichen energetisch angeregten Zustand haben und können die gleiche Energie emittieren. Die emittierte Wellenlänge entspricht wieder dem Zusammenhang: ∆E = Eangeregter Zustand – EGrundzustand = h × c λ Wenn sehr viele dieser Atome in diesen angeregten Zustand versetzt werden, kann sich der stimulierte Prozess aufbauen und es werden immer mehr gleichartige Pho-

tonen erzeugt, deren Anzahl dann exponentiell anwächst (⊡ Abb. 2.3). Damit ist der wesentliche Teil der Entstehung von Laserlicht schon erklärt, nämlich die Lichtverstärkung durch stimulierte Emission von Licht. Die Art der Entstehung macht auch verständlich, dass das Laserlicht monochromatisch ist. Eine Grundvoraussetzung für das lawinenartige Anwachsen der Photonenzahl ist die möglichst gleichzeitige energetische Anregung der beteiligten Atome. Im Idealfall befinden sich alle Atome im angeregten Zustand, dies wird als Inversion bezeichnet. Die Atome oder auch Ionen oder Moleküle, die diese Photonen emittieren, befinden sich entweder in einem Festköper, in einer Flüssigkeit oder im gasförmigen Zustand. Sie werden als Lasermedium oder auch aktives Medium bezeichnet.

2.7

Laserresonator

Diese Lichtverstärkung kann noch effektiver gestaltet werden, wenn die emittierenden Atome in einen optischen Resonator gebracht werden. Dieser Resonator besteht im einfachsten Falle aus zwei parallel angeordneten Spiegeln, die das entstehende Licht der Atome wellenlängenselektiv reflektieren können (⊡ Abb. 2.4).

⊡ Abb. 2.3. Das Prinzip der Lichtverstärkung. Durch die stimulierte Emission werden immer mehr Atome an diesem Prozess beteiligt und die Anzahl der gleichartigen Photonen wächst lawinenartig an

2

8

2

Kapitel 2 · Laserprinzip

Der Resonator zwingt durch Reflexion das einmal entstandene Licht, das Lasermedium immer wieder zu durchqueren. Dadurch kommt es zu einer fortlaufenden Verstärkung des Lichts, bis die sog. Laserschwelle erreicht ist und Lasertätigkeit eintritt (⊡ Abb. 2.5). Die Laserschwelle ist durch die Energiebilanz im Laserresonator definiert. Um sie zu überschreiten, muss die Lichtverstärkung größer oder gleich aller Verluste im Resonator sein. Diese Oszillation des Lichts läuft aufgrund der Lichtgeschwindigkeit sehr schnell ab. Ein vollständiger Umlauf

eines Photons beträgt bei einer Resonatorlänge von 15 cm etwa 10–9 s. Während einer Impulsdauer von 1ms kommt es also zu 1 Mio. Umläufen im Resonator. Damit es zur Emission von Licht kommen kann, muss dem Lasermedium von außen Energie zugeführt werden, dies wird auch Pumpen genannt. Die zugeführte Energiemenge bestimmt im Wesentlichen die optische Leistung des Lasers. Das bedeutet auch, dass die Laserleistung über die Menge der Anregungsenergie des Lasermediums zu steuern ist. Bei Festkörperlasern und Farbstofflasern werden in der Regel Blitzlampen oder Diodenlaser als Energielieferant eingesetzt. In Gaslasern werden die Moleküle durch elektrischen Strom (Gasentladung) angeregt.

2.8

⊡ Abb. 2.4. Modell eines einfachen Laserresonators. Die stimulierte Emission hat eingesetzt und wurde hier nach rechts lawinenartig verstärkt. Da es sich in der Realität um Milliarden von Photonen handelt, können die Photonen nicht mehr eingezeichnet werden und sind von jetzt an als Lichtstrahl gezeichnet. Nachdem der Lichtstrahl das Lasermedium verlassen hat, wird er zunächst nicht mehr verstärkt und trifft auf den rechten Spiegel. Dort wird er nach links reflektiert, durchläuft wieder das Lasermedium und wird weiter verstärkt

⊡ Abb. 2.5. Modell eines einfachen Laserresonators. Durch Zufuhr von Energie werden möglichst viele emittierende Atome angeregt (Inversion). Die Reflexion an beiden Spiegeln zwingt das Licht immer wieder durch das Lasermedium (Oszillation), so dass es zu einer lawinenartigen Verstärkung kommt. Ein Teil des Laserlichts wird durch einen teildurchlässigen Spiegel ausgekoppelt, in einen Lichtleiter eingekoppelt und steht dann der Lasertherapie zur Verfügung

Wellenlänge und Lasertypen

In ⊡ Tab. 2.2 sind die gebräuchlichsten Lasertypen der Dermatologie aufgeführt. Sie sind charakterisiert durch die Wellenlänge ihrer Emission. Diese ist durch die Atome, Ionen oder Moleküle festgelegt, die für die stimulierte Emission verantwortlich sind. Atome (Ionen) sind in sog. Trägersubstanzen (Festkörper) eingebaut (⊡ Abb. 2.6). Farbstoffmoleküle sind in Lösungsmittel eingebracht, während sich Gasmoleküle entweder allein oder zusammen mit anderen Gasen in speziellen Glasröhren, vergleichbar einer Leuchtstoffröhre, befinden. Wie im Kapitel über die stimulierte Emission erklärt, ist die Wellenlänge der Emission mit der Energiedifferenz zwischen zwei elektronischen Niveaus in einem Atom, Ion oder Molekül verknüpft. In der Realität sind diese Niveaus komplizierter aufgebaut, als dies durch das einfache Bohr’sche Atommodell gezeigt ist. Aufgrund der vielen Elektronen und der quantenmechanischen Auswahlregeln entsteht eine Anzahl von elektronischen Niveaus, die durch vibronische Niveaus (z. B. Moleküle) noch unterstrukturiert sein können (⊡ Abb. 2.7). Nur zwischen ganz bestimmten Niveaus existieren Übergänge, die eine Lichtemission zulassen (45).

⊡ Abb. 2.6. Der Glasstab (Yttrium-Aluminium-Granat, YAG) enthält 1 % Nd3+-Ionen, die die Stellen der Yttrium-Ionen im Kristall ersetzen. Dieser Glasstab mit einer Länge von ca. 10 cm und einer Dicke von ca. 1 cm ist dann das aktive Medium eines Nd:YAG Lasers. Unter optischer Anregung mit einer Blitzlampe emittieren die Nd3+-Ionen Licht bei 1064 nm

9 2.8 · Wellenlänge und Lasertypen

⊡ Tab. 2.2. Lasertypen in der Dermatologie Wellenlänge (nm)

Atome, Ionen, Moleküle für die Laseremission

Trägersubstanz

Festkörper, Flüssigkeit, Gas

Name des Lasers

308

Xe, Cl

Puffergas (Helium, Neon)

Gas

Excimerlaser

488/514*

Ar+

Reine Argongasfüllung

Gas

Argonlaser (Argonionenlaser)

532

Nd3+

Yttrium-Aluminium Granat (Y3Al5O12)

Festkörper

Nd:YAG Laser

585–600

Rhodamin 6G,Sulforhodamin B

Lösungsmittel

Flüssigkeit

Farbstofflaser

694

Cr3+

Al2O3

Festkörper

Rubinlaser

755

Cr3+

Chrysoberyll (BeAl2O4)

Festkörper

Alexandritlaser

810, 940

InGaAs AlGaAs

Halbleiter

Festkörper

Diodenlaser

1064

Nd3+

Yttrium-Aluminium Granat (Y3Al5O12)

Festkörper

Nd:YAG Laser

2940

Er3+

Yttrium-Aluminium Granat (Y3Al5O12)

Festkörper

Er:YAG Laser

10600

CO2

Puffergas (Stickstoff, Helium)

Gas

CO2-Laser

*Hauptlinien neben anderen, sie tragen ca. 80 % der Laserenergie.

a

b

⊡ Abb. 2.7. Energieniveauschema am Beispiel des Argonlasers (a) und des Nd:YAG Lasers (b), mit den Bezeichnungen der einzelnen Niveaus. Ihre Lage zueinander ist nicht maßstabsgetreu. Beim Argonlaser muss das Gas erst ionisiert werden (Ar+), um dann durch Elektronenstöße in das obere Laserniveau (4p) angeregt zu werden. Von dort aus gibt es

mehrere Laserübergänge nach 4 s, von denen die Übergänge bei 488 und 514,5 nm die wichtigsten sind. Beim Nd:YAG Laser wird das Nd3+ entweder durch Blitzlampen oder Diodenlaser in die oberen Pumpbänder angeregt (schraffierter Bereich). Von dort gibt es mehrere Übergänge, der wichtigste bei 1064 nm ist eingezeichnet

2

10

Kapitel 2 · Laserprinzip

2.9

2

Frequenzverdopplung

Bei der Wechselwirkung von Licht mit Materie bleibt die Frequenz eigentlich erhalten, d.h. es entsteht keine neue Frequenz. Dies gilt aber nur für kleine Lichtintensitäten (normales Licht) und entspricht den Gesetzen der linearen Optik. Bei hohen Lichtintensitäten (Laser) ist diese Frequenzerhaltung nicht unbedingt gegeben. Die in einen Kristall eingestrahlte Feldstärke eines Lasers kann so groß sein, dass die Auslenkung der darin befindlichen Elektronen nicht mehr dem harmonischen Oszillator folgt. Diese Schwingung enthält dann auch sog. Oberschwingungen (Frequenzen) und dies ist das Kennzeichen der nichtlinearen Optik (15). Die zweite harmonische Schwingung, die der Frequenzverdopplung entspricht, tritt in Kristallen mit ganz bestimmten Gitterstrukturen auf. Diese Kristalle werden entweder innerhalb oder außerhalb des Laserresonators eingesetzt. Je nach Wellenlängenbereich kommen unterschiedliche Kristalle zum Einsatz, wie z. B. Kaliumniobat (KNbO3), Kaliumdihydrogenphosphat (KDP) oder Kaliumtitanylphosphat (KTP). Diese Kristalle machen mittels dieses optisch nichtlinearen Effektes aus einer Frequenz die doppelte Frequenz, oder aufgrund der Beziehung _c ν = λ die halbe Wellenlänge. In der Lasermedizin wird die Frequenzverdopplung vor allem beim Nd:YAG Laser verwendet, um die Grundwellenlänge von 1064 nm auf 532 nm zu verkürzen. Diese Laser werden dann oft als »KTP-Laser« bezeichnet, auch wenn KTP nur der zur Frequenzverdopplung eingesetzte Kristall ist.

2.10

Impulsdauer

Die Emission von Laserlicht kann entweder kontinuierlich (Dauerstrich-Laser oder cw-Laser: continuous wave) oder als kurzer Lichtimpuls erfolgen. Der Betrieb eines Dauerstrichlasers erfordert eine kontinuierliche Energiezufuhr in das Lasermedium, um die Inversion aufrecht zu erhalten. Typische Dauerstrichlaser sind Argonlaser und CO2-Laser. Sehr viel häufiger werden in der Lasermedizin gepulste Laser eingesetzt. Die Impulsdauern, die derzeit mit Lasern erreicht werden können, reichen von einigen Millisekunden bis zu wenigen Femtosekunden (10-15 s). In der Dermatologie werden Laser in einem Impulsdauerbereich von etwa 500 ms bis 10 ns zur Behandlung eingesetzt. Impulsdauern im Millisekundenbereich sind z. B. durch Verwendung eines Dauerstrichlasers und eines elektromechanischen Schalters zu realisieren. Dieser steht im Laserstrahl, nachdem dieser den Resonator verlassen hat und funktioniert so ähnlich wie der Verschluss in einer Fotokamera. Für eine einstellbare Zeit von wenigen Millisekunden bis hin zu einer Sekunde lässt er den Laserstrahl passieren (⊡ Abb. 2.8).

⊡ Abb. 2.8. Lichtimpulse durch Laser. Impulsdauern im Millisekundenbereich (oben) können aus einem Dauerstrich-Laser (z. B. Anregung durch elektrischen Strom) mit einem elektromechanischen Schalter (schwarz) erreicht werden. Impulsdauern im Millisekunden- oder Mikrosekundenbereich (Mitte) werden durch eine zeitlich begrenzte Energiezufuhr (Blitzlampe, gepulster Diodenlaser) erreicht. Für Impulse im Nanosekundenbereich (unten) ist ein zusätzlicher Güteschalter (QS = Quality-switch) notwendig

Für den Zeitbereich von Millisekunden bis zu Mikrosekunden können Lichtimpulse auch durch eine kurzzeitige, also gepulste Anregung des Lasermediums erzeugt werden. Die Inversion im Lasermedium und damit die Lichtverstärkung finden nur kurzzeitig statt, woraus sich ein kurzer Laserimpuls ergibt. Sehr häufig wird diese gepulste Anregung mit Blitzlampen realisiert, wobei die Blitzdauer dieser Lampen immer etwas länger ist, als der daraus resultierende Laserimpuls. Aufgrund ihrer kleinen Abmessungen und hohen Effizienz werden statt Blitzlampen immer häufiger Diodenlaser als Pumplichtquelle eingesetzt.

2.11

Güteschaltung (Q-switch)

Wenn noch kürzere Impulszeiten (Nanosekunden) erzeugt werden sollen, muss eine zusätzliche Technik, nämlich die Güteschaltung (QS: Quality Switch) angewendet werden. Im Laser ohne Güteschaltung wird die Inversion im Lasermedium durch die Oszillation schon während des Aufbaus der Inversion wieder abgebaut. In der Folge ergeben sich für Laser nur moderate Spitzenleistungen und Impulsdauern in der Größenordnung der energetischen Anregung (z. B. Blitzdauer Blitzlampen, ms, µs). Bei Lasern mit Güteschaltung wird diese Oszillation im Resonator so lange verhindert, bis sich die maximale Inversion im Lasermedium durch die Energiezufuhr (z. B. Blitzlampen) aufgebaut hat. Dies erfolgt durch den Einbau eines Güteschalters (QS) in den Resonator, der für das Licht nicht transparent ist. Der rechte Resonatorspiegel (⊡ Abb. 2.8) ist für das Lasermedium nicht vorhanden

11 2.12 · Leistung und Energie

und damit ist die Funktion des Resonators, durch Oszillation der Photonen die Lichtverstärkung zu unterstützen, außer Kraft gesetzt. Die Qualität (= Güte) des Resonators zu diesem Zeitpunkt ist sehr schlecht. Ist dann die maximale Inversion im Lasermedium erreicht, wird die Anordnung (QS) transparent gemacht und damit die Güte des Resonators auf optimal geschaltet. Die im Lasermedium vorhandene aufgestaute Inversion entlädt sich schlagartig innerhalb von wenigen Nanosekunden mit sehr hohen Spitzenleistungen im Megawattbereich. Diese Güteschaltung des Laserresonators (engl.: Quality switch, QS) kann technisch unterschiedlich realisiert werden. Sehr häufig werden elektrooptische Schalter verwendet. Bestimmte Kristalle (z.B Kaliumdihydrogenphosphat, KDP) oder Flüssigkeiten (z. B. Nitrobenzol) werden unter Anlegen einer elektrischen Spannung doppelbrechend, d.h. sie ändern die Polarisation von Licht, das durch sie hindurch läuft. Steht so ein Kristall zusammen mit optischen Polarisatoren im Resonator, kann die Transmission für Licht durch diese Anordnung nur durch das An- und Abschalten der elektrischen Spannung von Null auf Maximum und umgekehrt, verändert werden. Damit ist die Schaltung der Güte des Resonators erreicht.

2.12

Leistung und Energie

Neben der Wellenlänge sind die Leistung (Watt) und die Energie (Joule) des Laserlichts die wichtigen Parameter in der Lasermedizin. Diese physikalischen Größen sind miteinander verknüpft durch: Energie = Leistung × Zeit mit den Einheiten J = W × s = Ws Die Zeit, in der das Laserlicht emittiert wird, wird als Impulsdauer bezeichnet. Viel häufiger als die Energie eines Laserimpulses in Joule wird die Energiedichte J/cm2 angegeben, die auf die Hautoberfläche appliziert wird. Aufgrund der Entstehung des Laserlichts und seines Transports durch Applikatoren ist die Energieverteilung auf der Hautoberfläche immer eine Kreisfläche der Größe πr2 (r: Radius des Kreises). Die Energiedichte beschreibt die Menge an Energie, die innerhalb dieser Kreisfläche mit dem jeweiligen Durchmesser (engl.: spot size) auf die Hautoberfläche appliziert wird. Sie ist eine wichtige Kenngröße und kann oft direkt an den Lasergeräten eingestellt werden. Energiedichte =

Leistung × Zeit Fläche

mit den Einheiten: J W×s W = = ×s cm2 cm2 cm2

⊡ Tab. 2.3. Vergleich mit Lichtintensitäten Lichtquelle

Lichtintensität W cm2

Bemerkungen

Glühbirne 100 Watt

0,001

Im Abstand ca. 1 m, breitbandig

Laserpointer

0,015

Solarkonstante

0,1

UV-Lichtquellen, Dermatologie

0,1

PDT-Lichtquellen, Dermatologie

0,2

Argonlaser

127

1 mm Fleckdurchmesser 1 Watt

Gepulster Farbstofflaser

12000

7 mm Fleckdurchmesser 6 J/cm²

Gütegeschalteter Rubinlaser

108

4 mm Fleckdurchmesser 5 J/cm²

 

Sonnenlicht im Juli, breitbandig

wobei die Größe W/cm2 als Intensität des Laserlichts bezeichnet wird. Kann an einem Lasergerät nur die Energiedichte verändert werden, wird bei einem konstanten Fleckdurchmesser die Energie (J) verändert. Wird der Fleckdurchmesser an der Hautoberfläche verändert, ist zu beachten, dass die Energiedichte sich quadratisch mit dem Fleckdurchmesser ändert. Dies ist vor allem dann zu beachten, wenn der Fleckdurchmesser bei konstanter Energie verkleinert wird und damit sich die Energiedichte quadratisch erhöht. Die Energie des Lichts ist abhängig von seiner Frequenz oder Wellenlänge. Im Teilchenbild hat jedes einzelne Photon die Energie E = h__×λ__c. Diese Photonenenergie ist sehr klein und beträgt z. B. für grünes Licht der Wellenlänge λ = 514 nm (Argonlaser) etwa 4 × 10–19 J. In einem Lichtimpuls eines Argonlasers der Energie 0,2 J (1 Watt, 200 ms) sind damit etwa 5 × 1017 Photonen enthalten. Die Intensität des Laserlichts kann deutlich größer sein als bei normalem, inkohärentem Licht. Zur Verdeutlichung sind in ⊡ Tab. 2.3 einige Werte aufgeführt. Mit diesen zum Teil enormen Lichtintensitäten können im Gewebe die unterschiedlichsten Effekte ausgelöst werden. Dies ist ein Grund, die Regeln zum sicheren Umgang mit Lasergeräten immer strikt zu beachten.

2.13

Lichtapplikation

Nach Erzeugung des Lichts im Laser wird das Licht mittels Lichtapplikatoren an den Patienten herangeführt. Die Lichtapplikation erfolgt durch einen Lichtleiter und das Handstück am distalen Ende des Lichtleiters (⊡ Abb. 2.9). Die einfachste Art, das Licht zu transportieren, ist die

2

12

2

Kapitel 2 · Laserprinzip

⊡ Abb. 2.9. Das Laserlicht wird auf die Größe des Quarzkerns des Lichtleiters fokussiert. Das Licht bewegt sich dann in dem mehrere Meter langen Lichtleiter fort und tritt auf der anderen Seite (hier rechts) wieder aus. Dort wird das defokussiert austretende Licht parallelisiert und wieder auf die Größe des gewünschten Fleckdurchmessers (spot size) fokussiert

Verwendung von Glaslichtleitern. Dazu wird das Licht im Lasergerät in den Lichtleiter eingekoppelt. Durch Fokussierung wird der in der Regel einige Millimeter große Strahlquerschnitt des Lasers auf die Größe des Quarzkerns angepasst. Der zentrale Bestandteil des Lichtleiters ist ein Kern aus Quarzglas, der von einer reflektierenden Schicht und gegebenenfalls von einem mechanischen Schutz ummantelt ist. Der Lichttransport findet im Quarzkern in Längsrichtung des Lichtleiters statt. Der Brechungsindexunterschied zwischen Glasmaterial und Reflexschicht verhindert über die Totalreflexion, dass das Licht seitlich austritt. Zur besseren Beweglichkeit des Lichtleiters wird dessen Quarzkern mit maximal 600 µm Durchmesser klein gehalten. Am distalen Ende des Lichtleiters tritt das Laserlicht bedingt durch die kurze Länge der verwendeten Lichtleiter von einigen Metern nahezu ungeschwächt wieder aus. Die wesentlichen Verluste entstehen beim Eintritt und Austritt des Laserlichts aufgrund des Unterschieds im Brechungsindex zwischen Luft und Glasmaterial. Das Licht tritt allerdings defokussiert aus und muss durch eine entsprechende Optik aus Linsen parallelisiert werden. Diese Optik dient auch dazu, das Laserlicht wieder zu fokussieren. Die Auskopplung aus dem Lichtleiter und die entsprechende Optik sind zusammen im sog. Handstück untergebracht. Mittels dieses Handstücks kann auf der Hautoberfläche ein Lichtfleck mit einem bestimmten Durchmesser erzeugt werden. Da diese Re-Fokussierung des Laserstrahls mittels Linsen den Gesetzen der geometrischen Optik folgt, muss zur optimalen Abbildung des Lichtleiter-Endes auf die Hautoberfläche ein bestimmter Abstand zwischen Optik und Haut eingehalten werden. Dafür sorgt ein Distanzstück zwischen Handstück und Haut. Diese Anordnung ermöglicht auch eine freie Sicht auf das Behandlungsareal und verhindert ein zu schnelles Verschmutzen der Optik im Handstück. Entsteht durch Verdampfen von Gewebe Rauch, so kann dieser durch einen Luftstrom parallel zur Optik von dieser ferngehalten werden. Nichtsdestotrotz sollten die Handstücke regelmäßig auf Verschmutzung – nur bei ausgeschaltetem Lasergerät – überprüft werden. Bei zu hohen Lichtintensitäten (z. B. gütegeschalteten Lasern) würden die Lichtleiter schon bei geringsten Verschmutzungen der Einkoppelfläche rasch zerstört werden. Auch das verwendete Quarzglas der Lichtleiter nur in einem Spektralbereich von etwa 300–1500 nm transparent, so dass das Licht von Infrarotlasern (z. B.

CO2-Laser) durch dieses Glas nicht mehr transportierbar ist. In diesen Fällen werden zum Lichttransport Spiegelgelenksarme eingesetzt. Diese bestehen aus einem Rohr mit drei Gelenken, an denen Umlenkspiegel eingebaut sind. In diesen Spiegelarmen muss Laserlicht nicht fokussiert werden und das zu durchquerende Glasmaterial ist auf ein Minimum begrenzt. Diese Vorrichtung ermöglicht einen Lichttransport ähnlich einem Lichtleiter, ist aber schwerer zu handhaben und deutlich teurer.

2.14

Technische Ausführung der Laser

Der Laserresonator ist das Herzstück eines jeden Lasergerätes. Dieser Resonator samt der optischen oder elektrischen Anregung kann wie z. B. im Diodenlaser mit wenigen Zentimetern sehr klein sein. Bei den derzeit gängigen Farbstofflasern kann der Resonator bis zu 70 cm lang sein. Je nach Effizienz der Laserlichterzeugung benötigt ein Laser nur einige Watt oder einige Tausend Watt elektrische Leistung. Zusammen mit der Steuerungselektronik, der Kühlung und der elektrischen Versorgung ist der Laserresonator in einem hermetisch geschlossenen Gehäuse untergebracht. Der Grund dafür sind die Sicherheitsvorschriften für Medizinprodukte, die aufgrund des Einsatzes des Gerätes an Patienten und zum Schutz des Bedienerpersonals eingehalten werden müssen. Die elektrischen Ströme und Spannungen im Gerät sind lebensgefährlich, einige Betriebsmittel (z. B. Laserfarbstoffe) gesundheitsgefährlich. Mit dem Gerät ist das Lichtleitersystem samt Applikator verbunden, so dass Laserstrahlung nur am distalen Ende des Lichtleiters austreten kann. Am Gerät selbst werden die Laserparameter wie Impulsdauer, Energiedichte oder Leistung eingestellt. Die abgegebene Leistung oder Energie wird durch entsprechende Einrichtungen im und am Gerät kontrolliert, so dass die Abgabe der eingestellten Energie oder Leistung innerhalb enger Grenzen gewährleistet ist. Auch alle anderen wichtigen Funktionen des Lasergeräts werden durch eine entsprechende Steuerung permanent kontrolliert, um einen sicheren Betrieb des Lasers im klinischen Alltag zu ermöglichen. Zusätzlich müssen die Lasergeräte regelmäßig fachmännisch gewartet werden, um ein Höchstmaß an Sicherheit zu gewährleisten (s. auch Teil III, »Lasersicherheit«).

3 Wechselwirkung von Licht und Gewebe W. Bäumler 3.1

Optische Eigenschaften der Haut – 13

3.2

Wirkungen des Laserlichts im Gewebe – 18

3.3

Kühlung der Hautoberfläche – 22

Wenn Laserlicht auf Gewebe trifft, kommt es zu den unterschiedlichsten Effekten, die in diesem Abschnitt beschrieben werden sollen. Die Ausbreitung von Licht im Laser und im Lichtleiter ist mit den Mitteln der geometrischen Optik relativ einfach zu beschreiben. Dies ändert sich schlagartig, sobald der Lichtstrahl in das Gewebe eindringt. Der Grund ist die hohe Lichtstreuung im Gewebe, die eine geradlinige und berechenbare Ausbreitung des Lichts behindert. Die Lichtstreuung wird durch den heterogenen Aufbau der Haut verursacht, die aus einer inhomogenen Verteilung von Zellen, zellulären Bestandteilen, Kollagenfasern, Haarfollikeln, Drüsen und Blutgefäßen besteht.

3.1

Wird der Lichtstrahl nicht senkrecht gehalten, nimmt die Reflexion zu. Für die Applikation von Laserlicht auf Hautgewebe bedeutet das Abweichen vom senkrechten Aufsetzen des Laserstrahls auf die Haut (0 °) um 60 °, dass der reflektierte Anteil des Laserlichts auf über 10 % ansteigt. Die Lichtapplikation sollte also möglichst nicht schräg sondern senkrecht zur Hautoberfläche erfolgen.

Optische Eigenschaften der Haut

Die wichtigsten optischen Effekte in Bezug auf die Haut sind Reflexion, Streuung und Absorption (⊡ Abb. 3.1).

3.1.1 Reflexion

Aufgrund der unterschiedlichen Brechungsindizes von Haut und Luft kommt es beim Übertritt des Laserlichts von Luft in die Haut zur Reflexion eines Teils des Laserlichts (15). Das Ausmaß der Reflexion (Reflektionsgrad: R) hängt von den beiden Brechungsindizes (n) ab und ist bei senkrechtem Lichteinfall bestimmt durch R=

(nLuft – nHaut )2 (nLuft + nHaut )2

Der Brechungsindex von Luft ist n = 1, der von Haut ist im Bereich 1,37–1,5, so dass sich bei senkrechtem Lichteinfall eine Reflexion von etwa 4 % des einfallenden Lichts ergibt.

⊡ Abb. 3.1. Laserlicht, das auf die Haut trifft, wird zu einem Teil reflektiert, tritt in das Gewebe ein und wird dort gestreut (Zick-Zack-Linien) und dann in Chromophoren der Haut absorbiert (Ende der Linien). Ein Teil des Lichts kann aufgrund der Streuung die Haut sogar wieder verlassen. Prinzipbild, in Wirklichkeit sind es sehr viel mehr Photonen als hier eingezeichnet

14

Kapitel 3 · Wechselwirkung von Licht und Gewebe

3.1.2 Streuung

3

Photonen, die im kollimierten Strahl auf die Hautoberfläche appliziert werden, treffen im Gewebe auf verschiedene Streuzentren und werden einfach oder mehrfach von ihrer ursprünglichen Richtung abgelenkt. Der Laserstrahl wird aufgeweitet und die Lichtintensität im Strahl kann sich deutlich verändern, dies ist an einem einfachen Beispiel für einen Laserstrahl verdeutlicht (⊡ Abb. 3.2). Im Spektralbereich von 300–1000 nm spielt die Streuung von Licht in der Haut eine dominante Rolle. Photonen werden vor ihrer Absorption nicht nur einfach, sondern überwiegend mehrfach gestreut. Die Streuung erfolgt in diesem Spektralbereich überwiegend elastisch, d.h. es findet keine Änderung der Lichtfrequenz statt (61,79). Somit ist die Haut optisch keine transparente Glasscheibe, sondern ein sehr trübes Medium, in dem verschiedene Streumechanismen ablaufen. Das Ausmaß der Streuung hängt einerseits von der Größe und der Verteilung der Streuobjekte (z. B. Zellen, Pigment, Kollagen, Gefäße) ab, andererseits spielt auch die Wellenlänge des verwendeten Lichts eine Rolle (32,41). Die einfachste Form der Streuung wurde bereits 1871 von Lord Rayleigh (Rayleigh-Streuung) beschrieben durch den Schwächungskoeffizienten h mit Streuzentren der Anzahl N h≈

1 Nλ4

Die Veränderung der Lichtintensität ist also in diesem Fall umgekehrt proportional zur vierten Potenz der Wellenlänge, d. h. im sichtbaren Spektralbereich wird blaues Licht deutlich stärker gestreut als rotes Licht. Dieser Zusammenhang gilt aber nur, wenn der Durchmesser des Streuzentrums mindestens einen Faktor 10 kleiner als die verwendete Wellenlänge des Lichts ist. Für grünes Licht (λ = 500 nm) sollten die Strukturen kleiner als 50 nm sein. Im Bezug auf das Hautgewebe gilt dies insbesondere für Keratinreste, kleine Zellorganellen, Proteine sowie zum Teil für Melaninpartikel. Sind die Streuzentren gleich groß oder größer als die Wellenlänge, wird die Streuung durch andere Mechanismen wie die Mie-Streuung beschrieben (31). Auch diese Streuung ist wellenlängenabhängig mit 1 h ≈ __ √λ Hier handelt es sich um Streuzentren mit einer Größe im Mikrometerbereich, hier stehen vor allem Zellen, Kollagenfasern und Haarfollikel im Vordergrund. Wenn Laserlicht in die Haut eindringt, setzen in Abhängigkeit von den Streuzentren die verschiedenen Streumechanismen gleichzeitig ein, die zu einer Veränderung der Intensität im Laserstrahl führen. Die Streuung

⊡ Abb. 3.2. Einfaches Beispiel zur Abschwächung der Lichtintensität ohne Absorption. Ohne Streuung verändert sich die Anzahl der Photonen im Laserstrahl (rot) nicht und erreicht mit voller Intensität das Blutgefäß A. Durchläuft der Laserstrahl aber ein Gebiet mit Streuung (blauer Kasten), so kann sich die Zahl der Photonen im Strahl reduzieren und damit die Intensität am Blutgefäß B

kann die lokale Lichtintensität im Gewebe entweder verkleinern oder sogar erhöhen, letzteres insbesondere in Arealen dicht unter der Hautoberfläche (79). Welcher der Streuprozesse im Vordergrund steht und wie hoch die Streuung ausfällt, hängt sehr von der strukturellen Zusammensetzung des jeweiligen Hautareals ab. Dies ist auch einer der Gründe, dass die Lasertherapie an unterschiedlichen Hautarealen zu unterschiedlichen Ergebnissen führen kann (1). Die Streuung hat im Gewebe eine überwiegende Richtung in Ausbreitungsrichtung des Lichts (nicht isotrop), so dass es trotz heftiger Streuphänomene zu einem effektiven Photonenfluss in die Tiefe des Gewebes kommt. Vergleichbar der Absorption, kann für das Ausmaß der Streuung ein Streukoeffizient (μs) definiert werden (79). 3.1.3 Absorption

Wie bereits im Abschnitt Streuung erwähnt, unterliegt Laserlicht im Gewebe nicht nur der Streuung, sondern die Photonen können je nach ihrer Wellenlänge in den vorhandenen Chromophoren der Haut absorbiert werden. Die lineare Absorption von Licht ist spezifisch für die jeweiligen Atome, Ionen oder Moleküle. Sie wird durch den Absorptionskoeffizienten (µa) beschrieben, der in der Regel wellenlängenabhängig ist und die Einheit einer inversen Länge (cm–1) besitzt. Lichtabsorption in einem Stoff bedeutet, dass die Lichtintensität nach der Durchquerung dieses Stoffs um einen bestimmten Wert abgenommen hat. Der einfachste Zusammenhang ohne

15 3.1 · Optische Eigenschaften der Haut

⊡ Abb. 3.3. Die Darstellung des Lambert-Beer’schen Gesetzes für die Lichtabsorption in einem Stoff (blauer Kasten) der Dicke d. Die Lichtintensität nimmt durch Absorption von I0 auf I ab

Die lichtabsorbierenden Chromophore der Haut sind im Wesentlichen die verschiedenen Formen des roten Blutfarbstoffs (z. B. Oxyhämoglobin), Melanine und Wasser (⊡ Abb. 3.4). Die verschiedenen Formen des roten Blutfarbstoffes zeigen unterschiedliche Absorptionsspektren. Das reine Hämoglobin ohne Sauerstoff hat bei 556 nm ein einziges Maximum, während es beim sauerstoffhaltigen Hämoglobin (HbO2, 100 %) zwei Maxima bei 542 und 577 nm sind. Der Einfachheit halber wird im Rahmen der Lasertherapie bei Patienten die HbO2 Lichtabsorption angenommen. Durch die Absorption des Laserlichts entstehen allerdings im Hämoglobin hohe Temperaturen, so dass sich der rote Blutfarbstoff chemisch zu Methämoglobin verändert (17,56). Methämoglobin weist im infraroten Spektralbereich einen etwa dreifach höheren Absorptionskoeffizienten auf als das normale Oxyhämoglobin. Ein therapeutischer Nutzen könnte sich dadurch ergeben, dass so Nd:YAG Laserlicht (1064 nm) besser in großen Gefäßen (z. B. Besenreiser) absorbiert wird. Derzeit ist aber noch unklar, wieviel Methämoglobin sich unter Lasereinwirkung bildet und wie stabil es am Ort der Wirkung verbleibt. Auch exogene Chromophore (z. B. Tätowierungen, Photosensibilisatoren) können eine Rolle spielen. Schwarze Tätowierungspigmente absorbieren in einem breiten Spektralbereich, so dass die verschiedenen Laserwellenlängen gut verwendet werden können. Bei den farbigen Pigmenten ist die Wahl der richtigen Laserwellenlänge

⊡ Abb. 3.4. Die Absorption von Licht in den Hautchromophoren Melanin, Oxyhämoglobin (HbO2) (48,67,90) und Wasser (14) in einem Spektralbereich von 400 nm bis 11 µm (logarithmische Skala). Nach oben

ist der Absorptionskoeffizient α [cm-1] logarithmisch aufgetragen. Die Absorption für HbO2 ist für eine mittlere Konzentration von 10 mmol dargestellt, die Absorption von Melanin für einen Hauttyp II (40)

die Streuung ist durch das Lambert-Beer’sche Gesetz beschrieben mit I = I0 eµad wobei I0 die Lichtintensität vor und I nach der Durchquerung des Stoffs der Dicke d ist. Das Verhältnis beider Größen ist die Transmission I T = , dies ist in ⊡ Abb. 3.3 nochmals verdeutlicht. I0

3

16

Kapitel 3 · Wechselwirkung von Licht und Gewebe

3

⊡ Abb. 3.5. Die Absorption von Licht in Pigmenten, die sehr häufig für Tätowierungen verwendet werden. Der Absorptionskoeffizient ist auf das Maximum normiert (10)

schwierig, da in der Regel die Identität und damit das jeweilige Absorptionsspektrum des Pigments nicht bekannt sind. In ⊡ Abb. 3.5 sind einige Absorptionsspektren von Tätowierungspigmenten gezeigt (10), allerdings werden zur Tätowierung noch deutlich mehr Pigmente verwendet. Trotz klinischer Erfahrung bleibt die Lasertherapie dieser Tätowierungen schwierig und das Ergebnis ist oft nicht vorhersagbar. Ähnlich wie beim Hämoglobin können sich die Pigmente, insbesondere in PermanentMake-up, unter Einwirkung des Lasers photochemisch verändern. Es ist hier auf einen möglichen Farbumschlag bei diesen Substanzen hinzuweisen.

3.1.4 Eindringtiefe von Licht in die Haut

Da in Gewebe Absorption und elastische Streuung gleichzeitig stattfinden, verlängert sich der Weg der Wechselwirkung (Zick-Zack-Kurs der Photonen) und damit ändert sich die effektive Absorption. Bedingt durch diese gemeinsame Wirkung von Streuung (µs) und Absorption (µa) auf die Photonen im Gewebe, nimmt die Lichtintensität mit zunehmender Tiefe ab. Dieser Zusammenhang kann in Anlehnung an experimentelle Ergebnisse in vereinfachter Form als Exponentialgesetz angegeben werden (1,61) I(z) = e–µeff z wobei z die Ausbreitungsrichtung des Lichts senkrecht in das Gewebe ist. In der Tiefe zeff = 1/μeff (Eindringtiefe) hat

⊡ Abb. 3.6. Die Transmission gemessen als Verhältnis der Lichtintensitäten vor (I0) und nach (It) verschiedenen exzidierten Hautpräparaten (blutleer). Die Streuung nimmt mit zunehmender Wellenlänge ab. Deswegen werden immer weniger Photonen aus dem Strahl herausgestreut und die Intensität in Ausbreitungsrichtung wird nicht mehr so stark geschwächt. Die gemessene Transmission (124 Hautpräparate) des Lichts in Ausbreitungsrichtung (on-axis, z-Richtung) nimmt daher mit zunehmender Wellenlänge zu (1). Bei Wellenlängen größer als 1100 nm setzt allerdings verstärkt die Lichtabsorption von Wasser ein, die wieder für eine Abnahme der Transmission sorgt

die Intensität auf 37 % der Intensität abgenommen, die auf die Oberfläche appliziert worden ist. Der Koeffizient µeff beschreibt die effektive Abschwächung des Laserlichts in Gewebe mit µeff = µa + µs. Diese Betrachtungsweise ist aber sehr vereinfacht und darf dem Lambert-Beer’schen Gesetz nicht gleichgesetzt werden. Sie kann nur einen Anhaltspunkt geben, wieviel Licht bis in welche Gewebetiefe eindringt. Im UVA-Bereich ist diese Eindringtiefe einige Zehntelmillimeter und im infraroten Spektralbereich bei λ = 1000 nm einige Millimeter. Bei noch größeren Wellenlängen (λ > 1000 nm) nimmt die Eindringtiefe aufgrund der einsetzenden Absorption im Wasser wieder deutlich ab (⊡ Abb. 3.6). Die Lichtstreuung hat einen messbaren Effekt auf die Eindringtiefe des Laserlichts. In einer bestimmten Gewebetiefe nimmt die Lichtintensität zu, wenn der Fleckdurchmesser des Lasers vergrößert wird. Dadurch verschiebt sich der Wert der Eindringtiefe weiter in das Gewebe hinein und vergrößert die Wirktiefe des applizierten Laserlichts, Letzteres ist klinisch nachweisbar (11). Die Eindringtiefe von Licht in die Haut ist nicht mit der Eindringtiefe von Licht in die jeweilige Zielstruktur (z. B. Blutgefäß) gleichzusetzen. Die Absorption bei 585 nm ist in der blutleeren Dermis (µa = 0,24 cm–1) um etwa einen Faktor 800 kleiner als im Oxyhämoglobin des Blutgefäßes (µa = 191 cm–1). Die Eindringtiefe von Licht dieser Wellenlänge liegt damit im Gefäß bei etwa 50 µm. Auf der einen Seite ermöglicht dieser hohe Absorptionsunterschied die selektive Photothermolyse von Gefäßen.

17 3.1 · Optische Eigenschaften der Haut

Auf der anderen Seite kann dies dazu führen, dass bei größeren Gefäßen zu wenige Photonen die laserabgewandte Seite des Gefäßes erreichen und eine vollständige Koagulation ausbleibt (36). Die Werte für die berechneten Eindringtiefen sind relativ ungenau, da schon die Werte für µa und µs in der Literatur je nach Gewebetyp und experimentellen Bedingungen sehr schwanken können. Die Bedeutung dieser abgeschätzten Werte für die Eindringtiefe sollte nicht überbewertet werden, da sie neben ihrer Ungenauigkeit nur eine physikalische Größe darstellen. Sie darf nicht mit der Wirktiefe des jeweiligen Laserlichts verwechselt werden, die für den klinischen Erfolg einer Lasertherapie entscheidend ist. Die Wirktiefe kann nur histologisch festgestellt werden und ist oftmals deutlich kleiner als die physikalisch berechnete Eindringtiefe des Lichts. Die komplexe Struktur des Hautgewebes führt aufgrund der Streuphänome zu einer komplizierten Lichtausbreitung. Wieviele Photonen in der Haut welchen Weg nehmen, ist im Einzelnen nicht vorhersagbar und nur noch statistisch zu beschreiben – ein wesentlicher Grund dafür, dass die sich Dosimetrie (Photonen pro Gewebevolumen) in der Lasermedizin so schwierig gestaltet. Die exakte, berechenbare Dosimetrie endet zunächst an der Hautoberfläche.

Die Verteilung der Photonen wird aufgrund der starken Streuung als sehr diffus angenommen. Daraus ergibt sich die Möglichkeit, den Transport von Licht im Gewebe mittels der Diffusionsgleichungen von Teilchen (hier: Photonen) zu beschreiben (82). Die Beschreibung der Photonenanzahl in einem kleinen Volumenelement kann durch die sogenannte Photonenflussdichte wiedergegeben werden. Im zweidimensionalen Fall entspricht es der Zahl von Photonen die pro Zeiteinheit eine Fläche (cm2) passieren. An einem zweidimensionalen Modell, das einen senkrechten virtuellen Schnitt in die Haut darstellt, kann die Funktionsweise eines solchen Modells verdeutlicht werden (⊡ Abb. 3.7). Um eine möglichst hohe Ortsauflösung zu erreichen, wird dieser virtuelle Schnitt in die Haut (z. B. 6 mm breit, 4 mm tief) in viele kleine Flächen mit einer Kantenlänge von etwa 0,1 µm zerlegt (Finite Elemente). Damit können Inhomogenitäten in der Photonenverteilung gut erfasst und die ablaufenden Effekte beschrieben werden. Neben der Berechnung der Photonenanzahl im Gewebe ermöglicht dieses Verfahren auch die Visualisierung der Ausbreitung des Laserlichts im Gewebe. Als Beispiel ist in ⊡ Abb. 3.8 die Photonenverteilung in der Haut ge-

3.1.5 Verteilung der Photonen im Gewebe

Für die Lasertherapie ist es viel wichtiger, die Photonenverteilung und damit die Verteilung der Lichtenergie im Gewebe zu kennen als die Eindringtiefe. Da eine geradlinige Ausbreitung von Photonen im Gewebe nicht stattfindet, können die einfachen Gesetze der geometrischen Optik nicht angewendet werden. Unter Einbeziehung der verschiedenen Streuphänomene wird versucht, möglichst viele Photonenwege zu berücksichtigen und sie gleichzeitig darzustellen (42). Bei genügend hoher Anzahl von Photonen und deren Wege kann ein realistisches Bild von der Verteilung der Photonen im Gewebe und damit der Lichtintensität entstehen. Denn diese Photonen tragen die Energie, die im Falle einer Absorption in einer Zielstruktur zu deren Aufheizung führen. Je mehr Photonen sich an einem Ort im Gewebe befinden, desto mehr Energie steht für den gewünschten photothermischen Effekt zur Verfügung. Ein Laserimpuls enthält 1017 Photonen und mehr, ein aussichtloses Unternehmen jeden einzelnen Lichtweg beschreiben zu wollen. Es gibt aber dafür Modelle und mathematische Ansätze (z. B. Monte-Carlo-Simulationen, Finite Elemente), die inzwischen mit komplexen Programmen an leistungsstarken Computern berechnet werden können (9,42,71,74,80,89). Ein wichtiger Ansatz ist die Überlegung, die starke Streuung (300–1000 nm) im Gewebe in einen Vorteil für die Beschreibung der Photonenlokalisation umzuwandeln.

⊡ Abb. 3.7. Zweidimensionales Modell der Haut zur Berechnung der Photonenverteilung in der Haut. Die Gefäße können in dieser vom Computer erzeugten Matrix an verschiedenen Stellen plaziert und ihre Anzahl frei gewählt werden. Da die Photonenverteilung im ankommenden Laserstrahl (Durchmesser d = 2r) radialsymmetrisch ist, ist nur der Radius (r) gezeigt und der Nullpunkt der x-Achse in das Zentrum des Laserstrahls gelegt (71)

3

18

Kapitel 3 · Wechselwirkung von Licht und Gewebe

3 ⊡ Abb. 3.8. Die Verteilung und die Anzahl der Photonen in der Haut am Ende eines Farbstofflaserimpulses (0,45 ms, 585 nm, 6 J/cm2) mit einem Fleckdurchmesser von 7 mm. Die Photonflussdichte (‚Photon Flux’) beschreibt die Anzahl der Photonen, die pro Zeiteinheit (s) eine bestimmte Fläche (m2) passieren. Die Photonenflussdichte ist in Falschfarben dargestellt (siehe Skala), rote Farben zeigen hohe Werte an. Direkt unter der Hautoberfläche ist sie am höchsten und nimmt zur Tiefe hin in etwa exponentiell ab (12,71)

zeigt, auf die ein Farbstofflaserimpuls der Dauer 0,45 ms, 585 nm und einer Energiedichte 6 J/cm2 gerichtet wurde (12,71).

3.2

Wirkungen des Laserlichts im Gewebe

Durch die Lichtabsorption wird die Energie der Photonen auf die Chromophore übertragen und dort in andere Energieformen umgewandelt, die sehr vielfältig sein können. Eine erste wichtige Unterscheidung ist die Einteilung in photochemische Reaktionen (z. B. photodynamische Therapie, photochemische Spaltung von Molekülen) und photothermischen Reaktionen (Lasertherapie). Während photochemische Reaktionen in der Regel mit relativ wenigen Photonen pro Zeiteinheit (geringe Lichtintensität: mW/cm2) auskommen, erfordern photothermische Anwendungen zum Teil sehr viele Photonen pro Zeiteinheit (hohe Lichtintensität: 103–108 W/cm2). Als Faustregel für die photothermische Laserwirkung gilt: Je mehr Photonen pro Zeiteinheit und Fläche (Lichtintensität) an einem Zielobjekt (z. B. Blutgefäß) eintreffen und absorbiert werden und je kürzer die Impulsdauer ist, desto höher steigt die Temperatur im Zielobjekt an. Mittels der Lichtintensität (W/cm2) und der Impulsdauer lassen sich somit verschiedene Gewebereaktionen erzeugen, was in der folgenden Tabelle (⊡ Tab. 3.1) an Beispielen verdeutlicht ist. Die gewählten Einstellungen sind Beispiele aus der klinischen Praxis. Es ist deutlich zu sehen, dass bei annähernd gleicher Energiedichte, die Lichtintensität und die Impulsdauer stark variiert. In der praktischen Anwendung des Lasers kann der gewünschte thermische Effekt im jeweiligen Zielobjekt mittels der Wahl der Laserparameter wie Impulsdauer

und Lichtintensität angepasst werden (⊡ Tab. 3.2). Wird das Laserlicht im Dauerstrich auf Gewebe appliziert, kommt es durch Lichtabsorption in einem Chromophor zu einem Anstieg der Temperatur in der dazugehörigen Zielstruktur. Durch diese Temperaturerhöhung entsteht im Gewebe ein Temperaturgradient, der durch verschiedene Mechanismen des Wärmetransports wieder ausgeglichen wird. Dabei wird die thermische Energie im Gewebe noch während der Einwirkung des Lasers umverteilt und es kommt zu einem Temperaturanstieg auch in Gewebearealen, in denen kein Licht absorbiert wurde. In der Folge davon kommt es zu einer unspezifischen Wirkung des Laserlichts, die z. B. bei der Koagulation von Gewebe mit dem cw-Nd:YAG Laser eingesetzt wird.

3.2.1 Selektive Photothermolyse

In der Regel sollen die verschiedenen Zielstrukturen (z. B. Blutgefäß, Pigment, Haarfollikel) im Gewebe möglichst selektiv zerstört werden, ohne das umliegende Gewebe zu schädigen. Sowohl die klinischen Studien als auch physikalische Berechnungen haben gezeigt, dass dies in gewissen Grenzen möglich ist (5). Vor mehr als zwanzig Jahren wurde dafür der Begriff der selektiven Photothermolyse geprägt (6), der die Laserparameter und die photothermische Wirkung des Laserlichts miteinander verknüpft (⊡ Tab. 3.3). Erste Voraussetzung ist eine effektive und möglichst selektive Lichtabsorption in einem Zielchromophor der Zielstruktur (z. B. Hämoglobin im Blutgefäß). Das Prinzip der selektiven Photothermolyse soll im Folgenden am Beispiel der Laserbestrahlung eines Blutgefäßes erläutert werden, die Aussagen gelten so ähnlich auch für andere Objekte wie Pigmente oder Haarfollikel.

19 3.2 · Wirkungen des Laserlichts im Gewebe

⊡ Tab. 3.1. Energiedichte, Intensität und Impulsdauer im Vergleich Energiedichte J/cm2

Intensität W/cm2

Impulsdauer ms

Argonlaser (1 Watt, 1 mm Fleckdurchmesser)

25

127

200

Gepulster Farbstofflaser (7 mm Fleckdurchmesser)

6

12000

0,5

Gütegeschalteter Rubinlaser (4 mm Fleckdurchmesser)

5

∼107

0,00002

⊡ Tab. 3.2. Thermische Effekte in der Lasertherapie Gewebewirkung

Temperatur

Hyperthermie

45 °C

Koagulation

70–80 °C

Vaporisation

100 °C

Ablation

>100 °C

Explosion

>>100 °C

⊡ Tab. 3.3. Selektive Photothermolyse Laserparameter

Wirkung

Wellenlänge

Das Laserlicht hat eine Wellenlänge, die im Zielchromophor absorbiert wird und es entsteht dabei Hitze in der Zielstruktur

Energiedichte

Die Energiedichte ist groß genug, um die gesamte Zielstruktur aufzuheizen und zu zerstören

Impulsdauer

Das Erhitzen der Zielstruktur erfolgt mit einer begrenzten Zeitdauer (Impulsdauer des Lasers) Wärme fließt von der erhitzten Zielstruktur innerhalb einer bestimmten Zeit in die Umgebung ab (thermische Relaxationszeit der Zielstruktur) Die thermische Zerstörung bleibt dann auf die Zielstruktur beschränkt, wenn die Impulsdauer kürzer als thermische Relaxationszeit ist

3.2.2 Selektive Photothermolyse am Beispiel

Blutgefäße Die Wellenlänge muss in diesem Falle an das Absorptionsspektrum des Hämoglobins angepasst werden, wobei andere Chromophore wie Melanin oder Wasser möglichst wenig bei dieser Laserwellenlänge absorbieren sollten. Zur thermischen Zerstörung eines Blutgefäßes wird

eine gewisse Menge an Energie benötigt. Die applizierte Energiedichte muss an die Größe des zerstörenden Objektes angepasst werden, also je größer das Volumen des Blutgefäßes, desto mehr Energie wird benötigt. Wie bereits im Kapitel Eindringtiefe erläutert, nimmt die Lichtintensität im Gewebe zur Tiefe hin ab. Dies hat zur Folge, dass die Energiedichte, die am Blutgefäß in der Dermis ankommt, deutlich kleiner sein kann als die Energiedichte, die auf die Hautoberfläche appliziert wird. Letztere entspricht dem Wert in J/cm2, der am Lasergerät eingestellt wird. Von den Photonen, die am Blutgefäß ankommen, wird wiederum nur ein Teil absorbiert, was durch den Absorptionskoeffizienten µa von Hämoglobin ausgedrückt wird. Die absorbierten Photonen werden in thermische Wirkung umgesetzt und nur deren Energie trägt zur Temperaturerhöhung im Gefäß bei. Die absorbierte Menge an Lichtenergie ist also die entscheidende Größe, ist sie groß genug, kommt es zu einer effektiven Koagulation des Blutgefäßes und damit zum Erfolg der Lasertherapie. Physikalisch lässt sich dieser Vorgang mit den sog. Wärmeleitungsgleichungen beschreiben. Der einfachste Ansatz ist dabei: µ Φt ∆T = ρa c wobei ∆T die Temperaturerhöhung im Gefäß ist, die bei einem Photonenfluss Φ und dessen Absorption (µa) im Gefäß in einer Zeit t erreicht werden kann. Eine Rolle dabei spielen auch die Wärmekapazität c und die Dichte ρ des erhitzten Gefäßes. Ist die absorbierte Lichtenergie im Blutgefäß groß genug, kommt es zu einer starken Temperaturerhöhung, die sich bei geeigneter Wahl der Wellenlänge (Absorption überwiegend im Hämoglobin) auf das Gefäß zunächst beschränkt. Mit Erhöhung der Temperatur im Gefäß setzt allerdings Wärmetransport ein. Q=

A k ∆T t d

Innerhalb einer Zeit t fließt die thermische Energie Q aus dem geheizten Objekt (∆T) mit der Oberfläche A und der Wärmleitfähigkeit k heraus, was zu einem Temperaturan-

3

20

3

Kapitel 3 · Wechselwirkung von Licht und Gewebe

stieg auch im umliegenden Gewebe führt. Das könnte eine unerwünschte Schädigung des Gewebes zur Folge haben. Wird aber die zeitliche Einwirkung des Laserlichts (=Impulsdauer) begrenzt, kann dieser Effekt der Wärmeleitung deutlich reduziert werden. Je größer das Blutgefäß ist, desto länger dauert es, bis sich ein Temperaturgradient aufbaut und die Wärmeenergie die Zielstruktur verlässt. Desto länger kann auch die Impulsdauer des Laserlichts gewählt werden. Im Idealfall wird die Spitzentemperatur im Blutgefäß durch die Einwirkung des Laserlichts schnell erreicht (T > 70 °C) und es kommt zur Koagulation im Bereich des Gefäßvolumens sowie der Gefäßwand. Ist dies erreicht, kann die Applikation des Laserlichts beendet werden und das zerstörte Blutgefäß darf abkühlen. Je weniger überschüssige Laserenergie eingebracht wurde, desto weniger Wärmeenergie muss während der Abkühlphase in die Umgebung des Gefäßes abtransportiert werden. In Abhängigkeit von der Größe des Gefäßes soll die applizierte Energiemenge innerhalb eines bestimmten Zeitintervalls genau dosiert werden, so dass keine unnötige thermische Energie im Gewebe erzeugt wird, die eine potentielle Gefahr für umliegende Strukturen darstellen kann. Dieses Zeitintervall hängt im Wesentlichen von der Größe des Gefäßes ab und sollte durch die Dauer der Lasereinwirkung (Impulsdauer) nicht überschritten werden. Daraus folgt, dass die Impulsdauer des Laserlichts immer kleiner oder gleich der thermischen Relaxationszeit des Gefäßes sein soll. Die thermische Relaxationszeit beschreibt die Zeitdauer, in der die erhitzte Zielstruktur auf 50 % ihrer maximalen Temperatur wieder abgekühlt ist. Für verschiedene Geometrien der Zielstrukturen wurden entsprechende Modellrechnungen angestellt. Wird ein Blutgefäß (Durchmessers D) am einfachsten mit einer zylindrischen Röhre dargestellt, so ergibt sich die Größe der thermischen Relaxationszeit tR zu tR =

Diese Überlegungen lassen sich nicht nur für Blutgefäße mit unterschiedlichen Durchmessern anstellen, sondern auch für andere Zielstrukturen im Gewebe wie Pigmente oder Haarfollikel. In ⊡ Tab. 3.4 sind einige Werte berechnet, die aber nur als eine Abschätzung gelten können. Bei großen Gefäßen wie Besenreisern fällt allerdings eine deutliche Abweichung von der klinischen Realität auf.

Tab. 3.4. Thermische Relaxationszeiten Zielstruktur

Größe der Zielstruktur

Thermische Relaxationszeit

Pigment

0,1 µm

5 ns

Kleines Gefäß (z. B. Feuermal)

50 µm

1,1 ms

Haarfollikel

0,2 mm

18 ms

Großes Gefäß (z. B. Besenreiser)

1,5 mm

1023 ms !

ρc 2 D ~ D2 16 k

Dies ist die bekannte Faustformel, die zur Abschätzung der Impulsdauer des Lasers im Hinblick auf den Einsatz bei verschiedenen Zielstrukturen immer wieder angewendet wird (44). Es ist der einfache Zusammenhang (der Durchmesser wird in µm eingegeben): s tR ~ 0,45 × 10–6 D2 µm2

( )

Gegenüber der unspezifischen Gewebewirkung einer kontinuierlichen Laserbestrahlung mittels Dauerstrichlaser, haben diese Überlegungen in der Lasertherapie zu einer enormen Innovation geführt. Insbesondere der modernen Lasertherapie von vaskulären Veränderungen wurde damit zum Durchbruch verholfen, was in vielen klinischen Studien gezeigt werden konnte (s.  Kap. 8, »Vaskuläre Laserindikationen«). Der Zusammenhang ist ⊡ Abb. 3.9 nochmals verdeutlicht.

⊡ Abb. 3.9. Laserlicht wird mit einer Energiedichte (J/cm2) auf die Hautoberfläche appliziert. Durch Streuung und Absorption kommt es zu einer Veränderung der Lichtenenergie im Gewebe. Die Energiedichte, die am Gefäß ankommt, ist damit in der Regel kleiner als die applizierte Energiedichte. Die am Gefäß ankommenden Photonen werden zum Teil (µa) im Hämoglobin absorbiert und in Wärme umgesetzt. Die Temperatur im Gefäß steigt an und es wird im Idealfall koaguliert. Gleichzeitig setzt aufgrund dieser Temperaturdifferenz ein Wärmefluss in die umgebende Dermis ein. Zur Vermeidung von Schäden in der Dermis wird die Einwirkdauer (Impulsdauer) des Laserlichts begrenzt. Ein Kriterium für die Impulsdauer ist hier die thermische Relaxationszeit des Gefäßes, die vom Durchmesser des Gefäßes (D) abhängt und die nicht überschritten werden sollte

21 3.2 · Wirkungen des Laserlichts im Gewebe

3.2.3 Kritische Anmerkungen zur selektiven

Photothermolyse Der elegante Formalismus soll aber nicht darüber hinwegtäuschen, dass die Interaktion des Laserlichts mit dem Gewebe in der klinischen Wirklichkeit deutlich komplizierter ist, als sie diese Faustformel beschreiben kann. Die Einfachheit der obigen Formeln basiert auf vielen Vereinfachungen in diesen Modellbeschreibungen, was an zwei Beispielen verdeutlicht werden soll. Erstens, das oben verwendete Modell liefert immer nur eine Impulsdauer für einen festen Gefäßdurchmesser. In Wirklichkeit bestehen vaskuläre Veränderungen wie das Feuermal aus Gefäßen mit unterschiedlichsten Durchmessern im Bereich von 10–300 µm (8). Es ist nahezu unmöglich, für alle diese Durchmesser verschiedene Impulsdauern eines Lasers verwenden zu wollen. Die klinisch verwendeten Impulsdauern stellen also immer einen Kompromiss dar. Zweitens, für große Gefäße im Millimeterbereich (z. B. Besenreiser) liefert das einfache Modell Impulsdauern über 1000 ms, die in der Praxis aber nicht verwendet werden. Gepulste Nd:YAG Laser werden klinisch in einem Bereich von 10–50 ms eingesetzt. Zudem hat sich herausgestellt, dass die therapeutischen Ergebnisse dieser Laserbehandlung zusätzlich zu den Laserparametern auch noch von der Größe der Gefäße selbst abhängen (13).

3.2.4 Neue Modellrechnungen zur selektiven

Photothermolyse Wie bereits im Abschnitt Streuung erläutert, wird seit einiger Zeit versucht, die Interaktion des Laserlichts mit Ge-

webe noch genauer zu beschreiben (12,71,89). Photonen im Gewebe werden durch reine Diffusion beschrieben. Die thermischen Effekte des Laserlichts werden gleichzeitig durch die Lösung der Wärmeleitungsgleichung erfasst. Diese Gleichungen werden am Computer numerisch gelöst, was einen sehr hohen Rechenaufwand bedeutet. Aufgrund der mittlerweile hoch entwickelten Computertechnologie mit den enormen Rechengeschwindigkeiten ist die Durchführung dieser Modellrechnungen auf der Basis Finiter Elemente inzwischen möglich. Diese computergestützten Simulationen haben mehrere Vorteile. Sie können genauer und schneller als die bisherigen Modellrechnungen ausgeführt werden. Die Ortsauflösung dieser Berechnungen liegt derzeit bei 0,2 µm. Die große Bandbreite der Laserparameter kann am virtuellen Hautschnitt in vergleichsweise kurzer Zeit visualisiert und evaluiert werden kann. Damit entfallen langwierige klinische Studien, die ohne Sicht auf die thermischen Effekte in der Haut immer eine Gratwanderung zwischen therapeutischem Erfolg, Misserfolg und unerwünschten Nebenwirkungen bedeuten, ohne Garantie jemals die optimalen Therapieparameter zu finden. Im direkten Vergleich mit klinischen Untersuchungen können die Simulationsmodelle dann immer weiter verbessert werden. In ⊡ Abb. 3.10 ist ein Beispiel zur Temperaturberechnung für ein Feuermal gezeigt. Der zweidimensionale Schnitt in die Haut zeigt die Temperaturverteilung am Ende eines Laserimpulses. Die Bilder können zu beliebigen Zeiten während der Impulsdauer oder in der Abkühlphase der Gefäße berechnet werden und dies bei unterschiedlichen Laserparametern. Es sind deutlich Temperaturgradienten in den Gefäßen zu sehen. Sie entstehen durch eine Abnahme der Photonen im Gefäß durch die starke Absorption im Hämoglobin.

⊡ Abb. 3.10. Die Temperaturverteilung in der Haut am Ende eines Farbstofflaserimpulses (0,45 ms, 585 nm, 6 J/cm2) mit einem Fleckdurchmesser von 7 mm, die mit der Methode der Finiten Elemente berechnet wurde (siehe Abschnitt Streuung). Die Temperatur ist in Falschfarben dargestellt (siehe Skala), die roten Farben zeigen hohe Werte an

3

22

3

Kapitel 3 · Wechselwirkung von Licht und Gewebe

Diese Temperaturgradienten sind für verschiedene Gefäßdurchmesser unterschiedlich und geben einen ersten Einblick in die Schwierigkeit, mit einer Lasereinstellung Gefäße unterschiedlichster Art wie beim Feuermal zu behandeln (36). Zur Verdeutlichung dieses Phänomens ist in ⊡ Abb. 3.11 die Temperaturverteilung in Gefäßen mit verschiedenen Durchmessern gezeigt, die mittels der Methode der Finiten Elemente berechnet wurde.

Die Gefäße wurden in einer Tiefe von 1,2 mm positioniert. Sehr kleine Gefäße (D < 15 µm) enthalten so wenig lichtabsorbierendes Hämoglobin, dass es zu keiner signifikanten Temperaturerhöhung kommt. Diese Gefäße werden wahrscheinlich nicht koaguliert. Gefäße im Bereich 50–150 µm erreichen im gesamten Gefäß ausreichend hohe Temperaturen (T > 70 °C), um eine Zerstörung zu gewährleisten. Gefäße mit D >150 µm werden nur noch an der laserzugewandten Seite effizient koaguliert. Bei Gefäßen mit Durchmessern bis zu mehreren Millimetern (z. B. Besenreiser) spielen neben den Laserparametern auch die Gefäßdurchmesser selbst eine Rolle bei der Effektivität der Lasertherapie. Der Zusammenhang ist ⊡ Abb. 3.12 gezeigt. Aufgrund des großen Gefäßvolumens geht die Abkühlung dieser Gefäße nach dem Laserimpuls deutlich langsamer als bei den kleinen Gefäßen. Je länger Gefäße auf hohen Temperaturen bleiben, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass Koagulation eintritt (13). Dieser Effekt nimmt mit zunehmendem Gefäßdurchmesser zu, was durch die klinische Erfahrung auch belegt ist.

