Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013 978-90-313-9172-1, 978-90-313-9173-8 [PDF]

Zitiervorschau

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

onder redactie van: C.P. van Wilgen P. Calders J.J.X.R. Geraets J. Nijs C. Veenhof E.E.H. van Wegen

Houten 2013

© 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieen of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 9172 1 NUR 894

Ontwerp omslag: Mariël Lam Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd, Pune, India

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Redactie

10

Auteurs

11

Voorwoord

16

inleiding de schouder

19

1

Patiënten met schoudersyndromen in de huisarts- en fysiotherapiepraktijk Inleiding Patiënten met schoudersyndromen in de huisartspraktijk Patiënten met schoudersyndromen in de fysiotherapiepraktijk Beschouwing Conclusie Literatuur

21 22 24 24 27 30 31

2

De schoudergordel in evenwicht Inleiding Functie en structuur van de schouder De bijdrage van de spieren aan de stabiliteit Conclusie Literatuur

33 34 34 42 45 47

3

Een methodische opbouw van de actieve schouderrevalidatie Inleiding Functionele anatomie schoudergordel Schouderklachten

49 49 51 52

6

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

4

5

6

7

Uitgangspunten actieve schouderrevalidatie Literatuur

55 60

De revalidatie van scapulaire dyskinesie bij patiënten met schouderklachten Inleiding Scapulaire dyskinesie in relatie tot schouderklachten Revalidatie van scapulaire dyskinesie Conclusie Literatuur

61 61 62 63 72 72

Revalidatie van scapulaire spieren bij bovenhandse sporters met impingement Inleiding Materialen en methoden Resultaten Discussie Conclusie Literatuur

74 74 76 80 82 84 85

Het effect van een hoog gedoseerd excentrisch trainingsprogramma in de conservatieve behandeling van patiënten met subacromiaal impingement Inleiding Methode Resultaten Discussie Conclusie Literatuur De behandeling van de frozen shoulder Inleiding Frozen shoulder: een verwarrend begrip Hoe vaak komt frozen shoulder voor? Hoe herken ik een patiënt met een frozen shoulder? Fysiotherapie bij een frozen shoulder Mobilisatietechnieken Is fysiotherapie wel nodig bij een ziektebeeld dat in de meeste gevallen een gunstig natuurlijk beloop kent? Literatuur

87 88 89 93 95 100 100 102 102 102 104 104 106 117 118 119

Inhoud

7

8

Schouderproblematiek bij borstkankerpatiënten en de rol daarvan in de kankerrevalidatie 122 Inleiding 122 De prevalentie van schouderproblematiek bij borstkankerpatiënten 123 Mogelijke oorzaken van schouderproblematiek bij borstkankerpatiënten 125 Preventie en behandeling van de schouderproblematiek 129 Conclusie 131 Literatuur 131

9

SchouderNetwerk Nederland Inleiding Regionale netwerken Plannen voor de toekomst Besluit Literatuur

inleiding psychosomatiek 10

134 134 138 143 144 145

147

Psychologische factoren die het revalidatieproces beinvloeden Inleiding Motivatie voor actieve deelname aan revalidatie Negatieve factoren Conclusie Literatuur

149 149 150 154 157 157

11

De rol van ziektepercepties in de fysiotherapie Inleiding Ziektepercepties Ziektepercepties meten Ziektepercepties en fysiek functioneren Ziektepercepties veranderen Conclusie Literatuur

159 159 160 162 163 165 169 170

12

Chronische pijn: motivatie door pijneducatie Inleiding Chronische pijn Ziektepercepties

172 172 173 173

8

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Motivatie Pijneducatie De toepassing van pijneducatie Conclusie Literatuur 13

14

15

Psychofysieke belastbaarheidsmetingen bij aspecifieke chronische klachten van het houdings- en bewegingsapparaat Inleiding Aspecifieke chronische klachten en fysiotherapie Modellen voor aspecifieke chronische klachten Het biopsychosociale behandelingsmodel Uitkomstmaten voor aspecifieke klachten Psychofysieke belastbaarheidsmetingen gebaseerd op de cognitief-respondente therapie Doel van de psychofysieke belastbaarheidsmetingen Verklaring voor het gebruik van de psychofysieke belastbaarheidsmetingen Aanbevelingen en conclusie Literatuur Acceptance and Commitment Therapy bij chronische pijn Inleiding De theoretische achtergronden van pijnbehandelingen De uitgangspunten van ACT en Relational Frame Theory Het ACT-model Aanvaarding, herstel en pijnbestrijding ACT als visie en ACT als behandelmodel Effectiviteit van ACT in pijnbehandelingen Conclusie Literatuur Acceptance and Commitment Therapy bij chronische pijn in de fysiotherapeutische praktijk Inleiding ACT inzetten in de fysiotherapie Zes kernprocessen bij ACT Enkele bruikbare ACT-interventies voor de fysiotherapeut

174 175 177 183 183

185 185 186 187 188 189 190 192 193 193 194

196 196 197 198 202 204 205 205 206 207

208 208 209 210 210

Inhoud

9

Slot Literatuur

218 219

16

Het lichaam tussen mijn oren Inleiding Onverklaarde klachten Interdisciplinair behandelingsmodel Behandeling Conclusies Literatuur

221 221 222 223 224 232 233

17

Lichaamsbeleving en bewegingsdrang Inleiding Aanknopingspunten voor een psychomotorische therapie Psychomotorische therapie Wetenschappelijke evidentie voor psychomotorische therapie bij eetstoornissen Conclusie Literatuur

234 234

Relaxatietherapie in de GGZ Inleiding Relaxatietherapie: indicatie, technieken en doelstellingen Relaxatie als maatschappelijk middel Diagnostiek Therapie Evidence-based practice Besluit Literatuur

247 247

18

19

236 238 241 244 244

248 249 249 251 252 260 260

Effecten van fijn- en grofmotorische bewegingen op agressie of op de gevolgen ervan Inleiding Fijnmotorische bewegingen Grofmotorische bewegingen Conclusie Literatuur

263 263 264 267 271 271

Register

275

Redactie

Prof. dr. P. Calders Bioloog en hoofddocent Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie, Arteveldehogeschool/Universiteit Gent Dr. J.J.X.R. Geraets Epidemioloog, gezondheidswetenschapper en fysiotherapeut, Hogeschool Zuyd, Heerlen; Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht; Medisch Centrum Geraets-Blokland-Vrouenraets, Landgraaf Prof. dr. J. Nijs Hoofddocent en hoofd onderzoeksgroep Chronische pijn en chronische vermoeidheid (www.chropiver.be), faculteit Lichamelijke Opvoeding en Kinesitherapie, Vrije Universiteit Brussel; kinesitherapeut, Universitair Ziekenhuis Brussel Dr. C. Veenhof Programmaleider, afdeling paramedische zorg/sport, bewegen en gezondheid, NIVEL (Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg), Utrecht Dr. E.E.H van Wegen Senior onderzoeker en onderwijscoördinator Focusonderwijs Bewegen, VU Medisch Centrum, afdeling Revalidatiegeneeskunde, Amsterdam; docent, faculteit Bewegingswetenschappen, Vrije Universiteit Amsterdam Dr. C.P. van Wilgen Fysiotherapeut, gezondheidspsycholoog, epidemioloog, Transcare (transdisciplinair centrum voor patiënten met chronische pijn)

Auteurs

Dr. D.H. de Bakker Afdelingshoofd NIVEL, Utrecht; hoogleraar Structuur en organisatie van de eerstelijnszorg TRANZO, Universiteit van Tilburg H. Bant, BSc Directeur ESP Education Network; directeur Nexus H.J. Bons Fysiotherapeut, Fysioavondpraktijk H.J. Bons; voorzitter Rijnland Schoudernetwerk Drs. P. van Burken Fysiotherapeut, psycholoog, docent, PsychFysio Opleidingen, Eindhoven Dr. B. Cagnie Postdoctoraal onderzoeker, Fonds voor Wetenschappelijk Onderzoek Vlaanderen, vakgroep Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie, faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent; manueeltherapeut; kinesitherapeut Prof. dr. A.M. Cools Docent, vakgroep Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie, faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent; kinesitherapeut Prof. dr. L.A.G. Danneels Hoogleraar, vakgroep Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie, faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent; manueeltherapeut; kinesitherapeut

12

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Dr. N. Devoogdt Kinesitherapeut, dienst Fysische Geneeskunde en Revalidatie, Universitaire Ziekenhuizen Leuven; departement Revalidatiewetenschappen, Katholieke Universiteit Leuven; departement Gezondheidszorg, Artesis Hogeschool, Antwerpen N.E. D’hondt, MSc PT Fysiotherapeut, revalidatiewetenschapper, Instituut voor Bewegingsstudies, afdeling Fysiotherapie, faculteit Gezondheidszorg, University of Applied Sciences Utrecht; Center for Clinical Excellence & Research in Musculoskeletal Shoulder Disorders, afdeling Orthopedie & Revalidatie, Bergman Kliniek voor Bewegingszorg, University of Applied Sciences Utrecht Dr. C.E. van Dijk Onderzoeker, afdeling Huisartsgeneeskundige zorg, NIVEL, Utrecht Dr. J.J.X.R. Geraets Epidemioloog, gezondheidswetenschapper, fysiotherapeut, Hogeschool Zuyd, Heerlen; Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht; Medisch Centrum Geraets-Blokland-Vrouenraets, Landgraaf A. De Groef Doctoraatstudent, faculteit Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie, Katholieke Universiteit Leuven K.M.C. Hekman, MSc Fysiotherapeut, manueel therapeut, afdeling Revalidatie, dienst Fysiotherapie, VU medisch centrum, Amsterdam A. De Herdt Doctoraatstudent, departement Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie, Katholieke Universiteit Leuven Dr. A.P. Hodselmans Hogeschooldocent Gezondheidsstudies/Fysiotherapie, afdeling Gezondheidsstudies/Fysiotherapie en lectoraat Transparante Zorgverlening, Hanzehogeschool Groningen Drs. L.C.J. Jans Docent Ergotherapie, vakgroep Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie en vakgroep Bewegings- en Sportwetenschappen, ArteveldeHogeschool en Universiteit Gent

Auteurs

Prof. M. Van Kampen Kinesitherapeut, dienst Fysische Geneeskunde en Revalidatie, Universitaire Ziekenhuizen Leuven; departement Revalidatiewetenschappen, Katholieke Universiteit Leuven Prof. dr. E. Kerckhofs Hoogleraar Neurologische Revalidatie en Revalidatiepsychologie, vakgroep Kinesitherapie, Vrije Universiteit Brussel G. Koel Fysiotherapeut, docent, lectoraat Gezondheid en Bewegen, Saxion Hogeschool Enschede Drs. M. Kooijman Onderzoeker, afdeling Paramedische zorg, sport, bewegen en gezondheid, NIVEL, Utrecht; fysiotherapeut, OCA Amsterdam Dr. A.G. Maenhout Kinesitherapeut; onderzoeker Bijzonder Onderzoeksfonds Universiteit Gent, vakgroep Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie, faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent Dr. N. Mahieu Postdoctoraal onderzoeker, vakgroep Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie, faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent; Team Preventie, Vlaams agentschap Zorg en Gezondheid, Beleidsthemabeheerder preventie Drs. K. De Mey Doctoraatstudent, vakgroep Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie, faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent Prof. dr. M. De Muynck Fysisch geneesheer, departement voor Orthopedie, Fysische Geneeskunde en Revalidatie, Universitair Ziekenhuis Gent Prof. dr. J. Nijs Hoofddocent en hoofd onderzoeksgroep Chronische pijn en chronische vermoeidheid (www.chropiver.be), faculteit Lichamelijke Opvoeding en Kinesitherapie, Vrije Universiteit Brussel; kinesitherapeut, Universitair Ziekenhuis Brussel

13

14

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

M. Ophey, MSc Sportfysiotherapeut, IJsveldfysio, Berg en Dal Prof. dr. M. Probst Hoogleraar Revalidatie in de Geestelijke Gezondheidszorg, faculteit Bewegings- en Revalidatiewetenschappen, Katholieke Universiteit Leuven; kinesitherapeut, psychomotorisch therapeut, relaxatietherapeut, Universitair Psychiatrisch Centrum, Katholieke Universiteit Leuven A.M.L. Rumke, MHA Psychosomatisch fysiotherapeut; bestuurskundige, SocialFactory (consultancy in de zorg); voorzitter Nederlandse vereniging Psychosomatische Fysiotherapie; voorzitter Regionaal Genootschap Fysiotherapie Zuidwest Nederland Prof. dr. K.M.G. Schreurs Hoogleraar Diagnostiek en behandeling van chronische pijn en vermoeidheid, vakgroep Psychologie, Gezondheidszorg en Technologie, Universiteit Twente; senior GZ-psycholoog Pijnafdeling, Revalidatiecentrum het Roessingh, Enschede Dr. C.D. Schröder Fysiotherapeut, gezondheidszorgpsycholoog en onderzoeker, Stichting Opleidingen Musculoskeletale Therapie (SOMT) en Revalidatiecentrum de Hoogstraat, Utrecht Dr. P.C. Siemonsma Onderzoeker, fysiotherapeut, bewegingswetenschapper, afdeling Life Style, TNO, Leiden Prof. dr. J. Simons Hoofddocent, faculteit Bewegings- en Revalidatiewetenschappen, Katholieke Universiteit Leuven H.A.M. Staes Kinesitherapeut; senior Clinical Site Monitor, Bristol-Myers Squibb Dr. I.S.C. Swinkels Projectleider, Landelijke informatievoorziening paramedische zorg, NIVEL, Utrecht

Auteurs

Prof. dr. H.E.J. Veeger Afdeling voor Biomechanical Engineering, Biomechatronics en BioRoboticsgroep, faculteit Werktuigbouwkunde, Technische Universiteit Delft; Research Instituut MOVE, faculteit Bewegingswetenschappen, Vrije Universiteit Amsterdam Dr. M.M. Veehof Universitair docent, gezondheidswetenschapper, ergotherapeut, vakgroep Psychologie, Gezondheidszorg en Technologie, Universiteit Twente Dr. C. Veenhof Programmaleider, afdeling Paramedische zorg, sport, bewegen en gezondheid, NIVEL, Utrecht A. Vande Velde Praktijkassistent, vakgroep Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie, faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent Dr. H.M. Vermeulen Fysiotherapeut-manueeltherapeut, hoofd dienst Fysiotherapie, Leids Universitair Medisch Centrum K. Veugelers Kinesitherapeut, praktijk Kinetiek; Vrije Universiteit Brussel Prof. dr. L. De Wilde Orthopedisch chirurg, departement voor Orthopedie, Fysische Geneeskunde en Revalidatie, Universitair Ziekenhuis Gent Dr. C.P. van Wilgen Fysiotherapeut, gezondheidspsycholoog, epidemioloog, Transcare (transdisciplinair centrum voor patiënten met chronische pijn)

15

Voorwoord

De redactie van het Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie heeft elk jaar weer de taak om actuele, interessante en wetenschappelijk verantwoorde hoofdstukken te zoeken. Gelukkig is er in zowel de Nederlandse fysiotherapie als de Belgische kinesitherapie genoeg innovatiekracht en wetenschappelijk onderzoek gaande. In het jaarboek van dit jaar staan twee thema’s centraal, namelijk schouder-armklachten en psychosomatiek. Terugkijkend op de hoofdstukken van de laatste jaren en op onderwerpen waar in Nederland en België veel onderzoek naar is gedaan, lijken bepaalde thema’s de overhand te hebben en lijkt er sprake van een trend. Er wordt steeds duidelijker een tweedeling zichtbaar binnen de fysiotherapie, dwars door allerlei fysiotherapeutische specialistenverenigingen, pathologieën en patiëntengroepen heen. Dat betreft het onderscheid tussen de acute, stoornisgerichte en/of technische zorg en de gedragsgerichte zorg. Deze tweedeling lijkt het gevolg van een aantal oorzaken: (1) de gevonden evidentie bij wetenschappelijk en toegepast onderzoek, (2) de veranderde, mondige patiënt en de aandoening waarmee deze zich bij een fysiotherapeut meldt, (3) de veranderingen in zorgverzekeringsland oftewel de toenemende verschraling in de fysiotherapie en de keuzes die, zowel in de kliniek als in de eerste lijn, daarop worden gemaakt. In de eerste groep, de stoornisgerichte behandelingen, bevinden zich onder meer de acute (postoperatieve) zorg, sportletsels en traumazorg. Er zijn echter verschillende groepen patiënten die niet of minder goed aanspreekbaar zijn op hun eigen handelen, zoals baby’s en kleine kinderen, personen met een ontwikkelingsstoornis, mentaal of fysiek gehandicapten, patiënten op de intensive care en patiënten in terminale zorg. Hierbij is de fysiotherapeut-patiëntverhouding dusdanig dat de fysiotherapeut de patiënt behandelt (massage, manipulaties, elektrische applicaties, passieve oefentherapie) of de actieve oefentherapie in de praktijk ‘strikt’ begeleidt. Dit gaat vaak via ‘hands on’

werken, wat de manier is waarop veel fysiotherapeuten van oudsher zijn opgeleid. De gedragsgerichte zorg is gericht op het begeleiden en coachen van de patiënt, zoals de patiënt met chronische aandoeningen of chronische morbiditeit, bijvoorbeeld na oncologische behandelingen of grote trauma’s, chronische pijn, langdurige sportblessures, kinderen met overgewicht of patiënten die na een totale heuparthroplastiek weer volledig mogen belasten. De fysiotherapeut is dan meer een coach voor de patiënt, communicatie is een belangrijk middel en de patiënt heeft zelf een actieve rol. Kern van de behandeling is vaak gedragsverandering. De beschreven tweedeling geeft een duidelijk contrast, maar komt in de praktijk in verschillende vormen voor. Stoornisgerichte fysiotherapeuten zijn zich steeds bewuster van de rol van het gedrag van de patiënt en een fysiotherapeut die zich vooral richt op gedragsveranderingen, kan een reden zien om stoornisgericht te werken bij een specifieke patiënt. De trend waaruit de gedragsgerichte zorg is ontstaan, is ook maatschappelijk steeds meer waarneembaar; de patiënt wordt aangesproken op zijn eigen verantwoordelijkheid. Voor de hulpverlener betekent dit dat er ook gekeken wordt naar de context waarin ziekte en klachten ontstaan. Deze relatie tussen klachten en de omgeving bestaat al langer, bijvoorbeeld in de arbeidsfysiotherapie en kinderfysiotherapie. Maar ook bij de ‘gewone’ fysiotherapie komen leefgewoonten ten aanzien van bewegen, voeding en risicogedrag steeds vaker aan de orde. We kunnen met onze patiënten in gesprek gaan over roken, eetgewoonten en stressfactoren. In deze gedragsgerichte aanpak behandelen en begeleiden we de patiënt als geheel. Overgewicht heeft direct invloed op iemands knieklachten, roken kan direct invloed hebben op iemands conditie en te veel stress heeft een sterke relatie met pijn, om maar een paar voorbeelden te noemen. Als fysiotherapeut heb je niet alleen visie op iemand bewegingsapparaat, maar ook op zijn algemene gezondheidstoestand. De gedragsgerichte benadering is heel anders dan de stoornisgerichte benadering. Zo ligt de nadruk sterk op communicatievaardigheden, inzicht in gedrag, motivatietechnieken, samenwerking met andere disciplines en het leggen van de verantwoordelijkheid bij de patiënt. Kern voor de fysiotherapeut blijft de patiënt uitleggen hoe het bewegingsapparaat werkt en de patiënt stimuleren dit actief te gebruiken. Dit activeren dient niet plaats te vinden in groepjes in de fysiotherapiepraktijk, maar in de eigen ‘uitdagende’ omgeving van de patiënt, gericht op langetermijnveranderingen.

18

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Ook in dit jaarboek vindt u uit beide thema’s hoofdstukken, sommige hoofdstukken hebben raakvlakken met beide thema’s. Met betrekking tot de stoornisgerichte fysiotherapie zijn er hoofdstukken zoals over echografie, excentrisch trainen bij impingement, biomechanica van de schouder en fysiotherapeutische behandeling van frozen shoulder. De gedragsgerichte benadering is onder meer vertegenwoordigd door hoofdstukken over de Acceptance & Commitment Therapy (ACT), ziektepercepties en psychosomatiek. Namens de redactie wens ik u veel leesplezier. C. Paul van Wilgen

Inleiding De schouder

In het eerste deel van het Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013 staat de schoudergordel centraal. De schoudergordel is een complex samenspel van diverse gewrichten. Schouderklachten komen vaak voor en er zijn dikwijls recidieven. De afgelopen decennia is veel onderzoek gedaan naar diagnostiek en beleid bij schouderklachten. In dit jaarboek presenteren enkele gerenommeerde auteurs de resultaten van recent onderzoek, geven hun visie op het beleid in de klinische praktijk of gaan in op de inhoud en organisatie van de zorg bij schouderklachten. Margit Kooijman en haar collega’s hebben de karakteristieken en het zorggebruik van patiënten met schouderproblemen in de fysiotherapiepraktijk en de huisartsenpraktijk in Nederland onderzocht. In het eerste hoofdstuk bespreken zij de invloeden van verwijzing en van directe toegankelijkheid fysiotherapie (DTF) op het zorgproces. Een interessant hoofdstuk met veel achtergrondinformatie over de wijze waarop fysiotherapeuten en huisartsen anno 2013 zorg verlenen bij schouderklachten. DirkJan Veeger en Norman D’hondt beschrijven in hoofdstuk 2 op heldere wijze de relatie tussen structuur en functie van de schouder en de interactie tussen stabiliteit en mobiliteit. Inzicht in de structuurfunctierelatie onder optimale omstandigheden is noodzakelijk om te kunnen begrijpen wat de consequenties zijn van letsels van structuren in de schoudergordel voor stabiliteit en mobiliteit. Harald Bant en coauteurs gaan in hoofdstuk 3 in op de methodiek van actieve revalidatie bij schouderklachten. Daarbij worden vier principes gehanteerd: schouderrevalidatie volgt de lijn van oefenen van functies via activiteiten naar participatie, de behandeling is gericht op de primaire oorzaak, schouderrevalidatie verloopt van centraal naar perifeer, en er wordt in de opbouw van coördinatie en kracht gebruikgemaakt van trainingsprincipes. Ann Cools en collega’s gaan specifieker in op de revalidatie bij scapuladyskinesie. Zij stellen een helder algoritme ter behandeling van scapuladyskinesie voor bij onvoldoende flexibiliteit van scapulaire of

20

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

glenohumerale weefsels en bij onvoldoende spierperformantie voor spiercontrole en spierkracht. In de hoofdstukken 5 en 6 worden twee onderzoeken beschreven naar impingementklachten, de meest voorkomende klacht in de schouderregio. Kristof De Mey en collega’s presenteren de resultaten van een onderzoek naar de effectiviteit van een kortdurend trainingsprogramma van scapulaire spieren bij impingementklachten. In hoofdstuk 6 doen Annelies Maenhout en collega’s verslag van hun onderzoek naar de effecten van excentrisch oefenen bij impingementklachten. Na impingementklachten is de frozen shoulder de meest voorkomende aandoening in de schouderregio. Eric Vermeulen stelt in hoofdstuk 7 de vraag of de frozen shoulder wel een indicatie vormt voor fysiotherapie. In hoofdstuk 8 gaan Nele DeVoogdt en collega’s in op de preventie en behandeling van schouderproblemen bij een specifieke patiëntengroep, namelijk borstkankerpatiënten. De rubriek over schouderklachten wordt afgesloten door Karin Hekman en collega’s. De zorg rondom schouderklachten wordt in toenemende mate georganiseerd in regionale netwerken. Een aantal daarvan hebben zich verenigd in het SchouderNetwerk Nederland. Kortom, voor zowel clinici als onderzoekers die betrokken zijn bij het beleid bij schouderklachten biedt dit jaarboek 2013 een scala aan interessante onderwerpen. Wij danken de auteurs voor hun bijdragen en wensen u veel leesplezier! Jacques Geraets

1

Patiënten met schoudersyndromen in de huisarts- en fysiotherapiepraktijk

Margit Kooijman, Ilse Swinkels, Christel van Dijk, Dinny de Bakker en Cindy Veenhof

Samenvatting » Schouderklachten komen vaak voor in de algemene eerstelijns fysiotherapiepraktijk. Circa 40 tot 80 procent van deze schouderklachten zijn schoudersyndromen: afwijkingen van structuren in de subacromiale ruimte en capsulitis. Hoewel er momenteel veel onderzoek wordt gedaan naar schouderklachten, is er maar weinig bekend over het huidige zorggebruik, over welke patiënten welke zorg zoeken en over het behandelproces van deze patiënten. Dit hoofdstuk laat zien dat patiënten in de huisartspraktijk wat betreft geslacht en leeftijd niet verschillen van patiënten in de fysiotherapiepraktijk. Patiënten die door de huisarts worden verwezen naar de fysiotherapeut hebben meer huisartsconsulten en aan hen worden minder medicijnen voorgeschreven. Een verwijzing naar de fysiotherapeut wordt vaak al in het eerste huisartsconsult gegeven. In de fysiotherapiepraktijk zijn patiënten die via directe toegang (DTF) komen jonger en vaker man dan de verwezen patiënten. Verder gaat het bij hen vaker om recidiverende klachten en zijn deze vaker gerelateerd aan sport en hobby en minder vaak aan werk. De behandeldoelen van de fysiotherapeut zijn frequenter gericht op spierfuncties en minder op mobiliteit. Bij 64 procent van de patiënten worden de behandeldoelen ook bereikt. Bij de huisarts komt 38 procent van de patiënten terug nadat zij zijn verwezen voor fysiotherapie. Deze relatief grote groep patiënten bij wie de klachten niet overgaan, wordt ook genoemd in de literatuur. Meer onderzoek, bijvoorbeeld naar het effect van een vroege(re) en gerichte(re) verwijzing en behandeling is daarom gewenst.

C. P. van Wilgen et al. (Red.), Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013, DOI 10.1007/978-90-313-9173-8_1, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

22

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Inleiding Schouderklachten zijn de meest voorkomende klachten van de extremiteiten in een gemiddelde fysiotherapiepraktijk (Kooijman et al., 2011). Een huisarts verwijst alleen meer patiënten met lage rugklachten of nekklachten door naar de fysiotherapeut (Verheij at al., 2011). Eerdere studies rapporteren een ongunstig herstel (Van der Windt et al., 1996; Winters et al., 1999; Bot et al., 2005), hoge indirecte kosten zoals voor werkverzuim (Virta et al., 2012) en een veelvuldig voorkomen op de werkvloer (Kennedy et al., 2006). Schouderklachten vormen daarom een aanzienlijke last voor zowel het individu als de maatschappij. Er wordt geschat dat 44 tot 80 procent van alle schouderklachten zijn oorsprong vindt in afwijkingen van structuren in de subacromiale ruimte (Winters et al., 2008; Hung et al., 2010). Deze ruimte bevat de pezen van de rotator cuff en twee bursae. Inklemming of ontsteking van deze structuren leidt tot een beperkte bewegingsuitslag en pijn. Deze klachten worden tezamen met capsulitis omschreven als schoudersyndromen; een complex probleem waarbij nog geen consensus bestaat over de diagnostische criteria en de beste behandeling (Green, Buchbinder & Hetrick, 2003; Hegedus et al., 2008; Kelly & Brittle, 2010). De incidentie en prevalentie van schouderklachten zijn bekend, maar er zijn geen schattingen van die van schoudersyndromen (Kelly & Brittle, 2010). Daar komt bij dat veel studies over schoudersyndromen informatie missen, zoals demografische gegevens, informatie over eerdere medische behandelingen zoals injecties met corticosteroïden of ontstekingsremmers, eerdere fysiotherapeutische behandeling en zelfs de duur van de klachten bij de start van de behandeling (Kelly & Brittle, 2010). Dit artikel biedt deze informatie van een grote groep patiënten die hun huisarts of fysiotherapeut bezochten voor deze klachten. Zoals gezegd, is er discussie over de beste methode om patiënten met schouderklachten en -syndromen te behandelen. Eerdere studies laten zien dat er tot dusver geen bewijs is dat chirurgische dan wel conservatieve therapie leidt tot betere resultaten (Dorresteijn et al., 2009; Kromer et al., 2009). Er wordt daarom aanbevolen om patiënten conservatief te behandelen voordat operatief ingrijpen wordt overwogen (Kromer et al., 2009). De NHG-Standaard Schouderklachten adviseert een stapsgewijze aanpak (Winters et al., 2008). De eerste stap bestaat uit het geven van voorlichting en adviezen en het voorschrijven van pijnstillers bij ernstige pijnklachten. Indien dit na één of twee weken

1 Patiënten met schoudersyndromen in de huisarts- en fysiotherapiepraktijk

onvoldoende heeft geholpen, kan als tweede stap een verlenging van de pijnstilling worden overwogen, een injectie met corticosteroïden of een verwijzing naar een fysiotherapeut. Er is sinds begin 2011 ook een korte Evidence Statement Subacromiale klachten voor fysiotherapeuten. Die is gedeeltelijk gebaseerd op wetenschappelijk bewijs en gedeeltelijk op best practice, omdat over de inhoud van de fysiotherapeutische behandeling nog geen eenduidigheid bestaat (Jansen et al., 2011). Eerdere studies laten zien dat het aandeel patiënten met een positief behandelresultaat varieert tussen 20 en 79 procent (Hung et al., 2010). Om deze behandeling te verbeteren is kennis nodig van de huidige werkwijze, maar deze is vooralsnog niet voorhanden. Door gebruik te maken van gegevens uit registratienetwerken, kunnen in dit artikel de patiëntkenmerken en het behandelproces worden beschreven van patiënten met schoudersyndromen die worden behandeld door een representatieve groep van huisartsen en fysiotherapeuten die geen extra kennis is bijgebracht over schouderklachten en die niet bekend zijn met het precieze doel van de studie. In Nederland hebben patiënten de mogelijkheid om zonder verwijzing de fysiotherapeut te bezoeken: de directe toegang fysiotherapie (DTF). Het is bekend dat het gebruik, maar ook de behandeling en de uitkomst van fysiotherapie, afhankelijk kan zijn van de wijze van toegang. Door onderscheid te maken naar de wijze van toegang is er een poging gedaan om in kaart te brengen wat de rol is van verschillende zorgverleners en hoe deze zich tot elkaar verhouden. Hierbij staan drie onderzoeksvragen centraal: 1 Hoe ziet de patiëntenpopulatie en hoe ziet het zorgproces eruit bij patiënten met schoudersyndromen in de huisarts- en fysiotherapiepraktijk? 2 Is er een verschil in de populatie en het zorgproces in de huisartspraktijk, afhankelijk van of er een verwijzing is (verwijzing vs. geen verwijzing fysiotherapie)? 3 Is er een verschil in de populatie en het zorgproces in de fysiotherapiepraktijk, afhankelijk van de wijze van toegang (verwijzing vs. DTF)?

Om de patiëntenpopulatie en het behandelproces bij schoudersyndromen te beschrijven is gebruikgemaakt van het Landelijk InformatieNetwerk Huisartsenzorg (LINH) en de Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg (LIPZ). In het LINH registreren huisartsen van elk consult gegevens met betrekking tot de diagnose, verwijzingen en prescripties. De LIPZ is

23

24

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

een registratienetwerk van fysiotherapiepraktijken en verzamelt gegevens omtrent patiëntkenmerken, de wijze van toegang, het gezondheidsprobleem en de behandeling. In beide netwerken zijn patiënten met ICPC (International Code of Primary Care) L92 (Lamberts & Wood, 1987) geselecteerd. In dit onderzoek zijn gegevens verwerkt van 2428 patiënten met schoudersyndromen, behandeld in 85 verschillende huisartspraktijken, en 1043 patiënten behandeld in 49 fysiotherapiepraktijken door 116 verschillende fysiotherapeuten. Kijk op www.nivel.nl voor meer informatie over LINH en LIPZ.

Patiënten met schoudersyndromen in de huisartspraktijk De incidentie van schoudersyndromen in de huisartspraktijk in 2008 was 8,5 patiënten per 1000 patiënten, de prevalentie van schoudersyndromen in de huisartspraktijk was 14,2 per 1000 patiënten per jaar. In totaal verwees de huisarts 18 procent van de patiënten door naar een of meer andere behandelaars; veelal naar een fysiotherapeut (13%) of een medisch specialist (7%). Bij 68 procent van de patiënten werd de verwijzing voor fysiotherapie gegeven tijdens het eerste huisartsconsult en vond er in dat consult geen andere behandeling plaats. Verder werd 7 procent binnen twee weken na het eerste huisartsbezoek verwezen naar een fysiotherapeut en nog eens 7 procent binnen één maand na het eerste huisartsbezoek. In de huisartspraktijk was er geen verschil in geslacht en leeftijd tussen patiënten die wel en die niet werden verwezen voor fysiotherapie. Gemiddeld was 42 procent van de patiënten met schoudersyndromen man en de gemiddelde leeftijd was 55 jaar (SD 15). Tabel 1.1 laat zien dat de behandeling van de huisarts wel verschilde tussen patiënten die wel en die niet werden verwezen. Patiënten die een verwijzing voor fysiotherapie kregen, hadden gemiddeld meer huisartsconsulten, maar aan hen werden minder medicijnen voorgeschreven, met name minder ontstekingsremmers en injecties met corticosteroïden. Van deze patiënten kwam 38 procent terug bij de huisarts na het consult waarin de verwijzing plaatsvond. Patiënten met schoudersyndromen in de fysiotherapiepraktijk In de LIPZ fysiotherapie was tussen 2006 en 2010 2,6 procent van alle patiënten een patiënt met een schoudersyndroom. Van alle klachten in

1 Patiënten met schoudersyndromen in de huisarts- en fysiotherapiepraktijk

Tabel 1.1

Patiënt- en behandelkarakteristieken van patiënten behandeld in de huisartspraktijk Patiënten niet verwezen

Patiënten verwezen naar

naar fysiotherapeut

fysiotherapeut (n = 294)

(n = 2134) Leeftijd: gemiddeld in jaren (± SD)

55 (15)

55 (14)

Geslacht: percentage mannen

42

44

Prescripties (%)†, waarvan:

69

50

– paracetamol†

4

8

– NSAID†

50

38

– corticosteroïden

24

19

– lokaal anestheticum

11

9

– opioïden

7

7

– consulten (gemiddeld aantal)†

1,5

2,0

– Cyriax-injectie (%)†

29

21

Interventies:

† Significant verschil tussen patiënten niet verwezen naar fysiotherapeut en patiënten verwezen naar fysiotherapeut.

de schouderregio werd 27 procent door de huisarts of fysiotherapeut gediagnosticeerd als een klacht die valt onder de definitie van schoudersyndroom (veroorzaakt door een afwijking van een structuur in de subacromiale ruimte). Van de patiënten met schoudersyndromen was 76 procent verwezen door de huisarts, 12 procent door een medisch specialist en 12 procent kwam via directe toegang fysiotherapie (DTF). Wat betreft geslacht en gemiddelde leeftijd verschilden patiënten bij de huisarts niet van patiënten bij de fysiotherapeut. De groep die via DTF kwam, verschilde echter wel van door de huisarts verwezen patiënten: ze waren jonger en vaker man (zie tabel 1.2). Verder ging het bij DTFpatiënten vaker om recidiverende klachten en waren de klachten vaker gerelateerd aan sport en hobby en minder vaak aan werk. Ook de behandeling was verschillend; vergeleken met verwezen patiënten waren de behandeldoelen bij patiënten die via DTF kwamen vaker gericht op spierfuncties en minder vaak op mobiliteit. In beide groepen was het trainen van functies de meest toegepaste verrichting.

25

26

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Wat betreft geslacht en gemiddelde leeftijd verschilden patiënten bij de huisarts niet van patiënten bij de fysiotherapeut. De groep die via DTF kwam, verschilde echter wel van door de huisarts verwezen patiënten: ze waren jonger en vaker man.

Er waren geen verschillen tussen de groepen wat betreft de duur van de klacht aan het begin van de behandeling, eerdere fysiotherapie, ernst van de klacht en ontstaanswijze van de klacht. In de totale groep patiënten met schoudersyndromen kwam 35 procent met klachten die langer dan drie maanden bestonden, 44 procent had eerder fysiotherapie gehad, de gemiddelde ernst van de klacht was 7 op een VAS 0-10 en bij 75 procent van de patiënten waren de klachten geleidelijk ontstaan. Gangbare combinaties van behandelingen waren het oefenen van functies en mobilisatie of massage. Aan het einde van de behandeling was het resultaat van de behandeling niet verschillend tussen verwezen patiënten en patiënten die via DTF kwamen; volgens de fysiotherapeut werden bij 64 procent van alle patiënten de behandeldoelen volledig bereikt. Tabel 1.2

Patiënt- en behandelkarakteristieken van patiënten behandeld in de fysiotherapiepraktijk Patiënten verwezen

Patiënten via DTF

(n = 895)

(n = 148)

57 (16)

53 (16)

41

54

22

31

– < 1 maand

30

33

– 1-3 maanden

34

36

– > 3 maanden

36

31

44

47

7

7

76

71

24

29

13

41

††

Leeftijd: gemiddeld in jaren (± SD) ††

Geslacht: percentage mannen ††

Recidiverende klacht (% ja) Duur van de klacht (%):

Eerdere fysiotherapie (% ja) *

Ernst klacht (VAS 0-10) (n = 267) *

Ontstaanswijze (%) (n = 300): – geleidelijk – plotseling ††

*

Oorzaak (%) (n = 202): – sport

1 Patiënten met schoudersyndromen in de huisarts- en fysiotherapiepraktijk

27

Patiënten verwezen

Patiënten via DTF

(n = 895)

(n = 148)

– werk

33

27

– hobby

13

18

– anders

41

14

Aantal zittingen: gemiddelde (± SD)

15 (18)

15 (19)

Duur behandeling: gemiddeld in weken (± SD)

13 (15)

12 (15)

– mobiliteit

47

33

– spierfuncties

11

20

– pijn

11

13

– anders

31

34

– mobilisatie

45

39

– massage

39

45

12

13

– trainen van functies

70

55

– trainen van vaardigheden

24

32

– informatie en advies

33

33

Behandeldoelen volledig bereikt (%)

63

69

Behandeldoelen (%):††

Interventies (% toegepast in ≥ 50% van de zittingen):

Fysische technieken, waarvan: ††

†† Significant verschil tussen ‘patiënten verwezen’ en ‘patiënten via DTF’. * Registratie sinds 2009.

Beschouwing De centrale vragen in dit onderzoek waren hoe de patiëntenpopulatie en het behandelproces eruitzien bij patiënten met schoudersyndromen die worden behandeld in de huisarts- en fysiotherapiepraktijk en of er verschillen zijn tussen patiënten die een verwijzing voor fysiotherapie krijgen (of hebben) of die enkel door de huisarts of fysiotherapeut worden behandeld. De resultaten wijzen uit dat er verschillen zijn tussen deze groepen, zowel wat betreft de patiëntkenmerken als wat betreft de behandeling die ze krijgen. Acht van de tien patiënten met schoudersyndromen die de huisarts bezochten werden enkel door de huisarts behandeld en niet doorverwezen naar een andere behandelaar. Dit komt overeen met de uitkomsten

28

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

van het onderzoek van Kuijpers en collega’s (2006a). Bij patiënten die door de huisarts behandeld werden, lag de nadruk op het verminderen van pijn en ontsteking. Patiënten die werden verwezen voor fysiotherapie, kregen deze verwijzing vaak tijdens het eerste consult en aan hen werden minder medicijnen voorgeschreven. Dit is enigszins in strijd met de NHG-Standaard Schouderklachten die een stapsgewijze aanpak adviseert waarbij in de eerste twee weken rust en advies centraal staan, eventueel aangevuld met het voorschrijven van pijnstillers, bij voorkeur paracetamol. Wanneer er na deze periode niet voldoende verbetering is opgetreden, kan de behandeling met pijnstillers worden voortgezet. Is er – ook – sprake van een bewegingsbeperking of van nekklachten, dan is er een indicatie voor fysiotherapie. Ook het evidence statement van het KNGF (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie) adviseert fysiotherapeuten om gebruik te maken van dit onderscheid tussen pijn en bewegingsbeperking.

Bij patiënten die door de huisarts behandeld werden, lag de nadruk op het verminderen van pijn en ontsteking. Patiënten die werden verwezen voor fysiotherapie, kregen deze verwijzing vaak tijdens het eerste consult en aan hen werden minder medicijnen voorgeschreven.

Eerder onderzoek heeft laten zien dat patiënten met schouderklachten even vaak gebruikmaken van DTF als de algemene patiëntenpopulatie bij de fysiotherapeut (Leemrijse, Swinkels & Veenhof, 2008). Blijkbaar geldt dit niet voor patiënten met schoudersyndromen, want slechts 12 procent kwam via DTF, terwijl dat tussen 2006 en 2010 in het algemeen 22 tot 44 procent was (Kooijman et al., 2011). Het is bekend dat het gebruik van DTF daalt met de leeftijd. Gemiddeld waren patiënten met schoudersyndromen ouder dan de gemiddelde patiënt in de fysiotherapiepraktijk en daarom is het niet verwonderlijk dat het DTF-gebruik in deze groep lager was dan in de algemene patiëntenpopulatie. Het verschil kan echter ook samenhangen met de ontstaanswijze van de klacht. Het is bekend dat bij patiënten die via DTF komen, de klachten vaak korter bestaaan. Bij driekwart van de patiënten met schoudersyndromen waren de klachten geleidelijk ontstaan; dit is veel meer dan in de algemene populatie in de fysiotherapiepraktijk (60%) (Kooijman et al., 2011). Ook Van der Windt en collega’s (1995) lieten zien dat een groot deel van de groep patiënten met schoudersyndromen dacht dat overbelasting tijdens dagelijkse activiteiten de voornaamste oorzaak

1 Patiënten met schoudersyndromen in de huisarts- en fysiotherapiepraktijk

van hun klachten was. Deze studie laat ook zien dat veel patiënten lang wachten voordat ze naar een fysiotherapeut gaan. Het lijkt de moeite waard om deze kennis onder de aandacht te brengen bij patiënten, aangezien zowel een geleidelijk ontstaan als het langdurig bestaan van de klachten ongunstig is voor de prognose (Van der Windt et al., 1996; Kuijpers et al., 2004). Nog een andere reden voor het kleine aandeel DTF-gebruik is wellicht de ernst van de klacht. Pijn is gebruikelijk bij schoudersyndromen. De gemiddelde score voor zowel verwezen patiënten als voor patiënten die via DTF kwamen was 7. Het is aannemelijk dat patiënten met veel pijn eerst naar de huisarts gaan. Tijdens de fysiotherapeutische behandeling zelf stond bij veel patiënten met schoudersyndromen het trainen van functies, mobiliseren en masseren centraal. Dit komt gedeeltelijk overeen met wat er bekend is uit de literatuur over de behandeling van patiënten met schouderklachten. In de systematische reviews van Green, Buchbinder en Hetrick (2003) en Kromer en collega’s (2009) wordt massage niet genoemd, andere studies melden matig bewijs voor de effectiviteit van massage met als doel pijnstilling. Gezien het grote aandeel patiënten bij wie massage een belangrijk deel uitmaakt van de behandeling, is het de vraag of het effect van massage wordt onderschat of dat het wordt toegepast met een ander doel dan pijnstilling. Mogelijk werkt een deel van de fysiotherapeuten (nog) niet volgens de laatste wetenschappelijke inzichten en volharden zij in behandeling met diepe dwarse fricties volgens Cyriax, waarvan de effectiviteit bij de behandeling van patiënten met schoudersyndromen niet is aangetoond.

Mogelijk werkt een deel van de fysiotherapeuten (nog) niet volgens de laatste wetenschappelijke inzichten en volharden zij in behandeling met diepe dwarse fricties volgens Cyriax, waarvan de effectiviteit bij de behandeling van patiënten met schoudersyndromen niet is aangetoond.

Behandeling door een fysiotherapeut leidt in 64 procent van de patiënten met schoudersyndromen tot een positief resultaat na afloop van de behandeling, ongeacht de wijze van toegang. In de algemene patiëntenpopulatie bij de fysiotherapeut is dit 68 procent (Kooijman et al., 2011). Van alle patiënten die door de huisarts zijn verwezen voor fysiotherapie, kwam 38 procent terug bij de huisarts. Dit komt overeen met een eerdere studie in de huisartspraktijk waarbij 44 procent van de patiënten na drie maanden hersteld was en 59 procent na twaalf maan-

29

30

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

den. Uit onderzoek blijkt dat deze behoorlijke groep patiënten met persisterende klachten hoge kosten meebrengt (Virta et al., 2012; Van der Windt et al., 1996). Kuijpers en collega’s (2006b) daarentegen vonden dat de totale kosten voor schouderpijn in de eerste lijn in de eerste zes maanden na het ontstaan van de klachten niet alarmerend hoog waren. In deze studie was fysiotherapie verantwoordelijk voor maar 14 procent van de kosten, aangezien weinig patiënten werden verwezen. De auteurs concludeerden echter ook dat op de langere termijn hogere kosten en verlies van productiviteit te verwachten zijn vanwege de ongunstige prognose. Om het resultaat van de behandeling bij patiënten met schoudersyndromen te verbeteren is het belangrijk te weten wat er nu in de praktijk gebeurt. Gegevens uit registratienetwerken bieden veel informatie over grote aantallen patiënten. In de LIPZ worden echter data verzameld over álle diagnoses, met als gevolg dat specifieke informatie over schouderklachten (zoals de aanwezigheid van nekklachten) ontbreekt. Bovendien is de diagnose gebaseerd op de verwijsbrief die niet altijd even duidelijk en precies is, bijvoorbeeld omdat er alleen maar ‘schouderpijn’ op staat. Hier komt bij dat het diagnosticeren van specifieke schouderaandoeningen een moeilijke taak is vanwege gebrek aan consensus over diagnostische criteria. Dit kan hebben geleid tot een onderschatting van het aandeel patiënten dat met schoudersyndromen bij de fysiotherapeut komt. Tot slot zijn de resultaten gebaseerd op twee verschillende onderzoekspopulaties; er wordt momenteel gewerkt aan de mogelijkheid een patiënt te volgen langs de verschillende zorgverleners. Conclusie In de huisartspraktijk bestaan verschillen in de behandeling van patiënten die wel en die niet worden verwezen voor fysiotherapie. Aan patiënten die worden verwezen voor fysiotherapie worden minder medicijnen voorgeschreven en de verwijzing wordt vaak al naar aanleiding van het eerste consult gegeven. Dit is niet volledig in lijn met het afwachtende beleid zoals voorgesteld in de NHG-Standaard. Tegelijkertijd duurt het bij veel patiënten met bewegingsbeperkingen dikwijls lang voordat zij bij een fysiotherapeut terechtkomen. Dit heeft mogelijk te maken met het geleidelijke ontstaan van de klachten en het voorgeschreven afwachtend beleid. Het is mogelijk dat huisartsen bij schouderklachten waarbij bewegingsbeperkingen op de voorgrond staan of in geval van bijkomende nekklachten toch niet doorverwijzen naar de fysiotherapeut en het afwachtend beleid voortzetten. Alleen toekomstig onderzoek naar de langetermijneffecten van een vroege(re)

1 Patiënten met schoudersyndromen in de huisarts- en fysiotherapiepraktijk

of gerichtere verwijzing kan aantonen of dit leidt tot betere resultaten en of een verandering in het voorkeursbeleid gewenst is. In de fysiotherapiepraktijk moet de overgang van klinisch-diagnostische tests naar een classificatie van pijn en beperkingen bij patiënten met schoudersyndromen wellicht nog gemaakt worden, aangezien het evidence statement recent is gepubliceerd. Vanwege het toenemende aantal patiënten dat gebruikmaakt van DTF zouden fysiotherapeuten, net als huisartsen, zich de indeling in pijn en beperkingen eigen moeten maken. Wanneer pijnklachten op de voorgrond staan, kan een (kort) afwachtend beleid of het advies om naar de huisarts te gaan onnodige fysiotherapeutische behandeling voorkomen. Literatuur Bot SDM, Waal JM van der, Terwee CB, et al. Predictors of outcome in neck and shoulder symptoms. Spine 2005;30:E459-E470. Dorresteijn O, Stevens M, Winters JC, et al. Conservative or surgical treatment for subacromial impingement syndrome? A systematic review. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2009;18:652-60. Green S, Buchbinder R, Hetrick SE. Physiotherapy interventions for shoulder pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003. Hegedus EJ, Goode A, Campbell S, et al. Physical examination tests of the shoulder: a systematic review with meta-analysis of individual tests. British Journal of Sport Medicine 2008;42:80-92. Hung C-J, Jan M-H, Lin Y-F, et al. Scapular kinematics and impairment features for classifying patients with subacromial impingement syndrome. Manual Therapy 2010;15:547-51. Jansen MJ, Brooijmans F, Geraets JJXR, et al. KNGF Evidence Statement Subacromiale klachten. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2011;121:suppl. Kelly SM, Brittle N. Clinical outcomes of exercise in the management of subacromial impingement syndrome: a systematic review. Clinical Rehabilitation 2010;24:99109. Kennedy CA, Manno M, Hogg-Johnsson S, et al. Prognosis of soft tissue disorders of the shoulder: predicting both change in disability and level of disability after treatment. Physical Therapy 2006;86:1013-32. Kooijman MK, Swinkels ICS, Leemrijse CJ, et al. National Information Service of Allied Health Care. www.nivel.nl/lipz, 2011. Kromer TO, Tautenhahn UG, Bie RA de, Staal JB, Bastiaenen CH. Effects of physiotherapy in patients with shoulder impingement syndrome: a systematic review of the literature. Journal of Rehabilitation Medicine 2009;41:870-80. Kuijpers T, Tulder MW van, Heijden GJ van der, et al. Costs of shoulder pain in primary care consulters:a prospective cohort study in the Netherlands. BMC Musculoskelet Disord 2006(b);7:83. Kuijpers T, Windt DA van der, Heijden GJ van der, et al. Systematic review of prognostic cohort studies on shoulder disorders. Pain 2004;109:420-31. Kuijpers T, Windt DAWM van der, Boeke AJP, et al. Clinical prediction rules for the prognosis of shoulder pain in general practice. Pain 2006(a);120:276-85. Lamberts H, Wood M. International Classification of Primary Care. Oxford: Oxford University Press, 1987.

31

32

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Leemrijse CJ, Swinkels ICS, Veenhof C. Direct access to physical therapy in the Netherlands: results from the first year in community based physical therapy. Physical Therapy 2008;88:936-46. Verheij RA, Dijk CE van, Stirbu-Wagner I, et al. Netherlands Information Netwerk of General Practices. www.nivel.nl/linh, 2011. Virta L, Joranger P, Brox JI, Eriksson R. Costs of shoulder pain and resource use in primary health care: a cost-of-illness study in Sweden. BMC Musculoskeletal disorders 2012;13:17. Windt DAWM van der, Koes BW, Boeke AJP, et al. Shoulder disorders in general practice: prognostic indicators of outcome. British Journal of General Practice 1996;46:519-23. Windt DAWM van der, Koes BW, Jong BA de, et al. Shoulder disorders in general practice: incidence, patient characteristics, and management. Annals of the Rheumatic Diaeases 1995;54:959-64. Winters JC, Sobel JS, Groenier KH, et al. The long-term course of shoulder complaints: a prospective study in general practice. Rheumatology 1999;38:160-3. Winters JC, Windt DAWM van der, Spinnewijn WEM, et al. Dutch College of General Practitioners’ standard shoulder complaints. Huisarts en Wetenschap 2008;51:55565.

2

De schoudergordel in evenwicht

DirkJan Veeger en Norman D’hondt

Samenvatting » De bouw en functie van een lichaamsdeel hangen sterk met elkaar samen. Dat geldt ook voor het schoudergewricht. De grote mobiliteit van de schoudergordel wordt mogelijk gemaakt door de scapula en de clavicula, in combinatie met de rotaties in het glenohumerale gewricht. De scapula vormt de beweegbare én stabiele basis van waaruit glenohumerale rotatie plaatsvindt doordat de scapula altijd op drie punten contact houdt met de romp: via de mediale rand van de scapula en via het acromioclaviculaire gewricht. In het glenohumerale gewricht zorgt de compressiekracht, gevormd door externe krachten en spierkrachten, ervoor dat kop en kom bij elkaar blijven. De spieren van de schoudergordel spelen een essentiële rol in de stabilisatie van het gewricht, dat zijn de scapulothoracale spieren, de scapulohumerale spieren en de spieren die de humerus aandrijven. Voor de stabiliteit van de schoudergordel zijn snelle reflexen belangrijk om verstoringen op te vangen. De structuur van het gewricht heeft niet alleen invloed op de functie, ook het omgekeerde is het geval. Het skelet past zich aan aan eenzijdig gebruik, vooral wanneer dat in de groei plaatsvindt. Schijnbaar dyskinetische bewegingspatronen kunnen functionele aanpassingen aan een veranderde structuur zijn. Daarom moet bij diagnostiek en behandeling van schouderaandoeningen goed worden gekeken naar de configuratie van het skelet. Dit betekent dat de gebruikelijke links-rechtsvergelijking niet altijd voldoende is en en dat er ook rekening gehouden moet worden met een verschil in belasting tussen beide zijden.

C. P. van Wilgen et al. (Red.), Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013, DOI 10.1007/978-90-313-9173-8_2, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

34

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Inleiding Dat de bouw (de structuur) van een lichaamsdeel de functie ervan beinvloedt of zelfs bepaalt, is een bekend uitgangspunt. Dit geldt natuurlijk ook voor de schouder: de vorm van humeruskop en cavitas glenoidalis (glenoïd), de scapula als glijdend segment over de thorax en de aanwezigheid van een sleutelbeen maken grote bewegingsuitslagen mogelijk ten dienste van het bedienen van onze bovenste ledematen (figuur 2.1). De relatie tussen structuur en functie gaat uiteraard ook op wanneer de structuur – of een deel daarvan – defect is, bijvoorbeeld bij een verlamming van de m. serratus anterior. Als gevolg hiervan kan de scapula niet meer op de thorax gefixeerd worden (scapula alata) en worden bewegingen met geheven arm ernstig beperkt. Kortom, wanneer bewegingen door de vorm van de structuur worden begrensd, bestaat er geen coördinatieve oplossing buiten deze begrenzing. Het bestuderen van functie of disfunctie kan dan ook eigenlijk niet zonder dat de consequenties van de structuur worden meegenomen. In dit hoofdstuk zal de schouder besproken worden vanuit de relatie tussen structuur en functie, waarbij specifiek aandacht besteed wordt aan de interactie tussen stabiliteit en mobiliteit en de rol van de scapula daarbij. Stabiliteit wordt hier gedefinieerd als ‘de weerstand tegen verstoringen’: een stabiel gewricht zal pas bij grote verstoringen (sub)luxeren. De rol van stabiliteit en mobiliteit is uiteraard voor elk gewricht van belang, maar de nadruk op het een of het ander verschilt per gewricht. Zo zijn de eisen die aan de vorm van het gewricht worden gesteld ten behoeve van de stabiliteit voor het heup- en het kniegewricht veel hoger dan voor de schouder. De impact van verstoringen op weight bearing joints is vanuit functioneel oogpunt immers veel groter dan op non-weight bearing joints. Een knie met de bouw van het schoudergewricht heeft dus geen bestaansrecht. In het schoudergewricht ligt de nadruk veel meer op bewegingsvrijheid, wat per definitie ten koste gaat van de stabiliteit. De scapula speelt bij de handhaving van stabiliteit met een zo groot mogelijke mobiliteit een essentiële rol. Functie en structuur van de schouder De range of motion (ROM) van de bovenste extremiteit van de mens beslaat bijna 65 procent van een bol (Engin & Chen, 1986), terwijl de humerus bovendien om zijn eigen as gedraaid kan worden in bijna elke stand binnen deze bol. Hierbovenop kan er met de hand in bijna elke richting kracht uitgeoefend worden. De grote mobiliteit van de

2 De schoudergordel in evenwicht

Figuur 2.1 Bovenaanzicht van scapula en clavicula, waarbij de rol van de clavicula als uitzetboompje duidelijk zichtbaar is. schoudergordel is gebaseerd op bijdragen van de scapula en de clavicula, in combinatie met de rotaties in het glenohumerale gewricht. Het grootste aandeel in de thoracohumerale beweging wordt geleverd door het glenohumerale gewricht (GH-gewricht). Het aandeel dat de scapula hieraan levert is ongeveer een derde van de totale elevatie van de arm. Het samenspel tussen het glenohumerale gewricht en de schoudergordel volgt min of meer vaste regels. Dit samenspel heeft de naam ‘scapulohumeraal ritme’ gekregen (Codman, 1934). De bijdrage van de scapula aan de beweging van de arm bestaat uit twee componenten: hij draagt bij aan de stabiliteit van de arm, in het bijzonder die van het GH-gewricht, en hij vergroot de ROM van het gehele complex.

35

36

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

stabiliteit van de schouder De schouder is een closed loop-mechanisme, waarin de humeruskop op zijn plaats wordt gehouden door een keten gevormd door thorax, scapula en clavicula. De scapula vormt de beweegbare én stabiele basis van waaruit glenohumerale rotatie plaatsvindt. De stabiele basis van de scapula wordt gevormd door de mediale rand van de scapula die tegen de thorax gehouden wordt, met de clavicula als extra steunpunt. De mediale rand wordt door de gezamenlijke werking van de m. serratus anterior, de mm. rhomboidei, de m. trapezius en soms door de externe last van de arm op de thorax gehouden. De clavicula werkt als een soort spinnakerboom die ervoor zorgt dat het proximale deel van de scapula bij het heffen van de arm de thoraxwand niet volgt, en de scapula in ieder geval op drie punten contact houdt met de romp: via de mediale rand van de scapula en via het acromioclaviculaire gewricht. Kom en kop De positie van de scapula dient ervoor te zorgen dat de humeruskop voldoende stabiel blijft en de arm tegelijkertijd een grote ROM behoudt. Hiertoe dient het glenoïd tijdens bewegen stabiel en op de juiste wijze uitgelijnd onder de humeruskop gehouden te worden, wat een goede en stabiele positie van het schouderblad vereist. Het positioneren van de scapula zal niet goed werken als de ‘driepuntssteun’ van mediale rand van de scapula en de clavicula verstoord is. Dit is bijvoorbeeld evident het geval bij een parese van de m. serratus anterior, waarbij een scapula alata optreedt. Het gevolg hiervan is een forse functiebeperking die vooral zichtbaar wordt tijdens anteflexiebewegingen en het steun nemen met de arm (Inman, Saunders & Abbott, 1944). De gevolgen van problemen met de clavicula, zoals een verkorting ten gevolge van een malunion, zijn minder duidelijk, al zijn er wel signalen dat een verkorting van de clavicula tot functieverlies van de schoudergordel zal leiden (Bajuri et al., 2011; Hillen et al., 2010). Bovendien verhoogt een malunion de kans op costoclaviculaire compressie van de plexus brachialis (Dubuisson et al., 2012). De scapula en stabiele glenohumerale beweging Stabiele beweging is tijdens het gebruik van de arm voor een groot deel afhankelijk van de positie die de scapula inneemt. In de optimale situatie is de positie van de scapula zodanig dat de humeruskop door het effect van spierkracht en externe kracht in het glenoïd gedrukt wordt. De vorm van het glenoïd zorgt er hierbij vervolgens voor dat de humerus bij verstoringen in de vorm van een afschuifkracht naar de rand van het glenoïd gedrukt wordt. Dit veroorzaakt een extra

2 De schoudergordel in evenwicht

omhooggerichte krachtcomponent waardoor de compressiekracht toeneemt, zodat de kop extra in de kom gedrukt wordt. Dit fenomeen wordt joint translational stiffness genoemd. Hoe groter de mate van translational stiffness is, hoe meer het gewricht bestand is tegen uitwendig verstorende krachten. De richting van de compressiekracht in het gewricht wordt bepaald door de combinatie van de stand van het glenoïd ten opzichte van de humerus, de spierwerking rondom het gewricht, in het bijzonder de spieren van de rotator cuff en, vooral in uiterste standen, de spanning op weke delen zoals de slijmbeurs en het gewrichtskapsel. Je zou kunnen zeggen dat de scapula tijdens het bewegen van de arm de voorwaarden voor stabiliteit moet creëren door de juiste positie in te nemen, terwijl de rotator cuffspieren en prime movers van het GH-gewricht, in combinatie met de beperkingen die de weke delen opleggen, vervolgens het feitelijke stabiliserende werk moeten doen. Hoewel er enige beweging in het acromioclaviculaire gewricht mogelijk is, is de ROM van de scapula over de thorax en daarmee de mogelijkheid om het glenoïd te positioneren, in grote mate afhankelijk van de bewegingen van de clavicula. Bij costoclaviculaire aandoeningen is dat te zien aan een scapulothoracale bewegingsbeperking, uiteraard met een wezenlijk veranderd bewegingstraject van de clavicula over de thorax. Waar normaal gesproken een naar ventraal gerichte, ellipsvormige beweging van de clavicula plaatsvindt, is bij een costoclaviculaire compressie van de plexus sprake van een naar dorsaal gerichte, gekromde beweging (Lopez Cardozo, 1976). Daarnaast is er ook een duidelijk verschil in de mate van sternoclaviculaire axiale rotatie, zoals is te zien op 3D volume rendering van een CT-scan (figuur 2.2).

De schouder is een closed loop-mechanisme, waarin de humeruskop op zijn plaats wordt gehouden door een keten gevormd door thorax, scapula en clavicula. De positie van de scapula dient ervoor te zorgen dat de humeruskop voldoende stabiel blijft en de arm tegelijkertijd een grote ROM behoudt. Stabiele beweging is tijdens het gebruik van de arm voor een groot deel afhankelijk van de positie die de scapula inneemt.

mobiliteit van de schouder Zoals eerder vermeld, komt de ROM van de arm bij elevatie voor ongeveer twee derde voor rekening van het glenohumerale gewricht en voor een derde voor rekening van de scapulothoracale bewegingen.

37

38

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Figuur 2.2 Positie van het glenoïd en axiale rotatie van de clavicula onder normale omstandigheden (A en B) en bij een beperkte scapulothoracale beweeglijkheid (C en D). Wanneer de scapula chirurgisch wordt vastgezet op de thorax (scapulothoracale artrodese), zoals soms gedaan wordt bij een paralyse van de m. serratus anterior, resulteert dat in een maximale armheffing van ongeveer 100 graden, die dan geheel het gevolg is van rotaties in het glenohumerale gewricht (Bizot et al., 2003; Jeon, Neumann & Wallace, 2005). Een glenohumerale artrodese daarentegen leidt tot een maximale elevatiecapaciteit van 40 tot 60 graden, afhankelijk van de bewegingsrichting (Lerch et al., 2011). De mobiliteit van het GH-gewricht is het gevolg van een gewrichtsstructuur waarin het gewrichtsvlak van het glenoïd een behoorlijk stuk kleiner is dan dat van de humeruskop, terwijl het gewrichtskapsel ruim is. Per definitie kan het kapsel een gewricht alleen in de eindstanden van de beweging mechanisch stabiliseren (dus verstoringen tegengaan). Sinds jaar en dag is er onenigheid over het bestaan van en de grootte van translaties in het GH-gewricht. Uit MRI-metingen is gebleken dat in vivo en onder belasting de translaties in het glenohumerale gewricht in de orde van enkele millimeters liggen (Graichen et al., 2005). Bij afwezigheid van spierkracht geldt dat natuurlijk niet:

2 De schoudergordel in evenwicht

McQuade en Murthi (2004) toonden aan dat bij proefpersonen bij wie, terwijl ze ontspannen lagen, een anterior drawer-test uitgevoerd werd, een intra-articulaire translatie van 10 à 22 mm bereikt kan worden. Het verschil tussen belaste en onbelaste translaties is het gevolg van de compressiekracht en de daarbij optredende joint translational stiffness die de kop in de kom houdt, maar ook van het stabiliserende effect van de spieren rond het GH-gewricht. Of het labrum een serieuze rol speelt in de stabilisering van het GHgewricht, is eigenlijk onbekend. Sommige auteurs gaan ervan uit dat het dient als bescherming tegen stootkrachten en dus een mechanische rol heeft (Howell & Galinat, 1989), maar het is waarschijnlijker dat het labrum een belangrijke rol vervult in de smering van het gewricht, zoals bij onderzoeken naar het labrum van de heup (Ferguson et al., 2003, Hlavacek, 2000) is aangetoond. Op die manier helpt het labrum indirect bij de preventie van gewrichtsslijtage. De positionering van het glenoïd is door de vorm van kop en kom van eminent belang voor de ROM van de arm. Om de scapula bij elevatie te kunnen volgen, moeten het sternoclaviculaire en het acromioclaviculaire gewricht kunnen roteren. Bij het heffen van de arm tot ongeveer 150 graden thoracohumerale elevatie vindt er in het sternoclaviculaire gewricht ongeveer 30 graden achterwaartse axiale rotatie plaats. Daarnaast retraheert de clavicula ongeveer 15 graden tijdens elevatie, maar de mate ervan is afhankelijk van de elevatierichting: in anteflexiebewegingen is de retractie wat minder dan in abductiebewegingen. Ten slotte eleveert de clavicula ongeveer 10 graden (Ludewig et al., 2009, Sahara et al., 2007). Omdat in 3D de hoekverdraaiingen van elkaar afhankelijk zijn, mag je de rotaties niet bij elkaar optellen: het verschil tussen de beginstand en de eindstand is bij de genoemde standen een verdraaiing van 36 graden. De totale verdraaiing in het AC-gewricht is ongeveer van dezelfde orde van grootte (Hillen et al., 2012), met als grootste rotatie een posterior tilt van ongeveer 20 graden (Ludewig et al., 2009).

De mobiliteit van het GH-gewricht is het gevolg van een gewrichtsstructuur waarin het gewrichtsvlak van het glenoïd een behoorlijk stuk kleiner is dan dat van de humeruskop, terwijl het gewrichtskapsel ruim is.

39

40

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

als het MISG aat … Als de momentane positie van het glenoïd onvoldoende is voor stabiele intra-articulaire beweging en er dus intra-articulaire translaties optreden, groter dan de bij normaal bewegen optredende verplaatsingen van enkele milimeters (Graichen et al., 2005), worden het gewricht en de omliggende weke delen als gevolg van (sub)luxaties mogelijk aan compromitterende situaties blootgesteld. Als de mechanische stress in deze situaties zo groot is dat hij de weefseltolerantie overschrijdt, leidt dat tot pijn, trauma en zelfs tot permanente weefselschade. Dit treedt bijvoorbeeld op in geval van een habituele subluxatie (figuur 2.3). Bij patiënten met een habituele subluxatie is vaak sprake van een relatief kleine bijdrage van de scapula aan de heffing van de arm en een groter dan normale bijdrage van het glenohumerale gewricht, veelal mogelijk door een ‘lax’ of hypoplastisch gewrichtskapsel (Pouliart & Gagey, 2006). Er is dus sprake van een afwijkend scapulohumeraal ritme. Het gevolg van de kleine bijdrage van de scapula is echter dat de humerus tijdens armheffing onvoldoende ondersteund wordt door het glenoïd en de gewrichtsreactiekracht onvoldoende in het gewricht gericht is. Als gevolg daarvan wordt de humeruskop onvoldoende in het glenoïd gecentreerd en kan hij in contact komen met het schouderdak en van het glenoïd af geheveld worden. Het resultaat van dit fenomeen is in vivo vaak te zien aan de ‘bulging’ die tijdens anteflexie in de axillaire regio ontstaat en die feitelijk duidt op een momentane malalignment van het glenohumerale gewricht. Bij minder extreme gevallen wordt de aanwezigheid van de bulging pas duidelijk op de weg terug naar beneden. De patiënt ervaart dan een kliksensatie in het schoudergewricht en soms is dan het verschieten van de bulging te zien, feitelijk het reponeren van de humeruskop in het glenoïd. Alhoewel bij een habituele subluxatie het GH-gewricht mogelijk lax of hypoplastisch is, hoeft een habituele subluxatie voor de patiënt geen chronisch probleem te worden en tot chirurgisch ingrijpen te leiden, zoals sommige auteurs suggereren (Pollock & Bigliani, 1993, Bahk, Karzel & Snyder, 2010). Bij patiënten bij wie de bijdrage van de scapula aan de beweging duidelijk tekortschiet, kan de subluxatie worden vermeden door voor een goede positionering van het glenoïd te zorgen, wat een belangrijke voorwaarde is voor stabiliteit van het GH-gewricht. Dat kan door het volledige potentieel aan mobiliteit van de schoudergordel te herstellen, bijvoorbeeld met behulp van manuele mobilisaties (Surenkok, Aytar & Baltaci, 2009) en door de patiënt vervolgens te leren dit potentieel aan te spreken in ADL (motorisch leren). Het gewricht kan dan klachtenvrij, stabiel worden bewogen (figuur 2.4).

2 De schoudergordel in evenwicht

Figuur 2.3 Röntgenopname van anteflexie bij een patiënte met habituele subluxaties. Duidelijk waarneembaar zijn de diagonaal georiënteerde positie van het glenoïd (grijze pijl), passend bij een beperkte bijdrage van de scapula en een ‘bulging’ fenomeen in de axilaire regio (witte pijlen), veroorzaakt door de subluxatie. Ditzelfde fenomeen is ook in dorsaalaanzicht goed te zien.

Mogelijk is in deze patiëntengroep het initiële bewegingspatroon verantwoordelijk geweest voor het provoceren van de klachten, hetgeen te maken kan hebben met zogenoemde scapuladyskinesie. In de literatuur is voor scapuladyskinesie echter geen eenduidige definitie te vinden. Kibler en Sciascia (2010) omschrijven scapuladyskinesie als: ‘a non-specific response to a painful condition in the shoulder rather than a specific response to certain glenohumeral pathology’. Ze gaan er in hun omschrijving impliciet van uit dat de bewegingsafwijking een gevolg is, terwijl een verstoord bewegingspatroon van de scapula ook de oorzaak van de problemen zou kunnen zijn. Bovendien wordt de rol van de clavicula voor de scapulaire bewegingen verwaarloosd. Wellicht is het daarom adequater om in plaats van scapuladyskinesie te spreken over ‘dyskinesie van de schoudergordel’ en dit te definiëren als: ‘Verondersteld reversibel bewegingspatroon van de schoudergordel waardoor, gegeven de momentaan geldende musculoskeletale beperkingen, de klachten van de patiënt lijken te worden veroorzaakt.’

Als de momentane positie van het glenoïd onvoldoende is voor stabiele intra-articulaire beweging en er dus intra-articulaire translaties optreden, groter dan de bij normaal bewegen optredende verplaatsingen van enkele milimeters, worden het gewricht

41

42

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Figuur 2.4 Dezelfde patiënte als in figuur 2.3 na drie behandelsessies. De humerale bulging treedt niet meer op.

en de omliggende weke delen als gevolg van (sub)luxaties mogelijk aan compromitterende situaties blootgesteld.

De bijdrage van de spieren aan de stabiliteit De spieren van de schoudergordel spelen een essentiële rol in de stabilisatie van het gewricht. De scapulothoracale spieren zijn verantwoordelijk voor het in positie brengen en houden van de scapula, terwijl de scapulohumerale spieren diezelfde rol hebben ten opzichte van scapula en humerus. Voor directe aandrijving van de humerus ten opzichte van de romp hebben we maar twee spieren: de m. pectoralis major en de m. latissimus dorsi. De m. serratus anterior, de mm. rhomboidei en de m. trapezius zijn verantwoordelijk voor een juiste en stabiele orientatie van het glenoïd ten opzichte van de humerus. Zij controleren

2 De schoudergordel in evenwicht

de positie van de mediale rand van de scapula en bepalen daarmee, in combinatie met de clavicula, de oriëntatie en de beweeglijkheid van het glenoïdale gewrichtsoppervlak.

Figuur 2.5 De gecombineerde werking van de mm. rhomboidei en de m. serratus anterior.

Rond het glenohumerale gewricht zorgen de spieren binnen de normale ROM van het gewricht voor de stabiliteit. Binnen die range wordt de kop óf door continue cocontractie van spieren óf door het gebruik van reflexen in de kom gehouden. De eerste optie is waarschijnlijk de slechtste methode, met name omdat dit veel energie kost, terwijl de vezelsamenstelling van de rotator cuffspieren hier eigenlijk niet geschikt voor is, gegeven het relatief lage percentage spiervezels type 1 (Johnson et al., 1973). De rotator cuffspieren zijn in het bijzonder geschikt om de gewrichtsreactiekracht in het glenoïd te richten, omdat

43

44

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

deze spieren de humerus in het glenoïd zullen trekken, vooral door de richting van de uitgeoefende kracht en niet door het uitgeoefende moment. Het is voordelig om bij het richten van de gewrichtsreactiekracht díe spieren te gebruiken die naast de gewenste krachtsvector een klein moment leveren. Spieren met een grote momentsarm, zoals de m. deltoideus, m. pectoralis of m. latissimus dorsi, kunnen de kop ook in de kom trekken, maar de werking van deze spieren zal ook resulteren in grote momenten die mogelijk ongewenst zijn.

De spieren van de schoudergordel spelen een essentiële rol in de stabilisatie van het gewricht.

reflexen Omdat de schouder qua structuur een tamelijk instabiel systeem is, dat sterk afhankelijk is van spieren voor het bieden van weerstand tegen verstoringen, zijn snelle reflexen een belangrijke vereiste. De geschiktste plaats voor sensoren die de richting van de kracht in het gewricht registreren zou in of dicht bij het labrum zijn, zoals bij dierstudies naar de kortstaartoppossum is aangetoond (Maass, Baumann & Halata, 2001). Op dit moment zijn er nog geen bewijzen voor het bestaan van dergelijke sensoren in het labrum. Het kapsel is niet bijzonder geschikt als informatiebron, want doordat het kapsel pas bij extreme bewegingsuitslagen op spanning komt, is het bijna onvermijdelijk dat de sensoren in de ligamenten alleen een signaalfunctie hebben in het uiterste bewegingsbereik. Verder hebben reflexsystemen gebaseerd op terugkoppeling via een kapselsensor een redelijk lange tijdsvertraging (Jerosch et al., 1997) – tot 500 msec – waardoor het onwaarschijnlijk is dat deze sensoren een belangrijke rol spelen bij reflexen omdat de reactie op externe omstandigheden eenvoudigweg te laat komt. De multidirectionele oriëntatie van de collageenvezels in het kapsel (Debski et al., 2003) biedt mogelijkheden voor een tweede signaalfunctie van het kapsel en er is geopperd dat de oriëntatie van de vezels van het kapsel verandert door de glenohumerale beweging en dat deze informatie een rol speelt in de sensoriek (Myers & Lephart, 2002). Deze hypothese wordt echter nog niet ondersteund door experimentele resultaten.

2 De schoudergordel in evenwicht

Omdat de schouder qua structuur een tamelijk instabiel systeem is, dat sterk afhankelijk is van spieren voor het bieden van weerstand tegen verstoringen, zijn snelle reflexen een belangrijke vereiste.

