Integrovaná psychoterapie v akci [Vyd. 1. ed.] 9788071696797, 807169679X [PDF]

Zitiervorschau

Ferdinand Knobloch, Jiřina Knoblochová

MOU

Ferdinand Knobloch, Jiřina Knoblochová

INTEGROVANÁ PSYCHOTERAPIE V AKCI

Grada Publishing 1999

Prof. MUDr. Ferdinand Knobloch, CSc., F.R.C.P. Prof. MUDr. Jiřina Knoblochová

INTEGROVANÁ PSYCHOTERAPIE V AKCI

© Grada Publishing, 1999

Recenze: Doc. MUDr. Zdeněk Dytrych, CSc.

ISBN 80-7169-679-X

OBSAH

PŘEDMLUVA PAMĚTNÍKŮ....................................................................................................

9

PŘEDMLUVA AUTORŮ...........................................................................................................

15

Ú V O D .............................................................................................................................................

22

ODDÍL A POJMOVÝ RÁMEC: JEDINEC VE SKUPINĚ................................................

25

KAPITOLA I SYSTÉMY............................................................................................................

27

1 POJEM................................................................................................................ 2 ŽIVÉ SYSTÉMYAJEJICH MODELY............................ 3 SOUČASNÉ STROJEJAKO MODELY SYSTÉMŮ CHOVÁNÍ..................................... 4 VNITŘNÍ A VNĚJŠÍ PŘÍČINY CHOVÁNÍ............................................................... 5 BLUDNÝ KRUH SEBEPODRÝVAJÍCÍHO CHOVÁNÍ.............................................. POZNÁMKY.......................................................................................................... K 2.1 Zneužívání pojmu „energie"................................................................ K 2.2 „Magnetismus" a „energie": A. Mesmer a W. Reich................................. K 3 Kauzalita versus finalita?........................................................................ K 5.1 Bludný kruh........................................................................................ K 5 2 Omyly systémového přístupu...............................................................

27 29 31 34 35 41 41 42 43 44 44

KAPITOLA II JEDINEC VE SKUPINĚ................................................................................

46

1 ZÁKLADNÍ POJMY.............................................................................................. 2 CÍLE.................................................................................................................... 3 SOCIÁLNÍ SMĚNA............................................................................................... 4 ODBOČENÍ: SOCIOMETRIE................................................................................. 5 VLIV................................................................................................................... 6 SMLOUVY, NORMY, ROLE................................................................................... 6.1 NORMY...................................................................................................... 6.2 ROLE.......................................................................................................... POZNÁMKY:.......................................................................................................... K 3 Sociální směna.......................................................................................

47 49 49 54 55 58 59 60 60 60

KAPITOLA III REALITA A KONSTRUKCE.......................................................................

62

1 PŘEDPOKLADY A HYPOTÉZY DENNÍHO ŽIVOTA............................................... 2 PROSTOR FENOMENÁLNÍ, FYZIKÁLNÍ A PROSTOR MODELŮ.............................. POZNÁMKY.......................................................................................................... K 2 Feigl versus Descartes............................................................................

62 63 66 66

KAPITOLA IV SCHÉMA VLASTNÍ O SO BY .......................................................................

68

1 IDENTITA V PROSTORU................................................................................... 69

2 IDENTITA V ČASE............................................................................................... 72 3 VĚDOMÍ JEDNOTY............................................................................................. 73 4 VĚDOMÍ AKTIVITY............................................................................................. 74 KAPITOLA V SKUPINOVÉ SCHÉMA.................................................................................

75

1. SCHÉMATA ROLÍ............................................................................................... 2 FUNKCE SKUPINOVÉHO SCHÉMATU.................................................................. 2.1 KOGNITIVNÍ MAPA..................................................................................... 2.2 HŘIŠTĚ SOCIÁLNÍHO TRÉNINKU............................................................... 2.3 PARALELNÍ TRH SOCIÁLNÍ SMĚNY............................................................. 3 PROCESY V SKUPINOVÉM SCHÉMATU............................................................... 3.1 KOMPLEMENTACE A IDENTIFIKACE........................................................... 3.2 PŘENOS...................................................................................................... 3.3 PROJEKCE................................................................................................... 4 NEVĚDOMÍ......................................................................................................... 5 MORÁLNÍ VĚDOMÍ............................................................................................. 6 NEUROTICKÝ KONFLIKT A OBRANNÉ TECHNIKY............................................. 7 SKUPINOVÉ SCHÉMA VERSUSJINÉ MODELY...................................................... 7.1 H. S. SULLIVAN............................................................................................ 7.2 PSYCHOANALYTICKY MODEL.................................................................... 7.3 DUALISTICKÝ MODEL SOCIÁLNÍCH PSYCHOLOGŮ................................... 7.4 TRANSAKČNÍ MODEL BERNEHO................................................................ 7.5 BEHAVIORISMUS......................................................................................... 7.6 GUNTRIP VERSUS H. S. SULLIVAN............................................................... 7.7 PSYCHOANALYTIK, KTERÝ SE ZAMYSLIL NAD PROSTOROVOSTÍ............... 7.8 JE PSYCHODYNAMIKA MIMO OBLAST SOCIÁLNÍ SMĚNY?..........................

76 78 78 79 79 80 80 81 82 83 84 85 86 86 87 89 91 91 93 94 95

ODDÍL B KLINICKÁ PRAXE INTEGROVANÉ PSYCHOTERAPIE..........................

97

KAPITOLA VI METODY PSYCHOTERAPIE....................................................................

99

1 PROFIL PSYCHOTERAPEUTA.............................................................................. 99 1.1 OSOBNÍ VLASTNOSTI................................................................................. 99 1.2 ETICKÉ PŘEDPOKLADY............................................................................... 102 1.3 VĚDECKÝ POSTOJ....................................................................................... 105 1.4 NEZÁVISLOST NA KONVENCÍCH A ZDRAVÁ SKEPSE...................................106 2 CÍLE A ÚKOLY PSYCHOTERAPIE.......................................................................... 107 2.1 FAKTA, PROBLÉMY A CÍLE........................................................................... 108 2.2 ODHAD MOTIVACE AJEJÍ UDRŽOVÁNÍ....................................................... 109 2.3 TERAPEUTICKÁ SMLOUVA.......................................................................... 112 2.4 KOREKTIVNÍ UČENÍ.................................................................................... 114 2.5 GENERALIZACE DO DENNÍHO ŽIVOTA....................................................... 115 3 TECHNIKY PSYCHOTERAPIE.............................................................................. 117 3.1 SHODA VÝKLADOVÉHO RÁMCE.................................................................. 117 3.2 PRVNÍ ROZHOVOR A VYŠETŘENÍ............................................................... 118 3-2.1 Vancouverský dotazník problémů a cílů................................................ 120 3-2.2 Dodatečné otázky a závěr..................................................................... 136 3. 3 HRANÍ ROLÍ, PSYCHODRAMA..................................................................... 138

3-3.1 Různé role............................................................................................ 138 3-3-2 Bohaté možnosti....................................................................................142 3-4 VOLNÁ ASOCIACE....................................................................................... 145 3.5 EXPOZICE..................................................................................................146 3-6 KOREKTIVNÍ REKAPITULACE: STUPŇOVÁNÍ AANALÝZA PŘENOSU.......... 148 3-7 KOREKTIVNÍ REKAPITULACE: PŘÍMÁ INTERAKCE..................................... 149 3.8 INVENTURA VLASTNÍ OSOBNOSTI............................................................. 153 3.9 ABREAKCE A KATARZE............................................................................... 155 310 ANALÝZA SNŮ: PSYCHOANALYTICKÝ ROZBOR........................................ 160 3.11 ROZBOR SNŮ POMOCÍ HRANÍ ROLÍ......................................................... 161 312 HUDEBNÍ TERAPIE.................................................................................... 163 3.13 PSYCHOGYMNASTIKA.............................................................................. 165 313-1 Fáze psychogymnastiky....................................................................... 165 3.13.2 Výhody psychogymnastiky................................................................173 3.14 RELAXACE, IMAGINACE, HYPNÓZA.......................................................... 174 3.15 NÁCVIK.................................................................................................... 175 3.16 ODSTRANĚNÍ NEŽÁDOUCÍHO CHOVÁNÍ................................................. 176 POZNÁMKY.......................................................................................................... 178 KAPITOLA VII KLINICKÝ SYSTÉM INTEGROVANÉ PSYCHOTERAPIE............180 1 PRVNÍ STUPEŇ: KRÁTKÁ PSYCHOTERAPIE........................................................ 182 2 DRUHÝ STUPEŇ: OTEVŘENÁ SKUPINA............................................................... 183 3 TŘETÍ STUPEŇ: PSYCHOTERAPEUTICKÁ KOMUNITA......................................... 184 4 ČTVRTÝ STUPEŇ: DLOUHODOBÁ PSYCHOTERAPIE........................................... 189 5 PÁTÝ STUPEŇ: KLUB BÝVALÝCH PACIENTŮ....................................................... 189 6 MIMOTERAPEUTICKÉ UŽITÍ INTEGROVANÉ PSYCHOTERAPIE........................... 190 KAPITOLA VIII LESNÍ TÁBOR VHANEY A DAY HOUSE (DENNÍ DŮM) VE VANCOUVERU („LOBEČ PŘENESENÁ DO KANADY")........................................ 195 1 MINI-SYSTÉM INTEGROVANÉ PSYCHOTERAPIE................................................. 196 2 PROVĚŘOVÁNÍ VHODNOSTI NOVÝCH PACIENTŮ............................................. 197 2.1 ORIENTAČNÍ SKUPINA............................................................................... 197 2.2 INDIVIDUÁLNÍ POHOVOR......................................................................... 198 2.3 SKUPINOVÝ POHOVOR............................................................................. 198 3 „RODINY".............................................................................................................200 4 DENÍKY...............................................................................................................201 5 NORMY................................................................................................................202 6 VÝBOR................................................................................................................ 203 6.1 VÝBOROVÁ KNIHA......................................................................................203 6.2 ČLENSTVÍ VE VÝBORU: REAKCE PACIENTŮ, ZAZNAMENANÉ V DENÍCÍCH.. 205 7 ODMĚNY AVÝDAJE V KOMUNITĚ....................................................................... 207 7.1 POZITIVNÍ BODY......................................................................................... 207 7.2 CENY........................................................................................................... 208 7.3 NEGATIVNÍ BODY....................................................................................... 209 7.4 ZKUŠEBNÍ OBDOBÍ...................................................................................... 210 8 TÝDENNÍ ROZVRH.............................................................................................. 211 8.1 TECHNIKA PŘEDVEDENÍ SKUPINOVÉHO SCHÉMATU............................... 211

9 PRÁCEJAKO SOUČÁST TERAPEUTICKÉHO PROGRAMU...................................... 212 10 REALISTICKÝA NEREALISTICKÝ POSTOJ K PRÁCI............................................ 219 11 SPORT................................................................................................................221 12 ŽIVOTOPISY...................................................................................................... 223 13 VEČER SIGNIFIKANTNÍCH OSOB....................................................................... 227 14 HRY....................................................................................................................228 15 STŘEDA ODPOLEDNE: VELKÁ SKUPINA............................................................. 230 16 SCHŮZKY PRACOVNÍKŮ....................................................................................231 17 OBŘAD PŘIJETÍ DO KOMUNITY A ROZLOUČENÍ SE S NÍ....................................232 18 ÚČINNOST INTEGROVANÉ PSYCHOTERAPIE.................................................... 232 POZNÁMKA............................................................................................................234 K 8.1.............................................................................................................234 ODDÍL C DODATKY................................................................................................................. 235 KAPITOLA IX FILOZOFICKÉ ZÁZEMÍ.............................................................................. 237

1 TŘI TEZEJEDNOTNÉ VÉDY.................................................................................. 239 2 PSYCHOLOGIE VJEDNOTNÉ VÉDĚ...................................................................... 240 3 SEBEPOPIS, POPIS CHOVÁNÍ A FYZIOLOGICKÉ MĚŘENÍ SETÝKAJÍ TÉHOŽ........244 4 SVOBODA VŮLE A ODPOVĚDNOST..................................................................... 246 KAPITOLA X ZDĚDĚNÝ ZÁKLAD LIDSKÉHO CHOVÁNÍ..........................................250

1 MÁ ČLOVĚK INSTINKTY?..................................................................................... 251 2 DŮLEŽITÉ POJMY ETOLOGIE...............................................................................252 2.1 INTERFERENCE PUDŮ.................................................................................. 255 2.2 ČLOVĚK A DOMESTIKOVANÁ ZVÍŘATA....................................................... 256 2.3 CHYBNÝ ODCHOV ZVÍŘAT.......................................................................... 257 3 DĚTI DOBY LEDOVÉ............................................................................................ 258 4 VÝVOJ KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ......................................................................... 260 4.1 KLAMA SEBEKLAM.......................................................................................262 5 CIVILIZACE VERSUS PUDY?.................................................................................. 262 5.1 INCEST A OIDIPSKÝ KOMPLEX.................................................................... 263 6 PROBLÉM ALTRUISMU......................................................................................... 265 7 RADOST Z FUNGOVÁNÍ A MECHANISMUS POSILOVÁNÍ DOKONALOSTI............. 267 KAPITOLA XI IATROGENIE V SOUČASNÉ PSYCHOTERAPII...................................269

1 PSYCHOTERAPIE - OSUDOVÝ ZÁSAH DO ŽIVOTA ŽEN........................................269 1.1 PSYCHOTERAPIE A ŽENSKÁ SEXUALITA.......................................................271 2 SYNDROM MYLNÉ PAMĚTI.................................................................................. 272 3 SYNDROM MNOHOČETNÉ OSOBNOSTI.............................................................. 278 SLOVNÍK....................................................................................................................................... 281 LITERATURA................................................................................................................................ 294 Re j s t ř í k ..................................................................................................................................... ...

PŘEDMLUVA PAMĚTNÍKŮ

/

9

PŘEDMLUVA PAMĚTNÍKŮ

Po 211etém nuceném odmlčení se Ferda a Jiřina ozývají po pěti letech již po­ druhé knihou, jež nepotřebuje doporučení mezinárodních autorit. Integrované psychoterapii se dostalo největší pochvaly, jakou mohla dostat, od profesora Jeroma Franka, nestora a metodologa americké psychoterapie, který v Předmluvě k prvnímu vydání této knihy (1978, 1993), označil systém Integrované psycho­ terapie za blížící se požadavkům ideální psychoterapie. V roce 1998 jde J. Frank ještě dále: „Integrovaná psychoterapie je mezníkem v psychoterapeutickém myšlení ve způsobu, jak slučuje psychologické, sociologické a biologické poje­ tí." A ze zcela jiného tábora se vyslovil Erich Fromm, že „Integrovaná psychote­ rapie se mi jeví jako jedna z neslibnějších cest k léčení a rehabilitaci neuróz“. Také Procháska a Norcross ve své známé učebnici Systémy psychoterapie (4. vy­ dání, 1998) říkají: „inspirována terapeutickou komunitou, Integrovaná psycho­ terapie byla předzvěstí mnoha současných směrů a předchůdcem několika sou­ časných principů psychoterapie". Ani u nás se zcela nezapomnělo, ač pokusy předělávat historii psychoterapie u nás nechybí. Jeden z pamětníků poválečného vývoje psychoterapie u nás, psychiatr doc. Vladimír Hort (1997), vzpomíná: ❖ „Hlavní krystalizační plochou naší poválečné psychoterapie bylo psychiatrické oddělení fakultní polikliniky v Praze na Karlově náměstí, vedené docentem Knoblochem. Spolu s od­ bočkou v Lobči (otevřenou v r. 1954) a později i denním sanatoriem na Horní Palatě (jehož éra patří již primáři Mrázkovi) představovala místa, která v našich tehdejších podmínkách znamenala soustředění myšlenkového a výkonnostního potenciálu psychoterapeutické čin­ nosti. Lobeč a Palata byly dlouho synonymy naší vrcholové psychoterapeutické kultury a po­ tence a nepochybně představovaly inspirující modely pro formaci dalších psychoterapeu­ ticky orientovaných oddělení."

Já sám jsem pamětníkem trochu pozdějším - až od šedesátých let. Jako medi­ ka na stážích na psychiatrii Fakultní polikliniky na „Karláku" vedené Ferdou mne zaujala cílevědomost a organizace péče o lidi s problémy natolik rozma­ nitými, že označení „neurózy" připadalo neadekvátní. Navíc to mělo akci a dra­ ma, které mě přitahovaly. Žasl jsem nad systémem, který byl zkonstruován tak, aby byl ku prospěchu co nejvíce pacientů, s minimálními náklady co se týče ča­ su a počtu personálu. Pokud si pacienti mohli pomoci navzájem, dostali po­ vzbuzení. Důsledně byl uplatňován princip, že když stačí zákrok nenáročný, ja­ ko třeba skupinová terapie, zákroků náročných, jako individuální psycho­

10

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

terapie, netřeba. Náročnější způsoby léčby pak jsou k dispozici, když méně ná­ ročné selžou. Za nejůčinnější byl považován pobyt v psychoterapeutické komunitě v Lobči. Pacienti tam prodělávali často neuvěřitelné změny jak nálady a neurotických obtíží, tak svých osobností. A mnozí po desetiletích vzpomínají na klíčové zážit­ ky, k nimž při jiných léčbách by těžko měli příležitost. Takto líčí po 35 letech své první dni v Lobči 401etý pacient, ředitel výzkumného ústavu, který trpěl pa­ nickými stavy a strachem ze srdeční mrtvice, jež vedly k převozům do nemoc­ nice a návštěvám nesčetných lékařů: ♦> „Nastoupil jsem do Lobče v značně zbědovaném stavu, s trvalými obavami o zdraví a ze­ sláblý. Nechali mě pracovat v kotelně a já byl vděčný, tam bylo v zimě teplo a klid a já cítil, že regeneruji. Z mé únikové sitauce mě vyrušil příchod Ferdy, ptal se jak se daří a při odchodu, tak jako mimochodem, mi sdělil, že přivezou koks a že je třeba jej složit. Bylo to jako když do mne udeří, nebyl jsem schopen slova. Tohle ode mne chtějí v mé havarijní zdravotní situaci! Jsem lapen a ať tedy padnu, budou toho litovat, myslil jsem si. A za chvíli už přiharcoval vozík tažený koněm... Donutil jsem se vzít kolečko a lopatu a s vědomím své tragické role začal za­ vážet koks, očekávaje, že každou chvíli se něco stane. Proti mému očekávání se nestalo nic, po chvílí to šlo lépe než na počátku a tak nastal u mne obrat, od něhož vedla později cesta k porozumění mé životní situace.“

Knoblochovi měli šťastnou ruku ve výběru dvou vynikajících pracovnic, které měly mimo jiné i tu přednost, že nikdy nepracovaly v psychiatrii, ba vůbec ne­ byly zdravotnice, ani neměly tou dobou „žádoucí“ politický profil. Míla Bendová byla dcerou továrníka, Slávka Patočková byla z politických důvodů vězněna. Za to byly nadány mimořádnou intuicí pro problémy pacientů. JUDr. L. Benda se stal terapeutem a správcem Lobče po té, co byl propuštěn ze své funkce soudce Nejvyššího soudu a vyloučen z KSČ za své výroky v době maďarských událostí. Později se připojila Renata Madarová, která vyplnila všechny volné chvíle pro­ gramu výtvarným uměním. Míla Bendová říká: ♦> „V Lobči byla atmosféra osobní upřímnosti, která se přenášela od těch, jejichž pobyt už končil, na nově příchozí. Politika šla stranou, a nebyl jediný případ, že by někdo informací ze skupin zneužil, nebo že by došlo k nějakému udání. Možná je to zázrakem, že se důvěrné in­ formace nikdy nevynesly ven, ale spíše je to proto, že pacienty ve skupinách spojovala ne­ obyčejná soudržnost a vzájemná důvěra. K tomu přispívala nepochybně společná práce a tradice vyrostlá ze společného překonávání obtíží. Vždyť když jsme začínali, bylo to tam hrozně zanedbané, muselo se pracovat, což pacienty sbližovalo. Událostí týdne býval příjezd Ferdy. Přijížděl z Prahy v pátek, chodili jsme mu naproti s celou skupinou. Potom jsme v ko­ lektivu probírali události týdne, a Ferda se obvykle zaměřil na ty co to nejvíc potřebovali. Hrál s nimi psychodrama, bral je za ramena a chodil s nimi dokola, jak už on to uměl. Bylo to úžastně účinné. Málokdy jsme dodrželi večerku. Pacienti byli často tak pohnuti, že jsme mu­ seli s nimi zůstat vzhůru a nechat je vyplakat a vypovídat do pozdních hodin. Asi jeden z dů­ vodů, že se nic nevyneslo, bylo, že pacienti měli příležitost se důkladně vypovídat jak ve sku­ pinách, tak i s námi individuálně, a nepotřebovali to rozebírat jinde“.

Zdá se paradoxní, že tento systém vyrostl v době, kdy u nás po druhé světové válce mnohé nedávalo smysl a říkat, co si člověk myslí, mohlo být nebezpečné. Přesto tady vznikl systém, který dával velice dobrý smysl, a otevřenost a upři-

PŘEDMLUVA PAMĚTNÍKŮ

/

11

mnost byly základními kameny jeho uplatnění. Proto byla terapeutická komu­ nita přenesena z psychiatrické kliniky v Praze do Doksan, Lniště a konečně v roce 1954 do Lobče - tam nepřicházeli nežádoucí pozorovatelé, pavlovovští a političtí v jedné osobě. Udržoval jsem styk s Ferdou a Jiřinou, i když u psychotiků v Dobřanech, kam jsem se po promoci dostal, se jejich přístup nezdál příliš relevantní. Daleko lepší uplatnění pro jejich myšlenky jsem našel na protialkoholním oddělení v Liberci, kde jsem pak nějakou dobu pracoval. I když tam hlavní formou léčby alkoholiků tou dobou byla indoktrinace a budování podmíněných zvracivých reflexů na al­ kohol, psychoterapie a a organizovaná práce jim asi pomáhaly víc. V lednu 1969 jsem se zúčastnil týdenního kursu psychoterapeutické komu­ nity pro psychiatry a psychology v Lobči, pořádaného třetím rokem, poprvé bez přítomnosti Ferdy, který byl jako hostující profesor v Chicagu - vedla to Jiřina. Krátce na to jsem emigroval do Švédská, kde jsem měl příležitost pracovat v ji­ ném programu pro alkoholiky. Program v univerzitní nemocnici v Uppsale byl finančně i personálně bohatě vybaven, pacienti nebyli zatěžováni zdánlivě ba­ nálními problémy, jako stlaním postelí či uklízením, dostávali mnoho hodin in­ dividuální psychoterapie, ale vůbec se nelepšili. Tehdy jsem si uvědomil, jak ob­ rovský náskok jsme tou dobou u nás měli, včetně úspěšného Skálová systému, který obsahoval elementy terapeutické komunity. S Ferdou jsem se zase sešel v roce 1971 v kanadském Vancouveru, kde zaklá­ dal novou terapeutickou komunitu na Univerzitě Britské Columbie. Nedlouho na to za ním přijela Jiřina a dvě dcery, Katka a Johana. Denní program, tzv. Day House, zahájil přes dvě desetiletí intenzivní tvořivé práce, a ve Vancouveru, městu velikosti Prahy, si získal jméno. Prošlo jím mnoho lidí, pacientů i tera­ peutů, kteří byli touto zkušeností obohaceni. Angelo Guzetti, americký Ital, který pro svou lásku zběhl z katolického kněž­ ství, píše: ❖ „Když jsem se ucházel o místo pracovního terapeuta v Day Housu, Ferda se na mne dlou­ ze zadíval a pak mi položil jedinou otázku: „Uměl byste s pacienty postavit psychodramatické jeviště?" Když jsem ho ujistil, že ano, odešel. Pak jsem zjistil, že jsem byl přijat. Když jsem za­ čal pracovat v Day Housu, měl jsem vřelé cítění pro lidi a špetku prostého zdravého rozumu. Ferda mě hned na začátku ujistil, že víc nepotřebuju. Ferda a Jiřina dobře věděli, co dělá ko­ munitu terapeutickou, a jak využít její kouzla. Často říkali mimochodem, že kurz v Day Hou­ su je ekvivalentní deseti letům individuální psychoterapie. Mé pozdější zkušenosti mě pře­ svědčily, že měli pravdu. Z velké části, co spojovalo účastníky Day Housu, byla část progra­ mu, kterou jsem měl na starosti já, práce a sporty. Není nad namáhavou tůru, táboření přes noc, společné mytí aut či osazování zahrady, aby se vytvořila soudržnost ve skupině a jednot­ livci se projevili. Tato soudržnost a kamarádství se pak projeví v chuti a odvaze sdílet více, sdílet i bolest a úzkost během intenzivnějších skupin. Bylo to pracoviště, ale bylo to také jako druhá rodina. V této rodinné atmosféře se udály ty nejneuvěřitelnější změny, téměř jako ma­ lé zázraky, vytvořené samotnými účastníky pod Ferdovým odborným vedením. Díky, Ferdo, žes mi umožnil se toho zúčastnit!"

Ferda své volby nikdy nelitoval - nazýval Angela úhelným kamenem Day Housu. A na pódiu zbudovaném Angelem se pak odehrála nesčetná dramata

/

i n t e g r o v a n á p s y c h o t e r a p i e v akci

i komedie skupinové psychoterapie. Z něj jsme slyšeli spoustu křiku, pláče i smí­ chu, a jako v dobrém divadle, zpravidla s dobrým koncem. Také Judith Scheenholtz-Readová, první koordinátorka Day Housu, nyní děkanka Ústavu klinické psychologie v Kalifornii, vzpomíná: ♦> „Když jsem se přistěhovala do Britské Columbie a potkala Ferdinanda Knoblocha, hledal terapeuty pro svůj novátorský program. Nebyl to obvyklý přijímací pohovor. Po výměně ně­ kolika vět mě vzal na skupinu asi 15 pacientů. Hned bylo jasné, že se budu účastnit skupiny jako potenciální terapeutka, a pacienti mají zjistit proč a jak bych s nimi chtěla pracovat. Ta­ to zkouška ohněm byla počátkem mé čtrnáctileté spolupráce s Ferdou. Netušila jsem tehdy, jak ten deštivý den v prosinci 1972 navždycky promění můj život." Jádrem naší práce bylo využití teorie Integrované Psychoterapie v akci. Day House byl do­ movem její aplikace a dalšího vývoje. V tom byl Ferda brilantní. Rozuměl a dokázal využít lé­ čivé síly skupin, dokázal být zároveň náročný i něžný, což jistě bylo základním kamenem léč­ by v naší komunitě. Těch 14 let práce v Day Housu bylo nejobjevnějším a nejproduktivněj­ ším obdobím mé kariéry jakožto psychoterapeutky."

Lobeč a Day House dnes již neexistují. Lobečský zámeček byl v roce 1991 předán původnímu majiteli, Day House nepřežil dlouho odchod Ferdy do dů­ chodu, když nový přednosta kliniky, podobně jako před léty profesor Myslive­ ček, nesnášel akční techniky psychoterapie jako je psychodrama. Ale myšlenky Ferdy a Jiřiny nezmizely - prvky Integrované psychoterapie žijí, často anonym­ ně, na mnoha pracovištích v Čechách, Polsku, Německu, Kanadě i jinde. Inte­ grovaná psychoterapie se rozšířila po celém světě, vždyť kniha z New Yorku vy­ šla v překladech na východ až po Stuttgart a Prahu a na západ až po Tokyo a Beijing a její představitel Ferda se stal sekretářem a nedávno předsedou Psycho­ terapeutické sekce Světové Psychiatrické Asociace. Dalším ukazatelem životnos­ ti Integrované psychoterapie je Mezinárodní středisko pro Integrovanou psy­ choterapii a nový životní styl se sídlem v Kroměříži, jehož kurzy a výcvikem prošlo již na pět set psychiatrů, psychologů a pracovníků příbuzných oborů. Středisko děkuje za své založení a činnost PhDr. Ivě Enachescu-Hroncové, kte­ rou Integrovaná psychoterapie zaujala jako studentku psychologie koncem še­ desátých let: ❖ „Navštívila jsem „velkou skupinu" ve fakultní poliklinice na Karlově náměstí a byl to silný zážitek. Sešli se tu rozpačití a nejistí noví pacienti, s těmi optimisticky laděnými vracejícími se z Lobče. Dále se zúčastnili medici, lékaři z jiných klinik a léčeben v Československu a od­ borníci z ciziny. To byli pozorovatelé, kteří se ale během sezení měnili v aktivní účastníky. Jako zázrakem, v neuvěřitelně krátké době rozdíly mezi kategoriemi mizely a skupina ne­ známých se stmelila v jeden celek, sjednocený v úsilí překonávat obtíže a společně hledat šťastnější život. Moje zaujetí se projevilo ve zlepšovacím příspěvku, který jsem přednesla do­ centu Knoblochovi. Návrh nebyl oceněn a to mne mrzelo. Ale napětí ze zamítnutí se ukázalo produktivní - můj nový návrh po téměř třiceti létech byl oceněn a stal se jedním z viditel­ ných projevil rozkvětu Integrované psychoterapie: vybudování Střediska. Integrovaná psy­ choterapie se vrátila do země svého vzniku a pokračuje ve svých následovnících, nadaných a vytrvalých žácích, inspirovaných ji dále rozvíjet."

Myšlenky Integrované psychoterapie, jak je Ferda a Jiřina popsali v této knize, se dále rozvíjejí a dostává se jiní podpory jak v teorii, zejména pokroky kogni­

PŘEDMLUVA PAMĚTNÍKŮ

/

13

tivní a evoluční psychologie, tak v praxi, v šířícím se zájmu o účinnou a úspor­ nou psychoterapii. Vydání této knihy dnes, kdy doba je opět chaotická, kdy pří­ liv nesčetných a často protichůdných informací ztěžuje schopnost soustředění na to co je důležité, přichází právě včas. Jako scénář vynikající hry je příležitostí pro režiséry a herce, tak tato kniha je příležitostí pro psychoterapeuty využít zkušeností těch, kteří vytvořili vynikající systém psychoterapie v dobách krajně nepříznivých. V á c la v H y r m a n

PŘEDMLUVA AUTOR ů

/

15

PŘEDMLUVA AUTORŮ

Kdyby od nás někdo chtěl v jedné větě nejdůležitější radu a varování psychoterapeutům, připomněli bychom pozorování Eugena Bleulera: „K největším po­ hromám patří ty, když si myslíme, že něco víme, zatím co nic nevíme.“ A možná, že bychom to řekli ještě jadrněji. Ano, nekritický psychoterapeut, kterému chy­ bí ctnost skromnosti, je pohroma. Neboť schopnost psychoterapeutů a léčitelů všeho druhu, ovlivnit životy lidí, je větší, než si myslíme, ale jen v jednom směru - negativním! Naneštěstí na rozdíl od oborů jako chirurgie, kde škody jsou vidi­ telné, si škodlivé následky neuvědomí ani terapeut, a často ani pacient sám. Tak pacientka středního věku, která nás v začátcích naší dráhy navštívila, měla ve své historii malou epizodu hysterického záchvatu, který rozhodl o jejím životě. Lékař nařídil její odchod ze školy před maturitou a umístění v lázních, kde ji lé­ čili klidem na lůžku. A v atmosféře nemocnic, sanatorií a nervových lékařů strá­ vila desetiletí, v kterých propásla své životní příležitosti. Že mohl být její život jiný si ani sama nikdy neuvědomila. Později uvedeme masové škody, způsobené v současné době zejména v USA (kap. XI). Když jsme začínali v čtyřicátých letech, panovaly všeobecně názory na terapii neuróz 19. století. Postavení terapeuta bylo autoritativní, pacient odpovídal, když byl tázán, a působení spočívalo v explikaci, klarifikaci, persuasi, sugesci a udílení rad. Klarifikace se zakládala na spekulativním výkladu neurotických po­ ruch jako frustních neurologických dysfunkcí, udílení rad často zhoubně zasáh­ lo do pracovního života. Kdežto na Západě Beardova teorie nervového vyčerpá­ ní a neurastenie z r. 1880 ustupovala, u nás pokračovala a neurotičtí pacienti se léčili hlavně u “nervových lékařů", neurologů, dokud jejich soukromé ordinace nebyly zrušeny. Vývoj byl u nás zdržen nevhodným uplatněním učení o vyšší nervové činnosti I. P. Pavlova, k němuž on sám nechtěně přispěl. A tak tradiční lékaři si s „Pavlovovci" dobře rozuměli, i když neužívali žargonu „o slabých ty­ pech vyšší nervové činnosti". Je to vše jen historie? Není - názor o vyčerpaných nervech a přepracování je tak hluboce zakořeněn v široké veřejnosti, že dostává nové názvy, ale nevymizí. Nyní našel své nové vyjádření jako mýtus „stresu". Je to názor, že před každým stresem je třeba se chránit, a že vášnivé sledování cíle, zaujetí prací, je škodlivé. I původce toho oblíbeného pojmu, H. Seleyeho, to znepokojilo a napsal knihu Stres bez strastí, Stress without distress (1956): „Stres není něco, čemu by se mělo vyhýbat.... Úplné vyloučení stresu znamená smrt."

16

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akc i

Nové myšlenky Integrované psychoterapie krystalizovaly v prostředí starých předsudků. Poněvadž neztratily aktuálnost ani dodnes, a k inspiraci autorů, kteří budou prosazovat nové myšlenky v budoucnosti, vypočteme hlavní. Ač naším cílem byla účinná a levná psychoterapie, zejména po zavedení národního pojiš­ tění u nás, vždy jsme věřili s K. Lewinem, že dobrá teorie je ta nepraktičtější věc. 1. PSYC H O A N A LÝ ZA

Zaujala nás v třicátých letech. Ohlašovala nový postoj k pacientovi. Sedět za gaučem, na němž volně asociuje pacient a při tom nepoučovat, neradit a téměř nehovořit, dává neobvyklou příležitost (i když ji ti se sklonem k dogmatismu nevyužijí) k tomu, si uvědomit, jak složitý je duševní život. Chcete něco říci, zdr­ žíte a odložíte to, a za chvíli vidíte, že jste nevystihli směr pacientových myšle­ nek a jak váš komentář mohl být nevhodný. Jaký kontrast proti běžnému tehdej­ šímu způsobu psychiatrického vyšetřování, nanejvýš jen trochu zkarikovaného touto příhodou. Vyšetření depresivního pacienta pokračuje jako otázka - odpověď. A lékař se ptá: A ženy se vám nelíbí? - Nelíbí, pane doktore. - A co takhle, když je pěkná? - Taky ne. - Pište pane kolego: Ženy se mu nelíbí, ani když je pěkná (doslova). - A co takhle na jaře, na jaře? - Ani ne. - A co takhle v létě? - Taky ne. - A co takhle na podzim, na podzim? - To už bylo trapné pacientovi pořád říkat ne, tak řekl: No tak snad možná. - Pište, pane kolego: Libido undulans, ve smyslu podzimní říje.

2 . FILO ZO FIE V Ě D Y

Od začátku jsme měli pochyby o tvrzeních psychoanalýzy a naší oporou byli pražští filozofové vědy, R. Carnap a P. Frank. Měli jsme to štěstí, že již jako studenti jsme se oba seznámili s pražskou filozofickou tradicí, až dodnes málo známou i ve vzdělané veřejnosti, jdoucí od E. Macha přes A. Einsteina k logickým empiristům. Einstein, když skončil své působení v Praze, navrhl jako svého nástupce P. Franka, a ten přivedl do Prahy R. Carnapa (protipól Heidegera ve Freiburgu!). Oba tvořili s M. Schlickem, O. Neurathem a jinými tzv. Vídeňský kruh logického empirismu (méně vhodně zvaného též logického pozitivismu). Poněvadž Lenin kritizoval Macha v knize Empiriokriticismus, byl Mach sovětskými ideology „povýšen*4 na zloducha moderní filozofie, nebezpečného dialektickému materialismu (jeden ze tří zloduchů buržoazní vědy, pocházejících z Moravy: Mach, Freud a Mendel. Ač kritic­ kými obdivovateli všech tří, pro Mendela jsme potíže neměli).

Pokusil jsem se (FK) integrovat, jako jeden z prvních pokusů v tomto směru, psychoanalýzu s teoriemi učení a brzy na to s etologií. Výsledkem byla přednáš­ ka na Purkyňově společnosti v 1947 rozšířená na monografii, Metodologický rozbor psychoanalýzy (FK, 1949). Ta však byla v Státním zdravotnickém nakla­ datelství přerušena v tisku a nesměla vyjít z ideologických důvodů, jakožto údajně psychoanalytická a filozoficky závadná, pozitivistická a pragmatická. (Rozšířena byla znovu přijata do tisku v 1968, ale tisk byl znovu přerušen

PŘEDMLUVA AUTORŮ

/

17

v důsledku mé emigrace v 1970.) Závažnější bylo obvinění našich publikací ja­ kožto „zcela psychoanalytických“ profesorem Sněžněvským v Akademii věd v Moskvě v 1959, který byl později odsouzen světovou veřejností jako reprezen­ tant zneužívání psychiatrie v SSSR (Knobloch, 1959c). V jakém vztahu jsou výroky o sobě, výroky o chování a fyziologická data? Stavěl v knize Hlad bral vážně všechny tři metody sbírání dat a jeho kniha mne (FK) upoutala. Filozoficky jsem ji opřel Carnapovými tezemi jednotné vědy (Carnap, 1938). Logičtí empiristé, ač dobře věděli, že jedinec se může zlobit, aniž to kdo pozoruje na jeho chování, formulovali, jako pokračování materialismu 19. století, fyzikalismus, později opatrněji jako tři teze jednotné vědy - možnost jednotného jazyka všech empirických věd včetně psycholo­ gie, jednoty zákonů a jednoty metod. Při tom si byli vědomi - a tak je tomu až dodnes - že to jsou heuristické principy překračující současné vědění: první teze má obtíže semiotického rázu a druhá a třetí daleko přesahuje empirické znalosti. Ale tyto myšlenky byly inspirací a heuristickým vodítkem při tvorbě Integrované psychoterapie. Je směšné, jaké odvážné interpretace odvozuje individuální psychoterapeut, které by snadno zvrátila manželka pacienta, kdyby byla pozvána (pověstní v tomto směru jsou někteří klasičtí psychoanalytici, kteří ještě ke všemu podle Freudova vzoru partnery nikdy nezvou). Psychoterapeutická komunita nám otevřela oči. Proto důležitou součástí Integrované psychotera­ pie je metoda soustavného ověřování výroků. 3 . O D M EN TALISM U K PO JETÍ J E D N O T N É H O O R G A N ISM U

V r. 1940 jsem cítil (FK) nedostatky verbální psychoterapie a zaujalo mě po­ jetí J. H. Schultze (1940), autora autogenního tréninku, který v “komplexu“ viděl nejen myšlenky, ale též napětí svalových skupin a vegetativní reakce; zkrátka „komplex“ nesedí jen někde v mysli, ale je to stav celého organismu. Schultzův obzor sahal od autogenního tréninku přes hypnózu a zahrnoval jó­ gu, meditaci, křesťanskou mystiku a výrazový tanec. To mě vedlo spolu se Zu­ zanou Knoblochovou (manželkou, která pak zahynula v koncentračním tábo­ ře r. 1944), k prvním pokusům, z nichž se postupně vyvinula psychogymnastika. K jejímu vývoji přispělo psychodrama, které jsem k nám uvedl v r. 1949. Po té, když jsem prošel zkušebním ohněm jako vedoucí psychodramatu na Mořenově scéně v New Yorku, stal jsem se předsedou 3- mezinárodního kon­ gresu psychodramatu v Badenu u Vídně v 1968.

18

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

4 . O D SYSTÉM U J E D N É O S O B Y K IN T E R P E R SO N Á L N ÍM U RÁM CI

Freud výstižně popsal sebepodrývající chování - jedinec dosahuje systema­ ticky opak toho, po čem touží a oč se snaží - jako nutkání k opakování, ale vy­ světlil je neuspokojivě. Jako první to asi byl H. Schultz-Hencke v 1942, který nejen zamítl Freudův výklad, ale navrhl interpersonální výklad, bludný kruh neurózy. Místo těžkopádného výkladu autora vezměme příklad mladého mu­ že, který ztrácí jedno zaměstnaní za druhým. Přisuzuje to zlým šéfům, ve sku­ tečnosti od každého z nich očekává nepřátelskou reakci jako od svého otce, a nevědomky je provokuje. To klamně potvrzuje jeho hypotézu, že všichni muži mající autoritu jsou stejní. Na rozdíl od neúspěšných pokusů vysvětlit bludný kruh neurózy podmí­ něně reflexně (proto Mowrer mluvil o neurotickém paradoxu), navrhl jsem (FK), ovlivněn předchůdcem „kognitivní revoluce44 E. C. Tolmanem a jeho „účelovým behaviorismem44 (purposive behaviorism), kognitivní výklad: „Neurotik je jako špatný experimentátor, který manipuluje svými experimenty takovým způsobem, že přijme svou hypotézu za prokázanou, ať je pravdivá nebo nepravdivá...44(Knobloch, 1959a, str. 203). 5 . O D IN T E R P E R S O N Á L N ÍH O RÁM CE K SYSTÉM U MALÉ SPO L E Č E N SK É S K U P IN Y

Když jsem (FK) v 1948 - 1949, sleduje myšlenku integrace psychoterapie, studoval současně v Londýně u H. Eysencka, jednoho ze zakladatelů behaviorální terapie a vášnivého kritika psychoanalýzy, a v londýnském psychoanalytickém institutu, s A. Freudovou a M. Kleinovou, navštívil jsem mimo plán te­ rapeutickou komunitu Maxwella Jonese. Myšlenka terapeutické komunity mě zasáhla jako blesk - ale mé „obrácení44 se dlouho připravovalo přemýšlením o traumatických a léčivých vlivech kolektivu, k němuž mi dal dostatek látky dvouletý pobyt v německém koncentračním táboře, kde jsem také vzpomínal na Ejzenšteinův film o Makarenkově předzvěsti terapeutické komunity, který jsem viděl před válkou. Ale komunita Maxe Jonese mě inspirovala k něčemu jinému než co dělal on. Kdežto Jones (1956) programově vylučoval daleko­ sáhlé psychoterapeutické cíle komunity, stejně těžko představitelné při roz­ sáhlosti jeho komunity, já jsem si vytkl ideál intenzivní psychoterapie v terapeutické komunitě. Pokusil jsem se ji uskutečnit hned po návratu do Prahy na pražské psychiatrické klinice - naivně, jak mě poučila moje spoluautorka (JK), neboť chyběly základní předpoklady. Metody byly nepřijatelné tra­ diční psychiatrií; neměl jsem autoritu k administrativnímu rozhodování; a na­ konec udání, že neodrážíme politické kritiky pacientů na skupinách, vedla k přepadovým kontrolám pavlovovských psychiatrů a stranických orgánů v jedné osobě. Myšlenka uspěla teprve, když jsem umístil terapeutickou ko­

PŘEDMLUVA AUTORŮ

/

19

munitu daleko od Prahy v 1951 - na státní statek vDoksanech, pak na lesní zámeček v Lništi a konečně na Státní statek v Lobči v 1954. O rozdílu Jonesových komunit a našich jsme se s ním shodli, při příležitosti pobytu jeho zá­ stupce, který jako pozorovatel strávil řadu týdnů v Lobči, a zvláště obšírně jsme jej probrali při jeho návštěvě Denního stacionáře ve Vancouveru a naší lesní komunity v Haney - návštěva, jež je obra­ zově dokumentována. K usnadnění chápání těch, kteří ještě dnes po čtyřiceti letech píší o Lobči, aniž si všimli podstatného rozdílu mezi Lobči (to jest Lobči, než byla zdeformována, viz VII-3, VIII2) a komunitou Jonesovou, označujeme naše komunity jako „psychoterapeutické".

