Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009 [1 ed.] 978-90-313-6032-1, 978-90-313-6912-6 [PDF]

Zitiervorschau

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

onder redactie van: J.J.X.R. Geraets A. Nieuwboer J. Nijs C. Veenhof C.P. van Wilgen

Bohn Stafleu van Loghum Houten, 2009

Ó 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 6032 1 NUR 894 Ontwerp omslag: Marie¨l Lam, Woerden Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Pre Press Zeist Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

1

2

3

Redactie

11

Auteurs

12

Voorwoord Passie voor beweging

17 17

s p o rt

19

Strategiee¨n ter preventie van enkeldistorsies en voorstekruisbandletsels Elke Cumps, Inne Aerts, Romain Meeusen Neuromusculaire training Effecten van neuromusculaire training Conclusie Literatuur Pendelen met de fiets Bas de Geus en Romain Meeusen Materiaal en methode Resultaten Bespreking Besluit Literatuur Hardlopen en blessures Ida Buist en Steef Bredeweg Overbelasting bij hardlopen Incidentie van hardloopblessures Etiologie van hardloopblessures Conclusie Literatuur

23 24 33 42 42 45 46 49 53 58 59 61 62 63 64 70 70

6

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

4

5

6

7

Diagnostiek en behandeling van de jumper’s knee Hans Zwerver en Anton Slagers Pathologie Etiologie Klinische verschijnselen Behandeling Conclusie Literatuur Detectie en preventie van sportletsels bij jongeren Filip Staes Definitie Epidemiologie van sportletsels bij jongeren Preventiestrategiee¨n Conclusie Literatuur

72 73 74 75 79 85 85

88 89 89 93 99 99

Overtraindheid in de sport: stand van zaken en mogelijkheden voor preventie Koen Lemmink, Michel Brink en Esther Nederhof Terminologie Prevalentie Diagnose Behandeling Vroegtijdige markers Stress en herstel Prestatie Conclusie Literatuur

1 02 1 02 1 03 1 05 1 05 1 08 1 10 111 111

klinimetrie in de praktijk

115

Het gebruik van meetinstrumenten in de fysiotherapeutische praktijk en de toepassing bij patie¨nten met artrose Paul van Wilgen en Cindy Veenhof Stand van zaken meten in de praktijk Meten bij wetenschappelijk onderzoek en meten in de praktijk Keuzes voor metingen in de praktijk

101

1 17 1 19 1 19 121

7

Inhoud

Conclusie Literatuur 8

9

10

11

Klinimetrie van meten van bewegingsuitslagen van de knie Ton Lenssen Algemene regels en randvoorwaarden Klinimetrische eigenschappen Validiteit Meetinstrumenten Conclusies Literatuur Onderzoek van arm- en handfunctie bij kinderen met een hemiplegie Katrijn Klingels, Ellen Jaspers, Ann Huysmans, Ann Van de Winckel en Hilde Feys Functionele tests Vragenlijsten Bespreking Literatuur Klinimetrische toepassingen bij de ziekte van Parkinson Alice Nieuwboer en Samyra Keus ICF Evidence-based fysiotherapie bij de ziekte van Parkinson Aandachtspunten voor meten bij de ziekte van Parkinson Casus Keuze van meetinstrumenten Effectmeting Bespreking Conclusie Literatuur Het resultaat van zorg: zijn fysiotherapeuten en patie¨nten het eens? Ilse Swinkels en Chantal Leemrijse Methoden om het resultaat van de zorg te meten

1 25 1 26

1 28 1 29 1 29 131 1 37 1 42 1 44

1 46

1 47 1 54 1 55 1 59

161 1 62 1 62 1 63 1 65 1 65 1 70 171 1 72 1 72

1 75

1 76

8

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

12

13

14

15

Onderzoek naar overeenstemming over het resultaat van zorg Bespreking resultaten Aanbevelingen voor de praktijk Literatuur

1 78 1 85 1 86 1 87

onderzoek en ontwikkeling

189

‘Movement imagery’ in de revalidatie: de transfer van sport naar therapie Susy Braun Toepassing van movement imagery in de CVArevalidatie Movement imagery in de praktijk: het vijfstappenplan Toekomstig onderzoek Tot slot Literatuur Vermoeidheid bij borstkankerpatie¨nten tijdens en na adjuvante chemotherapiebehandeling Nynke de Jong Huidig onderzoek Resultaten Bespreking en conclusies Dankwoord Literatuur Developmental Coordination Disorder: de diagnosestelling Hilde van Waelvelde DCD vaststellen DCD als gedragsdiagnose Handelingsgerichte diagnostiek Therapeutische mogelijkheden en beperkingen Literatuur Actieve aanpak van chronische lage rugpijn: klinisch onderzoek en behandeling Veerle Stevens Klinisch onderzoek

191

1 93 1 94 1 99 1 99 200

202 205 210 218 22 1 222

224 226 228 229 23 1 232

234 235

9

Inhoud

16

17

18

19

Therapie Conclusie Literatuur

243 247 248

o pi ni e

2 51

Geblesseerde (top)sporters: de rol van de sportfysiotherapeut Jeffrey Jansen Casus Revalidatie Sportzorgketen Conclusie Literatuur Bijsturen van cognities bij patie¨nten met fibromyalgie: het grensgebied tussen de fysiotherapie en de psychologie Renske van Abbema, Paul van Wilgen en Jo Nijs Casus Conclusie Literatuur De fysiotherapeut in samenwerkingsverbanden in de gezondheidszorg Maarten Nijkrake De rol van de fysiotherapeut in bestaande samenwerkingsverbanden Komen tot een samenwerkingsverband Onderzoek naar de werking van samenwerkingsverbanden ParkinsonNet: een voorbeeld uit de praktijk Samenwerkingsverbanden zijn de toekomst Literatuur Allochtonen en fysiotherapeuten: verwachtingspatronen Dorine van Ravensberg en Thea Barendse Achtergrondinformatie Onderzoeksproject Integrale benadering Afwegingen bij de integrale benadering Conclusie

253 256 258 263 264 264

266 268 276 276

278

279 282 283 284 285 286

287 288 290 299 303

10

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Dankwoord Literatuur

303 303

Register

305

Redactie

Dr. J.J.X.R. Geraets epidemioloog, gezondheidswetenschapper, fysiotherapeut, Hogeschool Zuyd, Heerlen; Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht; Medisch Centrum Geraets-Blokland-Vrouenraets, Landgraaf Dr. A. Nieuwboer hoogleraar, Katholieke Universiteit Leuven, departement Revalidatiewetenschappen, Heverlee Prof.dr. J. Nijs docent vakgroep Menselijke Fysiologie, Faculteit Lichamelijke Opvoeding en Kinesitherapie, Vrije Universiteit Brussel; docent vakgroep Musculoskeletale Kinesitherapie, departement Gezondheidszorg, Hogeschool Antwerpen Dr. C. Veenhof programmaleider, afdeling Paramedische zorg, Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (Nivel), Utrecht Dr. C.P. van Wilgen onderzoekscoo¨rdinator, fysiotherapeut en gezondheidspsycholoog, Universitair Centrum voor Sport, Beweging en Gezondheid, Universitair Medisch Centrum Groningen, Rijksuniversiteit Groningen

Auteurs

Drs. R. van Abbema bewegingswetenschapper en fysiotherapeut, Assen Drs. I. Aerts fysiotherapeut en onderzoeker, vakgroep Menselijke Fysiologie en Sportgeneeskunde, Faculteit Lichamelijke Opvoeding en Kinesitherapie, Vrije Universiteit Brussel Drs. J.M. Barendse fysiotherapeut, manueel therapeut en bewegingswetenschapper, Maatschap Fysiotherapie Gezondheidscentra Osdorp, Amsterdam Drs. S.M. Braun docente, fysiotherapeut en bewegingswetenschapper, Faculteit Gezondheid en Techniek, opl. Fysiotherapie / Kenniskring Autonomie en Participatie / Centre of Expertise in Life Sciences, Hogeschool Zuyd, Heerlen; onderzoeksinstituut Caphri (Care And Public Health Research Institute), Universiteit Maastricht, Maastricht Drs. S.W. Bredeweg sportarts, Sportmedisch centrum, Universitair Centrum voor Sport, Beweging en Gezondheid, Universitair Medisch Centrum Groningen, Rijksuniversiteit Groningen Drs. M.S. Brink bewegingswetenschapper en fysiotherapeut, Interfacultair centrum voor Bewegingswetenschappen, Universitair Centrum voor Sport, Beweging en Gezondheid, Universitair Medisch Centrum Groningen, Rijksuniversiteit Groningen Drs. I. Buist bewegingswetenschapper en fysiotherapeut, Sportmedisch centrum,

Auteurs

Universitair Centrum voor Sport, Beweging en Gezondheid, Universitair Medisch Centrum Groningen, Rijksuniversiteit Groningen Dr. E. Cumps sportfysiotherapeut en onderzoeker, vakgroep Menselijke Fysiologie en Sportgeneeskunde, Faculteit Lichamelijke Opvoeding en Kinesitherapie, Vrije Universiteit Brussel Prof.dr. H. Feys hoogleraar, Faculteit Bewegings- en Revalidatiewetenschappen, afdeling Neuromotorische, Pediatrische en Pelvische Revalidatie, Katholieke Universiteit Leuven Dr. B. de Geus sportfysiotherapeut, vakgroep Menselijke Fysiologie en Sportgeneeskunde, Faculteit Lichamelijke Opvoeding en Kinesitherapie, Vrije Universiteit Brussel A. Huysmans, lic. praktijkassistente, Faculteit Bewegings- en Revalidatiewetenschappen, afdeling Neuromotorische, Pediatrische en Pelvische Revalidatie, Katholieke Universiteit Leuven J.R. Jansen sportfysiotherapeut, Jansen Sport Fysiotherapie, Veghel; secretaris NVFS E. Jaspers, lic. aspirant van het FWO-Vlaanderen, Faculteit Bewegings- en Revalidatiewetenschappen, afdeling Neuromotorische, Pediatrische en Pelvische Revalidatie, Katholieke Universiteit Leuven Dr. N. de Jong universitair docent, Department of Health Care and Nursing Science, Faculty of Health, Medicine and Life Sciences, Universiteit Maastricht S.H.J. Keus fysiotherapeut en bewegingswetenschapper, Leids Universitair Medisch Centrum

13

14

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Drs. K. Klingels onderzoeker, Faculteit Bewegings- en Revalidatiewetenschappen, afdeling Neuromotorische, Pediatrische en Pelvische Revalidatie, Katholieke Universiteit Leuven Dr. C.J. Leemrijse projectleider LiPZ, afdeling Paramedische Zorg, Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (Nivel), Utrecht Dr. K.A.P.M. Lemmink universitair hoofddocent sportwetenschap, Interfacultair centrum voor Bewegingswetenschappen, Universitair Centrum voor Sport, Beweging en Gezondheid, Universitair Medisch Centrum Groningen, Rijksuniversiteit Groningen; lector sportwetenschap, Instituut voor sportstudies, Hanzehogeschool Groningen Dr. A.F. Lenssen fysiotherapeut, wetenschappelijk onderzoeker, afdeling Fysiotherapie, Academisch Ziekenhuis Maastricht; docent fysiotherapie, Hogeschool Zuyd, Heerlen Prof.dr. R. Meeusen hoogleraar, vakgroep Menselijke Fysiologie en Sportgeneeskunde, Faculteit Lichamelijke Opvoeding en Kinesitherapie, Vrije Universiteit Brussel Dr. E. Nederhof bewegingswetenschapper, vakgroep Menselijke Fysiologie en Sportgeneeskunde, Faculteit Lichamelijke Opvoeding en Kinesitherapie, Vrije Universiteit Brussel; Interfacultair centrum voor Bewegingswetenschappen, Universitair Centrum voor Sport, Beweging en Gezondheid, Universitair Medisch Centrum Groningen, Rijksuniversiteit Groningen Prof.dr. A. Nieuwboer hoogleraar, departement Revalidatiewetenschappen, Faculteit Bewegings- en Revalidatiewetenschappen, Katholieke Universiteit Leuven Drs. M.J. Nijkrake fysiotherapeut en biomedisch wetenschapper, Parkinson Centrum Nijmegen, afdelingen Paramedische disciplines en Neurologie, UMC St Radboud, Nijmegen

Auteurs

Prof.dr. J. Nijs docent, vakgroep Menselijke Fysiologie en Sportgeneeskunde, Faculteit Lichamelijke Opvoeding en Kinesitherapie, Vrije Universiteit Brussel; vakgroep Musculoskeletale Kinesitherapie, departement Gezondheidszorg, Hogeschool Antwerpen Dr. C.D. van Ravensberg bewegingswetenschapper, fysiotherapeut en programmaleider Kwaliteit en Doelmatigheid Paramedische Zorg, afdeling Onderzoek en Ontwikkeling, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort A.J. Slagers sportfysiotherapeut en manueel therapeut, Sportmedisch centrum, Universitair Centrum voor Sport, Beweging en Gezondheid, Universitair Medisch Centrum Groningen, Rijksuniversiteit Groningen Prof.dr. F. Staes hoofddocent, departement Revalidatiewetenschappen, afdeling Musculoskeletale revalidatie, Katholieke Universiteit Leuven Dr. V.K. Stevens doctor in de motorische revalidatie en kinesitherapie en manueel therapeut, militair ziekenhuis van de basis Koningin Astrid, Locomotorische Eenheid, Cel Evaluation, Prevention, Research & Development, Ministerie van Defensie, Brussel; vakgroep Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie, Universiteit Gent Drs. I.C.S. Swinkels onderzoeker, afdeling Paramedische zorg, Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (Nivel), Utrecht Dr. C. Veenhof programmaleider, afdeling Paramedische zorg, Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (Nivel), Utrecht Prof.dr. H. van Waelvelde docent pediatrische kinesitherapie, Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie, Universiteit Gent; Artevelde hogeschool

15

16

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Dr. C.P. van Wilgen onderzoekscoo¨rdinator, fysiotherapeut en gezondheidspsycholoog, Universitair Centrum voor Sport, Beweging en Gezondheid, Universitair Medisch Centrum Groningen, Rijksuniversiteit Groningen Dr. A. Van de Winckel postdoctoraal onderzoeker FWO-Vlaanderen, Faculteit Bewegings- en Revalidatiewetenschappen, afdeling Neuromotorische, Pediatrische en Pelvische Revalidatie, Katholieke Universiteit Leuven Drs. J. Zwerver sportarts, Sportmedisch Centrum, Universitair Centrum voor Sport, Beweging en Gezondheid, Universitair Medisch Centrum Groningen, Rijksuniversiteit Groningen

Voorwoord

Passie voor beweging Voor u ligt het Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009. Hiermee beogen wij een goed beeld te geven van de meest recente ontwikkelingen op het gebied van onderzoek in ons vakgebied in Belgie¨ en Nederland, en de nieuwste inzichten te presenteren met betrekking tot het (be)handelen in de klinische praktijk. Enerzijds komt het jaarboek hiermee tegemoet aan de wens van de ‘clinicus’ om in het kader van ‘evidence-based practice’ (EBP) de nieuwe ‘evidence’ beter toegankelijk te maken voor de klinische praktijk. Anderzijds reikt deze editie van het jaarboek u tevens de (meet)instrumenten aan waarmee u in uw eigen praktijksituatie zelf het fundament kunt leggen voor de verdere onderbouwing van ons beroep. In alle opzichten vormt het jaarboek het bruisend toneel waar u, als professional en/of als onderzoeker, weer eens goed voor kunt gaan zitten en wat van uw gading uit kunt halen. De geselecteerde auteurs zullen u met een aantal uurtjes leesplezier niet alleen weten te amuseren, maar ook inspireren en bewegen om met de nieuwe informatie in de praktijk aan de slag te gaan. In deze editie staan de thema’s Sport en Klinimetrie centraal, naast de vaste jaarlijks terugkerende rubrieken Onderzoek en ontwikkeling en Opinie. In de rubriek Sport wordt in niet minder dan zes hoofdstukken ingegaan op de preventie, de diagnostiek en de behandeling van sportletsels bij verschillende populaire takken van sport en op de gevolgen van overtraining. In de rubriek Klinimetrie wordt aandacht besteed aan het meten van gezondheidswinst in de klinische praktijk in het algemeen, het meten van kwaliteit van zorg door de patie¨nt en door de fysiotherapeut, metingen bij specifieke patie¨ntengroepen (de ziekte van Parkinson en kinderen met een cerebrale parese) en metingen aan een specifiek gewricht (de knie). In de rubriek Onderzoek en ontwikkeling wordt aandacht besteed aan mentale training bij sporters en de betekenis hiervan bij de behandeling van patie¨nten met

18

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

centraal hersenletsel, aan de diagnostiek bij kinderen met Developmental coordination disorder, aan de behandeling van chronische lagerugklachten en aan de behandeling van oncologische patie¨nten. In de rubriek Opinie wordt stilgestaan bij de rol van de sportfysiotherapeut in de topsport, de rol van de fysiotherapeut bij het herkennen van pijncognities bij de chronische pijnpatie¨nt, de rol van de fysiotherapeut in een multidisciplinair team en de rol van de fysiotherapeut in de omgang met allochtonen. De fysiotherapie/kinesitherapie is als medische discipline voortdurend in beweging. De fysiotherapeut/kinesist is als medisch professional voortdurend gefocust op beweging. De hoofdstukken in dit boek zijn alle in meer of mindere mate gerelateerd aan beweging of aan het meten van beweging. Voor u ligt het jaarboek voor de clinicus en voor de onderzoeker met een passie voor beweging. Wij danken alle auteurs voor hun bijdrage aan deze editie en wensen u als lezer heel veel leesplezier toe! Namens de redactie, Jacques Geraets

Sport

Paul van Wilgen Een van de hoofdthema’s van deze editie van het Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie is sport (en bewegen; de grens tussen deze twee is nog steeds onduidelijk). De redactie had een aantal redenen om voor dit thema te kiezen. Allereerst omdat algemeen wordt aangenomen dat sport een positieve bijdrage levert aan onze gezondheid en ons algemeen welbevinden. De laatste jaren heeft de Nederlandse overheid daarom veel geı¨nvesteerd in sportstimulering, niet alleen van reguliere sporten maar ook in de vorm van buurtsporten en beweegprogramma’s voor specifieke doelgroepen zoals kinderen met overgewicht, ouderen, mensen met chronische aandoeningen enzovoort. Verder heeft het ministerie van VWS vier sportonderzoekscentra ingesteld (Maastricht, Amsterdam, Utrecht en Groningen) bekend als het Landelijk Overleg Sportgezondheidsonderzoek (LOSO). Door al deze maatregelen wordt er steeds meer onderzoek gedaan naar de effecten e´n de risico’s van sport, en ook dit was een reden om sport als thema voor dit jaarboek te kiezen. In Belgie¨ is onlangs de Belgian Federation of Sports Physiotherapy ontstaan door het samengaan van de Vlaamse Vereniging voor Sportgeneeskunde (VVS) en de Franstalige vleugel van sportfysiotherapeuten (ABKS). Deze vereniging werkt op nationaal niveau aan de kwaliteit van de opleiding en aan de erkenning van de sportkinesitherapeut, rekening houdend met Europese afspraken over de inhoud van opleidingsprogramma’s. Verder vertegenwoordigt deze vereniging de Belgische sportkinesitherapeuten op internationaal niveau in de World Confederation for Physical Therapy (WCPT). Afgezien van deze feiten is sport altijd ‘populair’ geweest onder fysiotherapeuten en kinesitherapeuten. Algemeen wordt gedacht dat fysiotherapeuten sportievelingen zijn en interesse hebben voor sport. Aangezien sport de laatste jaren maar mondjesmaat aan bod is ge-

20

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

komen, denken wij met dit thema dan ook vele collega’s een plezier te doen. In het eerste hoofdstuk van dit jaarboek nemen Elke Cumps, Inne Aerts en Romain Meeusen u mee de sportzaal in. Samen met hen bekijkt u de spronglandingstechniek van volleyballers en basketballers. Veelvoorkomende letsels bij deze indoorsporters zijn enkeldistorsies en voorstekruisbandletsels. De auteurs geven u praktische aanbevelingen voor effectieve strategiee¨n ter preventie van deze letsels die u zelf in de praktijk of op het sportveld kunt toepassen. Vervolgens stapt u met Bas de Geus en Romain Meeusen op de fiets. Tijdens een interessante tocht vertellen zij over de resultaten van hun onderzoek. Indien niet-getrainde mannen en vrouwen de auto laten staan en daarvoor in de plaats met de fiets van en naar het werk te pendelen, leidt tot dit tot betere fysieke prestaties en een toename van gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit. De details leest u hoofdstuk 2. Ida Buist en Steef Bredeweg gaan in het derde hoofdstuk in op de risicofactoren voor het ontstaan van sportletsels bij een onder Belgen en Nederlanders zeer populaire tak van sport: hardlopen. Het zal u niet verbazen dat hardloopblessures voornamelijk letsels zijn van de onderste extremiteit. Maar welk gewricht is volgens u in circa 50 procent van alle gevallen aangedaan? En welke factor uit het volgende rijtje denkt u dat verantwoordelijk is voor 60 procent van deze blessures: verkeerd schoeisel, een gebrekkige voorbereiding (niet goed rekken), een verkeerde trainingsopbouw, overgewicht, leeftijd of een gebrek aan motivatie? De antwoorden op deze vragen vind u in het hoofdstuk ‘Hardlopen en blessures’. Met Hans Zwerver en Anton Slagers kijkt u in hoofdstuk 4 naar de diagnostiek en behandeling van een lastige aandoening: de patellotendinopathie ofwel de ‘jumper’s knee’. De auteurs leggen u haarfijn uit waarom de grote diversiteit aan anti-inflammatoire behandelingen die de afgelopen decennia werd toegepast bij deze sportklacht weinig succesvol is geweest. Een revalidatieprogramma met extra aandacht voor sportspecifieke oefeningen en eventuele additionele behandelingen wordt in dit hoofdstuk beschreven. Tevens kijkt u met de auteurs naar experimentele behandelmethoden die in de toekomst mogelijk ingezet kunnen worden om de jumper’s knee effectiever te kunnen behandelen.

Sport

Een belangrijk maar nog weinig belicht thema in sportonderzoek wordt behandeld door Filip Staes. In hoofdstuk 5 beschrijft hij hoe de preventie van sportletsels bij jongeren vorm kan worden gegeven. Hij neemt voorbeelden uit het voetbal en het basketbal, en bespreekt hoe een preventiestrategie kan worden uitgewerkt, op verschillende niveaus. Koen Lemmink, Michel Brink en Esther Nederhof sluiten de rubriek sport in dit jaarboek af met het thema overtraindheid. Dit veelvuldig besproken fenomeen in de sportwereld valt bij sporters nog altijd moeilijk aan te tonen. In het hoofdstuk komen de meest recente wetenschappelijke inzichten ten aanzien van definie¨ring, prevalentie, diagnose, behandeling en vroegtijdige markers van overtraindheid aan de orde.

21

1

Strategiee¨n ter preventie van enkeldistorsies en voorstekruisbandletsels

Elke Cumps, Inne Aerts, Romain Meeusen Dit hoofdstuk geeft een overzicht van maatregelen die efficie¨nt zijn ter preventie van letsels bij volleybal en basketbal. De meest voorkomende letsels bij beide sporten zijn enkeldistorsies. De ernstigste letsels zijn die van de voorste kruisband. Een recent concept ter preventie van voorstekruisbandletsels is neuromusculaire training. Neuromusculaire training bestaat uit verscheidene trainingsmodaliteiten: sportspecifieke technieken (educatie), proprioceptieve balanstraining, krachttraining, snelheid en ‘agility’, en plyometrie (techniek). Bij neuromusculaire training wordt het accent gelegd op de kwaliteit van de uitvoering, niet op de kwantiteit. Er wordt een overzicht gegeven van de beoordeling, remedie¨ring en training van spronglandingstechnieken. Ook wordt de effectiviteit van proprioceptieve balanstraining ter preventie van (recidiverende) enkeldistorsies besproken en worden eenvoudige richtlijnen gegeven om toe te passen in de praktijk of op het sportveld. Sporten met een hoog risico op letsels zijn meestal indoorsporten waarbij lichamelijk contact en een hoge sprongfrequentie een belangrijke rol spelen (Backx et al., 1991). Basketbal en volleybal, maar ook handbal, voldoen aan deze omschrijving en worden daarom beschouwd als sporten met een groot letselrisico. Volgens verzekeringsstatistieken staan de risico’s op letsel bij handbal (9,0%), basketbal (7,5%) en volleybal (5,8%) in de top 10 van alle sportletsels (Cumps et al., 2007c). Het risico op letsels bij basketbal is 9,8 letsels per 1000 uren sportbeoefening (Cumps et al., 2007a). De prevalentie van letsels bij basketbal in e´e´n jaar is 86,6 procent (Aerts et al., 2007) en dat zijn hoofdzakelijk letsels (zowel acute als overbelastingsletsels) aan de enkel (44,3%), de knie (35,8%), lage rug (29,9%) en hand en vingers (28,9%). Overbelastingsletsels bij basketbal zijn vooral knieletsels en

24

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

lagerugklachten (Cumps et al., 2007a). De ernstigste letsels bij basketbal zijn de acute knieletsels, met inbegrip van voorstekruisbandletsels (Cumps et al., 2007a). De prevalentie van letsels bij volleybal in e´e´n jaar is 81,1 procent (Aerts et al., 2007) met een risico van 2,6 letsels per 1000 uren sportbeoefening (Verhagen et al., 2004a). Acute letsels bij volleybal worden vooral opgelopen aan de knie (39,2%), de schouder (34,9%), de lage rug (31,9%) en de enkel (21,1%). Overbelastingsletsels komen vooral voor aan de lage rug, de schouder en de knie (Verhagen et al., 2004a). Bij volleybal zijn de ernstigste letsels, in oplopende volgorde: chronische schouderletsels, acute enkelletsels en acute knieletsels (Verhagen et al., 2004a). Sportletsels leiden niet alleen tot inactiviteit, maar afhankelijk van de ernst kunnen ze de carrie`re van de sporter in het gedrang brengen. Bij amateursporters kan dit leiden tot arbeidsongeschiktheid of zelfs tot permanente schade, zoals de artrose op latere leeftijd die gepaard gaat met rupturen van de voorste kruisband. Ook brengen sportletsels bepaalde kosten mee. Zo kost een voorstekruisbandletsel gemiddeld 1358 euro en een enkeldistorsie 197 euro (Cumps et al., 2007c). Samenvattend kunnen we stellen dat het letselpatroon bij volleybal en basketbal gelijkaardig is, met als meest voorkomende gemeenschappelijke letsels de enkeldistorsies, de overbelastingsletsels aan de knie en de lage rug en met als ernstigste letsels de acute knie- en enkelletsels. Om deze letsels in aantal te verminderen kan er aan preventie worden gedaan. Dit kan gedaan worden door middel van oefentherapie, het aanpassen van veiligheidsmaatregelen en reglementering of door het gebruik van protectiemateriaal. In dit hoofdstuk gaan we in op oefentherapie ter preventie van enkeldistorsies (proprioceptieve balanstraining) en voorstekruisbandletsels (neuromusculaire training). Hierbij ligt de nadruk op neuromusculaire training (NMT) omdat alle andere componenten van preventieve training hierin vervat zijn, namelijk proprioceptietraining, ‘core stability’, spronglandingstechnieken en plyometrie, snelheid en ‘agility’, en krachttraining (Grindstaff et al., 2006). Neuromusculaire training Neuromusculaire training bestaat uit verscheidene trainingsmodaliteiten of componenten. In tabel 1.1 staat een overzicht van de onderzoeken naar het effect van neuromusculaire training op de preventie van enkelletsels, voorstekruisbandletsels of beide. Bij neuromusculaire training wordt vooral de nadruk gelegd op het gebruik van de

1 Strategiee¨n ter preventie van enkeldistorsies en voorstekruisbandletsels

juiste techniek en in dit hoofdstuk kijken we nader naar de correcte spronglandingstechniek en proprioceptieve balanstraining. Neuromusculaire training kan aangewend worden als primaire (voorkomen van), als secundaire (problemen tijdig herkennen om letsels te voorkomen) of als tertiaire (behandelen en recidief voorkomen) preventiemaatregel door respectievelijk de fysio- of kinesitherapeut en de trainers in het veld. Praktisch wordt aangeraden om tijdens de seizoensvoorbereiding drie sessies van 20 minuten per week in te lassen en tijdens het seizoen een frequentie van e´e´n sessie per week aan te houden. andere componenten van neuromusculaire training Behalve de spronglandingstechniek en proprioceptieve balanstraining omvat neuromusculaire training ook krachttraining, rompstabilisatie, snelheid en agility, techniek van de sportspecifieke bewegingen en educatie (Grindstaff et al., 2006). Krachttraining moet eerst en vooral aangepast worden aan de noden van de sportdiscipline en moet individueel gedoseerd en opgebouwd worden. Het gebruik van excentrische training kan preventief en/of curatief zijn bij spierletsels aan de hamstrings (Arnason et al., 2007) en tendinosen van de achillespees (Jonsson et al., 2008) en patellapees (Visnes & Bahr, 2007). Rompstabilisatie of ‘core stability’ is door Kibler en collega’s gedefinieerd als de mogelijkheid om de beweging en de positie van de romp ten opzichte van het bekken te beheersen (Kibler et al., 2006). Op die manier kan men zorgen voor een optimale productie, transfer en beheersing van kracht en beweging tot aan het laatste (meest distale) lichaamssegment van de beweging in een geı¨ntegreerde kinetische keten en bij functionele activiteiten. Rompstabilisatie blijkt niet alleen efficie¨nt bij de behandeling van lagerugklachten maar doordat er een rigide cilinder gevormd wordt, ontstaat er een stabiele basis voor distale mobiliteit en een aandrijving voor krachtontwikkeling. Dat leidt weer tot verbetering van de sportspecifieke prestatie (Kibler et al., 2006). Momentaal wordt onderzoek gedaan naar de rol van rompstabilisatie bij de preventie van sportletsels aan de onderste extremiteit (Zazulak et al., 2007). Snelheid en agility kunnen worden getraind door middel van oefeningen waarbij de nadruk ligt op looptechniek (marching, skipping, hopping en running drills). Andere manieren om agility te trainen zijn de ladder drills, square drills, jump rope drills en agility running drills zoals de L-drill.

25

26

Tabel 1.1

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Overzicht van onderzoeken naar het effect van neuromusculaire training op de preventie van enkelletsels, voorstekruisbandletsels of beide

auteur

studiepopulatie

interventie

frequentie en duur

Caraffa et al., 1996

voetbal (semiprofessioneel en amateur)

balanstraining, stepup en neuromusculaire training (techniek)

30 dagen tijdens seizoensvoorbereiding, 7x per week (iedere dag) tijdens seizoen 3x per week duur: 20 min.

Hewett et al., 1999

voetbal-, volleybalen basketbalspeelsters (high school)

flexibiliteit, plyometrie (techniek), krachttraining en agility

6 weken tijdens seizoensvoorbereiding, 3x per week duur: 60-90 min.

Heidt et al., 2000

voetbalspeelsters (14-18 jaar)

sportspecifieke cardiovasculaire conditietraining, plyometrie, agility, krachttraining en flexibiliteit en techniekeducatie

7 weken tijdens seizoensvoorbereiding, 20 sessies

Myklebust et al., 2003

elitehandbalspeelsters

lopen (techniek), plyometrie (techniek), agility en balanstraining

5-7 weken tijdens seizoensvoorbereiding, 3x per week tijdens seizoen 1x per week duur: 15 min.

Mandelbaum et al., 2005

voetbalspeelsters (14-18 jaar)

Petersen et al., 2005

elitehandbalspeelsters

flexibiliteit, krachttraining, plyometrie (techniek) en sportspecifieke agilitydrills

tijdens opwarming, 3x per week

balanstraining, plyometrie (techniek), educatie (techniek)

8 weken tijdens seizoensvoorbereiding, 3x per week tijdens seizoen 1x per week

duur: 20 min.

duur: 10 min. Olsen et al., 2005

handbalspeelsters en -spelers (15-17 jaar)

opwarming, techniek, balanstraining, krachttraining en plyometrie

15 weken tijdens seizoensvoorbereiding, 3x per week tijdens seizoen 1x per week duur: 15-20 min.

Correcte techniek van sportspecifieke bewegingen speelt een belangrijke rol bij de preventie van sportspecifieke letsels. Educatie en remedie¨ring van risicovolle, foutieve technische uitvoeringen kan letsels voorkomen (Johnson, 2001).

1 Strategiee¨n ter preventie van enkeldistorsies en voorstekruisbandletsels

plyometrie en spronglandingstechnieken Omdat voorstekruisbandletsels, maar ook enkeldistorsies vooral voorkomen tijdens het landen na een sprong (Fagenbaum & Darling, 2003; Cumps et al., 2007a), richten we ons vooral op spronglandingstechnieken. voorstekruisbandletsels ontstaan overigens ook tijdens het afremmen van een beweging of een plotselinge laterale verandering van richting (Childs, 2002). Uit biomechanisch onderzoek is gebleken dat spronglandingstechnieken een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van voorstekruisbandletsels (Hewett et al., 2005). Een dynamische valgusstand van de knie (figuur 1.1) leidt tot een verhoogd risico op voorstekruisbandletsels. Ook een knieflexie van meer dan 1008 tijdens de landing blijkt een belangrijke risicofactor te zijn (Hewett et al., 2005). Het trainen van een correcte spronglandingstechniek is erop gericht veilige bewegingen voor te programmeren omdat voorstekruisbandletsels optreden bij bewegingen met een zo grote snelheid dat ze niet voorkomen kunnen worden door een bewuste spieractivatie. Coactivatie van de hamstrings en quadriceps zijn belangrijk om de knie te beschermen tegen een overmatige anterieure translatie van de tibia en tegen een dynamische valgusstand (Hewett et al., 2005). Een afname van de kracht en activiteit van de hamstrings verstoort de cocontractie die de ligamenten rond het kniegewricht beschermt, waardoor knieletsels kunnen ontstaan (Solomonow et al., 1987). Bij een sterke quadricepsactivatie in combinatie met een zwakke hamstringactivatie neemt de energieabsorptie tijdens landingen af en worden de grondreactiekrachten die geassocieerd zijn met voorstekruisbandletsels groter (Hewett et al., 2005). De disproportionele quadricepsactivatie kan leiden tot een significant grotere anterieure tibiatranslatie (Hewett et al., 2006). Cocontracties van de hamstrings daarentegen zorgen voor compressie in het kniegewricht en zouden de voorste kruisband kunnen beschermen tegen anterieure trekschuifkrachten (Fleming et al., 2003). De compressie die door cocontractie in het kniegewricht ontstaat, zorgt er eveneens voor dat de krachtinwerking die in de knie tot de valgusbeweging leidt, meer wordt opgevangen. Ook in de mediaal-laterale spierwerking kan er een disbalans bestaan. Bij vrouwen bijvoorbeeld worden tijdens het afremmen bij een landing de laterale hamstrings viermaal meer aangesproken dan bij mannen (Rozzi et al., 1999). Verder kan in de quadriceps een verstoorde verhouding bestaan tussen de vastus lateralis en de vastus medialis obliquus (Myer et al., 2005). Deze disbalans zou gerelateerd kunnen zijn aan een verminderde kniebeheersing tijdens krachtinwerking (Rozzi et al., 1999). Figuur 1.2 geeft de

27

28

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

heupadductie

dynamische valgusstand eversie in de enkel

‘abductie’ in de knie

middellijn

Figuur 1.1 Dynamische valgusstand van de knie tijdens het landen vanuit een sprong. Een dynamische knievalgus is een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van een voorstekruisbandletsel. De dynamische knievalgus wordt gekenmerkt door het verplaatsen of inwaarts draaien van het bovenbeen naar de middellijn, het verplaatsen of buitenwaarts draaien van het onderbeen van de middellijn af, met een eventuele verplaatsing van de binnenenkel naar de middellijn.

krachten weer die inwerken op het kniegewricht onder normale omstandigheden. Alvorens te starten met het verbeteren van de spronglandingstechniek is het belangrijk om onderliggende oorzakelijke factoren te bekijken: ligamentdominantie, quadricepsdominantie en links-rechtsdominantie (Myer et al., 2004b).

1 Strategiee¨n ter preventie van enkeldistorsies en voorstekruisbandletsels

Figuur 1.2 Diagram van de krachten die op de tibia inwerken in normale omstandigheden, in zijaanzicht (A) en vooraanzicht (B). Tekening A toont het equilibrum in het sagittale vlak tussen de articulaire contactkrachten, de kracht van de hamstrings, de kracht van de m. quadriceps en de kracht van de voorste kruisband. In dit voorbeeld draagt de kracht van de m. quadriceps bij aan de anterieure translatie, terwijl de hamstrings en de articulaire contactkrachten de voorste kruisband beschermen. Tekening B toont het equilibrum in het frontale vlak bij een externe dynamische valgus waarbij de m. quadriceps, de mediale hamstrings en de articulaire contactkrachten het kniegewricht beschermen tegen de dynamische valgus. C = articulaire contactkracht, Q = kracht m. quadriceps, H = kracht hamstrings, MH = kracht mediale hamstrings; V = valgus

Aanwezigheid van ligamentdominantie wijst op een dynamische valgusstand van de knie tijdens het landen of het uitvoeren van een squat. Om dit te vermijden begint men met het aanleren van de zogenaamde atletische positie (figuur 1.3). Een correcte atletische positie bevat de volgende componenten: voeten op schouderbreedte, knieflexie rond 908 (de kniehoek mag maximaal 1008 bedragen, anders bevindt de sporter zich in een risicovolle situatie), er is evenwicht in de richtingen voor-achter en links-rechts, de wervelkolom behoudt zijn normale fysiologische krommingen (lumbale lordose, thoracale kyfose en cer-

29

30

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

vicale lordose), de schouders staan boven de kniee¨n en de tweede teen, het lichaamsgewicht rust lichtjes op de voorvoet en de kniee¨n staan boven het midden van de binnen- en buitenenkel.

Figuur 1.3 Atletische positie.

1 Strategiee¨n ter preventie van enkeldistorsies en voorstekruisbandletsels

Met quadricepsdominantie wordt een verstoord evenwicht in de krachtsverhouding tussen de hamstrings en de quadriceps bedoeld. Als de krachtsverhouding tussen hamstrings en quadriceps kleiner is dan 55 procent, spreekt men van een onvoldoende of verminderde activatie van de hamstrings. Dit kan getest worden door middel van isokinetische krachtmeting, maar ook met eenvoudige fitnessapparatuur. Een alternatieve, eenvoudige test is het aanhouden van een eenbenige squat met een knieflexie van meer dan 908. Links-rechtsdominantie heeft betrekking op het krachtsverschil tussen het linker- en het rechterbeen; dat mag niet groter zijn dan 20 procent. Een goede spronglandingstechniek bevat alle eigenschappen van een correcte atletische positie: evenwicht voor-achter, geen links-rechtsverplaatsing van het zwaartepunt, gelijkmatig landen met beide voeten, aanwezigheid van musculaire beheersing, afwezigheid van een dynamische knievalgus, een knieflexie rond 908, voeten op schouderbreedte tijdens maximale kniebuiging, de afstand tussen beide kniee¨n tussen het eerste voetcontact en maximale knieflexie moet binnen de 80 a` 110 procent blijven, de binnenenkel verplaatst niet naar de middellijn, de schouders staan boven de kniee¨n tijdens maximale knieflexie, landen op de bal van de voet en afrollen naar de hiel toe en het gebruik van een armswing tijdens de sprong (Aerts et al., 2007). Spronglandingstechnieken kennen specifieke oefeningen, met een progressieve opbouw. De verschillende sprongen worden getoond in figuur 1.4 (Myer et al., 2004b). Het aanleren van een spronglandingstechniek verloopt via plyometrietraining met een progressieve opbouw van oefeningen met een lage intensiteit (wall-jump) en weinig knieflexie (figuur 1.4A) naar oefeningen met een hoge intensiteit (tuckjump) (figuur 1.4B). Voorts is er een opbouw van een normale hoogtesprong, via een sprong met voorwaartse of horizontale verplaatsing (broad jump and hold) naar sprongen met rotaties (1808 jump) (figuur 1.4D). Na het correct uitvoeren van de tweebenige atletische positie en de tweebenige sprongen leert men eerst een eenbenige atletische positie aan en nadien eenbenige sprongen (single leg broad jump and hold) (figuur 1.4C). Om activering van de hamstrings te stimuleren kan men de sprongen uitvoeren vanuit een knieflexie van meer dan 908 (squat jump). Het aantal herhalingen is individueel afhankelijk en dient te worden gestopt indien de atleet niet meer in staat is om de sprong uit te voeren met een correcte spronglandingstechniek. De nadruk moet liggen op de kwaliteit, niet de kwantiteit.

31

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

A Wall jump.

32

1 Strategiee¨n ter preventie van enkeldistorsies en voorstekruisbandletsels

Er bestaan argumenten om aan te nemen dat een correcte spronglandingstechniek ook een belangrijke rol kan spelen bij de preventie van patellatendinose (PT) en patellofemoraal pijnsyndroom (PFPS), zie kader.

Argumenten om aan te nemen dat spronglandingstechnieken een belangrijke rol kunnen spelen bij de preventie van PT en PFPS Sporters die met een hoger volume trainen, lopen een groter risico op PT en PFPS. Bij sporten met een hoge sprongfrequentie is er een hogere prevalentie van PT. Er bestaat een relatie tussen plyometrische training en de incidentie van PT. Een belangrijke risicofactor voor PT bij volleybal is een grotere flexiehoek van de linkerknie tijdens het landen na een aanval bij rechtshandige spelers. Heupadductie leidt tot een valgusstand en interne rotatie van de knie, hetgeen ook een rol speelt bij het ontstaan van PFPS. Lopers met PFPS vertonen een verminderde voetpronatie gedurende de eerste 10 procent van de standsfase, hetgeen leidt tot een toename van de impactkracht. .

.

.

.

.

.

proprioceptieve balanstraining Proprioceptieve balanstraining kent zijn oorsprong in de revalidatie van enkeldistorsies en wordt toegepast om de kracht van de omliggende spieren te herwinnen, de trekkracht van de omliggende ligamenten te versterken en de proprioceptie van de beschadigde structuren te herstellen (Gauffin et al., 1998). Voor het uitvoeren van proprioceptieve balanstraining wordt gebruikgemaakt van materialen waarbij de enkel in verschillende richtingen wordt getraind, zoals de zogenaamde oefentollen, onstabiele matjes en balanceerklossen (Sheth et al., 1997). Effecten van neuromusculaire training De meeste onderzoekspopulaties bestaan uit vrouwen omdat het risico op een voorstekruisbandletsel bij vrouwen vier tot tien keer groter is als bij mannen (Griffin et al., 2000). De effectiviteit van preventieve training kan op verschillende manieren weergegeven worden.

33

34

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

B Tuck jump.

C Single leg broad jump and hold.

1 Strategiee¨n ter preventie van enkeldistorsies en voorstekruisbandletsels

35

36

D 1808 jump.

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

1 Strategiee¨n ter preventie van enkeldistorsies en voorstekruisbandletsels

Om significante verschillen aan te tonen tussen de trainingsgroepen en de controlegroepen hebben we bijvoorbeeld de ‘numbers needed to treat’ (NNT). Dit is een schatting van het aantal sporters dat het preventieprogramma moet uitvoeren om e´e´n nadelig resultaat (dus letsel) te vermijden (Barrat et al., 2004). Een andere, veelgebruikte methode is het bepalen van de ‘relative risk reduction’ (RRR), die een schatting geeft van de afgenomen kans op letsel van sporters die deelnemen aan het preventieprogramma (Barrat et al., 2004). De NNT noch de RRR houden rekening met het aantal uren sportbeoefening of de blootstellingsduur. De effecten uitgedrukt volgens de RRR zijn weergegeven in figuur 1.5. Slechts in enkele onderzoeken werd een significante daling van het aantal letsels gevonden (Caraffa et al., 1996; Mandelbaum et al., 2005; Olsen et al., 2005). Een van de mogelijke redenen hiervoor is dat de omvang van de onderzoekspopulatie groter is in de genoemde onderzoeken. Een andere mogelijke reden is de duur van een sessie: 20 minuten in de genoemde onderzoeken. In het onderzoek van Hewett en collega’s beschikte men weliswaar over een grote populatie en duurden de sessies zelfs 60 tot 90 minuten (Hewett et al., 1999), maar werd er enkel preventief getraind tijdens de seizoensvoorbereiding en niet meer tijdens het seizoen. Ook in het onderzoek van Heidt en collega’s werden preventieve trainingen uitgevoerd enkel tijdens de voorbereiding op een competitieseizoen (Heidt et al., 2000). Als men rekening houdt met de blootstellingsduur, zien we ook een positief significant effect bij de elitehandbalspeelsters (Myklebust et al., 2003). Om na te gaan of neuromusculaire training nu efficie¨nt is in de preventie van letsels hebben we de gegevens van de verschillende onderzoeken ‘gepoold’ (samengevoegd) om te komen tot grotere populaties. In dat geval zien we een significante daling van het totale aantal letsels (RRR = 40% (26-51%); NNT = 12 (9-20)), het totale aantal letsels aan de onderste extremiteit (RRR = 43% (26-56%); NNT = 17 (12-30)), het totale aantal knieletsels (RRR = 60% (41-73%); NNT = 33 (23-58)), het totale aantal enkelletsels (RRR = 40% (10-60%); NNT = 50 (28-236)) en het totale aantal voorstekruisbandletsels (RRR = 67% (55-75%); NNT = 50 (39-69)). Met andere woorden, we kunnen hieruit concluderen dat neuromusculaire training een onderbouwde preventieve maatregel is voor sporten zoals basketbal, volleybal, handbal en voetbal waarin voorstekruisbandletsels frequent voorkomen.

37

38

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Caraffa et al., 1996 (voetbal)1 Hewett et al., 1999 (basketbal/voetbal)2a Hewett et al., 1999 (basketbal/voetbal)2b Hewett et al., 1999 (basketbal)2a Hewett et al., 1999 (basketbal)2b Heidt et al., 2000 (voetbal)3a Heidt et al., 2000 (voetbal)4a Heidt et al., 2000 (voetbal)1a Heidt et al., 2000 (voetbal)2a Myklebust et al., 2003 (voetbal)3a Myklebust et al., 2003 (voetbal)1c Myklebust et al., 2003 (voetbal)1c* Myklebust et al., 2003 (voetbal - elite)1c* Mandelbaum et al., 2003 (voetbal)1a Mandelbaum et al., 2005 (voetbal)1c Mandelbaum et al., 2005 (voetbal)1d Petersen et al., 2005 (handbal)5a Petersen et al., 2005 (handbal)6a Petersen et al., 2005 (handbal)3a Petersen et al., 2005 (handbal)4a Petersen et al., 2005 (handbal)7a Petersen et al., 2005 (handbal)1a Petersen et al., 2005 (handbal)2a Petersen et al., 2005 (handbal)2a Olsen et al., 2005 (handbal)6a Olsen et al., 2005 (handbal)3a Olsen et al., 2005 (handbal)4a

500

300

100

-100

-300

-500

Figuur 1.5 Effectiviteit van neuromusculaire training op sportletsels uitgedrukt als relative risk reduction. RRR (relative risk reduction) geeft een schatting van het gedaalde risicopercentage op letsels van sporters die deelnemen aan preventieve training. De twee uiterste punten geven de 95%-betrouwbaarheidsintervallen aan. Als het betrouwbaarheidsinterval de nul overschrijdt, werd er in de desbetreffende studie geen significant gedaald risicopercentage gevonden. Een negatief getal wijst zelfs op een verhoogd risico op letsels van de interventie t.o.v. de controlegroep, maar weliswaar weer niet significant. 1 = alleen voorstekruisbandletsels, 2 = voorstekruisbandletsels en letsels van het mediaal collateraal ligament, 3 = alle knieletsels, 4 = alle enkelletsels, 5 = totaal aantal letsels, 6 = letsels aan de onderste extremiteit, 7 = alleen enkeldistorsies a = vergelijking met een niet-getrainde vergelijkbare groep, b = vergelijking met een nietgetrainde mannelijke groep, c = controlejaar in vergelijking met tweede interventiejaar, d = controlejaar in vergelijking met eerste en tweede interventiejaar * = 100% compliance, d.w.z. dat alle sporters onderverdeeld in de interventiegroep alle preventietrainingen hebben afgewerkt.

1 Strategiee¨n ter preventie van enkeldistorsies en voorstekruisbandletsels

Praktische richtlijnen voor neuromusculaire training (NMT) NMT is efficie¨nt ter preventie van het totale aantal letsels, letsels van de onderste extremiteit, knieletsels, enkelletsels en meer specifiek voorstekruisbandletsels. NMT bestaat uit verscheidene trainingsmodaliteiten zoals krachttraining, proprioceptieve balanstraining, rompstabilisatie, plyometrie met inbegrip van spronglandingstechniek, snelheid en agility, en techniek van sportspecifieke bewegingen, maar ook educatie en bewustmaking van risicovolle bewegingen in de sportdiscipline. NMT moet gericht zijn op de individuele sporter en het accent ligt op de kwaliteit van uitvoering, niet de kwantiteit. NMT wordt bij voorkeur toegepast tijdens de seizoensvoorbereiding met een frequentie van minimaal drie keer per week en wordt tijdens het competitieseizoen vervolgd met een frequentie van minimaal een keer per week (drie keer is efficie¨nter). NMT neemt voor e´e´n sessie circa twintig minuten in beslag. NMT kan uitgevoerd worden vo´o´r de aanvang van een training, tijdens de opwarming, tijdens de cooling-down of na een training. NMT draagt niet alleen bij aan de preventie van letsels, maar door de verscheidenheid aan trainingsmodaliteiten is deze trainingsvorm ook prestatiebevorderend (Myer et al., 2004a). NMT wordt bij voorkeur gestart in de periode net vo´o´r de puberteit, omdat in de puberteit de coo¨rdinatie en balans bij vrouwen verminderen, wat leidt tot een verschuiving van fracturen naar ligamentaire letsels (Myer et al., 2004a). .

.

.

.

. .

.

.

effecten van proprioceptieve balanstraining In tabel 1.2 staat een overzicht van de meest recente onderzoeken naar het effect van proprioceptieve balanstraining op de preventie van (recidiverende) enkeldistorsies. In slechts vier onderzoeken konden we met de RRR en NNT geen significante verschillen aantonen (So¨derman et al., 2000; Stasinopoulos, 2004; Petersen et al., 2005; Cumps et al., 2007b). Net als bij de neuromusculaire training is dit te wijten aan de te kleine omvang van de onderzoekspopulaties. Het onderzoek van Cumps en collega’s laat een significant verlaagd risico op enkeldistorsies zien bij in basketbalspelers en -speelster die proprioceptieve balanstraining uitvoeren indien er rekening gehouden wordt met de blootstellingsduur (Cumps et al., 2007b).

39

40

Tabel 1.2

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Overzicht van recente onderzoeken naar het effect van proprioceptieve balanstraining op de preventie van (recidiverende) enkeldistorsies.

auteur

studiepopulatie

interventie

frequentie en duur

NNT (95% CI)a

RRR (95% CI)b

So¨derman et al., 2000

voetbalspeelsters uit 2e en 3e divisie

balanstraining met balance board

30 dagen tijdens seizoensvoorbereiding, 7x per week (iedere dag) tijdens seizoen 3x per week

33 (6-?)

17 (–13141)

9 (5-189)

68 (1-82)

14 (3-?)

39 (–22689)

20 (11-126)

42 (7-64)

33 (11-?)

38 (–5775)

25 (13652)

40 (1-63)

totaal: 7 (4-27) recidiverend: 13 (7-118)

totaal: 56 (23-75) recidiverend: 73 (23-90)

duur: 10-15 min. Wedderkopp et al., 2003

handbalspeelsters (14-16 jaar)

functionele krachttraining en balanstraining met ankle disc

elke trainingssessie

Stasinopoulos, 2004

voetbalspeelsters uit 2e divisie

groep 1: techniek take-off en landing groep 2: balanstraining met balance board

7x per week (iedere dag)

balanstraining met balance board

tijdens seizoen (36 weken) 4 oefeningen per training

Verhagen et al., 2004b

volleybal uit 2e en 3e divisie

duur: 10-15 min.

duur: 30 min.

duur: 5 min. Petersen et al., 2005

handbalspeelsters

balanstraining met balance board en sprongtraining

8 weken tijdens seizoensvoorbereiding, 3x per week tijdens seizoen 1x per week duur: 10 min.

McGuine & Keene, 2006

basketbal en voetbal (high school)

balanstraining

fase 1-4: 5x per week fase 5: 3x per week duur: 10 min.

McHugh et al., 2007

football (15-18 jaar)

balanstraining

4 weken tijdens seizoensvoorbereiding, 5x per week tijdens seizoen 2x per week

41

1 Strategiee¨n ter preventie van enkeldistorsies en voorstekruisbandletsels

auteur

studiepopulatie

interventie

frequentie en duur

NNT (95% CI)a

RRR (95% CI)b

Mohammadi, 2007

voetbal

balanstraining

7x per week (iedere dag)

3 (2-9)

88 (9-98)

totaal: 5 (2-?) recidiverend: 10 (3-?)

totaal: 51 (–27-81) recidiverend: 45 (–101-85)

duur: 30 min. Cumps et al., 2007b

basketbal (elitejeugd)

balanstraining met balanceerklossen

tijdens seizoen (22 weken) 3x per week duur: 5-10 min.

a NNT (numbers needed to treat) geeft een schatting van het aantal personen dat aan preventieve training moet doen om e´e´n nadelig resultaat (letsel dus) te vermijden. De twee uiterste punten geven de 95%betrouwbaarheidsintervallen weer. Wanneer dit interval oneindig (?) wordt, wil dit zeggen dat het preventieprogramma door een oneindig aantal sporters moet worden uitgevoerd om e´e´n letsel te vermijden, d.w.z. dat het interventieprogramma niet significant preventief werkt. b RRR (relative risk reduction) geeft een schatting van het gedaalde risicopercentage op letsels van sporters die deelnemen aan preventieve training. De twee uiterste punten geven de 95%-betrouwbaarheidsintervallen aan. Als het betrouwbaarheidsinterval de nul overschrijdt, werd er in de desbetreffende studie geen significant gedaald risicopercentage gevonden. Een negatief getal wijst zelfs op een verhoogd risico op letsels van de interventie t.o.v. de controlegroep, maar weliswaar weer niet significant.

Bij pooling van de gegevens blijkt dat proprioceptieve balanstraining effectief is voor de preventie van enkeldistorsies (NNT = 17 (12-28); RRR = 43% (27-55%)). Hierbij is een belangrijke rol weggelegd voor de fysio- en kinesitherapeuten omdat proprioceptieve balanstraining vooral een preventief effect heeft op recidiverende enkeldistorsies (Bahr et al., 1997; Verhagen et al., 2004b; McHugh et al., 2007).

Praktische richtlijnen voor proprioceptieve balanstraining Proprioceptieve balanstraining zou een onderdeel moeten worden van de trainingsroutine tijdens opwarming. Proprioceptieve balanstraining is een belangrijke vorm van tertiaire preventie. Proprioceptieve balanstraining neemt 5 tot 15 minuten in beslag en zou twee a` drie keer per week moeten worden uitgevoerd. Proprioceptieve balanstraining moet qua moeilijkheidsgraad progressief worden opgebouwd. .

.

.

.

42

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

.

.

Proprioceptieve balanstraining wordt door de sporter makkelijker uitgevoerd met de juiste motivatiemethodes zoals het implementeren van sportspecifieke drills. Het gebruik van tape en/of een brace is aan te raden tot twaalf maanden na een enkeldistorsie vanwege het verhoogde risico op een nieuw enkelletsel binnen het eerste jaar.

Conclusie Er is een enorme opmars van wetenschappelijk onderzoek op het vlak van sportletselpreventie. Neuromusculaire training is een recente vorm van preventietraining, bestaande uit verscheidene trainingsmodaliteiten die effectief blijken te zijn bij de preventie van sportletsels. De neuromusculaire training wordt bij voorkeur toegepast tijdens de seizoensvoorbereiding met een frequentie van drie keer per week en wordt tijdens het seizoen voortgezet met een frequentie van minimaal een keer per week. Bij het aanleren van spronglandingstechnieken ligt de nadruk op de kwaliteit van uitvoering, niet op de kwantiteit. Ook proprioceptieve balanstraining is een effectieve maatregel ter preventie van (recidiverende) enkeldistorsies. De training wordt bij voorkeur uitgevoerd tijdens elke trainingsessie (drie keer per week) met een duur van 5 tot 15 minuten. Er bestaan argumenten om aan te nemen dat er nog een heleboel andere letsels zijn die met behulp van deze twee technieken kunnen worden voorkomen. Verder onderzoek is nodig om de effecten na te gaan van de verschillende componenten afzonderlijk op de hier besproken letsels, maar ook op andere sportletsels die veelvuldig voorkomen in de verschillende sportdisciplines. Literatuur Aerts I, Cumps E, Meeusen R. Eindrapport MVS-project. Sportletselpreventieproject. 2007. Arnason A, Andersen T, Home I, et al. Prevention of hamstring strains in elite soccer: an intervention study. Scand J Med Sci Sports. 2007 (epub ahead of print). Backx F, Beijer H, Bol E, et al. Injuries in high-risk persons and high-risk sports: a longitudinal study of 1818 school children. Am J Sports Med 1991;19:124-30. Bahr R, Lian O, Bahr I. A twofold reduction in the incidence of acute ankle sprains in volleyball after the introduction of an injury prevention programme: a prospective cohort study. Scand J Med Sci Sports 1997;7:172-7. Barratt A, Wyer P, Hatala R, et al. Tips for learners of evidence-based medicine: 1

1 Strategiee¨n ter preventie van enkeldistorsies en voorstekruisbandletsels

Relative risk reduction, absolute risk reduction and number needed to treat. CMAJ 2004;171:353-8. Caraffa A, Cerulli G, Projetti M, et al. Prevention of anterior cruciate ligament injuries in soccer: a prospective controlled study of proprioceptive training. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1996;4:19-21. Childs S. Pathogenesis of anterior cruciate ligament injury. Orthop Nurs 2002;21:3540. Cumps E, Verhagen E, Meeusen R. Prospective epidemiological study of basketball injuries during one competitive season. Ankle sprains and overuse knee injuries. J Sports Sci & Med 2007a;6:204-11. Cumps E, Verhagen E, Meeusen R. Efficacy of a sports specific balance training programme on the incidence of ankle sprains in basketball. J Sports Sci Med 2007b; 6:212-9. Cumps E, Verhagen E, Annemans L, et al. Injury risk and socio-economic costs resulting from sports injuries in Flanders. Data derived from Sports Insurance Statistics 2003. Br J Sports Med 2007c (epub ahead of print). Fagenbaum R, Darling WG. Jump landing strategies in male and female college athletes and the implications of such strategies for anterior cruciate ligament injury. Am J Sports Med 2003;31(2):233-40. Fleming B, Ohlen G, Renstro¨m P, et al. The effects of compressive load and knee joint torque on peak anterior cruciate ligament strains. Am J Sports Med 2003;31:701-7. Gauffin H, Tropp H, Odenrick P. Effect of ankle disk training on postural control in patients with functional instability of the ankle joint. Int J Sports Med 1998;9:141-4. Griffin L, Agel J, Albohm M, et al. Noncontact anterior cruciate ligament injuries: risk factors and prevention strategies. J Am Acad Orthop Surg 2000;8:141-50. Grindstaff T, Hammill R, Tuzson A, et al. Neuromuscular control training programs and noncontact anterior cruciate ligament injury rates in female athletes: a numbers-needed-to-treat analysis. J Athl Train 2006;41:450-6. Heidt R, Sweeterman L, Carlonas R, et al. Avoidance of soccer injuries with preseason conditioning. Am J Sports Med 2000;28:659-62. Hewett T, Lindenfeld T, Riccobene J, et al. The effect of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female athletes: a prospective study. Am J Sports Med 1999;27:699-706. Hewett T, Myer G, Ford K, et al. Biomechanical measures of neuromuscular control and valgus loading of the knee predict anterior cruciate ligament injury risk in female athletes. A prospective study. Am J Sports Med 2005;33:192-201. Hewett T, Ford K, Myer G. Anterior cruciate ligament injuries in female athletes. Part 2: A meta-analysis of neuromuscular interventions aimed at injury prevention. Am J Sports Med 2006;34:490-8. Johnson RJ. The ACL injury in female skiers. In: Griffin LY, et al. Prevention of noncontact ACL injuries, pp. 107-111. Rosemont IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2001. Jonsson P, Alfredson H, Sunding K, et al. New regimen for eccentric calf muscle training in patients with chronic insertional Achilles tendinopathy: Results of a pilot-study. Br J Sports Med 2008 (epub ahead of print). Kibler W, Press J, Sciascia A. The role of core stability in athletic function. Sports Med 2006;36:189-98. Mandelbaum B, Silvers H, Watanabe D, et al. Effectiveness of a neuromuscular and proprioceptive training program in preventing anterior cruciate ligament injuries in female athletes: 2-year follow-up. Am J Sports Med 2005;33:1003-10.

43

44

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

McGuine T, Keene J. The effect of a balance training programme on the risk of ankle sprains in high school athletes. Am J Sports Med 2006;34:1103-11. McHugh M, Tyler T, Mirabella M, et al. The effectiveness of a balance training intervention in reducing the incidence of noncontact ankle sprains in high school football players. Am J Sports Med 2007;35:1289-94. Mohammadi F. Comparison of three preventive methods to reduce the recurrence of ankle inversion sprains in male soccer players. Am J Sports Med 2007;35:922-6. Myer G, Ford K, Hewett T. Methodological approaches and rationale for training to prevent anterior cruciate ligament injuries in female athletes. Scand J Med Sci Sports 2004a;14:275-85. Myer G, Ford K, Hewett T. Rationale and clinical techniques for anterior cruciate ligament injury prevention among female athletes. J Athl Train 2004b;39:352-64. Myer G, Ford K, Hewett T. The effects of gender on quadriceps muscle activation strategies during a maneuver that mimics a high ACL injury risk position. J Electromyogr Kinesiol 2005;15:181-9. Myklebust G, Engebretsen L, Braekken I, et al. Prevention of anterior cruciate ligament injuries in female team handball players: a prospective intervention study over three seasons. Clin J Sport Med 2003;13:71-8. Olsen O, Myklebust G, Engebretsen L, et al. Exercises to prevent lower limb injuries in youth sports: cluster randomised controlled trial. BMJ 2005: 330: 449-452. Petersen W, Braun C, Bock W, et al. A controlled prospective case control study of a prevention training programme in female team handball players: the German experience. Arch Orthop Trauma Surg 2005;125:614-21. Rozzi S, Lephart S, Fu F. Effects of muscular fatigue on knee joint laxity and neuromuscular characteristics of male and female athletes. J Athl Train 1999;34:106-14. Sheth P, Yu B, Laskowski R, et al. Ankle disk training influences reaction time of selected muscles in a simulated ankle sprain. Am J Sports Med 1997;22:538-43. So¨derman K, Werner S, Pietila¨ S, et al. Balance board training prevention of traumatic injuries of the lower extremities in female soccer players? A prospective randomised intervention study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2000;38:356-63. Solomonow M, Baratta R, Zhou B, et al. The synergistic action of the anterior cruciate ligament and thigh muscles in maintaining joint stability. Am J Sports Med 1987;15: 207-13. Stasinopoulos D. Comparison of three preventive methods in order to reduce the incidence of ankle inversion sprains among female volleyball players. Br J Sports Med 2004;38:182-5. Verhagen E, Beek A van der, Bouter L, et al. A one season prospective cohort study of volleyball injuries. Br J Sports Med 2004a;38:477-81. Verhagen E, Beek A van der, Twisk J, et al. The effect of a proprioceptive balance board training programme for the prevention of ankle sprains. A prospective controlled trial. Am J Sports Med 2004;32:1385-93. Visnes H, Bahr R. The evolution of eccentric training as treatment for patellar tendinopathy (jumper’s knee): a critical review of exercise programmes. Br J Sports Med 2007;41:217-23. Wedderkopp N, Kaltoft M, Holm R, et al. Comparison of two intervention programmes in young female players in European handball – with and without ankle disc. Scand J Med Sci Sports 2003;13:371-5. Zazulak B, Hewett T, Reeves N, et al. Deficits in neuromuscular control of the trunk predict knee injury risk: a prospective biomechanical-epidemiologic study. Am J Sports Med 2007;7:1123-30.

2

Pendelen met de fiets De invloed van regelmatig fietsen naar het werk op de fysieke en mentale gezondheid

Bas de Geus en Romain Meeusen In dit onderzoek is gekeken wat het effect is van een jaar fietsen naar het werk op de fysieke fitheid, risicofactoren voor hart- en vaatziekten en de gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit bij gezonde, voorheen niet-getrainde mannen en vrouwen. Vijfenzestig deelnemers fietste gedurende een jaar drie keer per week van en naar het werk, de vijftien leden van de controlegroep werd gevraagd om hun sportbeoefening en andere fysieke activiteiten niet te wijzigen. Er werden maximale inspanningstests, bloedstalen en vragenlijsten afgenomen. Alle metingen werden na zes en twaalf maanden herhaald. De deelnemers noteerden de afgelegde afstand, frequentie en duur van het fietsen en andere fysieke activiteiten in weekboeken. In de eerste zes maanden fietsten de deelnemers significant vaker dan in de daaropvolgende zes maanden. Bij deelnemers die meer dan 25 km per week fietsten, met een frequentie van minstens drie keer per week, verbeterden de fysieke parameters. De vitaliteit verbeterde in de eerste zes maanden bij de hele groep. De conclusie is dat een jaar fietsen naar het werk een positieve invloed heeft op de fysieke prestatie en mogelijk een positieve invloed op de gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit, bloedwaarden en de bloeddruk bij voorheen niet-getrainde mannen en vrouwen. Het minimale energieverbruik (kcal) voor een toename in de fysieke parameters lijkt 1500 kcal/week voor mannen en 1000 kcal/ week voor vrouwen te zijn. Dit zou neerkomen op ongeveer 25 kilometer per week fietsen voor zowel mannen als vrouwen. Wetenschappelijk onderzoek heeft reeds meermaals aangetoond dat een verbetering van de fysieke conditie positieve effecten heeft op de algemene gezondheid, de preventie van ziekten, de levenskwaliteit en het gevoel van eigenwaarde, het lichaamsgewicht en de mortaliteit (Penedo & Dahn, 2005; Warburton et al., 2006; Haskell et al., 2007). In Vlaanderen is 66 procent van de vrouwen en 40 procent van de

46

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

mannen in alle leeftijdsgroepen fysiek inactief (Lemaıˆtre, 2005). Dat is een grote groep, bij wie fysieke activiteit extra gestimuleerd dient te worden. Een van de mogelijkheden hiertoe is fysieke activiteit integreren in de alledaagse routine. Een veelbelovende methode om dit te realiseren is ‘commuter cycling’, met andere woorden fietsen van en naar het werk (Oja et al., 1998; Hendriksen et al., 2000). Bij deze vorm van activiteit zijn geen buitengewone inspanningen vereist, er is weinig tijd nodig in vergelijking met andere sporten e´n het biedt de mogelijkheid om een groot aantal mensen op een veilige manier tot activiteit aan te zetten, zonder dat zijzelf of de maatschappij daarvoor grote kosten hoeven te maken (Vuori et al., 1994). Van de toename in fysieke activiteit die hiervan het gevolg is, wordt een positieve invloed verwacht op zowel gezondheid in het algemeen (fysieke en mentaal), als op een aantal specifieke fysiologische parameters, zoals maximale zuurstofopname (VO2max) en het maximaal uitwendige vermogen (Wmax) (Oja et al., 1998; Hendriksen et al., 2000).

Het doel van het onderzoek is tweeledig. Ten eerste wordt onderzocht of pendelen met de fiets een positieve invloed heeft op het fysieke prestatievermogen van niet-getrainde mensen. Ten tweede wordt gekeken wat de effecten van fysieke activiteit zijn op de psychologische toestand (levenskwaliteit) en de bloedparameters. Bijkomend is gekeken naar de dosisresponsrelatie tussen het totale energieverbruik en parameters van de fysieke fitheid.

Materiaal en methode deelnemers De deelnemers die aan het interventieonderzoek hebben deelgenomen, voldeden aan volgende in- en exclusiecriteria. De experimentele groep: beroepsbevolking tussen 35 en 65 jaar oud; pendelde niet reeds met de fiets naar het werk en was bereid minimaal drie keer per week naar het werk te fietsen over een enkele afstand van minimaal 2 km; sedentaire levensstijl: deelnemers die aangaven regelmatig (meer dan 3 uur/week) aan fysieke activiteit (competitief of recreatief ) te doen, in de laatste zes maanden voor aanvang van het onderzoek, werden niet opgenomen. . .

.

2 Pendelen met de fiets

Deelnemers die voldeden aan de inclusiecriteria werden uitgenodigd voor een medische controle en een maximale inspanningstest. Indien zij medisch niet in orde waren (ACSM, 2005) en/of een VO2piek hadden van boven de 50e percentiel volgens leeftijd en geslacht (ACSM, 2005), werden ze niet opgenomen in de studie. De controlegroep kende dezelfde in- en exclusiecriteria als de experimentele groep, behalve dat ze te dicht bij (minder dan 2 km) of te ver van hun werk woonden (meer dan 15 km) en/of niet frequent genoeg naar hun werk moesten (minder dan drie keer per week). onderzoeksopzet Aan de personen in de experimentele groep werd gevraagd om gedurende een jaar, minstens drie keer per week naar het werk te fietsen. Aan de controlegroep werd gevraagd niet van transportmiddel te veranderen en ook hun deelname aan fysieke activiteiten niet te veranderen. Voor de start van het onderzoek werden de deelnemers medisch gecontroleerd (anamnese, bloedonderzoek, bloeddruk) en moesten ze een maximale inspanningsproef afleggen (T1). Beide groepen moesten een vragenlijst invullen over hun voedingsgewoonten en psychologisch welbevinden. Dit werd herhaald na zes (T2) en twaalf (T3) maanden. Er werd de deelnemers gevraagd om een weekboek in te vullen met de frequentie, de duur en het aantal kilometer dat ze per week hadden gefietst of aan andere fysieke activiteiten (zwemmen, tennis enz.) hadden gedaan. medische controle Tijdens de medische controle werden alle deelnemers onderworpen aan een anamnese. Het lichaamsgewicht, de lichaamslengte en de bloeddruk werden bepaald. Er werden bloedstalen genomen en geanalyseerd op sedimentatiesnelheid, urinezuur, triglyceriden, totaalcholesterol (TC), high-density lipoproteı¨nen (HDL), low-density lipoproteı¨nen (LDL), very low-density lipoproteı¨nen (VLDL), risicofactor (TC/HDL) en C-reactieve proteı¨nen (CRP). vragenlijsten: sf-36 en sq-ffq De Gezondheidstoestandvragenlijst SF-36 (Ware et al., 1993) meet de fysieke en mentale toestand van een persoon. Doordat de scores worden ge(her)codeerd, duiden hoge scores op een betere mentale en fysieke gezondheid en minder lichamelijke pijn. Verder wordt met e´e´n

47

48

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

item nagegaan hoe de persoon zijn gezondheid beoordeelt in vergelijking met zes maanden geleden. De SQ-FFQ-104 (De Ridder, 1999) werd afgenomen om eventuele veranderingen in de voedselinname te kunnen beoordelen. maximale inspanningstest De maximale inspanningtests werden uitgevoerd op een elektrisch geremde fietsergometer (Lode, Excalibur, Groningen, Nederland). Bij de mannen was de beginweerstand 50 watt en deze werd om de 4 seconden met 1 watt verhoogd. Bij de vrouwen was de beginweerstand 40 watt en deze werd om de 6 seconden met 1 watt verhoogd. De deelnemers werden aangemoedigd om tot uitputting te fietsen. Het zuurstofverbruik werd geanalyseerd met een ‘breath-by-breath’ ergospirometer (Metamax 3B, Cortex Biophysik, Duitsland). De VO2piek werd gedefinieerd als de gemiddelde zuurstofopname, berekend tijdens de laatste 30 seconden van de maximale inspanningstest. De hartfrequentie (HF) werd bij aanvang van de test en bij uitputting gemeten (Polar1 X-Trainer Plus, Kempele, Finland). De maximale hartfrequentie (HFmax) werd gedefinieerd als de hoogste HF die tijdens de test werd bereikt. Het maximale wattage (Wmax) was de hoogste weerstand die een persoon tijdens de inspanningstest kon fietsen. Het lactaatgehalte werd bepaald bij aanvang van de test en bij uitputting (EKF, BIOSEN 5030, Magdeburg, Duitsland). statistische analyse Alle gegevens werden geanalyseerd met behulp van de Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 13.0, Inc., Chicago, Illinois, USA). Het ‘intention to treat’-principe werd gebruikt. Dat betekent dat alle deelnemers aan de drie meetmomenten hebben deelgenomen, ook al waren ze gestopt met fietsen naar het werk (Asikainen et al., 2002). De resultaten worden voorgesteld als gemiddelde ± SD. De ‘onesample Kolmogorov-Smirnov goodness of fit test’ werd gebruikt om te controleren of de gegevens normaal verdeeld waren. ‘Independent sample t-tests’ voor parametrische gegevens of de Mann-Whitneytests voor non-parametrische gegevens werden gebruikt om te zien of er bij aanvang van het onderzoek verschillen waren tussen de experimentele groep en de controlegroep wat betreft de onderzochte parameters. Voor de parametrische data werden ‘two-way analysis of covariance (ANCOVA) with repeated measures on one factor (time)’ gebruikt om te kijken of er in de loop van de tijd significante veranderingen optraden bij de experimentele groep en de controlegroep. De leeftijd werd gebruikt als covariant omdat beide groepen bij aanvang

49

2 Pendelen met de fiets

van het onderzoek op dat punt significant van elkaar verschilden. Indien er een significante verandering werd gevonden, werden er posthoctests uitgevoerd. Voor de gegevens van de SF-36, die niet normaal verdeeld waren, werden non-parametrische tests gebruikt. Wilcoxon’s ‘signed ranks tests’ werden gebruikt om binnen e´e´n groep (experimenteel of controle) te kijken of er een significante verandering was opgetreden. Een p-waarde van 0,05 werd gebruikt om de kans op fouten van type I tot een minimum te beperken. Correlaties tussen Wmax (per kg) en VO2piek (per kg) en de gegevens voor de omvang van de fysieke activiteit (kcal per week, minuten per week) werden onderzocht met Pearson’s (r) correlaties. Resultaten Tachtig deelnemers werden opgenomen in de verwerking van de resultaten: 65 in de experimentele groep, waarvan 30 mannen en 35 vrouwen, en 15 in de controlegroep waarvan 7 mannen en 8 vrouwen. weekboek Uit de gegevens in de weekboeken bleek dat de fietsfrequentie nagenoeg gelijk was voor mannen en vrouwen, namelijk gemiddeld 2,5 keer per week (tabel 2.1). De vrouwen legden per dag gemiddeld 12,4 km af, met een snelheid van 16,3 km/u. De mannen legden per dag gemiddeld 17,2 km af en deden dit met een snelheid van 20,7 km/u. De mannen verbruikten al fietsend dan ook per week gemiddeld een groter aantal caloriee¨n dan de vrouwen (resp. 1272 kcal/week en 542 kcal/week). Tabel 2.1

Fietskarakteristieken (gemiddelde ± SD) van de experimentele groep over de gehele periode (T1-T3). totaal (n = 65)

mannen (n = 30)

vrouwen (n = 35)

frequentie/week

2,5 ± 1,1

2,7 ± 1,0

2,4 ± 1,2

minuten/week

112 ± 63

128 ± 69

99 ± 56

kilometer/week

35,2 ± 23,6

44,4 ± 27,1

27,1 ± 16,7

kcal/week

879 ± 741

1272 ± 877

542 ± 355

Tijdens de eerste zes maanden (T1-T2) werd significant (p < 0,01) vaker (freq./week) gefietst en werden er meer kilocaloriee¨n verbruikt (kcal/week) dan tijdens de tweede periode (T2-T3). Ook de intensiteit

50

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

(uitgedrukt in metabole equivalenten, MET) nam af tijdens de tweede periode. Dit geldt voor de totale groep, zowel de mannen als de vrouwen. descriptieve gegevens In tabel 2.2 zijn de gegevens van de deelnemers te vinden. De controlegroep bleek bij aanvang van het onderzoek significant (p < 0,01) ouder te zijn dan de experimentele groep. Tabel 2.2

Descriptieve data (gemiddelde ± SD) T1

T2

T3

leeftijd (jaar)a

43 ± 5

43 ± 6

44 ± 5

lengte (cm)

171 ± 8

171 ± 8

171 ± 8

gewicht (kg)

76,1 ± 13,2

75,7 ± 12,7

76,5 ± 13,0

26,0 ± 3,8

25,7 ± 3,4

26,0 ± 3,4

leeftijd (jaar)

49 ± 7

49 ± 6

50 ± 7

lengte (cm)

170 ± 8

170 ± 8

170 ± 8

gewicht (kg)

72,1 ± 11,0

72,5 ± 11,4

71,2 ± 10,5

24,9 ± 2,9

25,0 ± 2,9

24,6 ± 2,6

experimentele groep (n = 65)

2

BMI (kg/m ) controlegroep (n = 15)

2

BMI (kg/m )

a Significant verschil met de controlegroep: p < 0,01.

maximale inspanningstest In tabel 2.3 zijn de resultaten van de maximale inspanningstest weergegeven. Hieruit blijkt dat er een significant verschil (p < 0,01) in evolutie is tussen de experimentele groep en de controlegroep voor de absolute en relatieve maximale weerstand (Wmax per kg) en de zuurstofopname (VO2piek per kg). De maximale lactaatconcentratie (LACmax) en de maximale hartfrequentie (HFmax) verschillen niet significant van elkaar in de loop van de tijd. Dit wijst erop dat de deelnemers in de experimentele groep telkens tot het uiterste zijn gegaan. dosisresponsrelatie Tabel 2.4 laat een zwakke, maar significante Pearson’s (r) correlatie zien tussen de maximale zuurstofopname (VO2piek per kg) en het

51

2 Pendelen met de fiets

Tabel 2.3

Resultaten van de maximale inspanningstest (gemiddelde ± SD) T1

T2

T3

Wmax (W)

203 ± 62

216 ± 61a,b

213 ± 64b

Wmax (W/kg)

2,66 ± 0,63

2,85 ± 0,64a,b

2,79 ± 0,69b

LACmax (mmol/l)

9,29 ± 2,15

9,22 ± 2,06

9,54 ± 2,04

HFmax (sl/min)

177 ± 14

177 ± 13

experimentele groep (n = 65)

175 ± 16 a

VO2piek (l/min)

2,39 ± 0,64

2,44 ± 0,64

2,40 ± 0,79

VO2piek (ml/kg.min)

31,5 ± 6,0

31,9 ± 6,2c

31,1 ± 7,5

Wmax (W)

191 ± 46

186 ± 45

199 ± 46

Wmax (W/kg)

2,63 ± 0,44

2,56 ± 0,43

2,76 ± 0,46

LACmax (mmol/l)

10,32 ± 1,77

9,72 ± 1,34

9,72 ± 1,58

HFmax (sl/min)

176 ± 11

175 ± 13

171 ± 13

VO2piek (l/min)

2,33 ± 0,54

2,13 ± 0,53

2,26 ± 0,52

VO2piek (ml/kg.min)

32,3 ± 5,5

29,4 ± 5,0

29,9 ± 4,6

controlegroep (n = 15)

a Significante evolutie in de tijd tussen beide groepen: p < 0,05. b Significant verschil met T1: p < 0,01. c Significante evolutie in de tijd tussen beide groepen: p < 0,01.

energieverbruik (in kcal per week en minuten per week) tijdens de eerste periode (T1-T2). Mannen moeten meer dan 1500 kcal per week en vrouwen meer dan 1000 kcal per week verbruiken voor een toename van de maximale zuurstofopname. Uit figuur 2.2 is af te lezen dat zowel mannen als vrouwen meer dan 25 km per week moeten fietsen voor een toename van de maximale zuurstofopname. sf-36 In tabel 2.5 zijn de resultaten van de vragenlijst met betrekking tot de gezondheidstoestand, SF-36, weergegeven. Hierbij duiden hoge scores op een betere mentale en fysieke gezondheid en minder lichamelijke pijn. De experimentele groep en controlegroep verschilden significant van elkaar bij aanvang van het onderzoek, op de punten rolbeperking fysiek (p = 0,029) en vitaliteit (p = 0,037). In de totale onderzoeksgroep is er een significante (p < 0,05) verandering tussen

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Tabel 2.4

Correlatie (r), gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en VO2piek/kg tussen het maximaal uitwendig vermogen (Wmax/kg) en maximale zuurstofopname (VO2piek/kg) en het energieverbruik (kcal/week en min./ week) tijdens de eerste periode (T1-T2). hele groep (n = 80)

mannen (n = 37)

vrouwen (n = 43)

kcal/week

min./ week

kcal/week

min./ week

kcal/week

min./ week

Wmax

0,30

0,26

0,22

0,18

0,36

0,30

Wmax/ kg

0,28

0,25

0,18

0,17

0,33

0,28

VO2piek

0,54a

0,44a

0,50a

0,53a

0,48a

0,36

VO2piek/ kg

0,46a

0,36a

0,63a

0,37

0,44a

0,33

a Significante correlatie: p < 0,01.

VO2 peak

mannen logaritmisch y = 0,1292Ln(x) - 0,9648 R2 = 0,2596

absolute

52

vrouwen logaritmisch y = 0,1393Ln(x) - 0,9773 R2 = 0,1755

0,4 0,2 0

-0,2 -0,4 -0,6 0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

totaal energieverbruik (kcal/wk) (T1-T2)

Figuur 2.1 Verandering van absolute VO2piek ten opzichte van het totale energieverbruik (kcal/week) over de eerste periode (T1-T2) voor de hele groep.

beide groepen in vitaliteit tussen de eerste en de tweede test, hetgeen toegeschreven mag worden aan het fietsen. Bij een hoge score voor vitaliteit voelt de persoon zich voortdurend energiek.

