KORT EN GOED GENOEG: Praktijkboek kortdurende groepspsychotherapie [1 ed.] 978-90-313-5315-6, 978-90-313-6635-4 [PDF]

Zitiervorschau

KORT EN GOED GENOEG

Groepspraktijk De reeks Groepspraktijk bestaat uit afzonderlijke boeken die variaties in de groepstherapie behandelen (o.a. therapiegroepen voor ouderen, voor incestslachtoffers en voor diverse soorten klinische groepen), en boeken die onderwerpen bespreken die relevant zijn voor therapeuten die met groepen werken (o.a. beëindigen van therapieën, schaamte in de groepstherapie en ‘moeilijke’ cliënten). De boeken zijn op de praktijk van de groepstherapie gericht. De redactie besteedt veel aandacht aan leesbaarheid en casuïstiek, zonder concessies te doen aan de degelijkheid van de presentatie. In ieder boek staat de vraag centraal hoe groepstherapeuten werken en wat relevant voor hen is. De reeks staat onder redactie van: – Drs. Marja van Aken-van der Meer, andragoog/klinisch psycholoog/psychotherapeut; supervisor en opleider van de Nederlandse Vereniging voor Groepsdynamica en Groepspsychotherapie, werkzaam in eigen praktijk voor consultatie, coaching en psychotherapie. – Drs. Arnout ter Haar, psycholoog/psychotherapeut en schrijver, werkzaam bij Mentrum te Amsterdam en in eigen praktijk voor psychotherapie en personal coaching; hoofdredacteur van Groepen. Tijdschrift voor groepsdynamica & groepspsychotherapie. – Drs. Nelleke Sijpkens-Holster, klinisch psycholoog/psychotherapeut, als hoofd behandeling verbonden aan het Centrum voor Klinische Psychotherapie De Wieke, onderdeel van Mediant te Enschede; tevens werkzaam als gezins- en relatietherapeut. In deze reeks zijn tot nu toe verschenen: 1. T.A.E. Hoijtink – De kracht van groepen; normen en rollen 2. M. Arendsen Hein – Psychodrama en transactionele analyse 3. B.J.P. Deneer (red.) – Gevaarlijke Groepen 4. H. Rijken en J. van Hulst (red.) – Therapiegroepen voor vrouwen; van actie naar professie 5. H. Rohlof en T. Haans (red.) – Groepstherapie met vluchtelingen 6. J. van der Stel – Groepspsychotherapie en onderzoek 7. C.L.M. Cornelissen – Kortdurende dynamische psychotherapie 8. N. Holster – Schaamte in groepen; van verhullen naar onthullen 9. T.A.E. Hoijtink – Cohesieve krachten in groepen; het ontstaan en de ontwikkeling van groepen

Voor informatie en bestellingen kunt u bellen met Bohn Stafleu van Loghum, tel. (030) 6383736, www.bsl.nl/service

KORT EN GOED GENOEG Praktijkboek kortdurende groepspsychotherapie

Marja van Aken-van der Meer

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2008

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2008 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 5315 6 NUR 777 Ontwerp omslag en binnenwerk: A-Graphics design

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Voorwoord 9 Deel 1 Korte termijn focale groepspsychotherapie (KTGP): geschiedenis en context Inleiding KTGP in vogelvlucht Hoofdstuk I De maatschappelijke en professionele context van KGTP 1 Ontwikkelingen binnen de samenleving 22 2 Ontwikkelingen binnen het professionele veld 24 3 De kernelementen van KTGP 30 4 De doelgroep 32 5 De organisatie van de behandeling 33 6 Overeenkomsten en verschillen met lange groepstherapie 34 7 Conclusie 35 Hoofdstuk II KTGP en haar theoretische achtergrond Inleiding 37 1 Psychodynamische groepspsychotherapie; begripsbepaling 38 2 Psychodynamische groepspsychotherapie; een veld van interacties 50 Deel 2 Kernbegrippen en hun toepassing Hoofdstuk III Van indicatiestelling tot behandelfocus Inleiding 55 1 Indicatiecriteria voor KTGP 56 2 Het proces van indicatiestelling 59 3 Kernconflict en behandelfocus 63 Hoofdstuk IV Limitering in tijd Inleiding 77 1 Het begrip tijd 77 2 Tijd als behandelinstrument: de groepsfasen 83 3 Het is niet over als het over is 102

6

INHOUD

Hoofdstuk V De rol van de therapeut bij KTGP Inleiding 103 1 De rol van de KTGP-therapeut in de praktijk 104 2 Houdingsaspecten en vaardigheden 109 3 Valkuilen 111 Deel 3 Specifieke toepassingen van KTGP Hoofdstuk VI KTGP in de ambulante GGZ Inleiding 115 1 KTGP ambulant 115 2 Andere toepassingsgebieden 121 Hoofdstuk VII Het opzetten van een korte termijn groep Inleiding 133 1 De eerste stap 133 2 Een plan van aanpak 134 3 De inbedding in de organisatie 135 4 Positionering buiten de directe organisatie 139 5 Cliënten en hun voorbereiding op de behandeling 140 6 Aandachtspunten voor de therapeuten tijdens de behandeling 141 7 Conclusie 142 Hoofdstuk VIII KTGP in een therapeutisch milieu 1 Klinische psychotherapie een begripsbepaling 144 2 De KKP, een combinatie van KTGP en klinische psychotherapie 145 3 De doelgroep 147 4 De kracht van een KKP 154 5 Het behandelaanbod verder uitgewerkt 157 6 De rol van het behandelteam 170 7 Evaluatie van de behandeling 172 Hoofdstuk IX De cliënt en het tijdspad binnen de KKP Inleiding 173 1 De aanloopweek 173 2 De eerste tien dagen 174 3 De mottodag 178 4 Limitering in tijd 187 5 De eindevaluatie 194 6 Voortgang na de behandeling 195

INHOUD

Hoofdstuk X Slotopmerkingen 197 Dankwoord 201 Literatuur 203 Register 213

7

Voorwoord

Er is in Nederland niet veel gepubliceerd over korte termijn groepspsychotherapie. Kort en goed genoeg van Marja van Aken is dus een boek dat bijzonder welkom is, ook omdat psychotherapeuten in deze tijd van ‘managed care’ en ‘accountability’ nadrukkelijk geconfronteerd worden met beperkingen en met de noodzaak korte termijn psychotherapieën te verrichten. De ondertitel van dit boek is Praktijkboek kortdurende groepspsychotherapie. Dit karakteriseert haar boek dat duidelijk op de praktijk is gericht en dat een grote hoeveelheid praktijkvoorbeelden bevat. Het boek geeft de opvattingen van de auteur over de praktijk van de korte termijn groepspsychotherapie gedetailleerd, goed en duidelijk weer. James Groves schrijft in zijn Essential papers on short-term dynamic psychotherapy (1996) dat de korte termijn dynamische psychotherapie gekarakteriseerd wordt door vier essentiële elementen: 1) de korte duur van de psychotherapieën, 2) het gebruik van een focus, 3) de actieve opstelling van de therapeut en 4) de selectie van patiënten. In Kort en goed genoeg komen deze vier elementen op allerlei manieren steeds opnieuw aan de orde. Ook de invloed van de groepsdynamiek en de therapiegroep wordt op instructieve en gevarieerde wijze beschreven. Het boek geeft een levendig beeld van de grote variatie aan opvattingen die men tegenwoordig in de korte termijn groepstherapie aantreft. Ook de visie van de auteur op de maatschappelijke en professionele context waarin de korte termijn groepstherapie tegenwoordig beoefend wordt, is aanwezig (hoofdstuk I). Het enthousiasme van de auteur, haar grote ervaring met groepspsychotherapie en de levendige stijl waarin het boek geschreven is, maken Kort en goed genoeg instructief voor groepstherapeuten die met korte termijn groepstherapieën willen gaan werken en tot stimulerende literatuur voor ervaren groepstherapeuten. Het nodigt uit hun eigen ervaringen en opvattingen te vergelijken met die van de auteur. Het is waardevol dat Marja van Aken een aantal praktijkvoorbeelden geeft van ambulante korte termijn groepspsychotherapieën voor specifieke doelgroepen (hoofdstuk VI) en uitvoerig ingaat op alle factoren die een rol spelen in de residentiële korte termijn groepspsychotherapie (hoofdstuk VIII). Dit laatste is duidelijk een terrein waarop de auteur grote ervaring heeft. Ook is er een hoofdstuk over het opzetten van een korte termijn groepstherapie (hoofdstuk VII).

10

VOORWOORD

Van Aken legt duidelijk de relatie tussen de klassieke groepspsychotherapie en de korte termijn groepstherapie. Ze beschouwt korte termijn groepstherapie als een specialisatie van de groepspsychotherapie meer in het algemeen, maar besteedt ook veel aandacht aan de betekenis die het werk van David Malan en Leigh McCullough heeft voor de korte termijn groepspsychotherapie. Deze twee psychotherapeuten-onderzoekers besteden immers, net als groepstherapeuten die werken met de mainline groepspsychotherapie, bijzonder veel aandacht aan de subjectieve, centrale gevoelens van hun patiënten. Tegenwoordig is dit niet zo vanzelfsprekend meer als het eens in de psychotherapie was. In deze tijd van managed care zijn GGZ-instellingen immers nogal eens gericht op het behalen van snelle therapieresultaten en patiënten denken tegenwoordig niet zelden, beïnvloed door publicaties over de snelle vooruitgang van de geneeskunde, dat ze geen moeite hoeven te doen voor hun psychotherapie en dat ze hun – dikwijls onplezierige en beangstigende – gevoelens niet onder ogen hoeven te zien. De auteur maakt echter duidelijk dat patiënten, ook in de korte termijn groepstherapieën, hard moeten werken en moeilijke gevoelens onder ogen moeten zien, als ze resultaten willen bereiken die ‘goed genoeg’ zijn. Kort en goed genoeg is een instructief boek dat veel vragen beantwoordt, maar ook veel boeiende vragen oproept. Tom Berk

Deel 1

Korte termijn focale groepspsychotherapie (KTGP): geschiedenis en context

Inleiding KTGP in vogelvlucht Motto Wies: ‘Ik zoek mijn kompas en zet mijn koers uit’ Psychotherapeuten worden geconfronteerd met een steeds verder toenemende vraag naar hun deskundigheid voor een steeds bredere doelgroep. Onder invloed van de maatschappelijke ontwikkelingen – waarbij de sociaal-culturele omgeving, de economische realiteit en de mondiger cliënt een steeds grotere rol zijn gaan spelen – gecombineerd met nieuwe theoretische ontwikkelingen is hun werkterrein sterk verbreed. Ze staan voor de uitdaging een zeer diverse cliëntengroep verantwoorde therapie te geven, terwijl er minder tijd beschikbaar is. Korte termijn groepspsychotherapie (KTGP) kan een antwoord zijn op een deel van hun problematiek. Door de houding, kennis en vaardigheden die hij ontwikkeld heeft kan de psychotherapeut die volgens de uitgangspunten van deze therapie werkt in minder tijd een deel van de doelgroep een kwalitatief hoogwaardige behandeling bieden. Door de verandering in de financieringsstructuur is groepspsychotherapie, en dus ook deze specifieke vorm van groepstherapie, voor instituten in de GGZ aantrekkelijk geworden. De titel van dit boek Kort en goed genoeg geeft de visie weer waarop dit boek is gebaseerd. Korte termijn groepspsychotherapie (verder afgekort als KTGP) is een realistische vorm van psychotherapie met een beperkte, duidelijk omschreven doelstelling. Voor de KTGP-therapeut schuilt in deze beperking juist de meester. Uitgangspunt is dat geen enkele therapie klaar is of mensen kan behoeden voor leed in de toekomst. Een therapie is geslaagd als de cliënt perspectief heeft om zelf door te gaan, vaak met vallen en opstaan, maar zonder daardoor te veel uit zijn evenwicht te raken. En mocht dat toch gebeuren: een nieuwe kortdurende therapie wijst niet op falen van de therapie, maar juist op het slagen ervan (Budman, 1990). De cliënt heeft namelijk geleerd dat therapie hem verder kan helpen en dat hij1 noch de therapie perfect hoeft te zijn. Om in de beperking het meesterschap te verwerven is echter ook overzicht en afbakening van het werkterrein nodig. KTGP heeft zijn eigen kenmerken. Het is een vorm van psychodynamische groepspsychotherapie die verder gaat dan klachtgerichte therapie en meer is dan minder lange psychodynamische

1 Waar hij staat kan ook zij gelezen worden en omgekeerd, behalve wanneer het expliciet om een man of een vrouw gaat.

M. van Aken-van der Meer, KORT EN GOED GENOEG, DOI 10.1007/978-90-313-6635-4_1, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2008

14

INLEIDING KTGP IN VOGELVLUCHT

groepstherapie. De specifieke kenmerken van KTGP worden in dit boek uitgebreid besproken. Ook wordt aangegeven waarin de therapievorm overeenkomt met en verschilt van klachtgerichte groepstherapie en lange psychodynamische groepstherapie en voor wie KTGP, ambulant of klinisch, aangewezen is. Deze kennis kan de lezers stimuleren en hun mogelijkheden verruimen om met korte termijn groepen te gaan werken, terwijl de kennis van degenen die er al mee werken verder aangescherpt wordt. De ervaren groepstherapeuten zullen beseffen dat KTGP niet zo anders is dan wat ze al doen, zodat ze met behoud van de eigen beroepsidentiteit en met enige oefening de uitdaging kunnen aangaan om KTGP aan hun repertoire toe te voegen. De minder ervaren groepstherapeut kan zich verder in deze overzichtelijke methode bekwamen. Korte termijn therapie zal in de toekomst immers, in al haar verschijningsvormen, alleen maar toenemen (Norcross & Freedheim, 1992; Lambert e.a., 2004).

–

–

–

Korte termijn groepspsychotherapie is in Nederland een relatief nieuwe vorm van groepstherapie. De naam herbergt de twee definiërende eigenschappen: Korte termijn. Dit staat voor kortdurend, gelimiteerd in tijd. Zowel het feit dat de therapie kort duurt als het feit dat de einddatum bij het begin van de therapie vaststaat, is van belang voor de manier waarop gewerkt wordt. Indien deskundig begeleid, motiveren de korte duur en de gelimiteerde tijd de groepsleden en de therapeut realistische doelen te stellen, wordt het groepsproces versneld en zorgt een positieve druk voor actieve participatie van de deelnemers. Groepspsychotherapie. Hieronder wordt in dit boek psychodynamische groepspsychotherapie verstaan; een combinatie van groepsdynamica en groepsanalytische groepstherapie. Bij deze vorm van groepstherapie wordt zowel met de oppervlaktestructuur als met de dieptestructuur van de groep rekening gehouden. Voor de oplossing van de aanmeldingsklacht wordt gekeken naar de interne dynamiek van de cliënt en de patronen die de ongewenste situatie in stand houden. Patronen zijn echter ontstaan en worden in stand gehouden in relatie tot anderen. Ze kunnen als gevolg daarvan het best in relatie tot anderen opgelost worden: groepspsychotherapie is daarom een voor de hand liggende keuze. Door interacties in de groep kunnen inzicht, corrigerende ervaringen en nieuwe perspectieven ontstaan. Om effectief, op psychodynamische wijze, kortdurend en met limitering in tijd te kunnen werken bleken in de praktijk twee ondersteunende eigenschappen nodig. Dit zijn: De behandelfocus. Dit is een middel om de (beperkte) tijd die voor de behandeling is uitgetrokken zo efficiënt en doelgericht mogelijk te gebruiken. In de formulering van de behandelfocus wordt het behandeldoel teruggebracht tot zijn essentie.

INLEIDING KTGP IN VOGELVLUCHT

–

15

Aan de behandelfocus kan een motto worden toegevoegd. Dit motto is de behandelfocus, vertaald in een op de persoon toegesneden metafoor die de weg naar de oplossing van het kernprobleem aangeeft. De specifieke rol van de therapeut. Om de beschikbare tijd zo efficiënt en effectief mogelijk te gebruiken is de therapeut actief. Deze activiteit heeft een specifieke kleur en staat in dienst van de werkrelatie, het gebruik van de behandelfocus, het groepsproces en het efficiënte gebruik van de gelimiteerde tijd. Vanaf het midden van de vorige eeuw werd in Nederland onder groepspsychotherapie vooral een langdurende psychodynamische behandeling in een open groep verstaan en was kortdurende groepstherapie doelgroep-, thema- of klachtgericht. Deze laatste groepen, in die tijd ook wel categorale groepen genoemd, hielden zich bezig met thema’s die de groepsleden gemeenschappelijk hadden, zoals vastgelopen rouw, eetstoornissen of crisisinterventie. Er werd voornamelijk met cognitieve technieken gewerkt en ze werden vooral ambulant gegeven. In de praktijk van de Nederlandse groepspsychotherapie werd toen onder kortdurende groepstherapie geen psychodynamische maar klachtgerichte groepstherapie verstaan. KTGP wordt daar, als relatief nieuwe vorm van psychodynamische groepstherapie, nogal eens mee verward. Internationaal gezien ligt dat anders. Ontwikkelingen in theorie en techniek leidden tot het ontstaan van ambulante tijdgelimiteerde psychotherapiegroepen van psychodynamische en interpersoonlijke signatuur (Powers, 2005). Dit werd duidelijk zichtbaar toen The International Journal of Group Psychotherapie er in 1985 een themanummer aan wijdde. De afgelopen decennia is het aantal korter durende behandelingen op het hele terrein van het psychotherapieaanbod toegenomen. In dat verband is het interessant dat in de vijfde editie van Bergin en Garfield’s Handbook of Psychotherapy and behavioral change (Lambert, 2004), een in de Verenigde Staten uitgebracht standaardwerk over internationaal onderzoek naar psychotherapie, voor het eerst geen apart hoofdstuk over kortdurende therapie is opgenomen. Lambert schrijft dat overbodig te vinden, omdat verreweg de meeste therapieën kortdurend zijn. Kennelijk is daar de discussie kort versus lang afgesloten en kortdurende therapie de standaard. Voor de lezer die informatie over onderzoek naar langdurende behandelingen wil, verwijst hij naar eerdere edities van het handboek of naar niet-Engelstalig Europees onderzoek. Internationaal gezien is er inmiddels een omvangrijke hoeveelheid onderzoeksmateriaal dat de effectiviteit van tijdgelimiteerde therapie op psychodynamische basis aantoont. Dit geldt zowel voor tijdgelimiteerde individuele therapie (bijv. Svartberg & Stiles, 1991; Crits-Christoph, 1992; Anderson & Lambert, 1995; Abbas, 2002) als voor tijdgelimiteerde groepstherapie (bijv. Budman e.a., 1988; Budman e.a., 1994; Piper & Joyce, 1996; Kipnes e.a., 2002; Conway e.a,

16

INLEIDING KTGP IN VOGELVLUCHT

2003; Sandahl e.a., 2004; Sandahl & Lindgren, 2006). In Nederland is er vooral systematisch onderzoek gedaan naar korte termijn groepstherapie in een klinische setting (SKP, 2001; SWOPG, 2002; Thunnissen, 2006; Cornelissen, 2007). Ook daar zijn de resultaten positief. KTGP kan dus een werkzame aanvulling zijn op het bestaande groepsaanbod en vaker dan nu worden toegepast (Van Aken-van der Meer, 2006). Dit boek bestaat uit drie delen, gevolgd door een samenvattend hoofdstuk. Elk deel kan apart gelezen worden. Deel 1 is een algemene deel, waarin na dit inleidende hoofdstuk de maatschappelijke en professionele context van KTGP beschreven wordt. Deel 2 gaat uitgebreid in op de kernbegrippen en de toepassing ervan. Deel 3 beschrijft de specifieke toepassingen in de ambulante en klinische setting.

Deel 1 Meer dan ooit maken psychotherapeuten deel uit van het sociaal-cultureel maatschappelijk veld. De tijd dat psychotherapeuten los van deze context konden werken ligt al lang achter ons. Berk (2007) schrijft ter gelegenheid van het vijftigjarig jubileum van de Nederlandse Vereniging voor Groepsdynamica en Groepspsychotherapie, de NVGP: ‘Niet zo lang geleden hoefden psychotherapeuten bijvoorbeeld geen rekening te houden met derde partijen die hun eigen eisen stellen en agenda’s hebben en hoefden zij minder rekening te houden met de wensen en verwachtingen van patiënten.’ Ook binnen het vakgebied is veel veranderd. Er zijn meer en verschillende behandelvormen ontstaan voor een meer gedifferentieerde en duidelijker omschreven doelgroep. In hoofdstuk I worden deze veranderingen binnen de samenleving en binnen de groepspsychotherapie beschreven. Er wordt benadrukt dat groepspsychotherapie om sociaal-maatschappelijke, behandelinhoudelijke en financiële redenen een antwoord is op de huidige ontwikkelingen. Groepstherapie is immers net zo effectief als individuele therapie, maar veel kosteneffectiever. Het hoofdstuk eindigt met een korte beschrijving van KTGP en haar eigen karakter en principes. Veel van deze principes blijken afgeleid van langer durende psychodynamische groepspsychotherapie. Om in verband met de noodzakelijke beperking het ontwerpprincipe van less is more te kunnen toepassen, is echter overzicht over de materie noodzakelijk. Daarom wordt in hoofdstuk II ingegaan op de geschiedenis en de stand van zaken van de huidige groepspsychotherapie in Nederland.

INLEIDING KTGP IN VOGELVLUCHT

17

Deel 2 In deel 2 worden de kernbegrippen besproken. In de volgorde van de hoofdstukken worden de keuzen gevolgd die de therapeut tijdens het behandelproces maakt. Hoofdstuk III beschrijft de weg van indicatiestelling naar behandelfocus. Een potentiële cliënt moet in staat zijn samen met de therapeut via het kernconflict een focus te formuleren. Hij moet daarnaast voldoende egosterkte hebben, gemotiveerd zijn voor een intensieve behandeling en een of meer probleemvrije gebieden hebben, zoals een baan, een voltooide opleiding, een relatie of een stabiele woonsituatie. Bij de DSM-IV-codering is het niet zozeer van belang of er gescoord wordt op As I en As II, maar is de mate waarin de klachten het functioneren bepalen gecombineerd met de mate van flexibiliteit van de afweer doorslaggevend. Dit bij een GAF-score (Global Assessment of Functioning) die niet lager is dan 50. Een potentiële KTGP-cliënt wordt vanaf zijn aanmelding gevolgd tot het moment dat hij met focus en al kan gaan deelnemen aan de groep. Er wordt aangegeven waarom hij wel en andere cliënten niet geïndiceerd worden voor deze vorm van korte termijn groepstherapie. Vanaf het moment dat het duidelijk is dat hij baat kan hebben bij KTGP, wordt zijn actieve participatie bewust gestimuleerd. Dit valt ook te zien in de beschrijving van het adviesgesprek waarin de ideeën van het intaketeam over zijn kernconflict en de daaraan gekoppelde behandelfocus met hem besproken worden. Hierbij worden de conflict- en persoonsdriehoeken van Malan (1963) in de bewerking van McCullough (1997, 2003) gebruikt. In hoofdstuk IV komt het effect van de korte behandelduur gecombineerd met de limitering in tijd aan de orde en wordt duidelijk gemaakt hoe de behandeldruk hierdoor wordt opgevoerd. Het werken in (semi)gesloten groepen versterkt dit proces nog eens. Door een duidelijk en vanaf het begin zichtbaar eind van de behandeling komen de fasen, die in elk groepsproces voorkomen, sneller en duidelijker in beeld. De bij de fasen behorende ontwikkelingstaken zijn hierdoor pregnant aanwezig, men kan er niet omheen. De groepsleden kunnen deze taken samen en in eenzelfde tempo uitvoeren, ze zitten immers allemaal ‘in hetzelfde schuitje’. De korte en in tijd gelimiteerde behandelduur maakt het proces voor cliënten ook overzichtelijker, waardoor het gemakkelijker te beginnen en vol te houden is. Regressie en afhankelijkheid krijgen minder kans en de mogelijkheid een sterkere autonomie te ontwikkelen is groter (Powers, 2005). Dit hoofdstuk beschrijft de groepsfasen, de invloed ervan op het groepsproces en de ontwikkelingstaken die in elke fase moeten worden uitgevoerd om de taken van de volgende fase te kunnen uitvoeren. De fasetheorie van MacKenzie (1997) is hierbij het uitgangspunt. Aangegeven wordt hoe de groepstherapeut op deskundige wijze gebruik kan maken van deze mogelijkheden van limitering in tijd.

18

INLEIDING KTGP IN VOGELVLUCHT

Hoofdstuk V gaat over de specifieke rol van de therapeut en hoe zij compassievol vorm kan geven aan de activiteit die van haar verwacht wordt. Aan haar rol zitten houdings-, kennis- en vaardigheidsaspecten. De houding wordt sterk beïnvloed door de in het begin van de inleiding genoemde visie; de noodzakelijke kennis en vaardigheden vloeien eruit voort. In dit hoofdstuk worden ze besproken en de daarbij behorende valkuilen samengevat. Veranderingen, of het nu om mensen, denkwijzen of organisaties gaat, hebben de meeste kans als ze zowel iets nieuws bieden als aansluiten bij wat bekend is en als ze niet al te ingewikkeld uit te voeren zijn. Op zoek naar een overkoepelende theorie voor KTGP kwamen zo McCullough’s theorie en methode voor individuele therapie in beeld (McCullough, 1997, 2003). Zij levert voor de rol van therapeut zowel een theoretisch raamwerk als praktische uitgangspunten. Daarom wordt in dit hoofdstuk besproken hoe ze met haar realistische doelen, waarbij ze zich op een compassievolle wijze tot de essentie beperkt, aansluit bij de kernelementen van KTGP. Er wordt getoond hoe zij de psychodynamische denkwijze combineert met elementen uit de cognitieve gedragstherapie. Zo valt te zien dat zowel het procesgerichte als het doelgerichte werk tot zijn recht komt. Het hoofdstuk wordt afgesloten met de vertaling van haar tijdefficiënte individuele therapie naar de korte termijn groepspsychotherapie.

Deel 3 Deel 3 gaat over de toepassingen van KTGP in de ambulante en klinische setting. In hoofdstuk VI wordt beschreven hoe de kernelementen in de praktijk vorm krijgen. Daarbij wordt getoond hoe de conflictdriehoek ook op groepsniveau van nut kan zijn. Dit boek gaat over psychodynamische korte termijn groepstherapie voor cliënten met een individuele behandelfocus. De kernbegrippen kunnen echter ook met succes worden toegepast op psychodynamische focale groepstherapie, op klacht-, thema- of doelgroepgerichte groepstherapie en op open groepen waaraan cliënten voor een gelimiteerde tijd deelnemen. Daarnaast kunnen de houding, kennis en vaardigheden van nut zijn bij het werken met opleidingsgroepen en groepen in de coachingpraktijk. Tot slot van dit hoofdstuk wordt een aantal paragrafen aan deze toepassingsgebieden gewijd. Is de lezer inmiddels enthousiast geworden voor het werken met KTGP en wil zij een KTGP-groep opzetten, dan is er een aantal stappen te zetten. In hoofdstuk VII wordt het belang van een goede voorbereiding benadrukt en worden deze stappen besproken. Beschreven wordt hoe in de context van een instelling extra aandacht moet worden besteed aan de inbedding van het nieuwe zorgaanbod in de organisatie. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een

INLEIDING KTGP IN VOGELVLUCHT

19

samenvatting van specifieke aandachtspunten voor de therapeut gedurende de groepsbehandeling. De (semi)klinische setting leent zich in de vorm van een therapeutisch milieu uitstekend voor toepassing van KTGP. De kernprincipes kunnen op alle niveaus van de behandeling worden toegepast, waardoor zij elkaar versterken. In hoofdstuk VIII wordt beschreven hoe vanuit de behandelfilosofie van KTGP op een KKP (een afdeling voor kortdurende klinische psychotherapie) de samenhang tussen setting, behandelonderdelen en behandelfocus gebruikt wordt om een specifieke doelgroep een optimale behandeling te bieden. In hoofdstuk IX wordt aan de hand van casuïstiek van twee cliënten getoond hoe het doorlopen van een dergelijke behandeling eruit kan zien. Aangezien dit een praktijkboek is, wordt de theorie ruimschoots voorzien van voorbeelden uit het werkveld. Niet omdat het werk op die specifieke manier gedaan moet worden, maar in de hoop dat het de lezers zal stimuleren de principes van KTGP op de bij hen en hun doelgroep passende manier in de eigen werksetting toe te passen. Dit boek is niet af. Als ik langer zou doorwerken, zou ik zeker meer relevant materiaal vinden. Zoals tijdens het schrijven mijn gedachten verder rijpten, zo zou dit nog kunnen doorgaan. Begrippen zouden verdiept en genuanceerd kunnen worden, formuleringen verbeterd en paragrafen beter gerangschikt. Maar wanneer is genoeg goed genoeg? Ik ervaar op dit moment hetzelfde dilemma dat ik regelmatig aan het eind van een KTGP-groep voelde. Het kan vast mooier, maar het is wat het is, u en ik zullen het ermee moeten doen.

Hoofdstuk I

De maatschappelijke en professionele context van KGTP Motto Daan: ‘Tussen de anderen vind ik mijn plek’ Het is dinsdagochtend en we zijn als team bij elkaar voor de behandelbespreking. We bespreken Marjan, die net aan haar behandeling begonnen is. Al snel zijn we het erover eens dat haar problemen nauw samenhangen met ontwikkelingen in haar gezin van herkomst. De echtscheiding van haar ouders en de geparentificeerde rol die ze daarna ten opzichte van beiden heeft ingenomen wordt als belangrijke component van haar huidige problematiek gezien. We concluderen dat behandeling weinig zin zal hebben als het gezin niet bij de behandeling betrokken wordt. Besloten wordt dat aan Marjan, zodra ze wat gewend is, voorgesteld wordt haar ouders en broer en zusje uit te nodigen voor een gesprek. ’s Middags is er werkoverleg. We bespreken de voorgestelde maatregelen van de Raad van Bestuur om de dreigende financiële tekorten het hoofd te bieden. De van buitenaf opgelegde veranderingen maken bezuinigingen noodzakelijk. Ons wordt met klem inzet gevraagd om mee te werken aan de komende, ongetwijfeld pijnlijke, veranderingen. Wij zijn geschrokken, boos en ongerust over deze, zoveelste, reorganisatie. Wij voelen ons niet gezien in de kwaliteit van ons werk en zijn bang te verliezen wat met zo veel inzet is opgebouwd. Wilde plannen voor actie en verzet worden geventileerd. Als wij, na het uitwisselen van onze fantasieën, wat afgekoeld zijn, spreken we af op het komende overleg met de unitleiding uit te zoeken welke concrete consequenties de plannen voor ons kunnen hebben en waar mogelijkheden liggen voor al langer door ons gewenste veranderingen.

Misschien komt het voorgaande u bekend voor. De meeste groepstherapeuten zijn zich ervan bewust dat psychotherapie zich afspeelt binnen een regelmatig wijzigende sociaal-maatschappelijke context. Zij zijn goed in staat de gevolgen daarvan te zien, zowel voor de cliënt als voor het systeem waarbinnen zijn leven zich afspeelt. Van daaruit kunnen zij adequaat handelen. Het is echter veel moeilijker dit te zien in relatie tot het eigen werk en de plaats die dit inneemt tussen de veranderingen in het sociaal-maatschappelijk veld. Als onderdeel van een systeem ervaar je nu eenmaal andere emoties dan als relatief neutrale buitenstaander. In het sociaal systeem waarbinnen de professio-

M. van Aken-van der Meer, KORT EN GOED GENOEG, DOI 10.1007/978-90-313-6635-4_2, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2008

22

HOOFDSTUK I

DE MAATSCHAPPELIJKE EN PROFESSIONELE CONTEXT VAN KGTP

nals in de GGZ functioneren, hebben zich de afgelopen decennia grote veranderingen voltrokken. Ook de theoretische ontwikkelingen binnen het vakgebied hebben niet stilgestaan. Er is zo een grote wissel getrokken op hun veranderingsbereidheid. In dit hoofdstuk wordt kort ingegaan op deze veranderingen en zo wordt de context geschetst voor de ontwikkeling van KTGP. Er wordt daarbij gekeken naar relevante ontwikkelingen in de samenleving en naar ontwikkelingen binnen de (groeps)psychotherapie. Aangezien de kernelementen en de doelgroep van KTGP hieruit voortvloeien, worden ze daarna besproken. KTGP is een specifieke vorm van groepstherapie, namelijk een kortdurende tijdgelimiteerde uitwerking van de huidige psychodynamische groepspsychotherapie. Als theoretische onderbouwing voor de daaropvolgende hoofdstukken zullen daarom in hoofdstuk II de kernbegrippen van psychodynamische groepspsychotherapie kort worden samengevat.

1 Ontwikkelingen binnen de samenleving

– –

–

Veel psychotherapeuten zijn hun werk begonnen in instituten die een ‘hitteschild’ vormden tegen ontwikkelingen in de samenleving. Deze instituten gaven ruimte, zodat zij hun aandacht konden richten op wat zij dachten dat de cliënt nodig had en wat de therapeutische stroming waartoe zij behoorden van hen vroeg. Psychotherapeuten werkten als het ware op een eiland buiten de samenleving. Hoewel groeps- en systeemtherapeuten vanuit hun methodiek oog hadden voor de context van hun cliënt, was het voor hen niet nodig zich bezig te houden met de context waarbinnen zij zelf hun werk deden. Dit is de afgelopen decennia aanmerkelijk veranderd. Psychotherapie is steeds meer een onderdeel van de samenleving geworden. Als gevolg daarvan vinden inhoudelijke ontwikkelingen steeds vaker plaats binnen de context van de samenleving en worden hierdoor beïnvloed. Zo was psychotherapie oorspronkelijk slechts beschikbaar voor een elite, nu maakt een brede doelgroep er gebruik van. De hierdoor vergrote vraag houdt echter geen gelijke tred met de toename van de beschikbare middelen. Dit heeft belangrijke veranderingen binnen de GGZ tot gevolg. Deze zijn onder andere: De ‘Maatregel Psychotherapie’ die langdurende psychotherapie sterk bemoeilijkt. De grotere marktwerking met als gevolg dat zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders elkaar onderling beconcurreren. De duur van de zorg wordt daardoor voor zorginkopers belangrijk. Zij vragen de zorgaanbieders kwaliteit en prijs zichtbaarder te maken als keuzecriteria voor een te sluiten overeenkomst. De mondiger cliënt die duidelijke eisen aan de hulpverlening stelt. Cliënten wil-

1

ONTWIKKELINGEN BINNEN DE SAMENLEVING

23

len snel geholpen worden en vragen om afname van hun klachten in een zo kort mogelijke tijd met zo min mogelijk behandelsessies. In hun behandeldoelen blijken zij vaak minder ambitieus te zijn dan de hulpverlener (Van de Sande e.a., 1992). Deze ontwikkeling, die in de westerse wereld al langer aan de gang is (Budman & Bennett, 1984), is in Nederland steeds actueler geworden. In de discussie hierover lijken de organisatorische (de zoveelste reorganisatie in korte tijd) en financiële (hoe kan het goedkoper) argumenten de boventoon te voeren. Van de professional wordt echter een inhoudelijk antwoord verwacht naast de organisatorische en financiële antwoorden. Dat geeft binnen het professionele veld de nodige onrust. Onder druk van buiten de beroepsgroep opgelegde verandering gaat de behandel-inhoudelijke discussie in de professionele fora begrijpelijkerwijs vaak over het behouden en bewijzen van het nut van het huidige aanbod. Een belangrijk inhoudelijk punt van zorg daarbij is de dreiging van het buiten de boot vallen van cliënten met vaak traumagerelateerde, ernstige, complexe en weerbarstige problematiek, voor wie langer lopend contact essentieel is. Hierdoor blijft er relatief weinig ruimte over zich bezig te houden met mogelijke kansen voor oude en nieuwe doelgroepen. Dreiging maakt nu eenmaal niet creatief. Wat het nog ingewikkelder maakt is dat de veranderingen meestal opgelegd worden vanuit instanties waarbij de hulpverlener twijfelt aan de inhoudelijke deskundigheid en motieven. De professional, mede overbelast door de extra behandeldruk die met de veranderingen samenhangt, heeft weinig ruimte om zich met iets anders dan de concrete inhoud van het dagelijks werk bezig te houden. Zo ontstaat er op veel plaatsen een kloof tussen het management en de hulpverlener en aan beide kanten weerstand om samen te werken. Hierbij lopen verschillende soorten weerstanden door elkaar. Onbegrip, verschil van inzicht, gebrek aan vertrouwen, een lage veranderingsgezindheid en conflicterende belangen (Van Aken, 2000) worden dan een moeilijk te ontwarren knoop. De weerstand tegen de voor de professional vaak pijnlijke veranderingen lijkt zich hierbij uit te breiden tot weerstand tegen korter durende behandelingen. Deze worden immers vaak door het management aangereikt als een efficiënt en kosteneffectief antwoord op de vergrote vraag. (In hoofdstuk VII worden suggesties gedaan om hier op een creatieve manier mee om te gaan.) De discussie met betrekking tot de noodzakelijke dosering psychotherapie en de vorm waarin die toegepast wordt lijkt ook bij de professional uit het zicht te raken. Dat is jammer. Als het duidelijker is welke cliënten ook, of zelfs meer, baat kunnen hebben bij korter durende vormen van psychotherapie blijven er meer financiële middelen over voor diegenen voor wie een langer lopende therapie, individueel of in een groep, noodzakelijk is.

24

HOOFDSTUK I

DE MAATSCHAPPELIJKE EN PROFESSIONELE CONTEXT VAN KGTP

2 Ontwikkelingen binnen het professionele veld 2.1 Groeps- of individuele psychotherapie

– – –

–

– –

–

Onder professionals staat de vraag groeps- of individuele psychotherapie als voorkeursbehandeling nauwelijks ter discussie. Dit is op het eerste gezicht verrassend, wetend dat systematische literatuurstudies aangetoond hebben dat gemiddeld genomen individuele psychotherapie en groepspsychotherapie even effectief zijn (Van der Stel, 2002, 2005; Burlingame e.a., 2004). Circa veertig artikelen over onderzoek op dit gebied, genoemd op de website van de NVGP (www.groepspsychotherapie.nl) illustreren dit. Vanuit het oogpunt van kosteneffectiviteit zijn groepsbehandelingen echter te verkiezen boven individuele behandelingen. Sobell en Sobell (1998) komen tot een besparing van 42%. Op basis van klinische studie en de daarop gebaseerde literatuuroverzichten kan geconcludeerd worden dat: groepspsychotherapie een effectieve interventievorm is voor diverse diagnostische groepen in de GGZ (Burlingame e.a., 2004; Van der Stel, 2005); er meestal geen significante verschillen kunnen worden vastgesteld tussen het behandelresultaat van individuele en groepsbehandelingen; de therapietrouw bij groepstherapie groter is dan bij individuele therapie. Sobell en Sobell (1998) constateerden dat het aantal afmeldingen voor sessies bij individuele therapie acht keer hoger lag dan bij groepstherapie; groepstherapie goedkoper is. Daarnaast kunnen wachtlijsten korter worden als er meer mensen in groepsbehandeling zijn. Op basis van het voorgaande kan men zich afvragen waarom in deze tijd van krapte van het behandelaanbod niet onmiddellijk overal het aanbod aan groepstherapie wordt uitgebreid. Dit zou financiële ruimte geven en inhoudelijk is groepspsychotherapie immers even effectief. Bij nadere beschouwing blijken echter diverse belemmerende factoren een rol te spelen: Tot voor kort gaf de financieringsstructuur weinig financiële prikkels om groepspsychotherapie aan te bieden. In de meeste instellingen zijn weinig groepstherapeuten werkzaam. Dit heeft te maken met het feit dat groepspsychotherapie langere tijd een marginale plaats in het GGZ-opleidingsaanbod heeft gehad en er dus weinig in groepspsychotherapie opgeleide psychotherapeuten bij gekomen zijn. Als gevolg van het voorgaande maken weinig groepstherapeuten deel uit van de intakestaf. De kennis over de mogelijkheden en beperkingen van groepsthe-

2

ONTWIKKELINGEN BINNEN HET PROFESSIONELE VELD

25

rapie is daardoor minder aanwezig. Als gevolg hiervan wordt de indicatie groepspsychotherapie minder dan mogelijk gesteld; de cliënt, weinig bekend met groepstherapie, heeft zelf vaak een voorkeur voor een individuele behandeling (Budman e.a., 1988). De intaker kan om de hiervoor genoemde redenen de voor- en nadelen onvoldoende met hem bespreken en zelfs het idee hebben met een groepsaanbod een tweederangs aanbod te doen. Deze ondertoepassing van groepstherapie wordt ook buiten Nederland gesignaleerd (MacKenzie, 2000; Piper & Joyce, 1996; Rosenberg & Zimet, 1995; Steenbarger & Budman, 1996). Er valt echter te verwachten dat de verandering in de financieringsstructuur in positieve zin invloed zal uitoefenen op het groepstherapieaanbod.

2.2 Groepspsychotherapie en kortdurende groepspsychotherapie Hoewel er binnen de (groeps)psychotherapie al langer gezocht werd naar manieren om in minder tijd effectieve therapie aan te bieden, hebben de in paragraaf 2.1 genoemde ontwikkelingen in de samenleving dit proces versneld. Bijna alle therapeutische richtingen hebben inmiddels wel een vorm van kortdurende therapie, individueel of in groepsverband, in hun pakket. De meeste groepen zijn klacht-, thema-, of doelgroepgericht en zijn ontstaan uit verschillende individuele therapeutische referentiekaders. Zij werden door de therapeut vaak gezien als een efficiënte manier om individuele cliënten te behandelen, zo wijst het onderzoek van Burlingame e.a. (2004) uit. Uit dit onderzoek blijkt ook dat in deze groepen de groepsdynamische mogelijkheden weinig benut worden. De onderzoekers zien dit als een gemis. Binnen de groepspsychotherapie vond in het midden van de vorige eeuw een ontwikkeling plaats van een gestructureerd groepsaanbod naar psychodynamische groepspsychotherapie (Berk, 2005). Onder invloed hiervan werd lange groepspsychotherapie met een behandelduur van tussen de anderhalf en zes jaar de gouden standaard. Onder invloed van een toename van het korter durend groepsaanbod sinds het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw hebben de lange open groepen, om in markttermen te spreken, terrein verloren ten opzichte van gesloten kortdurende doelgroep-, thema- en klachtgerichte groepen van verschillende referentiekaders. In deze groepen wordt meestal geen gebruik gemaakt van groepsdynamische principes. Binnen de beroepsvereniging die zich in Nederland met groepspsychotherapie en groepsdynamica bezighoudt, de NVGP, heeft men zich aanvankelijk gereserveerd opgesteld ten opzichte van korte termijn groepspsychotherapie (NVGP, 1986). Dit veranderde toen Tom Berk in het begin van de jaren negentig van de vorige

26

HOOFDSTUK I

DE MAATSCHAPPELIJKE EN PROFESSIONELE CONTEXT VAN KGTP

eeuw vanuit de NVGP met cursussen korte dynamische groepspsychotherapie veel Nederlandse groepspsychotherapeuten inspireerde. Sindsdien verzorgt de NVGP opleidingen in deze modaliteit op psychodynamische basis. Momenteel is er in Nederland op het hele continuüm van groepsaanbod een breed scala aan korte termijn groepen te vinden, van steunend naar inzichtgevend, van klachtgericht naar psychodynamisch. Korte termijn klachtgerichte groepen, vaak op basis van cognitieve technieken, zijn vooral geïndiceerd bij concrete en eenduidige klachten en voor cliënten met minder psychologische en/of emotionele draagkracht. Voor cliënten met klachten gestoeld op persoonlijkheidsproblematiek of -stoornissen of bij comorbiditeit, beide gecombineerd met enige mate van zelfreflectie en psychologische en emotionele draagkracht, kan KTGP het aangewezen behandelaanbod zijn. Bij mildere problematiek een ambulante behandeling, bij weerbarstiger problematiek dagklinisch of klinisch op een KKP (een afdeling voor kortdurende klinische psychotherapie). De ambulante groepen komen tussen de twaalf en vierentwintig keer wekelijks bij elkaar. Het therapieproces duurt ongeveer drie tot zeven maanden. Klinisch of dagklinisch wordt drie of vier maanden voor de behandeling uitgetrokken. In deel 3 worden voorbeelden van deze vormen van KTGP aan de hand van praktijkvoorbeelden uitgebreid besproken. Er wordt dan ook kort ingegaan op de bruikbaarheid van de kernprincipes voor korte termijn groepen in brede zin en voor cliënten die kortdurend en tijdgelimiteerd deelnemen aan lange groepstherapie.

2.3 Individuele kortdurende psychodynamische psychotherapie en KTGP Bij KTPG worden de uitgangspunten van psychodynamische groepspsychotherapie gecombineerd met die van individuele kortdurende psychotherapie, internationaal STDP (Short Term Dynamic Psychotherapy) genoemd. De geschiedenis van STDP wordt in Berk (2001) uitgebreid beschreven en hier kort samengevat. In de jaren veertig van de vorige eeuw verkortten Alexander en French (1946) de gangbare psychodynamische psychotherapie. Zij werden gevolgd door Malan (1963), Sifneos (1987), Davanloo (1978, 1980) en later door onder anderen Alpert (1992), Della Selva (1996), McCullough (1997) en Fosha (2000). Zij allen verzetten zich tegen de strikte toepassing van de klassieke psychoanalyse. Zij hadden kritiek op het feit dat de therapie steeds langer duurde als het proces niet naar verwachting verliep, in plaats van dat de therapie aangepast werd aan de wensen en mogelijkheden van de cliënt. Malan (1992) schrijft hierover: ‘Freud unwittingly took a wrong turn which led to disastrous consequences for the future of (dynamic) psychotherapy. This was to react to increasing resistance with increased passivity.’ Een ander punt van kritiek was de

2

ONTWIKKELINGEN BINNEN HET PROFESSIONELE VELD

27

belemmering van de interactie tussen cliënt en therapeut door de analytische neutraliteit. Zij legden het accent op de weerstand en de therapeutische relatie. Zij zochten naar methoden om de weerstand te verminderen, zodat het therapeutische doel sneller bereikt kon worden. Ook vonden zij het niet nodig om alle gebeurtenissen die neurotische reacties veroorzaakt hadden op te roepen. Voor hen was het kernpunt de interne spanning tussen de wens om beter te worden aan de ene kant en het verlangen pijnlijke ervaringen te vermijden aan de andere kant. Dit werd beschreven als een intern conflict en het ‘kernconflict’ genoemd. Om de, eveneens pijnlijke, gevoelens als gevolg van de therapeutische interventies, gericht op de oplossing van het kernconflict, tegen te gaan brengt de cliënt de weerstand in stelling. Onder invloed van deze theorie kwam er een verschuiving van het accent op de emotionele catharsis naar het bewust herinneren en doorstaan van de angstige gevoelens die het opgeven van de weerstand opriep. Dit gebeurde in aanwezigheid van de therapeut, zonder dat de cliënt hierbij in de regressie hoefde te gaan. Davanloo (1978; 1980), die in Nederland onder de individuele therapeuten grote bekendheid kreeg, deed dit door de cliënt met zijn weerstand te confronteren en deze te doorbreken. McCullough (1997; 2003) koos een andere manier om met de weerstand om te gaan. Uit haar onderzoek in de jaren tachtig in het Beth Israel Medical Center in New York kwam naar voren dat confrontatie op zichzelf geen verandering gaf. Dit gebeurde echter wel als confrontatie met steun en empathie gecombineerd werd. Ook bleek clarificatie van de afweer meer effect te hebben dan confrontatie. Naar aanleiding hiervan richtte zij zich in haar behandeling op het leren verdragen van angstige gevoelens in het hier en nu van de therapeutische relatie. Zij geeft de naam ‘affectfobie’ aan de moeite met het hanteren van deze gevoelens. Het therapeutisch proces ziet zij als systematische desensitisatie van de affectfobie. Ze komt zo uit op een behandeling die psychodynamische en gedragstherapeutische principes combineert. Met haar boek Changing character (1997), waarin ze voortbouwt op het werk van Davanloo en Malan, heeft zij de psychodynamische groepspsychotherapie in Nederland sterk beïnvloed. Hoewel men bij STDP probeert zo kort mogelijk te werken is er zelden een van tevoren afgesproken tijdslimiet. Men spreekt daarom van een kortdurende tijdefficiënte behandeling.

2.4 Ontwikkelingen binnen korte termijn groepstherapie Internationaal gezien begon de korte psychodynamische groepspsychotherapie in de jaren tachtig van de vorige eeuw in theorie en praktijk aan een grote opmars. ‘The time has arrived for brief group treatment’, schreef Poey in 1985

28

HOOFDSTUK I

1 2 3 4 5 6

DE MAATSCHAPPELIJKE EN PROFESSIONELE CONTEXT VAN KGTP

in het nummer van The International Journal of Group Psychotherapy dat aan korte termijn groepstherapie was gewijd (Powers, 2005). Naast Poey speelden Budman en Bennettt (1984), Goldberg e.a. (1983), Brabender (1985) en later MacKenzie (1990, 1994) en Piper (1992) een belangrijke rol bij de verdere ontwikkeling. Zoals hiervoor aangegeven biedt de NVGP sinds 1993 cursussen aan voor korte termijn groepstherapie. Mede hierdoor kwamen er meer kortdurende ambulante en klinische behandelmogelijkheden. Beschrijvingen daarvan worden onder anderen gegeven door: Cornelissen (1993), De Jong (1993), Thunnissen (1993), Hellemans (1997), Van Aken (1998), Van Aken en Snellen (1999), Delimon (1999), Van Aken en Wolthoorn (2003), Stolk en Van Aken (2006) en Cornelissen (2007). De laatste jaren neemt zowel om behandel-inhoudelijke als om financiële redenen de belangstelling voor deze en ervan afgeleide behandelvormen sterk toe. Op hun zoektocht naar methodieken die het behandelproces konden versnellen en intensiveren, met behoud van het psychodynamisch gedachtegoed, lieten groepspsychotherapeuten in Nederland zich zowel door de hiervoor besproken STDP als door eerdergenoemde buitenlandse groepspsychotherapeuten inspireren. Bij nadere bestudering werden bij de verschillende psychodynamische korte termijn groepen de volgende zes gemeenschappelijke elementen aangetroffen (Budman & Bennettt, 1984): een focus van de behandeling; een snelle ontwikkeling van een gevoel van saamhorigheid; een duidelijk omschreven en in tijdgelimiteerde behandelperiode; een actieve therapeut; een hier-en-nu oriëntatie; een duidelijke selectie van cliënten bij het samenstellen van de groep. Deze elementen bleken bij te dragen aan een effectief en efficiënt gebruik van de beperkte tijd. In grote lijnen geven ze ook het verschil aan met langlopende (open) groepsbehandelingen. Voor dit boek zijn ze samengevat tot drie kernelementen van KTPG: de behandelfocus (punt 1 en 6), de limitering in tijd (punt 2 en 3) en de specifieke rol van de therapeut (punt 4 en 5). Ze worden in paragraaf 3 kort besproken en in deel 2 verder uitgewerkt.

2.5 Van focale groepstherapie naar KTGP Terwijl langlopende therapieën dikwijls impliciet of expliciet als doel een gehele herstructurering van de persoonlijkheid hebben, hebben korte termijn behandelingen, individueel of via de groep, een beperkter, realistischer en duidelijker omschreven doel. Dit doel wordt vormgegeven via de behandelfocus.

2

ONTWIKKELINGEN BINNEN HET PROFESSIONELE VELD

29

Oorspronkelijk was de focus het meest kenmerkende element van de behandelvorm. Als gevolg daarvan hanteerde men in Nederland aanvankelijk voor alle korte termijn groepen de term focale groepspsychotherapie. Dit was geïnspireerd op de eerder beschreven individuele STDP, waar met de cliënt van tevoren wel een behandelfocus maar geen eindtijd werd afgesproken. Voor de groepsdynamiek is het echter niet werkzaam als ieder groepslid een op hem toegesneden behandeltermijn in de groep blijft. Daarom werd aan het begin met de hele groep een tijdslimiet voor de behandelduur afgesproken. Deze limiet gold dus voor het individuele groepslid en voor de groep in zijn geheel. De krachtige invloed van de limitering in tijd en de invloed daarvan op het groepsproces werden hierdoor duidelijk zichtbaar. Men ging de korte duur gecombineerd met de van tevoren afgesproken limitering in tijd steeds meer als een essentieel behandelinstrument zien. Onder invloed hiervan veranderde de naam van focale groepstherapie in korte termijn tijdgelimiteerde focale groepspsychotherapie, later afgekort als KTGP. Zo wordt ook meer in de pas gelopen met de internationale literatuur waar men het over ‘Time Limited Group Psychotherapy’ heeft. De naam focale groepspsychotherapie wordt nu alleen gehanteerd voor een groep waarvoor een gezamenlijke groepsfocus wordt vastgesteld, op basis waarvan de groepsleden aan de groep deelnemen. Deze focus geeft de identiteit van de groep aan en de ruimte waarbinnen gewerkt gaat worden. Het behandeldoel van de individuele cliënt zal binnen deze groepsfocus moeten passen. Doordat de homogeniteit gevormd wordt door een gezamenlijk behandeldoel, kunnen de groepsleden een grotere heterogeniteit aan draagkracht hebben dan bij KTGP. Voorbeelden van deze groepen zijn: groepen voor mensen met vastgelopen rouwproblematiek (Piper, 1992), mensen met burn-out klachten (Sandahl & Lindgren, 2006) en kortdurende focale groepstherapie voor studenten (Beem, 2006). Het gaat bij dit onderscheid dus om twee soorten van homogeniteit: homogeniteit in draagkracht bij KTGP en homogeniteit in behandeldoel, doelgroep of klacht bij focale groepstherapie. Voor deze laatste soort groepen heeft de groepstherapeut zowel algemene kennis van KTGP nodig als kennis van de kenmerken van de doelgroep. Zoals in de inleiding aangegeven heeft KTGP twee definiërende eigenschappen, te weten psychodynamisch en kortdurend tijdgelimiteerd. Daarnaast zijn er twee ondersteunende eigenschappen, noodzakelijk om de definiërende eigenschappen te verwezenlijken, namelijk de behandelfocus en de specifieke rol van de therapeut. De behandelfocus, de limitering in tijd en de rol van de therapeut bij KTGP worden nu kort besproken en in de hoofdstukken III, IV en V verder uitgewerkt. Psychodynamische (groeps)psychotherapie wordt in hoofdstuk III apart besproken.

30

HOOFDSTUK I

DE MAATSCHAPPELIJKE EN PROFESSIONELE CONTEXT VAN KGTP

3 De kernelementen van KTGP 3.1 De behandelfocus De behandelfocus is een middel om de (beperkte) tijd die voor de behandeling is uitgetrokken zo efficiënt en doelgericht mogelijk te gebruiken. Het woord focus komt van het werkwoord focussen, dat in het middelpunt, in het brandpunt plaatsen, of scherp stellen betekent (Geerts & Den Boom, 1999). En dat is precies waarvoor het focus gebruikt wordt. Door aan het begin van de behandeling het einddoel en de weg daar naartoe in grote lijnen af te spreken, krijgt de behandeling doel en richting. Hierdoor kan het proces geïntensiveerd en verkort worden. Zoals hiervoor aangegeven, wordt bij KTGP samen met elke cliënt aan het begin van de behandeling een individuele focus vastgesteld. Deze focus is dynamisch en op de persoonlijkheid van de cliënt gericht. Om de focus vast te stellen wordt eerst, via de conflict- en persoonsdriehoek (Malan, 1963), het kernconflict bepaald. Een behandelfocus is iets anders dan een behandeldoel. Een behandeldoel is concreter en beter toetsbaar dan een focus en leent zich daarom goed voor een klachtgerichte behandeling. Een focus geeft vooral het doel in brede zin en de richting van de verandering aan. Hierdoor is er ruimte om het veranderproces op weg naar het behandeldoel een zo goed mogelijk op de cliënt toegesneden invulling te geven. Een focus kan ook uitgewerkt worden in een motto. Dit motto is de behandelfocus vertaald in een op de persoon toegesneden metafoor die de oplossing van het kernprobleem uitbeeldt. Metaforen werken via beelden en beelden scheppen een speelruimte die uitnodigt tot verdere persoonlijke uitwerking en verfijning (Cox & Theilgard, 1987; Kopp, 1995). Of er nu voor een focus of motto gekozen word, het speelt een rol bij het zoeken naar een evenwicht tussen procesgericht en doelgericht werken. Deze zoektocht is een continu proces binnen KTGP. Lukt dit, dan is ‘het proces zichtbaar in het product’. Om een behandelfocus goed toetsbaar en meer doelgericht te maken kan het nuttig zijn hem te concretiseren via subdoelen.

3.2 Limitering in tijd Bij langdurende open groepen, lange tijd de gouden standaard van de groepspsychotherapie, waren tijdloosheid en oneindigheid belangrijke therapeutische uitgangspunten. Dit stimuleerde de vrije associatie en zorgde ervoor dat de relationele drama’s uit het verleden via de overdracht opnieuw in het heden

3

DE KERNELEMENTEN VAN KTGP

31

van de groep ervaren en bewerkt konden worden. Zo ontstonden inzicht en corrigerende ervaringen. In de praktijk kon dit echter ook tot een grote hoeveelheid, niet altijd even relevante, associaties leiden, waardoor de behandeling onnodig lang duurde. Door de tijdloosheid en door het feit dat regelmatig nieuwe groepsleden instroomden waren de verschillende groepsfasen minder zichtbaar aanwezig. Zoals in de vorige paragraaf is aangegeven wordt bij KTPG op een andere manier gebruik gemaakt van de factor tijd. Er wordt naar gestreefd de van tevoren afgesproken korte behandelduur zo doelgericht en efficiënt mogelijk te gebruiken. Als gevolg daarvan heeft de factor tijd een andere therapeutische functie. Powers (2005) stelt dat het in beeld brengen van de eindigheid van de therapie en het benoemen van de beperkte bronnen binnen de groep ervoor zorgen dat de wereld buiten en na de therapie in beeld blijft. Zo wordt oneindigheid op een andere manier geïntroduceerd dan via de tijdloosheid bij lange groepen. Door de van tevoren afgesproken einddatum en de korte behandelduur blijft het eind van de groep en de groepsbehandeling steeds in beeld. Dit maakt de groepsfasen duidelijk zichtbaar. De ontwikkelingstaken die bij elke groepsfase horen en die vaak voor problemen hebben gezorgd in het leven van de cliënt kunnen zo door de therapeut actief benut en aan de individuele focus gekoppeld worden. Het feit dat het werk binnen de afgesproken tijd gedaan moet zijn levert extra druk op. De cliënt ervaart een gevoel van urgentie, hij kan geen tijd verloren laten gaan. Niet alles kan, er moeten keuzen gemaakt worden. Dit geldt zowel voor de cliënt als voor de therapeut. Wat de behandelfocus voor de individuele cliënt is, namelijk de rode draad in de behandeling, is de groepsfasetheorie voor de therapeut. Inzicht in de groepsfasen en taken die bij elke fase horen helpt de therapeut de beschikbare tijd goed te gebruiken en op koers te blijven. Van de vele verschillende fasemodellen sluit het model van MacKenzie (1994) het best aan bij KTGP. Hij onderscheidt vier fasen: de opnemingsfase, de differentiatiefase of conflictfase, de werkfase en de beëindigingfase. De in dit boek beschreven fasen (beginfase, differentiatiefase, wederkerigheidsfase en beëindigingsfase) zijn op zijn indeling gebaseerd.

3.3 De specifieke rol van de therapeut In de literatuur over korte termijn groepen is men het er unaniem over eens dat de therapeut een actievere rol heeft dan bij een langer durende groep. Ook is men is het erover eens dat er geen tijd is om te wachten tot het groepsproces zich vanzelf ontvouwt. De interventies zijn actief op een goede werkrelatie gericht, op het in beeld houden van de focus, op de voortgang van het groepsproces en op het efficiënt gebruikmaken van de gelimiteerde tijd. Hoe die acti-

32

HOOFDSTUK 1

DE MAATSCHAPPELIJKE EN PROFESSIONELE CONTEXT VAN KGTP

viteit vorm krijgt, hangt nauw samen met de mate van steun die voor de groep noodzakelijk is. Er dient daarbij opgemerkt te worden dat actief in dit verband iets anders is dan voorschrijvend of directief in de vorm van aanwijzingen gevend. Het is ook van belang dat de therapeut zich kan vinden in het uitgangspunt dat therapie geen totale genezing of totale persoonlijkheidsverandering kan bieden. Zij moet tevreden kunnen zijn met het op gang brengen van een veranderingsproces. Zij zal er vertrouwen in dienen te hebben dat de groei doorgaat, ook als de groep gestopt is. De cliënt zal in een later stadium mogelijk nog eens in therapie gaan, in verschillende stadia van zijn leven zullen immers uitdagingen of moeilijkheden kunnen voorkomen waarop hij in eerdere stadia slechts gedeeltelijk is voorbereid. De therapeut besteedt ook veel aandacht aan een wederkerige werkrelatie, waarbij alle deelnemers binnen hun mogelijkheden verantwoordelijkheid nemen voor het therapieproces. Zij toont hierbij compassie voor de cliënt en diens niet meer functionele overlevingsstrategieën. Dit klinkt eenvoudig, maar is vaak een groot deel van het werk. Ondanks het feit dat een therapeut die houding meester is, kan het voor de cliënt, zeker als deze getraumatiseerd of ernstig geparentificeerd is, moeilijk zijn de compassie te ervaren of zijn kant van de wederkerigheid in te vullen (Hellemans, 2004).

4 De doelgroep In DSM-IV-termen gesproken kunnen mensen met zowel As I- als As II-problematiek baat hebben bij een KTGP-behandeling. De klachten op As I moeten echter niet zo ernstig zijn dat ze psychotherapie op dat moment onmogelijk maken. Bij As II gaat het om mensen met upperlevel borderline en cluster Cproblematiek. Voor As III geldt hetzelfde als voor As I: de somatiek moet geen belemmering voor psychotherapie zijn, evenals de op As IV te scoren sociaalmaatschappelijke en omgevingsfactoren. Op As V moet op de GAF-schaal niet lager dan 50 gescoord worden, daaronder is er te veel aandacht voor het dagelijks functioneren nodig om een psychotherapeutisch proces te kunnen aangaan (McCullough, 1997). Naast de classificatie in DSM-IV-termen zijn de volgende capaciteiten zeker net zo belangrijk: een focus kunnen formuleren, voldoende egosterkte hebben, gemotiveerd zijn voor een intensieve behandeling en een of meer probleemvrije gebieden te hebben, zoals een baan, een voltooide opleiding, een relatie of een stabiele woonsituatie. Voor de samenstelling van de groep gelden dezelfde criteria als voor lange psychodynamische groepen, te weten ongeveer gelijke ik-sterkte en niet al te zeer uiteenlopende leeftijden. Ook worden dezelfde contra-indicaties gehanteerd. Dit geldt voor de zuivere psychodynamische behandelvorm.

5

DE ORGANISATIE VAN DE BEHANDELING

33

Voorgaande zou kunnen suggereren dat cliënten met ernstiger persoonlijkheidsstoornissen niet van KTGP zouden kunnen profiteren. Net als bij andere psychodynamische behandelvormen kan de therapeut echter de methodiek aanpassen aan de draagkracht van de cliënt door meer steun en structuur te bieden en zo de behandeldruk te reguleren. Daarnaast is de therapie per definitie meer steunend dan een lange groepstherapie door de beperkte tijd, de actieve houding van de therapeut en de structuur die de behandelfocus biedt. Hierdoor kan de doelgroep dus breder zijn. Het blijft daarbij wel van belang dat de groep redelijk homogeen van draagkracht is. Bij groepen met een groepsfocus is een bredere doelgroep dan bij de pure vorm mogelijk.

5 De organisatie van de behandeling Voor de eerdergenoemde doelgroep kan ambulante KTGP de aangewezen behandelvorm zijn. Dat kan in een puur psychodynamische groep zijn, samengesteld uit leden met een individuele behandelfocus of in een groep met een groepsfocus. Het kan in een gesloten groep zijn of in een groep georganiseerd volgens het dakmodel. Met dit laatste wordt een halfopen groep bedoeld waarbij halverwege de behandelduur de helft van de groep afscheid neemt en de groep met een even groot aantal groepsleden wordt aangevuld, waarna halverwege de volgende behandelperiode de andere helft van de groep vertrekt. KTGP kan verder gebruikt worden als pretherapie of als een vorm van intermitterende behandeling, indien nodig afgewisseld met een laagfrequent individueel contact. Voor cliënten met minder egosterkte of complexe en/of weerbarstige problematiek kan een behandeling op een dagbehandeling volgens KTGP-principes of op een KKP, een afdeling voor kortdurende klinische psychotherapie, aangewezen zijn. Het gaat bij de laatste categorie om cliënten die geen baat blijken te hebben bij ambulante therapie, maar daar wel de mogelijkheden voor in huis leken te hebben. Zodra ze de therapieruimte hebben verlaten, pakken ze, ondanks alle opgedane inzichten, de oude draad van het disfunctioneel met hun leven omgaan weer op. In Nederland is inmiddels in Halsteren en in Zeist ruime ervaring opgedaan met het behandelaanbod KKP. Twee elementen van de behandeling leveren extra behandelmogelijkheden: de intensiteit van de 24 uursbehandeling en het multidisciplinaire behandelaanbod. Deze elementen geven meerdere therapeutische aangrijpingspunten waardoor de weerstand in korte tijd kan oplossen (Thunnissen, 1993 en 2006; Delimon, 1999; Van Akenvan der Meer & Wolthoorn, 2003; Stolk & Van Aken, 2006). Bij een dakpanmodel wordt dit nog versterkt omdat cliënten in een vaste groep, eerst als junior en later als senior, centrale thema’s, zoals hechting en losmaking, twee keer

34

HOOFDSTUK I

DE MAATSCHAPPELIJKE EN PROFESSIONELE CONTEXT VAN KGTP

kunnen doorwerken (Van Aken-van der Meer, 2004). Dit intensiveert het therapieproces en maakt een betere generalisatie mogelijk. Een goede selectie van tevoren is bij elke vorm van therapie van belang. Dit geldt extra sterk voor KTGP. Moeilijk te hanteren of destructieve groepsleden kunnen in de korte tijd die een dergelijke groep duurt niet tot werkzame groepsleden gemaakt worden. Zij kunnen het groepsproces zo ernstig verstoren dat de groepstaken niet vervuld kunnen worden. Blijkt het in de beginfase van de groep dat de indicatiestelling niet scherp genoeg geweest is en dat het om zo’n cliënt gaat, dan is het belangrijk hem snel uit de groep te halen en een andere behandelvorm voor hem te zoeken. Dit is zowel in het belang van de betreffende cliënt als van de groep.

6 Overeenkomsten en verschillen met lange groepstherapie In voorgaande tekst is al een aantal overeenkomsten en verschillen met lange groepspsychotherapie aan de orde gekomen. De overeenkomsten hangen samen met het feit dat het in beide gevallen om een vorm van psychodynamische groepspsychotherapie gaat. De verschillen hangen samen met de selectiecriteria, het effect van de limitering in tijd, de behandelfocus en de rol van de therapeut. Berk (2006) merkt op dat lange en korte groepspsychotherapie vaak tegenover elkaar gesteld worden alsof het over geheel verschillende vormen van groepstherapie gaat. Hij acht dit onjuist en noemt een aantal overeenkomsten die ik hier samenvat. Zowel in lange als in korte termijn groepspsychotherapie zitten psychotherapeuten niet meer empathisch luisterend achterover. Voor zover dat voor de therapie productief is, laten ze meer van zichzelf zien. Zij hebben aandacht voor de werkrelatie en voor de groepsdynamiek en zorgen voor een interactief dynamisch systeem. In beide vormen zijn zowel steunende als ontdekkende elementen aanwezig en is er het spanningsveld tussen structuur en proces. Tot zover Berk. Er zijn echter ook verschillen. ‘Wil je iets met een noot dan zal je hem moeten kraken of nadat hij op de grond is gevallen laten rotten en wachten totdat hij gaat kiemen. Een noot kraken is iets anders dan hem versneld laten rotten’, stelt Bolten (1984). Bij KTGP kraak je de noot, bij lange groepspsychotherapie zorg je voor omstandigheden waardoor de noot gaat kiemen. KTGP is dus wezenlijk anders dan een verkorte vorm van lange groepspsychotherapie, zoals Bolten met zijn metafoor aangeeft. Het kraken van de noot of het bewerken van de weerstand, want daar

7

CONCLUSIE

35

gaat het hierover, zal met meer kracht moeten gebeuren dan bij een lange groepspsychotherapie. Het kan dat de term kraken associaties met gewelddadigheid of beschadiging oproept, in de praktijk hoeft dat niet zo te zijn. Ten tijde van Boltens uitspraak was de kortdurende therapie sterk beïnvloed door Davanloo (1978, 1980), op wie de metafoor toegesneden lijkt te zijn. Hoewel zijn werkwijze, bij deskundige toepassing bij individuele behandelingen, vruchten afwerpt, is die door de krachtige confrontatie minder geschikt voor groepspsychotherapie. McCulloughs methodiek (1997, 2003) leent zich daar beter voor. Bij haar manier van werken is het openen van de noot te vergelijken met het hanteren van die elegant vormgegeven instrumentjes die nog niet zo lang in de handel zijn. Daarmee is de noot met licht wrikken te openen, zonder het gevaar te lopen extra tegenkrachten te mobiliseren of de kern te beschadigen. Ten aanzien van de elementen steun en structuur kan gesteld worden dat er weliswaar meer steun geboden wordt bij KTGP dan bij langere groepspsychotherapie, maar dat het wel om een specifieke vorm van steun gaat. De steun zit vooral in de kenmerken van de behandelvorm; de focus, de limitering in tijd en de manier waarop de therapeut de actieve rol invult. Het spanningsveld tussen de mate van steun bieden en het proces volgen is in beide vormen aanwezig. Wel houden de therapeuten het evenwicht tussen procesgericht en doelgericht werken scherp in het oog. Te procesgericht is niet tijdefficiënt, te doelgericht laat te weinig ruimte voor het groepsproces en het interne proces van de cliënt.