3.3

⊡ Abb. 3.11. Die Temperaturverteilung in Blutgefäßen mit unterschiedlichen Durchmessern am Ende eines Farbstofflaserimpulses (0,45 ms, 585 nm, 6 J/cm2) mit einem Fleckdurchmesser von 7 mm (12). Die Temperaturen sind die Werte im Blutgefäß: oben (laserzugewandte Seite), in der Mitte und unten (laserabgewandte Seite)

⊡ Abb. 3.12. Die Temperaturverteilung in großen Blutgefäßen mit unterschiedlichen Durchmessern am Ende eines Nd:YAG Laserimpulses (60 ms, 1064 nm, 290 J/cm2) mit einem Fleckdurchmesser von 2,5 mm (13). Die Temperaturen sind die Werte in der Mitte des Gefäßes während der Aufheizphase (Impulsdauer) und der Abkühlphase von etwa 3 s. Die Temperatur bleibt insbesondere bei den großen Gefäßen bis zu mehreren Sekunden auf Koagulationstemperatur

Kühlung der Hautoberfläche

Aufgrund der zunehmenden Energiedichten und Impulsdauern wurde eine effektive Kühlung der Haut vor, während und nach der Lasertherapie immer notwendiger. Die Kühlung hat die wichtige Aufgabe, für den Abtransport überschüssiger Wärmeenergie zu sorgen. Diese Wärmeenergie entsteht zum einen durch Lichtabsorption in epidermalen oder dermalen Strukturen außerhalb der Zielstruktur. Zum anderen wird die Zielstruktur selbst auf hohe Temperaturen gebracht, so dass deren Abkühlung ebenfalls als Quelle von Wärmeenergie zu sehen ist. Damit in Hautstrukturen wie insbesondere der Epidermis eine schädigende Temperatur von 60 °C nicht überschritten wird, muss diese Wärmeenergie möglichst schnell mittels externer Kühlmechanismen abgeführt werden. Es kommen dabei die unterschiedlichsten Techniken zum Einsatz, mit denen eine effektive Kühlung des Gewebes zu erreichen ist. Viele der Systeme werden mit dem Lasergerät angeboten oder sind sogar integrativer Bestandteil. Letztlich ist es die Kostenfrage und die Bedienerfreundlichkeit, die eine Entscheidung für eine bestimmte Technik herbeiführen. Wichtig ist zudem, dass die Kühlung weder die therapeutische Effektivität des Lasers beeinträchtigt noch selbst zu Schäden an der Haut führt.

3.3.1 Eiswürfel

Diese werden in direkten Kontakt mit der Hautoberfläche gebracht und verbleiben dort einige Sekunden. Danach ist die Oberfläche der Haut ausreichend abgekühlt und die Lasertherapie kann beginnen. Bei ausreichend optischer

23 3.3 · Kühlung der Hautoberfläche

Qualität kann der Laser auch durch den Eiswürfel appliziert werden (27,83). Da im UV und infraroten Spektralbereich die Lichtabsorption durch Wasser hoch ist, bleibt der Einsatz dieser Methode einem Spektralbereich von ca. 500–1100 nm vorbehalten. Wird ein Eiswürfel etwa 10–15 s auf die Hautoberfläche gelegt, sinkt die Temperatur dort auf Werte um 12 °C. Die Verwendung von Eiswürfeln zur Oberflächenkühlung ist unkompliziert und effektiv, auch wenn das Verfahren kein »Hightech« beinhaltet. Nebenwirkungen dieser preiswerten Kühlmethode sind nicht bekannt.

3.3.2 Kontaktkühlung

An den Laserhandstücken werden aktiv gekühlte Platten aus Metall oder Glas angebracht, die auf die Hautoberfläche aufgesetzt werden (2,11,23). Die Kühlung der Glasplatte erfolgt durch eine kalte Flüssigkeit, die durch den Applikator geleitet wird. Das Laserlicht kann durch die optisch transparente Glasplatte direkt auf das gekühlte Hautareal appliziert werden. Metall wird in der Regel thermoelektrisch gekühlt. Da Metalle optisch nicht transparent sind, wird mit gekühlten Metallzylindern die Haut vorgekühlt, ein Beispiel ist gezeigt (⊡ Abb. 3.13). Es können auch hier Temperaturen von ca. 5 °C erreicht werden. Die Verwendung der Vorkühlung mittels Metall erfordert eine gewisse Sorgfalt bei der Applikatorführung. Für beide Applikationsformen stellt die Größe des Handstücks in bestimmten anatomischen Lokalisationen, insbesondere im Gesicht, oftmals eine Schwierigkeit dar. Die zusätzlichen Kosten dieser Kühlmethoden sind zu vernachlässigen.

⊡ Abb. 3.13. Prinzipbild der Kühlung mit einem Kühlmetall in Form eines Zylinders, das bei der Haarentfernung eingesetzt wird (2). Durch diese Anordnung wird die Haut aufgrund der Bewegungsrichtung vor jedem Laserimpuls ausreichend vorgekühlt. Zur besseren Anpassung des Applikators an die Hautoberfläche wird normales Ultraschallgel auf die Haut gebracht

3.3.3 Spray-Kühlung

Es kann auch die Abkühlung eines Gases nach dessen Druckerniedrigung eingesetzt werden (7,22). Dabei wird der Strahl des ausströmenden Gases (z. B. Tetrafluoroethan, C2H2F4) auf die Hautoberfläche gerichtet (Spraykühlung) (⊡ Abb. 3.14). Mittels des kalten Gases können in der Epidermis Temperaturen von weniger als 5 °C erreicht werden, bei länger anhaltendem Sprühstoß können kurzfristig auch Temperaturen unter dem Gefrierpunkt (0 °C) bewirkt werden. Der wesentliche Vorteil dieses Verfahrens ist, dass kein Kühlapplikator auf die Haut aufgesetzt werden muss und somit die Sicht zur Haut frei bleibt. Das Handstück des Lasers kann damit auch unverändert flexibel eingesetzt werden. Die Applikation ist im Vergleich zu den anderen Methoden hinsichtlich der erreichbaren Kühlwirkung standardisiert. Das Gas wird in Form eines kurzen Sprühstoßes auf die Haut appliziert. Die Dauer des Sprühstoßes kann variabel von 10–100 ms eingestellt werden. Wenige Milli-

⊡ Abb. 3.14. Prinzipbild einer Kühlung mit dem Sprühstoß. Das Behandlungsareal (roter Laserstrahl) wird seitlich von einem Sprühstoß (blau) gekühlt, der wenige Millisekunden vor dem Laserimpuls ausgelöst wird (Quelle: Candela, Deutschland)

sekunden nach dem Sprühstoß (10–50 ms) wird das Laserlicht appliziert. Falls nötig, kann durch einen weiteren Sprühstoß die Haut nachgekühlt werden. Der gesamte Vorgang wird elektronisch durch den Laser gesteuert. Die gesamte Kühleinrichtung ist meistens bereits im Laser integriert, es entstehen allerdings Kosten für das Kühlgas (z. B. Tetrafluoroethan), das in Form von kleinen Gasdruckflaschen je nach Benutzungsfrequenz des Lasers häufig gewechselt werden muss.

3

24

Kapitel 3 · Wechselwirkung von Licht und Gewebe

3.3.4 Kaltluft

3

Mit einem Klimagerät wird kalte Luft von bis zu –30 °C hergestellt. Die Luft wird mittels Schlauchsystem und Ventilator an die Hautoberfläche herangeführt und dort auf die Haut geblasen (66). Nach etwa 10 s kann eine Temperatur der Hautoberfläche von ca. 15 °C erreicht werden. Wird das Schlauchsystem am Laserhandstück befestigt, kann das System in Einhandbedienung verwendet werden. Ist das nicht möglich, kann der Schlauch entweder mit der Hand gehalten werden (zwei Hände nötig) oder an einem Teleskoparm befestigt werden. Das Gerät kann im Prinzip mit jedem Laser verwendet werden, die laufenden Kosten sind gering.

3.3.5 Kühlgel

Handelsübliches Ultraschallgel kann ebenso zur Kühlung der Haut eingesetzt werden. Insbesondere bei den hochenergetischen Blitzlampen wird dieses Gel zwischen Applikator und Hautoberfläche gegeben. Der kühlende Effekt wird durch die Lagerung des Gels im Kühlschrank verstärkt.

4 Hochenergetische Blitzlampen (HBL) W. Bäumler

Die hohen Leistungen des Laserlichts ermöglichen die photothermischen Effekte, die inzwischen mit großer Selbstverständlichkeit in der dermatologischen Lasertherapie eingesetzt werden. Das monochromatische Laserlicht lässt sich gezielt zur Absorption in bestimmten Zielchromophoren der Haut einsetzen. Im Gegensatz zu normalem inkohärentem Licht ist die Laserstrahlung gut fokussierbar, so dass Lichtleiter mit kleinem Querschnitt unproblematisch verwendet werden können. Der Einsatz von inkohärentem Licht spielte zunächst bei photothermischen Anwendungen keine besondere Rolle. Erst in den letzten Jahren trat durch die Entwicklung hochenergetischer Blitzlampen (Intense pulsed light source: HBL) eine Änderung ein. Das Problem der schlechten Fokussierbarkeit von inkohärentem Licht wurde dadurch gelöst, dass die Lichtquelle (Blitzlampe) direkt in das Handstück eingebaut wurde (⊡ Abb. 4.1). Die moderne Technologie hat es möglich gemacht, die Größe der Blitzlampen bei ausreichend hoher optischer Leistung entsprechend zu reduzieren. Die große Applikatorfläche der HBL von mehreren Quadratzentimetern ist gerade bei großflächigen Hautveränderungen sehr vorteilhaft. Normalerweise emittieren solche Blitzlampen weißes Licht in einem sehr breiten Spektralbereich. Mittels optischer Filter wird das UV-Licht und der Anteil des infraroten Lichtes oberhalb von ca. 1000 nm geblockt, diese Lichtanteile würden nur zu Schäden in der Haut führen (⊡ Abb. 4.2). Für die verschiedenen Indikationen und deren Zielchromophore (z. B. Melanin, Hämoglobin) wird das verbleibende Emissionsspektrum der Blitzlampe nochmals mittels optischer Kantenfilter eingeengt. Die Emissionsspektren der HBL können je nach verwendeter Blitzlampe und Hersteller unterschiedlich sein. Auch die spektrale Einengung des Blitzlampenlichts durch

⊡ Abb. 4.1. Prinzipbild einer HBL. Die Xenon Blitzlampe wird mit einem elektrischen Hochspannungsimpuls gezündet. Das breitbandige Licht der Blitzlampe wird durch geeignete Filter spektral eingeengt und verlässt durch den Glasapplikator das Handstück. Der Glasapplikator wird unter Anwendung eines kühlenden Gels direkt auf die Hautoberfläche aufgesetzt. Die Impulsdauer und die Energiedichte (J/cm2) werden mit einem Steuerungscomputer auf einem Display eingestellt (Quelle: DEKA, Italien)

optische Filter wird unterschiedlich gehandhabt. Dies macht einen Vergleich von Studienergebnissen deutlich schwieriger als beim Laser (monochromatisches Licht). Die Empfehlungen für die Parameter wie Impulsdauer und Energiedichte sind immer an das jeweilige Emissionsspektrum der HBL gekoppelt. Je nach Lage und Form des Spektrums wird die Lichtenergie (J/cm2) im Zielchromophor (z. B. Hämoglobin) mehr oder weniger absorbiert. Wie bereits in  Kap. 3 erklärt, bestimmt nicht die auf die Hautoberfläche applizierte Energie, sondern die im Zielchromophor absorbierte Energie die thermischen Effekte im Gewebe. Im Gegensatz zum Laser gibt es für die HBL leider noch keine genaueren Berechnungen, welches Emissionsspektrum und welche Parameter für welches Chro-

26

Kapitel 4 · Hochenergetische Blitzlampen (HBL)

mophor in der Haut optimal sind. Es sind eher die klinischen Erfahrungen, die Wahl der Parameter bestimmt, insbesondere auch die Breite des Emissionsspektrums im kurzwelligen Bereich. Dieses wird für unterschiedliche Indikationen mittels optischer Filter (z. B. Kantenfilter) verschieden eingeengt (⊡ Abb. 4.3).

4

⊡ Abb. 4.2. Das Emissionsspektrum einer Xenon-Blitzlampe im direkten Vergleich mit dem Absorptionsspektrum von Oxyhämoglobin (rot). Wird diese Blitzlampe in den Applikator einer HBL eingebaut, kann durch eine geeignete spektrale Einengung des Blitzlampenlichtes das emittierte Licht an die Absorption von Oxyhämoglobin angepasst werden. (Quelle: DEKA, Italien)

⊡ Abb. 4.3. Die Emissionsspektren einer HBL mit unterschiedlichen Vorsatzfiltern. Sie begrenzen die Emission der verwendeten Blitzlampe im kurzwelligen Spektralbereich auf 500, 550 oder 650 nm. Der langwellige Bereich im Infraroten (λ > 1000 nm) wird durch eine Wasserschicht im Applikator geblockt. (Quelle:DEKA, Italien)

Es bleiben zwei wesentliche Unterschiede zwischen dem Laser und einer HBL. Erstens, die Impulsdauern bei der HBL beschränken sich auf den Millisekundenbereich. Kurze Impulsdauern im Nanosekundenbereich und die damit verbundenen hohen Lichtintensitäten wie bei Qswitch-Lasern sind nicht möglich. Zweitens, das Licht der HBL ist nicht monochromatisch, sondern polychromatisch und erstreckt sich über einen großen Spektralbereich von mehreren Hunderten Nanometern. Letzteres muss aber kein Nachteil sein, sondern könnte in der Zukunft eine sinnvolle Ergänzung der Laseranwendungen darstellen. Dies gilt insbesondere für die Haarentfernung und die Zerstörung von Blutgefäßen. Bei der Haarentfernung steht die Lichtabsorption in Melanin im Vordergrund. Diese ist breitbandig ohne spezifische Absorptionsmaxima und damit steht einer breitbandigen Emission einer therapeutischen Lichtquelle nichts im Wege. Die Eindringtiefe von Licht in Gewebe und in die Blutgefäße selbst hängt sehr stark von der Wellenlänge ab. Feuermale oder Hämangiome bestehen aus einer komplexen Architektur von Blutgefäßen mit Gefäßdurchmessern von 5–350 µm. Auch die Lokalisation dieser anomalen Blutgefäße erstreckt sich auf eine Tiefe im Gewebe von 0,2–3 mm (8). Diese Wellenlängenabhängigkeit führt bei Verwendung von monochromatischem Laserlicht zu einigen Nachteilen. Blutgefäße, die für die verwendete Wellenlänge den optimalen Durchmesser und die optimale Tiefe aufweisen, werden höchstwahrscheinlich erfolgreich zerstört. Alle anderen Blutgefäße erleiden gar keinen oder keinen ausreichend hohen Schaden, was zwangsläufig zu einem klinisch unbefriedigenden Resultat führt. Zwar wird die Lasertherapie auch unter Verwendung von unterschiedlichen Energieeinstellungen mehrfach wiederholt, die klinischen Erfolge bleiben aber oftmals aus. Ein alternativer Lösungsweg könnte die gleichzeitige Verwendung vieler Wellenlängen sein, was mit Lasern aber nicht praktikabel ist, hier könnte die HBL Abhilfe schaffen. Die HBL-Geräte emittieren Licht in einem breiten Spektralbereich von etwa 500–900 nm. Die Parameter für die Lichtemission können sehr flexibel eingestellt werden, die abgegebene Energie sowie die Impulsdauer können relativ einfach gesteuert werden. Auch die spektrale Verteilung des Lichts kann durch verschiedene technische Eingriffe verändert werden. Die hochenergetischen Blitzlampen geben das Licht auf einer Fläche von wenigen Quadratzentimetern ab und erreichen Energiedichten, die denen der Laser vergleichbar sind. Im Gegensatz zum monochromatischen Laserlicht kann das inkohärente Licht dieser HBL aufgrund seiner »vielen Wellenlängen« auf Blutgefäße mit unterschiedlichen Durchmessern in unterschiedlichen Tiefen gleichzeitig einwirken. Bei der richtigen Wahl von Energie, Impulsdauer und Form des Emissionsspektrums der HBL ist ein Fortschritt in der Therapie von Blutgefäßen denkbar.

5 Allgemeine prä- und posttherapeutische Richtlinien sowie Diagnosestellung W. Bäumler 5.1

Diagnosestellung – 27

5.2

Dokumentation – 27

5.3

Patientenaufklärung – 28

5.4

Anästhesieverfahren – 28

5.5

Versorgung nach Lasertherapie – 28

Für die Behandlung von Hautveränderungen stehen zahlreiche Laser zur Verfügung. Sie unterscheiden sich bezüglich der Wellenlänge und damit hinsichtlich der Absorption ihrer Strahlung in den Chromophoren der Haut, der Eindringtiefe, in ihrer Betriebsart (cw oder gepulst) und damit hinsichtlich ihrer Effekte an der Haut, nämlich Koagulation, Vaporisation oder Ablation. Im Folgenden werden die für den Einsatz in der Dermatotherapie in Frage kommenden Lasergeräte mit ihren physikalischen Eigenschaften und ihrer jeweils spezifischen Gewebsinteraktion dargestellt. Für jedes Gerät werden die klinische Anwendung, die Applikationstechniken sowie der posttherapeutische Verlauf und die Nebenwirkungen erläutert. Spezielle Behandlungstechniken und Nebenwirkungen, die nur bei bestimmten Indikationen gelten bzw. auftreten, werden bei den einzelnen Diagnosen behandelt. Zunächst seien jedoch einige grundlegende Voraussetzungen zur Durchführung der Lasertherapie in der Dermatologie vorangestellt.

5.1

Diagnosestellung

Wie für alle Therapien gilt insbesondere auch für die Lasertherapie, dass grundsätzlich vor jeder Therapie die exakte Diagnose zu stellen ist. Diagnostisch ungeklärte, hier besonders pigmentierte Hautveränderungen stellen grundsätzlich keine Indikation zu einer Lasertherapie dar. Dies gilt besonders für Neubildungen der Haut, deren histologische Einordnung und Dignitätsbeurteilung durch unkritische Durchführung einer Lasertherapie wesentlich erschwert oder sogar unmöglich gemacht werden kann (z. B. Rezidivnävi).

Bei klinisch nicht eindeutigen Diagnosen ist eine Biopsie durchzuführen, zu fordern ist dies in jedem Falle vor einer evtl. Lasertherapie präkanzeröser, semimaligner oder maligner Veränderungen.

5.2

Dokumentation

Die Erfassung und Dokumentation der folgenden Daten in der Patientenakte ist obligat: ▬ Präoperative Diagnose, ▬ Indikation zur Lasertherapie, ▬ Patientenaufklärung einschließlich der Hinweise auf alternative Behandlungsmethoden, ▬ Art des Eingriffs, ▬ Art der Anästhesie, ▬ Therapieparameter und Dauer des Eingriffs, ▬ soweit vorhanden histologischer Befund und ▬ die evtl. aufgetretenen Nebenwirkungen und Komplikationen. Eine prä- und posttherapeutische Fotodokumentation wird dringend empfohlen, insbesondere bei ästhetischen Indikationen. Dies ist vor allem aus rechtlichen Gründen wichtig, um bei vom Patienten vorgebrachten Komplikationen oder Nebenwirkungen eine objektive Dokumentation des Ausgangsbefundes vorweisen zu können. Auch bei dringendem Patientenwunsch nach weiteren Therapiesitzungen, obwohl keine objektive Befundverbesserung mehr erzielbar ist, hat sich die Fotodokumentation bei der Patientenführung bewährt.

28

Kapitel 5 · Allgemeine prä- und posttherapeutische Richtlinien sowie Diagnosestellung

5.3

5

Patientenaufklärung

Wie bei jeder anderen Therapie muss eine umfassende Aufklärung des Patienten erfolgen und diese schriftlich festgehalten werden. Inhalt der Aufklärung hat die geplante Methode, deren Risiken, Nebenwirkungen und Erfolgsaussichten zu sein. Insbesondere ist auch über alternative Behandlungsverfahren ohne Lasertechnik oder Behandlungsverfahren mit anderen Lasern, welche evtl. am Ort nicht zur Verfügung stehen, aufzuklären. Sind spezielle Behandlungen vor (Sonnenschutz, Vorbehandlung bei Skin resurfacing) oder nach der Lasertherapie (Sonnenschutz, antiseptische Behandlung bei Krustenbildung etc.) durchzuführen, so hat sich die Aushändigung eines entsprechenden Merkblatts an den Patienten bewährt.

5.4

Anästhesieverfahren

Für viele Laserbehandlungen ist bei Erwachsenen keine Anästhesie erforderlich. Hierzu zählen die meisten Behandlungen mit den semiselektiv koagulierenden Lasern (Argon, KTP-YAG Laser) und den selektiven Photothermolyse-Lasern (s.  Kap. 2). Kinder besonders im sog. unkooperativen Alter (ca. 2.–5. Lebensjahr) benötigen dagegen meist eine Schmerzausschaltung, während bei Säuglingen die meist nur wenige Sekunden oder Minuten dauernde Behandlung oft ohne Anästhesie durchgeführt werden kann. Die Kinder haben den kurzen Schmerz erfahrungsgemäß nach einigen Minuten überwunden. Übersichten hierzu finden sich bei (24,33,64). Eine Kühlung vor oder während der Behandlung wirkt deutlich schmerzlindernd (19,33). Eine topische Anästhesie ist auch bei empfindlichen Patienten für die meisten Lasertherapien ausreichend (außer CO2-Laser-Abtragungen und Nd:YAG-Laser). Sie wird meist mit EMLA-Creme (Lidocain-Prilocain-Gemisch) durchgeführt (20,76), jedoch auch die Anwendung von Lidocainpräparaten ist beschrieben (34,43). Dabei ist darauf zu achten, dass die Creme unter Okklusivbedingungen aufgetragen wird und ausreichend lange (>45 min) einwirken kann. Dieses Verfahren eignet sich nicht bei vorgeschädigter Haut (alkalisch!) und bei größeren Flächen (Resorption!). Bei Säuglingen ist auf äußerst exakte Dosierung zu achten (Methämoglobinämiegefahr!) (47,81). Eine lokale Infiltrations- oder Leitungsanästhesie ist meist für CO2-Laservaporisationen, umschriebene Nd: YAG-Laser-Koagulationen oder den Einsatz der ablativen Laser erforderlich. Auf die entsprechenden Standardwerke wird verwiesen (24,59). Besondere Sorgfalt erfordert die Dosierung bei Kleinkindern (19). Ausgedehntere Eingriffe, längere Behandlungen bei Kindern im unkooperativen Alter oder bei Kindern in

komplizierter Lokalisation (Perioral, periorbital, perianal etc.) erfordern eine Kombination mit einer i.v.-Sedierung oder eine Allgemein- oder Regionalanästhesie (33,65). Dies wird neben der Oberfächenanästhesie auch für ausgedehnte oder Ganzgesichts-Skin-Resurfacing-Behandlungen empfohlen (4,26).

5.5

Versorgung nach Lasertherapie

Die speziellen Maßnahmen zur Nachsorge bzw. Wundversorgung nach Lasertherapie werden bei den verschiedenen Lasergeräten dargestellt. Grundsätzlich gelten jedoch für die nach Lasertherapie auftretenden Veränderungen (Bläschen, Krusten, Erosionen, Wunden) und Komplikationen (Herpesinduktion, bakterielle Superinfektion, hypertrophe Narben und Keloide, etc.) die Grundregeln dermatologischer Therapie, welche hier nicht im Einzelnen dargestellt werden sollen.

6 Lasergeräte und ihre Anwendung in der Dermatologie W. Bäumler

6.1

XeCl-Laser (308 nm) – 29

6.6

Alexandritlaser (755 nm) – 31

6.2

Argonlaser (488/514 nm) – 29

6.7

Diodenlaser (ca. 800–1000 nm)

6.3

Frequenzverdoppelter Nd:YAG Laser (KTP-Laser) (532 nm) – 30

6.8

Nd:YAG Laser (1064 nm) – 32

6.9

Er:YAG-Laser (2940 nm)

6.4

Blitzlampen-gepumpter Farbstofflaser (585 bis 600 nm) – 31

6.5

Rubinlaser (694 nm) – 31

Die Untergliederung kann nach der Hauptgewebewirkung der Laser in Geräte zur selektiven Photothermolyse, semiselektiv arbeitende und unspezifisch koagulierende Laser sowie Laser zur Gewebeabtragung erfolgen. Die Zuordnung der Lasergeräte zu diesen Gruppen wird im klinischen Teil des Buches vorgenommen. Je nach Indikation und Einstellung der Parameter kann ein Lasertyp zur unspezifischen Koagulation oder zur selektiven Wirkung in einer bestimmten Zielstruktur verwendet werden. Voraussetzung hierfür ist die Absorption des Laserlichts der jeweiligen Wellenlänge in Zielchromophoren wie Melanin, exogenen Pigmenten, Hämoglobin oder Wasser. Die Lasergeräte werden im Folgenden mit aufsteigender Wellenlänge beschrieben. Die Indikationen, bei denen die einzelnen Laser eingesetzt werden, sowie ihre klinische Effektivität und die möglichen Nebenwirkungen werden im klinischen Teil des Buches genauer erläutert.

XeCl-Laser (308 nm)

Zielchromophore. DNA, Proteine. Einsatzgebiete. Vergleichbar der Schmalband UVB-Therapie bei 311 nm. Der Begriff Excimer stammt von »excited dimer« und bedeutet angeregtes Dimer, also ein System aus zwei angeregten Molekülen (z. B. Xenon und Chlor). Das aktive Medium besteht also aus einem Gasgemisch, das in einem Glasrohr zwischen die Spiegel des Laserresonators eingebracht und durch eine Gasentladung

– 34

6.10 CO2-Laser (10600 nm) – 34

angeregt wird. Diese Excimerverbindung existiert nur im angeregten Zustand, aus den Gasen wie Xenon und Chlor wird dann (XeCl)*. Der Excimerlaser XeCl emittiert Licht bei einer Wellenlänge von 308 nm. Aufgrund der kleinen Laserverstärkung dieses Mediums und des hohen Gasdrucks ist in der Regel nur eine gepulste Anregung und damit eine gepulste Emission möglich. Die Impulsfrequenz ist mit einigen Hundert Hertz sehr hoch, womit eine durchschnittliche Leistung von bis zu 10 W möglich wird. Mit dem Excimerlaser (XeCl) sollen im Gewebe keine thermischen, sondern photochemische Effekte erzielt werden. Die Einsatzgebiete dieses Lasers sind damit dem Schmalband UVB Licht (311 nm) vergleichbar. Das Laserlicht lässt sich sehr gezielt auf ganz bestimmte Hautareale applizieren, insbesondere an schwer zugänglichen Stellen (39,46,75).

6.2 6.1

– 32

Argonlaser (488/514 nm)

Zielchromophore. Hämoglobin, Pigmente. Einsatzgebiete. Vaskuläre und pigmentierte Veränderungen, semiselektive Koagulation. Argonlaser sind Dauerstrichlaser, die blaugrünes Mischlicht mit den zwei Hauptwellenlängen 488 und 514 nm (80 % der Laserleistung) aussenden. Das Argongas ist in einer Glasröhre zwischen den beiden Resonatorspiegeln untergebracht und wird durch eine starke elektrische Gasentladung kontinuierlich angeregt. Die optische Ausgangsleistung, ebenfalls kontinuierlich, ist proportional dem Entladungsstrom in der Röhre und kann dadurch

30

6

Kapitel 6 · Lasergeräte und ihre Anwendung in der Dermatologie

einfach gesteuert werden. Das entstehende Gasplasma hat Temperaturen von über 3000 °C, was eine sehr effiziente Kühlung durch Wasser erforderlich macht. Die Effizienz des Lasers gegenüber der eingesetzten Stromleistung ist mit 0,1 % sehr gering. Zur Impulsformung des kontinuierlich emittierenden Lasers wird im Gerät ein elektromechanischer Verschluss (ähnlich in einem Photoapparat) in den Laserstrahl gestellt. Typische Ausgangsleistungen für die in der Dermatologie üblichen Geräte sind bis zu 5 W bei variablen Strahldurchmessern von 0,05–5 mm. Zusammen mit der beliebig einstellbaren Pulslänge (meist 10–1000 ms) können sehr variable Energiedichten eingestellt werden. Das Licht wird über einen Lichtleiter geführt, an dessen Ende ein mit Linsen bestücktes Handstück die Veränderung des Strahldurchmessers ermöglicht (49). Die aufwendige Kühlung des Geräts und dessen hoher Stromverbrauch hat die Verbreitung des Argonlasers in der Medizin aber deutlich zurückgehen lassen. Aufgrund der kleinen optischen Leistung von wenigen Watt muss die Impulsdauer verhältnismäßig lang gewählt werden (100–400 ms), um eine ausreichende Energiedichte zu erreichen. Diese langen Impulsdauern führen zu einem Wärmeabfluss in nicht bestrahlte Areale und damit zu einer Wirkung, die weniger spezifisch ist als bei der Verwendung des FPDL. In der Folge kommt es zu unerwünschten thermischen Schäden an Epidermis, Dermis oder Hautadnexen. Nichtsdestotrotz wird das grüne Licht des Argonlasers im Hämoglobin gut absorbiert und die thermische Schädigung vaskulärer Strukturen ist stärker als die der Umgebung. Gut einsetzbar ist der Argonlaser bei umschriebenen vaskulären Veränderungen wie Teleangiektasien, Lippenrandangiomen (Venous lakes), kleinen Hämangiomen und eruptiven Angiomen des Erwachsenen. Dank seiner koagulierenden Eigenschaften lässt er sich auch zur Behandlung verschiedenster anderer exophytischer Hautveränderungen wie Syringome, Xanthelasmen, epidermale Nävi etc. einsetzen (51,54). Aufgrund der kaum vermeidbaren thermischen Schädigung der Epidermis bilden sich nach Argonlasertherapie obligat kleine Krusten an den behandelten Stellen (mit oder ohne vorausgehender Bläschenbildung). Die Impulse bei der Argonlasertherapie entsprechen kleinen, oberflächlichen Verbrennungen mit der Möglichkeit entsprechender Nebenwirkungen. Mehr oder weniger flache, atrophische Einsenkungen oder Närbchenbildungen sind relativ häufig, desgleichen eine nicht in allen Fällen reversible Hypopigmentierung. Insbesondere bei zu tiefer oder zu großflächiger Koagulation können größere atrophische, hypertrophische oder sogar keloidiforme Narbenbildungen auftreten.

6.3

Frequenzverdoppelter Nd:YAG Laser (KTP-Laser) (532 nm)

Zielchromophore. Hämoglobin, Pigmente. Einsatzgebiete. Vaskuläre und pigmentierte Veränderungen. Hier ist das aktive Medium ein mit Nd-Ionen dotierter YAG-Kristall. Die Emission der angeregten Nd3+ Ionen liegt eigentlich bei 1064 nm. Durch den Einsatz eines frequenzverdoppelnden Kristalls (z. B. KTP) wird die Halbierung der Wellenlänge von 1064 nm auf 532 nm möglich. Damit wird aus dem normalen Nd:YAG Laser der fd-Nd:YAG Laser. Aufgrund einer hohen Repetitionsrate der Energie zuführenden Blitzlampe (kHz), entsteht ein quasi-kontinuierliches Licht, das dann einer zeitlichen Impulsformung (Millisekunden) ähnlich dem Argonlaser unterworfen wird. Werden Diodenlaser als Pumplichtquellen für den Nd:YAG-Kristall eingesetzt, so ist ein direkter gepulster Modus des fd-Nd:YAG möglich. Unter Angabe der Energiedichte und Impulsdauer sind diese Laser hinsichtlich ihrer Wirkung auf Gewebe aber vergleichbar. Durch den Einsatz eines Güteschalters können Impulse im Nanosekundenbereich erzielt werden.

Gepulster Modus (vaskuläre Veränderungen) Die klinische Anwendung, die Applikationstechniken und die Nebenwirkungen entsprechen weitgehend dem Argonlaser (86). Geräte mit hoher Ausgangsleistung (bis zu 10 W) ermöglichen allerdings deutlich kürzere Impulszeiten als dieser, so dass die Schmerzhaftigkeit der Behandlung und die Frequenz epidermaler Nebenwirkungen reduziert werden können (21). Aufgrund der kleinen Abmessungen des Geräts, des hohen Laserwirkungsgrades und der fehlenden, externen Wasserkühlung ist der frequenzverdoppelte Nd:YAG Laser auf bestem Wege, den Argonlaser zu verdrängen.

Gütegeschalteter Modus (pigmentierte Veränderungen) Hier werden Impulsdauern von etwa 10 ns mit Energiedichten im Bereich 1–5 J/cm2 eingesetzt. Aufgrund der hohen Lichtintensitäten wird zum Transport des Lichts ein Spiegelgelenksarm verwendet. Das Licht der Wellenlänge 532 nm wird oberflächlich absorbiert, ermöglicht aber aufgrund der hohen Melaninabsorption eine relativ gute Behandlung oberflächlich pigmentierter Veränderungen sowie roter Tätowierungspigmente (68). Aufgrund der Absorption im Hämoglobin zeigt sich zusätzlich jedoch eine deutliche Hämorrhagie durch Zerstörung kleiner oberflächlicher Gefäße. Insbesondere bei höheren Energiedichten und bei Tätowierungen ist das Auftreten von punktförmigen Blutungen

31 6.6 · Alexandritlaser (755 nm)

deutlich häufiger als beim Rubinlaser, auch die Frequenz von Bläschen und Krustenbildung (64).

6.4

Blitzlampen-gepumpter Farbstofflaser (585 bis 600 nm)

Zielchromophore. Hämoglobin. Einsatzgebiete. Vaskuläre Veränderungen. Nach der Funktionsweise wird dieser Laser auch FPDL (flash lamp pumped dye laser) abgekürzt und die auf dem Markt verfügbaren Geräte besitzen ein gemeinsames Funktionsprinzip. Das Licht von hochenergetischen Blitzlampen sorgt für die nötige Inversion im Lasermedium, dies sind Farbstoffmoleküle (z. B. Rhodamin 6G) in einem Lösungsmittel. Das aktive Medium ist also flüssig und wird deswegen in einem Glasrohr zwischen den Resonatorspiegeln untergebracht. Durch die optische Anregung mittels der Blitzlampen, die sich parallel zum Farbstoffrohr befinden, wird Licht z. B. im gelb-roten Spektralbereich emittiert. Die Wellenlänge des Laserlichts kann innerhalb des sehr breiten Verstärkungsprofils des verwendeten Laserfarbstoffs eingestellt werden (z. B. 585 nm), hierzu werden optische Filter direkt in den Laserresonator eingebracht. Das Laserlicht wird mittels Lichtleiter und Handstück zur Applikation am Patienten gebracht. Verschiedene Applikatoren erzeugen einen kreisrunden Fleckdurchmesser auf der Hautoberfläche von 7 oder 10 mm Durchmesser. Am Gerät wird die Energiedichte (J/cm2) eingestellt werden. Die Wellenlänge ist im Gerät entweder fest eingestellt (z. B. 585 nm, 595 nm) oder kann in einem Bereich (585–600 nm) variiert werden (72). Die Impulsdauer ist einstellbar zwischen 0,45–40 ms. Der klassische FPDL hat eine Wellenlänge von 585 nm und eine Impulsdauer von 0,45 ms. Ein weiteres Gerät ist der sogenannte langgepulste Farbstofflaser (LPTDL) mit einer Impulsdauer von mindestens 1,5 ms und einstellbarer Wellenlänge zwischen 585 und 600 nm. Der FPDL wird in der Regel gleichzeitig mit einem System zur Kühlung der Hautoberfläche verwendet. Wie in histologischen Untersuchungen mehrfach gezeigt wurde, können mit dem FPDL Gefäße der Haut selektiv koaguliert werden (36). Eine epidermale Schädigung ist im Idealfall nicht nachweisbar oder beschränkt sich auf die Elongation basaler Keratinozyten. Hautadnexe wie Haarfollikel und Schweißdrüsen werden in keinem Fall geschädigt. Indikationen zur FPDL-Therapie (kurze Impulsdauer) sind vaskuläre Veränderungen der Haut, hier insbesondere der Nävus flammeus, aber auch kindliche Hämangiome, Spider-Nävi, Teleangiektasien und andere. Bei Verwendung von längeren Impulsdauern stehen großkalibrige, oberflächliche Gefäße der Haut bis zu 1 mm (Besenreiservarizen, großkalibrige Teleangiektasien im Bereich der Nase, tuberös umgewandelte N. flammei) im Vordergrund (37).

Je nach verwendeter Impulsdauer und Energiedichte können sich die behandelten Areale einige Minuten nach der Behandlung blaugrau bis blauschwarz verfärben. Die Verfärbung bildet sich innerhalb von 7–14 Tagen zurück. Je nach verwendeter Energiedichte und Pigmentierungsgrad der Epidermis treten nicht selten Bläschen und Krusten auf. Hypo- und Hyperpigmentierungen nach Behandlung sind häufige Nebenwirkungen, allerdings nach drei (bis neun) Monaten reversibel. Hypertrophe Narbenbildung ist extrem selten, wurde jedoch beschrieben (38).

6.5

Rubinlaser (694 nm)

Zielchromophore. Pigmente. Einsatzgebiete. Epilation, pigmentierte Veränderungen. Der Rubinlaser ist ein Festkörperlaser, in dem Cr3+ Ionen in einem Glasstab (Al2O3) mittels Blitzlampen zur Emission angeregt werden. Die Wellenlänge der Laseremission beträgt 694 nm und die Energie kann mehrere Joule pro Impuls betragen. Der Laser kann mit oder ohne Güteschaltung betrieben werden, damit ergeben sich Impulsdauern im Nano- oder Millisekundenbereich. Das Laserlicht wird noch sehr gut im Melanin absorbiert.

Gepulster Modus (Epilation) Der Rubinlaser kann für die Haarentfernung eingesetzt werden, dabei werden Impulsdauern im Millisekundenbereich bei Energiedichten von 10–40 J/cm2 verwendet (3). Bei einer starken Pigmentierung der Haut ist aber aufgrund der noch hohen Absorption in Melanin mit einem höheren Risiko der Hypopigmentierung zu rechnen.

Gütegeschalteter Modus (pigmentierte Veränderungen) In diesem Modus können Tätowierungen, insbesondere blaue und schwarze, behandelt werden sowie oberflächliche pigmentierte Hautveränderungen (Lentigines, Caféau-lait-Fleck, Nävi spili) und Nävus Ota. Aufgrund von Rezidivneigung oder verstärkter Neigung zur Hyperpigmentierung ist bei Melasma, Chloasma und Beckernävi, teilweise auch beim Nävus spilus Vorsicht geboten. Nävuszellnävi sollten nur in Einzelfällen bzw. im Rahmen von klinischen Studien behandelt werden (55).

6.6

Alexandritlaser (755 nm)

Zielchromophore. Hämoglobin, Pigmente. Einsatzgebiete. Epilation, pigmentierte Veränderungen, vaskuläre Veränderungen.

6

32

6

Kapitel 6 · Lasergeräte und ihre Anwendung in der Dermatologie

Der Alexandritlaser ist wie der Rubinlaser ein Festkörperlaser, in dem Cr3+ Ionen in einem Glasstab (BeAl2O4) mittels Blitzlampen zur Emission angeregt werden. Die Wellenlänge der Laseremission beträgt 755 nm und die Energie kann mehrere Joule pro Impuls betragen. Auch dieser Laser kann mit oder ohne Güteschaltung betrieben werden, damit ergeben sich Impulsdauern im Nano- oder Millisekundenbereich (78). Die Wellenlängen des Alexandritlasers und des Rubinlasers liegen nur etwa 60 nm auseinander. Die Absorption von Licht im Zielchromophor Melanin ist bei der Wellenlänge von 755 nm etwa 20 % kleiner als beim Rubinlaser (694 nm), dafür ist die Eindringtiefe des langwelligeren Lichts in die Haut bei 755 nm etwas größer. Das Indikationsspektrum sowie die Wirkung und das Nebenwirkungsprofil der beiden Laser sind damit ähnlich. Dies gilt für den gepulsten als auch für den gütegeschalteten Modus. Im Gegensatz zum Rubinlaser können mit dem Alexandritlaser auch größere Gefäße (z. B. Besenreiser) behandelt werden, da bei 755 nm die Lichtabsorption im Hämoglobin etwas höher ist (25).

stelligt werden. Die Ausgangsleistung kann mehrere Hunderte Watt betragen. In der Dermatologie ist das Zielchromophor, je nach Wellenlänge des Lasers, entweder Melanin, Hämoglobin oder Wasser. Die Effizienz und das Nebenwirkungsspektrum sind den Lasern bei der jeweils vergleichbaren Wellenlänge und den jeweiligen Indikationen ähnlich. Derzeitige Einsatzgebiete sind die Epilation (Wellenlänge: ca. 800 nm) und die Koagulation von Besenreisern. Ein neues Einsatzgebiet ist die endoluminale Koagulation größerer Gefäße (Wellenlänge: ca. 940 nm). Mittels Kathetertechnologie wird ein Lichtleiter unter Ultraschallkontrolle auf die gesamte Länge der Krampfadern eingeführt. Während des langsamen Zurückziehens des Lichtleiters wird Laserenergie emittiert, im Hämoglobin und Wasser absorbiert und das Gefäß dadurch koagulativ verschlossen (60,62).

6.8

Nd:YAG Laser (1064 nm)

Zielchromophore. Wasser, Hämoglobin, Pigmente. 6.7

Diodenlaser (ca. 800–1000 nm)

Zielchromophore. Wasser, Hämoglobin, Pigmente. Einsatzgebiete. Epilation, vaskuläre Veränderungen, unspezifische Koagulation. Eine Diode besteht im Prinzip aus mindestens zwei Schichten von Halbleitern (p-n-Diode), die unterschiedlich dotiert sind (n-dotiert: Elektronenüberschuss, p-dotiert: Elektronenmangel). Bei Diodenlasern ist das aktive Lasermedium also eine Halbleiterdiode. Die Energiezufuhr in das aktive Medium wird einfach durch Anlegen einer elektrischen Spannung und den resultierenden Stromfluss in dieser Diode bewerkstelligt. In der schmalen Zone des Kontakts von p-Schicht und n-Schicht der Diode findet der optische Übergang statt. Aus dieser Zone tritt Licht aus, das entsprechend dem Laserprinzip verstärkt wird. Im Gegensatz zu den anderen Lasern wird also hier der elektrische Strom direkt in Laserlicht umgewandelt. Durch die Wahl verschiedener Halbleitermaterialien und Schichtfolgen können Diodenlaser mit Wellenlängen im Bereich von 400 nm bis 12 µm hergestellt werden. Diodenlaser bei 800 nm enthalten meistens die Schichtfolge InGaAs, im Bereich 900 und 1000 nm ist es InGaAsP. Aufgrund ihrer enorm hohen Effizienz, bis zu 50 % der eingesetzten elektrischen Energie wird in Laseremission umgewandelt, können kleine Laserdioden bei einem kleinen elektrischen Strom hohe optische Leistungen emittieren. Diodenlaser können kontinuierliches oder gepulstes Laserlicht emittieren. Die Impulsdauern können bei den hohen Leistungen in der therapeutischen Anwendung nicht kürzer als wenige Millisekunden technisch bewerk-

Einsatzgebiete. Epilation, vaskuläre Veränderungen, pigmentierte Veränderungen, unspezifische Koagulation. Das aktive Medium sind Nd3+ Ionen im Festkörperkristall Yttrium-Aluminium-Granat (YAG). Die Nd-Ionen werden entweder mit Blitzlampen oder Diodenlasern optisch angeregt. Der Laserübergang in den Nd-Ionen liegt im infraroten Spektralbereich bei 1064 nm. Der Laser kann Licht kontinuierlich oder gepulst emittieren (Millisekunden) oder mit Güteschaltung (Nanosekunden) betrieben werden. Zielchromophor ist hauptsächlich Wasser, im gepulsten Modus spielen auch Hämoglobin und Melanin eine Rolle hinsichtlich einer selektiven Photothermolyse. Im gütegeschalteten Modus stehen exogene Pigmente und zum Teil auch Melanin im Vordergrund.

Kontinuierlicher Modus (unspezifische Koagulation) Für eine unspezifische, wasserabhängige Koagulation von Gewebe ist der cw-Nd:YAG-Laser wie jeder andere Laser in diesem Wellenlängenbereich gut geeignet. Die Geräte haben Ausgangsleistungen von bis zu 150 W. Je nach verwendeter Leistungsdichte und Fleckgröße ist mit diesem Gerät eine tiefe Koagulation, eine Vaporisation bzw. das Schneiden von Gewebe oder eine Kombination beider Effekte möglich. Entsprechend wird der Nd: YAG-Laser in vielen chirurgischen Disziplinen, vor allem endoskopisch, eingesetzt (35,63). Für die Dermatologie wird nahezu ausschließlich die unspezifisch koagulierende Eigenschaft des Lasergerätes genutzt, da sich die Wundheilung beim Schneiden der Skalpellchirurgie als unterlegen erwiesen hat.

33 6.8 · Nd:YAG Laser (1064 nm)

Je nach Wahl der Applikationsparameter (10–40 W, mehrere Millimeter Strahldurchmesser, Pulszeit im Sekundenbereich) resultiert eine Koagulationszone, die sich keulenförmig in die Dermis bis hin zum subkutanen Fettgewebe erstreckt. Neben der Eindringtiefe des Lichts kommt es aufgrund der langen Impulsdauer auch zu einem Wärmetransport, der das Nekroseareal vergrößern kann. Hauptindikation in der Dermatologie ist die Behandlung größerer Hämangiome und vaskulärer Malformationen (früher kavernöse Hämangiome) sowie die interstitielle Behandlung von Gefäßen (51). Am häufigsten wird der Nd:YAG-Laser direkt perkutan unter Oberflächenkühlung eingesetzt. Letztere kann durch Spülung mit eisgekühltem Wasser oder als Lasertherapie durch klare Eiswürfel hindurch erfolgen. Behandlungsziel ist die klinisch sichtbare, deutliche Schrumpfung des vaskulären Tumors möglichst ohne sichtbare Weißverfärbung des Epithels. Typische Leistungen hierfür liegen bei 20–40 W bei einer Fleckgröße von mehreren Millimetern (53). Bei tiefer Koagulation vaskulärer Veränderungen unter relativer Schonung der Epidermis durch die Oberflächenkühlung resultieren zunächst relativ ausgeprägte Schwellungen, je nach epidermaler Schädigung mit oder ohne Exsudativreaktion, für 7–10 Tage. Hypertrophe und keloidiforme Narben sind relativ häufig.

Gepulster Modus (vaskuläre Veränderungen, Epilation) Der gepulste Nd:YAG Laser kann für die Behandlung von Gefäßen und zur Epilation eingesetzt werden. Gefäße. Hier wird der Laser überwiegend für die Koagulation von stärkerkalibriger, oberflächlicher Gefäße der Haut wie z. B. Besenreiser eingesetzt. Auch andere Gefäßveränderungen wie Venous Lake, Morbus Osler oder tuberöse Nävi flammei können behandelt werden. Die Behandlung ist schmerzhaft, trotzdem ist meist keinerlei Anästhesie erforderlich. Entsprechende Handstücke erlauben einen Fleckdurchmesser 1 bis über 10 mm. Die Impulsdauern können in einem breiten Bereich (1– 100 ms) je nach Indikation am Gerät eingestellt werden. Die verfügbaren Energiedichten variieren dabei von etwa 50 bis zu 400 J/cm2. Für die Behandlung von Besenreisern ist eine Energiedichte von 100–200 J/cm2 bei Impulsdauern von 30– 60 ms zu empfehlen (13). Zur Schonung des umliegenden Hautareals sollte der Fleckdurchmesser nicht deutlich größer als das Gefäß sein. Bei allen anderen Gefäßveränderungen sind ähnliche Einstellungen zu empfehlen, die aber je nach individueller Reaktion des Gewebes angepasst werden müssen. Im Gegensatz zum gepulsten Farbstofflaser resultiert der große Bereich von Laserparametern (Impulsdauer, Energiedichte) aus der geringen

Absorption des Lichts bei 1064 nm im Hämoglobin. Die Wirkung des Nd:YAG Lasers ist damit etwas weniger spezifisch und die Gewebereaktionen sollten sorgfältiger beobachtet werden. Im Gegensatz zum cw-Nd:YAG Laser kommt es zu keinen ausgeprägten Schwellungen, epidermalen Schädigungen oder Exsudativreaktionen. Die Wirkung der Laserbehandlung kann einige Wochen danach beurteilt werden. Bei richtiger Dosierung der Laserparameter ist das Nebenwirkungsrisiko relativ gering. Je nach verwendeter Energiedichte treten nicht selten Bläschen und Krusten auf. Flache atrophische Einsenkungen bzw. Närbchen sind selten. Schon häufiger sind transiente Hypo- oder Hyperpigmentierungen, insbesondere an den unteren Extremitäten, die sich aber in der Regel nach einigen Monaten zurückbilden. Epilation. Bei 1064 nm (Nd:YAG Laser) ist die Lichtabsorption im Melanin nochmals deutlich kleiner als beim Dioden- oder Alexandritlaser. Dafür ist bei dieser Wellenlänge die Eindringtiefe des Lichts größer, was bei der zum Teil großen Tiefe des Haarfollikels ein Vorteil sein kann. Es werden Impulsdauern von 10–100 ms und Energiedichten von 10–100 J/cm2 eingesetzt (13). Das Wirkprinzip und das Nebenwirkungsprofil sind bei allen Lasersystemen, die für die Epilation verwendet werden, in etwa vergleichbar. Die Behandlung selbst ist meistens nicht besonders schmerzhaft. Direkt nach der Behandlung kommt es zu perifollikulären Ödemen und Erythemen, sie sind ein Zeichen der Follikelschädigung. Die behandelten Areale können für einige Tage gerötet sein, Bläschen und Krusten sind eher selten. Posttherapeutische Hypo- oder Hyperpigmentierungen sind nicht sehr häufig und innerhalb von ca. 3 Monaten reversibel.

Gütegeschalteter Modus (pigmentierte Veränderungen) Auch dieser Laser kann mit einer Güteschaltung betrieben werden und liefert damit enorm hohe Lichtintensitäten mit wenigen Nanosekunden Impulsdauern. Die Zielchromophore sind wieder endogene (Melanin) oder exogene Pigmente. Die Absorption im Melanin hat aber bei dieser Wellenlänge deutlich abgenommen und die Wirkung auf endogen pigmentierte Hautveränderungen dieses Lasers ist nicht mehr so ausgeprägt. Dies ist ein Grund, dass dieser Laser bei melaninhaltigen Hautveränderungen eher weniger eingesetzt wird. Aufgrund der linearen Absorptionsspektren sollten die farbigen Pigmente, mit Ausnahme der blauen, das Laserlicht bei 1064 nm nicht absorbieren. Nichtsdestotrotz kommt es durch den Einsatz dieses Lasers zur klinischen Aufhellung von Tätowierungen (85), was zum Teil auf optisch nichtlineare Effekte zurückzuführen sein könnte. Bei schwarzen Pigmenten kann der Laser ebenfalls eingesetzt werden. Das Wirkprinzip und

6

34

Kapitel 6 · Lasergeräte und ihre Anwendung in der Dermatologie

das Nebenwirkungsprofil sind denen der anderen gütegeschalteten Laser vergleichbar.

6.9

Er:YAG-Laser (2940 nm)

Zielchromophore. Wasser.

6

Einsatzgebiete. Vaporisation, Ablation. Bei diesen Geräten handelt es sich um einen blitzlampengepumpten Festkörperlaser, hier sind Erbiumionen in einen YAG Kristall eingebracht. Die Erbiumionen im YAG emittieren Licht bei einer Wellenlänge von 2940 nm, wobei Pulsenergien von einigen Joule möglich sind. Die Impulsdauern liegen für den ablativen Effekt im Bereich von etwa 200–600 µs. Es werden aber auch Impulse von einigen Millisekunden verwendet. Aufgrund seiner Wellenlänge kann das Er:YAG Laserlicht nur mit einem gewissen Aufwand durch Lichtleiter aus speziellen Glassorten transportiert werden. Der Einfachheit halber wird bei diesem Laser meist ebenfalls ein Spiegelgelenksarm verwendet. Die Wellenlänge des Er:YAG-Laser entspricht dem Absorptionsmaximum von Wasser, so dass zusammen mit der kurzen Pulslänge sehr kleine Gewebsvolumina extrem rasch erhitzt und damit explosionsartig vaporisiert werden (Ablation). Entsprechend sind allerdings die Abtragungsraten pro Puls sehr gering (bis zu 10 µm je nach verwendeter Energie). Die sehr geringe thermische Schädigung (Restnekrosezone 20–50 µm) erlaubt allerdings im Unterschied zum CO2-Laser praktisch keinen Verschluss kleiner Blutgefäße, so dass es bei der Eröffnung von Kapillaren im Stratum papillare zu einer Blutung kommt, die die weitere Abtragung deutlich behindert (28). Das Nebenwirkungsprofil ist dem gepulsten CO2-Laser ähnlich. Einige Unterschiede bestehen jedoch: Aufgrund der geringeren thermischen Restnekrose kommt es bei Eröffnung von Kapillaren zu einer Blutung, die die weitere Abtragung stört bzw. verhindert. Dies hat zur Folge, dass Er:YAG-Laser im Allgemeinen nur für oberflächlich gelegene Hautveränderungen eingesetzt werden. Allerdings erfolgt die Wundheilung rascher und komplikationsloser als bei den gepulsten CO2-Lasern, die Nebenwirkungsrate ist ebenfalls geringer (77).

der CO2-Moleküle eine Rolle spielen. Die Energiedifferenz zwischen den Laserniveaus ist damit klein und die Wellenlänge der emittierten Photonen liegt im Ferninfrarot bei 10600 nm. Die typischerweise in der Dermatologie verwendeten Geräte besitzen Ausgangsleistungen von max. 20–50 W. Die Laserstrahlung wird über Spiegelgelenkarme übertragen, da das Quarzglas von Lichtleitfasern bei dieser Wellenlänge nicht mehr transparent ist. Es stehen entweder der cw-Betrieb oder mechanisch unterbrochene Einzelpulse mit unterschiedlicher Pulslänge und Pulsintervallen zur Verfügung. Es ist auch ein echter gepulster Betrieb des Lasers mittels einer gepulsten Anregung des CO2-Gases möglich.

Kontinuierlicher Modus (Vaporisation, unspezifische Koagulation) Durch die Fokussierhandstücke können auf der Hautoberfläche sehr unterschiedliche Leistungsdichten und damit unterschiedliche Wirkweisen der Laserstrahlung erzeugt werden. Das Gewebe wird unter Rauchentwicklung mit je nach Leistung mehr oder weniger ausgeprägter Karbonisationszone verdampft und so Schicht für Schicht abgetragen werden. Vergrößert man den Strahldurchmesser, so findet keine Ablation mehr statt und es werden lediglich sehr oberflächliche Gewebeschichten koaguliert (weißliche Verfärbung und blasige Abhebung der Epidermis) (52). Für das Schneiden von Gewebe hat sich der CO2-Laser in der Dermatologie nicht bewährt, da im Vergleich zur Skalpellchirurgie die thermischen Restnekrosen größer sind und die Wundheilung schlechter ist. Fest etabliert ist der CO2-Laser dagegen zur Abtragung verschiedener exophytischer Hautveränderungen. Außer bei sehr oberflächlicher Deepithelisierung erfolgt die Abheilung obligat narbig, wobei Ausmaß und Kontraktion der Narbe wiederum von der Defektgröße und Tiefe abhängen. Hypertrophe und keloidiforme Narbenbildungen vor allem bei tiefen Abtragungen sind nicht selten. Im Rahmen der Vaporisation wird Gewebe in Rauch aufgelöst, der eventuelle Gesundheitsgefahren für Patient und Therapeut darstellen kann (s. Teil II).

Gepulster Modus (Vaporisation) 6.10

CO2-Laser (10600 nm)

Zielchromophore. Wasser. Einsatzgebiete. Vaporisation, unspezifische Koagulation. Hier wird CO2-Gas als aktives Medium eingesetzt. Das Gas wird in einer Glasröhre mittels elektrischer Entladung angeregt, wobei nicht elektronische Übergänge, sondern Übergänge zwischen verschiedenen Schwingungsformen

Eine Variation der klassischen cw-CO2-Laser stellen die gepulsten CO2-Laser dar. Aufgrund der reduzierten Wärmeabgabe an das umliegende Gewebe wird ein Schneidbzw. Vaporisationseffekt mit geringer thermischer Restnekrose ermöglicht. Die sehr kurzen Impulse mit sehr hoher Energiedichte deponieren die gesamte übertragene Energie in einem sehr kleinen Gewebevolumen, das dadurch schnell vaporisiert wird. Je nach Einstellung ermöglichen die

35 6.10 · CO2-Laser (10600 nm)

einzelnen Pulse eine Gewebeablation von 100–150 μm pro lmpuls bei thermischen Restnekrosen um 50–70 μm. Mehrere Impulse auf die gleiche Stelle erhöhen zwar einerseits die Abtragung, andererseits nimmt die thermische Restnekrose auf bis zu 150–200 μm zu. Diese Lasergeräte ermöglichen also eine weitgehend athermische Abtragung oberflächlicher Gewebeschichten mit der Folge entsprechend schneller Wundheilung (73). Aufgrund der geringen thermischen Restnekrose erfolgt die Abheilung wesentlich rascher als beim cw-CO2Laser, die oberflächlichen Gewebsdefekte sind meist nach 10 Tagen reepithelisiert. Die Nebenwirkungen bei der flächigen Behandlung entsprechen denen einer Dermabrasion, sind jedoch aufgrund der zwar geringen, jedoch vorhandenen thermischen Restnekrose stärker ausgeprägt und halten länger an.

6

7 HBL in der Dermatologie W. Bäumler

7.1

Gewebeinteraktion – 37

7.2

Klinische Anwendung

7.3

Applikation – 38

7.4

Postoperativer Verlauf und Nebenwirkungen – 38

7.5

Literatur für Kap. 1–7 – 38

– 38

Laser und HBL erzeugen auf unterschiedliche Art und Weise hochenergetische Lichtimpulse mit unterschiedlichen physikalischen Parametern. Die HBL ist zwar kein Laser, das darf jedoch nicht dazu verleiten, die HBL als harmlos einzustufen. Die möglichen Nebenwirkungen des HBL-Lichts aufgrund photothermischer Effekte können dasselbe Ausmaß wie beim Laser annehmen. Die HBL ist ein Medizinprodukt, das aufgrund seiner applizierbaren Energiedichten als chirurgisch-invasives Produkt gemäß Medizinproduktegesetz (MPG) einzuordnen ist. Eine HBL kann eine vergleichbare Wirkung wie der Laser entfalten und sollte in die gleiche Kategorie wie die medizinischen Laser hinsichtlich Anwendung und Sicherheit eingeordnet werden, denn auch bei der HBL besteht immer Gefahr für Haut und Augen. Daraus folgt, dass der Anwender einer HBL die Sach- und Fachkunde ähnlich wie beim Laser besitzen sollte. Im Gegensatz zum monochromatischen Laser emittieren die hochenergetischen Blitzlampen (HBL) polychromatisches Licht, d. h. die spektrale Verteilung der Emission erstreckt sich über mehrere Hunderte von Nanometern. Das ursprünglich weiße Licht wird mit optischen Filtern auf einen passenden Wellenlängenbereich eingeengt. Die Impulsdauer liegt im Millisekundenbereich und die Energiedichte einer HBL wird ebenfalls in J/cm2 angegeben. Es werden verschiedene Systeme mit verschiedenen Blitzlampen und optischen Filtern angeboten. Damit ist die Wirkung der Systeme nicht immer vergleichbar und muss im Einzelnen evaluiert werden.

7.1

Gewebeinteraktion

Die Ausbreitung von polychromatischem Licht in Gewebe ist schwieriger zu erfassen als beim monochromatischen Laser. Der kurzwelligen Photonen des HBL-Lichts dringen in Gewebe nicht so tief ein als die langwelligen Photonen. Das heißt, die Eindringtiefe von HBL-Licht ist eine komplexe Funktion der Photonenverteilung innerhalb des breiten HBL Emissionsspektrums. Die thermische Wirkung von Photonen einer HBL mit einer bestimmten Wellenlänge unterscheidet sich nicht von denen aus einem Laser mit der gleichen Wellelänge, ob kohärent (Laser) oder inkohärent (HBL) spielt keine Rolle. Allerdings ist zu beachten, dass der Lichtimpuls einer HBL Photonen mit unterschiedlichen Wellenlängen (z. B. 550–900 nm) enthält, die mit einer unterschiedlichen Wahrscheinlichkeit in den Zielchromophoren (z. B Hämoglobin) absorbiert werden. Beim Laser ist die absorbierte Energie einfach zu berechnen, denn sie hängt vom Absorptionskoeffizienten bei der jeweiligen Laserwellenlänge ab. Bei der HBL müssen die verschiedenen Absorptionskoeffizienten bei den verschiedenen Wellenlängen innerhalb des breiten Emissionsspektrums berücksichtigt werden, um die thermischen Effekte zu bestimmen. Zudem ist bei der HBL die selektive Absorption des Lichts in einem bestimmten Chromophor der Haut nicht mehr so einfach zu bewerkstelligen wie beim monochromatischen Laser. Die theoretischen Berechnungen und die klinischen Erfahrungen mit dem Laser sind nicht einfach auf die HBL übertragbar, hier bedarf es noch vieler Untersuchungen. Die Lichtausbreitung des HBL-Lichts und dessen thermische Wirkung sind also komplizierter als beim

38

Kapitel 7 · HBL in der Dermatologie

Laser. Dies macht es schwierig, die optimalen Lichtparameter (Energiedichte, Lichtintensität, Impulsdauer) für die jeweilige Indikation zu finden.

7.2

Klinische Anwendung

Aufgrund der breiten Emissionsspektren der HBL-Geräte kann das Licht für verschiedene Indikationen in der Dermatologie eingesetzt werden. Unter Anpassung der optischen Filter im Handstück der HBL werden Behandlungen von pigmentierten oder vaskulären Hautveränderungen durchgeführt. Die Epilation und die Photorejuvenation sind weitere Applikationsgebiete (15,17,69).

7

7.3

Applikation

Die Applikation des HBL-Lichts erfolgt in der Regel im Kontaktverfahren, der jeweilige Applikator mit einer Größe von mehreren Quadratzentimetern wird mittels Kontaktgel direkt auf die Haut aufgesetzt. Die zu verwendenden Energiedichten und die Impulsdauern hängen nicht nur von der jeweiligen Indikation, sondern auch vom jeweiligen Gerät ab. Je nach Energiedichte und Indikation werden die Impulse aneinander oder überlappend gesetzt. Es sei hier auf die klinischen Abschnitte des Buches verwiesen.

7.4

Postoperativer Verlauf und Nebenwirkungen

Der Verlauf nach der HBL Behandlung sowie mögliche Komplikationen sind dem Lasereinsatz bei der jeweiligen Indikation ähnlich, da durch die HBL Behandlung vergleichbare photothermische Reaktionen des Gewebes induziert werden können. Hier soll nochmals deutlich angesprochen werden, dass mit einer HBL dem Laser vergleichbare Nebenwirkungen entstehen können.

7.5

Literatur für Kap. 1–7

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Kapitel 7 · HBL in der Dermatologie

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8 Vaskuläre Fehl- und Neubildungen M. Landthaler, U. Hohenleutner 8.1

Nävi flammei (Feuermale) – 43

8.12 Senile Angiome – 74

8.2

Lymphangiome – 51

8.13 Glomustumoren

8.3

Hämangiome im Säuglingsalter – 52

8.14 Blue-rubber-bleb-Naevus-Syndrom

8.4

Teleangiektasien – 58

8.15 Erythrosis interfollicularis colli

8.5

Besenreiservarizen

8.16 Rubeois faciei, Keratosis pilaris

8.6

Endovenöse Lasertherapie (ELT) – 66

8.17 Naevus araneus

8.7

Lippenrandangiom (Venous lake) – 67

8.18 Morbus Osler

8.8

Andere, vorwiegend venöse Malformationen – 68

8.19 Angioma serpiginosum – 79

8.9

Adenoma sebaceum – 70

– 61

8.10 Angiokeratotische Nävi – 72

– 74 – 75

– 76 – 77

– 77 – 78

8.20 Angiohistiozytom mit mehrkernigen Riesenzellen – 80 8.21 Literatur

– 80

8.11 Granuloma pyogenicum – 73

Nävi flammei (Feuermale)

8.1

 Unsere Vorgehensweise Immer Probebehandlungen mit dem FPDL (5–7 J/cm2, 7 mm) und den vier Wellenlängen des LPTDL. Anschließend flächige Therapie mit den Parametern, die die besten Ergebnisse gezeigt haben. Mehrfache Behandlungen notwendig, vollständige Aufhellungen bei weniger als 20 % der Patienten, sehr gute oder gute Ergebnisse bei etwa 60 % der Patienten, partielle Rezidive bei bis zu 15 %. FPDL-resistente Feuermale können versuchsweise mit dem LPTDL, fdNd:YAG-Laser, dem gepulsten Nd:YAG-Laser und der hochenergetischen Blitzlampe behandelt werden.