53

2 Pendelen met de fiets

mannen logaritmisch y = 0,0623Ln(x) - 0,2026 R2 = 0,0249

vrouwen logaritmisch y = 0,1163Ln(x) - 0,371 R2 = 0,1012

VO2 peak

0,6 0,4 0,2

absolute

0 -0,2 -0,4 -0,6 0

25

50

75

100

kilometer per week (T1-T2)

Figuur 2.2 Verandering van absolute VO2piek ten opzichte van het totale aantal gereden kilometers per week over de eerste periode (T1-T2) voor de fietsers.

bloedwaarden De statistische analyses van de bloedwaarden laten zien dat de twee groepen niet van elkaar verschillen in de tijd (tabel 2.6). Zowel in de experimentele groep als in de controlegroep dalen het totaalcholesterol (TC) en het LDL significant (p < 0,01). In de experimentele groep stijgt het HDL significant (p < 0,01) tussen T1 en T2, om dan weer significant (p < 0,01) te dalen tussen T2 en T3. De verhouding tussen totaalcholesterol en HDL (TC/HDL) en de diastolische bloeddruk (onderdruk) dalen significant (p < 0,01) van T1 naar T2 en T3. Bespreking Ten gevolge van de toenemende automatisering in de prive´- en werksituatie, de afname van handwerk en de toename van bureauwerk in allerlei beroepen, doen steeds minder mensen aan voldoende fysieke activiteit om een degelijke gezondheidsgerelateerde fysieke fitheid op te bouwen of te onderhouden. In Vlaanderen is 66 procent van de vrouwen en 40 procent van de mannen in alle leeftijdsgroepen fysiek inactief (Lemaıˆtre, 2005). Dit heeft tal van negatieve gevolgen voor de fysieke gezondheid, waaronder een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Uit wetenschappelijk onderzoek is reeds meermaals gebleken dat het uitvoeren van regelmatige fysieke inspanningen met een matige intensiteit deze negatieve effecten kan tegengaan. Zo stelt het American College of Sports Medicine dat fysieke activiteit, met een

54

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Tabel 2.5

Gegevens uit de SF-36 (gemiddelde ± SD) T1

T2

T3

91,4 ± 10,3

92,0 ± 9,1

82,3 ± 32,7

84,2 ± 28,8

experimentele groep (n = 65) fysiek functioneren

88,1 ± 13,7 a

rolbeperking fysiek

90,8 ± 23,6

rolbeperking emotioneel

90,6 ± 23,9

90,8 ± 20,8

82,6 ± 37,8

sociaal functioneren

88,5 ± 17,9

86,9 ± 17,6

84,8 ± 19,8

lichamelijke pijn

86,8 ± 15,4

80,0 ± 22,0

81,1 ± 20,5

mentale gezondheid

74,2 ± 12,3

72,7 ± 14,0

73,1 ± 15,1

a

69,3 ± 12,6

b

68,1 ± 17,7

vitaliteit

66,9 ± 15,3

algemene gezondheid

54,4 ± 12,7

53,5 ± 12,1

53,0 ± 13,7

fysiek functioneren

94,3 ± 6,2

91,0 ± 7,8

91,7 ± 6,5

rolbeperking fysiek

70,0 ± 39,2

85,7 ± 28,9

81,7 ± 35,9

rolbeperking emotioneel

82,2 ± 35,3

88,1 ± 31,0

97,8 ± 8,6

sociaal functioneren

91,7 ± 13,1

87,5 ± 20,2

82,5 ± 20,4

lichamelijke pijn

84,4 ± 18,8

81,0 ± 15,1

83,1 ± 18,3

mentale gezondheid

77,1 ± 13,0

72,6 ± 17,4

75,4 ± 13,0

vitaliteit

75,0 ± 14,0

69,3 ± 15,2

72,5 ± 15,7

algemene gezondheid

56,1 ± 12,8

56,8 ± 11,4

53,3 ± 18,2

controlegroep (n = 15)

a Significant verschil met controlegroep: p < 0,05. b Significante verandering in de tijd tussen experimentele groep en controlegroep in de eerste periode (T1-T2): p < 0,05.

matige intensiteit (40-80% van de VO2max) en minstens drie keer per week gedurende 20 `a 60 minuten, reeds voldoende is om de fysieke conditie te verbeteren (ACSM, 1998). De kwantitatieve gegevens van ons onderzoek laten zien dat commuter cycling, ofwel fietsen van en naar het werk, een vorm van fysieke inspanning is die gekenmerkt wordt door een gemiddelde frequentie, een ideale duur en een middelmatige tot hoge intensiteit (De Geus et al., 2007). Gemiddeld fietsten onze deelnemers 2,6 keer per week van en naar het werk, spendeerden zij daaraan 47 minuten per dag, bedroeg de snelheid 18,4 km/u en verbruikten zij 1000 kcal per week. Het is algemeen bekend dat specifieke trainingsprogramma’s die voldoen

55

2 Pendelen met de fiets

Tabel 2.6

Bloedwaarden (gemiddelde ± SD) T1

T2

T3

5,1 ± 5,2a

4,8 ± 4,4

experimentele groep (n = 65) sedimentatiesnelheid (mm/h)

b

5,8 ± 5,2

urinezuur (mg/dl)

5,1 ± 1,4

4,9 ± 1,4

triglyceriden (mg/dl)

96,4 ± 50,3

99 ± 45,5

104,3 ± 48,9

totaalcholesterol (mg/dl)

217,1 ± 39,3

211,4 ± 37,0

197,9 ± 37,9c,d

HDL (mg/dl)

64,9 ± 17,8

72,5 ± 20,1c

68,0 ± 18,4d

LDL (mg/dl)

132,9 ± 39,2

118,7 ± 37,8c

108,6 ± 37,7c,d

VLDL (mg/dl)

19,4 ± 10,0

20,2 ± 9,1

21,3 ± 9,8

5,1 ± 1,4

c

3,2 ± 1,1c

risicofactor (TC/HDL)

3,6 ± 1,1

3,1 ± 1,0

CRP (mg/dl)

0,7 ± 1,0

0,3 ± 0,4

0,3 ± 0,4

systolische bloeddruk (mm Hg)

129,0 ± 14,5

126,3 ± 15,1

125,5 ± 14,0

diastolische bloeddruk (mm Hg)

81,2 ± 7,2

78,8 ± 10,2

76,4 ± 8,7c

sedimentatiesnelheid (mm/h)

2,8 ± 2,1

5,5 ± 5,3

6,5 ± 6,7

urinezuur (mg/dl)

4,8 ± 1,2

4,9 ± 1,2

4,9 ± 0,9

triglyceriden (mg/dl)

105,9 ± 51,1

99,7 ± 44,1

99,5 ± 53,4

totaalcholesterol (mg/dl)

200,3 ± 36,7

196,2 ± 41,9

184,6 ± 28,7c

HDL (mg/dl)

63,9 ± 14,9

68,7 ± 17,8

65,7 ± 17,1

LDL (mg/dl)

115,1 ± 31,8

107,1 ± 38,5

98,6 ± 31,7c

VLDL (mg/dl)

21,4 ± 10,2

20,4 ± 8,8

20,3 ± 10,6

risicofactor (TC/HDL)

3,3 ± 1,0

3,0 ± 1,0

3,0 ± 1,0

CRP (mg/dl)

0,2 ± 0,2

0,2 ± 0,2

0,2 ± 0,2

systolische bloeddruk (mm Hg)

131,7 ± 17,1

128,3 ± 15,3

127,8 ± 17,0

diastolische bloeddruk (mm Hg)

81,0 ± 8,7

79,0 ± 9,1

75,1 ± 12,6

controlegroep (n = 15)

a Significant verschil met de controlegroep: p < 0,05. b Significant verschil met T1: p < 0,05. c Significant verschil met T1: p < 0,01. d Significant verschil met T2: p < 0,01.

56

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

aan bepaalde minimumeisen ten aanzien van frequentie, duur en intensiteit van bewegen, het fysieke prestatievermogen kunnen verbeteren (ACSM, 1998). Uit dit onderzoek blijkt dat pendelen met de fiets, als onderdeel van het normale dagelijkse leven, vrijwel hetzelfde resultaat kan opleveren. Gedurende de eerste zes maanden van het onderzoek werd een significante verandering waargenomen tussen de experimentele groep en de controlegroep wat betreft de VO2piek. Gelijksoortige resultaten werden gevonden in de onderzoeken van Oja en collega’s en Hendriksen en collega’s (Oja et al., 1991; Hendriksen et al., 2000). Ook bij de vrouwen is de verandering van de relatieve VO2piek significant verschillend bij de experimentele groep en de controlegroep gedurende de eerste zes maanden. Hendriksen en collega’s maakten eveneens een onderscheid naar geslacht, maar vonden enkel een significante stijging (7%) wat betreft de relatieve VO2max voor de mannen (Hendriksen et al., 2000). In de studie van Oja en collega’s was de relatieve VO2max bij de fietsende vrouwen na tien weken met 3,6 procent gestegen (Oja et al., 1991). Behalve de VO2piek speelt ook de maximale weerstand (Wmax) een belangrijke rol in het fysiek prestatievermogen van een individu. In de onderzoeken van Oja en collega’s en Hendriksen en collega’s bleek de Wmax/kg gemiddeld met 13 procent te zijn toegenomen (Oja et al., 1991; Hendriksen et al., 2000). In ons onderzoek was er tijdens de eerste zes maanden een significante toename in Wmax en Wmax/kg van respectievelijk 6,5 en 7,1 procent in de experimentele groep. De toename van de Wmax/kg is in ons onderzoek aanmerkelijk lager dan in die van Oja en collega’s en Hendriksen en collega’s. Een verklaring hiervoor zou het trainingsvolume kunnen zijn. De gemiddelde fietsfrequentie en het aantal afgelegde kilometers per dag waren namelijk groter in de beide andere onderzoeken (Oja et al., 1991; Hendriksen et al., 2000). In de tweede periode van ons onderzoek nam de Wmax/kg bij de fietsers niet verder toe, maar was die nog altijd significant groter dan de basiswaarden. Dezelfde trend is te zien bij de mannen en vrouwen afzonderlijk.

We kunnen concluderen dat met de fiets naar het werk pendelen een positieve invloed heeft op de maximale weerstand en de maximale zuurstofopname. Maar zodra men stopt met fietsen, verdwijnen de positieve effecten weer.

2 Pendelen met de fiets

Er is een significant verschil in verandering tussen de experimentele groep en de controlegroep over de eerste periode wat betreft de vitaliteit. De experimentele groep vertoonde een toename in vitaliteit, hetgeen betekent dat de fysiek actieve deelnemers zich energieker voelen dan de inactieve controlegroep. Dit effect was het sterkst in het eerste halfjaar omdat de deelnemers in die periode het meest fysiek actief waren. De experimentele groep en de controlegroep verschilden wel significant van elkaar bij aanvang van het experiment. Over de eerste periode stijgt de score op vitaliteit bij de experimentele groep, terwijl die bij de controlegroep daalt. Fietsen naar het werk lijkt daarom de negatieve effecten van de seizoensverandering op de algemene gemoedstoestand teniet te doen. In de bloedwaarden werden geen statistisch significante verschillen genoteerd tussen de experimentele groep en de controlegroep, ondanks een verbetering van de fysieke parameters. Toch waren er enkele opmerkelijke veranderingen. De waarden voor het ‘slechte’ cholesterol (LDL) en het totaalcholesterol namen af in de loop van het onderzoek en die voor het ‘goede’ cholesterol (HDL) nam toe, zowel bij de experimentele als bij de controlegroep. De meest uitgesproken veranderingen werden telkens opgemerkt tussen de eerste en de tweede test. Vanaf het moment dat de deelnemers minder fietsten, werden de veranderingen in de bloedwaarden minder duidelijk. Dit kan gekoppeld worden aan de bevindingen van Motoyama en collega’s. Zij toonden aan dat e´e´n maand na de stopzetting van de fysieke inspanning, de bloedwaarden weer terug waren op de beginwaarden (Motoyama et al., 1995). Ongeveer twee jaar na het einde van het onderzoek werden alle deelnemers opnieuw benaderd om te vragen of nog naar het werk fietsten. De fietsfrequentie van de deelnemers die antwoordden (86%) was gemiddelde 2,41 keer per week. De basismetingen (T1) vonden plaats tijdens de maanden april, mei en juni, zodat de tweede serie tests (T2) in de daarop volgende herfstmaanden viel. Deze periode van het jaar wordt gekarakteriseerd door meer neerslag en lage temperaturen, en seizoensgebonden veranderingen van de gemoedstoestand, een fenomeen dat ook in de algemene populatie ervaren wordt (Mersch et al., 1999). Dit is een mogelijke verklaring voor het feit dat er minder gefietst werd in de tweede periode van het onderzoek en dat de resultaten tegenvielen bij de derde meting (T3). Bijkomend kunnen we niet uitsluiten dat een daling van de fietsfrequentie het gevolg is van de daling van de motivatie. Zoals elk onderzoek kent ook in dit onderzoek enkele beperkingen. De eerste is het feit dat er niet gerandomiseerd is. Dit zou een bias

57

58

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

veroorzaakt kunnen hebben doordat de deelnemers van tevoren al een zekere motivatie hadden om hun gedrag aan te passen. Om het effect van een mogelijke bias tot een minimum te beperken werden alle onderzocht parameters bij aanvang van het onderzoek gecontroleerd. Behalve voor de leeftijd werden geen statistische verschillende tussen beide groepen gevonden. De leeftijd werd daarom in de verdere analyses gebruikt als covariant. De tweede beperking was het kleine aantal deelnemers in de controlegroep, in vergelijking met de experimentele groep. Besluit Gedurende de eerste zes maanden van dit interventieonderzoek werd een significante verandering waargenomen tussen de experimentele groep en de controlegroep wat betreft de zuurstofopname en de maximale weerstand. Pendelen met de fiets heeft eveneens een positieve invloed op de bloedwaarden, de bloeddruk en de mentale gesteldheid bij voorheen niet-getrainde mannen en vrouwen. Uit ons onderzoek is eveneens gebleken dat indien de fietsfrequentie afneemt, er een gedeeltelijke of volledige teruggang optreedt van de geı¨nduceerde aanpassingen. Het grote voordeel van commuter cycling is dat deze vorm van fysieke activiteit vrij eenvoudig in het dagelijkse leven van een individu geı¨ncorporeerd kan worden. Pendelen met de fiets vereist geen buitengewone inspanningen en kost weinig tijd in vergelijking met andere sporten. Bovendien is fietsen een veilige en relatief goedkope vorm van fysieke activiteit en draagt het bij tot een duurzame samenleving. Daarom moeten mensen aangemoedigd worden om samen naar het werk te fietsen. Niet alleen moet de individuele werknemer aangespoord worden om te fietsen, de bedrijven moeten ook maatregelen treffen om het fietsen te bevorderen. Het ter beschikking stellen van degelijke fietsenstallingen en douches bijvoorbeeld, kunnen mensen overhalen om met de fiets naar het werk te pendelen.

Fysieke activiteit is van groot belang voor het behouden of verbeteren van de fysieke en mentale gezondheid. Fysieke activiteit dient bij de algemene bevolking bevorderd te worden omdat het een goedkoop en beschikbaar instrument is. Uit dit onderzoek blijkt dat pendelen met de fiets een efficie¨nt middel is om deze doelstellingen te bereiken.

2 Pendelen met de fiets

Literatuur American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription, p. 370. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. American College of Sports Medicine. Position stand: The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining fitness in healthy adults. Medicine and Science in Sports and Exercise 1998;30:975-91. Asikainen T-M, Miilunpalo S, Oja P, Rinne M, Pasanen M, Uusi-Rasi K, Vuori I. Randomised, controlled walking trials in postmenopausal women: the minimum dose to improve aerobic fitness? Br J Sports Med 2002;36:189-94. Atlantis E, Chow CM, Kirby A, et al. An effective exercise-based intervention for improving mental health and quality of life measures: a randomized controlled trial. Preventive Medicine 2004;39(2): 242-34. De Ridder D. Semiquantitative food-frequency questionnaire with 104 items: SQ-FFQ104. Vrije Universiteit Brussel, Faculteit Lichamelijke Opvoeding en Kinesitherapie, Laboratorium voor Menselijke Biometrie en Biomechanica, november 1999. Fox KR. The influence of physical activity on mental well-being. Public Health Nutrition 1999;2(3a):411-8. Geus B de, De Smet S, Nijs J, Meeusen R. Determining the intensity and energy expenditure during commuter cycling. Cycling to work in a rural area. Br J Sport Med 2007;41(1):8-12. Haskell WL, Lee I-M, Pate RR, et al. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Medicine and Science in Sports and Exercise 2007; 39(8):1423-34. Hendriksen IJM, Zuiderveld B, Kemper HCG, et al. Effect of commuter cycling on physical performance of male and female employees. Medicine and Science in Sports and Exercise 2000;32(2):504-10. Lemaıˆtre J. Sport. In: Vrind. Administratie planning en statistiek. Brussel: Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, Departement Algemene Zaken en Financie¨n, 2005. (D/2005/3241/096, isbn 9040302251, nur 781, pp 241.) Mersch PPA, Middeltorp HM, Bouhuys AL, Beersma DGM, Hoofdakker RH van den. The prevalence of seasonal affective disorder in the Netherlands: a prospective and retrospective study of seasonal mood variation in the general population. Biol Psychiatr 1999;45:1013-22. Motoyama M, Sunami Y, Kinoshita F, et al. The effects of long-term low-intensity aerobic training and detraining on serum-lipid and lipoprotein concentrations in elderly men and women. European Journal of Applied Physiology and Occupational Physiology 1995;70(2):126-31. Oja P, Ma¨ntta¨ri A, Heinonen A, et al. Physiological effects of walking and cycling to work. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports 1991;1:151-7. Oja P, Vuori I, Paronen O. Daily walking and cycling to work: their utility as healthenhancing physical activity. Patient Education and Counseling 1998;33(suppl):s8794. Penedo FJ, Dahn JR. Exercise and well-being: a review of mental and physical health benefits associated with physical activity. Current Opinion in Psychiatry 2005;18:18993. Vuori IM, Oja P, Paronen O. Physically active commuting to work – testing its potential for exercise promotion. Medicine and Science in Sports and Exercise 1994;26(7): 844-50.

59

60

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Warburton DER, Nicol CW, Bredin SSD. Health benefits of physical activity: the evidence. Canadian Medical Association Journal 2006;174(6):801-9. Ware JE, Snow KK, Kosinski M, Gandek B. SF-36 Health Survey Manual and Interpretation Guide. Boston, MA: New England Medical Center Hospitals, The Health Institute, 1993.

3

Hardlopen en blessures

Ida Buist en Steef Bredeweg Hardlopen is een populaire sport. Het aantal mensen dat aan hardlopen doet neemt nog steeds toe. De groei van het aantal hardlopers heeft ook een keerzijde: meer blessures. Het merendeel van de hardloopblessures ontstaat als gevolg van overbelasting en doet zich voor aan de knie. De incidentie van hardloopblessures is hoog en varieert tussen 2,5 en 38 per 1000 uren hardlopen. De hoogte van de incidentie is afhankelijk van de populatie hardlopers, de definitie van ‘blessure’ en de duur van het onderzoek. Er is veel onderzoek gedaan naar risicofactoren voor hardloopblessures, maar er is nog een gebrek aan overeenstemming tussen de resultaten. Meer dan de helft van de blessures ontstaat door fouten in de trainingsbelasting, waarbij te snel te veel lopen wordt gezien als de belangrijkste oorzaak van het ontstaan van een blessure. Een eerder doorgemaakte hardloopblessure en wedstrijdgericht hardlopen lijken risicofactoren te zijn voor het ontstaan van een blessure. Er is geen bewijs dat factoren zoals schoeisel, rekken en ondergrond, geslacht, leeftijd BMI, statiekafwijkingen van de voet en anatomische variabelen een oorzakelijk verband hebben met het ontstaan van een blessure. In Nederland zijn ongeveer 800.000 mensen die regelmatig hardlopen en meer dan twee miljoen die zo nu en dan aan hardlopen doen. Hardlopen is daarmee een van de meest populaire vormen van sportief bewegen. Niet alleen in Nederland, maar ook wereldwijd groeit het aantal mensen dat aan hardlopen doet en er komen ook steeds meer en steeds grotere hardloopevenementen. Bijna iedere grote stad heeft zijn eigen marathonwedstrijd en andere hardloopevenementen waar een gevarieerde groep van lopers aan meedoet. Steeds meer mensen zijn zich bewust van het feit dat bewegen goed is voor de gezondheid. Hardlopen is een eenvoudige vorm van bewegen en kan op ieder moment zonder ingewikkelde uitrusting uitgevoerd worden. Het

62

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

enige wat men nodig heeft is gemakkelijk zittende kleding en een paar hardloopschoenen. De groep voorheen inactieve mensen die beginnen met hardlopen groeit nog steeds. Ook de fysiotherapeut als specialist van het houdings- en bewegingsapparaat wordt vaak een mening gevraagd met betrekking tot preventie en curatie van hardloopblessures en of het verantwoord is om (weer) en hoe te beginnen met hardlopen. Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de huidige wetenschappelijke kennis over de etiologie en preventie van hardloopblessures. Overbelasting bij hardlopen Hardlopen is weliswaar een goede vorm voor het verbeteren van het uithoudingsvermogen, maar het is ook een sport waarbij relatief veel blessures voorkomen. Een hardloper landt per kilometer gemiddeld achthonderd keer met krachten die twee- tot driemaal zo groot als het lichaamsgewicht zijn. Voor iemand die 70 kg weegt en twee keer per week 10 kilometer hardloopt, betekent dit een extra belasting van ruim 2,5 miljoen kg. Hoewel acute blessures ook voorkomen bij hardlopen (inversietrauma van de enkel of verkeersongevallen), is het overgrote deel van alle blessures het gevolg van overbelasting. Een overbelastingsblessure ontstaat wanneer de opeenstapeling van herhaalde belastingen groter is dan de belastbaarheid van de structuur (bijv. de achillespees) die belast wordt. Deze blessures ontstaan wanneer de structuur herhaaldelijk belast wordt met veel en kleine krachten die op zichzelf niet groot genoeg zijn om een acute blessure te veroorzaken. Ook al kan deze herhaaldelijke belasting ervoor zorgen dat een overbelastingblessure ontstaat, dat betekent niet dat de fysieke belasting gereduceerd moet worden tot een minimum om een overbelastingblessure te voorkomen. De structuren van het bewegingsapparaat (spier, pees en bot) hebben de mogelijkheid om – positief of negatief – te adapteren aan de opgelegde belasting. Positieve adaptatie ontstaat wanneer de belasting niet uitstijgt boven de belastbaarheid van de structuur en wanneer voldoende tijd wordt genomen voor het herstel. Als gevolg van deze adaptatie wordt de structuur sterker. Wanneer de opeenstapeling van belasting uitstijgt boven de belastbaarheidsgrens van het weefsel of wanneer er onvoldoende hersteltijd is, ontstaat een negatieve adaptatie oftewel een overbelastingblessure. De meeste hardloopblessures doen zich voor aan de knie; dit betreft ongeveer 50 procent van alle voorkomende hardloopblessures. De voet, enkel en het onderbeen zijn verantwoordelijk voor ongeveer 40 procent en het resterende deel van de hardloopblessures is gelokaliseerd boven de knie. De meest voorkomende diagnose is het patello-

3 Hardlopen en blessures

femoraal pijnsyndroom, gevolgd door het mediaal tibiaal stresssyndroom (‘shin splints’), tendinopathie van de patellapees en de achillespees en fasciitis plantaris. Incidentie van hardloopblessures Er zijn verschillende manieren om de incidentie (het aantal nieuwe blessures in een bepaalde tijd) te bepalen. De incidentie van hardloopblessures wordt bij voorkeur uitgedrukt in het aantal blessures per 1000 uren hardlopen. Daardoor zijn verschillende onderzoeken gemakkelijk met elkaar te vergelijken. Van Mechelen noemt in zijn review een incidentie van 2,5 tot 12,1 blessures per 1000 uren hardlopen (Van Mechelen, 1992). Lun en collega’s vonden in hun onderzoek een incidentie van 59 per 1000 uren (Lun et al., 2004). Bij beginnende hardlopers werden incidentiegetallen van 38 en 30 per 1000 uren gevonden tijdens een follow-up van respectievelijk acht en dertien weken (Buist et al., 2008). In vergelijking met andere sporten is de incidentie van blessures bij hardlopen hoog. Bij voetbal bijvoorbeeld ligt de incidentie tussen de 5 per 1000 trainingsuren en 24 per 1000 wedstrijduren (Hagglund et al., 2006). Andere manieren om het relatieve aantal blessures weer te geven zijn per 100 lopers, waarbij meer blessures per loper kunnen worden meegeteld, of het percentage geblesseerde lopers. Deze weergave wordt vaker gezien doordat lang niet altijd informatie over de blootstellingstijd beschikbaar is. Jaarlijks krijgt 27 tot 70 procent van de hardlopers op recreatief en wedstrijdniveau te maken met een overbelastingsblessure. Van 1680 hardlopers in een cohort van twee hardloopevenementen ondervond 48 procent ten minste e´e´n blessure in de follow-up van een jaar (Walter et al., 1989). Bij deelnemers aan een populaire wedstrijd over 16 km raakte 45,8 procent van de mannelijke deelnemers geblesseerd in het jaar voorafgaande aan de wedstrijd (Marti et al., 1988). Macera en collega’s vonden in een prospectief onderzoek onder 538 personen die regelmatig hardlopen dat 51 procent een blessure had opgelopen (Macera et al., 1989). In een prospectief cohortonderzoek waarbij 255 personen gevolgd werden tijdens een 32 weken durende voorbereiding op een marathon, kreeg 35 procent te maken met een overbelastingsblessure (Wen et al., 1997). Lun en collega’s vonden dat tijdens een follow-up van zes maanden 79 procent van de 87 lopers ten minste e´e´n blessure aan de onderste extremiteit had opgelopen (Lun et al., 2004). De gerapporteerde incidentiegetallen lopen sterk uiteen. Bij de vergelijking van incidentiegetallen dient men rekening te houden met de

63

64

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

onderzoekspopulatie, de duur van de follow-up en de definitie van ‘hardloopblessure’.

De definitie van een hardloopblessure verschilt per publicatie. In de meeste onderzoeken wordt ze beschreven als een aandoening van het bewegingsapparaat die ontstaan is door hardlopen en die ervoor zorgt dat de hardloopsnelheid, afstand, duur of frequentie beperkt wordt voor ten minste een week (Hoeberigs, 1992).

In een enkel onderzoek wordt pijn, zonder dat dit resulteert in een beperking van het hardlopen, gezien als een blessure. Het is logisch dat de incidentie dan hoger zal zijn. Nog een andere methode die gehanteerd wordt, is alleen die blessures tellen die resulteren in medische consumptie. In sommige gevallen worden incidentiebepalingen (retrospectief ) gedaan over een heel jaar. Het voordeel hiervan is dat alle jaargetijden dan worden meegenomen. Het nadeel van deze methodiek is dat achteraf vragen beantwoorden een bias kan opleveren en de resultaten beı¨nvloedt. De incidentie over een heel jaar kan ook prospectief bepaald worden, hoewel het erg moeilijk is om alle deelnemers in het onderzoek te houden. Veel uitval kan de incidentiecijfers beı¨nvloeden. Ook het niveau van de loper beı¨nvloedt voor een groot deel de incidentie, helemaal wanneer de incidentie uitgedrukt wordt in het percentage geblesseerde lopers en er geen rekening gehouden wordt met het aantal uren hardlopen. Deelnemers aan een trainingsprogramma voor een marathon bijvoorbeeld maken meer uren, waardoor ze langer blootgesteld worden aan de belasting van hardlopen. Etiologie van hardloopblessures Hoewel er veel literatuur is over hardloopblessures, bestaat er weinig bewijs over de wijze waarop blessures ontstaan. Tot op heden is het niet gelukt om door middel van wetenschappelijk onderzoek een verband te leggen tussen specifieke hardloopblessures en bepaalde risicofactoren. Hardloopblessures worden daarom vaak als groep gezien en niet gespecificeerd naar diagnose of anatomische regio. Factoren waarvan men vermoedt dat ze van invloed zijn op het ontstaan van hardloopblessures (etiologische factoren) kunnen op verschillende manieren ingedeeld worden. Vaak worden ze ingedeeld in intrinsieke (persoonsgebonden) factoren en extrinsieke (omgevingsgebonden)

3 Hardlopen en blessures

factoren. Een tweede manier is om ze in te delen in trainings-, antropometrische, anatomische, biomechanische en psychologische variabelen. trainingsvariabelen De trainingsgerelateerde variabelen die het meest frequent in verband worden gebracht met het ontstaan van een hardloopblessure zijn excessieve loopafstanden, een te hoge trainingsintensiteit, een te snelle opbouw van afstand of intensiteit, het uitvoeren van rekoefeningen, ondergrond en schoeisel. Het lopen van een grotere afstand betekent meer stappen en dus meer belasting. Een hogere intensiteit (snelheid) geeft grotere grondreactiekrachten, waardoor per stap een grotere belasting op spieren, pezen en botten optreedt. Wanneer de duur of intensiteit van de loopbelasting niet geleidelijk of te snel wordt opgevoerd, is er onvoldoende tijd voor adaptatie. Een toename van maximaal 10 procent per week wordt in de literatuur genoemd als ‘veilig’ ten aanzien van het voorkomen van blessures (Johnston et al., 2003). Een goede onderbouwing of evidentie voor de ‘10 procentregel’ is er niet. Het uitvoeren van rekoefeningen voor en na het hardlopen is een andere trainingsgerelateerde variabele die in verband wordt gebracht met het ontstaan van een blessure. Vooral niet rekken zou de kans op een blessure vergroten. Ook voor deze variabele geldt dat er geen consistente wetenschappelijk evidentie bestaat voor het preventieve effect op het ontstaan van hardloopblessures (Macera et al., 1989; Van Mechelen et al., 1993). Ook voor het rekken als preventief middel voor blessures bij andere sporten ontbreekt nog de evidentie. In Nederland maar ook wereldwijd lopen de meeste mensen op een harde ondergrond zoals asfalt of beton. Het voordeel hiervan is dat deze ondergrond vaak vlak en overzichtelijk is, waardoor de kans op bijvoorbeeld een enkelverstuiking kleiner is. Aan de andere kant kan een harde ondergrond een grotere belasting vormen voor de structuren van het bewegingsapparaat en daardoor een risicofactor zijn voor het ontstaan van een hardloopblessure. Of het lopen op een harde ondergrond daadwerkelijk leidt tot meer blessures, moet nog aangetoond worden. In de niet-wetenschappelijke literatuur wordt veel nadruk gelegd op de juiste schoenen als het gaat om het voorkomen van hardloopblessures. Vaak wordt er geschreven dat een beginnende loper zich moet laten adviseren door een specialist op het gebied van hardloopschoenen. De begrippen ‘goed advies’ en ‘juiste schoenen’ zijn echter moeilijk te operationaliseren en daarom niet geschikt als onderwerp

65

66

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

voor wetenschappelijk onderzoek. Verouderde schoenen zouden hun schokdempende werking verliezen, waardoor de belasting op de structuren van het bewegingsapparaat groter wordt. Daarbij blijkt uit recent onderzoek van Clinghan en collega’s dat er geen verband bestaat tussen de mate van demping en de prijs van een hardloopschoen (Clinghan et al., 2008). Goedkope schoenen van drie verschillende merken gaven dezelfde demping als het duurdere type schoen van hetzelfde merk. Ook het ervaren comfort was niet gerelateerd aan de prijs van de schoen, noch aan de mate van demping.

‘Running too fast, too soon’ wordt gezien als de belangrijkste oorzaak van hardloopblessures. Meer dan 60 procent van alle hardloopblessures ontstaat door ‘training errors’. De invloed van schoeisel, ondergrond en rekken is omstreden.

antropometrische variabelen Verschillende kenmerken van de hardloper zelf worden genoemd als het gaat om risicofactoren voor het ontstaan van hardloopblessures. Te denken valt aan geslacht, leeftijd, body mass index (BMI) en blessureverleden. Mannen en vrouwen verschillen niet veel wat betreft blessuregevoeligheid. Mannen raken over het algemeen iets vaker geblesseerd en vrouwelijke hardlopers hebben vaker een stressfractuur dan hun mannelijke collega’s. Ook blijkt steeds vaker dat de risicoprofielen van mannen en vrouwen niet hetzelfde zijn. De invloed van leeftijd op het ontstaan van een hardloopblessure is nog onduidelijk. In de jaren tachtig is vooral onderzoek gedaan onder mannelijke hardlopers en daarbij werd geen significant effect gevonden van leeftijd (Macera et al., 1989; Walter et al., 1989). Recenter onderzoek heeft laten zien dat vrouwen boven de 50 bijna twee keer zoveel kans hebben op een hardloopblessure als jongere vrouwen (Taunton et al., 2003). Enerzijds is het aannemelijk dat door het verouderingsproces de structuren van het bewegingsapparaat minder belastbaar zijn. Aan de andere kant is gebleken dat het tempo van oudere lopers lager ligt, wat leidt tot minder belasting per stap. In een enkel onderzoek wordt juist een hogere incidentie gezien bij jongere lopers. Een reden die hiervoor genoemd wordt is dat oudere lopers hun lichaam beter kennen, vroege signalen van een overbelastingblessure herkennen en zich dan in acht nemen. Een andere verklaring zou zijn dat alleen de niet-blessuregevoelige mensen blijven hardlo-

3 Hardlopen en blessures

pen, waardoor een relatief gezonde oudere populatie hardlopers ontstaat. Dit fenomeen wordt ook wel het ‘healthy runner effect’ genoemd. Een verband tussen BMI en hardloopblessures is verscheidene malen onderzocht en blijkt in de meeste gevallen niet significant te zijn. De bevindingen zijn echter niet eenduidig. Zo werd bij mannen met overgewicht (BMI > 26) een verminderd risico gezien (Taunton et al., 2003). In dit onderzoek werd de trainingsbelasting niet meegenomen in de analyse. Het zou kunnen zijn dat juist zwaardere lopers automatisch langzamer en een kleinere afstand lopen. Uit een ander onderzoek bleek juist dat de groep lopers met ondergewicht (BMI < 19,5) en de groep met een BMI boven de 27 een verhoogd risico hebben (Marti et al., 1988). Wanneer iemand in het verleden te maken heeft gehad met een blessure, is de kans groot dat hij of zij opnieuw geblesseerd raakt. Een blessure in de twaalf maanden voorafgaand aan het onderzoek wordt vaak bestempeld als een blessure in het verleden (Van Mechelen, 1992). Zowel bij mannen als bij vrouwen is een blessure in het verleden een belangrijke risicofactor voor het opnieuw krijgen van een hardloopblessure (Macera et al., 1989). Walter en collega’s vonden bij een cohort van 1680 lopers dat 50 procent van de blessures ontstond bij hardlopers die geblesseerd waren in het afgelopen jaar (Walter et al., 1989). Redenen hiervoor kunnen zijn dat de oorzakelijke factor nog steeds aanwezig is, dat het weefsel niet meer optimaal functioneert door degeneratie of dat de blessure nog niet volledig verdwenen is.

Het eerder doorgemaakt hebben van een blessure is een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van een hardloopblessure. De invloed van geslacht, leeftijd en BMI is minder duidelijk.

anatomische variabelen Verschillende anatomische variabelen worden geassocieerd met hardloopblessures. Een hoge longitudinale voetboog (pes cavus) geeft vaak een stuggere voet, waardoor de natuurlijke schokdemping verminderd is. Hoewel aannemelijk is dat een holvoet het risico op een blessure vergroot, wordt dit niet consistent aangetoond door wetenschappelijk onderzoek. Wen en collega’s vonden zowel bij lopers met een hoge als bij lopers met een lage longitudinale voetboog een ver-

67

68

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

hoogd risico voor het ontwikkelen van hardloopblessures (Wen et al., 1997). In een prospectief onderzoek werd bij 1000 lopers de stand van de knie (valgus/varus), de longitudinale voetboeg en de stand van het hielbeen (valgus/varus) gemeten. Geen van deze anatomische variabelen bleek een associatie te hebben met het ontstaan van een hardloopblessure (Walter et al., 1989). De ‘navicular drop’ is de verplaatsing van het tuberositas van het os naviculare bij het gaan staan en zegt ook iets over de stugheid van de voet. Reinking en Hayes volgden een groep studenten en zagen een grotere navicular drop bij de geblesseerde groep (Reinking & Hayes, 2006). Overige anatomische variabelen die in verband worden gebracht met hardloopblessures zijn de range of motion (ROM) van de heup en de enkel. Of deze variabelen en de navicular drop werkelijk risicofactoren zijn voor het ontstaan van hardloopblessures, zal nog beter onderzocht moeten worden. biomechanische variabelen De meerderheid van de biomechanische factoren die samenhangen met hardloopblessures, kunnen worden verdeeld in kinetische variabelen en variabelen met betrekking tot de stand van het hielbeen in het frontale vlak (‘rearfoot’). Kinetische variabelen die een verband hebben met hardloopblessures zijn: de grootte van de impactkrachten, de grootte van actieve (stuw)krachten en de grootte van momenten van de knie. Van de variabelen met betrekking tot de achtervoet wordt de mate van pronatie het meest gezien als risicofactor (Hreljac, 2004). Pronatie is een beschermend mechanisme tijdens lopen, doordat het de krachten verdeelt over een langere tijd. Wanneer een persoon buiten de normale fysiologische grenzen van proneren treedt en de pronatie doorgaat tot na de standfase, kan dit schadelijk zijn. Na de standfase is het belangrijk dat de voet meer rigide is, in verband met de afzet. Vaak wordt geconcludeerd dat geblesseerde hardlopers overproneren, op basis van statische tests. Er wordt gedacht dat statische metingen van de pronatie informatie verschaffen over de pronatie tijdens het hardlopen, maar de geringe informatie over dynamische metingen van pronatie spreekt dit tegen. Uit het onderzoek van Messier en Pittala bleek dat geblesseerde lopers meer pronatie en hogere pronatiesnelheden lieten zien dan niet-geblesseerden (Messier & Pittala, 1988). Dit was het duidelijkst te zien bij de groep die last had van shin splints. In een recenter onderzoek (Hreljac et al., 2000) was te zien dat personen

3 Hardlopen en blessures

die niet eerder te maken hadden gehad met een overbelastingsblessure, juist hogere pronatiesnelheden lieten zien.

De verschillende conclusies over de invloed van potentie¨le anatomische en biomechanische risicofactoren op het ontstaan van hardloopblessures zijn een gevolg van het feit dat deze factoren steeds op verschillende manieren in uiteenlopende populaties onderzocht zijn.

psychologische variabelen Terwijl sommige hardlopers zelden geblesseerd raken, lopen andere steeds opnieuw blessures op. Ekenman en collega’s vergeleken de persoonskenmerken van een groep hardlopers die in het verleden een stressfractuur van de tibia hadden gehad met een vergelijkbare groep zonder stressfractuur (Ekenman et al., 2001). Het bleek dat de groep die geblesseerd was geraakt, hoger scoorde op motivatie, ambitie en concurrentievermogen. Vooral geblesseerde vrouwen bleken vaker afhankelijk van het regelmatig hardlopen, om stressgerelateerde gemoedstoestanden de baas te kunnen. Competitief hardlopen wordt, anders dan het lopen ter bevordering van fitheid of als ontspanning, geassocieerd met blessures (Van Mechelen, 1992). Onder hardlopers die gemotiveerder zijn, zou de incidentie van hardloopblessures hoger zijn. Het achterliggende idee is dat meer gemotiveerde hardlopers de eerste tekenen van een blessure negeren en vasthouden aan een trainingsschema. Verder is gebleken dat geblesseerde atleten over het algemeen bereid zijn meer risico’s te nemen door eigen grenzen te overschrijden (Junge, 2000).

Het is belangrijk om rekening te houden met de motivatie van een (geblesseerde) loper, juist wanneer hij of zij een trainingsprogramma volgt ter voorbereiding op een marathon of een ander hardloopevenement. De gemotiveerde loper kan dan vaak zelf niet het besluit nemen om zijn trainingsschema aan te passen aan de blessure en zal er alles aan doen om het doel, namelijk het lopen van bijvoorbeeld de marathon, te halen.

69

70

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Conclusie Hardloopblessures komen veelvuldig voor. Er wordt volop onderzoek gedaan naar risicofactoren voor het ontstaan van blessures, maar er is nog weinig consensus over de invloed van de verschillende potentie¨le risicofactoren. De belangrijkste factor voor het ontstaan van een overbelastingsblessure bij het hardlopen is te snel en te veel willen qua trainingsbelasting. Voor de fysiotherapeut betekent dit dat er geen kant-en-klare risicostratificatie voorhanden is. Doordat de etiologie van hardloopblessures multifactorieel is en wordt bepaald door trainings-, antropometrische, anatomische, biomechanische en psychologische factoren, moet iedere hardloper individueel benaderd worden. De hardloper moet luisteren naar zijn of haar lichaam en niet naar wat het trainingsschema voorschrijft. Literatuur Buist I, Bredeweg SW, Mechelen W van, Lemmink KA, Pepping GJ, Diercks RL. No effect of a graded training program on the number of running-related injuries in novice runners: a randomized controlled trial. Am J Sports Med 2008;36:33-9. Clinghan RT, Arnold GP, Drew TS, Cochrane L, Abboud RJ. Do you get value for money when you buy an expensive pair of running shoes? Br J Sports Med 2008;42:189-93. Ekenman I, Hassmen P, Koivula N, Rolf C, Fellander-Tsai L. Stress fractures of the tibia: can personality traits help us detect the injury-prone athlete? Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports 2001;11:87-95. Hagglund M, Walden M, Ekstrand J. Previous injury as a risk factor for injury in elite football: a prospective study over two consecutive seasons. Br J Sports Med 2006;40: 767-72. Hoeberigs JH. Factors related to the incidence of running injuries – A review. Sports Med 1992;13:408-22. Hreljac A. Impact and overuse injuries in runners. Med Sci Sports Exerc 2004;36:845-9. Hreljac A, Marshall RN, Hume PA. Evaluation of lower extremity overuse injury potential in runners. Med Sci Sports Exerc 2000;32:1635-41. Johnston CA, Taunton JE, Lloyd-Smith DR, McKenzie DC. Preventing running injuries. Practical approach for family doctors. Can Fam Physician 2003;49:1101-9. Junge A. The influence of psychological factors on sports injuries. Review of the literature. Am J Sports Med 2000;28:S10-5. Lun V, Meeuwisse WH, Stergiou P, Stefanyshyn D. Relation between running injury and static lower limb alignment in recreational runners. Br J Sports Med 2004;38:57680. Macera CA, Pate RR, Powell KE, Jackson KL, Kendrick JS, Craven TE. Predicting lowerextremity injuries among habitual runners. Arch Intern Med 1989;149:2565-8. Marti B, Vader JP, Minder CE, Abelin T. On the epidemiology of running injuries – The 1984 Bern Grand-Prix Study. Am J Sports Med 1988;16:285-94. Mechelen W van. Running injuries. A review of the epidemiological literature. Sports Med 1992;14:320-35. Mechelen W van, Hlobil H, Kemper HC, Voorn WJ, Jongh HR de. Prevention of run-

3 Hardlopen en blessures

ning injuries by warm-up, cool-down, and stretching exercises. Am J Sports Med 1993;21:711-9. Messier SP, Pittala KA. Etiologic factors associated with selected running injuries. Med Sci Sports Exerc 1988;20:501-5. Reinking MF, Hayes AM. Intrinsic factors associated with exercise-related leg pain in collegiate cross-country runners. Clinical Journal of Sport Medicine 2006;16:10-4. Taunton JE, Ryan MB, Clement DB, McKenzie DC, Lloyd-Smith DR, Zumbo BD. A prospective study of running injuries: the Vancouver Sun Run ‘In Training’ clinics. Br J Sports Med 2003;37:239-44. Walter SD, Hart LE, McIntosh JM, Sutton JR. The Ontario cohort study of runningrelated injuries. Arch Intern Med 1989;149:2561-4. Wen DY, Puffer JC, Schmalzried TP. Lower extremity alignment and risk of overuse injuries in runners. Med Sci Sports Exerc 1997;29:1291-8.

71

Diagnostiek en behandeling van de jumper’s knee

4

Hans Zwerver en Anton Slagers De jumper’s knee (patellatendinopathie) is een frequent voorkomende, lastig te behandelen blessure die gekenmerkt wordt door belastingafhankelijke pijn ter plaatse van de apex patellae. De etiologie is multifactorieel: aanleg, overbelasting en verstoringen in de spierpeesfunctie en bewegingsketen lijken een belangrijke rol te spelen. Histopathologisch is er bij een chronische patellatendinopathie sprake van een gestoord regeneratieproces (tendinose) en niet zoals vaak gedacht werd een tendinits. Vasculoneurale ingroei is mogelijk de oorzaak van de pijn. Dit heeft consequenties voor de behandelstrategie. Die moet meer gericht zijn op het bevorderen van de regeneratie en niet zozeer op het bestrijden van een inflammatoir proces. Dit verklaart mogelijk waarom in de afgelopen decennia een grote diversiteit aan (anti-inflammatoire) behandelingen met weinig succes werd toegepast. Het revalidatieprogramma van een sporter met een patellatendinopathie is een langdurig proces (3-6 maanden) waarin aanpassen van de belasting, (excentrische) oefentherapie gericht op verbetering van de spier-peesfunctie en optimalisering van de bewegingsketen zeker aan bod moeten komen. Later dienen ook meer sportspecifieke oefeningen te worden ingebouwd. Extracorporele Shockwave Therapie (ESWT) kan mogelijk een additioneel therapeutisch effect hebben. Wanneer conservatieve behandeling faalt, is operatief ingrijpen nog een optie. De resultaten zijn echter wisselend en een operatie is zeker geen garantie om snel terug te keren op het oorspronkelijke sportniveau. Op het nieuwe histopathologisch inzicht gebaseerde experimentele behandelmethoden zoals scleroseren van de neovascularisaties en toepassing van groeifactoren lijken veelbelovend maar nader onderzoek is nodig alvorens zij in de klinische praktijk kunnen worden toegepast.

4 Diagnostiek en behandeling van de jumper’s knee

Patellatendinopathie – ook wel ‘jumper’s knee’ genoemd – is een chronische blessure van de patellapees die zowel bij recreatieve als professionele sporters frequent voorkomt en die klinisch gekarakteriseerd wordt door belastingafhankelijke pijn ter plaats van de onderpool van de patella (Blazina et al., 1973). Vooral bij topbasketballers en -volleyballers is de prevalentie hoog, respectievelijk 32 en 45 procent (Lian et al., 2005). Deze lastig te behandelen blessure kan een grote impact hebben op de carrie`re van een sporter en er zelfs toe leiden dat die bee¨indigd moet worden (Kettunen et al., 2002). In de afgelopen jaren is gebleken dat er bij de jumper’s knee geen sprake is van een peesontsteking maar veel meer van een gestoord herstelproces (Khan et al., 1999). In plaats van veelgebruikte termen zoals apexitis patellae en tendinitis patellae kan dan ook beter van een patellatendinopathie worden gesproken. De precieze etiologie van de patellatendinopathie is nog niet opgehelderd, maar een combinatie van aanleg, overbelasting en een verstoorde functie van de bewegingsketen en het spier-peescomplex lijken een belangrijke rol te spelen. Omdat deze nieuwe inzichten met betrekking tot histopathologie en etiologie ook consequenties hebben voor de behandeling, worden die eerst besproken. Vervolgens wordt ingegaan op de klinische verschijnselen, de diagnostiek en de diverse behandelmogelijkheden van de patellatendinopathie. Pathologie Om een adequaat behandelprogramma voor de patellatendinopathie te kunnen opstellen is het belangrijk meer inzicht te hebben in de peestructuur, de onderliggende pathologie en de herstelmechanismen. Normale pezen zijn strak georganiseerde structuren die voornamelijk opgebouwd zijn uit lange, stevige collageen-I-vezels, ingebed in een beperkte hoeveelheid extracellullaire matrix en gevasculariseerd en geı¨nnerveerd door slechts enkele neurovasculaire structuren. Bij chronische peesaandoeningen worden de volgende veranderingen gevonden (Khan et al., 1999): veranderde celfunctie (o.a. meer productie van inferieur collageen III); toename van de extracellulaire matrix (grondsubstantie); afbraak van collageenbundels; neurovasculaire proliferatie (neovascularisatie). .

. . .

De combinatie van overmatige hoeveelheden grondsubstantie en de aanwezigheid van meer collageen III (dunnere fibrillen, minder bun-

73

74

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

delvorming) leidt tot een verstoorde peesstructuur. De aanwezigheid van meer bloedvaten en zenuwen bij een tendinopathie lijkt te passen in een normaal genezingproces. Er zijn echter steeds meer aanwijzingen dat deze neovascularisaties en met name de begeleidende zenuwen een belangrijke rol spelen in de bij tendinopathiee¨n optredende pijn (Alfredson et al., 2003). Met behulp van microdialysetechnieken en immunohistochemisch onderzoek is ook gebleken dat er bij chronische tendinopathiee¨n geen sprake is van een prostaglandinegemedieerd inflammatoir proces (Alfredson, 2005). Wel zijn neuropeptides aangetoond die mogelijk wijzen op een neurogene inflammatie. Histopathologisch is er dus sprake van een tendinose en niet van een tendinitis (Khan et al., 1999). Er lijkt bij chronische tendinopathiee¨n dus vooral sprake te zijn van een gestoord herstelproces, resulterend in een verzwakte, pijnlijke pees die minder goed in staat is zijn belangrijkste functies uit te voeren, namelijk het absorberen en overbrengen van krachten. Dit geldt evenzeer voor andere veelvoorkomende ‘peesontstekingen’ zoals de achillestendinitis, de epicondylitis lateralis en medialis en de tendinitis van de rotatorcuff. Het verdient de voorkeur om te spreken van een tendinopathie.

Histopathologisch is er sprake van een tendinose en niet van een tendinitis. Er lijkt bij chronische tendinopathiee¨n vooral sprake te zijn van een gestoord herstelproces waardoor de verzwakte, pijnlijke pees zijn belangrijkste functies minder goed uit kan voeren, namelijk het absorberen en overbrengen van krachten. Het is daarom beter te spreken van een tendinopathie.

Etiologie Het onderkennen en indien mogelijk bijsturen van de diverse etiologische factoren die bijdragen aan het ontstaan of onderhouden van een patellatendinopathie zijn essentieel voor het slagen van een behandelprogramma. De precieze etiologie van de patellatendinopathie is echter nog niet opgehelderd. Overbelasting speelt waarschijnlijk een rol bij het ontstaan; diverse auteurs beschreven een relatie tussen trainingsvolume en -frequentie en de prevalentie van de patellatendinopathie bij sporters (Ferretti, 1986; Lian et al., 2005). Dit zou ook verklaren waarom deze blessure vaker bij topsporters dan bij recreatieve sporters voorkomt. Verminderde spier-peesfunctie zoals afgenomen kracht van de kuit-,

4 Diagnostiek en behandeling van de jumper’s knee

quadriceps- en bilmusculatuur worden vaak gevonden bij sporters met een patellatendinopathie (Gaida et al., 2004). Dit kan leiden tot een verminderde coo¨rdinatie bij bewegingen van de enkel-, knie- en heupgewrichten bij meer functionele taken. Deze verstoringen in de bewegingsketen beı¨nvloeden de mogelijkheden van de sporter om krachten te genereren of absorberen en hebben daardoor ook een impact op de sprong- en landingstechniek. Zo toonden Bisseling en collega’s onlangs aan dat een stijver landingspatroon de kans op een patellatendinopathie vergroot (Bisseling et al., 2007). Ook een afgenomen dorsaalflexiemogelijkheid in de enkel kan tot grotere grondreactiekrachten bij de landing leiden en aldus de kans op een patellatendinopathie vergroten (Malliaras & Cook, 2006). Ook is een relatie beschreven tussen een afgenomen hamstrings- en quadricepsflexibiliteit en de kans op een patellatendinopathie (Witvrouw et al., 2001). Overmatige pronatie van de voet zou mogelijk ook kunnen bijdragen aan het ontstaan van de patellatendinopathie, maar hier is voor zover ons bekend nog geen klinisch bewijs voor. Hoewel genetisch bepaalde intrinsieke factoren klinisch (nog?) niet kunnen worden aangepast, is het wel nuttig hier kennis van te hebben. Uit diverse grote cohortonderzoeken blijkt dat mannen een grotere kans hebben op het ontwikkelen van een patellatendinopathie. Waarschijnlijk beschermen oestrogenen pezen tegen het ontstaan van pathologie (Cook et al., 2007). Recent vonden Mokone en collega’s bij sporters met en zonder symptomatische achillestendinopathie verschillen in gentypering voor enkele voor de structuur van de pees relevante genen (Mokone et al., 2005). Klinische verschijnselen anamnese De klachten ontstaan vaak na een periode van toegenomen trainingsbelasting, bijvoorbeeld door wijzigingen in duur, frequentie of intensiteit van de training. In het beginstadium verdwijnen de klachten vaak nog gedurende de warming-up. Sporters zijn dan vaak geneigd om door de pijn heen te gaan en zoeken aanvankelijk nog geen medische hulp. Wanneer zij op hetzelfde niveau doorsporten, zal de pijn geleidelijk toenemen en ook tijdens het sporten aanwezig zijn. Dit kan leiden tot beperkingen in hun functioneren en tot verminderde sportprestaties. Uiteindelijk kan zelfs pijn bij ADL-activiteiten en in rust optreden.

75

76

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

De patellatendinopathie wordt gekarakteriseerd door pijn gelokaliseerd aan de onderpool van de patella, die meestal geleidelijk ontstaan is en die toeneemt bij activiteiten als springen, sprinten en landen.

lichamelijk onderzoek Bij lichamelijk onderzoek is de meest karakteristieke bevinding palpatiepijn in een vrij scherp omschreven gebied rond de aanhechting van de patellapees aan de knieschijf. Men dient zich echter te realiseren dat palpatiepijn ook aanwezig kan zijn bij patellapezen zonder (echografisch aangetoonde) pathologie (Cook et al., 2001). De patellapees is vaak ook verdikt. Regelmatig wordt quadricepsatrofie, met name van de m. vastus medialis obliquus gevonden. Zoals hiervoor reeds beschreven, is het belangrijk om mogelijke etiologische factoren zoals een verstoorde spier-peesfunctie en/of verstoringen in de bewegingsketen tijdens het onderzoek te evalueren. Een specifieke test om de kracht van de quadriceps- en gluteaalmusculatuur te testen en de patellapees zwaar te belasten is de single leg decline squat (figuur 4.1) (Zwerver et al., 2007). Ook is het zinvol om de functie van het kuitspier-achillespeescomplex door middel van de ‘calf raise’-test te onderzoeken omdat dit een belangrijke rol speelt bij de schokabsorptie tijdens de landing. Beoordeling van de biomechanische factoren zoals ‘malalignment’, hyperpronatie van de voet, afgenomen dorsaalflexie in de enkel en afgenomen flexibiliteit van de hamstrings en quadriceps mogen niet ontbreken. Het onderscheid met het patellofemoraal pijnsyndroom (PFPS) is soms moeilijk. Sporters met een jumper’s knee geven het punctum maximum van de pijn met e´e´n vinger net onder de knieschijf aan, terwijl patie¨nten met het PFPS juist met hun hand de hele knieschijf en het gebied eromheen aanduiden. De uitsluitingsdiagnose PFPS blijft over als andere specifieke pathologie niet kan worden aangetoond. Om de ernst van de patellatendinopathie te kwantificeren kan voor aanvang en in het verloop van het revalidatieprogramma gebruik worden gemaakt van de VISA-score (figuur 4.2) (Visentini et al., 1998). Deze uit acht vragen bestaande vragenlijst werd specifiek ontwikkeld voor de patellatendinopathie en vraagt naar pijn, functie en sportbeoefening, waarbij een score van honderd een optimale, symptoomloze knie representeert. De VISA-score van patie¨nten die een sportmedisch centrum bezoeken, ligt gemiddeld rond de 55 en sporters die geopereerd worden, hebben over het algemeen VISA-scores onder de 40.

4 Diagnostiek en behandeling van de jumper’s knee

Figuur 4.1 Single leg decline squat.

aanvullende diagnostiek Met echografie en MRI (magnetic resonance imaging) kan de anatomie van de patellapees uitstekend in beeld worden gebracht. Bij echografisch onderzoek geven hypo-echogene zones in de proximale pees de verstoorde collageenstructuur bij de patellatendinopathie weer (figuur 4.3A). De pees is ook verdikt en soms worden calcificaties aangetoond. Met colour-doppler-echografie zijn meer recent ook neovascularisaties aangetoond in het aangedane peesgebied die mogelijk

77

78

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Initialen: Datum: Gemodificeerde Victorian Institute of Sport Assessment Score Wilt u steeds het vakje aankruisen wat het meest op u van toepassing is? 1.

Hoe lang kunt u zonder pijn zitten?

2.

8.

3

4

5

6

7

8

9

10 Geen pijn

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Geen pijn 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 Geen pijn

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Heeft u pijn bij het doen van 10 sprongetjes op één been? (Als u geen 10 sprongetjes kunt maken dan is uw score 0)

Hevige pijn / niet mogelijk 7.

2

Heeft u pijn / problemen bij het doen van een squatbeweging?

Ernstige problemen / niet mogelijk 6.

1

Hoeveel pijn heeft u aan de voorzijde van de knie bij het uitvoeren van een uitvalspas?

Hevige pijn / niet mogelijk 5.

Geen pijn 0

Heeft u pijn aan de voorzijde van de knie wanneer u uw been volledig strekt?

Hevige pijn / niet mogelijk 4.

60 tot 90 90 tot 120 > 120 min min min

10 8 6 4 2 0 Heeft u pijn wanneer u in normaal tempo de trap afloopt?

Hevige pijn / niet mogelijk 3.

30 tot 60 min

15 tot 30 min

0 tot 15 min

Geen pijn 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Kunt u momenteel alle onderdelen van een normale training / sportactiviteit uitvoeren? 0

Nee. Helemaal niet.

4

Aangepaste training of sportactiviteit.

7

Volledige training / wedstrijd maar op een lager niveau vanwege kniepijn / problemen.

10

Ja. Volledige training / wedstrijd op hetzelfde niveau als voor dat kniepijn / problemen begonnen.

Deze vraag heeft 3 onderdelen – svp maar één onderdeel dus a of b of c beantwoorden? Als u geen pijn heeft tijdens sport / activiteit beantwoord alleen vraag 8a. Als u pijn heeft tijdens sport, maar u hoeft uw training hier niet door te staken beantwoord alleen vraag 8b. Als u pijn heeft waardoor u moet stoppen met sporten beantwoord alleen vraag 8c.

8a. Als u geen pijn heeft tijdens het sporten, hoe lang kunt u dan trainen? 0 tot 20 min

20 tot 40 min

40 tot 60 min

60 tot 90 min

> 90 min

6

12

18

24

30

8b. Als u enige pijn heeft tijdens het sporten, maar u hoeft uw training hier niet voor te staken, hoe lang kunt u dan trainen? 0 tot 15 min

15 tot 30 min

30 tot 45 min

45 tot 60 min

> 60 min

0

5

10

15

20

8c. Als u pijn heeft waardoor u moet stoppen met sporten, hoe lang kunt u dan sporten? niet

0 tot 10 min

10 tot 20 min

20 tot 30 min

> 30 min

0

2

5

7

10

(In te vullen door onderzoeker) TOTAL VISA SCORE

Figuur 4.2 VISA-scorelijst.

79

4 Diagnostiek en behandeling van de jumper’s knee

samenhangen met pijn (figuur 4.3B). Op de MRI wordt vaak een verhoogde signaalintensiteit in een meestal verdikte patellapees gezien (figuur 4.4A en 4.4B). Hoewel met MRI en/of echografisch onderzoek anatomische afwijkingen in de pees goed kunnen worden aangetoond en de waarschijnlijkheid van de diagnose patellatendinopathie hierdoor vergroot wordt, zijn deze aanvullende beeldvormende technieken toch van beperkte waarde. Patellapezen van asymptomatische sporters laten namelijk ook vaak afwijkingen zien en symptomen en echografische afwijkingen kunnen gedurende een seizoen varie¨ren (Cook et al., 1998; Cook et al., 1999). Bovendien is de prognostische waarde van MRI en echografie beperkt. In de follow-up speelt aanvullende diagnostiek ook slechts een bescheiden rol omdat er een matige correlatie is tussen de klinische symptomen en herstel van de anatomisch veranderingen in de pees.

j A

j B

Figuur 4.3 Echografie van de patellapees. A Patellatendinopathie: verdikte pees met hypo-echogene zone. B Patellatendinopathie: colour-doppler-echografie toont neovascularisaties.

Behandeling Een grote diversiteit aan behandelmethoden werd en wordt toegepast bij de behandeling van de patellatendinopathie. Van slechts enkele behandelingen echter is de effectiviteit wetenschappelijk onderzocht in gerandomiseerde, placebogecontroleerde studies (Cook & Khan, 2001; Peers & Lijsens, 2005). Met de huidige inzichten dat de onderliggende pathologie bij tendinopathie een tendinose is en geen tendinitis, lijkt een heroverweging van de behandelstrategie wenselijk. Behandelingen gericht op het bestrijden van de inflammatie zoals de veel toegepaste niet-steroı¨de anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID) en injecties met cortico-

80

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

j A

j B

Figuur 4.4 A MRI bij patellatendinopathie: verhoogde signaalintensiteit in proximale en distale patellapees. B MRI met vetsuppressietechniek: verhoogde signaalintensiteit in proximale en distale patellapees.

steroı¨den lijken dus minder zinvol. De behandeling dient veel meer gericht te zijn op het bevorderen van de regeneratie in de pees.

In een behandel- en revalidatieprogramma voor een sporter met een patellatendinopathie staan de volgende onderdelen centraal (Kountouris & Cook, 2007):

4 Diagnostiek en behandeling van de jumper’s knee

. .

.

verminderen van de pijn door aanpassen van de belasting; vergroten van de belastbaarheid en optimaliseren van de bewegingsketen door (excentrische) oefentherapie; toepassen van de revalidatie ondersteunende maatregelen en additionele therapiee¨n.

algemene principes van een revalidatieprogramma voor de patellatendinopathie Bij het opstellen van een revalidatieprogramma moet rekening worden gehouden met hoe en op welk niveau de sporter functioneerde vo´o´r zijn blessure en wat er in zijn sport specifiek van hem (en zijn patellapees) gevraagd wordt. Hiervan dient een sportspecifiek revalidatiedoel afgeleid te worden. Verbetering van basiskracht, spieruithoudingsvermogen en snel- en explosieve kracht (power) zijn belangrijke factoren die tijdens een revalidatieprogramma aan bod dienen te komen. Geleidelijk moeten ook meer sportspecifieke oefeningen worden ingebouwd, die uiteindelijk qua belasting op de pees overeenkomen met wat een sporter tijdens maximale sportbeoefening van zijn patellapees eist. Deze functiespecifieke training maakt het mogelijk dat de patellapees voldoende belastbaar wordt om terug te keren naar het oorspronkelijke sportniveau. Het is belangrijk om de sporter duidelijk te maken dat ten minste drie tot zes maanden revalidatie nodig zijn om tot volledig herstel van functie te komen. Verminderen van de pijn door aanpassen van de belasting In de beginfase is het belangrijk om de belasting op de pees te reduceren, om de symptomen hanteerbaar te maken voor de sporter. Dit betekent niet dat de sporter helemaal geen peesbelastende activiteiten meer mag uitvoeren. Volledige rust – of zelfs volledige immobilisatie – leidt namelijk tot verdere verzwakking van het spier-peescomplex en ongewenste veranderingen in de pees zelf. Beter is gedoseerde belasting op de pees zodat de patie¨nt nog in staat is tot aangepaste sportbeoefening, ADL-activiteiten zonder pijn en deelname aan een revalidatieprogramma. Door de trainingsbelasting van een sporter te reduceren kunnen de pijnklachten bijvoorbeeld zodanig verminderd worden dat het spelen van wedstrijden mogelijk blijft. Wanneer de pijnklachten bijna verdwenen zijn of op een hanteerbaar niveau gestabiliseerd zijn, is het belangrijk om de peesbelasting weer geleidelijk op te voeren zonder dat de pijnklachten toenemen. Het

81

82

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

oude adagium dat pijn tijdens specifieke oefentherapie vermeden moet worden omdat dit zou duiden op een toename van de pathologie, staat thans ter discussie. Uit recent onderzoek onder sporters met een achillestendinopathie is namelijk gebleken dat een zekere mate van pijn tijdens het uitvoeren van oefeningen tot goede behandelresultaten kan leiden, mits deze pijn niet langer dan 24 uur aanhoudt en niet van dag tot dag toeneemt (Silbernagel et al., 2001; Silbernagel et al., 2007). Het is dus belangrijk om het 24 uursverloop van de pijn in de gaten te houden. Vergroten van de belastbaarheid en optimaliseren van de bewegingsketen door (excentrische) oefentherapie Zoals reeds beschreven, wordt bij sporters met een patellatendinopathie vaak een verminderd kracht- en uithoudingsvermogen vastgesteld van quadriceps-, kuit- en bilmusculatuur. Deze dienen getraind te worden alvorens verder te gaan met meer complexe oefenvormen. Specifieke aandacht dient ook uit te gaan naar het verbeteren van de rompstabiliteit. Geleidelijk kunnen dan meer op kracht en snelheid gebaseerde oefeningen worden geı¨ntroduceerd die erop gericht zijn de voor sport belangrijke ‘power’ (snelkracht en explosieve kracht) te verbeteren. Deze explosieve oefeningen vergen meer van de pees en het is belangrijk om de pijn goed in de gaten te houden. Uiteindelijk kan worden overgegaan tot sportspecifieke oefeningen. Het aanleren van een andere landingstechniek kan daarbij zinvol zijn. In tabel 4.1 zijn de belangrijkste oefeningen per fase weergegeven. Excentrische oefenvormen zoals single leg decline squats (zie figuur 4.1) dienen zeker in het revalidatieprogramma te worden opgenomen omdat is aangetoond dat zij effectiever zijn dan concentrische oefeningen of squats op een vlakke ondergrond (Purdam et al., 2004; Young et al., 2005; Jonsson & Alfredson, 2005). De resultaten van deze excentrische oefenvormen zijn echter minder goed dan bij de chronische tendinopathie van het midden van de achillespees. Evenmin bestaat er consensus over het toe te passen protocol. Nader onderzoek naar de oefenfrequentie, de snelheid en zwaarte van de oefening, en wel of geen pijn is dringend nodig. Waarom excentrische oefentherapie een gunstig effect heeft op pijn en herstel bij tendinopathiee¨n is nog niet duidelijk. Mogelijke verklaringen zijn dat door excentrische oefentherapie het spier-peescomplex beter adapteert om sportspecifieke krachten op te vangen of dat excentrische oefentherapie een direct effect heeft op de peesregeneratie. Voor de achillespees is in ieder geval aangetoond dat een excentrisch oefenprogramma kan leiden tot een afname van de pijnklachten en

83

4 Diagnostiek en behandeling van de jumper’s knee

Tabel 4.1

Oefentherapie voor patellatendinopathie (naar: Kountouris & Cook, 2007)

revalidatiefase

functie

doel oefentherapie

oefenvorm

fase 1

spier-peesfunctie

verbeteren kracht kuit-, quadriceps- en bilmusculatuur

.

. . .

.

fase 2

bewegingsketen

bevorderen van gecoo¨rdineerde bewegingen in heup, knie en enkel

. . .

fase 3

rompstabiliteit

cocontractie van synergistische romp- en bekkenspieren

. .

decline squats (zie figuur 4.1) step downs calf raises leg press en extension lunges hopping skipping jumping squats single leg bridge 4-point bridge

fase 4

power

verbeteren van explosieve kracht

.

skipping

fase 5

sportspecifiek

geleidelijke toename van sportspecifieke belasting op de pees en monitoren van reactie op de zwaardere belasting

.

wandelen-joggen sprinten springen/landen versnellingen richtingsveranderingen

. . . .

parallel hieraan een afname van de peesdiameter en verbetering van de peesstructuur (Ohberg et al., 2004). Ook verdwenen de neovascularisaties, hetgeen doet vermoeden dat excentrische oefenvormen leiden tot een afname van de vaat- en zenuwingroei (Ohberg & Alfredson, 2004). Toepassen van revalidatieondersteunende maatregelen en additionele therapiee¨n Als een beperkte dorsaalflexie van de enkel is vastgesteld, dient deze behandeld te worden door middel van rekoefeningen, eventueel een nachtspalk of door het gewricht te mobiliseren. Met regelmatige rekoefeningen kan een verminderde flexibiliteit van hamstrings en quadriceps worden aangepakt. Wanneer er sprake is van overmatige pro- of supinatie van de voet die de schokabsorberende functie van de onderste extremiteit negatief beı¨nvloedt en daarmee mogelijk de belasting op de pees verhoogt, dient dit door middel van orthoses te worden gecorrigeerd. Elektrofysische behandelmethoden, ijsapplicaties, tapen en braces voegen weinig toe aan een revalidatieprogramma. Zij kunnen wel

84

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

toegepast worden voor pijnverlichting op de korte termijn, bijvoorbeeld als een sporter besluit door te gaan met trainen en het spelen van wedstrijden. Van een pijnreducerend effect of regeneratief effect op de lange termijn is echter geen sprake. Het gebruik van anti-inflammatoire medicatie bij een niet-inflammatoire degeneratieve aandoening is niet logisch. In de literatuur is ook geen overtuigend bewijs te vinden dat het gebruik van NSAID’s of corticosteroı¨den de genezing van de patellatendinopathie ondersteunt. Door hun pijnstillend effect kunnen NSAID’s zelfs een maskerend effect hebben en daardoor het monitoren van het revalidatieproces troubleren. Over het gebruik van corticosteroı¨den (per injectie of via iontoforesis) bij tendinopathiee¨n bestaat al jarenlang discussie, te meer daar zij een negatief effect hebben op de collageensynthese en peessterkte. Extracorporele Shockwave Therapie (ESWT) is mogelijk wel een zinvolle additionele therapie. Recent werd in enkele prospectieve, gerandomiseerde placebogecontroleerde studies de effectiviteit van ESWT bij de patellatendinopathie aangetoond (Peers, 2003; Wang et al., 2007). De gunstige werking van ESWT wordt wel toegeschreven aan een analgetisch proces, destructie van eventueel aanwezige calcificaties en bevordering van het proces van regeneratie in de pees. Nader onderzoek is echter nodig. chirurgie Wanneer conservatieve behandeling ondanks een uitgebreid en consequent doorgevoerd revalidatieprogramma faalt, kan operatief ingrijpen een optie zijn. Er zijn vele operatietechnieken beschreven. De in de literatuur beschreven succespercentages varie¨ren tussen de 60 en 100 (en zijn omgekeerd evenredig met de kwaliteit van het onderzoek) (Coleman et al., 2000). Bahr en collega’s concludeerden op basis van een RCT dat een open tenotomie geen voordelen heeft boven excentrische oefentherapie (Bahr et al., 2006). Een operatie biedt dus zeker geen garantie voor een snelle terugkeer in de sport op het oorspronkelijke niveau. Ook na een operatie is langdurige revalidatie volgens de beschreven richtlijnen noodzakelijk. nieuwe ontwikkelingen De afgelopen jaren zijn diverse injectietechnieken, zoals (peri)tendineuze injecties met aprotinine (een proteaseremmer) of autoloog bloed (met verhoogde concentraties groeifactoren) beschreven die veelbelovend lijken. Verder onderzoek naar de effectiviteit van deze behandelmethoden is nodig. Ook het onder echogeleide scleroseren

4 Diagnostiek en behandeling van de jumper’s knee

van neovascularisaties met polidocanol (een beproefd middel bij varices) is een interessante nieuwe behandelmethode die gebaseerd is op het idee dat de pijn bij een tendinopathie veroorzaakt wordt door zenuwen die met de neovascularisaties de pees in groeien (Ohberg & Alfredson, 2002). De effectiviteit van deze methode als behandeling voor de patellatendinopathie werd onlangs aangetoond door Hoksrud en collega’s (Hoksrud et al., 2006). Peesregeneratie kan ook gunstig beı¨nvloed worden door de toepassing van groeifactoren. Hoewel de ontwikkelingen in de moleculaire biologie en gentherapie snel gaan, is er nog een lange weg te gaan voordat deze behandelopties op brede schaal kunnen worden toegepast. Conclusie

De jumper’s knee is een veelvoorkomende overbelastingsblessure van de patellapees. Pathofysiologisch is er sprake van een gestoord regeneratieproces in de pees, hetgeen consequenties heeft voor de te volgen behandelstrategie. In een revalidatieprogramma voor de patellatendinopathie moet (excentrische) oefentherapie gericht op verbetering van de spier-peesfunctie en optimalisering van de bewegingsketen centraal staan. Aandacht dient ook uit te gaan naar sportspecifieke oefeningen. Peesherstel gaat langzaam zodat langdurige revalidatie nodig is. De toepassing van diverse, vaak weinig evidence-based (anti-inflammatoire) behandelmethoden is meestal niet succesvol. Chirurgisch ingrijpen biedt geen garantie voor snelle, symptoomloze terugkeer in de sport op het oorspronkelijke niveau.

Met dank aan drs. P. van der Eerden, radioloog UMCG, voor het beschikbaar stellen van de echografie- en MRI-beelden. Literatuur Alfredson H, Ohberg L, Forsgren S. Is vasculo-neural ingrowth the cause of pain in chronic Achilles tendinosis? An investigation using ultrasonography and colour Doppler, immunohistochemistry, and diagnostic injections. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2003;11(5):334-8. Alfredson H. The chronic painful Achilles and patellar tendon: research on basic biology and treatment. Scand J Med Sci Sports 2005;15:252-9. Bahr R, Fossan B, Løken S, Engebretsen L. Surgical treatment compared with eccentric

85

86

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

training for patellar tendinopathy (Jumper’s Knee). A randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2006;88(8):1689-98. Blazina ME, Kerlan RK, Jobe FW, et al. Jumper’s knee. Orthop Clin North Am 1973;4: 665-78. Bisseling RW, Hof AL, Bredeweg SW, Zwerver J, Mulder T. Relationship between landing strategy and patellar tendinopathy in volleyball. Br J Sports Med 2007;41(7):e8 (e-pub 2007, Jan 15). Coleman BD, Khan KM, Maffulli N, et al. Studies of surgical outcome after patellar tendinopathy: clinical significance of methodological deficiencies and guidelines for future studies. Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. Scand J Med Sci Sports 2000;10:2-11. Cook JL, Khan KM, Harcourt PR, et al. Patellar tendon ultrasonography in asymptomatic active athletes reveals hypoechoic regions: a study of 320 tendons. Clinical Journal of Sports Medicine 1998;8:73-7. Cook JL, Kiss ZS, Khan KM. Patellar tendinitis: the significance of magnetic resonance imaging findings. Letter. Am J Sports Med 1999;27:831. Cook JL, Khan KM, Kiss ZS, et al. Reproducibility and clinical utility of tendon palpation to detect patellar tendinopathy in young basketball players. Victorian Institute of Sport tendon Study Group. Br J Sports Med 2001;35:65-9. Cook JL, Khan KM. What is the most appropriate treatment for patellar tendinopathy? Br J Sports Med 2001;35:291-4. Cook J, Bass S, Black J. Hormone therapy is associated with smaller Achilles tendon diameter in active post-menopausal women. Scand J Med Sci Sports 2007;17(2):12832. Ferretti A. Epidemiology of jumpers knee. Sports Medicine 1986;3:289-95. Gaida J, Cook J, Bass S, et al. Are unilateral and bilateral patellar tendinopathy distinguished by differences in anthropometry, body composition or muscle strength in elite female basketball players? Br J Sports Med 2004;38:581-5. Hoksrud A, Ohberg L, Alfredson H, et al. Ultrasound-guided sclerosis of neovessels in painful chronic patellar tendinopathy: a randomized controlled trial. Am J Sports Med 2006;34(11):1738-46 (e-pub 2006, Jul 10). Jonsson P, Alfredson H. Superior results with eccentric compared to concentric quadriceps training in patients with jumper’s knee: a prospective randomised study. Br J Sports Med 2005;39:847-50. Kettunen JA, Kvist M, Alanen E, et al. Long-term prognosis for jumper’s knee in male athletes: a prospective follow-up study. Am J Sports Med 2002;30:689-92. Khan KM, Cook JL, Bonar F, et al. Histopathology of common tendinopathies: update and implications for clinical management. Sports Med 1999;27:393-408. Kountouris A, Cook JL. Rehabilitation of Achilles and patellar tendinopathies. Best Practice and Research: Clinical Rheumatology 2007;21(2):295-316. Lian OB, Engebretsen L, Bahr R. Prevalence of jumper’s knee among elite athletes from different sports: a cross-sectional study. Am J Sports Med 2005;33:561-7. Malliaras P, Cook J. Reduced ankle dorsiflexion range may increase the risk of patellar tendon injury among volleyball players. J Sci Med Sport 2006;9(4):304-9. Mokone GG, Gajjar M, September A, et al. The guanineethymine dinucleotide repeat polymorphism within the tenascin-C gene is associated with Achilles tendon injuries. Am J Sports Med 2005;33(7):1016-21. Ohberg L, Alfredson H. Ultrasound guided sclerosis of neovessels in painful chronic Achilles tendinosis: pilot study of a new treatment. Br J Sports Med 2002;36:173-5. Ohberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Eccentric training in patients with chronic

4 Diagnostiek en behandeling van de jumper’s knee

Achilles tendinosis: normalised tendon structure and decreased thickness at follow up. Br J Sports Med 2004;38(1):8-11. Ohberg L, Alfredson H. Effects on neovascularisation behind the good results with eccentric training in chronic mid-portion Achilles tendinosis? Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2004;12(5):465-70. Peers K. Extracorporeal shock wave therapy in chronic Achilles and patellar tendinopathy. Dissertatie. Leuven Universtity Press, 2003. Peers K, Lijsens RJ. Patellar tendinopathy in athletes. Current diagnostic and therapeutic recommendations. Sports Med 2005;35(1):71-87. Purdam CR, Jonsson P, Alfredson H, et al. A pilot study of the eccentric decline squat in the management of painful chronic patellar tendinopathy. Br J Sports Med 2004;38: 395-7. Silbernagel KG, Thomee R, Thomee P, et al. Eccentric overload training for patients with chronic Achilles tendon pain: a randomised controlled study with reliability testing of the evaluation methods. Scand J Med Sci Sports 2001;11:197-206. Silbernagel KG, Thomee R, Eriksson, et al. Continued sports activity, using a painmonitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. Am J Sports Med 2007;35(6):897-906 (e-pub 2007, Feb 16). Visentini PJ, Khan KM, Cook JL, et al. The VISA score: an index of the severity of jumper’s knee (patellar tendinosis). J Sci Med Sport 1998;1:22-8. Wang CJ, Ko JY, Chan YS, Weng LH, Hsu SL. Extracorporeal shockwave for chronic patellar tendinopathy. Am J Sports Med 2007;35(6):972-8 (e-pub 2007, Feb 16). Witvrouw E, Bellemans J, Lijsens R, et al. Intrinsic risk factors for the development of patellar tendinitis in an athletic population: a two-year prospective study. Am J Sports Med 2001;29(12):19-5. Young MA, Cook JL, Purdam CR, et al. Eccentric decline squat protocol offers superior results at 12 months compared with traditional eccentric protocol for patellar tendinopathy in volleyball players. Br J Sports Med 2005;39(2):102-5 (erratum in Br J Sports Med 2005;39(4):246). Zwerver J, Bredeweg SW, Hof AL. Biomechanical analysis of the single-leg decline squat. Br J Sports Med 2007;41(4):264-8; discussion 268 (e-pub 2007, Jan 15).

87

Detectie en preventie van sportletsels bij jongeren

5

Filip Staes In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe de preventie van sportletsels bij jongeren vorm kan worden gegeven. Hiervoor wordt uitgegaan van de epidemiologische kennis over prevalentie en incidentie, en van de intrinsieke en extrinsieke risicofactoren van sportletsels. Voorbeelden worden aangehaald uit het voetbal en het basketbal. Er wordt besproken hoe een preventiestrategie kan worden uitgewerkt, rekening houdend met het primaire, secundaire of tertiaire niveau van de preventie en informatie uit de preventieve screening. Bijkomend wordt toegelicht wie verantwoordelijk is voor het nemen van preventieve maatregelen, afhankelijk van de risicofactoren die men met die preventieve maatregelen wenst aan te pakken. De preventie van sportletsels bij beloftevolle jongeren wint steeds meer aan belang. Preventie is van belang voor algemene gezondheidsaspecten zoals obesitas en cardiale problemen, het voorkomt sportblessures en het kan als gevolg daarvan leiden tot kostenbesparing in de gezondheidszorg (MacKay et al., 2004). Hoewel dit hoofdstuk gericht is op jongeren, zijn de algemene regels voor preventie niet anders dan bij volwassenen. Specifiek voor jongeren is dat de incidentie en prevalentie van sportblessures anders is dan bij de volwassen populatie. Ook de verantwoordelijkheid en de accenten die worden gelegd bij het uitwerken van preventieve maatregelen bij jongeren zijn verschillend. Vooraleer in te gaan op preventiestrategiee¨n wordt beschreven wat verstaan wordt onder sport en sportletsel en welke epidemiologische informatie beschikbaar is.

5 Detectie en preventie van sportletsels bij jongeren

Definitie Iedereen kan, op basis van eigen ervaring, een invulling geven aan het begrip ‘sport’. Vanuit wetenschappelijk standpunt is dit niet voldoende. Chalmers verwijst naar een definitie van de Australian Sports Commission die onder sport vooral die vorm van fysieke activiteit verstaat die op een competitief niveau wordt beoefend (Chalmers, 2002). Dit is een aanvaardbare definitie aangezien de grootste inspanningen in verband met letselpreventie worden geleverd voor sporters die op competitief niveau sport beoefenen. Competitiesport houdt een verhoogd letselrisico in. In de wetenschappelijke literatuur worden verscheidene definities voor het begrip sportletsel gehanteerd. Chalmers definieert een sportletsel als: ‘any unintentional or intentional damage to the body resulting from participation in any pastime or game requiring physical effort that is undertaken for amusement, diversion or fun’ (Chalmers, 2002). Deze definitie is ruimer dan het louter competitieve niveau van sportbeoefening, maar geeft wel aan dat het letsel gerelateerd moet zijn aan het beoefenen van een sport. Epidemiologie van sportletsels bij jongeren De epidemiologische literatuur geeft informatie over de incidentie en prevalentie van sportletsels en de mogelijke risicofactoren die hiermee verbonden zijn. Het is onmogelijk om in e´e´n bijdrage alle mogelijke sporten te bespreken. Daarom richten we ons in dit hoofdstuk op de twee meest frequent door Vlaamse jongeren beoefende sporten, voetbal en basketbal. In een onderzoek naar letsels bij schoolsporten bleken de hoogste letselfrequenties voor te komen bij de volgende sporten: voetbal (21%), basketbal (20%), gymnastiek (17%), volleybal (15%), atletiek (6%) en handbal (5%) (Kelm et al., 2001). prevalentie en incidentie De prevalentie is het aantal bestaande gevallen dat wordt vastgesteld op een bepaald moment of in een bepaalde periode. De incidentie geeft weer hoeveel nieuwe gevallen in een bepaalde tijdsperiode optreden. Het meten van sportblessures bij voetbal vindt op zeer verschillende wijzen plaats, wat het moeilijk maakt om de informatie uit de gepubliceerde literatuur op een valide wijze met elkaar te vergelijken. Giza en Micheli vermelden in een review een incidentieratio van blessures in het voetbal bij jongeren dat varieert van 2,3 per 1000 uren

89

90

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

tijdens een training tot 14,8 per 1000 uren tijdens wedstrijden per seizoen (Giza & Micheli, 2005). Het gaat voornamelijk om acute letsels die zich in 60 procent van de gevallen in de onderste extremiteit voordoen. Ongeveer 25 procent hiervan zijn knieletsels, met een voorste kruisbandruptuur als meest voorkomende. Andere letsels die vaak vermeld worden zijn kneuzingen (25-47%), verstuikingen (2035%) en spierverrekkingen (8-25%). Letsels van de bovenste extremiteit, waarvan polsletsels het grootste deel uitmaken, komen minder frequent voor (20%). De FIFA Medical Assessment and Research Centre heeft een classificatie ontwikkeld voor de inactiviteit ten gevolge van acute sportletsels: minimaal acuut (afwezigheid tussen een dag en minder dan een week), matig acuut (afwezig gedurende meer dan een week, maar minder dan vier weken) en ernstig acuut (afwezigheid langer dan vier weken). Op basis van een literatuuronderzoek blijkt dat 70 a` 80 procent van de letsels gecategoriseerd kan worden als minimaal tot matig acuut. Dit betekent dat de inactiviteit ten gevolge van het sportletsel bij de meeste letsels beperkt blijft tot maximaal vier weken. Voor het basketbal zijn verscheidene onderzoeken verschenen met een heel andere focus. Harmer concludeert in een review dat het moeilijk is de verschillende publicaties te vergelijken (Harmer, 2005). Indien, net als bij voetbal, geen rekening wordt gehouden met de specificiteit van de doelgroep, varieert de incidentieratio op jaarbasis tussen 3,9 en 6,5 per 1000 personen. Het is onduidelijk of het voornamelijk gaat om acute of chronische letsels. De meeste letsels treden op in de onderste extremiteit (36-92%), meestal de enkel of voet (17-44%), gevolgd door de knie (5-20%). Het gaat voornamelijk om verstuikingen en verrekkingen (16-55%), gevolgd door kneuzingen (15-36%). Aan de knie komen vooral letsels van de meniscus, kruisband(en) en mediale of laterale banden voor. Bij meisjes komen patellaluxaties vaker voor. Letsels aan de bovenste extremiteit zijn minder frequent (11-49%); hand- en vingerletsels nemen hier een belangrijke plaats in (40-63%). De informatie met betrekking tot inactiviteit ten gevolge van klachten is zeer moeilijk te interpreteren. Uit een voorzichtige interpretatie van de literatuur blijkt dat de inactiviteit meestal beperkt blijft tot gemiddeld een week afwezigheid van de training. risicofactoren Risicofactoren kunnen worden onderverdeeld in intrinsieke en extrinsieke risicofactoren. Een mooi overzicht van mogelijke risicofactoren in de sport staat in het kader (Parkkari et al., 2001).