7 Conclusie Zoals aangegeven toont onderzoek aan dat KTGP in haar verschillende vormen voor een brede doelgroep een aantrekkelijke behandeloptie is. Toch neemt deze behandelvorm binnen het brede scala van korte termijn groepen een bescheiden plaats in en zou meer dan nu kunnen worden toegepast (Van Aken, 2006). Zowel bij cliënten als bij verwijzers is er een hardnekkige vooringenomenheid ten opzichte van groepspsychotherapie en van kortdurende therapie, waarbij beide behandelvormen als tweede keus gezien worden. Dat zou ertoe kunnen bijdragen dat KTGP, die een combinatie van beide is, minder dan mogelijk wordt toegepast. Hoewel KTGP iets anders is dan ingekorte lange groepstherapie is het verschil tussen beide behandelmodaliteiten zo gering dat goed opgeleide en ervaren groepspsychotherapeuten de manier van werken met enige training kunnen toepassen. In dit boek worden eerdergenoemde specifieke kenmerken verder uitgediept in de hoop dat het collegae-groepstherapeuten zal inspireren KTGP passend bij hun therapiestijl en -situatie toe te passen.

Hoofdstuk II

KTGP en haar theoretische achtergrond Motto Ria: ‘Door samen te klussen vind ik mijn kleur en koers’ In een striptekening vertelt een man aan zijn vriend dat hij een hond heeft gekocht. Boven zijn hoofd staat in een wolkje een klein wit hondje met krullen getekend. Zijn gesprekspartner zegt ‘wat leuk’ en in zijn wolkje zie je een grote zwartharige hond. Het duurt een aantal op elkaar volgende tekeningen, voordat de gesprekspartners op één lijn zitten en in beide wolkjes ongeveer dezelfde hond is verschenen.

Inleiding Groepstherapie is een breed begrip. Er vallen verschillende vormen van groepsbehandelingen onder, vanuit verschillende theoretische kaders voor uiteenlopende doelgroepen. Hierbinnen kan onderscheid gemaakt worden tussen behandelingen van individuele cliënten in de groep en behandelingen met en door de groep. Of anders geformuleerd: groepen waarbij de groep het middel voor verandering is en de interactie van groepslid met groepslid een primair veranderingsmechanisme (Fuhriman & Burlingame, 1990) versus groepen die uitbreidingen zijn van behandelingen die oorspronkelijk voor een individuele setting werden ontwikkeld (Burlingame e.a., 2004). Deze laatste groepen zijn meestal doelgroep-, thema-, of klachtgericht. Als uitgangspunt voor dit boek is gekozen voor behandeling waarbij de groep het middel van verandering is, in Nederland bekend onder de naam psychodynamische groepspsychotherapie. Het vraagt specifieke scholing om met deze methode te werken. Ook voor eerdergenoemde doelgroep-, thema- of klachtgerichte groepen, kan kennis van psychodynamische groepstherapie echter bijdragen tot een beter behandelresultaat. Dit boek gaat over KTGP, in hoofdstuk I beschreven als een specifieke vorm van psychodynamische groepstherapie. De meeste Nederlandse groepspsychotherapeuten werken volgens deze methode, al blijkt de invulling ervan in de praktijk nogal eens verschillend te zijn. Om als lezer en auteur zoveel mogelijk op één lijn te zitten, wordt in dit hoofdstuk het begrip psychodynamische groepspsychotherapie als achtergrondinformatie kort beschreven en in haar historische context geplaatst. Voor de lezer die zich grondiger in de materie wil verdiepen verwijs ik naar Berk (2005).

M. van Aken-van der Meer, KORT EN GOED GENOEG, DOI 10.1007/978-90-313-6635-4_3, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2008

38

HOOFDSTUK II

KTGP EN HAAR THEORETISCHE ACHTERGROND

1 Psychodynamische groepspsychotherapie; begripsbepaling 1.1 Een kwestie van definities

– – – – –

Onder het begrip psychodynamische groepspsychotherapie wordt een combinatie verstaan van een aantal met elkaar in wisselwerking staande elementen waarmee groepspsychotherapeuten in hun werk rekening houden. Dit zijn: psychoanalytische groepspsychotherapie (ook wel de psychodynamiek van de groep genoemd); groepsdynamica; de psychodynamiek van de individuele cliënt; de interactie tussen de cliënten onderling en tussen de cliënt en de therapeut; de interactie tussen beide groepstherapeuten als er in cotherapie gewerkt wordt. Psychodynamische groepspsychotherapie heeft haar wortels in de individuele psychoanalytische psychotherapie. Vandaar dat, in de praktijk van de groepspsychotherapie, de benamingen psychodynamisch en psychoanalytisch elkaar nogal eens overlappen. Hoewel de omschrijving psychodynamiek van de groep mijns inziens de lading het best dekt, lijkt deze term zo op de benaming groepsdynamica dat dit voor verwarring blijkt te zorgen. Om pragmatische redenen wordt daarom in dit boek de benaming psychoanalytische groepspsychotherapie gebruikt als het over de psychodynamiek van de groep gaat. Samen met de groepsdynamica vormt de psychoanalytische groepspsychotherapie de psychodynamische groepspsychotherapie. Theoretisch gezien vallen beide vormen van groepstherapie te onderscheiden, in de praktijk ligt dat niet altijd zo duidelijk. Met deze benamingen wordt in de pas gelopen met de termen die momenteel in de opleiding tot groepspsychotherapeut gehanteerd worden.

1.2 Individuele psychotherapie; van psychoanalyse naar psychodynamische psychotherapie Rond 1940 kwam men in de Verenigde Staten tot de conclusie dat de gangbare individuele psychoanalytische psychotherapie in pure vorm voor veel cliënten te belastend en dus niet helpend was. De psychoanalytische grondregel, waarbij de cliënt liggend op de divan door een buiten het blikveld zittende, weinig reagerende, neutrale psychotherapeut uitgenodigd werd alles wat er in hem

1

– –

– –

PSYCHODYNAMISCHE GROEPSPSYCHOTHERAPIE; BEGRIPSBEPALING

39

opkwam te vertellen, veranderde langzamerhand. Bij steeds meer cliënten kwam daar een gesprek met een zichtbare, actievere en soms ook persoonlijker reagerende therapeut voor in de plaats. Omdat therapeut en cliënt elkaar konden zien werd dit ‘analytische vis-à-vis’ therapie genoemd. Oorspronkelijk werd dit in brede kring als een tweederangs therapie ervaren. Nu wordt zij vaker dan psychoanalyse toegepast en is meer bekend onder de term individuele psychodynamische psychotherapie. In de loop van de tijd is deze therapie steeds interpersoonlijker geworden (Berk, 2003). Berk beschrijft de huidige psychotherapeutische praktijk als een combinatie van interpersoonlijke psychotherapie, objectrelatietherapie, zelfpsychologie en de hiervoor genoemde psychoanalyse. De psychodynamisch werkende psychotherapeut heeft daarbij, of het nu om individuele of groepspsychotherapie gaat, oog voor: de subjectieve belevingswereld van de cliënt en de daarmee verbonden gevoelens; de interpersoonlijke relaties van het groepslid; in het hier en nu van de therapiesituatie, in de realiteit van het actuele leven buiten de therapie of in het verleden; het onbewuste en de overdracht; de invloed van de levensgeschiedenis op de ontwikkeling van de cliënt. Het accent is steeds meer op de relationele aspecten en dus op de eerste twee kenmerken komen te liggen (Berk, 2007). Daarnaast zijn groepstherapeuten zich bewust van hun eigen rol als therapeut met hun de persoonskenmerken, attitude, kennis en tegenoverdracht en het belang van de werkrelatie. Ook is er steeds meer aandacht gekomen voor de invloed op de ontwikkeling van gender en de sociale context van de cliënt met daarbinnen de steeds groter wordende diversiteit. Net als bij andere therapievormen is psychodynamische psychotherapie een middel om mensen bij te staan om weer controle te krijgen over hun effectieve leven. Daarbij wordt samen met de cliënt gezocht naar hoe en waarom hij beslissingen neemt die uiteindelijk tot een bepaald ongewenst gedrag leiden. Het ontdekken en bespreken van bewuste en onbewuste motieven en ‘verboden’ gevoelens spelen hierbij een belangrijke rol. Dit laatste in tegenstelling tot klachtgerichte vormen van psychotherapie waarbij de focus van de behandeling gericht is op het gedrag dat aanleiding is voor de hulpvraag.

40

HOOFDSTUK II

KTGP EN HAAR THEORETISCHE ACHTERGROND

1.3 Psychoanalytische groepspsychotherapie Onder psychodynamische groepspsychotherapie werd lange tijd alleen psychoanalytische groepspsychotherapie verstaan. De visie en theorie van Foulkes, Whitacker en Liebermann, Bion en Yalom waren daarbij voor de Nederlandse groepspsychotherapie richtinggevend en kunnen ook nu nog een bruikbare invalshoek leveren. Zij allen waren van huis uit psychoanalytici en hebben het analytisch gedachtegoed op een zeer creatieve manier voor de dynamische groepssituatie bewerkt. Hun ideeën worden daarom nu kort besproken. Voor uitgebreidere informatie verwijs ik naar Berk (2005), wiens boek ik voor deze paragraaf als voornaamste bron gebruik. Foulkes Foulkes (1948, 1964) heeft het denken over groepspsychotherapie in Europa sterk beïnvloed. Zijn groepsanalyse bestaat vooral uit een visie met een sterk sociaal-culturele inslag. Problemen van mensen worden daarbij gezien als sociaal gefundeerd. Ze zijn pas te begrijpen door hun sociale en relationele context te kennen en kunnen als gevolg daarvan het best in groepen behandeld worden. Groepspsychotherapie wordt door hem gezien als een behandeling van het individu in en door de groep. Hij neemt de individuele psychoanalytische opvattingen als uitgangspunt maar stelt dat deze door de dynamiek van de groep een heel eigen karakter krijgen. Zo ziet hij het vrije gesprek tussen de groepsleden als de groepsvariant van de vrije associatie van de individuele psychoanalytische psychotherapie. Het hier en nu van de groep is daarbij het uitgangspunt. Hij gaat ervan uit dat wat groepsleden vertellen onderling verbonden is en voortvloeit uit een dynamisch, veelal onbewust, samenspel tussen de groepsleden. Dit noemt hij de groepsmatrix. Deze matrix bestaat uit een funderende en een dynamische matrix. De funderende matrix is wat de groepsleden gemeenschappelijk hebben voordat de groep bestaat. De dynamische matrix is het netwerk van communicatie en interrelaties dat in de loop van de tijd tussen de groepsleden gevormd wordt en zich op de funderende matrix ontwikkelt. In de ogen van groepsanalytici is wat zich in de groep afspeelt alleen maar te begrijpen als de therapeut zicht heeft op de groepsmatrix. Bij Foulkes’ groepsanalyse blijken de interventies evenredig verdeeld te worden over het individu en de groep. Dit verschilt van de Tavistock-methode, waartoe Bion behoort en waar uitsluitend groepsinterventies gedaan worden. Het verschil met de traditionele psychoanalyse bestaat uit minder aandacht voor de historische reconstructie van de levensgeschiedenis en de intrapsychische structuur van de cliënt. Foulkes’ ideeën zijn het meest verwant met die van Whitacker en Liebermann (1964), die hierna besproken worden. Zijn sterke vertrouwen in de kracht van de groep wordt wel eens als te optimistisch gezien.

1

PSYCHODYNAMISCHE GROEPSPSYCHOTHERAPIE; BEGRIPSBEPALING

41

Whitacker en Liebermann De focale conflicttheorie van Whitacker en Liebermann (1964) heeft in Nederland haar belangrijkste aanhangers, al is ook bij ons hun populariteit afgenomen. Ondanks het feit dat hun theorie ontstaan is uit grondig onderzoek worden zij internationaal weinig genoemd. De focale conflicttheorie kan de groepstherapeut helpen het verband te zien tussen wat zich in de groep op onbewust niveau afspeelt en de processen van de individuele groepsleden. Een groepstherapeut die met deze theorie werkt gaat op zoek naar thema’s die bij de grootste gemene deler van de groepsleden op dat moment spelen. Deze thema’s leven op de achtergrond van de groep in de vorm van onbewuste wensen en verlangens en zijn op het bewuste, manifeste niveau slechts verhuld aanwezig. Zo kan het verlangen naar nabijheid een reactieve angst oproepen, bijvoorbeeld de angst om afgewezen te worden. Deze angst kan weggewerkt worden door ruzie te maken, dit wordt een beperkende oplossing genoemd. De angst kan ook onder ogen gezien worden door het risico te nemen de wens in de groep uit te spreken en te onderzoeken: een productieve of verruimende oplossing. Het werk van de groepstherapeuten bestaat hierbij uit het oplossen van het focale groepsconflict door de reactieve angsten te verminderen. Dat kunnen zij doen door zich op een of meer groepsleden of op de groep als geheel te richten. Hierbij wordt ernaar gestreefd de angsten in een veilige context te laten ervaren en daardoor te verminderen. Zo kunnen corrigerende ervaringen ontstaan en oude pathogene overtuigingen losgelaten worden. Het beleven van gevoelens gaat daarbij hand in hand met het ontstaan van inzicht. Voor KTGP is de focale conflicttheorie interessant, omdat het in feite de groepsvariant is van het kernconflict van de individuele cliënt. De therapeut heeft zo een instrument om door dezelfde bril naar de groep als naar het individuele groepslid te kijken. In de literatuur wordt merkwaardigerwijs het verband tussen het focale (groeps)conflict en de conflict- en persoonsdriehoeken van Malan (1963), behalve door MacKenzie (1990), nauwelijks besproken. Bion Bion (1961) had, als belangrijke vertegenwoordiger van de Tavistock-methode, net als Foulkes oog voor het gelaagde karakter van de groep. Hij onderscheidde twee niveaus van groepsfunctioneren en noemde dit de werkgroep en de emotionele groep. De taakgerichtheid van de werkgroep is duidelijk in het hier en nu van de groep te onderkennen. De groep is er om ervoor te zorgen dat de taak waar de groep voor staat zo goed mogelijk verricht wordt. Bij een therapiegroep kan het ervaren en uiten van gevoelens als een taak gezien worden. Bij de emotionele groep is de groep er om te zorgen dat de taak die het individu in de groep te verrichten heeft zo goed mogelijk gedaan wordt. Dit kan pas als de emotionele groep goed functioneert. Hierbij richt Bion zich op emotio-

42

HOOFDSTUK II

–

–

–

KTGP EN HAAR THEORETISCHE ACHTERGROND

nele processen die zich in alle groepen voordoen. Als deze een primitief karakter krijgen, is er sprake van wat Bion basisovertuigingen noemt. Deze basisovertuigingen spelen zich af op onbewust niveau en zijn daarom moeilijk in het hier en nu te zien. Zij bestaan uit veronderstellingen of fantasieën van de groepsleden over wat op dat moment als de belangrijkste taak van de groep gezien wordt en bepalen op de achtergrond het functioneren van de groep. Ze kunnen kortere of langere tijd werkzaam zijn en wisselend van intensiteit. Als een basisovertuiging actief is, verdwijnt de differentiatie tussen de groepsleden. Het lijkt dan alsof alle leden van de groep maar op één manier kunnen reageren. Bion kwam tot de volgende drie basisovertuigingen: de afhankelijke groep, de vecht-vluchtgroep en de groep waarbij paarvorming overheerst. Bij de afhankelijke groep gedraagt de groep zich alsof het verkrijgen van veiligheid op dat moment de belangrijkste taak is. Agressieve gevoelens worden afgeweerd en de therapeut wordt geïdealiseerd. Er worden pogingen ondernomen haar de zorg voor de groep of een individu op zich te laten nemen. Bij de vecht-vluchtgroep is het kunnen vechten of vluchten van overwegend belang. Zo wordt de angst voor het verlies van grenzen tussen de groep en het individu afgeweerd. Wordt paarvorming als enige optie gezien, dan is de stemming hoopvol, vriendelijk en vol liefdevolle gevoelens. Deze gevoelens dienen als afweer tegen te grote individuatie, waarvan gevreesd wordt dat die het einde van de groep zou betekenen. Net als bij Foulkes zijn Bion’s basisovertuigingen een manier om te begrijpen wat er zich op onbewust niveau in de groep afspeelt. Doordat hij zich als psychotherapeut uiterst terughoudend opstelde en slechts incidenteel een groepsduiding gaf, verhoogde Bion de onveiligheid en werkte zo defensieve en primitieve reacties in de vorm van een basisovertuigingsgroep in de hand. Momenteel zijn de meeste Nederlandse groepspsychotherapeuten van mening dat het beter is een basisovertuigingsgroep te voorkómen door zich bijvoorbeeld minder terughoudend op te stellen. Als de therapeut hem echter signaleert – en Bion’s visie kan daarbij helpen – hoeft zij er ook niet al te zeer van te schrikken, hij lost zich meestal in de loop van de tijd wel weer op. De therapeut kan dit bespoedigen door actiever te worden, bijvoorbeeld door meer structuur aan te brengen of de taak van de groep opnieuw te benoemen. Yalom Naast de bekendheid die hij met zijn romans kreeg, is Yalom (1975) vooral bekend door zijn onderzoek naar veranderingsmechanismen. Zijn therapeutische factoren, als universaliteit, altruïsme, hoop, catharsis, interpersoonlijk leren, cohesie en inzicht bleken ook in later onderzoek een belangrijke bijdrage

1

PSYCHODYNAMISCHE GROEPSPSYCHOTHERAPIE; BEGRIPSBEPALING

43

te leveren aan verbetering van het functioneren van de groep en het groepslid (Marcovitz & Smit, 1984). Yalom besteedt in zijn groepen veel aandacht aan hoop, zelfacceptatie, het uiten van gevoelens, groepscohesie, normen en rollen. Bij hem wisselen hier-en-nu ervaringen en procesverhelderingen elkaar af. Hij hecht weinig belang aan de reconstructie van de levensgeschiedenis op zichzelf, maar heeft wel aandacht voor het verleden voor zover het in het heden doorspeelt. Ook is hij meer geïnteresseerd in interpersoonlijke interacties en in relaties en gevoelens die groepsleden in het hier en nu ervaren en minder in de persoonlijkheidsstructuur van het groepslid. Hij pleit voor een persoonlijke betrokkenheid van de therapeut, waarbij transparantie altijd in dienst van het therapieproces dient te staan. Door zijn aandacht voor interpersoonlijk leren en het hier en nu van de groep sluit Yalom van de vier oorspronkelijke richtinggevende theoretici momenteel het meest aan bij de praktijk van de Nederlandse groepspsychotherapie.

1.4 Psychoanalytische groepspsychotherapie en groepsdynamica De hiervoor beschreven vormen van psychoanalytische groepspsychotherapie leveren vooral een visie op de therapie en een theoretisch model om naar de groep te kijken. Belangrijk is te beseffen dat het bij uitstek om interpretaties van de groepswerkelijkheid gaat, dus om het onbewuste van de groep, al geldt dit in mindere mate voor Yalom. Door de aandacht voor de subjectieve belevingswereld wordt, net zoals bij individuele psychoanalytische psychotherapie, verder gekeken dan naar het direct waarneembare gedrag. De modellen kunnen helpen om een beeld te krijgen van het niet direct zichtbare, het diepteniveau, het onbewuste, of welke term men daar ook voor wil gebruiken en kunnen helpen dit te beschrijven en te communiceren. Het is daarbij van belang dat de therapeut er zich van bewust is dat het om een interpretatie en niet om een hypothese gaat. Als je het een hypothese wilt noemen, dan is het er een die slechts getoetst kan worden door het effect van de toepassing in de realiteit. De daarop gebaseerde interventies dienen ook als zodanig aangeboden te worden, niet als een beschrijving van de werkelijkheid waarop de therapeut in zijn oneindige wijsheid zicht heeft en de groep niet. Het interpretatiekader is functioneel als de groep ermee verder kan en kan zo via de subjectieve werkelijkheid van de groep getoetst worden.2

2 Dit is iets anders dan wanneer het over een hypothese over de werkelijkheid zou gaan. Een hypothese is namelijk per definitie toetsbaar aan de objectieve werkelijkheid.

44

HOOFDSTUK II

KTGP EN HAAR THEORETISCHE ACHTERGROND

Oorspronkelijk werden groepspsychotherapeuten in Nederland voornamelijk vanuit het in de vorige paragraaf beschreven gedachtegoed opgeleid. Hoewel de theorieën de groepspsychotherapeut, mede door de wortels ervan in de psychoanalytische vis-à-vis psychotherapie, duidelijk aanspraken, bleken ze voor velen moeilijk te verbinden met de praktijk van alledag. De op de dieptestructuur van de groep gebaseerde interpretatieschema’s gaven niet altijd even duidelijke aanknopingspunten voor interventies. Ook miste men, behalve bij Yalom, voldoende aandacht voor het concrete hier en nu van de groepssituatie en suggesties om op basis daarvan te handelen. Groepspsychotherapeuten werden, behalve in deze visie en theoretische oriëntatie, opgeleid om langlopende, langzaam open ongestructureerde groepen te doen, bijna altijd met een open einde. Door hun lange duur (het was niet raar als mensen zes jaar in een groep zaten) verdween het besef van tijd en kon de illusie van tijdloosheid ontstaan. Deze tijdloosheid was van belang om het primaire proces op gang te brengen en vrije associatie, regressie en een bloeiende overdracht mogelijk te maken; allemaal belangrijke psychoanalytische principes. Het kon gebeuren dat de psychoanalytische methodiek, ontwikkeld voor de individuele cliënt, in de groepszitting precies zo werd toegepast. Dan kon een groepstherapeut langdurig zwijgen en zich beperken tot één of twee opmerkingen per sessie. Men keek daarbij vaak wel groepsdynamisch naar de groep en haar ontwikkeling, maar dit was weinig zichtbaar in de interventies. Er werd niet ingegrepen in de dynamiek van de groep, al werd er wel met een groepsdynamische bril gekeken. De term ‘autonome’ groepsdynamica kan voor deze manier van werken gehanteerd worden. Langzamerhand ontstond onder de groepspsychotherapeuten de wens om op theoretisch verantwoorde wijze meer actieve aandacht te besteden aan de waarneembare groepsprocessen en de concrete en dus meer zichtbare interpersoonlijke context van het gedrag. Zo kwam er meer aandacht voor de groepsdynamica. Hoijtink (2001, 2007) heeft hieraan een belangrijke bijdrage geleverd. Net zoals de individuele psychodynamische psychotherapie interpersoonlijker is geworden, is de psychodynamische groepspsychotherapie inmiddels steeds meer beïnvloed door de groepsdynamica.3 In de praktijk van de groepspsychotherapie is er steeds meer sprake van ‘begeleide’ groepsdynamica in plaats van ‘autonome’ groepsdynamica.

3 Dit manifesteert zich bijvoorbeeld doordat de naam van de NVGP, de Nederlandse Vereniging voor Groepspsychotherapie, de vereniging onder wier beheer in Nederland de opleiding tot en erkenning van groepspsychotherapeuten plaatsvindt, in 2005 haar naam gewijzigd heeft in Nederlandse Vereniging voor Groepsdynamica en Groepspsychotherapie. In 2006 volgde de internationale vereniging voor Groepspsychotherapie, de IAGP door haar naam in dezelfde geest aan te passen.

1

PSYCHODYNAMISCHE GROEPSPSYCHOTHERAPIE; BEGRIPSBEPALING

45

1.5 Groepsdynamica Hiervoor is onderscheid gemaakt tussen autonome en begeleide groepsdynamica. Over wat in dit boek begeleide groepsdynamica wordt genoemd zegt Hoijtink (2001) het volgende: ‘een belangrijke vaardigheid van groepstherapeuten is gelegen in het zodanig optimaliseren van de structuurelementen van groepen dat meer direct therapeutische factoren, zoals het delen van gevoelens en interpersoonlijk leren, optimaal kunnen worden ingezet’.

– – – – –

Als belangrijkste structuurelementen ziet hij: cohesie (later cohesieve factoren genoemd; Hoijtink, 2007), rollen, normen en groepsfasen. Groepstherapie is, gezien vanuit zowel de groepsdynamica als vanuit de groepsanalyse, een relationeel, dynamisch proces. Naast de invloed van de eigenschappen van de individuele deelnemers en die van de therapeut(en), wordt het proces bepaald door de interactie tussen verschillende relatievormen. Nader bekeken gaat het om de relatie: tussen de deelnemers onderling; tussen de individuele deelnemer en de therapeut; tussen de therapeuten als er in cotherapie gewerkt wordt; tussen eerdergenoemde deelnemers en de groep in zijn totaal; van de therapeut(en) tot de groep in zijn totaal. Dit relationele proces maakt een groepspsychotherapie boeiend en zorgt ervoor dat nooit twee sessies hetzelfde zijn. Het op elkaar inwerken van individu, groep en therapeut(en) is echter ook een zeer complex gebeuren. Als groepstherapeut kun je er behoorlijk door in de war gebracht worden. Kennis van de structuurelementen kan helpen beter zicht te krijgen op deze wisselwerking. Drie van de vier belangrijkste structuurelementen worden daarom nu kort besproken: cohesie, rollen en normen.4 Het vierde structuurelement, het onderverdelen van het groepsproces in groepsfasen, uitmondend in de fasetheorie, is in hoofdstuk I paragraaf 3.2, benoemd als kernelement van KTGP. Inzicht in de groepsfasen en taken die bij elke fase horen zijn voor de KTGP-therapeut van zo groot belang dat ze in hoofdstuk V onder de consequenties van het werken met limitering in tijd uitgebreid aan de orde komen.

4 Voor verdere beschrijving verwijs ik naar Berk (2005) en Hoijtink (2001).

46

HOOFDSTUK II

KTGP EN HAAR THEORETISCHE ACHTERGROND

1.5.1 Cohesie Peter vertelt hoe moeilijk hij het vond om deze derde keer naar de groep te komen. Als Romy vraagt waarom, zegt hij dat het zulk mooi weer is, hij zou liever op een terrasje zijn gaan zitten. Freek reageert door te zeggen dat Peter niet voor niets in de groep zit en dat het geen zin heeft om weg te blijven. Peter kijkt wat beteuterd. De groepspsychotherapeut reageert door op te merken dat het inderdaad prachtig weer is en vraagt dan of er niet meer groepsleden zijn die ook liever op een terrasje hadden gezeten. Een aantal mensen grinnikt en er komt een gesprek op gang over de ambivalente gevoelens die door het deelnemen aan de groep opgeroepen worden. Om een groep aantrekkelijk te maken voor zijn leden en optimaal te laten functioneren is cohesie nodig, het is ook een voorwaarde om de therapeutische factoren hun werk te laten doen. Wikipedia vertaalt cohesie niet voor niets met kleefkracht. Snijders (2004) operationaliseert het begrip cohesie als volgt: het gevoel bij de groep te horen, inzet en betrokkenheid te ervaren, reacties te krijgen, ruimte voor persoonlijke inbreng en respect voor eigen grenzen te ervaren en empathie, begrip en bevestiging, waardering en steun te krijgen. Hij beschrijft het met de metafoor van een chemisch proces bestaande uit: de combinatie (de groepssamenstelling), de dosering (zoals de behandelintensiteit, de mate van verbale interactie en de mate van zelfonthulling) en de timing (de voorbereiding op de groepsbehandeling, de fasering van de emotionele expressie). Groepscohesie kan gezien worden als de groepsvariant van de werkrelatie in de individuele psychotherapie en als een noodzakelijke voorwaarde voor een goedlopend groepsproces. Bij een goede cohesie zet men zich gezamenlijk in voor de groepstaak; authenticiteit en zelfonthulling helpen hierbij. In het vignet zou de therapeut in de verleiding kunnen komen Freek te steunen vanuit het idee dat hij de groepstaak benoemt. Freek doet dit echter op een strenge en oordelende manier, wat zij als normatief gedrag ziet dat ze niet wil honoreren. Ze komt er echter niet uit hoe ze dit niet-bestraffend aan de orde kan stellen, terwijl ze Freeks betrokkenheid zinvol vindt en besluit het even te laten rusten. Met het oog op de groepscohesie kiest zij ervoor de authenticiteit en zelfonthulling van Peter te bekrachtigen. Daarna verbreedt ze het thema naar de groep zodat Peters opmerking verbonden wordt met wensen van de groepsleden. Het feit dat er daarna meer verdieping in het gesprek komt geeft aan dat deze interventie een goede keus was. Het bevorderen van cohesie is in de beginfase van de groep een belangrijke therapeutische taak, maar ook in de volgende fasen blijft het een punt van aandacht. Yalom (1975) ziet, zoals hiervoor aangegeven, cohesie als een van de groepstherapeutische factoren samen met universaliteit, altruïsme, leren van elkaar, hoop en catharsis. ‘Zonder cohesie kunnen de andere therapeutische factoren

1

PSYCHODYNAMISCHE GROEPSPSYCHOTHERAPIE; BEGRIPSBEPALING

47

hun werk niet goed doen’, stelt hij. Uit veel onderzoek van onder anderen van Burlingame e.a. (2002) blijkt een rechtstreeks verband tussen een goed behandelresultaat en een optimale cohesie. De therapeut dient er echter voor te zorgen dat cohesie niet leidt tot conformiteit en uniformiteit, of tot het ‘groepsdenken’, waarbij de individualiteit van het groepslid in gevaar komt. 1.5.2 Rollen Onder een rol verstaan we de uitvoering op gedragsniveau van de verwachtingen die in een groep over het gedrag van een groepslid bestaan. Rollen zijn functioneel, ze reguleren het spanningsniveau in een groep. Anders geformuleerd, de dynamiek van de groep legt de rollen klaar. Groepsleden nemen bepaalde rollen op zich, omdat ze tot hun interactiepatronen van voorkeur horen. Een specifiek groepslid kan een op dat moment voor de groep belangrijk thema voor zijn rekening te nemen, waarbij zijn persoonlijkheid hem als het ware klaargemaakt heeft voor deze rol. De rol kan voor het groepslid verruimend zijn. Meestal is dit niet het geval. Omdat het om onbewuste en vaak rigide interactiepatronen gaat, is de rol echter dikwijls ‘beperkend’, om in de termen van Whitacker en Liebermann te spreken. In verschillende fasen heeft de groep uiteenlopende voorkeursrollen die dan ook voor verschillende groepsleden aantrekkelijk kunnen zijn. Zo kunnen de rol binnen de dynamiek van de groep en die vanuit de psychodynamiek van het individu verstrengeld raken. Het is belangrijk dat de therapeut beperkende rollen, zowel voor de taak van de groep als voor het individu, herkent en aan de orde te stelt. Het is de veertiende sessie van de vierentwintig. De groep komt moeizaam op gang, er wordt wat gekeuveld over de files. De vorige keer werd er openhartig over een aantal pijnlijke thema’s gesproken. Een van de groepstherapeuten mijmert dat dit wel een heel andere groep lijkt dan die van de vorige keer, toen het zo intiem was. Ze vraagt zich in stilte af wat de groep bezighoudt. Dan begint Anneke op felle toon de groep toe te spreken. ‘Jullie zijn een stelletje slapjanussen. Peter had vorige week over zijn gevoelens voor Marlies en Freek gepraat, daar zouden ze toch op terug moeten komen en Romy moest daarom huilen en had beloofd daar deze keer over te vertellen. Waarvoor zitten jullie eigenlijk in de groep, jullie kunnen beter in het café gaan zitten.’ Al pratend wordt haar toon scheller en kijvender. De groep is in eerste instantie stil, maar stort zich dan verontwaardigd op haar. De psychotherapeuten laten het even gaan. Dan vraagt een van hen zich hardop af of Anneke zich misschien verantwoordelijk voelt om de groep met het goede werk van de vorige keer door te laten gaan. Maar voegt hij eraan toe, ‘het lijkt dat dat op dit moment niet is wat de meeste groepsleden willen’. Hij kijkt Anneke aan en vraagt of het klopt dat dat lastig voor haar is. Anneke zegt er ongeduldig van

48

HOOFDSTUK II

KTGP EN HAAR THEORETISCHE ACHTERGROND

te worden, zoveel tijd hebben ze niet. De andere psychotherapeut benoemt daarna het verschil van stemming tussen deze zitting en de vorige. Een aantal groepsleden herkent dit. Ze vraagt ze dan of dit te maken kan hebben met het feit dat er vorige keer veel intieme zaken op tafel gekomen zijn. En of dat achteraf gezien ook niet een beetje eng was.

– – –

Met Whitacker en Liebermann in hun achterhoofd denken de psychotherapeuten dat de stilte in het begin en de ruzie daarna een reactieve angst van de groep afweert, in dit geval angst voor intimiteit. Ze vermoeden ook dat Anneke de spanning aanvoelt en vanuit haar persoonlijke geschiedenis de groep verder wil helpen, maar daardoor in de rol van zondebok terecht dreigt te komen, een rol die ze al lang geleden neergelegd leek te hebben. Ze benoemen daarom als eerste de reactieve angst. Het is verleidelijk om je als therapeut op de roldrager te richten. Je loopt daarbij echter het gevaar dat de dynamiek van de groep niet aan de orde komt en de rol gefixeerd raakt. De roldrager komt dan in de zogenoemde role-lock terecht, de interactiepatronen worden rigide en de interactionele bewegingsruimte neemt af. Rollen kunnen wisselen en rollen die al lang geleden neergelegd lijken te zijn, kunnen in tijden van spanning weer uitgedeeld en opgenomen worden, zoals bij Anneke. Dat kan bijvoorbeeld gebeuren als de intimiteit sneller toeneemt dan de groep aankan, zoals in voorgaand voorbeeld. De therapeuten onderzoeken in dat geval eerst wat er in de groep als totaal speelt. Daarna kan het nuttig zijn met het groepslid uit te zoeken waarom hij juist deze rol kiest is. Hierbij helpt het om in het oog te houden dat: de fase bepaalt wanneer de rol op de voorgrond staat; het focale conflict of het thema bepaalt welke rol op de voorgrond staat; de dynamiek van de individuele cliënt bepaalt of hij wel of niet de rol op zich neemt. Er is veel geschreven over rollen (zie bijvoorbeeld Gibbard, 1974; Livesley en MacKenzie, 1983; Piper, 1992). De volgende rollen worden daarbij het meest genoemd: de zondebok, de monopolist, het stille en teruggetrokken groepslid, de cotherapeut, het niet-conformerende groepslid, de emotioneel leider en de taakgerichte leider. 1.5.3 Normen De groep is voor de vijfde keer bij elkaar. Marlies vertelt dat ze zich vorige keer geërgerd heeft aan het jammerende verhaal van Romy. ‘Ik vind je een echte huilebalk’, zegt ze tegen Romy, die rood wordt. ‘Doe niet zo rot, zie je niet hoe moeilijk ze het heeft’, reageert Freek verontwaardigd.’ ‘Jij moest zelf ook huilen, toen je het laatst over je vorige vriend had’, voegt Peter toe.

1

PSYCHODYNAMISCHE GROEPSPSYCHOTHERAPIE; BEGRIPSBEPALING

49

Anneke zegt dat ze denkt dat Marlies’ ergernis te maken heeft met haar moeder die, zoals ze een keer eerder verteld had, snel in tranen was. De therapeuten kijken elkaar eens aan. ‘Marlies haar opmerking lijkt veel op te roepen’, zegt dan een van hen. De groepsleden die aan het woord waren reageren door te zeggen dat Marlies echt te ver is gegaan. Een van de therapeuten zegt dan dat hij ziet dat ze het moeilijk vinden als er kritiek gegeven wordt, maar dat het belangrijk is dat ze open en eerlijk naar elkaar toe zijn. ‘En daar is ook moed voor nodig, soms kan het zo spannend zijn dat het er niet echt elegant uit komt’, voegt hij eraan toe, terwijl hij naar Marlies kijkt. Die reageert door te vertellen dat ze zenuwachtig was, maar zich voorgenomen had in deze groep nu eens niet alles voor zich te houden en te vertellen wat ze ervan vond ‘en misschien was ik wel wat fel’. Dan komt een gesprek op gang over de angst kritiek te geven en te krijgen, waarbij de andere therapeut Romy betrekt. Als Romy vertelt dat ze schrok, maar het jammeren wel herkent en zich daar ook voor schaamt, bevragen de groepleden haar gretig. Romy trekt zich terug en de andere therapeut wijst op het enthousiasme en de betrokkenheid van de groep. ‘Maar het is belangrijk dat iedereen in zijn eigen tempo zijn verhaal kan doen en ik krijg de indruk dat het voor jou Romy, zo even genoeg is, klopt dat?’ Romy knikt.

Onder normen verstaan we een gemeenschappelijk idee over wat gepast en ongepast gedrag is in een bepaalde situatie. Zij gaan dus over gedrag van alle groepsleden, dit in tegenstelling tot rolgedrag, dat over een bepaald groepslid gaat. Normen kunnen een signaal zijn van wensen, angsten, schaamtegevoelens en conflicten. In verschillende fasen zijn verschillende normen werkzaam. Ze bepalen de speelruimte die iemand in een groep heeft. Het blijkt dat groepsleden zich snel aan groepsnormen conformeren (Hoijtink, 2001). Normen kunnen onderverdeeld worden in formele, duidelijk voor de buitenstaander waarneembare normen en informele normen. Ze zijn zowel expliciet, duidelijk omschreven als impliciet onuitgesproken en onbewust aanwezig. Voor groepspsychotherapie zijn vooral informele en impliciete normen van belang. Er is ook een onderscheid te maken in positieve en negatieve normen. Beide zijn nodig voor een goedlopende therapiegroep. Positieve normen worden gezien als bevorderlijk voor een therapeutisch klimaat. Ze gaan over toegestaan en haalbaar gedrag, ze verplichten in principe niet. Negatieve normen zijn echter duidelijk voorschrijvend, alle leden worden geacht zich hieraan te houden. Voorbeelden voor positieve normen zijn: uiten van gevoelens en emoties (beide met mate), in het hier en nu werken, uiten van kritiek en oog hebben voor het belang van de groep. De therapeuten in het vignet kozen ervoor, mede gezien het feit dat het om een beginnende groep ging, het uiten van kritiek als positieve norm te benadrukken en de emoties die dat opriep te onder-

50

HOOFDSTUK II

KTGP EN HAAR THEORETISCHE ACHTERGROND

zoeken. Negatieve normen zijn bijvoorbeeld: buiten de groep niet over andere groepsleden praten, op tijd komen, geen fysiek of verbaal geweld gebruiken. Uit onderzoek blijkt dat groepen, geleid door autoritaire therapeuten veel negatieve normregulering hanteren. Bij democratisch leiderschap zijn meer positieve normen aanwezig. Ook blijkt dat groepen die veel normen hebben betere therapieresultaten opleveren dan groepen met weinig normen (Liebermann e.a., 1973). Normen zorgen, net als rollen, voor stabiliteit en voorspelbaarheid en dan met name voorspelbaarheid van de interacties. Normen ontstaan snel en zijn daarna moeilijk te wijzigen. Voor groepstherapeuten is het belangrijk meteen bij het begin van de groep positieve verruimende normen te stimuleren en negatieve aan te geven en hun functie te bespreken. Impliciete en inperkende normen dienen zij te signaleren en indien mogelijk te bewerken. Door zowel de inbreng van de groep als enthousiast en betrokken te noemen als het belang van het eigen tempo voor Romy te benadrukken, probeerden de therapeuten in het vignet positieve groepsnormen te stimuleren. Andere interventies met hetzelfde doel waren ook mogelijk en nuttig geweest, maar zij kozen voor deze weg.

2 Psychodynamische groepspsychotherapie; een veld van interacties Zoals hiervoor aangegeven is de huidige psychodynamische groepspsychotherapie een combinatie van psychoanalytische groepspsychotherapie en groepsdynamica. Hoewel psychoanalytische groepspsychotherapie en groepsdynamica theoretisch te onderscheiden zijn, loopt er in de praktijk niet zo’n duidelijke scheidslijn. In beide therapievormen zijn elementen van de ander terug te vinden. Het onderscheid helpt therapeuten echter dat wat zij zien op twee niveaus van het groepsfunctioneren te begrijpen. Enerzijds het begrijpen vanuit de realiteit, ook wel het oppervlakteniveau genoemd, waar vooral de groepsdynamica behulpzaam is en anderzijds vanuit het betekenis- of het diepteniveau, vooral het domein van de psychoanalytische groepspsychotherapie. In beide gevallen is het hier en nu van de groep het vertrekpunt. Freek vertelt over zijn verliefdheid op een collega. Hij zou haar wel mee uit willen vragen maar durft niet. Romy herinnert zich hoe ze verliefd was op een buurjongen en aan niets anders kon denken. Marlies vertelt hoe blij, maar ook hoe verlegen ze vorige keer werd van Peters positieve reactie op haar verhaal. Na de groep was ze bang geworden: ‘Ik moest er steeds aan denken dat de anderen jaloers zouden zijn of mij een aanstelster zouden vinden.’ De groep reageert geruststellend. Frank zegt dat hij Peter echt een toffe peer vindt, maar dat uit zichzelf zoiets nooit zou durven zeggen. Anneke barst in tranen

2

PSYCHODYNAMISCHE GROEPSPSYCHOTHERAPIE; EEN VELD VAN INTERACTIES

51

uit en zegt snikkend dat ze wel snapt dat niemand haar mag, alleen als ze kritiek geeft wordt er naar haar geluisterd en heeft ze het gevoel er een beetje bij te horen. In eerste instantie reageert een aantal groepsleden sussend, maar als een van de therapeuten doorvraagt, komt er een gesprek op gang waarbij waardering wordt uitgesproken voor Annekes actieve bijdrage. Men zegt echter wel bang te zijn voor haar felle uitvallen. Anneke, inmiddels rustiger geworden, vertelt op verzoek van de andere therapeut hoe dat haar manier was om als jongste van zeven kinderen thuis haar bijdrage te kunnen leveren. Ze wordt verdrietig als ze vertelt hoe ze daar in haar werk veel last van heeft gehad en uiteindelijk in de Ziektewet belandde.

De combinatie van psychoanalytische groepspsychotherapie, groepsdynamica en de psychodynamiek van de individuele cliënt valt in het voorgaande vignet te zien. Vanuit de psychoanalytische groepspsychotherapie kijken de therapeuten naar het diepteniveau. Ze zien dat wat er over situaties buiten de groep verteld wordt te maken heeft met wat er, bewust of onbewust, in de groep leeft, in dit geval positieve gevoelens en de wens naar intimiteit en de angst dit te uiten. Dit manifesteert zich in het praten over gevoelens buiten de therapie. Vanuit de groepsdynamische invalshoek hebben de therapeuten de theorie van de groepsfasen, normen en rollen in hun achterhoofd. In dit vignet gaan ze ervan uit dat de groep tegen de wederkerigheidsfase aanzit. Anneke zoekt haar vertrouwde rol van zondebok op; misschien om haar gevoelens van jaloezie op Marlies af te weren, oppert een van de therapeuten bij de nabespreking. De groep noch de therapeuten gaan erin mee. Het is dan mogelijk de wortels van dit gedrag in haar gezin van herkomst te bespreken en hoe dat haar in haar werk opbrak. De therapeuten hebben dus een veelheid aan interacties in hun blikveld. Het betreft immers de interacties tussen de groepsleden onderling, tussen de groepsleden – individueel of als groep – en de therapeut, tussen het groepslid en de groep als geheel, tussen de therapeut en de groep. Daarnaast kijkt de therapeut naar de groep als geheel en de veranderingen tijdens de ontwikkeling van de groep zoals die zich in de in hoofdstuk I, paragraaf 3.2 genoemde groepsfasen voordoen. Zoals eerder aangegeven verliezen de groepstherapeuten hierbij de individuele psychodynamiek van de cliënt niet uit het oog, zoals hier bij Anneke. Een hele klus dus. Het zou echter niet wijs zijn in één sessie op al deze interacties in te gaan. Naast dit veld van interacties hebben verschillende doelgroepen ook zo hun eigen dynamiek waarmee rekening gehouden dient te worden, zoals in het volgende vignet beschreven wordt. Frits reageert woedend op de milde feedback die Peter hem geeft. De andere groepsleden schrikken van zijn heftigheid. De therapeuten vermoeden dat zijn

52

HOOFDSTUK II

KTGP EN HAAR THEORETISCHE ACHTERGROND

reactie voortkomt uit de voor Frits beangstigende ervaringen met zijn sadistische oudere broer.

Gaat het om een borderline groep, dan zullen zij Frits en de groep kunnen helpen met het hanteren van heftige gevoelens. Gaat het om een groep met cliënten met persoonlijkheidsproblematiek en is de groep in een beginfase dan kunnen de therapeuten de heftigheid van de gevoelens benoemen en onderzoeken hoe het voor Frits en de groep is deze gevoelens in de groep te ervaren. Bestaat de groep al langer dan kunnen zij met Frits onderzoeken hoe hij in het heden gevoelens die te maken hebben met zijn pijnlijke ervaringen uit het verleden opnieuw beleeft en hoe pijnlijk dat is. Daarna kunnen zij Frits’ reactie met Peters hulp aan de realiteit toetsen en hem helpen te experimenteren met minder belemmerende manieren van reageren. Dit zou in de wederkerigheidsfase aan de orde kunnen komen. Gevoelens van de groepsleden naar aanleiding van deze interactie zouden vervolgens onderzocht kunnen worden. Voor beginnende therapeuten heeft de complexiteit van de interacties in een groep vaak iets overweldigends. Ze kunnen daardoor soms ook ontmoedigd raken. Al lijkt het in het begin niet zo, het is goed te leren, niet door een boek als dit uit het hoofd te leren, maar door het vaak te doen, liefst met een ervaren cotherapeut. Eenmaal vertrouwd met het vak maakt dezelfde complexiteit het doen van groepspsychotherapie juist boeiend, uitdagend en vaak ook heel leuk. Hopelijk dragen de volgende hoofdstukken daar iets van over.

Deel 2

Kernbegrippen en hun toepassing

Hoofdstuk III

Van indicatiestelling tot behandelfocus Motto Marc: ‘Ik kies mijn spel en speel me vrij’ Inleiding Anke is intaker en groepspsychotherapeut bij ‘Boomvaart’, een regionaal centrum voor ambulante behandeling, met een aanbod van sociale psychiatrie tot psychotherapie. Ze kijkt naar Margriet, de 39-jarige vrouw die tegenover haar zit. Zojuist heeft ze tegen haar gezegd: ‘Je komt hier omdat je iets in je leven wilt veranderen en hoopt dat een behandeling bij ons je daarbij zal helpen. Hoe zal die verandering eruitzien, als je behandeling gaat zoals je wilt?’ Margriet fronst haar voorhoofd. Anke wacht geïnteresseerd af. Ze weet uit ervaring dat de vrouw die tegenover haar zit door haar vraag uit haar evenwicht gebracht kan zijn. Als het haar echter lukt een enigszins bevredigend antwoord te geven, kunnen er drie zaken bereikt zijn. Margriet heeft aangetoond over zichzelf te kunnen nadenken en er is een start gemaakt met een wederkerige werkrelatie. Beide zijn belangrijke voorspellers voor een succesvolle deelname aan KTGP. Daarnaast zal de toon gezet zijn richting verandering in plaats van richting problematiek. Eerst aarzelend, maar geholpen door belangstellende vragen van Anke, kan Margriet aangeven dat ze zich vrijer wil voelen in contacten. ‘Als ik wat langer een relatie met een man heb en de contacten worden intiemer, krijg ik het Spaans benauwd.’ Ze vermoedt dat ze ook minder somber zal zijn en een beter gevoel over zichzelf zal hebben als ze zich vrijer voelt. Verder wil ze op haar werk minder angstig reageren op kritiek van haar baas. In de loop van het gesprek wordt duidelijk hoe haar klachten te maken hebben met haar persoonlijke geschiedenis en welke patronen ze naar aanleiding daarvan ontwikkeld heeft. Patronen waarmee ze nu actief – dat is iets anders dan bewust – de ongewenste situatie in stand houdt. Aan het einde van het gesprek neemt Anke zich voor Margriet in de intakevergadering voor te stellen als kandidaat voor de komende KTGP.

De volgende dag heeft Anke een intakegesprek met Janet. Janet, de hoogopgeleide jonge vrouw aan wie Anke dezelfde vraag stelt, laat haar nauwelijks uitspreken. Ze antwoordt: ‘Mijn problemen komen door mijn moeder, ze vond mijn vriendjes nooit goed genoeg en zei dat seks alleen maar voor de lol van mannen was. Daarom ben ik zo angstig en kan ik geen relatie

M. van Aken-van der Meer, KORT EN GOED GENOEG, DOI 10.1007/978-90-313-6635-4_4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2008

56

HOOFDSTUK III

VAN INDICATIESTELLING TOT BEHANDELFOCUS

aangaan.’ Ze vertelt verder in psychologische termen over haar problemen en wat deze met haar geschiedenis te maken hebben. Op inhoudsniveau snijdt haar verhaal zeker hout, maar het lukt Anke niet er met haar over in gesprek te komen. Janet kan ook slechts in globale termen aangeven hoe de door haar gewenste verandering eruit zal zien. Wel benadrukt ze dat ze veel last heeft van haar angstklachten en dat ze alle vertrouwen heeft in Ankes deskundigheid om haar te helpen van haar klachten af te komen, dit in tegenstelling tot wat haar vorige hulpverleners konden. Ze voegt eraan toe dat haar tante ook veel baat heeft gehad bij psychotherapie in de instelling van Anke. Aan het einde van het gesprek neemt Anke zich voor Janet op de intakevergadering voor een meer klachtgerichte groepsbehandeling voor te stellen.

1 Indicatiecriteria voor KTGP

–

–

Hoewel de afgelopen decennia de aandacht voor het objectiveerbaar maken van indicatiestelling voor groepspsychotherapie is toegenomen, blijft het een complex proces. De vraag wie baat kan hebben bij welke vorm van groepspsychotherapie kan – bekeken vanuit verschillende invalshoeken – tot verschillende antwoorden leiden. Dikwijls speelt hierbij het geloof in en ervaring met de werkzame factoren van verschillende theoretische referentiekaders een rol. Ook zijn pragmatische overwegingen, zoals welke groep aanvulling nodig heeft, vaker van groter belang dan wij onszelf willen toegeven. En dan hebben we het nog niet eens over de voorkeur van de cliënt gehad, de manier waarop die tot stand is gekomen en welke plaats we deze geven in ons behandeladvies. Er is echter een aantal duidelijke uitgangspunten om rekening mee te houden bij de indicatiestelling voor KTPG. Ik ga er daarbij van uit dat het om een cliënt gaat voor wie er geen contra-indicaties zijn voor groepspsychotherapie, zoals in hoofdstuk II beschreven. Net als voor andere vormen van psychodynamische psychotherapie geldt dat een potentiële cliënt voor KTGP enigermate geïnteresseerd en bereid is naar zijn eigen aandeel in de problematiek te kijken. Een cliënt die slechts symptoomverlichting via de therapeut wil, zal meer baat hebben bij een andere, meer klachtgerichte, vorm van therapie. Verder geldt dat: een potentiële cliënt voor KTGP tijdens de intake tot op zekere hoogte met de therapeut tot een gesprek moet kunnen komen, zodat er een begin van een werkrelatie kan ontstaan (Hellemans, 1997). Een goede werkrelatie is immers een van de voorspellers voor een geslaagde therapie (Bednar & Kaul, 1994) en de korte tijd staat niet toe deze langzaam te laten ontwikkelen; er enige flexibiliteit in het contact aanwezig is, zodat de afweer besproken kan worden;

1

– – – –

INDICATIECRITERIA VOOR KTGP

57

er enige nieuwsgierigheid naar zichzelf is, ook op emotioneel gebied; de cliënt zich door de therapeut aan het denken laat zetten (Malan, 1976); er in het intakegesprek een begin gemaakt kan worden met het verwoorden van zijn gevoelens, hoe aarzelend, moeizaam en zoekend het ook gaat; er enige druk gehanteerd kan worden. Hoewel er meer steunende elementen worden gebruikt dan bij lange groepstherapie, wordt de druk door de limitering in tijd verhoogd. Ook door de gebruikte technieken, zoals de cliënt in het hier en nu, weliswaar voorzichtig, met zijn angstopwekkende gevoelens te confronteren, zal de druk opgevoerd worden (zie verder hoofdstuk IV). Het angstniveau moet dus niet te hoog zijn en er moet enige frustratietolerantie aanwezig zijn. Voorgaande is meestal in de intake al te zien en wordt gebruikt om een begin te maken om samen tot een psychodynamisch kernconflict te komen dat uitmondt in een behandelfocus. Misschien valt op dat de formulering enige vaak wordt gebruikt. In de praktijk blijkt dat als er een begin van de criteria aanwezig is, de groepsdruk positief gebruikt kan worden voor verdere ontwikkeling. Indicatiecriteria kunnen dus flexibeler gehanteerd worden dan bij individuele therapie. Op basis van het gesprek schat de therapeut in of haar gesprekspartner ook in de groep met de anderen in gesprek kan komen. Ze houdt daarbij in haar achterhoofd dat een tweegesprek anders kan verlopen dan een gesprek met meerdere partners. Ze kijkt dan ook naar de kwaliteit van de objectrelaties in heden en verleden en gaat na of de afweerstijl niet te primitief is. Deze indicatiecriteria wijken dus niet af van de criteria die voor lange groepstherapie gehanteerd worden. Veel van deze cliënten kunnen immers zowel profijt hebben van KTGP als van lange groepspsychotherapie. Cliënten van wie verwacht wordt dat ze lange tijd nodig hebben om zich te hechten en diegenen die minder behandeldruk kunnen verdragen, zullen echter meer baat hebben bij langere groepstherapie. Dit geldt ook voor cliënten met wie het niet lukt om een kernconflict vast te stellen. Dat geeft aan dat de interne dynamiek op dat moment niet toegankelijk is en de cliënt meer gebaat is bij een klachtgerichte behandeling. KTGP is dus een behandelmogelijkheid naast lange groepstherapie en naast korte termijn klacht-, thema-, doelgroepgerichte groepstherapie, niet in plaats van. Bij het samenstellen van de behandelgroep zijn de therapeuten zich ervan bewust dat de klachten van de groepsleden niet vergelijkbaar hoeven te zijn, de interne dynamiek en draagkracht echter wel. In de groepssetting moet de interne dynamiek toegankelijk kunnen zijn en de draagkracht groot genoeg om confrontaties hiermee te kunnen doorstaan. Pas dan is het mogelijk een intern conflict via de conflict- en persoonsdriehoek te bewerken. Bij de samenstelling van korte termijn groepen, van welke soort dan ook, is in verband met de noodzakelijke snelle cohesie het homogeniteitsprincipe van

58

HOOFDSTUK III

VAN INDICATIESTELLING TOT BEHANDELFOCUS

belang. Bij thematische of doelgroepgerichte groepen, zoals rouwgroepen of adolescentengroepen wordt gekeken naar homogeniteit wat betreft thema of doelgroep. Bij KTGP, als een vorm van psychodynamische groepstherapie, gaat het om homogeniteit met betrekking tot draagkracht, die redelijk moet zijn en een interne dynamiek, die een intern conflict oplevert. Aangezien de interne conflicten meestal te maken hebben met angst voor intimiteit, rouw, adaptieve agressie en zelfcompassie (zie dit hoofdstuk, paragraaf 3.1) zal er bij de groepsleden snel herkenning optreden. Omdat het om niet direct aan de oppervlakte liggende gevoelens gaat, zal de therapeut hier soms een handje bij moeten helpen. Door de gemeenschappelijke interne conflicten ontstaat er snel verdieping in plaats van verbreding.

– – – – –

De in hoofdstuk I besproken indicatiecriteria in DSM-IV-terminologie worden hier volledigheidshalve nog eens weergegeven: As I: de klachten zijn niet zo ernstig dat ze psychotherapie op dat moment onmogelijk maken; As II: het gaat om cliënten met upperlevel borderline en cluster-C-problematiek; As III: de somatische klachten zijn geen belemmering voor psychotherapie; As IV: de psychosociale en omgevingsfactoren zijn geen belemmering voor psychotherapie; As V: op de GAF-schaal moet niet lager dan 50 gescoord worden (het lastige hierbij is dat in de praktijk op deze as het minst eenduidig gescoord wordt). De classificatie in DSM-IV-termen blijkt echter van minder belang dan de volgende capaciteiten: samen met de therapeut een focus kunnen formuleren, voldoende egosterkte hebben, gemotiveerd zijn voor een intensieve behandeling en een of meer probleemvrije gebieden hebben, zoals een baan, een voltooide opleiding, een relatie of een stabiele woonsituatie. Ook McCullough (2003) hecht voor de individuele STDP minder aan de DSMIV-categorisatie, met name aan As I en II. Zij kijkt vooral naar de GAF-schaal en concludeert ook dat de score niet lager dan 50 mag zijn. Niet of er gescoord wordt op As I en II lijkt van belang, maar de mate waarin de klachten het functioneren bepalen gecombineerd met de mate van flexibiliteit van de afweer. Voor hiervoor beschreven cliënten kan een ambulante KTGP-behandeling effectief zijn. Bij een weerbarstige afweer of minder egosterkte is een kortdurende klinische behandeling in een KKP aangewezen (Thunnissen, 2006). Margriet uit het eerste vignet voldoet aan voorgaande voorwaarden voor ambulante KTGP, te beginnen met haar reactie op de openingsvraag van Anke. Uit haar antwoord blijkt haar bereidheid en mogelijkheid over zichzelf na te denken. Ook heeft ze contact met haar gevoelens van benauwdheid in intieme

2

HET PROCES VAN INDICATIESTELLING

59

relaties en angst voor haar baas en kan ze deze verwoorden. Op cognitief niveau, en dat is voor de start van de therapie voldoende, begrijpt ze hoe ze door haar manier van doen haar ongewenste situatie in stand houdt. Daarnaast ervaart Anke tijdens het gesprek het begin van wederkerigheid in het contact. Met Janet in het tweede voorbeeld lukt het niet tot een flexibel en wederkerig contact te komen en haar over zichzelf te laten nadenken, ondanks het feit dat ze in psychologische termen beter over zichzelf kan vertellen dan Margriet. Ze geeft zichzelf als het ware kritiekloos over aan de therapeut en hoewel haar verhaal op inhoudsniveau klopt, merkt Anke dat ze er emotioneel geen contact mee heeft. Het zou net zo goed over iemand anders kunnen gaan of uit een boek kunnen komen. Ook lijkt ze op het moment van de intake vooral symptoomverlichting te willen. Op dit moment zal zij dus meer baat hebben bij een andere, meer klacht- of oplossingsgerichte, vorm van groepstherapie.

2 Het proces van indicatiestelling In een volgende intakevergadering van ‘Boomvaart’ wordt Dik besproken. Ben, groepstherapeut, doet verslag van de intake van deze 37-jarige gehuwde vader van twee kinderen, werkzaam in een administratieve functie bij de gemeente. Hij heeft zich aangemeld met depressieve klachten en werkproblemen. Door zijn slechte stemming en prikkelbaarheid zijn er ook relatieproblemen ontstaan. De klachten zijn toegenomen toen hij een nieuwe chef kreeg, door wie hij zich niet gewaardeerd en onterecht bekritiseerd voelde. Dik is het vierde kind uit een gezin van zes kinderen, zijn vader was vrachtwagenchauffeur en veel weg en wordt door hem autoritair genoemd. Moeder moest alle zeilen bijzetten om het gezin van acht personen georganiseerd te houden. Zijn twee jaar oudere broer Fred is verstandelijk gehandicapt en heeft tot cliënts twaalfde jaar thuis gewoond. Dik heeft geen eerdere hulpverleningsgeschiedenis, wel bleken er bij doorvragen verschillende langer durende periodes van somberheid geweest te zijn. Deze waren meestal te verbinden met teleurstellende ervaringen. Hij heeft zich daar door hard werken overheen kunnen zetten. Nu lijkt de rek eruit te zijn. In het intaketeam worden verschillende mogelijkheden naar voren gebracht van individuele (ondersteunende) therapie, systeemtherapie tot groepsassertiviteitstraining. Omdat het zijn eerste hulpvraag is en hij sinds drie weken thuiszit, vindt het intaketeam het belangrijk dat hij snel geholpen wordt de draad weer op te pakken. Er zijn verschillende hypothesen over zijn draagkracht. Bovendien zijn er in verschillende groepen open plaatsen. Het team komt er niet uit en besluit een psychologisch onderzoek aan te vragen. Dit kan gelukkig op korte termijn plaatsvinden.

60

HOOFDSTUK III

VAN INDICATIESTELLING TOT BEHANDELFOCUS

2.1 Weerstanden tegen een kortdurend behandelaanbod Voorgaande inhoudelijke discussie kan ook ongemak over een kortdurend psychodynamisch (groeps)aanbod verhullen. Een aantal factoren draagt bij aan een ambivalente houding ten opzichte van kortdurende behandelingen in het algemeen. De meeste psychodynamisch werkende collega’s zijn opgeleid in langer lopende therapievormen. Soms ging men ervan uit dat de diepte van de therapie evenredig was met de duur ervan. Zo kunnen ze geleerd hebben dat resultaten die bereikt worden in een kleiner aantal zittingen per definitie oppervlakkig zijn en niet kunnen leiden tot blijvende verbetering en dat resultaten van langere behandelingen altijd stabieler zijn en dieper gaan dan die van korte behandelingen. Hierdoor kunnen zij oprecht van mening zijn dat ze cliënten tekortdoen met een kortdurend behandelaanbod. Ze zijn vertrouwd met en tevreden over hun werkwijze en het is dus begrijpelijk dat ze niet enthousiast zijn een andere in hun ogen mindere therapievorm aan te bieden. Vaak hebben ze zelf langdurende leertherapieën achter de rug, een investering waarvan ze zich niet graag zullen afvragen of die in verhouding stond met de verkregen opbrengst. Ook kunnen ze opzien tegen meer intakes. Het daaraan gekoppeld extra administratief werk, dat zeker zal volgen als de behandelduur korter wordt, komt bovenop de toch al toegenomen administratieve taken ten gevolge van de sterke bureaucratisering van de afgelopen tijd. Bovendien worden, zoals in hoofdstuk I is aangegeven, kortdurende behandelingen vaak door het management dwingend opgelegd vanuit voornamelijk financiële motieven, waarbij de professional zich niet gehoord voelt met betrekking tot zijn inhoudelijke argumenten. Dat kan zoveel weerstand oproepen dat het moeilijk is open te staan voor inhoudelijke argumenten. In hoofdstuk VII wordt hierop verder ingegaan.

2.2 Het intakeoverleg Als de resultaten van het onderzoek bekend zijn, komt men in de intakevergadering tot de volgende conclusie over Dik: secundair narcisme bij een geparentificeerde man met sterk afhankelijke en vermijdende trekken, te weinig echter voor categorisering als afhankelijke of vermijdende persoonlijkheidsstoornis volgens de DSM-IV. Aangezien zijn problemen zich vooral in de relatie met anderen voordoen, wordt een groepsbehandeling geadviseerd. Dik toonde in de intake enige nieuwsgierigheid naar zichzelf. Er was contactgroei in het gesprek, zijn moeite met teleurstellingen en kritiek en zijn afhankelijkheid konden voorzichtig benoemd en in verband gebracht worden met zijn plaats

2

HET PROCES VAN INDICATIESTELLING

61

en rol in zijn gezin van herkomst en zijn behoefte aan goedkeuring van zijn autoritaire vader. Op grond hiervan kiest men voor een psychodynamische groepsbehandeling. Men besluit hem, mede op enthousiaste voorspraak van Ben, die ook de KTGP-groep doet, KTGP aan te bieden.

– – –

Bij een kortdurende behandeling past geen langdurige en uitgebreide indicatiestelling. Wel dient er scherper dan bij lange groepstherapie gediagnosticeerd en geïndiceerd te worden. Moeilijk te hanteren of destructieve groepsleden kunnen immers in de korte tijd die een KTGP-groep duurt niet tot werkzame groepsleden worden. De in paragraaf 1 beschreven indicatiecriteria kunnen helpen bij een goede indicatiestelling. Dit kan meestal na twee of drie individuele gesprekken gebeuren. Diagnostiek vindt bij voorkeur plaats vanuit een combinatie van de volgende drie optieken: beschrijvend via het intakegesprek; categoraal via de DSM-IV; en dimensioneel/structureel via psychologische testdiagnostiek. De anamnese kan korter zijn dan intakers voor lange therapieën gewend zijn. Er wordt niet verder op de geschiedenis van de cliënt ingegaan dan nodig is om relevante patronen te onderkennen. Hierbij wordt vanuit de diversiteitvisie gekeken, dat wil zeggen dat de rol van gender, etniciteit in brede zin en sociale klasse meegenomen wordt. Dat vraagt van de therapeut een basale kennis van deze drie categorieën. Psychodiagnostisch testonderzoek (Van Aken & Snellen, 1999; Sandahl & Lindgren, 2006) is een nuttig en efficiënt onderdeel van het intakeproces en geeft informatie die in de twee tot drie gesprekken die voor de intake uitgetrokken zijn moeilijk boven water te krijgen is. Een combinatie van de MMPI-2, de NVM en de ZAT (Eurlings-Bontekoe & Snellen, 2003), geeft hierbij goede aanwijzingen voor de interne dynamiek en draagkracht, nuttig zowel bij indicatiestelling als bij het vaststellen van kernconflict en behandelfocus. Het is het mooist als de informatie vanuit de drie optieken tot dezelfde conclusie leidt. Is dit niet zo, dan is het belangrijk na te gaan hoe de verschillen begrepen kunnen worden. De manier waarop in het intakegesprek contact mogelijk was kan de doorslag geven bij de uiteindelijke beslissing. Groepstherapie is immers bij uitstek een relationele aangelegenheid en de mate waarin contact mogelijk is blijkt in de praktijk een goede voorspeller voor een bevredigende deelname. Als men het aan het eind van de intakefase eens is over de diagnostiek en de positieve indicatie voor KTGP gesteld is, kan door de intakers een hypothese over het kernconflict worden geformuleerd. In de praktijk blijkt voor dit inhoudelijk interessante punt van overleg vaak geen of te weinig tijd te zijn. In dat geval kunnen beide groepstherapeuten dit voorafgaand aan het adviesgesprek

62

HOOFDSTUK III

VAN INDICATIESTELLING TOT BEHANDELFOCUS

samen doen. Daarna kan de cliënt uitgenodigd worden voor een adviesgesprek. Er wordt met hem besproken hoe er gedacht wordt over zijn problematiek, de hypothese over zijn kernconflict wordt hem voorgelegd en de rol daarvan bij zijn aanmeldingsklachten. Als cliënt en therapeut daarover overeenstemming bereikt hebben, wordt het voorstel KTPG gedaan en wordt hem gevraagd, of hij geïnteresseerd is in deze vorm van behandeling. De cliënt kan ook zo benieuwd zijn naar het behandeladvies dat het verstandig is daarmee te beginnen en daar dan de hypothesen van de intakestaf aan te koppelen. Vaak is de cliënt in eerste instantie niet enthousiast voor een groepsbehandeling. Wanneer de therapeut de bezwaren serieus neemt, het gesprek erover aangaat en het advies nader verklaart, worden de twijfels meestal weggenomen en kan de motivatie voor deelname zelfs toenemen. Tegen korter durende groepstherapie bestaat bij de meeste cliënten minder weerstand dan tegen langere groepstherapie. Zij willen graag zo snel mogelijk van hun problemen verlost zijn en een korte behandelroute spreekt ze meestal wel aan. In het adviesgesprek worden het cliëntperspectief en het expertoordeel naast elkaar gelegd om tot een beslissing te komen. Zo wordt de cliënt vanaf het begin actief gestimuleerd zijn deel van de verantwoordelijkheid voor het slagen van de therapie op zich te nemen. De therapeut is zich bewust van het belang hiervan en zal haar vakkennis gebruiken om een zo stevig mogelijke motivatie op te stellen en een positieve werkrelatie te ontwikkelen. Kenmerkend voor KTGP is immers de bewust actieve werkhouding van alle deelnemers. Cliënten beginnen hierna meestal ook actiever aan de therapie dan wanneer dit proces overgeslagen of te snel afgehandeld wordt. Het is dan ook van belang voor dit gesprek voldoende tijd uit te trekken. Een overleg dat leidt tot een conclusie waar beide partijen achter staan is een goede voorspeller voor een gemotiveerde cliënt en een geslaagde therapie. Als cliënt en therapeut het eens geworden zijn over de deelname aan KTGP kan de behandelfocus gezamenlijk worden vastgesteld.