Nävi flammei sind die häufigste und für den Dermatologen wichtigste extratrunkuläre kapilläre Fehlbildung. Nach Schnyder (238,239) müssen die medianen oder symmetrischen Nävi flammei von den lateralen, asymmetrischen unterschieden werden. Die medianen, welche vor allem Nacken, Stirn und Augenlider befallen, werden bei bis zu 30 % der Neugeborenen beobachtet und bilden sich in der Regel in den ersten Lebensjahren spontan zurück. Die fakultativ mit Missbildungen vergesellschafteten lateralen Nävi flammei sind dagegen seltener und werden bei etwa 1–2 % der Neugeborenen beobachtet (161,196,225). In Kindheit und Jugend manifestieren sie sich als plane Makulae von unterschiedlich intensiver Rotfärbung. Im Erwachsenenalter nehmen sie einen zunehmend dunkleren Farbton an, werden oft unregelmäßig erhaben und es können blaurote Knötchen

und Knoten auftreten, was auf eine zunehmende Gefäßerweiterung zurückzuführen ist (tuberöse Umwandlung) (⊡ Abb. 8.1) (24,132,167,238). Den Nävi flammei liegt eine Störung der Gefäßinnervation mit Reduktion des Gefäßtonus zugrunde. Mit immunhistochemischen Untersuchungen wurde gezeigt, dass die Gefäße in Feuermalen, bei denen es sich um Kapillaren, postkapillare Venolen und kleine Venen handelt, eine im Vergleich zur normalen Haut deutlich reduzierte Innervation aufweisen (185,228,232,242,248). Nävi flammei weisen häufiger auf andere assoziierte vaskuläre Fehlbildungen hin. Chorioidale Beteiligung kann Hyperopie (Amblyopiegefahr) und Glaukom bei bis zu 10 % der Patienten mit Nävi flammei im Periorbitalbereich auslösen. Beim Sturge-Weber-Krabbe-Syndrom sind die assoziierten leptomeningealen vaskulären Fehlbildungen ursächlich für Epilepsie, neurologische Ausfälle und Retardierung. Beim Cobb-Syndrom ist eine vaskuläre Fehlbildung des Rückenmarks assoziiert (252). Nävi flammei können auch mit nichtvaskulären Fehlbildungen vergesellschaftet sein, zu nennen sind das Proteus-Syndrom, die Phakomatosis pigmentovascularis sowie das Roberts-Syndrom. Häufig sind Nävi flammei auch Teil komplexer kombinierter vaskulärer Fehlbildungssyndrome (Klippel-Trenaunay-Syndrom, ParkesWeber-Syndrom) (112). Wesentlich seltener sind die erworbenen Nävi flammei, die auf Traumen, Hormonstörungen oder Medikamente zurückgeführt werden. Da sie sich in ihrem Ansprechen auf die Lasertherapie nicht von den kongenitalen Nävi flammei unterscheiden, erfolgt keine gesonderte Abhandlung (109,146).

44

Kapitel 8 · Vaskuläre Fehl- und Neubildungen

die wichtigste Indikation für die Laseranwendung in der Dermatologie (144). Laser der Wahl für die Behandlung von Nävi flammei sind heute Blitzlampen-gepumpte gepulste Farbstofflaser, die aufgrund der relativ geringen Nebenwirkungsrate auch schon bei Kleinkindern eingesetzt werden können. Weitere Optionen sind der Argon- und die 532 nm-fd-Nd: YAG-Laser, hochenergetische Blitzlampen, gepulste Nd: YAG-Laser, seltener der cw Nd:YAG- oder der CO2-Laser. Farbstofflaser der 1. Generation emittieren eine Wellenlänge von 577 oder 585 nm, haben eine Impulsdauer von 0,45 ms und einen Fleckdurchmesser von 3–5 mm. Farbstofflaser der 2. Generation haben längere Wellenlängen (585–600 nm), längere Impulsdauern (1,5 ms und länger), höhere Energien, größere Fleckdurchmesser und eine Spraykühlung der Hautoberfläche.

Blitzlampen-gepumpter gepulster Farbstofflaser (585 nm, 450 μs)

8

⊡ Abb. 8.1. Massiv exophytisch-tuberös umgewandelter, bisher unbehandelter Naevus flammeus bei einer 40-jährigen Patientin

Nävi flammei verursachen bei Patienten häufig psychosoziale Probleme und beeinträchtigen die Lebensqualität (237). Zwei unterschiedliche Bewältigungsstrategien sind dabei zu unterscheiden. »Regressive« Patienten leiden unter deutlichen Selbstwertproblemen mit negativen Auswirkungen auf die Körperwahrnehmung und auf die Beziehungsfähigkeit, vor allem bei zwischenmenschlichen Kontakten. Durch besondere Leistungsbereitschaft, Anpassung und soziales Engagement versuchen sie, ihr Selbstwertgefühl zu stärken und Defizite in der Beziehungsfähigkeit zu bewältigen. Sie geraten leicht in Depressionen, Rückzug und Isolation sind die Folge. »Progressive« Patienten geben an, dass das Feuermal Selbstwert, Beziehungsfähigkeit und Körperwahrnehmung kaum beeinträchtige, im Gegensatz zu diesen Äußerungen steht aber das Verhalten der Patienten, die trotzdem nach Behandlungsmöglichkeiten suchen (275).

8.1.1 Behandlungsmöglichkeiten

Erst mit der Einführung des Argonlasers wurde eine mehr oder weniger kausale Behandlung möglich und nach unseren Erfahrungen sind Gefäßfehl- und Neubildungen

Vor einer definitiven Behandlung wird bei allen Patienten eine Probebehandlung mit 4–10 Impulsen, die maximal mit 10 % Überlappung gesetzt werden, durchgeführt. Die Probebehandlungen können in der Regel ohne anästhesierende Maßnahme erfolgen, bei Kleinkindern ist jedoch eine Fixierung durch die Eltern oder die Behandler erforderlich. Bei flächenmäßig ausgedehnten Nävi flammei sind mehrere Probebehandlungen in verschiedenen Arealen notwendig. Zeigt die Probebehandlung nach 8–12 Wochen eine ausreichende Aufhellung, wird die Behandlung größerer Areale eingeleitet. Dabei können je nach Größe des Feuermals mehrere hundert bis tausend Impulse pro Sitzung verabreicht werden. Dafür ist allerdings bei Kindern im nicht kooperativen Alter meist eine Vollnarkose erforderlich, dies gilt speziell bei Behandlungen an schwierigen anatomischen Lokalisationen wie den Augenlidern. Bei Kindern im kooperativen Alter ist eine Behandlung mit Oberflächenanästhesie mit einer Prilocain-haltigen Creme (EMLA) sinnvoll, da diese zu einer deutlichen Schmerzreduktion führt und die durch die Creme ausgelöste Vasokonstriktion das therapeutische Ergebnis nicht beeinflusst (16,258). Bei Erwachsenen ist auch bei größeren Flächen nur selten eine Anästhesie erforderlich. Bei den Farbstofflasern der zweiten Generation sind Kühlverfahren obligat. Unmittelbar vor dem Laserimpuls wird die Hautoberfläche durch eine Spraykühlung gekühlt. Dies reduziert die Schmerzhaftigkeit der Behandlung und die epidermale Schädigung durch den Laserimpuls (181,182). Auch die Kühlung mit Kaltluft reduziert die Schmerzhaftigkeit und die Nebenwirkungen, ist deutlich billiger und für die Umwelt verträglicher (92).

Bestrahlungsparameter Die Energiedichten für helle Nävi flammei liegen bei Kleinkindern bei 5 mm Fleckdurchmesser zwischen 5,5

45 8.1 · Nävi flammei (Feuermale)

und 6,5 J/cm2 und zwischen 5 und 6,0 J/cm2 bei 7 mm Fleckdurchmesser. Bei Erwachsenen können etwas höhere Energiedichten appliziert werden. Die Behandlung sollte flächig, d. h. mit etwa 10 % Überlappung der Impulse erfolgen, um später oft hartnäckige »Restareale« zu vermeiden. Zu breite Überlappung ist jedoch zu vermeiden.

Nebenwirkungen Nebenwirkungen der Behandlung mit den Farbstofflasern sind nicht selten, aber meist passager. Obligat ist eine 10–12 Tage andauernde blauschwarze Verfärbung der Haut. Weitere Nebenwirkungen sind Bläschen- und Krustenbildung bei bis zu 40 %, Hyperpigmentierungen bei bis zu 30 % und Hypopigmentierungen bei bis zu 2 % der Patienten. Selten wurden auch Narben beobachtet, atrophische Närbchen bei bis zu 4,3 % und hypertrophe Narben bei bis zu 1,0 % der Patienten. Die Einnahme von Isotretinoin im Rahmen einer Aknebehandlung erhöht das Risiko der Keloidbildung nach FPDL-Therapie. Sehr selten kam es auch zu akzidentellen Verbrennungen bei Gebrauch von Sauerstoffmasken, hier sind entsprechende Vorsichtsmaßnahmen notwendig (32,73,7 6,153,173,243,283,288). Als seltene Nebenwirkungen ist das Auftreten eines Granuloma pyogenicum (2) oder von Mollusca contagiosa in den behandelten Arealen (253) zu nennen. Bei einem 12-jährigen Patienten, der wegen einer kapillären vaskulären Fehlbildung am Stamm mit einem Farbstofflaser behandelt worden war, kam es unmittelbar nach der zweiten Behandlung zu einem Chylothorax (219).

Ergebnisse Die Behandlungsergebnisse hängen vom Alter der Patienten, der Lokalisation und der Farbe des Feuermales sowie der Anzahl der Behandlungen ab. Die Erfolgsaussichten bei Kindern und Jugendlichen liegen bei etwa 60 % mit günstigerem Ergebnis bei frühem Behandlungsbeginn (⊡ Abb. 8.2) (103,286). Dies steht in guter Übereinstimmung mit der Literatur. Ashinoff u. Geronemus (18) konnten bei zwölf Kindern mit Feuermalen, die jünger als 12 Monate waren, in 42 % eine gute bis sehr gute Aufhellung über 75 % erreichen, in ebenfalls 42 % eine Aufhellung von über 50 %. Nebenwirkungen wurden nicht beobachtet. Goldman et al. (84) behandelten Kinder unter 14 Jahren. Sie konnten in 16 % der Patienten eine Aufhellung über 95 % erreichen, die durchschnittlich erzielbare Aufhellung lag zwischen 52 % bei Energiedichten unter 6 J/cm2 und 74 % bei Energiedichten von 6 bis 6,75 J/cm2. Für die Erzielung dieser Ergebnisse waren allerdings bis zu elf Behandlungen notwendig. Tan et al. (257) berichteten bei der Behandlung von 35 Kindern über 94,3 % exzellente Ergebnisse, d. h. einem völligen Verschwinden der Feuermale. Bei 5,7 % wurden Närbchen und bei bis zu 57 % der Patienten eine transiente Hyperpigmentie-

rung beobachtet. Reyes u. Geronemus (222) behandelten die größte Patientengruppe mit insgesamt 73 Kindern unter 14 Jahren und erzielten in 45 % eine Aufhellung von über 75 %, bei 42 % der Patienten immerhin eine Aufhellung von über 50 %. An Nebenwirkungen traten bei 22 % der Kinder Hyperpigmentierungen und bei 4 % Depigmentierungen auf, die vollständig reversibel waren. Übereinstimmend berichteten die meisten Autoren, dass die Ergebnisse bei kleinen Kindern, d. h. bei Kindern bis zum 4. Lebensjahr, deutlich besser als bei älteren Kindern waren, eine Tatsache, die auf die helleren Feuermale bei jüngeren Kindern zurückzuführen sei. Viele Autoren, die vergleichende Untersuchungen bei der Behandlung von Erwachsenen und Kindern mit Feuermalen vorlegen, stellen fest, dass die Behandlung von Kindern im Allgemeinen bessere Ergebnisse erbringt als bei Erwachsenen. Dies wurde allerdings nicht immer bestätigt (117,266). Auch die Lokalisation des Feuermals spielt eine wesentliche Rolle. Nävi flammei im Gesichtsbereich sprechen deutlich besser an als solche in extrafazialen Lokalisationen, z. B. an Stamm und Extremitäten. Katugampula und Lanigan erzielten bei 52 % der Veränderungen im Gesichtsbereich ein sehr gutes Ergebnis, dagegen nur bei 18 % der Läsionen außerhalb des Gesichtes (117). Feuermale an den unteren Extremitäten sprechen zwar schlechter auf die Laserbehandlung an als Feuermale in anderen Lokalisationen (145), da sich aber doch bei fast 40 % der Patienten Aufhellungen erzielen lassen und die Patienten damit oft zufrieden sind, scheint ein Therapieversuch sinnvoll (250). Auch im Gesichtsbereich unterscheiden sich die Ergebnisse je nach Lokalisation. Behandlungen im zentrofazialen Bereich (Nasenseiten, mediale Wange, Lippe und Kinn) und im Bereich des 2. Trigeminusastes ergeben deutlich schlechtere Ergebnisse als Behandlungen in der Periorbitalregion, an Stirn, Hals und Nacken (116,152,221). Auch die Größe des Feuermals beinflusst das therapeutische Ansprechen, so sind die Ergebnisse bei kleinen Läsionen deutlich besser als bei größeren. Bei flächig ausgedehnten Feuermalen ist deshalb oft keine gleichmäßige Aufhellung erzielbar (179,186). Da das Ansprechen auf die Behandlung aber nicht immer vorhersehbar ist, sollte stets eine Probebehandlung durchgeführt werden. Durch wiederholte Behandlungen ist eine Verbesserung der Endergebnisse möglich (120), wobei sich die stärksten Veränderungen in den ersten drei bis fünf Behandlungen erzielen lassen (131,186). Katugampula und Lanigan konnten die Erfolgsrate von 74 % guten und sehr guten Ergebnissen nach sechs Behandlungen im Gesichtsbereich auf 90 % nach zwölf Behandlungen steigern (117). Diese Ergebnisse belegen aber eindeutig, dass bei den meisten Patienten viele Behandlungen notwendig sind und keinesfalls bei allen Patienten ein gutes oder sehr gutes Ergebnis erzielt werden kann.

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Kapitel 8 · Vaskuläre Fehl- und Neubildungen

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a

b ⊡ Abb. 8.2. a Naevus flammeus vor Therapie. Die Streifen im Randbereich sind Pflasterartefakte (Okklusivanwendung von EMLA-Creme). b Typische purpurische Verfärbungen direkt nach FPDL-Therapie (leichte Überlappung der Pulse). c Endergebnis nach viermaliger Therapie. Das Resterythem im Kinnbereich erwies sich als vollständig therapieresistent

c

Eine der Ursachen für das uneinheitliche Ansprechen der Feuermale auf die Farbstofflasertherapie ist der variable histologische Aufbau mit verschieden großen Blutgefäßen in unterschiedlichen Tiefen der Dermis (147,150). Am besten sprechen Feuermale mit relativ großen oberflächlich liegenden Gefäßen an, Feuermale mit kleinen und/oder tiefliegenden Gefäßen dagegen sehr schlecht (71,72). Dies bestätigten Monte Carlo-Berechnungen, nach denen weniger als 20 mm durchmessende Gefäße wesentlich kürzere Impulsdauern als 450 µs benötigen, um verschlossen zu werden (54,183). Babilas et al. konnten dies experimentiell bestätigen. Gefäße mit einem Durchmesser unter 20 μm sprachen schlechter auf eine FPDL-Behandlung an als größere. Dies ist auch in guter Übereinstimmung mit dem mathematischen Modell der finiten Elemente (21). Dagegen wären für stark ektatische Gefäße bei älteren Patienten mit tuberöser Umwandlung der Feuermale Impulsdauern zwischen 1 und 10 ms wünschenswert (57).

47 8.1 · Nävi flammei (Feuermale)

Da sich in rosafarbenen Läsionen durchschnittlich dünnere Gefäße (∅ 16,5 mm) finden als in tief roten (∅ 51,2 mm) und die Gefäße z. T. auch tiefer in der Dermis liegen, sprechen diese Feuermale schlechter auf die Behandlung mit dem Farbstofflaser an (72). Nach Monte Carlo-Berechnungen tragen viele kleine Gefäße stärker zur Farbe eines Feuermales bei als einige wenige große. Demnach wäre es möglich, dass durch die FPDL-Behandlung ein größeres Gefäß durch mehrere kleine ersetzt und deshalb keine wesentlich Aufhellung erzielt wird. Nachdem nach Argonlasertherapie von Feuermalen die Zahl der kleinen Blutgefäße dreifach höher war als vor der Behandlung (70), könnte dieser Mechanismus zumindest für einen Teil der Therapieversager verantwortlich sein. Untersuchungen von Edström et al. sprechen für diese Theorie (63). Neben dem anatomischen Aufbau der Haut sind noch unterschiedlicher Blutfluss in den verschiedenen Regionen (247), die optischen Eigenschaften der Haut (5) und die Hautdicke (247,263) von Bedeutung, so sprechen Feuermale in Regionen dickerer Haut schlechter auf die Behandlung an. Eine auflichtmikroskopische Analyse der Hautoberfläche mit 200-facher Vergrößerung zeigte, dass Nävi flammei mit oberflächlichen Gefäßknäueln, die aus den senkrecht zur Oberfläche ziehenden Kapillaren entspringen, gut auf die Behandlung ansprachen. Zeigten sich dagegen dilatierte Gefäße des oberflächlichen horizontalen Plexus, sprachen diese Nävi flammei nicht auf die Behandlung an (178). Nach neueren Untersuchungen mit der Dermatoskopie/ Videomikroskopie ist es vor der Therapie möglich, die Tiefe der Gefäße zu beurteilen. So ist ein grau-weißer Schleier in der Dermatoskopie (× 10) ein Hinweis auf Gefäße in den unteren zwei Dritteln des Koriums (204). In der Videomikroskopie (× 30) ist der superfizielle Bautyp, der gut auf die Behandlung anspricht, durch punktförmige und kugelförmige Gefäße gekennzeichnet (244). Eine videomikroskopische Untersuchung vor und nach Lasertherapie bestätigte, dass kleine und tiefer liegende Gefäße am schlechtesten auf die Lasertherapie ansprachen (246). Obwohl nicht bei allen Patienten ein gutes oder sehr gutes Ergebnis erreicht werden kann, sind 80 % der Patienten mit dem Zustand nach abgeschlossener Behandlung zufrieden und 90 % der Patienten würden die Therapie auch empfehlen (256). Nach Troilius et al. (264) und Augustin et al. (20) profitieren Patienten aller Altersgruppen in ihrem Selbstwertgefühl und ihrer psychischen Entwicklung deutlich von einer Behandlung mit dem Farbstofflaser. Hansen et al. (98) berichteten, dass 48 % ihrer Patienten mit der Behandlung zufrieden gewesen seien und dass 60 % von ihrem Feuermal weniger beeinträchtigt wurden. Aufgrund der objektivierbaren Besserung, der hohen Patientenakzeptanz und der Vermeidung bzw. Rückbildung der tuberösen Umwandlung ist die Behandlung

von Nävi flammei im Kopf-Hals-Bereich und an anderen sichtbaren Körperregionen als Leistung anzuerkennen, die sowohl von den gesetzlichen als auch den privaten Krankenkassen zu tragen ist (167).

Rezidive nach Lasertherapie Langfristige Nachuntersuchungen nach abgeschlossener Behandlung belegen, dass partielle Rezidive möglich sind. Orten und Mitarbeiter beobachteten bei einem Teil ihrer bis zu fünf Jahre nachuntersuchten Patienten mit zunehmenden Abstand zur Behandlung ein partielles Wiederauftreten der Rötung. Ein Jahr nach der Behandlung war es bei 3 % der Patienten wieder zu einer teilweisen Rötung gekommen, nach 2–3 Jahren bei 40 % der Patienten (195). Nach eigenen Untersuchungen bei 147 Patienten ist es bei 24 (16,3 %) während einer Nachbeobachtungszeit von mindestens 1 Jahr zu einem partiellem Rezidiv gekommen, wobei die dunkleren Feuermale häufiger rezidivierten (170). Da den Nävi flammei eine Störung der Innervation der Gefäße mit reduziertem Gefäßtonus zugrundeliegt und diese Innervationsstörung durch die Laserbehandlung nicht beseitigt wird, sind Rezidive durchaus erklärbar.

FPDL-resistente Feuermale Wie die Analyse der Literatur und die eigenen Erfahrungen zeigen, sprechen nicht alle Feuermale auf die Behandlung an und es kommt nur zu einer unvollständigen Aufhellung. Für diese als FPDL-resistente Feuermale bezeichneten Veränderungen stehen zahlreiche alternative Geräte zur Verfügung, die bei einzelnen Patienten zu einer Besserung führen können. Zu nennen sind LPTDL, fdNd:YAG-Laser, gepulster Nd:YAG-Laser und hochenergetische Blitzlampen (s. die folgenden Abschnitte). Allerdings lässt sich derzeit für den individuellen Patienten keine sichere Vorhersage treffen, mit welchem Gerät er weiterbehandelt werden sollte. Die Art der Weiterbehandlung hängt von den vorhandenen Geräten, der Erfahrung des Behandlers und dem Ergebnis einer Probebehandlung mit möglichst unterschiedlichen Geräten und verschiedenen Bestrahlungsparametern ab.

Farbstofflaser mit variabler Wellenlänge (585 bis 600 nm) und längeren Impulsdauern (≥1,5 ms) (LPTDL) Da für die Behandlung größerer Blutgefäße längere Impulsdauern als 0,45 ms erforderlich sind und die Eindringtiefe des Lichts mit der Wellenlänge zunimmt, erhoffte man sich von Farbstofflasern mit höherer Wellenlänge und längeren Impulsdauern eine Verbesserung der Ergebnisse bei der Behandlung von FPDL-resistenten Feuermalen. Durch Kühlung der Hautoberfläche unmittelbar vor dem Laserimpuls können auch höhere Energiedichten ap-

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Kapitel 8 · Vaskuläre Fehl- und Neubildungen

pliziert werden, die zu einer Verbesserung der Ergebnisse führen (7,79,290). Edström et al. (64) konnten bei 11 von 22 Patienten, die vergleichend mit 585 nm und 600 nm behandelt wurden, mit 600 nm ein etwas besseres Ergebnis erzielen, wenn eine 1,5- bis 2-fach höhere Energiedichte zur Anwendung kam. Bernstein berichtete im Jahr 2000 über die Behandlung eines 31-jährigen Patienten, der 3 Jahre nach der letzten Behandlung mit einem konventionellen Farbstofflaser mit einem Farbstofflaser mit längerer Impulsdauer (1,5 ms) behandelt wurde und bei dem es zu einer deutlichen Aufhellung vorher resistenter Areale kam (30). In einer eigenen prospektiven Studie wurden bei 62 Patienten mit unbehandelten Feuermalen Probebehandlungen mit dem FPDL (585 nm, 7 mm Fleckdurchmesser, 5,75–7,0 J/cm2) und dem LPTDL (585, 590, 595, 600 nm, Fleckdurchmesser 5 mm, 11–20 J/cm2, 1,5 ms) durchgeführt. Bei 30 Patienten wurden mit dem LPTDL bessere Ergebnisse erzielt, bei 12 mit dem FPDL und kein Unterschied fand sich bei 20 Patienten. Hinsichtlich der vier Wellenlängen des LPTDL ergab sich eine Tendenz zu Gunsten der 585 nm. Die Nebenwirkungsrate für beide Laser war vergleichbar. Die Ergebnisse der Untersuchung zeigen, dass durch den Farbstofflaser mit längerer Impulsdauer und höheren Wellenlängen eine Verbesserung der Behandlungsergebnisse möglich ist (236). Auch in einer Untersuchung von Chang et al., die die Effektivität von 585 nm vs 595 nm untersuchten, ergab die kürzere Wellenlänge die besseren Ergebnisse (41). Dass die Farbstofflaser mit längerer Impulsdauer auch bei Kleinkindern zur Behandlung von Feuermalen eingesetzt werden können, zeigen die Ergebnisse von Geronemus et al., die 16 Kinder mit dem LPTDL behandelten (595 nm, 1,5 ms, Energiedichten 11–12 J/cm2). Mit der Spraykühlung konnten relativ hohe Energiedichten appliziert werden und die Autoren erreichten bei 10 der 16 Kindern eine über 75 %ige Aufhellung (79). In einer Studie von Greve und Raulin wurden folgende Parameter verglichen: 585 nm, 0,5 ms, 5,5 J/cm2 mit 595 nm, 0,5 ms, 5,5 J/cm2 und 595 nm, 20 ms, 13 J/ cm2, wobei aber der konventionelle Farbstofflaser die besten Ergebnisse erbrachte (94). Untersuchungen von Laube et al. an Patienten mit Feuermalen, die auf eine FPDL-Therapie nicht ansprachen, ergaben, dass bei 3 von 9 Patienten eine mehr als 50 %ige Aufhellung erreicht werden konnte, bei weiteren 3 betrug die Aufhellung zwischen 25 und 50 %. Bei allen Patienten wurden 585 nm verwendet und die beste Parameterkonstellation war 1,5 ms, Fleckdurchmesser 7 mm und Energiedichte 14 J/cm2 (151). Auch nach den Untersuchungen von Bernstein und Brown lassen sich mit dem LPTDL bei einzelnen Patienten in vorbehandelten Feuermalen weitere Aufhellungen erzielen (31). Dies wurde auch durch eine neue Studie

von Yung und Sheehan-Dare bestätigt, die bei einzelnen Patienten mit therapieresistenten Feuermalen mit 595 nm und 1,5 ms oder 6 ms Impulsdauer Aufhellungen erzielen konnten (296). Bencini (28) stellte eine neue Technik zur Behandlung von Feuermalen vor. In einem ersten Durchgang wurden die Feuermale mit einem LPTDL (590–600 nm, 1,5 ms) behandelt und nachfolgend mit einem FPDL. Der Autor nahm an, dass durch den ersten Durchgang die tieferen Gefäße verschlossen würden und durch den nachfolgenden die oberflächlicheren Gefäße. In einer eigenen Studie an 33 Patienten konnten wir jedoch keinen positiven Effekt dieser Technik feststellen (159). Die zitierten Ergebnisse belegen, dass der Farbstofflaser mit längerer Impulsdauer eine wesentliche Bereicherung der Therapie von Feuermalen darstellt, derzeit ist es aber schwierig vorherzusagen, welcher Patient von welchen Parametern am besten profitieren wird.

Frequenzverdoppelte Nd:YAG-Laser (KTP-Laser) Diese Laser emittieren Licht einer Wellenlänge von 532 nm und ermöglichen Impulsdauern bis zu 50 ms, der Fleckdurchmesser beträgt zwischen 2 und 10 mm und die applizierbaren Energiedichten über 40 J/cm2. Dummer et al. konnten mit 5–10 J/cm2 (Gesicht) bzw. 8–12 J/cm2 (übriger Körper) mit 7–10 ms und durchschnittlich 2 Behandlungen eine exzellente Aufhellung (>75 %) bei 25 % der Patienten erreichen und eine gute Aufhellung (>50 %) bei weiteren 35 % (61,62). Auch bei Patienten, deren Feuermale auf eine FPDLTherapie nicht ausreichend ansprachen, konnte zumindest teilweise mit dem KTP-Laser eine weitere Verbesserung erzielt werden. Bei 5 von 30 Patienten kam es zu einer über 50 %igen Aufhellung. Die am häufigsten verwendeten Parameter waren Impulsdauern zwischen 9 und 14 ms und Energiedichten zwischen 18 und 24 J/ cm2 (45). Eine neuere Studie, in der bei Patienten mit FPDL-resistenten Feuermalen ein LPTDL- bzw. ein KTPLaser eingesetzt wurden, zeigte ebenfalls, dass bei einem Teil der Patienten eine weitere Aufhellung möglich ist (292). In einer eigenen vergleichenden Studie bei 43 Patienten wurden der FPDL- mit dem KTP-Laser verglichen. Die besten Resultate wurden mit dem KTP-Laser erzielt, wenn folgende Parameter zur Anwendung kamen: 15 ms, 12 J/cm2. Es ergab sich bei 44 % der Patienten eine gute oder sehr gute Aufhellung. Mit FPDL konnte dagegen bei 60 % der behandelten Areale eine gute oder sehr gute Aufhellung erreicht werden. Die Nebenwirkungen nahmen mit Zunahme der Impulsdauer deutlich zu und lagen über denen des FPDL (162). Durch die Kombination der Wellenlänge von 532 nm mit 1064 nm ist es möglich die Energiedichte bei 532 nm zu reduzieren, ohne an Effektivität zu verlieren (8).

49 8.1 · Nävi flammei (Feuermale)

Neuere Studien mit dem KTP-Laser zur Behandlung von Feuermalen belegen, dass sich bei etwa 50 % der Patienten gute oder sehr gute Ergebnisse erzielen lassen (46). Da sich bei den zitierten Studien die Impulsdauer und die Energiedichten deutlich unterschieden, ist es schwer möglich, die einzelnen Studien zu vergleichen und Empfehlungen für Bestrahlungsparameter abzugeben.

Gepulster Nd:YAG-Laser Auch gepulste Nd:YAG-Laser eignen sich zur Behandlung von Feuermalen. In einer vergleichenden Studie wurde bei 17 Patienten ein LPTDL (595 nm, 1,5 ms, 8 J/cm2, 7mm Fleckdurchmesser) mit einem gepulsten Nd:YAGLaser (1064 nm, Impulsdauern 3–15 ms, Fleckdurchmesser 5–7 mm, Energiedichten bis 130 J/cm2) verglichen. Mit beiden Lasern konnte eine Aufhellung von 50–75 % erzielt werden, wobei die Patienten den Nd:YAG-Laser bevorzugten, da die Purpura weniger ausgeprägt war (295).

Hochenergetische Blitzlampen Hochenergetische Blitzlampen (HBL) emittieren inkohärente Strahlung der Wellenlänge 515–1200 nm und ermöglichen Impulsdauern im Bereich von ms. Strempel und Klein verglichen bei 32 Patienten eine hochenergetische Blitzlampe mit dem FPDL und erzielten mit dem Farbstofflaser bessere Ergebnisse, aber immerhin bei 6 der 32 Patienten war das Ergebnis mit der Blitzlampe besser (254). Raulin et al. behandelten 37 Patienten mit unterschiedlichen Parametern (Photoderm VL, Filter 515, 550 und 570 nm, Energiedichten 24–60 J/cm2, Impulsdauern 2,5–5 ms, Einzel-, Doppel- und Dreifachimpulse bis zu einem elevierten Erythem oder zur Purpura). Eine über 70 %ige Aufhellung konnte bei 28 von 40 Patienten erzielt werden. Rosafarbene Feuermale mussten durchschnittlich 4-mal behandelt werden, rote 1,5-mal und livid-rote 4,2-mal. Nebenwirkungen waren transiente Pigmentverschiebungen (10,8 %), Purpura (76 %), Blasenbildung (8 %) und Krusten (20 %), Narben wurden nicht beobachtet (218). Cliff und Misch erzielten bei 3 Patienten mit dem Photoderm VL eine über 50 %ige Aufhellung der Feuermale ohne Komplikationen (51). 15 Patienten mit Feuermalen, die ungenügend auf eine FPDL-Therapie angesprochen hatten, wurden von Bjerring et al. mit einer Blitzlampe (Ellipse Flex) mit Gefäßapplikator behandelt, von denen 7 auf die Behandlung ansprachen, d. h. es kam zu einer Aufhellung um mehr als 50 %. Bei allen Patienten, die nicht ansprachen, war das Feuermal im Segment des 2. Trigeminusastes lokalisiert. Die Energiedichte wurde individuell so gewählt, dass eine leichte Purpura auftrat. Sie lag zwischen 13 und 22 J/cm2 und die Pulsdauern zwischen 8 und 30 ms (33).

Über die Behandlung von 22 chinesischen Patienten mit einem Feuermal mit einer hochenergetischen Blitzlampe (Multilight, ESC Medical System Ltd.) berichteten Ho et al. mit folgender Technik: Cut-Off-Filter 550, 570 und 590 nm, Doppel- oder Dreifachimpulse mit 20–30 ms Intervall, Impulsdauer 2,5–5,0 ms und Energiedichten zwischen 35 und 75 J/cm2. Die Energiedichte wurde stufenweise so angehoben, bis das Gefäß verschwand oder eine Purpura sichtbar wurde. Gekühlt wurde mit einem transparenten Gel. Bei 9 der 22 Patienten (40,9 %) wurde eine Aufhellung von mehr als 50 % erzielt, davon bei 2 von mehr als 75 % (99). Reynolds et al. behandelten 12 Patienten mit einer Blitzlampe (Lumina, Lyndon Lasers) mit folgenden Parametern: 550–1100 nm, aneinander gereihte Impulse mit Intervallen bis 10 ms, Energiedichten 30–40 J/cm2. Von den 12 Patienten sprachen 8 auf die Behandlung an, bei 3 betrug die Aufhellung über 50 %, bei 5 betrug sie zwischen 22 und 28 % (223). Die publizierten Studien belegen, dass hochenergetische Blitzlampen für die Behandlung von Feuermalen geeignet sind, im Vergleich zum FPDL wurden jedoch bisher wesentlich weniger Patienten behandelt. Die Ergebnisse sind im Durchschnitt schlechter und die physikalischen Behandlungsparameter sind variabler, deshalb ist mehr klinische Erfahrung mit den hochenergetischen Blitzlampen erforderlich. Bei unsachgemäßer Anwendung ist das Risiko von Komplikationen hoch. Neben den beschriebenen Nebenwirkungen an der Haut gibt es auch den Fallbericht einer Augenschädigung bei der Behandlung eines Feuermals bei einem 2-jährigen Patienten mit einer hochenergetischen Blitzlampe (255). In der Zukunft sind Vergleichsstudien mit dem FPDL oder dem LPTDL mit größeren Patientenzahlen notwendig, um den Stellenwert der Blitzlampen bei der Behandlung von Feuermalen zu bestimmen.

cw Nd:YAG-Laser Bei lividrot-tuberös umgewandelten Nävi flammei können exophytische Knoten mit dem cw Nd:YAG-Laser koaguliert werden (⊡ Abb. 8.3). Behandelt wird mit einem Fleckdurchmesser von 2 mm, Impulsdauern zwischen 0,5 und 1,0 s und Laserleistungen zwischen und 10 und 20 W. Während der Bestrahlung muss die Hautoberfläche zur Reduzierung der epidermalen Schädigung mit Wasser gekühlt werden. Die Bestrahlungsdauer richtet sich nach der klinischen Schrumpfung der Knoten, eine deutliche Weißverfärbung (epidermale Koagulation) sollte vermieden werden. Das Risiko der Narbenbildung ist jedoch relativ hoch (134,140). Auch die Kombination des cw Nd:YAG-Lasers (für exophytische Knoten) und des Argonlasers (für dunkle makulöse Anteile) wurde beschrieben (59).

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Kapitel 8 · Vaskuläre Fehl- und Neubildungen

CO2-Laser Der CO2-Laser hat sich zum Abtragen von knotigen Anteilen tuberös umgewandelter Nävi flammei bewährt. Behandelt wird mit einem Fleckdurchmesser von 1 mm und Ausgangsleistungen zwischen 10 und 20 W bei Dauerstrichbetrieb. Damit wird eine Verdampfung der knotigen Anteile ohne wesentliche Blutungen ermöglicht (126,148). Del Pozo et al. behandelten 20 Patienten mit stark tuberös umgewandelten Feuermalen mit einem cw CO2Laser (10 mm, 10 W/cm2) und erzielten bei 15 eine mindestens 50 %ige Aufhellung und Glättung (55). Über die erfolgreiche Kombination CO2-Laser-Vaporisation und plastische Operation zur Reduktion einer hypertrophen Lippe wurde ebenfalls berichtet (56).

Argonlaser

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Dieser Laser ist eigentlich nur noch von historischem Interesse, da er der erste Laser war, mit dem Nävi flammei bei etwa 60 % der erwachsenen Patienten erfolgreich behandelt werden konnten (⊡ Abb. 8.4).

a

Der Argonlaser findet heute allenfalls noch zur Behandlung von kräftig roten oder tuberös um gewandelten Nävi flammei bei Erwachsenen Anwendung. In der Regel wird mit einzelstehenden Impulsen mit einem Fleckdurchmesser von 2 mm, einer Impulsdauer von 0,2 oder 0,3 s und 2-3 W Ausgangsleistung behandelt. Im Vergleich zum Farbstofflaser sind die Behandlungen schmerzhafter und aufgrund des kleinen Fleckdurchmessers auch zeitaufwändiger. Nebenwirkungen einer Therapie mit dem Argonlaser waren hypotrophe, eingezogene Narben bei bis zu 7 % und hypertrophe Narben bei etwa 1 % der Patienten. Pigmentverschiebungen mit Hyperpigmentierungen, aber auch mit Hypopigmentierungen wurden bei bis zu 16 % der Patienten beobachtet. Häufig kam es auch zu einer Veränderung der Oberflächentextur der Haut (14,53,135,189,293). Verbesserungen der Behandlungstechnik mit Kühlung der Hautoberfläche oder Scanner-Automatik konnten nicht verhindern, dass der Argonlaser seine Bedeutung in der Therapie von Feuermalen verloren hat.

b

⊡ Abb. 8.3. a Tuberös umgewandelter Naevus flammeus vor Therapie. b Deutliche Besserung der tuberösen Anteile nach zweimaliger Therapie mit dem Nd:YAG-Laser in Lokalanästhesie

a ⊡ Abb. 8.4. a Kräftig roter, flach erhabener Naevus flammeus bei einer erwachsenen Patientin. b Endergebnis nach sieben Behandlungen mit

b dem Argonlaser. Beachte die punktförmigen Resterytheme, die Hypopigmentierung sowie die diskrete Atrophie im gelaserten Areal

51 8.2 · Lymphangiome

Kombination mit PDT Ein völlig neuer Ansatz wäre die Kombination der photodynamischen Therapie (PDT) mit Farbstofflasern zur Behandlung von Feuermalen. Da die PDT neben der tumordestruktiven Wirkung auch Effekte auf das Gefäßbett eines Tumors hat, wäre es vorstellbar, dass auch Patienten mit Feuermalen von dieser Behandlung profitieren könnten. Beispielsweise sind Benzoporphyrinderivate Fotosensibilisatoren, die die stärkste Absorption bei 576 nm und 690 nm aufweisen. Behandlungen mit gelbem und rotem Licht wären deshalb möglich (122). Eine erste klinische Studie mit oraler Applikation von 5-Aminolaevulinsäure und nachfolgender Farbstofflasertherapie zeigte im Vergleich zur alleinigen Lasertherapie jedoch keinen Vorteil (69).

Andere Laser No et al. behandelten Patienten mit tuberös umgewandelten Feuermalen mit einem 3 ms Alexandritlaser und Spraykühlung und verwendeten Energiedichten zwischen 30 und 85 J/cm2. Alle Feuermale zeigten eine deutliche Besserung ohne wesentliche Nebenwirkungen (188). Auch über die Behandlung einer Phakomatosis pigmentovascularis mit multiplen Lasern, u. a. mit einem gütegeschalteten Rubinlaser, einem gütegeschalteten Alexandritlaser und einem FPDL wurde berichtet (127).

kann der seröse Inhalt der Pseudobläschen hämorrhagisch werden (Hämatolymphangiom). Die Veränderungen sind oft schon bei Geburt vorhanden oder treten im Säuglings- oder Kleinkindesalter auf. Häufig fallen im erkrankten Areal eine weiche Schwellung des subkutanen Fettgewebes, subkutane Zysten oder eine umschriebene Umfangsvermehrung auf. Komplikationen sind Bläschenruptur mit Lymphorrhoe, hämorrhagische Infarzierung, Ulzerationen, verrukös-papillomatöse Umwandlung und rezidivierende Erysipele. Die klassischen zirkumskripten Lymphangiome gehören zu einem geschlossenen Lymphsystem, bestehend aus einem Netz von Lymphgefäßen, die ihren Ursprung in auf Muskelfaszien liegenden muskelstarken Zisternen haben. Die Zisternen üben auf die Lymphflüssigkeit ständig oder intermittierend Druck aus, der sich über große ektatische Gefäße zur Oberfläche hin ausbreitet und dort zu sackförmigen Erweiterungen von subepidermalen Lymphgefäßen führt, welche dann als Pseudobläschen in Erscheinung treten. Die Haut wird von der Subkutis her von den Lymphgefäßen durchwachsen (281). Gelegentlich finden sich Veränderungen eines Lymphangioma circumscriptum cysticum (naeviforme) bei komplexen Gefäßfehlbildungen in Kombination mit Naevi flammei und Venektasien. Die kutan-subkutanen und teils noch tieferen Anteile solcher Fehlbildungen lassen sich mit modernen bildgebenden Verfahren wie 3D-MRT sehr gut darstellen (285).

Lymphangiome

8.2

8.2.2 Lymphangioma circumscriptum

localisatum

 Unsere Vorgehensweise Oberflächliche Anteile von naeviformen oder zirkumskripten Lymphangiomen werden mit dem Argonlaser koaguliert oder dem CO2-Laser abgetragen. Rezidive sind allerdings in der Regel zu erwarten, da die tiefen Anteile nicht erreicht werden. Die Patienten sind oft mit der Linderung der Beschwerden (Lymphorrhoe, rezidivierende Infekte) sehr zufrieden.

Lymphangiome zählen zu den extratrunkulären Fehlbildungen der Lymphgefäße. Bei den oberflächlichen Lymphangiomen werden verschiedene Formen unterschieden (200).

8.2.1 Klassisches Lymphangioma

circumscriptum cysticum (naeviforme) Dieses durch zosteriform angeordnete, hell durchscheinende, froschlaichartige Pseudobläschen gekennzeichnete Lymphangiom dehnt sich über größere Flächen bis zu mehreren Quadratzentimetern aus. Nach Irritation

Dieses Lymphangiom tritt zu einem späteren Zeitpunkt auf und weist meist weniger als 1 cm Durchmesser auf. Die Veränderungen beschränken sich histologisch auf die obere und mittlere Dermis ohne Beteiligung der Subkutis. Der spongiforme Typ des Lymphangioma circumscriptum findet sich an den Lippen, der Zunge und den Augenlidern, wobei die vaskuläre Architektur durch die in diesen Lokalisationen vorhandene Muskulatur schwammartig wirkt. Als zystische Hygrome werden zystisch-tumorartige Erweiterungen von Lymphgefäßen bezeichnet, die oft ausgedehnte Körperareale betreffen, auf welchen sich später die typischen Pseudobläschen von Lymphangiomen entwickeln können. Erworbene Lymphangiome treten häufig nach operativer sowie nach Strahlentherapie von gynäkologischen Karzinomen im Vulva-Bereich auf, die zu einem Verschluss der abführenden Lymphgefäße geführt haben und einen sekundären Lymphstau verursachen. Klinisch sind sie durch Schwellungen der Vulva und die typischen Pseudobläschen gekennzeichnet. Komplizierend kommt es häufig zu Lymphorrhoe und rezidivierenden Infekten.

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Kapitel 8 · Vaskuläre Fehl- und Neubildungen

⊡ Abb. 8.5. a Erworbenes Lymphangiom der Vulva nach gynäkologischer Operation und Strahlentherapie. Im oberen Anteil Zustand unmittelbar nach Probetherapie mit dem CO2-Laser. b Guter Zustand ohne wesentliche Narbenbildung mehrere Monate nach flächiger Abtragung mit dem CO2-Laser in Vollnarkose

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a

Gelegentlich wurden gleichartige Veränderungen auch nach Eingriffen im männlichen Genitalbereich und an der Brust beobachtet (111,143).

Argonlaser und andere Die kutanen Anteile des klassischen Lymphangioma circumscriptum cysticum oder des zirkumskripten Lymphangioms können mit dem Argonlaser oder vergleichbaren Geräten (Kryptonlaser, etc.) koaguliert werden. Behandelt wird mit einem Fleckdurchmesser von 2 mm, Impulsdauern von 0,3–0,5 s und einer Ausgangsleistung von 2–3 W. Falls Patienten die Behandlung ohne Anästhesie nicht tolerieren, ist eine Lokalanästhesie ausreichend. Bei vielen Patienten ist damit eine Verbesserung des oberflächlichen Anteils sowie eine Reduzierung von Komplikationen wie Lymphorrhoe und rezidivierenden Infekten möglich. Da aber die tief im subkutanen Fettgewebe liegenden Zysten nicht erreicht werden, treten in der Regel nach Monaten bis Jahren Rezidive auf. Narbenbildung ist bei dieser Behandlung von Lymphangiomen oft nicht vermeidbar (137). Auch Lymphangiome der Zunge (spongiformer Typ) können durch Koagulation mit dem Argonlaser wesentlich verbessert werden, d. h. es kommt zu einer deutlichen Größenreduktion und zu einem Rückgang von Blutungen (58).

cw-CO2-Laser Der oberflächliche Anteil von Lymphangiomen lässt sich auch mit einem CO2-Laser mit fokussiertem Strahl und Ausgangsleistungen zwischen 10 und 20 W vaporisieren. Mit dieser Methode ist jedoch nur eine Entfernung der oberflächlichen Anteile möglich. Die aus der Behandlung resultierende Fibrose soll das Auftreten von Rezidiven verzögern.

b

Die Lasertherapie der oberflächlichen Anteile von Lymphangiomen bringt für viele Patienten eine Linderung ihrer Beschwerden, da Lymphorrhoe und rezidivierende Infektionen für längere Zeit vermindert werden (22,65). Auch bei Patientinnen mit erworbenen Lymphangiomen im Vulvabereich ist durch CO2-Laservaporisation eine längerfristige Besserung der Beschwerden und der Komplikationen wie Lymphorrhoe und Infektionen zu erzielen (⊡ Abb. 8.5) (111,143). Bei einer Patientin mit sehr ausgedehnter komplexer Fehlbildung mit oberflächlichen Anteilen eines klassischen zirkumskripten Lymphangioms und tiefen Zysten wurden die oberflächlichen Veränderungen mit dem CO2-Laser abgetragen und die tiefen mit CT-gesteuerter Sklerosierung mit Doxycyclin-Lösung verödet, womit für die Patientin eine längerfristige Besserung erzielt werden konnte (285).

Hämangiome im Säuglingsalter

8.3

 Unsere Vorgehensweise

▬ Wachsende Hämangiome oder Hämangiome in komplikationsträchtigen Lokalisationen (Augen, Nase, Mund, genitoanal) werden mit dem FPDL behandelt (6 bis 10 J/cm2, 7 mm). Behandlungsziel ist ein Wachstumsstillstand, der mit ein bis drei Behandlungen bei etwa 90 % der Patienten erreicht werden kann. Bei stabilen oder regressiven Hämangiomen in unkomplizierter Lokalisation abwartendes Vorgehen. ▬ Dicke und ulzerierte Hämangiome sind eine gute Indikation für den cw Nd:YAG-Laser in Vollnarkose.

Im Gegensatz zu Gefäßfehlbildungen handelt es sich bei Hämangiomen um echte proliferierende Tumoren. Häm-

53 8.3 · Hämangiome im Säuglingsalter

angiome im Neugeborenen- und Säuglingsalter sind mit 5–10 % häufig (211) und bei Geburt oft nicht erkennbar, da sie als makulöse, anämische oder teleangiektatische Veränderungen beginnen, aus denen sich relativ rasch proliferierende Angiome entwickeln. Nach einer Wachstumsphase von 9–12 Monaten kommt es zu einem Wachstumsstillstand, gefolgt von einer Regressionsphase, die bis zum 10. Lebensjahr andauern kann. Nur etwa 50 % der Hämangiome bilden sich ohne Residuen komplett zurück, bei 50 % bleiben narbige Veränderungen oder fibromatös-lipomatöse Lappen zurück. Zu den Komplikationen der Hämangiome zählen Ulzeration, Blutungen und Verlegung wichtiger Körperöffnungen (Nase, Augen, Mund, genitoanal). Bei Lokalisation der Hämangiome im Periorbitalbereich kann dies durch Bulbusdeformation oder Verlegung des Lidspalts zur Minderung der Sehkraft bzw. zur irreversiblen Amblyopie führen. Ein familiäres Auftreten mit autosomal-dominanter Vererbung wurde beschrieben (35). Es werden kutane, kutan-subkutane und rein subkutane Hämangiome unterschieden. Sie sind entweder umschrieben-tumorförmig, segmental-plaque-artig oder multipel angeordnet, wobei die plaqueartigen eher zu Komplikationen neigen (44,269). Die umschriebenen tumorförmigen Hämangiome sind häufig über embryologischen Verschlussstellen lokalisiert (269). Histochemisch exprimieren sie wie Plazentazellen FcγR II, Merosin und GLUT 1. Es handelt sich deshalb wahrscheinlich um Angioblasten, die sich in placentaähnliche Zellen differenzieren (187,191) Beim Kasabach-Merritt-Syndrom kommt es infolge ausgedehnter voluminöser kaposiformer Hämangiome oder vaskulärer Fehlbildungen zu Thrombozytopenie, mikroangiopathischer hämolytischer Anämie und disseminierter intravaskulärer Gerinnung mit akuter Blutungsgefahr. Die benigne neonatale Hämangiomatose ist durch ein multiples disseminiertes Auftreten von Hämangiomen der Haut gekennzeichnet. Bei der diffusen neonatalen Hämangiomatose kommt es neben Hämangiomen der Haut auch zu Hämangiomen an inneren Organen, vor allem in der Leber, der Lunge und dem Gastrointestinaltrakt (252). Neu beschrieben sind kongenitale, nicht progressive Hämangiome, die GLUT 1 nicht exprimieren und von den klassischen Neugeborenenhämangiomen zu unterscheiden sind (190).

Blitzlampen-gepumpter gepulster Farbstofflaser Initiale, makulöse oder flach erhabene kutane Hämangiome stellen eine sehr gute Indikation für den FPDL dar. Auch bei bereits stärker exophytischen Hämangiomen sind – dann allerdings meist nur duch mehrfache Behandlungen – gute Ergebnisse möglich. Behandlungsziel

ist nicht in erster Linie die vollständige Rückbildung des Hämangioms, sondern ein stabiler Wachstumsstop und damit die Prophylaxe möglicher Komplikationen.

Bestrahlungsparameter Zur Anwendung kommen zwischen 7 und 10 J/cm2 bei einem Fleckdurchmesser von 5 mm und zwischen 5 und 9 J/cm2 bei einem Fleckdurchmesser von 7 mm. Die Hämangiome werden mit überlappenden Impulsen abgedeckt. Die Behandlungen von umschriebenen Läsionen sind meist ohne Anästhesie möglich, da sie innerhalb von Sekunden durchgeführt werden können. Ausgedehnte segmentale Hämangiome erfordern meist eine Vollnarkose. Engmaschige klinische Kontrollen (2–4 Wochen), weitere Behandlung bei Progredienz und rechtzeitiger Einsatz anderer Behandlungsverfahren (z. B. Gabe von Glukokortikosteroiden, Interferon, Koagulation mit dem Nd:YAG-Laser, OP, etc.) bei Komplikationen sind erforderlich.

Nebenwirkungen Es treten die typischen Nebenwirkungen des Farbstofflasers auf, nämlich blauschwarze Verfärbung, Verkrustung, gelegentlich auch Blasenbildung und flachatrophische Areale nach Abheilung.

Ergebnisse Bei initialen makulösen oder nur flach erhabenen kutanen Hämangiomen ist mit einer Behandlung bei 60 bis 70 % der Kinder ein Wachstumsstillstand oder eine Rückbildung möglich. Durch Wiederholung der Behandlung in etwa zwei- bis vierwöchigen Abständen ist eine weitere Verbesserung zu erzielen. Bei weiter fortgeschrittenen, stärker exophytischen Hämangiomen sind die Erfolgsaussichten schlechter und multiple Behandlungen werden notwendig. Der subkutane Anteil von Hämangiomen lässt sich meist nicht beeinflussen (104). Hämangiome mit hohem Blutfluss, der präoperativ mit der farbkodierten Duplex-Sonographie festgestellt werden kann, sprechen ebenfalls schlechter auf die Farbstofflasertherapie an (202). Insgesamt lässt sich unseren Ergebnissen zufolge bei ca. 96 % der behandelten Hämangiome das Behandlungsziel, d. h. ein stabiler Wachstumsstop bzw. eine mehr oder weniger deutliche Rückbildung, mit ein- oder mehrfacher FPDL-Therapie erreichen. Die Ergebnisse sind umso besser, je kleiner die Hämangiome bei Therapiebeginn sind, was ein klares Argument für die Frühtherapie aller Säuglingshämangiome darstellt, zumal die Behandlung rasch und nebenwirkungsarm durchführbar ist (⊡ Abb. 8.6– 8.10). Auch die Behandlung von Frühgeborenen und Kindern mit benigner neonataler Hämangiomatose ist leicht möglich (17,66,75,102,104,142,175,176,224). Die Behandlung ulzerierter Hämangiome soll deren Abheilung bzw. Reepithelisierung beschleunigen (175).

8

54

Kapitel 8 · Vaskuläre Fehl- und Neubildungen

⊡ Abb. 8.6 a, b. Vollständige Rückbildung eines initialen Säuglingshämangioms durch einmalige FPDL-Therapie.

a

b

a

b

a

b

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⊡ Abb. 8.7 a, b. Fast vollständige Rückbildung eines enoralen Hämangioms nach einmaliger FPDL-Therapie. Bei fehlendem Wachstum keine weitere Therapie erforderlich

⊡ Abb. 8.8 a, b. Rückbildung eines kutan-exophytischen Hämangioms nach dreimaliger FPDL-Therapie. Fibrösatrophische Residuen

55 8.3 · Hämangiome im Säuglingsalter

a

b

c

d

⊡ Abb. 8.9. a Rasch wachsendes Hämangiom bei einem Säugling vor Therapie. b Wachstumsstillstand nach einer FPDL-Behandlung in

Vollnarkose. c Initiale Regression zwei Monate nach der Behandlung. d Zustand im sechsten Lebensjahr

8

56

Kapitel 8 · Vaskuläre Fehl- und Neubildungen

a

8

⊡ Abb. 8.10. a Flächiges, rasch wachsendes Säuglingshämangiom am Unterarm. b Stabiler Zustand nach zweimaliger flächiger FPDL-Therapie

b

Im Vergleich zur Kryotherapie eignet sich der Farbstofflaser besonders für initiale sowie für größere, flächige Angiome. Die Kryotherapie ist dagegen aufgrund der dabei möglichen Kompression der Läsion möglicherweise für umschriebene, stärker exophytische Hämangiome von Vorteil (171). Nur bei etwa 4 % der kleinen Patienten kommt es trotz mehrmaliger Lasertherapie zu einem weiteren deutlichen Fortschreiten mit der Ausbildung von subkutanen Anteilen (19,102,142). Teleangiektatische Residuen nach unvollständiger Rückbildung von Angiomen sprechen sehr gut auf eine Behandlung mit dem Farbstofflaser an (93). Auch der LPTDL (585–600 nm, 16–20 J/cm2) kann mit Erfolg bei Hämangiomen eingesetzt werden. Nach einer neueren Studie sind Farbstofflaser mit längeren Impulsdauern (10–20 ms) sogar effektiver (128). Die erste prospektive randomisierte und kontrollierte Studie zur Behandlung von Hämangiomen mit dem Farbstofflaser wurde von Batta et al. durchgeführt. In die Studie wurden 121 Kinder mit unkomplizierten Hämangiomen eingeschlossen, 60 erhielten eine Lasertherapie (585 nm, Impulsdauer 0,45 ms, Fleckdurchmesser 3–5 mm, Energiedichte 6–7,5 J/cm2, Wiederholung der

Behandlungen alle 2–4 Wochen), 61 Kinder waren in der Kontrollgruppe. Nach einem Jahr hatten sich in der behandelten Gruppe 30 % der Hämangiome komplett zurückgebildet, in der Kontrollgruppe 5 %, der Unterschied war allerdings statistisch nicht signifikant. Restläsionen fanden sich bei 42 % der behandelten Kinder, in der Kontrollgruppe waren es 44 %. Hypopigmentierungen waren in der Behandlungsgruppe mit 45 %, versus 15 % deutlich häufiger, ebenso leicht atrophische Narben (28 %, versus 8 %). Die Analyse der Größe der Hämangiome ergab allerdings, dass sich die behandelten Hämangiome nur um 61 % vergrößerten, die Kontrollhämangiome dagegen um 160 % (25). Da Batta et al. unkomplizierte Hämangiome in allen Lokalisationen in ihre Studie einschlossen und die unbehandelten Hämangiome deutlich größer wurden als die behandelten, sind wir der Meinung, dass bei komplizierten Hämangiomen in funktionell und ästhetisch wichtigen Lokalisationen eine Lasertherapie durchgeführt werden sollte, da diese in der Regel auch einfach und komplikationsarm möglich ist (106). Dies wurde auch durch eine neue Studie bestätigt, in der 150 Patienten behandelt wurden und 70 unbehandelt blieben. Durch die Behandlung konnten bessere Ergebnisse für die Patienten erzielt werden (259).

57 8.3 · Hämangiome im Säuglingsalter

Argonlaser Initiale kleine und umschriebene Hämangiome können auch mit diesen Geräten koaguliert werden. Behandelt wird mit einem Fleckdurchmesser von 2 bis 3 mm, einer Impulsdauer von bis zu 0,5 s und einer Leistung bis zu 3 W. Auch die Behandlung von weiter fortgeschrittenen und ulzerierten Hämangiomen wurde beschrieben. Die Behandlungen sind aber deutlich schmerzhafter als mit dem Farbstofflaser und Komplikationen wie Narbenbildung sind häufiger (4,11,101,105).

Nd:YAG-Laser Große, stark exophytische und subkutane Hämangiome können mit dem cw Nd:YAG-Laser behandelt werden (⊡ Abb. 8.11). Diese Behandlungen sind nur in Vollnarkose möglich. Zur Anwendung kommen Fleckdurchmesser von 2–3 mm und Laserleistungen bis 25 W. Die Impulsdauer richtet sich nach dem klinischen Schrumpfungseffekt des Hämangioms. Zur Reduzierung der Schädigung der Epidermis muss die Oberfläche während der Bestrahlung mit Eiswasser gekühlt werden, auch eine Bestrahlung durch luftblasenfreie Eiswürfel ist möglich. Dieses Verfahren bietet den Vorteil, dass das Hämangiom während der Be-

a ⊡ Abb. 8.11. a Ulzerierendes, teilweise nekrotisches, noch rasch wachsendes großes Hämangiom an der Schulter. b Endergebnis mit fibröslipomatöser Lappenbildung sowie hypertropher Narbe anderthalb

handlung noch komprimiert werden kann und damit die Tiefenwirkung des Nd:YAG-Lasers gesteigert wird. Ziel der Therapie ist eine tiefe Koagulation, die sich in einer intraoperativen Schrumpfung des Hämangioms ausdrückt, möglichst ohne stärkere epidermale Koagulation (kenntlich durch Weißfärbung). Die Behandlung von Hämangiomen mit dem cw Nd: YAG-Laser erfordert große Erfahrung und sollte speziellen Zentren vorbehalten bleliben. Erreichbar ist eine Regressionsinduktion in etwa 70 % der Fälle durch eine Behandlung (⊡ Abb. 8.11) (4,12,13,89,90,142,201,265). Ein effektives Verfahren stellt auch die intraläsionale Behandlung von Hämangiomen mit dem Nd:YAG-Laser dar. Sterile Quarzfasern werden über eine Punktionskanüle in das Hämangiom eingeführt. Unter Ultraschallkontrolle wird das Hämangiom von innen her mit Laserleistungen zwischen 5 und 10 W koaguliert. Dieses Verfahren kann die Rückbildung auch größerer subkutaner Hämangiome anregen. Dieses Verfahren ist aber nur in spezialisierten Zentren möglich (89,97,277). Auch gepulste Nd:YAG Laser (1064 nm, 0,1–300 ms, Energiedichten bis 300 J/cm2, Fleckdurchmesser 3–10 mm) können zur Behandlung von Hämangiomen eingesetzt werden (95).

b Jahre nach insgesamt dreifacher Behandlung mit dem Nd:YAG-Laser unter Eiswürfelkühlung

8

58

Kapitel 8 · Vaskuläre Fehl- und Neubildungen

Teleangiektasien

8.4

 Unsere Vorgehensweise Deutlich erkennbare dünne Teleangiektasien sind eine gute Indikation für die semiselektiven Laser wie Argon- und KTP-Laser. Bei mehr flächigen Veränderungen kommen die hochenergetischen Blitzlampen zur Anwendung, bei Teleangiektasien mit einem Durchmesser von über 1 mm der gepulste Nd:YAG-Laser.

8

Teleangiektasien sind dauerhaft erweiterte kleinste Venolen, die einzeln oder in mehr flächenhafter Anordnung auftreten können. Die primären oder essentiellen Teleangiektasien lassen keine Entstehungsursache erkennen. Eine familiäre Häufung ist bekannt. Sonderformen der essentiellen Teleangiektasien sind die progressiven essenziellen disseminierten Teleangiektasien, die sich zunehmend an den Extremitäten, am Stamm und im Gesicht entwickeln, sowie das unilaterale nävoide Teleangiektasie-Syndrom (UNTS), bei welchem im jugendlichen Alter streng unilateral Teleangiektasien auftreten, die auf hormonelle Störungen zurückgeführt werden. Für die sekundären oder symptomatischen Teleangiektasien sind zahlreiche Ursachen bekannt, zu nennen sind chronische Licht- und Wetterexposition, chronische Strahlenschäden der Haut, Hauterkrankungen wie Rosazea, chronisch-venöse Insuffizienz, Lupus erythematodes, Sklerodermie, CREST-Syndrom, Acrodermatitis chronica atrophicans, topische Anwendung von Glukokortikosteroiden, Alkohol, Traumen und Genodermatosen wie Louis-Bar-Syndrom und Bloom-Syndrom.

Nebenwirkungen Bei richtiger Technik treten Nebenwirkungen sehr selten auf. Vorübergehend sind bei Behandlungen im Lidbereich Schwellungen der Augenlider, Krustenbildung oder ganz selten auch Bläschen möglich. Fleckige Hyperpigmentierungen kommen vor, können aber durch konsequenten Lichtschutz vermieden werden. Kleine, punktförmige Narben sind sehr selten.

Ergebnisse Bei Patienten mit deutlich erkennbaren erweiterten Blutgefäßen sind bis zu 90 % gute oder sehr gute Ergebnisse erzielbar (⊡ Abb. 8.12). Allerdings sind in der Regel drei bis vier Behandlungssitzungen erforderlich. Bei Patienten mit sehr feinen Teleangiektasien oder mehr diffuser Rötung der Wangen (Rubeosis faciei) sind die Ergebnisse oft ungünstig, da durch die deutlich sichtbaren ArgonlaserPunkte ein fleckiger Gesamteindruck entsteht. Bei diesen Patienten ist eine Behandlung mit dem FPDL oder mit Blitzlampen zu diskutieren. Stark ektatische Blutgefäße, wie sie oft an der Nase zu finden sind, sprechen oft ungenügend auf eine Behandlung mit diesen Lasergeräten an. Eine Sklerosierungsbehandlung oder die Behandlung mit dem LPTDL oder dem gepulsten Nd:YAG-Laser erbringt oft bessere Ergebnisse. Patienten mit deutlich ausgeprägten Teleangiektasien bevorzugen die Behandlung mit dem Argonlaser oder anderen semiselektiven Lasern gegenüber dem Farbstofflaser, da die blauschwarzen Verfärbungen, die erfahrungsgemäß etwa 8 Tage andauern, für die Patienten oft nicht akzeptabel sind (3,138,231,268,287).

Blitzlampen-gepumpter gepulster Farbstofflaser Argonlaser Mit dem Argonlaser wurden weltweit Tausende von Patienten mit Teleangiektasien mit gutem Erfolg behandelt. Vergleichbare Ergebnisse sind auch mit dem Krypton-, dem Kupferdampf- und dem fd-Nd:YAG-Laser – bei Letzteren der höheren Hb-Absorption zufolge möglicherweise mit weniger Nebenwirkungen – möglich.

Bestrahlungsparameter Teleangiektasien bis zu einem Gefäßdurchmesser von etwa 0,5 mm werden mit einem Fleckdurchmesser von 0,5–1 mm, einer Impulsdauer von 0,2 oder 0,3 s und Laserausgangsleistungen von 1–1,5 W behandelt. Die Laserimpulse werden entlang des Gefäßverlaufes mit einem Abstand von etwa 1 mm gesetzt. Pro Sitzung können Hunderte von Impulsen appliziert werden. Bei stärker ektatischen Gefäßen hat sich uns eine Verlängerung der Impulsdauer bzw. eine Vergrößerung des Fleckdurchmessers bewährt. Die Behandlungen sind in der Regel ohne örtliche Betäubung möglich.

Bei Patienten mit progressiven essentiellen disseminierten Teleangiektasien an den Extremitäten hat sich uns der Farbstofflaser bewährt. Behandelt wird mit einem Fleckdurchmesser von 7 mm mit überlappenden Impulsen mit Energiedichten um 6 J/cm2. Damit lassen sich die flächenhaften Rötungen oft sehr gut entfernen, allerdings sind multiple Behandlungssitzungen notwendig und Rezidive sind möglich. Patienten mit Rosacea erythematosa können von mehrmaligen Behandlungen mit dem Farbstofflaser profitieren, da deutliche Besserungen des Erythems, des Hitzegefühls und der Teleangiektasien dokumentiert sind. Allerdings kommt es häufig zu vorübergehenden posttherapeutischen Reizzuständen und Hyperpigmentierungen (47,48). Teleangiektasien im Rahmen eines unilateralen nävoiden Teleangiektasie-Syndroms (UNTS) sprechen zwar auf die Behandlung mit dem Farbstofflaser an, scheinen aber sehr rasch zu rezidivieren (50). Teleangiektasien nach Strahlentherapie eines Mammakarzinoms sind eine gute Indikation für den Farbstofflaser (149).