Ještě před publikováním Wienerovy knihy o kybernetice, inspirován kni­ hou o kauzalitě Philipa Franka (1932), spolu s vlastní zkušeností ve skupinové analýze u H. Ezriela v Tavistock Institute v Londýně jsem uzavřel, že malá spo­ lečenská skupina je nejmenším systémem chování, v němž terapeut může je­ dince účelně studovat a nalézt páky, jež jej mohou změnit. To byl osudově dů­ ležitý krok, který brzy na to vedl k hypotéze skupinového schématu, jež je já­ drem teoretického rámce Integrované psychoterapie. Tento rámec je širší než rámec paralelně a nezávisle se vyvíjejících rodinných systemických terapií, s nimiž má IP některé styčné body. 6. SOCIÁLNÍ SMĚNA

Myšlenka skupiny jako systému vedla k vytvoření rodinné psychoterapie v roce 1949 (zkušenosti shrnuty v článku Knoblocha a Šefronové, 1954). V ní je uveden princip „motivační rovnováhy", jenž anticipoval myšlenky sociální směny, rozpracované zejména Homansem (1958) a Thibautem & Kelleym (1959). Lidé směňují zboží, služby, postavení, lásku, informaci a peníze (Foa a Foa, 1976). Sociální směna byla vytýčena jako vodítko v Integrované psycho­ terapii, nikoli však v té zkarikované formě, jak to o dvě desetiletí později uči­ nili někteří američtí behaviorální terapeuti manželství, když objevili sociální směnu a podporovali smlouvy mezi manželi, jako např. „sex za nábytek". To, že integrovaná psychoterapie zvolila sociální směnu jako jeden z pilířů svého pojmového rámce, dostává novou závažnost nedávnou hypotézou Ledy Cosmidesové (1989) o sociální směně jako darwinském algoritmu. 7. SKUPINOVÉ SCHÉMA

Východiskem pojmového rámce skupinového schématu (FK, 1963b), jenž je alternativou k modelům osobnosti jako je Freudův strukturální model, nebo model Berneův, je skutečnost, zbavená nánosu dualistických metafor, že sku­ pina neopouští jedince, ani když je sám - v myšlenkách, fantazii a snech. Ale vzdát se vizuálního modelu „vnitřní - vnější", běžného v řeči a utvrzeného modely jako Freudův (kap. IV), a přejít k modelu skupinového schématu, je krok od jednoho paradigmatu k novému. Tento krok učinil, ale dostatečně

20

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akc i

nevysvětlil H. S. Sullivan, takže i jeho žáci jej přijali bez plného pochopení. Předvídáme, že ani všichni naši čtenáři nebudou moci tento krok učinit oka­ mžitě. 8 . IN T E G R O V A N Á P SY C H O T E R A P IE V A K C I

Integrovaná psychoterapie vznikla v době, kdy psychoterapie měla v Česko­ slovensku nepatrnou prestiž. V úsilí ukázat význam psychoterapie jsme se snažili vytvořit účinnou, dostupnou a levnou psychoterapii, nevzdávající se cí­ lů měnit osobnost. Systém pěti stupňů Integrované psychoterapie, v němž motivace je postupně testována a pěstována, je podle našeho přesvědčení nejúčinnější vůbec. Byla vyzkoušena plně ve čtyřech zařízeních a částečně v několika dalších. Byla též svým způsobem vyzkoušena na celém obyvatelstvu města Prahy. Tvrdíme, že systém pěti stupňů je nejúčinnějším a nejlevnějším řešením psychoterapeutické péče, hrazené pojištěním. Naší touhou bylo provést výzkum Integrované psychoterapie, a pro něj jsem se školil (FK) v Anglii na psychologickém oddělení H. Eysencka (pole psychiatrie a psychologie bylo pro mne vždy totožné). To se přiblížilo splnění, když jsme jako zázrakem dostali grant pro výzkum Lobče od National Institute of Mental Health, USA, v r. 1968. O tuto možnost jsme přišli událostmi v roce 1968, vedoucí k naší emigraci, a tak zanecháváme jen řadu dílčích výzkumů 0 procesu a účinnosti Integrované psychoterapie. Útěchou nám jsou výroky bývalých pacientů, i po desetiletích, o účinnosti našich psychoterapeutických komunit, jež nápadně převyšují podobné výroky o účinnosti jiných modalit, ať použitých námi či jinými (více vVIII-17). Poněvadž na úspěchu psychotera­ peutické komunity se významně podílejí pacienti, máme jako psychoterapeuti další důvod ke skromnosti. Jen slabou útěchou v našich nesplněných vý­ zkumných plánech je skutečnost, že nerozřešené problémy jsou takové, že podle přísné kritiky všechny dosavadní práce, včetně nedávného nákladného výzkumu psychoterapie deprese organizovaného v USA National Institute of Mental Health, jsou metodologicky neuspokojivé (Epstein, 1998). Naše psychoterapeutická komunita, založená na rozšířené teorii malých společenských skupin, změnila naše pojetí veškeré psychoterapie. Vývoj uka­ zuje, že to byla šťastná volba. A vidíme možnosti této orientace do daleké bu­ doucnosti. Tak třeba bychom si rádi pohráli s virtuální komunitou v indi­ viduální terapii a litujeme, že se k tomu už asi nedostaneme... Vděčně vzpomínáme na četné naše spolupracovníky a pacienty z Čech 1z Kanady, kteří, ač roztroušení po světě, se stále ozývají. Jsou to především obě heroické průkopnice v Rehabilitační odbočce v Lništi a Lobči, Míla Ben­ dová a Slávka Patočková, která již zemřela, pozdější pracovnice Renata Madarová a MUDr. Zdeněk Mrázek, který po naší emigraci za těžkých okolností převzal od JK Denní stacionář na Horní Palatě a Odbočku pro rehabilitaci ne­ uróz v Lobči a vedl je až do své smrti. Jsou to dále koordinátoři Denního domu

PŘEDMLUVA AUTORŮ

/

21

(Day House) na univerzitě ve Vancouveru,EdDr. Judith SchoenholtzováReadová, Mgr. Joni White a PhDr. Michal Adler, který též obětavě přeložil naši předešlou knihu do češtiny, a psychoterapeutický asistent Angelo Guzetti. Po roce 1990 jsme nalezli entuziastické přívržence Integrované psychote­ rapie v Československé republice, z nichž na prvním místě třeba jmenovat PhDr. Ivu Enachescu-Hroncovou, psycholožku z Psychiatrické léčebny v Kro­ měříži, která s nevšední obětavostí a tvořivostí vybudovala Mezinárodní stře­ disko pro integrovanou psychoterapii a nový životní styl, v jehož rámci se vzdělávalo již na pět set lékařů, psychologů a pedagogů v Integrované psycho­ terapii. To bylo umožněno velkorysým pohostinstvím Mgr. Jitky Dvořákové, ředitelky základní školy Zachar v Kroměříži. Úspěch kurzů byl usnadněn vstřícným prostředím města Kroměříže, navo­ zeným představiteli Okresního a Městského úřadu, kteří ve spolupráci s námi a profesorem MUDr. Jiřím Fodorem, autorem projektu Kroměříž město zdra­ vého srdce, prim. MUDr. Emanuelem Doňkem a jinými, zahájili osvětu a vý­ zkum týkající se životního stylu. PhDr. Nina Krásenská přispěla k rozšíření aplikace Integrované psychoterapie na zaměstnanecké problémy. Rovněž jsme vděčni doc. MUDr. Zdeňkovi Dytrychovi, našemu bývalému žáku a spo­ lupracovníku, který usnadnil cestu vydání této i předešlé knihy v českém ja­ zyce. Nemůžeme ani nevzpomenout i těch, kteří v poslední chvíli přispěli naše­ mu úsilí dodržet termín nakladatelství. Je to Milana Froehlichová z Vancouveru a profesor kroměřížského státního gymnázia Jiří Kubáček. Z Kroměříže, kde k nám historie promlouvá na každém kroku, nedaleko ško­ ly, kde nejen profesoři, ale i vlastni matka pochybovali o inteligenci Ernesta Ma­ cha, předchůdce Einsteinova (vždyť nemohl pochopit, proč lidé uctívají císaře a proč jsou chudí a bohatí), odesíláme redakci tuto knihu elektronickou poštou, s pomocí grafika L. Hronce, z rodu výtvarných umělců Beckových, jejichž díla potkáváme na mnoha místech Kroměříže.

22

/

I nte grovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

ÚVOD

integrovaná psychoterapie v akci je nový pokus podat psychoterapeutovi srozumitelný návod k provádění psychoterapie, v teoretickém rámci dříve po­ psaném, na němž nebylo nutno nic měnit, a který je jen prohlouben a rozšířen, zejména náměty evoluční psychologie. Oblast žádoucích změn chování, jež se IP snaží dosáhnout, se také rozšířila, zejména v posledním desetiletí, na poli sebepoznání a růstu osobnosti zdravých osob, a do oblasti poradenství a vztahů v práci, škole a programově též vězení. IP vděčí za svůj vznik a rozvoj nejen neustálému experimentování, ale též te­ oretickému přemýšlení. A tak očekáváme, že kniha dá látku k přemýšlení nejen psychoterapeutům, ale též teoretikům z oboru sociální psychologie, nového oboru evoluční psychologie, sociologie a filozofie, zabývající se problémy vědy a etickými otázkami. Litujeme, že se nám dosud nepodařilo vysvětlit nový model myšlení (nové „paradigma") o tzv. intrapsychickém a interpersonálním tak, aby každý čtenář jej pochopil po jednom přečtení. Ale také bez jeho plného pochopení je možno praktikovat IP, i když bez blahodárné úlevy od složitého tradičního myšlení. Integrovaná psychoterapie, jež se vyvíjela víc než půl století, se vyznačuje tím, že 1. zahrnuje všechny psychoterapeutické tradiční modality - individuální, manželskou a rodinnou, skupinovou psychoterapii a psychoterapeutickou ko­ munitu; 2. užívá nejrůznější techniky, verbální a neverbální; a 3. kriticky zhod­ nocuje všechny významné směry v psychoterapii. Kdyby toto bylo vše, byl by oprávněný název „eklektická" a nikoli „integro­ vaná" psychoterapie. Ale přistupuje to podstatné, rozšířený teoretický rámec malé společenské skupiny, na jehož základě jsou sjednoceny všechny modality a užité techniky, včetně nových jako je psychogymnastika a technika skupino­ vého schématu, vytvořené jako důsledek teoretických úvah. Osudovým obratem ve vývoji IP bylo vyvození důsledků z poznání, že jedinci nelze rozumět jinak než jako součásti systému, jímž je malá společenská skupi­ na. Malá společenská skupina formovala lidskou mentalitu, když po 99 procent času lidské existence jsme žili jako lovci a sběrači. To nás poznamenalo tak, že jsme ve skupině, i když jsme sami - obklopeni jen naší fiktivní skupinou, „skupinovým schématem". Poslední léta přinášejí nové údaje, přispívající k prokreslení tohoto obrazu, díky evoluční psychologii. Život ve skupině je pro primáty tak důležitý, že jak se

úvod

/

23

zdá, velikost skupiny určuje dokonce i velikost neokortexu (Dunbar, 1993). Rovněž naše zaměření na sociální směnu se ukázalo šťastné. Zdá se, že zájem a schopnost zúčastnit se sociální směny, odhalovat podvodníky usilující o něco za nic, a sjednávat spravedlnost je mentálním modulem, algoritmem základní důle­ žitosti (Cosmides, 1989). Ale není označení „integrovaná44příliš neskromné, když jiní mluví o svých vý­ tvorech jen jako o „integrativních“? Zaprvé začali jsme užívat tento výraz v době, kdy označení „integrace44v psychoterapeutické literatuře nebylo ještě módní na začátku šedesátých let (a v roce 1967 jsme mohli založit Československou společnost pro pokrok psychoanalýzy a integraci psychoterapie, jež byla přijata v 1968 za člena Mezinárodní federace psychoanalytických společností). Za dru­ hé, integrace není sama o sobě znakem pokroku, dokonce může být krokem zpět. Tak Tycho de Brahe zintegroval geocentrickou a heliocentrickou soustavu v jedno. Tvrdil, že planety obíhají kolem slunce, ale slunce a měsíc obíhá kolem země - a mnozí si oddechli. Je pravidelným zjevem pokus zintegrovat za každou cenu nové skutečnosti do staré teorie. Tak třeba se dlouho děly umíněné poku­ sy zintegrovat objevy obecné teorie relativity v rámci Euklidovského prostoru (Kuhn, 1970, str. 149). V první půlce tohoto století byla symptomatologie neu­ róz „integrována44 do dnes již zapomenutých teorií o vegetativním systému (Jaspersovy „mozkové mytologie44). Za třetí, nikdy nám nebylo jasno, co „integrativní44 znamená. Poněvadž „integrace44 znamená sjednocení částí v jeden koordinovaný celek, znamená „integrativní44laškování s integrací? Většina z těch, kteří si tak hrají, asi spíše za­ sluhují označení „eklektici44, poněvadž neformulují žádný nový teoretický rámec. Integrovat je riskantní, a vzhledem k současnému stavu našeho psychologické­ ho vědění - vždyť jeho úroveň se přirovnává k úrovni fyziky před Newtonem budeme mít štěstí, když naše současné integrace budou v budoucnosti jen kori­ govány, a ne zamítnuty. Jen velmi ostýchavě se zmiňujeme o dalším možném prohloubení pojmového rámce IP hypotézou metaselekce (FK), jíž jsme se připojili do vzrušené diskuse o jednotkách selekce v evoluční problematice (kap. X). Ač se autoři zamyslili nad tématy posledních let - nové cesty počítačové teo­ rie mysli, konekcionismus, i módní směry postmodernismu, jako konstruktivis­ tická a sociálně konstrukcionistická psychoterapie, vyjadřují uspokojení a naději - jak doufají, nikoli klamnou -, že myšlenky hlásané v posledních letech nám nedávají důvod na IP cokoli měnit (proto s pocitem zadostiučinění mnohé roz­ vedené opakujeme) a že vědecký vývoj bude stále zřetelněji prokreslovat pů­ vodní siluetu, načrtnutou Integrovanou psychoterapií. Kniha má tři části: teoretickou, praktickou, a doplňky. Teoretická část podává myšlenkový základ IP. Praktická část popisuje žádoucí vlastnosti psychoterapeuta, cíle psychoterapie a techniky IP, a systém pěti stupňů. Podrobný po­ pis Lobče je nutno hledat v předchozím vydání. Konečně Doplňky se zabývají fi­

24

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akc i

lozofickým základem IP, evoluční psychologií a úskalími a ostudami psycho­ terapie. Úkolem této knihy není podat přehled různých směrů. To nalezne čtenář v knize Kratochvíla (1997) nebo v knize Prochasky a Norcrosse, jejíž 4. vydání (1998) jsme navrhli a zprostředkovali k překladu.

O ddíl A

POJMOVÝ RÁMEC: JEDINEC VE SKUPINĚ

K a p i t o l a I - Sy s t é m y

/

27

KAPITOLA I SYSTÉMY

... podstatný rozdíl mezi mozkem a stroji je v tom, že mozek hojně užívá metod, které jsou dosud jen málo užívané ve strojích. W. R. Ashby (1952)

1 POJEM Jedno z prvních rozhodnutí, které psychoterapeut musí učinit, je koho má zařadit do systému pozorování a léčby. Pacienta samotného? Nebo také pa­ cientova partnera? Matku? Přítele? Nebo všechny zmíněné? Toto rozhodnutí může určujícím způsobem ovlivnit úspěch či neúspěch celé léčby. Vzhledem k tomu, že pojem systému má v této knize důležitou úlohu, všimně­ me si jej podrobněji. Náš první příklad bude z astronomie a jejího pojetí sluneč­ ní soustavy či systému. Astronomové byli po tisíciletí schopni rozlišovat planety od stálic; zjistili, že planety se chovají mnohem složitěji, než stálice. Koperník a jeho následovníci přišli s jednoduchým vysvětlením složitého chování planet, slunce a měsíce: rozpoznali, že slunce, sedm planet a měsíc jsou součásti jedno­ ho systému. Později bylo chování tohoto systému jednoduše vysvětleno Newto­ novými zákony. První potíže se objevily, když měření ukázala, že se Uran chová podivně a v nesouhlasu s Newtonovými zákony. Mezi mnoha pokusy vysvětlit tuto záhadu se jedno řešení vnucovalo více a více: že je zde ještě jedna planeta, dosud neobjevená, která ovlivňuje oběžnou dráhu Uranu. Tato předpověď se potvrdila; neznámá planeta byla zpozorována v roce 1846 a pojmenována Neptun. Tak musela být definice sluneční soustavy modifikována. Za systém tedy považujeme sadu vzájemně se ovlivňujících předmětů, které z určitého hlediska tvoří kauzálně uzavřenou jednotku. Prvním krokem při objevování solárního systému bylo rozlišení mezi objekty, které patří do tohoto systému, a objekty, které do systému nepatří. Následovaly nápady, týkající se prostorového rozmístění objektů v systému - a ty bylo třeba neustále měnit. Hlavní krok bylo vysvětlení, jak celý systém funguje v souhlasu s fyzikálními zá­ kony. Každý krok byl jen pokusný a závěry se musely následně měnit. Například,

28

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e ra p i e v akci

i když se už systém zdál být plně pochopen, objev Neptunu a později dalších tě­ les vedl k nové definici systému. Největším přínosem takového heuristického postupu, považujícího uspořádané předměty za příčinně uzavřenou soustavu, bylo vytvoření nových možností: fyzikálních zákonů mohlo být použito k vysvětlení samotného systému, když v úvahu byly brány pouze interakce mezi sluncem a planetami, jakoby nic jiného ve vesmíru neexistovalo. Ve skutečnosti není nic na světě docela izolované; jinými slovy, zcela uzavřené systémy neexis­ tují. Právě tak i ve výzkumu solárního systému: jeho okolí muselo být později ta­ ké bráno v úvahu. To potom vedlo nejen k pojetí sluneční soustavy jako podsys­ tému větší soustavy, ale také k poznání, že Newtonovy zákony jsou pouze prv­ ním přiblížením k pochopení zákonitostí sluneční soustavy. V době, když byl Neptun objeven, byla Evropa zamořena smrtící cholerou. Lékaři se marně snažili najít vztahy mezi cholerou a mnoha jinými faktory, ať už to byl špatný vzduch nebo sopečná aktivita. Až nakonec John Snow, londýnský lékař, úspěšně vymezil systém, za jehož pomoci mohl nejenom vystopovat zá­ kladní řetěz příčin, ale také mohl daný systém kontrolovat. John Snow objevil, že během deseti dnů zemřelo pět set lidí v okruhu dvou set padesáti yardů od místa, kde choroba původně vypukla. Všichni postižení čerpali vodu ze stejné veřejné studny. Žádný z dělníků v nedalekém pivovaru neonemocněl, ale také žádný z nich nepil vodu z této studny. John Snow vymezil svůj systém pozoro­ váním a formulací správné hypotézy, což umožnilo jeho úspěšný zásah. Pře­ svědčil městské úředníky, aby odmontovali rukojeť pumpy na studni - a epide­ mie vymizela. Pravděpodobně už je zřejmé, že vymezení systému nezávisí jen na charakteru skutečnosti, ale také na prostředcích, které máme k jejímu vyšetřování, a na úče­ lu zkoumání. Čím rozsáhlejší systém zvolíme, tím jistěji můžeme předpokládat, že zvolený systém bude zahrnovat příčinné vztahy, týkající se našeho předmětu zkoumání. Nicméně takový systém může být nezvladatelný a tedy naprosto neu­ žitečný. Kdyby byl dr. Snow zvolil celý Londýn za svůj systém pozorování, tento systém by jistě zahrnul všechny proměnné, které potřeboval - a přece by byl nikdy nedosáhl svého objevu. Správná strategie je vyhledávat minimální systém, který nicméně obsahuje všechny základní příčinné řetězce nepřerušené. Naše úloha psychoterapeutů je do jisté míry podobná úloze dr. Snowa. Přes­ tože vždy existuje množství detailů, týkajících se našich pacientů, které nemů­ žeme znát, naším úkolem je vymezit systém pozorování, v rámci kterého může­ me sledovat základní příčinné řetězy, najít přístupové body či „rukojeti“, kde účinné zásahy jsou možné. Dejme tomu, že se u dívenky školačky najednou objeví občasné pomočování. Je možné, že má některé anatomické a fyziologické odchylky, popsané v odbor­ né literatuře jako obvykle spojené s nočním pomočováním, ale ty okolnosti byly již před tím. Je tu nějaká časová souvislost, která by nás jako v detektivkách při­ vedla na stopu? Jedna stopa je, že dívka se pomočuje pouze tehdy, když se vrátí od prarodičů na venkově, ale rodinná terapie, která zahrnuje rodiče, dívku

K a p i t o l a I - Sy s t é m y

/

29

i prarodiče, nepřinese velké zlepšení. Naopak ještě se k tomu přidají noční děsy. Ale schůzka přinese další hypotézu, jež vede k nové stopě. Prarodiče občas na­ vštěvuje strýc a obvykle tráví určitou dobu s touto dívkou. Objevíme, že strýc ji obvykle přiměje k masturbaci. Podobně, jako před objevením Neptunu, strýc byl původně neviditelná součást systému a bez něho bylo těžké pochopit pří­ činnou strukturu systému. Pacienty trpící těžkými fóbiem i, byl v psychiatrické léčebně v Bronxu v New Yorku léčen psychoterapií a anxiolytickou medikací. Po řadu týdnů nedochá­ zelo k žádné změně. Najednou se pacient začal prudce zlepšovat. Zlepšení bylo připsáno lékům. Ve skutečnosti bylo zlepšení způsobeno tajným milostným zá­ letem spacientkou z vedlejšího oddělení. („Milostná léčeníu někdy m ívají silný, ale obvykle jen přechodný účinek). V tomto případě neměl nemocniční perso­ nál ani potuchy o milostném záletu, a tedy nezačlenil ženskou pacientku do svého systému pozorování. Není divu, že také jejich vysvětlení pacientova náh­ lého zlepšení bylo chybné. Jak známo, časová koincidence, asociace a korelace ve statistice, neznamená kauzální souvislost. Existuje-li korelace mezi počtem popelníčků, které lidé vlastní, a rakovinou plic, neznamená to, že jedno je příčinou druhého, obojí má společnou příčinu. Nebo souvislost může být jen náhodná - i moudrost přiro­ zeného výběru se postarala, aby tvorba podmíněné reakce na podmíněný pod­ nět u zvířete se neuskutečnila bezhlavě, okamžitě. Rovněž od psychoterapeuta se žádá vědecký kritický postoj, a je škodlivé, aby terapeut vnucoval, místo jen uváděl možnost souvislosti, je-li neprokázaná. Je tomu zvláště v psychoanalýze u interpretace odporu, kdy je sklon vysvětlovat vše domnělým odporem, ať je to zjev negativní (příchod pozdě, automobilová nehoda), nebo pozitivní (útěk do zdraví, přenosové zlepšení).

2 ŽIVÉ SYSTÉMY A JEJICH MODELY Porozumění živých systémů vždy záviselo na fyzikálních modelech (a zejména na různých strojích), které příslušná doba mohla nabídnout. Od sedm­ náctého století existovaly dobré modely, napomáhající rozvoji anatomie a do určité míry i fyziologie, avšak modely lidského chování zůstávaly stále velice ne­ dostačující. Jak Norbert Wiener (1967) poznamenal, samočinné stroje sedmnác­ tého a osmnáctého století byly tančící figurky na hudebních skříních, poháněné hodinovým strojem. Tyto figury byly slepé, hluché a němé, neschopné reakce na prostředí.

30

/

Integrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

Přes ohromný rozmach fyziky v devatenáctém století došlo v té dobé jen k nepatrnému pokroku v rozvoji strojů, které by mohly posloužit jako modely lidského chování. Stroje byly stále schopné reagovat na své prostředí jen velice omezenými způsoby, vesměs reakcemi typu „stiskni tlačítko". Takové stroje po­ sloužily jako dobré modely reflexivní aktivity. V roce 1863 Sečenov (1965), pod­ le Pavlova „otec ruské fyziologie", pojal veškerou duševní činnost jako mozkové reflexy. Stroje devatenáctého století poskytovaly velká množství energie, a tak pojem energie zaujal představivost filozofů, lékařů i prostého lidu. Vždyť i dnes si mnozí myslí, že když někdo říká „nemám energii", že to je totožné s fyzikální energií. Neurotické poruchy se vysvětlovaly jako poruchy převodu energie, nervové vyčerpání, neurastenie. Myslilo se, že problém spočívá v tom, jak na­ hrazovat zmenšující se zásoby energie v lidském organismu. Jsou vůbec úvahy o fyzikálních modelech nutné v knize o psychoterapii? Jsme si jisti, že ano. V prostém životě a mytologii hrály úlohu vždy, a ve filozofii a vědě zejména od doby, kdy o nich uvažoval René Descartes. Mohou hrát roli kladnou i zápornou. Psychoanalýza nabízí poučný příklad. Přestože se Freud vzdal pokusů o popis duševního života v neurologických pojmech a rozhodl se, že bude formulovat čistě psychologickou teorii, ani on se nemohl vyhnout fyzi­ kálním analogiím. Z našeho hlediska je pojem „psychické energie" obzvláště škodlivý; stále větší počet psychoanalytiků s námi souhlasí. Tento pojem je neur­ čitý, založený na směsi představ, spojených s fyzikálními pojmy kinetické ener­ gie, síly a elektrického náboje, a občas je podbarvený antropomorfismem. Jeho hydraulický model je zavádějící, stejně jako model Konrada Lorenze.Výroky, tý­ kající se „duševní energie", nemohou být pozorováním ani potvrzeny, ani vyvrá­ ceny. Norbert Wiener, zakladatel kybernetiky, bojoval s mimořádnou jasností proti zneužívání pojmu „energie" (poznámka 2.1). Ze stejných důvodů psycho­ analytik John Bowlby odmítá používání pojmu „energie" v psychoanalytických úvahách. A přece se zmatek kolem pojmu „energie" mezi akademicky nevzděla­ nými psychoterapeuty stále zvětšuje. Celý pojem je složen z podivné, nesourodé směsice představ o fyzikální energii, nadpřirozeném fluidu a o základních prin­ cipech starověké čínské filozofie. V tomto zmatení je také zřejmý vliv W. Reicha (1949) a jeho následovníků (poznámka 2.2). Chtěli bychom zdůraznit, že naše kritika Freudových fyzikálních přirovnání není zaměřena proti tomu, že jsou fyzikální; je zaměřena proti jejich nedosta­ tečnosti a neužitečnosti. V tom se lišíme od psychoanalytiků, jako například od Guntripa (1973) a Holta (1972), kteří kritizovali Freudovy fyzikální analogie z hlediska svého vlastního, vitalistického názoru: odmítali tato přirovnání právě proto, že byla fyzikální (nebo - jejich slovy - mechanistická).

K a p i t o l a I - Sy s t é m y

/

31

3 SOUČASNÉ STROJE JAKO MODELY SYSTÉMŮ CHOVÁNÍ Moderní stroje mohou sloužit jako modely pro některé aspekty lidského chování. Tyto stroje mohou mít receptory, přijímající zprávy ze svého prostředí, mohou rozeznat opakující se tvary, jako například písmena rukopisu (i když za­ tím nedokonale), mohou provádět výpočty7 a logické operace, řešit problémy, sledovat vytčené cíle a kontrolovat, zda bylo cílů dosaženo, a mohou se také učit ze zkušenosti. Podobně jako organismy mají tyto stroje vysokou schopnost uskladnění energie, takže otázka energie není problémem. Když je studujeme jako systémy, nezajímá nás, zda jsou či nejsou uzavřené z hlediska přenosu energie. Tak jako v systémech chování, i zde se snažíme vystopovat příčinný ře­ těz komunikace a řízení. Jinými slovy, tyto systémy nás zajímají jako uzavřené systémy ve vztahu ke komunikaci a řízení. Homeostáza a cílově zaměřené chování. Dva pozoruhodné rysy živých orga­ nismů mohou být simulovány stroji, a to homeostatický mechanismus a cílově zaměřené chování. H om eostáza, popsaná fyziologem Walterem B. Cannonem (1929), je schopnost organismu udržovat určité proměnné v rámci určitých mezí. Například, navzdory měnícím se teplotám prostředí, tělesná teplota se udržuje v úzkém rozmezí. Podobně je tomu s koncentrací solí, cukru a ostatních složek v krvi a v ostatních tělesných tekutinách. Organismus by nemohl přežít bez četných homeostatických mechanismů, které zajišťují, že se stav proměn­ ných příliš neodchýlí od svých standardních hodnot. Můžeme-li také skupinu lidí, například rodinu, považovat za systém, potom se také můžeme ptát, jaký mechanismus udržuje rodinnou homeostázu (Jackson, 1959). Základním přístupem této knihy bude pojímat malou společenskou sku­ pinu jako základní systém, i v případě, že se budeme zabývat jen jedním z jeho členů (z důvodů, jež vyniknou později). V 1949, kdy jsme rozhodli zahrnout ro­ dinu pacienta do psychoterapie, byli jsme vedeni představou rodiny sedící na loďce, kde sveřepý otec sedí na jedné straně a převažuje se, takže manželka a děti to musí vyrovnávat a děti po létech mají z toho zkřivenou páteř. Schleflen (1965), jehož laboratorní činnost vénu jící se zdlouhavému rozboru filmů o lidském chování jsme mohli sledovat v New Yorku, popisuje situaci psychoterapeutického sezení. Proti psychoterapeutovi sedí adolescentní pacientka, její matka, babička a otec. Kdykoli mluví dívka ne­ bo babička, matka přivábí pozornost terapeuta pseudo-dvořením, zkříží dolní končetiny a natáhne je, vypíná hrudník dopředu, a opře se o ruku. Terapeut okamžitě rovněž reaguje pseudo-dvořením (upravuje si kravatu, popotahuje ponožky a češe se). Když manželka postupuje ještě dále, manžel zakývá nohou, a to je signálem pro dceru a babičku sedící z každé strany matky, že zkříží nohy a tak udělají symbolickou bariéru mezi matkou a terapeutem. Matka opět ustoupí dozadu. Tento skupi­ nový proces s homeostázou se opakuje mnohokrát, aniž kdo si je toho plně vědom.

Jiným pozoruhodným rysem organismu je cílově za m ěřen é chování. Tato charakteristika je natolik pozoruhodná, že někteří biologové a filozofové ji pro­ hlašovali za specifický rys organismu, který se neobejde bez nadpřirozeného vy­

32

/

I nte grovaná

p s y c h o t e r a p i e v akc

světlení (poznámka 3). Na druhé straně, přestože klasičtí behavioristé zatratili pojmy jako cíl a účel jako nevědecké, Tolman (1925/1966) rehabilitoval tyto pojmy ve svém účelovém behaviorismu. Behavioristicky definoval účelovost ja­ ko „vytrvalost pokusu a omylu a učení, až je cíle dosaženo." Boring (1946) při vypočítávání charakteristických rysů robota poznamenal, že „jen málo co učiní robota víc podobného lidem, než jeho schopnost vybírat jeden prostředek za druhým, až konečně cíle dosáhne." V dnešní době již cílené chování může být zabudováno do stroje. Dokladem je skutečnost, že světoví mistři šachu byli po­ raženi počítačem. N egativní zp ětn á vazba. Jak homeostáza, tak cílené chování jsou v regu­ lačních systémech, strojích, založeny na mechanismu, zvaném zpětná vazba. K zpětné vazbě dochází, když část výsledku daného procesu je vedena zpět ke zdroji, aby působil změnu. K negativní zpětné vazbě dochází, když tato změna je v protisměru k odchylce, takže současná hodnota (Ist-Wert) se přiblíží k žádoucí hodnotě (Soll-Wert). Kpozitivní zpětné vazbě dochází, jestliže tato změna bude ve směru odchylky. Příkladem homeostatického systému s nega­ tivní zpětnou vazbou je místnost, jejíž teplota je regulována termostatem. Stálost teploty v místnosti je výsledkem činnosti termostatu a zároveň činnost termo­ statu je regulována teplotou v místnosti. Příčinný řetěz je kruhový. Jesdiže se teplota v místnosti zvýší na určitou mezní hodnotu, termostat vypne zdroj tepla - tedy termostat je opatřen negativní zpětnou vazbou. Když teplota poklesne pod požadovanou hodnotu, zdroj se opět zapne a bude produkovat teplo, do­ kud teplota v místnosti opět nedosáhne požadované hodnoty. Výsledkem je si­ nusoida kolísání teploty kolem žádoucí hodnoty, tím menší, čím kvalitnější zaří­ zení. Termín „zpětná vazba" („feedback") je v současné angličtině používán zby­ tečně (dej mi feedback -místo řekni mi svůj názor), a často chybně a směšně (kdy pozitivní feedback znamená pochvalu).

negativní zpětná vazba

Obr. 1. Homeostatická negativní zpětná vazba udržuje některé vnitřníparametry sys­ tému konstantní (příklad: místnost s termostatem). Jak místnost s termostatem, tak i organismus s homeostatickou regulací tě­ lesné teploty jsou systémy, ve kterých okruh zpětné vazby probíhá uvnitř sys­ tému. Naproti tomu cílené chování může být modelováno podle systému, ve kterém okruh negativní zpětné vazby prochází oblastí vně systému. Například

K a p i t o l a I - Sy s t é m y

/

33

naváděcí systém rakety je vybaven čidly (senzory), které pomocí radarových vln přijímají signály o poloze pohybujícího se cíle, třeba letadla, a navádějí raketu na cíl. Takové zařízení musí navést raketu nikoli na statický cíl, tedy kde se nachází v současnosti, ale na cíl, kde pravděpodobně bude v okamžiku střetu s raketou. V tomto případě se stává rozbor předcházejících pozorování nezbytným; jinými slovy, vnímání, paměť a učení a úsudek (výpočet) musí být součástí takového zařízení. Stejně tak, kdykoli vztáhnu ruku po knize, nevím, kterých svalů vlastně pou­ žívám. Zapojím do činnosti řadu rozmanitých mechanismů zpětné vazby. Mezi mé receptory nepatří jen exteroceptory (například oči), ale také proprioceptory v mých šlachách a svalech. Ty mě průběžně informují o každé okamžité pozici mé paže a vzdálenost mezi mou rukou a knihou určuje nový povel. Knihy mohu dosáhnout bez přemýšlení, z celé řady různých původních poloh. Ale paměť a učení se opět stávají součástí této činnosti, jako v předešlém příkladu. Dítě se musí teprve naučit, jak koordinovat signály, přicházející z exteroceptorů a z proprioceptorů. Na tom se zakládá, co Brunswik (1937) nazýval „psychologie v pojmech objektů". Mohu sledovat vztah organismu k distálním objektům v prostředí, aniž se nechám vyrušovat takovými detaily proximálních dějů, jako jsou zobrazení objektu na mé sítnici, nebo distribuce svalů při čtení knihy. Ve středu zájmu je zde adaptivní činnost a dosažení objektu. Taková psychologie je funkcionalistická, protože zkoumá adaptaci organismu, ale tento funkcionalis­ mus je probabilistický (Brunswik, 1952). Organismy jsou činné ve velmi složi­ tém a vysoce proměnlivém prostředí, a tak v nejlepším případě si můžeme troufnout tvořit hypotézy, tak jako zaměřovač děla se musí vyrovnávat se změ­ nami síly a směru větru, s pokusy letadla uniknout ze zaměření, a tak dále.

negativní zpětná vazba následek vstup

výstup

Cli

Obr 2. Zařízení s cílenou zpětnou vazbou: obvodprochází oblastí\ která je vůči systé­ mu vnější (Příklad: naváděcí systém rakety a její cíl, zaměřované letadlo). Pokud má cílový objektpodobné uspořádání, jako systém vlevo, potom to může být i znázornění dvou lidí ve vzájemné interakci, tvořících suprasystém. P o zitiv n í zp ětn á vazba. Zatímco negativní zpětná vazba působí proti od­ chylce, pozitivní zpětná vazba odchylku zvětšuje. Kdyby byl termostat vybaven zařízením pozitivní zpětné vazby místo negativní, znamenalo by to, že každé zvýšení teploty v místnosti by vedlo k jejímu dalšímu zvýšení. Celý mechanis­

34

/

I nte grovaná

p s y c h o t e r a p i e v akc

mus by se mohl časem vymknout z kontroly, jako se někdy vymkne horečka, ve­ doucí ke smrti. Tak může vznikat za jistých okolností vysoký krevní tlak, a ten zase může zhoršit základní patologický stav, jenž ještě více zvýší krevní tlak, až do špatných konců. Sebepodrývající chování, ke kterému se brzy vrátíme, můžeme nejednou popsat jako pozitivní zpětnou vazbu. Ale pozitivní zpětná vazba nemusí být vždy nežádoucí. Například peníze v bance vydělávají úroky a tyto úroky vytváří další úroky. Stejně tak u pacienta, který v psychoterapii získá víc sebejistoty, to často vycítí jeho spolupracovníci, začnou být k němu pozornější a víc si ho váží, což dál zvýší jeho sebejistotu. O zneužívání pojmu zpětné vazby: poznámka k 3.

4 VNITŘNÍ A VNĚJŠÍ PŘÍČINY CHOVÁNÍ Moderní stroje se zpětnou vazbou mohou sloužit jako jednoduché mo­ dely lidského chování v jeho interakci s prostředím. Psychiatrie minulého století byla zaměřena organicky a založená na modelu jedné osoby. K jejím triumfům patřilo objevení příčin takových duševních poruch, jako progresivní paralýzy. Avšak tento přístup úplně selhal, když se pokoušel porozumět neurózám. Freudův model je také modelem jedné osoby. Příčiny lidského chování se zde hledají v interakcích vnitřních faktorů, jako instinktivních sil (Eros a Thanotos), a vnitřních struktur (id, ego a superego). Ve Freudově strukturálním modelu je obtížné systematicky popsat vliv faktorů prostředí. Psychoanalytická terapie se pokouší změnit jedince v izolaci, bez jakékoli součinnosti signifikantních osob. Na druhé straně, radikální behavioristé soustředili svou pozornost na vztah mezi vnějšími podněty a reakcemi chování. Na Watsona, otce behaviorismu, vliv pro­ středí zapůsobil tak silným dojmem, že prohlašoval, že by byl schopen udělat z libovolného dítěte lékaře, právníka, žebráka, nebo zloděje. I když Skinnerův názor byl mnohem propracovanější, přece zachovával tuto předpojatost o vlivu prostředí: „Naše „nezávisle proměnné" - příčiny chování - jsou vnější podmín­ ky, a chování je jejich funkcí. Vztahy mezi touto dvojicí - mezi „příčinou a účin­ kem" v chování - jsou vědeckými zákony" (1953). Tento názor amerických behavioristů byl po desetiletí kritizován evropskými etology (například Tinbergen, 1951, a Lorenz, 1965), teoretiky behaviorismu a praktickými terapeuty, jako Bandura (1971) a Mahoney (1974) a od poloviny sedmdesátých let kognitivní psychologií (Gardner, 1985), jak bude patrno později (kap. V a X). Vztah mezi organismem a prostředím je oboustranný: chování je funkcí prostředí a pro­ středí je funkcí organismu. Stroje se zpětnou vazbou nám připomínají, že pří­ činný řetěz mezi organismem (nebo strojem) a jeho prostředím je kruhový. Na­ příklad abychom porozuměli funkci systému, ať už je to raketový naváděcí sys­

K a p i t o l a I - Sy s t é m y

/

35

tém a nebo axiální vztah, do systému pozorování je naprosto nezbytné začlenit prvky prostředí. Nikdy plně nepochopíme funkci a možnosti naváděcího sys­ tému, pokud do našeho pozorování nezačleníme (vedle naváděcího systému samotného) také manévrující letadlo, pokoušející se uniknout zaměření. Po­ dobně nemůžeme pochopit a předpovědět chování tenisty, pokud do systému nezačleníme jeho partnera a vzájemné interakce mezi oběma hráči. Právě tak i v psychoterapii je nezbytné začlenit ostatní lidi z pacientova prostředí. Omezení systému jedné osoby a naopak, výhody širšího pozorovacího systé­ mu, ukážeme na příkladech, jež jsou ústředním problémem psychoterapie, bludný kruh sebepodrývajícího chování.