2.3 Het adviesgesprek Om zo snel mogelijk een werkrelatie te ontwikkelen, doet Ben ook het adviesgesprek. Hij legt Dik de verdere procedure uit. Dan vertelt hij dat er verschillende manieren zijn om tegen problemen van mensen aan te kijken en dat onderzoek aangetoond heeft dat die allemaal ongeveer even goed werken. Hij wil hem graag vertellen wat hun manier van kijken is en benadrukt dat die onderzocht is, dat de werkzaamheid ervan is aangetoond en dat ze er binnen ‘Boomvaart’ goede ervaringen mee hebben. Hij vertelt dan in zo gewoon mogelijke woorden over het kernconflict, de behandelfocus, en de rol ervan bij

3

KERNCONFLICT EN BEHANDELFOCUS

63

KTPG. Dan stelt hij voor samen naar de ideeën van de intakestaf over zijn kernconflict te kijken. Hij zegt erbij dat wat hij inmiddels weet over hem afkomstig is uit hun intakegesprek en de resultaten van het psychologisch onderzoek en dat hij benieuwd is hoe Dik tegen hun ideeën over hem aankijkt. (Zo nodigt hij hem meteen uit een zo gelijkwaardig mogelijke gesprekspartner te zijn.) Dik luisterde eerst afwachtend, nu raakt hij zichtbaar geïnteresseerd. Hoewel hij eigenlijk liever individuele therapie had willen hebben, is hij het snel eens met het behandeladvies. Ben vermoedt dat zijn oorspronkelijke voorkeur meer te maken had met zijn gebrek aan kennis over de mogelijkheden van de GGZ dan vanuit gefundeerde bezwaren tegen groepstherapie. Hij denkt ook dat de snelle ommezwaai van Dik niet alleen komt door zijn eigen duidelijke uitleg van het behandeladvies en de uitgebreide uitleg over de voordelen en de effecten van groepspsychotherapie. Hij vermoedt dat het ook te maken heeft met zijn in eerste instantie afhankelijke reactie op autoriteiten en dus minder met zijn motivatie voor KTGP. Hij weet echter uit ervaring dat de meeste mensen opzien tegen groepstherapie, maar dat dat na de eerste bijeenkomst dikwijls omslaat in een, al dan niet gematigd, enthousiasme. Hij houdt zijn overwegingen over Diks reactie in zijn achterhoofd en besluit bij het vaststellen van zijn behandelfocus als valkuil rekening te houden met de snelle coöperatieve houding van Dik. Hij vervolgt het gesprek met Dik om zijn kernconflict en behandelfocus vast te stellen.

In de volgende paragrafen wordt verder uitgewerkt hoe dat concreet in zijn werk gaat.

3 Kernconflict en behandelfocus Als een omgevallen boom een rivier blokkeert, ontstaat er een waterstuwing en dreigt het land daarachter te overstromen. Als de boom verwijderd wordt, gaat de rivier weer stromen. Het is geen andere rivier geworden, al kolkt hij in het begin misschien iets meer.

De behandelfocus is een ad hoc geformuleerde, geïndividualiseerde theorie (Berk, 2003), is dynamisch en, zoals in hoofdstuk II aangegeven, breder dan een behandeldoel. Cornelissen (2007) stelt: ‘focaal werken is een kunst op zich en omvat veel meer dan het zich beperken tot een enkelvoudig probleem of enkelvoudige klacht’. Bij het vaststellen van de focus wordt allereerst het kernconflict bepaald. De oplossing van dit kernconflict, met het uit de rivier halen van de omgevallen boom als metafoor, wordt de focus van de behandeling. Het kernconflict wordt omschreven als een belangrijk intrapsychisch conflict dat

64

HOOFDSTUK III

VAN INDICATIESTELLING TOT BEHANDELFOCUS

voortkomt uit afweer tegen tegenstrijdige en beangstigende gevoelens. De klachten waarmee de cliënt zich aanmeldt worden gezien als manifestatie van dit interne conflict en als een compromis in een poging om het conflict op te lossen. In het voorgaande vignet is te zien hoe een kernconflict aan een cliënt uitgelegd kan worden. Binnen de kortdurende dynamische therapie zijn er verschillende manieren waarop men tot een dynamische focus komt. Zij hangen samen met de theoretische invalshoek die men kiest, maar komen in grote lijnen overeen. Berk (2005) geeft hiervan een duidelijk overzicht. In Nederland wordt binnen de groepspsychotherapie meestal uitgegaan van de conflict- en persoonsdriehoeken van Malan (1963), zoals die door McCullough (1997) bewerkt zijn. Dit vormt ook het uitgangspunt voor de rest van dit hoofdstuk.

3.1 McCullough en de behandelfocus Zoals eerder aangegeven ligt bij kortdurende psychodynamische therapie de nadruk, meer dan bij lange therapievormen, op het verminderen van de weerstand en het actief gebruiken van de therapeutische relatie (Malan, 1963; Davanloo, 1978; Bolten, 1984; Sifneos, 1987; McCullough, 1997, 2003). McCullough heeft dit in een voor KTGP handzame vorm uitgewerkt. Met haar boek Changing character bouwt ze voort op het werk van Davanloo en Malan. Hierbij integreert ze het psychodynamische en het gedragstherapeutisch-leertheoretische model. Zij stelt dat klachten en problemen ontstaan doordat onderliggende affecten uit angst vermeden worden. De angst voor deze door haar ‘activerende’ affecten genoemd wordt als onhanteerbaar beleefd. De wens om de affecten te uiten en de angst die dit oproept, levert een intern conflict op waarvan de druk zo groot is dat er, in haar termen, sprake is van een affectfobie. De vermeden affecten en/of de angst motiveren tot gedrag dat de cliënt in problemen brengt en aanleiding is om behandeling te zoeken. De focus van de behandeling wordt het oplossen van de affectfobie. Om de behandelfocus te vinden moet het kernconflict dat voortkomt uit de dominante affectfobie worden opgespoord. Dit gebeurde in voorgaand adviesgesprek en wordt in paragraaf 3.2 verder uitgewerkt. Als denkkader worden, McCullough volgend, de conflicten persoonsdriehoeken van Malan (1963) en Menninger (1958) gebruikt. De conflictdriehoek (zie figuur 1) heeft ze aangepast door de inhoud van de onderpunt enigszins te wijzigen. In Malans model worden de afgeweerde gevoelens verboden gevoelens genoemd. Het ging daarbij voornamelijk om seksuele en agressieve impulsen en was verbonden met de drifttheorie. De verandering die zij aanbrengt is deze gevoelens te benoemen als activerend en op zichzelf adaptief. Verder geeft ze er een bredere invulling aan, zoals in figuur 1 te zien is.

3

KERNCONFLICT EN BEHANDELFOCUS

W. Weerstand en afweer gedrag gevoelens gedachten

65

R. Remmende affecten angst, schuld, schaamte, emotionele pijn

A. Activerende affecten rouw/verdriet, agressie/assertiviteit, vreugde, zelfcompassie, emotionele nabijheid, seksuele wensen afhankelijkheid

Figuur 1 De conflictdriehoek, Malan, McCullough.

De conflictdriehoek (figuur 1) bestaat uit de elementen weerstand en afweer (W), remmende affecten (R) en activerende affecten (A).5 Deze drie beïnvloeden in dynamisch samenspel het gedrag van de cliënt. De persoonsdriehoek (die oorspronkelijk van Menninger, 1958, afkomstig is) laat de context zien waarbinnen dit conflict zich afspeelt. Het gaat hierbij om personen in het verleden, in het heden en in de therapeutische relatie. Bij individuele therapie is deze laatste de therapeut, bij groepspsychotherapie de therapeut en de groep als geheel. In figuur 2 wordt dit grafisch weergegeven. De twee driehoeken zijn nauw met elkaar verbonden. Interne conflicten worden immers beleefd en zijn ontstaan in relatie tot anderen.

Therapeut/groep

Actuele relaties

Personen in het verleden

Figuur 2 Persoonsdriehoek.

5 De afkortingen W, R en A zijn afkomstig van de auteur.

66

HOOFDSTUK III

VAN INDICATIESTELLING TOT BEHANDELFOCUS

3.2 De behandelfocus in de praktijk Nadat Dik akkoord is gegaan met het voorstel KTPG, stelt Ben voor samen een behandelfocus op te stellen. Hiervoor grijpt hij terug op het advies voor KTPG. Hij zegt: ‘We weten inmiddels dat je last hebt van somberheid, dat dat vaker in je leven gebeurd is en dat je je er door hard te werken overheen gezet hebt.’ Dik knikt en zegt: ‘De laatste keer hielp het alleen niet. Als ik aan mijn baas dacht, wou ik emigreren. Hij is zo onredelijk en dat terwijl ik zo hard aan die klus gewerkt heb.’ Ben zegt dat hij zich zijn teleurstelling en zijn reactie kan voorstellen. Hij zegt ook te vermoeden dat hij niet alleen weg zou willen, maar ook dat hij misschien wel iets vervelends naar zijn baas zou willen doen. ‘Nou’, zegt Dik voluit en lijkt van zijn reactie te schrikken. Ben benoemt meteen tentatief zijn schrik. Dik herkent het en zegt dat hij vaak zin heeft zijn baas een bloedneus te slaan, maar dat het idee alleen al hem erg angstig maakt en een misselijk gevoel geeft. Ook als zijn vrouw hem kritiseert, voegt hij toe, kan hij heel boos worden, dan moet hij echt de kamer uit. Ben denkt dat er nu genoeg gezamenlijke kennis is om een voorlopige hypothese te stellen. Hij zegt: ‘Ik heb het idee dat je je inzet wilt tonen en wilt laten zien dat je wat kunt, dat je iemand bent en daar erkenning voor wilt krijgen en dat is begrijpelijk. Ik denk ook dat je boos wordt als dat niet gebeurt en dat je je daarover weer schuldig voelt, je schaamt en daarvan angstig wordt. Ik snap ook dat je weg wilt van deze ruzie in jezelf, bijvoorbeeld door te emigreren, maar je weet zelf ook wel dat dit niets oplost. Dus zit je klem en daar word je somber van.’ Dik kan zich vinden in deze verklaring. Ben vraagt of hij zich ook zulke gevoelens kan herinneren van toen hij klein was. Dik weet dat hij zich toen ook vaak niet gezien voelde en hoe boos hij daarover was. ‘Maar ja’, voegt hij toe,‘ veel ruimte was daar niet voor. Ik wou niet op mijn broer Fred lijken met zijn driftaanvallen. Ma zei als ik boos werd, “jij bent toch niet zo als hij” en ik zag hoe Pa Fred sloeg. Dan ging ik maar naar buiten, een eind wandelen. Maar ik had ook met ma te doen. Ik deed allerlei klusjes om haar te helpen, ik weet niet of ze dat ooit gezien heeft.’ Ben ziet hem verdrietig worden, ook dit gevoel benoemt hij. Ze zijn het er dan samen snel over eens dat hij al vroeg geleerd heeft zich in te zetten voor anderen en daar weinig erkenning voor gevoeld heeft. Ook heeft hij al vroeg geleerd zijn gevoelens, vooral boosheid en verdriet, maar ook zijn verlangen naar erkenning en zijn behoefte gezien te worden, voor zich te houden. In zijn gezin was daar vroeger geen ruimte voor en gevoelig als hij is, heeft hij zich daaraan aangepast. Zijn gevoeligheid en doorzettingsvermogen zijn sterke kanten die zich later tegen hem gekeerd hebben, waardoor hij nu in de pro-

3

KERNCONFLICT EN BEHANDELFOCUS

67

blemen zit. Ben zegt dat, als het goed gaat, hij dit gedrag ook in de groep zal laten zien en dezelfde gevoelens zal ervaren. Hij nodigt hem uit die gevoelens dan te benoemen en er niet voor weg te lopen. Ook daagt hij hem uit met ander gedrag te experimenteren en de angst die dit, of zelfs zijn plan om dit te doen, oproept te bespreken en te onderzoeken. Dik krijgt het ter plekke benauwd. Ben ziet dit en benoemt het. ‘Van het idee alleen al word ik bang, maar ik wil de uitdaging wel aan’, antwoordt Dik. Ze buigen zich samen over de uitwerking van zijn kernconflict. Dik denkt dat het vooral om boosheid gaat, zijn angst daarvoor en het feit dat hij het uit de weg gaat. Ben zegt het daarmee eens te zijn en stelt voor gezonde boosheid als onderdeel van het kernconflict te benoemen. Bij gezonde boosheid kan Dik zich niet zoveel voorstellen. Ben vraagt hem wat er anders zou zijn als hij zijn baas en zijn vrouw weerwoord zou geven. Met enige hulp kan hij zich daarin inleven en ondanks de opkomende angstgevoelens formuleert hij hoe hij het anders zou willen. Ben stelt ook voor dat hij zich in de groep richt op zijn verlangen zich te laten zien en horen, door bijvoorbeeld stelling te nemen en de angst die dit zeker bij hem zal oproepen te ervaren. Het kan dat hij dan het verlangen zich aan te passen zal voelen of de angst voor afwijzing, afkeuring of zelfs voor fysiek geweld. Het kan ook dat hij zich zal schamen uit angst om op Fred te lijken en zich schuldig zal voelen vanuit het vastgeroeste idee dat anderen meer ruimte nodig hebben dan hij. Het kan dat zijn neiging onzichtbaar te worden, zichzelf ‘op te vreten’ en maagpijn te krijgen dan weer de kop opsteekt. Hij nodigt Dik uit deze gevoelens niet uit de weg te gaan en ze vooral bespreekbaar te maken. Na enig zoeken formuleren ze samen, in aansluiting op wat als behandeldoel is afgesproken, zijn behandelfocus. Dit wordt: ‘Ik laat me horen en zien en leer de gevolgen te hanteren.’

Er zijn ook andere psychodynamisch georiënteerde hypothesen over Diks problematiek mogelijk, het gesprek had ook op andere manieren bevredigend kunnen verlopen en de focus had ook anders geformuleerd kunnen worden. Wat vooral van belang is, is dat er een begin tot een werkrelatie en een gezamenlijk gedeelde probleemdefinitie gemaakt is op basis van de aan het begin van dit hoofdstuk genoemde psychodynamische uitgangspunten. Het gaat erom dat de probleemdefinitie Dik helpt met een nieuwe blik te kijken, terwijl de definitie tegelijkertijd niet te ver af ligt van zijn belevingswereld. Een psychodynamische interpretatie van het gedrag, want daar hebben we het hier over, wordt immers niet getoetst op zijn waarheidsgehalte, maar of de cliënt er verder mee kan. Zo wordt de behandelfocus ter plekke samen met de cliënt geformuleerd. Vanaf het begin is de therapeut actief vanuit de therapeutische houding zoals die in hoofdstuk V verder wordt uitgewerkt. Hij benoemt de

68

HOOFDSTUK III

VAN INDICATIESTELLING TOT BEHANDELFOCUS

weerstand, gaat er niet in mee maar houdt met een compassievolle en nuchtere vasthoudendheid de cliënt bij de gevoelens waar hij bang voor is. Onderdeel van het adviesgesprek is ook de inbreng van de conclusies van het intaketeam over het kernconflict. Daarbij wordt de wisselwerking tussen de verschillende componenten, zowel intrapsychisch bij de conflictdriehoek als interactioneel bij de persoonsdriehoek in het oog gehouden. Zo worden de twee driehoeken conceptueel met elkaar verbonden.

3.3 De twee driehoeken in de praktijk Hoe zien de twee driehoeken er nu voor Dik uit? Zoals eerder aangegeven ontstaat het intrapsychisch conflict doordat een beangstigend en verborgen, op zichzelf ‘gezond’, gevoel naar boven dreigt te komen. Door de angst die dit oproept wordt de afweer in stelling gebracht. Uit het gesprek van Dik en Ben komt als beangstigend gevoel agressie in brede zin naar voren. Hieronder vallen constructieve agressie, zoals het uitkomen en staan voor zijn mening, en het adequaat uiten van boosheid. Dit kan zijn in de vorm van voor zijn verlangen naar erkenning uitkomen, maar ook in de vorm van gepaste boosheid, bijvoorbeeld als reactie op dreigende grensoverschrijding van zijn baas. Als deze gevoelens aan de oppervlakte zouden komen, zou de angst echter hoog oplopen, zo hoog dat hij bang wordt dat de angst hem overspoelt. Ten aanzien van angst, schaamte en schuld valt bij Dik op dat hij bang is voor afwijzing, afkeuring of fysiek geweld, maar zich ook schaamt op het moment dat hij bang is op zijn broer Fred te lijken. De schuldgevoelens krijgen de vorm van gedachten als: ‘Ik mag geen ruimte vragen, anderen hebben die meer nodig dan ik.’ Om uit dit interne conflict te komen ontstaat als (korte termijn) oplossing de afweer. Bij Dik toont de afweer zich vooral in verschillende vormen van vermijding, letterlijk door te vertrekken en bijvoorbeeld de kamer te verlaten, maar ook door te imploderen. De persoonsdriehoek geeft weer hoe de afweer in relatie tot anderen ontstaan is en in stand wordt gehouden. Bij Dik spelen hierbij zijn geestelijk gehandicapte broer mee en de reactie daarop van zijn ouders. Zijn vader die veel afwezig was, sloeg en zich autoritair gedroeg als hij thuis was, zijn moeder die een beroep op hem deed en die hij als hulpeloos ervoer. Zijn reactie daarop was vermijden, helpen en niemand tot last willen zijn. In het heden houdt hij zijn vermijding in stand door bij relationele problemen het contact te verbreken. Bij kritiek van zijn vrouw verlaat hij de kamer en als hij zich niet gezien voelt door zijn baas, trekt hij zich in zichzelf terug en fantaseert over emigreren. Bij Dik zien de conflict- en persoonsdriehoek er als volgt uit:

3

KERNCONFLICT EN BEHANDELFOCUS

W. Weerstand vermijding door weg te lopen of te imploderen

69

R. Remmend affect angst voor afwijzing, afkeuring, en fysiek geweld, maar ook schaamte als hij denkt op Fred te lijken en schuldgevoelens over zijn verlangens en impulsen

A. Activerend affect constructieve agressie bij dreigende grensoverschrijding, gevoelens van autonomie, uitkomen voor zijn mening en zijn verlangen naar erkenning, zelfwaardering en nabijheid

Figuur 3 Conflictdriehoek Dik. T/G. Therapeut/Groep

A. Actuele relaties vrouw/baas

P. Personen in het verleden ouders, broer Fred

Figuur 4 Persoonsdriehoek Dik.

3.4 Het vaststellen van de focus Technisch gezien gaat het gesprek tussen Dik en Ben als volgt: allereerst stellen ze het kernconflict vast. Bij het uitleggen van het begrip kernconflict kan het helpen het te benoemen als een ‘ruzie in jezelf ’. Daarbij kan verteld worden dat deze ruzie zo beangstigend is dat een ander gevoel of gedrag (W) op de voorgrond komt, zodat die beangstigende ruzie niet gevoeld hoeft te worden. En dat dit een heel logische reactie is die vroeger waarschijnlijk ook nuttig was, maar waarvoor hij helaas op lange termijn een hoge prijs betaalt in de vorm van klachten en/of een sterk ingeperkt leven. Veel cliënten zeggen bij hun aanmelding dat ze het gevoel hebben dat er niet uit ze komt wat erin zit. Het benoemen van het feit dat ze zichzelf inperken kan hierop aansluiten en helpend zijn. Het kernconflict kan samen met de cliënt geformuleerd worden of het kan als hypothese voorgelegd worden met de vraag of hij zich erin herkent. Ben

70

HOOFDSTUK III

VAN INDICATIESTELLING TOT BEHANDELFOCUS

kiest voor het eerste. Dit is een tijdrovender keuze, maar blijkt door de coöperatieve instelling van Dik een goede investering, omdat het hem snel een actieve gesprekspartner maakt en de werkrelatie versterkt. Niet altijd is er genoeg tijd beschikbaar of is de cliënt zo goed in staat mee te denken als Dik. In andere gevallen blijkt het voorleggen als hypothese dan een betere optie. Dat hoeft geen negatief effect te hebben op de werkrelatie of op de actieve participatie. De houding van wederkerigheid van de therapeut is belangrijker dan hoe er wordt samengewerkt om tot een kernconflict te komen. De therapeut kan ervoor kiezen bij het bespreken van de driehoeken ook het concept uit te leggen en eventueel te tekenen. Bij meer cognitief en concreet ingestelde cliënten kan het uitleggen en visualiseren van het denkmodel behulpzaam zijn. Als eerste wordt hierbij de afweer (W) beschreven. Dit kan betrekkelijk eenvoudig, omdat het meestal gaat over gevoelens of gedachten die te maken hebben met de klacht waarmee de cliënt zich aanmeldt: over waarneembaar en benoembaar gedrag; in het symptoom zit immers de afweer verpakt. Bij Dik zou dit geformuleerd kunnen worden als somberheid en werkproblemen ten gevolge van vermijding. De twee volgende acties, het bespreken van het activerende (A) en het remmende (R) affect kan in willekeurige volgorde gebeuren. De weerstand kan daarbij oplopen, omdat het in beide gevallen over moeilijke en angstoproepende gevoelens gaat. Het is belangrijk in de gaten te houden dat de angst niet te groot wordt. Daarom is het handiger het in dit stadium van het contact bij benoemen en uitleggen te laten en niet te verwachten dat de cliënt de gevoelens ook ervaart. Sleutelbegrippen hierbij zijn: respect voor wat de cliënt aankan, zowel emotioneel als wat betreft tempo en zicht op wat aansluit bij zijn belevingswereld en zijn denkkader. Daarna wordt gekeken welke angst vermeden wordt. Dat kan ingewikkeld zijn, juist omdat het gaat om gevoelens die angst oproepen en die men daarom wil vermijden. De angst kan dan al hoog oplopen, het is aan de therapeut om in te schatten hoeveel angst in dit stadium van het contact vruchtbaar is. Angst is hierbij een containerbegrip voor schuldgevoelens, schaamte, emotionele pijn en gevoelens van walging. Bij Dik vallen op: angst voor afwijzing, afkeuring en fysiek geweld, maar ook schaamte en schuldgevoelens voor zijn verlangens en impulsen. De therapeut kan ook beginnen met het bespreken van de activerende gevoelens, gevoelens die aanleiding geven tot angst en tot ‘ruzie in jezelf’. Ook hierbij kan de angst oplopen, het gaat immers om voornamelijk onbewuste gevoelens. De therapeut kan er daarom voor kiezen ideeën nadrukkelijk als een hypothese te presenteren en het daarbij te laten. In de praktijk blijken de gevoelens van de doelgroep waartoe Dik behoort in grote lijnen over hetzelfde

3

KERNCONFLICT EN BEHANDELFOCUS

71

te gaan. In termen van McCullough hebben ze te maken met op zichzelf adaptieve vormen van nabijheid, zoals intimiteit, seksualiteit, afhankelijkheid en met op zichzelf adaptieve vormen van agressie, zoals boosheid of autonomie. Ze gaan ook vaak over rouw of over positieve gevoelens over zichzelf zoals zelfwaardering of zelfcompassie. Bij Dik staan op de voorgrond: positieve gevoelens van agressie, autonomie, zelfwaardering en nabijheid. Tijdens het proces van het vaststellen van het kernconflict is het van belang dat de therapeut zich realiseert dat het om een interpretatie gaat, het gaat immers over gevoelens die in dit stadium van het therapeutisch contact over het algemeen nog niet bewust ervaren worden. Lopende de behandeling kunnen ze vanzelf aan de orde komen. Dan kan getoetst worden of de interpretatie juist was en indien nodig kan ze bijgesteld of scherper geformuleerd worden. Bij een niet al te concreet geformuleerde focus is dit goed te doen zonder de essentie van de behandeling aan te tasten. Het kan voorkomen dat cliënten in de intakefase over deze impulsen en verlangens vertellen. Intakers die niet gewend zijn met een psychodynamische blik te kijken kunnen hierdoor in verwarring worden gebracht en het als inzicht inschatten. Meestal betreft het geprotoprofessionaliseerde cliënten. Hun verhaal kan net zo goed over iemand anders gaan en wordt als afweer gehanteerd. Janet in het tweede vignet lijkt dit te doen. In dit stadium van de behandeling kan immers meestal nog geen doorleefd inzicht verwacht worden. Als de conflictdriehoek besproken is, komt de persoonsdriehoek aan de orde. Conflicterende patronen en gevoelens die bij de cliënt, meestal in relatie tot anderen, worden opgeroepen zijn immers niet in een vacuüm ontstaan. Ze zijn begonnen in contact met vroege ouderfiguren en worden herhaald in huidige relaties. Bij Dik zijn de figuren van vroeger zijn ouders en zijn broer Fred en in het heden zijn het zijn vrouw en zijn baas. Het is belangrijk de cliënt snel duidelijk te maken dat het ontstaan van problemen in relatie tot ouderfiguren wat anders is dan ontstaan door hun schuld. Loyaliteitsproblemen die de behandeling kunnen vertragen als ze niet tot het kernconflict behoren, kunnen zo worden vermeden. Het toevoegen van de geschiedenis in het gezin van herkomst helpt de rode draad te vinden in de conflictueuze patronen en kan op cognitief niveau inzicht geven en ontschuldigend werken. Ook van grote betekenis bij het vaststellen van het kernconflict is duidelijkheid over de destructieve patronen waarin de cliënt verzeild is geraakt en zich herhalende gebeurtenissen en reacties die gevoelsmatig hiermee verbonden zijn. Uitgangspunt hierbij is dat het weerstandspatroon duidelijk wordt, dat dit gezien wordt als ontsnapping uit een intern conflict en als vermijding van angst oproepende gevoelens. Zoals bij de conflictdriehoek geformuleerd, leidt dit gedrag tot zich herhalende rigide interactiepatronen. In de persoonsdriehoek valt te zien hoe dit de cliënt ernstig beperkt in zijn dagelijks leven. Pas als er in grote lijnen overeenstemming bereikt is over het kernconflict, kan de behandelfocus worden vastgesteld.

72

HOOFDSTUK III

– – – – –

VAN INDICATIESTELLING TOT BEHANDELFOCUS

De Wolf (2006) vat het genereren van het kernconflict in termen van affectfobie als volgt samen: Hoe wordt het adaptief gevoel vermeden? W (fig. 3.1 en 3.3)0000 Wat is het actieverend affect dat wordt vermeden? A (fig. 3.1 en 3.3) Waarom wordt het vermeden, wat is het inhiberende (of remmende) affect? R (fig. 3.1 en 3.3) Vat dit samen in een narratief; dit zal angst oproepen, tracht deze angst te reguleren. Verbind in het narratief de persoonsdriehoek met de conflictdriehoek. Bij het bespreken van beide driehoeken treedt er zeker herkenning op. Het is van belang dat de therapeut de cliënt op dat moment concrete voorbeelden vraagt en toetst op welk niveau de herkenning plaatsvindt. Dit helpt de cliënt ook om de kennis van het kernconflict voor de verdere behandeling beter te integreren. De behandeling is immers al tijdens het eerste contact begonnen. Daarna kan de verwachte reactie in de groepstherapie, in de vorm van de nietadaptieve afweer, voorspeld worden, zoals Ben in het vignet doet. Hij staat Dik hierdoor als het ware zijn verborgen en verboden gevoelens toe, in de hoop dat dit hem helpt ze beter te accepteren. Hij doet dit op een compassievolle manier met het doel een begin te maken voor meer zelfcompassie (Hellemans, 2004). Daar zal hij in de groep mee verdergaan. Zo levert hij van het begin af aan een tegenwicht tegen de strenge en afkeurende manier waarmee Dik (en de meeste andere cliënten) naar zichzelf kijken en waardoor ze verandering extra moeilijk maken. Zelfcompassie blijkt immers hoog te correleren met een positief veranderingsproces (McCullough, 1997, 2003). Ben daagt Dik ook uit zijn patronen verder in de actualiteit van de groep te onderzoeken, de angst die dit ongetwijfeld zal oproepen te doorstaan en het risico te nemen met ander gedrag te experimenteren. Groepspsychotherapie wordt hem zo als een ideale leeromgeving beschreven. De groepstherapeut stelt zich op als een stimulerende, meedenkende, compassievolle, niet-oordelende good enough mother, gecombineerd met een vriendelijke, zakelijke, nononsense houding. Als laatste punt, maar ook van groot belang, is de intentie van beide partijen om zich in te zetten voor de gezamenlijke ontdekkingsreis. Het lijkt erop dat Dik en Ben hiervoor een begin hebben gemaakt. Niet bij alle cliënten gaat het zo soepel, maar als een goede indicatie gesteld is, lukt het de meeste therapeuten in dit gesprek een begin te maken voor een productieve samenwerking in een KTGP-groep. Naarmate de therapeut dit vaker doet, neemt het plezier in dit onderhandelingsproces toe. Dit wordt ook weer op de cliënt overgedragen, wat de werkrelatie verbetert en beider motivatie vergroot.

3

KERNCONFLICT EN BEHANDELFOCUS

73

3.5 Het formuleren van de focus

– –

–

– –

De focus wordt ook wel omschreven als een ad hoc geïndividualiseerde theorie (Berk, 2003) of als een hypothese die een relatie legt tussen een actueel adaptief probleem en een genetische factor (Schacht e.a., 1984). De focus wordt in dit boek gezien als een dynamische focus. Aan de definitie van Schacht e.a. wordt de interne dynamiek expliciet toegevoegd. Bij het formuleren van de focus is het van belang zowel de beginsituatie als het gewenste doel en de weg ernaartoe op te nemen. Dit is vaak moeilijk en kan, als het geprobeerd wordt een geforceerde indruk maken. Er kan dan voor gekozen worden de beginsituatie, het doel en de weg ernaartoe in het adviesgesprek bij het formuleren van het kernconflict en de behandelfocus expliciet aan de orde te laten komen, zodat de cliënt het onderkent. De focus kan dan eenvoudiger geformuleerd worden. Ben doet dat in voorgaand vignet. Als hij het lopende de behandeling nodig vindt, kan hij naar het adviesgesprek verwijzen. Dit geldt ook voor de genetische en adaptieve componenten. Het is daarbij van belang deze ook met de andere cliënten in de groep te delen. Theoretisch moet een focus aan de volgende criteria voldoen: aansluiten bij de persoonlijkheid van de cliënt, het gaat immers om een intrapersoonlijke focus. Dit in tegenstelling tot aansluiten bij het gedrag; waarneembaar en herkenbaar zijn in het hier en nu van de groep, voor alle deelnemers, zowel cliënten als therapeuten. Bij sommige cliënten kan het echter werkzamer zijn alleen een interpersoonlijke focus vast te stellen, die zichtbaar is in de relatie tot andere mensen. Dit geldt zeker voor zwakker gestructureerde cliënten, maar om strategische redenen soms ook voor diegenen bij wie de relationele component bij de aanmelding sterk op de voorgrond staat, terwijl ze niet voor relatietherapie in aanmerking komen; voldoende breed geformuleerd worden (Mann, 1973). Het is van belang dat een focus aan het begin van de behandeling voldoende ruimte laat om in de loop van de therapie verder ingevuld te worden. Wat in het begin een cognitieve constructie is, wordt meestal lopende de therapie levensecht en een ‘gevoeld’ inzicht. Een te concreet geformuleerde focus kan de dynamiek en de groei belemmeren; gericht zijn op een haalbaar doel; geformuleerd worden in positieve termen. Diks focus: ‘Ik laat me horen en zien en leer de gevolgen hanteren’ valt binnen deze definitie. Zich laten horen en zien kan breed opgevat worden. Het sluit aan bij zijn vermijdende en geremde persoonlijkheidsstructuur, is zichtbaar in de groep, lijkt een haalbaar doel en is geformuleerd in positieve termen. Een val-

74

HOOFDSTUK III

VAN INDICATIESTELLING TOT BEHANDELFOCUS

kuil kan zijn dat het te gedragsmatig wordt opgevat. De therapeuten moeten er alert op zijn dat dit niet gebeurt. Hoewel er in dit boek uitgegaan wordt van een dynamische op de persoonlijkheid gerichte focus, is het van belang te weten dat in verband met de draagkracht van de cliënt of de doelstelling van de therapie ook gekozen kan worden voor een focus die op de interactie of op het gedrag gericht is. Zwakker gestructureerde cliënten, bij wie de focus meer op handelingsniveau geformuleerd is, kunnen zo via de focus leren beter met concrete problemen in het dagelijks leven om te gaan. Ook bij het formuleren van de focus is het van belang het evenwicht tussen procesgericht en doelgericht werken samen met de cliënt in de gaten te houden. In het voorgaande is vooral aandacht besteed aan het procesgerichte deel. Bij het doelgerichte deel kunnen uitgangspunten van de oplossingsgerichte therapie, zoals geformuleerd door De Shazer c.s. (De Shazer, 1985; Berg & Dolan, 2002; De Jong & Berg, 2004), behulpzaam zijn. De oplossingsgericht werkende therapeut richt haar interventies primair op het bevorderen en construeren van oplossingen en is niet geïnteresseerd in de interne dynamiek of de genetische component. Dit wordt gedaan door met de cliënt te onderzoeken wat er anders zou zijn als het probleem opgelost is. De cliënt wordt gevraagd zich een moment in de toekomst voor te stellen dat het probleem er niet meer is of een moment in het verleden of heden waarop het probleem afwezig is. Dit weekt de cliënt als het ware los van het probleem en stuurt hem in de richting van de gewenste verandering. Anke in het eerste vignet vraagt om te beginnen naar de gewenste verandering en Ben doet dit ook in het tweede vignet door Dik te vragen zich voor te stellen wat anders zou zijn als hij zijn baas of zijn vrouw weerwoord zou geven.

3.6 Een motto

–

Er kan gekozen worden de behandelfocus op metaforische wijze weer te geven, bijvoorbeeld via een motto, zoals in de kortdurende klinische psychotherapie op de KKP gedaan wordt (zie ook hoofdstuk VIII en IX). Metaforen werken via beelden en beelden scheppen een speelruimte die uitnodigt tot nadere persoonlijke uitwerking en verfijning van wat de metafoor oproept (Cox & Theilgard, 1987). Ook nodigt het beeldkarakter uit tot activiteit en creativiteit en intensiveert en kanaliseert zo het affect. Het motto kan samen met de cliënt en de groep gemaakt worden of hij kan het van het team krijgen. Voorbeelden van motto’s zijn: ‘In het speelveld sta ik mijn man’; voor een cliënt voor wie intimiteit en nabijheid in het behandeldoel staan.

3

– – –

KERNCONFLICT EN BEHANDELFOCUS

75

‘Ik ben niet voor de poes en dat laat ik weten ook’; voor een cliënt voor wie streven naar gezonde agressie de behandelfocus is. ‘In modderen en sparren leer ik mezelf ontwarren’; bij het vergroten van zelfcompassie en het streven naar gezonde agressie. ‘Door te proeven wat ik krijg ontdek ik mijn smaak’; bij het vergroten van de mogelijkheid tot nabijheid en zelfcompassie.

3.7 De focus in de groepspsychotherapie In de verschillende fasen van de therapie zal de focus op verschillende wijzen zichtbaar zijn en gehanteerd worden. Dit wordt nu kort aangegeven, in hoofdstuk IV wordt er dieper op ingegaan. In de beginfase kan het met elkaar delen van de focus gebruikt worden om de cohesie te versterken. ‘We zitten allemaal in hetzelfde schuitje’, men weet snel meer van elkaar. Zelfonthulling en herkenning helpen immers bij cohesie. De groep komt hierdoor als het ware steviger in de startblokken te staan. In de differentiatiefase kunnen, afhankelijk van de problematiek van de cliënt, sommige focussen meer en sommige minder in beeld zijn. In de praktijk blijken de meeste groepsleden echter problemen te hebben met differentiatie en constructieve agressie en hebben de meeste focussen er expliciet of impliciet mee te maken. In de wederkerigheidsfase hoeft de therapeut de focussen minder expliciet in beeld te houden. Ze zijn meer geïntegreerd in het behandelproces, zodat de cliënten er uit zichzelf naar verwijzen. De groepsleden herkennen zich ook vaak in de andere focussen die in beeld zijn. Zo wordt het werken aan de focus van een cliënt als het ware door de hele groep gedragen en dat brengt de groep weer verder. In de beëindigingsfase kan het nuttig zijn om weer nadrukkelijk aandacht aan de focussen te besteden. Het expliciet noemen van de focus en deze in verband brengen met het gedane werk kan helpen het geleerde cognitief in te kaderen. Als het goed is is het emotioneel eigen maken van de focus op gang gekomen en kan een cognitief kader helpen de ondersteunende werking van de focus voort te zetten na de therapie. Een behandeling is immers geen doel op zichzelf, maar moet de cliënt handvatten geven om zelfstandig met het geleerde verder te gaan.

Hoofdstuk IV

Limitering in tijd Motto Lies: ‘Stap voor stap leer ik ont-moeten’ De meesten van u kennen de vakantie-ervaring dat aan het begin de tijd eindeloos en ongelimiteerd lijkt, de tijdshorizon ligt ver weg, alles is mogelijk. Halverwege begint het te spannen en moet er toch echt in dat restaurantje gegeten worden of die kerk moet worden bekeken, ineens vliegt de tijd. De laatste avond wordt nog even op het favoriete terrasje gezeten. Het feit dat er van de vakantie nog maar één dag rest kleurt de keuze, in dit geval voor dit terrasje.

Inleiding Een belangrijk kenmerk van KTGP is dat de tijd die beschikbaar is voor de behandeling kort en gelimiteerd is. Beide factoren zijn van even groot belang en beïnvloeden het therapieproces. Kort is echter een relatief begrip. Wat therapeuten kort vinden, ervaren cliënten bij aanvang van de behandeling nogal eens als lang. En wat therapeuten kort vinden is door de tijd heen aan verandering onderhevig gebleken. Bij KTGP staat de einddatum van de behandeling van tevoren vast. De limitering die hierdoor aan de toegemeten behandeltijd gesteld wordt bleek in de praktijk veel invloed op het behandelproces te hebben. Dit maakte het begrip tijd tot een therapeutische factor en limitering in tijd een van de drie kernbegrippen van KTGP. Er wordt in dit hoofdstuk eerst stilgestaan bij het begrip tijd en daarna gekeken welke invloed tijd op ons leven heeft. Vanuit die kennis wordt tijd als factor in het behandelproces besproken en de specifieke manier waarop daaraan vormgegeven wordt, namelijk via het indelen in groepsfasen.

1 Het begrip tijd Door de eeuwen heen zijn mensen geïntrigeerd door het begrip tijd. Diverse filosofen deden er uitspraken over. Zo zei Zeno dat de tijd niet bestaat, Plato dat tijd een leegte is waarin gebeurtenissen worden geplaatst, Aristoteles dat tijd niet onafhankelijk van gebeurtenissen kan bestaan die zich in de tijd afspelen, Newton dat tijd en ruimte een oneindig grote container zijn voor alle gebeurtenissen en Leibnitz dat tijd gebeurtenissen nodig heeft. Om te eindigen

M. van Aken-van der Meer, KORT EN GOED GENOEG, DOI 10.1007/978-90-313-6635-4_5, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2008

78

HOOFDSTUK IV

LIMITERING IN TIJD

met Kant die stelde dat we geen directe perceptie van tijd hebben, alleen het vermogen zaken en gebeurtenissen in de tijd te ervaren (Wagendorp, 2006). Ook in ons dagelijks leven is tijd via het spraakgebruik alom tegenwoordig, zoals in de gezegden: ‘tijd is geld, over tijd zijn, tijd maken, zijn tijd is gekomen, de tijd heelt alle wonden, de tijd gaat voorbij’. Met zijn reactie op de laatste uitspraak: ‘het is niet de tijd die voorbijgaat, maar wij gaan voorbij’ geeft de filosoof Rapaille een thema aan waarmee wij allen moeten omgaan. Het is ook een metafoor voor een van de kerntaken van psychotherapie die bij KTGP expliciet aan de orde komt.

1.1 De invloed van tijd op ons leven Stelt u zich voor dat u een tijdlijn van uw leven tot nu toe zou maken en de belangrijkste momenten daarop zou markeren. Misschien wilt u nu zelfs even tijd nemen om dat te doen. Als u dat gedaan hebt, kunt u gezien hebben dat de perioden tussen de markeerpunten verschillende fasen in uw leven waren. De fasen kunnen gekenmerkt zijn door verschillende thema’s die u bezighielden en verschillende uitdagingen die op uw pad kwamen. Als adolescent worstelde u met andere zaken dan als dertiger. En mocht u een zestiger zijn, dan is het mogelijk dat u in het licht van de uitdaging die het leven nu voor u in petto heeft met weemoed naar uw eerdere worstelingen kijkt.

Zo heeft de tijd meerdere gezichten. Er is de objectieve rekenkundige tijd, te meten aan de hand van levenloze methoden en de subjectief doorleefde tijd of de tijdsbeleving. Een kwartier op een saaie vergadering duurt vele malen langer dan een kwartier bij een spannende film. Ieder mens heeft een cyclische tijdsbeleving door het tijdsverloop van dag naar nacht, van seizoen naar seizoen, waarbij alles wat verdwijnt weer terugkomt. We hebben ook een lineaire tijdsbeleving: wat is komt nooit meer terug, niemand krijgt zijn jeugd terug, hoe hard we dat ook proberen. Onze sterfelijkheid is een feit. Hindoes, met hun sterk cyclisch tijdsgevoel, hebben daar wat op gevonden; door reïncarnatie komt het verleden, weliswaar in een andere vorm, weer terug. Alle levensprocessen hebben een eindige houdbaarheid. Zo sterven katten na gemiddeld vijftien jaar en heeft de moderne westerse mens een levensverwachting van gemiddeld ongeveer 80 jaar. Dit alles en nog veel meer maakt het menselijk handelen tijdbepaald. Het lastige hierbij is dat de toekomst nog niet bestaat en het verleden niet meer is. Van beide hebben we alleen maar beelden. We hebben slechts het heden, als oneindig dunne snede tussen verleden en toekomst.

1

HET BEGRIP TIJD

79

Het hier en nu. Het hier, achter mijn pc gaat nog wel, maar het nu is voorbij op het moment dat ik dit typ. De tijd die ons is toegemeten is dus eindig. Afhankelijk van die hoeveelheid tijd stellen we onze prioriteiten. Aan de hand hiervan verdelen we de tijd, zoals in het beginvignet is aangegeven. In de verschillende delen of fasen zijn er verschillende thema’s aan de orde, staan verschillende keuzen centraal en stellen we verschillende prioriteiten, relationeel en inhoudelijk. Bij KTGP wordt de eindigheid van de tijd expliciet bij de behandeling betrokken. Dit heeft gevolgen voor de fasering van het therapieproces en de te stellen prioriteiten.

1.2 Tijd en psychotherapie Tijd is een van de gereedschappen van de psychotherapeut, stelt Van Hest (2003): ‘Niet alleen beginnen en eindigen, maar ook richting, versnellen en vertragen, tempo en ritme behoren tot zijn instrumentarium. Teruggrijpen naar het verleden, blijven staan in het heden, vooruitzien naar de toekomst, dat is wat psychotherapeuten doen.’

–

–

–

Psychotherapeuten van verschillende therapeutische scholen hanteren de tijdsdimensies van heden, verleden en toekomst ieder op hun eigen manier: Het psychoanalytisch model gaat ervan uit dat het functioneren in het heden zijn oorsprong heeft in het verleden. Freud vergeleek het psychoanalytisch handwerk met archeologie. In het heden wordt het veleden laag voor laag uitgegraven en aan de hand van de brokstukken en fragmenten wordt het verleden geconstrueerd. Door het therapeutisch contact ontwerpen cliënt en therapeut opnieuw het levensverhaal van de cliënt. Hierdoor maakt hij zich vrij uit het verstarde verleden. Dit is ook het doel van de existentiële therapieën. De cliënt leert elk moment in vrijheid zijn eigen leven te kiezen. De verschillende vormen van gedragstherapie hebben gemeenschappelijk dat niet de levensgeschiedenis het startpunt is, maar de klacht in het heden. Veranderingen vinden volgens een bepaalde volgorde plaats, steeds als een pijl die op de toekomst is gericht. In psychodynamische groepspsychotherapie worden heden en verleden aan elkaar gekoppeld. Binnen de context van de groep heeft de cliënt de kans zich fasegewijs te ontwikkelen. Veranderingen doen zich binnen een fase geleidelijk en continu voor, terwijl de overgang naar de verschillende fasen sprongsgewijs kan verlopen. De fasen kunnen zich ontwikkelen op geleide van de groepsleden

80

HOOFDSTUK IV

LIMITERING IN TIJD

in een reflexief en langlopend proces van minimaal één tot meerdere jaren of versneld zoals in de kortdurende groepspsychotherapie. Tot zover Van Hest.

1.3 De invloed van tijd op het groepsproces Onderzoek heeft aangetoond dat een groep die weet dat zij halverwege een project is, overgaat van divergent naar convergent werken. Halverwege een proces blijkt de tijd om meerdere opties te hebben voorbij te zijn. Men brengt dan de mogelijkheden bijeen in een focus op het einddoel. Het maakt hierbij niet uit of het project een uur, een week of een jaar duurt, de indeling in deze twee fasen is een feit (Gersick, 1988). Zoals fasen horen bij de ontwikkeling van een mensenleven, horen ze ook bij de ontwikkeling van een groep. En net zo zijn in verschillende fasen verschillende thema’s aan de orde en is er verschil in de manier waarop groepsleden in die fasen met elkaar omgaan. Tuckman (1965) kwam tot de bekende fase-indeling forming, storming, norming, performing en adjourning. Een indeling die hij zowel voor taakgerichte groepen als voor therapiegroepen vond gelden. Door de ontwikkeling in de tijd via fasen te omschrijven wordt het proces voor de therapeut overzichtelijk en hanteerbaar. Het opsplitsen van dit continue proces doet de werkelijkheid door de kunstmatigheid ervan echter ook geweld aan. Er zou vergeten kunnen worden dat het meer gaat om op de voorgrond staande interactiepatronen dan om af te grenzen entiteiten. Bovendien is het proces niet zo lineair als gesuggereerd zou kunnen worden. Overheersende kenmerken van eerder doorlopen fasen komen terug in tijden van spanning en dezelfde onderwerpen komen vaker terug, waardoor ook een cyclisch proces ontstaat. Als in het oog gehouden wordt dat ‘de kaart niet het gebied is’, kan de fasetheorie de therapeut een belangrijke leidraad bieden om het leven van de groep zo optimaal mogelijk te begeleiden. In de literatuur over de groepspsychotherapie is aan de fasetheorie met de bijbehorende taken en dilemma’s veel aandacht besteed door onder anderen Whitacker en Liebermann (1964), Yalom (1975), Levine (1979), Livesley en MacKenzie (1983) en MacKenzie (1990, 1994). Bij hen en bij de vele andere schrijvers komt men tot tussen de twee en negen fasen, het meest wordt een indeling tussen de vier en zes fasen gehanteerd. Fasen zijn het best zichtbaar in gesloten groepen, groepen waarbij de einddatum van tevoren vaststaat en waar, eenmaal begonnen, geen nieuwe groepsleden meer bij komen. Uit vroege publicaties over groepspsychotherapie blijkt dat men oorspronkelijk een sterke voorkeur had voor het werken met dit soort groepen (Jongerius, 1993). Jongerius treft echter, ten tijde van zijn publicatie, in het veld van de ontdekkende groepspsychotherapie bijna geen gesloten groepen meer aan. Er wordt dan vooral met langzaam open groepen gewerkt,

1

HET BEGRIP TIJD

81

groepen waar telkens een nieuw groepslid de plaats inneemt van een groepslid dat vertrekt en waar de groepsfasen dus minder duidelijk zichtbaar zijn. Het feit dat in de literatuur over lange groepspsychotherapie, waarop de meeste groepstherapeutische literatuur van de jaren tachtig en negentig van de vorige eeuw gebaseerd is, zelden een eindfase beschreven wordt, heeft ongetwijfeld daarmee te maken. Deze groepen bestonden vaak jarenlang, een groep die meer dan tien jaar bestond was geen uitzondering. Het thema eindigheid en de daarmee verbonden ervaringen, emoties en associaties kwam in een normaal verlopend groepsproces alleen concreet aan de orde als een lid de groep verliet. Daarnaast kwam het naar voren in de uitzonderlijke situatie dat de groep opgeheven werd omdat er te weinig groepsleden waren of omdat de therapeut stopte en er geen opvolging was. Ten aanzien van het leven van de groep kan bij een langzaam open groep de illusie van tijdloosheid gehandhaafd worden, af en toe onderbroken door het komen en gaan van een groepslid. Hoewel in de theorie de verschillende fasen, op de eindfase na, uitgebreid werden beschreven, waren ze in de praktijk voor de therapeut niet altijd zo duidelijk zichtbaar. Naar aanleiding van het in- en uitstromen van groepsleden was eerder een cyclisch dan een lineair beeld te zien. Dit in tegenstelling tot KTGP waar de fasen eerder lineair dan cyclisch zichtbaar zijn. Voor de groepsfasetheorie was bij degenen die langdurende groepen deden begrijpelijkerwijs minder belangstelling. De groepspsychotherapeutische literatuur houdt zich in die tijd ook weinig bezig met het effect van de specifieke dynamiek die ontstaat door het systeem van gesloten groepen. Brabender (1985) en MacKenzie (1990) beschrijven korte termijn gesloten groepen, maar benoemen het verschil in dynamiek tussen lange en korte termijn groepen niet expliciet. Tot voor kort waren gesloten groepen voornamelijk thematische of categorale groepen. Hoewel er veel gepubliceerd is over deze groepen, gebeurde dit zelden vanuit het perspectief van de groepsdynamiek (Burlingame e.a., 2004). De toegenomen aandacht voor korte termijn gesloten groepen vanuit psychodynamisch perspectief is relatief recent. Daarbij blijkt dat het feit dat een groep de hele groepsontwikkeling met dezelfde mensen doormaakt een verhoogde intensiteit geeft aan de manier waarop de verschillende fasen ervaren worden.

1.4 De invloed van tijd op lange groepspsychotherapie en op KTGP Tijdloosheid was bij langdurende groepspsychotherapie een belangrijk uitgangspunt. Het was van belang om de vrije associatie te stimuleren en zo via de overdracht de relationele drama’s uit het verleden opnieuw te ervaren en in het heden te bewerken. De tijd stond als het ware even stil en de beleving ervan kon herschreven worden. Door deze tijdloosheid kon het divergent wer-

82

HOOFDSTUK IV

LIMITERING IN TIJD

ken zowel van de groep als van het individu lang duren, alles kon aan de orde komen en alles kon tot vrije associatie leiden. De overgang naar convergent werken kon zo uitgesteld worden en daarmee kon het einddoel uit zicht blijven. Dit geldt niet voor KTGP, doordat de groep als geheel stopt en alle leden dit met elkaar meemaken, is de ervaring van eindigheid en de daaraan verbonden ervaringen, emoties en associaties met een grote intensiteit aanwezig. Omdat het om een gesloten groep gaat en er eenmaal begonnen geen nieuwe groepsleden meer bij komen is het proces, zoals hiervoor aangegeven, eerder lineair dan cyclisch. De einddatum staat van tevoren vast, is al bij het begin van de groep in zicht en wordt door de therapeut steeds actief in beeld gehouden. Zij gebruikt de factor tijd als een katalysator voor het groepsproces. De groepen zijn relatief kortdurend, in de praktijk gemiddeld tussen de 16 en 24 bijeenkomsten. Dit is lang genoeg om de ontwikkeling van een groep tot stand te laten komen en kort genoeg om de katalyserende werking van de limitering in tijd te benutten. Zo is de tijdsbeleving duidelijk anders dan bij lange groepspsychotherapie en wordt de tijd als behandelinstrument actief gehanteerd. Door de korte duur en de limitering in tijd zijn de groepsfasen, in tegenstelling tot lange groepspsychotherapie, duidelijk zichtbaar. Omdat het einddoel steeds in zicht is, is duidelijk dat het werk binnen de afgesproken tijd gedaan moet zijn. Hierdoor wordt de tijd bewust zo efficiënt mogelijk gebruikt en moeten er keuzen gemaakt worden. Steeds moet beslist worden welke doelen wel en welke niet haalbaar zijn. Dat levert druk op, een druk die bij langdurende groepspsychotherapie minder ervaren wordt. Het gevaar te gaan jagen en alles aan de orde te willen stellen in plaats van te leren omgaan met beperkingen ligt zowel voor de cliënt als voor de therapeut op de loer. Relevante thema’s kunnen zo uit het oog verloren worden. Een duidelijk doel en een leidraad die helpt daar te komen kunnen dit tegengaan. De behandelfocus is hierbij de leidraad voor de individuele cliënt en dient als rode draad voor hem en voor de therapeut. De kennis van de fasen vormt een leidraad om de groep op koers te houden en helpt de therapeut met het zicht op de groepsfocus van dat moment. Wat de focus is voor de behandeling van een individuele cliënt, is de kennis van de fasetheorie voor de groepstherapeut. Via het dakpanmodel kan de invloed van de korte tijd bij KTGP nog eens extra geïntensiveerd worden. Dit model komt oorspronkelijk uit de klinische psychotherapie (Van Aken-van der Meer, 2004), waarbij men met senior- en junior-groepsleden werkt. Wanneer de senioren, de helft van de groepsleden, klaar zijn met de behandeling en afscheid nemen, worden de junioren – meestal na een kort therapeutisch verlof – senioren en komen er nieuwe junioren bij. Hierdoor wordt ieder groepslid twee keer geconfronteerd met existentieel menselijke thema’s samenhangend met de limitering in tijd, zoals afscheid en ver-

2

TIJD ALS BEHANDELINSTRUMENT: DE GROEPSFASEN

83

lies. Eenmaal begint men zelf aan de behandeling, eenmaal komen er nieuwe groepsleden bij. Eenmaal wordt men geconfronteerd met het vertrek van groepsleden, eenmaal vertrekt men zelf. Doordat beide keren de helft van de groep dit gezamenlijk meemaakt wordt de ervaring verdikt en geïntensifieerd. Inmiddels wordt het dakpanmodel ook ambulant toegepast en lijken de resultaten veelbelovend (Van Haegenborgh & Roozeveld, 2006).

2 Tijd als behandelinstrument: de groepsfasen

1 2 3 4 5 6 7

Binnen de lange groepspsychotherapie is het fasemodel van Levine (1979) populair. Net als velen onderscheidt hij vier ontwikkelingsfasen. Hij voegt daaraan toe dat er een crisis nodig is om over te gaan naar een volgende fase. Pas als de crisis overwonnen is, kan de volgende fase bereikt worden. Hij besteedt echter zoveel aandacht aan de crises dat ze als aparte fasen gezien kunnen worden. Zijn model ziet er als volgt uit: de parallelfase; uitmondend in de autoriteitscrisis; de opnemingsfase; uitmondend in de intimiteitscrisis; de wederkerigheidsfase; uitmondend in de separatiecrisis; de eindfase. Het idee dat overgangen gemaakt worden via crises is een nuttig uitgangspunt, omdat het de therapeut helpt een crisis te zien als een mogelijkheid om verder te komen en niet als iets wat bezworen moet worden. Voor de korte duur van KTGP lijkt de indeling in zeven fasen echter te uitgebreid. Daarom worden in dit boek vier fasen gehanteerd. Daarbij wordt wel uitgegaan van het idee dat crises nuttig en noodzakelijk zijn om verder te komen, maar worden ze niet expliciet als fase in het gehanteerde model opgenomen. Bij de fase-indeling voor KTGP is gekeken naar de modellen van Levine (1979), Goldberg e.a. (1983), Poey (1985), Brabender (1985) en MacKenzie (1994). Zij allen beschrijven vier fasen. MacKenzie merkt erbij op dat de fasen ook de belangrijkste thema’s van de menselijke ontwikkeling weergeven. Net als bij de groei van de mens is het belangrijk dat de ontwikkelingstaken van de ene fase voldoende afgehandeld zijn, voordat er naar een volgende fase overgegaan wordt. Net als bij de mens zal dit niet altijd lukken en zullen, vooral in tijden van spanning, taken uit eerdere fasen de kop weer opsteken. Zicht op de ontwikkelingstaken die elke groep in elke fase te voltooien heeft, helpt de KTGP-therapeuten met het kiezen van interventies. Zo kunnen zij een groep die stagneert helpen naar een vol-

84

HOOFDSTUK IV

1 2 3 4

LIMITERING IN TIJD

gende fase te gaan en de ontwikkeling van het groepsproces bevorderen. Het helpt ook om te begrijpen waarom een groepslid op een bepaald moment bepaald gedrag vertoont en wat dat naast zijn specifieke persoonlijkheidsstructuur en focus te maken heeft met de ontwikkelingstaak waarvoor de groep op dat moment staat. MacKenzies indeling in vier fasen is overzichtelijk en zijn combinatie van analytische en groepsdynamische groepspsychotherapie sluit goed aan bij de theoretische oriëntatie van KTGP. Geïnspireerd op MacKenzie wordt in dit boek de volgende fase-indeling gehanteerd: beginfase; differentiatiefase; wederkerigheidsfase; beëindigingfase. De verschillende ontwikkelingsfasen leveren bijbehorende thema’s, dilemma’s en angsten op. Door de overeenkomst met de ontwikkelingstaken van de mens, wordt het groepslid geconfronteerd met de eigen hieraan gerelateerde, vaak onderdrukte en vermeden angstgevoelens. In de groepspsychotherapie kan hij leren met deze angst om te gaan. Conceptueel worden de angsten, of het interne conflict, van het individuele groepslid weergegeven in de conflict- en persoonsdriehoek van Malan (1963) en McCullough (1997) en de angsten of interne conflicten van de groep in het focale conflictmodel van Whitacker en Liebermann (1964). Zo kan op dezelfde manier naar het individu als naar de groep gekeken worden, uitmondend in een consistente manier van behandelen. Via de thema’s van de groepsfasen kan geoefend worden met het hanteren van angst, zowel op individueel als op groepsniveau. Zo kan de in hoofdstuk III besproken affectfobie verminderen. En kan, in McCulloughs termen uitgedrukt, de weerstand – of het fobiegedrag – in beeld komen, is er exposure aan de affectfobie en kunnen responspreventie en angstregulatie plaatsvinden. Hoe dit in de groep kan gebeuren wordt in de hoofdstukken V en VI beschreven.

2.1 De beginfase Het is de eerste groepsbijeenkomst. Nadat Peter, een van de therapeuten, de werkafspraken op vriendelijke, zakelijke wijze in herinnering heeft gebracht, hebben de groepsleden hun voornaam en hun behandelfocus genoemd. Na een korte stilte zegt Fieke: ‘Ik vind het oermoeilijk in de groep, dat komt omdat ik al zo veel verliezen geleden heb en ik ben bang om contact aan te gaan, bang om de mensen in de groep ook weer te verliezen.’ Ze praat snel, op vlakke toon en kijkt de groepsleden niet aan, af en toe werpt ze een blik op Marjan, de vrouwelijke therapeut, die met haar de intake en het adviesgesprek heeft

2

TIJD ALS BEHANDELINSTRUMENT: DE GROEPSFASEN

85

gedaan. ‘Ik weet niet wat ik ermee aan moet, heeft iemand uit de groep misschien ideeën hoe ik ermee om kan gaan?’ Er komen aarzelende reacties, van meelevend tot adviserend. Fieke reageert hierop door te zeggen dat ze alles al geprobeerd heeft en dat het niet hielp en voegt toe dat ze echt heel radeloos is en de groep als haar laatste kans ziet. Marjan kijkt naar Peter en vraagt zich in stilte af of hij zich ook ongemakkelijk voelt. Na enige tijd zegt ze dat Fieke heel wat heeft meegemaakt en dat ze ziet dat ze dat met de groep wil delen. Ze kan zich ook voorstellen dat het moeilijk voor haar is erop te vertrouwen dat ze iets aan de groep kan hebben en dat ze daar ook iets van heeft verteld toen ze haar behandelfocus bekendmaakte. Ze kijkt daarna de groep rond en vraagt: ‘Hoe is het voor jullie om met de groep te beginnen, herkennen jullie ook de aarzeling om met elkaar iets aan te gaan?’ Er ontstaat, eerst voorzichtig maar daarna geanimeerd een gesprek over angsten, teleurstellingen, hoop en verwachtingen. Als Peter een kwartier voor het eind vraagt hoe de groepsleden de eerste keer ervaren hebben, zeggen ze verbaasd te zijn dat ze zoveel gemeenschappelijk hebben en hoe ze zich daardoor gesteund voelen. Ze zijn tevreden en opgelucht en kijken uit naar de volgende zitting. Fieke zit er rustig bij en knikt bevestigend als de andere groepsleden hun gevoelens verwoorden. Peter antwoordt dat ze met elkaar een goede start hebben gemaakt. In de nabespreking wisselen Peter en Marjan uit dat ze even niet wisten hoe te reageren op het verhaal van Fieke. Beiden wilden het feit dat ze iets inbracht honoreren, maar ze zagen ook dat ze niet met de groep in contact kwam. Ze zagen hoe ze dit actief – wat iets anders is dan bewust, benadrukt Peter – verhinderde. Peter voegt toe dat hij merkte dat hij de behoefte had Fieke gerust te stellen en te troosten en hoe blij hij was met de vriendelijke en nuchtere reactie van Marjan. Marjan vertelt dat ze bij het verhaal van Fieke over haar angst voor teleurstellingen de neiging had er successen uit eerdere groepen tegenover te stellen. Ze zijn blij dat ze hun eerste reactie voor zich konden houden en de groep konden helpen met elkaar aan de praat te raken over hoe het voor hen was om met de groep te beginnen. Ze filosoferen dan samen over het belang van hoop als therapeutische factor en in hoeverre je dat ook uit kunt stralen zonder er al te veel woorden aan te besteden en zelfs door ruimte te maken voor teleurstellingen en angsten.

Groepspsychotherapie is een methode die bij uitstek van nut kan zijn bij cliënten met problemen die zich uiten in relatie tot anderen. Vaak hebben hun relationele problemen wortels in een relationeel slechte voorgeschiedenis. Los van het feit dat het voor de meeste mensen spannend is een nieuw sociaal systeem binnen te gaan, is deelname aan een groep voor hen daarom extra spannend. Meestal staan ze er – op cognitief niveau – achter, maar realiseren zich ook dat

86

HOOFDSTUK IV

LIMITERING IN TIJD

er een inspanning van ze gevraagd wordt op een terrein waar ze zich onzeker voelen. Daarnaast spelen, ook weer de gewone menselijke, gevoelens mee om van je problemen af te willen zonder er nare gevoelens voor onder ogen te moeten zien. Bij de bespreking van de behandelfocus werd het belang van een goede werkrelatie met de therapeut benadrukt. Een goede relatie met de groep, wordt als de groepsvariant van deze werkrelatie gezien en als een voorwaarde voor succesvolle deelname. ‘Als zich niet snel een gevoel van saamhorigheid en vertrouwen ontwikkelt, zal het moeilijk voor de deelnemers zijn de groep te beschouwen als een middel om waardevolle therapeutische ervaringen op te doen.’ (Budman, 1993) De therapeuten zullen dan ook stevig inzetten op cohesie en een houding uitstralen van ‘wij gaan er met z’n allen voor’. Ze worden hierbij geholpen door de gevoelens van urgentie die door de limitering in tijd op zichzelf al opgeroepen worden. Hoe optimaler de cohesie, hoe groter de kans op een succesvolle behandeling blijkt uit onderzoek (Burlingame e.a., 2002). De therapeuten bevorderen de cohesieve factoren onder andere door te zorgen dat de groepsleden merken dat ze veel voor elkaar kunnen betekenen en dat hun ervaringsdeskundigheid helpend kan zijn. Ormont (1990) gebruikt hier de term bridging voor en acht dit vooral in de beginfase een van de belangrijkste taken van de groepstherapeut. Hij verstaat hieronder elke techniek die gebruikt wordt om de emotionele banden tussen de groepsleden te versterken of om verbindingen die er niet waren te ontwikkelen. In het vignet geven de groepsleden hier zelf al een aanzet toe. Budman en Bennettt (1984) signaleren dat deelnemers aan korte termijn groepen zich snel met elkaar verbonden willen voelen en er daarom op uit zijn te ontdekken wat ze gemeen hebben. ‘Bijna onveranderlijk zoeken en vinden groepsleden treffende (en soms duistere) overeenkomsten in hun achtergrond.’ De meest gebruikelijke manier om de groep te gaan vertrouwen en er deel van uit te maken is via zelfonthulling. Dat er zelfonthulling plaatsvindt is in het eerste stadium van de groep veel belangrijker dan wat er onthuld wordt. In het vignet valt te zien dat de therapeuten daar oog voor hebben: zij bevestigen Fieke in haar bijdrage, maar gaan er niet inhoudelijk op door. Dit zou weinig zin hebben, het angstniveau zou te hoog oplopen. Het groepsklimaat is nog onvoldoende veilig om pijnlijke ervaringen op emotioneel niveau te delen. Een grote (schijn)intimiteit zou groepsleden in eerste instantie kunnen meeslepen en aan hun eerste verwachtingen kunnen voldoen, maar ze voor een volgend stadium kopschuw maken. Het is ook belangrijk te zien dat de wens tot zelfonthulling in conflict kan komen met de wens de eigenheid overeind te houden. In deze fase staat het nieuwe groepslid voor de taak deel te gaan uitmaken van de groep en zich tegelijkertijd af te grenzen van de andere groepsleden. De therapeuten helpen hen daarbij net zoals zij de groep helpen zich af te grenzen van de buitenwereld. MacKenzie (1990) die het belang van cohesie als de eerste kerntaak van de therapeut ziet,

2

– – – –

TIJD ALS BEHANDELINSTRUMENT: DE GROEPSFASEN

87

voegt expliciet als tweede kerntaak in deze fase het belang toe van het bewaken van de groepsgrenzen. Hij benoemt de volgende wijzen waarop de groep afgegrensd moet worden van de buitenwereld: grenzen in de tijd, zoals op tijd beginnen en eindigen met het doel het werkelijke leven buiten de groep en het leven binnen de groep te onderscheiden; grenzen in de ruimte, door steeds in dezelfde ruimte te werken; grenzen ten aanzien van het groepslidmaatschap, het belang van aanwezigheid van de groepsleden en grote zorg als een groepslid niet meer deelneemt; informatiegrenzen, door wat er in de groep gebeurt en wat er buiten gebeurt naast elkaar te benoemen, dit om het groepsgevoel te versterken. Deze twee kerntaken worden in de eerste fase benadrukt en verder gedurende het hele therapieproces bewaakt. Naast de eerdergenoemde therapeutische factoren cohesie, leren van elkaar en altruïsme zullen de therapeuten van begin af aan ook de andere therapeutische factoren actief stimuleren, te weten universaliteit, hoop en catharsis. Catharsis kan het beeld oproepen van een hevige, beangstigende ontlading. Dat wordt hier niet bedoeld. Het verwoorden van waarmee men zit of het tonen van verdriet zijn vaker voorkomende, minder beangstigende, maar werkzamer vormen van catharsis. De belangrijkste activiteit van de therapeuten is er in deze fase op gericht de groep tot een werkzaam geheel te maken en hoop, vertrouwen, veiligheid, enthousiasme en een lichte, niet-dramatiserende manier van werken te introduceren. Zij bevorderen hierbij positieve waarden en normen door in het hier en nu de groepsleden te helpen met het uiten van gevoelens, zelfonthulling en feedback op een voor dat moment adequate wijze te bevorderen. Daarnaast stimuleren ze naar elkaar luisteren, empathie, compassie, zorg en steun. Zij richten zich op alles wat een positieve relatie tussen de groepsleden onderling en de groepsleden met zichzelf kan verbeteren. Dat hierbij potentiële conflicten vermeden worden hoeft, gezien de ontwikkelingstaak van de groep in deze fase, geen bezwaar te zijn. Ook positieve overdracht en milde idealisering laten zij in stand. De therapeuten zijn nu nog duidelijk aanwezig – in latere fasen zal dat minder worden – zij zetten de toon en zijn rolmodel. Zij zijn in staat betrouwbaar en geloofwaardig over te komen en stralen vertrouwen uit in het effect van hun behandelwijze (Burlingame e.a., 2002). Beginnende groepstherapeuten kunnen het als tijdverlies beschouwen om lang bij de groepsvorming stil te staan en zo de belangrijke therapeutische waarde ervan over het hoofd zien. Ze willen ‘aan het werk’ en vergeten dat in deze fase het stevig funderen van de groep het belangrijkste werk is. Ze kunnen daarbij ook vergeten dat het met elkaar in contact komen voor cliënten, met vaak een voorgeschiedenis van relationele moeilijkheden, hard werken is en dat dit het begin van een reeks corrigerende ervaringen kan zijn. De therapeuten kunnen ook, door de inmiddels enthousiast geworden

88

HOOFDSTUK IV

LIMITERING IN TIJD

cliënten, uitgelokt worden het initiatief te nemen om ‘emotioneel en diep’ met een individueel groepslid aan het werk te gaan. Zij kunnen hiertoe nog eens extra verleid worden, omdat bij een groep die zich nog aan het vormen is de pathologie van de individuele cliënt zo duidelijk zichtbaar is en als het ware schreeuwt om behandeld te worden. Hoewel de verleiding groot kan zijn daar uitgebreid op in te gaan, zal dit echter ten koste gaan van de cohesie en veiligheid van de groep. Peter en Marjan in het vignet omzeilen deze valkuil door niet in te gaan op de verlieservaringen die Fieke presenteert. Zij richten zich er, in deze fase terecht, op om de groepsleden via Fieke te helpen met elkaar in contact te komen op weg naar een veilige en goedwerkende groep. Berk (2006) stelt dat de taak van de KTGP-therapeut bestaat uit de gebruikelijke activiteiten die bij een beginnende groep horen. Ze kunnen echter het ontwikkelingstempo van de therapiegroep versnellen door het actief bevorderen van een goed normatief en cohesief klimaat (Hoijtink, 2007). Een KTGP-therapeut zal zich daar actiever voor inzetten dan een therapeut bij een langdurende groep. Onderzoek heeft aangetoond dat de beginperiode van een groep therapeutisch gezien het meest effectief is (Yalom, 1975). De KTGP-therapeut buit dit ten volle uit. De beginfase wordt ook wel de wittebroodsweken genoemd. De positieve energie hiervan kan gebruikt worden ‘om vaart te maken’. Nog meer dan bij een lange groep is het van belang om ‘snel en stevig in de startblokken’ te komen en normen die de therapie belemmeren te bespreken en de beperkende functie ervan aan te geven. Dit is belangrijk omdat het, als eenmaal een bepaald normatief klimaat geschapen is, gezien de korte looptijd van de therapie moeilijk te veranderen is. Een aangename niet al te uitdagende sfeer is hierbij van belang. De thema’s die aan de orde komen worden op groepsniveau besproken en er wordt gekeken naar de relatie van het individuele groepslid met dit thema. In een later stadium kunnen individuele thema’s meer in het brandpunt van de aandacht komen te staan, gebruikmakend van de relaties binnen de groep. De wittebroodsweken duren te lang als de therapeuten het idee krijgen dat het werk van deze fase gedaan is en de groep in een warm bad dreigt te stappen. Dan is het tijd om de groep actief te helpen met de overgang naar de volgende fase. Zij doen dit door alert te reageren op tekens, hoe klein ook, van desillusie of irritatie en deze bespreekbaar te maken. Zoals in hoofdstuk I is aangegeven, blijkt dat bij kortdurende groepen de manier waarop gebruik wordt gemaakt van de eerste en de laatste fase het meest verschilt met lange groepspsychotherapie. Inzicht in deze groepsfasen en taken die bij deze fasen horen helpen de therapeut op koers te blijven en de beschikbare tijd zo goed mogelijk te gebruiken.