59 8.4 · Teleangiektasien

a

b

⊡ Abb. 8.12 a, b. Gutes Ergebnis bei Teleangiektasien der Wange durch fünf Sitzungen mit dem Argonlaser

Da für viele Patienten die hämatomartigen Verfärbungen in Folge einer Farbstofflasertherapie von Teleangiektasien inakzeptabel sind, wurde in einer vergleichenden Studie untersucht, ob Behandlungen mit Dosen unterhalb der Schwellendosis für Purpura gleich effektiv sind wie Behandlungen, die zu einer Purpura führen. Es zeigte sich, dass Letztere deutlich effektiver waren, nur bei Patienten mit ganz feinen Teleangiektasien ließ sich kein signifikanter Unterschied feststellen (9). Eine weitere Möglichkeit, die Purpura zu vermeiden, ist das Aneinanderreihen von Impulsen unterhalb der Purpuraschwelle (pulse stacking). In einer vergleichenden Untersuchung wurden Einzelimpulse unterhalb der Purpuradosis (595 nm, 7,5 J/cm2, 10 ms, Fleckdurchmesser 10 mm) mit aneinander gereihten Impulsen mit gleichen Parametern verglichen, die mit der Frequenz 1,5 Hz appliziert wurden. Die Zahl der aneinander gereihten Impulse richtete sich nach dem klinischen Effekt, nämlich nach der Vasokonstriktion. Mit den aneinander gereihten Pulsen waren die klinischen Effekte besser, ohne die Nebenwirkungsrate zu erhöhen (227).

Frequenzverdoppelter Nd:YAG-Laser (KTP-Laser) Bei diesem Gerät können Impulsdauern zwischen 2 und 50 ms, Fleckdurchmesser bis zu 5 mm und ein Handstück zur Kontaktkühlung der Haut gewählt werden. Adrian et al. konnten bei 40 Patienten mit Teleangiektasien des Gesichtes in 90 % eine Aufhellung >75 % erzielen (nach einer Sitzung, 3 bzw. 4 mm Fleckdurchmesser, 9,5–12 J/cm2). Behandelt wurde bis zum Verschwinden bzw. einer bläulichen Thrombosierung des Gefäßes, wofür 1–3 Durchgänge erforderlich waren. Außer Schwellung, Erythemen und kleinen Krusten wurden keine Nebenwirkungen beobachtet, eine Blauschwarzverfärbung nach der Behandlung trat nicht auf. Durch die Kontaktkühlung war die Behandlung kaum schmerzhaft (6). In einer vergleichenden Untersuchung haben Goldberg und Meine vier verschiedene frequenzverdoppelte Nd:YAG-Laser bei 40 Patienten verglichen. Bei allen Pati-

enten ergab sich eine Besserung der Teleangiektasien, ein signifikanter Unterschied zwischen den einzelnen Lasern konnte nicht nachgewiesen werden (81). Auch bei Patienten mit progressiven essentiellen Teleangiektasien ist die Behandlung mit einem frequenzverdopppelten Nd:YAG-Laser aussichtsreich (74). Für die Behandlung von Teleangiektasien im Rahmen einer Rosazea verwendeten Dummer und Graf Impulsdauern von 7–10 ms und Energiedichten zwischen 7 und 12 J/cm2 und erzielten damit bei ihren Patienten sehr gute Resultate (61).

Gepulster Nd:YAG-Laser Eremia und Do behandelten 17 Patienten mit folgenden Parametern: 125–150 J/cm2, 6 mm Fleckdurchmesser und Impulsdauern von 25 ms für dünnere Gefäße und 75–100 ms für dickere Gefäße. Die Hautoberfläche wurde mit Spraykühlung gekühlt. Die Autoren erzielten bei 97 % der Patienten eine über 75 %ige Besserung. Auch kleine erweiterte Venen um die Augen konnten damit entfernt werden (68). Sarradet et al. behandelten mit anderen Parametern (3 mm Fleckdurchmesser, 120–170 J/cm2 Energiedichte, 5–40 ms Impulsdauer) und einer Kontaktkühlung. Sie erreichten bei 80 % der Patienten ein gutes bis sehr gutes Ergebnis (235). Groot et al. haben für die Anwendung des gepulsten Nd:YAG-Lasers einen Algorithmus für die Behandlung von vaskulären Veränderungen erarbeitet (95) (⊡ Tab. 8.1):

Hochenergetische Blitzlampe Mark et al. behandelten vier Patienten mit Teleangiektasien bei Rosazea mit dem Photoderm VL mit 515nm-Filter, Impulsdauern von 3 ms und unterschiedlichen Energiedichten. Der Blutfluss wurde mit dem Doppler gemessen und es zeigte sich, dass es zu einer objektiven Reduktion des Blutflusses um 30 % und zu einer Aufhellung der behandelten Areale kam (166) .

8

60

Kapitel 8 · Vaskuläre Fehl- und Neubildungen

Bjerring et al. verglichen verschiedene Filterkombinationen einer hochenergetischen Blitzlampe (Ellipse Flex) bei Patienten mit lichtgeschädigter Haut vom Typ I (Pigmentstörungen, Teleangiektasien, Erytheme). Patienten mit stärker ektatischen Gefäßen wurden mit 15–30 ms Impulsdauer behandelt und die Energiedichte betrug im Durchschnitt 14–15 J/cm2. Hyperpigmentierungen und diffuse Erytheme wurden mit Doppelimpulsen von 2,5 ms Dauer und 10 ms Intervall behandelt, die Energiedichten betrugen zwischen 8 und 10 J/cm2. Teleangiektasien und diffuse Erytheme sprachen besser auf die Filterkombination 530–750 nm an, Hyperpigmentierungen etwas besser auf die Kombination 555–950 nm. Akute Nebenwirkungen waren Ödeme und Erytheme, bleibende Nebenwirkungen oder Atrophie wurden nicht beobachtet (34). Über mehr als 500 Patienten mit Teleangiektasien im Gesicht berichteten Clementoni et al. Ektatische Gefäße

8

wurden mit dem Photoderm mit 3fach-Pulsen, Impulsdauern zwischen 2 und 3,5 ms und einem Intervall von 30 ms, und einem 590 cut-off Filter mit Energiedichten zwischen 50 und 56 J/cm2 behandelt, für kleinere Teleangiektasien wurden Doppelimpulse, 570 nm cut-off Filter, Impulsdauern 4 ms, Intervall 30 ms und Energiedichten zwischen 40 und 43 J/cm2 gewählt. 87 % der Patienten erzielten eine Aufhellung von 75–100 %. Bleibende Nebenwirkungen wurden nicht beobachtet (49). Nach eigenen Erfahrungen profitieren Patienten mit progressiven essentiellen disseminierten Teleangiektasien von einer Behandlung mit hochenergetischen Blitzlampen (z. B. Elipse Flex, 555 nm Filter, 14 ms Impulsdauer, 16-18 J/cm2). Mit den relativ großen Fleckdurchmessern lassen sich auch ausgedehnte Veränderungen relativ schnell behandeln. Vorsichtiges Überlappen der Impulse verhindert auch retikuläre Residuen, wie sie häufig nach Farbstofflasertherapie beobachtet werden (⊡ Abb. 8.13) (88).

⊡ Tab. 8.1. Anwendung des gepulsten Nd:YAG-Lasers bei 1064 nm Zunahme bei

Abnahme bei

cw-CO2-Laser

Impulsdauer

großen Gefäßen

kleinen Gefäßen

großen Gefäßvolumina

kleinen Gefäßvolumina

Fleckdurchmesser

tiefen Gefäßen

oberflächlichen Gefäßen

großen Gefäßen

kleinen Gefäßen

Energiedichte

rosa/roten Gefäßen

dunkelroten/blauen Gefäßen

kleinen Gefäßen

großen Gefäßen

tiefen Gefäßen

oberflächlichen Gefäßen

kleinerer Fleckgröße

großer Fleckgröße

Gefäßen mit hohem Druck

schlaffen Gefäßen

Teleangiektasien und Spider Nävi können mit dem CO2Laser bei kleinen Fleckdurchmessern (0,2–0,5 mm) und niedrigen Leistungen (einige W je nach Wirkung) vorsichtig koaguliert werden. Ähnlich wie beim Argonlaser darf nach der Behandlung lediglich ein kleiner weißer, koagulierter Punkt im Gefäßverlauf sichtbar sein. Karbonisation und Vaporisation sind jedenfalls zu vermeiden. Bei exaktem Vorgehen sind die Ergebnisse den semiselektiv koagulierenden Lasergeräten vergleichbar, die Gefahr der Narbenbildung – insbesondere bei nicht ganz exaktem Vorgehen – ist bei den semiselektiven Lasern jedoch deutlich geringer.

⊡ Abb. 8.13. a Progressive essenzielle disseminierte Teleangiektasien bei einem 65-jährigen Patienten. b Ergebnis einer dreimaligen Behandlung mit der hochenergetischen Blitzlampe

a

b

61 8.5 · Besenreiservarizen

Besenreiservarizen

8.5



kleiner ist als für kleine Gefäße. So beträgt das Verhältnis von Oberfläche zu Volumen bei einem Gefäß mit einem Kaliber von 1 mm 4:1 und bei einem Gefäß mit 2 mm 2:1 (26,230).

Unsere Vorgehensweise Dünne Besenreiser bis zu einem Kaliber von 1 mm werden mit dem LPTDL behandelt (2 × 7 mm, 16–20 J/cm2, 585 oder 595 nm), weitere Optionen sind die Diodenlaser. Besenreiser mit einem Kaliber von mehr als 1 mm sprechen am besten auf den gepulsten Nd:YAG-Laser an

Vor der Behandlung von Besenreisern ist eine dopplersonographische phlebologische Untersuchung durchzuführen, da oberflächlich gelegene Besenreiser Hinweise auf Seitenast-, Perforans- oder Stammvarikose darstellen können. Ebenfalls müssen vor einer sinnvollen Behandlung von Besenreisern zuführende Gefäße behandelt werden (Sklerosierung oder Phlebochirurgie), da sich sonst aufgrund der hämodynamischen Verhältnisse schnell Rezidive bilden würden. Klassische Therapie der Besenreiservarikose ist nach wie vor die Sklerosierung. In den letzten Jahren haben die Laser jedoch zunehmend an Bedeutung gewonnen. Kandidaten für eine Lasertherapie sind Patienten mit Nadelphobie oder Patienten, bei denen die Sklerosierungsbehandlung zu unerwünschten Nebenwirkungen führte. Für eine Lasertherapie eignen sich auch sehr kleine Gefäße, die einer Sklerosierungsbehandlung nicht mehr zugänglich sind und ein weiterer Vorteil ist die Tatsache, dass nach Lasertherapie keine Kompressionsverbände notwendig sind (270). Da es sich bei den Besenreisern in der Regel um größere Gefäße handelt, die auch tiefer im Korium liegen, sind theoretisch größere Wellenlängen und längere Pulsdauern vorteilhaft. Da die größeren Wellenlängen auch weniger im Hämoglobin absorbiert werden, ist eine homogene Temperaturverteilung in den Gefäßen möglich. Wichtig ist auch, dass sich die Absorption der Laserstrahlung im oxygenierten Hämoglobin (Hb-O2), im deoxygenierten Hämoglobin (Hb) und im Met-Hämoglobin (Met-Hb) deutlich unterscheidet. Zwischen 600 und 800 nm ist die Absorption im Hb höher als im Hb-O2 und die höchste Absorption im Met-Hb findet sich bei 1064 nm. Da sich beim Erhitzen von Hämoglobin MetHb bildet, resultiert eine höhere Absorption der Strahlung nach Erhitzen des Gefäßinhaltes (174,229,230). Nach dem Prinzip der selektiven Photothermolyse wären für Gefäße mit einem Kaliber von 1 mm Impulsdauern von etwa 1000 ms notwendig, die klinisch nicht verwendet werden, da so lange Impulsdauern trotz Oberflächenkühlung mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden wären. Zu beachten ist auch, dass größere Gefäße länger zum Abkühlen brauchen als kleinere Gefäße, da das Verhältnis von Oberfläche zu Volumen für größere Gefäße viel

Farbstofflaser mit variabler Wellenlänge und langen Impulsdauern (LPTDL) Nachdem mit dem FPDL außer für ganz feine, hellrote teleangiektasieartige Gefäße keine überzeugenden klinischen Ergebnisse erreicht werden konnten (83,203,282), standen mit den langgepulsten Farbstofflasern (LPTDL) erstmals Geräte zur effektiven Behandlung von Besenreiservarizen bis zu einem Kaliber von 1 mm zur Verfügung. Für die Behandlung von Besenreiser mit dem LPTDL wird das mitgelieferte ovale Handstück mit 2 × 7 mm Fleckdurchmesser verwendet. Aufgrund der hohen verwendeten Energiedichten von bis zu 20 J/cm2 ist eine Oberflächenkühlung der Haut erforderlich. Diese kann – wie in der amerikanischen Literatur beschrieben (110) – durch Auflegen von gekühlten, transparenten Gelverbänden erfolgen, durch welche die Gefäße behandelt werden. Uns hat sich in der ersten Zeit die Oberflächenkühlung mit Eiswürfeln bewährt. Das zu behandelnde Areal wurde für 10–20 s mit den Eiswürfeln abgerieben, die Therapie erfolgte unmittelbar danach im noch feuchten Areal. Heute wird mit einer Spraykühlung gekühlt. Die Pulse sollten ohne wesentliche Überlappung entlang des Gefäßverlaufes gesetzt werden. Unmittelbar posttherapeutisch kommt es häufig zu einer GraublauVerfärbung der behandelten Gefäße, urtikariell elevierte Erytheme können auftreten. Bläschen und Krustenbildung nach der Behandlung sind selten, kommen jedoch vor und sollten dann mit einem antiseptischen Externum therapiert werden. Angewendet werden Energiedichten zwischen 16 und 20 J/cm2, wobei die höheren Energiedichten eine bessere klinische Wirksamkeit zeigen, jedoch ebenfalls eine deutlich erhöhte Rate an Nebenwirkungen (s.u.). In einer der ersten Studien wurden Patienten mit einem ovalen Handstück mit 2 × 7 mm Fleckdurchmesser und Energiedichten bis zu 20 J/cm2 behandelt. Die Kühlung der Hautoberfläche erfolgte mit transparenten Gelen oder mit einer Spraykühlung. Es ließen sich Aufhellungen von über 50 % in einer Sitzung bei Besenreisern bis zu 1 mm Durchmesser je nach Energiedichte zwischen 65 und 68 % der Patienten erzielen. Wiederholte Behandlungen ergaben bessere Ergebnisse, auch schien das endgültige Aufhellungsergebnis erst Monate nach der Behandlung erreicht zu werden (110). Reichert behandelte 80 Patienten mit dem LPTDL mit 1,5 ms Impulsdauer. Bei der Behandlung wurde die Haut mit Eispackungen gekühlt. Gefäße bis zu einem Durchmesser von 0,5 mm hatten sich nach ein oder zwei Behandlungen vollständig zurückgebildet. Gefäße zwischen

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Kapitel 8 · Vaskuläre Fehl- und Neubildungen

0,5 und 1 mm verschwanden zu 80 %, wenn bis zu vier Behandlungen durchgeführt wurden. Außer transienten Pigmentstörungen bei 50 % der Patienten kam es zu keinen Nebenwirkungen (220). In eigenen Untersuchungen zeigte sich, dass der LPTDL bei Gefäßen bis zu einem Durchmesser von 0,5 mm sehr effektiv ist (⊡ Abb. 8.14). Behandelt wurde mit 595 und 600 nm und 16 und 18 J/cm2, womit bei 60 bis 80 % der behandelten Gefäße ein gutes Ergebnis erzielt werden konnte, bei Gefäßen bis zu 1 mm nur noch bei 30 %. Bei 34 % der Patienten kam es allerdings zu Hyperpigmentierungen, bei 30 % zu Hypopigmentierungen. Die Kombination 595 nm/18 J/cm2 war tendenziell besser als 600 nm/16 J/cm2 (107,108). Den Einfluss einer Oberflächenkühlung untersuchten Buscher et al. Sie behandelten mit dem LPTDL mit 595 nm und 1,5 ms Impulsdauer. Bei einem Teil der Patienten erfolgte die Behandlung mit der Spraykühlung, bei den anderen Patienten wurde eine Gelfolie aufgelegt. Behandelt wurde mit 20 und 24 J/cm2 und es erfolgten zwei Behandlungen im Abstand von 6 Wochen. Der Durchmesser der Gefäße betrug zwischen 0,4 und 1,1 mm. Nach 6 Monaten zeigte sich in den Arealen, die mit 20 J/cm2 behandelt wurden, eine mehr als 50 %ige Besserung bei 96,9 %, in den Arealen, die mit 24 J/cm2 behandelt wurden, betrug die Rate 84,6 %. Hinsichtlich der Effektivität ergaben sich keine Unterschiede für die beiden Kühlverfahren, allerdings reduzierte die Spraykühlung die Schmerzhaftigkeit der Behandlung deutlich (38). Über den Vergleich eines KTP-Lasers (532 nm, Impulsdauer 5 ms, Energiedichte 20 J/cm2 und Kontaktkühlung) mit einem Farbstofflaser (595 nm, Energiedichte 25 J/cm2, Impulsdauer 40 ms, Spraykühlung) berichteten Woo et al. bei 10 Patienten mit Besenreisern bis zu einem Gefäßdurchmesser von 1 mm. Mit beiden Lasern konnte bei etwa der Hälfte der Patienten eine Besserung von

a ⊡ Abb. 8.14. a Besenreiser am Oberschenkel. Markierung der Therapieparameter, Energiedichte und Wellenlänge. b Ergebnis nach einer

über 50 % erreicht werden. Außer vorübergehenden Hyperpigmentierungen bei einzelnen Patienten traten keine Nebenwirkungen auf (291). Auch nach den Daten von Kono et al. sprechen vor allem dünne Besenreiser auf die Behandlung mit einem langgepulsten Farbstofflaser an. Sie behandelten mit 595 nm, Impulsdauern zwischen 1,5 und 20 ms und Energiedichten zwischen 10 und 20 J/cm2. Als Kühlung wurde die Spraykühlung verwendet. Vor allem die sehr dünnen Besenreiser (unter 0,2 mm) sprachen sehr gut an, während die Besenreiser mit einem Durchmesser von mehr als 1 mm nur zu 22 % gebessert werden konnten. Vereinzelte Hyperpigmentierungen waren die einzige Nebenwirkung (129). Fazit Zusammenfassend zeigen die Untersuchungen mit dem Farbstofflaser mit langen Expositionszeiten, dass vor allem dünne Besenreiser unter einem Gefäßkaliber von 1 mm auf die Behandlung ansprechen und dass Nebenwirkungen außer Hyperpigmentierungen sehr selten sind.

Alexandrit-Laser Aufgrund der im Vergleich zum Farbstofflaser höheren Wellenlänge (755 vs 585–600 nm) und der höheren Absorption der Strahlung im deoxygenierten Hämoglobin (Hb) hat der Alexandritlaser gegenüber dem Farbstofflaser theoretische Vorteile. McDaniel et al. behandelten mit folgenden Parametern: 755 nm, 5 ms, Fleckdurchmesser 10 mm und Energiedichte 20 J/cm2. Nach 4 Wochen zeigte sich bei sehr dünnen Besenreisern mit einem Kaliber bis zu 0,4 mm bei 23 % eine Besserung, bei Besenreisern zwischen 0,4 und

b Sitzung mit dem LPTDL mit 13 und 16 J/cm2 und 595 bzw. 600 nm. Fehlende Rückbildung der größeren, zuführenden Gefäße

63 8.5 · Besenreiservarizen

1 mm bei 48 %. Größere Besenreiser mit einem Durchmesser über 1 mm wurden 3-mal mit Doppelpulsen behandelt und es zeigte sich eine Besserung von 32 % (168). Kauvar und Lou behandelten mit wesentlich höheren Energiedichten bis zu 60 und 80 J/cm2, die Impulsdauer betrug 3 ms und die Hautoberfläche wurde mit der Spraykühlung gekühlt. Nach nur einer Behandlung kam es bei 65 % der Patienten zu einer Besserung von über 75 % und bei 86 % der Patienten zu einer Besserung von mehr als 50 %. Die Gefäßkaliber in dieser Studie betrugen zwischen 0,3 und 2 mm. Tendenziell zeigten die dickeren Gefäße eine bessere Aufhellung, wenn sie mehrmals behandelt wurden. Bei 35 % der Patienten kam es zu einer Hyperpigmentierung. Histologische Untersuchungen belegten, dass es sich um Melanin handelt. Die Entwicklung der Hyperpigmentierung korrelierte mit der Anzahl der Behandlungen und dem Gefäßdurchmesser (121). In einer eigenen Studie wurden 20 Patientinnen mit Besenreisern zwischen 0,3 und 1,3 mm behandelt. Der Fleckdurchmesser betrug 3-mal 10 mm, die Impulsdauer 3 ms und die Energiedichte bis zu 90 J/cm2. Bei einem Teil der Patienten wurde unmittelbar nach dem ersten Durchgang mit einem zweiten behandelt. Auch in dieser Studie sprachen Gefäße mit einem Durchmesser von mehr als 1 mm tendenziell besser an als die dünneren Gefäße. Etwa 3/4 der Patienten zeigte eine Aufhellung von mehr als 50 %. In den Tagen nach der Therapie kam es bei fast allen Patienten zu Blutungen, Ödemen und Erythemen. Bei 75 % der Patienten zeigten sich nach 4 Wochen noch immer Hyperpigmentierungen. Die Behandlung mit einem zweiten Durchgang brachte keine signifikante Verbesserung des Ergebnisses (37). In einer Untersuchung von Eremia et al. wurden Alexandrit,- Dioden- und Nd:YAG-Laser bei der Behandlung von Besenreisern mit einem Kaliber zwischen 0,3 und 3,0 mm verglichen. Für die Behandlungen mit dem Alexandrit- und Nd:YAG-Laser wurde die Spraykühlung verwendet, beim Diodenlaser erfolgte Kontaktkühlung mit einem Saphirglas. Die Bestrahlungsparameter für die drei Laser wurden entsprechend den Erfahrungen der Autoren und der Literatur ausgewählt. Eine mehr als 75 %ige Besserung wurde bei 88 % der Gefäße gesehen, die mit dem Nd:YAG-Laser behandelt wurden, bei 29 % der mit Dioden-Laser behandelten Gefäße und bei 33 % der mit dem Alexandrit-Laser behandelten. Auch in dieser Studie waren die Hyperpigmentierungen nach Anwendung des Alexandritlasers aufgetreten (67).

Diodenlaser Diodenlaser können Licht im nahen Infrarot etwa zwischen 800 und 1000 nm emittieren. Diese Strahlung dringt tief in das Gewebe ein und in diesem Wellenlängenbereich finden sich kleinere Gipfel der Absorption im Hb-O2 und in Met-Hb (174).

In einer ersten Studie waren die klinischen Ergebnisse mit einem 810 nm Diodenlaser enttäuschend, da es nur bei einzelnen Patienten zu einer Besserung von Besenreisern mit einem Kaliber zwischen 0,5 und 1,5 mm kam (267). Kaudewitz et al. erzielten mit einem 940 nm Diodenlaser deutlich bessere Ergebnisse. Sie behandelten mit 200–350 J/cm2, Impulsdauern zwischen 40 und 70 ms und 1 mm Fleckdurchmesser. Einzelne Patienten wurden mit 850 J/cm2, 2,5 ms Impulsdauer und 0,5 mm Fleckdurchmesser behandelt. Es erfolgte immer nur ein Durchgang, eine Oberflächenkühlung wurde nicht verwendet. Bei 46 % der Patienten kam es zu einer Besserung über 75 % und bei weiteren 30 % zu einer Besserung zwischen 50 und 75 %. Die Nebenwirkungen waren gering und reversibel. Urtikarielle Reaktionen und Erytheme wurden unmittelbar nach der Behandlung beobachtet, sie verschwanden in der Regel innerhalb von 24 Stunden. Bei 5 von 31 Patienten kam es zu Störungen des Oberflächenreliefs der Haut. Hyperpigmentierungen wurden bei 4 von 31 Patienten beobachtet. Bei allen Patienten, die mit 850 J/cm2 behandelt wurden, kam es zu einer mehr als 75 %igen Besserung (118). In einer Langzeituntersuchung konnten sie zeigen, dass die Ergebnisse nach einem Jahr Nachbeobachtungszeit deutlich besser wurden, d. h. dass sich die endgültigen Effekte möglicherweise erst nach einem Jahr zeigen (119). Passeron et al. analysierten die Ergebnisse mit einem 940 nm Diodenlaser in Abhängigkeit vom Gefäßkaliber. Gefäße unter 0,4 mm Durchmesser wurden mit 0,5 mm Fleckdurchmesser, 10 ms und einer Energiedichte von 306 J/cm2 behandelt, Gefäße zwischen 0,4 und 0,8 mm mit 1 mm Fleckdurchmesser, Impulsdauern von 30 ms und 306 J/cm2, Gefäße zwischen 0,8 und 1,4 mm mit 1,5 mm Fleckdurchmesser, Impulsdauer 70 ms und Energiedichte 317 J/cm2. Die Ergebnisse waren bei den größeren Gefäßen besser. So ließ sich nur bei 13 % der dünnen Gefäße eine Besserung von mehr als 75 % erreichen, im Gegensatz zu 88 % bei den Gefäßen zwischen 0,8 und 1,4 mm. Die Autoren betonen die Schmerzhaftigkeit der Therapie, die bei einigen Patienten auch zum Therapieabbruch geführt hat (199). In weiteren Studien, die auch die Effektivität eines 810 nm Diodenlasers bestätigten, wurden auch histologische Untersuchungen unmittelbar nach der Lasertherapie vorgenommen. Sie zeigten keine wesentlichen entzündlichen Infiltrate und keine Thrombusbildung. Das Gefäßkaliber hatte deutlich abgenommen (262,289). Über Ergebnisse mit einem 980 nm Diodenlaser berichteten Levy und Berwald. Unter den 30 behandelten Patienten waren 10 mit blauen Besenreisern. Von diesen konnten 5 mit einer einmaligen Behandlung über 50 % gebessert werden. Verwendet wurden 150 ms Impulsdauer, 300–500 J/cm2 und eine Kontaktkühlung mit einem Saphirhandstück (154).

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Kapitel 8 · Vaskuläre Fehl- und Neubildungen

Auch über die Kombination eines Diodenlasers mit Hochfrequenzstrahlung wurde berichtet. Theoretisch sollen beide Energieformen synergistisch zur Zerstörung von ektatischen Gefäßen beitragen. Durch den Laserimpuls wird das Gefäß aufgeheizt und die gleichzeitig applizierte Hochfrequenzstrahlung stärker absorbiert. Die in einem Handstück eingebaute Kontaktkühlung mit 5° C schützt die Epidermis. Zwei Studien belegen, dass das Verfahren effektiv und nebenwirkungsarm ist (43,233). Ob die Kombination jedoch Vorteile gegenüber einer alleinigen Therapie mit dem langgepulsten Nd:YAG-Laser bringt, müssen vergleichende Studien erst zeigen.

Frequenzverdoppelter Nd:YAG-Laser (KTP-Laser)

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Dass der fd Nd:YAG-Laser (532 nm) bei Besenreisern bis zu einem Kaliber von 0,7 mm effektiv ist, zeigten Spendel und Mitarbeiter. Sie behandelten 65 Patienten mit 1 mm Fleckdurchmesser, 15–16 J/cm2 und einer Impulsdauer von 10 μs mit einer Repititionsrate von 3 Pulsen pro Sekunde. Es wurde entlang des Gefäßverlaufes solange behandelt, bis das Gefäß nicht mehr sichtbar war und sich auch nicht wieder füllte. Nach der Lasertherapie wurde mit Eisbeuteln gekühlt. Am besten sprachen die Patienten mit einem Gefäßkaliber bis 0,7 mm an (251). In einer vergleichenden Untersuchung mit einem KTP-Laser (50 ms, 20 J/cm2, 5 mm) und einem Farbstofflaser mit 595 nm und 40 ms Impulsdauer (25 J/cm2) zeigten sich vergleichbare Ergebnisse. Mit beiden Lasern wurde bei etwa der Hälfte der Patienten eine Besserung von mehr als 50 % erreicht (291).

Gepulster Nd:YAG-Laser Da die Strahlung mit 1064 nm relativ tief in die Haut eindringt und von Melanin wenig absorbiert wird, lag es nahe, den Nd:YAG-Laser auch für die Behandlung von Besenreisern einzusetzen. Die Absorption in Hb-O2 und Hb ist in diesem Wellenlängenbereich relativ niedrig, die Absorption in Met-Hb dagegen etwa 3-fach höher (174). Da die Absorption in Hämoglobin insgesamt bei 1064 nm gering ist, müssen hohe Energiedichten appliziert werden, die eine Kühlung der Hautoberfläche erforderlich machen. Diese kann durch Kontaktkühlverfahren mit gekühlten Saphirgläsern, Spraykühlung oder sehr kalter Luft erfolgen. Da die Behandlungen aufgrund der hohen Energiedichte zum Teil auch als sehr schmerzhaft empfunden werden, ist zusätzlich eine topische Anästhesie mit Lokalanästhetika hilfreich, für die in einer kontrollierten randomisierten Studie Effektivität nachgewiesen wurde (42). In einer Analyse der publizierten Studien fällt auf, dass ganz unterschiedliche physikalische Parameter zur Behandlung eingesetzt wurden. So variierten die Impulsdauern zwischen 10 und 100 ms, der Fleckdurchmesser

zwischen 1 und 7 mm und die Energiedichte zwischen 100 und 350 J/cm2. Übereinstimmend wird jedoch beschrieben, dass der gepulste Nd:YAG-Laser sehr effektiv ist und vor allem dickere Besenreiser mit einem Kaliber bis zu 3 mm gut auf die Behandlung ansprechen. Warum sehr kurze Impulsdauern von 10 ms bei relativ dicken Gefäßen effektiv sind, konnten Bäumler et al. mit dem Modell der finiten Elemente klären. Nach diesen Berechnungen reichen die Impulsdauern aus, um ein Gefäß aufzuheizen und da dickere Gefäße über einen Zeitraum von mehreren Sekunden auf hoher Temperatur bleiben, können sie auch mit kurzen Impulsen verschlossen werden (26). In einer der ersten Studien wurden Energiedichten zwischen 80 und 120 J/cm2 und Impulsdauern von 10– 30 ms verwendet. Damit erreichte man eine 75 %ige Besserung nach drei Monaten (274). In einer Studie von Sadick et al., in der Besenreiser mit einem Durchmesser zwischen 0,5 und 3,0 mm behandelt wurden, zeigte sich, dass vor allem die dicken Gefäße sehr gut auf die Behandlung ansprachen. Behandelt wurde mit einem Fleckdurchmesser von 6 mm, einer Impulsdauer von 14 ms und einer Energiedichte von 130 J/cm2. Histologische Untersuchungen zeigten unmittelbar nach dem Laserimpuls eine Koagulation der intravasalen Erythrozyten und der Gefäßwände. Nach drei Monaten waren die Gefäße thrombotisch verschlossen (234). In einer vergleichenden Untersuchung zwischen gepulstem Nd:YAG-Laser, 810 nm Diodenlaser und 755 nm Alexandritlaser zur Behandlung von Besenreisern mit einem Durchmesser von 0,3–3 mm war der gepulste Nd: YAG-Laser den anderen Lasern deutlich überlegen (67). Mordon et al. verwendeten einen Nd:YAG-Laser mit ungleichförmiger (non-uniform) Pulsabfolge. Die Behandlung mit aneinandergereihten Impulsen hat den Vorteil, dass der Einzelpuls unterhalb der kritischen Schwelle einer Schädigung der Umgebung bleibt. Die Zeit zwischen den Impulsen wird so gewählt, dass der Koagulationseffekt am Gefäß stattfindet. Der zweite und die nachfolgenden Pulse treffen dann auf ein Gewebe mit erhöhter Absorption, so dass insgesamt höhere Energiedichten appliziert werden können als mit Einzelimpulsen. Bei gleichförmigen (uniform) Pulsabfolgen werden identische Impulse appliziert, bei ungleichförmigen Pulsfolgen wird die Energiedichte reduziert, da die Strahlung auf ein aufgeheiztes Gewebe trifft und sich im Gefäß durch die Wärmeeinwirkung Met-Hb gebildet hat, das die Strahlung stärker absorbiert. Dadurch soll eine noch bessere Schonung der Umgebung erreicht werden. Verwendet wurden Energiedichten zwischen 300 und 360 J/cm2, ein Fleckdurchmesser von 2 mm und eine Kontaktkühlung mit 5° C. Mit diesen Parametern konnte bei Besenreisern mit einem Durchmesser zwischen 1 und 2 mm nach drei Sitzungen eine Rückbildung von 98 % erreicht werden. Nebenwirkungen waren selten und es fand sich nur ein-

65 8.5 · Besenreiservarizen

mal eine Hyperpigmentierung und einmal ein Matting. Narben oder Störungen der Hautoberfläche wurden nicht beobachtet (174). Der von Groot et al. publizierte Algorithmus zur Behandlung mit dem gepulsten Nd:YAG-Laser wurde im Abschnitt über die Teleangiektasien beschrieben. Auch Groot et al. konnten in ihrer Studie Besenreiser ohne wesentliche Nebenwirkungen entfernen (95). Über die Behandlung von Matting berichteten Raskin und Fany. Sie behandelten 36 Patienten mit einem gepulsten Nd:YAG-Laser und einem 532 nm Diodenlaser, wobei mit dem gepulsten Nd:YAG-Laser die besseren Ergebnisse erzielt wurden (213). Rogachefsky et al. behandelten 21 Patienten mit Besenreisern zwischen 0,25 und 4,0 mm. Die Impulsdauer betrug 10–50 ms und die Energiedichte 90–187 J/cm2 ohne Kontaktkühlung. Nach der Behandlung wurden Eisbeutel aufgelegt. Sie erzielten bei 71 % der behandelten Patientinnen eine deutliche Befundbesserung (226). Ähnlich gute Ergebnisse wurden in zahlreichen Studien erzielt (⊡ Abb. 8.15). Auch hier war die Besserung bei den meisten Patienten über 75 %, dickere Gefäße sprachen besser an als dünnere und Nebenwirkungen waren selten (67,95,155,163,174,194,213,226,234,261). Wichtig ist die Beobachtung von Trelles et al., dass es bei 4 von 40 Patienten nach Anwendung des gepulsten Nd:YAG-Lasers zu einem Matting kam (261). Seit 2002 wurden drei Studien publiziert, in denen die klassische Sklerotherapie mit dem gepulsten Nd:YAGLaser verglichen wurde. Coles et al. behandelten 20 Patienten mit Besenreisern zwischen 0,25 und 3,0 mm und fanden keinen wesentlichen Unterschied zwischen Sklerosierung und gepulstem Nd:YAG-Laser (52). Lupton et al. kamen bei 20 Patienten zu dem Ergebnis, dass die Sklerotherapie bei größeren Gefäßen besser ist (163). Levy et al. erzielten mit dem gepulsten Nd:YAG-Laser ähnlich gute Ergebnisse wie mit der Sklerotherapie und

a ⊡ Abb. 8.15. a Besenreiser vor Therapie mit dem gepulsten Nd:YAGLaser. b Ergebnis einer einmaligen Behandlung mit dem gepulsten

sie erwarten sich von einer Kombination beider Verfahren den besten Effekt (155). Insgesamt belegen alle Studien, dass der gepulste Nd: YAG-Laser zur Therapie von Besenreiservarizen geeignet ist. Am besten sprechen die dickeren Besenreiser an (⊡ Abb. 8.15), möglicherweise ist aber mit kleineren Fleckdurchmessern und höheren Energiedichten auch die Behandlung von kleineren und roten Besenreisern möglich (270). Mit dem Modell der finiten Elemente ist es möglich, für unterschiedliche Gefäßkaliber Bestrahlungsparameter zu berechnen, die die beste Effektivität ergeben, d. h. Entfernung des Gefäßes bei niedrigster Nebenwirkungsrate (26).

Hochenergetische Blitzlampen Da das Spektrum der Blitzlampen auch längere Wellenlängen mit höherer Eindringtiefe und stärkerer Absorption in Hb und Met-Hb umfasst und große Fleckdurchmesser zur Verfügung stehen, können sie auch zur Behandlung von Besenreisern eingesetzt werden. Auch die große Variabilität der physikalischen Parameter, wie Cut-off-Filter zur Ausblendung kürzerer Wellenlängen und Variationen der Pulszeiten mit Doppel- und Dreifach-Pulszeiten und unterschiedlich langen Intervallen zwischen den Pulsen ist vorteilhaft, macht jedoch den klinischen Einsatz für weniger erfahrene Anwender kompliziert. Goldman et al. behandelten mit dem Photoderm VL und wählten die Parameter in Abhängigkeit vom Gefäßdurchmesser. Für dickere Gefäße wurden Cut-off-Filter gewählt, die die kürzeren Wellenlängen ausblenden und es kamen auch längere Doppel- und Dreifach-Impulse zur Anwendung. Gefäße bis 0,4 mm: 550 nm Cut-off-Filter, Doppelpulse mit 3 ms und 50 ms Intervall, bei dunklen Hauttypen Cut-off-Filter 570 nm und 100 ms Intervall. Gefäße zwischen 0,4–1 mm: 570 nm Cut-off-Filter, Dop-

b Nd:YAG-Laser, die dickeren Gefäße zeigen ein besseres Ansprechen als die dünneren

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Kapitel 8 · Vaskuläre Fehl- und Neubildungen

pelimpulse mit 4,2 und 7,7 ms und Intervall zwischen 50 und 100 ms. Gefäße zwischen 1 und 3 mm: 590 nm Cut-off-Filter, Doppelimpulse mit 4,2 und 7,7 ms oder Dreifach-Impulse mit 3,0, 3,5 und 5,5 ms und Intervallen von 150 ms. Die Energiedichten betrugen zwischen 25 und 70 J/cm2. Zur Kühlung der Hautoberfläche und zur Verbesserung der Strahlübertragung wurde ein transparentes Gel auf die Haut aufgetragen. Eine mehr als 75 %ige Aufhellung konnte bei 80 % der dünnen Gefäße bis 0,4 mm erreicht werden, bei 87 % der Gefäße zwischen 0,4 und 1 mm und bei 61 % der Gefäße zwischen 1 und 3 mm (82). Ähnliche Ergebnisse erzielten Schroeter et al. bei 40 % der Besenreiser zwischen 0,2 und 1 mm. Sie verwendeten Cut-off-Filter zwischen 515 und 590 nm und Energiedichten zwischen 20 und 70 J/cm2. Auch in dieser Studie sprachen die dünnen Gefäße am besten an. Bei einem Gefäßkaliber unter 0,2 mm waren nach vier Wochen 82 % der Gefäße entfernt und bei Gefäßen zwischen 0,5 und 1 mm betrug die Rate 80 %. Die kosmetischen Ergebnisse waren gut und es fanden sich weder Matting noch Narben (240). Weiß und Sadick untersuchten den Einfluss einer Kühlung der Hautoberfläche bei Patienten mit Matting. Sie verwendeten einen 570 nm Cut-off-Filter, Doppelimpulse mit 2,5 und 7 ms und 10 ms Intervall und Energiedichten zwischen 38 und 40 J/cm2. An der Seite mit Oberflächenkühlung wurde die Energiedichte um 10 % gesteigert. Die Ergebnisse waren auf der gekühlten Seite signifikant besser und die Nebenwirkungen Erythem und Ödem waren weniger stark ausgeprägt, ebenso berichteten die Patienten über eine deutliche Schmerzreduktion durch die Kühlung. Bei einem Crossover konnte bei den erst ungekühlt behandelten Partien mit Kühlung eine deutliche Besserung erreicht werden (273). Die Technik mit Kurzpulsen (2–3 ms) und Langpulsen (7 ms), die mit einem Intervall von 10–20 ms appliziert werden, und die Verwendung eines 570 nm Cutoff-Filters ergab in einer Studie von Weiß et al. die besten Ergebnisse mit einer Erfolgsrate von 74 % (270). In einer Studie von Green zur Behandlung von Besenreisern bis zu einem Kaliber von 0,4 mm mit dem Photoderm VL wurden deutlich schlechtere Ergebnisse erzielt. Eine komplette Entfernung fand sich nur bei 10 % der Gefäße und eine partielle bei 25 %. Nebenwirkungen waren sehr häufig, so fanden sich bei 50 % der Patienten Hyperpigmentierungen, bei 20 % Hypopigmentierungen, bei 42 % Blasen und Erosionen und 74 % der Patienten gaben deutliche Schmerzen an. Immerhin bei 21 % der Patienten kam es zu atrophen Narben (91). Auch eigene Ergebnisse waren deutlich schlechter und da mit dem LPTDL und gepulsten Nd:YAG Laser zwei effektive Geräte für die Behandlung von Besenreisern zur Verfügung stehen, werden Blitzlampen von uns bei dieser Indikation nicht verwendet.

Endovenöse Lasertherapie (ELT)

8.6

 Unsere Vorgehensweise

▬ Neues Verfahren mit hoher Effektivität und Patientenakzeptanz, Vorgehen s. Text.

▬ Duplexsonografische Erfahrung unabdingbar. Ein neuer Therapieansatz in der Phlebologie ist der Verschluss der Vena saphena magna und neuerdings auch der Vena saphena parva durch endoluminale Laseranwendungen. In einer der ersten Studie berichteten Navarro et al. über die Anwendung eines 810 nm Diodenlasers. Die Autoren brachten einen Lichtleiter mit einem Durchmesser zwischen 400 und 750 μm von der Leiste aus in die Vene ein und schoben ihn nach distal unter Ultraschallkontrolle vor. Für die Therapie in Tumeszenzanästhesie wurde der Katheter in 3–5 mm Schritten zurückgezogen und Einzelimpulse mit 1–2 s Dauer und 10–14 Watt appliziert, woraus sich eine Energiedichte von etwa 15–20 J/cm2 errechnete. Die Autoren berichteten über eine 100 %ige Verschlussrate (180). Mittlerweile ist das Verfahren weit etabliert und standardisiert. Neben Diodenlasern (810–980 nm) kommen auch Nd:YAG-Laser (1064 nm) und Laser mit 1320 nm zur Anwendung (39,40,85,124,193,198,205-207,209,272). Vor einer ELT sind bildgebende Verfahren wie hochauflösende Weichteilsonographie und farbkodierte Duplexsonographie notwendig, um die individuelle Gefäßsituation darzustellen. Der Eingang in das Gefäß erfolgt prinzipiell am distalen Insuffizienzpunkt. In Lokalanästhesie wird ein J-Tip-Führungsdraht in Seldinger-Technik bis zur Crosse vorgeschoben. Über den Führungsdraht wird ein 5 F-Angiographie-Katheter ebenfalls bis zur Crosse vorgeschoben, danach wird der Führungsdraht entfernt und durch eine 600 μm Laserfaser ersetzt. Mit der Duplexsonographie wird die Lage der Laserfaserspitze kontrolliert, sie sollte etwa 1–2 cm unterhalb der Venenmündung enden und etwa 5– 8 mm aus dem Führungskatheter herausragen. Eine Kontrolle der korrekten Lage der Laserfaserspitze ist auch über den sichtbaren roten Pilotstrahl möglich. Die eigentliche Lasertherapie erfolgt in der Regel in Tumeszenzanästhesie. Während man anfänglich die Faser schrittweise zurückzog und mit einzelnen Pulsen behandelte, hat sich mittlerweile eine kontinuierliche Rückzugstechnik mit bandartiger Applikation der Laserenergie durchgesetzt. In Abhängigkeit vom Gefäßdurchmesser werden zwischen 15 und 30 Watt appliziert, während die Laserfaser mit etwa 5 mm pro Sekunde zurückgezogen wird (124,205). Die Anwendung höherer Energiedichten führt dabei zu einem sichereren Verschluss, ohne die Nebenwirkungsrate zu erhöhen (207). Nach der Lasertherapie wird den Patienten empfohlen, für mindestens 4 Wochen einen Kompressionsstrumpf der Klasse II zu tragen, von einigen Autoren wird auch eine Thromboseprophylaxe mit Heparin empfohlen.

67 8.7 · Lippenrandangiom (Venous lake)

Die Verschlussrate nach endovenöser Lasertherapie beträgt 90–100 % und ist damit sehr erfolgreich (124). Proebstle et al. konnten zeigen, dass es durch die Lasertherapie der blutgefüllten Vene zur Bildung von Dampfblasen kommt, die die Venenwand schädigen und zu einem thrombotischen Verschluss führen (208,210). Nebenwirkungen sind selten und als häufigste Begleiterscheinung wird bei 90 % der Patienten eine schmerzlose Verhärtung entlang der behandelten Vene beobachtet. Eine Rötung der Haut und einige Tage anhaltende Schmerzen treten bei jedem vierten Patienten auf und sprechen auf nichtsteroidale Antiphlogistika an (124). Diskrete Verbrennungsnarben wurden nur von einer Arbeitsgruppe berichtet, die mit einem Nd:YAG-Laser mit relativ hohen Energiedichten behandelte (40). Eine vergleichende Untersuchung zwischen 810 nm Diodenlaser, 1320 nm Nd:YAG-Laser und Hochfrequenzstrahlung ergab für den 1320 nm Nd:YAG-Laser gleiche Ergebnisse wie für die Hochfrequenzstrahlung (272). Für Letztere konnte in einer prospektiv randomisierten Studie gezeigt werden, dass sie ähnlich gute Ergebnisse erbringt wie das operative Vorgehen mit Stripping (164). Fazit Zusammenfassend belegen die Arbeiten, dass die endovasalen Verfahren sehr wirksam und nebenwirkungsarm sind, eine echte Alternative zum klassischen chirurgischen Vorgehen darstellen und die Patientenakzeptanz sehr hoch ist (177).

Lippenrandangiom (Venous lake)

8.7



a

Klinisch handelt es sich um meist multiple, in lichtexponierter Haut älterer Patienten auftretende, weiche, vollständig ausdrückbare, bläuliche Knötchen und Knoten. Häufigste Lokalisationen sind die Lippen, seltener Ohren, Wangen, Nase und Hals. Histologisch typisch sind dünnwandige Gefäße, die von einem einschichtigen Endothel ausgekleidet und in ein lockeres bindegewebiges Stroma eingebettet sind. Am ehesten handelt es sich um erweiterte Venolen und Venen. Während sich bei kleineren Veränderungen eine Behandlung oft erübrigt, kann bei entsprechender Größe und Lokalisation der blauen Knoten eine Behandlung erforderlich werden.

Argonlaser Die Behandlung von Venous lakes ist mit diesem Laser in der Regel problemlos, einfach und schonend möglich. Zur Anwendung kommen z. B. Argonlaser-Impulse mit einem Fleckdurchmesser von 2–3 mm, einer Impulsdauer von 0,3–0,5 s und einer Laserausgangsleistung zwischen 2 und 2,5 W. Die blauroten Knoten werden komplett mit überlappenden Impulsen behandelt. Klinisch ist eine deutliche Schrumpfung und Weißverfärbung erkennbar. Die Behandlung ist in der Regel ohne örtliche Betäubung möglich. Bei richtiger Technik sind Nebenwirkungen sehr selten. Gelegentlich kommt es zu Schwellungen oder Krustenbildung. Narben haben wir bisher nicht beobachtet, sie können aber nicht mit letzter Sicherheit ausgeschlossen werden. Venous lakes bis zu einer Größe von 5 mm können in der Regel mit einer Behandlung entfernt werden, größere Knötchen und Knoten erfordern gelegentlich wiederholte Behandlungen (⊡ Abb. 8.16) (138,184).

Unsere Vorgehensweise

cw Nd:YAG-Laser

Sehr gute Indikation für semiselektive Laser (Argon, KTP), neuerdings auch sehr gute Ergebnisse mit dem gepulsten Nd:YAG-Laser.

Diese sollten allenfalls bei größeren (>5 mm) Venous lakes eingesetzt werden, da die Gefahr der Narbenbildung nicht unerheblich ist.

b

⊡ Abb. 8.16. a Lippenrandangiome. b Fast vollständige Rückbildung nach zwei Argonlaserbehandlungen

8

68

Kapitel 8 · Vaskuläre Fehl- und Neubildungen

Bei 1–3 mm Fleckdurchmesser können die Läsionen mit dem Nd:YAG-Laser bei 8–15 W Ausgangsleistung je nach klinischer Schrumpfung koaguliert werden. Eiswasserkühlung ist erforderlich, eine epidermale Koagulation (Weißverfärbung) ist zu meiden. Bei zu aggressiver Koagulation sind Narben obligat. Bei exakter Technik sind die Ergebnisse im Allgemeinen gut.

Entsprechend den Berichten über die Behandlung von Teleangiektasien und anderen feinen Gefäßveränderungen kann dieser Laser auch zur Behandlung von Venous lakes eingesetzt werden. Unter den 204 Gefäßveränderungen, über deren Behandlung Clark et al. mit den KTP-Laser berichteten, fanden sich auch fünf Venous lakes. Von diesen konnten zwei vollständig entfernt und zwei deutlich gebessert werden (46).

flammeus), der Lymphgefäße und des arteriellen Systems (AV-Shunts) sind häufig (285). Vor einer Entscheidung zur Lasertherapie ist eine genaue Diagnostik erforderlich, um das Ausmaß der Veränderung und eine eventuelle Beteiligung größerer Gefäßstämme darzustellen. Die Diagnostik muss immer interdisziplinär erfolgen und kann je nach Läsion Ultraschall, Farbduplexsonographie, Phlebo-, Arterio- und Varikographie, CT, NMR, NMR-Angiographie und 3DNMR erforderlich machen (80,158). Die Diagnostik dient in erster Linie zur Klärung, ob nicht Verfahren wie Katheterembolisation oder gefäßchirurgische Interventionen aussichtsreicher als eine Laserkoagulation sein können, da Letztere niemals kausal, sondern immer nur symptomatisch, d. h. zur Reduktion der sichtbar exophytischen Anteile, eingesetzt werden kann. In zweiter Linie muss geklärt werden, ob intraläsionale AV-Shunts vorliegen, da der Versuch einer Laserkoagulation solcher Läsionen mit hohem Blutfluss meist sinnlos ist.

CO2-Laser

Argonlaser

Obwohl der CO2-Laser nicht erste Wahl für die Behandlung von Gefäßveränderungen ist, finden sich doch Berichte über die Entfernung von Venous lakes mit diesem Laser (55,165).

Diese kommen hier nur bei kleinen, oberflächlichen Gefäßknoten analog »Venous lakes« in Frage. Die Behandlungsparameter sind wie bei diesen zu wählen (s.  Kap. 8.7.).

Frequenzverdoppelter Nd:YAG-Laser (KTP-Laser)

8

Andere, vorwiegend venöse Malformationen

8.8

 Unsere Vorgehensweise Oft sehr gute Rückbildung der Veränderungen nach Behandlungen mit dem cw Nd:YAG-Laser (perkutane Bestrahlung, intraläsionale Anwendung) und dem gepulsten Nd:YAG-Laser, die komplette Entfernung ist aufgrund der tiefen Strukturen in der Regel nicht möglich, Rezidive kommen vor.

Vorwiegend venöse Gefäßmalformationen vom extratrunkulären Typ, früher meist als kavernöse Hämangiome oder Rankenangiome bezeichnet, sind keine Neoplasien, sondern echte Fehlbildungen (158). Sie werden oft erst spät manifest, da die fehlerhaft angelegten Venen bzw. Gefäßlakunen mit zunehmendem Alter, ähnlich wie bei Nävi flammei, häufig Ektasie und Dilatation zeigen. Es besteht keine Tendenz zur spontanen Rückbildung. Klinisch sind sie durch dunkelrote bis livide, kutan-subkutan gelegene, weiche bis mittelderbe, oft nicht ganz ausdrückbare Gefäßknoten gekennzeichnet, die häufig auch die Muskulatur infiltrieren und z. B. an der Wange äußere wie enorale Anteile besitzen können. Gemischte vaskuläre Fehlbildungen unter Beteiligung der Kapillaren (Naevus

Nd:YAG-Laser Mit dem cw Nd:YAG-Laser ist bei venösen Malformationen oft eine deutliche Reduktion auch großer Gefäßknoten und damit eine erhebliche ästhetische Verbesserung zu erreichen. Voraussetzung ist allerdings das Fehlen von AV-Shunts. Die Behandlungstechnik entspricht der bei großen Hämangiomen (s.  Kap. 8.3.), entweder transkutan unter Eiswürfel- oder Eiswasserkühlung oder über intraläsional applizierte Lichtleitfasern (97,140,156,276,277). Nach unseren Erfahrungen lassen sich auch ausgedehnte venöse Fehlbildungen an der Zunge durch eine perkutane Bestrahlung deutlich bessern. Die Behandlungen sind wegen der Schmerzhaftigkeit oft jedoch nur in Vollnarkose möglich. Behandelt wurde mit Fleckdurchmessern von 3–5 mm, die im Abstand von 5–10 mm gesetzt wurden. Die Laserleistung betrug etwa 30 Watt und die Impulsdauer wurde so gewählt, dass eine leichte Weißverfärbung und Schrumpfung der behandelten Areale zu sehen war. Nach sechs Monaten war eine mehr als 50 %ige Reduktion erreicht worden (⊡ Abb. 8.17) (160). Bei venösen Malformationen ist auch die kombinierte perkutane und intraläsionale Lasertherapie möglich. So haben wir bei einer 27-jährigen Patientin mit ausgedehnter venöser Malformation am Hals die tieferen Anteile mit dem Nd:YAG-Laser intraläsional behandelt (6 Watt,

69 8.8 · Andere, vorwiegend venöse Malformationen

1–2 s) und die oberflächlichen Anteile mit dem Farbstofflaser. Wir konnten damit für die Patientin ein sehr gutes Ergebnis erreichen (80). Bei einer 54-jährigen Patientin mit sehr ausgedehnten oberflächlichen und tieferen Knoten wurden die oberflächlichen perkutan mit dem Nd: YAG-Laser behandelt und die tieferen intraläsional und auch hier konnte ein sehr gutes Ergebnis erreicht werden (284) (⊡ Abb. 8.18).

a

Je nach Ausmaß der gesetzten Koagulation kommt es postoperativ zu erheblichen Schwellungen, auch zu Bläschen und Krusten, welche bis zu 14 Tage anhalten können. Kühlende Umschläge sind hier hilfreich. Der Erfolg der Behandlung ist daher oft erst nach einigen Wochen beurteilbar. Bei exakter Technik (Vermeiden ausgedehnter epidermaler Koagulation) treten keine oder nur punktförmige, kaum störende Närbchen auf.

b

⊡ Abb. 8.17. a Extratrunkuläre venöse Malformation der Zunge bei einer 22-jährigen Patientin vor Therapie. b Zustand nach einmaliger Koagulation mit dem cwNd:YAG-Laser in Vollnarkose

a ⊡ Abb. 8.18. a Tuberonodöse Gefäßektasien bei diffuser, vorwiegend venöser Malformation der linken Wange und des Kinns ohne arteriovenöse Shuntbildung. b Ästhetisch zufriedenstellendes Ergebnis nach

b dreimaliger sowohl perkutaner als auch intraläsionaler Koagulation mit dem Nd:YAG-Laser in Allgemeinanästhesie

8

70

Kapitel 8 · Vaskuläre Fehl- und Neubildungen

8

a

b

⊡ Abb. 8.19. a Extratrunkuläre venöse Malformation vor der Behandlung. b Ergebnis von einer Behandlungen mit dem gepulsten Nd:YAG-Laser

Auch besteht eine nicht unerhebliche Gefahr der Verletzung von tieferen Strukturen (Nervus facialis), so dass eine solche Therapie nur von erfahrenen Anwendern durchgeführt werden sollte. Die Patienten müssen darauf hingewiesen werden, dass die Ektasietendenz der Malformation durch die Lasertherapie nur gebremst, aber nicht verhindert werden kann, so dass Rezidive häufig sind und oft erneute Behandlungen nach einigen Jahren erforderlich werden. Neuerdings hat sich auch der gepulste Nd:YAG-Laser zur Behandlung von venösen Malformationen bewährt. Behandelt wird mit Expositionszeiten von 90 ms und Energiedosen von etwa 200 J/cm2 (⊡ Abb. 8.19)

Hochenergetische Blitzlampen Da mit diesen Geräten längere Wellenlängen und auch längere Pulszeiten gewählt werden können, sollen sie sich auch zur Behandlung von venösen Fehlbildungen eignen. Typischerweise kommen für die tiefer liegenden Veränderungen längere Impulsdauern und höhere Energiedichten zur Anwendung; nach wiederholten Behandlungen sind deutliche Rückbildungen beschrieben worden (217).

Adenoma sebaceum

8.9

 Unsere Vorgehensweise Koagulation von nicht zu dicht aggregierten Angiofibromen mit semiselektiven Lasern oder bei mehr flächigen Veränderungen abtragende Laser wie CO2-Laser mit Scannerautomatik oder Erbium:YAG-Laser.

Das Adenoma sebaceum (Morbus Pringle) ist eine dominant vererbte nävoide Systemerkrankung, die meist in der Kindheit beginnt. Typische Hautveränderungen sind stecknadelkopfgroße und größere Knötchen (Angiofibrome) mit schmetterlingsförmiger Aussaat im Gesicht. Bevorzugt werden Nase, Wange, Nasolabialfalten und Kinn. Meist stehen die Knötchen isoliert, aber auch dichte Aggregation und das Auftreten großer, teilweise pendulierender Knoten ist bekannt. Weitere Haut- und Schleimhautveränderungen sind knotige Zahnfleischwucherungen, weiße Flecken – vor allem am Stamm-, sub- oder parunguale fibromatöse Knoten (Könentumoren) und flächenhafte, lumbosakrale Bindegewebsnävi. Eine Be-

71 8.9 · Adenoma sebaceum

teiligung innerer Organe wie ZNS (epileptiforme Anfälle, intrakranielle Verkalkungen), Nieren, Herz und Augen ist möglich, so dass das Bild der tuberösen Hirnsklerose (Morbus Bourneville-Pringle) vorliegt. Die für Morbus Pringle pathognomonischen Angiofibrome zeichnen sich histologisch durch dermale Fibrose, meist atrophische Talgdrüsen und Dilatation von Kapillaren aus. Zur Entfernung standen bisher Exzision, Kryochirurgie, elektrische Koagulation und vor allem die Dermabrasion zur Verfügung. Die Angiofibrome bilden sich in der Regel innerhalb von 2–3 Jahren wieder, so dass wiederholte Behandlungen erforderlich sind.

Typische, meist passagere Nebenwirkungen sind Krustenbildungen und Schwellungen der Lider bei Behandlungen in Augennähe. Bleibende Narben oder Hyperpigmentierungen konnten bei der Behandlung einzelstehender Angiofibrome nicht beobachtet werden. Bei Patienten mit eher einzelstehenden oder disseminierten, nicht zu großen Angiofibromen ist mit der Lasertherapie eine wesentliche Befundbesserung zu erzielen (⊡ Abb. 8.20). In der Regel sind aber wiederholte Behandlungen notwendig. Da es sich um eine genetisch determinierte nävoide Fehlbildung handelt, kommt es in der Regel zu Rezidiven. Zur Erhaltung eines guten Ergebnisses sind meist Behandlungen in ein- bis zweijährigen Abständen erforderlich (15,133,136).

Argonlaser Die Behandlungsmöglichkeiten des Adenoma sebaceum wurden durch die Einführung des Argonlasers wesentlich erweitert. Auch mit den anderen semiselektiv koagulierenden Lasern ist eine Behandlung möglich. Kleine Angiofibrome bis zu einem Durchmesser von 1 mm werden mit einem Fleckdurchmesser von 1 mm, Impulsdauern bis zu 0,3 s und Laserausgangsleistungen bis zu 1,5 W behandelt, große Knötchen mit einem Fleckdurchmesser von 2 mm, Impulsdauern von 0,3 s und Laserleistungen zwischen 2 und 2,5 W. Unmittelbar nach der Behandlung sollte eine Schrumpfung und Weißverfärbung erkennbar sein. Die Behandlungen sind oft ohne Lokalanästhesie oder in Oberflächenanästhesie mit EMLA-Creme möglich, bei ausgedehnten Veränderungen oder bei unkooperativen Patienten (tuberöse Sklerose) kann eine Allgemeinanästhesie erforderlich werden.

a

b

Frequenzverdoppelter Nd:YAG-Laser (KTP-Laser) und Farbstoff-Laser Ähnlich wie mit dem Argonlaser können die rötlichen Angiofibrome auch mit dem KTP-Laser gut behandelt werden. Tope et al. berichteten über die Behandlung von Patienten mit folgenden Bestrahlungsparametern: 10 ms, 20 J/cm2 und 2 mm Fleckdurchmesser. Nach ein bis zwei Behandlungen kam es zu einer wesentlichen Besserung, teilweise verschwanden die Angiofibrome vollständig und der Befund hielt 18–24 Monate an. Nebenwirkungen traten keine auf (260). In einer Serie mit 18 Patienten wurden einige auch mit dem KTP-Laser oder dem gepulsten Nd:YAG-Laser behandelt. Diese Laser wurden vor allem zur Behandlung gefäßreicher, nicht zu dicht aggregierter Angiofibrome eingesetzt (169).

⊡ Abb. 8.20. Gute Rückbildung der glasigen Papeln eines Adenoma sebaceum nach mehreren Sitzungen mit dem Argonlaser

8

72

Kapitel 8 · Vaskuläre Fehl- und Neubildungen

Papadavid et al. konnten bei stark vaskularisierten Angiofibromen auch mit durchschnittlich zwei Behandlungen mit dem Farbstofflaser ein gutes Ergebnis erreichen, allerdings waren bei einzelnen Patienten bis zu sechs Behandlungen notwendig (197).

torum (Mibelli), das Angiokeratoma corporis diffusum (Fabry), welches in der Regel mit einer Ceramid-Speichererkrankung vergesellschaftet ist, das Angiokeratoma circumscriptum corporis naeviforme, das solitäre papulöse Angiokeratom, das Angioma verrucosum und das spät manifest werdende Angiokeratoma punctiformis scroti sive vulvae (Fordyce) (113,114).

Abtragende Laser

8

Ähnlich wie mit einer Dermabrasion ist eine flächenhafte Abtragung von Angiofibromen mit dem CO2-Laser oder Er:YAG-Laser möglich. Behandelt wird mit cw CO2-Lasern mit defokussiertem Strahl (Durchmesser 2 mm) und Laserausgangsleistungen um 15 W oder mit dem Er:YAG-Laser. Bei der Abtragung mit gepulsten Flashscanner-Geräten ist die Kombination von Parametern zu wählen, die den vorliegenden Veränderungen angepasst ist (Näheres s.  Kap. 17.1, »Skin resurfacing«). Mit der Laserabtragung ist bei allen Patienten eine deutliche Befundbesserung möglich. Insbesondere bei größeren oder dicht aggregierten Angiofibromen ist die Laserabtragung aussichtsreicher als eine Behandlung mit koagulierenden Lasern. Allerdings erfordert eine Laserabtragung in der Regel eine Lokalanästhesie oder sogar eine Vollnarkose. Die postoperative Betreuung der Patienten ist aufwändiger und es besteht ein erhöhtes Risiko der Narbenbildung (36,115,278,280). Die älteren guten Ergebnisse mit dem CO2-Laser wurden in neueren Studien bestätigt. Bei Patienten mit weniger stark vaskularisierten oder stärker exophytischen Angiofibromen ließen sich mit dem CO2- oder Er:YAGLaser wesentliche Besserungen erreichen (169,197,212). Über die Behandlung von periungualen Fibromen (Könen-Tumoren) bei Patienten mit tuberöser Sklerose berichteten Berlin et al. bei einer 53-jährigen Patientin. Mit einem defokussiertem Strahl und 10 bis 15 Watt Ausgangsleistung konnten die störenden Tumoren rasch und ohne wesentliche Blutung mit gutem Ergebnis entfernt werden (29).