Conclusie De biomechanische analyse van de relatie tussen structuur en functie (in het algemeen en in ook het schoudergewricht) was tot op heden vooral gericht op de invloed van de structuur op de functie. De structuur wordt echter ook beïnvloed door de functie, of disfunctie: langdurig over- of ondergebruik van structuren leidt tot adaptatie en daardoor tot verandering. Dat gebeurt op alle niveaus, van spiervolume tot skeletvorm. Deze structuurveranderingen leiden vervolgens weer tot veranderingen in functie. Mogelijk ligt in dit fenomeen de verklaring voor het feit dat sommige bewegingsstoornissen een chronisch karakter krijgen (de zogeheten contingente adaptatie) of resistent zijn tegen behandeling. De dyskinesie van de schoudergordel bij patiënten met een habituele subluxatie is te beschouwen als een soort van ‘softe’ adaptatie van de structuur aan de functie, maar om met de ‘harde’ en wat eenvoudiger aanpassingen te beginnen: het skelet past zich aan aan eenzijdig gebruik, vooral wanneer dat in de groei plaatsvindt. Het is bekend dat handbalspelers (Pieper, 1998), pitchers (Whiteley et al., 2010) en zwemmers (Whiteley et al., 2009), waarschijnlijk als gevolg van training, een meer naar achteren gedraaide kop van de bovenarm ontwikkelen dan normaal, wat leidt tot een meer naar buiten gedraaide arm. (De kop van de humerus is normaal gesproken 15 graden naar achteren gedraaid ten opzichte van de schacht, zodat de kop ten opzichte van de elleboog naar iets naar achteren wijst.) Bij kinderen met plexus brachialisletsel daarentegen draait de arm te veel naar binnen (Ruhmann, Wirth & Gosse, 1999). Bovendien blijft de aangedane arm in groei achter (figuur 2.6a), terwijl die bij werpers juist wordt gestimuleerd (figuur 2.6b). Kortom, bij diagnostiek en behandeling van schouderaandoeningen dient rekening te worden gehouden met de configuratie van het skelet. Het zou kunnen zijn dat schijnbaar dyskinetische bewegingspatronen functionele aanpassingen aan een veranderde structuur zijn en dus eigenlijk compensatoir zijn. Dit betekent dat de klassieke links-rechtsvergelijking ter vaststelling van een afwijkend bewegingspatroon niet

45

46

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

zonder risico is en dat eigenlijk altijd rekening zou moeten worden gehouden met een verandering in structuur door een verschil in belasting tussen beide zijden.

Figuur 2.6 Verschil in ontwikkeling tussen linker- en rechterzijde bij een 12jarige jongen met plexus brachialisletsel (A) en een 15-jarige amateurpitcher (B).

2 De schoudergordel in evenwicht

Literatuur Bahk MS, Karzel RP, Snyder SJ. Arthroscopic posterior stabilization and anterior capsular plication for recurrent posterior glenohumeral instability. Arthroscopy: the Journal of Arthroscopic and Related Surgery 2010;26:1172-80. Bajuri MY, Maidin S, Rauf A, et al. Functional outcomes of conservatively treated clavicle fractures. Clinics 2011;66:635-9. Bizot P, Teboul F, Nizard R, Sedel L. Scapulothoracic fusion for serratus anterior paralysis. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2003;12:561-5. Codman EA. The Shoulder. Boston: Thomas Todd Company, 1934. Debski RE, Moore SM, Mercer JL, et al. The collagen fibers of the anteroinferior capsulolabrum have multiaxial orientation to resist shoulder dislocation. J Shoulder Elbow Surg 2003;12:247-52. Dubuisson A, Lamotte C, Foidart-Dessalle M, et al. Post-traumatic thoracic outlet syndrome. Acta Neurochirurgica 2012;154:517-26. Engin AE, Chen SM. Statistical data base for the biomechanical properties of the human shoulder complex. I Kinematics of the shoulder complex. J Biomech Eng 1986;108:215-21. Ferguson SJ, Bryant JT, Ganz R, Ito K. An in vitro investigation of the acetabular labral seal in hip joint mechanics. J Biomech 2003;36:171-8. Graichen H, Hinterwimmer S, Von Eisenhart-Rothe R, et al. Effect of abducting and adducting muscle activity on glenohumeral translation, scapular kinematics and subacromial space width in vivo. J Biomech 2005;38:755-60. Hillen RJ, Burger BJ, Poll RG, et al. Malunion after midshaft clavicle fractures in adults. The current view on clavicular malunion in the literature. Acta Orthopaedica 2010; 81:273-9. Hillen RJ, Burger BJ, Poll RG, et al. The effect of experimental shortening of the clavicle on shoulder kinematics. Clinical Biomechanics 2012;27(8):777-81. Hlavacek M. Squeeze-film lubrication of the human ankle joint with synovial fluid filtrated by articular cartilage with the superficial zone worn out. J Biomech 2000;33:1415-22. Howell SM, Galinat BJ. The glenoid-labral socket. A constrained articular surface. Clin Orthop Relat Res 1989(243):122-5. Inman VT, Saunders JBDM, Abbot LC. Observations on the function of the shoulder joint. Journal of Bone And Joint Surgery 1944;26:1-30. Jeon IH, Neumann L, Wallace WA. Scapulothoracic fusion for painful winging of the scapula in nonclystrophic patients. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2005;14:400-6. Jerosch J, Steinbeck J, Schroder M, et al. Intraoperative EMG response of the musculature after stimulation of the glenohumeral joint capsule. Acta Orthop Belg 1997;63:8-14. Johnson MA, Polgar J, Weightman D, Appleton D. Data on the distribution of fibre types in thirty-six human muscles. An autopsy study. J Neurol Sci 1973;18:111-29. Kibler WB, Sciascia A. Current concepts: scapular dyskinesis. British Journal of Sports Medicine 2010;44:300-5. Lerch S, Berndt T, Lipka W, Ruhmann O. Screw arthrodesis of the shoulder. Operative Orthopaedie und Traumatologie 2011;23:215-26. Lopez Cardozo M. De behandeling van het costoclaviculair compressiesyndroom door resectie van de eerste rib – een na-onderzoek bij 200 geopereerde patiënten. Proefschrift. Groningen: VRB Drukkerijen, 1976.

47

48

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Ludewig PM, Phadke V, Braman JP, et al. Motion of the shoulder complex during multiplanar humeral elevation. Journal of Bone and Joint Surgery – American 2009(91A):378-89. Maass S, Baumann KI, Halata Z. Topography of corpuscular mechanoreceptors in the shoulder joint region of monodelphis domestica. Anatomical Record 2001;263:3540. McQuade KJ, Murthi AM. Anterior glenohumeral force/translation behavior with and without rotator cuff contraction during clinical stability testing. Clin Biomech 2004;19:10-5. Myers JB, Lephart SM. Sensorimotor deficits contributing to glenohumeral instability. Clin Orthop Relat Res 2002:98-104. Pieper HG. Humeral torsion in the throwing arm of handball players. American Journal of Sports Medicine 1998;26:247-53. Pollock RG, Bigliani LU. Recurrent posterior shoulder instability – Diagnosis and treatment. Clinical Orthopaedics and Related Research 1993:85-96. Pouliart N, Gagey O. Simulated humeral avulsion of the glenohumeral ligaments: A new instability model. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2006;15:728-35. Ruhmann O, Wirth CJ, Gosse F. Secondary operations to restore function of the shoulder after brachial plexus lesion. Zeitschrift fuer Orthopaedie und ihre Grenzgebiete 1999;137:301-9. Sahara W, Sugamoto K, Murai M, Yoshikawa H. Three-dimensional clavicular and acromioclavicular rotations during arm abduction using vertically open MRI. Journal of Orthopaedic Research 2007;25:1243-9. Surenkok O, Aytar A, Baltaci G. Acute effects of scapular mobilization in shoulder dysfunction: A double-blind randomized placebo-controlled trial. Journal of Sport Rehabilitation 2009;18:493-501. Whiteley R, Adams R, Ginn K, Nicholson L. Playing level achieved, throwing history, and humeral torsion in Masters baseball players. Journal of Sports Sciences 2010;28:1223-32. Whiteley RJ, Ginn KA, Nicholson LL, Adams RD. Sports participation and humeral torsion. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2009;39:256-63.

3

Een methodische opbouw van de actieve schouderrevalidatie

Harald Bant, Martin Ophey en Jacques Geraets

Samenvatting » Voor het samenstellen van een actief revalidatieprogramma bij schouderklachten door de fysiotherapeut of kinesist is patroonherkenning door anamnese, inspectie en functieonderzoek belangrijk; aanvullende testen dienen ter ondersteuning van het klinisch redeneerproces. In de diagnostiek staat het functioneringsprobleem van de patiënt centraal (ICF). Vooral de beperkingen in activiteiten vormen aanknopingspunten voor het actieve revalidatieprogramma. Bij de opbouw van het revalidatieprogramma wordt uitgegaan van een aantal principes: revalidatie verloopt van functieniveau naar activiteiten naar participatieniveau, de behandeling is gericht op de primaire oorzaak, de revalidatie verloopt van proximaal naar distaal en bij de opbouw worden trainingsprincipes volgens het KRS gehanteerd. Inleiding Schouderklachten zijn een veelvoorkomende aandoening. De incidentie in de huisartsenpraktijk wordt geschat op 8,5 per 1000 patiënten en de prevalentie op 14,2 per 1000 patiënten per jaar. Het beloop is veelal ongunstig. Vooral de duur van de klachten, een hoge pijnintensiteit en het langzaam progressief ontstaan van de schouderklachten zijn predisponerende factoren voor een afwijkend beloop (Geraets et al., 2008). Van de patiënten die in verband met schouderklachten de huisarts bezoeken, is 50 procent na zes maanden nog niet hersteld. Het percentage recidiverende en chronische klachten is derhalve hoog. Patiënten met schouderklachten consulteren de fysiotherapeut of huisarts meestal met pijn en/of bewegingsbeperking. In België en Nederland bestaat in toenemende mate consensus om bij het beoordelen van

C. P. van Wilgen et al. (Red.), Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013, DOI 10.1007/978-90-313-9173-8_3, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

50

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

bewegingsstoornissen van de schoudergordel de volgende patronen te onderscheiden: − subacromiaal impingement (primair of secundair); − glenohumerale beperking; − glenohumerale instabiliteit; − scapuladyskinesie; − functiestoornissen van de cervicothoracale overgang. Hoewel deze beelden onafhankelijk van elkaar kunnen bestaan, gaan zij vaak samen en komen zij gecombineerd voor. En hoewel het plausibel is dat deze patronen elkaar kunnen opvolgen of versterken, is het in dit verband lastig om te spreken van causaliteit. Belangrijk is dat de fysiotherapeut deze patronen herkent omdat dit consequenties heeft voor het fysiotherapeutisch beleid. De afgelopen jaren zijn diverse publicaties verschenen over het diagnostisch beleid bij schouderklachten en de diagnostische waarde van schoudertesten. De validiteit van onafhankelijke schoudertesten is dikwijls gering, maar neemt duidelijk toe indien ze gecombineerd worden. In principe bieden anamnese en inspectie van de schoudergordel in stand en tijdens beweging duidelijke aanknopingspunten om deze patronen te herkennen. Combinaties van aanvullende testen dienen om het klinisch redeneerproces te ondersteunen. Patroonherkenning door de fysiotherapeut heeft echter geen toegevoegde waarde zolang deze niet gekoppeld wordt aan een specifiek therapeutisch beleid. Er is bewijs dat actieve oefentherapie een effectieve behandeling is bij schouderklachten. Er is echter nog onvoldoende bekend welke vorm van oefentherapie het effectiefst is bij welke vorm van bewegingsstoornis van de schoudergordel. In dit hoofdstuk worden de doelstellingen van actieve oefentherapie bij de genoemde patronen verder toegelicht en worden suggesties gegeven voor de methodische invulling ervan in de klinische praktijk. Daarbij wordt rekening gehouden met de bindweefselfysiologie, de wondgenezing en met de specifieke functies van de schoudermusculatuur. De opbouw en de volgorde van de oefeningen vindt plaats volgens vier principes: van functies naar activiteiten naar participatie, gericht op de primaire oorzaak, van proximaal naar distaal en volgens trainingsprincipes.

3 Een methodische opbouw van de actieve schouderrevalidatie

Functionele anatomie schoudergordel botstructuren De grote beweeglijkheid van de schoudergordel wordt in eerste instantie bepaald door de bouw van het glenohumerale gewricht. De grote humeruskop, de kleine cavitas glenoidalis en het ruime gewrichtskapsel maken het mogelijk dat ongeveer twee derde deel van de totale elevatiebeweging tot stand kan worden gebracht door beweging in dit gewricht. Ongeveer een derde deel van de elevatie van de schouder wordt tot stand gebracht door rotaties en translaties in het scapulothoracale gewricht. De scapula steunt bij deze bewegingen op de clavicula in het acromioclaviculaire gewricht. Door de vorm van de clavicula en beweging in het sternoclaviculaire gewricht kan het acromiale deel van de scapula tijdens de elevatie van de humerus naar craniaal worden verplaatst. Scapulabewegingen dragen zo op een belangrijke manier bij aan de beweeglijkheid en de stabiliteit van de schoudergordel en het schoudergewricht. peri-articulaire structuren Het gewrichtskapsel en de ligamenten hebben door de vorm en het vezelverloop een functie bij het begeleiden van de schouderbewegingen. Beide peri-articulaire structuren zijn verantwoordelijk voor het begeleiden en/of remmen van schouderbewegingen en indirect voor de actieve stabiliteit. Het bovenste deel van het glenohumerale ligament remt vooral de translatie naar caudaal en naar ventraal, en de exorotatie tot 45 graden abductie. Het middelste deel van dit ligament remt vooral de exorotatie tussen 45 en 90 graden abductie, en het onderste deel remt de exorotatie boven de 90 graden abductie. Verder produceert het kapsel synovia en samen met de negatieve intra-articulaire druk draagt dit bij aan een stabiele positionering van de humeruskop in de cavitas glenoidalis. Tot slot wordt de glenohumerale stabiliteit verhoogd doordat het gewrichtsoppervlak vergroot wordt door het labrum glenoidalis. musculatuur Spieren leveren een belangrijke bijdrage aan de beweeglijkheid en aan de actieve stabiliteit van de schoudergordel. In dit hoofdstuk hanteren we een functionele indeling van spieren (vijf P’s) en van spierkoppels die een rol spelen bij schouderstabiliteit en bij schoudermobiliteit (zie verderop).

51

52

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Schouderklachten Schouderklachten zijn veelal het gevolg van plotseling of langdurige overbelasting van structuren in de subacromiale ruimte of het glenohumerale gewricht. Acute klachten zijn meestal het gevolg van een trauma of een inflammatoir proces van weke delen. Patiënten met schouderklachten presenteren zich vooral met pijn en/of bewegingsbeperkingen, maar soms ook met een gevoel van instabiliteit en/of impingement. Bij zowel impingementklachten als instabiliteitsklachten blijkt dat de reactiesnelheid van de rotator cuff is verminderd; de maximale kracht en het uithoudingsvermogen van de rotator cuff zijn afgenomen en er bestaat een grotere ratio tussen de kracht van de endorotatoren en de exorotatoren. Mogelijke oorzaken hiervoor zijn tendinitis, tendinose, (partiële) ruptuur van de protectoren (zie verderop), letsel van het kapsel of labrum, pijninhibitie (inhiberend effect op protectoren door nocisensorische prikkeling), reflexinhibitie (proprioceptief deficiet en vertraagde reactiesnelheid door wekedelenletsel) en deloading door relatieve rust (dit leidt tot afname van de belastbaarheid van het bindweefsel en atrofie van spiervezels type 1). De pijn is meestal gelokaliseerd in de schoudergordelregio of straalt uit naar de bovenarm of de gehele arm. De bewegingsbeperkingen kunnen het gevolg zijn van een beperking in het glenohumerale gewricht, inklemming van structuren in het subacromiale gebied, scapuladyskinesie, problemen in het acromioclaviculaire of het sternoclaviculaire gewricht of van beperkte beweeglijkheid van de cervicale of thoracale wervelkolom. Schouderklachten zonder bewegingsbeperkingen kunnen het gevolg zijn van glenohumerale instabiliteit. Dikwijls presenteert de patiënt zich met pijn en/of bewegingsbeperking op meerdere lokalisaties in de schoudergordel en is het lastig om – zoals eerder aangegeven – in deze hele bewegingsketen causale verbanden te ontdekken. Daarom dient het functioneren van de totale schoudergordel beoordeeld te worden tijdens het diagnostisch en therapeutisch proces. diagnostiek Bij het onderzoek en bij de beoordeling van een patiënt met schouderklachten staat niet de aandoening centraal, maar het functioneringsprobleem (ICF). De basis van de diagnostiek door de fysiotherapeut of kinesist is patroonherkenning door anamnese, inspectie en functieonderzoek; aanvullende testen dienen ter ondersteuning van het klinisch redeneerproces. Het diagnostisch proces moet leiden tot

3 Een methodische opbouw van de actieve schouderrevalidatie

een verheldering van de concrete hulpvraag, een werkdiagnose en tot specifieke doelen bij de revalidatie. Bij het evalueren van het beloop en van de effecten van de behandeling op het herstel (op functie- en activiteitenniveau) kan men gebruikmaken van vragenlijsten zoals de Patiënt Specifieke Klacht (PSK) of de Disability of Arm, Shoulder and Hand (DASH).

De basis van de diagnostiek bij schouderklachten door de fysiotherapeut is patroonherkenning door anamnese, inspectie en functieonderzoek; klinische testen dienen om het klinisch redeneerproces te ondersteunen.

Het fysiotherapeutisch onderzoek bij schouderklachten verloopt van centraal naar perifeer, beginnend bij de thoracale en cervicale wervelkolom en van daaruit naar de scapula en het glenohumerale gewricht. De fysiotherapeut beoordeelt bij schouderklachten allereerst de stand van de wervelkolom en de beweeglijkheid van de cervicothoracale overgang en het bovenste deel van de borstwervelkolom. De positie van de scapula (rotaties, elevatie, protractie, winging) en de stand van de bovenarm geven informatie over mogelijke spierzwakten, spierverkortingen en scapulaire dyskinesie. Er bestaan drie typen van scapuladyskinesie. Bij het type 1 is de scapula naar voren gekanteld (inferior winging) en is alleen de angulus inferior zichtbaar. Bij type 2 is de hele margo medialis zichtbaar (medial winging) ten gevolge van een disbalans tussen de m. serratus anterior enerzijds en de mm. rhomboidei en de mm. trapezius pars ascendens en pars transversus anderzijds. Bij dyskinesie type 3 treedt tijdens de elevatie en/of abductie van de arm een vervroegde elevatie van het acromion (superior winging) op door een vroege aanspanning van de m. trapezius, meestal ten gevolge van pijn en/of bewegingsbeperking in het glenohumerale gebied. Vooral het beoordelen van het scapulohumerale ritme tijdens de abductie en/of elevatie van de bovenarm geeft een duidelijk beeld van de functie van de scapulafixatoren en mogelijke scapuladyskinesie (spierzwakte, spierverkortingen of verstoorde coördinatie). Aanvullende testen voor het beoordelen van de functie van scapulafixatoren zijn de scapulamodificatietesten. Indien bij impingementklachten zowel de Scapula Assistance Test (SAT) als de Scapula Resistance Test (SRT) positief is, duidt dit op scapuladyskinesie.

53

54

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Bij de evaluatie van de abductie- en/of elevatiebeweging is het verder belangrijk om te beoordelen of er sprake is van een pijnlijk traject, hetgeen kan duiden op inklemming van structuren in de subacromiale ruimte (primair of secundair impingement ten gevolge van instabiliteit). Een volledige mobiliteit van het glenohumerale gewricht is noodzakelijk voor een ongestoorde functie van de totale schoudergordel. De optelsom van de glenohumerale endo- en de exorotatiebeweging vormt een goede maatstaf voor de mobiliteit van het glenohumerale gewricht en betrokkenheid van het ventrale of dorsale glenohumerale kapsel. Een vergrote glenohumerale bewegingsuitslag zou kunnen duiden op glenohumerale instabiliteit (functionele instabiliteit waarbij de patiënt niet in staat is de schouder te stabiliseren), hypermobiliteit (abnormale translatiemogelijkheid om een fysiologische as) of laxiteit (abnormale translatiemogelijkheid om een niet-fysiologische as). De apprehension-, relocation- en release-testen zijn dan positief. Instabiliteit in meerdere richtingen met een gevoel van onzekerheid bij specifieke bewegingen komt bilateraal voor zonder voorafgaand trauma en vormt een indicatie voor actieve schouderrevalidatie. Het sulcus sign en de load-and-shift-test zijn dan positief. In lijn met het KNGF Evidence Statement Subacromiale klachten (Janssen et al., 2011) en de NHG-Standaard Schouderklachten (Winters et al., 2008) maakt de fysiotherapeut op basis van het lichamelijk onderzoek onderscheid tussen schouderklachten met bewegingsbeperkingen, schouderklachten zonder bewegingbeperkingen maar met een pijnlijk traject bij de abductie en/of elevatie van de bovenarm, en schouderklachten zonder bewegingsbeperkingen. Aanvullende testen ter bevestiging van subacromiaal impingement (ter aanvulling op een pijnlijk traject bij de abductie en/of elevatie) zijn de test van Neer, gecombineerd met die van Hawkins-Kennedy. Aanvullende testen voor het beoordelen van de integriteit van de protectoren zijn de drop armtest, gecombineerd met de empty can- of Jobe-test. Voor het beoordelen van letsel van de bicepspees kan de speed-test of de biceps load II worden uitgevoerd; een positieve O’Brien-test duidt op een SLAP-laesie (superior labrum anterior-posterior). indicatie voor fysiotherapie Bij schouderklachten bestaat er een indicatie voor fysiotherapie bij bewegingsbeperkingen of functiestoornissen van de schoudergordel en/of de cervicale of thoracale wervelkolom. Bij acute schouderklachten is dit vooral het geval indien het herstel trager verloopt dan verwacht, terwijl bij chronische klachten er vooral een indicatie bestaat

3 Een methodische opbouw van de actieve schouderrevalidatie

bij verdergaand functieverlies en/of een chronisch pijnprobleem. Een belangrijke pijler binnen de revalidatie van de schouder is de actieve revalidatie. Uitgangspunten actieve schouderrevalidatie Belangrijke principes bij de opbouw van de actieve schouderrevalidatie zijn de volgende. 1 De revalidatie verloopt van functies naar activiteiten naar participatie. 2 De behandeling is gericht op de primaire oorzaak. 3 Actieve revalidatie verloopt van proximaal naar distaal. 4 De opbouw verloopt volgens de trainingsprincipes. principe 1: revalidatie van functies naar activiteiten naar participatie Een belangrijke voorwaarde bij de start van een actief oefenprogramma is dat er geen sprake meer is van pijn en zwelling en dat de artrogene mobiliteit in de hele bewegingsketen optimaal is. Daarna volgt de actieve revalidatie, gericht op het verbeteren van activiteiten en participatie. Wanneer er sprake is van een ontstekingsbeeld in het glenohumerale gewricht gaat dit gepaard met de bekende verschijnselen rubor, calor, dolor, tumor en functio laesa. Dolor en tumor leiden ertoe dat de rotator cuff minder actief is en de m. deltoideus juist actiever is tijdens schouderbewegingen. Verder leiden deze symptomen ertoe dat de m. trapezius ascendens en intermedius en de m. serratus anterior minder actief zijn en dat de reactietijd van deze spieren vertraagd is tijdens schouderbewegingen (Gokeler & Lehmann, 2001). Daarentegen is de m. trapezius descendens bij schouderbewegingen actiever (Ludewig & Cook, 2000; Cools et al., 2007). Een voorwaarde voor actieve oefentherapie is dus dat er bij de start van de behandeling geen sprake meer is van reflexinhibitie en pijninhibitie door pijn en/of zwelling. Een glenohumeral inner rotation deficit (GIRD) door een beperking van het dorsocraniale kapsel van het glenohumerale gewricht kan een toename van de belasting op het ventrale glenohumerale kapsel (vooral bij abductie- en exorotatiebewegingen) tot gevolg hebben (Kibler & Sciascia, 2008). Het mobiliseren van het dorsocraniale kapsel is dan een voorwaardelijk onderdeel van de revalidatie. Ook kan mobiliteitsverlies in de onderste extremiteit en/of de wervelkolom leiden tot een toename van de belasting op de bovenste extremiteit bij werp- en slagbewegingen.

55

56

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

principe 2: de primaire oorzaak behandelen Dit is een van de moeilijkste principes bij de schouderrevalidatie in het algemeen en bij ventrale instabiliteit van het glenohumerale gewricht en impingement- of rotator cuffproblematiek in het bijzonder. Verscheidene studies laten zien dat ventrale instabiliteitsklachten kunnen leiden tot problematiek van de rotator cuff, maar ook andersom. Uit een studie van Wuelker, Korell en Thren (1998) blijkt dat een afname van de activiteit van de rotator cuff met 50 procent leidt tot een toename van de ventrale translatie met 46 procent in het glenohumerale gewricht en van de dorsale translatie met 36 procent. Vermoeidheid en letsel van de rotator cuff (rupturen van de mm. supra- en infraspinatus) leiden tot een toename van de craniale translatie van de humerus. Omgekeerd leidt instabiliteit van het glenohumerale gewricht tot een kortere en minder intensieve spieractiviteit en tot minder maximale kracht en uithoudingsvermogen van de rotator cuff (Myers & Lephart, 2008; Ellenbecker & Cools, 2010). Besteed dus altijd aandacht aan de primaire oorzaak. Wanneer beide klachten een rol van betekenis spelen, kunnen accentverschillen gelegd worden op basis van de leeftijd. Bij patiënten jonger dan 40 jaar staat dan vooral behandeling van de instabiliteitsklachten op de voorgrond, bij patiënten van 40 tot 60 jaar spelen staat de behandeling van beide klachten centraal en bij patiënten van 60 jaar en ouder ligt het accent van de behandeling op het trainen van de rotator cuff (Porcellini et al., 2006). principe 3: actieve revalidatie van proximaal naar distaal Een van de belangrijkste principes in de actieve revalidatie van de schouder is de opbouw van intramusculaire en intermusculaire coordinatie van proximaal naar distaal. Zoals een werpbeweging wordt opgebouwd van proximaal naar distaal voor optimale energietransfer, zo verloopt ook de actieve revalidatie. In 1993 hebben Jobe en Pink de musculatuur van de schoudergordel en het schoudergewricht geclassificeerd als de vier P’s: pivoters, protectors, positioners en propellors. De invloed van de onderste extremiteit en van de romp op de functie van de schoudergordel en de schouder is van essentieel belang. Zeker in de sport spelen kracht en snelheid in de rest van de kinetische keten een grote rol bij de sportprestatie. Vandaar dat er een extra P aan deze classificatie kan worden toegevoegd: de preparators. Zij bereiden de sportprestatie voor, omdat er een energietransfer uit de onderste extremiteit en de romp via de scapula naar de bovenste extremiteit plaatsvindt (Bant, 2011).

3 Een methodische opbouw van de actieve schouderrevalidatie

De vijf P’s • Pivoters: spieren die verantwoordelijk zijn voor het pivoteren van het schouderblad bij het uitvoeren van bewegingen (scapulafixatoren). • Protectors: de ‘beschermers’ van het glenohumerale gewricht. Dit zijn lokale spieren die een centrerende invloed uitoefenen op het caput humeri (m. subscapularis, m. infraspinatus, m. teres minor en m. biceps brachii caput longum). • Positioners: spieren die de humerus positioneren in de ruimte (m. deltoideus en m. supraspinatus). • Propellors of prime movers: spieren met een grote dwarsdoorsnede die met hun origo en insertie ver van het glenohumerale gewricht liggen. Deze spieren zijn vooral verantwoordelijk voor beweging (m. pectoralis major, m. latissimus dorsi en m. triceps brachii). • Preparators: spieren van de onderste extremiteit en de romp van waaruit een energietransfer via de scapula naar de bovenste extremiteit plaatsvindt.

Niet alleen moet de intramusculaire controle van de vijf P’s optimaal zijn. Voor een optimaal bewegingsverloop is ook de intermusculaire coördinatie van deze spieren van belang. Dit komt tot uiting in de verschillende krachtenkoppels van de bovenste extremiteit.

Krachtenkoppels zijn spieren met een tegenovergestelde functie die door optimale timing en rekrutering elkaars krachten neutraliseren.

Krachtenkoppels in de schouder zorgen voor stabiliteit van de scapula en een goede centrering van het caput humeri. Zo zorgt het samenspel tussen m. serratus anterior aan de ene kant en mm. rhomboidei met m. trapezius aan de andere kant voor een gecontroleerde laterorotatie tijdens de abductie- en elevatiebeweging. Een ander voorbeeld van een krachtenkoppel is het samenspel tussen de exo- en endorotatoren van het glenohumerale gewricht. Door het samenspel tussen m. infraspinatus en m. teres minor aan de ene kant en m. subscapularis aan de andere kant wordt het caput humeri optimaal gecentreerd in de cavitas glenoidalis. Een derde relevant krachtenkoppel is het samenspel tus-

57

58

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

sen cranialiserende en caudaliserende spieren. Concreet gaat het om de m. deltoideus aan de ene kant en de rotator cuff samen met de m. biceps brachii caput longum aan de andere kant (Ophey, 2010). In de revalidatie moeten eerst de wervelkolom en de scapula stabiel zijn (optimale functie van de preparators en de pivoters) voordat gestart kan worden met het trainen van de protectors. De intramusculaire coördinatie wordt getraind door zo selectief mogelijk spieren met een verminderde spierkracht te rekruteren (bijv. de rotator cuff, m. trapezius ascendens en medius en de m. serratus anterior). Pas daarna wordt de intermusculaire coördinatie getraind door spieren te laten samenwerken in krachtenkoppels. Eerst wordt getraind in het traject van de startfase van de abductiebeweging (0-60°) naar de kritische fase (60-120°) en pas daarna naar de eindfase (120-180°). De revalidatie begint altijd in het vlak van de scapula en kan later ook in andere vlakken plaatsvinden. Vervolgens worden functionele activiteiten getraind (bijv. de slag- of werpbeweging). Deze sequentie van proximaal naar distaal wordt niet alleen gevolgd op macroniveau (gedurende een revalidatietraject), maar ook op microniveau (volgorde van oefeningen in één fysiotherapeutische behandeling). Tabel 3.1 geeft voorbeelden van oefeningen die geschikt zijn voor het trainen van de vijf P’s en de spierkoppels. Tabel 3.1

Verschillende oefeningen voor de vijf P’s

Oefeningen

Oefeningen

Oefeningen

Oefeningen

Oefeningen

preparators

pivoters

protectors

positioners

propellors

calf raises

press up

belly press

front raise

bench press

squat

elbow in the pocket

dynamic hug

scaption raise

flies

squatlunge

wall push ups

exorotatie en endorotatie

lateral raise

peckdeck

lunge

bend over barbell/dumbell row

training 0-180° abductie en van het scapulaire vlak naar andere posities

front press

push ups

barbell

reversed flies

military press

pullover

neck press

lat pulldown

rotation back extension russian twist

triceps extension

3 Een methodische opbouw van de actieve schouderrevalidatie

59

principe 4: opbouw volgens trainingsprincipes Een goede methodiek voor de opbouw van coördinatie en kracht in de schouderrevalidatie is het Kracht Revalidatie Systeem (KRS) van Van de Goolberg (2004), zie tabel 3.2. Dit systeem geeft een leidraad voor belastingsvariabelen en voor de opbouw van krachttrainingsprogramma’s, beginnend met KRS 1 (coördinatie) en eindigend met KRS 7 (1RM). Tabel 3.2 KRS

Kracht Revalidatie Systeem Methode

%1RM

Series

Herha-

Serie-

Supercom-

lingen

pauze

pensatietijd

1

coördinatie

10%

2-5

10-15*

0,5 min.

12 uur

2

extern krachtuithoudingsvermogen

40%

2-5

21-30

0,75 min.

24 uur

3

intern krachtuithoudingsvermogen

50%

2-5

15-20

1 min.

24-48 uur

4

extern rekruteren

60%

2-4

8-14

2 min.

48 uur

5

intern rekruteren I

80%

2-4

5-7

2-3 min.

48 uur

6

intern rekruteren II

90%

2-4

3-4

3 min.

48-72 uur

7

intern rekruteren III

100%

1-3

1-2

4 min.

48-72 uur

* Underloaded gewicht. KRS = Kracht Revalidatie Systeem, RM = repetitiemaximum.

Tot slot wordt het succes van de revalidatie bepaald door evaluatie van het revalidatieproces op basis van objectieve en subjectieve kwaliteitscriteria. Objectieve kwaliteitscriteria zijn die criteria die de fysiotherapeut waarneemt tijdens het uitvoeren van de oefeningen (uitgangshouding, bewegingsuitslag, bewegingsritme en bewegingsverloop). Subjectieve kwaliteitscriteria zijn de gevoelservaringen en belevingen van de patiënt (pijn tijdens en/of na de oefening, vermoeidheid, vertrouwen, onzekerheid, bewegingsangst, reactie na de training, nonverbale tekenen). Afhankelijk van het doel zijn deze wel of niet geoorloofd. Zo is neuromusculaire vermoeidheid tijdens krachttraining wel geoorloofd, maar bij het trainen van de coördinatie niet omdat het de objectieve kwaliteit van de oefening negatief beïnvloedt.

60

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Literatuur Bant H. Sportphysiotherapie. Thieme Georg Verlag, 2011. Cools AM, Declercq GA, Cambier DC, Mahieu NN, Witvrouw EE. Trapezius activity and intramuscular balance during isokinetic exercise in overhead athletes with impingement symptoms. Scan J Med Science Sports 2007;17:25-33. Ellenbecker TS, Cools A. Rehabilitation of shoulder impingement syndrome and rotator cuff injuries: an evidence-based review. Br J Sports Med 2010;44(5):319-27. Geraets JJXR, Kuijpers T, Heijden GJMG van der. Kosten, prognose en behandeling van schouderklachten in de eerste lijn. Resultaten van het Nederlands Schouderonderzoek. NTvF 2008;11:127-38. Gokeler A, Lehmann M. Tennis: rehabilitation, training, and tips. Sports Med Arthroscopy Review 2001;9:105-13. Goolberg T van de. Het Kracht Revalidatie Systeem (KRS). Sportgericht 2004:46-52. Jansen MJ, Brooijmans F, Geraets JJXR, Lenssen T, Ottenheijm R, Penning L, Bie RA de. KNGF Evidence Statement Subacromiale klachten. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2011;121:suppl. Jobe FW, Pink M. Classification and treatment of shoulder ysfunction in the overhead athlete. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 1993;18:427-32. Kibler BW, Sciascia A. What went wrong and what to do about it: pitfalls in the treatment of shoulder impingement. Instr Cours Lect 2008;57:103-12. Ludewig PM, Cook TM. Alterations in shoulder kinematics and associated muscle activity in people with symptoms of shoulder impingement. PhysTher 2000;80:276-91. Myers J, Lephart S. Sensorimotor deficits contributing to glenohumeral instability. Clinical Orthopedics and Related Research 2002;400:98-104. Ophey M. Actieve schouderrevalidatie bij hobby- en prestatiegerichte sporters. InFysio 2010;8:4-7. Porcellini G, Paladini P, Campi F, Paganelli M. Shoulder instability and related rotator cuff tears: arthroscopic findings and treatments in patients aged 40 to 60 years. Arthroscopy 2006; 22(3):270-6. Winters JC, Windt DAWM van der, Spinnewijn WEM, Jongh AC de, Heijden GJMG van der, Buis PAJ, Boeke AJP, Geraets JJXR. NHG-Standaard Schouderklachten. Huisarts en Wetenschap 2008;51:555-65. Wuelker N, Korell M, Thren K. Dynamic glenohumeral joint stability. J Elbow Surg 1998;8:43-52.

4

De revalidatie van scapulaire dyskinesie bij patiënten met schouderklachten

Ann Cools, Kristof De Mey, Annelies Maenhout en Annemie Vande Velde

Samenvatting » Scapulaire dyskinesie wordt vaak gezien bij patiënten met schouderklachten, ongeacht de diagnose, waaraan zowel bij een conservatieve als een postoperatieve kinesitherapeutische behandeling aandacht besteed dient te worden. De eerste taak van de kinesitherapeut is vaststellen of de dyskinesie te relateren is aan de actuele klachten. Indien de therapeut van oordeel is dat er scapulaire betrokkenheid is in de schouderklachten, is dit een indicatie voor een progressief, evidence-based en functioneel behandelprogramma. In dit hoofdstuk wordt de scapulaire dyskinesie in het kader van schouderpathologie kort geschetst, wordt een algoritme voor de therapeutische aanpak voorgesteld en worden enkele concrete behandeltechnieken beschreven die onmiddellijk in de praktijk toe te passen zijn. Inleiding Patiënten met schouderklachten vertonen vaak afwijkingen van het scapulair bewegingspatroon en afwijkende scapulaire spierrekruteringspatronen. Deze scapulaire dyskinesie beperkt de normale schouderfunctie. De rol van de scapula is immers: (1) een stabiele basis creëren voor het glenohumeraal gewricht, (2) voldoende protractie en retractie uitvoeren tijdens allerhande schouderbewegingen, (3) het acromion heffen tijdens bovenhandse bewegingen om impingement te vermijden, (4) een stabiel aanhechtingspunt creëren voor de glenohumerale musculatuur en (5) een cruciale link vormen in de kinetische keten tussen de romp en de arm (Kibler, 1998). Het doel van deze bijdrage is te focussen op de revalidatie van scapulaire dyskinesie,

C. P. van Wilgen et al. (Red.), Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013, DOI 10.1007/978-90-313-9173-8_4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

62

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

waarbij zowel een klinisch redeneringsalgoritme als diverse concrete oefeningen en behandeltechnieken beschreven worden.

Scapulaire spierdisfunctie in het kader van schouderklachten wordt gekenmerkt door zowel flexibiliteitstekorten als beperkingen in de neuromusculaire coördinatie van de schouderbladmusculatuur. Deze afwijkingen kunnen schouderklachten initiëren of in stand houden.

Scapulaire dyskinesie in relatie tot schouderklachten Diverse studies hebben aangetoond dat de meest voorkomende scapulaire disfunctie bestaat uit overmatige anterieure tilt, neerwaartse rotatie en interne rotatiestand van de scapula, en dit zowel in rust als tijdens beweging (Ludewig & Reynolds, 2009). Deze scapulaire dyskinesieën zouden vanuit biomechanisch oogpunt het gevolg zijn van hypertonie en/of verkorting van de m. levator scapulae (neerwaartse rotatiestand) en de m. pectoralis minor (anterieure tilt), maar tevens van disbalansen in het musculaire krachtenkoppel van de dynamisch stabiliserende spieren, namelijk de m. trapezius en de m. serratus anterior. Vroege activatie en hyperactiviteit in de upper trapezius-bundel (UT), samen met late en onvoldoende activiteit van de middelste (middle) trapeziusbundel (MT) en de onderste (lower) trapeziusbundel (LT) en krachttekort in de m. serratus anterior (SA) kunnen aan de basis liggen van deze scapulothoracale disfunctie (Cools, Witvrouw & Declerq, 2003; Cools et al., 2007; Ludewig & Reynolds, 2009). Ook flexibiliteitsproblemen op glenohumeraal niveau, bijvoorbeeld van het dorsale kapsel en de dorsale rotator cuff kunnen aanleiding geven tot houdingsafwijkingen en bewegingsbeperkingen van de scapula (Cools, Declerq & Cagnie, 2008). Het belang van de scapulaire revalidatie in de conservatieve en postoperatieve revalidatie van de schouder kan verklaard worden vanuit de diverse mechanismen die aanleiding kunnen geven tot scapulaire dyskinesie in relatie tot schouderpathologie (Ludewig & Reynolds, 2009): − pijnmechanismen (reflexmatige inhibitie met scapulaire disfunctie tot gevolg); − musculaire disbalans, vermoeidheid, krachttekort in de scapulaire spieren (primair of secundair), in het bijzonder in de m. trapezius en de m. serratus anterior;

4 De revalidatie van scapulaire dyskinesie bij patiënten met schouderklachten

− houdingsafwijkingen t.h.v. de thoracale en cervicale wervelkolom (habitueel of ten gevolge van het letsel, de pijn en de ingreep); − sportspecifieke adaptaties, meer bepaald tekort aan flexibiliteit in scapulaire omliggende structuren (musculatuur, ligamenten, kapsel), in het bijzonder de m. pectoralis minor en dorsale schouderstructuren.

In de literatuur omtrent scapulaire dyskinesie wordt vaak gediscussieerd over de oorzaak-gevolgrelatie tussen scapulaire disfunctie en schouderpijn (Kibler et al., 2009). In de conservatieve revalidatie is men van oordeel dat – ongeacht de oorzaak-gevolgrelatie – de scapulaire dyskinesie de nodige aandacht moet krijgen, gezien de belangrijke functie van de scapula in de functionele schouderstabiliteit en zijn belangrijke rol in de overdracht van energie vanuit de romp naar de arm, voornamelijk tijdens de werp- of slagbewegingen bij de bovenhandse sporter. De kinesitherapeut kan tijdens zijn klinisch onderzoek de scapulaire betrokkenheid in de schouderklachten, en dus de klinisch relevante scapulaire dyskinesie onderzoeken via onder andere de Scapular Assistance Test (SAT) en de Scapular Retraction Test (SRT) (Cools & Walravens, 2007). In het kader van postoperatieve revalidatie is de relatie tussen schouderpijn en scapulaire disfunctie waarschijnlijk eerder secundair, waarbij scapulaire houding- en bewegingsafwijkingen het gevolg zijn van de glenohumerale postoperatieve klachten. Toch verdient ook hier de scapulaire revalidatie de aandacht, vanwege de belangrijke functie die de scapula heeft ten opzichte van het glenohumeraal gewricht als stabiele basis tijdens dagelijkse en sportspecifieke bewegingen. Revalidatie van scapulaire dyskinesie algoritme voor klinisch redeneren De scapulaire revalidatie kan progressief opgebouwd worden aan de hand van de vastgestelde disfuncties (figuur 4.1), en dient uiteraard aangepast te worden aan elke specifieke glenohumerale klacht of diagnose.

Bij de scapulaire revalidatie moeten het verbeteren van de flexibiliteit en het bevorderen van de musculaire performantie complementair zijn. De flexibiliteit moet echter prioriteit krijgen, in het licht van een optimale neuromusculaire coördinatietraining.

63

64

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Algoritme voor scapulaire revalidatie

onvoldoende weefselflexibiliteit

scapulair - levator scapulae - pectoralis minor

glenohumeraal - infraspinatus - posterieur kapsel

STRETCHING EN MOBILISATIE

onvoldoende spierperformantie

spiercontrole - co-contractie - krachtenkoppel

NEUROMUSCULAIRE COÖRDINATIE

bewuste spiercontrole - manuele rekkingen - home stretching - soft-tissuetechnieken - translatiemobilisaties - MWM

spierkracht - lower-middle trap - serratus anterior

KRACHTTRAINING

bewuste spiercontrole

spiercontrole tijdens ADL

spierbalans-ratio

geavanceerde spiercontrole tijdens sport

uithouding/kracht

Figuur 4.1 Algoritme voor scapulaire revalidatie (Ellenbecker & Cools, 2010; Van Riet & Verborgt, 2011).

behandeling van de beperkingen van de flexibiliteit Bij de behandeling van flexibiliteitstekorten dient de aandacht te gaan naar het rekken van de m. pectoralis minor en de dorsale schouderstructuren. Studies hebben aangetoond dat verkorting van de m. pectoralis minor eenzelfde scapulaire dyskinesie veroorzaakt als die bij patiënten met schouderklachten (Borstad & Ludewig, 2005), en dat verkorting van deze spier bij bovenhandse sporters te relateren is aan klachten in het verleden (Reeser et al., 2010). Bij de rekkingen dient er echter rekening mee te worden gehouden dat de optimale houding (in abductie-exorotatie) (Borstad, Mathiowetz & Minday, 2007) vaak niet ingenomen kan worden, vanwege de postoperatieve revalidatie of vanwege pijn in deze positie en overmatige rek op het ventrale schouderkapsel. In die gevallen moet de m. pectoralis minor gerekt worden door rechtstreeks oorsprong en aanhechting van elkaar te verwijderen (Ellenbecker & Cools, 2010) (figuur 4.2). Directe stretching van de spier door de processus coracoideus naar dorsaal te bewegen tijdens uitademing en ook dwarse rekkingen kunnen van nut zijn. Het rekken van het dorsale kapsel is uitgebreid beschreven in de literatuur (Cools & Walravens, 2007; Ellenbecker & Cools, 2010; Cools, Declerq & Cagnie, 2008). Ook hier moet de therapeut steeds rekening houden met de actuele mogelijkheden van de patiënt, in functie van

4 De revalidatie van scapulaire dyskinesie bij patiënten met schouderklachten

Figuur 4.2 Stretching van de m. pectoralis minor (Ellenbecker & Cools, 2010).

de pijnklachten (bijv. impingementsymptomen) of de uitgevoerde ingreep. Onderzoek heeft aangetoond dat enkel high grade (Vermeulen et al., 2006) eindstandige translatiemobilisaties (figuur 4.3) een permanente deformatie veroorzaken van het kapselweefsel (Hsu et al., 2001), en aldus een invloed kunnen hebben op de capsulaire ROM. Dezelfde onderzoekers hebben echter ook aangetoond dat indirecte mobilisaties (niet volgens de rol-glijregel van Kaltenborn) even goede resultaten geven als directe mobilisaties, zolang ze maar eindstandig uitgevoerd worden (Hsu et al., 2002). De meerwaarde van mobilisation with movement (waarbij translaties worden uitgevoerd tijdens actieve of passieve angulaire bewegingen) werd eveneens aangetoond, zowel met betrekking tot de ROM als tot de scapulaire kinematica (Yang et al., 2007). Bij de angulaire rekkingen van de dorsale schouderstructuren geniet de houding 90 graden anteflexie met endorotatie de voorkeur, aangezien aangetoond is dat in deze houding het dorsale kapsel de grootste rek ondervindt (Borstad & Dashottar, 2011) (figuur 4.4).

65

66

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Figuur 4.3 Translatiemobilisaties naar dorsaal in de endorotatie-eindstand (Beernaert et al., 2011).

behandeling van de dynamische spierfunctiestoornissen De spiertraining start met de scapular orientation exercise (Mottram, Woledge & Morrissey, 2009). Het doel hiervan is de positie van de scapula in rust te corrigeren, en een bewuste spieractivatie te vragen van de scapulaire spieren, in het bijzonder van de m. trapezius pars ascen-

4 De revalidatie van scapulaire dyskinesie bij patiënten met schouderklachten

Figuur 4.4 Angulaire rekking van de dorsale schouderstructuren (Beernaert et al., 2011). dens. Van deze oefening is aangetoond dat ze een opwaartse rotatie en posterieure tilt veroorzaakt van het schouderblad en een stijging geeft in de scapulaire spieractiviteit. Bij deze oefening wordt aan de patiënt gevraagd via manuele feedback het coracoid weg te trekken van de palperende vinger, en aldus de scapula in een positie te plaatsen van opwaartse rotatie en posterieure tilt (Cools & Walravens, 2007). Deze oefening kan vroeg in het revalidatieprogramma aangeleerd worden.

In de selectie van dynamische scapulaire oefeningen moet de therapeut rekening houden met het optimaliseren van de spierbalans: over het algemeen moeten de m. serratus anterior en de onderste en middelste trapeziusbundels versterkt worden, met een simultane inhibitie van de hypertone bovenste trapeziusbundel. Diverse oefenmodaliteiten zijn hiervoor voorgesteld in de literatuur.

Vervolgens kan accent gelegd worden op ofwel de scapulaire spierbalans (musculair evenwicht binnen de scapulaire musculatuur) (Cools & Walravens, 2007; Cools, Dewitte & Lanszweert, 2007; De Mey, Cagnie & Danneels, 2009; Ludewig, Hoff & Osowski, 2004) ofwel op de neuromusculaire coördinatie van deze spieren tijdens ADL-bewegingen

67

68

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

(Mottram, Woledge & Morrissey, 2009; Jaggi & Lambert, 2010; Ellenbecker & Cools, 2010). Om de normale spierbalans te herstellen hebben diverse auteurs de afgelopen jaren oefeningen beschreven die de verzwakte spieren (MT, LT en SA) maximaal activeren, met simultane inhibitie van de hyperactieve spieren (UT) (Ludewig, Hoff & Osowski, 2004; Cools, Dewitte & Lanszweert, 2007; Reinold, Escamilla & Wilk, 2009). Recentelijk is aangetoond dat oefeningen zoals dynamic hug (gecombineerde protractie en horizontale adductie), elbow push-up (vanuit elleboog- en voetensteun een protractie uitvoeren), exorotatie in zijlig, horizontale abductie in exorotatie met scapulaire retractie (Cools & Walravens, 2007) bij gezonde atleten een spierversterkend effect hebben op de scapulaire spieren (Van de Velde et al., 2011) en op de rotator cuff (Merolla et al., 2011). Ook bij patiënten met impingementklachten zijn de resultaten van dit oefenprogramma veelbelovend, resulterend in verhoogde spierkracht en efficiëntere scapulaire spierrekruteringspatronen (De Mey, niet-gepubliceerde gegevens, 2012). functionele en sportspecifieke revalidatie Tot slot dient de nodige aandacht besteed te worden aan het normaliseren van het scapulair bewegingspatroon tijdens de werpbeweging. Dit doel is expliciet aanwezig bij de revalidatie van schouderklachten. Bovenhands werpen is immers de meest complexe beweging voor het schoudergewricht dat bij nagenoeg elke schouderpatiënt het einddoel van de behandeling moet zijn. De progressieve oefentherapie heeft tot doel de scapulaire functionele stabiliteit te trainen tijdens rotatiebewegingen in steeds uitdagender functionele houdingen, bijvoorbeeld vanuit neutrale stand naar abductie-exorotatie. Vooral de exorotatiebeweging vraagt een substantiële scapulaire stabiliteit (figuur 4.5).

Tijdens de functionele revalidatie van de patiënt met schouderklachten dient de aandacht te gaan naar het trainen in sportspecifieke houdingen. Rompmobiliteit, core stability, kracht en stabiliteit van heup en knie, en diagonale bewegingspatronen kunnen deel uitmaken van het oefenschema.

Indien de patiënt specifieke wensen heeft met betrekking tot de sporthervatting moet in de loop van het programma ook gewerkt worden in functie van die sport. Zo moet een zwemmer niet zozeer de concentrisch-excentrische cyclus van het werpen trainen (figuur 4.6), maar

4 De revalidatie van scapulaire dyskinesie bij patiënten met schouderklachten

eerder het uithoudingsvermogen van de schoudermusculatuur in voor het zwemmen relevante houdingen en met een groot aantal herhalingen (figuur 4.7). Bovendien moet voldoende aandacht besteed worden aan de diverse schakels van de kinetische keten die belangrijk zijn tijdens de sportbeoefening, zoals core stability (figuur 4.8) en diagonale patronen (figuur 4.9) (Cools, Declerq & Cagnie, 2008; Maenhout et al., 2010).

Figuur 4.5 Exorotatie tegen weerstand in neutrale positie (a), in diagonaal bewegingspatroon (b) en in de werphouding (c) met aandacht voor scapulaire stabiliteit.

69

70

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Figuur 4.6 Excentrische training van de dorsale glenohumerale en scapulothoracale musculatuur (Ellenbecker & Cools, 2010).

Figuur 4.7 Oefeningen voor de dorsale schouderstructuren in buiklig (Van Riet & Verborgt, 2011).

4 De revalidatie van scapulaire dyskinesie bij patiënten met schouderklachten

Figuur 4.8 Training van de endorotatiediagonaal met accent op core stability (Van Riet & Verborgt, 2011).

Figuur 4.9 Extensie van het contralaterale been (diagonaal) verhoogt de activiteit van de m. trapezius tijdens de push-up-plusoefening (Maenhout et al., 2010).

71

72

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Conclusie Bij de revalidatie van scapulaire dyskinesie dient de kinesitherapeut aandacht te besteden aan zowel flexibiliteitstekorten als spierdisfuncties. Het doel van de revalidatie is de scapulaire mobiliteit en stabiliteit te optimaliseren, gezien de functie van het schouderblad als stabiele basis voor het glenohumeraal gewricht en zijn belangrijke rol in de overdracht van energie van de romp naar de bovenste extremiteit. Literatuur Beernaert A, Cools A, De Buck P, et al. Mobilisaties en manipulaties van de extremiteiten. Standaard Uitgeverij, 2011. Borstad JD, Dashottar A. Quantifying strain on posterior shoulder tissues during 5 simulated clinical tests: a cadaver study.J Orthop Sports Phys Ther 2011;41(2):90-9. Borstad JD, Ludewig PM. The effect of long versus short pectoralis minor resting length on scapular kinematics in healthy individuals. J Orthop Sports Phys Ther 2005;35:227-38. Borstad JD, Mathiowetz KM, Minday LE. Clinical measurement of posterior shoulder flexibility. Man Ther 2007;12:386-9. Cools AM, Declercq G, Cagnie B. Internal impingement in the tennis player: Rehabilitation guidelines. Br J Sports Med 2008;42:165-71. Cools AM, Declercq GA, Cambier DC, Mahieu NN, Witvrouw EE. Trapezius activity and intramuscular balance during isokinetic exercise in overhead athletes with impingement symptoms. Scand J Med Sci Sports 2007;17(1):25-33. Cools AM, Dewitte V, Lanszweert F. Rehabilitation of scapular muscle balance: which exercises to prescribe? Am J Sports Med 2007;35:1744-51. Cools AM, Walravens M. Oefentherapie bij schouderaandoeningen. 2e dr. Standaard Uitgeverij, 2007. Cools AM, Witvrouw EE, Declercq GA. Scapular muscle recruitment patterns: trapezius muscle latency with and without impingement symptoms. Am J Sports Med 2003;31:542-9. De Mey K, Cagnie B, Danneels LA. Trapezius muscle timing during selected shoulder rehabilitation exercises. J Orthop Sports Phys Ther 2009;39:743-52. Ellenbecker TS, Cools AM. Rehabilitation of shoulder impingement syndrome and rotator cuff injuries: an evidence-based review. Br J Sports Med 2010;44:319-27. Hsu AT, Hedman T, Chang JH, Vo C, Ho L, Ho S, Chang GL. Changes in abduction and rotation range of motion in response to simulated dorsal and ventral translational mobilization of the glenohumeral joint. Phys Ther 2002;82(6):544-56. Hsu AT, Ho L, Ho S, Hedman T. Immediate response of glenohumeral abduction range of motion to a caudally directed translational mobilization: a fresh cadaver simulation. Arch Phys Med Rehabil 2000;81(11):1511-6. Jaggi A, Lambert S. Shoulder injuries in athletes. Rehabilitation for shoulder instability. Br J Sports Med 2010;44:333-40. Kibler WB. The role of the scapula in athletic shoulder function. Am J Sports Med 1998;26(2):325-37. Kibler WB, Ludewig PM, McClure P, et al. Scapular Summit 2009: introduction. July 16, 2009, Lexington, Kentucky. J Orthop Sports Phys Ther 2009;39(11):A1-A13.

4 De revalidatie van scapulaire dyskinesie bij patiënten met schouderklachten

Ludewig PM, Hoff MS, Osowski EE. Relative balance of serratus anterior and upper trapezius muscle activity during push-up exercises. Am J Sports Med 2004;32:484-93. Ludewig PM, Reynolds JF. The association of scapular kinematics and glenohumeral joint pathologies. J Orthop Sports Phys Ther 2009;39:90-104. Maenhout AG, Pizzi L, Van Praet K, et al. Electromyographic analysis of knee push up plus variations: what is the influence of the kinetic chain on scapular muscle activity? Br J Sports Med 2010;44(14):1010-5. Merolla G, De Santis E, Campi F, et al. Supraspinatus and infraspinatus weakness in overhead athletes with scapular dyskinesis: strength assessment before and after restoration of scapular musculature balance. Musculoskelet Surg 2010;94(3):11925. Mottram SL, Woledge RC, Morrissey D. Motion analysis study of a scapular orientation exercise and subjects’ ability to learn the exercise. Man Ther 2009;14:13-8. Reeser J, Joy E, Porucznik C, et al. Risk factors for volleyball-related shoulder pain and dysfunction. PMR 2010;2(1):27-36. Reinold MM, Escamilla RF, Wilk KE. Current concepts in the scientific and clinical rationale behind exercises for glenohumeral and scapulothoracic musculature. J Orthop Sports Phys Ther 2009;39:105-17. Van de Velde A, De Mey K, Maenhout A, et al. Scapular-muscle performance: two training programs in adolescent swimmers. Journal of Athetic Training 2011;46(2):160-7. Van Riet R, Verborgt O. Schouder en elleboog: chirurgie en postoperatieve revalidatie. Leuven: Acco, 2011. Vermeulen E, et al. Comparison of high-grade and low-grade mobilisation techniques in the management of adhesive capsulitis of the shoulder: a randomized controlled trial. Phys Ther 2006;86(3):355-68. Yang JL, Chang CW, Chen SY, Wang SF, Lin JJ. Mobilization techniques in subjects with frozen shoulder syndrome: randomized multiple-treatment trial. Phys Ther 2007;87(10):1307-15.

73

Revalidatie van scapulaire spieren bij bovenhandse sporters met impingement

5

Het effect van een zes weken durend oefenprogramma

Kristof De Mey, Lieven Danneels, Barbara Cagnie en Ann Cools

Samenvatting » Op basis van onderzoek uitgevoerd op gezonde individuen zijn vier oefeningen geselecteerd om de scapulaire spierbalans en de timing van de scapulaire spieractivatie te verbeteren. Er bestaat echter nog geen evidentie voor de effectiviteit van deze oefeningen bij bovenhandse sporters met impingementklachten. In dit prospectief onderzoek werden 47 bovenhandse atleten met milde impingementklachten geïncludeerd. Door middel van oppervlakte-elektromyografie werd de activiteit van de verschillende bundels van de m. trapezius en van de m. serratus anterior bestudeerd tijdens het heffen van de arm in het scapulaire vlak. Daarnaast werd bij iedereen de Shoulder Pain and Disability Index afgenomen om de pijn en het functionele resultaat te beoordelen. Veertig atleten beëindigden het programma. De drie trapeziusbundels vertoonden hogere maximale contractiewaarden en gedaalde activatieniveaus tijdens het heffen van de arm, terwijl dit niet het geval was voor de m. serratus anterior. De timing van de spieractivatie was niet gewijzigd na zes weken oefenen. Dit is de eerste longitudinale studie die aantoont dat een eenvoudig oefenprogramma bestaande uit slechts vier oefeningen de relatieve trapeziusactiviteit kan verlagen, de pijn kan verminderen en de functionele mogelijkheden kan verbeteren. Deze resultaten zijn hoopgevend omdat op deze manier mogelijk voorkomen wordt dat vage schouderklachten en functionele beperkingen een chronisch karakter krijgen. Inleiding Impingementklachten komen frequent voor bij bovenhandse sporters. Ze worden geassocieerd met een aantal onderliggende mechanismen

C. P. van Wilgen et al. (Red.), Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013, DOI 10.1007/978-90-313-9173-8_5, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

5 Revalidatie van scapulaire spieren bij bovenhandse sporters met impingement

en pathologieën zoals tendinopathie van de rotator cuff, glenohumerale instabiliteit, scapulaire dyskinesie en stijfheid aan de achterzijde van de schouder. Alhoewel de etiologie multifactorieel is, blijft overbelasting een van de voornaamste redenen voor het ontstaan van de symptomen. In de meeste gevallen wordt de diagnose pas gesteld als de sporter gestopt is met trainen, voornamelijk vanwege toenemende pijn en functionele beperkingen. In deze situatie zijn weerstandsoefeningen over de volledige bewegingsuitslag met voldoende belasting een ongepaste behandelingsmethode (Ellenbecker & Cools, 2010). Nochtans zijn er vele atleten die pijn ervaren, maar nog niet gestopt zijn met sporten of een kinesitherapeut hebben geraadpleegd voor hun klachten (Bahr, 2009). Bij deze atleten, met minder ernstige klachten, is een programma met weerstandsoefeningen mogelijk wel zinvol om te voorkomen dat de klachten een chronisch karakter krijgen. Impingementklachten worden meestal erger wanneer de arm wordt geheven of wanneer bovenhandse werpbewegingen worden uitgevoerd. Gedurende deze bewegingen is de aanwezigheid van scapulaire dyskinesie een van de voornaamste oorzaken voor het ontstaan van de klachten, zoals recente literatuur uitvoerig heeft aangetoond (Kibler & Sciascia, 2010).

Hyperactiveit van de bovenste bundel van de trapezius (upper trapezius, UT) in combinatie met gedaalde activiteit van de middelste (middle) trapeziusbundel (MT) en onderste (lower) trapeziusbundel (LT) hangt volgens verschillende auteurs samen met het ontstaan van abnormale scapulaire bewegingspatronen (Lin et al., 2011).

Verder is het ook zo dat onvoldoende activiteit van de m. serratus anterior (SA) geassocieerd wordt met een verminderde scapulaire opwaartse rotatie, externe rotatie en posterieure tilt (Ludewig & Reynolds, 2009). Onderzoekers hebben bovendien vastgesteld dat bij personen met impingementklachten de spieractivatie vertraagd verloopt in vergelijking met gezonden (Chester et al., 2010). Deze bevindingen wijzen erop dat de timing van de scapulaire spieractivatie ook een belangrijke factor is in de relatie tussen de dynamische spieractivatie en de scapulaire kinematica. Bij de conservatieve behandeling van patiënten met impingement vormt oefentherapie een belangrijke component. Herstel van scapulaire stabiliteit is daarbij een van de voornaamste doelstellingen. Onderzoekers hebben gezocht naar oefeningen die geschikt zijn om deze

75

76

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

doelstelling te realiseren. Dergelijke oefeningen hebben vooral tot doel om de verstoorde spierrekruteringspatronen te herstellen. Daarom zijn de spieractivatiepatronen van weerstandsoefeningen gericht op het verbeteren van de scapulaire spierrekrutering uitvoerig onderzocht (Escamilla et al., 2009; Kuhn, 2009). Vooral oefeningen met een selectieve activatie van zwakkere spieren, in combinatie met minimale activatie van hyperactieve spieren zijn daarbij relevant. Voor revalidatie van scapulaire spierbalans zijn op basis van lage ratio’s tussen UT- en MT-activiteit en tussen UT- en LT-activiteit bij gezonde proefpersonen vier oefeningen geschikt gebleken, namelijk (1) anteflexie in zijlig, (2) exorotatie in zijlig, (3) horizontale abductie met exorotatie in buiklig en (4) retroflexie in buiklig (Cools et al., 2007b). Later is aangetoond dat bij drie van de vier oefeningen de middelste en onderste trapeziusbundels geactiveerd worden vóór de bovenste trapeziusbundel (De Mey et al., 2009). Dit zou erop kunnen wijzen dat met deze oefeningen ook de timing van de scapulaire spieren te veranderen is. Tot op heden is echter geen onderzoek uitgevoerd naar het effect van deze oefeningen op de pijn, functionele mogelijkheden en spieractivatiepatronen tijdens het heffen van de arm. Daarom was het doel van deze studie om het effect van deze oefeningen te bestuderen in een duidelijk omschreven groep van bovenhandse sporters met milde impingementklachten. De hypothese was dat het met een zes weken durend oefenprogramma mogelijk was om de pijn te verminderen, de functionele mogelijkheden te verbeteren en de spierrekruteringspatronen te veranderen. De resultaten van dit onderzoek kunnen bijdragen tot de beperkte hoeveelheid kennis die momenteel bestaat omtrent het effect van kinesitherapie bij patiënten met schouderimpingement.

In deze studie is het effect van vier oefeningen bestudeerd, in een duidelijk omschreven groep van bovenhandse sporters met milde impingementklachten.

Materialen en methoden onderzoeksgroep Een groep van 47 bovenhandse competitieve sporters nam deel aan deze studie. Het ging om 25 mannen en 22 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 24,6 jaar (SD = 7,81). Van hen waren 43 personen rechtshandig en 4 linkshandig. Ze waren nog niet gestopt met trainen en hadden nog geen kinesitherapie gehad voor hun klachten (Bahr,

5 Revalidatie van scapulaire spieren bij bovenhandse sporters met impingement

2009). Schouderimpingement werd gediagnosticeerd aan de hand van klinisch onderzoek (Cools et al., 2007a). Er werden enkel personen geïncludeerd met scapulaire dyskinesie. De exclusiecriteria waren: voorgeschiedenis van dislocaties, chirurgie of radiculopathie. Evenmin werden personen toegelaten die ontstekingsremmende medicatie namen, reeds injecties met corticosteroïden hadden gekregen, reeds in behandeling waren bij een kinesitherapeut of niet in staat waren de oefeningen over de volledige bewegingsuitslag uit te voeren. De studie werd goedgekeurd door het Ethisch Comité van het Universitair Ziekenhuis Gent. oefenprogramma De proefpersonen werden op identieke wijze getest vóór en na een zes weken durend oefenprogramma bestaande uit vier oefeningen die thuis werden uitgevoerd (figuur 5.1). Uit de literatuur blijkt namelijk dat een thuisprogramma even effectief kan zijn als een gesuperviseerd oefenprogramma (Kuhn, 2009). Een trainingsperiode van zes weken werd verkozen omdat de significantste verbeteringen in deze tijdspanne werden verwacht en omdat het onmogelijk was dergelijke gestandaardiseerde voorwaarden vol te houden over een langere periode (Engebretsen et al., 2009; Kuhn, 2009). De oefeningen werden eerst door een kinesitherapeut uitgelegd en voorgedaan. Alle deelnemers oefenden vervolgens dagelijks met de aangedane zijde: drie sets van tien herhalingen van elke oefening, met één minuut rust tussen de sets. De gewichten werden bepaald op basis van voorgaand onderzoek en werden geïndividualiseerd op basis van 10RM-testen (Cools et al., 2007b). Controle vond telefonisch plaats, of via persoonlijk contact met de kinesitherapeut, na twee en na vier weken oefenen. De volgorde van de oefeningen werd ook elke week aangepast. testprocedure Eerst werden bipolaire oppervlakte-elektroden aangelegd op de bovenste, middelste en onderste trapeziusbundels en op de m. serratus anterior van de dominante schouder. De maximale spieractivatie werd bepaald door middel van manuele spierkrachttesten, die specifiek voor elke spierbundel zijn beschreven. Deze resultaten werden vervolgens gebruikt als referentiewaarden (100%). Daarna werd een elevatie uitgevoerd in het scapulaire vlak (30° anterieur van het frontaal vlak), gedurende drie fasen (concentrisch, isometrisch en excentrisch) van elk 3 seconden (figuur 5.2). Dit werd vijfmaal uitgevoerd met telkens 3 seconden rust tussen de herhalingen en hiervan werden video-opnames gemaakt. Alle proefpersonen vulden de Shoulder Pain and Disability

77

78

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Figuur 5.1 De vier oefeningen die in het zes weken durende oefenprogramma werden uitgevoerd: (1) extensie in buiklig, (2) anteflexie in zijlig, (3) exorotatie in zijlig en (4) horizontale abductie met exorotatie in buiklig. Index (SPADI) in. Dit is een valide en betrouwbare vragenlijst die snel af te nemen is. Een hoge SPADI-score wijst op veel pijn en grote functionele beperkingen (Cloke et al., 2005). data-analyse Alle EMG-signalen werden verwerkt met het softwareprogramma 98 MyoResearch®. Zowel de gemiddelde activatie van de verschillende spierbundels als de timing werden bepaald. De gemiddelde spieractivatie werd vervolgens genormaliseerd volgens de MVIC-methode (maximale vrijwillige isometrische contracties). Ook de ratio’s tussen UT- en MT-activiteit, tussen UT- en LT-activiteit en tussen UT- en SA-activiteit werden berekend. Om de timing van de spieractivatie te bepalen werd enkel de concentrische fase gebruikt voor verdere analyse. Hiervoor werd het punt genomen waarop de activiteit in de spieren twee standaarddeviaties boven de rustactiviteit bereikte, met een minimum van 50 ms (Hodges & Bui, 1996). Deze waarden werden vervolgens vergeleken met de aanvang van activatie van de posterieure m. deltoideus (De Mey et al., 2009). De steekproefomvang voor deze studie was gebaseerd op een minimaal relevant verschil van 10 procent in EMG-bevindingen en een verwachte daling met 14 punten op de SPADI-score, met als doel een

5 Revalidatie van scapulaire spieren bij bovenhandse sporters met impingement

Figuur 5.2 Elevatie van de arm in het scapulair vlak.

significant verschil op het 5%-niveau, hetgeen resulteert in een statistische power van 80 procent. Op basis van de resultaten van andere studies werd de veronderstelde standaarddeviatie ingesteld op 10 procent in EMG-metingen en 20 punten op de SPADI-score. Een drop-out van 15 procent werd verwacht. Alle statistische analyses werden uitgevoerd met SPSS 18.0.

79

80

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Resultaten Van de proefpersonen voltooiden er 40 het oefenprogramma. De drie trapeziusbundels vertoonden verhoogde MVIC-waarden, terwijl hun activatieniveau tijdens armelevatie was gedaald. Dit was echter niet het geval voor de m. serratus anterior (p < 0,05) (tabel 5.1). De ratio tussen UT- en SA-activiteit was significant afgenomen na de training, terwijl de ratio’s tussen UT- en MT-activiteit en UT- en LT-activiteit niet veranderd waren (p < 0,05) (tabel 5.2). De SPADI-score was aanzienlijk gedaald, van 29,86 ± 17,03 tijdens de voormeting naar 11,7 ± 13,78 na afloop van het oefenprogramma (p < 0,001). Zeven deelnemers behaalden een score van 0 op de SPADI tijdens de nameting. Er waren geen verschillen in spiertiming aan te tonen tussen de voor- en nametingen. Wanneer de gegevens van beide testmomenten samen werden beoordeeld, vertoonde de LT een significant vroegere activatie dan de UT (–0,47, p < 0,001) en MT (–0,49, p < 0,001), terwijl SA significant eerder actief was dan de UT (–0,74, p < 0,001), MT (–0,76, p < 0,001) en LT (F = 0,27, p = 0,046) (figuur 5.2). In figuur 5.3 is een schematische voorstelling (gemiddelden en standaarddeviaties) te zien van de timing van de spieractivatie in de upper (UT), middle (MT) en lower (LT) trapezius en serratus anterior (SA) ten opzichte van de timing van het posterieure deel van de m. deltoideus (PD). De verticale nullijn geeft de activiteit weer van de PD. Waarden lager dan nul geven spieractiviteit weer vóór de PD, en waarden groter dan nul spieractiviteit ná de PD. LT vertoont een significant eerdere activatie dan de UT en de MT (p < 0,001). SA vertoont een significant eerdere activatie dan de UT, MT (p < 0,001) en LT (p = 0,046). Tabel 5.1

Gemiddelde elektromyografische activiteit tijdens maximale vrijwillige isometrische contracties (MVIC) vóór en na het zes weken durend oefenprogramma.* Mean pre (SD)

Mean post (SD)

Mean difference (95% CI)

P value

UT

512,64 (± 400,02)

741,22 (± 440,63)

–228,58 (–374,21 tot –82,95)

0,003

MT

427,77 (± 273,23)

542,11 (± 356,97)

–114,34 (–213,95 tot –14,72)

0,026

LT

482,58 (± 308,12)

639,59 (± 351,76)

–157,01 (–257,77 tot –56,26)

0,003

SA

496,03 (± 357,65)

547,74 (± 430,89)

–51,71 (–148,38 tot 44,95)

0,285

* Gemiddelde uitgedrukt in millivolt. SD = standaarddeviatie, CI = confidence interval, UT = upper trapezius, MT = middle trapezius, LT = lower trapezius, SA = serratus anterior.

5 Revalidatie van scapulaire spieren bij bovenhandse sporters met impingement

Tabel 5.2

81

Gemiddelde genormaliseerde elektromyografische activiteit* en spierratio’s tijdens abductie in het scapulaire vlak vóór en na het zes weken durend oefenprogramma. Mean pre (SD)

Mean post (SD)

Mean difference (95% CI)

P value

UT

37,57 (± 25,05)

23,94 (± 8,09)

13,64 (5,84 tot 21,43)

0,001

MT

27,28 (± 25,63)

17,07 (± 17,65)

10,22 (1,23 tot 19,20)

0,027

LT

35,28 (± 29,49)

20,17 (± 11,46)

15,11 (5,94 tot 24,28)

0,002

SA

36,76 (± 16,77)

39,51 (± 24,43)

–2,75 (–8,96 tot 3,46)

0,376

UT/MT

1,57 (± 1,11)

1,69 (± 0,88)

–0,12 (–0,45 tot 0,21)

0,468

UT/LT

1,19 (± 0,77)

1,32 (± 0,84)

–0,13 (–0,47 tot 0,20)

0,429

UT/SA

1,11 (± 0,85)

0,75 (± 0,37)

0,36 (0,06 tot 0,66)

0,020

* Gemiddelde uitgedrukt als percentage van de maximale vrijwillige isometrische contractie (MVIC). SD = standaarddeviatie, CI = confidence interval, UT = upper trapezius, MT = middle trapezius, LT = lower trapezius, SA = serratus anterior.

UT

MT

LT

SA

-0,8

-0,6

-0,4

-0,2

0

0,2

Figuur 5.3 Schematische voorstelling (gemiddelden en standaarddeviaties) van de timing van de spieractivatie in de upper trapezius (UT), middle trapezius (MT) en lower trapezius (LT) en serratus anterior (SA) ten opzichte van de timing van de posterieure deltoideus (PD).

82

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Discussie In de preventie en revalidatie van schouderimpingement bij bovenhandse sporters is vaak gezocht naar de effectiefste oefeningen voor herstel van de scapulaire spierfunctie. De belangrijkste bevindingen uit deze studie zijn dat het met het programma van de vier geselecteerde oefeningen mogelijk was om veranderingen in de spieractivatiepatronen van de scapulaire spieren te induceren, de pijn te verminderen en de functionele beperkingen te limiteren. De timing van de scapulaire spieractivatie kon echter niet worden gewijzigd. Een overzicht van de literatuur toont dat oefentherapie de symptomen van patiënten met schouderimpingement kan verminderen (Kuhn, 2009). Bij professionele volleybalspelers met scapulaire dyskinesie vonden Merolla en collega’s (2010) een toename van de kracht van de m. infraspinatus na een zes maanden durend oefenprogramma waarin dezelfde oefeningen werden uitgevoerd in combinatie met oefeningen voor de m. serratus anterior. De resultaten van de SPADI in onze studie lieten zien dat de klachten van de proefpersonen inderdaad mild van karakter waren. De SPADIscores daalden van 29,86 naar 11,70 na zes weken oefenen. In de literatuur wordt een daling van 8 tot 13,2 punten als een klinisch relevante verandering beschouwd (Roy, MacDermid & Woodhouse, 2009). In onze studie was dit het geval bij 23 atleten. Zeven sporters bereikten volledig herstel, blijkend uit een score van nul. Deze resultaten zijn heel hoopgevend omdat met deze oefeningen bij actieve bovenhandse sporters wellicht een chronische ontwikkeling van de schouderklachten, met bijhorende bewegingsangst, te voorkomen is, en de kans op chirurgische interventie ook beperkt kan worden (George & Stryker, 2011).

De resultaten van onze studie laten een gedaalde activiteit zien van de trapezius tijdens armelevatie, gedaalde ratio tussen UT- en SA-activiteit, maar geen veranderingen in de ratio’s tussen UT- en MT-activiteit en tussen UT- en LT-activiteit. Er werd dus geen specificiteit in training vastgesteld.