2

TIJD ALS BEHANDELINSTRUMENT: DE GROEPSFASEN

89

2.1.1 De beginfase en de behandelfocus De therapeuten bevorderen cohesie door de ervaringen en gevoelens van de groepsleden met elkaar te verbinden, zoals in het vignet gebeurde. Ten aanzien van de behandelfocus koppelen de therapeuten in deze fase de focus van de individuele cliënt actief aan diens opstelling in de groep, bridging dus in de termen van Ormont. Ook kunnen gelijksoortige focussen gebruikt worden om verbinding tussen groepsleden tot stand te brengen. De groep neemt het elkaar aanspreken op focussen meestal snel van de therapeut over. De cohesiebevorderende interventies kunnen ook op structureel niveau plaatsvinden. Een voorbeeld hiervan kan de manier zijn waarop ieders individuele focus gepresenteerd wordt. In de praktijk wordt daarmee verschillend omgegaan. In de meest sobere versie, zoals in het voorgaande vignet, delen de groepsleden elkaar in de eerste bijeenkomst kort hun behandelfocus mee. De gedachte hierachter is dat de focus in de loop van de tijd, al dan niet met hulp van de therapeuten, wel duidelijk wordt. Bij een groep met cliënten met persoonlijkheidsproblematiek, die op basis van homogeniteit van draagkracht is samengesteld, zullen de focussen ook niet al te veel uiteenlopen. Zoals in hoofdstuk III genoemd zullen de focussen zich rond de activerende affecten van de conflictdriehoek centreren. In sommige groepen worden één of twee sessies besteed aan het presenteren van de individuele focussen. Hierbij kunnen tekeningen op een flap-over gemaakt worden, die door de cliënt worden toegelicht en daarna worden opgehangen. Ook kan de cliënt zijn levensverhaal aan de groep presenteren. Er kan begonnen worden met een dubbele sessie, bijvoorbeeld in de vorm van een workshop die helemaal gewijd is aan de focussen. Ervaring leert dat het op deze manier aandacht besteden aan de focussen sterk cohesiebevorderend werkt. Tegenstanders hiervan stellen dat de cohesieve gevoelens die deze doelgerichte arbeid oproept op een te cognitieve manier bereikt worden en in latere fasen zowel ervaringsgericht werken in het hier en nu als de groepsdynamiek in de weg staan. Sandahl en Lindgren (2006) kiezen er zelfs voor de focussen pas tijdens de vierde bijeenkomst aan de andere groepsleden bekend te laten maken. Hun argument is dat ze zo beter bruikbaar zijn in de groep omdat ze op ervaringsniveau herkend zullen worden en dan beter aansluiten bij de beleving die de groepsleden van elkaar hebben. In deze verschillende standpunten komt het eerdergenoemde dilemma tussen doelgericht en procesgericht werken tot uiting. 2.1.2 De beginfase en rollen Zoals in hoofdstuk I besproken verstaan we onder een rol de invulling door een groepslid van de verwachtingen die in de groep over zijn gedrag bestaan. Rollen zijn belangrijk voor de stabiliteit van de groep in hun regulering van het

90

HOOFDSTUK IV

LIMITERING IN TIJD

spanningsniveau. De dynamiek van de groep legt als het ware rollen klaar, terwijl de persoonlijkheid van het groepslid bepaalt wie welke rol op zich neemt. In verschillende fasen heeft de groep verschillende voorkeursrollen die dan ook voor verschillende groepsleden aantrekkelijk kunnen zijn, omdat ze tot hun voorkeursinteractiepatronen horen. In de loop van het bestaan van de groep verandert de functie van rollen. In het begin zijn ze nog tamelijk ongedifferentieerd en aarzelend. Langzamerhand krijgen ze meer profiel, terwijl ze tevens steeds meer gekoppeld worden aan bepaalde groepsleden. In rijpere fasen worden ze weer losser en spreiden ze zich over meerdere personen (Hoijtink, 2001). In de beginfase liggen de groepsrollen dus nog niet zo vast en hebben ze meer te maken met de persoonlijkheid van het groepslid dan met de behoefte van de groep. Een belangrijke rol in deze fase is de leidersrol. Deze wordt vervuld door de onzichtbare leider die vooral via non-verbale signalen zijn stempel op de groep drukt, door de openlijke leider, die snel aan de slag wil (en daardoor de groep kan opjagen) en door het overheersend groepslid, dat vooral uit is op controle. Een andere rol heeft het stille en teruggetrokken groepslid. De groepsleden zetten zich in eerste instantie in om hem erbij te betrekken, als dit niet lukt, loopt hij het gevaar vergeten te worden. De rol van zondebok ligt in deze fase niet zo voor de hand, als hij toch ingenomen wordt heeft dit meer te maken met de persoonlijkheidsproblematiek van het betreffende groepslid dan met de behoefte van de groep. Naast deze rollen zijn er de groepsleden die zich nog niet aan de groep durven te verbinden en van daaruit een boven- of juist een onderpositie kiezen. In de loop van de groep lossen deze laatste rollen zich het gemakkelijkst op.

2.2 De differentiatiefase In de literatuur wordt de differentiatiefase ook wel conflictfase genoemd. In dit boek wordt voor de eerste benaming gekozen, omdat daarmee het duidelijkst de belangrijkste taak van deze fase aangegeven wordt, namelijk een groep te vormen waarin groepsleden verschillend kunnen zijn en toch met elkaar in contact blijven. Het leren omgaan met conflicten is daarvan een onderdeel. Hoe klein ook, zij zullen besproken en bewerkt moeten worden op een manier die bij de mogelijkheden van de groep past. Na een fase waarin groepsleden ervaringen en hoopvolle verwachtingen uitwisselden en er veel herkenning was, lijkt de groep in een andere stemming te zijn. Marijke vertelt hoe ze in het weekend bij haar ouders is geweest en hoe ze zich geërgerd heeft aan hun kritiek, met name van haar vader, op haar manier van leven en hoe weinig ze zich door hen gesteund voelt. Tom en Freek

2

TIJD ALS BEHANDELINSTRUMENT: DE GROEPSFASEN

91

herkennen dit ook in de relatie met hun ouders. Na een eerste betrokken uitwisseling van ervaringen, met steun en herkenning van de groepsleden onderling, stokt het gesprek. Peter, de therapeut benoemt hun ergernis en zegt dat hij zich kan voorstellen dat zij of de andere groepsleden dit soort gevoelens ook wel naar hem of Marjan hebben. De vorige keer vonden ze hem immers nogal zwijgzaam. ‘Nou niet alleen zwijgzaam’, barst Anneke, die tot dan naar de grond heeft zitten kijken, uit, ‘je snapte er ook niets van, zelfs niet waarom ik boos op mijn baas was. In het begin dacht ik dat jij me zou kunnen helpen, maar dat valt vies tegen. En aan jou’, zegt ze tegen Marjan, ‘hebben we ook niet veel.’ Marjan incasseert Annekes boosheid en teleurstelling en vraagt of de andere groepsleden ook dergelijke gevoelens over haar of Peter hebben. Er komt een gesprek op gang over boosheid en teleurstelling ten aanzien van hen beiden en de angst dat de therapie niet zal helpen. Bij de nabespreking hebben Marjan en Peter het erover hoe het steeds weer opvalt dat wat er over situaties buiten de groep verteld wordt, in dit geval over kritiek, te maken heeft met wat er, bewust of onbewust, in de groep leeft. Ze zijn er tevreden over dat ze, vanuit het idee dat de groep toe is aan de tweede fase – de fase waarin problemen rondom autoriteit, teleurstelling en de daarbij horende ontluistering spelen – de irritatie naar hen beiden in het hier en nu van de groep konden krijgen. Ze gaven zo als het ware toestemming boze gevoelens te hebben en te uiten, zonder dat het dramatische gevolgen had. Marjan noemt het begrip containment, Peter holding. Ze hebben de angst voor boosheid van Freek en de autoriteitsconflicten van Anneke in haar werk bewust laten liggen en spreken af er in een latere fase op terug te komen. Ook het verband met de ervaringen in hun gezin van herkomst bewaren ze voor een later tijdstip.

Omdat de groep zich, net als in de beginfase, nog aan het vormen is, is Annekes aandeel in haar boosheid (of Annekes pathologie) duidelijk zichtbaar. Daar uitgebreid op ingaan, zou evenals in de eerste fase, de onveiligheid kunnen verhogen en ten koste gaan van de cohesie. In dit vignet hebben de therapeuten zich daarom beperkt tot holding bieden aan en valideren van gevoelens, in dit geval van ergernis van Anneke en de andere groepsleden. Ze hebben de groepsleden uitgenodigd hun gevoelens in het hier en nu naar hen, de autoriteitsfiguren, te uiten. Dit om een normatief klimaat te bewerkstelligen, waarin de vaak gevreesde emoties van ergernis, boosheid en teleurstelling geuit kunnen worden zonder dat de eveneens gevreesde rampen plaatsvinden. Afhankelijk van de samenstelling van de groep kan de boosheid heftig zijn als borderline trekken domineren, of verhuld als het om meer vermijdende cliënten gaat. In beide gevallen is het van belang alert te zijn op gevoelens van onvrede, met

92

HOOFDSTUK IV

LIMITERING IN TIJD

name naar de therapeuten, en deze op een nuchtere, accepterende en zo gelijkwaardig mogelijke manier te bespreken en indien mogelijk te onderzoeken. Bij een groep met meer bordeline cliënten zal daarbij vooral het accent liggen op het benoemen en valideren, maar leren begrenzen in het uiten ervan. Bij een groep met vooral vermijdende cliënten ligt het accent meer op het benoemen, valideren en het uiten ervan. Drie weken later gaat het anders. Frans komt de ruimte binnen en begint onmiddellijk. Hij is boos dat Peter de volgende keer afwezig zal zijn en vraagt op hoge toon waar hij naartoe gaat en of dat niet anders geregeld had kunnen worden, van de groepsleden wordt immers ook verwacht dat ze elke keer aanwezig zijn. Bert en Anneke vallen hem bij, Margriet zegt dat Peter aan vakantie toe is, hij ziet zo bleek en Karel maant Frans tot kalmte. Er gaat een sterke dreiging van Frans uit, hij gaat niet in op de reacties van de groepsleden, zet hen als het ware buitenspel en wil alleen antwoord van Peter, die hij sarcastisch de deskundige noemt. De groep kijkt, na een eerste mislukte poging tot deelname, zwijgend toe. Ze vinden het duidelijk spannend te zien hoe hij de therapeut aanvalt. Peter merkt dat zijn hart sneller gaat kloppen en voelt de spanning van een komend gevecht, maar realiseert zich ook hoe moeilijk Frans het vindt om adequaat zijn boosheid te uiten. Hij herinnert zich dat Marjan en hij bij de nabespreking vorige keer vonden dat het leek alsof de groep naar de wittebroodsweken terugverlangde. Hij zegt tegen Frans dat hij een belangrijk punt aan de orde stelt, iets wat vast ook bij andere groepsleden leeft. Hij voegt daaraan toe dat hij ook schrikt van de manier waarop Frans dat doet en als reactie daarop de neiging krijgt zich te verdedigen in plaats van zijn kritiek serieus te bespreken. Hij zegt dan dat hij het tot zijn spijt inderdaad niet anders heeft kunnen regelen en wijst daarna op de ongelijkheid van hun relatie. Frans zucht en zegt dat dat hem juist zo razend maakt. Anneke valt hem bij en zegt dat ze zich op haar werk vaak minderwaardig voelt. De groep raakt aan de praat over ervaringen met ongelijkheid in situaties buiten de therapie en gevoelens die dat kan oproepen. Na een tijdje merkt Marjan op dat de groep zo stil was toen Frans boos op Peter werd en vraagt hun wat er toen door hen heen ging. Margriet en Karel vertellen hoe angstig ze ervan werden en wisselen ervaringen uit over vergelijkbare situaties buiten de groep. Een aantal andere groepsleden sluit zich hierbij aan. Bert en Anneke blijven stil. Marjan vraagt of er geen groepsleden waren die ook wel zo naar hen hadden willen uitvallen. Bert grinnikt. ‘Reken maar!’, zegt hij. Anneke zegt jaloers te zijn op Frans, ze kan zich ook zo voelen, maar doet dan niets en krijgt hoofdpijn. Er komt een gesprek op gang tussen Frans en Anneke over hoe moeilijk ze het hebben met boosheid en hoe verschillend ze ermee omgaan. Frans zegt daarbij dat hij zich er na afloop wel over kan

2

TIJD ALS BEHANDELINSTRUMENT: DE GROEPSFASEN

93

schamen en bang is dat ze hem daarna niet meer moeten. Op Marjans vraag of dat nu ook in de groep speelt, knikt hij woordeloos. Ze daagt hem met een lichte toets uit dit na te gaan. Na enige aarzeling doet hij het en de reactie ‘kom op joh!’ hoort hij opgelucht aan. Op uitnodiging van Peter gaat de groep daarna verder in op ergernissen naar Marjan en hem. Marjan concludeert naar aanleiding daarvan dat Frans belangrijk werk voor de groep heeft verricht. Bij de nabespreking vertelt Peter over zijn fysieke eerste reactie op Frans zijn aanval. Hij vraagt Marjan wat zij vond van zijn antwoord. Fasetechnisch vindt ze het kloppen en ze heeft bewondering voor zijn, in haar ogen, gepaste zelfonthulling. Gezien de reactie van Frans en Anneke hielp het hen en dus de groep verder. Ze hebben er plezier in dat Anneke zelf op haar autoriteitsproblemen in haar werk terugkwam. Impliciet kwam Frans zijn behandelfocus, waarin accepteren van boze gevoelens en ze adequaat uiten voorkomt, aan de orde. Ze hadden dit graag expliciet willen benoemen, maar gaven voorrang aan de onderlinge uitwisseling van de groepsleden. Ze zijn tevreden dat het werk dat hij voor de groep deed benoemd kon worden. Ze vragen zich af of ze Margriets reactie van zorg over Peter moeten inschatten als een genderspecifieke en indirecte manier van agressie naar hem. Gezien haar geschiedenis en de fase waarin de groep zich bevindt zou dit zeker kunnen, ze spreken af hierop te letten. Het benoemen van de verschillen tussen de groepsleden onderling, wat in deze fase van groot belang is, doet de groep zelf al en zoals Peter zegt ‘wat de groep doet, hoeven wij niet meer te doen’. In hetzelfde kader benoemde hij het verschil in positie tussen Frans en hem. Over het nut hiervan verschillen Marjan en hij van mening. Marjan suggereert dat het ook een genderspecifieke manier van concurreren had kunnen zijn, als reactie op de aanval van Frans. Peter herkent dit niet. In het kader van het parallelproces laten ze het daarbij. Ook zij kunnen van mening verschillen en zinvol samenwerken.

Doordat de therapeuten minder actief zijn dan in de eerste fase, kunnen de toch al sluimerende gevoelens van teleurstelling geactualiseerd worden. Brabender (1985) ziet het gevaar dat therapeuten denken, door de agitatie die in deze fase kan optreden, dat de groep te angstig is en meer steun en structuur nodig heeft. Meer structuur is meestal niet nodig, de steun die nu wel nodig is, is steun bij het ervaren en adequaat uiten van teleurstelling en boosheid. In dit vignet deden de therapeuten dit door Frans erkenning te geven voor zijn boosheid, maar hem tegelijkertijd te confronteren met de reacties op de manier waarop hij dit deed. Ze benoemden ook het werk dat hij voor de groep deed en nodigden de andere groepsleden uit hun daarmee samenhangende gevoelens te verwoorden. Groepsleden die risico’s nemen zijn als het ware de motor van de ontwikkelingen van groepen (Hoijtink, 2007). Al zat er een counterfobisch

94

HOOFDSTUK IV

LIMITERING IN TIJD

element in zijn reactie op Peter, Frans was wel een rolmodel in deze groepsfase. Hoewel hij geconfronteerd werd met de reactie hierop, bewaarden de therapeuten het doorwerken ervan tot de volgende fase. Marjan en Peter halen de boosheid in de groep naar zichzelf toe om te laten zien dat dit kan zonder dat de relatie beschadigd wordt. Zo maken ze ruimte voor de groepsleden om onderling of tussen verschillende subgroepen spanningen uit te wisselen. Therapeuten die voornamelijk ervaring hebben met individuele therapie en gewend zijn meer controle over het therapieproces te hebben, kunnen de agitatie in de groep extra moeilijk vinden en tot sussende interventies overgaan. Het moge duidelijk zijn dat dit niet helpt, containment wel. Groepsleden worden in deze fase ook geconfronteerd met het dilemma de goede sfeer te willen bewaren maar ook hun eigenheid te tonen door het conflict aan te gaan. Ze kunnen in hun angst voor het conflict de neiging hebben dit te vermijden of het counterfobisch fors aanzetten, zoals Frans deed. Vaak helpt het dit dilemma te benoemen. Kritiek kan ook door de groep als totaal naar de therapeuten geuit worden. Het helpt als de groepsleden dit kunnen zien als temperen van de invloed van de therapeuten en dit ervaren als een vorm van verantwoordelijkheid nemen voor het groepsproces. Met het testen van de groepsregels, dat nu ook aan de orde is, moet niet streng worden omgegaan. Het dient voor een belangrijk deel om zichzelf af te grenzen tegen de invloed van de therapeuten en zo meer autonomie te verkrijgen. De heftigheid waarmee dit alles gepaard kan gaan dient als zelfdefinitie. MacKenzie (1990) vergelijkt het met het ontwikkelingsstadium van de adolescent. Net als in de vorige fase geldt dat niet de inhoud van het conflict van belang is, maar het feit dat er een conflict kan zijn. Dit geeft de groep een gevoel van samenhorigheid en samenhang. Deze functie heeft het niet voor groepen die in de beginfase meteen met kritiek beginnen, hun prognose is dan ook minder goed. Het autoriteitsconflict dient nu niet geduid of doorgewerkt te worden, maar ontdaan van de angel, zoals de therapeuten in dit vignet deden. Natuurlijk is het de taak van de therapeut om ervoor te zorgen dat geen van de deelnemers beschadigd het strijdperk verlaat. Is het afgrenzen van de groep naar buiten in de eerste fase van belang, in de tweede fase gaat het om het afgrenzen van het individuele groepslid van de andere groepsleden en de therapeuten. Daarbij hoort dat de groepsleden in de eerste fase pogingen doen elkaar te leren kennen en elkaar in de tweede fase ter discussie stellen. De genderspecifieke manier waarop mannen en vrouwen met verschillende thema’s omgaan, komt in deze fase duidelijk naar voren. De thema’s agressie en macht zijn nu veel aan de orde, dit zijn specifiek gender geladen thema’s (Van Aken & Kroeze ten Brummelhuis, 1997). Bij de nabespreking lukt het Peter en Marjan om dit aan de hand van een interactie in de groep te bespreken. Het lukt hun niet goed aan de praat te komen over hoe dit in hun tegenoverdracht meespeelt. Als ze supervisie of intervisie zouden hebben, zou-

2

TIJD ALS BEHANDELINSTRUMENT: DE GROEPSFASEN

95

den ze dat daar kunnen onderzoeken, maar de vraag is in hoeverre dit nodig is. Het belangrijkste is immers dat ze van mening kunnen verschillen, maar dat ze desondanks goed kunnen samenwerken. MacKenzie (1997) rekent voor een korte termijn groep met de optimale doelgroep ongeveer zes keer voor de eerste twee fasen. Het gebeurt echter ook dat een groep niet verder komt dan deze twee fasen voordat de laatste fase begint. Dit geeft zeker niet het falen van de groepspsychotherapie aan. Voor veel groepsleden is het goed doorlopen van deze twee fasen en de daaruit voortkomende ervaring dat ze verbonden en verschillend kunnen zijn voldoende om een veranderingsproces op gang te brengen dat zonder therapie voortgezet kan worden. Voor groepsleden met een zwakkere persoonlijkheidsstructuur kan het het maximaal haalbare zijn, maar ook voor hen geldt dat deze ervaring een groot verschil kan maken in hun leven. 2.2.1 De differentiatiefase en de behandelfocus In de differentiatiefase kunnen, afhankelijk van de problematiek van de cliënt, sommige focussen meer en sommige minder in beeld zijn. In de praktijk blijken de meeste groepsleden het moeilijk te vinden stil te staan bij agressieve gevoelens, ze op een constructieve manier te uiten en in contact te blijven. Dit geldt zowel voor contact met anderen als met zichzelf. De meeste focussen hebben hierop dan ook expliciet of impliciet betrekking en zijn te zien in hun persoonlijke conflictdriehoek. In het vignet kozen de therapeuten ervoor de focussen niet expliciet te benoemen, hoewel daartoe zowel voor Anneke als Frans aanleiding was. Zij gaven voorrang aan de groepsdynamiek. Groepstherapeuten worden bijna constant met dergelijke afwegingen geconfronteerd. Het is een goede vuistregel, zeker in de eerste twee fasen als de groep zich aan het vormen is, voorrang te geven aan acties die gericht zijn op een vruchtbaar groepsklimaat. Immers: ‘Als de therapeut voor de groep zorgt, zorgt de groep voor zichzelf.’ Er blijven echter meerdere interventies mogelijk om het doel, een voor de leden goed werkende groep, te bereiken. 2.2.2 De differentiatiefase en rollen Rollen komen duidelijker in beeld en ze zijn meer geprofileerd door de pogingen van de groepsleden een evenwicht te vinden tussen autonomie en verbondenheid met de gevaren van isolement en versmelting. Ze komen meer vast te zitten aan het groepslid bij wie de rol past en er wordt strijd geleverd over de verdeling ervan. De leiderschapsrollen zijn meer gedifferentieerd. Naast de taakgerichte leider, die openlijk zijn stempel op de gang van zaken probeert te drukken, krijgt nu ook de emotioneel leider een belangrijke rol. Afhankelijk van de gevoelens, die op een heftiger en wisselender wijze dan in de eerste fase een rol spelen, kan deze rol over verschillende groepsleden verdeeld worden. Daar-

96

HOOFDSTUK IV

LIMITERING IN TIJD

naast is de rol van het divergerende groepslid van belang; anders mogen zijn en daarom niet afgewezen worden is immers een van de kerntaken van deze fase. Het stille en teruggetrokken groepslid kan het in deze fase moeilijk krijgen, doordat hij zich onttrekt aan de weerbarstigheid die er nu bij hoort en de groep genoeg heeft van zijn gebrek aan zichtbare participatie. Dit is echter niet te vergelijken met de problemen die er voor de zondebok klaarliggen. Omdat agressie in deze fase hoog kan oplaaien, kan de angst in de groep eveneens hoog oplopen en kan de zondebok de drager worden van onhanteerbare gevoelens van de groep. Vaak worden agressieve gevoelens die te maken hebben met teleurstelling in de therapeut, wat zoals hiervoor te zien viel bij deze fase hoort, op een groepslid geprojecteerd. Het is zaak dat de therapeuten hierop snel interveniëren en de groep helpen de boosheid en teleurstelling naar hen om te buigen en te verwoorden. Ook nu moeten de therapeuten oog hebben voor de gevaren van role-lock en collusie. Een andere specifieke taak van de therapeuten in deze fase is de werksfeer van de groep te verdiepen, bijvoorbeeld door de uitdaging te benadrukken die in het werken in en met de groep ligt.

2.3 De wederkerigheidsfase Bert zit breed te poneren hoe Fieke haar problemen moet aanpakken. Eerst aarzelend, dan wat steviger zegt ze: ‘Je praat zo op me in, er is geen gesprek mogelijk, je weet alles […] Je klaagt erover dat je thuis niet met je vrouw in gesprek kunt komen, ik kan me daar wel wat bij voorstellen, ik kan hier niet met jou in gesprek komen.’ Als Marjan haar vraagt wat haar gevoel daarbij is, zegt ze de neiging te hebben af te haken. De groep grinnikt en Freek en Anneke zeggen tegelijkertijd ‘je gevoel’. Ze zegt dan zich machteloos te voelen. Bert sputtert eerst tegen, maar met behulp van de groep luistert hij naar haar en merkt dat hij zich op zijn beurt machteloos voelt ten aanzien van Fieke, hetzelfde machteloze gevoel dat hij ook bij zijn vrouw kan hebben. ‘Ik snap haar niet’, zegt hij en maakt daarbij een ontredderde indruk. Als dit gevoel door Peter wordt benoemd, herkent hij het. Margriet vindt ook dat Bert er verdrietig uitziet en zegt dat ze met hem te doen heeft, hij bedoelt het immers zo goed. Bert herinnert zich dan hoe hij als jongetje van negen verwoede pogingen deed om zijn moeder te steunen en op te vrolijken nadat zijn vader was overleden en hoe slecht hem dat lukte. Zijn zusje van elf lukte het wel. ‘Ik voelde me zo buitengesloten’, zegt hij en zijn stem trilt. Als Peter hem daarop wijst, biggelen er twee tranen over zijn wangen. Hij kijkt wat verlegen rond en ziet hoe Fieke een traan wegpinkt en de andere groepsleden aangedaan naar hem kijken. Na een korte stilte zegt Marjan dat het tijd is. Peter en Marjan zien hoe Freek Bert bij het verlaten van de groepsruimte op zijn schouder slaat en ze in de gang met hun armen om elkaars schouders weglopen.

2

TIJD ALS BEHANDELINSTRUMENT: DE GROEPSFASEN

97

Bij de nabespreking hebben ook Peter en Marjan weinig woorden. Berts verhaal en de reactie van de groep heeft hen geraakt. ‘Ze deden vandaag veel zelf, vond je niet?’, zegt Peter. Marjan glimlacht weemoedig en zegt dat ze moet denken aan haar dochter die volgend jaar het huis uit gaat om te studeren.

De wederkerigheidsfase in KTGP lijkt het meest op dezelfde fase in lange groepspsychotherapie, al is de duur ervan veelal korter. De groepsdynamiek is tot rust gekomen, de groep is als het ware gevormd. In de eerste twee fasen lag het accent op het gebruik van individuele thema’s ten dienste van de groei van de groep, nu staat de groep in dienst van het individuele werk van het groepslid. Als de eerste twee fasen goed doorlopen zijn, zijn alle groepsleden nu op hun manier actief. Er is minder tijd nodig om problemen in de interactie op te lossen, er is meer compassie voor elkaar en er is een grotere bereidheid met elkaar in gesprek te gaan, feedback te geven en te ontvagen. De groepsleden weten wat ze aan elkaar kunnen hebben. Binnen het veilige kader van de groep kan het niet-adaptief denken, voelen en handelen onderzocht worden en kan er geëxperimenteerd worden met alternatieven. Vanuit die observatie wordt deze fase ook wel de werkfase genoemd. De benaming doet echter onvoldoende recht aan het werk dat in de eerste twee fasen gedaan is. Voor een aantal groepen is juist het werk dat in deze fase gedaan wordt het werk dat gedaan moet worden, of omdat meer niet nodig is, of omdat meer niet mogelijk is, zoals in de vorige paragraaf aangegeven. De wederkerigheid in deze fase uit zich door het zichzelf in contact met anderen beter te begrijpen en met alternatieven te experimenteren. Het slaat ook op de relationele context waarbinnen dat gebeurt. MacKenzie (1990) splitst deze fase in drie fasen, de individuatie-, de intimiteits- en de specifieke wederkerigheidsfase. In dit boek wordt er in het kader van de overzichtelijkheid en de korte looptijd van KTGP de voorkeur aan gegeven dit niet te doen, maar wel oog te hebben voor deze specifieke thema’s. De interventies in de begin- en differentiatiefase zijn relatief eenduidig, ze hebben vooral te maken met het vormen van een werkzame groep. In de wederkerigheidsfase hebben de therapeuten de mogelijkheid binnen het groepsdynamisch werk een breder scala aan interventies in te zetten en komt hun therapeutische oriëntatie duidelijker naar voren. De in dit boek genoemde interventies zijn een combinatie van inzichtgevende en steunende technieken, waarbij de dosering van beide aangepast wordt aan de mogelijkheden en beperkingen van de groep. Zij zijn geïnspireerd op de principes van McCulloughs individuele korte termijn psychotherapie en vertaald naar de psychodynamische groepspsychotherapie. In de eerste twee fasen werd het materiaal dat van buiten de groep werd ingebracht verbonden met wat er in de groep gebeurde. Nu kunnen binnen de

98

HOOFDSTUK IV

LIMITERING IN TIJD

context van de groep ervaringen buiten de groep onderzocht worden en ter verdieping van het inzicht verbonden worden met eerdere ervaringen, bijvoorbeeld in het gezin van herkomst. Als dit laatste in een eerdere fase gebeurt, heeft het meestal een afweerfunctie, zoals in het vignet van de eerste groepsbijeenkomst te zien valt, of wordt het gebruikt om meer cognitief inzicht te krijgen. Een individueel groepslid kan nu ook langer in het centrum van de aandacht staan. Wat hij inbrengt wordt meestal herkend door de andere groepsleden en door de wederzijdse betrokkenheid wordt zijn werk als het ware gedragen door de groep. Dit komt ook omdat de groepsleden langzamerhand leren zich op de andere groepsleden te richten en zich aan te passen zonder het gevoel te hebben zichzelf tekort te doen. Dit in tegenstelling tot inschikkelijkheid op basis van angstregulatie, zoals in eerdere fasen vaak gebeurt. De therapeuten hebben een minder grote rol, de groep kan veel zelf, zoals ook in voorgaand vignet te zien valt. Na hun grotere activiteit in eerdere fasen kunnen therapeuten zich nutteloos gaan voelen. Ze moeten echter niet onderschatten hoe belangrijk hun betrokken aanwezigheid en hun zwijgende toestemming voor de groep is. Ook hier valt een parallel te trekken met de ontwikkelingsfasen van het kind naar volwassenheid. 2.3.1 De wederkerigheidsfase en de behandelfocus Al heeft de therapeut de focus wel in beeld, het is in deze fase om twee redenen minder nodig er de schijnwerpers op te richten. Door de aandacht die er in de eerste twee fasen voor is geweest, is hij als het ware ingeslepen en een kader geworden waarbinnen de groepsleden naar zichzelf en elkaar kijken. Door de ruimte die er voor het individuele werk is en het kader dat er door de focus geschapen is, komt de individuele focus vanzelf naar voren en is de noodzaak hem als zodanig te benoemen minder groot. De focus is immers een middel, niet een doel. 2.3.2 De wederkerigheidsfase en rollen In de eerste twee fasen dienen de rollen om de angst te bezweren en dus als een soort overlevingsmechanisme. Nu is dit minder nodig, de groepsleden zijn beter in staat spanning te verdragen. De rollen worden als gevolg daarvan flexibeler, over meer groepsleden verdeeld en meer ingezet voor groepstaken. De groepsleden kennen elkaar beter en hebben de rollen minder nodig om met elkaar om te gaan, ze accepteren elkaar meer als persoon. Omdat rollen flexibeler kunnen zijn, ontstaat er voor de groepsleden een grotere experimenteerruimte, zodat ze risico’s kunnen nemen om zich anders op te stellen. In deze fase zijn de therapeuten in hun rol minder duidelijk aanwezig. Wel zullen ze het individuele werk stimuleren vooral met betrekking tot het uiten van gevoelens, het inbrengen van specifieke probleemgebieden en het werken aan specifieke doelstellingen.

2

TIJD ALS BEHANDELINSTRUMENT: DE GROEPSFASEN

99

Ook hebben ze aandacht voor de toepassing buiten de groep van wat in de groep geleerd is en kondigen ze, door de aandacht te richten op thema’s die met beëindiging te maken hebben, ongeveer op vier vijfde van het aantal sessies impliciet de beëindigingfase aan.

2.4 De beëindigingfase Het is de een na laatste groepsbijeenkomst. Margriet vertelt dat ze sinds lange tijd weer zo’n last van hoofdpijn heeft. Toen ze dat aan haar vriend vertelde, reageerde hij zo ongeduldig. Ze zegt wel te weten waar het mee te maken heeft. Ze twijfelt of het daar in haar behandeling voldoende over is gegaan. Hoe moet dat straks? Nu heeft ze de groep nog. Er klinkt een jammerende ondertoon in haar stem, terwijl ze hulpeloos rondkijkt. Tom zegt zich zorgen te maken over Margriet en vraagt of ze contact op kan nemen met Peter of Marjan als ze het niet trekt. Anneke adviseert Margriet op yoga te gaan, het heeft haar ook zo goed gedaan. De rest van de groep zit erbij en kijkt ernaar. Marjan merkt dat ze zich ergert. Was dit nu die goede groep van vorige week? Peter denkt dat hij Toms zorg wel deelt, bovendien ziet hij de relatie van Margriet met haar vriend somber in en is bang dat de therapeutische winst door hem snel ongedaan gemaakt zal worden. De stemming in de groep daalt. Peter voelt matheid bij zich opkomen. ‘Als je het niet weet, vraag het de groep’, herinnert hij zich dan de raad van een oude opleider. Hij zegt: ‘Ik krijg het idee dat er een sombere stemming in de groep heerst, klopt dat?’ Bart knikt en Freek en Marijke zeggen het te herkennen. ‘Hebben jullie een idee waar dat mee te maken kan hebben?’, vervolgt hij. Fieke barst in tranen uit, ook zij is bang voor de toekomst. Peter nodigt de groepsleden uit hun angst voor de toekomst en hun twijfels over de behaalde resultaten uit te spreken. Dit gebeurt. Marjan vat samen dat ze hoort dat er niet zoveel veranderd is als de groepsleden gehoopt hadden. Anneke beaamt dit. Daarna zegt ze ook gemerkt te hebben dat Margriet veel minder vaak hoofdpijn heeft en dat ze nu haar teleurstelling tegen haar vriend uitgesproken heeft, terwijl ze vroeger een scène gemaakt zou hebben en daarna zou zijn weggelopen. Margriet glimlacht en zegt: ‘Dat klopt en misschien is yoga geen slecht idee.’ Daarna vertelt ze aan Anneke de verandering die ze bij haar gezien heeft. Fieke, die inmiddels haar tranen gedroogd heeft, sluit zich aan bij Margriet. Tom richt zich tot Peter en Marjan en zegt toch graag antwoord op zijn vraag te willen hebben. De groep luistert alert als Marjan zegt dat ze ziet dat hij nu wel een stuk duidelijker is in wat hij wil dan aan het begin van de groep. Ze wil zeker antwoord geven, maar wil ook van hem graag meer over de achtergrond van zijn vraag horen, het gaat er immers om dat hij meer over zichzelf

100

HOOFDSTUK IV

LIMITERING IN TIJD

te weten komt in de groep. Tom vertelt dan dat hij bang is dat Margriet na de groep een beroep op hem zal doen: ‘ze zijn immers vrienden’. Hij is bang dat hij haar dan niet voldoende kan steunen. Al pratend begint hij te glimlachen en zegt: ‘een oude valkuil’. Freek reageert door hem zijn behandelfocus, die te maken heeft met zichzelf waarderen ook als hij niet de redder kan zijn, voor te leggen. Marjan voelt Peters blik op haar gericht. Ze zegt dat Tom nog een antwoord van haar tegoed heeft. Dan sluit ze zich aan bij Annekes beschrijving van Margriets verandering. Ze voegt toe dat ze ziet dat Margriet beter in staat is om te gaan met gevoelens van teleurstelling en spreekt haar vertrouwen uit dat ze daar ook na de therapie mee door zal gaan, al zal dat niet altijd even makkelijk zijn. ‘En natuurlijk zijn Peter en ik niet van de wereld af. Als iemand er behoefte aan heeft dat er nog eens meegekeken wordt in moeilijke tijden, kunnen jullie contact opnemen.’ De groepsleden wisselen daarna uit hoe ze de groep zullen missen en wat hun plannen voor de toekomst zijn. ‘Misschien een reünie over een halfjaar’, zegt Tom. Bij de nabespreking zeggen Peter en Marjan dat ze het begin van de groep lastig vonden en dat ze zich realiseerden dat hun tegenoverdracht ze in de weg zat; Marjan met haar ongeduld en Peter met zijn behoefte te zorgen. Peter merkt op dat het twee mannen waren die zich over Margriet zorgen maakten. Marjan realiseert zich dan dat haar ongeduld ook te maken heeft met Margriets jammerende toon, die ze ziet als een seksespecifieke reactie waardoor ze zichzelf ontkracht en redders in actie komen, en haar tegenoverdracht. ‘Dat ze dat nou nog niet afgeleerd heeft’, dacht ik. Ze zegt ook hoe opgelucht ze was door Peters vraag aan de groep. Ze was er niet opgekomen, maar herinnerde zich toen ook de uitspraak van hun oude opleider. Beiden bleven zich de hele bijeenkomst bewust dat het balanceren was de groep te helpen om zowel de winst als de teleurstelling over de onvolledigheid onder ogen te zien. Ze hadden het nog wel meer willen hebben over het gemis doordat de groep stopt. Maar ze hebben nog een bijeenkomst en ook zij moeten leren om te gaan met onvolledigheid. Ze praten nog wat over Marjans antwoord op Toms vraag, waarbij Marjan zegt dat ze last had van het non-verbale appel van Peter om er inhoudelijk op in te gaan. ‘Je weet toch dat ik op zijn vraag terugkom en het niet alleen bij hem laat.’ Beiden hebben in hun opleiding geleerd bij deze doelgroep contacten na het beëindigen van de therapie te ontmoedigen. Het zou onder andere de autonomie van de cliënt in de weg staan. Zij zijn daar in de loop van de tijd, zeker voor KTGP, anders over gaan denken en vinden dit een te rigide invulling van het begrip autonomie. De wetenschap dat ze, indien nodig, kunnen terugvallen op de therapeut, maakt het voor veel cliënten beter mogelijk hun ervaringen te integreren en ermee verder te gaan als de therapie

2

TIJD ALS BEHANDELINSTRUMENT: DE GROEPSFASEN

101

beëindigd is. Marjan zegt bewust voor de autonomie bevorderende formulering ‘meekijken’ gekozen te hebben.

De tegenoverdracht van de therapeuten kan nu hoog oplopen, ook bij hen komt in deze fase vaak het idee op dat zij de groepsleden met een kortdurende behandeling tekortdoen. Zoals in iedere therapie roept het beëindigen van de groep veel op. Bij KTGP is het leren omgaan met afscheid en verlies zonder beschadiging van het zelfgevoel een van de kernthema’s van de behandeling. Veel groepsleden hebben pijnlijke ervaringen gehad met scheiding en verlies. De behoefte alsnog te gratificeren, mee te gaan in de ontkenning van het einde van de groep of de therapie te verlengen, kan voor de therapeut groot zijn. Er valt echter veel winst te halen door de cliënt te laten ervaren dat een verlies, een tekort of een gemis te verdragen valt. Alle therapie is immers rouw. Daarbij helpen de therapeuten de cliënt de teleurstelling te benoemen over wat er niet bereikt is en dit niet te willen wegwerken, maar de gevoelens die dat oproept te verdragen. Tegelijkertijd dienen ze de vooruitgang te benoemen en tevredenheid uit te stralen over het bereikte resultaat. Dit klinkt ingewikkelder dan het is. Als de therapeuten zelf overweg kunnen met deze ambivalentie lukt het meestal wel er een adequate formulering voor te vinden. De therapeuten voorspellen in de afscheidsfase dat het moeilijk kan worden na de therapie, zoals Marjan in het vignet doet. Verandering tijdens de therapie is goed mogelijk. Verandering vasthouden en voortzetten is extra hard werken, misschien zelfs het ‘echte werk’. Als dit in hun houding doorklinkt, zal dat de cliënt na de therapie een steun in de rug zijn. Aan het eind van de behandeling zal ook gekeken worden hoe de cliënt zelf het proces kan voortzetten. Daarnaast zorgen de therapeuten ervoor dat de laatste bijeenkomst formeel afscheid genomen wordt en maken ze een individuele afspraak voor een follow-up gesprek. Ook wordt de mogelijkheid gegeven om in een later stadium van het leven contact op te nemen voor een advies, zoals in het vignet te zien valt. Therapie wordt immers niet gezien als een incident, maar als de aanzet tot een doorlopend constructief veranderingsproces. In de praktijk blijkt van de mogelijkheid tot advies weinig gebruik te worden gemaakt. De ervaring leert dat het feit dat de mogelijkheid bestaat er juist voor zorgt dat het minder nodig is. 2.4.1 De beëindigingsfase en de behandelfocus In de beëindigingsfase kan het nuttig zijn om weer nadrukkelijk aandacht aan de focussen te besteden. Er wordt gekeken hoe de focus in de loop van de behandeling vorm heeft gekregen en wat er veranderd is. Afscheid en de daarmee verbonden separatie is immers ook het achterlaten van oude patronen. Als

102

HOOFDSTUK IV

LIMITERING IN TIJD

de focus is geconcretiseerd, wordt deze via behandeldoelen getoetst. Het zich emotioneel eigen maken van de focus is op gang gekomen en wordt nog eens cognitief verankerd. Dit helpt de ondersteunende werking ervan na de therapie voort te laten gaan. Een behandeling is immers geen doel op zichzelf, maar moet de cliënt handvatten geven om zelfstandig met het geleerde verder te gaan. De focus kan daarbij ook na de therapie behulpzaam zijn. 2.4.2 De beëindigingsfase en rollen Het kan zijn dat met het zicht op het einde van de groep oude angsten weer bovenkomen en de daarbij behorende rollen weer ingezet worden om die angsten te bezweren. Meestal verdwijnen ze ook weer snel als de therapeuten de rol en de functie ervan benoemen en koppelen aan afscheid en behandelfocus.

3 Het is niet over als het over is

–

–

–

–

Hoewel de tijd voor KTGP kort is, is er een aantal mogelijkheden om het therapeutische effect over langere tijd uit te spreiden. Dit kan als volgt gebeuren: Het optimaliseren van de aanloopperiode. Door aan het eind van de intakefase te onderhandelen over het kernconflict, kan de cliënt al een actieve deelnemer aan zijn veranderproces worden voordat de groepspsychotherapie gestart is. Door de groepspsychotherapie te organiseren volgens het dakpanmodel. Doordat halverwege de looptijd van de groep de helft van de groep afscheid neemt en de groep weer met eenzelfde aantal groepsleden aangevuld wordt, is cultuuroverdracht mogelijk in de vorm van een goed normatief en cohesief klimaat. Hierdoor kan het ontwikkelingstempo versnellen en kan de intensiteit van het groepsproces groter worden. Door de cliënt vanaf het begin van de aanloopperiode voor te bereiden op het leven na de therapie. Dit in het besef dat het werk ook na de therapie zal dienen door te gaan en aan te geven dat dat misschien wel het echte werk is. Door enige maanden na het afsluiten van de therapie een terugkomgesprek af te spreken, waarbij de cliënt zijn behandelaar zal vertellen hoe het hem verder is vergaan. In de praktijk blijkt hij in de tussentijd het gesprek als het ware voor te bereiden, zodat het therapeutisch werk doorgaat.

Hoofdstuk V

De rol van de therapeut bij KTGP Motto Pim: ‘Door stil te staan vind ik mijn maat’ Op de terugweg van zijn lange reis verheugde Paul zich erop zijn favoriete schilderij weer te zien. Zijn vrienden plaagden hem vaak met zijn enthousiasme voor het werk waarop tegen een witte achtergrond een rode cirkel en een blauwe streep te zien was. Thuisgekomen liep hij meteen naar de kamer waar het schilderij hing. Terwijl hij ervoor stond, kwam er een sterk gevoel van teleurstelling bij hem op. ‘Was dat het nou, misschien hadden zijn vrienden toch gelijk en had hij zich mee laten slepen door een verkoopverhaal.’ Hij keek er uit verschillende invalshoeken naar, richtte de lamp erop, maar de teleurstelling bleef. Toen Ton de volgende dag, met een tas vol boodschappen, langskwam om te horen hoe de reis geweest was, zei Paul dat ze misschien toch gelijk hadden met hun idee over zijn schilderij. Als antwoord grijsde Ton en haalde uit zijn tas een zorgvuldig ingepakt schilderij. ‘Hier is je favoriet terug. Wij vroegen ons af of jij het echt zo bijzonder mooi vond en hebben het door een bevriende amateur-kunstenaar laten kopiëren en de kopie hier opgehangen.’

Inleiding De rol van de therapeut bij KTGP is tot nu toe zijdelings aan de orde geweest. Misschien hebt u, lezer, er een beeld van gekregen. Als u bij dat beeld zou stilstaan, hoe ziet dat er dan uit en wat staat daarbij op de voorgrond? En wat heeft het vignet ermee te maken? In dit hoofdstuk worden de specifieke kenmerken van de rol van de KTGPtherapeut uitgewerkt. U kunt zo nagaan of uw beelden overeenkomen met de tekst. Als we het over een rol hebben, spreken we – zoals in hoofdstuk II aangegeven – over de uitvoering op handelingsniveau, van verwachtingen die we over iemands gedrag hebben. Dit geldt ook voor de rol van KTGP-therapeuten.6 Bij de vervulling van hun rol zijn visie, houding en vaardigheden van groot belang.

6 Aangezien er bij KTGP bij voorkeur in cotherapie gewerkt wordt, wordt er verder in dit hoofdstuk ook uitgegaan van twee therapeuten.

M. van Aken-van der Meer, KORT EN GOED GENOEG, DOI 10.1007/978-90-313-6635-4_6, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2008

104

HOOFDSTUK V

DE ROL VAN DE THERAPEUT BIJ KTGP

Interventies worden echter ook sterk bepaald door de gekozen methoden. Methodiek blijkt echter bij het effect van het handelen van ondergeschikt belang. Onderzoek toont aan dat de gekozen methodiek voor slechts 15% verantwoordelijk is voor het behandelresultaat (Lambert & Ogles, 2004). Het belang van methodiek mag dan op het niveau van interventies niet groot zijn, de vaardigheden waarmee de handelingen uitgevoerd worden zijn dat wel degelijk. Wat therapeuten doen (of wat ze zeggen te doen) is dus minder relevant dan de manier waarop ze het doen. Methodiek betekent letterlijk de weg waarlangs men gaat en zoals bekend ‘leiden vele wegen naar Rome’. Dat betekent dat therapeuten de vrijheid hebben een methode te kiezen die bij hun visie en houding past. Voor KTGP is gekozen voor een psychodynamisch-interpersoonlijke visie, gecombineerd met de veronderstelling dat sociaal-culturele factoren een grote rol spelen in psychische aandoeningen (Berk, 2007). De daaraan gekoppelde houding is actief, prettig nieuwsgierig, compassievol en niet-oordelend. De in hoofdstuk III beschreven methodiek van McCullough (1997, 2003) sluit hierbij goed aan. Zij geeft, in combinatie met de kennis die KTGP-therapeuten hebben van de psychodynamische groepspsychotherapie, handvatten voor het vinden van een behandelfocus en interventies tijdens het groepsproces. In dit hoofdstuk wordt de rol van de groepstherapeut bij KTGP uitgewerkt, waarbij deze uitgesplitst wordt in houding en vaardigheden.

1 De rol van de KTGP-therapeut in de praktijk KTGP vraagt, zoals in hoofdstuk I aangegeven, op het eerste gezicht op handelingsniveau niet veel anders van de therapeut dan bij lange groepspsychotherapie (Berk, 2006). Kort is echter iets anders dan minder lang en kortdurende psychodynamische groepspsychotherapie heeft ook haar eigen kenmerken die de rol van de therapeut beïnvloeden, zoals bij Bolten (1984) in datzelfde hoofdstuk te lezen was. In de vignetten zijn KTGP-therapeuten aan het werk vanuit een actieve, prettig nieuwsgierige, compassievolle en niet-oordelende houding. Zij zijn samenwerkingspartners van de cliënt die alert aanwezig zijn in een wederkerig contact. Actief is daarbij iets anders dan erbovenop zitten of directief in de vorm van het geven van adviezen. Hun activiteiten staan altijd in dienst van de actieve en wederkerige werkrelatie, zowel met de groep als met het individuele groepslid. Zij zijn echter selectief met betrekking tot de vorm waarin zij actief zijn. Bij groepsinterventies zijn hun activiteiten er vooral op gericht zo optimaal mogelijk gebruik te maken van de groepsdynamische principes. Ondanks het feit dat

1

DE ROL VAN DE KTGP-THERAPEUT IN DE PRAKTIJK

105

de therapeuten een compassievolle en niet-oordelende houding meester kunnen zijn, kan het voor de individuele cliënt moeilijk zijn zijn kant van de wederkerigheid in te vullen (Hellemans, 2004). Dit geldt zeker voor getraumatiseerde of ernstig geparentificieerde cliënten. De therapeuten stimuleren actief cohesie en positieve normen. Negatieve normen blokkeren en bespreken zij. Hun kennis van de groepsfasen gecombineerd met de kennis van de individuele focussen houden hen op koers. Zij zien erop toe dat de fasespecifieke taken uitgevoerd worden en als deze stagneren stellen zij dit actief en niet-oordelend aan de orde, onderzoeken de stagnatie en helpen deze op te heffen, zoals in hoofdstuk IV besproken is. Bij het hanteren van de groepsdynamische principes gaat het hen om begeleide groepsdynamica in tegenstelling tot de in hoofdstuk II bij lange groepspsychotherapie genoemde autonome groepsdynamica. Daarnaast helpen ze de individuele cliënt gedurende de hele therapie actief stil te staan bij weerstand, angst en de activerende gevoelens die door het groepslid als ‘verboden’ ervaren kunnen worden. Ze gebruiken hierbij de methode van McCullough, zoals die in hoofdstuk VI uitgewerkt wordt voor groepspsychotherapie (Van Aken & Gilhuis, 2008). Groepsleden zullen hun angstopwekkende gevoelens willen vermijden, maar de therapeuten helpen hen met een vriendelijke, nuchtere vasthoudendheid deze gevoelens te verdragen. Al is alleen de aanwezigheid van andere groepsleden op zichzelf al helpend, de therapeuten stimuleren de groepsleden elkaar te steunen (Ormont, 1990). Met hun specifieke kernconflicten en hun daaraan gekoppelde affectfobie bieden ze elkaar royaal mogelijkheid voor herkenning, confrontatie en clarificatie. Als de groepsleden elkaar confronteren kunnen de therapeuten hen hierbij steunen en angsten en de in verband daarmee vermeden gevoelens verhelderen en helpen onderzoeken. Omgekeerd kan de groep tot steun zijn als een van de therapeuten een individuele cliënt confronteert. Dit alles vanuit een zo wederkerig mogelijke en compassievolle houding van alle deelnemers. Gedurende de hele behandeling hebben de therapeuten niet alleen zelf een compassievolle houding, ze stimuleren actief compassie voor zichzelf en voor elkaar bij de groepsleden. Wordt er met een dakpanmodel gewerkt dan zien zij erop toe dat de senioren als rolmodel dienen en hoop geven door de junioren te vertellen hoe zij veranderd zijn. Bijvoorbeeld met de opmerking: ‘Jij was in het begin ook zo stil, kun je er iets over zeggen?’ Ze zijn ook in staat tot tempowisseling, dat wil zeggen dat zij geduldig zijn bij het naar boven brengen van cruciale ervaringen en groepsleden afremmen die te snel willen gaan. Het te snel opgeven van de afweer kan immers te veel angst oproepen en het proces doen stagneren. Zijn de ervaringen voelbaar en zichtbaar, dan kunnen zij stevig doorpakken, versnellen en zoveel mogelijk cor-

106

HOOFDSTUK V

– – – – – – –

DE ROL VAN DE THERAPEUT BIJ KTGP

rigerende ervaringen aanbieden. Hierbij gaan zij de confrontatie niet uit de weg. Bij confronteren moet gedacht worden aan expliciteren van belangrijke thema’s die in de groep of bij het individuele groepslid spelen. Dit gebeurt per definitie compassievol en steunend. Ook daarbij kunnen de groepsleden behulpzaam zijn. Gevoelens van herkenning, erkenning, steun en confrontatie zullen verdeeld zijn over verschillende groepsleden. De therapeuten helpen deze gevoelens in al hun variëteit naar voren te brengen, zodat optimaal corrigerende ervaringen kunnen ontstaan. Zij kunnen dit, indien nodig, combineren met een cognitieve ordening. Door deze actieve houding zijn de therapeuten duidelijk aanwezig, maar ook als persoon zijn ze zichtbaar. Dit hoeft psychodynamisch werken niet in de weg te staan. Het is echter moeilijker dan bij een meer abstinente houding, omdat telkens de keuze gemaakt moet worden wat je laat zien, wanneer je iets laat zien en waarom je iets laat zien. Dit vraagt om een grote flexibiliteit, goed kunnen omgaan met afstand en nabijheid en vooral zicht op de eigen tegenoverdracht. KTGP verschilt met langere groepspsychotherapie in de mate waarin steun wordt gegeven. De volgende elementen van steunend ontdekkende psychotherapie worden toegepast (Berk 2005): het bieden van identificatiemogelijkheden; regressie tegengaan; realiteitscontrole verstevigen; gebruik maken van positieve overdracht; empathisch luisteren en emotioneel responsief zijn; erkenning geven; genetische factoren laten rusten. (Dat wil niet zeggen dat er een verbod op rust zoals in de volgende paragraaf zal blijken.) Steunende interventies geven structuur. Zoals eerder beschreven houden de therapeuten bij de mate waarin structuur aangeboden wordt het evenwicht tussen procesgericht en doelgericht werken goed in het oog. Te procesgericht is niet tijdefficiënt, te doelgericht laat te weinig ruimte voor het groepsproces en het interne proces van de cliënt.

1.1 Omgaan met beperking; niet veel is lekker, maar ‘less is more’ Voorgaande zou het idee kunnen geven van een therapeut die steeds in beeld is. Dit is niet zo. Het is een van de belangrijkste taken van de KTGP-therapeut zich te kunnen beperken. Een goed gevoel voor timing maakt deel uit van de vaardigheden van elke therapeut. Voor KTGP-therapeuten moet dit nog eens

1

DE ROL VAN DE KTGP-THERAPEUT IN DE PRAKTIJK

107

extra ontwikkeld zijn. Het is noodzakelijk om, met behoud van het psychodynamisch gedachtegoed, het proces eenvoudig, sober en strak te houden. Het groepslid zal in zijn poging angst af te weren de therapeut proberen te verleiden interessante zijpaden in te slaan. Het besef dat niet alle problemen aan het eind van de behandeling opgelost kunnen en hoeven te zijn, het idee dat de perfecte relatie niet bestaat en dat de cliënt nooit helemaal tevreden kan zijn, kan helpen deze verleiding te weerstaan. Het gaat er vooral om dat cliënten beter leren omgaan met wie ze zijn, dat ze meer compassie voor zichzelf leren hebben, dat ze beter in staat zijn om met zichzelf, zoals ze zijn, door het leven te gaan. Dit houdt in dat bij een geslaagde behandeling het groepslid aan het eind een reëler zelfbeeld heeft en beter in evenwicht is met zichzelf. De therapeuten zullen daarom ook bescheiden en realistisch moeten kunnen zijn in de behandeldoelen, in het eigen aandeel van het behandelresultaat en in het soort relatie dat met de cliënt aangegaan wordt. Zij moeten tevreden kunnen zijn met het op gang brengen van een proces en moeten durven vertrouwen op een voortgang van de therapie zonder hun aanwezigheid. Dit alles in de wetenschap dat de cliënt mogelijk in de loop van zijn leven nog vaker in therapie zal gaan en dat dit niet het falen, maar het slagen van de therapie bewijst (Budman, 1984). Als een cliënt het besef heeft dat therapie kan helpen en er een lage drempel is om, als er zich problemen voordoen, de stap naar therapie te zetten, kan dit hem veel sociaal en psychisch leed besparen. De therapeuten moeten zich er, op hun beurt, van bewust zijn dat er in het leven van mensen altijd stadia kunnen voorkomen waarop ze in eerdere stadia niet voldoende voorbereid zijn. En dat, hoe goed hun therapeutisch werk ook is, zij niet in staat zijn om mensen voor te bereiden op alle moeilijkheden die zij op hun levensweg ontmoeten.

1.2 Het hier en nu van de groep Het werken in het hier en nu is een belangrijk element in korte termijn therapie (Mangione & Forti, 2002). Dit is niet nieuw. Al in 1924 adviseerden Ferenczi en Rank, in hun poging de analytische behandeling te verkorten en er meer leven in te brengen, bewust aandacht te besteden aan wat er zich in het hier en nu van de therapie afspeelde. Momenteel wordt het belang van de hier-ennu-oriëntatie door de meeste groepstherapeuten onderschreven. Er is immers geen enkel terrein waarop de problematiek van de cliënt zich zo direct en zichtbaar ontvouwt als in het hier en nu van de groepssetting. In de praktijk verschillen de groepstherapeuten echter sterk in de mate waarin het hier en nu hun interventies stuurt en de mate waarin ze aandacht besteden aan het ‘daar en toen’ van de cliënt. Het kan voorkomen dat de beginnend groepstherapeut

108

HOOFDSTUK V

DE ROL VAN DE THERAPEUT BIJ KTGP

het idee heeft dat er pas sprake is van psychodynamische groepspsychotherapie als er teruggegaan wordt naar ervaringen in het gezin van herkomst. Het gevaar zit erin dat dat een doel op zichzelf wordt en uitmondt in een intellectuele uitwisseling die aanleiding geeft tot rationaliseren. Slimme opmerkingen stapelen zich op en het emotionele contact verdwijnt. Bij KTGP is de hier-en-nuoriëntatie belangrijk om de noodzakelijke behandeldruk te handhaven. In navolging van Alexander en French (1946) is men van mening dat het niet nodig is elke neurotiserende ervaring te bewerken. Hoewel er bij KTGP geen taboe rust op de persoonlijke geschiedenis van de cliënt, gaan de therapeuten hier selectief mee om. Net als bij elk ander ingebracht onderwerp gaan ze na wat de betekenis ervan is dat het op dit moment ingebracht wordt, of het de groep verder brengt, wat het te maken heeft met de fase waarin de groep verkeert en wat het verband is met de individuele focus van de cliënt en diens voorkeursrol. Uit zichzelf brengen ze genetische thema’s niet zo snel in. Ze gaan dus selectief om met het daar en toen van de cliënt. Is er echter een emotionele verbinding met eerdere ervaringen, dan laten ze er ruimte voor, zoals in de vignetten te zien valt. Ze zullen ze echter zelden doorwerken. Soms ook, als bijvoorbeeld het angstniveau in het hier en nu te hoog wordt, kan het verklaren vanuit het verleden zorgen voor een cognitieve inkadering en het angstniveau verlagen. De kennis van de persoonlijke geschiedenis van het groepslid is wel degelijk van belang, maar wordt vooral gebruikt om herhalingspatronen te beoordelen en in te schatten wat gunstige en wat ongunstige veranderingen zijn. Bij Ormont (1996), een New Yorkse groepstherapeut bekend van lange groepspsychotherapie, is het een van de belangrijkste pijlers van zijn werk. Hij gaat ervan uit dat alles wat het werken in het hier en nu belemmert ook de voortgang van de groep belemmert. Hij waarschuwt dat, als de hier-en-nuoriëntatie van de groep verwaarloosd wordt, de groepsleden zich snel minder betrokken zullen voelen en de noodzakelijke spanning wegvloeit. De groep loopt dan het gevaar een probleemoplossend team te worden in plaats van een karaktervormende ervaring. ‘One of the great advantages of group treatment is the potential for immediacy […] Members responses to one another occur in front of the group as a whole, which makes the dynamics more available and comprehensive then if such interchanges were merely reported. The art of group treatment may be said to consist of fostering this immediacy.’ Hij stimuleert de groepsleden elkaar aan te spreken op gedrag dat werken in het hier en nu tegengaat en stelt zich hierbij als rolmodel op. Het is zijn ervaring dat groepsleden dit gedrag snel overnemen. Hoewel Ormont met langere

2

1

2

3

4

HOUDINGSASPECTEN EN VAARDIGHEDEN

109

groepspsychotherapie werkt, kunnen de technieken waarmee hij de blokkades om in het hier en nu te werken opheft de KTGP-therapeuten helpen om de noodzakelijke spanning vast te houden. Hij noemt de volgende vier interventies, waartoe hij zich in de praktijk voornamelijk beperkt7 (vert. M.v.A.): Vertaal het verleden naar het heden van de groep. ‘Het probleem is niet dat je ouders je verwaarloosden, of hoe ze dat deden. Het echte probleem is dat je groepsleider je nu verwaarloost. En ik zou graag willen weten hoe ik dat op dit moment doe?’ Bescherm de voortgang van het groepsproces als groepsleden het proces willen fixeren. Tegen een groepslid dat terug wil komen op iets wat hem een halfuur eerder ergerde: ‘Hoe is je ergernis verbonden met wat zich nu in de groep afspeelt?’ Vertaal onpersoonlijke, formele uitspraken in interpersoonlijke communicatie: ‘Dat is een uitstekend advies en op wat voor manier heeft dat betrekking op jezelf?’ Laat groepsleden ervaren dat ze niet alleen slachtoffers of ontvangers zijn van de bejegening die ze krijgen, maar dat ze er zelf een aandeel in hebben. Jim roept gekrenkt uit dat hij het ook nooit goed kan doen, als May niet naar hem luistert, maar wel naar Frans. ‘Hij heeft haar immers altijd gesteund.’ Jim wordt geconfronteerd met zijn buitensporige reactie en het feit dat hij kennelijk een betaling verwacht voor zijn goede daden.

2 Houdingsaspecten en vaardigheden Er is veel onderzoek gedaan naar de invloed van houdingaspecten en vaardigheden op het therapieresultaat. Daaruit komt het belang van de persoonlijkheid en houding van de therapeut naar voren als in sterke mate bepalend voor het therapieresultaat (Crits-Christoph & Mintz, 1991). Eigenschappen als zorg hebben voor, openheid en warmte correleren hoog met een positief behandelresultaat (Whitacker & Liebermann, 1964; Garfield, 1973). Yalom (1975) noemt de aspecten: authenticiteit, vakmanschap, zelfreflectie, compromisloze betrokkenheid bij de cliënt en durf om ten dienste van de psychotherapie ook ongebaande wegen in te slaan (Colijn, 2007). Dit alles ten dienste van een goede werkrelatie met de cliënt. Een succesvolle uitkomst van de therapie is voor een

7 Persoonlijke ervaring van de auteur op het IAGP-congres in Sao Paulo in 2006, in een workshop waar Lena Furgeri volgens zijn methode werkte.

110

HOOFDSTUK V

DE ROL VAN DE THERAPEUT BIJ KTGP

groot deel toe te schrijven aan de kwaliteit van deze relatie. Volgens het onderzoek van Duncan en Miller (2000) geldt dit voor 30% van het therapieresultaat, tegenover 15% voor placebofactoren, 40% voor cliëntfactoren en 15% door model of techniek (zoals ook in het bij de inleiding genoemde onderzoek van Lambert & Ogles). Toch blijkt het moeilijk te zijn nauwkeurig en betrouwbaar vast te stellen wat de invloed is van specifieke houdings- en vaardigheidsaspecten op het therapieresultaat, omdat ze in sterke wisselwerking staan met therapeutische oriëntaties, interventies en patiëntkarakteristieken (Beutler e.a., 1994). Daarom dienen uitspraken hierover ook in belangrijke mate gebaseerd zijn op klinische observatie en reflectie en niet alleen op kwantitatief onderzoek (Leijssen, 2003).

–

Samenvattend blijken op basis van literatuur en klinische ervaring de volgende houdingsaspecten voor de actieve KTGP-therapeut van belang te zijn: compassie voor de cliënt en diens afweer; niet-oordelend; accepterend, waardoor holding en containment kan ontstaan; een vriendelijke en nuchtere vasthoudendheid; blijven bij wat er is zonder te haasten naar een oplossing; bescheiden kunnen zijn in het eigen aandeel in het behandelresultaat en in het soort relatie dat met de cliënt aangegaan wordt; onzekerheid over het behandelresultaat kunnen verdragen; tevreden kunnen zijn met het op gang brengen van een veranderingsproces; vertrouwen hebben in de cliënt en in voortgang van de therapie zonder de aanwezigheid van de therapeut; zich realiseren dat therapie niet in staat is om mensen voor te bereiden op alle moeilijkheden die zij in hun leven zullen tegenkomen; geloof hebben in groeimogelijkheden van de cliënt en uitgaan van een model van gezondheid in plaats van een ziektemodel; flexibel zijn bij het inzetten van deskundigheid; respect hebben voor wat de cliënt aankan, zowel emotioneel als wat betreft tempo; een prettige nieuwsgierigheid en plezier in het werk.

– – – – –

Samenvattend blijken, eveneens op basis van literatuur en klinische ervaring, de volgende vaardigheden van belang: clarificeren en mild confronteren; het angstniveau adequaat inschatten; angst reguleren in plaats van angst reduceren of angst provoceren; aandacht besteden aan correctieve emotionele ervaringen; de focus richten op affect en relatie;

– – – – – – – – – – – – –

3

– – – – – – – – – –

VALKUILEN

111

naast de cliënt staan en de houding van deskundige selectief inzetten vanuit een niet-mystificerende houding; snel een werkrelatie aangaan; interventies kort en simpel houden; oog hebben voor non-verbale communicatie; goed omgaan met afscheid en verlies; goed omgaan met afstand en nabijheid; met een lichte toets en met een gevoel voor humor werken vanuit een niet-dramatiserende houding; evenwicht vinden tussen spanning en ontspanning; flexibiliteit, inventiviteit en creativiteit; zicht hebben op wat de cliënt aankan, zowel emotioneel als wat betreft tempo en aansluiten bij zijn belevingswereld.