8.10

Argonlaser Die Behandlungsmöglichkeiten für Angiokeratome wurden durch diese Laser wesentlich erweitert, allerdings sprechen die verschiedenen klinischen Formen oft unterschiedlich auf die Therapie an. Eine Probebehandlung zur Beurteilung des Ansprechens ist daher sinnvoll. Behandelt wird je nach Lasergerät mit einem Fleckdurchmesser von 2 oder 3 mm, Laserausgangsleistungen zwischen 2 und 3 W und einer Impulsdauer um 0,3–0,5 s. Bei stärker keratotischen oder exophytischen Veränderungen ist eine längere Impulsdauer mit Kühlung der Hautoberfläche empfehlenswert. Aufgrund der erwünschten, relativ tiefen Koagulation (hohe Ausgangsleistung, längere Bestrahlungszeiten) ist Narbenbildung möglich und die Patienten sind präoperativ auf dieses Risiko hinzuweisen. Zu den vorübergehenden Nebenwirkungen zählen Bläschen und Krusten. Auch fleckige Hyper- oder Hypopigmentierungen sind möglich. Angiokeratome im Genitalbereich sprechen meist hervorragend auf eine Behandlung an. In der Regel ist eine nahezu vollständige Entfernung möglich, allerdings besteht auch die Möglichkeit von Rezidiven, welche jedoch wiederum gut auf eine Behandlung ansprechen (60,100,192). Auch bei einem Teil der Patienten mit Angiokeratoma circumscriptum naeviforme ist die Laserkoagulation aussichtsreich, allerdings kann nicht bei allen Patienten ein gutes Ergebnis erzielt werden (⊡ Abb. 8.21) (125,139,192). Angiokeratome mit stark verruköser Komponente sprechen kaum auf eine Laserkoagulation an, so dass hier allenfalls die Indikation zu einem Behandlungsversuch gegeben ist.

Angiokeratotische Nävi

 Unsere Vorgehensweise Komplette Entfernung in der Regel nicht möglich, gute partielle Rückbildungen durch Koagulation mit dem Argonlaser, KTP-Laser oder gepulsten Nd:YAG-Laser, auch Kombination mit abtragenden Lasern (CO2) möglich.

Diese Nävi sind durch ektatische Kapillaren ohne Proliferationstendenz und reaktive Epidermisveränderungen mit Akanthose und Hyperkeratose gekennzeichnet. Zu ihnen zählen das Angiokeratoma acroasphycticum digi-

Frequenzverdoppelter Nd:YAG-Laser (KTP-Laser) und gepulster Nd:YAG-Laser Wie der Argonlaser können auch andere Gefäßlaser zur Behandlung von Angiokeratomen eingesetzt werden. Sommer et al. berichteten über die Behandlung eines 6 Jahre alten Mädchens mit einem Angiokeratoma Mibelli mit dem gepulsten Nd:YAG-Laser. Bei zwei Behandlungen in Vollnarkose (50 ms, 10 Hz, 2 mm Fleckgröße, 30 J/ cm2) konnte eine deutliche Rückbildung erreicht werden (249). Über ähnlich gute Ergebnisse wurde mit dem KTP-Laser bei zwei Patienten berichtet (87). Bei einem Patienten mit hyperkeratotischen Veränderungen wurde

73 8.11 · Granuloma pyogenicum

a

⊡ Abb. 8.21. a Flächiges Angiokeratom der linken Flanke. b Zufriedenstellende Rückbildung durch mehrfache ausgedehnte Argonlaserkoagulationen

b

zuerst die Keratose mit dem Er:YAG-Laser abgetragen und die vaskulären Veränderungen mit dem KTP-Laser behandelt (27).

Abtragende Laser Die Abtragung von Angiokeratomen mit Lasern hat sich uns nicht bewährt. Bei einigen Patienten kann aber die Kombination von ablativen Lasern mit anderen Therapieverfahren sinnvoll sein. So können stark keratotische und exophytische Anteile plastisch-chirurgisch entfernt werden und Restläsionen mit Lasern abgetragen werden (27,294).

8.11

Granuloma pyogenicum



Empfohlen werden Fleckdurchmesser von 2–3 mm, Laserausgangsleistungen zwischen 2 und 3 W und eine Impulsdauer bis zu 0,5 s, was eine tiefe Koagulationswirkung ermöglicht. Uns hat sich dieses Vorgehen bei einer Patientin mit Satellitenangiomen an der Mundschleimhaut und der perioralen Haut bewährt (⊡ Abb. 8.22) (1). Bei stärker exophytischen Tumoren ist es auch möglich, den exophytischen Anteil mit Shave-Exzision in Lokalanästhesie zu entfernen und das Wundgebiet unmittelbar nach der Shave-Exzision mit einem Objektträger zu komprimieren, um Blutstillung zu erreichen. Die anschließende Bestrahlung durch den Objektträger mit einem Argonlaser, KTP-Laser oder Argonlaser-gepumpten Farbstofflaser führt dann zu einer Abheilung der Veränderung (123). Ein Granuloma pyogenicum mit Satelliten wurde erfolgreich unter Eiskühlung mit dem Nd:YAG-Laser koaguliert (96).

Unsere Vorgehensweise Koagulationsversuch mit semiselektiven Lasern (Argon, KTP), cw Nd:YAG-Laser oder gepulstem Nd:YAG-Laser. Nicht selten jedoch Abtragung mit dem CO2-Laser oder Exzision erforderlich.

Diese meist rasch wachsenden, benignen, reaktiven Kapillarproliferationen zählen zu den echten vaskulären Neubildungen, die praktisch in jeder Lokalisation auftreten können. Sie zeigen wenig spontane Rückbildungstendenz, sind oft ulzeriert und verkrustet und können selten gruppierte Satellitenläsionen ausbilden (1,141).

Argonlaser und andere Kleinere, nicht verkrustete Läsionen können mit dem Argon- und vergleichbaren Lasergeräten koaguliert werden.

CO2-Laser Die Tumoren können mit dem cw CO2-Laser in Lokalanästhesie vaporisiert werden. Zur Anwendung kommen ein defokussierter Laserstrahl mit einem Fleckdurchmesser von etwa 2–3 mm, eine hohe Laserausgangsleistung und cw-Betrieb. Damit ist es oft möglich, die exophytischen Tumoren ohne wesentliche Blutung abzutragen. Gelegentlich muss der Gefäßstiel relativ tief vaporisiert werden, so dass sich Narbenbildung nicht immer vermeiden lässt (216). Bei Lokalisation an Fingern oder Zehen hat sich uns die Behandlung in Oberst’scher Leitungsanästhesie und Blutleere bewährt. Raulin et al. haben bei 98 Patienten den exophytischen Anteil mit einem cw CO2-Laser vaporisiert (Laserleistung 15 Watt) und die Basis mit einem gepulsten CO2-Laser

8

74

Kapitel 8 · Vaskuläre Fehl- und Neubildungen

a

b

⊡ Abb. 8.22. a Eruptives Granuloma pyogenicum mit Satellitenläsionen. b Vollständige Rückbildung durch mehrfache, tiefe Koagulationen mit dem Argonlaser

8

behandelt. Bei 88 von 98 Patienten waren nahezu keine Narben sichtbar (215).

8.12

Senile Angiome



cw CO2- und ablative Laser Prinzipiell können auch die abladierenden Laser oder der cw CO2-Laser zur Entfernung der Angiome eingesetzt werden. Allerdings bringt die Vaporisation mit dem CO2-Laser aus unserer Sicht bei nicht extrem vorsichtigen, rein oberflächlichem Vorgehen deutlich schlechtere Ergebnisse, da häufig hypopigmentierte Närbchen verbleiben.

Unsere Vorgehensweise Koagulation mit semiselektiven Lasern (Argon- und KTPLaser) und gepulstem Nd:YAG-Laser sehr effektiv.

Diese sind sehr häufig und treten ab dem 30. Lebensjahr multipel auf. Sie zeigen im Initialstadium eine echte Proliferation mit Mitosen und sind daher als echte Gefäßneubildungen einzuordnen. Im ausgereiften Stadium sind nur noch ektatische Gefäße nachweisbar und klinisch finden sich rote bis blaurote, schlaffe Knötchen.

Argonlaser und andere Selbst multiple Veränderungen können mit den Lasern in einer Sitzung problemlos entfernt werden. Zur Anwendung kommen bei Anwendung des Argonlasers je nach Durchmesser der Läsion ein Fleckdurchmesser von 1– 3 mm, Impulsdauern von 0,3–0,5 s und Laserleistungen, je nach Fleckdurchmesser, zwischen 1,2 und 2,4 W. Behandlungsziel ist eine Schrumpfung und Grauweiß-Verfärbung der gesamten Läsion ohne Karbonisation. Bei den anderen semiselektiv koagulierenden Lasern differieren die Bestrahlungsparameter je nach Gerät. Auch für den KTP-Laser wurden sehr gute Ergebnisse beschrieben (46). Bei initialen Veränderungen ist in der Regel eine einmalige Behandlung ausreichend, bei größeren und stärker exophytischen Angiomen sind manchmal zwei oder drei Behandlungen erforderlich. In der Regel gelingt eine narbenlose Entfernung.

8.13

Glomustumoren

 Unsere Vorgehensweise Nur bei einzelnen Patienten partielle Besserung durch Argonlaser-Koagulation oder FPDL.

Diese benignen Tumoren leiten sich von den neuromyoarteriellen Glomera cutanea ab. Klinisch typisch sind bläulich durchschimmernde kutane Knötchen bis zu einer Größe von 1–2 cm, die oft druckempfindlich sind. Neben isolierten Glomustumoren ist auch das multiple Auftreten möglich, dieses ist häufig familiär gebunden. Multiple Glomustumoren sind systematisiert gruppiert oder disseminiert angeordnet. Auch plaqueförmige kongenitale Varianten wurden beschrieben (141).

Argonlaser Die Argonlaserkoagulation von kleineren multiplen Glomustumoren ist möglich. Mit Fleckdurchmessern von 2–3 mm, Impulsdauern bis 0,5 s und Laserausgangsleistungen bis zu 2 W können, kleinere und oberflächlich liegende Tumoren zu koaguliert werden. Allerdings ist Narbenbildung nicht auszuschließen. Ähnliches gilt für die anderen semiselektiv koagulierenden Lasergeräte (23).

75 8.14 · Blue-rubber-bleb-Naevus-Syndrom

Unspezifisch koagulierende Laser Prinzipiell wäre es möglich, tieferliegende und größere Knoten mit dem Nd:YAG-Laser zu koagulieren. Da bei diesem Vorgehen aber mit meist unschöner Narbenbildung gerechnet werden muss, sollten aus unserer Sicht größere Knoten eher exzidiert werden.

in der Kindheit multiple rötliche oder blaue bis blauschwarze, kutane und subkutane Knoten auf. Prognostisch wichtig ist die Beteiligung innerer Organe wie die des Magen-Darm-Traktes, die sekundär zu Blutungen und Anämie führen kann (141).

Argonlaser Blitzlampen gepumpter gepulster Farbstofflaser (FPDL) Ein 16-jähriges Mädchen mit multiplen, schmerzhaften Glomustumoren an der Flanke und der Leiste profitierte von einer Farbstofflasertherapie, da die Schmerzen zum Teil gebessert werden konnten (10).

8.14

Blue-rubber-bleb-Naevus-Syndrom



Bis zu 1 cm große Knötchen und Knoten können gut mit dem Argonlaser und den anderen entsprechenden Geräten koaguliert werden. Bewährt haben sich für den Argonlaser, wie bei Venous lakes, Fleckdurchmesser von 2–3 mm, Laserleistungen zwischen 2 und 2,5 W und Impulsdauern von 0,3–0,5 s. Für die anderen semiselektiv koagulierenden Laser gilt Entsprechendes. Damit gelingt es oft, eine Rückbildung oder Besserung, insbesondere durch mehrfache Behandlung im Abstand von 4–6 Wochen, zu erzielen, Narbenbildung ist möglich, wenn auch relativ selten.

Unsere Vorgehensweise

▬ Seltenes Krankheitsbild. ▬ Für oberflächliche Veränderungen semiselektive Laser (Argon, KTP), FPDL oder gepulster Nd:YAG-Laser. ▬ Für dicke knotige Veränderungen cw Nd:YAG-Laser.

Bei diesem Syndrom liegt eine disseminierte extratrunkuläre vaskuläre Fehlbildung vor. Klinisch treten bereits

a ⊡ Abb. 8.23. a Ausgedehnter Befall des Körperstammes bei Blue-rubber-bleb-Naevus-Syndrom. b Rezidivfreie Abheilung mit nur minima-

Blitzlampen-gepumpter gepulster Farbstofflaser Kleine, wenig exophytische Läsionen sprechen auf eine Behandlung mit dem Farbstofflaser mit einer Energiedichte zwischen 6 und 8 J/cm2 an (⊡ Abb. 8.23).

b ler Narbenbildung ein Jahr nach kombinierter Therapie mit dem FPDL und dem CO2-Laser

8

76

Kapitel 8 · Vaskuläre Fehl- und Neubildungen

cw-CO2-Laser Bei vorsichtigem Vorgehen können umschriebene, v. a. stärker kutan-exophytische Knötchen auch mit dem CO2-Laser vaporisiert werden. Die – allerdings obligaten – oberflächlichen Närbchen sind oft ästhetisch durchaus akzeptabel (⊡ Abb. 8.23).

cw Nd:YAG-Laser

8

Bei Veränderungen an den Fußsohlen, die den Patienten bei Belastung Schmerzen bereiten, hat sich uns eine Koagulation mit dem Nd:YAG-Laser bewährt, die allerdings in der Regel in Regional- oder Allgemeinanästhesie durchgeführt werden muss. Unter Oberflächenkühlung wird mit einem Fleckdurchmesser von 2–3 mm und einer Laserausgangsleistung von 20–30 W im cw-Betrieb bestrahlt. Die Bestrahlungsdauer richtet sich nach dem klinischen Schrumpfungseffekt, Weißverfärbung der Epidermis (epidermale Koagulation) ist möglichst zu vermeiden (⊡ Abb. 8.24). Bei Bestrahlung an den Fußsohlen konnten wir bislang keine Narbenbildung beobachten; bei zu aggressiver Koagulation ist allerdings eine – auch dauerhaft schmerzhafte – Narbenbildung möglich.

8.15

Erythrosis interfollicularis colli



am Hals und im Dekolleté-Bereich. Klinisch typisch sind netzig-rötliche, feine Teleangiektasien, die die Haarfollikel aussparen und mit bräunlichen fleckigen Hyperpigmentierungen vergesellschaftet sind. Typischerweise finden sie sich bei Frauen im mittleren Lebensalter. Eine wirksame Behandlung stand bislang nicht zur Verfügung.

Blitzlampen-gepumpter gepulster Farbstofflaser Vor der Behandlung müssen die Patienten ausführlich über die Erfolgsaussichten und Risiken der Behandlung aufgeklärt werden. Da es sich oft um großflächige Veränderungen handelt, ist besonders auf die Möglichkeit einer ungleichmäßig-scheckigen Aufhellung hinzuweisen. Wünschen die Patienten nach ausführlicher Aufklärung eine Behandlung, wird auf beiden Halsseiten eine Probebehandlung in einem Feld von etwa 1,5 × 1,5 cm durchgeführt. Zeigt sich in dem behandelten Areal ein zufriedenstellendes Ergebnis, wird die Behandlung mit einem Fleckdurchmesser von 7 mm (überlappende Impulse) und Energiedichten zwischen 5 und 5,5 J/cm2 eingeleitet. Mit diesem Vorgehen lässt sich oft eine Besserung erzielen, allerdings ist eine gleichmäßige Aufhellung nicht zu gewährleisten. Vor allem der Übergang zur nicht behandelten Haut erweist sich gelegentlich als problematisch (77,279). Auch persistierende retikuläre Residuen sind häufig und für die Patienten meist nicht akzeptabel.

Unsere Vorgehensweise Nach FPDL-Therapie häufig unschönes retikuläres Muster, gute Ergebnisse nach Behandlung mit den hochenergetischen Blitzlampen.

Die Veränderungen werden durch chronische Lichtexposition hervorgerufen und finden sich meist seitlich

a

Hochenergetische Blitzlampen Nach unseren Erfahrungen haben die hochenergetischen Blitzlampen die Farbstofflaser bei der Behandlung der Erythrosis interfollicularis colli vollständig verdrängt (88). Bjerring et al. (34) konnten zeigen, dass durch verschiedene Filterkombinationen sowohl die ektatischen

b

⊡ Abb. 8.24. a Knotige Angiektasien der Fußsohle bei Blue-rubber-bleb-naevus-Syndrom. b Rückbildung im Sinne einer Befundverbesserung nach tiefer Koagulation mit dem Nd:YAG-Laser in Vollnarkose

77 8.17 · Naevus araneus

Gefäße wie auch die Hyperpigmentierungen gebessert werden können (s.  Kap. 1.4). Nach übereinstimmenden Angaben in der Literatur können mit zwei bis drei Behandlungen 75- bis 90 %ige Verbesserungen erreicht werden (⊡ Abb. 8.25) (86,214,241,271).

8.16

Naevus araneus

 Unsere Vorgehensweise Sehr gute Indikation für semiselektive Laser (Argonlaser, KTP-Laser), FPDL und hochenergetische Blitzlampen. Das zentrale Gefäß muss gelegentlich mit semiselektiven Lasern zusätzlich koaguliert werden.

Rubeois faciei, Keratosis pilaris

Bei diesen Indikationen konnten wir weder mit dem Argon- noch dem Blitzlampen-gepumpten gepulsten Farbstofflaser zufriedenstellende Ergebnisse erzielen, so dass wir in der Regel von einer Behandlung abraten. Bei flächigen Erythemen im Wangen- und Schläfenbereich ist auch mit dem Blitzlampen-gepumpten gepulsten Farbstofflaser keine gleichmäßige Aufhellung erreichbar und der Übergang zur nicht-geröteten Haut gestaltet sich meist schwierig. Aus diesen Gründen erscheint nur eine Behandlung von scharf begrenzten, roten Arealen sinnvoll. Wie bei progressiven essentiellen disseminierten Teleangiektasien und Erythrosis interfollicularis colli ist ein Therapieversuch mit hochenergetischen Blitzlampen sinnvoll, da mit diesen in der Regel eine gleichmäßigere Aufhellung als mit dem Farbstofflaser erzielt werden kann.

a

8.17

Naevi aranei zählen zu den nävoiden Fehlbildungen und sind gekennzeichnet durch eine zentrale Arteriole, die oft knopfförmig vorspringt und sich in die Peripherie radiär netzig ausbreitet. Gehäuft finden sie sich bei Schwangeren und bei Patienten mit Lebererkrankungen. Bisher war das Entfernen mit der Diathermienadel das Mittel der Wahl.

Argonlaser Uns hat sich die Argonlaser-Koagulation des zentralen Gefäßes mit einem Fleckdurchmesser von 1 mm, Impulsdauern zwischen 0,3 und 0,5 s und einer Laserausgangsleistung zwischen 1,2 und 1,5 W bewährt. Die peripheren Ausläufer können mit kürzeren und leistungsschwächeren Impulsen (0,2 s, 1–1,2 W) behandelt werden.

b

⊡ Abb. 8.25. a Erythrosis interfollicularis colli bei einer 50jährigen Patientin vor der Behandlung. b Ergebnis einer dreimaligen Behandlung mit einer HBL

8

78

Kapitel 8 · Vaskuläre Fehl- und Neubildungen

Mit diesen Parametern gelingt oft eine vollständige Entfernung. Bei stärkeren zentralen Gefäßen sind allerdings wiederholte Behandlungen notwendig. Bei knopfartig erweiterten Zentralarteriolen mit deutlicher Exophytie ist eine Lasertherapie primär wenig erfolgversprechend, hier sollte eher eine Stanzexzision des Zentralgefäßes durchgeführt werden. Eventuell verbleibende periphere Gefäße lassen sich dann gut mittels Laser entfernen. Narbenbildungen haben wir bei diesem Vorgehen nicht beobachtet. Allerdings sind die Behandlungen schmerzhaft und werden von Kindern oft nicht toleriert.

Vor allem bei Kindern bietet dieser Laser Vorteile, da die Behandlungen weniger schmerzhaft sind und oft nur wenige Impulse erfordern (78). Erwachsene empfinden dagegen die deutlich sichtbare Schwarzblauverfärbung oft als störend. Je nach Ausdehnung des Naevus araneus wird mit einem Fleckdurchmesser von 5 oder 7 mm behandelt. Die Energiedichten liegen bei 5,5 J/cm2 (5 mm) bis 6,5 J/ cm2 (7 mm). Bei flächig ausgedehnten Naevi aranei behandeln wir mit überlappenden Impulsen, wobei die Überlappung auf die Region des zentralen Gefäßes gelegt wird. Mit diesem Vorgehen ist es oft möglich, Naevi aranei mit nur wenigen Impulsen ohne wesentliche Komplikationen zu entfernen (⊡ Abb. 8.26). Bei stark durchbluteten zentralen Gefäßen ist die Behandlung mit dem Farbstofflaser allerdings oft nicht ausreichend. Hier hat sich die Koagulation des zentralen Gefäßes mit dem Argonlaser bewährt. Die Kombination beider Lasersysteme bei starkem Zentralgefäß erscheint sinnvoll.

⊡ Abb. 8.26. a Multiple Spider-Naevi bei einem Kind vor der Behandlung. b Ergebnis einer einmaligen Behandlung mit dem FPDL

Uns haben sich die Blitzlampen zur Behandlung von Naevi aranei sehr bewährt. Vor der Behandlung wird eine Schablone aus kräftigem weißen Papier in der Größe des zu behandelnden Areals zugeschnitten. In der Regel ist es mit einer Behandlung möglich, die Naevi aranei zu entfernen. Wir verwenden einen Cut-off-Filter von 550 nm, 14 ms Impulsdauer und Energiedichten zwischen 16 und 18 J/cm2 (88).

fd NdYAG Laser (KTP Laser) In der Serie von Clark et al. (46) fanden sich auch Patienten mit Spider Nävi, die mit 10–12 J/cm2 und Impulsdauern von 10–15 ms behandelt wurden.

Blitzlampen-gepumpter gepulster Farbstofflaser

8

Hochenergetische Blitzlampen

a

8.18

Morbus Osler

Teleangiectasia hereditaria haemorrhagica.  Unsere Vorgehensweise

▬ Koagulation mit semiselektiven Lasern, cw Nd:YAGLaser oder gepulsten Nd:YAG-Laser, immer multiple Behandlungen. ▬ Rezidive sind möglich.

Der Morbus Osler ist eine autosomal-dominant vererbte Erkrankung mit ektatischen Blutgefäßen und Blutungsneigung. Klinisch finden sich an Wangen, Lippen, Ohren, Mund-, Nasen- und GI-Schleimhaut und an den Hand- und Fingerrücken bis zu stecknadelkopfgroße, angiomatöse Knötchen mit umgebenden Teleangiektasien. Epistaxis, Hämoptyse, Hämaturie und Teerstühle weisen auf interne Beteiligung hin.

b

79 8.19 · Angioma serpiginosum

Lasertherapie Die angiomatösen Knötchen können mit dem Argonlaser koaguliert werden. Zur Behandlung haben sich relativ lange Impulsdauern bis 0,5 s, Fleckdurchmesser 2 mm und Laserausgangsleistungen >2 W als effektiv erwiesen. Trotz der relativ hohen Energiedichten sind wiederholte Behandlungen bis zur ausreichenden Rückbildung nötig und nicht immer kann eine vollständige Entfernung erreicht werden. Auch Rezidive sind nicht selten (⊡ Abb. 8.27). Stärker blutende Läsionen der Schleimhäute können mit dem cw Nd:YAG-Laser (um 20 W, um 0,5 s) koaguliert werden (245). In letzter Zeit hat sich der gepulste Nd:YAG Laser bei dieser Indikation bewährt. Behandelt wird mit 80 ms Impulsdauern, 90–100 J/cm2, 3 mm Fleckdurchmesser und Oberflächenkühlung. Damit können auch stärker ektatische Veränderungen behandelt werden, allerdings ist die Behandlung schmerzhaft (⊡ Abb. 8.28).

a

8.19

Angioma serpiginosum

 Unsere Vorgehensweise Koagulation mit semiselektiven Lasern oder dem FPDL, neuerdings großflächige Behandlung mit hochenergetischen Blitzlampen.

Beim Angioma serpiginosum, bei dem es sich um eine nävoide teleangiektatische Fehlbildung handelt, finden sich gruppiert rötliche Gefäßektasien auf unscharf begrenzten Erythemen. Histologisch liegen ektatische Kapillaren des Stratum papillare vor. Die solitär stehenden ektatischen Gefäße lassen sich gut mit dem Argonlaser entfernen (Fleckdurchmesser 1 mm, Impulsdauer 0,25 s, Laserausgangsleistung 1,2–1,4 W). Die Behandlungen sind allerdings relativ zeitaufwändig. Nebenwirkungen konnten wir nicht beobachten.

b

⊡ Abb. 8.27. a Befall der Wange bei M. Osler. b Guter Zustand nach mehrmaliger Koagulation mit dem Argonlaser

a

b

⊡ Abb. 8.28. a Gefäßektasien bei Morbus Osler vor Therapie. b Ergebnis einer einmaligen Behandlung mit dem gepulsten Nd:YAG-Laser

8

80

Kapitel 8 · Vaskuläre Fehl- und Neubildungen

Mit dem blitzlampen-gepumpten Farbstofflaser können größere Flächen mit sehr gutem Ergebnis relativ schnell behandelt werden. Beschrieben wurden 6–7,5 J/ cm2 bei einem Fleckdurchmesser von 5 mm. Nebenwirkungen wurden nicht beschrieben (157). Auch die Behandlung mit hochenergetischen Blitzlampen erscheint aussichtsreich, da sich größere Flächen gleichmäßig behandeln lassen.

8.20

8

Angiohistiozytom mit mehrkernigen Riesenzellen

Klinisch typisch sind rot-braune Papeln und Plaques, die sich überwiegend bei älteren Patientinnen innerhalb von wenigen Wochen entwickeln und sich nicht spontan zurückbilden. Histologisch typisch sind erweiterte Blutgefäße in der retikulären Dermis und der Nachweis von mehrkernigen Riesenzellen. Kopera et al. konnten bei zwei Patientinnen die Läsionen durch Behandlung mit dem Argonlaser (Fleckdurchmesser 1 mm, 0,5 s, 1,5 W) zur Rückbildung bringen (130).

8.21

Literatur

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8

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Kapitel 8 · Vaskuläre Fehl- und Neubildungen

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(262) Trelles MA, Allones I, Trelles OR (2004) An 810 nm diode laser in the treatment of small (75 % in 20 %, >50 % in 48 % erzielt werden (30). Ähnliches berichten Bjerring und Christiansen (Aufhellung >75 % in 60 %, >50 % in 26 %), wobei 89 % der behandelten Läsionen ulzerierten und eine relativ lange Abheilungszeit benötigten (10). Andererseits berichten Remington und Remington über

b

⊡ Abb. 10.1. a Typische disseminierte Lentigines seniles der Handrücken. b Sehr gute Aufhellung nach einmaliger, vollflächiger Behandlung mit dem QSRL

97 10.2 · Café-au-lait-Flecken

a

b

⊡ Abb. 10.2 a, b. Rezidivfreie Abheilung einer Lentigo der Lippe durch 2-fache QSRL-Therapie

eine exzellente Aufhellung fazialer Lentigines bei PeutzJeghers-Syndrom (52).

Abtragende Lasersysteme Insbesondere mit den weitgehend athermisch arbeitenden Er:YAG-Lasern und den CO2-Lasern mit Flashscannern mit variabler Gewebeinteraktionszeit können Lentigines auch ganz oberflächlich abladiert werden (19). Beim Er:YAGLaser wählt man eine mittlere Pulsenergie (500–600 mJ/ Puls), bei den CO2-Lasern eine möglichst kurze Gewebeinteraktionszeit. Die Lentigo wird anschließend unter Sicht abgetragen, bis das Pigment verschwunden ist. Die nur ganz oberflächlich erosiven Areale heilen unter geringer Krustenbildung in wenigen Tagen ab, die kosmetischen Ergebnisse sind ausgezeichnet. Für diese Art der Therapie ist jedoch meist eine Oberflächen- oder Lokalanästhesie erforderlich.

10.2

Café-au-lait-Flecken

 Unsere Vorgehensweise

▬ Immer Probebehandlung, vorzugsweise mit qs-Lasern (wie in  Kap. 10.1). Ansprechen, insbesondere Rezidivverhalten, sehr unterschiedlich. ▬ Alternativ oberflächliche Abtragung mit dem Er:YAGLaser.

Diese sind umschriebene, relativ scharf begrenzte, homogen milchkaffeefarbene bis grau-bräunliche Flecken. Die Basalzellschicht der Epidermis ist verstärkt pigmentiert, die Anzahl der ansonsten normalen Melanozyten kann vermehrt sein. Multiple Café-au-lait-Flecken müssen immer an Neurofibromatose denken lassen.

Da es sich meist um relativ große Veränderungen handelt, ist eine Therapie mit abtragenden oder semiselektiven Lasersystemen aufgrund der nicht zu unterschätzenden Gefahr der Narbenbildung nicht erste Wahl, wenn auch für therapieresistente Läsionen gute Ergebnisse beschrieben wurden (2). Eingesetzt werden meist die pigmentselektiven Lasersysteme.

Selektive Laser Zum Einsatz bei Café-au-lait-Flecken gelangen die gleichen Lasergeräte wie bei Lentigines, die Einstellung der Parameter ist ebenfalls vergleichbar. Für die Behandlung mit dem QSRL und dem Qs-Nd:YAG-Laser bei 532 und 1064 nm werden bei Café-au-lait-Flecken die Ergebnisse als unterschiedlich und im Einzelfall schwer vorhersehbar beurteilt (20,44,58). Posttherapeutisch kann es sowohl zu Hyper- als auch zu Hypopigmentierung, zu unvollständiger und/oder unregelmäßiger Aufhellung auch nach mehreren Sitzungen sowie zu Rezidiven nach einigen Monaten kommen. Allerdings wird auch eine rezidivfreie, nebenwirkungsfreie, komplette Aufhellung beschrieben (⊡ Abb. 10.3) (3). Dies gilt insbesondere bei der Behandlung mit dem 510 nm blitzlampengepulsten FarbstoffLaser mit 2–4 J/cm2. Hier konnte in einer Serie von 34 jungen Patienten mit durchschnittlich 8,4 Behandlungen der Café-au-lait-Fleck rezidivfrei (ein Jahr Nachbeobachtung) entfernt werden, bei erwachsenen Patienten war dies jedoch nicht in allen Fällen möglich (3). Ähnliches gilt für HBL-Systeme (46). Vor einer großflächigen Behandlung ist daher die Durchführung einer Probebehandlung, evtl. mit verschiedenen Lasersystemen, mit ausreichender Nachbeobachtungszeit (drei bis sechs Monate) zu empfehlen, um den zu erwartenden Therapieerfolg beurteilen zu können.

10

98

10

Kapitel 10 · Melaninpigmentierte und melanozytäre Hautveränderungen

a

b

⊡ Abb. 10.3. a Ausgedehnter Café-au-lait-Fleck der linken Halsseite. Mäßiges Aufhellungsergebnis im lateralen Anteil nach einmaliger Be-

10.3

Nävi spili

 Unsere Vorgehensweise

▬ Immer Probebehandlung, vorzugsweise mit qs-Lasern (wie in  Kap. 10.1). Ansprechen, insbesondere Rezidivverhalten sehr unterschiedlich. ▬ Alternativ oberflächliche Abtragung mit dem Er:YAGLaser oder Dermabrasion.

Hier handelt es sich um hell- bis mittelbraune, makulöse, umschriebene Veränderungen, in die kleine, dunkelbraune, makulopapulöse Anteile eingelagert sind. Es handelt sich histologisch um eine Kombination aus Caféau-lait-Flecken mit junktionalen Nävuszellnävi. Es scheint keine erhöhte Entartungstendenz zu bestehen, maligne Melanome auf Nävi spili wurden jedoch beschrieben.

Selektive Laser Auch hier können alle pigmentselektiven Lasergeräte eingesetzt werden. Die bisher publizierten Patienten lassen

handlung mit dem QSRL. b Gute Aufhellung mehrere Monate nach flächiger QSRL-Therapie. Eine eventuelles Rezidiv bleibt abzuwarten

jedoch den Schluss zu, dass insbesondere beim Nävus spilus der Qs-Rubinlaser, allerdings bei etwas höheren Energiedichten von 5–8 J/cm2, im Vergleich zu den anderen Geräten wirksamer ist. Grevelink et al. berichten von einer rezidivfreien Aufhellung zwischen 90 und 100 % bei allen Patienten nach ein bis fünf Behandlungen. Der 532 nm Nd:YAG-Laser war in dieser Studie weniger wirksam, der 1064 nm Nd:YAG-Laser unwirksam (25). Andere Autoren berichten über ähnliche Ergebnisse, jedoch auch unvollständige Aufhellung und Rezidive wurden in Einzelfällen beschrieben (44,65). HBL-Geräte sind wohl auch wenig effektiv (46). Interessant ist dabei, dass sich die Rezidive nahezu ausschließlich auf die Café-au-laitKomponente der Veränderung beziehen, während die junktionalen Nävuszellnävi mittels der Lasertherapie anscheinend gut zu entfernen sind (⊡ Abb. 10.4). Auch hier wird die Durchführung einer Probetherapie, evtl. einer wiederholten Probetherapie mit ausreichender Nachbeobachtungszeit empfohlen. Auf die Möglichkeit des inkompletten Ansprechens sowie der Rezidive ist der Patient aufmerksam zu machen. Da es sich um eine melanozytäre Veränderung handelt und Langzeiterfahrungen zur Entwicklung von durch

99 10.4 · Becker-Nävi

Lasertherapie subletal geschädigen Melanozyten derzeit ausstehen, ist eine langfristige Nachbeobachtung laserbehandelter Patienten mit Nävus spilus dringend zu empfehlen.

Abtragende Laser

a

In zwei Einzelfällen ausgedehnter Nävi spili im KopfHalsbereich, welche auf eine Therapie mit dem QSRL nicht angesprochen haben, hat sich uns die Durchführung einer Dermabrasion bewährt. Diese wurde mit der hochtourigen Fräse durchgeführt, analog wäre jedoch auch der Einsatz einer Er:YAG-Laserablation denkbar. Erfahrungen mit dieser Therapiemethode fehlen jedoch weitgehend, und auch die Langzeitnachbeobachtung steht derzeit noch aus.

10.4

Becker-Nävi

 Unsere Vorgehensweise In der Regel kein gutes Ansprechen auf Lasertherapie. Probebehandlungen, vorzugsweise mit qs-Lasern (wie in  Kap. 10.1); bei vorwiegend störender Behaarung kann ein Versuch mit Epilationsgeräten (s.  Kap. 18) sinnvoll sein.

b

Beim Becker-Nävus oder der Melanosis naeviformis handelt es sich um landkartenartige Hyperpigmentierungen mit Hypertrichose, welche häufig einseitig im Schulteroder oberen Rumpfbereich auftreten. Die Melanozyten sind histologisch kaum vermehrt, zeigen jedoch elektronenmikroskopisch verstärkte Aktivität, die epidermalen Reteleisten sind verlängert. Eine Assoziation mit anderen Fehlbildungen ist möglich (Becker-Nävus-Syndrom) (27).

Selektive Laser

c ⊡ Abb. 10.4. a Flächiger Naevus spilus am Oberschenkel. b Gute Aufhellung mit Hypopigmentierung nach 3 Sitzungen mit dem QSRL. c Rezidiv vorwiegend der Nicht-Nävus-Anteile, welche im Vergleich zum prätherapeutischen Bild sogar hyperpigmentiert erscheinen (5 Monate nach Behandlung)

Auch für diese pigmentierte Veränderung können die pigmentselektiven Laser- und HBL-Geräte eingesetzt werden. Die Ergebnisse in den wenigen, bisher dokumentierten Fällen sind wiederum sehr unterschiedlich. Es wird sowohl über vollständige Aufhellung, unvollständige Aufhellung, promptes Rezidiv nach sechs und zwölf Monaten sowie Therapieversagen berichtet (20,44,46). Histologisch konnte gezeigt werden, dass entlang der Haarfollikel in der Tiefe der Dermis nach Lasertherapie des Becker-Nävus pigmentierte Melanozyten persistieren, so dass von hier aus Rezidive wahrscheinlich sind (37). Zusammenfassend ist daher auch beim Becker-Nävus eine evtl. mehrfach durchzuführende Probetherapie indiziert, um die Ergebnisse einer vollflächigen Behandlung abschätzen zu können.

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100

Kapitel 10 · Melaninpigmentierte und melanozytäre Hautveränderungen

In einem Einzelfall konnten wir beobachten, dass im nicht behaarten Areal eines Becker-Nävus gute und langdauernde Aufhellung zu erzielen war, während es im behaarten Areal neben einer für mehrere Monate anhaltenden Hyperpigmentierung zu keiner bleibenden Aufhellung kam. Auch hier ist schwer einzuschätzen, wie die Langzeitentwicklung ohnehin vermehrt aktiver Melanozyten nach subletaler Laserbestrahlung sein könnte. Entschließt man sich zu großflächigen und/oder multiplen Therapien bei einem Becker-Nävus, sollte auch hier die Langzeitbeobachtung über Jahre hinweg gewährleistet sein.

10.5

Nävus Ota, Nävus Ito

 Unsere Vorgehensweise

▬ Wenig eigene Erfahrung, da in unseren Breiten selten. ▬ Der Literatur zufolge die besten Aufhellungen durch

10

von 35 Patienten über eine Aufhellung von mehr als 70 % nach vier oder fünf Behandlungen. Narbenbildung trat nicht auf, transiente postinflammatorische Hyperpigmentierung war selten zu beobachten (71). Diese Ergebnisse bleiben in der Regel stabil: 12 Monate nach Therapie fand sich eine komplette Aufhellung bei gut 35 % der Patienten, eine Aufhellung >75 % bei 57 %, nur einer der 101 Patienten zeigte ein Rezidiv (33). Die Nebenwirkungen waren mit 17 % Hypopigmentierung und 6 % Hyperpigmentierung akzeptabel. Wichtig scheint der Zeitpunkt der Behandlung: bei 153 Patienten, welche alle eine Aufhellung von über 75 % erreichten, waren bei Behandlungsbeginn im Kindesalter (75 % nur in 22 %, >50 % in 20 % bei 2 % Narben, 3 % oberflächlichen Atrophien und 15 % Hypopigmentierung (12). Die »acquired bilateral N.-Ota-like macules« sprechen ausgezeichnet auf eine Lasertherapie an und lassen sich in fast allen Fällen mit wenigen Behandlungen weitgehend entfernen; dies gilt für den QSRL genauso wie für Qs-Alexandrit- und Qs-Nd:YAG-Laser (39,41,45).

10.6

Nävuszellnävi

 Unsere Vorgehensweise

▬ Kongenitale und erworbene Nävuszellnävi stellen in aller Regel keine Indikation für die Lasertherapie dar!

▬ Ausnahmen sind die Frühdermablation kongenitaler Nävi, die Abtragung klar benigner dermaler Nävi und Einzelfälle, bei denen keine andere Therapie möglich scheint.

Unter Nävuszellnävi im engeren Sinne sollen hier die kongenitalen Nävuszellnävi vom oberflächlichen wie vom tiefen Bautyp und die gewöhnlichen, erworbenen Nävuszellnävi mit ihren verschiedenen histologischen Subtypen (junktional, epidermodermal, dermal) verstanden werden. Bei der Besprechung der Lasertherapie von Nävuszellnävi sollen ausschließlich die pigmentbildenden Veränderungen berücksichtigt werden. Die nicht oder wenig pigmentierten, vorwiegend papillomatösexophytischen, dermalen Nävi können natürlich neben der Abtragung mit der elektrischen Schlinge mit CO2oder Er:YAG-Lasern vaporisiert werden. Ein spezifischer Vorteil der Lasertherapie besteht hier allerdings nicht, und zumindest ein Teil dieser Veränderungen sollte immer einer histopathologischen Untersuchung zugeführt werden. Beim Junktionsnävus finden sich Nävuszellen ausschließlich im Bereich der basalen Epidermis, bzw. der epidermodermalen Junktionszone. Beim Kompoundoder epidermodermalen Typ finden sich die Nävuszellen außer intraepidermal auch in der Junktionszone sowie im Korium; beim dermalen Typ liegen die Nävuszellen ausschließlich korial. Tief korial oder bis ans subkutane Fettgewebe vordringende Nävuszellen mit periadnexieller Betonung sind Hinweise auf kongenitale Nävuszellnävi. Die kongenitalen Nävi werden darüber hinaus in oberflächliche und in tiefe, das gesamte Korium bis hin zum

subkutanen Fettgewebe durchsetzende Bautypen unterteilt. In allen Nävuszellnävi sind meist neben pigmentierten Strukturen (Nävuszellen, pigmentierte Keratinozyten, Pigmentmakrophagen) auch mehr oder weniger ausgeprägte Anteile nicht pigmentierter Nävuszellen enthalten. Dies gilt insbesodere für tief korial liegende Nävuszellen, welche meist keine Pigmentbildung mehr aufweisen. Diese grundlegenden histologischen Befunde sind bei der Indikationsstellung zu einer evtl. Lasertherapie von Nävuszellnävi zu berücksichtigen.

Semiselektive Laser Analog zum Vorgehen etwa bei eruptiven Angiomen ist prinzipiell auch eine oberflächliche Koagulation von Nävuszellnävi mit allen semiselektiv arbeitenden Lasergeräten (Argon-, Krypton-, 532 nm fd-Nd:YAG-Laser) oder HBL-Geräten denkbar. Eine oberflächliche, rein epidermale Koagulation mit den bei Lentigines beschriebenen Parametern kann allenfalls bei sehr oberflächlich liegenden Junktionsnävi zum Erfolg führen. Eine tiefere Koagulation, wie sie mit längeren Pulszeiten und größeren Fleckdurchmessern (z. B. 0,5 s, 1–3 W, 2–4 mm Strahldurchmesser) erreichbar ist, führt obligat zu thermischer Schädigung der Dermis und damit zu atropher oder auch hypertropher/keloidiformer Narbenbildung. Eine histologische Untersuchung ist nicht möglich; Rezidive, welche aufgrund dermal verbliebener Nävuszellnester nahezu vorprogrammiert sind (9), zeigen oft ein kosmetisch inakzeptables Erscheinungsbild (⊡ Abb. 10.6) und sind zudem aufgrund der Fibrosierung und der bizarren Verteilung oft atypisch erscheinender Nävuszellen histologisch äußerst schwer zu beurteilen (18,62). Eine Behandlung von Nävuszellnävi mit semiselektiv koagulierenden Lasergeräten ist daher unserer Auffassung nach abzulehnen.

⊡ Abb. 10.6. Pseudomelanomartiges Rezidiv nach auswärtiger Therapie eines kongenitalen Nävus mit dem Argonlaser

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Kapitel 10 · Melaninpigmentierte und melanozytäre Hautveränderungen

a

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b

⊡ Abb. 10.7. a Vier Wochen alter Säugling mit ausgedehntem kongenitalen Nävus periorbital. b Zustand nach Dermablation mit dem Er:YAG-

Laser in Allgemeinanästhesie, problemlose Behandlung auch im Lidbereich. Leider kam es später zu (unvollständiger) Repigmentierung

Abtragende Laser

gehellt werden, zwei Nävi sprachen auf die Behandlung nicht an. Biopsien nach Therapie zeigten in allen Fällen persistierende dermale Nävuszellen. Waldorf et al. (69) behandelten 18 kongenitale Nävi mit dem QSRL mit 8–19 J/cm2. Aufhellungen von durchschnittlich 57 % nach vier Behandlungen, 76 % nach 8 Behandlungen sowie mehr als 90 % Aufhellung nach 13 Behandlungen bei fünf Patienten wurden dokumentiert. Allerdings kam es nach durchschnittlich fünf Monaten bei allen Patienten zu teilweiser Repigmentierung, die langfristig erreichte durchschnittliche Aufhellung betrug etwa 50 %. Auch hier fand sich histologisch oberflächlich eine Reduktion der Anzahl der Nävuszellen, in der Tiefe waren diese jedoch unverändert vorhanden (69). Zu ähnlichen Ergebnissen gelangten Grevelink et al. (26); sie verglichen den Qs-Nd:YAG-Laser mit dem QsRubinlaser mit jeweils 6 J/cm2 bei fünf kongenitalen Nävi. Die mittlere effektive Eindringtiefe für den Qs-Nd:YAGLaser betrug durchschnittlich 0,2 mm, für den Qs-Rubinlaser durchschnittlich 0,4 mm. In allen Fällen konnten histologisch verbleibende dermale Nävuszellnester nachgewiesen werden, von denen einige subletal geschädigt erschienen. Rosenbach et al. (54) verglichen den Qs-Alexandritmit dem Qs-Nd:YAG-Laser bei der Behandlung von gewöhnlichen melanozytären Nävi. Nach drei Behandlungen konnte eine durchschnittliche Aufhellung von 60 % mit dem Alexandrit und von 30 % mit dem Qs-Nd:YAGLaser erreicht werden. Die behandelten Nävusareale zeigten sich meist blaugrau, was die Autoren auf verbliebene dermale Nävuszellen zurückführen. Histologisch fand sich die Anzahl intraepidermaler und junktionaler Nävuszellen reduziert, die der dermalen Nävuszellen jedoch nahezu unbeeinflusst. Bei 12 der 18 Patienten fand sich nach einem Jahr keine wesentliche Repigmentierung. Vibhagool et al. (67) erzielten bei gewöhnlichen, kleinen melanozytären Nävi mit dem Qs-Rubin-Laser (8 J/ cm2, 28 ns, 5 mm) in 67 % eine vollständige klinische und

Hier gilt grundsätzlich das gleiche wie für die semiselektiv arbeitenden Lasergeräte. Ganz oberflächliche Abtragung führt häufig zu Rezidiven (18), Abtragung in die tiefe Dermis zu obligater Narbenbildung, eine histologische Untersuchung ist unmöglich. Auch diese Geräte sind daher zur Behandlung von Nävuszellnävi nicht geeignet. Eine Ausnahme hiervon bildet die frühe Dermabrasion kongenitaler Nävuszellnävi, wie sie von Petres und anderen Autoren beschrieben wird (29,49). Mit einer frühen Dermabrasion innerhalb der ersten Lebenswochen lassen sich gerade sehr dunkle, kongenitale Nävi vom tiefen Bautyp oft erstaunlich gut aufhellen, wenn Rezidive auch häufig sind (53) und die assoziierte Hypertrichose nicht beeinflusst werden kann. Im Vergleich zur Dermabrasion mit der hochtourigen Diamantfräse bildet hier besonders die Dermablation mit dem Er:YAG-Laser, möglicherweise auch mit CO2-Laser mit Flashscannern mit kurzer, variabler Gewebeinteraktionszeit, eine wertvolle Bereicherung der therapeutischen Möglichkeiten. Die Laserdermablation kann auch in für die klassische Dermabrasion äußerst problematischen Lokalisationen wie Augenlider, Ohrbereich, Lippen, Hände etc. problemlos durchgeführt werden (⊡ Abb. 10.7) und ist mit modernen Er:YAGLasern mit hoher Pulsenergie bis zu 2 J/Puls und hohen Repetitionsfrequenzen von bis zu 20 Hz auch nur noch unwesentlich langsamer als die Dermabrasion mit der Diamantfräse.

Selektive Laser Für die Behandlung von Nävuszellnävi, sei es vom kongenitalen oder vom erworbenen Typ, liegen bisher relativ begrenzte Erfahrungen für den Qs-Rubinlaser, den QsNd:YAG-Laser mit 1064 nm und den Qs-Alexandritlaser mit 755 nm vor. Goldberg u. Stampien (22) beschreiben vier kongenitale Nävi nach QSRL-Behandlung mit 6–9 J/ cm2. Zwei Nävi konnten deutlich und langanhaltend auf-

103 10.6 · Nävuszellnävi

histologische Entfernung. In den übrigen Fällen fanden sich dermal verbliebene Nester (Tiefe zwischen 0,1 und 0,4 mm). Auch mit einem HBL-Gerät (400–720 nm, 14–20 J/ cm2, 2-mal 7 ms) konnten durch eine Behandlung kleine Nävuszellnävi nur aufgehellt, jedoch nicht entfernt werden (10).

Therapie mit Rubinlaser im normal-modeund qs-Betrieb Ueda u. Imayama (64) behandelten drei Patienten mit kongenitalen melanozytären Nävi mit einem normal-mode Rubinlaser (Impulszeit 0,3–1,0 ms, Energiedichte 10–30 J/ cm2, Fleckdurchmesser 15 × 15 mm). Durch vier Behandlungen im Abstand von ein bis vier Monaten konnte teilweise eine vollständige Aufhellung erzielt werden. Auch mehrere Jahre nach Therapie waren die Ergebnisse stabil; histologische Untersuchungen zeigten eine oberflächliche Fibroplasiezone, welche für die Aufhellung verantwortlich war, und darunter verbliebene unauffällige Nävuszellen ohne Anhalt für laserinduzierte Veränderungen (28). Kono et al. (32) behandelten mit einem modifizierten Schema 34 Patienten mit kongenitalen Nävi. Nach einem Durchgang mit dem normal-mode-Rubinlaser (1 ms, 10 mm, 20 J/cm2) wurde die oberflächlich koagulierte Epidermis abgetragen und 3–4 Durchgänge mit dem qsRubinlaser (30 ns, 4 mm, 7 J/cm2) angeschlossen. Nach durchschnittlich 6 ± 2 Behandlungszyklen in 1–3 monatigen Intervallen betrug die erreichte Aufhellung zwischen 70 und 87 % (bessere Aufhellung bei oberflächlichen Bautypen). Mit einem ähnlichen Schema konnten Noordzij et al. bei einem sehr ausgedehnten Nävus des gesamten Rückens bei einem Mädchen ebenfalls eine exzellente Aufhellung erzielen (47). In allen diesen Fällen fanden sich histologisch jedoch ebenfalls verbliebene Nävuszellen in der Tiefe. Fazit Zusammenfassend belegen all diese Untersuchungen, dass eine vollständige Entfernung von Nävuszellnävi mit den derzeitigen Geräten nicht möglich ist. In eigenen Untersuchungen an ex-vivo behandelten melanozytären Nävi konnten wir diese Ergebnisse bestätigen. In allen Fällen fanden sich neben spezifisch geschädigten pigmenttragenden Zellen vorwiegend dermal auch pigmentierte Nävuszellen, welche keine Schädigung durch die Laserbestrahlung aufwiesen. Darüber hinaus wurden nicht pigmentierte Nävuszellnester ebenfalls nicht geschädigt (38). Da solche unpigmentierten Nester in Nävuszellnävi häufig sind und ihnen ohne Melanin der Absorber für die Lasertherapie fehlt, können sie nicht zerstört werden, verbleiben an Ort und Stelle und können zu Rezidiven führen.

Bei Nävuszellnävi ist also in der Regel nur eine mehr oder weniger gute klinische Aufhellung, aber keine komplette Entfernung der Nävuszellen erreichbar, abgesehen von sehr oberflächlichen Nävuszellnävi vom ausschließlich junktionalen Typ. In der Dermis verbliebene Nävuszellen, welche entweder aufgrund der nicht ausreichenden effektiven Eindringtiefe oder aufgrund fehlenden Melanins nicht zerstört werden, führen in allen anderen Fällen in der Regel zu Rezidiven. Völlig offen sind derzeit die möglichen Langzeitfolgen einer Laserbestrahlung melanozytärer Zellen. Grevelink et al. (26) konnten nach Lasertherapie eine im Vergleich zu vorher erhöhte Anzahl von mehrkernigen Nävuszellen feststellen und bereits Anderson et al. (6) war aufgefallen, dass Melanozyten in normaler Haut, die durch den Laser subletal geschädigt worden waren, Aktivierungszeichen zeigten. In-vitro-Laserbestrahlung von Melanomzellen führte einerseits zu einer Aufregulation der Expression von Adhädsionsmolekülen (66) mit möglicher Beeinflussung des Migrationsverhaltens, andererseits zu einer erhöhten p16-Expression als Ausdruck eines DNA-Schadens (13). In Rezidivpigmentierungen, die in mit dem Qs-Alexandritlaser behandelten, kongenitalen Nävi aufgetreten waren, fand sich eine erniedrigte e-Cadherinund TNF-α-Expression als Hinweis auf eine Melanozytenstimulation (57). Ob dies Hinweise für ein erhöhtes Entartungsrisiko melanozytärer Zellen durch Laserbestrahlung sind, können erst Langzeitergebnisse zeigen. Zunehmend finden sich Berichte über Melanome, welche auf zuvor mit dem Laser behandelten Läsionen auftraten. Lee et al. (42) berichten über zwei Patienten, bei welchen sechs Monate bzw. zweieinhalb Jahre nach zunächst vollständiger Rückbildung klinisch atypischer solarer Lentigines durch Qs-Rubin-Lasertherapie Rezidive auftraten, die sich histologisch als Lentigo maligna bzw. Lentigo-maligna-Melanom herausstellten. Bei einer anderen Patientin war vor der Melanomdiagnose eine pigmentierte Hautveränderung mit dem QsAlexandritlaser behandelt worden, ein amelanotisches Melanom war mit dem CO2-Laser abgetragen worden (17). Auch bei zwei weiteren Patienten war zuerst mit dem CO2-Laser vaporisiert worden, bevor das Melanom diagnostiziert wurde (11). In einem von uns beobachteten Fall trat drei Jahre nach CO2-Laser-Vaporisation einer »Lentigo simplex« der Wange eine Melanommetastase in der gleichseitigen Parotis auf (23) (Fallbericht und Übersicht). Diese Melanome stellen jedoch wahrscheinlich keine laserinduzierte Entartung von Pigmentläsionen dar, sondern eine Fehlbehandlung möglicherweise bereits verdächtiger Veränderungen unter einer inkorrekten Diagnose. Aufgrund der mäßigen bzw. erst nach vielen Behandlungssitzungen erzielbaren Aufhellung, der obligat

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Kapitel 10 · Melaninpigmentierte und melanozytäre Hautveränderungen

verbleibenden restlichen Nävuszellen, der unbekannten Langzeiteffekte und der fehlenden Möglichkeit der histologischen Untersuchung sind Nävuszellnävi unserer Auffassung nach derzeit in der Regel keine Indikation für die Lasertherapie (58). In bestimmten Ausnahmefällen kann eine Therapie von Nävuszellnävi, aufgrund der vorliegenden Ergebnisse bevorzugt mit dem Qs-Rubin-Laser, jedoch gerechtfertigt sein und mit Aussicht auf Erfolg durchgeführt werden. Dies sind Nävi vom oberflächlichen Bautyp, welche sich in ästhetisch belastender Lokalisation befinden und aufgrund eben dieser Lokalisation oder ihrer Größe nicht mit guten Ergebnissen chirurgisch versorgt werden können. Zur Erreichung einer befriedigenden und möglichst stabilen Aufhellung sind immer mehrere Sitzungen erforderlich; Repigmentierungen sind unserer Erfahrung nach relativ häufig. Bewährt hat sich uns in einem Einzelfall eines oberflächlichen kongenitalen Nävus im Gesichtsbereich die Behandlung im Intervall, d. h. vor Einsetzen der Repigmentierung. Durch mehrfache flächige Rubinlaserbehandlungen im Abstand von einigen Wochen zur Zeit der jeweils stärksten Aufhellung konnten wir den Befund dieser Patientin über mehrere Jahre stabil erhalten (⊡ Abb. 10.8). Aktuell kommt es bei

der Patientin zwar regelmäßig zu Repigmentierungen, die etwa einmal pro Jahr behandelt werden müssen, insgesamt ist sie jedoch mit dem erreichten Ergebnis sehr zufrieden. Entscheidet man sich bei einem Nävuszellnävus zur Lasertherapie, sind die Möglichkeit eines Rezidivs bzw. der fehlenden Aufhellung, das Fehlen einer histologischen Untersuchung und die derzeit unbekannten Langzeiteffekte mit dem Patienten oder dessen Eltern (bei der Behandlung von Kindern) zu besprechen. Eine Langzeitkontrolle der gelaserten Nävi sollte gewährleistet sein.

10.7

Melasma/Chloasma, postinflammatorische und andere Hyperpigmentierungen

 Unsere Vorgehensweise

▬ Wir raten von einer Laserbehandlung eher ab, da meist keine guten Ergebnisse erzielbar und prolongierte Hyperpigmentierungen nicht selten sind. ▬ Jedenfalls immer Probebehandlung, vorzugsweise mit qs-Lasern (wie in  Kap. 10.1).

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a ⊡ Abb. 10.8. a Kongenitaler Nävus vom oberflächlichen Bautyp der rechten Gesichtshälfte. b Zustand nach über 20 Sitzungen mit

b dem Rubinlaser (Behandlung im Intervall, s. Text). Eine periorbitale Behandlung wurde von der Patientin nicht gewünscht

105 10.7 · Melasma/Chloasma, postinflammatorische und andere Hyperpigmentierungen

Das Chloasma oder Melasma besteht aus scharf bis unscharf begrenzten, meist bizarr konfigurierten Hyperpigmentierungen im Gesichts- und Halsbereich. Ursächlich sind dabei in erster Linie Sonnenexposition, jedoch auch hormonelle Einflüsse wie Schwangerschaft und orale Kontrazeptiva sowie kosmetische Präparate. Darüberhinaus besteht eine familiäre Disposition. Histologisch unterscheidet man den epidermalen Typ (vermehrt Melanin in der Epidermis und im Stratum corneum) vom dermalen Typ (Pigmentmakrophagen in der oberflächlichen Dermis) und vom gemischten Typ, welcher beide Veränderungen nebeneinander aufweist. Postinflammatorische Hyperpigmentierungen können nach einer Vielzahl von Dermatosen sowie nach Verletzungen und anderen physikalischen Traumen der Haut entstehen. Rein epidermale Hyperpigmentierungen sind meist nach einigen Wochen bis Monaten vollständig reversibel. Ist es jedoch zur Pigmentabtropfung in das obere Korium gekommen (pigmentierte Makrophagen), kann die Pigmentierung äußerst therapieresistent sein. Hyperpigmentierungen der Gingiva können verschiedenste Ursachen (ethnisch, Medikamente, Stoffwechselstörungen etc.) haben und werden oft als kosmetisch störend empfunden.

a

Selektive Laser Aufgrund der unbefriedigenden Therapiemöglichkeiten dieser Hyperpigmentierungen wurden schon früh die pigmentselektiven Lasergeräte für Behandlungsversuche bei dieser Indikation eingesetzt. Sowohl für den Pigmented lesion dye-Laser als auch für den Qs-Rubinlaser werden jedoch übereinstimmend unbefriedigende Ergebnisse berichtet. Kopera et al. konnten nur bei zwei von zwölf Patienten eine geringgradige Aufhellung erzielen, bei sechs Patienten kam es zu Hyperpigmentierung (35). Taylor und Anderson (60) gelang bei acht Patienten keine Befundverbesserung, bei vier kam es sogar zur Befundverschlechterung. Auch für die anderen pigmentselektiven Lasergeräte werden übereinstimmend ähnlich schlechte Ergebnisse referiert (7,20,24,34,44,58), was auch für die HBL-Geräte gilt, welche darüber hinaus nicht selten eine ausgeprägte, wenn auch transiente Hyperpigmentierung bewirken (5,70). Obwohl in Einzelfällen eine gewisse Aufhellung erzielbar ist, sollte die Lasertherapie bei diesen Indikationen äußerst zurückhaltend gehandhabt werden, da persistierende Hyperpigmentierungen möglich sind (⊡ Abb. 10.9). Auch wurde bei einer Patientin, die aufgrund einer psoriatischen Arthropathie mit Goldsalzen behandelt

b

⊡ Abb. 10.9. a Melasma im Bereich der rechten Wange. b Fleckige De-und Hyperpigmentierungen nach 2 Sitzungen mit dem QRSL ohne wesentliche Aufhellung

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Kapitel 10 · Melaninpigmentierte und melanozytäre Hautveränderungen

worden war, nach Qs-Rubinlaser-Therapie einer postinflammatorischen Hyperpigmentierung eine lokale Chrysiasis mit blau-grauer Verfärbung der Haut beobachtet (63). Vor Lasertherapie sollte deshalb eine entsprechende Arzneimittel-Anamnese erhoben werden. Bei dringendem Therapiewunsch der Patienten scheint auf jeden Fall die Durchführung einer probeweisen Therapie an kosmetisch wenig exponierter Stelle vor der Behandlung größerer Flächen erforderlich.

Abtragende Laser Diese kommen in dieser Indikation in der Regel nicht in Frage, da die Gefahr der Narbenbildung zu groß ist. Ausnahme sind die Gingivahyperpigmentierungen, bei denen durch oberflächliche Ablation bis zur klinischen Pigmentfreiheit mit dem Er:YAG-Laser (500 mJ/Puls, 3 mm Fleckdurchmesser) ausgezeichnete Ergebnisse erreichbar sein sollen (59).

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10

11 Tätowierungen und andere exogene Pigmentierungen U. Hohenleutner, M. Landthaler

11.1 Schmucktätowierungen – 109 11.2 Akzidentelle Tätowierungen – 114 11.3 Pigmentierungen durch Medikamente – 116 11.4 Literatur – 116

11.1

Schmucktätowierungen

 Unsere Vorgehensweise

▬ Einsatz aller qs-Laser (Alexandrit, Rubin, 532- und 1064nm-Nd:YAG) möglich, meist Energiedichten im oberen gerätespezifischen Bereich erforderlich. Stets mehrfache (5–10 oder mehr) Behandlungen nötig, Profitätowierungen meist hartnäckiger als Laientätowierungen. ▬ Beste Ergebnisse bei blauschwarzer Farbe, mehrfarbige Tätowierungen sprechen teils unvorhersehbar an, permanente Farbumschläge insbesondere hellerer zu dunkleren Farben möglich. Oft verbleiben Farbreste. ▬ Während und nach der Behandlung obligate Hypopigmentierung im Behandlungsareal (reversibel), bei zu hohen Energiedichten atrophische Närbchen möglich.

(Schmuck-)Tätowieren ist das beabsichtigte Einbringen von Pigmentpartikeln in die Haut mit der Konsequenz einer meist permanenten, umschriebenen Farbänderung. Zu unterscheiden ist zwischen Laien- und professionellen Tätowierungen. Zur Applikation von Laientätowierungen werden meist Nadeln, auch gebündelt, oder andere spitze Gegenstände benutzt, mit denen die Farbe in die Haut eingebracht wird. Meist werden Tuschen, aber auch Tinten sowie Aufschwemmungen von Ruß verwendet. Bei professionellen Tätowierungen werden die Pigmente mittels Tätowiermaschinen wesentlich gleichmäßiger und dichter in die Haut eingebracht, was zu erhöhter Farbigkeit und Brillianz der Tätowierungen führt, jedoch zu größerer Pigmentdichte und damit zu einem schlechteren Ansprechen auf eine Lasertherapie. Tätowierer verwenden für schwarze Tätowie-

rungen meist Tusche (29,41), für farbige speziell erhältliche Tätowierungsfarben. Für Letztere wurden früher häufig Metallsalzfarben verwendet (Chrom, Mangan, Quecksilber und kobalthaltige Farben) (29,41). In jüngerer Zeit werden für farbige Tätowierungen fast ausschließlich hochwertige, industriell hergestellte organische Pigmente verwendet (Mono- und Disazofarbstoffe, polyzyklische Farbstoffe aus der Gruppe der Phthalocyanine, Dioxazine und Chinacridone) (7,30). Insbesondere für kosmetische Tätowierungen (weiße, bräunliche, fleischfarbene Töne) werden auch eisenoxidhaltige Pigmente verwendet (1,45). Besonders häufig findet sich auch Titandioxid (weiß) als Aufheller – 2/3 aller Tätowierungsfarben (45). Die genaue Zusammensetzung der für Tätowierungen verwendeten Farben ist je nach Hersteller extrem unterschiedlich und letztendlich unbekannt, da weltweit derzeit noch keine gesetzliche Deklarationspflicht für Tätowierungsfarben besteht (46). Die Traumatisierung der Haut durch das Einbringen einer Tätowierung führt bisweilen zu Köbner-Phänomenen (Psoriasis, Sarkoidose etc.). Allergische Reaktionen auf Tätowierungsfarben (meist granulomatös und/oder photoallergisch) sind zwar selten, wurden jedoch immer wieder – meist auf rote Farben – beschrieben (27,40). Schmucktätowierungen sind relativ häufig (Schätzungen sprechen von 7–20 Mio tätowierter Patienten allein in den USA) und erfreuen sich in den letzten Jahren durchaus zunehmender Beliebtheit. Insbesondere bei Tätowierungen an exponierten Arealen (Unterarme, Hände) und bei sozial stigmatisierenden Tätowierungen (häufig Gefängnistätowierungen) stellt sich die Frage nach einer Entfernung. Verfahren wie Exzision, Dermabrasion, Salabrasion oder auch die Entfernung mit dem CO2-Laser sind mit einer obligaten Narbenbildung verbunden. Die Einführung der Qs-Lasertechnologie hat hier einen echten Fortschritt

110

Kapitel 11 · Tätowierungen und andere exogene Pigmentierungen

gebracht und ermöglicht zum ersten Mal die nahezu narbenfreie Entfernung von Tätowierungen.