De waarden tijdens de nameting waren in overeenstemming met waarden bij gezonde proefpersonen (Wattanaprakornkul et al., 2011). De veranderingen in de spieractivatieniveaus na de training zijn te verklaren door neurale adaptaties als gevolg van het uitvoeren van weer-

5 Revalidatie van scapulaire spieren bij bovenhandse sporters met impingement

standstraining, maar ze kunnen ook verband houden met verminderde pijnniveaus (Andersen et al., 2008). Dezelfde beweging uitvoeren met een lagere relatieve trapeziusactiviteit zou het ontstaan of in stand houden van impingementklachten kunnen voorkomen (Fredberg & Stengaard-Pedersen, 2008). Verder onderzoek is noodzakelijk om ook deze effecten aan te kunnen tonen. De timing van de spieractivatie zou ook een rol kunnen spelen bij het al dan niet optreden van impingement als gevolg van scapulaire disfunctie. Enkele onderzoekers hebben de timing van de scapulaire spieractivatie bestudeerd, zowel bij gezonde als bij geblesseerde atleten. Oorspronkelijk toonden Wadsworth en Bullock-Saxton (1997) aan dat impingementpatiënten een bilateraal verlate activatie vertonen van de SA en dat er ook een grotere variabiliteit aanwezig is in de groep met schouderpijn. Daarentegen konden Moraes, Faria en Teixeira-Salmela (2008) geen verschillen vinden tussen beide groepen. Gedurende functionele activiteiten zoals abductie in het scapulaire vlak konden Wadsworth en Bullock-Saxton (1997) aantonen dat een initiële activatie van de UT normaal is. Verder toonde de groep van Kibler (1997) aan dat ook bij een sportspecifieke beweging, zoals een opslag bij tennis, activatie van de UT vóór de LT normaal is bij gezonde sporters. Nochtans wezen Wickham en collega’s (2010) op een vroege MT-activatie. In onze studie vertoonde de LT een activatie vóór de UT en de MT, terwijl de SA een activatie vertoonde vóór de UT, MT en LT. Deze resultaten zijn in overeenstemming met die van Glousman en collega’s (1988) bij geblesseerde atleten. Verschillende studies hebben aangetoond dat oefentherapie de timing in spieractivatie kan veranderen in de knie of de lage rug, maar dit is de eerste longitudinale studie naar het effect van een oefenprogramma voor de schouder. Er kon echter niet worden aangetoond dat de timing van de scapulaire spieractivatie met deze oefeningen te beïnvloeden was. In het algemeen wordt een vroege activatie van spieren gezien als een stabiliserend mechanisme (Crow, Pizzari & Buttifant, 2011). Nochtans is er in de literatuur geen echte consensus over een normaal of pathologisch patroon voor spieractivatie tijdens armelevatie. Dat komt vooral door methodologische verschillen tussen studies, kleine aantallen proefpersonen en een lage power (Chester et al., 2010). Geen enkele van deze auteurs heeft ooit prospectief onderzoek naar dit onderwerp gedaan, mogelijk omdat de mechanismen voor het veranderen van de temporele eigenschappen van spieractivatie nog niet helemaal bekend zijn (Crow, Pizzari & Buttifant, 2011). Misschien zijn veranderingen in de timing van de spieractivatie het gevolg van een globalere respons en is een bewegingsgerichtere aanpak effectiever dan een spiergerichte aanpak (Crow,

83

84

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Pizzari & Buttifant, 2011). Een andere verklaring zou kunnen zijn dat de timing onvoldoende verstoord was bij deze populatie. De resultaten van dit onderzoek dienen dus gezien te worden als een eerste stap in de wetenschappelijke evaluatie van het effect van oefentherapie met als doel de timing van de scapulaire spieren te beïnvloeden. Verder onderzoek is noodzakelijk alvorens definitieve conclusies te kunnen trekken omtrent dit onderwerp. De resultaten van deze studie zijn onderhevig aan methodologische beperkingen. Ten eerste zijn op basis van dit onderzoek geen uitspraken te doen omtrent de zin of onzin van de oefeningen bij een individueel geval, gekenmerkt door een bepaald type dyskinesie. Ten tweede is de aan- of afwezigheid van pijn in de schouder tijdens het testen niet aangegeven. Bij deelnemers met symptomen van impingement die tijdens de MVIC-test hun spieren niet maximaal activeren als gevolg van spierinhibitie of pijn, kunnen de resultaten niet als volwaardige MVIC-waarden (100%) worden gezien. Ten derde zijn de resultaten niet verkregen door een geblindeerde beoordelaar. Dit is een belangrijke beperking omdat geblindeerde beoordeling de interne validiteit van het onderzoek verzekert. De bevindingen van deze studie vormen een basis voor verder onderzoek. Ten eerste zijn gerandomiseerde gecontroleerde studies nodig om uit te sluiten dat de natuurlijke ontwikkeling van de symptomen de resultaten beïnvloedt. Een recent artikel benadrukt echter dat de invloed van deze onderzoeksmethode op de klinische besluitvorming nog steeds als laag moet worden beschouwd (Littlewood, 2011). Ten tweede zouden toekomstige studies het effect van de spieractivatie tegelijkertijd met de driedimensionale bewegingspatronen van de scapula kunnen analyseren. Ten derde kan het van belang zijn om door middel van follow-upevaluatie de kans op recidief te bestuderen of een kosten-batenanalyse te maken van een thuisoefenprogramma in vergelijking met andere (manuele) behandelingen in de praktijk. Conclusie Concluderend is te stellen dat dit de eerste longitudinale studie is die het effect van vier geselecteerde oefeningen voor de revalidatie van de scapulaire spieren bestudeert bij bovenhandse atleten met milde klachten van schouderimpingement. De resultaten laten zien dat een zes weken durend oefenprogramma de pijn en functie verbetert, de relatieve trapeziusactiviteit verlaagt en de ratio tussen UT- en SA-activiteit verandert, maar niet de timing van de scapulaire spieractivatie beïnvloedt tijdens het heffen van de arm. Alhoewel de onderliggende

5 Revalidatie van scapulaire spieren bij bovenhandse sporters met impingement

mechanismen nog steeds niet geheel duidelijk zijn, zijn deze resultaten hoopgevend omdat op deze manier mogelijk chronische ontwikkeling van de klachten te voorkomen is. Toekomstig onderzoek is nodig om de bevindingen van deze studie te bevestigen of te weerleggen. Dankwoord De auteurs willen Nele Ackerman, Sara Castelein, Clio Cattoor, Manu Christiaens en Maarten Cobbaert bedanken voor hun waardevolle bijdrage aan deze studie. Literatuur Andersen LL, Andersen CH, Zebis MK, Nielsen PK, Sogaard K, Sjogaard G. Effect of physical training on function of chronically painful muscles: a randomized controlled trial. J Appl Physiol 2008;105:1796-1801. Bahr R. No injuries, but plenty of pain? On the methodology for recording overuse symptoms in sports. Br J Sports Med 2009;43:966-72. Chester R, Smith TO, Hooper L, Dixon J. The impact of subacromial impingement syndrome on muscle activity patterns of the shoulder complex: a systematic review of electromyographic studies. BMC Musculoskelet Disord 2010;11:45. Cloke DJ, Lynn SE, Watson H, Steen IN, Purdy S, Williams JR. A comparison of functional, patient-based scores in subacromial impingement. J Shoulder Elbow Surg 2005;14:380-4. Cools AM, Declercq GA, Cambier DC, Mahieu NN, Witvrouw EE. Trapezius activity and intramuscular balance during isokinetic exercise in overhead athletes with impingement symptoms. Scand J Med Sci Sports 2007a;17:25-33. Cools AM, Dewitte V, Lanszweert F, Notebaert D, Roets A, Soetens B, Cagnie B, Witvrouw EE. Rehabilitation of scapular muscle balance: which exercises to prescribe? Am J Sports Med 2007b;35:1744-51. Crow J, Pizzari T, Buttifant D. Muscle onset can be improved by therapeutic exercise: a systematic review. Physical Therapy in Sport 2011:1-11. De Mey K, Cagnie B, Van de Velde A, Danneels LA, Cools AM. Trapezius muscle timing during selected shoulder rehabilitation exercises. J Orthop Sports Phys Ther 2009;39:743-52. Ellenbecker TS, Cools A. Rehabilitation of shoulder impingement syndrome and rotator cuff injuries: an evidence-based review. Br J Sports Med 2010;44:319-27. Engebretsen K, Grotle M, Bautz-Holter E, Sandvik L, Juel NG, Ekeberg OM, Brox JI. Radial extracorporeal shockwave treatment compared with supervised exercises in patients with subacromial pain syndrome: single blind randomised study. BMJ 2009;339:b3360. Escamilla RF, Yamashiro K, Paulos L, Andrews JR. Shoulder muscle activity and function in common shoulder rehabilitation exercises. Sports Med 2009;39:663-85. Fredberg U, Stengaard-Pedersen K. Chronic tendinopathy tissue pathology, pain mechanisms, and etiology with a special focus on inflammation. Scand J Med Sci Sports 2008;18:3-15. George SZ, Stryker SE. Fear-avoidance beliefs and clinical outcomes for patients seeking outpatient physical therapy for musculoskeletal pain conditions. J Orthop Sports Phys Ther 2011;41:249-59.

85

86

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Glousman R, Jobe F, Tibone J, Moynes D, Antonelli D, Perry J. Dynamic electromyographic analysis of the throwing shoulder with glenohumeral instability. J Bone Joint Surg Am 1988;70:220-6. Hodges PW, Bui BH. A comparison of computer-based methods for the determination of onset of muscle contraction using electromyography. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1996;101(6):511-9. Kibler WB, Chandler TJ, Shapiro R, Conuel M. Muscle activation in coupled scapulohumeral motions in the high performance tennis serve. Br J Sports Med 2007;41:7459. Kibler WB, Sciascia A. Current concepts: scapular dyskinesis. Br J Sports Med 2010;44:300-5. Kuhn JE. Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: a systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. J Shoulder Elbow Surg 2009;18:138-60. Lin JJ, Hsieh SC, Cheng WC, Chen WC, Lai Y. Adaptive patterns of movement during arm elevation test in patients with shoulder impingement syndrome. J Orthop Res 2011;29:653-7. Littlewood C. The RCT means nothing to me! Man Ther 2011;16(6):614-7. Ludewig PM, Reynolds JE. The association of scapular kinematics and glenohumeral joint pathologies. J Orthop Sports Phys Ther 2009;39:90-104. Merolla G, De Santis E, Sperling JW, Campi F, Paladini P, Porcellini G. Infraspinatus strength assessment before and after scapular muscles rehabilitation in professional volleyball players with scapular dyskinesis. J Shoulder Elbow Surg 2010;19:1256-64. Moraes GF, Faria CD, Teixeira-Salmela LF. Scapular muscle recruitment patterns and isokinetic strength ratios of the shoulder rotator muscles in individuals with and without impingement syndrome. J Shoulder Elbow Surg 2008;17:48S-53S. Roy JS, MacDermid JC, Woodhouse LJ. Measuring shoulder function: a systematic review of four questionnaires. Arthritis Rheum 2009;61:623-32. Wadsworth DJ, Bullock-Saxton JE. Recruitment patterns of the scapular rotator muscles in freestyle swimmers with subacromial impingement. Int J Sports Med 1997;18:618-24. Wattanaprakornkul D, Halaki M, Boettcher C, Cathers I, Ginn KA. A comprehensive analysis of muscle recruitment patterns during shoulder flexion: an electromyographic study. Clin Anat 2011;24:619-26. Wickham J, Pizzari T, Stansfeld K, Burnside A, Watson L. Quantifying ‘normal’ shoulder muscle activity during abduction. J Electromyogr Kinesiol 2010;20:212-22.

6

Het effect van een hoog gedoseerd excentrisch trainingsprogramma in de conservatieve behandeling van patiënten met subacromiaal impingement Een gerandomiseerde, klinische studie

Annelies Maenhout, Nele Mahieu, Martine De Muynck, Lieven De Wilde en Ann Cools

Samenvatting » Het doel van deze studie was het nagaan van de meerwaarde van excentrisch trainen bij patiënten met subacromiaal impingement. Hiervoor werden 61 patiënten at random toegewezen aan de controlegroep, die een traditioneel krachttrainingsprogramma voor de rotator cuff kreeg (TT) (n = 30), of de experimentele groep, die naast de traditionele krachttraining een hoog gedoseerd excentrisch trainingsprogramma kreeg (TT+ET) (n = 31). Beide groepen voerden het oefenprogramma thuis uit gedurende twaalf weken en werden tussendoor negenmaal behandeld door een kinesitherapeut. De isometrische kracht van de schouder werd gemeten en de SPADI-vragenlijst werd gebruikt om de pijn en schouderfunctie te beoordelen. Daarnaast werd de patiënten gevraagd hun subjectieve ervaring van de verandering van hun klachten in het verloop van de behandeling te scoren. Alle gegevens werden verzameld bij de start, na zes en na twaalf weken behandeling. Uit de resultaten bleek dat de meerwaarde van een excentrisch trainingsprogramma bij patiënten met subacromiaal impingement ligt in de grotere krachtwinst naar abductie vanuit 90° scapulaire abductie. Het toevoegen van excentrische training resulteerde niet in betere resultaten qua pijn en schouderfunctie dan de traditionele conservatieve behandeling. Verder onderzoek moet aantonen of de grotere krachtwinst na excentrisch trainen samengaat met beter herstel van de spieren en pezen van de rotator cuff. Wellicht is excentrische training bij patiën-

C. P. van Wilgen et al. (Red.), Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013, DOI 10.1007/978-90-313-9173-8_6, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

88

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

ten met subacromiaal impingement niet bepalend voor de klinische verandering (pijn en functie), maar draagt deze vorm van training bij tot het herstel van spier- en peesweefsel. Inleiding Schouderpatiënten vormen een groot deel van de totale patiëntenpopulatie in de kinesitherapiepraktijk. De belangrijkste bron van deze schouderpijn is pathologie van de rotator cuff. Neer introduceerde de term ‘subacromiaal impingement’ reeds in 1972 en refereerde hiermee naar de mechanische frictie van het antero-inferieure oppervlak van het acromion en het coracoacromiale ligament met de subacromiale weefsels (Neer, 2005). Dit subacromiaal impingement is een belangrijke oorzaak van rotator cuffpathologie. Door zijn ligging in de subacromiale ruimte is de supraspinatuspees het frequentst aangedaan bij patiënten met impingement.

Histologisch onderzoek toonde aan dat de supraspinatuspees bij patiënten met impingement degeneratieve veranderingen vertoont die gelijkaardig zijn aan die bij patiënten met tendinopathie van de achillespees en de patellapees.

Bij patiënten met achilles- en patellapeestendinopathie zijn excellente resultaten bereikt met excentrische training. Excentrische training draagt bij aan zowel het verminderen van de pijn en het verbeteren van de functie als het herstel van het peesweefsel op histologisch niveau (Langberg et al., 2007; Mahieu et al., 2008; Ohberg & Alfredson, 2004). Wat betreft excentrisch trainen bij rotator cufftendinopathie werden tot op heden drie studies uitgevoerd, met goede klinische resultaten (Bernhardsson, Klintberg & Wendt, 2011; Jonsson et al., 2006; Camargo et al., 2011). Vanwege het kleine aantal proefpersonen en het ontbreken van een controlegroep kunnen hieruit echter geen conclusies getrokken worden. Hierdoor is het onduidelijk of excentrisch trainen het effect van de traditionele conservatieve behandeling substantieel verandert.

Het doel van deze studie is dan ook nagaan wat het effect is van toevoegen van een hoog gedoseerd excentrisch trainingsprogramma aan de traditionele conservatieve behandeling bij patiën-

6 Het effect van een hoog gedoseerd excentrisch trainingsprogramma in de conservatieve behandeling

ten met impingement op de pijn, functionaliteit en kracht van de schouderspieren.

Methode overzicht verloop van de studie Voorafgaand aan de interventie werden alle metingen uitgevoerd en alle gegevens verzameld. Daarna werden de patiënten at random toegewezen aan de groep die enkel traditionele krachttraining voor de rotator cuff uitvoerde, de TT-groep, of aan de groep die zowel de traditionele training als de hoog gedoseerde excentrische training uitvoerde, de TT+ET-groep. Alle oefeningen werden gedurende twaalf weken thuis uitgevoerd. Tussendoor werden de patiënten negenmaal behandeld door een kinesitherapeut, eenmaal per week gedurende de eerste zes weken en eenmaal per twee weken gedurende de laatste zes weken. Na zes weken en na twaalf weken behandeling werden alle metingen opnieuw uitgevoerd. De onderzoeker die de metingen uitvoerde, kon niet geblindeerd worden. proefpersonen Alle patiënten werden gerekruteerd door een schouderchirurg. De inclusiecriteria waren: 18 jaar of ouder, minimaal drie maanden schouderpijn, een painful arc, twee van de drie impingementtesten positief (Hawkins, Jobe en Neer), twee van de vier weerstandstesten pijnlijk (abductie op 90° met de duim naar boven (full can), abductie, exo- en endorotatie tegen weerstand met arm naast romp) en pijn bij palpatie van de supra- en/of infraspinatuspeesinsertie. De exclusiecriteria waren: partiële of volledige ruptuur van de rotator cuff, schouderchirurgie, schouderfractuur of dislocatie in de voorgeschiedenis. Gedurende de twee maanden voorafgaand aan de studie mochten de patiënten geen kinesitherapie en geen injectie met corticosteroïden gekregen hebben. Het Ethisch Comité van het UZ Gent keurde het protocol van de studie goed en alle patiënten ondertekenden het informed consentformulier. interventie De TT-groep voerde een traditioneel krachttrainingsprogramma voor de rotator cuff uit dat bestond uit twee oefeningen: exo- en endorotatie tegen weerstand van een Theraband (Thera-Band, The Hygienic Cor-

89

90

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

poration, Akron, Ohio) (zie figuur 6.1). Beide oefeningen werden eenmaal per dag uitgevoerd in drie reeksen van tien herhalingen. De kleur

Figuur 6.1 Traditionele training voor de rotator cuff: endorotatie tegen weerstand (a) en exorotatie tegen weerstand (b) met een Theraband.

6 Het effect van een hoog gedoseerd excentrisch trainingsprogramma in de conservatieve behandeling

van de Theraband werd zo gekozen dat de pijn tijdens de oefening de pijn in rust niet overschreed. De belasting werd verhoogd door een andere kleur Theraband te gebruiken (van lage weerstand naar hoog: wit-geel-rood-groen-blauw) vanaf het moment dat de pijn tijdens de oefening afnam. De TT+ET-groep voerde dezelfde oefeningen uit in combinatie met een hoog gedoseerd excentrisch trainingsprogramma. De excentrische fase van de full can-abductie (duim wijst omhoog) in het scapulair vlak (30° anterieur van het frontaal vlak) werd uitgevoerd met een halter. De concentrische fase werd omzeild door de arm te heffen langs het lichaam (figuur 6.2). Drie reeksen van vijftien herhalingen werden uitgevoerd en dit tweemaal per dag. Het doseren van de excentrische oefeningen gebeurde op basis van het pain monitoring model (Thomee, 1997). Hierbij moest aan drie voorwaarden voldaan worden. 1 Tijdens de laatste reeks van 15 herhalingen moest de patiënt een pijn voelen die hij/zij niet hoger scoorde dan 5 op een VAS van 10 punten. 2 De pijn na de oefeningen mocht niet hoger gescoord worden dan 5 op een VAS van 10 en de pijnstijging door de oefening moest een dag later verdwenen zijn. 3 De pijn mocht niet elke dag toenemen. Wanneer aan één van deze voorwaarden niet werd voldaan, werd het gewicht van de halter verlaagd. Wanneer er daarentegen geen pijn meer was in de laatste reeks van de oefening, werd het gewicht verhoogd. De patiënten hielden een oefendagboek bij waarin ze de pijn tijdens de oefeningen scoorden.

Figuur 6.2 Excentrische training: full can-abductie in scapulair vlak (3 x 15 keer, tweemaal per dag). Alle patiënten kregen negen behandelingen van 30 minuten bij een kinesitherapeut. Tijdens deze behandelingen werd het thuisoefenprogramma gecontroleerd. Er werd nagegaan of de oefeningen nog

91

92

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

correct werden uitgevoerd, de belasting werd aangepast en het belang van therapietrouw werd benadrukt. Daarnaast werden de patiënten ook manueel behandeld. De focus van deze manuele therapie lag op het corrigeren van factoren die konden bijdragen tot impingement en zo het effect van het thuisoefenprogramma in de weg konden staan. De concrete inhoud van deze behandeling werd gebaseerd op wetenschappelijke reviews over de behandeling van patiënten met impingement (Seitz et al., 2011; Kuhn, 2008). Alle patiënten kregen informatie omtrent de anatomie van de schouder en de pathologie van impingement. Het glenohumerale en scapulothoracale gewricht werden gemobiliseerd indien er beperkingen waren. Correcte lichaamshouding en positie van de scapula werden zo nodig aangeleerd. metingen en follow-up Alle testen werden uitgevoerd in de laboratoria van het departement Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie van de Universiteit Gent. Een onderzoeker beoordeelde de patiënten bij de start, na zes en na twaalf weken behandeling. Een hand-held dynamometer (HHD, CompuFet, Hoggan Health Industries Inc., West Jordan, Utah) werd gebruikt om de isometrische kracht te meten. Hiervan waren de betrouwbaarheid (Bohannon, 1997; Kolber et al., 2007) en de sensitiviteit voor krachtsverlies reeds aangetoond bij patiënten met impingement (Tyler et al., 2005). Tijdens alle krachtmetingen zat de patiënt op een stoel zonder rugsteun. De kracht van de abductie werd gemeten in drie standen van de arm: 0°, 45° en 90° abductie in het scapulair vlak. Drie maximale isometrische contracties van 5 seconden werden uitgevoerd in elke richting, met 30 seconden rust tussen de pogingen. De gemiddelde piekkracht van de drie pogingen werd gebruikt voor de analyses. De patiënten vulden de SPADI-vragenlijst in om hun pijn en schouderfunctie te scoren. Deze vragenlijst heeft een hoge test-retestbetrouwbaarheid bij patiënten met tendinopathie van de rotator cuff en is sensitief voor veranderingen van pijn en functie (MacDermid et al., 2004). De scores van alle items werden opgeteld en omgezet naar een score op een schaal van 100. Een hogere score op deze vragenlijst betekent meer pijn en disfunctie van de schouder. Ten slotte scoorden de patiënten ook hun subjectieve ervaring van de verandering van hun schouderklachten. Indien de klachten verminderd of verergerd waren, scoorden ze de grootte van deze verandering op een schaal van 5 (een heel kleine verandering, een kleine verandering, enige verandering, een grote verandering, een heel grote verandering). Geen verandering werd gescoord als 0, vermindering van de

6 Het effect van een hoog gedoseerd excentrisch trainingsprogramma in de conservatieve behandeling

klachten werd gescoord tussen 1 en 5 en verergering van de klachten werd gescoord tussen –1 en –5. statistische analyse SPSS Statistics 19 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) werd gebruikt voor de statistische analyse. Verschillen werden als significant beschouwd wanneer p ≤ 0,05. De verandering van week 0 naar week 6 en week 12 werd geanalyseerd met mixed modelanalyse, rekening houdend met de baselinescores. Om de sterkte van het effect van de behandeling in beide groepen over de tijd in te schatten werden within-group effect sizes berekend. Deze drukken het effect van de behandeling uit ten opzichte van de standaarddeviatie. Een effectsize van 0,43 bijvoorbeeld betekent een verschil tussen de gemiddelden van 0,43 keer de standaarddeviatie. Een effectsize van minder dan 0,2 is een klein effect, rond 0,5 een matig en meer dan 0,8 een groot effect. Het verschil tussen beide groepen in de progressie die ze gemaakt hadden over de twaalf weken, werd eveneens geanalyseerd met een mixed model, aangepast voor baselinescores. Om de sterkte van het verschil tussen de groepen uit te drukken werden between-group effectsizes berekend. De subjectieve score voor verandering na zes en na twaalf weken werd vergeleken tussen de groepen met chi-kwadraattesten. Resultaten Het verloop van de studie en het aantal patiënten beschikbaar bij follow-up is schematisch weergegeven in figuur 6.3. De demografische gegevens van beide groepen zijn weergegeven in tabel 6.1. De groepen waren niet significant verschillend voor deze variabelen bij de start van de studie. De gemiddelde waarden van beide groepen voor alle metingen (SPADI en isometrische kracht) bij de start, na zes en na twaalf weken behandeling zijn te zien in tabel 6.2. De verandering van deze variabelen na zes en na twaalf weken behandeling en de bijhorende within group effectsizes staan eveneens in tabel 6.2. Het verschil tussen beide groepen wat betreft het effect na twaalf weken behandeling en de bijhorende between-group effectsizes zijn weergegeven in tabel 6.2. Beide groepen hadden een significante stijging van de kracht in de richting van abductie op 0° (p < 0,001) en op 45° scapulaire abductie (p < 0,001) en in de richting van exorotatie (p < 0,001) en endorotatie (p = 0,038) (zie tabel 6.2). Deze krachtstijging was niet significant verschillend tussen beide groepen (zie tabel 6.3). De isometrische kracht naar abductie op 90° scapulaire abductie was significant gestegen na twaalf weken in de TT+ET-groep (gemiddelde verandering week 0 - week12 = 14,70 N (19,74), p < 0,001, within-group effectsize = 6,15).

93

94

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

In de TT-groep daarentegen was er geen significante krachtstijging naar abductie op 90° scapulaire abductie (p = 0,059) (zie tabel 6.2). De TT+ET-groep had dus 15 procent meer krachtwinst (p = 0,033) in deze richting dan de TT-groep met een between-group effectsize van 0,68 (zie tabel 6.3). In beide groepen was de pijn significant gedaald en de functie van de schouder significant verbeterd na twaalf weken behandeling (p < 0,001) (zie tabel 6.2). Deze daling van pijn en verbetering van functie was niet significant verschillend tussen de groepen (p = 0,706) (zie tabel 6.3). De subjectieve ervaring van verandering van de klachten was gelijk in de TT+ET-groep en de TT-groep (na 6 weken behandeling: chi-kwadraat = 3,681, p = 0,298; na 12 weken behandeling: chi-kwadraat = 0,822, p = 0,663) (zie tabel 6.4). Geen enkele patiënt had de indruk dat de klachten erger waren geworden na de behandeling. Studieverloop

Inclusie

Aantal patiënten onderzocht (n = 83)

Geëxcludeerd (n = 22) ♦ voldeden niet aan inclusiecriteria (n = 17) ♦ weigerden deel te nemen (n = 5)

Geïncludeerd (n = 61)

Groepstoewijzing Toegewezen aan de TT+ET-groep (n = 31)

Toegewezen aan de TT-groep (n = 30)

Follow-up na 6 weken Beschikbaar (n = 27) Niet beschikbaar bij follow-up (n = 4) Zetten interventie niet verder (n = 3) ♦ Kregen bijkomende behandeling (2) ♦ Hadden geen tijd (1) Zetten de interventie wel verder (n = 1)

Beschikbaar (n = 25) Niet beschikbaar bij follow-up (n = 5) Zetten de interventie niet verder (n = 3) ♦ Geen verandering van de klachten (3) Zetten de interventie wel verder (n = 2)

Follow-up na 12 weken Beschikbaar (n = 28) Niet beschikbaar bij follow-up (n = 0)

Beschikbaar (n = 22) Niet beschikbaar bij follow-up (n = 1) ♦

Op reis (1)

Figuur 6.3 Schematische weergave van het verloop van de studie en het aantal patiënten beschikbaar bij follow-up.

6 Het effect van een hoog gedoseerd excentrisch trainingsprogramma in de conservatieve behandeling

Tabel 6.1

Demografische gegevens van de patiënten gemiddelde (SD) TT+ET-groep (n = 31)

TT-groep (n = 30)

p-waarde

Leeftijd (jaren)

40,16 (12,91)

39,43 (13,05)

0,827

BMI (kg/m²)

24,24 (3,24)

24,14 (3,84)

0,972

Geslacht (v:m)

16:15

20:10

0,059

ET = excentrische training, TT = traditionele training, BMI = body mass index, v = vrouwen, m = mannen

Discussie Dit is de eerste gerandomiseerde studie naar het effect van het toevoegen van excentrische training aan de traditionele conservatieve behandeling van patiënten met subacromiaal impingement. Het effect van excentrisch trainen werd reeds uitvoerig onderzocht bij andere peesaandoeningen. Onderzoek toont aan dat dit type oefening de collageenproductie in de pees verhoogt (Langberg et al., 2007), de neovascularisatie vermindert (Ohberg & Alfredson, 2004) en de pathologische veranderingen in het peesweefsel weer normaliseert (Ohberg, Lorentzon & Alfredson, 2004). Er zijn reeds drie studies gepubliceerd over excentrisch trainen bij patiënten met subacromiaal impingement (Jonsson et al., 2006; Bernhardsson, Klintberg & Wendt, 2011; Camargo et al., 2011). De groep van Jonsson (2006) toonde aan dat de pijn afneemt en de functie verbetert na twaalf weken excentrisch trainen. In deze studie werden de oefeningen zo laag gedoseerd dat ze pijnvrij waren. In onze studie werden de oefeningen zo gedoseerd dat er pijn was in de laatste reeks van de oefening zoals ook voor de revalidatie van patellapees- en achillespeestendinopathie beschreven is. Deze hoge dosering bleek de verbetering van de klachten helemaal niet in de weg te staan. Een tweede verschil met de studie van Jonsson en collega’s is dat zij de excentrische scapulaire abductie met de duim naar beneden gericht (empty can) gebruikten, terwijl wij de excentrische scapulaire abductie uitvoerden met de duim naar boven gericht (full can). Eerder onderzoek heeft aangetoond dat abductie vanuit endorotatie in de schouder (empty can) de subacromiale ruimte vernauwt. Dit kan mogelijk bijdragen tot impingement van de rotator cuffpezen (Reinold, Escamilla & Wilk, 2009). Reinold en collega’s (2007) hebben daarnaast aangetoond dat tijdens de full can-oefening de m. supraspinatus maximaal geactiveerd wordt, met een minimum aan activiteit van de m. deltoideus. De m. deltoideus oefent een superieure (opwaartse) translatiekracht uit op het caput humeri, wat eveneens de subacromi-

95

127,9 (27,61)

71,22 (12,30)

64,74 (12,64)

82,89 (12,53)

121,71 (17,93)

Isom F abd 0°

Isom F abd 45°

Isom F abd 90°

Isom F exo

Isom F endo

25,40 (11,85)

118,99 (18,18)

83,39 (12,87)

63,02 (12,71)

68,19 (12,27)

126,48 (17,56)

94,34 (12,21)

74,80 (12,31)

79,68 (12,00)

123,18 150,78 (28,04) (27,59)

44,30 (11,45)

123,15 (17,45)

90,47 (12,48)

72,46 (12,34)

81,70 (11,96)

142,69 (27,49)

17,68 (11,96)

128,98 (17,94)

96,02 (12,44)

78,02 (12,54)

81,64 (12,22)

154,26 (27,62)

16,95 (11,38)

TT+ET

125,03 (17,17)

92,65 (12,34)

70,02 (12,21)

83,48 (11,81)

147,05 (27,24)

14,54 (11,72)

TT

12,15 (21,56)

12,12 (14,19)

11,60 (13,82)

11,11 (13,87)

26,25 (26,76)

17,08 (14,08)

TT+ET

0,182

0,001*

0,002*

0,013*

0,016*

< 0,001*

waarde

p-

< 0,001*

waarde

p-

5,59 (21,48)

8,60 (14,68)

9,46 (13,79)

12,13 (13,60)

,261

,020*

0,007*

< 0,001*

19,51 < 0,001* (26,55)

24,06 (14,40)

TT

18,08 (24,76)

13,15 (16,12)

14,70 (19,74)

12,82 (16,00)

31,45 (32,24)

25,69 (15,79)

TT+ET

0,038*

< 0,001*

< 0,001*

0,001*

0,005*

< 0,001*

waarde

p-

7,33 (24,73)

10,17 (18,63)

5,09 (19,76)

12,45 (18,96)

17,28 (38,19)

27,03 (19,52)

TT

* Het verschil over de tijd is significant op het 0,05-level. † Positieve waarden betekenen een stijging van de kracht, daling van de pijn en/of verbetering van de schouderfunctie. TT = traditionele training, ET = excentrische training. Isom F = isometrische kracht, abd = abductie, exo = exorotatie, endo = endorotatie. Isometrische kracht in Newton, SPADI-score op schaal van 100 (hogere score = meer pijn en/of slechtere functie).

42,01 (10,97)

TT

TT+ET

TT

TT+ET

Week 12 - week 0

Week 6 - week 0

Week 6

Week 0

Week 12

Verschillen (within-group) na 6 weken en na 12 weken behandeling†

Gemiddelde (SD)

0,006*

0,002*

0,059

< 0,001*

< 0,001*

< 0,001*

waarde

p-

0,40

1,05

6,15

0,85

0,95

2,28

TT+ET

0,33

0,71

0,55

1,29

0,85

2,60

TT

12 - week 0)

effectsize (week

Within-group

SPADI-score en isometrische kracht bij de start, na zes en na twaalf weken behandeling (aangepast voor de covariaten)* en verschillen op basis van mixed modelanalyse met bijhorende within-group effectsizes

SPADI

Tabel 6.2

96 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

6 Het effect van een hoog gedoseerd excentrisch trainingsprogramma in de conservatieve behandeling

Tabel 6.3

Gemiddelde (95%-betrouwbaarheidsinterval) verschillen tussen de groepen in progressie na twaalf weken behandeling (aangepast voor de covariaten) Verschil tussen de groepen in progres-

p-

Between-

sie na 12 weken behandeling† (TT+ET-

waarde

group effect-

groep – TT-groep)

size

SPADI

1,34 (–6,97 tot 9,65)

0,706

0,21

Isom F abd 0°

14,17 (–8,75 tot 37,09)

0,203

0,26

Isom F abd 45°

0,37 (–9,68 tot 10,43)

0,708

–0,16

Isom F abd 90°

9,61 (–0,68 tot 19,90)

0,033*

0,68

Isom F exo

2,97 (–6,70 tot 12,64)

0,490

0,27

Isom F endo

10,74 (–4,12 tot 25,61)

0,144

0,23

* Het verschil tussen de groepen is significant op het 0,05-level. † Isometrische kracht in Newton. Positieve waarden zijn in het voordeel van de TT+ETgroep. TT = traditionele training, ET = excentrische training, Isom F = isometrische kracht, abd = abductie, exo = exorotatie, endo = endorotatie.

Tabel 6.4

Subjectieve ervaring van de verandering van de klachten na zes en na twaalf weken behandeling Na 6 weken behandeling

Na 12 weken behandeling

TT+ET

TT+ET

TT

TT

n

% van de groep

n

% van de groep

n

% van de groep

n

% van de groep

–5 (heel grote verslechtering)

0

0,0%

0

0,0%

0

0,0%

0

0,0%

–4 (grote verslechtering)

0

0,0%

0

0,0%

0

0,0%

0

0,0%

–3 (enige verslechtering)

0

0,0%

0

0,0%

0

0,0%

0

0,0%

–2 (kleine verslechtering)

0

0,0%

0

0,0%

0

0,0%

0

0,0%

–1 (heel kleine verslechtering)

0

0,0%

0

0,0%

0

0,0%

0

0,0%

0 (geen verandering)

2

6,7%

2

7,4%

0

0,0%

0

0,0%

1 (heel kleine verbetering)

0

0,0%

4

14,8%

1

3,7%

0

0,0%

2 (kleine verbetering)

3

10,0%

4

14,8%

3

11,1%

2

10,0%

3 (enige verbetering)

11

36,7%

7

25,9%

9

33,3%

5

25,0%

97

98

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

4 (grote verbetering)

14

46,7%

9

33,3%

9

33,3%

9

45,0%

5 (heel grote verbetering)

0

0,0%

1

3,7%

5

18,5%

4

20,0%

Totaal

30

27

27

20

TT = traditionele training, ET = excentrische training, n = aantal patiënten.

ale ruimte zou kunnen vernauwen. Dit is niet gewenst bij het behandelen van patiënten met subacromiaal impingement en daarom is in deze studie gekozen voor de full can-oefening. Een tweede studie naar excentrisch trainen bij patiënten met subacromiaal impingement is deze van Bernhardsson, Klintberg en Wendt (2011). Zij bevestigen een vermindering van de pijn en een verbetering van de functie na twaalf weken trainen. De oefeningen in deze studie waren gericht op de m. infraspinatus en m. supraspinatus en werden uitgevoerd in zijlig. Meer details over welke beweging precies werd uitgevoerd, ontbreken in het artikel. Zij doseerden de oefeningen op dezelfde manier als wij en toonden dus eveneens aan dat pijnlijke excentrische training toch goede klinische resultaten heeft. Een derde studie, van Camargo en collega’s (2011), onderzocht het effect van isokinetische excentrische abductietraining bij twintig patiënten met impingement. Het volume van de training was veel lager dan in onze studie. Dit kan verklaren waarom de krachtsverbetering in de studie van de groep van Camargo veel kleiner is dan in de onze. Overdracht van de resultaten van de studie van de groep van Camargo naar de klinische praktijk wordt bemoeilijkt door het gebruik van een isokinetisch toestel voor de training, wat zelden beschikbaar is in de praktijk.

Onze resultaten zijn in overeenstemming met die van de andere genoemde studies, namelijk dat excentrisch trainen leidt tot een verbetering van de klachten. Hoewel de TT+ET-groep 15 procent meer krachtwinst had in de richting van abductie vanuit 90° scapulaire abductie, hadden zij geen grotere vermindering van de pijn en disfunctie dan de TT-groep.

Dat de pijn en disfunctie niet sterker verminderden, kan te wijten zijn aan het feit dat de krachttesten sensitiever zijn voor verandering dan de subjectieve SPADI-score. Kracht naar abductie vanuit 90° scapulaire abductie wordt gebruikt als een test voor de functie van de m. supraspinatus (Kelly, Kadrmas & Speer, 1996). Kelly, Kadrmas & Speer

6 Het effect van een hoog gedoseerd excentrisch trainingsprogramma in de conservatieve behandeling

(1996) toonden aan dat de m. supraspinatus maximaal actief is in deze positie, met een minimale bijdrage van de agonisten, en bovendien bleek deze positie de minst pijnlijke om de m. supraspinatus te testen. Het onderliggende mechanisme van excentrisch trainen is nog steeds onduidelijk. Bij patiënten met achillespeestendinopathie wordt gesteld dat het sterker worden van de kuitspier niet de enige reden is dat excentrisch trainen tot zulke goede resultaten leidt (Allison & Purdam, 2009). Daarnaast zijn de invloed van excentrisch trainen op de neovascularisatie (Ohberg & Alfredson, 2004) en de eigenschappen van het peesweefsel (Mahieu et al., 2008) geopperd als verklarende factoren. In de toekomst moet bij patiënten met subacromiaal impingement verder onderzocht worden wat het effect is van excentrisch trainen op de m. supraspinatus en de bijbehorende pees.

Het is mogelijk dat excentrisch trainen niet meer bijdraagt aan verbetering van de klachten dan de traditionele conservatieve behandeling, maar deze trainingsvorm heeft wel een grotere invloed op het herstel van de degeneratie in de rotator cuffpezen. Dit zou recidivering van de klachten kunnen voorkomen, wat een belangrijk probleem is bij patiënten met impingement.

Uit dit onderzoek bleek dat een thuis uitgevoerd traditioneel krachttrainingsprogramma voor de rotator cuff, in combinatie met een klein aantal kinesitherapeutische behandelingen, bepalend was voor de klinische resultaten van de patiënten. Krachttraining van de rotator cuff met een Theraband wordt frequent aangewend in de praktijk. Onderzoek toonde aan dat krachtsverlies van de rotator cuff resulteert in een opwaartse translatie van het caput humeri (Royer et al., 2009). Door de rotator cuff te versterken wordt getracht de neerwaartse translatiecomponent op het caput humeri te vergroten om zo de subacromiale ruimte voldoende groot te houden en impingement te vermijden. Dit onderzoek heeft ook een aantal beperkingen. De behandelende kinesitherapeut en de onderzoeker die de testen uitvoerden konden niet geblindeerd worden voor de groep waarin de patiënten zaten. Aangezien beide groepen een duidelijke verbetering tonen, was de invloed van de verwachtingen van de kinesitherapeut en de onderzoeker waarschijnlijk minimaal. Het is ook niet duidelijk hoelang de verbetering van de klachten aanwezig bleef, aangezien patiënten niet verder gevolgd werden na het beëindigen van de behandeling.

99

100

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Conclusie Deze studie toont aan dat een twaalf weken durend thuisoefenprogramma, gecombineerd met negen kinesitherapiebehandelingen, succesvol is in het verhogen van de isometrische kracht, het verminderen van de pijn en het verbeteren van de functie van de schouder bij patiënten met subacromiaal impingement. Het toevoegen van een hoog gedoseerd excentrisch trainingsprogramma resulteert in een grotere krachtwinst naar abductie vanuit 90° scapulaire abductie. Excentrisch trainen leidde niet tot een grotere afname van de pijn noch tot een grotere verbetering van de functie. In de toekomst moet onderzoek worden gedaan naar het effect van excentrisch trainen op het peesweefsel. Mogelijk is excentrische training bij patiënten met subacromiaal impingement niet bepalend voor de klinische verandering (pijn en functie), maar draagt deze vorm van training bij tot het herstel van spier- en peesweefsel. Dankwoord De auteurs bedanken alle patiënten voor hun vrijwillige deelname aan de studie en hun tijd om de testen uit te voeren en de vragenlijsten in te vullen. Literatuur Allison GT, Purdam C. Eccentric loading for Achilles tendinopathy – strengthening or stretching? Br J Sports Med 2009;43:276-9. Bernhardsson S, Klintberg IH, Wendt GK. Evaluation of an exercise concept focusing on eccentric strength training of the rotator cuff for patients with subacromial impingement syndrome. Clin Rehabil 2011;25:69-78. Bohannon RW. Reference values for extremity muscle strength obtained by hand-held dynamometry from adults aged 20 to 79 years. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:2632. Camargo PR, Avila MA, Alburquerque-Sendin F, et al. Eccentric training for shoulder abductors improves pain, function and isokinetic performance in subjects with shoulder impingement syndrome: a case series. Rev Bras Fisioter 2011. Jonsson P, Wahlstrom P, Ohberg L, et al. Eccentric training in chronic painful impingement syndrome of the shoulder: results of a pilot study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006;14:76-81. Kelly BT, Kadrmas WR, Speer KP. The manual muscle examination for rotator cuff strength. An electromyographic investigation. Am J Sports Med 1996;24:581-8. Kolber MJ, Beekhuizen K, Cheng MS, et al. The reliability of hand-held dynamometry in measuring isometric strength of the shoulder internal and external rotator musculature using a stabilization device. Physiother Theory Pract 2007;23:119-24.

6 Het effect van een hoog gedoseerd excentrisch trainingsprogramma in de conservatieve behandeling

Kuhn JE. Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: A systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. J Shoulder Elbow Surg 2009;18(1):138-60. Langberg H, Ellingsgaard H, Madsen T, et al. Eccentric rehabilitation exercise increases peritendinous type I collagen synthesis in humans with Achilles tendinosis. Scand J Med Sci Sports 2007;17:61-6. MacDermid JC, Ramos J, Drosdowech D, et al. The impact of rotator cuff pathology on isometric and isokinetic strength, function, and quality of life. J Shoulder Elbow Surg 2004;13:593-8. Mahieu NN, McNair P, Cools A, et al. Effect of eccentric training on the plantar flexor muscle-tendon tissue properties. Med Sci Sports Exerc 2008;40:117-23. Neer CS. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder. 1972. J Bone Joint Surg Am 2005;87:1399. Ohberg L, Alfredson H. Effects on neovascularisation behind the good results with eccentric training in chronic mid-portion Achilles tendinosis? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2004;12:465-70. Ohberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Eccentric training in patients with chronic Achilles tendinosis: normalised tendon structure and decreased thickness at follow up. Br J Sports Med 2004;38:8-11. Reinold MM, Escamilla RF, Wilk KE. Current concepts in the scientific and clinical rationale behind exercises for glenohumeral and scapulothoracic musculature. J Orthop Sports Phys Ther 2009;39:105-17. Reinold MM, Macrina LC, Wilk KE, et al. Electromyographic analysis of the supraspinatus and deltoid muscles during 3 common rehabilitation exercises. J Athl Train 2007;42:464-9. Royer PJ, Kane EJ, Parks KE, et al. Fluoroscopic assessment of rotator cuff fatigue on glenohumeral arthrokinematics in shoulder impingement syndrome. J Shoulder Elbow Surg 2009;18:968-75. Seitz AL, McClure PW, Finucane S, et al. Mechanisms of rotator cuff tendinopathy: Intrinsic, extrinsic, or both? Clinical Biomechanics 2011;26:1-12. Thomee R. A comprehensive treatment approach for patellofemoral pain syndrome in young women. Phys Ther 1997;77:1690-1703. Tyler TF, Nahow RC, Nicholas SJ, et al. Quantifying shoulder rotation weakness in patients with shoulder impingement. J Shoulder Elbow Surg 2005;14:570-4.

101

De behandeling van de frozen shoulder

7

Indicatie voor fysiotherapie?

Eric Vermeulen

Samenvatting » In dit artikel worden de epidemiologie en de klinische kenmerken van de frozen shoulder beschreven. Tevens wordt een overzicht gegeven van de evidentie die er is voor effectiviteit van de fysiotherapeutische behandeling van de frozen shoulder. Vervolgens wordt deze evidentie afgezet tegen de mening om juist geen behandeling te adviseren. Inleiding Sinds de introductie van de term ‘frozen shoulder’ is er veel gepubliceerd over deze aandoening en de mogelijke behandelwijzen. De aanpak kan variëren van helemaal niets doen, een behandeling door de huisarts en de fysiotherapeut tot een interventie door de orthopedisch chirurg. In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de fysiotherapeutische mogelijkheden voor de behandeling van de frozen shoulder. Frozen shoulder: een verwarrend begrip De eerste symptomen van het ziektebeeld, toen ‘periarthrite scapulohumerale’ genoemd, zijn beschreven door Duplay (1872). Codman gaf in het boek The Shoulder (1934) een gedetailleerdere beschrijving van de symptomen en introduceerde de term ‘frozen shoulder’. Neviaser (1945) manipuleerde het gecontraheerde kapsel van een frozen shoulder bij een open schouderoperatie en hoorde een geluid alsof een stukje zelfklevend tape afgescheurd werd. De term ‘adhesive capsulitis’ (capsulitis adhesiva) is sindsdien een veelgebruikte term in de Angelsaksische literatuur.

C. P. van Wilgen et al. (Red.), Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013, DOI 10.1007/978-90-313-9173-8_7, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

7 De behandeling van de frozen shoulder

Er wordt onderscheid gemaakt tussen een primaire en een secundaire frozen shoulder. De primaire frozen shoulder heeft geen duidelijke oorzaak. De secundaire frozen shoulder kan het gevolg zijn van verschillende aandoeningen zoals een (minimaal) trauma, een operatieve ingreep, hemiplegie, cardiale problematiek, pulmonale tuberculose, epilepsie, diabetes mellitus, de ziekte van Dupuytren, de ziekte van Parkinson, mastectomie na borstkanker en hyper- of hypothyreoïdie. Ondanks de opsomming van de mogelijke oorzaken is het merendeel van de frozen shoulders idiopathisch, dat wil zeggen zonder duidelijk aanwijsbare oorzaak. Op basis van artroscopische bevindingen zijn bij de frozen shoulder vier stadia te zien: − milde synoviale ontsteking zichtbaar in de recessus axillaris; − acute synovitis met adhesievorming bij de recessus axillaris; − weinig inflammatoire verschijnselen, wel rijping van de adhesies in het kapsel; − chronische adhesies.

Rowe en Leffert (1988) benoemden op grond van de klinische verschijnselen van het ziektebeeld drie fasen: • In de freezing phase verergert de pijn snel, zowel in rust als tijdens bewegen, en is de pijn aanwezig gedurende een periode variërend van een aantal weken tot negen maanden. De actieve range of motion (ROM) is beperkt als gevolg van de pijn in het schoudergewricht. • In de frozen phase is de pijn verminderd en staat hij ook minder op de voorgrond. De schouder is stijver geworden, omdat de passieve ROM sterk verminderd is. Deze fase kan vier tot negen maanden duren. • In de thawing phase is er een geleidelijke verbetering van de schoudermobiliteit waardoor de totale duur van de aandoening wel twee tot drie jaar kan zijn.

In de praktijk wordt het begrip ‘frozen shoulder’ vaak gebruikt voor alle fasen van het ziektebeeld. Dat levert vooral problemen op als gezocht wordt naar de beste behandeling voor het probleem op een bepaald moment of als er patiënten moeten worden geselecteerd voor een studie. De indeling volgens Rowe en Leffert (zie kader) biedt artsen en fysiotherapeuten de meeste houvast omdat dit een uniforme beschrijving geeft van klinisch goed herkenbare stadia.

103

104

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Hoe vaak komt frozen shoulder voor? De exacte prevalentie en incidentie zijn onbekend, maar het lifetimerisico in de leeftijdscategorie van 35 tot 75 jaar om ten minste eenmaal last van een frozen shoulder te hebben wordt op 2 procent geschat. Het vaakst komt een frozen shoulder voor tussen het veertigste en zestigste jaar. Vrouwen hebben er iets vaker last van dan mannen. Bij 6 tot 17 procent van de patiënten ontstaat een frozen shoulder aan de contralaterale zijde als ze al eerder een frozen shoulder doorgemaakt hebben. Van de frozen shoulders aan de contralaterale zijde ontstaat 80 procent binnen vijf jaar na de eerste episode. In 14 procent van de gevallen is er een bilaterale frozen shoulder. Een recidief in dezelfde schouder is zeldzaam. De prevalentie van een frozen shoulder bij patiënten met diabetes mellitus loopt op tot 20 procent en voor patiënten met een insulineafhankelijke diabetes zelfs tot 36 procent (Vermeulen, 2005). Hoe herken ik een patiënt met een frozen shoulder? De meeste auteurs beschrijven de symptomen bij een patiënt met een frozen shoulder eenduidig. De patiënten klagen over pijn, vooral in de regio van de m. deltoideus, maar kunnen geen specifiek pijnpunt aanwijzen. De pijn kan uitstralen naar de scapula of langs de laterale zijde van de bovenarm en soms zelfs tot in de onderarm. De pijn is ’s nachts vaak erger en het liggen op de arm is onmogelijk. Overdag verergeren schouderbewegingen op het eind van de ROM de pijn. Om de beperkte glenohumerale beweging te compenseren spannen de patiënten de m. trapezius pars descendens meer aan en beweegt de scapula sneller in een laterorotatie tijdens het abduceren en eleveren van de arm (Vermeulen, 2005). Carbone en collega’s (2010) beschrijven de palpatietest van de processus coracoideus als een pathognomische test voor het diagnosticeren van een capsulitis adhesiva indien de pijn bij palpatie van het coracoid aan de aangedane zijde op een visueel-analoge schaal (VAS) drie punten hoger is dan de palpatie van het AC-gewricht of de anterolaterale zijde van de subacromiale regio. Internationaal kent deze test echter nog weinig bijval. Het klinisch onderzoek in de eerste fase is lastig omdat er een grote variatie is in de manier waarop de symptomen tot uiting komen (bijv. pijn in rust, gedurende de nacht of bij het uitvoeren van activiteiten). Deze symptomen komen ook voor bij andere schouderaandoeningen, zodat het benoemen van de juiste diagnose een probleem kan zijn.

7 De behandeling van de frozen shoulder

fase 1 In de eerste fase wordt bij passief bewegen de pijn al voelbaar voordat het eind van de ROM bereikt wordt. Walmsly, Rivett en Osmotherly (2009) beschrijven hoe er consensus bereikt is over acht symptomen in de eerste fase van een primaire capsulitis adhesiva, door middel van een Delphi-techniek met 70 experts uit Australië en Nieuw-Zeeland. Het gaat om acht klinische symptomen in de domeinen ‘pijn’ en ‘bewegingsbeperking’ bij een patiëntenpopulatie ouder dan 35 jaar.

Consensus fase 1 capsulitis adhesiva Domein pijn • nachtelijke pijn • pijn bij snelle, onverwachte bewegingen • niet op aangedane schouder liggen • pijn erger bij bewegen Domein mobiliteit bij lichamelijk onderzoek is er een globale beperking in actieve range of motion (AROM) en passieve range of motion (PROM) • bij lichamelijk onderzoek is er eindstandige pijn • er is een globale beperking in PROM •

fase 2 In de tweede fase voorkomt de contractuur van het kapsel het normale intra-articulaire rollen en glijden van de twee botstukken. De joint play (gewrichtsspeling) in het glenohumerale gewricht is ernstig beperkt. James Cyriax (1975) beschreef het eindgevoel als een harde stop van de beweging, alsof een stuk leer uitgerekt wordt. Hij benoemde ook het typische capsulaire patroon dat bij een frozen shoulder optreedt: de abductie is beperkter dan de exorotatie, terwijl de exorotatie beperkter is dan de endorotatie. In het gewrichtskapsel is er een toename van het aantal (myo)fibroblasten, hetgeen resulteert in een chronische fibrosering, (collageen type I en III) en een verminderde elasticiteit van het gewrichtskapsel (Bunker & Anthony, 1995; Bunker et al., 2000; Uhthoff & Boileau, 2007). fase 3 In de laatste fase verbetert de joint play en normaliseert het eindgevoel. Vaak blijft er een geringe eindstandige bewegingsbeperking bestaan

105

106

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

die bij de meeste patiënten geen functionele beperking tot gevolg heeft. definitie Slechts een aantal auteurs noemt een bepaalde mate van bewegingsbeperking die nodig is om de diagnose ‘frozen shoulder’ te stellen (Kessel, 1982; Griggs, Ahn & Green, 2000; Brox, 2003). Door het ontbreken van een eenduidige definitie is het moeilijk om studies met elkaar te vergelijken en uitspraken te doen over de effectiviteit van de onderzochte interventies. Ook komt hierdoor de generaliseerbaarheid van de resultaten naar de dagelijkse praktijk onder druk te staan. In het Leids Universitair Medisch Centrum wordt daarom de volgende definitie gehanteerd: ‘Een frozen shoulder, de tweede fase van een capsulitis adhesiva, is een aandoening van het glenohumerale gewricht gekarakteriseerd door een ziekteduur van meer dan drie maanden en multidirectionele beperking van de passieve schoudermobiliteit van meer dan 50% in het glenohumerale gewricht in abductie, anteflexie en/of exorotatie’ (Vermeulen, 2005). Fysiotherapie bij een frozen shoulder In Nederland worden de meeste patiënten met een frozen shoulder in de eerste lijn gezien door de huisarts en/of de fysiotherapeut. De meer chronische of therapieresistente patiënten worden behandeld in de tweede lijn. De fysiotherapeutische behandeling vindt dan plaats in de polikliniek van een ziekenhuis op verwijzing van een (orthopedisch) chirurg, een reumatoloog of een revalidatiearts. Over het aantal behandelingen in de eerste lijn en het aantal verwijzingen naar de tweede lijn zijn geen cijfers beschikbaar.

De basisprincipes bij de behandeling van patiënten met een frozen shoulder zijn pijnbestrijding, het behouden van beweeglijkheid in de schouder en het behouden van de schouderfunctie in het dagelijks leven.

fase 1 In de eerste fase staat pijn in de schouder op de voorgrond. In de publicaties tot ongeveer het jaar 2000 is er nog een scala aan behandelmodaliteiten te vinden om de pijn bij patiënten met een frozen shoulder te verlichten: massage, (diepe) warmte, ijs, ultrageluid, transcuta-

7 De behandeling van de frozen shoulder

ne elektrische neurostimulatie, magneetveldtherapie en lasertherapie (Vermeulen, 2005). Omdat de behandelmodaliteiten vaak in combinatie met elkaar of met andere interventies (injecties of oefentherapie) gegeven zijn, is over de effectiviteit van elke individuele interventie aan de verbetering van het ziektebeeld geen duidelijkheid te geven. Vanaf het begin van de 21ste eeuw lijkt er meer evidentie voor het bestrijden van de pijn (op korte termijn) met behulp van NSAID’s of een injectie in de schouder met corticosteroïden (Winters et al., 2008). Intensieve mobilisatietechnieken moeten in de eerste fase zeker worden vermeden omdat dit alleen maar leidt tot meer pijn en niet bijdraagt tot behoud of verbetering van de mobiliteit. Er zijn meer en kwalitatief betere studies nodig om het effect van verschillende interventies bij frozen shoulders te onderbouwen (Favejee, Huisstede & Koes, 2011). fase 2 Het behandelen van de pijn in de eerste fase voorkomt het ontstaan van een frozen shoulder in fase 2 niet. Het lijkt erop dat de aandoening zijn voorbestemde koers volgt en uiteindelijk leidt tot een alzijdige actieve en passieve bewegingsbeperking. Oefentherapie lijkt in deze fase de meest aangewezen therapie en de bewijskracht hiervoor is de afgelopen jaren toegenomen. In Nederland heeft Stenvers met zijn proefschrift over de behandeling van de primaire frozen shoulder een grote invloed gehad op de fysiotherapeutische behandeling van patiënten met een frozen shoulder. In een retrospectieve studie beschreef hij de verschillende modaliteiten (ijs of warmte, massage en mobilisaties van het glenohumerale gewricht) die bij de behandeling gebruikt werden. De gemiddelde behandelduur was zeven maanden (!) en leidde tot een bevredigend herstel van de functie en afname van de pijn (Stenvers, 1994). Daarna is in een aantal (gerandomiseerde) studies de effectiviteit onderzocht van fysiotherapeutische behandelingen bij patiënten met een frozen shoulder. Bij de beoordeling van de studies van 1994 tot 2004 valt op dat er binnen een bepaalde behandelstrategie van een onderzoek vaak verschillende behandelingen toegepast worden. Na het jaar 2004 verschuift het accent van de oefentherapie naar mobilisatietechnieken om de capsulaire contractuur te behandelen (zie tabel 7.1). In veel behandelprogramma’s voor patiënten met een frozen shoulder worden mobilisatietechnieken toegepast (Dockrell & Wiseman, 1995; Rowe & Leffert, 1988; Vermeulen et al., 2006). Mobilisatietechnieken hebben tot doel de beweeglijkheid van de gewrichten en de bijbehorende weke delen te onderhouden of te verbeteren.

107

en aantal

retrospectieve multiple subjectstudie n = 53

RCT n = 109

Stenvers, 1994

Windt van der et al., 1998

nen

proefperso-

Type studie

jaar

• pijnlijke en beperkte passieve glenohumerale mobiliteit met de laterorotatie beperkter dan de abductie en endorotatie

• pijn • ROM < 50 % in alle richtingen • geen trauma • geen andere intrinsieke afwijkingen in de schouder

Inclusiecriteria

1 maximaal 3 intra-articulaire injecties 2 passieve gewrichtsmobilisaties en oefentherapie

alle patiënten: cold pack of infrarood + massage + mobilisaties

Interventies

6 weken

gemiddeld 7 maanden

riode

Behandelpe-

3, 7, 13, 26, 52 weken

3 tot 9 jaar na behandeling

Follow-up

pijn ROM verbetering SDQ

pijn ROM kracht tevredenheid

Uitkomstmaten

injecties zijn beter dan fysiotherapie in de initiële behandeling van de stijve pijnlijke schouder

optimale fysiotherapeutische behandeling is cold pack of infrarood + massage + mobilisaties na intra-articulaire injectie

auteur

Conclusies van de

Overzicht van de studies waarin patiënten met een frozen shoulder in ten minste een van de behandelgroepen met alleen fysiotherapie behandeld worden

Auteur en

Tabel 7.1

108 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

en aantal

jaar

prospectieve evaluatie n = 75

prospectieve evaluatie, 4 groepen gerangschikt naar ziekteduur n = 35

Griggs, Ahn & Green, 2000

Liaw, 2000

nen

proefperso-

Type studie

Auteur en

• capsulaire laesie • pijnlijk en beperkte actieve en passieve ROM

• geen trauma • > 50% beperking van de exorotatie • pijn op het einde van de ROM • beperkte glenohumerale translatie • normale bevindingen op röntgenfoto

Inclusiecriteria

alle patiënten: actieve ROM-oefeningen tot de pijngrens

alle patiënten: huiswerkoefeningen + fysiotherapieprogramma (inhoud onbekend)

Interventies

2 maanden

onbekend

riode

Behandelpe-

2 maanden

6-12 weken, 12-41 maanden

Follow-up

ROM FAQ

pijn ROM DASH SF-36

Uitkomstmaten

patiënten kunnen baat hebben bij fysiotherapie in een vroeg stadium

90% van de patiënten was tevreden over het resultaat van de conservatieve behandeling

auteur

Conclusies van de

7 De behandeling van de frozen shoulder 109

en aantal

jaar

RCT n = 32

RCT n = 35

Maricar & Chok, 1999

Sun et al, 2003

nen

proefperso-

Type studie

Auteur en

• pijn > 1 en < 12 maanden • nachtelijke pijn • anteflexie < 90°

• fase 2 tot fase 3 • belangrijkste klacht is de beperkte ROM • patiënt kan de arm achter het hoofd en achter de rug brengen • 90° abductie

Inclusiecriteria

1 actieve rekoefeningen 2 actieve rekoefeningen + acupunctuur

1 mobilisaties + actieve oefeningen 2 actieve oefeningen

Interventies

6 weken

5-8 weken

riode

Behandelpe-

20 weken

3, 5, 7, 8 weken

Follow-up

constantscore

ROM kracht

Uitkomstmaten

combinatie van acupunctuur en oefeningen kan effectieve optie zijn

verbetering in beide groepen, geen significant additioneel effect van de mobilisaties ten opzichte van de oefentherapie alleen

auteur

Conclusies van de

110 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

en aantal

jaar

prospectieve studie n = 48

RCT n = 40

Aydogan et al., 2003

Guler-Uysal & Kozanoglu, 2004

nen

proefperso-

Type studie

Auteur en

• > 2 maanden • actieve en passieve beperking • pijn > 30 mm op VAS • normale röntgenfoto

• > 3 maanden klachten • ten minste 2 symptomen van passieve beperking – < 100° abductie – < 50° exorotatie – < 70° endorotatie – < 140° elevatie – > 3 jaar diabetes mellitus type 2

Inclusiecriteria

1 Cyriax: diepe fricties + manipulatie + actieve rek- en huiswerkoefeningen 2 UKG + hot pack, actieve rek- en huiswerkoefeningen

alle patiënten: gepulseerd ultrageluid + TENS + pendel-, rek- en spierversterkende oefeningen

1 patiënten met goede glykemische controle + geen neuropathische symptomen 2 patiënten met slechte glykemische controle + neuropathische symptomen

Interventies

2 weken

1 maand

riode

Behandelpe-

2 weken

1 en 3 maanden

Follow-up

snelheid van herstel pijn ROM

pijn ROM constantscore

Uitkomstmaten

de cyriaxmethode heeft een sneller en beter effect in de vroege fase van een capsulitis adhesiva

in beide groepen nam de pijn significant af, terwijl ROM en constantscore significant toenamen; slechte glykemische controle en neuropathie zijn niet van invloed op het resultaat van een conservatieve behandeling bij frozen shoulder

auteur

Conclusies van de

7 De behandeling van de frozen shoulder 111

en aantal

jaar

quasi-experimenteel n = 77

RCT n = 100

RCT n = 18

Diercks & Stevens, 2004

Vermeulen et al., 2006

Johnson et al., 2007

nen

proefperso-

Type studie

Auteur en

• primaire FS • unilaterale FS • leeftijd 25-80 jaar • geen afwijkingen op röntgenfoto • exorotatie beperkter bij grotere schouderabductie

• > 50% beperking in passieve abductie, anteflexie en/of exorotatie • > 3 maanden klachten

• > 50% beperking in alle richtingen • > 3 maanden klachten

Inclusiecriteria

beide groepen warmte (therapeutisch ultrageluid) en ergometrie van bovenste extremiteit 1 translatiemobilisatie naar ventraal 2 translatiemobilisatie naar dorsaal

1 eindstandige mobilisatietechnieken (graad III-IV) 2 mobilisatietechnieken binnen de pijngrens (graad I-II)

1 supervised neglect (pendeloefeningen en actieve oefeningen binnen de pijngrens) 2 passieve mobilisatie en rekoefeningen

Interventies

6 behandelingen

12 weken

onbekend

riode

Behandelpe-

na 6 behandelingen

3, 6 en 12 maanden

3-maandelijks interval tot 24 maanden

Follow-up

VAS pijn ROM exorotatie SDQ (partieel)

ROM pijn SRQ SDQ SF-36 tevredenheid

ROM constantscore

Uitkomstmaten

translatie naar dorsaal is effectiever dan naar ventraal om de exorotatiebeperking te verbeteren

in beide groepen is er een significante verbetering op alle uitkomstmaten; eindstandige mobilisatietechnieken scoren beter, maar de klinisch relevante verschillen zijn klein

supervised neglect is beter dan passieve rekoefeningen m.b.t. het functionele eindresultaat en de snelheid van herstel

auteur

Conclusies van de

112 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

en aantal

jaar

multiple treatment trial n = 28

gecontroleerde cohortstudie

multiple subject n=6

Yang et al., 2007

Gaspar & Willis, 2009

Lin et al., 2008

nen

proefperso-

Type studie

Auteur en

• > 50% beperking in passieve abductie, anteflexie en/of exorotatie • > 3 maanden klachten

• stadium 2 van frozen shoulder met beperkingen in exorotatie

• > 25% beperking in passieve abductie, anteflexie en/of exorotatie • > 3 maanden klachten

Inclusiecriteria

eindstandige mobilisatietechnieken (graad III-IV)

1 controlegroep: alleen injectie corticosteroïden 2 gestandaardiseerde fysiotherapie: warmte, voorlichting, mobilisatietechnieken 3 Dynasplint-schoudersysteem in thuissituatie 4 combinatie groep 2+3

beide groepen pendelen scapulaoefeningen A midstandige mobilisatietechnieken B eindstandige mobilisatietechnieken C mobilisation with movement 1: A-B-A-C 2: A-C-A-B

Interventies

1 behandeling

1– 2 2 keer per week 3 thuistherapie 4 2 keer per week + thuistherapie

2 keer per week A-B-C afwisselend elk 3 weken gedurende 12 weken

riode

Behandelpe-

1 behandeling

90 dagen

12 weken

Follow-up

3D elektromagnetisch trackingsysteem

goniometrie

FASTRAK bewegingsanalysesysteem

Uitkomstmaten

eindstandige mobilisatietechnieken lijken op korte termijn effect te hebben op verbetering van abductie en capsulaire stijfheid

gestandaardiseerde fysiotherapie samen met het Dynasplintschoudersysteem leidt tot de grootste verandering in de actieve exorotatie in 90° abductie

eindstandige mobilisatietechnieken en mobilisations with movement zijn effectiever dan midstandige mobilisatietechnieken

auteur

Conclusies van de

7 De behandeling van de frozen shoulder 113

RCT n = 57

nen

• primaire frozen shoulder in stadium 1 of 2

Inclusiecriteria

1 Continous Passive Motion (CPM) 2 actieve rekkings- en pendeloefeningen

Interventies

1 u per dag, 5 dagen per week gedurende 4 weken

riode

Behandelpe-

4 en 12 weken

Follow-up

VAS pijn ROM constantscore SPADI

Uitkomstmaten

CPM heeft beter effect op de pijn in het eerste stadium, maar is niet beter dan conventionele therapie t.a.v. ROM en functionele vaardigheden

auteur

Conclusies van de

RCT = randomized controlled trial, ROM = range of motion, VAS = visueel-analoge schaal, FS = frozen shoulder, TENS = transcutane elektrische neurostimulatie, UKG = ultrakorte golf, SDQ = Shoulder Disability Questionnaire, DASH = Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand, SF-36 = Short Form Health Survey, FAQ = Functional Ability Questionnaire, SRQ = Shoulder Rating Questionnaire, SPADI = Shoulder Pain and Disability Index.

Dundar et al., 2009

en aantal

jaar

proefperso-

Type studie

Auteur en

114 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

7 De behandeling van de frozen shoulder

Maitland (1983) onderscheidt in elke bewegingsrichting vier graden van gewrichtsmobilisaties. − Graad 1: kleine repeterende en/of oscillerende bewegingen aan het begin van de bewegingsomvang die vooral bedoeld zijn ter ontspanning en pijndemping. − Graad 2: grotere bewegingsuitslagen van het begin tot halverwege de bewegingsomvang. − Graad 3: grotere bewegingsuitslagen van halverwege tot net voor het einde de bewegingsomvang. − Graad 4: kleine repeterende bewegingen aan het eind van de bewegingsomvang die vooral bedoeld zijn om de elasticiteit van het kapsel te beïnvloeden. Graad 5 is een manipulatietechniek (high velocity thrust) die het kapsel in een snelle, gecontroleerde beweging belast buiten de fysiologische grens en bedoeld is om een blokkering op te heffen. Voor het glenohumerale gewricht wordt graad 5 niet vaak toegepast. De mobilisatierichting is niet alleen een angulaire beweging, maar kan ook een tractie- of een translatiebeweging zijn. Dit betekent voor het glenohumerale gewricht dat er een oneindig aantal mobilisatietechnieken uitgevoerd kan worden, zeker als er diverse richtingen en bewegingen gecombineerd worden. Zo kan bijvoorbeeld de translatie van de humeruskop naar caudaal gecombineerd worden met een abductie en eventueel nog een bepaalde mate van endo- of exorotatie. Hiermee kan het glenohumerale kapsel in diverse richtingen belast worden, maar kan ook een mobilisatietechniek die als te intensief wordt ervaren, milder worden door het verminderen of veranderen van een van de bewegingscomponenten. Voor een optimale uitvoering van deze technieken is het van belang dat de patiënt uitleg krijgt over de intentie van de mobilisatietechniek. Bij graad 1 en 2 moet de patiënt aangeven wanneer er pijn ontstaat zodat de techniek milder kan worden uitgevoerd. Bij graad 3 en 4 ligt de intensiteit van bewegingen hoger en geeft de patiënt aan wanneer de pijn niet meer aanvaardbaar is zodat de therapeut kan veranderen van intensiteit en/of bewegingsrichting. Naarmate de mobiliteit in het glenohumerale gewricht toeneemt, zullen de mobilisatietechnieken in hogere abductie- en anteflexiestanden worden uitgevoerd (Vermeulen et al, 2006). Patiënten met een frozen shoulder klagen vaak over functionele beperkingen zoals moeite met aankleden, persoonlijke verzorging en reiken boven schouderhoogte. Niet zelden worden zij gedwongen om

115

116

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

werk, sport en hobby op een andere wijze uit te voeren of zelfs tijdelijk te staken. Opvallend is dat het accent in de literatuur ligt op het verbeteren van structuur en functie (vermindering van pijn, verbetering van de elasticiteit van het gewrichtskapsel en verbetering van de mobiliteit in diverse richtingen). Het instrueren en/of oefenen van activiteiten wanneer de mobiliteit toeneemt wordt niet beschreven. Waarschijnlijk is het zo dat deze vaardigheden weer langzaam verbeteren als de mobiliteit toeneemt en dat dit geen specifieke interventie van de fysiotherapeut behoeft. In een pilot study werden gunstige effecten gemeten bij de toepassing van eindstandige mobilisatietechnieken (graad 3 en 4) bij patiënten met een frozen shoulder (Vermeulen et al., 2000). Om te onderzoeken of een behandeling met intensieve eindstandige mobilisatietechnieken (EMT) effectiever is dan een behandeling met mobilisatietechnieken binnen de pijngrens (niet-EMT) werden in het Leids Universitair Medisch Centrum honderd patiënten met een langdurig bestaande unilaterale frozen shoulder gerandomiseerd over twee groepen: een behandeling van maximaal twaalf weken met EMT of een behandeling met niet-EMT. Het doel van EMT is het beïnvloeden van de verklevingen van het kapsel en het verbeteren van de stijfheid door het kapsel te rekken tot de tolerantiegrens van de patiënt. In de niet-EMT-groep werd door mobilisaties graad 1 en 2, dus zonder het kapsel te belasten, in de pijnvrije zone van het gewricht geoefend. De verwachting was dat de patiënten in de EMT-groep een betere mobiliteit zouden hebben dan de patiënten in de niet-EMT-groep. In beide groepen hadden de patiënten meer dan 50 procent mobiliteitsbeperking ten opzichte van de gezonde schouder en een mediane klachtenduur van acht maanden. Als uitkomstmaten werden pijn, ROM, de Shoulder Rating Questionnaire, de Shoulder Disability Questionnaire en de fysieke en mentale component van de Short Form 36 gehanteerd. Bij de follow-up na drie, zes en twaalf maanden scoorden de patiënten in de EMT-groep statistisch gezien beter op mobiliteit en functionele mogelijkheden, maar de klinisch relevante verschillen bleken klein te zijn. Zo waren bijvoorbeeld de passieve abductie en exorotatie na drie maanden behandeling met EMT respectievelijk gemiddeld 10° en 6° beter dan met niet-EMT. De patiënten uit de EMT-groep scoorden na twaalf maanden gemiddeld 11,2 punten beter op de Shoulder Disability Questionnaire. In de EMT-groep waren gemiddeld 18 behandelingen nodig, tegen 21 behandelingen in de niet-EMT-groep. De conclusie was dat beide behandelstrategieën toegepast kunnen worden om tot een goed functioneel

7 De behandeling van de frozen shoulder

resultaat te komen, maar dat dit voor de patiënten in de EMT-groep iets sneller en iets beter gaat (Vermeulen et al., 2006). fase 3 In de derde fase is er een geleidelijke toename van de gewrichtsmobiliteit en een verbetering van de functionele mogelijkheden van de schouder. Er zijn in de literatuur geen beschrijving te vinden van therapeutische interventies in deze fase. In feite is dat ook niet nodig, want de patiënten ervaren dat hun mobiliteit toeneemt en dat daarmee hun beperkingen verminderen. Een tijdspad tot uiteindelijk herstel is onbekend. In een beperkt aantal publicaties van oudere datum wordt beschreven dat er bij in 40 tot 50 procent van de patiënten die een frozen shoulder hebben doorgemaakt, nog een lichte beperking van de maximale mobiliteit resteert. In de meeste gevallen ervaren patiënten dat niet als een functionele beperking (Reeves, 1975; Binder et al., 1984; Shaffer, Tibone & Kerlan, 1992). Mobilisatietechnieken In de laatste vijf jaar is er meer bewijs gevonden voor de effectiviteit van EMT. Johnson en collega’s (2007) concluderen na zes behandelingen dat translaties van de humeruskop naar dorsaal effectiever zijn dan naar ventraal. Deze mobilisatietechnieken worden wel gecombineerd met therapeutisch ultrageluid en ergometrieoefeningen voor de bovenste extremiteit. Lin en collega’s (2008) vonden na één behandeling EMT een verbetering van de abductie en een vermindering van de capsulaire stijfheid. Door in een gewricht mobilisatietechnieken uit te voeren op het eind van de ROM is de elasticiteit van het bindweefsel in het gewrichtskapsel te beïnvloeden. Een minimale effectieve dosis met betrekking tot intensiteit en duur van deze technieken om verbetering van de elasticiteit tot stand te brengen is nog nooit vastgesteld. Kelley, McClure en Leggin (2009) stellen een strategie voor om het schouderkapsel gedoseerd te belasten om de stijfheid adequaat te behandelen. Er wordt een onderscheid gemaakt in schouders met hoge, matige en lage irritatie. Naarmate het schouderkapsel minder irritatie vertoont na toepassing van de mobilisatietechnieken, kan de belasting op het kapsel verhoogd worden. De ROM en pijn zijn volgens Kelley, McClure en Leggin de factoren die de dosering van de mobilisatietechnieken bepalen. De dosis die gebruikt wordt voor de mobilisatietechnieken is de total end range time (TERT), dat is de totale tijd waarin de therapeut het gewricht vlak bij of aan het eind van de bewegingrange

117

118

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

kan vasthouden. TERT is een functie van intensiteit, frequentie en duur. Bij patiënten met een hoge irritatiegraad van het schouderkapsel zullen bewegingen in het middengebied worden uitgevoerd, met een laag bewegingsritme en een rek op het kapsel van maximaal 1 tot 5 seconden. Als de irritatiegraad afneemt, kan het bewegingsritme omhoog en kan de rek eventueel opgevoerd worden tot low load prolonged stretching (LLPS = langdurig aangehouden rek, tot 30 seconden, met weinig kracht), met als doel weefselremodellering te induceren (Kelley, McClure & Leggin, 2009). Bindweefsel zal bij belasting reageren met collageensynthese en zich aanpassen aan de gevraagde functie op korte termijn in minuten (mechanisch) en op lange termijn in weken en maanden (biologisch). Dempsey en collega’s (2011) concluderen dat het TERT-protocol, in combinatie met NSAID’s, veilig toegepast kan worden bij patiënten met een frozen shoulder, zowel met een hoge als lage irritatiegraad en dat het in beide groepen leidt tot significante verbetering van pijn, ROM en ADL. Is fysiotherapie wel nodig bij een ziektebeeld dat in de meeste gevallen een gunstig natuurlijk beloop kent? Frozen shoulders verbeteren ook zonder behandeling na twee tot drie jaar vanzelf (self-limiting). Patiënten ervaren na een lange follow-up geen of slechts geringe functionele beperkingen in hun schouder, alhoewel er vaak nog kleine eindstandige bewegingsbeperkingen in de schouder aanwezig zijn. De studie van Diercks en Stevens (2004), waarin supervised neglect beter scoort dan fysiotherapie, geeft geen duidelijk uitsluitsel over het feit dat ‘niets doen’ de beste optie is. Dat patiënten uitgebreide instructie krijgen over het uitvoeren van actieve huiswerkoefeningen staat niet gelijk aan het afwachten van het natuurlijke beloop. Levine en collega’s (2007) vonden in een retrospectieve studie dat 89,5 procent van de 105 frozen shoulders (bij 98 patiënten) binnen vier maanden klachtenvrij is bij een conservatieve behandeling. Hiervan kreeg 52,4 procent fysiotherapie in combinatie met NSAID’s. Voor de meeste patiënten geldt dat ze het liefst op een zo kort mogelijke termijn van hun schouderklachten en de bijbehorende beperkingen af willen om hun dagelijkse activiteiten, hun werk, sport en hobby te kunnen hervatten. Of ze, na een goede uitleg over het ziektebeeld, genoegen nemen met het afwachten van het natuurlijke beloop dat wel twee tot drie jaar kan duren, is nog maar de vraag. De meeste studies zijn uitgevoerd met patiënten uit de tweede lijn. Niet alle patiënten met een frozen shoulder worden naar de tweede lijn verwezen. Hoe groot dit percentage is ten opzichte van de patiënten

7 De behandeling van de frozen shoulder

die met succes in de eerste lijn behandeld worden, is niet bekend. Toekomstige studies met meetinstrumenten op verschillende domeinen (pijn, mobiliteit, functionele mogelijkheden, kwaliteit van leven, kosteneffectiviteit) zullen moeten uitwijzen hoe succesvol fysiotherapie is in de eerste lijn. Het vergelijken van een groep patiënten die fysiotherapie krijgt met een groep patiënten die geen behandeling krijgt, kan dan wellicht antwoord geven op de vraag of fysiotherapie voor een frozen shoulder de beste keus is. Literatuur Aydogan A, Karan A, Ketenci A, Salman S, Salman F, Yilmaz MT, Berker E. Factors affecting therapeutic response of adhesive capsulitis in type II diabetes mellitus. Journal of Back & Musculoskeletal Rehabilitation 2003;17:3-7. Binder AI, Bulgen DY, Hazleman BL, Roberts S. Frozen shoulder: a long term prospective study. Ann Rheum Dis 1984;43:361-4. Brox JI. Shoulder pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003;17(1):33-56. Bunker TD, Anthony PP. The pathology of frozen shoulder. A Dupuytren-like disease. J Bone Joint Surg Br 1995;77:677-83. Bunker TD, Reilly J, Baird KS, Hamblen DL. Expression of growth factors, cytokines and matrix metalloproteinases in frozen shoulder. J Bone Joint Surg Br 2000;82B:768-73. Carbone S, Gumina S, Vestri AR, Postacchini R. Coracoid pain test: a new clinical sign of shoulder adhesive capsulitis. International Orthopaedics 2010;34:385-8. Codman EA. The Shoulder. Boston, Mass.: Thomas Todd Company, 1934. Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicin. London: Ballière Tindall, 1975. Dempsey AL, Mills T, Karsch RM, Branch TP. Maximizing Total End Range Time is safe and effective for the conservative treatment of frozen shoulder patients. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 2011;90(9):738-45. Diercks RL, Stevens M. Gentle thawing of the frozen shoulder: A prospective study of supervised neglect versus intensive physical therapy in seventy-seven patients with frozen shoulder syndrome followed up for two years. Journal of Shoulder & Elbow Surgery 2004;13:499-502. Dockrell S, Wiseman J. Current physiotherapy treatment of frozen shoulder. Br J Therapy and Rehabilitation 1995;2:189-94. Dundar U, Toktas H, Cakir T, Evcik D, Kavuncu V. Continous passive motion provides good pain control in patients with adhesive capsulitis. Int J Rehab Res 2009;32:193-8. Duplay ES. De la periarthrite scapulohumerale et des raideurs de l’epaule qui en son la consequence. Arch Gen Med 1872;20:513-42. Favejee MM, Huisstede BMA, Koes BW. Frozen shoulder: the effectiveness of conservative and surgical interventions – Systematic review. British Journal of Sports Medicine 2011;45:49-56. Gaspar PD, Willis FB. Adhesive capsulitis and dynamic splinting: a controlled, cohort study. BMC Musculoskeletal Disorders 2009;10:111. Griggs SM, Ahn A, Green A. Idiopathic adhesive capsulitis – A prospective functional outcome study of nonoperative treatment. J Bone Joint Surg Br 2000;82A:13981407.

