Laporan-Ikp 6 Bulan [PDF]

Zitiervorschau

BAB I PENDAHULUAN

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan, dan hal tersebut terkait dengan Akreditasi rumah sakit. Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu primum, non nocere (first, do no ham). Namun diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan - khususnya di rumah sakit–menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan – KTD (adverse event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati. Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesid an non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat menyebabkan terjadinya KTD. Pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) adalah jantung dari mutu layanan, sangat penting untuk proses belajar dan revisi dari kebijakan, SPO dan panduan yang ada. Angka insiden di rumah sakit tinggi tetapi tidak dilaporkan, penyebabnya adalah takut disalahkan jika melapor sebab budaya patient safety yaitu No Blaming masih belum tumbuh secara merata di seluruh RS, kurangnya pengetahuan tentangpelaporan IKP, malas melaporkan sebab komitmen kurang dari pihak manajemen atau unit terkait, tidak ada reward dari RS jika melaporkan dan kurangnya keaktifan dari KKPRS. Perlu menumbuhkan budaya patient safety secara merata di RS dengan mengaktifkan kembali Champion Patient Safety. Dibutuhkan komitmen yang tinggi dari pihak direksi dan manajemen dalam program keselamatan pasien. Perlu monitoring dan evaluasi dari

KPRS tentang pelaporan IKP dengan cara ronde keselamatan pasien dan visitasi secara periodic ke unit dan instalasi di rumah sakit.

BAB II LAPORAN KEGIATAN KOMITE KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2019

Berdasarkan Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit dan Peraturan menteri Kesehatan 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah sakit wajib menerapkan keselamatan pasien. Dalam rangka keselamatan pasien laporan insiden sangat dibutuhkan. Laporan insiden keselamatan pasien (IKP) adalah jantung dari mutu layanan, sangat penting untuk proses belajar dan revisi dari kebijakan, SPO dan panduan yang ada. WHO melaporkan bahwa KTD berkisar 10% dari insiden yang terjadi di Rumah Sakit. Tujuan dari pelaporan adalah untuk mengidentifikasi, menganalisis dan menentukan solusi factor penyebab tidak langsung (akar masalah) sehingga kejadian yang sama tidak terulang diwaktu yang akan datang. IKP sebenarnya tinggi tetapi tidak dilaporkan, penyebabnya adalah takut disalahkan jika melapor sebab budaya patient safety yaitu No Blaming masih belum tumbuh secara merata di seluruh RS, kurangnya pengetahuan tentang pelaporan IKP, malas melaporkan

sebab

komitmen

kurang

dari

pihak

manajemen

atau

unit

terkait,

tidakada reward dari RS jika melaporkan dan kurangnya keaktifan dari Komite KPRS. Perlu menumbuhkan

budaya patient

safety

secara

merata

di

RS

dengan

mengaktifkan

kembali Champion Patient Safety. Dibutuhkan komitmen yang tinggi dari pihak direksi dan manajemen dalam program keselamatan pasien. Perlu monitoring dan evaluasi dari KPRS tentang pelaporan IKP dengan cara ronde keselamatan pasien dan visitasi secara periodic ke unit dan instalasi di rumah sakit.