Selektive Laser

11

Gemäß der Theorie der selektiven Photothermolyse sind für die Zerstörung von Tätowierungspigmenten, deren Durchmesser im Mikrometerbereich liegt, Pulszeiten erforderlich, welche im Nanosekundenbereich oder darunter liegen (28,36). Diese kurzen Pulszeiten können von den modernen, meist blitzlampengepumpten Qs-Lasern erreicht werden. Grundvoraussetzung für die Aufhellung bei Tätowierungen ist jedoch, dass das Tätowierungspigment die eingestrahlte Lichtwellenlänge absorbieren kann. Blauschwarze Pigmente absorbieren alle verwendeten Wellenlängen relativ stark und lassen sich deswegen meist relativ gut behandeln. Farbige Tätowierungspigmente zeigen extrem unterschiedliche Absorptionseigenschaften, dies gilt sogar für optisch gleich aussehende Farbschattierungen (7,21). Farbige Tätowierungen sprechen daher sehr unterschiedlich und teilweise unbefriedigend auf eine Laserbehandlung an (s. ⊡ Abb. 11.3). Eine Übersicht über die für verschiedene Farben einsetzbaren Lasergeräte gibt ⊡ Tab. 11.1. Im Zweifelsfall ist die Durchführung einer bzw. mehrerer Probebehandlungen in Arealen mit unterschiedlichen Pigmenten zu empfehlen. Für eine befriedigende Aufhellung sind bei allen Tätowierungen stets mehrere Behandlungen erforderlich. Die durchschnittliche Anzahl der nötigen Sitzungen hängt von der Art der Tätowierung ab, weniger vom verwendeten Lasergerät: einfarbige Tätowierungen 3 bis 5, mehrfarbige deutlich mehr, für Profitätowierungen sind aufgrund der höheren Pigmentdichte stets mehr Behandlungen nötig als für Laientätowierungen (15,34,42).

Mechanismus der Aufhellung Der genaue Mechanismus der Aufhellung von Tätowierungen durch Lasertherapie ist auch heute noch weitgehend unbekannt. Nicht selten lässt sich bereits unmittelbar nach der Laserbehandlung einer Tätowierung eine deutliche Aufhellung beobachten. In einer experimentellen Untersuchung fand sich kein wesentlicher Unterschied in der Aufhellung, unabhängig davon, ob die Behandlung in vivo oder ex vivo durchgeführt wurde (11). Dies sind Hinweise darauf, dass die Lasertherapie zu einer sofortigen Änderung der optischen Eigenschaften der Tätowierungspigmente führt, sei es durch deren Zerstörung oder deren Veränderung durch thermische, photochemische oder photoakustische Reaktionen. Ausführliche histologische und elektronenmikroskopische Untersuchungen an laserbehandelten Tätowierungen zeigten eine Reduktion der Pigmentdichte und deutliche, sowohl licht- wie elektronenmikroskopisch nachweisbare Strukturänderungen der Pigmentpartikel (13,15,42,44). Erste chemische Untersuchungen in vitro zeigten, dass zwei häufig in Tätowierungen verwendete rote Azofarbstoffe durch Laserbestrahlung gespalten werden, was zu Abbauprodukten wie Nitroanilinen etc. führte (s. Abschn. »Nebenwirkungen«) (48). Für die späte, bis zu Wochen nach der Behandlung auftretende Aufhellung der Tätowierungen sind wahrscheinlich zelluläre Mechanismen (Makrophagen) sowie der Abtransport von freigesetzten Pigmentpartikeln über das Lymphsystem verantwortlich. Histologisch konnte gezeigt werden, dass die vor Therapie praktisch ausschließlich intrazellulär gelagerten Tätowierungspigmente durch die Lasertherapie freigesetzt werden (11,13,44): Die pigmenthaltigen Zellen bzw. Lysosomen rupturieren, die freigesetzten Pigmentpartikel können mit dem Lymphabstrom zu den Lymphknoten gelangen. Das am Ort ver-

⊡ Tab. 11.1. Ansprechen verschiedener Tätowierungsfarben auf Qs-Lasertherapie. Das Ansprechen im Einzelfall ist kaum vorhersagbar. (Nach 9,11,14,18,25,51) Schwarz

Blau

Grau-schwarz

Violett/ purpur

Grün

Rot

Orange

Gelb

Hautfarben

Braun

Weiß

Grau QSRL 694 nm

+ – +++

(+) – ++

+ – +++

(+) – ++

∅–+

∅

∅ – ++

∅–+

(+) – ++

QsNd:YAG 1064 nm

+ – +++

(+) – ++

∅ – (+) – ++

(+) – ++

∅ – (+)

(+)

∅ – ++

∅–+

(+) – ++

QsfdNd:YAG 532 nm

(+)

(+)

(+) – ++

∅ – (+)

+ – +++

∅

∅ – ++

∅–+

(+)

QsAlexandrit 755 nm

+ – +++

+ – ++

(+) – ++

(+) – ++

∅ – (+)

∅

∅–+

∅–+

(+)

111 11.1 · Schmucktätowierungen

bleibende Pigment wird rephagozytiert und findet sich ca. vier Wochen nach der Lasertherapie wieder komplett intrazellulär (11,13). Diese Rephagozytose mit damit verbundener Umlagerung der Pigmente könnte ebenfalls zur Aufhellung beitragen (11,15,44).

Qs-Rubinlaser Diese meist blitzlampengepumpten Geräte arbeiten bei einer Wellenlänge von 694 nm mit Pulsdauern von 40 ns und darunter, Fleckdurchmessern von mehreren Millimetern und Energiedichten bis zu 10 J/cm2. Sie sind am besten wirksam bei schwarzen, blauschwarzen und dunkelblauen Tätowierungen (⊡ Abb. 11.1 und ⊡ Abb. 11.2), bei blauen und grünen Farbtönen sind die Erfolge sehr unterschiedlich. Rote, gelb-orange und hellblaue Farbtöne sprechen nur schlecht auf den Rubinlaser an (⊡ Abb. 11.3) (9,32,51). Die Behandlung kann meistens ohne Anästhesie erfolgen, die Pulse werden dicht an dicht ohne wesentliche Überlappung gesetzt. Unmittelbar nach der Behandlung kommt es zu einer flachen, quaddelartigen Aufwerfung und Weißverfärbung der Haut, welcher histologisch eine Vakuolenbildung durch Dampfbläschen im Bereich der gelaserten Tätowierungen entspricht. Die Weißverfärbung bildet sich innerhalb einiger Minuten zurück, das behandelte Areal bleibt für einige Tage erythematös, auch echte Quaddelbildung kommt vor. Insbesondere bei höherer Leistung treten gelegentlich punktförmige Blutungen auf. Bläschen und Krustenbildung einige Tage nach der Therapie sind häufig. Zur Infektionsprophylaxe empfehlen sich antiseptische Externa.

Qs-Nd:YAG-Laser (532 und 1064 nm) Diese Geräte besitzen Pulsdauern von 10 ns und darunter, typische Fleckdurchmesser bis zu 3 mm (moderne Geräte auch mehr) und Energiedichten von bis zu 12 J/cm2. Bei relativ kleinen Fleckdurchmessern ermöglicht dennoch die hohe Pulsrepetitionsfrequenz der meisten Geräte (bis zu 10 Hz) eine rasche und effiziente Behandlung. Die Weißverfärbung des Gewebes ist meist nicht so stark ausgeprägt wie beim Rubinlaser, erhöht ist jedoch insbesondere bei 532 nm die Frequenz von punktförmigen Blutungen sowie von Bläschen und Krustenbildung, gelegentlich auch diskreten Atrophien nach der Behandlung. Behandelt wird ebenfalls vollflächig ohne wesentliche Überlappung. Die klinische Aufhellung bei 1064 nm ist der des Rubinlasers vergleichbar (14,36), die Wellenlänge von 532 nm ermöglicht auch eine Behandlung bei bestimmten roten Tätowierungsfarbstoffen (13,34,51). Bei einem neuen, hochenergetischen Nd:YAG-Laser-Gerät stehen neben 1064 und 532 nm durch das Vorsetzen Farbstoff-imprägnierter Polymerstab-Handstücke auch noch 585 und 650 nm zur Verfügung, was die Behandlungsmöglichkeiten bei farbigen Tätowierungen noch erweitern könnte.

Qs-Alexandritlaser Diese Geräte arbeiten mit 755 nm bei Fleckdurchmessern von bis zu 7 mm, einer Pulsdauer von 100 ns sowie Energiedichten bis zu 8 J/cm2. Für diesen Laser werden neben guten Aufhellungsergebnissen bei blauschwarzen Tätowierungen auch solche bei grünen, roten und purpurfarbenen Tätowierungspigmenten berichtet (3,15,34,42,51). Die Behandlung und Nachbehandlung entspricht den anderen gütegeschalteten Lasersystemen.

Pigmented-lesion dye Laser Auch für diesen Laser (blitzlampengepulster Farbstofflaser, 510 nm) mit seiner doch deutlich längeren Pulszeit (300 ns) werden gute Ergebnisse bei Tätowierungen beschrieben (4,9), insbesondere scheinen auch manche rote Farbstoffe gut anzusprechen. Im Unterschied zu den Qs-Lasern fehlen jedoch insbesondere in Europa breitere klinische Erfahrungen.

Nebenwirkungen Bei allen oben angeführten Geräten sind für die vollständige Aufhellung einer Tätowierung mehrfache Behandlungen erforderlich. Übereinstimmend wird in der Literatur berichtet, dass meist minimal drei, jedoch auch zehn oder mehr Sitzungen erforderlich sein können (1,34). Dabei sprechen Laientätowierungen aufgrund ihrer geringeren Pigmentdichte deutlich besser und schneller auf eine Behandlung an als professionelle Tätowierungen. Blauschwarze Tätowierungen absorbieren nahezu alle Wellenlängen und lassen sich ebenfalls besser aufhellen als farbige Tätowierungen (s. ⊡ Tab. 11.1). Mehrfarbige Tätowierungen sind trotz Einsatzes verschiedener Lasergeräte oft nicht vollständig zu entfernen, insbesondere Grün-, Purpur- und Gelbtöne erweisen sich nicht selten als therapieresistent (1,34,37). Hierauf müssen die Patienten vor der Behandlung hingewiesen werden! Bläschen und Krustenbildung nach der Behandlung sind nicht selten, zur Infektionsprophylaxe empfehlen wir antiseptische Externa. Eine Narbenbildung ist selten und wird außer in Fällen von Superinfektion praktisch nicht beobachtet. Allerdings ist eine Störung der Oberflächenstruktur der Haut im Sinne flach-atrophischer Areale möglich. Sogar bei dunkel pigmentierter Haut wurde die Entfernung von Tätowierungen ohne bleibende Nebenwirkungen beschrieben (19,22). Hingewiesen werden müssen die Patienten auch auf die Möglichkeit eines permanenten Farbumschlags der Tätowierungen durch die Lasertherapie (⊡ Abb. 11.4). Insbesondere helle Tätowierungsfarbtöne (rötlich, fleischfarben, weiß), welche besonders häufig für das sog. »Permanent-Make-Up« verwendet werden, können unter der Behandlung schwarz, grauschwarz oder dunkelgrün werden (4,39,42). Verantwortlich hierfür ist einerseits das häufig als Aufheller verwendete Titandioxid, andererseits

11

112

Kapitel 11 · Tätowierungen und andere exogene Pigmentierungen

a

b

c

d

11

⊡ Abb. 11.1. a Professionelle Tuschetätowierung vor Behandlung. b Typische papulöse Weißfärbung und initiale Hämorrhagien unmittelbar nach flächiger Behandlung mit dem QSRL. c Zwischenergebnis

nach den ersten beiden Behandlungen. d Endergebnis mit diskreter oberflächlicher Atrophie der Haut und noch bestehender Hypopigmentierung

113 11.1 · Schmucktätowierungen

a

b

⊡ Abb. 11.2. a Ästhetisch unbefriedigende, sog. »Permanent-Make-up-Tätowierung« der Augenbraue. b Befriedigende Aufhellung nach 3 Sitzungen

a

b

⊡ Abb. 11.3. a Zweifarbige Laientätowierung. b Sehr gutes Ergebnis der blau-schwarzen Anteile mit der typischen Hypopigmentierung. Die rote Farbe spricht nicht auf den QSRL an

die Reduktion eisenhaltiger Farbpigmente zu Eisenoxid (37). Im Tierexperiment zeigten Brauntöne obligat, weiße sowie hautfarbene Pigmente häufig eine Schwarzverfärbung, aber dies kam auch bei gelb, grün, purpur und violett vor (51). Die entstandene dunkle Farbe kann zwar auf eine weitere Lasertherapie ansprechen (39), dies ist jedoch keineswegs immer der Fall, mit einer permanenten ästhetischen Verschlechterung muss gerechnet werden (4). Im Zweifelsfall ist daher eine Probetherapie empfehlenswert. In vitro konnte gezeigt werden, dass aus zwei häufig verwendeten roten Azofarbstoffen durch Lasertherapie

Abbauprodukte entstehen, die als toxisch oder karzinogen bekannt sind (48). Ob diese bei der Tätowierungsbehandlung in vivo ebenfalls entstehen, ist derzeit noch unklar, dies kann aber nicht ausgeschlossen werden. Die klinische Relevanz dieser Abbauprodukte ist bei den hier vorliegenden minimalen Mengen allerdings wahrscheinlich sehr gering. Aufgrund der bei der Therapie freigesetzten und auch chemisch modifizierten Tätowierungspigmente ist eine allergische Reaktion während oder nach der Behandlung nicht auszuschließen. Erste diesbezügliche klini-

11

114

Kapitel 11 · Tätowierungen und andere exogene Pigmentierungen

a

b

⊡ Abb. 11.4. a Katzenkopf vor Therapie. Klinisch kaum erkennbar, sind Barthaare und Fellfarbe in weißer Tätowierungsfarbe ausgeführt.

b Deutliche Braunverfärbung nach einmaliger QSRL-Behandlung, die auch auf einen weiteren QSRL-Therapieversuch nicht ansprach

sche Berichte liegen vor (6,12). Entsprechend sollte eine Laserbehandlung von Tätowierungen nur in Anwesenheit von notfallmedizinisch geschultem Personal erfolgen (33). Andererseits konnte mittels 532-nm Qs-Nd:YAGLaser-Therapie bei 7 Patienten eine deutliche Verbesserung einer lichenoiden Entzündungsreaktion auf das rote Quecksilbersulfid erreicht werden (5). In einem Einzelfall wurde über das Auftreten eines Kompartment-Syndroms nach Lasertherapie einer Tätowierung am Unterarm berichtet (35). Insgesamt ist die Qs-Lasertherapie von Tätowierungen jedoch als effektives, nebenwirkungsarmes und sicheres Verfahren einzustufen. In Zukunft könnte, wie erste Ergebnisse zeigen, die Behandlung von Tätowierungen noch weiter verbessert werden: einerseits durch die »optische Aufhellung« der Haut vor Therapie durch Aufbringen von z. B. Glycerin, um die Laser-Eindringtiefe zu steigern (31), andererseits durch den Einsatz noch effektiverer, ultrakurzgepulster Laser (Picosekunden) (20,36).

Einsatz abtragender Laser (CO2, Er:YAG) zur Vapori-

11 sation der Tätowierung besprochen werden. Da hierbei das gesamte pigmenttragende Gewebe entfernt werden muss, ist mit einer je nach Tiefe des Defektes mehr oder weniger auffälligen obligaten, verbrennungsartigen Narbenbildung zu rechnen, auch hypertrophe Narben und Keloide sind möglich. Eine derartige Therapie ist nie erste Wahl, kann aber ultima ratio sein; eine entsprechende Aufklärung ist selbstverständlich.

11.2

Akzidentelle Tätowierungen

 Unsere Vorgehensweise

▬ Vorgehen wie bei Schmucktätowierungen (s.  Kap. 11.1).

▬ Probebehandlung sinnvoll, da Ergebnisse je nach eingesprengtem Material sehr unterschiedlich.

Abtragende Laser In Sonderfällen, bei denen eine Tätowierung auf die Qs-Lasertherapie nicht mehr anspricht und aus wichtigen Gründen entfernt werden muss (berufliche Gründe, stigmatisierende Aussage), kann mit dem Patienten der

Im Unterschied zu Schmucktätowierungen sind dies Tätowierungen, die unabsichtlich bei Verletzungen durch Unfälle (Pulvereinsprengungen, Explosionen, Straßenschmutz bei Stürzen etc.), bei beruflich bedingten Trau-

115 11.2 · Akzidentelle Tätowierungen

a

b

⊡ Abb. 11.5. a Schmutztätowierung nach Explosionstrauma. b Sehr gute Aufhellung nach mehrfachen Sitzungen mit dem QSRL

men (Kohlestaubtätowierungen bei Bergleuten) oder iatrogen (Amalgam-Tätowierungen) entstehen. Entsprechend befinden sie sich meist in exponierten Arealen und können insbesondere bei Lokalisation im Gesicht erhebliche ästhetische Beeinträchtigung verursachen. Unbestritten stellt die beste Therapie nicht zu tief eingesprengter akzidenteller Tätowierungen eine frühe chirurgische Intervention im Sinne einer Bürstungsbehandlung dar, welche optimal 24–48 Stunden nach dem Trauma nach fettfeuchter Vorbehandlung durchgeführt wird. Für verbliebenes Pigment oder ältere Tätowierungen stellt die Laserbehandlung mit den Qs-Lasern eine wertvolle Bereicherung der Therapie dar. Versagen auch diese Laser, ist eine Besserung des Befundes allenfalls durch eine Behandlung mit Mikrostanzen oder dem CO2-Laser möglich.

Selektive Laser Für die Behandlung von akzidentellen Tätowierungen, welche entsprechend der Genese meistens aus erdfarbenen, grauen oder schwarzen Farbtönen bestehen, können alle Laser eingesetzt werden, die in  Kap. 11.1. beschrie-

ben wurden. Bezüglich des Wirkmechanismus, der Nebenwirkungen und der Anwendung gelten die Ausführungen in  Kap. 11.1. Normaler Straßenschmutz, Ruß, Kohlepartikel und ähnliches sprechen meist gut an (⊡ Abb. 11.5), hartes Material wie Eisenteilchen oder Steinchen meist nicht. Ob eine Behandlung mit den Qs-Lasergeräten aussichtsreich ist, sollte im Einzelfall durch eine, evtl. auch mehrere Probebehandlungen geklärt werden, bevor größere Flächen behandelt werden. Auch für ungewöhnliche eingebrachte Pigmente – Bleistiftspitzentätowierung (26), grünes Pigment durch chirurgisches Nahtmaterial (8) – können in Einzelfallen gute Ergebnisse mit den QsLasern erzielt werden. Bei der Behandlung von eingesprengtem Feuerwerksmaterial und Schwarzpulver speziell bei Nahschüssen scheint Vorsicht geboten: Auch Monate nach dem Ereignis kann es zu explosionsartiger Entzündung des eingesprengten Materials kommen, das zu pockenähnlicher Narbenbildung und Ausbreitung des Pigments führen kann (17,43). Über ein solches, wenn auch sicher seltenes Risiko sollte der Patient dennoch aufgeklärt werden. Bezüglich der übrigen Nebenwirkungen gilt  Kap. 11.1.

11

116

Kapitel 11 · Tätowierungen und andere exogene Pigmentierungen

Abtragende Laser Ist mit den Qs-Lasergeräten keine Aufhellung des eingesprengten Pigmentes möglich, kommt neben der chirurgischen Pigmententfernung durch HaartransplantationsMikrostanzen auch ein Vorgehen mit dem CO2- oder Er: YAG-Laser in Frage. Hierbei werden mittels eines fokussierten Laserstrahles in lokaler Betäubung die in der Haut befindlichen Pigmentpartikel verdampft. Im Unterschied zu chirurgischen Stanzen kommt es hierbei zu keiner bzw. nur geringer Blutung. Wenn die Durchmesser der so entstandenen feinen Löcher unter ca. 1,5 mm bleiben, kommt es nur zu einer kaum sichtbaren, punktförmigen Narbenbildung. Allerdings eignet sich hartes eingesprengtes Material (Metallteilchen, Steinchen) ebenfalls nicht für eine solche Therapie.

11.3

11

Pigmentierungen durch Medikamente

Eine gut dokumentierte Nebenwirkung des in der Dermatologie häufig zur Behandlung bei Akne und Rosacea eingesetzten Antibiotikums Minozyklin sind Hyperpigmentierungen der Haut, die bei bis zu 15 % der Patienten auftreten; nach Absetzen kommt es zu einer langsamen Rückbildung. Die Pigmentierungen können jedoch, wenn auch selten, persistieren. Die Entfernung dieser Hyperpigmentierungen ist mit dem Rubinlaser möglich (10,16,24). Meist genügen eine oder zwei Behandlungen, Nebenwirkungen wurden nicht beobachtet. Auch die Entfernung mit dem Qs-Nd:YAG-Laser (532 nm, 6 ns, 2,6–3 J/cm2) ist erfolgreich. So wurden vier Patienten behandelt, die wegen einer Rosacea langfristig Minozyklin erhalten hatten (49). Gleiches gilt auch für den Qs-Alexandritlaser (2). Eine ebenfalls medikamentös bedingte Hyperpigmentierung durch Amiodaron bei einer 55-jährigen Patientin, die dieses Medikament zehn Jahre einnahm, konnten wir durch mehrmalige Behandlung mit dem Qs-Rubinlaser mit einer Energiedichte von 8 J/cm2 entfernen. Das Ergebnis war über sechs Monate stabil und Nebenwirkungen traten nicht auf (23). Bei einem 41-jährigen AIDS-Patienten, bei dem es nach intravenöser Behandlung eines disseminierten Kaposi-Sarkoms mit liposomalen Doxyrubicin zu störenden Hyperpigmentierungen im Gesicht, am Hals und am Stamm kam, konnten diese durch Behandlungen mit einem Rubinlaser (6 J/cm2) deutlich aufgehellt werden (38). Andererseits kann eine Qs-Laser-Behandlung, für welche Indikation auch immer, bei Patienten, die Goldpräparate einnehmen oder eingenommen haben, zu fleckiger Dunkelpigmentierung im Sinne einer laserinduzierten Chrysiasis kommen (47,50). Bei einer Patientin, bei der diese Chrysiasis nach Behandlung von Lentigines noch 20 Jahre nach Ende der Goldtherapie entstanden war, sprach diese auf eine Therapie mit einem langgepulsten Rubinlaser (3 ms) an (50).

11.4

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11

12 Benigne Tumoren U. Hohenleutner, M. Landthaler

12.1 Xanthelasmen – 119

12.9

12.2 Syringome – 119 12.3 Trichoepitheliome – 120 12.4 Neurofibrome – 120

Zirkumskripte Talgdrüsenhyperplasien, heterotope Talgdrüsen – 122

12.10 Verschiedenes – 123 12.11 Literatur – 123

12.5 Rhinophym – 121 12.6 Mastozytosen

– 121

12.7 Zysten – 121 12.8 Seborrhoische Keratosen – 122

12.1

Xanthelasmen

Xanthelasmen sind umschriebene plane Xanthome, denen häufig keine Fettstoffwechselstörung zugrunde liegt. Klinisch finden sich flache gelbliche Knötchen und Plaques an den Augenlidern.

Lasertherapie Nach unserer Erfahrung können sich Xanthelasmen durch mehrmalige Behandlungen deutlich zurückbilden (⊡ Abb. 12.1). Zur Anwendung kommen beim Argonlaser ein Fleckdurchmesser von 2 mm, eine Pulsdauer von 0,3 s bei Leistungen von 1,6–2,0 W. Auf exakten Schutz der Augen, beispielsweise durch Einlage von Augenschutzschalen, ist zu achten. Postoperativ kann es in den ersten Tagen zu einer erheblichen Schwellung der Augenlider kommen, Narbenbildung konnte bei vorsichtiger Behandlung bisher nicht festgestellt werden (17). Ein Bericht über die

a

erfolgreiche Therapie mit dem FPDL liegt ebenfalls vor (29). Mit dem gepulsten fd-Nd:YAG-Laser (10 ms, 3 mm, 9 J/cm2) wurden nach 1–3 Behandlungen in 87,5 % sehr zufriedenstellende Ergebnisse erzielt (19). Xanthelasmen können auch mit dem cw-CO2-Laser abgetragen werden, allerdings besteht hier ein gewisses Risiko der Narbenbildung (3,8). Besser geeignet, weil weniger thermisch schädigend, sind gepulste oder Flashscanner-CO2-Lasersysteme. Gut bewährt hat sich auch die weitgehend athermische und sehr exakte Ablation mit dem Er:YAG-Laser (7).

12.2

Syringome

Es handelt sich um gutartige Tumoren der Schweißdrüsen, die häufig an den Unterlidern, seltener auch generalisiert und disseminiert auftreten. Klinisch finden sich hautfarbene bis gelblich-bräunliche Papeln.

b

⊡ Abb. 12.1. a Ausgedehnte Xanthelasmata palpebrarum. b Sehr gutes Ergebnis nach 3 Sitzungen mit der Argonlaser

120

Kapitel 12 · Benigne Tumoren

Lasertherapie Syringome können mit dem Argonlaser mit einem Fleckdurchmesser von 2 mm, Leistungen um 2 W und einer Impulsdauer von 0,3 s koaguliert werden. Die papulösen Veränderungen werden lückenlos koaguliert. Durch mehrmalige Behandlung lässt sich bei etwa 60–70 % der Patienten eine deutliche Befundbesserung erreichen. Komplikationen konnten wir nicht beobachten (17). Ähnliches gilt für die anderen semiselektiven Laser. Für die Vaporisation von Syringomen mit dem CO2Laser werden relativ niedrige Leistungen um 5 W, ein Fleckdurchmesser von 2 mm und kurze Impulse mit 0,1 s Dauer empfohlen. Damit ist eine komplikationsarme Entfernung möglich (35). Gleiches gilt für die Anwendung des supergepulsten CO2-Lasers (4). Auch mit dem Er: YAG-Laser können die Syringome exakt und nebenwirkungsarm entfernt werden (8,26). Gute Ergebnisse berichten Park et al. (24) mit einem sehr ungewöhnlichen Therapieansatz: die Syringome wurden mit dem CO2-Laser eröffnet, mit Tinte unter Iontophorese pigmentiert und dann mit einem Qs-Alexandrit-Laser (10 J/cm2, 3 mm) entfernt.

schrieben wurde die Abtragung von Trichoepitheliomen mit dem CO2-Laser mit defokussiertem Strahl (2 mm) und Laserleistungen um 15 W. Damit konnten selbst große, plaqueförmig aggregierte Veränderungen mit gutem kosmetischen Ergebnis behandelt werden (28,33). Auch die Kombination einer Abtragung mit dem Er:YAGLaser und anschließende Blutstillung mit dem CO2-Laser (2 mm, 5 W) wurde beschrieben (25).

12.4

Neurofibrome

Neurofibrome sind gutartige Tumoren der Nervenscheiden und klinisch durch halbkugelig exophytische, weiche, hautfarben-bräunliche Knötchen und Knoten gekennzeichnet, welche oft in die Haut eingedrückt werden können (»Klingelknopfphänomen«). Bei der Neurofibromatose (Morbus von Recklinghausen) treten sie multipel auf und sind mit anderen Symptomen wie multiplen Café au lait-Flecken, axillären fleckigen Pigmentierungen, Knochenveränderungen und Akustikusneurinomen assoziiert.

Lasertherapie 12.3

12

Trichoepitheliome

Trichoepitheliome sind gutartige Haarfollikeltumore, welche sich meist im frühen Erwachsenenalter manifestieren. Klinisch sind hautfarbene, meist im Nasenbereich lokalisierte Knötchen mit teils glasigem Aspekt typisch. Multiple Trichoepitheliome nasolabial finden sich beim Epithelioma adenoides cysticum (Brooke).

Lasertherapie Da es sich meist um hautfarbene Veränderungen handelt (fehlende Absorption in Hb), ist eine Koagulation mit den semiselektiven Lasern wenig aussichtsreich. Be-

a

Die Entfernung nicht zu großer Neurofibrome ist mit dem CO2-Laser möglich. Mit relativ hoher Leistung um 20 W und etwas defokussiertem Strahl wird das halbkugelig vorgewölbte Neurofibrom kreisförmig »umschnitten«, das Neurofibromgewebe lässt sich dann meist durch seitlichen Druck auf den Vaporisationsdefekt hernienartig vorstülpen und kann vaporisiert oder an der Basis abgetragen werden (⊡ Abb. 12.2). Das sich ausstülpende Gewebe sollte möglichst vollständig abgetragen werden, da es sonst schnell zu Rezidiven kommt. Dabei entstehen oft große und vor allem tiefe Defekte, die jedoch meist erstaunlich komplikationslos abheilen. Meist entstehen dabei kontrakte, eingesunkene, weißliche verbrennungsartige Narben, die jedoch viele Patien-

b

⊡ Abb. 12.2. a Neurofibrom. b Nach Umschneiden mit dem CO2-Laserstrahl wird das Neurofibrom aus der Haut luxiert und an der Basis abgetragen

121 12.6 · Mastozytosen

ten nicht stören, da sie sich nicht wie die exophytischen Neurofibrome unter der (Bade-)Kleidung abzeichnen (1,27). Bei ausgeprägten Befunden wird die Therapie in Vollnarkose durchgeführt, so können Hunderte von Neurofibromen in einer Sitzung abgetragen werden (1). Sehr große Neurofibrome oder auch Wammen eignen sich nicht für diese Therapie, da eine ausgeprägte Blutungstendenz besteht und die Narben bei größeren Defekten nicht akzeptabel sind.

12.5

Rhinophym

Große exophytische Knoten eines Rhinophyms können mit dem CO2-Laser abgetragen werden. Dies ist mit einem fokussierten Laserstrahl (Fleckdurchmesser 0,1 mm, 15–20 W) möglich, wobei das Handstück parallel zur Hautoberfläche geführt wird. Nach Abtragung größerer Knoten kann die Form der Nase mit defokussiertem Laserstrahl (Strahldurchmesser 2–3 mm, 10 W) modelliert werden. Zwischen den Durchgängen wird das koagulierte Gewebe mit angefeuchteten Kompressen (H2O2, NaCl-Lösung) abgewischt. Mit diesem Vorgehen ist es möglich, die Kontur der Nase wiederherzustellen. Im Vergleich zur Elektrochirurgie ist die CO2-Laserbehandlung zeitaufwändiger, allerdings scheint sie etwas schonender und mit weniger Narbenbildung behaftet zu sein (6,11,12,18,34). Bei Abtragung mit dem Er:YAG-Laser ist ein noch exakteres Vorgehen möglich und die Abheilungszeiten sind aufgrund der fehlenden thermischen Schädigung kürzer (23), die Operation ist jedoch zeitaufwändiger (stärkere intraoperative Blutung, limitierte Abtragungstiefe pro Puls). Da die Abtragung mit dem Skalpell und die Feinmodellierung mit dem sterilen Einmalrasierer ebenso exakt, ohne jede thermische Schädigung und deutlich schneller ist, führen wir dieses Verfahren bevorzugt durch und haben die Lasertherapie bei dieser Indikation verlassen.

12.6

Mastozytosen

Es handelt sich um eine Krankheitsgruppe mit Vermehrung von Mastzellen in der Haut, selten auch in inneren Organen. Folgende Formen werden unterschieden: ▬ Isolierte Mastozytome, gekennzeichnet durch gelbbraune erektile Knötchen und Knoten. ▬ Urtikaria pigmentosa mit einer disseminierten Aussaat von braun-roten erektilen Papeln und Knötchen mit der Sonderform der Teleangiectasia macularis eruptiva perstans, die durch kleinfleckige teleangiektatische Erytheme gekennzeichnet ist. ▬ Diffuse Mastozytose mit generalisierten, braun-roten Infiltraten der Haut einhergehend.

Lasertherapie Eine 10-jährige Patientin mit Teleangiectasia macularis eruptiva perstans mit multiplen Veränderungen am Stamm und den Wangen wurde mit dem FPDL mit Energiedichten zwischen 5,75 und 7,25 J/cm2 behandelt, präoperativ wurden Antihistaminika verabreicht. Alle Läsionen bildeten sich nach einer Behandlung zurück. Nach einem Jahr kam es allerdings zum Wiederauftreten von 70 % der makulösen Veränderungen. Histologische Untersuchungen vor und nach Therapie zeigten, dass sich die Lasereffekte ausschließlich auf die Gefäße bezogen, die Zahl der Mastzellen blieb unverändert (9). Erfahrungen mit anderen Lasergeräten liegen nicht vor.

12.7

Zysten

Unter Zysten versteht man Hohlräume mit weichflüssigem Inhalt. Echte Zysten besitzen eine epitheliale Auskleidung, die bei den sog. Pseudozysten fehlt. Eruptive Vellus-Haarzysten besitzen epidermale Auskleidung und enthalten retinierte Vellushaare. Klinisch finden sich disseminiert weißlich-hautfarbene Papeln und Knötchen am Stamm und im Kopfbereich. Dem Steatocystoma multiplex liegt eine nävoide Zystenbildung der Talgdrüsenausführungsgänge zugrunde. Klinisch typisch sind gelbliche bis hautfarbene, derbe, zystische Knötchen und Knoten im Bereich der Brust, der Achselhöhlen, am Rücken und seltener an der Stirn. Mukoide Dorsalzysten finden sich häufig lateral an den Fingerrücken und kommen durch schleimige Degeneration des Bindegewebes zustande. Da sie keine echte Zystenwand aufweisen, zählen sie zu den Pseudozysten.

Lasertherapie Eruptive Vellushaarzysten können mit dem CO2-Laser vaporisiert werden. Für die Entfernung wurde folgendes Vorgehen beschrieben: Lokalanästhesie, Leistung 5 W, Impulsdauer 0,2 s, Fleckdurchmesser 2 mm. Mit wenigen Impulsen konnten die meisten Zysten vollständig entfernt werden, zwischen den Impulsen wurden die gelaserten Areale mit Wasserstoffperoxyd gereinigt (13). Bei Patienten mit Steatocystoma multiplex ist es möglich, die Zysten mit einem fokussierten Strahl mit 5 W Leistung zu öffnen und den Inhalt der Zyste zu exprimieren. Nachfolgend kann die Zystenwand mit dem defokussierten Strahl koaguliert werden. Damit kann bei manchen Patienten ein zufriedenstellendes Ergebnis erreicht werden (16), unserer Erfahrung nach jedoch nicht in allen Fällen. Auch bei der Behandlung von mukoiden Dorsalzysten (⊡ Abb. 12.3 a) wird zu Beginn der Behandlung die

12

122

Kapitel 12 · Benigne Tumoren

a

12

b

c

d

⊡ Abb. 12.3. a Die Behandlung einer mukoiden Dorsalzyste mit dem CO2-Laser, Ausgangsbefund. b Austritt der gallertartigen Flüssigkeit

nach Eröffnung mit dem CO2-Laser. c Vaporisation der Zystenwand. d Endergebnis

Zyste mit einem fokussierten Strahl mit einer Leistung zwischen 5 und 10 W eröffnet und der gallertartige Inhalt exprimiert (⊡ Abb. 12.3 b). Nach Entleerung des Inhalts werden der Zystengrund und die Wände mit dem defokussierten Laserstrahl vaporisiert (⊡ Abb. 12.3 c). Nach unserer Erfahrung zeigt sich das degenerierte Bindegewebe rötlich verfärbt. Die Vaporisation sollte bis zum Erreichen des gelblich-lederartigen gesunden Kollagens erfolgen. Vor allem bei Dorsalzysten in der Nähe des Nagelorgans oder in Gelenknähe ist ein sehr vorsichtiges Vorgehen notwendig, um Nagelwachstumsstörungen oder eine Eröffnung des Gelenkes zu vermeiden. Postoperativ werden die Wunden mit antiseptischen Salben behandelt, eine Ruhigstellung der Finger ist meist nicht erforderlich. Mit dieser Methode ist häufig die vollständige Entfernung von Dorsalzysten ohne größere operative Eingriffe möglich (⊡ Abb. 12.3 d) (14,15).

scharfen Löffel zur Verfügung stehen, kommt die Laseranwendung nur in den seltensten Fällen zum Einsatz. Nach unseren Erfahrungen ist der Argonlaser zur Entfernung multipler, kleiner pigmentierter seborrhoischer Keratosen im Gesicht, am Hals und am Dekolleté sehr gut geeignet. Behandelt wird mit Fleckdurchmessern von 2 mm, einer Impulsdauer von 0,25 s und Leistungen um 1,8 W. Damit ist eine schnelle und einfache Entfernung der oft störenden Veränderungen möglich. Prinzipiell können seborrhoische Warzen aber auch mit dem CO2-Laser oder dem Er:YAG-Laser abgetragen werden (8). Dies bewährt sich insbesondere an Lokalisationen, wo eine Kürettage kaum möglich ist (Naseneingang, Lider, Gehörgang etc.). Bei sehr flachen seborrhoischen Keratosen in Problemlokalisationen können auch die pigmentselektiven Lasergeräte (z. B. QSRL mit 4–5 J/cm2) mit gutem Erfolg eingesetzt werden. Mit einem gepulsten Alexandritlaser (Epilationslaser, 8 mm Durchmesser, 100 J/cm2) konnten bei einem Patienten Hunderte seborrhoischer Warzen schnell und effektiv entfernt werden, allerdings unter deutlicher Hypopigmentierung (20).

12.8

Seborrhoische Keratosen

Seborrhoische Keratosen sind benigne epidermale Tumoren, die sich ab dem mittleren Erwachsenenalter nahezu bei allen Menschen finden. Klinisch typisch sind graubräunliche, pigmentierte, oft hyperkeratotische, flache Knoten oder Plaques.

Lasertherapie Da für die Entfernung von seborrhoischen Warzen einfache Behandlungsverfahren wie die Kürettage mit dem

12.9

Zirkumskripte Talgdrüsenhyperplasien, heterotope Talgdrüsen

Es handelt sich um meist multiple, gelblich-rötliche, zentral genabelte Papeln an Stirn und Wangen von erwachsenen Patienten mit Seborrhoe. Heterotope Talgdrüsen (Fordyce spots) fallen als gelbliche Flecken im Lippenrot

123 12.11 · Literatur

oder an der Mundschleimhaut auf und werden gelegentlich als störend empfunden.

Lasertherapie Die Koagulation mit dem Argonlaser mit einem Fleckdurchmesser von 2 mm, Impulsdauern von 0,25 s und Leistungen um 1,8 W führt in der Regel zur Rückbildung der oft störenden Papeln. Postoperativ ist Krustenbildung möglich, Narbenbildung konnte bei der Behandlung zahlreicher Patienten jedoch nie beobachtet werden (17). In gleicher Weise sind auch die anderen semiselektiven Laser einsetzbar. Auch durch Behandlung mit dem FPDL mit Energiedichten zwischen 7 und 8 J/cm2 ist mit zwei bis drei Sitzungen eine vollständige Rückbildung zu erreichen (30). Gute Ergebnisse werden auch für einen 1450-nm-Diodenlaser (4 mm, 16–17 J/ cm2, 210 ms Gesamtpulsdauer als Vierfachpuls, Sprühkühlung) berichtet (21). Heterotope Talgdrüsen im Lippenrot sollen mit dem supergepulsten CO2-Laser (2–4 W, 2 mm) mit gutem Ergebnis zu entfernen sein (22).

12.10

Verschiedenes

Hirsuties papillaris genitalis (Papillae coronae glandis/

Papillae vulvae), die bei starker Ausprägung von den Patienten als störend empfunden werden können, lassen sich problemlos mit dem CO2-Laser mit Leistungen zwischen 5 und 10 W, Impulsdauern von 0,2 s und fokussiertem Strahl entfernen (10). Auch periunguale Fibrome (Koenen-Tumore) bei tuberöser Sklerose lassen sich schnell und sicher mit dem cw-CO2-Laser abtragen (5). Bei einer Patientin mit multiplen druckdolenten und temperaturempfindlichen Leiomyomen der Haut konnte mit einer CO2-Laservaporisation eine Besserung der Beschwerden erreicht werden, allerdings wurde das kosmetische Ergebnis durch Narben beeinträchtigt (31). Bei einem Patienten mit Kolloidmilium des Gesichtes führte die Er:YAG-Laser-Abtragung zu einem sehr guten Ergebnis (2). Nach Behandlung mit dem FPDL (585 nm, 7,8 J/cm2) trat bei einem isolierten Retikulohistiozytom eine rezidivfreie Rückbildung ein (32).

12.11

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12

124

Kapitel 12 · Benigne Tumoren

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12

13 Maligne Tumoren und Präkanzerosen U. Hohenleutner, M. Landthaler

13.1

Basalzellkarzinome und spinozelluläre Karzinome – 125

13.7

Lentigo maligna und malignes Melanom – 129

13.2

Morbus Bowen

13.8

Kutanes T-Zell-Lymphom – 129

13.3

Aktinische Präkanzerosen – 127

13.9

Verschiedenes – 129

13.4

Aktinische Cheilitis – 127

13.10 Literatur – 129

13.5

Leukoplakien – 127

13.6

Kaposi-Sarkom – 128

– 126

Obwohl die Lasertherapie von Malignomen in vielen medizinischen Disziplinen wie Chirurgie, Urologie, Neurochirurgie, Gastroenterologie und Pulmologie etabliert ist, stellt sie bei malignen Tumoren der Haut keine Standardtherapie dar und sollte nur in Einzelfällen in Betracht gezogen werden. Pigmentierte oder gefäßreiche, oberflächliche Hauttumore können mit dem Argonlaser, dickere Tumoren mit dem Nd:YAG-Laser koaguliert werden. Mit dem CO2Laser können Tumore exzidiert oder oberflächliche vaporisiert werden. Grundsätzlich gilt für alle malignen Tumoren, dass Alternativ- bzw. Blindverfahren (d. h. Verfahren ohne Möglichkeit einer histologischen Kontrolle) nur dann eingesetzt werden sollten, wenn hierfür gute Gründe bestehen (palliative Indikation, Inoperabilität, multiple Tumoren, Patientenwunsch, Multimorbidität o. ä.). Eine Ausnahme stellen Präkanzerosen, evtl. auch Insitu-Karzinome (M. Bowen) dar, die mit gutem Ergebnis vaporisiert oder abladiert werden können.

13.1

Basalzellkarzinome entspringen den basalen Zellen der Epidermis und der Haarfollikel und wachsen lokal infiltrierend und destruierend. Klinisch werden u. a. solide, ulzerierende, pigmentierte, sklerodermiforme, zystische und oberflächlich ekzematoide Basalzellkarzinome sowie fibroepitheliale Tumoren (Pinkus) unterschieden. Das Basalzellnävussyndrom ist eine autosomal-dominant vererbte nävoide Systemerkrankung, bei der Basalzellkarzinome bereits in jungen Jahren sowie multipel auftreten. Spinozelluläre Karzinome entwickeln sich aus den Stachelzellen der Epidermis, nahezu immer auf vorgeschädigter Haut (aktinische Schäden, Narben, chronische Radiodermatitis).

Selektive Laser In der Annahme, in oberflächlichen Basalzellkarzinomen die Gefäße selektiv koagulieren und so eine Rückbildung induzieren zu können, wurden diese mit dem FPDL behandelt. Erste vielversprechende Ergebnisse (3) konnten jedoch weder durch uns noch durch andere Autoren bestätigt werden (28).

Basalzellkarzinome und spinozelluläre Karzinome Koagulierende Laser

 Unsere Vorgehensweise Eine Lasertherapie ist hier ausschließlich in Einzelfällen (operationsunwillige Patienten, palliativer Ansatz etc.) indiziert, da neben einer Operation auch weitere Verfahren mit der Lasertherapie überlegenen Ergebnissen (Kryotherapie, Strahlentherapie ...) zur Verfügung stehen.

Prinzipiell können diese Tumoren mit dem Nd:YAG-Laser koaguliert werden. Aufgrund der limitierten Koagulationstiefe von etwa 5–6 mm ist dieses Verfahren allerdings nur bei dünnen Tumoren in Erwägung zu ziehen. Leistungen bis zu 40 W, Fleckdurchmesser von 2 mm und Pulsdauern bis zu 3 s werden empfohlen. Um eine Vaporisation zu vermeiden und eine tiefe Koagulation zu erreichen, sollte die Oberfläche während der Behandlung

126

Kapitel 13 · Maligne Tumoren und Präkanzerosen

mit kaltem Wasser gekühlt werden. Da die Behandlungen sehr schmerzhaft sind, ist eine Lokalanästhesie notwendig. Stunden nach der Koagulation kommt es häufig zu Blasenbildung und Exsudativreaktion. Nach etwa acht Tagen stellt sich eine hämorrhagische Nekrose ein, die zur Abheilung Wochen benötigt. Blutungen oder Wundinfektionen sind selten. Die definitive Abheilung erfolgt unter obligat atrophischer, teilweise auch hypertropher oder keloidiformer Narbenbildung. Größere kontrollierte Studien fehlen, eine eigene Untersuchung ergab nach drei Jahren eine Heilrate von 85 % bei Basalzellkarzinomen. Bei einzelnen Patienten mit Basalzellnävussyndrom konnten wir kleinere Tumoren mit dem Nd:YAG-Laser mit sehr gutem Ergebnis entfernen (4,19). Die Vorteile einer Nd:YAG-Laserkoagulation epithelialer Tumoren wie ambulante Behandlung in Lokalanästhesie, geringes Blutungs- und Infektionsrisiko, beliebige Wiederholbarkeit sowie die einfache postoperative Versorgung der Wunden gelten allerdings auch für die Kryotherapie, die darüber hinaus bei geringerer Schmerzhaftigkeit und schnellerer Abheilung auch noch deutlich bessere ästhetisch-funktionelle Resultate ergibt. Aus unserer Sicht bleibt daher die Nd:YAG-Laserkoagulation Einzelfällen vorbehalten.

Laserhyperthermie

13

Neuerdings wurde analog zum Vorgehen bei Warzen (s.  Kap. 15.1) die Nd:YAG-Laser-Hyperthermie zur Behandlung von Basalzellkarzinomen beschrieben (7). Die Tumore (n = 37) wurden alle 6 Wochen bis zur Abheilung mittels aufgeweitetem Strahl (8 mm Durchmesser, 10– 15 W cw) für 1 min auf ca. 45 °C erhitzt. Die Heilungsrate betrug 97,3 %, die Rezidivrate (2–4 Jahre Nachbeobachtung) 2,7 % bei exzellenten kosmetischen Ergebnissen. Ein interessanter Therapieansatz, der jedoch noch einer Überprüfung anhand größerer Fallzahlen bedarf.

Abtragende Laser Prinzipiell können Basalzellkarzinome und oberflächliche spinozellulläre Karzinome mit dem CO2-Laser vaporisiert oder exzidiert werden. Der Einatz des Er:YAG-Lasers ist zwar ebenfalls möglich, wegen der oft keratotischen Läsionen und der weniger effizienten Ablation bei stärkerer Blutungsneigung bewährt er sich im klinischen Einsatz jedoch weniger. Typische Parameter für eine Vaporisation von oberflächlichen Tumoren mit dem cw-CO2-Laser sind ein defokussierter Strahl (ca. 2 mm Fleckdurchmesser) bei einer Leistung zwischen 5 und 15 W. Auch Flashscanner (13) und gepulste CO2-Laser, z. B. 500 mJ/Puls bei 5 W und 3 mm Fleckdurchmesser (16,27), können eingesetzt werden.

Da Tumoren ein anderes Vaporisationsverhalten zeigen als gesundes dermales Bindegewebe und auch im Gegensatz zum fensterlederartig-gelblichen Kollagen eine rötliche Färbung aufweisen, ist für den erfahrenen Anwender die visuelle Kontrolle einer ausreichenden Vaporisation gegeben (16). Horlock et al. konnten eindrucksvoll zeigen, dass die Vollständigkeit der CO2-Laser-Abtragung mit zunehmender klinischer Erfahrung zunimmt (13). Die Wundheilung erfolgt unter Krustenbildung innerhalb von 2–4 Wochen, feuchte Wundbehandlung (Okklusivverbände, Salbenverbände) ist hilfreich. Je nach Abtragungstiefe kommt es zu meist hypopigmentierten, mehr oder weniger atrophischen Narben. Für die Exzision von Tumoren wird mit einem fokussierten Laserstrahl von 0,2 mm Durchmesser und Leistungen von 20 W und mehr gearbeitet. Insgesamt hat sich aber die Exzision von Tumoren der Haut mit dem CO2-Laser trotz guter intraoperativer Hämostase nicht durchsetzen können (schlechtere Wundheilung als nach Skalpellchirurgie). Für oberflächliche und multiple Veränderungen bei Patienten mit Basalzellnävussyndrom werden gute Ergebnisse berichtet (5,27). In einer Nachbeobachtungszeit von 4,5 Jahren traten bei 61 Patienten nach CO2-LaserVaporisation von oberflächlichen und kleinen nodulären Basalzellkarzinomen in 3,2 % Rezidive auf (16). Da für den Dermatologen zahlreiche alternative Verfahren zur Behandlung von epithelialen Tumoren zur Verfügung stehen, hat sich die Behandlung mit dem CO2-Laser nicht durchsetzen können, da spezifische Vorteile fehlen und keine histologische Aufarbeitung möglich ist. Eine Ausnahme bildet wohl die CO2-Laser-Resektion bzw. Vaporisation von oberflächlichen Karzinomen des Penis als peniserhaltendes Vorgehen, die einer Teilamputation funktionell überlegen und bezüglich der Prognose nicht unterlegen ist (18).

13.2

Morbus Bowen

Der Morbus Bowen ist definitionsgemäß ein Carcinoma in situ, das an allen Stellen der Haut einschließlich der Genital- und der Perianalregion auftreten kann. Überwiegend sind ältere Patienten betroffen. Die oberflächliche Abtragung eines Morbus Bowen ist wie bei epithelialen Tumoren sowohl mit dem CO2- wie mit dem Er:YAG-Laser möglich. Auf eine ausreichende Ablationstiefe ist analog zum oben Gesagten besonders zu achten. Bevorzugt verwenden wir den CO2-Laser bei akraler Lokalisation des Morbus Bowen, beispielsweise an den Fingerrücken oder im Genitalbereich (Morbus Queyrat) (11,22). Nach unserer Erfahrung lassen sich zum Teil kosmetisch hervorragende Ergebnisse erzielen, allerdings ist auf Randrezidive zu achten.

127 13.5 · Leukoplakien

Auch bei dieser Indikation fehlen Langzeitergebnisse weitgehend. So berichten etwa Vaisse et al. über 10 % Rezidive bei 10 Patienten nach knapp drei Jahren Nachbeobachtung (33). Entscheidet man sich bei dieser Indikation für eine CO2-Lasertherapie, sind engmaschige Nachkontrollen auf evtl. Rezidive unabdingbar.

13.3

Aktinische Präkanzerosen

Meist multipel auftretende, keratotische Veränderungen mit unterschiedlich ausgeprägtem Dysplasiegrad der Keratinozyten, nahezu immer auf chronisch lichtgeschädigter Haut. Je nach Autor gelten sie als fakultative Präkanzerosen oder als initiale spinozelluläre Karzinome in situ. Die Behandlung erfolgt analog der Beschreibung in  Kap. 13.1. Auch hier fehlen Erfahrungen an größerem Patientengut und Langzeitergebnisse. In einer kleinen Studie zeigten sich nach CO2-Laser-Vaporisation von hypertrophen aktinischen Keratosen (Carcinoma in situ) meist histologisch noch Tumorreste (14). Eine vollflächige Laserablation lichtgeschädigter Hautareale analog zum »Skin Resurfacing« (s.  Kap. 17.1) hat sich zur Prophylaxe aktinischer Präkanzerosen und Tumore nicht dauerhaft bewährt (32). Nach einem Jahr zeigten sich 14 bzw. 13 % Rezidive (8,17), nach zwei Jahren schon 42 % (17). Im Vergleich zu alternativen Verfahren (Photodynamische Therapie, s.  Kap. 19.6, Kryotherapie, Kürettage etc.) ist bei der flächigen Laservaporisation bzw. -ablation mit prolongierter Wundheilung zu rechnen, atrophische Narben sind möglich.

rung einer Laservaporisation ist eine Biopsie zum Ausschluss invasiver Veränderungen obligat! Die Behandlung erfolgt in Lokal- bzw. Regionalanästhesie im cw-Modus mit einem Fleckdurchmesser von 2–3 mm und 5–10 (bis 15) W Leistung, alternativ mit gepulsten oder Flashscanner-CO2-Lasern. Auch der Einsatz des Er:YAG-Lasers ist möglich. Zum Schutz der Zähne sollte ein feuchter Tupfer zwischen Zähnen und Lippe plaziert werden. Nach jedem Laserdurchgang werden die zerstörten Gewebeschichten mit einem feuchten Mulltupfer entfernt, Ziel ist eine komplette Deepithelisierung der Unterlippe, erkennbar am Auftreten eines nicht mehr rosig-roten, sondern hellerem weißlich-gelblichen Farbtons des Gewebes. Meist sind zwei oder drei Behandlungsdurchgänge ausreichend. Postoperativ kommt es zu einer Schwellung der Lippe und gelegentlich zu Blutungen und Verkrustungen. Eine ständige Applikation von Salben (z. B. Bepanthen) bis zur Epithelisierung beschleunigt die Abheilung. Als Langzeitnebenwirkung besteht die Möglichkeit einer fokalen Vernarbung, auch Dysästhesien haben wir beobachtet. Die kosmetischen Ergebnisse sind meist ausgezeichnet (ähnlich wie in ⊡ Abb. 13.1) (6,12,31,37). Unserer Erfahrung nach sind allerdings Rezidive nicht so selten und obwohl diese (nach erneuter Biopsie!) wiederum mit dem Laser behandelt werden können, ist bei Mehrfachrezidiven die Durchführung einer Vermilionektomie, welche die aktinisch geschädigte Lippenhaut endgültig beseitigt, zu empfehlen.

13.5 13.4

Aktinische Cheilitis

Bei der aktinischen Cheilitis handelt es sich um eine präkanzeröse Veränderung meist der Unterlippe bei chronisch lichtexponierten älteren Patienten. Vor Durchfüh-

a

Leukoplakien

Leukoplakien sind nicht abwischbare und keiner bekannten Erkrankung zuzuordnende weiße Schleimhautbezirke (WHO-Definition 1978). Sie werden durch chronische, physikalische oder chemische Irritation hervorgerufen und etwa 10 % müssen als Präkanzerosen eingestuft werden.

b

⊡ Abb. 13.1. a Leukoplakie der Unterlippe. b Ergebnis 8 Wochen nach oberflächlicher Abtragung mit dem CO2-Laser

13

128

Kapitel 13 · Maligne Tumoren und Präkanzerosen

Vor Lasertherapie von Leukoplakien sind ggf. multiple Biopsien zum Ausschluss eines invasiven Wachstums zu entnehmen.

Abtragende Laser Die relativ blutarme Abtragung von Gewebe mit dem CO2-Laser ist bei der Behandlung von Leukoplakien der leicht blutenden Schleimhaut von großem Vorteil. Typische Bestrahlungsparameter sind defokussierter Strahl und Leistungen zwischen 5 und 20 W. Der Einsatz der ablativen Lasergeräte ist ebenfalls möglich. Erfahrungsgemäß heilen Wunden an der Mundschleimhaut innerhalb von 2–3 Wochen mit gutem kosmetischen und funktionellen Ergebnis. Bei ausgedehnten Leukoplakien und tiefer Abtragung besteht die Möglichkeit der Narbenbildung, welche an der Schleimhaut jedoch von untergeordeter Bedeutung ist. Eine regelmäßige Nachsorge ist erforderlich, da die Rezidivraten über mehrere Jahre zwischen 10 und 30 % liegen und eine Progredienz zum spinozellulären Karzinom in 1–2 % (bis 9 %) aufzutreten scheint (15,34).

Koagulierende Laser Prinzipiell können Leukoplakien auch mit dem Nd:YAGLaser koaguliert werden, aufgrund des wesentlich höhe-

ren Risikos der Narbenbildung hat sich dieses Verfahren jedoch nicht breit durchsetzen können. Bei einer Patientin mit ausgeprägter verruköser Leukoplakie der Mundschleimhaut konnten wir mit wiederholten Nd:YAG-Laserkoagulationen in Lokalanästhesie ein gutes Ergebnis erzielen (20).

13.6

Kaposi-Sarkom

Beim Kaposi-Sarkom handelt es sich um einen multifokalen Gefäßtumor, welcher in vier Typen unterteilt wird: ▬ das klassische Kaposi-Sarkom, welches überwiegend ältere Patienten aus dem Mittelmeerraum betrifft, ▬ das endemische Kaposi-Sarkom in Afrika, ▬ das Kaposi-Sarkom bei immunsupprimierten Patienten, ▬ das disseminierte (epidemische) Kaposi-Sarkom bei AIDS-Patienten. Initiale Herde können mit dem Argonlaser mit 2 mm Fleckdurchmesser, Leistungen zwischen 3 und 4 W und Impulsdauern bis zu 0,5 s behandelt werden (⊡ Abb. 13.2), dickere knotige Läsionen bei einzelnen Patienten an bestimmten Lokalisationen mit dem Nd:YAG-Laser mit

13

a

b

⊡ Abb. 13.2. a Läsion der Nase bei AIDS-assoziiertem Kaposi-Sarkom. b Abheilung nach Argonlaserkoagulation

129 13.10 · Literatur

Leistungen bis zu 35 W und defokussiertem Strahl mit einem Durchmesser von 2–3 mm. Die Behandlungen mit beiden Lasern sind schmerzhaft und in der Regel nur in Lokalanästhesie möglich. Vor allem bei der Koagulation mit dem Nd:YAGLaser muss mit zum Teil störenden hyperpigmentierten Narben gerechnet werden. Prinzipiell handelt es sich hierbei um eine palliative Therapie, die allerdings zu guter Rückbildung einzelner symptomatischer oder ästhetisch störender Tumorknoten führen kann (21,36).

13.7

Lentigo maligna und malignes Melanom

Obwohl sich in der Literatur Berichte über den Einsatz von Lasern bei diesen Indikationen finden (1,10), erfolgt keine Abhandlung dieser beiden Indikationen, da aus unserer Sicht der Einsatz von Lasern hier nicht gerechtfertigt ist. Allenfalls eine palliative Vaporisation multipler kutaner Melanommetastasen erscheint in Einzelfällen sinnvoll (23).

13.8

Kutanes T-Zell-Lymphom

Die CO2-Laservaporisation von Herden einer palmoplantaren Mycosis fungoides (9) wurde beschrieben. Als Alternative bzw. als Unterstützung zu einer systemischen Behandlung bei umschriebenen Herden eines kutanen T-Zell-Lymphoms kann der Excimer-Laser erfolgreich eingesetzt werden. Hierbei ist analog zum Vorgehen bei entzündlichen Hauterkrankungen (s.  Kap. 14.12.) eine im Vergleich zur herkömmlichen UV-Therapie intensivere Bestrahlung unter Schonung der gesunden Haut möglich. Zu berücksichtigen ist, dass es sich dabei im Unterschied zur Ganzkörperbestrahlung nicht um einen systemischen Therapieansatz handelt. Zwei Studien (zusammen n=9) konnten zeigen, dass mit im Mittel 7 bzw. 15 Sitzungen mit dem ExcimerLaser und einer Gesamtdosis um 7 J/cm2 eine vollständige bzw. nahezu vollständige Abheilung umschriebener Lymphomplaques erreichbar ist. Diese Ergebnisse blieben 3 Monate (29) bzw. 3–28 Monate (25) stabil. Ähnliche Ergebnisse konnten Nisticò et al. (26) mit einer Excimerlampe erzielen, welche die Bestrahlung größerer Areale (bis zu 512 cm2) ermöglicht. 10 Lymphomplaques bei 5 Patienten wurden (unter Abdeckung nicht betroffener Haut mit Lichtschutzcreme) mit Gesamtdosen zwischen 6 und 12 J/cm2 zur Abheilung gebracht, die bisher für ein Jahr erhalten blieb (Beginn mit zweifacher MED (0,5–1 J/cm2), Steigerung um 150–500 mJ/cm2 je Sitzung, Ziel mäßiges Erythem ohne Blasenbildung).

13.9

Verschiedenes

Beim extramammären M. Paget, einem intrakutan wachsenden Adenokarzinom häufig des Genitoanalbereiches, wurde mehrfach eine CO2-Laser-Vaporisation (2,19) bzw. Nd:YAG-Laser-Koagulation (35) beschrieben. Da es sich jedoch um infiltrierend wachsende, multifokale und schlecht abgrenzbare Veränderungen handelt, ist die Rezidivrate nach Lasertherapie deutlich höher als das – allerdings meist mehr oder weniger mutilierende – chirurgische Vorgehen (24,30). Im Rahmen einer palliativen Behandlung können Tumoren mit dem CO2-Laser exzidiert, vaporisiert oder mit dem cw-Nd:YAG-Laser koaguliert werden. Dies gilt für primäre Tumoren der Haut wie für Hautmetastasen. Die Entscheidung für den Lasereinsatz muss individuell für jeden einzelnen Patienten getroffen werden und die Behandlungstechnik entspricht derjenigen bei anderen Tumoren (19).

13.10 Literatur (1) Arndt KA (1984) Argon laser treatment of lentigo maligna. J Am Acad Dermatol 10: 953–957 (2) Becker-Wegerich PM, Fritsch C, Schulte KW, Megahed M, Neuse W, Goerz G, Stahl W, Ruzicka T (1998) Carbon dioxide laser treatment of extramammary Paget’s disease guided by photodynamic diagnosis. Br J Dermatol 138: 169–172 (3) Beutner KR, Geisse JK, Alexander J, McMillan K (2002) Effect of pulsed dye laser on basal cell carcinoma. Lasers Surg Med 30: 22 (4) Brunner R, Landthaler M, Haina D, Waidelich W, Braun-Falco O (1985) Treatment of benign, semimalignant, and malignant skin tumors with the Nd:YAG laser. Lasers Surg Med 5: 105–110 (5) Doctoroff A, Oberlender SA, Purcell SM (2003) Full-face carbon dioxide laser resurfacing in the management of a patient with the Nevoid Basal Cell Carcinoma Syndrome. Dermatol Surg 29: 1236–1240 (6) Dufresne RG, Curlin MU (1997) Actinic Cheilitis. A treatment review. Dermatol Surg 23: 15–21 (7) El-Tonsy MH, El-Domyati MM, El-Sawy AE, El-Din WH, Anbar T-D, Raouf HA (2004) Continuous-wave Nd:YAG laser hyperthermia: a successful modality in treatment of basal cell carcinoma. Dermatol Online J 10: 3 (8) Fulton JE, Rahimi AD, Helton P, Dahlberg K, Kelly AG (1999) Disappointing results following resurfacing of facial skin with CO2 lasers for prophylaxis of keratoses and cancers. Dermatol Surg 25: 729–732 (9) Goldberg DJ, Stampien T, Schwartz RA (1997) Mycosis fungoides palmaris et plantaris: successful treatment with the carbon dioxide laser. Br J Dermatol 136: 617–619 (10) Goldman L (1979) Surgery by laser for malignant melanoma. J Dermatol Surg Oncol 5: 141–144 (11) Greenbaum SS, Glogau RG, Stegman S, Tromovitch TA (1989) Carbon dioxide laser treatment of erythroplasia of Queyrat. J Dermatol Surg Oncol 15: 747–750 (12) Hohenleutner S, Landthaler M, Hohenleutner U (1999) CO2-Laservaporisation der Cheilitis actinica. Hautarzt 50: 562–565 (13) Horlock N, Grobbelaar AO, Gault DT (2000) Can the carbon dioxide laser completely ablate basal cell carcinomas? A histological study. Br J Plast Surg 53: 286–293

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13

Kapitel 13 · Maligne Tumoren und Präkanzerosen

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14 Entzündliche Dermatosen U. Hohenleutner, M. Landthaler 14.1

Lichen sclerosus et atrophicus – 131

14.8

Akne – 134

14.2

Kutaner Lupus erythematodes (LE) – 131

14.9

Rosacea – 135

14.3

Chondrodermatitis nodularis helicis – 131

14.10 Vitiligo – 135

14.4

Psoriasis vulgaris – 132

14.11 Verschiedene andere entzündliche Erkrankungen – 136

14.5

Pemphigus familiaris chronicus benignus (Morbus Hailey-Hailey) – 132

14.12 UV-Therapie mit Excimer-Lasern und -Lampen – 137

14.6

Porokeratosen – 133

14.13 Literatur – 143

14.7

Angiolymphoide Hyperplasie – 133

14.1

Lichen sclerosus et atrophicus

Die CO2-Laser-Vaporisation von Lichen sclerosus et atrophicus-Läsionen genital und extragenital wurde mehrfach dokumentiert (62,92,95). Sie werden meist mit defokussiertem Strahl mit Leistungen von 5 und 10 W im cwBetrieb abgetragen. Die Vaporisation wird bis ins gesunde Gewebe durchgeführt. Auch der Einsatz abtragender Laser (Flashscanner (51)) ist möglich. Mit diesem Vorgehen ist bei einem großen Teil der Patienten eine Rückbildung bzw. Abheilung möglich. Rezidive sowohl im Randbereich als auch in den behandelten Arealen sind vor allem nach längerer Zeit (2–3 Jahre, (92)) zu erwarten, sind aber einer erneuten Lasertherapie wieder zugänglich. Neuerdings wurde über die Abheilung eines extragenitalen Lichen sclerosus nach 4 Behandlungen mit einem blitzlampen-gepumpten gepulsten Farbstofflaser berichtet (Einzelfallbeschreibung (44)). Bei hämorrhagischen Pseudobläschen eines genitalen Lichen sclerosus bei einer 6-jährigen Patientin konnte mit dem FPDL bei 6 J/cm2 und 5 mm Fleckdurchmesser eine deutliche Reduzierung der Blutungsneigung erzielt werden, allerdings blieben die subjektiven Symptome wie Juckreiz unbeeinflusst (94).