119

120

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Guler-Uysal F, Kozanoglu E. Comparison of the early response to two methods of rehabilitation in adhesive capsulitis. Swiss Medical Weekly 2004;134:353-8. Johnson AJ, Godges JJ, Zimmerman GJ, Ounanian LL. The effect of anterior versus posterior glide joint mobilization on external rotation range of motion in patients with shoulder adhesive capsulitis. J Orthop Sports Phys Ther 2007;37:88-99. Kelley MJ, McClure PW, Leggin BG. Frozen shoulder: evidence and a proposed model guiding rehabilitation. J Orthop Sports Phys Ther 2009;39:135-48. Kessel L. Clinical Disorders of the Shoulder. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1982. Levine WN, Kashyap CP, Bak SF, Ahmad CS, Blaine TA, Bigliani LU. Nonoperative management of idiopathic adhesive capsulitis. J Shoulder Elbow Surg 2007;16:569-73. Liaw S. The effect and timing of physiotherapy on change in range of motion and function in frozen shoulder. Physiotherapy Singapore 2000;3:82-6. Lin HT, Hsu AT, An KN, Chang C Jr, Kuan TS, Chang GL. Reliability of stiffness measured in glenohumeral joint and its application to assess the effect of end-range mobilization in subjects with adhesive capsulitis. Man Ther 2008;13:307-16. Maitland GD. Treatment of the glenohumeral joint by passive movement. Physiotherapy 1983;69:3-7. Maricar NN, Chok B. A comparison of the effect of manual therapy with exercise therapy and exercise therapy alone for stiff shoulders. Physiotherapy Singapore 1999;2:99-104. Neviaser JS. Adhesive capsulitis of the shoulder. A study of the pathological findings in periarthritis of the shoulder. J Bone Joint Surg Br 1945;28:211-22. Reeves B. The natural history of the frozen shoulder syndrome. Scand J Rheumatol. 1975;4, 193-196. Rowe CR, Leffert RD. The shoulder. Idiopathic chronic adhesive capsulitis (“frozen shoulder”). 155 - 163, New York: Churchill Livingstone, 1988. Shaffer B, Tibone JE, Kerlan RK. Frozen shoulder: a long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am. 1992;74(5), 738-746. Stenvers JD. De primaire frozen shoulder. Proefschrift: University of Groningen, The Netherlands, 1994. Sun KO, Chan KC, Lo SL, Fong DYT. Acupuncture for frozen shoulder. HKMJ 2003;7:381-391. Uhthoff HK, Boileau P. Primary frozen shoulder: global capsular stiffness versus localized contracture. Clin.Orthop.Relat Res. 2007;456:79-84. Vermeulen E. Physiotherapeutic treatment and clinical evaluation of shoulder disorders. proefschrift: Leiden University, 2005. Vermeulen HM, Obermann WR, Burger BJ, Kok GJ, Rozing PM, Ende van den CHM. End-range mobilization techniques in adhesive capsulitis of the shoulder joint: a multiple-subject case report. Physical Therapy 2000;80:1204-1213. Vermeulen HM, Rozing PM, Obermann WR, Le Cessie S, Vliet Vlieland TPM. Comparison of high-grade and low-grade mobilization techniques in the management of adhesive capsulitis of the shoulder: Randomized controlled trial. Physical Therapy 2006;86:355-368. Walmsley S, Rivett DA, Osmotherly PG. Adhesive Capsulitis: Establishing Consensus on Clinical Identifiers for Stage 1 Using the Delphi Technique. Physical Therapy 2009;89:906-917. Windt DAWM van der, Koes BW, Deville W, Boeke AJP, Dejong BA, Bouter LM. Effectiveness of corticosteroid injections versus physiotherapy for treatment of painful stiff shoulder in primary care: randomised trial. Br Med J 1998;317:1292-1296.

7 De behandeling van de frozen shoulder

Winters JC, Windt DAWM van der, Spinnewijn WEM, Jongh AC de, Heijden GJMG van der, Buis PAJ, Boeke AJP, Feleus A, Geraets JJXR. NHG-Standaard Schouderklachten. Huisarts Wet 2008:51(11):555-65. Yang JL, Chang CW, Chen SY, Wang SF, Lin JJ. Mobilization techniques in subjects with frozen shoulder syndrome: randomized multiple-treatment trial. Phys.Ther. 2007;87:1307-1315.

121

Schouderproblematiek bij borstkankerpatiënten en de rol daarvan in de kankerrevalidatie

8

Nele Devoogdt, Karlien Veugelers, An De Groef en Marijke Van Kampen

Samenvatting » Omdat een groot aantal patiënten het ontwikkelen van een borstkanker overleeft, wordt de levenskwaliteit na de behandeling van borstkanker steeds belangrijker. In de wetenschappelijke literatuur is veel informatie te vinden over de preventie en behandeling van lymfoedeem na de okseluitruiming bij borstkanker, maar niet over de preventie en behandeling van de daarbij optredende schouderklachten. Dit hoofdstuk geeft eerst een overzicht van de prevalentie van de beperkte schoudermobiliteit, pijn in de schouder en de arm, en een beperkte schouderfunctie na de okseluitruiming bij borstkanker. Daarna wordt de pathofysiologie van deze schouderklachten besproken, en ten slotte de preventie en behandeling ervan. Inleiding Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij de vrouw. In Europa worden jaarlijks 370.100 nieuwe gevallen van borstkanker geregistreerd (Boyle & Ferlay, 2005). Ook mannen kunnen borstkanker krijgen, zij het minder frequent (1% van alle borstkankers) (Speirs & Shaaban, 2009). De tumor in de borst wordt verwijderd via borstsparende chirurgie, waarbij de tumor samen met 1 tot 2 cm kankervrije randen verwijderd wordt (Christiaens, Van der Schueren & Vantongelen, 1996). Wanneer een borstsparende ingreep niet mogelijk is, wordt een mastectomie uitgevoerd. Daarbij wordt de volledige borst weggenomen tot aan de fascia van de m. pectoralis major. De chirurgie van de borst wordt gecombineerd met een chirurgische ingreep aan de oksel. Dit gebeurt niet alleen om de aangetaste lymfeknopen te verwijderen, maar ook om het stadium van de kanker te bepalen. Hierbij wordt ofwel de sen-

C. P. van Wilgen et al. (Red.), Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013, DOI 10.1007/978-90-313-9173-8_8, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

8 Schouderproblematiek bij borstkankerpatiënten en de rol daarvan in de kankerrevalidatie

tinelprocedure toegepast, ofwel een okseluitruiming uitgevoerd. Bij de sentinelprocedure worden via lymfoscintigrafie de lymfeklieren in de oksel opgespoord waarnaar de borstkanker draineert. Vervolgens worden deze verwijderd en pathologisch onderzocht (Millet et al., 2007). Indien een van de sentinel-lymfeklieren kankercellen bevat, wordt een okseluitruiming uitgevoerd. Bij een okseluitruiming worden meestal level I en II verwijderd. Indien er zich verdachte lymfeklieren in level III bevinden, wordt ook dit level verwijderd. Level I betreft de lage oksel en bevat lymfeweefsel lateraal van de laterale boord van de m. pectoralis minor en caudaal van de v. axillaris (Bembenek & Schlag, 2000). Level II bevat lymfeweefsel tussen de laterale en mediale boord van de m. pectoralis minor en de interpectorale lymfeklieren. Level III bevat lymfeweefsel mediaal van de mediale rand van de m. pectoralis minor. Naast een chirurgische ingreep aan borst en oksel krijgen bijna alle borstkankerpatiënten postoperatief eveneens locoregionale radiotherapie en een vorm van systemische nabehandeling, in monotherapie of in combinatie, zoals chemotherapie, antihormonale behandeling en targettherapie. De laatste decennia is de opsporing en behandeling van borstkanker erg verbeterd. Hierdoor overleven steeds meer patiënten borstkanker (Berry et al., 2005) en wordt de levenskwaliteit na de behandeling van borstkanker des te belangrijker (Mols et al., 2005). De levenskwaliteit wordt onder andere bepaald door problemen met de bovenste ledemaat, zoals lymfoedeem aan de arm en de romp, beperkte schouderbeweeglijkheid, pijn aan de schouder, arm, romp, beperkte schouderfunctie en krachtsverlies in de arm (Rietman et al., 2003). In de literatuur wordt veel aandacht besteed aan het lymfoedeem na de behandeling van borstkanker, maar minder aan de schouderklachten, in het bijzonder de beperkte beweeglijkheid, de pijn in de schouder en de arm, en de beperkte schouderfunctie. In dit hoofdstuk bespreken we de prevalentie, de mogelijke oorzaken en de preventie en behandeling van schouderproblematiek na de behandeling van borstkanker. De prevalentie van schouderproblematiek bij borstkankerpatiënten Borstkankerpatiënten met een okseluitruiming hebben op korte en lange termijn na de operatie significant meer schouderklachten dan borstkankerpatiënten die een sentinelprocedure gehad hebben (Rietman et al., 2004; Rietman et al., 2006). Bij patiënten met een okseluitruiming zijn de schouderklachten twee jaar na de operatie nog steeds

123

124

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

aanwezig, terwijl patiënten met een sentinelprocedure vrijwel geen schouderklachten meer hebben (tabel 8.1) (Rietman et al., 2006). Tabel 8.1

Verandering van de schouderklachten van preoperatief tot twee jaar na de operatie voor borstkanker, bij patiënten met een sentinelprocedure en patiënten met een okseluitruiming (bron: Rietman et al., 2006) Sentinel (n

Okseluitruiming (n

P-

= 57)

= 124)

waarde

Beperkte schouderabductie (°)

–5,5 (21,0)

–21,0 (33,5)*

< 0,001

Pijn (VAS 0-100)

0,6 (18,4)

8,7 (22,4)*

0,012

Beperkte schouderfunctie (GARS 18-72)

0,2 (3,5)

2,5 (6,3)*

0,002

* Significante verandering tussen preoperatief en twee jaar na de operatie.

Tussen 2007 en 2009 hebben we in het kader van een studie naar het preventief effect van manuele lymfedrainage 160 borstkankerpatiënten die gepland waren voor een unilaterale okseluitruiming beoordeeld, en wel vóór de operatie, onmiddellijk na de operatie en één, drie, zes, twaalf en vierentwintig maanden na de operatie (Devoogdt et al., 2011a). We hebben de schoudermobiliteit voor abductie en anteflexie beoordeeld met een goniometer, en de pijn en schouderfunctie met de Shoulder Pain and Disability Index (SPADI). Tabel 8.2 geeft een overzicht van de prevalentie van beperkte schoudermobiliteit, pijn en beperkte schouderfunctie op de verschillende tijdstippen na de okseluitruiming. Beperkte schouderbeweeglijkheid werd gedefinieerd als een beperking van de anteflexie en/of abductie van 20 graden of meer. Pijn werd gedefinieerd als een pijnscore groter dan 0. Een beperkte schouderfunctie werd gedefinieerd als een functiescore groter dan 0. Tabel 8.2

Prevalentie van beperkte schoudermobiliteit, pijn en beperkte schouderfunctie tot twee jaar na de okseluitruiming voor borstkanker

Tijdstip na de

n

okseluitruiming

Beperkte

Pijn aan boven-

Beperkte schou-

schouder-

ste ledemaat

derfunctie

beweeglijkheid 5 dagen

158

97%

71%

94%

1 maand

158

69%

76%

87%

3 maanden

158

27%

54%

56%

6 maanden

158

13%

41%

44%

8 Schouderproblematiek bij borstkankerpatiënten en de rol daarvan in de kankerrevalidatie

Tijdstip na de

n

okseluitruiming

Beperkte

Pijn aan boven-

Beperkte schou-

schouder-

ste ledemaat

derfunctie

beweeglijkheid 12 maanden

154

16%

42%

35%

24 maanden

147

17%

58%

50%

Behalve het type okseloperatie zijn ook de bestraling van de oksel, het type borstoperatie (mastectomie of borstsparende chirurgie) en de aanwezigheid van postoperatieve pijn belangrijke predictieve factoren voor het ontwikkelen van schouderklachten bij borstkankerpatiënten (Karki et al., 2005; Lauridsen et al., 2000b). Mogelijke oorzaken van schouderproblematiek bij borstkankerpatiënten Bij borstkankerpatiënten worden de schouderklachten meestal door een combinatie van factoren veroorzaakt.

Mogelijke oorzaken schouderklachten • Verkorting van de m. pectoralis major • Verkorting van de m. pectoralis minor • Ontwikkeling van pijnlijke triggerpunten • Axillary web syndrome • Overmatige littekenvorming met verklevingen • Beschadiging of doorsnijding van een motorische zenuw • Beschadiging of doorsnijding van de n. intercostobrachialis • Lymfoedeem

myofasciale disfuncties Bij borstkankerpatiënten kan na de operatie verkorting van de m. pectoralis major en/of minor optreden. Dit gebeurt in de eerste plaats door de chirurgische ingreep ter behandeling van de borstkanker. Tijdens de okseluitruiming wordt de inhoud van de oksel (vetweefsel, lymfeklieren) verwijderd tot aan de fascia van de spierbuik van de m. pectoralis minor. Bij patiënten die een mastectomie ondergaan, wordt het borstweefsel verwijderd tot aan de fascia van de m. pectoralis major. Deze spieren gaan verkorten vanwege de pijn die ontstaat. Bovendien neemt de borstkankerpatiënt na de operatie vaak een andere

125

126

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

lichaamshouding aan, namelijk een thoracale kyfoserende houding, met de schouders in protractie. Dit doen ze omdat ze de geopereerde zone willen beschermen en verstoppen, en vanwege de pijn. Dit leidt tot het verkorten van de borstspieren. Tot slot worden de meeste patiënten bestraald op de thorax (in geval van mastectomie), de borst (in geval van een borstsparende operatie) of de oksel (in geval van uitgebreide aantasting van lymfeknopen). Dit leidt tot fibrose van de pees en spierbuik van beide borstspieren (Harris, 2001). Bij patiënten met een belangrijke verkorting van de m. pectoralis major raakt de schoudermobiliteit naar anteflexie, abductie en exorotatie beperkt, ze ervaren eindstandig een trekkend en pijnlijk gevoel in de borststreek en ze ondervinden problemen met het uitvoeren van activiteiten in de hoogte. Patiënten met verkorting van de m. pectoralis minor krijgen tintelingen en/of een ‘doof ’ gevoel in de arm en/of hand bij langdurige elevatie van de arm. Deze sensorische ervaringen ontstaat door compressie van de plexus brachialis en de v. brachialis onder de m. pectoralis minor. Verder leidt verkorting van de m. pectoralis major tot een protractiestand van de schouder, en verkorting van de m. pectoralis minor tot een anterieure tilt van de scapula, waardoor de lengte-spanningrelatie van de schoudergordelspieren verandert (Cheville & Tchou, 2007). De spieren die hier het meest onder lijden zijn de spieren van de rotator cuff (vooral m. infraspinatus, maar ook m. supraspinatus, m. teres minor en m. subscapularis). Dit heeft eveneens invloed op alle scapulothoracale spieren en in deze spieren ontstaan pijnlijke triggerpunten. De triggerpunten reageren op externe druk, rek of een spiercontractie, en hebben uitstralende pijn naar de schouder, arm en hand tot gevolg (Borg-Stein & Simons, 2002). Het komt ook voor dat borstkankerpatiënten een beperkte scapulothoracale controle hebben zonder dat er schouderklachten zijn. De studie van Crosbie en collega’s (2010) wijst uit dat borstkankerpatiënten zonder beperkte schouderbeweeglijkheid en schouderpijn, aan de geopereerde zijde een significant grotere abductie van de scapula vertoonden dan niet-borstkankerpatiënten zonder beperkte schouderbeweeglijkheid en schouderpijn. Volgens hen heeft dit niet te maken met de bestraling van de thorax, maar met de inactiviteit van de arm na de operatie, wat een negatieve adaptatie van de motorische controle teweegbrengt. wekedelenproblematiek Naast de zojuist beschreven myofasciale disfuncties ontwikkelt 46 procent (Lacomba et al., 2010) tot 72 procent (Moskovitz et al., 2001)

8 Schouderproblematiek bij borstkankerpatiënten en de rol daarvan in de kankerrevalidatie

van de borstkankerpatiënten het axillary web syndrome. In onze studie gebeurde dit bij 82 procent van de patiënten. Dit syndroom houdt in dat tussen één en vijf weken na de okseluitruiming fibrotische koorden ontstaan die van de oksel tot de handpalm lopen. Dit zijn gescleroseerde venen en lymfevaten die omringd zijn door fibrose (Moskovitz et al., 2001). Bij patiënten met het axillary web syndroom zijn de abductie en anteflexie met gestrekte elleboog beperkt en deze bewegingen gaan gepaard met hevige pijn in de oksel en arm; de patiënten hebben het gevoel dat hun arm te kort is. Bij uitzondering ontwikkelen patiënten het axillary web syndroom aan de homolaterale zijde van de thorax en de flank. De klachten verdwijnen meestal tussen twee en vier maanden na de okseluitruiming. Zelden keert het axillary web syndroom op een later tijdstip na de okseluitruiming terug. De ene patiënt ontwikkelt meer littekenweefsel in de borststreek en de oksel dan de andere patiënt. Dit littekenweefsel kan verkleven met de onderliggende zachte weefsels of het onderliggend botweefsel, en kan dan eveneens een oorzaak zijn van beperkte schouderbeweeglijkheid en van een trekkend en pijnlijk gevoel bij actieve elevatie van de schouder. neurologische problemen Tijdens de okseluitruiming wordt soms een motorische zenuw geraakt. De n. thoracicus longus, de n. pectoralis medialis en lateralis en de n. thoracodorsalis bevinden zich in de okselruimte (Lauridsen et al., 2000a). De n. thoracicus longus innerveert de m. serratus anterior en dit is een belangrijke stabiliserende spier van de scapula. Bij een (tijdelijke) uitval van de n. thoracicus longus ontstaat er winging van de scapula (of scapula alata) en ontstaat er een verstoring van de actieve schouderstabiliteit. Hierdoor heeft de patiënt niet alleen een beperkte schoudermobiliteit naar anteflexie en abductie, maar heeft ze eveneens pijn aan de laterale zijde van de thorax. Ze ervaart ook problemen tijdens bepaalde activiteiten, zoals hoog reiken en zware voorwerpen optillen. Tussen 8 en 18 procent van de borstkankerpatiënten vertoont na de okseluitruiming een scapula alata. Vermoedelijk wordt deze winging van de scapula niet altijd veroorzaakt door uitval van de n. thoracicus longus, maar kan dit ook het gevolg zijn van bijvoorbeeld een verstoorde proprioceptie en verstoorde actieve controle van de scapula. Op lange termijn kan een scapula alata leiden tot andere schouderklachten, zoals een impingement of een frozen shoulder. Een oudere studie rapporteert één jaar na de mastectomie met okseluitruiming een prevalentie van frozen shoulder van 8 procent (Wedgwood & Benson, 1992).

127

128

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

De n. thoracodorsalis innerveert de m. latissimus dorsi die zorgt voor endorotatie en adductie van de schouder. De prevalentie van laesies van de n. thoracodorsalis na een okseluitruiming is niet beschreven in de literatuur. Een letsel van de n. pectoralis medialis en lateralis veroorzaakt atrofie van de m. pectoralis major en/of minor. De n. pectoralis lateralis bevindt zich heel hoog in de oksel en deze zenuw kan alleen beschadigd worden door een uitruiming tot en met level III. In de studie van Shamley en collega’s (2007) was de oppervlakte van de spierbuik van de mm. pectoralis major en minor bij 16 procent van de patiënten afgenomen. Een beschadigde zenuw herstelt zich tussen zes en twaalf maanden na de okseluitruiming, behalve wanneer ze te erg beschadigd is (wat bij uitzondering gebeurt). Soms wordt tijdens de okseluitruiming de n. intercostobrachialis doorgesneden of beschadigd. Dit heeft meestal een hypo-esthesie of anesthesie in de oksel, de binnenzijde van de arm en/of de flank tot gevolg. Sommige patiënten ontwikkelen echter ter hoogte van deze regio(’s) zenuwpijn of het zogenaamde ‘post mastectomie pijn syndroom’ (Cheville & Tchou, 2007). Patiënten ervaren een brandende en stekende pijn of tintelingen, waarvan de intensiteit per patiënt kan variëren. De exacte oorzaak voor het ontwikkelen van deze zenuwpijn is niet duidelijk. andere factoren Zoals elke chronische pijn, wordt ook de pijn na okseluitruiming in verband met borstkanker vermoedelijk beïnvloed door een aantal psychosociale factoren zoals pijnkatastroferen, depressiviteit en bewegingsangst. Hierover bestaat echter weinig wetenschappelijk onderzoek. Er bestaat bij borstkankerpatiënten ook een relatie tussen de aanwezigheid van pijn en beperkte schouderbeweeglijkheid enerzijds en het uitvoeren van ADL-activiteiten anderzijds (Devoogdt et al., 2011b; Tengrup et al., 2000). Borstkankerpatiënten hebben op lange termijn na de okseluitruiming vooral problemen met boodschappen dragen, stofzuigen, strijken en activiteiten in de hoogte uitvoeren (Devoogdt et al., 2011b). Borstkankerpatiënten kunnen na de okseluitruiming lymfoedeem ontwikkelen in de arm en hand, maar ook in de borst, schouder, oksel en flank. Het ontwikkelen van een lymfoedeem kan geassocieerd zijn met een beperkte schouderbeweeglijkheid, pijn en een beperkte schouderfunctie (Devoogdt et al., 2011c). Te vaak echter worden klachten ter hoogte van de schouder abusievelijk geïnterpreteerd als een gevolg van

8 Schouderproblematiek bij borstkankerpatiënten en de rol daarvan in de kankerrevalidatie

een lymfoedeem, en ook voor deze aandoening behandeld, waardoor de behandeling slechts beperkt resultaat geeft. Preventie en behandeling van de schouderproblematiek Het toepassen van kinesitherapie is effectief om beperkte schouderbeweeglijkheid, pijn en beperkte schouderfunctie op korte en lange termijn na de okseluitruiming bij borstkanker te voorkomen of bestrijden (Beurskens et al., 2007; Box et al., 2002). Lauridsen en collega’s (2000b) hebben aangetoond dat kinesitherapie, toegepast tussen één en vier jaar na de okseluitruiming, eveneens effectief is ter behandeling van schouderklachten. Voor het opstarten van de behandeling dient de patiënt uitgebreid onderzocht te worden om de oorzaak of oorzaken van de schouderklachten op te sporen en een gerichte behandeling in te stellen. De kinesitherapeutische sessies ter preventie en behandeling van schouderklachten kunnen uit verschillende onderdelen bestaan (Beurskens et al., 2007; Cheville & Tchou, 2007; Devoogdt et al., 2011a).

Mogelijke onderdelen van de kinesitherapie ter preventie en behandeling van de schouderproblematiek bij borstkankerpatiënten • Dwarse rek en stretchen borstspieren • Triggerpuntbehandeling • Mobilisaties schouder • Rekken en losmaken lymfestrengen • Littekenbehandeling • Oefeningen

De kinesitherapeut past dwarse rek toe om de flexibiliteit van de mm. pectoralis major en minor te verbeteren. De borstspier wordt door de therapeut ook passief gestretcht, terwijl de patiënt ligt of zit. De liggende positie heeft als voordeel dat in deze houding de scapula gefixeerd wordt. Het probleem is echter dat de therapeut in deze houding vaak impingement van de m. infraspinatus uitlokt. Indien dit het geval is, kan de borstspier beter in zit gestretcht worden. Tijdens het passief rekken moet compensatie door de patiënt voorkomen worden, zoals hyperlordosering van de lage rug of rotatie van de romp. De patiënt moet ook thuis de flexibiliteit van de borstspieren onderhouden door de borstspier te rekken tegen de deurlijst. Verder moet de patiënt oefe-

129

130

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

ningen doen die de verkorting van de mm. pectoralis major en minor tegenwerken. Tot slot moet houdingsadvies gegeven worden om de protractiestand van de schouder in het dagelijks leven te vermijden en het opnieuw verkorten van de borstspieren te voorkomen. Triggerpuntbehandeling wordt toegepast op de borstspieren, rotator cuff en op spieren die zorgen voor retractie van de scapula, en dit door een diepe massage op het triggerpunt te combineren met stretching van de spier (indien mogelijk) (Hanten et al., 2000). Dit diep masseren kan heel gevoelig zijn voor de patiënt. De therapeut moet (proberen) het toe te passen tot de spier zich ontspant en de pijnklachten verdwenen zijn (of duidelijk afgenomen zijn). Verder worden passieve angulaire mobilisaties van het schoudergewricht toegepast, gecombineerd met tractie-translatie om de passieve schouderbeweeglijkheid te onderhouden, zonder impingement in de subacromiale ruimte en capsulaire problemen uit te lokken. Om het ontwikkelen van het axillary web syndroom na de okseluitruiming te beperken, moet de patiënt gedurende de dag de arm frequent bewegen (Cheville & Tchou, 2007). De patiënt moet minstens tweemaal per dag oefeningen doen met elevatie en abductie van de schouder, in combinatie met een gestrekte elleboog. Hiervoor kan materiaal gebruikt worden, zoals een stok of katrollen. Wanneer patiënten een ernstige vorm van het axillary web syndroom ontwikkelen en er tijdens het dagelijks functioneren veel hinder door ondervinden, kan overwogen worden om deze fibrotische strengen manueel te breken. Door de huid manueel te verschuiven worden de gefibroseerde lymfe- en bloedcapillairen van de huid losgetrokken en er wordt een subtiele ‘krak’ onder de handen gevoeld. Bij elke borstkankerpatiënt moet voorkomen worden dat het litteken in de borststreek en oksel stijf wordt en gaat verkleven met de onderliggende structuren. Om dit te voorkomen moeten de therapeut en de patiënt het litteken regelmatig losmaken. Hiervoor wordt het litteken tussen duim en wijsvinger van beide handen vastgenomen en de handen worden in tegenovergestelde richting op- en neerwaarts bewogen. De patiënt moet ook oefeningen doen die gericht zijn op verbetering van de actieve glenohumerale schouderbeweeglijkheid naar abductie, anteflexie en exorotatie, en van de actieve scapulothoracale controle. De scapulothoracale spiercontrole wordt getraind door eerst de bewuste spieractivatie van scapulaire spieren analytisch aan te leren en vervolgens de scapulaire spiercontrole te automatiseren in het dagelijks leven (Cools & Walravens, 2005). De patiënt leert eerst in verschillende uitgangshoudingen de scapula correct te positioneren.

8 Schouderproblematiek bij borstkankerpatiënten en de rol daarvan in de kankerrevalidatie

Bij anterieure tilt bijvoorbeeld leert de patiënt de angulus inferior van de scapula naar caudaal en mediaal te bewegen. De therapeut plaatst ter controle de handen op de scapula van de patiënt. Om de scapulaire spiercontrole te automatiseren worden bewegingen aan de scapulasetting toegevoegd. Zo moet de patiënt in buiklig de scapulasetting uitvoeren en vervolgens beide gestrekte armen 2 cm van de grond bewegen. Zodra de schouderbeweeglijkheid herwonnen is, wordt aan de spierkracht en het -uithoudingsvermogen gewerkt. Het uitvoeren van oefeningen met de bovenste ledemaat houdt geen enkel risico in voor het ontwikkelen van lymfoedeem na de okseluitruiming (Schmitz et al., 2010). Conclusie Vooral borstkankerpatiënten met een okseluitruiming (en niet met een sentinelprocedure) ontwikkelen op lange termijn na de operatie schouderklachten. Daarom is het noodzakelijk om bij borstkankerpatiënten met een okseluitruiming postoperatief kinesitherapie toe te passen. De schouderklachten kunnen door een of meer factoren veroorzaakt worden: het verkorten van de m. pectoralis major en/of minor, het ontstaan van pijnlijke triggerpunten, de aanwezigheid van het axillary web syndroom, overmatige littekenvorming met verklevingen, de uitval van een motorische zenuw en/of het ontwikkelen van lymfoedeem. Bij een borstkankerpatiënt met schouderklachten is het belangrijk de patiënt eerst grondig te beoordelen om de oorzaak van de schouderklachten te kennen, zodat een gerichte kinesi- of fysiotherapeutische behandeling ingesteld kan worden. Literatuur Bembenek A, Schlag PM. Lymph-node dissection in breast cancer. Langenbecks Arch Surg 2000;385:236-45. Berry DA, Cronin KA, Plevritis SK, Fryback DG, Clarke L, Zelen M, Mandelblatt JS, Yakovlev AY, Habbema JD, Feuer EJ. Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer. N Engl J Med 2005;353:1784-92. Beurskens CH, Uden CJ van, Strobbe LJ, Oostendorp RA, Wobbes T. The efficacy of physiotherapy upon shoulder function following axillary dissection in breast cancer, a randomized controlled study. BMC Cancer 2007;7:166. Borg-Stein J, Simons DG. Focused review: myofascial pain. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2002;83:S40-7, S8-9. Box RC, Reul-Hirche HM, Bullock-Saxton JE, Furnival CM. Shoulder movement after breast cancer surgery: results of a randomised controlled study of postoperative physiotherapy. Breast Cancer Research and Treatment 2002;75:35-50.

131

132

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Boyle P, Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe, 2004. Ann Oncol 2005;16:481-8. Cheville AL, Tchou J. Barriers to rehabilitation following surgery for primary breast cancer. J Surg Oncol 2007;95:409-18. Christiaens MR, van der Schueren E, Vantongelen K. More detailed documentation of operative procedures in breast conserving treatment: what good will it do us? Eur J Surg Oncol 1996;22:326-30. Cools A, Walravens M. Oefentherapie bij schouderaandoeningen. Standaard Uitgeverij, 2005. Crosbie J, Kilbreath SL, Dylke E, Refshauge KM, Nicholson LL, Beith JM, Spillane AJ, White K. Effects of mastectomy on shoulder and spinal kinematics during bilateral upper-limb movement. Physical Therapy 2010;90:679-92. Devoogdt N, Christiaens MR, Geraerts I, Truijen S, Smeets A, Leunen K, Neven P, Van Kampen M. Effect of manual lymph drainage in addition to guidelines and exercise therapy on arm lymphoedema related to breast cancer: randomised controlled trial. BMJ 2011a;343:d5326. Devoogdt N, Van Kampen M, Christiaens MR, Troosters T, Piot W, Beets N, Nys S, Gosselink R. Short- and long-term recovery of upper limb function after axillary lymph node dissection. Eur J Cancer Care (Engl) 2011b;20:77-86. Devoogdt N, Van Kampen M, Geraerts I, Coremans T, Christiaens MR. Lymphoedema Functioning, Disability and Health questionnaire (Lymph-ICF): reliability and validity. Physical Therapy 2011c;91:944-57. Hanten WP, Olson SL, Butts NL, Nowicki AL. Effectiveness of a home program of ischemic pressure followed by sustained stretch for treatment of myofascial trigger points. Physical Therapy 2000;80:997-1003. Harris S. Radiotherapy for early and advanced breast cancer. International Journal of Clinical Practice 2001;55:609-12. Karki A, Simonen R, Malkia E, Selfe J. Impairments, activity limitations and participation restrictions 6 and 12 months after breast cancer operation. J Rehabil Med 2005;37:180-8. Lacomba MT, Sanchez MJY, Goni AZ, Merino DP, del Moral OM, Tellez EC, Mogollon EM. Effectiveness of early physiotherapy to prevent lymphoedema after surgery for breast cancer: randomised, single blinded, clinical trial. BMJ 2010;340:b5396. Lauridsen MC, Garne JP, Hessov I, Sorensen FB, Melsen F, Lernevall A, Christiansen P. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer – the Aarhus experience. Acta Oncol 2000a;39:421-2. Lauridsen MC, Torsleff KR, Husted H, Erichsen C. Physiotherapy treatment of late symptoms following surgical treatment of breast cancer. Breast 2000b;9:45-51. Millet A, Fuster CA, Lluch A, Dirbas F. Axillary surgery in breast cancer patients. Clin Transl Oncol 2007;9:513-20. Mols F, Vingerhoets AJ, Coebergh JW, van de Poll-Franse LV. Quality of life among longterm breast cancer survivors: a systematic review. Eur J Cancer 2005;41:2613-9. Moskovitz AH, Anderson BO, Yeung RS, Byrd DR, Lawton TJ, Moe RE. Axillary web syndrome after axillary dissection. Am J Surg 2001;181:434-9. Rietman JS, Dijkstra PU, Hoekstra HJ, Eisma WH, Szabo BG, Groothoff JW, Geertzen JH. Late morbidity after treatment of breast cancer in relation to daily activities and quality of life: a systematic review. Eur J Surg Oncol 2003;29:229-38. Rietman JS, Dijkstra PU, Geertzen JH, Baas P, Vries J de, Dolsma WV, Groothoff JW, Eisma WH, Hoekstra HJ. Treatment-related upper limb morbidity 1 year after sentinel lymph node biopsy or axillary lymph node dissection for stage I or II breast cancer. Ann Surg Oncol 2004;11:1018-24.

8 Schouderproblematiek bij borstkankerpatiënten en de rol daarvan in de kankerrevalidatie

Rietman JS, Geertzen JH, Hoekstra HJ, Baas P, Dolsma WV, Vries J de, Groothoff JW, Eisma WH, Dijkstra PU. Long term treatment related upper limb morbidity and quality of life after sentinel lymph node biopsy for stage I or II breast cancer. European Journal of Surgical Oncology: the Journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology 2006;32:148-52. Schmitz KH, Ahmed RL, Troxel AB, Cheville A, Lewis-Grant L, Smith R, Bryan CJ, Williams-Smith CT, Chittams J. Weight lifting for women at risk for breast cancer-related lymphedema: a randomized trial. JAMA: the Journal of the American Medical Association 2010;304:2699-705. Shamley DR, Srinanaganathan R, Weatherall R, Oskrochi R, Watson M, Ostlere S, Sugden E. Changes in shoulder muscle size and activity following treatment for breast cancer. Breast Cancer Research and Treatment 2007;106:19-27. Speirs V, Shaaban AM. The rising incidence of male breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2009;115:429-30. Tengrup I, Tennvall-Nittby L, Christiansson I, Laurin M. Arm morbidity after breastconserving therapy for breast cancer. Acta Oncologica 2000;39:393-7. Wedgwood KR, Benson EA. Non-tumor morbidity and mortality after modified radical mastectomy. Annals of the Royal College of Surgeons of England 1992;74:314-7.

133

SchouderNetwerk Nederland

9

Karin Hekman, Gerard Koel en Richard Bons

Samenvatting » Er ontstaan steeds meer regionale initiatieven in de vorm van fysiotherapeutische netwerken om de revalidatie van patiënten met schouderklachten te optimaliseren. In Nederland bestaan diverse regionale schoudernetwerken. Drie regionale schoudernetwerken, SchouderNetwerk Twente, SchouderNetwerk regio Amsterdam en Rijnland SchouderNetwerk, hebben zich verenigd tot SchouderNetwerk.nl. Het doel van deze organisatie is onder andere een centrale toegang bieden tot diverse Nederlandse regionale schoudernetwerken om patiënten en verwijzers een overzicht te bieden van in schouderklachten geschoolde fysiotherapeuten. In dit hoofdstuk wordt de organisatie van SchouderNetwerk.nl beschreven, hoe dit initiatief tot stand is gekomen en hoe andere schoudernetwerken zich kunnen aansluiten. De drie regionale netwerken vertellen over hun ontstaanswijze, overeenkomsten en verschillen. Omwille van een landelijke dekking worden criteria benoemd waaraan nieuwe regionale schoudernetwerken dienen te voldoen om zich te kunnen aansluiten bij SchouderNetwerk.nl. De recente ontwikkeling van een overkoepelende organisatie voor de aangesloten regionale schoudernetwerken krijgt de naam SchouderNetwerk Nederland. Toekomstplannen zijn gericht op uniformiteit en het vormen van één aanspreekpunt voor verwijzers en andere belanghebbenden. Inleiding Netwerkvorming is een trend in Nederland. Op verschillende terreinen verenigen geschoolde fysiotherapeuten zich in netwerken. De belangrijkste reden hiervoor is het realiseren van optimale fysiotherapeuti-

C. P. van Wilgen et al. (Red.), Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013, DOI 10.1007/978-90-313-9173-8_9, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

9 SchouderNetwerk Nederland

sche zorg voor patiënten met specifieke aandoeningen. De praktijk heeft namelijk geleerd dat de voorwaarden voor kwalitatief goede en passende zorg, te weten kennis, inzicht, vaardigheden, attitude en samenwerking, beter worden gewaarborgd in netwerken. Voorbeelden hiervan zijn ParkinsonNet, OncoNet, ClaudicatioNet. Zo is ook SchouderNetwerk.nl ontstaan, een netwerk waarin fysiotherapeuten met interesse in de schouderrevalidatie zich hebben verenigd. Op dit moment bestaat het netwerk uit drie regionale verenigingen: het SchouderNetwerk Twente (SNT), het SchouderNetwerk regio Amsterdam (SNA) en het Rijnland SchouderNetwerk (RSN). Het doel van dit hoofdstuk is collega-fysiotherapeuten informeren over de activiteiten van SchouderNetwerk.nl. Het streven is dat ook andere regionale schoudernetwerken in Nederland zich aansluiten bij SchouderNetwerk.nl en kinesisten in België gestimuleerd worden tot een vergelijkbaar initiatief. Voordat de drie netwerken zich nader voorstellen volgt eerst een beschrijving van de gemeenschappelijke kenmerken en van de criteria voor toetreding van een regionaal schoudernetwerk tot SchouderNetwerk.nl. Vervolgens beschrijven het SNT, SNA en RSN hun individuele kenmerken. Tot slot worden de plannen voor de toekomst toegelicht. Tevens kan het hoofdstuk, indien de lezer concludeert dat de voordelen relevant zijn, fungeren als een stimulans en leidraad om zelf een regionaal schoudernetwerk te starten. gemeenschappelijke kenmerken Een eerste gemeenschappelijk kenmerk van de drie verenigingen is de structuur. De drie regionale schoudernetwerken hebben gekozen voor een verenigingsstructuur. De voornaamste reden hiervoor is dat door middel van statuten en een huishoudelijk reglement (HR) van de vereniging een goede balans wordt gecreëerd tussen de rechten en plichten van de leden (zie figuur 9.1). Een lid dat niet voldoet aan de in de statuten en het huishoudelijk reglement opgenomen criteria kan van de ledenlijst worden verwijderd (Koel & Van der Tas, 2011). Daarnaast maken de drie verenigingen gebruik van de website www. schoudernetwerk.nl. Deze website geeft informatie over de bij het netwerk aangesloten praktijken en fysiotherapeuten, zodat het voor verwijzers en patiënten eenvoudig is een fysiotherapeut te vinden die geschoold is op het gebied van schouderrevalidatie. Een volgend gemeenschappelijk kenmerk is het streven naar continuïteit in de scholing van de leden. Dat gebeurt in de vorm van deelname aan een schoudercursus bij aanvraag van het lidmaatschap en door permanente scholing tijdens het lidmaatschap. Alhoewel de drie verenigingen hetzelfde principe hanteren, kunnen zij de scholing op

135

136

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Plichten

Rechten

• actieve deelname • verplichte scholing • participatie in onderzoek • contributie • commitment aan gemaakte afspraken

• ontwikkeling professionele competenties • gezamenlijk onderwijs • accreditatiepunten • profilering als schoudertherapeut • gerichte patiëntenstroom

Balans

Figuur 9.1 Balans tussen rechten en plichten. verschillende wijze nader invullen. Deze verschillen zijn regionaal bepaald en worden hieronder bij de regionale netwerken beschreven. De regionale netwerken zijn aangemeld bij het KNGF en hebben de inhoudelijke (vaktechnische) activiteiten van het netwerk laten toetsen en goedkeuren door de BOCK-commissie. Hierdoor mogen leden die voldoen aan de inhoudelijke criteria jaarlijks accreditatiepunten voor het register algemeen practicus bijschrijven.

Criteria voor toetreding nieuwe regionale netwerken bij SchouderNetwerk.nl I Netwerkgerelateerde criteria 1 Het netwerk kent een zodanige organisatievorm dat de leden kunnen worden aangesproken op deficiënties en dat leden die zich niet houden aan de afspraken kunnen worden verwijderd van de ledenlijst. (Voorkeur: start een vereniging met statuten en een HR.) 2 Het regionale netwerk levert elk jaar in januari een update van de ledenlijst van fysiotherapeuten aan. (Het netwerk is vrij om ook buitengewone leden die geen fysiotherapeut zijn op te nemen, maar deze staan niet op de ledenlijst voor de website.) 3 Het regionale netwerk committeert zich aan het algemene beleid van SchouderNetwerk.nl. 4 Het netwerk zorgt voor continuering van scholing om de competenties van de leden op peil te houden. De wijze waarop het netwerk dit regelt is vrij.

9 SchouderNetwerk Nederland

5 Het netwerk werkt samen met een kennisinstituut (hogeschool, opleidingsinstituut, afdeling ziekenhuis, onderzoeksinstituut) in de regio dat inhoudelijk gericht is op schouderproblematiek. II Persoonsgebonden criteria voor netwerkleden 1 De fysiotherapeut dient een vastgesteld aanvangsniveau te hebben en aantoonbare ervaring in de behandeling van schouderpatiënten. Het regionale netwerk stelt zelf vast welke cursussen gevolgd dienen te worden om zich te kunnen inschrijven bij het regionale netwerk. 2 De fysiotherapeut voldoet aan de criteria voor continuering/uitbreiding van de competenties door actieve deelname aan de jaarlijkse activiteiten. 3 De fysiotherapeut committeert zich aan de afspraken die binnen het netwerk zijn gemaakt (en bij meerderheidsbesluit zijn vastgesteld). Te denken valt aan het hanteren van algemene verslagformulieren, meetinstrumenten, aanleveren van data en afspraken over interventies, deelname aan projecten en/of wetenschappelijke onderzoeken. 4 De fysiotherapeut is ingeschreven in het kwaliteitsregister van het KNGF. 5 De fysiotherapeut werkt minstens twee dagen per week, en in de praktijk is minstens driemaal per week een lid van het schoudernetwerk beschikbaar. 6 De fysiotherapeut behandelt daadwerkelijk zelf de patiënten met schouderaandoeningen. 7 De fysiotherapeut of fysiotherapeuten in dezelfde praktijk zorgen ervoor dat een expliciet verwezen patiënt niet langer dan een week op de eerste afspraak hoeft te wachten. 8 Maximaal drie leden per praktijk, in verband met een optimale spreiding. III Algemene en geografische criteria 1 Per regio wordt slechts één netwerk toegelaten. 2 Het netwerk is bereid jaarlijks een bedrag te betalen om de overkoepelende organisatie in stand te houden. 3 Het netwerk bestaat een jaar en functioneert naar tevredenheid. Deze criteria kunnen tevens dienen als adviezen of leidraad voor het starten van een regionaal schoudernetwerk.

137

138

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Regionale netwerken schoudernetwerk twente Het SchouderNetwerk Twente (SNT) is voortgekomen uit de postacademiale schoudercursussen die vanaf 2003 aan Saxion hogeschool worden gegeven. Als gevolg van de voortgaande ontwikkelingen in de schouderrevalidatie bestond de mogelijkheid om een aantal jaren daarna opnieuw een cursus te ontwikkelen. Op dat moment is echter gekozen voor een model van volwassenenonderwijs waarin collega’s elkaar blijven scholen en zo is het SNT ontwikkeld. Opzet en structuur Vanaf het begin, in 2008, is gekozen voor een verenigingsstructuur met statuten, een huishoudelijk reglement, een bestuur en inschrijving bij de Kamer van Koophandel. Dat vergt weliswaar een extra investering, maar levert duidelijkheid op voor de deelnemers. Collega’s die de eerdergenoemde cursussen hebben gevolgd, kunnen lid worden en via het lidmaatschap conformeren de leden zich aan de gemaakte afspraken. Het SNT heeft vijf bestuursleden (voorzitter, secretaris-penningmeester, lid inhoudelijke zaken, lid PR en lid website). De SNT-leden betalen een jaarlijkse contributie. Onderwijs en scholing De continuering van kennis en vaardigheden vindt plaats doordat het SNT jaarlijks vier activiteiten organiseert: twee workshops (bestaande uit een vergadering van een halfuur, gevolgd door een presentatie van een inhoudelijk thema in theorie en praktijk) en twee theoretische opdrachten die ‘mailronden’ worden genoemd. Deze mailronden, waarin de leden één of twee artikelen ontvangen met zeven à tien vragen die ze moeten beantwoorden en inzenden, dienen ter voorbereiding op de workshop. De leden zijn verplicht deel te nemen aan drie van de vier activiteiten. Actieve deelname leidt tot continuering van het lidmaatschap, vermelding op de ledenlijst en toekenning van de accreditatiepunten. Het SNT werkt samen met het lectoraat Gezondheid en Bewegen van Saxion hogeschool en zorgt voor kennisuitwisseling tussen Saxion en de leden. Het SNT is zeer content met deze samenwerking. Naast de samenwerking met Saxion is er goed contact met de drie regionale orthopediepoliklinieken van het Medisch Spectrum Twente (SMT) in Enschede en van de ZiekenhuisGroep Twente (ZGT) in Hengelo en Almelo. SNT-leden werken in die instituten nauw samen met de (schouder)orthopeden en hebben invloed op de stroming van

9 SchouderNetwerk Nederland

(schouder)patiënten. De orthopeden kennen de inhoud van de cursussen en waarderen de postoperatieve SNT-richtlijnen. Een belangrijk voordeel voor de huidige leden blijft het gegeven dat ze door de verplichte deelname aan de activiteiten hun kwaliteit borgen. Externe collega-fysiotherapeuten kunnen via de website de acht workshops die van 2008 tot en met 2011 gegeven zijn inzien en de artikelen, vragen en presentaties raadplegen. Ook andere SNT-producten zoals de vragenlijsten en de postoperatieve richtlijnen zijn eenvoudig via de website te downloaden. Lidmaatschap van het netwerk Het SNT heeft het aantal leden gemaximeerd op honderd. Het SNT-bestuur realiseert zich dat er fysiotherapeuten in Twente zijn die – door elders verworven competenties – een patiënt met een aandoening van de schouder goed kunnen behandelen en die op dit moment niet kunnen participeren in de vereniging. Die collega’s kunnen zich minder makkelijk profileren. Om hieraan tegemoet te komen werkt het SNTbestuur aan een strategie om de kwaliteit van de huidige leden beter te monitoren om – indien ze niet voldoen – plaatsen vrij te maken voor nieuwe, goed opgeleide collega’s. schoudernetwerk regio amsterdam Het SchouderNetwerk regio Amsterdam (SNA) is ontstaan vanuit een behoefte van de schouderpoli in het VU medisch centrum. Patiënten met chronische, niet-traumatische schouderklachten die zich presenteren op de schouderpoli, hebben vaak al een of meer (para)medische behandelingen ondergaan, zonder of met gedeeltelijk resultaat. Het is een gegeven dat ongeveer 50 procent van de patiënten met niettraumatische schouderklachten na zes maanden nog niet is hersteld (Feleus, Bierma-Zeinstra & Miedema, 2007). Alhoewel conservatieve therapie de eerste keuze van behandeling is voor deze groep, hebben de patiënten vaak weinig vertrouwen in weer een fysiotherapeutische behandeling. Dit terugkerende probleem gaf behoefte aan inzicht in de kwaliteit van en samenwerking met geschoolde fysiotherapeuten. Nadat in september 2009 een subsidie was ontvangen van een zorgverzekeraar, is het EDIS-schouderzorgvernieuwingsproject van start gegaan. EDIS, wat staat voor Early Diagnosis and Intervention by Specialists, heeft als doel door middel van vroegdiagnostiek en verwijzing naar fysiotherapeutische specialisten niet-traumatische schouderklachten sneller te laten herstellen. Dit project is uiteindelijk de aanleiding geweest voor het opzetten van het SNA. Het resultaat van deze pilotstudy was dat het percentage niet-herstelde patiënten na

139

140

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

zes maanden nog maar 15 procent was. Bovendien werd dit resultaat behaald met minder paramedische behandelingen (Hekman, Geleijn & Rietberg, 2012). Welke entiteit er wetenschappelijk gezien verantwoordelijk is voor deze aanzienlijke verbetering zal een toekomstige studie moeten uitwijzen. In elk geval merken ook specialisten na ruim tweeëneenhalf jaar samenwerking tussen VUmc en SNA dat verwijzing naar geschoolde fysiotherapeuten een gunstig heeft op het herstel van schouderpatiënten. Opzet en structuur Qua opzet en structuur functioneert het SNA nagenoeg hetzelfde als het SNT. De vereniging kent statuten en een huishoudelijk reglement, die de rechten en plichten van deelnemende leden beschrijft. Het bestuur bestaat uit vier personen: een voorzitter, een secretaris-penningmeester en een bestuurslid voor externe contacten en PR. Het vierde bestuurslid leidt de vakinhoudelijke onderwijscommissie, die bestaat uit vier personen. Alle leden van het SNA betalen een jaarlijkse contributie. Onderwijs en scholing Ieder lid heeft, ongeacht zijn of haar kennisniveau, een basisscholing gevolgd. Deze cursus is vooral gericht op de behandeling van niet-traumatische schouderklachten. Omdat deze groep patiënten het meest gezien werd op de schouderpoli, is de behoefte aan kwalitatieve fysiotherapeutische zorg groot. Twee keer per jaar vindt een ledenbijeenkomst plaats, die de leden zelf moeten voorbereiden. De voorbereiding heeft de vorm van een opdracht en bestaat uit het lezen van een aantal artikelen en het beantwoorden van daaraan gekoppelde vragen. De antwoorden worden vóór de bijeenkomst ingeleverd. De onderwerpen en artikelen van deze mailronde zijn open toegankelijk op de website schoudernetwerk.nl. Twee praktische ledenbijeenkomsten met daaraan gekoppeld twee theoretische opdrachten, maakt dat er jaarlijks vier scholingsactiviteiten worden georganiseerd. Net als bij het SNT en RSN kan het lidmaatschap worden behouden als drie van deze vier activiteiten zijn gevolgd. Leden die de cursus nog niet hebben afgerond maar wel lid zijn, worden aspiranten genoemd en worden nog niet vermeld op de website. Ze kunnen wel deelnemen aan de mailronden en ledenbijeenkomsten. Lidmaatschap van het netwerk Om het netwerk direct te kunnen gebruiken voor verwijzing van schouderpatiënten moeten leden minimaal een specialisatie op het ge-

9 SchouderNetwerk Nederland

bied van manuele therapie en/of sportfysiotherapie hebben afgerond en een aantoonbare interesse hebben voor schouderrevalidatie. Ondanks de gemeenschappelijke interesse op het gebied van schouderrevalidatie hebben veel leden hun eigen ‘deelinteresse’; waar de één goed is in bovenhandswerpende sporters, heeft ander meer affiniteit met psychosomatiek. We hebben geprobeerd leden te werven met zo divers mogelijke interessegebieden. Een belangrijk punt voor het lidmaatschap is regionale spreiding. Er is besloten om niet meer dan zestig leden toe te laten, verspreid over de regio. Dit aantal maakt het organiseren van onderwijsmomenten logistiek haalbaar. Het jaarlijkse verloop van leden stelt het bestuur in staat nieuwe, in schouderrevalidatie geïnteresseerde fysiotherapeuten te werven die zich hebben aangemeld en op een wachtlijst zijn geplaatst. De samenwerking met de schouderpoli in VUmc verloopt efficiënt. De communicatielijnen zijn kort doordat een fysiotherapeut in het ziekenhuis een spilfunctie vervult in de verwijzing en communicatie naar en vanuit het netwerk. Een streven is dat in diverse ziekenhuizen in de regio een fysiotherapeut lid wordt van het SNA om eenzelfde spilfunctie te vervullen. Immers, bekendheid over de diversiteit van dit netwerk zorgt voor betere verwijzingen. Er zijn allerlei ontwikkelingen in het SNA aan de gang. Zo wordt er gewerkt aan een digitaal verwijssysteem dat patiëntenprofielen kan matchen met geschikte praktijken. Nauwere samenwerking met andere schouderpoli’s en huisartsen, gestandaardiseerde verslaglegging, het ontwikkelen van behandelrichtlijnen, projecten en onderzoeken, maken dat sprake is van een dynamische en enthousiaste vereniging. rijnland schoudernetwerk Aan de oprichting van het Rijnland SchouderNetwerk (RSN) op 8 december 2009 is een heel traject voorafgegaan. Enkele jaren ervoor bestond reeds een niet-officiële samenwerking tussen de maatschap orthopedie van het Rijnland Ziekenhuis en een aantal fysiotherapiepraktijken in de regio. Vanuit een door de maatschap orthopedie geconstateerd tekort aan kennis en ervaring op het gebied van postoperatieve schouderrevalidatie, in het bijzonder de nabehandeling van schouderprotheses, is aansluiting gezocht bij fysiotherapeuten die deze kennis en ervaring wel bezaten. Medio 2008 heeft een werkgroep uiteindelijk gezorgd voor de start van het RSN. Om het proces meer te structuren is hulp gevraagd aan REOS-zorg. REOS is een non-profitorganisatie die ondersteuning biedt aan eerstelijns zorgverleners in de regio’s Amstelland Haarlemmermeer, Midden

141

142

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Holland en Zuid-Holland Noord. Het doel is om samen met eerstelijns zorgverleners te zorgen voor een sterke en geïntegreerde eerstelijnszorg. REOS heeft de doelen, het plan van aanpak, de planning en vervolgacties voor de werkgroep gestructureerd en het proces tijdelijk begeleid. Bij aanvang van het RSN is een oprichtingssymposium georganiseerd. Het doel van dit symposium was drieledig: onderlinge kennismaking tussen de leden, kennisoverdracht en de installatie van de commissies. Opzet en structuur Het RSN heeft net als de beide andere schoudernetwerken gekozen voor de verenigingsstructuur. Het werkgebied omvat het Rijnland Ziekenhuis en de directe omgeving. De onderlinge afstand tussen de praktijken bedraagt circa 4 à 5 kilometer. Voor deze afstand is gekozen om een bepaald patiëntenaanbod te garanderen, zodat de leden hun ervaring en expertise kunnen behouden. Het RSN heeft een aantal commissies. De commissie Kwaliteit is verantwoordelijke voor het opzetten van de scholing binnen het netwerk. De commissie PR is verantwoordelijk voor de website, het maken van folders en het promoten van het netwerk bij huisartsen, specialisten en andere belanghebbenden. Het RSN beschikt over een eigen website, rijnlandschoudernetwerk.nl, die via een link op schoudernetwerk.nl kan worden geopend. De website bestaat uit twee gedeelten: een open en een besloten gedeelte. Het open gedeelte is voor informatieverstrekking aan de patiënt en bevat een beschrijving van de schouderaandoeningen en de bij het netwerk aangesloten praktijken. Het besloten gedeelte omvat een agenda, een forum en documentenbeheer. De commissie Richtlijnen heeft in samenspraak met de leden de behandelrichtlijnen ontwikkeld. Zij is verantwoordelijk voor het actualiseren van deze richtlijnen aan de hand van recente literatuur. Onderwijs en scholing Jaarlijks worden vier bijeenkomsten georganiseerd waarvan de leden er drie moeten bijwonen. Het doel van de bijeenkomsten is theoretische en praktische kennisoverdracht, en het bespreken van nieuwe ontwikkelingen en richtlijnen. Lidmaatschap van het netwerk Het RSN heeft de volgende toelatingscriteria. Ieder lid is geregistreerd in het centraal kwaliteitsregister. Voorafgaand aan het lidmaatschap worden minimaal twee van de drie schouderscholingen gevolgd. Het derde criterium is aantoonbare ervaring met onderzoek en behande-

9 SchouderNetwerk Nederland

ling van patiënten met schouderklachten, waarbij een substantieel deel van de patiëntenpopulatie moet bestaan uit patiënten met uiteenlopende schouderaandoeningen. De fysiotherapeut is minimaal drie dagen per week werkzaam en geeft de garantie dat patiënten binnen een week kunnen starten met therapie. Werkafspraken die gemaakt zijn binnen het netwerk, waaronder het werken volgens richtlijnen, dienen te worden nagekomen. Ieder lid heeft de plicht tot registratie van resultaten door het bijhouden van een scoringssysteem. Een actieve inbreng in het netwerk, bijvoorbeeld in de vorm van een bijdrage aan scholing, wordt tevens verplicht gesteld. De leden betalen een jaarlijkse contributie. Het netwerk is een semi-gesloten netwerk met veertig leden. Dit aantal is optimaal om de kwaliteit van handelen van de leden en hun ervaringen in de schouderrevalidatie te kunnen onderhouden in verhouding tot het aantal verwijzingen van de orthopedisch chirurgen in het Rijnland Ziekenhuis. In de toekomst willen we werken aan wetenschappelijk onderzoek om de meerwaarde van het netwerk aan te tonen. Ook willen we onze kennis en richtlijnen meer stroomlijnen in samenwerking met andere regionale netwerken. Plannen voor de toekomst Nu diverse regionale netwerken zijn aangesloten bij SchouderNetwerk.nl, hebben de drie huidige verenigingen besloten een overkoepelend landelijk aansturend orgaan te creëren: SchouderNetwerk Nederland (SNN) (zie figuur 9.2). Deze aansturing heeft als doel aanspreekpunt te zijn voor belanghebbende organisaties.

Het SNN vertegenwoordigt de aangesloten regionale netwerken, zorgt voor een kwalitatief beleid en een professionele aanpak in de revalidatie van schouderpatiënten. Daarbij zal het actief zijn in het aanbieden van onderwijsproducten, PR en het organiseren van symposia en congressen.

Plannen voor de toekomst zijn de volgende. − Uitbreiding van het aantal regionale netwerken zodat een landelijke dekking ontstaat. − Verbetering en uitbreiding van de website (indirect: contact leggen met patiënten).

143

144

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Activiteiten: - landelijke contacten met verenigingen (bijv. orthopeden) - algemeen beleid - beheer website - overleg zorgverzekeraar - algemene PR, congres - onderwijsproducten

schoudernetwerk.nl/ SchouderNetwerk Nederland

regionaal regionaal regionaal regionaal regionaal SN SN SN SN SN (SchouderNetwerk) (SchouderNetwerk) (SchouderNetwerk) (SchouderNetwerk) (SchouderNetwerk)

lokale ft./ft. -praktijken

lokale ft./ft. -praktijken

lokale ft./ft. -praktijken

lokale ft./ft. -praktijken

lokale ft./ft. -praktijken

Activiteiten: - eigen bestuur/autonomie - regionale contacten met verwijzers, kennisinstituut etc. - waarborgen van kwaliteit van de SN-leden - beheer van ledenlijst Activiteiten: - voldoende startniveau - voldoen aan criteria voor continue scholing - commitment aan beleid SchouderNetwerk (indeling, verslag, data) - behandelen van patiënten

Figuur 9.2 Organogram van SNN.

− Optimalisering van de contacten met andere disciplines, in eerste instantie met potentiële verwijzers zoals (schouder)orthopeden en daarna ook met huisartsen en praktijkondersteuners. − Contact leggen met andere verenigingen en zorgverzekeraars: • Nederlandse Orthopedische Vereniging (NOV) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG); • European Society of Shoulder and Elbow Rehabilitation (EUSSER) en European Society of Shoulder and Elbow Surgery (ESSES/ SECEC); • masteropleidingen Fysiotherapie, met name musculoskeletaal; • onderzoeksinstituten op universiteiten en hogescholen.

Besluit De vorming van netwerken kent een aantal expliciete voordelen die een positieve invloed hebben op de kwaliteit en de borging van de kwaliteit van de fysiotherapeutische zorg voor patiënten met in dit geval aandoeningen aan de schouder. Het netwerk is een middel om fysiotherapeuten die voldoen aan vooraf vastgestelde criteria in staat te stellen zich beter te profileren.

Het is nadrukkelijk niet de bedoeling van deelnemers aan netwerken om zich af te zetten tegen collega’s die niet deelnemen; het

9 SchouderNetwerk Nederland

betreft een positieve profilering waarbij netwerkleden dienen te voldoen aan de criteria, zij voldoende patiënten dienen te behandelen en zich dienen te committeren aan de afspraken binnen het netwerk.

Voor een (monodisciplinair) netwerk is het makkelijker om contact te leggen met andere zorgprofessionals die dezelfde patiëntencategorie behandelen. Op die wijze wordt de interdisciplinaire samenwerking verbeterd en kunnen gezamenlijke formulieren of zelfs een EPD worden ontwikkeld. Collega-fysiotherapeuten die een regionaal (schouder)netwerk willen starten krijgen door middel van de hier beschreven criteria, regionale kenmerken en adviezen een leidraad om die wens in de praktijk te brengen. Literatuur Feleus A, Bierma-Zeinstra SMA, Miedema HS. Prognostic indicators for non-recovery of non-traumatic complaints at arm, neck and shoulder in general practice-6 month follow-up. Rheumatology 2007;46:169-76. Hekman KMC, Geleijn E, Rietberg M. Early Diagnosis and Intervention by Specialists (EDIS). FysioPraxis 2012;6:20-3. Koel G, Tas van der P. Een schoudernetwerk stimuleert, maar kent ook verplichtingen. FysioPraxis 2011;2:22-5.

145

Inleiding Psychosomatiek

In het tweede deel van dit Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie staat de psychosomatiek centraal. In tien hoofdstukken worden de recente ontwikkelingen en bevindingen in dit vakgebied beschreven. Alhoewel niet elk hoofdstuk direct fysiotherapeutische behandelingen beschrijft, hopen wij dat de lezer uit alle hoofdstukken aanknopingspunten kan halen die bij het fysiotherapeutisch handelen gebruikt kunnen worden. De eerste drie hoofdstukken staan in het teken van ziektepercepties. Hoofdstuk 10 gaat in op de psychologische factoren die het revalidatieproces beïnvloeden. Hierin beschrijft Eric Kerckhofs dat de motivatie van patiënten en het resultaat van de behandeling in belangrijke mate bepaald worden door een aantal psychologische factoren, zoals ziekteperceptie, mate van stress en het bestaan van depressie of angst. In hoofdstuk 11 gaan Carin Schröder en Petra Siemonsma nader in op wat ziektepercepties zijn, wat de relatie is tussen ziektepercepties en gedrag en op hoe ziektepercepties veranderd kunnen worden. Het bevragen van de ziekteperceptie en de motivatie van de patiënt wordt in hoofdstuk 12 beschreven door Paul van Wilgen en Jo Nijs. Ook gaan zij in op het toepassen van pijneducatie bij patiënten met chronische pijn. Het afgelopen decennium is er steeds meer aandacht voor en behoefte aan meetinstrumenten in de fysiotherapie gekomen, ook aan meetinstrumenten om de fysieke belastbaarheid te meten. Paul Hodselmans behandelt in hoofdstuk 13 het meten van de psychofysieke belastbaarheid bij patiënten met aspecifieke chronische klachten van het houdings- en bewegingsapparaat. Vervolgens zijn er enkele hoofdstukken die in het teken staan van behandelingen die toegepast kunnen worden bij specifieke doelgroepen. Een voorbeeld hiervan is de Acceptance & Commitment Therapy (ACT), een psychologische benadering voor chronische patiënten. In hoofdstuk 14 beschrijven Karlein Schreurs en Martine Veehof de theoretische achtergrond van ACT en gaan zij ook in op de effecten van

148

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

ACT bij chronische pijn. In hoofdstuk 15 beschrijft Peter van Burken de zes kernprocessen van ACT en de interventies die voor fysiotherapeuten toepasbaar zijn. Matthijs Rumke geeft in hoofdstuk 16 een kijkje in de keuken van de psychosomatische fysiotherapeut door in te zoomen op een patiënt met onverklaarde lichamelijke klachten. Voor een andere doelgroep, namelijk patiënten met eetstoornissen, beschrijft Michel Probst in hoofdstuk 17 een psychomotorische benadering, waarbij lichaamsbeleving en bewegingsdrang belangrijke aanknopingspunten zijn. Hij beschrijft zowel de praktische behandeling als de wetenschappelijke evidentie. Een ander voorbeeld van behandeling komt in hoofdstuk 18 aan de orde. Amber de Herdt, Johan Simons en Michel Probst reiken een aantal handvatten aan voor de fysiotherapeutische behandeling van spanningsklachten bij mensen met psychische gezondheidsproblemen, waarbij relaxatie centraal staat. Hierbij wordt ook uitgebreid ingegaan op de instrumenten die voorhanden zijn om stressklachten te evalueren. In het laatste hoofdstuk beschrijft Leo Jans de effecten van fijn- en grofmotorische bewegingen op agressie. Hierbij wordt voor een groot aantal beweegvormen beschreven wat de evidentie is van effecten op agressief gedrag. Zoals u ziet: een breed scala aan onderwerpen die de lezer meer inzicht zal geven in de psychosomatiek. Wij danken alle auteurs voor hun bijdrage en wensen u veel leesplezier. Erwin van Wegen en Cindy Veenhof

10

Psychologische factoren die het revalidatieproces beïnvloeden

Eric Kerckhofs

Samenvatting » Het verloop van een revalidatieproces en de uitkomst daarvan worden beïnvloed door psychologische factoren. Van belang is bijvoorbeeld de mate waarin de patiënt gemotiveerd is om actief deel te nemen aan de therapie. Die motivatie wordt onder meer bepaald door de ziekteperceptie van de patiënt, door zijn interne of externe beheersingsoriëntatie (locus of control), zijn mate van eigen-effectiviteit (self-efficacy), zijn zelfwaardering en het al dan niet aanwezig zijn van sociale steun. Het leren van nieuwe vaardigheden of het herleren van verloren gegane vaardigheden wordt onder meer bepaald door de taakspanning, de stressbeleving en de arousal tijdens de therapie. Verder hebben depressie en angst een negatieve impact op het therapieproces. De fysiotherapeut dient zich bewust te zijn van deze psychologische factoren en dient er adequaat op in te spelen. Inleiding Het momenteel gangbare biopsychosociale denkkader in de gezondheidszorg impliceert dat behalve lichamelijke aspecten ook psychologische en sociale factoren een rol spelen bij het ontstaan van klachten en aandoeningen, bij het voortbestaan ervan, maar ook bij de behandeling van de patiënt. In dit hoofdstuk worden enkele psychologische factoren beschreven die van invloed zijn op het revalidatieproces en het resultaat daarvan. Er wordt ingegaan op de motivatie van de patiënt om actief deel te nemen aan de revalidatie, de rol van stress en arousal in de therapie en de negatieve impact van depressie en angst op het effect van de therapie. Daarbij worden waar mogelijke concrete adviezen geformuleerd die de fysiotherapeut nuttig kan inzetten.