5 BLUDNÝ KRUH SEBEPODRÝVAJÍCÍHO CHOVÁNÍ Sebepodrývajícím chováním (self-defeating behavior; counter-productive; sebe sabotující) budeme rozumět druh maladaptivního chování, kdy jedi­ nec nevědomky dociluje opak toho, co si přeje uskutečnit ve stých vztazích k lidem (Freud: nutkání k opakování; osudová neuróza; Schultz-Hencke: bludný či ďábelský kruh neurózy; Mowrer: neurotický paradox; Wachtel: cyklická psychodynamika). Odhalení a léčení sebepodrývajícího chování jsou jedny z nejdůležitějších úkolů psychoterapie a oba jsou také obzvláště obtížné. Jestliže uvedeme případy z terapeutické komunity jakožto ideálního prostředí pro odhalování a měnění sebepodrývajícího chování, je to proto, aby se čtenář uvědomil, kolik úsilí a dů­ vtipu musí jako individuální terapeut dosadit, aby vyrovnal své nevýhody oproti terapeutické komunitě. Budeme se později zabývat technikami, jak od pacienta samého získat obraz, který o něm mají druzí lidé. Rovněž popíšeme, koho a jak z nich pozvat, a jak s nimi hovořit, abychom takovou vzácnou příležitost plně využili, nejen pro in­ formaci, ale též léčebně. První čtyři případy jsou z terapeutické komunity v Lobči z šedesátých letech a poslední z terapeutické komunity univerzitního Denního stacionáře ve Vancouveru v Kanadě. Mladý pacient naříkal na zlý osud - po vychození školy se těšil na práci a vydělané peníze, ale špatně to dopadlo. Jeho šéf prý byl nesnesitelný - neuz­ nalý, náročný, sarkastický. Šel do jiného místa a vše se opakovalo - ne jednou, ale třikrát. Přičítal to zlému osudu. Ale když se začal dostávat do konfliktu s členy pacientské spolusprávy v Lobči, začali ostatní pochybovat; že to vše byl jen zlý osud a smůla. Dopodrobna m u ukázali, ja k on dovede každého m uže v autoritě popudit. Sám si toho dlouho nebyl vědom, bránil se, zlobil a vše po­

36

/

Integrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akc i

píral, ale nakonec názory spolupacientů uznal Učinil tak teprve tehdy; když si problémy nejen vysvětlil, ale i prožil, ja k vznikly. Vyplývaly zřejmě ze vztahu sjeho otcem (nejraději si to také i ověříme setkáním s otcem, což je vždy též po přípravě výhodné léčebně, ale k tomu jsm e v tomto případě neměli příležitost). Manželství rodičů nebylo šťastné a stále mrzutý otec nikdy chlapce nepochválil a jeho slabostem se vysmíval Tomu čelil chlapec skrytým rebelanstvím, které šlo otci na nervy. A tohle pacient přenášel na své nadřízené. Tak si nevědomky vypracoval virtuózní způsob, ja k i nejmímějšího nadřízeného vyprovokovat k zuřivosti. Mladá žena, je ž byla přijata do léčení pro depresi, tvrdila, že všichni m uži jsou lumpi. Skutečně by j í musel dát za pravdu ten, kdo by se omezil jen na muže, s nim iž ona měla vztahy. Její poslední milý, když j i opustil, j i nejen při­ pravil o peníze, ale zanechal j í dluhy. A její předchozí vztahy nedopadaly o mnoho lépe, byli to dobrodruzi, někteří blízcí kriminalitě. Kupodivu, když se je jí nálada v Lobči začala lepšit; bylo možno pozorovat, že j i fascinuje a přita­ huje jeden pacient, jehož chování budilo pochyby, zda do Lobče vůbec patří projevoval málo zájm u o léčbu, byl neupřímný a vytahoval se. Bylo zapotřebí nového zklamání, pláče, zlobení se a přesvědčování spolupacienty, než s překvapením zjistila, že to není ani smůla ani zlovolný osud, který j í přináší tento druh m užů do cesty, ale že je to ona sama, kdo si je vybírá - a že je k nim tažena, ja k nakonec jako velký objev sama vyjádřila, jako muška ke světlu. M už středního věku přichází do Lobče, poněvadž je „pryč na nervy" úplně vyčerpaný z práce. Jeho šéf nemá rozum, kolik toho na něj nakládá. Ale když se tento m už stane členem pacientské spolusprávy, tak si komplikuje práci a vymýšlí i nové úkoly, že má sotva čas jít na záchod. M už středního věku přichází do Lobře v krizi - hroutí se, neboť má vztah ke dvěma ženám, situace se nynípřiostřila, on se bude muset rozhodnout a neví, ja k to má rozřešit. Ale sotva se ohřál v prostředí Lobče, všichni s úžasem pozo­ rují, ja k zapomíná na svou depresi a na obě ženy a začíná se dvořit třetí, jed­ né pacientce v Lobči. Tento případ je z Denního stacionáře ve Vancouveru. Pacient si stěžuje, že se žádné ženě nedá věřit; všechny ženy, se kterými měl a ž dosud poměr, ho oklamaly a byly mu nevěrné. Ale tento m už hned od za ­ čátku každého nového vztahu každé přítelkyni nedůvěřuje, podezírá j i a poz­ ději j i přím o nespravedlivě obviňuje, že má vztah s nějakým jiným mužem. Jeho přítelkyně se cítí zraněné, a tak z trucu udělají právě to, z čeho je obviňu­ je. Avšak to je systém spozitivní zpětnou vazbou, kdy každé zklamání, které tento m už zakouší, jen posiluje jeho podezíravost, a ž nakonec není schopný

K a p i t o l a I - Sy s t é m y

/

37

m ít vůbec nějaký intim ní poměr. Kdo lépe to mohl odhalit a jem u vysvětlit než spolupacientky v Denním stacionáři, které samy brzy vycítily jeho nedůvěru k ženám! Byl to Freud, který jako první výstižně popsal sebepodrývající chování a na­ zval je nutkání k opakování: ❖ „V životech některých lidí se totožné reakce stále opakují bez nápravy, k jejich vlastní újmě, zatímco jiní se zdají být pronásledováni neúprosným osudem, i když bližší zkoumání nám ukazuje, že si tento osud nevědomky sami přivolávají..." (Freud, 1933) ❖ „Co psychoanalýza odhaluje v jevech přenosu u neurotiků, může být rovněž pozorováno v životech některých normálních lidí. Vzbuzují v nás dojem, že jsou pronásledováni zhoub­ ným osudem nebo posedlí jakousi „démonickou" mocí. Ale psychoanalýza vždy zastávala hledisko, že jejich vlastní osud je valnou většinou uspořádán jimi samotnými a předurčen vlivy z časného dětství. Puzení, které je v jejich případě zřejmé, se nijak neliší od puzení k opakování, které nacházíme u neurotiků, i když tito lidé nikdy neprojevili žádné známky, že by se vyrovnávali s neurotickým konfliktem za pomoci vytváření chorobných příznaků. Narazili jsme tedy na lidi, jejichž všechny mezilidské vztahy končí stejně: například dobrodi­ nec, který je po čase zlostně opuštěn každým ze svých chráněnců, bez ohledu na to, jak se v ostatních ohledech tito chráněnci navzájem liší, a dobrodinec se tedy zdá být osudem od­ souzen k zakoušení celé hořkosti nevděku. Nebo muž, jehož všechna přátelství končí zradou jeho přátel; nebo muž, který během svého života opět a opět pozvedá někoho jiného do po­ zice velké osobní nebo veřejné autority, po jistém čase vyvrátí jeho autoritu a nahradí jej ně­ kým novým; nebo zase milenec..., jehož všechny zápletky se ženami procházejí stejnými stupni vývoje, až dosáhnou opět stejného ukončení..." (Freud, 1920)

Freud popsal sebepodrývající chování výstižně, ale vysvětlil je neuspokojivě. Důvod je v tom, že Freudův systém pozorování je systém jedné osoby a nezob­ razuje plně lidskou interakci. Freud vysvětluje sebepodrývající chování vroze­ ným instinktivním mechanismem, který nazývá p u zen í k opakování (Wiederholungszwang), které překonává i princip libosti. Toto sebepodrývající puzení považuje za výraz pudu smrti. Pojetí „instinktu smrti“ je zcela spekulativní a ne­ dá se podrobit empirickému testu. Co více, Freudovo vysvětlení neposkytuje žádné vodítko k terapeutickému zásahu. Těmito „neurózami osudu“, kdy jedinec si cítí pronásledován zlovolným osudem, se obírali též Freudovi následovníci (Fenichel, 1945, str. 501, 505, 541). Význačný rebelující psychoanalytik, který odmítl Freudovo pojetí, byl Harald Schultz-Hencke (1942). Vysvětlil sebepodrývající chování, které nazval „circulus vitiosus“ (bludný kruh nebo také „ďábelský kruh“, jako interpersonální interak­ ci. Určitá porucha chování jedince provokuje druhé k takové reakci, jež podpoří utvrzení a zhoršení původní poruchy. Jestli se tato porucha zakládala na něja­ kém falešném názoru o lidech, tento falešný názor se tím ještě víc utvrzuje. „Důsledky jeho chování a postojů mu zdánlivě potvrzují jeho výchozí zkušenosti a obavy, které se k těmto zkušenostem vážou... Kdo jednou rozpozná tento jev u zabrzděného člověka (přibližně: neurotického člověka - poznámka autorů), bude jej nacházet znovu a znovu.“

J

INTEGROVANÁ

p s y c h o t e r a p i e v akci

Schultz-Hencke tedy pojímá bludný kruh jako interpersonálníproces, pouka­ zuje na jeho všeobecnost, a zdůrazňuje, že z bludného kruhu se stává stoupající spirála (co bychom dnes nazvali pozitivní zpětnou vazbou). Schultz-Hencke dále polemizuje s Freudem o vlastnostech nevědomí: ♦> „Když se tedy usoudilo, že „nevědomí" má pozoruhodnou vlastnost se neměnit po deseti­ letí, přehlédl se bludný kruh, do něhož se neurotik zamotává a který nám vysvětlí přetrvává­ ní, aniž potřebujeme zavádět nové vlastnosti do beztak nepřístupného nevědomí. Kdyby se byl býval popsal bludný kruh, nebylo by bývalo nutno spekulativně vkládat nové a nové ne­ prokázané vlastnosti do konstrukce nevědomí."

Schultz-Hencke měl význačný vliv na K. Horneyovou, která přejala myšlenku „bludného kruhu“. Rovněž jeden z nás (FK) přijal v 1942 Schultz-Henckeho in­ terpersonální interpretaci bludného kruhu. Od roku 1918, kdy E. A. Ross určil sociální interakci jako centrální problém sociální psychologie, mnozí se zabývali analýzou toho, co Dashiell nazýval „reciproční záležitostí", kdy obě osoby se vzájemně „stimulují a reagují". L. S. Cotrell v roce 1942 hovořil o „interakčním vzorci" v pojmech podmiňování (Thibaut, Kelley, 1959). Byly činěny pokusy vysvětlit sebepodrývající chování v rámci teorie podmíněných reakcí. Například: muž nikdy neztratí svůj strach z žen, bude-li se jim systematicky vyhýbat. Ale proč by se jim vyhýbala, když tou­ ží po intimním vztahu? Protože kdykoli se ženě vyhne, je odměněn zmenšeným strachem z žen. Jiný mechanismus opakovaného neurotického chování vzniká v situaci, kdy zprvu přichází odměna, zatímco trest přichází až později. Napří­ klad, je obtížné překonat sebepoškozující návyk, třeba alkoholismus, protože potěšení je okamžité a trest přichází až mnohem později (tzv. „princip gradientu posilování", Dollard a Miller, 1950). Ale bludný kruh není teorií podmiňování vysvětlen; naopak, odporuje jí - neposílená reakce by měla vyhasínat, místo to­ ho jedinec pokračuje v sebepodrývajícím chování - a proto jej Mowrer, teoretik učení podmiňováním, nazval „neurotický paradox" (Mowrer, 1948). To rozvádí H. Eysenck (1976), který souhlasí s Mowrerem, že neurotický paradox je nejdů­ ležitějším problémem neuróz jak v teorii, tak v léčení. Ale Eysenck zamítá neje­ nom výklad Freuda, ale ukazuje též nedostatky výkladu podmiňováním Skinnera, Watsona i Mowrera. Zavádí hypotetický mechanismus „inkubace", kdy strach, který vzniká, produkuje další strach. Proto, jak uvádí Eysenck, zkušenost učí, že letec v tréninku se špatným přistáním má hned pokračovat, jinak strach se posiluje sám, vzrůstá a může vést k fóbii, jež způsobí, že letec už nikdy nevzlétne. Víme, že jsou klavírní virtuosové, kteří pro krátkodobou poruchu pamě­ ti při jednom koncertu se už nikdy neodvážili veřejně hrát. Mowrer (1948) pokládal, v rámci své kritiky Freudova pojetí neuróz, mnohé případy „neurotického paradoxu" za klamnou a sebeklamnou strategii vyhnout se vědomí viny za morálně nepřijatelné chování. (Podle Mowrera Freud nás zbavil generace neurotiků a dal nám generaci psychopatů.) Mowrerův jedno­ stranný názor na neurózy má své empirické jádro, které je zahrnuto v teorii skupinového schématu, jak bude patrno později.

K a p i t o l a I - Sy s t é m y

/

39

U nás význam sebepodrývajícího chování v neurózách jakožto bludného kru­ hu zdůrazňovala skupina Knobloch, Wolf, Knoblochová a Šváb (1957). Kdežto Wolf přijímal výklad neurotického „bludného kruhu“ pavlovovským podmíněně-reflexním mechanismem, F. Knobloch přijal, opíraje se o E. Brunswika a Tolmana, před kognitivní revolucí, kognitivní vysvětlení (Knobloch, 1959): ❖ „Neuróza je zakotvena v bludném kruhu interakce mezi jedincem a zbytkem skupiny... Jsou dvě důležité překážky, jež brání neurotikovi opravit své mylné hypotézy o lidech. Jedna je pseudoverifikace - neurotik je jako špatný experimentátor, který manipuluje svými expe­ rimenty tak, že bez ohledu na výsledek přijímá svou hypotézu za prokázanou, Zde hraje roli porucha zpětné vazby. ... Neznáme žádné lepší místo než je psychoterapeutická komunita, kde mylné hypotézy tohoto typu mohou být korigovány, neboť tam sociální zpětná vazba za­ sáhne jedince rychle. To je známá podmínka každého účinného tréninku. Druhý způsob, jak neurotik přichází o korekci své hypotézy, je, že se vyhne ze strachu testu, jenž by mohl vést ke korektivní zkušenosti. To snadno odhalí v terapeutické komunitě ostatní a tak jedinec těžko unikne.... Ruku v ruce s kognitivním procesem pacient prožívá nové emoce a získává nové sociální dovednosti." (str. 195-200)

Začarovaný kruh má též důležité místo v systému psychoterapie Wachtela (1977), který jej nazývá cyklická psychodynamika. K užitečnosti nových poku­ sů vysvětlit „nutkání k opakování44v rámci vyvíjející se konnecionistické teorie (Caspar, Rotenfluh a Segal, 1992, Caspar, 1995) je zatím těžko se vyjádřit - (poz­ námka 5.1 Bludný kruh). Tato kapitola poukázala na mimořádnou důležitost vhodné volby pozorova­ ného systému, ve kterém se dá sledovat nepřerušený příčinný řetěz. Lidské cho­ vání může být jen zřídka kdy úspěšně studováno v rámci systému jedné osoby. Jak bude obšírněji vysvětleno v další kapitole, pro psychoterapeutické účely je malá sociální skupina minimálním systémem, nezbytným pro studium jedince. To bylo často chybně pochopeno skupinovými, rodinnými a individuálními terapeuty, kteří potom vytvářeli klamné dilema: jednotlivec nebo skupina? vy­ jádřené také jako „Rodinný terapeut musí opustit psychodynamickou teorii44 (Haley, 1975); „Skupinová terapie je mnohočetná individuální terapie44 (Riess, 1976); „Rodinná terapie upouští od ústřednosti jedince a učí odlišnou teorii po­ znání44(Bloch, 1976). Přesto uvidíme dále, že když jsou tyto zdánlivé dichotomie analyzovány, různé přístupy mohou být uvedeny v soulad v rámci pojmového rámce integrované psychoterapie. I když jsme zaujati jen jedním určitým jedin­ cem, nemůžeme se vyhnout studiu jeho skupin, jejichž je součástí. To ovšem vůbec neznamená, že uplatňujeme jakýkoli zájem udržet takovou skupinu po­ hromadě. Jednáme-li, například, s mladým mužem jako se součástí jeho rodin­ ného systému, můžeme předpokládat, že úspěšný výsledek terapie povede k přerušení jeho rodinných svazků, osamostatnění se a vystěhování do vlastního bytu. A stejně neuplatňujeme žádný vliv, když jde o otázku trvání manželství. (Poznámka k 5.2)

40

/

Integrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akc i

Varování Jak vyplývá z předcházejícího textu, pojmy jako „zpětná vazba" (feedback, Rueckkoppelung) nebo „model" jsou důležitými teoretickými pojmy a měly by být chráněny proti zneužívání. Zdá se, že pro některé lidi je používání těchto termínů tím přitažlivější, čím nižší je jejich vzdělání a čím vzdělaněji by chtěli vypadat. V hovorové angličtině je obzvlášť takto zneužívaný pojem zpětné vaz­ by, tedy „feedback“, a je s politováním, že mnozí psychoterapeuti se rovněž zú­ častňují této korupce pojmů. Tak v terapiích, vedených v angličtině, lze často slyšet „give him a feedback“ (tedy „dej mu feedback“), zatímco jednoduché „řekni mu, co si myslíš" by plně postačilo. Zda dojde či nedojde ke zpětnova­ zební smyčce (k „feedbacku") závisí plně na tom, zda naše sdělení bude mít na chování dotyčného nějaký vliv. Ještě větší zmatek nastává, když se „positive fe­ edback" zaměňuje za „pochvalu" - jak víme, „positive feedback" se významově vztahuje k zvětšující se odchylce. Čeština již dohnala angličtinu v zneužívání pojmu „komunikace", a je opět po­ litováníhodné, že se tohoto zneužití zúčastňují i mnozí terapeuti. Například manželé v manželské terapii prohlásí „my spolu nekomunikujeme" - ač třeba po sobě házejí hrnce, což je velice zřetelná komunikace, nebo významně mlčí na otázku druhého. Ale i když jeden partner na druhého nemluví, neznamená to, že nekomunikuje. Ve skutečnosti je nemožné pro lidi, kteří spolu bydlí, nekomu­ nikovat. Opět jiný význam - a opět nejasný - má výrok manželky, která řekla: „My spolu mluvíme, ale nekomunikujeme." Byl jsem svědkem veřejného man­ želského interview na semináři, kdy tak zkušený terapeut jako Don Jackson se za celé interview téměř nic nedozvěděl, poněvadž manželé se obratně vyhýbali podstatnému sdělení mluvením o komunikaci. Pacienti mají být vedeni k tomu, aby užívali prostá slova, popisující fakta tedy slova osvojená v dětství. Obecné pojmy jako „komunikace", „zpětná vazba", „emoce" a podobně, jsou v terapii zbytečné a způsobují ztrátu času, nebo i terapii přímo ohrožují. Není zpravidla náhodné, že tyto výrazy zatemňují smysl sdělení: obvykle pacient nechce něco říci a nebo to nechce říci jasně, ať už z ostychu, z odporu, nebo ze snahy vypadat vzdělaně. Terapeut sám by měl jít dobrým příkladem; někdy zneužívá slov z podobných důvodů jako pacient. Po­ dobné funkci, jako nejasná a nepřesná slova, slouží nezřetelná mluva, nejasná výslovnost a mumlání. Kvalita hlasu má v psychoterapii velký význam diagnos­ tický i terapeutický; tomuto významu často není věnována dostatečná pozor­ nost. Také ve zřetelné výslovnosti, zejména ve skupinové terapii, by měl tera­ peut jít dobrým příkladem. Neurotickým příznakům tvorby hlasu terapeuta by měla být věnována pozornost ve výcviku a v tréninkové psychoterapii. Chceme varovat i proti jiné chybě. Na skupinu lidí pohlížíme jako na systém a přirovnáváme ji k neživým systémům jen proto, že tento systémový přístup po­ važujeme za slibný a užitečný: proto se stal vedoucí myšlenkou ve vývoji inte­ grované psychoterapie. A přece je velice důležité, abychom si vždy byli jisti, že používáme pouze obecných přirovnání, která jsou heuristická a didaktická. Je

K a p i t o l a I - Sy s t é m y

/

41

snadné se zapomenout a nechat se svést do mylného myšlení, že když mluvíme o systémech, homeostáze, zpětné vazbě a tak dále, tak že tím něco vysvětlujeme. Vytváří se jen mylný dojem, že používáním termínů tzv. teorie obecných systé­ m ů se něco vysvětluje, a tato tendence je právem zesměšňována (Buck, 1956). Úvahy o systémech a skupinách, aniž by byl zahrnut jakýkoli empirický obsah, se v poslední době stalo módním (poznámka 5.2). Systémový přístup se ukáže plně užitečný teprve tehdy, kdy budeme schopni vložit některé charakteristické rysy rodiny nebo skupiny pacientů do počítače a udělat předpovědi, které bude možné později potvrdit pozorováním dané sku­ piny. Nemáme pochyby, že je to v podstatě možné. Věříme také, že k tomu do­ jde, až budeme schopni rozhodnout, které charakteristiky jednotlivců a skupin vlastně sledovat, a budeme je také umět měřit. Pouze náš nedostatek znalostí v tomto ohledu je hlavní překážkou; počítače jsou připravené.

POZNÁMKY

K 2 .1 Z n e u ž ív á n í p o j m u „ e n e r g ie " Kritiku a varování v tomto ohledu nejlépe vyjádřil zakladatel kybernetiky Norbert Wiener (1950): ❖ „V dnešní době, kdy se snažíme vybudovat vědecký most mezi biologickými a psycholo­ gickými vědami na jedné straně a fyzikálně-matematickými vědami na straně druhé, jedna z našich prvních obtíží povstává ze zmatené práce amatérů, kteří do biologie a psychologie zavedli jazyk fyzikálních věd, aniž by plně rozuměli důsledkům použití tohoto jazyka. Jedním z nejvíc zneužívaných termínů v biologii a psychologii se stal pojem energie. Ve svém Aristotelském významu tento pojem vyznačuje popud k akci a je to ve skutečnosti nikoli fyzikální, ale spíš metafyzický termín. Za těchto podmínek je snad možné omluvit jeho použití k označení tropismu živočicha, k cílově zaměřenému chování člověka. Ale v dnešní době rozvinuté vědy už není možné použít tohoto termínu, aniž bychom zároveň silně nepouka­ zovali k jeho fyzikálnímu významu. Ale o to také zřejmě jde těm, kteří tohoto termínu užívají v biologii a psychologii. Ve fyzice je energie veličina, která představuje jednu z konstant in­ tegrace určitého systému diferenciálních rovnic. Nejdůležitější z jejích vlastností je, že je adi­ tivním prvkem v celém výrazu, který je neproměnný v čase. Jestliže veličina představuje konstantu integrace určitého specifického druhu diferenciální rovnice, nebo je aditivním prvkem v určitém specifickém invariantu, potom není žádné pochybnosti, že tato veličina spadá pod pojem energie a jako takovou ji musíme nazývat. Na druhé straně, jestliže existuje diferenciální rovnice poněkud podobného charakteru (alespoň podobná formou) a veličina je konstantou její integrace, nebo když je aditivním po­ jmem některé jiné veličiny, která je invariantem vzhledem k času, analogické použití termí­ nu energie je stále ještě oprávněné. Ale ve smyslu, v jakém tohoto termínu používal Freud a někteří fyziologové, žádné z těchto oprávnění není přítomné. Alespoň nikdo takovou opráv­ něnost dosud neprokázal. Na konci minulého století se objevila záplava materialistických biologických spisů, které si pohrávaly s jazykem fyziky velice nefyzikálním způsobem. Veličina stejného druhu byla jed­ nou jmenována energie , jindy zase síla , bez ohledu na skutečnost, že zákony přeměny síly

42

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

jsou velice odlišné od zákonů přeměny energie. Mezi těmito knihami vedla „Záhada vesmíru" Ernsta Haeckela. V duchu takového vědeckého žurnalismu lze nalézt slova síla a energie jako vzájemně zaměnitelná, používaná pro proces, během něhož se můry ke světlu přibližují a někteří červi od světla oddalují. Ale můry nejsou fyzikálně přitahovány světlem, stejně jako červi nejsou světlem odpuzováni ve fyzikálním smyslu. Jsou řízeni - můra ke světlu, červ v opačném směru. Během tohoto ří­ zení veškerá energie, kterou zvíře má v pravém fyzikálním smyslu, bude nakonec proměně­ na v teplo. Toto chování je velice podobné některým jednoduše sestavitelným servomechanismům, o nichž by žádný fyzik neprohlásil, že mají energii přitažlivosti nebo odpuzování vůči světlu. Přirovnání se strojem je natolik výstižné, že dokonce typy chybných úkonů jsou totožné jak u stroje, tak i v živém organismu. Činnost stroje rovněž představuje spotřebu energie, ale energie stroje nemá jednoduchý vztah k jeho pohybu. Jenže v takovém případě je správné jazykové označení pro cílově zaměřené děje řízení nebo navádění, nikoli energie. Energie je desetikorunové slovíčko pseudovědeckých psychologů; za dvacetikorunu si už můžete pořídit „ teo riip o le “.“ Je škoda, že pojem energie v psychoanalýze a v jiných psychoterapeutických zaměřeních zaujal tak důležitou úlohu - způsobilo to mnoho zmatků. Poněvadž je nedefinován, nemá s fyzikálním pojmem energie žádný vztah - a přece je s ním v naší představivosti matně spojen. Brenner (1973) se snaží obhájit jeho používání následovně: ❖ „Rysy, vlastní pohnutkám a popohánějící jedince k činnosti, připadaly Freudovi jako ana­ logické pojmu fyzikální energie - který, jak víme, je definován jako schopnost vykonávat práci. Freud tedy předpokládal, že také existuje psychická energie, která je aspektem pudů, nebo je od nich nějak odvozena. Ale v žádném případě tato psychická energie nesmí být po­ jímána jako totožná s fyzikální energií. Je to pouze její obdoba, a to ve smyslu, jak jsme již vy­ světlili. Pojem psychické energie, podobně jako pojem fyzikální energie, je hypotéza, která má sloužit k zjednodušování a napomáhání našeho porozumění faktům duševního života, které můžeme pozorovat." Dovolávat se fyziky je tu prostě chybné. Na rozdíl od fyziky, pojem duševní energie není defi­ nován a nevyskytuje se v žádných rovnicích. Nepřispívá k porozumění, ale k zmatku. N. Wiener v předcházejícím textu vynikajícím způsobem shrnul důvody proti používání tohoto pojmu. Na­ štěstí také mnoho psychoanalytiků vyřadilo ze svých modelů pojem duševní energie (Kardiner a kol., 1959; Holt, 1967; Schafer, 1976; a mnoho dalších). Zabývali jsme se pojmem energie proto, že je tak často zneužíván, a to jak terapeuty, tak i pacienty. Naočkovaní pacienti toho využívají k odporu, tak jako využívají jiných neurčitých poj­ mů, odvozených z různých pojmových rámců, od fyziky přes lékařství, až po astrologii.

K 2 .2 „ M a g n e tis m u s " a „ e n e r g ie " : A . M e s m e r a W . R e ic h Některé fyzikální pojmy obzvlášť snadno dráždí fantazii psychoterapeutů, filozofů a metaťyziků. Například nové objevy 18. století o magnetismu, elektřině a gravitaci vedly Mesmera k formulaci jeho principů fyzikálního fluida, naplňujícího kosmos: nemoci povstávají z nerovnoměrného roz­ ložení fluida v lidském těle a léčbou lze usměrňovat tok tohoto fluida, skladovat je, či přenést je na jiné osoby (Ellenberger, 1970). V druhé polovině 19- století to byla „energie", která zaujala fantazii přírodních filozofů. Energe­ tici, zejména následovníci Ostwalda, prohlašovali, že duševní jevy jako krása, nadšení a jiné, jsou formami energie (P. Frank, 1957). W. Reich, ve svých začátcích podnětný myslitel, který přispěl k rozvoji psychoanalýzy a stal se průkopníkem v oblasti neverbálních psychoterapeutických technik, sdílel podobná přesvědčení, jako Mesmer (přesvědčení, která se podle mínění mnohých u něho vyvinula v bludy). Pouze na rozdíl od magnetismu, Reich mluvil o “energii orgonu". Věřil, že:

K a p i t o l a I - Sy s t é m y

/

43

❖ „Toto „něco", tedy „id“, je fyzikální realita: je to kosmická energie orgonu. Živý „systém orgonu", tato „bioaparatura", není ničím jiným než zvláštním stavem koncentrované energie orgonu.M(Reich, 1949). Takové nekritické užívání pojmu energie pokračuje dokonce i v současné době, jak může být zřejmé z knihy Reichova žáka a zakladatele bioenergetiky, A. Lowena (1975): ❖ „Bioenergetika je... zkoumání lidské osobnosti v rámcích tělesných energetických po­ chodů... Reich postuloval základní kosmickou energii, kterou nazýval „orgon“, a která byla neelektrického charakteru. Čínská filozofie předpokládá dvě energie, které jsou ve vzájemně polárním vztahu: jin a jang. Tyto energie jsou základem pro čínské metody léčby, tak zvanou „akupunkturu"... (Reich) vynalezl zařízení, které dokázalo shromažďovat tuto energii a nabí­ jet s ní tělo kohokoli, kdo v tomto zařízení seděl. I já jsem vybudoval tyto „akumulátory" a osobně jsem jich používal. Byly průkazně užitečné u některých druhů obtíží, ale neměly žádný vliv na poruchy osobnosti." Tyto nekritické a nevědecké postoje nás nesmí odradit od rozpoznávání cenných pozorování a technik, které Reich a jeho následovníci vypracovali.

K 3 K a u z a lit a v e r s u s f in a lita ? Nejlépe bude vypořádat se s falešnou dichotomií pří činnosti proti teleologii (finálnosti, cílové zaměřenosti) co nejrychleji. Někteří filozofové a psychologové tvrdili, že zatímco v příčinném vztahu následek je vyvolán příčinou (causa efficiens), v cílově zaměřeném, účelovém chování je přítomný čin určen budoucností, tedy svým cílem (causa fin alis). Alfred Adler, například, řekl: ❖ „Individuální psychologie absolutně trvá na nepostradatelnosti fmalismu pro porozumě­ ní všech psychologických jevů. Příčiny, síly, instinkty, impulzy a podobné nemohou sloužit jako vysvětlující principy. Pouze konečný cíl sám o sobě může vysvětlit lidské chování." (1930). Podobně, i když mnohem později, se vyjádřil Sir Dennis Hill: ❖ „Příčinné souvislosti mezi minulými souslednostmi duševních zkušeností jsou samy o sobě závislé na vlastním významu v budoucnosti... Pokud tomu tak je, potom by psychoa­ nalýza měla připustit, že je příčinnou teorií spíš v teleologickém než v mechanistickém smyslu, a že hypoteticko-deduktivní metody fyzikálních věd v ní nejsou logicky použitelné, vyjma ve velice omezeném smyslu." (1970) Naštěstí, tento zmatek může být uveden snadno do pořádku. Když střílím na terč, mohu říci, že budoucí výsledek zásahu do cíle předurčuje moji současnou činnost - ale mohu to říci pouze pro­ to, že současný stav mého organismu, tedy můj současný cíl zasáhnout terč, spouští příčinný řetěz, který končí mým zásahem cíle. Teleologický (finalistický, typu prostředek - cíl) popis je jen sou­ hrnným popisem chování cílově zaměřených systémů, a tento popis může být v zásadě v každém případě nahrazen detailním příčinným popisem. Bergson a jiní věřili, že zaměřenost k cíli u živých organismů vyžaduje existenci nadpřirozeného principu, entelechii, ale k tomuto tvrzení došli ještě před tím, než byly zkonstruovány cílově zaměřené stroje, které fungují bez entelechie. Co se týče Adlera: byl to praktický muž a měl pravdu, když zdůrazňoval účelově zaměřené cho­ vání, které akademicky orientovaná psychologie dané doby odmítala. A přece se mýlil, když stavěl do protikladu finalitu a kauzalitu. Zakončeme Skinnerovou pochvalou Freuda; jak víme, od Skinnera byla opravdu výjimečná: ❖ Jako determinista, (Freud) přesvědčil mnoho lidí, že věci, které se dříve jevily jako na­ hodilé, byly ve skutečnosti zákonité - a myslím si, že v tomto bodu měl pravdu." (Evans, 1968)

44

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

Bylo to skutečně velice šťastné rozhodnutí, že Freud - v době obecného zmatku ohledně kauza­ lity a finality - pevně setrvával u determinismu jako heuristického principu. To mu umožnilo pře­ konat mimořádné překážky a objevit příčinný řetěz duševních událostí ve snech, v chybných úko­ nech a v neurotických příznacích.

K 5 .1 B lu d n ý k r u h Od roku 1918, E. A. Ross určil sociální interakci jako centrální problém sociální psychologie, se mnozí zabývali analýzou toho, co Dashiell nazýval „reciproční záležitostí1*, kdy obě osoby jsou sou­ časně schopny „být stimulovány a reagovat". L. S. Cotrell v roce 1942 hovořil o “interakčním vzor­ ci" v pojmech podmiňování (Thibaut, Kelley, 1959). U nás zd ů ra zň o v a l výk la d neurotického „bludného kru h u up a vlo vo v sk ým podm íněně-reflexním m echanism em E. W olf (Knobloch, W olf Knoblochová, Šváb, 1957). Zmínili jsme se o pokusech vysvětlit bludný kruh teorií podmiňování.

Ale bludný kruh není podmiňování vysvětlen; naopak, odporuje jí - neposílená reakce by měla vy­ hasínat (proto význačný teoretik teorie učení podmiňováním, Mowrer, jej nazval „neurotický pa­ radox" (Mowrer, 1948). To rozvádí H. Eysenck (1976), který zamítá výklad Freuda, Skinnera, Watsona i Mowrera. Zavádí částečně hypotetický mechanismus „inkubace", má-li reakce pudový cha­ rakter (např. reakce strachu, oproti reakci slinění Pavlovova psa). Strach se potom, podle Eysencka, posiluje sám, bez posilování nepodmíněným podnětem. Praktickou otázkou, zda expozice strachu je nutná při léčení fóbií, se zabývá Silva a Rachman (1981). Otázka funkce inkubace je dosud ne­ jasná.

K 5 .2 O m y ly s y s t é m o v é h o p ř ís t u p u Když mluvíme o organismech nebo sociálních skupinách, často slyšíme, že „celek je víc než pouhá suma svých součástí." To zní hlubokomyslně, a tak si někteří jedinci myslí, že toto „víc" je ja­ kýsi nehmotný, holistický princip, jako třeba entelechie, élan vital, nebo skupinový duch. A přece tu neexistuje žádný hluboký problém, který by nebylo možné vyjasnit na příkladu neživých systé­ mů. Je to, samozřejmě, podstatný rozdíl, máme-li v kapse jdoucí hodinky - a nebo hromadu hodi­ nových součástek. Jdoucí hodinky nejsou „více" nebo „méně" než suma svých součástek - ale je to systém, ve kterém jsou všechny součástky sestaveny dohromady. Modely mohou být velice nápomocné, ale rovněž mohou být zavádějící. Mluvit v systémových pojmech se stalo módním; občas se vytváří mylný dojem, že už pouhým používáním tohoto jazyka se problémy vyřeší. Máme, například, vážné pochyby o užitečnosti následujících výroků, ve kterých se jakoby teoretické entity a skutečné objekty mísí dohromady: ❖ „V rámcích psychoanalytické teorie objektových vztahů, internalizované vztahy objektu představují subsystém cílového systému, reprezentovaného celkovými duševními struktu­ rami (superego, ego a id), a úplná osobnost je suprasystémem této řady. Všechny jmenované systémy, od internalizovaných vztahů objektu po sociální organizace, lze spatřovat jako jed­ no hierarchicky uspořádané kontinuum. Kdyby toto kontinuum mělo být znázorněno gra­ ficky, bylo by to formou soustředných kruhů, které by od středu k obvodu představovaly in­ ternalizované vztahy objektu, celkové duševní struktury, osobnost, skupinu a sociální orga­ nizaci." (Kernberg, 1975) J. Haley, patřící do tábora komunikačních psychoterapeutů, odvozuje ze systémového přístupu neudržitelné závěry: ❖ „Když se celek začne skládat ze dvou nebo více osob, tak jak je tomu v rodinně oriento­ vané terapii, „příčina" chování již nespočívá v rámcích jedné osoby, ale v kontextu jiných li­ dí. Jedinec se chová určitým způsobem, protože někdo jiný se choval určitým způsobem. Když rodinný terapeut odmítá považovat jedince za jednotku, tím také žádá, abychom pova­ žovali jedincovu osobní historii za bezvýznamnou pro vysvětlení, proč se daný jedinec cho­ vá, jak se právě chová. Jestliže „příčina" spočívá v meziosobnostním kontextu, potom nemů­ že být zabudována jako program do jedincova života jeho minulostí. Považujeme-li za jed­ notku dvě nebo více osob, duševní otřesy minulosti nebo jiné individuální zkušenosti ztráce­

K a p i t o l a I - Sy s t é m y

/

45

jí význam jako vysvětlení, stejně jako příčinná teorie, založená na předcházejícím učení nebo podmiňování v minulosti" (1975) Ač Haleyův přístup je cenný v praktické práci, přece zde dospívá k teoreticky neudržitelným závěrům. Je to pouze částečná pravda, že „jedinec se chová určitým způsobem, protože někdo jiný se choval určitým způsobem": jedincovo chování je výsledkem stimulace někým jiným a zá ro v eň jeho vlastní dispozice. Je mylné usuzovat, že když „příčina" spočívá v meziosobnostním kontextu, potom nemůže být zabudována jako program do jedince jeho minulostí. Samozřejmě, že se musí brát v úvahu programy všech účastníků interakce. Ale proč by předcházející sociální učení dvou nebo více osob mělo být irelevantní pro výsledek jejich vztahu? Představme si model sociálního systému, sestávající ze dvou počítačů ve vzájemné součinnosti. Programy a paměť obou počítačů ovlivňují výsledky této součinnosti. Můžeme dokonce vzít sou­ částku z jednoho stroje a opravit ji. Ale nemůžeme izolovat jednoho člena rodiny a opravit ho. Mů­ žeme jej zasadit do jiného systému, například, do skupiny pacientů, a změnit tuto osobu uvnitř da­ ného systému. Potom tento jedinec reaguje jinak ve svém vlastním rodinném systému a může ten­ to systém změnit. Jak později vysvětlíme, právě o to se v naší klinické práci snažíme. V uměle vytvořené skupině pacientů se často dosahuje u individuálních pacientů změn snáze a hospodárněji, než v jejich přirozených skupinách, v rodinách. To potom usnadňuje následující práci s jejich rodinami. Například: v naší vancouverské terapeutické komunitě (Day House) mladá pacientka manifestovala tentýž vzpurný postoj vůči terapeutce, jaký měla vůči své matce, a tutéž žárlivost vůči jiné pacientce, kterou chovala vůči své sestře. To se během terapie změnilo; když její matka a sestra přišly do smíšené skupiny pacientů a příbuzných, pacientka už vyřešila mnohé pro­ blémy za pomoci ostatních pacientů, kteří zastupovali její členy rodiny, a to potom urychlilo změ­ ny v rodinném systému. Někteří terapeuti, zaměření na rodinou terapii, odmítají sezení s jedním členem rodiny a trvají na tom, že se terapie musí účastnit vždy celá rodina. Občas má tento přístup nespornou hodnotu jak z praktického, tak i z teoretického hlediska. Ale občas je to jen vnější demonstrace terapeutovy věrnosti systémovým principům. A jak už to tak často bývá, rigidní dogmatismus bývá založen na polopravdách.

45

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akc

KAPITOLA II JEDINEC VE SKUPINĚ

Jeden šimpanz není vůbec žádný šimpanz. R. M. Yerkes (1948) Člověk není ostrov, sám a jediný. Je součástí celku, kusem pevniny. John Donne (1572 - 1631) My, primáti, nežijeme osamoceně. Různé živočišné druhy v evolučním proce­ su opakovaně a nezávisle objevily, že vzájemná spolupráce mezi jedinci zvýšila jejich pravděpodobnost přežití. Přirozeným výběrem se postupně vyvinuly me­ chanismy, které pomáhají zajistit přežití jedinců tím, že vytvoří nadindividuální jednotky. Sociální organizace mravenců, termitů a včel již záhy přitahovala po­ zornost sociálních biologů, ale studium sociálního života ostatních druhů bylo po dlouhou dobu zanedbáváno. Pouze nedávno byla zahájena systematická stu­ dia složitých a pružných vazeb ve skupinách primátů (de Waal, 1982, 1989, 1992,1996). Naše znalosti jsou stále ještě velice skrovné. Studium evoluční psy­ chologie, jež objasní souvislosti zděděných rysů chování s ostatními primáty, sotva začalo. Podobně jako u studia zvířat, lidským psychologům i biologům dlouho trvalo si uvědomit (a ani dnes to nelze pokládat za ukončené), že „jeden člověk není vůbec žádný člověk.“ Ve svém vývoji byla psychologie opakovaně sváděna na vedlejší koleje studiem vytržených zlomků, například počitků a asociací před­ stav, zatímco nebyla schopna studovat široké funkční vzájemné vztahy lidských tvorů s objekty v jejich prostředí, a zejména s jinými lidskými tvory. Abychom se drželi již použitého příkladu hráče tenisu: jeho chování nedává žádný smysl, po­ kud jeho protihráč a míček jsou neviditelní. Jeho chování lze pochopit pouze jako součást systému, ve kterém dva jedinci na sebe vzájemně působí a sledují své převážně protichůdné cíle. Budeme se snažit prokázat, že pro psychoterapeutické cíle je malá sociální skupina minimálním systémem, nezbytným ke studiu jednotlivce. Každá z dalších kapitol bude podporovat význačnost malé skupiny jako vztažného sys­ tému. Malou skupinou m íním e systém dvou nebo více jedinců ve vzájemné in­ terakci, kde každý zná každého, a všichni sdílejí aspoň některé cíle.

K a p i t o l a II - J e d i n e c

ve s k u p i n ě

/

47

Lidé tráví většinu svého života v malých skupinách: v rodině, děti ve hře s dětmi sousedů, v mateřské školce nebo ve školní třídě; jako milenci, manželské páry, skupiny přátel nebo skupiny spolupracovníků; lidé jež poutají společné cí­ le, zájmy, záliby, názory; přechodné skupiny na společenských večírcích nebo v tělocvičně. Dokonce i v rozsáhlých organizacích, jako například v průmyslo­ vých továrnách, jednotlivci jsou obvykle členy jenom jedné malé skupiny, i když se během pracovního dne povrchně setkávají i s ostatními spolupracovníky. Mnozí lidé stráví většinu svého života jen ve dvou skupinách - v rodině a v prá­ ci. Terapeut spacientem vytváří dvoučlennou skupinu, nebo svíce pacienty mnohočetnou. Nejvíc experimentální práce v sociální psychologii se vykonalo na malých skupinách bez historie, tedy na umělých skupinách, sestávajících z navzájem neznámých lidí nebo studentů, kteří se sešli za účelem experimentu. Smíšené skupiny, obsahující několik rozšířených rodin, byly po statisíciletí systémy, ve kterých jednotlivci strávili celé životy, pokud neodcházeli za partne­ ry do jiných skupin, většinou ženy. Tyto jednotky splňují většinu nezbytných ži­ votních funkcí: intimní a sexuální partnerství, výchovu a vzdělávání dětí, opat­ řování a přípravu potravy, příbytek, zábavu a obranu proti nepřátelům. Typické podskupiny byly sexuální partneři, matka a dítě, rodina, skupina lovců, skupina žen sbírající plody, hrající si děti, a tlupy adolescentů jednoho nebo obou po­ hlaví. (Viz též X-5 a 6). V moderní společnosti bylo mnoho ze základních funkcí rozšířené rodiny převzato jinými specializovanými skupinami. Rodina už ve vět­ šině případů není jednotkou hospodářské výroby nebo hlavním zdrojem dět­ ského vzdělání; továrny a školy ji vytlačily z této funkce. Ale i dnes je jednotlivec stálým členem jen malého počtu skupin. Během své dlouhé existence žili lidé po devadesátdevět procent času ve skupinách, složených z příbuzných i nepříbuzných, jako lovci - sběrači, a to ve skupinách kolem 30 osob (Lopreato, 1984). Dunbar (1996) soudí, že žili ve třech odlišitelných společenských sytémech - tlupách (bands) 30 až 50 členů, klanech (clans) či odlišitelných vesnicích 100 - 200 osob, a kmenech (nebo částech kmenů) 500 až 2000 osob. Dunbar shledal, že velikost skupiny u primátů koreluje s velikostí neokortexu, neboť jeho velikost klade meze, kolik sociálních vztahů lze úspěšně zvlád­ nout. U lidí došel k hodnotě kolem 150, což podle něho odpovídá velikosti klanu.

1 ZÁKLADNÍ POJMY Nejdříve uvažme příklad, který nám pomůže uvést některé pojmy, týka­ jící se malých skupin. Máme na mysli zejména pojmy jako indidivudální a sku­ pinové cíle, sociální směna, odměny a výdaje, vliv, moc, normy, role, přitažlivost skupiny, závislost na skupině a soudržnost skupiny. Představme si, že malé letadlo s dvaceti cestujícími musí nouzově přistát v divočině. Cestující se před letem navzájem neznali, a tak během letu vytvoří seskupení, nikoli skupinu. Po nouzovém přistání se stanou rychle skupinou,

48

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

s postupem času stále více a více stmelenou a strukturovanou. Zpočátku se cíle jednotlivců mohou především zabývat přežitím osobním a vlastních dětí. Ale tváří v tvář společnému nebezpečí se vynoří potřeba bezpečí a zajištění potřeb jako skupinový cíl Řekněme, že je k dispozici určitá zásoba potravin a každý k nim má přístup; ale protože je to zásoba omezená a někteří členové skupiny omezení nerespektují, je bezpodmínečně nutné zavést určitá pravidla, týkající se rozdělování potravin. Tak se začnou vyvíjet normy chování, závazné pro všechny členy skupiny. Protože někteří lidé se starají o skupinu víc než jiní a někteří lidé začnou projevovat svoje zvláštní schopnosti, postupně se vyvine systém rolí a začne se postupně vynořovat skupinová struktura. Zatímco někte­ ré role se vztahují k vnějším cílům, jako budování ochranného přístřešku nebo nalezení potravy a vody, jiné role se vztahují k takovým vnitrním cílům, jako je péče o děti, urovnávání konfliktů, a povzbuzování a udržování vysoké morálky ve skupině. Pro některé členy skupiny jsou přitažlivé určité role. Například: jistý muž začne něco budovat, protože ví, jak na to. Jeho odměnou je pocit užitečnos­ ti pro skupinu, neboť sklízí její vděk a obdiv, a také může uplatňovat moc nad členy skupiny, kteří mu pomáhají. Jeho osobnost může usnadňovat nebo ztěžo­ vat hraní jeho role. Snad má konflikty s podřízenými pracovníky, což bude pře­ kážet dosažení jeho úkolu. Může být dokonce vystřídán někým méně znalým, ale schopným lepší organizace práce a lepších vztahů s podřízenými, takže je nako­ nec uděláno víc práce. Na tomto příkladu vidíme, jak vnější a vnitřní skupinové cíle jsou vzájemně propojené a svázané. Jednotliví členové skupiny mají rozdílnou míru vlivu na ostatní členy. Ti, kte­ ří mají nejvíce vlivu, se zúčastňují vedení. Je to výsledek přirozeného vývoje, ale často nastane okamžik, kdy se dva nejmocnější členové nemohou shodnout, jak má skupina dále pokračovat. Když mocenský boj vede k dostatečné únavě, je­ den z nich bude formálně ustanoven jako vedoucí. Vedoucí musí získat respekt svými schopnostmi vést skupinu k dosažení skupinových cílů, ale nemusí být nutně nejoblíbenější osobou v kolektivu. Vedoucí může být nucen kritizovat ty, kteří nepracují dobře na stavbě přístřešku, a aby si udržel svou moc, musí udr­ žovat určitý odstup od ostatních. K vedoucímu, který je odborník na splnění úkolů a který je pověřen sledováním vnějších cílů, se přidává jiný odborník, a to odborník skupinové stability (nebo také odborník sociálně-emocionální), který je nejoblíbenější osobou a který pomáhá stmelit skupinu a zvýšit soudržnost (Bales, 1970; Hollander, 1971). Cestující, kteří přežili leteckou nehodu, představují nedobrovolnou skupinu: jednotlivci by nemohli přežít, kdyby skupinu opustili. Ale my se budeme zabý­ vat především skupinami, které jsou víceméně dobrovolné (kromě dětí) - part­ neři, rodiny, spolupracovníci, nebo terapeutické skupiny; jednotlivci mohou ty­ to skupiny opustit, i když to často není snadné. Když s terapeutickou skupinou přehráváme v psychogymnastice fantastické scénáře (jako letecké či lodní ne­ štěstí a dva opuštěné ostrovy), získáváme cenné informace jak o individuální, tak i o skupinové dynamice. Některými skupinovými charakteristikami bychom

K a p i t o l a II - J e d i n e c

ve s k u p i n ě

/

49

se chtěli zabývat podrobněji. Vzali jsme v úvahu celou řadu sociálně psycholo­ gických studií, zejména práce těchto autorů: Thibaut a Kelley (1959), Homans (1961), Bales (1970), a Hollander (1971). Hlavním záměrem této diskuse je uvést určité způsoby myšlení, ne příliš obvyklé v psychoterapii. Později tuto diskusi rozšíříme, abychom zahrnuli detailní svět i jednotlivce (skupinové schéma), a měli po ruce pracovní model duševního života.