14.2

auch Berichte über die Koagulation von Läsionen eines cdLE mit dem Argonlaser. Zur Anwendung kam ein Fleckdurchmesser von 1 mm, einer Impulsdauer von 0,1 s und 2 W Leistung. Damit konnte durch wiederholte Behandlung eine deutliche Befundbesserung bei einem ansonsten therapieresistenten Krankheitsbild erzielt werden. Die Autoren nahmen an, dass der gefäßverödende Effekt des Argonlasers zu einer Besserung des Befundes führte (84). Die selektive Zerstörung von Gefäßen soll auch der Wirkung des blitzlampen-gepumpten gepulsten Farbstofflasers bei LE zugrunde liegen. Eine Besserung sowohl von chronisch-teleangiektatischen Erythemen (82) als auch von Plaque-Läsionen bei LE (12,75,83) wurde mehrfach berichtet. So konnten etwa Baniandres et al. sowohl mit dem FPDL (450 µs, 585 nm, 5–7,5 J/cm2) wie auch mit dem LPTDL (1,5–10 ms, 595 nm, 6–13 J/cm2) die Hautveränderungen bei LE um etwa 60 % verbessern, was bis zu 10 Monate anhielt (12). Die Laserverfahren stellen natürlich keinen kausalen Therapieansatz dar, können allenfalls Symptome bessern und sind daher nur als zusätzliche Behandlungsmöglichkeit bei Patienten mit therapieresistenten Veränderungen anzusehen. Probebehandlungen vor einer großflächigen Anwendung sind wichtig, da eine Exazerbation des durch physikalische Reize provozierbaren LE nicht ausgeschlossen werden kann (119).

Kutaner Lupus erythematodes (LE)

Vereinzelt finden sich in der Literatur Hinweise zur Lasertherapie bei chronisch diskoidem (cdLE) oder subakut-kutanem (scLE) Lupus erythematodes. Neben einer oberflächlichen Vaporisation von Plaques eines cdLE mit dem CO2-Laser in einem Einzelfall (54) finden sich

14.3

Chondrodermatitis nodularis helicis

Klassische Therapie ist die Exzision mit Entfernung des befallenen Knorpels, alternativ die topische oder intraläsionale Anwendung von Kortikosteroiden.

132

Kapitel 14 · Entzündliche Dermatosen

Die Vaporisation der kutanen Knötchen und des befallenen Knorpels mit dem CO2-Laser in Lokalanästhesie ist gut dokumentiert. Zur Anwendung kamen ein Fleckdurchmesser von 1 mm und Leistungen zwischen 10 und 15 W im cw-Betrieb. Die Wundheilung verlief komplikationslos und die behandelten Patienten wurden beschwerdefrei. Bei größeren Knoten ist eine eingezogene Narbenbildung allerdings nicht zu vermeiden (61,110). Auch der erfolgreiche Einsatz des Argonlasers wurde beschrieben. In Lokalanästhesie wurde mit einem Fleckdurchmesser von 1 mm, einer Leistung von 3 W und im Dauerstrichverfahren die Haut und die Oberfläche des erkrankten Knorpels karbonisiert. Die Abheilung erfolgte ohne Komplikationen mit einer deutlichen Besserung der Symptome (56).

14.4

Psoriasis vulgaris



die vorliegenden Studien zusammen (52,55,63,100,121), so profitieren etwa 50 % der Patienten von wiederholten Behandlungen in zwei- bzw. dreiwöchigen Abständen. Der Effekt ist jedoch nicht selten nur kurz anhaltend, Komplettremissionen sind insgesamt selten (111) und die Behandlung ist wohl nicht wirksamer als salicylsäurehaltige Externa allein (106). Da diese Behandlung darüber hinaus teuer und keine Kassenleistung ist, kommt sie wohl nur in Einzelfällen nach ausführlicher Besprechung mit den Patienten in Frage. In drei Fällen führten vier Behandlungen mit einem 1320 nm-Nd:YAG-Laser (5–20 J/cm2) zweimal zur Abheilung und einmal zur Verbesserung der Plaques für drei Monate (102). Insgesamt handelt es sich bei der Lasertherapie der Psoriasis um ein experimentelles Verfahren, das noch in weiteren kontrollierten Studien evaluiert werden muss. Dies gilt nicht für die UV-Therapie mit dem ExcimerLaser, deren Effekt als gesichert anzusehen ist (Näheres s.  Kap. 14.12).

Unsere Vorgehensweise

▬ Obwohl wir analog zur Literatur verschiedentlich die Lasertherapie (FPDL, CO2) für Psoriasisherde angewendet haben, haben uns die Ergebnisse wenig überzeugt. Ein Einsatz im Einzellfall nach sorgfältiger Aufklärung bei sehr therapieresistenten Einzelherden scheint vertretbar. ▬ Bezüglich der unumstritten effektiven 308-nm-UV-Lasertherapie s.  Kap. 14.12.1.

14

Die Vaporisation von chronisch stationären Psoriasisherden mit dem CO2-Laser wurde beschrieben, größere klinische Erfahrungen fehlen jedoch. Nach Abtragung im cw-Modus wurden 93 % Abheilung nach zwei Monaten (keine Langzeitnachbeobachtung, n=30, (79)), längerfristige erscheinungsfreie Intervalle bei umschriebenen Plaques (n=3, (15)), aber auch rasche Rezidive (10 von 12 Patienten »back to baseline« nach 8–12 Wochen (3)) berichtet. Auch eine Abtragung mit den weniger thermisch schädigenden gepulsten oder Flashscanner-CO2Lasern, verglichen mit Kürettage ± Elektrodesikkation, konnte keine langanhaltenden Verbesserungen bewirken (Rezidive nach 12 bzw. 24 Wochen, (3,8)). Aufgrund der hohen Infektionsrate (15) und des nicht geringen Risikos einer Narbenbildung (8,111) sollte eine vaporisierende Laserbehandlung allenfalls in Einzelfällen bei isolierten, therapieresistenten Plaques erwogen werden. Die Behandlung mit dem blitzlampen-gepumpten gepulsten Farbstofflaser zielt auf die pathologische Gefäßarchitektur in den Psoriasisplaques. Obwohl gezeigt werden konnte, dass sich die erweiterten Gefäße in den Plaques nach Farbstofflasertherapie teilweise zurückbilden (17,63,121), werden sehr unterschiedliche Raten partieller und kompletter Remissionen angegeben. Fasst man

14.5 Pemphigus familiaris chronicus benignus

(Morbus Hailey-Hailey) Bei dieser genetisch determinierten Erkrankung sind die Patienten meist durch die zur Superinfektion neigenden, vegetierenden, verkrusteten oder erosiven Plaques mit Sekretion und Geruchsbildung, v. a. in den intertriginösen Arealen beeinträchtigt. Neben entzündungshemmenden und desinfizierenden Maßnahmen wird auch die lokale Dermabrasion angewendet. Analog ist auch die großflächige Vaporisation mit dem CO2-Laser in Lokal- oder Allgemeinanästhesie wirksam. Die Veränderungen müssen bis ins gesunde Gewebe abgetragen werden (chamoislederartige Färbung der oberflächlichen Dermis), da es sonst zu schnellen Rezidiven kommt. Hierfür können der cw-CO2-Laser (defokussierter Strahl, Leistung 10 (bis 20) W, (30)) oder CO2-Flashscanner (24) eingesetzt werden. Die Wundheilung erfordert unter antiseptischer topischer Therapie mehrere Wochen. Gleichermaßen kann der Er:YAG-Laser zur Vaporisation beim Morbus Hailey-Hailey eingesetzt werden (14,103). Insbesondere bei dickeren, vegetierenden Plaques gestaltet sich allerdings das Abtragen der oft ausgedehnten Läsionen mit dem Er:YAG-Laser wegen der geringeren Abtragsrate und der stärkeren Blutungstendenz mühsam. Auch wenn mit Rezidiven, besonders Randrezidiven, gerechnet werden muss, kann die Laservaporisation doch zu langanhaltender Besserung über mehrere Jahre führen (24). Auch hier ist vor großflächiger Therapie eine Probebehandlung mit ausreichend langer Nachbeobachtung (6 Monate) durchzuführen, um nicht ansprechende Patienten (Frührezidive) oder eine Neigung zu stark hypertropher Narbenbildung rechtzeitig zu erkennen.

133 14.7 · Angiolymphoide Hyperplasie

14.6

Porokeratosen

Klinisch werden die Porokeratosis Mibelli, die disseminierte superfizielle aktinische Porokeratose, die Porokeratosis palmoplantaris plantaris et disseminata, die lineäre Porokeratose, die retikuläre Porokeratose und die Porokeratosis ptychotropica unterschieden. Therapeutisch sind die Veränderungen schwer anzugehen, und es gibt keine sicheren Therapieempfehlungen. Es wurde mehrfach über die oberflächliche Vaporisation einer Porokeratosis Mibelli mit dem CO2-Laser (1–2 mm Fleckdurchmesser, 10 W cw, Abtragung bis ins oberflächliche Stratum papillare) berichtet (47,93). Mit diesem Verfahren ließ sich eine deutliche Befundverbesserung erzielen. Ein gleichartiges Vorgehen wurde bei Patienten mit lineärer Porokeratose und retikulärer Porokeratose erfolgreich eingesetzt (13,78). Bei disseminierter superfizieller aktinischer Porokeratose haben wir mehrfach eine Abtragung der Effloreszenzen mit dem Er:YAG-Laser versucht. Frühe Rezidive, nicht selten atrophe Närbchen in der fast immer stark lichtgeschädigten Haut und die extrem aufwändige, weil sehr großflächige Therapie haben uns diese Methode verlassen lassen.

a

Jeweils in einem Einzelfall wurde über gute Ergebnisse bei lineärer Porokeratose durch mehrfache FPDL-Therapie (585 nm (4)) und bei disseminierter aktinischer Porokeratose durch 532nm-Qs-Nd:YAG-Laser-Behandlung berichtet (vier Behandlungen, stabil über neun Monate (71)).

14.7

Angiolymphoide Hyperplasie

Die angiolymphoide Hyperplasie mit Eosinophilie ist eine gutartige, hochchronische, pseudolymphomartige Erkrankung, die klinisch durch solitäre oder multipel auftretende kutane oder subkutane rote Knötchen bis Plaques im Kopf-/Halsbereich charakterisiert ist. Aufgrund des Gefäßreichtums und der roten Farbe können die Knoten und Plaques mit dem Argonlaser (2 mm Fleckdurchmesser, 2 W, 0,25 s) koaguliert werden. Auch wenn keine vollständige Entfernung erreicht werden kann, so sind doch deutliche Rückbildungen möglich (⊡ Abb. 14.1). Beschrieben wurde auch die erfolgreiche Behandlung mit dem blitzlampen-gepumpten gepulsten Farbstofflaser (1,69) und die Vaporisation von großen Plaques mit

b

⊡ Abb. 14.1. a Angiolymphoide Hyperplasie der linken Ohrmuschel. b Deutliche Befundbesserung durch mehrfache flächige Koagulation mit dem Argonlaser

14

134

Kapitel 14 · Entzündliche Dermatosen

dem CO2-Laser (57). Wegen der großen Defekte, die durch die CO2-Laservaporisation entstehen, bevorzugen wir eine Behandlung mit dem Argonlaser oder dem FPDL. Sehr gut geeignet aufgrund seiner schonenden und doch effektiven Koagulation scheint hier auch der gepulste Nd:YAG-Laser mit Kühlhandstück (z. B. 3 mm Fleckdurchmesser, 50–90 ms Impulsdauer, Energiedichte je nach klinischem Koagulationseffekt um 100 J/cm2 oder mehr). Allerdings fehlen hier noch klinische Erfahrungen.

14.8

Akne

 Unsere Vorgehensweise Da die Datenlage zum Einsatz der verschiedenen Laser zur Aknetherapie derzeit noch relativ dürftig bzw. widersprüchlich ist, setzen wir derzeit außerhalb klinischer Studien keine Laser zur Aknetherapie ein.

Die Laser- und HBL-Therapie bei Akne vulgaris hat in jüngster Zeit starkes Interesse gefunden (29,74). Zielstrukturen sollen hierbei einmal Propionibacterium acnes selbst (P. acnes ist ein Porphyrinbildner, und durch Applikation von farbigem Licht passender Wellenlänge scheint über photodynamische Mechanismen eine Bakterienreduktion denkbar), zum anderen die Talgdrüsen sein (eine selektive thermische Schädigung der Talgdrüsen, wie sie insbesondere im Infrarotwellenlängenbereich möglich scheint (s. unten), reduziert die Seborrhoe). Die Datenlage zu den unterschiedlichen Geräten ist allerdings meist noch sehr dürftig, teils auch widersprüchlich. Die besten Daten finden sich derzeit noch zu den Infrarotlasern.

14

Dagegen konnten Orringer et al. (85) in einer Halbseitenstudie weder nach einer noch nach zwei Behandlungen (2,5–3 J/cm2, 7 mm) eine signifikante Wirksamkeit finden, weder bezüglich der Läsionszahlen noch des Aknescores.

Hochenergetische Blitzlampen Für ein speziell für die Aknetherapie entwickeltes Gerät mit einem Wellenlängenbereich von 430–1100 nm (Licht und Infrarot, also Wärme) wird anhand von 19 Patienten mit mäßiger Akne nach acht Behandlungen (3,5 J/cm2, 35 ms) eine Reduktion der nichtentzündlichen wie der entzündlichen Läsionen um 63 bzw. 50 % berichtet. Zwei Monate nach Behandlungsende hätten sich die Ergebnisse noch weiter verbessert (Reduktion 85 und 87 %) (31). Ähnliche Ergebnisse werden für ein anderes Licht/ Wärme-Kombinationsgerät (Wellenlängenbereich 400–700 und 800–1200 nm) referiert. Fünf Behandlungen alle 2–4 Wochen (2–3 Durchgänge mit 10 J/cm2) hätten zu einer Verminderung der nichtentzündlichen und der entzündlichen Akneläsionen um 66 bzw. 53 % geführt. Auch hier habe sich das Ergebnis nach Monaten auf 72 bzw. 73 % Reduktion verbessert (28). Eine hochenergetische Blitzlampe ohne wesentlichen Infrarotanteil (530–750 nm) wurde im Halbseitenversuch zusätzlich zu einer Basistherapie mit Adapalen untersucht. Vier Sitzungen im Abstand von drei Wochen (2 × 2,5 ms, 7–8 /cm2) führten einen Monat nach Therapieende zu einer Reduktion der entzündlichen Veränderungen um 58 % im Vergleich zu 33 % auf der nur Adapalen-behandelten Seite. Nach drei Monaten fand sich allerdings kein Unterschied mehr (pers. Mitteilung zitiert in (29)).

Infrarotlaser Farblichtlaser Bowes et al. (21) behandelten im Halbseitenversuch (n=11) mit einem 532nm-fd-Nd:YAG-Laser (KTP-Laser) bei mäßig schwerer Akne. Einen Monat nach vier Behandlungen (7–9 J/cm2, 4 mm, 20 ms, Kontaktkühlung, 6–10 vollflächige Applikationen je Sitzung) fand sich eine Reduktion der Akneläsionen um 36 % auf der behandelten Seite (vs. 12 % Anstieg auf der unbehandelten). Zu den blitzlampengepulsten Farbstofflasern (585 nm, 350 µs, niedrige Energiedichte unterhalb der Purpuraschwelle) liegen zwei große randomisierte Studien mit allerdings konträrem Ergebnis vor. Seaton et al. (104) verglichen eine Behandlungsgruppe (n=31, 5 mm, 1,5 oder 3 J/cm2) mit einer scheinbehandelten Gruppe (n=10). 12 Wochen nach einer einzigen Behandlung zeigte sich eine signifikante Reduktion des Leeds-Aknescores (3,8 auf 1,9 vs. unverändert), der Gesamtläsionsanzahl (um 53 % vs. 9 %) und der Anzahl der entzündlichen Veränderungen (um 49 % vs. 10 %) ohne Nebenwirkungen.

Hier ist insbesondere der 1450 nm-Diodenlaser zu nennen, der die FDA-Zulassung zur Aknetherapie besitzt und für den die meisten klinischen Daten vorliegen. Mit diesem Gerät, das an sich für die nichtablative Hautverjüngung entwickelt wurde, werden mit einem Fleckdurchmesser von meist 6 mm und Energiedichten um 18 (Rücken) bzw. 12–14 J/cm2 (Gesicht) die Akneareale flächig behandelt; die Haut-Sprühkühlung (»Dynamic Cooling Device«, DCD) des Gerätes sollte auf 30–40 ms eingestellt sein. Alternativ kann die Pulsenergie auf mehrere aufeinander folgende Einzelpulse mit vor-, zwischen- und nachgeschalteten Sprühstößen verteilt werden (gerätespezifische Einstellung (88)). Obwohl bereits eine einzige Behandlung Wirkung zeigen soll (77), werden meist mehrere Behandlungen im Abstand von einigen Wochen durchgeführt. Da die Behandlung deutlich schmerzhaft ist, sind topische Anästhetika meist unabdingbar. Direkt nach der Behandlung treten Erytheme und Schwellungen auf, die einige Stunden (selten einige Tage) anhalten können. Ne-

135 14.10 · Vitiligo

benwirkungen können temporäre Hyperpigmentierungen sein, die sich nach einigen Monaten zurückbilden (88), ganz selten auch Närbchen (eigene Erfahrung). Die Wirkung scheint, zumindest teilweise, auf der thermischen Zerstörung bzw. Schädigung der Talgdrüsen zu beruhen: Paithankar et al. (88) fanden unmittelbar nach Behandlung histologisch koagulierte Talgdrüsenlobuli und -follikel, während nach 2 und 6 Monaten keine Veränderungen mehr nachweisbar waren. Counters et al. (27) wiesen mittels konfokaler Lasermikroskopie an Biopsaten eine signifikante Reduktion der Talgdrüsenvolumina um bis zu 50 % durch eine Behandlung nach. Ergebnisse mit dem 1450 nm-Diodenlaser: Bei 19 Patienten mit Akne des Gesichtes fand sich nach einer Behandlung (11–14 J/cm2, DCD 40 ms) eine Reduktion der Läsionen um 37 %, die sich nach zwei Behandlungen auf 58 % und nach drei auf 83 % steigerte (35). Vier Behandlungen (12–14 J/cm2, DCD 40 ms), ebenfalls im Gesicht, bewirkten bei 13 Patienten eine Reduktion um durchschnittlich 50 %, die für sechs Monate anhielt (9). Nach einer einzigen Behandlung (n=20) beobachteten Mazer und Fayard einen Rückgang um im Mittel 79 %, der nach 12–18 Monaten nahezu unverändert (74 %) blieb. Ebenfalls im Gesicht (n=15) fanden Glaich et al. (39), allerdings mit einer Kombinationstherapie aus 1450 nmDioden- und blitzlampen-gepulstem Farbstofflaser, eine Effloreszenzenreduktion um 52 % nach einer, 63 % nach zwei und 84 % nach drei Behandlungen. Ähnliche Ergebnisse konnten auch am Rücken erzielt werden: im Halbseitenversuch fand sich 24 Wochen nach vier Behandlungen eine signifikante, nahezu vollständige Rückbildung der Akne (n=15 (88)). In einer eigenen, noch unveröffentlichten Studie mit dem 1450 nm-Diodenlaser behandelten wir zunächst fünf Probanden mit Akne im Gesicht im Halbseitenversuch insgesamt 6-mal im Abstand von Wochen mit 12–14 J/ cm2: Dabei wurde auf topische Anästhesie verzichtet, um einen möglichen therapeutischen Effekt der relativ stark basischen EMLA-Creme ausschließen zu können. Auf der behandelten Seite fand sich eine deutliche Reduktion der Zahl der Akneeffloreszenzen, während sie auf der unbehandelten Seite anstieg (nicht signifikant). Das Akne-Grading verbesserte sich von 3 auf 1,8 (unbehandelte Seite unverändert, Differenz signifikant). In einer anschließenden Untersuchung an 14 Probanden (ganzes Gesicht, gleiches Therapieschema) fand sich allerdings nur noch eine Reduktion der nichtentzündlichen Läsionen um etwa 30 %, entzündliche und das Grading besserten sich nicht wesentlich. Darüber hinaus wurde die Behandlung als so schmerzhaft empfunden, dass trotz einer evtl. klinischen Verbesserung alle Probanden eine weitere Lasertherapie nach Abschluss der Studie ablehnten. Auch der 1540 nm-Er:Glass-Laser, ebenfalls zur nichtablativen Hautverjüngung entwickelt, wurde zur Aknetherapie eingesetzt. In der bisher einzigen Studie fand

sich bei 15 Patienten nach vier Behandlungen innerhalb von zwei Wochen (4 mm, 3,3 ms, Mehrfachpulse, 10– 12 J/cm2) eine 67 %ige Verbesserung der Akne und eine Reduktion der entzündlichen Läsionen um 55 % (18). Fazit Zusammenfassend kann die Laser- und Lichttherapie bei Akne derzeit noch nicht als klinisch etabliert gelten. Die Patientenzahlen der vorliegenden Studien sind sehr klein, die Behandlungen sind aufwändig und teils stark schmerzhaft, und die Technologie ist relativ teuer. Studien, welche eine topische Anästhesie allein im Vergleich zu topischer Anästhesie plus Lasertherapie kontrolliert untersuchen, fehlen ebenfalls. Als adjuvante Therapie ist der Ansatz interessant, breitere klinische Erfahrungen fehlen jedoch derzeit noch.

14.9

Rosacea

Der Rosacea als multifaktorielle Erkrankung liegt unter anderem auch eine Funktionsstörung der oberflächlichen Gefäße mit der Folge der Ausbildung von Teleangiektasien zugrunde. Teleangiektasien lassen sich mit den verschiedenen Laser gut behandeln (s.  Kap. 8.4). Neuere Untersuchungen weisen jedoch darauf hin, dass eine flächige Lasertherapie nicht nur die Teleangiektasien, sondern auch die subjektiven Symptome und die Aktivität der Rosacea positiv beeinflussen kann. Durch zwei Behandlungen mit dem LPTDL (1,5 ms, 585 nm, 5 mm, 8 J/cm2) gingen die Symptome Juckreiz, Brennen, Erröten und Hauttrockenheit um jeweils etwa 60 % zurück (107). In einer Halbseiten-Studie verbesserten sich durch drei Behandlungen mit dem FPDL (450 µs, 585 nm, um 6 J/cm2) das Erythem (um 50 %), die Teleangiektasien (um 75 %), die Flush-Symptomatik (um 55 %) und der Gesamtschweregrad der Rosacea (von 49 auf 33 durchschnittlicher Visual Analog Score), nicht allerdings die Zahl entzündlicher Effloreszenzen (25). In einer weiteren Arbeit nahm die Irritierbarkeit der Haut (Milchsäure-Irritationstest) nach einer Behandlung mit dem FPDL (450 µs, 585 nm, 5 mm, 6–6,75 J/cm2) deutlich ab, ebenso die Zahl der oberflächlichen Nervenfasern und die Konzentration von Substanz P (72).

14.10 Vitiligo

Eine Therapieoption bei stabiler Vitiligo ist die Transplantation von autologen, kultivierten Zellen (MelanozytenKeratinozyten-Kulturen als Sheets oder Suspensionen). Mit dem Er:YAG-Laser kann die hierfür erforderliche Deepithelisierung schnell und elegant, analog einer Derma-

14

136

Kapitel 14 · Entzündliche Dermatosen

brasion, durchgeführt werden. Bei hohen Energiedichten pro Puls bis zu 10 J/cm2 reicht meist ein Durchgang aus, um die erforderliche Abtragungstiefe (knapp vor dem Einsetzen feintropfiger Blutung aus den eröffneten Kapillarschlingen) zu erreichen (48). Die umschriebene UV-Therapie von Vitiligoherden mit dem Excimer-Laser ist in  Kap. 14.12 beschrieben.

14.11

14

Verschiedene andere entzündliche Erkrankungen

Analog zum Vorgehen beim M. Hailey-Hailey können auch umschriebene, besonders therapieresistente Veränderungen beim M. Darier mittels Laservaporisation bzw. -ablation behandelt werden (stabile Ergebnisse über 8–20 Monate bei zwei Patienten (14)). Die Er:YAG-Laser-Abtragung der Hautveränderungen beim M. Dowling-Degos erscheint erfolgversprechend (115,116) und zeigte in einem Fall ein stabiles Ergebnis über zweieinhalb Jahre (115). Bei einem Patienten mit trotz intensiver systemischer Behandlung therapieresistenten, chronisch vegetierenden, verruziformen und ständig superinfizierten Herden eines Pemphigus vulgaris am Kinn wurde durch Vaporisation mit dem CO2-Laser bis ins Gesunde ein stabiler Befund ohne Narbenbildung erreicht (70), bei einem ähnlichen Patienten konnten wir dies für vegetierende Herde am Kapillitium bestätigen (eigenes unveröffentlichtes Ergebnis). Von fünf Patienten mit Balanitis plasmazellularis Zoon, bei denen eine oberflächliche Abtragung mit dem CO2-Laser mit Flashscanner durchgeführt wurde, blieben drei zwei, fünf und sechs Jahre rezidivfrei, zwei rezidivierten nach einem bzw. drei Jahren (98). Kaymen et al. behandelten einen 63-jährigen Patienten mit ausgedehntem Lichen myxoedematosus der Nase, der klinisch das Bild eines Rhinophyms bot, ebenfalls erfolgreich mittels CO2-Laser-Vaporisation (65). Kalkablagerungen an den Fingern im Rahmen einer Akrosklerodermie konnten bei sechs Patienten mit dem

CO2-Laser entfernt werden. In Lokalanästhesie wurde das Gewebe über den Kalkablagerungen mit einem fokussierten Strahl mit einer Ausgangsleistung um 10 W abgetragen. Nach Entfernung der Kalkablagerungen mit einer Kürette wurde das Bindegewebe oberflächlich koaguliert. Nach sekundärer Wundheilung, die 4–10 Wochen dauerte, war bei allen Patienten eine deutliche Besserung festzustellen (20). Eine axilläre Akanthosis nigricans konnte durch allerdings zehn Sitzungen mit einem gepulsten Alexandritlaser (5 ms, 10–12,5 mm, 16–23 J/cm2) nahezu vollständig zur Abheilung gebracht werden (2 Jahre rezidivfrei) (101). Einen ausgeprägten Befall im Leistenbereich konnten wir jüngst mittels CO2-Laser-Vaporisation ohne Narbenbildung beseitigen, das Langzeitergebnis steht noch aus.

Bei zwei Patientinnen mit REM-Syndrom konnten die Hautveränderungen durch sechs bzw. drei Behandlungen mit dem FPDL (300–450 µs, 7 mm, um 6 J/cm2) vollständig beseitigt werden (45). Bei zwei Patienten mit Lupus pernio konnte durch drei bzw. sechs Behandlungen mit dem FPDL mit 8 bzw. 7 J/cm2 eine deutliche Befundbesserung (42) bzw. eine komplette klinische, wenn auch nicht histologische Abheilung (26) erreicht werden. Bei Granuloma faciale (Granuloma eosinophilicum faciei) scheint die Behandlung mit dem FPDL oder dem LPDTL insbesondere an der Nase gut wirksam zu sein: eine nahezu vollständige Abheilung nach meist nur zwei Behandlungen wird für fünf Fälle berichtet (6,22,23,70), während extranasale Herde nicht ansprachen (23). Wheeland et al. (117) behandelten einen Patienten mittels oberflächlicher CO2-Laser-Abtragung. Die Reepithelisierung war nach zwei Wochen abgeschlossen, nach sechs Wochen hatte sich die Veränderung vollständig zurückgebildet. Eigene Erfahrungen mit dem Argonlaser (2 mm Fleckdurchmesser, Impulsdauer 0,3 s, Leistung 2,5 W) sind weniger günstig und nur bei einigen wenigen Patienten konnte eine Befundbesserung erreicht werden. Die Behandlung eines ausgedehnten Pseudolymphoms der Haut mit dem Argonlaser (2 mm, 3,5 W, 0,2 s) wurde von Wheeland et al. (118) beschrieben. Obwohl es zu einer klinischen Besserung kam, waren histologisch noch eindeutig entsprechende Infiltrate nachweisbar. Alster u. Wilson behandelten die atrophischen Veränderungen eines Patienten mit fokaler dermaler Hypoplasie (Goltz-Gorlin-Syndrom) mit dem FPDL. Durch die Behandlung wurden der Juckreiz, die Dysästhesien und auch das klinische Bild deutlich gebessert (5). Reed et al. konnten bei Patientinnen mit idiopathischer Vulvodynie durch Behandlung mit dem FPDL eine wesentliche Befundbesserung erreichen. Die Patientinnen wurden in Vollnarkose mit Energiedichten zwischen 6,5 und 10 J/cm2 mit durchschnittlich 300 Pulsen pro Sitzung behandelt (97). Finley et al. exzidierten bei sieben Patienten mit AkneTetrade die krankhaft veränderten Areale mit dem CO2Laser und ließen die Wunden sekundär heilen. Die Abheilphase dauerte 4–8 Wochen und bei allen Patienten waren die Hautveränderungen deutlich gebessert (34). Park et al. berichteten über die CO2-Lasertherapie einer axillären Bromhidrose. Dazu wurde die Achsel im Zentrum eröffnet und die apokrinen Drüsen sowie das subkutane Fettgewebe mit dem CO2-Laser vaporisiert. Bei allen Patienten kam es zu einer deutlichen Besserung (89). Ebenfalls gebessert wurde die entzündliche Aktivität einer Perifollikulitis capitis abscedens et suffodiens durch Teilvaporisation einschmelzender Knoten mit dem CO2-Laser (40).

137 14.12 · UV-Therapie mit Excimer-Lasern und -Lampen

14.12

UV-Therapie mit Excimer-Lasern und -Lampen

Excimer-Geräte emittieren UV-Licht einer Wellenlänge von 308 nm und damit in einem Bereich, der sehr nahe an den in der Dermatotherapie etablierten 311 nm-Schmalband-Bestrahlungsgeräten liegt. Es lag also nahe, ExcimerLaser (Fleckgrößen im Zentimeterbereich) und -Lampen (Bestrahlungsareale im Dezimeterbereich) für die gezielte Bestrahlung verschiedenster, UV-sensibler umschriebener Hautveränderungen einzusetzen und so die UV-Belastung gesunder Umgebungshaut zu vermeiden. Die bisher vorliegenden Erfahrungen mit dieser Art der umschriebenen UV-Therapie bei entzündlichen Hauterkrankungen sollen im Folgenden dargestellt werden (erste Behandlungsergebnisse bei T-Zell-Lymphomen s.  Kap. 13.8). Excimer-Laser emittieren keine kontinuierliche Strahlung wie Excimer-Lampen oder Gasentladungslampen, sondern eine Folge sehr kurzer Lichtblitze im Nanosekundenbereich (z.B. 60 ns) in hoher Frequenz (je nach Gerät bis zu 200 Hz). Ob diese Art der Strahlung andere biologische Eigenschaften hat als die der Excimer-Lampen oder der Gasentladungslampen, ist derzeit noch nicht abschließend geklärt. Bianchi et al. konnten zeigen, dass in Excimer-Laser-behandelten Psoriasisherden ähnlich wie bei 311 nm-Schmalband-Therapie eine T-Zell-Depletion stattfindet und die Apoptose von Keratinozyten induziert wird (16). Novák et al. bestrahlten Blutleukozyten in vitro mit dem Excimerlaser und fanden eine im Vergleich zu 311 nm-Schmalband-UV-Licht gleicher Energiedichte deutlich gesteigerte Apoptoserate (81). Eigene Ergebnisse deuten eher auf eine Vergleichbarkeit der verschiedenen Lichtqualitäten: Parallele Bestimmungen der minimalen Erythemdosis (MED) mit dem 308 nmLaser, der 308 nm-Lampe und mit 311-Schmalband-UV zeigten keine signifikanten Unterschiede, und auch eine Behandlung von Psoriasisplaques mit den drei Lichtqualitäten (bei gleicher Energiedichte und Steigerungsrate) zeigte vergleichbare Ergebnisse (68).

Durchführung der Behandlung Die kommerziell erhältlichen Excimer-Laser bieten quadratische oder runde Bestrahlungsfelder von 14 × 14 bis 18 × 18 mm oder 2–3 cm Durchmesser. Es sind gepulste Laser relativ hoher Frequenz (typischerweise 40–200 Hz), die eine pseudokontinuierliche Bestrahlung je nach Gerät mit einer Leistung von 40–400 mW/cm2 ermöglicht. Die je Feld erforderliche Bestrahlungszeit ist also von der gewünschten Dosis abhängig und beträgt im typischen Behandlungsfall zwischen unter einer und etwa 20 s. Analog zur konventionellen UV-Therapie wird bei Behandlungsbeginn meist eine individuelle MED ermittelt. Mit dieser Dosis wird die Behandlung dann begonnen, die Steigerung erfolgt wie bei der Standard-UV-Therapie

in Abhängigkeit von Wirkung und Nebenwirkungen, d.h., die meisten Autoren steigern bis zur Erythembildung und reduzieren die Bestrahlungsdosis beim Auftreten von UVDermatitis bzw. Blasen- oder Krustenbildung. Da mit den Excimer-Lasern nur erkrankte Haut bestrahlt wird, kann bei vielen Dermatosen mit entzündlicher Infiltration und/ oder Schuppung, insbesondere bei der Psoriasis, mit höheren Dosen begonnen und schneller gesteigert werden als bei der konventionellen Teil- oder Ganzkörperbestrahlung, woraus oft eine kürzere Behandlungsdauer mit reduzierter kumulativer Gesamtdosis resultiert. Aus den oben genannten Bestrahlungsparametern ergibt sich jedoch auch die sehr eingeschränkte Einsatzmöglichkeit dieser Geräte bei großflächigen Dermatosen: Fleckgrößen um 2 cm bei Bestrahlungszeiten im Bereich mehrerer Sekunden pro Fleck sowie die Notwendigkeit einer anwesenden behandelnden Person (im Ggs. zu Bestrahlungsgerät bzw. -kabine) lassen den Einsatz schnell sehr aufwändig werden. Darüber hinaus sind die kommerziellen Geräte sehr teuer und die Behandlung ist keine Kassenleistung. Eine interessante Weiterentwicklung bzw. Alternative könnten Excimer-Lampen darstellen, welche keine teure Lasertechnologie benötigen und je nach Bauart deutlich größere Bestrahlungsfelder (im Bereich mehrerer Dezimeter) bei vergleichbarer Leistungsdichte ermöglichen. Die Behandlung wird somit deutlich schneller und preiswerter, nicht befallene Hautstellen müssen allerdings abgedeckt werden (mit Tüchern etc. oder mit Sunblockern (76,80)). Erste Geräte mit dieser Technologie sind bereits kommerziell erhältlich.

14.12.1

Psoriasis

 Unsere Vorgehensweise

▬ Aufgrund der nicht einzuschätzenden Langzeitrisiken bei den mittelhoch oder hoch dosierten Bestrahlungsschemata (häufig UV-Dermatitis bzw. Blasen, s. Text) bevorzugen wir eine mehr konservative Behandlung (z. B. Beginn mit 2 MED, Steigerung um 1, evtl. 2 MED je nach Ansprechen, keine Steigerung oder Reduktion um 1 MED bei Nebenwirkungen), die eine stärkere Dermatitis weitgehend vermeidet, auch wenn dies die Behandlung prolongiert. ▬ Neben der etwas geringeren erforderlichen Gesamtdosis liegt der Hauptvorteil der 308-nm-Therapie in der Möglichkeit der umschriebenen Bestrahlung mit Schonung gesunder Hautareale. Ein spezifischer Vorteil der 308-nm-Strahlung (z. B. längere Rezidivfreiheit) im Vergleich zu den 311-nm-Geräten scheint nicht vorzuliegen. Nachteil ist die lange Behandlungsdauer bei ausgedehntem Befall.

14

138

Kapitel 14 · Entzündliche Dermatosen

Für die Indikation Psoriasis liegen relativ viele Studien mit unterschiedlichen Patientenzahlen und vor allem unterschiedlichen Behandlungsschemata vor, welche teilweise nur schwer vergleichbar sind und daher hier etwas ausführlicher referiert werden sollen. Grundsätzlich unterscheiden sich Hochdosis- (unter Inkaufnahme von Blasen- und Krustenbildung) von Mittel- und Niedrigdosis-Schemata (möglichst Vermeidung von Dermatitis wie bei der klassischen UV-Therapie). Wie behandelt wird, ist im Einzelfall am und mit dem Patienten zu entscheiden.

Niedrige Dosierung

14

1997 erschien die erste Studie von Bonis et al. (19). Durchschnittlich neun Behandlungen mit einer mittleren kumulativen Gesamtdosis von 4,45 J/cm2 führten bei zehn Patienten zur Abheilung der Psoriasis-Plaques (Beginn mit 110–540 J/cm2 je nach MED, Steigerung um 60 mJ), wobei die Excimer-Lasertherapie deutlich effektiver war als eine begleitend durchgeführte Therapie mit 311 nm UVB Schmalband (durchschnittlich 30 Behandlungen mit einer kumulativen Gesamtdosis von 31,1 J/cm2). Bei acht dieser zehn Patienten waren die behandelten Plaques noch nach zwei Jahren rezidivfrei (66). Die gleichen Autoren konnten ihre Ergebnisse an einer zweiten Studie bestätigen (81): 48 Plaques bei 21 Patienten konnten durch durchschnittlich 8–9 Behandlungen mit einer kumulativen Gesamtdosis von 4–4,6 J/cm2 zur Abheilung gebracht werden. Ähnliche Ergebnisse berichten Fikrle und Pizinger (33) anhand von 28 Patienten. Einzelne Plaques wurden sechsmal oder zehnmal behandelt (Beginn mit der doppelten MED, Steigerung um je 1 MED bei etwa jeder zweiten Behandlung) behandelt, die kumulative Gesamtdosis lag zwischen 3,6 und 15,2 J/cm2. Der modifizierte Psoriasis-Severity-Index (PSI) der Plaques sank durch diese Behandlung von durchschnittlich 6,5 auf 2,6 ab, um drei Monate nach Behandlungsende wieder auf 4,7 anzusteigen. 6 Patienten der Gesamtgruppe waren allerdings auch ein Jahr nach Behandlungsende noch erscheinungsfrei. Die häufigsten Nebenwirkungen waren Rötung und Juckreiz (5 %), Blasenbildung (35 %) sowie Hyperpigmentierung (80 %) im Behandlungsareal. Trehan und Taylor (113) behandelten 20 Patienten dreimal wöchentlich bis zur Abheilung (Beginn mit 1 MED, Steigerung um 25–30 % je Sitzung in Abhängigkeit von den Nebenwirkungen). Bei abheilenden, sehr dünnen Plaques erfolgte die Dosissteigerung nur noch einmal pro Woche. Bei 15 auswertbaren Patienten waren durchschnittlich etwa 11 Behandlungen zur Erzielung einer >95 %igen Besserung erforderlich (kumulative Gesamtdosis 6,1 J/cm2), die durchschnittliche erscheinungsfreie Zeit betrug 3,5 Monate. Hierbei zeigten etwa 50 %

der Patienten Nebenwirkungen in Form von Blasenbildung ohne Narben. Vergleichbare Ergebnisse, allerdings bei deutlich höheren kumulativen Gesamtdosen, erzielten wir auch in einer eigenen Studie (68). Es wurde eine NiedrigdosisVergleichsstudie zwischen Excimer-Laser, 308-nm Excimer-Lampe und einer konventionellen 311-nm-UVBSchmalbandquelle durchgeführt. Ein Psoriasis-Plaque wurde jeweils mit den unterschiedlichen Geräten behandelt, und zwar 3-mal wöchentlich bis zur Abheilung, maximal über 10 Wochen (Beginn mit 1 MED, Steigerung um 1 MED bei jeder zweiten Behandlung). Nach Behandlungsende (mittlere Behandlungsanzahl 24, kumulative Gesamtdosis 53,47 und 65 J/cm2) zeigte sich eine Reduktion des PSI von durchschnittlich 8,6 auf 1,8 ohne signifikante Differenzen zwischen den drei Behandlungsmodalitäten, nach vier Monaten war der PSI-Score in der Lasergruppe auf 3,4, in der Lampengruppe auf 2,3 und in der 311-nm-Gruppe auf 1,6 angestiegen; signifikant waren diese Unterschiede allerdings nicht. Die Nebenwirkungen wie Hyperpigmentierung, Krusten- und Blasenbildung waren für die Lasergruppe mit 40 % deutlich höher als für die Lampengruppe mit 27 % und die 311-nm-Gruppe mit ebenfalls 27 %.

Mittlere Dosierung In einer großen Multicenterstudie mit 124 Patienten (Feldman et al. (32)) wurde die Behandlung 2-mal wöchentlich durchgeführt, beginnend mit 3 MED und Steigerung um je 1 MED, wenn kein Ansprechen vorlag, bzw. Verringerung um 1 MED, wenn Nebenwirkungen auftraten oder wenn die Plaques bereits sehr dünn waren. Die Behandlungen wurden bis zur Abheilung bzw. bis zu einer Maximalzahl von zehn Sitzungen durchgeführt. Eine über 90 %ige Besserung fand sich bei 35 % der Patienten (durchschnittlich 7,5 Behandlungen), 72 % der Patienten zeigten eine mindestens 75 %ige Besserung (durchschnittlich 6,2 Behandlungen). Die Autoren schließen aus diesen Ergebnissen, dass mit durchschnittlich zehn Behandlungen bei etwa 50 % der Patienten eine über 90 %ige Abheilung erreichbar sein sollte. Erytheme, Blasen, Hyperpigmentierungen und Erosionen waren allerdings nicht selten. In einer telefonischen Befragung zu den Langzeitergebnissen (99) konnten noch 78 Patienten der ursprünglichen 124 Patienten kontaktiert werden. 24 % der Patienten waren nach einem Jahr noch erscheinungsfrei, in 63 % waren andere Behandlungen der Schuppenflechte erforderlich geworden und etwa 50 % der Patienten zeigten sich mit der Behandlung zufrieden. In einer zweiten großen Studie von Gerber et al. (38) an zunächst 120 Patienten mit chronischen Plaques, danach an 43 mit disseminierter Psoriasis (90 %ige Abheilung mit zehn oder weniger Behandlungen; 85 % eine >90 %ige Abheilung mit 13 Behandlungen; nur 15 % der Patienten blieben unter 50 % Besserung. Die kumulative Gesamtdosis betrug hierbei durchschnittlich 11,25 J/cm2, die Therapiezeit im Mittel sieben Wochen. Nahezu jeder zweite Patient zeigte während der Behandlung mindestens einmal Blasenbildung, etwa ¼ der Patienten entwickelte eine schmerzhafte Blasenbildung. Daher wurde im zweiten Teil der Studie (n=40) ein individuelles Therapieschema verwendet. Hierzu wurde die MED in den verschiedenen Psoriasis-Plaques und nicht an normaler Haut ermittelt. Zusätzlich wurde die Dicke der Plaques mittels hochauflösendem Ultraschall gemessen. Dünne Psoriasis-Herde (300 nm Dicke mit 700–1400 mJ/cm2. Die niedrigste Dosis, welche zu einer Erythemzunahme im PsoriasisPlaques führte, aber nicht zu einer Blasenbildung, wurde dann als Startdosis für die Behandlung verwendet. Die weitere Behandlung erfolgte analog zum Schema der ersten Behandlungsgruppe. Insgesamt führte dies zu einer Vielzahl unterschiedlicher Behandlungsparameter auch bei individuellen Patienten, da die Plaques je nach Lokalisation und Dicke unterschiedlich auf die Testdosis ansprachen. Trotz des angepassten Behandlungsschemas fanden sich multiple schmerzhafte Blasen immer noch in 14,8 %. Die Ergebnisse waren denen des ersten Teils vergleichbar (>90 %ige Verbesserung in 85 %); die Ergebnisse wurden allerdings mit weniger Behandlungen (durchschnittlich sieben) und einer niedrigeren kumulativen Gesamtdosis von 6,25 J/cm2 erreicht. In einer aktuellen Studie wurde die Excimer-Lasertherapie erstmals auch an Kindern evaluiert (87). Einzelne stabile Psoriasis-Plaques bei 7 Kindern und 18 Erwachsenen wurden 2-mal wöchentlich behandelt, beginnend mit 2–4 MED, Steigerung um 1 MED bei Nichtansprechen, Reduktion um 1 MED bei Nebenwirkungen oder Abheilung des Plaques. 4 Kinder und 12 Erwachsene vollendeten die Studie. Dabei fand sich eine Reduktion des PSI um 91 % bei den Kindern und um 62 % bei den Erwachsenen. Bei den Kindern war mit durchschnittlich 12, 5 die Anzahl der erforderlichen Behandlungen etwas größer als bei den Erwachsenen (9,7), der Unterschied war jedoch nicht signifikant. Blasen traten bei 25 % der Kinder, schmerzhafte Blasen bei 33,3 % der Erwachsenen auf. Somit zeigte sich, dass die Excimer-Lasertherapie bei Kindern in gleicher Weise einsetzbar scheint wie bei Erwachsenen.

In einer zweiten Behandlungsgruppe der bereits oben genannten eigenen Studie (68) verglichen wir wiederum den Excimer-Laser mit einer Excimer-Lampe, allerdings unter Anwendung mittlerer Energiedichten. Die Behandlungen wurden dreimal wöchentlich bis zur Abheilung oder maximal acht Wochen durchgeführt, beginnend mit 2 MED und einer Steigerung um 2 MED bei jeder zweiten Behandlung. Hierbei zeigte sich ein schnellerer Wirkungseintritt als bei niedriger Dosierung: der PSI sank nach bereits acht Wochen von durchschnittlich 6,1 auf 1,6, wiederum ohne Unterschied zwischen den beiden Geräten. Die durchschnittliche Behandlungszahl war mit 13,5 deutlich niedriger als im NiedrigdosisArm mit 24, die kumulative Gesamtdosis ebenfalls (29 und 37 J/cm2 versus 53,47 und 65 J/cm2 im ersten Arm). Allerdings war auch die Frequenz der Nebenwirkungen deutlich höher: Blasenbildung durchschnittlich in 50 %, Dermatitiden um 75 %, Hyperpigmentierung in 70 %. Während für unsere Studie noch eine modifizierte industrielle Excimer-Lampe verwendet wurde, berichten Mavilia et al. (76) über erste klinische Erfahrungen mit einer kommerziell erhältlichen Excimer-Lampe, welche Areale von 36 × 14 cm mit einer Leistungsdichte von 50 mW/cm2 bestrahlen kann. Es wurden sowohl Patienten mit lokalisierter als auch diffuser Psoriasis vulgaris (>30 % der Körperoberfläche) behandelt. Die Behandlungen erfolgten alle 7–14 Tage, beginnend mit 2–4 MED bei einer Steigerung je Behandlung von 150– 500 mJ/cm2 in Abhängigkeit von den Nebenwirkungen. Unbefallene Haut wurde mit weißen Papiertüchern oder Sunblocker-Cremes abgedeckt. Von den 44 Patienten mit umschriebener Psoriasis erzielten 68 % eine über 75%ige Abheilung nach durchschnittlich fünf Behandlungen, wobei die erscheinungsfreie Zeit durchschnittlich vier Monate betrug. In der Patientengruppe mit diffuser Psoriasis (n=25) erzielten 32 % eine Abheilung über 75 % und 48 % eine Abheilung über 50 %, die erscheinungsfreie Zeit betrug durchschnittlich 3½ Monate. Blasen waren insgesamt sehr selten, die Nebenwirkungen beschränkten sich auf Erytheme, Juckreiz und Hyperpigmentierung.

Hohe Dosierung Asawanonda et al. (7) versuchten eine dose-responseKurve für 308 nm Laserlicht bei Psoriasis zu erstellen. Jeweils 4 Plaques bei 13 Patienten wurden mit sehr unterschiedlichen Therapieschemata behandelt: zwischen 1 und 20 Behandlungen wurden jeweils mit Vielfachen der individuell gemessenen MED (0,5- bis 16-fach) durchgeführt. Zusammengefasst ergab sich, dass niedrige Vielfache der MED auch bei multiplen Behandlungssitzungen wirkungslos waren, während sowohl eine relativ hohe Behandlungsanzahl bei mittleren Energiedichten als auch

14

140

Kapitel 14 · Entzündliche Dermatosen

eine niedrige Anzahl von Behandlungen mit den höchsten Energiedichten effektiv war. Am wirksamsten zeigte sich eine Einmalbehandlung mit 8 bzw. 16 MED, dies führte jedoch zu ausgeprägter, massiver Entzündung mit Blasenbildung. Diese Ergebnisse blieben bis zu vier Monaten stabil. Die Autoren konnten jedoch ein potentielles Risiko dieser Behandlung (Narbenbildung, Karzinogenese) nicht ausschließen. Weniger überzeugende Ergebnisse mit diesem Hochdosis-Regime fanden Trehan und Taylor (112): Einzelbehandlungen mit der 8- bzw. 16-fachen MED bei je 2 Plaques in 18 Patienten führten nur bei 11 Patienten zu einer über 75 %igen Verbesserung. Darüber hinaus waren alle Patienten nach sechs Monaten rezidiviert.

Weitere Studien

14

Housman (60) et al. beschäftigten sich mit der Sinnhaftigkeit einer Erhaltungstherapie mit dem Excimer-Laser. Bei fünf Patienten wurden die Zielplaques zunächst durch zweiwöchentliche Behandlungen zur Abheilung gebracht; danach folgen wöchentliche Behandlungen für vier Wochen, eine Behandlung jede zweite Woche für weitere vier Wochen und eine letzte Behandlung vier Wochen danach. Keiner der so behandelten Patienten zeigte während der gesamten Behandlungsphase eine mehr als 50 %ige Verschlechterung des Basisscores. Da keine Kontrollgruppe mitgeführt wurde, kann letztlich keine Aussage darüber getroffen werden, ob eine solche ausschleichende Lichtbehandlung sinnvoll ist. Einen interessanten Therapieansatz für die bekanntermaßen schwer zu behandelnde Psoriasis des Kapillitiums berichten Taylor u. Racette (109). 13 Patienten mit therapieresistenter Kopfpsoriasis wurden in einem Halbseitenversuch mit einem modifizierten Excimer-Laser behandelt, dessen Handstück mit einem Fön kombiniert ist, der die Haare im Behandlungsareal zur Seite bläst und so eine unkomplizierte Behandlung des Haarbodens ermöglicht. Beginnend mit einer MED und mit Steigerung bis zu 20 % je Sitzung in Abhängigkeit von den Nebenwirkungen, wurden die Patienten 2-mal wöchentlich bis zu 15 Wochen lang behandelt. Mit einer durchschnittlichen kumulativen Gesamtdosis von 1723 mJ/cm2 und durchschnittlich 29 Behandlungen konnte der PSI auf der behandelten Seite um durchschnittlich 4 Punkte gesenkt werden (deutliche klinische Besserung). Allerdings war das Behandlungsergebnis nur bei 3 der 13 Patienten für sechs Monate stabil. In einem Einzelfall berichteten Mafong et al. (73) von einem Patienten, dessen inverse Psoriasis mit insgesamt sechs Behandlungen à 2 MED zu über 90 % gebessert werden konnte und über sechs Monate stabil blieb. Einzelheiten zu den referierten Studien finden sich der Originalliteratur oder in den Übersichtsarbeiten von Tournas et al. (111) oder Raulin u. Grema (96).

Fazit Zusammenfassend ist die 308-nm-Lichttherapie der Psoriasis unumstritten effektiv und ermöglicht die gezielte Behandlung der Herde unter Schutz der nicht befallenen Haut im Sinne einer Karzinomprophylaxe. Durch die Möglichkeit der Applikation höherer Lichtdosen verkürzt sich die Behandlungsdauer und die kumulative Gesamtdosis sinkt. Je höher die applizierten Einzeldosen, desto besser ist die Behandlungseffektivität, allerdings unter Inkaufnahme ebenfalls zunehmender Nebenwirkungen wie Dermatitis, Blasenbildung und Hyperpigmentierung. Die Langzeiteffektivität scheint nicht besser zu sein als bei herkömmlicher Therapie (rezidivfreie Zeiten um 4–6 Monate) (7,68,73,76,109,112,113), allerdings wurden auch erscheinungsfreie Zeiten bis zu zwei Jahren berichtet (66,99). Speziell mit dem Laser ist die Behandlung aufgrund der relativ kleinen Spotgrößen relativ aufwendig, die Technologie ist noch sehr teuer. Einen sehr interessanten Ansatz für die Zukunft stellen daher wahrscheinlich die 308-nm-Excimer-Lampen dar, die preiswerter in der Herstellung sind und zugleich größere Areale behandeln können.

14.12.2

Vitiligo

 Unsere Vorgehensweise

▬ Wenig eigene Erfahrungen. Die 308-nm-Behandlung könnte der Literatur zufolge wirksamer sein als die konventionelle UVB-Therapie, insbesondere in der Kombination mit Tacrolimus-Externa. Beginn in der Regel mit 100 mJ/cm2 oder deutlich unter der im Vitiligoherd gemessenen MED, Steigerung um 10–50 % je Sitzung. ▬ Hauptvorteil der 308-nm-Therapie ist die Möglichkeit der umschriebenen Bestrahlung der Herde ohne zusätzliche Pigmentierung der Umgebung. Die Ergebnisse sind stark lokalisationsabhängig und überzeugen fast nur im Hals-Gesichts-Bereich. Der hohe zeitliche Aufwand bei größeren Flächen und die oft nur partielle Repigmentierung limitieren den Einsatz des Lasers.

Für die Vitiligo liegen relativ gute Daten vor, die darauf hindeuten, dass der Excimer-Laser in dieser Indikation der konventionellen UVB-Schmalbandtherapie überlegen ist. Baltás et al. (10,11) berichten über vier Patienten mit therapieresistenter Vitiligo. Durch Excimerlaserbehandlung (Beginn mit 49,5 mJ/cm2, Steigerung um 49,5 mJ/

141 14.12 · UV-Therapie mit Excimer-Lasern und -Lampen

cm2 bei jeder Sitzung in Abhängigkeit von den Nebenwirkungen) konnten Repigmentierungsraten von 95, zweimal 75 und 75 %, zu einem Drittel >50 %; an Händen und Knien trotz hoher Gesamtdosis von 20,8 J/cm2 keine Verbesserung). Hong et al. (59) verglichen die 308-nm-ExcimerLaser-Bestrahlung mit der Schmalband-UVB-Therapie bei acht Patienten im Halbseitenversuch. Mit dem Laser wurde lokalisationsadaptiert behandelt (z. B. Beginn periorbital mit 10 mJ/cm2, an Händen und Füßen mit bis zu 400–600 mJ/cm2) mit einer Steigerung von 100 mJ/ cm2 bzw. 50 mJ/cm2 in Abhängigkeit vom Erythem; die Schmalband-UVB-Therapie erfolgte mit 250 mJ/cm2 bei Steigerungen um 15 %. Die 308-nm-Behandlung

führte zu einer schnelleren und signifikant besseren Repigmentierung nach 20 Behandlungen als die Schmalband-UVB-Therapie. Nach 20 Behandlungen ergab sich ein Pigmentierungsscore von durchschnittlich 1,4 (entspricht etwa 30 % Repigmentierung) für die ExcimerSeite und von 0,74 für die Schmalband-Seite (etwa 15 % Repigmentierung). Wie in den Vorstudien zeigte das Gesicht die besten Ergebnisse, die Extremitäten die schlechtesten. Zwei andere Studien beschäftigten sich mit Variationen der Behandlungsparameter. So untersuchten Hofer et al. (58) die optimale Behandlungsfrequenz. Einmal wöchentliche Behandlung wurde mit 2- und 3-mal wöchentlich verglichen. Hierbei zeigte sich an 14 Patienten, bei denen jeweils drei Läsionen mit unterschiedlicher Behandlungsfrequenz bestrahlt wurden, dass der Repigmentierungsscore nicht von der Frequenz, sondern von der Gesamtzahl der Behandlungen abhängt, die Schnelligkeit des Auftretens der Repigmentierung dagegen schon. Insgesamt konnten mit 12 Wochen 3-mal wöchentlicher Behandlung (Beginn unter der in Vitiligo-Haut gemessenen MED, Steigerung nach Erythemgrad) Repigmentierungsraten von 69 % erreicht werden. Ostovari et al. (86) untersuchten die Abhängigkeit der Repigmentierungsergebnisse von Lokalisation, Alter, Geschlecht, Hauttyp, MED und Bestandsdauer der Vitiligo. Hierbei fand sich lediglich eine Abhängigkeit der Repigmentierung von der Lokalisation: sog. UV-sensible Areale (Gesicht, Hals und Stamm) pigmentierten deutlich besser als sog. UV-resistente Areale (Hautareale über Knochenvorsprüngen, Extremitäten). Repigmentierungen über 75 % konnten in UV-empfindlichen Arealen in bis zu 57 % erzielt werden, in UV-resistenten Arealen dagegen nur in 16 % (n=35; Beginn mit 50 mJ/cm2 weniger als die Vitiligohaut-MED, Steigerung um 50 mJ/cm2 jede zweite Behandlung, in Abhängigkeit von den Nebenwirkungen, insgesamt 24 Behandlungen). Besonders effektiv scheint die Kombination von Excimer-Laser-Therapie und topischer Anwendung von Tacrolimus. Zwei Studien untersuchten kontrolliert

und randomisiert die zusätzliche Anwendung von topischen Tacrolimus-Präparaten bei der Excimer-LaserBehandlung der Vitiligo. Passeron et al. (90) erzielten Repigmentierungen über 75 % in 70 % der Läsionen der Tacrolimus-Gruppe, verglichen zu 20 % bei der Laser-allein-Gruppe. In den UV-sensiblen Arealen betrug die Über-75 %-Repigmentierungsrate in der TacrolimusGruppe sogar 77 % versus 57 % ohne Tacrolimus. In den UV-resistenten Arealen war die >75%-Hyperpigmentierung mit Tacrolimus immerhin noch 60 % versus 0 % ohne Tacrolimus (Excimer-Laser-Behandlungsschema wie bei (86)). Ähnliche Ergebnisse berichten Kawalek et al. (64). Ebenfalls im Halbseitenversuch wurden Vitiligo-Läsionen der Ellbogen und der Knie behandelt. Nach insgesamt 24

14

142

Kapitel 14 · Entzündliche Dermatosen

Sitzungen (120 mJ/cm2 mit Steigerung um 120 mJ/cm2 bei jeder zweiten Behandlung) zeigte die Tacrolimus-Gruppe eine durchschnittliche Repigmentierung von 75 % verglichen mit 20 % für die alleinige Lasergruppe. Auf der Tacrolimus-Seite war die Repigmentierung darüber hinaus schneller erfolgt. Fazit Zusammenfassend darf die Wirksamkeit des 308-nmExcimer-Lasers bei der Vitiligo als gesichert gelten. Vorteilhaft ist die fehlende Bräunung der gesunden Haut, welche bei der konventionellen UV-Therapie den Kontrast zwischen Vitiligo und Normalhaut häufig noch verstärkt. Die Ansprechrate ist stark abhängig von der Lokalisation der Läsionen (Gesicht und Hals deutlich besser als Stamm und Extremitäten), die Behandlung erfordert eine relativ lange Behandlungszeit (über 12 Wochen) und die Repigmentierung ist häufig nur partiell. Die Kombination mit topischer Anwendung von Tacrolimus scheint die Behandlungserfolge deutlich zu verbessern.

14.12.3

Lichen ruber mucosae

Spezielle Handstücke für die Excimer-Laser (114) ermöglichen eine intraorale UV-Therapie, die bei therapieresistentem Lichen ruber mucosae versuchsweise eingesetzt wurde.

In einer eigenen Pilotstudie an acht Patienten mit erosivem Lichen ruber der Mundschleimhaut (67) konnten wir 2-mal eine vollständige Remission und 4-mal eine deutliche subjektive Verbesserung erzielen (⊡ Abb. 14.2); zwei Patienten sprachen nicht an. Die Behandlung erfolgte anfänglich mit 75 mJ/cm2 3-mal wöchentlich und wurde bei guter Verträglichkeit auf 150 mJ/cm2 gesteigert. An Nebenwirkungen fanden sich gelegentlich Erytheme und Zunahme der Erosionen, dann wurde die Therapie pausiert. Die Vollremission hielt in einem Fall vier Monate, im anderen Fall nur einen Monat an. Trehan u. Taylor (114) behandelten acht Patienten einmal wöchentlich, beginnend mit 100 mJ/cm2 und mit Steigerung um 50 mJ/cm2 je Behandlung in Abhängigkeit von den Nebenwirkungen, mit bis zu 30 Sitzungen. Bei fünf Patienten mit erosivem Lichen ruber konnten ausgezeichnete Ergebnisse erreicht werden (nach im Mittel 21 Behandlungen), bei zwei Patienten mit nichterosivem Bild eine mäßige Verbesserung, und ein Patient mit chronischer Hepatitis C war Nonresponder. Weniger gute Ergebnisse erzielten Passeron et al. (91) mit 12 Behandlungen 2-mal wöchentlich (Beginn mit 50 mJ/cm2, Steigerung um 50 mJ bis zu maximal 200 mJ/ cm2 je Sitzung). Von vier Patienten fand sich nur einer gebessert. Obwohl diese Behandlung sicher noch an größeren Patientenzahlen zu evaluieren ist, könnte sie doch zumindest eine ergänzende Therapieoption dieser sehr therapieresistenten und subjektiv stark belastenden Erkrankung darstellen.

14

a

b

⊡ Abb. 14.2. a Erosiver Lichen ruber mucosae vor Behandlung. b Deutliche Besserung nach vorsichtiger UV-Therapie mit dem Excimer-Laser (s. Text)

143 14.13 · Literatur

14.12.4

Weitere Indikationen

Hypopigmentierungen im Bereich von Narben oder Striae distensae, nach Tätowierungsentfernung und nach ablativer Lasertherapie können analog zur Vitiligo mit dem Excimerlaser gebessert werden. Hypopigmentierte Striae (41) ließen sich in allen Fällen mindestens zu 75 % repigmentieren (im Mittel 8,4 Behandlungen, Beginn mit 1 MED, Steigerung um 10 % je Sitzung, Ziel mildes Erythem). Als wichtig erwies sich, die Bestrahlungsfläche exakt auf die Striae zu begrenzen, da sonst durch die Mitbräunung der gesunden Haut unschöne Kontrastphänomene auftraten (41). Auch Alexiades-Armenakas (2) berichten Vergleichbares: nach durchschnittlich neun Behandlungen (Beginn mit 1 MED – 50 mJ/cm2, 2-mal wöchentlich) waren Striae zu 68 % und hypopigmentierte Narben zu 61 % repigmentiert; im Verlauf von sechs Monaten verlor sich die Pigmentierung jedoch wieder, so dass eine Erhaltungsbehandlung notwendig scheint. Leukoderme nach Skin Resurfacing ließen sich bei zwei Patienten zu 50–75 % repigmentieren (8–10 Sitzungen, Gesamtdosis 1,75 J/cm2), die Nachbeobachtung betrug jedoch nur vier Wochen (36). Hypopigmentierungen nach Q-switch-Laser-Entfernung von Tätowierungen konnten von Gundogan et al. (49) nach 14 bzw. 40 Sitzungen (200–1400 mJ/cm2 je nach Wirkung, Ziel leichtes Erythem) deutlich verbessert werden. Die Ergebnisse waren langzeitstabil. Unseren Erfahrungen zufolge repigmentieren diese laserinduzierten Hypopigmentierungen jedoch meist spontan, wenn auch oft erst nach vielen Monaten. Bei Ekzemerkrankungen, insbesondere umschriebene Varianten wie Lichen Vidal oder Prurigoknoten, ist die lokalisierte 308-nm-Therapie möglicherweise ebenfalls hilfreich. In Einzelfallbeschreibungen werden gute Ergebnisse bei atopischer Prurigo (Abheilung nach 15 Sitzungen mit 350–600 mJ/cm2, neun Monate stabil), therapieresistentem Fußekzem (Abheilung nach zehn Sitzungen mit 300–900 mJ/cm2, sechs Monate stabil) und Lichen Vidal (Abheilung nach 12 Sitzungen mit 200–700 mJ/cm2, Rezidiv nach zwei Monaten) berichtet (zitiert in (43)). Auch bei der Alopezia areata liegen erste Ergebnisse vor. Gundogan et al. (50) behandelten zwei Patienten mit jeweils 12 Sitzungen (ansteigend von 300 auf 700 mJ/cm2 bzw. von 600 auf 2300 mJ/cm2, Ziel leichtes Erythem) und konnten fast vollständiges Wiederwachstum erzielen; die Ergebnisse blieben über 18 bzw. 5 Monate stabil (keine Kontrollareale). Zakaria et al. (120) konnten bei neun Patienten nur in zwei Fällen ein komplettes Wiederwachstum, in zwei Fällen eine Besserung >75 % und in einem Fall eine mäßige Besserung >50 % erzielen, bei vier Therapieversagern (bis zu 24 Behandlungen, Beginn mit 1 MED–50 mJ/cm2, Steigerung um 50 mJ/cm2, Ziel leichtes Erythem, Gesamtdosis um 9 J/cm2).