C. P. van Wilgen et al. (Red.), Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013, DOI 10.1007/978-90-313-9173-8_10, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

150

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Motivatie voor actieve deelname aan revalidatie In de revalidatie gaat het dikwijls om een actief leerproces waarin de patiënt nieuwe vaardigheden dient te leren (zoals een bovenbeenprothese aandoen na een amputatie) of eerder geleerde vaardigheden opnieuw dient te leren (zoals lopen na een CVA). De revalidatie vergt meestal regelmatig oefenen en in vele gevallen wordt succes pas bereikt na een periode van intensieve training. Die volgehouden, actieve inzet kan pas worden bereikt als de patiënt voldoende gemotiveerd is. Zo rapporteerden Grahn, Ekdahl en Borgquist (2000) dat de mate van motivatie voor gedragswijziging van patiënten met langdurige nek- of rugklachten een voorspellende waarde heeft voor de kwaliteit van leven en de mogelijkheid om weer aan het werk te gaan. Motivatie betreft het interne proces dat de richting, het volhouden en de intensiteit van iemands doelgericht gedrag beïnvloedt. Geelen en Soons (1996) gingen na hoe de motivatie van de patiënt een rol speelt in de revalidatie. Volgens hun opvatting wordt de motivatie van de patiënt voor deelname aan het revalidatieproces bepaald door: (1) de door de patiënt ingeschatte kans op een positieve uitkomst van de revalidatie en (2) het belang dat hij/zij toekent aan het behandelresultaat, maar dat (3) ook rekening gehouden wordt met het geheel aan te investeren kosten (financiële, fysieke, psychologische, sociale) die eigen zijn aan de revalidatie. Uiteraard wordt deze berekening meestal niet expliciet of bewust uitgevoerd, maar dit zijn wel belangrijke factoren die bij de motivatie voor revalidatie een rol spelen. Hoe kan een fysiotherapeut hier concreet op inspelen? De kans op het bereiken van het behandeldoel wordt waarschijnlijker als in overleg met de patiënt een duidelijk en haalbaar kortetermijndoel wordt afgesproken. Een globaal einddoel kan dus beter worden onderverdeeld in een aantal opeenvolgende subdoelen die de patiënt als bereikbaar ervaart. Het belang van een dergelijk tussendoel wordt voor de patiënt concreet als dat doel aansluit bij zijn eigen belevingswereld. Dat betekent dat dergelijke tussendoelen in nauw overleg met de patiënt dienen te worden bepaald. Daarnaast kan in een gesprek met de patiënt duidelijk worden hoe die de aan de revalidatie gerelateerde kosten inschat. De therapeut kan dan nagaan of die inschatting realistisch is en kan zo nodig bijsturen. psychosociale factoren Een aantal psychosociale factoren beïnvloedt de motivatie voor gedragsverandering (Kerckhofs, 2008; Kerckhofs & Lafosse, 2011). We bespreken er hier vijf: de ziekteperceptie, de interne of externe beheer-

10 Psychologische factoren die het revalidatieproces beïnvloeden

singsoriëntatie, de eigeneffectiviteit, de zelfwaardering en de sociale steun. Wat mensen denken over hun aandoening bepaalt sterk hoe ze ermee omgaan, dat wordt de ziekteperceptie genoemd. Het common-sensemodel voor zelfregulatie van Leventhal, Brissette en Leventhal (2003) beschrijft het belang van wat patiënten denken over de aard van hun ziekte, de duur ervan, de gevolgen, de oorzaak en de mate waarin ze er controle over hebben. Als bijvoorbeeld een obese patiënt ervan overtuigd is dat zijn obesitas familiaal en van erfelijke aard is, zal hij misschien niet geneigd zijn om een bewegingsprogramma te gaan uitvoeren. Ziektepercepties kunnen zo invloed hebben op de motivatie om actief deel te nemen aan een revalidatieprogramma. Mensen die ervan overtuigd zijn dat vooral hun eigen gedragingen verantwoordelijk zijn voor wat hen overkomt, hebben een interne beheersingsoriëntatie (interne locus of control). Zij menen het leven in eigen handen te hebben en handelen daarnaar. Mensen daarentegen die menen dat hun leven vooral wordt bepaald door uitwendige factoren, zoals het lot of geluk of de acties van anderen, hebben een externe beheersingsoriëntatie (of externe locus of control). Studies tonen aan dat mensen met een interne beheersingsoriëntatie meer gericht zijn op gezondheid en beter gezondheidsvoorschriften opvolgen dan mensen met een externe beheersingsoriëntatie. Het begrip ‘eigeneffectiviteit’ (self-efficacy) betreft iemands overtuiging bekwaam te zijn om een bepaalde taak met succes te kunnen uitvoeren. Mensen met een hoge mate van eigeneffectiviteit laten zich niet ontmoedigen als zij moeilijkheden ondervinden bij een taak en vergroten dan hun inspanning. Zij zien de moeilijkheid eerder als een uitdaging. Zij zijn meestal sterk gemotiveerd en vertonen een goede therapietrouw. Patiënten kunnen hun eigeneffectiviteit verbeteren door zelf succeservaringen op te doen of door te zien hoe lotgenoten in een vergelijkbaar opzet slagen. De therapeut zal dus goed gedoseerde en haalbare taken opleggen aan de patiënt zodat de goede uitvoering daarvan kan bijdragen aan het verhogen van de eigeneffectiviteit van de patiënt. Ook kunnen vergelijkbare patiënten als een rolmodel worden ingeschakeld. Met het begrip zelfwaardering wordt bedoeld de mate waarin iemand zichzelf waardevol vindt. Iemand met een hoge zelfwaardering ervaart meestal meer controle over zijn leven en is gemotiveerder om actief deel te nemen aan een gezondheidsprogramma (Drench et al., 2007). De zelfwaardering kan bijvoorbeeld worden ondersteund doordat de fysiotherapeut positieve feedback geeft bij een goede prestatie of doordat de patiënt minder afhankelijk wordt. Om de patiënt in de gelegen-

151

152

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

heid te stellen om succeservaring op te doen zal de therapeut concrete en haalbare (tussen)doelstellingen afspreken met de patiënt. Evenzeer is het van belang om mogelijke onzekerheden van de patiënt helder te maken en na te gaan door welke factoren die worden gevoed. Sociale steun is voor iedereen van belang en kan in belangrijke mate bijdragen aan de motivatie van de patiënt om de therapeutische maatregelen op te volgen. Dat is natuurlijk pas het geval als de mensen in de sociale omgeving zelf overtuigd zijn van de zin van die maatregelen. Familieleden kunnen daarom actief bij het revalidatieproces worden betrokken door hen te informeren en in te schakelen bij de ondersteuning van de patiënt. Zo kunnen ze de patiënt herinneren aan de uitvoering van de thuisoefeningen, hem motiveren deze te volbrengen en waar nodig op gepaste wijze hulp bieden.

Psychosociale factoren die de motivatie tot gedragsverandering beïnvloeden 1 ziekteperceptie 2 interne of externe beheersingsoriëntatie 3 eigeneffectiviteit 4 zelfwaardering 5 sociale steun

motiverende gespreksvoering Wat kan de fysiotherapeut doen als blijkt dat de motivatie van de patiënt te wensen over laat? In toenemende mate vinden de principes van de motiverende gespreksvoering (in het Engels motivational interviewing genoemd) ingang in de fysiotherapiepraktijk (Hale, Treharne & Kitas, 2007). Deze cliëntgerichte wijze van gespreksvoering is erop gericht dat de patiënt zelf voor- en nadelen van de therapie en de gevolgen daarvan gaat benoemen en door het inzien van de discrepantie tussen zijn huidige toestand en de gewenste situatie zijn weerstand ten opzichte van de therapie wegwerkt (Miller & Rollnick, 2005). Zo beschrijven bijvoorbeeld Dupree Jones, Burckhardt en Bennett (2004) hoe bij mensen met fibromyalgie met behulp van motiverende gespreksvoering de motivatie om te oefenen kan worden verhoogd door het bevorderen van de eigeneffectiviteit. taakspanning, stress en arousal in de therapie Het leren van een nieuwe of verloren gegane vaardigheid in de revalidatie vereist een bepaalde taakspanning van de patiënt: het begrip van

10 Psychologische factoren die het revalidatieproces beïnvloeden

153

wat moet worden geleerd of geoefend en de motivatie en capaciteit om daarvoor de nodige aandacht en energie in te zetten. Voor het bereiken van een optimaal leerresultaat is een adequate taakspanning vereist. De taakspanning kan worden beïnvloed door arousal of stress. De wet van Yerkes-Dodson, weergegeven in figuur 10.1, beschrijft dat de mate van arousal (het opwindingsniveau) effect heeft op de prestatie. Die relatie heeft de vorm van een omgekeerde U: bij een optimale dosis arousal is de prestatie het grootst, terwijl bij te weinig of te veel arousal de prestatie minder wordt. Die optimale mate van arousal hangt echter ook samen met de mate van complexiteit van de uit te voeren taak. Bij eenvoudige taken is die optimale arousal hoger, terwijl voor complexere taken de optimale arousal lager is (zie figuur 10.1B). Daarom is de omgeving bij een complexe motorische of cognitieve taak (zoals biljarten of een examen) best rustig, terwijl bij grofmotorische taken (atletiekwedstrijd, voetbalwedstrijd) de omgeving gewoonlijk een sterk aansporend karakter heeft. a

b taakcomplexiteit

prestatie

prestatie

optimale dosis

arousal

arousal

Figuur 10.1 De wet van Yerkes-Dodson: de relatie tussen de mate van stress/ arousal en de prestatie op een taak (A) en de verschuiving van het optimale stress/arousalniveau in functie van de taakcomplexiteit (B). (Bron: Shors, 2004.)

De arousal wordt mede bepaald door de stress die de patiënt ervaart. Dat betekent dat tijdens een revalidatiesessie het niveau van arousal en stress bij de patiënt goed moet worden ingeschat door de fysiotherapeut. Tekenen van arousal zijn een verhoogde hartfrequentie, transpireren, pupildilatatie of zenuwachtig gedrag. Bij een laag arousalniveau kan de therapeut de opdracht of oefening uitdagender maken, bijvoorbeeld door een tijdslimiet op te leggen of een uitvoeringsritme aan te geven met een metronoom. Er kan een competitief aspect worden ingevoerd, bijvoorbeeld door te vragen om de prestatie van de vorige sessie te verbeteren. Bij te hoge arousal kan de therapeut precies het omgekeerde doen: de tijdsdruk wegnemen en de patiënt vragen de oe-

154

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

fening in eigen tempo uit te voeren. De instructie is dus medebepalend voor het uitgelokte stressniveau. Ook externe factoren kunnen daaraan bijdragen, zoals de aanwezigheid van andere patiënten of personen of een rumoerige omgeving. Gezien de negatieve impact van stress op het leervermogen en het geheugen (Shors, 2004) dient de fysiotherapeut goed te waken over de mate van stress die de patiënt ervaart in de therapiesetting. Soms kan de aanwezigheid van een familielid of zelfs een huisdier (voor zover toegestaan) of rustige muziek voor de nodige rust zorgen. De therapeut zal de patiënt op zijn gemak stellen door een vertrouwensband tot stand te brengen, mogelijke stressbronnen te identificeren en deze waar mogelijk weg te werken. In het geval dat het stressniveau bijzonder hoog is en moeilijk kan worden beïnvloed, kan relaxatietherapie van nut zijn. Negatieve factoren De motivatie voor actieve deelname aan een therapie kan ook nadelig worden beïnvloed door psychologische factoren, bijvoorbeeld door angst en depressie. Wij lichten hieronder kort deze negatieve invloeden toe en laten ze volgen door enkele adviezen voor de fysiotherapeut. depressie en angst Hoewel mensen onderling verschillen in hun individuele gemiddelde stemming – de één is wat somberder, de ander wat vrolijker van aard – komt het in de revalidatie frequent voor dat patiënten te maken krijgen met een langdurige stemmingsstoornis in de vorm van een depressie. Kernsymptomen daarvan zijn de sombere, gedaalde stemming en/of een verminderde interesse of verminderd vermogen om plezier te beleven aan zaken die de patiënt voordien wel leuk vond (Vandereycken et al., 2000). Om van een echte depressie te kunnen spreken dient de patiënt te voldoen aan een aantal criteria (zie kader). Een depressie kan primair zijn wanneer de oorzaak is gelegen in een stoornis in de hersenen, zoals dat het geval kan zijn bij mensen met een hersentrauma, een cerebrovasculair accident, de ziekte van Parkinson, multiple sclerose of een hersentumor. Een depressie kan ook reactief zijn op het doormaken van een ernstige levensgebeurtenis, zoals het overlijden van een naaste of de confrontatie met een lichamelijk letsel of een ernstige ziekte.

10 Psychologische factoren die het revalidatieproces beïnvloeden

Kenmerken van een depressie Er wordt voldaan aan ten minste vijf van de negen diagnostische criteria, gedurende een periode van ten minste veertien dagen. Daarbij moet ook voldaan zijn aan ten minste een van de criteria 1 en 2. 1 depressieve stemming 2 verminderde interesse of plezierbeleving 3 gewichtsverlies en/of verminderde eetlust of gewichtstoename en/of toegenomen eetlust 4 slapeloosheid of overmatig slapen 5 psychomotorische agitatie en/of opwinding of psychomotorische vertraging 6 gebrek aan energie en vermoeidheid 7 gevoelens van waardeloosheid en schuld 8 niet helder kunnen denken, zich moeilijk kunnen concentreren, besluiteloosheid 9 suïcidegedachten Bron: DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996).

Uit de criteria blijkt dat depressie niet enkel betrekking heeft op de stemming, maar ook gepaard gaat met cognitieve en lichamelijke klachten en verschijnselen (Vandereycken et al., 2000). Vanwege de overlap van de lichamelijke verschijnselen van depressie met die van andere ziektebeelden, wordt de depressie soms miskend bij revalidanten. Toch is herkenning en behandeling van belang omdat depressie een negatieve invloed heeft op het revalidatieproces en het resultaat daarvan. Ten eerste tast de depressie de motivatie om te oefenen en te revalideren aan. De patiënt vindt namelijk zichzelf en het leven niet meer de moeite waard en ontwikkelt op alle vlakken een negatieve visie. Hij mist daarom de positieve inzet tot oefenen en leren omdat het hem aan toekomstperspectief ontbreekt. Ten tweede wordt het leren, een essentieel kenmerk van revalidatie, bemoeilijkt door de cognitieve problemen zoals het verminderd concentratievermogen en het gebrek aan energie. Hier komt bij dat in onderzoek is aangetoond dat mensen met depressie een meer sedentaire levensstijl aannemen en een zwakkere therapietrouw vertonen ten aanzien van fysieke oefeningen die in een therapieplan worden aanbevolen (Roshanaei-Moghaddam, Katon & Fusso, 2009). Kortom, depressie is rampzalig voor het revalidatieproces en het resultaat daarvan. Het is daarom van belang dat

155

156

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

alle hulpverleners, waaronder de fysiotherapeut, erop bedacht zijn om kenmerken van depressie bij hun patiënten te ontdekken en hen voor verdere diagnosestelling en behandeling door te verwijzen naar de arts, psychiater of psycholoog. Depressie kan behandeld worden met behulp van medicatie en/of psychotherapie of zo nodig met andere medische methoden zoals elektroconvulsietherapie (Albersnagel, Emmelkamp & Van den Hoofdakker, 1998). Angst gaat vaak samen met depressie, maar kan ook als een zelfstandige psychische klacht voorkomen. Depressie en angst hebben een negatieve invloed op het ontstaan en het verloop van bepaalde ziekten (Katon & Ciechanowski, 2002). Zo lopen erg angstige mensen een drie- tot zesmaal zo groot risico op een hartinfarct en plotse dood door een hartaandoening, terwijl mensen met depressie een twee- tot viermaal zo groot risico lopen op een hartinfarct (Januzzi et al., 2000). Angst en depressie werken ook gezondheidsbedreigend gedrag in de hand zoals overmatig roken of gebruik van cafeïne of alcohol.

Een screeningsvragenlijst die kan worden gebruikt om snel een indruk te krijgen van het bestaan van angst of depressie bij een patiënt is bijvoorbeeld de Hospital Anxiety and Depression Scale (Zigmond & Snaith, 1983). Deze bestaat uit een subschaal met zeven items voor angst en een subschaal met zeven items voor depressie. Een Nederlandse versie van deze vragenlijst kan op het internet worden gevonden (http://hulpgids.nl/images/Testen/ HADS.pdf ). De oneven items vormen de subschaal voor angst en de even items die voor depressie. Voor elke subschaal geldt een afkappunt van 8 waarboven aanwijzing bestaat voor het voorkomen van angst, respectievelijk depressie.

In de fysiotherapie is de angst voor pijn een relevant gegeven (Linton & Shaw, 2011). Volgens het angst-vermijdingsmodel (in het Engels fearavoidance model genoemd), beschreven door Vlaeyen en Linton (2000), zullen catastroferende gedachten over ervaren pijn leiden tot pijngerelateerde angst. Deze angst leidt dan tot vermijdingsgedrag voor bewegen en tot overdreven waakzaamheid voor lichamelijke gewaarwordingen. Daaruit volgen beperkingen, disuse en depressie, waardoor de pijn in stand wordt gehouden. Zo ontstaat er een vicieuze cirkel van toenemende angst en vermijdingsgedrag. Mogelijke aangrijpingspunten om die vicieuze cirkel te doorbreken zijn het verminderen van het catastroferen over de pijn, het verminderen van de pijngerelateerde

10 Psychologische factoren die het revalidatieproces beïnvloeden

angst en het doen afnemen van het vermijdingsgedrag. De fysiotherapeut kan daaraan bijdragen door het inschakelen van psycho-educatie, door de patiënt gradueel bloot te stellen aan angstveroorzakende situaties of door gradueel de mate van activiteit van de patiënt op te voeren (Baily et al., 2010). Het prognostisch belang van psychosociale factoren voor het resultaat van fysiotherapeutische behandeling bij mensen met acute of subacute rug- en/of nekklachten werd aangetoond in een recent onderzoek (Bergbom et al., 2011). Daaruit bleek dat patiënten die een hoge mate van pijncatastroferen of depressie vertoonden, of een combinatie van beide, zes maanden na de aanvang van de fysiotherapiebehandeling significant meer beperkingen vertoonden dan andere patiënten. Opmerkelijk was dat patiënten die aan het begin hoog scoorden op pijncatastroferen, depressie of beide, na zes maanden nog steeds hoog scoorden op diezelfde factoren. Dat benadrukt eens te meer het belang om deze psychologische factoren bij patiënten op te sporen en tevens een adequate behandeling in te stellen om ze te modificeren. Conclusie Hoe deskundig een fysiotherapeut ook een behandelprogramma ontwerpt, de mate waarin de patiënt bereid zal zijn actief aan dat programma mee te werken en het resultaat van dat programma worden in belangrijke mate bepaald door een aantal psychologische factoren. Adequate fysiotherapieprogramma’s houden daarom rekening met de motivatie van de patiënt door deze van tevoren in te schatten en de factoren te beoordelen die de motivatie bepalen. Tijdens de behandeling dient te worden gewaakt over de mate van stress en arousal bij de patiënt. Verder is het belangrijk rekening te houden met het bestaan van eventuele depressie of angst. Een biopsychosociaal georiënteerde therapeut zal moeten beschikken over de nodige vaardigheden in deze drie domeinen. Literatuur Albersnagel F, Emmelkamp P, Hoofdakker R van den. Depressie: theorie, diagnostiek & behandeling. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998. American Psychiatric Association. DSM-IV Patiëntenzorg: diagnostiek en classificatie van psychische stoornissen voor de geneeskunde. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1996. Baily K, Carleton R, Vlaeyen J, Asmundson G. Treatments addressing pain-related fear and anxiety in patients with musculoskeletal pain: a preliminary review. Cognitive Behaviour Therapy 2010;39:46-63.

157

158

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Bergbom S, Boersma K, Overmeer T, Linton S. Relationship among pain catastrophizing, depressed mood, and outcomes across physical therapy treatments. Physical Therapy 2011;91(5):754-64. Drench M, Noonan A, Sharby N, Ventura S. Psychosocial aspects of health care. New Jersey: Pearson Education, 2007. Dupree Jones K, Burckhardt C, Bennett J. Motivational interviewing may encourage exercise in persons with fibromyalgia by enhancing self efficacy. Arthritis & Rheumatism 2004;51(5):864-7. Geelen R, Soons P. Rehabilitation: an everyday motivation model. Patient Education and Counseling 1996;28:69-77. Grahn B, Ekdahl C, Borgquist L. Motivation as a predictor of changes in quality of life and working ability in multidisciplinary rehabilitation. A two-year follow-up of a prospective controlled study in patients with prolongued musculoskeletal disorders. Disability and Rehabilitation 2000;22(15):639-54. Hale E, Treharne J, Kitas G. The Common-sense model of self-regulation of health and illness: how can we use it to understand and respond to our patients’ needs ? Rheumatology 2007;46:904-6. Januzzi J, Stern T, Pasternak R, DeScanctis R. The influence of anxiety and depression on outcomes of patients with coronary artery disease. Archives of Internal Medicine 2000;160:1913-21. Katon W, & Ciechanowski P. Impact of major depression on chronic medical illness. Journal of Psychosomatic Research 2002;53:859-63. Kerckhofs E. Motivatie, gedragsverandering en therapietrouw in de revalidatie (pp. 39-46). In: Danneels L, Isselée L, Staes F, Stappaerts K, Vaes P, Weymans M (Eds). Jaarboek voor kinesitherapeuten. Antwerpen: Standaard Uitgeverij, 2008. Kerckhofs E, Lafosse C. Revalidatiepsychologie: praktische psychologie voor hulpverleners in de revalidatie. Antwerpen: Standaard Uitgeverij, 2011. Leventhal H, Brissette I, Leventhal E. The Common-sense model of self-regulation of health and illness (pp. 42-65). In: Cameron L, Levental H. The self-regulation of health and illness behaviour. London: Routledge, 2003. Linton S, Shaw W. Impact of psychological factors in the experience of pain. Physical Therapy 2011;91(5):700-11. Miller W, Rollnick S. Motiverende gespreksvoering: een methode om mensen voor te bereiden op verandering. Gorinchem: Ekklesia, 2005. Roshanaei-Moghaddam B, Katon W, Fusso J. The longitudinal effects of depression on physical therapy. General Hospital Psychiatry 2009;31:306-15. Shors T. Learning during stressful times. Learning & Memory 2004;11:137-44. Vandereycken W, Hoogduin C, Emmelkamp P. Handboek psychopathologie. Deel 1: Basisbegrippen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2000. Vlaeyen J, Linton S. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain 2000;85:317-32. Zigmond A, Snaith R. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatrica Scandinavica 1983;67(6):361-70.

11

De rol van ziektepercepties in de fysiotherapie

Carin Schröder en Petra Siemonsma

Samenvatting » Dit hoofdstuk laat zien hoe fysiotherapeuten gericht kunnen aansluiten op de ziektepercepties van hun patiënten. Ziektepercepties zijn de gedachten die iemand heeft over de symptomen die hij of zij ervaart, en zijn onder te verdelen in vijf dimensies die worden beschreven in het zelfregulatiemodel van Leventhal. Ziektepercepties zijn van belang bij het tot stand komen van gedrag, en dus bij fysiek functioneren, en zijn daarom relevant voor de fysiotherapeut. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op wat ziektepercepties zijn, wat de relatie tussen ziektepercepties en gedrag is en hoe ziektepercepties veranderd kunnen worden. Inleiding Ziektepercepties zijn door Leventhal en collega’s (2003) in het zelfregulatiemodel van ziektepercepties en gedrag beschreven. Het model maakt inzichtelijk dat individuen gedachten hebben over de symptomen die ze voelen. Deze gedachten beïnvloeden de reactie op deze symptomen en beïnvloeden de mate waarin iemand gemotiveerd is voor het uitvoeren van gezondheidsgedrag, zoals een oefenprogramma. Fysiek actief blijven ondanks klachten is een belangrijk adagium in de fysiotherapeutische behandeling. Toegepast in de juiste dosis voorkomt het deconditionering en bevordert het herstel. Het doel van dit hoofdstuk is duidelijk te maken dat ziektepercepties belangrijk zijn in het werk van de fysiotherapeut en op welke manier ze te gebruiken zijn om het bewegend functioneren van patiënten te verbeteren. Om dit adequaat te kunnen doen is kennis van ziektepercepties en de invloed daarvan op het gedrag van de patiënt noodzakelijk.

C. P. van Wilgen et al. (Red.), Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013, DOI 10.1007/978-90-313-9173-8_11, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

160

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Ziektepercepties Iemand kan gedachten of ideeën hebben over allerlei zaken, in dit hoofdstuk gaat het alleen om ziektepercepties: gedachten die iemand heeft over zijn ziekte en/of aandoening. Iemand heeft een eigen verklaring over wat er in het lichaam aan de hand zou kunnen zijn, met andere woorden de representatie van de ziekte en/of aandoening. Het gaat om gedachten zoals: wat is er met me aan de hand, gaat dit zo voorbij of zal dit blijven, en wat kan ik er zelf aan doen. Ziektepercepties staan centraal in het zelfregulatiemodel van Leventhal (Leventhal et al., 2003). Dit model beschrijft de manier waarop een individu reageert op het ervaren van een bedreiging van zijn gezondheid, zoals het waarnemen van een pijnsignaal. Het waarnemen van symptomen leidt tot twee parallel lopende processen: er ontstaan een cognitieve en een emotionele representatie van de bedreiging (zie figuur 11.1). De onderliggende veronderstelling van het model is dat een individu eerst een representatie (cognitief en emotioneel) van de bedreiging/ziekte maakt en vervolgens komt tot gedrag om met deze bedreiging/ziekte om te gaan. Ziektepercepties ontstaan en worden gevormd door tal van zaken, zoals de symptomen die iemand ervaart, eerdere ervaringen, maar ook informatie uit de media en van naasten wordt hierin meegenomen. Het individu maakt een eigen verklaring van de huidige situatie door deze te vergelijken met eerdere ervaringen en reeds beschikbare informatie. Zo ontstaat er een persoonlijk model (de representatie) van de lichamelijke symptomen. Aan de hand van dit persoonlijk model bepaalt iemand op welke manier hij met de symptomen (gezondheidsprobleem) omgaat. Het resultaat hiervan wordt geëvalueerd zodat het gekozen gedrag kan worden bijgesteld, indien noodzakelijk. Het zelfregulatiemodel van Leventhal beschrijft vijf dimensies waarlangs mensen ziektepercepties genereren. 1 ‘Identiteit’, ofwel de aard van de klachten. Deze ziektepercepties hebben betrekking op het label of de diagnose (bijv. artrose) en de daarbij horende symptomen (pijn en stijfheid van gewrichten). Wanneer iemand een symptoom ervaart, dan gaat hij automatisch na of het symptoom past bij een label van een ziekte/aandoening waarmee hij bekend is. 2 ‘Oorzaak’ betreft ziektepercepties omtrent de factoren die er volgens de patient toe hebben bijgedragen dat de ziekte/aandoening ontstaan is (bijv. vochtigheid, ongeval, erfelijkheid). 3 ‘Tijdpad’ heeft te maken met ziektepercepties die iemand heeft over de duur van de klachten en de tijdelijkheid of blijvendheid van deze klachten of dat de klachten meer cyclisch zullen zijn.

11 De rol van ziektepercepties in de fysiotherapie

S Y M P T O M E N

P E R C E P T I E

161

representatie van de ziekte identiteit, tijdpad, oorzaak, controle, consequenties

copinggedrag om ziekte te beheersen

appraisal van coping

emotionele representatie van de ziekte bijv. angst

copinggedrag om emoties te beheersen

appraisal van copinguitkomsten

Figuur 11.1 Leventhals zelfregulatiemodel van ziekteperceptie en gedrag (Cameron & Moss-Morris, 2010). 4 ‘Consequenties’ heeft betrekking op de ziektepercepties omtrent de gevolgen van de klachten en includeren percepties over de fysieke, sociale en economische gevolgen van de klachten. Bijvoorbeeld: door de artrose in mijn knieën kan ik mijn werk als stratenmaker niet meer uitvoeren en krijg ik financiële problemen. 5 ‘Controle/genezing’: de ziektepercepties die iemand heeft over de mate van persoonlijke controle en eventuele behandelmogelijkheden van de aandoening/ziekte (bv. de artrose in mijn knie kan worden verholpen). Percepties over persoonlijke controle betreffen gedachten die gaan over de eigen invloed die iemand heeft op de ziekte/aandoening. De gedachten die iemand heeft over de controle van de ziekte door behandelmogelijkheden betreffen meer een externe bron. Hier gaat het om de mate waarin iemand vertrouwen heeft in bestaande behandelmethoden. Deze vijf dimensies zijn terug te vinden in iemands eigen verklaring (zijn eigen persoonlijke model over wat er aan de hand zou kunnen zijn) en zijn niet gekoppeld aan de soort of aard van de aandoening. Ziektepercepties en emoties beïnvloeden elkaar (zie figuur 11.1). Ziektepercepties kunnen emoties activeren zoals bezorgdheid en stress, omgekeerd kunnen emoties ziektepercepties activeren. De ziektepercepties kunnen correct of incorrect zijn en daarmee respectievelijk gezond gedrag stimuleren of ongezond gedrag in stand houden. De mate waarin ziekteperceptie een specifiek gezondheidsgedrag (bijv. fysiek actief zijn) motiveert, hangt af van het verband tussen het (coping)gedrag en de ziekteperceptie. Wanneer een patiënt ervan over-

162

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

tuigd is dat het ondernemen van fysieke activiteiten (bijv. wandelen) zijn gezondheidsprobleem zal verergeren, dan zal hij niet sterk gemotiveerd zijn om een oefenprogramma uit te voeren en zijn dagelijkse activiteiten op te bouwen. Het is noodzakelijk dat er duidelijke informatie over de relatie tussen het gedrag (meer wandelen) en de klachten (rugpijn) wordt gegeven om de patiënt daadwerkelijk te motiveren voor dit gedrag.

Ziektepercepties zijn gedachten of opvattingen die iemand heeft over zijn ziekte en/of aandoening. Ziektepercepties en emoties beïnvloeden elkaar. Ziektepercepties kunnen gezond gedrag stimuleren of ongezond gedrag in stand houden.

Ziektepercepties meten Om de ziektepercepties in kaart te brengen werd in eerste instantie een interviewmethode gebruikt (Leventhal & Nerenz, 1985). Hierbij werden open vragen gesteld om de gedachten van de patiënt over de aandoening vast te stellen. Deze methode is arbeidsintensief en dat was de reden dat er een vragenlijst werd ontwikkeld, namelijk de Illness Perception Questionnaire (IPQ), die in 1996 werd gepubliceerd door Weinman en collega’s. In de herziene versie van deze vragenlijst, de IPQ-R (Moss-Morris et al., 2002), zijn een aantal vragen toegevoegd. Zo werd de oorspronkelijke dimensie ‘controle’ opgesplitst in twee subschalen: ‘persoonlijke controle’ en ‘behandelcontrole’. Verder zijn de schalen ‘cyclisch tijdpad’, ‘compleet begrip van de aandoening’ en ‘emotionele representatie van de aandoening’ toegevoegd. Beide vragenlijsten zijn in het Engels ontwikkeld en gepubliceerd. Er is ook een verkorte versie van de vragenlijst, de IPQ-brief (Broadbent et al., 2006). Deze vragenlijst heeft slechts negen items, waardoor de lijst in kort tijdsbestek in te vullen is en de scores makkelijk kunnen worden geïnterpreteerd. Inmiddels zijn deze vragenlijsten veelvuldig vertaald en beschikbaar via: http://www.uib.no/ipq/. De Raaij en collega’s (2012) hebben een crossculturele adaptatie uitgevoerd van de IPQ-brief. De Nederlandse vertaling van de vragenlijst bleek over het geheel genomen goed begrepen te worden door patiënten die een fysiotherapiepraktijk bezoeken. Alleen het item over persoonlijke controle over de aandoening wordt niet door alle patiënten goed geïnterpreteerd (Van Oort et al., 2011). De test-hertestbetrouwbaarheid van de vragenlijst varieerde per item van

11 De rol van ziektepercepties in de fysiotherapie

matig tot goed. Daarnaast werd de smallest detectable change (SDC) per item berekend. De SDC is een indicatie voor een ‘echte’ verandering in de ziekteperceptie, dat wil zeggen een verandering die niet is veroorzaakt door een meetfout. Voor metingen met individuele patiënten moet er ten minste een verandering van 3 punten op een item zijn om te kunnen spreken van een verandering in de ziekteperceptie. Voor het derde item (persoonlijke controle) en het achtste item (emotionele respons) moet de verandering zelfs minimaal 4 punten zijn om te kunnen spreken van een verandering in deze ziektepercepties. De IPQ-K (korte versie in het Nederlands) is beschikbaar via www.ziekteperceptie.nl en meer details over deze lijst zijn te vinden in het artikel van De Raaij en collega’s (2012). kanttekening bij de ipq-vragenlijsten Er kunnen ook kanttekeningen bij de IPQ-vragenlijsten worden geplaatst. Het vaststellen van specifieke misconcepties van individuele patiënten, de inhoud van de specifieke ziektecognities, is niet goed mogelijk met een IPQ. De vragenlijsten geven alleen algemene informatie over de sterkte van de perceptie en vertellen de clinicus weinig tot niets over de specifieke inhoud van de perceptie (French & Weinman, 2008). De vragenlijst vertelt wel of iemand veel consequenties ervaart van zijn aandoening, maar niet welke consequenties dit specifiek zijn. De scores op een IPQ-vragenlijst kunnen wel een goede basis vormen voor een gesprek met de patiënt om de specifieke ziektepercepties vast te stellen. Dat is een essentiële stap in het ontwikkelen van een individuele interventie die tot doel heeft om misvattingen te corrigeren.

IPQ-vragenlijsten geven algemene informatie over de sterkte van de perceptie en zeggen weinig tot niets over de specifieke inhoud van de perceptie. De scores op een IPQ-vragenlijst kunnen wel een goede basis vormen voor een gesprek met de patiënt om de specifieke ziektepercepties vast te stellen.

Ziektepercepties en fysiek functioneren Fysiotherapeuten richten zich met hun behandeling op het verbeteren van het fysiek functioneren. In de diagnostische fase zoekt de fysiotherapeut naar factoren die het fysiek functioneren van de patiënt beïnvloeden. Allereerst zoekt de fysiotherapeut een passende, biomedisch

163

164

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

onderbouwde verklaring voor de klachten van de patiënt. Met andere woorden: zijn er functiebeperkingen die het bewegend functioneren van de patiënt bepalen. Daarnaast zoekt de fysiotherapeut naar persoons- en omgevingsfactoren die van invloed kunnen zijn op het bewegend functioneren van de patiënt (Steiner et al., 2002). Ziektepercepties zijn persoonlijke factoren die van invloed kunnen zijn op het fysiek functioneren, zo kunnen incorrecte ziektepercepties leiden tot inactiviteit. Bij verschillende groepen patiënten is de relatie tussen ziektepercepties en fysiek functioneren reeds aangetoond (Hagger & Orbell, 2003). Bij mensen met artrose bleek dat het aantal symptomen dat wordt toegeschreven aan de artrose (identiteit), de mate van ervaren controle en de mate van ervaren consequenties voorspellend zijn voor de hoeveelheid beperkingen die mensen ervaren in hun fysiek functioneren (Bijsterbosch et al., 2009). Ook bij mensen met lage rugklachten is er een verband tussen ziektepercepties en fysiek functioneren gevonden. Als patiënten denken dat hun rugklachten langer zullen duren, ze serieuze consequenties ervaren en een lage mate van controle ervaren, dan is de kans groot dat ze meer problemen ervaren in het fysiek functioneren (Foster et al., 2008). Op basis van de gevormde ziektepercepties beoordelen mensen het nut en de gevolgen van het fysiek actief zijn. Het zelfregulatiemodel van Leventhal gaat ervan uit dat gedrag wordt gestuurd door de percepties die iemand heeft. Wanneer patiënten iets mankeren waarvoor het goed zou zijn dat zij actief zijn, dan zijn ziektepercepties nodig die hierbij passen. Met andere woorden: de patiënt heeft percepties nodig die hem motiveren om te bewegen. De studie van Siemonsma en collega’s (geaccepteerd) laat zien dat een interventie alléén gericht op het veranderen van ziektepercepties bij mensen met chronische aspecifieke lage rugklachten daadwerkelijk leidt tot een hoger activiteitenniveau. In deze studie werden 156 patiënten met aspecifieke lage rugklachten willekeurig toegewezen aan de interventiegroep (veranderen van ziektepercepties) of een wachtlijstgroep. Na achttien weken werd er in de interventiegroep een statistisch significante verbetering op de Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK) gemeten. De verandering op de PSK in de interventiegroep bleek bovendien klinisch relevant. Met andere woorden: de patiënten die een interventie ontvingen gericht op het veranderen van hun ziektepercepties, verbeterden in het uitvoeren van de door hen aangeven belangrijkste fysieke activiteit.

De fysiotherapeut richt zich op het verbeteren van het fysiek functioneren van zijn patiënt en moet daarom in zijn behandeling aan-

11 De rol van ziektepercepties in de fysiotherapie

grijpen op die factoren die van belang zijn voor dit functioneren. Ziektepercepties spelen een rol in het bewegend functioneren en dienen daarom actief betrokken te worden in zowel de diagnostiek als de behandeling van de fysiotherapeut.

Ziektepercepties veranderen Nu duidelijk is dat ziektepercepties van invloed zijn op het handelen van patiënten, komen we bij de vraag hoe deze ziektepercepties te beïnvloeden zijn. Het zelfregulatiemodel van Leventhal legt uit welke ziektepercepties een rol spelen, maar geeft geen informatie over hoe ziektepercepties het best beïnvloed kunnen worden. Er zijn inmiddels enkele interventiestudies uitgevoerd die gericht waren op het beïnvloeden van ziektepercepties en hieruit blijkt dat ziektepercepties veranderbaar zijn. Zo blijkt dat bij patiënten die een hartinfarct hadden doorgemaakt en die tijdens hun opname in het ziekenhuis een korte interventie hadden gehad gericht op de ziektepercepties, de ziektepercepties veranderd waren en dat er tevens een invloed op het gedrag van de patiënt werd gevonden. De patiënten die de interventie gericht op ziektepercepties hadden gekregen, begonnen eerder met werken dan de mensen uit de controlegroep (Petrie et al., 2002). Ook in andere groepen patiënten is gebleken dat ziektepercepties beïnvloed kunnen worden (Jansen et al., 2010; Karamanidou, Weinman & Horne, 2008). Uit de studie van Devcich en collega’s (2008) blijkt dat ziektepercepties bij mensen met hartklachten al direct na een diagnostisch consult veranderen. Siemonsma en collega’s (2008) deden onderzoek naar de invloed van ziektepercepties op het bewegend functioneren bij mensen met chronische aspecifieke lage rugklachten. De behandeling was gericht op het veranderen van ziektepercepties zoals beschreven in het zelfregulatiemodel van Leventhal. Het doel van de interventie was het verbeteren van het fysieke activiteitenniveau van mensen met chronische lage rugklachten. De patiënten kregen een cognitieve interventie waarin het uitdagen van disfunctionele ziektepercepties centraal stond. Ziektepercepties zijn incorrect wanneer zij het adequate gedrag (actief zijn) in de weg staan. Met andere woorden: wanneer mensen denken dat bewegen slecht voor hun rugklachten is, dan zullen zij dit gedrag niet gaan vertonen. Wanneer mensen echter denken dat bewegen juist goed is voor hun rugklachten zullen ze dit gedrag vaker gaan vertonen. In dit onderzoek is gekozen voor de socratische dialoog om de dis-

165

166

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

functionele ziektepercepties te veranderen. Een socratische dialoog is een spel van vraag en antwoord waarbij de therapeut de patiënt vragenderwijs aan het denken zet. De fysiotherapeut zegt dus niet voor, maar laat de patiënt zelf ontdekken waar de denkfout in de ziektepercepties zit. De therapeut stelt vragen waarmee de bestaande percepties worden uitgedaagd. Als de patiënt doorheeft dat er een denkfout is, laat de therapeut de patiënt goede alternatieven bedenken. Wederom niet door ze voor te zeggen, maar wel door desgevraagd de patiënt te laten delen in zijn kennis en ervaring. De socratische dialoog gaat uit van een grondhouding van niet-weten, maar graag willen snappen wat de ander bedoelt.

Ziektepercepties zijn te veranderen met behulp van een socratische dialoog: de therapeut stelt vragen waarmee de bestaande percepties worden uitgedaagd. Als de patiënt doorheeft dat er een denkfout is, laat de therapeut de patiënt goede alternatieven bedenken.

rol van de fysiotherapeut Om ziektepercepties te kunnen uitvragen en uitdagen is het nodig dat de therapeut zowel communicatieve vaardigheden als kennis van het menselijke lichaam en het bewegend functioneren heeft om adequaat gebruik te kunnen maken van de socratische dialoog. Kennis van het menselijk lichaam en het bewegend functioneren is nodig om de juiste vragen te kunnen stellen. Fysiotherapeuten zijn juist opgeleid in het begrijpen en het onderzoeken van het bewegend functioneren en hebben een uitgebreide kennis van het menselijk lichaam. Dit maakt dat fysiotherapeuten bij uitstek geschikte therapeuten zijn voor het uitdagen van ziektepercepties. Dit werd bevestigd in het onderzoek van Siemonsma en collega’s (geaccepteerd): fysiotherapeuten en ergotherapeuten bleken ziektepercepties adequaat te kunnen veranderen. Het combineren van gesprekstechnieken en de expertise op het gebied van het bewegend functioneren werd in dit onderzoek vormgegeven door zowel fysiotherapeuten als ergotherapeuten. Zij deden het zelfs iets beter dan de bij het onderzoek betrokken psychologen (Siemonsma et al., geaccepteerd). In de studie kregen de therapeuten een training die specifiek gericht was op communicatievaardigheden en gesprekstechnieken om ziektepercepties van patiënten adequaat te kunnen veranderen. De therapeuten kregen een training in het socratisch uitvragen en uitdagen van

11 De rol van ziektepercepties in de fysiotherapie

ziektepercepties binnen een duidelijk omschreven theoretisch kader, namelijk het zelf regulatiemodel van Leventhal. Dit theoretisch kader bepaalt tevens de grens van de interventie, namelijk het uitdagen van ziektepercepties en niet het uitdagen van percepties over bijvoorbeeld het zelfbeeld (bijv. als ik niet kan lopen, dan ben ik waardeloos). Het uitdagen van dat soort percepties behoort tot het domein van de psycholoog.

De fysiotherapeut is bij uitstek geschikt om ziektepercepties uit te dagen omdat hij zo veel kennis heeft van het menselijk lichaam en het bewegend functioneren.

praktijkvoorbeeld van een interventie gericht op ziektepercepties De interventie in deze studie bestond uit vier fasen: (1) het in kaart brengen van ziektepercepties, (2) het uitdagen van ziektepercepties, (3) het formuleren van alternatieve ziektepercepties en (4) het toepassen van de alternatieve ziektepercepties. Voor nadere beschrijving van de behandeling verwijzen we naar het artikel van Siemonsma en collega’s (2008). Fase 1 De behandeling start met het in kaart brengen van de ziektepercepties aan de hand van de door de patiënt ingevulde IPQ. In de eerste sessie gaat het erom concrete invulling aan de ziektepercepties te geven. Het is daarom nodig om heel goed door te vragen over wat de patiënt nu precies over zijn klachten denkt. De behandelaar neemt geen genoegen met abstracte of vage percepties, maar probeert echt concreet te krijgen wat de patiënt per dimensie over zijn klachten denkt. Dit wordt het liefst door de patiënt zelf op geschreven in een samenvattingsblad. Deze samenvatting kan er voor patiënt A als volgt uitzien.

Samenvattingsblad • Oorzaak: Mijn lage rugwervels verschuiven bij bukken of andere zwaardere inspanning. • Consequenties: Door het verschuiven van de wervels kan er een dwarslaesie ontstaan waardoor ik verlamd raak en nooit meer kan lopen.

167

168

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

•

•

•

Controle: Door plat te liggen in bed krijgt mijn rug rust en schuiven de wervels langzaam weer terug. Identiteit: Mijn klachten bestaan uit pijnklachten in de lage rug en in mijn linker- en rechterbeen, maar ook uit een prikkelend gevoel in mijn rechterbeen. Tijdpad: Mijn klachten gaan nooit meer over, er is iets kapot waardoor mijn wervels altijd kunnen blijven verschuiven.

Fase 2 In de tweede fase van de behandeling worden deze ziektepercepties uitgedaagd. Dit uitdagen van ziektepercepties is alleen nodig wanneer er ook daadwerkelijk inadequate ziektepercepties zijn, bijvoorbeeld wanneer de patiënt percepties heeft die niet passen bij de somatische aandoening. Voor het uitdagen van deze ziektepercepties is de deskundigheid van de fysiotherapeut op het gebied van het bewegend functioneren noodzakelijk. Is datgene wat de patiënt denkt ook daadwerkelijk mogelijk in het menselijk lichaam of is hier sprake van een inadequate ziekteperceptie? In deze tweede fase bevraagt de fysiotherapeut de patiënt over deze percepties met behulp van de socratische dialoog. In het geval van patiënt A kan de fysiotherapeut vragen hoe het verschuiven van de wervels precies gebeurt: Hoeveel verschuift de wervel bij het bukken, gaat dit over centimeter of millimeters? Kan een wervel zomaar schuiven of zitten daar ook andere weefsels aan vast? De fysiotherapeut stelt dus steeds vragen om de patiënt aan het denken te zetten over zijn eigen gedachtegang: Is het wel mogelijk wat ik denk en past wat ik denk wel bij de feiten? De fysiotherapeut kan hierbij informatie van internet, een anatomische atlas of een model van een wervelkolom gebruiken, maar mag zijn vragende houding niet verliezen. Het is niet de bedoeling dat de therapeut een college geeft over het menselijk lichaam, het gaat erom dat de patiënt zelf gaat nadenken over de percepties die hij heeft. Door dit kritisch nadenken en reflecteren komt de patiënt vaak zelf tot de conclusie dat zijn ziekteperceptie niet helemaal realistisch is. Bijvoorbeeld: Mijn wervel kan niet zomaar 5 cm naar voren schuiven wanneer ik buk en mijn ruggenmerg doorsnijden. Ik kan wel pijn voelen, want de spieren en banden in mijn rug worden belast, maar ik kan niet zomaar met een natuurlijke beweging een dwarslaesie veroorzaken.

11 De rol van ziektepercepties in de fysiotherapie

Fase 3 Op dit moment komt de behandeling in de volgende fase terecht, waarin het gaat om het formuleren van alternatieve ziektepercepties, ziektepercepties die wel passen bij wat er in het lichaam aan de hand is. Het alternatief voor de perceptie van patiënt A kan zijn dat er sprake is van rek op spieren en banden, dit is pijnlijk en hinderlijk, maar het is geen signaal van ernstige schade. Er kan niet zomaar een dwarslaesie met verlamming ontstaan. Dit inzicht zal de beleving van de klachten al enorm doen veranderen: de pijn is niet langer een signaal van een dreigende catastrofe. Daarmee is een belangrijke barrière voor het bewegen weggenomen. Bij sommige patiënten is dit inzicht al voldoende om tot een normaal bewegingspatroon terug te keren, bij andere patiënten zal het nodig zijn de alternatieve ziekteperceptie te toetsen in de dagelijkse praktijk om deze gedachte te bevestigen en te versterken. Dit gebeurt in de volgende fase. Fase 4 Na het formuleren van alternatieve ziektepercepties richt de behandeling zich op het toepassen van deze percepties in de dagelijkse praktijk. Patiënt A kan bijvoorbeeld gaan experimenteren met het ondernemen van lichte activiteiten in plaats van bedrust en wisselt deze inspanning af met momenten van rust zoals de krant lezen of koffie drinken. De patiënt gaat de alternatieve percepties dus toepassen in de praktijk. Hierdoor ontstaat een wisselwerking tussen een reële perceptie en de ervaringen tijdens het uitproberen. De fysiotherapeut evalueert samen met de patiënt of de alternatieve perceptie klopt en standhoudt tijdens de experimenten of dat iemand terugvalt in zijn oude gedachten over de aandoening, en stuurt zo nodig bij. Conclusie Fysiotherapeuten richten zich op het verbeteren of optimaliseren van het bewegend functioneren van mensen met een gezondheidsprobleem. Ziektepercepties blijken van belang voor het fysiek functioneren en zijn daarom een relevante factor die de fysiotherapeut in kaart moet brengen. Door het expliciteren van ziektepercepties wordt duidelijk of deze percepties irrationeel zijn en een belemmerende factor zijn voor het bewegend functioneren. Het vaststellen van ziekte- en behandelpercepties is nodig om adequaat te kunnen aansluiten bij de patiënt. Door de juiste uitleg over de ziekte en/of de behandelmethode te geven kunnen incorrecte ziektepercepties veranderen in rationele ziektepercepties, en het fysiek functioneren positief beïnvloeden. Met

169

170

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

andere woorden: kennis over de wijze waarop ziektepercepties en percepties over de aangeboden behandeling kunnen worden beïnvloed is essentieel voor de fysiotherapeut. toekomst Het is wenselijk dat er meer onderzoek komt naar het gebruiken van ziektepercepties in de fysiotherapeutische diagnostiek en behandeling. Een studie van Devcich en collega’s (2008) toont aan dat ziektepercepties al veranderbaar zijn door het geven van diagnostische informatie. Deze en andere resultaten (Devcich et al., 2011; Petrie & Weinman, 2012) suggereren dat het mogelijk is om ziektepercepties gericht te beïnvloeden tijdens het eerste consult bij de fysiotherapeut. Zeker in de diagnostische fase van relatief kort bestaande klachten lijkt een grote potentie te zijn voor het gericht beïnvloeden van ziektepercepties (Devcich et al., 2008). De patiënt is immers nog zoekende naar een passende verklaring voor de ervaren klachten. Door een goed lichamelijk onderzoek en uitleg over de achtergronden van de klacht, aansluitend op de bestaande ziektepercepties, kan de patiënt aan een goed denkkader voor de omgang met de klachten en daarmee motivatie voor de therapie geholpen worden. Het actief beïnvloeden van ziektepercepties tijdens het diagnostisch proces zou kunnen bewerkstelligen dat de aangeboden behandeling effectiever is naarmate deze beter afgestemd is op het persoonlijk model van de patiënt. Meer onderzoek naar de invloed van ziektepercepties in de fysiotherapeutische setting is nodig. Literatuur Bijsterbosch J, Scharloo M, Visser AW, Watt I, Meulenbelt I, Huizinga TWJ, et al. Illness perceptions in patients with osteaoarthritis: change over time and association with disability. Arthritis & Rheumatism 2009;61(8):7. Broadbent E, Petrie KJ, Main J, Weinman J. The brief illness perception questionnaire. Journal of Psychosomatic Research 2006;60:6. Cameron LD, Moss-Morris R. Illness related cognition and behaviour. In: French DP, Vedhara K, Kaptein AA, Weinman J (Eds). Health Psychology. Wiley-Blackwell, 2010. Devcich D, Ellis CJ, Broadbent E, Gamble G, Petrie KJ. The psychological impact of test results following diagnostic coronary CT angiography. Health Psychology 2011;12. Devcich D, Ellis CJ, Gamble G, Petrie KJ. Psychological responses to cardiac diagnosis: changes in illness representations immediately following coronary angiography. Journal of Psychosomatic Research 2008;65:4. Foster NE, Bishop A, Thomas E, Main C, Horne R, Weinman J, et al. Illness perceptions of low back pain patients in primary care: What are they, do they change and are they associated with outcome. Pain 2008;136:177-87.

11 De rol van ziektepercepties in de fysiotherapie

French DP, Weinman J. Current issues and new directions in psychology and health. Assessing illness perceptions: beyond the IPQ. Psychology and Health 2008;23(1):4. Hagger M, Orbell S. A meta analytic review of the common sense model of illness representations. Psychology and Health 2003;18:43. Jansen DL, Heijmans M, Rijken M, Kaptein AA. The development of and first experiences with a behavioural self-regulation intervention for end-stage renal disease patients and their partners. J Health Psychol 2010;16(2):274-83. Karamanidou C, Weinman J, Horne R. Improving haemodialysis patients’ understanding of phosphate-binding medication: a pilot study of psycho-education intervention designed to change patients’ perceptions of the problem and treatment. British Journal of Health Psychology 2008;13:8. Leventhal H, Brissette I, Leventhal E, Cameron LD. The common sense model of selfregulation of health and illness (pp. 42-66). In: Cameron LD, Leventhal H (Eds). The Self-Regulation of Health and Illness Behaviour. London: Routledge, 2003. Leventhal H, Nerenz DR. The assessment of illness cognition (pp. 517-54). In: Karoly P (Ed). Measurement Strategies in Health Psychology. New York: Wiley & Sons, 1985. Moss-Morris R, Weinman J, Petrie KJ, Horne R, Cameron LD, Buick D. The revised illness perception (IPQ-R). Psychology and Health 2002;17:16. Oort L van, Schröder CD, et al. What do people think when they answer the brief illness perception questionnaire? A think aloud study. British Journal of Health Psychology 2011;16:14. Petrie KJ, Cameron LD, Ellis CJ, Buick D, Weinman J. Changing illness perceptions after myocardial infarction: An early intervention randomized controlled trial. Psychosomatic Medicine 2002;64:6. Petrie KJ, Weinman J. Patients’ perceptions of their illness: the dynamo of volition in health care. Current Directions in Psychological Science 2012;21(1):5. Raaij EJ de, Schröder CD, Maissan FJ, Pool JJ, Wittink H. Cross-cultural adaptation and measurement properties of the Brief Illness perception Questionnaire Dutch Language version. Manual Therapy 2012;17(4):330-5. Siemonsma PC, Schröder CD, Dekker J, Lettinga AT. The benefits of theory for clinical practice: cognitive treatment for chronic low back pain patients as an illustrative example. Disability and Rehabilitation 2008;30:8. Siemonsma PC, Stuive I, Roorda LD, Vollebregt JA, Walker MF, Lankhorst GJ, et al. Cognitive treatment of illness perceptions in patients with chronic low back pain: results of a randomized controlled trial. Physical Therapy (geaccepteerd). Steiner WA, Ryser L, Huber E, Uebelhart D, Aeschlimann A, Stucki G. Use of the ICF model as a clinical problem-solving tool in physical therapy and rehabilitation medicine. Phys Ther 2002;82(11):1098-1107. Weinman J, Petrie KJ, Moss-Morris R, Horne R. The illness perception questionnaire: a new method for assessing the cognitive representations of illness. Psychology and Health 1996;11:14.

171

Chronische pijn: motivatie door pijneducatie

12

Paul van Wilgen en Jo Nijs

Samenvatting » Veel patiënten met chronische pijn bezoeken de fysiotherapeut. Chronische pijn is een lastige klacht, omdat er niet alleen sprake is van somatische factoren die de klacht onderhouden, maar ook van psychologische en sociale factoren. Een van die factoren is de ziekteperceptie van de patiënt. Alvorens een patiënt met chronische pijn pijneducatie te geven en een behandeling te starten is het bevragen van de ziektepercepties van belang. Hiermee kan ook een indruk worden verkregen van de motivatie van een patiënt. Dit proces van bevragen en het geven van pijneducatie wordt toegelicht in dit hoofdstuk. Inleiding Patiënten met chronische pijn worden door veel fysiotherapeuten en kinesitherapeuten gezien als moeilijk te behandelen. Dit lijkt mede te komen doordat deze patiëntengroep naast fysieke klachten ook psychologische en sociale problemen ervaart. Het biopsychosociale model is om die reden aangewezen als kader voor de beoordeling en behandeling van mensen met chronische pijn. Een van de psychologische factoren die geïntegreerd zou kunnen worden in de fysiotherapeutische behandeling, is de gedachte van de patiënt. Gedachten betreffen onder andere: wat denkt de patiënt over de oorzaak van zijn pijn, wat zijn de consequenties, welke behandeling wordt verwacht en – daarmee samenhangend – wat zal het verloop zijn van de klacht. Alvorens patiënten met chronische pijn te gaan behandelen is het van belang deze gedachten goed te kennen. Als de gedachten van de behandelaar en de patiënt overeenkomen, kan begonnen worden met de behandeling. Als dit niet zo is, dienen de gedachten van de patiënt het

C. P. van Wilgen et al. (Red.), Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013, DOI 10.1007/978-90-313-9173-8_12, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

12 Chronische pijn: motivatie door pijneducatie

eerste behandeldoel te zijn. Hiervoor is het vaak nuttig om te investeren in pijneducatie. Alvorens hier dieper op in te gaan, komen in dit hoofdstuk de gedachten van patiënten en hun motivatie aan bod. Deze bepalen in belangrijke mate de vorm en inhoud van de pijneducatie. Meer informatie over deze onderwerpen is te vinden in het boek Pijneducatie (Van Wilgen & Nijs, 2010). Chronische pijn Voor de meeste fysiotherapeuten/kinesitherapeuten zal duidelijk zijn wat chronische pijn is: ‘pijn zonder duidelijk lichamelijke afwijkingen, langer bestaand dan op basis van het (eventueel) oorspronkelijke letstel mag worden verwacht’ (Merskey & Bogduk, 1994). Onder chronische pijn verstaan we in deze dus niet pijn die lang bestaat, zoals bij chronische aandoeningen als multiple sclerose of reumatoïde artritis, maar pijn zonder specifiek biologisch substraat. Vele diagnosegroepen vallen geheel of gedeeltelijk onder deze beschrijving, zoals fibromyalgie, rugklachten, whiplash, kaakklachten, prikkelbaredarmsyndroom, hoofdpijn etc. Voor veel fysiotherapeuten vormen deze patiënten met chronische pijn een groot aandeel in hun praktijk. De laatste jaren is er veel evidentie gekomen om deze onbegrepen pijnklachten te kunnen verklaren. De oorzaken dienen niet gezocht te worden in afwijkingen in het musculoskeletale systeem, maar in aanpassingen in het neurofysiologische (pijn)systeem. Bij veel diagnosegroepen is sensitisatie van zowel het perifeer als centraal zenuwstelsel de belangrijkste verklaring voor chronische pijn. Concreet betekent dit dat fysiotherapeuten proberen het gedrag van patiënten te veranderen waarbij reactiveren of deactiveren vaak centraal staan. Ziektepercepties De tijd dat patiënten met chronische pijn onwetend de fysiotherapiepraktijk binnen liepen, ligt achter ons. Zeker met de opkomst van het internet komen patiënten, soms letterlijk, met een hoop informatie onder de arm binnen. Dat de patiënt zelf informatie zoekt, is in het kader van zelfmanagement een goede ontwikkeling. Het probleem dat zich echter voordoet is dat veel patiënten met onjuiste informatie en veronderstellingen het medisch circuit instappen (Petrie, Jago & Devcich, 2007). Zeker wat betreft chronische pijn hebben patiënten nogal eens de verkeerde veronderstellingen (ziektepercepties). Zo denken patiënten met chronische rugklachten vaker dat er een röntgenfoto of scan nodig is om hun rugklachten te onderzoeken, en menen ze vaker

173

174

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

dat psychologische factoren geen invloed hebben op hun pijnklachten (Van Wilgen, Van Ittersum & Kaptein, in druk). Deze vooronderstellingen sturen de zoektocht naar informatie, en voor het internet geldt: zoek het en je vindt het. Van belang is dat deze gedachten de behandeluitkomsten van patiënten met pijn beïnvloeden (Galli et al., 2010). Om de kans op een succesvolle behandeling te vergroten dient de fysiotherapeut daarom eerst deze gedachten aan te pakken, anders dreigt een gebrekkige therapietrouw en/of onsuccesvolle behandeling (Nijs et al., 2011).

Tijdens de anamnese vraagt de fysiotherapeut heel specifiek de ziektepercepties van de patiënt uit.

Motivatie Alvorens met pijneducatie te beginnen dient een fysiotherapeut te vragen naar de ziektepercepties van de patiënt. Fysiotherapeuten vragen over het algemeen naar de fysieke symptomen en oorzaken, maar minder naar gedachten van de patiënt of bijvoorbeeld psychosociale risicofactoren (Darlow et al., 2012). Zoals gezegd zijn de ziektepercepties belangrijk om de motivatie voor fysiotherapie in te schatten. De mate waarin iemand gemotiveerd is, wordt vaak ingedeeld aan de hand van het Stages of Change-model (Prochaska & DiClemente, 1984) of het Veranderingsfasenmodel (Dijkstra, 2002). Volgens dit model verlopen de fasen van motivatie als volgt (zie ook figuur 12.1). − Voorbeschouwingsfase (precontemplation). In deze fase overweegt de patiënt niet om zijn gedrag of gedachten te veranderen. − Overwegingsfase (contemplation). Dit is de fase waarin de patiënt de voor- en nadelen afweegt van zijn huidige gedrag en een eventueel ander gedrag overweegt. − Voorbereidingsfase (preparation). In deze fase neemt de patiënt zich voor om (binnen een maand) zijn gedrag te veranderen. − Actiefase (action). In deze fase begint de patiënt met het nieuwe gedrag. − Gedragsbehoud (maintenance). In deze fase heeft de patiënt het nieuwe gedrag (al zes maanden) volgehouden. De patiënten doorlopen de fasen niet steeds in een duidelijke of dezelfde volgorde, dit kan variëren op basis van hetgeen iemand denkt en in welke mate gedachten worden beïnvloed door allerlei informatiebron-

12 Chronische pijn: motivatie door pijneducatie

nen of gebeurtenissen. Iemand kan jaren niet gemotiveerd zijn om te bewegen, maar na een hartinfarct plotseling schrikken en dan zeer gemotiveerd zijn voor een actief leven. Daarbij dient vermeld te worden dat motivatie gekoppeld is aan bijvoorbeeld gedrag of een behandeling. Iemand kan erg gemotiveerd zijn om elke dag een pakje sigaretten te roken, maar niet gemotiveerd zijn om fysiek actiever te worden. Bij pijn kan iemand gemotiveerd zijn om paracetamol te slikken, maar niet om zijn lichaam te ontspannen. Dit geldt ook voor patiënten met chronische pijn, zij kunnen niet gemotiveerd zijn voor bewegen omdat ze er bang voor zijn, denken dat er in het lichaam iets kapot kan gaan of dat de pijnklachten erger worden. Het is daarbij van belang te beseffen dat de motivatie en de onderliggende gedachten ergens vandaan komen; juist daarom zijn deze onderliggende gedachten wellicht veranderbaar. Pijneducatie kan hierbij een rol spelen doordat wordt uitgelegd hoe pijn werkt, dat bewegen niet schadelijk is en doordat iemand gemotiveerd wordt voor een behandeling. Pijneducatie Door middel van pijneducatie kan de fysiotherapeut de patiënt uitleggen hoe pijn chronisch wordt en welke factoren hierbij een rol spelen. Pijneducatie leidt tot een verbeterde kennis over pijn, gezondheidstoestand en pijncognities, en dit bij verschillende chronische pijnpopulaties, zoals chronische lagerugpijn, chronische whiplash, fibromyalgie en chronischevermoeidheidssyndroom (voor een literatuuroverzicht zie Louw et al., 2011). Deze educatie dient aan te sluiten bij de motivatie van de patiënt. Patiënten die in de voorbeschouwingsfase zitten, worden daarbij anders benaderd dan patiënten in de voorbereidingsfase. Omdat pijneducatie niet altijd eenvoudig is, zullen we dit verder toelichten aan de hand van deze fases. Eerst zullen we echter de kern van pijneducatie toelichten. Pijneducatie is erop gericht patiënten uit te leggen hoe pijn werkt. Bij chronische pijn wordt hiervoor gebruikgemaakt van het sensitisatiemodel (Van Wilgen & Keizer, 2004). Hierin wordt uitgelegd hoe veranderingen in het zenuwstelsel ervoor zorgen dat bewegingen of activiteiten die normaal gesproken niet pijnlijk zijn, dat wel worden. Hierbij dient ook de fysiotherapeut een gedragsverandering te ondergaan: pijneducatie is niet zomaar iets dat erbij komt, het is een wezenlijk onderdeel van het revalidatieproces waarvoor je rustig met je patiënt moet gaan zitten en de nodige tijd moet uittrekken (Nijs et al., 2011). Kenmerkend voor chronische pijn is het proces van centrale sensitisatie. Onder centrale sensitisatie verstaan we: een toegenomen gevoelig-

175

176

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

heid van de neuronen in het centrale zenuwstelsel die nociceptieve informatie vervoeren en verwerken. Dit omvat spontane zenuwactiviteit, uitgebreide receptieve velden en een toegenomen respons op de stimulus in het ruggenmerg (Li, Simone & Larson, 1999). Door centrale sensitisatie zullen stimuli met een lage intensiteit, aangebracht op de huid of in het diepe spierweefsel, resulteren in nociceptieve input naar de hersenen en bijgevolg de perceptie van pijn teweegbrengen (Staud, 2006). Dit proces wordt door drie soorten factoren beïnvloed: genetische factoren, ernstige nociceptie en psychosociale factoren (gedrag, gedachten, emoties en omgevingsfactoren). Met name de psychosociale factoren zijn van belang voor de interventies van de fysiotherapeut. Uit onderzoek is gebleken dat inadequate gedachten, bewegingsangst, catastroferen, angst, depressie, overdreven aandacht voor de pijn, niet of te veel aanpassen aan de pijn de sensitisatie en dus de chronische pijn versterken (Miles et al., 2011; Brosschot, 2002). De kern van de pijneducatie ligt dus niet alleen bij wat er in het zenuwstelsel gebeurt, maar ook bij de factoren die ertoe leiden dat de pijn chronisch wordt. Zoals gezegd zullen we ons focussen op de gedachten en daarmee samenhangend de motivatie, en nemen het Stages of Change-model als leidraad (figuur 12.1). Actiefase - Mijn zenuwstelsel is overgevoelig geworden door jarenlange stress - Mijn pijn wordt niet veroorzaakt door een lichamelijke beschadiging - Sporten is goed voor mijn pijnklachten

Gedragsbehoud - Ik beweeg ondanks mijn pijn - Zolang ik beweeg voel ik me beter - Ondanks dat ik pijn heb is sport niet gevaarlijk

Voorbeschouwingsfase - Bewegen met mijn pijnklachten is gevaarlijk - Voor deze pijn heb ik injecties en pijnstillers nodig - Ik zou graag een röntgenfoto willen om de oorzaak van mijn rugpijn te vinden - Pijn = schade, bewegen is niet aan mij besteed

Fasespecifieke pijneducatie door de fysiotherapeut

Voorbereidingsfase - Dat sensitisatieverhaal klinkt logisch - Oefenen kan geen kwaad - Mijn lichaam raakt in een steeds slechtere conditie - Ik ga eens nadenken over wat ik leuk vind om te doen

Patiënt

Overwegingsfase - De oorzaak van mijn pijn is niet te vinden - Deze pijn moet ik accepteren - Meer aandacht voor de pijn maakt deze alleen maar erger - Ik moet op zoek naar een manier om goed met mijn pijn om te gaan

Figuur 12.1 Stages of Change-model met bijbehorende gedachten ten aanzien van bewegen bij chronische pijn.

12 Chronische pijn: motivatie door pijneducatie

Uitleggen hoe er pijn kan zijn zonder daadwerkelijke weefselbeschadiging is bij vele patiënten met chronische pijn een essentiële eerste stap in de behandeling.

De toepassing van pijneducatie Als een patiënt met chronische pijn bij u in behandeling komt, dient u vanuit een biopsychosociale visie de anamnese af te nemen. Daarbij is het aangewezen specifiek te vragen naar gedachten; door middel van open vragen en goed doorvragen dient u een indruk te krijgen van de gedachten ten aanzien van de oorzaak, de aanleiding, de consequenties, de copingstrategieën en de verwachte behandeling. U kunt op basis van een goede anamnese de patiënt globaal indelen volgens het Stages of Change-model – of eenvoudiger: de patiënt is (erg) gemotiveerd of (helemaal) niet gemotiveerd. Dit indelen is ook van belang om uw eigen aanpak te bepalen. We zullen achtereenvolgens toelichten hoe u pijneducatie kunt toepassen in de verschillende fasen.

Goede communicatievaardigheden zijn essentieel bij pijneducatie.

voorbeschouwingsfase In de voorbeschouwingsfase (precontemplation) overweegt de patiënt niet om zijn gedrag of gedachten te veranderen. Dit zijn de mensen die geen nadelen zien van hun huidige (maladaptieve) gedrag, niet open staan voor uitleg of verandering. Fysiotherapeuten zullen over het algemeen weinig patiënten in dit stadium ontmoeten. Immers, de meeste patiënten die naar de fysiotherapeut komen, hebben een hulpvraag of het idee dat ze aan hun gezondheid willen werken. Er zijn echter patiënten die toch in dit voorstadium bij de fysiotherapeut belanden, dat zijn patiënten met secundaire ziektewinst, patiënten met verkeerde verwachtingen of patiënten die zijn ‘gestuurd’ door de huisarts of specialist. De valkuil voor de fysiotherapeut is om deze patiënten toch te proberen te overtuigen van het sensitisatiemodel en het belang van bewegen. De patiënten zullen veel uitleg pareren met ‘ja, maar’ of ‘daar ben ik het niet mee eens’. Daarnaast kunnen ze het verbaal ‘eens zijn’ met de uitleg, maar non-verbaal tonen dit niet te zijn, bijvoorbeeld door afspraken niet na te komen, huiswerk niet te doen, veel pijnge-

177

178

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

drag te vertonen of vaak te laat te komen. De kans is groot dat hierdoor een gevoel van onmacht en irritatie ontstaat. Bij deze groep zal educatie niet snel het gewenste succes hebben. Beter is het vooral via open vragen te onderzoeken of er ruimte is voor verandering of een opening naar nieuw gedrag of het bijstellen van gedachten.

Voorbeeld In de anamnese blijkt dat de patiënt veel eerdere mislukte behandelingen heeft gehad. De patiënt heeft uitgesproken meningen, klaagt over eerdere behandelaars, heeft een gesloten houding, en de gemoedstoestand is boos en verontwaardigd. De patiënt vertelt ook dat er nog een claim loopt voor een schadevergoeding naar aanleiding van een ongeval dat op het werk is ontstaan. Het gesprek gaat als volgt verder. De fysiotherapeut (F): Uit het onderzoek van de huisarts, de neuroloog en ook uit mijn eigen onderzoek blijkt dat er geen lichamelijke afwijkingen zijn die uw klachten verklaren, dus zou u wellicht naar andere verklaringen kunnen kijken. De patiënt (P): Ja, maar er is nog nooit een MRI van mijn rug gemaakt. En de osteopaat vertelde dat die rugpijn wel eens uit mijn dikke darm kon komen. Verder heb ik de indruk dat u mijn rug niet goed heeft onderzocht.

In dit stadium zou de fysiotherapeut algemene informatie kunnen geven om de patiënt eventueel aan het denken te zetten. U kunt overwegen dit type patiënten te adviseren een goed multidisciplinair werkend team op te zoeken.

F: U vertelde dat u nu vijf jaar rugklachten heeft. Dit noemen we chronische pijn, pijn die wordt veroorzaakt door veranderingen in het centrale zenuwstelsel. Dit is anders dan acute pijn, dat is pijn die ontstaat bij een lichamelijke beschadiging. Die lichamelijke beschadiging geeft een signaal aan uw brein dat betekent dat er sprake is van pijn. Bij chronische pijn gaan we uit van veranderingen in het zenuwstelsel zelf, dus pijn die ontstaat zonder dat er nog lichamelijke beschadigingen in uw lichaam aanwezig zijn.

12 Chronische pijn: motivatie door pijneducatie

Bij de uitleg kunt u eventueel een figuur laten zien van de manier waarop acute en hoe chronische pijn in het zenuwstelsel werkt. Daarna kunt u de patiënt hier vragen over stellen, zoals: Denkt u dat het mogelijk is dat uw pijn niet wordt veroorzaakt door een lichamelijke beschadiging? Staat u open voor een andere benadering dan alleen een MRI maken? U kunt de patiënt uitnodigen hierover na te denken en hem eventueel uitnodigen voor een vervolgafspraak. Geef wat informatie mee, bijvoorbeeld een folder over sensitisatie. Als iemand niet gemotiveerd is, zal hij/zij waarschijnlijk niet veel met de informatie doen. Als dat wel zo is, komt hij/zij terug met vragen. Het constateren dat iemand (totaal) niet gemotiveerd is voor een behandeling, is lastig voor een gemotiveerde behandelaar. De kunst is de patiënt nieuwsgierig te maken en te prikkelen en daarmee te motiveren, maar het werkt vaak averechts om bij deze patiënten alles te proberen. U dient te beseffen dat niet alle patiënten te motiveren zijn en bovendien moet u ook om uw eigen gezondheid denken, deze patiënten kunnen u veel energie kosten en niets opleveren. Wellicht is het te overwegen deze patiënten door te verwijzen naar een multidisciplinair team. overwegingsfase De overwegingsfase (contemplation) is de fase waarin de meeste patiënten die een fysiotherapeut bezoeken zullen zitten. Ze zullen enigszins openstaan en de voor- en nadelen afwegen van hun huidige gedrag. Ze zullen wellicht nog (potentiële) barrières zien die hen tegenhouden te veranderen. Deze patiënten komen meestal binnen met gedachten over bepaalde somatische oorzaken voor hun pijn, en die kunnen tegengesteld zijn aan uw eigen uitleg. Toch zult u merken dat deze patiënten openstaan voor uitleg. Sommige hebben gefundeerde gedachten, bij anderen komen de gedachten veeleer voort uit onzekerheid of uit informatie van anderen. Ook bij deze patiënten zijn open vragen van belang, maar als de patiënt eraan toe is kunt u gaan uitleggen hoe pijn kan blijven bestaan zonder lichamelijke afwijkingen en toewerken naar een actieve benadering van de pijn. We kijken weer naar de patiënt uit het voorbeeld, die eigenlijk een MRI wil en inmiddels bij de iriscopist is geweest.

F: Heeft u met uw huisarts besproken dat u graag nog een MRI wilt voor uw rugklachten? P: Ja, dat heb ik al een paar keer gevraagd, maar zij ziet daar het nut niet van in.

179

180

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

F: Heeft ze ook uitgelegd waarom niet? P: Ze zegt dat ze helemaal geen aanleiding ziet voor een MRI. Ze denkt niet dat het leidt tot nieuwe inzichten. F: Heeft u vertrouwen in uw huisarts? P: Ja hoor, ze is een hele goede arts; mijn hele familie zit bij die huisarts en die zijn allemaal erg tevreden en ze is heel aardig en geïnteresseerd, ze heeft ook de geboorte van mijn dochter gedaan, dat maakt haar alleen al speciaal. F: En als ze zegt dat er geen MRI noodzakelijk is, wat is voor u de reden om dat wel te willen? P: Nou ja, dat zegt mijn buurman altijd. Die vertelt dat ze echt goed in die rug moeten kunnen kijken om te zien wat er aan de hand is, ik weet dat zelf ook allemaal niet. F: Waar heeft u als het op medische zaken aankomt meer vertrouwen in: uw huisarts of uw buurman? P: Haha, mijn buurman zit zelf al vier jaar met rugklachten thuis, dus veel vertrouwen heb ik niet in hem als het aankomt op rugklachten. Hij heeft me ook de osteopaat aangeraden. Ja, als je lang rugklachten hebt, dan doe je alles om maar duidelijkheid te krijgen. Ik had niet gedacht dat ik ooit naar een osteopaat zou gaan, maar als pijn niet overgaat, dan pak je gewoon alles aan. F: Dat begrijp ik heel goed, u werd onzeker en wilde graag van die pijn af. P: Ja, het maakt je af en toe helemaal radeloos. F: Als u wilt kunt u het nog eens met uw huisarts overleggen. Ik kan als fysiotherapeut geen MRI aanvragen, maar zoals ik u vertelde denk ik ook niet dat we daarmee tot andere inzichten komen. Het is echter goed om ook al een alternatief achter de hand te hebben, vooral wanneer blijkt dat er ook met uw dikke darm niets mis is. P: Hoe bedoelt u? F: Wat gaat u doen als uit de MRI blijkt dat de dikke darm perfect gezond is, of als uw arts weer concludeert dat er geen aanleiding is voor een MRI of ander onderzoek van de dikke darm? P: Tja, dat weet ik niet. Maar dat doet ze toch niet, dat heb ik al een aantal keren met haar besproken. F: Wat wij vanuit de fysiotherapie voor u kunnen doen, is er samen met u voor zorgen dat u dagelijkse activiteiten weer beter kunt uitvoeren – dat u zelf weer de controle over uw leven krijgt. Ik heb namelijk sterk de indruk dat de pijn momenteel de baas in uw leven is, denkt u ook niet?

12 Chronische pijn: motivatie door pijneducatie

P: Ja, en dat frustreert me erg. F: Voor zulk een behandeling moeten we eerst uitleggen wat er aan de hand is met uw lichaam, en hoe het komt dat u pijn blijft hebben en waarom al die onderzoeken steeds op niets uitdraaien. Immers, als u weet wat er scheelt dan kunnen we samen een manier vinden om daarin een uitweg richting herstel te vinden. P: Ja, dat is prima. F: Uw huisarts en ik gaan er niet van uit dat er iets kapot is in uw rug, maar dat er veranderingen in het zenuwstelsel aan de basis liggen van uw chronische pijnklachten. P: Wat voor veranderingen zijn dat dan? F: Je kunt het vergelijken met een inbraakalarm dat te scherp staat afgesteld. Het pijnsysteem is dan het inbraakalarm en dat gaat te pas en te onpas af. P: Dus zit het allemaal tussen mijn oren? F: Niet in de figuurlijke betekenis van het woord, nee, al is het wel uw brein dat in de fout gaat. Maar dat die pijn écht is en niet ingebeeld, daar hoeft u mij niet van te overtuigen. P: Maar hoe werkt dat? Heeft het met een ziekte in mijn zenuwstelsel te maken? F: Dat is een goede vraag. Sensitisatie, zoals we het te scherp afgesteld zijn van het zenuwstelsel noemen, is een heel normaal proces. Dat treedt op als er sprake is van een lichamelijke beschadiging en van pijn, het zenuwstelsel maakt daarmee de plek extra gevoelig om te bevorderen dat het rust krijgt om te herstellen. Het probleem bij chronische pijn echter is dat deze pijn blijft bestaan als de lichamelijke beschadiging al is verdwenen.