2 CÍLE Lidé, kteří vstupují do skupiny dobrovolně, mají individuální cíle a na­ ději, že jich dosáhnou. Například: žena v domácnosti se rozhodne jít do zaměst­ nání, aby rozvinula své schopnosti, finančně přispívala do domácnosti a možná aby se také stala méně závislou na manželovi. Při vstupu do zaměstnaneckého poměru může také objevit další odměny: ocenění některých aspektů svých schopností, které okolí dříve neocenilo nebo i nerozpoznalo, nebo potěšení ze společenských vztahů se spolupracovníky. Začne se podílet jak na vnějších, tak na vnitřních skupinových cílech pracoviště. K vnějším cílům přispívá dobrou a výkonnou prací, a k vnitřním cílům formováním dobrých vztahů se spolupra­ covníky, kteří ji potom také mají rádi a váží si jí. Přispívání ke skupinovým cílům může být nejenom rozhodujícím nástrojem při dosahování jejích individuálních cílů, ale může se také stát jejím individuálním cílem samo o sobě; může jí to, na­ příklad, dělat radost, že přispívá k soudržnosti pracovní skupiny, nebo může být hrdá na úspěchy svého pracovního týmu.

3 SOCIÁLNÍ SMĚNA K tomu, abychom mohli žít, potřebujeme jiné lidi. Ti lidé nám musí ně­ co dávat - a je možno velice hrubě roztřídit hodnoty, jež nám mohou dávat, do šesti skupin: věcné hodnoty; služby, postavení (status), lásku, informaci a pe­ níze (Foa a Foa, 1974). Tak třeba matka dá dítěti jídlo (věcná hodnota), služby (jídlo připraví), postavení (dítěti dodá sebedůvěru), lásku (mateřská láska), in­ formaci (vysvětlení), a peníze (koupí ošacení). Abychom však od lidí hodnoty dostali, zejména opakovaně, musíme jim sami něco dávat, také z těch šesti kate­ gorií. Máme-li dostat zaplaceno v zaměstnání, musíme podat určitý výkon. Od nemluvněte se očekává, a příroda je k tomu vybavila, že za mateřskou péči po­ skytne úsměv. Jinou směnu hodnot má úředník ve svém úřadu nebo manželka ve svém manželství, ale vždy při tom jedinec přijímá hodnoty, kterým budeme říkat odměny (také se jim říká utility, benefits, pozitivní posilování), a má výda­

50

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akc i

je ("náklady, negativní posilování, costs). Do těch výdajů spadají prostředečné cí­ le, které by bez konečného cíle jedinec nesledoval, kterým by se dokonce často rád vyhnul, nepříjemná námaha, nudná činnost, trest, ponižování, rizika, a ztráta příležitosti k jiným odměnám. Ale dosahování některých prostředečných cílů je příjemné a tak se mohou postupně stát cíli konečnými. Rozmnožením hodnot se lidský život stává rozmanitějším, bohatším a stabilnějším. Věda a umění jsou takovými prostředečnými cíli. Stephen Hawking (1988), význačný fyzik, ač je zcela ochrnut, nemůže mluvit a je zcela odkázán na péči druhých, vede bohatý a vzrušující život intelektuální tvořivosti, za níž je mu vděčno celé lidstvo. Pro­ středečné cíle to jsou, jež mu umožňují říci: „Kromě toho, že jsem měl smůlu a onemocněl amyotrofickou laterální sklerózou, či nemocí motorických neuronů, jsem měl štěstí skoro v každém jiném ohledu.“Je úkolem psychoterapie pomoci pocientům, aby nalezli náhradní cíle za ty, které jsou jim odepřeny ať ze zevních příčin, anebo pro jejich biologická omezení či nedostatek schopností, (viz též kap. X-7 o evolučním významu touhy po dokonalých výkonech). Počítáme-li rovnováhu odměn a výdajů, musíme se jimi často zabývat odděle­ ně. Ale myšlenku shrnout všechny odměny a všechny výdaje pojal jeden z nás (FK) v 1949 při prvních krocích k vytváření rodinné terapie, jako prostředek orientovat se ve vztazích partnerů. Byl zaveden pojem motivační rovnováhy (Knobloch a Šefrnová, 1954). Pacientka byla žena v domácnosti, s nízkým sebe­ vědomím, a její manžel sledoval své vlastní zájmy, ale trpěl její depresí. Vyšetření motivační rovnováhy, odměn a výdajů obou ukázalo nejen, jak její život je neu­ spokojivý, ale bylo též vodítkem, jak hodnoty obou manželů přeskupit, aby oba měli více uspokojení ve vzájemném vztahu. To se ovšem neděje radami terapeu­ ta, to musí objevit a o tom rozhodnout partneři sami. Nicméně je žádoucí, aby terapeut rozuměl situaci, a v roli katalyzátoru usnadnil hledání partnerů. Teorie sociální směny byla později rozpracována Homansem, Thibautem a Kelleym, kteří rozvedli ekonomický model, pro nějž polední dva jmenovaní použili zob­ razení maticemi, převzatými z teorie her (Homans, 1958; Thibaut a Kelley, 1959; Kelley a Thibaut, 1978, Kelley, 1979). Poznámka, „sociální směna" se vžila, ale autorům, zejména Kelleymu a Thiabautovi, nevyhovuje, poněvadž vedle směny je důležitá též koordinace ve vztahu.

Zde „odměny“ chápeme v nejširším smyslu slova; zahrnují též altruistické odměny. Očekávaná nebo předpokládaná odměna je rovněž druhem odměny. Jak řekl Samuel Johnson v 1762: „Naděje je druh štěstí a snad největší štěstí, kte­ ré svět poskytuje. Ale jak už je to se všemi nadužívanými radostmi, rovněž za nadužívanou naději se musí těžce platit.“ Ale jsou též pomyslné výdaje, jako očekávání neúspěchů, pocity viny, a pod. Co je nové v Integrované psycho­ terapii je, že teoreticky rozšiřuje sociální směnu na všechny vztahy, které ovliv­ ňují život, skutečné i pomyslné. Ovlivňuje život, když někdo stále cítí výčitku od otce, který již zemřel? Ano. Nebo když cítí dluh vůči požadavkům Boha? Ano,

Kapitola

II - J e d i n e c

ve s k u p i n ě

/

51

cokoli si myslíme o reálnosti onoho vztahu. S rozšířením pojmu sociální směny se setkáme v kapitole o skupinovém schématu (kap. V). Přitažlivost a závislost. Přitažlivost skupiny pro jednotlivé členy bude zále­ žet na výši zisku (odměny minus výdaje). Účast na skupině bude přitažlivá, když zisk bude dosahovat m inim ální úrovně, kterou si jedinec podle svého mínění zasluhuje. Ale i když je pro člena skupina přitažlivá, nemusí být na ní závislý, pokud může přejít do jiné skupiny alespoň stejné přitažlivosti. Potom může opustit jednu skupinu pro jinou, shledá-li, že výdaje přechodu jsou přijatelné. Tak jako odměny a výdaje, tak také výdaje přechodu mohou být různého druhu; například žena alkoholika je v manželství nešťastná, a tu se jí naskytne příleži­ tost navázat nový a uspokojivější vztah. Ale jako katolička považuje rozvod za hřích, a proto výdaje přechodu by pro ni byly příliš vysoké. Mnohočetnost činitelů určujících hodnotu odměn si lze uvědomit například z případu zaměstnance, který je plně spokojen ve svém zaměstnání, dokud se nedozví, že jeho kolega má za stejnou práci vyšší plat. Začne být nešťastný a pomýšlí dokonce na to odejít Může to mít různé příčiny - např. cítí, že tím kles­ lo jeho postavení. Nebo žena v domácnosti žije se svým manželem dosti izolo­ vaně. Přijde do zaměstnání a uvědomí si, jaké výhody mají jiné vdané ženy a jak manželé jim v domácnosti více pomáhají. Doma pak začnou rozpory. „Teprve teď jsem si uvědomila, co jsem všechno pro manžela dělala a co všechno jsem musela snášeť. (To je taky jeden z důvodů, proč se manželé někdy brání, aby je­ jich manželky šly do zaměstnání.) Verzí sociální směny, o níž se Integrovaná psychoterapie toho času opírá, je teorie interdependence Kelleyho a Thibauta (1979), a Kelleyho (1979), kteří zavádějí transformaci, jíž zisky mohou být přehodnoceny. Vedle cíle mít z interakce m axim ální užitek sám, autoři uvádějí další možnosti: cíl maximál­ ního společného zisku, zisku obou s nejmenším rozdílem a největšího zisku druhého (který je výjimečně myslitelný z evolučního hlediska jako prostředek zachování genů). Autoři vycházejí ze skutečnosti sociálního života, ukazující, že pro lidi jsou důležité nejen jejich vlastní zisky (odměny minus výdaje), ale též zisky členů jejich skupin. Z „dané matice" (tj. zachycu­ jící zisky bez ohledu na ostatní) se transformací stává „účinná matice" (tj. beroucí ohled vedle vlastních zisků též na zisky druhých). V této oblasti je pozoruhodná kniha Axelroda (1984), který experimentálně řeší otázku, jak altruismus vůbec vznikl a jak se mohl udržet. Užil opakované „vězňovo dilema", známé z teorie her, a dal vypracovat odborníkům počítačové programy, které potom mezi sebou soutěžily v počítačovém turnaji. Nejlépe se uplatnil a největší zisk měl jednodu­ chý program A. Rapoporta, pojmenovaný „Tit for Tat" („odměna za odměnu, rána za ránu"). Axelrod spolu se sociobiologem W. D. Hamiltonem nalezli potvrzení zmíněných výsledků v nových ná­ lezech teorie evoluce. Rovněž důležitá je práce R. H. Franka (1988), shrnující poznatky o racionalitě altruismu. (Na slibný význam teorie her pro budoucí psychoterapii jsme upozornili již v naší předešlé knize z roku 1968.) O altruismu, uznaném jako jeden z hlavních problémů sociobiologie, se vedou mezi teoretiky evoluce spory. Závažná je kniha Sobera a DS Wilsona, 1998. (Viz též kap. X a hypotézu meta-selekce.)

52

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

Dalekosáhlé důležitosti je zjištění, že jsou to špatná manželství, v nichž part­ neři počítají odměny a výdaje, kdežto v dobrých manželstvích nepočítají. Ti mají vzájemně u druhého veliké „konto“, a altruistické uspokojení zřejmě hraje vý­ značnou úlohu. Ale i ta velká konta se jednou vyčerpají - sledovali jsme řadu ztroskotaných manželství, která léta se jevila jako stabilní a ztroskotání každého udivilo, ale bližší pohled ukázal, že chování jednoho z partnerů zadlužovalo jeho „účet“ víc a víc. Psychoterapie může hrát roli v prevenci překvapujících manžel­ ských otřesů. Mimořádně důležité je správně odhadnout a ohodnotit odměny a výdaje všech členů skupiny; tento úkol považujeme za jednu ze základních psychoterapeutových úloh. Například v případě ženatého pacienta musí terapeut zkou­ mat odměny a náklady obou partnerů. Ať už pro jednoho z partnerů nebo pro oba, ve vztahu mohou existovat skryté odměny, které podporují neurotické po­ ruchy. Právě tak je užitečné zjistit, zda oba partneři považují svůj vztah za spra­ vedlivou směnu. Těžko nás překvapí, že při nespravedlivé směně právě jedinec, zneužívající svého partnera, je méně citlivý k dané situaci a reaguje opožděně nebo vůbec ne pocity viny. Zneužívaný, neboli oběť směny, reaguje frustrací a hněvem. Ale protože neexistují žádné váhy, které by objektivně měřily výsledek směny, partneři se mohou rozcházet ve svém hodnocení její spravedlivosti. Spo­ lečensky uznávané hodnoty jsou také určujícím faktorem. Například pracující manželka továrního dělníka v devatenáctém století uznávala jako spravedlivé, že vedle svého zaměstnání mimo dům přebírala ještě plnou zodpovědnost za chod domácnosti. Dnes již to pro mnoho pracujících manželek přijatelné není. Protože pro pacienta psychoterapie znamená jak odměny, tak i výdaje (jako úzkost, bolestivé vzpomínky a rozjitření konfliktu, uvědomení si svých nedo­ statků, zmeškaných příležitostí, chyb a provinění), terapeut musí průběžně od­ hadovat rovnováhu odměn a výdajů. Pro terapeuta je nejobtížnější a také nejdů­ ležitější se naučit, kdy dát odměnu a kdy odložit výdaje - například, kdy vlít na­ ději (povzbuzování může mít sklon k inflaci). Psychoanalytické pravidlo „analyzuj rezistenci před obsahem" je součástí obezřetného zacházení s odmě­ nami a výdaji. Ve skupinové terapii a v terapeutické komunitě se terapeut musí naučit takové strategie, které při minimální intervenci zajistí, že skupinový pro­ ces vytvoří optimální rovnováhu odměn a výdajů pro všechny členy skupiny. Terapeut musí vzít rovněž v úvahu odměny a výdaje významných osob v pacientově životě, i když nejsou právě viditelné. Například pacientka se může stávat více nezávislou a její manžel, příliš rychle ztrácející nad ní svou moc, se může pokoušet její terapii zastavit či sabotovat. To musí terapeut předvídat a může tomu čelit tím, že pacientce pomůže najít nové odměny pro manžela. Te­ rapeut dítěte či adolescenta, nestarajícího se příliš o odměny a výdaje rodičů, může snadno ztratit pacienta, aniž by mu pomohl k získání větší nezávislosti. Správná terapeutova strategie musí pomáhat vytváření odměn pro významné osoby v pacientově životě tak, že terapeutické změny pacienta se stanou výhod­ nými a prospěšnými i pro ně.

K a p i t o l a II - J e d i n e c

ve s k u p i n ě

/

53

Integrovaná psychoterapie od studia sociální směny manželů postoupila k studiu sociální směny pacienta s terapeutem a s jinými osobami jeho života. Pacient přichází s cílem dosáhnout změny, ale ta změna často neznamená víc než zbavit se bezprostředních zdravotních obtíží. K tomu je však často třeba po­ změnit osobnost, například přerušit sebepodrývající chování, které si pacient ani nechce uvědomit, natož změnit. Úkolem terapeuta je neustále propočítávat odměny a výdaje každého kroku terapie, ale nejen pacienta, ale též jeho signifi­ kantních osob. Nebylo řídké, že pacientka se v Lobči výrazně zlepšila, ale že její manžel začal mít poruchy, které nikdy před tím neměl nebo nepamatoval. Freudovo abstinenční pravidlo, aby léčba neposkytovala náhradní uspokojení a ne­ umožňovala přenosové uzdravení a útěk do zdraví, spadá do rozpočtu sociální směny. Je výhodou terapeutické komunity, že široce rozšiřuje škálu „platidel" terapie. V sedmdesátých letech behaviorální terapeuti objevili princip sociální směny (Stuart, 1969), ale místo aby jej užili jen jako prostředek k lepšímu porozumění manželských vztahů, začali asistovat nebo dokonce navrhovat směnu - manželka poskytne sex a manžel jí za to koupí nábytek. Tyto groteskní úmluvy zanedbávaly omezení směny, kdy se směna může dít jen v téže kategorii - lásku za lásku, a ne láska a nábytek (Foa a Foa). Stuart (1980) pak uznal, že princip směny byl užíván „frivolně".

V současné době se sociální směna stává středem zájmu evoluční psychologie (Cosmides a Tooby,1992). Soudí se, že modul sociální směny se vytvořil v evoluci jako mozkový mechanismus, k propočítávání vzájemných odměn a výdajů a odhalování podvodníků, kteří chtějí získávat něco za nic (viz též X-4). S modulem sociální směny je spojen intenzivní zájem o to, jak výhodná je naše směna, a na tom se zakládá, jak soudíme, tendence učinit zadost distribuční a retribuční spravedlnosti. Jsme-li v sociální směně v nevýhodě, vzbuzuje to v nás nespokojenost a zlost; je-li v nevýhodě druhá strana, dělá nám to výčitky - jenže práh pro vnímání nespravedlnosti je obyčejně daleko nižší, když jde o nás. Podle naší hypotézy biologický „instinkt" sociální směny je základem víry, že v celém světě, ba v celém vesmíru existuje spravedlnost (Lerner, 1980). Lidé mají sklon, když vidí druhé v špatných poměrech, soudit, že si to sami zavinili. Národy si často vykládaly přírodní katastrofy a prohrané bitvy jako trest boží. A víra, že spravedlnosti bude učiněno zadost, když ne v tomto životě, tedy po smrti, je pravidelnou součástí mnohých náboženství. - V Marxově a Engelsově historickém materi­ alismu, a v současném kulturním materialismu (Harris, 1979), chybí, podle našeho názoru, motiv evolučně založené sociální směny, vedoucí k úsilí o nastolení domnělé spravedlnosti a vyrovnání křivd mezi jednotlivci, třídami, kmeny a národy (Knobloch, 1996a, b, Barkow & Knobloch 1996, Wilson & Knobloch, 1997).

54

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

4 ODBOČENÍ: SOCIOMETRIE J. L. Mořeno uvedl sociometrické postupy, které mají široké uplatnění v různých druzích skupin. Tyto postupy nabízejí cenné informace o skupinové struktuře v terapeutických komunitách, v ambulatorních skupinách a v rodinné terapii, a zároveň mají teoretickou hodnotu. Uvádíme je v tomto místě proto, že společně sThibaut & Kelley (1959) a Homansem (1961) soudíme, že je možno chápat sociometrický status členů skupiny v rámci sociální směny: je to odraz toho, jaké odměny různí členové skupiny poskytují ostatním členům, a zároveň jaké výdaje to ostatní členy stojí. V terapeutické komunitě v Lobči jsme pravidelně žádali pacienty, kterých by­ lo obyčejně kolem 30, aby vybrali a zapsali jména členů skupiny, které by si zvo­ lili pro určitou situaci, a jména těch, které by v této situaci určitě nechtěli. In­ strukce mohla znít: „Představ si, že musíš strávit dva měsíce dovolené s některými členy této skupiny. Pod plus laskavě zapiš jména dvou členů, které by jsi rozhodně chtěl mít s sebou. Pod minus jména dvou, které bys rozhodně nechtěl mít s sebou. Dále napiš, koho by sis vybral za přítele, vedoucího, manže­ la, manželku, otce, matku...“ Takový test zabere jen pár minut a výsledky mohou být rychle shrnuty ve formě matice či sociogramu.

Obr. 3- Sociogram pozitivních voleb. Žena Gje sociometrickou hvězdou. Muži A a C jsou izolovaníjedinci. Tuto proceduru mohou osvětlit výsledky z naší ambulantní skupinové tera­ pie, ze skupiny skládající se z devíti členů: pěti mužů a čtyř žen. Výsledky jsou odpovědi na naši první otázku, týkající se výběru a zamítnutí ostatních jako partnerů pro pomyslnou dvouměsíční dovolenou. Zprvu ukážeme výsledky ve

K a p i t o l a II - J e d i n e c

ve s k u p i n ě

55

/

formě sociogramu, který zobrazuje pouze pozitivní volby. Poté ukážeme totožná data ve formě matrice s přidanými negativními volbami (tedy zamítnutími). Mu­ ži jsou zobrazeni trojúhelníky, ženy kroužky. S pěti pozitivními volbami je pacientka G sociometrickou hvězdou. Dva muži pacienti A a C, jsou izolovanými jedinci, neboť nebyli nikým pozitivně zvoleni. Ale existuje mezi nimi důležitý rozdíl: zatímco A má pouze dvě negativní volby, B se zdá být neoblíbený většinou členů skupiny. Pacienti D, E a F se zvolili na­ vzájem, což může znamenat, že formují podskupinu a kladou odpor terapeutic­ kému procesu. Občas může sociometrický test terapeuta překvapit a stát se podnětem k užitečné analýze odměn a nákladů. Tab. 1. Sociom etrická m atrice stejných d a t sp řid á n ím p ro m ě n n é „zamítnutí". Součty ve spodn ím řádku tabu lky u k a zu jí skóre pozitiím ích a negatiím ích voleb , získaných je d n o tliv ý m i členy sku­ piny.

A A B C D E F G H 1 I

XX

B XX

c

+ XX

E

D +

-

XX

-

-

-

-

XX

0

0

6

XX

+ +

-

2

-

+

2

G -

XX

0

F

-

XX

XX

+

-

XX

-

XX -

-

-

3

+ 4

1

2

I

+

+ +

-

-

2

+

H

+ + +

5

XX

+ + 5

XX

0

XX

XX

1

1

+ + XX

XX

2

0

5 VLIV Ústředním předmětem sociální psychologie je studium sociálního vlivu. V uspokojování všech lidských potřeb jsou lidé tak vzájemně a propojeně zá­ vislí, že ovlivňovat druhé a být jimi ovlivňován je základní složkou lidského živo­ ta. Jestliže osoba A může změnit zisky osoby B, říkáme o takovém vlivu, že A má moc nad B. Ale také B má proti-moc nad A, jestliže B může ovlivnit výsledky osoby A. Matka má moc nad dítětem, protože je může potrestat, ale dítě má také protimoc nad matkou, protože může nepřetržitě nahlas plakat a zkazit jí tak celý den. Představme si vliv přísného učitele na určité děti. Takové děti se chvějí, mají bušení srdce a nepamatují si látku, kterou vlastně dobře znají. Tento vliv může pokračovat v jejich dalším životě: vídáme jej u dospělých pacientů, kteří mají zábrany v přítomnosti osob, vybavených mocí, ať už je to zaměstnavatel nebo příslušník policie. V jiných případech je ovlivnění z minulosti méně očividné, a

56

/

I ntegrovaná

p s yc h o t e ra p i e v akci

přece neméně silné. Někteří pacienti si pamatují, že se obávali svých otců a ma­ tek, a tak je nebyli s to otevřeně kritizovat. Zábrana může být natolik silná, že ti­ to pacienti nejsou s to kritizovat rodiče ani v jejich nepřítomnosti, jako napří­ klad v psychodramatu, kde role rodičů hrají jiní pacienti. Říci cokoli negativní­ ho o rodičích je stále naplňuje děsem, jako by jejich rodiče byli ve skutečnosti přítomni. (A v jistém smyslu představy těchto rodičů jsou přítomny, jako sou­ část skupinového schématu\ brzy tento pojem uvedeme.) Citové zábrany pacientů jsou někdy tak silné, že si pacienti ani neuvědomují, že se zlobí na své rodiče; nejsou si vědomi svého hněvu a odmítají si jej uvědo­ mit. Odpor se obvykle projevuje v popírání, v pokusech změnit předmět hovo­ ru, nebo v pocitech viny, Freuda zejména zaujalo vytěsňování sexuálních a agresivních impulzů a odvozených obsahů. Ale sociální tlak může učinit nejrůz­ nější obsahy nevědomými. Například jedinec je v hypnóze žádán, aby nevnímal bolest. Ačkoli jedinec prohlašuje, že necítí žádnou bolest, požádáme-li ho, aby automaticky psal, disociované vědomí bolesti se projeví v automatickém psaní (Hilgard, 1973). Podobně lidé, kteří si po odbrzdění v terapii uvědomí svůj hněv vůči rodičům, nám při bližším zkoumání řeknou, že si toho vlastně byli nějak vědomi vždy, i když to nemohli vyjádřit. Někdy je uvědomení nepřímé. Jedna pacientka, která měla mnoho důvodů se zlobit na svého manžela, prohlašovala, že nikdy na něho ani na nikoho jiného se nezlobí - ale měla sny, kdy tloukla pa­ ličkou ryby do hlavy. Patrně nejtraumatičtější součást sexuálního zneužití dětí je závoj tajemství, kdy je jim vyhrožováno, kdy se bojí odsouzení a nepochopení nebo se cítí viny (kap. XI). Běžný příklad pochází z manželské terapie. Pacientka si velice stěžuje na manžela, ale o žádné ze svých stížností se nezmíní v jeho přítomnosti. Samo­ zřejmě, zdá se to být jen přirozené, že pacientka nechce kritizovat manžela v jeho přítomnosti. Ale v tomto případě si pacientka není ani vědoma jakýchkoli stížností, když je manžel přítomný. Taková situace je poněkud podobná našemu příkladu jedince v hypnóze nebo příkladu dítěte, které ze strachu před učitelem zapomene naučenou látku. Sociální vliv skupiny může být ještě silnější. Asi všichni známe nepříjemný pocit, máme-li povstat na schůzi a veřejně promluvit proti názoru, sdílenému všemi ostatními. Jestliže se ostatní účastníci shromáždění rozzlobí, můžeme za­ koušet iracionální pocity paniky a opuštěnosti. Mnoho dětí zakouší při různých příležitostech zoufalý pocit vyloučení ze společnosti ostatních dětí. Pokud je tento pocit u dospělých spojen s ohrožením života, bezpečí nebo postavení, po­ tom může vést ke změně přesvědčení, změně postojů - nebo dokonce vnímání. Například většina Němců, zkoumaných v roce 1945, tvrdila, že nevěděla vůbec nic o vyhlazovacích táborech pro židy. Jejich nevědomost byla patrně způsobe­ na selektivní nepozorností a vytěsněním. Erich Fromm (1962), v polemice s Freudem, popisuje poruchy vědomí, způ­ sobené společenským tlakem:

K a p i t o l a II - J e d i n e c

ve s k u p i n ě

/

57

❖ „Pro člověka, právě proto, že je člověk, je pocit úplné opuštěnosti a oddělenosti blízký k šílenství... Spíš než „strach z kastrace" je to strach z izolace a vyloučenosti, který lidi přimě­ je, aby potlačili vědomí toho, co je tabu: protože příliš mnoho uvědomění by znamenalo být jiný, oddělený, a tedy vyloučený. Z tohoto důvodu se jednotlivec musí stát slepým, aby nevi­ děl, co jeho skupina prohlašuje za neexistující, nebo musí uznat za pravdu to, co většina prohlašuje za pravdu, i když ho jeho vlastní zrak přesvědčuje, že to pravda není. Dav je pro jednotlivce natolik životně důležitý, že víra, mínění a city davu představují realitu víc, než co mu říkají jeho vlastní smysly a rozum. Právě tak, jako v disociativním hypnotickém stavu hypnotizérův hlas nahradí realitu, tak i pro většinu lidí sociální prostředí vytváří jejich reali­ tu. Neexistuje skoro nic, čemu by člověk neuvěřil - nebo nevytěsnil, je-li ohrožen otevřeným nebo skrytým nebezpečím vyloučení..." (str. 126-127) ❖ „Každá společnost... si vyvine systém nebo kategorie, které určují formy vědomí. Tyto systémy pracují, jako by to byly sociálně p o d m ín ěn é filtry: zkušenost nemůže proniknout do vědomí, aniž by prostoupila tímto filtrem." (str. 115) ❖ „Freud se především zabýval odkrýváním individuálního nevědomí. Zatímco předpoklá­ dal, že společnost si vynucuje vytěsnění, bylo to vytěsnění instinktivních sil a nikoli sociální vytěsnění, která jsou ve skutečnosti významná - vytěsnění uvědomit si sociální protiklady, sociálně vytvářené utrpení, selhání autorit, pocity neurčitého neklidu a neuspokojenosti, atd.... Jestliže odkrývání nevědomí znamená dospívání ke zkušenosti jednotlivcova vlastního lidství, potom se skutečně nemůže zastavit u individua, ale musí pokračovat v odkrývání so­ ciální dynamiky a směřovat ke kritickému ohodnocení vlastní společnosti z hlediska univer­ zálních lidských hodnot." (str. 131-132)

Fromm (1962) se zabývá důležitými sociálními faktory vytěsnění: ❖ „Proč lidé vytěsňují to, co by si jinak uvědomovali? Bez pochyby - hlavním důvodem je strach. Ale strach z čeho? Je to snad strach z kastrace, jak předpokládal Freud? Nezdá se, že bychom měli dostatečné důkazy, abychom tomu věřili. Je to tedy strach, že bychom byli zabi­ ti, uvězněni, nebo strach z vyhladovění? To by se mohlo zdát uspokojující odpovědí, za předpokladu, že k vytěsňování došlo pouze v systémech teroru a útlaku. .. Ale neexistuje da­ leko nenápadnější strach, který je vytvářen společnostmi, jako je například naše? Představme si mladého vedoucího pracovníka nebo inženýra ve velké korporaci. Pokud má myšlenky, které nejsou zcela „v souhlasu", asi bude mít sklon je vytěsňovat, neboť jinak by asi nedosáhl postupu, kterého ostatní dosáhnou. To by ještě nebyla žádná velká tragédie, kdyby nebylo jeho ženy a přátel, kteří ho budou považovat za neúspěšného „propadáka", když zaostane za ostatními v konkurenční soutěži. Potom se strach z neúspěchu může stát dostatečnou příči­ nou k vytěsnění." ❖

„Ale stále je tu ještě jiný, a jak věřím, nejsilnější motiv k vytěsnění, a to je strach z izolace

a ostracismu. “ (str. 125-126)

Můžeme uvést mnoho příkladů uvedeného jevu z historie Československa v padesátých létech. Například intelektuálové v oborech, jako je biologie, psy­ chologie a psychiatrie, byli pod společenským tlakem, aby uznali sovětská učení, o nichž na základě svého vzdělání mohli vědět, že mají pochybnou hodnotu (např. „teorie4* Lysenka a Lepešinské; nauka o neurózách a psychoterapii z takzvaného pavlovovského hlediska; odmítání psychometrie). I když je pravda, že někteří se jen tvářili, jakoby těmto učením věřili, naše pozorování nás pře­ svědčila, že mnozí je uznávali zcela upřímně, přes své znalosti a inteligenci. Ten­

58

/

I ntegrovaná

p s yc h o t e r a p i e

v

akci

to vliv připomínal hypnózu nebo brainwashing; hrozba nebyla zaměřena proti jejich životům, ale proti jejich sociálnímu a finančnímu postavení. (Knobloch, 1959). Jiným příkladem společenského tlaku na chování („přátelští svědci") je období McCarthyho ve Spojených státech v padesátých létech. Ale společenské tlaky mohou také otevřít oči potlačenému poznání a potla­ čeným citům. Například krok k rovnoprávnosti žen v Československu byl pod­ porován hospodářským tlakem, veřejným povzbuzováním a vytvářením příleži­ tostí k zaměstnání pro ženy v padesátých a šedesátých létech. V tomto případě měl společenský tlak pozitivní aspekt a to se odrazilo v novém uvědomění žen. Mnoha neurotickým ženám, které se obávaly jít do zaměstnání, psychoterapie pomohla tak učinit. Tento proces byl zejména efektivní v terapeutické komuni­ tě v Lobči. Obvykle se jejich sebevědomí značně zvýšilo, a tím získaly odvahu jít do práce. Také byly mnohdy schopny prosadit změnu své role v manželství a rozdělit si úlohy se svými manželi na nových a rovnoprávnějších základech. Obdobný proces uvědomění žen proběhl později v USA. Opět v něm hrál úlohu hospodářský tlak, kdy dvojí plat v rodině nabyl na důležitosti (Harris, 1981 ). Dvé drobné epizody o sociálním tlaku na procesy vědomí jsou poučné. Jeden z nás (FK) jako dí­ tě věřil na existenci Mikuláše. Věřil dále, i když v Mikulášovi poznal přestrojeného souseda a to střídavě vytěsňoval (viz též úvahu o Ganserově syndromu, Knobloch 1996). - V dávných pokusech s hypnózou jsem (FK) jsem řekl subjektu, 271etému muži, že místo dvou prstů vidí jen jeden. Na otázku, kolik prstů vidí, řekl přesvědčivě jeden - ale pak se zasmál tak, že bylo zřejmé, že v nejpříznivějším případě tu bylo dvojí vědomí.

6 SMLOUVY, NORMY, ROLE Při každé interakci mezi lidmi, byť i příležitostné a povrchní, uzavíráme miniaturní smlouvy. Tyto smlouvy nejsou obvykle výslovné a často to jsou ne­ verbální; spíš se oba účastníci dohodnou něco dělat nebo něco nedělat, čímž implicitně vytvoří určité očekávání a učiní nevyslovené sliby. Stane-li se, že se dáte do přátelské rozpravy s neznámým člověkem na ulici, jistě neočekáváte, že by se tento člověk otočil a opustil vás uprostřed věty, nebo že by vás uhodil. Po­ kud by to udělal, pociťovali byste, že vás ten člověk oklamal, že nedodržel určitá implicitní pravidla, i když původně naznačoval, že se jimi bude řídit. Naše vztahy se zakládají na smlouvách jak krátkodobých tak dlouhodobých, které si však často jednotliví účastníci mohou různě vykládat. Například manžel­ ský pár vyhledá odbornou pomoc a terapeut zjistí, že oba partneři vykládají ve­ lice rozdílně smlouvu, na níž jejich osmileté manželství spočívalo. Je to pro ně novinka? Byl to manžel, kdo úmyslně pěstoval manželčinu iluzi, že i on se před léty zavázal k totožné smlouvě? Vyjasnění všech smluv, zejména při správném časování, se může stát velkou pomocí v manželské a rodinné terapii.

K a p i t o l a II - J e d i n e c

ve s k u p i n ě

/

59

Někteří pacienti se svých vztazích znovu a znovu zklamávají, protože nejsou schopni dát jasně najevo, co chtějí, a nechají ostatní diktovat smluvní podmínky. Někdy mají zábrany klást jakékoli požadavky. Obvykle potom trpí, anebo poža­ dují změnu teprve, když už to dál nejde. Ale to je často už pozdě - druhá strana se cítí poškozena - snadno si zvykneme na výhody, které nám vztah přináší. Některé smlouvy jsou klamné a jejich cílem je nepoctivě získat výhodu nad protihráčem. Následující „hra“ se může hrát na mnoha různých úrovních kulti­ vovanosti, rafinovanosti, jemnosti či mazanosti, ale její princip je jednoduchý. Dívka dá muži neverbálně najevo, že má o něj zájem. Muž se jí proto začne dvo­ řit, a jak pokračuje, je jí na každém kroku povzbuzován. Ale tu se najednou dívka stáhne zpět a projeví překvapení a rozhořčení, jak jen ho mohlo něco takového napadnout. V terapeutické komunitě jsme měli příležitost studovat takové pří­ pady do podrobností. I když dívky si přišly na své tím, že muže zranily a pokoři­ ly, a tím se na něm často pomstily za někoho ze své minulosti, přece byly vesměs nešťastné a trpěly kvůli své neschopnosti milovat. Klamné miniaturní smlouvy popsal Potter (1951) jako „umění přetrumfnout své bližní" (,,one-upmanship“), a Berne (1964) jako hry; jeho rozbor je užitečný jak pro psychoterapeuty, tak i pro pacienty. Občas se celá skupina zúčastní klamného smluvního uspořádání. Například celá rodina může povzbuzovat neurotické symptomy jednoho ze svých členů, pokud z toho vyplynou výhody pro ostatní členy skupiny. Takovým implicitním smluvním uspořádáním se dítě může stát obětním beránkem své rodiny. Psy­ choterapie může usnadnit lepší uspořádání sociální směny v celé skupině nebo osamostatnění. 6.1 NORMY Normy jsou pravidla, která předpisují, co všichni zúčastnění mají dělat a co dělat nemají. Normy odrážejí mocenské vztahy ve skupině a vnášejí do interakcí pravidelnost, zatímco snižují na nejmenší míru přímé užívání osobní moci. Pod­ le toho, do jaké mhy se členové skupiny zúčastňují tvoření norem, mají normy povahu smluv. Za sledování nebo porušování norem jsou pozitivní nebo nega­ tivní sankce. Někdy negativní sankce, tresty, spočívají pouze ve společenském nesouhlasu či odmítnutí, a tak je tomu v terapeutické komunitě. Rozlišujeme předepsané normy, přijaté normy a plněné normy. Pacienti, kteří potřebují psychoterapii, mají často konflikt v rozhodování mezi normami. Zatímco přijímají určité předepsané normy, přece je neplní nebo jsou v pokušení je neplnit, a trpí silnými pocity viny. Tak jeden pacient trpěl fóbií ze smrti, která často vyústila v paniku, takže ho manželka musela opakovaně přivá­ žet do nemocnice na první pomoc. Jak se ukázalo v psychoterapii, tato fóbie mě­ la co dělat s jeho mravním konfliktem: opakovaně navazoval sexuální vztahy, ale dělal to s úzkostí a s pocitem provinění a výčitek svědomí. Tento muž, na zákla­

60

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

dě svých zkušeností z minulosti, nebyl s to najít jedno ze dvou neneurotických řešení: buď se vzdát svých sexuálních dobrodružství, anebo změnit své normy. Ke konfliktu norem se vrátíme, až se budeme zabývat skupinovým schéma­ tem. Normativní konflikt je v psychoterapii předmět ústřední závažnosti, ob­ zvláště zdůrazňovaný O. H. Mowrerem (1948). Pozorovali jsme jeho důležitost u mnohých fóbií, ale Mowrerovo zevšeobecnění na všechny neurózy není odů­ vodněné. 6 .2 ROLE

Rolí nazýváme pravidlo, které se nevztahuje na všechny, ale pouze na jednu nebo několik osob. Budeme rozlišovat, tak jako u norem, role předepsané, přija­ té a plněné. Role otce má určité charakteristické rysy; ale budeme-li pozorovat deset otců v našem sousedství, jistě si všimneme rozdílů v plnění role. Tyto roz­ díly jsou způsobeny rozdílnými osobnostmi a tím, jak zapadají do rozložení ostatních rolí v rodině. Některé role jsou určené - jako role dítěte v rodině -jiné jsou volené. Ale jestliže jedna sestra účinkuje jako vyjednávač mezi hádajícími se rodiči, zatímco druhá sestra tyto hádky vyvolává, jejich rozdílné role jsou aspoň částečně volené - i když tato volba byla sama o sobě předurčena dlouhou histo­ rií rodinné dynamiky. Podobně v terapeutické komunitě nebo ve skupině am­ bulantních pacientů je velice důležité znát, jak pacienti plní určené role i jaké role si volí. Někteří se snaží být členy výboru nebo pracovními předáky, jiní se vedoucím rolím vyhýbají. Někteří podporují terapeutické cíle, zatímco jiní je ať už otevřeně, nebo tajně - podrývají. Ve skupině můžeme mít inteligentního, tvořivého, zábavného a velice oblíbeného člena, který je ohniskem skupinového odporu, „svůdcem“ skupiny. Takový svůdce může brzdit terapii rozdělováním odměn, poskytovat zábavu, soucit, a vyhýbání se obávaným a bolestivým téma­ tům členům skupiny v podobném odporu jako on. Mohou se ho taky obávat, dě­ lal by si z nich legraci, a tak si ho nikdo netroufne kritizovat.

POZNÁMKY:

K 3 S o c iá ln í s m ě n a Od začátku, kdy teorie sociální směny byly formulovány, byly předmětem námitek a útoků až dodnes. Zde je kritika Báleše (1970), vytýkající nejasnost pojmů: ❖ „Není to správné, když se teorie chování zakládají na výrocích ohledně uspokojení, pro­ tože nikdy nejsme schopni měřit ústřední proměnnou těchto teorií. A to je právě potíž s teoriemi, založenými na pojmech „odměny*1, „trestu**, „vlastního zájmu**, „libosti**, „uspokojení**, „užitečnosti**, „směny užitků**, a tak dále. Takové teorie skoro vždy znějí velice dobře - skoro by se zdálo, že m u sí být pravdivé. Ale když je analyzujeme, vesměs je shledáme prav­ divé pouze na základě jejich definice, zatím co sémanticky a empiricky jsou takřka prázdné....

K a p i t o l a II - J e d i n e c

ve s k u p i n ě

/

61

Aby teorie byla jakkoli prakticky užitečná, musí za č ín a t něčím, co můžeme pozorovat, a mu­ sí nám umožnit předpověď něčeho jiného, co lze pozorovat.* (1970) Kritika teorií sociální směny jiného druhu je kritika amerického marxistického sociologa Gouldnera (1970), známého svou formulací n orm y reciprocity (1960): ❖ „Tento návrat k revizionistickému sociálnímu militarismu v poválečné americké sociolo­ gii byl dovršen v Homansově teorii, tkvící v merkantilistické metafoře směny. Homans se zaměřil na individuální uspokojení, která poskytuje směna,a zachází s morálními hodnotami jakoby samy vyplývaly z probíhající směny. Zde romantismus dostal svůj coup de grace ze Spencerovského pozitivismu spjatého se skinnerovským beheviorismem a americkou neo­ maleností. Je to ten nejméně ostýchavý individualistický militarismus v moderní sociologii.* (str. 167) Homans se předem bránil očekávaným kritikám (1961): ❖ „Nechť čtenář lehkomyslně nezavrhne naše tvrzení, protože se děsí důsledků odpudivé­ ho prospěchářství. Nechť se raději zeptá sama sebe, zda lidstvo či on sám kdy byli s to přijít s lepším vysvětlením, proč lidé mění nebo nemění své chování - mění proto, že za daných podmínek by na tom byli lépe, kdyby dělali něco jiného, a nemění, protože se jim už stejně vede dobře. Po zamyšlení náš čtenář zjistí, že ani on, ani lidstvo nejsou schopni nabídnout žádné lepší vysvětlení, než tuto samozřejmou pravdu. Snad se jeho svědomí uleví, když si uvědomí, že zatímco hédonisté věří v lidský prospěch pouze v rámcích hmotných hodnot, my nejsme žádní hédonisté. Jestliže jedincovy hodnoty jsou altruistické, potom také může těžit prospěch z altruismu. Mezi těmi, kdo jsou korunováni největším prospěchem, jsou altruisté.... Chceme skutečně rehabilitovat „ekonomického člověka*. Jeho potíž nespočívala v tom, že byl ekonomicky založený a že využíval svých zdrojů ke své výhodě - ale v tom, že byl antisociální hmotař, zaujatý pouze penězi a zbožím, a ochotný obětovat dokonce svou starou matku, aby je získal. Problém spočíval v jeho rejstříku hodnot - jeho hodnoty měly ve­ lice omezený rozsah. Ale nový ekonomický člověk není takto omezený. Může uznávat jakéko­ li hodnoty, od altruismu po hédonismus; ale pokud zcela nevyplýtvá své zdroje na jejich do­ sažení, jeho chování zůstává ekonomické. Dokonce i když se naučil nacházet uspokojení v nehospodařen í se svými zdroji, když si cení toho, že n em yslí na zítřek a jedná podle toho, jeho chování je stále ekonomické. Zkrátka, nový ekonomický člověk je průměrný člověk.* ( 1961) Je zajímavé, jak často náboženské úvahy oplývají úvahami a propočty sociální směny. Vezměme například píseň Kdož jste boží bojovníci: „Kristus vám za škody stojí, stokrát víc slibuje. Pakli kdo proň život složí, věčný míti bude.* Klinická praxe ukazuje, že Bales je příliš pesimistický a že hrubé pojmy, jako odměny a výdaje, mají praktickou užitečnost. Dokonce i dnes jsme schopni hrubě ohodnotit změny v celkovém uspokojení našich pacientů nebo manželských párů. Užitečnost modelu ekonomické sociální směny je sice omezená, ale také nesporná; tento model je blíže pozorovaným skutečnostem než Freudův ekonomický model. Rozšířená teorie sociální směny, zahrnující interakci s bytostmi jak existujícími, tak pomyslnými, je, jak bude brzy patrno, mocným jednotícím prostředkem integro­ vané psychoterapie.

