LAL+LAM (Leucemia Acuta Limfoblastica+mieloblastica) [PDF]

Zitiervorschau

LAL

Factori de risc

Semne si simptom e generale

Menifestari clinice

Semne si simp datorate insuf medular e

Semne si simp datorate prolifera rii leucemi ce

    

LAM

Expunerea in utero la raze X Expunere la toxice:derivati de benzen, solventi LGC->singurul sdr mieloproliferativ care se poate acutiza ca LAL Virusuri Patologii genetice: Trisomia 21, neurofibromatoza Recklinghausen, sdr. Klinefelter, sdr. Bloom

1. LAM primitiva (de novo) 2. LAM secundare-> prognostic foarte rezervat  Radiatii ionizante  Toxice  Atecedente chimioterapice  Sdr mieloproliferative: LGC, TE, PV  Sdr mielodisplazice  Patologii genetice: Trisomia 21, sdr Bloom, neurofibromatoza Recklinhausen, sdr Klinefelter, boala Fanconi

Alterarea starii generale Febra/subfebrilitati Transpiratii, inapetenta Scadere in greutate Sdr anemic:  Astenie, fatigabilitate, ameteli, vertij, paloare, dispnee, palpitatii, tahicardie, fenomene anginoase sau decompensare cardiaca la varstinici Sdr infectios:  Angine->aspect ulcero-necrotic  Suprainfectii recidivante  Febra, pneumonii, bronhopneumonii Sdr. Hemoragic:  Petesii, echimoze, hematoame, gingivoragii, epistaxis, menometroragii-> pana la manifestari grave: hemoragii digestive, hemoragii in SNC Hipertrofie gingivala dureroasa (in special in M4+M5) Hepato+splenomegalie (mai rar ca in LAL) Dureri osoase Adenopatii-mai rare, prezente in special in M4+M5 Sdr tumoral->mai frecvent decat in LAM: Hematodermia/leucemia cutis = infiltrate blastice dermo-epidermice, sub  Splenomegalie, hepatomegalie, adenopatii NEDUREROASE, hipotrofie forma de leziuni nodulare violacee, nedureroase testiculara  Tumora mediastinala cu sdr de compresiune pe VCS = consecinta localizarii Sarcomul granulocitar/cloromul =tumora cu localizare extramedulara predominant orbitara si in sinusurile paranazale, dar si in tubul digestiv, mediastinale timice (LAL T) sau ganglionare (LAL B) pleura, pericard, sani, mediastin.  Infiltrare renala  Localizare cutaneo-mucoasa, pleurala, pericardica, pulmonara, testiculara, Infiltrarea SNC-mai rara ca in LAL ovarina, adenopatii abdominale cu sdr compresiv Infiltrarea SNC: Sdr leucostaza – la tinerii cu forme hiperleucocitare  Manifes: cefalee, varsaturi precedate sau nu de greturi, sdr meningeal, =sdr cu risc letal crescut caract prin obstructia arterelor din circulatia paralizii ale nervilor cranieni-perechea 6, 7 cerebrala si pulmonara prin trombi blastici Sdr de leucostaza: -se asociaza cu:  Mai rar ca in LAM  Semne neurologice (ameteli, tulb vizuale, ataxie, delir,  Se poate observa la copilul hiperleucocitar (>100.000/mmc) somnolenta, coma)  Sdr de detresa respiratorie

Investigatii paraclinice

Hemole ucogra ma

Hiperleucocitoza: predominanta celulelor blastice + semne ed insuf medulara: anemie normocroma, normocitara, aregenerativa; neutromenie, trombocitopenie

=urgenta terapeutica Hiperleucocitoza cu predominanta celulelor blastice cu granulatii s corpi Auer + pancitopenie pe liniile normale (anemie normocrmo, normocitara, areg, neutropenie, trombocitopenie)

“hiatus leucemic”-prezenta celulelor blastice si a celor mature fara intremediari Uneori pancitopenie sau citopenie izolata

Forme cu pancitopenie si absenta celulelor blastice in sangele periferic (forme hipo/aleucemice)