Hierna kunt u verder met de pijneducatie; voor een uitgebreide beschrijving hiervan verwijzen we naar het boek Pijneducatie (Van Wilgen & Nijs, 2010). voorbereidingsfase In de voorbereidingsfase (preparation) neemt de patiënt zich voor om (binnen een maand) zijn gedrag te veranderen. In deze fase staan patiënten open voor een gedragsverandering en voor een andere uitleg. Hierbij is een uitgebreide uitleg over de moderne pijnbiologie (Van Wilgen & Nijs, 2010) nuttig, vooral om de patiënt zover te krijgen dat het biomedisch denkmodel voor hem/haar tekortschiet en dat pijncontingent werken het alarmsysteem alleen maar overgevoelig houdt. Ook

181

182

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

andere onderdelen van de behandeling zoals die vaak worden toegepast bij chronische pijnpatiënten, zoals stressmanagement, graded activity (gedragsmatige fysiotherapie) en oefentherapie, kunnen zodoende geplaatst worden binnen het sensitisatiemodel. Als de fysiotherapeut vooraf echter onvoldoende investeert in de pijneducatie, bijvoorbeeld door een te korte uitleg, herkent de patiënt vaak niet het belang van het sensitisatiemodel voor de totale behandeling (en dat leidt tot het risico op terugval naar het oude gedrag, zoals in de volgende paragraaf wordt toegelicht). U kunt al met pijneducatie beginnen door gebruik te maken van metaforen zoals een brandalarm of een inbraakalarm. actiefase In de actiefase (action) begint de patiënt met het nieuwe gedrag. Dit is een kwetsbare situatie, want bij veel patiënten vindt terugval naar het oude gedrag plaats. In deze fase zijn de gedragsmatige veranderingen het belangrijkst, bijvoorbeeld weer beginnen actief te worden of oefeningen te doen met de lage rug. Dit kan stuiten op alledaagse barrières zoals ‘geen tijd’ of ‘te duur’. Daarnaast kunnen er andere sensaties optreden zoals meer pijn of pijn op andere plekken. Ook nu speelt educatie een belangrijke rol.

F: Ik ben heel benieuwd wat je de laatste dagen en weken allemaal gedaan hebt. P: Ja, op zich wel aardig wat hoor, en dat gaat redelijk goed. F: We hebben elkaar twee weken geleden voor het laatst gezien. Je was toen vijf weken bezig met je oefeningen thuis en je bent gaan wandelen met je buurman. P: Ja nou, dat was me wel wat hoor. F: Ik ben heel nieuwsgierig, zeker ook omdat je buurman mee wilde. P: Ja, nou die haakte na één wandeling al af; die had te veel last van de rug. Hij zei dat het voor rugklachten helemaal niet goed is zo veel te belasten. Hij heeft ook slijtage en hij voelt het soms echt schuren in zijn rug. F: En hoe vond jij het oefenen en het wandelen? P: Ja, die eerste weken heb ik gemerkt dat het heel goed voor me was, maar ik begin toch soms wel te twijfelen. Zeker met die oefeningen dat ik langzaam voorover moet buigen, dan voel ik het soms uitstralen naar beide benen, helemaal hier aan de achterkant. Ja, dan begin ik toch te twijfelen of het wel goed komt. Dat

12 Chronische pijn: motivatie door pijneducatie

wandelen kost me heel veel tijd elke avond. Ik moet natuurlijk ook voor mijn dochter zorgen en mijn vrouw werkt vaak tot 7 uur.

Bij het veranderen van symptomen, het wegzakken van de motivatie of het toenemen van de barrières (tijd, angst, pijn, geld) zijn educatie, steun en motiveren van belang. Soms kan dit betekenen dat u de kernprincipes van de pijneducatie nog eens toe moet lichten, ook in het kader van nieuw ontstane klachten. gedragsbehoud In de fase van gedragsbehoud (maintenance) heeft de patiënt het nieuwe gedrag (al zes maanden) volgehouden. Als patiënten een goede actieve manier hebben gevonden om met pijn om te gaan, dan rest alleen goed complimenteren, aanmoedigen en eventueel een strategie voor terugval te bespreken. Leg vooral de nadruk op het feit dat de patiënt zelf de belangrijkste factor is geweest voor succes. Daarnaast kan pijn (sensitisatie) gebruikt worden als hulpmiddel. Als er meer pijn ontstaat bijvoorbeeld, is er wellicht sprake van meer stress, te weinig oefeningen of te veel activiteit.

De fysiotherapeut dient zijn pijneducatie aan te passen aan het stadium van motivatie (t.a.v. gedragsverandering) waarin een patiënt verkeert.

Conclusie Als de fysiotherapeut/kinesitherapeut in staat is om de onderhoudende biopsychosociale factoren, met name de ziektepercepties, bij een patiënt met chronische pijn te herkennen, dan zal dit leiden tot een meer patiëntgerichte pijneducatie. Dit verhoogt de kans op een gemotiveerde patiënt en een succesvolle behandeling. Literatuur Brosschot JF. Cognitive-emotional sensitization and somatic health complaints. Scandinavian Journal of Psychology 2002;43(2):113-21. Darlow B, Fullen BM, Dean S, Hurley DA, Baxter GD, Dowell A. The association between health care professional attitudes and beliefs and the attitudes and beliefs,

183

184

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

clinical management, and outcomes of patients with low back pain: A systematic review. European Journal of Pain 2012;16:3-17. Dijkstra A. Het veranderingsfasenmodel als leidraad bij het motiveren tot en begeleiding van gedragsverandering bij patiënten. Ned T Fysiother 2002;112:3:62-8. Galli U, Ettlin DA, Palla S, Ehlert U, Gaab J. Do illness perceptions predict pain-related disability and mood in chronic orofacial pain patients? A 6-month follow-up study. European Journal of Pain 2010;14:550-8. Li J, Simone DA, Larson AA. Windup leads to characteristics of central sensitization. Pain 1999;79:75-82. Louw A, Diener I, Butler DS, Puentedure EJ. The effect of neuroscience education on pain, disability, anxiety, and stress in chronic musculoskeletal pain. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2011;92:2041-56. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. Description of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. 2nd ed. Seattle, WA: ISAP Press, 1994. Miles CL, Pincus T, Carnes D, Homer KE, Taylor SJC, Bremner SA, Rahman A, Underwood M. Can we identify how programmes aimed at promoting self-management in musculoskeletal pain work and who benefits? A systematic review of sub-group analysis within RCTs. European Journal of Pain 2011;15:775-82. Nijs J, Wilgen CP van, Van Oosterwijck J, Ittersum M van, Meeus M. How to explain central sensitization to patients with ‘unexplained’ chronic musculoskeletal pain: Practice guidelines. Manual Therapy 2011;16:413-8. Petrie KJ, Jago LA, Devcich DA. The role of illness perceptions in patients with medical conditions. Curr Opin Psychiat 2007;20:163-7. Prochaska JO, DiClemente CC. The transtheoretical approach: towards a systematic eclectic framework. Homewood, IL: Dow Jones Irwin, 1984. Staud R. Biology and therapy of fibromyalgia: pain in fibromyalgia syndrome. Arthritis Research & Therapy 2006;8(3):208. Wilgen CP van, Ittersum MW van, Kaptein AA. Do illness perceptions of people with chronic low back pain differ from people without chronic low back pain. Physiotherapy (in druk). Wilgen CP van, Nijs J. Pijneducatie, een praktische handleiding voor (para)medici. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010. Wilgen CP van, Keizer D. Het sensitisatiemodel: een methode om een patiënt uit te leggen wat chronische pijn is. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2004;148:2535-8.

13

Psychofysieke belastbaarheidsmetingen bij aspecifieke chronische klachten van het houdings- en bewegingsapparaat

Paul Hodselmans

Samenvatting » Bij aspecifieke klachten van het houdings- en bewegingsapparaat is er geen organisch substraat voor de klachten te vinden en gaat het vaak om chronische pijn. Ook bij deze patiënten kunnen meetinstrumenten gebruikt worden om de belastbaarheid te bepalen. Hierbij hebben functionele statusmetingen de voorkeur boven fysieke belastbaarheidsmetingen, vooral omdat de functionele statusvragenlijsten een beter inzicht geven in de ervaren beperkingen in het dagelijks functioneren. Daarnaast is de ervaren inspanning van belang voor een goed beeld van het probleem van de patiënt. Daarom is het aan te raden om psychofysieke belastbaarheidsmetingen te gebruiken. De uitkomst van deze testen is de verhouding tussen de gemeten waarde (uitgedrukt in Newton) en de ervaren inspanning (uitgedrukt in een Borg-score), en dit is een maat voor de psychofysieke belastbaarheid van de patiënt. Hiervoor zijn twee isometrische tiltesten en een dynamische tiltest voorhanden. Geconcludeerd wordt dat de psychofysieke belastbaarheidsmetingen te gebruiken zijn om de behandelbare grootheden te bepalen en de behandeling te richten op de psychofysieke belastbaarheid van de patiënt met aspecifieke chronische klachten van het houdings- en bewegingsapparaat. Inleiding Klachten van het houdings- en bewegingsapparaat worden vaak onderverdeeld in specifieke en aspecifieke klachten. In het laatste geval is er geen organisch substraat aantoonbaar dat de klachten kan verklaren en gaat het vaak om chronische pijn. Dit wordt door de International Association for the Study of Pain (IASP) beschreven als pijn zonder on-

C. P. van Wilgen et al. (Red.), Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013, DOI 10.1007/978-90-313-9173-8_13, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

186

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

derliggende lichamelijke afwijking of beschadiging, of pijn die langer blijft bestaan dan op basis van de normale fysiologische hersteltijd te verwachten is. De tweedeling specifiek en aspecifiek is heel belangrijk, want die bepaalt tot op zekere hoogte welke behandeling wordt ingesteld. Bij aspecifieke klachten spelen vaak meerdere factoren mee en er wordt daarom geadviseerd om zoveel mogelijk op relevante factoren in te gaan. In veel publicaties en ook in de gedachte van hulpverleners komt regelmatig de vraag op: Weet je zeker dat er niets loos is en/of dat je niets over het hoofd ziet? Tegelijk kunnen we stellen: als er niets loos is, blijf dan niet zoeken naar een oorzaak, maar ga aan de slag met wat er wel is. De KNGF-richtlijnen die zijn ontwikkeld bieden gedeeltelijk ondersteuning voor dit dilemma en hierin wordt het gebruik van meetinstrumenten geadviseerd om de fysieke belastbaarheid te bepalen. Ondanks het advies blijkt het toepassen van klinimetrie in de fysiotherapie praktijk op geringe schaal plaats te vinden (Engelbert & Wittink, 2010). Daar komt bij dat er maar weinig meetinstrumenten geschikt zijn voor patiënten met aspecifieke klachten van het houdings- en bewegingsapparaat om de fysieke belastbaarheid te meten. Voor het toepassen van klinimetrie bij aspecifieke klachten in de fysiotherapeutische praktijk worden in dit hoofdstuk enkele aanbevelingen gedaan, maar duidelijk is dat meer en beter onderzoek noodzakelijk is. Aspecifieke chronische klachten en fysiotherapie De afgelopen vijftig jaar is er een toename in de prevalentie van musculoskeletale pijn, ofwel klachten van het houdings- en bewegingsapparaat (Elliot et al., 1999; Harkness et al., 2005). De hoge prevalentie van musculoskeletale pijn in het Verenigd Koninkrijk wordt ook gezien in andere populaties over de hele wereld. In Zweden wordt ongeveer 30 procent van de patiënten behandeld in een eerstelijnssetting, waarvan het grootste deel met pijn van het houdings- en bewegingsapparaat (Hasselstrom et al., 2002). Vele jaren werd er in de fysiotherapie een puur biomedische benadering toegepast, gericht op de fysieke beperkingen van het houdingsen bewegingsapparaat bij patiënten met aspecifieke chronische klachten. Er werd gedacht dat de ervaren en gemeten beperking kon worden toegeschreven aan een pathologisch-anatomisch disfunctioneren (Protas, 1999). Bewijs voor deze gedachte en benadering werd gevonden in onderzoek naar fysieke revalidatieprogramma’s dat aantoonde dat de spierkracht en mobiliteit bij patiënten met aspecifieke chronische lage rugklachten meer verbeterden dan een controlegroep die op een

13 Psychofysieke belastbaarheidsmetingen bij aspecifieke chronische klachten

wachtlijst werd geplaatst (Guzman et al., 2001; Heymans et al., 2005). Om de doeltreffendheid van de behandelingen te beoordelen maakten de onderzoekers gebruik van fysieke belastbaarheidsmetingen als primaire afgeleide van de ernst van de (ervaren) beperking. Modellen voor aspecifieke chronische klachten In de loop der jaren is duidelijk geworden dat de onderliggende pathologisch-anatomische verklaringen van de symptomen bij aspecifieke chronische klachten van het houdings- en bewegingsapparaat zoals een verminderde spierkracht en mobiliteit onbekend zijn. Fysieke belastbaarheidsmetingen konden ook niet meer gebruikt worden om de ernst van de (ervaren) beperkingen te meten, omdat de uitkomsten een zwakke relatie bleken te hebben met de ervaren beperkingen van patiënten met aspecifieke klachten (Deschesne, 1990). De laatste decennia is, onder meer door veranderde inzichten in pijnprocessen, de biomedische visie in de fysiotherapie gaandeweg verschoven naar een zogenaamd biopsychosociaal model en dit is gedeeltelijk beschreven in het Meerdimensionale belasting-belastbaarheidsmodel (MDBB) (Borghouts, Koes & Bouter, 1998; Diatchenko et al., 2006; Bernards et al., 1999). In het biopsychosociaal model wordt gezondheid opgevat als een dynamisch evenwicht dat wordt gekenmerkt door lichamelijk, emotioneel en sociaal welbevinden. Het primaire doel van het biopsychosociaal model is het verminderen en/of onder controle houden van de ervaren beperkingen ten gevolge van de aspecifieke chronische klachten. Hierbij staat ook self-efficacy centraal. Onder self-efficacy wordt verstaan het vermogen en de overtuiging om adequaat en efficiënt te handelen in een gegeven situatie. De vier typen van informatie die hier aanleiding toe geven zijn het eigen gedrag, het gedrag van anderen, verbale beloning en lichamelijke feedback. Dit mechanisme stelt de mens in staat om controle over zijn gedachten, gevoelens en handelen uit te oefenen en om door het maken van keuzes zijn gedrag te sturen (Bandura, 1997). Lichamelijke feedback, zoals gevoelens van vermoeidheid, pijn, angst en stress, draagt hier positief aan bij, doordat iemand merkt dat hij bijvoorbeeld moe wordt als hij of zij bepaalde acties onderneemt en merkt dat het doel niet behaald gaat worden. Hoe hoger het gevoel van self-efficacy, hoe groter de motivatie tot handelen (Bandura, 1997).

Gezondheid wordt in het biopsychosociaal model opgevat als een dynamisch evenwicht dat wordt gekenmerkt door lichamelijk,

187

188

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

emotioneel en sociaal welbevinden. Het primaire doel van het biopsychosociaal model is het verminderen en/of onder controle houden van de ervaren beperkingen ten gevolge van de aspecifieke chronische klachten.

Het biopsychosociale behandelingsmodel Het biopsychosociale model heeft geleid tot een meer psychofysieke benadering of cognitief-respondente (fysio)therapie. Het cognitieve gedeelte is gericht op de identificatie en verandering van cognities wat betreft pijn en disfunctioneren. Cognities (de betekenis van pijn en verwachtingen m.b.t. de controle over pijn) kunnen worden veranderd door herstructurering (bijv. door educatie of voorlichting), of indirect door wijziging van gedachten en gevoelens (Van Tulder & Koes, 2004). Het respondente gedeelte is gericht op het wijzigen van de pijn-spanningscyclus, de verhoogde musculaire spanning die via conditionering ontstaan is bij stressvolle gebeurtenissen of pijngewaarwordingen conform de klassieke conditioneringstheorie van Pavlov. Hierbij is het belangrijk om een model te bieden voor de relatie tussen spierspanning en pijn, en om de patiënt aan te leren spierspanning te vervangen door een reactie en/of activiteit die geen spierspanning oplevert (Van Tulder & Koes, 2004). In het algemeen is te stellen dat de cognitiefrespondente therapie de patiënt leert om adequaat te reageren op lichaamssignalen waarbij gebruikgemaakt wordt van een dialogische werkvorm. De patiënt leert de signalen tijdens activiteiten te respecteren, zoals ademhaling, hartslag, gevoel van vermoeidheid, waardoor de patiënt zelf controle krijgt over de klachten en er een balans ontstaat tussen belasting en belastbaarheid, zoals weergegeven in figuur 13.1. In eerste instantie wordt er voorlichting gegeven over het ontstaan van de klachten en het doel van de behandeling. Ten tweede worden er instructies en demonstraties gegeven over en van fysieke activiteiten. Ten derde ervaart de patiënt aan den lijve (exposure) de activiteiten en zal de therapeut door middel van een dialogische werkvorm aangrijpen op het verstoorde evenwicht tussen belasting en belastbaarheid. Tevens wordt de patiënt geleerd om te gaan met de signaalfunctie van het lichaam (lichamelijke feedback) waardoor verdere overbelasting te voorkomen is en er een balans komt tussen belasting en belastbaarheid. Het uiteindelijke doel (5 in figuur 13.1) is dat de patiënt controle krijgt

13 Psychofysieke belastbaarheidsmetingen bij aspecifieke chronische klachten

over de klachten waardoor die te verminderen en/of te voorkomen zijn. Hierbij is een actieve rol van de patiënt een belangrijke voorwaarde. 1. Fysiotherapeut-patiëntinteractie Patiënt actieve rol Fysiotherapeut begeleiderrol Voorlichting ontstaansmechanisme klachten en uitleggen doel behandeling 2. Instructie en demonstratie activiteiten

4. Balans belastingbelastbaarheid Signaalfunctie lichaam

5. Verminderen/voorkomen en controle over klachten

3. Exposure Dialogische werkvorm

Figuur 13.1 Raamwerk cognitief-respondente fysiotherapie. Uitkomstmaten voor aspecifieke klachten Gebaseerd op de verandering van een biomedisch model naar een biopsychosociaal model bestaat er conform de KNGF-richtlijn Lage rugpijn, waarin aspecifieke chronische klachten van het houdings- en bewegingsapparaat een prominente rol hebben, consensus dat de mate van ervaren beperkingen (de functionele status) de belangrijkste uitkomstmaat is (Bekkering et al., 2005). De functionele status meet in wezen de ervaren beperkingen van de patiënt in algemene zin en/of specifiek gerelateerd aan de lokalisatie van de klacht van het houdings- en bewegingsapparaat. Om de specifieke functionele status van de patiënt te bepalen wordt de Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK) aanbevolen (Bekkering et al., 2005), alhoewel er nog geen gegevens bekend zijn over de validiteit en betrouwbaarheid van het instrument (Köke et al., 1999). Er is wel een correlatie (0,69-0,75) tussen de verandering in PSK-scores en de functionele in de Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) (Köke et al., 1999). De RMDQ is een valide en betrouwbaar meetinstrument om de specifieke functionele status bij aspecifieke chronische lage rugklachten in kaart te brengen (Gommans & Koes, 1997). Helaas zijn er nog niet voor alle aspecifieke aandoeningen betrouwbare meetinstrumenten om de specifiek gerelateerde functionele status in kaart te brengen. In het boek Meetinstrumenten chronische pijn van het Pijnkenniscentrum Maastricht is een opsomming te vinden van vragenlijsten om de functionele status in kaart te brengen. Indien de specifiek gerelateerde functionele statusvragenlijst niet aanwezig is, kan de fysiotherapeut gebruikmaken van

189

190

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

algemene Nederlandse vragenlijsten zoals de Disability Rating Index en de Pain Disability Index (Köke et al., 1999). Psychofysieke belastbaarheidsmetingen gebaseerd op de cognitiefrespondente therapie Het biopsychosociaal (fysiotherapeutisch) model prefereert de functionele statusmetingen boven de fysieke belastbaarheidsmetingen omdat de functionele statusvragenlijsten een beter inzicht geven in de ervaren beperkingen in het dagelijks functioneren, en bovendien valide, betrouwbaar en goedkoop zijn en weinig tijd kosten (Stratford, Kennedy & Woodhouse, 2006). Om een uitgebreider beeld van de patiënt met aspecifieke chronische klachten te krijgen wordt geadviseerd om zowel de functionele status- als de fysieke belastbaarheidsmetingen te gebruiken (Stratford, Kennedy & Woodhouse, 2006; Simmonds et al., 1998). Daarnaast is het zinvol om de determinanten te meten die gebruikt worden om de functionele status te beïnvloeden, waarbij belemmerende en faciliterende factoren in kaart worden gebracht (Engelbert & Wittink, 2010). Hierdoor is de gedachte ontstaan dat naast de beoordeling van de maximale en submaximale fysieke belastbaarheid ook de ervaren inspanning van belang is voor een goed beeld van het probleem van de patiënt en om de effecten van de cognitief-respondente fysiotherapie te kunnen evalueren (Deschesne,1990). De consequentie van deze gedachtegang maakt dat er meetinstrumenten nodig zijn om zowel de fysieke belastbaarheid als de ervaren inspanning te bepalen, dit zijn de psychofysieke belastbaarheidsmetingen.

Functionele statusvragenlijsten geven een goed inzicht in de ervaren beperkingen in het dagelijks functioneren, zijn valide, betrouwbaar en goedkoop, en kosten weinig tijd. Om toch een uitgebreider beeld van de patiënt met aspecifieke chronische klachten te krijgen wordt geadviseerd om ook fysieke belastbaarheidsmetingen te gebruiken.

De psychofysieke belastbaarheidsmetingen zijn testen waarbij de gemeten waarde, uitgedrukt in Newton, gedeeld wordt door de ervaren inspanning uitgedrukt in een Borg-score (Hodselmans et al., 2007). Het verhoudingsgetal Newton : Borg-score (N/B) is een maat voor de psychofysieke belastbaarheid van de patiënt. Voorafgaande aan de test wordt de patiënt geïnstrueerd de test te stoppen indien hij/zij denkt

13 Psychofysieke belastbaarheidsmetingen bij aspecifieke chronische klachten

de eigen acceptabele maximale inspanning (AME) te hebben bereikt, (Khalil et al., 1987). De patiënt bepaalt dus zelf welke belasting acceptabel is. De fysiotherapeut vraagt aan het einde van de test aan te geven wat de ervaren inspanning was met behulp van de Borg-score (Hodselmans et al., 2007). De Borg-score is gemodificeerd waarbij 0,5 = helemaal geen inspanning , 1 = heel erg licht, 2 = licht, 3 = matig, 4 = enigszins zwaar, 5 = zwaar, 7 = heel zwaar, 10 = heel erg zwaar, maximaal (Hodselmans et al., 2007).

Bij psychofysieke belastbaarheidsmetingen wordt de gemeten waarde, uitgedrukt in Newton, gedeeld door de ervaren inspanning, uitgedrukt in een Borg-score. Het verhoudingsgetal Newton : Borg-score (N/B) is de psychofysieke belastbaarheid van de patiënt.

Voor de patiënt met aspecifieke chronische lage rugklachten zijn er betrouwbare psychofysieke belastbaarheidtesten voorhanden. Dit zijn twee isometrische tiltesten en een dynamische tiltest. De isometrische psychofysieke tiltest wordt in twee verschillende statische houdingen uitgevoerd. Deze twee houdingen zijn afgeleid van Chaffin (1975). In de ene houding moet de patiënt vanuit zijn benen en in de andere houding vanuit zijn rug kracht leveren. Bij het tillen met de benen (leglift) is de weerstand tussen de voeten en onder de wervelkolom geplaatst, waardoor de afstand met de tilkrachtmeter 0 cm is. Bij het tillen met de rug (trunklift) is de horizontale afstand tussen de hakken en de tilkrachtmeter 37,5 cm. In deze twee houdingen wordt de patiënt gevraagd om gedurende 5 seconden de AME te leveren. Het aantal Newton dat de patiënt tilt wordt beschouwd als de objectieve statische tilbelastbaarheid. De dynamische tiltest is afgeleid van Mayer en collega’s (1988). Hierbij moet een kistje met gewichten binnen 20 seconden vier keer opgetild worden op een tafel van 75 cm hoogte. Hierna is er 20 seconden pauze waarna de fysiotherapeut het startgewicht van 2,25 kg voor vrouwen en 4,5 kg voor mannen verhoogt met 2,25 kg voor vrouwen en met 4,5 kg voor mannen. Vervolgens moet de patiënt dit gewicht wederom vier keer binnen 20 seconden optillen. Deze procedure gaat door totdat de patiënt zijn AME heeft bereikt. Het gewicht dat de laatste keer is opgetild, wordt beschouwd als de objectieve dynamische tilbelastbaarheid. De test-hertestbetrouwbaarheid van deze psychofysieke tilbelastbaarheidstesten is goed, hetgeen is aangetoond met een intraclasscorrelatiecoëfficiënt (ICC) van 0,82 tot 0,93 bij pa-

191

192

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

tiënten met aspecifieke chronische lage rugklachten (Hodselmans et al., 2007). Doel van de psychofysieke belastbaarheidsmetingen De fysiotherapeut kan met behulp van de psychofysieke belastbaarheidstesten inschatten of de gevraagde belasting (de AME) wel of niet overeenkomt met de ervaren belasting. Een hoge psychofysieke belastbaarheid wordt weerspiegeld door een lage tot normale perceptie (bijv. Borg-score ≤ 5) ten opzichte van de gemeten AME. Een lage psychofysieke belastbaarheid komt tot uiting in een hoge ervaren inspanning (bijv. Borg-score ≥ 7) ten opzichte van de werkelijke gemeten AME. In dit laatste geval ervaart de patiënt de belasting als zeer hoog, terwijl de objectieve gemeten belasting laag is; er is dus een discrepantie. Het tegenovergestelde kan ook, als er een lage ervaren inspanning is terwijl de objectieve belasting zeer hoog is; ook dan is er een discrepantie. Met behulp van de psychofysieke belastbaarheidsmetingen kan de fysiotherapeut behandelbare grootheden formuleren. Indien er een te lage of te hoge psychofysieke belastbaarheid is, kan de fysiotherapeutische behandeling gericht worden op het leren inzicht krijgen in de lichamelijke signalen tijdens fysieke activiteiten. Het doel is om de patiënt te leren adequaat te reageren op lichaamssignalen conform de cognitief-respondente therapie. Dit zal ertoe leiden dat de ervaren beperkingen bij de dagelijkse activiteiten afnemen en dat daardoor ook de verminderde conditie en spierkracht verbeteren, omdat de patiënt zijn eigen activiteiten weer gaat uitvoeren (Hodselmans et al., 2010). Op deze wijze wordt de vicieuze cirkel doorbroken, met als primair doel de functionele status te verbeteren ofwel de ervaren beperkingen van dagelijkse activiteiten te verminderen.

Met behulp van de psychofysieke belastbaarheidsmetingen kan de fysiotherapeut behandelbare grootheden formuleren. Bij een te lage of te hoge psychofysieke belastbaarheid kan de fysiotherapeutische behandeling gericht worden op het leren inzicht krijgen in de lichamelijke signalen tijdens fysieke activiteiten. Het doel is om de patiënt te leren adequaat te laten reageren op lichaamssignalen conform de cognitief-respondente therapie.

13 Psychofysieke belastbaarheidsmetingen bij aspecifieke chronische klachten

Verklaring voor het gebruik van de psychofysieke belastbaarheidsmetingen Uit recent onderzoek blijkt dat de patiënten significant en klinisch relevant verbeterden in de psychofysieke belastbaarheid nadat ze behandeld waren conform een cognitief-respondente therapie (Hodselmans et al., 2010). Gemiddeld genomen nam de ervaren belasting (Borg-score) af en de AME (objectieve gemeten fysieke belastbaarheid) toe. Tevens verbeterde de fysieke belastbaarheid (algemene conditie en tilkracht) significant. De verklaring hiervoor is dat de afgenomen ervaren belasting bij de toegenomen objectieve belasting (AME) de vicieuze cirkel doorbreekt, waardoor automatisch de algemene conditie en tilkracht verbeteren. Het recente onderzoek toonde tevens aan dat de toegenomen psychofysieke belastbaarheid de enige determinant was voor de verbeterde functionele status (Hodselmans et al., 2010). Een verklaring voor dit resultaat is dat de functionele statusvragenlijst in wezen een ratio (verhouding) meet, zoals de psychofysieke belastbaarheid. De vragen zijn gericht op een relatie of verhouding tussen klachten en activiteiten. Een vraag luidt bijvoorbeeld: ‘Door mijn rugklachten loop ik langzamer dan gewoonlijk.’ De calculerende patiënt zal de verhouding tussen de activiteit (inspanning) en de ervaren klacht gaan afwegen en dan antwoorden met ja of nee. Dit is dus een verhouding tussen activiteit (inspanning) en ervaren klacht. Hetzelfde gebeurt met de psychofysieke belastbaarheidstest omdat de verhouding tussen de ervaren belasting bij het gevraagde getilde gewicht wordt berekend conform de formule, waardoor de belastbaarheid objectiveerbaar is. De verandering van het verhoudingsgetal, het tilgewicht gedeeld door de Borg-score, blijkt uit recentelijk onderzoek verklarend te zijn voor de verandering van de functionele status. Dit laatste ondersteunt het belang van het gebruik van psychofysieke belastbaarheidsmetingen bij aspecifieke klachten. Aanbevelingen en conclusie Voor patiënten met aspecifieke chronische klachten aan het houdingsen bewegingsapparaat heeft de KNGF richtlijnen ontwikkeld waarin het gebruik van meetinstrumenten wordt aanbevolen. De huidige cognitief-respondente fysiotherapie gebaseerd op het biopsychosociaal model heeft naast de valide en betrouwbare functionele statusmetingen ook fysieke belastbaarheidsmetingen om een uitgebreider beeld van de patiënt te verkrijgen. Recente wetenschappelijke literatuur ondersteunt dat de psychofysieke belastbaarheidsmetingen betrouwbaar

193

194

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

zijn en dat de veranderingen in de psychofysieke belastbaarheid als enige variabele de veranderingen in de functionele status verklaren. Er moet wel rekening gehouden worden met het gegeven dat de huidige onderzoeken zich alleen gericht hebben op aspecifieke chronische lage rugklachten. De vraag rijst dan ook of dit bij alle aspecifieke chronische klachten van het houdings- en bewegingsapparaat zou voordoen. In de eerste plaats wordt aanbevolen om meer onderzoek te doen naar de psychofysieke belastbaarheidsmetingen en de effecten van een cognitief-respondente fysiotherapeutische benadering. Ondanks de nog geringe bewijskracht bestaan er aanwijzingen dat het gebruik van psychofysieke belastbaarheidsmetingen zinvol kan zijn. Voorafgaand aan (wetenschappelijk) onderzoek kunnen zowel de genoemde therapeutische interventie als de psychofysieke belastbaarheidsmetingen in de dagelijkse praktijk getest worden. Een belangrijk doel hiervan kan zijn om ervaring op te doen en te komen tot een goede psychofysieke belastbaarheidsmeting die onder gecontroleerde omstandigheden wetenschappelijk kan worden getoetst op betrouwbaarheid en validiteit. Geconcludeerd kan worden dat bij aspecifieke chronische klachten van het houdings- en bewegingsapparaat gebruik kan worden gemaakt van psychofysieke belastbaarheidsmetingen om de behandelbare grootheden te bepalen en de behandeling te richten op de psychofysieke belastbaarheid van de patiënt (Hodselmans, 2009).

Bij aspecifieke chronische klachten van het houdings- en bewegingsapparaat kan gebruik worden gemaakt van psychofysieke belastbaarheidsmetingen om de behandelbare grootheden te bepalen en de behandeling kan gericht worden op de psychofysieke belastbaarheid van de patiënt.

Literatuur Bandura A. Self-efficacy: the exercise of control. New York: Freeman, 1997. Bekkering GE, Hendriks HJM, Koes BW, Oostendorp RAB, Ostelo RWJG, Thomassen J, Tulder MW van. KNGF-richtlijn Lage rugpijn. Amersfoort: KNGF, 2005. Bernards ATM, Hagenaars LHA, Oostendorp RAB, Wams HWA. Het meerdimensionale belasting-belastbaarheidsmodel: een conceptueel model voor fysiotherapie. Ned Tijdsch Fysiother 1999;3:58-65. Borghouts JA, Koes BW, Bouter LM. The clinical course and prognostic factors of nonspecific neck pain: a systematic review. Pain 1998;77:1-13.

13 Psychofysieke belastbaarheidsmetingen bij aspecifieke chronische klachten

Chaffin DB. Ergonomics guide for the assessment of human static strength. American Industrial Hygiene Association Journal 1975;36:505-10. Dechesne BHH. Revalidatie psychologie: een plaatsbepaling (pp. 1-18). In: Moor JMH de, Balen HGG van, Beers KA, Vos LAJ de. Revalidatie psychologie. Assen / Maastricht: Van Gorcum, 1990. Diatchenko L, Nackley AG, Slade GD, Fillingim RB, Maixner W. Idiopathic pain disorders – pathways of vulnerability. Pain 2006;123:226-30. Elliott AM, Smith BH, Penny KI, Smith WC, Chambers WA. The epidemiology of chronic pain in the community. Lancet 1999;354:1248-52. Engelbert R, Wittink H (red). Klinisch redeneren volgens de HOAC II. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010. Gommans IHB, Koes BW. Validiteit en responsiviteit Nederlandstalige Roland Morris Disability Questionnaire. Ned Tijdschr Fysiother 1997;2:28-33. Guzman J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A, Irvin E, Bombardier C. Multidisciplinary rehabilitation for chronic low back pain: systematic review. BMJ 2001;322:1511-6. Harkness EF, Macfarlane GJ, Silman AJ, McBeth J. Is musculoskeletal pain more common now than 40 years ago? Two population-based cross-sectional studies. Rheumatology 2005;44:890-5. Hasselstrom J, Liu-Pal M, Gren J, Rasjo-Wraak G. Prevalence of pain in general practice. Eur J Pain 2002;6:375-85. Heymans MW, Tulder MW van, Esmail R, Bombardier C, Koes BW. Back schools for nonspecific low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 2005;30:2153-63. Hodselmans AP. Psychophysical capacity in non-specific chronic low back pain. Proefschrift. Rijksuniversiteit Groningen, 2009. Hodselmans AP, Dijkstra PU, Geertzen JH, Schiphorst Preuper HR, Schans CP van der. Determinants of change in perceived disability of patients with non-specific chronic low back pain. J Rehabil Med 2010;42(7):630-5. Hodselmans AP, Dijkstra PU, Schans C van der, Geertzen JH. Test-retest reliability of psychophysical lift capacity in patients with non-specific chronic low back pain and healthy subjects. J Rehabil Med 2007;39(2):133-7. Khalil TM, Goldberg ML, Asfour SS, Moty EA, Rosomoff RS, Rosomoff HL. Acceptable Maximum Effort (AME). A psychophysical measure of strength in back pain patients. Spine 1987;12:372-6. Köke AJA, Heuts PHTG, Vlaeyen JWS, Weber WEJ. Meetinstrumenten Chronische pijn. Deel 1 Functionele status. Pijnkenniscentrum Academisch Ziekenhuis Maastricht, 1999. Mayer TG, Barnes D, Kishino ND, Nichols G, Gathcel RJ, Mayer H, et al. Progressive isoinertial lifting evaluation. 1 A standardized protocol and normative database. Spine 1988;13:993-7. Protas EJ. Physical Activity and Low Back Pain. Vienna: IASP press, 1999. Simmonds MJ, Olson SL, Jones S, Hussein T, Lee CE, Novy D, et al. Psychometric characteristics and clinical usefulness of physical performance test in patients with low back pain. Spine 1998; 23:2412-21. Stratford PW, Kennedy DM, Woodhouse LJ. Performance measures provide assessments of pain and function in people with advanced osteoarthritis of the hip and knee. Phys Ther 2006;11:1489-98. Tulder MW van, Koes BW. Evidence-based handelen bij lage rugpijn. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2004.

195

Acceptance and Commitment Therapy bij chronische pijn

14

Karlein Schreurs en Martine Veehof

Samenvatting » Acceptance and Commitment Therapy (ACT) is een behandelvorm waarin inzichten uit de gedragstherapie, cognitieve gedragstherapie en therapieën gebaseerd op mindfulness worden geïntegreerd. Centraal uitgangspunt van ACT is dat pijn, ongewenste sensaties, emoties en gedachten bij het leven horen en dat het vermijden ervan juist meer lijden meebrengt. In ACT ligt het accent daarom op het nastreven van dat wat het leven de moeite waard maakt en het aanvaarden van pijnklachten wanneer die niet te verhelpen zijn. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de theoretische achtergronden van ACT. Vervolgens worden de klinische processen uitgelegd van een behandeling gebaseerd op ACT. Aan de betekenis van pijnbestrijding en herstel wordt een afzonderlijke paragraaf gewijd. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een overzicht van de effecten van ACT bij chronische pijn. Inleiding Wie pijn heeft probeert daar zo snel mogelijk vanaf te komen. Ook als dit niet lukt en de pijn chronisch is geworden, blijven mensen deze natuurlijke reactie vertonen. Op den duur lopen ze daarin vaak vast. Ze bezoeken de ene na de andere medisch specialist en hopen telkens dat die arts de oplossing heeft voor hun pijnproblemen. Vaak wordt tegen patiënten gezegd dat er geen oorzaak voor de klachten te vinden is, dat de klachten niet of niet helemaal zullen verdwijnen en dat ze ermee moeten leren omgaan. Sommige patiënten proberen dit door de pijn helemaal te negeren. Dat kan een tijd lukken, maar velen moeten dit later bekopen met meer pijn en toegenomen gevoeligheid voor pijnprikkels. Anderen proberen het vol te houden door veel te rusten. In de

C. P. van Wilgen et al. (Red.), Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013, DOI 10.1007/978-90-313-9173-8_14, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

14 Acceptance and Commitment Therapy bij chronische pijn

loop van de tijd gaan zij steeds meer activiteiten vermijden waardoor ze uiteindelijk nauwelijks nog tot iets komen. Patiënten raken gefrustreerd, verdrietig, wanhopig door al deze pogingen om de pijn te doen verdwijnen. Hun pogingen werken juist averechts: de pijn komt centraal te staan en ze komen niet of minder toe aan activiteiten die hun leven de moeite waard maken. In Acceptance and Commitment Therapy (ACT) wordt eerst gekeken naar het vechten tegen pijnklachten (A-Tjak & De Groot, 2008; Hayes, Strosahl & Wilson, 2006). Als pijnklachten verdwijnen door ze actief te bestrijden, is er niets aan de hand. Maar wanneer iemand blijft vechten tegen de bierkaai, dan pakt vechten averechts uit. Veel van wat mensen willen vermijden, is niet te vermijden. Dit toch nastreven werkt niet; het kost tijd en energie, en het frustreert. Tijdens het vechten verliest iemand het zicht op de zaken waar het om draait in het leven. In ACT wordt de volgorde omgedraaid: het accent ligt op het nastreven van de waardevolle aspecten van het leven, met aanvaarding van de negatieve zaken die er onvermijdelijk bij horen. Dit uitgangspunt maakt ACT bij uitstek geschikt voor de behandeling van chronische pijn. ACT wordt een derde generatie gedragstherapie genoemd. Door te spreken van generaties lijkt het alsof nieuwe inzichten de oude vervangen. Bij ACT is dit niet het geval, het gaat eerder om een integratie van inzichten uit de gedragstherapie, cognitieve gedragstherapie en therapieën gebaseerd op mindfulness. Theoretisch is ACT geworteld in de leertheoretische Relational Frame Theory (RFT). Voor we hierop ingaan, is het van belang de eerdere leertheoretische inzichten te begrijpen waarop pijnbehandelingen stoelen. De theoretische achtergronden van pijnbehandelingen De eerste generatie gedragstherapie is gebaseerd op het behavioristische model van operant leren, waarbij stimulus en respons centraal staan. Gedrag wordt gestimuleerd als de consequenties ervan positief zijn en wordt afgeremd bij negatieve consequenties. In de eerste gedragstherapeutische behandelingen van chronische pijn is dit principe toegepast op pijngedrag: pijngedrag wordt genegeerd, gezond gedrag wordt beloond (Fordyce, 2000). Toepassingen van dit operante leerprincipe zijn graded activity, waarbij de fysieke conditie wordt verbeterd door een activiteit stap voor stap uit te bouwen (Köke et al., 2007), en instructies aan de omgeving om niet meer op pijngedrag maar alleen op gezond gedrag te reageren. In de tweede generatie gedragstherapie zijn cognities toegevoegd. De theorie van de klassieke conditionering, waarbij het organisme leert

197

198

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

reageren op een neutrale stimulus wanneer deze is gekoppeld aan een ongeconditioneerde stimulus, kwam in een nieuw daglicht te staan. Het hondje van Pavlov kreeg op den duur speeksel in zijn bek als hij een bel hoorde. Die bel had eerder gerinkeld op het moment dat de hond voedsel kreeg aangeboden. In de traditionele benadering van klassieke conditionering werd gesteld dat de hond had geleerd op de bel (stimulus) te reageren met produceren van speeksel (respons). De cognitieve benadering maakt echter aannemelijk dat de hond niet zozeer een respons leert, maar de relatie leert leggen tussen twee stimuli: het voedsel en de bel. Daardoor verandert de betekenis van de bel: van een oorspronkelijk neutraal geluid wordt het de ‘aankondiger’ van voedsel. Een voorbeeld kan dit duidelijk maken. Als iemand die regelmatig rugklachten heeft, meer pijn krijgt wanneer hij lang zit, raakt de pijn geassocieerd met zitten. Lang zitten krijgt de betekenis van ‘aankondiger’ van pijn. Het denken aan een verjaardagsfeestje waar je lang zit, kan al voldoende zijn om angst voor pijn op te roepen en verjaardagsfeestjes te vermijden. Cognitieve gedragstherapie (CGT) is erop gericht de relaties tussen stimuli die iemand heeft geleerd weer af te zwakken door het waarheidsgehalte van de cognities uit te dagen. In pijnbehandelingen kan educatie een dergelijke rol vervullen. Vaak is uitleg echter niet voldoende om de verwachte relatie tussen stimuli te weerleggen en helpen gedragsexperimenten beter. Dit gebeurt met behulp van graded exposure, waarbij iemand stapsgewijs wordt blootgesteld aan bewegingen waarvoor hij bang is geworden (De Leeuw et al., 2006). In de derde generatie gedragstherapieën, zoals ACT, is meer expliciet plaats voor gevoelens. Daarnaast wordt niet zozeer de nadruk gelegd op de inhoud van gedachten en gevoelens, maar wordt geprobeerd de invloed van gedachten en gevoelens op het gedrag juist af te zwakken. De uitgangspunten van ACT en Relational Frame Theory In ACT staat de functie van gedrag centraal, en niet de vorm waarin gedrag zich voordoet. Er wordt gelet op wat de persoon met het gedrag wil bereiken en niet zozeer op hoe dat gedrag eruitziet. Zo kan iemand gaan lopen of iets gaan doen om ervoor te zorgen dat hij minder last heeft van de pijn. Iemand anders kan meteen gaan zitten of liggen zodra hij pijn merkt, en hoopt op die manier minder last te hebben van de pijn. Deze gedragingen zien er heel verschillend uit, maar de functie is dezelfde, namelijk zo weinig mogelijk last hebben van pijn. Pijnvermijding wordt in ACT dus breder geïnterpreteerd dan het geval is in het angst-vermijdingsmodel van pijn. Pijnvermijding slaat op het

14 Acceptance and Commitment Therapy bij chronische pijn

letterlijk vermijden van activiteiten die pijn doen, maar ook op alle gedragingen en gedachten die erop gericht zijn om pijn te voorkomen of minder te voelen. In ACT wordt een pragmatisch waarheidscriterium gebruikt: een uitspraak is waar als de uitspraak helpt. De vraag is niet of iets goed of fout is, maar of het helpt. Het criterium voor ‘helpen’ is: bijdragen aan een waardevol leven. Zo kan een hulpmiddel als een rolstoel bij de ene patiënt ongemerkt tot meer afhankelijkheid leiden dan hij eigenlijk wil, terwijl het bij een ander de mogelijkheden tot waardevolle acties juist uitbreidt. ACT is gebaseerd op de Relational Frame Theory (RFT) waarin het leren van taal en cognities wordt bestudeerd. RFT laat zien dat mensen door hun verbale vermogens in staat zijn spontaan relaties af te leiden uit stimuli. In figuur 14.1 verwijzen de volle pijlen naar de relaties die een kind leert, de onderbroken pijlen staan voor de relaties die het kind niet hoeft te leren, maar spontaan kan afleiden. Een kind leert dat de klanken ‘mama’ hetzelfde zijn als de ervaringen die het met zijn moeder opdoet. Het kind is zelf in staat de omgekeerde relatie af te leiden. Het weet al snel dat de klanken hetzelfde zijn als de echte moeder, zoals blijkt uit het zoekend om zich heen kijken van baby’s wanneer er ‘mama’ wordt gezegd. Later leren kinderen dat de opeenvolging van vier lettertekens staan voor de ervaringen met hun moeder. Ze leiden af dat deze tekens hetzelfde zijn als de klanken en omgekeerd: dat de klanken hetzelfde zijn als de tekens. Twee relaties worden dus geleerd, vier worden er afgeleid. In dit voorbeeld is de relatie tussen de elementen ‘hetzelfde als’. Er zijn nog veel meer relaties, zoals groter – kleiner, eerder – later, van mij – van een ander, enzovoort. Door deze relaties worden ervaringen en de symbolen die naar ervaringen verwijzen, zoals klanken en letters, vervolgens weer onderdeel van andere verbanden zodat er netwerken ontstaan. Op deze manier wordt ook duidelijk waarom het streven naar pijnvermijding niet helpt bij chronische pijnpatiënten. Door ons menselijk vermogen tot het leggen van relaties, is de directe fysieke pijnsensatie gekoppeld aan woorden, symbolen of gebeurtenissen die ernaar verwijzen zoals in figuur 14.2 wordt geïllustreerd. Het is daardoor haast ondoenlijk om pijn te vermijden. Voor iemand die regelmatig pijn heeft, roept zelfs het opmerken van ‘geen pijn’ de associatie op met pijn. Iemand die hardnekkig blijft streven naar de situatie van afwezigheid van pijn, activeert als het ware voortdurend relational frames van pijnsensaties en breidt deze frames steeds meer uit. Hoe harder iemand zijn best doet om van de pijn af te komen, hoe meer hij erin verstrikt raakt.

199

200

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

“mama”

mama

Figuur 14.1 Geleerde en afgeleide relaties.

‘auw’

pijn

‘pijn’

geen pijn!

Figuur 14.2 Een voorbeeld van geleerde en afgeleide relaties tussen pijnstimuli. RFT stelt dat mensen voortdurend relaties afleiden. We leggen relaties tussen daadwerkelijke stimuli en symbolen of klanken. Vervolgens reageren we op deze afgeleide stimuli volgens de principes van klassieke en operante conditionering. Wie op pijnsignalen reageert met het zoeken van afleiding, zal die neiging ook krijgen wanneer hij over pijn hoort, liefdesverdriet ervaart of een pijnlijke gebeurtenis op tv ziet.

14 Acceptance and Commitment Therapy bij chronische pijn

201

Relational frames zijn netwerken van begrippen die naar stimuli verwijzen, de regels die de verbanden tussen de begrippen omschrijven, de responsen op deze stimuli en de consequenties ervan.

De patiënt in figuur 14.3 bijvoorbeeld raakt voortdurend klem als hij moet beslissen om wel of niet te stoppen met een activiteit wanneer hij pijn of vermoeidheid opmerkt. Aan de ene kant activeren deze sensaties een frame van angst waarbij meneer denkt dat er iets mis is met zijn lichaam en hij meteen wil stoppen met dat waarmee hij bezig is, de blokken met nummer 1 in figuur 14.3. Stoppen staat voor hem echter gelijk aan zwakte, een sukkel zijn. Aan de andere kant is hij gewend signalen van zijn lichaam te negeren. Hij gaat gewoon door, dat past ook bij zijn moraal van een echte man die hard werkt, de blokken met het nummer 2 in figuur 14.3. Dit laatste is allemaal het omgekeerde van zwakheid. In de loop van de behandeling kwam er, gelukkig tijdelijk, nog een frame bij: meneer nam het zichzelf kwalijk wanneer hij pijn ervaarde. Voor hem was dat een teken dat hij de adviezen van de behandeling niet goed had toegepast.

Het is mis 1 Meteen stoppen

Pijn Moe

1

Niet op letten Sukkel Klootzak

2

1, 2

Doorwerken

2

Figuur 14.3 Voorbeeld van een regelgeleid relational frame bij een pijnpatiënt.

202

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Dit voorbeeld maakt ook duidelijk dat mensen zich in hun gedrag sterk door regels laten leiden. In RFT worden drie soorten regelgeleid gedrag onderscheiden: pliance, tracking en augmenting. Met pliance wordt bedoeld dat iemand gedrag vertoont omwille van de sociale consequenties. In spreektaal zeggen we tegenwoordig vaak ‘pleasen’. Behandelaars doen er goed aan hierop te letten. Het helpt een patiënt niet wanneer hij zijn gedrag uitsluitend laat leiden door wat hij denkt dat de behandelaar van hem verwacht. Ook komen we in pijnbehandelingen nogal eens een vorm van ‘pliance met het leven’ tegen waardoor via een achterdeur het streven naar pijnvermijding weer binnenkomt. De patiënt gaat dan uit van de gedachte: Als ik maar goed mijn best doe, komt het wel goed, waarbij het verdwijnen van de pijn gelijk wordt gesteld aan goed komen. Tracking is het leggen van oorzakelijke verbanden, een als-danredenering. We gebruiken voortdurend als-danredeneringen die ons helpen de wereld om ons heen te begrijpen en er onze weg in te vinden. Problemen ontstaan wanneer we ons gedrag afstemmen op als-danredeneringen die niet kloppen, zoals de patiënt uit figuur 14.3 die de redenering volgt: Als ik pijn heb, dan is er iets mis. Augmenting of augmenteren betekent letterlijk: vermeerderen. In RFT wordt ermee bedoeld dat de consequenties van het gedrag toenemen, afnemen of veranderen, waardoor het gedrag zelf ook toeneemt, afneemt of verandert. We lichten dit hierna verder toe. Het ACT-model In ACT wordt ernaar gestreefd de relational frames van pijnervaringen te beïnvloeden. De behandeling is gericht op het vergroten van psychologische flexibiliteit waardoor patiënten weer keuzes kunnen maken in plaats van vast te lopen in pijnvermijdend gedrag. Een ACT-behandeling begint met het bespreken van de paradox van pijnvermijding. We interpreteren pijnvermijding hier in brede zin: alle pogingen tot pijnbestrijding en het onder controle krijgen van de pijnklachten worden geïnventariseerd. We starten met de vraag: Wat heb je gedaan om minder last te hebben van pijn? Daarna wordt gescoord of deze maatregelen op korte en lange termijn effect hebben gehad. Dit is een voorbeeld van augmenteren, dat wil zeggen door de consequenties van de pijnvermijdende maatregelen goed te bekijken, te komen tot een verandering van die maatrelegen, dus tot een verandering van gedrag. Voor de behandeling wordt pijnvermijding in stand gehouden door de verwachting dat pijn erdoor zal afnemen. Inventariseren en scoren ervan leidt tot genuanceerde gevolgtrekkingen. De patiënt ziet dat zijn pogingen tot pijnvermijding geen of niet het gewenste

14 Acceptance and Commitment Therapy bij chronische pijn

203

effect hebben op lange termijn en dat hij intussen weinig energie en aandacht overhoudt voor de belangrijke aspecten van zijn leven. In ACT wordt deze fase aangeduid met de term ‘creatieve hopeloosheid’: hopeloos omdat de patiënt het hopeloze van zijn vruchteloze maatregelen inziet, creatief omdat er ruimte komt voor het nastreven van levenswaarden. Vervolgens wordt in het ACT-model gewerkt aan zes kernprocessen, die in figuur 14.4 worden weergegeven. contact met hier en nu

aanvaarding

waarden

cognitieve defusie

toegewijde acties

observerend zelf

Figuur 14.4 Klinische processen in ACT.

‘Aanvaarding’ betekent het leven nemen zoals het komt en bereid zijn tot gedrag dat helpt in plaats van zich automatisch te laten sturen door gedachten en gevoelens. ‘Toegewijde acties’ dragen bij aan het realiseren van levenswaarden. Dit gedrag leidt doorgaans tot vitaliteit, in tegenstelling tot vermijdend gedrag dat vaak meer lijden tot gevolg heeft. In het proces van ‘cognitieve defusie’ leren mensen herkennen dat gedachten niet de werkelijkheid zijn, maar verbale constructies. Gedachten hoeven niet letterlijk te worden genomen en gevoelens hoeven niet automatisch het gedrag te sturen. De werkelijkheid, dat zijn de ervaringen die iemand nu heeft. Het is nodig hiermee weer in contact te komen. Dit gebeurt door oefeningen in mindfulness. Daarbij worden ervaringen geobserveerd op een open, niet-defensieve manier, gericht op het moment, zonder oordeel. Deze oefeningen bieden ook de gelegenheid om het ‘observerende zelf ’ te ervaren, het psychologische proces waardoor mensen zelfkennis hebben. Hierdoor

204

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

wordt het mogelijk los te komen van zelfbeschrijvingen die groei en keuze belemmeren. De verbindingen in figuur 14.4 laten zien dat alle processen met elkaar verband houden. Er zijn drie hoofdprocessen: (1) acceptance beslaat de twee processen aan de linkerkant, (2) mindfulness de twee middelste en (3) commitment de twee processen. aan de rechterkant.

De kern van ACT bestaat uit enkele leefregels. − Aanvaard wat niet te veranderen is. − Wees je bewust van het huidige moment. − Streef na wat waardevol is.

Aanvaarding, herstel en pijnbestrijding Zoals gezegd wordt er in een pijnbehandeling gebaseerd op ACT naar gestreefd het vechten te stoppen en onvermijdelijke pijn te aanvaarden. Het aanvaarden van pijn betekent echter niet dat iemand zich erbij neerlegt of dat de klachten hem niets meer doen. Het gaat er ook niet om dat aanvaarding op zich waardevol zou zijn. Aanvaarding wordt nagestreefd omdat het blijven streven naar pijnvermindering daar waar dat niet meer mogelijk is, het leiden van een waardevol leven doorkruist. Dit standpunt maakt ook duidelijk dat maatregelen om de pijn te bestrijden goed verenigbaar zijn met een behandeling gebaseerd op ACT-principes. Hier is het belangrijk om het pragmatische waarheidscriterium van ACT in het achterhoofd te houden. Wanneer pijnbestrijding helpt om waardevolle activiteiten te kunnen ondernemen en de bijwerkingen niet zodanig zijn dat ze deze activiteiten in de weg staan, kan pijnbestrijding nuttig zijn. Ook dient op pragmatische wijze te worden gesproken over herstel. Doorgaans richten pijnbehandelingen zich op het herstel van functioneren. Biomedisch herstel is voor veel pijnpatiënten niet meer mogelijk, of al lang gerealiseerd omdat er bij chronische pijn vaak geen objectieve biomedische disfuncties meer aanwezig zijn en het meer om disregulaties gaat. Er zijn echter ook patiënten klachtenvrij na een pijnbehandeling. Bovendien is bekend dat het merendeel van de patiënten minder intense pijn rapporteert na een pijnbehandeling. Hierover dient duidelijkheid te worden gegeven bij het begin van de behandeling. Maar het is ook belangrijk te benadrukken dat een wisseling van perspectief nodig kan zijn. Zolang iemand zich louter richt op pijnvermindering, neemt de pijn vaak niet af. Deze persoon blijft vech-

14 Acceptance and Commitment Therapy bij chronische pijn

ten en blijft gefixeerd op de pijn. De pijn kan echter wel verminderen als gevolg van een grotere aanvaarding en het kunnen realiseren van belangrijke zaken in het leven (Veehof et al., 2011). ACT als visie en ACT als behandelmodel ACT kan op twee manieren worden beschouwd: als visie op het leven en lijden en als een model met specifieke oefeningen en metaforen. De essentie is de visie zoals die in het kader staat. Naast dit fundamentele uitgangspunt biedt ACT specifieke technieken voor cognitieve defusie, ervaringsoefeningen en metaforen. De ACT-visie vraagt van behandelaars een heroriëntatie op behandeldoelen, op de wijze van communiceren en op het geven van adviezen. De waardevolle zaken in het leven van de patiënt staan centraal. Het gaat niet om goed of fout gedrag, maar om gedrag dat helpt of niet helpt om waarden te realiseren. Daardoor verandert ook de relatie tussen patiënt en behandelaar. In plaats van de behandelaar als expert die adviseert, wordt de patiënt expert. De behandelaar daagt de patiënt uit om te experimenteren met gedrag dat kan helpen om levenswaarden te realiseren. Veelgebruikte interventies uit de pijnrevalidatie zijn goed verenigbaar met ACT als rekening wordt gehouden met de ACT-visie. Interventies als graded exposure, graded activity, fysieke training, tijdcontingent handelen en dagstructurering blijven belangrijk omdat er wordt gewerkt aan het verbeteren van de voorwaarden voor het realiseren van waardevolle acties. Door deze interventies te koppelen aan waarden kan het voor de patiënt gemakkelijker zijn om door te zetten, en pijn of andere negatieve ervaringen daarbij te verdragen. Effectiviteit van ACT in pijnbehandelingen Verschillende laboratoriumstudies naar het omgaan met pijn hebben aangetoond dat strategieën gericht op aanvaarding van pijnprikkels leiden tot meer pijntolerantie en minder leed dan strategieën gericht op pijncontrole (bijv. Masedo & Esteve, 2007; Vowles et al., 2007). Beter fysiek en psychisch functioneren van chronische pijnpatiënten gaat samen met meer aanvaarding van pijn, terwijl het functioneren niet gerelateerd is aan pijnmanagementstrategieën (McCracken & Vowles, 2010). In een meta-analyse vonden wij kleine tot middelgrote effecten van ACT bij chronische pijn (Veehof et al., 2010). Deze effecten waren vergelijkbaar met effecten van cognitieve gedragstherapie bij pijn. Ook in een recente gerandomiseerde studie (RCT) werd gevonden dat

205

206

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

ACT en CGT even effectief waren, maar de tevredenheid was groter bij patiënten die waren behandeld met ACT (Loebach Whetherell et al., 2011). Ten slotte is in een recente gerandomiseerde studie gebleken dat ACT effectiever is dan relaxatie (Thorsell et al., 2011). In Nederland is er nog geen RCT uitgevoerd naar ACT bij chronische pijn. Wel laten cijfers van revalidatiecentrum Het Roessingh zien dat de effecten van de behandeling weliswaar niet significant verschillen, maar wel consistent groter zijn sinds ACT is ingevoerd vanaf 2007 (www.roessingh.nl). Patiënten geven vaker dan voorheen spontaan aan dat ze meer regie hebben gekregen over hun leven. Behandelaars waarderen het ACT-programma omdat ze nog meer dan voorheen kunnen aansluiten bij wat de patiënt beweegt. Op dit moment wordt ACT ingevoerd in de revalidatie bij chronische pijn aan de hand van een boek voor patiënten (Veehof et al., 2010) en een protocol voor multidisciplinaire teams (Schreurs & Hulsbergen, 2011) (www.actinderevalidatie.nl). ACT-behandelingen worden doorgaans gegeven door psychologen, maar het is goed mogelijk gebleken om ook vanuit andere disciplines ACT-interventies te gebruiken. Ook wordt het online zelfhulpprogramma Haal meer uit je leven met pijn getoetst in een gerandomiseerde studie. De eerste resultaten zijn veelbelovend.

Het zelfstandig uitvoeren van interventies conform het klinische ACT-model vraagt training en een goed inzicht in de theoretische achtergronden van ACT.

Conclusie In dit hoofdstuk hebben we betoogd dat aanvaarding van onvermijdelijke pijn, het stoppen met vechten tegen pijn en zich in plaats daarvan richten op het vechten voor de waardevolle aspecten van het leven, een vruchtbare invalshoek is bij chronische pijnbehandelingen. ACT is een theoretisch goed gefundeerde behandelmethode die hiertoe bruikbare handvatten biedt. Het is voor de meeste behandelaars, ook fysiotherapeuten, mogelijk om te werken in overeenstemming met de ACT-visie. Het zelfstandig uitvoeren van interventies conform het klinische ACTmodel (zie figuur 14.4) vraagt training en een goed inzicht in de theoretische achtergronden van ACT.

14 Acceptance and Commitment Therapy bij chronische pijn

Literatuur A-Tjak J, Groot F de. Acceptance & Commitment Therapy. Een praktische gids voor hulpverleners. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2008. Fordyce WE. Learned pain: Operant and contingency pain management (pp. 1745-50). In: Loeser J, Butler S, CR Chapman CR, Turk DC (Eds). Bonica’s Management of Pain. 3rd ed. New York: Lippincott, 2000. Hayes SC, Strosahl KD, Wilson KG. ACT, een experiëntiële weg naar gedragsverandering. Amsterdam: Harcourt Assessment BV, 2006. Köke A, Wilgen P van, Engers A, Geilen M. Graded Activity. Een gedragmatige behandelmethode voor paramedici. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2007. Leeuw M de, Vlaeyen JWS, Jong JR de, Goossens MEJB. Behandelprotocol: Exposure in vivo bij chronisch lage rugpijn. Amsterdam: Boom, 2006. Loebach Wetherell J, Afari N, Rutledge T, Sorrell JT, et al. A randomized, controlled trial of acceptance and commitment therapy and cognitive-behavioral therapy for chronic pain. Pain 2011;152:2098-2107. Masedo AI, Esteve MR. Effects of suppression, acceptance and spontaneous coping on pain tolerance, pain intensity and distress. Behav Res Ther 2007;45:199-209. McCracken LM, Vowles KE. Comparing the role of psychological flexibility and traditional pain management coping strategies in chronic pain treatment outcomes. Behav Res Ther 2010;48:141-6. Schreurs K, Hulsbergen M. Leven met pijn. Praktijkboek voor behandelaars. Amsterdam: Boom, 2011. Thorsell J, Finnes A, Dahl J, Lundgren T, Gybrant M, Gordh T, Buhrman M. A comparative study of two manual-based self-help interventions, acceptance and commitment therapy and applied relaxation, for persons with chronic pain. Clin J Pain 2011;27:716-23. Veehof M, Oskam M, Schreurs K, Bohlmeijer E. Acceptance-based interventions for the treatment of chronic pain: A systematic review and meta-analysis. Pain 2011:53342. Veehof M, Schreurs K, Hulsbergen M, Bohlmeijer E. Leven met pijn. De kunst van het aanvaarden. Amsterdam: Boom, 2010. Vowles KE, McNeill DW, Gross RT, et al. Effects of pain acceptance and pain control strategies on physical impairment in individuals with chronic low back pain. Behav Ther 2007;38:412-25.

207

Acceptance and Commitment Therapy bij chronische pijn in de fysiotherapeutische praktijk

15

Peter van Burken

Samenvatting » In dit hoofdstuk worden de zes kernprocessen van Acceptance and Commitment Therapy (ACT) bij chronische pijn praktisch uitgewerkt. De processen die aan bod komen zijn: aanvaarding, levenswaarden, contact met het hier en nu, cognitieve defusie, observerende zelf, en toegewijde acties. Bij elk onderdeel worden enkele interventies beschreven die de fysiotherapeut kan toepassen. Een pleidooi wordt gehouden om in de fysiotherapie de patiënt vooral ook via zelfhulpboeken te ondersteunen in het doel de chronische pijn beter te aanvaarden en een rijker en waardevoller leven na te streven. Inleiding De Acceptance and Commitment Therapy (ACT) maakt deel uit van een groep relatief nieuwe psychologische benaderingen gebaseerd op mindfulness en acceptatie. Deze benadering is ook voor fysiotherapeuten erg interessant, bijvoorbeeld wanneer chronische pijnpatiënten hun doen en laten (leven) sterk laten domineren door het zoeken naar pijnverlichting. Wat volgens ACT het belangrijkst is, is dat het vechten tegen chronische pijn juist allerlei negatieve effecten heeft. Een beter uitgangspunt kan zijn: de chronische pijn en beperkingen op de een of andere manier aanvaarden én tegelijkertijd goed zicht houden op eigen belangrijke levenswaarden en die toegewijd nastreven, ondanks de beperkingen die er zijn door de pijn. In hoofdstuk 14 zijn de therapie en de effectiviteit van ACT beschreven. Dit hoofdstuk biedt de fysiotherapeut een praktische kennismaking met ACT. Verdere verdieping of training zal daarna elders moet plaatsvinden.

C. P. van Wilgen et al. (Red.), Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013, DOI 10.1007/978-90-313-9173-8_15, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

15 Acceptance and Commitment Therapy bij chronische pijn in de fysiotherapeutische praktijk

ACT inzetten in de fysiotherapie Gezien de beroepsomschrijving fysiotherapie in Nederland gaat het waarschijnlijk te ver om de volledige ACT-methode in een fysiotherapeutische setting één-op-één met de patiënt door te werken. Voor in ACT geschoolde psychologen vraagt dit vaak al twaalf sessies van een uur. Wat kan de fysiotherapeut dan wel met ACT in de eerste lijn? − Fysiotherapeuten kunnen in algemene zin hun denken en handelen laten inspireren door de ‘filosofie’ van ACT. De fysiotherapeut krijgt dan naast een op ‘reparatie’ gerichte focus ook een op ‘aanvaarding’ gerichte focus. Door deze algemene gerichtheid worden andere zaken tijdens de behandeling zichtbaar. − Fysiotherapeuten kunnen naast deze algemene geest ook delen van ACT-interventies in hun benadering opnemen die op gepaste momenten (teachable moment) worden ingezet (Cohen et al., 2011). Een teachable moment is een moment in de interactie waarin een patiënt openstaat voor een micro-interventie rond een bepaald thema, bijvoorbeeld meer gaan sporten. Fysiotherapeuten moeten deze teachable moments herkennen en niet laten passeren. ACT kent veel prachtige oefeningen en metaforen om de patiënt tijdens teachable moments zelf bepaalde verbanden te laten beleven en/of ontdekken. − Fysiotherapeuten kunnen wel de gehele methode aanbieden als zelfhulp met minimale ondersteuning. Op deze manier doet de patiënt veel thuis en functioneert de fysiotherapeut op de achtergrond als coach. Goede Nederlandstalige zelfhulpboeken rond ACT en chronische pijn zijn: Pijn zonder strijd (Spaans, 2010) en Leven met pijn (Veehof et al., 2010). Een belangrijk Engelstalig zelfhulpboek rond ACT en pijn is Living beyond your pain (Dahl & Lundgren, 2006). Er is al onderzoek waaruit blijkt dat het gebruik van een ACT-zelfhulpboek aangevuld met beperkt therapeutcontact kan werken bij chronische pijn (Johnston et al., 2010). Minimale zelfhulp met ACT bleek werkzaam bij milde depressie (Fledderus et al., 2012). Zelfhulpmateriaal kan ook op een website geplaatst worden. Dat haalt de drempel voor kopen of niet aanwezig zijn bij de bibliotheek weg. Bovendien kunnen daar ook relevante vragenlijsten en kennisquizzen aangeboden worden, en mp3’s met bijvoorbeeld mindfulnessoefeningen. Op deze wijze is er een verbinding tussen fysiotherapeut en patiënt die erg weinig tijd vraagt. Bij PsychFysio heeft men een dergelijk programma voor fysiotherapeuten en patiënten ontwikkeld (www.psychfysio.nl/act.html).

209

210

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Zes kernprocessen bij ACT Wat zijn nu belangrijke kernprocessen, kijkend naar de ACT-hexaflex (zie figuur 15.1), die de fysiotherapeut kan beïnvloeden? We nemen ze stap voor stap door en geven daarbij steeds een voorbeeld van toepassing in de fysiotherapie. De volgorde van de stappen is slechts een eerste vertrekpunt zoals die in veel zelfhulpboeken beschreven wordt en de fysiotherapeut kan hiervan afwijken. In figuur 15.1 zijn ter orientatie de zes kernprocessen beschreven en staat welke verschuiving daarbinnen wordt beoogd. Bovendien geven de pijlen de volgorde aan die doorlopen kan worden. 3. Van bezig zijn met verleden en toekomst naar contact met het hier en nu. 1. Via creatieve hopeloosheid en het zien van de nadelen van ‘controle’ en vermijding, naar aanvaarding.

2. Van pijnverlichting als rigide doel naar contact krijgen met authentieke vitale levenswaarden. Psychologische flexibiliteit

4. Van gedachten en gevoelens letterlijk nemen, naar gedachten en gevoelens zien voor wat ze zijn = cognitieve defusie

5. Van samenvallen met allerlei (negatieve) zelfbeschrijvingen naar gevoel krijgen voor een ruimer observerend zelf.

6. Van passiviteit of impulsiviteit naar bewust gekozen en ingezette toegewijde acties.

Figuur 15.1 Zes kernprocessen van ACT bij chronische pijn.

Enkele bruikbare ACT-interventies voor de fysiotherapeut In het nu volgende worden per kernproces enkele ACT-interventies (oefeningen of metaforen) beschreven die een fysiotherapeut kan toepassen. Het is daarbij handig om met regelmaat terug te keren naar figuur 15.1 om het overzicht op het gehele ACT-proces te houden. 1 aanvaarding Om de eerste stappen te zetten richting aanvaarding van pijn en andere emotioneel ongemak zijn in de beginfase van de therapie drie zaken

15 Acceptance and Commitment Therapy bij chronische pijn in de fysiotherapeutische praktijk

nodig: (a) pijneducatie, (b) zogenoemde ‘creatieve hopeloosheid’ en (c) laten zien dat pijncontrole juist het probleem is. Pijneducatie Door de patiënt een gevarieerd biopsychosociaal model aan te leren over pijn, komt er ruimte voor nieuwe ‘ingangen’. Ook hier kunnen zelfhulpboeken gebruikt worden, zoals Pijneducatie: een praktische handleiding voor (para)medici (Van Wilgen & Nijs, 2010) en Explain pain (Butler & Moseley, 2003) (Nederlandse versie). De details laten we hier buiten beschouwing, maar we melden wel dat bij dit leren de patiënt tijd gegund moet worden zich het eigen te maken. Creatieve hopeloosheid Naast de noodzakelijke verbreding van de scope van de patiënt op zijn pijn is het belangrijk om de oude gewoonten rondom het pijnprobleem op de proef te stellen. Dat gebeurt bij ACT met de volgende vragen, die de patiënt eventueel als huiswerk kan meenemen. − Wat heeft u tot nu toe allemaal gedaan tegen de pijn? − Wat heeft u dat opgeleverd? − Heeft u daardoor minder pijn en kunt u weer een rijker en waardevoller leven leiden? − Bent u in dit gevecht en deze zoektocht naar pijnverlichting misschien ook bepaalde zaken verloren? − Wat is uw algehele conclusie? De antwoorden op deze vragen zijn zelden erg positief. Meestal hielp het allemaal een beetje of tijdelijk, maar in de ogen van de patiënt niet voldoende, anders zou die niet opnieuw zijn hulpvraag om pijnverlichting bij de fysiotherapeut neerleggen. De antwoorden op deze vragen ondermijnen de controleagenda van de patiënt, dat wil zeggen zijn jarenlange pogingen de pijn op te lossen. Dit laat de hopeloosheid van voorafgaande strategieën zien en creëert een ingang om iets anders te proberen, ook al is voor de patiënt in deze fase nog niet duidelijk wát. Pijncontrole loslaten Indien de patiënt doorheeft dat zijn gevecht tegen de chronische pijn niets opgeleverd heeft, komt de volgende stap, namelijk het ervaren dat het willen hebben van controle over de pijn juist het probleem is. Het gevolg van geen pijn willen hebben is dat: (a) iemand er juist meer mee bezig is waardoor de pijn meer in het bewustzijn is, (b) de pijn negatiever beladen wordt door het ‘nee’, en (c) iemand geen tijd en

211

212

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

ruimte heeft om met andere, waardevollere dingen in het leven bezig te zijn. Om dit gehele ACT-proces aan de patiënt te verduidelijken heeft Harris een prachtige actieve metafoor beschreven (Harris, 2010). Actieve metaforen zijn metaforen waarin de patiënt handelend meespeelt. Dat maakt de beleving echter en overtuigender. De metafoor gaat als volgt, aangepast aan chronische pijn. − Cognitieve fusie: de fysiotherapeut geeft de patiënt een stevig boek en zegt dat dit de pijn voorstelt en al het ongemak wat daarbij komt: de beperkingen, de frustraties, de boosheid enzovoort. De patiënt moet het boek vlak voor zijn neus stevig vasthouden zodat hij de fysiotherapeut niet meer ziet. De fysiotherapeut vraagt dan hoe het is als je helemaal in pijngedachten en gevoelens opgaat: Kun je nog contact maken met de fysiotherapeut, met de omgeving? (Nee.) Merk ook dat je niet alleen veel mist van wat er gebeurt, maar ook dat je door het overmatig bezig zijn met de pijn je handen niet vrij hebt om waardevollere dingen in het leven te doen, zoals een baby vasthouden, iemand omhelzen, autorijden. − Vermijding van ervaringen: nu houdt de fysiotherapeut zijn hand stevig achter het boek en vraagt de patiënt het boek (de pijn) stevig van hem/haar weg te duwen. De fysiotherapeut duwt echter net zo hard terug. De fysiotherapeut zegt dan: Dit is wat je al jaren geprobeerd hebt, de pijn van je afhouden. Merk je nu dat dit niet lukt, maar juist meer ongemak en vermoeidheid geeft in bijvoorbeeld je schouders? Kun je nu nog een goed gesprek met me voeren of voel je je juist meer afgesloten? − Aanvaarding, defusie en contact met huidig moment: de fysiotherapeut legt het boek op de schoot van de patiënt en vraagt hoe dat voelt. En of hij merkt dat hij nu vrij is zijn energie in iets constructiefs te steken, zoals koken of iemand omhelzen. En of een gesprek houden nu makkelijker gaat, of je je meer verbonden voelt, de kamer ziet, ook al ligt de ‘pijn’ nog op je schoot. − Creatieve hopeloosheid, confrontatie met de pijncontrole: het boek, de pijn, ligt er nog en dat is niet fijn, maar je hebt al jaren tevergeefs geprobeerd het van je schoot af te gooien (fysiotherapeut noemt op wat geprobeerd is). Je bent in dat opzicht absoluut niet lui, maar het is niet gelukt. Het op de grond gooien werkt niet. − Contact met het hier en nu, levenswaarden en toegewijde acties: ACT leert je niet om het boek alsnog van je schoot te gooien, maar om doeltreffender om te gaan met pijn en alles wat daarbij komt kijken. De pijn is er dus nog wel, maar heeft niet zo’n impact meer

15 Acceptance and Commitment Therapy bij chronische pijn in de fysiotherapeutische praktijk

op je leven. In plaats van de pijn van je af te drukken helpt ACT je het op je schoot te leggen zodat je weer de wereld in kunt kijken en je handen vrij hebt om waardevolle dingen te doen. 2 levenswaarden Door het gevecht met de pijn zijn de patiënten allerlei andere belangrijke levenszaken uit het oog verloren. De patiënt meent dat hij gelukkig wordt door minder pijn en meer plezier (pain/pleasure principle). Deze hedonistische gerichtheid blijk uit onderzoek geen goede keuze voor levensgeluk te zijn (Peterson, 2006). In het algemeen blijkt het juist levensgeluk te geven als je je leven vormgeeft naar een aantal belangrijke centrale waarden die je hebt, of de omstandigheden nu prettig of onprettig zijn. De fysiotherapeut kan de patiënt zijn waarden weer laten ontdekken door vragen te stellen zoals: als je geen pijn zou hebben, wat zou dat je dan opleveren, wat zou je dan doen, waar gaat het je uiteindelijk om? Ook de metafoor ‘grafsteen’ helpt hier. In het kort komt het erop neer dat de fysiotherapeut aan de patiënt vraagt wat er op zijn graf zal staan: hij heeft zijn hele leven tevergeefs gevochten tegen de pijn of hij was ondanks de pijn een goede vader en warme collega, iemand die veel gaf om de mensen. De patiënt vult dit daarna zelf in. Deze metafoor maakt voor de patiënt duidelijk waar het hem in het leven om gaat en de patiënt kan gaan denken: als ik geen pijn heb, kan ik dat weer nastreven. ACT maakt duidelijk dat de patiënt lang genoeg gewacht heeft en nu weer kan beginnen deze waarden meer na te streven, naast de pijn. De Valued Living Questionnaire-2 (VLQ-2) is een klinische hulpmiddel die deze waarden expliciet in kaart brengt, maar een fysiotherapeut kan zich er ook door laten inspireren en waarden minder formeel in kaart brengen (Wilson et al., 2010). De twaalf levenswaardendomeinen op de VLQ-2 zijn: 1 familie (anders dan stelletjes of ouderschap); 2 huwelijk of intieme relatie; 3 ouderschap; 4 vrienden en sociaal leven; 5 werk; 6 scholing of training; 7 recreatie en plezier; 8 spiritualiteit; 9 maatschappelijk leven; 10 lichamelijke zelfzorg (voeding, sport, slapen); 11 milieu en omgeving (voor de planeet zorgen); 12 schoonheid (kunst, muziek, literatuur).