62

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akc i

KAPITOLA III REALITA A KONSTRUKCE

Už když vnímáme, pouštíme se do hypotéz. E. Brunswik (1952)

1 PŘEDPOKLADY A HYPOTÉZY DENNÍHO ŽIVOTA Žijeme ve světě předpokladů. Začíná to již procesem vnímání. Ani si ne­ uvědomujeme, kolik k percepci přidáváme. Letmým pohledem rozeznáme ob­ jekt, jako je stůl, ale to jen proto, že nám vybavuje minulé představy. Domnívá­ me se, že vidíme daleko více, než skutečně vidíme. Už ve stadiu vnímání musíme riskovat vytváření konstrukcí, hypotéz o kauzální struktuře světa (Brunswik, 1952), založených na omezených smyslových vjemech a doplněných předsta­ vami a pojmy. Samozřejmě, že jako u všech hypotéz, i zde riskujeme omyly a chybné vnímání. Vzpomeňme si, jak nám dělá obtíže odhalit překlepy při četbě dopisů a korektur. Jednou jsem uviděl na zahradě na plotě světlé zvíře a byl jsem si jist, že je to kočka. Ale byl to mýval! Zmýlil jsem se, poněvadž to brzy po tom, co jsem se přistěhoval k Tichému Oceánu a k hypotéze o mývalovi nebylo v Čechách důvodu. Vidíme svět ve světle našich předpokladů. Cantril (1950) ří­ ká: ❖ Jednáme cílově, abychom si vytvořili předpoklady, které slouží jako vodítko a základ pro naše budoucí činy... Jediný svět, který známe, je vytvořen s pomocí našich předpokladů. Je to svět, který nám poskytuje stálost, pokud vůbec nějaká v životě existuje..." (str. 87)

Naše smysly jsou nepřetržitě bombardovány milióny podnětů všech druhů. Dítě je zprvu neschopno najít v tomto chaosu smysl; a někdy toho nejsme schopni ani my, například když se ráno zvolna probouzíme a nebo když se pro­ bíráme z narkózy. Někteří lidé, v důsledku určitého poškození mozku, ztrácejí tuto schopnost nacházet smysl v chaosu podnětů, nepoznávají předměty; i když vidí dokonale dobře (agnózie). Dítě postupně objeví ve světě pravidelnosti a vyvine schopnost, kterou nazý­ váme objektová stálost - je to schopnost, znovu rozpoznat objekty jako totožné, i když se poněkud liší, například osvětlením, a podržet si je jako představy,

K a p i t o l a I I I R eali ta

a konstrukce

/

63

i když nejsou právě přítomné. Svého přítele vidíte jako stále stejně velikého, bez ohledu na to, zda je daleko a nebo blízko vás; nenapadlo by vás považovat ho za trpaslíka, když ho vidíte ze značné vzdálenosti, i když je v takovém případě jeho obraz na vaší retině mnohem menší. Jsme schopni číst písmena různých veli­ kostí. Dalo by se to považovat za zázračný úspěch našeho nervového systému i když zázračnost se vytratila, když rozpoznání tvarů (Gestalt) čtecími stroji bylo vyřešeno, alespoň v principu. Podle Konráda Lorenze (1973) se objektová stá­ lost v evoluci zvířat vyvinula pod tlakem přirozeného výběru, protože spolehli­ vé rozpoznávání těchže předmětů ve vysoce proměnlivých podmínkách pro­ středí bylo otázkou života a smrti. To by měli vzít v úvahu radikální konstruktivisti („my neobjevujeme realitu, my ji tvoříme“), kritizovaní evolučními psycho­ logy (Kenrick, Sadalla, Keefe, 1998). Konstruktivismus versus realismus nebo empirismus je žhavé téma na současných amerických univerzitách. Kostruktivismus inspiroval různé směry konstruktivistických psychoterapií (Neimayer, 1993; Neimayer a Mahony, 1995; Held, 1995; Gergen a jiní). Některé z nich ne­ zajímá skutečnost, kterou stejně prý nelze poznat, důležitá je jen interpretace pacienta, též jeho minulosti, kterou lze narativní psychoterapií překonstruovat. Jak bude patrno z našich technik korektivní rekapitulace (VI-5 a 6), souhlasí­ me, že interpretace minulosti je důležitá a že je možno a někdy žádoucí ji v terapii měnit. Ale integrovaná psychoterapie klade stejný důraz na znalost a význam interpersonálně ověřených skutečností. Rozpor mezi oběma proti­ chůdnými stanovisky je jen důsledek nepřesné analýzy. Pokud je nám známo, nikdo z představitelů těchto směrů nedosahuje úrovně Kellyho (1963), kterého se dovolávají jako svého předchůdce.

2 PROSTOR FENOMENÁLNÍ, FYZIKÁLNÍ A PROSTOR MODELŮ Vývoj prostorové orientace a volních pohybů u primátů klestil cestu stá­ le se zvyšujícím schopnostem abstraktního myšlení. Ale naše abstraktní myšlení stále závisí na názorných vizuálních modelech v běžném životě i ve vědě. A v obou oblastech se mohou modely vyžít a stát se brzdou porozumění. Model je užitečný sluha, ale despotický pán! A tak je také obtížné prohlédnout, v čem vězí nedostatek modelu „vnitřní - vnější 4. A přece to potřebujeme, máme-li na­ vrhnout model duševního života, užitečnější než ty běžné. Jak E. Mach upozornil, musíme rozlišovat fenom enální (nebo jak on říkal, fy­ ziologický) a fyzikální prostor. Náš fenomenální vizuální svět, který je tak důle­ žitý pro naši orientaci, je neeuklidovský - když se díváme na koleje, sbíhají se, až do jednoho bodu. Ale přesto nám kombinace všech našich smyslů s naší pamětí dává správnou informaci o fyzikálním prostoru. Víme, že se ve skutečnosti ve

64

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

fyzikálním prostoru koleje nesbíhají, že běží rovnoběžně. To vědomí je tak silné, až přebíjí naše vnímání, a i děti budou kreslit, vyzvány zachytit co vidí, koleje rovnoběžné. Podívejte se na stůl - kde je? Ukážete před sebe. Zavřete oči - a zeptáme se znovu: kde je váš představovaný stůl? Asi ukážete, jako mnoho lidí dělá v té situ­ aci, na svou hlavu. Ano, to je správné, ale jen pokud jde o fyzikální prostor, představa stolu je v prostoru vaší hlavy - ostatně tam se uskutečňoval i váš vjem stolu. Ale není to správné, pokud jde o váš představovaný stůl! Kde je ve vašem fenomenálním prostoru? Ten si přece nepředstavujete ve vaší hlavě? Potom asi ukážete tam, kde je skutečný stůl: ten představovaný stůl a skutečný stůl jsou ve vašem fenomenálním prostoru na stejném místě. Rozdíl mezi nimi je v tom, že ten představovaný stůl můžete zcela bez námahy přestěhovat někam jinam. Udělejme ještě jeden myšlenkový pokus. Představte si, že si musíte najít cestu vaším domem v naprosté tmě. Procházíte z pokoje do pokoje kolem židlí a stolů, jak si je pamatujete. Při chůzi se jich dotýkáte a tak si ověřujete, kde jste. Před­ stavované a skutečné předměty jsou v jednom fenomenálním prostoru, ne ve dvou. Nemusíte se přemísťovat ze skutečného prostoru, když se dotýkáte židle, do představovaného prostoru ve vaší hlavě. To by byla evoluce nezařídila prak­ ticky, aby nebyla kontinuita mezi vaším vjemem a představou nepřítele, který vás honí a kterého chvílemi nevidíte. Samozřejmě používat to rozlišení zevní - vnitřní ovšem v běžném životě vů­ bec nevadí. Řeknu-li, že představovaný stůl je v mé hlavě, potvrzuji, že je to jen představa, že nemám halucinaci. Neztráceli bychom s tím čas, kdyby tato ne­ přesnost neměla závažné důsledky. Tato nepřesnost je běžná i v psychologické řeči a byla zakotvena a upevněna v psychoanalýze a jiných psychoterapeutických systémech. Psychoanalýza ho­ voří například o introjekci a introjikovaných objektech či o introjektech. Introjekcí se rozumí, že „funkce zevního objektu je přejata jeho vnitřní reprezentací, a vztah k vnějšímu objektu je nahrazen vztahem k vnitřnímu objektu". Všimně­ me si například typického výkladu Birchnella (1993): ❖ „Internalizace rodiče. Ač Bowlby se snažil soustředit na pozorované chování, podstata vazby (attachment) je co psychoanalytici nazývají internalizace objektu. To je těžký pojem: Znamená to, že uvnitř psychy je reprezentace osoby a k ní se jedinec vztahuje stejným způ­ sobem (vnitřní vztah), jako se vztahuje k skutečné osobě (zevní vztah). A individuum cítí ta­ ké působení přicházející od té reprezentace" (str. 66)

Proč je vztah k představovanému rodiči nazýván vnitřní? Je pravda, že je vnitřní ve fyzikálním prostoru,_ale rodič v představě je v zevním fenomenálním prostoru. Popsaný děj představuje nikoli přenesení z vnějšku dovnitř, ale stabi­ lizaci představy rodiče, jak bude vysvětleno plněji po zavedení pojmu skupino­ vého schématu. Ale jestliže máme pravdu, proč je to tak pevně zakotvené v našem jazyce, že předmět stůl je zevně a představované křeslo u vn itř, i když si jej jasně předsta­ vujeme zevně, mimo nás? Je to pohodlná zkratka k vyjádření, že vjem je způso-

K a p i t o l a I I I R eali ta

a konstrukce

/

65

bený vnějším podnětem (mimo naše tělo), zatímco představa je způsobena vnitřním podnětem (uvnitř našeho těla). Rozlišování vjemu od představy, a tedy reality od fantazie, hrálo vždy mimořádně důležitou úlohu jak ve vývoji celého lidstva, tak i ve vývoji každého jednotlivého dítěte. Jsme vážně znepokojeni, když někdo trpí halucinacemi a plete si představy s vjemy. Zdůrazňujeme-li di­ chotomii zevně/uvnitř, zdůrazňujeme také, že přece my patříme k té rozsáhlé zdravé komunitě, která je schopna rozlišovat mezi představami a vjemy. Je tu ještě jiný důvod, proč se toto pojetí tak neústupně udržuje: vjem, protože je způsobený vnějším podnětem (či částečně způsobený, protože jiné částečné příčiny spočívají v organismu), je nezávislý na naší vůli. Ale představy si obvykle můžeme vyvolat a nechat je zaniknout, a tak jsou částečně závislé na naší vůli a tudíž vnitřní. Stanovisko, jež zde zastáváme, je rozvedené stanovisko, který opakovaně za­ stával Sullivan (1937/1964): ❖ „Psychiatrie je studium jevů, které se odehrávají v interpersonálních situacích, v konfiguracích dvou nebo více lidí, z nichž až na jednoho všichni mohou být více či méně imaginární."

Tomuto novému vizuálnímu modelu se dostává podpory psychoanalytika Schafera (1968, 1976), který si uvědomil metaforický a zavádějící význam prostorovosti vnější - vnitřní. Musíme se potýkat nejenom s problémy užívání jazyka, ale také s tradiční fi­ lozofií. Descartes a jeho následovníci hlásali, že fyzikální objekty se rozpínají v prostoru (res extensa), zatímco duševní stavy nemají žádné prostorové di­ menze (res cogitans). Právě toto považovali mnozí dualisté za přesvědčivý ar­ gument k obhajobě dualismu. Schlick (1974), Feigl (1967), a mnozí další proká­ zali nesprávnost takového argumentování. Jak je zřejmé z příkladů, které jsme uvedli, naše zkušenosti mají prostorovost. Stůl, ať už vnímaný nebo představo­ vaný, je v mém fenomenálním prostoru zevně, zatímco bolest zubů, skutečná či představovaná, je uvnitř. Ale jestliže se ptáme, kde se vjem nebo představa křes­ la (či osoby) nachází ve fyzikálním prostoru, odpověď zní, že uvnitř organismu, v mozku. Filozof vědy Feigl vyvracel karteziánský argument, že prostorovost ná­ leží pouze fyzikálním tělesům, a duševním stavům nikoli. Feigl (1967) říká: ❖ Jestliže prozatím používáme výraz „duševní" ve smyslu „fenomenální", měli bychom - a to bez dalších okolků - uvést nepostradatelné rozlišení mezi fenomenálním prostorem (nebo prostory) a fyzikálním prostorem. Možná, že nejsem příliš bystrý v oboru fenomeno­ logického popisu, ale zdá se mi, že mé pocity a emoce prostupují rozsáhlými částmi mého tě­ la jak je prožívám. William James nám k tomu podal některé překvapující příklady. Ve feno­ menálním poli subjektu mohou být specifické pocity lokalizovány, při nejmenším vágně ne­ bo difuzně, v některých nepříliš ostře ohraničených částech organismu. Mé city či prožívání povznesené radosti, deprese, požitku, znechucení, nadšení, rozhořčení, obdivu, opovržení atd., se zdají být rozprostřené přibližně v horní polovině nebo v horních dvou třetinách těla. Zvuky a vůně, alespoň v obvyklých situacích „skutečnosti odpovídajícího" vnímání, se zdají být částečně zevně a částečně uvnitř fenomenální hlavy."

66

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

Přestože náš zájem je zatím pouze teoretický, již zde si čtenář může uvědomit praktickou závažnost zkoumání pacientova fenomenálního prostoru, jak vněj­ šího, tak i vnitřního. Umístění napětí a emocí v rozdílných částech pacientova těla nás řídí, abychom se zabývali právě tou danou oblastí a, například, mluvili o ní, vyvíjeli tlak na jisté body, nebo užívali zvláštních cvičení. Uveďme příklad: pacient pociťoval zvláštní napětí v tváři. Když jsme tlačili na určité body na tváři, vyvolalo to tiky, o nichž si pacient vzpomněl, že je míval v dětství. Uvolnění tiků vyvolalo vzpomínky na ponižující okolnosti z jeho dětství, které byly následová­ ny tiky. Od fyzikálního a fenomenálního prostoru musíme rozlišit kvcizi-teoretický prostor modelů. Běžně užívaný vizuální model „zevní - vnitřní 1 , který je pevně zakotven v řeči, byl utvrzen Freudovým modelem (1940/1964): ❖ „Předpokládáme, že duševní život je funkcí aparátu, jemuž připisujeme vlastnosti prostorovosti a složení z několika částí.14(str. 141)

Podle tohoto modelu je člověk v interakčním vztahu se svým prostředím, ale zároveň uvnitř člověka pokračují interakce mezi já, ono a nad-já. Freudňv model je sugestivní a měl značný vliv na generace psychiatrů a psychologů, daleko za hranice psychoanalýzy. Psychoanalytici někdy kritizují „démonologii". Melanie Kleinové, která „zalidňuje“ vnitřní svět introjikovanými postavami. Ale ona v tom není sama. Zmatek v různých významech „vnitřní - vnější“, tj. nerozlišo­ vání fyzikálního, fenomenálního a kvazi-teoretického prostoru (Freudův struk­ turální model) vede snadno k takové „démonologiť* a existuje v psychoanalýze daleko šířeji, než si klasičtí psychoanalytici uvědomují. Z neblahých důsledků představy samostatnosti vnitřního světa připomeneme mylné uvažování typu „jestliže problém tkví ve „vnitřním" světě pacienta, izolo­ vaný pacient sám v psychoterapii může být změněn, aniž je třeba do terapii za­ hrnout jeho signifikantní osoby. “ My naproti tomu dokazujeme, že minimální systém pro studium jednotlivce je jeho skupinový rámec, neboť jedinec je sou­ částí skupiny, i když je sám. Vysvětlení dá kapitola o skupinovém schématu.

POZNÁMKY

K 2 F e ig l v e r s u s D e s c a r t e s Feigl (1967) říká: ❖ „Zvuky a vůně, alespoň v obvyklých situacích „věrohodného * vnímání, se zdají být čás­ tečně zevně a částečně uvnitř fenomenální hlavy.... Chuť jablka je jasně zakoušená uvnitř úst. Hvězdy, jak je vidíme za bezmračných nocí, jsou malé jasné skvrny na značně vzdáleném tmavém pozadí. Tyto jasné skvrny mají navzájem přesvědčivé prostorové vztahy. .. Není po­ chyby, že jsme „obeznámeni 4444s prvky a vztahy ve vizuálním prostoru.** (str. 40)

K a pi to l a I I I R ealita

a konstrukce

/

67

❖ „Docházíme k závěru, že d u ševn í jevy mají svou vlastní (fenomenální) prostorovost; po­ jem fy z ik á ln í prostor je teoretická konstrukce, která byla zavedena, aby vysvětlila rysy a zá­ konitosti fenomenálně prostorových vztahů. Přesné a podrobné odvození, dokonce i pro pouhé aspekty perspektivy ve vizuální prostorovosti, je záležitost značně složitá, zahrnující zákony geometrické, fyzikální, psycho-fyzikální a psycho-fyziologické. Naše dosavadní disku­ se prokázala zatím jen jako nepravdivé karteziánské tvrzení, že duševní svět je neprostorový. Řekněme velice důrazně, že duševní pochody, tak jak jsou prožívány a fenomenálně popiso­ vány, jso u prostorové.41(str. 41-42) Tyto problémy jsou velice důležité pro teorii psychoterapie, ale mezi psychoterapeuty chybí jasné porozumění. Uveďme jako příklad Schafera: je to psychoanalytik, který si jako člen organizo­ vaného hnutí klasické psychoanalýzy zaslouží mimořádné uznání za svou pronikavou pojmovou analýzu Freudovy teorie. Později budeme mít příležitost se vrátit k některým výsledkům jeho zkoumání. A přece zde nezbývá, než kritizovat jeho karteziánské názory a zmatek kolem pojmů „vnitřní - vnější.44Schafer (1976) říká: ❖ „„Uvnitř čeho44je vlastně myšlení? Kde je myšlenka? Můžeme přesně určit umístění ner­ vových struktur, žláz, svalů a chemických prvků v prostoru - ale kde je sen, výčitky svědomí nebo introjekce? Jestliže někdo odpoví „ve vědomí44, může to být smysluplné prohlášení, pouze má-li na mysli vědomí v určitém smyslu, a to ve smyslu vědomí jako abstrakce, která mezi svými vztahy také zahrnuje myšlení. V tomto smyslu nemůže být řeči o prostorové loka­ lizaci. Kdo bude „ve vědomí44vykládat jinak bude se dopouštět konkretizování, tedy mylného pojímání abstrakcí za skutečné věci. Neboť vědomí samo není nikde; logicky, s vědomím se to má jako se svobodou, pravdou, spravedlností či krásou: nezaujímá žádný prostor a není nikde usazeno, nevyžaduje to a ani to netoleruje. Je to čistá abstrakce. Vědomí je ohraničeno pojmy, nikoli místem.44 Předpokládáme, že Schafer mluví o vědomí (nebo duševní činnosti) je d n é osoby, jak napovídají jeho otázky „Kde je myšlenka, sen nebo výčitky svědomí?44Můžeme odpovědět, že to jsou procesy uvnitř této osoby, v jejím mozku. Věta „Vědomí je ohraničeno pojmy, nikoli místem44 je záhadná. Vědomí nebo duševní činnost určitého jedince je součást reality, rozdílná od pojmů, které ji popi­ sují. Zahrnout „vědomí určitého jedince44do stejné kategorie jako svobodu, pravdu, spravedlnost nebo krásu je z logického hlediska chyba kategorizace. Naši diskusi Feiglových (1967) názorů uzavřeme ještě jedním vysvětlením, které uvádí: ❖ „Pojmy, ať již označují přítomné nebo dispoziční vlastnosti, jako takové nemají prostoro­ vou lokalizaci; nebo lépe, nemá smysl jim ji připisovat. Ale pojmy, které jsou složkou singu­ lárních (specificky deskriptivních) výroků, se vztahují k jedincům. Například řekneme: „Anthony Eden se po nezdaru egyptského tažení cítil depresivně.44Docela jasně tu můžeme určit umístění pocitu deprese. Je to v osobě, které se to týká!.44(str. 39-40)

68

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

KAPITOLA IV SCHÉMA VLASTNÍ OSOBY

Jak vidíme sebe sama je do značné míry předurčeno naším světem předpokladů. H. Cantril Když si dítě začne rozvíjet svůj svět předpokladů, učí se, jak rozlišovat objek­ ty, a mezi nimi jak rozlišit objekt s jedinečnými vlastnostmi - svůj vlastní orga­ nismus. Ruku v ruce s rozvojem stálosti objektů, o které jsme již mluvili, dochází k souběžnému vývoji vlastní stálosti (self-constancy; Kilpatrick a Cantril, 1961). Dětské hodnocení recipročního vztahu mezi stálostí objektů a vlastní stálostí se stane základnou jak pro cílově zaměřené činnosti, tak i pro konstrukci světa předpokladů. Lidé reagují na sebe sama jako bytosti fyzické a sociální. Občas jsou tyto reak­ ce jednoduché, například když pozoruji vlastní ruku. Ale častěji jsou reakce na sebe sama velice složité. Celá příští kapitola o skupinovém schématu bude po­ jednávat o reakcích na sebe, které jdou oklikou přes předpokládané objekty schémata rolí. Je snadné se zamotat do výrazů, označujících sebe sama, vlastní já, jáství (v angličtině hned se třemi, v různých úvahách rozlišujícími, výrazy: „self\ „1“ a „meíf), nebo do termínů s teoretickým zabarvením, jako například ego , šelf nebo identita. Proto se budeme všem těmto výrazům vyhýbat. Budeme používat výrazu vlastní schéma (a příležitostně dílčího termínu tělové schéma), kdykoli budeme chtít zdůraznit prostorové rozložení reakcí na sebe sama. Je poučné studovat vzrůstající zmatek, k němuž přispěli psychoanalytici, kteří přidali pojmy rozlišující identitu (Erickson), sebe Cns e lf ‘, Kohut) ego (Freud) jako kvazi-teoretické termíny (viz kritické poznámky psychoanalytika Schafera, 1968, 1976). Identita se stala módním výrazem mezi severoamerickými pacienty, ale je­ jich stížnosti na svou identitu nebo nedostatek identity poskytují jen minimální informaci („já chci být sám sebou“, bylo často slyšet říkat pacienty). Za těmito stížnostmi se skrývají tucty různých vý­ znamů, které se vynoří, až když se ptáme dále: může to být nespokojenost se sebou, nedostatek cí­ lů a plánů, deprese, podřízenost jiným lidem, pocit odcizení, otrávenosti, depersonalizace, demo­ ralizace, atd. V logice je identita termín, vyjadřující vztah dvou pojmů; proto bychom neměli toho­ to výrazu používat, aniž bychom řekli, co je identické s čím.

Psychoanalytik Schafer (1968) dobře poznal, že tento termín, jak jej užívá E. Erickson, je neurčitý, nejasný a přispívá k pojmovému zmatku psychoanalýze: ❖ „Snad se nejspíš přiblížíme duchu Ericksonova pojetí „formování identity44 jakožto po­ měrně úspěšný zápas jedince o integrovanou funkční a zkušenostní kontinuitu v měnící se biologické, rodinné, kulturní a zkušenostní minulosti, současnosti a budoucnosti. Tento po­ jem nejlépe slouží všeobecnému a velice impresionistickému pohledu na člověka.44

K a p i t o l a IV - S c h é m a

vlastní osoby

/

69

Budeme se zabývat reakcemi na sebe, které tvoří základnu pro sebeuvědo­ mění, s použitím některých myšlenek Karla Jasperse (1963). 1 . Prostorová identita: Jsem totožný s prostorovou oblastí, zaujímanou mým tělem. 2. Časová identita: Jsem tatáž osoba jako včera nebo před deseti lety. 3 . Jednota: Jsem jeden, nikoli dva nebo tři. 4. Aktivita: Když vnímám, myslím, cítím, pohybuji se, prožívám aktivitu. Abychom se ujistili, že naše tvrzení mají empirický smysl (a opatrnosti nezbý­ vá, mluvíme-li o já, ego, „šelf", „me“ atd.), položme si otázku, zda si lze předsta­ vit, že by tyto kvality chybí nebo jsou porušené. Skutečně je tomu tak u některých onemocnění, jako u poškození mozku, epilepsie nebo schizofrenie, a během intoxikací (např. LSD, meskalin, psilocybin, hašiš). V psychoterapii se obvykle setkáváme s méně nápadnými poruchami; pracujeme například s depersonalizací, které si obvykle jiní lidé nepovšimnou, ale která může být zdrojem utrpení a ovlivnit chování. Jemné změny v sebeuvědomění jsou pro psychoterapeuta vodítkem a v průběhu psychoterapie mohou vést k dramatickým změnám. Podívejme se nejprve na pacientovo vnímání sebe v prostoru.

1 IDENTITA V PROSTORU Sebeuvědomění začíná jako uvědomění jedincova vlastního těla v proti­ kladu k ne-já. Když se dítě dotkne nějakého objektu, má jeden vjem; když se do­ tkne vlastního těla, má hned vjemy dva. Postupně objeví, že různé tělesné pohy­ by vedou k různým výsledkům, a že tyto mohou být volené. Postupem času se dítě naučí integrovat počitky, přicházející z různých částí těla, do jednotného prožitku tělového schématu. (Tento výraz, který původně používali Sir H. Head a Paul Schilder, je vhodnější než anglický „body image", neboli „tělová představa"). Jak Schilder uvádí, nejde jen o počitky a představy, ale též o “mentální obrazy" a „reprezentaci". Tělové schéma je - vedle představ a pojmů formovaných během předcházející zkušenosti - založeno na přílivu počitků z tělesného povrchu (z exteroceptorů z orgánů pohybu a rovnováhy), z proprioceptorů a z vestibulárního ústrojí, a z vnitřních orgánů (interoceptorů). Nápadné poruchy tělového schématu se objevují při horečkách („hlava roste", tělesné tvary se zdají být deformované), v rychlovýtazích, ve snech (jedinec se může podílet na prožitcích dvou osob, jako pozorovatel a jako účastník), při upadání do hluboké narkózy nebo probouzení se z ní, nebo při různých intoxikacích (alkoholem, zvlášť výrazně LSD, meskalinem, hašišem, ne­

70

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akc

bo psilocybinem). Letmé či pomíjivé změny tělesného schématu se vyskytují normálně, např. při hyperventilaci, a obvykle jsou přehlédnuty; u neurotiků se tyto změny vyskytují častěji a občas tvoří část jejich stížností. Někdy se v průběhu psychoterapie odehrají dramatické změny tělového schématu, a tyto změny korelují s pacientovými důležitými pokroky. Pacienti, kteří vnímají své tělo jako sražené nebo spoutané v řetězech, pojednou cítí, jak tělo roste, rozšiřu­ je se a osvobozuje se. To se často odráží v jejich vnějším chování a přátelé a pří­ buzní to obvykle spontánně komentují. Při schizofrenii se setkáváme s vážnějšími poruchami tělového schématu. Schilder uvádí případ ženy, která si stěžovala: „Když metař zametal ulici, cítila jsem to, jako by zametal můj genitál. Byl to pocit, jako by mě trhal na kusy. Byla to hrozná bolest. Celá jsem se z toho třásla.“ Tělové schéma je často narušeno při mentální anorexii. Pacientka, obvykle dospělá mladá žena, vypadá jako kost­ livec, a přece se může cítit jako obézní - což mohla být pravda v její minulosti. Abychom získali představu, jak podstatné změny v tělovém schématu se mo­ hou odehrát za hypnózy, autohypnózy, meditace nebo při psychoimaginativních cvičeních, citujeme zkušenost jedince, hypnotizovaného J. H. Schultzem (1979): ❖ „Ležím ve vodě, v hluboké vodě, ale vidím kolem sebe. Nade mnou leží hubené tělo. Ač­ koli znám polohu svého těla, mé tělo je zkrouceno do pravého úhlu. V prsou mám hlubokou díru. Z ní vychází dlouhý, jakoby husí krk a velice malá hlava. Trup s hlavou se otáčí směrem od těla."

Ačkoli si toho v běžném životě příliš nevšímáme, tělové schéma se neustále v drobnostech mění. Také se neomezuje na hranice těla. Někdy je do tělového schématu začleněno oblečení. Když jedinec zkoumá povrch tělesa dlouhou tyčí, zejména ve tmě, hranice tělového schématu se posunou na konec tyče. Řidič může začlenit automobil do tělového schématu a pociťovat hranice vozidla jako své vlastní. Na druhé straně těhotná žena někdy neasimiluje změněné tvary své­ ho těla do svého tělového schématu, zapomíná a při průchodu pootevřenými dveřmi naráží. Každá emoce, podle Schildera (1950), mění poněkud tělové schéma: ❖ „Při nenávisti se tělo stahuje, stává se pevnější a tělesné obrysy jsou vůči vnějšímu světu silněji vyznačené... Naše těla se rozšiřují při pocitech přátelství a lásky... Tělové schéma je obklopeno vrstvou mimořádné citlivosti... Existenci těchto prostorových pásem pociťujeme zejména silně, když se k nám někdo pokouší přiblížit. Přiblíží-li se k nám někdo těsně, poci­ ťujeme, že vniká do našeho tělového schématu, i když se nás třeba ani nedotkl. To opět do­ kládá, že tělové schéma je sociální jev.“

V následujícím pozorování se Schilder zamýšlí nad možnostmi, jak tělové schéma může být použito pro vcítění se, vžití se. ❖ „Pevně stisknu prsty dýmku a v prstech mám výrazný pocit tlaku. Když se upřeně zadí­ vám na odraz své ruky v zrcadle, pojednou stejně jasně cítím, že pocit tlaku není pouze v prstech mé vlastní ruky, ale také v ruce, která se odráží v zrcadle, dvacet stop vzdáleném od mé ruky.Mezi mým obrazem v zrcadle a mnou je určité společenství. Ale copak ostatní lidské bytosti, žijící mimo mne, nejsou také mým vlastním obrazem?" (1950)

K a p i t o l a IV - S c h é m a

vlastní osoby

/

71

Podle Schildera, toto společenství tělových schémat různých lidí je důležitým, ne-li základním mechanismem vcítění a ztotožnění se. Přechodné změny tělo­ vého schématu mohou nastat po sledování filmu, kdy například jedinec pocítí jako vlastní svobodné chování, hravost a rozpustilost hrdiny filmu. Podobné změny mohou nastat po sledování tanečníka výrazového tance nebo mima, ne­ bo při poslechu hudby (viz interpersonální hypotézu hudby, VI-3.12). Měli jsme opakovaně příležitost k pozorování zajímavého jevu v akademickém, průmyslo­ vém a obchodním prostředí: jedinec ve vedoucím postavení, který je blízko od­ chodu do výslužby, začne být nevědomě hlasově a tělesnými postoji imitován těmi, kteří aspirují na jeho místo. Sociální status určuje chování dokonce i u zvířat: společensky vysoce posta­ vený šimpanz se chová a chodí docela jinak, než šimpanz v nízkém postavení, a jeho postavení má vliv na hladinu testosteronu. Stejný jev může být pozorován u lidí a odráží se v jejich tělovém schématu. Někteří pacienti popisují velice bar­ vitě, jak se v přítomnosti autority scvrkávají a trpí pocity strachu nebo viny: „Když na mně promluví, cítím se takhle maličký!" Jiní lidé se tak cítí stále, i když autorita není přítomná; při nejmenším není přítomná ve formě skutečné posta­ vy, neboť to, čemu budeme říkat schéma autority; může být po celý čas přítom­ no v jedincově fenomenálním prostoru. Existence těchto pocitů je zřejmá z tělesných postojů a pohybů takových jedinců a potvrzuje se v jejich snech a fantaziích, nebo při použití technik jako psychodrama, psychogymnastika a vol­ né kreslení. (Volné kreslení, při kterém pacienty žádáme, aby zobrazili elementy svého světa předpokladů, může poskytnout informaci, jak prožívají své tělové schéma.) Pacientka se od puberty hrbila; původně k tomu dal podnět ostych, aby mohla skrývat prsa a svou ženskost. Ve svém tělovém schématu nepociťovala atributy ženskosti jako své vlastní a je jí psychomotorika odpovídala psychomotorice prepubescenta neurčitého pohlaví. Ač byla zaměstnána jako pracov­ ní terapeutka, neměla dobře koordinované pohyby; když tančila, poskakovala jako osmileté dítě. To vše se radikálně změnilo, když začala otevřeně řešit svůj konfliktní vztah k rodičům, zahrnující poslušnost a zároveň protest. Nedáme-li se svést navyklými představami psycho-fyzického modelu, shledá­ me, že pojmy tělového schématu a vlastního schématu si jsou blízké. Například při běhu ve studeném větru mám lehkou bolest v prsou, ale také v prsou cítím netrpělivé očekávání důležitých zpráv, i když v tomto případě je lokalizace mé­ ně určitá. Prostorové umístění pocitů může být chybně interpretováno jako tě­ lesná nemoc; například příznaky úzkosti pacienti často pokládají za příznaky choroby srdce. Podrobné studium umístění pocitů a impulzů, zvláště s pomocí řízené imaginace a tělesných cvičení, zaujímá v integrované psychoterapii důle­ žité místo, přináší překvapující léčebné výsledky a je slibnou cestou výzkumu.

72

/

I nte grovaná

p s y c h o t e r a p i e v akc

2 IDENTITA V ČASE Vím, že jsem tatáž osoba, jako jsem byl v minulosti, bez ohledu na změ­ ny, které nastaly v mém životě. Obvykle zakoušíme typické hluboké změny citů a postojů během puberty, a přece nepochybujeme, že naše vzpomínky z dětství patří nám. Dokonce i ve většině případů, kdy si pacienti stěžují, že se úplně změnili a už se ani sami ne­ poznávají, přece je jim jasné, že jsou tytéž osoby, jako byli před tím. Mnozí psychoterapeuti považují za důležité znovuprožití traumatických zku­ šeností, které byl pacient neschopen v minulosti zvládnout; podmínky, za nichž k takovému znovuprožití dochází, jsou velice důležité. K znovuprožití minulého traumatu občas dochází během psychoanalýzy, i když obvykle pouze až po dlouhé přípravě. Dramatičtěji ktom u dochází při hypnóze nebo při použití (později popsaných) abreakčních technik u bdělého pacienta. Minulé události jsou někdy jasně vyvolány při terapeutické intoxikaci LSD. S. Grof (1975) popisuje, jak LSD často vyvolává monotematické vzpomínky se silným citovým nábojem. Tento komplex nazývá „COEX systém" - systém zhuštěné zkušenosti („condensed experience"). Během mnoha sezení se vzpomínky rozvíjejí jedna za druhou. Podobné komplexy jsou vyvolány také za jiných podmínek, jako při hyperventilaci a abreakčních technikách. Například jsou vyčleněny všechny vzpomínky na ponižující situace. V jiných případech může být společným prvkem vzpomínka na otřesné nebo děsivé události, s pocity dušení a nemožnosti se hýbat, nesne­ sitelné události kdy nebylo možno oponovat, bránit se nebo utéci, právě tak jako intenzivní pocity viny nebo mravního selhání. Jiným společným motivem mnoha COEX konstelací jsou zkušenosti citové deprivace a odmítání v různých obdobích vývoje. Právě tak častá jsou základní témata, zob­ razující sex jako nebezpečný nebo znechucující, a témata, zahrnující agresi a násilí. Zejména důle­ žité jsou COEX systémy, které ztělesňují a kondenzují vzpomínky na nebezpečí, ohrožující přežití, zdraví a tělesnou celistvost. Nadměrný emocionální náboj, který je spojen s COEX systémy (o němž svědčí časté mohutné abreakce, doprovázející vybavení těchto systémů při LSD sezeních), se zdá být souhrnem všech emocí, patřících všem vzpomínkám určitého druhu. V každém jednotlivém případě se podobné traumatické události z různých životních období zdají být uchovány v paměti v úzkém spojení s nejstarší zkušeností takové série; tato nejstarší zku­ šenost představuje primární trauma. Při takovém zpětném cestování v čase, regresi, se spolu se vzpomínkami na minulé situace oži­ vuje i minulé tělové schéma. Příklady z LSD sezení jsou hodny pozornosti a opatrného hodnocení. Tělesná představa může odpovídat věku, do kterého jedinec sestoupil. Při znovuprožívání dět­ ských vzpomínek se sexuálním zabarvením pacienti s překvapením prohlašují, že se jejich penis zdá být směšně malý, nebo mají zkušenost sebe sama bez pubického ochlupení nebo s nevyvinutými prsy.

Je možné, že pozorování Penfielda a Jaspera (1954) tvoří experimentální pa­ ralelu se zmíněnými popisy regrese. Během mozkové operace elektricky stimu­ lovali pravý temporální kortex a vyvolali vzpomínky, které se svou živostí při­ bližovaly vjemům.

K a p i t o l a IV - S c h é m a

vlastní o so b y

/

73

Poznámka. Ač sledujeme se zájmem údaje nadaného pozorovatele Grofa, opouštíme jej, když on, podobně jako Jung, opouští podle našeho názoru pole vědy (Grof, 1985), i když si podržuje bohatou vědeckou terminologií.

3 VĚDOMÍ JEDNOTY Vím, že jsem jeden, nikoli dva nebo tři. I když se cítím rozpolcený ve smyslu nějakého rozhodnutí, tedy ve stavu konfliktu v rozhodování, když třeba jsem před nějakým rozhodnutím, stále vím, že jsem jeden. Dokonce i pacient, který trpí nutkavými myšlenkami, které ho samotného šokují, stále ví, že to jsou jeho vlastní myšlenky a cítí se kvůli nim provinile. Rozsah sebeuvědomění neustále kolísá. Přemýšlím a při tom si neuvědomuji, že mám ruce a nohy (jako si neuvědomuji nějaké jiné znalosti, které k součas­ ným myšlenkám nemají žádný vztah), ale mohu si je rychle uvědomit, bude-li to kontext vyžadovat. Někdy si jedinec není schopen zpřístupnit důležité informa­ ce o sobě samém. Pacienti mohou aktivně bránit tomu, aby si uvědomili kon­ flikt; místo toho si budou stále stěžovat na napětí nebo nějaký jiný neurotický symptom. Pacienti prohlašují, že si jich nejsou vědomi a jsou překvapeni, když je objeví. A přece později často říkají, že v určitém smyslu to po celou dobu vě­ děli. Nebudeme se zabývat v celém rozsahu otázkou neuvědomělých obsahů. Je jisté, že většina dění jež určuje naše chování je neuvědomělá. Údajů je tolik, že náš počítač-mozek musí byt „laskavý k uživateli" (user friendly), tak jako si ne­ jsme vědomi, co vše se děje v našem počítači. Freud, i když hovořil též o jiných oblastech, přispěl k našim znalostem o jednom druhu toho, co si neuvědo­ mujeme, co z nějakého důvodu jsme motivováni si neuvědomovat. Jde tedy o druh sebeklamu a ruku v ruce s tím klamání druhých, ale tak, že ani povaha sebeklamu ani klamání druhých není plně vědomá. Tento stav omezeného uvě­ domění může u jedince vzniknout pod vlivem sociálního tlaku, jak jsme popsali v kapitole o vlivu, jenže sociální tlak může přicházet nejenom od přítomných osob, ale také od nepřítomných nebo neexistujících, jak bude popsáno v kapitole o skupinovém schématu. Než abychom hovořili o různých druzích „já“ a „pod-já“, raději mluvíme o mě­ nícím se rozsahu sebeuvědomění. Pravda, je to především otázka terminologie a asi bude moudřejší odložit závazná rozhodnutí v oblasti, kde existuje tolik nejis­ tot. Pozorování George Herberta Meada (1934/1964) zahájila důležitý myšlen­ kový směr. ❖ „Máme celou soustavu různých vztahů k různým lidem. Znamenáme něco pro jednoho člověka, a něco úplně jiného pro jiného. Existují části našeho já, které existují pouze ve vzta­ hu k sobě samému. Rozdělujeme sebe sama do mnoha druhů rozdílných já vztahů k našim různým známým. Diskutujeme politiku s jedním a náboženství s druhým. Nejrůznější druhy já (selves) odpovídají na nejrůznější sociální podněty. Je to sociální proces sám, který vytváří

74

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

naše já (šelf); není žádné já (šelf) odděleně od této zkušenosti... Mnohočetná osobnost je v určitém smyslu normální... Obvykle existuje organizace úplného já (šelf) ve vztahu se spo­ lečenstvím, ke kterému patříme, a k situaci, ve které se nacházíme. S kým to společenství je zda se skutečnými lidmi v přítomnosti, nebo s lidmi ve fantazii, či s lidmi z minulosti - je přirozeně - různé pro různé jedince."

Mead je patrně nejdůležitějším předchůdcem soudobých pokusů o poro­ zumění individuálnímu chování v sociálním kontextu, a také nám usnadnil ces­ tu k našemu modelu skupinového schématu.

4 VĚDOMÍ AKTIVITY Všechny naše zážitky - ať je to vnímání, myšlení nebo cítění - jsou v různé míře provázeny vědomím naší vlastní aktivity. Ale pro naše sebeuvě­ domění je zejména důležitá interakce s prostředím, změny v prostředí způsobe­ né námi, měnění prostředí, jež má zpětný vliv na organismus. Dítě by se ani ne­ mohlo naučit rozlišovat mezi já a ne-já, aniž by vyvíjelo činnost, jež způsobuje změny v prostředí, odměňující a trestající. Dětské sebeuvědomění se rozvíjí pomocí rozhodování a poznávání, do jaké míry možno prostředí ovlivnit. Dítě se učí, že je součástí kauzální struktury světa, a že může změny způsobit. Postupně si vyvíjí osobní náhled na sebe jako na příčinného činitele. Pacienti, kteří jsou v psychoterapii, často vidí sebe sama nerealisticky. Mají zkreslený náhled na se­ be jako na příčinného činitele a buď nadsazují své schopnosti a možnosti, nebo (a to mnohem častěji) podceňují možnost svého vlivu na prostředí. Studium, kde jedinec má sklon hledat příčiny události, zda v okolí či v sobě (locus of control), ukazuje, že ti kteří vidí příčiny zevně, trpí více stresem. Mnozí kandidáti psychoterapie přispívají k svým problémům svým sebepodrývajícím chováním. Později se budeme zabývat sebereakcemi, jako sebehodnocením, sebekriti­ kou a sebeobviňováním. Tyto reakce jsou složitější, neboť jsou těsněji spjaty s tím, co nazýváme skupinové schéma. V současné době se obrací pozornost k existenci vědomí - to čemu se věda v různých dobách vyhýbala - a úvahy jsou doprovázeny vzrušenými diskusemi. Zájem sahá od neurofyziologie až k filozofům (Ledoux, 1996; Dennett, 1991; Crick, 1994 - a mnozí další).