3 Valkuilen

– – –

–

–

–

Elke sterk aangezette kwaliteit kan een valkuil worden. Dit geldt ook voor de hiervoor genoemde vaardigheden en houdingsaspecten. In de loop van dit boek kwam al een aantal valkuilen naar voren. Ze worden hier samengevat: Actief kan overgaan in directief sturend en daardoor de autonomie en de verantwoordelijkheid van de cliënt verminderen. Actief kan ook omslaan in controleren of tot idealiserende overdracht leiden. Door de actieve inzet waarmee in het begin de cohesie wordt bevorderd, ligt de verleiding op de loer om snel en diep aan de gang te gaan. Cliënten verwachten daarbij individuele en genetische duidingen. Therapeuten kunnen hierin meegezogen worden en het zicht op het groepsproces verliezen. Ze kunnen verstrikt raken door het appel dat de cliënt doet om ‘groot werk’ te leveren en de theoretische notie dat een therapeut in een KTGP een actievere rol inneemt dan in een langer lopende groep. Vanuit het gevoel cliënten tekort te doen met een korte termijn aanbod verlangens te gratificeren in plaats van hen te leren met beangstigende affecten om te gaan. De groep inactief te maken vanuit de behoefte in korte tijd net zoveel te willen geven als bij een langer lopende therapie. Dit uit zich vaak in veel duidingen, veel uitleggen en daarbij zo actief worden dat de kracht van de groep niet voldoende gebruikt wordt en de groep afhankelijk wordt. Het kan ook dat de therapeut in verband met de korte tijd gaat jagen. Het is juist van belang, en dat lijkt een tegenspraak, om rust te nemen en de fundamenten van de groep stevig neer te zetten. Staan de fundamenten er eenmaal, dan zijn er gezien de korte tijd weinig mogelijkheden tot verandering.

112

HOOFDSTUK V

– –

DE ROL VAN DE THERAPEUT BIJ KTGP

Het verlengen van het aantal bijeenkomsten, vanuit het idee dat de cliënten recht hebben op meer en de therapeuten nog veel meer te bieden hebben. De laatste fase kan bijzonder lastig zijn. Als het goed is, wordt er met elkaar onder ogen gezien dat niet alles wat men had willen bereiken bereikt is. Om dan als therapeut niet in te gaan op het appel om toch nog even nieuw, zwaar, materiaal aan de orde te stellen vraagt zelfbeheersing. De taak van de therapeut op dat moment is de cliënt te helpen in het hier en nu om te gaan met verlies en tekort zonder beschadiging van het zelfgevoel. Als dit boek een kookboek was, zou voorgaande eruitzien als een recept met een overdosis aan ingrediënten. Hoe dit te rijmen met het inleidende vignet en met de uitspraak ‘less is more’? Aan de groepstherapeuten de uitdaging om vanuit hun professionele deskundigheid deze punten als inspiratie te gebruiken. De uitdaging om dit hoofdstuk te lezen met een open houding, parafraserend op Kopland (2003): ‘als je het gevonden hebt, weet je pas wat je zocht’. Therapeuten kunnen zo vanuit hun persoonlijke stijl vormgeven aan hun KTGP met hun specifieke doelgroep. Net als de kracht van de schijnbare eenvoud van het schilderij in het vignet, zijn de interventies sober, maar gebaseerd op een schat aan onderliggende kennis. Eenvoud als gecomprimeerde complexiteit. Wat voor de cliënt van KTGP geldt, geldt ook voor de therapeuten; het belangrijkste is dat zij prettig nieuwsgierig zijn en de uitdaging een nieuwe weg in te slaan willen aangaan. Als dit aanwezig is en er is een referentiekader waarin zij vertrouwen hebben, lukt het meestal wel. De wetenschap dat het verschil met lange groepspsychotherapie niet zo vreselijk groot en op veel punten gradueel is, kan daarbij helpen. Ondersteunende methodieken kunnen van pas komen. Gezien de grote nadruk op het hier en nu en de noodzaak zich niet te laten opjagen door de korte en tijdgelimiteerde behandeltijd, kan het helpen als therapeuten vaardigheden in huis hebben om er de rust in te houden. Mindfulness, ook wel aandachtstraining genoemd, kan hierbij helpen, zowel voor hen als voor de groep (Kabat-Zinn, 1994; Segal e.a., 2002; Hellemans & Bogels, 2008). Ook methodieken uit de in hoofdstuk III genoemde oplossingsgerichte therapie kunnen helpen, met name om de behandelfocus scherp te krijgen en te toetsen aan het therapieproces van de individuele cliënt (De Shazer, 1985; Dolan, 2000; Berg & Dolan, 2002; De Jong & Berg, 2004).

Deel 3

Specifieke toepassingen van KTGP

Hoofdstuk VI

KTGP in de ambulante GGZ Motto Lieke: ‘Binnen de wij stoei ik met jou en mij’ Inleiding

1

2

In deel 2 zijn de kernprincipes van KTGP beschreven. Er werd daarbij aangegeven dat KTGP zowel ambulant als klinisch kan worden aangeboden. Binnen de GGZ is een breed scala van korte termijn groepen te zien; van steunend naar inzichtgevend, van klachtgericht naar psychodynamisch, van klinisch naar ambulant. Ambulant valt het volgende onderscheid aan te brengen: KTGP, met een psychodynamisch uitgangspunt, ondersteund door methodieken uit verschillende referentiekaders. Elke cliënt heeft een individueel focus dat toegesneden is op zijn specifieke kernconflict. Focale groepstherapie. De groepsleden zijn bij elkaar om aan een gezamenlijk focus te werken. Deze groepen zijn in te delen in: – psychodynamische focale groepen; – klacht-, thema- of doelgroepgerichte groepen, te vinden binnen diverse referentiekaders. Daarnaast zijn er nog groepen waaraan de cliënt voor een van tevoren afgesproken tijd deelneemt. De limitering in tijd geldt dan wel voor de individuele cliënt, maar niet voor de groep in zijn totaal. In dit hoofdstuk worden deze vier vormen van korte termijn therapie in de ambulante groepssetting besproken. Het hoofdstuk eindigt met een beschrijving van mogelijke toepassingen van de kernprincipes bij groepen buiten de GGZ. Hoofdstuk VII beschrijft de kansen en uitdagingen bij het opzetten van een ambulante korte termijn groep. In de hoofdstukken IX en X wordt de kortdurende klinische variant besproken.

1 KTGP ambulant Voor cliënten met klachten gestoeld op persoonlijkheidsproblematiek of -stoornissen, of bij comorbiditeit, beide gecombineerd met enige mate van zelfreflectie en psychologische en emotionele draagkracht, kan ambulante KTGP de aangewezen behandelvorm zijn. Bij de samenstelling van een groep wordt zowel homogeniteit in draagkracht als homogeniteit in leeftijd of levensfase

M. van Aken-van der Meer, KORT EN GOED GENOEG, DOI 10.1007/978-90-313-6635-4_7, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2008

116

HOOFDSTUK VI

KTGP IN DE AMBULANTE GGZ

nagestreefd. Dit om een snelle cohesie tot stand te brengen. In deze paragraaf wordt beschreven hoe de kernprincipes van KTGP, besproken in de hoofdstukken III, IV en V, gecombineerd kunnen worden met de individuele tijdefficiënte methode van McCullough. De groep, een halfopen groep, met mensen met een neurotische structuur en een weerbarstige afweer en mensen met upperlevel borderline problematiek, is al enige tijd bij elkaar. Fasetechnisch gezien is de groep aan het einde van de differentiatiefase, zich opmakend voor de wederkerigheidsfase. Het eerste halfuur wisselen de groepsleden ervaringen buiten de groep uit die te maken hebben met afwijzing en teleurstelling. Dan spreekt Mieke, die tot dan afwezig meepraatte, Frank aan: ‘Vorige keer bij het naar buiten lopen zei je dat je het er niet bij liet zitten, waar blijf je nou?’ Frank schuift wat ongemakkelijk heen en weer en zegt dan tegen Wim, terwijl hij hem niet aankijkt: ‘Jij wilt hier altijd de baas spelen en je plaatst je boven ons, ik ben razend over je rottige reactie vorige week toen ik vertelde dat ik mijn baas niet aan durf te spreken. Je hebt me vernederd! Trouwens je slaat wel vaker zo’n toon aan. Je doet alsof je de jeugdherbergvader bent en het alleen om jou gaat. De anderen zijn er ook nog!’ Al pratend wordt hij steeds bozer. Wim reageert gekrenkt op Franks aanval: hij bedoelt het toch zo goed en wou Frank alleen maar helpen. De groep is stil op Anja na die na een tijdje zegt ook Wims kwetsbare kant te zien. Zo kwam hij er openlijk voor uit hoe teleurgesteld hij was toen zijn zus zijn verjaardag was vergeten. Peter, de mannelijke therapeut, zegt dat dit een thema is dat hen beiden betreft en dat het belangrijk is hierover met elkaar in gesprek te gaan. Hij vraagt aan Wim hoe de reactie van Frank op de vorige keer voor hem voelt. Wim herhaalt hoe goed hij het bedoelt. Peter zegt zijn goede bedoelingen te zien, maar vraagt door naar zijn gevoel. Uiteindelijk zegt Wim, terwijl hij naar de grond kijkt, dat hij zich klein voelt en een beetje bang. Peter wijst hem erop dat hij naar de grond kijkt als hij dit zegt en vraagt of het klopt dat hij zich hiervoor schaamt. Wim knikt en zegt dat hij zich beter voelt als hij advies kan geven. ‘Dan voel ik me niet zo’n watje als nu’, zegt hij. ‘Dat had ik nooit gedacht, ik ben hier toch het watje’, zegt Frank. De groep lacht opgelucht. Peter vraagt naar Franks gevoel daarbij, hij zegt vooral opluchting te voelen, omdat hij zich tegen Wim heeft uitgesproken en dat Wim, noch de groep, noch de therapeuten ‘gehakt van hem gemaakt hebben’. Marjan, de vrouwelijke therapeut, vraagt hoe de groepsleden zich voelden tijdens het conflict tussen Frank en Wim. Men zegt in het begin geschrokken te

1

KTGP AMBULANT

117

zijn van vooral de felheid van Frank, maar nu opgelucht te zijn dat ze eruit gekomen lijken te zijn. Mieke voegt daaraan toe dat ze wel snapt dat Frank problemen op zijn werk heeft, als hij daar ook zo fel reageert. Wim zit er stil bij terwijl hij uit het raam kijkt en zegt op uitnodiging van Marjan zich rot te voelen, nu hij verteld heeft hoe hij zich vaak echt in de groep voelt. Marjan vraagt wat hij zou vinden als een ander groepslid zich zo zou laten zien. ‘Ik zou het moedig vinden’, zegt Wim. ‘En wat denk je dat de groepsleden nu van jou vinden... je zou eens kunnen rondkijken.’ Wim doet dit aarzelend en ziet louter vriendelijke gezichten. ‘Oké’, zegt hij. ‘Nou en hoe’, zegt de groep met Frank voorop. Bij de nabespreking vraagt Peter zich af of het niet te veel een mannenonderonsje was en of wel genoeg groepsleden actief participeerden. Marjan grinnikt en zegt: ‘Het was wel Mieke die de bal aan het rollen bracht.’ Ze zien wel dat het op dat moment vooral tussen Wim, Frank en Peter ging, maar vonden de groep erg betrokken. Misschien kunnen ze de volgende keer de focus wat meer richten op de manier waarop de vrouwen hun dominantie en agressie uiten. Ze spreken ook af daarbij Mieke en Anja’s reactie in hun achterhoofd te houden.

1.1 De specifieke rol van de therapeut Ten aanzien van de specifieke rol van de therapeut bij KTGP deden de therapeuten de volgende op McCullough geïnspireerde interventies. Peter geeft eerst zowel Frank als Wim erkenning. Hij vraagt dan naar Wims gevoel en valideert eerst de afweer (hij ziet de vermijding en valideert deze door zijn goede bedoeling te noemen). Hij blijft echter bij zijn vraag en blokkeert zo de afweer. Door te wijzen op het naar de grond kijken benoemt hij weer de afweer, deze keer door de non-verbale signalen te benoemen. Zo komt hij bij de schaamte en bij de angstpunt van de conflictdriehoek. Door zijn opmerking dat hij het gevoel heeft er niet bij te horen spreekt Wim zijn verlangen naar verbondenheid uit en is hij conceptueel bij de onderste punt van de conflictdriehoek aangeland. Peter kiest ervoor zich op Wim en niet op Frank te richten, omdat hij Franks boosheid op zichzelf adaptief vindt, al kan de manier waarop hij die uit nog wel verbeterd worden. Hij hoopt zo impliciet toestemming te geven voor het uiten van boze gevoelens. Hij toetst zijn hypothese door Frank naar zijn gevoel te vragen. Frank ervaart dat zijn angst in dit geval niet adaptief is. Door dit te benoemen geeft hij naam aan zijn corrigerende ervaring. Hierop dieper ingaan zou Franks corrigerende ervaring teniet kunnen doen en genoeg is genoeg. Marjan spreekt de groep aan vanuit het idee dat ze, hoewel ze op Anja na niet

118

HOOFDSTUK VI

KTGP IN DE AMBULANTE GGZ

actief betrokken zijn bij het treffen tussen Frank en Wim, door hun non-verbale reacties blijk gaven onderdeel te zijn van de ervaring. Ze zullen er dus ook gevoelens bij hebben gehad. Ook voor hen blijkt het een corrigerende ervaring geweest te zijn. Maar met één keer ben je er nog niet, dit proces zal vele malen herhaald moeten worden. Een voordeel daarbij is echter dat ook dergelijke ervaringen, zoals in dit voorbeeld te zien is, bij andere groepsleden kunnen bijdragen aan meer compassie en een ander idee over zichzelf en de ander. Marjan vraagt aan Wim hoe hij zich voelt na zijn zelfonthulling en stimuleert hem dit te toetsen in het hier en nu van de groep. Zo helpt ze hem om op realistische wijze en met meer zelfcompassie naar zichzelf te kijken. Doordat hij dit toetst bij de groepsleden krijgen die de kans compassie voor elkaar te voelen en te uiten. Er waren ook andere interventies mogelijk geweest en er is zeker een aantal mogelijkheden blijven liggen. Zo zal bijvoorbeeld Frank nog moeten leren zijn boosheid op meer adaptieve wijze te uiten. De therapeuten van deze groep hebben, McCullough volgend, van begin af aan bij de groepsleden de norm van compassie voor zichzelf en de andere groepsleden overgedragen. Ook hebben zij zich van het begin af aan in het kader van positieve normering ervoor ingezet dat er geen, bewust of onbewust, bestraffend of beperkend groepsklimaat zou ontstaan. In het vignet en de bespreking ervan valt te zien hoe de therapeuten met McCulloughs theorie in hun achterhoofd hun interventies doen. Samenvattend kiezen ze ervoor in het hier en nu van de groep met de relaties van de groepsleden onderling te werken, waarbij ze het belang van compassie voor zichzelf en de andere groepsleden benadrukken. Ze richten zich daarbij op de afweer en stimuleren het ervaren en uiten van affecten met het doel de affectfobie te doen afnemen. In dit vignet werd de rol van de therapeut uitgewerkt aan de hand van de methodiek van McCullough. Hoe de actieve rol van de therapeut verder vorm kan krijgen is in het vorige hoofdstuk beschreven.

W. zelfdevaluatie, agressie

R. angst voor afwijzing, schaamte

A. verlangen naar intimiteit

Figuur 5 Driehoek op groepsniveau.

1

KTGP AMBULANT

119

In de driehoek op groepsniveau (figuur 5) gaat het om het kernconflict van de groep of, om in de termen van Whitacker en Liebermann (1964) te spreken, om het focale groepsconflict.

1.2 De limitering in tijd

–

– –

–

–

Kijkend vanuit de limitering in tijd en de fasetheorie bevindt de groep zich op de overgang van de differentiatiefase naar de wederkerigheidsfase (Livesley & MacKenzie, 1983; MacKenzie, 1990). De wens van de groep naar intimiteit roept reactieve angsten op, namelijk voor afwijzing. Het eerste halfuur van de groep ging over afwijzing buiten de groep. Daarna via Frank over deze gevoelens in de groep. De schaamte voor de eigen kwetsbaarheid als het verlangen getoond zou worden kwam via Peter aan de orde. In eerste instantie wordt als beperkende oplossing voor zelfdevaluatie en agressie gekozen. De verruimende oplossing ontstaat als er met compassie gesproken kan worden, zowel over de angst voor afwijzing als over schaamte. Het verlangen naar intimiteit in de vorm van verbondenheid wordt expliciet door Peter benoemd. Hoewel Frank en Wim de protagonisten in het focale conflict zijn, resoneert de groep mee en draagt als het ware hun interactie. Dit blijkt ook uit hun reactie op de vraag van Marjan en uit het feit dat Mieke haar gedachten over Frank op zijn werk uitspreekt. Het blijkt echter vooral uit het feit dat het thema een gedeeld thema in de groep wordt, waarbij de intimiteit in de groep is toegenomen en de groepsleden hun angsten in het contact met anderen delen. Specifiek voor ambulante groepen heeft McKenzie (2000) volgens de groepsfasetheorie aandachtspunten voor de therapeuten op de volgende wijze geordend: Zorg dat er in de beginfase snel groepscohesie komt met name met betrekking tot het terrein van homogeniteit en de persoonlijke behandelfocus, stimuleer een interactieve groepsnorm en versterk de steunende therapeutische factoren. Zorg dat er in de differentiatiefase een discussie ontstaat over de uitdaging van de groep, dit om de werksfeer van de groep te verdiepen. Kijk halverwege hoe het met het individuele focus staat en benadruk de tijdslimiet, afhankelijk van het tempo van de groep kan dit moment voor of tijdens de wederkerigheidsfase vallen. Verdiep tijdens de wederkerigheidsfase het individuele werk met betrekking tot het uiten van gevoelens, het inbrengen van probleemgebieden en het werken aan specifieke doelstellingen. Verwacht en volg, bijvoorbeeld via vragen, ook de toepassing buiten de groep van wat in de groep geleerd is tijdens de wederkerigheidsfase.

120

HOOFDSTUK VI

–

–

KTGP IN DE AMBULANTE GGZ

Kondig de beëindigingsfase vijf sessies voor het einde impliciet aan door de aandacht te richten op thema’s die met beëindiging te maken hebben. Dit geldt voor een groep van 24 sessies. Structureer de laatste bijeenkomst rondom een formeel afscheid en maak een individuele afspraak voor een follow-up gesprek.

1.3 De behandelfocus De therapeuten hielden bij hun interventies de behandelfocussen van de cliënten in hun achterhoofd. Ze kozen ervoor deze niet expliciet te noemen, omdat ze impliciet aan de orde kwamen en dachten dat ze in deze fase van de behandeling bij de meesten al geïnternaliseerd waren. Ze gingen ervan uit dat Mieke aan haar focus ‘zich laat horen, zelfs als ze het eng vindt’ werkte. Haar mentale afwezigheid schatten ze in als een interne strijd waarin ze haar angst overwon om Frans aan te spreken op zijn voornemen op Wims opmerking terug te komen. Ze zien dat Frans bezig is met zijn focus die om het uiten van gezonde agressie gaat. Wims focus ‘het kunnen verdragen van intimiteit’ ligt nog het dichtst bij de groepsfocus. Hij verhult het echter met adviserend gedrag. Ze vinden dat hij hard werkt om door gevoelens van schaamte heen tot intimiteit met de groep te komen. W. zondebokvorming (agressie naar een groepslid)

R. angst voor afwijzing door de therapeut

A. boosheid naar de therapeut

Figuur 6 Nog een voorbeeld van een driehoek op groepsniveau.

Een bij veel groepstherapeuten bekend voorbeeld wordt in figuur 6 weergegeven. In de differentiatiefase leent een groepslid zich door zijn voorkeursafweerpatroon voor de rol van de zondebok, bijvoorbeeld door sterk te rationaliseren. De groepsleden of een krachtige subgroep vallen hem aan, noemen hem een koude kikker. Hoewel de groepstherapeuten zich hier op gedragsniveau wat bij kunnen voorstellen, gaan zij niet mee in het problematiseren van zijn gedrag. Zij zien welke functie zijn gedrag voor hem kan hebben, namelijk angst voor intimiteit, maar kiezen in deze fase voor een groepsinterventie. Zij richten

2

ANDERE TOEPASSINGSGEBIEDEN

121

zich op het gedrag van de aanvallers, omdat zij dit zien als afweer (W) van ontevreden gevoelens naar hen, in de termen van de driehoek als (A), een activerend affect. De therapeuten zullen dus proberen deze onvrede in beeld te krijgen. Ze doen dit zorgvuldig vanuit de wetenschap dat dit veel angst kan oproepen. Ze zullen ook de angst (R), die ze als een remmend affect zien, aan de orde proberen te stellen.

2 Andere toepassingsgebieden Hoewel psychodynamische groepspsychotherapie voor cliënten met een individuele behandelfocus het uitgangspunt van dit boek is, kunnen de kernbegrippen van tijdgelimiteerde groepspsychotherapie met succes worden toegepast bij andere vormen van groepsbehandeling. In de volgende paragrafen wordt beschreven hoe dit vorm kan krijgen bij psychodynamische focale groepstherapie, bij klacht- of doelgroepgerichte groepstherapie en bij open groepen waaraan cliënten voor een gelimiteerde tijd deelnemen. Daarnaast worden suggesties gedaan hoe de houding, kennis en vaardigheden van nut kunnen zijn bij het werken met opleidingsgroepen en groepen in de coachingspraktijk.

2.1 Focale groepspsychotherapie Bij focale groepspsychotherapie hebben de groepsleden een gemeenschappelijke behandelfocus. De focus geeft de identiteit van de groep aan en markeert de ruimte waarbinnen gewerkt gaat worden. Het behandeldoel van de individuele cliënt valt binnen deze groepsfocus. De gezamenlijke focus zorgt voor homogeniteit en daardoor voor een snelle groepscohesie. De focus biedt ook structuur en daardoor duidelijkheid en veiligheid. Binnen de groepsfocus kan met de deelnemers ook nog een individuele focus afgesproken worden. 2.1.1 Korte termijn psychodynamische focale groepstherapie Korte termijn focale groepstherapie is een vorm van psychodynamische groepstherapie waarbij de kernbegrippen van KTGP worden toegepast bij groepen waarvan de leden een gemeenschappelijke groepsfocus hebben. De psychodynamiek van de groep, de psychodynamiek van de individuele cliënt, de interacties tussen cliënten onderling en tussen de cliënt en de therapeut zijn, zoals in hoofdstuk II beschreven, het aangrijpingspunt van de behandeling. De klacht waarmee de cliënt zich aanmeldt wordt gezien als de manifestatie van een intern conflict, maar anders dan bij KTGP wordt hij gerelateerd aan de groepsfocus.

122

HOOFDSTUK VI

– – – – –

KTGP IN DE AMBULANTE GGZ

Door de structuur, duidelijkheid en veiligheid die de gezamenlijke groepsfocus biedt, ontstaat er sneller cohesie dan bij KTGP en kunnen de groepsleden een grotere heterogeniteit aan draagkracht hebben. Door de heterogeniteit van de individuele behandelfocussen bij KTGP moet er meer werk verzet worden om tot een cohesieve groep te komen, waarbij eveneens een grotere homogeniteit op basis van draagkracht bij de deelnemers nodig is. Het interne conflict wordt bij beide modellen via de conflict- en persoonsdriehoeken vastgesteld. Ondanks de grotere heterogeniteit aan draagkracht van de groepsleden moeten ze wel aan een aantal voorwaarden voldoen om profijt te kunnen hebben van deze behandelvorm. Het gaat om: de mogelijkheid samen met de therapeut een focus te formuleren; voldoende egosterkte; motivatie om een intensieve behandeling te volgen; enige psychologische interesse; een of meer probleemvrije gebieden, zoals een baan, een voltooide opleiding, een relatie of een stabiele woonsituatie. Of anders geformuleerd: ‘De mate waarin de klachten het functioneren bepalen gecombineerd met de mate van flexibiliteit van de afweer zijn van belang voor het al dan niet slagen van een kortdurende tijdefficiënte therapie.’ (McCullough, 2003) De behandeling vindt plaats via de eerdergenoemde groepspsychotherapeutische principes. Bij deze groepen is de therapeut extra actief in het verbinden van de individuele cliënt met de groepsfocus en verder is haar rol actief, zoals in hoofdstuk V beschreven is. Hoewel de mate waarin structuur aangeboden wordt kan verschillen, is er nooit sprake van gestructureerde groepstherapie. Aangezien het meestal om gesloten tijdgelimiteerde groepen gaat, is de fasetheorie op dezelfde wijze bruikbaar als bij KTGP. Voorbeelden van focale psychotherapiegroepen zijn: de Focused Group Therapy van het Karolinska instituut in Zweden (Sandahl & Lindgren, 2006) en de Canadese Rouwverwerkingsgroepen van Piper (1992). Beide groepen vonden plaats in het kader van een onderzoeksproject en zijn daarom goed gedocumenteerd en onderzocht. Uit dit onderzoek blijkt voor beide een positief behandelresultaat. In Nederland zijn de auteur geen psychodynamische focale groepen bekend waarnaar systematisch onderzoek is gedaan, zoals bij de hiervoor genoemde groepen. Evengoed zijn er focale korte termijn groepen waarover gepubliceerd is. De Kortdurende Focale Groepstherapie voor studenten bij de GGZ FrieslandNoord is hiervan een voorbeeld (Beem, 2006). Deze drie groepen worden in de volgende paragrafen besproken.

2

ANDERE TOEPASSINGSGEBIEDEN

123

2.1.2 De ‘Focused Group Therapy’ (FGT), een Zweeds model De Focused Group Therapy is een groep voor mensen met burn-outklachten die langer, dat wil zeggen langer dan negentig dagen, uit het arbeidsproces zijn. Hun klachten worden gedefinieerd als werk geïnduceerde depressie en uitputting. Hoewel de klachten gedeeltelijk in remissie zijn, zijn de groepsleden nog niet in staat hun dagelijkse activiteiten te hervatten. In het onderzoeksproject begeleidden zeven therapeuten gedurende drie jaar zestien FTG-groepen, met bij elkaar ongeveer 120 mensen met burn-outklachten. Deze cliënten bleken tevreden over het behandelaanbod, de therapeuten vonden het een aantrekkelijke en betekenisvolle methode. Momenteel bieden tien andere therapeuten een dergelijke groep aan voor nieuwe doelgroepen. Ook deze groepen maken deel uit van een onderzoeksproject. Resultaten daarvan zijn bij het afronden van dit boek nog niet beschikbaar. Hoewel de benadering voornamelijk psychodynamisch is, ging men ervan uit dat de praktijk van de (groeps)therapie meer baat heeft bij het gebruik van de therapeutische factoren dan van therapeutische scholen of de daarbij behorende specifieke technieken. Men ging daarom op zoek naar gemeenschappelijke factoren in verschillende vormen van groepspsychotherapie en methoden die daarop aansluiten. Het resultaat is de integratie van concepten en technieken uit de sociale leertheorie, de zelfpsychologie, de cognitieve therapie, de attachement theorie, de groepsanalyse, interpersoonlijke therapie en systeemgerichte benaderingen. In het kader van het onderzoeksproject is een handleiding geschreven waarin de behandeling, de ideeën erachter en de aanbevolen interventies worden beschreven. De therapeuten worden geacht deze te hanteren. Er zijn achttien bijeenkomsten van negentig minuten, geleid door één therapeut. Gedurende de eerste helft van het behandeltraject komt de groep twee keer per week bij elkaar en daarna eenmaal per week. Door twee sessies per week in het eerste deel van de behandeling aan te bieden wordt het proces versneld en wordt de band met de groep snel versterkt. De ervaring leerde dat in het begin van de behandeling een week te lang was om de groepservaring levend te houden. De relatie met de andere groepsleden heeft dan nog niet de affectieve basis die hiervoor nodig is. In de laatste fase echter bleken de groepsleden meer tijd nodig te hebben om hun ervaringen in de groep buiten de therapie te verwerken en door te werken. Daarvoor waren twee sessies per week weer te veel. De gemeenschappelijke groepsfocus is gericht op het terugkrijgen van zelfwaardering, ondanks de problemen die men gehad heeft en ondanks het feit dat men daar zelf actief aan heeft bijgedragen. Naast deze groepsfocus hebben de deelnemers een individuele focus die in gedragstermen geformuleerd en in het hier en nu van de groep uitgewerkt wordt. Er wordt veel zorg besteed aan de individuele voorbereiding op de groep. In twee of drie bijeenkomsten wor-

124

HOOFDSTUK VI

–

–

–

KTGP IN DE AMBULANTE GGZ

den de indicatiestelling, het gezamenlijk formuleren van de focus en het geven van informatie over het werken in de groep in combinatie met het bespreken van angsten en negatieve verwachtingen behandeld. Aan elk van deze drie onderdelen wordt evenveel aandacht besteed. De behandeling van achttien bijeenkomsten is opgedeeld in drie fasen. Er wordt een combinatie van gestructureerde en ongestructureerde groepssessies aangeboden, waarbij de ongestructureerde bijeenkomsten de overhand hebben: De oriëntatiefase (sessie 1- 4) is relatief gestructureerd, de groepsleden leren hoe therapie werkt, ze leren elkaar kennen en de cohesieve factoren worden actief versterkt. De interactiefase (sessie 5-16) heeft weinig structuur, er wordt aandacht besteed aan de groepsidentiteit, aan vertrouwen, verschillen tussen de deelnemers worden onderkend en emotioneel betekenisvolle communicatie, reflectie en intimiteit worden gestimuleerd. De separatiefase (sessie 17-18) heeft weer meer structuur, het therapeutische werk in relatie tot de focus wordt samengevat, gevoelens van verlies en verwachtingen en plannen voor de toekomst worden besproken. De individuele behandelfocussen worden rond de vierde en vijfde bijeenkomst geïntroduceerd. De therapeut deelt ze op papier aan de individuele cliënten uit, deze lezen hun focus voor en er volgt een discussie. Meestal ontstaat er al discussiërend emotionele verdieping, omdat de focussen herkend worden aan de hand van de ervaringen die de groepsleden inmiddels met elkaar hebben. De therapeut oefent een actief leiderschap uit. Zij is niet bang een autoriteit en een duidelijke en heldere leider te zijn, waarbij ze het groepslid in het hier en nu van de groep helpt op nieuwe manieren met zichzelf en anderen om te gaan. Hoewel daarbij diepgewortelde psychologische problemen aan de orde komen, worden er door de therapeut geen interpretaties gedaan. In de handleiding wordt de therapeut geïnstrueerd overdracht of groepsinterpretaties te vermijden, omdat deze niet te vertalen zijn naar voor de groep observeerbare data en daarom tot vage en onduidelijke discussies kunnen leiden. Zowel door de visie op groepstherapie als door de manier waarop de drie kernprincipes worden toegepast, is deze groep een interessant voorbeeld van focale ambulante KTGP. Daarnaast leveren keuze van de tijd waarop de focus geïntroduceerd wordt en de frequentie van de zittingen een belangwekkende uitwerking van de fasetheorie die als inspiratie voor wisselende andere korte termijn groepen kan dienen.

2

1

2

3

ANDERE TOEPASSINGSGEBIEDEN

125

2.1.3 Groepen voor pathologische rouw in Canada De Rouwverwerkingsgroepen van Piper vonden plaats binnen het researchproject van het Centrum voor Psychotherapie van de afdeling Psychiatrie van de Universiteit van Alberta. Mensen met gestagneerde rouw konden deelnemen aan een inzichtgevende of een steunende Rouwgroep. Beide groepen zijn ongestructureerd en er wordt vanuit het psychodynamische gezichtspunt gewerkt. De groepen komen gedurende twaalf weken wekelijks gedurende negentig minuten bij elkaar en worden begeleid door één therapeut. De groepsleden delen de groepsfocus en hebben geen individuele behandelfocus. McCallum, Piper en Joyce schreven in het kader van dit project voor beide varianten een handleiding (door de auteur ontvangen in 2000). De instructies voor de therapeuten zijn verdeeld over de volgende vijf secties: Algemene afspraken; deze zijn voor beide groepen hetzelfde en bevatten afspraken over tijd, groepsregels, financiering, beeld- en geluidsopnamen voor het researchproject en het algemene doel van de behandeling. Theoretische uitgangspunten met betrekking tot pathologische rouw. Als uitgangspunt voor de inzichtgevende groep geldt dat de belemmeringen in het rouwproces kunnen worden opgeheven door het interne conflict dat onder de gestagneerde rouw ligt te begrijpen en op te lossen. Hierna kan het rouwproces beginnen en voltooid worden. Voor de steunende groep geldt dat verbeteringen in de symptomatologie en in het functioneren in het dagelijks leven door steun op gang gebracht kunnen worden. Ook voor hen kan daarna het rouwproces beginnen en voltooid worden. Beide handleidingen beschrijven daarna de algemene technieken behorende bij de specifieke doelgroep. Bij de doelen en de consequenties voor de therapeutische technieken is voor beide groepen een intern conflict met betrekking tot pathologische rouw het uitgangspunt. Bij de steunende groep wordt de aandacht gericht op de nietwerkzame manier waarop men met het conflict omgaat en zoekt men naar betere copingstrategieën. De focus ligt hierbij op het gedrag en niet op de betekenis ervan. Door te ervaren dat zijn gevoelens en dilemma’s begrepen en geaccepteerd worden, wordt de egosterkte van de cliënt verbeterd. De onderliggende componenten van de interne conflicten, zoals verlangens, angsten en afweer, die voorbewust of onbewust aanwezig zijn, worden niet geïnterpreteerd of geëxploreerd. Bij de inzichtgevende groep gebeurt dit wel. Gezien de homogeniteit van de doelgroep, gaat men er bij beide groepen van uit dat het over dezelfde soort conflicten gaat. Daarom is er ook niet voor een individuele focus gekozen. Een voorbeeld van een intern conflict is het hebben van ambivalente gevoelens ten opzichte van het verloren object, zoals woede en verdriet of schuldgevoelens en ook opluchting. Gezien de korte duur van de groep beperkt men zich tot de gezamenlijke conflicten. Er is daarom ook gekozen voor de daarop betrekking hebbende verdieping in plaats van voor een opper-

126

HOOFDSTUK VI

4

5

KTGP IN DE AMBULANTE GGZ

vlakkige re-exploratie van meerdere conflicterende gebieden. De therapeut beperkt zich bij de inzichtgevende groep tot duidingen en interpretaties die verband houden met conflicten rondom gestagneerde rouw, andere interventies worden zoveel mogelijk vermeden. De technische interventies zijn aangepast aan de verschillende doelgroepen. Voor de steunende groep krijgt de therapeut de volgende instructies: gratificeer, interpreteer niet, maar verduidelijk, geef suggesties en advies, help bij probleemoplossende strategieën, externaliseer de verantwoordelijkheid, prijs de cliënt en geef persoonlijke informatie en opinies. Bij de inzichtgevende groep wordt de therapeut geacht druk op de cliënten uit te oefenen om te praten en ongemakkelijke gevoelens te onderzoeken. Interne conflicten, die te maken hebben met de gestagneerde rouw moeten geïnterpreteerd worden en de overdrachtsgevoelens voor de therapeut die hiermee verband houden onderzocht. Er worden verbindingen gelegd tussen de relaties met het verloren object en de relaties met de groepsleden en de therapeut en er wordt aandacht besteed aan de hier-en-nu situatie van de groep en de subjectieve beleving van de andere groepsleden. Voor beide groepen wordt de groepsfocus verbonden met de volgende elementen: het begin, het bewaken van de grondregels, afwezigheid en drop-outs, emoties, acting-out, stilten, reacties op de therapeut, specifieke rollen (in beide groepen komen dezelfde rollen voor, die ook dezelfde functie hebben), groepsinterventies, limitering in tijd en beëindiging van de groep. De manier waarop dit gebeurt wordt aangepast aan de doelgroep. In beide therapievormen wordt de gemeenschappelijke focus als cohesieve kracht gebruikt en wordt uitgegaan van een intern conflict dat verbonden is met onverwerkte rouw. Het focale werken en de actieve therapeut komen tot uiting in de actieve verbinding van gebeurtenissen in de groep met de groepsfocus. In tegenstelling tot KTGP en het Zweedse model wordt bij de inzichtgevende variant expliciet gebruik gemaakt van interpretaties, duidingen en de overdrachtsrelatie naar de therapeut. Een ander verschil is dat er weinig zichtbaar gebruik wordt gemaakt van het effect van de limitering in tijd en de fasetheorie. Ook hebben de groepsleden geen individuele focus. Beide groepen tonen verder grote overeenkomst met de gebruikelijke steunende en lange inzichtgevende psychodynamische groepen. 2.1.4 Kortdurende Focale Groepstherapie voor studenten, een voorbeeld uit Nederland De gemeenschappelijke noemer van de deelnemers aan de Kortdurende Focale Groepstherapie voor studenten bij de GGZ Friesland-Noord is hun individuatie/separatieproblematiek. Men komt vijftien keer bij elkaar onder leiding van

2

ANDERE TOEPASSINGSGEBIEDEN

127

twee therapeuten. De groep staat open voor beide seksen, maar de vier keer dat de groep deel uitmaakte van het behandelaanbod namen alleen vrouwelijke studenten deel. Nog geen derde deel van het studentenbestand is man en de aangemelde mannelijke cliënten blijken wat betreft aanmeldingsklacht en persoonlijkheidsproblematiek niet in de groep te passen. De focus van de groepsleden is zichzelf beter leren begrijpen en een groter gevoel van verantwoordelijkheid en controle over hun leven te krijgen. Of met andere woorden, los van de ouders een eigen identiteit te verwerven. Hoewel er geen systematisch onderzoek naar de behandelresultaten is gedaan, kan na vier keer geconcludeerd worden dat het voor de studenten een aantrekkelijk behandelaanbod is (Beem, 2006). Men bleek gemakkelijker te motiveren voor een korter behandelaanbod en de behandeldoelen werden gehaald. Zo was de identiteitsontwikkeling van de deelnemers weer op gang gekomen en nam hun autonomie toe. Voordat de groep start, is er met iedere kandidaat een indicatiegesprek. Hierin wordt, volgens de criteria van KTGP, gekeken of verwacht kan worden dat stagnatie door deelname vlotgetrokken kan worden of dat er een versnelling kan komen in het behandeltraject waar de cliënt mee bezig is. Is dat zo, dan wordt samen met de cliënt een samenvatting van de problematiek gemaakt en de focus van de behandeling vastgesteld. Er is dus een groepsfocus en een individuele focus. In de eerste sessie vertellen de groepsleden hun samenvatting en focus aan elkaar en worden de focussen op een flap-over geschreven en in de groepsruimte opgehangen. De focussen blijken veel overeenkomsten te hebben, begrijpelijk voor zo’n homogene doelgroep. Na een feest der herkenning in de eerste sessie komt er de volgende bijeenkomsten langzamerhand kritiek op de ouders. Kritiek op elkaar in het hier en nu van de groep is moeilijk, maar met actieve hulp van de therapeuten begint men ongeveer vanaf de zevende sessie elkaar te confronteren, al blijft kritiek geven en ontvangen een moeilijk punt. De daaropvolgende zeven sessies laat men meer de eigen kwetsbaarheid zien en is er ruimte voor twijfels. In de laatste sessies besteden de therapeuten actief aandacht aan het naderende afscheid, mede vanuit het idee dat veel van hen nooit, of juist heel abrupt afscheid genomen hebben. Cliënten met een ontwikkelingsstagnatie ten gevolge van een pestverleden of een ongezonde relatie met hun ouders kunnen over het algemeen na de groep alleen verder. Bij een traumatischer voorgeschiedenis en ernstiger persoonlijkheidsproblematiek kan deelname aan de groep motiveren voor intensievere behandeling of een vastgelopen individuele behandeling helpen vlot te trekken. De moeite met het uiten van kritiek komt overeen met de ervaringen van Meerum Terwogt (1997), die in zijn korte termijn studentengroepen geen autoriteitscrisis kon waarnemen. De therapeuten vermoeden echter ook dat het te maken heeft met het feit dat er alleen vrouwen aan de groep deelnemen. Van

128

HOOFDSTUK VI

KTGP IN DE AMBULANTE GGZ

vrouwengroepen is immers bekend dat er minder openlijke conflicten zijn en dat het moeilijker is zich als individu te onderscheiden dan in gemengde groepen. De door de therapeuten gesignaleerde snellere openheid naar elkaar toe dan in de individuele therapie, kan naast de versnellende werking van de limitering van tijd ook nog eens versterkt worden door de seksehomogene samenstelling. Net als bij alle focale groepen is het van belang de specifieke kenmerken van de doelgroep, in dit geval de studentenpopulatie, te betrekken bij de behandeling. Tentamens, ingelaste verplichte modules en stages in het buitenland blijken deelname aan de groep te compliceren of soms zelfs onmogelijk te maken.

– – –

–

2.1.5 Klacht-, stoornis-, of doelgroepgerichte groepen Er zijn ook focale groepen die niet expliciet vanuit een psychodynamisch principe werken. Ze zijn te vinden onder de naam korte termijn klacht-, stoornis- of doelgroepgerichte groepen. Anders dan bij psychodynamische groepen, waarbij het intern conflict het uitgangspunt van de behandeling is, wordt uitgegaan van de klacht, stoornis of het probleem van de specifieke doelgroep. Deze groepen zijn binnen verschillende referentiekaders te vinden. Ze hebben gemeenschappelijk dat ze veel structuur bieden, bijvoorbeeld door uit te gaan van draaiboeken of protocollen. Er worden verschillende methodes gebruikt, meestal met de cognitieve gedragstherapie als kernmethodiek. Het gemeenschappelijke doel is de cliënt te helpen zich aan te passen aan diens dagelijkse situatie en hem probleemoplossende vaardigheden te leren. De groepen komen daarin overeen met de in paragraaf 2.1.3 genoemde Canadese steunende rouwgroepen, het verschil ligt in het uitgangspunt – psychodynamisch en een intern conflict – en in de mate van aangeboden structuur. Ze zijn bij uitstek geïndiceerd bij concrete en eenduidige klachten en voor cliënten met minder psychologische en/of emotionele draagkracht. Voorbeelden zijn: paniekstoornisgroepen, dwangstoornisgroepen, depressiegroepen; groepen voor mensen met schizofrene klachten, complexe PTSS-groepen, groepstherapie voor vluchtelingen, groepen in de forensische psychiatrie; trainingsgroepen, zoals: VERS-groepen (training in emotieregulatievaardigheden op basis van dialectische gedragstherapie), sociale-vaardigheidstrainingsgroepen; modules die naast een lopende behandeling worden aangeboden en bijvoorbeeld gericht zijn op assertiviteit of op een negatief zelfbeeld. Ook bij deze groepen kunnen de kernbegrippen van KTGP een nuttige aanvulling bieden. Aangezien het bij deze groepen vaak om gesloten groepen gaat, is de in hoofdstuk IV genoemde groepsfase theorie goed bruikbaar. Door de duidelijke structuur is er echter minder groepsdynamiek en zullen de fasen en de

2

ANDERE TOEPASSINGSGEBIEDEN

129

daarbij horende thema’s minder zichtbaar zijn dan bij ongestructureerde groepen. De nadruk zal meer dan bij KTGP komen te liggen op de beginfase en op de activiteiten die de therapeut kan verrichten om een cohesieve groep te krijgen. Hoewel een gemeenschappelijk doel op zichzelf snel cohesie biedt, is het niet voldoende het daarbij te laten. Om een stevige cohesie te krijgen is het nodig actief positieve waarden en normen te bevorderen en in het hier en nu het uiten van gevoelens, zelfonthulling en feedback op een adequate wijze en bij de doelgroep passend, te stimuleren. Daarnaast moeten de groepsleden meestal leren naar elkaar te luisteren en empathie, compassie, zorg en steun te geven. Alles wat een positieve relatie tussen de groepsleden onderling kan verbeteren is van belang. Bij een groep met een hoge cohesie zetten de groepsleden zich immers meer voor elkaar in en kunnen ze meer van elkaar leren. In de differentiatiefase zal de wetenschap dat conflicten inherent zijn aan dit stadium van de behandeling therapeuten helpen ze te zien als een normale ontwikkeling en hen helpen hiermee ontspannen om te gaan. Ze zullen ze echter niet doorwerken, maar de groepsleden helpen ze zo constructief mogelijk op te lossen. De kans dat een dergelijke tijdgelimiteerde groep in de wederkerigheidsfase komt is klein, al zullen er zich zeker momenten van wederkerigheid voordoen. Maar ook hier geldt dat het voor veel cliënten een belangrijke corrigerende ervaring is om deel uit te maken van een groep, zich daar gezien en gesteund te voelen en niet afgewezen te worden als er verschillen zijn. In de beëindigingsfase valt ook weer veel therapeutische winst te behalen. Bewust afscheid nemen in plaats van als een dief in de nacht wegsluipen of contact via een conflict beëindigen kan een belangrijke corrigerende ervaring zijn. Door dit expliciet te benoemen kan de therapeut helpen met het internaliseren van deze ervaring. Ook een vertrek met reële plannen voor de toepassing van het geleerde in het dagelijks leven kan een wezenlijk nieuwe ervaring zijn. In de verbindende factor van de groep ligt de behandelfocus al besloten. Als er voor een individuele focus gekozen wordt, zal de klacht hierbij het uitgangspunt zijn en niet het intern conflict. De focus zal meestal geformuleerd zijn op gedragsniveau en vergelijkbaar zijn met een concreet toetsbaar behandeldoel. Bij de rol van de therapeut kunnen de houdingsaspecten, vaardigheden en valkuilen zoals in hoofdstuk V beschreven een verdieping geven aan de meer directieve, adviserende en steunende houding die per definitie bij dit soort groepen hoort. Naast de specifieke aspecten van KTGP is kennis van groepsdynamica nodig om de extra mogelijkheden van de groepssetting optimaal te benutten (Hoijtink, 2001, 2007). Dit kan gecombineerd worden met het besef dat er naast de oppervlaktestructuur van de groep ook een dieptestructuur bestaat (Snijders, 2004; Berk, 2005; Janzing & Kerstens, 2005). Is deze kennis niet bij de therapeut aanwezig en wordt er slechts individuele therapie in de groep gedaan dan lij-

130

HOOFDSTUK VI

KTGP IN DE AMBULANTE GGZ

ken de voordelen van de groepssetting niet op te wegen tegen individuele therapie (Dijkstra, 2007). Het groepslid dat niet aan de beurt is, kan er te veel ‘voor spek en bonen’ bij zitten.

2.2 Open groepen met een tijdslimiet voor de cliënt

–

–

Er zijn echter ook open groepen waaraan de cliënt voor een van tevoren afgesproken korte tijd deelneemt. In de strikte zin horen ze niet tot het onderwerp van dit boek. Veel collega’s die met open groepen werken, worden echter geconfronteerd met een kortdurende tijdgelimiteerde behandelduur voor hun cliënt, terwijl ze in hun werksetting niet de mogelijkheid hebben met gesloten groepen of volgens het dakpanmodel te werken. De volgende elementen van KTGP kunnen hen helpen de korte en in tijd gelimiteerde behandeltijd van hun cliënt zo goed mogelijk te gebruiken: Net als bij KTGP kan van tevoren met de cliënt een behandelfocus worden afgesproken, zowel de manier waarop dit gebeurt als de inhoud van de focus kan hetzelfde zijn als in hoofdstuk III besproken is. Het benutten van het effect van de limitering in tijd ligt ingewikkelder. De therapeut moet de fasespecifieke taken die de cliënt op zijn behandeltraject dient uit te voeren in het oog houden en stagnaties daarbij bespreken en proberen op te heffen. Deze taken zijn: • in de beginfase: erbij gaan horen door een relatie en interactie met de groepsleden en de therapeut aan te gaan, zich identificeren met de behandelfocus en een actieve werkhouding aannemen; • in de differentiatiefase: feedback geven, onderlinge verschillen accepteren; • in de wederkerigheidsfase: gevoelens naar anderen uiten, intimiteit aangaan, probleemgebieden inbrengen en specifieke doelstellingen uitvoeren, buiten de groep toepassen van wat er in de groep geleerd is; • in de beëindigingsfase: honoreren wat er bereikt is, onder ogen zien wat gehoopt was maar niet gehaald is, associaties met eerder afscheid bespreken, plannen voor de toekomst delen, afscheid nemen van de groepsleden en de therapeuten, een vervolgafspraak met een van de therapeuten maken. Bij KTGP doorlopen de groepsleden samen de verschillende fasen, herkenning en steun zijn daarbij snel voorhanden. Bij deze vorm van kortdurende tijdgelimiteerde behandeling is dit niet automatisch aanwezig. Het kan enigszins opgevangen worden door cliënten twee aan twee te laten instromen. Als dit ook nog op een vaste tijd gebeurt, kan het beginnen aan de groep net als het afscheid voor zowel de groep als de nieuwe groepsleden een rituele waarde krijgen. De therapeutische waarde kan daardoor versterkt worden. Daarnaast

2

ANDERE TOEPASSINGSGEBIEDEN

131

kunnen herkenning en steun gegeven worden door cliënten te helpen hun ervaringen uit eerdere fasen te delen met groepsgenoten die minder ver in de behandeling zijn. Kennis van de groepsfase theorie is dus ook voor therapeuten van deze groepen van belang. De fasen zullen zich echter meer cyclisch dan lineair voordoen. Een groep valt bijvoorbeeld bij vertrek of komst van een nieuw groepslid even terug naar een eerdere fase, de groep is dan immers weer voor korte tijd een ‘nieuwe’ groep. Ook elementen van de beëindigingsfase zijn te zien bij het vertrek van een of meer groepsleden. De rol van de therapeut schrijft een tijdefficiënte houding voor. Omdat de tijdsdruk niet zo nadrukkelijk aanwezig is als bij KTGP, moet zij zich hiervan actief bewust blijven. Verder zijn dezelfde houdingsaspecten, kennis en vaardigheden als in hoofdstuk V genoemd van belang.

2.3 Mogelijke toepassingen bij groepen buiten de GGZ Ook collega’s die met groepen buiten de GGZ werken, kunnen baat hebben bij de in dit boek besproken uitgangspunten van KTGP. Aan welke groep ook begonnen wordt, het is altijd belangrijk van tevoren te expliciteren wat de beoogde doelen van de aanstaande deelnemer zijn. Hoofdstuk III, dat over het formuleren van een behandelfocus gaat, kan hierbij inspiratie geven. De actieve manier waarop de cliënt al bij het eerste contact betrokken wordt kan goed vertaald worden naar een groepsparticipatie waarbij de deelnemer zoveel mogelijk verantwoording neemt voor zijn proces. Elke groep kent groepsfasen en voor elke groepsleider is het van belang zicht te hebben op wat er wel en niet bij die fasen hoort, zodat de kracht van de groep optimaal benut kan worden. Zo zal de therapeut actief de groepsleden helpen in de startblokken te komen. Als ze bekend is met het feit dat er zich na ‘de wittebroodsweken’, in het begin van de groep, strubbelingen horen voor te doen, zal zij het eerder als vooruitgang dan als falen van haar leiding zien. Zijn de deelnemers halverwege actief met elkaar aan de gang dan zal zij deze activiteit benutten en haar inbreng wat doseren. Bij het afscheid zal zij ervoor zorgen dat naast de positieve uitkomst voor de deelnemers ook de teleurstellingen aan de orde kunnen komen. Net als bij klacht- of doelgroepgerichte groepen kan verdere kennis van de groepsdynamica en het besef dat er naast de oppervlaktestructuur van de groep een dieptestructuur bestaat de groepsleiders helpen de voordelen van de groepssetting zo goed mogelijk te benutten.

Hoofdstuk VII

Het opzetten van een korte termijn groep Motto Jan: ‘Door samen te klussen vind ik mijn kleur en koers’ Inleiding Zijn lezers inmiddels enthousiast geworden voor het werken met korte termijn groepen en willen zij een dergelijke groep opzetten, dan is er een aantal stappen te zetten. In hoofdstuk III werd op het belang van een goede voorbereiding van de cliënt op de groep gewezen. Dit hoofdstuk beschrijft de voorbereiding op een korte termijn groep als een nieuw behandelaanbod binnen de context van een bestaande organisatie. Net als alle andere psychotherapeuten kunnen groepstherapeuten de neiging hebben zich snel op de inhoud van hun behandelaanbod te richten en daarbij het belang van de organisatorische randvoorwaarden te onderschatten. In dit hoofdstuk wordt beschreven wat gedaan kan worden om de context van het nieuwe groepsaanbod optimaal te beïnvloeden. Als afsluiting wordt de voorbereiding van de aanstaande groepsleden op de behandeling samengevat evenals specifieke aandachtspunten voor therapeuten gedurende de behandeling. Tijdens het lezen zou de indruk gewekt kunnen worden dat het om een lineair proces gaat, dat ook stapsgewijs uitgevoerd moet worden. Hoewel sommige stappen logischerwijs op eerdere volgen, is het aan de lezer de volgende richtlijnen creatief aan de eigen situatie aan te passen.

1 De eerste stap Bij elke therapie is continuïteit in de behandeling van groot belang. Door de korte looptijd geldt dat zeker voor deze therapievorm, er valt immers geen tijd te verliezen. Een van de manieren om continuïteit te verzekeren is de regel dat de groep in principe altijd op dezelfde afgesproken tijd en plaats doorgaat. Om de groep te kunnen laten doorgaan is in ieder geval de aanwezigheid van minimaal één therapeut noodzakelijk. Hoe toegewijd therapeuten ook kunnen zijn, er moet rekening gehouden worden met de kans dat er zich buiten de groep belangrijker zaken in hun leven kunnen voordoen, waardoor zij niet aanwezig kunnen zijn. Bij één therapeut is de continuïteit in het groepsproces te kwetsbaar; mede daarom is het van belang in cotherapie te werken. Over de voor- en nadelen van het werken in cotherapie is veel geschreven (Rabin, 1967; Levine,

M. van Aken-van der Meer, KORT EN GOED GENOEG, DOI 10.1007/978-90-313-6635-4_8, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2008

134

HOOFDSTUK VII

HET OPZETTEN VAN EEN KORTE TERMIJN GROEP

1979; Hubert, 1994; Van der Maas, 1994; Timmer & Van Aken, 1996). Uit deze literatuur komt het belang van eenzelfde referentiekader naar voren en van het gegeven dat zij elkaar als persoon en als collega voldoende moeten waarderen om intensief samen te werken. Daarnaast wordt het belang van een manvrouwkoppel benadrukt. De eerste stap is dus de keuze van een cotherapeut. Door de verdere stappen zoveel mogelijk samen te zetten, kunnen de therapeuten op elkaar ingewerkt raken.

2 Een plan van aanpak Is het therapeutenkoppel gevormd dan kan overgegaan worden tot het samen opstellen van een plan van aanpak. In deze paragraaf wordt uitgegaan van voldoende kennis van KTGP om dit te kunnen doen. Zo niet, dan is bijscholing aangewezen en moet dit meegenomen worden in het plan van aanpak. Hierbij is de eerste stap de keuze voor de soort korte termijn groep. Deze keuze is sterk afhankelijk van de doelgroep, de setting waarbinnen gewerkt wordt en het al aanwezige groepsaanbod. Afhankelijk van de doelgroep kan gekozen worden voor een werkwijze waar het psychodynamische of het groepsdynamische model, al dan niet met cognitieve elementen, de overhand heeft. De veranderwens en de draagkracht van de doelgroep zijn daarbij doorslaggevend. Is de behandelsetting een GGZ-instelling en is er een aantal langlopende psychodynamische groepen dan zou een van deze groepen omgevormd kunnen worden tot een psychodynamische groep met een individuele focus (KTGP) of een psychodynamische groep met een groepsfocus. Ondanks het feit dat er niet voor alle langlopende groepen voldoende aanmeldingen kunnen zijn, kan dit bij collega’s weerstand oproepen. In paragraaf 3.1 wordt besproken hoe men daarmee om kan gaan. Is er veel vraag naar doelgroep- of klachtgerichte groepen dan zou er een groep met een groepsfocus gestart kunnen worden. Wordt er gekozen voor een groep met een groepsfocus dan dient onderzocht te worden of de therapeuten, naast groepsdynamische kennis, voldoende kennis hebben van de thematiek waarnaar de focus verwijst. Is dat niet zo, dan is bijscholing aangewezen en moet dit meegenomen worden in het plan van aanpak. Onder de keuze voor een model valt ook de keuze voor een gesloten groep of een groep met een dakpanmodel. Op behandelinhoudelijke gronden, zoals het voordeel van cultuuroverdracht, kan een dakpanmodel de voorkeur hebben. Organisatorisch gezien hebben beide modellen voor- en nadelen. Deze hebben te maken met de te verwachten instroom van cliënten. Bij tegenvallende aantallen hoeft bij een dakpanmodel maar de helft van het aantal groepsleden aan-

3

DE INBEDDING IN DE ORGANISATIE

135

gevuld te worden, de groep moet echter wel – met een kleine pauze – continu door kunnen lopen. Om een gesloten groep te beginnen zijn minstens acht nieuwe groepsleden nodig. Wel kan er gewacht worden tot er voldoende cliënten zijn, al kunnen mensen dan lang op de wachtlijst moeten staan. Dit kan zowel voor hen als voor de instelling nadelig zijn. Binnen een privépraktijk is er meestal een minder groot groepsaanbod, maar zijn veranderingen binnen het aanbod gemakkelijker vorm te geven. Is de keuze voor het soort groep gemaakt, dan wordt de tijdslimiet waarbinnen gewerkt zal worden, meestal tussen 12 en 24 sessies, bepaald. Deze is sterk afhankelijk van de gekozen methodiek. Als de nadruk ligt op het werken met de groepsdynamiek, zullen er meer sessies nodig zijn dan wanneer er voor een meer instructief model gekozen wordt. Er is immers enige tijd nodig om de groepsdynamiek tot ontwikkeling te laten komen en optimaal gebruik te maken van de groepsfasen. Is er voor een dakpanmodel gekozen dan moet ook de tijd tussen het vertrek van de oude groepsleden en de komst van de nieuwe groepsleden afgesproken worden. Deze periode moet niet te lang zijn, want dan gaat de vaart uit het proces. Is de tijd te kort dan is er niet genoeg ruimte voor de noodzakelijke bezinning op het geleerde en op de ideeën over het werk dat er de komende periode verricht moet worden. Een periode van twee tot vier weken lijkt een optimale periode. Aangezien het bij een dakpanmodel om een doorlopende groep gaat, de groep wordt immers steeds aangevuld, is het in verband met feestdagen en vakanties van belang de tijdsplanning over een langere tijd te bekijken. Wordt gekozen voor klinische of dagklinische KTGP, dan is kennis van deze specifieke setting noodzakelijk. In de hoofdstukken VIII en IX valt hierover meer te lezen. Als de hiervoor genoemde stappen gezet zijn, kan gewerkt worden aan de gezamenlijke inhoudelijke verdieping gericht op methodiek en doelgroep. Deel 2 van dit boek kan hierbij behulpzaam zijn.

3 De inbedding in de organisatie Als het plan van aanpak rond is en er voldoende inhoudelijke verdieping is, kan de aandacht verlegd worden naar een goede inbedding in de organisatie. In het enthousiasme voor ‘hun’ groep kunnen therapeuten vergeten dat een inhoudelijk, organisatorisch en financieel draagvlak voor het nieuwe aanbod noodzakelijk is. Deze drie punten vragen alle aandacht, soms het ene meer dan het andere. Dit is mede afhankelijk van de aanleiding tot het opzetten van de groep. Komt het idee van het management en is het geïntroduceerd vanuit louter financiële motieven dan valt er bij de betrokken gremia een ander onthaal

136

HOOFDSTUK VII

HET OPZETTEN VAN EEN KORTE TERMIJN GROEP

te verwachten dan wanneer twee psychotherapeuten het om behandelinhoudelijke reden initiëren.

3.1 Een inhoudelijk draagvlak

– – – – –

Bij het streven naar een inhoudelijk draagvlak is ten minste een minimale erkenning onder collega’s nodig om te kunnen beginnen. Een grotere erkenning kan in een later stadium verkregen worden, als de groep zijn waarde bewezen heeft. Is iedereen binnen de organisatie overtuigd van de noodzaak van een korte termijn groep dan kan een referaat voor collega’s voldoende zijn. Doelgroep, werkwijze en de expertise van de therapeuten kunnen daar gepresenteerd en bediscussieerd worden. Het kan helpen daarbij een deskundige van buiten de instelling uit te nodigen. Vaak wordt bij de introductie van een nieuwe behandelvorm de weerstand in de vorm van onbegrip uit gebrek aan kennis onderschat. Zelfs al is men op cognitief niveau overtuigd van het belang, de initiators kunnen vergeten dat zij een inhoudelijke en emotionele voorsprong hebben op hun collega’s. Het hiervoor genoemde referaat kan helpen dit onbegrip te verminderen. Een voorbereiding hierop via een mailing met informatie over de groep is vaak nuttig. Het is handig dit niet te uitgebreid te doen, een A4-tje is al voldoende, zeker als er enige weerstand verwacht wordt. De bedoeling van de mailing is vooral de nieuwsgierigheid van de potentiële luisteraars te prikkelen. Zijn er intaketeams die voor verwijzingen moeten zorgen, dan kunnen deze bezocht worden om het nieuwe aanbod en de indicatiecriteria verder te bespreken. Zoals hiervoor aangegeven, kan de introductie van een nieuw behandelaanbod op weerstand stuiten. Deze wordt vaak verwoord in inhoudelijke termen, wat niet altijd de lading dekt. Het is dan belangrijk uit te zoeken waaruit deze bestaat. Het kan gaan om: het hiervoor besproken onbegrip uit gebrek aan kennis; een inhoudelijk verschil van inzicht; gebrek aan vertrouwen in de uitvoerders; een lage veranderingsgezindheid; conflicterende belangen (Van Aken, 2000). Deze vormen van weerstand zijn in oplopende mate van weerbarstigheid aangegeven en vragen interventies van een oplopende intensiteit. Zij worden hierna besproken. Bij het bespreken van verschil van inzicht is het mogelijk dat de gesprekspartners dichter bij elkaar komen en dat de verschillen niet zo groot blijken te zijn. In dit proces kunnen conflictueuze momenten voorkomen. Het is van

3

DE INBEDDING IN DE ORGANISATIE

137

belang hier niet te veel van te schrikken. Het kan heel vruchtbaar zijn om elkaars standpunten te bespreken, uit te dagen en aan te scherpen. Voor vrouwelijke collega’s blijkt dit proces vaak moeilijker dan voor mannelijke collega’s. Zij kunnen zich, nogal eens ten onrechte, persoonlijk aangevallen voelen. Ook kan het extra moeilijk zijn wanneer degenen met het nieuwe behandelaanbod jongere, minder ervaren collega’s zijn en de discussie tussen hen en oudere collega’s met meer ervaring gaat. Blijft het verschil van inzicht, ondanks het gesprek, bestaan dan is een goede uitkomst de verschillende zienswijzen respectvol naast elkaar te laten bestaan en met het opzetten van de groep te beginnen, al dan niet in de vorm van een experiment. De ultieme behandeling is immers nog niet gevonden en er zijn meer wegen die tot een bevredigend behandelresultaat kunnen leiden. Lukt dit niet en is de minimale steun van deze collega’s nodig, dan rest de gang naar een hogere post in de organisatie, bijvoorbeeld het hoofd van de behandeling. Als daar echter geen steun te verwachten valt, is het verstandiger om low key met de groep te beginnen en erop te vertrouwen dat de storm overwaait en de groep in de praktijk zijn waarde zal bewijzen. Wanneer het verschil van inzicht zeer hardnekkig is, kan het zijn dat de inhoudelijke argumenten weerbarstiger vormen van weerstand verhullen, zoals gebrek aan vertrouwen in de uitvoerders, een lage veranderingsgezindheid of conflicterende belangen. Van deze vormen van weerstand is gebrek aan vertrouwen in de uitvoerders nog het minst ingewikkeld. Door bij de introductie van de groep de expertise van waaruit de groep geleid zal worden aan te geven, kan dit verminderd worden. Ervaring met groepen, kennis over en opleiding in methodiek en doelgroep kunnen hierbij aan de orde komen. Is dit niet aanwezig dan kan openbare steun van een ervaren collega of opleider, van binnen of van buiten de organisatie, van pas komen. Wordt deze vorm van weerstand van tevoren verwacht, dan kan een ervaren collega gevraagd worden deel te nemen aan de voorbereidingsgroep. Bij een lage veranderingsgezindheid onder collega’s ligt het voor de hand ze als een eenvormige groep te zien en te denken dat zij allemaal even weinig gemotiveerd zijn tot verandering. Meestal is dit niet zo en kan het helpen degenen met de grootste veranderingsgezindheid te vragen hun deskundigheid in te zetten bij de voorbereiding van de nieuwe groep. Blijft men niet geïnteresseerd dan zou het nog kunnen helpen te kijken of er interesse is voor het probleem waarvoor de groep een oplossing kan zijn, bijvoorbeeld voor het wegwerken van de wachtlijst. Bij belangentegenstellingen is de eerste stap te kijken of dit echt zo is. Is de inschatting dat het om een misverstand gaat dan kan het helpen een gesprek, eventueel weer met een ervaren collega of het hoofd van de behandeling, aan

138

HOOFDSTUK VII

HET OPZETTEN VAN EEN KORTE TERMIJN GROEP

te gaan om het bekijken of het misverstand uit de wereld te helpen is. Er kunnen echter ook reële belangentegenstellingen bestaan. Deze kunnen immaterieel zijn, zoals een mogelijk verlies aan status van vertegenwoordigers van andere, straks wellicht minder succesvolle therapievormen. Maar ook materieel, zoals een mogelijk verlies aan cliënten of van medewerkers die aan de eigen afdeling onttrokken zouden kunnen worden. Inhoudelijke interventies, bijvoorbeeld in de vorm van nadere uitleg, werken dan contraproductief. Zij vergroten slechts de weerstand, omdat daardoor de reële belangentegenstelling alleen maar duidelijker wordt. Bij belangentegenstellingen en onveranderbare lage veranderingsgezindheid ligt een onproductieve strijd op de loer. Escalatie dreigt als enthousiaste therapeuten proberen hun collega’s van het nut van de groep te overtuigen. Is het duidelijk dat het om deze vorm van weerstand gaat, beëindig dan zo snel en zo vriendelijk mogelijk de discussie en zoek het, als dat nodig is, hoger op in de organisatie. Een nieuwe groep in het behandelaanbod is immers de uiteindelijke verantwoordelijkheid van de afdelingsleiding en niet van de betrokken therapeuten.

3.2 Een organisatorisch draagvlak Een nieuwe groep vraagt ook een organisatorisch draagvlak. Als het initiatief niet uitgegaan is van de afdelingsleiding, is het noodzakelijk hen hiervoor te enthousiasmeren. Daarbij gelden vaak andere argumenten dan voor collega’s. Argumenten van organisatorische en financiële aard maken meestal meer kans dan inhoudelijke argumenten. Het wegwerken van de wachtlijsten, meegaan met het streven naar korter durende behandelingen, de mogelijkheid om effectief onderzoek te doen of bestaande resultaten van onderzoek en een betere positie ten aanzien van de zorgverzekeraars zijn hiervan voorbeelden. Een nieuwe groep vraagt ook om een aantal organisatorische maatregelen, zoals aanpassing van ruimten en roosters. Daarnaast vragen korte termijn groepen meer werk eromheen dan langer lopende groepen. Er zijn meer intakes nodig en de individuele voorbereiding op de groep kan meer tijd in beslag nemen, aangezien er met de cliënt overeenstemming over de behandelfocus bereikt moet worden. Ook luistert de selectie nauw en dient deze grondig te gebeuren. Daarom wordt, zoals aangegeven in hoofdstuk III, psychodiagnostisch onderzoek via testmateriaal aanbevolen. Extra werk vraagt meestal ook extra financiële ondersteuning. De organisatie moet bereid zijn voor deze activiteiten ruimte te creëren, organisatorisch en financieel in het besef dat de investering zich terugverdient. Korte termijn groepen lenen zich door de korte duur, de afgesproken focussen en de follow-up afspraak goed voor onderzoek. Bij het

4

POSITIONERING BUITEN DE DIRECTE ORGANISATIE

139

opzetten van de groep kan met het management besproken worden of men hierin geïnteresseerd is. Er kunnen dan stappen gezet worden om dit op te zetten en meteen bij het begin van de groep te realiseren. De waarde hiervan, zowel met betrekking tot inhoudelijke feedback als in het kader van de pr moet niet onderschat worden.