5 Detectie en preventie van sportletsels bij jongeren

Risicofactoren voor sportletsels Intrinsieke risicofactoren Fysieke kenmerken: leeftijd geslacht somatotype (lichaamstype) vorige kwetsuren fysieke fitheid gewrichtsmobiliteit musculaire toestand ligamentaire instabiliteit anatomische abnormaliteiten motorische mogelijkheden sportspecifieke skills Psychologisch profiel: motivatie risicogedrag copingmechanismen (bijv. stress) . . . . . . . . . . .

. . .

Extrinsieke risicofactoren Blootstelling: type sport totale tijd van sportbeoefening positie in het team competitieniveau Training: type hoeveelheid intensiteit frequentie Omgeving: ondergrond indoor of outdoor seizoen menselijke factoren (teamspeler, scheidsrechter, coach, e.d.) Materiaal: beschermend materiaal spelmateriaal (bijv. racket, stick) schoenen, kleding . . . .

. . . .

. . . .

. . .

91

92

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Dit overzicht is onafhankelijk van het type sport en bovendien geeft dit model niet weer in welke mate en op welke wijze een risicofactor een rol kan spelen bij het ontstaan van letsels. De literatuur over (de interactie tussen) risicofactoren bij jongeren is dus zeer beperkt (Chalmers, 2002). In de toekomst moet meer onderzoek gedaan worden om de epidemiologische informatie duidelijker in kaart te brengen. Ondanks de beperkingen in de literatuur, volgen hierna voorbeelden van risicofactoren voor het voetbal en het basketbal. Voetbal Intrinsieke factoren Letsels treden vaker op bij oudere jongeren tussen de 16 en 18 jaar en blessures treden vaker op bij meisjes (Giza & Micheli, 2005). Voorste kruisbandrupturen treden bij meisjes drie tot vier keer zo vaak op als bij jongens. Fysieke kenmerken zoals gewrichtslaxiteit, stabiliteit, hormonale factoren, vorm van de femorale notch en hamstringsverzwakking kunnen hierbij van invloed zijn. Extrinsieke factoren Blootstelling Uit onderzoek blijkt dat de spelpositie een invloed heeft op de letselfrequentie (Junge et al., 2002). Doelmannen lopen minder kans op letsel dan veldspelers; het gaat bij doelmannen voornamelijk om letsels aan de bovenste extremiteiten. Ook het competitieniveau is van belang. Elitevoetballers zouden minder letsels hebben dan recreatieve voetballers. Dit zou te wijten zijn aan het feit dat recreatieve voetballers een slechtere conditie hebben en dat elitevoetballers vaker trainen. Er treden meer letsels op tijdens wedstrijden dan tijdens trainingen (Giza & Micheli, 2005). Training Een goede voetbaltraining en het vergroten van voetbalvaardigheden geeft een reductie van het aantal letsels (Giza & Micheli, 2005). Dit verklaart volgens deze auteurs ook waarom elitevoetballers fitter zijn en minder frequent geblesseerd zijn dan amateurs. Omgeving Bij indoorvoetbal is de letselincidentie 4,5 keer hoger dan bij outdoorvoetbal (Giza & Micheli, 2005). Een belangrijke factor voor letsels is de menselijke omgevingsfactor, namelijk het lichamelijk contact. Ongeveer de helft van de letsels is het gevolg van het contact tussen spelers, voornamelijk tackles.

5 Detectie en preventie van sportletsels bij jongeren

Basketbal Intrinsieke factoren Er is een trend dat letsels meer optreden naarmate de sporters ouder worden (Harmer, 2005). Meisjes hebben meer kans op (ernstige) letsels dan jongens. Er is geen relatie vastgesteld tussen het psychologisch profiel en letselfrequentie (Harmer, 2005). Extrinsieke factoren Blootstelling De spelpositie is belangrijk omdat in de verdediging de kans op een letsel groter is dan bij een aanval (Harmer, 2005). Het risico is groter tijdens wedstrijden dan tijdens trainingen. Training De letsels treden vaker op in het eerste deel van het seizoen, en aan het einde van wedstrijden. In het eerste geval is de oorzaak een gebrek aan voldoende training, in het tweede geval waarschijnlijk vermoeidheid. Omgeving De meeste letsels treden op ten gevolge van het botsen met andere spelers (39%) of tijdens het lopen (33%), het draaien (32%) en het doelen (29%).

Uit de epidemiologische literatuur blijkt dat de prevalentie en incidentie voldoende hoog zijn om preventie te verantwoorden. Er is tot op heden echter te weinig informatie over (het samenspel van) de risicofactoren.

Preventiestrategiee¨n Preventiestrategiee¨n moeten onder andere gebaseerd zijn op het primaire, secundaire of tertiaire niveau van de preventie. Vooraleer overgegaan kan worden tot een interventie, wordt een screening uitgevoerd (preventieve screening). Vervolgens wordt gekeken welke interventie moet worden doorgevoerd, rekening houdend met de specifieke situatie van de jonge sporter. niveau van preventie De doelstelling van preventie is nauw verbonden met het niveau van preventie: primaire, secundaire of tertiaire preventie. Primaire pre-

93

94

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

ventie heeft als doel een ziekte of gezondheidsprobleem te voorkomen (Bonita et al., 2006). In deze situatie zijn er geen letsels aanwezig. Belangrijk hierbij is de kennis van risicofactoren (Bouter & Van Dongen, 1995). Bij voetbal bijvoorbeeld treden frequent knieletsels op. Dit heeft, bij meisjes, onder andere te maken met gewrichtslaxiteit en beperkte stabiliteit. Als op basis van een preventieve screening blijkt dat een jonge voetbalster een beperkte stabiliteit heeft, maar op geen enkel ogenblik klachten rapporteert, kan op deze stabiliteit worden aangegrepen om het letselrisico te reduceren. Secundaire preventie is gericht op het vroegtijdig opsporen van risicofactoren en/of een aandoening. Hierbij wordt getracht om zodanig in te grijpen dat genezing of herstel wordt bereikt, waardoor het aantal nieuwe klachten wordt verminderd. Indien de jonge voetbalster een gebrek aan stabiliteit heeft en hierdoor klachten aan het patellofemorale gewricht heeft, heeft de preventie als doelstelling de stabiliteit te vergroten met het oog op een reductie van de klachten. Tertiaire preventie is gericht op het reduceren van de negatieve gevolgen van een ziekte of letsel. Er wordt getracht de kans op terugkeer van een letsel te minimaliseren en te voorkomen dat een klacht ernstiger en/of chronisch wordt. In het geval van de jonge voetbalster betekent dit dat ze stabilisatieoefeningen moet blijven doen en dat de training zo wordt opgebouwd dat de kans op een recidief beperkt wordt. verantwoordelijkheid voor preventie Preventie is niet de verantwoordelijkheid van e´e´n persoon. Emery en collega’s hebben een model ontwikkeld waarin te zien is dat verscheidene betrokkenen eigen verantwoordelijkheden hebben (figuur 5.1) (Emery et al., 2006). Volgens deze auteurs hebben sportfederaties en de overheid een zeer grote verantwoordelijkheid omdat zij de grootste algemene veranderingen teweeg kunnen brengen. In dit model hebben de ouders een minder grote verantwoordelijkheid omdat hun invloed beperkt blijft tot het eigen kind (Emery et al., 2006). Zij blijven natuurlijk de verantwoordelijke bij minderjarige sporters en moeten de genomen maatregelen goedkeuren. De minste verantwoordelijkheid ligt bij de jonge sporter omdat die nog niet de nodige cognitieve ontwikkeling bezit om voldoende in te schatten wat nodig is om veilig aan sport te doen (Emery et al., 2006). De jonge sporter moet centraal staan in het geheel van preventieve maatregelen, maar anderen moeten de verantwoordelijkheid dragen. In het model ontbreekt de arts of therapeut. Zij spelen echter een belangrijke rol (zie verderop).

95

5 Detectie en preventie van sportletsels bij jongeren

toename verantwoordelijkheid regering

sportorganisatie trainer

ouders

kind

Figuur 5.1 Voorstelling van de hie¨rarchie in de verantwoordelijkheid voor het nemen van preventieve maatregelen.

preventieve screening De laatste jaren wint de preventieve screening, in het Engels ‘preparticipation physical examination’ genoemd, aan belang. De doelstelling is het opsporen van risico’s op blessures van personen die aan sport (gaan) doen (Wingfield et al., 2004). In Vlaanderen zijn in het kader van de Medisch Verantwoorde Sportbeoefening gestandaardiseerde onderzoeksprotocollen opgesteld voor atleten en topsportbeloften. Hierin staan drie elementen voorop: leeftijdsgrenzen, sportmedische keuring en begeleiding, en bestrijding van doping. De sportmedische keuring omvat een medisch onderzoek, een sportpsychologische screening en een sportvoedingsscreening. Verder wordt de lichaamssamenstelling bekeken en wordt een inspanningstest, eventueel gecombineerd met een elektrocardiogram, afgenomen. Ten slotte wordt ook een lichamelijk onderzoek uitgevoerd, de zogenoemde statischdynamische evaluatie (SDE). De kwaliteit van bewegen wordt, meestal door fysiotherapeuten, bekeken, evenals bewegingsbeperkingen met een artrogene en/of musculaire origine. Het onderzoek wordt afgenomen door specialisten in de verschillende domeinen, zodat een multidisciplinair advies kan worden gegeven. Welk aspect doorslaggevend is, wordt onder andere bepaald door prioriteiten voor de individuele sporter. Een overleg tussen de betrokken experts, samen met de trainers en eventueel de sporter en zijn ouders, is dan ook nodig.

96

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Hoewel preventieve screenings in veel landen verplicht zijn, is er weinig standaardisatie en worden de maatregelen niet steeds even goed geı¨mplementeerd (Wingfield et al., 2004). De implementatie van preventieve maatregelen hangt onder meer af van de mate waarin sportfederaties rekening wensen te houden met de voorgestelde interventies en van financie¨le en personele middelen. Preventieve screenings maken het mogelijk een multidisciplinair beeld te krijgen van potentie¨le problemen bij de jonge sporter. De implementatie is echter vaak afhankelijk van de goodwill en/of middelen van sportfederaties. preventiestrategie bij jongeren: voorbeelden Volgens een aantal auteurs moet een preventiestrategie primair gericht zijn op de risicofactoren (Emery, 2005; Abernethy & Bleakley, 2007). Hierna wordt nagegaan op welke factoren kan worden ingewerkt en wie hiervoor de verantwoordelijkheid kan dragen. Intrinsieke factoren Fysieke kenmerken Met fysieke kenmerken zoals leeftijd en geslacht moet rekening worden gehouden, maar deze kunnen niet veranderen. Fysieke kenmerken waarop kan worden ingegrepen zijn gewrichtsmobiliteit, musculaire toestand, fysieke fitheid, motorische en sportspecifieke vaardigheden. Indien geen letsels aanwezig zijn (primaire preventie), is de trainer verantwoordelijk voor het optimaliseren van de musculaire toestand, de fysieke fitheid en de motorische vaardigheden. Met betrekking tot de musculaire toestand moet een onderscheid gemaakt worden tussen ‘low load’-oefeningen (stabilisatie, controle e.d.) en ‘high load’-oefeningen (krachttraining). In een normale opbouw van oefeningen wordt steeds gestart met lowload-oefeningen, die dan worden uitgebreid naar highload-oefeningen. Voor het aanleren van lowload-oefeningen kan bijkomend een beroep worden gedaan op fysiotherapeuten omdat zij kennis hebben van de pathologie en ervaring hebben met het behandelen van letsels. Het geven van highload-oefeningen is primair de verantwoordelijkheid van de trainer. Uit onderzoek blijkt dat dit op een veilige manier kan gebeuren indien de trainers goed opgeleid zijn en er rekening wordt gehouden met fysieke en psychische kenmerken van de jongeren (Faigenbaum et al., 1999; Guy & Micheli, 2001; Falk & Eliakim, 2003). De fysieke fitheid kan ook worden geoptimaliseerd in het kader van een preventieprogramma. In een systematische review kwam een ze-

5 Detectie en preventie van sportletsels bij jongeren

kere evidentie naar voren voor het feit dat conditietraining vo´o´r aanvang van het seizoen (cardiovasculaire fitheid, krachttraining, flexibiliteit en power) en letselpreventiestrategiee¨n tijdens het seizoen, zoals proprioceptieve training, balanstraining en gestructureerde opwarming, zinvol zijn (Abernethy & Bleakley, 2007). Ook in het voetbal is een preseizoenstraining van groot belang voor het reduceren van het aantal letsels (Giza & Micheli, 2005). Indien een letsel aanwezig is dat een belangrijke invloed heeft op de sportbeoefening (secundaire en tertiaire preventie), is het nodig om een arts en/of fysiotherapeut erbij te betrekken. De fysiotherapeut kan met therapeutische interventies de sporter opnieuw tot een niveau brengen waarop de trainer de begeleiding verder kan overnemen. Psychologisch profiel In verschillende sportfederaties kan voor mentale ondersteuning een beroep worden gedaan op sportpsychologen. In dit hoofdstuk wordt daarop niet verder ingegaan. Extrinsieke risicofactoren Blootstelling De fysieke kenmerken en intrinsieke kwaliteiten van de sporter bepalen vaak welke sport iemand kan beoefenen, maar ook, indien dit van toepassing is, welke spelpositie de sporter inneemt en welk niveau van sportbeoefening maximaal kan worden bereikt. Training Trainers moeten ervoor zorgen dat de belasting die wordt opgelegd, strookt met de belastbaarheid van het jonge lichaam. Weefselstructuren hebben belasting nodig om zich aan te passen en om optimaal te functioneren. Indien de belasting echter te hoog is, is het mogelijk dat lichaamsstructuren zich niet tijdig aan de nieuwe situatie kunnen aanpassen wat kan leiden tot (overbelastings)letsels. Een trainer moet dus goed op de hoogte zijn van de trainingsparameters en moet deze aan kunnen passen aan de leeftijdscategorie waarmee hij of zij werkt. Omgeving De omgeving waarin wordt gespeeld moet optimaal zijn voor de beoefende sport. Hierin spelen de overheid, sportorganisaties of private sponsors een belangrijke rol. De invloed van menselijke factoren is soms een moeilijk te controleren factor. Elke speler, trainer en scheidsrechter heeft de verantwoordelijkheid om de sportbeoefening volgens de geldende regels te laten verlopen.

97

98

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Materiaal In een aantal sporten, zoals voetbal, speelt de juiste materiaalkeuze een rol. Zo blijkt dat bij voetbal de kans op letsels groter is bij indooractiviteiten, wellicht mede als gevolg van de vaak kleinere speeloppervlakte, muren en de hardere ondergrond (Giza & Micheli, 2005). Uit twee recente onderzoeken van Fuller en collega’s blijkt dat er geen verschillen zijn tussen kunstgras en gewoon gras met betrekking tot incidentie, ernst en aard van de letsels (Fuller et al., 2007a; Fuller et al., 2007b). Beschermende kleding, zoals beenbeschermers in het voetbal, hebben een duidelijk aangetoonde werking (Benson et al., 2002). multidisciplinaire aanpak Preventie vereist een multidisciplinaire aanpak. Het aandeel van de specifieke verantwoordelijken kan varie¨ren in functie van de prioriteiten die per individuele sporter of per sport worden gesteld. De rol van de fysiotherapeut blijft hoofdzakelijk beperkt tot de intrinsieke risicofactoren, meer bepaald op het niveau van fysieke kenmerken. In sommige omstandigheden wordt de fysiotherapeut ook betrokken bij de training. Idealiter zou het uitwerken van preventieprogramma’s gebaseerd moeten zijn op wetenschappelijke evidentie, maar er zijn zeer weinig onderzoeken met een hoge kwaliteit voorhanden (MacKay et al., 2004). Er is weinig informatie over de mogelijke interactie tussen verschillende risicofactoren en over wat op basis van deze interactie de optimale preventiestrategie zou kunnen zijn. Dit heeft tot gevolg dat beslissingen vaak worden genomen door experts die zich in grote mate beroepen op hun ervaring. Verder onderzoek is zeker nodig. Er is wel enige overeenkomst te vinden tussen de literatuur met betrekking tot jongeren en die met betrekking tot volwassenen (Emery, 2005). Daardoor kan kennis uit de literatuur over volwassenen in zekere mate worden gebruikt voor jongeren.

Een multidisciplinaire benadering is nodig voor de preventie van sportletsels. Uit de schaarse informatie die in de literatuur te vinden is, blijkt dat een evenwichtig opgebouwd programma, onder deskundige supervisie en aangevuld met letselpreventiestrategiee¨n zoals proprioceptieve en balanstraining, zinvol kan zijn. Er is echter behoefte aan meer onderzoek voor de nodige evidentie.

5 Detectie en preventie van sportletsels bij jongeren

Conclusie De laatste jaren winnen de detectie en de preventie van sportletsels bij jongeren aan belang. Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat de prevalentie- of incidentiecijfers voldoende hoog zijn om interventies te verantwoorden, maar dat de kennis over het samenspel van verschillende risicofactoren nog ontoereikend is. Hoewel in de literatuur enkele voorbeelden worden gegeven van mogelijke preventiestrategiee¨n, is de evidentie voor de efficie¨ntie van dergelijke strategiee¨n schaars. Op basis van de huidig beschikbare kennis is het belangrijk dat personen die betrokken zijn bij de preventieve acties, zich concentreren op risicofactoren en deze met behulp van multidisciplinaire interventies trachten op te vangen. Literatuur Abernethy L, Bleakley C. Strategies to prevent injury in adolescent sport: a systematic review. Br J Sports Med 2007;41:627-38. Benson BW, Rose MS, Meeuwisse WH. The impact of face shield use on concussions in ice hockey: a multivariate analysis. JAMA 2002;282:2328-32. Bonita R, Beaglehole R, Kjelstro¨m T. Basic epidemiology. 2e dr. India: World Health Organization, 2006. Bouter LM, Dongen MCJM van. Epidemiologisch onderzoek. Opzet en interpretatie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1995. Chalmers DJ. Injury prevention in sport: not yet part of the game? Injury Prevention 2002;8:iv22-5. Emery CA. Injury prevention and future research. Med Sport Sci 2005;48:179-200. Emery CA, Hagel B, Morrongiello BA. Injury prevention in child and adolescent sport: whose responsibility is it? Clin J Sport Med 2006;16:514-21. Faigenbaum AD, Westcott WL, Loud RL, Long C. The effects of different resistance training protocols on muscular strength and endurance development in children. Pediatrics 1999;104:e5. Falk B, Eliakim A. Resistance training, skeletal muscle and growth. Pediatr Endocrinol Rev 2003;1:120-7. Fuller CW, Dick RW, Corlette J, Schmalz R. Comparison of the incidence, nature and cause of injuries sustained on grass and new generation artificial turf by male and female football players. Part 1: training injuries. Br J Sports Med 2007a;41(suppl 1): i20-6. Fuller CW, Dick RW, Corlette J, Schmalz R. Comparison of the incidence, nature and cause of injuries sustained on grass and new generation artificial turf by male and female football players. Part 2: training injuries. Br J Sports Med 2007b;41(suppl 1): i27-32. Giza E, Micheli LJ. Soccer injuries. Med Sport Sci 2005;49:140-69. Guy JA, Micheli LJ. Strength training for children and adolescents. J Am Acad Orthop Surg 2001;9:29-36. Harmer P. Basketball injuries. Med Sport Sci 2005;49:31-61. Junge A, Rosch D, Peterson L, Graf-Baumann T, Dvorak J. Prevention of soccer injuries:

99

100

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

a prospective intervention study in youth amateur players. Am J Sports Med 2002;30: 652-9. Kelm J, Ahlhelm F, Pape D, Pitsch W, Engel C. School sports accidents: analysis of causes, modes and frequencies. J Pediatr Orthop 2001;21:165-8. MacKay M, Scanlan A, Olsen L, Reid D, Clark M, McKim K, Raina P. Looking for the evidence: a systematic review of prevention strategies addressing sport and recreational injury among children and youth. J Sci Med Sport 2004;7:58-73. Mottram SL. Dynamic stability of the scapula. Manual Therapy 1997;2:123-31. Parkkari J, Kujala UM, Kannus P. Is it possible to prevent sports injuries? Review of controlled clinical trials and recommendations for future work. Sports Med 2001;31: 985-95. Wingfield K, Matheson GO, Meeuwisse WH. Preparticipation evaluation: an evidencebased review. Clin J Sports Med 2004;14:109-22.

6

Overtraindheid in de sport: stand van zaken en mogelijkheden voor preventie

Koen Lemmink, Michel Brink en Esther Nederhof Overtraindheid is een veelvuldig besproken en gevreesd fenomeen in de sportwereld waar ook fysiotherapeuten steeds vaker mee worden geconfronteerd. Het eerste deel van het hoofdstuk beschrijft de meest recente wetenschappelijke inzichten ten aanzien van definie¨ring, prevalentie, diagnose, behandeling en vroegtijdige markers van overtraindheid. Geconstateerd wordt dat, ondanks enige vorderingen, overtraindheid een nog steeds grotendeels onbegrepen fenomeen is. Dit benadrukt het belang van preventie. In het tweede deel van dit hoofdstuk worden mogelijkheden besproken om door het bijhouden van belasting, herstel en prestatie overtraindheid te voorkomen. Veel klachten in de dagelijkse praktijk van de fysiotherapeut worden verklaard door overbelasting. Behalve lokale overbelasting van bijvoorbeeld een gewricht, kan overbelasting in algemene zin leiden tot overtraindheid. Overtraindheid wordt gekenmerkt door een achteruitgang in prestatie, in combinatie met vermoeidheidsklachten, andere eet- en slaappatronen, concentratieproblemen en depressieve gevoelens. Verondersteld wordt dat behalve fysieke ook psychosociale factoren een rol spelen bij het ontstaan hiervan. Sinds de intrede van de ‘directe toegankelijkheid fysiotherapie’ wordt van fysiotherapeuten verwacht dat zij in staat zijn patie¨nten zowel op fysieke als psychosociale aspecten adequaat te screenen. De vertrouwelijke relatie tussen sporter en therapeut, die primair gericht is op de gezondheid, is van groot belang om inzicht te krijgen in deze psychosociale aspecten. Ondersteund door specifieke kennis uit de voorgeschiedenis van de sporter, kan de fysiotherapeut een belangrijke rol spelen bij een vroege signalering van overtraindheid.

102

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Terminologie Sinds 2006 worden drie fasen van overtraining onderscheiden: functionele overreaching (FO), niet-functionele overreaching (NFO) en overtrainingssyndroom (OTS) (Meeusen et al., 2006; Nederhof et al., 2006a). FO is gekenmerkt door een tijdelijke prestatieachteruitgang en vermoeidheid. FO treedt meestal op na een periode van zware training, bijvoorbeeld na een trainingskamp. Na een korte periode van relatieve rust is de sporter weer in staat goed te presteren en is de vermoeidheid verdwenen. Deze trainingsstatus wordt ‘functioneel’ genoemd omdat er geen negatieve gevolgen zijn op de lange termijn en er zelfs supercompensatie kan optreden. FO wordt daarom door trainers vaak doelbewust geı¨nduceerd. Als de klachten niet binnen enkele weken van relatieve rust afnemen, wordt de trainingsstatus NFO genoemd. NFO heeft negatieve gevolgen op de lange termijn, omdat geplande trainingsbelastingen en/of wedstrijden niet of minder goed uitgevoerd kunnen worden. Bovendien bestaat het gevaar van een achteruitgang van de conditie van de sporter, door de lange rustperiode die nodig is om van NFO te herstellen. Bij OTS gaan de prestatieachteruitgang en de vermoeidheid gepaard met klinische symptomen zoals depressie, ernstige verstoringen van het slaappatroon en hormonale veranderingen (Meeusen et al., 2004; Uusitalo e.a., 2004). Dezelfde symptomen kunnen in minder ernstige mate ook voorkomen bij NFO. Behalve de ernst van de symptomen kan ook de periode van rust die nodig is voor volledig herstel, het onderscheid maken tussen NFO en OTS. Herstel van NFO duurt in de regel enkele maanden en de sporter heeft grote kans om het volgende seizoen weer goed mee te kunnen doen. Herstel van OTS duurt langer en de sporter heeft meer dan een seizoen nodig om te herstellen. Prevalentie In het licht van deze nieuwe definitie hebben Nederhof en collega’s de prevalentie nader beschouwd (Nederhof et al., 2006). Aan de hand van drie methoden concludeerden zij dat de prevalentie van OTS tot nu toe waarschijnlijk te hoog werd geschat. Ten eerste is gekeken naar de vragen die gebruikt zijn in vragenlijstonderzoek. Zo is Zweedse jeugdsporters gevraagd of ze wel eens een periode van drie weken of meer slecht gepresteerd hebben, zonder dat die prestatieafname toe te schrijven was aan ziekte of blessures (Kentta¨ et al., 2001). Dergelijke vragen geven wel informatie over de mogelijke prevalentie van NFO,

6 Overtraindheid in de sport: stand van zaken en mogelijkheden voor preventie

maar zeker niet over OTS. Ten tweede is gekeken naar de definities van OTS zoals die gebruikt zijn in onderzoeken naar ‘high load’-trainingen. Daarin worden sporters gevolgd tijdens een periode van zeer hoge trainingsbelasting. De eventuele negatieve gevolgen ervan werden meestal OTS genoemd, terwijl in de definities sprake was van een herstelperiode die past bij NFO. De derde methode die werd gebruikt, was het bestuderen van casussen van overtrainde sporters beschreven in wetenschappelijke literatuur. Aan de hand daarvan konden slechts twee van de 26 casussen met zekerheid als OTS gediagnosticeerd worden in het licht van de nieuwe terminologie. Met andere woorden, in de literatuur genoemde prevalenties van 20 tot 60 procent (Lehmann et al., 1997) lijken beter te passen bij NFO dan bij OTS. Diagnose Het diagnosticeren van NFO en OTS is een populair onderwerp voor literatuurreviews. In het afgelopen decennium zijn drie belangrijke reviews verschenen over dit onderwerp (Meeusen et al., 2006; Urhausen & Kindermann, 2002; Uusitalo, 2001). In deze artikelen wordt eenduidig geconcludeerd dat het belangrijk is andere mogelijke oorzaken van de klachten uit te sluiten voordat de diagnose NFO of OTS gesteld kan worden. Meeusen en collega’s geven een goede opsomming van deze exclusiediagnose (Meeusen et al., 2006). Allereerst moet nagegaan worden of er inderdaad sprake is van een onverklaarbare prestatieachteruitgang, voortdurende vermoeidheid, of de sporter meer moeite heeft met de trainingen en of er sprake is van bijkomende symptomen zoals een veranderd slaap- en eetpatroon en een verstoorde gemoedstoestand. Daarnaast moet nagegaan worden of de trainingsgeschiedenis van de sporter past bij een mogelijke NFO of OTS. Het is ook nuttig om na te gaan of er trainingsfouten gemaakt zijn, zoals een te grote toename in trainingsvolume of -intensiteit, eenzijdigheid van de trainingen of training onder zware omstandigheden zoals hoogte of hitte. Verder kan gevraagd worden naar andere mogelijke stressoren zoals psychosociale factoren, bijvoorbeeld gerelateerd aan familie, werk of financie¨n. Ook het aantal wedstrijden of reizen kan een extra stressbron zijn, vooral als er in verschillende tijdzones wordt gereisd. Nadat hierover informatie is verzameld, moet de sporter gecontroleerd worden op mogelijke ziektes door middel van lichamelijk onderzoek en bloedafname. Als er waarden beschikbaar zijn van eerdere gestandaardiseerde inspanningstests, kan het ook nuttig zijn een inspanningstest af te nemen om het prestatieniveau te kunnen vergelijken (Meeusen et al., 2006).

103

104

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Deze wijze van diagnosticeren heeft een groot nadeel, er kan nooit met zekerheid gezegd worden of er sprake is van NFO of OTS, dat kan alleen achteraf vastgesteld worden aan de hand van de benodigde hersteltijd. Voor zowel de sporter als de (medische) begeleiding is dit een onwenselijke situatie. Sinds enige tijd wordt er onderzoek gedaan naar het nut van een dubbele inspanningstest. In een artikel van Meeusen en collega’s werd een casus beschreven van een motorcrosser met OTS (Meeusen et al., 2004). Deze motorcrosser presteerde al een aantal maanden onder de maat, hij was niet in staat zijn trainingen af te maken. Hij had een lange herstelperiode nodig en heeft meer dan een jaar hulp gehad van een psycholoog. De sporter deed een eerste maximale inspanningstest op de loopband om 8 uur ‘s ochtends en een tweede om 12 uur. Voor en na de inspanningstests werd bloed afgenomen, dat werd geanalyseerd op adrenocorticotroop hormoon (ACTH), cortisol, groeihormoon en prolactine. Hoewel zijn hormonale reacties op de eerste inspanningstest al afweken van een groep wielrenners, was vooral de ACTH-, groeihormoon- en prolactinereactie op de tweede inspanningstest anders. De gezonde wielrenners die getest werden voor en na een trainingskamp, lieten steeds een stijging zien na de tweede inspanningstest, maar bij de motorcrosser met OTS was hier juist een uitdoving te zien (Meeusen et al., 2004). In een recenter onderzoek werd een casus beschreven van een schaatsster met NFO (Nederhof et al., 2008a). De schaatsster had last van een verminderd prestatievermogen, vermoeidheid en slaapproblemen. Verder rapporteerde ze dat haar schoolprestaties achteruit gegaan waren en dat ze minder plezier had in het schaatsen. Ze had vier maanden nodig om te herstellen. Haar hormonale reacties op de tweede inspanningstest waren compleet verschillend van die van de motorcrosser met OTS. Na de tweede inspanningstest was bij haar een overreactie van de ACTH- en cortisolconcentraties in plaats van een uitdoving (Nederhof et al., 2008a). In een net afgerond onderzoek zijn tien sporters met elkaar vergeleken. Vijf sporters hadden meer dan een jaar nodig voor herstel en vijf sporters hadden minder dan een jaar nodig voor herstel. Ook de ernst van de symptomen bevestigde een indeling in vijf sporters met OTS en vijf met NFO. De hormonale reacties van deze sporters kwamen erg overeen met de zojuist beschreven casussen; er was sprake van een uitdoving bij OTS en een overreactie bij NFO na de tweede inspanningstest. Het lijkt aannemelijk dat er sprake is van een hyperreactiviteit van de hypofyse bij NFO. Wanneer een sporter met NFO doortraint, kan de hypofyse volledig uitgeput raken, hetgeen uiteindelijk resulteert in OTS (Meeusen et al., 2004; Meeusen et al., 2008).

6 Overtraindheid in de sport: stand van zaken en mogelijkheden voor preventie

Behandeling Onderzoek naar de beste manier om herstel te bevorderen zijn tot op heden niet in de literatuur beschreven. Hoewel er in de sportwereld geruchten gaan over mogelijke methoden om herstel te bevorderen, heerst er in de sportmedische wereld consensus over (relatieve) rust als de beste methode. Sporters met NFO wordt meestal geadviseerd rust te nemen van hun normale trainingsarbeid, maar niet volledig stil te zitten. Een alternatief bewegingsprogramma kan hier uitkomst bieden. Zo kan een hardloper aangeraden worden om te gaan tennissen, een voetballer om te gaan schaatsen. Sporters met OTS wordt vaak in eerste instantie geadviseerd even helemaal rust te nemen. In de literatuur zijn casussen beschreven waar zelfs bedrust noodzakelijk was. Meestal hebben sporters met OTS ook andere vormen van therapie nodig in verband met de ernst van de bijkomende symptomen. Door de moeilijke diagnose en het gebrek aan effectieve behandelingen voor NFO en OTS is het duidelijk dat overbelasting van sporters voorkomen moet worden. Er zijn twee aanknopingspunten voor de preventie van NFO en OTS. Ten eerste dient men alert te zijn op mogelijke vroegtijdige markers en ten tweede zou men de mate van stress en herstel van de sporters moeten volgen. In de volgende paragraaf wordt ingegaan op de beschikbare vroegtijdige markers. In de daaropvolgende paragraaf wordt het belang van stress en herstel bij het ontstaan van NFO en OTS besproken, evenals hoe dit proces kan worden gevolgd. Vroegtijdige markers Er is veel onderzoek gedaan naar vroegtijdige markers voor NFO en OTS. Dit heeft tot nu toe niet geleid tot een bruikbare marker. Een van de oorzaken hiervoor is het soort onderzoek dat gebruikt is voor het evalueren van mogelijke markers. Er is veel gebruikgemaakt van highloadtrainingsonderzoek waarbij de trainingsstatus van de deelnemers in de meeste gevallen waarschijnlijk FO geweest is en dat heeft consequenties voor het gedrag van de markers die het onderwerp van studie waren. Een andere oorzaak van tegenstrijdige resultaten is de geringe mate van standaardisatie van de bestudeerde markers. fysiologische markers Een verstoorde stress-herstelbalans heeft gevolgen voor de centrale hormoonregulatie, vooral het functioneren van hypothalamus en hypofyse is frequent bestudeerd (voor reviews zie Meeusen et al., 2006;

105

106

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Platen, 2002; Urhausen & Kindermann, 2002). De mate van standaardisatie die nodig is om hormoonconcentraties betrouwbaar te kunnen bepalen is het grootste probleem van onderzoek naar hormonale markers. De hormoonconcentraties verschillen over de dag, waarbij voedsel, slaap en fysieke activiteit invloed hebben. Bovendien kunnen de manier van afnemen en de afnameapparatuur de gevonden concentraties beı¨nvloeden (Tremblay et al., 1995). Daarbij komt dat het bepalen van hormoonconcentraties meestal invasief is (er moet bloed afgenomen worden), en vrij kostbaar. Hartslagvariabiliteit, de variatie in de lengte van de intervallen tussen de opeenvolgende hartslagen, is een relatief nieuwe maat die bestudeerd wordt in het kader van de preventie van NFO en OTS. Hartslagvariabiliteit is een maat voor de verstoring van het autonome zenuwstelsel. De modernste hartfrequentieapparatuur is tegenwoordig uitgerust met functies om de hartslagvariabiliteit te meten, zodat dit een toegankelijke maat is geworden. Hoewel het een veelbelovende marker is, zijn ook hier tegenstrijdige resultaten gevonden (zie Achten & Jeukendrup, 2003; Meeusen et al., 2006). Vooral de power in het hartfrequentiespectrum tussen 0,0033 en 0,04 (de ‘low frequency power’) lijkt gevoelig voor fysieke activiteit in de afgelopen 24 uur. Dit kan een verklaring zijn voor tegenstrijdige resultaten en laat bovendien zien dat de maat in de praktijk niet altijd bruikbaar is. Vragenlijsten zijn een ander voorbeeld van mogelijke markers voor NFO en OTS. Vooral de Profile of Mood States (POMS) (McNair et al., 1971) en de Recovery Stress Questionnaire for Athletes (RESTQ-sport) (Kellman & Kallus, 2001) zijn populair. Zowel met de POMS (o.a. Martin et al., 2000; Rietjens et al., 2005) als met de RESTQ-sport (zie Nederhof et al., 2008c) zijn goede resultaten geboekt; sporters lijken al in een vroeg stadium van overbelasting aan te kunnen geven dat het niet goed met ze gaat. Het is echter de vraag of alle sporters dergelijke vragenlijsten steeds eerlijk invullen, met name als er belangen op het spel staan zoals selecties voor grote wedstrijden. reactietijden als marker Aan alle genoemde markers kleven bezwaren: ze zijn invasief, duur, praktisch moeilijk toepasbaar of manipuleerbaar. Deze bezwaren gelden niet voor de reactietijd als marker voor NFO en OTS. De reactietijd wordt gemeten met behulp van een standaardcomputer, in een rustige ruimte. De invloed van recente inspanning lijkt niet te leiden tot onterechte waarschuwingen, omdat de reactietijden niet veranderen of zelfs afnemen na inspanning (Lemmink & Visscher, 2005; Nederhof et al., 2008b). Het idee voor reactietijd als vroege marker vindt zijn oor-

6 Overtraindheid in de sport: stand van zaken en mogelijkheden voor preventie

sprong in de overeenkomsten tussen NFO/OTS en depressie (o.a. Armstrong & VanHeest, 2002) en chronische vermoeidheid (o.a. Shephard, 2001). Zowel depressieve als chronisch vermoeide patie¨nten laten tragere reacties zien dan gezonde controlepersonen (Nederhof et al., 2006a). Hoewel de maat nog niet voldoende bestudeerd is om in de sportpraktijk in gebruik genomen te worden, zijn de eerste resultaten positief. Recent onderzoek laat zien dat de reactietijden inderdaad toenemen in vroege stadia van overbelasting. Rietjens en collega’s bestudeerden zeven wielrenners die hun trainingsbelasting gedurende twee weken verdubbelden. Hoewel hun prestaties niet afnamen – ze waren dus niet FO – namen hun reactietijden wel significant toe (Rietjens et al., 2005). Soortgelijke resultaten hebben Nederhof en collega’s gevonden. Zij bestudeerden de prestaties, gemoedstoestanden en reactietijden van veertien wielrenners voor en na een trainingskamp en na twee weken hersteltraining. Vijf wielrenners waren FO na het trainingskamp en de reactietijden van deze wielrenners waren inderdaad langer (Nederhof et al., 2007). Ook in latere stadia van overbelasting zijn verschillen aantoonbaar. In de eerder genoemde casus van een schaatsster met NFO konden verschillen in reactietijd aangetoond worden (Nederhof et al., 2008a). In de reactietijdtaak werden de stimuli steeds korter op elkaar gepresenteerd en bij de kortste presentatietijden was de schaatsster met NFO langzamer (Nederhof et al., 2008a), terwijl gezonde sporters dan juist sneller zijn (Nederhof et al., 2007) dan hun eigen ‘baseline’. Hynynen en collega’s vergeleken twaalf overtrainde sporters met twaalf gezonde sporters van dezelfde leeftijd en hetzelfde geslacht op de Stroop Colour Word-taak. Hierbij moeten de proefpersonen zeggen of de kleur waarin het woord geschreven was en de kleur die het woord aanduidde dezelfde waren of niet. De overtrainde sporters maakten meer fouten dan de gezonde sporters wanneer de taak op middelhoge of hoge snelheid uitgevoerd moest worden. Helaas kan uit de beschrijving van de onderzoeksgroep niet opgemaakt worden of het ging om sporters met NFO of OTS (Hynynen et al., 2007). We kunnen dus concluderen dat de reactietijd een veelbelovende marker is voor het vroegtijdig opsporen van overbelasting, al zijn er nog wel enkele problemen. Bij de meeste reactietijdtaken is sprake van een oefeneffect. We moeten precies in kaart brengen hoe groot dat effect is en hoe lang het aanhoudt. Bovendien moeten we testen wat het effect is van externe verstoringen en van het uitvoeren van reactietijdtaken op verschillende computers, zodat de taken zowel in een trainingssetting, thuis als ergens anders uitgevoerd kunnen worden.

107

108

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Het belangrijkste punt is echter dat een drempelwaarde vastgesteld moet worden waarboven de belasting omlaag en/of het herstel omhoog geschroefd moet worden om overbelasting te voorkomen. Deze vragen moeten beantwoord worden voordat de reactietijden in de sportpraktijk gebruikt kunnen worden om overtraining in een vroegtijdig stadium op te sporen. Stress en herstel NFO en OTS worden veroorzaakt door een disbalans tussen stress en herstel. Behalve fysieke aspecten maken ook psychologische en sociale stress en herstel deel uit van de balans. In een conceptueel model is beschreven hoe deze aspecten met elkaar samenhangen (Kentta¨ & Hassme´n, 1998). Voor een optimale prestatie is training noodzakelijk en de trainingsbelasting is afhankelijk van de duur, intensiteit en de variatie van de inspanning. Wanneer deze belasting wordt afgewisseld met voldoende herstel, leidt dit tot een toename van de prestatie. Dit principe is bekend als supercompensatie en vormt de basis van een trainingsschema. Wanneer de trainingsbelasting te hoog en te eenzijdig is en niet in verhouding staat tot de mate van herstel, is een afname van de prestatie het gevolg. Als bijvoorbeeld jeugdige, talentvolle sporters worden toegevoegd aan een selectieteam, neemt de trainingsbelasting vaak toe. Wanneer topsport met school gecombineerd wordt, heeft de psychologische stress rondom examens ook invloed op de balans. Verder moeten de jonge sporters de keuze maken voor het wel of niet starten van een vervolgopleiding. In dit proces moet ook gedacht worden aan sociale stress, bijvoorbeeld van ouders en de waarde die de ouders hechten aan een carrie`re in de topsport. De uiteindelijke optelsom van stressbronnen moet in verhouding staan tot de hoeveelheid herstel. Als tegenwicht tegen deze stressbronnen kunnen verschillende herstelbevorderende activiteiten worden ondernomen. Slaap en rust zijn hiervan de meest voor de hand liggende, maar ook voeding, ontspanningsoefeningen en actieve rust (training met lage intensiteit) dragen mogelijk bij aan een beter herstel (Kentta¨ & Hassme´n, 1998). Individuele verschillen in de vatbaarheid voor OTS verklaren Kentta¨ en Hassme´n door de fysieke en psychosociale stresscapaciteit van sporters (Kentta¨ & Hassme´n, 1998). De capaciteit bepaalt in hoeverre een sporter in staat is om te gaan met stress. Voorbeelden zijn: fysieke fitheid, motivatie en sociale steun. Van de sporters die de top nog

6 Overtraindheid in de sport: stand van zaken en mogelijkheden voor preventie

moeten halen, zal blijken of ze over voldoende capaciteiten beschikken om de verschillende stressbronnen te lijf te gaan. trainingsbelasting en herstel Uit vragenlijstonderzoek van Nederhof en collega’s waaraan 224 sporters van nationaal (70%) en internationaal niveau (30%) deelnamen, blijkt dat 74 procent van de individuele sporters en 11 procent van de teamsporters een dagboek bijhoudt om de trainingsbelasting te noteren (Nederhof et al., 2006b). Hierin kan zowel de externe als interne trainingsbelasting worden genoteerd. De externe trainingsbelasting wordt vaak beschreven als de afgelegde afstand in kilometers, de duur in minuten en het aantal trainingen per week. Hierbij wordt echter geen rekening gehouden met de individuele belastbaarheid van de sporter. Daarom is in 1998 de ‘ervaren mate van inspanning’ (EMI) voorgesteld (Foster, 1998). De trainings-EMI is een subjectieve maat die is afgeleid van de Borg-schaal waarin de sporter dertig minuten na afloop van de training een algemeen oordeel geeft over hoe inspannend de training was. Omdat in dit oordeel ook de psychosociale stress wordt meegewogen, lijkt het een geschikte maat om overtraining te voorkomen (Foster, 1998). Zoals eerder gezegd, is de uitkomst van een succesvol trainingsprogramma niet alleen afhankelijk van de trainingsbelasting, maar moet de sporter ook voldoende herstellen. Als tegenhanger van de trainings-EMI werd in 1998 ook de herstelscore geı¨ntroduceerd (Kentta¨ & Hassme´n, 1998). Deze subjectieve score wordt op een vergelijkbare schaal gescoord en geeft inzicht in de ‘ervaren mate van herstel’ (EMH). Lopend onderzoek moet aantonen of deze maat geschikt is om overtraining te voorkomen. poms en restq Voor het bijhouden van psychosociale stress en herstel zijn, zoals eerder gezegd, onder andere de POMS en RESTQ-sport ontwikkeld. Hiermee kan de verandering in gemoedstoestand in kaart gebracht worden en kan een eventuele verstoring in de stress-herstelbalans zichtbaar gemaakt worden. Het voordeel van deze vragenlijsten is dat de informatie snel beschikbaar is en dat ze een goede voorspeller lijken van overtraining (Martin et al., 2000; Rietjens et al., 2005; Nederhof et al., 2007). De POMS-vragenlijst bestaat uit 32 woorden waarbij de sporter op een vijfpuntsschaal moet aangeven in hoeverre het woord zijn gemoedstoestand weerspiegelt. Voorbeelden zijn: neerslachtig, gee¨rgerd, vol energie en onzeker. Ieder woord maakt deel uit van een van de vijf

109

110

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

hoofdcategoriee¨n. Deze hoofdcategoriee¨n zijn: depressief, boos, moe, krachtig en gespannen. Het kenmerk van een gezonde sporter is het zogenaamde ‘ijsbergprofiel’, waarbij de sporter een hoge score op krachtig heeft en op de overige schalen een lage score laat zien. De RESTQ-sport is een vragenlijst die niet gericht is op de symptomen van NFO of OTS, maar op de oorzaak. De vragenlijst bestaat uit 77 vragen, waarbij de sporter op een zevenpuntsschaal (van ‘nooit’ tot ‘altijd’) scoort hoe vaak de gebeurtenis is voorgekomen, bijvoorbeeld: ‘Tijdens de afgelopen week heb ik niet genoeg geslapen.’ De uitkomst van de vragenlijst zijn 19 subschalen, waaronder sociale stress, kwaliteit van nachtrust, fitheid/blessures en in vorm zijn. Deze subschalen zijn te rangschikken in vier hoofdcategoriee¨n: algemene en sportspecifieke stress en algemeen en sportspecifiek herstel. Aan de hand van de subschalen kan nauwkeurig worden bijgehouden waar veranderingen optreden. Dit geeft mogelijk meer aanknopingspunten voor tijdige, gerichte interventie. Voor beide vragenlijsten geldt dat veranderingen moeten worden vergeleken met een individuele baselinemeting. Bovendien moeten ze onder vergelijkbare omstandigheden worden ingevuld, zoals tijdstip op de dag en dag van de week. Deze vragenlijsten zouden regelmatig moeten worden ingevuld om de psychosociale belasting goed te kunnen volgen. Bij het bepalen van de afnamefrequentie moet rekening worden gehouden met de motivatie en belasting voor de sporter. Conform de definitie van NFO kan gekozen worden voor een maandelijkse afname waarbij een disbalans langer dan twee maanden aanleiding geeft tot nader onderzoek. Duidelijke criteria voor afwijkende waarden zijn (nog) niet beschikbaar, vooralsnog geven de individuele waarden van de afgelopen periode of het afgelopen seizoen het beste referentiekader om afwijkende waarden aan te spiegelen. Prestatie Naast het bijhouden van fysieke en psychosociale stress en herstel is het van belang het prestatieniveau te meten. Er is informatie over wedstrijdprestaties nodig, maar het is ook van belang sporters met enige regelmaat te testen om veranderingen in de tijd te kunnen volgen (Brink et al., 2007). Dergelijke tests moeten gestandaardiseerd worden afgenomen. Zo moet rekening worden gehouden met bijvoorbeeld het tijdstip op de dag en de weersomstandigheden. Ook moet zware inspanning voorafgaand aan de test worden vermeden. Bij de individuele en teamsporten zijn de laatste jaren verschillende

6 Overtraindheid in de sport: stand van zaken en mogelijkheden voor preventie

sportspecifieke tests ontwikkeld. Een voorbeeld van een test die bij lopend onderzoek in het voetbal wordt gebruikt, is de ’interval shuttle run’-test (Lemmink et al., 2004). Omdat frequent maximaal testen kan interfereren met een trainingsschema en gebrek aan motivatie kan leiden tot onbetrouwbare resultaten, gaat de voorkeur uit naar tests waarbij een submaximale inspanning wordt gevraagd. Wanneer conform de definitie van NFO de prestatie gedurende twee maanden achterblijft, kan met behulp van de informatie over trainingsbelasting en -herstel en over psychosociale stress en herstel gezocht worden naar mogelijke verklaringen. Het maandelijkse submaximaal testen van de sportspecifieke prestatie vormt een goede basis om prestatieveranderingen in relatie tot NFO goed te kunnen bijhouden. Conclusie Concluderend kan worden gesteld dat overtraindheid een complex en nog grotendeels onbegrepen fenomeen is. Dat wordt geı¨llustreerd door het grote aantal reviews en het beperkte aantal onderzoeksartikelen. Het recent geformuleerde consensusstatement over overtraining (Meeusen et al., 2006) heeft bijgedragen aan een duidelijk begrippenkader waardoor toekomstig onderzoek beter kan worden ge¨ınterpreteerd en aan andere onderzoeken kan worden gerelateerd. Op basis van de huidige kennis moet worden geconstateerd dat eenduidige vroegtijdige markers ontbreken, dat een goede diagnose nog niet mogelijk is en dat rust de enige effectieve behandeling is. Dit illustreert het belang van preventie. Het nauwkeurig bijhouden van stress, herstel en prestatieveranderingen door middel van persoonlijke communicatie, dagboeken, vragenlijsten en prestatietests is voorlopig het enige middel om vroegtijdig een disbalans te constateren en op tijd gepaste maatregelen te nemen. Trainers kunnen sporters bij verdenking op overtraindheid eerder verwijzen naar een sportfysiotherapeut. Een belangrijke reden hiervoor is dat de sportfysiotherapeut een vertrouwelijke relatie heeft met de sporter, primair gericht op de gezondheid en niet op de prestatie. Literatuur Achten J, Jeukendrup, AE. Heart rate monitoring: applications and limitations. Sports Med 2003;33:517-38. Armstrong LE, VanHeest JL. The unknown mechanism of the overtraining syndrome: clues from depression and psychoneuroimmunology. Sports Med 2002;32:185-209. Brink MS, Nederhof E, Lemmink KAPM. Training load and interval endurance capacity

111

112

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

in young elite soccer players. Book of abstracts. Annual European College of Sport Science Congress. Finland, Jyva¨skyla¨, 2007. Foster C. Monitoring training in athletes with reference to overtraining syndrome. Med Sci Sports Exerc 1998;30(7):1164-8. Hynynen E, Uusitalo A, Konttinen N, Rusko H. Cardiac autonomic responses to standing up and cognitive task in overtrained athletes. Int J Sports Med 2007 (DOI: 10.1055/s-2007-989286). Kellmann M, Kallus KW. Recovery-stress questionnaire for athletes: User manual. Champaign, IL: Human Kinetics, 2001. Kentta¨ G, Hassme´n P. Overtraining and recovery. A conceptual model. Sports Med 1998;26(1):1-16. Kentta¨, G, Hassme´n P, Raglin JS. Training practices and overtraining syndrome in Swedish age-group athletes. Int J Med 2001;22(6):460-5. Lehmann MJ, Lormes W, Opitz-Gress A, et al. Training and overtraining: an overview and experimental results in endurance sports. J Sports Med Phys Fitness 1997;37(1): 7-17. Lemmink KAPM, Visscher C. Effect of intermittent exercise on multiple-choice reaction times of soccer players. Percept Mot Skills 2005;100:85-95. Lemmink KAPM, Visscher C, Lambert MI, Lamberts RP. The interval shuttle run test for intermittent sport players: evaluation of reliability. J Strength Cond Res 2004;18(4): 821-7. Martin DT, Andersen MB, Gates W. Using Profile of Mood States (POMS) to monitor high-intensity training in cyclists: Group versus case studies. Sport Psychol 2000;14: 138-56. McNair DM, Lorr M, Droppleman LF. Profile of Mood States Manual. San Diego, CA: Educational & Industrial Testing Service, 1971. Meeusen R, Piacentini MF, Busschaert B, et al. Hormonal responses in athletes: the use of a two bout exercise protocol to detect subtle differences in (over)training status. Eur J Appl Physiol 2004;91(2-3):140-6. Meeusen R, Duclos M, Gleeson M, Steinacker J, Rietjens G, Urhausen A. Prevention, diagnosis and treatment of the overtraining syndrome. Eur J Sport Sci 2006;6:1-14. Meeusen R, Nederhof E, Buyse L, Roelands B, De Schutter G & Piacentini MF (submitted). Diagnosing overtraining in athletes using the two bout exercise protocol. British Journal of Sports Medicine 2008. Nederhof E, Lemmink KAPM, Visscher C, Meeusen R, Mulder Th. Psychomotor speed: possibly a new marker for overtraining syndrome. Sports Med 2006a;36(10):817-28. Nederhof E, Volkers KM, Dekker RLW, Lemmink KAPM. Trainingsdagboeken: theorie en praktijk. Geneeskunde en sport 2006b;39(5):175-9. Nederhof E, Lemmink K, Zwerver J, Mulder T. The effect of high load training on psychomotor speed. Int J of Sports Med 2007;28:595-601. Nederhof E, Zwerver J, Brink MS, Meeusen R, Lemmink KAPM. Different diagnostic tools in nonfunctional overreaching. Int J Sports Med 2008a;29(7):590-597. Nederhof E, Adam JJ, Visscher C, Zwerver J, Lemmink KAPM. The effect of two maximal exercise bouts on reaction time in a response preparation task in athletes. Psychol Sport Exerc 2008b (submitted). Nederhof E, Brink MS, Lemmink KAPM. Reliability and validity of the Dutch Recovery Stress Questionnaire for Athletes. Int J Sport Psychol 2008c (accepted). Platen P. Overtraining and the endocrine system – Part 2: review of the scientific studies. Eur J Sport Sci 2002;2:1-7. Rietjens GJWM, Kuipers H, Adam JJ, Saris WHM, Breda Ev, Harmont Dv, et al. Phy-

6 Overtraindheid in de sport: stand van zaken en mogelijkheden voor preventie

siological, biochemical and psychological markers for overreaching: Early markers for overreaching. Int J Sports Med 2005;26:16-26. Shephard RJ. Chronic fatigue syndrome: an update. Sports Med 2001;31:167-94. Tremblay MS, Chu SY, Mureika R. Methodological and statistical considerations for exercise-related hormone evaluations. Sports Med 1995;20(2):90-108. Urhausen A, Kindermann W. Diagnosis of overtraining: what tools do we have? Sports Med 2002;32(2):95-102. Uusitalo ALT. Overtraining: Making a difficult diagnosis and implementing targeted treatment. Physician Sportsmed 2001;29(5):35-50. Uusitalo AL, Valkonen-Korhonen M, Helenis P, et al. Abnormal serotonin reuptake in an overtrained, insomnic and depressed team athlete. Int J Sports Med 2004;25(2): 150-3.

113

Klinimetrie in de praktijk

Alice Nieuwboer In deze editie van het Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie heeft de redactie ruimte gemaakt voor een speciale rubriek rondom het gebruik van meetinstrumenten in de dagelijkse klinische praktijk. Dit thema is belangrijk gezien de toenemende aandacht voor een evidence-based fysiotherapie/kinesitherapie, zowel bij de beleidsmakers in de gezondheidszorg als bij de zorgverstrekkers. Tegelijkertijd is er een toenemende druk op fysiotherapeuten om patie¨nten binnen een bepaalde tijdspanne en een beperkte reeks behandelingen zo goed mogelijk te behandelen. Het jaarboek wil dan ook met de rubriek Klinimetrie in de praktijk aan dit dilemma tegemoet komen door toegankelijke informatie aan te bieden over achtergrond, methodologische aspecten, meerwaarde en concrete toepassingen van het meten. In het inleidende hoofdstuk geven Paul van Wilgen en Cindy Veenhof een overzicht van de verschillen en overeenkomsten tussen meten in een klinische en wetenschappelijke context. Het hoofdstuk verduidelijkt een aantal belangrijke klinimetrische begrippen, biedt een beslissingsboom met de meest gestelde vragen ten aanzien van het kiezen van een gepast meetinstrument en is gee¨nt op praktijktoepassingen, in het bijzonder bij patie¨nten met artrose. Praktische en wetenschappelijke overwegingen wisselen elkaar eveneens af in hoofdstuk 8 van Ton Lenssen, over het meten van kniebewegingen. Bewegingsuitslagen staan centraal in het dagelijks werk van de fysiotherapeut. De klinimetrische eigenschappen van klassieke methodes (visuele schatting en goniometrie) en minder courante middelen (inclinometrie) om deze parameter te beoordelen, worden op heldere wijze uiteengezet. Dit belangrijke hoofdstuk biedt tevens

116

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

een aantal vuistregels voor de interpretatie van de gemeten waardes die van direct nut zijn voor de praktijk. Meetmethodes en aanpak verschillen sterk in functie van de probleemstelling en pathologie waarmee men wordt geconfronteerd. Ellen Jaspers en coauteurs beschrijven de complexiteit van het meten van de arm- en handfunctie bij kinderen met een cerebrale parese die leidt tot hemiplegie. Een brede waaier van bestaande functionele tests, vragenlijsten en classificaties wordt besproken in de context van de klinimetrische eigenschappen van deze methodes. Ook is er in dit hoofdstuk volop aandacht voor de kindvriendelijkheid van de diverse meetmethodes en voor het meten van afwijkingen van de normale motorische ontwikkeling en van bimanuele versus unimanuele functiestoornissen. In hoofdstuk 10 beschrijven Alice Nieuwboer en Samyra Keus het gebruik van meetmethodes bij een fictieve patie¨nt met de ziekte van Parkinson. De casus maakt duidelijk dat betrouwbaar meten haalbaar is en nuttig is voor het instellen van de therapie. Ook illustreren zij dat meten bij complexe neurologische problematiek bij voorkeur gericht moet zijn op het in kaart brengen van de beı¨nvloedbare parameters voor fysiotherapie. Ten slotte geven Ilse Swinkels en Chantal Leemrijse in hoofdstuk 11 een nieuw en breder maatschappelijk perspectief op de probleemstelling van klinimetrie in de praktijk. Zij gaan na in hoeverre de beleving van patie¨nten over de evolutie van de klacht overeenstemt met die van de fysiotherapeut. Het meten van het resultaat van de zorg vanuit het perspectief van patie¨nt e´n fysiotherapeut kan in de toekomst leiden tot vereenvoudigde meetmethodes, die zowel aandoeningspecifieke als generieke componenten bevatten. De diversiteit van het meten en het belang van de klinimetrische eigenschappen voor de interpretatie van meetresultaten binden de boeiende hoofdstukken in deze rubriek. Allengs wordt duidelijk dat meten niet noodzakelijk de tijdsdruk op het klinisch handelen verhoogt. Integendeel, precieze en reproduceerbare metingen leveren een onmisbare bijdrage aan kwalitatief hoogstaande fysiotherapie.

7

Het gebruik van meetinstrumenten in de fysiotherapeutische praktijk en de toepassing bij patie¨nten met artrose

Paul van Wilgen en Cindy Veenhof Door de toepassing van ‘evidence-based medicine’ (EBM) zullen uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek steeds vaker het dagelijks (be)handelen van de fysiotherapeut bepalen. EBM houdt in dat op basis van het huidige beste bewijsmateriaal beslissingen genomen worden over de behandeling van de patie¨nt. Steeds vaker verrichten fysio- en kinesitherapeuten metingen in hun eigen praktijksituatie. Alvorens te kunnen gaan meten is de keuze van het (juiste) meetinstrument echter van groot belang. Deze keus is niet altijd eenvoudig, het is voor fysiotherapeuten onmogelijk op de hoogte te zijn van alle beschikbare meetinstrumenten in het vakgebied. In dit hoofdstuk wordt beschreven waar fysiotherapeuten op moeten letten bij het kiezen van meetinstrumenten. Ook wordt ingegaan op mogelijke hulpmiddelen bij het maken van deze keuze, zoals recent systematisch literatuuronderzoek naar geschikte meetinstrumenten bij specifieke groepen patie¨nten. Dit laatste wordt toegelicht aan de hand van een voorbeeld, een literatuuronderzoek naar meetinstrumenten bij patie¨nten met artrose. Het integreren van resultaten van (wetenschappelijk) onderzoek in de dagelijkse praktijk is van belang voor het verbeteren van de kwaliteit van het vak fysiotherapie. Dit integreren van wetenschappelijke kennis in de praktijk noemt men ‘evidence-based medicine’ (EBM) (of evidence-based fysiotherapie) (Offringa, 2008). Door EBM zullen uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek steeds vaker het dagelijks (be)handelen van de fysiotherapeut bepalen. EBM houdt in dat op basis van het huidige beste bewijsmateriaal beslissingen genomen worden over de behandeling van de patie¨nt, waarbij rekening gehouden wordt met de prognose en de voorkeuren van de patie¨nt. Behalve voor resultaten van klinisch onderzoek is er bij EBM ook oog voor resultaten van fundamenteel wetenschappelijk onderzoek, bijvoor-

118

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

beeld naar fysiopathologiee¨n of herstelmechanismen. De resultaten van EBM kunnen tot gevolg hebben dat een fysiotherapeut zijn of haar behandelingen en/of diagnostiek aanpast. EBM omvat niet alleen het implementeren van wetenschappelijk onderbouwde interventies en meetmethoden, maar ook het evalueren van de eigen behandelingen. Het is immers niet gezegd dat het gebruik van wetenschappelijke kennis in elke situatie leidt tot dezelfde positieve behandelresultaten als in de literatuur beschreven. Een fysiotherapeut die volgens EBM werkt, moet dus evaluatieonderzoek verrichten om de resultaten van de behandelingen te meten. Sinds de marktwerking in de gezondheidszorg is ingevoerd, hechten ook zorgverzekeraars steeds nadrukkelijker waarde aan metingen door fysiotherapeuten. Zorgverzekeraars willen immers weten wat de resultaten zijn van de producten die ze inkopen en hoe deze resultaten zijn in vergelijking met andere zorgaanbieders. Voor fysiotherapeuten kan dit een belangrijke drijfveer zijn om meetinstrumenten te implementeren in de dagelijkse routine. Het evalueren van behandelingen en de daarbij behorende meetinstrumenten worden onder meer beschreven in de richtlijnen van het Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF). In deze richtlijnen worden aanbevelingen gedaan voor meetinstrumenten die bij een specifieke patie¨ntengroep gebruikt kunnen worden. Zo wordt in de Richtlijn COPD het gebruik van onder meer de Borg-schaal en de VAS geadviseerd (Bekkering et al., 2005) en na een beroerte worden verschillende vragenlijsten en tests, afhankelijk van de fase van revalidatie, geadviseerd (Van Peppen et al., 2004). Voor praktiserende fysiotherapeuten zijn deze richtlijnen zeer handzaam bij het maken van een keuze voor meetinstrumenten, maar de praktijk vraagt meer dan alleen het volgen van de richtlijnen. Het is wenselijk als fysiotherapeuten begrijpen hoe de aanbevelingen voor meetinstrumenten tot stand komen en kunnen beoordelen of de geadviseerde meetinstrumenten ook toe te passen zijn in de eigen werksituatie. Bovendien moeten praktiserende fysiotherapeuten weten hoe ze een behandeling moeten evalueren als er geen richtlijn voorhanden is. In dit hoofdstuk adviseren we fysiotherapeuten bij het maken van keuzes. We beschrijven wat het onderscheid is tussen wetenschappelijk onderzoek en meten in de fysiotherapiepraktijk en we vertellen waar informatie gevonden kan worden over zogeheten ‘core sets’ van meetinstrumenten.

7 Het gebruik van meetinstrumenten in de fysiotherapeutische praktijk en de toepassing bij patie¨nten met artrose

Evidence-based medicine is het zorgvuldig, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patie¨nten (Offringa, 2008).

Stand van zaken meten in de praktijk Hoe staat het met het meten in de praktijk door fysiotherapeuten? Het merendeel (84%) zegt wel (eens) vragenlijsten te gebruiken met als belangrijkste motivatie het behandelresultaat te objectiveren (Pisters & Leemrijse, 2007). Bij patie¨nten met chronische pijn is er de laatste tien jaar een toename te zien van het aantal fysiotherapeuten dat metingen verricht (Van Wilgen et al., 2006). Veelvuldig worden generieke maten zoals de visueel-analoge schaal (VAS) en de patie¨ntspecifieke klachtenlijst (PSK) gebruikt. Verder worden regelmatig krachtmetingen (met een handheld dynamometer) of bewegingsuitslagen (met een goniometer) uitgevoerd. Op minder grote schaal worden ziektespecifieke lijsten gebruikt zoals een Neck Disability Index (NDI) of Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS) (Pisters & Leemrijse, 2007). De meerderheid van de fysiotherapeuten vindt het echter moeilijk om vragenlijsten te interpreteren en zegt hiervoor onvoldoende scholing te hebben gehad. Bovendien zegt elke fysiotherapeut in het onderzoek van Pisters en Leemrijse dat het invullen van vragenlijsten een ‘onnodige’ belasting voor de patie¨nten meebrengt. Tijd en geld zijn bij het uitvoeren van metingen in de praktijk belangrijke factoren, dus is het van belang dat fysiotherapeuten een duidelijke meerwaarde ervaren. Het feit dat zorgverzekeraars naar kwaliteit en effecten gaan kijken, maakt meten in de praktijk belangrijker. Fysiotherapeuten vinden ook dat hun werkproces qua ruimte en tijd niet goed is afgesteld op het doen van metingen in de praktijk en dat ICT-voorzieningen slechts sporadisch aanwezig zijn. Voorzichtig kunnen we concluderen dat er wel gemeten wordt in de fysiotherapiepraktijk, maar dat met name de kennis van fysiotherapeuten over het gebruik van meetinstrumenten en de toepassing ervan voor verbetering vatbaar is. Meten bij wetenschappelijk onderzoek en meten in de praktijk Meten wordt nogal eens geassocieerd met het doen van wetenschappelijk onderzoek. Op zich is dat begrijpelijk, maar meten in de reguliere praktijk is toch iets anders. Meten in de praktijk ondersteunt het

119

120

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

primaire proces van de diagnostiek en/of het klinisch redeneren (zoals de vooruitgang van patie¨nten en het bijstelling van de interventie) en wordt over het algemeen uitgevoerd door fysiotherapeuten in de behandelsetting. Zo worden bijvoorbeeld de veranderingen in functioneren van een individuele patie¨nt gemeten. De uitkomsten van dit type onderzoek zijn van grote waarde voor de fysiotherapie, het meet immers een ‘echte’ situatie. De vraag blijft echter vaak of vooruitgang toe te schrijven is aan de behandeling of aan natuurlijk herstel. Om deze vraag te beantwoorden wordt vaak wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd, waarbij sprake is van een experimentele opzet met patie¨nten die speciaal hiervoor geselecteerd zijn. Het onderzoek wordt verricht door een onderzoeker of een speciaal hiervoor geı¨nstrueerde hulpverlener. Deze ‘gecontroleerde’ onderzoekssetting is nodig om een hypothese goed te kunnen toetsen, maar het is een heel andere setting dan de klinische praktijk. Bij wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van een behandeling wordt vaak een controlegroep gebruikt. Deze groep dient om de effecten van natuurlijk herstel, het placeboeffect en andere aspecifieke effecten te controleren. Een ander onderscheid tussen meten in de praktijk en in wetenschappelijk onderzoek is het feit dat men in de praktijk meestal met een individuele patie¨nt werkt, terwijl dit bij wetenschappelijk onderzoek vaak groepen zijn. Dit heeft gevolgen voor de keuze van de meetinstrumenten. Zoals bekend gaan alle metingen gepaard met meetfouten en die kunnen relatief groot of klein zijn, afhankelijk van het gebruikte meetinstrument. Belangrijk is hoe gevoelig (sensitief ) een meetinstrument is voor het aantonen van klinische veranderingen, ofwel hoe responsief een instrument is. Meetfouten hebben een grotere impact bij het meten van individuele patie¨nten, waardoor de eisen aan een instrument hoger zijn in de praktische setting dan in een onderzoekssetting. Bij individuen heeft men te maken met de ‘volledige meetfout’ (Dekker et al., 2005). Dit is op te lossen door voor instrumenten te kiezen met relatief kleine meetfouten, maar ook door de resultaten van metingen altijd voorzichtig te interpreteren. Wanneer er bijvoorbeeld geen veranderingen zijn gevonden bij de patie¨nt, moet de fysiotherapeut overwegen of dit daadwerkelijk het geval is of dat er sprake is van een relatief grote meetfout. Daarom is het voor de klinische praktijk van groot belang dat meetinstrumenten zorgvuldig gekozen worden en dat er met name hoge eisen worden gesteld aan de betrouwbaarheid en responsiviteit van de meetinstrumenten. Behalve verschillen zijn er ook overeenkomsten tussen praktijk en wetenschap. De belangrijkste overeenkomst is dat in beide gevallen een optimale objectiviteit dient te worden nagestreefd. In weten-

7 Het gebruik van meetinstrumenten in de fysiotherapeutische praktijk en de toepassing bij patie¨nten met artrose

schappelijk onderzoek gebeurt dit door blindering van de onderzoekers en door de patie¨nt zoveel mogelijk te anonimiseren. In de klinische praktijk ligt dit anders doordat vragenlijsten bijvoorbeeld moeilijker anoniem kunnen worden ingevuld door patie¨nten. Een mogelijke oplossing hiervoor is gebruikmaken van bijvoorbeeld een webbased systeem, zodat patie¨nten bijvoorbeeld thuis in alle rust vragenlijsten kunnen invullen. Een andere overeenkomst tussen wetenschap en praktijk is dat in beide gevallen een keuze gemaakt moet worden voor het meest geschikte meetinstrument. Keuzes voor metingen in de praktijk In binnen- en buitenland zijn vele meetinstrumenten ontwikkeld die bruikbaar zijn voor fysiotherapeuten. De vraag is echter hoe een fysiotherapeut een keuze voor een meetinstrument maakt. Hierbij spelen een aantal afwegingen mee. De eerste vraag is: Welke uitkomstmaat wil men meten? De uitkomstmaat is afhankelijk van de vraagstelling van de patie¨nt en het type behandeling. Voorbeelden van uitkomstmaten zijn pijn, fysiek functioneren, loopafstand, spierkracht, ‘range of motion’ en de leefstijl van patie¨nten. De uitkomstmaat wordt vaak afgestemd op het type interventie dat wordt toegepast en kan ziektespecifiek (instrument is specifiek ontwikkeld voor een bepaalde groep patie¨nten) of generiek zijn (instrument is toepasbaar voor een brede populatie, bijvoorbeeld de VAS voor pijn). Deze keuze hangt mede af van het doel van de behandeling. Bij een programma dat gericht is op gedragsveranderingen, wil de fysiotherapeut natuurlijk die gedragsveranderingen meten, terwijl bij een programma dat gericht is op spierkracht met name de veranderingen in spierkracht (en eventueel fysiek functioneren) interessante uitkomstmaten zijn. De tweede vraag is: Met welk doel wil men meten? Voordat een verantwoorde keuze gemaakt kan worden moet het doel van de meting duidelijk zijn. Vaak wil men veranderingen in de tijd (en dus behandeleffecten) bepalen, maar het is ook mogelijk te vergelijken tussen patie¨nten, behandelaars of praktijken. De derde vraag is: Op welke wijze wil men meten, door middel van zelfrapportage, een fysieke test of observatie? Deze keuze is afhankelijk van de gekozen uitkomstmaat, de beschikbaarheid van instrumenten, de setting waarin gemeten wordt en de beschikbare tijd. Een vragenlijst is gemakkelijk op te sturen, voor een fysieke test moeten patie¨nten langskomen. Uiteraard is ook de doelgroep belangrijk; kin-

121

122

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

deren vragen bijvoorbeeld andere meetmethoden dan bejaarden of verstandelijk gehandicapten. klinimetrische eigenschappen Wanneer deze vragen beantwoord zijn, blijven er nog steeds veel instrumenten over waaruit fysiotherapeuten kunnen kiezen. Deze keuze moet vervolgens gebaseerd worden op de klinimetrische eigenschappen en de praktische bruikbaarheid van de meetinstrumenten. Met klinimetrische eigenschappen worden bedoeld: reproduceerbaarheid (betrouwbaarheid en overeenstemming), validiteit en responsiviteit. Reproduceerbaarheid betekent dat de vragenlijst bij een niet-veranderde patie¨ntenstatus een tweede keer hetzelfde wordt ingevuld, dit is de mate waarin het meetinstrument beı¨nvloed wordt door meetfouten (De Vet & Beurskens, 1998). Reproduceerbaarheid is onder te verdelen in betrouwbaarheid en overeenstemming. Betrouwbaarheid is het vermogen om personen te onderscheiden op bepaalde kenmerken. Bij overeenstemming gaat het om de vraag of bij herhaalde metingen precies dezelfde meetwaarde wordt gevonden. Wie reproduceerbaarheid op individueel niveau wil meten, bijvoorbeeld om verschillen in de tijd vast te leggen, kan het best overeenstemming als maat gebruiken (De Vet, 2002). Validiteit is de mate waarin het instrument meet wat het beoogt te meten. Bij responsiviteit wordt gekeken of een meetinstrument verschillen in de tijd kan meten. Dit is van groot belang als het gaat om het meten van veranderingen bij patie¨nten en effecten van de fysiotherapeutische behandeling. Onder praktische bruikbaarheid worden aspecten verstaan zoals de benodigde tijd om een meting te verrichten, het gemak waarmee een score op een vragenlijst uitgerekend wordt en de begrijpelijkheid voor patie¨nten. De klinimetrische eigenschappen van de meeste instrumenten zijn internationaal onderzocht. In verband met mogelijke culturele verschillen verdient het de voorkeur om ook in Nederland de klinimetrische eigenschappen te onderzoeken. Dit is echter bij lang niet alle instrumenten gedaan. informatie verzamelen Zoals al gezegd, kunnen praktiserende fysiotherapeuten moeilijk op de hoogte zijn van alle ontwikkelde instrumenten die in hun vakgebied bestaan en zeker niet van de klinimetrische eigenschappen en/of praktische bruikbaarheid van deze instrumenten. De vraag is waar fysiotherapeuten deze informatie vandaan kunnen halen. Hiervoor zijn verschillende mogelijkheden.

7 Het gebruik van meetinstrumenten in de fysiotherapeutische praktijk en de toepassing bij patie¨nten met artrose

Allereerst zijn er websites waarop vragenlijsten gezocht kunnen worden. Op deze websites worden, behalve de vragenlijsten zelf, vaak ook gegevens zoals handleidingen en/of klinimetrische eigenschappen gepresenteerd. Bovendien kan gekeken worden of meetinstrumenten Nederlandstalig of bijvoorbeeld alleen in het Engels te verkrijgen zijn.

Voorbeelden van websites met vragenlijsten Expertisecentrum Meetinstrumenten voor Revalidatie (ECMR): www.ecmr.nl/dnn. Pijnkenniscentrum Maastricht: www.pijn.com, klinimetrie. .

.

Het is aan te raden vo´o´r het raadplegen van deze websites de volgende stappen te doorlopen om tot een keuze voor een geschikt instrument te komen. Definieer om welke patie¨ntengroep het gaat. Omschrijf de geboden interventie en de doelen van deze interventie. Formuleer de te meten uitkomstmaten. Bij voorkeur sluiten de uitkomstmaten aan bij de doelen van de interventie. Omschrijf het doel van de meting en de manier waarop bij voorkeur gemeten wordt (vragenlijst of fysieke test). Zoek meetinstrumenten die de beoogde uitkomstmaten meten. Zoek de klinimetrische eigenschappen van deze meetinstrumenten op en kijk of de meetinstrumenten wellicht eerder bij de patie¨ntengroep gebruikt en klinimetrisch onderzocht zijn. Indien geen informatie bekend is over de praktische bruikbaarheid, bekijk het meetinstrument dan zelf goed en beoordeel de praktische bruikbaarheid (m.n. in geval van vragenlijsten). Test het instrument eventueel uit bij een paar patie¨nten en vraag hun mening. . . .

.

.

Het hier beschreven proces hoeft niet altijd volledig doorlopen te worden. Zoals eerder opgemerkt, zijn er voor een aantal aandoeningen richtlijnen beschreven waarin ook meetinstrumenten aanbevolen worden. Een tweede, redelijk recente ontwikkeling is de ontwikkeling van een checklist (Terwee et al., 2007) waarmee instrumenten gescoord worden op aspecten zoals reproduceerbaarheid, validiteit, responsiviteit en praktische bruikbaarheid.

123

124

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Er zijn inmiddels een aantal systematische literatuurstudies uitgevoerd naar meetinstrumenten voor aandoeningen zoals schouderklachten en artrose (Bot et al., 2004; Terwee et al., 2006; Veenhof et al., 2006). Hierbij is in de literatuur gezocht naar meetinstrumenten die aspecten zoals pijn en fysiek functioneren meten bij specifieke patie¨ntengroepen en deze meetinstrumenten zijn vervolgens gescoord met de ontwikkelde checklist. Aan de hand van de resultaten wordt vervolgens beschreven welke instrumenten het meest geschikt zijn voor de onderzochte aandoeningen. De verwachting is dat in de toekomst meer van deze overzichten zullen verschijnen. Voor fysiotherapeuten zijn deze literatuurstudies en de daaruit voortkomende aanbevelingen een goede manier om verschillende meetinstrumenten met elkaar te vergelijken. De aanbevelingen uit de literatuurstudies worden bovendien naar alle waarschijnlijkheid in nieuwe versies van de richtlijnen opgenomen.

voorbeeld Om een indruk te geven van de informatie die met een dergelijk literatuuronderzoek wordt verzameld, wordt hier een voorbeeld gegeven van een onderzoek naar bestaande vragenlijsten op het gebied van pijn en fysiek functioneren voor patie¨nten met artrose van heup en/of knie (Veenhof et al., 2006). Er werden in totaal 32 vragenlijsten gevonden. Hiervan waren er 24 ziektespecifiek (dus gericht op patie¨nten met artrose) en 7 generiek (gericht op alle patie¨ntenpopulaties). In 22 lijsten werden vragen gesteld over pijn en in 26 vragenlijsten over fysiek functioneren. Aan de hand van de checklist is gedetailleerde informatie over de bruikbaarheid en klinimetrische eigenschappen van deze vragenlijsten verzameld. Op basis van de verzamelde informatie zijn de vragenlijsten gescoord op de verschillende aspecten. Hieruit kwam naar voren dat de ziektespecifieke Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) (Bellamy et al., 1988; Nederlandse vertaling: Roorda et al., 2004) de beste scores behaalde. Wanneer gekeken werd naar het totaalbeeld, is de WOMAC de vragenlijst met de beste eigenschappen (klinimetrisch en praktisch) om zowel pijn als fysiek functioneren te scoren. Andere instrumenten die goede eigenschappen vertoonden waren de Hip Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) (Nilsdotter et al., 2003), de Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) (Roos et al., 1998) en de Algofunctional Index (Lequesne et al., 1987).

7 Het gebruik van meetinstrumenten in de fysiotherapeutische praktijk en de toepassing bij patie¨nten met artrose

Wat betreft de generieke vragenlijsten bleek dat de SF-36 (vragenlijst voor het meten van kwaliteit van leven) de beste eigenschappen had om pijn en fysiek functioneren te meten bij patie¨nten met artrose van de heup of de knie. De conclusie van de literatuurstudie was dat de WOMAC en de SF-36 als ‘core set’ van vragenlijsten in richtlijnen voor de behandeling van artrose zouden moeten worden opgenomen. Een belangrijke kanttekening hierbij is dat dit op basis van het totaalbeeld (nl. de combinatie van alle klinimetrische eigenschappen en praktische bruikbaarheid) van het instrument geconcludeerd is. Bovendien zijn met name de klinimetrische eigenschappen gebaseerd op onderzoek bij groepen patie¨nten. Zoals eerder vermeld, is bij het werken met individuele patie¨nten de reproduceerbaarheid, met name de overeenstemming, van groot belang aangezien de meetfout bij individuen over het algemeen groter is. Wanneer fysiotherapeuten een vragenlijst in hun praktijk willen gebruiken om verandering te evalueren, dient rekening te worden gehouden met de overeenstemming. Wanneer specifiek gekeken wordt naar de overeenstemming van de instrumenten blijkt dat alleen van de WOMAC en SF-36 de overeenstemming bekend is en positief is gescoord. In dit geval is de WOMAC of SF-36 de beste keuze voor fysiotherapeuten in de dagelijkse praktijk.

De keuze van een vragenlijst hangt niet alleen af van de totaalbeoordeling van een instrument, maar ook van de context waarin en het doel waarmee de vragenlijst gebruikt gaat worden (groepen of individuele patie¨nten).

Conclusie In het vakgebied fysiotherapie zijn veel meetinstrumenten beschikbaar waardoor het voor fysiotherapeuten moeilijk kan zijn te kiezen. Er zijn veel hulpmiddelen beschikbaar bij het maken van de keuze voor een instrument, zoals websites en richtlijnen. Een ander hulpmiddel is dat er literatuuronderzoek wordt gedaan waarbij een overzicht wordt gemaakt van de praktische bruikbaarheid en klinimetrische eigenschappen van instrumenten. Ook worden er op basis van literatuuronderzoek bepaalde meetinstrumenten aanbevolen. Belangrijk is dat fysiotherapeuten in alle gevallen rekening houden met het doel van de meting en de interventie waarbij die gebruikt wordt. Zo is er bij individuele metingen sprake van grotere meetfouten

125

126

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

en moet dus gekozen worden voor een instrument dat goed scoort op overeenstemming. De belangrijkste boodschap is dan ook dat fysiotherapeuten zich bij meten in de praktijk goed realiseren wat de doelen van de meting zijn. Literatuur Bekkering GE, Chadwick-Straver RVM, Gosselink R, Hendriks HJM, Jongmans M, Paterson WJ, Schans CP van der, Verhoef-de Wijk MCE, Decramer M. KNGF Richtlijn COPD, 2005. Bellamy N, Buchanan W, Goldsmith C, Campbell J, Stitt L. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically-important patient-relevant outcomes following total hip or knee arthroplasty in osteoarthritis. J Orth Rheumatol 1988;1:95-108. Bot SD, Terwee CB, Windt DA van der, Bouter LM, Dekker J, Vet HC de. Clinimetric evaluation of shoulder disability questionnaires: a systematic review of the literature. Annals of Rheumatic Diseases 2004;63:335-41. Dekker J, Dallmeijer AJ, Lankhorst GJ. Clinimetrics in rehabilitation medicine: current issues in developing and applying measurement instruments. Journal of Rehabilitation Medicine 2005;37:193-201. Lequesne MG, Mery C, Samson M, Gerard P. Indexes of severity for osteoarthritis of the hip and knee. Validation – Value in comparison with other assessment tests. Scand J Rheumatol Suppl 1987;65:85-9. Nilsdotter AK, Lohmander LS, Klassbo M, Roos EM. Hip disability and osteoarthritis outcome score (HOOS) – Validity and responsiveness in total hip replacement. BMC Musculoskelet Disord 2003;4(1):10. Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM, redactie. Inleiding in evidence-based medicine. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2008. Peppen RPS van, Kwakkel G, Harmeling-van der Wel BC, Kollen BJ, Hobbelen JSM, Buurke JH, Halfens J, Wagenborg L, Vogel MJ, Berns M, Klaveren R van, Hendriks HJM, Dekker J. KNGF Richtlijn Beroerte, 2004. Pisters MF, Leemrijse C. Het gebruik van meetinstrumenten in de fysiotherapiepraktijk: een positieve attitude, maar het daadwerkelijke gebruik valt tegen. Ned Tijdschr Fysiotherapie 2007;117:176-81. Roorda LD, Jones CA, Waltz M, Lankhorst GJ, Bouter LM, Eijken JW van der, et al. Satisfactory cross cultural equivalence of the Dutch WOMAC in patients with hip osteoarthritis waiting for arthroplasty. Ann Rheum Dis 2004;63(1):36-42. Roos EM, Roos HP, Lohmander LS, Ekdahl C, Beynnon BD. Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) – Development of a self-administered outcome measure. J Orthop Sports Phys Ther 1998;28(2):88-96. Terwee CB, Mokkink LB, Steultjens MPM, Dekker J. Performance-based methods for measuring the physical function of patients with osteoarthritis of the hip or knee: a systematic review of the literature. Rheumatology (Oxford) 2006;45(7):890-902. Terwee CB, Bot SD, Boer MR de, Windt DA van der, Knol DL, Dekker J, Bouter LM, Vet HC de. Quality criteria were proposed for measurement properties of health status questionnaires. J Clin Epidemiology 2007;60(1):34-42. Veenhof C, Bijlsma JWJ, Ende CHM van den, Dijk GM van, Pisters MF, Dekker J. Psychometric evaluation of osteoarthritis questionnaires: a systematic review of the literature. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2006;55(3):480-92.