K apitola V - S ku pi nov é

schéma

/

75

KAPITOLA V SKUPINOVÉ SCHÉMA

Dokonce emoce osamělé osoby jsou emo­ ce, zaměřené na imaginárního diváka... Po­ dobně myšlení je sociální funkcí, i když je to myšlení osamělé osoby. Paul Schilder (1950) Ve skutečnosti nemůžeme říci o žádném jedinci, ať už je jakkoli izolovaný v čase a prostoru, že je mimo skupinu nebo že po­ strádá aktivní projevy skupinové psycho­ logie. Wilfred R. Bion (1974) Jak jsme ukázali v kapitole II, je čím dál více zřejmé, že člověk je nejen tvor společenský, ale že se vyvinul jako člen malé společenské skupiny. Tak žil po ce­ lou dobu své existence a úspěch ve skupině byl tak důležitý, že evoluční tlak zdokonaloval jeho schopnosti soužití a komunikace včetně řeči a vytvořil z něho intuitivního psychologa, schopného „čtení myšlenek". Skupina se stala tak důle­ žitá, že nás neopouští, ani když jsme sami - v myšlenkách, fantaziích, denních a nočních snech. Tvrdíme, že základní vlastností společenského života je schopnost rychle tří­ dit lidi do následujících kategorií: člen vlastní skupiny - člen cizí skupiny; pří­ buzný - nikoli příbuzný; muž, žena, dítě; postavení nadřazeného - souřadného - podřazeného. Tyto kategorizace jsou tak důležité, že je pokládáme za evolučně zakotveny, i když jejich konečné použití vyžaduje, tak jako řeč, dlouhé učení. Například se soudí, že dialekt, těžko změnitelný po určitém věku, je legitimací kmenové příslušnosti. Skupiny obsahují podobné role, jak si toho všimli sociální psychologové. Thibaut a Kelley (1959). Říkají: ❖ „Podobné role se vyskytují ve značně rozdílných skupinách. Například mentorská role, obvykle spojovaná s otcem v rodině, se také vztahuje k veliteli útvaru v armádě nebo k mistrovi v továrně. Asi existuje konečné množství rolí; jejich seznam by charakterizoval většinu nebo i všechny role ve všech skupinách.M

76

/

I ntegrovaná

psychoterapie

v

akci

Naše psychoterapeutická zkušenost se shoduje s pozorováním Thibauta a Kelleyho. Nejen pacienti, ale lidé vůbec, se chovají podobně k lidem v stejných rolích, a to jim většinou pomáhá v společenském životě. Avšak někdy je to nea­ daptivní, neúspěšné, sebepodrývající a překvapuje nás nepoučitelnost. Přenos, který Freud popsal a použil jako terapeutický prostředek, je příkladem neadap­ tivní generalizace odolné poučení, kterou studoval původně jako přesun vztahu k rodičům na terapeuta. Ale psychoterapeutická komunita dává daleko širší možnost nejen sledovat přenos z rodičů na jiné osoby v roli autorit, jakými jsou spolupacienti ve funkci členů spolusprávy, ale také přenosy ze sourozenců stej­ ně starých a mladších. Z hlediska evoluční psychologie vidíme největší zásluhu Freuda, jež přetrvala v tom, že ve své technice přenosu kvazi-experimentálně ukázal, jak snadný je přesun citového zájmu z příbuzenské osoby na osobu nepříbuzenskou (viz též X-6, hypotézu metaselekce, FK, 1996). To patrně souvisí s vlastností lidí, neobvyklou u jiných primátů, že kombinují tvorbu stálých rodinných skupin s tvorbou větších skupin smíšených (tj. obsahující příbuzné a nepříbuzné) kdežto u jiných primátů je zdůrazněno jedno nebo druhé.

1. SCHÉMATA ROLÍ Soudíme, že lidé nosí ve své mysli schémata rotí, a to vedle schématu vlastní osobností schéma autorit, nadřízených mužů a žen (nejdříve jako sché­ ma otce, schéma matky), schéma souřadných m užů a žen (nejdříve schéma bratrů, schéma sester), schéma podřazených m užů a žen (nejdříve mladší sou­ rozenci), a schéma intimních (erotických) partnerů. Používáme následující formu, v níž pacient vypočítá signifikantní osoby v různých rolích během celé­ ho života (obr. 4). AUTORITY muži ženy SOUŘADNÍ muži ženy

VLASTNÍ SCHÉMA

INTIMNÍ (SEX) PARTNEŘI muži ženy

muži ženy PODŘAZENÍ

Obr. 4. Schematický obraz, který dáváme pacientům k vyplnění ve všech kategoriích.

K a pi tola V - S k u p i n o v é

schéma

/

77

Schéma nadřazených m užů (schéma otce): otec; učitel; nadřízený v zaměst­ nání; velitel v armádě; lékař; pro některé jedince jakýkoli muž v úředním posta­ vení autority (policista, celník, atd.); v židovsko-křesťanské náboženské tradici a jiných náboženství Bůh nebo bohové. Schéma nadřazených žen (schéma matky): matka; učitelka; lékařka; zdravot­ ní sestra; nadřízená v práci; ženy v jiných funkcích, odpovídajících schématu nadřazených mužů; také náboženské postavy, jako Panna Marie, jiné svaté pro katolíky a bohyně v jiných náboženstvích. Schéma souřadných osob (schéma bratra, schéma sestry): sourozenci; spolu­ žáci; spolupracovníci; ostatní pacienti obojího pohlaví ve skupinové terapii; imaginární společníci v dětském věku. Schéma podřazených osob: vlastní děti; mladší sourozenci; podřízení v práci; domácí zvířata (psi, kočky) a panenky, medvídek, loutky; Schéma erotických partnerů: pro většinu osoby opačného pohlaví; pro men­ šinu osoby stejného nebo obojího pohlaví. Schémata rolí jsme původně sestavili čistě empiricky. Prokázaly se jako nej­ užitečnější informace o osobnosti pacienta v psychoterapii, a vodítko k sesta­ vení seznamu úkolů, co je na skupinovém schématu pacienta potřeba změnit. Avšak postupně se začal ukazovat jejich teoretický význam. Schémata rolí jsou téměř totožná s tříděním afektivních vztahů, které odvodil Harlow ze studia rhesus opic, jak popsáno vX-5. Schémata rolí jsou zřejmě zakotvena evolučně, jak bude patrné z kapitoly X. Tak třeba vztahy mezi podřízenými samci a alfašimpanzem jsou ritualizovány a připomínají chování dvořanů vůči císaři. Sché­ mata rolí jsou též patrně empirickým jádrem toho, co Jung nazývá archetypy. Ač schémata rolí mají zřejmě zděděný základ, jsou individuálně formovány našimi zkušenostmi. Například pacient v terapii nikdy nemluvil o svém otci, alkoholikovi s násilnickým chováním. Zato mluvil často o svém nadřízeném, ke kterému se choval neobvykle pokorně. Přestože pociťoval, že s ním nadřízený jedná ne­ spravedlivě a o samotě se tím trápil, nebyl schopný otevřeně protestovat. Paci­ entův strach z nadřízeného byl patrně přehnaný, ale jeho strach z otce byl veli­ ce dobře podložen: v pacientově dětství otec v opilosti zabil souseda. Nadřízený vycítil, že pacient ho má nerad a tak začal m ít také nerad pacienta. Pravděpo­ dobně k němu začal být právě tak nespravedlivý, ja k to pacient od něj očeká­ val (sebepotvrzující věštba). Pacient se choval k terapeutovi právě tak pokor­ ně, jako se choval ke svému nadřízenému. Ale když konečně začal mluvit o svém otci a dětství, rozpoutalo to vztek na terapeuta hned po té hodině, kdy

78

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

o otci mluvil, takže ani nemohl spát. S tímto vztekem je l na motorovém kole na příští setkání na Karlově náměstí v Praze a po cestě téměř najel na strážní­ ka na pražské křižovatce a vyhrkl: „Promiňte, pane doktore!" Další materiál přesvědčivě ukázal, že jeho schéma nadřazených m užů bylo silně ovlivněno jeho otcem, a že ja k nadřízený, terapeut i strážník patřili do téhož schématu. Nová pacientka ve skupině reagovala pobouřeně na jakékoli gesto mužské­ ho terapeuta. Vyšlo najevo, že otec j i v pubertě pohlavně zneužil a proto od m užů neočekávala nic dobrého. Masku otcova schématu zavěsila nejen na každou postavu mužské autority, ale na všechny muže. Schémata rolí se též projevují v našich snech. Vídáme v nich různé osoby, kte­ ré mluví s námi a my mluvíme s nimi. Není to podivuhodné, jaké nevědomé tvo­ řivé zdroje nám umožňují inscenovat naše sny, tak přesvědčivě a živě zalidněné přirozeně mluvícími a jednajícími postavami? Rovněž technika hraní rolí, po­ psaná vVI-3 .3 , dosvědčuje lidské nadání jako intuitivních psychologů, schop­ nost „číst myšlenky*1 a vžívat se do rolí a být schopen je hrát. Naše denní sny a zlomky fantazií jsou rovněž lidské příběhy. I když je vídáme méně zřetelně, než ve snech nebo halucinacích, a naše konverzace s nimi jsou víc fragmentární, přece jsou tyto představy dostatečně živé, aby ovlivnily naše myšlení, emoce a někdy i tělesné pochody, jako dýchání, srdeční rytmus, krevní tlak, a sexuální vzrušení.

2 FUNKCE SKUPINOVÉHO SCHÉMATU Schémata rolí dohromady nazýváme skupinové schéma. Skupinové schéma má tři hlavní funkce: slouží jako kognitivní mapa; jako model, Jiřiště" pro sociální výcvik a jako systém substitučních odměn a výloh. 2.1 KOGNITIVNÍ MAPA Skupinové schéma je kognitivní mapou skupin; napovídá nám, co očekávat od lidí v různých rolích od první chvíle, kdy se s nimi setkáme. Pokud skupino­ vé schéma dává věrohodné a pružné zobrazení reality, slouží jako vynikající pomocník. Ale je-li tendenčně předpojaté a nepružné, jedincova očekávání se často stanou sebenaplňujícími věštbami (self-fulfilling prophesies) podobně ja­ ko v uvedeném příkladu pacienta, který viděl svého nadřízeného zkresleně. Představme si jiného muže, který sice měl podobného otce jako pacient v našem příkladu, ale jehož schéma autorit připouští různé varianty. Ačkoli mů­ že mít sny, ve kterých si plete svého nadřízeného se svým otcem, tato záměna je

K apitola V - Skupinové

schéma

/

79

sotva znatelná v jeho viditelném chování k nadřízenému. Jeho schéma otce je pružnější a proto nevede k závažně chybným percepcím nadřízeného. 2 .2 H Ř IŠTĚ SO C IÁ L N ÍH O T R É N IN K U

Skupinové schéma je „hřiště sociálních vztahů“, co Freud nazýval „zkusmé jednání“ (Denken ais probeweises Handeln), model ke zkoušení, nácviku a ře­ šení problémů v sociálních vztazích. Jako dítě používá hraček k nácviku sociál­ ních dovedností (mluví na ně, kárá a trestá je, přehrává s nimi různé role), právě tak používáme skupinové schéma a procházíme sekvencemi interakcí s imagi­ nárními osobami. V představované interakci nám tyto imaginární osoby posky­ tují zpětnou vazbu, jež nás jakožto zkusmé jednání může směrovat k přiměřené­ mu chování, ale jež může též utvrdit paranoidní osobu v bludu, v jakém nebez­ pečí se ocitá a co všechno zlé mu lidi provádějí. To jsou naše sebereakce, které jdou oklikou přes naše schémata rolí. Právě tak také prožíváme morální rozvažo­ vání a morální konflikt, jak záhy podrobněji vysvětlíme. 2.3 PARALELNÍ TR H SOCLÁLNÍ SM ĚNY

Ve své třetí funkci nám skupinové schéma poskytuje systém substitučních odměn a výloh. Imaginární a anticipované odměny jsou také odměny, i když zvláštního charakteru. Všichni je potřebujeme; v obtížných situacích a obdobích kompenzují nedostatek jiných odměn, když třeba obtížný úkol nepřináší odmě­ ny bezprostředně v současnosti, když nedocházíme zaslouženého uznání, podle našeho názoru, a podobně. Tyto myšlené odmény stabilizují naše chování. Na základě osobních zkušeností z německého koncentračního tábora (FK) dokon­ ce věřím, že za podmínek extrémní deprivace zdroje, čerpané ze skupinového schématu, mohou rozhodnout, zda lidé jsou schopni přežít či vzdát se. Šťastní jsou lidé, kteří za obtížných podmínek dokážou přidat k reálným odměnám od­ měny, pocházející ze skupinového schématu, a tak si zachovají duševní rovno­ váhu a optimismus. Ale skupinové schéma také může být závažnou překážkou adaptace v životě. Může nabízet odměny, které by měl jedinec získávat od skutečných skupin, a ta­ kový člověk může zmeškat mnoho životních příležitostí. Nebo skupinové sché­ ma může představovat anachronické normy, například sexuálních zákazů, for­ mulovaných rodiči v dětství a stále ještě zastávaných v současném životě rodi­ čovskými schématy. Jedinec může trpět chronickými morálními konflikty, na­ příklad když otcovské schéma tlačí k pokračování ve scestných morálních takti­ kách otce, které jsou v rozporu s etickými zásadami matčina schématu. Již dříve jsme popsali skupinový život jako sociální směnu, mnohočetnou směnu odměn a nákladů. Ale tento popis musí mít značné mezery, pokud se omezíme na směny konkrétních odměn a nákladů mezi lidmi a nezahrneme směnu se schématy rolí. Ty mohou odměňovat nebo trestat a vytvářet pocity se­ beuspokojení nebo viny. Například dítě by mohlo dělat něco mimořádně pří­

80

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

jemného a uspokojujícího, kdyby se nebálo, že otec se bude zlobit. Na druhé strané jsou lidé schopni obrovských obětí ve prospěch jiných a jejich osobní odměna pochází z jejich skupinového schématu. Hans Selye (1956), autor rozší­ řeného pojmu stresu, věří, že nic nepřispívá k lidskému štěstí a dokonce i tělesnému zdraví tak silně, jako touha a schopnost dělat druhé šťastnými a zís­ kat si jejich vděk. Ale odměna nespočívá pouze ve vděčnosti skutečných lidí, ale také v uznání, pocházejícím od postav skupinového schématu. Napětí mezi pacientem a jeho rodičovským schématem obvykle vede k nepříjemným pocitům, depresím a strachům, i když už skuteční rodiče nejsou naživu. Zlepšení nebo aspoň vyrovnání vztahu s rodičovskými schématy je ob­ vykle vedlejším účinkem úspěšné psychoterapie a přispívá k duševnímu a mož­ ná i k tělesnému zdraví.

3 PROCESY V SKUPINOVÉM SCHÉMATU

3 .1 K OM PLEM ENTACE A ID EN T IFIK A C E

Živá skupina a skupinové schéma, jež je její odraz, je systémem rolí. Tyto role jsou vzájemně vztažené, komplementární. Tak malý chlapec se učí své roli syna vůči otci a matce, jeho role je komplementární vůči jejich rolím. Kromě toho se učí také vžívat se do jejich rolí a to mu pomůže předvídat jejich chování a rozu­ mět jim, co od něho chtějí. Ale vžívání se do komplementárních rolí je též příprava pro budoucnost. Chlapec hraje komplementární roli syna k roli otce, ale postupně náznakově je­ ho roli přebírá, s ním se identifikuje, což je často patrné v tom, že jej napodobu­ je, imituje. Obvykle se identifikuje více se svým otcem než se svou matkou a v této identifikaci jej podporuje společnost. Společnost připravuje své členy pro jejich budoucí role tím, že nabízí modely k identifikaci a nácvik v hraní rolí, jež se uskutečňuje s hračkami, dětskými přáteli a domácími zvířaty. Asi mnozí z nás zažijí překvapení, když se přistihnou, že užívají výrazů a reakcí vůči svým dětem podobné těm, které používali rodiče. A možná že občas jako psychoterapeuti objevíme, že imitujeme naše učitele-terapeuty, dokonce i po létech své vlastní praxe. V životě je všeobecně užitečné být schopen se vžívat, náznakově přebírat komplementární roli. Začátečník šachista myslí jen na své tahy, ale dobrý šachis­ ta se vžívá do role svého protivníka několik tahů dopředu, bere v duchu jeho ro­ li (role-taking, G. H. Mead), identifikuje se s ním, aby mohl předpovídat, co pro­ tivník bude dělat. Jde-li o pozitivní city, budeme rozlišovat vůči osobě v komplementární roli cítění s ní či sympatii, a, naproti tomu identifikaci s ní,

K api tola V - S k u p i n o v é

schéma

/

vcítění sn í či empatii (slovo „empathy* vytvořil v angličtině E. B. Titchener 1909, jako překlad německého Einfůhlung - vcítění). Komplementování a identifikování je nám mnohem snazší ve fantazii než v skutečných vztazích, můžeme cestovat od jednoho schématu role k druhému i k jejich komplementům. A poněvadž zdravé vztahy jsou základem vyrovnanos­ ti a duševního zdraví, dobrá schopnost sympatie i empatie jsou jedny z vlastností potřebné k duševního zdraví. Psychodrama ukazuje, jak překvapivě rozsáhlé jsou naše schopnosti obojího, když jsme k tomu motivováni a je nám dána tvořivá příležitost. 3.2 P Ř E N O S

Freud původně mluvil o „přenosu** (Ůbertragung - transference), když paci­ ent připisuje vlastnosti terapeutovi, jež měl podle něho rodič nebo jiná signifi­ kantní osoba ranného dětství. Později byl význam pojmu rozšířen: přenos je ne­ patřičné opakování předcházejících - skutečných nebo fantazijních - interpersonálních zkušeností v současném vztahu (Schafer, 1967). Řečeno jinak, jde o nepatřičnou generalizaci, zejména uvnitř jednoho a téhož schématu role. Je­ dinec přenáší ze svého otce chování (nepatřičně, sebepodrývajícím způsobem) na mužské představené v zaměstnání, ale ne nutně na ženské představené. Samozřejmě, generalizace sama je důležitým mechanismem učení, operující již v podmíněných reflexech. Ty jsou hrubým statistickým zařízením, které v přírodě pomáhá vylučovat náhodné souvislosti a zpevňovat kauzální souvis­ losti. Přenos představuje přijetí mylné hypotézy: extrapolaci z malého vzorku (jednoho případu, otce) na celou populaci mužských autorit. Je žádoucí, aby se mluvilo o přenosu jen tehdy, kdy se řekne, z koho na koho se přenos udál (a ne bezmyšlenkovitě „ona má na něho přenos**). Vývoj přenosu se dá nejlépe studovat v klasické psychoanalytické terapii. Pa­ cient leží na pohovce a nevidí na terapeuta a tak má minimální sociální zpětnou vazbu, terapeut je mimo zorné pole a jen málokdy reaguje, a tak pacient používá svá schémata rolí - nejčastěji schéma otce nebo matky - a vytváří imaginárně pozitivní zpětnou vazbu, kdy si stále více a více potvrzuje nesprávný obraz o terapeutovi ve směru svých maladaptivních předpokladů. Připisuje terapeu­ tovi obecné vlastnosti svého schématu role, mužských autorit. Tento nesoulad s realitou je tak nápadný, že jej dříve nebo později terapeut může pacientovi demonstrovat, což pacient nepřijímá bez odporu. Pociťuje-li pacient, že terapeut byl při jednom sezení rozzlobený a v následujícím naopak přátelský, zatímco te­ rapeut v obou sezeních ani nepromluvil a je si jist, že jeho neverbální chování nic takového nemohlo prozrazovat, poukazuje to na pacientovo zkreslené vní­ mání a výklad skutečnosti, což se dá pacientovi demonstrovat tím spíš, že zpra­ vidla toto chybné vnímání zapadá do myšlenek a nálady, které pacienta právě ovládají.

82

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

Ačkoli jsou zvláštnosti přenosu nejlépe patrné v psychoanalýze, studium pře­ nosu a jeho terapeutické využití je důležité v jakékoli psychoterapii. Ve skupi­ nové terapii se může navíc sledovat ve vztahu pacientů vzájemně. Přenosy - te­ dy užívání schémat rolí - jsou nedělitelnou součástí všedního života, a přece často unikají naší pozornosti. Budeme-li, například, analyzovat sny a fantazie mužského pacienta, možná že zjistíme, že jeho vztah k dceři je ovlivněn schéma­ tem sestry a schématem matky. Nebo je-li matka žárlivá na svou dceru, můžeme objevit, že její žárlivost je částečně výsledek přenosu z její sestry. Jak doložil H. E. Richter (1971), rodič může na své dítě přenášet 1. z jednoho ze svých rodičů; 2 . ze sourozence; 3. z manželského partnera; 4. kombinace těchto rolí. Sociálně-psychologický pojem předepsané role se stane značně složitý, pokusíme-li se přesně určit, kdo danou roli předepsal a očekává její plnění. Rodiče mohou mít vůči svým dětem taková očekávání, že si je nepřiznají ani sami sobě. Například oba rodiče mohou „oficiálně souhlasit" o roli dcery. Ale otec může mít o své dceři přenosové fantazie (může ji vidět částečně jako svou sestru, matku či bývalou milenku), které si neuvědomuje a nepřizná. A přece dcera může reagovat na jeho fantazie, komunikované neverbálními náznaky, což pravděpodobně nejen ovlivní její roli dcery, ale také obecně její roli jako ženy. Richter uvádí až groteskní příklad matčina přenosového postoje: matka obviňu­ je svou jednoletou dceru, že ji naschvál, z čisté zlomyslnosti zlobí, tak jak to dělá­ vala její vlastní matka. Jak je zřejmé, její schéma matky bylo všudypřítomné. 3 .3 PR O JEK C E

V rámci skupinového schématu připisujeme naše vlastnosti, přání a tendence jiným lidem, skutečným i fiktivním. Tento jev nazýváme projekce; různé skupiny psychoanalytiků také používají pro varianty názvy jako narcisistická projekce nebo projektivní identifikace. Podle Freudovy typizace (aniž bychom nutně při­ jímali jeho celkové pojetí narcisismu), jedinec má dispozici vidět v jiné osobě 1 . sebe sama v přítomnosti; 2 . sebe sama v minulosti; 3. sebe sama jak by chtěl být. Jak Richter (1971) ukazuje, může to být zejména snadno demonstrováno na rodičovském vztahu k dětem. Čím by si jedinec přál být, se v jeho fantazii stává „ideálním já". Rodiče tlačí na děti, aby to „ideální já" realizovaly a staly se tím, čím rodiče chtěli být - třeba aby děti studovaly, když rodiče nemohli nebo na to byli příliš líní. Ale „být tím, čím by jedinec chtěl být" může být také realizací ně­ čeho zakázaného; něčeho, co by si jedinec sám netroufl udělat. To může někdy hrát úlohu v dětské delikvenci; rodič v dítěti nevědomky podporuje zakázané tendence, které by se sám neopovážil uskutečnit.

K a pi tola V - S k u p i n o v é

schéma

/

83

Naše pacientka byla nápadná svým sexuálně provokujícím chováním, a je jí sexuální zábrany pokazily radost j í a jejím u manželovi do té míry, že po šestnáct let neměla sexuální styk ani se svým manželem, ani s nikým ji­ ným. Nad svou dospívající dcerou držela velice přísný dozor; ve svém barvitém podezírání své dcery na sebe prozrazovala vlastní sexuální fantazie. Dcera, která vyrůstala v takovém ovzduší, otěhotněla v patnácti letech. Pacientka by­ la zprvu šokována, ale okamžitě reagovala vlastním mimomanželským vzta­ hem: „Když to m ůže m ít ona, i tak mladá, tak to m ůžu m ít i já. “

přece

Někdy se dítě stane obětním beránkem , projekcí jedince, který se vzdává něčeho co je mu cen­ né - jako úmysl Abrahama obětovat svého syna, nebo aspoň obětní zvíře. Myšlenka, že jedincovy hříchy mohou být kompenzovány potrestáním někoho jiného, je součástí mnoha starých nábožen­ ství. O bětní beránek je pojem, známý z biblického Starého zákona (Leviticus 16:15 a 22; Bible kra­ lická používá výrazu „kozel", tedy výrazu, který je v tomto smyslu zachován v mnoha jazycích, např. „scapegoat" v angličtině nebo „kozjol odpuščenija" v ruštině): „Zabije také v oběť za hřích kozla to­ ho, kterýž jest lidu... Kozel ten zajisté ponese na sobě všecky nepravosti jejich do země pusté..." Jak známo, tato myšlenka hraje ústřední úlohu v křesťanském náboženství.

Je třeba rozlišovat mezi funkcí obětního beránka, vyjadřující projekci (matka se cítí vinná a trestá svou dceru, jak tomu bylo v případě naší pacientky, která se v podezírání své dcery vyrovnává se svými vlastními fantaziemi), a mezi funkcí otloukánka („Prugelknabe“, „whipping boy“), kdy za princův prohřešek je po­ trestán jiný hoch, čili jako u přenosu jde o přesun vztahu z jedné osoby na dru­ hou. Například pacientka žárlí na dceru právě tak, jako žárlila na sestru (tedy přenosová reakce). Přesun agrese existuje též u zvířat. Houser se bojí napad­ nout protivníka a místo toho syčí na své partnerky.

4 NEVĚDOMÍ Jak Freud zdůrazňoval, a obecně se souhlasí, vědomé procesy netvoří nepřerušené řetězce (1940). O většině procesů, které probíhají v mozku, neví­ me, stejně tak jako nevíme o většině procesů, které probíhají na počítači. Také mozek musí být „přívětivý k uživateli" (user friendly), jinak bychom se v té změ­ ti údajů nevyznali, stejně jako bychom se nevyznali v počítači, kdyby k nám ne­ byl „přívětivý". Ale Freud měl téměř výhradně co říci k neuvědomělým procesům, které jsou relativně neuvědomělé a to dvojího druhu: předvědomé - jen toho času neuvě­ domělé, ale snadno vybavitelné, a procesy, které nazýval nevědomé a které byly podmíněně odstraněny zvědomí, vytěsněny (Verdrangung, repression - naroz­ díl od vědomého potlačení, suppression), a jež do vědomí možno vrátit jen s námahou a proti odporu. Byly odstraněny, poněvadž se nehodily, vzbuzovaly úzkost, stud nebo pocity viny, tedy jejich vymizení odstranilo nebo spíše snížilo

g4

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

duševní konflikt. Jak dobře vystihl Nietzsche podstatu toho procesu před Freudem: J á jsem to udělal - říká má paměť. To jsem nemohl udělat - říká má hrdost a zůstává neoblomná. Konečně - paměť povolí.'1

5 MORÁLNÍ VĚDOMÍ V současné době jsou tři hlavní modely morálního chování v psycho­ logii: psychoanalyticky, sociálního učení a kognitivně-vývojový (Krebs, 1998). Schematicky, v psychoanalytickém je zdůrazněno zkrocení pudů, odolávání svodu; v modelu sociálního učení (Bandura) osvojování si pravidel, a v kogni­ tivně vývojovém (od Piageta po Kohlberga) je hlavním tématem vývoj vědomí spravedlnosti, zahrnující smlouvy, práva a povinnosti. Když Kohlbergův test ukázal vyšší morální cítění u mužského pohlaví, Gilliganová (1992), demonstro­ vala závadu testu: v mužském zdůraznění pravidel správnosti a spravedlnosti chybí ženská starost a péče o blaho druhých. V základu pojetí jak psychoanalytického, tak kognitivně-vývojového je pojem intemalizace, který zde bude - což už asi nepřekvapí - kritizován a vymýcen. Jak říká Hoffman: ❖ „Vedoucím pojmem ve většině výzkumu morálního vývoje je intemalizace sociálně uznaných zákazů a dovolení. Jedním z odkazů Freuda, a stejně tak Durkheima je předpoklad, nyní všeobecně přijímaný mezi sociálními vědci, že jedinec nejde životem a není provázen základními normami jako něčím, co je uloženo ze zvnějška násilím, a čemu se on musí podrobit.41

My souhlasíme s touto myšlenkou, ne však s představou intemalizace, neboť svou prostorovostí svádí na scestí; lidé zůstávají v naší fantazii v zevním feno­ menálním prostoru, nepředstavujeme si je v naší hlavě. Vhodný název je stabili­ zace. S námi souhlasí Bandura (1969), který kritizuje pojem intemalizace: ❖ J e nutno se ptát, co je internalizováno v organismu - jestli vůbec něco. Mluvit o internalizaci chování zavádí: když se vzorce reakcí jednou utvoří, je pochybné, že mohou prodě­ lávat jakékoli další „internalizování44.... Ostatně pro řešení hlavních problémů není ani tak dů­ ležitá lokalizace chování, ale co jsou řídící podmínky chování.44(1969)

Když si děti postupně vyvíjejí svá skupinová schémata, cítí, že jejich chování a dokonce i myšlenky jsou pozorovány, a to i když nikdo jiný není právě příto­ men. Všechny tři funkce skupinového schématu - kognitivní mapa, nácvik cho­ vání a distribuce imaginárních a anticipovaných odměn a výdajů - hrají zřejmě úlohu v morálním chování. Děti si často vyzkoušejí zakázané chování ve fantazii a potom si nahlas vyhubují, právě tak, jak by to udělali jejich rodiče. Něco po­ dobného je v některých párových snech, jež popisuje psychoanalýza: první sen uspokojuje zakázané přání a druhý sen je trestá. Morální vývoj dětí může být po­

K apitola V - Skupinové

schéma

/

85

jímán jako vývoj a stabilizace skupinového schématu, které se postupné stává stále méně závislé na přítomnosti skutečných osob'. Je úkolem podrobného vý­ zkumu zjišťovat, v jakém poměru jsou autority komplementární a do jaké míry se nimi jedinec identifikoval. To musí být přenecháno empirickému výzkumu, nikoli jak Freud (1933) s jistotou uzavírá: ❖ „Sám nejsem spokojen s popisem identifikace; ale postačí, když mně uznáte, že vytvoření nad-já může být popsáno jako úspěšná identifikace s rodičovskou instancí/* (str. 59)

Kdežto v psychoanalýze je svědomí především patriarchální (Schafer, 1976), model skupinového schématu umožňuje zobrazovát nejen svědomí vycházející od autorit, ale také od souřadných osob, od podřazených a intimních partnerů. Rodiče dobře znají, jak silně mohou reagovat děti strachem a provinčním, vyžadují-li rodiče, aby udělaly něco v rozporu se skupinovými normami svých vrs­ tevníků. Pro školáky je často snadnější snášet hněv učitele než prožívat opovr­ žení a vyloučení ze skupiny svých spolužáků pro porušení solidarity. Model skupinového schématu zobrazuje konflikty morality, jako mezi moralitou otce a moralitou matky, nebo mezi morálním tlakem schématu autorit, schémat sou­ řadných, podřazených a schématu erotických partnerů. Někteří jedinci rádi vy­ hledávají společnost, která těmto tlakům přináší určitou úlevu. Například někte­ ří ženatí muži a vdané ženy se občas rádi setkávají s přáteli stejného pohlaví, aby si ulevili a odpočali od morálního tlaku schématu erotického partnera; je to svým způsobem dovolená od manželské morálky, když už ne v činech, tak ales­ poň v řečech a vtipech. Jak je zřejmé, rozdílné druhy svědomí možno vysvětlit sociálními tlaky růz­ ných schémat rolí. Právě tato okolnost dává modelu skupinového schématu dů­ ležitou výhodu ve srovnání s Freudovým psychoanalytickým modelem, který vi­ dí „nadjá“ především jako otcovskou instanci.

6 NEUROTICKÝ KONFLIKT A OBRANNÉ TECHNIKY Od symptomů pacientů v psychoterapii vedou často stopy zpět k chro­ nickým nevyřešeným morálním konfliktům ve skupinovém schématu. Konflikty před rozhodnutím jsou střetnutí s modely rolí, zda čin udělat. Konflikty po činu vyplývají z pocitů viny a pokusů ospravedlnit své činy. Obranné mechanismy, popsané psychoanalýzou, jako vytěsnění (Verdrángung, repression), zde budeme chápat jako interpersonální děj ve skupinovém schématu, podobný těm ve skutečných skupinách. Například masivní vytěsnění hysterických pacientů, klam a sebeklam ve vlastním skupinovém schématu, je obdobou lhaní ve skutečné skupině. Obranné techniky jsou bezpečnostními operacemi; pomáhají ochraňovat se­ beúctu a vyhýbat se mučivým konfliktům a pocitům viny. Jsou vytvořeny

86

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

k oklamání postav skupinového schématu; jinými slovy, jsou to sebeklamné techniky. Sebeklam je často mistrně kombinován s klamáním jiných. Model skupinového schématu poukazuje na podobnosti mezi interpersonálními tech­ nikami, kterých jedinec používá ve fantazii, ve svém skupinovém schématu, a interpersonálními technikami, kterých používá se skutečnými lidmi. Ve své práci Mowrer (1964) zdůraznil funkci neurózy jako strategie vyhýbání se pocitům viny. Jeho vysvětlení je pravděpodobně v mnoha případech správné; přiznání viny skupině lidí a uvedení v soulad jedincových akcí s jeho svědomím (tedy s jeho skupinovým schématem) je v psychoterapii velice mocnou součástí léčby. Ale Mowrer opomíjí případy, ve kterých jsou normy anachronické, jako v případech sexuálních inhibicí, založených na dětských normách a přetrvávají­ cích do dospělosti. Souhlasíme s mnohými psychoterapeuty, kteří považují další faktory, zejména strach, za mobilizující obranné techniky. Například Guntrip (1969) nesouhlasí s Mowrerem, že vina je „jádrem psychologického utrpení". Guntrip poukazuje na význam úzkosti a na složitou motivaci patologických po­ citů viny.

7 SKUPINOVÉ SCHÉMA VERSUS JINÉ MODELY Model skupinového schématu nejlépe objasníme srovnáním s někte­ rými jinými modely. 7 .1 H . S. SULLIVAN

Souhlasíme s H. Stack Sullivanem, který - jako jeden z mála myslitelů - překo­ nal vizuální dualistický model duševního života. Například říká: ❖ „Osobnost je... funkcí takových interpersonálních situací, ve kterých se jedinec integruje s jinými, ať už reálnými postavami nebo fantazijními personifikacemi/' (1953) ❖ „Psychiatrie je studiem jevů, které se vyskytují v interpersonálních situacích, v konfiguracích dvou či více lidí, v nichž mohou být všichni zúčastnění, až na jednoho jedin­ ce, víceméně iluzorní." (1964)

Je zřejmé, že Sullivan ve svém vizuálním modelu viděl „fantazijní personifikace“ v tomtéž vnějším fenomenálním prostoru, ve kterém se nacházejí skutečné osoby. Ale protože svou myšlenku nevysvětlil, nepochopili to dostatečně ani je­ ho žáci. Všimněme si kritiků i odpovědi jeho žáků, neboť to může pomoci lepší­ mu porozumění skupinovému schématu. Arieti (1967) kritizuje Sullivana takto: ❖ „Základní slabina Sullivanova teoretického postoje spočívá v jeho výchozím předpokla­ du, že psychiatrie je věda interpersonálních vztahů. Ačkoli přidání ohromné interpersonální dimenze je mimořádným příspěvkem, nesmí to znamenat zanedbávání ostatních dimenzí

Kapitola V - S kupin ové

schéma

/

87

Pokoušet se vysvětlit všechny psychologické jevy z výlučně interpersonálního hlediska - to je redukcionistický přístup... Každý interpersonální jev je spřažen s jevem intrapsychickým. Intrapsychický protějšek je nejméně tak důležitý jako interpersonální... Oblasti, které Sullivan objasnil, musí být integrovány se studiem intrapsychického... Musíme integrovat vnitřní já s tím, co pochází z interpersonálního - tedy subjektivní s objektivním."

Mullahy (1968) Sullivanovu pozici brání: ❖ Jako mnoho jiných, Arieti se chybně domnívá, že je možné odloučit intrapsychické pro­ cesy od vnějších interpersonálních vztahů. Sullivan zahrnul „intrapsychické" do svého pojetí interpersonálních vztahů. Věřil, že subjektivní a objektivní jsou pojmy těsně propojené mnoha subtilními způsoby."

Ale Mullahy - ani ve své odpovědi Ariettimu, ani ve své knize (1970) - nepo­ dává úplné a jasné vysvětlení. Diskuse tohoto typu obvykle vedou do slepých uliček, a jak ukážeme, celkem zbytečně. Jelikož pojmy jako interpersonální, in­ trapsychický7, vnitřní já, objektivní a subjektivní nejsou vymezeny. Nemůžeme rozhodnout, zda Arieti a Mullahy vyjadřují rozdílné názory na skutečnost, to jest zda duševní život by byl jiný, kdyby jeden nebo druhý měli pravdu. Zdá se, že jde o tytéž skutečnosti, vyjádřené v řeči dvou různých vizuálních modelů. Arieti je zřejmě znepokojený, že soustředíme-li se úplně na interpersonální vztahy, něco jiného bude opominuté - intrapsychický svět. Jeho vizuální model je dualistický; aktivity se odehrávají jednak mezi jedincem a jeho prostředím, jednak v jedincově „intrapsychickém“ nitru. Ale kčemu se vztahují intra­ psychické procesy? Myšlení, představivost a fantazie jsou do značné míry inter­ akcemi s objekty ve fantazii. V jedincově fenomenálním prostoru jsou tyto fantazijní objekty zevně. Skutečná dualita je mezi skutečným jednáním (vnímání, vnější chování) a jednáním ve fantazii. Ale tato dichotomie nemá ostré rozhraní, neboť imaginární prvky vstupují do poznávání reality a zacházení s ní. Pokud přijmeme „intrapsychický proces“ čistě jako výraz, který znamená interperso­ nální proces ve fantazii, rozdíl mezi Arietiho a Mullahyho názory zmizí. Představované osoby jsou v jedincově zevním fenomenálním prostoru, ale proces představivosti se, samozřejmě, odehrává ve fyzikálním prostoru uvnitř jedincovy hlavy. 7 .2 PSY C H O A N A LY TIC K Y M O DEL

Jak je zřejmé, model skupinového schématu předkládáme jako alternativu k Freudovu strukturálnímu modelu duševního života. Základní rozdíly jsme již vysvětlili, ale na tři důležité zvláštnosti upozorníme. Fenomenální prostor. Nevýhodou skupinového schématu je, že nejsme zvyklí teoreticky myslet v pojmech jedincova vnitřního a vnějšího fenomenálního pro­ storu; v tomto smyslu máme zejména obtíže přijmout vizualizaci imaginárních osob zevně subjektu, i když v běžné praxi všedního dne vlastně neděláme nic jiného. Je to obzvlášť obtížné pro psychoanalytiky, kteří jsou zvyklí na vizua­ lizaci interakcí id, já a nad-já uvnitř jedince. Opuštěním Freudova kvazi-

88

/

Integrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

teoretického prostorového modelu se nám otevírá cestu ke zkoumání paciento­ va vnitřního a vnějšího fenomenálního prostoru a k pochopení jeho schématu sebe a schémat rolí. Přesvědčivost psychoanalytického modelu podstatně ome­ zila taková zkoumání, neboť fenomenální prostor se mylně zaměňoval za quasiteoretický prostor Freudova strukturálního modelu. Navíc jsme shledali, že mnozí psychoterapeuti, i když nejsou psychoanalyticky zaměření, dokonce i behaviorální terapeuti, užívají vizuálně dualistických modelů. Pravděpodobně je to důsledek tradice „duše a těla“, zakotvené v jazyce, a nepřímého vlivu psy­ choanalýzy. Neočekávaná pomoc našim snahám o pojmovou jasnost přichází od psycho­ analytika, v mnohém spjatého s ortodoxní tradicí psychoanalýzy, od R. Schafera. Schafer (1968, 1976) se zabývá pojmovým zmatkem v psychoanalýze, zejména v oblasti prostorových představ. Pečlivě rozlišuje umístění v subjektivním (čemu my říkáme v fenomenálním) prostoru: ❖ „Společně s vývojem hranic mezi uvnitř a zevně, objekty mohou být umístěny primárně uvnitř, zevně, uvnitř a zevně, nebo jejich umístění může být nespecifikované nebo neurčité."

Stěžuje si na psychoanalytiky, kteří mluví o introjekci, aniž by doložili, že pa­ cient skutečně pociťuje fantazijní osoby uvnitř svého těla (čemuž tak může být, například u schizofreniků). Podle jeho definice internalizace: ❖ „„Vnitřní" ukazuje, že subjekt umísťuje původně vnější regulační činitel do vlastních hra­ nic sebe sama." (1968)

Schafer odmítá Loewaldovu přídavnou podmínku, že interpersonální vztahy se stávají vnitřními pouze až když ztratí vazbu se svými původními vnějšími ob­ jekty a vyvinou se do pravých vnitřních neosobních struktur. Schafer oprávně­ ně namítá, že ❖ „Analyticky lze těžko prokázat úplné vymizení fantazie z pokračujícího interpersonálního vztahu." (1968) S

S tímto názorem souhlasíme a považujeme jej - aniž bychom předjímali vý­ sledky fenomenologických studií - za podporu modelu skupinového schématu, které umísťuje schémata rolí do zevního fenomenálního prostoru subjektu. Ačkoli Schafer napsal knihu o internalizaci (1968), během svého pokračující­ ho obrazoboreckého vývoje (1976) odmítl pojmy internalizace, introjekce, in­ stinktivní popudy, psychická energie, síla, a dokonce ipsychodynamika. Náš minulý vývoj byl podobný a stal se jedním ze zdrojů, vedoucích k pojmovému rámci této knihy. Schaferova kniha (1976) upozorňuje na řadu pojmových obtíží. Má také vý­ hrady k pojmům identity (Erickson) a sebe („šelf‘, Kohut): „Tyto pojmy se pro­ tínají s psychoanalytickými pojmy, například „já“, a zavádějí druhou teorii, aniž by opustily teorii první.“ Se Schaferovou kritikou souhlasíme; tento jev považu­ jeme za příznačný pro neřešitelné obtíže psychoanalytického strukturálního modelu. Schaferovým výzkumem se ještě budeme zabývat.

K apitola V - Skupinové

schéma

/

89

Model skupinového schématu podobnými obtížemi netrpí. Ale přiznáváme, že podobně jako ostatní modely, tento model nebyl podroben tak důkladnému studiu jako model psychoanalyticky. Důležité je, že skutečné osoby a odpovídající schémata rolí se navzájem ovlivňují. Schémata rolí jsou představy a očekávání; přispívají k sociální percepci a jednání. Skutečné osoby přispívají k potvrzení nebo vyvrácení těchto představ a očekávání. Porozumění vzájemné propojenosti a obousměrného provozu mezi skupinovým schématem a skutečnými osobami je pro psychoterapeuta úkol prvořadé důležitosti. Psychoanalytik, který si představuje intrapsychické interakce mezi id, já a nad-já jako odehrávající se jinde než v paciento­ vých interakcích se skutečnými lidmi a odděleně „uvnitř“, snadno přehlédne so­ ciální podněty, které udržují dosavadní formu schémat rolí. Tento „autonomní člověk“ uvnitř nás je právě předmětem B. F. Skinnerovy oprávněné kritiky, i když ve svém přeceňování podnětů prostředí Skinner přešel do opačného ex­ trému. Pravdou zůstává, že psychoanalytická praxe často zanedbává sledování příčinných řetězců mezi pacientem a jeho prostředím, a taková praxe musí nut­ ně snižovat porozumění a účinnost terapie. V našem modelu je vlastní schéma jedince součástí skupinového schématu. Sebereakce jako sebehodnocení, sebeklam, sebeidealizace (K. Horney) a spříz­ něná sebenenávist jsou složitými procesy ve skupinovém schématu. Ale procesy ve skupinovém schématu se neustále prolínají se současnými procesy v pacien­ tově skutečné skupině. Ačkoli skutečné vztahy jsou výchozím bodem, psycho­ terapie vede ke zkoumání vývoje skupinového schématu, které obsahuje trau­ matické vzpomínky na strach, ponížení a zavržení. Testování hypotéz. Zatímco nikdo nevysvětlil, jak testovat hypotézy o pacien­ tově ono (Es, id), já a nad-já, tvrzení o schématech rolí lze testovat. Například přesvědčivost hraných rolí v psychodramatu může ukázat stupeň komplemen­ tarity a identifikace s určitými osobami, třeba s matkou. Například velice neartikulovaná a bezvýrazná pacientka, která nepromluvila nad hladinu šepotu a při mluvení měla poruchy dýchání, a které jsme sotva rozuměli ve skupině, začala rozzlobeně křičet a dýchala normálně, když hrála roli své matky. Psychodrama, neverbální cvičení a řízená imaginace ukázaly stupeň její identifikace s matkou. Je-li pravda, že změna skupinového schématu je hlavním cílem psychoterapie, aspoň v terapii cílené na odstranění sebepodrývajícího chování, potom potvr­ zení a testování hypotéz o pacientově skupinovém schématu je nanejvýš důleži­ té jak pro rozbor individuálních případů, tak pro další teoretický pokrok. 7 .3 D U A L IST IC K Ý M O D EL SO C IÁ LN ÍC H PSY C H O LO G Ů

Výhodou modelu skupinového schématu je, že zde jednáme s jedním mode­ lem místo dvou. Protože jednání s lidmi ve fantazii imituje interpersonální pro­ cesy ve skutečnosti, i když někdy zkresleně, jediný model, popisující strukturu a

90

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

dynamiku sociální skupiny, je zcela postačující. Lidé neustále provozují předsta­ vovanou sociální směnu se svými schématy rolí a jak normám vyhovují nebo je porušují, dostávají ve svých představách odměnu nebo tresty. Všechny pojmy, popisující skutečné sociální skupiny, mohou být použity pro popis skupinové­ ho schématu. Stojí za povšimnutí, že dualistické myšlení je překážkou sjednoceného mode­ lu nejen pro psychoanalytiky, ale také pro sociální psychology. Peter Blau (1964), jeden z prvních představitelů teorie sociální směny, varuje: ❖ „Ne každé lidské chování je vedeno zřeteli směny... Z tohoto zřetele je vyloučeno... cho­ vání, vyplývající z iracionálního tlaku emocionálních sil, aniž by bylo cílově zaměřeno, jako například iracionální chování dívky na milostné schůzce, které je motivováno jejím nevědo­ mým konfliktem s otcem.u

Čtenář, který již v tomto místě dobře rozumí pojmu skupinového schématu, pravděpodobně namítne, že iracionální chování dívky je vedeno fantazijní smě­ nou s jejím otcem. Jestliže chce rebelovat proti otci (a z klinické praxe víme, že někdy dokonce ani nezáleží na tom, zda otec je ještě naživu či ne), potom je ve­ dena zřeteli směny a její odměna spočívá v potrestání otce ve fantazii. Její cho­ vání na schůzce je vedeno kombinací odměn a nákladů v její skutečné skupině a v jejím skupinovém schématu. Pokud nevezmeme v úvahu imaginární směnu s jejím otcem ve fantazii, vysvětlení jejího chování bude mít mezery; bude vypa­ dat jako akauzální. Takové mezery budou sociální psychologové nalézat ve svých vysvětleních vždy, pokud nebudou ochotni vzít v úvahu sociální směnu s postavami skupinového schématu (viz V-7.6). Mohou namítat, že se chtějí dr­ žet jen toho, co lze striktně pozorovat. Ale sociální psychologie již tyto pozice opustila jako neudržitelné, když byl například zaveden pojem referenční skupi­ ny. O tom hovoří Hollander (1971): ❖ „Zatímco v minulosti bylo obvyklé považovat jednotlivce za přímo ovlivněné skupinami, do nichž náleželi, bylo shledáno, že toto vysvětlí jen malou část variance účinku."