Analog zur Wirksamkeit der klassischen UVB-Therapie bei Akne vulgaris wurde auch ein positiver Einfluß einer Excimerlasertherapie beschrieben (43). Eine in der Schwangerschaft exazerbierte Akne konnte erfolgreich behandelt werden (12 Sitzungen, 200–300 mJ/cm2, 80 % Besserung) (37), und bei einem Fall von perioraler Dermatitis wurde eine Abheilung nach acht Sitzungen über vier Wochen (200–450 mJ/cm2) beschrieben (43).

14.13

Literatur

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14

15 Infektiöse Erkrankungen U. Hohenleutner, M. Landthaler

15.1

Erkrankungen durch humane Papillomviren (HPV) – 147

15.2

Mollusca contagiosa – 152

15.3

Verschiedenes – 153

15.4

Literatur – 153

15.1

Erkrankungen durch humane Papillomviren (HPV)

Bisher werden über 100 verschiedene humanpathogene, zu unterschiedlichen Erkrankungen führende Papillomviren unterschieden.

15.1.1 Genitale Warzen



Klinisch werden im Bereich der anogenitalen Haut und Schleimhaut folgende Formen unterschieden: ▬ Condylomata acuminata, ▬ Condylomata acuminata gigantea (Buschke-Löwenstein-Tumor), ▬ Condylomata plana und ▬ bowenoide Genitalpapeln (fast nur HPV 16 und 18). Letztere bieten histologisch das Bild eines M. Bowen (Carcinoma in situ), sind jedoch Viruswarzen und spontan oder durch topische Therapie rückbildungsfähig.

Unsere Vorgehensweise

▬ Condylomata acuminata tragen wir mit dem cw-CO2-

Abtragende Laser

Laser ab, zuerst exophytische Anteile mit 15–25 W, dann den Rest mit 5–15 W je nach Befund. Auch ausgedehnte Areale können in einer Sitzung behandelt werden, wenn exakt ins Hautoberflächenniveau abgetragen wird. Zu tiefe Abtragung führt zu prolongierter Abheilung und möglicher Narbenbildung: CAVE: anale Strikturen. ▬ Ausnahme: HIV- und Hepatitis-infizierte Patienten behandeln wir mittels Nd:YAG-Laser-Koagulation (komplette Koagulation der Kondylome ohne Karbonisation, z. B. bei 20–25 W cw und 1–2 mm), da eine Infektiosität des Laserrauches nicht ausgeschlossen werden kann.

Die Vaporisation von Genitalwarzen (⊡ Abb. 15.1) zählt sicher zu den verbreitetsten Indikationen für den CO2Laser. Zur Vaporisation von Condylomata acuminata kommen Leistungen zwischen 10 und 20 W, bei sehr exophytischen Veränderungen auch darüber, mit einem Fleckdurchmesser von 2–3 mm zur Anwendung. Blutungen treten bei dieser Technik selten auf und das Operationsfeld bleibt trocken und übersichtlich (⊡ Abb. 15.1 b). Durch Anwendung von kurzen Laserimpulsen (0,1–0,2 s) und niedrigen Leistungen sind auch Veränderungen in Problembereichen, z. B. auf perianalen Venektasien oder Hämorrhoiden ohne Blutung schonend abzutragen. Zu achten ist darauf, dass die Veränderungen nicht zu tief abgetragen werden, da sonst eine verlängerte schmerzhafte Abheilungsphase mit möglicherweise unschöner Narbenbildung bis hin zu funktionellen Störungen (26) resultiert. Insbesondere bei planen Kondylomen, aber an sich bei jeder Therapie genitaler Warzen, sollten mit Essigsäurelö-

Vor allem die HPV-Typen 6 und 11 (aber auch 42, 44 und andere) führen zu genitalen Warzen, die zu den häufigsten sexuell übertragbaren Erkrankungen zählen. Die Prävalenz von Genitalwarzen beträgt etwa 1–2 % der sexuell aktiven Bevölkerung (15–49 Jahre) und nimmt weiter zu.

148

Kapitel 15 · Infektiöse Erkrankungen

sung (3–5 %) getränkte Kompressen für einige Minuten auf den gesamten Genitoanal- bzw. den befallenen Bereich gelegt werden, da sich dadurch klinisch schwer erkennbare, befallene Stellen deutlich weiß färben und mitbehandelt werden können. Aufgrund des Nachweises von viraler DNA auch in periläsionaler, klinisch unauffälliger Haut ist die zusätzliche oberflächliche Ablation von 5–10 mm normal erscheinender Umgebungshaut zu empfehlen. Marisken, wie sie oft bei ausgeprägtem perianalen Befall mit Condylomata acuminata angetroffen werden und die

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b

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⊡ Abb. 15.1. a Disseminierte Condylomata acuminata der Perigenitalgegend bei einem Kleinkind. b Zustand unmittelbar nach Abtragung mit dem CO2-Laser. c Ergebnis 6 Monaten nach Therapie

aufgrund ständiger Mazeration und Irritation prädisponierend für ein Rezidiv sind, können mit dem CO2-Laser einfach und unblutig in gleicher Sitzung abgetragen werden. Nach Vaporisation der perianalen/perigenitalen Kondylome sollte intraanal und ggf. intravaginal inspiziert und bei Befall ebenfalls behandelt werden. Bowenoide Genitalpapeln werden analog der Technik bei Condylomata acuminata vaporisiert. Da im Laserrauch virale DNA nachweisbar ist (3), sind die Patienten, der Operateur und das ärztliche Per-

c

149 15.1 · Erkrankungen durch humane Papillomviren (HPV)

sonal durch Absaugvorrichtungen und einen Mundschutz zu schützen (s. auch  Kap. 21). Mit dem Er:YAG-Laser können genitale Warzen ebenfalls vaporisiert werden, von Nachteil ist jedoch die relativ starke Blutungstendenz der gut vaskularisierten Papillome, so dass dieser Laser allenfalls für flache plane Kondylome geeignet scheint.

Nd:YAG-Laser Prinzipiell können Condylomata acuminata sowie bowenoide Genitalpapeln auch mit dem Nd:YAG-Laser koaguliert werden (13,14). Die Behandlungen werden in Lokalanästhesie oder in Vollnarkose durchgeführt und es kommen Leistungen zwischen 5 und 10 W bei kontinuierlichem Strahl zur Anwendung. Die Condylomata acuminata werden unter möglichst exakter Schonung gesunder Haut bis zur kompletten Weißverfärbung koaguliert. Postoperativ kommt es zur Abstoßung der koagulierten Papillome unter starker Exsudativreaktion, die Wundheilung benötigt oft mehrere Wochen. Da diese Behandlung ein sehr hohes Narbenrisiko aufweist und die Abheilungsphase relativ lange und schmerzhaft ist, verwenden wir den Nd:YAG-Laser nur zur Koagulation von Condylomata acuminata bei HIV- oder Hepatitis Cinfizierten Patienten (kein Infektionsrisiko durch Rauchentwicklung).

Blitzlampen-gepumpter gepulster Farbstofflaser Analog zu vulgären Warzen (s. unten) wurde in einem Einzelfall bei einem Kind die erfolgreiche FPDL-Therapie bei perianalen Feigwarzen beschrieben (1,5 ms, 585 und 595 nm, 7 mm, 7,5 J/cm2) (27).

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Ergebnisse In den frühen Arbeiten zur CO2-Laser-Behandlung von Condylomata acuminata wurden teils exzellente Heilraten bis zu 90 % angegeben. Nach sorgfältiger Analyse der Berichte wird jedoch klar, dass häufig mehrmalige Behandlungen notwendig waren und in die Studien auch Patienten mit unkomplizierten, nur kurzfristig bestehenden Condylomata acuminata eingeschlossen wurden. Nach unseren Erfahrungen ist die Behandlung mit dem CO2-Laser hinsichtlich der Rezidivhäufigkeit der Abtragung mit der elektrischen Schlinge nicht überlegen. Es liegen auch nur wenige kontrollierte Studien über den Vergleich der CO2-Laserchirurgie mit anderen therapeutischen Verfahren vor. Duus et al. (1) fanden nach CO2-Laserchirurgie und Elektrochirurgie mit 43 % versus 36 % keinen signifikanten Unterschied für die Heilraten nach einer Behandlung. Ferency (2) verglich die Laserbehandlung mit der topischen Anwendung von Fluorouracil und fand in der mit Laser behandelten Patientengruppe eine Heilrate von 69 % verglichen mit 90 % in der Fluorouracil-Gruppe. Insgesamt ist unabhängig von der Art der Behandlung bei der Entfernung genitaler Warzen mit Rezidivraten von 40–60 (bis 80) % zu rechnen. Ob durch eine postoperative niedrig dosierte Interferon-α-Behandlung die Rezidivrate gesenkt werden kann, ist nicht letztlich geklärt. Positive Ergebnisse (6,20) konnten in kontrollierten Studien teils nicht reproduziert werden (25). Bei einem Patienten mit Buschke-Loewenstein-Tumor konnten wir jedenfalls durch CO2-Laser-Abtragung in Kombination mit einer postoperativen Interferon-α-Therapie eine rezidivfreie Abheilung ohne Mutilation des Genitales erreichen (⊡ Abb. 15.2) (7).

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⊡ Abb. 15.2. a Buschke-Loewenstein-Tumor des Penis. b Ergebnis 7 Monate nach Abtragung mit dem CO2-Laser und Nachbehandlung mit Interferon (s.Text)

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150

Kapitel 15 · Infektiöse Erkrankungen

a

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⊡ Abb. 15.3. a Ausgedehnte bowenoide Genitalpapulose der Vulva. b Zustand unmittelbar nach CO2-Laserabtragung. c Endergebnis nach 6 Monaten, keine wesentliche Narbenbildung

Bei Patienten mit bowenoiden Genitalpapeln lassen sich durch die CO2-Laserbehandlung oft ebenfalls mutilierende Eingriffe vermeiden (⊡ Abb. 15.3), eine engmaschige Nachbeobachtung der Patienten ist aus unserer Sicht jedoch dringend notwendig (14).

15.1.2 Vulgäre Warzen

 Unsere Vorgehensweise

15

▬ Zunächst sollte die konservative Theapie eingesetzt werden, wobei vor allem bei Kindern auf die auf lange Sicht sehr hohe Selbstheilungstendenz der Warzen hinzuweisen ist (»die Warze geht irgendwann weg, eine Narbe nicht!«). ▬ Nach exakter Keratolyse oft gut wirksam und ohne wesentliche Nebenwirkungen ist die Therapie mit dem FPDL (z. B. 585 nm, 7 mm, um 8 J/cm2, oder 5 mm, 9–13 J/cm2), auch bei planen Warzen im Gesicht (etwas niedrigere Dosis). ▬ Die Abtragung mit CO2- oder Er:YAG-Lasern bewährt sich insbesondere bei par- und subungualen Warzen, birgt jedoch eine nicht unerhebliche Gefahr der (besonders in tragenden Arealen plantar auch schmerzhaften) Narbenbildung und ist daher außer bei filiformen Warzen nicht Therapie der ersten Wahl, sondern eher ultima ratio (insbesondere bei Kindern!).

Verrucae vulgares werden überwiegend durch die Typen 1–4, aber auch 26–29 und andere verursacht, Metzgerwarzen durch die Typen 2 und 7. Klinisch werden plane Warzen (v.a. im Gesicht), filiforme Warzen, vulgäre Warzen (z.B. der Fingerrücken), peri- und subunguale Warzen sowie die besonders therapieresistenten palmoplantaren Warzen mit den Sonderformen Dorn- und Mosaikwarzen unterschieden.

Abtragende Laser Mit dem CO2-Laser können Warzen, ähnlich wie Kondylome, gut vaporisiert werden. Da die Behandlungen sehr schmerzhaft sind, erfordern sie immer Lokalanästhesie, bei ausgedehnten Befunden oder palmoplantar ist eine Regionalanästhesie sinnvoll, in Einzelfällen kann eine Vollnarkose erforderlich sein. Filiforme Warzen werden mit 5–10 W cw und schräg seitlich einfallendem Strahl abgetragen, die benachbarte gesunde Haut lässt sich gut mit feuchten Kompressen schützen. Die Basis der Warzen wird evtl. mit niedrigerer Leistung exakt bis ins Hautniveau entfernt (⊡ Abb. 15.4), zu tiefe Abtragung verursacht Narbenbildung. Stärker verhornte Warzen müssen keratolytisch z. B. mit Salizylsäure-haltigen Pflastern vorbehandelt werden. Nach 3–5 Tagen Einwirkzeit sollte der Patient mit liegenden Pflastern zur Behandlung kommen. Der weißlich mazerierte Hornkegel über der Warze wird dann mit relativ hoher Leistung (15–20 W) bestrahlt bis zur oberflächlichen Vaporisation und Schwarzfärbung, jedoch nicht

151 15.1 · Erkrankungen durch humane Papillomviren (HPV)

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⊡ Abb. 15.4. a Verrucae vulgares im Oberlippenrot. b Narbenfreie Abheilung nach CO2-Laser-Vaporisation

forderlich (7–11 J/cm2) und aufgrund der geringen Erhitzung des Gewebes kann der Hornkegel schlechter entfernt werden, was das Verfahren zeitaufwändiger macht.

Ergebnisse

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b

⊡ Abb. 15.5. a Therapieresistente, mehrere Jahre bestehende Periungualwarze mit Nagelwachstumsstörungen. b Endergebnis ein Jahr nach Therapie. Entgegen unseren Erwartungen hat sich die Nagelwachstumsstörung zurückgebildet

komplett abgetragen. Nach einigen Sekunden Bestrahlung lässt sich der Hornkegel mit einer Pinzette von der Basis der Warze abheben, evtl. nach erneuter Erhitzung mit dem Laser. Die gut vaskularisierte und dadurch deutlich abgegrenzte Warzenbasis wird dann mit niedriger Leistung vaporisiert, bis das durch die Warze gestörte Papillarlinienmuster der Dermis wieder gut erkennbar ist. Auch peri- und subunguale Warzen lassen sich so abtragen. Die Nagelplatte kann, wo nötig, elegant mit dem fokussierten Laserstrahl geschnitten und entfernt werden. Trotz meist tiefer Defekte sind die Ergebnisse oft ausgezeichnet (⊡ Abb. 15.5). Mit dem Er:YAG-Laser können Warzen in identischer Weise vaporisiert werden. Allerdings sind für die Abtragung des keratotischen Gewebes hohe Energiedichten er-

Für die Laservaporisation von Warzen werden Heilraten um 50–70 % berichtet (15,23,31). Da die Behandlung aber mit erheblichen postoperativen Beschwerden verbunden ist, sollte sie nur bei Versagen einer konsequenten konservativen Therapie eingesetzt werden. Rezidive sind insbesondere bei palmoplantaren Warzen nicht selten (24 % in (31)). Erfolgversprechend scheint auch eine Nachbehandlung mit Podophyllotoxin (4–6 Zyklen, 0,5 % Podophyllotoxin drei Tage je Woche): Heilungsrate fast 90 %, 6 % Rezidive bei therapieresistenten Warzen (30).

Komplikationen Bei der Vaporisation von – auch relativ klein erscheinenden – Warzen, insbesondere jedoch bei palmoplantaren, periund subungualen sowie ganz besonders bei Dornwarzen ergeben sich häufig große Defekte, deren Abheilung relativ schmerzhaft ist und mehrere Wochen erfordern kann. Je nach Größe der Warze entstehen zum Teil deutliche, atrophische oder hypertrophe Narben, die in belasteten Arealen (Fußsohlen!) auch druck- oder spontanschmerzhaft sein können. Auf die Gefahr der Narbenbildung und – bei entsprechender Lokalisation – mögliche Nagelwachstumsstörungen ist hinzuweisen. Bei Zyklosporin-behandelten Transplantatpatienten mit Warzen scheinen hypertrophe Narben besonders häufig aufzutreten (19). ! Cave In belasteten Arealen ist unserer Auffassung nach die Laservaporisation niemals Therapie der ersten Wahl, sondern ultima ratio!

15

152

Kapitel 15 · Infektiöse Erkrankungen

Selektive Laser Eine Behandlung von Warzen ist auch mit dem Blitzlampen-gepumpten gepulsten Farbstofflaser möglich. Nach dem Prinzip der selektiven Photothermolyse sollen hierbei die prominenten, dilatierten Kapillarschlingen in den Warzen verschlossen und so die Warze beseitigt werden (10,24,28). Wie bei der Vaporisation ist bei stärker verhornten Warzen eine vorherige exakte Keratolyse notwendig, da das Laserlicht dickere Hornschichten nicht durchdringen kann. Die Warzen werden mit einem Fleckdurchmesser von 7 mm und Energiedichten um 8 J/cm2 (11) oder 5 mm, 9–13 J/cm2 (28) überlappend behandelt. Stets sind mehrfache Behandlungen erforderlich; die Erfolgsrate (vollständige Abheilung) liegt zwischen 60 und 70 % (11,22,32) und ist dem mit konservativen Therapien erzielbaren Ergebnis vergleichbar (Flüssigstickstoff bzw. Kantharidin (22)). Besonders gut scheinen die Ergebnisse bei Gesichtswarzen (100 % Abheilung in (28)). Das Ansprechen auf die Behandlung ist allerdings im Einzelfall nicht vorhersehbar und auch Therapieversager sind häufig (9,29). Mit dem frequenzverdoppelten gütegeschalteten Nd:YAG-Laser (532 nm, 10 ns, 3 mm, 2,5 J/cm2) konnten bei sieben Patienten pigmentierte Verrucae planae im Gesicht mit einer Behandlung vollständig zur Abheilung gebracht werden (16). Ähnliche Ergebnisse sollten demgemäß, allerdings nur bei pigmentierten flachen Warzen, auch mit den anderen pigmentselektiven Lasern möglich sein.

Folgendes Vorgehen hat sich bewährt: ▬ sorgfältige Keratolyse nach mehrtägiger Anwendung eines keratolytischen Pflasters ▬ keine Lokalanästhesie ▬ Nd:YAG-Laserausgangsleistung 10 W ▬ Strahldurchmesser 8 mm ▬ Impulsdauer etwa 20 s ▬ Messung der Hautoberflächentemperatur. Die Oberflächentemperatur sollte etwa für 30 s auf 40 °C erhöht werden, wobei die Bestrahlung bei zu starken Schmerzen des Patienten unterbrochen wird (⊡ Abb. 15.6). In einer Gruppe von 39 Patienten konnten wir bei 77 % eine Rückbildung und Abheilung der Warzen mit drei Behandlungszyklen in zweiwöchigen Abständen erreichen (21).

15.2

Mollusca contagiosa

Die durch Pockenviren hervorgerufenen Dellwarzen finden sich überwiegend bei Kindern und haben eine sehr hohe spontane Heilungsrate, so dass jegliche aggressiven Behandlungsverfahren, die das Risiko der Narbenbildung bergen, vermieden werden sollten. In den letzten Jahren wurden Mollusca contagiosa auch gehäuft bei Patienten mit HIV-Infektion beobachtet und sind hier als prognostisch ungünstig zu werten.

Blitzlampen-gepumpter gepulster Farbstofflaser Nd:YAG-Laser-Hyperthermie Ein anderer Ansatz in der Behandlung von Warzen ist die Laserhyperthermie. Ziel ist die Erhöhung der Temperatur in der Warze auf etwa 45 °C. Dies wird bei einer Hautoberflächentemperatur von 40 °C erreicht.

Die Behandlung von Mollusca contagiosa mit dem FPDL scheint verschiedenen Studien zufolge sehr effektiv. Mit Doppelpulsen von 7–8 J/cm2 (Fleckdurchmesser 3 mm) bzw. von 7 J/cm2 (5 mm) heilten nach einer einmaligen Behandlung 87 von 88 Warzen komplett ohne Narbenbildung ab (8). Bei 172 Läsionen (20 Patienten) betrug die

15

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⊡ Abb. 15.6. a Therapieresistente Warze des Kleinfingers. b Abheilung nach mehrfacher Hyperthermiebehandlung

153 15.4 · Literatur

Heilungsrate 95,9 % nach einer Behandlung und 100 % nach zwei Behandlungen (um 6 J/cm2, 7 mm, 585 nm) (5). Die Behandlung wird auch bei Kindern meist gut toleriert, topische Anästhetika oder Kaltluftkühlung sind hilfreich. Auch ein FPDL mit niedriger Leistung wurde erfolgreich eingesetzt (585 nm, 5 mm, Pulsdauer 250 µs) (17): Erfolgsrate bei 76 Patienten 96,3 % nach einer, 100 % nach zwei Behandlungen. Ganz niedrige, daher nahezu schmerzfreie Energiedichten von 2–3 J/cm2 waren allerdings weniger effektiv (67 %) als 3,5–4 J/cm2 (98 %) (17). Nebenwirkungen sind außer sehr häufigen temporären Hyperpigmentierungen nicht zu erwarten (5,8,17). Auch bei HIV-infizierten Patienten scheint diese Therapie wirksam (18).

CO2-Laser Bei einem 50-jährigen AIDS-Patienten konnten multiple, teils sehr große Mollusca contagiosa durch eine Kombinationsbehandlung mit einem CO2-Laser mit Flashscanner und einer postoperativen Nachbehandlung mit einem βInterferon-Gel zur Abheilung gebracht werden (4). Für eine Routineanwendung bei normalen Dellwarzen ist allerdings die Gefahr hypertropher Narbenbildung zu groß und die Behandlung zu schmerzhaft, insbesondere bei Kindern.

15.3

Verschiedenes

Kuttner und Siegle (12) berichteten über die Behandlung eines Patienten mit Chromomykose mit dem CO2-Laser. Uns hat sich bei Patienten mit chronisch vegetierender Pyodermie die Abtragung des krankhaften Gewebes mit dem CO2-Laser (15 W cw bei defokussiertem Strahl) unter Antibiotikaschutz bewährt (⊡ Abb. 15.7). Da im entstehenden Laserdampf infektiöse Partikel nicht ausgeschlossen werden können, sind entsprechende Vor-

a

sichtsmaßnahmen (Absaugung, Mundschutz etc.) dringend erforderlich.

15.4

Literatur

(1) Duus BR, Philipsen T, Christensen JD, Lundvall F, Sondergaard J (1985) Refractory condylomata acuminata: a controlled clinical trial of carbon-dioxide laser versus conventional surgical treatment. Genitourin Med 61: 59–61 (2) Ferenczy A (1984) Comparison of 5-Fluorouracil and CO2-Laser for treatment of vaginal condylomata. Obstet Gynecol 64: 773–778 (3) Garden JM, O’Banion MK, Shelnitz LS, Pinski KS, Bakus AD, Reichmann ME, Sundberg JP (1988) Papillomavirus in the smoke of carbon-dioxide laser treated verrucae. J Am Med Assoc 259: 1199–1202 (4) Gross G, Roussaki A, Brzoska J (1998) Recalcitrant molluscum contagiosum in a patient with AIDS successfully treated by a combination of CO2-laser and natural interferon beta gel. Acta Derm Venereol (Stockh) 78: 309–310 (5) Hammes S, Greve B, Raulin C (2003) Mollusca contagiosa. Behandlung durch gepulsten Farbstofflaser. Hautarzt 52: 38–42 (6) Hohenleutner U, Landthaler M, Braun-Falco O (1990) Postoperative adjuvante Therapie mit Interferon-Alfa-2b nach Laserchirurgie von Condylomata acuminata. Hautarzt 41: 545–548 (7) Hohenleutner U, Landthaler M, Braun-Falco O, Schmöckel C, Haina D (1988) Condylomata acuminata gigantea (Buschke-LöwensteinTumor). Behandlung mit dem CO2-Laser und Interferon. Dtsch med Wschr 113: 985–987 (8) Hughes PSH (1998) Treatment of molluscum contagiosum with the 585-nm pulsed dye laser. Dermatol Surg 24: 229–230 (9) Huilgol SC, Barlow RJ, Markey AC (1996) Failure of pulsed dye laser therapy for resistant verrucae. Clin Exp Dermatol 21: 93–95 (10) Jain A, Storwick GS (1997) Effectiveness of the 585nm flashlamppulsed tunable dye laser (PTDL) for treatment of plantar verrucae. Lasers Surg Med 21: 500–505 (11) Kopera D (2003) Verrucae vulgares: flashlamp-pumped pulsed dye laser treatment in 134 patients. Int J Dermatol 42: 905–908 (12) Kuttner BJ, Siegle RJ (1986) Treatment of chromomycosis with a CO2 laser. J Dermatol Surg Oncol 12: 965-968 (13) Landthaler M, Baur S, Balzer J, Haina D (1987) Bowenoide Genitalpapeln. Behandlung mit dem Neodym-YAG-Laser. Münch Med Wschr 129: 424–425

b

⊡ Abb. 15.7. a Vegetierende Pyodermie mit Brücken-und Fistelnarben am rechten Unterkiefer. b Ästhetische Verbesserung dursch flächige Abtragung mit dem CO2-Laser

15

154

15

Kapitel 15 · Infektiöse Erkrankungen

(14) Landthaler M, Haina D, Brunner R, Waidelich W, Braun-Falco O, Braun-Falco O (1986) Laser therapy of bowenoid papulosis and Bowen’s disease. J Dermatol Surg Oncol 12: 1253–1257 (15) Läuchli S, Kempf W, Dragieva G, Burg G, Hafner J (2003) CO2 laser treatment of warts in immunosuppressed patients. Dermatology 206: 148–152 (16) Li Y-T, Yang K-C (2001) Treatment of recalcitrant-pigmented flat warts using frequency-doubled q-swithed Nd-YAG laser. Lasers Surg Med 29: 244–247 (17) Michel JL (2004) Treatment of molluscum contagiosum with 585 nm collagen remodeling pulsed dye laser. Eur J Dermatol 14: 103–106 (18) Nehal KS, Sarnoff DS, Gotkin RH, Friedman-Kien A (1998) Pulsed dye laser treatment of molluscum contagiosum in a patient with acquired immunodeficiency syndrome. Dermatol Surg 24: 533–535 (19) Ozluer SM, Chuen BY, Barlow RJ, Markey AC (2001) Hypertrophic scar formation following carbon dioxide laser ablation of plantar warts in cyclosporin-treated patients. Br J Dermatol 145: 1005– 1007 (20) Petersen CS, Bjerring P, Larsen J, Blaakaer J, Hagdrup H, From E, Obergaard L (1991) Systemic interferon alpha-2b increases the cure rate in laser treated patients with multiple persistent genital warts: a placebo-controlled study. Genitourin Med 67: 99–102 (21) Pfau A, Abd-El Raheem TA, Bäumler W, Hohenleutner U, Landthaler M (1994) Nd:YAG laser hyperthermia in the treatment of recalcitrant verrucae vulgares (Regensburg’s technique). Acta Derm Venereol (Stockh) 74: 212–214 (22) Robson KJ, Cunningham NM, Kruzan KL, Patel DS, Kreiter CD, O’Donnell MJ, Arpey CJ (2000) Pulsed-dye laser versus conventional therapy in the treatment of warts: a prospective randomized trial. J Am Acad Dermatol 43: 275–280 (23) Street ML, Roenigk RK (1990) Recalcitrant periungual verrucae: the role of carbon dioxide laser vaporization. J Am Acad Dermatol 23: 115–120 (24) Tan OT, Hurwitz RM, Stafford TJ (1993) Pulsed dye laser treatment of recalcitrant verrucae: a preliminary report. Lasers Surg Med 13: 127–137 (25) The Condylomata International Collaborative Study Group (1993) Randomized placebo-controlled double-blind combined therapy with laser surgery and systemic interferon-alpha-2a in the treatment of anogenital condylomata acuminatum. J Infect Dis 167: 824–829 (26) Tschanz C, Salomaon D, Skaria A, Masouye I, Vechietti GL, Harms M (2001) Vulvodynia after CO2 laser treatment of the female genital mucosa. Dermatology 202: 371–372 (27) Tuncel A, Görgü M, Erdogan B, Deren O, Erdogan B (2002) Treatment of anogenital warts by pulsed dye laser. Dermatol Surg 28: 350–352 (28) Vargas H, Hove CR, Dupree ML, Williams EF (2002) The treatment of facial verrucae with the pulsed dye laser. Laryngoscope 112: 1573–1576 (29) Wimmershoff MB, Scherer K, Bäumler W, Hohenleutner U, Landthaler M (2001) Behandlung von therapieresistenten Verrucae vulgares mit dem lang-gepulsten Farbstofflaser. Hautarzt 52: 701–704 (30) Wollina U (2003) Er:YAG laser followed by topical podophyllotoxin for hard-to-treat palmoplantar warts. J Cosmet Laser Ther 5: 35–37 (31) Wollina U, Konrad H, Karamfilov T (2001) Treatment of common warts and actinic keratoses by Er:YAG laser. J Cutan Laser Ther 3: 63–66 (32) Wu C, Langan S, Kilmurray M, Lawlor D, Watson R (2003) Efficacy of pulsed-dye laser for viral warts – an internal audit. Ir Med J 96: 82–83

16 Narben und Keloide U. Hohenleutner, M. Landthaler

16.1

Hypertrophe Narben – 155

16.2

Keloide – 156

16.3

Aknenarben, atrophische Narben, Störungen des Oberflächenreliefs – 157

16.4

Striae distensae – 159

16.5

Narbenprophylaxe – 159

16.6

Literatur – 159

Grundsätzlich zu unterscheiden ist hier zwischen atrophischer, also mit Substanzverlust einhergehender Narbenbildung (z. B. Akne- oder Windpockennarben), narbenbedingten Störungen des Oberflächenreliefs (Stufenbildung nach Operations- oder Unfallnarben, retikuläre Narben nach bakteriellen Infektionen), hypertrophen Narben (überschießende, jedoch nicht über den ursprünglichen Defekt hinausgehende Narbenbildung mit spontaner Rückbildung) und Keloidbildung (massiv überschießende, über den ursprünglichen Defekt hinausgreifende tumorartige Narbenbildung).

16.1

Hypertrophe Narben

 Unsere Vorgehensweise Aufklärung über Spontanregression, wenn möglich Kompression. Durch Behandlung mit FPDL (mittlere Energiedichten wie beim Feuermal) Besserung von Juckreiz und Erythem möglich, schnellere Rückbildung fraglich.

Hypertrophe Narben können Wochen bis Monate nach Verletzung der Haut entstehen (besonders häufig bei Verbrennungen, Sekundärheilung, dehiszenten Wunden). Sie sind über die Hautoberfläche erhaben, häufig gerötet, können starken Juckreiz verursachen sowie spontan oder bei Wetterwechsel schmerzhaft sein. Die Veränderungen gehen nicht über das verletzte Gebiet hinaus, werden meist nicht massiv exophytisch und bilden sich innerhalb von Monaten bis Jahren in nahezu allen Fällen spontan zurück. Bei der Behandlung von hypertrophen Narben ist daher

eine erneute Narbenbildung in jedem Falle zu vermeiden, konservative Behandlungsstrategien sind zu bevorzugen. Die Lasertherapie versucht zum einen an der vermehrten Vaskularisation der hypertrophen Narben anzusetzen, zum anderen ist eine ablative Behandlung prinzipiell möglich, jedoch wohl nur in den wenigsten Fällen indiziert.

Blitzlampengepulste Farbstoff-Laser Da hypertrophe Narben vermehrt vaskularisiert sind, lag es nahe, diese Laser zur Behandlung hypertropher Narben einzusetzen. Mehrfach wurde über die positiven Effekte des FPDL mit 450 µs Pulsdauer bei hypertrophen Narben berichtet (1,15,16,30). Die Behandlungsparameter wurden hierbei meist wie beim Nävus flammeus gewählt, d. h. 5–7 J/cm2 bei 5 mm und 4,5–6,25 J/cm2 bei 7 mm Fleckdurchmesser. In einer vergleichenden Studie konnten Manuskiatti et al (22) allerdings zeigen, dass auch niedrigere Energiedichten um 3 J/cm2 zu vergleichbaren Ergebnissen führen. Die selbe Arbeitsgruppe verglich die FPDL-Therapie mit intraläsionaler Applikation von Triamcinolon (20 mg/ ml), 5-Fluoruracil (50 mg/ml) oder einer Kombination beider Medikamente gegen Kontrolle (21). Es zeigten sich jeweils deutliche klinische Verbesserungen im Vergleich zur Kontrollgruppe, allerdings ohne signifikante Unterschiede zwischen den Behandlungsarmen. Alster et al. (4) führten zwei Behandlungen mit dem LPTDL (585 nm, 1,5 ms, 10 mm) mit oder ohne Triamcinolonunterspritzung bei hypertrophen Brustreduktionsnarben durch: acht Wochen nach Therapie waren die Ergebnisse bezüglich klinischem Bild und Narbeninduration vergleichbar (50–60 % Besserung), bei den

156

Kapitel 16 · Narben und Keloide

subjektiven Symptomen war die zusätzlich unterspritzte Seite überlegen (21). Chan et al. (11) konnten allerdings bei 27 hypertrophen Narben, die jeweils zur Hälfte behandelt wurden (585 nm, 7–8 J/cm2, 1,5 ms, 5 mm, 3–6 Behandlungen), keine Überlegenheit der Therapieseite bezüglich Dicke und Elastizität der Narbe feststellen. Spontanschmerz und Berührungsempfindlichkeit waren jedoch auf der Therapieseite deutlich besser. Insgesamt ist durch wiederholte Behandlungen meist nur eine mäßige Reduktion der Hypertrophie, jedoch eine Verringerung des Juckreizes und der spontanen Schmerzen möglich. Bis auf die obligate schwarzblaue Verfärbung und gelegentlich Bläschen und Krusten sind keine weiteren Nebenwirkungen zu befürchten, so dass die Durchführung einer Probetherapie, bei Ansprechen auch eine mehrfache Therapie mit dem FPDL bei hypertrophen Narben gerechtfertigt ist.

möglich vor bzw. deutlich nach Abschluss der Pubertät durchgeführt werden. Häufigste Ursache der Keloidbildung bei Männern stellt die Akne conglobata dar. Eine effektive und konsequent durchgeführte Therapie der Akne ist hier die effektivste Prophylaxe. Die Therapie der Keloide ist schwierig. Grundsätzlich sprechen jüngere, noch aktive gerötete Keloide besser auf eine Therapie an als ältere, maximal exophytische und ausgebrannte Veränderungen. Effektivste therapeutische Maßnahme ist die Kryotherapie, die immer in mehreren Sitzungen durchgeführt werden muss und mit Maßnahmen wie einer vorherigen Abtragung des Keloides, einer Kompressionstherapie, wo möglich, und einer Unterspritzung mit Kortikoidkristallsuspensionen kombiniert werden kann (38,39). Weiterhin können Okklusiv-Verbände oder Pflaster mit Kortikoidsteroid-haltigen Externa und eine intraläsionale Applikation von Zystostatika (Bleomycin) durchgeführt werden, für Letzteres fehlt jedoch eine breitere Erfahrung.

Abtragende Laser Alle abtragenden Laser inklusive des Er:YAG-Lasers setzen eine wenn auch oberflächliche Wunde. Es besteht daher stets die Gefahr, den Prozess der hypertrophen Narbenbildung mit dieser Art der Behandlung erneut anzustoßen. Prinzipiell ist die Planierung einer hypertrophen Narbe mit den abtragenden Lasersystemen möglich, ist jedoch sicher nur in Einzelfällen indiziert und kann keinesfalls als Routinemaßnahme empfohlen werden. Eine nachfolgende Kompressionsbehandlung oder die Anwendung von Glukokortikosteroiden ist dringend erforderlich.

16.2

Keloide



Blitzlampengepulster Farbstoff-Laser Die FPDL-Therapie ist allenfalls bei frischen, noch vermehrt vaskularisierten Keloiden zu erwägen. Unseren Erfahrungen nach, die mit den publizierten Studienergebnissen übereinstimmen, ist eine wesentliche Reduktion der Größe des Keloides selten, öfters berichten die Patienten jedoch über deutlich verminderte Schmerzhaftigkeit oder Reduktion des Juckreizes (6,21,22). Die Parameter sind entsprechend denen bei hypertrophen Narben zu wählen, im Einzelfall scheint eine Probetherapie gerechtfertigt. Kuo et al. (20) berichten allerdings über deutlich bessere Ergebnisse mit relativ hohen Energiedichten: mit 585 nm, 450 µs, 5 mm und 10–18 (im Mittel 14) J/cm2 erzielten sie nach mehrfachen Behandlungen (im Mittel 5–6) in 87 % eine Rückbildung über 50 % (n=30).

Unsere Vorgehensweise

16

▬ Durch Behandlung mit FPDL Besserung von Juckreiz

CO2-Laser

und Schmerzhaftigkeit möglich, schnellere Rückbildung allenfalls bei hohen Energiedichten (585 nm, 450 µs, 5 mm, 10–18 J/cm2). ▬ Abtragung mit dem CO2-Laser zur Vereinfachung anschließender spezifischer Therapie (intraläsional, Kryotherapie) sinnvoll, nicht jedoch als alleinige Maßnahme.

Die Abtragung eines Keloides bis ins Hautniveau ist sinnvoll, um die Effektivität einer anschließend durchzuführenden Kryotherapie zu verbessern und möglicherweise die Anzahl der erforderlichen Sitzungen zu reduzieren. In Lokalanästhesie wird das Keloid mit dem CO2-Laser vaporisiert, die fehlende Blutung ermöglicht in der gleichen Sitzung die Durchführung der ersten Kryotherapie. In Lokalisationen, wo eine effektive Kompression möglich ist, kann das Keloid bis knapp unter Hautniveau abgetragen werden, um nach Epithelisierung mit einer Kompressionstherapie zu beginnen. Gute Erfolgsaussichten bestehen hier vor allem an den Ohrläppchen, wo speziell angefertigte ohrclipartige Kompressionsplättchen (Fa. Delasco u. a.) eine effektive Kompression erlauben (⊡ Abb. 16.1).

Keloide sind echte Tumoren mit exzessiver Kollagenneubildung, die nach Verletzung der Haut entstehen können. Besonders gefährdet für eine Keloidbildung sind Brust und Rücken, insbesondere bei jungen Erwachsenen mit familiärer Disposition zur Keloidbildung, ganz besonders der Prästernalbereich bei jungen Mädchen. Planbare Eingriffe in diesen Lokalisationen sollten daher wenn

157 16.3 · Aknenarben, atrophische Narben, Störungen des Oberflächenreliefs

a

b

⊡ Abb. 16.1. a Ausgeprägte Keloidbildung bei einem Kind nach Operation einer beidseitigen Leistenhernie. b Stabile Abheilung nach CO2-LaserAbtragung und anschließender dreimaliger Kryotherapie

16.3

Aknenarben, atrophische Narben, Störungen des Oberflächenreliefs

 Unsere Vorgehensweise

▬ Umschriebene, atrophische oder retikuläre Närbchen lassen sich gut mit dem Er:YAG-Laser glätten (z. B. 2–3–5 mm, 250–600 mJ/Puls je nach Art und Größe der Narbe). ▬ Aknenarben erfordern meist eine ablative Behandlung kompletter anatomischer Regionen mit entsprechenden Nebenwirkungen (prolongierte Rötungen, Hyperoder Hypopigmentierung, Superinfektion etc.) wie beim Skin Resurfacing (Näheres s.  Kap. 17). Besonders gut behandelbar sind flache, eingesunkene Narben mit steilen Rändern bei seborrhoischem Hauttyp; tiefe schüsselförmige oder wurmstichartige Narben sprechen schlecht an. Je dunkler der Hauttyp, desto höher die Gefahr scheckiger, möglicherweise permanenter Hypo- und Hyperpigmentierungen! ▬ Sehr wichtig ist eine sorgfältige Aufklärung über die im Vergleich zu den Nebenwirkungen oft relativ geringfügige Besserung des Oberflächenreliefs (die Patienten haben nicht selten unrealistische Erwartungen).

werden. Tief eingezogene, durch basale Fibrose am unterliegenden Gewebe fixierte Narben (sog. wurmstichartige Narben) sind durch alle relativ oberflächlich wirkenden Laserverfahren nur wenig zu bessern. Narbige Störungen des Oberflächenreliefs stellen eine gute Indikation für die Lasertherapie dar, wenn es sich um rein über die Hautoberfläche erhabene Narbenbildungen handelt oder die auszugleichenden Unterschiede 1 mm in Höhe bzw. Tiefe nicht überschreiten. Über dem Hautniveau befindliche, exophytische Narben (z. B. Brückennarben nach fistulierenden Entzündungen, retikuläre Narben nach Pyodermien) können mit geeigneten Laserverfahren abgetragen werden, Stufenbildungen bei Unfall- und Operationsnarben sowie teilweise die »Strickleitern« bei großer Wundspannung oder verspätetem Fadenzug können abgeflacht und so wesentlich verbessert werden. Für flächige Veränderungen kommen hier die abtragenden Lasersysteme zum Einsatz, für einzelne und umschriebene Veränderungen auch die semiselektiven Laser. Zunehmendes Interesse für diese Indikation finden auch die nonablativen Laserverfahren, welche ohne Gewebeabtragung zu einer Kollagenstraffung und so zur klinischen Verbesserung führen sollen (s. auch  Kap. 17.2).

Semiselektive Laser Kleine, umschriebene, eingesunkene Narben verbleiben häufig nach Akne conglobata bei Akne excoriée, nach Varizellen oder auch nach nekrotisierendem Zoster oder bakterieller Follikulitis. Wichtig für die Indikationsstellung zur Therapie ist die Analyse der Narbenform. Flache schüsselförmige oder scharf ausgestanzte Närbchen, die insgesamt weniger als 1 mm tief sind, sprechen am besten auf eine Behandlung an. Durch Abflachen des Randwalls und Angleichen an die Umgebung, mit welchem Verfahren auch immer, können hier teils gute Erfolge erzielt

Mit diesen Geräten (Argon-, Kupferdampf-, Krypton- und fd-Nd:YAG-Laser (KTP-Laser) mit 532 nm) kann bei entsprechender Wahl der Parameter (Impulsdauer zwischen 0,2 und 0,5 s, 1–3 W bei Fleckdurchmessern zwischen 1–2 mm) die Haut relativ oberflächlich koaguliert werden. Der optimale Koagulationseffekt zeigt sich in einer Weißverfärbung des Gewebes, eine Bläschenbildung oder Karbonisation ist zu vermeiden. Kleine überschießende Närbchen werden in dieser Weise flächig koaguliert. Durch Koagulation der Ränder von Akne- oder Windpocken-

16

158

Kapitel 16 · Narben und Keloide

narben lässt sich oft eine gute, kosmetisch befriedigende Abflachung der Narbenschultern und damit eine optische Verbesserung erreichen. Bei nicht ausreichendem Effekt kann die Behandlung nahezu beliebig wiederholt werden. Die behandelten Stellen heilen unter Krustenbildung ab, eine spezifische Nachbehandlung ist nicht erforderlich.

Abtragende Lasersysteme

16

Bei großflächigen Narben, flächigen Aknenarben im Gesichtsbereich und flächigen retikulären Narben ist der Einsatz der abtragenden Lasersysteme analog einer Dermabrasion möglich. Im Unterschied zum Einsatz bei aktinisch geschädiger bzw. Altershaut ist bei der Narbenbehandlung bei den doch meist jungen Patienten ein Hautstraffungseffekt im Sinne eines »Kollagenshrinking« meist nicht erwünscht bzw. nicht erforderlich. Grundsätzlich sollten daher die Lasersysteme eingesetzt werden, die am wenigsten thermische Restnekrose verursachen und somit eine schnellere Abheilung bei reduzierter Nebenwirkungshäufigkeit erlauben. Zu nennen ist hier in erster Linie der Er: YAG-Laser, geeignet erscheinen auch die CO2-Flashscanner mit extrem kurzer Gewebeinteraktionszeit. Auch der Einsatz der gepulsten CO2-Laser und der Flashscanner mit fixierter Expositionszeit ist prinzipiell möglich, hier ist jedoch darauf zu achten, dass die Ausgangsleistung, die Anzahl der durchgeführten Durchgänge und, sofern zutreffend, die Überlappung der Pulse möglichst klein gehalten werden, um die thermische Schädigung und damit das Nebenwirkungsrisiko zu minimieren. Näheres zu diesen Lasergeräten und Einzelheiten sowie Behandlungstechnik s.  Kap. 17. Grundsätzlich sollten insbesondere bei der Behandlung von Aknenarben im Gesicht nur komplette anatomische Einheiten behandelt werden (Perioralregion, Kinn, Wange, Periorbitalregion, Stirn). Die Behandlung ausschließlich der umschriebenen Aknenarben führt besonders während der Abheilungsphase durch Erythem, Hyper- oder Hypopigmentierungen zu einem fleckigen Aspekt und zu einem schlechteren kosmetischen Ergebnis. Allenfalls bei Operations- oder Unfallnarben kann eine ausschließliche Behandlung im Narbenverlauf erfolgen. Mit dem Er:YAG-Laser wird analog zur Dermabrasion die Haut maximal bis in die papilläre Dermis, d. h. bis zum Auftreten einer mitteltropfigen kapillären Blutung, abgetragen. Zwischen den einzelnen Laserdurchgängen ist aufgelagerter Debris mit einer Kompresse und Kochsalzlösung vorsichtig zu entfernen. Nach der flächigen Behandlung der gesamten kosmetischen Einheit können dann einzelne umschriebene, eingesunkene Narben noch zusätzlich planiert, bzw. angeglichen werden. Mit den gepulsten CO2-Lasern oder den CO2-FlashScannern wird ebenfalls flächig ohne Überlappung der einzelnen Behandlungsareale per Hand oder mit Scanner abgetragen. Sofern einstellbar, sollte die Gewebeinterakti-

onszeit bei dieser Indikation möglichst kurz sein, bei den gepulsten CO2-Lasern ist eine mittlere Leistung und keinesfalls eine zu hohe Überlappung der Pulse zu wählen. Für die flächige Behandlung der gesamten kosmetischen Einheit sollten ein oder zwei Durchgänge ausreichend sein, umschriebene Narben lassen sich anschließend ebenfalls noch angleichen. Bei exakter Technik und möglichst geringer thermischer Schädigung entsprechen die Abheilungszeiten und die auftretenden Nebenwirkungen im wesentlichen denen einer Dermabrasion (24). Die Erosivreaktion mit Nässen und Krustenbildung dauert einige Tage, die reepithelisierte Haut bleibt über Wochen bis Monate gerötet. Bakterielle und virale Infektionen, Hypo- und Hyperpigmentierung sowie Milienbildung können auftreten, das Narbenrisiko ist bei exakter Technik gering. Einzelheiten zur Vor- und Nachbehandlung, zur Verbandtechnik sowie zu den Nebenwirkungen finden sich in  Kap. 17.

Ergebnisse Entsprechende Technik und richtige Indikationsstellung vorausgesetzt, lassen sich bei geeigneten Narben zufriedenstellende bis gute Ergebnisse erzielen (7,14,24,31,35). Alster und West berichten über eine durchschnittlich 80 %ige Verbesserung bei 50 Patienten mit Aknenarben (5) mit dem gepulsten CO2-Laser. Bernstein et al. (9) erzielten bei 30 Patienten mit Operations-, Unfall- und Aknenarben eine Verbesserung von mehr als 50 % in allen Fällen, in 20 Fällen sogar über 75 % bei Anwendung von gepulsten wie auch CO2-Flashscanner-Lasern. Auch mit Er:YAG-Laser-Abtragung sind die Ergebnisse überzeugend: übereinstimmend werden klinische Befundverbesserungen zwischen 50 und 70 %, teils bis zu 90 % berichtet (17,18,32,34,36). Dabei scheint die zusätzliche Anwendung von Er:YAG-Laser-Pulsen unterhalb der Abtragungsschwelle (»dual-mode Er:YAG-Laser«) insbesondere bei breiteren und tieferen Aknenarben sinnvoll (18,36). Hyperpigmentierungen, welche sich nach einigen Monaten zurückbilden, sind nicht selten (30–60 %, (17,18,32)), die postoperativen Erytheme halten für Wochen bis Monate an. Ein passageres, deutliches Aufflammen der Akne nach Therapie wird in ca. 30 % der Patienten beobachtet (17,18,32). Oberflächliche postoperative Stufenbildungen, z. B. nach Lippenspaltenkorrektur (25) oder nach Unfallnarben (eigene Erfahrungen) lassen sich oft mittels Er:YAGLaser-Abtragung deutlich bessern.

Nichtablative Systeme Nahezu alle Systeme, seien es Laser oder HBL-Systeme, wie sie für die Hautverjüngung angeboten werden, wurden auch für die Behandlung von Aknenarben verwendet. Eine ausführliche Beschreibung dieser Systeme, ih-

159 16.6 · Literatur

rer Anwendung und der Nebenwirkungen findet sich in  Kap. 17. Hier sollen lediglich die bisher berichteten Ergebnisse kurz referiert werden. Für den 1320-nm Er:Glass-Laser mit Sprühkühlung berichten Bellew et al. (8) über Verbesserungen um 70 % nach zehn Monaten (im Mittel 5–6 Behandlungen, n=29). Sadick et al. (29) erreichten Besserungen um 40 % nach einem Jahr (6 Behandlungen, 13–18 J/cm2, n=8). In einem Einzelfall soll eine dreimalige Lasertherapie einer Narbensubzision im Seitenvergleich überlegen gewesen sein (13). Bei asiatischen Patienten fanden Chan et al. (10) nur in vier von sieben Patienten eine leichte Befundbesserung (3 Behandlungen, 10 mm). Für den 1450-nm Diodenlaser berichten Chua et al. (12) über eine subjektive Verbesserung um 16, 20 und 17 % nach jeweils vier, fünf und sechs Behandlungen (6 mm, 11–12 J/cm2). Die objektiven Verbesserungen im Photovergleich erreichten allerdings nur 7, 8 und 5 %. Patel et al. (28) geben für den subpurpurischen FPDL leichte bis mäßige Befundbesserungen nach nur einer Behandlung an (n=10, um 2 J/cm2, 350 µs, 5 mm). Im Vergleich zwischen 1064-nm Nd:YAG und 1320nm Er:Glass-Laser (37) zeigte sich im Halbseitenversuch 6 Monate nach drei Behandlungen bei durchschnittlichen objektiven Verbesserungen um 25 % kein wesentlicher Unterschied zwischen den Geräten. Ähnliches berichten Tanzi et al. (33) für einen Halbseitenvergleich zwischen 1320 und 1450-nm-Geräten: 12 Monate nach drei Behandlungen lag die durchschnittliche Befundbesserung bei 25 %. Vergleichende Studien oder Halbseitenversuche mit unbehandelten Kontrollen liegen nahezu nicht vor, und ähnlich wie bei der Hautverjüngung, sind milde Verbesserungen auch bei Aknenarben oft schwer objektivierbar (s. auch  Kap. 17), so dass zur Wirksamkeit der nichtablativen Verfahren bei der Aknenarbentherapie noch nicht abschließend Stellung genommen werden kann. Eindeutig ist jedoch nach heutigem Wissenstand, dass eine – auch mehrfache – nichtablative Behandlung den abtragenden Verfahren deutlich unterlegen ist, allerdings auch keine derer Nebenwirkungen aufweist.

16.4

Jimenez et al. (19) fanden allerdings in einem Vergleich zu unbehandelten Läsionen keine nachweisbare Wirksamkeit des FPDL (585 nm, 450 µs, 3 J/cm2, 10 mm, zwei Behandlungen): die Größe der Striae nahm in beiden Gruppen ab (70 vs. 65 %), die geröteten Striae zeigten eine Abblassung durch Therapie, bei weißen fand sich keine klinische Änderung. Dies entspricht auch unseren eigenen Erfahrungen. Da es sich aber um eine nebenwirkungsarme Therapie handelt, erscheint zumindest bei geröteten, initialen Striae eine Probebehandlung gerechtfertigt.

16.5

Narbenprophylaxe

Da die Lasertherapie bei hypertrophen Narben eine gewisse Wirksamkeit zeigt (s. oben), lag es nahe, unmittelbar nach OP bzw. Verletzung eine prophylaktische Therapie durchzuführen, um so möglicherweise einer hypertrophen bzw. keloidiformen Narbenbildung vorbeugen zu können. Mit dem FPDL (585 vs. 595 nm, 10 mm, 3,5 J/cm2) führten Nouri et al. (27) unmittelbar nach Fadenzug je drei Behandlungen im Vier-Wochenabstand durch. Im Vergleich zur unbehandelten Kontrolle wird für beide Arme eine »Verbesserung« ohne nähere Einzelheiten angegeben. Nouri et al. (26) behandelten ebenfalls eine Narbenhälfte mit dem FPDL (585 nm, 450 µs, 3,5 J/cm2, 3-mal alle 4 Wochen): der Vancouver scar scale besserte sich um 54 % im Vergleich zur Kontrolle mit 10 % (insbesondere Rötung und Konsistenz der Narbe, weniger die Dicke). Mit einem ähnlichen Ansatz (LPDTL, 585 nm, 1,5 ms, 5 mm, 7–8 J/ cm2, drei bis sechs Behandlungen der halben Narbe) fanden Chan et al. (11) allerdings keinerlei Therapieeffekt. Auch eine oberflächliche Er:YAG-Laser-Abtragung einer Wundhälfte unmittelbar nach versenkter Intradermalnaht (2–4 Durchgänge mit 3 mm und 10 J/cm2) konnte das postoperative Narbenbild nicht signifikant bessern. Fazit Zusammenfassend kann eine Narbenprophylaxe mittels Lasertherapie nicht als gesichert effektiv gelten.

Striae distensae

Striae sind in der Regel hormonell bedingte, streifige Atrophien der Haut. Nach einem erythematösen Initialstadium finden sich atrophische Streifen mit zigarettenpapierartiger Fältelung der Epidermis. Typische Lokalisationen sind Abdomen, Mammae und Oberschenkel. Nach McDaniel et al. (23) und Alster (2,3) ist mit einer FPDL-Therapie mit niedrigen Energiedichten (3 J/ cm2) vor allem bei initialen, noch geröteten Striae nach mehrfacher Behandlung eine Befundbesserung zu erreichen.

16.6

Literatur

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16

160

16

Kapitel 16 · Narben und Keloide

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17 Aktinisch geschädigte Haut: Skin resurfacing und Skin rejuvenation S. Hohenleutner, U. Hohenleutner

17.1

Skin resurfacing

– 161

17.2

Skin rejuvenation – 169

17.3

Literatur – 175

Die Behandlung der Altershaut, d. h. der chronisch aktinisch geschädigten Haut mit zumeist ausgeprägter solarer Elastose, die die vorhandenen mimischen Fältchen zusätzlich akzentuiert, stößt in den letzten Jahren auf zunehmendes Interesse. Chemische Peelingverfahren mit α-Hydroxysäuren, Fruchtsäuren, Trichloressigsäure und Phenol beinhalten ein in der genannten Reihenfolge zunehmendes Risiko tiefgreifender chemischer Schädigung der Haut mit der Möglichkeit der Narbenbildung. Die Anwendung von wenig konzentrierten Lösungen ist nur oberflächlich wirksam und verspricht keinen dauerhaften Behandlungserfolg, während für die Anwendung der höher konzentrierten Lösungen aufgrund der während der Behandlung schlecht abschätzbaren Penetrationstiefe große Erfahrung erforderlich ist. Ablative Verfahren sind prinzipiell sowohl zur Behandlung pigmentierter und vaskulärer Veränderungen als auch zur Faltenkorrektur geeignet. Die Dermabrasion ist zwar als Behandlungsverfahren etabliert und vermag auch dauerhaften Erfolg zu erzielen, erfordert jedoch ebenfalls umfassende Erfahrung und ist in Problemlokalisationen wie perioral und periorbital nur schwer anwendbar. Laserverfahren, die eine oberflächliche Ablation der Haut mit definierter Abtragungs- und Nekrosetiefe erlauben (»Skin resurfacing«) und auch in Problemlokalisationen gut anwendbar sind, haben sich als erhebliche therapeutische Bereicherung bei dieser Indikation erwiesen. Trotz ausgezeichneter Langzeitergebnisse wird das ablative Laser-Skin-resurfacing aufgrund des für die Patienten oft belastenden Nebenwirkungsspektrums in den letzten Jahren jedoch deutlich weniger nachgefragt. Wachsendes Interesse besteht vielmehr an nicht ablativen

Verfahren zur Behandlung der Altershaut (Skin rejuvenation), für die eine Vielzahl von Laser- und Lichtquellen eingesetzt wird.

17.1

Skin resurfacing

 Unsere Vorgehensweise

▬ Trotz guter Ergebnisse deutlich abnehmende Nachfrage nach ablativem »full-face-resurfacing«.

▬ Regionale Behandlung in Leitungs- bzw. Infiltrationsanästhesie unter strenger Beachtung der ästhetischen Einheiten des Gesichtes. Hierbei beste Ergebnisse nach unserer Erfahrung insbesondere bei perioralen Falten, die durch aktinische Elastose akzentuiert werden. Aufgrund der im Vergleich zum Er:YAG-Laser stärkeren Tiefenwirkung bessere Resultate mit dem gescannten CO2-Laser. Er:YAG-Laser für sensiblere Areale wie Augenpartien oder für feinere Fältchen.

Lasersysteme für das ablative Skin resurfacing Da die verschiedenen angebotenen Lasersysteme in ihrer Wirkung vergleichbar sind, werden die Anwendung, die klinischen Ergebnisse und die Nebenwirkungen in diesem Kapitel für alle Geräte gemeinsam besprochen. Grundsätzlich ist zwischen gepulsten CO2-Lasern, cwCO2-Lasern mit Flash-Scannern (hier wiederum solche mit fester oder mit variabler Gewebeinteraktionszeit) und gepulsten Er:YAG-Lasern zu unterscheiden. Allen Geräten gemeinsam ist, dass die Pulsdauer bzw. Gewebeinteraktionszeit deutlich unter einer Millisekunde liegt, so dass

162

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Kapitel 17 · Aktinisch geschädigte Haut: Skin resurfacing und Skin rejuvenation

die thermische Relaxationszeit für das Gewebevolumen, das die eingestrahlte Energie absorbiert, unterschritten oder jedenfalls nicht wesentlich überschritten wird. Dies führt zu einer fast explosionsartigen Vaporisation von Gewebe mit minimaler thermischer Restnekrose. Die gepulsten CO2-Laser sind echte Einzelpulslaser mit Pulsdauern zwischen 60 und weniger als 1000 µs (s. ⊡ Tab. 17.1). Eine rasche und sichere Behandlung größerer Flächen wird durch computergesteuerte Scanner mit Mustergenerator erreicht, die das rasche und präzise Abscannen von in Größe und Form vorwählbarer geometrischer Figuren ermöglichen (7). Die Abtragungseffektivität, mit der allerdings auch die thermische Restnekrose zunimmt, wird zum einen gesteuert durch die Energie pro Puls (bis zu 500 mJ), bei den Geräten mit computergesteuerten Scannern aber auch durch den Grad der Überlappung, mit der die Pulse gesetzt werden (»density«). Bei den cw-CO2-Lasern mit Flashscannern wird ein maximal fokussierter Laserstrahl (Fleckdurchmesser ca. 200 µm) mit entsprechend hoher Leistungsdichte rasch über die Haut geführt, so dass auch hier die Gewebeinteraktionszeit unter einer Millisekunde liegt. Zu unterscheiden ist zwischen den Kreis- oder Spiralscannern mit fester Pulsdauer und den Linienscannern mit variabler Pulsdauer. Bei den Spiralscannern (71) wird ein kreisförmiges oder ovaläres Areal (bei neueren Geräten auch andere Formen möglich) innerhalb einer definierten Zeiteinheit spiralförmig abgefahren. Die feste Laufzeit für die Spirale bewirkt, dass wesentliche Variationen der Größe des Behandlungsareals nur durch Vergrößerung des Brennfleckdurchmessers möglich sind. Entsprechend muss durch eine Anpassung der Leistung die Energiedichte im Strahl aufrechterhalten werden (z. B. bei 3 mm Durchmesser 6–7 W, bei 6 mm Durchmesser 15–18 W). Bei den elektronischen Flashscannern mit variabler Gewebeinteraktionszeit werden vorwählbare Areale unterschiedlicher Größe und Form linienartig abgefahren. Der Brennfleckdurchmesser bleibt bei allen gewählten Arealen gleich. Die Abtragungseffektivität und die thermische Restnekrose können durch Veränderung der Leistung, der Scangeschwindigkeit, oder bei einzelnen Geräten alternativ durch die Veränderung des »Zeilenabstands« beim Scanvorgang sehr flexibel gestaltet werden, was sich auch in der Variationsbreite der gemessenen Nekrosezonen (⊡ Tab. 17.1) niederschlägt. Die Er:YAG-Laser besitzen aufgrund ihrer physikalischen Eigenschaften eine nur minimale Gewebeeindringtiefe und damit von allen Lasergeräten die geringste thermische Restnekrose (56,62), wodurch postoperative Nebenwirkungen wie Erytheme, Hyperpigmentierungen oder prolongierte Wundheilung gegenüber den CO2Lasern deutlich reduziert werden können (92,128). Es handelt sich um echte gepulste Laser mit Pulsdauern meist um 250 µs, die bei Fleckdurchmessern von 3–5 mm, Energiedichten bis zu 2 J/Puls oder höher und Pulsrepe-

titionsraten von bis zu 20 Hz eine rasche und effektive Hautablation ermöglichen. Auch für Er:YAG-Laser stehen Scanner zur Verfügung (128). Er:YAG-Lasergeräte der neueren Generation bieten häufig neben dem athermischen Betriebsmodus einen thermischen sog. Koagulations- oder Hämostasemodus. Hier werden einem athermischen ablativen Er:YAG-Laserpuls einzelne, sehr niedrigenergetische und/oder langpulsige und somit subablative Laserpulse nachgeschaltet. In diesem Betriebsmodus wird eine gewisse Koagulations- und Hämostasewirkung ähnlich dem CO2-Laser erreicht, allerdings ist damit auch wieder eine Zunahme der thermisch bedingten Nebenwirkungen verbunden (67). Die Abtragungseffektivität und die Nekrosetiefe, wie sie aufgrund histologischer Messungen für einzelne Lasersysteme berichtet wurden, sind in ⊡ Tab. 17.1 exemplarisch zusammengefasst. Durchgehend zeigt sich, dass bei geeigneter Wahl der Behandlungsparameter mit allen Geräten eine effektive Abtragung realisiert werden kann. Die thermischen Nekrosezonen betragen 50–70 µm, beim Er:YAG-Laser mit 20 bis 50 µm noch deutlich weniger. Bei sachgerechter Anwendung sollten daher mit allen CO2-Lasersystemen vergleichbare Ergebnisse möglich sein, was durch vergleichende Untersuchungen bestätigt wird (1,11,102,124). Entsprechend den nachfolgend erläuterten Wirkmechanismen der ablativen Hauterneuerung ist die faltenglättende Wirkung des Er:YAG-Lasers im Vergleich zu den CO2-Lasern durch die geringere thermische Gewebewirkung etwas eingeschränkt (52).

Wirkmechanismus Drei Mechanismen, die in unterschiedlicher Weise zum klinischen Ergebnis beitragen, dürfen heute als gesichert gelten (102): 1. Der rein mechanische Planierungseffekt bei Fältchen und aktinischer Elastose, vergleichbar einer Dermabrasion. 2. Eine gewisse Straffung der Haut durch das bereits unmittelbar intraoperativ sichtbare und möglicherweise lang anhaltende thermisch induzierte Schrumpfen des Kollagens (42,60,102). 3. Die Induktion einer subepidermal gelegenen Fibroplasiezone, die fibrilläres, parallel zur Oberfläche orientiertes Kollagen aufweist und die aktinische Elastose in die Tiefe drängt (Remodellierung) (24,95,102,115,124,128). Obwohl auch für die weitgehend athermisch ablaufende Dermabrasion bei entsprechend tiefem Vorgehen eine Zunahme des subepidermalen Kollagens gezeigt werden konnte (40), liegen sowohl klinische als auch histologische Hinweise darauf vor, dass eine gewisse thermische Kollagenschädigung die Güte des Ergebnisses wie auch den Langzeiteffekt der Faltenbehandlung positiv beeinflusst.

163 17.1 · Skin resurfacing

⊡ Tab. 17.1. Vergleich von Abtragungs- und Nekrosetiefen verschiedener Lasersysteme, jeweils ein Durchgang »Pulsdauer«

Abtragung

Nekrose

Coherent Ultrapulse

0,6–1 ms

20–30 µma

0–50 µma

Tissue Tech. TruPulse

0,06 ms

Bis 50 µm