7 Het gebruik van meetinstrumenten in de fysiotherapeutische praktijk en de toepassing bij patie¨nten met artrose

Vet HCW de. Klinimetrie: de maat van de geneeskunde. Inaugurele rede. Amsterdam: EMGO Instituut, 2002. Vet HCW de, Beurskens AJHM. Dwalingen in de methodologie. VII Reproduceerbaarheid van metingen. Ned Tijdschr Geneesk 1998;142(37):2040-3. Wilgen CP van, Werkman SL, Ko¨ke AJA. De behandeling van chronische pijn in de fysiotherapie; wat is er veranderd? Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding 2006;25:12-5.

127

Klinimetrie van meten van bewegingsuitslagen van de knie

8

Ton Lenssen Het meten van beweeglijkheid is een belangrijk onderdeel van het fysiotherapeutisch onderzoek en de behandeling. In dit hoofdstuk worden verschillende vormen van meten van gewrichtsbeweeglijkheid besproken, met de knie als voorbeeld. Achtereenvolgens komen meten met het timmermansoog, een universele goniometer, een parallellogramgoniometer en een inclinometer aan bod. Behalve op enkele algemene regels en randvoorwaarden wordt er ingegaan op de klinimetrische eigenschappen van de verschillende instrumenten. De belangrijkste doelstelling is de lezers inzicht te geven in de mogelijkheden en beperkingen van de beschikbare meetinstrumenten. Hoewel het meten van bewegingsuitslagen belangrijk is voor een clinicus, dienen bewegingsuitslagen met de nodige voorzichtigheid te worden bekeken. Verschillen van enkele graden tussen twee beoordelaars of beoordelingen mogen niet altijd toegeschreven worden aan veranderingen in de gezondheidstoestand van de patie¨nt, maar komen mogelijk voort uit de beperkte reproduceerbaarheid van de metingen. Fysiotherapeuten verrichten dagelijks metingen ten behoeve van diagnostiek en evaluatie van behandelingen. De beschikbaarheid van goede meetinstrumenten is een essentie¨le voorwaarde om te komen tot een goede diagnose en aansluitende zorg. Meetinstrumenten in de fysiotherapie zijn gebaseerd op lichamelijk onderzoek, zelfrapportage, functietests en, in mindere mate, beeldvormende technieken. Elke behandelaar maakt gebruik van meetinstrumenten. Een belangrijk onderdeel bij het lichamelijk onderzoek van de fysiotherapeut is het bepalen van de gewrichtsbeweeglijkheid. Dit hoofdstuk gaat in op het meten van de gewrichtsbeweeglijkheid van de knie. Hiervoor komen enkele meetinstrumenten aan de orde. Een methode die in de alledaagse praktijk van (para)medici nog veelvuldig wordt gehanteerd is het visueel schatten van de bewegingsuitslag, maar de universele go-

8 Klinimetrie van meten van bewegingsuitslagen van de knie

niometer is waarschijnlijk het meest gebruikte instrument (Gajdosik & Bohannon, 1987; Brosseau et al., 2001). Verder wordt er gebruikgemaakt van parallellogramgoniometers (Brosseau et al., 2001) en inclinometers (elektrisch of op vloeistofbasis). Allereerst worden enkele algemeen geldende regels met betrekking tot het meten van de beweeglijkheid van de knie besproken. Daarna wordt ingegaan op de klinimetrische eigenschappen waaraan de metingen zouden moeten voldoen. Vervolgens worden de individuele meetinstrumenten beschreven. Algemene regels en randvoorwaarden In dit hoofdstuk beperken we ons tot het meten van de flexie en extensie van de knie. Het belangrijkste uitgangspunt voor een goed meetresultaat is een correcte uitvoering van de meting. Daarbij is allereerst de gestandaardiseerde uitgangshouding van belang. Voor meten van flexie en extensie van de knie is ruglig de meest beschreven uitgangshouding (Brosseau et al., 2001; Norkin & White, 1995; Brosseau et al., 1997). Lenssen en collega’s meten de flexie in zit met afhangende benen, waarbij de heup ongeveer 908 gebogen is (Lenssen et al., 2007). Deze positie is gekozen om het bovenbeen zoveel mogelijk te stabiliseren zodat de beweging vooral plaatsvindt in het kniegewricht. Bij meting van de flexie in ruglig speelt ook de heupbuiging een rol. Doordat zowel de knie als de heup kunnen bewegen, is er meer bewegingsvrijheid waardoor het aantal potentie¨le foutenbronnen toeneemt (Gajdosik & Bohannon, 1987).

Als uitgangshouding voor het meten van de knieflexie wordt zit met afhangende benen aangeraden.

Klinimetrische eigenschappen Voordat een instrument klinisch gebruikt wordt, zouden eerst de klinimetrische eigenschappen van het instrument bekend moeten zijn (Rothstein et al., 1991).

129

130

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Met klinimetrische eigenschappen worden bedoeld de validiteit, responsiviteit, reproduceerbaarheid en praktische bruikbaarheid van het instrument.

Bij meting van gewrichtsbeweeglijkheid zijn er enkele bronnen van meetfouten die de validiteit en/of reproduceerbaarheid van een meting kunnen beı¨nvloeden. Allereerst zijn er meetfouten binnen een patie¨nt. Veranderingen in conditie gedurende de dag kunnen, vooral bij metingen in de acute fase na een trauma of operatieve ingreep, de gemeten beweeglijkheid beı¨nvloeden. Ook door veranderingen in pijn en toename van de intraen periarticulaire zwelling (Gajdosik & Bohannon, 1987; Mayerson & Milano, 1984) kan de beweeglijkheid gedurende de dag varie¨ren. Een andere meetfout wordt veroorzaakt doordat de benige referentiepunten die nodig zijn om de beweeglijkheid te bepalen bij obese personen veel moeilijker te bepalen zijn dan bij asthene patie¨nten (Gajdosik & Bohannon, 1987; Maissan et al., 2006). Tot slot is natuurlijk ook de motivatie van de patie¨nt van belang, zeker bij het meten van actieve beweeglijkheid waar je afhankelijk bent van de wil van de patie¨nt om de volledige bewegingsuitslag te halen. Ten tweede is de onderzoeker een mogelijke foutenbron. De betrouwbaarheid van een meting wordt beter als de onderzoeker veel ervaring heeft met de metingen. Vaak oefenen kan de betrouwbaarheid (aanzienlijk) verbeteren (Somers et al., 1997; Horger, 1990). Tot slot is ook de meetprocedure een potentie¨le bron van meetfouten. Standaardisatie van de meetprocedure is uitermate belangrijk (Riddle et al., 1987; Rothstein et al., 1983; Amis & Miller, 1982; Ekstrand et al., 1982). Verder is het strikt opzoeken en markeren van referentiepunten bij visueel schatten en meten met behulp van een goniometer een belangrijke factor om de nauwkeurigheid van de meting te vergroten (Norkin & White, 1995). Er is geen eenduidigheid over het toenemen van de reproduceerbaarheid door het nemen van het gemiddelde van verscheidene metingen. Volgens sommige onderzoekers maakt het niet uit of men diverse metingen doet en die dan middelt (Boone et al., 1978; Rothstein et al., 1983), terwijl anderen menen dat het nemen van het gemiddelde wel een positief effect heeft op de reproduceerbaarheid (Low, 1976). Veel onderzoek naar het meten van de beweeglijkheid is uitgevoerd bij gezonde proefpersonen (Brosseau et al., 1997; Rothstein et al., 1983; Gogia et al., 1987; Cleffken et al., 2007; Van der Linden-Peters et al.,

8 Klinimetrie van meten van bewegingsuitslagen van de knie

2003; Enwekema, 1986). Verder is er gemeten bij patie¨nten met knieproblematiek (Brosseau et al., 2001; Lenssen et al., 2007; Edwards et al., 2004). Het is de vraag of de resultaten bij meting van gezonde proefpersonen zonder meer gegeneraliseerd kunnen worden naar metingen bij patie¨nten. Daar komt bij dat de meeste onderzoeken naar klinimetrische eigenschappen van meetinstrumenten worden uitgevoerd in een laboratoriumachtige omgeving (Brosseau et al., 2001; Brosseau et al., 1997; Cleffken et al., 2007; Edwards et al., 2004) hetgeen de generaliseerbaarheid in de dagelijkse praktijk ook niet waarborgt. Critici vinden zelfs dat veel klinimetrisch onderzoek naar bewegingsuitslagen u¨berhaupt van weinig waarde is omdat onvoldoende duidelijk is hoe, met welke doelen en voor welke doelgroep het onderzoek is uitgevoerd (Genderen et al., 2001; Van der Linden-Peters et al., 2003). Bij veel onderzoek ligt de focus op de patie¨ntenpopulatie terwijl bij betrouwbaarheidsonderzoek de therapeuten eigenlijk de onderzoekspopulatie zijn. Validiteit Validiteit wordt vaak beschreven als: wordt gemeten wat men beoogt te meten. Validiteit kan op verschillende wijzen worden bepaald. We onderscheiden diagnostische en evaluatieve validiteit. diagnostische validiteit Iedere expert zal het ermee eens zijn dat men met een gradenboog bewegingsuitslagen kan meten, maar dat niet iedere meting valide meetresultaten oplevert. De meetresultaten moeten namelijk zo nauwkeurig mogelijk de werkelijke waarde van de bewegingsuitslag weergeven. Het is maar de vraag of dat met een visuele schatting net zo nauwkeurig kan als aan de hand van een ro¨ntgenfoto. In de literatuur wordt de laboratoriumachtige bepaling van bewegingsuitslagen aan de hand van ro¨ntgenfoto’s vaak als gouden standaard gebruikt. Dat is zeker een accurate methode bij metingen aan de knie (Norkin & White, 1995). Critici stellen echter dat ook deze methode fouten toelaat en dat ook de reproduceerbaarheid niet vanzelfsprekend optimaal is. Toch lijkt het mogelijk om de benige referentiepunten nauwkeurig te bepalen en aan de hand daarvan de bewegingsuitslag te bepalen.

131

132

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

De bepaling van de beweeglijkheid aan de hand van ro¨ntgenopnamen is wellicht niet de beste methode, maar kan zeker als ‘zilveren standaard’ beschouwd worden.

Er is niet veel onderzoek gedaan naar de validiteit van verschillende metingen. Het visueel schatten en meten met een goniometer is vergeleken met bepalingen aan de hand van ro¨ntgenbeelden (Edwards et al., 2004). Ook is zowel de universele goniometer als de parallellogramgoniometer vergeleken met de zilveren standaard (Brosseau et al., 2001; Brosseau et al., 1997). Als analysetechniek om de validiteit te bepalen gebruikt men veelal Pearson’s correlatiecoe¨fficie¨nt of de intraclass correlatiecoe¨fficie¨nt (ICC). Pearson’s correlatiecoe¨fficie¨nt geeft louter de associatie tussen twee series gegevens, terwijl de ICC een index is van het gemiddelde verschil tussen twee of meer variabelen. Beide maten zijn zeer gevoelig voor de spreiding in bewegingsuitslagen in de steekproef en kunnen daarom relatief hoog zijn als de spreiding van de bewegingsuitslagen maar groot genoeg is. Hier komt bij dat geen van beide maten informatie geeft over het daadwerkelijke verschil in gemeten waarde tussen de te testen methode en de gouden standaard, zodat onduidelijk blijft in welke mate de methoden werkelijk overeenstemmen. Deze twee maten lijken dus niet ideaal indien het gaat om de exacte overeenstemming in uitslagen van twee meetinstrumenten. Afgezien van rapportage van de correlatie lijken maten die inzicht geven in de werkelijke overeenstemming daarvoor geschikter. Hiervoor zouden de ‘standard error of the mean’ (SEM) of de methode van Bland en Altmann (Bland & Altman, 1986) gebruikt kunnen worden. De laatste geeft informatie over het gemiddelde verschil tussen de gouden standaard en het alternatieve meetinstrument en vermeldt ook de spreiding van metingen met het alternatieve instrument ten opzichte van de gouden standaard. De gemiddelde afwijking en de spreiding kunnen gezien worden als maat voor overeenstemming tussen de gouden standaard en de alternatieve meetmethode. Reproduceerbaarheid De reproduceerbaarheid geeft weer of herhaalde metingen bij stabiele patie¨nten vergelijkbare resultaten opleveren (Streiner & Norman, 2003). De laatste jaren wordt duidelijk dat reproduceerbaarheid conceptueel eigenlijk in twee delen te splitsen is. Er moet onderscheid

8 Klinimetrie van meten van bewegingsuitslagen van de knie

gemaakt worden tussen betrouwbaarheid en overeenstemming (De Vet, 1998; De Vet et al., 2006). De betrouwbaarheid geeft weer hoe goed verschillende personen van elkaar te onderscheiden zijn, ongeacht meetfouten. De overeenstemming geeft weer in hoeverre herhaalde metingen vergelijkbare resultaten opleveren, door de meetfout tussen de metingen te schatten (De Vet, 1998; De Vet et al., 2006). Bij de betrouwbaarheid wordt de variatie in bewegingsuitslagen tussen de verschillende patie¨nten gerelateerd aan de variatie in bewegingsuitslagen plus meetfouten. Als de meetfout in vergelijking met de variatie in meetuitslagen in de patie¨ntengroep klein is, zal de betrouwbaarheid altijd hoog zijn. De meest gepubliceerde betrouwbaarheidsmaten zijn de ICC en Pearson’s correlatiecoe¨fficie¨nt. Bij de bepaling van de overeenstemming worden individuele metingen vergeleken. Daarbij speelt variatie in de groep helemaal geen rol. De vraag is hierbij in hoeverre twee metingen dezelfde resultaten opleveren. De meest gehanteerde maten voor overeenstemming zijn de ‘grenzen van overeenstemming’ van Bland en Altmann en de SEM. Over de betrouwbaarheid van metingen van de beweeglijkheid van de knie is al heel veel geschreven (Gajdosik & Bohannon, 1987; Brosseau et al., 2001; Brosseau et al., 1997; Lenssen et al., 2007; Rothstein et al., 1991; Genderen et al., 2001; Rothstein et al., 1983; Gogia et al., 1987; Cleffken et al., 2007; Van der Linden-Peters et al., 2003; Edwards et al., 2004; Watkins et al., 1991; Kafer et al., 2005; Rheault et al., 1988). Slechts enkele onderzoeken beschrijven de overeenstemming tussen verschillende beoordelaars (Lenssen et al., 2007; Cleffken et al., 2007; Van der Linden-Peters et al., 2003; Edwards et al., 2004). voorbeeld: verschil tussen betrouwbaarheid en overeenstemming In een reproduceerbaarheidsonderzoek naar beweeglijkheid van de knie worden betrouwbaarheids- en overeenstemmingparameters weergegeven (Lenssen et al., 2007). De beweeglijkheid in graden is gemeten met een universele goniometer. Twee fysiotherapeuten hebben de beweeglijkheid van de niet-geopereerde en de geopereerde knie gemeten bij patie¨nten die drie dagen geleden een totale knieprothese hebben gekregen, zie tabel 8.1. In de tabel worden alleen de uitkomsten met betrekking tot de knieflexie gepresenteerd. In de eerste twee rijen staan het groepsgemiddelde en de bijbehorende spreiding. Duidelijk is dat de aangedane kniee¨n veel minder beweeglijk zijn, maar ook dat hier meer heterogeniteit is. De standaarddeviaties zijn immers meer dan twee keer zo groot als aan de niet-geopereerde knie. Ver-

133

134

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

volgens geeft de derde rij het gemiddelde verschil tussen beide therapeuten weer, met de bijbehorende spreiding. Het lijkt erop dat therapeut 1 gemiddeld een iets grotere beweeglijkheid meet, hetgeen gezien kan worden als een systematisch verschil tussen beide beoordelaars (validiteitsprobleem). Verder blijkt dat er tussen beide therapeuten ook een behoorlijke spreiding is (vergelijkbaar in beide kniee¨n). Die spreiding wordt in de volgende rij weergegeven door de grenzen van overeenstemming. De getallen geven aan dat 95 procent van de gemeten verschillen binnen deze grenzen ligt. In 5 procent van de gevallen is het verschil tussen beide therapeuten groter dan deze waarden. De overeenstemming tussen beide therapeuten is niet meer dan redelijk, we vinden immers tamelijk wijde grenzen van overeenstemming (± 98 rondom het gemiddelde verschil tussen beide beoordelaars). Dit wil in de praktijk zeggen dat alleen verschillen groter dan deze 98 gezien mogen worden als werkelijke verschillen, dus boven de meetfout. De grenzen van overeenstemming zijn een maat voor de interbeoordelaarsovereenstemming. Tot slot staat in de laatste rij een maat voor de betrouwbaarheid. Deze maat geeft weer in hoeverre patie¨nten van elkaar te onderscheiden zijn. Terwijl de waarde voor de betrouwbaarheid bij de geopereerde zijde relatief hoog is (een score van meer dan 0,7 wordt op groepsniveau gezien als goed) (Trust & Cot, 2002), is die voor de gezonde zijde aan de lage kant. Dit verschil wordt louter veroorzaakt door het verschil in spreiding van de beweeglijkheid tussen de geopereerde zijde en de gezonde zijde. De spreiding in de bewegingsuitslagen van de geopereerde knie is groot, waardoor het gemakkelijk is de verschillende patie¨nten te onderscheiden (betrouwbaarheid), terwijl de twee therapeuten ook veel spreiding laten zien in hun verschilscores (overeenstemming). Doordat de spreiding aan de gezonde zijde kleiner is, is het moeilijker de patie¨nten te onderscheiden, wat leidt tot een lagere score met betrekking tot de betrouwbaarheid, terwijl de spreiding in gemeten waarden tussen de twee therapeuten gelijk blijft.

In de fysiotherapiepraktijk is men meestal niet geı¨nteresseerd in het onderscheiden van verschillende patie¨nten, maar in het meten van verandering. Dat betekent dat men met betrekking tot de reproduceerbaarheid meer informatie haalt uit de maten voor overeenstemming.

135

8 Klinimetrie van meten van bewegingsuitslagen van de knie

Tabel 8.1

Reproduceerbaarheid van flexiebeweging van de knie (n = 30)

parameter

zijde met de totale knieprothese

‘gezonde’ zijde

fysiotherapeut 1 gemiddeld (sd)

85,8 (10,5)

114,8 (4,3)

fysiotherapeut 2

83,0 (11,4)

113,5 (3,7)

gemiddeld verschil ft1 – ft2 (x)

2,8 (4,7)

1,3 (4,3)

grenzen van overeenstemming

x ± 9,4

x ± 8,6

ICC-overeenstemming

0,87

0,57

sd = standaarddeviatie, ICC = intraclass-correlatiecoe¨fficie¨nt, n = aantal proefpersonen

evaluatieve validiteit Zoals beschreven, geeft de reproduceerbaarheid weer of herhaalde metingen bij stabiele patie¨nten vergelijkbare resultaten opleveren (Streiner & Norman, 2003). Minstens zo belangrijk is het om verandering te meten indien er verandering is opgetreden. Clinici gebruiken meetinstrumenten immers ook om veranderingen in de tijd te meten. Dit kan gezien worden als evaluatieve validiteit. Hiervoor zijn meetinstrumenten nodig die gevoelig zijn voor veranderingen in de tijd. Een maat voor evaluatieve validiteit is responsiviteit.

Responsiviteit is, meer dan diagnostische validiteit en reproduceerbaarheid, afhankelijk van de meetomgeving. Eigenschappen zoals de aandoening van de patie¨nt, het interval tussen de eerste meting en de effectmeting en bijvoorbeeld de tussenliggende interventies spelen een belangrijke rol bij de responsiviteit. Daarom is een algemene maat voor responsiviteit voor de praktijk niet erg zinvol.

Er is in het algemeen een duidelijk verband tussen de reproduceerbaarheid en de responsiviteit. Terwijl de reproduceerbaarheid een maat is voor de meetfout bij onveranderde patie¨nten, is de responsiviteit een maat voor het vermogen om verandering te meten indien de toestand van een patie¨nt daadwerkelijk is veranderd. De spreiding van metingen bij onveranderde patie¨nten kan gezien worden als een maat voor het kleinst meetbare verschil. Dat is dan de minimaal te meten verandering, ervan uitgaande dat er een verandering heeft plaatsgevonden. Een responsief meetinstrument moet minimaal in staat zijn het kleinst meetbaar verschil te registreren. Het kleinste meetbare

136

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

verschil moet bovendien zo klein zijn dat het meetinstrument voor de praktijk relevante verschillen registreert. Er zijn de auteur geen onderzoeken bekend naar de responsiviteit van metingen van de beweeglijkheid van de knie. voorbeeld: responsiviteit De gegevens uit een onderzoek naar de effecten van de behandeling na implantatie van een totale knieprothese (Lenssen et al., 2006). laten zien dat de responsiviteit onder andere wordt beı¨nvloed door de tijd tussen twee metingen. In het onderzoek is de actieve knieflexie van zestig patie¨nten een paar keer gemeten. Het gaat om een groep patie¨nten met een fors beperkte knieflexie direct na de operatie. Er zijn voor het meten van de responsiviteit vele maten voorhanden. In dit voorbeeld zijn de ‘effect-sizes’ berekend. Hierbij wordt de gemiddelde verandering tussen twee metingen afgezet tegen de spreiding in de totale groep bij meting 1. De gemeten bewegingsuitslag bij de eerste meting, drie dagen na implantatie van de knieprothese, was 758 met een spreiding van 5,98. Veertien dagen later is de flexie bij alle patie¨nten opnieuw gemeten. De gemiddelde beweeglijkheid was op dat moment 988. Na zes weken was de gemiddelde bewegingsuitslag 888 en na drie maanden zelfs 1068. Over alle intervallen is een effectsize te berekenen (tabel 8.2). Uit de berekeningen blijkt dat de verstreken tijd de responsiviteit beı¨nvloedt. Tabel 8.2

Effect-sizes van het meten van de knieflexie op verschillende meetmomenten

tijdsinterval

(gem. 2 – gem. 1) : sd 1

effect-size

3 dagen - 17 dagen

(88 – 75) : 5,9 =

2,2

3 dagen - 6 weken

(98 – 75) : 5,9 =

3,9

3 dagen - 3 maanden

(105 – 75) : 5,9 =

5,1

gem. = gemiddelde score, sd = standaarddeviatie

In dit voorbeeld zijn patie¨nten onderzocht met een beperkte flexie drie dagen na een TKP-operatie. Eenzelfde bepaling van de responsiviteit bij alle patie¨nten na deze ingreep zou leiden tot een grotere spreiding in de bewegingsuitslagen bij de eerste meting. Daardoor zou de noemer in de breuk groter worden zodat de effect-size bij vergelijkbare verbeteringen in de tijd daalt.

8 Klinimetrie van meten van bewegingsuitslagen van de knie

Meetinstrumenten In tabel 8.3 staat een overzicht van onderzoek naar de validiteit en reproduceerbaarheid van metingen van de beweeglijkheid van de knie die het laatste decennium zijn verricht. visuele schatting van de beweeglijkheid Het visueel schatten van de beweeglijkheid van gewrichten is een methode die in de dagelijkse praktijk veelvuldig wordt toegepast. De belangrijkste voordelen van deze methode zijn natuurlijk dat er geen hulpmiddelen nodig zijn en de snelheid. Het is de vraag in hoeverre het visuele schatten ook valide en betrouwbaar is. Edwards en collega’s hebben de visuele meting van de knieflexie vergeleken met een ro¨ntgenfoto. Zij vonden dat de visuele inschatting sterker afwijkt naarmate de proefpersonen de knie meer buigen (Edwards et al., 2004). Gemiddeld onderschat men bij de visuele bepaling de beweeglijkheid met enkele graden en bovendien is er een grote foutmarge. In 45 procent van de metingen is het verschil tussen de visuele schatting en bepaling aan de hand van een ro¨ntgenfoto meer dan 58 (zie tabel 8.3). In 5 procent van de gevallen is het verschil zelfs meer dan 108. De correlatie tussen de visuele schatting en de ro¨ntgenfoto is wel redelijk (r = 0,86). Dit wordt waarschijnlijk mede veroorzaakt door de grote range in beweeglijkheid in de gemeten patie¨ntengroep (861308). Ook de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van het visueel schatten was redelijk (r = 0,79) hetgeen waarschijnlijk ook beı¨nvloed is door de grote spreiding in bewegingsuitslagen.

Verscheidene onderzoekers beschrijven dat het visueel schatten inferieur is aan meten met de goniometer (Rothstein et al., 1991; Edwards et al., 2004; Watkins et al., 1991).

universele goniometer De universele goniometer (figuur 8.1) is het meest gebruikte hulpmiddel om de beweeglijkheid te bepalen. Er zijn vele verschillende typen beschikbaar waarbij de nauwkeurigheid van het aflezen van de graden en de lengte van de armen van de goniometer de belangrijkste verschillen zijn. Voor metingen aan het kniegewricht lijken lange armen het meest geschikt omdat de lijn tussen de benige referentiepunten en het draaipunt in de knie dan gemakkelijker zichtbaar is. De benige referentiepunten bij de meting van flexie en extensie van de

137

–

–

–

bij 21% van de proefpersonen verschil met ro¨ntgen meer dan 58

–

–

Brosseau et al., 1997 (gezonde personen)

Brosseau et al., 2001 (knieproblemen)

–

Edwards et al., 2004 (TKP)

universele goniometer

bij 45% van de proefpersonen verschil met ro¨ntgen meer dan 58

0,98

0,78

0,96

0,86

0,44

0,48

–

–

0,99

0,96

–

–

flexie

0,97

0,94

–

–

extensie

0,98

1,0

0,91

0,79

flexie

0,93

0,71

–

–

extensie

–

–

–

–

flexie

–

–

–

–

extensie

flexie

flexie

extensie

intrabeoordelaar extensie

intrabeoordelaar

betrouwbaarheid

correlatie

absolute verschillen interbeoordelaar

overeenstemming

reproduceerbaarheid

validiteit

Overzicht van onderzoeken naar metingen van bewegingsuitslagen van de knie in de laatste 10 jaar

Edwards et al., 2004 (TKP)

visueel

onderzoek

Tabel 8.3

–

–

–

–

flexie

–

–

–

–

extensie

interbeoordelaar

138 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

–

–

–

–

0,98

0,77

–

–

0,51

0,41

–

0,87

0,99

0,87

–

0,55

0,94

0,98

0,87

–

0,80

TKP = patie¨nten met totale knieprothese, gvo = grenzen van overeenstemming, x = gemiddelde

Cleffken et al., 2007 (gezonde personen)

–

–

Brosseau et al., 2001

inclinometer

–

Brosseau et al., 1997

parallellogramgoniometer

–

–

–

0,83

0,97

0,88

0,88

0,42

0,94

0,89

0,52

0,64

0,59

gvo: x ± 3,0

–

–

–

gvo: x ± 9,2

gvo: x ± 4,5

–

–

–

gvo: x ± 3,6

extensie

Lenssen et al., 2007 (TKP)

–

flexie

–

extensie

–

flexie

Van der LindenPeters et al., 2003 (gezonde personen)

extensie

flexie

extensie

flexie

flexie

intrabeoordelaar extensie

intrabeoordelaar

betrouwbaarheid

correlatie

absolute verschillen interbeoordelaar

overeenstemming

reproduceerbaarheid

validiteit

onderzoek

gvo: x ± 3,9

–

–

gvo: x ± 9,4

gvo: x ± 9,1

flexie

gvo: x ± 6,4

–

–

gvo: x ± 8,2

gvo: x ± 3,7

extensie

interbeoordelaar

8 Klinimetrie van meten van bewegingsuitslagen van de knie 139

140

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

knie zijn aan de distale zijde: het centrum van de laterale malleolus en de caput fibulae, en aan de proximale zijde: de epicondylus lateralis femoris en het centrum van de trochanter major. Het grootste probleem bij de meting van de knieflexie met een universele goniometer is de lokalisatie van de bewegingsas in de knie. Een foutieve bepaling kan de betrouwbaarheid en validiteit van de meting negatief beı¨nvloeden (Norkin & White, 1995). Verder is het meten van de passieve bewegingsuitslagen lastig omdat niet alleen de goniometer goed gefixeerd moet worden, maar ook het onderbeen van de proefpersoon moet worden bewogen. Metingen van de knieflexie met een goniometer leveren vergelijkbare resultaten als bepaling van de beweeglijkheid met behulp van een ro¨ntgenopname (Gogia et al., 1987). Edwards en collega’s hebben ook metingen met de goniometer afgezet tegen de meting aan de hand van ro¨ntgenbeelden. Net als bij de visuele schatting lijkt de afwijking van de gouden standaard groter te worden naarmate de flexie in de knie toeneemt (Edwards et al., 2004). De correlatie tussen de goniometermetingen en de ro¨ntgenbeelden is goed (0,86) en de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is hoog (0,91) (zie tabel 8.3). De overeenstemming tussen meten met de hoekmeter en de ro¨ntgenfoto is iets beter dan die tussen het visueel schatten en de ro¨ntgenfoto. Hoewel de bewegingsuitslag over de gehele range iets onderschat wordt, is de spreiding kleiner (± 88) dan bij visuele schatting. Ook Brosseau en collega’s hebben de validiteit van metingen met de goniometer vergeleken met die van metingen aan de hand van een ro¨ntgenfoto. Volgens hen doet de goniometer het goed bij de meting van flexie (r = 0,97-0,98), maar veel minder bij de meting van extensie (r = 0,42-0,51) (Brosseau et al., 2001; Brosseau et al., 1997). Brosseau en collega’s hebben echter niet gekeken naar de absolute overeenstemming tussen meten met de goniometer en beoordeling van ro¨ntgenfoto’s zodat er nog geen inzicht is in de grootte van eventuele systematische verschillen tussen beide meetmethoden. Diverse onderzoekers hebben de reproduceerbaarheid van metingen met de universele goniometer onderzocht. Allen rapporteren vergelijkbare gegevens over de betrouwbaarheid, maar slechts twee gaan ook in op de overeenstemming. Van der Linden-Peters en collega’s onderzochten de reproduceerbaarheid in een gezonde populatie. Zij bepaalden bij hen de maximale beweeglijkheid waardoor er weinig spreiding in bewegingsuitslagen was, met als gevolg lagere waarden voor de betrouwbaarheid (0,11-0,57 voor flexie en 0,51-0,80 voor extensie). De gerapporteerde grenzen van overeenstemming zijn ± 9,113,2 voor flexie en 3,6-7,3 voor extensie (zie tabel 8.3) (Van der

8 Klinimetrie van meten van bewegingsuitslagen van de knie

Linden-Peters et al., 2003). Lenssen en collega’s onderzochten alleen de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en de overeenstemming bij patie¨nten na implantatie van een totale knieprothese. Zij vonden hoge intraclass-correlatiecoe¨fficie¨nten voor flexie en extensie (0,86-0,89), gedeeltelijk beı¨nvloed door een grote spreiding in bewegingsuitslagen bij de proefpersonen. Voor de knie vonden zij grenzen van overeenstemming van ± 9,4 voor flexie en ± 8,0 voor extensie (zie tabel 8.3) (Lenssen et al., 2007).

Figuur 8.1 De universele goniometer.

parallellogramgoniometer Bij metingen aan de knie is het grootste nadeel van een universele goniometer de bepaling van de rotatieas in de knie. Bij de parallellogramgoniometer hoeft dit rotatiepunt niet te worden bepaald. De parallellogramgoniometer ziet eruit als een universele goniometer, waarvan een van de armen via een parallellogramconstructie gekoppeld is aan de bewegingsas van de goniometer. Hierdoor wordt de bewegingsuitslag altijd weergegeven door de hoek tussen de twee goniometerarmen. Plaatsing van de proximale arm wordt bepaald door de trochanter major en het verloop van het femur. Plaatsing van de distale arm wordt bepaald door dezelfde referentiepunten als bij de

141

142

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

universele goniometer. De parallellogramgoniometer is ontwikkeld in Ottawa, Canada. Brosseau en collega’s hebben het gebruik van de parallellogramgoniometer onderzocht bij gezonde proefpersonen en bij mensen met beperkingen in de knie (zie tabel 8.3). Zij rapporteren bij beide groepen dat de correlatie tussen de metingen met de goniometer en de ro¨ntgenfoto redelijk tot goed is voor de flexie, maar matig voor de extensie (Brosseau et al., 2001; Brosseau et al., 1997). Zij geven geen informatie over de afwijking tussen beide meetmethoden of over de interbeoordelaarsovereenstemming tussen verscheidene metingen met de goniometer. De intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid zijn echter vergelijkbaar met de betrouwbaarheid van de universele goniometer. digitale inclinometer Meten met een inclinometer (bijv. Cybex EDI 320, Saunders digital inclinometer) kan een goed alternatief zijn voor de gebruikelijke meetmethoden (figuur 8.2). Voordelen van de inclinometer zijn de nauwkeurigheid waarmee het apparaat hoeken kan vastleggen en de snelheid van meten. Voor gebruik bij metingen aan de knie is een mogelijk nadeel de bepaling van de anatomische positie. Wordt de meter niet nauwkeurig ingesteld op 08, dan wijken alle andere metingen af van de werkelijke waarde. Er is nog niet veel onderzoek verricht naar het gebruik van de digitale inclinometer voor metingen van bewegingsuitslagen van de knie. Cleffken en collega’s hebben de intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en overeenstemming onderzocht in 72 kniee¨n bij 42 gezonde proefpersonen. Hoewel de tests zijn uitgevoerd in een laboratorium en onduidelijk is hoe het anatomische nulpunt is bepaald, lijkt het erop dat meten met de digitale hoekmeter redelijk reproduceerbaar is. De auteurs rapporteren redelijk tot goede correlaties voor intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (r = 0,76-0,94). Daarnaast rapporteren zij redelijke grenzen van overeenstemming (± 3,98 voor actieve extensie tot ± 7,48 voor actieve flexie) (zie tabel 8.3) (Cleffken et al., 2007). Er zijn nog geen onderzoeken bekend naar de validiteit van het gebruik van de digitale inclinometer. Conclusies Er zijn verscheidene meetinstrumenten om bewegingsuitslagen van de knie te meten. Er zijn wel praktische verschillen tussen de methoden,

8 Klinimetrie van meten van bewegingsuitslagen van de knie

Figuur 8.2 De digitale inclinometer.

maar wat betreft de klinimetrische eigenschappen lijkt geen enkele methode superieur. De diagnostische validiteit van de verschillende methoden lijkt redelijk, hoewel er niet veel onderzoek naar is gedaan en er discussie mogelijk is over de gebruikte uitkomstmaten. Er is geen onderzoek bekend naar de responsiviteit van de verschillende meetmethoden. Wat betreft de reproduceerbaarheid lijkt de betrouwbaarheid van de methoden goed, mits de onderzochte populatie een redelijke spreiding in bewegingsuitslagen laat zien. Met betrekking tot de interbeoordelaarsovereenstemming lijkt het erop dat de spreiding tussen de beoordelaars bij alle methoden tamelijk groot is, hetgeen de nauwkeurigheid van de schatting van de bewegingsuitslagen niet ten goede komt. Rapportages van bewegingsuitslagen moeten dan ook met de nodige voorzichtigheid worden bekeken. Verschillen van enkele graden tussen twee beoordelaars of beoordelingen mogen niet toegeschreven worden aan veranderingen in de gezondheidstoestand van de patie¨nt, maar komen waarschijnlijk voort uit de beperkte reproduceerbaarheid. Bij het meten met een universele goniometer zijn verschillen van meer dan 98 met grote zekerheid toe te schrijven aan een verandering

143

144

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

in bewegingsuitslag. Indien kleinere verschillen gemeten worden, kan een meetfout de oorzaak zijn van het verschil. Als vuistregel voor de praktijk kan men stellen dat visueel schatten de minst bruikbare methode is vanwege de beperkte nauwkeurigheid en reproduceerbaarheid van de schatting. Voor nauwkeurige metingen van knieflexie en -extensie gaat de voorkeur uit naar het gebruik van een goniometer. Gaat het erom de totale bewegingsuitslag te meten, dan lijkt de inclinometer het best reproduceerbare en dus meest geschikte instrument. Literatuur Amis AA, Miller JH. The Elbow. Clinics in Rheumatic Diseases 1982;8:571-93. Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet 1986;1(8476):307-10. Boone DC, Azen SP, Lin CM, Spence C, Bason C, Lee L. Reliability of goniometric measurement. Phys Ther 1978;58:1355-60. Brosseau L, Tousignant M, Budd J, Chartier N, Duciaume L, Plamondon S, et al. Intratester and intertester reliability and criterion validity of the parallelogram and universal goniometers for active knee flexion in healthy subjects. Physiother Res Int 1997;2(3):150-66. Brosseau L, Balmer S, Tousignant M, O’Sullivan JP, Goudreault C, Goudreault M, et al. Intra- and intertester reliability and criterion validity of the parallelogram and universal goniometers for measuring maximum active knee flexion and extension of patients with knee restrictions. Arch Phys Med Rehabil 2001;82(3):396-402. Cleffken B, Breukelen G van, Brink P, Mameren H van, Olde Damink S. Digital goniometric measurement of knee joint motion. Evaluation of usefulness for research settings and clinical practice. Knee 2007;14(5):385-9. Edwards JZ, Greene KA, Davis RS, Kovacik MW, Noe DA, Askew MJ. Measuring flexion in knee arthroplasty patients. J Arthroplasty 2004;19(3):369-72. Ekstrand J, Wiktorsson M, Oberg B, Gilquist J. Lower extremity goniometric measurements: a study to determine their reliability. Arch Phys Med Rehabil 1982;63:171-5. Enwekema CS. Radiographic verification of knee goniometry. Scandinavian J Rehab 1986;18:47-9. Gajdosik RL, Bohannon RW. Clinical measurement of range of motion. Review of goniometry emphasizing reliability and validity. Phys Ther 1987;67(12):1867-72. Genderen FR, Meeteren NLU van, Verhoef J. Betrouwbaarheidsonderzoek: van een impliciete receptuur op weg naar een meer expliciete visie; een overzicht van betrouwbaarheidsstudies van de hand-held dynamometer als voorbeeld. Ned Tijdschr Fysiotherapie 2001;111(5):116-24. Gogia PP, Braatz JH, Rose SJ, Norton BJ. Reliability and validity of goniometric measurements at the knee. Phys Ther 1987;67(2):192-5. Horger MM. The reliability of goniometric measurements of active and passive wrist motions. Am J Occup Ther 1990;44(4):342-8. Kafer W, Fraitzl CR, Kinkel S, Clessienne CB, Puhl W, Kessler S. (Outcome assessment in total knee arthroplasty: is the clinical measurement of range of motion a reliable measurable outcome variable?) Z Orthop Ihre Grenzgeb 2005;143(1):25-9. Lenssen AF, Crijns YH, Waltje EM, Steyn MJ van, Geesink RJT, Brandt PA van den, et al.

8 Klinimetrie van meten van bewegingsuitslagen van de knie

Efficiency of immediate postoperative inpatient physical therapy following total knee arthroplasty: an RCT. BMC Musculoskelet Disord 2006;7:71. Lenssen AF, Dam EM van, Crijns YH, Geesink RMJ, Brandt PA van den, Bie RA de. Reproducibility of goniometric measurement of the knee in the in-hospital phase following total knee arthroplasty. BMC Musculoskeletal Disorders 2007;17(8):83. Linden-Peters CJ van der, Genderen FR, Aufdemkampe G. Meten in beweging: betrouwbaarheidsonderzoek van active range of motion (AROM) volgens een andere visie. Ned Tijdschr Fysiotherapie 2003;113(5):106-11. Low JL. The reliability of joint measurement. Physiotherapy 1976;62:227-9. Maissan JF, Passchier EA, Viehoff PB, Genderen FR, Engelbert RHH, Meeteren NLU van. De invloed van training op het betrouwbaar meten van actieve gewrichtsmobiliteit en spiersterkte; een pragmatisch studie. Ned Tijdschr Fysiotherapie 2006;3:515. Mayerson NH, Milano RA. Goniometric measurement reliability in physical medicine. Arch Phys Med Rehabil 1984;65:92-4. Norkin CC, White DJ. Measurement of Joint Motion: A Guide to Goniometry. Philadelphia: FA Davis, 1995. Rheault W, Miller M, Nothnagel P, Straessle J, Urban D. Intertester reliability and concurrent validity of fluid-based and universal goniometers for active knee flexion. Phys Ther 1988;68(11):1676-8. Riddle DL, Rothstein JM, Lamb RL. Goniometric reliability in a clinical setting. Phys Ther 1987;67:668-73. Rothstein JM, Miller PJ, Roettger RF. Goniometric reliability in a clinical setting. Elbow and knee measurements. Phys Ther 1983;63(10):1611-5. Rothstein JM, Campbell SK, Echternach JL, Jette AM, Knecht HG, Rose SJ. Standards for tests and measurements in physical therapy practice. Phys Ther 1991;71:589-622. Somers DL, Hanson JA, Kedzierskei CM, Nestor KL, Quinlivan KY. The influence of experience on the reliability of goniometric and visual measurement of forefoot position. JOSPT 1997;25(3):192-202. Streiner DL, Norman GR. Health Measurement Scales: A Practical Guide to their Development and Use. 3rd ed. Oxford/New York: Oxford University Press, 2003. Trust SA, Cot MO. Assessing health status and quality-of-life instruments: attributes and review criteria. Qual Life Res 2002;11(3):193-205. Vet HC de. Observer reliability and agreement. In: Armitage P, Colton T, editors. Encyclopedia of Biostatistics, p. 3123-8. Boston: John Wiley & Sons, 1998. Vet HCW de, Terwee CB, Knol DL, Bouter LM. When to use agreement versus reliability measures. J Clin Epidemiol 2006;59:1033-9. Watkins MA, Riddle DL, Lamb RL, Personius WJ. Reliability of goniometric measurements and visual estimates of knee range of motion obtained in a clinical setting. Phys Ther 1991;71(2):15-22.

145

Onderzoek van arm- en handfunctie bij kinderen met een hemiplegie

9

Katrijn Klingels, Ellen Jaspers, Ann Huysmans, Ann Van de Winckel en Hilde Feys Kinderen met een hemiplegie (halfzijdige verlamming van het lichaam) ten gevolge van cerebrale parese worden geconfronteerd met verschillende beperkingen in hun arm- en handfunctie. Om deze beperkingen te beoordelen is het cruciaal betrouwbare meetinstrumenten te gebruiken die de belangrijkste componenten van de functie van de bovenste extremiteit bevatten. In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de meest gebruikte meetinstrumenten voor het onderzoek van de arm- en handfunctie bij kinderen met een hemiplegie. De inhoud, de klinimetrische eigenschappen en de praktische bruikbaarheid worden besproken. Cerebrale parese (CP) is een overkoepelende term voor een groep nietprogressieve, maar vaak veranderende motorische syndromen ten gevolge van een letsel of anomalie van de hersenen tijdens de vroege stadia van de ontwikkeling (Rosenbaum, 2003). Hemiplegie is de meest voorkomende vorm van CP bij a` terme geboren kinderen en de tweede meest voorkomende vorm bij premature kinderen (Hagberg et al., 1996). Kinderen met een hemiplegie ondervinden moeilijkheden bij arm- en handfuncties zoals reiken, grijpen, loslaten en manipuleren. Dit leidt vaak tot een verminderd gebruik van de aangedane extremiteit en een afhankelijkheid van derden bij vele activiteiten van het dagelijks leven. Om inzicht te krijgen in de beperkingen van de bovenste extremiteit is het cruciaal meetinstrumenten te gebruiken die de belangrijkste componenten van de arm- en handfunctie bevatten. Bovendien kan hiermee de verandering in functie van de leeftijd worden gevolgd en het effect van therapie worden gee¨valueerd. Volgens de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) kan de bovenste extremiteit op drie niveaus worden getest: functie, activiteit en

9 Onderzoek van arm- en handfunctie bij kinderen met een hemiplegie

participatie (WHO, 2001). Op functieniveau zijn voor het kind met een hemiplegie verhoogde spiertonus, krachtverlies en verminderde sensibiliteit vaak voorkomende stoornissen. Op activiteitsniveau ervaren deze kinderen beperkingen bij het grijpen, loslaten en manipuleren. Participatieproblemen ondervinden zij bijvoorbeeld bij sport- en spelactiviteiten. In de literatuur worden tal van meetinstrumenten beschreven voor het onderzoek van de arm- en handfunctie. Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de meest gebruikte meetinstrumenten op het activiteitsniveau volgens het ICF-model die toepasbaar zijn bij kinderen met CP. Het verkrijgen van een goed inzicht in de arm- en handfunctie op dit niveau is cruciaal bij het opstellen van een fysiotherapeutisch behandelplan. De inhoud, de klinimetrische eigenschappen en de praktische bruikbaarheid worden besproken en bieden een leidraad voor de keuze van een meetinstrument voor de bovenste extremiteit bij kinderen met een hemiplegie. Eerst worden de functionele tests besproken, daarna komen de vragenlijsten aan bod. Functionele tests Bij de functionele tests maken we onderscheid tussen tests die specifiek ontworpen zijn voor kinderen met CP (ziektespecifieke tests) en tests ontworpen voor een bredere doelgroep (generieke tests). Een overzicht van de schalen staat in tabel 9.1. ziektespecifieke tests De laatste twee decennia zijn verscheidene tests ontwikkeld voor het onderzoek van de arm- en handfunctie bij kinderen met CP. Deze ziektespecifieke tests hebben als doel de arm- en handfunctie te beoordelen en daarom zijn normgegevens hierop niet van toepassing. Er zijn tests die de bewegingskwaliteit tijdens functionele taken met e´e´n hand beoordelen en tests die het spontaan gebruik van de hemiplegische arm in activiteiten met twee handen beoordelen. De eerste twee tests die besproken worden, bevatten enkel unimanuele taken. In de drie laatste tests worden uni- en/of bimanuele taken getest. Al deze tests worden op video opgenomen en daarna gescoord. De Quality of Upper Extremity Skills Test (QUEST) is ontworpen voor kinderen met CP tussen 18 maanden en 8 jaar (DeMatteo et al., 1992). Het doel van deze test is het beoordelen van de bewegingskwaliteit van de hemiplegische zijde. De test bestaat uit 34 unimanuele items, ingedeeld in vier domeinen, die de essentie¨le componenten vormen van de normale ontwikkelingspatronen tussen de geboorte en 18

147

CP

neurologische aandoeningen

CP

CP of Erb-verlamming

CP

kinderen met een ontwikkelingsachterstand

kinderen met een ontwikkelingsachterstand

kinderen met een ontwikkelingsachterstand

QUEST

Melbourne Assessment

SHUEE

AHA

VOAA

BOTMP

PDMS-FM

Jebsen-Taylor

diagnose

doelgroep

5 - 18 jaar

0 - 6 jaar

4,5 - 14,5 jaar

4 - 10 jaar

18 mnd 12 jaar

3 - 18 jaar

5 - 15 jaar

18 mnd 8 jaar

leeftijd

+

+

+

–

–

+

+

+

unimanuele activiteiten

–

+

+

+

+

+

–

–

bimanuele activiteiten

–

–

–

+

+

+

+

+

bewegingskwaliteit

Beschrijving van geselecteerde meetinstrumenten voor de beoordeling van de bovenste extremiteit bij kinderen met een hemiplegie

functionele tests

Tabel 9.1

10-15 min.

20-30 min.

45-60 min.

15 min.

video 10-15 min., scoring 15-30 min.

video 15 min., scoring 15-30 min.

video 20 min., scoring 15-30 min.

video 20 min., scoring 15-30 min.

testduur

148 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

CP

kinderen met een ontwikkelingsachterstand

PEDI-NL

kinderen met een ontwikkelingsachterstand

ABILHAND-Kids

vragenlijsten

BBT

diagnose

doelgroep

6 mnd 7,5 jaar

6 - 15 jaar

8 - 19 jaar

leeftijd

+

+

+

unimanuele activiteiten

+

+

–

bimanuele activiteiten

–

–

–

bewegingskwaliteit

45-60 min.

10 min.

2-3 min.

testduur

9 Onderzoek van arm- en handfunctie bij kinderen met een hemiplegie 149

150

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

maanden (gedissocieerde bewegingen, grijpen, gewicht dragen en protectieve extensie). Voor ieder domein wordt een procentuele score berekend. De scores van de vier domeinen kunnen verrekend worden in een totaalpercentage, dat een som is van de scores aan beide zijden. De QUEST kan onmiddellijk gescoord worden, maar de testafname verloopt vlotter wanneer de items op video worden opgenomen en nadien worden gescoord. De Melbourne Assessment of Unilateral Upper Limb Function (Melbourne Assessment) is ontworpen voor kinderen met neurologische aandoeningen tussen 5 en 15 jaar (Randall et al., 1999). Deze test beoordeelt de kwaliteit van bewegen van de hemiplegische arm en hand. De Melbourne Assessment bestaat uit 16 unimanuele taken die representatief zijn voor de belangrijkste componenten van de arm- en handfunctie (reiken, grijpen, loslaten en manipuleren). De meeste taken zijn verder onderverdeeld in twee tot vier subitems die verschillende aspecten meten zoals bewegingsbereik, vloeiendheid, accuraatheid en snelheid. Bij kinderen met een hemiplegie wordt enkel de aangedane zijde gescoord. De totale score varieert tussen 0 en 122 punten en kan omgezet worden in een percentage. De Shriners Hospital for Children Upper Extremity Evaluation (SHUEE) is een meer recente schaal, ontwikkeld voor kinderen met een hemiplegie tussen 3 en 18 jaar (Davids et al., 2006). Het doel van deze test is inzicht krijgen in het spontaan gebruik, het ‘alignment’ en het grijpen en loslaten van de aangedane bovenste extremiteit. De SHUEE bestaat uit 16 uni- en bimanuele taken. Het spontaan gebruik wordt per taak beoordeeld op een ordinale schaal van 6 punten die loopt van compleet ‘neglect’ tot spontaan en onafhankelijk gebruik. Het alignment wordt per taak en per gewricht gescoord op een driepuntsschaal. Grijpen en loslaten worden in polsflexie, neutraal en polsextensie beoordeeld en telkens gescoord op een schaal van 0 tot 1. De totaalscore van elk onderdeel wordt uitgedrukt in een percentage. De Assisting Hand Assessment (AHA) is een meetinstrument ontwikkeld voor kinderen tussen 18 maanden en 12 jaar met een unilaterale aandoening van de bovenste extremiteit, veroorzaakt door CP of een letsel van de plexus brachialis (Krumlinde-Sundholm & Eliasson, 2003). Het doel van de AHA is het meten en beschrijven van het gebruik van de aangedane hand tijdens bimanuele activiteiten. De AHA is een 10 tot 15 minuten durende semigestructureerde speelsessie met spelmateriaal dat bimanueel handelen uitlokt. De schaal bevat 22 items die gescoord worden op een ordinale schaal van 4 punten. Verschillende aspecten van de arm- en handfunctie zoals het spontaan

9 Onderzoek van arm- en handfunctie bij kinderen met een hemiplegie

inschakelen van de hemiplegische arm, stabiliseren, reiken, grijpen, loslaten en manipuleren worden beoordeeld. De Video Observaties Aarts en Aarts (VOAA) is ontwikkeld voor kinderen met CP tussen 4 en 10 jaar. Het doel van deze test is het spontaan motorisch gedrag van de bovenste extremiteit beoordelen (Aarts et al., 2007). De test bestaat uit drie bimanuele activiteiten (een boterham smeren, met legoblokken spelen, een schoen uittrekken) en beoordeelt twee aspecten van het bewegen: het percentage van de totale tijd dat de aangedane arm ingeschakeld wordt (kwantiteit) en de variatie in het geobserveerde motorisch gedrag van de bovenste extremiteit, zoals stabiliseren, reiken, grijpen en manipulatie (kwaliteit en frequentie). Deze activiteiten worden gescoord met behulp van het bijhorende computerprogramma. generieke tests Generieke tests zijn ontwikkeld voor een brede groep kinderen met een ontwikkelingsachterstand. Deze tests hebben als doel te discrimineren en daarom zijn normgegevens nodig voor de interpretatie van de resultaten. In de eerste twee tests worden de grof- en fijnmotorische vaardigheden onderzocht. In de laatste twee tests wordt enkel de snelheid van handvaardigheden getest. De Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency (BOTMP) is ontwikkeld voor kinderen tussen 4,5 en 14,5 jaar om grof- en fijnmotorische vaardigheden te meten (Bruininks, 1978). De BOTMP bestaat uit 46 items, ingedeeld in acht subtests (vier voor grove motoriek, drie voor fijne motoriek en e´e´n voor grove en fijne motoriek). In de subtests voor fijne motoriek worden tijdens uni- en bimanuele activiteiten verschillende arm- en handfuncties getest, waaronder handvaardigheid, reactiesnelheid en visueel-motorische controle. Er wordt een standaardscore en leeftijdsequivalent berekend voor grove motoriek, fijne motoriek en voor de totale test. De Peabody Developmental Motor Scale-2 (PDMS-2) is een schaal ontwikkeld voor kinderen tussen 0 en 5 jaar om de motorische vaardigheden te onderzoeken (Folio & Fewell, 2000). De volledige schaal bestaat uit 249 items (grove motoriek en fijne motoriek). Bij de fijne motoriek worden twee subtests onderscheiden: het grijpen en de visueel-motorische integratie (VMI). Beide subtests bevatten zowel uni- als bimanuele activiteiten. Het grijpen bestaat uit 26 items, van het vasthouden van een object tot het gecontroleerd gebruik van de vingers van beide handen. De subtest VMI bestaat uit 72 items die de mogelijkheden van het kind meten om visueel perceptuele vaardigheden te gebruiken in verschillende oog-handcoo¨rdinatietaken (rei-

151

152

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

ken, grijpen, blokken stapelen, natekenen). Alle items worden op een ordinale schaal van 3 punten gescoord en omgezet naar een standaardscore en de overeenkomstige ontwikkelingsleeftijd. De Jebsen-Taylor Hand Function Test is ontwikkeld voor kinderen en volwassenen met een verminderde handfunctie en test de unimanuele handvaardigheid (Jebsen et al., 1969). De Jebsen-Taylor-test bestaat uit zeven taken, gerelateerd aan verschillende activiteiten van het dagelijks leven (schrijven, kaarten omdraaien, simulatie van eten, objectmanipulatie en het verplaatsen van lichte en zware blikken). Het kind krijgt de opdracht elke taak zo snel mogelijk uit te voeren. De benodigde tijd voor elke taak wordt geregistreerd en vergeleken met normgegevens (Taylor et al., 1973). Voor kinderen met CP werd de test gemodificeerd: de schrijftaak werd gee¨limineerd en de maximale tijd om een taak uit te voeren werd ingekort van 3 naar 2 minuten om frustratie te verminderen (Charles et al., 2006; Gordon et al., 2006). De Box and Block Test (BBT) is ontwikkeld voor kinderen en volwassenen om de grove handvaardigheid te testen (Mathiowetz et al., 1985). De test bestaat uit een box met twee compartimenten, gescheiden door een tussenschot. Binnen 1 minuut moeten zoveel mogelijk blokjes e´e´n voor e´e´n naar het andere compartiment verplaatst worden. Het aantal verplaatste blokjes wordt geteld. Er zijn echter geen normgegevens voor kinderen beschikbaar. klinimetrische eigenschappen De klinimetrische eigenschappen van de functionele tests zijn weergegeven in tabel 9.2. De onderzochte intrabeoordelaars-, interbeoordelaars- en test-hertestbetrouwbaarheid bij kinderen met CP zijn goed tot uitstekend voor alle functionele tests. Voor de meer recent ontwikkelde schalen (SHUEE, AHA en VOAA) is de test-hertestbetrouwbaarheid tot op heden niet gerapporteerd. Voor de PDMS-2 is de intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid niet onderzocht. De begrips- en inhoudsvaliditeit zijn aangetoond voor alle functionele tests, behalve voor de VOAA. Ook de concurrente validiteit is nog niet aangetoond voor de AHA en de VOAA. Voor de BBT zijn de betrouwbaarheid en de validiteit tot op heden enkel bij volwassenen onderzocht.

13,14

–

–

–

0,99

–

1,00

0,98-0,99

ICC

–

–

Rp

Rp

Rp

k

ICC

ICC

ICC

ICC

0,99

–

–

0,99

0,96-0,98

0,94

0,62-0,67

0,97-0,98

0,89-1,00

0,95-0,99

0,90-0,91

ICC

Rp

–

Rp

Rp

Rp

–

–

–

ICC

ICC

0,91-0,98

0,91

–

0,99

0,73-0,96

0,86-0,89

–

–

–

0,97-0,98

0,95

+

+

+

+

+

+

–

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

inhoud

Rp Rp Rp

–

Rp

Rp

Rp

–

–

Rp Rp

Rs Rs

Rp

Melbourne Assessment Rs SHUEE Rp

grijpkracht BBT Purdue Pegboard

–

SHUEE

QUEST

Movement ABC

–

–

Jebsen-Taylor PEDI zelfzorg

PEDI zelfzorg PEDI totaal

PDMS-2-FM

concurrente

0,72-0,94 0,47

0,56 0,66 0,45

–

-0,76

0,84

0,60-0,90

–

–

-0,76 0,47

0,94 0,72

0,84

* Voor alle correlatiecoe¨fficie¨nten kunnen waarden boven 0,60 beschouwd worden als voldoende. ICC = intraclass-correlatiecoe¨fficie¨nt; Rs = Spearman rho correlatiecoe¨fficie¨nt; Rp = Pearson correlatiecoe¨fficie¨nt; k = kappacoe¨fficie¨nt; – = niet onderzocht bij kinderen. 1 DeMatteo et al., 1993; 2 Sorsdahl et al., 2008; 3 Randall et al., 2001; 4 Cusick et al., 2005; 5 Bourke-Taylor, 2003; 6 Davids et al., 2006; 7 Krumlinde-Sundholm et al., 2007; 8 Krumlinde-Sundholm & Eliasson, 2003; 9 Aarts et al., 2007; 10 Gordon et al., 2006; 11 Bruininks, 1978; 12 Croce et al., 2001; 13 Folio & Fewell, 2000; 14 Wang et al., 2006; 15 Jebsen et al., 1969; 16 Taylor et al., 1973; 17 Arnould et al., 2004; 18 Penta et al., 1998; 19 Custers et al., 2002; 20 Wassenberg-Severijnen et al., 2003.

–

PEDI-NL19,20

–

Rp

–

–

10,15,16

ABILHAND-Kids17,18

vragenlijsten

BBT

Jebsen-Taylor

PDMS-2

BOTMP

Rp

0,63-0,85

k

10-12

ICC

AHA7,8

VOAA

0,99

Rp

SHUEE6

9

ICC

Melbourne Assessment3-5

0,97

ICC

QUEST1,2

0,69-0,89

begrip

test-hertest

intrabeoordelaar

interbeoordelaar

validiteit

betrouwbaarheid

Klinimetrische eigenschappen van de functionele tests en de vragenlijsten voor de arm- en handfunctie*

functionele tests

Tabel 9.2

9 Onderzoek van arm- en handfunctie bij kinderen met een hemiplegie 153

154

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Wil je weten welke fijnmotorische vaardigheden het kind reeds ontwikkeld heeft, dan kun je de subschalen fijne motoriek van de BOTMP en de PDMS-2 afnemen. Wil je meer inzicht in de bewegingskwaliteit van de hemiplegische arm en hand, dan zijn de ziektespecifieke tests, zoals de Melbourne Assessment en de AHA, meer geschikt. Wens je een korte test die informatie geeft over de snelheid van uitvoering, dan zijn de Jebsen-Taylor-test en de BBT nuttig.

Vragenlijsten De ABILHAND-Kids is een functionele vragenlijst, ontwikkeld voor kinderen met CP tussen 6 en 15 jaar (Arnould et al., 2004). De vragenlijst bestaat uit 21 hoofdzakelijk bimanuele activiteiten van het dagelijkse leven. De ouders scoren de moeilijkheid van deze activiteiten op een ordinale schaal van 3 punten (onmogelijk, moeilijk, gemakkelijk). De Pediatric Evaluation of Disability Inventory (Nederlandse versie: PEDI-NL) is een vragenlijst ontwikkeld voor kinderen met een ontwikkelingsachterstand en fysieke beperkingen (Haley et al., 1992). Normgegevens zijn beschikbaar voor kinderen van 6 maanden tot 7,5 jaar. De PEDI kan echter ook gebruikt worden bij oudere kinderen met beperkte functionele mogelijkheden. Met deze vragenlijst wordt de zelfredzaamheid in het dagelijkse leven beoordeeld. De PEDI-NL bestaat uit drie afzonderlijke schalen: functionele vaardigheden, verzorgerassistentie en hulpmiddelen. In elke schaal wordt het kind op drie domeinen beoordeeld: zelfzorg, mobiliteit en sociaal functioneren. De test omvat zowel de eigenlijke uitvoering (wat het kind werkelijk doet) als de bekwaamheid om het te doen (wat het kind kan). De PEDI-NL wordt afgenomen in de vorm van een gestructureerd interview met een ouder/verzorger. klinimetrische eigenschappen De klinimetrische eigenschappen van de vragenlijsten zijn eveneens weergegeven in tabel 9.2. Voor de ABILHAND-Kids is tot op heden enkel de test-hertestbetrouwbaarheid bevestigd. Voor de PEDI-NL zijn de interbeoordelaars- en test-hertestbetrouwbaarheid bij kinderen met een ontwikkelingsachterstand en fysieke beperkingen uitstekend. Alle aspecten van de validiteit zijn aangetoond voor beide vragenlijsten.

9 Onderzoek van arm- en handfunctie bij kinderen met een hemiplegie

Wil je aan de hand van een korte vragenlijst een beeld krijgen van de moeilijkheden die een kind ondervindt tijdens dagelijkse activiteiten, dan is de ABILHAND-Kids zeer geschikt. Wil je een breder inzicht in de zelfzorg, de mobiliteit en het sociaal functioneren van het kind, dan kun je een langere vragenlijst afnemen, de PEDI-NL.

Bespreking In de afgelopen twee decennia zijn verschillende meetinstrumenten ontwikkeld voor het testen van de arm- en handfunctie bij kinderen met CP. Hierbij moeten we een onderscheid maken tussen de capaciteit bij unimanuele taken en de uitvoering tijdens spontaan gebruik bij bimanuele taken. Door wat een kind kan met zijn hemiplegische hand te vergelijken met wat het kind er ook echt mee doet krijgen we meer inzicht in de ‘developmental non-use’ van de hemiplegische zijde. Deze term wordt gebruikt waneer een kind met een hemiplegie tijdens de ontwikkeling van de motorische functie zijn aangedane hand negeert en slechts beperkt inschakelt bij activiteiten, ondanks de aanwezige mogelijkheden. De capaciteit van de hemiplegische zijde kan gemeten worden met de QUEST of de Melbourne Assessment. De uitvoering tijdens spontaan gebruik in bimanuele activiteiten kan beoordeeld worden met de SHUEE, de AHA of de VOAA. Aangezien we in de praktijk ervaren dat de uitvoering tijdens bimanuele activiteiten niet enkel bepaald wordt door de aanwezige mogelijkheden (capaciteit) van de hemiplegische arm, maar ook door compensatiestrategiee¨n, lijkt het ons nuttig om steeds beide aspecten te beoordelen. ziektespecifieke tests Wat zijn de voor- en nadelen van de verschillende ziektespecifieke tests? De QUEST is vooral geschikt om de bewegingskwaliteit van de aangedane extremiteit te beoordelen bij zeer jonge kinderen. Interessante domeinen zoals gewicht dragen en protectieve extensie komen hierin aan bod. Een nadeel van deze test is dat bij het onderdeel gedissocieerde bewegingen de coo¨peratie bij jonge kinderen soms moeilijk verloopt. Vanaf 5 jaar lijkt het ons meer aangewezen om de bewegingskwaliteit van de aangedane extremiteit te beoordelen aan de hand van de Melbourne Assessment. Deze test is attractief voor kinderen en de bewegingskwaliteit wordt in vergelijking met de QUEST gedetailleerder

155

156

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

beoordeeld, aangezien ook andere aspecten zoals snelheid, accuraatheid en vloeiendheid worden gescoord. Bovendien is de Melbourne Assessment gevalideerd tot de leeftijd van 15 jaar, waardoor de schaal beter geschikt is om de ontwikkeling van de arm- en handfunctie op te volgen. Van de tests die het spontaan motorisch gedrag beoordelen, is de SHUEE het enige instrument dat de positie van duim, vingers, pols, onderarm en elleboog gedetailleerd analyseert. Dit aspect is relevant voor het evalueren van het effect van interventies op het niveau van de lichaamsfunctie (ICF-model), zoals bijvoorbeeld botuline toxine A-injecties of chirurgie. Het sterke punt van de AHA is dat het een zeer kindvriendelijke test is, in de vorm van een speelsessie met attractief materiaal. De AHA omvat ook een gedetailleerde beoordeling van de verschillende functies van de hemiplegische arm en hand tijdens de spontane uitvoering van bimanuele taken zoals reiken, grijpen, manipuleren en stabiliseren. In de VOAA ten slotte wordt de kwantiteit van het inschakelen van de hemiplegische hand tijdens een dagelijkse activiteit in een percentage berekend. Zowel de AHA als de VOAA zijn uiterst geschikt om te kijken naar het effect van een therapie met als doelstelling het meer inschakelen van de hemiplegische zijde, bijvoorbeeld de ‘constraintinduced movement therapy’. Deze ziektespecifieke tests sluiten tevens aan bij bepaalde behandelingsconcepten, zoals het NDT-concept en motorisch leren. Het beoordelen van de bewegingskwaliteit van de hemiplegische zijde en de integratie van de hemiplegische arm in bimanuele activiteiten is zeer nuttig voor het opstellen van een behandelingsplan binnen deze concepten. Een belangrijk aspect bij alle genoemde functionele tests is het opnemen van de prestaties op video waardoor de test vlotter verloopt. De videobeelden kunnen bovendien bekeken worden door een multidisciplinair team en de bewegingskwaliteit kan adequater beoordeeld worden. Ook voor het volgen van de arm- en handfunctie over een lange periode en voor het evalueren van het effect van een interventie zijn videobeelden zeer nuttig. Een goede video-opname vereist echter in de meeste gevallen de hulp van een tweede persoon om de camera te bedienen. Een tweede moeilijkheid is de correcte beoordeling van bewegingsuitslagen en -posities op een tweedimensionaal beeld; dat gaat beter met het driedimensionale beeld tijdens de testafname. Een test die niet beschreven is in dit hoofdstuk, is de Erhardt Developmental Prehension Assessment (EDPA). De EDPA beoordeelt de arm- en handpatronen bij kinderen met CP. Voor ieder patroon wordt

9 Onderzoek van arm- en handfunctie bij kinderen met een hemiplegie

de overeenkomstige ontwikkelingsleeftijd van 0 tot 15 maanden gegeven. De handleiding biedt op deze manier een uitgebreide beschrijving van de normale ontwikkeling. De EDPA is echter weinig wetenschappelijk onderbouwd en wordt in de literatuur niet gebruikt als uitkomstmeting na een interventie. generieke tests Waarom generieke tests opnemen in een onderzoek naar de arm- en handfunctie bij kinderen met een hemiplegie? De generieke tests zijn ontworpen voor een brede waaier van aandoeningen. Het is weliswaar minder opportuun om kinderen met CP vanuit een ontwikkelingsperspectief te beoordelen, maar deze tests worden vaak gebruikt om veranderingen na een interventie te meten. Alhoewel ziektespecifieke tests geschikter zijn, kan het gebruik van generieke tests in interventieonderzoek nuttig zijn in functie van specifieke doelstellingen. Deze tests geven extra informatie over specifieke vaardigheden (bijv. schoolse vaardigheden, snelheid van uitvoering). De BOTMP en de PDMS-2 zijn zeer uitgebreide schalen. Ze geven een algemeen beeld van de grof- en fijnmotorische vaardigheden van een kind, maar ze geven weinig of geen informatie over de bewegingskwaliteit van de hemiplegische arm en hand. De Jebsen-Taylor-test en de BBT daarentegen zijn unimanuele tests en meten de capaciteit van de aangedane hand, maar deze tests meten enkel de snelheid van uitvoering. Voor het uitvoeren van de Jebsen-Taylor-test is een selectieve grijpfunctie vereist. In tegenstelling tot de BBT, bestaan voor deze test ook normgegevens bij kinderen. vragenlijsten Welke additionele informatie is te verkrijgen met behulp van de vragenlijsten? Regelmatig stellen we een discrepantie vast tussen wat het kind in een testsituatie laat zien en hoe het die mogelijkheden toepast in de thuissituatie en op school. De activiteiten waarbij het kind in het dagelijks leven moeilijkheden ondervindt, kunnen bevraagd worden bij de ouders/verzorgers aan de hand van de ABILHAND-Kids of de PEDI-NL. De ABILHAND-Kids is een korte vragenlijst die de nadruk legt op de arm- en handfunctie. De resultaten van deze vragenlijst geven relevante informatie voor de ergotherapeutische behandeling. De PEDI-NL daarentegen bevraagt een breed domein van het functioneren van het kind, waarbij behalve naar het activiteitsniveau ook naar aspecten van het participatieniveau wordt gekeken. Een probleem van de PEDI-NL is echter dat kinderen met een hemiplegie vaak in staat

157

158

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

zijn de beperkingen van hun aangedane zijde te compenseren met hun gezonde zijde. Hierdoor heeft de PEDI-NL een plafondeffect bij deze groep kinderen. klinimetrische eigenschappen De betrouwbaarheid en de validiteit van de Melbourne Assessment, de QUEST en de AHA zijn reeds duidelijk aangetoond en deze tests worden ook frequent gebruikt in interventieonderzoek voor de bovenste extremiteit. Enkele onderzoeken suggereren echter dat de Melbourne Assessment onvoldoende gevoelig zou zijn voor veranderingen na een interventie. De QUEST en de AHA daarentegen lijken wel gevoelig voor veranderingen. De twee zeer recent ontwikkelde meetschalen, de SHUEE en de VOAA, zijn tot op heden nog niet gebruikt als uitkomstmeting. Voor deze tests is verder onderzoek naar de betrouwbaarheid en de validiteit noodzakelijk. De generieke tests lijken voldoende gevoelig voor veranderingen na een interventie. Enkel de BBT werd tot heden slechts beperkt gebruikt bij kinderen met CP. De ABILHAND-Kids vragenlijst is recent ontwikkeld en is nog niet gebruikt in interventiestudies. De PEDI daarentegen is reeds frequent gebruikt voor onderzoek bij kinderen met CP en in de meeste gevallen blijkt dat het domein van de zelfzorg voldoende gevoelig is om veranderingen in de arm- en handfunctie te detecteren. Een sterk punt van de AHA en de ABILHAND-Kids is dat beide tests ontwikkeld zijn door middel van een Rasch-analyse. Met deze statistische procedure wordt bewezen dat alle items eenzelfde dimensie meten. Deze procedure transformeert bovendien een ordinale schaal (3- of 4-punts) naar een intervalschaal (continue schaal), waardoor verschillen voor en na een interventie met krachtigere statistieken kunnen worden gemeten. Ten slotte worden de items hie¨rarchisch geordend van makkelijk naar moeilijk. De therapeut krijgt hierdoor een beter beeld van welke items reeds bereikt zijn, welke items in de nabije toekomst bereikt kunnen worden en welke items (nog) niet binnen de mogelijkheden van het kind liggen. Zo kunnen specifieke doelen worden opgesteld. tot slot Voor het testen van de arm- en handfunctie bij kinderen met een hemiplegie kan een keuze gemaakt worden uit een brede waaier van functionele tests en vragenlijsten. In dit hoofdstuk bieden we de lezer een leidraad bij deze keuze. Om een volledig beeld te krijgen van wat het kind kan doen en wat het kind ook echt doet in verschillende omstandigheden, met een beoordeling van de bewegingskwaliteit tot

9 Onderzoek van arm- en handfunctie bij kinderen met een hemiplegie

en met de handvaardigheid, worden bij voorkeur enkele tests gecombineerd in een uitgebreider onderzoek van de bovenste extremiteit. Hoewel de testduur hierdoor toeneemt, is deze tijdsinvestering cruciaal om een individueel fysiotherapeutisch behandelplan op te stellen. Literatuur Aarts PB, Jongerius PH, Aarts MA, et al. A pilot study of the Video Observations Aarts and Aarts (VOAA): a new software program to measure motor behaviour in children with cerebral palsy. Occup Ther Int 2007;14:113-22. Arnould C, Penta M, Renders A, et al. ABILHAND-Kids: a measure of manual ability in children with cerebral palsy. Neurology 2004;63:1045-52. Bourke-Taylor H. Melbourne Assessment of Unilateral Upper Limb Function: construct validity and correlation with the Pediatric Evaluation of Disability Inventory. Dev Med Child Neurol 2003;45:92-6. Bruininks RH. Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency. Circle Pines, MS: American Guidance Service, 1978. Charles JR, Wolf SL, Schneider JA, et al. Efficacy of a child-friendly form of constraintinduced movement therapy in hemiplegic cerebral palsy: a randomized control trial. Dev Med Child Neurol 2006;48:635-42. Croce RV, Horvat M, McCarthy E. Reliability and concurrent validity of the movement assessment battery for children. Percept Mot Skills 2001;93:275-80. Cusick A, Vasquez M, Knowles L, et al. Effect of rater training on reliability of Melbourne Assessment of Unilateral Upper Limb Function scores. Dev Med Child Neurol 2005;47:39-45. Custers JW, Wassenberg-Severijnen JE, Net J van der, et al. Dutch adaptation and content validity of the Pediatric Evaluation Of Disability Inventory (PEDI). Disabil Rehabil 2002;24:250-8. Davids JR, Peace LC, Wagner LV, et al. Validation of the Shriners Hospital for Children Upper Extremity Evaluation (SHUEE) for children with hemiplegic cerebral palsy. J Bone Joint Surg Am 2006;88:326-33. DeMatteo C, Law M, Russell D, et al. Quality of Upper Extremity Skills Test. Ontario: Neurodevelopmental Clinical Research Unit, 1992. DeMatteo C, Law M, Russell D, et al. The reliability and validity of the quality of upper extremity skills test. Phys Occup Ther Pediatr 1993;13:1-18. Folio MR, Fewell RR. Peabody Developmental Motor Scales. 2nd ed. Austin: Pro-ed., 2000. Gordon AM, Charles J, Wolf SL. Efficacy of constraint-induced movement therapy on involved upper-extremity use in children with hemiplegic cerebral palsy is not agedependent. Pediatrics 2006;117:e363-73. Hagberg B, Hagberg G, Olow I, et al. The changing panorama of cerebral palsy in Sweden. VII Prevalence and origin in the birth year period 1987-90. Acta Paediatr 1996;85:954-60. Haley SM, Coster WJ, Ludlow LH, et al. Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) – Development, Standardization and Administration Manual. Boston, MA: New England Medical Centre, 1992. Jebsen RH, Taylor N, Trieschmann RB, et al. An objective and standardized test of hand function. Arch Phys Med Rehabil 1969;50:311-9. Krumlinde-Sundholm L, Eliasson AC. Development of the Assisting Hand Assessment,

159

160

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

a Rasch-built measure intended for children with unilateral upper limb impairments. Scand J Occup Ther 2003;10:16-26. Krumlinde-Sundholm L, Holmefur M, Kottorp A, et al. The Assisting Hand Assessment: current evidence of validity, reliability, and responsiveness to change. Dev Med Child Neurol 2007;49:259-64. Mathiowetz V, Volland G, Kashman N, et al. Adult norms for the Box and Block Test of manual dexterity. Am J Occup Ther 1985;39:386-91. Penta M, Thonnard JL, Tesio L. ABILHAND: a Rasch-built measure of manual ability. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:1038-42. Randall M, Carlin JB, Chondros P, et al. Reliability of the Melbourne Assessment of unilateral upper limb function. Dev Med Child Neurol 2001;43:761-7. Randall M, Johnson L, Reddihough D. The Melbourne Assessment of Unilateral Upper Limb Function: test administration manual. Melbourne: Royal Children’s Hospital, 1999. Rosenbaum P. Cerebral palsy: what parents and doctors want to know. BMJ 2003;326: 970-4. Sorsdahl AB, Moe-Nilssen R, Strand LI. Observer reliability of the Gross Motor Performance Measure and the Quality of Upper Extremity Skills Test, based on video recordings. Dev Med Child Neurol 2008;50:146-51. Taylor N, Sand PL, Jebsen RH. Evaluation of hand function in children. Arch Phys Med Rehabil 1973;54:129-35. Wang HH, Liao HF, Hsieh CL. Reliability, sensitivity to change, and responsiveness of the Peabody Developmental Motor Scales – second edition for children with cerebral palsy. Phys Ther 2006;86:1351-9. Wassenberg-Severijnen JE, Custers JW, Hox JJ, et al. Reliability of the Dutch Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI). Clin Rehabil 2003;17:457-62. WHO. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). http:// www.who.int/icf, 2001.

10

Klinimetrische toepassingen bij de ziekte van Parkinson

Alice Nieuwboer en Samyra Keus Om de problemen van patie¨nten te inventariseren en het effect van fysiotherapeutische behandeling adequaat te evalueren, is het cruciaal betrouwbare en valide meetinstrumenten te gebruiken. In dit hoofdstuk wordt een probleemgerichte aanpak beschreven van het gebruik van meetinstrumenten voor de inventarisatie en evaluatie van functionele mobiliteitsbeperkingen bij een patie¨nt met de ziekte van Parkinson. In het licht van de klinimetrische eigenschappen en de praktische toepasbaarheid van enkele tests wordt de meerwaarde van meten als toevoeging aan het klinisch onderzoek onder de aandacht gebracht. ‘Evidence-based’ handelen krijgt steeds meer accent in de dagelijkse klinische praktijk van de fysiotherapeut, kinesitherapeut, oefentherapeut Cesar en oefentherapeut Mensendieck. Het behandelen van de patie¨nt aan de hand van evidence-based richtlijnen, waarbij aanbevelingen gegradeerd zijn op basis van de bewijskracht is daarbij de meest evidente pijler. Het inventariseren van problemen en het evalueren van het behandeleffect met klinimetrisch getoetste meetinstrumenten wordt echter veelal als een obstakel gezien. Onbekendheid met het gebruik van meetinstrumenten en vermeend tijdgebrek zijn hiervoor wellicht de belangrijkste redenen. Dit is betreurenswaardig omdat in het klinische onderzoek het gebruik van primaire uitkomstparameters van een behandeling een belangrijke meerwaarde biedt. In dit hoofdstuk wordt aan de hand van een casus van een patie¨nt met de ziekte van Parkinson geı¨llustreerd hoe meetinstrumenten in de klinische praktijk gebruikt kunnen worden.

162

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Meten impliceert het verzamelen van bewijskracht in een klinische context en legt daarmee de basis voor evidence-based handelen.

ICF Het wereldwijd aanvaarde ICF-model (International Classification of Functioning, Disability and Health) van de Wereldgezondheidsorganisatie voorziet in een raamwerk voor het begrijpen van de impact van fysieke aandoeningen op drie niveaus: (I) de lichaamsstructuur en functie, (II) het uitvoeren van activiteiten en (III) het maatschappelijk participeren (WHO, 2001). Het model erkent niet alleen de complexiteit van een fysieke beperking, maar ook de mogelijke interacties tussen deze niveaus. Het fysiotherapeutisch handelen is met name gericht op de eerste twee niveaus van het ICF-model. In de casus wordt daarom vooral rekening gehouden met instrumenten die de lichaamsfuncties en de activiteitsbeperkingen in kaart brengen. Evidence-based fysiotherapie bij de ziekte van Parkinson De ziekte van Parkinson is een veelvoorkomende neurodegeneratieve aandoening met onbekende etiologie, die momenteel bij benadering 32.000 mensen in Belgie¨ en 60.000 in Nederland treft (Pals et al., 2003; De Rijk et al., 1996; Van den Berg Jeths et al., 1997). De progressieve degeneratie van dopamineproducerende cellen, voornamelijk in de substantia nigra, verstoort de functie van de basale hersenkernen. Dit uit zich klinisch in zowel cognitieve als motorische symptomen (Williams-Gray et al., 2007). De primaire motorische symptomen zijn bradykinesie (vertraagd bewegen), rigiditeit (spierstijfheid), tremor in rust en posturale instabiliteit. Deze resulteren in bewegingsstoornissen, waarvan gangproblemen en vallen de meest in het oog springende zijn (Bloem et al., 2004). Balansproblemen ontstaan voornamelijk tijdens transfers, zoals het komen van zit tot stand, en bij het gaan, bijvoorbeeld tijdens het draaien. Juist deze gang- en balansproblemen zijn niet erg gevoelig voor de gangbare symptomatische behandeling met dopaminerge producten en neurochirurgische ingrepen (Bloem et al., 2004; Bakker et al., 2004). Om die reden vindt verwijzing naar de fysiotherapeut plaats. Twee van de belangrijkste fysiotherapeutische interventies om mobi-

10 Klinimetrische toepassingen bij de ziekte van Parkinson

liteitsproblemen het hoofd te bieden (Keus et al., 2007a) zijn trainingsvormen met externe prikkels (‘cues’) (Rubinstein et al., 2002; Lim et al., 2005) en cognitieve bewegingsstrategiee¨n (Kamsma et al., 1995). ‘Cueing’ is een behandelingsvorm die automatische bewegingen, zoals het gaan, bevordert door middel van externe stimuli. Die kunnen auditief (het tikken van een metronoom), visueel (strepen op de vloer) of tactiel (ritmische vibraties op de pols) zijn (Nieuwboer et al., 2007). Bij cognitieve bewegingsstrategiee¨n worden complexe bewegingen, zoals transfers, opgedeeld in afzonderlijke, niet-complexe bewegingen die bewust separaat en met aandacht uitgevoerd worden.

De KNGF-richtlijn voor de ziekte van Parkinson beschrijft het fysiotherapeutisch handelen bij de ziekte van Parkinson (Keus et al., 2004). Hierbij is onderscheid gemaakt tussen zes domeinen van behandeling: transfers, houding, reiken en grijpen, balans en vallen, lopen en fysieke capaciteit. Per domein worden aanbevelingen gegeven voor interventies en het gebruik van meetinstrumenten.