A Shibutani (1955), v důležité práci o referenčních skupinách, říká: ❖ Jakákoli skupina, kterou jedinec zná a uzná ji za standard pro srovnání nebo úsudek - ať už je to pro něj skupina, jejímž je členem, či nikoli - ovlivňuje jeho psychologické pole."

Je zřejmé, že skupinové schéma a referenční skupina jsou pojmy spřízněné, i když odvozené z rozdílných pozorování. Někdy si pacienti naprosto neuvědo­ mují vliv, jaký na ně některá z jejich skupin má; někdy mohou tento vliv dokon­ ce popírat. Pacient může na otázku odpovědět, že nemá žádný vztah k svému otci, a přece podstatná část jeho chování je významně spoluurčena jeho fanta­ zijní směnou se schématem otce.

Kapitola V - S kupin ové

schéma

/

91

7 .4 T R A N SA K Č N Í M O D EL B E R N E H O

Již dříve jsme se zmínili, jak Berne (1964) užitečně popsal hry jako klamné transakce. Ale pojem hra by měl být zachován pro mnohem širší oblast; teorie her slibuje být důležitou součástí psychologie. Berneho model je tak jednodu­ chý, že přímo vybízí k použití - a svádí. Výhodné je i to, že vztahy (transakce) mohou být popsány v rámci modelu. R. Carson (1969) kritizuje Berneho, že pojmy mají většinou metaforický vztah k pozorovatelným dějům chování. Car­ son má pravdu. Žádá se od nás, abychom přijali taková zjednodušení (například „Dospělý44funguje jako počítač; nebo každá hra, tedy i sexuální hra dospělého, je aktivitou „Dítěte44), která hrozí - podobně jako u psychoanalytického modelu - uzavřít cestu dalšímu nezaujatému fenomenologickému zkoumání. Takováto zjednodušení se často stávají součástí pacientova odporu; umožňují mu unikat s lacinými, konvenčními formulkami a vyhýbat se nepříjemným konfrontacím. Také poznámky spolupacientů ve skupině mohou mít šablonovitý moralizující ráz (teď z tebe mluví Dítě). Ale Berneho model je bohatý a některé rysy stojí za zachování. 7 .5 BEH A V IO R ISM U S

Behaviorální vědy se ostře postavily proti vysvětlování chování vnitřními fak­ tory. Na začátku našeho století se každý jednotlivý vzorek chování zvířat vysvět­ loval zavedením nového instinktu: „Proč zvíře hrabe ?44 „Protože má hrabací in­ stinkt.44 Skinner obzvlášť důrazně varuje proti této tendenci k vysvětlování du­ plikací nebo hypostazí a vysvětlování pomocí prostředků jako (jak je sám nazý­ val) vnitřní člověkx autonom ní člověk, homunkulus nebo posedlost démonem. Skinner polemizuje s obviněním, že ,.zrušil člověka s jeho lidskými kvalitami44: ❖ „Čeho se opravdu zbavujeme je autonomní člověk - vnitřní člověk, homunkulus, posesívní démon... Zbavit se ho bylo již dávno potřebné. Autonomní člověk sloužil jako prostře­ dek k vysvětlení toho, co jsme neuměli vysvětlit jinak. Byl konstruován z naší nevědomosti... Věda člověka nedehumanizuje, ale de-homunkulizuje ho.u (1971)

Skinner (Evans, 1968) také považuje psychoanalytické id, já a nad-já a jejich bouřlivé konflikty za „varianty jakéhosi primitivního animismu44. Psychoanalytici to někdy uznávají, když klasičtí analytikové kritizují jiné analytiky, třeba objek­ tových vztahů, mluví o „kleinovské démonologii.44 (Greenson). Psychoanalytik Schafer ( 1968 ) připouští, že je to dokonce běžný problém v psychoanalýze. Vnitřní struktury jako ono (id), já a nad-já, dokonce i „sebe44(„šelf4) a identita, se snadno nabízejí homunkulním interpretacím ve vizuálně sugestivním psychoanalytickém modelu. Skinnerovo varování proti duplikacím má své oprávnění, neboť všichni máme určitou přirozenou tendenci utíkat se k takovým pseudovysvětlením. Ale Skin­ ner vidí homunkula i v počítačovém modelu:

/

i n t e g r o v a n á p s y c h o t e r a p i e v akci

❖ „Metafora skladu paměti, jež se zdála být dramaticky potvrzena počítačem, napáchala škodu. Počítač je špatný model- tak špatný jako hliněné desky které patrně daly této metafo­ ře původ... předpoklad souběžného procesu vnitřního skladování dat nepřidává vůbec nic k našemu porozumění tomuto druhu myšlení." (1974)

Mahoney (1974) Skinnera kritizuje a hájí používání počítače jako modelu du­ ševních funkcí; popírá, že by to muselo nutně zahrnout homunkulární interpre­ tace. Mahoney také nesouhlasí, že Skinner klade rovnítko mezi zprostředkující­ mi modely, kognitivní psychologií a teorií informací na jedné straně, a mentalistickými perspektivami na straně druhé. Ale Mahoney (stejně, jako i my) si dobře uvědomuje, jak snadno se homunkulární metafory mohou vloudit do našich modelů. Konečně behaviorismus dostal dvě smrtelné rány. Vedle první, zasazené etology, o níž bude hovořeno později (kap. X), přišla druhá, kognitivní revoluce, jež zbořila jeho antimentalismus (Cosmides, Tooby, Turner, Velichovsky, 1997). Kognitivní revoluce byla umožněna počítačovou vědou (Computer science), kterou zahájil Alan Turing. Základní myšlenkou kognitivní vědy bylo, že v pod­ statě poznání, kognice, je to, co dělá digitální počítač, to jest operace řízené al­ goritmicky (pravidly). Cílem umělé inteligence bylo vytvořit počítače, jejichž chování bychom mohli označit za inteligentní. Ale počítačová věda se dostala do problémů, ba do krize - možná že by se Skinner zasmál, a s ním vitalisté, kteří tvrdí, že počítač nemůže nikdy fungovat jako lidský mozek. Ukázalo se, že sério­ vý počítač, jak je nám většinou znám, opravdu nemůže. Naději dávají počítače se současně probíhajícími procesy, a napodobující lidské myšlení, s neostrými pojmy a logikou (fuzzy logic), jež připouští výjimky napořád. Takový krok ku­ předu přinášejí konekcionisté (connectionists), počínajíc Rummelhartem et al ( 1986 ), a celým hnutím stavitelů „nervových sítí“, rozvíjejícím se v různých smě­ rech, nejen takových, které usilují o univerzální inteligenci, ale již i takových, kteří jdou ve směru evolučně uznávaných „modulů“ (Horgan a Tienson, 1996; Pinker, 1996). Jak se to týká skupinového schématu? Myslíme, že psychologie v pojmech ob­ jektů, pečlivě popisující pozorování, týkající se umístění skutečných a imagi­ nárních objektů v předpokládaném prostoru, může zabránit představám o spekulativních „vnitřních objektech". Vyhýbáme se beznadějným zmatkům, které vyplývají z vizualizace „objektů", pohybujících se ve vnitřním světě, jež by­ chom po chvíli smísili s neurofyziologickými myšlenkami a pseudo-prostorovými vztahy intrapsychických modelů. Naším výchozím bodem jsou výroky, založené na pozorování; jak pozorování chování, tak i výroky o pozorování sebe sama, k nimž se v budoucnosti přidruží fyziologická měření. Například nikdo nepochybuje, že jste schopni se zavřenýma očima si představit nábytek ve va­ šem pokoji, tedy ve vašem vnějším fenomenálním prostoru, a že dokonce ve své představivosti dokážete vyřešit problémy nového uspořádání nábytku v míst­ nosti. Ačkoli skupinové schéma se týká lidí, je to podobné. Abychom vysvětlili funkci modelu skupinového schématu ještě jasněji, představme si, že je naším

Kapitola V - S kupin ové

schéma

/

93

úkolem předpovědět, kde se právě nachází cestovatel v nějaké zemi. Známe je­ ho cíl, máme k dispozici správnou mapu té země a také známe jeho částečně zkreslenou mapu, jeho skupinové schéma. Naším úkolem je předpovědět, jak se bude vyrovnávat s nesrovnalostmi mezi svou mapou skupinového schématu a realitou. Stále se ještě nacházíme v říši pozorovatelných interakcí mezi jedincem a jeho prostředím, nikoli v říši spekulativních intrapsychických procesů. Skupi­ nové schéma je výsledkem sociálního učení a může být změněno sociálním přeučením a novým učením, což je ústřední úkol psychoterapie. Možná že jste si povšimli, jak opatrně jsme jednali s pojmem vlastního schématu, tedy s vámi a vašimi sebereakcemi na sebe jako na fyzikální a sociální objekt. Nepotřebujeme zavádět další pojmy, jako já, sebe nebo ego. Přináší to určité nepohodlí, neboť model skupinového schématu si vynucuje změny v tradičních způsobech myš­ lení, ale za to získáváme významnou úsporu v pojmech a popisech, tedy ekono­ mii myšlení, a vyhýbáme se homunkulárním nástrahám. Franks a Wilson (1974) míní, že mezi školou behaviorální a psychodynamic­ kou nemůže nikdy dojít k filozofické jednotě. Myslíme si, že pojem skupinového schématu míří ve směru filozofického sjednocení. Pokud se to zdá být překva­ pující, připomeňme si, že výroky o skupinovém schématu lze testovat pozoro­ váním chování, a to jak v umělých podmínkách (psychodrama), tak i v reálných situacích. 7 .6 G U N T R IP VER SU S H . S. SULLIVAN

Abychom ukázali, jak je psychoanalytikům - ale i jiným, díky jejich vizuálním modelům - těžké porozumět Sullivanovu pojetí, ocitujeme Guntripa (1961), který reagoval na Sullivanovy názory takto: ❖ Jsme zde téměř na rozhraní objektových vztahů. Kdyby Sullivanovy „fantazijní personifikace“ byly rozpoznány v základnější rovině jako „vnitřní psychické objekty" Melanie Klei­ nové, a kdyby teorie impulzů - jako obecně spojitá s “dynamismem" nebo „relativně přetrvá­ vajícími konfiguracemi energie" - byla pojata jako implikující Fairbairnovu teorii impulzů jako reakcí dynamických ego-struktur na objekty, vnitřní i vnější, potom by Sullivan vskutku překonal typ teorie, která pouze patří k omezenému „kulturnímu pojetí"... Ale je nedostačující mluvit o těchto vnitřních figurách jednoduše jako o „fantaziích" nebo „neexistujících produktech imaginace". Takto mohou být popisovány pouze z vnějšího a racionalistického hlediska. Z psychologického hlediska mají psychickou realitu; mají konkrét­ ní, současnou a pokračující existenci jako přetrvávající strukturální aspekty totálního dušev­ na... Jsou to vnitřní psychické objekty, které se staly tak důležité v rozvoji britské psychoana­ lýzy, ale pro které američtí analytici jak ortodoxní, tak i kulturní školy dosud neukázali po­ chopení."

V tomto místě nás příliš nezajímá, zda Sullivan ve svém pojmovém rámci má mezery. Chceme pouze ukázat, jakou důležitost Guntrip, v důsledku svých duaKstických zálib, přikládá vnitřní lokalizaci. Pokračuje: ❖ „Postavy, se kterými máme vztahy ve fantazii, se nazývají -»tak jak je správně nazývala Me­ lanie Kleinová - „vnitřní objekty", protože se vůči nim emocionálně a impulzivně chováme stejně, jako se chováme k vnějším skutečným osobám."

94

/

Integrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

Je podivuhodné, jak Guntrip trvá nazývat tyto objekty vnitřní\ s odů­ vodněním, že se vůči nim chováme jako vůči vnějším objektům. Proč je tedy nenazývat vnější, když je vnímáme jako vnější, jsou v našem vnějším fenome­ nálním prostoru? Bylo by zajímavé rozebrat údaje z pozorování, získané Kleino­ vou, Fairbairnem a Guntripem, kteří jsou v lokalizacích pod zřejmým vlivem svých intrapsychických prostorových modelů. To, že Guntrip ve svém vizuálním modelu umísťuje fantazijní personifikace do vnitřního prostoru, jim zřejmě do­ dává, podle jeho přesvědčení, více psychické „reality". 7 .7 PSY C H O A N A LY TIK , KTERÝ SE ZAMYSLIL N A D PRO STO RO VO STÍ

Schafer, psychoanalytik hluboce věrný Freudovým ústředním myšlenkám, prošel nesmírně zajímavým vývojem. Jeho nekompromisní pojmová analýza ho vedla (tak jako před mnoha léty nás) k zavržení pojmů, zatemňujících empirický obsah psychoanalýzy. V roce 1968 ještě stále mohl říci: „Protože je psychoanalytická teorie dynamická, vyžaduje pojem psychologické síly", a také „Psychoana­ lýza jako dynamická psychologie vyžaduje pojem psychické energie". Ale v roce 1975 již říká: ❖ „Odkládáme-li termín psychodynamiky, nemůžeme ani připustit tak těsně spřízněné pojmy jako instinktivní puzení, impulz, psychická energie, vybití, a pojmy z toho vyplývající. A tak se zdá, že vyprazdňujeme všechen obsah z pojmu ono (id). Ale... můžeme zachovat dů­ ležitý adverbiální smysl id... Konkrétně, můžeme chápat id jako vztahující se ke způsobu ak-

Schafer (1975) se dále pokouší vyloučit kvazi-teoretickou prostorovost psychoanalytického modelu: ❖ „Navzdory tomuto prostorovému rozčlenění vědomí, kdykoli jsme nuceni použít striktní metapsychologické definice psychických struktur, neutíkáme se k prostorovým metaforám. Místo toho poukazujeme ke stabilitě způsobů fungování, pozvolnosti změn, odporu k retrográdním transformacím, a tak podobně... Takto obvykle mluvíme o id, já a nad-já - ja­ ko o funkcích, seskupených dohromady pozorovatelem nebo teoretikem/*

Stejným způsobem Schafer (1975) jedná s pojmem identifikace. Píše: ❖ „Psychoanalytici tradičně předpokládali, že identifikace se odehrává „ve vnitřním světě*', vzniká „tam“ a může své „vnitřní" umístění transformovat (například v případu identifikace nad-já). Ale když odložíme teoretický slovník „vnitřní - vnější**, můžeme o identifikaci mluvit jako o změně ve způsobu, jakým jedinec pojímá sebe sama, s pravděpodobně odpovídajícími změnami ve způsobu svého veřejného chování; jako dříve, tato změna bude modelována podle osobních a nevědomě propracovaných verzí významných postav ve skutečném životě nebo v životě imaginárním (např. fiktivní nebo historické postavy)."

Schaferova kritika ukazuje (a v tom spatřujeme jeho velkou zásluhu), jak pseudoprostorovost obecného jazyka a Freudova modelu překáží empirickému vyšetřování pacientovy zkušenosti. Ale není zcela jasné, zda Schafer zároveň neodkládá jako nepotřebnou fenomenální prostorovost. To by bylo v duchu kartěziánského názoru, že „myšlení samo osobě není nikde". Například mluví o „pseudoprostorových metaforách", když říká, že „časné" názory o sobě jsou

Kapitola V - S ku pi nov é

schéma

/

95

ovlivněny těmito archaickými, konkrétními faktory. O „já“ se potom také myslí, jakoby to bylo místo. Za odpovídajících podmínek se může mluvit o „já“ jako o místu zcela oprávněně, v pojmech fenomenálního prostoru. Není jasné, zda Schafer má pravdu, když říká: ❖ „Tím, že odložíme mluvit o myšlence „uvnitř" nám dále umožní rozpoznat, že například žena si nedrží své myšlenky a city uvnitř sebe, když si je drží pro sebe, tj. mlčí o nich... „Privátní" je zde klíčové slovo... „Privátní" není pouze jiný výraz pro „vnitřní": vyjadřuje zcela rozdílný způsob myšlení o duševních a jiných činnostech."

Musíme být velice pozorní, abychom rozlišovali mezi lingvistickou a kvaziteoretickou metaforou na jedné straně a fenomenálním popisem zkušenosti na straně druhé. Například žena, zmíněná Schaferem, má důvod popisovat pohyb tajemství jako objektu zevnitř navenek ve svém fenomenálním prostoru, když popisuje svou zkušenost vyjevení dlouho skrývaného tajemství. Opět zde zdů­ razňujeme nutnost rozlišovat mezi fyzikálním, fenomenálním a kvazi-teoretickým prostorem. Plně souhlasíme se Schaferem, že psychoanalytické kvazi-teoretické prostorové modely zabraňují pokroku v psychologickém porozumění. 7 .8 JE PSY C H O D Y N A M IK A M IM O OBLAST SO CIÁLNÍ SMĚNY?

Dualistické názory zabraňují sociálním psychologům v uvědomění si plného rozsahu sociální směny. Lze to prokázat na práci A. Zalesnika, významného soci­ álního psychologa. Zalesnik popisuje skupinu dělníků v obráběcí dílně, kde strojník Ron, černoch, je často spolupracovníky žádán o pomoc. Za poskytnutou pomoc získává významné odměny (spolupracovníci o něm mluví s obdivem a začleňují ho do svých činností), ale má také výdaje (neformální pomoc spolu­ pracovníkům snižuje jeho vyhlídky na uznání od nadřízených). Zalesnik říká: ❖ „Proces určování rovnovážného bodu v jakékoli transakci typu „pomáhání" je dostatečně dobře popsán v pojmech teorie směny, ale s jednou základní výjimkou. Prvky odměny, výda­ jů a profitu nevysvětlí snadno, proč jedinec uvede do chodu určité chování, které vyjadřuje rovnováhu. Jinými slovy, abychom porozuměli vztahu pomoci, musíme se v určitém místě začít tázat, proč je jedinec jako Ron ochoten se vzdát odměn od vedoucích ve prospěch od­ měn, získávaných od spolupracovníků. Takové zkoumání by nás brzy zavedlo do psychodynamiky chování, což je mimo oblast teorie směny. Například bychom viděli, že Ron měl jisté silné pasivně masochistické tendence, které byly funkcí jeho černošství a jeho příliš těsného vztahu s matkou, která se rozvedla s jeho otcem a vychovávala ho sama. Jeho pomocné cho­ vání se dá chápat jako výraz mateřských sklonů starat se o jiné a jako tlumení jeho agresiv­ ních sklonů k soutěžení, snahám o postup a k vyhledávání pochvaly a uznání od nadříze­ ných." (1965)

V tomto místě nás zajímá výlučně Zalesnikův dualismus sociální dynamiky a psychodynamiky. Jak náš čtenář snad již i dobře chápe, Ronova psychodynamika spočívá v dynamice jeho skupinového schématu, propojené s dynamikou je­ ho skutečné skupiny. V tomto modelu psychodynamika není mimo oblast soci­ ální směny, jak tvrdí Zalesnik, ale je její součástí. Pokud nezahrneme procesy

96

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akc i

v jeho skupinovém schématu do výpočtu odměn a výdajů, v porozumění jeho sociální směny se nutně objeví mezery. Náš zájem o Zalesnikovu úvahu byl vzbuzen jen jako příklad typického tra­ dičního uvažování, že psychodynamika je mimo oblast teorie směny. Zde nás nezajímá, zda výklad Ronovy psychodynamiky je správný, pouze zdůrazňujeme, že tento příklad neukazuje, že Ronova psychodynamika tvoří oblast, oddělenou od jeho sociálních vztahů a neřízenou sociálními odměnami a náklady. Příklad pouze ukazuje, že Blau - podobně jako psychoanalytici a psychoterapeuti uvažuje dualisticky. Podle tohoto modelu jsou vnější sociální vztahy značně ne­ závislé na intrapsychických procesech. Ale jestliže jsou obě složky procesy v jedincově světě předpokladů, směna obsahuje kombinované odměny a výdaje z interakcí jak se skutečnými osobami, tak s osobami skupinového schématu. Bez takového úplného pojetí sociální směny vznikají v rovnováze odměn a ná­ kladů nutně mezery.

O ddíl B

KLINICKÁ PRAXE INTEGROVANÉ PSYCHOTERAPIE

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/

99

KAPITOLA VI METODY PSYCHOTERAPIE

1 PROFIL PSYCHOTERAPEUTA

1.1 OSOBNI VLASTNOSTI

Psychoterapie je proces, v němž terapeut pomáhá pacientovi odstranit nebo zmírnit obtíže, překonat demoralizaci (Frank a Franková, 1991) a podpořit na­ ději a reálný optimismus, odstranit nebo zmírnit jeho sebepodrývající chování, a pomoci mu překonat překážky, jež mu brání nalézt smysl života ve směru jeho vlastního založení. To jsou neobyčejně zodpovědné úkoly a vyžadují zvláštní znalosti, vlohy a charakterové vlastnosti. Ale dříve než budeme mluvit a pomoci pacientovi, třeba zdůraznit jedno z nejstarších pravidel lékařství, o němž se má­ lo mluví v souvislosti s psychoterapií: Primům non nocere! Především neškodit! Nebezpečí uškodit psychoterapií je větší než se zdá, zřejmě proto, že je daleko nenápadnější než například v chirurgii, kde škoda může být viditelná. Nebezpe­ čí selhání terapeuta jsou mnohočetná a pokusíme se na ně upozornit v každém oddíle. Poněvadž pacienti přicházejí, aby se zlepšilo jejich duševní zdraví, nabízí se jako žádoucí, aby psychoterapeut byl sám duševně zdráv. Jinak by to připomína­ lo skepticky závěr B. Shawa: „Ti co to umí, ti to dělají. Ti co to neumí, ti tomu vyučují." Je-li jedním z cílů psychoterapie zdravý životní styl, je překážkou a za­ sluhuje příležitostné vysvětlení, má-li terapeut nadváhu (nenapravitelné škody minulosti? endokrinní porucha?). Zdravý životní styl je důležitým předmětem psychoterapie, pokud si to pacient přeje. Ale lidé často si přejí být zdraví, vědí, co by měli dělat a nedělají- a pomoci jim k žádoucímu je úkolem psychoterapeuta, za předpokladu, že pacient souhlasí se zahrnutím kontroly váhy a odvyknutí kouření do terapeutických cílů. Stejně jako nadváha je velkou skvrnou na kvali­ fikaci psychoterapeuta kouření - dnes už není myslitelné, aby terapeut kouřil jako Freud během léčby. Je obava, že terapeut s nadváhou anebo který kouří, stěží bude dobrou oporou pacientům, kteří se v tom směru chtějí změnit.

100

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

Někdy se uvádí jako výhoda, když terapeut v minulosti poznal poruchy du­ ševního zdraví sám a překonal je, což mu může pomoci k lepšímu pochopení pacienta, větší trpělivosti - neboť terapeut ví, jak je to těžké se změnit - a přidá to na jeho k motivaci pomoci, a někdy dokonce může být zdrojem naděje pro pacienta. Léčba trpí, když terapeut využívá pacienty pro řešení svých neuspokojených potřeb - například k touze dominovat, jež si netroůfá uplatňovat jinde, nebo k vyrovnávání svých pocitů méněcennosti, zejména v erotické oblasti, jak bude uvedeno v oddílu o etice. Bylo řečeno, že každé zaměstnání přitahuje určitý druh osobností. Tak se říkalo, že izolace v psychiatrických léčebnách přitahovala podivínské a schizoidní lékaře. (Proto Wagner-Jaureg, je­ diný psychiatr vyznamenaný Nobelovou cenou, říkal, že býti psychiatrem, je „nejmírnější forma in­ ternování", „die mildeste Form der Internierung). Elektrošoky prý přitahovaly agresivní osobnosti. A lékaři, kteří mají obtíže v přímém styku s lidmi, nalézají úlevu jako psychoanalytici v pozici za le­ žícím pacientem na gauči, který na ně nevidí.

Jedním slovem, očekává se, že terapeut je vyrovnaný a dobrý člověk. Má upřímný zájem pacientovi pomoci a je vytrvalý v hledání prostředků toho docí­ lit. Má úctu ke každému pacientovi, jeho lidské důstojnosti a k jeho právu na sebeurčení. Kdežto terapeut může být direktivní, pokud jde o určení technik, jež léčení vyžaduje, není direktivní, pokud jde o životní styl a životní rozhodnutí pacienta, respektuje princip pacientova sebeurčení. Terapeut se nepřipojuje ke kritice a odsuzování osob, když tak pacient činí. To je třeba zdůraznit, neboť to je častá chyba terapeutů. Nabývá to grotesktních rozměrů v terapiích, které se vyhýbají anebo z principu (tak jako klasická psychoanalýza) nezahrnují do tera­ pie partnery. A tak terapeut, stále slyšící stížnosti pacientky na jejího manžela, zejména když je to spojeno s náznaky, jakým ideálním partnerem by terapeut byl, nevědomky podporuje a zúčastní se na vytváření nereálného obrazu o manželovi, až k rozvíjení jakéhosi folie a deux. Proto psychoterapie může ně­ kdy rozbíjet manželství. Terapeuti tak rozdílní jako Rogers, Fromm-Reichmann a Kohut souhlasí, že základní vlastnosti terapeuta jsou schopnost p o ro zu m ě t pacientovi, resp ekt k němu, vřelost a opravdovost. Uvedeme doporučení H. H. Struppa a J. L. Bindera (1984), doplněná našimi, která by si každý terapeut měl občas opako­ vat. 1. Přenech iniciativu pacientovi tak často, jak jen možno. 2. Přeruš pacienta jen výjimečně a komentuj, až když jsi si opravdu jist tím, co říkáš. 3 . Zamysli se, co je ústředním tématem hodiny. 4. Buď cílevědomý, ale ukazuj uvolněný postoj. 5. Komentuj stručně a prostě, bez odborné a pseudo-odborné terminologie (výraz nejistoty?), a žádej to i od pacienta - nechť se vyjadřuje výrazy, které se naučil v prvních osmi letech života. Hodiny bychom mohli naslouchat mluvení o nedostatku komunikace, zpětné vazbě, být sám sebou, v souladu

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/ 101

se svými city, být blíže lidem, svoboden, nebo se zbavit „toho všeho sociál­ ního podmiňování". 6 . Vyhni se pokušení chlubit se třeba tím, jak jsi chytrý nebo kolik cizích slov znáš. 7. Vyhni se autoritativním závěrům, a nejspíš formuluj myšlenku jako možnost nebo otázku. 8 . Když nemáš co říci, nenuť se a mlč. 9. Nedej se svést pacientem, aby tě odvedl od tématu terapie. 10. Zachovej svou sympatii, i když pacient napíná tvou trpělivost. 11. Sleduj, abys žádným způsobem nesnižoval pacientovo sebevědomí, a naopak je podporoval. 12. Nedej se zatáhnout do půtek kdo z koho a přebíjení argumenty. 13. Nedej se svést přijmout roli blízké osoby, ať rodičovské, nebo milostné. Te­ rapie není cílem, ale prostředkem k tomu, aby mohla skončit co nejrychleji a pacient získal nezávislost. 14. Absolutní pravdomluvnost a poctivost jsou základním požadavkem terapie pro pacienta i terapeuta, ale otevřenost neznamená svěřování se, ani neupírá terapeutovi právo na soukromí. 15. Když je to vhodné, přiznej své meze a nedokonalosti. 16. Chce-li pacient od tebe něco víc, než léčit, vysvětli, odmítni a nedej se zviklat. 17. Při vší své sympatii a empatii k pacientovi neměj větší pocit odpovědnosti za jeho stav, než ti přísluší jako dobrému terapeutovi. 18. Dodržuj čas a nepřetahuj. Náš dodatek: chodí-li pacient pozdě a neplatí za terapii sám, nechť zaplatí podle délky ztraceného času dobročinnému účelu podle své volby. Ty učiň totéž, prohřešíš-li se. 19. Vyhýbej se rituálům, které omezují spontaneitu pacienta i tvou. 20. Udělej maximum co jako terapeut můžeš, ale nesnaž se vyhovět nereálným požadavkům pacienta. 21. Brzy po začátku navrhni a neformálně uzavři smlouvu, jejíž pravidla bude plnit jak pacient, tak terapeut. 22. Terapeut nemá zaujmout roli trestajícího rodiče. Náš dodatek. V léčbě, ze­ jména v terapeutické komunitě, je důležité zavést uznání a sankce, předem dojednané a automaticky udílené a to spolusprávou pacientů, což ušetří te­ rapeuta pokušení k moralizování a vyčítání. 23. Spontánní projevy diktované silnými city terapeuta, ať již pozitivními nebo negativními, jsou téměř vždy škodlivé. 24. Měj kontrolu všech svých projevů, ale nestaň se automatem bez spontaneity. 25. Jsi-li unaven nebo nejsi v dobré formě a děláš chyby, přiznej to. Podstatnou součástí úspěchu původní Lobče byly osobnosti dvou zakládají­ cích pracovnic, M. Bendové a Slávky Patočkové, „hvězd duševního zdraví", kte­ ré se učily psychoterapii v průběhu práce. Nikdy neukázaly ani stín patronizu-

102

/

I ntegrována

p s y c h o t e r a p i e v akci

jího postoje kpacientům , pacienti si byli vědomi, jře ye pracovnice m ají rády, byly oddány své práci, důvěřovaly pacientům, ale ne naivně. Měly vysoký práh odolnosti vůči stresu a zklamání, a dar neurážejícího humoru, který roztál napjaté situace. Měly též připrozený talent soucítění i vcítění, dary, které je těžko získat i psychoterapeutickým tréninkem. Starší terapeutka, ač sama matkou nikdy nebyla, byla pro mnohé mateřskou postavou, a ti se slunili v je jí laskavosti a její schopnosti, nalézt na každém nějakou cennou vlastnost. Mladší terapeutka měla bohatou škálu dispozic k různým rolím, a to se taky projevovala v tom, že pacienti j i volili vpsychodramatu jako matku, přítelky­ ni, partnerku, ale dokonce též otce nebo přítele. Jeden pacient vzpomínal jako na klíčový zážitek obratu v léčení v Lobči, že jedna z pracovnic m u slíbila lék, a poněvadž bylo vidět; že je unavena, myslil si, že u ž nepřijde. Ale přišla mno­ hem později, a to symbolizovalo pro něj obrat; vědomí, že není ve světě sám, že jsou lidé kteří na něho myslí a pro něž je důležitý. 1 .2 ETICKÉ P Ř E D P O K L A D Y

Vztah mezi pacientem a terapeutem je řízen sociální směnou distribučně spravedlivou, která je zobrazena, více nebo méně formálně, ve smlouvě mezi pacientem a terapeutem, nebo jím a skupinou složenou z pacientů a terapeutů. Základem této smlouvy je, že pacient se chce zbavit obtíží a vyřešit určité životní problémy, s důvěrou se terapeutovi svěřuje, a terapeut je za svou činnost odmě­ ňován jeho pojištěním nebo přímo pacientem, a uspokojením z dobře vykonané a úspěšné práce. Důvěrnost informací. V případě, že terapeut potřebuje dát nějaké informace další osobě, nejspíš jinému psychoterapeutovi nebo lékaři jiných oborů, musí dát pacient svolení vůči každé osobě jednotlivě. Informace mají být minimální, jen to, co další osoba skutečně potřebuje. Je těžce neetické, aby terapeut hovořil o svých pacientech s jinými osobami jinak než anonymně, s pečlivým zajištěním anonymity. Máme upozornit pacienta, vyžadují-li zákony dané země dát kopie chorobopisů soudu. V zemích, kde se to vyžaduje i v civilně-právních záležitos­ tech, kloní se mnozí terapeuti řídit se vůlí pacienta, i s rizikem vlastního stíhání. Terapeut nesmí přijímat žádné jiné odměny, než smluvené na začátku, ať fi­ nanční, ať věcné nebo služby. Terapeut může úspěšně sledovat plně terapeutic­ ké cíle jen tehdy, když mezi ním a pacientem není žádný jiný vztah závislosti než vytčený smlouvou. Proto není možná psychoterapie mezi členy rodiny. Proto není možné, aby si terapeut od pacienta koupil sebevýhodněji znějící akcie, jak jednomu z nás (FK) nedávno jeden pacient nabízel. A proto není možné, aby se terapeut s pacientem scházel v dobu mimo léčbu, ať již v přátelském, pracovním nebo milostném vztahu. Je na terapeutovi, aby nikdy nevyužil spolupráce s pacientem k manipulaci. Zde je jeden tragikomický příklad.

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/ 103

Jeden akademicky vzdělaný pacient vypravoval terapeutovi (FK), ja k byl v léčení u psychoanalytika, který přísně dodržoval pravidlo nestýkat se s pacienty do té míry, že když po skončení hodiny se oba setkali na stanici au­ tobusu, terapeut poodešel, aby s pacientem nemusel mluvit. To pacienta, který zápasil spocity méněcennosti, uráželo, pokládal to za projev pohrdání. Jaké však bylo jeho překvapení, když jednou večer někdo zazvonil - terapeut! V domněnce, že bratr pacienta je profesorem, který na univerzitě bude zkoušet jeho dceru v nejbližší době, přišel žádat, aby se pacient u svého bratra přim lu­ vil. (Ve skutečnosti šlo o omyl stejného jména, bratr pacienta byl profesorem na jin é univerzitě.) Pacient vyprávěl tuto příhodu s trpkými pocity. Psychoterapeut je vystaven nesčetným svodům. Tak třeba má málo pacientů a vidí pacienta častěji nebo prodlužuje léčbu, ač to není nutné. Ostatně paciento­ vo očekávání délky léčby je často závislé na odhadu terapeuta. Zbytečné prodlu­ žování léčby poškozuje pacienta. I když zbytečná léčba může dávat pacientovi náhradní uspokojení, pacient zanedbává něco důležitějšího pro sledování svých životních cílů, jež nejsou do­ sažitelné neomezeně dlouho. Tak svobodná žena může ztrácet čas a příležitosti v léčení, v němž terapeut, obdařený jejím obdivem, stimuluje její fantazii a tak podporuje její otálení hledat uspokojení ve skutečném životě, což je pro ni obá­ vané riziko a což odkládala už před léčbou. Vždyť adepti psychoterapie se často vyznačují otálením a odkládáním rozhodnutí. Psychoterapie může dávat zdánli­ vé oprávnění této chorobné vlastnosti a může tak přispívat k tomu, že pacient propase životní příležitosti. Když v psychoanalýze byla formulována zásada, ne­ dělat závažná životní rozhodnutí během léčby, mělo to dobrý důvod, terapie způsobuje někdy impulzivní agování a „útěk do zdraví" - ale je snadné tuto zá­ sadu zneužívat a v jejím jménu odkládat naléhavá rozhodnutí a tak propást ži­ votní příležitosti. Někdy pacient by velice rád udělal něco, co i podle jeho názoru není eticky správné, ale kolísá a hledá způsob, někdy velmi nenápadně, aby mu to terapeut schválil. Je na terapeutovi, aby tuto taktiku prohlédl a v souladu s principem sebeurčení pacienta, dal najevo, že rozhodnutí pacienta je rozhodnutí jeho Samé­ ho. Je velmi nesnadné pro terapeuta připomínat pacientovi morální zásady, již proto, že je lidé mohou mít velice různé a terapeut nemá právo mu vnucovat zá­ sady své. V případech, když si terapeut je jist, že je to názor většiny lidí, může se pacienta ptát, co si myslí, že by si většina lidí o jeho zamýšleném činu myslila. Je velikou předností skupinové psychoterapie, že terapeut může podpořit diskusi o pacientově jednání a je pravděpodobné, že pacient bude vystaven spektru ná­ zorů, které se vyskytují ve společnosti, a může si vybrat. Někdy situace pro terapeuta nemusí být snadná, ale zneužívá svého posta­ vení, když nenechává rozhodnout pacienta podle vlastních hodnot a názorů. Tak jedna psychiatrička v Kanadě, přesvědčená katolička, rozmluvila pacient­

104

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

ce potraty o něm ž pacientka byla u ž rozhodnuta, což mělo smutné důsledky pro pacientku a možná i pro dítě. (viz knihu David, Dytrych et al.y 1988). Erotická přitažlivost. Erotické přitahování je běžnou součástí života a v jedné studii citované autory Corey, Corey a Callanan (1993) jen 9,23 procent terapeu­ tů udalo, že nikdy nebyli sexuálně přitahováni ke svým pacientům. Závažným ohrožením léčby je erotické reagování terapeuta, jež vždy léčbu význačně zne­ hodnotí, a které je jedno z největších etických selhání, jakého se terapeut může dopustit. Ve většině případů je žel nepostižitelné, jde o erotické flirtování, kdy pacientka, ať již v zřetelně přenosovém nebo nepřenosovém vztahu terapeuta obdivuje a terapeutovi se to líbí a subtilně také flirtuje a situaci neinterpretuje, a tak těžce znehodnocuje léčbu. Kdežto erotické reagování pacienta může být cenným materiálem pro psychoterapii, zejména psychoanalyticky zaměřenou na analýzu přenosu, terapeut, který je využívá ve svůj prospěch, jedná neeticky. Sexuální vztah mezi terapeutem a pacientkou, řidčeji mezi terapeutkou a paci­ entem nebo mezi homosexuálními osobami, je právem v mnoha zemích před­ mětem trestního i civilního postihu. Je to zejména individuální terapie, jež dává příležitost k rozvoji erotických ci­ tů, jež rostou s častostí návštěv. Zřejmě proto je psychoanalytická literatura o protipřenosu tak bohatá. Individuální psychoterapie, která zve občasně osoby ze života pacienta včetně partnera, je zdaleka zdravějším prostředím pro terapii. Mužský terapeut, který se přistihne, že příliš často myslí na pacientku, by měl zvýšit častost návštěv partnera pacientky, hovořit se svým supervizorem nebo aspoň s kolegou, anebo předat pacientku do léčení někomu jinému. Principy lékařské etiky americké psychiatrické asociace říkají: „Nezbytná in­ tenzita terapeutického vztahu může aktivovat sexuální a jiné potřeby a fantazii se strany pacienta i terapeuta, a tím ubírat na objektivitě potřebné pro zvládání situací. Sexuální činnost vůči pacientovi je neetická. Sexuální vztah s bývalým pacientem využívá emocí odvozených z léčení a je proto téměř vždy neetickým Etický kód Americké psychologické společnosti připomíná, že je nepřijatelné vzít do terapie pacienta, s nímž měl terapeut sexuální vztah v minulosti, a říká dále: „V žádném případě nesmí psycholog mít intimní sexuální vztah s bývalým pacientem dříve než za rok po ukončení profesionálních služeb." Kódy jiných společností žádají 2 roky a podle některých je neetické pro terapeuta navázat sexuální vztah s pacientem kdykoli v budoucnosti. (Citováno v Corey, 1984). ❖ „Sami známe případy některých newyorských psychoanalytiků, kteří se oženili s daleko mladšími pacientkami. Měli jsme soucit s těmito staršími pány, kteří museli velmi pilně vydě­ lávat, aby mohli podporovat na studiu své odrostlé děti z prvního manželství a při tom vyho­ vět nárokům svých mladistvých manželek na večerní společenský život. Některá z těchto manželství se nakonec rozpadla. Šedesátá léta přinesla v USA takové zjevy jako byl Fritz Perls, o němž jeho pacientka vypravuje, jak kombinoval sexuální vztah s pokračující terapií, za kte­ rou její manžel platil.“ (Shepard, 1976, str. 83).