3.3 Een financieel draagvlak Was de instelling oorspronkelijk een hitteschild naar de buitenwereld waarachter de psychotherapeuten hun werk konden verrichten en hoefden ze zich geen zorgen te maken over de financiële inbedding van hun activiteiten, dat is de afgelopen decennia sterk veranderd. Hoe mooi hun werk ook mag zijn, als het geen ‘financieel haalbaar product’ is, heeft het binnen de instelling geen levenskans. De budgettaire ruimte die gecreëerd moet worden, moet zichzelf uiteindelijk terugverdienen. Het maken van een financieel plaatje is een aparte deskundigheid die buiten het terrein van de psychotherapeut en dus ook buiten het kader van dit boek valt. De therapeut moet echter wel oog hebben voor financiële argumenten en in staat en bereid zijn relevante informatie op dit terrein te verstrekken. Een voorbeeld daarvan is het feit dat groepen binnen de nieuwe zorgstructuur, met de nieuwe financieringssystematiek, voor de instelling financieel interessanter zijn dan individuele behandelingen (en met een even goed behandelresultaat).

4 Positionering buiten de directe organisatie Naast inbedding in de eigen organisatie heeft de nieuwe groep ook een plaats nodig binnen het totale regionale groepsaanbod. Als het een zeer gespecialiseerde groep betreft, zelfs binnen het landelijke aanbod. Is de eigen organisatie een grote instelling dan kan de nieuwe groep meegenomen worden in het algemene pr-beleid, waarbij er onder andere voor gezorgd wordt dat de nieuwe groep op de website komt te staan. Het lijkt echter niet verstandig dat men zich daartoe beperkt. Verwijzers moeten ook op andere wijze op de hoogte gebracht worden. Dit geldt zowel voor interne als voor externe verwijzers. Naarmate de GGZ-instelling groter is, zijn er meer interne verwijzers: mailing via intranet is een goede mogelijkheid om interne collega’s op de hoogte te stellen. Ook voor externe verwijzers kan een mailing nuttig zijn, eventueel gevolgd door een persoonlijke afspraak om inhoudelijke aspecten toe te lichten of door een presentatie op bijvoorbeeld een refereeravond.

140

HOOFDSTUK VII

HET OPZETTEN VAN EEN KORTE TERMIJN GROEP

5 Cliënten en hun voorbereiding op de behandeling

– – –

– –

Is er groen licht voor de groep dan is het zaak cliënten te selecteren die bij het gekozen model passen. Als er voor een KTGP-groep gekozen is, dan kunnen de in hoofdstuk III aangegeven criteria gehanteerd worden. Wordt er voor een focale groep gekozen, bijvoorbeeld een rouwverwerkinggroep, dan kan zoals eerder gesteld, de doelgroep breder zijn. De gemeenschappelijke focus geeft immers door de homogeniteit met betrekking tot de behandelfocus van de deelnemers meer structuur dan een pure KTGP-groep, waarbij homogeniteit op basis van interne dynamiek op de voorgrond staat. Maar voor welke van de twee modellen er ook gekozen wordt, het helpt als de groep met een zekere mate van homogeniteit is samengesteld, of dit nu homogeniteit wat betreft behandelfocus of interne dynamiek is. In de praktijk blijkt het ook zijn vruchten af te werpen als de interactionele capaciteit van de groepsleden ongeveer even groot is. Dit kan in de intakefase onderzocht worden, zowel in het contact met de intaker als via de levensgeschiedenis. Zijn de cliënten geselecteerd dan dienen ze op de groep voorbereid te worden, onder andere door hen te laten weten wat er binnen het model te verwachten valt. Het beste kan dit in een adviesgesprek gebeuren. Daarnaast kan er van tevoren schriftelijke informatie meegegeven worden. Een korte groepsbijeenkomst kan daarop volgen, waarbij deze informatie besproken wordt. Gaat het om een (dag)klinische KTGP dan kan er een aanloopperiode aan de behandeling voorafgaan, zoals in hoofdstuk VIII en IX besproken wordt. Bij de voorbereiding op de groep dient er rekening mee gehouden te worden dat de meeste cliënten in eerste instantie liever individuele dan groepstherapie willen. Dit is meestal gebaseerd op onbekendheid met de therapievorm. Het kan helpen de potentiële groepsleden te vertellen dat er in een groep voor hen belangrijke zaken aan de orde kunnen komen die niet in individuele therapie kunnen plaatsvinden, zoals: herkenning, waardoor zij zich niet alleen hoeven te voelen; angst, wanhoop en eenzaamheid worden gedeeld met anderen; acceptatie door de groep, ondanks de door de cliënt ervaren negatieve kanten van zichzelf; dit kan werken als een antidotum tegen demoralisering; het kunnen helpen van anderen, wat goed is voor het zelfgevoel en een groter gevoel van meesterschap geeft, waardoor gevoelens van hulpeloosheid verminderd worden; dat groepsleden een band met elkaar krijgen die sterker is dan die met de therapeuten, waardoor afhankelijkheid van hen verminderd of vermeden wordt; het waarderen van de inbreng van de andere groepsleden waardoor er ook meer waardering voor de eigen inbreng ontstaat.

6

AANDACHTSPUNTEN VOOR DE THERAPEUTEN TIJDENS DE BEHANDELING

141

Daarnaast kan het helpen om te vertellen dat, naast de hiervoor genoemde voordelen, uit onderzoek is gebleken dat groepstherapie net zo effectief is als individuele therapie en indien beschikbaar kan wellicht verteld worden over positieve resultaten van vergelijkbare groepen.

6 Aandachtspunten voor de therapeuten tijdens de behandeling

–

– –

–

–

–

–

Als de groep eenmaal begonnen is zijn er specifieke aandachtspunten voor de therapeut. Ze worden hier, geïnspireerd op MacKenzie (2000), samengevat en geordend volgens de groepsfase theorie: Zorg dat er in de opnemingsfase snel groepscohesie ontstaat, met name met betrekking tot het terrein van homogeniteit en de persoonlijke behandelfocus. Stimuleer een interactieve groepsnorm en versterk de in de vorige paragraaf genoemde steunende therapeutische factoren. Zorg dat er in de differentiatiefase een discussie ontstaat over de uitdaging van de groep; dit helpt de werksfeer in de groep te verdiepen. Kijk halverwege hoe het met de individuele focussen staat en benadruk de tijdslimiet. Afhankelijk van het tempo van de groep kan dit moment voor of tijdens de wederkerigheidsfase vallen. Verdiep tijdens de wederkerigheidsfase het individuele werk met betrekking tot het uiten van gevoelens, het inbrengen van probleemgebieden en van specifieke doelstellingen. Verwacht en volg ook de toepassing buiten de groep van wat in de groep geleerd is tijdens deze fase. Kondig de beëindigingsfase ongeveer vijf sessies voor het einde impliciet aan door de aandacht te richten op thema’s die met beëindiging te maken hebben. (Dit geldt voor een groep van vierentwintig sessies.) Structureer de laatste bijeenkomst rondom een formeel afscheid en maak een individuele afspraak voor een follow-up gesprek. Het doel van dit gesprek is de behandeling als het ware te verlengen, omdat de cliënt de therapeut verslag gaat uitbrengen, blijft hij actief bezig met zijn behandeling. Daarnaast dient het als feedback op de behandeling en eventueel om vervolgadviezen bij te stellen. Bij (dag)klinische KTGP kan er een afspraak gemaakt worden voor een individuele of een groepsgewijze follow-up bijeenkomst. Bij een ambulante behandeling wordt niet voor een groepsfollow-up gekozen, omdat daardoor de illusie gewekt kan worden dat de setting van de groep nog bestaat, wat de autonomieontwikkeling zou kunnen belemmeren. Bij (dag)klinische KTGP is het duidelijk dat het groepslid geen deel meer uitmaakt van de setting van de (dag)kliniek en kan een groepsbijeenkomst behandelinhoudelijke en organisatorische voordelen hebben.

142

HOOFDSTUK VII

HET OPZETTEN VAN EEN KORTE TERMIJN GROEP

7 Conclusie In dit hoofdstuk is aangegeven dat er meer dan een inhoudelijk goed idee nodig is om een korte termijn groep op te zetten. Er is aandacht besteed aan de inhoudelijke, organisatorische en financiële context waarbinnen de groep gaat plaatsvinden en de voetangels en klemmen die men daarbij kan tegenkomen. Daarnaast is aandacht besteed aan de voorbereiding van de groepsleden op de groep en zijn aandachtspunten voor de therapeuten tijdens de behandeling samengevat. De lezer kan terugdeinzen voor het scala van te ondernemen activiteiten. Maar net zoals het voor de individuele cliënt geldt dat een goede voorbereiding op de groep een belangrijke voorspeller is voor het slagen van de behandeling, geldt dit voor het slagen van dit nieuwe behandelaanbod binnen een bestaande context. Zoals een goed Nederlands spreekwoord immers zegt: ‘De eerste klap is een daalder waard’.

Hoofdstuk VIII

KTGP in een therapeutisch milieu Motto Francien: ‘In modderen en sparren leer ik mezelf ontwarren’ Het is dinsdagmorgen, het behandelteam van de KKP zit bij elkaar voor de wekelijkse behandelbespreking. Na een korte Mindfulness-oefening geven de teamleden een impressie van de cliëntengroep in zijn geheel gedurende de afgelopen week. ‘De groepsleden reageren voorzichtig, er worden veel vragen gesteld over de gang van zaken, een enkeling stelt wat agerend de regels ter discussie. Ook vindt er paarvorming plaats, zowel bij de senioren als bij de junioren’ is de conclusie. Geen opzienbarende zaken voor een nieuwe groep, constateert het team. Dan wordt de seniorengroep besproken. De creatief therapeut beeldend zegt de afhankelijkheid en passiviteit van de seniorengroep, zoals de sociotherapeut net beschreven heeft, bij creatieve therapie te herkennen. ‘Maar binnen de structuur werken ze heel serieus en ook bij het individuele werk zijn ze geconcentreerd bezig.’ De psychomotorische therapeut voegt toe dat het lijkt alsof ze het moeilijk vinden hun kracht in te zetten. Ook andere teamleden herkennen het beeld: afhankelijk en wat angstig als totale seniorengroep, binnen de structuur en bij individueel werk wordt met inzet gewerkt. De psychotherapeut en hoofdbehandelaar vermoedt dat ze bang zijn voor hun nieuwe verantwoordelijkheid en dat dat begrijpelijk is, ze zijn immers nog maar twee weken met deze groep bij elkaar en dus nog maar kort senior. Men kan zich vinden in haar formulering en merkt op dat de vorige seniorengroep tamelijk dominant en regulerend was en dat de nieuwe junioren de indruk maken een levendige groep te zijn. De angst voor verantwoordelijkheid, niet zo willen zijn als de vorige groep, maar het moeilijk vinden invulling aan hun nieuwe positie te geven wordt als rode draad herkend en voor de senioren als focus voor de komende week afgesproken. Daarnaast zal het team, zoals in de beginfase van elke nieuwe groep, het bevorderen van de groepscohesie voor de hele groep als focus nemen. De therapeuten weten hoe ze dit bij hun eigen therapieonderdeel moeten uitwerken. Daarna worden de individuele junioren besproken en hun voorlopige motto’s vastgesteld.

Een KKP is een afdeling voor kortdurende klinische psychotherapie waarbij de in deel 2 beschreven uitgangspunten van KTGP gehanteerd worden. Voor de organisatie van de behandeling wordt met het dakpanmodel (zie hoofdstuk II, paragraaf 4) gewerkt. In dit hoofdstuk wordt een KKP als uitgangspunt genomen voor KTGP in een therapeutisch milieu. Over de combinatie van KTGP en

M. van Aken-van der Meer, KORT EN GOED GENOEG, DOI 10.1007/978-90-313-6635-4_9, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2008

144

HOOFDSTUK VIII

KTGP IN EEN THERAPEUTISCH MILIEU

een klinische of dagklinische setting is het meest gepubliceerd. Dit kan inspiratie en aanknopingspunten bieden om KTGP in de werksetting van de lezer, klinisch, dagklinisch of misschien zelfs ambulant toe te passen. In hoofdstuk IX wordt aan de hand van casuïstiek van twee cliënten beschreven hoe het doorlopen van een dergelijke behandeling eruit kan zien.

1 Klinische psychotherapie een begripsbepaling

–

– – – –

– – – – – – –

Klinische psychotherapie biedt een geïntegreerde behandeling voor complexe problematiek. Door de Vereniging voor Klinische Psychotherapie (VKP, 2006) wordt zij gedefinieerd als een behandeling waarbij: gewerkt wordt in een multidisciplinaire behandelsetting. Dat wel zeggen dat er een verbaal en non-verbaal behandelaanbod is en dat de aandacht zowel naar het dagelijks leven als naar het innerlijk leven uitgaat; de milieufactoren en de behandelsetting methodisch aangewend worden als onderdeel van de behandeling; psychotherapie het leidende principe van de behandeling vormt; meerdere referentiekaders en benaderingswijzen tegelijkertijd mogelijk zijn; de doelgroep bestaat uit cliënten met ernstige en/of complexe pathologie. Bij klinische psychotherapie wordt vanuit milieutherapeutische principes gewerkt. Dat wil zeggen dat alle aspecten van de behandeling methodisch aangewend en zorgvuldig op elkaar afgestemd worden (Janzing & Kerstens, 2005). Het gaat hierbij om: de relaties tussen de cliënten onderling; de relaties tussen de cliënten en de teamleden; de relaties tussen de teamleden onderling; de relaties tussen de programmaonderdelen (in het vignet is dit beschreven); de relatie tussen het behandelprogramma en de omgeving en de manier waarop de cliënten bejegend worden; de relatie tussen de behandeling, de familie en het sociale en professionele netwerk van de cliënt; een duidelijke en door alle teamleden gedeelde behandelfilosofie met een therapeutisch referentiekader. Maar hoe ook omschreven, de samenhang tussen setting en behandelonderdelen wordt gebruikt om bij een specifieke doelgroep krachtige interventies te kunnen doen binnen een context van optimale holding. De hiervoor genoemde principes van klinische psychotherapie kunnen zowel klinisch als dagklinisch worden toegepast. Ook in ambulante behandelingen

2

DE KKP, EEN COMBINATIE VAN KTGP EN KLINISCHE PSYCHOTHERAPIE

145

kunnen milieutherapeutische principes worden toegepast. Dit kan bijvoorbeeld met betrekking tot de omgeving waarbinnen de therapie plaatsvindt, de bejegening van de ondersteunende diensten zoals het secretariaat of door de manier waarop de familie en het sociale en professionele netwerk van de cliënt bij de behandeling betrokken worden.

2 De KKP, een combinatie van KTGP en klinische psychotherapie 2.1 De geschiedenis van kortdurende klinische psychotherapie Net als bij individuele ambulante therapie duurde een behandeling met klinische psychotherapie steeds langer. Evenals bij individuele psychotherapie (zie hoofdstuk I) werd zowel om inhoudelijke als maatschappelijke redenen gezocht naar korter durende varianten, zodat een aanbod zou ontstaan dat geschikt was voor een meer gedifferentieerde doelgroep. In Nederland liep de therapeutische gemeenschap de Viersprong in Halsteren hierbij voorop met de oprichting van een KKP in 1978. Men bood een tijdgelimiteerde kortdurende behandeling van drie maanden op psychodynamische basis (Thunnissen, 1993; Delimon, 1994). Hierbij werd uitgegaan van de kernelementen van KTGP, te weten: een individuele behandelfocus voor de cliënt, limitering in tijd en een actievere houding van de therapeut dan in therapeutische gemeenschappen met een langer durende behandeling gebruikelijk was. Na enige tijd werden KKP’s opgericht door de therapeutische gemeenschap van de Oosthoek in Limmen, de H.C. Rümkegroep te Zeist en de therapeutische gemeenschap van Veluweland in Lunteren. Momenteel zijn er twee KKP’s in Nederland. De KKP in Halsteren en die in Zeist, de laatste vierde in 2005 haar tienjarig bestaan. De KKP’s in Limmen en Lunteren zijn om financieel organisatorische redenen opgegaan in de moederorganisatie. Naast de hiervoor genoemde afdelingen gingen steeds meer klinieken hun behandelingen in tijd limiteren met elementen uit KTGP en elementen uit de KKP. Voorbeelden hiervan zijn de IKDP in Halsteren, die volgens de Davenloo-methode werkt (Cornelissen, 1993, 2007) en dagklinische behandelvormen waarbij de in dit boek genoemde principes van KTGP toegepast worden, zoals de psychiatrische dagkliniek van het Zaans Medisch Centrum. Bij de beschrijving van de praktijk van de KKP wordt het model van Zeist als illustratie gebruikt, omdat de auteur daarin het meest thuis is. In grote lijnen komen de principes van de KKP’s in Halsteren en in Zeist overeen. Beide gaan uit van de klinisch psychotherapeutische en milieutherapeutische principes en heb-

146

HOOFDSTUK VIII

KTGP IN EEN THERAPEUTISCH MILIEU

ben oog voor het evenwicht tussen doelgericht en procesgericht werken. De KKP in Halsteren gebruikt hierbij het transactioneel-analytische model. In Zeist wordt inspiratie gehaald uit de in hoofdstuk II en IV beschreven manier waarop McCullough de combinatie van psychodynamische en gedragstherapie heeft uitgewerkt en de fasetheorie van McKenzie, in dit boek in hoofdstuk III beschreven.

2.2 De organisatie van de behandeling

–

–

De behandeling op een KKP is georganiseerd volgens het dakpanmodel, waarbij met halfopen groepen gewerkt wordt. Het gaat om een semiklinische behandeling, de cliënten zijn vijf dagen en vier nachten aanwezig en gaan voor een lang weekend naar huis om te oefenen met wat ze door de week geleerd hebben. Op de KKP in Zeist zijn twaalf cliënten vier maanden in behandeling. Elke twee maanden begint een nieuwe groep van zes aan hun behandeltraject. Dit traject ziet er als volgt uit: de vier maanden worden onderverdeeld in twee periodes van twee maanden, van elkaar gescheiden door een week therapeutisch verlof. De nieuwe cliënten, junioren genoemd, beginnen in deze week als groep aan de aanloopweek, een ambulant programma ter voorbereiding op de behandeling. De cliënten die al een behandeling van twee maanden achter de rug hebben zijn inmiddels senior geworden. Zij zijn dan thuis om te ervaren hoe zij tot nu toe veranderd zijn en om, voor langer dan het gebruikelijke weekend, te oefenen met wat ze inmiddels over zichzelf geleerd hebben. Na deze week start de gezamenlijke behandeling van de junioren en de senioren. De behandelroute ziet er in hoofdlijnen als volgt uit en wordt in de volgende paragrafen verder uitgewerkt: De eerste tien dagen worden gebruikt om de cliënt beter in beeld te krijgen, zowel voor zichzelf, voor de groep als voor het behandelteam. Drie activiteiten zijn hierbij van belang. Het nieuwe groepslid vertelt zijn levensverhaal aan twee andere groepsleden. Hiervan maken zij een verslag. De teamleden observeren het nieuwe groepslid aan de hand van de informatie van de intake. Als laatste vindt er een diagnostisch gesprek plaats met een van de psychotherapeuten. In dit gesprek worden het kernconflict en de behandelfocus besproken, op een vergelijkbare manier als in hoofdstuk II is beschreven. Deze periode wordt afgesloten met de mottodag. Op die dag wordt in de groep officieel de behandelfocus vastgesteld en krijgt het nieuwe groepslid van het team zijn persoonlijke motto. Na twee maanden vinden de halfweg- en eindevaluaties plaats en vertrekken de senioren.

3

– –

DE DOELGROEP

147

De week therapeutisch verlof voor de nieuwe senioren begint evenals de aanloopweek voor de nieuwe junioren. De nieuwe cyclus van twee maanden begint. Tegen het eind van de behandeling wordt met elke cliënt in een individueel gesprek gekeken hoe de op de KKP op gang gebrachte verandering het beste kan worden voortgezet. In de praktijk blijkt voor uiteenlopende opties gekozen te worden, van geen verdere behandeling, ambulante inzichtgevende (groeps)psychotherapie tot een tweedaagse dagbehandeling. De afdeling zelf heeft een tweewekelijkse poliklinische voortgangsgroep, waaraan de vertrokken cliënten gedurende twee of vier maanden kunnen deelnemen. Deze groep is voornamelijk gericht op ondersteuning bij de toepassing van het geleerde in het dagelijks leven en wordt geleid door een van de sociotherapeuten. Daarnaast wordt regelmatig gebruik gemaakt van de cursus ‘terugkeer naar werk’ van het moederinstituut, waaraan ook therapeuten van de KKP meewerken. Onafhankelijk van de soort nazorg worden de cliënten vier maanden na de ontslagdatum standaard uitgenodigd voor een evaluatiegesprek. Van dit gesprek wordt een verslag gemaakt dat gebruikt wordt als feedback voor het behandelteam. Helaas is het, ten tijde van het afronden van dit boek, binnen de organisatie nog niet gelukt de gegevens te systematiseren en ze voor wetenschappelijk onderzoek te gebruiken. Ook hier heeft de KKP in Halsteren een voorsprong (Thunnissen, 2006).

3 De doelgroep Marieke, een 29-jarige vrouw, meldt zich aan met klachten over emotionele uitbarstingen, lage zelfwaardering en een keur van somatische klachten. Zij heeft wekelijks ambulante gesprekken. Over de inhoud en de aard van het contact zijn zowel zij als haar behandelaar tevreden. Het lukt haar echter niet om de opgedane inzichten om te zetten in verandering in haar dagelijks leven. De intaker spreekt een vrouw die zich zwak presenteert, een stortvloed van woorden en psychologiserende verklaringen op hem loslaat en erg haar best doet het hem naar de zin te maken. Daarnaast valt op dat ze zichzelf devalueert en hoge eisen aan zichzelf stelt. Tijdens het intakegesprek zit ze op het puntje van haar stoel, haar voeten naar binnen gedraaid, haar schouders opgetrokken, ze glimlacht veel. Over haar voorgeschiedenis vertelt Marieke dat ze de oudste is van vier dochters, op haar volgt een tweeling, daarna komt nog een jonger zusje. Het huwelijk van haar ouders omschrijft ze als matig. Ze zijn voor hun tijd laat getrouwd ‘omdat ze beiden overbleven’. Er was regelmatig spanning tussen

148

HOOFDSTUK VIII

KTGP IN EEN THERAPEUTISCH MILIEU

hen waarbij Marieke naar haar moeder trok en zo het doelwit van haar zeer kritische en verbaal sadistische vader werd. Ze was motorisch onhandig, viel er wat buiten in vergelijking met haar jongere zusjes en werd op school gepest. Als vlucht voor haar eenzaamheidgevoelens en problemen in het sociale verkeer trouwde ze jong. Zij zegt: ‘Ik trouwde, omdat ik blij was dat er iemand was die me zag zitten.’ Het echtpaar verhuisde naar de andere kant van het land. Zij werd door haar partner net zo sadistisch bejegend als door haar vader. Na vijf jaar beëindigde zij de relatie en ging terug naar het ouderlijk huis. Momenteel heeft ze een vriend met wie ze een latrelatie heeft. Hans meldt zich aan met depressieve klachten en inactiviteit. Hij is een slungelige, matig verzorgde 41-jarige alleen en sociaal geïsoleerd levende automatiseringsdeskundige. Zijn klachten bestaan al sinds zijn studietijd, maar zijn verhevigd toen hij vier jaar geleden vanuit een onbevredigende werkomgeving ontslag nam en een eigen bedrijf opzette. Toen dit mislukte, namen zijn klachten toe. Hij isoleerde zich van zijn omgeving en verzorgde zich slecht. In de loop van de tijd is hij steeds somberder geworden in het besef dat hij ondanks zijn talenten – hij heeft met goede cijfers zijn studie afgerond en was een verdienstelijk voetballer – zijn leven toch niet op de rails kreeg. Hoewel zijn voetbalvrienden het hem vroegen kwam hij niet terug na een lichte blessure. Hij vertelt dat hij steeds minder zijn huis uit kwam, uiteindelijk alleen om de hoognodige boodschappen te doen en naar de videotheek te gaan, waar hij gewelds- en porno-dvd’s huurde. Hij ging laat naar bed, sliep slecht, lag lang in bed en keek veel tv en video. Als hij naar de dvd’s keek voelde hij zich minder somber en alleen. Hij heeft twee korte relaties met een vrouw gehad, die beide uitgingen omdat ze, zoals hij zegt ‘verwaterden’. In de intake wordt duidelijk dat hij in zijn gezin van herkomst als jongste van vier kinderen beschermd is opgevoed. Zijn astmatische klachten, die inmiddels onder controle zijn, lijken hieraan bijgedragen te hebben. Hij werd op school gepest om zijn lengte en flaporen. Zijn depressieve klachten lijken ook samen te hangen met zijn streng religieuze achtergrond en strenge superego. Op aandrang van zijn oudste zuster heeft Hans ambulante hulp gezocht. De gesprekken verliepen moeizaam, al ontstond er op cognitief niveau enig inzicht. Hij kwam niet uit zijn sociaal isolement en uitte zich suïcidaal. Na een opname op een PAAZ meldt hij zich op initiatief van de PAAZ aan voor de KKP.

De doelgroep voor de KKP bestaat uit mensen met complexe en/of weerbarstige problematiek. In DSM-IV-termen gesproken, mensen met zowel As-I- als AsII-problematiek. De klachten op As I moeten echter niet zo ernstig zijn dat ze psychotherapie op dat moment onmogelijk maken. Bij As II gaat het om ‘upperlevel borderline-’ en gecompliceerde cluster C-problematiek. Voor As III geldt,

3

DE DOELGROEP

149

dat de somatische aandoeningen geen belemmering voor klinische groepspsychotherapie moeten zijn, zo moet men bijvoorbeeld in staat zijn deel te nemen aan het groepsprogramma en op een of andere manier participeren in afdelingstaken. Wat As IV betreft zijn te veel psychosociale stressfactoren een belemmering, er kan dan meestal niet genoeg aandacht besteed worden aan het leven in de therapeutische gemeenschap. Op de GAF-schaal moet niet lager dan 50 gescoord worden. De classificatie in DSM-IV-termen lijkt echter, evenals voor cliënten voor ambulante KTGP, van minder belang dan de volgende capaciteiten: een focus kunnen formuleren, voldoende egosterkte hebben, gemotiveerd zijn voor een intensief klinisch programma en een of meer probleemvrije gebieden hebben, zoals een baan, een voltooide opleiding, een relatie of een stabiele woonsituatie. Voor deze doelgroep blijkt een KKP-behandelprogramma effectief (Thunnissen, 2006). Niet of er gescoord wordt op As I en II lijkt van belang, maar de mate waarin de klachten het functioneren bepalen gecombineerd met de mate van flexibiliteit van de afweer.

3.1 De doelgroep nader bekeken Nadere beschouwing van de potentiële populatie van een KKP laat zien dat hun pathologie niet zo dramatisch imponeert als bij cliënten in de harde psychiatrie met ernstige As-I-problematiek. Aan deze doelgroep wordt meestal gedacht bij een klinische opname. De cliënten van de KKP kenmerken zich door de paradox van ernstige lijdensdruk gecombineerd met een hoge draagkracht en een hardnekkige afweer. Op het oog functioneren ze redelijk, waardoor hun psychische problematiek gemakkelijk wordt onderschat. Door hun talenten hebben zij lang met vallen en opstaan kunnen functioneren. Door dezelfde talenten krabbelen ze overeind na confrontaties in de ambulante behandeling. Zonder passend hulpaanbod lopen ze echter het gevaar steeds marginaler te gaan functioneren. Het gaat bij hen om complexe psychische problematiek van mensen die niet ernstig psychiatrisch ziek zijn, maar wel relationeel en maatschappelijk disfunctioneren. Het verschil met de indicatiecriteria van ambulante KTGP ligt vooral in de weerbarstigheid van de afweer en minder in de persoonlijkheidsstructuur. Deze afweer is ook te omschrijven als een combinatie van rigide en eenzijdige aanpassingsmechanismen. Wat betreft psychopathologie kunnen zij gelokaliseerd worden tussen ernstige vormen van neurotische ontwikkeling en de zogenoemde latere persoonlijkheidsstoornissen waarbij voldoende aanknopingspunten voor beïnvloeding aanwezig zijn. Omdat hun problematiek zich op de grens van oedipaal en preoedipaal bevindt, kunnen zich problemen op beide terreinen voordoen. Zo manifesteert het conflict zich in een remming op het beleven en uiten van gevoelens. Maar ook te weinig remming kan aan-

150

HOOFDSTUK VIII

KTGP IN EEN THERAPEUTISCH MILIEU

leiding geven tot innerlijke conflicten. Dit is de door McCullough (2003) genoemde affectfobie in haar hardnekkige vorm. Vaak hebben deze cliënten geen baat gehad bij ambulante therapie, maar leken ze daarvoor wel de mogelijkheden in huis te hebben. De moeilijke toegankelijkheid van de problematiek, zowel voor de cliënt als voor de therapeut, zorgde ervoor dat de opgedane inzichten cognitief bleven en niet gegeneraliseerd konden worden naar het dagelijks leven, zoals ook in de vignetten van Marieke en Hans te zien valt. Ondanks hun psychische problemen konden zij, dankzij hun sterke eigenschappen, lange tijd redelijk functioneren. Bij hun afweer staat het vermijden van de confrontatie van gevoelens die angst oproepen, centraal. Zij houden dit in stand, bijvoorbeeld door geen behandeling te zoeken. Uiteindelijk lukt dit niet meer en lopen zij in relationele en maatschappelijke zin vast door de manier waarop zij hun interne conflicten afweren. Hun sociale attitude van overaanpassing, conflictvermijding, het ontlopen van zich profileren, moeite met actieve dan wel passieve opstelling breekt ze uiteindelijk op (Van Aken & Snellen, 1999). Hans in het tweede vignet is hiervan een duidelijk voorbeeld. De sterke of soms massale afweer van ongewenste gevoelens door rationele controle, afsplitsing van negatieve gevoelens, ontkenning en projectie zorgt voor een bijna niet te overbruggen kloof tussen afgeweerde gevoelens en zelfrepresentatie. Om te kunnen blijven functioneren is de cliënt op korte termijn niet gebaat bij integratie van deze afgesplitste gevoelens. Op lange termijn kan een klemsituatie ontstaan met symptoomvorming met kenmerken uit cluster C (dwangmatige trekken, vermijding, afhankelijk gedrag) en depressieve en angstklachten. Het kan voor de intaker moeilijk zijn onderscheid te maken tussen déze mensen, die tot voorzichtigheid uitnodigen, maar die in wezen sterk genoeg zijn om de confrontatie met hun onderliggende problematiek aan te gaan en cliënten bij wie de afweer nodig is om zich staande te houden. De eerste categorie heeft zich als overlevingsstrategie een identiteit van overaanpassing en zwakte aangemeten, terwijl dit op basis van de stevigheid van de persoonlijkheidsstructuur niet nodig was. De afweer is een eigen leven gaan leiden en de problematiek is systematisch afgeschermd gebleven. Bij ambulante behandeling is deze stevigheid gebruikt om fundamentele confrontatie met onderliggende problematiek te ontlopen. Er wordt te weinig resultaat geboekt door de voorzichtigheid waartoe de cliënt uitnodigt. Door de geringere holding die de ambulante setting kan bieden wordt er meer steunend gewerkt dan nodig en wenselijk is. De afweer die verantwoordelijk is voor de ontstane klemsituatie dient niet zozeer ter bescherming van kwetsbaarheid van de persoonlijkheid zoals bij de tweede categorie cliënten, maar is gebruikt om staande te blijven in een onveilige situatie. Vaak gebeurde dit om parentificatie in stand te houden en had zo een van oorsprong meer systemische functie. In het levensverhaal van de meeste cliënten van de KKP vallen geen ernstige, herhaalde, traumata op (het type-II-trauma). Wel is er dikwijls sprake van

3

DE DOELGROEP

151

forse parentificatie en een langdurige of ernstige pestgeschiedenis. Marieke in het eerste vignet hoort tot deze categorie. Zij disfunctioneert op grond van symptomen, maar heeft wel voldoende sterke persoonlijkheidseigenschappen om baat te kunnen hebben bij de ‘hogedrukpanbehandeling’. Bij de tweede categorie cliënten is de afweer nodig om zich staande te houden. Deze mensen zouden het gevaar lopen slechter te worden van een behandeling op de KKP. Om beter onderscheid te kunnen maken tussen deze twee categorieën wordt standaard bij elke cliënt in de intakefase een psychodiagnostisch onderzoek gedaan via psychologische testdiagnostiek. Hiervoor worden de MMPI-2, de NVM en de ZAT gebruikt, alle drie persoonlijkheidsvragenlijsten. De interpretatie van de testresultaten geeft er zicht op of het om conflictueuze dynamiek van schuld, schaamte, boosheid en angst gaat die afgesplitst is van hun dagelijkse ervaringswereld of dat het om zwaardere problematiek gaat (EurlingsBontekoe & Snellen, 2003). Deze informatie is moeilijk in één of twee intakegesprekken duidelijk naar boven te krijgen. Behalve als selectie-instrument dienen de resultaten van de diagnostische testprocedure als aanknopingspunten voor de behandeling. Daarnaast zijn ze behulpzaam bij het vaststellen van de conflictdriehoek en leveren ze informatie op over te verwachten valkuilen bij het opvoeren van de behandeldruk. Sinds de roep om korter durende ambulante therapie worden ook cliënten verwezen die weliswaar evenveel baat zouden kunnen hebben bij ambulante psychotherapie, maar van wie de ambulant werkende psychotherapeut vermoedt dat er langere tijd nodig zal zijn dan het toegestane aantal bijeenkomsten. Ook kiezen steeds meer cliënten die om psychische problemen op hun werk op dat moment thuis zitten en hun tijd zo efficiënt mogelijk willen gebruiken, voor een KKP-behandeling. Bij ambulante KTGP wordt bij de samenstelling van een groep behalve naar homogeniteit van draagkracht, naar homogeniteit wat betreft leeftijd of levensfase gestreefd om een snelle cohesie tot stand te brengen. Bij een KKP kan de leeftijd van de groepsleden meer uiteenlopen. Door de klinische setting en het multimethodische behandelaanbod zijn meer potentieel cohesieve elementen aanwezig dan bij een ambulante behandeling en komt de cohesie sneller tot stand. Cliënten kunnen zo op verschillende terreinen onderling herkenning vinden; daarmee is leeftijd als verbindende factor minder belangrijk.

3.2 Contra-indicaties Uit voorgaande valt af te leiden dat een streng geselecteerde, maar duidelijk omschreven, doelgroep baat kan hebben bij een KKP-behandeling (Thunnissen, 2006). Cliënten met wie het niet lukt in de intakefase een behandelfocus of een

152

HOOFDSTUK VIII

KTGP IN EEN THERAPEUTISCH MILIEU

aanzet daartoe te maken hebben meer baat bij een andere, vaak langer durende en/of meer steunende vorm van behandeling. Dit geldt ook voor mensen die weinig egosterkte en motivatie hebben voor een intensieve klinische behandeling en wier leven geen enkel probleemvrij gebied kent.

3.3 Het intakeoverleg Tijdens het intakeoverleg wordt Marieke besproken. Men twijfelt eraan of zij baat kan hebben bij een behandeling op de KKP. ‘Ze presenteert zich zo zwak, kan ze de hoge behandeldruk wel aan?’ Als tegengeluid wordt genoemd dat ze zelf actief haar huwelijk beëindigd heeft. Daarnaast is het ook mogelijk dat ze, gezien haar geschiedenis met sadistische mannen, haar genderspecifieke afweer in de vorm van zwakte als overlevingsstrategie, bij haar mannelijke intaker nog eens extra heeft ingezet. Het psychologisch onderzoek biedt uitkomst, het toont een fors neurotisch profiel waarbij naar voren komt dat ze op een vaak indirecte wijze een sterk appel op anderen doet, zodat de ander klem kan komen te zitten. De intaker herkent dit uit hun gesprek en merkt op dat dit ook haar aandeel in de pesten mishandelsituaties kan verklaren. Het intaketeam vindt haar gezien haar persoonlijkheidsstructuur, motivatie en haar mogelijkheid over zichzelf na te denken een potentieel groepslid. Wel denkt men dat ze het door haar sociale onhandigheid moeilijk zal krijgen in de groep, maar men verwacht dat dit bewerkbaar zal zijn. Marieke zal gebeld worden met de uitnodiging deel te nemen aan de volgende groep. Als Hans besproken wordt, vraagt men zich af of hij gezien zijn vermijdende opstelling bereid zal zijn de confrontatie aan te gaan en de behandeling af te maken. Als het goed is zal hij immers geconfronteerd worden met zowel zijn interne conflicten als zijn onvermogen. In eerste instantie zal zijn lijdensdruk dan toenemen zonder dat het hem meteen iets oplevert. Daartegenover staat dat het mogelijk leek met hem een behandelfocus te maken en dat hij in zijn verleden sociaal en professioneel redelijk gefunctioneerd heeft. Hoewel hij op basis van deze overwegingen de mogelijkheden voor een succesvolle behandeling in huis lijkt te hebben, vraagt het team zich toch af of zijn narcistische afweer niet te groot is. Men besluit Hans te bellen met de uitnodiging voor een ‘haken en ogen-gesprek’. Het valt het team op dat beide cliënten een pestverleden hebben, een veelvoorkomend fenomeen op de KKP.

3

DE DOELGROEP

153

3.4 Drop-outs Gezien de weerbarstige afweer, meestal in de vorm van vermijding, en de hoge behandeldruk op de KKP zijn drop-outs te verwachten. Dit is een verschijnsel dat bij geen enkele behandeling welkom is. Aangezien het hier om een halfopen groep gaat, die tot het afscheid van de senioren niet aangevuld kan worden, geldt dit eens temeer, zowel om behandelinhoudelijke als om financiële redenen. Het is demotiverend voor een groep waar zo sterk ingezet wordt op de groepscohesie en slecht voor de cliënt die zich bevestigd zal zien in zijn lage zelfwaardering: ‘weer was ik niet goed genoeg, weer iets niet afgemaakt’. Daarnaast wordt een afdeling steeds vaker afgerekend op lege bedden en staat vanuit het management al snel het voortbestaan van een afdeling ter discussie als de productie niet gehaald dreigt te worden. In de praktijk blijken echter weinig cliënten de behandeling niet af te maken. Het behandelteam houdt de motivatie van de cliënt goed in de gaten en reageert als die te veel lijkt te zakken. Daarnaast blijkt een periode van vier maanden te overzien en daarom vol te houden, ook in moeilijke tijden. Een goede voorbereiding (Bednar & Kaul, 1994), waarbij de potentiële valkuilen voorspeld worden, kan eveneens drop-outs voorkomen. Het haken en ogengesprek waarvoor men Hans uitnodigt wordt hiervoor gebruikt. In het ‘haken en ogen-gesprek’ krijgt Hans door zijn eerdere intaker voorgelegd dat zijn problematiek zich goed leent voor een behandeling op de KKP, maar dat er in zijn persoon een aantal risico’s huist waardoor de behandeling in gevaar kan komen. Hans kijkt haar vragend aan. Als het goed is, zegt ze, zal hij het tijdens de behandeling moeilijk krijgen, de druk zal opgevoerd worden en hij zal geconfronteerd worden met prettige en minder prettige gevoelens. Zij wijst hem dan op het risico dat hij de behandeling voortijdig zal stoppen, als deze gevoelens te moeilijk voor hem worden. Zo loopt hij gevaar weer bevestigd te worden in zijn falen, terwijl dat niet nodig is. Ook de groep loopt gevaar, je begint samen aan een klus en je moet erop kunnen vertrouwen dat je het samen afmaakt. Daarom aarzelt het team hem uit te nodigen voor de behandeling. Zij vraagt hem wat hij van haar argumenten vindt. Hans is bij haar uitleg onrustig geworden. Hij herkent zijn patroon van vermijden en de moed opgeven, maar wil dit niet, hij wil de behandeling wel degelijk afmaken. Maar hij kan echt niet beloven dat hij niet weg zal willen als het te moeilijk voor hem wordt. Ze hebben het er een tijdje over hoe dat er dan in de praktijk zal uitzien en wat hem kan helpen overeind te blijven. Uiteindelijk komen ze overeen dat Hans zo vroeg mogelijk zal aangeven als zijn gevoelens te hoog dreigen op te lopen of als hij er om wat voor reden dan ook over denkt weg te

154

HOOFDSTUK VIII

KTGP IN EEN THERAPEUTISCH MILIEU

gaan. Hij zal dan met het team en de groep kijken hoe hij daarmee het best kan omgaan. De intaker, die ook als groepstherapeut op de afdeling werkt, vraagt Hans of hij het goed vindt dat zij en de andere teamleden hem erop wijzen als zij denken dat zijn gevoelens dreigen op te lopen en hij dat zelf nog niet ziet. Hans gaat hiermee akkoord. Ze besluiten het avontuur met elkaar aan te gaan en deze afspraken bij de mottobespreking voor de groep te bevestigen.

Sinds de invoering van het haken en ogen-gesprek is het aantal voortijdige beëindigingen sterk afgenomen. Door de problemen te voorspellen, lijken ze bij het optreden ervan minder angst op te roepen. Twijfel over de behandeling kan eerder gesignaleerd worden onder verwijzing naar het haken en ogen-gesprek. Problemen kunnen zo een beter leermoment en onderdeel van de behandeling worden. Doordat de te verwachten valkuilen benoemd zijn, lijkt het voor velen ook ‘hun eer te na’ om tijdens de rit te stoppen.

4 De kracht van een KKP

–

–

–

De volgende drie elementen van de vier maanden durende behandeling op een KKP leveren in vergelijking met ambulante KTGP extra behandelmogelijkheden. Het multidisciplinaire behandelaanbod geeft meerdere therapeutische aangrijpingspunten. Hierdoor kunnen verschillende aspecten van het psychisch functioneren tegelijkertijd worden beïnvloed en zijn er minder mogelijkheden de weerstand vast te houden (Van Aken-van der Meer & Snellen, 1999; Van Akenvan der Meer & Wolthoorn, 2003; Stolk & Van Aken-van der Meer, 2006). De 24 uurssetting en de intensieve groepsbehandeling gedurende de week bieden holding en zorgen er tegelijkertijd voor dat er weinig mogelijkheden zijn om aan confrontatie met de eigen afweer en de disfunctionaliteit ervan te ontsnappen. Klinische psychotherapie geldt al als een hogedrukpan, op een KKP met de extra tijdsdruk is dit nog sterker van toepassing. Het ‘dakpanmodel’ maakt het mogelijk centrale thema’s zoals hechting en losmaking twee keer te ervaren. Dit intensiveert het therapieproces en maakt een betere generalisatie mogelijk (Van Aken-van der Meer, 2004). De pauze tussen de junior- en seniorperiode helpt daarbij als voorbereiding op de separatie.

4

DE KRACHT VAN EEN KKP

155

4.1 Het behandelaanbod

–

–

–

Er zijn op drie verschillende niveaus aangrijpingspunten voor behandeling. Dit zijn: Het niveau van het dagelijks leven. De aandacht gaat hierbij uit naar het leven op de afdeling en buiten de therapie in de thuis- en werksituatie. Het accent ligt op het doen. Veel cliënten kunnen uitgebreid stilstaan bij de psychologische ins en outs van hun problematiek, maar vergeten daarbij het dagelijks leven te leven. Bij sociotherapie wordt hieraan expliciet aandacht besteed. Daar wordt onder andere besproken hoe men op de afdeling samenwerkt. Het valt op dat cliënten soms denken goed te kunnen samenwerken, maar het bij de huishoudelijke taken laten afweten. Bij sociotherapie hoort ook een aantal ondersteunende therapieën, zoals gesprekstraining in de aanloopweek en Tools, een aan de doelgroep aangepaste vorm van VERS-training aan het begin van elke twee maanden. De thuissituatie komt aan de orde bij de weekendvoor- en nabespreking. Er wordt uitgewisseld hoe men het geleerde in het weekend in praktijk zal brengen en na het weekend wordt besproken hoe dat gegaan is. Het niveau van het ervaren. Veel cliënten staan veraf van hun gevoelens en ervaringen in het hier en nu. Praten en nadenken over zichzelf is verworden tot praten over en rumineren. Verandering wordt zo puur cognitief benaderd en leermomenten beklijven slecht. Bij de zogenoemde vaktherapieën is het ervaren in het hier en nu het aangrijpingspunt. Dit kan bijvoorbeeld muziektherapie, danstherapie, poppenspel, psychomotorische therapie of creatieve therapie beeldend zijn. In de beschreven KKP wordt gebruik gemaakt van psychomotorische therapie en creatieve therapie beeldend. Het niveau van betekenisverlening. Niet zozeer wat mensen meemaken als wel de betekenis die ze hieraan geven kan ertoe bijdragen dat er hardnekkig psychisch leed ontstaat. Bij een op inzicht gerichte behandeling of die nu de klacht of de psychodynamiek als uitgangspunt neemt, zal aandacht besteed moeten worden aan de betekenisgeving van de cliënt. Bij de op het psychodynamisch gedachtegoed geënte groepsbehandeling van deze KKP zijn psychodrama en groepspsychotherapie hiervoor uitgekozen. Daarnaast zijn er, om de rode draad van de focale behandeling vast te houden, in de weken zonder specifieke activiteiten voor elke cliënt individuele gesprekken met een van de psychotherapeuten. Een aantal mensen gebruikt ter ondersteuning van het veranderingsproces medicatie. Om dit te bespreken is er maandelijks een groeps-medicijnspreekuur met de op consultatiebasis werkzame psychiater en een sociotherapeut. Aangezien veranderingen bij de cliënt effect hebben op het systeem waarbinnen hij buiten de KKP functioneert, zijn

156

HOOFDSTUK VIII

KTGP IN EEN THERAPEUTISCH MILIEU

er gesprekken met dit systeem. Ouders, partners en andere familieleden, vrienden of collega’s van het werk kunnen hiervoor uitgenodigd worden. Eenmaal per vier maanden zijn er informatieavonden voor familie en bekenden. Groepspsychotherapie, psychodrama PMT Creatieve therapie beeldend Sociotherapie

Figuur 7 De individuele en systeemgesprekken nemen hierbij een aparte plaats in, omdat ze met wisselende frequentie worden aangeboden.

Het kortdurende karakter van de KKP-behandeling nodigt de staf uit te zoeken naar een manier om de druk op te voeren en het proces te versnellen, zonder de cliënt zijn deel van de verantwoordelijkheid voor het proces uit handen te nemen. Dit heeft invloed op zowel de inhoud van het therapieaanbod als op de manier waarop de cliënt benaderd wordt. Bij het behandelaanbod wordt het evenwicht tussen proces- en doelgericht werken nauwlettend in het oog gehouden. Bij te veel nadruk op het proces zou de tijdslimiet uit het oog verloren kunnen worden, bij te veel aandacht voor het eindresultaat zouden het groepsproces en het interne proces van de individuele cliënt verwaarloosd kunnen worden. Het gaat immers om een psychodynamische behandeling die door de korte tijd die ervoor wordt uitgetrokken zo efficiënt en doelmatig

5

HET BEHANDELAANBOD VERDER UITGEWERKT

157

mogelijk uitgevoerd moet worden. De specifieke eisen die in verband hiermee aan de rol van de KKP-therapeut worden gesteld, komen aan het eind van dit hoofdstuk aan bod.

5 Het behandelaanbod verder uitgewerkt In deze paragraaf wordt het behandelaanbod verder uitgewerkt, het accent ligt hierbij op het werk van de behandelaar. In hoofdstuk IX wordt de behandeling vanuit het cliëntperspectief beschreven. Zoals hiervoor aangegeven wordt binnen het behandelaanbod het onderscheid tussen sociotherapie, vaktherapie en psychotherapie gehanteerd. Het is van belang dat de onderlinge grenzen duidelijk zijn en men weet waar, wat, hoe en waarom iets gebeurt. Het kan echter niet genoeg benadrukt worden dat een milieutherapeutische behandeling haar kracht ontleent aan de wederzijdse beïnvloeding, de goede onderlinge communicatie en het respect voor ieders werkwijze. De wekelijkse behandelbespreking en het werkoverleg zijn structureel vastgelegde momenten waarop hiervoor binnen het team aandacht is. Voor de communicatie en het overleg tussen het team en de cliëntengroep is er het wekelijkse GTO, het Groep-Team-Overleg, binnen de therapeutische gemeenschappen ook wel PSM, patiënt-staf meeting genoemd. Aangezien binnen alle therapieën het accent ligt op ervaringen in het hier en nu wordt, naast het in hoofdstuk III en V besproken gedachtegoed van McCullough, gebruik gemaakt van de visie en ondersteunende technieken van Mindfulness, ook wel aandachtstraining genoemd (Kabat-Zinn, 1994; Segal e.a., 2002; Hellemans & Bogels, 2008). Zoals in het vignet van de behandelbespreking te zien valt, begint het team zijn bespreking met een Mindfulness-oefening. In de therapieën wordt deze benadering zowel expliciet als impliciet toegepast. Ook wordt als ondersteunende techniek gebruik gemaakt van methodieken uit de oplossingsgerichte therapie (De Shazer, 1985; Dolan, 2000; Berg & Dolan, 2002; De Jong & Berg, 2004).

5.1 Sociotherapie Onder sociotherapie wordt het methodisch hanteren van het leefmilieu verstaan (Janzing & Kerstens, 2005). Dat wil zeggen een doelbewust en planmatig gebruik van de dagelijkse leefomgeving van de cliënt zowel gericht op het behandeldoel van de groep als op dat van het individu (Commissie sociotherapie, 1981). De aspecten van het samenwonen en het samenwerken worden hierdoor geïntegreerd in het behandelproces. Sociotherapeuten zijn de meest

158

HOOFDSTUK VIII

KTGP IN EEN THERAPEUTISCH MILIEU

directe schakel tussen het team, de groepsleden en hun leven buiten de therapie. Ze zijn ook de verbindende schakel tussen het team en de psychiater die op consultatiebasis beschikbaar is en maandelijks het groeps-medicijnspreekuur doet. In al hun activiteiten staan ze het dichtst bij het dagelijks leven van het groepslid. Ze moeten daarbij vaak (soms impopulaire) maatregelen aankondigen die ook nog eens over de dagelijkse gang van zaken gaan. Veel groepsleden houden zich daar liever niet mee bezig, zij zijn er immers voor het ‘grote werk’, waaronder zij de groeps- en de vaktherapieën verstaan. Ze vergeten daarbij dat het vaak problemen met de dagelijkse gang van zaken zijn die hen in behandeling brachten en dat die meestal niet opgelost zijn als het intrapsychisch beter met hen gaat. Velen van hen missen ook basale sociale vaardigheden zoals small talk. Hierdoor zitten de sociotherapeuten het meest in de ‘vuurlinie’. Dat vraagt veel van hen. Een niet-defensieve, vriendelijke, nuchtere houding en vertrouwen in het belang van hun bijdrage aan het behandelproces helpt hierbij en dient door de rest van het team expliciet ondersteund te worden. Een goede sociotherapeut beheerst ‘de kunst van het gewoon doen’. Nadat Pim in de weekend-voorbespreking zijn motto ‘door te tonen wie ik ben ga ik op eigen benen staan’ genoemd heeft, zegt hij bang te zijn te veel te zullen drinken als hij dit weekend op het huis van zijn ouders gaat passen. De sociotherapeut vraagt door naar de omstandigheden waaronder hij dat zou doen. Hij blijft vaag, maar blijkt bij verder doorvragen, eigenlijk niet zozeer trek te hebben, maar zich te vervelen als hij alleen is. De groepsleden bedenken oplossingen zoals alle drank opbergen tot briefjes op de ijskast en drankkast met teksten als ‘ik heb dit niet nodig, zonder alcohol kan ik ook plezier hebben en ik bel een vriend’. De sociotherapeut vraagt hem wat hij denkt dat hem kan helpen. De briefjes spreken hem aan en samen met de groep bedenkt hij teksten die bij hem passen. In de daaropvolgende weekend-nabespreking vraagt ze hem, nadat hij zijn motto genoemd heeft, wat ervan gewerkt heeft.

Zoals hiervoor te zien valt, zijn de activiteiten gericht op de dagelijkse realiteit, in dit geval buiten de afdeling. De sociotherapeut heeft daarbij een realistische oplossingsgerichte, niet-psychologiserende houding. Door concreet door te vragen helpt ze Pim zich aan de groep te tonen. Door hem een keuze te laten maken voor een bij hem passende oplossing, steunt zij hem in het op eigen benen staan. Door te vragen wat er gelukt is helpt ze hem, ook weer op een oplossingsgerichte wijze, verantwoording te nemen voor zijn gedrag en de kleine successen die behaald zijn in het dagelijks leven, iets waar weinig groepsleden oog voor hebben.

5

HET BEHANDELAANBOD VERDER UITGEWERKT

159

Tijdens de woonbespreking vertelt Nancy zich te ergeren aan de kopjes die, lang nadat het koffiedrinken voorbij is, nog overal in de huiskamer staan. De sociotherapeut vraagt hoe de andere groepsleden zich daarbij voelen. Er komt een gesprek op gang waaruit blijkt dat er sterk uiteenlopende meningen over bestaan. Bas vindt het juist prettig, het doet hem aan zijn gezellige studentenhuis denken en Jan ergert zich; hij noemt de afdeling een zwijnenstal. Francien zegt dat ze de vorige groep netter vond, maar dat men toen ook verschillende ideeën had over wat netjes genoeg was. Na veel heen en weer gepraat lukt het een werkzame oplossing te vinden en niet in ruzie te verzanden. De sociotherapeut benoemt dit en besluit het thema ‘verschillend kunnen zijn en toch samen kunnen leven’ in de volgende behandelbespreking in te brengen en als aandachtspunt voor de groep voor de komende week voor te stellen.

De manier waarop de groep benaderd wordt hangt nauw samen met de fase waarin de groep verkeert. De benadering van het individuele groepslid hangt samen met zijn motto en zijn junior- of seniorschap. In het voorgaande vignet, dat de dagelijkse realiteit op de afdeling betreft, is de groep op de grens van de beginfase en de differentiatiefase. Bij haar reactie houdt de sociotherapeut in haar achterhoofd dat momenteel het thema verschillen mogen er zijn speelt, maar dat er in het dagelijkse leven wel samengeleefd moet worden. Nancy, Bas en Jan zijn allen junioren en nog op zoek naar normen en regels, Francien, een senior lijkt meer ontspannen met het meningsverschil om te gaan. Het feit dat het niet in ruzie is ontaard en dat er een aanzet tot een werkzame oplossing is gevonden stemt haar in dit stadium tevreden. Ze heeft er vertrouwen in dat de groep de avond rustig met elkaar kan doorbrengen. Ook deze inschatting hoort tot haar taken. Letterlijk met elkaar, want ’s avonds is er geen begeleiding op de afdeling en de groep wordt sterk ontmoedigd assistentie van de nachtdienst van andere klinische afdelingen in te roepen.

5.2 De vaktherapieën Doordat bij de vaktherapieën gebruik wordt gemaakt van niet-verbale technieken, kan het proces op een steunende manier geïntensiveerd en versneld worden. Er kan als het ware om de weerstand heen gegaan worden. Zo kunnen corrigerende ervaringen opgedaan worden, ook weer zonder dat de cliënt de verantwoordelijkheid voor zijn eigen proces uit handen genomen wordt. Door de mogelijkheid van direct handelen in het hier en nu kan het therapeutische proces, zowel voor de groep als voor het individuele groepslid, snel op gang komen. Aan de hand van voorbeelden uit de praktijk wordt in deze paragraaf beschreven hoe dat bij psychomotorische therapie en creatieve therapie beeldend in zijn werk kan gaan.

160

HOOFDSTUK VIII

KTGP IN EEN THERAPEUTISCH MILIEU

5.2.1 Psychomotorische therapie8 Onder psychomotorische therapie (PMT) wordt een geheel van steunend-structurerende en/of inzichtgevende technieken verstaan, waarbij bewegen en lichamelijkheid uitgangspunt zijn en planmatig ingezet worden. Het direct handelen geeft de mogelijkheid in het hier en nu via het lichaam zichzelf, anderen en zichzelf in relatie tot anderen te ervaren. Veel cliënten zijn door hun intrapsychische en interrelationele problemen stukgelopen op hun manier van in de wereld staan. Zij ondernemen vaak dappere en langdurige pogingen de problemen door praten en denken op te lossen. Als gevolg hiervan gaan ze steeds meer rumineren en ontstaat er steeds verdere mystificatie en abstractie. Zo verhullen ze hun problemen meer en meer, zowel voor zichzelf als ten opzichte van andere mensen. Omdat hun houding ten opzichte van zichzelf en anderen terug te vinden is in de manier waarop ze met hun lichaam omgaan, is het lichaam een belangrijk aanknopingspunt in de behandeling. PMT biedt de mogelijkheid hiervan optimaal gebruik te maken. Door de rigide manier van omgaan met problemen kan men snel uit balans raken. Deze disbalans is te zien in de lichaamshouding en wordt erdoor versterkt. Wanneer iemand gespannen raakt registreert het bewustzijn de verhoogde spanning. Het lichaam stelt zich daar op in door zich klaar te maken om óf te vechten óf te vluchten. Afhankelijk van de persoonlijkheid en de geschiedenis van de cliënt en zijn reactie om het conflict óf met iemand aan te gaan óf ervan weg te lopen, ontstaat vecht- of vluchtgedrag. Als het gedrag adequaat is en spanning adequaat is omgezet in gedrag, neemt de spanning daarna af. Wanneer iemand lange tijd gebukt gaat onder spanning en er geen ontlading plaatsvindt, blijft het lichaam als het ware steken in de niet-uitgevoerde oplossing van het conflict. Het lichaam is dan wel klaar om te vechten of te vluchten, maar de actie wordt niet uitgevoerd. De spieren blijven steken in de aanzet tot vluchten – maar het niet doen – of willen vechten – maar het niet doen. Er ontstaat een ingehouden beweging, waardoor er een functieverschuiving komt: de bewegingsspieren nemen de functie van de houdingsspieren voor een deel over. Er komt overspanning van de bewegingsspieren en onderspanning van de houdingsspieren. Zo ontstaat de hiervoor genoemde disbalans. Als deze spanning chronisch wordt, dooft de sensitiviteit voor lichaamssignalen van het spiersysteem uit. Men raakt vervreemd van zijn lichaam en vervreemd van het vermogen zich letterlijk zonder veel moeite staande te houden. De verhoogde alertheid blijft echter bestaan en zoekt een uitweg, bijvoorbeeld in de vorm van veel praten, zoals rationaliseren en psychologiseren, of slaat naar binnen en krijgt de vorm van piekeren en rationaliseren. Als in de behandeling de behan-

8 Met dank aan Truus Wolthoorn.

5

HET BEHANDELAANBOD VERDER UITGEWERKT

161

deldruk opgevoerd wordt, wordt bij deze mensen de alertheid automatisch hoger. Men harnast zich als het ware steeds meer, maar is tegelijkertijd steeds gemakkelijker uit balans te krijgen. Zo wordt de weerstand steeds groter en kan daardoor bijna onbewerkbaar worden. Omdat de weerstand zo moeilijk bewerkbaar is geworden, geeft dat onnodige vertraging die men zich in een tijdgelimiteerde behandeling zeker niet kan permitteren. Mensen zoals Marieke en Hans, die gepest zijn in hun schooltijd, hebben vaak te maken met een stagnatie in hun ontwikkeling die zich ook motorisch uit. De stagnatie, die er in eerste instantie haast onbewerkbaar uitziet, is goed vlot te trekken omdat ze meestal later ontstaan is en niet zo diep in de persoonlijkheid verankerd is. Om hen en de andere groepsleden te helpen open te staan voor de behandeling, zonder al te veel uit hun evenwicht te raken, krijgen zij binnen PMT de oefening van het lichaamsanker aangeboden. Dit is een concentratieoefening die de aandacht richt op het waarnemen van prikkels uit het sensomotorisch gebied en is een uitwerking van het concept anker, zoals dat in neurolinguïstisch programmeren (NLP) gebruikt wordt (Hollander e.a., 1992). De oefening wordt zittend gedaan. De instructie luidt, kort samengevat, als volgt: De groepsleden wordt gevraagd om vier verschillende manieren waarop ze zich bewust kunnen worden van hun lichaam te vergelijken. – De eerste manier is door zich te richten op steun- en raakvlakken van hun lichaam met de omgeving: de grond onder de voeten, stoelzitting en rugleuning en het raakvlak van onderarmen en handen met de bovenbenen of schoot of armleuning. – De tweede manier is door de spieren aan te spannen en, om niet te verkrampen, ze ook weer los te laten. Er wordt gevraagd uit te zoeken welke van de twee het duidelijkst werkt. – De derde manier is door de lichaamshouding te veranderen, te gaan verzitten en dit te vergelijken met de duidelijkste van de vorige twee. – De vierde manier is door te focussen op de ademhaling. Ten slotte wordt weer gevraagd welke manier het duidelijkst werkt, of welke combinatie optimaal is. Vervolgens wordt geoefend in het bewust blijven van dit lichaamsanker en ondertussen de blik naar buiten, naar de andere groepsleden, te richten.

In de oefening komen principes uit de Sensory Awareness, konzentratieve Bewegungstherapie, Mindfulness, yoga en haptonomie. De keuze van het lichaamsanker geeft vaak veel informatie over hoe de cliënt in kwestie gewend is zich staande te houden. Het is van belang dat de groepsleden merken dat ze hun

162

HOOFDSTUK VIII

KTGP IN EEN THERAPEUTISCH MILIEU

lichaamsanker kwijtraken, wanneer ze overspoeld dreigen te raken door hun emoties of door het verhaal dat ze van die emoties gemaakt hebben. Vanaf die bewustwording kan het lichaamsanker hervonden worden en kan het opbouwen van een vriendelijk meekijkende, niet-oordelende houding (Kabat-Zinn, 1994) beginnen. Anja, een junior, bleek vertrouwd met de eerste manier, die van de raakvlakken. Spieren aanspannen en ontspannen vond ze akelig, vervreemd als ze was van haar vermogen om haar kracht te voelen. Ze spreekt af haar lichaamsanker bij het begin van elke therapie te oefenen en te gebruiken als ze merkt dat ze zich angstig voelt. Aangezien groepsleden van elkaar vaak sneller zien dat ze hun lichaamsanker nodig hebben, spreekt men af Anja eraan te helpen herinneren. Men zal proberen dit niet-bestraffend te doen. Jan, een senior merkte in het begin van de behandeling dat het lichaamsanker hem hielp rust toe te laten, terwijl hij deel bleef uitmaken van de groep. Het zich bewust blijven van de steun en raakvlakken, de stoel en de grond onder zijn voeten, gaf hem van de lichaamsankers het meeste houvast. Naarmate hij echter meer in de gaten kreeg hoe hij zich weerloos opstelde en daar genoeg van kreeg, ging hij openstaan voor een krachtiger variant. Hij maakte zich lichamelijk weerbaarder en voelde zich ook weerbaarder. Hij merkte hoe hij tikken van anderen kon opvangen en retourneren door een oefening waarbij hij met bokshandschoenen in andermans handschoenen sloeg, ondertussen in het oog houdend wat die ander kon verdragen. Dit kwam ook terug bij het sporten waar hij, naast het aanvankelijk opbloeien van het oud zeer van de schoolgymnastiek, ging ervaren hoe het is om zich thuis te voelen in een team en volop mee te sporten. Volleybal bleek de sport waar hij het meeste plezier in had. Aan het eind van de behandeling had hij zich opgegeven als lid van een volleybalclub.

5.2.2 Creatieve therapie beeldend9 Bij creatieve therapie beeldend vormen creatieve middelen de basis van het therapeutisch werk. De dialoog tussen de maker en zijn werkstukken én de therapeut staan hierbij centraal. De cliënt leert via communicatie- en expressievormen uit te drukken en te ervaren wat met woorden niet toereikend of onvoldoende mogelijk is. Het beeldende proces begint met een zintuiglijke en/of emotionele betrokkenheid tijdens een creatieve situatie. In deze betrokkenheid wordt steeds meer appel gedaan op onbewuste behoeften, gevoelens en weer-

9 Met dank aan Peter Stolk.

5

HET BEHANDELAANBOD VERDER UITGEWERKT

163

standen. De therapeut gebruikt creatieve middelen en methodieken om dit bewust te worden en hanteerbaar te maken. Door het maken van ‘beelden’ die een blijvend karakter hebben, onderscheidt deze therapie zich van andere vormen van creatieve therapie zoals muziek-, drama- of danstherapie (vrij naar de website www.vaktherapie.nl). De ervaringen tijdens het werken met het medium en de relaties die door deze ervaringen ontstaan, fungeren als de dynamische krachten van verandering (Bruscia, 1998). Naast een therapiebijeenkomst die gericht is op samenwerking in de groep als geheel (deze bijeenkomst staat ook als groepswerk op het rooster), wordt één keer in de week in twee groepen met de helft van het aantal groepsleden gewerkt. Het accent ligt daarbij op ieders persoonlijk beeldend proces. In deze sessie wordt beeldhouwen als methodiek gebruikt (Stolk & Van Aken-van der Meer, 2006). Oorspronkelijk werkten de groepsleden met allerlei materialen en bedachten ze aan de hand van actuele thema’s een activiteit. Daarbij viel op dat dit de cliënten enerzijds veel ruimte bood, maar anderzijds ook de mogelijkheid gaf om confrontatie met bepaalde materialen en zichzelf te vermijden. Op momenten dat ze het moeilijk hadden, bleek het vaak niet eenvoudig voor ze om een activiteit te bedenken. Het handelen leek dan haast te stoppen. De weerstand die ze voelden nodigde snel uit tot iets niet doen of tot veel praten of nadenken. Paul had ’s ochtends in de groep bonje gehad met groepsleden over het nalaten van de door hem te verrichten huishoudelijke taken. Hij was hier door de groep flink op aangesproken. Die middag stapte hij de creatieve therapieruimte binnen met de opmerking: ‘Ik ben zo moe van al het gedoe, ik ga niet te moeilijk doen en heb behoefte aan rust.’ Hij gaf aan het liefst in bed te gaan liggen, en vroeg zich af wat nu eigenlijk precies de bedoeling was van creatieve therapie. Na een tijdje besloot hij het woord RUST op papier te schilderen. Paul ging zo de thematiek van het moment uit de weg en zette beeldend materiaal niet in om te onderzoeken maar juist om om de hete brij heen te draaien.

Aangezien er in een kortdurende tijdgelimiteerde behandeling getracht wordt de weerstand zo snel mogelijk op te heffen om bij het onderliggende gevoel te komen, was dit een ongewenste situatie. De druk moet immers zoveel mogelijk opgevoerd worden met het doel het proces te intensiveren en te versnellen. De creatief therapeut beeldend vond de mogelijkheid hiertoe in de methodiek beeldhouwen. Anja ontdekte al snel een diervorm in haar steen. Ze vertelde bijzonder opgelucht te zijn dat ze al een idee had. De gedachte vooraf dat ze niet iets zou kunnen bedenken had haar benauwd. In de nabespreking van de sessie werd

164

HOOFDSTUK VIII

KTGP IN EEN THERAPEUTISCH MILIEU

ze door Wim, een senior, gewezen op de snelheid van het bepalen van een richting alsof het (onder)zoeken en ontdekken daarmee klaar was. Zij herkende dat ze het ook in andere situaties moeilijk vindt om tijd te nemen voor het bekijken van verschillende mogelijkheden en vaak geneigd is, vanuit onzekerheid over het nieuwe, iets al in een vroeg stadium dicht te timmeren. Het verdragen van iets nog niet precies weten werd voor haar een aandachtspunt. Fred ging in de eerste steensessie direct bijzonder voortvarend, snel schavend en zonder ophouden aan het werk, alsof de steen dezelfde dag nog klaar moest zijn. Bij het bespreken daarvan herkende hij het snel bedenken en uitvoeren van iets als manier om de zaken te overcontroleren en naar zijn hand te zetten. De groep gaf hem terug dat hij dat ook op de afdeling deed. Dit werd een thema in het verdere verloop van de behandeling, uitgedrukt in het motto: ‘Ik laat de teugels vieren en blijf in het zadel.’

Naast het appel dat de werkvorm doet op het direct handelen en het direct in proces komen, wordt ook een appel gedaan op het creatieve potentieel van de cliënt. Direct handelen Lisette had een steen uitgezocht waarvan de kleur en vorm haar op het eerste gezicht aanspraken. Dit veranderde toen ze de steen afspoelde en van het gruis ontdeed. De grijze tint die verscheen vond ze niet mooi. Ze zou het liefst een nieuwe uitzoeken, maar groepsleden en therapeut stelden haar voor door te gaan en de steen een kans te geven. Met tegenzin werkte ze er de volgende sessies aan verder. Ze was blij toen ze een roze steentje cadeau kreeg dat was afgebrokkeld van de steen van een groepsgenoot. Hiervan wilde ze iets moois maken en haar eigen steen zette ze op een zijspoor. Dit was het moment om haar motto: ‘Te midden van anderen ontdek ik mijn eigenwaarde’ ter sprake te brengen. Hoewel Lisette zag dat ze vermeed het waardevolle te zoeken in de steen die ze zélf had uitgezocht bleef ze de eerstvolgende tijd boos en in verzet.