Aandachtspunten voor meten bij de ziekte van Parkinson thuissituatie Het karakteristieke aan de motorische problemen bij de ziekte van Parkinson is dat door de aantasting van de basale hersenkernen de automatische controle verloren gaat. De meest fundamentele afwijking van het gangpatroon is de afname van snelheid en paslengte. Dit treedt voornamelijk op als de aandacht afneemt of wordt afgeleid zoals tijdens de spontane gang, complexe gangactiviteiten en dubbeltaken (Rochester et al., 2004). Dit betekent dat tijdens een eerste beoordeling in de fysiotherapiepraktijk de gangproblemen van de patie¨nt vaak niet opgemerkt worden. De patie¨nt richt zijn aandacht immers op het gaan waardoor hij fouten corrigeert. Morris en collega’s toonden aan dat het richten van de aandacht op het behoud van de paslengte een normalisatie van de gangparameters meebracht tot op het niveau van gezonde leeftijdsgenoten (Morris et al., 1996). Als patie¨nten spontaan terugliepen zonder de aandacht te richten op de gang, namen de prestaties onmiddellijk af. Ook de partners van patie¨nten vinden deze aandachtsgebonden prestatieverbeteringen vaak moeilijk te rijmen met de dagelijkse realiteit. Om deze reden heeft meting in de thuissituatie de voorkeur, om zoveel

163

164

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

mogelijk het dagelijkse functioneren in kaart te kunnen brengen. Bovendien worden de problemen met de automatische controle vooral uitgelokt door overgangen en aanpassingen aan de omgeving, zoals richtingsveranderingen en ruimtelijke beperkingen (nauwe doorgangen). Dit geldt vooral voor een bijzonder hardnekkige en episodische gangstoornis, namelijk ‘freezing’. Freezing is een plotse en voorbijgaande onmogelijkheid om doelmatige stappen te genereren, optredend bij het starten of tijdens het draaien (Giladi & Nieuwboer, 2008). Tachtig procent van de patie¨nten met een ziekteduur van meer dan acht jaar vertoont freezing (Macht et al., 2007). Essentieel bij het meten in de thuissituatie is dat de meetomstandigheden bij vervolgmetingen identiek zijn aan die van de eerste meting. Hierbij valt te denken aan de plaatsing van meubilair, het schoeisel en externe afleiding. Uit onderzoek blijkt dat klinische gang- en balanstests ook in de thuissituatie betrouwbaar kunnen worden afgenomen door verschillende beoordelaars, mits telkens voor dezelfde meetomstandigheden wordt gezorgd (Lim et al., 2004). Deze tests worden verderop in dit hoofdstuk in detail besproken. responsfluctuaties Patie¨nten met de ziekte van Parkinson nemen op verschillende tijdstippen op de dag diverse dosissen medicatie in om de symptomen te bestrijden. Herhaalde inname is nodig vanwege de beperkte werkingsduur van deze producten. Na langdurige inname neemt de respons op de medicatie af en ontstaan er gedurende de dag periodes waarin een dosis niet of nauwelijks effect meer heeft, de zogenaamde off-periodes. Ook kan de respons periodiek overgevoelig worden, gepaard gaande met ongecontroleerde bewegingen en overdreven spiertonus, de zogenaamde dyskinesiee¨n en dystonie. Tijdens een offperiode gaat de gangsnelheid met minstens 20 procent achteruit (Morris et al., 2005), wat erop wijst dat dopaminerge medicatie wel degelijk een effect heeft op het gaan, zij het minder uitgesproken dan op andere uitingen van de ziekte. Ook freezing treedt frequenter op tijdens de off-periodes (Schaafsma et al., 2003). Het moment van meten moet afgestemd worden op deze medicatiegebonden schommelingen. Afhankelijk van het doel van de meting moet tijdens de on- dan wel de off-periode gemeten worden. Vervolgmetingen dienen altijd op hetzelfde moment op de dag en na inname van de medicatie uitgevoerd te worden. Zeker bij een populatie waarbij de meting onderhevig is aan patie¨ntgebonden fluctuaties, neemt de betrouwbaarheid en vergelijkbaarheid van de meting toe door het ge-

10 Klinimetrische toepassingen bij de ziekte van Parkinson

middelde te nemen van herhaalde pogingen (driemaal). De korte duur van de meeste prestatiemetingen verantwoordt deze aanpak. Casus

J.P., een mannelijke patie¨nt van 59 jaar, komt naar de praktijk met gangproblemen en neiging tot vallen. J.P. heeft al zestien jaar de ziekte van Parkinson en werd nooit eerder doorverwezen voor fysiotherapie. Tijdens de anamnese wordt duidelijk dat J.P. last heeft van freezing, vooral als hij de kippen eten moet geven of naar het toilet moet. Zijn gangmoeilijkheden verhinderen hem nog veel activiteiten buitenshuis te ondernemen. Uit de anamnese blijkt dat J.P. neigt tot vallen als hij zich verplaatst van de keukentafel naar de bank wanneer hij tegelijkertijd zijn koffie meeneemt. Lichamelijk onderzoek toont een kyfotische houding, een dystone linkerarm en stijfheid aan de linkerkant van het lichaam aan, maar de volledige bewegingsuitslag is mogelijk. Tijdens het gaan is hij in staat om een stevige pas te genereren en zijn gangbeeld oogt vrijwel normaal, met uitzondering van zijn stijve linkerarm met gereduceerde armzwaai. Er zijn geen observeerbare tekenen van freezing of evenwichtsverlies. De problemen doen zich voornamelijk voor als J.P. een off-periode heeft.

Keuze van meetinstrumenten De complexiteit van de ziekte van Parkinson impliceert dat een zeer uitgebreide testbatterij nodig is om elke stoornis of beperking in kaart te brengen. De keuze van de meetinstrumenten wordt daarom bij voorkeur bepaald door de primaire uitkomstparameters voor de fysiotherapeutische behandeling, de uitvoerbaarheid van de tests in de thuissituatie en de klinimetrische eigenschappen. Het is daarom van essentieel belang de hulpvraag van de patie¨nt adequaat te inventariseren. inventarisatie hulpvraag Om de hulpvraag van J.P. vast te stellen wordt gebruikgemaakt van de patie¨ntspecifieke klachtenlijst (PSK). De patie¨nt kiest zijn drie belangrijkst beperkte activiteiten en beschrijft ze in detail. Vervolgens scoort de patie¨nt de moeite die hij ermee heeft op een VAS-schaal van 0 (geen enkele moeite) tot 100 (onmogelijk). De PSK is responsief voor

165

166

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

de populatie Parkinsonpatie¨nten (Keus et al., 2007b). Verder klinimetrisch onderzoek moet uitwijzen of de PSK behalve als screeningsinstrument ook betrouwbaar genoeg is als meetinstrument. Afname van de PSK kost ongeveer 10 minuten. De belangrijkste problemen waarin J.P. verbetering wil zien, zijn: freezing en het gevoel van onzekerheid tijdens het gaan wanneer hij een kop koffie meeneemt. Patie¨nten met de ziekte van Parkinson die in het afgelopen jaar gevallen zijn, hebben een verhoogd risico om in de komende drie maanden opnieuw te vallen. Retrospectieve inventarisatie van vallen leidt echter veelal tot een onderschatting van het werkelijke aantal. Voor de screening van het valrisico is in de KNGF-richtlijn de vragenlijst ‘Valgeschiedenis’ opgenomen (Stack & Ashburn, 1999). Het gebruik van deze gestructureerde vragenlijst voorkomt dat patie¨nten verzuimen bepaalde valincidenten te melden. De betrouwbaarheid van het retrospectief vragen naar valincidenten kan worden verbeterd door de aanwezigheid van een partner of mantelzorger en door te verwijzen naar de afgelopen twaalf maanden. Deze tijdspanne bleek betrouwbaarder dan de valgeschiedenis over een periode van drie of zes maanden in een populatie gezonde ouderen, waarbij de correlatie met werkelijk vallen 0,31 (3 mnd.), 0,28 (6 mnd.) en 0,59 (12 mnd.) was (Cummings et al., 1988). De vragenlijst bestaat uit dertien vragen over vallen of bijna-vallen. Indien de patie¨nt aangeeft het afgelopen jaar niet (bijna) te zijn gevallen worden er slechts drie vragen gebruikt. Uit de vragenlijst Valgeschiedenis blijkt dat J.P. herhaaldelijk bijna maar niet echt gevallen is in de afgelopen twaalf maanden. gang- en balansproblemen Voor het meten van de gang- en balansproblemen zijn een aantal meetinstrumenten beschikbaar die worden aanbevolen in de KNGFrichtlijn. Het gaat om een combinatie van vragenlijsten en praktische tests. Vragenlijsten Tijdens de anamnese van J.P. worden de volgende bijkomende vragenlijsten gebruikt: de Freezing of Gait Questionnaire (FOGQ) en de Falls Efficacy Scale (FES). Afname van deze vragenlijsten kost ongeveer 10 minuten. In tabel 10.1 staat een overzicht van enkele klinimetrische eigenschappen van deze schalen. Ook de scores van J.P. zijn weergegeven. Het feit dat het bereik van de klinimetrische waarden niet werd gerapporteerd in de aangehaalde publicaties bemoeilijkt echter een exacte interpretatie van de effectgroottes. Freezing is een onvoorspelbaar optredend gangprobleem, dat ook

I + II

II

I

FOGQ (pt.)

FES

6-meterlooptest gangsnelheid (m/s) – paslengte (m) – cadans (stap/min) gangsnelheid + DT – paslengte (m) – cadans (stap/min)

II

M-PAS (akinesie)

0,88 – **

**

0,81

0,88

0,84

intrabeoordelaars-ICC

0,85 –

0,87

0,87

0,86

interbeoordelaars-ICC

3,6

1,63 –

0,19

28

5,7

SDD

test van 6 items die het optreden van freezing-episodes scoren tijdens draaien en starten met en zonder DT; score 0-24

duur van opstaan uit een stoel, dan 3 meter gaan en weer gaan zitten in dezelfde stoel

duur van het lopen over een afstand van 10 meter; kan ook betrouwbaar op 6 meter getest worden

vragenlijst (13 vragen) over gevoel van zekerheid tijdens functionele taken; score 0-130

vragenlijst (6 vragen) over de duur, frequentie en impact van freezingepisodes; score 0-24

inhoud

115

1,3 0,62 116 1,0 0,56 114

9,9 12,5

85

1,0 0,55 114 0,8 0,48 113

12,6 16,8

20

9

14

16

test 2 J.P.*

test 1 J.P.*

* De gemiddelde waarde van 3 opeenvolgende metingen. ** Geen rapportage van ICC-waarden. ICC = intraclass-correlatiecoe¨fficie¨nt; SDD = ‘smallest detectable difference’ (het kleinste meetbare verschil); TUG = Timed Get Up and Go-test; FOGQ = Freezing of Gait Questionnaire; FES = Falls Efficacy Scale. + DT = met een motorische dubbeltaak (bekertje met water dragen) of met een cognitieve dubbeltaak (achteruit tellen vanaf 100).

II

TUG (s) TUG + DT (s)

.

.

ICF

Klinimetrische eigenschappen van gang- en balanstests voor de ziekte van Parkinson

test

Tabel 10.1

10 Klinimetrische toepassingen bij de ziekte van Parkinson 167

168

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

geassocieerd is met evenwichtsverlies en vallen. De eerder genoemde triggers voor freezing, nauwe doorgangen, richtingveranderingen en het uitvoeren van dubbeltaken, verhogen de kans op freezing maar wekken dit probleem niet consistent op. Een vragenlijst is daarom een noodzakelijk meetinstrument voor freezing. De Freezing of Gait Questionnaire (FOGQ) bestaat uit zes vragen die de frequentie en de duur van freezing-episodes nagaat (ICF-niveau I) en ook de impact van de gangproblemen in het dagelijks leven beoordeelt (ICF-niveau II) (Giladi et al., 2000). De intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van deze schaal zijn goed, wat blijkt uit de intraclass-correlatiecoe¨fficie¨nten (ICC’s) die dichtbij 1 liggen (zie tabel 10.1). De responsiviteit van de test wordt weergegeven door het kleinste detecteerbare verschil (SDD). De SDD-waarden laten zien dat om een werkelijk verschil te meten de verschilscores groter dan 5,7 punten moeten zijn (dit is ongeveer 24% van het scorebereik). De FOGQ is onlangs herzien en er is een video aan de schaal toegevoegd waardoor het betrouwbaar en valide bepalen van de ernst van freezing verbeterd is ten opzichte van de beoordeling van verzorgers (Nieuwboer et al., 2008). De FOGQ geeft ook een beter klinisch inzicht van het freezing-probleem bij J.P. Het wordt namelijk duidelijk dat J.P. alleen freezing ervaart tijdens het draaien en dat vooral de duur van de freezing-episodes hem hindert. Indien uit de vragenlijst Valgeschiedenis blijkt dat patie¨nten het afgelopen jaar (bijna) zijn gevallen, is het van belang te inventariseren hoeveel vertrouwen patie¨nten hebben in hun balans tijdens het uitvoeren van functionele activiteiten. Met de Falls Efficacy Scale (FES) worden de evenwichtsproblemen op het niveau van het dagelijks functioneren (ICF-niveau II) geplaatst aan de hand van dertien vragen (Lusardi & Smith, 1997). De schaal heeft een goede betrouwbaarheid en een matige responsiviteit (SDD = 28 op een scorebereik van 130) (Van Wegen et al., 2005). Voor de fysiotherapeut hebben de vragen groot klinisch nut, omdat hieruit blijkt hoe belangrijk het is om de transities waarbij de patie¨nt zich onzeker voelt op te nemen in de oefentherapie. Bij J.P. blijkt vooral onzekerheid op te treden bij het naar het toilet gaan, buitenshuis lopen en reiken in kasten. Onlangs werd ook de verkorte versie van de FES (M-FES) betrouwbaar en valide bevonden bij een groep gezonde ouderen (Kempen et al., 2008). Praktische tests Afhankelijk van de uitkomsten van de anamnese worden bij J.P. ook enkele praktische tests afgenomen: de 6-meterlooptest, de Timed Up and Go-test (TUG) en het onderdeel gangakinesie van de Modified Parkinson Activiteiten Schaal (M-PAS). Het driemaal afnemen van

10 Klinimetrische toepassingen bij de ziekte van Parkinson

deze tests kost ongeveer 10 minuten. Aangezien de problemen zich vooral voordoen wanneer J.P. een off-periode heeft, worden de tests ook in deze situatie afgenomen. Met de 6-meterlooptest is allereerst de gangsnelheid te beoordelen. Er is goede evidentie dat de gangsnelheid te beı¨nvloeden is met oefentherapie, zoals blijkt uit de KNGF-richtlijn. Snelheid geeft een idee van een fundamentele afwijking van het gangpatroon bij de ziekte van Parkinson, namelijk de bradykinesie. Het stelt tevens in staat om de afwijkende ruimtelijke en temporele parameters exact te bepalen. Door het aantal stappen tijdens de 6-meterlooptest te tellen kunnen de cadans (het aantal stappen per minuut) en de gemiddelde paslengte worden berekend. De therapeut kan de correctie van beide gangparameters apart overwegen als mogelijke therapiedoelstelling en de behandeling daarop afstemmen, bijvoorbeeld de instelling van de cueing-frequentie (ritme van de metronoom) aan de hand van de basiscadans. Tabel 10.1 laat zien dat de inter- en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid van de 6-meterlooptest bij de ziekte van Parkinson goed zijn (Lim et al., 2004). Wat betreft de responsiviteit moet het gemeten verschil groter zijn dan 0,19 m/s om boven de meetfout uit te komen. Met de Timed Up and Go-test (TUG) wordt de duur bepaald van het opstaan uit een stoel, een korte afstand (3 meter) lopen, een draai maken, wederom een korte afstand lopen en tot slot weer gaan zitten in de stoel. Door het opstaan, starten en draaien aan het gaan toe te voegen wordt de kans op het optreden van freezing vergroot. Aangezien de TUG bij niveau II (activiteiten) van het ICF-model hoort, geeft de test een goed beeld van de impact van gangstoornissen op de functionele mobiliteit. De TUG is niet alleen in de thuissituatie klinimetrisch getoetst bij Parkinsonpatie¨nten (Lim et al., 2004), maar ook in de on- en de off-periodes (Morris et al., 2001). De gevoeligheid van zowel de 6-meterlooptest als de TUG kan worden verbeterd door het uitvoeren van een dubbeltaak (zie ook de M-PAS). Enkele onderzoeken tonen aan dat vooral bij de ziekte van Parkinson, en in mindere mate bij gezonde ouderen, het uitvoeren van een extra taak de snelheid doet afnemen (Rochester et al., 2004; Melzer et al., 2007) en de kans op freezing vergroot. Tabel 10.1 laat zien dat dit ook het geval was bij J.P.: het dragen van een bekertje met water beı¨nvloedde de gangsnelheid (van 1,0 naar 0,8 m/s) en de TUG (van 12,6 naar 16,8). Verder had de dubbeltaak een grotere invloed op de paslengte dan op de cadans. De Modified Parkinson Activiteiten Schaal (M-PAS) is een schaal op niveau II van de ICF en beoordeelt de functionele activiteiten die

169

170

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

specifiek tot de behandelmogelijkheden van de fysiotherapeut behoren bij de ziekte van Parkinson (Nieuwboer et al., 2000; Keus et al., 2008). Ze bestaat uit tien items: opstaan uit en gaan zitten op een stoel (stoeltransfer, item 1-2); de activiteit van de TUG, aangevuld met motorische en cognitieve dubbeltaken (ganginitiatie, item 3-8); in en uit bed gaan en omrollen in bed (bedmobiliteit, item 9-14). Het totale scorebereik loopt van 0 (fysieke assistentie noodzakelijk) tot 56 (optimaal). Met een eerdere versie van de schaal werden klinisch relevante verbeteringen aangetoond in de thuissituatie (Nieuwboer et al., 2001), en een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid aan de hand van video-observaties (Nieuwboer et al., 2000). De M-PAS bleek ook een betrouwbaar instrument bij afname in ‘real life’, door fysiotherapeuten met e´n zonder specifieke deskundigheid op het terrein van Parkinson. De responsiviteit (SDD-waarde) van het gangonderdeel van de M-PAS bedraagt 3,6 punten (Keus et al., 2008). De M-PAS (ganginitiatie) is bij J.P. afgenomen ter aanvulling op de TUG-test. evenwicht De relatie tussen evenwichtstests en het risico op vallen is complex bij de ziekte van Parkinson. Retrospectief onderzoek toont aan dat een combinatie van evenwichtstests (vooral het staan op e´e´n been, de voorwaartse reikafstand (Functional Reach Test) en de retropulsietest) het optreden van vallen het beste voorspelt (Jacobs et al., 2006a; Dibble et al., 2008), maar deze bevindingen moeten nog worden bevestigd in prospectief onderzoek. De klinimetrische eigenschappen van de retropulsietest (reactie op een onverwachte achterwaartse trekkracht aan de schouders) zijn moeilijk te standaardiseren en hebben een lage gevoeligheid (Munhoz et al., 2004). De test bevordert wel het klinisch inzicht in de evenwichtsproblemen gerelateerd aan externe verstoringen (Jacobs et al., 2006b) en is daarom ook opgenomen in de KNGF-richtlijn. Met uitzondering van de test voor het staan op e´e´n been hebben evenwichtstests een lagere betrouwbaarheid dan gangtests. Bovendien is de responsiviteit alleen gepubliceerd voor de Functional Reach Test en deze is eveneens laag. Om de balansproblemen bij J.P. te meten, worden daarom geen praktische tests afgenomen. Effectmeting De vragenlijsten en praktische tests hebben een gedifferentieerd beeld gegeven van de problemen van J.P. op het niveau van de functiestoornissen en beperkingen in activiteiten (ICF I en II). Om het behandel-

10 Klinimetrische toepassingen bij de ziekte van Parkinson

effect te evalueren worden de tests na een behandeling van vier weken voor de tweede maal afgenomen (test 2 in tabel 10.1). De behandeling van J.P. bestaat uit het aanleren van strategiee¨n om freezing te voorkomen en gang- en dubbeltaaktraining met auditieve cueing door middel van een metronoom. Uit de herhaalde tests blijkt dat de gangsnelheid is toegenomen door een verbeterde paslengte en dat de duur van de TUG verkort is voor zowel enkelvoudige als dubbele taken. Deze effecten zijn groter dan de SDD-waarden. Uit de M-PAS blijkt dat J.P. bij het uitvoeren van een dubbeltaak minder freezing ervaart, zowel bij de start van het lopen na het opstaan uit een stoel als tijdens het draaien. De FOGQ-scores laten zien dat de freezing minder erg wordt (een lagere score betekent een betere prestatie) vooral door een kortere duur van de episodes, maar dit effect komt niet boven de SDD uit. Op activiteitenniveau laten de FES-scores zien dat J.P. zich zekerder voelt. De effecten van de behandeling op freezing en de gangparameters lijken dus te generaliseren naar meer functionele mobiliteit en stabiliteit op ICF-niveau II. De resultaten worden ook meegedeeld aan de patie¨nt, hetgeen de therapietrouw bevordert. Bespreking De hier besproken meetinstrumenten vormen slechts een greep uit de gangbare tests voor de ziekte van Parkinson. De KNGF-richtlijn voorziet in een breed arsenaal van meetinstrumenten die toegepast kunnen worden, afhankelijk van de hulpvraag van de patie¨nt en het behandeldoel. Het afnemen van de voorgestelde testbatterij kost ongeveer 25 minuten en het gehele diagnostisch proces (bepaling van de hulpvraag) kan in een tijdspanne van een dubbele behandelsessie plaatsvinden. De materialen bestaan uit een meetlint, tape, een stopwatch en formulieren die beschikbaar zijn via de KNGF-website (Keus et al., 2004) of op dvd (Graziano et al., 2008) (zie www.appde.eu). De haalbaarheid van het meten als integraal onderdeel van evidence-based handelen wordt hiermee bevestigd. Meten kost natuurlijk tijd, zeker als de therapeut niet vertrouwd is met het gebruik van tests en vragenlijsten. Deze investering moet worden afgewogen tegen een grotere doelgerichtheid van de therapie, die door het meten positief kan worden beı¨nvloed. De casus illustreert de meerwaarde van het gebruik van meetinstrumenten, zowel voor adequate inventarisatie van de problemen als voor evaluatie van de behandeleffecten. Lang niet alle tests zijn momenteel

171

172

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

op klinimetrische eigenschappen getoetst en dit beperkt de interpretatie van de resultaten. Als er normwaarden voor diverse leeftijds- of ziektecategoriee¨n ter beschikking zouden komen, zou het meten nog zinvoller kunnen worden. Normwaarden voor gangsnelheid zijn momenteel al voorhanden voor ouderen met en zonder de ziekte van Parkinson (Brusse et al., 2005; Bohannon, 1997), maar ontbreken nog voor de meeste andere tests. Effectmeting is niet alleen een toetssteen voor kwalitatief goede fysiotherapie, maar kan ook de motivatie en betrokkenheid van de patie¨nt bij de behandeling bevorderen. Hiervoor is echter nog verder onderzoek nodig. Conclusie Het verzamelen van gevoelige en herhaalbare meetresultaten is ree¨el en biedt een aantal voordelen. Het gebruik van valide en betrouwbare meetinstrumenten als onderdeel van het diagnostisch proces bevordert een gestructureerde, objectieve inventarisatie van problemen. Daardoor kunnen de behandeldoelstellingen en de keuze voor interventies met meer deskundigheid worden bepaald. Meten maakt effectmeting van de behandeling mogelijk voor therapeut e´n patie¨nt, en dit stimuleert een kritische instelling en tijdige bijsturing van de behandeling. Ook in de communicatie met de verwijzer kunnen de resultaten van de metingen de verslaglegging ondersteunen. De bevindingen pleiten voor een bredere toepassing van klinimetrie in de fysiotherapeutische praktijk, waarbij een zorgvuldige selectie van meetinstrumenten, afgestemd op de hulpvraag en het behandeldoel, een vast onderdeel zou moeten zijn van elk diagnostisch en therapeutisch proces. Literatuur Bakker M, Esselink RA, Munneke M, Limousin-Dowsey P, Speelman HD, Bloem BR. Effects of stereotactic neurosurgery on postural instability and gait in Parkinson’s disease. Mov Disord 2004;19:1092-9. Berg Jeths A van den, Ruwaard D, Stokx LJ. Invloed van groei en vergrijzing van de bevolking op incidentie en prevalentie. In: Berg Jeths A van den, editor. VII Gezondheid en zorg in de toekomst, pp. 19-20. Maarssen: Elsevier/De tijdstroom, 1997. Bloem B, Hausdorff J, Visser J, et al. Falls and freezing of gait in Parkinson’s disease: A review of two interconnected, episodic phenomena. Mov Disord 2004;19(8):871-84. Bohannon RW. Comfortable and maximum walking speed of adults aged 20-79 years: reference values and determinants. Age Ageing 1997;26(1):15-9. Brusse KJ, Zimdars S, Zalewski KR, Steffen TM. Testing functional performance in people with Parkinson disease. Phys Ther 2005;85(2):134-41.

10 Klinimetrische toepassingen bij de ziekte van Parkinson

Cummings SR, Nevitt MC, Kidd S. The limited accuracy of recall of falls in the elderly. J Am Geriatr Soc 1988;36;7:613-6. Dibble LE, Christensen J, Ballard DJ, Foreman KB. Diagnosis of fall risk in Parkinson disease: an analysis of individual and collective clinical balance test interpretation. Phys Ther 2008;88(3):323-32. Giladi N, Shabtai H, Simon E, et al. Construction of gait questionnaire for patients with Parkinsonism. Parkinsonism Relat Disord 2000;6:165-70. Giladi N, Nieuwboer A. Understanding and treating freezing of gait in parkinsonism, proposed working definition, and setting the stage. Mov Disord 2008;23(Suppl 2): S423-5. Graziano M, Nieuwboer A, Munneke M, Keus S, Nijkrake M, Jones A, Lindop F, Willems AM, Thomaes T. Implementing the evidence-based guideline on physiotherapy in Parkinson’s Disease of the Royal Dutch Society for Physical Therapy (KNGF): developing a practice-oriented DVD. Parkinsonism & Relat Disord 2008;14 (suppl 1):S1. Jacobs JV, Horak FB, Tran VK, Nutt JG. Multiple balance tests improve the assessment of postural stability in subjects with Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006a;77(3):322-6. Jacobs JV, Horak FB, Van Tran K, Nutt JG. An alternative clinical postural stability test for patients with Parkinson’s disease. J Neurol 2006b;253(11):1404-13. Kamsma YPT, Brouwer WH, Lakke JPWF. Training of compensatory strategies for impaired gross motor skills in Parkinson’s disease. Physiother Theory Pract 1995;11: 209-29. Kempen GI, Yardley L, Haastregt JC van, Zijlstra GA, Beyer N, Hauer K, Todd C. The Short FES-I: a shortened version of the falls efficacy scale-international to assess fear of falling. Age Ageing 2008;37(1):45-50. Keus SHJ, Hendriks HJM, Bloem BR, Bredero-Cohen AB, Goede CJT de, Haaren M van, et al. KNGF-richtlijn Ziekte van Parkinson. Ned Tijdschr Fysiother 2004;114(Suppl):3. Keus SH, Bloem BR, Hendriks EJ, Bredero-Cohen AB, Munneke M. Practice Recommendations Development Group. Evidence-based analysis of physical therapy in Parkinson’s disease with recommendations for practice and research. Mov Disord 2007a;22(4):451-60. Keus SHJ, Bloem BR, van Hilten JJ, Ashburn A, Munneke M. Effectiveness of physiotherapy in Parkinson’s disease: The feasibility of a randomised controlled trial. Parkinsonism Relat Disord 2007b;13(2):115-21. Keus SH, Nieuwboer A, Bloem BR, Borm GF, Munneke M. Clinimetric analyses of the Modified Parkinson Activity Scale. Parkinsonism Relat Disord 2008; Aug 6 (Epub ahead of print). Lim I, Wegen E van, Goede C de, et al. Effects of external rhythmical cueing on gait in patients with Parkinson’s disease: A systematic Review. Clin Rehabil 2005;19:695-713. Lim L, Wegen E van, Goede C de, et al. Measuring gait and gait-related activities in Parkinson’s patients own home environment: a reliability, responsiveness and feasibility study. Parkinsonism Relat Disord 2004;11:19-24. Lusardi MM, Smith EV. Development of a scale to assess concern about falling and applications to treatment programs. Journal of Outcome Measurement 1997;1(1):3455. Macht M, Kaussner Y, Mo¨ller JC, Stiasny-Kolster K, Eggert KM, Kru¨ger HP, Ellgring H. Predictors of freezing in Parkinson’s disease: a survey of 6,620 patients. Mov Disord 2007;22(7):953-6. Melzer I, Kurz I, Shahar D, Levi M, Oddsson L. Application of the voluntary step execution test to identify elderly fallers. Age Ageing 2007;36(5):532-7.

173

174

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Morris ME, Iansek R, Matyas TA, et al. Stride length regulation in Parkinson’s disease. Normalization strategies and underlying mechanisms. Brain 1996;119:551-68. Morris M, Iansek R, McGinley J, Matyas T, Huxham F. Three-dimensional gait biomechanics in Parkinson’s disease: Evidence for a centrally mediated amplitude regulation disorder. Mov Disord 2005;20:40-50. Morris S, Morris ME, Iansek R. Reliability of measurements obtained with the Timed ‘Up & Go’ test in people with Parkinson’s disease. Phys Ther 2001;81(2):810-8. Munhoz RP, Li JY, Kurtinecz M, Piboolnurak P, Constantino A, Fahn S, Lang AE. Evaluation of the pull test technique in assessing postural instability in Parkinson’s disease. Neurology 2004;62(1):125-7. Nieuwboer A, De Weerdt W, Dom R, Bogaerts K, Nuyens G. Development of an activity scale for individuals with advanced Parkinson disease: Reliability and ‘on-off’ variability. Phys Ther 2000;80(11):1087-96. Nieuwboer A, De Weerdt W, Dom R, Truyen M, Janssens L, Kamsma Y. The effect of a home physiotherapy program for persons with Parkinson’s disease. J Rehabil Med 2001; 33(6):266-72. Nieuwboer A, Kwakkel G, Rochester L, Jones D, Wegen E van, Willems AM, Chavret F, Hetherington V, Baker K, Lim I. Cueing training in the home improves gait-related mobility in Parkinson’s disease: the RESCUE trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78(2):134-40. Nieuwboer A, Herman T, Rochester L, Ehab Emil G, Giladi N. The new revised freezing of gait questionnaire, a reliable and valid instrument to measure freezing in Parkinson’s disease. Parkinsonism & Related Disorders 2008;14(suppl 1):S68. Pals P, Van Everbroeck B, Grubben B, Viaene MK, Dom R, Linden C van der, Santens P, Martin JJ, Cras P. Case-control study of environmental risk factors for Parkinson’s disease in Belgium. Eur J Epidemiol 2003;18(12):1133-42. Rijk MC de, Breteler MMC, Graveland GA, Ott A, Meche´ FGA van der, Hofman A. De prevalentie van Parkinsonisme en de ziekte van Parkinson. Het ERGO-onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskund 1996;140(4):196-200. Rochester L, Hetherington V, Jones D, Nieuwboer A, Willems AM, Kwakkel G, Wegen E van. Attending to the task: Interference effects of functional tasks on walking in Parkinson’s disease and the roles of cognition, depression, fatigue, and balance. Arch Phys Med Rehabil 2004;85(10):1578-85. Rubinstein T, Giladi N, Hausdorff J. The power of cueing to circumvent dopamine deficits: A review of physical therapy treatment of gait disturbances in Parkinson’s disease. Mov Disord 2002;17(6):1148-60. Schaafsma JD, Balash Y, Gurevich T, Bartels AL, Hausdorff JM, Giladi N. Characterization of freezing of gait subtypes and the response of each to levodopa in Parkinson’s disease. Eur J Neurol 2003;10:391-8. Stack E, Ashburn A. Fall events described by people with Parkinson’s disease: implications for clinical interviewing and the research agenda. Physiother Res Int 1999; 4(3):190-200. Wegen EEH van, Lim LIIK, Nieuwboer A, Willems AM, Goede CJT de, Burgers-Bots IAL, Wittink H, Kwakkel G. Klinimetrie bij de ziekte van Parkinson. Een praktische handleiding. Amersfoort: Nederlands Paramedisch Instituut, 2005. Williams-Gray CH, Foltynie T, Brayne CE, Robbins TW, Barker RA. Evolution of cognitive dysfunction in an incident Parkinson’s disease cohort. Brain 2007; 130(Pt 7):1787-98. WHO. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). http:// www.who.int/icf, 2001.

11

Het resultaat van zorg: zijn fysiotherapeuten en patie¨nten het eens?

Ilse Swinkels en Chantal Leemrijse De laatste jaren is er een toenemende behoefte aan inzicht in de zorg die door fysiotherapeuten/kinesitherapeuten en oefentherapeuten Cesar en Mensendieck wordt geleverd. Vooral voor de resultaten van de zorg blijkt dit moeilijk te zijn. Dit komt doordat er geen consensus is over de vragenlijsten die hiervoor gebruikt moeten worden. Bovendien hebben therapeuten moeite met het toepassen van vragenlijsten die door patie¨nten ingevuld moeten worden omdat zij vinden dat dit te veel tijd kost en te belastend is voor de patie¨nt. Mogelijk wordt een vragenlijst die door de therapeut zelf ingevuld kan worden, beter gebruikt. Onbekend is echter in welke mate therapeuten en patie¨nten het eens zijn over het resultaat van de zorg. Daarom is die overeenstemming onderzocht en is gekeken welke vragenlijst voor therapeuten het beste overeenkomt met het oordeel van patie¨nten. Het blijkt dat de overeenstemming tussen therapeuten en patie¨nten redelijk is. Een vraag aan de therapeut omtrent de verandering in de klachten van de patie¨nt komt het best overeen met het oordeel van de patie¨nt zelf. Maar de praktische toepasbaarheid van deze vraag moet nog verbeterd worden. Aanbevolen wordt om de vraag voor de therapeut in combinatie met een vragenlijst voor de patie¨nt te gebruiken. In dit hoofdstuk worden aanbevelingen gedaan om het gebruik van vragenlijsten voor patie¨nten te vergroten. De laatste decennia is er een toenemende behoefte aan inzicht in de zorg die door fysiotherapeuten of kinesitherapeuten en oefentherapeuten Cesar en Mensendieck wordt geleverd. Dat komt door de toenemende aandacht voor de kwaliteit van zorg en door de stijging van de kosten voor de zorg. In Nederland wordt de behoefte nog versterkt door veranderingen in het gezondheidszorgbeleid, waarbij de zorgverleners zelf verantwoordelijk zijn gemaakt voor inzicht in het zorgproces en een goed kwaliteitsbeleid (Sluijs et al., 2001; Sluijs & Wag-

176

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

ner, 2003; Ministry of Health, Welfare and Sport, 2006). Inzicht in het zorgproces kan relatief eenvoudig verkregen worden door therapeuten te laten registreren wat zij doen. Het verbeteren van inzicht in het resultaat ten behoeve van het kwaliteitsbeleid is echter minder eenvoudig. Dit hoofdstuk geeft een overzicht van enkele methoden die ontwikkeld zijn om het resultaat van de fysiotherapeutische en oefentherapeutische zorg te meten, zowel bij patie¨nten als bij therapeuten. Verder bespreken we de uitkomsten van een onderzoek naar wat therapeuten en patie¨nten vinden van het resultaat van zorg, en de overeenstemming daartussen. Er is onderzocht welke vragenlijst voor therapeuten het best overeenkomt met het oordeel van de patie¨nten en er worden aanbevelingen gedaan om het gebruik van vragenlijsten voor patie¨nten te verhogen. Methoden om het resultaat van de zorg te meten Er zijn verscheidene methoden beschikbaar om het resultaat van de fysiotherapeutische en oefentherapeutische zorg te meten. Het onderzoek naar dergelijke methoden is in de fysiotherapie de laatste jaren sterk in ontwikkeling (Ha¨gg et al., 2002). In eerste instantie waren fysiologische parameters (bijv. zenuwgeleiding) of verbeteringen bij het lichamelijk onderzoek (bijv. de bewegingsuitslag) belangrijke maten voor het resultaat van zorg (Ha¨gg et al., 2002; Ostelo & De Vet, 2005). Een nadeel van deze maten was dat de relatie met het functioneren van de patie¨nt niet altijd duidelijk was. Bovendien ontbrak de standaardisatie vaak en was de betrouwbaarheid slecht (Ha¨gg et al., 2002). Tegenwoordig ligt de focus meer op de functionele beperkingen, dat wil zeggen de beperkingen bij het uitvoeren van activiteiten en het maatschappelijk participeren van de patie¨nt (WHO, 2001). Dat het hiervoor noodzakelijk is vanuit het perspectief van de patie¨nt naar het resultaat van de behandeling te kijken, is inmiddels vanzelfsprekend geworden (Ostelo & De Vet, 2005). De resultaten van een behandeling kunnen met verschillende typen vragenlijsten beoordeeld worden: generieke, aandoeningspecifieke en patie¨ntspecifieke vragenlijsten. Meestal worden deze vragenlijsten door de patie¨nten ingevuld, al dan niet in het bijzijn van de therapeut. Generieke vragenlijsten zijn bedoeld voor breed gebruik in uiteenlopende patie¨ntenpopulaties (Resnik & Dobrykowski, 2005). Ee´n van de meest onderzochte en veelgebruikte generieke vragenlijst is de Short Form-36 Health Survey (SF-36). Deze vragenlijst bestaat uit een fysieke en mentale component en uit meerdere subschalen, waaronder

11 Het resultaat van zorg: zijn fysiotherapeuten en patie¨nten het eens?

fysiek functioneren, pijn en sociaal functioneren (Resnik & Dobrykowski, 2005; Van der Zee & Sanderman, 1993). Aandoeningspecifieke vragenlijsten zijn ontworpen voor gebruik in een specifieke patie¨ntenpopulatie, bijvoorbeeld patie¨nten met lagerugklachten. Een voordeel van een aandoeningspecifieke vragenlijst is dat er gerichte vragen zijn naar componenten van het functioneren die het meest relevant zijn voor het desbetreffende gezondheidsprobleem (Resnik & Dobrykowski, 2005). Zo gaat de Roland-Morris Disability Questionnaire (RDQ), bedoeld voor patie¨nten met lagerugklachten, onder meer in op de beperkingen die een patie¨nt heeft bij het lopen of knielen (Roland & Morris, 1983). Patie¨ntspecifieke vragenlijsten (bijv. de patie¨ntspecifieke klachtenlijst, PSK) zijn ontwikkeld om veranderingen in activiteiten te meten die individuele patie¨nten zelf het belangrijkst vinden. Juist om die reden wordt wel gedacht dat deze meetinstrumenten het meest geschikt zijn om het resultaat van zorg bij individuele patie¨nten te meten (Resnik & Dobrykowski, 2005). Bij de keuze voor een bepaald instrument is het belangrijk te letten op de psychometrische aspecten van de vragenlijst: vormen de resultaten van de vragenlijst een afspiegeling van de werkelijkheid (betrouwbaarheid) en meet de vragenlijst wat hij moet meten (validiteit)? Verder kan de keuze van een meetinstrument afhangen van de agenda en de normen en waarden van de evaluerende organisatie (Resnik & Dobrykowski, 2005; Turk et al., 2006). Zo zal een zorgverzekeraar andere vragenlijsten relevant vinden dan een fysiotherapeut. beperkingen van de huidige vragenlijsten De afgelopen jaren is er veel onderzoek geweest naar de geschiktheid van vragenlijsten om het resultaat van de fysiotherapeutische zorg in kaart te brengen. Consensus over de beste vragenlijst ontbreekt echter nog. Bovendien heeft onderzoek laten zien dat fysiotherapeuten moeite hebben met het gebruik van vragenlijsten in de praktijk. Ze hebben over het algemeen wel een positieve attitude ten aanzien van het gebruik van vragenlijsten, maar het daadwerkelijke gebruik ligt laag. Dit komt doordat fysiotherapeuten het een te grote tijdsinvestering vinden voor zichzelf, het onnodig belastend vinden voor de patie¨nt en doordat ze onvoldoende kennis denken te hebben over het gebruik en zij de resultaten moeilijk kunnen interpreteren (Abrams et al., 2006; Pisters & Leemrijse, 2007).

177

178

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Onderzoek naar overeenstemming over het resultaat van zorg Voor het verbeteren van de transparantie van het resultaat van de fysiotherapeutische en oefentherapeutische zorg is het belangrijk dat er een valide en betrouwbaar meetinstrument beschikbaar is dat ook op de lange termijn goed bruikbaar is voor therapeuten. Hoewel het voor de hand ligt om patie¨nten zelf een oordeel te laten geven over veranderingen in hun functioneren, blijkt de respons vaak laag te zijn als gevolg van de problemen die therapeuten ervaren bij het afnemen van dergelijke vragenlijsten. Het levert waarschijnlijk een hogere respons op als therapeuten zelf, met een kort en simpel instrument, een oordeel kunnen geven over het resultaat van de zorg, waarbij zij het perspectief van de patie¨nt in het achterhoofd houden. Tot nu toe is er echter geen onderzoek gedaan naar de mate waarin therapeuten en patie¨nten het eens zijn over het resultaat van de fysiotherapeutische of oefentherapeutische zorg. Daarom hebben wij onderzocht: (1) in welke mate fysio- of kinesitherapeuten en oefentherapeuten Cesar en Mensendieck en patie¨nten het met elkaar eens zijn over het resultaat van de zorg en (2) welke vragenlijst voor therapeuten het best overeenstemt met het oordeel van de patie¨nten (Swinkels et al., submitted). methode Voor het onderzoek hebben fysiotherapeuten en oefentherapeuten Cesar en Mensendieck bij de intake (T0) van iedere patie¨nt met rug-, nek- en/of schouderklachten een korte vragenlijst ingevuld en nogmaals na zes (fysiotherapeuten) of tien (oefentherapeuten) weken (T1). De patie¨nten vulden eveneens bij de intake en na respectievelijk zes en tien weken een vragenlijst in. Het onderzoek is uitgevoerd onder auspicie¨n van de Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg (LiPZ), een landelijk representatief, geautomatiseerd registratienetwerk voor zorggerelateerde informatie in de paramedische zorg (zie: http://www.nivel.nl/lipz). In totaal hebben 39 fysiotherapeuten en oefentherapeuten Cesar en Mensendieck deelgenomen aan het onderzoek. Van 173 patie¨nten zijn alle vragenlijsten retour gekomen. De vragenlijsten voor de patie¨nten bestonden uit een aandoeningspecifiek deel en een generiek deel. Afhankelijk van de aandoening werd gevraagd een van de volgende aandoeningspecifieke vragenlijsten in te vullen op T0 en T1. – De Roland-Morris Disability Questionnaire (RDQ) voor patie¨nten met rugklachten. Deze vragenlijst bestaat uit 24 items en evalueert

11 Het resultaat van zorg: zijn fysiotherapeuten en patie¨nten het eens?

het functioneren van patie¨nten met lagerugklachten (Roland & Morris, 1983). – De Neck Disability Index (NDI) voor patie¨nten met nekklachten. Deze vragenlijst bestaat uit 10 items en evalueert pijngerelateerde beperkingen die geassocieerd zijn met activiteiten van het dagelijks leven bij patie¨nten met nekklachten (Vernon & Mior, 1991). – De Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure (DASH) voor patie¨nten met schouderklachten. Deze vragenlijst bestaat uit 30 items en evalueert de symptomen en het fysiek functioneren bij patie¨nten met stoornissen aan de bovenste extremiteit (Beaton et al., 2001). Het generieke deel bestond uit de volgende vragen. – Een vraag omtrent de globale gezondheidsbeleving. Patie¨nten werd op T1 gevraagd om op een 11-puntsschaal aan te geven hoe zij hun gezondheid ervoeren, vergeleken met hun gezondheid aan het begin van de behandeling. De range liep van –5 (veel slechter) tot +5 (veel beter); 0 betekende dat de gezondheidsbeleving niet veranderd was. – Een 5-puntsschaal met betrekking tot de klachten. Op T1 werd de patie¨nten gevraagd aan te geven in welke mate de klachten veranderd waren (sterk verbeterd, verbeterd, niet veranderd, verslechterd, sterk verslechterd). De vragenlijsten voor de therapeuten bestonden uit de volgende onderdelen. – De patie¨ntspecifieke klachtenlijst (PSK) op T0 en T1. Therapeuten selecteerden bij de intake de activiteiten die de patie¨nt naar hun oordeel graag verbeterd zou willen zien. Voor de drie belangrijkste activiteiten vulden de therapeuten de mate van beperkingen in op een VAS (visueel-analoge schaal). Op T1 werden de drie activiteiten nogmaals voorgelegd en werd gevraagd op een VAS opnieuw de mate van beperkingen te scoren. – Een 4-puntsschaal met betrekking tot de klachten. Op T1 werd de therapeuten gevraagd aan te geven in welke mate de klachten van de patie¨nt veranderd waren (klachtenvrij/sterk verbeterd, verbeterd, niet veranderd, verslechterd). – Een 4-puntsschaal met betrekking tot activiteiten. Op T1 werd de therapeuten gevraagd aan te geven in welke mate het activiteitenniveau verbeterd was (sterk verbeterd, verbeterd, niet veranderd, verslechterd).

179

180

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

– Een score tussen 0 en 10 voor de ernst van de klacht. Op T0 en T1 werd de therapeuten gevraagd een score toe te kennen aan de ernst van de klacht van de patie¨nt. De keuze voor de vragen aan de therapeuten is gebaseerd op de praktische toepasbaarheid van de vragen en op het registratieformulier voor oefentherapeuten Cesar en Mensendieck dat door hun beroepsvereniging ontwikkeld is. Voor het onderzoek zijn vragenlijsten voor patie¨nten als ‘gouden standaard’ gebruikt, wat wil zeggen dat wordt aangenomen dat het oordeel van de patie¨nt klopt. Consensus voor e´e´n geaccepteerde methode voor het meten van het resultaat ontbreekt. Daarom is een combinatie van een aandoeningspecifiek en een generiek meetinstrument (standaard) gebruikt om patie¨nten in te delen in een groep patie¨nten bij wie het functioneren verbeterde en een groep waarin geen verbetering optrad. Volgens deze standaard zijn patie¨nten verbeterd als zij ten minste 30 procent vooruit zijn gegaan op de aandoeningspecifieke vragenlijst (RDQ, NDI of DASH) voor hun aandoening e´n als hun globale gezondheidsbeleving verbeterd is. Onderzoek heeft aangetoond dat dit een valide standaard is voor het definie¨ren van verbeterde patie¨nten (Jordan et al., 2006). Voor het beantwoorden van onderzoeksvraag 1 zijn de antwoorden op de vraag naar de veranderingen van de klacht, die zowel aan de patie¨nten als aan de therapeuten is gesteld, met elkaar vergeleken. Om de sensitiviteit en specificiteit, maten om de validiteit van een test te beoordelen (zie kader), te berekenen zijn de antwoordcategoriee¨n van beide schalen teruggebracht tot twee categoriee¨n. Bovendien zijn alle vragen aan therapeuten afgezet tegen de genoemde standaard in zogeheten ROC-curves (Receiver Operating Characteristic), een grafiek die weergeeft hoe goed een vragenlijst werkt (Altman, 1991; Brumback et al., 2005). De oppervlakte onder de grafiek is een maat voor de accuraatheid waarmee de vragenlijst onderscheid maakt tussen verbeterde en niet-verbeterde patie¨nten. Een waarde van 0,7 of hoger wordt als voldoende beschouwd. De ROC-curves van verschillende vragenlijsten kunnen met elkaar vergeleken worden om te beoordelen welke vraag het best functioneert (onderzoeksvraag 2). Voor de beste vragenlijst voor de therapeut zijn de sensitiviteit en specificiteit berekend.

11 Het resultaat van zorg: zijn fysiotherapeuten en patie¨nten het eens?

Sensitiviteit en specificiteit De sensitiviteit van een test geeft de frequentie (in percentages) weer waarmee voor die test een positief resultaat wordt gevonden als de conditie ook werkelijk aanwezig is. De sensitiviteit in het huidige onderzoek is het percentage verbeterde patie¨nten bij wie de therapeut ook zegt dat de patie¨nt verbeterd is. De specificiteit van een test geeft de frequentie (in percentages) weer waarmee voor die test een negatief resultaat wordt gevonden als de conditie ook werkelijk afwezig is. De specificiteit in het huidige onderzoek is het percentage niet-verbeterde patie¨nten bij wie de therapeut eveneens zegt dat de patie¨nt niet verbeterd is.

resultaten Tabel 11.1 toont een overzicht van de resultaten van de vragenlijsten van de therapeuten en van de patie¨nten op T0 en T1 en de bijhorende veranderscores. In de laatste rij is de score op de standaard weergegeven. De vraag omtrent de mate waarin de klacht veranderd is, is zowel aan de patie¨nten als aan de therapeuten gesteld. In tabel 11.2 zijn de antwoorden van beide groepen tegen elkaar afgezet. Zichtbaar is dat als patie¨nten zeiden sterk verbeterd te zijn, de meerderheid van de therapeuten dat ook vond. Maar een aanzienlijk deel van de therapeuten zei ook dat patie¨nten sterk verbeterd waren als de patie¨nt minder positief was. Om de sensitiviteit en de specificiteit te berekenen zijn de antwoordmogelijkheden uit tabel 11.2 teruggebracht tot twee categoriee¨n, te weten ‘verbeterd’ en ‘niet verbeterd’. De waarden ‘sterk verbeterd’ en ‘verbeterd’ zijn hierbij samengevat in de groep ‘verbeterd’. De sensitiviteit bedroeg 0,930. Dit betekent dat bij 93 procent van de patie¨nten die zeiden verbeterd te zijn, de therapeut eveneens zei dat de patie¨nt verbeterd is. De specificiteit bedroeg 0,277. Dit betekent dat bij 27,7 procent van de patie¨nten die zeiden niet verbeterd te zijn, de therapeut het hiermee eens was. Om te beoordelen welke vragenlijst het best overeenkomt met het oordeel van de patie¨nten zijn alle vragenlijsten voor therapeuten in ROC-curves afgezet tegen de standaard voor patie¨nten. De oppervlakte onder deze curves laat zien hoe accuraat de vragenlijst onderscheid maakt tussen verbeterde en niet-verbeterde patie¨nten. Bij alle vragenlijsten voor de therapeut was de waarde van de oppervlakte onder de curve groter dan 0,7 en dus voldoende. De verschillen tussen de vragenlijsten waren klein. De vraag ‘In welke mate is de klacht van de

181

6,3

gemiddelde score afgeleide PSK

7,5% 3,5%

niet veranderd

verslechterd

.

.

28,8 38,4

gemiddelde score NDI

gemiddelde score DASH

globale gezondheidsbeleving

10,0

gemiddelde score RDQ

17,1

13,3-78,3

10-56

2,9%

verslechterd

.

14,5

12,7%

niet veranderd

.

+2,2

23,9

22,6

6,4

41,0%

verbeterd

.

vragenlijst patie¨nten

43,4%

sterk verbeterd

.

verandering in activiteiten

42,8%

verbeterd

.

2,8

4,2

46,2%

2-21

0,6-9,8

2,0-9,0

klachtenvrij

4,7

1,8

1,5

.

verandering in klacht

6,9

gemiddelde ernst van de klacht

+1,5

15,0

14,0

4,8

2,3

2,3

sd

score

range

score

sd

na 6 of 10 weken

intake

Overzicht van de uitkomsten bij intake en na zes of tien weken en veranderscores

vragenlijst therapeuten

Tabel 11.1

–3; +5

4,2-52,5

6-64

1-21

0-9,0

0,5-10,0

range

–14,5

–6,2

–3,6

–3,5

–2,7

gemiddelde

verandering

14,1

9,8

4,6

2,6

2,3

sd

171

15

17

96

5

22

71

75

6

13

74

80

169

153

n

182 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

33,5% 19,7% 5,8%

verbeterd

niet veranderd

verslechterd

.

.

.

range

47,1%

gemiddelde

verandering sd

73

10

34

58

71

n

n = aantal personen dat de vragenlijst heeft ingevuld, sd = standaarddeviatie PSK = patie¨ntspecifieke klachtenlijst, RDQ = Roland-Morris Disability Questionnaire, NDI = Neck Disability Index, DASH = Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure

30% verbetering op RDQ, NDI of DASH e´n verbetering globale gezondheidsbeleving

standaard

41,0%

sterk verbeterd

.

verandering in klacht

sd

score

range

score

sd

na 6 of 10 weken

intake

11 Het resultaat van zorg: zijn fysiotherapeuten en patie¨nten het eens? 183

184

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Tabel 11.2

Het oordeel van de therapeuten over de mate waarin de klacht is veranderd afgezet tegen het oordeel van de patie¨nten hierover oordeel therapeuten

oordeel patie¨nten

niet verbeterd

sterk verbeterd

verbeterd

n

%

n

%

n

%

sterk verbeterd

45

63,4

22

31,0

4

5,6

verbeterd

24

41,4

29

50,0

5

8,6

niet verbeterd

11

25,0

23

52,3

10

22,7

patie¨nt veranderd?’ had de hoogste waarde en was dus de beste vraag. Voor deze vraag zijn opnieuw de sensitiviteit en specificiteit berekend, maar nu aan de hand van de standaard (30% vooruitgang op de aandoeningspecifieke vragenlijst e´n verbetering van de globale gezondheidsbeleving). Op grond van de ROC-curve van de vraag aan de therapeuten over de verandering van de klacht is de optimale grens (afkappunt) voor de indeling van deze vraag naar ‘verbeterde patie¨nten’ en ‘niet verbeterde patie¨nten’ gekozen. Deze grens bleek te liggen tussen de waarden ‘verbeterd’ en ‘sterk verbeterd’. Daarom zijn bij de nieuwe indeling alleen die patie¨nten bij wie de therapeut vond dat de klachten sterk verbeterd waren, ingedeeld als ‘verbeterd’. Patie¨nten bij wie de therapeut vond dat de patie¨nt ‘verbeterd’, ‘onveranderd’ of ‘verslechterd’ was, zijn ingedeeld als ‘niet verbeterd’. Uit deze analyses kwam naar voren dat als de patie¨nten positief waren over het resultaat van de zorg, bij 75 procent van de patie¨nten de therapeuten eveneens positief waren. Als de patie¨nten negatief waren over het resultaat, was bij 84 procent van de patie¨nten de therapeut eveneens negatief (figuur 11.1). Waar in de eerste situatie therapeuten over het algemeen positiever waren, zijn in de tweede situatie patie¨nten juist positiever. Deze verschillen komen doordat de gebruikte standaard strenger is dan de vraag over de verbetering van de klacht die aan de patie¨nten gesteld is.

Belangrijkste bevindingen De vraag aan de therapeut in welke mate de klacht van de patie¨nt veranderd is, stemt het best overeen met de beoordeling van de patie¨nt zelf. De sensitiviteit en specificiteit waren respectievelijk 0,75 en 0,84.

185

% patiënten

11 Het resultaat van zorg: zijn fysiotherapeuten en patie¨nten het eens?

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

oordeel therapeut: sterk verbeterd niet sterk verbeterd

niet verbeterd

wel verbeterd

30% verbetering op RDQ/NDI/DASH en een verbetering op de globale gezondheidsbeleving oordeel patiënt volgens standaard

Figuur 11.1 Het oordeel van de therapeuten over de vraag in welke mate de klachten van de patie¨nt veranderd zijn afgezet tegen het oordeel van de patie¨nt, gebaseerd op de standaard (een combinatie van de score op een aandoeningspecifieke vragenlijst en een generieke vragenlijst). * In het vlak met een sterretje zijn patie¨nten en therapeuten het met elkaar eens over het resultaat van de zorg.

Bespreking resultaten Het onderzoek toonde aan dat patie¨nt en therapeut het over het algemeen redelijk met elkaar eens zijn over het resultaat van zorg: de overeenkomst varieerde van matig tot goed. De vraag aan de therapeut in welke mate de klacht van de patie¨nt veranderd was, stemde het best overeen met het oordeel van de patie¨nt zelf. Bij een tweedeling in ‘verbeterd’ en ‘niet verbeterd’, kwamen patie¨nten in de groep ‘verbeterd’ als de therapeut scoorde dat de patie¨nt sterk verbeterd was. Het uitgevoerde onderzoek laat ook zien dat een vraag die door de therapeut wordt beantwoord, niet altijd een goed beeld geeft van het resultaat van de zorg. Therapeuten en patie¨nten kunnen verschillende meningen hebben over het resultaat van zorg. In het onderhavige onderzoek zijn de oordelen van de patie¨nt als gouden standaard gebruikt. Uiteraard is het discutabel of het oordeel van de patie¨nt altijd klopt. Zo kan het oordeel van een patie¨nt gekleurd zijn door de verwachtingen van de behandeling, het vertrouwen daarin of de tevredenheid daarmee (Goldstein et al., 2002; Hurwitz et al., 2005). Daar komt bij dat de patie¨nt geen expert in de gezondheidszorg is en de

186

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

resultaten van de zorg als onvoldoende kan ervaren doordat hij of zij vergeten is wat de klachten aan het begin van de behandeling waren. Door vragenlijsten bij therapeuten en patie¨nten te gebruiken kan het resultaat op een objectievere wijze worden gemeten en vergeleken. Dit kan leiden tot meer inzicht in de mate waarin patie¨nten en therapeuten verschillen in hun oordeel over het resultaat van zorg en de oorzaken hiervan. In de klinische praktijk kan dit leiden tot wederzijds begrip over bijvoorbeeld het al dan niet voortzetten van een behandeling. Aanbevelingen voor de praktijk Gezien de beschreven beperkingen en de bevindingen uit het huidige onderzoek wordt aanbevolen om in onderzoek aan de therapeut te vragen in hoeverre deze de klacht van de patie¨nt verbeterd vindt en om dit te combineren met een vragenlijst voor patie¨nten. Eerder onderzoek toonde aan dat het voor therapeuten vaak lastig is om vragenlijsten bij patie¨nten af te nemen. Daarom is het belangrijk om het gebruik van deze vragenlijsten zo eenvoudig mogelijk te maken. Allereerst is het zinvol om het aantal beschikbare vragenlijsten in te korten tot e´e´n beperkte serie vragen zodat de keuze voor de therapeut makkelijker wordt. Dit zou bijvoorbeeld een combinatie van een aandoeningspecifieke (zoals de RDQ) en een generieke vragenlijst (zoals de globale schaal voor gezondheidsbeleving) kunnen zijn. Bij het construeren van een dergelijke vragenlijst is een breed draagvlak noodzakelijk. Zolang een dergelijke vragenlijst nog niet voorhanden is, kan bij behandelingen waarvoor richtlijnen beschikbaar zijn, gebruik worden gemaakt van de vragenlijsten die in deze richtlijnen worden aanbevolen. Op de tweede plaats is het belangrijk dat er voldoende aandacht is voor het gebruik en de toepassingsmogelijkheden van vragenlijsten in het primaire beroepsonderwijs, maar ook in vervolgcursussen. Op de derde plaats kan het nuttig zijn om de vragenlijsten in te passen in de computerprogramma’s die therapeuten gebruiken voor patie¨ntenadministratie en declaratie. De meerderheid van de therapeuten gebruikt dit soort programma’s en vragenlijsten kunnen hierin opgenomen worden, met een mogelijkheid om de patie¨nten de vragenlijsten elektronisch in te laten vullen en de verwerking van de gegevens geautomatiseerd te laten verlopen. Dit maakt het handmatig uitrekenen overbodig en bovendien kan de elektronische verwerking samengaan met een automatisch bericht omtrent de interpretatie. Met de juiste software kunnen de resultaten ook grafisch weergegeven worden zodat de vorderingen ook voor de patie¨nt dui-

11 Het resultaat van zorg: zijn fysiotherapeuten en patie¨nten het eens?

delijk zichtbaar kunnen worden gemaakt. Deze resultaten kunnen bovendien eenvoudig gebruikt worden in de verslaglegging aan de huisarts of zorgverzekeraar. Literatuur Abrams D, Davidson M, Harrick J, Harcourt P, Zylinski M, Clancy J. Monitoring the change: Current trends in outcome measure usage in physiotherapy. Manual Therapy 2006;11:46-53. Altman DG. Practical Statistics for Medical Research. London: Chapman & Hall, 1991. Beaton DE, Katz JN, Fossel AH, Wright JG, Tarasuk V. Measuring the whole or the parts? Validity, reliability, and responsiveness of the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure in different regions of the upper extremity. Journal of Hand Therapy 2001;14:128-46. Brumback LC, Pepe MS, Alonzo TA. Using the ROC curve for gauging treatment effect in clinical trials. Statistics in Medicine 2005;25:575-90. Goldstein MS, Morgenstern H, Hurwitz EL, Yu F. The impact of treatment confidence on pain and related disability among patients with low-back pain: results from the University of California, Los Angeles, low-back pain study. Spine Journal 2002;2: 391-9. Ha¨gg O, Fritzell P, Ode´n A, Nordwall A. Simplifying outcome measurement. Evaluation of instruments for measuring outcome after fusion surgery for chronic low back pain. Spine 2002;27:1213-22. Hurwitz EL, Morgenstern H, Yu F. Satisfaction as a predictor of clinical outcomes among chiropractic and medical patients enrolled in the UCLA Low Back Pain Study. Spine 2005;30:2121-8. Jordan K, Dunn KM, Lewis M, Croft P. A minimal clinically important difference was derived for the Roland-Morris Disability Questionnaire for low back pain. Journal of Clinical Epidemiology 2006;59:45-52. Ministry of Health, Welfare and Sports. The new care system in the Netherlands. Durability, solidarity, choice, quality, efficiency. Den Haag: Ministry of Health, Welfare and Sport, 2006. Ostelo RWJG, Vet HCW de. Clinically important outcomes in low back pain. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2005;19:593-607. Pisters MF, Leemrijse C. Het gebruik van aanbevolen meetinstrumenten in de fysiotherapiepraktijk. Weten is nog geen meten! Ned Tijdschr Fysiother 2007;117:176-81. Resnik L, Dobrykowski E. Outcomes measurement for patients with low back pain. Orthopaedic Nursing 2005;24:14-24. Roland M, Morris R. A study of the natural history of back pain. Part 1: Development of a reliable and sensitive measure of disability in low-back pain. Spine 1983;8:141-4. Sluijs EM, Outinen M, Wagner C, Liukko M, Bakker D de. The impact of legislative versus non-legislative quality policy in health care: a comparison between countries. Health Policy 2001;58:99-119. Sluijs EM, Wagner C. Progress in the implementation of Quality Management in Dutch health care: 1995-2000. International Journal for Quality in Health Care 2003;15: 223-34. Swinkels ICS, Leemrijse CJ, Ende CHM van den, Bosch WJH van den, Dekker J, Bakker DH de. Concordance between patient-based and therapist-based outcomes in physical therapy and exercise therapy: an observational study. Submitted. Turk DC, Dworkin RH, Burke LB, Gershon R, Rothman M, Scott J, et al. Developing

187

188

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

patient-reported outcome measures for pain clinical trials: IMMPACT recommendations. Pain 2006;125:208-15. Vernon H, Mior S. The Neck Disability Index: a study of reliability and validity. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 1991;14:409-15. WHO. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Geneva: WHO Library cataloguing, 2001. Zee KI van der, Sanderman R. Het meten van de algemene gezondheidstoestand met de RAND-36. Een handleiding. Groningen: Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken, 1993.

Onderzoek en ontwikkeling

Jo Nijs Fysiotherapie of kinesitherapie is een relatief jong beroep dat nog volop in ontwikkeling is, met steeds nieuwe inzichten en betere behandelmethodes. Mondiaal is er een toename in het wetenschappelijk onderzoek dat relevant is voor de fysiotherapie, hetgeen logischerwijze resulteert in een versnelling van het ontwikkelingsproces van ons beroep. Dit maakt het weliswaar erg boeiend om als fysiotherapeut of kinesitherapeut werkzaam te zijn, maar maakt het tegelijkertijd bijna onmogelijk om als praktiserend fysiotherapeut de relevante wetenschappelijke literatuur over de eigen specialisatie in de fysiotherapie op de voet te volgen. Daarom schieten wij u met het Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie, in het bijzonder met de rubriek onderzoek en ontwikkeling, te hulp. In deze rubriek worden de resultaten van relevante onderzoeken uit de fysiotherapie op een vlot verteerbare wijze aangereikt. Bovendien worden in ieder hoofdstuk de klinische implicaties van het onderzoek voor u toegelicht en geı¨llustreerd. In hoofdstuk 12, over bewegingsvoorstellingen (‘movement imagery’), licht Susy Braun deze fascinerende ontwikkeling toe. Het was al bekend dat bewegingsvoorstellingen de primaire motorische cortex activeren en een meerwaarde vormen in de sportspecifieke training. Tegenwoordig kennen bewegingsvoorstellingen steeds meer toepassingen, zoals in de fysiotherapie voor patie¨nten met een cerebrovasculair accident, zoals in dit hoofdstuk wordt besproken. Anno 2008 investeren steeds meer oncologische centra in de lange tijd miskende problematiek van vermoeidheid tijdens kankertherapiee¨n en nog lang daarna. Een multidisciplinaire aanpak van het probleem dringt zich op. Nynke de Jong doet in hoofdstuk 13 een greep uit haar proefschrift over vermoeidheid bij borstkanker tijdens en na chemo-

190

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

therapie. De aandachtige lezer merkt dat haar promotieonderzoek ook potentieel voorname implicaties voor de fysiotherapie bevat. Een ander actueel thema is dat van kinderen die thuis of op school problemen hebben met taken die motorische vaardigheid vereisen. Deze ‘developmental coordination disorders’ komen vaak voor in combinatie met andere ontwikkelingsstoornissen zoals ‘attention deficit hyperactivity disorder’ of dyslexie. Hierop gaat Hilde van Waelvelde in hoofdstuk 14 uitgebreid in. Tot slot van de rubriek onderzoek en ontwikkeling een overzichtsartikel van Veerle Stevens over de evaluatie en de actieve aanpak in de behandeling van patie¨nten met chronische lage rugpijn. In dit hoofdstuk worden de resultaten van haar promotieonderzoek voorzien van een breed kader in functie van de klinische implicaties. Op deze wijze krijgt de lezer een overzicht over de actuele inzichten met betrekking tot de evaluatie en actieve behandeling van patie¨nten met chronische lage rugpijn.

12

‘Movement imagery’ in de revalidatie: de transfer van sport naar therapie

Susy Braun Movement imagery en mental practice krijgen als additionele interventie steeds meer aandacht in de revalidatie van verschillende groepen patie¨nten. Het lijkt erop dat het systematisch voorstellen van bewegingen kan bijdragen tot een beter motorisch herstel. In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe mentale training in de sport gebruikt wordt en hoe de transfer naar de revalidatie op basis van evidence gemaakt kan worden. Een mogelijk raamwerk in vijf stappen voor het gebruik van mentale training in de praktijk wordt geı¨ntroduceerd. Het wordt geconcretiseerd aan de hand van een specifieke doelgroep, patie¨nten na een cerebrovasculair accident (CVA). Bij het ontwikkelen van ‘nieuwe’ behandelmethoden voor de revalidatie kunnen trainingsmethoden uit de sport interessant blijken. Movement imagery is hierbij een mooi hulpmiddel. Veel sporters gebruiken ‘movement imagery’ om het prestatieniveau te verhogen (Janssen & Sheikh, 1994; Boschker, 2001; Taylor & Wilson, 2005). De volgende definities van movement imagery en ‘mental practice’ worden gehanteerd (Boschker, 2001; Braun et al., 2006). Movement imagery wordt beschreven als ‘quasiperceptuele ervaringen van bewegingen, waarvan men zich bewust is en die zich voordoen zonder dat de prikkels aanwezig zijn die deze ervaringen normaal gesproken oproepen’ (Nederlands: bewegingsvoorstelling). Mental practice verwijst naar ‘een bepaalde techniek die door atleten gebruikt wordt om specifieke bewegingen of motorische vaardigheden te leren, oefenen of perfectioneren zonder daadwerkelijk te bewegen’ (Nederlands: mentale training). Het principe van mentale training is zeer eenvoudig: een persoon stelt zich in gedachten een beweging voor, roept daarbij zo veel mogelijk sensorische informatie op die deze beweging teweegbrengt, zonder de beweging daadwerkelijk uit te voeren. Mentaal oefenen kan onbeperkt toegepast worden; zo oefenen

192

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

skie¨rs hun afdaling mentaal naast de piste, atleten perfectioneren hun sprongen en worpen op de bank en volleyballers trainen hun strategiee¨n in gedachten zonder dat er een tegenstander in de buurt is. Inge de Bruijn, voormalig meervoudig Nederlands kampioene zwemmen, vertelde na haar overwinning op de Olympische Spelen 2004 in Athene aan Mart Smeets wat zij doet in voorbereiding op haar wedstrijden: ‘Ik sluit me eigenlijk helemaal af. Ik ga in mijn eentje op een krukje zitten in de voorbereidingsruimte. Dan doe ik mijn ogen dicht en dan visualiseer ik inderdaad de race. Die heb ik ondertussen duizend keer gezwommen voordat ik uiteindelijk het water in ga. Gewoon om het helemaal te perfectioneren.’ Succesvolle sporters worden graag aangehaald om de potentie van mentale training als additionele trainingsvorm te benadrukken. Deze succesverhalen hebben de werkelijke bewijskracht van effecten door mentale training op het prestatieniveau overstemd (Budney et al., 1994). Het gebruik van bewegingsvoorstellingen kan wel (grote) voordelen hebben, maar die worden niet over de gehele linie gevonden in de wetenschappelijke literatuur. Het idee dat mentale training fysiek trainen kan vervangen, is onjuist. Onderzoek uit de sportpsychologie toont weliswaar aan dat als er alleen aan mentale training gedaan wordt, dit individuele atleten kan helpen bij het verbeteren van bewegingen en het verwerven van nieuwe vaardigheden. Het effect is echter minder groot dan wanneer er fysiek getraind wordt of wanneer fysiek en mentaal trainen gecombineerd worden (Driskell et al., 1994). Er wordt veelal aangenomen dat de combinatie van mentaal trainen en fysiek oefenen het effectiefst zal zijn. Dit is echter zeer afhankelijk van de taak die geoefend wordt en de manier waarop dat gebeurt. Mentale training lijkt effectiever om een vaardigheid aan te leren of te veranderen dan om deze te perfectioneren. Voor sommige taken is fysiek oefenen het beste (Feltz & Landers, 1988). Door de opkomst van beeldvormende technieken krijgen de effecten van movement imagery een neurofysiologische basis. Uit studies met fMRI (functional magnetic resonance imaging) en PET (positron emission tomography) blijkt namelijk dat bij het voorstellen van een beweging vrijwel dezelfde hersengebieden actief zijn als bij de daadwerkelijke uitvoering. Dit geldt voor de prefrontale cortex, het supplementaire motorische gebied, de premotorische cortex, het cerebellum, de parie¨tale cortex en de cortex cingularis (Hanakawa et al., 2003; Nair et al., 2003; Szameitat et al., 2007). Er zijn zelfs onderzoeken waarin activiteit van de primaire motorische cortex tijdens het voorstellen van bewegingen werd vastgesteld (Porro et al., 1996; Roth et al., 1996).

12 ‘Movement imagery’ in de revalidatie: de transfer van sport naar therapie

Een eenvoudige manier om systematisch te achterhalen wat sporters doen tijdens movement imagery zijn de vier W’s (Munroe et al., 2000): wanneer, waar en waarom gebruiken sporters movement imagery en wat doen ze dan precies? Behalve bij wedstrijden en trainingen wordt mentale training ook gebruikt gedurende een blessureperiode. Driediger en collega’s hebben movement imagery bij een kleine groep geblesseerde atleten in kaart gebracht. Zij concludeerden dat mentale training het meest werd toegepast op de trainingslocatie zonder deel te nemen aan de training (Driediger et al., 2006). Verder zeiden atleten veel in de auto en in bed te oefenen. De atleten deden dit niet alleen om de motoriek te verbeteren, maar ook om hun angst te reduceren en om te gaan met pijn. Atleten blijken individuele voorkeuren te hebben voor het gebruik van mentale training. Oefentijden varieerden van 5 tot 30 seconden. Sommige atleten konden allerlei sensaties oproepen (zoals geur, kinesthesie, geluid), anderen gebruikten e´e´n bepaalde sensatie. De meeste atleten geloofden baat te hebben bij het gebruik van imagery.

Het gebruik van movement imagery door geblesseerde sporters heeft raakvlakken met dat van revalidanten.

Toepassing van movement imagery in de CVA-revalidatie Veel patie¨nten klagen na een cerebrovasculair accident (CVA) over vermoeidheid en een verminderde conditie (Commissie CVA-revalidatie, 2001). Dit is een grote fysieke belemmering bij de training van deze patie¨nten. Imagery lijkt een goed alternatief om de therapieomvang veilig te vergroten. Ook bij CVA-patie¨nten is op kleine schaal onderzocht of tijdens imagery dezelfde hersengebieden geactiveerd worden als bij fysiek bewegen. De resultaten laten overeenkomsten zien tussen mensen met een CVA en gezonde leeftijdgenoten (Sharma et al., 2006). In hoeverre de lokalisatie van de laesie invloed heeft op hersenactivatiepatronen of op de kwaliteit van imagery is nog onduidelijk. Onduidelijk is ook welke invloed een veranderde hersenactivatie heeft op mogelijke effecten van mentale training. De eerste therapeutische toepassingen van mentale training bij CVApatie¨nten werden vanaf 2000 beschreven. In reviews werd geconcludeerd dat mentale training als additionele therapie zou kunnen bijdragen tot een beter herstel (Braun et al., 2006; Sharma et al., 2006).

193

194

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

De onderzoeken in deze reviews zijn echter moeilijk met elkaar te vergelijken omdat de mentale trainingsinhoud varieert en de gebruikte meetinstrumenten en uitkomstmaten verschillen.

Hoewel er geen sluitende conclusies getrokken konden worden, lijkt er toch muziek te zitten in de behandeling van CVA-patie¨nten met mentale training.

uitgangspunten bij het gebruik van imagery in de revalidatie Bij het uitwerken van een mentaal trainingsprogramma is uitgegaan van sportliteratuur (Budney et al., 1994; Driskell et al., 1994; Gould et al., 2002), evidence vanuit de richtlijnen (Commissie CVA-revalidatie, 2001; Van Peppen et al., 2004; Cup & Stultjens, 2005) en reviews op het gebied van revalidatie (Kwakkel et al., 2004). Uit de multi- en monodisciplinaire richtlijnen voor de behandeling van CVA-patie¨nten komt naar voren dat algemene trainingsprincipes die bekend zijn uit de sport ook in de revalidatie gelden. Zo dienen bijvoorbeeld door de patie¨nt gekozen taken (hulpvraag) contextgebonden en functioneel geoefend te worden (Trombly & Wu, 1999). En ook moeten voorwaarden zoals mobiliteit en kracht in de revalidatie gecree¨erd worden. Tot slot blijkt dat hoe meer er binnen de fysiologische grenzen van vermoeidheid en adaptatie getraind wordt, hoe groter de effecten zijn (Kwakkel et al., 1999). De techniek moet door zoveel mogelijk patie¨nten met een CVA uitgevoerd en gebruikt kunnen worden, het liefst in verschillende settingen. Patie¨nten hebben verschillende niveaus van functioneren en verschillende hulpvragen waaraan ze willen werken (Wade, 2000). Daarom is bij de ontwikkeling van een mentaal trainingsprogramma gekozen voor een theoretisch kader, waarin plaats is voor individuele aanpassingen. Movement imagery in de praktijk: het vijfstappenplan Het theoretische raamwerk voor mentale training in de revalidatie is opgedeeld in vijf stappen (Braun et al., 2008) (figuur 12.1). De eerste stap dient om de mentale capaciteit van de patie¨nt te beoordelen en zo de juiste patie¨nt te selecteren. De volgende twee stappen zijn erop gericht de patie¨nt de juiste techniek aan te leren en te laten uitvoeren. Zodra de patie¨nt de techniek beheerst, kan het mentale trainen ook

12 ‘Movement imagery’ in de revalidatie: de transfer van sport naar therapie

zonder supervisie van de therapeut plaatsvinden. Uiteraard moet dit gelijke tred houden met de verbetering van de motoriek. Daarom wordt tijdens contactmomenten met de therapeut ook aandacht besteed aan het verbeteren van de mentale vaardigheden. De laatste stap is niet voor elke patie¨nt weggelegd, maar indien mogelijk is het zinvol de techniek te generaliseren naar de thuissituatie en andere taken.

1: beoordeel de mentale capaciteit.

2: stel zeker dat de cliënt begrijpt wat mentale training is.

kies een nieuwe taak/vaardigheid. 3: leer de bewegingsvoorstellingen correct aan. verbeter

4: bed de mentale training in de therapie in en upgrade de techniek.

5: ontwikkel generalisatietechnieken.

Figuur 12.1 Overzicht van de vijf stappen in het mentale trainingsprogramma.

stap 1: beoordeel de mentale capaciteit van de patie¨ nt Voordat er gestart wordt, moet beoordeeld worden of de patie¨nt de mentale capaciteit heeft om mentale training te leren. Heeft de patie¨nt voldoende aandacht, werkgeheugen, waarnemingsvermogen en motivatie om de instructies te volgen (Malouin et al., 2004)? Niet elke atleet maakt gebruik van mentale training en het is waarschijnlijk dat ook niet elke patie¨nt imagery wil of kan gebruiken. Een vuistregel kan zijn dat de patie¨nt drie tegelijkertijd gegeven commando’s kan onthouden en uitvoeren. Verder moet de patie¨nt in staat zijn om minimaal 10

195

196

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

minuten aaneengesloten deel te nemen aan reguliere revalidatieactiviteiten. stap 2: maak de kern van mentale training duidelijk De patie¨nt moet de kern van mentale training echt begrijpen: hij/zij moet een relatie kunnen leggen tussen zijn/haar gevoel tijdens een beweging e´n de bewegingsvoorstelling. Als mentale training uitgelegd wordt, moet de therapeut dicht bij ervaringen uit het leven van een patie¨nt blijven. Welk beroep oefende hij/zij uit? Wat voor hobby’s had hij/zij? Is hij/zij in staat sensorische informatie uit deze activiteiten op te roepen? Indien dit lukt, is de therapeut waarschijnlijk in staat de patie¨nt uit te leggen wat nu precies de bedoeling is. Vervolgens is het van belang dat de patie¨nt weet dat mentale training een additionele trainingsvorm is, die het fysieke oefenen niet kan vervangen (Kwakkel et al., 1999; Gould et al., 2002). Onrealistische verwachtingen (bijv. als ik het me maar vaak genoeg voorstel dan kan ik het ook) moeten ontkracht worden (Gould et al., 2002). Het begrip van wat mentale training is en de verwachtingen die bij de patie¨nt leven moeten worden gecontroleerd voordat de volgende stap kan worden gezet. Vervolgens kiest de patie¨nt, in samenspraak met de therapeut, een realistisch en motiverend doel (Wade, 2000). stap 3: leer de juiste techniek aan Voordat een patie¨nt gevraagd wordt om buiten de therapie om mentaal te trainen, moet eerst de techniek van het voorstellen geoptimaliseerd worden. Hierbij zijn twee aspecten van belang. Ten eerste moeten alle componenten van een beweging voorgesteld kunnen worden in de juiste volgorde en ten tweede moet de mentale representatie zo levendig mogelijk zijn door het koppelen van sensorische informatie aan de visuele bewegingsvoorstelling. Veel patie¨nten hebben na een CVA moeite met het plannen en uitvoeren van bewegingen. Dit kan aan de fysieke beperkingen liggen, maar kan ook komen doordat de motorische blauwdruk in de hersenen ‘beschadigd’ is. Het lijkt niet zinvol om patie¨nten zich bewegingen te laten voorstellen waarvan het verloop niet tot een succesvolle uitvoering kan leiden (Sharma et al., 2006). De eenvoudigste manier om erachter te komen of de patie¨nt weet uit welke stappen een beweging bestaat, is ernaar vragen. Een andere mogelijkheid is de patie¨nt een fotoserie van een beweging in de juiste volgorde te laten leggen. Dit kan zeker handig zijn bij communicatiestoornissen, zoals bepaalde afasiee¨n. In de sport wordt hiervoor soms een computerprogramma

12 ‘Movement imagery’ in de revalidatie: de transfer van sport naar therapie

gebruikt: de Structural Dimension Analysis of Motor Memory (SDAM). Bewegingen worden opgeslagen als representaties in het langetermijngeheugen in de vorm van een zogenaamd ‘basic action concept’ (BAC). BAC’s zijn deelbewegingen of componenten van een beweging die essentieel zijn voor een succesvolle uitvoering. Voorbeelden van BAC’s voor het drinken uit een kopje zijn: het kopje vastpakken, het kopje aan de lippen aanzetten, het kopje kantelen. Bij afname van de SDA-M worden op een scherm op basis van toeval twee BAC’s getoond, waarbij de proefpersoon moet aangeven of die een nauwe relatie met elkaar hebben tijdens de bewegingsuitvoering of niet. Deze ‘split’-procedure wordt herhaald totdat alle foto’s met elkaar vergeleken zijn. Het resultaat wordt weergegeven in een boomdiagram. Hiaten of problemen in het bewegingsverloop kunnen op die manier opgespoord worden (Schack, 2003; Braun et al., 2007). Indien de patie¨nt geen duidelijke representatie van een beweging heeft, moet die eerst ontwikkeld worden. Visualisatie van het bewegingsverloop kan geoefend worden door de beweging te laten verbaliseren en dan de stukjes ‘aan elkaar te plakken’. Het kijken naar video-opnamen van zichzelf of het observeren van anderen kan hierbij helpen. Als de patie¨nt een goed beeld heeft van de beweging, wordt geprobeerd deze levendig te maken door zoveel mogelijk (gevoels)sensaties aan de bewegingsvoorstelling te koppelen. Daarvoor moet de sensorische informatie die de beweging oplevert eerst bewust gemaakt worden. Dit kan op verschillende manieren gebeuren. Het passief bewegen van een arm genereert spanningsveranderingen, kan rek geven of druk. (Passief) bewegen van de aangedane zijde en naar sensaties vragen of deze vergelijken met sensaties die in de minder aangedane zijde wel gegenereerd worden, kan ook helpen. Indien er in de aangedane zijde geen sensaties voelbaar zijn, zou projectie van de sensaties in de minder aangedane arm geprobeerd kunnen worden. Het bewust inzetten van auditieve informatie (ritmen) kan de uitvoering en voorstelling van een beweging verbeteren, bijvoorbeeld de symmetrie van het gaan. Door de fysieke bewegingen af te wisselen met voorstellingen kan de patie¨nt die makkelijker met elkaar verbinden. Hoe vaak een beweging herhaald wordt, is individueel verschillend, bijvoorbeeld vijfmaal mentaal oefenen en dan eenmaal fysiek oefenen (5:1), maar 2:3 of 2:1 kan ook. Triggers of cues kunnen helpen. Dit kunnen motiverende woorden zijn, zoals hup of kom op. Andere voorbeelden van visuele, auditieve

197

198

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

of kinesthetische cues zijn: ‘als ik de deurknop zie, moet ik ...’, ‘als ik mijn hak hoor, moet ik ...’ of ‘als ik de grond voel, ...’