213

214

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Deze twaalf levensgebieden zijn met de volgende vragen te verkennen. De patiënt kan daarbij een schaal van 0 tot 10 hanteren. − Kans/mogelijkheid: Hoe groot is de kans dat er iets heel betekenisvols zou kunnen gebeuren op dit gebied in je leven? − Huidig belang: Hoe belangrijk is dit gebied op dit moment in jouw leven? − Algemeen belang: Hoe belangrijk is dit gebied in je leven ‘als geheel’? − Actie: Hoe sterk heeft je handelen de afgelopen week ten dienste gestaan van dit gebied? − Tevredenheid met actie: Hoe tevreden ben je met je niveau van actie in dit gebied over de afgelopen week? − Bezorgdheid: Hoe bezorgd ben je dat dit gebied zich niet ontwikkeld zoals jij wilt? Hieruit kan zich natuurlijk een gesprek ontwikkelen. In wezen ligt hier een aansporing meer te gaan doen wat je erg belangrijk vindt (toegewijde acties). Een waarschuwing is hier echter wel op zijn plaats. Op pad gaan betekent ook geconfronteerd worden met datgene wat je vermijdt, zoals twijfel, pijn en angst of ander ongemak. Daarom is het belangrijk dat de patiënt eerst een aantal andere vaardigheden leert om om te gaan met onaangename sensaties, emoties, gedachten, aandrang om te vermijden, en leert hierdoor niet overweldigd te worden. Bovendien moet de patiënt deze waarden nog vertalen in concrete doelen. 3 contact met het hier en nu Aandachtig in het huidige moment leven is een belangrijk aspect binnen ACT. Doorgaans wordt dit mindfulness genoemd. Mindfulness is een speciale vorm van aandacht: opzettelijk, gericht op het huidige moment en niet veroordelend. Tegenwoordig bestaat er veel bewijs voor de positieve effecten ervan, ook bij chronische pijn. Mindfulness is onder andere te meten met de Five Facets Mindfulness Questionnaire (FFMQ) (Baer & Peters, 2011). In essentie kunnen we dingen op de ‘automatische piloot’ doen en beleven, maar we kunnen de dingen ook met aandacht doen. Het is trainbaar om gedachten, emoties, gedrag en lichaamssensaties neutraal te observeren, waardoor de automatische psychologische reactie op deze ervaringen verminderd wordt. Dit leidt tot een meer uitgebalanceerd, minder automatisch en meer realistisch contact met situaties, en tot meer effectief handelen onder andere in stressvolle situaties. Mindfulness wil niet de ervaring zelf veranderen, maar de manier van observeren en dus het reageren

15 Acceptance and Commitment Therapy bij chronische pijn in de fysiotherapeutische praktijk

erop (McCracken, Gauntlett-Gilbert & Vowles, 2007). Een valkuil is dat mindfulnesstraining ingezet wordt met als doel ‘pijnvermindering’. Het gevecht om pijnbeheersing komt dan weer op, met alle nadelen van dien. Pijnvermindering kan wel optreden, maar dit is een positieve bijwerking, meer een cadeautje. Een van de eerste oefeningen die de fysiotherapeut kan inzetten is de bodyscan. In lig of zit wordt dan heel gedetailleerd, opmerkzaam en zonder oordeel het lichaam van binnenuit afgetast. Indien de patiënt daarbij in gedachten afdwaalt, moet hij dit eenvoudigweg herkennen en terugkeren naar de taak waar hij mee bezig was. Het gaat erom de lichaamssensaties op te merken en ze te ervaren zoals ze zijn: neutraal, aangenaam of onaangenaam. Deze mindfulness is ook uit te breiden naar het opmerken van emoties zonder te proberen ze te beïnvloeden of naar het waarnemen van gedachten over pijn zonder er echt in op te gaan. Mindfulness kan ook goed bij dagelijkse activiteiten en bewegen geoefend worden, zoals eten, afwassen, fietsen enzovoort. In wezen oefen je dan, in plaats van vanuit je hoofd te leven, in contact te zijn met het huidige moment, en daar ligt altijd vrijheid van handelen. Het is handig dat verschillende vormen van mindfulness al vanaf het begin van de therapie geoefend worden en elke sessie terugkomen. 4 cognitieve defusie De patiënt heeft allerlei gedachten en gevoelens over zijn pijn, de beperkingen, zijn identiteit, zijn verleden en toekomst enzovoort. Sommige gedachten zijn werkbaar op de route naar een rijker en waardevoller leven met pijn, maar andere juist niet. Het doel van ACT is niet de inhoud van de gedachte te veranderen (zoals bij cognitieve gedragstherapie), maar de verhouding tot die gedachte. Dit wordt geoefend met cognitieve defusie. Daarmee wordt bedoeld: mentaal meer afstand nemen tot je gedachten. Een praktische metafoor daarbij is gedachten te zien als een passerende trein. Je kunt hem langs zien komen of je kunt in de trein zitten, met alle gevolgen van dien. De inhoud van de gedachte blijft hetzelfde, maar je kijkt er van een afstand naar. Dan is de gedachte ‘ik kan echt niets meer’ slechts een onprettige gedachte die langskomt, inclusief bepaalde gevoelens die hiermee geassocieerd zijn. Door je niet mee te laten slepen door de gedachte, maar die te zien als een gedachte die langskomt, blijven ook de geassocieerde gevoelens op afstand. Gedachten en bijkomende gevoelens zijn als een bril met gekleurd glas: als je eenmaal de donkere bril op hebt, ziet alles er heel donker en grauw uit terwijl je al kijkend door de bril niet beseft dat je een bril op hebt. Defusietechnieken van ACT veranderen niet de bril, maar zetten hem af en laten je naar de bril zelf kijken.

215

216

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Een andere bekende defusie-oefening is de ‘melk-melk-melk-oefening’. Daarbij herhaalt de patiënt gedurende 1 tot 2 minuten voortdurend en snel een woord met negatieve associaties, bijvoorbeeld ‘pijn, pijn, pijn, …’. Het interessante is dat daarmee op een gegeven moment een deel van de geassocieerde betekenissen wegvallen en alleen het geluid van het woord overblijft. Dit creëert weer afstand. De ‘macht’ van het woord en de ermee geassocieerde gedachten en gevoelens zijn ook te verbreken met de volgende twee opdrachten. − Laat de patiënt elke keer als hij het woordje ‘maar’ gebruikt daar ‘en’ voor in de plaats zetten om hem het verschil te laten ervaren. ‘Ik wil naar mijn werk maar ik heb pijn’ versus ‘ik wil naar mijn werk en ik heb pijn.’ In het laatste geval ontstaat er afstand en wordt het keuzeproces weer zichtbaar. − Laat de patiënt uitspraken zoals ‘ik ben …’ (die hem automatisch vastleggen) herformuleren in: ‘ik heb …’ Dus in plaats van ‘ik ben een pijnpatiënt’: ‘ik ben een mens en ik heb pijn’. Het is ook mogelijk om de patiënt allerlei gedachten die hem met de pijn verbinden, heel traag te laten uitspreken, of met een snel en grappig stemmetje. Daardoor komt de patiënt wat meer los van de gedachten zodat hij inderdaad kan beginnen te zien dat het maar gedachten zijn, waar je al dan niet in kunt geloven en/of naar kunt handelen. 5 het observerende zelf Met ACT wordt geprobeerd de patiënt te laten ervaren dat hij meer is dan zijn pijn. Dat er een soort ‘zelf ’ is dat groter is dan de pijn of welke positieve, neutrale of negatieve gedachte, gevoel, gedrag, intentie of gewaarwording dan ook. Dit is het lastigst te ervaren deel van ACT. De patiënt heeft in zijn brein een zelfbeschrijving die voor een deel in woorden opgeslagen is. Deze zelfbeschrijving bevat vaak gedachten over negatieve eigenschappen en negatieve ervaringen, zoals: ik ben een pijnpatiënt, ik kan niet tegen pijn, ik ben nu eenmaal ongedurig, ik kan geen rust nemen, het zit in de familie. Deze talige zelfdefinities zijn vaak erg beperkend als het erom gaat een waardevol leven na te streven. Ieder mens heeft echter ook een ‘ik’ dat feitelijk niet gekenmerkt wordt door eigenschappen. Dit wordt het observerende zelf genoemd. Het is dat deel van het zelf dat zich bewust is dat het iets bewust is. Dit is niet in woorden te vangen, maar als de patiënt hier ‘gevoel’ voor krijgt, kan hij meer ruimte gaan ervaren. Er zijn meerdere metaforen die naar dit observerende zelf verwijzen, zoals de veelgebruikte schaakbordmetafoor. Daarbij geeft de fysiotherapeut de patiënt een boek of ander tableau en zegt dat het een schaak-

15 Acceptance and Commitment Therapy bij chronische pijn in de fysiotherapeutische praktijk

bord voorstelt. Vervolgens plaatst de fysiotherapeut allerlei positieve maar ook negatieve mentale ervaringen die de patiënt heeft als zwarte en witte stukken op het schaakbord. Zo zijn allerlei pijngedachten schaakstukken, maar ook getoond (pijn)gedrag, herinneringen, verlangens, wensen, hoop en wanhoop. Wat de patiënt doorgaans doet is een gevecht tussen witte en zwarte stukken spelen; hij wil de negatieve ervaringen van het bord verslaan. Dit vechten, deze controle, werkt echter niet in het leven omdat de zwarte stukken als het ware in kracht groeien naarmate je er harder tegen vecht. Waar het nu om gaat is dat, ongeacht welke stukken er op het bord staan en ongeacht hoe fel en ellendig het schaakgevecht is, er één deel van het zelf onaangetast blijft, en dat is het schaakbord zelf. Dat draagt de stukken en is dus groter dan de fenomenen die erop plaatsvinden. Dat is een mooi beeld, niet omdat het wat ademruimte creëert in de zin van ‘ik ben werkelijk meer dan mijn negatieve (of positieve) eigenschappen en ervaringen’, maar ook omdat het de vrijheid geeft om je waarden na te leven, ongeacht wat je schaakstukken zijn en wat ze aan het doen zijn. Je kunt het schaakbord immers in zijn geheel oppakken en gaan bewegen in een waardevolle richting. Een andere metafoor voor het observerende zelf is de spiegel. Een spiegel kan veel mooie en lelijke reflecties bevatten. De reflecties in de spiegel zijn een metafoor voor allerlei mentale fenomenen die de patiënt rond zijn pijn kan ervaren, zoals de gedachte dat je niets meer kunt, de sensatie van pijn, de herinnering aan het ongeluk, de boosheid over het onrecht dat je aangedaan is enzovoort. Maar ongeacht wat hij toont, de spiegel wordt er zelf niet door geraakt. De spiegel is slechts het dragende medium dat normaal gesproken niet opgemerkt wordt. Het verwijst naar het altijd aanwezige observerende zelf. 6 toegewijde acties De patiënt heeft ondertussen veel vaardigheden geleerd en ervaren. Deze vaardigheden heeft de patiënt hard nodig voor de volgende stap. De patiënt moet de waarden die hij eerder beschreef, omzetten in haalbare, concrete doelen waar hij zich in vrijheid aan wil committeren. Dit worden ‘toegewijde acties’ genoemd. De patiënt gaat dan op pad om zijn leven authentieker vorm te geven, ook al is er pijn. Deze fase van daadwerkelijk gaan doen wat je belangrijk vindt, brengt naast de vooruitzichten op levensvoldoening ook altijd onzekerheid, angst en ander ongemak mee. Immers, er kan pijn opspelen, angst voor afwijzing, confrontatie met zaken die minder goed gaan dan gehoopt enzovoort. Dit ongemak blijft altijd optreden, voor ieder mens. Hoe groot en hoe sterk iemand ook wordt in het naleven van de eigen waarden, hij zal

217

218

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

altijd nieuw ongemak tegenkomen. De kunst van het leven is niet zozeer ertegen te vechten als wel het te accepteren (of te veranderen als dit past bij je levenswaarde), en de barrières min of meer in je op te nemen en verder te gaan in de richting van een waardevol leven. Hiervoor wordt de moerasmetafoor weleens gebruikt: Je waarden zijn duidelijk. Ze zijn als een mooi en waardevol richtinggevend licht aan de horizon. Daar gaat je reis naartoe, maar voor je ligt een kronkelig en drassig moeras. Ongemak zal er altijd zijn. Slot Ter afsluiting staat hier nogmaals de ACT-hexaflex, met daarin de ACT-interventies die in dit hoofdstuk beschreven zijn. De ACT-literatuur biedt echter nog vele andere interventies die de fysiotherapeut kunnen inspireren. In het begin van dit hoofdstuk schreven we al dat er minimaal drie manieren zijn waarop de fysiotherapeut ACT kan integreren in zijn behandeling: − als inspirerende ‘filosofie’; − door interventies op het juiste moment (teachable moments) in te zetten; − door zelfhulp aan te bieden via een boek of website en dit enigszins te begeleiden (bijv. 10 minuten per week). De mate van begeleiding door de fysiotherapeut is natuurlijk afhankelijk van de werksetting en van de ernst van de chronische pijnproblematiek. Als de fysiotherapeut in een multidisciplinaire setting werkt en er ook een psycholoog bij de behandeling betrokken is, kan de fysiotherapeut de specifieke ACT-interventies beter aan de psycholoog overlaten. Als de fysiotherapeut in die situatie bijvoorbeeld allerlei ACT-metaforen gaat aanbieden, dan maait hij het gras voor de voeten van de psycholoog weg en ondermijnt zo het therapeutische potentieel van de psycholoog. De fysiotherapeut kan wel zijn handelen afstemmen op de geest van ACT. De ernst van de chronische pijnproblematiek is een continuüm, waarbij als algemene regel geldt dat hoe sterker de onregelende mechanismen bij de pijnpatiënt zijn, des te minder de fysiotherapeut dit alleen moet begeleiden.

15 Acceptance and Commitment Therapy bij chronische pijn in de fysiotherapeutische praktijk

Contact met het hier en nu 1. Lichaamsscan 2. Observeren van gevoelens 3. Observeren van gedachten 4. Aandachtig uitvoeren van dagelijkse activiteiten Aanvaarding 1. Pijneducatie 2. Onwerkbaarheid tot nu toe 3. Boek voor de neus

Levenswaarden 1. VLQ2 2. Wat zou je doen als je geen pijn had? 3. Grafsteenmetafoor Psychologische flexibiliteit

Cognitieve defusie 1. Gedachtetrein komt langs 2. Gekleurde bril 3. Pijn, pijn, pijn herhalen 4. 'Maar --> en' conventie 5. Ik heb i.p.v. ik ben 6. Traag of raar stemmetje

Toegewijde acties 1. Concrete doelen maken 2. Moerasmetafoor Observerend zelf 1. Schaakbordmetafoor 2. Spiegelmetafoor

Figuur 15.2 Interventies die aan bod komen in dit hoofdstuk.

Literatuur Baer RA, Peters JR. Assessment of acceptance and mindfulness in behavioral medicine. In: McCracken LM (Ed). Mindfulness & Acceptance in Behavioral Medicine (pp. 187-214). Oakland: New Harbinger Publications, 2011. Butler D, Moseley L. Explain Pain. Orthopedic Physical Therapy Products, 2003. Cohen DJ, Clark EC, Lawson PJ, Casucci BA, Flocke SA. Identifying teachable moments for health behavior counseling in primary care. Patient Education and Counseling 2011;85:e8-e15. Dahl J, Lundgren T. Living Beyond Your Pain. Oakland: New Harbinger Publications, 2006. Fledderus M, Bohlmeijer ET, Pieterse ME, Schreurs KMG. Acceptance and Commitment Therapy as guided self-help for psychological distress and positive mental health: a randomized controlled trial. Psychological Medicine 2012;42(3):485-95. Harris R. Acceptatie en commitment therapie in de praktijk. Amsterdam: Hogrefe Uitgevers, 2010. Johnston M, Foster M, Shennan J, Starkey NJ, Johnson A. The effectiveness of an acceptance and commitment therapy self-help intervention for chronic pain. Clinical Journal of Pain 2010;26:393-402. McCracken LM, Gauntlett-Gilbert J, Vowles KE. The role of mindfulness in a contextual cognitive-behavioral analysis of chronic pain-related suffering and disability. Pain 2007;131(1-2):63-9. Peterson C. A Primer in Positive Psychology. New York: Oxford University Press, 2006. Spaans J. Pijn zonder strijd. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010. Veehof MM, Schreurs KMG, Hulsbergen M, Bohlmeijer ET. Leven met pijn. De kunst van het aanvaarden. Amsterdam: Uitgeverij Boom, 2010.

219

220

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Wilgen P van, Nijs J. Pijneducatie: een praktische handleiding voor (para)medici. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010. Wilson K, Sandoz EK, Flynn MK, Slater RM, DuFrene T. Understanding, assessing, and treating values processes in mindfulness- and acceptance-based therapies. In: Baer RA (Ed). Assessing Mindfulness & Acceptance Processes in Clients (pp. 77-106). Oakland: New Harbinger Publications, 2010.

16

Het lichaam tussen mijn oren Psychomatische fysiotherapie bij onverklaarde lichamelijke klachten

Matthijs Rumke

Samenvatting » De psychosomatische fysiotherapie is een relatief jonge loot aan de ‘specialisatieboom’. Verhoudingsgewijs is er tot op heden nog weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan naar deze verbijzondering. Dit mag voor zorgverzekeraars misschien een reden zijn om met enige argwaan de prestatiebeschrijving van de psychosomatische fysiotherapie tegen het licht te houden, de praktijk wijst inmiddels duidelijk uit dat dit specialisme effectief inspeelt op een toenemend probleem in de gezondheidszorg. Inleiding Per jaar krijgt minstens 25 procent van de Nederlandse bevolking te maken met een psychisch probleem waarvoor een DSM-IV-diagnose gesteld wordt. Jaarlijks krijgt 3,1 procent van de volwassen bevolking tussen 18 en 65 jaar voor het eerst een angststoornis, te weten 4,6 procent van de vrouwen en 1,6 procent van de mannen (Vollebergh et al., 2003). In 2003 had naar schatting 6,3 procent van de inwoners van Nederland van 13 jaar en ouder een depressie. Verder blijkt dat vele mensen met depressiviteit of angstklachten terughoudend zijn in het zoeken van professionele hulp (Vollebergh et al., 2003). Onderzoek door Van der Horst, Terluin en Lucas (2007) in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk geeft het volgende beeld: − bij 32 procent van de cliënten is sprake van onverklaarde klachten; − bij 30 procent van de cliënten is er sprake van stressklachten; − bij 14 procent van de cliënten is er sprake van depressieve klachten; − bij 6 procent van de cliënten is er sprake een angststoornis.

C. P. van Wilgen et al. (Red.), Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013, DOI 10.1007/978-90-313-9173-8_16, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

222

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

De psychosomatisch fysiotherapeut richt zich naast de lichamelijke klachten specifiek op psychofysiologische en gedragsmatige kenmerken van problemen in het bewegend functioneren van de cliënt. Het beoogde doel is het herkennen, transparant maken van de soms complexe relaties tussen bewegend en psychisch functioneren in een psychosociale context en het positief beïnvloeden hiervan. Via gedragsmatige interventies vergroot de psychosomatisch fysiotherapeut het inzicht in deze relatie bij de cliënt, en worden verstoorde regulatiemechanismen positief beïnvloed. Het lichaam vormt daarbij het aangrijpingspunt. Zo leert de cliënt de klacht beter te hanteren en vindt klachtenvermindering plaats (Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie volgens de Psychosomatiek, 2009).

De psychosomatisch fysiotherapeut richt zich op psychofysiologische en gedragsmatige kenmerken van problemen met bewegen. Zo kunnen de relaties tussen bewegen en psychisch functioneren zichtbaar gemaakt en beïnvloed worden.

Onverklaarde klachten Om een kijkje te bieden in de keuken van de psychosomatisch fysiotherapeut wordt er in dit artikel ingezoomd op een casus van ‘onverklaarde lichamelijke klachten’. Deze klachten vallen in de literatuur meestal onder de verzamelnaam ‘somatisatie’. Er zijn lichamelijke klachten die door de patiënt noch de dokter goed begrepen worden. In de psychologie en psychiatrie worden deze klachten aangeduid met de verzamelnaam ‘somatoforme stoornissen’. Hieronder verstaan wij: lichamelijke symptomen met functieverlies, zonder dat er organische afwijkingen als oorzaak voor de klachten gevonden worden. Dit worden ook wel ‘functionele klachten’ genoemd. In de DSM-IV worden in de groep somatoforme stoornissen de volgende ziektebeelden onderscheiden. − De somatisatiestoornis: een bonte mengeling van allerhande lichamelijke symptomen. Deze komt vooral voor bij volwassenen, maar kan in de adolescentie reeds tot uiting komen. − De conversiestoornis: een syndroom dat een lichamelijke ziekte nabootst en waarbij de controle over de dwarsgestreepte spieren is verstoord (bijv. bij verlammingen), de functie van en zintuig is verstoord (bijv. bij blindheid ) of de controle over het bewustzijn is verminderd (bijv. bij pseudo-epilepsie).

16 Het lichaam tussen mijn oren

− De psychogene pijnstoornis: een syndroom dat uit zich in pijnklachten, bijvoorbeeld functionele buikpijn bij kinderen.

Interdisciplinair behandelingsmodel Het behandelingsmodel dat hierna beschreven wordt, is toepasbaar op het gehele gebied van de somatoforme stoornissen. Dit behandelingsprotocol is ontwikkeld in jeugdpsychiatrisch centrum De Kreek te Dordrecht, in het kader van het Conversieproject, een wetenschappelijk onderzoek naar de behandeling van patiënten met conversiestoornissen. Dat onderzoek vond plaats in APZ De Grote Rivieren te Dordrecht, onder leiding van F.C. Moene (psychologe) en werd later het fundament voor het Centrum Onverklaarde klachten (COLK), in 2006 opgericht door M. Rumke (psychosomatisch fysiotherapeut). De behandeling is toepasbaar gemaakt voor zowel een klinische als een ambulante setting (polikliniek, vrijgevestigde praktijk). De methodiek heeft het Dordts Strategisch Model (Oudshoorn et al., 1995) als uitgangspunt en bevat derhalve elementen uit de directieve en strategische psychotherapeutische oriëntatie. Het model is verder uitgeschreven in Behandeling van de conversiestoornis (Moene & Rumke, 2004). Het behandelen van onverklaarde klachten op twee of meer sporen is niet nieuw, integendeel. Het inschakelen van zowel de fysiotherapeutische als de psychologische discipline is algemeen aanvaard. Maar multidisciplinair werken is nog niet hetzelfde als interdisciplinair werken. Anders gezegd: twee (of meer) van elkaar gescheiden sporen leveren ieder hun gewaardeerde maar onafhankelijke bijdrage, die niet noodzakelijkerwijs leidt tot verbetering van het totaal. De praktijk leert dat een consequent doorgevoerde, eenduidige samenwerking en integratie tussen de verschillende behandelsporen een aanzienlijk beter resultaat oplevert ten aanzien van behandeleffect én behandelduur. Essentieel voor succesvolle behandeling is het bepalen van een gemeenschappelijke doelstelling, door de cliënt én de behandeldisciplines, vanuit een door alle betrokkenen geaccepteerd verklaringsmodel over het ontstaan van de lichamelijke klachten. De rol van de psychosomatisch fysiotherapeut is hierin cruciaal omdat deze, met zijn/haar kennis van zowel het psychologisch domein als het somatische domein, de noodzakelijke verbinding kan maken.

Bij het behandelen van onverklaarde klachten dient interdisciplinair gewerkt te worden door de fysiotherapeutische en de psychologische discipline. Interdisciplinair werken houdt in dat er een

223

224

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

consequente, duidelijke samenwerking en integratie moet zijn. Dat levert een aanzienlijk beter resultaat ten aanzien van behandeleffect én behandelduur. Voor een succesvolle behandeling is het bepalen van een gemeenschappelijke doelstelling essentieel. De rol van de psychosomatisch fysiotherapeut is cruciaal omdat deze de noodzakelijke verbinding kan maken.

uitgangspunten De belangrijkste uitgangspunten van het interdisciplinaire behandelingsmodel zijn de volgende. − Strategische benadering. Hiermee wordt bedoeld dat de behandeling in een context wordt geplaatst waarbij zo veel mogelijk facetten van het algemeen dagelijks leven (ADL) worden gekoppeld aan het herstel. − Systeembenadering. Met systeem wordt bedoeld: ouders en het gezin, vrienden en vriendinnen, klasgenoten enzovoort. De belangrijkste personen in het leven van de cliënt worden betrokken bij de behandeling. − Consequent doorgevoerd tweesporenbeleid van begin tot eind. In alle facetten van de behandeling wordt benadrukt dat de disciplines met elkaar samenwerken, waar mogelijk door daadwerkelijke gecombineerde aanwezigheid van de betrokken disciplines. − Een duidelijk verklaringsmodel, dat ook geaccepteerd is door de client zelf. behandelfasen De beschreven uitgangspunten worden in de opeenvolgende behandelfasen van het behandelproces doorgevoerd, te weten: − diagnostische fase; − centrale fase (verklaringsmodel); − behandelfase; − afsluitende fase. Behandeling Aan de hand van een casus wordt het verloop van het behandelprotocol in vier fasen geïllustreerd, waarbij de rol van de psychosomatisch fysiotherapeut expliciet wordt toegelicht.

16 Het lichaam tussen mijn oren

Casus Heidi Heidi is 18 jaar als ze wordt aangemeld met klachten aan haar rechtervoet. Enkele maanden geleden is ze gevallen met haar brommer. Op de spoedeisende hulp is een enkeldistorsie geconstateerd en deze is volgens de richtlijn behandeld. Na twee maanden is de voet echter verkleurd, gezwollen en pijnlijk. De klachten nemen in ernst alleen maar toe. Heidi kan nog wel lopen, maar het gaat steeds moeizamer. Ze wordt onderzocht door zowel een neuroloog als een orthopeed, maar een organische oorzaak kan niet gevonden worden. Na enige omzwervingen wordt ze aangemeld bij een multidisciplinair team waar ze door een psychosomatisch fysiotherapeut wordt gezien én door een psycholoog.

diagnostische fase In de eerste fase komen de volgende aspecten aan bod: − informatie vergaren; − gezamenlijke intake; − aanvullend onderzoek op somatisch gebied; − aanvullend onderzoek op psychologisch gebied. Informatie vergaren Na het opvragen van alle beschikbare documentatie blijkt dat Heidi recent onderzocht is door zowel de neuroloog als de orthopeed. Duidelijk is dat er geen organische oorzaak ten grondslag ligt aan haar klachten. Aanvullend medisch-specialistisch onderzoek lijkt dan ook op dit moment niet noodzakelijk. Op psychologisch gebied is tot op heden geen onderzoek gedaan. Gezamenlijke intake De intake wordt bewust in gezamenlijkheid gedaan. Zowel de psycholoog als de psychosomatisch fysiotherapeut maken kennis met Heidi. Van belang is dat de cliënt vanaf het begin concreet ervaart dat beide domeinen, psyche én soma, als een geheel worden beschouwd en dat de lichamelijke klachten door beiden worden erkend. Dat houdt in dat bij belangrijke onderdelen, zoals de intake- en evaluatiegesprekken, altijd beide disciplines tegelijkertijd vertegenwoordigd zijn. Het eerste gesprek is van verkennende aard: kennismaken, serieus nemen en de basis leggen voor een gezamenlijke werkrelatie. Na de gezamenlijke intake wordt op zowel psychologisch als fysiotherapeutisch gebied aanvullend onderzoek gedaan.

225

226

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Aanvullend onderzoek op psychologisch gebied Uit het psychologisch onderzoek komt het volgende naar voren.

Casus (vervolg) Heidi is het derde en laatste kind in het gezin. Ze is zeer zorgzaam, staat altijd voor een ander klaar en functioneert zo’n beetje als tweede moeder in het gezin. Niet voor niets kiest ze voor een vervolgopleiding in de verzorgende sector. Het lijkt erop dat bij Heidi het principe ‘u vraagt, wij draaien’ een belangrijke rol speelt. Uit verantwoordelijkheids- en plichtsgevoel voldoet zij zonder mokken aan iedere hulpvraag die gesteld wordt, helemaal wanneer die vraag gesteld wordt vanuit de gezinssituatie. Niets wijst erop dat Heidi bij zichzelf nagaat of zij bepaalde situaties überhaupt wel wenselijk vindt, en de indruk ontstaat dat zij zichzelf wegcijfert. Uit psychologische testen op ontwikkelingspsychologisch en systeemtheoretisch gebied blijkt er bij Heidi sprake te zijn van een gestagneerde separatie-ontwikkeling vanwege een te sterke parentificatie. Dit betekent dat Heidi zich in haar ontwikkeling niet of onvoldoende heeft losgemaakt van haar ouders en dat zij zich verantwoordelijk voelt voor hoe het met haar ouders gaat, in plaats van omgekeerd. Ze vindt het erg lastig om keuzes voor zichzelf te maken, grenzen aan te geven en de verantwoordelijkheid voor het welzijn van haar ouders bij hen te laten. Daarmee gaat ze volledig voorbij aan zichzelf, zowel in emotionele zin als in fysieke belastbaarheid.

Aanvullend onderzoek op somatisch gebied Het fysiotherapeutisch onderzoek is gericht op de combinatie van functieonderzoek en de wijze waarop Heidi hiermee omgaat, haar copingstijl.

Casus (onderzoek) Heidi komt zelfstandig lopend binnen (zie figuur 16.1). Ze maakt geen gebruik van krukken of andere hulpmiddelen. Het looppatroon is duidelijk verstoord. Ze loopt op de buitenkant van haar voet, zonder afwikkeling, waardoor ze zich hinkend voortbeweegt. Steunen op de voet doet pijn. Bij navraag vertelt Heidi dat ze al weken op deze wijze loopt en dat het steeds moeizamer gaat.

16 Het lichaam tussen mijn oren

Passief onderzoek laat een volledig ongestoorde en pijnvrije mobiliteit zien in heup-, knie- en enkelgewricht. Er is sprake van zwelling van de enkel en voet, verkleuring en overmatige haargroei. De huid voelt klam en zweterig aan. Bij actief bewegingsonderzoek blijkt Heidi niet in staat te zijn om gecontroleerd haar voet te heffen of haar been te strekken. Het bewegen gaat vertraagd en schokkerig. Opvallend bij dit onderzoek is dat Heidi zich niet bewust was van het feit dat ze geen goede controle over deze beweging had. Ze reageert met grote verbazing op dit onvermogen, alsof het niet haar eigen lichaam betreft. Dit is tekenend voor de copingstyle van Heidi: lichamelijke signalen systematisch negeren. Pijn en bewegingsbeperking zijn klaarblijkelijk geen redenen voor Heidi om zich aan te passen.

Figuur 16.1 Heidi loopt op de buitenkant van de voet, zonder afwikkeling. Steunen op de voet doet pijn.

centrale fase (verklaringsmodel) De overeenkomsten tussen de copingstijl van Heidi en de bevindingen op psychologisch gebied zijn treffend. Doelstelling in de behandeling wordt dan ook: letterlijk leren op eigen benen te staan, en verantwoordelijkheid nemen voor eigen geestelijk en lichamelijk functioneren.

227

228

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Dit leidt tot het volgende verklaringsmodel dat in de bespreking van het behandelplan aan Heidi en haar ouders wordt gepresenteerd.

Casus (verklaringsmodel) Je hulpverlenende kwaliteit is de laatste tijd zo sterk (geworden) dat je jezelf volledig wegcijfert, waardoor je uiteindelijk jezelf letterlijk voorbijloopt. Je hebt geleerd om naar signalen van anderen te luisteren, waardoor je eigen signalen bent gaan negeren. Als gevolg daarvan heb je onvoldoende hersteltijd kunnen geven aan je enkelblessure waardoor er een enorme overbelasting is ontstaan met negatieve gevolgen. Je bent nu helemaal niet meer in staat om signalen waar te nemen, zowel geestelijk als lichamelijk. Op beide terreinen moet dus aan hetzelfde gewerkt worden voor optimaal herstel.

Dit betekent voor de behandeling dat er op een zeer laag belastingsniveau wordt gestart, zowel op het emotionele spoor als op het somatische spoor. Dit geheel wordt na uitvoerig overleg voorgelegd aan zowel Heidi als aan haar ouders. Hiervoor wordt ruimschoots de tijd genomen, en het hele onderzoek en behandelvoorstel worden uitgelegd. De psychosomatisch fysiotherapeut legt aan de hand van een eenvoudig getekend model (figuur 16.2) uit wat de effecten van Heidi’s copingstijl zijn. Het feit dat zij langdurig en systematisch signalen van haar lichaam negeert (somatoforme dissociatie), maakt dat zij geen normaal contact meer heeft met haar aangedane voet waardoor er lokaal een vegetatieve disbalans ontstaat. Tijdens deze bijeenkomst wordt ook verteld dat Heidi, als gevolg van de ernst van de situatie, voorlopig een rolstoel moet gebruiken. Deze boodschap komt hard aan. Heidi en haar ouders wisten wel dat er iets aan de hand was, maar dat het zo ernstig was hadden ze niet in de gaten gehad. Ze weten nu ook dat het behandelteam de hele situatie uitermate serieus neemt en dat er hard gewerkt moet worden. De behandelingsfase gaat pas in wanneer en Heidi en haar ouders zich in het verklaringsmodel en in het behandelvoorstel kunnen vinden. Hier moeten ze allemaal nog even over nadenken. Na enkele dagen laat Heidi weten ermee in te stemmen en in behandeling te willen komen.

16 Het lichaam tussen mijn oren

229

verstand – bewust

geen directe invloed

vegetatief zenuwstelsel – onbewust automaat van je lichaam hartslag ademhaling spierspanning temperatuur spijsvertering etc., etc. ©

Figuur 16.2 Model voor Heidi’s somatoforme dissociatie.

De behandelfase gaat pas in wanneer en Heidi en haar ouders zich in het verklaringsmodel en in het behandelvoorstel kunnen vinden.

behandelfase Heidi wordt opgenomen in het jeugdpsychiatrisch centrum. Er zijn twee redenen om voor een klinische behandeling te kiezen. − Heidi wordt op deze manier gedwongen om afstand te nemen van haar ouders en de situatie thuis. Ze wordt als het ware geforceerd om bij zichzelf stil te staan, zowel in emotionele zin als fysiek. − In het centrum zijn mogelijkheden om te werken met een laag belastingsniveau met behulp van het zogenoemde rolstoelprogramma. Tevens benadrukt de opname het feit dat we de ernst van de klacht zeer serieus nemen (dit in tegenstelling tot Heidi). Als therapeutische interventie heeft Heidi een situatie nodig waarin ze sterk geconfronteerd wordt met haar (ernstige) werkelijkheid. Haar

230

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

zichzelf negerend gedrag en haar loopprobleem maken haar een uitstekende kandidaat voor het rolstoelprogramma. Dit programma heeft namelijk behandeltechnisch enkele belangrijke voordelen. − Er is sprake van volledige fysieke ontlasting, wat voordelen oplevert voor het herstel van de enkel. − Heidi is letterlijk gedwongen om hulp te vragen, omdat zij pertinent niet uit de stoel mag voor een bepaalde (van tevoren vastgestelde) tijd. Tegelijkertijd start ook de oefentherapie met de enkel, want het is zeker niet de bedoeling dat Heidi niets doet, integendeel. Ze moet hard aan de slag, maar dan met trainen van wat ze wél kan, zonder dat ze in een overbelaste situatie terechtkomt. Zo begint Heidi met het selectief aanspannen van haar grote teen, het heffen van haar voet door middel van het selectief aanspannen van de m. tibialis anterior, en het strekken van haar been door hetzelfde te doen met de m. quadriceps. Ze krijgt daarbij de opdracht te stoppen met de oefening zodra ze pijn krijgt of wanneer ze de controle over de beweging verliest. Het aantal malen dat ze een oefening goed kan uitvoeren, registreert ze in een staatje. Wanneer het aantal malen dat ze een oefening kan uitvoeren uiteindelijk gelijk blijft of afneemt, wordt gekeken naar haar algemene dagprogramma om na te gaan of ze fysiek te veel doet of dat er emotioneel problemen zijn. Als dat het geval is wordt er in gezamenlijkheid geëvalueerd met de betrokken fysiotherapeut, de psycholoog én Heidi zelf om te kijken waar het knelpunt zit. Het voordeel van het trainen op deze manier is dat Heidi nu kan ervaren dat ze zelf invloed kan uitoefenen op haar lichamelijke en emotionele toestand en zelf controle kan krijgen. In de therapie komt ook haar copingstijl aan de orde: hoe kun je het best omgaan met de lichamelijke klacht en met lichamelijke belasting in het algemeen. Dit somatisch gedrag is direct gekoppeld aan het emotionele spoor, want als je werkt aan lichamelijk herstel, dan moet je naar je lichaam luisteren. Op het emotionele spoor betekent dat voor Heidi dat ze aandacht moet besteden aan haar eigen gevoel. Dat geldt zeker op het moment dat ze hulp moet vragen in plaats van bieden. Zo kan ze werken aan een innerlijke structuur die haar letterlijk weer op eigen benen laat staan. Tijdens deze fase worden de behandelingen op beide sporen met regelmaat geëvalueerd. Deze evaluaties worden gedaan met Heidi, de ouders en alle betrokken disciplines van het behandelteam. Verloopt de behandeling zonder problemen, dan wordt er om de vier weken geevalueerd. Bij Heidi worden er enkele ‘noodevaluaties’ gehouden (zoals bij de meeste behandelingen voorkomt). Wanneer er op een van de

16 Het lichaam tussen mijn oren

twee sporen ernstige stagnatie optreedt, om wat voor reden dan ook, gaat het hele team met de cliënt om de tafel zitten om de problematiek onder de loep te nemen, te kijken waar en hoe er bijgesteld moet worden, en of de behandeling wel voortgezet kan worden. De therapie is immers bedoeld om de klacht waarvoor Heidi werd aangemeld te bestrijden en niet om het geheel te verergeren of er andere problematiek voor in de plaats te krijgen. Kortom, ze moet er beter van worden en dat moeten we goed in de gaten houden. Na verloop van tijd, met de nodige ups en downs, gaat het beter met Heidi. Met behulp van het psychotherapeutisch spoor krijgt Heidi (en de familie) inzicht in hoe de problematiek tot stand is gekomen en hoe er in de toekomst mogelijk anders mee om kan worden gegaan. De enkel krijgt eindelijk de gelegenheid om te herstellen en door middel van de oefentherapie krijgt Heidi weer controle over haar spieren. Na een periode van zes weken kan het gebruik van de rolstoel afgebouwd worden en leert Heidi uiteindelijk weer normaal lopen.

Tijdens de behandeling leert Heidi dat ze zelf invloed kan uitoefenen op haar lichamelijke en emotionele toestand. De behandeling wordt met regelmaat geëvalueerd, samen met Heidi, de ouders en alle betrokken disciplines van het behandelteam. Als het nodig is kunnen er noodevaluaties gehouden worden. Dan wordt gekeken wat het probleem is, waar en hoe er bijgesteld moet worden, en of de behandeling wel voortgezet kan worden.

afsluitende fase Ook aan de afsluiting van de behandeling wordt de nodige aandacht besteed. Tijdens de eindevaluatie krijgt Heidi een officieel bewijs van het goed afronden van de behandeling. Benadrukt wordt dat de behandeling afgerond kan worden omdat gebleken is dat ze voldoende kennis en vaardigheid heeft opgedaan om het geleerde, namelijk luisteren naar je lichaam, grenzen stellen én opkomen voor jezelf, in de praktijk te brengen. Dat wil dus niet zeggen dat er nooit meer gelijksoortige klachten kunnen ontstaan, maar dat zij deze klachten nu zelf kan herkennen en zelfstandig kan bestrijden.

Casus (slot) De behandeling heeft vier maanden in beslag genomen. Heidi blijkt het geleerde uiteindelijk ook in de praktijk te brengen. Na

231

232

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

follow-up blijkt ze zo nu en dan wat last te krijgen van haar enkel, op momenten dat ze te veel hooi op haar vork neemt. Voor haar is dat inmiddels een signaal om op te reageren. Ze heeft haar werkzaamheden als leerling-ziekenverzorgster hervat en meldt dat ze veel zelfverzekerder is geworden ten aanzien van collega’s en patiënten. Ook thuis is het nodige veranderd. Ze gaat weer uit met vriendinnen en kiest meer haar eigen weg. De stagnatie in de ontwikkeling is opgeheven.

Conclusies In deze gevalsbespreking zijn enkele belangrijke elementen uit het behandelingsmodel geïllustreerd. Cruciaal is het vinden van een duidelijke en goede rationale voor de klacht die kan worden vertaald in een verklaringsmodel. De kunst hierbij is aansluiten bij de lichamelijke klacht en het raakpunt zoeken van de verklaring van de klacht op somatisch en psychische terrein zodat het voor de cliënt begrijpelijk wordt waarom zijn lichaam niet meer naar behoren functioneert. De cliënt dient de verklaring te onderschrijven en er moet overeenstemming zijn over het behandelplan, anders is een succesvolle behandeling niet mogelijk. De sleutel tot het vinden van het raakpunt ligt meestal op het lichamelijke spoor in het kijken naar somatisch gedrag, met andere woorden: hoe gaat de cliënt om met de klacht. Daarnaast kan er vanuit ontwikkelingspsychologisch oogpunt gekeken worden naar het verloop van de fase-ontwikkeling (bij kinderen en jeugdigen), en naar de functie van de klacht vanuit systeemtheoretisch oogpunt. Ook factoren op de andere systeemniveaus mogen niet uit het oog worden verloren bij het opstellen van de werkhypothese (zie Oudshoorn et al., 1995). De kennis en kunde op zowel het somatisch als psychiatrisch gebied positioneert de psychosomatisch fysiotherapeut op een unieke plaats in de zorg en creëert de noodzakelijke verbinding tussen deze nog altijd zeer gescheiden werelden. De beschreven casus betreft een klinische behandeling. Bij minder invaliderende klachten, of indien er geen noodzaak is voor tijdelijke separatie van het systeem, kan het model ook zeer effectief worden toegepast in een ambulante setting. Het probleem is dan echter vaak dat het moeilijk is een goed behandelaarskoppel te vinden, dus een psychotherapeut en een psychosomatisch fysiotherapeut die dezelfde uitgangspunten hanteren, dezelfde taal spreken en voldoende op elkaar zijn ingespeeld. In revalidatiecentra bestaat deze mogelijkheid meestal

16 Het lichaam tussen mijn oren

wel. Met gebruikmaking van de kracht van een duidelijk verklaringsmodel dat wordt gedragen door behandelaars, cliënt en ouders, en een pragmatische, gestructureerde en vooraf geplande behandelingsopzet kan de effectiviteit van deze therapieën worden vergroot en de duur van de behandeling worden verkort.

Cruciaal is het vinden van een duidelijke en goede rationale voor de klacht die kan worden vertaald in een verklaringsmodel. Hierbij dient te worden aangesloten bij de lichamelijke klacht en dient het raakpunt van de verklaring van de klacht op somatisch en psychische terrein gezocht te worden. Het moet voor de cliënt begrijpelijk worden waarom zijn lichaam niet meer naar behoren functioneert. Door zijn kennis en kunde op zowel het somatisch als psychiatrisch gebied heeft de psychosomatisch fysiotherapeut hierbij een belangrijke rol.

Literatuur Horst M van der, Terluin B, Lucas C. De invloed van depressie en angst in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk. Nederlands Tijdschrijft voor Fysiotherapie 2007;117(1):15-22. Moene FC, Rumke AML. Behandeling van de conversiestoornis. Een interdisciplinaire benadering. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2004. Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie volgens de Psychosomatiek (NFP). Beroepscompetentieprofiel Psychosomatisch Fysiotherapeut. Amersfoort: KNGF, 2009. Oudshoorn DN, Brans HCM, Duyx JHM, Eussen MLJM. Kinder- en adolescentenpsychiatrie. Een praktisch leerboek. 2e dr. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1995. Vollebergh WAM, Graaf R de, Have M ten, Schoemaker CG, Dorsselaer S van, Spijker J, et al. Psychische stoornissen in Nederland: overzicht van de resultaten van NEMESIS. Utrecht: Trimbos-instituut, 2003.

233

Lichaamsbeleving en bewegingsdrang

17

Uitgangspunten voor de psychomotorische therapie van patiënten met eetstoornissen

Michel Probst

Samenvatting » De psychomotorische therapie is in Vlaanderen een specialisatie binnen de kinesitherapie en is de laatste jaren sterk geëvolueerd. In een multidisciplinaire behandeling van eetstoornissen (anorexia nervosa, boulimia nervosa en eetbuistoornissen) heeft psychomotorische therapie een wetenschappelijk onderbouwde en internationaal aanvaarde plaats. De afwijkingen rond de voor deze stoornissen kenmerkende lichaamsbeleving en bewegingsgedrag zijn de aanknopingspunten voor een psychomotorische benadering binnen een biopsychosociaal model. Het theoretisch kader en de vertaling naar de praktijk worden ondersteund door een aantal wetenschappelijke en klinische evidenties. Inleiding Eetstoornissen worden in de literatuur onderverdeeld in anorexia nervosa, boulimia nervosa en eetbuistoornis of binge eating disorder. Deze stoornissen zijn hardnekkig, ze vormen zowel voor de lichamelijke als de psychologische ontwikkeling een ernstige bedreiging, en gaan gepaard met depressieve kenmerken. Van alle psychiatrische stoornissen leiden eetstoornissen het vaakst tot de dood (Pieters, 2008). Anorexia nervosa begint meestal tijdens de puberteit, de aanvangsleeftijd voor boulimia nervosa en eetbuistoornissen is later (APA, 2000). Het meest opvallende kenmerk van anorexia nervosa (AN) is gewichtsverlies, gepaard gaande met ziekelijke angst om dik te worden. Hun sterke drang om mager te zijn uiten patiënten door hardnekkig te lijnen en in sommige gevallen gebruik te maken van compensatoire middelen zoals braken, laxeren, het nemen van urineafdrijvende middelen, eetlustremmers of medicamenten die de honger stillen. Het

C. P. van Wilgen et al. (Red.), Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013, DOI 10.1007/978-90-313-9173-8_17, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

17 Lichaamsbeleving en bewegingsdrang

gevoel van eigenwaarde is bij AN-patiënten volledig afhankelijk van hun gewicht. Naast vermagering is ook de menstruatiestop (amenorroe) een van de eerste signalen. Om de fysieke toestand te beoordelen wordt onder andere gebruiktgemaakt van de SUSS-test: sit-up, squat, stand (Robinson, 2006).

SUSS-test: sit-up, squat, stand Sit-up: De patiënt wordt gevraagd om vanuit ruglig op een vlakke ondergrond recht op te komen zitten, indien mogelijk zonder gebruik te maken van de handen. Squat: De patiënt wordt gevraagd door de benen te buigen en weer rechtop te komen, indien mogelijk zonder gebruik van de handen. Beoordeling 0 = De patiënt is niet in staat de oefeningen uit te voeren. 1 = De oefeningen worden uitgevoerd met het gebruik van de handen. 2 = De oefeningen worden uitgevoerd met veel moeite. 3 = De oefeningen worden zonder problemen uitgevoerd.

Patiënten met boulimia nervosa (BN) hebben in de regel een normaal gewicht. Ze vertonen een chaotisch eetgedrag (eetbuien), gevolgd door compensatiegedrag, stemmingsschommelingen, een negatief zelfbeeld, schaamte- en schuldgevoelens. Bij de eetbuistoornis of binge eating disorder (BED) neemt de patiënt binnen een beperkte tijd een hoeveelheid voedsel in die groter is dan wat een doorsnee persoon in eenzelfde periode en onder dezelfde omstandigheden zou eten. De patiënt eet meestal in eenzaamheid, ook zonder honger te voelen, tot zij er zich ongemakkelijk bij gaat voelen. Deze eetbuien gaan gepaard met een gevoel van verlies van beheersing en schuldgevoelens. Deze patiënten maken geen gebruik van compensatoir gedrag waardoor overgewicht of zelfs extreme zwaarlijvigheid ontstaat. Epidemiologisch onderzoek naar de prevalentie van eetstoornissen toont aan dat ongeveer 0,5 tot 1 procent van de meisjes en jongvolwassen vrouwen aan anorexia nervosa lijdt, terwijl boulimia nervosa bij 1 tot 3 procent van hen zou voorkomen. In België en Nederland samen lijden naar schatting 60.000 mensen (meestal vrouwen) aan een of andere vorm van eetstoornis (Vanderlinden, 2000).

235

236

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

In dit hoofdstuk wordt een therapeutisch kader geschetst en worden enkele klinisch bruikbare voorstellen gedaan voor een psychomotorische therapie bij patiënten met eetstoornissen. Tot slot worden wetenschappelijke argumenten gegeven om deze psychomotorische benadering te onderbouwen. Aanknopingspunten voor een psychomotorische therapie Een negatieve lichaamsbeleving, dat wil zeggen een stoornis in de individuele subjectieve ervaring of beleving van het eigen lichaam, en de extreme bewegingsdrang worden beschouwd als centrale kenmerken van eetstoornissen. Daarom is het de vraag of een psychomotorisch therapeut een meerwaarde kan hebben voor de hulpverlening aan patiënten met eetstoornissen. In de meeste benaderingen bij eetstoornissen wordt de gestoorde lichaamsbeleving als een essentieel aangrijpingspunt gezien waaraan in therapie aandacht moet worden besteed (Probst, Van Coppenolle & Vandereycken, 1995a). Het verwerven van een realistisch lichaamsbeeld is immers een voorwaarde voor herstel. Prognostisch kan een terugval in de eetstoornis worden verwacht bij patiënten die aan het einde van een therapie nog in onvrede leven met het eigen lichaam (Bruch, 1962; Pike, Carter & Olmsted, 2010; Rosen, Gross & Vara, 1987; Shafran et al. 2003). Tegenwoordig geniet de psychomotorische therapie bij eetstoornissen een belangrijke erkenning (Probst, 2006). lichaamsbeleving De overschatting van de lichaamsomvang, en de onmogelijkheid om interne sensaties zoals honger, verzadiging, affectieve en seksuele gevoelens en de gevoelens van ineffectiviteit of hulpeloosheid te herkennen en te beantwoorden, gereflecteerd door gevoelens van verlies van controle, zijn in diagnostische criteria vertaald (APA, 2000). In de literatuur wordt de term ‘lichaamsbeleving’ gehanteerd om de complexiteit en multidimensionaliteit weer te geven (Cash & Smolak, 2011). Lichaamsbeleving wordt omschreven als bestaande uit perceptie (uitwendige – vooral tactiele en visuele – en inwendige waarneming van het lichaam), subjectieve ervaring (affectieve, emotionele componenten), persoonlijke opvattingen en interpretaties (cognitieve constructen) van het eigen lichaam en gedragsmatige kenmerken zoals vermijding of controle (Probst, 2006). Het zelfbeeld staat voortdurend bloot aan conflicten tussen verschillende invalshoeken: hoe zie ik mezelf (de interne lens), hoe zien anderen mij (de externe lens), hoe zie ik er werkelijk uit (de objectieve of

17 Lichaamsbeleving en bewegingsdrang

neutrale lens) en hoe zou ik eruit willen zien (de ideale lens). Bij een niet-problematische lichaamsbeleving vallen deze vier lenzen min of meer samen. Bij een negatieve zelfperceptie zijn een of meer lenzen verwijderd van de interne lens. Het kernprobleem betreft het gebrek aan gevoel van eigenwaarde, het negatieve zelfbeeld dat tot uiting komt in het negatieve lichaamsbeeld. Onvrede met zichzelf wordt dan vertaald in onvrede met het lichaam. bewegingsdrang Bij anorexia nervosa is vaak sprake van bewegingsdrang die ook wel omschreven wordt als hyperactiviteit, rusteloosheid, psychomotorische onrust, excessief of overmatig bewegen. Bij ernstig vermagerde patiënten is dit vaak een opvallend gedrag dat in schril contrast staat met hun fysieke toestand; je zou verwachten dat ze minder goed in staat zijn tot dergelijke inspanningen. Bij boulimia nervosa is dit verschijnsel veel minder opvallend. Bij patiënten met een eetbuistoornis – vaak in combinatie met obesitas – is er juist een tekort aan lichaamsbeweging, dat vooral vanuit een gezondheidsgerelateerde aanpak problematisch is (Adriaens et al., 2008). De literatuur geeft geen eenduidige definitie van de bewegingsdrang bij patiënten met een eetstoornis (voor een overzicht, zie Epling & Pierce, 1996). Het kan allerlei vormen aannemen (Probst et al., 1999a; Vansteelandt et al. 2007), waarvan we er hier enkele noemen. − Een vrijwillige verhoging van lichamelijke activiteit of sportbeoefening, niet omwille van het plezier maar vanuit een preoccupatie met het gewicht (verbranding van calorieën, negeren van het hongergevoel) en lichaamsfiguur. Voedselinname wordt zorgvuldig afgewogen tegen lichamelijke activiteiten. − Een onvrijwillige of onweerstaanbare drang om (doelloos) te bewegen. Hierbij voelt iemand zich voortdurend verplicht met iets bezig te zijn en gunt zich geen rust. − Onvoldoende gevoel van vermoeidheid. Deze patiënten leggen een bijzondere alertheid aan de dag en beweren geen moeheid te kennen. Waar anderen bij aanhoudende inspanning moe worden, gaan zij ongeacht hun slechtere lichamelijke toestand gewoon door zonder enige klacht. − Een obsessieve-compulsieve manier van bewegen. Het bewegingsgedrag van deze patiënten vertoont dwangmatige kenmerken. Ze hanteren strakke schema’s voor herhaalde activiteiten (bijv. poetsen) en voor het bewegen of sporten. Het lijkt op een dwangritueel.

237

238

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Vormen van bewegingsdrang kunnen apart voorkomen of gecombineerd, en dit in allerlei gradaties. Psychomotorische therapie Psychomotorische therapie is een specifiek fysiotherapeutisch werkveld met als object het persoonlijk intentioneel bewegen: de psychomotoriek. Zij is gebaseerd op een holistische visie op de mens, en bevordert en integreert motorische, cognitieve en affectieve competenties als aspecten van het gedragssysteem waardoor de persoon handelend participeert in zijn psychosociale context. De psychomotorische therapie gebruikt principieel de lichamelijke ervaring en het bewegende lichaam als aangrijpingspunten om het functionele, het psychosomatische en het affectief-emotionele aspect van het psychomotorisch handelen en uitdrukken te optimaliseren. Via de systematisch geplande individuele evaluaties en doelgerichte interventies wordt gestreefd naar het uitbreiden van de algemene handelingscompetenties en specifieke vaardigheden, naar het bevorderen van een positief zelfbeeld en naar het persoonlijk welbevinden in evenwichtige sociale relaties. Deze benadering kan individueel of in een groep, klinisch of ambulant plaatsvinden. doelstellingen van psychomotorische therapie bij patiënten met eetstoornissen Vanuit de diagnostische criteria in de DSM-IV-TR (APA, 2000) en de hiervoor beschreven aanknopingspunten worden een aantal algemene doelstellingen voor patiënten met eetstoornissen opgesteld. Deze doelstellingen worden getoetst aan de individuele behoeften van de patiënt en vervolgens op systematische wijze uitgevoerd (Probst, 2006).

Doelstellingen voor psychomotorische therapie bij patiënten met eetstoornissen • Heropbouw van een realistisch zelfbeeld. • Regulatie van bewegingsdrang, impulsen en spanningen. • Verbetering van sociale interacties.

Heropbouw van een realistisch zelfbeeld Een onmisbare voorwaarde voor herstel is de ontwikkeling van een meer realistische en positieve lichaamservaring. Concreet betekent dit

17 Lichaamsbeleving en bewegingsdrang

dat de patiënten op de eerste plaats letterlijk en figuurlijk stil moeten staan bij hun lichaam om zo opnieuw voeling te krijgen met hun lichaam, hun lichaam te ervaren en opnieuw te ontdekken. Zij moeten vertrouwd raken met hun lichaam. De essentie van de behandeling is dat de patiënten zich bewust worden van gevoelens en impulsen die in hen omgaan. Ook de bewustwording van hun verslechterde fysieke toestand is belangrijk. AN-patiënten moeten zich tevens bewust worden van hun veranderend lichaam tijdens gewichtstoename en de daarmee gepaard gaande veranderende gevoelens en behoeften. Regulatie van bewegingsdrang, impulsen en spanningen De bewegingsdrang en de rusteloosheid ombuigen in een meer gecontroleerde vorm van bewegen is een belangrijke doelstelling en is voor een deel gerelateerd aan de vorige doelstelling. Het adequaat leren omgaan met fysieke activiteiten – dus ook met rust nemen en ontspannen – is hierbij belangrijk. In die zin spreken we van regulatie en van de integratie van impulsen. Het doel is dat de patiënten op een adequate manier met spanning en ontspanning omgaan. Dit moet hen een gevoel van veiligheid en geborgenheid geven. In sommige gevallen zal het specifiek begrenzen van fysieke activiteiten noodzakelijk zijn. Het onderhouden van een goede fysieke conditie en het aanleren van een gezond bewegingspatroon kunnen tegen het einde van de behandeling als bijkomende doelstellingen geformuleerd worden. Verbetering van sociale interacties AN-patiënten moeten leren met hun lichaam te communiceren, met andere woorden hun lichaamstaal te gebruiken. Dit betekent ook: gevoelens en irritaties naar anderen durven te uiten. Zij moeten daarenboven nieuwe en adequatere vormen van omgang met de omgeving aanleren. Leren zichzelf uitdrukken, leren zichzelf assertief opstellen, en het bevorderen van een gevoel van eigenwaarde zijn subdoelstellingen. psychomotorische interventies bij patiënten met eetstoornissen Vertrekkend vanuit deze doelstellingen kan de psychomotorisch therapeut een zinvolle bijdrage leveren aan de behandeling van eetstoornissen. Om deze doelstellingen te concretiseren staat een arsenaal van oefeningen ter beschikking (zie kader).

239

240

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Interventies in de psychomotorische therapie bij patiënten met eetstoornissen • Houdingsoefeningen en houdingscorrecties. • Ademhalingsoefeningen. • Relaxatieoefeningen (bijv. progressieve relaxatie van Jacobson, autogene training van Schultz, mindfullness, tai-chi, yoga). • Body-awareness- en sensory-awareness-oefeningen (oefeningen om het lichaam via de zintuigen op een niet-bedreigende wijze te ontdekken). • Lichaamsmassage. • Tastoefeningen. • Geleidefantasieoefeningen. • Expressieoefeningen (danstherapeutische oefeningen, nonverbale expressievormen). • Zelfwaarnemingsoefeningen, zoals spiegeloefeningen. • Gesuperviseerde progressieve bewegingsprogramma’s.

Body-awareness- en sensory-awareness-oefeningen, zoals de bodyscan en massage, zijn oefeningen om het lichaam via de zintuigen op een nietbedreigende wijze te ontdekken. Zelfwaarnemingsoefeningen, zoals spiegeloefeningen, beogen het vergroten van het bewustzijn van het eigen lichaam in zijn uiterlijke verschijningsvorm. Bij spiegeloefeningen leert de patiënt op een constructieve wijze (d.w.z. een milde, nietbeoordelende en respectvolle manier) kijken naar het eigen fysieke voorkomen en daarmee vertrouwd te worden (Probst e.a., 2008b). Bij een grote groep van BN-patiënten en bij BED-patiënten is het motiveren om te bewegen en het progressief aanbieden van oefeningen de belangrijkste doelstelling van psychomotorische therapie. Dit is niet zozeer om een gewichtsdaling te bereiken, maar eerder om gezondheidswinst op fysiek, psychisch en sociaal vlak. Een stappenteller kan hierbij een handig hulpmiddel als externe motivator zijn. Voor een uitgebreider overzicht van de therapeutische technieken en procedures verwijzen we naar meer gespecialiseerde literatuur (Probst et al., 1995a; Probst, 2006; Whitehead, Montague & Everett, 2003).

Een zeer goede kennis van het ziektebeeld is van groot belang vooraleer een kinesitherapeutisch behandelprogramma voor patiënten met eetstoornissen samen te stellen.

17 Lichaamsbeleving en bewegingsdrang

Wetenschappelijke evidentie voor psychomotorische therapie bij eetstoornissen De ontwikkeling van deze specifieke benadering binnen de psychomotorische therapie steunde op jarenlange klinische ervaring, maar voornamelijk ook op onderzoek. In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van de voornaamste onderzoeksresultaten die de beschreven benadering ondersteunen. Eerst worden de resultaten van een zelfrapportage-instrument, de lichaamsattitudevragenlijst, en een meer perceptuele methode, de videovervorming, besproken. Vervolgens worden het onderzoek naar de lichaamssamenstelling en de onderzoeksresultaten gelinkt aan de aanknopingspunten ‘lichaamsbeleving’ en ‘bewegingsdrang’. Ten slotte wordt besproken hoe patiënten deze benadering ervaren. de lichaamsattitudevragenlijst Op het terrein van eetstoornissen waren oorspronkelijk geen specifieke vragenlijsten. Daarom is in het begin van de jaren tachtig de Lichaamsattitudevragenlijst ontwikkeld (LAV, in het Engels Body Attitude Test, BAT). Vandaag de dag is de vragenlijst vertaald in de meeste Europese talen en in het Japans. De LAV bevat twintig items die worden gescoord op een zespunts Likertschaal (maximum is 100; hoe lager de score, hoe positiever de lichaamsbeleving). Verschillende analysen toonden aan dat de factorstructuur stabiel is en uit vier factoren bestaat: negatieve waardering van de lichaamsomvang, gebrek aan vertrouwdheid met het eigen lichaam, algemene ontevredenheid over het lichamelijke voorkomen en een restfactor. Uit verschillende onderzoeken kwam de LAV naar voren als een betrouwbaar en valide instrument dat praktisch in gebruik is (Probst, Pieters & Vanderlinden, 2009). Er zijn normen zowel voor klinische als voor niet-klinische groepen beschikbaar. BN-patiënten scoren in de regel negatiever dan AN-patiënten, AN-patiënten scoren meer afwijkend dan niet-klinische vrouwelijke subjecten en vrouwen scoren negatiever dan mannen (Probst et al., 1995b; Probst, Pieters & Vanderlinden, 2008a). videovervormingsmethode Met de videovervormingsmethode (op klein of groot beeldscherm) wordt voornamelijk het perceptuele aspect van de lichaamsbeleving onderzocht. De proefpersoon krijgt haar eigen beeld – al dan niet versmald of verbreed – op een scherm te zien en kan het aanpassen (vervorming van dun naar dik: van 60% tot 160%). Om de visuele impact ten opzichte van de meer affectieve, cognitieve en/of gedragscom-

241

242

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

ponenten te onderzoeken zijn de opdrachten uitgebreid. Tijdens de cognitieve opdracht wordt gevraagd de breedte van het eigen lichaam weer te geven zoals de proefpersoon denkt dat het met de werkelijkheid overeenkomt. Op dezelfde wijze wordt gevraagd een neutraal object in te schatten (controletaak). Vervolgens wordt gevraagd het eigen beeld op het scherm bij te stellen tot het overeenkomt met hoe zij eruit zou willen zien (ideaalbeeld) en hoe zij zich in het eigen lichaam voelt (emotionele of affectieve taak). De opvattingen van Bruch (1962) hebben ervoor gezorgd dat lange tijd werd gedacht dat de gestoorde lichaamsbeleving bij anorexia nervosa een perceptuele stoornis was. Systematisch onderzoek heeft dit echter niet kunnen aantonen. Het juist inschatten van een neutraal voorwerp lukt bij meer dan 85 procent van de patiënten met een eetstoornis, zodat er duidelijk geen sprake kan zijn van een visuele perceptiestoornis. Dit wordt bevestigd door de bevinding dat 70 procent van de patiënten erin slaagt bij de cognitieve opdracht een juist beeld van zichzelf op het scherm te zetten. BN-patiënten voelen zichzelf wel breder (‘dikker’) dan hun werkelijke beeld. Deze affectieve respons is gedeeltelijk ook terug te vinden bij AN-patiënten van het mengtype (met eetbuien, braken en laxeren), terwijl er bij de groep van de vasters (het restrictieve type anorexia nervosa) zowel patiënten zitten die zichzelf te mager vinden als patiënten zitten die zichzelf te dik vinden. Het ideaalbeeld van BN-patiënten is wel opvallend dunner dan het reële beeld. Bij AN-patiënten is ongeveer een derde tevreden met het actuele beeld (zij vinden hun vermagering dus prima), een derde wil nog magerder zijn en een derde beseft te mager te zijn. Kortom: het kernprobleem houdt voornamelijk verband met de gestoorde subjectieve beleving en ervaring van het eigen lichaam. Cruciaal hierbij is de discrepantie met het gewenste lichaamsbeeld (Probst, Vandereycken & Van Coppenolle, 1997). Hieruit groeide de eerder beschreven theorie van de vier lenzen. onderzoek naar de lichaamssamenstelling van patiënten met eetstoornissen De beoordeling van de lichaamssamenstelling (o.a. percentage lichaamsvet) door middel van antropometrie (huidplooimetingen) bleek voor zowel AN- als BN-patiënten even accuraat als de algemeen aanvaarde gouden standaard, densitometrie (onderwaterweging). Bij AN-patiënten was het vetpercentage bij opname (14%) beduidend lager dan de algemeen aanvaarde norm (26%). Bij BN-patiënten was de lichaamssamenstelling erg verschillend en afhankelijk van het wisselend gewicht. Een vergelijking tussen de bestaande formules

17 Lichaamsbeleving en bewegingsdrang

om het percentage lichaamsvet te determineren op basis van de lichaamsdensiteit toonde aan dat – rekening houdend met een aantal beperkingen – de Siri-formule [(495/lichaamsdensiteit) minus 450] de betrouwbaarste resultaten opleverde (Probst et al., 2001). Uit deze studie kan afgeleid worden dat individuele krachttraining niet gecontra-indiceerd is. onderzoek naar de ontwikkeling van de lichaamsbeleving na behandeling Een multidisciplinaire therapeutische aanpak, met een directe lichaamsgerichte benadering, heeft een positief effect op de tevredenheid en de houding ten opzichte van het lichaam op korte (1 jaar) en middellange termijn (2 en 5 jaar) (Probst et al., 1999b; Geerdens et al., aangeboden). Uit een ander onderzoek, gericht op het spiegelgedrag van patiënten met eetstoornissen, bleek dat BN-patiënten (n = 314) zichzelf frequenter in de spiegel bekijken dan AN-patiënten (n = 560) en personen in een controlegroep (GC) (n = 1151). Een vergelijking voor de drie groepen (AN, BN, CG) afzonderlijk tussen de subjecten van de groep ‘mirror-checking’ (de controle) en ‘mirror-avoidance’ (de vermijding) voor de variabele ‘lichaamsbeleving’ toonde aan dat personen in de mirror-checkinggroep van zowel de AN-groep als de controlegroep significant negatiever scoorden dan de mirror-avoidancegroep. In de BNgroep werden echter geen verschillen gevonden (Probst et al., 2008b). Uit een pilotstudie (n = 12) blijkt dat het vermijdingsgedrag en het controlerend gedrag significant afnemen na het volgen van het algemeen therapeutisch programma van zes maanden. De cognities gerelateerd aan het controlegedrag bleven echter onveranderd (Probst et al., aangeboden-b). onderzoek naar het bewegingsgedrag van patiënten met eetstoornissen Uit een onderzoek naar de sportbeoefening (frequentie, aard en niveau) bij 170 vrouwelijke patiënten met eetstoornissen bleek dat 60 procent minstens een jaar op regelmatige basis in clubverband en/of in competitieverband actief geweest zijn. Dans, ballet, aerobics en fitness waren de meest genoemde fysieke activiteiten. In de periode voor opname besteedde 34 procent minder dan een uur per week aan sport en 19 procent tussen de drie en acht uren, terwijl 12 procent beweerde meer dan acht uur per week aan sport te doen.

243

244

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

In vergelijking met leeftijdgenoten voelde 12 procent van de patiënten zich ‘veel actiever’, 23 procent ‘actiever’ en 42 procent ‘minder actief ’ (Probst et al., 1999a). Zowel bij personen met AN als BN werd een significante samenhang gevonden tussen fysieke activiteit en depressie (Probst et al., aangeboden-a). onderzoek naar ervaringen van patiënten met psychomotorische therapie Van de ondervraagde patiënten met eetstoornissen was 82 procent tevreden over de psychomotorische therapie. Ze ervoeren de benadering als een waardevol onderdeel van de multidisciplinaire behandeling. Allen zouden psychomotorische therapie in het programma opnemen indien ze zelf een behandeling voor eetstoornissen zouden mogen samenstellen. Bepaalde interventies van het voorgestelde oefenprogramma (spiegeloefeningen, videoconfrontatie, zwemmen, fysieke activiteit en massage) hadden een positieve weerslag op de hulpvraag. Deze interventies hadden volgens de deelnemende patiënten veel invloed op hun genezingsproces (Probst, 2007). Conclusie De lichaamsbeleving en de bewegingsdrang, twee centrale kenmerken van patiënten met eetstoornissen, zijn twee belangrijke aanknopingspunten van de psychomotorische therapie. De psychomotorische therapie voor eetstoornissen groeide de laatste dertig jaar uit tot een wetenschappelijk gefundeerde benadering die een meerwaarde kan hebben in de multidisciplinaire behandeling van patiënten met eetstoornissen, zowel in de ambulante als in de residentiële zorg. Literatuur Adriaens A, Pieters G, Vancampfort D, Probst M, Vanderlinden J. A cognitive-behavioural program (one way a week) for patients with obesity and binge eating disorder: short-term follow up data. Psychol Topics 2008;17(2):361-71. (http://hrcak.srce. hr/psihologijske-teme) American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition (DSM-IV TR). Washington, DC: APA, 2000. Bruch H. Perceptual and conceptual disturbances in anorexia nervosa. Psychol Med 1962;24:187-94. Cash T, Smolak L. Body Image. A handbook of science, practice and prevention. New York: Guilford, 2011.

17 Lichaamsbeleving en bewegingsdrang

Epling WF, Pierce WD. Activity Anorexia: Theory, research, and treatment. Hillsdale, NJ: Erlbaum, 1996. Geerdens C, Vanderlinden J, Pieters G, Probst M. Long-term follow-up of patients with eating disorders using the Body Attitude Test and the problem of missing data. Aangeboden. Pieters G. Prognose (pp. 42-53). In: Vandereycken W, Noordenbos G (Eds). Handboek eetstoornissen.Utrecht: De Tijdstroom, 2008. Pike K, Carter J, Olmsted M. Cognitive behavioural therapy for Anorexia Nervosa (pp. 83-107). In: Grillo C, Mitchell J. The treatment of eating disorders. New York: Guilford, 2010. Probst M. Body experience in eating disorders: research and therapy. Eur Bul Adapt Phys Act 2006;5(1). (http://www.eufapa.upol.cz) Probst M. Onderzoek in de psychomotorische therapie: de perceptie van de psychomotorische therapie door patiënten met eetstoornissen (pp. 133-51). In: Simons J (Ed). Actuele themata uit de psychomotorische therapie. Leuven: Acco, 2007. Probst M, Goris M, Vandereycken W, Van Coppenolle H. Body composition of anorexia nervosa patients assessed by underwater weighing and skinfold thickness measurements before and after weight gain. Am J Clin Nutr 2001;73:190-7. Probst M, Monthuy Blanc J, Postma M, De Herdt A, Pieters G, Vanderlinden J. Physical activity levels and psychopathology in persons with anorexia nervosa and bulimia nervosa in an inpatient treatment. Aangeboden-a. Probst M, Monthuy-Blanc J, Vanderlinden J, Vancampfort D, Pieters G. Body-avoidance and body checking behaviors in participants with a clinical eating disorder compared to non clinical Flemish participants: psychometric properties. Aangeboden-b. Probst M, Pieters G, Vancampfort G, Vanderlinden J. Body experience and mirror behaviour in female eating disorders patients and non clinical subjects. Psychol Topics 2008b;17(2): 335-348. (http://hrcak.srce.hr/psihologijske-teme) Probst M, Pieters G, Vanderlinden J. Body experience assessment in non-clinical male and female subjects. Eating and Weight Disorders 2009;14(1):e16. Probst M, Pieters G, Vanderlinden J. Evaluation of body experience questionnaire in eating disorders and non-clinical subjects. Int J Eat Disord 2008a;41:657-65. Probst M, Van Coppenolle H, Vandereycken W. Body experience in anorexia nervosa patients: An overview of therapeutic approaches. Eat Disord J Treat Prev 1995a;3:18698. Probst M, Vandereycken W, Van Coppenolle H. Body size estimation in eating disorders using videodistortion on a life-size screen. Psychother Psychosom 1997;66:87-91. Probst M, Vandereycken W, Van Coppenolle H, Pieters G. Body experience in eating disorders before and after treatment: A follow up study. Eur Psychiatry 1999b;14:33340. Probst M, Vandereycken W, Van Coppenolle H, Vanderlinden J. Body Attitude Test for patients with an eating disorder: psychometric characteristics of a new questionnaire. Eat Disord J Treat Prev 1995b;3:133-45. Probst M, Vanderlinden J, Vandereycken W, Van Coppenolle H. Over bewegingsdrang en psychomotorische therapie bij anorexia nervosa-patiënten. T Directieve Ther 1999a;19:260-75. Robinson PH. Community Treatment of Eating Disorders. London: Wiley, 2006. Rosen JC, Gross J, Vara L. Psychological adjustment of adolescents attempting to lose or gain weight. J Consult Clin Psychol 1987;55:742-7. Shafran R, Fairburn K, Nelson L, Robinson P. The interpretation of symptoms of severe dietary restraint. Behaviour Research and Therapy 2003;41:887-94. Vanderlinden J. Anorexia overwinnen. Tielt: Lannoo, 2000.