De cliënt ontkomt niet aan handelen en kan direct aan de slag. Het materiaal (speksteen) en de taak (vormgeven aan steen) liggen vast. Met een eenmaal uitgekozen steen wordt iedere week verder gewerkt. De steen is een constante, vormt een rode draad tijdens de behandeling en biedt houvast bij het werken aan de doelen, net als het motto dat de cliënt voor de duur van vier maanden krijgt. De vraag is niet met wélk materiaal werk ik vandaag, maar hóe ga ik vandaag verder met mijn steen. Als de cliënt vermijdt om in actie te komen (bijvoorbeeld via ‘ik vind de steen zo al mooi genoeg’) wordt dit bemoeilijkt door de wekelijkse confrontatie met dezelfde steen, die steeds laat zien wat er al dan

5

HET BEHANDELAANBOD VERDER UITGEWERKT

165

niet aan vormgegeven is. Het niet-aangaan van de taak wordt aldus zeer zichtbaar en zal, samen met de druk vanuit de groep ervoor zorgen dat de cliënt tot handelen overgaat, wellicht in eerste instantie door middel van omtrekkende bewegingen of handelingen. Direct in proces komen Frits hikte een tijd lang aan tegen het profileren van een dier in zijn steen. Hij zag dat hij belangrijke keuzes over het vormen van de poten uitstelde. Hij realiseerde zich dat hij op die manier de illusie in stand kon houden dat het ooit perfect zou worden. Uiteindelijk kwam hij tot het besef dat dit hem niet verder hielp. Zeker toen de groepsleden hem teruggaven dat hij in het dagelijks leven zijn zaken ook niet aanpakte. Na het inzien hiervan lukte het hem vervolgens vorm te geven aan het dier in de wetenschap dat het ‘slechts’ goed genoeg zou kunnen worden.

Door de directe manier van vormgeven via de steen wordt het doen en laten snel zichtbaar en voelbaar. Het ongerepte karakter van een ruwe brok steen brengt verschillende reacties teweeg. Enerzijds komt het ogenschijnlijk lastige van de taak op: ‘Hoe kom ik hier doorheen?’ Anderzijds nodigt de steen uit om zelf richting te bepalen en vorm te geven, om het lastige te overwinnen en je eigen sporen in de steen aan te brengen. De steen doet een appel op het naar je hand zetten en overwinnen van de weerbarstige materie. De cliënt komt zichzelf via de te overwinnen weerstand snel tegen en kan zo de patronen van handelen die oud en vertrouwd zijn herkennen. In vergelijking bijvoorbeeld met werken op een leeg vel papier waarbij je nog alle kanten op kunt, is bij beeldhouwen de zin of weerzin door de al aanwezige vorm direct in beeld. Het materiaal helpt de cliënt te focussen op het proces dat moet worden aangegaan of het laat zien hoe dat wordt vermeden. Tevens brengt het grillige van de vorm de cliënt snel bij associaties en/of het geven van betekenis aan dat wat er te zien is. Deze aspecten versnellen het proces, iets wat zoals eerder is aangegeven, in een kortdurende behandeling nu eenmaal van belang is. Het vormgeven gebeurt vanuit de gedachten en gevoelens van dat moment, die vaak zijn verbonden met de thema’s van ieders therapieproces. Eenmaal gemaakte keuzes zijn onomkeerbaar (weg is weg). De cliënt moet wel omgaan met de consequentie van die keuzes en verantwoordelijkheid nemen voor de situatie die steeds ontstaat. Op die manier krijgt hij de mogelijkheid om (vormgevings)blokkades, beperkende oplossingen en dergelijke onder ogen te zien en al doende nieuwe wegen te bewandelen.

166

HOOFDSTUK VIII

KTGP IN EEN THERAPEUTISCH MILIEU

Creëren Guido kwam zijn motto: ‘Door te delen en te incasseren ga ik mezelf waarderen’ wel heel letterlijk tegen. Hij ging bij het bewerken van zijn steen bijzonder voorzichtig van start. Dit werd ingegeven doordat hij, zoals hij zei, geen frustraties wilde opdoen. Na een tijd waarin de wens om meer vorm aan te brengen en de angst dat iets niet zou lukken om voorrang streden, besloot hij meer te gaan hakken in de steen. Dit maakte dat de steen tot twee keer toe brak. De frustratie was daar en incasseren was gewenst. Ondanks de teleurstelling wist hij door te gaan en meer profiel aan te brengen. Door steeds meer zijn eigen ideeën te volgen en uit te voeren, groeide het vertrouwen in een goede afloop en verminderde de druk op het uiteindelijke resultaat, dat tot zijn verrassing goed uitpakte.

Werken met steen doet een sterk appel op creëren, iets van jezelf neerzetten op competentie. Je laat iets uit je handen komen waardoor je aan het eind van de behandeling laat zien wat je kunt. Het doet een beroep op de gezonde scheppende kant van ieder mens. Voor de populatie van de KKP, waar omgaan met voorspoed en zelfverwerkelijking vaak beangstigend is, is dit een grotere opgave dan het voor de buitenstaander zou kunnen lijken. Voor de meeste cliënten krijgt de steen ook een blijvende symbolische functie, als weergave van het doorlopen therapieproces. De steen gaat mee naar huis als herinnering, wat kan helpen om de bereikte resultaten (letterlijk) vast te houden en doet zo dienst als transitional object.

5.3 Psychotherapie Als psychotherapeutische groepsactiviteiten is gekozen voor psychodrama en groepspsychotherapie. 5.3.1 Psychodrama10 Psychodrama is een vorm van groepstherapie waarbij de cliënt geholpen wordt zijn probleem uit te beelden in plaats van erover te praten (Blatner, 1975). Dit gebeurt door het uitspelen van kenmerkende situaties, bijvoorbeeld hoe iemand zijn verleden beleefd en geïnternaliseerd heeft, waarbij niet alleen de interpsychische maar ook de intrapsychische conflicten zichtbaar gemaakt worden (Arendsen Hein & Van der Keuken, 1994). De therapie begint met een opwarmingsactiviteit, waar de hele groep aan meedoet. De oefeningen die gedaan worden zijn letterlijk bedoeld om mensen

10 Met dank aan Henk Gilhuis.

5

HET BEHANDELAANBOD VERDER UITGEWERKT

167

op te warmen, te motiveren en te enthousiasmeren om ze ‘erin’ te laten komen. Er gaat permissie uit van de opwarmfase. De norm is dat niets raar of vreemd wordt gevonden. Hoe spontaner men zich in zo’n oefening kan laten gaan, hoe beter. Het gaat meestal om bewustwordingsoefeningen, om zowel op het niveau van het lichaam als op psychologisch niveau bewust te worden van wat tot nog toe onbewust was (Arendsen Hein, 2004). Juist deze spontaniteit maakt het voor de vaak geremde groepsleden in het begin moeilijk mee te doen. De senioren hebben deze horde al genomen en meestal stimuleert hun inzet de nieuwe groepsleden mee te doen en zich soms zelfs te laten meeslepen in het spelplezier. Na de opwarming meldt zich een protagonist aan. Hoewel de opwarming theoretisch gezien de protagonist voortbrengt, blijken groepsleden zich bij het betreden van het lokaal vaak al voorgenomen te hebben wel of niet iets in te brengen. Hierbij worden ze nogal eens gestimuleerd door groepsleden of therapeuten. Soms helpt de opwarmingsoefening een aarzelend groepslid over de drempel. Met hulp van de groepsleden wordt dan een situatie uit het leven van de protagonist, de hoofdrolspeler, zoals Johan in het volgende vignet, in scène gezet. Het gaat hierbij om de persoonlijke waarheid van de protagonist. De groepsleden, van wie sommigen de antagonisten (letterlijk tegenspelers) worden, zoals Sjoukje en Daan in dit vignet, kunnen een belangrijke therapeutische functie voor elkaar hebben (Arendsen Hein, 2004). Vaak kennen ze elkaar door het leven op de afdeling goed en geven als antagonist waardevolle invulling aan hun rol. Soms laten ze er projecties op los en moet de director, zoals de therapeut bij psychodrama genoemd wordt, dat al dan niet via andere antagonisten corrigeren. Johan is een 23-jarige student, met separatieproblemen mede ontstaan door een onveilige hechtings- en gezinsgeschiedenis. Hij heeft de vier maanden behandeling op de KKP bijna doorlopen en is veel levendiger en ondernemender dan voorheen. Ook heeft hij al een halfjaar geen soft drugs meer gebruikt. Hij is echter bang voor terugval na de KKP en doet daarover in zijn voorlaatste opnameweek dit psychodrama. Johan ensceneert zichzelf in zijn kamer, passief, tv-kijkend en blowend. Daarna verbeeldt hij in een andere scène zichzelf in contact met collega’s op zijn werk in een actieve houding, zoals hij zichzelf tegenwoordig beleeft. De therapeut vraagt hem de twee kanten van zichzelf met elkaar in contact te brengen. Hij zet twee groepsgenoten, Sjoukje en Daan, die ieder een deel van hem verbeelden (hij noemt ze Actief en Passief), tegenover elkaar. Nadat hij zelf zowel de rol van Actief als Passief heeft ingenomen in dialoog met het andere deel, verandert het beeld in Passief die aan de schouders van Actief hangt. Dit maakt

168

HOOFDSTUK VIII

KTGP IN EEN THERAPEUTISCH MILIEU

hem kwaad en als hij zich als Actief van Passief heeft losgemaakt wordt hij verdrietig. Hij realiseert zich, dat in zijn passieve deel ook zijn gevoelige kant schuilt, waar hij vroeger geen raad mee wist en nu veel meer. Hij verandert op het advies van de therapeut, maar geheel naar eigen inzicht, het beeld door beiden schouder aan schouder te laten staan. Ze worden nu Groot en Klein. Klein zoekt ontspanning en plezier met een colaatje in de hand. Op het laatst vraagt de therapeut hem symbolisch een foto van dit beeld te maken en deze mee te nemen na vertrek uit de KKP. Hij kan er later opnieuw naar kijken, vooral op moeilijke momenten in de toekomst.

Na het psychodrama komt de afrondingsfase, voor de protagonist is het werk nu voorbij, hij wordt gestimuleerd erbij te zitten en zijn ervaringen op zich te laten inwerken. De therapeut bewaakt dit en houdt groepsleden tegen die de discussie met hem zouden willen aangaan. De antagonisten geven nu vanuit hun rol feedback. Daarna nemen ze afscheid van hun rol door te ‘ont-rollen’. Hierbij spreken ze een rituele zin uit zoals: ‘Ik neem nu afscheid van mijn rol als je actieve deel, ik ben nu weer Sjoukje.’ In de daaropvolgende sharing wordt gedeeld wat de groepsleden aan het psychodrama beleefd hebben, eerst door de spelers, dan door de groepsleden die eromheen zaten. Als laatste vraagt de therapeut hoe de protagonist erbij zit en als dat nodig is, hoe hij deze dag voortzet met zijn ervaringen. 5.3.2 Groepspsychotherapie (GPT) De groepspsychotherapie verschilt niet significant van KTGP in een ambulante setting, zoals eerder in dit boek beschreven. Wel worden door het samenleven op de afdeling en het samenwerken in de andere therapieën meer gezamenlijke ervaringen ingebracht. Het actualiteitsgehalte wordt hierdoor groter en het daar en dan kan snel vertaald worden naar het gezamenlijke hier en nu van de groep. Daardoor is het mogelijk sneller in de actualiteit bij afgeweerde, beangstigende gevoelens te komen. Je kunt er niet omheen, iedereen heeft het gezien. Net als bij ambulante KTGP is het in het kader van de continuïteit in verband met vakanties, ziekte enzovoort van belang als psychotherapeut in cotherapie te werken. Na een stilte neemt Wendela het woord en explodeert dan haast ter plekke. Ze is razend omdat er een indeling voor de voorbereiding van een groepsuitje gemaakt is waar ze buiten gelaten is. Briesend zegt ze dat het al vaker gebeurd is, dat de hele groep wat haar betreft kan barsten en dat zij ook niet meer meegaat. De groepsleden zwijgen, er wordt naar de grond en naar buiten gekeken, het is duidelijk dat men geschrokken is. Na enige tijd, net als een van

5

HET BEHANDELAANBOD VERDER UITGEWERKT

169

de therapeuten iets wil zeggen, zegt Margreet dat ze het naar vindt dat ze er buiten gelaten is, maar dat ze ook zelf het initiatief had kunnen nemen. Een aantal groepsleden, onder wie veel mannelijke cliënten, probeert dan te onderzoeken hoe het gegaan is en hoe het anders had gekund. Een van de therapeuten stopt dit en zegt dat het klinkt alsof men zich schuldig voelt en behoefte heeft het weer goed te maken. Dat wordt beaamd. Ondertussen blijft Wendela nog wat doorpruttelen. Margreet doet nog een poging, waarvoor Wendela open blijkt te staan en het lukt de groepsleden met hulp van de therapeut samen in gesprek te komen. Hierbij komt ruimte voor beider standpunten. Wendela voelt zich niet meer zo gekwetst en antwoordt op de vraag van Wim dat ze ‘vooruit dan maar, toch meegaat’. Daarna gaat het gesprek over boosheid. Een aantal groepsleden vertelt hoe ze van Wendela’s opening schrokken en hoe moeilijk ze het vinden om met boosheid om te gaan, zowel hier als thuis. Als een van de therapeuten vraagt hoe dat dan naar het team is, glimlacht Wim en zegt: ‘naar jullie toe helemaal’. De andere groepsleden herkennen dit en men praat over de angst afgestraft te worden als men boosheid laat zien, schaamte over gebrek aan beheersing en schuldgevoelens, omdat men ook ziet dat het team zich voor hen inzet. Bij de nabespreking zeggen de therapeuten dat ze even hun adem inhielden bij de opening van Wendela. De groepstherapeut die Wendela ook individueel spreekt, zei de behoefte gehad te hebben haar tegen zichzelf te beschermen door in te grijpen en dat ze het bijna gedaan had. Ze vond haar wel erg fel en was bang voor de reacties die ze zou terugkrijgen. Ze was blij dat ze het niet deed, geholpen door Margreets reactie ‘en er ging niets mis’. Ze bespreken een aantal dilemma’s. Ze hadden kunnen ingaan op Wendela’s boosheid en kunnen uitzoeken wat dat te maken heeft met haar persoonlijke geschiedenis en of ze niet een beetje overreageerde op wat er gebeurd was. Ze hadden ook kunnen kijken wat het betekende voor het stadium van de groep, het ziet ernaar uit dat ze op de grens van de differentiatiefase en intimiteitsfase zitten. De therapeuten hebben daar niet voor gekozen, het feit dat er boosheid kon zijn, dat niemand beschadigd werd en dat er daarna intimiteit was, was voldoende en hoefde niet expliciet benoemd te worden. Of, in McCulloughs woorden, in het hier en nu van de groep vond desensitisatie van het gevreesde affect plaats (boosheid en verlangen naar nabijheid, naar erbij te horen) en kwamen de daarmee verbonden gevoelens van angst, schuld en schaamte naar boven. Het was aan de groep te zien dat dat een goede keuze was. De therapeuten aarzelen of ze de groep niet hadden moeten complimenteren dat ze er zo goed uit waren gekomen. Ze zien dat ze ook andere en misschien wel betere reacties hadden kunnen geven en dat andere interventies ook werkzaam hadden kunnen zijn, maar dit is wat het was.

170

HOOFDSTUK VIII

KTGP IN EEN THERAPEUTISCH MILIEU

Het voordeel van KTGP binnen een (dag)klinische setting boven ambulante KTGP is dat de groepsleden elkaar op veel verschillende momenten buiten de groepspsychotherapie meemaken. Zoals in het vignet te zien valt worden gezamenlijke ervaringen van buiten de groep ingebracht en omgevormd tot hier-en-nu ervaringen binnen de groep. Als psychotherapeuten cliënten uit de groep ook individueel spreken, blijkt dat ze meestal een ander gevoel over ‘hun’ cliënten hebben dan over die van hun collega. Het is van belang dat ze naar elkaar toe open zijn over hun tegenoverdrachtsgevoelens, zoals in het vignet te zien viel.

5.4 Individuele en systeemgesprekken Om de behandelfocus van het individuele groepslid goed in beeld te kunnen blijven houden, zijn er naast de groepsbehandeling individuele gesprekken met een van de psychotherapeuten. Deze bieden ook de mogelijkheid een groepslid, indien nodig, extra steun of extra uitdaging te bieden. Uitgangspunt hierbij is dat de inhoud van de gesprekken in grote lijnen weer bij de groep terechtkomt. Dit kan via de cliënt bijvoorbeeld in de dagsluiting die elke dag onder leiding van een sociotherapeut plaatsvindt of in een van de andere therapieën. Ook kan de psychotherapeut een verbinding leggen tussen wat in een individueel gesprek aan de orde is gekomen en wat in de groepspsychotherapie gebeurt. Het verschil tussen geheimzinnigheid (niet bevorderend voor de behandeling) en privacy (belangrijk voor iedereen) wordt daarbij nauwlettend in het oog gehouden. Om de veranderingen van de cliënt te integreren in zijn dagelijks leven, zijn er gesprekken met voor hem belangrijke anderen buiten de behandeling, de zogenoemde systeemgesprekken. Deze worden onder begeleiding gevoerd van een aan de afdeling verbonden systeemtherapeut. Hiervoor worden door de cliënt, in overleg met het team, ouders, partners, andere familieleden, vrienden of collega’s van het werk uitgenodigd. De gesprekken zijn vooral informatief; soms worden ze gebruikt om informatie uit te wisselen die de cliënt alleen niet aandurft. Er wordt daarbij benadrukt dat de genodigde niet bij de KKP in therapie is.

6 De rol van het behandelteam De in hoofdstuk IV genoemde rol- en houdingsaspecten en valkuilen gelden ook voor behandelaren in een milieutherapeutische (dag)klinische setting. Daarnaast worden ze met een aantal extra uitdagingen geconfronteerd. Aan het

6

– – – – – – – – – – –

–

DE ROL VAN HET BEHANDELTEAM

171

begin van dit hoofdstuk is genoemd dat alle aspecten van de behandeling methodisch aangewend en zorgvuldig op elkaar afgestemd worden vanuit een gedeeld psychotherapeutisch referentiekader. Men moet het dus met elkaar eens zijn zowel over het referentiekader als over de meest werkzame houding, deze kunnen toepassen op het eigen aandachtsgebied en ze in de praktijk blijven concretiseren en toetsen. Dat hoeft niet in te houden dat bijvoorbeeld elke medewerker even snel in staat is een werkrelatie aan te gaan of het tempo erin te houden zonder te gaan jagen. Het voordeel van een multidisciplinair team is dat de verschillende noodzakelijke competenties over meerdere personen verdeeld kunnen zijn. Sommigen zijn beter in staat om te gaan met afscheid en verlies, anderen met intimiteit. Het is van belang dat er onderling verschil mag zijn en dat men compassie heeft voor elkaars sterke en minder sterke kanten. Wel moet men elkaar kunnen vinden in de uitgangspunten van het gekozen referentiekader, het belang van een goede werkrelatie onderschrijven en kunnen werken vanuit een compassievolle houding. De uitdagingen zijn als volgt samen te vatten: actief kunnen bevragen zonder te overhoren; direct en duidelijk zijn zonder te sturen; alert reageren op wat het groepslid laat zien zonder ‘te schieten op alles wat beweegt’; de verantwoordelijkheid bij de cliënt laten zonder verwaarlozend te zijn; snel een werkrelatie kunnen aangaan zonder populair en grensoverschrijdend te zijn; los kunnen laten zonder onverschillig te zijn; als een geheel kunnen opereren zonder een blok te vormen; kunnen verschillen zonder de verbinding met de collega’s en de uitgangspunten te verliezen; serieus te werken zonder de humor uit het oog te verliezen; een evenwicht kunnen vinden tussen spanning en ontspanning; als team in staat zijn tot tempowisseling zonder onrustig te werken. Dat wil zeggen rust en geduld te hebben bij het naar boven brengen van cruciale ervaringen. Als deze aan de oppervlakte zijn, is het zaak te versnellen en zoveel mogelijk corrigerende ervaringen op alle drie de niveaus aan te bieden; als teamlid niet een te groot ego te hebben, omdat het concrete effect van het eigen aandeel in het proces van de cliënt moeilijk te zien valt. Er wordt wel gezegd dat de grenzen binnen een therapeutisch milieu permeabel zijn. Dit geldt het meest voor de sociotherapie, waar het dagelijks leven, zowel binnen als buiten de behandeling, onderwerp van aandacht is. Binnen de relatief gesloten ruimten van de vaktherapieën en de psychotherapieën is het minder moeilijk een antwoord te geven op de hiervoor genoemde uitdagingen

172

HOOFDSTUK VIII

KTGP IN EEN THERAPEUTISCH MILIEU

dan in de meer ‘open’ ruimte van de sociotherapie. Het gevaar van uitageren van de tegenoverdracht is als gevolg hiervan groter dan bij de andere twee therapievormen. Het is belangrijk in het team oog te hebben voor de extra grote uitdaging waaraan de sociotherapeuten blootgesteld worden. In verband met het hogedrukpankarakter en de daaraan gekoppelde noodzaak snel te kunnen handelen, is het handig als de communicatielijnen kort zijn en het team niet te groot is. Tussen de zeven en negen teamleden lijkt een optimaal aantal. Minder dan zeven medewerkers maakt het team te kwetsbaar, meer dan negen minder overzichtelijk.

7 Evaluatie van de behandeling De KKP in Zeist heeft als een van de twee KKP’s deelgenomen aan het SWOPGonderzoek (SWOPG, 2002). Hieruit blijkt dat intensieve kortdurende klinische behandelprogramma’s voor de in dit hoofdstuk beschreven doelgroep leiden tot significante reductie in symptomen en gebruik van therapeutische voorzieningen. Er is verder geen systematisch onderzoek gedaan naar de behandelresultaten. De informatie uit de gesprekken vier maanden na ontslag tonen hetzelfde beeld als het eerder vermelde onderzoek. Verder vertellen de meeste cliënten dat ze na een meestal moeizame periode gemiddeld ongeveer drie weken na hun vertrek, de veranderingen hebben kunnen vasthouden en vaak ook konden doorzetten. Als feedback op de behandeling vertellen ze vooral veel gehad te hebben aan de groep. Het met elkaar als groep in behandeling zijn en corrigerende ervaringen opdoen op verschillende terreinen, wordt regelmatig als belangrijkste leermoment genoemd. Hieraan kan nog worden toegevoegd dat Thunnissen (2006) in haar proefschrift concludeert: ‘dat voor een grote groep patiënten de KKP-opname plus de nabehandeling een grote verbetering geeft, zowel op het gebied van werk, van klachten, als van verdere psychotherapeutische hulp’. Gezien de vergelijkbare doelgroep, de vergelijkbare psychodynamische werkwijze, het vergelijkbaar geschoolde behandelteam en de resultaten van het SWOPG-onderzoek valt te verwachten dat resultaten van beide KKP’s niet significant zullen verschillen.

Hoofdstuk IX

De cliënt en het tijdspad binnen de KKP Motto Ad: ‘Als olifant en muis vind ik tussen anderen mijn huis’ Inleiding Zoals eerder aangegeven, is een behandeling op een KKP wat vorm betreft duidelijk en strak gestructureerd. Dit geldt zowel voor het behandelaanbod als voor de tijdsindeling. Dit is nodig om de korte tijd zo efficiënt mogelijk te gebruiken en om binnen een duidelijke structuur zoveel mogelijk speelruimte te hebben om procesmatig te kunnen werken. De structuur staat in principe niet ter discussie, de manier waarop er daarbinnen gewerkt wordt is onderwerp van gezamenlijk onderzoek. Het team is bereid toelichting te geven en opmerkingen en vragen erover serieus in ontvangst te nemen en het gesprek erover aan te gaan. Dit kan paradoxaal klinken, maar is weer een voorbeeld van het spanningsveld tussen procesgericht en doelgericht werken. Op elk moment zal de keuze gemaakt moeten kunnen worden tussen antwoorden – met het doel transparantie en veiligheid te vergroten – en niet direct antwoorden, maar de aanleiding tot de reactie met de cliënt onderzoeken. In dit hoofdstuk wordt aan de hand van twee cliënten, de in het vorige hoofdstuk geïntroduceerde Hans en Marieke, beschreven hoe het doorlopen van het tijdspad eruit kan zien. Dit wordt gedaan aan de hand van een aantal kritische momenten uit hun behandeling. Daarna wordt vanuit de theorie een korte toelichting gegeven.

1 De aanloopweek Bij ambulante KTGP is aangegeven dat een goede voorbereiding door voorlichting en instructie bijdraagt aan een succesvolle behandeling (Bednar & Kaul, 1994). Aangezien een klinische behandeling een grotere investering in tijd en inzet vraagt, geldt dit zeker ook voor een behandeling op de KKP. Deze aanname ligt ten grondslag aan de aanloopweek voor de junioren. De aanstaande groepsleden komen een week voor hun opname een aantal keren voor groepsbijeenkomsten naar de afdeling. Het doel van deze bijeenkomsten is de cliënten te helpen zo goed mogelijk voorbereid aan de behandeling te beginnen, zodat ze er optimaal van kunnen profiteren. Zo is er een voorlichtingsbijeenkomst waar informatie gegeven wordt over de organisatie van de behandeling en de daarachter liggende behandelinhoudelijke ideeën. Er zijn introductiebij-

M. van Aken-van der Meer, KORT EN GOED GENOEG, DOI 10.1007/978-90-313-6635-4_10, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2008

174

HOOFDSTUK IX

DE CLIËNT EN HET TIJDSPAD BINNEN DE KKP

eenkomsten voor PMT en creatieve therapie. Deze zijn aan het programma toegevoegd vanuit de ervaring dat vaktherapieën voor veel mensen nieuw zijn en vaak associaties wekken met onprettige en demotiverende vroegere schoolsituaties. Ter voorbereiding op de behandeling wordt bij creatieve therapie gevraagd in de vorm van een stripverhaal een beeld te geven van hun leven voor de opname, hun verwachtingen van de behandeling en van het behandelresultaat. Daarnaast staat gesprekstraining op het programma en is er met elke junior en hun belangrijke ander(en) een systeemgesprek. In haar stripverhaal tekent Marieke in het eerste vakje een onduidelijk poppetje op afstand van andere poppetjes, ze gebruikt daarbij weinig kleur; in het tweede vakje staat hetzelfde tafereel, maar het poppetje heeft de handen uitgestrekt en er zijn meer kleuren gebruikt; in het derde vakje loopt het poppetje hand in hand met andere poppetjes onder een zonnetje. Hans’ stripverhaal toont in het eerste vak sombere kleuren; in het tweede vak is meer kleur en meer vorm te zien; het laatste vak toont een poppetje met een tas onder zijn arm.

2 De eerste tien dagen In het diagnostisch gesprek legt de therapeut Marieke uit dat de functie van het gesprek is te kijken of zij en het team het in grote lijnen met elkaar eens zijn over wat er met haar aan de hand is en wat er tijdens de behandeling zou moeten gebeuren om de wereld weer aan te kunnen. Hij zegt ook dat het gesprek dient als voorbereiding op de mottobespreking en dat daar de definitieve focus van de behandeling wordt vastgesteld. Van dit gesprek maakt hij een verslag dat hij met het behandelteam bespreekt. Marieke, op het puntje van haar stoel met de punten van haar schoenen naar binnen gedraaid, is bijna meteen in tranen. Ze vertelt hoe moeilijk ze het op de afdeling vindt en dat dat komt omdat ze op school gepest is en hoe dat nu verder moet. De therapeut vraagt hoe het haar lukt om toch overeind te blijven. Ze zegt dat ze zich zoveel mogelijk terugtrekt en dat ze, als er gezamenlijke taken uitgevoerd moeten worden, veel aan de andere groepsleden vraagt, vooral aan de senioren. Ze doet haar best om alles zo goed mogelijk te doen en zo vriendelijk mogelijk voor iedereen te zijn, maar heeft toch het gevoel dat ze haar niet moeten. Ze is ook aldoor zo moe en haar hele lichaam doet pijn, veel meer dan toen ze nog thuis was. De therapeut zegt dat hij denkt dat ze zich waarschijnlijk tot nu staande heeft gehouden door meer op de kracht van anderen dan op haar eigen kracht te vertrouwen en tegelijk te proberen zo behulpzaam en vriendelijk mogelijk te

2

DE EERSTE TIEN DAGEN

175

zijn. Ze is daardoor echter ook vastgelopen en heeft zichzelf uitgeput en het vertrouwen in zichzelf verloren. Hij vraagt of dat zou kunnen kloppen. Na enige verdere toelichting, waarbij hij haar lichamelijke klachten tentatief in verband brengt met haar angst en de daaraan gekoppelde spierspanning, herkent ze zich hierin. Ze vertelt dan dat ze het gevoel heeft het nooit goed te doen, daar in haar eentje veel om moet huilen en er ook heel boos over kan worden. Soms gooit ze een kopje door de kamer, gelukkig heeft ze dat hier nog niet gedaan. Ze zegt zich hier weer erg voor te schamen en schuldig over te voelen. Ze is dan ook bang om onder de mensen te komen, die zullen haar wel een dumbo vinden en gelijk hebben ze. Ze kijkt de therapeut daarbij hulpeloos aan en voegt toe dat ze ook van dit gesprek weer niets maakt. De therapeut en zij worden het erover eens dat het moeilijk voor haar is om zichzelf de moeite waard te vinden en om boos te worden op momenten dat dat aan de orde is. Dat ze daar weer verdrietig over wordt en dat deze gevoelens haar angstig maken. Als ze zich zwak toont aan de buitenwereld zal die haar in ieder geval geen moeilijke dingen vragen en zal ze minder risico lopen op haar kop te krijgen of zichzelf op haar kop te geven. Ze vermijdt zo ook teleurstelling. De prijs die ze hiervoor betaalt is dat haar wereld steeds kleiner wordt en ze het gevoel heeft steeds minder te kunnen. Ze zijn het er ook over eens dat ze hierin verandering wil en kan brengen. Dan zegt de therapeut dat hij haar gedrag gezien haar geschiedenis begrijpelijk vindt. Het heeft haar immers geholpen moeilijke situaties het hoofd te bieden. Ze hebben het er dan over dat problemen zijn ontstaan in relatie tot anderen, maar dat dat iets anders is dan dat ze door de schuld van anderen veroorzaakt zijn. Vervolgens bespreken ze kort haar gezin van herkomst en haar plaats daarin. Het verband met haar beëindigde huwelijk, waarin haar relatie met haar vader zich leek te herhalen, wordt gelegd. Ook haar pestverleden komt aan de orde. Van patronen in relaties, naar te verwachten patronen in de groepen en naar het team is dan niet zo’n grote stap. Ze constateren beiden dat dat in het begin van het gesprek al spontaan aan de orde kwam. Op de vraag van de therapeut naar haar sterke kanten kost het haar moeite deze te benoemen. Uiteindelijk komen ze erop uit dat ze toch zelf een voor haar slecht huwelijk heeft beëindigd en toch ook de moed heeft gehad weer een relatie aan te gaan. Haar hulpvaardigheid wordt ook als een sterke kant benoemd. Er wordt haar daarna gevraagd wat ze tijdens de behandeling wil veranderen: binnen in zichzelf, in contact met anderen en in het dagelijks leven na de KKP. Marieke wil meer zelfvertrouwen krijgen en zichzelf aardiger vinden. Ze wil in contacten minder angstig zijn en erop kunnen vertrouwen dat ze niet vernederd en afgewezen wordt als ze fouten maakt. Na de KKP zou ze met haar vriend willen samenwonen en een administratieve baan zoals ze voor haar huwelijk had, weer oppakken. Systeemgesprekken zou ze met haar vriend erbij

176

HOOFDSTUK IX

DE CLIËNT EN HET TIJDSPAD BINNEN DE KKP

willen en bij navraag van de therapeut misschien ook een keer met haar ouders om hun te vertellen hoe ze haar plaats in het gezin ervaren heeft. Als Hans gevraagd wordt hoe hij overeind bleef als het moeilijk werd, zegt hij dat hij het vooral moeilijk had als hem regels werden opgelegd. Dan komt naar voren dat hij zich op een passieve manier verzette en ondergronds de strijd aanging, onder andere door overal de discussie over aan te gaan, vooral met leidinggevenden. Dit was ook uiteindelijk de reden waarom hij zijn baan opgezegd had en voor zichzelf begon. Toen dit niet van de grond kwam, werd hij steeds somberder. Bij doorvragen blijkt zijn passieve verzet ook in de twee relaties met vrouwen aan de orde geweest te zijn. Bij navraag zegt hij een relatie met een vrouw te missen. Ook mist hij het voetballen, hij kon daar zijn energie goed in kwijt en had plezier met zijn voetbalvrienden. Hans en de therapeute komen tot de volgende samenvatting: hij wil duidelijker voor zijn standpunt uitkomen, ook al neemt de ander zijn idee niet over, of is het er zelfs mee oneens. Dit geldt voor al zijn relaties en voor zijn werk, of dat nu zelfstandig of in dienstverband is. Daarnaast zou hij graag in staat willen zijn tot intimiteit in een relatie met een vrouw, maar hij vindt dat ook eng. Hij is bang geen echte man te zijn en schaamt zich daar weer over. Niets doen leek hem tot nu toe de beste oplossing, maar daar heeft hij genoeg van. Hij wil zich in relaties niet zo snel vernederd voelen en zich minder voelen falen. Hij zou weer plezier in zijn werk willen hebben en tevreden willen zijn over kleine successen. Hij wil ook weer contact met zijn ouders en andere zus opnemen en zich minder schamen over zichzelf. Als de therapeute vraagt of hij verband ziet tussen zijn manier van doen en zijn gezin van herkomst, zegt hij dat het niet gauw goed was. Zijn vader, die ouderling was, was zelfs bijzonder streng en kon erg afkeurend doen, met name over seksualiteit. De sfeer thuis was streng en afstandelijk, er waren veel expliciete en impliciete regels. Zijn moeder zorgde goed voor hem. ‘Te goed soms, als ik een astma-aanval had gehad, hield ze me lang thuis en moest ik eindeloos voorzichtig zijn, mijn vriendjes voetbalden buiten, ik mocht niet meedoen.’ Zijn twee oudere zussen en hun moeder konden hele gesprekken voeren over wat er in het dorp en in de kerk gebeurde. ‘Ik zat er dan maar wat bij.’ Mijn vader ging nooit mee naar het voetballen en als ik trots thuiskwam als we gewonnen hadden, zei hij dat trots nergens toe diende. Dat gebeurde ook als ik goede rapportcijfers had. De therapeute brengt dan het ‘haken en ogen-gesprek’ naar voren en zegt dat ze zich kan voorstellen dat hij moeite zal hebben met de strakke structuur van de afdeling en nodigt hem ook uit deze moeite bespreekbaar te maken. Hans zegt dan zich hieraan inderdaad regelmatig te ergeren, maar het niet te zeggen. Het idee hier iets van te zeggen roept duidelijk angst op. Het is voor hem niet

2

DE EERSTE TIEN DAGEN

177

moeilijk als sterke kant zijn intelligentie naar voren te brengen, dan weet hij een tijdje niets. Na enig nadenken noemt hij ook dat hij een harde werker is en eigenlijk ook betrouwbaar, ‘als ik erachter sta, tenminste’. Ze zijn het snel over zijn behandeldoelen eens: hij wil beter leren omgaan met tegenslagen, zonder zichzelf daarbij meteen niets waard te vinden. Omgaan met boosheid vindt hij ingewikkeld, al denkt hij wel dat dat erbij hoort. Hij wil trots op zichzelf kunnen zijn zonder zich meteen boven de ander verheven te voelen. Behalve via sport weet hij eigenlijk niet hoe hij sociaal met andere mensen moet omgaan, dit zou hij wel willen veranderen. Na enig heen en weer praten komt er ook leren omgaan met autoriteiten en regels bij. Na de KKP wil hij weer aan het werk, tijdens de behandeling wil hij uitzoeken of hij voor zichzelf wil werken of in dienstverband. Ook wil hij weer gaan voetballen. En hij zou graag een vriendin hebben, ‘maar daar voorzien jullie niet in hè’. Ze vatten de extra afspraken die tijdens het ‘haken en ogen-gesprek’ gemaakt zijn nog eens samen: Hans zal zo vroeg mogelijk aangeven als zijn gevoelens te hoog op dreigen te lopen of als hij er om wat voor reden dan ook over denkt weg te gaan. Hij zal dan met het team en de groep kijken hoe hij daarmee het best kan omgaan. Hij vindt het goed als de teamleden hem erop wijzen wanneer zij denken dat zijn gevoelens op dreigen te lopen en hij dat zelf nog niet ziet. Als afsluiting spreken ze af dat hij voor de systeemgesprekken om te beginnen zijn zussen vraagt.

In de gesprekken en in de verslaglegging van de diagnostische gesprekken is uitgegaan van de conflict- en persoonsdriehoek zoals beschreven in hoofdstuk III. Bij de conflictdriehoek kwamen aan de orde: de afweer in de formulering van overlevingsstrategie en valkuilen, de remmende affecten als blokkerende gevoelens en de activerende affecten als beangstigende gevoelens. Bij Marieke kwam het kernconflict als volgt aan de orde: afweer door zich zwak te tonen (ook aan zichzelf) en zich afhankelijk van anderen te maken met als gevolg weinig sociale contacten en somatische klachten. Remmende affecten in de vorm van angst voor afwijzing, schuld- en schaamtegevoelens. Activerende affecten: gezonde agressie en zelfcompassie. Hans’ kernconflict zag er als volgt uit: als afweer vermijding in verschillende vormen met als gevolg sociaal isolement en somberheid. Remmende affecten: schuld en schaamte, angst voor isolement. Activerende affecten: gezonde agressie, verdriet, zelfwaardering en nabijheid. Via de persoonsdriehoek kwamen de vroegere en huidige relaties in beeld die leiden tot te verwachten relatiepatronen in de groepsbehandeling. Deze hier-en-nu relaties in de groep zullen het aangrijpingspunt vormen voor de weg naar de gewenste verandering.

178

HOOFDSTUK IX

DE CLIËNT EN HET TIJDSPAD BINNEN DE KKP

Bij Hans en Marieke kwamen, lopende het gesprek, de twee driehoeken impliciet aan de orde. Er kan ook voor gekozen worden de problematiek aan de hand van de twee driehoeken te bespreken. Dit geeft meer duidelijkheid over de achtergrond van de behandeling. Bij behandelinhoudelijk geïnteresseerde of wantrouwende cliënten kan dit een goede keuze zijn. Bij Hans zou het zeker gekund hebben, maar het gesprek liep anders. Het valt op dat de remmende en activerende affecten bij hen beiden dezelfde zijn. Dit is vaak het geval. Zoals in hoofdstuk III beschreven, zijn de interne conflicten van de doelgroep voor KTGP te beschrijven als een fobische angst (die via remmende affecten vorm krijgt) voor – op zichzelf – gezonde activerende affecten. Deze affecten zijn samen te vatten onder de noemers rouw/verdriet, agressie/assertiviteit, vreugde, zelfcompassie, emotionele nabijheid en seksuele wensen. Dit geldt ook voor de doelgroep van de KKP die vooral van de doelgroep van ambulante KTGP verschilt door een hardnekkiger afweer.

3 De mottodag 3.1 De voorbereiding In de behandeling neemt het motto van het groepslid een belangrijke plaats in. Dit motto is de behandelfocus vertaald in een op de persoon toegesneden metafoor die de weg naar de oplossing van het kernprobleem aangeeft. Binnen een klinisch therapeutische afdeling is dit bijzonder effectief. Metaforen werken immers via beelden en beelden scheppen een speelruimte die uitnodigt tot verdere persoonlijke uitwerking en verfijning (Cox & Theilgard, 1987). Het beeldkarakter nodigt ook uit tot activiteit en creativiteit en tot het kanaliseren en intensiveren van het affect (Kopp, 1995). De verschillende aangrijpingspunten die het multidisciplinaire behandelaanbod geeft, levert meer speelruimte dan een ambulante behandeling en dus meer mogelijkheid tot activiteit en creativiteit. Het motto helpt dit te kanaliseren. Het motto heeft ook de functie van een transitional object (Winnicottt, 1958). Het kan de cliënt helpen buiten de KKP, of het nu tijdens of na de behandeling is, de KKP en de behandeling mee te dragen. Hierdoor kan de behandeling beter geïnternaliseerd en gegeneraliseerd worden. Ter voorbereiding van de mottodag worden in de behandelbespreking de ervaringen met de junioren besproken en wordt een voorlopig motto vastgesteld. Hiervoor wordt het verslag van het diagnostisch gesprek gebruikt, aangevuld met de observaties tijdens de therapieën. Er wordt ook gekeken met welke psychotherapeut de beste match voor de individuele gesprekken ver-

3

DE MOTTODAG

179

wacht wordt. In de praktijk blijken genderthema’s, in verband met identificatie en/of overdracht, hierbij een belangrijke rol te spelen. Het verslag van Mariekes diagnostisch gesprek ziet er als volgt uit.

Naam: Marieke de Vries Datum: Leeftijd: 29 jaar Medicatie: geen Partner/huidige systeem: latrelatie met vriend Overlevingsstrategie Wat zijn de patronen waarmee je je tot nu toe staande houdt? Aanpassen. Helpen en me laten helpen. Terugtrekken. Huilen. Hoe merk je dat je hiermee vastloopt? Steeds meer spierpijn en vermoeidheid. Steeds minder sociale contacten. Een opgejaagd gevoel. Hypothesen over ervaringen die niet gevoeld mogen worden beangstigende gevoelens: boosheid, verdriet, zelfwaardering blokkerende gevoelens: angst, schuld, schaamte Rol van de persoonlijke geschiedenis / gezin van herkomst Gepest op school, hing er thuis wat bij in verhouding tot haar drie jongere zusjes. Regelmatig spanning ouders, zij trok naar moeder. Vader was verbaal agressief. Getrouwd om het huis uit te zijn. Relatiepatroon met vader herhaalde zich. Heeft zelf huwelijk beëindigd. Consequenties voor relaties Stelt zich afhankelijk op, vraagt veel bevestiging, verbaal en non-verbaal. Toont zich zwak, maakt het de ander daardoor moeilijk de bevestiging niet te geven. Lijkt zo gemakkelijk in een spiraal van afwijzing terecht te komen. Te verwachten patronen in de groep en met het team Zie hiervoor. Wat heb je in huis aan sterke kanten? Hulpvaardigheid en zelf huwelijk gestopt. (Komt ze in het gesprek moeilijk bij.)

180

HOOFDSTUK IX

DE CLIËNT EN HET TIJDSPAD BINNEN DE KKP

Voorlopig behandeldoel Wat zou je met betrekking tot je overlevingsstrategie willen veranderen? – binnen in jezelf; meer zelfvertrouwen krijgen en zichzelf aardiger vinden; – in contact met anderen; meer contact met anderen, daarbij minder angstig zijn en erop kunnen vertrouwen dat ze niet vernederd en afgewezen wordt als ze fouten maakt; – voor het dagelijks leven na de KKP; met haar vriend samenwonen en een administratieve baan zoals ze voor haar huwelijk had, weer oppakken. Rol systeem/systeemgesprekken Met haar vriend en misschien een keer met haar ouders (om hun te vertellen hoe ze haar plaats in het gezin ervaren heeft). Extra afspraken Geen

Observaties therapie Sociotherapie: druk, angstig, wil graag nuttig zijn, lijkt niet te weten hoe, roept medelijden op. Creatieve therapie: verwachtingen van de behandeling (strip aanloopweek): lijkt vooral hulp te verwachten, misschien wat al te positieve verwachtingen van de behandeling. Vergelijking met dier: slak. PMT: angstig en onzeker. GPT: zegt weinig, moeilijk te onderbreken als ze eenmaal aan het woord is. Psychodrama: angstig bij de warming-up. Systeemintake: met vriend, lijkt vriendelijke op haar betrokken jongeman (is hij jonger dan zij?). Weet niet wat hij met haar plotselinge emotionele uitvallen aan moet. Trekt zich dan terug waardoor de emoties bij haar heviger worden.

Bij de bespreking in het team is men het erover eens dat haar gevoelens van lage zelfwaardering en het gebrek aan compassie voor zichzelf het meest opvallend zijn. Van de activerende affecten zou dit duidelijk in de behandelfocus naar voren moeten komen. Als voorlopig motto wordt gekozen: ‘In Groot en Klein mag ik er zijn.’

3

DE MOTTODAG

181

Gezien haar ervaring met mannen wordt verwacht dat ze sneller een werkrelatie met de vrouwelijke psychotherapeut zal kunnen opbouwen. Deze kan in een later stadium ook als rolmodel dienen.

Hierna wordt Hans besproken. Het verslag van zijn diagnostisch gesprek ziet er als volgt uit.

Naam: Hans van Dam Datum: Leeftijd: 41 jaar Medicatie: antidepressiva Partner/huidige systeem: alleen levend, geen vaste relatie Overlevingsstrategie Wat zijn de patronen waarmee je je tot nu toe staande houdt? Vermijden, rationaliseren, discussiëren, passief verzet, dvd’s kijken. Hoe merk je dat je hiermee vastloopt? Somberheid, sociaal isolement, geen vaste relatie, geen werk. Hypothesen over ervaringen die niet gevoeld mogen worden beangstigende gevoelens: boosheid, verdriet, zelfwaardering, nabijheid, rouw blokkerende gevoelens: angst, schuld, schaamte Rol van de persoonlijke geschiedenis / gezin van herkomst Streng, weinig warm gezin waar de kerk en religieuze normen belangrijk waren. Bungelde er als jongste zoontje met twee oudere zussen wat bij. Overbezorgde moeder in verband met zijn astma. Consequenties voor relaties Geen vaste relatie, wil dat wel, met een vrouw. Wel vrienden van het voetballen, die hij de laatste tijd verwaarloosd heeft. Te verwachten patronen in de groep en met het team Vermijding, met name via passief verzet, de discussie aangaan. Moeite met de strakke structuur van de afdeling. Zich boven anderen opstellen. Wat heb je in huis aan sterke kanten? Intelligentie, een harde werker en betrouwbaar.

182

HOOFDSTUK IX

DE CLIËNT EN HET TIJDSPAD BINNEN DE KKP

Voorlopig behandeldoel Wat zou je met betrekking tot je overlevingsstrategie willen veranderen? – binnen in je zelf: beter leren omgaan met tegenslagen, zonder zichzelf daarbij meteen niets waard te voelen. Omgaan met boosheid. Trots op zichzelf kunnen zijn zonder zich meteen boven de ander verheven te voelen; – in contact met anderen: zijn mening geven, sociale gezelligheid, leren omgaan met autoriteiten (en regels); – voor het dagelijks leven na de KKP: weer aan het werk, tijdens de behandeling wil hij uitzoeken of hij voor zichzelf wil werken of in dienstverband, weer gaan voetballen. Rol systeem/systeemgesprekken Om te beginnen vraagt hij zijn zussen, misschien in een later stadium zijn moeder. Extra afspraken Zo vroeg mogelijk aangeven wanneer zijn gevoelens te hoog op dreigen te lopen of als hij er om wat voor reden dan ook over denkt weg te gaan. Hij zal dan met het team en de groep kijken hoe hij daarmee het best kan omgaan. De teamleden mogen hem erop wijzen als zij denken dat zijn gevoelens op dreigen te lopen en hij dat zelf nog niet ziet.

Observaties therapie Sociotherapie: laat vaak non-verbaal merken dat hij het ergens niet mee eens is. Zegt wel dat hij vindt dat er te lang over kleine onbelangrijke zaken wordt doorgepraat. Creatieve therapie: verwachtingen van de behandeling via de strip van de aanloopweek: somber en vormloos als uitgangspunt, verwacht meer kleur in zijn leven tijdens de behandeling en heeft hoge verwachtingen van het behandelresultaat. Vergelijking met dier: hond. PMT: leeft zich uit in sport. Heeft een uitstekende lichaamsbeheersing. GPT: praat erg vanuit zijn verstand, geeft dan adequate maar rationele observaties. Psychodrama: lijkt zich bij de warming-up ongemakkelijk te voelen. Systeemintake: met zijn oudste zus. Het valt op dat ze zich erg moederlijk naar hem opstelt en zich duidelijk zorgen over hem maakt. Haar verhaal over hun gezin van herkomst komt in grote lijnen overeen met wat Hans in de intake vertelde.

3

DE MOTTODAG

183

Bij de bespreking in het team komt men na enige discussie tot de conclusie dat de activerende affecten gezonde agressie, zelfcompassie en het verlangen naar nabijheid het best als behandelfocus gekozen kunnen worden. Het gevaar zou kunnen zijn dat het focus wat breed wordt, maar het geeft het team meer mogelijkheden zijn vermijding aan de orde te stellen. Als voorlopig motto wordt gekozen: ‘In het speelveld sta ik mijn man.’ Gezien zijn ervaring met mannen in autoriteitsrelaties, wordt er lang over gediscussieerd of hij beter met de mannelijke of de vrouwelijke therapeut individuele gesprekken kan hebben. Hij zal zich waarschijnlijk bij de vrouwelijke therapeut sneller veilig voelen, maar misschien ook weer in de rol van afhankelijke jongen terechtkomen. Gezien zijn behandelfocus lijkt de mannelijke therapeut als identificatiefiguur meer voor de hand te liggen. De keuze valt op de mannelijke therapeut. Wat hierbij ook meespeelt, is dat Hans sympathie bij hem oproept en het feit dat ze beiden een vergelijkbare religieuze achtergrond hebben.

3.2 De dag zelf De groep zit in hoefijzervormige opstelling. Aan de ene kant zitten de cliënten en aan de andere kant de teamleden die op dat moment in huis zijn. In het open deel daartussen staan drie stoelen. Om de beurt neemt een junior plaats geflankeerd door twee secondanten, aan elke kant één. Een van hen leest het levensverhaal van de betreffende junior voor. De sociotherapeut, die deze bijeenkomst voorzit, vraagt hem of hij er zich in grote lijnen in herkent. Na zijn reactie en wanneer de secondanten weer op hun plaats in de groep zitten, vertellen de groepsleden hoe ze het nieuwe groepslid ervaren hebben. Vaak is er in het begin steun van het team nodig om observaties en eigen ervaringen te geven en geen interpretaties. Hierna komt een van de psychotherapeuten tegenover het groepslid zitten. Er volgt een gesprek waarin het groepslid kort bevraagd wordt naar de reden van zijn komst en langer over wat hij wil bereiken, hoe hij dat wil doen, wat de valkuilen hierbij kunnen zijn, wat zijn sterke kanten zijn en hoe de groep en het team hem kunnen helpen zijn doel te bereiken. Van dit gesprek wordt door een van de secondanten een verslag gemaakt. Daarna trekt het team zich terug om zich te beraden over het motto. Zij kijken of het eerder die week vastgestelde motto nog klopt, of het aangescherpt moet worden of dat een ander motto beter van toepassing is. Terug in de groep wordt de cliënt het motto verteld en hem gevraagd zijn motto op een flap-over

184

HOOFDSTUK IX

DE CLIËNT EN HET TIJDSPAD BINNEN DE KKP

te schrijven. Daarop volgt de vraag of hij en de groep ermee kunnen werken. Omdat het motto in de vorm van een metafoor is gesteld, zijn er altijd aanknopingspunten met wat er eerder op de dag verteld is. Soms ziet het nieuwe groepslid dat niet, maar kunnen de andere groepsleden het hem prima uitleggen. Hij wordt gelukgewenst en krijgt het papier met zijn motto overhandigd. Dit papier krijgt een plaats in zijn kamer. Dan is de volgende junior aan de beurt. Deze dag heeft een sterk rituele waarde. Het nieuwe groepslid wordt als het ware toegelaten tot de gemeenschap. ‘Wij zijn nu een groep en de behandeling begint nu echt’, is een uitspraak die vaak gehoord wordt. Daarnaast is wat er op die dag besproken is gemeenschappelijke kennis voor groepsleden en behandelteam en kan daarop op elk moment van de behandeling door alle partijen teruggegrepen worden. Er wordt van het mottogesprek een videoopname gemaakt die de cliënt bij het voorbereiden van zijn eindevaluatie kan terugzien. De gewoonte dat de senioren ’s avonds een etentje en feest voor de junioren geven is door de cliënten bedacht en in de praktijk niet meer weg te denken. Tijdens het voorlezen van haar levensverhaal grijpt Marieke regelmatig naar haar zakdoek. Ze vindt dat het heel goed is opgeschreven en voorgelezen, ‘kon zij het maar zo goed’. De groep is even stil, als gevraagd wordt hoe ze haar deze eerste tien dagen ervaren hebben. ‘Vriendelijk, behulpzaam’, wordt gezegd. Dan ‘je huilt wel heel veel, dat vind ik zielig en je vraagt ook dingen die je best zelf kunt bedenken’. De sociotherapeut geeft terug dat er duidelijke beschrijvingen gegeven worden, maar dat ervaren ook gaat over wat bij jezelf opgeroepen wordt. ‘Medelijden’, is het antwoord en na enig aarzelen ‘ook wel ongeduld’. Als de therapeute voor het mottogesprek bij haar gaat zitten, kijkt Marieke haar hulpeloos aan. Op de flap-over achter Marieke staan de hoofdpunten van het gesprek en vragen die haar gesteld zullen worden. In het diagnostisch gesprek is dit al voorbereid. Het ziet er als volgt uit.

Mottogesprek Behandeldoel Wat wil je dat er over vier maanden veranderd is? – binnen in jezelf: – in contact met anderen: – in het dagelijks leven na de KKP:

3

DE MOTTODAG

185

Behandelplan – Wat ga je doen om die verandering tot stand te brengen? – Wat heb je in huis om die verandering tot stand te brengen?– Hoe zou je die verandering zelf kunnen tegenwerken? – Hoe kan de groep je helpen? – Hoe kan het team je helpen? Systeemgesprekken Wie wil je uitnodigen? Extra afspraken:

Als de therapeute vraagt wat Marieke wil dat er veranderd is als ze over vier maanden hier weer zit om haar eindverslag voor te lezen, blijkt dat ze over de vragen naar het behandeldoel goed heeft nagedacht. Ze geeft ook een voorbeeld hoe ze zou kunnen merken dat ze meer zelfvertrouwen heeft en dat ze zichzelf aardiger vindt, namelijk dat ze zichzelf niet meer op haar kop geeft als ze fouten maakt. In plaats daarvan wil ze tegen zichzelf zeggen dat iedereen wel eens fouten maakt. Ze kan ook aangeven hoe het zal zijn als ze minder angstig is in het contact met anderen en erop vertrouwt dat ze niet vernederd en afgewezen wordt als ze fouten maakt. Ze stapt dan sneller op mensen af als haar iets dwarszit en ze wil hun reactie serieus nemen. Als ze haar wens tot samenwonen uitspreekt, doet ze dat verlegen. Wanneer ze wil gaan samenwonen en wanneer ze weer aan het werk wil, is nog vaag voor haar. Het blijkt moeilijker haar behandelplan te benoemen. ‘Hier oefenen’, antwoordt ze, ‘met mijn mening geven, mijn gevoel uitspreken.’ De therapeute vraagt door: ‘We weten dat je dat eng vindt, hoe denk je dat je dat gaat lukken, wat ga je doen als je merkt dat je het niet durft of als je bang wordt?’ ‘Hulp vragen aan de groep en aan jullie.’ ‘Hoe?’ Het blijft stil. ‘Iets om verder uit te zoeken’, zegt de therapeute, ‘niet alles hoeft nu al duidelijk te zijn.’ Marieke hoeft in tegenstelling tot tijdens het diagnostisch gesprek nu niet na te denken over haar sterke kanten en haar valkuilen. Ze noemt moeiteloos zowel haar hulpvaardigheid en haar behoefte aan geruststelling en steun op momenten dat ze dat zichzelf kan geven als haar neiging zichzelf op haar kop te geven. Als haar gevraagd wordt hoe de groep en het team haar kunnen helpen, schiet ze in de lach. ‘Dat heb ik daarnet toch al gezegd.’ Ten aanzien van de systeemgesprekken is haar mening niet veranderd en er zijn geen extra afspraken nodig om de therapie veilig te stellen. Het team trekt zich terug om zich over het motto te beraden. Men merkt op dat het gesprek, eenmaal op gang gekomen, eigenlijk best goed ging. Marieke

186

HOOFDSTUK IX

DE CLIËNT EN HET TIJDSPAD BINNEN DE KKP

bleef in contact en kon haar antwoorden zelfs af en toe concreet maken. Of het beter ging dan verwacht omdat de vrouwelijke therapeut nu het gesprek voerde of omdat de vragen in het diagnostisch gesprek al waren voorbereid, of omdat de therapeute in het begin niet meeging in haar appel op hulp, duidelijk was dat Marieke, toen er eenmaal contact was, een goede gesprekspartner bleef. Ze maakte zelfs een grapje aan het eind. Niet zozeer wat er geantwoord wordt is van belang, maar vooral de manier waarop er geantwoord wordt; vooral of de cliënt in contact blijft, ook als hij het antwoord niet weet. De therapeute vraagt zich nog hardop af, of ze zich niet heeft laten meezuigen en voorzichtiger dan nodig met haar geweest is. Men besluit naar aanleiding van de discussie het eerder besloten motto uit te breiden, ondanks het feit dat het dan wat aan de lange kant is. Haar motto wordt: ‘In Groot en Klein toon ik mijn kracht en mag ik er tussen de anderen zijn.’ Marieke is blij met haar motto. De groep en zij denken ermee te kunnen werken. Bij het voorlezen van zijn levensverhaal luistert Hans aandachtig. Hij heeft een paar aanvullingen. De groep ervaart hem als rustig en vindt dat hij veel weet. Ook vinden ze hem wat afstandelijk. Hans wil dan uitleggen waarom hij zo doet. Als de sociotherapeut zegt dat het van belang is dat hij de reactie laat binnenkomen en niet reageert en dat er nog veel tijd komt om erover in gesprek te komen, kijkt hij gepikeerd, maar zegt verder niets. In het begin loopt het gesprek stroef. Het lijkt vooral op een overhoring. Hans kan goed vertellen wat hij in zichzelf wil veranderen, maar er ontstaat geen contact met de therapeut. Bij het thema contact met anderen aangekomen, vraagt de therapeut of het omgaan met autoriteiten en regels daarnet ook speelde toen de sociotherapeut hem vroeg niet te reageren op de observaties van de groep en of hij goed gezien had dat hem dat ergerde. Na een korte stilte beaamt Hans dit. Hierna loopt het gesprek soepeler. De therapeut vraagt of hij aan zijn sterke kanten nog zijn sportiviteit mag toevoegen. Er is iets van een glimlach in zijn ogen als Hans toestemmend knikt. Het is voor hem moeilijk een antwoord te geven op de vraag hoe de groep en het team hem kunnen helpen. Hij aarzelt of hij zich wel wil laten helpen. Helpen en bestraffen en helpen en verstikken lijken dicht bij elkaar te liggen. Ze besluiten dit verschil in de therapie verder uit te zoeken. In de teamkamer vraagt de sociotherapeut of de collega’s vonden dat hij te streng was geweest door Hans af te kappen, hij dacht dat het mottogesprek daarom stroef begon. Het team denkt van niet, maar verwacht wel vaker met hem in dergelijke situaties terecht te komen. Ze complimenteren de psycho-

4

LIMITERING IN TIJD

187

therapeut omdat die dit zo snel in verband met Hans’ behandeldoel bracht en zagen ook hoe hem dit ontspande. Dat ze er niet uitkwamen hoe hij geholpen kon worden, vinden ze geen punt. Ze staan immers nog aan het begin van de behandeling. Het probleemgebied en de gewenste verandering zijn duidelijk, de rest is een thema voor de komende vier maanden. Ze besluiten het afgesproken motto te handhaven. Hans is verrast over het motto: ‘In het speelveld sta ik mijn man’ en weet niet of hij blij of teleurgesteld is. Hij had een langer, serieuzer motto met meer doelen verwacht. De groep waardeert de energie die ervan uitgaat en Marc, een van de groepsleden, verwijst naar de prettige manier waarop ze samen gesport hebben en hoopt dat nog vaker te doen. De groep ziet er ook samenwerking en contact in.

Het motto binnen de behandeling Door het werken in een multidisciplinair team, waar de therapeutische groepstaken over de verschillende therapieën verdeeld worden, wordt het motto in alle therapieën levend gehouden. Zo wordt het bij sociotherapie bij de weekopening en -sluiting expliciet genoemd en komt het regelmatig in de andere therapieën aan de orde. Hierdoor wordt het in groepspsychotherapie minder vaak actief door de therapeuten ingebracht dan bij ambulante KTGP. Soms is het binnen het behandelteam zoeken naar een juiste dosering om het kader dat het motto geeft zo optimaal mogelijk te gebruiken. Hierbij is overleg tussen de verschillende behandelaren van belang. Ook hier speelt het delicate evenwicht tussen procesgericht en doelgericht werken. Het te veel benoemen levert het gevaar op dat het slechts een cognitieve constructie wordt, als afweer ingezet wordt of de aandacht van het proces afhoudt. Het te weinig benoemen brengt het risico mee dat het kader en het doel van de behandeling in de activiteiten van alledag uit het oog verloren worden.

4 Limitering in tijd Een klinisch therapeutische behandeling wordt niet voor niets een hogedrukpanmodel genoemd. Door de 24 uursbehandeling worden cliënten optimaal met elkaar geconfronteerd. Dit geldt eens temeer voor een behandeling op een KKP waar door de limitering in tijd de druk nog eens extra wordt opgevoerd. Deze tijdslimiet maakt de behandeling echter ook overzichtelijker en daardoor veiliger. De duidelijke en eenduidige tijdsindeling versterkt dit. Al bij het begin liggen alle data vast. Zo weet de cliënt als hij de behandeling start wanneer de aanloopweek is, wanneer de klinische behandeling begint, wanneer hij zijn motto krijgt, wanneer de halfweg- en eindevaluatie is, wanneer de week the-

188

HOOFDSTUK IX

DE CLIËNT EN HET TIJDSPAD BINNEN DE KKP

rapeutisch verlof en wat de datum van het afscheid is. Hij weet dat er na ongeveer vier maanden een terugkombijeenkomst zal zijn en in welke periode hij daarvoor uitgenodigd zal worden. Dit is een steeds terugkerend ritme, wat zowel cliënten als team een voorspelbare en daardoor veilige structuur biedt. Hierdoor en door de relatief korte tijd die voor de behandeling is uitgetrokken is de intensiteit voor alle partijen beter vol te houden. Dezelfde fasen als in hoofdstuk IV beschreven zijn, zijn ook binnen de KKP zichtbaar. De beginfase, differentiatiefase, wederkerigheidsfase en beëindigingfase zijn duidelijk aanwezig. De ontwikkelingstaken die door cliënten met weerbarstige afweer bij ambulante KTGP gemakkelijker vermeden kunnen worden, blijven door de ‘verdikking’ van een 24 uursbehandeling goed in beeld. Rituelen, zoals het ‘mottoritueel’ zijn hierbij markeringspunten en worden door het team actief als therapeutisch materiaal ingezet. Door het dakpanmodel – waarbij cliënten twee keer met een nieuwe groep beginnen, eenmaal als junior en eenmaal als senior – maken ze de verschillende fasen tweemaal in een verschillende rol mee. Hierbij richt het groepslid zich de eerste twee maanden van de behandeling vooral op het leren aangaan van contact, met de groep, met het team en met zichzelf. Aan het eind van deze periode heeft hij er meestal zicht op dat en hoe hij afweert en komt de angst voor het afgeweerde gevoel langzaam in beeld. In de tweede periode ligt het accent op de angst voor de afgeweerde gevoelens, de afgeweerde gevoelens zelf en het oefenen van in eerste instantie angst oproepende alternatieven. In de beginfase wordt hij eenmaal lid van de groep en eenmaal verwelkomt hij nieuwe groepsleden. Je een plaats in een groep verwerven is een heel andere ervaring en roept andere associaties op dan wanneer je nieuwe mensen in een inmiddels vertrouwde omgeving moet toelaten. De vergelijking met een gezin waar een nieuwe baby bij komt, gecombineerd met alle ervaringen die hiermee te maken hebben zoals sibling-jaloezie ligt natuurlijk voor de hand. Veel cliënten hebben moeite met het aangaan van nieuwe contacten, de angst daarvoor kan door deze opzet duidelijk in beeld komen en bewerkt worden. In de differentiatiefase heeft de cliënt als junior kunnen zien hoe conflicten en meningsverschillen konden bestaan en hoe relaties ondanks dat in stand bleven. Hierdoor aangemoedigd kan hij als senior actiever deelnemen aan conflictueuze situaties die hij anders vermeed of waar hij zich counterfobisch in stortte. Hij heeft teleurstellingen ervaren, in de behandeling en de therapeuten, misschien ook in zichzelf. Hij heeft ook kunnen zien dat er ondanks dat door actief te participeren toch winst te behalen viel. Zo kan hij zichzelf corrigerende ervaringen bezorgen. Het accent op de onderlinge relaties, de grotere intimiteit, de mogelijkheid tot feedback en de acceptatie van de onderlinge verschillen die de wederkerig-

4

LIMITERING IN TIJD

189

heidsfase met zich brengt heeft voor de junior een andere kleur dan voor de senior. De junior ervaart dit vaak voor het eerst en koppelt het aan deze speciale groep en deze speciale groepsleden. De senior, die het fenomeen voor de tweede keer ervaart, kan de ervaring ook los zien van de context, waardoor dit beter te generaliseren valt. ‘Het is dus mogelijk anders te denken en elkaar toch te mogen’ of ‘Ik heb iets verteld waarvoor ik me schaam en ben door de anderen niet uitgestoten, we hebben zelfs beter contact.’ In de beëindigingsfase is het iets heel anders of je als junior verlaten wordt of als senior degene bent die vertrekt. Het groepslid kan beide ervaringen meemaken. Voor de junior kan het gevoel van verlies, maar soms ook opluchting, groot zijn. Hij kan er niet aan willen of er juist in dreigen te verdrinken. De aanstaande komst van nieuwe groepsleden kan als verwachtingsvol of als angstwekkend ervaren worden. Dit alles in het besef dat de tijd gaat dringen. De senior moet accepteren dat hij, per definitie, niet alles heeft behaald wat hij hoopte en dat het toch goed genoeg is. Hij kan de pijn van het loslaten voelen, het plezier van het verworvene en de angst voor en/of het verlangen naar een nieuw begin. Hij kan merken dat deze gevoelens naast elkaar kunnen bestaan. Veel cliënten hebben gezien eerdere ervaringen moeite met afscheid, verlies en rouw. De angst voor deze gevoelens kan door deze opzet duidelijk in beeld komen en bewerkt worden. In een goedlopende groep is dit hele scala van menselijke ervaringen voelbaar aanwezig en bespreekbaar. In de tweede periode kan het groepslid als senior ervaren dat het deelnemen aan de groep hem gemakkelijker af gaat, dat hij andere ervaringen opdoet, kortom hij merkt dat hij heeft kunnen leren. Hij ziet ook hoe junioren worstelen met thema’s waarop hij inmiddels beter greep heeft. Dat geeft hoop en zoals bekend is hoop een belangrijke genezende factor. Hij zal zich ook realiseren dat hij nog maar twee maanden heeft en dat het verloren tijd zal zijn als hij zich niet inzet. Hoewel dit angst en twijfels kan oproepen, blijkt dat, als hij dit deelt en er herkenning bij en erkenning voor krijgt, het hem helpt met nieuwe energie aan deze periode te beginnen. De junioren zien dit alles aan, zij ervaren de tijdsdruk minder, maar zien wel dat die er is. Ook zij kunnen hoop putten uit het feit dat een aantal zaken de senioren duidelijk beter af gaat dan toen die aan de behandeling begonnen. Het verlangen senior te zijn kan opkomen, samen met de angst voor de grotere verantwoordelijkheid.