Het is onze ervaring dat patie¨nten het zeer moeilijk vinden om zich tijdens het voorstellen langer dan 30 seconden op een beweging te concentreren. Dit komt overeen met sportliteratuur (Budney et al., 1994; Driskell et al., 1994). Daarom lijkt het zinvol om de tijd te beperken tot korte episodes. Het is beter om een aantal goede, levendige voorstellingen te hebben dan veel wazige.

stap 4: integreer de mentale training in het trainingsprogramma Tot nu toe heeft het optimaliseren van de imagerytechniek centraal gestaan. Met deze stap begint de werkelijke trainingsfase. Zodra de therapeut ervan overtuigd is dat de patie¨nt in staat is optimale bewegingsvoorstellingen te cree¨ren, krijgt hij/zij de opdracht dit buiten de therapie om zo vaak mogelijk te oefenen. Met het optreden van herstel verandert ook de sensorische informatie die de beweging genereert; de bewegingen gaan anders aanvoelen. Tijdens de therapie moet dit veranderde gevoel ook geı¨ntegreerd worden in het voorstellen. Dit wordt wel het ‘upgraden’ van de imagerytechniek genoemd. De voorstellingskwaliteit wordt regelmatig gecontroleerd. De therapeut kijkt of er veranderingen zijn in de bewegingsvoorstelling (bijv. het niet foutloos kunnen voorstellen) en of bepaalde cues en triggers nog zinvol zijn. Door het gebruik van mentale training buiten de therapie om wordt de therapieomvang vergroot. Hierdoor kan een patie¨nt een groter gevoel van autonomie en zelfredzaamheid krijgen. Hij/zij kan nu immers onafhankelijk van de therapeuten zelf bepalen wanneer, hoe lang en waar het revalidatieproces plaatsvindt. Als de patie¨nt een logboek bijhoudt, kan de therapeut inzicht krijgen in hoe goed het onbegeleid oefenen lukt. stap 5: ontwikkel zelf te genereren technieken Zodra een patie¨nt een activiteit zonder problemen mentaal kan oefenen, kan overwogen worden een nieuwe activiteit op dezelfde manier te trainen. Het is belangrijk om een patie¨nt te leren hoe hij/zij zelf zijn/ haar bewegingsvoorstellingen kan controleren en problemen die hij/

12 ‘Movement imagery’ in de revalidatie: de transfer van sport naar therapie

zij daarbij tegenkomt zelf kan oplossen. Dit zal de kans vergroten dat de techniek ook bij andere activiteiten wordt gebruikt (Braun et al., 2006).

Hoe lang een mentaal trainingsprogramma duurt, is van een aantal zaken afhankelijk. Allereerst zijn de mogelijkheden van de patie¨nt doorslaggevend: pikt hij/zij de techniek snel op? Meestal zijn voor de eerste drie stappen niet meer dan zes sessies nodig. Hoe lang iemand mentaal traint buiten de therapie om is afhankelijk van de mate van succes.

Toekomstig onderzoek Hoewel het gebruik van bewegingsvoorstellingen voordelen kan hebben, is het waarschijnlijk niet geschikt voor alle patie¨nten. Bovendien is het geen wondermiddel, maar een hulpmiddel om de fysieke training te ondersteunen. Veel vragen over de toepassing en effecten van mentale training zijn nog onbeantwoord. Vervolgonderzoek, in de vorm van gerandomiseerde klinische trials, zijn wenselijk om de bewijskracht voor effecten van mentale training in de revalidatie te vergroten. De toepassing van het beschreven concept is niet beperkt tot de CVAdoelgroep, maar kan – met aanpassingen en accentverschuivingen – ook gebruikt worden bij patie¨nten met andere ziektes en aandoeningen, zoals kanker, amputaties, contusio cerebri, multiple sclerose, chronische pijn en de ziekte van Parkinson. Zeer waarschijnlijk verandert dan het doel en daardoor ook de inhoud van het mentale trainingsprogramma. In recent verschenen programma’s voor patie¨nten met kanker die chemotherapie ondergaan, ligt het accent van de ‘gezonde verbeelding’ op helende en ontspannende gedachten. Mentale training zou ook geı¨ntegreerd kunnen worden in pijnbehandelingen als ‘graded activity’ of bij ‘disuse’-beelden. Tot slot Zowel in de sport als in de revalidatie zijn professionals intensief bezig met het optimaliseren van het motorische niveau van hun atleet of patie¨nt. Bij het ontwikkelen van ‘nieuwe’ (aanvullende) behandelmethoden voor de revalidatie kunnen trainingsmethoden uit de sport interessant blijken. Movement imagery is een voorbeeld van hoe een

199

200

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

hulpmiddel uit de sport in de revalidatie gebruikt wordt. Het beschreven raamwerk laat zien hoe dat in de praktijk toegepast kan worden. Literatuur Boschker M. Action-Based Imagery. On the nature of mentally imagined motor actions. Faculty of Human Movement Sciences. Proefschrift. Vrije Universiteit Amsterdam, 2001. Braun SM, Beurskens AJ, Borm PJ, Schack T, Wade DT. The effects of mental practice in stroke rehabilitation: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil 2006;87:842-52. Braun SM, Schack T, Marcellis RG, Oti, KC, Schols JM, Wade DT, Beurskens AJ. Representations of motor actions in stroke patients and healthy elderly. Clin Rehab 2007;21:822-32. Braun SM, Kleynen M, Schols MJ, Schack T, Beurskens AJ, Wade DT. Using mental practice in stroke rehabilitation; a framework. Clin Rehab 2008;22:579-91. Budney AJ, Murphy SM, Woolfolk RL. Imagery and motor performance: What do we really know? In: Sheikh AA, Korn ER, editors. Imagery in Sports and Physical Performance, pp. 97-120. Farmingdale, NY: Baywood, 1994. Commissie CVA-revalidatie. Revalidatie na een beroerte, richtlijnen en aanbevelingen voor zorgverleners (multi-disciplinair). Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2001. Cup E, Stultjens EMJ. Ergotherapie richtlijn beroerte. Utrecht: Nederlandse Vereniging Ergotherapie, 2005. Driediger M, Hall C, Callow N. Imagery use by injured athletes: a qualitative analysis. J Sports Sci 2006;24:261-71. Driskell JE, Copper C, Moran A. Does mental practice enhance performance? J Appl Psychol 1994;79:481-92. Feltz D, Landers D. A revised meta-analysis of the mental practise literature on motor skill learning and performance. In: Druckman D, Swets J, editors. Enhancing Human Performance: Issues, Theories and Techniques, pp. 1-65. Washington DC: National Academy of Science, 1988. Gould D, Damarjian N, Greenleaf C. Imagery training for peak performance. In: Raalte J van, Brewer BW, editors. Exploring Sport and Exercise Psychology, pp. 49-74. Washington DC: American Psychological Association, 2002. Hanakawa T, Immisch I, Toma K, Dimyan MA, Gelderen P van, Hallett M. Functional properties of brain areas associated with motor execution and imagery. J Neurophysiol 2003;89:989-1002. Janssen JJ, Sheikh AA. Enhancing athletic performance through imagery: an overview. In: Sheikh AA, Korn ER, editors. Imagery in Sports and Physical Performance, pp. 1-22. Farmingdale, NY: Baywood, 1994. Kwakkel G, Peppen R van, Wagenaar RC, Wood Dauphinee S, Richards C, Ashburn A, et al. Effects of augmented exercise therapy time after stroke: a meta-analysis. Stroke 2004;35:2529-39. Kwakkel GK, Kollen BJ; Wagenaar, RC. Therapy impact on functional recovery in stroke rehabilitation: A critical review of the literature. Physiotherapy 1999;85:37791. Malouin F, Belleville S, Richards CL, Desrosiers J, Doyon J. Working memory and mental practice outcomes after stroke. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:177-83. Munroe K, Giacobbi P, Hall C, Weinberg R. The four w’s of imagery use: Where, when, why and what. The Sport Psychologist 2000;14:119-37.

12 ‘Movement imagery’ in de revalidatie: de transfer van sport naar therapie

Nair DG, Purcott KL, Fuchs A, Steinberg F, Kelso JA. Cortical and cerebellar activity of the human brain during imagined and executed unimanual and bimanual action sequences: a functional MRI study. Brain Res Cogn Brain Res 2003;15:250-60. Peppen RP van, Hermeling-van der Wel BC, et al. KNGF-richtlijn beroerte. Ned Tijdschr Fysiother 2004;114(Suppl):1-77. Porro CA, Francescato MP, Cettolo V, Diamond ME, Baraldi P, Zuiani C, et al. Primary motor and sensory cortex activation during motor performance and motor imagery: a functional magnetic resonance imaging study. J Neurosci 1996;16:7688-98. Roth M, Decety J, Raybaudi M, Massarelli R, Delon-Martin C, Segebarth C, et al. Possible involvement of primary motor cortex in mentally simulated movement: a functional magnetic resonance imaging study. Neuroreport 1996;7:1280-4. Schack T. The relationship between motor representation and biomechanical parameters in complex movements. Towards an integrative perspective of movement science. European Journal of Sport Science 2003(3):1-13. Sharma N, Pomeroy VM, Baron JC. Motor imagery: a backdoor to the motor system after stroke? Stroke 2006;37:1941-52. Szameitat AJ, Shen S, Sterr A. Motor imagery of complex everyday movements. An fMRI study. Neuroimage 2007;34:702-13. Taylor J, Wilson G. Applying Sport Psychology. Four Perspectives. Champaign, IL: Human Kinetics, 2005. Trombly CA, Wu CY. Effect of rehabilitation tasks on organization of movement after stroke. Am J Occup Ther 1999;53:333-44. Wade DT. Personal context as a focus for rehabilitation. Clin Rehabil 2000;14:115-8.

201

Vermoeidheid bij borstkankerpatie¨nten tijdens en na adjuvante chemotherapiebehandeling

13

Nynke de Jong Vermoeidheid is een van de meest voorkomende klachten bij vrouwen met borstkanker, met name als ze chemotherapie krijgen. Ondanks de hoge prevalentie van vermoeidheid en de diepgaande effecten op de kwaliteit van leven, is weinig bekend over het verloop en de factoren die van invloed zijn op vermoeidheid bij borstkankerpatie¨nten die chemotherapie ondergaan. In dit hoofdstuk wordt een prospectief cohortonderzoek naar vermoeidheid beschreven, waarvan de resultaten belangwekkend zijn voor fysiotherapeuten die met deze patie¨nten in aanraking komen. In dit onderzoek werden 157 borstkankerpatie¨nten vijfmaal geı¨nterviewd: drie keer tijdens en twee keer na de chemotherapiebehandeling. De meeste patie¨nten kregen zes kuren. Dezelfde patie¨nten vulden ook een dagboekje in om de vermoeidheid tussen twee kuren te meten. Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat de prevalentie van vermoeidheid (64-82%) in de onderzoeksperiode hoog is. Direct na de start van de chemotherapiebehandeling is een significante toename van patie¨nten die vermoeid zijn te zien. Het verloop van de algemene en de lichamelijke vermoeidheid is grotendeels hetzelfde. Er zijn wel verschillen tussen behandelingen met verschillende stoffen. Het verloop van de dimensies reductie in activiteit, reductie in motivatie en mentale vermoeidheid lijkt tijdens de chemotherapiebehandeling stabiel met een lichte verbetering na de laatste kuur. Het verloop van de vermoeidheid tussen twee kuren heeft een wisselend patroon. Tijdens de onderzoeksperiode werd 15 tot 35 procent van de vrouwen door de vermoeidheid aanzienlijk in hun dagelijkse activiteiten belemmerd. Op elke meetmoment rapporteerde ongeveer 20 procent van de borstkankerpatie¨nten depressiviteit. Sociale en psychische factoren zijn, naast andere lichamelijke klachten, belangrijke voorspellers voor vermoeidheid. Psychische klachten spelen juist na de chemotherapiebehandeling een prominente rol.

13 Vermoeidheid bij borstkankerpatie¨nten tijdens en na adjuvante chemotherapiebehandeling

Kanker is na hart- en vaatziekten de meest voorkomende doodsoorzaak (Poos, 2007). Van alle personen die in 2005 in Nederland overleden, stierf 29,6 procent aan kanker. Kanker komt vooral op oudere leeftijd voor. Ten tijde van het stellen van de diagnose is twee derde van alle patie¨nten ouder dan 60 jaar (KWF Kankerbestrijding, 2004). In de toekomst zal niet alleen door vergrijzing de vraag naar gezondheidszorg voor kankerpatie¨nten toenemen, maar ook door de stijgende kans op overleving van kanker. De overleving na vijf jaar bij mannen en vrouwen steeg van 30 respectievelijk 45 procent in de jaren zeventig tot 45 respectievelijk 60 procent in 2001. Andere redenen voor een toename van het aantal personen met de diagnose kanker zijn initiatieven op het gebied van vroege diagnostiek en screening, en verbetering van de behandelingen. Door de verbeterde overleving neemt de behoefte aan nazorg toe. Veel ex-kankerpatie¨nten leven nog jaren met de lichamelijke en/of emotionele gevolgen van hun aandoening. Voor deze mensen vindt de zorg voornamelijk plaats in de eerste lijn en hiertoe behoort onder andere fysiotherapie. Bij borstkanker bevinden veel patie¨nten (60%) zich in het stadium van ex-patie¨nt (KWF Kankerbestrijding, 2004). Sinds de jaren negentig is borstkanker de meest voorkomende kankersoort bij vrouwen in Nederland. Jaarlijks worden 11.000 (16% van alle nieuwe gevallen van kanker) vrouwen gediagnosticeerd met borstkanker, een derde van alle nieuwe gevallen van kanker bij vrouwen. Ongeveer 3500 vrouwen sterven per jaar aan de gevolgen van borstkanker. In 2015 zal het aantal vrouwen dat borstkanker krijgt jaarlijks rond de 17.000 (18% van alle nieuwe gevallen van kanker) liggen (KWF Kankerbestrijding, 2004). In de meeste gevallen (90%) kan borstkanker geopereerd worden. Van deze patie¨nten krijgt 60 procent adjuvante therapie, waarvan meer dan de helft adjuvante chemotherapie krijgt (KWF Kankerbestrijding, 2004). vermoeidheid bij kanker Vermoeidheid is een belangrijke klacht van kankerpatie¨nten. Iedereen ervaart wel eens vermoeidheid. Bij kankerpatie¨nten is vermoeidheid echter vaak een chronische en onaangename gewaarwording (Piper et al., 1987). Deze vermoeidheid komt plotseling en snel opzetten, duurt langer, is uitputtender, heviger en intensiever dan ‘normale’ of ‘gezonde’ vermoeidheid (Holley, 2000). Het National Comprehensive Cancer Network (NCCN) rapporteert dat 70 tot 100 procent van de kankerpatie¨nten last heeft van vermoeidheid (NCCN, 2006). Het is een van de meest voorkomende klachten bij mensen met kanker (Tavio et al., 2002). Naarmate kankerpatie¨nten langer overleven, wordt duide-

203

204

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

lijker dat ze vermoeid kunnen zijn en dat de kwaliteit van leven daardoor beı¨nvloed wordt. Huisartsen worden geconsulteerd door vermoeide patie¨nten. De meeste verwijzingen in de eerste lijn van patie¨nten die moe zijn, zijn verwijzingen naar de fysiotherapie (Cardol et al., 2005). Vermoeidheid kan een symptoom van de ziekte zelf zijn, maar kan ook worden veroorzaakt door de behandeling (Nail & King, 1987). De exacte oorzaak van vermoeidheid is onbekend. Vermoeidheid is een complex concept, dat moeilijk te definie¨ren of te omschrijven is omdat het een multicausaal, multidimensioneel en een non-specifiek karakter heeft (Magnusson et al., 1999; Piper, 1993; Tiesinga et al., 1996). De definitie van vermoeidheid die in dit onderzoek werd gehanteerd is van de National Comprehensive Cancer Network (NCCN). De NCCN heeft een panel met experts op het gebied van vermoeidheid gevraagd om ‘kankervermoeidheid’ te definie¨ren. Belangrijke kenmerken in deze definitie zijn de subjectiviteit van de vermoeidheid en de invloed van de vermoeidheid op het dagelijks leven (De Jong, 2007).

De definitie van ‘kankervermoeidheid’ volgens de NCCN: ‘A distressing, persistent, subjective sense of tiredness or exhaustion related to cancer or cancer treatment that is not proportional to recent activity and interferes with usual functioning.’ Vrij vertaald: Een subjectief gevoel van uitputting dat gerelateerd is aan kanker of kankerbehandeling, dat niet in proportie is met een recente activiteit en dat het dagelijks leven beı¨nvloedt.

De veronderstelling dat de vermoeidheid toeneemt naarmate de borstkankerpatie¨nten meer chemokuren hebben ondergaan, wordt niet aannemelijk bevonden. De intensiteit van de vermoeidheid tijdens de kuren blijft tamelijk stabiel. Uit een literatuuronderzoek onder borstkankerpatie¨nten blijkt dat de ervaren vermoeidheid tussen twee kuren fluctueert. Direct na een kuur wordt de meeste vermoeidheid ervaren. De eerste twee dagen lijkt de vermoeidheid het ergst. Na de chemotherapiebehandeling wordt nog steeds vermoeidheid gerapporteerd. Het is niet duidelijk wanneer gesproken kan worden van ‘normale of gezonde’ vermoeidheid (De Jong et al., 2002). Welk mechanisme vermoeidheid veroorzaakt is niet bekend (Piper et al., 1987; Richardson, 1995). Het meest aannemelijk is dat diverse factoren in ogenschouw moeten worden genomen (Nail & Winningham, 1993). Uit het literatuuronderzoek van De Jong en collega’s blijkt

13 Vermoeidheid bij borstkankerpatie¨nten tijdens en na adjuvante chemotherapiebehandeling

dat pijn, slaapproblemen en depressie vaak worden genoemd als oorzaken van vermoeidheid (De Jong et al., 2002). Het is echter niet duidelijk of deze factoren de vermoeidheid veroorzaken of andersom. Wel wordt duidelijk dat verschillende factoren een rol spelen, zoals gewichtsverandering, overgangssymptomen, coping, sociale steun en biochemische veranderingen. De resultaten zijn echter niet eenduidig en verder onderzoek is noodzakelijk. Huidig onderzoek aanleiding, doel en onderzoeksvragen Er is nog weinig bekend over vermoeidheid bij kanker, ondanks de hoge prevalentie en de diepgaande effecten op de kwaliteit van leven van de patie¨nten (De Jong, 2007). Een onderzoek naar de omvang en het verloop van vermoeidheid bij een grote groep borstkankerpatie¨nten, tijdens e´n na chemotherapiebehandeling, ontbrak. Bovendien is onbekend welke factoren van invloed zijn op die vermoeidheid. Het eerste doel van het onderhavige onderzoek was de prevalentie en het verloop van de vermoeidheid bij borstkankerpatie¨nten, tijdens, tussen en na adjuvante chemotherapiebehandeling vast te stellen. Het tweede doel was het vaststellen van factoren die de vermoeidheid beı¨nvloeden. De onderzoeksvragen luiden als volgt. – In welke mate treedt vermoeidheid op bij vrouwen met borstkanker die adjuvante chemotherapie krijgen? – Hoe verandert de vermoeidheid in de loop van de tijd? – In welke mate beı¨nvloeden behandelingsfactoren, demografische factoren, ziekte/lichamelijke factoren, lichamelijke en psychische klachten, sociale steun en coping vermoeidheid? methode Alle borstkankerpatie¨nten met een indicatie voor een adjuvante chemotherapiebehandeling in zes ziekenhuizen in het zuiden van Nederland werden uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek. De belangrijkste inclusiecriteria waren: (1) de patie¨nt heeft geen chronische en/of slechte psychische toestand, (2) de patie¨nt heeft geen metastasen of andere maligniteiten, (3) de patie¨nt wordt voor de eerste keer met cytostatica behandeld en (4) de patie¨nt krijgt een adjuvante behandeling met cytostatica in dagbehandeling of op de polikliniek. Vo´o´r de eerste chemokuur werd de patie¨nt door de oncoloog of de oncologieverpleegkundige gevraagd om deel te nemen aan het onderzoek. De patie¨nt gaf schriftelijk toestemming voor deelname. De patie¨nten in dit onderzoek kregen een chemokuur met cyclofosfa-

205

206

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

mide, methotrexaat en 5-fluorouracil (CMF) of een chemokuur die onder andere de stof doxorubicine bevatte, in dit onderzoek behorend tot de doxorubicinegroep (tabel 13.1). De meeste patie¨nten kregen zes chemokuren (per infuus). De patie¨nten werden vijf keer geı¨nterviewd (tabel 13.2): bij de eerste chemokuur, bij de derde chemokuur en bij de vijfde chemokuur. Alleen bij patie¨nten die de kuur met cyclofosfamide en doxorubicine (CA-kuur) kregen, werden vier interviews afgenomen; bij hen ontbrak het derde interview. De laatste twee interviews vonden vier en twaalf weken na de laatste chemokuur plaats. De eerste drie interviews werden direct voor, tijdens of na de chemokuur afgenomen. De laatste twee werden per telefoon afgenomen. Na alle interviews werden medische gegevens verzameld. De patie¨nten kregen bij aanvang van de derde chemokuur een dagboekje mee naar huis. Dat moest vanaf het begin van de derde chemokuur tot de start van de vierde worden ingevuld. Het hing van de chemotherapiebehandeling af of dit in totaal 21 of 28 dagen waren. Bij de behandeling waar 21 dagen tussen de kuren zat, werd de kuur per infuus in e´e´n keer toegediend. Bij de kuur van 28 dagen werd een gedeelte van de kuur per infuus op dag 1 toegediend, het andere gedeelte op dag 8. statistische analyses De prevalentie van vermoeidheid werd berekend door de frequenties van de scores op een item van de Rotterdam Symptom Checklist (RSCL) te bepalen en de impact van de vermoeidheid op het dagelijks leven werd gemeten met de Piper Fatigue Scale (PFS). Ook het verloop van de vermoeidheid, gemeten met de Multidimensionele Vermoeidheidsindex (MVI-20), en de invloed van het type chemokuur werden geanalyseerd. In de analyses werd ook gekeken of andere onafhankelijke variabelen van invloed waren op het verloop van de vermoeidheid. Om een indruk te krijgen van het verloop van de vermoeidheid tussen twee kuren, gemeten met de Verkorte Vermoeidheidsvragenlijst (VVV), werd een overzicht van ruwe gemiddelden gemaakt. De dagen na een volledige kuur, in totaal 21 dagen, werden geanalyseerd. De twee doxorubicinegroepen (21 en 28 dagen) en de CMF-groep werden met elkaar vergeleken. De depressieve gevoelens werden gemeten met de Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D). De correlaties tussen depressieve gevoelens en mentale vermoeidheid (subschaal van de MVI-20) werden berekend, evenals tussen depressieve gevoelens en reductie in motivatie (subschaal van de MVI-20). Ten slotte werd de invloed van verschillende factoren op de vermoeidheid (algemene vermoeidheid) onderzocht.

.

radiotherapie op het meetmoment

radiotherapie

De patie¨nt onderging een mastectomie (borstamputatie) of een lumpectomie (borstsparende operatie) met of zonder verwijdering van lymfeklieren.

type operatie

ja of nee

.

De patie¨nt kreeg een van de adjuvante behandelingen uit de doxorubicine- of CMF-groep: doxorubicinegroep: CEF (cyclofosfamide, 4-epi-doxorubicine en 5-fluorouracil) met een kuur om de 21 dagen, CAF (cyclofosfamide, doxorubicine en 5-fluorouracil) met een kuur om de 21 dagen, 4-epi-doxorubicine met een kuur om de 28 dagen (op dag 1 en 8), 4-epi-doxorubicine/taxotere met de eerste drie kuren om de 28 dagen (op dag 1 en 8) en de laatste drie kuren om de 21 dagen of CA (cyclofosfamide en doxorubicine) met een kuur om de 21 dagen; CMF-groep: CMF (cyclofosfamide (oraal of niet-oraal), methotrexaat en 5-fluorouracil) met een kuur om de 28 dagen (op dag 1 en 8).

chemotherapie .

De herziene versie Piper Fatigue Scale (PFS) is een instrument om subjectieve vermoeidheid te meten.3 Deze vragenlijst (22 items) bestaat uit vier subschalen. In dit onderzoek werd e´e´n subschaal gebruikt: gedrag/hevigheid (behavioural/severity), die in zes items aangeeft in welke mate vermoeidheid activiteiten in het dagelijks leven beı¨nvloedt (range per item: 0-10).

impact van vermoeidheid op het dagelijks leven

behandelingsfactoren

De Verkorte Vermoeidheidsvragenlijst (VVV) meet de intensiteit van de lichamelijke vermoeidheid van de patie¨nt en bestaat uit vier vragen met een zevenpuntsschaal (ik voel me moe, ik ben gauw moe, ik voel me fit en lichamelijk voel ik me uitgeput).2 De VVV werd gebruikt als dagboekje.

intensiteit van vermoeidheid (II)

operationalisatie

De Multidimensionele Vermoeidheidsindex (MVI-20) werd gebruikt om de intensiteit van vermoeidheid te meten.1 De MVI20 is een zelfrapportage-instrument (20 items) en is speciaal gemaakt voor kankerpatie¨nten. Het instrument bestaat uit vier subschalen die gebaseerd zijn op verschillende dimensies: algemene vermoeidheid, lichamelijke vermoeidheid, reductie in activiteit, reductie in motivatie en mentale vermoeidheid. Elke subschaal bestaat uit vier items.

Variabelen in het onderzoek

intensiteit van vermoeidheid (I)

vermoeidheid

variabelen

Tabel 13.1

13 Vermoeidheid bij borstkankerpatie¨nten tijdens en na adjuvante chemotherapiebehandeling 207

–

aantal dagen tussen de allerlaatste radiotherapie en het meetmoment

aantal dagen tussen de operatie en de eerste chemokuur

getrouwd/samenwonend, alleenstaand, gescheiden of weduwe ja of nee laag, middelbaar of hoog ja of nee

burgerlijke staat

kinderen

opleiding

werk

De TNM-classificatie (tumour-node-metastasis) werd gebruikt om het stadium van borstkanker te bepalen.4 – De Rotterdam Symptom Checklist (RSCL) meet de kwaliteit van leven van kankerpatie¨nten.5 De patie¨nten werd gevraagd aan te geven hoeveel last ze hadden van lichamelijke klachten (23 items) en konden antwoorden op een vierpuntsschaal: helemaal niet, een beetje, nogal of heel erg.

stadium borstkanker

hemoglobineniveau (mmol/l)

lichamelijke klachten

ziekte/lichamelijke factoren

–

–

leeftijd (in jaren)

demografische factoren

aantal chemokuren op elk meetmoment

.

–

–

operationalisatie

aantal dagen radiotherapie dat de patie¨nt heeft gehad op het meetmoment

tijdaspect

.

.

variabelen

208 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Depressieve symptomen werden vastgesteld met het meetinstrument Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D).6 Patie¨nten kregen uitspraken voorgelegd en moesten hun gevoel of gedrag weergeven in de volgende antwoordmogelijkheden: zelden of nooit (0), soms of weinig (1), regelmatig (2) en meestal of altijd (3). Hoe hoger de score, hoe meer symptomen worden ervaren. De range is 0 tot 60, met een afkappunt van 16 als ruwe indicator van klinische depressie. Sociale steun werd gemeten met de verkorte versie van Sociale Steun Lijst-Interacties (SSL-I), de SSL12-I.7 De SSL12-I bestaat uit drie subschalen met elk vier items: alledaagse steun, steun bij problemen en waardering. De Utrecht Coping Lijst (UCL) werd gebruikt om coping te meten.8,9 Vier copingstijlen kunnen worden onderscheiden: confronteren (5 items), sociale steun zoeken (5 items), vermijden (3 items), en afleiding (2 items).

depressieve symptomen

sociale steun

coping

1 Smets et al., 1995; 2 Alberts et al., 1997; 3 Piper et al., 1998; 4 Beahrs, 1992; 5 De Haes et al., 1996; 6 Bouma et al., 1995; 7 Van Sonderen, 1993; 8 Sanderman et al., 1992; 9 Komproe et al., 1997.

De Rotterdam Symptom Checklist (RSCL) meet de kwaliteit van leven van kankerpatie¨nten.5 De patie¨nten werd gevraagd aan te geven hoeveel last ze hadden van psychische klachten (7 items) en konden antwoorden op een vierpuntsschaal: helemaal niet, een beetje, nogal of heel erg.

operationalisatie

psychische klachten

psychische klachten

variabelen

13 Vermoeidheid bij borstkankerpatie¨nten tijdens en na adjuvante chemotherapiebehandeling 209

210

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Tabel 13.2 interview

Afname interviews en respons wanneer?

hoe?

n (totaal)

patie¨nten in het onderzoek n

%

1

eerste chemokuur (direct voor, tijdens of na de chemokuur )

face to face

157

157

100

2

derde chemokuur (direct voor, tijdens of na de chemokuur )

face to face

157

157

100

3*

vijfde chemokuur (direct voor, tijdens of na de chemokuur )

face to face

137

135

99

4

vier weken na de laatste chemokuur

telefoon

157

152

97

5

twaalf weken na de laatste chemokuur

telefoon

157

152

97

* De patie¨nten die een CA-kuur kregen, zijn niet geı¨nterviewd.

Resultaten Voor het onderzoek werden 175 borstkankerpatie¨nten aangemeld. Achttien (10%) van hen werden om verschillende redenen uitgesloten. De overgebleven 157 patie¨nten werden afhankelijk van de chemotherapiebehandeling vier (n = 20) of vijf (n = 137) keer geı¨nterviewd (zie tabel 13.1). In totaal werden 151 dagboekjes bijgehouden, afhankelijk van de behandeling voor 21 dagen (n = 82) of 28 dagen (n = 69) (zie tabel 13.3). Vier van de 151 patie¨nten werden uitgesloten omdat zij minder dan negen dagen van het dagboekje hadden ingevuld. In tabel 13.3 worden de kenmerken van de onderzoekspopulatie (n = 157) gepresenteerd. De gemiddelde leeftijd in de hele populatie was 47,3 jaar. Tachtig procent van de patie¨nten had borstkanker stadium II. Vrijwel evenveel vrouwen ondergingen een mastectomie (borstamputatie) (48%) als een lumpectomie (borstsparende operatie) (50%). Van de patie¨nten kreeg 20 procent een CMF-kuur, de rest kreeg een kuur die in de doxorubicinegroep viel. De doxorubicinegroep was onderverdeeld in twee groepen: een met 21 dagen tussen twee kuren (dox21) en een met 28 dagen tussen twee kuren (dox28). De patie¨nten in de CMF-groep waren significant jonger dan de patie¨nten in de doxorubicinegroep, waarbij de dox28-groep significant ouder was dan

13 Vermoeidheid bij borstkankerpatie¨nten tijdens en na adjuvante chemotherapiebehandeling

de andere twee chemotherapiegroepen. Significant meer patie¨nten in de CMF-groep hadden een baan. In beide groepen waren de meeste vrouwen getrouwd en hadden een lage of middelbare opleiding genoten. Meer dan de helft van de vrouwen (69%) kreeg behalve chemotherapie ook bestraling. prevalentie vermoeidheid De prevalentie van vermoeidheid was bij de vijf metingen respectievelijk 64, 81, 81, 82 en 76 procent. Hierbij werden alle patie¨nten meegeteld die een beetje, nogal of heel erg last van vermoeidheid hadden (classificatie I in tabel 13.4). Wat interessant is, is dat de veranderingen in de prevalentie gedurende het onderzoek vergelijkbaar zijn, hoe de groepen (niet-vermoeid en vermoeid) ook werden ingedeeld. Na de start van de chemotherapiebehandeling is een significante toename van patie¨nten die vermoeid zijn te zien. Tijdens de chemotherapie blijft de prevalentie van de vermoeidheid stabiel, waarna de vermoeidheid na de behandeling lijkt af te nemen. verloop vermoeidheid tijdens en na adjuvante chemotherapie Het verloop van vermoeidheid werd aan de hand van de vijf dimensies van de MVI-20 bestudeerd: algemene vermoeidheid, lichamelijke vermoeidheid, reductie in activiteit, mentale vermoeidheid en reductie in motivatie. Het verloop van de algemene vermoeidheid (zie figuur 13.1) en de lichamelijke vermoeidheid is voor een groot deel hetzelfde. In de doxorubicinegroep werd een directe toename van de (algemene en lichamelijke) vermoeidheid gevonden. In de CMF-groep werd na de start een gemiddelde toename gevonden, die gevolgd werd door een vertraagde sterke toename. Het patroon van de dimensies reductie in activiteit, mentale vermoeidheid en reductie in motivatie is niet duidelijk. Het lijkt erop dat het verloop hiervan tijdens de chemotherapiebehandeling stabiel is. Na afloop van de behandeling is een significante verbetering in het activiteitenniveau, een potentie¨le afname van mentale vermoeidheid en een toename in motivatie te zien. Voor elke dimensie geldt dat het niveau van twaalf weken na de chemotherapiebehandeling (vijfde meting) niet significant verschilt van het niveau bij aanvang van de behandeling (eerste meting). Opmerkelijk is dat het verloop van alle dimensies wordt beı¨nvloed door het type operatie. Vrouwen bij wie een mastectomie (borstamputatie) was gedaan, waren benadeeld vergeleken bij vrouwen die een

211

Kenmerken onderzoekspopulatie

27-70 9,0

range

sd

.

.

11 7 2

alleenstaand

gescheiden

weduwe

.

.

.

24

nee

.

opleiding

87

ja

.

kinderen

91

getrouwd/samenwonend

.

22

78

2

6

10

82

n

burgerlijk staat

n

0,8

sd

.

%

0,6

5,9-9,7

range

.

9

37

–

3

3

40

7,0-9,9

8,1

gemiddeld

8,3

7,9

25-62

45,0

.

hemoglobineniveau (in mmol/l)

48,2

20

80

–

7

7

87

%

(n = 46)

(n = 111)

gemiddeld

CMF-groep

doxorubicinegroep

.

leeftijd (in jaren)

Tabel 13.3

33

124

2

10

14

131

n

0,7

5,9-9,9

8,2

8,8

25-70

47,3

(n = 157)

totaal

21

79

1

6

9

83

%

212 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

43 25

middelbaar

hoog

.

.

52

nee

.

90 4 – 8

II

III

I en III (twee tumoren)

onbekend (gegevens ontbraken ten tijde van de meting)

.

.

.

.

53 1 52 2

mastectomie met lymfeklierverwijdering

lumpectomie zonder lymfeklierverwijdering

lumpectomie met lymfeklierverwijdering

onbekend

.

.

.

.

chemotherapie

3

mastectomie zonder lymfeklierverwijdering

.

type operatie

9

I

.

stadium borstkanker

59

ja

.

werk

43

laag

2

47

1

48

3

7

–

4

81

8

47

53

23

39

39

–

26

–

20

–

5

1

2

35

3

13

33

9

24

13

–

57

–

43

–

11

2

4

76

7

28

72

20

52

28

(n = 46)

(n = 111)

.

CMF-groep

doxorubicinegroep

2

78

1

73

3

13

1

6

125

12

65

92

34

67

56

(n = 157)

totaal

1

50

1

47

2

8

1

4

80

8

41

59

22

43

36

13 Vermoeidheid bij borstkankerpatie¨nten tijdens en na adjuvante chemotherapiebehandeling 213

doxorubicinegroep:

38 27

CEF

CAF

.

.

–

onbekend

.

.

ja

75

–

nee

.

radiotherapie

–

ja

.

– cyclofosfamide oraal gekregen:

–

5

4 epi-doxorubicine / taxotere

.

– CMF-groep: CMF

21

4 epi-doxorubicine

.

– dox28 (28 dagen tussen twee kuren):

20

CA

68

–

–

–

–

5

19

24

34

18

33

2

13

31

46

–

–

–

–

–

72

4

28

67

100

–

–

–

–

–

(n = 46)

(n = 111)

.

– dox21 (21 dagen tussen twee kuren):

.

CMF-groep

doxorubicinegroep

108

2

13

31

46

5

21

27

38

20

(n = 157)

totaal

69

4

28

67

29

3

13

17

24

13

214 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

215

13 Vermoeidheid bij borstkankerpatie¨nten tijdens en na adjuvante chemotherapiebehandeling

Tabel 13.4

Prevalentie van vermoeidheid op de verschillende meetmomenten 1e kuura (n = 157)

3e kuur (n = 157)

n

%

n

5e kuurb (n = 135)

na 4 weken (n = 152)

na 12 weken (n = 152)

%

n

%

n

%

n

%

originele gegevens RSCL .

helemaal niet (1)

56

36

30

19

25

19

27

18

36

24

.

een beetje (2)

61

39

59

38

50

37

62

41

69

45

.

nogal (3)

33

21

49

31

39

29

39

26

31

20

.

heel erg (4)

7

5

19

12

21

16

24

16

16

11

Classificatie van verschillende antwoordcategoriee¨n in een niet-vermoeide groep en een vermoeide groep classificatie I .

niet-vermoeide groep (1)

56

36

30

19

25

19

27

18

36

24

.

vermoeide groep (2, 3, en 4)

101

64

127

81

110

81

125

82

116

76

classificatie II .

niet-vermoeide groep (1 en 2)

117

75

89

57

75

56

89

59

105

69

.

vermoeide groep (3 en 4)

40

25

68

43

60

44

63

41

47

31

classificatie III .

niet-vermoeide groep (1, 2 en 3)

150

96

138

88

114

84

128

84

136

89

.

vermoeide groep (4)

7

4

19

12

21

16

24

16

16

11

a De eerste drie interviews werden direct voor, tijdens of na de kuur afgenomen. b Patie¨nten die een CA-kuur kregen, zijn niet geı¨nterviewd.

lumpectomie (borstsparende operatie) ondergingen. Het krijgen van radiotherapie werd ook als een nadeel beschouwd. verloop vermoeidheid tussen twee kuren De zogenoemde gladde curven in figuur 13.2 laten een soortgelijk patroon zien als de ruwe gemiddelde scores. De gemiddelde hoogste vermoeidheidsscore werd op dag 3 ervaren. Voor de kuren met 28 dagen werd een tweede top rond dag 11 gevonden. Een relatief groot

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

3,5 3 aangepaste scores

216

2,5 CMF–groep (n = 46)

2

doxorubicinegroep (n = 111)

1,5 1

= significante toe- of afname

0,5 0 1

2

3 4 meting/interview

5

Figuur 13.1 Het verloop van de algemene vermoeidheid.

aantal patie¨nten ervoer de vermoeidheidspiek vo´o´r dag 5. De meeste patie¨nten rapporteerden dag 3 als de slechtste dag. Het verloop in de CMF-groep verschilde significant van dat in doxorubicinegroepen. De vermoeidheidspiek in de CMF-groep was lager en vrouwen die cyclofosfamide oraal namen, ervoeren de vermoeidheidspiek significant later. Invloeden van andere variabelen werden in geen van de chemotherapiegroepen geobserveerd. Verder blijkt uit de analyses dat grofweg gezegd kan worden dat alle chemotherapiegroepen gemiddeld gezien evenveel vermoeidheid ervoeren. impact van vermoeidheid op het dagelijks leven In dit onderzoek werd onderscheid gemaakt tussen vrouwen die weinig of geen impact van de vermoeidheid ervoeren en vrouwen bij wie de vermoeidheid een grote impact had. Activiteiten in het dagelijks leven worden in dit onderzoek gezien als werk/studie, omgaan met vrienden, leuke dingen doen en seksuele activiteiten. Tijdens de onderzoeksperiode was 15 tot 35 procent van de patie¨nten door vermoeidheid aanzienlijk belemmerd in haar dagelijkse activiteiten. Bij aanvang van de chemotherapiebehandeling (eerste meting) rapporteerden significant meer vrouwen dat de vermoeidheid een grote impact had en tijdens de chemotherapie werd deze groep groter. Na de behandeling werd deze groep weer kleiner. De grootte van deze groep was bij aanvang (eerste meting) en het einde (vijfde meting) van het onderzoek vergelijkbaar.

217

13 Vermoeidheid bij borstkankerpatie¨nten tijdens en na adjuvante chemotherapiebehandeling

25

therapiegroep CMF groep doxorubicinegroep 28 dagen

vermoeidheidsscore

20

15

10

doxorubicinegroep 21 dagen

5 0

5 10 15 20 25 dagen vanaf start chemotherapie

30

Figuur 13.2 Gladde curven van de verschillende chemotherapiegroepen (range 4-28).

depressieve gevoelens Ongeveer 20 procent van de borstkankerpatie¨nten rapporteerde depressieve gevoelens tijdens het onderzoek (tabel 13.5). Depressieve gevoelens en vermoeidheid (mentale vermoeidheid en reductie in motivatie: twee subschalen van de MVI-20) correleren positief gedurende de hele onderzoeksperiode. Tabel 13.5

Depressieve gevoelens (CES-D-scores) op de verschillende meetmomenten

totale CES-D-score (range 0-60)

1e kuura (n = 157)

3e kuur (n = 157)

5e kuurb (n = 135)

na 4 weken (n = 152)

na 12 weken (n = 152)

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

155

100

156

100

135

100

151

100

152

100

.

geen depressieve gevoelens (score 0-15)

123

79

125

80

105

78

119

79

115

76

.

depressieve gevoelens (score 16-60)

32

21

31

20

30

23

32

21

37

24

a De eerste drie interviews werden direct voor, tijdens of na de kuur afgenomen. b Patie¨nten die een CA-kuur kregen, zijn niet geı¨nterviewd.

218

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

determinanten van (algemene) vermoeidheid Fysieke en psychische klachten zijn belangrijke voorspellers van algemene vermoeidheid. Het is niet onwaarschijnlijk dat algemene vermoeidheid deel uitmaakt van een netwerk van symptomen. De fysieke klachten werden voorspeld op basis van de volgende variabelen: elke dag sociale steun, actief zijn als copingstrategie, leeftijd, burgerlijke staat, werk, stadium van borstkanker, type chemokuur, haemoglobinegehalte en het aantal chemokuren. De psychische klachten werden voorspeld op basis van de leeftijd en dagelijkse sociale steun. De fysieke klachten vergeleken met psychische klachten zijn groter tijdens de eerste vier metingen. Psychische klachten spelen juist na de chemotherapie (vijfde meting) een prominente rol. Het sociale aspect is ook van grote waarde en komt tot uiting in de invloed van verschillende aspecten van sociale aard op de algemene vermoeidheid. Zo werd de algemene vermoeidheid na de chemotherapiebehandeling beı¨nvloed door de burgerlijke staat. Vrouwen die alleen woonden, waren vermoeider dan vrouwen die met hun partner samenwoonden. Verder werd een sterk significant effect gevonden tussen alledaagse steun en de algemene vermoeidheid na de behandeling: meer alledaagse steun leidde tot minder vermoeidheid. Bespreking en conclusies Dit is het eerste onderzoek met een grote onderzoekspopulatie waarin vermoeidheid bij borstkankerpatie¨nten zowel tijdens als na de adjuvante chemotherapiebehandeling bestudeerd is. In dit onderzoek zijn, niet alleen tijdens maar ook na de behandeling, hoge prevalentiecijfers van vermoeidheid bij borstkankerpatie¨nten gevonden: 64, 81, 81, 82 en 76 procent. Uit de literatuur blijkt dat 58 procent tot 94 procent van de borstkankerpatie¨nten vermoeidheid ervaart tijdens adjuvante chemotherapiebehandeling en 56 procent tot 95 procent erna (De Jong et al., 2004). Opgemerkt moet worden dat het moeilijk is om de prevalentiecijfers te vergelijken omdat verschillende meetinstrumenten worden gebruikt. Bovendien zijn de meetmomenten vaak divers. Duidelijk is wel dat vermoeidheid wordt ervaren en dat het aantal vrouwen in de vermoeide groep toeneemt na de eerste chemokuur. verloop vermoeidheid tijdens en na adjuvante chemotherapie Het verloop van de (algemene en lichamelijke) vermoeidheid in beide groepen (doxorubicine en CMF) is verschillend. Hoewel niet bij elke

13 Vermoeidheid bij borstkankerpatie¨nten tijdens en na adjuvante chemotherapiebehandeling

chemokuur een interview is afgenomen, lijkt de vermoeidheid in de CMF-groep tijdens de chemotherapie stabiel te blijven. Ook andere onderzoekers vonden een stabiliteit in de vermoeidheid (Sitzia & Huggins, 1998; Berger, 1998). Een reden kan zijn dat de patie¨nten gewend raken aan de vermoeidheid. Dit geldt waarschijnlijk ook voor het verloop van de dimensies reductie in activiteit, mentale vermoeidheid en reductie in motivatie; ook die lijken tijdens de chemotherapie stabiel te blijven. Na de start is direct een toename van de vermoeidheid in de doxorubicinegroep waar te nemen. Andere onderzoekers vonden overeenkomstige resultaten: chemotherapiebehandelingen die doxorubicine bevatten, leidden direct tot een verhoogde vermoeidheidsgraad (Jacobsen et al., 1999; Berger & Walker, 2001). Patie¨nten in de CMFgroep rapporteerden na de laatste chemokuur een opvallend sterke toename, een na-effect, in de ervaren vermoeidheid. Een verklaring hiervoor zou het verlies van de steun van oncologieverpleegkundigen kunnen zijn. De steun wordt abrupt gestopt als eigenlijk de angst op terugkeer van borstkanker groter wordt (Beisecker et al., 1997). Het verschil tussen beide groepen kan waarschijnlijk verklaard worden uit het feit dat patie¨nten in de CMF-groep vaker naar de dagbehandeling moesten en daardoor intensiever contact hadden met de verpleging. Een andere mogelijke verklaring is dat de kuur zelf het effect teweegbrengt. Twaalf weken na de laatste chemokuur neemt de (algemene en lichamelijke) vermoeidheid weer af in de CMF-groep. Ook bij de dimensies reductie in activiteit, mentale vermoeidheid en reductie in motivatie is een verbetering waar te nemen. De mate van vermoeidheid (alle dimensies) in beide groepen is aan het eind van het onderzoek even groot als aan het begin. Het betekent echter niet dat dit als ‘normale of gezonde’ vermoeidheid gezien kan worden. Aan de start van de chemotherapiebehandeling kunnen patie¨nten al vermoeider zijn dan normaal, bijvoorbeeld als gevolg van de operatie. Een studie met gezonde patie¨nten in een controlegroep zou tot een gedegen uitspraak hierover kunnen leiden. Vrouwen die een mastectomie hebben ondergaan, zijn vermoeider dan vrouwen bij wie een lumpectomie is uitgevoerd. Waarschijnlijk komt dit niet alleen door de grootte van de operatie, maar ook door het psychologisch effect van het verlies van een borst (Spencer, 1996). Het nadelige effect van de radiotherapie op de vermoeidheid kan mogelijk verklaard worden door het feit dat de vrouwen vijf weken lang elke werkdag naar het radiotherapiecentrum moesten reizen. Dit kan zeer intensief en confronterend zijn. De vermoeidheid kan ook

219

220

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

door de radiotherapiebehandeling zelf worden veroorzaakt, en ook door de combinatie van therapiee¨n. verloop vermoeidheid tussen twee kuren Het patroon van de vermoeidheid tussen twee kuren is chaotisch, onafhankelijk van het type chemotherapiebehandeling. Andere onderzoekers vonden overeenkomstige resultaten en betitelden die als een chaotisch vermoeidheidspatroon met onregelmatige en brede slingerbewegingen (Schwartz et al., 2000) en onvoorspelbaar (Pearce & Richardson, 1996). Het blijkt dat op dag 3 de vermoeidheidstop wordt bereikt en in andere onderzoeken zijn vergelijkbare resultaten gevonden (Molassiotis & Chan, 2001; Richardson et al., 1998; Schwartz et al., 2000). De dagen 2 tot en met 5 na een kuur lijken de meest lastige. Bij de chemotherapiebehandeling met 28 dagen tussen twee kuren werd rond dag 11, drie dagen na het tweede gedeelte van de kuur, een tweede vermoeidheidstop gesignaleerd. Het patroon van de vermoeidheid schijnt de medicijninname te reflecteren (Richardson et al., 1998). impact vermoeidheid op het dagelijks leven Een relatief grote groep borstkankerpatie¨nten (15-35%) rapporteerde tijdens de onderzoeksperiode dat vermoeidheid een grote impact heeft op het dagelijks leven en dit is ook vastgesteld in andere onderzoeken (Berger, 1998; Berger & Farr, 1999; Berger & Higginbotham, 2000). Voor gezonde mensen lijkt vermoeidheid een instrument te zijn voor een gezonde balans tussen rust en activiteit. Het is een beschermende, soms zelfs fijne reactie op lichamelijke of psychische stress. Voor kankerpatie¨nten is vermoeidheid een chronische en onaangename gewaarwording (Piper et al., 1987), die de kwaliteit van leven grotendeels beheerst. Een verwijzing naar een fysiotherapeut kan zinvol zijn omdat het voor mensen die langdurige moe zijn van belang is om een nieuw ritme van inspanning en ontspanning op te bouwen, bijvoorbeeld door het activiteitenniveau geleidelijk op te voeren (Cardol et al., 2005). depressieve gevoelens en vermoeidheid Relatief veel patie¨nten (20%) ervaren depressieve gevoelens tijdens de behandeling, waarbij er een correlatie met vermoeidheid is. Andere onderzoekers vonden ook een positieve relatie tussen beide variabelen (Andrykowski et al., 1998; Bower et al., 2000; Gaston Johansson et al., 1999; Okuyama et al., 2000). Dat vermoeidheid en depressieve gevoelens samenhangen staat buiten kijf, maar de interpretatie van deze

13 Vermoeidheid bij borstkankerpatie¨nten tijdens en na adjuvante chemotherapiebehandeling

samenhang is gecompliceerd. De symptomen van vermoeidheid en depressie overlappen elkaar; vermoeidheid is een van de symptomen van depressie en kan het resultaat zijn van een depressieve gemoedstoestand. Vermoeidheid kan echter ook depressieve gevoelens in de hand werken (Visser & Smets, 1998). determinanten van (algemene) vermoeidheid Psychische klachten zijn naast fysieke klachten belangrijke voorspellers van vermoeidheid. Het is niet duidelijk of deze klachten de vermoeidheid veroorzaken of andersom. Wel is duidelijk dat een sociaal aspect de vermoeidheid beı¨nvloedt. Vrouwen die alleen woonden, waren vermoeider dan vrouwen die met hun partner samenwoonden. Een ander resultaat dat in het verlengde ligt, is: meer alledaagse steun leidt tot minder vermoeidheid. Deze uitspraken gelden alleen na afloop van de chemotherapiebehandeling. De concrete steun van een partner kan hier tot het verschil in de ervaren vermoeidheid geleid hebben. Het is mogelijk dat alleenstaanden meer steun krijgen wanneer zij chemotherapie ondergaan. Na afloop van de behandeling gaan de vrouwen zich beter voelen en er beter uitzien waardoor de omgeving kan denken dat zij geen steun meer nodig hebben (De Jong, 2007). Ook de verwachting van anderen en de kennis van chemotherapie spelen een belangrijke rol. Dit laatste was de conclusie van een onderzoek met verschillende kankersoorten (Courtens et al., 1996). De fysieke klachten zijn groter dan de psychische klachten tijdens de eerste vier metingen. Dit kan worden verklaard door de wetenschap dat chemotherapie cellen in het lichaam aanvalt, ook gezonde cellen. Tijd om te reflecteren en om te gaan met de hele situatie krijgen patie¨nten na afloop van de chemotherapiebehandeling. Dit zou het grotere effect van psychische klachten in de laatste meting kunnen verklaren (De Jong, 2007). Dankwoord Dit onderzoek werd gesubsidieerd door KWF Kankerbestrijding. Met dank aan de patie¨nten en het personeel van de dagbehandelingen van het academisch ziekenhuis Maastricht (azM), het Maaslandziekenhuis (Sittard), Atrium Medisch Centrum (Heerlen en Brunssum), St. Jans Gasthuis (Weert) en Jeroen Bosch Ziekenhuis (’s-Hertogenbosch).

221

222

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Literatuur Alberts M, Smets EMA, Vercoulen JHMM. Verkorte vermoeidheidsvragenlijst: een praktisch hulpmiddel bij het scoren van vermoeidheid. Ned Tijds Geneesk 1997;2: 1526-30. Andrykowski MA, Curran SL, Lightner R. Off-treatment fatigue in breast cancer survivors: A controlled comparison. Journal of Behavioral Medicine 1998;21(1):1-18. Beahrs OH. Manual for staging of cancer. 4th ed. Philadelphia: Lippincott, 1992. Beisecker AE, Cook MR, Ashworth J. Side effects of adjuvant chemotherapy: Perceptions of node-negative breast cancer patients. Psycho Oncology 1997;6(2):85-93. Berger AM. Patterns of fatigue and activity and rest during adjuvant breast cancer chemotherapy. Oncol Nurs Forum 1998;25(1):51-62. Berger AM, Farr L. The influence of daytime inactivity and nighttime restlessness on cancer-related fatigue. Oncol Nurs Forum 1999;26(10):1663-71. Berger AM, Higginbotham P. Correlates of fatigue during and following adjuvant breast cancer chemotherapy: a pilot study. Oncol Nurs Forum 2000;27(9):1443-8. Berger A, Walker SN. An explanatory model of fatigue in women receiving adjuvant breast cancer chemotherapy. Nursing Research 2001;50(1):42-52. Bouma J, Ranchor AV, Sanderman R. Het meten van symptomen van depressie met de CES-D: Een handleiding. Groningen: Noordelijk centrum voor Gezondheidsvraagstukken, Rijksuniversiteit Groningen, 1995. Bower JE, Ganz PA, Desmond KA. Fatigue in breast cancer survivors: Occurrence, correlates, and impact on quality of life. Journal of Clinical Oncology 2000;18(4): 743-53. Cardol M, Bensing J, Verhaak P. Moeheid: determinanten, beloop en zorg. Utrecht: Nivel, 2005. Courtens AM, Stevens FC, Crebolder HF. Longitudinal study on quality of life and social support in cancer patients. Cancer Nurs 1996;19(3):162-9. Gaston Johansson F, Fall Dickson JM. Fatigue, pain, and depression in pre-autotransplant breast cancer patients. Cancer Practice 1999;7(5):240-7. Haes JCM de, Olschewski M, Fayers P. Measuring the quality of life of cancer patients with The Rotterdam Symptom Checklist (RSCL): A manual. Groningen: Noordelijk centrum voor Gezondheidsvraagstukken, Rijksuniversiteit Groningen, 1996. Holley S. Cancer-related fatigue – Suffering a different fatigue. Cancer Practice 2000; 8(2):87-95. Jacobsen PB, Hann DM, Azzarello LM. Fatigue in women receiving adjuvant chemotherapy for breast cancer: Characteristics, course, and correlates. Journal of Pain and Symptom Management 1999;18(4):233-42. Jong N de, Courtens AM, Abu-Saad HH. Fatigue in patients with breast cancer receiving adjuvant chemotherapy: a review of the literature. Cancer Nurs 2002;25(4):28397. Jong N de, Candel MJJM, Schouten HC. Prevalence and course of fatigue in breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy. Annals of Oncology 2004;15:896905. Jong N de. Fatigue in breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy. Dissertatie. Voerendaal: SchrijenLippertzHuntjens, 2007. Komproe IH, Rijken M, Ros WJG. Available support and received support: Different effects under stressful circumstances. Journal of Social and Personal Relationships 1997;14(1):59-77. KWF Kankerbestrijding. Kanker in Nederland. Trends, prognoses en implicaties voor zorgvraag. Oisterwijk: Drukkerij van den Boogaard, 2004.

13 Vermoeidheid bij borstkankerpatie¨nten tijdens en na adjuvante chemotherapiebehandeling

Magnusson K, Moller A, Ekman T. A qualitative study to explore the experience of fatigue in cancer patients. Eur J Cancer Care 1999;8(4):224-32. Molassiotis A, Chan CWH. Fatigue patterns in Chinese patients receiving chemotherapy. Eur J Oncol Nurs 2001;5(1):60-7. Nail LM, King KB. Symptom distress. Fatigue. Semin Oncol Nurs 1987;3(4):257-62. Nail LM, Winningham ML. Fatigue. In: Groenwald SL, Goodman M, Hansen Frogge M, Henke Yarbro C, editors. Cancer Nursing: Principles and Practice, pp. 608-19. Boston/London: Jones and Bartlett Publishers, 1993. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Cancer-Related Fatigue. http:// www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/fatigue.pdf, 2006. Okuyama T, Akechi T, Kugaya A. Factors correlated with fatigue in disease-free breast cancer patients: application of the Cancer Fatigue Scale. Supportive Care in Cancer 2000;8(3):215-22. Pearce S, Richardson A. Fatigue in cancer: a phenomenological perspective. Eur J Cancer Care 1996;5(2):111-5. Piper BF, Lindsey AM, Dodd MJ. Fatigue mechanisms in cancer patients: developing nursing theory. Oncol Nurs Forum 1987;14(6):17-23. Piper BF. Pathophysiological phenomena in nursing: human responses to illness. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1993. Piper BF, Dibble SL, Dodd MJ. The revised Piper Fatigue Scale: psychometric evaluation in women with breast cancer. Oncol Nurs Forum 1998;25(4):677-84. Poos MJJC. Waaraan overlijden mensen in Nederland? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. http://www.nationaalkompas.nl, 2007. Richardson A. Fatigue in Cancer Patients: A review of the literature. Eur J Cancer Care 1995;4:20-32. Richardson A, Ream E, Wilson-Barnett J. Fatigue in patients receiving chemotherapy: Patterns of change. Cancer Nursing 1998;21:17-30. Sanderman, R, Johan O. De Utrechtse Coping Lijst (UCL): validiteit en betrouwbaarheid. Gedrag Gezond 1992;20(1):32-7. Schwartz AL, Nail LM, Chen S. Fatigue patterns observed in patients receiving chemotherapy and radiotherapy. Cancer Invest 2000;18(1):11-9. Sitzia J, Huggins L. Side effects of cyclophosphamide, methotrexate, and 5-fluorouracil (CMF) chemotherapy for breast cancer. Cancer Practice 1998;6 (1):13-21. Smets EMA, Garssen B, Bonke B. Het meten van vermoeidheid met de Multidimensionele Vermoeidheids Index (MVI-20): Een handleiding. Amsterdam: Medische Psychologie, Academisch Medisch Centrum, 1995. Sonderen E van. Het meten van sociale steun met de Sociale Steun Lijst (SSL-I) en Sociale Steun Lijst-Discrepanties (SSL-D). Een handleiding. Groningen: Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken, Rijksuniversiteit Groningen; 1993. Spencer KW. Significance of the breast to the individual and society. Plast Surg Nurs 1996;16(3):131-2. Tavio M, Milan I, Tirelli U. Cancer-related fatigue. Review. International Journal of Oncology 2002;21(5):1093-9. Tiesinga LJ, Dassen TW, Halfens RJ. Fatigue: a summary of the definitions, dimensions, and indicators. Nurs Diagn 1996;7(2):51-62. Visser MR, Smets EM. Fatigue, depression and quality of life in cancer patients: how are they related? Support Care Cancer 1998;6(2):101-8.

223

Developmental Coordination Disorder: de diagnosestelling

14

Hilde van Waelvelde De term Developmental Coordination Disorder (DCD) wordt gebruikt om kinderen te beschrijven die thuis of op school problemen hebben met taken die motorische vaardigheid vereisen. De problemen kunnen niet verklaard worden door een medische diagnose of door een laag intelligentieniveau. DCD komt vaak voor in combinatie met andere ontwikkelingsstoornissen zoals Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) of dyslexie. Het vaststellen van DCD, het toekennen van het diagnostisch label DCD aan een kind, kan enkel gebeuren door een multidisciplinair team. De term DCD beschrijft overigens alleen het motorische gedrag van het kind, het is geen verklaring en ook geen absoluut gegeven. Handelingsgerichte diagnostiek is vervolgens noodzakelijk om een zorg- of behandelplan te kunnen opstellen. Taakgerichte therapie lijkt momenteel het meest aangewezen voor kinderen met DCD. Ontwikkelen is altijd een kwestie van vallen en opstaan, maar sommige kinderen vallen letterlijk meer dan hun leeftijdsgenootjes. Zij vertonen milde motorische stoornissen die niet steeds zichtbaar zijn voor de leek, maar die de ontwikkeling van het kind toch in belangrijke mate kunnen belemmeren. De term Developmental Coordination Disorder (DCD) wordt sinds 1987 gebruikt om kinderen te beschrijven die thuis of op school problemen hebben met taken die motorische vaardigheid vereisen. Heel wat andere diagnostische termen worden soms nog in de praktijk gebruikt om deze kinderen aan te duiden: ontwikkelingsdyspraxie, verstoorde of vertraagde psychomotorische ontwikkeling, sensorische integratiestoornis, ‘clumsy children’. De Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), een internationaal erkend classificatiesysteem, vermeldt de volgende criteria voor DCD (American Psychiatric Association, 1994).

14 Developmental Coordination Disorder: de diagnosestelling

– Dagelijkse activiteiten die motorische coo¨rdinatie vereisen, worden duidelijk slechter verricht dan men op grond van de chronologische leeftijd en de gemeten intelligentie zou verwachten. – De stoornis interfereert significant met schoolse activiteiten of activiteiten in het dagelijkse leven. – De stoornis is niet toe te schrijven aan een algemene medische aandoening (bijv. cerebrale parese, hemiplegie of spierdystrofie) en voldoet ook niet aan de criteria van de pervasieve ontwikkelingsstoornissen. – Als er sprake is van mentale retardatie, zijn de motorische moeilijkheden ernstiger dan die welke doorgaans met mentale retardatie geassocieerd zijn.

Jan Reeds als peuter en kleuter was Jan duidelijk onhandiger dan zijn zus. Dit leidde aan tafel soms tot conflicten. In de kleuterklas vermeed Jan de manuele activiteiten zoveel mogelijk. Hij was vrij sociaal en op de speelplaats was hij de clown van de groep, maar 8 jaar oud kon hij nog geen veters strikken en had hij nog steeds moeite met aankleden. Hij slaagde er niet in om te leren zwemmen en ook de judo werd na enkele maanden stopgezet. Jan kon de snelle complexe bewegingen die nodig zijn voor deze activiteiten niet leren. Vooral het ernstige schrijfmotorische probleem van Jan was reden hem aan te melden bij de kinderarts. Die kon echter geen oorzaak voor de problemen vinden en er werd gesteld dat Jan er wel overheen zou groeien. Sociaal raakte Jan echter meer geı¨soleerd: hij kon niet goed meedoen met de sportieve activiteiten van zijn leeftijdsgenoten en begon zich te schamen voor zijn beperkingen. Hij wilde zelfs niet meer naar de scouting en Jan werd een uiterst onzekere en faalangstige jongen, die zich volledig terugtrok uit sociale contacten. Op school leidde het schrijfmotorische probleem tot slechte schoolresultaten, ondanks de behoorlijke intellectuele capaciteiten van Jan.

Veel kinderen met DCD hebben niet alleen motorische problemen. Vaak treedt DCD op samen met andere leer- of ontwikkelingsstoornissen zoals Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) (Watemberg et al., 2007). Ook een comorbiditeit met dyslexie is beschreven (Hill, 1998). Voorlopig vormt autisme nog een exclusiecriterium voor de diagnose DCD. Motorische stoornissen zijn echter al veel-

225

226

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

vuldig beschreven bij kinderen met autisme, hoewel ze geen kernkenmerk vormen (Freitag et al., 2007). Daarom zal dit exclusiecriterium naar alle waarschijnlijkheid verdwijnen in de DSM-V. De richtlijnen van de beleidsgroep DCD in Nederland laten nu al de mogelijkheid open om de diagnoses autisme en DCD te combineren (Van Waelvelde & De Mey, 2007). De groep kinderen met DCD is heel heterogeen, niet alleen vanwege de diversiteit aan bijkomende ontwikkelingsproblemen, maar ook doordat de motorische beperkingen en onderliggende verstoorde functies van deze kinderen zeer verscheiden zijn (Van Waelvelde et al., 2006). Sommige kinderen schieten voornamelijk in sport en spel tekort, andere kinderen hebben voornamelijk problemen met fijnmotorische activiteiten. Deze laatste groep leert trager en moeizamer zichzelf aankleden, zichzelf persoonlijk verzorgen, zelfstandig eten enzovoort. Fijnmotorische tekorten hebben ook een weerslag op heel wat schoolse activiteiten. Schrijfmotorische problemen vormen de belangrijkste reden voor aanmelding van deze kinderen. De diagnosestelling dient gebaseerd te zijn op de vier criteria uit de DSM-IV. Daarom is het noodzakelijk dat dit door een multidisciplinair team gedaan wordt. Het is de taak van de arts om met de hoogst mogelijke zekerheid een medisch aanwijsbare aandoening uit te sluiten als oorzaak van de motorische problemen. Gezien het veelvuldige voorkomen van een combinatie van ontwikkelingsstoornissen is meestal ook een psychologisch en logopedisch onderzoek aangewezen. Een fysio- of kinesitherapeut of een ergotherapeut zal de aangewezen personen zijn om het motorische onderzoek uit te voeren. In dit artikel gaan wij eerst in op de wijze waarop de DSM-IV-criteria geconcretiseerd kunnen worden voor de diagnosestelling, waarbij we overigens willen benadrukken dat DCD een ‘gedragsdiagnose’ is. Daarna bespreken we het belang van handelingsgerichte diagnostiek en ten slotte beschrijven we de mogelijkheden voor behandeling van kinderen met DCD in het kort. DCD vaststellen Bij kinderen die worden aangemeld met een milde motorische achterstand is het van belang gedegen medisch onderzoek te verrichten om een aantal specifieke aandoeningen uit te sluiten zoals een milde vorm van ‘cerebral palsy’, een aantal syndromen en ook myopathiee¨n en neuropathiee¨n. Hoewel bij prematuur geboren kinderen een vermoeden bestaat dat de prematuriteit aan de oorsprong ligt van de motorische problemen, wordt dit niet beschouwd als een exclusiecri-

14 Developmental Coordination Disorder: de diagnosestelling

terium voor DCD. Bij kinderen met DCD kunnen milde aanwijzingen voor neurologische afwijkingen aanwezig zijn, zogenaamde ‘soft signs’, zoals milde vormen van hypotonie, dysmetrie, dysdiadochokinese, discrete tremor, synkinesiee¨n, discrete onwillekeurige bewegingen, tics en nystagmus. Op basis van de ‘soft signs’ kan de diagnose DCD echter niet worden uitgesloten. Integendeel, het zal de diagnose bevestigen. Tenzij het op basis van de schoolresultaten heel duidelijk is dat het kind een normale intelligentie heeft, is een intelligentietest meestal aangewezen. In de praktijk wordt de diagnose DCD enkel gesteld bij kinderen met een IQ van meer dan 70. Dat is ook de afspraak in de beleidsgroep DCD in Nederland. Om te bepalen of een kind een significante motorische achterstand heeft worden motorische tests gebruikt. Motorisch testen staat echter nog in de kinderschoenen; het aantal bruikbare tests is beperkt en de meeste tests zijn niet in het Nederlands beschikbaar. De Nederlandse beleidsgroep DCD beveelt de Movement Assessment Battery for Children (M-ABC) (Smits-Engelsman, 1998) aan, eventueel in combinatie met een schrijfmotorische test en/of een test voor visueel-motorische integratie. Met aanbevolen grensscores op deze tests, die aangeven vanaf wanneer de diagnose DCD gesteld kan worden, verschaft de beleidsgroep duidelijkheid wat betreft diagnostiek. Toch willen wij opmerken dat dit ook een verkeerd gevoel van duidelijkheid kan verschaffen. De betrouwbaarheid en validiteit van de resultaten van een motorische test blijft beperkt (Burton & Miller, 1998). Een andere test, een ander testmoment, een andere testleider kunnen tot verschillende resultaten leiden. Blindelings voortbouwen op de resultaten van de M-ABC om de diagnose DCD te stellen is niet aangewezen. beperkingen in het dagelijks leven Het tweede criterium uit de DSM-IV stelt dat de stoornis significant interfereert met schoolse activiteiten of activiteiten in het dagelijks leven. Daarom wordt door middel van observatie of gesprekken geprobeerd een beeld te krijgen van de impact die de motorische stoornis heeft op het dagelijks leven van het kind. Die gesprekken kunnen met het kind zelf zijn, maar ook met de ouders, leerkrachten en eventueel andere relevante personen in de omgeving. Het is zeker niet alleen de ernst van de motorische stoornis die de impact bepaalt, ook de vereisten die de omgeving stelt aan het kind en de mogelijkheden tot compensatie die het kind krijgt, spelen hierbij een rol. De Developmental Coordination Disorder Questionaire (DCDQ) is een Engelstalige vragenlijst, specifiek opgesteld om ouders te bevragen

227

228

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

(Wilson et al., 2000). Momenteel loopt in Nederland een onderzoek met een vertaling van deze vragenlijst, maar de lijst is nog niet beschikbaar. Bij de vertaling van de Movement-ABC werd ook de bijhorende vragenlijst vertaald (Smits-Engelsman, 1998). De lijst is vrij lang en wordt daarom in de praktijk weinig gebruikt. De Vragenlijst voor Motorische Vaardigheden van Kleuters (VMVK) is ontwikkeld bij Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie in Gent, met als doel kleuterleid(st)ers te bevragen omtrent de motorische vaardigheid van kleuters van 3 tot 5 jaar (Peersman & Van Waelvelde, 2007). Er zijn normgegevens beschikbaar voor 3- tot 5-jarige kinderen. Leerkrachten vinden de lijst eerder gemakkelijk om in te vullen.

De diagnose DCD kan enkel gesteld worden nadat een gespecialiseerde arts het kind heeft onderzocht, nadat psychologisch en motorisch onderzoek is uitgevoerd en nadat de problemen van het kind samen met de school en de ouders in kaart zijn gebracht.

DCD als gedragsdiagnose De term ‘diagnose’ wordt in de medische wereld gebruikt om een aandoening of ziekte te beschrijven waarvan de oorzaak en het pathogenetische mechanisme meestal geheel of gedeeltelijk bekend zijn. De kennis van de pathogenese van een ziekte leidt vaak tot behandelingsmogelijkheden. Verder zijn er medische diagnoses die eerder beschrijvend zijn en waarbij de diagnostiek plaatsvindt bij uitsluiting (bijv. het chronisch vermoeidheidssyndroom). De ‘diagnose’ voor ontwikkelingsstoornissen zoals ADHD, dyslexie of DCD, verwijst echter niet naar een pathogenese. Van deze aandoeningen is het pathogenetische mechanisme grotendeels onbekend en de oorzaak is waarschijnlijk multifactorieel. De term ‘diagnose’ wordt in dit geval gebruikt om een groep kinderen te beschrijven met een gelijkaardig, van de norm afwijkend gedrag. Welke onderliggende mechanismen DCD veroorzaken is nog grotendeels onbekend. Een neurologische disfunctie ligt waarschijnlijk ten grondslag aan de motorische stoornissen, maar de heterogeniteit ervan wettigt de veronderstelling dat dit niet voor alle kinderen met DCD hetzelfde is (Cantin et al., 2007). De ernst van de afwijking die vereist is om de diagnose DCD te stellen, is arbitrair bepaald en niet absoluut. Richtlijnen, zoals die van de Nederlands beleidsgroep DCD, kunnen wel helpen om meer recht-

14 Developmental Coordination Disorder: de diagnosestelling

lijnigheid te krijgen in de diagnosestelling. Absolute rechtlijnigheid is echter niet mogelijk en zelfs niet wenselijk. De vraag kan dan ook zijn of ‘DCD’ eigenlijk wel bestaat. Bekeken als medische diagnose moet deze vraag ontkennend worden beantwoord. Maar bekeken als een groep kinderen, als een classificatie, dan is het antwoord bevestigend. Veel kinderen behoren overduidelijk tot deze groep, bij andere kinderen zal het onduidelijker zijn. In het laatste geval wordt afgewogen of het kind en/of de ouders baat hebben bij de diagnose. Handelingsgerichte diagnostiek In eerste instantie is het onderzoek van het kind gericht op ‘identificatie’, het al dan niet toekennen van een label. Dit kan om uiteenlopende redenen van belang zijn: aanvaarding en verklaring voor ouders en omgeving, recht op uitkering van de zorgverzekering, recht op vergoeding van onderzoek- en behandelingskosten, en recht op bijzondere maatregelen op school of in andere maatschappelijke context. Deze vorm van diagnosestelling heeft als uitgangspunt de vier criteria van de DMS-IV. Het ‘labelen’ van een kind is echter onvoldoende, zelfs nutteloos indien er geen zorg of behandeling aan gekoppeld kan worden. Diagnostiek moet altijd leiden tot een zorg- en/of behandelplan. Doorgaans wordt er bij het opstellen van een zorg- en of behandelplan van uitgegaan dat eerst volledig in kaart moet worden gebracht welke functies verstoord zijn en welke activiteiten daardoor beperkt zijn. Gezien de heterogeniteit van de groep kinderen met DCD is deze lijst heel uitgebreid. Daarom is handelingsgerichte diagnostiek een goed alternatief voor de benadering van DCD. Handelingsgerichte diagnostiek is een praktijkmodel voor diagnostiek en advisering bij onderwijsleerproblemen (Pameijer & Van Beukering, 2004). In de oorspronkelijke vorm stelt de handelingsgerichte diagnostiek de beantwoording van de volgende vraag centraal: Waarom heeft dit kind, met zijn mogelijkheden en beperkingen, uit dit gezin, in deze school, met deze leraar en deze medeleerlingen, de onderkende problemen en hoe kunnen deze problemen effectief worden opgelost? Het onderzoek is erop gericht de beste adviezen te leveren of het beste handelingsplan op te stellen. Handelingsgerichte diagnostiek vertrekt dus vanuit de hulpvraag van het kind, de ouders en eventueel de school. De hulpvraag wordt vertaald naar doelstellingen die nagestreefd kunnen worden in de uitgestippelde zorg en de eventuele behandeling. Er wordt dus geen standaardreeks tests uitgevoerd; elk aspect wordt enkel onderzocht

229

230

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

omdat er een duidelijke reden voor is in functie van de hulpvraag. Handelingsgerichte diagnostiek gebeurt wel systematisch. Het diagnostisch traject wordt van tevoren uitgestippeld en wordt op basis van expliciet geformuleerde hypotheses bijgestuurd. Die berusten zoveel mogelijk op wetenschappelijk onderbouwde kennis. Handelingsgerichte diagnostiek vereist uiteraard een open communicatie met het kind, de ouders en de school. Het kind staat hierbij niet toevallig op de eerste plaats; het moet betrokken zijn bij alle doelstellingen die geformuleerd worden. Handelingsgerichte diagnostiek moet ook steeds in een transactioneel kader gebeuren. Dat wil zeggen dat de diagnostiek niet alleen gericht is op het kind, maar ook op de onderwijsleersituatie en op de opvoedingssituatie thuis en elders. Het begrip ‘afstemming’ staat hierbij centraal: wat is wenselijk en wat is mogelijk in deze context? Tot slot gaat handelingsgerichte diagnostiek uit van de sterke kanten van het kind. Een eenzijdige benadering van de problemen van een kind leidt tot onvoldoende aandacht voor de positieve kenmerken en juist die moeten aangegrepen worden om verandering te realiseren. Beperkingen kunnen soms geremedieerd worden, maar moeten soms ook aanvaard worden. Het is dan minstens even belangrijk om in kaart te brengen welke mogelijkheden het kind heeft om te compenseren. Een kritische kanttekening is ons inziens noodzakelijk bij het idee dat alleen onderzoek gedaan wordt naar aanleiding van een hulpvraag. Dit kan immers betekenen dat bepaalde aspecten van de diagnose worden gemist. De hulpverlener blijft echter verantwoordelijk voor het opmerken van functiestoornissen die vooralsnog niet leiden tot een hulpvraag, maar dit mogelijk in de toekomst wel doen. Daarom kunnen het onderzoek en het handelingsplan zich niet altijd beperken tot de huidige hulpvraag. Dit dient steeds duidelijk, gemotiveerd met de ouders en indien mogelijk met het kind besproken te worden.

Voorbeelden Piet wordt aangemeld vanwege schrijfmotorische problemen. Behalve een schrijfmotorische test wordt ook de M-ABC afgenomen ten behoeve van een dossier voor de zorgverzekering. Daarbij worden onder andere zwakke scores voor de drie evenwichtstaken geregistreerd, alhoewel er geen hulpvragen gerelateerd aan de grote motoriek waren. Ook bij een grondiger anamnesegesprek met Piet en zijn ouders komen geen grofmotorisch gerelateerde hulpvragen naar boven. De hypothese dat

14 Developmental Coordination Disorder: de diagnosestelling

evenwichtsproblemen aan de grond liggen van de fijnmotorische problemen kan niet wetenschappelijk bevestigd worden. Evenmin is er evidentie uit de praktijk dat evenwichtstraining de fijne motoriek verbetert. Het evenwichtsprobleem zal daarom niet verder onderzocht worden. Veerle is de oudste van drie kinderen tussen 4 en 8 jaar oud en extra oefeningen thuis zijn aangewezen om haar schrijfmotoriek te verbeteren. Veerles moeder is alleenstaande en werkt buitenshuis en daarom houdt het advies rekening met het feit dat haar moeder weinig gelegenheid heeft om Veerle extra te ondersteunen. Geert heeft ernstige schrijfmotorische beperkingen, maar bij het onderzoek komt naar voren dat hij veel fantasie heeft en graag verhalen verzint. Het schrijven van zelfbedachte verhalen kan een aangrijpingspunt zijn om Geert te motiveren het schrijven flink te oefenen. De houdingsafwijkingen van Charlotte leiden nu niet tot een hulpvraag, maar moeten wel opgemerkt worden. De prognose moet worden ingeschat en indien nodig moeten Charlotte en haar ouders gemotiveerd worden om preventief te handelen. De 5-jarige Steven wordt aangemeld vanwege problemen met zelfstandig eten en aankleden. Naar het schrijven wordt voorlopig niet gekeken, maar ook dit kan de komende jaren een probleem worden. Daar kan in het behandelplan nu al op geanticipeerd worden.

Handelingsgerichte diagnostiek is vraaggericht, systematisch, berust op open communicatie, vindt plaats in een transactioneel kader en gaat uit van de sterke kanten van het kind.

Therapeutische mogelijkheden en beperkingen Het is heel belangrijk te weten dat de meeste kinderen met DCD behoefte hebben aan begeleiding en/of behandeling, maar dat DCD

231

232

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

niet te genezen is. Een therapeut kan de motorische ontwikkeling stimuleren en beoogt de motorische vaardigheid in het dagelijkse leven te verbeteren. De taak van de therapeut is echter veel breder; hij of zij kan het kind ook leren hoe het met zijn beperkte mogelijkheden toch op een aanvaardbare wijze kan functioneren in het dagelijkse leven. De therapeut kan daarvoor compensaties aanreiken. Bovendien is het belangrijk dat een kind met DCD een positief zelfbeeld verkrijgt of behoudt, en dat het zelfvertrouwen (her)wint. Ook daarom is het zo belangrijk dat er samengewerkt wordt met ouders, leerkrachten en eventuele andere belangrijke personen. Er is nog onvoldoende onderzoek gedaan naar de effectiviteit van therapeutische interventies bij kinderen met DCD. Er zijn wel aanwijzingen voor een positief effect van de verschillende methodes (Schoemaker et al., 1994; Pless & Carlsson, 2000), maar daaruit zijn nog geen definitieve conclusies over de ‘beste’ methode te trekken. Globaal is er een onderscheid tussen procesgerichte en taakgerichte benaderingen. De eerste proberen onderliggende disfunctionerende processen te herstellen om zo de motorische mogelijkheden te verbeteren. De taakgerichte programma’s proberen rechtstreeks de motorische vaardigheden te verbeteren. Als een kind problemen heeft met het vangen van een bal en er wordt een variatie van oefeningen aangeboden waarbij een bal gevangen moet worden, wordt er taakgericht gewerkt. Als echter geanalyseerd wordt welke processen nodig zijn om een bal te kunnen vangen en dan een van de onderliggende processen (bijv. de oog-handcoo¨rdinatie) gaat trainen met de bedoeling het balvangen te verbeteren, wordt er procesgericht gewerkt. Diverse onderzoeken wijzen erop dat de taakgerichte benadering effectiever is dan de procesgerichte interventies (Pless & Carlsson, 2000). Literatuur American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed (DSM-IV). Washington DC: APA, 1994. Burton AW, Miller DE. Movement Skill Assessment. Champaign, IL: Human Kinetics, 1998. Cantin N, Polatajko HJ, Thach WT, et al. Developmental coordination disorder: exploration of a cerebellar hypothesis. Hum Mov Sci 2007;26:491-509. Freitag CM, Kleser C, Schneider M, et al. Quantitative assessment of neuromotor function in adolescents with high functioning autism and Asperger Syndrome. J Autism Dev Disord 2007;37:948-59. Hill EL. A dyspraxic deficit in specific language impairment and developmental coordination disorder? Evidence from hand and arm movements. Dev Med Child Neurol 1998;40:388-95.

14 Developmental Coordination Disorder: de diagnosestelling

Pameijer M, Beukering T van. Handelingsgerichte diagnostiek. Een praktijkmodel voor diagnostiek en advisering bij onderwijsleerproblemen. Leuven/Amersfoort: Acco, 2004. Peersman W, Van Waelvelde H. Vragenlijst voor de Motorische Vaardigheden van Kleuters. 2007. http://www.revaki.ugent.be/en/research/research_units/developmental_motor_disorders/development_of_a_movement_skill_checklist.php Pless M, Carlsson M. Effects of motor skill intervention on developmental coordination disorder: A meta-analysis. Adapt Phys Activ Q 2000;17:381-401. Schoemaker MM, Hijlkema MG, Kalverboer AF. Physiotherapy for clumsy children: an evaluation study. Dev Med Child Neurol 1994;36:143-55. Smits-Engelsman BC. Movement Assesment Battery for Children. Handleiding. Lisse: Swets, 1998. Van Waelvelde H, De Mey B. Developmental Coordination Disorder. Als (ook) bewegen niet vanzelfsprekend is. Standaarduitgeverij: Antwerpen, 2007. Van Waelvelde H, De Weerdt W, De Cock P, et al. Kinderen met ‘Developmental Coordination Disorder’: waarom missen ze die bal? Ned Tijdschrift Fysioth 2006; 116:34-9. Watemberg N, Waiserberg N, Zuk L, et al. Developmental coordination disorder in children with attention-deficit-hyperactivity disorder and physical therapy intervention. Dev Med Child Neurol 2007;49:920-5. Wilson BN, Kaplan BJ, Crawford SG, et al. Reliability and validity of a parent questionnaire on childhood motor skills. Am J Occup Ther 2000;54:484-93.