Pot prezenta anomalii moderate-> monocitopenii izolate-> mielograma Facem punctie lombara  mielograma, ex. Citochimic, imunofenotipare Ptr confirmarea diag si clasificarea FAB

 cariotip+ex de biologie moleculara care aduc informatii prognostice  Maduva bogata cu liniile celulare autohtone normale SCOP: ptr precizarea diag pozitiv si subtip (granulocitara, erotrocitara, megakariocitara) SCAZUTE Maduva bogata, hipercelulara, compusa in special din celule blastice cu diminuarea  Infiltrat blastic crescut (90%) neta a liniilor celulare autohtone  Diferentiere reziduala (uneori anormala) Mielogra !!!celulele blastice: talie mica-medie, raport nucleo-citoplasmatic crescut, citoplasma  Celule blastice si elemente de diferentiere pot contine granulatii ma bazofila, lipsita de granulatii anormale -> corpii Auer :  Rari i M1, M4, M5  Clasificarea Fab importanta la L3=leucemia Burkitt care impune  Frecventi M2 tratament diferit  Numerosi M3 Studiul -pe frotiu de sange periferic si medular citochim SCOP: det unei act enz caract in acesti blasti: ic Scop: diferentierea LAL de LAM (reactii mieloperoxidazei-MPO si esterazelor  MPO-confirma caracterul mieloid al blastilor prin punerea in (mai negative) evidenta a granulatiilor pozitive; slaba ca  Estarazelor inhibate cu NaF – confirma prezenta unui fenotipa contingent monoblastic” M4, M5 rea) Ac monoclonari recunosc prin citometrie de flux markerii antigenici de pe memb/citoplasma celulelor blastice Esentiala pentru LAL Principalii marker: CD13, CD33  Confirma diag Imunofe notipare  Subclasifica LAL forma B/T Poate realiza: a  Clasif LAL dupa stadiul de diferentiere a celulei proliferate  Diferentierea LAM foarte imature (M0) de LAL  Cautare antigen CD10 (CALLA)-prezenta lui defineste LAL “comune”  Confirma diag de LAM cu diag morfologic dificil Mai putin interes ptr LAM decat ptr LAL Clasfificare FAB: M0->M7 Ex. Citogen eticcariotip

Evidentieaza anomalii de numar: Hipoploidie-prognostic rezervat Hiperploidie-prognostic bun

Prognostic bun:  T(15;17) – LAM3  T(8;21) – LAM2

T(9;22)-cromozom Ph (prezent si in LGC) T(4;11)-absenta CD10 T(8;14) L3 Burkitt T(12;21)-prognistic mai bun T(11;19)-prognostic mai bun in LAL cu celule T

Biologia molecul ara

Alte examen e:

Prognostic

1. Detectarea transcriptului de fuziune:  BCR-ABL-T(9;22)  MLL-AF4 (T4;11) 2. Detectatrea reanjamentelor genelor Ig si receptorului T -pune in evidenta caracterul clonal al proliferarii

-bilant hemostaza ptr CID Cresc: LDH, B12, transcobalamina, uricemia, uricozuria -ionograma, uree, creatitina (fct renala alterata) -hiperK+hipoCa=semnale de distructii celulare crescute -Rx toracica, osoase -punctia lombara sistemica -Echo abdom

Depinde de: 1. Obtinerea remisiunii complete 2. Durata remisiunii complete = intervalul de timp de la obtinerea remisiunii complete pana la aparitia unei recaderi Factori esentiali: 1. Leucocitoza>30.000 2. Varsta10ani sau >50 ani –prognostic rezervat 3. Fenotip: LAL T prognostic mai bun decat LAL nonT 4. Anomalii genetice ce confera prognostic rezevat: Crs Ph T(4;11)-absenta CD10 T(1,19) 5. Durata pana la obtinerea efectului terapeutic: cu cat este mai tardiv cu atat prognosticul este mai rezervat

 Inv (16) / T(16;16) – LAM4Eo Prognostic rezervat:  Anomalii complexe >5  Anomalii crs 5 +/-7  Rearanjamente regiunii 11q23 – oncogena MILL  T(9;22) indica transformarea blastica a unei LGC 1. detectarea transcriptului de fuziune 2. Cautarea de factori de prognostic noi 1. Bilant hemostaza: Coagulopatie de consum – CID Ex FO Diminuarea TQ, fibrinogen, +D-dimeri + PDF (produsi de degradare ai fibrinei) Evaluarea sdr de liza: -LDH, uricemie CRESCUTE -HiperK, hipoCa, apoi HiperCa, hiperP -IR: creatinemie, uree plasmatica -Acidoza metabolica Bilant al sdr infectios Bilant hepatic, Ionograma sg, Dozarea lizozimului seric (crescut in LAM M4/5), punctie lombara In absenta tratamentului -> letala FACTORI PROGNOSTICI LEGATI DE: 1. Pacient  Varsta 60  Patologii asociate 2. Caracteristici LAM  Forme secundare  Forme citologice:M0, M5, M6, M7, M3  Imunofenotipajul: prezenta CD34, CD15 Absenta CD13, CD14  Cariotipul Prog bun: T(8;21) T(15;17) Prog int: Trisomia 8, Monosomia 7, inv 16, T(6;9) Prog rezervat: T(9;22) 3. Masa tumorala