Berikut ini laporan pelaksanaan program Tim Keselamatan pasien rumah sakit: Pada tahun 2019 Sudah terbentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah sakit Surya Asih.. Dalam rangka melaksanakan keselamatan pasien rumah sakit sudah mengirimkan beberapa orang untuk mengikuti pelatihan diluar rumah sakit dalam rangka terlaksanannya program keselamatan pasien di rumah sakit. Namun dalam pengiriman karyawan untuk mengikuti pelatihan keluar rumah sakit, rumah sakit hanya bisa mengirimkan jumlah karyawan yang terbatas. Hal tersebut dikarenakan karena adanya pembatasan peserta oleh penyelenggara dan rumah sakit kesulitan apabila mengirimkan karyawan dalam jumlah yang cukup banyak keluar rumah sakit. Survey budaya merupakan hal yang sangat penting yang merupakan Langkah awal gerakan Patient Safety. Dengan adanya survey budaya menunjukkan dimulainya aktivitas Patient Safety..Survey budaya di laukan di semua unit peyanan . Selain kegiatan survey budaya keselamatan pasien pada hari itu juga dilaksanakan kegiatan lomba cuci tangan. Dengan diadakannya lomba tersebut diharapkan seluruh karyawan yang mengikuti lomba cuci tangan mengetahui 2 cara cuci tangan, melakukan cuci tangan dengan enam langkah, menyebutkan 5 moment cuci tangan dan waktu cuci tangan. Lomba cuci tangan terlaksana dengan cukup meriah. Lomba diikuti oleh hampir seluruh unit yang ada di RS Surya Asih Lomba cuci tangan di RS Surya asih tidak hanya dilakukan secara internal RS akan tetapi juga mengadakan lomba cuci tangan badan independent yang ada di RS Surya Asih. Dengan diadakannya lomba tersebut diharapkan cuci tangan bisa membudaya diseluruh karyawan RS karena sudah mengadakan kegiatan selama dua kali dimana kegiatan tersebut menjadi pesan bagi seluruh karyawan untuk melakukan cuci tangan. Kegiatan lain yang diadakan Oleh RS Surya Asih yaitu kegiatan pelatihan Basic life Support (BLS). Dalam kegiatan BLS RS Surya Asih pada tahun 2019 sudah melaksanakan kegiatan tersebut. Sasaran pelatihan yaitu seluruh petugas di lingkungan RS Surya Asih sudah mengikuti pelatihan basic life support. Peserta pelatihan yaitu

selurh unsur yang ada di RS antara lain dari managemen, Dokter, Perawat, Apoteker dan seluruh profesi penunjang medis, bagian administrasi, satpam dan cleaning service. Di RS Surya Asih mulai tahun 2019 ini mulai terbentuk sistem pelaporan insiden keselamatan pasien. Dari berbagai unit dan instalasi di RS Mulai melaporkan insiden yang terjadi di unit/instalasi masing-masing. Berikut ini laporan insiden dari seluruh unit di RS dari bulan januari sampai dengan Juni 2019 NO 1 2 3 4 5 6 7. 8 9 10 11 12

BULAN Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Jumlah

SENTINEL

KTD 2 1

KNC

KTC

KPC

JUMLAH

1 1

0

1

1

1 2 2 1

1

1 4 5

1

11

12

Berdasarkan data diatas menunjukkan laporan insiden dari bulan januari sampai dengan Juni 2019.. Kejadian insiden terbanyak pada bulan November 2019 Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka RS Surya Asih perlu meningkatkatkan laporan insiden keselamatan agar rumah sakit dapat melakukan langkahlangkah agar insiden-insiden yang ada tidak terjadi lagi.

5

1

4.5

2

4

3

3.5

4

3

5

2.5

6 7

2

8 1.5

9

1

10

0.5

11 12

0 SENTINEL

KTD

KTC

KNC

KPC

Tabel 2: laporan IKP berdasarkan jenis insiden Dari data diatas menunjukkan bahwa laporan insiden keselamatan pasien yang terbanyak yaitu kejadian tidak cidera atau sebanyak 11 kasus dan angka laporan insiden keselamatan pasien dengan kejadian tidak cidera sebanyak 11 kasus. Angka kejadian nyaris cidera 1 kasus Sesuai dengan alur pelaporan insiden keselamatan pasien rumah sakit maka dari insiden yang terjadi di unit dilaporkan ke kepala unit dan oleh kepala unit kemudian dilakukan grading. Dari hasil grading tersebut maka kepala unit/instalasi dapat menentukan tindakan selanjutnya apakah dilakukan Investigasi sederhana ataupun harus dilaporkan ke tim KPRS untuk dilakukan Root cause analisis. Apabila dilakukan investigasi sederhana maka kepala unit/instalasi hasil investigasi sederhana diserahkan kepada TIM KPRS. Berikut ini laporan IKP berdasarkan kasus yang terjadi: NO 1 2 3 4 5 6