233

Actieve aanpak van chronische lage rugpijn: klinisch onderzoek en behandeling

15

Veerle Stevens Bij de actieve aanpak van chronische lage rugpijn, wordt vaak slechts gedacht aan de behoefte aan diverse oefeningen. Om de behandeling echter zo specifiek mogelijk op de individuele problematiek van de patie¨nt en zijn dagelijkse activiteiten te kunnen orie¨nteren is allereerst een uitgebreid, gestandaardiseerd en betrouwbaar klinisch onderzoek noodzakelijk. De behandeling die volgt is vaak samengesteld uit verscheidene componenten, met het accent op de belangrijkste hinder voor de patie¨nt. De behandeling moet voldoende individueel gericht zijn, maar het is niet zinvol om al te complexe oefeningen aan te bieden wanneer dat niet nodig is. De belangrijkste boodschap aan de patie¨nt is dat hij zelf een grote verantwoordelijkheid draagt voor het welslagen van de therapie en het streven naar onafhankelijkheid. Daartoe is een goede communicatie tussen de patie¨nt en therapeut essentieel. De prevalentie van lage rugpijn is zeer groot. Lage rugklachten veroorzaken niet alleen pijn en ongemak, maar bemoeilijken tevens het fysiek functioneren en zorgen voor grote sociaal-economische gevolgen (Picavet & Van den Bos, 1997). In Belgie¨ is lage rugpijn verantwoordelijk voor 11,9 procent van de arbeidsongeschiktheid die 28 dagen of langer duurt. Volgens het Fonds voor Arbeidsongevallen zijn er in Belgie¨ elk jaar twaalfduizend werkongevallen die tot rugpijn leiden, dat is 6,63 procent van de jaarlijks geregistreerde ongevallen. Van de werknemers met een acute episode van lage rugpijn in het kader van een werkongeval verzuimde 72 procent van het werk en 8,2 procent daarvan gedurende drie maanden of langer; 62,4 procent van de werknemers hebben een tijdelijke en 9,5 procent een definitieve arbeidsongeschiktheid. De jaarlijkse kosten voor de samenleving liggen vermoedelijk tussen de 270 miljoen en 1,6 miljard euro. ‘Overbelasting’ vormt

15 Actieve aanpak van chronische lage rugpijn: klinisch onderzoek en behandeling

de frequentst genoemde oorzaak van een werkongeval, terwijl valpartijen de belangrijkste oorzaak zijn van letsels met permanente arbeidsongeschiktheid (Nielens et al., 2007). Bij de actieve aanpak van chronische lage rugpijn denkt men meteen aan verscheidene oefeningen en een actieve behandelstrategie. Om de behandeling echter zo specifiek mogelijk op de individuele problematiek van de patie¨nt en zijn dagelijkse activiteiten te orie¨nteren is een uitgebreid, gestandaardiseerd en betrouwbaar klinisch onderzoek noodzakelijk. Klinisch onderzoek Om een adequate therapie voor de patie¨nten te bepalen is een gefundeerd en uitgebreid klinisch onderzoek noodzakelijk. Daarbij denkt de kinesi- of fysiotherapeut meestal allereerst aan de mobiliteit. mobiliteit De betrouwbaarheid van mobiliteitstests is niet onomstreden. Algemeen wordt aangenomen dat de intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid groter is dan de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en dat de algemene mobiliteitstests betrouwbaarder zijn dan de segmentale mobiliteitstests (Seffinger et al., 2004). Ondanks de onenigheid over de invloed van jarenlange ervaring en langdurige samenwerking van de beoordelaars, lijken onderzoeken vanaf het einde van de jaren negentig over het algemeen een aanvaardbare betrouwbaarheid (bij gebruik van een eenvoudige schaal) te vertonen (Maher et al., 1998; Qvistgaard et al., 2007; Strender et al., 1997). Verdere standaardisatie van de mobiliteitstests wordt geadviseerd. pijnprovocatie Bij de pijnprovocatietests blijken de op palpatie gebaseerde onderzoeken het betrouwbaarst te zijn, zowel bij verscheidene tests door eenzelfde beoordelaar als door verschillende beoordelaars (Airaksinen et al., 2006). spierwerking Over de beoordeling van de spierwerking tijdens het klinisch onderzoek bestaan uiteenlopende meningen. Verscheidene eigenschappen dienen immers aan bod te komen: spierlengte, spierkracht, spieruithoudingsvermogen en spiercontrole tijdens houdingen en bewegingen.

235

236

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Spierlengte Orie¨nterende en specifieke spierlengtetests laten zien of er spieren of spiergroepen ter hoogte van de romp en heupspieren verkort zijn. Spierkracht De spierkracht kan getest worden door manueel weerstand te bieden aan specifieke bewegingen. De tests zoals voorgesteld door Kendall en collega’s zijn goed gestandaardiseerd (Kendall & Kendall, 1986). Isokinetische of isometrische spierkracht kan ook bepaald worden met behulp van specifieke testapparatuur. Op die manier kan gestandaardiseerd en nauwkeurig de kracht bepaald worden. Dergelijke apparatuur is door de hoge kostprijs echter vaak voorbehouden aan test- en/ of revalidatiecentra. Spieruithoudingsvermogen Vaak wordt vergeten aandacht te besteden aan het spieruithoudingsvermogen. Het spieruithoudingsvermogen kan mechanisch en elektromyografisch getest worden. Mechanisch kan zowel het statische als dynamische spieruithoudingsvermogen gemeten worden. Bij de statische tests is het de bedoeling een bepaalde houding zo lang mogelijk aan te houden. Bij de dynamische tests wordt gevraagd een bepaalde beweging zo vaak mogelijk correct uit te voeren. Wanneer tijdens deze tests de spieractiviteit geanalyseerd wordt door middel van elektromyografie, kan een gedetailleerd beeld verkregen worden van het verloop van de spiervermoeidheid. Betrouwbaarheidsonderzoek toonde aan dat alleen met behulp van een stopwatch een goed testresultaat verkregen wordt. Een dergelijke beoordeling voor en na de therapie blijkt ook motiverend te werken voor patie¨nten doordat die duidelijke en gemakkelijk te begrijpen resultaten oplevert. Daarom worden deze tests hier volledig beschreven. Bij een statische test voor het spieruithoudingsvermogen is het einde van de test eenvoudigweg het moment dat de patie¨nt de gevraagde positie niet langer kan handhaven of het moment dat er compensatiebewegingen optreden. Voor het uithoudingsvermogen van de rugspieren is de Biering-Sørensen-test een wereldwijd gebruikte test. Hiervan bestaan inmiddels een aantal ‘modified versions’, maar het gemeenschappelijk gegeven is steeds een fixatie van de onderste extremiteiten in horizontale positie en een verzoek om een extensie van de romp uit te voeren. Dit kan door middel van hyperextensie vanuit buiklig of door het ongesteunde bovenlichaam en het hoofd in een horizontale positie in het verlengde van de onderste extremiteiten te houden. Er zijn variaties in het aantal fixatieplaatsen van de onderste

15 Actieve aanpak van chronische lage rugpijn: klinisch onderzoek en behandeling

extremiteiten en in de armpositie. In figuur 15.1 neemt de patie¨nt plaats op een hoektafel, waarbij het bekken en de enkels gefixeerd worden en de patie¨nt enig comfort ondervindt door de nog aanwezige ondersteuning. McGill toonde aan dat hyperextensie van de wervelkolom een onverantwoord hoge belasting meebrengt en dus zeker vermeden moet worden (McGill, 2002). Door de ellebogen naar buiten gericht te houden terwijl de handen onder het voorhoofd blijven, heeft de patie¨nt minder de neiging om een overdreven flexie van de thoracale wervelkolom en/of een hyperextensie van de cervicale wervelkolom uit te voeren.

Figuur 15.1 De Biering-Sørensentest voor het uithoudingsvermogen van de rugspieren. De onderste extremiteiten zijn gefixeerd in horizontale positie en de bedoeling is het behoud van de horizontale positie van het ongesteunde bovenlichaam en hoofd. Door de ellebogen naar buiten gericht te houden terwijl de handen onder het voorhoofd blijven, heeft de patie¨nt minder de neiging tot overdreven flexie van de thoracale wervelkolom en/of hyperextensie van de cervicale wervelkolom.

Voor een statische test van het uithoudingsvermogen van de buikspieren werd met behulp van elektromyografisch onderzoek gezocht naar een eenvoudig uit te voeren test met duidelijke buikspieractiviteit die een goede inter- en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid vertoonde. Langzit met de romp in 458 ten opzichte van de onderste extremiteiten bleek daartoe een goede houding (figuur 15.2) (Stevens et al., 2006a).

237

238

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Figuur 15.2 Test voor het statisch uithoudingsvermogen van de buikspieren in langzit met de romp in 458 ten opzichte van de onderste extremiteiten.

Spiercontrole Het onderzoek naar spiercontrole kan op verschillende manieren opgevat worden. Om spieren en spiergroepen te classificeren wordt in deze context vaak de functionele onderverdeling van de rompspieren zoals voorgesteld door Bergmark gehanteerd (Bergmark, 1989). De lokale spieren vertonen directe connecties met de wervelkolom en worden verondersteld verantwoordelijk te zijn voor segmentale stabiliteit en het ‘fine-tunen’ van de intervertebrale bewegingen. Het globale spiersysteem daarentegen zorgt – zonder directe aanhechtingen op de wervels – voor bewegingen van de wervelkolom. De globale spieren produceren draaimomenten en zorgen voor globale stabiliteit. Beide spiergroepen, zowel de lokale als de globale, zijn van belang en dienen beoordeeld te worden, individueel en samenwerkend. Voor het lokale spiersysteem worden proprioceptie-, coo¨rdinatie- en stabilisatieoefeningen gebruikt. Beschrijvingen van dergelijke testen zijn te vinden in diverse publicaties (O’Sullivan, 2000; Richardson et al., 2004).

15 Actieve aanpak van chronische lage rugpijn: klinisch onderzoek en behandeling

Overzicht spiertests De verschillende tests in het klinisch onderzoek naar de spierwerking zijn dus eigenlijk een verzameling tests van verschillende onderzoekers en clinici, wat een goed overzicht bemoeilijkt. Daarom hebben Comerford en Mottram een schema gemaakt waarin verschillende testen verzameld en geordend zijn (Comerford & Mottram, 2001). Daartoe hebben zij, op basis van de onderverdeling van de spieren in stabilisatoren en mobilisatoren zoals voorgesteld door Rood (Goff, 1972), de indeling van Bergmark uitgebreid naar lokale stabilisatoren, globale mobilisatoren en globale stabilisatoren. Zij bouwen het klinisch onderzoek op aan de hand van vier componenten: controle van richting; controle van de neutrale zone; controle van de hele range of motion (ROM); controle van de flexibiliteit. . . . .

De controle van richting houdt in dat er in het richtingspecifieke rekruteringspatroon bijsturing plaatsvindt om te vermijden dat er verlies aan controle optreedt in een bepaalde richting op een bepaalde plaats tijdens de beweging naar een andere locatie. Bij de controle van de neutrale zone wordt nagegaan of de patie¨nt in staat is de correcte lokale spieren te activeren, de activatie vol te houden (al dan niet consistent), zonder de neutrale positie los te laten, zonder substitutie of rigide cocontractie en de ademhaling te blokkeren. Bij de controle van de ROM wordt nagegaan of de actieve spierverkorting de volledige passieve ROM benut, of de patie¨nt in staat is isometrisch de maximaal verkorte spiercontractie te houden en of hij vervolgens excentrisch de beweging kan beheersen. De controle van de flexibiliteit betreft de passieve flexibiliteit van de globale mobiliserende spieren en het vermogen van de globale stabiliserende spieren om compensatoire overdreven bewegingen te beheersen tijdens een actieve of actief geassisteerde stretch. Dit is gebaseerd op het concept ‘relatieve flexibiliteit’ van Sahrmann. Het concept stelt dat als monoarticulaire spieren niet in staat zijn adequaat te verkorten, excessief verlengd zijn en gespannen of ‘zwak’ zijn, ze overdreven beweging toelaten in het gewricht dat ze overbruggen. Als multiarticulaire spieren onvoldoende flexibiliteit hebben of overmatige spanning veroorzaken, belemmeren ze de normale beweging die elders in het bewegingsysteem gecompenseerd moet worden om toch te zorgen voor een normale functie. Deze benaderingswijze van het klinisch onderzoek betekent dat de onderzoeksoefeningen die voor de patie¨nt problemen opleveren, meteen gebruikt kunnen worden als behandeloefeningen. De eerste

239

240

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

onderzoeksresultaten met betrekking tot de betrouwbaarheid van verscheidene klinische tests zijn positief (Luomajoki et al., 2007; Roussel et al., 2007). Functionele test lage rug Om een zo objectief mogelijk beeld te krijgen van de spierwerking ter hoogte van de lage rug en buik, is een klinische functionele testbatterij ontwikkeld (Revaki, UGent). Een vergelijking van de patie¨ntenresultaten met een normatieve database, evenals een vergelijking van de individuele patie¨ntresultaten voor en na therapie vullen het patie¨ntendossier aan. De proprioceptie wordt beoordeeld aan de hand van een positie-repositietest ter hoogte van de lumbale wervelkolom. Een driedimensionaal bewegingsanalysesysteem zorgt hierbij voor de objectieve weergave van de curvatuur. De spierwerking tijdens maximale vrijwillige isometrische contracties, coo¨rdinatie- en stabilisatieoefeningen, flexierelaxatie en oefeningen voor het uithoudingsvermogen wordt geanalyseerd met behulp van oppervlakte-elektromyografie. Pullman en collega’s beschreven oppervlakte-elektromyografie als een aanvaardbare techniek voor de kinesiologische analyse van bewegingsproblemen, voor de beoordeling van stap- en houdingsproblemen en voor de bepaling van reactie- en bewegingstijd (Pullman et al., 2000). Er blijkt ook voldoende bewijs voor te zijn dat oppervlakteelektromyografie een betrouwbaar en gevalideerd middel is om patie¨nten met lagerugklachten te onderscheiden van gezonde personen en om revalidatieprogramma’s te beoordelen (Mohseni-Bandpei et al., 2000). Aangezien discriminatie tussen patie¨nten en gezonde personen mogelijk is door te kijken of er rugspieractiviteit is tijdens voorwaartse flexie vanuit stand (het flexie-relaxatiefenomeen bij gezonde personen) werd deze oefening toegevoegd. De spierkracht wordt bepaald met behulp van een isokinetisch toestel (Biodex/Cybex). Een volledige beschrijving van alle tests en de betrouwbaarheid daarvan is te vinden bij Stevens en collega’s (Stevens et al., 2006a). neurogene betrokkenheid Na de beoordeling van de mobiliteit en de spierwerking en de provocatie van de pijn is het tevens van groot belang na te gaan of er sprake is van neurogene betrokkenheid bij de lage rugpijn. Als dat het geval is, vindt er vaker chirurgie plaats, verloopt het herstel moeizamer en is de kans op terugval groter. Daarom is tijdig en adequaat onderzoek naar neurogene betrokkenheid essentieel (Nachemson & Jonsson, 2000). Er is consensus over de kenmerken die op neurogene betrokkenheid

15 Actieve aanpak van chronische lage rugpijn: klinisch onderzoek en behandeling

wijzen: focale spierzwakte, pijn die erger is in het been dan in de rug, distributie van de pijn in een dermatoom, pijn die optreedt in aanvallen, pijn die erger wordt bij hoesten, niezen en persen (Vroomen et al., 2002; Haswell et al., 2008). De lengteprovocatietests zijn tevens positief en vaak is er een vermindering van de reflexen (Haswell et al., 2008). prognostische factoren De werkgroep COST B13 voor richtlijnen voor chronische lage rugpijn vond bewijs voor enkele prognostische factoren (zie kader). Naar aanleiding daarvan wordt geadviseerd deze aspecten te beoordelen tijdens het klinisch onderzoek. Er zijn echter geen specifieke klinische tests voorhanden die een significante prognostische waarde hebben bij chronische aspecifieke lage rugpijn. In het verleden werden risicofactoren rode en gele vlaggen genoemd (Waddell, 1998), en die zijn ondertussen uitgebreid met blauwe en zwarte vlaggen (Main & Williams, 2002).

Prognostische factoren voor chronische lage rugpijn Beperkte ondersteuning op de werkvloer is een predictor voor chroniciteit bij patie¨nten met acute rugpijn. Hoe meer problemen er zijn om de normale activiteiten te hervatten binnen vier tot twaalf weken en hoe langer een patie¨nt met lage rugpijn van het werk verzuimt, hoe kleiner de kans om terug te keren in de eigen functie. Matig bewijs werd gevonden voor de volgende prognostische factoren voor het chronisch worden van aspecifieke lagerugklachten: Psychosociale zorgen, depressiviteit, de ernst van de pijn en de functionele impact, rapportering van extreme symptomen, het verwachtingspatroon van de patie¨nt en vroegere episodes van dergelijke klachten. Beperkte baanzekerheid, zwaardere taken zonder wijziging van de functie. Radiculaire verschijnselen. .

.

.

.

.

Rode vlaggen Rode vlaggen (zie kader) zijn klinische biomedische kenmerken die kunnen wijzen op ernstige maar zeldzame omstandigheden of ziekten die urgente beoordeling vereisen. Indien een rode vlag aanwezig is,

241

242

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

dient onmiddellijk actie ondernomen te worden in de vorm van een geschikte medische interventie, verwijzing naar een specialist of nader onderzoek.

Rode vlaggen in het klinisch onderzoek recente voorgeschiedenis van een ernstig trauma een relatief klein trauma bij een oudere of osteoporotische patie¨nt continue pijn die progressief toeneemt een kwaadaardige tumor in de medische voorgeschiedenis langdurige inname van corticosteroı¨den toxicomanie, immunosuppressie, hiv sterke achteruitgang van de algemene toestand onverklaarbaar gewichtsverlies diffuse neurologische symptomen (inclusief zadelanaesthesie) recent opgetreden blaasdisfunctie zeer ernstige deformatie van de wervelkolom koorts uitgebreide motorische uitval . .

. . . . . . . . . . .

Gele vlaggen De psychosociale risicofactoren worden gele vlaggen genoemd. Het zijn psychologische, met de werkplek en de omgeving samenhangende, of sociale (maatschappelijke) factoren die het risico vergroten op het ontwikkelen of volharden van fysieke beperkingen op de lange termijn, het onvermogen om te werken en langdurige musculoskeletale pijn. Gele vlaggen kunnen de manier waarop de pijn zich presenteert, de kans op aanhoudende pijn en de respons op therapie beı¨nvloeden. Indien gele vlaggen aanwezig zijn bij mensen met acute musculoskeletale pijn, worden chronische problemen en een kleinere kans op een terugkeer naar de werksituatie voorspeld, evenals fysieke beperking en een verlies aan levenskwaliteit. Vlaeyen en collega’s beschrijven dat mensen terechtkomen in een vicieuze cirkel van pijn, catastroferen, angst om te bewegen en zich opnieuw te bezeren, vermijden, fysieke beperking, deconditionering en depressie (Vlaeyen et al., 1995). Om chroniciteit en de daarmee geassocieerde problemen te voorkomen is het van belang een goede onderzoeksmethode te kunnen gebruiken om deze gele vlaggen op te sporen. Internationaal wordt ¨ rebro-vragenlijst gebruikt (Linton & Hallde´n, 1998). hiervoor vaak de O

15 Actieve aanpak van chronische lage rugpijn: klinisch onderzoek en behandeling

Hiervan is ook een geautoriseerde Nederlandstalige versie voorhanden (Kole-Snijders et al., 2000). Het betreft een relatief korte lijst die de patie¨nt zelfstandig kan invullen. Een hogere score wijst op een hoger risico; een score van 105 of minder duidt op een laag risico, een score van 106 tot 130 op een matig risico en een score van meer dan 130 op een hoog risico. Blauwe vlaggen Blauwe vlaggen zijn afkomstig uit de stressliteratuur. Ze vertegenwoordigen werkgerelateerde omstandigheden die over het algemeen geassocieerd zijn met meer uitgesproken symptomen, ziekte en baanverlies. Die kunnen een groot obstakel voor het herstel vormen. De blauwe vlaggen worden onder andere gekarakteriseerd door hoge vereisten en weinig controlemogelijkheden, niet-ondersteunend management, zwakke sociale ondersteuning van collega’s, hoge tijdsdruk en gebrek aan voldoening van het werk. Zwarte vlaggen Zwarte vlaggen zijn nationaal vastgestelde richtlijnen met betrekking tot arbeidsomstandigheden en ziektebeleid, evenals de specifieke werkomstandigheden van een bepaalde werknemer zoals de salarie¨ring, de secundaire arbeidsvoorwaarden (voordeelsysteem, verloning), het beleid bij ziekte, het beleid voor beperkte opdrachten, de managementstijl, de grootte en de structuur van de organisatie, eventuele ondersteuning van een vakbond, de inhoudelijke aspecten van het werk, de ergonomische aspecten (bijv. zware job, frequent tillen, houdingen) en de tijdskenmerken (bijv. aantal werkuren, ploegarbeid).

Rode vlaggen: biomedische factoren. Gele vlaggen: psychologische of gedragsfactoren. Blauwe vlaggen: sociale en economische factoren. Zwarte vlaggen: werkgerelateerde factoren.

Therapie Op basis van de resultaten van het uitgebreide klinisch onderzoek wordt getracht het ideale traject voor de chronische lagerugpijnpatie¨nt te bepalen. Indien op verschillende punten problemen zijn geconstateerd, is het van belang een rangorde op te stellen voor de aanpak.

243

244

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

mobiliteit Mobiliteitsbeperkingen kunnen aangepakt worden door middel van segmentale mobilisaties en/of manipulaties, eventueel aangevuld met algemene mobilisatieoefeningen. Het voordeel van de laatste is dat de patie¨nt deze oefeningen ook thuis kan uitvoeren. Dit bevordert de behandeling en zorgt er bovendien voor dat de patie¨nt na het bee¨indigen van de behandeling zelf onderhoudsoefeningen kan uitvoeren. Er is voldoende bewijs dat segmentale mobilisaties/manipulaties bij acute lage rugpijn zinvol kunnen zijn om een hervatting van de normale activiteiten voor de patie¨nt mogelijk te maken (Van Tulder et al., 2006). Bij chronische lage rugpijn wordt geadviseerd om zo snel mogelijk een actieve aanpak te betrachten. spierwerking Spierlengte Over stretchingsoefeningen om de spierlengte te beı¨nvloeden bestaat onenigheid. Sommigen menen dat de spierlengte zich automatisch aanpast wanneer oefeningen ter houdingscorrectie aangeboden worden (Richardson et al., 2004). De mate waarin dit mogelijk is, lijkt afhankelijk van de duur van de aanwezige houding, de klachten en de mobiliteit van de omringende gewrichten. Manuele wekedelentechnieken kunnen nuttig zijn bij aanvang van de therapie, maar moeten zo snel mogelijk worden afgebouwd. Indien de patie¨nt stretchingsoefeningen voor thuis krijgt, worden statische oefeningen het meest correct en tijdsefficie¨nt uitgevoerd. De opdracht is dan om dagelijks vijfmaal per spier(groep) gedurende 30 seconden aan te houden op het punt waar men een duidelijk stretchingsgevoel ervaart. Meestal wordt aangenomen dat een periode van circa zes weken vereist is voor een verbetering van de lenigheid (Winters et al., 2004). Spierkracht en spieruithoudingsvermogen De kracht en het uithoudingsvermogen van spieren kunnen op verschillende manieren getraind worden. Het trainingsniveau voor kracht en uithoudingsvermogen bevindt zich op 60 procent van het e´e´nherhalingsmaximum (1 RM = repetition maximum) met trainingsreeksen van 25 tot 30 herhalingen. Onderzoek bij gezonde personen op specifieke lumbale trainingstoestellen (Tergumed1 en Proxomed1) toonde aan dat circa 60 procent van de maximale vrijwillige isometrische contractie (MVIC) bereikt werd voor de lumbale m. multifidus en de m. longissimus thoracis bij oefeningen op 30 procent van het maximale gemiddelde krachtmoment (MGK) in rotatie- en in extensierichting, voor de m. obliquus

15 Actieve aanpak van chronische lage rugpijn: klinisch onderzoek en behandeling

externus abdominis bij oefeningen op 30 procent van het MGK (alleen) in rotatierichting, voor de m. obliquus internus abdominis bij oefeningen op 70 procent van het MGK in flexierichting en voor de m. rectus abdominis bij oefeningen op 70 procent van het MGK in rotatierichting (Stevens et al., 2007c; Stevens et al., 2008b). Hieruit blijkt dat het op dergelijke toestellen minder gemakkelijk en misschien dus minder aangewezen is om de twee laatstgenoemde buikspieren op kracht en uithoudingsvermogen te trainen. Oefeningen op specifieke toestellen (MedX/DBC) blijken bij patie¨nten met lagerugklachten op lange termijn positieve effecten te hebben op onder andere pijn, functionele beperking, ROM en het uithoudingsvermogen van de lumbale spieren (Kankaanpa¨a¨ et al., 1999; Taimela et al., 2000). Dergelijke toestellen zijn door de hoge kostprijs niet in elke praktijk voorhanden. Bovendien lijken ze op termijn de therapieonafhankelijkheid van de patie¨nt niet te bevorderen. Oefeningen met minder gesofisticeerde apparatuur kan de patie¨nt ook thuis uitvoeren. Afwisseling in oefeningen, niet enkel wat betreft het aantal herhalingen en de intensiteit, maar ook in uitgangshoudingen, houden het boeiend voor de patie¨nt. Oefeningen voor buik- en rugspieren komen hierbij aan bod (Danneels & Vanthillo, 2005), maar ook oefeningen voor de heup- en beenspieren in functie van het ergonomisch functioneren in het dagelijks leven. Iemand die onvoldoende kracht bezit in de onderste extremiteiten zal bijvoorbeeld vermoedelijk blijven tillen met gebogen rug in plaats van gebogen kniee¨n. Spiercontrole Op de aanpak van de oefeningen voor spiercontrole bestaan verschillende visies. Meestal wordt een methode toegepast met initie¨le oefeningen voor het lokale spiersysteem waarna de werking van het lokale en het globale spiersysteem geı¨ntegreerd wordt in activiteiten en oefeningen (Richardson et al., 2004). Anderen zijn ervan overtuigd dat er een betere controle is wanneer er een isometrische cocontractie plaatsvindt van alle buikspieren op hetzelfde ogenblik (McGill, 2002). Nog anderen beweren dat het volhouden van een neutrale positie van de lumbale wervelkolom voldoende is om stabilisatieoefeningen optimaal uit te voeren en dat specifieke instructies voor de spiercontractie overbodig zijn (Suni et al., 2006). Onderzoek van vaak gebruikte, relatief eenvoudige stabilisatieoefeningen zonder specifieke spiercontractie-instructie toonde bij gezonde personen een harmonische samenwerking van de lokale en globale spieren. Bij oefeningen waarbij het bekken gekanteld werd,

245

246

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

was er in het algemeen meer activiteit in de rugspieren dan in de buikspieren (Stevens et al., 2006b). Bij oefeningen in handen-enkniee¨nstand met extensie van de heup bleken enerzijds de ipsilaterale externe en de contralaterale interne schuine buikspieren samen te werken om de stabiliteit te behouden en anderzijds de ipsilaterale lumbale paravertebrale spieren en de contralaterale thoracale m. iliocostalis lumborum (Stevens et al., 2007b). Deze oefeningen zijn zinvol in de beginfase van de training, maar om het oefenen thuis en de transfer naar het dagelijks leven te bevorderen dienen zo snel mogelijk oefeningen gekozen te worden in functie van de leef- en werksituatie van de patie¨nt. Specifieke spiercontrolestraining, gefocust op de interactie tussen de lokale en globale spieren, lijkt nuttig te kunnen zijn in primaire preventieprogramma’s, omdat spierrekruteringspatronen gewijzigd kunnen worden na acht trainingsessies van circa 30 minuten en thuistraining (Stevens et al., 2007a). Secundaire preventie bij patie¨nten had een daling van het aantal terugkerende pijnepisodes en behandelperioden tot gevolg (O’Sullivan et al., 1997; Rasmussen-Barr et al., 2003). Bij 78 patie¨nten met aspecifieke chronische lage rugpijn met een gestoorde spiercontrole werd de effectiviteit van specifieke oefentherapie (90% specifieke spiercontrole en 10% manuele therapie) vergeleken met conditieverbetering van de rompspieren op lumbale trainingstoestellen (Tergumed1) (Stevens et al., 2008a). De therapie omvatte twaalf weken met een frequentie van tweemaal per week gedurende de eerste zes weken en eenmaal per week gedurende de volgende zes weken. Er werden verschillende vragenlijsten gehanteerd (in functie van gele vlaggen, pijn en functionaliteit) en de functionele testbatterij zoals eerder beschreven werd doorlopen. De resultaten van dit onderzoek tonen aan dat zowel pijn, functionele beperking, algemene gezondheid, psychosociale aspecten als functionele parameters positief beı¨nvloed worden. Er werd een licht voordeel van de specifieke therapie boven de oefentherapie op toestellen vastgesteld. Dit voordeel dient echter met de nodige voorzichtigheid geı¨nterpreteerd worden, aangezien na een jaar reeds sommige verschillen tussen de therapiee¨n verdwenen waren. Verder dient het specifieke karakter van de lumbale trainingstoestellen vermeld te worden. Doordat de Tergumed1-toestellen een biofeedbacksysteem hanteren waarbij de snelheid van de bewegingen, evenals de ROM continu gecontroleerd worden, is het misschien niet geoorloofd de resultaten van deze therapie te extrapoleren naar trainingsprogramma’s op andere toestellen met minder of geen controle.

15 Actieve aanpak van chronische lage rugpijn: klinisch onderzoek en behandeling

neurogene betrokkenheid In geval van neurogene betrokkenheid dient voorzichtig gehandeld te worden opdat geen verdere sensitisatie van deze structuren optreedt. Articulaire mobilisaties en neurogene mobilisaties worden verkozen in functie van het klachtenpatroon van de patie¨nt en de voorkeur van de therapeut. vlaggen Indien duidelijke gele, blauwe of zwarte vlaggen aanwezig zijn, lijkt een multidisciplinaire aanpak nuttig. In het kader van werkhervatting zijn ergonomisch advies en educatie zinvol. Er zijn aanwijzingen dat instructie, theoretisch en praktisch, specifiek op de werkplek onder leiding van een kinesi- of fysiotherapeut effectief kan zijn om de incidentie van lage rugpijn significant te doen dalen (Fanello et al., 2002). De Europese richtlijnen adviseren tevens cognitieve gedragstherapie, korte educatieve interventies en multidisciplinaire (bio-psycho-sociale) behandelingen als mogelijke aanpak voor aspecifieke chronische lage rugpijn (Airaksinen et al., 2006). Conclusie Een gestandaardiseerd klinisch onderzoek wordt algemeen aanvaard als essentieel startpunt van een individuele behandeling. Op grond van de resultaten van het effectiviteitsonderzoek bij de patie¨nten met aspecifieke chronische lage rugpijn met een gestoorde motorische controle werd vastgesteld dat een specifieke aanpak slechts beperkt voordeel op lijkt te leveren. Daardoor is het vermoeden dat, zoals sommige onderzoekers suggereren, chronische patie¨nten vaak zodanig uit conditie geraakt zijn en een zodanige mate van angst om te bewegen gekregen hebben, dat elke vorm van beweging positieve resultaten zal opleveren. Het is echter mogelijk dat er voor een verbetering op de lange termijn nog meer aandacht besteed dient te worden aan het hebben en behouden van een goede algemene conditie van de patie¨nt, aan een vorm van onderhoudstherapie (specifieke individueel nuttige oefeningen ter verbetering van de controle en/of kracht en uithoudingsvermogen) thuis of bij de kinesi- of fysiotherapeut (afhankelijk van de behoefte aan supervisie en de motivatie van de patie¨nt) en ergonomische educatie en/of aanpassingen die pijnuitlokkende factoren in het dagelijks leven kunnen verzachten. Niet iedereen ondervindt een positief effect van dezelfde zeer specifieke oefeningen, niet elke patie¨nt heeft een spiercontroleprobleem, verkorting van bepaalde spiergroepen enzovoort. Sommige patie¨nten

247

248

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

zijn inderdaad misschien gebaat met een algemene vorm van conditieverbetering, maar andere hebben meer aan ‘graded activity’ of aan een verbeterde spiercontrole tijdens hun lichtere werkactiviteiten of tijdens hun sportbeoefening. Een belangrijke taak lijkt weggelegd voor de kinesi- of fysiotherapeut bij de beheersing van dit maatschappelijk manifeste probleem. De belangrijkste boodschap aan de patie¨nt is dat hij zelf een grote verantwoordelijkheid draagt voor het welslagen van de therapie en het streven naar onafhankelijkheid van therapie. Daartoe is een goede communicatie tussen de patie¨nt en therapeut essentieel. Literatuur Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, et al. European guidelines of chronic nonspecific low back pain. European Spine Journal 2006;15(Suppl 2):S192-300. Bergmark A. Stability of the lumbar spine. A study in mechanical engineering. Acta Orthop Scand 1989;230(Suppl.):20-4. Comerford MJ, Mottram SL. Functional stability re-training: principles and strategies for managing mechanical dysfunction. Manual Therapy 2001;6(1):3-14. Danneels L, Vanthillo B. Oefentherapie bij rugaandoeningen. Antwerpen: Standaard Uitgeverij nv, 2005. Fanello S, Jousset N, Roquelaure Y, et al. Evaluation of a training program for the prevention of lower back pain among hospital employees. Nursing & Health Sciences 2002;4(1-2):51-4. Goff B. The application of recent advances in neurophysiology to Miss R Rood’s concept of neuromuscular facilitation. Physiotherapy 1972;58(2):409-15. Haswell K, Gilmour J, Moore B. Clinical decision rules for identification of low back pain patients with neurologic involvement in primary care. Spine 2008;33(1):68-73. Kankaanpa¨a¨ M, Taimela S, Airaksinen O, et al. The efficacy of active rehabilitation in chronic low back pain. Spine 1999;24(10):1034-42. Kendall FP, Kendall McCreary E. Spieren. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1986. Kole-Snijders AMJ, Sillen W, Willen A, et al. Screeningsvragenlijst voor acute rug-, neken schouderpijn. Geautoriseerde Nederlandse vertaling. In: Vlaeyen JWS, Heuts PHTG, redactie. Gedragsgeorie¨nteerde behandelingsstrategiee¨n bij rugpijn (pp. 1324). Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2000. Linton SJ, Hallde´n K. Can we screen for problematic back pain? A screening questionnaire for predicting outcome in acute and subacute back pain. Clinical Journal of Pain 1998;14(3):209-15. Luomajoki H, Kool J, Bruin ED de, et al. Reliability of movement control tests in the lumbar spine. BMC Musculoskeletal Disorders 2007;12(8):90. Maher CG, Latimer J, Adams R. An investigation of the reliability and validity of posteroanterior spinal stiffness judgments made using a reference-based protocol. Physical Therapy 1998;78(8):829-37. Main CJ, Williams A. ABC of psychological medicine: Musculoskeletal pain. British Medical Journal 2002;325:534-7. McGill S. Low back disorders. Evidence-based prevention and rehabilitation. Champaign, IL: Human Kinetic Publishers, 2002. Mohseni-Bandpei MA, Watson MJ, Richardson B. Application of surface electromyo-

15 Actieve aanpak van chronische lage rugpijn: klinisch onderzoek en behandeling

graphy in the assessment of low back pain: A literature review. Physical Therapy Reviews 2000;5(2):93-105. Nachemson AL, Jonsson E. Neck and Back Pain: The Scientific Evidence of Causes, Diagnosis and Treatment. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. Nielens H, Van Zundert J, Mairiaux P, et al. KCE report 48A chronische lage rugpijn. 2e print 19/02/2007. O’Sullivan PB. Lumbar segmental ‘instability’: clinical presentation and specific stabilizing exercise management. Man Ther 2000;5(1):2-12. O’Sullivan PB, Twomey LT, Allison GT. Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis. Spine 1997;22(24):2959-67. Picavet HS, Bos GA van den. The contribution of six chronic conditions to the total burden of mobility disability in the Dutch population. American Journal of Public Health 1997;87(10):1680-2. Pullman SL, Goodin DS, Marquinez AI, Tabbal S, Rubin M. Clinical utility of surface EMG: Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000;55(2):171-7. Qvistgaard E, Rasmussen J, Lætgaard J, et al. Intra-observer and inter-observer agreement of the manual examination of the lumbar spine in chronic low-back pain. European Spine Journal 2007;16(2):277-82. Rasmussen-Barr E, Nilsson-Wikmar L, Arvidsson I. Stabilizing training compared with manual treatment in sub-acute and chronic low-back pain. Manual Therapy 2003; 8(4):233-41. Richardson C, Hodges P, Hides J. Therapeutic exercise for lumbopelvic stabilization. 2nd ed. London: Churchill Livingstone, 2004. Roussel NA, Nijs J, Truijen S, et al. Low back pain: clinimetric properties of the Trendelenburg test, active straight leg raise test, and breathing pattern during active straight leg raising. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2007; 30(4):270-8. Seffinger MA, Najm WI, Mishra SI, et al. Reliability of spinal palpation for diagnosis of back and neck pain: a systematic review of the literature. Spine 2004;29(19):E413-25. Stevens VK, Bouche KG, Mahieu NN, et al. Reliability of a functional clinical test battery evaluating postural control, proprioception and trunk muscle activity. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 2006a;85(9):727-36. Stevens VK, Bouche KG, Mahieu NN, et al. Trunk muscle activation in healthy subjects during bridging stabilization exercises. BMC Musculoskeletal Disorders 2006b;7:75. Stevens VK, Coorevits PL, Bouche KG, et al. The influence of specific training on trunk muscle recruitment patterns in healthy subjects during stabilization exercises. Manual Therapy 2007a;12(3):271-9. Stevens VK, Vleeming A, Bouche KG, Mahieu NN, et al. Electromyographic activity of trunk and hip muscles during stabilization exercises in four-point kneeling in healthy volunteers. European Spine Journal 2007b;16(5):711-8. Stevens V, Witvrouw E, Vanderstraeten G, et al. The relevance of increasing resistance on trunk muscle activity during seated axial rotation. Physical Therapy in Sport 2007c;8(1):7-13. Stevens VK, Crombez G, Parlevliet TG, et al. The effectiveness of specific exercise therapy versus device exercise therapy in the treatment of chronic low back pain patients. Under revision in Journal of Rehabilitation Medicine, 2008a. Stevens VK, Parlevliet TG, Coorevits PL, et al. The effect of increasing resistance on trunk muscle activity during extension and flexion exercises on training devices. Journal of Electromyography and Kinesiology 2008b (in press).

249

250

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Strender LE, Sjoblom A, Sundell K, et al. Interexaminer reliability in physical examination of patients with low back pain. Spine 1997;22(7):814-20. Suni J, Rinne M, Natri A, et al. Control of the lumbar neutral zone decreases low back pain and improves self-evaluated work ability: a 12-month randomized controlled study. Spine 2006;31(18):E611-20. Taimela S, Diederich C, Hubsch M, et al. The role of physical exercise and inactivity in pain recurrence and absenteism from work after active outpatient rehabilitation for recurrent or chronic low back pain. Spine 2000;25(14):1809-16. Tulder M van, Becker A, Bekkering T, et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. European Spine Journal 2006; 15(Suppl 2):S169-91. Vlaeyen JW, Kole-Snijders AM, Boeren RG, et al. Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance. Pain 1995;62(3): 363-72. Vroomen PCAJ, Krom MCTFM de, Wilmink JT, et al. Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected of lumbosacral nerve root compression. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 2002;72(5):630-4. Waddell G. The back pain revolution. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1998. Winters MV, Blake CG, Trost JS, et al. Passive versus active stretching of hip flexor muscles in subjects with limited hip extension: a randomized clinical trial. Physical Therapy 2004; 84(9):800-7.

Opinie

Cindy Veenhof Dit jaar sluiten we af met de rubriek ‘Opinie’, een terugkerend onderdeel in het Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie. Het is de gewoonte dat in deze rubriek beschouwingen worden gegeven over een verscheidenheid aan onderwerpen en die diversiteit is er zeker in de vier hoofdstukken over fysiotherapie bij topsporters, de rol van fysiotherapeuten in het bijsturen van cognities bij patie¨nten met fibromyalgie, de fysiotherapeut als speler bij samenwerkingsverbanden, en allochtonen en fysiotherapeuten. In hoofdstuk 16 bespreekt Jeffrey Jansen wat er onder topsporters wordt verstaan, welke fysiotherapeut topsporters zou moeten behandelen en hoe de samenwerking met andere disciplines (zoals sportartsen) eruit ziet. Hij concludeert dat, gezien de vaak complexe problematiek bij een geblesseerde topsporter, samenwerking tussen verschillende disciplines onontbeerlijk is. Renske van Abbema, Paul van Wilgen en Jo Nijs richten zich in hoofdstuk 17 op de rol van de fysiotherapeut bij de behandeling van patie¨nten met chronische klachten, in het bijzonder patie¨nten met fibromyalgie. Ze onderstrepen dat het belangrijk is meer te weten te komen over de cognities en emoties die aan het gedrag van patie¨nten met chronische klachten voorafgaan. Ze concluderen dat fysiotherapeuten een belangrijke rol kunnen spelen door educatie te geven over pijnfysiologie bij chronische pijn. Hoofdstuk 18 bevat een beschouwing van de fysiotherapeut als speler bij samenwerkingsverbanden in de gezondheidszorg. Maarten Nijkrake beschrijft een aantal grote en recente samenwerkingsverbanden waarin fysiotherapeuten nauw betrokken zijn. Ook brengt hij in kaart

252

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

welke stappen ondernomen moeten worden om tot goede samenwerking te komen en wat daarvan de voor- en nadelen zijn. Hij concludeert dat samenwerkingsverbanden de toekomst hebben voor aandoeningen die veel voorkomen en dat fysiotherapeuten hierin een belangrijke rol kunnen spelen. In het laatste hoofdstuk staat de allochtone patie¨nt centraal en dan met name de wederzijdse verwachtingspatronen van allochtonen en fysiotherapeuten. Dorine van Ravensberg en Thea Barendse beschrijven het onderzoeksproject Integrale benadering. Op basis van de resultaten daarvan werd geconcludeerd dat met een juiste benadering goede resultaten bereikt kunnen worden, maar dat hiervoor wel veranderingen nodig zijn bij clie¨nten, therapeuten en in de leefomgeving van de clie¨nten. Een dergelijke aanpak als integrale benadering kan volgens de auteurs leiden tot voldoening voor de hulpverleners en clie¨nten.

16

Geblesseerde (top)sporters: de rol van de sportfysiotherapeut

Jeffrey Jansen Sporten is voor een topsporter een groot en belangrijk deel van het leven. Een blessure veroorzaakt bij hen dan ook niet alleen fysiek leed, maar heeft ook mentale gevolgen en soms (ernstige) financie¨le consequenties. In dit hoofdstuk wordt toegelicht welke rol de sportfysiotherapie en sportfysiotherapeut bij geblesseerde (top)sporters hebben. Dit wordt op een praktische manier beschreven aan de hand van een geblesseerde topvoetballer. Niet alleen de sportfysiotherapeut, maar ook de sportarts speelt een belangrijke rol bij het managen van een blessure en het bewaren van de rust. De revalidatie van een topsporter is dus meer dan een medische kwestie en in veel gevallen is een multidisciplinaire aanpak nodig. De bij de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Sportgezondheidszorg aangesloten sportfysiotherapeut kan hierin een belangrijke rol spelen en is qua opleiding de specialist bij uitstek. Door een optimale communicatie met andere sportzorgaanbieders kan hij deze taak zowel in de setting van een topsportorganisatie als in zijn eigen praktijk vervullen. In de nota Zorg voor Sport en Bewegen van het Landelijk Platform Sportgezondheidszorg (LPS) (Van der Kwakkel, 2006) wordt gesproken over drie typen sporters: maximale sporters (topsporters), prestatiegerichte sporters en recreatieve sporters. Maximale sporters zijn sporters voor wie sportbeoefening de belangrijkste bezigheid is. Prestatiegerichte sporters willen niet alleen recreatief bezig zijn, het gaat hen om het leveren van een grotere prestatie. Recreatieve sporters hebben vooral behoefte aan gezonde ontspanning en regelmatige sociale contacten. maximale sporters (topsporters) Topsporters zijn sporters die het maximale van hun lichaam eisen om een zo groot mogelijke prestatie te leveren. Topsporters streven naar

254

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

hun doel en hebben hier veel voor over: de hele dag trainen, nauwelijks een sociaal leven, continu letten op wat zij eten en drinken enzovoort. De topsporter weet zich omringd door mensen die in dienst staan van zijn of haar prestaties, zoals een begripvolle partner, ouders die het normale gezinsleven aanpassen aan de sportactiviteiten van hun talentvolle zoon of dochter, maar ook de huisarts, die volledig op de hoogte dient te zijn van de laatste dopinglijsten van de Stichting Anti-Dopingautoriteit Nederland. Trainers, coaches, (para)medisch team en medesporters completeren het relatief kleine wereldje van de topsporter. Vakanties bestaan niet; er zijn hooguit perioden van ‘tapering’, zoals het tijdelijk verminderen van de trainingsarbeid heet. Het leven van een topsporter wordt bepaald door ‘het schema’, dat moet leiden tot een gouden olympische medaille, een plaats bij de eerste drie op een wereldkampioenschap of een persoonlijk record. Alles is afhankelijk van de sport en de gestelde doelen. De kalender bestaat niet uit dagen, weken en maanden, maar wordt opgedeeld in voorbereidingsperiode I en II, en de wedstrijdperioden. De trainingsarbeid wordt in blokken micro-, meso- en macroperiodisering uitgedrukt. Daartussenin worden in het inspanningslaboratorium diverse parameters bepaald, zoals kracht, de VO2max, het punt van verzuring enzovoort. Hiermee wordt gemonitord of de trainingsprikkels die de trainer bedacht heeft, adequaat zijn. Vaak wordt de empirie van de trainer versterkt door de wetenschappelijke kennis van een inspanningsfysioloog of bewegingswetenschapper. Deze gebundelde knowhow moet leiden tot spierversterking, een toename van allerlei soorten uithoudingsvermogen, een vergroting van de mobiliteit en een verbetering van de coo¨rdinatie. Maar aan al deze oplopende curves kan abrupt een einde komen in geval van een blessure. De hele periodisering gaat dan niet meer op en het doel wordt niet bereikt. De gevolgen kunnen varie¨ren van het niet spelen van een wedstrijd tot het missen van een kampioenschap of nog erger: het einde van een topsportcarrie`re. Duidelijk is dat een blessure voor een topsporter grote gevolgen kan hebben, zijn of haar leven totaal verandert en dat de druk om snel te herstellen groot is, zowel voor de sporter als voor de sportfysiotherapeut. prestatie- of amateursporters De grens tussen een topsporter en een prestatiesporter is niet altijd duidelijk. Terwijl de topsporter het talent heeft topprestaties te leveren en zijn of haar leven volledig inricht om die ook te bewerkstelligen voor zichzelf en mogelijk het vaderland, probeert de amateursporter als persoonlijk doel het uiterste uit het lijf te halen. Iemand met een

16 Geblesseerde (top)sporters: de rol van de sportfysiotherapeut

drukke baan die zesmaal per week hardloopt, in prima fysieke conditie is en zijn persoonlijk record wil verbeteren, heeft een duidelijk prestatiedoel. Het hardlopen vormt echter ook een uitlaatklep, zonder welke hij veel minder goed zou functioneren op zijn werk. Overigens hekelt Midas Dekkers in zijn boek Lichamelijke oefening termen als ‘het hoofd leegmaken’ en ‘de accu weer opladen’ (Dekkers, 2006). Teamsporters zoeken in hun sport behalve de gezonde fysieke inspanning en de psychische rust, ook het sociale contact met hun teamgenoten. Bij deze amateursporters heeft een blessure of bee¨indiging van sportbeoefening in eerste instantie geen financie¨le consequenties en de gevolgen van een tijdelijke onderbreking door een blessure zijn wel te overzien. Maar de ervaren participatiestoornis, of zelfs de gevoelde ‘handicap’, is ook bij deze geblesseerde amateursporters bijzonder groot. Des te opmerkelijk is het dat in de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) van de Wereldgezondheidsorganisatie het woord ‘sport’ helemaal niet voorkomt. Ook voor amateursporters kan het leveren van een sportprestatie zeer belangrijk zijn en ook amateursporters kunnen de grenzen van hun lichamelijke mogelijkheden opzoeken. De kwaliteit van leven is ook bij deze groep in geval van een blessure over het algemeen beduidend lager. sportfysiotherapie Dit hoofdstuk gaat over topsport en fysiotherapie. De fysiotherapie in Nederland kent diverse specialisaties en de behandeling van topsporters is in de regel het aandachtsgebied van de sportfysiotherapeut. De specialisatie sportfysiotherapie in Nederland is eind jaren zestig ontstaan; in de Werkgroep Sportfysiotherapie informeerden fysiotherapeuten elkaar over wetenschappelijke theoriee¨n en wisselden ze ervaringen uit. De groei van deze groep resulteerde in 1981 in de oprichting van de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Sportgezondheidszorg (NVFS), die zich als een van de eerste beroepsinhoudelijke verenigingen, tegenwoordig specialistenverenigingen geheten, onder de vleugels van het KNGF nestelde. Tot op de dag van vandaag worden verschillende cursussen sportfysiotherapie geven, onder andere door het Nederland Paramedisch Instituut (NPi) en de International Academy for Sportscience (IAS). Sinds 2005 wordt op diverse hogescholen de opleiding tot master in de sportfysiotherapie aangeboden. Nadat de NVFS in 1999 voor alle aangesloten sportfysiotherapeuten na- en bijscholing verplicht heeft gesteld, is deze tweede kwaliteitsstap een duidelijke manifestatie van verdere professionalisering van het specialisme sportfysiotherapie. Inmiddels is samenwerking gezocht met de specialistenvereniging van

255

256

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

de manuele therapie (NVMT) en de Nederlandse Vereniging van Orofaciale Fysiotherapeuten (NVOF). Mogelijk komt het tot e´e´n opleiding voor e´e´n beroep, te weten de musculoskeletale therapeut. Hierbij wordt het voorbeeld van Vlaanderen gevolgd, waar sinds 2007 een vijfjarige opleiding (drie jaar bachelor en twee jaar master) bestaat, waarna men master in revalidatie en kinesitherapie is en een afstudeerrichting heeft kunnen kiezen in bijvoorbeeld musculoskeletale kinesitherapie (met voorlopig aan e´e´n Vlaamse universiteit de optie sportkinesitherapie). Hierin bestaat zelfs een ‘postgraduate’ opleiding e´n een ‘master-na-masteropleiding’. De overheid en de sportbonden erkennen de kwalificatie NVFS Sportfysiotherapeut1 en waarderen die zodanig dat zij met ingang van het jaar 2009 uitsluitend met deze specialisten willen samenwerken. Er zijn twee manieren om NVFS Sportfysiotherapeut1 te worden. Na de hbo fysiotherapie kan men direct een driejarige masteropleiding sportfysiotherapie volgen. Fysiotherapeuten die reeds een aantal competenties op sportgebied hebben verworven, kunnen aanhaken bij een nieuwe vierjarige opleiding. Bij de behandeling en begeleiding van topsporters is de NVFS Sportfysiotherapeut1 echter slechts een onderdeel van een heel team. Veel sportblessures zijn complex en vergen een multi- en interdisciplinaire aanpak, zoals in de volgende casus duidelijk zal worden. Casus Zoals gesteld heeft een blessure bij een topsporters nogal wat gevolgen. Om die nader toe te lichten en de rol van verschillende behandelaars duidelijker te maken, wordt als voorbeeld een knieletsel bij een topvoetballer beschreven. Als een spits tijdens een wedstrijd na een verkeerde landing door zijn knie gaat, zijn zowel de sportarts als de sportfysiotherapeut vanuit de dug-out getuigen van het traumamoment. De sportfysiotherapeut gaat meteen het veld op en analyseert het traumamechanisme. Met enkele korte screeningsvragen en luttele bewegingstests wordt bepaald of de speler gewisseld moet worden of niet. Bij twijfel wordt de sportarts erbij gehaald. Sportarts en -fysiotherapeut overleggen gedurende enkele seconden en begeleiden de geblesseerde voetballer naar de inmiddels verschenen brancard. De knie wordt gelijk gekoeld, hoewel er geen kwalitatief goede wetenschappelijke onderzoeken zijn die de waarde van ijsbehandeling aantonen (Bleakley et al., 2004). De sportarts heeft vanaf het ontstaan van de blessure de rol van casemanager. Hij regelt meteen een MRI in het ziekenhuis waarmee

16 Geblesseerde (top)sporters: de rol van de sportfysiotherapeut

samenwerkingsafspraken zijn gemaakt. Ook licht de sportarts de persvoorlichter van de club in: ‘het ziet er ernstig uit, maar we kunnen pas iets zeggen als we de uitslag van de MRI hebben.’ Zodra de pers is ingelicht, is de onheilstijding op de televisie en in de kranten te horen en te lezen. Dan is het een belangrijke taak van de sportarts om de rust te bewaren. Want allerlei belanghebbende partijen melden zich: de technische staf maakt zich zorgen om de wedstrijden die nog komen gaan, de manager van de voetballer ziet een aantal lucratieve aanbiedingen van topclubs in het buitenland in gevaar komen, de ouders piekeren over de gezondheid van hun zoon en de clubleiding ziet de kansen op plaatsing voor de lucratieve Champions League slinken. Ook medespelers, die voor iedere gespeelde wedstrijd een premie ontvangen, hebben belang bij het spoedig herstel van de geblesseerde. Alhoewel de CBO-richtlijn Indicatie voor artroscopie bij acute knieklachten het nauwelijks verdedigbaar acht om direct een diagnostische artroscopie te verrichten, wordt tijdens een artroscopie de volgende dag bevestigd wat op de MRI-beelden al zichtbaar was: een totale ruptuur van de voorste kruisband, met een partie¨le meniscusscheur mediaal bij een verder gave knie. Er wordt besloten een partie¨le meniscectomie uit te voeren, hoewel sommigen twijfelen aan de noodzaak daarvan (Ihara et al., 1995), maar niet direct een voorste kruisbandreconstructie te doen. Dit leidt tot een verhitte discussie tussen de medische staf en de manager van de voetballer. Een maand langer wachten betekent een enorme verkleining van de kans op een lucratieve transfer. De sportarts voert echter aan dat een dergelijke operatieve ingreep in het acute stadium onnodige vertraging in de revalidatie oplevert, met het gevaar op een onvolledig herstel (Shelbourne & Patel, 1995). De clubleiding denkt in eerste instantie aan de gezondheid van deze hardwerkende, sympathieke voetballer en laat de keuze aan hemzelf. De spits neemt het advies van de medische staf over en volgt een vijf weken durend, dagelijks revalidatieprogramma om zijn knie optimaal voor te bereiden op de reconstructie. Hierbij zijn het terugdringen van de zwelling, het optimaliseren van de mobiliteit en het behoud van de spierkracht de aandachtspunten. De arts schrijft niet-steroı¨dale ontstekingremmers (NSAID’s) voor en de sportfysiotherapeut stelt een revalidatieprogramma op. Ook de niet-aangedane lichaamsdelen krijgen hierbij de aandacht. Bij het lichamelijk onderzoek valt de matige rompstabiliteit op, waarna besloten wordt om te beginnen met ‘core stability’-training. Na uitleg over de structuur en functie van de mm. multifidi en m. transversus abdominus aan de hand van een diapresentatie, wordt eerst het bewust aanspannen van de genoemde spieren

257

258

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

geoefend (Danneels & Vanthillo, 2005). Met behulp van oefeningen zoals ‘bruggetjes’, borstlingse ligsteun en ‘zijwaartse plankoefeningen’ (op e´e´n elleboog of onderarm en voet een soort zijwaartse brug maken) wordt de rompstabiliteit getraind. In het krachthonk worden spierversterkende oefeningen gedaan voor armen, schouders, romp, bil en de musculatuur van het niet-aangedane been. In het zwembad wordt het algemeen uithoudingsvermogen enigszins op de proefgesteld door baantjes te trekken met louter de armslag. Tussen twee trainingen in wordt de speler geı¨nformeerd over de operatieve ingreep en over wat hem te wachten staat in de revalidatieperiode na de operatie. De voorste kruisband wordt gereconstrueerd met een semi-implantaat. Twee lange stukken (minimaal 20 cm) van de pees van de m. semitendinosus en m. gracilis worden uit het been van de voetballer gehaald. Met een ‘transfix’-bevestiging, die als een soort T-plug transversaal in de tibia wordt geboord, en een endoschroef aan de tibia wordt een prima stabiliteit bereikt. Tijdens de ingreep worden de flexie en extensie van de knie getest. Die laten in het gehele bewegingstraject een mooie isometrie van het implantaat zien. Deze informatie wordt direct voor verslaggeving aan de sportarts vastgelegd. Revalidatie Als de voetballer terug is op het trainingscomplex van de club, wordt het verslag van de orthopeed doorgesproken met de sportarts en de sportfysiotherapeut. De speler moet zich meteen een brace laten aanmeten (figuur 16.1), die de eerste weken een te grote kracht op het implantaat tijdens belasten voorkomt. Verder is er opnieuw een exsudatieve fase die lijkt op die van na de artroscopie. Veel aandacht wordt geschonken aan het behoud van de patellamobiliteit. Een klein percentage van de patie¨nten houdt na een voorste kruisbandreconstructie namelijk last van peripatellaire klachten. Een no´g kleiner percentage ontwikkelt littekenweefsel en verklevingen, die zich soms manifesteren als een zogenaamde ‘cyclope lesion’, een bolvormige littekenophoping aan de ventrale zijde van de eminentiae tibialis, waardoor een niet te mobiliseren extensiebeperking ontstaat (Chassaing et al., 1995). Extensie is in dit geval echter geen probleem en ook de flexie bedraagt al vrij snel 100 graden. Het fietsen op de hometrainer, waarmee kan worden begonnen zodra flexie tot 110 graden mogelijk is, vormt een essentieel onderdeel van de vroege revalidatiefase.

16 Geblesseerde (top)sporters: de rol van de sportfysiotherapeut

Figuur 16.1 Een brace zorgt voor zowel mechanische als psychologische ondersteuning bij de eerste stappen van de revalidatie.

kracht De kracht van de m. quadriceps femoris kan direct getraind worden, zonder extra belasting op het implantaat. Een geslotenketenoefening zoals de squat tussen de krukken is al in de tweede week mogelijk en geeft zonder extra gewicht nog minder stress op de nieuwe voorste kruisband dan een Lachman-test, terwijl die bij toename van de uit-

259

260

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

wendige belasting met slechts 0,4 procent stijgt (Beynnon et al., 2002). Ook met openketenoefeningen kan de m. quadriceps prima versterkt worden, mits de flexiehoek minimaal 30 graden bedraagt. Loopoefeningen, tijdens de eerste drie weken met krukken maar zonder brace, vormen de eerste functionele trainingsvormen. Uitleg van het nut van de soms schijnbaar ver van de praktijk verwijderde bewegingsvormen vergroot de trainingsprikkel en de motivatie om deze oefeningen trouw te doen. Motivatieverhogend werken ook de scorelijsten van Lysholm en de Sport Tegner als de voetballer die zelf invult. Hierop wordt per week bijgehouden in welke mate de sporter nog belemmerd wordt in bepaalde activiteiten. Ook worden punten gegeven voor functies zoals lopen, traplopen en hurken. De wekelijkse voortgang komt in deze lijsten duidelijk naar voren en dit stimuleert de revaliderende sporter vol te houden op zijn soms lange en moeizame weg terug naar de sport. Ook trainen met lotgenoten, zoals geblesseerde voetballers in het KNVB-centrum in Zeist doen, stimuleert en heeft als bijkomend voordeel dat gebruikgemaakt kan worden van isokinetische meet- en trainapparatuur. Vaak ontbreekt dit soort apparaten in minder gespecialiseerde centra. Hoewel het nut van isokinetische krachttraining beschreven is (Mikkelsen et al., 2000), is het zaak kritisch te kijken naar de functionaliteit. Door de uitgangshouding en de fixatie van zowel romp en bovenbeen als onderbeen wordt de bewegingsvrijheid dermate beperkt dat er geen sprake meer is van functionele bewegingspatronen, diagonale spierketens of vermogenstransport (Van Ingen Schenau et al., 1987). Deze zaken spelen bij normale sportbewegingen altijd wel een belangrijke rol. Tegen deze achtergrond is het gemakkelijk te beredeneren dat indien het doel ‘aanzetten voor een sprint’ is, de opbouw zou kunnen zijn: lunges, step-ups, eventueel legpress, squats, jumps-up (springen op een verhoogd plateau), counter-movement jumps (vanuit rechte positie eerst een squatpositie voor pre-stretch voordat gesprongen wordt) en combi drop-jump (sprong vanaf een verhoging).

Isokinetische krachttraining is een vorm van spierversterking waarbij gebruikgemaakt wordt van computergestuurde apparatuur. De sporter wordt gedwongen een beweging met een vastgestelde hoeksnelheid te maken. Hoe sneller de sporter wil bewegen, hoe meer weerstand het apparaat geeft. Voorstanders menen dat de kracht op die manier veel sneller toeneemt en dat

16 Geblesseerde (top)sporters: de rol van de sportfysiotherapeut

dit bovendien uitstekend laat zien hoeveel kracht een sporter precies heeft. Tegenstanders vinden de apparatuur veel te duur en vinden de training op een isokineet verre van functioneel.

Geheel volgens de REHA-boom, een schematisch plan voor revalidatie, wordt gedurende de eerste maanden eerst op krachtuithoudingsvermogen getraind, alvorens de meer explosieve vormen te trainen (Van de Goolberg, 2005). Uiteindelijk worden vanaf vier tot vijf maanden na de operatie plyometrische oefeningen gegeven die vanuit een maximaal uitgerekte toestand een maximale kracht van de weefsels vragen (Wilson et al., 1993). In deze fase wordt al zeer sportspecifiek getraind en neemt de hersteltrainer – uiteraard in overleg – het werk van de sportfysiotherapeut steeds meer over. Voor de voetballer is het met twee benen tegelijk over hordes springen een dergelijke oefening. Deze oefening, gecombineerd met een balletje terugkoppen maakt het nut ervan meteen duidelijk.

De REHA-boom is een schema waarin een opbouw gemaakt wordt van veilig trainen met een lichte weefselbelasting tot zwaar en gevaarlijk trainen. Het schema kent drie zuilen, te weten snelheid, kracht en uithoudingsvermogen. Iedere stap is voorwaardenscheppend voor de volgende stap. Het einddoel van iedere zuil is echter afhankelijk van het type sporter. Voor een marathonloper bijvoorbeeld is de stap ‘explosieve kracht’ geen optie.

uithoudingsvermogen Parallel aan de ‘krachtzuil’ van de REHA-boom lopen de trajecten voor uithoudingsvermogen en snelheid. Het uithoudingsvermogen wordt in een zeer vroeg stadium getraind door middel van aquajoggen, fietsen, roeien, ‘bristwalken’ (lopen met een snelheid waarbij de sporter net geen zweeffase heeft) en uiteindelijk hardlopen. Ook hier is een belangrijke vraag wat functioneel is voor de voetballer. Een spits of een verdediger moet vaak sprinten, terwijl een middenvelder bijvoorbeeld veel meer kilometers joggend aflegt (Verheijen, 1998). Uiteraard begint het cardioprogramma met duurtraining, maar er wordt vrij snel opgebouwd naar allerlei intervalvormen. In die fase vloeien de drie zuilen in elkaar over. De intervallooptrainingen worden

261

262

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

uiteindelijk snelle sprints met draaien en keren. Het zo snel mogelijk afremmen na een volle sprint of het plotseling veranderen van looprichting, koptraining en schottraining zijn krachtoefeningen waarbij de factor snelheid de belasting op de herstelde weefsels bepaalt. ¨ rdinatie coo Een apart onderdeel vormt de training van propriocepsis en coo¨rdinatie. Bij een voorste kruisbandreconstructie wordt het kniegewricht mechanisch behoorlijk gerepareerd. Een anatomische reconstructie heet dat, maar een juiste plaatsing van het semi-implantaat en een optimale isometrie maken nog geen nieuwe voorste kruisband. De echte voorste kruisband bestaat uit waarschijnlijk drie functioneel te onderscheiden delen die door zijn platte vorm mechanisch anders werkt dan de uit de gracilis- en semitendinosuspees geprepareerde ‘worst’. Bovendien mist het implantaat de mechanoreceptoren die bij de normale voorste kruisband in de synoviale buitenlaag zitten. Andere mechanoreceptoren moeten die taak dus overnemen. Door vroegtijdig geslotenketenoefeningen te geven, waarbij steeds een perfecte samenwerking tussen alle beenspieren gee¨ist wordt, doet de sportfysiotherapeut direct een appel op de propriocepsis. Een neuromusculaire training, waarbij de cocontractie van de hamstrings en de m. quadriceps verbeterd wordt, voorkomt stress op de voorste kruisband en verkleint de kans op een recidief (Hewett et al., 1999). Tollen, luchtkussens, ballen en minitrampolines vormen een steeds veranderende ondergrond waarop allerlei balansoefeningen in oplopende moeilijkheidsgraad gedaan kunnen worden. En ook hier weer de combinatie met koppen of trappen van een bal om de oefeningen sportspecifiek, dus functioneel en effectief te maken. En waar een dubbeltaak vroeger bestond uit het tegelijkertijd balanceren op een tol en het uitrekenen van een moeilijke som, kan de sportfysiotherapeut nu gebruikmaken van systemen waarbij visuele en/of auditieve prikkels het cognitieve gedeelte van de hersenen dusdanig afleiden dat dat deel zich niet meer bezig kan houden met het handhaven van evenwicht (Alberga, 2007). In een vroeg stadium, waarbij controle nog zeer gewenst is, zijn deze oefeningen uitstekend toe te passen. Maar als de weefsels eenmaal goed belastbaar zijn, is afleiding door emotie en prestatiedrift, dus oefeningen met een wedstrijdelement, een betere keuze. De kwaliteit van bewegen is van enorm groot belang. Bij een slechte coo¨rdinatie moeten bepaalde weefselstructuren andere, tekortschietende weefsels compenseren. Te weinig kracht in de hamstrings of een te late contractie leidt bij een schot op doel tot een te grote belasting

16 Geblesseerde (top)sporters: de rol van de sportfysiotherapeut

van het dorsale kapsel van de knie en de voorste kruisband, omdat het onderbeen te ver doorschiet in extensie. Vaak faalt een spiergroep immers in zijn excentrische, controlerende taak en niet tijdens concentrische contractie. Dit illustreert het belang van plyometrie, maar ook van coo¨rdinatietraining. Kracht, mobiliteit en uithoudingsvermogen zijn vaak na een aantal maanden revalidatie redelijk hersteld, maar de nog niet optimale coo¨rdinatie en propriocepsis vormen in veel gevallen de reden om de terugkeer naar het veld nog even uit te stellen. Een bijkomend probleem vormt het gebrek aan middelen en methoden om deze zaken objectief meetbaar te maken. Recente testbatterijen om groen licht te geven voor wedstrijdsport zijn vooral gericht op kracht (Neeter et al., 2006; Gustavsson et al., 2006). Sportzorgketen In een organisatie voor betaald voetbal zijn de lijnen, de structuur en de hie¨rarchie duidelijk. De sportarts is de casemanager, die de rust rondom de geblesseerde voetballer moet handhaven. Soms worden zelfs maatregelen genomen die alleen dit doel dienen. Een MRI kan bijvoorbeeld zonder strikt medische noodzaak worden gemaakt, als hiermee belanghebbende partijen gerustgesteld kunnen worden. Uiteraard is de sportarts er ook om snel een medische interventie te plegen, zoals een injectie voor een Hoffitis die de voortgang van de revalidatie te veel belemmert. Een goede communicatie tussen sportarts, sportfysiotherapeut(en), sportmasseurs, hersteltrainers en de technische staf moet het revalidatieproces in goede banen leiden. Terwijl de lijnen in een organisatie voor betaald voetbal kort en duidelijk zijn, is het voor de sportfysiotherapeut in de eerstelijnspraktijk van het grootste belang om een netwerk van sportzorgprofessionals om zich heen te hebben. Samen met de sportarts, sportmasseur, sportdie¨tist en eventueel andere sportzorgaanbieders vormt hij een zogenaamde sportzorgketen. De communicatie is dan uiteraard wat meer op afstand en alleen de sportfysiotherapeut is (soms) bijna dagelijks met de geblesseerde topsporter aan het werk. Hierdoor kruipt de sportfysiotherapeut ook vaak in de nog niet besproken rol van mentale coach. Daarbij is kennis over hoe de geblesseerde sporter het liefst zijn informatie krijgt, over hoe hij beslissingen neemt en of hij veel behoefte heeft aan planning en structuur erg nuttig. Er bestaan hulpmiddelen om de communicatie tussen sportzorgverlener en clie¨nt te optimaliseren (Huijbers & Murphy, 2006).

263

264

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Conclusie De behandeling van een topsporter is een multidisciplinaire aangelegenheid. Vaak spelen grote belangen hierbij een rol. In Nederland is de NVFS Sportfysiotherapeut1 de aangewezen specialist om de revalidatie voor zijn rekening te nemen. Zijn of haar specifieke kennis met betrekking tot de belastbaarheid van het weefsel bij sportbeoefening en het vergroten daarvan door systematische training vormen belangrijke competenties. Uiteraard wordt het hele proces door de sportarts gecoo¨rdineerd en uitgevoerd in nauwe samenwerking met orthopeden, sportmasseurs, hersteltrainers, sportpsychologen, sportdie¨tisten enzovoort. De door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport gestimuleerde sportzorgketens, waarbij geprotocolleerde samenwerkingsverbanden tussen sportartsen, sportfysiotherapeuten en sportmasseurs overal in het land geı¨mplementeerd worden, dragen bij aan een betere bereikbaarheid en toegang van professionele sportzorg voor alle sporters. Literatuur Alberga J. Is cognitieve afleiding in de revalidatie als dubbeltaak zinvol? Fysiopraxis 2007;6:16-9. Beynnon BD, Johnson RJ, Fleming BC. The science of the anterior cruciate ligament. Clinical Orthopaedics and Related Research 2002;402:9-20. Bleakley C, et al. The use of ice in the treatment of acute soft-tissue injury. American Journal of Sports Medicine 2004;32:251-61. Chassaing V, Perraudin JE, Parier J, Lucas D. Complications des ligamentoplasties: raideurs, syndrome du cyclope. J Traumatol Sport 1995;12:29-32. Danneels L, Vanthillo B. Oefentherapie bij rugaandoeningen. 1e dr. Antwerpen: Standaard Uitgeverij, 2005. Dekkers M. Lichamelijke oefening. Amsterdam/Antwerpen: Uitgeverij Contact, 2006. Goolberg T van de. De rehaboom; een methodische aanpak in de sportrevalidatie. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2005. Gustavsson A, et al. A test battery for evaluating hop performance in patients with an ACL injury and patients who have undergone ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006;14(8):778-88. Hewett TE, Lindenfeld TN, Riccobene JV. The effect of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female athletes. American Journal of Sports Medicine 1999;27(6):699-705. Huijbers J, Murphy P. Totaalcoachen. Nieuwegein: Arko Sports Media, 2006. Ihara H, et al. Acute torn meniscus combined with acute cruciate ligament injury. Clin Orth 1994;307:146-54. Ingen Schenau GJ van, et al. De rol van mono- en bi-articulaire spieren van de onderste extremiteit bij een explosieve afzet. In: Blankevoort L, et al. Biomechanica, aspecten van het bewegingsapparaat. Onder redactie van R Huiskes. Alphen a/d Rijn: Stafleu, 1987.

16 Geblesseerde (top)sporters: de rol van de sportfysiotherapeut

Kwakkel AJJ van der, redactie. Zorg voor Sport en Bewegen. Utrecht: Landelijk Platform Sportgezondheidszorg, 2006. Mikkelsen C, Werner S, Eriksson E. Closed kinetic chain alone compared to combined open and closed kinetic chain exercises for quadriceps strengthening after anterior cruciate ligament reconstruction with respect to return to sports: a prospective matched follow up study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2000;8:337-42. Neeter C, et al. Development of a strength test battery for evaluating leg muscle power after anterior cruciate ligament injury and reconstruction. Knee Surgery Sports Traumatol Arthrosc 2006;14(6):571-80. Shelbourne KD, Patel DV. Timing of surgery in anterior cruciate ligament-injured knees. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1995;3:148-56. Verheijen, R. Handboek Voetbalconditie. Leeuwarden: Eisma Bussinessmedia, 1998. Wilson GJ, et al. The optimal training load for the development of dynamic athletic performance. Medicine and Science in Sports and Exercise 1993;25(11):1279-86.

265

Bijsturen van cognities bij patie¨nten met fibromyalgie: het grensgebied tussen de fysiotherapie en de psychologie

17

Renske van Abbema, Paul van Wilgen en Jo Nijs Cognities vormen de basis voor veel menselijk gedrag. In samenspel met emoties hebben cognities een grote rol in de uiting van (ziekte)gedrag. Het verkrijgen van inzicht in cognities heeft meerwaarde voor de fysiotherapeut. Fysiotherapeuten hebben te maken met een groeiende groep patie¨nten met chronische klachten. Het ziektegedrag van patie¨nten met chronische klachten blijkt niet altijd effectief te zijn, met als gevolg meer klachten of uitval bij therapie. Het veranderen van dit gedrag speelt in de fysiotherapie een steeds grotere rol. Het is voor de fysiotherapeut van belang, meer te weten te komen over de cognities en emoties die aan het gedrag van een patie¨nt voorafgaan. De cognities betreffende een aandoening of klachten noemen we ziektepercepties. Deze ziektepercepties kunnen de mogelijke oorzaken van de aandoening betreffen maar ook de consequenties en de mate van controle die men denkt te hebben over de aandoening. Het zelfregulatiemodel van Leventhal biedt een mogelijkheid om de cognities en emoties van patie¨nten in kaart te brengen. In het model wordt een relatie gelegd tussen de klacht, de gedachten, de emoties en het gedrag van de patie¨nt. Op basis van dit model is de Illness Perception Questionnaire ontwikkeld. Deze vragenlijst vormt een praktisch hulpmiddel om inzicht in de ziekteperceptie van patie¨nten te krijgen. Vervolgens kunnen inefficie¨nte en onjuiste ziektepercepties met behulp van bijvoorbeeld educatie aangepast worden. Het veranderen van ziektepercepties kan een eerste voorwaarde zijn om tot een effectieve gedragsverandering te komen. Het vragen naar en veranderen van cognities heeft een belangrijke plaats in de behandeling van de psycholoog. ‘Cognitie’ betekent letterlijk het vermogen om iets te leren. Dit vermogen heeft betrekking op mentale processen zoals denken, waarnemen, beoordelen, geloven, interpreteren en probleem oplossen. De laatste jaren zijn fysio-

17 Bijsturen van cognities bij patie¨nten met fibromyalgie: het grensgebied tussen de fysiotherapie en de psychologie

therapeuten zich steeds meer gaan richten op gedragsveranderingen. Dit is begonnen met de behandeling van patie¨nten met chronische pijn. Vooral het gedragsgerichte operante model van Fordyce was hier belangrijk bij (Fordyce, 1976). In de periode waarin vooral behaviorisme en leertheoretische principes belangrijk waren, werd er alleen gekeken naar uiterlijk waarneembaar en meetbaar gedrag van de mens. Tegenwoordig zien fysiotherapeuten ook het belang in van gedachten, emoties en motieven die aan het gedrag voorafgaan. Cognities vormen immers de basis voor veel gedrag dat mensen vertonen. Om dit gedrag te veranderen, bijvoorbeeld bij patie¨nten met een chronische aandoening, is kennis van de cognities onontbeerlijk. Wanneer mensen gezondheidsklachten krijgen, vormen ze door middel van cognitieve processen een beeld of representatie van de klachten, met als doel de klachten te verklaren en er een betekenis aan toe te kennen. Op basis van de gevormde representatie van de ziekte bepaalt een patie¨nt hoe hij of zij met de klachten omgaat. Dat is wat ziektegedrag genoemd wordt. Bij patie¨nten met chronische klachten blijkt het ziektegedrag lang niet altijd efficie¨nt te zijn. Het veranderen van inefficie¨nt ziektegedrag kan een doel zijn van de fysiotherapeutische behandeling, bijvoorbeeld activeren of ontspannen. Wanneer de patie¨nt en de fysiotherapeut echter niet dezelfde ideee¨n hebben over de inhoud van de therapie en de beoogde doelen, kan het gebeuren dat de patie¨nt de therapie niet trouw volgt of uitvoert. Daarom is inzicht in de cognities van een patie¨nt met chronische klachten een essentie¨le stap om een effectieve samenwerkingsrelatie met die patie¨nt op te bouwen.

Wanneer fysiotherapeuten inefficie¨nt ziektegedrag van patie¨nten met chronische klachten willen veranderen, moeten ze eerst inzicht verkrijgen in de cognities en emoties van de patie¨nt die aan het gedrag voorafgaan. Hierbij kan het zelfregulatiemodel van Leventhal gebruikt worden.

Het zelfregulatiemodel van Leventhal biedt een mogelijkheid om de cognities en emoties van patie¨nten in kaart te brengen (Leventhal et al., 1992). Het model geeft inzicht in hoe een patie¨nt zijn ziekte representeert en hoe zijn ziektegedrag ontstaat. Hierbij spelen allerlei percepties een rol, zoals de manier waarop patie¨nten hun symptomen interpreteren (bijv. de pijn vormt een bedreiging voor mijn lichaam), op welke manier de patie¨nt hiermee omgaat (bijv. de symptomen

267

268

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

moeten verminderen), met gedrag de patie¨nt die doelen wil behalen (bijv. minder bewegen) en hoe de patie¨nt de uitkomsten van dit gedrag beoordeelt (bijv. de pijn is minder). Aan de hand van het zelfregulatiemodel van Leventhal en een casus wordt in dit hoofdstuk verduidelijkt hoe een ziekterepresentatie gevormd wordt, uit welke elementen een representatie bestaat en hoe een patie¨nt deze representatie omzet in ziektegedrag. Vervolgens laten we zien hoe een fysiotherapeut inzicht in ziekterepresentaties krijgt en die indien nodig kan veranderen. De casus is het verhaal van een patie¨nt met fibromyalgie. Fibromyalgie is een veelvoorkomend chronisch pijnsyndroom. Het syndroom is gekenmerkt door chronische pijn en stijfheid in de skeletspieren, vaak in combinatie met vermoeidheid en tal van andere ongemakken. Om de diagnose fibromyalgie te stellen moet er in de eerste plaats sprake zijn van chronische veralgemeende pijnklachten, wat betekent dat er gedurende minimaal drie opeenvolgende maanden sprake is van pijn die zowel axiaal (bekken, hoofd of wervelkolom), tweezijdig (linkeren rechterhelft van het lichaam) als in het boven- en onderlichaam aanwezig is. De aanwezigheid van chronische veralgemeende pijnklachten betekent niet automatisch dat er sprake is van fibromyalgie, want daarvoor moeten ook minimaal elf van de achttien drukpunten positief zijn (Wolfe et al., 1990). Fibromyalgie is een aandoening zonder duidelijke onderliggende oorzaak. Uit een review van Vierck blijkt dat er afdoende wetenschappelijk bewijs is dat het centraal zenuwstelsel bij patie¨nten met fibromyalgie overgevoelig reageert. Dat wil zeggen dat het ruggenmerg en de hersenen de informatie die uit de periferie komt veel te vaak en veel te snel als gevaarlijk en dus pijnlijk interpreteren, en dat de pijninhiberende mechanismen in het centraal zenuwstelsel minder goed werken (Vierck, 2006). Deze bewijskracht is afkomstig van zowel fundamenteel als klinisch onderzoek van goede methodologische kwaliteit. Dit proces van centrale sensitisatie is niet enkel van toepassing op pijn, maar kan een breed spectrum van klachten bij fibromyalgie verklaren (zoals overgevoeligheid voor licht en een overgevoelig spijsverteringstelsel). Casus

Mieke is 45 jaar en heeft al zo’n twee jaar last van pijn in haar schouders en rug. Ze wordt regelmatig ’s nachts wakker met kramp in haar kuiten. Haar benen en rug voelen ’s ochtends erg

17 Bijsturen van cognities bij patie¨nten met fibromyalgie: het grensgebied tussen de fysiotherapie en de psychologie

stijf en pijnlijk. Door de krampen en de pijn slaapt ze erg slecht en voelt ze zich vaak moe. Ze begrijpt niet waar de klachten vandaan komen. Mieke werkt in een kinderdagverblijf en moet zich steeds vaker ziek melden. Vooral haar rug speelt haar parten en Mieke vreest voor een hernia. Haar zus heeft een aantal jaren geleden ook een hernia gehad. Zij had toen ook uitstraling naar haar benen. De zus van Mieke werkte in de zorgsector en omdat haar rug nooit goed hersteld is, is ze gedeeltelijk arbeidsongeschikt verklaard.

informatie en interpretatie Als een patie¨nt klachten heeft, is de patie¨nt geneigd die te willen interpreteren. Vooral als de klachten lang blijven bestaan, gaat een patie¨nt nadenken over de mogelijke oorzaak. Bij de interpretatie kan de patie¨nt verschillende informatiebronnen gebruiken. Ten eerste vergelijkt de patie¨nt de klachten met de normale situatie. Ten tweede spelen ervaringen met klachten in het verleden een rol. Uiteindelijk bepaalt de patie¨nt of er sprake is van een bedreiging van de gezondheid en kan de patie¨nt tot zelfbehandeling overgaan, bijvoorbeeld met rust of paracetamol. De patie¨nt probeert dan zelf de symptomen te verlichten en meer informatie in te winnen in zijn of haar sociale omgeving of de media. Na deze zelfbehandeling volgt opnieuw een interpretatie van klachten. Wanneer de symptomen niet beheersbaar blijken, zet de patie¨nt vaak de volgende stap en wordt professionele hulp ingeschakeld. Medisch onderzoek moet uitwijzen wat de oorzaak van de klachten is. Vervolgens vindt er een uitwisseling van informatie plaats met de arts die al dan niet een (bevredigende) verklaring geeft voor de symptomen. Wanneer er geen duidelijkheid is over de oorzaak of er geen bevredigende verklaring voor de symptomen gegeven kan worden, kan de patie¨nt zijn of haar klachten accepteren (ermee leren leven) of verder ‘shoppen’, op zoek naar een bevredigende verklaring van de klachten.

Mieke heeft ondertussen talrijke onderzoeken gehad: bloedonderzoeken, een botscan en beeldvorming door middel van nucleaire magnetische resonantie (NMR). Tot nu toe heeft het niets opgeleverd. Ze is bij verschillende artsen geweest en die konden geen van allen een verklaring geven voor de pijn in haar

269

270

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

lichaam. Met uitzondering van de normale degeneratieve kenmerken die passen bij haar leeftijd is er niets verontrustends uit het onderzoek gekomen. Mieke wordt er wanhopig van en denkt dat er iets over het hoofd gezien wordt; ze heeft nog steeds dagelijks pijn en moeite om haar werk en bezigheden thuis goed uit te voeren. Miekes familie en vrienden willen ook graag weten wat er toch met haar aan de hand is, maar ze kan hen geen antwoord geven. Tot groot ongenoegen van haar werkgever heeft Mieke zich weer ziek gemeld. Ze heeft het gevoel dat haar baas denkt dat ze zich aanstelt. Dit vindt ze erg vervelend. Mede door alle spanningen is de pijn de laatste tijd erger dan voorheen.

cognities in samenspel met emoties De interpretatie van de symptomen gaat samen met een emotionele reactie op de bedreiging van de gezondheid. De patie¨nt kan zich bijvoorbeeld angstig, neerslachtig of gespannen voelen. Deze emoties hebben vaak een sterke interactie met de ernst van de klachten. Als de betekenis die wordt toegekend aan de situatie veel negatiever is dan de intersubjectieve werkelijkheid rechtvaardigt, wordt gesproken van een catastroferende denkstijl. Dat wil zeggen dat de patie¨nt overdreven negatief gaat denken over de actuele of toekomstige (pijn)ervaringen (Sullivan et al., 1995; Hasset et al., 2000). Emoties hebben samen met de cognities grote invloed op de manier waarop mensen met hun klachten omgaan. Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar de invloed van angst voor pijn bij patie¨nten met fibromyalgie en andere vormen van chronische pijn (Turk et al., 2004; Crombez et al., 1999). Ook hier spelen cognities een belangrijke rol; wanneer iemand angstig is voor pijn zal dit eerder leiden tot invaliditeit. Wanneer iemand verwacht dat hij pijn zal krijgen tijdens activiteiten, zal hij of zij die activiteiten gaan vermijden. Er is continu aandacht voor het vermijden van pijn. Vermijdingsgedrag vanwege anticipatie op pijn kan een sterke onderhoudende factor zijn voor pijn. De fysiotherapeut heeft nu de taak deze vicieuze cirkel van inefficie¨nte gedachten, emoties en gedrag te doorbreken.