4.1 Marieke en Hans als junior Het is de derde week van de groep waarmee Marieke en Hans de behandeling zijn begonnen. In de behandelbespreking vertelt de groepstherapeut hoe Peter, een senior, duidelijk gespannen, aan Anne, die net aan haar behandeling

190

HOOFDSTUK IX

DE CLIËNT EN HET TIJDSPAD BINNEN DE KKP

begonnen is, vertelt hoe rot hij zich voelde toen ze bij het koken zijn voorstel niet opvolgde. Zijn voorstellen roepen vaker geen reactie op en hij voelt zich dan heel klein. Marieke, die net als ze vaker doet op het puntje van haar stoel zit, reageert meteen. Ze vertelt dat ze er in de keuken ook bij was en hoe zenuwachtig ze van Peters reactie werd, zij had immers voor Annes voorstel gekozen. Zij praat gejaagd, gebruikt veel woorden en buigt haar lichaam voorover richting Peter. Als Fred, een andere senior, zegt dat het daar niet om gaat, begint ze onbedaarlijk te huilen en roept uit dat ze het ook altijd fout doet. Peter is zichtbaar uit zijn evenwicht gebracht, Marieke ziet dit en zegt: ‘Nu is het weer mijn schuld dat Peter het nog moeilijker heeft en mijn vorige therapeut zei dat het thuis ook altijd zo ging.’ De groep kijkt machteloos maar ook geërgerd toe. Als de therapeute probeert haar gedrag in verband met de mottobespreking te brengen, reageert ze met nog harder huilen. Ook haar pogingen Marieke te kalmeren (ze is immers nog maar net aan de therapie begonnen) lopen op niets uit, het is niet mogelijk met haar in contact te komen. Hans kijkt tijdens het gesprek naar buiten en antwoordt desgevraagd dat hij de hele discussie onzinnig vindt. Hij snapt niet waar ze zich druk over maken: ‘Wat maakt het nou uit hoe en door wie het gedaan wordt, er moet toch gegeten worden.’ De andere therapeuten zien bij hun onderdeel ook dat Marieke zich snel schuldig voelt en zich als ‘kop-van-jut’ aanbiedt, zelfs als ze niets te maken heeft met de conflicten die in de groep spelen. Zij melden haar nijvere pogingen kritiek voor te blijven, onder andere door zichzelf te beschuldigen, zoals ook in de groepspsychotherapie gebeurde. Bij de individuele gesprekken probeert Marieke haar therapeute goed te stemmen. Ze doet extreem haar best en vertelt veel nare verhalen. Ondanks de inhoud van haar verhalen verveelt haar gesprekspartner zich. Het lukt haar niet contact met Marieke te voelen. Het team constateert dat ze zich moeilijk laat geruststellen, hyperalert is en dat haar vele, langdurig en gejaagd praten zowel het team als haar groepsgenoten begint te irriteren. De groep lijkt haar dom te vinden en laat haar regelmatig links liggen. Het team heeft met haar te doen, maar men ergert zich ook. Besloten wordt haar op een steunende en niet-beschuldigende manier stil te zetten als ze zo bezig is en haar te helpen de angst die dat ongetwijfeld oproept te doorstaan. Tegelijkertijd zal geprobeerd worden haar met haar sterke kant in contact te brengen. Bij PMT zal gekeken worden hoe ze haar lichamelijke spanning kan verminderen, bijvoorbeeld door in een andere houding te gaan zitten. Als ze wat meer gewend is, zal bekeken worden of een of meer sessies individuele PMT voor haar geïndiceerd zijn. Net als bij groepstherapie valt bij sociotherapie op dat Hans zich niet met de groep lijkt te verbinden. Hij is vaag over hoe hij zijn weekend invult. Het kost

4

LIMITERING IN TIJD

191

de therapeut bij individuele therapie moeite niet met hem in strijd te komen of meegenomen te worden in inhoudelijke beschouwingen. Bij creatieve therapie gaat Hans echter wel met zijn steen aan de slag en bij sport worden zijn vaardigheid en inbreng door zijn groepsgenoten gewaardeerd. Besloten wordt hem te stimuleren in het hier en nu te blijven en de strijd die er dreigt te ontstaan te constateren en met hem te onderzoeken hoe dat voor hem is. Halverwege haar juniorperiode merkt Marieke dat noch haar huilen, noch haar zelfbeschuldigingen het gebruikelijke effect hebben. Tegen het einde van de eerste twee maanden wordt het langzamerhand mogelijk dit gedrag in verschillende therapieën te bespreken. Ze merkt dan dat ze het doet als ze bang is voor dreigende ruzie, al dan niet met zichzelf als onderwerp en hoe ze zich dan als ‘kop-van-jut’ aanbiedt. Ze ziet ook hoe ze zo actief – en dat dat wat anders is dan bewust – haar afwijzing in de hand werkt en het contact waaraan ze zo’n behoefte heeft, afhoudt. Het verband met haar positie in haar gezin van herkomst en het pesten op school wordt bij groepstherapie besproken. Bij psychodrama speelt ze een vernederende situatie op haar lagere school uit. Ze kan daarna met een andere, gewenste, afloop afsluiten. Dit levert haar begrip op voor zichzelf en bij haar groepsgenoten. Ze kookt samen met anderen op de afdeling en merkt dat haar recepten gewaardeerd worden. Halverwege de eerste twee maanden wordt Hans’ neiging de discussie aan te gaan onderwerp van gesprek, eerst na een conflict met de sociotherapeut bij sociotherapie, later ook bij groepstherapie. Hij komt onder vuur te liggen, vooral bij zijn mannelijke groepsgenoten, die zeggen hem een betweter te vinden. Dan breekt zijn steen bij creatieve therapie. Als hij dit in de dagsluiting vertelt en de sociotherapeut zegt dat het hem de laatste tijd niet meezit en dat ze zich kan voorstellen dat het zwaar voor hem is, maar dat ze er niets van merkt, wordt hij boos en zegt dat zij gemakkelijk praten heeft. Zij trekt straks de deur achter zich dicht en hij zit hier met dit zooitje, wat doet hij hier eigenlijk? De groep reageert verontwaardigd: ‘Hij zoekt het dan ook maar zelf uit.’ Als de therapeut de volgende dag bij het individuele gesprek de opmerking van de sociotherapeut herhaalt en naar het haken en ogen-gesprek verwijst, barst Hans in tranen uit. Hij heeft beloofd aan te geven als het hem te moeilijk wordt, maar hij krijgt het zijn strot niet uit, hij voelt zich vernederd en vindt dit terecht, ‘hij is immers niets waard’. De therapeut merkt dat zijn wanhoop hem raakt en zegt dit. Samen staan ze stil bij zijn boze, angstige en verdrietige gevoelens. Het lijkt Hans op te luchten en als de therapeut aan het eind van de bijeenkomst hem uitnodigt iets van wat zij samen besproken hebben in de groep te brengen, zal hij daarover nadenken. Hij doet dit bij de volgende groepstherapie. Hoewel er eerst een onproductieve ruzie over de dagsluiting dreigt, ontstaat er uiteindelijk begrip voor de verschillende standpunten.

192

HOOFDSTUK IX

DE CLIËNT EN HET TIJDSPAD BINNEN DE KKP

Bij de nabespreking van de groepstherapie zijn de therapeuten het erover eens dat ze de voor de hand liggende verbinding met zijn gezin van herkomst hebben laten liggen. Ze gaven er de voorkeur aan in het hier en nu de angstige gevoelens die bij de groepsleden door het conflict ontstonden met elkaar te beleven. Bij creatieve therapie probeert Hans met de twee vormen die uit de gebroken steen zijn ontstaan een samenhangend geheel te maken. Als hij merkt dat de therapeut dit ziet, glimlacht hij trots. Hij besluit in de therapeutische verlofweek weer contact op te nemen met zijn voetbalvereniging.

4.2 Marieke en Hans als senior Marieke is door haar ervaringen als junior langzamerhand rustiger geworden. Ze kan beter bij zichzelf en haar gevoelens stilstaan, is minder alert en blijkt dan een bijzonder sensitief groepslid met een scherp opmerkingsvermogen. Bij groepstherapie verwoordt ze als eerste, bibberend en wel, de spanning die in de groep leeft door de ontluikende verliefdheid tussen Evelien en Frank. De groep schrikt in eerste instantie dat ze het groepsgeheim bespreekbaar maakt, maar geeft haar ook waardering. De therapeuten benadrukken het nieuwe van haar gedrag en het risico dat ze ermee neemt. Dergelijke ervaringen doen zich vaker voor, dit stimuleert haar te vertrouwen op haar indrukken en ze te delen en te toetsen. Doordat ze meer bij zichzelf stilstaat, is ze meer met haar eigen gedachten en gevoelens bezig. Hierdoor mist ze af en toe iets, dit verontrust haar niet zo sterk als in het begin. Steeds minder heeft ze de therapeuten nodig om haar te stoppen in haar woordenvloed. De groepsleden hebben deze taak op een vriendelijke manier overgenomen en ze merkt het zelf steeds sneller als ze het doet. Bij de individuele therapie komen gevoelens van eenzaamheid en verdriet naar boven. Ze hoeft hier emotioneel niet voor weg te lopen, ze kan ze ervaren zonder erdoor overspoeld te worden. ‘Goed verdriet’ noemt ze het. Tegelijkertijd met het verdriet komen ook positieve gevoelens naar boven. Ze verbaast zich hierover, maar kan deze gevoelens naast elkaar laten bestaan. Ze wordt zich meer en meer bewust van haar kracht. De samenwerkingsrelatie wordt beter en de therapeute raakt regelmatig ontroerd door haar verhalen. Na een onwennig begin geniet Hans als senior van zijn rol als ‘grote broer’. Hij wordt om raad gevraagd en zijn analytisch vermogen wordt gewaardeerd. Hij merkt dat hij razend wordt als een van de junioren vertelt over een onterechte behandeling door haar baas. Als zijn groepsgenoten hem erop wijzen dat hij wel erg heftig reageert, besluit hij dit in groepstherapie verder te onderzoeken. In een emotionele zitting komt al snel naar voren hoe hij zich door zijn vader

4

LIMITERING IN TIJD

193

in de steek gelaten heeft gevoeld en zich al als klein jongetje voornam om zich niets meer aan te trekken van de grote mensen die het zogenaamd zo goed wisten. Hij ziet dat hij dit patroon in zijn verdere leven heeft voortgezet en wat hem dit op relationeel en professioneel gebied heeft gekost. Gevoelens van boosheid en rouw om verloren jaren komen bij hem naar boven en worden door andere groepsleden mee ervaren. Het loopt tegen het eind van de behandeling. Nog twee sessies groepstherapie te gaan. Na een korte stilte aan het begin zegt Marieke, dat ze het over haar beëindigde huwelijk wil hebben. Ze moet er de laatste tijd weer aan denken en het doet haar nog steeds pijn. Ze zegt dat ze over een aantal pijnlijke zaken nog nooit gesproken heeft. De groep is verrast en wil haar graag helpen. Het gesprek komt echter niet goed op gang. Marieke zegt zo echt niet weg te kunnen, ze wordt er ’s nachts wakker van en is dan net zo angstig als voor de opname. De therapeute zegt dat het eng en verdrietig kan zijn dat niet alle problemen, zoals in dit geval van Marieke, opgelost zijn nu zij als senioren deze week weggaan. Hans reageert door te vertellen dat hij teleurgesteld is dat hij niet zo veel veranderd is als hij gehoopt had. Hij weet dat het niet kan, maar eigenlijk zou hij willen blijven om meer te veranderen en nog meer uit de behandeling te halen ‘en om nog even bij elkaar te blijven’ voegt hij er wat verlegen aan toe. Wim, een van de junioren, zegt dat hij eigenlijk wil dat ze allemaal blijven. Hij is verdrietig. Jeanne vult met een bibberende stem aan dat zij hen heel erg zal missen en dat ze helemaal geen nieuwe junioren wil. Ze werken immers zo goed samen. Hans zegt dat hij niemand anders in zijn kamer wil. Hij realiseert zich dan dat hij net zo uit zijn evenwicht was als Jeanne toen zijn senioren vertrokken, al liet hij dat niet zien en dat hij ook niet wilde dat deze junioren erbij kwamen. Dan lacht hij en zegt ‘en kijk nu eens hoe goed wij het met elkaar gedaan hebben’. De therapie gaat verder over afscheid, verlies, hoop en verwachtingen in het verleden, maar vooral in het hier en nu. Tegen het einde van de bijeenkomst mengt Marieke, die het gesprek stil heeft gevolgd, zich weer in het gesprek met hoopvolle verwachtingen over haar nieuwe relatie. Bij de nabespreking zegt de therapeute geaarzeld te hebben over haar interventie op Mariekes beginverhaal. Ze wou haar niet in de kou laten staan, maar dacht dat ze haar inbreng meer moest zien als uiting van angst opgeroepen door het afscheid, waarbij het benoemen van de angst voldoende zou zijn. Haar cotherapeut denkt dat het, kijkend naar de verdere ontwikkeling van het groepsproces, een juiste inschatting was. Gezien de fase van de behandeling is bewerken van het thema ook niet meer mogelijk, zelfs al zou ze een verkeerde inschatting gemaakt hebben. Ook zij, therapeuten, zullen het ermee moeten doen.

194

HOOFDSTUK IX

DE CLIËNT EN HET TIJDSPAD BINNEN DE KKP

Meer nog dan bij ambulante KTGP kan het afscheid bij een kortdurende klinische groepsbehandeling hevige gevoelens oproepen. Men heeft immers twee of vier maanden lief en leed met elkaar gedeeld en met oorspronkelijke vreemden een intimiteit ervaren die voor velen nieuw is.

5 De eindevaluatie In dezelfde hoefijzervormige opstelling vindt de eindevaluatie plaats. Een groepslid leest zijn evaluatie voor, de groepsleden geven feedback aan de hand van een door een ander groepslid voorgelezen verslag en een van de psychotherapeuten leest de evaluatie van het team voor. Voor hun eigen evaluatie maken de groepsleden gebruik van het verslag van hun mottogesprek, de video-opname ervan en hun halfweg-evaluaties. Marieke leest voor dat ze schrok toen ze zichzelf op de videoband zag, ze zat er zo angstig bij. Ze beschrijft de weg die ze aflegde door de KKP, van angstig in de groep naar zich een deel van de groep voelend. Ze heeft vooral genoten van het samen koken. Ze zegt dat het leven in de groep haar belangrijkste leerervaring is geweest. Het feit dat ze als een van hen mee kon doen, zonder gepest te worden, af en toe fouten kon maken en niet vernederd werd hielp om vriendelijker naar zichzelf te kijken. Dat het daar in het begin in de dagsluiting veel over is gegaan vond ze moeilijk, maar nuttig. Terwijl ze voorleest krijgt ze regelmatig tranen in haar ogen, ze laat zich daardoor niet van haar verhaal afleiden. Ze is het team dankbaar dat ze niet gereageerd hebben op haar zielige gedrag, al voelde ze zich hierdoor in het begin wel in de steek gelaten. Haar extra PMT in die tijd ziet ze nu als zorg, het hielp haar in contact te komen met haar kracht. Ze merkt op dat ze niet altijd even handig is, maar ja, dat is nu eenmaal zo. Hans gaat systematisch de punten van zijn mottoverslag af. Hij is redelijk tevreden over het bereikte resultaat, al had hij wel meer gewild. ‘Maar dat is ook iets voor mij, niet gauw tevreden zijn, daar wil ik verder nog aan werken.’ Ook voor hem is het leven in de groep belangrijk geweest. ’s Avonds samen koffiedrinken, krantje lezen, wat kaarten, hij voelde zich er goed bij en zal het missen. Bij de therapieën aangekomen noemt hij expliciet zijn proces met zijn steen bij creatieve therapie. Het plezier van het vormgeven, de tegenslag en hoe hij daar weer bovenop kwam, de rustige bemoediging van de therapeut, zijn voor hem heel waardevol geweest. Bij het punt ‘hoe het team hem kan helpen’, zegt hij veel gehad te hebben aan zijn individuele therapeut, een man met wie je van mening kon verschillen terwijl je toch in gesprek bleef. Een man die duidelijk en warm kon zijn: ‘zo kan het dus ook’.

6

VOORTGANG NA DE BEHANDELING

195

6 Voortgang na de behandeling Bij de meeste cliënten lukt het een substantiële verandering op gang te brengen. Het blijkt echter veel energie te kosten om deze verandering na het beëindigen van de behandeling vast te houden en door te zetten. Gedurende de hele behandeling wordt daarom veel aandacht besteed aan de vertaling van wat er in de behandeling op dat moment geleerd is. De laatste twee weken wordt bij elke therapie gekeken in hoeverre men met elementen daaruit wil verdergaan. Zo besluiten veel mensen lid te worden van een sportvereniging of het hardlopen, waar ze mee begonnen zijn voort te zetten, soms in gezelschap van een medegroepslid. Sommigen nemen zich voor ontdekte artistieke talenten uit te bouwen. Bij sociotherapie schrijft men een ‘rainy day’ brief (Dolan, 2000), een brief aan zichzelf met tips voor sombere tijden. Men wordt gewaarschuwd voor een tijdelijke terugval, meestal na drie à vier weken en in de individuele therapie wordt het verdere voortgangstraject besproken. Zoals in hoofdstuk VIII is aangegeven zijn er verschillende mogelijkheden om de voortgang te ondersteunen en terugval op te vangen. Maar hoe men ook voorbereid is, de steun van het team, maar vooral van de groep, zal gemist worden. ‘You are on your own kid’, zei een groepslid bij het afscheid. Marieke heeft ervoor gekozen haar verandering voort te zetten met hulp van de therapeut die haar naar de KKP verwezen heeft. Zij vindt dat de behandeling vooral op haar nieuwe inzichten gericht moet zijn, niet te lang moet duren en er in principe geen oud leed meer naar boven gehaald moet worden. Haar individuele behandelaar en de oorspronkelijke verwijzer hebben op haar verzoek contact gehad om voor een goede overdracht te zorgen. Tot haar verrassing is ze welkom bij de werkgever waar ze voor haar huwelijk administratief werk deed. Voorlopig gaat ze nog niet samenwonen. Ze heeft zich aangemeld voor een badmintonclub. Er is met Hans uitgebreid gediscussieerd over het beste voortgangstraject. Oorspronkelijk wilde hij het liefst verder in groepspsychotherapie. Het team is het met hem eens dat hij goed geprofiteerd heeft van de groepsbehandeling. Men is echter bang dat groepspsychotherapie op dit moment een vlucht uit de realiteit van het dagelijks leven is. Het weer op poten zetten van dit dagelijks leven vinden ze nu een hogere prioriteit hebben. Na enig heen en weer gepraat neemt hij hun advies over om te gaan deelnemen aan de voortgangsgroep en de cursus terugkeer naar werk van de polikliniek te volgen. Mocht hij in een later stadium alsnog groepspsychotherapie willen dan zal men hem hierbij graag van advies dienen. Tegelijk met het schrijven van zijn eindevaluatie heeft hij twee sollicitatiebrieven de deur uit gedaan. Als hij afscheid neemt,

196

HOOFDSTUK IX

DE CLIËNT EN HET TIJDSPAD BINNEN DE KKP

heeft hij hier nog geen reactie op, maar gezien de vraag naar zijn deskundigheid op de arbeidsmarkt is men optimistisch. Het vier-maanden-na-ontslaggesprek Als de sociotherapeut Marieke vier maanden na ontslag spreekt, zit Marieke er wat zenuwachtig bij. Ze zegt het spannend te vinden weer op de afdeling te zijn. Het lijkt alweer zo lang geleden, maar toch ook zo dichtbij. Ze vertelt een moeilijke tijd gehad te hebben, ongeveer een maand nadat ze weg was gegaan. Ze was toen net weer voor vier dagen in de week met haar oude baan begonnen. Met hulp van haar vriend, haar therapeut en de ‘rainy day’ brief is ze daar doorheen gekomen. Ze werkt nu drie dagen, is daar ondanks het feit dat ze minder te besteden heeft tevreden over. Ze spreekt haar therapeut om de week, ze hebben samen afgesproken over twee maanden te beslissen of ze doorgaan of stoppen. De latrelatie bevalt haar en haar vriend prima, het samenwonen hebben ze nog even uitgesteld. Ze heeft veel plezier bij badminton en speelt volgend weekend haar eerste wedstrijd. Voor Hans is het minder spannend naar de afdeling te komen, hij heeft immers net zijn voortgangsgroep van vier maanden afgesloten en de resultaten daarvan zijn met het hoofd van de behandeling besproken. De sociotherapeut weet immers dat ook hij het moeilijk vond alleen zijn weg te vinden. Ze weet ook dat hij weer een baan heeft en dat hij goed gebruik heeft gemaakt van de cursus ‘terugkeer naar werk’. Wel praten ze over zijn eenzaamheid. Hoewel het contact met zijn voetbalvrienden goed is, zou hij toch ook wel een vaste relatie met een vrouw willen. Het advies van de sociotherapeut om via internet te ‘daten’ of een relatiebureau in de arm te nemen, vindt hij het overwegen waard. Hij wil graag op de wachtlijst voor de poliklinische groepspsychotherapie komen. Over twee maanden is daar plaats, hij kan dan alsnog beslissen of hij wil deelnemen.

Hoofdstuk X

Slotopmerkingen Motto Marien: ‘Met vallen en opstaan ga ik binnen en buiten combineren’ In dit boek is te lezen dat KTGP een aantrekkelijke behandelvorm is die in de toekomst alleen maar aantrekkelijker zal worden.

– –

– –

KTGP is om een aantal redenen aantrekkelijk: behandelinhoudelijk gezien, omdat het psychotherapeuten de mogelijkheid biedt om een bredere doelgroep met behoud van kwaliteit korter te behandelen; sociaal/maatschappelijk gezien, omdat het tegemoetkomt aan de wensen van de huidige cliënt om niet te lang in therapie te zijn, maar toch belangrijke veranderingen te bewerkstelligen; organisatorisch gezien, omdat wachtlijsten korter worden als cliënten die daarvoor geïndiceerd zijn, korter en in groepsverband behandeld worden; financieel gezien, omdat door de verandering in de financieringsstructuur groepspsychotherapie, en dus ook deze vorm van groepspsychotherapie, voor instituten in de GGZ ook om financiële redenen een bijzonder interessant behandelaanbod is geworden. KTGP is een prettige, duidelijke en energieke manier van werken, waarbij realistische doelen worden gesteld. De behandelfocus, die in overleg met de cliënt wordt vastgesteld, draagt hieraan bij. De therapeut heeft bij het bepalen van de focus steun aan de conflict- en persoonsdriehoeken zoals die door Malan (1963, 1992) zijn vormgegeven en door McCullough (1997, 2003) verder zijn uitgewerkt. Naast de focus helpen de twee andere kernbegrippen, namelijk de limitering in tijd en de specifieke rolomschrijving van de therapeut, vorm te geven aan KTGP. De limitering in tijd verhoogt de behandeldruk en kan, indien vakkundig ingezet, helpen van de groepsleden en de therapeut actieve samenwerkingspartners maken. Door de limitering in tijd en het feit dat er met (semi)gesloten groepen gewerkt wordt, komen de groepsfasen beter in beeld en zijn de bij de fasen horende ontwikkelingstaken beter te bewerken. Het op MacKenzie (1997) geïnspireerde fasemodel helpt hier zicht op te houden en interventies te sturen. De benadering vraagt een actieve therapeut. Voor de invulling van deze rol zijn een specifieke houding en vaardigheden van belang, die automatisch ook valkuilen kunnen opleveren.

M. van Aken-van der Meer, KORT EN GOED GENOEG, DOI 10.1007/978-90-313-6635-4_11, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2008

198

HOOFDSTUK X

SLOTOPMERKINGEN

KTGP mag dan een vorm van psychodynamische groepstherapie zijn, eerder vermelde kernelementen zijn goed bruikbaar bij elke vorm van korte termijn therapie, groeps- of individueel gericht. KTGP kan zowel ambulant als (semi)klinisch worden aangeboden. In beide gevallen levert hierbij de combinatie van McCulloughs theorie over affectfobie en psychodynamische groepstherapie de mogelijkheid krachtige interventies toe te passen. Hoewel KTGP een antwoord is op de vraag van de cliënt om niet te lang in therapie te zijn, maar toch belangrijke veranderingen te bewerkstelligen, is het niet het antwoord voor alle cliënten. Een potentiële cliënt moet in staat zijn samen met de therapeut via het kernconflict een focus te formuleren. Hij moet daarnaast voldoende egosterkte hebben, gemotiveerd zijn voor een intensieve behandeling en een of meer probleemvrije gebieden hebben, zoals een baan, een voltooide opleiding, een relatie of een stabiele woonsituatie. Bij de DSM-IVcodering is het niet zozeer van belang of er gescoord wordt op As I en As II maar is de mate waarin de klachten het functioneren bepalen gecombineerd met de mate van flexibiliteit van de afweer doorslaggevend. Voor deze cliënten kan een ambulante KTGP-behandeling effectief zijn. Bij een weerbarstiger afweer of minder egosterkte is een kortdurende klinische behandeling op een KKP of een dagbehandeling waar volgens dezelfde principes gewerkt wordt, aangewezen. De samenhang tussen setting, behandelonderdelen en behandelfocus kan gebruikt worden om bij de specifieke doelgroep krachtige interventies te doen binnen een context van optimale holding. KTGP kan dus op inhoudelijke, cliëntgerichte, organisatorische en financiële gronden een werkzame aanvulling zijn op het bestaande groepsaanbod en vaker dan nu worden toegepast. Het introduceren ervan binnen een bestaande organisatie dient echter zorgvuldig te geschieden. Er kunnen weerstanden optreden uit onbegrip, door gebrek aan kennis, door inhoudelijk verschil van inzicht, door gebrek aan vertrouwen in de uitvoerders, door een lage veranderingsgezindheid van collega’s of door conflicterende belangen. Afhankelijk van de soort weerstand zijn er specifieke strategieën om hiermee om te gaan. U, lezers en ik nemen afscheid van elkaar. De reis door dit boek hebt u op verschillende manieren kunnen maken. Werkt u al met korte termijn focale groepen, dan hebt u ongetwijfeld veel van uw dagelijkse praktijk herkend en bij elkaar zien staan wat u in verschillende publicaties gelezen hebt. Misschien hebt u ook wel verdere inspiratie opgedaan. Ook als ervaren groepstherapeut hebt u veel van uw werkwijze kunnen terugzien. U hebt gelezen dat KTGP in zijn benadering een specialisatie is van

SLOTOPMERKINGEN

199

psychodynamische groepstherapie. Een manier van werken die een extra dimensie aan uw kennis en vaardigheid kan toevoegen. Een benadering waardoor u, in minder tijd, een deel van uw doelgroep goed kunt blijven behandelen. Bent u een minder ervaren groepstherapeut, dan heeft dit boek u wellicht een verdere inkijk gegeven in het boeiende vak van groepspsychotherapie. U zult bekende terreinen gezien hebben die op nieuwe wijzen betreden werden. Deze overzichtelijke methode kan uw mogelijkheden om met korte termijn groepen te gaan werken vergroot hebben. Het kan ook zijn dat het u wat is gaan duizelen. Net als alle nieuwe kennis vraagt het tijd, oefening en vooral plezier in en nieuwsgierigheid naar het vak om haar te integreren. In de loop van uw ontwikkeling kunt u het boek na een tijdje weer ter hand nemen, zult u nieuwe dingen zien en dagelijkse handelingen opnieuw tegenkomen. Werkt u met andere dan therapiegerichte groepen, binnen of buiten de GGZ, en wilt u tijdefficiënt met groepen werken, dan kunnen de kernpunten van KTGP u op ideeën brengen om uw werk verder te verrijken. Zoals het afscheidsgedicht van een seniorengroep van de KKP zegt: ‘Alles komt terecht Wij zijn er nog niet Maar we zijn onderweg We beginnen nu pas echt.’

Dankwoord

Net als KTGP vindt het schrijven van een boek niet in een vacuüm plaats maar binnen een professionele en relationele context. Naamloos, maar noemenswaard zijn de vele cliënten die me lieten meekijken op plaatsen waar ze alleen niet durfden te komen. Cursisten die me door hun interesse en kritische vragen hielpen mijn ideeën aan te scherpen. Het team van de KKP in Zeist, in wisselende samenstelling, met hun enthousiasme, nieuwsgierigheid, betrokkenheid en inzet om hun vak verder te verfijnen. Namen: Arnout ter Haar en Nelleke Holster van de redactieraad, kritisch meelezend, commentaar en bemoediging gevend, vanaf het ruwe begin tot het eind. Collega’s die vanuit hun specifieke deskundigheid onmiddellijk ja zeiden als ik vroeg of ze ‘even wilden meekijken’ en het dan ook meteen deden, suggesties gaven, ideeën ter discussie stelden. Dat waren Corien Baars, Henk Gilhuis, Joke Hellemans, Frits van Hest, Miriam Saschova, Peter Stolk, Anne Timmer, Truus Wolthoorn en Mineke Zwarts. Joan van Aken, mijn echtgenoot en sparringpartner, uitdagend, vertrouwend, steunend, die me als ik vastzat vanuit een net iets ander perspectief met een vaak simpele oplossing weer op gang hielp. Zonder jullie was het boek er heus wel gekomen. Maar de weg was zwaarder geweest, ik had hem met minder plezier en minder geïnspireerd bewandeld en ik was minder tevreden geweest met het resultaat. Ik voel me bevoorrecht en dank jullie zeer.

M. van Aken-van der Meer, KORT EN GOED GENOEG, DOI 10.1007/978-90-313-6635-4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2008

203

Literatuur

Abbas, A. (2002). A multicenter controlled evaluation of short-term dynamic psychotherapy of patients with personality disorders – data from completed patients. Proceedings of 2001 Canadian Psychiatric Association Annual meeting Montreal Quebec, Canada. Aken, J.E. van (2000). Strategievorming en organisatiestructurering. Deventer: Kluwer. Aken-van der Meer, M.E. van (1993). Van sexestereotiep naar sexespecifiek. Groepspsychotherapie. Verenigingsblad van de Nederlandse Vereniging van groepspychotherapie 1, 11-17. Aken-van der Meer, M.E. van & Kroeze ten Brummelhuis, J.R. (1997). Macht mag/mag macht, bazinnen en bazen in groepspsychotherapie. In: Macht en Onmacht, reader van de dag van de Nederlandse Psychotherapie. Aken-van der Meer, M.E. van (1998). Kort van huis, veilig thuis. Tijdschrift voor groepspsychotherapie 32, 177-188. Aken-van der Meer, M.E. van & Snellen, W. (1999). Ook weinig tijd kan wonden helen. Tijdschrift voor psychotherapie 5, 322-339. Aken-van der Meer, M.E. van & Wolthoorn, T. (2003). Praten en doen. Tijdschrift voor groepspsychotherapie 3, 35-43. Aken-van der Meer, M.E. van (2004). To say hello and to say goodbye. Tijdschrift voor groepspsychotherapie 2(38), 9-14. Aken-van der Meer, M.E. van (2006). Kort en groep: een goed koppel. Tijdschrift voor psychotherapie 1, 33-45. Aken-van der Meer, M.E. van & Gilhuis, H. (2008, in druk). Over driehoeken, groepen en affectfobieën die voorbij kunnen gaan, McCullough’s individuele korte termijn dynamische psychotherapie vertaald naar de groep. Groepen, Tijdschrift voor Groepsdynamica & Groepspsychotherapie. Alexander, F. & French, T.M. (1946). Psychoanalytic therapy: principles and application. New York: Ronald Press. Alpert, M.C. (1992). Accelerated empathis therapy: A new short-term dynamic psychotherapy. International Journal of Short-Term dynamic psychotherapy 7(3), 133-156. Anderson, E.M. & Lambert, M.J. (1995). Short-term dynamically oriented psychotherapy: A review and meta-analysis. Clinical Psychology Review 15, 503-514.

M. van Aken-van der Meer, KORT EN GOED GENOEG, DOI 10.1007/978-90-313-6635-4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2008

204

LITERATUUR

Appelbaum, S.A. (1975). Parkinson’s law in psychotherapie. International Journal of Psychoanalytic Psychotherapy 4, 427. Arendsen Hein, F.M. & Keuken, J. van der (1994). Transactionele analyse en psychodrama, een effectieve combinatie. Strook, Nederlands tijdschrift voor transactionele Analyse 16(1), 22-32. Arendsen Hein, F.M. (2004). Psychodrama en transactionele analyse. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Bednar, R.L. & Kaul, T. (1994). Experiential group research. In: A.E. Bergin & S.L. Garfield (red.), Handbook of psychotherapy and behavioral change (pp. 631-664). 4 th. ed. New York: Wiley and Sons. Beem, S. (2006). Kortdurende focale groepstherapie: studentenhulpverlening bij de GGZ. Groepen, Tijdschrift voor groepsdynamica en groepspsychotherapie 1(3), 15-26. Berg, I.K. & Dolan, Y. (2002). De praktijk van oplossingen. Gevalsbeschrijvingen uit de oplossingsgerichte gesprekstherapie. Lisse: Swets & Zeitlinger. Berk, P.J.C. (2001). Handboek korte psychodynamische psychotherapie. Amsterdam: Boom. Berk, P.J.C. (2003). Handboek korte dynamische groepstherapie. Utrecht: de Tijdstroom. Berk, P.J.C. (2005). Leerboek groepspsychotherapie. Utrecht: de Tijdstroom. Berk, P.J.C. (2006). Dreigende ondergang van de langerdurende groepspsychotherapie? Groepen, Tijdschrift voor groepsdynamica en groepspsychotherapie 1(2), 60-63. Berk, P.J.C. (2007). Toekomst van de groepstherapie. Groepen, Tijdschrift voor groepsdynamica en groepspsychotherapie 2 (jubileumnummer), 93-109. Bettleheim, B. (1984). Freud and man’s soul. New York: Vintage Books. Beutler, L.E., Machado, P.P. & Allstetter Neufeld, S. (1994). Handbook of psychotherapy and behavioral change (pp. 229-269). 4 th. ed. New York: Wiley and Sons. Bion, W.R. (1961). Experiences in groups. Londen: Tavistock. Blatner, H. (1975). Psychodrama. Methoden en praktische toepassingen. Den Haag: Bert Bakker. Bolten, M.P. (1984). Short term residential psychotherapy: psychotherapy in a nutshell. Psychotherapy and psychosomatics, 41, 109-115. Brabender, V.M. (1985). Time limited inpatient group therapy, a developmental model. International Journal of Group Psychotherapy 35(3), 373-390. Bruscia, K. (1998). Defining music therapy. Phoenixville: Barcelona Publishers. Budman, S.H. (1990). The myth of termination. In: J.K. Zeig & S. Gilligan (red.), Brief therapy. New York: Brunner/Mazell.

LITERATUUR

205

Budman, S.H. & Bennett, M.J. (1984). Korte termijn groepspsychotherapie. Psychotherapeutisch paspoort 4. Budman, S.H., Demby, A., Hannan, J.P., Feldstein, M., Ring, J. & Springer, T. (1988). Comparative outcome in time-limited individual and group psychotherapy. International Journal of Group psychotherapy 38, 63-86. Budman, S.H., Simeone, P.G. & Demby, A. (1994). Progress in short-term and time-limited group psychotherapy: evidence and implications. In: A. Fuhriman & G.M. Burlingame (red.), Handbook of group psychotherapy: An empirical and clinical synthesis. New York: Wiley. Budman, S.H., Solds, S., Demby, A., Davis & Merry, J. (1993). What is cohesiveness? An empirical examination. Small Group behaviour 24, 199-216. Burlingame, G.M., Fuhriman, A. & Johnson, J.E. (2002). Cohesion in group psychotherapy. In: J.C. Norcross (red.), A guide to psychotherapy relationships that work. Oxford: Oxford University Press. Burlingame, G.M., MacKenzie, R. & Straus, B. (2004). Small-group treatment: evidence for effectiveness and mechanisms of change. In: M.J. Lambert (red.), Bergin and Garfield’s Handbook of psychotherapy and behavior change (pp. 647-697). 5th ed. New York: John Wiley & Sons. Colijn, S. (2007). Yalom’s invloed in Nederland. Groepen, Tijdschrift voor groepsdynamica en groepspsychotherapie 2(4), 7-10. Commissie sociotherapie (1981). Sociotherapie in de psychiatrische hulpverlening. Verslag nr. 70. Den Haag. Conway, S., Audin, K., Barkham, M., Mellor-Clark, J. & Russell, S. (2003). Practice-based evidence for a brief time-intensive multi-modal therapy guided by group-analytic principles and method. Group Analysis 36, 413435. Cornelissen, C. (1993). Het eerste gesprek. In: T. Berk, M.P. Bolten, E. Gans & H.G.Y. Koksma (Red), Handboek groepspsychotherapie (pp. e18.7-g18.22). Cornelissen, C. (2007). Kortdurende dynamische psychotherapie. De klinische toepassing van ISTDP in groepen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Cox, M. & Theilgard, A. (1987). Mutative metaphors in psychotherapy: the aeolien mode. Londen: Tavistock. Crits-Christoph, P. & Mintz, J. (1991). Implications of therapist effects for the design and analysis of comparative studies of psychotherapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology 59, 20-26. Crits-Christoph, P. (1992). The efficacy of brief dynamic psychotherapy: A meta-analysis. American Journal of Psychiatry 149, 151-158. Davanloo, H. (1978). Basic principle and technics in short-term dynamic psychotherapy. New York: Spectrum publications, medical and scientific books.

206

LITERATUUR

Davanloo, H. (1980). Short-term dynamic psychotherapy. New York: Jason Aronson. Delimon, J. (1994). De uniformiteit van de setting en de uniciteit van de patiënt. VWPG Nieuwsbrief mei, 7-10. Delimon, J. (1999). Kortdurende klinische psychotherapie. In: T. Berk, M.P. Bolten, E. Gans & H.G.Y. Koksma (red), Handboek groepspsychotherapie (pp. f5.1-f5.31). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Della Selva, P.C. (1996). Intensive short-term dynamic psychotherapy: theory and technique. New York: Wiley. Dijkstra, A. (2007). Schema therapie in de groep. Groepen, Tijdschrift voor groepsdynamica en groepspsychotherapie 2(2), 38-52. Dolan, Y. (2000). Stap voor stap. Baarn: HB uitgevers. Duncan, B.L. & Miller, S.D. (2000). The heroic client; doing client-directed, outcome-informed therapy. San Francisco: Jossey-Bass. Eurlings-Bontekoe, E.H.M. & Snellen, W.M. (2003). Dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek, Lisse: Swets en Zeitlinger. Ferenczi, S. & Rank, O. (1924). The development of psychoanalysis. New York: Nervous and Mental Disease Publication. Fosha, D. (2000). The transforming power of affect: A model for accelerated change. New York: Basic Books. Foulkes, S.H. (1948). Introduction to groupanalytic psychotherapie. Londen: Heinemann. Foulkes, S.H. (1964). Therapeutic group analysis. New York: International Universities Press. Fuhriman, A. & Burlingame, G.M. (1990). Consistency of matter. A comparative analysis of individual and groupprocess variables. The Counseling Psychologist 18(1), 6-63. Garfield, S.L. (1973). Basic ingredients or common factors in psychotherapy? Journal of Consulting and Clinical Psychology 41, 9-12. Geerts, G. & Boom, T. den (1999). Van Dale groot woordenboek der Nederlandse taal. 13e herz. uitgave. Utrecht/Antwerpen: Van Dale Lexicografie. Gersick, C.J.G. (1988). Time and transition in work teams: toward a new model of group development. Academy of Management Journal 31(1), 9-41. Gibbard, G.S. (1974). Individuation, fusion and role specialization. In: G.S. Gibbard, J.J. Hartmann & R.D. Mann (red.), Analysis of groups. San Francisco: Jossey Bass. Goldberg, D., Schuyler, W. & Bransfield, D. (1983). Focal group psychotherapy: A dynamic approach. International Journal of Group Psychotherapie 33(4), 531-544. Haegenborgh, P. van & Roozeveld, J. (2006). De groene rondjes. Groepen, Tijdschrift voor groepsdynamica en groepspsychotherapie 1(2), 64-68.

LITERATUUR

207

Have-de Labije, J. ten & Jongsma, M.L. (1992). Autonomiegroepen, een gedragstherapeutische opzet voor vrouwengroepen. Tijdschrift voor Psychotherapie 18(6), 348-360. Hellemans, J. (1997). Kortdurende dynamische groepstherapie. Tijdschrift voor groepspsychotherapie 32, 151-161. Hellemans, J. (2004). Ontvankelijkheid en zelfcompassie; angstregulatie in de therapeutische relatie. Tijdschrift Cliëntgerichte psychotherapie 42(3), 195-203. Hellemans, J. & Bogels, S. (2008). De kracht van Mindfulness in de GGZ. De psycholoog, juli. Hest, F. van (2003). Creatieve therapie als feest. Tijdschrift voor Creatieve Therapie 1, 22-26. Hoijtink, T.A.E. (2001). De kracht van groepen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Hoijtink, T.A.E. (2007). Cohesieve krachten in groepen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Hollander, J., Derks, L. & Meijer, A. (1992). Neurolinguïstisch programmeren in Nederland, basistechnieken en artikelen. Cothen: Sevire. Hubert, W. (1994). Co-therapie, algemene principes. In: T. Berk et al. (red.), Handboek groepspsychotherapie (G4, pp. 3-46). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Janzing, C. & Kerstens, J. (2005). Werken in een therapeutisch milieu. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Jong, R. de (1993). Goed begonnen is half gewonnen. Tijdschrift voor Groepspsychotherapie, 11-15. Jong, P. de & Berg, I.K. (2004). De kracht van oplossingen. Handwijzer voor oplossingsgerichte gesprekstherapie. Amsterdam: Harcourt. Jongerius, P.J. (1993). Groep gezocht: over vraag en aanbod in het groepswezen. De kategorale groep een mega-trend? Verslag studiedag NVGP. Kabat-Zinn, J. (1994). Wherever you go, there you are: Mindfulness meditation in everyday life. New York: Hyperion. Kipnes, D.R., Piper, W.E. & Joyce, A.S. (2002). Cohesion and outcome in shortterm psychodynamic groups for complicated grief. International Journal of Group Psychotherapy 52, 483-509. Kopland, R. (2003). Het mechaniek van de ontroering. Amsterdam: G.A. van Oorschot. Kopp, Richard R. (1995). Metafor therapy. Using client-generated metafors in psychotherapy. New York: Brunner/Mazel. Lambert, J. (1992). Psychotherapy outcome research: implications for integrative and eclective psychotherapists. In: J.C. Norcros & M.R. Goldfried (red.), Handbook of psychotherapy integration (pp. 94-129). New York: Basic Books.

208

LITERATUUR

Lambert, M.J. (2004). Introduction and historical overview. In: Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapie and behavioral change (pp. 3-15). New York: Wiley and Sons. Lambert, J. & Ogles, B. (2004). The efficacy and effectiveness of psychotherapy. In: A.E. Bergin & S.L. Garfield (red.), Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapie and behavioral change. New York: Wiley and Sons. Levine, B. (1979). Group psychotherapy, practice and development. New York: Prentice Hall. Leijssen, M. (2003). De therapeut. In: C. Colijn, J.A. Snijders & R. Trijsburg (red.), Leerboek integratieve psychotherapie. Utrecht: de Tijdstroom. Liebermann, M.A., Yalom, I.D. & Miles, M.B. (1973). Encoutergroups: First facts. New York: Basic Books. Livesley, W.J. & MacKenzie, K.R. (1983). Social roles in psychotherapy groups. In: R.R. Dies & K.R. MacKenzie (red.), Advances in group psychotherapy. Madison: International Universities Press. Maas, A.A. van der (1994). Co-therapie in de groepstherapie: Casuïstiek. In: T. Berk et al. (red.), Handboek groepspsychotherapie (G5, pp. 1-18). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. MacKenzie, K.R. (1990). Introduction to time-limited group psychotherapy. Washington: American Psychiatric Press, Inc. MacKenzie, K.R. (1994). The developing structure of the therapy group system. In: H.S. Bernard & MacKenzie K.R. (red.), Basics of group psychotherapy. New York: The Guilford Press. MacKenzie, K.R. (1997). Clinical application of group development ideas. Group Dynamics: Theory, Research and Practice 4, 275-287. MacKenzie, K.R. (2000). Group psychotherapies and managed care. In: A.J. Kent & M. Hersen (red.), A psychologist’s proactive guide to managed mental health care. Mahwah, NJ: Erlbaum. MacKenzie, K.R. (2000). The developing structure of the psychotherapy group system. In: D.E. Wilfley, K.R. MacKenzie, R.R. Welch, V.E. Ayres & M.M. Weisman (red.), Interpersonal psychotherapy for groups. New York: Basic Books. Malan, D. (1963). A study of brief psychotherapy. Londen: Davistock (herdrukt in 1975, New York: Plenum Press). Malan, D. (1976). The frontier of brief psychotherapy. New York: Plenum Press. Malan, D. (1992). The most important development in psychotherapy since the discovery of the unconscious. In: H. Davanloo (red.), Short term dynamic psychotherapy. Northvale, NJ: Jason Aronson. Mander, G. (2000). A psychodynamic approach to brief therapy. Londen: Saga Publications. Mangione, L. & Forti, R. (2002). The use of the here and now in short-term

LITERATUUR

209

group psychotherapy. In: L. VandeCreek & T.L. Jackson (red.), Innovations in clinical practice: A source book (vol. 20). Sarasota, Fl, VS: Professional Resource Press, Professional Resource Exange. Mann, J. (1973). Time limited psychotherapy. Cambridge (Mass.): Harvard University press. Mann, J. & Goldman, R. (1994). A casebook in time-limited psychotherapy. Northvale, NJ: Jason Aronson. Marcovitz, R.J. & Smit, J.E. (1984). Therapeutische factoren in de waarneming van patiënten in korte termijn groepspsychotherapie. Psychotherapeutisch paspoort 2, 4.43-4.51. McCullough, L. (1997). Changing character. New York: Basic Books. McCullough, L. (2003). Treating affect phobia. New York/Londen: The Guilford Press. Meerum Terwogt, E. (1997). Een kortdurende groepspsychotherapie voor jongvolwassenen met gescheiden ouders. T. Berk, M.P. Bolten, E. Gans & H.G.Y. Koksma (Red), Handboek groepspsychotherapie (J2.3.1-J2.3.22). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Menninger, K. (1958). Theory of psychoanalytic technique. Londen: Imago. Molnos, A. (1995). A question of time: essentials of brief dynamic psychotherapy. Londen: Karnac. Norcross, John C. & Freedheim, Donald K. (1992). Into the future: Retrospect and prospect in psychotherapy. In: D.K. Freedheim, H.J. Freudenberger, J.W. Kessler, S.B. Messer, D.R. Peterson (red.), History of psychotherapy: A century of change (pp. 881-900). Washington DC: American Psychological Association. NVGP (1986). De kategorale groep, een mega-trent? Verslag van de studiedag 13 september 1985. Ormont, L.R. (1990). The craft of bridging. International Journal of Group Psychotherapy 40(1), 3-17. Ormont, L.R. (1996). Bringing life into the group experience: the power of immediacy. Group 20(3). Piper, W.E.A. (1992). Adaptation to lost to short term group psychotherapy. New York, Londen: the Guildford Press. Piper, W.E.A. & Joyce, A.S. (1996). A consideration of factors influencing the utilization of time-limited short-term group psychotherapy. International Journal of Group Psychotherapy 46, 311-328. Poey, K. (1985). Guidelines for the practice of brief, dynamic group therapy. International Journal of Group Psychotherapy, 35(3), 331-354. Powers, Th.A. (2005). Working with clock ticking. In: L. Motherwell, & J. Shay (Eds), Complex dilemmas in group therapy (pp. 231-241). Londen/New York: Brunner-Routledge.

210

LITERATUUR

Rabin, H. (1967). How does cotherapy compare with regular therapy? American Journal of Psychotherapy 21, 244-247. Rijken, H. & Hulst, J. van (red.) (2005). Therapiegroepen voor vrouwen. Van actie naar professie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Rosenberg, S.A. & Zimet, C.N. (1995). Brief group treatment and managed mental health care. International Journal of Group Psychotherapy 45, 367-379. Sandahl, C., Gerge, A. & Herlitz, K. (2004). Does treatment focus on selfefficacy result in better coping? Paradoxical findings from psychodynamic and cognitive-behavioral group treatment of moderate alcohol-dependent patients. Psychotherapy Research 14(3), 388-397. Sandahl, C. & Lindgren, A. (2006). Focused group therapy: An integrative approach. Journal of Contemporary Psychotherapy 36(3), 113-119. Sande, R. van de, Hoof, F. van & Hutschenmakers, G. (1992), Vraag en aanbod in de Riagg. Utrecht: NcGv. Schacht, T.E., Binder, J.L. & Strupp, H.H. (1984). The dynamic focus. In: H.H. Strupp & J.L.Binder (red.), Psychotherapy in a new key. New York: Basic Books. Segal, Z., Williams, M. & Teasdale, J. (2002). Mindfulness-bases cognitieve therapy for depression. New York: The Guilford Press. Shazer, S. De (1985). Keys to solution in brief therapy. New York: Norton. Sifneos, P. (1987). Short-term dynamic psychotherapy: Evaluation and technique (2nd ed.). New York: Plenum. SKP, Stichting Klinische Psychotherapie (2001). Resultaatonderzoek in de klinische psychotherapie. Recente gegevens op basis van het Standaard Evaluatie Project 1997-2000. Terugblik op 25 jaar resultaatonderzoek. Noordwijkerhout: SKP. Snijders, J.A. (2004). Groepscohesie: een empirisch ondersteunde therapeutische factor? Tijdschrift voor psychotherapie 30(4), 245-265. Snippe, D. (2003). Interpersoonlijke psychotherapie in een ambulante groep. In: T.J.C. Berk, M.P. Bolten, E. Gans & H.G.Y. Koksma (Red), Handboek groepspsychotherapie (I 2.1-I 2.35). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Sobell, M.B. & Sobell, L.C. (1998). Guiding self-change. In: W.R. Miller & N. Heather (Eds.), Treating addictive behaviors. New York: Plenum Press. Steenbarger, B.N. & Budman, S.H. (1996). Group psychotherapy and managed behavioral healt care: Current trends and future challenges. International Journal of Group Psychotherapy 46, 279-309. Stel, J. van der (2002). De merites van groepspsychotherapie in de ambulante geestelijke gezondheidszorg. Tijdschrift voor psychotherapie 28, 301-317. Stel, J. van der (2005). Groepstherapie en onderzoek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

LITERATUUR

211

Stoffer, R. (1994). Het vijf gesprekken experiment. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 2, 142-158. Stoffer, R. (2002). Het vijf gesprekkenmodel in de praktijk. Psychopraxis 4(2), 64-69. Stolk, P. & Aken-van der Meer, M.E. van (2006). Steen en tijdperk, de kracht van beeldhouwen op de KKP. Groepen, Tijdschrift voor groepsdynamica en groepspsychotherapie 1(4), 45-54. Svartberg, M. & Stiles, T.C. (1991). Comparitive effects of short-term psychodynamic psychotherapy: A meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psycology 59, 704-714. SWOPG, Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Psychotherapeutische Gemeenschappen (2002). Resultaatonderzoek in de klinische Psychotherapie 1997-2000. Op basis van het Standaard Evaluatie Project STEP. Noordwijkerhout: SWOPG. Thunnissen, M.M. (1993). De eerste klap is een daalder waard. Tijdschrift voor psychotherapie 19(2), 85-94. Thunnissen, M.M. (2006). Long-term prognosis and aftercare in short-term inpatient psychotherapy of personality disorders. Proefschrift. Halsteren. Timmer, A.G. & Aken-van der Meer, M.E. van (1996). Genderkwesties en Cotherapie. Groepspsychotherapie 30(2), 26-31. Tuckman, B. (1965). Developmental sequences in small groups. Psychological Bulletin 63, 383-399. VKP bulletin (2006). Bulletin van de Vereniging voor Klinische Psychotherapie 8(3). Wagendorp, B. (2006). Vroeger was alles beter. de Volkskrant, 31 december. Walter, J.L. & Peller, J.E. (1992). Becoming solution focussed in brief therapy. New York: Brunel/ Mazel. Whitacker, D.S. & Liebermann, M.A. (1964). Psychotherapy through the group process. Chicago: Aldine. Wilfley, D.E., MacKenzie, K.R., Welch, R.R., Ayres, V.E. & Weissman, M.M. (2000). Interpersonal psychotherapy for group. New York: Basic Books. Winnicott, D.W. (1958). Collected papers: Through paediatrics to psychoanalysis. New York: Basic Books. Wolberg, L.R. (1980). Handbook of short-term psychotherapy. New York: ThemeStratton. Wolf, T. de (2006). Affectfobie behandeling: kort als het kan, lang als het moet. In: W. Roelofsen, J. Dijs, L.M. Dil, W.C.B. Hoenink & J.A.R. Schulkes (red.), Tijd en tijdsbesef in de kortdurende psychoanalytische psychotherapie. Assen: van Gorkum. Yalom, I.D. (1975). Theory and practice of group psychotherapy (4th ed. 1995). New York: Basic Books.

213

Register

aandachtstraining, 112 aanloopperiode, 102 aanpassingsmechanisme, 149 abstinente houding, 106 acceptatie, 140 activerende affecten, 64 adaptief gevoel, 72 adaptieve agressie, 58 adjourning, 80 affect activerend, 64 onderliggend, 64 remmend, 65, 121 affectfobie, 64, 84 afhankelijke groep, 42 afhankelijkheid, 17 afscheid, 127 afscheidsfase, 101 afweer clarificatie van, 27 flexibiliteit van, 149 genderspecifiek, 152 narcistisch, 152 systemische functie, 150 weerbarstig, 58 afweerfunctie, 98 agressie, 119 agressie/assertiviteit, 178 altruïsme, 42, 87 ambivalente gevoelens, 46 analytische neutraliteit, 27 analytische vis-à-vis therapie, 39 angst, 49 reactief, 119 angstniveau, 108 antagonist, 168 As-I-problematiek, 148 As-II-problematiek, 148 authenticiteit, 46 autonome groepsdynamica, 44 autonomie, 17 autoritaire therapeut, 50 autoriteitsconflict, 91 autoriteitscrisis, 83, 127

basisovertuigingen, 42 beëindigingsfase, 75 begeleide groepsdynamica, 44 beginfase, 75 behandelbespreking, 21 behandeldoel, 14, 30 behandeldruk, 17, 33, 108 behandelfilosofie, 144 behandelfocus, 14 behandeling 24-uurs, 33 hogedrukpan-, 151, 187 semiklinisch, 146 behandelintensiteit, 46 behandelresultaat, 137 behandelroute, 146 behandelsetting, 134 belangentegenstellingen, 137 beperkende oplossing, 41, 119 beperkende rol, 47 bestraffend/beperkend groepsklimaat, 118 bewuste en onbewuste motieven, 39 borderline groep, 52 bridging, 86 budgettaire ruimte, 139 burn-outklachten, 123 categorale groep, 15 catharsis, 42, 87 emotioneel, 27 cliënt, geprotoprofessionaliseerd, 71 cliëntperspectief, 62 cluster C, 150 cluster C-problematiek, gecompliceerd, 148 coaching, 18 cognitieve gedragstherapie, 18, 128 cohesie, 42 collusie, 96 comorbiditeit, 115

compassie, 18, 32 zelf-, 58, 72, 178 complexe problematiek, 23, 144, 145 complexe PTSS-groep, 128 conflict, 49 autoriteits-, 91 focaal groeps-, 119 intrapsychisch, 63 conflictdriehoek, 17 conflictfase, 90 confrontatie, 27, 106 containment, 91 context diversiteit van sociale, 39 groeps-, 79 maatschappelijk en professioneel, 16 sociaal-maatschappelijk, 21 van cliënt, 22 van organisatie, 133 continuïteit, 133 contra-indicaties, 32, 151 copingstrategie, 125 corrigerende ervaringen, 14, 31, 41, 87, 172 cotherapeut, 134 cotherapie, 38, 133 counterfobisch, 188 creatieve therapie beeldend, 155 crisisinterventie, 15 daar en toen, 107 dakmodel, 33 dakpanmodel, 105, 146 demoralisering, 140 depressiegroep, 128 desillusie, 88 destructieve patronen, 71 diagnostiek, 61 diagnostisch gesprek, 146 dialectische gedragstherapie, 128 dieptestructuur, 14, 44, 131 differentiatie (tussen groepsleden), 42

M. van Aken-van der Meer, KORT EN GOED GENOEG, DOI 10.1007/978-90-313-6635-4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2008

214

REGISTER

differentiatiefase, 75, 119 directief, 32 director, 167 divergerend groepslid, 96 diversiteitvisie, 61 doelgericht, 18, 35, 106 doelgroepgericht, 15 doelgroepgerichte groep, 58 draagkracht, 33, 57 heterogeniteit in, 122 homogeniteit in, 29, 115 psychologisch en emotioneel, 26 draagvlak organisatorisch, 138 draaiboek, 128 DSM-IV-codering, 17 dwangstoornisgroep, 128 dynamische matrix, 40 eetstoornis, 15 effectonderzoek van tijdgelimiteerde therapie, 15 egosterkte, 17, 32, 122 einddatum (van behandeling), 77 eindevaluatie, 146 eindigheid, 81 emotioneel leider, 48, 95 emotionele expressie, 46 emotionele groep, 41 emotionele nabijheid, 178 empathie, 27, 46, 129 erkenning, 106 ervaringsdeskundigheid, 86 evaluatie, 194 eind-, 146 halfweg-, 146 evaluatiegesprek, 147 existentiële therapie, 79 exposure, 84 fasemodellen, 31 fasespecifieke taken, 130 feedback, 97, 168 flexibiliteit van afweer, 58, 149 focaal groepsconflict, 119 focale conflicttheorie (Whitacker en Liebermann), 41 focale groepspsychotherapie, 29 focus groeps-, 127 individueel, 127 Focused Group Therapy, 123 follow-up gesprek, 120

forensische psychiatrie, groep in, 128 formele normen, 49 forming, 80 frustratietolerantie, 57 functieverschuiving, 160 funderende matrix, 40 GAF-schaal, 149 gedragstherapie, 79 gelimiteerd in tijd, 14, 15 gender, 39 genderspecifieke afweer, 152 genetische duiding, 111 genetische factor, 73, 106 geprotoprofessionaliseerde cliënt, 71 gesprekstraining, 174 gratificeren, 111 groep afhankelijk, 42 complexe PTSS-, 128 depressie, 128 dieptestructuur van, 14 doelgroepgericht, 58 dwangstoornis-, 128 emotioneel, 41 halfopen, 33 in forensische psychiatrie, 128 interactionele capaciteit, 140 oppervlaktestructuur van, 14 paniekstoornis-, 128 psychodynamisch focaal, 115 schizofrene klachten, 128 seksehomogene samenstelling, 128 (semi)gesloten, 17 sociale-vaardigheidstrainings-, 128 structuur van, 131 taakgericht, 80 trainings-, 128 vecht-vlucht-, 42 vluchtelingen-, 128 voortgangs-, 147 werk-, 41 groepsanalyse (Foulkes), 40 groepsanalytische groepstherapie, 14 groepsbehandeling, 37 groepscohesie, 43 groepsdenken, 47 groepsduiding, 42

groepsdynamica, 14, 38 autonoom, 44 begeleid, 44 groepsdynamische mogelijkheden, 25 groepsfasen, 17 groepsfocus, 127 groepsgrenzen, 87 groepsinterpretatie, 124 groepsinterventie, 40 groepsklimaat, bestraffend/beperkend, 118 groepslid divergerend, 56 emotioneel leider, 48, 95 monopolist, 48 stil en teruggetrokken, 48 taakgericht leider, 48 taakgerichte leider, 95 zondebok, 48, 96 groepsmatrix, 40 groeps-medicijnspreekuur, 155, 158 groepspsychotherapie, 16, 157 focaal, 29 kosten, 16 psychodynamisch, 14 groepsanalytisch, 14 haken en ogen-gesprek, 152 halfopen groep, 33 halfwegevaluatie, 146 haptonomie, 161 hechting, 33, 154 herkenning, 106 heterogeniteit, 29 in draagkracht, 122 hier en nu, 79 hier-en-nu oriëntatie, 28 hogedrukpanbehandeling, 151, 187 holding, 91 homogeniteit, 29 in draagkracht, 29, 115 in leeftijd, 115 in levensfase, 115 homogeniteit in behandeldoel, doelgroep of klacht, 29 homogeniteitsprincipe, 57 hoop, 42, 87 houding van therapeut, 18 hulpeloosheid, 140 hulpverlener en management, 23 hypothese, 43, 69

REGISTER

identificatiemogelijkheden, 106 identiteit, 127 ik-sterkte, 32 impliciete normen, 49 indicatiestelling, 17, 34, 124 individuatie, 42 individuatie/separatieproblematiek, 126 individuatiefase, 97 individueel gesprek, 155 individuele focus, 127 individuele therapie, 140 kosten, 16 tijdefficiënt, 18 informatieavond, 156 informele normen, 49 intakestaf, 63 intaketeam, 17 interactie, 27 interactiefase, 124 interactiepatronen, 47, 80 interactionele capaciteit (van groep), 140 intermitterende behandeling, KTGP als, 33 intern conflict, 27 interne dynamiek, 14, 57 interpersoonlijk leren, 42 interpersoonlijke communicatie, 109 interpersoonlijke psychotherapie, 39 interpersoonlijke relaties, 39 interpretatie, 43, 124 interpretaties, 124 interventie steunend, 106 intimiteit, 58, 119 intimiteit, angst voor, 48 intimiteitscrisis, 83 intimiteitsfase, 97 intranet, 139 intrapsychisch conflict, 63 intrapsychische structuur (van cliënt), 40 inzicht, 31, 42 irritatie, 88 junioren, 105 kennis van therapeut, 18 kernbegrippen van KTGP, 16, 77 kernconflict, 27

kernelementen, 18 kernprobleem, 15 KKP, 26 klachtgericht, 15 klachtgerichte therapie, 13 klinische psychotherapie, 144, 145 konzentratieve Bewegungstherapie, 161 kop-van-jut, 190 kortdurende klinische psychotherapie (KKP), 26 korte termijn groepspsychotherapie (KTGP) zie KTGP, 13 korte termijn klachtgerichte groep, 26 kosten van groepspsychotherapie, 16 van individuele therapie, 16 kosteneffectiviteit van therapie, 16, 24 KTGP, 16 definiërende eigenschappen, 29 kernbegrippen, 77 ondersteunende eigenschappen, 29 leefmilieu, 157 leeftijd, 151 homogeniteit in, 115 leiderschapsrol, 95 levensfase, 151 homogeniteit in, 115 levensverhaal, 146 lichaamsanker, 161 lichaamssignaal, 160 losmaking, 33, 154 loyaliteitsproblemen, 71 Maatregel Psychotherapie, 22 maatschappelijke en professionele context, 16 management en hulpverlener, 23 marktwerking, 22 matrix dynamisch, 40 funderend, 40 groeps-, 40 medicatie, 155 metafoor, 15, 74 methodiek, 104 ondersteunend, 112 milieufactoren, 144 milieutherapeutische principes, 144

215

mindfulness, 112 Mindfulness, 161 MMPI-2, 151 modules, 128 monopolist, 48 motivatie, 122, 152 motto, 15 mottodag, 146 multidisciplinair behandelaanbod, 33 multidisciplinaire behandelsetting, 144 multimethodisch behandelaanbod, 151 narcistische afweer, 152 negatieve normen, 49 negatieve verwachtingen, 124 neurolinguïstisch programmeren (NLP), 161 neurotiserende ervaring, 108 niet-conformerend groepslid, 48 non-verbale signalen, 117 normatief klimaat, 88, 91 normen, 43 formeel en informeel, 49 impliciet, 49 negatief, 49 positief, 49 normering positief, 118 norming, 80 NVM, 151 objectrelatietherapie, 39 oedipaal/preoedipaal, 149 onbewuste, het, 39 onderliggende affecten, 64 ondersteunende methodiek, 112 onderzoek, 138 psychodiagnostisch, 138 oneindigheid, 30 ontdekkende groepspsychotherapie, 80 ont-rollen, 168 ontwikkelingsstagnatie, 127 ontwikkelingstaken, 17, 83 open groep, 18 opleidingsgroep, 18 oplossing beperkend, 41, 119 verruimend, 119 oplossingsgerichte therapie, 112

216

REGISTER

opnemingsfase, 83 oppervlaktestructuur, 14, 131 organisatorisch draagvlak, 138 oriëntatiefase, 124 overdracht, 30, 39 overlevingsstrategie, 152 paarvorming, 42 paniekstoornisgroep, 128 parallelfase, 83 parentificatie, 150 patiënt-staf meeting (PSM), 157 patroon destructief, 71 interactie-, 47, 80 voorkeursinteractie-, 90 performing, 80 persoonlijkheidsproblematiek, 52 persoonlijkheidsverandering, 32 persoonlijkheidsvragenlijst, 151 MMPI-2, 151 NVM, 151 ZAT, 151 persoonsdriehoek, 17, 65 persoonskenmerken, 39 pestverleden, 127, 151 positieve normen, 49 positieve normering, 118 positieve overdracht, 106 pretherapie, KTGP als, 33 primair proces, 44 procesgericht, 18, 35, 106 procesverheldering, 43 productieve/verruimende oplossing, 41 protagonist, 167 protocol, 128 psychoanalyse, 39 psychoanalytisch model, 79 psychoanalytische groepspsychotherapie, 38 psychoanalytische grondregel, 38 psychodiagnostisch onderzoek, 138 psychodiagnostisch testonderzoek, 61 psychodrama, 155 psychodynamische focale groep, 115 psychodynamische groepspsychotherapie, 13, 14 psychodynamische groepstherapie lang, 14

psychodynamisch-interpersoonlijke visie, 104 psychologische en emotionele draagkracht, 26 psychologische testdiagnostiek, 61 psychologiseren, 160 psychomotorische therapie, 155 psychosociale stressfactoren, 149 psychotherapie, 157 rationaliseren, 160 reactieve angst, 41, 48, 119 realiteitscontrole, 106 regressie, 17, 106 remmende affecten, 65, 121 rituelen, 188 rol, 103 beperkend, 47 geparentificeerd, 21 leiderschaps-, 95 therapeut, 18 van therapeut, 15, 103 voorkeurs-, 47 rol (definitie), 89 role-lock, 48, 96 rollen, 43 rolmodel, 87 rouw, 58 rouw/verdriet, 213 rumineren, 155 schaamte, 49, 117 schizofrene klachten, 128 seksehomogene samenstelling, 128 seksuele wensen, 178 (semi)gesloten groep, 17 semiklinische behandeling, 146 senioren, 105 sensomotorisch gebied, 161 Sensory Awareness, 161 separatie, 101 separatiecrisis, 83 separatiefase, 124 sharing, 168 Short Term Dynamic Psychotherapy (STDP), 26 sibling-jaloezie, 188 signaal lichaams-, 160 non-verbaal, 117 sociaal-maatschappelijke context, 21

sociale-vaardigheidstrainingsgroep, 128 sociotherapie, 155, 157 somatiek, 32 STDP, 26 steun, 27, 106 steunende interventie, 106 stil en teruggetrokken groepslid, 48 storming, 80 structuur, 42 diepte, 131 oppervlakte-, 131 structuurelementen, 45 subjectieve belevingswereld, 39 symptoomverlichting, 56, 59 symptoomvorming met cluster-Ckenmerken, 150 systeemgesprek, 156 systeemtherapeut, 22 systematische desensitisatie, 27 taak fasespecifiek, 130 ontwikkelings-, 17, 83 taakgericht leider, 48, 95 taakgerichte groep, 80 Tavistock-methode, 40 tegenoverdracht, 39, 106, 170 terugkombijeenkomst, 188 terugkomgesprek, 102 themagericht, 15 therapeut autoritair, 50 houding, 18 kennis, 18 rol, 18 rol van, 15, 103 vaardigheden, 18 therapeutisch contact, 79 therapeutisch klimaat, 49 therapeutisch verlof, 146 therapeutische factoren, 141 therapeutische factoren (Yalom), 42 therapeutische gemeenschap, 145 therapeutische relatie, 27 therapie analytische vis-à-vis, 39 creatief beeldend, 155 existentieel, 79 gedrags-, 79 groepspsycho-, 157 interpersoonlijke psycho-, 39

REGISTER

klachtgericht, 13 klinische psycho-, 144 ontdekkende groepspsycho-, 80 psycho-, 157 psychodrama-, 155 psychomotorisch, 155 socio-, 157 tijdefficiënt, 18 vak-, 157 therapietrouw, 24 tijd, 78 objectief, rekenkundig, 78 subjectief doorleefd, 78 tijdefficiënt, 106 tijdefficiënte individuele therapie, 18 tijdefficiënte therapie, 18 tijdgelimiteerde therapie effectonderzoek, 15 tijdloosheid, 30, 81 tijdsbeleving lineair, 78 subjectief, 78 tijdslimiet, 14, 15 timing, 106 trainingsgroep, 128 transactioneel-analytisch model, 146 transitional object, 166, 178 traumagerelateerde problemen, 23 uitageren, 172 universaliteit, 42 upperlevel borderline, 148 vaardigheden van therapeut, 18 vaktherapie, 157

valkuil, 63 vecht-vluchtgroep, 42 veranderingsgezindheid, 137 verboden gevoelens, 64 verlies, 112 vermijding, 117 verruimende oplossing, 119 verschil van inzicht, 136 VERS-training, 155 vluchtelingengroep, 128 voorkeursinteractiepatronen, 90 voorkeursrol, 47, 108 voortgangsgroep, 147 vreugde, 178 vrije associatie, 40, 44, 81 website, 139 wederkerigheidsfase, 75, 83, 97 weerbarstige afweer, 58 weerbarstige problematiek, 23, 33 weerstand, 23, 27 wensen, 49 werkfase, 97 werkgroep, 41 werkoverleg, 21 ZAT, 151 zelfacceptatie, 43 zelfcompassie, 58, 72, 178 zelfdevaluatie, 119 zelfgevoel, 112 zelfonthulling, 46, 75, 86, 118 zelfpsychologie, 39 zelfreflectie, 26 zondebok, 48, 96 zorgaanbieders, 22 zorginkopers, 22

217