 Hiperleucocitoza (>40.000/mmc)  Sdr tumoral la diagnostoc (hepato/splenomegalie, adenopatii, hematodermie) 4. Rezistenta celulelor leucemice la citostatice Clase de medicamente:  Corticoizi: cortizon, dextrametazna  Alcaloizi de vinca: vincristina, vinblastina  Antracicline  Ciclofosfamida  Metotrexat (antifolic) 1) TRATAMENTUL DE INDUCTIE Scop: eradicarea bolii. Prin polichimioterapie (asociere a 4-6 medicamente) Ciclofosfamida+ VIncristina+ Prednisolon/dextrametazona+ Daunorubicina/idarubicina/mitoxatron+ Aspearaginaza -administrate secvential: 4-5 sapt Tratament SPECIFIC

Principii terapie:  sincronizarea ciclului celular  recrutarea celulelor aflate in faza de latenta  protejarea capitalului hematopoietic La sfarsit se realizeaza un control medular. In caz de remisiune partiala sau esec se aplica o noua cura-de recuperare (identica cu prima sau mai intensiva)->prognostic rezervat In caz de remisiune completa=>tratament de consolidare

Scop: obtinerea remisiunii complete=RC= disparitia semnelor clinice de infiltrare tumorala, disparitia semnelor de insuficienta medulara, absenta celulelor blastice din sg perif si o maduva normala cu celule blastice sub 5% 1. TRATAMENT DE INDUCTIE Cytosin Arabinozit (Aracytina, Cystosar) – timp de 5-7 zile+ Antraciclina – Daunorubicin – 2-3 zile consecutiv  Se pot administra 3-5 cilcuri ana la obtinerea RC Dupa cura de inductie, se instaleaza aplazia medulara, ceea ce impune izolare, supraveghere si tratament de sustinere La sfarsit se realizeaza un control medular. In caz de remisiune partiala sau esec se aplica o noua cura-de recuperare (identica cu prima sau mai intensiva)->prognostic rezervat In caz de remisiune completa=>tratament de consolidare 2. TRATAMENT DE POST-REMISIUNE (consolidare+intretinere) Clasic: 2-4 cure de consolidare (folosirea aceluiasi medicament, in doze simileare ca in inductie) Sau intensificare ( folosind medicamente diferite de cele utilizate in perioada de inductie) URMATE de un tratament de intretinere pe 2-3 ani

2) TRATAMENT DE CONSOLIDARE/INTENSIFICARE: MODERN: s-a renuntat la intretinere Scop: distrugerea tuturor celulelor leucemice, inclusiv a celor nedetectabile prin  2-4 cure ce asociaza Aracitina in doze mari timp de 4-6 zile tehnici uzuale cu Daunorubicina, Mitoxantron sau Idarubicina Durata ~ 3 luni Grefa-> pacientii tineri, remisiune completa la pacientii cu risc, dupa o prima recadere daca a doua RC este obtinuta 3) PROFILAXIA RECADERILOR SNC BHE impiedica trecerea citostaticelor din sange la nivelul SNC ->se realizeaza cu injectii intratecale cu citostatice (metotrexat, cytosar) Se poate asocia si o iradiere cerebrospinala

4) TRATAMENT DE INTRETINERE Scop: reduce la max riscul de reevolutie a bolii Durata: 24-30 luni Baza trat: adm per os 6-Mercaptopurina (Purinetol) asociat cu adm iv saptamanal de metotrexat (sub controlul hemoleucogramei) -> la care se asociaza scurte cure de intensificare mai mare la intervale de 4-6-8 sapt -alogrefa de celulu ptr tinerii cu factor de risc de recadere -autogrefa -ptr T(9;22) -> Imatinib (glivec) =TKI specific ptr oncogena BCR-ABL in asociere cu chimioterapia standard Tratamentul complicatiilo r