Na het zoveelste onderzoek blijkt er toch een naam te zijn voor haar klachten. Mieke krijgt de diagnose fibromyalgie, een chro-

17 Bijsturen van cognities bij patie¨nten met fibromyalgie: het grensgebied tussen de fysiotherapie en de psychologie

nische ziekte die valt onder de reumatische aandoeningen. Er is tot op heden nog geen duidelijke oorzaak of medische behandeling voor de ziekte. De arts schrijft haar medicatie voor (amitriptyline) en zegt verder weinig te kunnen doen. Ze zal ermee moeten leren leven. Aan de ene kant is Mieke blij dat ze haar klachten een naam kan geven, maar er blijven ook veel vragen onbeantwoord. Ze kan moeilijk accepteren dat ze een ziekte heeft die haar veel pijn bezorgt, maar waar nauwelijks iets aan gedaan kan worden. Mieke besluit meer informatie te zoeken op het internet. Daar komt ze veel verhalen tegen van mensen met fibromyalgie. Ze wordt hier nog onzekerder en ongeruster van. De verhalen staan vol met vage symptomen, van verstopping, hoofdpijn en verlies van gezichtsvermogen tot diarree, haaruival en branderige huid. Zoals ze het nu ziet zal Mieke voorlopig niet van haar klachten af komen en ze weet niet of ze weer kan gaan werken. Als ze te veel doet worden de klachten erger, maar als ze een dag niets doet of rust neemt wordt het ook niet beter. Ze krijgt maar geen grip op de klachten.

kerncomponenten van ziekterepresentatie Op basis van de informatie die hij verzameld heeft en zijn emoties vormt de patie¨nt een beeld of representatie van de ziekte. Om een beter begrip te krijgen van de inhoud van deze representaties is er veel onderzoek gedaan naar de variabelen waaruit een ziekterepresentatie bestaat en in het zelfregulatiemodel zijn vijf kerncomponenten geformuleerd (Leventhal et al., 1992). 1 Identiteit van de ziekte: symptomen en diagnose. 2 Verwachte duur van de ziekte: acuut, cyclisch, chronisch. 3 Consequenties van de ziekte: fysiek, sociaal en economisch. 4 Oorzaken van de ziekte, zoals verwondingen, infecties, genetische factoren. 5 Controleerbaarheid en/of behandelmogelijkheden. Tussen deze vijf kerncomponenten bestaan structurele en logische relaties. De representatie verschilt per patie¨nt en tussen aandoeningen; een levensbedreigende ziekte wordt gerepresenteerd als chronisch (verwachte duur), veroorzaakt door interne (genetisch) en externe factoren, met ernstige consequenties en symptomen die naar verwachting erg pijnlijk zullen zijn. De ziekte wordt bovendien als tamelijk oncontroleerbaar ervaren. Infectieziekten zoals een verkoud-

271

272

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

heid of griep hebben tegenovergestelde posities met betrekking tot de kerncomponenten (Leventhal et al., 1992). Dit zelfregulatiemodel lijkt statisch, maar in werkelijkheid zijn klachten en hun representaties vaak aan veranderingen onderhevig. Symptomen kunnen veranderen in de tijd (verminderen, verergeren, cyclisch optreden). In combinatie met nieuwe informatie uit de media, van vrienden en van artsen worden de representatie, het ziektegedrag en de beoordeling van de uitkomsten hiervan constant aangepast. De ingeschatte mate van bedreiging van de symptomen en de emotionele reactie samen vormen de basis voor het actieplan dat de patie¨nt maakt om met de klachten om te gaan. Vervolgens bekijkt de patie¨nt of zijn gedrag de gewenste uitkomsten heeft.

Dat er geen duidelijke oorzaak voor haar ziekte is, wil voor Mieke niet zeggen dat er niets aan de hand is. Ze heeft nog altijd veel pijn en voor haar is pijn nog altijd een signaal van haar lichaam dat er iets niet in orde is. Daarom probeert ze zichzelf zo min mogelijk te belasten. Vooral activiteiten waarbij ze moet tillen of haar rug veel moet draaien, doet ze niet meer. Ze gaat op advies van haar arts naar de fysiotherapeut. Mieke heeft er weinig vertrouwen in en ziet niet in wat een fysiotherapeut voor haar kan doen. Uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek blijkt dat Mieke steeds meer activiteiten uit de weg gaat en dat haar conditie erg verslechterd is. Hierdoor heeft ze geen werksituatie meer en ze heeft geen controle meer over haar huishouden. Sporten doet ze al drie jaar niet meer. Dit alles pleegt een aanslag op haar gevoel van eigenwaarde en de kwaliteit van leven. Het liefst zou Mieke zoveel mogelijk van haar activiteiten uit haar ‘oude leven’ terugkrijgen. De fysiotherapeut stelt voor om haar conditie weer op een hoger niveau te brengen met behulp van een trainingsprogramma en haar activiteitenniveau langzaam weer omhoog te brengen.

illness perception questionnaire De gedachten die de patie¨nt heeft over zijn of haar aandoening blijven vaak onzichtbaar voor de fysiotherapeut en andere (para)medici. Paramedici vragen niet specifiek naar ziektepercepties, terwijl patie¨nten vaak wel ideee¨n hebben over de oorzaak of de behandeling die ze verwachten. Hierdoor kan er een discrepantie ontstaan tussen de

17 Bijsturen van cognities bij patie¨nten met fibromyalgie: het grensgebied tussen de fysiotherapie en de psychologie

opvattingen van de hulpverlener en die van de patie¨nt. Als deze discrepantie blijft bestaan en niet besproken wordt, is er een grote kans op inadequaat ziektegedrag en mindere medewerking aan de therapie of zelfs uitval (Weinman et al., 1996). Door gerichte open vragen te stellen kan de fysiotherapeut te weten komen wat de patie¨nt over zijn of haar aandoening denkt. Dit is echter een tijdrovend proces en vraagt training van de fysiotherapeut. Weinman en collega’s ontwikkelden in 1996 een vragenlijst op basis van de vijf kerncomponenten van Leventhal (identiteit, oorzaak, duur, consequenties en controle- of behandelmogelijkheden): de Illness Perception Questionnaire (IPQ) (Weinman et al., 1996). Op basis van ervaringen met de IPQ werd in 2002 een verbeterde versie ontwikkeld: de Revised Illness Perception Questionnaire, IPQ-R (Moss-Morris et al., 2002). De IPQ-R wordt toegepast bij verscheidene aandoeningen en is dus niet ziektespecifiek. De IPQ-R biedt een kwantitatieve beoordeling van de vijf kerncomponenten van de ziekterepresentatie die patie¨nten met chronische aandoeningen op basis van hun cognities vormen. Deze vragenlijst kan voor de fysiotherapeut een hulpmiddel zijn om inzicht te krijgen in de cognities, en als leidraad dienen voor de benodigde gedragsverandering. De eerste stap op weg naar gedragsverandering is dus het naar boven halen van de ziektepercepties van de patie¨nt. De volgende stap is het bepalen van de juistheid en de effectiviteit van deze gedachten en het hieruit voortgekomen gedrag.

Mieke ervaart soms wel wat pijn tijdens het trainen en is bang dat ze te veel doet. Ze durft hier echter niet veel over te zeggen. De fysiotherapeut zegt steeds dat ze het goed doet en ze wil niet als een zeur overkomen. Na vier weken trainen heeft Mieke nauwelijks vorderingen gemaakt. Ze zegt de trainingen vaak af en als ze wel op komt dagen, bestaat de sessie uit veel getreuzel en weinig gemotiveerde trainingsarbeid. Op deze manier zal de fysiotherapeutische behandeling weinig resultaat hebben. De fysiotherapeut vraagt zich af of de therapieontrouw te maken heeft met de objectieve lichamelijke beperkingen of met Miekes visie op haar klachten. Hij laat haar de IPQ-R invullen om hier wat meer zicht op te krijgen. Uit de antwoorden blijkt dat ze weinig controle ervaart over haar ziekte, dat ze een lange ziekteduur verwacht, en dat ze zich veel zorgen maakt en angst ervaart. Verder verwacht ze dat er weinig gedaan kan worden aan de

273

274

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

ziekte en dat de oorzaak te maken heeft met een onderliggende lichamelijke aandoening.

In de fysiotherapie is de discrepantie in visie tussen de patie¨nt en de fysiotherapeut bekend; de patie¨nt denkt dat bewegen niet goed c.q. schadelijk is en de fysiotherapeut gaat ervan uit dat bewegen voor patie¨nten met chronische pijn goed is.

geruststelling, educatie en overeenstemming over de diagnose Cognities over de oorzaak van de pijn bij patie¨nten met fibromyalgie kunnen de ernst van de klachten en de ervaren beperkingen beı¨nvloeden. Goede resultaten zijn gevonden bij behandelingen die als doel hadden de patie¨nt controle te geven over de pijn, onder andere door uit te leggen dat ze niet onnodig dingen moeten laten en dat ze niet moeten geloven dat pijn per definitie een teken van schade aan het lichaam is (Nielson & Jensen, 2004). Van Wilgen en Keizer laten zien dat het van belang is mensen een geruststellende verklaring te geven voor chronische pijnklachten (Van Wilgen & Keizer, 2004). Ze beschrijven hiervoor het sensitisatiemodel (sensitisatie is het overgevoelig worden van het pijnsysteem). De kern van de uitleg is dat de oorzaak niet ligt in een lichamelijke afwijking, maar in het pijnmodulerende systeem van het zenuwstelsel zelf. Door sensitisatie komt de pijndrempel lager te liggen waardoor pijn gevoeld wordt bij prikkels die normaal gesproken niet pijnlijk zijn, zoals bewegen of aanraking, of zelfs spontaan. De uitleg van sensitisatie kan voor patie¨nten betekenen dat ze weer kunnen bewegen zonder bang te zijn voor een beschadiging. Het gebruik van metaforen kan hierbij verhelderend werken; sensitisatie van het pijnverwerkingsstelsel is bijvoorbeeld te vergelijken met een te scherp afgesteld inbraakalarm dat afgaat terwijl er niets aan de hand is (Van Wilgen et al., 2007). Door educatie en geruststelling kan angst worden weggenomen (bijv. voor bewegen) en zal er meer inhibitie op het pijnmodulerende systeem zijn waardoor de kans op een succesvolle behandeling toeneemt. Hierop is de cognitief-gedragsmatige behandelmethode gebaseerd, de meest succesvolle behandeling in de psychologie en bij patie¨nten met chronische pijn (Morley et al., 1999). Bij de behandeling van mensen

17 Bijsturen van cognities bij patie¨nten met fibromyalgie: het grensgebied tussen de fysiotherapie en de psychologie

met chronische aandoeningen of chronische pijn zijn zowel cognities als gedrag en/of fysieke factoren doel van het interventieprogramma. Walsh en Radcliffe stellen dat educatie en overeenstemming over de diagnose tussen hulpverlener en patie¨nt een essentie¨le eerste stap van een behandeling is. Bij de fysiotherapeut is dit bijvoorbeeld de voorbereiding voor een activerende behandeling (Walsh & Radcliffe, 2002). Het primaire doel van educatie bij patie¨nten met chronische pijn is het vermeerderen van kennis van en inzicht in de neurofysiologische mechanismen van de pijn, om op deze wijze de pijncognities bij te sturen en de dreiging van de pijn te reduceren. De effecten van educatie zijn afhankelijk van de vorm en de inhoud van de educatie, van de patie¨nt, maar ook van de hulpverlener. Educatie kan bestaan uit uitleg bijvoorbeeld met behulp van een boek of visuele hulpmiddelen. Patie¨nteneducatie en het veranderen van ziektepercepties is geen eenvoudige zaak. Het uitgangspunt moet zijn: aansluiten bij de bestaande ziektepercepties van de patie¨nt en de tijd nemen om die te veranderen.

Geruststelling, educatie en overeenstemming over de diagnose zijn belangrijke voorwaarden voor het totstandkomen van een effectieve samenwerking tussen patie¨nt en fysiotherapeut. De fysiotherapeut besluit met Mieke te praten over haar angst voor pijn en bewegen. Hij geeft uitleg over de negatieve effecten van het vermijden van bewegen op het lichaam. Niet bewegen betekent afbraak van onder andere spier-, bot- en peesweefsel. Verder geeft hij uitleg over sensitisatie bij fibromyalgie. Hij laat hierbij een schema van het zenuwstelsel zien en wijst aan welke processen de overgevoeligheid van het pijnsysteem veroorzaken en waar deze processen zich afspelen. De fysiotherapeut vertelt dat er factoren zijn die sensitisatie kunnen versterken, zoals angst, een slechte lichamelijke conditie en negatieve emoties. Mieke beseft dat dit factoren zijn waar ze zelf invloed op uit kan oefenen. De fysiotherapeut stelt voor om samen een schema op te stellen om de trainingsactiviteiten geleidelijk op te bouwen. Aan dit schema zal Mieke zich vervolgens houden. Mieke is gerustgesteld over het feit dat ze pijn kan ervaren zonder dat dit wijst op beschadiging van haar lichaam. Door minder te focussen op de pijn en zich te richten op het terugwinnen van haar activiteiten heeft ze meer vertrouwen in de therapie en de toekomst.

275

276

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Cognities bijsturen is bijzonder geschikt voor patie¨nten met chronische pijnklachten, zoals bij fibromyalgie. Er worden veel klachten beschreven en toegeschreven aan fibromyalgie in de diverse media. De patie¨nten weten niet goed hoe ze hun pijn moeten plaatsen, mede omdat er geen duidelijk aanwijsbare lichamelijke oorzaken voor zijn. Dit veroorzaakt veel onzekerheid en onrust. Daar komt bij dat de patie¨nten een individueel beeld (representatie) van de ziekte vormen, bijvoorbeeld over de symptomen of de gevolgen van de ziekte met betrekking tot werk, hobby’s en andere dagelijkse activiteiten. Dit beeld is gebaseerd op informatie uit diverse bronnen en leidt niet altijd tot een effectieve manier van met de ziekte omgaan. De fysiotherapeut kan een belangrijke rol spelen voor deze en andere chronische patie¨nten door educatie te geven over pijnfysiologie bij chronische pijn. Conclusie Het verkrijgen van inzicht in cognities kan voor de fysiotherapeut een grote toegevoegde waarde zijn bij de behandeling van patie¨nten met chronische pijnklachten. Wanneer de fysiotherapeut een patie¨nt wil activeren of laten ontspannen moet de patie¨nt hier immers voor openstaan. En wanneer bepaalde overtuigingen over de ziekte een effectieve behandeling in de weg staan, dienen deze overtuigingen een eerste aangrijpingspunt in de behandeling te zijn om verder te komen. Door met de patie¨nt te praten over zijn of haar overtuigingen kunnen onjuiste cognities aan het licht gebracht worden. Educatie van de patie¨nt, bijvoorbeeld over de nieuwste inzichten in pijnfysiologie is een methode om onjuiste cognities over pijn bij te sturen. Zo wordt de weg vrijgemaakt om samen met de patie¨nt te werken aan een effectieve gedragsverandering. Literatuur Crombez G, Vlaeyen JWS, Heuts PHTG, Lysens R. Pain-related fear is more disabling than pain itself: evidence of the role of pain-related fear in chronic back pain disability. Pain 1999;80:329-39. Fordyce WE. Behavioural methods for chronic pain and illness. St. Louis: CV Mosby, 1976. Hasset A, Cone JD, Patella SJ, Sigal LH. The role of catastrophizing in the pain and depression of women with fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum 2000;11:24932500. Leventhal H, Diefenbach M, Leventhal EA. Illness Cognition: Using common sense to understand treatment adherence and affect cognition interactions. Cognitive Therapy and Research 1992;16(2):143-63.

17 Bijsturen van cognities bij patie¨nten met fibromyalgie: het grensgebied tussen de fysiotherapie en de psychologie

Morley S, Eccleston C, Williams A. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive behaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding headache. Pain 1999;80:1-13. Moss-Morris R, et al. The revised Illness Perception Questionnaire (IPQ-R). Psychology and Health 2002;17(1):1-16. Nielson WR, Jensen MP. Relationship between changes and treatment outcome in patients with Fibromyalgia Syndrome. Pain 2004;109:233-41. Sullivan MJL, Bishop SR, Pivik J. The Pain Catastrophizing Scale: development and validation. Psychol Assess 1995;7:524-32. Turk DC, Robinson JP, Burwinkle T. Prevalence of fear of pain and activity in patients with fibromyalgia syndrome. The Journal of Pain 2004;5(9):483-90. Vierck CJ. Mechanisms underlying development of spatially distributed chronic pain (fibromyalgia). Pain 2006;124:242-63. Walsh DA, Radcliffe JC. Pain beliefs and perceived physical disability of patients with chronic low back pain. Pain 2002;97: 23-31. Weinman J, Petrie P, Moss-Morris R, Horne R. The illness perception questionnaire: a new method for assessing the cognitive representation of illness. Psychology and Health 1996;11:431-5. Wilgen CP van, Nijs J, Keizer D. Chronische pijn: centrale desensitisatie door middel van patie¨nteneducatie over pijnfysiologie. Tijdschrift voor Kinesitherapie 2007;2(4). Wilgen CP van, Keizer D. Het sensitisatiemodel: een methode om een patie¨nt uit te leggen wat chronische pijn is. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:2535-8. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, Tugwell P, Campbell SM, Abeles M, Clark P, Fam AG, Farber SJ, Fiechtner JJ, Franklin CM, Gatter RA, Hamaty D, Lessard J, Lichtbroun AS, Masi AT, McCain GA, Reynolds WJ, Romano TJ, Russell IJ, Sheon RP. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the classification of fibromyalgia. Arthritis Rheum 1990;33:160-72.

277

De fysiotherapeut in samenwerkingsverbanden in de gezondheidszorg

18

Maarten Nijkrake De vergrijzing zal leiden tot een toename van de kosten in de gezondheidszorg. De overheid, zorgverzekeraars en zorgverleners zijn daarom steeds meer geı¨nteresseerd in doelmatige zorg waarbij de vraag van patie¨nten centraal blijft staan. Zorgketens en netwerken zijn samenwerkingsverbanden die de afgelopen jaren ontwikkeld zijn om de zorg voor ouderen en chronisch zieken beter te organiseren. Samenwerking en afstemming tussen speciaal getrainde zorgverleners uit de eerste, tweede maar ook derde lijn zijn belangrijke aspecten in projecten zoals het Fyranet, het Loopnetwerk, ParkinsonNet en de diverse CVA- en COPD-ketens. De fysiotherapeut is in deze projecten een belangrijke speler en richt zich onder andere op meer bewegen, het voorkomen van (secundaire) complicaties, maar ook op het verbeteren van de dagelijkse activiteiten. In deze samenwerkingsverbanden worden fysiotherapeuten specifiek opgeleid en gelden richtlijnen als uitgangspunt om gezamenlijk beleid af te stemmen. In de meeste samenwerkingsverbanden verbetert de kwaliteit van zorg en is er een grotere tevredenheid onder patie¨nten, fysiotherapeuten en andere betrokken zorgverleners. De doelmatigheid van deze samenwerkingsverbanden is nog niet geheel duidelijk aangezien het onderzoeken hiervan complex is. Onderzoek van betere methodologische kwaliteit waarbij patie¨nten over een langere termijn gevolgd worden, is nodig. In de toekomst zullen deze onderzoeken hoogstwaarschijnlijk ook de doelmatigheid aantonen van samenwerkingsverbanden waarin fysiotherapeuten participeren. De laatste jaren is de gezondheidszorg in Nederland en Belgie¨ aan veranderingen onderhevig. De gezondheidszorg krijgt te maken met een toenemend aantal ouderen en chronisch zieken als gevolg van de vergrijzing. De vergrijzing zal leiden tot hogere kosten voor de gezondheidszorg. Momenteel staan de overheid en de zorgverzekeraars,

18 De fysiotherapeut in samenwerkingsverbanden in de gezondheidszorg

maar ook de zorgverleners voor de uitdaging om effectieve zorg te verlenen tegen een betaalbare prijs (Ouwens, 2005). Dit is niet eenvoudig, want bijvoorbeeld bij het vallen van oudere patie¨nten kunnen vele factoren een rol spelen en ook het functioneren van bijvoorbeeld parkinsonpatie¨nten kan verschillen van moment tot moment. In elk geval mag de hulpvraag van de individuele patie¨nt niet uit het oog verloren worden. De steeds specifiekere behandelmogelijkheden die tegenwoordig voorhanden zijn, de steeds specifiekere hulpvraag van patie¨nten en de tarieven in de zorg brengen een verschuiving in de gezondheidszorg teweeg. Zogeheten ‘geı¨soleerde interventies’, die zorgverleners in een bepaalde setting toepassen, maken steeds vaker deel uit van aaneengeschakelde, multiprofessionele interventies die ook nog eens transmuraal worden toegepast. Zorgverleners gaan hierbij samenwerkingsverbanden aan waarbij ze gezamenlijk doelstellingen bepalen waaraan ze zich dienen te conformeren. Deze samenwerkingsverbanden kunnen onderscheiden worden in zorgketens en netwerken. Bij netwerken is er sprake van samenwerking tussen zorgverleners met bijvoorbeeld een gezamenlijk doel. Een zorgketen is ook een samenhangend geheel, maar hierbij zijn de activiteiten meer aan een bepaalde periode gekoppeld. Hoewel deze twee vormen van samenwerking verschillend zijn, komen de belangrijkste uitgangspunten van met elkaar overeen.

Samenwerkingsverbanden zijn nodig om doelmatige zorg te kunnen blijven leveren aan een steeds meer vergrijzende populatie.

De rol van de fysiotherapeut in bestaande samenwerkingsverbanden Het afgelopen decennium is er een aantal grote samenwerkingsverbanden opgericht waarbij fysiotherapeuten nauw betrokken zijn. Een van de eerste samenwerkingsverbanden was het transmurale fysiotherapienetwerk ten behoeve van reumatologische aandoeningen, ook wel het Fyranet genoemd (Verhoef, 2004). Het Fyranet is een samenwerkingsverband tussen reumatologen en fysiotherapeuten in de regio Leiden. De doelstellingen van het Fyranet zijn het verbeteren van de deskundigheid van eerstelijnsfysiotherapeuten op het gebied van reuma en het verbeteren van de communicatie tussen fysiotherapeuten en reumatologen. De fysiotherapeuten in het Fyranet onderhouden zelf hun deskundigheid doordat ze zes keer per jaar een seminar organi-

279

280

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

seren. Bij deze seminars staan aan reuma gerelateerde onderwerpen centraal. Verder hebben de fysiotherapeuten een dagdeel meegelopen met de reumatoloog om de communicatie te bevorderen. Na anderhalf jaar blijkt dat de kennis van fysiotherapeuten significant toegenomen is, dat de fysiotherapeuten en de reumatologen tevredener zijn over de communicatie en dat de patie¨nten tevredener zijn over de behandeling van de fysiotherapeut. De fysiotherapeut houdt zich in het Fyranet bezig met het verbeteren van de lichamelijke conditie, de mobiliteit van gewrichten en het verbeteren van de dagelijkse activiteiten van reumapatie¨nten. De afgelopen jaren zijn er in Nederland ook diverse samenwerkingsverbanden ontwikkeld voor chronische obstructieve longziekten (COPD). Op initiatief van een huisarts en een longarts is het Ketenprogramma COPD uitgegroeid tot een kennisnetwerk voor zorgverleners waaraan ook fysiotherapeuten deelnemen. De laatste jaren heeft dit samenwerkingsverband een integraal en multidisciplinair behandelplan voor COPD-patie¨nten ontwikkeld, en een infrastructuur voor snelle diagnostiek in de regio gerealiseerd. Alle relevante zorgverleners zijn verenigd in een educatie- en expertiseteam waardoor nieuwe kennis snel verspreid kan worden onder de zorgverleners, waaronder ook de fysiotherapeuten. Het Ketenprogramma COPD is bedoeld om de zorg te verbeteren door een multidisciplinaire benadering, snelle diagnostiek en deskundige behandeling. Een van de doelen is het aantal ziekenhuisopnames beperken en daardoor kosten besparen. Inmiddels is er een landelijke CBO-richtlijn Ketenkwaliteit COPD ontwikkeld die met behulp van het Doorbraakproject COPD in diverse regio’s in Nederland is geı¨mplementeerd. Uit dit project blijkt dat de kwaliteit van de zorg verbetert en de tevredenheid onder zorgverleners toeneemt. Fysiotherapeuten spelen in COPD-samenwerkingsverbanden een belangrijke rol bij het verbeteren en onderhouden van de lichamelijke conditie (Bekkering, 2005).

In samenwerkingsverbanden krijgen fysiotherapeuten vaak inhoudelijke scholing en leren ze om de zorg beter af te stemmen. Richtlijnen spelen hierbij vaak een centrale rol.

Zorgketens voor mensen met een beroerte (CVA), ook wel CVA-ketens of ‘stroke services’ genoemd, zijn er momenteel door heel Nederland. Deze ketens hebben een sterk regionaal karakter doordat ze rondom ziekenhuizen, revalidatiecentra en verpleeghuizen in een regio zijn

18 De fysiotherapeut in samenwerkingsverbanden in de gezondheidszorg

opgezet. De doelen van de ketens zijn echter identiek en gebaseerd op mono- en multidisciplinaire richtlijnen. Fysiotherapie is op verschillende momenten in de keten een belangrijk onderdeel. Bij een CVA zijn veel zorgverleners betrokken en worden verscheidene stadia doorlopen. Daardoor is er in een CVA-keten vooral veel aandacht voor samenwerking en afstemming met andere zorgverleners. Bovendien moet er in veel gevallen ook afstemming plaatsvinden tussen fysiotherapeuten onderling, bijvoorbeeld als een CVA-patie¨nt van het ziekenhuis naar een revalidatiecentrum gaat. De fysiotherapeut richt zich bij de CVA-patie¨nt op het verbeteren en onderhouden van de dagelijkse activiteiten en op het voorkomen van (secundaire) complicaties (Van Peppen, 2004). Een ander, relatief jong samenwerkingsverband is het Loopnetwerk fysiotherapie (Willingdael, 2005). Ook hierbij zijn deskundigheid, samenwerking en afstemming belangrijke aspecten. Het Loopnetwerk houdt zich bezig met patie¨nten met claudicatio intermittens (‘etalagebenen’) en de deelnemende zorgverleners zijn fysiotherapeuten, ‘nurse practitioners’ en vaatchirurgen. Het vernieuwende van het Loopnetwerk is dat de computer gebruikt wordt als hulpmiddel. Fysiotherapeuten uit het Loopnetwerk worden niet alleen opgeleid op het gebied van claudicatio intermittens, maar krijgen ook scholing in het gebruik van een elektronisch patie¨ntendossier (EPD). Hierdoor kunnen nurse practitioners en vaatchirurgen digitaal doorverwijzen naar een fysiotherapeut in het Loopnetwerk, die op een transparante manier behandelt en verslaglegt. De relevante informatie voor nurse practitioners en vaatchirurgen is vervolgens eenvoudig digitaal te raadplegen. Het doel van het Loopnetwerk is het leveren van looptherapie door deskundige eerstelijnsfysiotherapeuten in de buurt van de patie¨nt. Het Loopnetwerk dient ook als vangnet voor claudicatio intermittenspatie¨nten met een hoog risicoprofiel en het EPD vormt tevens een belangrijke bron van gegevens voor wetenschappelijk onderzoek. De genoemde voorbeelden laten zien dat fysiotherapeuten belangrijke spelers zijn in bestaande samenwerkingsverbanden en zich in deze projecten met name richten op meer bewegen, het voorkomen van (secundaire) complicaties en op het verbeteren of onderhouden van activiteiten van patie¨nten. Bovendien is steeds een gezamenlijk doel de deskundigheid en communicatie te verbeteren, al verschilt de manier waarop dat gebeurt. Met betrekking tot de deskundigheid worden de deelnemende fysiotherapeuten vaak geschoold. Richtlijnen staan vaak centraal bij de scholing en vormen ook vaak de basis voor een gezamenlijk en afgestemd beleid. Tot slot hebben al deze samenwer-

281

282

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

kingsverbanden met elkaar gemeen dat er een uitgebreid traject van ontwikkeling aan vooraf is gegaan. Komen tot een samenwerkingsverband Bij het vormen van een netwerk of een zorgketen zijn een aantal uitgangspunten uiterst belangrijk om tot een goed samenwerkingsverband te komen (Grol, 2003). De stappen die hierbij doorlopen worden zijn: (1) het in kaart brengen van de doelgroep, (2) het in kaart brengen van knelpunten e´n sterke punten in de huidige zorg, (3) het bepalen van doelen om de zorg te verbeteren, (4) het ontwikkelen en toepassen van strategiee¨n die de zorg moeten verbeteren en (5) het evalueren en eventueel bijstellen van de doelstellingen. Vaak is de eerste stap het in kaart brengen van de doelgroep van het samenwerkingsverband. Zo moet de categorie patie¨nten om wie het gaat duidelijk omschreven zijn en moet het een aandoening betreffen die met enige regelmaat voorkomt. Het loont immers niet om zorgverleners op te leiden en protocollen op te laten stellen voor patie¨nten met een aandoening die zelden of nooit voorkomt. Als de categorie patie¨nten duidelijk omschreven is, kan gekeken worden welke zorgverleners hierbij vaak betrokken zijn. Ook voor de zorgverlener geldt dat hij vaak betrokken moet zijn bij de categorie patie¨nten, anders wordt het moeilijk om de deskundigheid te waarborgen en bovendien kan de motivatie om actief deel te nemen aan het samenwerkingsverband anders afnemen. Het tweede belangrijke uitgangspunt voor samenwerkingsverbanden is dat de huidige zorg, met de knelpunten maar ook de sterke punten, goed in kaart moet zijn gebracht. Hierbij is het raadplegen van wetenschappelijke literatuur en richtlijnen vaak de voornaamste bron van informatie. Toch geeft dit niet altijd een volledig beeld van de totale zorg. Ook bijeenkomsten, vragenlijsten en interviews worden met regelmaat gebruikt om inzicht te krijgen in de zorgprocessen van de betrokken zorgverleners. De volgende stap is het bepalen van de doelstellingen, het derde uitgangspunt van samenwerkingsverbanden. Een voorbeeld van een doelstelling in een samenwerkingsverband is het sneller maken van de zorg waardoor de patie¨nten minder lang hoeven te wachten. Een andere doelstelling kan zijn dat zorg efficie¨nter moet zodat dubbel werk voorkomen wordt. Als de doelstellingen helder geformuleerd zijn, wordt er gekeken welke strategiee¨n toegepast kunnen worden om deze doelstelling te bereiken. Als het verbeteren van kennis de doelstelling is, kan bij-

18 De fysiotherapeut in samenwerkingsverbanden in de gezondheidszorg

voorbeeld scholing overwogen worden. Mocht het voorko´men van dubbel werk een doelstelling zijn, dan kan het gebruik van een EPD een goede strategie zijn. Tot slot worden de toegepaste strategiee¨n gee¨valueerd om te kijken of de doelstellingen gehaald zijn of eventueel bijgesteld moeten worden. Strategiee¨n worden vaak gee¨valueerd op basis van tevredenheid onder zowel patie¨nten als zorgverleners. Ook wordt er gekeken naar de kwaliteit van de zorg, die uitgedrukt wordt in zogeheten prestatieindicatoren. Dit zijn meetbare elementen in de zorg, veelal zorgprocessen. Een voorbeeld van zo’n indicator is het aantal minuten dat een ambulance nodig heeft om bij een CVA-patie¨nt te komen na de melding bij de alarmcentrale. De belangrijkste maten bij samenwerkingsverbanden zijn echter of de kwaliteit van leven van patie¨nten verbetert en wat dit betekent voor de kosten die hiervoor gemaakt moeten worden. De laatste stap is heel belangrijk, maar wordt niet altijd gezet. De reden hiervoor is dat evaluatie een vorm van wetenschappelijk onderzoek is waarbij de onderzoeksopzet vaak complex blijkt te zijn. Onderzoek naar de werking van samenwerkingsverbanden Het onderzoeken van de doelmatigheid van samenwerkingsverbanden voor chronisch zieken is noodzakelijk aangezien het gaat om grote aantallen patie¨nten die gedurende lange tijd zorg consumeren. Het uitvoeren van onderzoek bij samenwerkingsverbanden is echter complex, niet alleen vanwege de opzet maar ook vanwege de tijd die het in beslag neemt (Smith, 2007). Ten eerste is het vaak niet mogelijk om te kiezen voor een klassieke, gecontroleerde en gerandomiseerde trial. Patie¨nten kunnen immers niet ‘at random’ de zorg van het samenwerkingsverband of de bestaande, onveranderde zorg ontvangen. Daarom wordt er vaak gekozen voor een ‘clustergerandomiseerd’ onderzoek waarbij patie¨nten in clusters, vaak regio’s waarin het samenwerkingsverband geı¨mplementeerd is, vergeleken worden met controleclusters, regio’s waarin de zorg onveranderd is gebleven. Een nadeel van deze methode is dat er gecorrigeerd moet worden voor het effect van de clustering. Om dit te voorkomen moet het onderzoek voldoende ‘power’ hebben, wat betekent dat er veel patie¨nten aan moeten deelnemen zodat het onderzoek een grote omvang krijgt. Ten tweede zijn samenwerkingsverbanden vernieuwend, waardoor de interventie aan het begin van een onderzoek vaak nog niet voorhanden is. De interventie dient eerst ontwikkeld en getest te worden, wat niet alleen geld maar vaak ook tijd kost. Hetzelfde geldt voor de uit-

283

284

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

komstmaten die de veranderingen moeten meten; die dienen voorhanden e´n valide te zijn. Ook de eventuele ontwikkeling en validatie van deze instrumenten neemt tijd in beslag. Verder valt te betwijfelen of het effect van een samenwerkingsverband tijdens het onderzoek zelf optimaal is of dat er eigenlijk over een langere tijd gemeten zou moeten worden. In veel gevallen moet het samenwerkingsverband immers leiden tot een verandering in het handelen van zorgverleners en dit proces kost tijd. Daar komt bij dat de fysiotherapie in een samenwerkingsverband vrijwel altijd gericht is op bewegen en het is bekend dat effecten hiervan pas op langere termijn zichtbaar worden. ParkinsonNet: een voorbeeld uit de praktijk Alle facetten van samenwerkingsverbanden zijn inmiddels aan bod gekomen en als praktijvoorbeeld wordt nu het samenwerkingsverband ParkinsonNet beschreven (Munneke, 2008). De ziekte van Parkinson is een complexe, invaliderende en kostbare ziekte. Er kunnen veel zorgverleners bij de behandeling betrokken zijn, maar de rol en de meerwaarde van de paramedische zorg (waaronder fysiotherapie) waren bij de aanvang van dit project onduidelijk. Een enqueˆte onder parkinsonpatie¨nten en paramedici liet zien dat de indicaties voor verwijzing naar fysiotherapie arbitrair waren, dat de fysiotherapeuten zichzelf niet deskundig genoeg vonden en vaak niet op de hoogte waren van de mogelijkheden van andere betrokken zorgverleners. Een mogelijke verklaring voor het gebrek aan deskundigheid bij de fysiotherapeuten was dat fysiotherapeuten jaarlijks gemiddeld maar drie parkinsonpatie¨nten in behandeling hadden. De komst van de KNGF-richtlijn voor fysiotherapie bij de ziekte van Parkinson was welkom, maar de kans op implementatie van deze richtlijn bij een fysiotherapeut is klein als het behandelgemiddelde zo laag is. Een oplossing voor deze knelpunten zou het ParkinsonNet kunnen zijn. Aan het ParkinsonNet nemen neurologen, ergotherapeuten, logopedisten en parkinsonverpleegkundigen deel. Hieraan wordt een select aantal fysiotherapeuten toegevoegd en die worden geschoold in het gebruik van de richtlijn van het KNGF. De deskundigheid wordt gewaarborgd door seminars die de fysiotherapeuten vier keer per jaar organiseren. Verder worden de fysiotherapeuten ondersteund met een EPD dat gebaseerd is op de richtlijn. De neurologen in het netwerk gebruiken een eenvoudig verwijsformulier voor paramedische zorg dat de indicaties fysiotherapie, ergotherapie en logopedie bevat. Het verwijsformulier is een doordrukvel waardoor de fysiotherapeut meteen

18 De fysiotherapeut in samenwerkingsverbanden in de gezondheidszorg

kan zien of er ook andere indicaties zijn aangekruist en of afstemming noodzakelijk is. De neuroloog geeft de verwijzing samen met een informatiefolder mee aan de parkinsonpatie¨nt. Thuis kan de patie¨nt op zijn gemak de dichtstbijzijnde therapeut opzoeken in de informatiefolder. Door de gerichte verwijzing en het kleine aantal deelnemende zorgverleners valt een toename in het behandelvolume van de fysiotherapeuten in het ParkinsonNet te verwachten. Om te kijken of de fysiotherapie in het ParkinsonNet doelmatig is, moet wetenschappelijk onderzoek gedaan worden. Het concept ‘ParkinsonNet’ is daartoe onderzocht in een zogeheten ‘clustergerandomiseerd’ onderzoek. Hierbij bepaalde het lot voor zestien regio’s welke acht daarvan een ParkinsonNet kregen en welke onveranderd bleven. Ruim zevenhonderd parkinsonpatie¨nten namen deel aan het onderzoek waarin kwaliteit van leven, kwaliteit van zorg, kosten en tevredenheid uitkomstmaten waren. De voorlopige resultaten laten een significante toename van de kwaliteit van zorg zien en de patie¨nten zijn tevredener over de fysiotherapie in het ParkinsonNet. Ook de betrokken neurologen en fysiotherapeuten waren zeer te spreken over het ParkinsonNet en er was een significante toename van het gemiddelde aantal parkinsonpatie¨nten dat de fysiotherapeuten jaarlijks in behandeling kregen. Wat betreft de kwaliteit van leven van de patie¨nten is er geen verschil tussen de groepen, maar wel bleek dat de kosten van de zorg in de ParkinsonNet-groep minder hoog waren.

Fysiotherapeuten in samenwerkingsverbanden leveren kwalitatief betere zorg en zijn meer tevreden over de samenwerking met andere zorgverleners.

Samenwerkingsverbanden zijn de toekomst De fysiotherapie is vooruitstrevend door zijn ruime vertegenwoordiging in tal van samenwerkingsverbanden. De betrokken zorgverleners en patie¨ntenorganisaties zijn enthousiast, hetgeen voor een deel te verklaren is doordat de zorg simpelweg beter georganiseerd is en dit tot minder frustraties bij de betrokken partijen leidt. Samenwerkingsverbanden laten bovendien zien dat richtlijnen wel degelijk goed geı¨mplementeerd kunnen worden en dat werken volgens richtlijnen ook leuk kan zijn. Tegelijkertijd moeten fysiotherapeuten samen met beleidsmakers en onderzoekers kritisch naar de samenwerkingsverbanden blijven kijken. De betrokkenheid van ver-

285

286

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

schillende zorgverleners kan namelijk ook leiden tot een toename in de kosten, en dat is niet efficie¨nt. Ook kan een samenwerkingsverband tot een sneller zorgproces leiden, waardoor er meer zorg geconsumeerd kan worden waarvoor eigenlijk geen geld gereserveerd is. Bovendien moet niet vergeten worden dat samenwerkingsverbanden ontwikkeld moeten worden en dat ook dit traject geld kost. Fysiotherapeuten, beleidsmakers en onderzoekers moeten echter niet alleen kritisch zijn, maar ook durven investeren in samenwerkingsverbanden. De investering in de opzet van een samenwerkingsverband kan immers terugverdiend worden en het is bekend dat effecten pas echt zichtbaar worden op de langere termijn. Samenvattend kan dan ook gesteld worden dat samenwerkingsverbanden de toekomst hebben voor aandoeningen die vaak voorkomen en dat fysiotherapeuten hierin een belangrijke rol spelen. Literatuur Bekkering G. KNGF richtlijn COPD. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2005; 115(1 Suppl). Grol R. Implementatie: effectieve verandering in de patie¨ntenzorg. 2e dr. Maarssen: Elsevier, 2003. Munneke M. ParkinsonNet verbetert zorg door betere afstemming. Fysiopraxis 2008;1: 12-5. Ouwens M. Integrated care programmes for chronically ill patients: a review of systematic reviews. Int J Qual Health Care 2005;141:146. Peppen R van. KNGF richtlijn Beroerte. Supplement Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2004;114(5). Smith S. Effectiveness of shared care across the interface between primary and specialty care in chronic disease management Cochrane Database Syst Rev 2007: CD004910. Verhoef J. A system of networks and continuing education for physical therapists in rheumatology: a feasibility study. Int J Integrated Care 2004. Willigendael EM. The development and implementation of a regional network of physiotherapists for exercise therapy in patients with peripheral arterial disease, a preliminary report. BMC Health Serv Res 2005;5:49.

19

Allochtonen en fysiotherapeuten: verwachtingspatronen

Dorine van Ravensberg en Thea Barendse Fysiotherapeuten die in achterstandswijken werken, benoemen een groot aantal problemen in de hulpverlening aan allochtone clie¨nten. Zij zijn vaak niet tevreden over het verloop en het resultaat en dat lijkt voor hun allochtone clie¨nten ook te gelden, want regelmatig komen allochtone clie¨nten na een aantal behandelingen niet meer terug. In dit hoofdstuk worden vanuit een theoretisch en praktisch kader handreikingen gegeven waarmee therapeuten hun zorg aan deze cli¨enten nieuwe impulsen kunnen geven. Na het schetsen van een algemeen beeld van de grootste groepen allochtonen, hun gezondheid en hun gebruik van de gezondheidszorg, wordt aan de hand van gegevens uit onderzoek beschreven welke uitdagingen er zijn voor de hulpverlening. Vervolgens komen de voor- en nadelen van verschillende aspecten in de aanpak aan de orde. De conclusie is dat met een juiste benadering goede resultaten bereikt kunnen worden, maar dat daarvoor veranderingen nodig zijn bij de clie¨nten, bij de therapeuten e´n in de leefomgeving van de clie¨nten. Kortom, een pleidooi voor een integrale benadering.

‘Ach nee, daar komt mevrouw X met alweer een nieuwe verwijzing. Mevrouw wil alleen massage. Zij wil niet oefenen, wat ik ook probeer. Fysiotherapie heeft zo toch niet veel zin? Dat heb ik al zo vaak aan haar huisarts uitgelegd!’ ‘Meneer Y zegt altijd beleefd ‘‘ja, ja’’, maar of hij mijn uitleg echt begrepen heeft? In ieder geval lijkt hij mijn adviezen niet op te volgen.’ ‘Allochtone patie¨nten kosten mij als therapeut vaak veel extra tijd. Zij bezorgen mij gevoelens van frustratie en onmacht, en ik behaal weinig therapeutisch resultaat.’

288

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

‘In artikelen staat dat cultuurverschillen geen excuus mogen zijn voor falend hulpverlenerschap. Daar wil ik best in meegaan, maar hoe krijg ik betere resultaten?’

Herkent u bovenstaande verzuchtingen? Fysiotherapeuten werkzaam in achterstandswijken benoemen de volgende problemen (Welbie, 2007): – taalbarrie`res; – organisatorische problemen zoals niet op tijd komen, onduidelijkheid over verzekering, behandelen tijdens de ramadan; – verschillen in verwachtingspatroon, klachtbeleving en ‘illness beliefs’; – laag begrips-, kennis- en vaardighedenniveau van clie¨nten; – verschillen in normen, waarden, gewoonten en omgangsvormen; – herstelbelemmerende factoren bij clie¨nten zoals leefstijl en fysiek zware arbeid; – negatieve gevoelens bij de fysiotherapeut zoals frustratie, ongeduld en irritaties; – onvoldoende achtergrondkennis. Toch willen fysiotherapeuten ook allochtone clie¨nten kwalitatief goede zorg leveren. Welke aanvullende kennis en vaardigheden zijn daarvoor nodig? Alvorens hierop in te gaan wordt een algemeen beeld geschetst van de omvang van de diverse groepen, hun gezondheid en de mate waarin zij gebruik maken van de gezondheidszorg. Achtergrondinformatie eerste en tweede generatie, westers en nietwesters Eerstegeneratieallochtonen zijn zelf, evenals minstens een van hun ouders, in het buitenland geboren. Het maakt voor de klassering niet uit of zij de Nederlandse nationaliteit bezitten. Tweedegeneratieallochtonen zijn zelf in Nederland geboren, maar minimaal e´e´n van hun ouders is in het buitenland geboren. Derdegeneratieallochtonen zijn zelf in Nederland geboren en hun beide ouders ook, maar minstens een grootouder is in het buitenland geboren (bron: www.statline.cbs. nl, 2008). In Nederland worden westerse en niet-westerse allochtonen onderscheiden. Westerse allochtonen komen oorspronkelijk uit Europa,

19 Allochtonen en fysiotherapeuten: verwachtingspatronen

inclusief de voormalige Sovjet-Unie, Noord-Amerika, Australie¨, Japan en Indonesie¨. Niet-westerse allochtonen komen uit Suriname, de Antillen, Turkije, Marokko en overige gebieden (bron: CBS, 2008). Van de Nederlandse bevolking is 20 procent van allochtone afkomst: 9 procent westers en 11 procent niet-westers. Deze laatste groep van circa 1,7 miljoen personen bevat ongeveer 391.000 mensen van Turkse afkomst, 340.000 van Marokkaanse, 340.000 van Surinaamse en 136.000 van Antilliaanse afkomst (Dagevos & Gijsberts, 2007). Van de niet-westerse allochtonen behoort 42 procent tot de tweede of derde generatie (Dagevos & Gijsberts, 2007). De derde generatie is met ruim 48.000 mensen weinig omvangrijk, maar neemt uiteraard snel toe. Hiervan zijn 21.968 personen van Surinaamse, 10.083 van Antilliaanse, 4.310 van Turkse en 2.620 van Marokkaanse afkomst (bron: CBS, 2008). De meeste allochtonen wonen in de grote steden (bron: www. rpb.nl, 2006). Omdat vooral gegevens beschikbaar zijn over de gezondheid van mensen van Turkse, Marokkaanse, Surinaamse en Antilliaanse afkomst (RIVM, 2007), wordt op deze groepen nader ingegaan. gezondheid De gezondheidstoestand van niet-westerse allochtonen is over het algemeen minder goed dan die van autochtone Nederlanders. Nuancering is echter nodig naar het soort ziekte of gezondheidsprobleem, de sekse, de generatie en de etnische groep (zie Van der Lucht & Foets, 2005; KWF, 2006). Mogelijke oorzaken voor de gezondheidsachterstand van niet-westerse allochtonen zijn genetische factoren die bijdragen aan een verhoogde prevalentie van ziekten, zoals diabetes mellitus onder met name hindoestaanse Surinamers en vormen van erfelijke bloedarmoede zoals sikkelcelziekten en thalassemie bij mensen van Surinaamse en Turkse afkomst (Van Haastrecht & Verweij, 2005). Ook is er een verhoogde kans op infectieziekten die voorkomen in de landen van herkomst. De sociaaleconomische status (SES)1 speelt eveneens een rol. Vooral mensen van de eerste generatie hadden of hebben vaker zwaar en ongezond werk en een ongunstige sociale en fysieke woonomgeving, hetgeen van invloed is op hun gezondheid (CBS, 2004; Dagevos & Gijsberts, 2007). Ook hebben mensen met een lage SES vaak een ongezonde leefstijl: zij roken vaak meer, eten minder gezond (te veel, te vet, te weinig groenten en fruit) 1 Ongeveer 30 procent van de Turkse, Marokkaanse en Antilliaanse huishoudens, en ruim 22 procent van de Surinaamse huishoudens zit onder de lageinkomensgrens die vaak als armoedegrens wordt gehanteerd. Bij autochtonen is dit 8 procent (Van der Lucht, 2007).

289

290

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

en bewegen vaak minder, hetgeen mogelijk samenhangt met hun materie¨le omstandigheden. De verbanden zijn meestal complex; zo kunnen gezondheidsproblemen op hun beurt leiden tot een laag inkomen. Vooral mensen van Marokkaanse en Turkse afkomst blijken hun gezondheid als slechter te ervaren dan autochtonen, ook na correctie voor geslacht, leeftijd, opleidingsniveau, burgerlijke staat en arbeidssituatie (Hoeymans et al., 2007). gebruik van de gezondheidszorg Mensen van Turkse, Surinaamse en Antilliaanse afkomst blijken de huisarts vaker te bezoeken dan autochtone Nederlanders. Van sommige zorgvoorzieningen daarentegen maken allochtonen minder gebruik dan autochtonen. Zo ligt het medicijngebruik lager bij mensen van Turkse en Marokkaanse afkomst, maken zij minder gebruik van thuiszorg en gaan weinig ouderen naar een verzorgingshuis. Voor verzorging maken zij veel vaker gebruik van informele zorg. Volwassenen van Marokkaanse afkomst en 55-plussers van Turkse afkomst gaan minder vaak naar een fysiotherapeut dan autochtonen (Foets et al., 2005). Dat is opvallend, gezien hun vaak slechtere gezondheidstoestand en ongezondere leefstijl. Worden zij minder vaak verwezen of melden zij zich niet bij de fysiotherapeut, en wat zijn daar mogelijke redenen voor? Antwoorden zouden kunnen zijn: onvoldoende resultaat, een huisarts die niet gelooft in fysiotherapie als oplossing voor de klachten, allochtone clie¨nten die het nut van de gebruikelijke fysiotherapeutische hulpverlening niet inzien, te veel inspanning en te weinig voldoening bij de fysiotherapeut om allochtone clie¨nten als belangrijke klantengroep te zien. Er is tot op heden weinig onderzoek gedaan naar de effecten van fysiotherapie bij niet-westerse allochtonen (van de eerste generatie). In het onderzoeksproject Integrale benadering zijn gegevens verkregen over de effecten van zorg die gericht is op het coachen van laagopgeleide allochtone vrouwen met chronische pijn naar een gezondere leefstijl met meer beweging. Onderzoeksproject Integrale benadering achtergrond Achtergrond van het onderzoeksproject zijn ervaringen als: – fysiotherapeuten en hun allochtone clie¨nten bereiken vaak niet de resultaten die zij verwachten;

19 Allochtonen en fysiotherapeuten: verwachtingspatronen

– allochtone clie¨nten volgen adviezen over meer bewegen regelmatig niet op; – allochtone clie¨nten lijken onvoldoende te motiveren tot een meer actieve en gezonde leefstijl. Op deze uitdagingen zijn wij ingegaan in het project Integrale benadering, gericht op het ontwikkelen van een behandelprotocol voor vrouwelijke migranten met chronische aspecifieke pijnklachten (Van Ravensberg et al., 2006). Vrouwen die door de huisarts zijn verwezen voor dat protocol (tabel 19.1) hebben voornamelijk een Turkse of Marokkaanse achtergrond, zijn gemiddeld 44 jaar en wonen bijna twintig jaar in Nederland.2 Ongeveer de helft heeft geen of enkele jaren basisschool gevolgd in het land van herkomst en spreekt geen of gebrekkig Nederlands. Ruim 57 procent heeft behalve chronische pijn andere aandoeningen zoals diabetes mellitus, hoge bloeddruk, maagdarmklachten of astma (COPD). Bovendien heeft het merendeel overgewicht of obesitas. Zij waarderen hun kwaliteit van leven en gezondheid laag. Dit is gemeten met het meetinstrument EuroQol en vastgelegd met respectievelijk de EuroQol-tariff-score en de EuroQolVAS (visual analogue scale). Het merendeel van de vrouwen bezoekt de huisarts frequent: een paar maal per maand tot zelfs enkele malen per week, veelal in verband met hun pijnklachten. De meeste vrouwen (81,7%) hebben daarvoor al individuele fysiotherapie of oefentherapie gehad. Zoals blijkt uit hun frequente huisartsenbezoek hadden huisarts noch fysiotherapeut voldoende resultaat met hun hulpverlening voor de pijnklachten. methode Op initiatief van een aantal fysiotherapeuten in Amsterdam is voor deze groep clie¨nten een behandelprotocol ontwikkeld dat tijdens ons project met de praktijkervaring van een groot aantal fysio- en oefentherapeuten en in samenspraak met de doelgroep verder is uitgebouwd. Dit protocol is niet gericht op pijnbestrijding, maar op beter dagelijks functioneren en gezonder leven ondanks de pijn, dus op gedragsverandering. Voorwaarden voor gedragsverandering zijn kennis en begrip, willen en kunnen. Uit de testresultaten van de deelnemende vrouwen blijken daar veel obstakels te zitten, zoals de gezondheidstoestand van de 2 Gegevens over vrouwen met een Surinaamse en Antilliaanse achtergrond ontbreken. Bij navraag bleken zij niet aan een ‘migrantenprotocol’ of ‘allochtonenprotocol’ mee te willen doen omdat zij zich niet als zodanig beschouwen.

291

292

Tabel 19.1

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Kenmerken van allochtone vrouwen met chronische aspecifieke pijn met een verwijzing voor het groepsprotocol Gezond Leven (n = 986) (Van Ravensberg et al., 2006)

categorie

kenmerk

leeftijd

achtergrond

aantal

percentage

43,7 jaar

SD 9,5

.

Marokkaans

452

45,8%

.

Turks

406

41,2%

.

anders

115

11,7%

.

geen gegevens

13

1,3%

in Nederland geboren

24

2,4%

aantal jaren in Nederland

19,8

8,0 %

beheersing Nederlandse taal volgens fysiotherapeut

school/opleiding

chronische aandoeningen

BMI (gewicht/lengte2)

.

goed, vaardig

216

21,9%

.

redelijk vaardig

293

29,8%

.

gebrekkig of niet

460

46,7%

.

geen gegevens

17

1,7%

.

geen basisschool of slechts enkele klassen gevolgd

509

51,6%

.

alleen basisschool, afgemaakt

262

26,6%

.

vervolgopleiding

201

20,4%

.

geen gegevens

14

1,4%

.

chronische aspecifieke pijn in het bewegingssysteem

986

100%

.

ziekten/aandoeningen zoals COPD, hart- en vaatziekten, hypertensie, diabetes, maag-darmziekten

565

57,3%

.

18,5-24,9 (normaal gewicht)

73

7,4%

.

25,0-29,9 (overgewicht)

212

21,6%

.

> 30 (obesitas)

542

55,0%

.

geen gegevens

59

6,0%

EuroQol-tariff-score (kwaliteit van leven)

–0,594 tot +1

0,3891

SD 0,3450

EuroQol-VAS (ervaren gezondheid)

0-100

47,7

SD 23,3

293

19 Allochtonen en fysiotherapeuten: verwachtingspatronen

categorie

kenmerk

aantal

percentage

shuttle walking test (incremental)

gelopen shuttles

42,2

SD 19,1

huisartsenbezoek

.

zelden

104

10,5%

.

minder dan eenmaal per maand

303

30,7%

.

een- tot driemaal per maand

413

42,0%

.

wekelijks

67

6,8%

.

geen gegevens

99

10,0%

vrouwen en vooral hun conditie (zie tabel 19.1). Ook in gesprekken met de vrouwen blijken belangrijke voorwaarden voor gedragsverandering te ontbreken, zoals te weinig kennis (‘health literacy’) en cultuurgebonden opvattingen over gezond gedrag. In het proces van gedragsverandering zijn twee fasen van groot belang. De precontemplatiefase (stap 1-3) is de voorbeschouwingsfase, waarin men zich niet bewust is van een probleem en niet overweegt om het gedrag te veranderen (Prochaska et al., 2002). De contemplatiefase (stap 4-6) is de overpeinzingsfase waarin men de voor- en nadelen van het huidige gedrag afweegt en overweegt om binnen zes maanden zijn gedrag te veranderen (Prochaska et al., 2002). In het kader staan de stappen van gedragsverandering en de knelpunten daarin bij het opvolgen van (beweeg)adviezen door laagopgeleide vrouwelijke Turkse en Marokkaanse migranten.

Stappen in gedragsverandering en knelpunten Stap 1 Erkennen van mogelijke onderliggende oorzaken voor pijn en gezondheidsproblemen in het algemeen (zoals stressfactoren, overgewicht, weinig sportief bewegen en ontspannen). De vrouwen hebben daar vaak geen weet van en zijn zich vaak niet bewust van bijvoorbeeld overgewicht of een ongezonde leefstijl. Stap 2 Erkennen of zich bewust zijn van mogelijke onderliggende oorzaken voor pijnklachten en gezondheidsproblemen bij henzelf en in hun eigen situatie. Het ontbreekt de vrouwen veelal aan inzicht in de relatie tussen spanning en stress enerzijds en het verergeren

294

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

van hun klachten anderzijds, of de relatie tussen hun overgewicht en de pijn in hun gewrichten en kortademigheid. Zij zijn vaak bang dat zij een ernstige ziekte hebben en voelen zich niet serieus genomen als de arts zegt dat de klachten een psychische component hebben (‘ik ben toch niet gek’). Stap 3 Afwegen van het risico voor zichzelf: welke ziekten of aandoeningen, of verergering van de huidige klachten, kan ik oplopen bij het handhaven van deze levensstijl. Afwegen van de kosten en baten van verandering. De vrouwen zijn daar meestal niet mee bezig en worden vooral in beslag genomen door prangende financie¨le, gezins- en opvoedingsproblemen. Stap 4 Overdenken, meningvorming over wat er aan te doen is, en door wie. De vrouwen hebben een voorkeur voor een externe ‘locus of control’3: regelt de arts of fysiotherapeut mijn problemen, zijn er pillen voor? Stap 5 Meningvorming, erkenning en aanvaarding dat de vrouw ook zelf iets kan en moet doen (interne locus of control). De vrouwen moeten afstappen van de mening dat iemand bij pijn of ziekten moet rusten of weinig moet bewegen, dat grootouders (ook als zij bijv. pas 35 jaar zijn) zich rustig moeten gedragen en dat sporten niet in hun cultuur past. Hierbij is ook de zingeving belangrijk: is het de wil van Allah, je lot? Is het noodzakelijk dat er iets verandert, nemen de (schoon)dochters het huishouden en de zorgtaken over (‘ziektewinst’)? Stap 6 Meningvorming over verwachte ‘self efficacy’4 en verwachte hulp en steun (kan ik dat wel aan?). De vrouwen hebben vaak geen schoolopleiding en hebben nooit sportlessen gehad, zij hebben 3 Locus of control: de persoon of instantie bij wie de verantwoordelijkheid voor een bepaalde zaak of oplossing wordt neergelegd. 4 Self efficacy: de mate waarin iemand de opdracht op eigen kracht kan volbrengen.

19 Allochtonen en fysiotherapeuten: verwachtingspatronen

pijn bij bewegen, zijn kortademig, kunnen bijvoorbeeld niet fietsen, mogen of durven niet alleen naar buiten en zijn niet gewend om geld of tijd voor zichzelf te besteden en/of zelfstandig iets te ondernemen; er zijn ook vaak financie¨le problemen. De invloed van de omgeving (bevorderende en belemmerende externe factoren) wordt belangrijker naarmate het veranderproces vordert. De omgeving werkt veelal belemmerend: het sportaanbod is te duur, het tempo ligt te hoog, het voldoet niet aan de culturele en religieuze eisen, de buurt wordt vaak te onveilig bevonden om buiten te wandelen, en de partner en familie ontmoedigen verandering van leefstijl en sport- en bewegingsactiviteiten (niet gebruikelijk). (Bron: Van Ravensberg et al., 2006; zie ook: www.paramedisch.org/migranten.)

Het is nu wel duidelijk waarom de meeste vrouwen de adviezen om meer te bewegen niet opvolgen: zij begrijpen niet wat dat met hun pijnklachten te maken heeft, het advies is strijdig met hun opvattingen (bij pijn is iets kapot, dan houd je je rustig), strookt niet met hun gewoonten (sporten is bij ons niet gebruikelijk, en zeker niet voor oudere vrouwen) en bovendien belemmeren hun conditie, gewicht en buikomvang sportieve activiteiten in ernstige mate. Als de fysiotherapeut de allochtone clie¨nt tot gedragsverandering wil aanzetten, moet aan de voorwaarden daarvoor aandacht worden besteed, net als bij de goed opgeleide autochtone clie¨nt. Maar in dat behandelcontact is de kloof tussen de kennis en opvattingen van de therapeut en die van de clie¨nt aanzienlijk kleiner en bovendien spelen taalproblemen daarbij geen rol. Veel therapeuten zijn zich wel bewust van het feit dat er verschillen zijn in opvattingen en denkpatronen, maar het is niet eenvoudig om te weten te komen welke knelpunten er zijn. Ook is niet duidelijk hoe de doelgroep het best te behandelen is, op weg te helpen naar een gezondere leefstijl. Het is de vraag welke competenties de therapeut zelf moet hebben en wat anderen kunnen bijdragen. Belangrijke randvoorwaarden om gedragsverandering te realiseren bij laagopgeleide allochtone clie¨nten zijn opgenomen in het groepsprotocol Gezond Leven (Solleveld et al., 2006). Dat was in eerste instantie gericht op vrouwen met chronische aspecifieke pijnklachten, maar is inmiddels ook in ontwikkeling voor laagopgeleide mannen en vrouwen met beginnende of gevorderde gezondheidsproblemen, met en zonder pijnklachten. In dit protocol wordt ervan uitgegaan dat op

295

296

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

verschillende terreinen verbeteringen nodig zijn. Niet alleen de clie¨nten moeten veranderen, maar ook de therapeuten en de omgeving van de clie¨nt. Het e´e´n lukt niet zonder het ander. Bij de clie¨nten gaat het om: – kennisvermeerdering over gezond leven en samenhang tussen klachten en ongunstige omstandigheden, ingebed in de eigen culturele context; – uitwisseling van ervaringen en ondersteuning van elkaar (groepsprocessen); – training van conditie en sportieve vaardigheden; – mentale, fysieke en sociale empowerment met erkenning en aanvaarding van de eigen verantwoordelijkheden; – vermindering van belemmeringen voor gezond leven in de directe sociale omgeving van clie¨nten, begeleiding naar sportieve activiteiten in de eigen wijk. Bij de fysiotherapeuten gaat het om scholing en vaardigheidstraining in: – interculturele verschillen in opvattingen over gezondheid en verwachtingen over gezondheidszorg; – trainen bij multimorbiditeit, ontbrekende (sport)vaardigheden en pijn; – kennisoverdracht, motivatie en communicatie ondanks taalproblemen; – het cree¨ren van optimale omstandigheden voor therapietrouw; – het hanteren van veiligheidseisen bij groepstraining. Bij de omgeving van de clie¨nten gaat het om samenwerking tussen de verschillende professies van de gezondheidszorg en met sport en welzijn: onderlinge contacten en korte verwijslijnen, afstemming van het aanbod van sport en welzijn op de doelgroep, en coachende taken van de huisarts in samenwerking met de fysiotherapeut. De noodzakelijke samenwerking van verschillende disciplines en organisaties van zorg en welzijn in het coachen van clie¨nten naar een gezondere leefstijl wordt aangeduid met de term ‘integrale benadering’. Figuur 19.1 geeft deze samenwerking schematisch weer. resultaten In het project zijn van 249 vrouwen gegevens verkregen bij aanvang van het groepsprotocol (T0), bij afsluiting drie maanden later (T1) en nog eens drie tot zes maanden daarna, na een periode zonder fysiotherapie (T2). De gegevens over huisartsenbezoek, kwaliteit van leven (gemeten met de EuroQol; Stahl et al., 2003) en de fysieke conditie

297

19 Allochtonen en fysiotherapeuten: verwachtingspatronen

laagopgeleide cliënten met gezondheidsproblemen en ongezonde leefstijl (ook mensen met een niet-westerse allochtone achtergrond)

HUISARTS advies: gezondere leefstijl is nodig hanteren inclusieen exclusiecriteria voor groepsprotocol uitleggen doel groepsprotocol verwijzing voor groepsprotocol

-

-

kortsluiten resultaten met therapeuten en bespreken aanbevelingen zo nodig verwijzing voor andere hulpverlening

Hulpverleners zoals: -

maatschappelijk werk GGZ diëtist anderen

FYSIO-/OEFENTHERAPEUT

IN DE WIJK -

-

buurthuis, MBvO, sportbuurtwerk, sportschool vrij toegangkelijke voorzieningen (park, bos) voor sportieve activiteiten

begeleide proefles

12 weken groepsoefentherapie mentale, fysieke en sociale toerusting van de cliënten voor ‘gezond leven’ cliënten en therapeuten weten/ krijgen informatie over wat er in de wijk voor hen mogelijk is

Zo nodig verwijzen: -

via huisarts naar andere hulpverleners naar relevante cursussen

Cursussen van: -

maatschappelijk werk GGD GGZ diëtist buurthuis of cliëntencentrum arbeidsreïntegratiebureaus

Figuur 19.1 Schema onderdelen van de integrale benadering. (Bron: Van Ravensberg et al., 2006; zie ook: www.paramedisch.org/migranten.)

(gemeten met de shuttle walking test; Singh et al., 1992) op T0 en T2 zijn weergegeven in tabel 19.2. De gegevens over activiteiten die de vrouwen zelfstandig, op eigen initiatief uitvoeren (aangegeven op een vragenlijst) op T0 en T2 zijn weergegeven in tabel 19.3. Hiervoor zijn van minder vrouwen gegevens beschikbaar, omdat deze items in de loop van het project op andere wijze zijn geregistreerd. De resultaten in de tabellen 19.2 en 19.3 bleken uitstekend: de fysieke conditie, de kwaliteit-van-leven-score en de ervaren gezondheidstoestand zijn na een periode van drie a` zes maanden zonder fysiotherapie significant hoger dan bij de eerste meting. Ook het ‘gezond gedrag’ is sinds de afsluiting van de groepsoefentherapie nog verder verbeterd: de vrouwen wandelen vaker (sportief wandelen of ‘power walking’) en ten opzichte van T0 is het percentage vrouwen dat wekelijks sport (meestal in buurthuizen of vrouwencentra) met 31 procent toegenomen. Dat zijn opvallende resultaten, zeker gezien de situatie en de gezondheidstoestand van de vrouwen bij aanvang van het protocol.

298

Tabel 19.2

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Uitkomstmaten van het migrantenprotocol van de 249 vrouwen van wie gegevens op T2 beschikbaar zijn (bron: Van Ravensberg et al., 2006)

huisartsenbezoek*

EuroQol pijn*

EuroQol stemming

*

EuroQol-tariff-score (kwaliteit van leven)*

EuroQol (ervaren gezondheid)*

shuttle walking test*

T0 (gegevens bij start protocol)

T2 (gegevens 3-6 maanden na protocol)

.

zelden

19

7,6%

54

21,7%

.

minder dan eenmaal per maand

94

37,8%

80

32,1%

.

een- tot driemaal per maand

110

44,2%

102

41,0%

.

wekelijks

24

9,6%

11

4,4%

.

geen gegevens

2

0,8%

2

0,8%

.

geen probleem

9

3,6%

22

8,8%

.

enige problemen

138

55,4%

171

68,7%

.

zeer ernstig probleem

93

37,3%

56

22,5%

.

geen gegevens

9

3,6%

0

0%

.

geen probleem

81

32,5%

99

39,8%

.

enige problemen

98

39,4%

117

47,0%

.

zeer ernstig probleem

60

24,1%

29

11,6%

.

geen gegevens

10

4,0%

4

1,6%

.

–0,594 tot +1

0,4036

SD 0,3390

0,5486

SD 0,3189

.

geen gegevens

12

4,8%

33

13,3%

.

0-100

46,8

SD 21,8

55,9

SD 20,7

.

geen gegevens

13

5,2%

5

2,0%

42,3

SD 18,0

49,9

SD 18,7

gelopen shuttles

* Gegevens T2 significant verschillend van T0 (p < 0,05).

Op T2 blijkt ook het aantal vrouwen dat meer dan een keer per maand de huisarts bezoekt, 10 procent lager te zijn dan bij T0. Hierbij wordt opgemerkt dat een groot aantal vrouwen chronische aandoeningen heeft waarvoor regelmatig controlebezoeken bij de huisarts nodig zijn. Huisartsen merken op dat de vrouwen meer inzicht hebben in hun situatie en klachten, en dat relevante zaken beter bespreekbaar

299

19 Allochtonen en fysiotherapeuten: verwachtingspatronen

Tabel 19.3

Uitkomstmaten activiteiten van het migrantenprotocol van de 115 vrouwen van wie gegevens op T2 beschikbaar zijn (bron: Van Ravensberg et al., 2006)

wandelen (n = 436)*

sporten (n = 436)*

T0 (gegevens bij start protocol)

T2 (gegevens 3-6 maanden na protocol)

.

wekelijks

50

43,5%

68

59,1%

.

soms

24

20,9%

18

15,7%

.

nooit

39

33,9%

26

22,6%

.

geen gegevens

2

1,7%

3

2,6%

.

wekelijks

26

22,6%

60

52,2%

.

soms

4

3,5%

15

13,0%

.

nooit

83

72,2%

40

34,8%

.

geen gegevens

2

1,7%

0

0%

* Gegevens T2 significant verschillend van T0 (p < 0,05).

zijn, ook drie tot zes maanden later (www.paramedisch.org/ migranten; Van Ravensberg & Barendse, 2008). Kortom: met de juiste benadering van laagopgeleide allochtonen kun je wel degelijk goede resultaten bereiken. De therapeuten zeggen dat het coachen hun wel extra tijd en energie kost, maar dat zij nieuwe energie opdoen door het resultaat. Taal blijft, ook bij de tweede generatie, aandacht vragen (is het goed begrepen, begrijp ik zelf goed wat de clie¨nt wil zeggen?), evenals uitleg en motivatie (waarom zouden zij meer bewegen als zij denken dat dat gevaarlijk is, en als het pijn, moeite, en geld kost en soms problemen thuis veroorzaakt?). Afwegingen bij de integrale benadering In de hulpverlening aan laagopgeleide allochtone clie¨nten komt de therapeut voor verschillende keuzes te staan. Hier volgt een aantal afwegingen die bepalend zijn geweest in de ontwikkeling van de integrale benadering. individueel of in groepsverband Het eerste deel van het behandeltraject is individueel en start met anamnese en onderzoek. Hierin wordt nagegaan of er somatische

300

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

oorzaken voor de klachten zijn. Is er sprake van comorbiditeit en hoe zijn de psychosociale omstandigheden van de clie¨nt? Hoe is de algehele conditie en hoe zijn de bewegingsvaardigheden? Welke verwachtingen heeft de clie¨nt van de fysiotherapeut? Er moet een antwoord komen op de vraag of de clie¨nt geschikt is voor de groepsgewijze aanpak, of hij/zij er voldoende voor gemotiveerd is en of er geen medische bezwaren zijn tegen inspanning. Het valt aan te bevelen om bij twijfel altijd contact op te nemen met de arts, en eventueel een sportmedische keuring te overwegen. Bij een clie¨nt die niet gemotiveerd is, zal het individuele traject langer duren. Hierin moet de therapeut werken aan de eerdergenoemde voorwaarden voor gedragsverandering. Het behandelen en/of coachen in de richting van gezond leven in groepsverband biedt veel voordelen. De clie¨nt merkt dat er anderen zijn met soortgelijke problemen en omstandigheden. De deelnemers kunnen elkaar tips en voorbeelden geven vanuit hun eigen cultuur, hun eigen belevingswereld. Degene die het Nederlands beter beheerst, kan de informatie van de fysiotherapeut voor de anderen vertalen. De deelnemers kunnen elkaar helpen en meetrekken (‘ik heb ook pijn, maar ik voel mij altijd beter na het oefenen’) en ze hebben zelf een belangrijke en actieve rol in de groepslessen. Zeker voor de eerstegeneratievrouwen is het belangrijk dat zij aan hun man kunnen vertellen dat er ook andere allochtone vrouwen zijn die op advies van de arts en de fysiotherapeut doorgaan met sporten en bewegen, ook als de lessen bij fysiotherapeut afgelopen zijn. allochtone of gemengde groepen Op zich is er geen bezwaar tegen heterogene groepen. Maar de fysiotherapeut moet wel aansluiten bij het kennisniveau van laagopgeleide allochtonen. Autochtone clie¨nten hebben in ieder geval de basisschool gevolgd, hebben betere toegang tot gezondheidsinformatie en weten meestal meer over hun lichaam en ziekten dan laagopgeleide allochtonen. Bovendien hebben zij vaak andere, westerse, opvattingen over sporten, over omgaan met personen van het andere geslacht en andere religieuze afwegingen. Indien het aantal allochtonen in een groep veel kleiner is dan het aantal autochtonen, is de kans groot dat zij zich niet in de groep thuis voelen, geen vragen durven te stellen in verband met taalproblemen en de beoogde belangrijke en actieve rol in de groepslessen niet kunnen of durven spelen. Mogelijk trekken zij zich dan terug en dan wordt onvoldoende resultaat behaald. Andersom voelt een autochtone clie¨nt zich ook vaak niet thuis in een groep met

19 Allochtonen en fysiotherapeuten: verwachtingspatronen

voornamelijk allochtone clie¨nten, vooral niet als dit mensen zijn met traditionele opvattingen. wel of geen groepen voor alleen vrouwen Voor veel traditioneel levende, gelovige allochtone vrouwen is gemengd sporten taboe. Vaak geven zij bovendien de voorkeur aan een vrouwelijke fysiotherapeut. De ervaring leert dat zij bij het trainen alleen hun hoofddoek afdoen en luchtiger gekleed gaan wanneer zij er zeker van zijn dat er geen mannen kunnen binnenkomen (deur op slot, ramen waardoor niet naar binnen gekeken kan worden). Indien de fysiotherapeut daar niet in meegaat, is de kans groot dat de vrouwen wegblijven bij de lessen en er onvoldoende resultaat wordt behaald. in het nederlands of in de eigen taal Van laagopgeleide eerstegeneratieallochtonen is bekend dat zij de Nederlandse taal onvoldoende beheersen. Zij zijn in Nederland gekomen in een tijd dat er geen verplichte inburgeringscursussen waren, ze zijn vaak analfabeet, en vrouwen mochten vaak niet op Nederlandse les (te ver weg, te duur, mannen en vrouwen in e´e´n groep). Daarom is voorlichting in hun eigen taal aangewezen om te waarborgen dat zij de informatie begrijpen. Het gaat daarbij ook om voorlichting vanuit hun eigen perspectief, met voorbeelden die hen aanspreken en metaforen die zij begrijpen. Daar komt bij dat zij eerder geloven dat de informatie ook voor hen geldt als de voorlichting wordt gegeven door iemand uit hun eigen cultuur. De fysiotherapeuten hebben ervaren dat een of twee lessen voorlichting door een allochtone zorgconsulent (meestal vergoed door de zorgverzekeraar) de clie¨nten openstelt voor de adviezen en voorlichting van de therapeut, en dat er discussies loskomen. De fysiotherapeut herhaalt de voorlichting in de lessen, steeds opnieuw. Het is gebleken dat de informatie alleen op die wijze blijft hangen en eigen wordt gemaakt. In de lessen van de fysiotherapeut wordt alleen Nederlands gesproken; alleen als iemand iets echt niet begrijpt kunnen anderen tolken in de eigen taal. De ervaring leert dat de clie¨nten na afloop van de drie maanden training ook veel beter Nederlands kunnen en durven spreken: een mooi neveneffect. wel of geen speciale voorzieningen voor allochtonen in de wijk Doorgaan met sporten in het buurthuis of elders in de wijk lukt niet altijd. De groepen zijn daar vaak groot, de oefeningen te moeilijk of te intensief, en de clie¨nten voelen zich er niet veilig, mede uit angst voor

301

302

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

problemen door hun andere ziekten en aandoeningen. Dit is een probleem dat ook autochtone Nederlanders met chronische aandoeningen ervaren. Bovendien zijn er vaak geen aparte vrouwengroepen en is sporten vaak te duur gezien hun (minimum)inkomen. Om de doelgroep in staat te stellen meer te bewegen, zijn op deze doelgroep toegesneden voorzieningen nodig. inspanning clie¨ nten Van de allochtone clie¨nt wordt ook het nodige gevraagd: inzet bij de trainingen, inbreng in de groepsprocessen, meedenken met elkaar over oplossingen van ervaren problemen. Maar ook: op tijd komen, geschikte kleding en schoeisel dragen, afzeggen bij ziekte, naast de lessen ook zelf gaan sporten of sportief bewegen en dat langere tijd volhouden. De fysiotherapeuten die volgens de protocollen handelen, sluiten vaak een contract af met de clie¨nt en vragen een borgsom. De praktijk heeft geleerd dat veel clie¨nten met deze stok achter de deur geen moeite hebben en het zelfs een goed idee vinden.

Opmerkingen van fysiotherapeuten en van allochtone vrouwen Fysiotherapeuten: ‘Het is heel moeilijk om afspraken te maken met vrouwen die niet kunnen lezen of schrijven. Het is ook voor die vrouwen heel moeilijk. Zij staan zo te rommelen met hun briefjes met afspraken, of hun telefoonnummer. Het is natuurlijk ook heel lastig, als je de betekenis van de cijfers niet kent.’ ‘Sommige vrouwen zie ik ’s avonds buiten lopen, met hun zoon, en met hun nieuwe witte sportschoenen aan. Dan voel ik me zo trots op hen!’ Allochtone vrouwen: ‘Ik heb pijn in mijn hele lijf, maar eigenlijk heb ik pijn in mijn hart.’ ‘Op vakantie lopen wij veel meer. Je gaat dan eens naar die, en dan naar die, op visite. En wij eten dan ook veel minder, minder ‘zwaar’ eten en meer fruit, vanwege de warmte.’ (Bron: www.paramedisch.org)

19 Allochtonen en fysiotherapeuten: verwachtingspatronen

Conclusie Een adequate hulpverlening aan allochtone clie¨nten stelt diverse eisen. Uit een onderzoek naar de effecten van een integrale benadering bleek dat niet alleen de clie¨nten moeten veranderen, maar ook de therapeuten en de omgeving van de clie¨nten. Competenties die de fysiotherapeut moet hebben zijn een open houding jegens de allochtone clie¨nt en het kunnen samenwerken – met een zekere overredingskracht – met andere sectoren zoals sport en welzijn. Uit de resultaten kwam ook naar voren dat met inspanning van beide kanten zeer goede resultaten te bereiken zijn. Een dergelijke aanpak kan leiden tot voldoening voor de hulpverlener e´n clie¨nten. Dankwoord De auteurs zijn Zorgonderzoek Nederland (ZonMw) zeer erkentelijk voor de verkregen subsidie voor het uitvoeren van het project Integrale benadering. Literatuur Dagevos J, Gijsberts M, redactie. Jaarrapport integratie 2007. Publicatienr. 2007/27. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau, 2007. Foets M, Lucht F van der, Droomers M. Allochtonen en zorggebruik. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2005. http://www.nationaalkompas.nl, Bevolking, Etniciteit. Haastrecht P van, Verweij A. Wie behoort tot de doelgroep allochtonen? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2005. http://www.nationaalkompas.nl, Preventie, Gericht op doelgroepen, Allochtonen. Hoeymans N, Picavet HSJ, Tijhuis MAR. Zijn er verschillen naar etniciteit? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2007. (http://www.nationaalkompas.nl) KWF. Allochtonen en kanker. Sociaal-culturele en epidemiologische aspecten. KWF Kankerbestrijding, 2006. Lucht F van der. Sociaaleconomische gezondheidsverschillen samengevat. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2007. http://www.nationaalkompas.nl, Bevolking, Segv. (versie 3.12). Lucht F van der, Foets M. Allochtonen en gezondheid. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2005. http:// www.nationaalkompas.nl, Bevolking, Etniciteit. Prochaska JO, Redding CA, Evers KE. The transtheoretical model and stages of change. In: Glanz K, Rimer BK, Lewis FM. Health Behaviour and Health Education: Theory, Research and Practice. 3rd ed. (pp. 99-120). San Francisco, Jossey-Bass, 2002. Ravensberg CD van, Akihary SCN, Streek MD van de, Barendse JM, Wams HWA.

303

304

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Integrale benadering van vrouwelijke migranten met chronische pijnklachten. Amersfoort: NPi / RGF AMA, 2006. Ravensberg D van, Barendse Th. Een gezondere leefstijl voor vrouwelijke migranten met chronische pijnklachten. Huisarts & Wetenschap 2008;51(1):45-50. RIVM. Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2007. http://www.nationaalkompas.nl, Gezondheid en ziekte, Functioneren en kwaliteit van leven, Ervaren gezondheid (versie 3.12). Singh SJ, Morgan MDL, Scott S, et al. Development of a shuttle walking test of disability in patients with chronic airway obstructions. Thorax 1992;47:1019-24. Solleveld M, Smits J, Barendse JM, van Ravensberg CD. Protocol ‘Groepsoefentherapie vrouwelijke migranten’. Amsterdam: Kennisnetwerk migrantenprotocol, 2006. Stahl E, Jansson SA, et al. Health-related quality of life, utility, and productivity outcomes instruments: ease of completion by subjects with COPD. Health Quality of Life Outcomes 2003;1(1):18. Welbie M. De multiculturele fysiotherapiepraktijk: een fysiotherapeutisch perspectief. Een kwalitatief beschrijvend onderzoek. Scriptie Fysiotherapiewetenschappen. Universiteit Utrecht, 2007.

Register

allochtonen 288 amateursporter 255 arm- en handfunctie 147 artrose, vragenlijsten 124 balanstraining 33 basketbal 23 blessures, hardlopen 62 brace 258 cerebrale parese (CP) 146 cerebrovasculair accident (CVA) 193 chemotherapiebehandeling 205 cognitie 266 Developmental Coordination Disorder (DCD) 224 dosisresponsrelatie 50 enkeldistorsies 24 evenwicht 170 evidence-based handelen 161 evidence-based medicine (EBM) 117 fibromyalgie 268 fietsen van en naar het werk 46 freezing 164 functionele overreaching (FO) 102 fysieke activiteit 46 gangpatroon 163 gedragsdiagnose 228 gedragsverandering 267, 291 generieke tests 151 gezondheidsachterstand 289 goniometer 137 handelingsgerichte diagnostiek 229 hardlopen 61

hemiplegie 146 herstelmechanismen, pees 73 inclinometer 142 inspanningstest 104 Integrale benadering 291 International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) 162 isokinetische krachttraining 260 jumper’s knee 73 kanker 203 klinimetrische eigenschappen 122, 129, 152 knie, meting flexie en extensie 129 knieblessures 62 knieletsel 256 lagerugklachten 234 maximale inspanningtests 48 meetfouten 130 meetinstrumenten 118, 128 mental practice 191 mentale training 191 mobiliteitstests 235 motorische stoornissen 224 movement imagery 191 netwerk 279 neuromusculaire training 24, 262 niet-functionele overreaching (NFO) 102 off-periodes 164 ontwikkelingsstoornissen 225 overbelastingsblessure 62 overtraindheid 101 overtrainingssyndroom (OTS) 102

306

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

patellatendinopathie 73 patie¨ntspecifieke klachtenlijst (PSK) 165 prestatiesporter 254 preventie, sportletsels 88 preventieniveau 93 preventieve screening 95 proprioceptie 33 REHA-boom 261 reproduceerbaarheid 122, 132 responsiviteit 122 resultaatmetingen 176 risicofactoren 241 rust 105 samenwerkingsverbanden 279 screening, preventieve 95 sensitisatiemodel 274 spiertests 235 sportfysiotherapie 255 sportletsel 89

sportzorgketen 263 spronglandingstechniek 27 stress en herstel 108 topsporter 253 validiteit 122, 131 vermoeidheid 203 VISA-score 76 visueel schatten 137 volleybal 24 voorste kruisbandruptuur 257 voorstekruisbandletsels 24 vragenlijsten 176 vroegtijdige markers 105 zelfregulatiemodel van Leventhal 267 ziekte van Parkinson 162, 284 ziekterepresentatie 271 zorggebruik 290 zorgketen 279