245

246

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Vansteelandt K, Rijmen F, Pieters G, Probst M, Vanderlinden J. Drive for thinness, affect regulation and physical activity in eating disorders: A daily life study. Behaviour Research and Therapy 2007;45(8):1717-34. Whitehead L, Montague L, Everett T. Eating disorders (pp. 239-49). In: Everett T, Donaghy M, Feaver S (Eds). Interventions for Mental Health. An evidence based approach for physiotherapists and occupational therapists. London: Butterworth Heinemann, 2003.

18

Relaxatietherapie in de GGZ Overzicht van diagnostische en kinesitherapeutische technieken

Amber De Herdt, Johan Simons en Michel Probst

Samenvatting » In zowel de somatische als de geestelijke gezondheidszorg wordt relaxatietherapie steeds meer gepromoot als een veilige, doeltreffende en kosteneffectieve behandeling, hetzij primair hetzij secundair, voor allerlei lichamelijke en psychische klachten. De klinische waarde van relaxatietherapie als onderdeel van de biopsychosociale benadering van psychiatrische stoornissen is inmiddels bekend. Methoden zoals progressieve relaxatie, yoga, mindfulness, autogene training en ademhalingstechnieken krijgen door het groeiend aantal RCT’s en meta-analyses een evidence-based karakter voor de toepassing bij personen met een psychische aandoening. Zowel fysieke, cognitieve, sociaal-affectieve als gedragsmatige problemen kunnen een indicatie zijn voor het starten met relaxatietherapie. Stress, spanningen, angsten, heftige emoties, depressie en ander psychisch lijden uiten zich vaak via het lichaam: vermoeidheid, slapeloosheid, piekeren, hoofdpijn etc. De kinesitherapeut, bij wie het lichaam het aangrijpingspunt van de behandeling is, speelt een belangrijke rol in de preventie en reductie van deze stress- en spanningsgerelateerde klachten. Het doel van deze bijdrage is dan ook om kinesi- en fysiotherapeuten een aantal op wetenschappelijk evidentie gebaseerde handvatten aan te reiken voor de behandeling van spanningsklachten bij personen met psychische gezondheidsproblemen (angststoornissen, depressieve stoornissen, afhankelijkheidsstoornissen, eetstoornissen en psychotische stoornissen). Inleiding Relaxatietechnieken behoren tot het kinesitherapeutisch arsenaal en worden toegepast bij patiënten met een overdreven spierspanning, een

C. P. van Wilgen et al. (Red.), Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013, DOI 10.1007/978-90-313-9173-8_18, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

248

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

algehele lichamelijke spanning of een psychische spanning ten gevolge van bijvoorbeeld angst of stress. Relaxatie kan dus worden gezien als een geïntegreerd geheel van psychologische en fysiologische veranderingen met een vermindering van angst- en spanningsgevoelens tot gevolg. Het effect van relaxatie wordt voornamelijk gelinkt aan het fenomeen ‘stress’. Stress omvat drie facetten: gebeurtenissen of stressoren, de reactie van het lichaam op die stressor en de wijze waarop iemand met die stress omgaat (het copingmechanisme). Spannings- of stressklachten uiten zich individueel verschillend en kunnen interfereren met vijf domeinen van menselijk functioneren: lichamelijk (bijv. spanningshoofdpijn), emotioneel (bijv. nerveus of zenuwachtig zijn), cognitief (bijv. concentratiestoornissen), sociaal (bijv. sociale angst) en gedragsmatig (bijv. meer medicatie- en/of middelengebruik). Naast een nauwe samenwerking met de doorverwijzende arts (artspsychiater) is het aan de kinesitherapeut om de klacht uitgebreid te beoordelen en te meten, een accuraat behandelingsplan op te stellen en een relaxatiebehandeling uit te werken. Relaxatietherapie: indicatie, technieken en doelstellingen Relaxatietherapie kan zowel preventief als curatief worden aangewend. Volgens de recente literatuur zijn er zes indicatiegebieden. − Pijnbestrijding, voor zowel pijn in het algemeen als pijn ten gevolge van een specifieke behandeling. − Psychosomatische klachten, zoals hoofdpijn, hyperventilatie en constipatie. − Psychologische problemen, zoals faalangst, piekeren en controleverlies. − Cognitieve problemen, zoals aandacht-, concentratie- en geheugenstoornissen. − Psychiatrische stoornissen, bij angst, depressie, psychose, middelenmisbruik en eetstoornissen. − Preventie van stress en spanningen. Het classificeren van bestaande relaxatietechnieken is moeilijk. De meest relevante indeling is het onderscheid tussen actieve (dynamisch) en passieve (statisch) technieken. De klassieke relaxatietechnieken die momenteel gehanteerd worden bij patiënten met een psychiatrische diagnose zijn: autogene training, progressieve relaxatie, mindfulness, EMG-biofeedback, ademhalingstechnieken en yoga. Een algemene doelstelling van relaxatietherapie is het verbeteren van de levenskwaliteit van de patiënt. Specifieke doelstellingen zijn:

18 Relaxatietherapie in de GGZ

(spier)ontspanning, reductie van psychische spanningen, reductie van angst, onzekerheid en depressieve gevoelens, het beter leren omgaan met soms onvermijdelijke klachten en stress, vergroten van zelf- en lichaamsbewustzijn, hulpmiddel bij inslaapproblemen, vergroten van controlegevoel, en persoonlijke groei. Relaxatie als maatschappelijk middel De toenemende maatschappelijke populariteit van relaxatietherapie als middel om met stress en spanningen om te gaan, blijkt uit de integratie ervan in zowel Vlaamse als Nederlandse volksgezondheidsinitiatieven. In Vlaanderen promoten het project ‘Fit in je hoofd, goed in je vel’ van de Vlaamse Gemeenschap en het project ‘CM-fit’ van de Christelijke Mutualiteit (CM) relaxatietechnieken als integraal onderdeel van het omgaan met stress- en spanningsklachten. In Nederland biedt Virenze, het overkoepelend centrum voor ambulante geestelijke gezondheidszorg (GGZ) voor volwassenen, jeugdigen en kinderen, groepssessies mindfulness en andere relaxatietechnieken aan. Ook het Nederlandse Fonds Psychische Gezondheid focust zich met het project ‘Nu even niet’ op stressreductie door het aanbieden en promoten van ontspanningsoefeningen. Door deze welzijnsinitiatieven en mede door de deïnstitutionalisering, decategorisatie en het inclusie-idee in de revalidatie in de GGZ, neemt de organisatie van zorgcircuits binnen het ambulante zorgaanbod in de huidige samenleving een steeds belangrijker plaats in. Concreet wordt ernaar gestreefd om voor elke patiënt de optimale zorg aan te bieden die beantwoordt aan zijn/haar behoefte en om die zorg bij voorkeur in de eigen omgeving aan te bieden. Hier dienen zich in de toekomst ongetwijfeld nieuwe gelegenheden aan voor de zelfstandige kinesitherapeut. Diagnostiek Verschillende instrumenten zijn voorhanden om stress- en spanningsklachten te beoordelen. Het objectiveren van de klacht bij aanvang van de behandeling en het regelmatig evalueren van de ontwikkeling heeft als voordeel dat de effectiviteit van de behandeling kan worden aangetoond, maar vormt tevens een stimulans voor de patiënt om de therapie vol te houden. Vragenlijsten, dagboeken, observatiemethoden en het meten van de spierspanning (EMG-biofeedback) zijn de meest gebruikte technieken.

249

250

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

vragenlijsten Er bestaan verschillende vragenlijsten die elk een andere aspect van stress in kaart brengen. Voorbeelden zijn de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) en de Nijmeegse vragenlijst voor hyperventilatie. De 4DKL is een vrij te verkrijgen, gevalideerd en betrouwbaar instrument voor de vaststelling van stress, depressie, angst en somatisatie. Een ander klinisch handig instrument voor het meten van de graad van spanning en ontspanning is de visueel-analoge schaal (VAS). Deze schaal van 10 centimeter met twee uitersten (helemaal niet ontspannen – helemaal ontspannen) kan voor en na elke sessie door de patiënt ingevuld worden. Effecten op zeer korte termijn (verschil voor en na een oefening of sessie) en op middellange tot lange termijn (verschil voor en na een behandelingsreeks) kunnen hiermee gevisualiseerd worden. dagboek Deze methode biedt zeer waardevolle informatie over het patroon van de spanningsklacht en is uiterst geschikt als een ecologische registratie van klachten. De patiënt vult zijn dagboek in telkens als hij een stresserende situatie meemaakt. Om de dagboekmethode te structuren wordt gebruikgemaakt van de volgende kernvragen die worden geregistreerd bij het ervaren van stress/spanning: tijdstip, plaats, situatie (alleen, omringd door anderen), activiteit, symptomen, lichamelijke signalen, gedachten, emoties en gedrag (= reactie op de stressor). observatiemethoden De gedragsobservatiemethode van Poppen is een volledige, maar vrij tijdsintensieve methode om hyperventilatiesymptomen en lichamelijke spanningen in beeld te brengen. De therapeut doorloopt op systematische wijze gedurende 30 minuten het ademhalingsritme en bewegingen van hoofd, aangezicht, ledematen en romp. In het algemeen geldt: hoe kleiner het aantal ademhalingen per minuut en hoe kleiner het aantal geregistreerde lichaamsbewegingen, hoe meer ontspannen de patiënt is. Een ander bekend observatie-instrument is de LOVIPT (Leuvens observatieschalen voor indicaties in de psychomotorische therapie) (Simons, 1986). Aan de hand van deze schaal wordt de mate van ontspanning gescoord door één of meer plustekens (= te ontspannen), het cijfer 0 (= juiste mate van ontspanning) of één of meer mintekens (= onvoldoende ontspannen).

18 Relaxatietherapie in de GGZ

emg-biofeedback Elektromyografische biofeedback (EMG-biofeedback) of myofeedback meet en visualiseert spierspanning en ontspanning. De patiënt wordt via elektroden aangesloten op het apparaat en de relaxatietherapie verloopt in vier stappen: het verwerven van objectieve informatie over de spiertonus, het bewust worden van spierreacties, het verwerven van controle over spiercontracties en het toepassen van deze controle in het dagelijks leven. Therapie Het behandelingsplan is gebaseerd op het GATE-principe (goals, assessment, therapy, evaluation). De doelstellingen op de korte én lange termijn beantwoorden aan het SMART-principe (specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch en opgesteld volgens een vast tijdspatroon). Het arsenaal aan relaxatietechnieken is omvangrijk. Het succes van relaxatietherapie hangt echter niet enkel af van de gekozen ontspanningstechniek. Onderzoek wees uit dat het effect van een behandeling een samenspel is van specifieke factoren (technieken), relationele factoren (therapeutische relatie en communicatie), extratherapeutische factoren (sociale omgeving) en andere factoren (eigenschappen patiënt) (Lambert & Ogles, 2004). technieken Het is niet de bedoeling van dit hoofdstuk om de verschillende technieken zeer uitgebreid te beschrijven. Hiervoor wordt verwezen naar Van Kampen en Vervaeke (2008) of Payne en Donaghy (2010). In de paragraaf Evidence-based practice wordt een beknopte samenvatting gegeven van de technieken met wetenschappelijke evidentie voor toepassing bij klinische populaties met mentale gezondheidsproblemen. Deze technieken zijn autogene training, progressieve relaxatie, mindfulness, EMG-biofeedback, ademhalingstechnieken en yoga. relaxatietraining Relaxatietherapie beoogt een positieve beïnvloeding van het lichamelijk, cognitief en gedragsmatig functioneren van de patiënt. Dit effect kan niet worden bewerkstelligd tijdens een eenmalige relaxatiesessie maar vergt training. Het opwekken van de zogeheten ‘relaxatierespons’, ook Benson-respons genoemd, is een centraal mechanisme dat aan de basis ligt van de effecten van herhaaldelijke relaxatiesessies (Benson, 1976). De relaxatierespons is een autonoom mechanisme waarbij alle regelmechanismen van het lichaam zich afstellen op op-

251

252

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

bouw- en herstelprocessen. Een dergelijk proces – het overschakelen op diepe ontspanning en hypometabolisme – doet zich ook voor tijdens een goede nachtrust. In het algemeen wordt gesteld dat de relaxatierespons kan plaatsvinden wanneer er wordt voldaan aan vier voorwaarden: (1) een rustige, veilige omgeving, (2) een gemakkelijke lichaamshouding, (3) een passieve instelling en (4) een neutrale repetitieve prikkel zoals een rustige stem die instructies geeft of het inwendig herhalen van formules. Evidence-based practice Evidence-based practice biedt een wetenschappelijke richtlijn voor het gebruik van ontspanningsoefeningen in de dagelijkse klinische praktijk. Resultaten van recente studies geven de kinesitherapeut informatie over de te verwachten behandelingsuitkomsten. Daarnaast bieden wetenschappelijke artikelen een overzicht van de patiëntenpopulaties waarbij voor deze technieken een positieve invloed op de gezondheidstoestand (in brede zin) werd aangetoond. In deze paragraaf wordt per relaxatietechniek een kort overzicht gegeven van de wetenschappelijke evidentie bij personen met psychische gezondheidsproblemen (angststoornissen, depressieve stoornissen, afhankelijkheidsstoornissen, eetstoornissen en psychotische stoornissen). autogene training De autogene training (AT), een klassieke westerse relaxatietechniek ontwikkeld door Schultz (1979), vertrekt vanuit een psychologische invalshoek en is wijdverspreid. Deze ontspanningstechniek maakt gebruik van suggesties (formules, beelden) die de patiënt zelf (autogeen) leert toepassen om een toestand van diepe ontspanning op te roepen en dit veronderstelt een leerproces of een training. Er zijn zes oefeningen, met elk een andere formule: zwaartegevoel (neuromusculair systeem), warmtegevoel (spierontspanning), hartritme, ademhaling, abdominale warmte en het frisse voorhoofd. Depressieve stoornissen AT kan een positief effect hebben op milde tot gematigde depressieve toestanden. In een recente casestudie werd gerapporteerd dat AT de fysieke symptomen van een depressie kan verlichten en waardevol is als complementaire behandeling naast antidepressiva en psychotherapie (Goto et al., 2009).

18 Relaxatietherapie in de GGZ

Eetstoornissen Na acht weken van AT aangevuld met visualisatieoefeningen vonden McComb en Clopton (2003) een reductie van toestandsangst bij vrouwen met boulimia nervosa. Algemeen kan AT ook worden toegepast om spanningsgevoelens te reduceren en lichaamsbewustzijn te vergroten. Psychotische stoornissen AT is in de klinische praktijk vaak gecontra-indiceerd bij patiënten met een psychotische stoornis omwille van het gevaar dat patiënten zich kunnen verliezen in suggestie of de in eigen fantasie, hetgeen de psychose kan versterken. Op de studie van Kraft en Schötzau (1982) na, zijn er geen recente wetenschappelijke publicaties aangaande de effecten van AT bij deze populatie. Afhankelijkheidsstoornissen Afhankelijkheidsstoornisen worden gekenmerkt door een externe locus of control. Patiënten ervaren weinig zelfcontrole aangaande het stoppen met overmatig middelengebruik. AT gecombineerd met biofeedback kan het persoonlijk gevoel van controle versterken en een verschuiving naar een meer interne locus of control bewerkstellingen (Sharp et al.,1997). Alcohol- of druggebruik wordt door de patiënten gezien als een manier van ontspanning. AT kan een alternatief aanbieden om met spanningen en frustratie om te gaan. De genoemde bevindingen moeten nog worden bevestigd.

Aangrijpingspunten relaxatie bij depressieve stoornissen Een klinische depressie wordt gekarakteriseerd door een sombere stemming, gevoelens van vermoeidheid, een tekort aan energie, desinteresse voor activiteiten, een lage zelfwaardering of weinig zelfvertrouwen, verandering van eetlust en slaappatroon, schuldgevoelens, verlies van concentratie, psychomotorische remming en mogelijk zelfs suïcidale gedachten. Er wordt in de DSM-IV gesproken van een depressieve stoornis (majeure depressie) wanneer aan vier van de genoemde criteria wordt voldaan. Verschillende factoren kunnen aan de basis liggen van het ontwikkelen van een depressie. Stressvolle levensgebeurtenissen (bijv. ontslag, langdurige ziekte) kunnen een depressie zowel uitlokken als in stand houden. Relaxatietherapie kan gevoelens van controle over het eigen lichaam vergroten en gevoelens van autonomie stimuleren. Patiën-

253

254

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

ten kunnen in eigen tempo opnieuw in contact komen met hun eigen lichaam en het concentratievermogen wordt gestimuleerd.

progressieve relaxatie De progressieve relaxatie (PR) is gebaseerd op een aantal fysiologische principes om spanning en angst tegen te gaan en werd ontwikkeld door gedragspsycholoog en fysioloog Jacobson (1939). De aandacht wordt gericht op het ontspannen van spiergroepen, waarbij de focus ligt op het verschil tussen spanning en ontspanning. De originele training vereiste honderd sessies, waarbij meer dan veertig spiergroepen individueel werden aangepakt. Omdat dit zeer tijdrovend was, ontwikkelden Bernstein en Borkovec (1973) een verkort programma voor dagelijks gebruik dat beperkt is tot het opspannen en ontspannen van zestien spiergroepen. Depressieve stoornissen Bij een acute majeure depressie is de implementatie van PR moeilijk omwille van gevoelens van leegheid en verminderde interesse voor het eigen lichaam. In een meer gevorderde fase van de behandeling is deze methode wel toepasbaar en resulteert PR in bewustwording van spanning en meer controle over eigen lichaam. Eetstoornissen Studies tonen aan dat PR effectief is in het reduceren van stress, angst en de cortisolspiegel bij patiënten met een verstoord eetpatroon. PR is mogelijk ook een hulpmiddel bij het verminderen van de angst die opkomt na het nuttigen van een maaltijd (Shapiro et al., 2008). Psychotische stoornissen PR is zeer effectief in het verminderen van acute stress en/of angstgevoelens bij patiënten met schizofrenie. Een vermindering van stress en toestandsangst door PR gaat bovendien gepaard met een toename in subjectief welzijn (Vancampfort et al., 2011a). Angststoornissen PR is een belangrijke techniek in de huidige behandeling van angststoornissen. Recente evidentie van de effectiviteit van PR in de behandeling van angststoornissen en de onderliggende fysiologische mechanismen werd samengevat door Conrad en Roth (2007). EMG-bio-

18 Relaxatietherapie in de GGZ

feedback wordt frequent gecombineerd met PR om de fysiologische reacties en progressie te visualiseren.

Aangrijpingspunten relaxatie bij eetstoornissen De term eetstoornissen wordt gebruikt als er sprake is van een ernstige verstoring in het doen en denken rond eten. Kenmerkend voor eetstoornissen zijn een sterke preoccupatie met eten en gewicht, en een verstoord lichaamsbeeld. In de DSM-IV worden drie typen eetstoornissen onderscheiden: anorexia nervosa, boulimia nervosa en de eetstoornis niet anderszins omschreven (NAO). Onder deze laatste categorie valt ook de eetbuistoornis. Psychosociale stressoren blijken een belangrijke voorloper van de ontwikkeling van een eetstoornis. De relatie tussen stress en eetproblematiek blijkt gemedieerd te worden door psychiatrische comorbiditeit zoals angststoornissen of een depressie. Twee belangrijke pijlers van relaxatietherapie bij eetstoornissen zijn: (1) het reguleren van hyperactiviteit, impulsen en spanningen, en (2) het opnieuw bewust worden van het eigen lichaam.

mindfulness Mindfulness (MF) is een nieuwe stroming binnen de relaxatietechnieken, ontwikkeld door Kabat-Zinn (1990) en in de Nederlandse taal vertaald door Dewulf (2007) en door Maex (2006). Deze methode richt zich voornamelijk op een bijzondere kwaliteit van aandacht: aandachtig aanwezig zijn in het hier en het nu (dus niet dagdromen of in trance raken), een open en onbevangen aandacht (dus geen selectieve aandacht) en een milde en niet-oordelende aandacht (dus geen onderdrukking van ongewenste gedachten, gevoelens). Een volledige training bestaat uit acht wekelijkse groepsbijeenkomsten van tweeënhalf uur. Er wordt gewerkt met zowel formele (bodyscan, yoga, zittend mediteren) als informele oefeningen (bijv. aandachtig elke hap van een maaltijd proeven). Depressieve stoornissen MF-interventies zijn effectief in het verlichten van depressieve symptomen en leiden ook tot een vermindering in piekeren en een toename in subjectief welzijn bij patiënten met een depressieve stoornis (Hofmann et al., 2010). MF-training is waardevol ter ondersteuning van een medisch-psychologische behandeling bij patiënten met een depressieve stoornis (niet bij acute depressie).

255

256

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Eetstoornissen Er bestaat initiële evidentie voor de effectiviteit van MF in de behandeling van eetstoornissen (Wanden-Berghe, Sanz-Valero & WandenBerghe, 2011). Er wordt gesuggereerd dat MF-training enerzijds een reductie geeft van eetbuien, emotionele reactiviteit, veroordelende gedachten en zelfverwondende gedragingen en anderzijds het zelfbewustzijn en de copingvaardigheden verbetert. Tevens is gevonden dat MF-oefeningen ondersteunend waren in een toename in gewicht, een verminderde drive-for-thinness en herstel van de menstruele cyclus bij patiënten met anorexia nervosa. Psychotische stoornissen Vanuit kwalitatieve studies wordt gesuggereerd dat MF-oefeningen haalbaar zijn en goed verdragen worden door patiënten met een psychotische stoornis (Vancampfort et al., 2011b). MF-training kan een hulpmiddel zijn voor deze personen om beter om te gaan met stress en zorgen (Jacobsen et al., 2011). Angststoornissen MF-training blijkt een effectieve aanvullende behandeling te zijn voor patiënten met een angststoornis. Recent werd gesuggereerd dat MFtraining leidt tot een reductie van angstdispositie en repetitief negatief denken in deze populatie (Vøllestad, Sivertsen & Nielsen, 2011). De ‘laat los’-attitude van MF-training is daarenboven mogelijk verantwoordelijk voor de gereduceerde rapportering van inslaapproblemen. Bij patiënten met een sociale angststoornis kan MF-training de emotionele reactiviteit verminderen en het vermogen tot emotieregulatie vergroten (Goldin & Gross, 2010). Ook hier zijn deze bevindingen veeleer ‘hypothetisch’ dan ‘concluderend’ te noemen. Afhankelijkheidsstoornissen Er is beginnende evidentie voor ondersteunende MF in de behandeling van alcohol- en drugmisbruik. Exploratieve studies suggereren een reductie in angst, depressie en stress bij deze populatie na het volgen van een acht weken durend MF-programma in aanvulling op de conventionele psychiatrische behandeling. In een recente RCT (Garland et al., 2010) werd gesuggereerd dat MF-training een gunstige invloed heeft op de cognitieve, affectieve en psychologische risicomechanismen die een rol spelen bij terugval in alcoholafhankelijkheid. De RCT vond drie significante effecten van MF bij de studiepopulatie: (1) MF reduceert stress en vermindert de gedachten aan alcohol, (2) MF verbetert het psychofysiologisch herstel van triggers voor alcoholgebruik en

18 Relaxatietherapie in de GGZ

(3) MF moduleert de impliciete alcoholaandachtbias. Deze resultaten zijn veelbelovend, maar moeten toch met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden.

Aangrijpingspunten relaxatie bij psychotische stoornissen Schizofrenie is een ernstige psychotische stoornis. De criteria voor schizofrenie in de DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, 4th edition) omvatten positieve en negatieve symptomen met een ernstige impact op het sociaal en beroepsmatig functioneren. Positieve symptomen zijn disfuncties zoals hallucinaties, wanen, een gedesorganiseerde spraak en gedrag. Negatieve symptomen reflecteren een vermindering of verlies van normale functies en uiten zich in cognitieve deficits, avolitie, apathie, sociale isolatie en een afgevlakt affect. Symptoomprogressie bij schizofrenie is gerelateerd aan stress en angstgevoelens. Patiënten met schizofrenie ervaren frequent moeilijkheden in het omgaan met spanningen omwille van een beperkt repertoire aan copingvaardigheden. Technieken die patiënten beter leren omgaan met interne en externe spanningen spelen dus een sleutelrol in de multidisciplinaire behandeling van schizofrenie.

emg-biofeedback EMG-biofeedback richt zich op de bewustwording en de visualisering van verschillende fysiologische functies (bijv. spierspanning), maar ook het verwerven van controle over lichaamsreacties, met behulp van een meetapparaat. EMG-biofeedback kan als techniek worden gecombineerd met klassieke relaxatietechnieken zoals PR, AT en yoga om de effecten van deze laatste technieken meetbaar en objectiveerbaar te maken. Psychotische stoornissen Pharr en Coursey (1989) suggereren dat EMG-biofeedback bij chronische patiënten met schizofrenie leidt tot een reductie van lokale spierspanning en een verbetering op finger tapping-taken wanneer deze methode wordt toegepast op de arm.

257

258

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Afhankelijkheidsstoornissen AT gecombineerd met EMG-biofeedback kan het persoonlijk gevoel van controle verhogen en een verschuiving naar een meer interne locus of control bewerkstellingen (Sharp et al., 1997).

Aangrijpingspunten relaxatie bij afhankelijkheidsstoornissen Middelenafhankelijkheid, een vergevorderde vorm van middelenmisbruik, wordt beschouwd als een chronische en moeilijk te behandelen stoornis. Ondanks de best standard care is het terugvalpercentage bij deze problematiek bijzonder hoog: meer dan 60 procent raakt opnieuw verstrikt in middelenmisbruik en de hierop volgende afhankelijkheid. Dit feit benadrukt het belang van nieuwe aanvullende behandelingsmodaliteiten die zich richten op terugvalpreventie. Stressvolle gebeurtenissen en psychische stress worden aangeduid als belangrijke triggers voor terugval. Dit gegeven ondersteunt de hypothese dat stressmechanismen een belangrijke rol spelen in de chronische ontwikkeling van deze stoornis. De meest toegepaste relaxatietechnieken bij deze populatie zijn: autogene training en mindfulness. Relaxatietherapie wordt hier aangewend om op een adequate manier te leren omgaan met stress- en spanningsgevoelens en om de interne locus of control te vergroten.

ademhalingstechnieken Een aangepaste en adequate ademhaling heeft op zich al een relaxerend effect. Vele relaxatietechnieken bevatten daarom instructies voor het ademen. Van Dixhoorns relaxerende ademtherapie (1998) neemt als uitgangspunt dat onze ademhaling zowel een indicator als een regulator is van een fysieke en mentale spanningstoestand. Naast ademhalingstherapie gericht op ontspanning behoort ook hyperventilatietraining tot het arsenaal van de ademhalingstechnieken die kunnen worden gebruikt in relaxatietherapie. De hyperventilatietraining van Kraft en Hoogduin (1984) gaat uit van de veronderstelling dat 90 procent van alle hyperventilatieklachten een psychische oorzaak heeft. De ontwikkeling naar een pathologische vorm, zoals vergevorderde anticipatieangst en fobie, is een indicatie voor een psychiatrische behandeling aangevuld met de ademhalingstechnieken.

18 Relaxatietherapie in de GGZ

Angststoornissen Ademhalingsoefeningen worden toegepast om angstgevoelens te reduceren bij patiënten met hyperventilatie. De focus wordt hierbij gelegd op de buikademhaling en het voldoende uitademen. Na de aanleerfase tijdens de therapie dient de patiënt de ademhalingsoefeningen zo veel mogelijk toe te passen tijdens stressvolle situaties.

Aangrijpingspunten relaxatie bij angststoornissen Het hoofdkenmerk van angststoornissen is de aanwezigheid van een pathologische angst, die gepaard gaat met subjectief lijden en ernstige belemmering van het dagelijks leven. Angstige patiënten zijn vaak gepreoccupeerd met lichamelijke klachten; ze vermijden hierdoor vaak lichamelijke inspanningen en hebben moeilijkheden met het correct interpreteren van lichaamssignalen. Angst- of paniekaanvallen gaan gepaard met lichamelijke reacties zoals hyperventilatie (snel en oppervlakkig ademhalen) en het lichamelijk verkrampen. Relaxatietherapie kan worden toegepast voor de reductie van toestandsangst, vergroting van het lichamelijk bewustzijn en het vertrouwd raken met normale lichaamssignalen. Ademhalingsoefeningen zijn essentieel in de behandeling van hyperventilatie en disfunctionele ademhalingspatronen.

yoga Yoga is een oosterse filosofie die een progressieve verbetering van de levenskwaliteit beoogt door de geest, het gevoel en het lichaam te beheersen tot een volledige bevrijding van elke vorm van lijden. Hatha-yoga is een variant, bestaande uit een systeem van oefeningen (ademhalingstechnieken, lichaamshoudingen en bewegingen) die als heilzaam worden ervaren bij stress. Deze vorm is tevens een inspiratiebron voor vele yogaoefenvormen, onder andere ook in een psychiatrische setting. Depressieve stoornissen Er is evidentie voor onderliggende biologische, fysiologische en gedragsmatige mechanismen via welke yoga invloed heeft op depressie (Uebelacker et al., 2010). Uit dezelfde systematische review werd geconcludeerd dat hatha-yoga een significant effect heeft op de reductie van depressieve symptomen.

259

260

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Eetstoornissen Recent onderzoek naar het gebruik van yoga als ondersteunende therapie in de behandeling van eetstoornissen wees uit dat een individuele yogabehandeling van twaalf weken de symptomen van eetstoornissen significant vermindert. Onmiddellijk na een oefensessie is de preoccupatie met voedsel ook significant gereduceerd (Carei et al., 2010). Psychotische stoornissen Er is sterk bewijs dat yoga psychiatrische symptomen vermindert bij patiënten met schizofrenie. Daarnaast is er beperkt bewijs dat yogaoefeningen bij deze populatie kunnen resulteren in een tijdelijke verhoging van het subjectief welbevinden en een tijdelijke vermindering van psychologische stress en toestandsangst (Vancampfort et al., 2011b) . Besluit Relaxatietechnieken hebben een belangrijke klinische waarde in de behandeling van lichamelijke en psychische klachten. Resultaten van wetenschappelijke studies voor de effecten van verschillende relaxatietechnieken op fysiologisch, cognitief, psychologisch en gedragsmatig niveau zijn veelbelovend, maar meer onderzoek is nodig. Kinesitherapeuten spelen een hoofdrol in het herkennen en diagnosticeren van spanningsklachten. Literatuur Benson H. The Relaxation Response. New York: Morrow, 1976. Bernstein DA, Borkovec T. Progressive Relaxation Training. A manual for the helping professions. New York: Research Press Compagny, 1973. Carei TR, Fyfe-Johnson AL, Breuner CC, Brown MA. Randomized controlled clinical trial of yoga in the treatment of eating disorders. Journal of Adolescent Health 2010;46(4):346-51. Conrad A, Roth WT. Muscle relaxation therapy for anxiety disorders: it works but how? Journal of Anxiety Disorders 2007;21(3):243-64. Dewulf D. Mindfulness: Een pad van vrijheid. Leuven/Den Haag: Acco, 2007. Dixhoorn JJ van. Ontspanningsinstructie. Principes en oefeningen. Maarssen: Elsevier/ Bunge, 1998. Garland EL, Gaylord SA, Boettiger CA, Howard MO. Mindfulness training modifies cognitive, affective, and physiological mechanisms implicated in alcohol dependence: results of a randomized controlled pilot trial. Journal of Psychoactive Drugs 2010;42(2):177-92. Goldin PR, Gross JJ. Effects of mindfulness-based stress reduction (MBSR) on emotion regulation in social anxiety disorder. Emotion Behavioral Research Therapy 2011;49(4):281-8.

18 Relaxatietherapie in de GGZ

Goto F, Nakai K, Murakami M, Ogawa K. Intractable depression successfully treated with a combination of autogenic training and high-dose antidepressant in department of otorhinolaryngology: a case report. Cases Journal 2009;2:6908. Hofmann SG, Sawyer AT, Witt AA, Oh D. The effect of mindfulness based therapy on anxiety and depression: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2010;78(2):169-83. Jacobsen P, Morris E, Johns L, Hodkinson K. Mindfulness groups for psychosis; key issues for implementation on an inpatient unit. Behavioral and Cognitive Psychotherapy 2011;39(3):349-53. Jacobson E. Progressive Relaxation. Chicago: University Press, 1939. Kabat-Zinn J. Full Catastrophe Living: Using the wisdom of your body and mind to face stress, pain, and illness. New York: Delta, 1990. Kraft AR, Hoogduin CA. The hyperventilation syndrome. A pilot study on the effectiveness of treatment. British Journal of Psychiatry 1984;145:538-42. Kraft H, Schötzau P. Autogenic training in the treatment schizophrenic patients. Fortschritte der Neurologie-Psychiatrie 1982;50(9):297-304. Lambert MJ, Ogles BM. The efficacy and effectiveness of psychotherapy (pp. 139-93). In: Lambert MJ (Ed). Bergin and Garfield’ Handbook of Psychotherapy and Behavioral Change. New York: Wiley & Sons, 2004. Maex E. Mindfulness in de maalstroom van je leven. Tielt: Lannoo, 2006. McComb JJ, Clopton JR. The effects of movement, relaxation, and education on the stress levels of women with subclinical levels of bulimia. Eating Behaviors 2003;4(1):79-88. Payne R, Donaghy M. Payne’s Handbook of Relaxation Techniques: A Practical Guide for the Health Care Professional. 4th ed. London: Churchill Livingstone/Elsevier, 2010. Pharr OM, Coursey RD. The use and utility of EMG biofeedback with chronic schizophrenic patients. Biofeedback and Self-Regulation 1989;14(3):229-45. Schultz JH. Das Autogene Training. Konzentrative Selbstentspanning. Stuttgart: Thieme, 1979. Shapiro JR, Pisetsky EM, Crenshaw W, Spainhour S, Hamer RM, Dymek Valentine M, Bulik CM. Exploratory study to decrease postprandial anxiety: Just relax! International Journal of Eating Disorders 2008;41(8):728-33. Sharp C, Hurford DP, Allison J, Sparks R, Cameron BP. Facilitation of internal locus of control in adolescent alcoholics through a brief biofeedback-assisted autogenic relaxation training procedure. Journal of Substance Abuse Treatment 1997;14(1):5560. Simons J. De Leuvense Observatieschalen voor doelstellingen in de psychomotorische therapie (pp. 29-39). In: Van Coppenolle H, Simons J (Eds). Van observatie naar psychomotorische diagnostistiek. Leuven: Acco, 1986. Uebelacker LA, Epstein-Lubow G, Gaudiano BA, Tremont G, Battle CL, Miller IW. Hatha yoga for depression: critical review of the evidence for efficacy, plausible mechanisms of action, and directions for future research. J Psychiatry Practice 2010;16(1):22-33. Van Kampen M, Vervaeke M. Stress: Preventie, Reductie en Ontspanning. Twaalf methoden. Leuven/Voorburg: Acco, 2008. Vancampfort D, De Hert M, Knapen J, Maurissen K, Raepsaet J, Deckx S, Remans S, Probst M. Effects of progressive muscle relaxation on state anxiety and subjective well-being in people with schizophrenia: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation 2011a;25(6):567-75. Vancampfort D, De Hert M, Knapen J, Wampers M, Demunter H, Deckx S, Maurissen K, Probst M. State anxiety, psychological stress and positive well-being responses

261

262

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

to yoga and aerobic exercise in people with schizophrenia: a pilot study. Disability and Rehabilitation 2011b;33(8):684-9. Vøllestad J, Sivertsen B, Nielsen GH. Mindfulness-based stress reduction for patients with anxiety disorders: evaluation in a randomized controlled trial. Behavioral Research Therapy 2011;49(4):281-8. Wanden-Berghe RG, Sanz-Valero J, Wanden-Berghe C. The application of mindfulness to eating disorders treatment: a systematic review. Eating Disorders 2011;19(1):3448.

Websites www.vvpmt.be www.cm.be/nl/uwgezondheid/gezondleven/geestelijkegezondheid/relaxatie.jsp www.health.belgium.be www.datec.nl/4dkl/

19

Effecten van fijn- en grofmotorische bewegingen op agressie of op de gevolgen ervan Een review vanuit een praktijk- en ervaringsperspectief

Leo Jans en Hilde Staes

Samenvatting » In de dagelijkse praktijk van de fysiotherapeut wordt veel gebruikgemaakt van bewegingsvormen als preventie- en behandelingsmiddel bij patiënten met een agressieprobleem. Niet elke bewegingsvorm leidt tot een reductie van agressie, sommige leiden zelfs tot meer agressie. Kennis van de onderliggende relaties is daarom essentieel om een juiste keuze te kunnen maken in de praktijk. In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de wetenschappelijke onderbouwing die er is voor het gebruik van specifieke bewegingsvormen. Er werden 57 wetenschappelijke artikelen geselecteerd omtrent bewegingsvormen bij agressie. De artikelen leggen de link tussen fijnmotorische en grofmotorische bewegingen en agressie. Het blijkt dat kunsttherapie, ademhalingsrelaxatie, snoezelen, massage, recreatieve bewegingsvormen en oosterse vechtsporten waarvoor veel discipline nodig is, een positieve invloed hebben op agressie, terwijl realistische gewelddadige games, boksen en in mindere mate judo, agressieverhogend kunnen werken. Inleiding Er zijn vele facetten van waaruit we naar agressie kunnen kijken. De term agressie doelt op grensoverschrijdend gedrag. Wat de grens is hangt af van iemands persoonlijkheid, temperament, opvoeding, visie, omgeving en cultuur. Een eenduidige definitie voor agressie is er niet. Het is de vraag in hoeverre bewegen of bewegingstherapie invloed heeft op het agressieniveau. De catharsistheorie van Freud gaat ervan uit dat door het afreageren van agressie het agressieniveau zal verminderen (Bushman, 2002). De cognitieve neo-associatietheorie beweert

C. P. van Wilgen et al. (Red.), Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013, DOI 10.1007/978-90-313-9173-8_19, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

264

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

juist het omgekeerde en stelt dat het uiten van agressie juist de kwade gevoelens en het agressief gedrag stimuleren (Bushman, 2002). In dit hoofdstuk worden verschillende vormen van bewegen beschreven. Allereerst fijnmotorische bewegingen, waaronder het spelen van videogames, kunsttherapie waaronder tekenen, poëzie, drama, muziek en dans (wat overigens ook grofmotorisch kan zijn). Ten tweede grofmotorische bewegingen zoals ademhalingsoefeningen, massage, snoezelen en relaxatie. Uiteraard horen hier ook bij: lopen, wandelen, fietsen, aerobics, spelvormen, slag-, stoot-, werp-, duw-, trek- en stoeivormen, sla-, gooi- en timmeroefeningen, coöperatieve en competitieve bewegingsspelen, recreatiesporten, vechtsporten, en individuele en teamsporten. Fijnmotorische bewegingen videogames Reeds in 2001 publiceerden Robinson, Wilde en Navracruz een beschrijvende review van meer dan duizend studies over de relatie tussen geweld in de media (Villiani, 2001) en in videogames en agressief gedrag. Het effect op kinderen zou drievoudig zijn: de kinderen worden agressiever, minder gevoelig voor geweld en ze beginnen de wereld als gevaarlijk en eng te zien. Recent onderzoek van Lemmens, Valkenburg en Peter (2011) stelt dat bij adolescenten pathologisch gamen vooral door jongens gebeurt en dat het om gewelddadige games gaat, waardoor de fysieke agressie stijgt. Opmerkelijk is dat hetzelfde pathologisch spelgedrag bij meisjes een daling van het agressieniveau geeft. Sherry (2001) beschreef dat hoe realistischer de gewelddadige games zijn, hoe sterker de negatieve impact op agressief gedrag is, op kinderen en adolescenten. De tijdsduur, bijvoorbeeld het aantal maanden dat iemand deze games speelt, is wel belangrijk. Een langere tijdsduur leidt tot minder agressie, waarschijnlijk door het gewenningseffect. Sherry citeert ook Flesbach, Kestenbaum en Weinstein, die beweren dat bij een agressief gevoel gamen de agressie laat dalen. Dit kunnen we plaatsen onder de term agressie-displacement. Gentile en collega’s (2004) vonden ook bij adolescenten dat gewelddadige games leiden tot lagere schoolprestaties, hogere verbale agressie jegens de leerkracht, meer fysieke agressie. Wanneer de ouders de speelduur beperken, stijgen de schoolprestaties. Twee recente studies (Anderson, 2010; Barlett & Rodeheffer, 2009) bevestigen dat realistische, gewelddadige videogames het risico op agressieve gedachten en gevoelens met toenemende blootstelling doet

19 Effecten van fijn- en grofmotorische bewegingen op agressie of op de gevolgen ervan

verhogen, evenals de hartslag. Deze risicoverhoging geldt volgens Huesmann (2010) op korte en op lange termijn. Bushman en Huesmann (2006) geven aan dat deze effecten voor kinderen op lange termijn doorwerken, waar dat voor volwassenen alleen op korte termijn is.

Hoe realistischer gewelddadige games zijn, hoe sterker het agressieve gedrag. Wel treedt gewenning op waardoor langere blootstelling leidt tot minder agressie.

art therapy De meeste auteurs bespreken art therapy, waaronder ze rekenen: drama-, muziek-, kunst- en danstherapie. In een review van zeventien studies werd echter weinig evidentie gevonden voor de effecten van kunsttherapie bij agressieve kinderen en was de conclusie dat hiernaar nog veel onderzoek diende te gebeuren (Nissimov-Nahum, 2008). In 2006 vonden Smeijsters en Cleven bij forensisch-psychiatrische patiënten een betere agressiecontrole na kunsttherapie en bij psychiatrische kinderen is een daling van agressie gevonden bij toepassing van psychotherapeutische relaxatie, die bestond uit dramakunsttherapie en spierrelaxatie volgens Jacobson (Bornmann, Mitelman & Beer, 2007). Een recente review bevestigt dat kunsttherapie leidt tot een verminderde agressie, woede, spanning, stress en tegelijkertijd een verbeterde impulscontrole, emotionele expressie en sociale vaardigheden oplevert (Smeijsters et al., 2011). muziektherapie Muziektherapie kan bestaan uit zingen onder begeleiding (Svansdottir & Snaedal, 2006), het actief bespelen van instrumenten (Rickson & Watkins, 2003; Choi, Lee & Lee, 2010), zelf gekozen muziek passief beluisteren (Rickson & Watkins, 2003; Smeijster & Cleven, 2006; Smeijsters et al., 2011) en vooral het gebruik van slagwerk (Currie & Startup, 2012; Pool & Odell-Miller, 2011). In al deze studies wordt een daling van agressie en depressie, en een stijging van het zelfbeeld gevonden na toepassing van muziektherapie. Pool en Odell-Miller (2011) hebben het bij de drumsessies over een aggression-displacement op het drumstel. Ze zien muziektherapie als een non-verbaal communicatiekanaal, zeker voor patiënten die hun gevoelens niet kunnen verwoorden. Choi, Lee en Lee (2010) vonden dat na een vijftien weken durende muziektherapie bij kinderen met een hoog

265

266

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

agressieniveau het zelfbeeld verbeterd was, en het aantal agressie-incidenten gedaald. dans-, verbale- en tekentherapie Danstherapie in combinatie met verbale therapie (Koch & Weidingervon der Recke, 2009) gaf bij getraumatiseerde vluchtelingen met PTSS een goed resultaat. Ghazvini en collega’s (2010) gebruikten als sublimatie tekentherapie voor getraumatiseerde kinderen die hun angst, verdriet en kwaadheid anders niet kunnen uitdrukken. Na een trauma zijn er bij hen veel donkere kleuren waar te nemen. Ook hier wordt de link gelegd met de psychoanalyse van Freud en de catharsistheorie. poëzietherapie Collins, Furman & Langer (2006) gebruikten poëzietherapie binnen de cognitieve therapie bij patiënten met depressie, angst- en paniekstoornissen, middelengebruik en persoonlijkheidsstoornissen. Mazza (1999) bespreekt de volgende drie niveaus in de poëzietherapie: − het receptieve niveau, waar de patiënt op zoek gaat naar poëzie om te gebruiken in de therapie; − het expressieve niveau, waar de patiënt zelf gaat schrijven wanneer hij dit aankan; − het symbolische niveau, waar de patiënt gebruikmaakt van metaforen, rituelen en verhalen. Stepakoff (2009) stelt poëzietherapie voor aan nabestaanden van zelfmoord, het toppunt van agressie tegen jezelf. De personen die achterblijven na een zelfmoord hebben vaak gevoelens van schuld, stigmatisering en schaamte. Naast deze therapie noemt Stepakoff ook tekenen, muziek, dans en praten om uit de sociale isolatie te geraken. Op het receptieve niveau kan de persoon zelf een gedicht kiezen of doet de therapeut dit voor hem. Dit gebeurt meestal in combinatie met het expressieve niveau, waarbij de nabestaande gedichten, brieven of een dagboek schrijft. Deze vorm van therapie geeft de persoon een gevoel van opluchting.

Art therapy, muziektherapie, danstherapie, verbale therapie, tekentherapie en poëzietherapie hebben alle een positief effect op het agressieniveau van patiënten.

19 Effecten van fijn- en grofmotorische bewegingen op agressie of op de gevolgen ervan

Grofmotorische bewegingen Willem (2011) haalt de waarden aan van bewegen, recreatie en sport uit het werk van prof. dr. M. Maes. Bewegen is volgens deze benadering een middel tot positieve sociale attitudevorming: samenwerking, verantwoordelijkheidszin, hulpvaardigheid, eerlijkheid en zelfbeheersing. Mensen leren: tolerantie opbouwen, een gezonde levenswijze aannemen, de zelfaffirmatie verbeteren en winst en verlies verwerken. Ze leren eveneens de juiste prioriteiten stellen, deelnemen aan groepscommunicatie en ze leren zichzelf en anderen kennen in positieve en in negatieve zin. Dit houdt in het leren ervaren van vreugde na samenwerking met anderen en elkaar respecteren. Ook zijn het aanvaarden van geschreven en ongeschreven spelregels en het ontwikkelen van wederzijds vertrouwen belangrijke aspecten. Bewegen is een middel tot ontlading en het tot rust brengen van de persoon. Bewegen kan eveneens een middel zijn ter bevordering van integratie voor migranten, kansarmen en vluchtelingen. De volgende bewegingsvormen brengen de persoon tot rust, activeren hem, maken hem minder agressief of geven hem de kans om gecontroleerd te ontladen.

Bewegen is een middel tot ontlading en het tot rust brengen van de persoon.

ademhalingsrelaxatie We weten uit ervaring hoe belangrijk de ademhaling is bij het tot rust komen of tot rust brengen van een opgewonden of gestresst persoon. De relaxatiemethoden van Jacobson en Schultz worden dan ook veel gebruikt in de kinesitherapie. Gaines & Barry pasten in 2008 de zelfademhalingsrelaxatie toe bij agressieve adolescenten (15-18 jaar) in een residentieel programma van de jeugdrechtbank. Het doel was de impulscontrole te verbeteren en daardoor de frequentie van onaangepast gedrag te verminderen. Ook Novaco (1975), Fraser (1996) en Kellner (1999) beschreven reeds het nut van deze therapie (gecit. in Gaines & Barry, 2008). Margolin en collega’s (2002) constateerden dat bij adolescenten boosheid een trigger voor psychische onrust kan zijn die resulteert in agressief gedrag (gecit. in Gaines & Barry, 2008).

267

268

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

snoezelen Van Weert en collega’s schrijven in Effecten van snoezelen op demente ouderen en zorgverleners (2003) over het positieve effect op de stemming en het gedrag van een demente patiënt. Door met patiënten te snoezelen (ook wel Veronica Sherborne-therapie genoemd) wordt een afname gezien van apathie, depressie, opstandig gedrag en agressie. Het snoezelen integreren in de dagelijkse verzorging verlengt de duur van het positieve effect. massage Von Knorring en collega’s (2008) onderzochten massagetherapie van 5 à 10 minuten bij kinderen tussen 4 en 5 jaar met agressief en afwijkend gedrag in kinderdagverblijven. Na een jaar daalden bij deze kinderen de agressie (vooral thuis) en ook de somatische klachten. De effecten van massage worden toegeschreven aan het vrijkomen van oxytocine. Dit hormoon en neurotransmitter veroorzaakt een rustgevend effect. wandelen, loopoefeningen, joggen en aerobics Tkacz en collega’s (2008) vonden na een een programma van loopoefeningen en aerobics bij obese kinderen tussen 7 en 11 jaar een daling van de angst en agressie. Ook De Doncker (2006) gebruikte joggen en aerobics om spanningen geleidelijk los te laten en agressie te kanaliseren. Eggermont en Scherder (2006) vonden dat een wandelprogramma driemaal per week bij dementerende patiënten pas effect heeft wanneer er minstens zes maanden zonder onderbreking getraind kan worden. Zij vonden een betere affectiviteit en stijging van de kwantiteit en de kwaliteit van de slaap. Nouri en Beer (1989) vonden dat joggen agressieverlagend werkt en dus als preventieve maatregel kan worden gezien. coöperatieve bewegingsspelen Bay-Hinitz, Peterson en Quilitch (1994) onderzochten zeventig kinderen van 4 tot 5 jaar en vonden dat coöperatieve bewegingsspelen de agressie deden dalen en de samenwerking deden stijgen. Bij competitieve bewegingsspelen zagen ze het omgekeerde: de agressie steeg en de samenwerking daalde. gevarieerde bewegingsvormen Slag-, stoot-, werp-, duw-, trek-, stoei-, stem- en ontspanningsvormen werden door De Doncker (2006) gebruikt om de opgekropte kwaadheid te externaliseren als ontladingsoefening. Bij patiënten

19 Effecten van fijn- en grofmotorische bewegingen op agressie of op de gevolgen ervan

met automutilatie gebruikte ze het slaan met de ‘klophamer’ (soepele gummistok) op een valmat om snel tot een emotionele ontlading te komen, zonder dat de patiënt in een vorm van trance of controleverlies zou komen. Boerhout en Van der Weele (2007) noemen bewegingsvormen agressieregulatieoefeningen en passen ze toe bij patiënten met persoonlijkheids- en eetstoornissen. Zij vonden een daling van agressie bij patiënten die agressie internaliseren, op zowel korte als lange termijn. De Bruyn en Verherstraeten (2005) gebruikten ritmische klopoefeningen van telkens 1 minuut op cementkuipen (met een hand) of een loopoefening ter plaatse als ontladingsoefening voor agressie in een residentieel ontwenningsprogramma. Na de oefening volgt telkens een relaxatieoefening. recreatiesport en spelvormen Onder recreatiesport rekenen we: zwemmen, joggen, lopen, fietsen, wandelen, fitness enzovoort. De Doncker (2006), Vandereycken (2001) en Stokes (1996) gebruikten deze activiteiten om spanning te verminderen, zodat vervolgens de agressieve energie op een veilige manier kan worden gekanaliseerd. basale lichamelijke opvoeding Kanchana en collega’s (1993) onderzochten de effecten van lichamelijke opvoeding en vocale muziek bij twintig jongens en meisjes tussen 10 en 14 jaar (zonder handicap) in een instituut. De kinderen kregen een uur lichamelijke opvoeding en vocale muziek per dag gedurende drie maanden. De agressie daalde, het groepsgevoel en het zelfwaardegevoel steeg. In een latere pilotstudy vond Kazee (2010) bij minder gedragsgestoorde jongens met een verstandelijke beperking (IQ < 70) dat drie weken lichamelijke opvoeding met name de fysieke agressie deed dalen met zes à zeven uitbarstingen per dag. Bovendien verbeterde het schoolse leren. Daley (2002) beveelt deze bewegingstherapie aan bij psychologen en psychiaters als aanvullende therapie in de psychiatrische hulpverlening in Engeland. sporten Uit studies van Huang, Cherek en Lane (1999) en van Pappas, McKenry en Catlett (2004) is gebleken dat contactsporten meer agressie uitlokken dan niet-contactsporten. Met hen vonden ook anderen dat teamsporters agressiever waren dan individuele sporters en dat sporters op hoog niveau meer seksuele agressie uiten. Hoe competitiever de sporter – ook de contactsporter – hoe meer seksueel geweld op vrouwen. Mannelijke contactsporters accepteren ook meer geweld (Smith

269

270

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

& Stewart 2003). Kimble en collega’s (2010) betrachten echter enige voorzichtigheid en geven aan dat in de laatste dertig jaar minder dan een derde van het onderzoek naar dit onderwerp voldoende wetenschappelijk kan worden genoemd. vechtsporten Vertonghen en Theeboom (2010) vergeleken in een review vechtsporten, zoals judo, karate, taekwondo en kickboxen, met een traditionele aanpak bij jongeren. Er bleek een gunstige groei in de persoonlijkheid en een grotere stresscontrole, conflictvermijding en respect voor de ander. Eveneens werd een grotere discipline, agressieregulatie en weerbaarheid en een daling van de (verbale) agressie gevonden. Dit werd bevestigd door Steyn en Roux (2009). Ook Bosch (2011) en Graczyk en collega’s (2010) bevestigen de sociale, psychologische en educatieve waarde van vechtsporten. Strayhorn en Strayhorn (2009) vonden geen effect van vechtsport op de mentale gesteldheid van kinderen. Twemlow, Sacco en Fonagy (2008) werkten een preventie- en therapieprogramma uit voor agressieve personen. Dit bestond uit fysieke therapie (bestaande uit yoga, dans en gevechtstechnieken) en psychotherapie. Volgens de auteurs zijn de gevechtstechnieken ideaal om zware trauma’s te helpen verwerken, zoals incest en verkrachting. Deze technieken helpen het zelfvertrouwen en de assertiviteit opnieuw opbouwen. Graczyk en collega’s (2010) vonden in hun onderzoek dat de traditionele oosterse vechtsporten, vanwege hun filosofie, een verhoogde zelfregulatie gaven van de cognitieve, emotionele en gedragsmatige capaciteiten. Het agressieniveau lag het laagst bij karate en het hoogst bij boksen. De agressiecontrole lag het hoogst bij aikido en karate, lager bij taekwondo en het laagst bij boksen. De extern geuite agressie lag 50 procent hoger bij de boksers dan bij de gemiddelde score (karate). Dit laatste wordt bevestigd door het onderzoek van Wlazlo, Szuszkiewicz en Wlazlo (2007). Lotfian en collega’s (2011) vergeleken bij 291 Iraanse meisjes tussen 11 en 19 jaar het woedeniveau van meisjes die aan judo, karate en zwemmen deden met dat van meisjes die niet sportten. Ze vonden dat de judoka’s en de niet-sporters een hoger algemeen woedeniveau hadden dan de karateka’s en de zwemmers. Dit is wellicht te verklaren doordat zwemmen geen contactsport is, en tevens een individuele sport.

19 Effecten van fijn- en grofmotorische bewegingen op agressie of op de gevolgen ervan

Vechtsporten hebben een gunstig effect op groei in de persoonlijkheid, stresscontrole, discipline, conflictvermijding, agressieregulatie, weerbaarheid en respect voor anderen.

Conclusie Kunsttherapie, ademhalingsrelaxatie, snoezelen, massage, recreatieve bewegingsvormen en oosterse vechtsporten waarvoor veel discipline nodig is, hebben een positieve invloed op agressie. Realistische gewelddadige games, boksen en in mindere mate judo kunnen agressieverhogend werken. De Groot (2006a en 2006b) en Bushman (2002) beweren dat fysiek afreageren van agressie niet ontladend maar wel agressie-opwekkend is. Om dit te verklaren halen zij het effect van sensorische bekrachtiging, het imitatie- en het warmte-effect aan. Het is echter aannemelijk dat milde warmte op de spier en de geest een relaxerend effect heeft. De excitation transfer-theorie (overdracht van opwinding) kan hier van toepassing zijn, waarbij opwinding emoties en ermee samenhangend gedrag kan versterken. Samen met De Doncker (2006) en vele eerdergenoemde auteurs denken wij dat we het kind niet met het badwater moeten weggooien. Bij ontlading is het zeer belangrijk dat dit gecontroleerd gebeurt, samen met de therapeut. In lijn met Brandl-Bredenbeck (2005) en Kimble en collega’s (2010) kunnen we stellen dat nog veel wetenschappelijk onderzoek, vooral neurofysiologisch, nodig is om uit deze discussie te geraken. Literatuur Anderson CA, Shibuya A, Ihori N, Swing EL, Bushman BJ, Sahamoto A, Rothstein HR, Saleem M. Violent video game effects on aggression, empathy, and prosocial behavior in eastern and western countries: a meta-analytic review. Psychol Bull 2010;136(2):151-73. Barlett C, Rodeheffer C. Effects of realism on extended violent and nonviolent video game play on aggressive thoughts, feelings, and physiological arousal. Aggressive Behavior 2009;35:213-24. Bay-Hinitz A, Peterson R, Quilitch H. Cooperative games : a way to modify aggressive and cooperative behaviors in young children. Journal of Applied Behavior Analysis 1994;27(3):435-46. Boerhout C, Weele K van der. Psychomotorische therapie en agressieregulatie: een pilotonderzoek. Tijdschrift voor Vaktherapie 2007;2:1-16. Bornmann B, Mitelman S, Beer D. Psychotherapeutic relaxation: how it relates to levels of aggression in a school within inpatient child psychiatry. A pilot study. The Arts in Psychotherapy 2007;34:216-22.

271

272

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Bosch A. Gedragsverandering door deelname aan sportprojecten. Vooral vechtsporten kunnen het Verschil maken (deel 1). Sportgericht 2011;65(6):21-4. Brandl-Bredenbeck HP. Involvement in sport and violence-hopes and facts 2-7. Congreso de historia del deporte, Sevilla 2-5 nov., 2005. Bruyn P de, Verherstraeten K. Tussen taboe en werkpunt:werken met agressie in een residentieel ontwenningsprogramma. PsychoPraxis 2005;7(2):52-6. Bushman J. Does venting anger feed or extinguish the flame? Catharsis, rumination, distraction, anger, and aggressive responding. Society for Personality and Social Psychology 2002;28(6):724-31. Bushman J, Huesmann L. Short-term and long-term effects of violent media on aggression in children and adults. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:348-52. Choi A, Lee M, Lee J. Group music intervention reduces aggression and improves selfesteem in children with highly aggressive behavior: a pilot controlled trial. eCAM 2010;7(2):213-7. Collins K, Furman R, Langer C. Poetry therapy as a tool of cognitively based practice. The Arts in Psychotherapy 2006;33:180-7. Currie M, Startup M. Doing anger differently: two controlled trials of percussion group psychotherapy for adolescent reactive aggression. Journal of Adolescence 2012;XXX:1-11. Daley A. Exercise therapy and mental health in clinical populations: is exercise therapy a worthwhile Intervention? Advances in Psychiatric Treatment 2002;8:262-70. Doncker A de. Over het zinvol kanaliseren van agressie. Psychopraxis 2006;8(5):196-7. Dorman S. Video and computer games: effect on children and implications for health education. Journal of School Health 1997;67(4):133-8. Eggermont L, Scherder E. Physical activity and behavior in dementia. Dementia 2006;5(3):411-28. Gaines T, Barry L. The effect of a self-monitored breathing exercise on male adolescent aggressive Behavior. Adolescence 2008;43(170):291-302. Gentile D, Lynch P, Linder J, Walsh D. The effects of violent video game habits on adolescent hostility, aggressive behaviors, and school performance. Journal of Adolescence 2004;27:5-22. Ghazvini S, Khajehpour M, Rahmani M, Memari E. Sublimation, as a technique for treatment. Procedia Social and Behavioral Sciences 2010;5:1811-7. Graczyk M, Hucinski T, Norkowski H, Peczak-Graczyk A, Rozanowska A. The level of aggression syndrome and a type of practiced combat sport. Journal of Combat Sports and Martial Arts 2010;1(2):1-14. Groot F de. De hardnekkige mythe van het afreageren van agressie. Psychopraxis 2006(a);8(5):176-9. Groot F de. Helpt het fysiek afreageren van agressie? Psychopraxis 2006(b);8(5):194-8. Huang D, Cherek D, Lane S. Laboratory measurement of aggression in high school age athletes: provocation in a nonsporting context. Psychol Rep 1999;85(3 Pt 2):125162. Huesmann L. Nailing the coffin shut on doubts that violent video games stimulate aggression. Comment on Anderson et al. (2010). Psychol Bull 2010;136(2):179-81. Kanchana MA, Bhat R, Koshy V, Menon S. Combating aggression in institutionalized children with physical exercise and music. Indian J Psychiat 1993;35(2):93-5. Kazee A. An examination of the effects of physical exercise on aggressive behavior in individuals with developmental disabilities. Thesis for the Degree of Masters of Arts in the Graduate School of the Ohio State University, 2010. Kimble N, Russo S, Bergman B, Galindo V. Revealing an empirical understanding of aggression and violent behavior in athletics. Aggression and Violent Behavior 2010;15:446-62.

19 Effecten van fijn- en grofmotorische bewegingen op agressie of op de gevolgen ervan

Knorring A von, Söderberg A, Austin L, Uvnäs-Moberg K. Massage decreases aggression in preschool children: a long-term study. Acta Paediatrica 2008;97:1265-9. Koch S, Weidinger-von der Recke B. Traumatised refugees: an integrated dance and verbal therapy approach. The Arts in Psychotherapy 2009;36:289-96. Lemmens J, Valkenburg P, Peter J. The effects of pathological gaming on aggressive behavior. J Youth Adolescence 2011;40:38-47. Lotfian S, Ziaee V, Amini H, Mansournia M. An analysis of anger in adolescent girls who practice the martial arts. International Journal of Pediatrics 2011;article ID 630604:1-5. Mazza N. Poetry therapy: interface of the arts and psychology. Boca Raton/London: CRC Press, 1999. Nissimov-Nahum E. A model for art therapy in educational settings with children who behave aggressively. The Arts in Psychotherapy 2008;35:341-8. Nouri S, Beer J. Relations of moderate physical exercise to scores on hostility, aggression, and trait-anxiety. Perceptual and Motor Skills 1989:68:1191-4. Pappas N, McKenry P, Catlett B. Athlete aggression on the rink and off the ice. Athlete violence and aggression in hockey and interpersonal relationships. Men and Masculinities 2004;6(3):291-312. Pool J, Odell-Miller. Aggression in music therapy and its role in creativity with reference to personality disorder. The Arts in Psychotherapy 2011;38:169-77. Rickson D, Watkins W. Music therapy to promote prosocial behaviors in aggressive adolescent boys. A pilot study. Journal of Music Therapy 2003;XL(4):283-301. Robinson T, Wilde M, Navracruz L. Effects of reducing children’s television and video game use on aggressive behavior. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:17-23. Sherry J. The effects of violent video games on aggression. Human Communication Research 2001;27(3):409-31. Smeijsters H, Cleven G. The treatment of aggression using arts therapies in forensic psychiatry: results of a qualitative inquiry. The Arts in Psychotherapy 2006;33:3758. Smeijsters H, Kil J, Kurstjens H, Welten J, Willemars G. Arts therapies for young offenders in secure care. A practice-based research. The Arts in Psychotherapy 2011;38(1):41-51. Smith D, Stewart S. Sexual aggression and sports participation. Journal of Sport Behavior 2003;26(4):384-95. Stepakoff S. From destruction to creation, from silence to speech: poetry therapy principles and practices for working with suicide grief. The Arts in Psychotherapy 2009;36:105-13. Steyn B, Roux S. Aggression and psychological well-being of adolescent taekwondo participants in comparison with hockey participants and non-sport group. African Journal for Physical Health Education, Recreation and Dance 2009;15(1)32-43. Stokes G. Probleemgedrag bij demente ouderen 2. Schreeuwen en gillen. Baarn: Intro, 1996. Strayhorn JM, Strayhorn JC. Martial arts as a mental health intervention for children? Evidence from the ECLS-K. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health 2009;3:32-40. Svansdottir H, Snaedal J. Music therapy in moderate en severe dementia of Alzheimer’s type: a case-control study. International Psychogeriatrics 2006;18(4):613-21. Tkacz J, Young-Hyman D, Boyle C, Davis C. Aerobic exercise program reduces anger expression among overweight children. Pediatr Exerc Sci 2008;20(4):390-401. Twemlow S, Sacco F, Fonagy P. Embodying the mind: movement as a container for destructive aggression. American Journal of Psychotherapy 2008;62(1):1-33.

273

274

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Vandereycken W. Aanpak van zelfverwondend gedrag bij psychiatrische patiënten. PsychoPraxis 2001;3(3):94-7. Vertonghen J, Theeboom M. The social-psychological outcomes of martial arts practice among youth: a review. Journal of Sports Science and Medicine 2010;9:528-37. Villiani S. Impact of media on children and adolescents: a 10- year review of the research. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2001;40(4). Weert J van, Dulmen S van, Kerkstra A, Spreeuwenberg P, Ribbe M, Bensing J. Effecten van snoezelen op demente ouderen en zorgverleners. Utrecht: Nivel, 2003. Willem A. Gedenkboek dr. Marc Maes 1946-2010. Vakgroep Bewegings- en Sportwetenschappen, Universiteit Gent, 2011. Wlazlo A, Szuszkiewicz M, Wlazlo E. Self-aggression in athletes practicing combat sports. Physical Education and Sport 2007;51:67-71.

Register

4DKL, zie Vierdimensionale Klachtenlijst 250 aanvaarding 203, 210 acceptabele maximale inspanning (AME) 191 Acceptance and Commitment Therapy (ACT) 197, 208 ACT, zie Acceptance and Commitment Therapy 197 ACT-hexaflex 210 actieve metafoor 212 actieve schouderrevalidatie, principes 55 ademhalingstechniek 258 adhesiva, capsulitis 102 aerobics 268 afhankelijkheidsstoornis agressie 263 agressie, seksuele 269 aggression-displacement 267 AME, zie acceptabele maximale inspanning 191 anatomie schoudergordel 51 angst 156 angststoornis 221, 259 angst-vermijdingsmodel 156, 198 anorexia nervosa 234 arousal 153 art therapy 265 aspecifieke klachten 185 attitudevorming, sociale 267 autogene training 252 axillary web syndrome 127 beheersingsoriëntatie 151 belastbaarheidsmeting, fysieke belastbaarheidsmeting, psychofysieke 190 Benson-respons 251

187

bewegen 267 bewegingsapparaat, klachten van het houdings- en 186 bewegingsbeperking 106 bewegingsbeperking schouder 124 bewegingsdrang 237 bewegingsgedrag 243 bewegingsspel 268 bindweefsel, elasticiteit van 117 binge eating disorder 235 biomedische benadering 186 biopsychosociaal kader 149, 172, 187, 211 Body Attitude Test 241 bodyscan 215, 240 Borg-score 191 borstkanker 122 borstsparende chirurgie 122 boulimia nervosa 235 bovenhands werpen 68 capsulair patroon 105 capsulitis adhesiva 102 CGT, zie cognitieve gedragstherapie 198 chronische pijn 128, 173, 185, 196 clavicula, rol van 36 cognitie 188 cognitief-respondente therapie 188 cognitieve defusie 203, 215 cognitieve fusie 212 cognitieve gedragstherapie (CGT) 198 common-sense-model voor zelfregulatie 151 communicatievaardigheden 177 compressiekracht (in gewricht) 37 conditionering, klassieke 188, 197 contactsport 269 controlerend gedrag 243 conversiestoornis 222

C. P. van Wilgen et al. (Red.), Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013, DOI 10.1007/978-90-313-9173-8, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

276

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

copingstijl 228 creatieve hopeloosheid

203, 211

dagboekmethode 250 depressie 154, 221, 244, 253 dialoog, socratische 166 directe toegang fysiotherapie (DTF) 23 dissociatie, somatoforme 228 DTF, zie directe toegang fysiotherapie 23 dyskinesie van de schoudergordel 41 dyskinesie, scapulaire 41, 53, 62, 75, 126 EDIS (Early Diagnosis and Intervention by Specialists) 139 eetbuistoornis 235 eetstoornis 234, 255 eigen-effectiviteit eindstandige mobilisatietechniek (EMT) 116 elasticiteit van bindweefsel 117 EMG-biofeedback 251, 257 EMT, zie eindstandige mobilisatietechniek 116 evaluatie 230 Evidence Statement Subacromiale klachten 23, 54 evidence-based practice 252 excentrische training 88 externaliseren 268 FFMQ, zie Five Facets Mindfulness Questionnaire 214 fibrosering 105, 126 fijnmotorische bewegingen 264 Five Facets Mindfulness Questionnaire (FFMQ) 214 flexibiliteitstekort, behandeling van 64 frozen shoulder 102 functiebeperking schouder 124 functionele klachten 222 functionele status 189 functioneren, fysiek 163 fysiek functioneren 163 fysieke belastbaarheidsmeting 187 GATE-principe 251 gedrag, bewegings- 243 gedrag, controlerend 243 gedrag, regelgeleid 202 gedrag, vermijdings- 243

gedragsobservatiemethode 250 gedragstherapie, cognitieve (CGT) 198 geestelijke gezondheidszorg 249 gewrichtsmobilisatie 107 glenohumerale gewricht, rol van 35 glenoïd, rol van 39 graded activity 197 grofmotorische bewegingen 264 hexaflex, ACT- 210 houdings- en bewegingsapparaat, klachten van 186 hyperventilatietraining 258 ICPC (International Code of Primary Care) 24 Illness Perception Questionnaire (IPQ) 162 impingement 74 impingement, subacromiaal 88 interdisciplinair werken 223 internaliseren 269 IPQ, zie Illness Perception Questionnaire 162 Jacobson 254, 267 joggen 268 joint play 105 joint translational stiffness

37

klachten van het houdings- en bewegingsapparaat 186 klassieke conditionering 188, 197 Kracht Revalidatie Systeem (KRS) 59 krachtenkoppel 57 krachttraining 89 labrum, rol van 39 Landelijk InformatieNetwerk Huisartsenzorg (LINH) 23 Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg (LIPZ) 23 levenskwaliteit na behandeling borstkanker 123 levenswaarden 213 Leventhal, zelfregulatiemodel van Lichaamsattitudevragenlijst 241 lichaamsbeleving 236 lichamelijke feedback 187 lichamelijke opvoeding 269 littekenweefsel 127

160

Register

277

LLPS, zie low load prolonged stretching 118 locus of control 151, 253 loopoefeningen 268 low load prolonged stretching (LLPS) 118 luxatie, sub- 40 lymfoedeem 128 manipulatie 115 manuele therapie 92 massagetherapie 268 mastectomie 122 maximale vrijwillige isometrische contracties, zie MVIC 78 metafoor, actieve 212 middelenafhankelijkheid 258 mindfulness 203, 214, 255 mobilisatie 107 mobilisatietechniek, eindstandige (EMT) 116 mobiliteit van de schoudergordel 35 motivatie 150 motivatie, fasen van 174 motivational interviewing 152 motiverende gespreksvoering 152 musculoskeletale pijn 186 muziektherapie 265 MVIC (maximale vrijwillige isometrische contracties) 78 netwerk

134

observerende zelf 216 oefentherapie 75, 89, 107, 130, 230 okseluitruiming 123 ontspanningsoefeningen 252 onverklaarde lichamelijke klachten 222 operant leren 197 pain monitoring model 91 palpatietest 104 paradox van pijnvermijding 202 Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK) 164, 189 patroon, capsulair 105 patroon, spierrekruterings- 76 patroonherkenning (bewegingsstoornissen) 50 pijn (schouder) 104, 124 pijn, chronische 128, 173, 185, 196 pijn, musculoskeletale 186

pijnbestrijding 107 pijncatastroferen 156 pijncontrole 211 pijneducatie 175, 211 pijnstoornis, psychogene 223 pijnvermijding 198, 212 pijnvermijding, paradox van 202 pivoters 57 poëzietherapie 266 positioners 57 pragmatisch waarheidscriterium 199 preparators 57 prime movers 57 progressieve relaxatie 254 propellors 57 protectors 57 PSK, zie Patiënt Specifieke Klachtenlijst 189 psychofysieke belastbaarheidsmeting 190 psychogene pijnstoornis 223 psychomotorische therapie 238 psychosociale factoren (gedragsverandering) 150 psychosomatisch fysiotherapeut 222 recreatiesport 269 reflex 44, 45 regelgeleid gedrag 202 rekken 129 Relational Frame Theory (RFT) 199 relaxatie, progressieve 254 relaxatiemethode 267 relaxatierespons 251 relaxatietherapie 248 representatie (model) 160 RFT, zie Relational Frame Theory 199 Rijnland SchouderNetwerk 141 RMDQ, zie Roland Morris Disability Questionnaire 189 Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) 189 rolstoelprogramma 230 ROM schouder 34 scapula alata 34, 127 scapula, rol van 36, 61 scapulaire dyskinesie 41, 53, 62, 75, 126 scapulaire spierbalans 67 scapular orientation exercise 66 scapulohumeraal ritme 35

278

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

schizofrenie 257 scholing 135 schoudergordel, dyskinesie van 41 schoudergordel, mobiliteit van de 35 schoudergordel, spieren van 42 schouderkapsel, irritatiegraad 117 schouderklachten 22, 49, 61, 123 SchouderNetwerk Nederland 143 SchouderNetwerk regio Amsterdam 139 SchouderNetwerk Twente 138 SchouderNetwerk.nl 135 schoudersyndromen 22 Schultz 252, 267 seksuele agressie 269 self-efficacy 151, 187 sensitisatie, centrale 175 sentinelprocedure 123 Shoulder Pain and Disability Index, zie SPADI 78 snoezelen 268 sociale attitudevorming 267 sociale steun 152 socratische dialoog 166 somatisatiestoornis 222 somatisch gedrag 232 somatoforme dissociatie 228 somatoforme stoornis 222 SPADI (Shoulder Pain and Disability Index) 78, 92 spanningsklachten 249 spierbalans, scapulaire 67 spieren van de schoudergordel 42 spierkoppel 57 spierrekruteringspatroon 76 stabiliteit 34 Stages of Change-model 174 stress 153 stressklachten 249 subacromiaal impingement 88 subluxatie 40 SUSS-test 235 taakcomplexiteit 153 taakspanning 152 teachable moment 209 teamsport 269 TERT, zie total end range time tilt (scapula) 62 tiltest 191 toegang, wijze van 23

117

toegewijde actie 203, 217 total end range time (TERT) tractie 115 training, excentrische 88 translatie 115 triggerpunt 126

117

Valued Living Questionnaire-2 (VLQ2) 213 VAS (visueel-analoge schaal) 250 vechtsport 270 Veranderingsfasenmodel 174 verenigingsstructuur 135 verkorting van de m. pectoralis major en/of minor 125 vermijding, pijn- 198, 212 vermijdingsgedrag 156, 243 Veronica Sherborne-therapie 268 verwijzing voor fysiotherapie 24 videogames 264 videovervormingsmethode 241 Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) 250 vijf P’s 57 visueel-analoge schaal, zie VAS 250 VLQ-2, zie Valued Living Questionnaire-2 213 vocale muziek 269 waarden, levens- 213 waarheidscriterium, pragmatisch wandelen 268 werpen, bovenhands 68 winging (scapula) 53, 127 Yerkes-Dodson, wet van yoga 259

199

153

zelf, observerende 216 zelfbeeld 236 zelfhulpboeken (m.b.t. ACT) 209 zelfregulatie, common-sense-model voor 151 zelfregulatiemodel van Leventhal 160 zelfwaardering 151 zenuwuitval 127 ziekteperceptie 151, 160, 173