KASUS Discrapancy diagnosa Alergi obat Luca cuter Pasien jatuh Pengulangan rongent Jumlah obat tidak ditulis

JUMLAH 2 3 1 3 1 1

7 8 9 11 12 13 14 15 16 17 18

Penulisan aturan pakain tidak jelas Salah menulis dosisi Salah menulis salinan obat Infuse blong/loss RM tertukar Pasien lemes Salah jenis obat Melahirkan diruangan rawat inap Darah lisis Salah memberikan diet Salah identifikasi pasien

Jumlah

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2

24

Berdasarkan data diatas menunjukkan bahwa angka insiden terbesar berdasarkan kasus yang terjadi di RS Surya Asih adalah pasien jatuh sebesar 3 kasus dan alergi obat 3 kasus Laporan di atas telah menggerakkan sistem kesehatan dunia untuk merubah paradigma pelayanan kesehatan menuju keselamatan pasien (patient safety). Gerakan ini berdampak juga terhadap pelayanan kesehatan di Indonesia melalui pembentukan KKPRS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit) pada tahun 2004. Jika disimak lebih lanjut, dalam proses penggunaan obat yang meliputi prescribing, transcribing, dispensing dan administering, dispensing menduduki peringkat pertama“. Rumah sakit mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat. Identifikasi medication error dapat menggunakan rekam kesehatan pasien selama dirawat. Disadari bahwa rekam kesehatan mempunyai peran yang penting dalam telusur medication error. Telusur ini dapat dilakukan dengan analisis kuantitatif dan kualitatif. Selanjutnya prosestermasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat, menggunakan format pelaporan yang distandarisasi dan mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Programmemusatkan pada pencegahan kesalahan obat melalui pemahaman jenis kesalahan yang terjadi di rumah sakit maupun di rumah sakit lain. Perbaikan dalam manajemen pengobatan secara terpadu digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.

14 14 12 Biru

10 8

Hijau

6

Kuning

6

Merah

3

4 2

0

0 Insiden

Grafik 4: insidenkeselamatanpasienberdasarkanwarna grading risiko Berdasarkan data diatas menunjukkan bahwa risk matrik grading dengan warna biru menunjukkan jumlah yang paling banyak yaitu sebesar 15 kasus.Insiden dengan hasil grading warna hijau sejumlah 6, grading warna kuning sejumlah 3 kasus sedangkan insiden dengan grading warna merah sebanyak satu kasus. Data tersebut diatas menunjukkan bahwa hasil warna hasil grading sesuai dengan jenis kejadian yang terjadi yang mana berdasarkan jenis insiden yang terbanyak adalah kasus KNC dan KTC.Sedangkan insiden dengan grading warna kuning dan merah juga sesuai dengan jenis insiden yang mana jumlahnya memang lebih kecil

PENUTUP Dengan diterapkkannya keselamatan pasien rumah sakit laporan insiden keselamatan pasien sangatlah penting. Budaya keselamatan pasien “no blaming reporting” penting untuk diterapkan agar laporan yang dibuat bisa meningkat dan rumah sakit dapat melakukan tindakan untuk dapat mencegah terjadinnya insiden yang dapat mengancam eksistensi rumah sakit. Diperlukan peran managemen rumah sakit, supervise dari tim keselamatan pasien RS dan kesadaran yang tinggi dari seluruh civitas hospitalia RS Surya Asih serta motivasi yang tinggi agar program keselamatan pasien dapat berjalan dengan baik dan berkesinambungan.

Mengetahui Direktur RSSurya Asih

Pringsewu, 14 Desember 2019 Ketua Tim KPRS

dr. Hetty Frawati BR Simamora NIK : 01.43052013

Ediy Sutrisno Amd.Kep NIP. 03.19122009