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/ 105

Freud formuloval abstinenční pravidlo, jež říká, že léčení nemá skrývat žádná náhradní uspokojení, neboť ta mohou odvádět pacienta od jediného uspokoje­ ní, které má z léčby mít, to jest terapeutických pokroků. Toto pravidlo lze odvo­ dit z všeobecného pravidla sociální směny. Nebezpečí sebevraždy. Povinnost, jež vzniká méně často, ale je ze všech nej­ závažnější, je posoudit a udělat příslušná opatření v případě sebevražedných projevů pacienta. Pro každého, kdo není zkušeným psychiatrem, doporučujeme se poradit s jedním z nich. Ale i zkušený psychiatr může mít obtíže v posouzení rizika a nezbývá mu než pacienta hospitalizovat, což je takřka vždy možné s jeho svolením. 1.3 V Ě D E C K Ý POSTOJ

Pravděpodobnost úspěchu cílesměrného chování závisí na jeho racionálnosti. A tak se očekává, že psychoterapie bude založena na odborném racionálním myšlení, to jest myšlení vědeckém. Žel, psychologie normální a patologická není tak pokročilá, aby pomohla k rozhodování psychoterapeutovi ve všech situa­ cích. To však nesnižuje potřebu vědeckého myšlení terapeuta, naopak naléhavě zvyšuje. Kde není znalost podložena vědou, je velký tlak, též se strany pacienta, nahradit mezeru přesvědčivou informací budící dojem jistoty. A terapeut je ve velkém pokušení. Nemá-li pevný metodologický základ, snadno podlehne buď tlaku pacientů, kteří si přejí, aby terapeut všechno věděl, nebo tlaku módních terapeutických „škol“. Zaměstnání psychoterapeuta je obzvláště náchylné k ná­ hradnímu nevědeckému myšlení. A nezapomínejme, že vědecké myšlení není nic jiného než kultivované myšlení prostého zdravého rozumu. Psychoterapeut by měl mít solidní metodologické vzdělání, které chrání jak jeho, tak jeho paci­ enty, a které mu umožní poučit pacienta, je-li k tomu indikace, k čemuž je však příležitost většinou jen zřídka, (srov. VI-3.1). Žel, psychoterapeuti jsou na tom někdy hůře než laici, když jejich uvažování prostým zdravým rozumem je narušeno indoktrinací, získanou pečlivým výcvi­ kem v některých psychoterapeutických školách. Pak i dobrá vlastnost neukva­ povat se a nespěchat s úsudkem není dodržena. Zde uvedeme namátkou dva příklady z možných tisíců. Jako hostující profesor na jedné z chicagských univerzit jsem převzal (FK) na krátkou dobu supervizi jednoho rezidenta (psychiatra ve výcviku), který ošetřoval 40letého pacienta, je n ž si mu neobvyklým způsobem stěžoval po­ každé na bolesti žaludku. Přišel a sedl si do kouta na zem a naříkal Profesor který výcvik rezidenta vedl a kterého jsem během jeho dovolené zastupoval použil této příležitosti, aby rozvinul téma regrese. Tento dospělý člověk se cho­ vá jako dítě: Maminko, mě bolí bříško! Slyšel jsem, že pacient je majitelem vi­ nárny, a tak jsem se zeptal, ja k je to s jeho pitím. Rezident řekl že pacient nepi­ je, ale na mé naléhaní slíbil, že to zjistí. Tak skutečně nepije - ptal se pacienta

106

/

I nte grovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

a on řekl, že ne. Uložil jsem mu, aby pozval manželku a zeptal se j í - to bylo pro něho nezvyklé, ale slíbil, že to udělá. Pozval, a výsledek jej překvapil: Ano, pacient pije, a dělá to manželce starosti. Další vyšetření potvrdilo alkoholickou gastritidu. Pokládá-li někdo tento případ za výjimečný, připojujeme, opět namátkově, případ písemně zachycený, a to váženého amerického autora, zabývajícího se hraničními osobnostmi. Takto autor nás informuje o své pacientce (Masterson, 1976). ❖ „Lynn, štíhlá, atraktivní, 351etá bruneta, je provdaná a učí na college. Stěžuje si hlavně na depresi, nespokojenost s prací, a konflikty s manželem, kterého popisuje jako chladného, necitelného, lakomého, nepřejícího a omezujícího. Je proti tomu, aby pracovala, ale chce od ní, aby přispívala na rodinné výdaje více než jí přísluší. Ona není schopna reagovat na něj se­ xuálně, ačkoli je schopna mít orgasmus se svým milým. (Dobrý příklad rozštěpení objektu s projekcí negativní představy matky na manžela a agování své zlosti, poněvadž se cítí zane­ dbána a odpovídá mimomanželským vztahem.) Ač funguje nutkavě dobře ve svém zaměst­ naní, má z něj málo potěšení. Hlavní uspokojení nalézá ve svém vztahu se svou 51etou dcer­ kou Margaretou a v milostném vztahu s kolegou ve škole." (str. 289)

Tak začíná popis léčení, „intenzivní rekonstruktivní psychoterapie44, údajně hraniční osobnosti (podle DSM-4 nedoložené), podle autora, s dramatickým zlepšením (léčba trvala 6 let). Poskytnuté informace jsou k nepoznání smíchány se spekulativními nedoloženými závěry, že by nebyly přijaty v žádné solidní uži­ té vědě, kde se žádá rozlišení protokolu a interpretace. Příklad, jak příslušnost ke „škole" kalí úsudek, je Freudův (1905) případ Dory, uctívaný genera­ cemi psychoanalytiků (Jones, 1955, napsal: „Není analytika, který by nebyl hrdý, že [Freud] odkryl tolik v komplikovaném případě a tak krátké době...Tento první chorobopis sloužil po léta jako mo­ del studentům psychoanalýzy") a poprvé kritizovaný E. Ericksonem a řadou nepsychoanalytiků (např. Mahony, 1996). Otec Dory přiměl svou 181etou dceru k léčení Freudem. Sám měl vztah s paní K., jejíž manžel násilím na procházce u jezera políbil Mletou Doru, která jej zděšeně odmítla s pocitem zhnusení, a které v následujících letech dělal milostné návrhy a posílal denně květiny. Dora měla dojem - a Freud uznal, že správný - že je obětována panu K., aby svému otci usnadnila vztah k paní K. Nicméně Freud hodnotil reakci Dory v epizodě u jezera takto: „V této scéně... cho­ vání tohoto Mletého dítěte bylo již zcela hysterické. Musím bez jakýchkoli pochyb pokládat osobu za hysterickou, u níž příležitost k sexuální reakci vyvolá city převážně nebo výhradně nepříjemné... Pokud jde o případ Dory, nestačí si všímat převrácení libosti v nelibost, ale též přesunutí vjemu. Místo genitálního pocitu, který by jistě prožívala zdravá dívka v oné situaci, Dora byla přemožena nepříjemným zážitkem hnusu, přiměřeným zažívacímu traktu..." Mnozí se nediví, že Dora přerušila léčení po dvou měsících. Freud sám vysvětloval neúspěch léčby tím, že zanedbal analýzu přenosu a vztahu k paní K: „Zanedbal jsem včas odhalit a sdělit pacientce, že její homosexuální láska k paní K. je nejsilnějším nevědomým hnutím v jejím duševním životě".

1 .4 NEZÁVISLOST N A K O N V E N C ÍC H A ZDRAVÁ SK EPSE

Princip sebeurčení pacienta nabádá k opatrnosti v posuzování toho, čím se pacient odlišuje od průměru. Je to například oděv, účes, rysy chování, způsob řeči, a podobně. Tato témata jsou velice svízelná, neboť na jedné straně tyto od­

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/

107

chylky mohou přispívat k pacientovým obtížím soužití a k vysvětlení jeho sebepodrývajícho chování, na druhé straně mohou být odchylkami jen v očích tera­ peuta a svědčí o jeho předsudcích či generačním rozdílu. Zde opět je velká vý­ hoda skupinové terapie a zejména terapeutické komunity, neboť spolupacienti - a terapeut může k tomu řízením skupiny významně přispět - vysloví obyčejně spektrum názorů, z nichž si pacient může svobodně vybrat. Ale jsou závažnější situace, kdy terapeut má sklon na pacienta působit urči­ tým směrem, pro převládající názory společnosti anebo odborné veřejnosti. Tak v minulosti psychoanalytici a jiní psychoterapeuté věřili, že homosexualita je duševní porucha vývoje, kterou lze psychoterapií vyléčit. Často svým postojem jen tím zvyšovali utrpení těch homosexuálních pacientů, kteří se trápí vnitřním konfliktem: mají homosexuální orientaci, ale chtějí být heterosexuální (egodystonic homosexuality). ❖ V padesátých a šedesátých letech, kdy jsme sami ještě nechávali otevřenou možnost, že homosexualitu lze změnit psychoterapií nebo behaviorální metodou (Kurt Freund, tvůrce metody falopletysmografie, se o to v počátcích své kariéry pokoušel), jsme nicméně oba (JK a FK) měli v terapii lesbické dvojice, jak v partnerské terapii tak i ve skupinové terapii, v níž jsme přijali jejich orientaci jako danou a zabývali se cíli, které ony si pro terapii určily.

Tak jako v určitém období, a zejména v USA, lékaři doporučovali věcné a chladné chování vůči nemluvňatům, a pak zase mnozí psychoterapeuti věřili, že chladné chování matek je hlavní příčinou schizofrenie a autismu (schizofrenogenní matky; Batesonův double-bind), tak mnozí psychoanalytici pojímali nesnáze žen, spojit manželskou a rodinnou roli s kariérou v povolání, jako projev závisti penisu. To často zvyšovalo pocity viny pacientek. Bylo třeba osobní nezávislosti překonat předsudky společnosti a k tomu ještě také psychoterapeuta, odborníka na lidské vztahy. Freud a jeho následovníci byli poplatni své době v názorech, jež byly vystup­ ňovány psychoanalytickými hypotézami o sexualitě a osobnosti (kap. XI).

2 CÍLE A ÚKOLY PSYCHOTERAPIE Základní úkoly psychoterapie jsou zjišťování problém ů a důležitých skutečností , zjištěn í a udržován í m otivace k léčbě, dohoda o společném výkladovém rámci, korektivní učení a nové učení, a generalizace do každodenního života. Tyto úkoly jsou kombinovány - tak již první hodina má být nejen vyšetřením, ale má mít terapeutickou složku, alespoň mířící k zvýšení reálné naděje a snížení demoralizace; a zjišťování skutečností nekončí po celou dobu léčení - ba ani pak ne. Zprávy o pacientovi pět let po skončení léčby nás mohou poučit o tom, co jsme se nedozvěděli a měli dozvědět v průběhu léčby.

108

/

I ntegrována

p s y c h o t e r a p i e v akc i

2 .1 FAKTA, PR O BLÉM Y A CÍLE

O každé činnosti, která si dělá nárok, že je založena vědecky, se předpokládá, že úsudky jsou založeny na spolehlivě zjištěných skutečnostech. Fakta jsou vzduch vědy, říkal Pavlov. Problém je v tom, že žádné sbírání faktů se neděje bez výchozích předpokladů, která vyplývají z určitého výkladového rámce. Jak pří­ klady v VI-1.3 ukazují, tento rámec někdy vede psychoterapeuta k sbírání faktů, jež nejsou podstatná pro porozumění problému pacienta, a vedou k zkreslené interpretaci, pronášené s velkou sebedůvěrou. Tak jeden skupinový terapeutpsychoanalytik v Tavistock Institute v Londýně se neustále domníval, že členové skupiny se nevědomky téměř nepřetržitě v duchu zabývají jeho penisem! Psychoterapie věnovala dosud velice malou pozornost ověřovaní dat. Sami jsme neměli představu o tom, jak málo víme o pacientovi v individuální terapii, dokud jsme nezačali systematicky ověřovat a srovnávat data, jeho vlastní výroky, naše pozorování jeho chování, výroky jeho signifikantních osob, a pozorování spolupacientů v terapeutické komunitě, jako byly Lobeč, Denní stacionář na Horní Palatě a ve Vancouveru a lesní tábor v Haney. Jako fyziologické zatěžkávající zkoušky jsou rozhodujícím doplněním měření klidových hodnot (např. glykemická křivka ukáže víc než klidová hodnota krevního cukru), tak teprve po­ zorování pacienta v akci - psychodramatu, rozhovoru s partnerem, nebo v rozmanitých činnostech terapeutické komunity - odhalí jeho sebepodrývající chování, tak jak popsáno v 1-5. „Psychoterapeut, který se omezuje na rozhovor s pacientem, je jako trenér fotbalového mužstva, který má s hráči jen rozhovory, a nikdy je nevidí hráť‘ (Knobloch, 1968b). Proto jsme opatrní, dělat závěr nebo dokonce dávat za pravdu pacientovi, když si stěžuje na manželského partnera a to se děje, žel, často, dokonce ještě dříve než terapeut s partnerem hovořil a zařídí diagnostickou interakci partnerů. Vždyť snad všichni máme sklon, sou­ hlasit s jedním partnerem, když jsme s ním sami, a pak zase s druhým. A manželé se někdy nemohou dohodnout ani na tom, jaké bylo včera počasí! Ze všech druhů psychoterapie je to psychoterapeutická komunita, která mů­ že nejšířeji modelovat různé stránky života. Co nás vždy překvapuje je jak tento velice jednoduchý model je postačující, aby nás informoval o zcela nových sku­ tečnostech, a dokonce schopný podnítit pacienta, že nám bezděčně předvede svůj bludný kruh sebepodrývajícího chování, jak ukazují příklady z Lobče, uve­ dené v 1-5 . Čtyřicetiletý m už s velikou odpovědností jako ředitel velkého výzkumného ústavu v oblasti vojenské sdělovací techniky a činitel v mezinárodních jedná­ ních přišel jako pacient do Lobče pro velice těžkou nespavost; úzkostné stavy, psychosomatické poruchy, zejména srdeční, a otřesený pocit tělesného zdraví Jako zázrakem se jeho spánek upravil během tří dnů. Ale o dva týdny později se opět záhadně vrátily jeho úzkostné stavy a nespavost. Záhada se vysvětlila a vždy nás znovu a znovu překvapilo, ja k prosté uspořádání terapeutické ko­

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/ 109

m unity v Lobči m ůže fungovat jako model složitého života pacientů. Pacient byl ve své práci v těžkém neustálém konfliktu - ministerstvo průmyslu kladlo na něj nereálné požadavky, a to se střetávalo se zájm y zaměstnanců reprezen­ tovaných v odborových organizacích. Byl to konflikt m ezi loajalitou k autoritám a solidaritou k zaměstnancům vlastního podniku. Ale proč se ob­ tíže vrátily v Lobči? Jako člen samosprávy ( nazývané spoluspráva) zjistil, že někteří pacienti proti řádu terapeutické kom unity tajně opouštějí budovu v noci a popíjejí v blízké hospodě. Ocitl se v rozporu, ja k s touto informací na­ ložit, v konfliktu m ezi loajalitou k terapeutům a solidaritou sprovinilým i spolupacienty. Tato epizoda, bezvýznamná v porovnání sjeho závažným i pra­ covními konflikty, stačila, aby přivolala jeho úzkost, nespavost a pocit mučivé nerozhodnosti. To vše bylo možno stopovat a ž do dětství a k jeho komplikova­ nému vztahu k rodičovským autoritám. Obrat byl dramatický, ja k svědčíjeho vlastní vzpomínky z roku 1996po pětatřiceti letech: „Od tohoto momentu se počaly odvíjet procesy vedoucí k m ému úplnému uzdravení. “„Lobeč m i vytvo­ řila pevnou půdu pod nohama. Odjížděl jsem s vědomím, že na to ja k fyzicky tak psychicky m ám a umožnila m i pochopit moje hlavní problémy, m ůj podíl na nich i směr řešení. Lobeč se stala startovací plochou do nového života. “ Změny jeho osobnosti dokumentuje přesvědčivě i jeho chování v srpnových dnech roku 1968. Vprotikladu s dřívější bojácností vůči autoritám, organizo­ val v oněch pohnutých dnech v ústavu, který vedl, náhradní vysílání českoslo­ venské televize, je ž se stalo jedním z důležitých prostředků odboje proti oku­ pantům. Jeho statečné chování bylo oceněno dopisem prezidenta republiky. Sám o tom dnes, po pětatřiceti letech pobytu v Lobči, říká: „Bez Lobče bych se byl nedokázal postavit takovému ohrožení a uchýlil bych se do nemoci, tak ja k jsem to dělával před svým uzdravením. “Byl schopen zachovat duševní rovno­ váhy jen krátkodobě, jen po čas vypětí a krize? Ne. Píše o tom sám po pětatřice­ ti letech: „Během dalších dvou let jsem byl podroben tlaku STB, která vedle vý­ slechů prováděla se mnou různé hrátky, jako odním ání techničáku a řidičáku pro fingované závady, vymyšlená obvinění z předání tajných kódů západním špionům apod. Tento tlak m ě velmi zatěžoval a byl náročnější než celé televiz­ n í vysílání. Přečkal jsem jej bez duševní újmy. Tedy důvod vám všem poděko­ vat“. 2 .2 O D H A D M OTIVACE A JE JÍ U D R Ž O V Á N Í

Kdyby bylo pacientovým jediným cílem zbavit se neadaptivních způsobů chování, tato kapitola by byla jednoduchá. Ale když přichází, aby je změnil, ne­ má obyčejně plnou představu o svízelích, které jej čekají. Maladaptivní chování má hlubokou motivaci a často motivační konflikt hraje význačnou úlohu. A tak je to jako kdysi to bývalo u zubního lékaře: pacient spěchal k zubaři, ale když ten mu začal trhat zub, pacient ho chytal za ruku. Toto přirovnání dobře zachycuje, k čemu dochází při léčbě neurózy. Pacientka se chce zbavit bolestí hlavy, ale

110

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

není jasné, zda je možno jí pomoci, nebude-li chtít se zabývat svým manželstvím, s nímž bolest hlavy souvisí. Pacienti procházejí různými stadii léčení a zároveň si vytvářejí odpory různých druhů a stupňů. Nacházejí různé jiné druhy uspoko­ jení, takže jsou méně zaujati sledováním terapeutických cílů, nebo ztratí naději a „tak to stejně nemá cenu namáhat se“, nebo ztratí k terapeutovi důvěru, nebo se tak zlobí na terapeuta, že si myslí, že v terapii nemohou pokračovat. Nebo také mohou začít agovat (Freud) a utíkat se k činům, které terapii zkomplikují nebo i zcela znemožní. Freud a jeho následovníci systematicky studovali odpor pře­ devším jako obranné mechanismy, operující v léčbě (viz Greenson, 1967). Psychoterapie znamená kalkulovat se sociální směnou, s odměnami a výdaji. Má-li vést k změnám osobnosti, způsobuje často bolest a provokuje nebo pře­ chodně zhoršuje obtíže, úzkost, pocity viny, zahanbení nebo smutek. Jedním z nejobtížnějších terapeutových úkolů je v různých stadiích léčby určit správ­ nou směs odměn a výdajů, jež bude pacienta optimálně motivovat ke sledování terapeutických cílů. Terapeutovo pravidlo odměn a výdajů lze formulovat takto: Snaž se vytvářet odměny a výdaje léčby závislé na pacientově chování tak, že optimálně pomohou a urychlí dosažení terapeutických cílů. Je to užitečné pra­ vidlo, ale na současné úrovni znalostí ještě stále nejsme dostatečně účinní v jeho naplňování. Vývojový trend napovídá, že v budoucnosti budou nalezeny účin­ nější metody (např. užití virtuální reality). Pokrok musí začít daleko precizněj­ ším systémem hodnocení problémů a cílů a použitelných nebo dostupných odměn a výdajů. Jednou z prvních odměn, které si pacient zaslouží, je naděje, realistická pod­ pora v očekávání pozitivního výsledku, založená na terapeutově pečlivém hod­ nocení. Naděje je v psychoterapii mohutným faktorem, jak zdůrazňuje J. D. Frank (1971). Ale podpora kladných očekávání musí být podmíněná: kladné vý­ sledky vyžadují hodně námahy od pacienta i terapeuta. Ve vancouverském Denním stacionáři nově přijatí pacienti vyslechli shrnující zkušenosti právě propuštěných pacientů, kteří úspěšně prošli celým programem. Podporovalo to v nich naději a zároveň jim to ukázalo, jak výsledky léčby korelují s úsilím, které propuštění pacienti věnovali své léčbě. Obecně se může stát jakákoli odměna v terapeutické situaci zdrojem odporu. Někteří pacienti vyžadují neustálé povzbuzování a ujišťování, aniž by byli sami ochotni postupovat kupředu. Jiní vytvářejí závislost na terapeutovi nebo na skupině a vyhýbají se tak riziku ze zklamání ve vztazích s lidmi ve skutečném ži­ votě. Jeden z aspektů pravidla odměn a výdajů vyjádřil Freud ve svém pravidlu abstinence - léčba má probíhat, jak je jen možné, ve stavu strádání, ve stavu abs­ tinence. Uzavřel (1919): ❖ Jakkoli se to může zdát být kruté, musíme dohlížet na to, aby pacientovo utrpení - do té míry, jak je v tom či jiném směru účinné - neskončilo předčasně. Pacient hledá náhražkové uspokojení.... Jisté množství mu musíme samozřejmě povolit."

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/1 1 1

Tomuto pravidlu, nejspíš pro jeho formulaci, bylo často chybně rozuměno. I když je pravda, že se žádné úspěšné léčby nedá dosáhnout bez výdajů, odměny jsou právě tak důležité. Model sociální směny terapeuta nabádá, aby průběžně hodnotil rovnováhu odměn a výdajů. Průběžné hodnocení této rovnováhy a vy­ lučování nevhodných odměn zamezuje předčasnému ukončení léčby, ať už v důsledku „zázračného vyléčení" („útěku do zdraví"), vyléčení přenosem nebo ukončení léčby ze zoufalství. Rozšířený model sociální směny zahrnuje směny jak se skutečnými lidmi, tak i s postavami jednotlivcova skupinového schématu. Většina interakcí je kombi­ nací obou směn, což se dá zejména snadno ukázat na vývoji terapeutického přenosu. Někdy je terapeut pacientem viděn přes filtr matčina schématu a je mi­ lován (pacient získává imaginární odměny z matčina schématu). Jindy je tentýž terapeut, na kterého tentýž pacient přenáší negativní vztah k otci, nenáviděn. Podobné přenosové vztahy účinkují mezi zaměstnanci a nadřízeným, ale nikdo si pravé příčiny neuvědomuje. Abychom mohli ohodnotit a předpovědět pacientovu rovnováhu odměn a výdajů, je nutné ohodnotit tuto rovnováhu také u pacientových signifikantních osob. To platí zejména o pacientově rodině. Ať už se terapeut s rodinou setká či nikoli, neustálé hodnocení odměn a výdajů ostatních členů rodiny je naprostým příkazem. Jelikož jsou ve vztahu intenzivní sociální směny s pacientem, nemo­ hou být terapií neovlivněni a naopak. Když se, například, pacientka v Denním stacionáři zlepšuje, její manžel si třeba začne stěžovat na neurotické příznaky, jimiž dosud, pokud si pamatuje, nikdy netrpěl. Pochopitelně, terapeut se snaží být v přímém styku s ostatními signifikantními osobami, aby mohl jak studovat probíhající sociální směnu, tak ji terapeuticky využívat. Důležitost pravidla odměn a výdajů není nikde tolik zřejmá, jako při práci s přirozenými skupinami. Terapeut při sezení s manželským párem nebo celou rodinou musí kalkulovat každý pohyb z hlediska odměn a výdajů pro všechny zúčastněné. Odměnami a výdaji může rodině pomoci projít celou sérií změn, směřujících k nové rovnováze, kterou všichni zúčastnění akceptují jako spra­ vedlivou směnu, nebo může pomoci k emancipaci od skupiny dospělým dětem, závislým na rodičích, nebo manželským partnerům, kteří nejsou schopni ani žít spolu, ani se rozejít. Velkou výhodou skupinové terapie a zejména psychoterapeutické komunity je široký rejstřík odměn a výdajů, které je možno dosazovat. Jsou to veřejné po­ chvaly a sankce, aktivuje se značně soutěživost, zdravá i nezdravá (jež dává vzácnou příležitost se jí terapeuticky zabývat), lidský zájem pomoci druhým, a vědomí sounáležitosti se skupinou, jež se probojovává k cílům. To je jeden z činitelů, proč podle našeho názoru žádná krátkodobá psychoterapie nemůže soutěžit s psychoterapeutickou komunitou. Samozřejmě pacienti i v psychotera­ peutické komunitě se též spojují v odporu, vždyť každý pacient je do jisté míry motivačně rozpolcený. Ale to je fascinující úkol pro praktika skupinové dyna­ miky, přeskupovat rozdělení odměn a výdajů tak, aby odpory nepřevládly, ale

112

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

byly identifikovány a využity k terapii. Během patnácti let práce v lobečské te­ rapeutické komunitě jsme byli pouze jednou neschopni zvládnout odpor sku­ piny a rozhodli jsme se celou komunitu rozpustit. Je nezbytné studovat nejen sociální směnu pacientů, ale také terapeutů. V individuální terapii je terapeut, pokud nepracuje pod odborným dohledem nebo nemá příležitost k prezentaci případů kolegům, odkázán na své vlastní zdroje v rozboru vlastní motivace. V terapeutické komunitě je vzájemný rozbor odměn a výdajů jednou z důležitých funkcí schůzí personálu. Ukáže se napří­ klad potřeba analyzovat, proč určitý pacient jednoho z terapeutů mimořádně a patrně zbytečně dráždí. 2.3 T ER A PEU TIC K Á SM LOUVA

Psychoterapie je léčení, vyžadující daleko větší spolupráci pacienta než větši­ na léčení. Jeho utrpení je důležitým motivem k změně, ale jak psychoterapeuti dobře vědí, často nedostačujícím motivem změny. Jak všichni víme, změnit své chování, přestat kouřit, nepřejídat se, udržovat pořádek, chodit včas spát, měnit své zvyky a mnohé jiné, je nesnadné, rozčilující a někdy i bolestné. Vyžaduje to jasné cíle, soustředěné úsilí, disciplínu, vytrvalost, a to vše často u pacientů chy­ bí jako součást jejich demoralizace, deprese, výkyvů nálady, nerozhodnosti, a tendence odkládat. Měřit motivaci tím, že se za léčení platí je řešení klasické psychoanalýzy, což uspokojuje potřeby terapeuta, ale pacienti, kteří na to mají, se nezastaví ani před vyhazováním peněz za zbytečnou léčbu. Jak zabránit plýt­ vání veřejnými prostředky a vyhazování peněz za liknavost a odkládání pacien­ tů, je problémem ve všech zemích na celém světě, kde psychoterapie je hrazena veřejným pojištěním. Smlouva je v nejobecnějším smyslu dohoda mezi dvěma či více osobami, že něco budou nebo nebudou dělat. Pro úspěšnou psychoterapii je důležitá vý­ slovná a jednoznačná smlouva; měla by se uzavřít v každém případě. Čím více je pacient schopen uzavírat terapeutickou smlouvu, která pokrývá všechny zá­ kladní problémy, a čím jasněji je tato smlouva formulována, tím lepší jsou pod­ mínky pro úspěšnou psychoterapii. V terapeutické smlouvě všichni účastníci terapeutického závazku (pacient, signifikantní osoby, terapeut, ostatní pacienti) formulují, co od sebe vzájemně očekávají a za jakých podmínek jsou ochotni spolupracovat. Proces vyjednávání smlouvy na začátku léčby má zcela základní význam pro celou terapii. Například fobický pacient dává v prvním rozhovoru najevo, že nemůže zaručit, zda dodrží všechny sjednané docházky, neboť někdy trpí tak hroznými strachy, že nemůže jít z domu ven. Jestliže to terapeut přijme, je znač­ ně pravděpodobné, že pacient bude terapeuta zklamávat do té míry, že léčba dříve či později selže. Pacient, který vynechá sezení, musí nést nějaké náklady. Pokud jde o platícího pacienta, je o to postaráno automaticky, neboť je součástí smlouvy, že pacient platí i za vynechaná sezení. Ale i v těchto případech mohou

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/ 113

vznikat potíže, jak Langs (1973) velmi důkladně popsal. Pokud pacient nemusí platit z vlastní kapsy, je na terapeutovi, aby věnoval zvláštní pozornost vytvoření nákladů, rovnocenných s placením za vynechaná sezení. Je škoda, že v ambulantním psychoterapeutickém léčení, neplaceném pacientem, se toto často nestává a nedochvilnost nebo vynechaná sezení jsou brána na lehkou váhu. Například velice svě­ domitý psychiatr, pracující v psychiatrické ambulanci ve Vancouveru, přednesl kolegům případ neurotického pacienta, který přicházel vždy pozdě, někdy i nepřišel. Zarazila nás psychiatrova od­ pověď na naši otázku, co s těmito pozdními příchody dělal. Přiznal, že nedělal nic, a poznamenal: „To víte, ve své soukromé praxi bych se rozzlobil. Ale na klinice to tak nevadí.“ Ale ono to vadí. I když ponecháme stranou náklady, které musí nést daňoví poplatníci v zemi národního pojištění, nebo zmarněný čas, který mohl být věnován jinému pacientovi, vadí to i v samé podstatě: tento přístup vážně ohrožuje terapeutický proces.

Na základě naší rozsáhlé zkušenosti s neplatícími pacienty, ale též s menší zkušeností s platícími pacienty (JK) jsme došli k přesvědčení, že ve většině pří­ padů placení není základní podmínkou úspěchu intenzivní psychoterapie, jak věří mnozí psychoanalytici, ale že je třeba zavést jiný vhodný systém odměn a výdajů. Například žena, trpící fóbiemi, zahájila léčbu ve vancouverském Denním stacionáři, které je terapeutickou komunitou. Během prvních d n ů byla panic­ ká; mnohokrát opustila skupinová sezení a jednou přišla, k v ů li svým stra­ chům, o tři hodiny později. Spoluspráva j í dala zkušební lhůtu a oznámila jí, že budou-li se je jí přestupky ještě jednou opakovat, bude z léčby vyloučena. Pacientka se zprvu cítila ublíženě a protestovala, ale během svého šestitýden­ ního léčení již nepřišla ani jednou pozdě a ani to nebyl problém, hodný další diskuse. Později se ukázalo, že tato pacientka podrobovala sm louvu zkoušce, ja k daleko m ůže zajít, právě tak jako v minulosti manipulovala své rodiče a sestru. Smlouva byla důležitou součástíjejí léčby a bez n í by důležité problémy asi ušly pozornosti. Existují pacienti - naštěstí tvoří jen nepatrnou menšinu - kteří zneužívají vý­ hod zdravotního pojištění; uzavírají smlouvy, vzápětí je porušují a jdou od jed­ noho terapeuta ke druhému. Nedělali by to, kdyby za to museli platit. Dalo by se tomu čelit organizačními zásahy a těsnou spoluprací mezi různými institucemi, ale taková spolupráce často chybí. Pro většinu pacientů je systém odměn a výda­ jů dostatečně účinný, aby je motivoval k dodržování smlouvy. Jen výjimečně musíme jistý druh pacientů žádat, aby za zameškaná sezení platili (např. do fon­ du pacientů nebo dobročinné organizaci podle vlastní volby). Ať už pro individuální, skupinovou nebo rodinnou terapii, za základní součás­ ti smlouvy považujeme: 1 . Úplná otevřenost a pravdomluvnost 2. Závazek k přítomnosti a účasti na všech sezeních (tj. vždy se dostavit, při­ cházet včas, zúčastnit se všech součástí programu, jako např. v terapeutické

114

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

komunitě). Součástí závazku jsou sankce, náhrada honoráře terapeutovi, případně dar dobročinné organizaci zvolené pacientem. 3. Projednat všechna důležitá rozhodnutí (včetně rozhodnutí o ukončení léč­ by) dříve, než je pacient začne uskutečňovat. (Bod 2 a 3 je součástí smlouvy, kterou dáváme pacientovi podepsat při prvním setkání, spolu s vyplněním jména.) 4. Přijetí skupinových cílů a norem ve skupinové terapii nebo terapeutické komunitě na začátku léčení (popsané v FK a JK, 1979b). 5. Předsevzetí, formulované jako úkoly (např. přestat kouřit, ztratit týdně 0,5 kg, nepřijít již nikdy v terapii pozdě, dokončit odkládanou práci, a jiné) jsou nejlépe zajištěna smlouvou, doprovázenou sankcemi v případě neplnění. Sami nepřijímáme žádné úmluvy, u niž sankce nejsou stanoveny. Ve vancouverském denním stacionáři pacienti vypracovali, s pomocí terapeutů, Instrukce pro spolusprávu, jež čas od času zdokonalovali (výňatky jsou uvedeny vFK a JK, 1979b). Instrukce ustanovují odměny a výdaje, to jest hlavně pochvaly a sankce. Ale sankce mají svou úlohu též v individuální terapii, pokud pacient se rozhodne udělat něja­ kou smlouvu, například o snížení váhy. Je zajímavé, že obsáhlá práce autorů Orlinsky, Graeve a Parks (1994), sledující vliv procesových proměnných na výsledek psychoterapie a založená na 2400 pracích, se o významu sankcí vůbec nezmiňuje! Přesto, že důsledky lidských činů jsou důleži­ tými pákami života, toto hledisko zcela často chybí na psychiatrických odděleních a dokonce v zařízeních, které se z módy v USA nazývaly terapeutické komunity (a které, jak jsme se shodly s M. Jonesem, vůbec nebyly). Psychoterapie, jež tuto součást odstraňuje, se vyhýbá důležitému okruhu problematiky lidského života, a tak se ochuzuje jak diagnosticky, tak terapeuticky. Tak nás třeba zbavuje přesné představy o sebepodrývajících důsledcích chování pacienta, třebas toho, že chodí všude pozdě.

2 .4 K O R E K T IV N Í U Č E N Í

Jestliže v něčem selžeme - třebas se nám nepodaří skok vysoký, při němž shodíme laťku nebo ze strachu uhneme - nic nám nevrátí dobrý pocit tak, jako když to příště dokážeme. Tvrdí se, že když pilot v zácviku má malou nehodu, má okamžitě pokračovat, jinak se může stát, že se to rozleží a že už strach mu za­ brání v létaní. Jsou případy klavíristů a jiných výkonných umělců, kteří jednou při veřejném vystoupení něco pokazili a už celý život pak nevystoupili. Mnozí pacienti v 19 . století propásli své možnosti, když jim lékaři pomáhali v úniku před neúspěchem, léčili je odpočinkem, klidem, říkali jim, aby se nerozčilovali, a varovali před „přepětím nervů". Tyto představy jsou tak vžité a oblíbené, že se znovu vkrádají pod rozplizlým pojmem „zatížení", „stres". Podstatu psychoterapie je možno vidět především jako k o re k tivn í u čení či zkušenost. N ové učení není obyčejně podstatné (výjimkou je třeba léčení předčasné ejakulace), neboť když se napraví to, co vázne, pacient sám dohoní, co se v životě nenaučil a co ti ostatní se už naučili. Budeme mluvit o korektivním učení či zkušenosti, podle Alexandra a Frenche (1946), ale nikoli o emocionální korektivní zkušenosti jako on, neboť kognitiv­ n í stránka je stejně důležitá jako emocionální. Když konečně přeskočíme pře­

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/ 115

kážku, tak zjistíme, že to není tak nepřekonatelné, jak jsme si myslili, a hlavně že my to dokážeme. Důležité je vědomí naší osobní moci, nadvlády, kterou zdůraz­ ňoval Adler, ale také jiní, třebas Beck v tzv. kognitivní léčbě depresí, a Bandura v soběstačnosti (self-sufficiency). Korektivní zkušenost nám odhaluje svět v přijatelnějším světle, kterého není se třeba tolik bát, a který je přátelštější a zvládnutelnější, než jsme si myslili. Ač naše základní zaměření psychoterapie je na přítomnost a budoucnost, na současné problémy a jejich řešení, psychoterapie se musí zabývat minulými problémy, které se obrážejí v přítomnosti. Rodiče jsou první autority, na souro­ zencích a kamarádech se vytváří vztah k souřadným osobám, mladší sourozenci a domácí zvířata jsou podřízení a děti prožívají náznaky zamilování a erotických pocitů. Sebepodrývající chování nelze změnit bez částečné změny skupinového schématu - naštěstí jsou vztahy pacientů vyhledávajících psychoterapii obvykle narušeny jen v některých segmentech skupinového schématu, vedoucí k sebepodrývajícímu chování. Tak například muž, který jako důsledek svého vztahu kotci se nesnáší s žádným nadřízeným v zaměstnání, v souvislosti s dobrým vztahem k matce nemá problémů s ženskými nadřízenými. Změna postoje (attitude) je obtížná, poněvadž má hluboké emocionální ko­ řeny. A zde je dobrým vodítkem metafora Lewina (1957), podle něhož je třeba nechat postoj emocionálně „roztáť‘, ale pak musí následovat kognitivní restrukturace, jejímž výsledkem je nový postoj, který „ztuhne 4v nové poloze. Tak třeba mezi manželi panuje několik dnů nesnesitelný vztah napětí a nemluvení, ale pak se pohádají, se silnými emocionálními projevy hněvu a pláče, a v příznivém pří­ padě dojde k vysvětlení a usmíření na nové vyšší úrovni. Problém je ten, že je daleko pravděpodobnější, že této nové kognitivní úrovně, kognitivní restrukturace, nedosáhnou a pak výbuchy se budou opakovat čas od času bez jakékoli změny. Aby mohlo ke změně dojít, je třeba problém aktivovat, mluvit o něm anebo navodit situaci, v níž se aspoň náznakově vyskytuje, například strach být ve vý­ tahu se aktivuje hovořením, hraním rolí, nebo skutečným vstoupením do výta­ hu, a někdy v doprovodu abreakce. Řešení je v docílení nějaké změny postoje, v kognitivní restrukturaci, jak se tak stane v jednoduchých případech procesu, kterému budeme, v souladu s široce přijatým názvem, říkat expozice (VI-3.5). O docílení změny skupinového schématu aktivováním minulosti, ko rektivn í rekapitulací, je možno se pokusit pomocí psychoanalytické techniky stupňo­ vání a analýzy přenosu (VI-3.6), nebo technikou korektivní rekapitulace pomocí přímé interakce, s původními osobami, hranými nebo skutečnými (VI-3.7). 2 .5 GENERALIZACE D O D E N N ÍH O ŽIVOTA

Konečnou zkouškou jedincova psychoterapeutického pokroku je, zda po lé­ čení funguje lépe v běžném životě. Ale mnozí pacienti věří, že léčení je čekacím obdobím a až je skončí, jejich přání budou bez námahy zázračně naplněna.

Il6

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akc i

A právě tato pověra, spojená s vyhýbáním se akci, je často zodpovědná za nezdar psychoterapie. Příčinou takového postoje je odpor; pacienti se chtějí zbavit těch nejrušivějších symptomů, ale otálejí a bojí se změnit svůj neurotický způsob ži­ vota. „Akce“ je značně široký pojem; některé akce mohou být naprosto základní podmínkou léčby, zatímco jiné ji mohou znemožnit. Jak jsme se již zmínili, Freud vyžadoval akci, když žádal fobické pacienty, aby přešli most, kterého se báli. Ale Freud také pacienty žádal, aby během léčení nedělali důležitá rozhod­ nutí. Toto pravidlo má dobré důvody; připomíná pacientům, že určité akce (např. nevhodné chování) v jejich životech může ohrozit jejich léčbu. Ale toho­ to pravidla může být také zneužito. Někteří pacienti v psychoanalýze po léta používali léčby k tomu, aby odkládali rozhodnutí a udržovali svůj neurotický způsob života. Naším pravidlem je, že pacienti nemají dělat důležitá životní rozhodnutí bě­ hem léčby, aniž je zprvu plně projednají ve skupině, ještě než začnou jednat. Ale také vždy zdůrazňujeme, že účelem diskuse není získat od skupiny schválení nebo zavržení jejich rozhodnutí - neboť rozhodnout se musí sami. Terapeut musí být velice opatrný, aby ani nevědomky nevnucoval pacientům svou vlastní hierarchii cílů a hodnot. Víme například, že v minulosti někteří psy­ choanalytici otevřeně odrazovali ženské pacientky od profesionální životní drá­ hy; jejich interpretace jako „neochota akceptovat ženskou roli“ odrážela jejich vlastní hodnoty a teoretické názory. Haley (1973) vyslovil názor, se kterým sou­ hlasíme: ❖ „Například mnoho manželek, nespokojených s omezeným stylem předměstského života, bylo po léta stabilizováno intenzivní psychoanalýzou. Místo aby byly povzbuzovány k akci, která by vedla k bohatšímu a složitějšímu životu, terapie jim v takové změně brání, uvalujíc na ně myšlenku, že problém spočívá v jejich psychice a nikoli v jejich postavení.4*

Jak je zřejmé z tohoto příkladu, psychoterapie má také politické aspekty (viz P. R. Bergin, 1975). Zde bychom rádi zdůraznili výhody léčby ve skupině. Když individuální pacient přednese skupině své dilema, členové skupiny mohou vol­ ně vyjádřit své názory, rady, nebo i morální pobouření. Ze dvou důvodů nemusí být tak opatrní, jako terapeut. Za prvé, pacient jejich komentáře nepovažuje za radu odborníka. Za druhé, tyto komentáře často reprezentují celé spektrum různých a někdy vzájemně opačných názorů. A přece tyto komentáře obvykle správně rozpoznají, když pacient se hodlá agováním vyhnout skutečnému po­ kroku v léčbě. Jakákoli generalizace z psychoterapie do skutečného života musí být středem terapeutova zájmu již od začátku psychoterapie. Používáme dvou hlavních cest. První spočívá v povzbuzování pacienta k dosažení určitých činů během léčby - tedy domácí úlohy. Složitým problémem je zde správné časování, které závisí na stadiu léčby a ohodnocení odměn a nákladů. Činy zahrnují závazky ne­ pochybné hodnoty - například antifobické činy, doporučované Freudem, nebo setkání s osobami opačného pohlaví, nebo první kroky k zahájení studia nebo

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/ 117

zaměstnání. Terapeutická komunita, jako byl například vancouverský Denní stacionář, poskytuje takovou podporu a povzbuzení, že totéž lze jen sotva získat v jakékoli jiné formě léčby. Odměny a výdaje přicházejí v podobě neformálního i formálního sociálního uznání nebo odmítnutí (např. bodování a pozitivní a negativní cena jednou týdně). Druhá cesta spočívá v tom, že v určitém bodě léčby musí být signifikantní po­ stavy pacientova života přímo začleněny do psychoterapeutického procesu. Bez toho by byla generalizace do skutečného života pochybná. Takové začlenění signifikantních osob do terapie považujeme za integrální součást jakékoli účin­ né terapie; proto nehovoříme zvláště o rodinné terapii. Je podivuhodné, jak pacienti, přestože vyhledávají pomoc, protože jsou ne­ šťastni se svým současným životem, nacházejí často vynalézavé výmluvy pro vy­ hýbání se akcím, důležitým pro pokrok v terapii. V dobře fungující terapeutické komunitě je vyhýbání se vhodným akcím mnohem častější problém, než je agování.

3 TECHNIKY PSYCHOTERAPIE

3 .1 S H O D A V Ý K L A D O V É H O RÁMCE

Je důležité, aby terapeut i pacient měli stejný výkladový rámec poruch, pro něž pacient přišel. Jestliže pacient je poslán k psychoterapeutovi lékařem, který dobře nevysvětlí důvod, a pacient je přesvědčen, že jeho obtíže mají organickou příčinu a očekává nejspíš léčbu léky, je to vážná překážka psychoterapie, v níž naděje a očekávání hrají důležitou úlohu. Je třeba proti tomu něco dělat, ale na základě motivačního rozboru a ne v každém případě obšírným vysvětlováním, jak ukáže tento případ. Pacientka středního věku byla z kardiologického oddělení Fakultní polikli­ niky poslána na naše psychiatrické oddělení. Přišla, ale velmi zklam ána, ne­ boť byla přesvědčena, že má nemocné srdce - trpěla palpitacemi, poruchami dýchání a úzkostí - a nepřijala ujištění kardiologa, že srdce je v pořádku. Na mé otázky odpovídala velice neochotně a neúplně - zřejmě neuznávala,, že by její životní problémy měly co společného s jejím srdcem. Když hovor nikam nevedl a čas utíkal\ požádal jsem ji, aby si uvolnila šat a lehla si na pohovku. Pak jsem j i dal instrukci k hyperventilaci. Sabotovala mou instrukci, dýchala povrchně, nicméně trpělivá domluva pomohla, ona se rozdýchala - a rozpla­ kala se. Postupně, a s velkými přestávkami, se m i svěřila se svým problémem. Její manžel je k ní velice nepřívětivý a jejich vztah je chladný. Nedávno se j i její soused pokusil svést. Ona jako zbožná katolička odolala, ale od té doby nespí a

118

/

Integrovaná

p s y c h o te r a p i e v akci

také začaly srdeční obtíže. Při tom si souvislost neuvědomovala, ovšem uvě­ dom ění nebylo daleko, proto se tak bránila. Průběh hodiny byl velmi drama­ tický a ač odcházela s přiznaným problémem, nepřátelský vztah ke m ně se bě­ hem té jedné hodiny úplně zm ěnil a řadu měsíců jsm e spolu dobře spolupra­ covali. Tento případ ukazuje, jak vysvětlení, že obtíže nejsou organického původu, nemusí být vždy přijímáno s radostí, a dokonce že může být nevhodné je vnu­ covat. Kdybych byl s touto pacientkou strávil celou hodinu přesvědčováním o duševním původu jejich obtíží, asi bych ji byl nepřesvědčil, nepomohl jí, ode­ šla by a trpěla stejně dál a možná že už by ani příště nepřišla. Takhle odešla s pocitem, že má sice větší problém než kterého se bála, domnělé srdeční one­ mocnění, ale že to není konec světa, že ji neodsuzuji, že jí rozumím a že jí budu dále pomáhat. Jinými slovy, v každém okamžiku léčby musíme kalkulovat, jaké jsou odměny a výdaje. Důležitost shody výkladového rámce byla doložena v pokusech, v nichž jedna skupina pacientů dostala vysvětlení a druhá nedostala; příznivý výsledek vysvět­ lení se projevil v lepší spolupráci a v lepším výsledku terapie (Frank a Frank, 1992, a jimi citovaní Sloane et al. a Yalom). Svízelným problémem je víra pacienta v pokoutní alternativní metody léčení, v bizarní fyziologické výklady a dietní předpisy. Terapeut musí zvážit výhody a nevýhody konfrontace názorů, které mohou mít u pacienta povahu fanatické ví­ ry. Rozhodne-li se terapeut pro konfrontaci, musí dobře odhadnout výdaje, jež mohou otřást důvěrou pacienta, a vhodnou dobu a způsob. V zájmu úspory času je nejvhodnější doporučit vhodnou četbu, kterou je možno později stručné dis­ kutovat. Ač vztah pacienta k náboženství je třeba znát k plnému pochopení pacienta, je žádoucí, aby terapeut, který je tolerantní k jakémukoli názoru pacienta, po­ kud není zdrojem nebezpečí pro něj a jeho okolí, zůstal se svými vlastními názo­ ry v pozadí. 3 .2 P R V N Í R O Z H O V O R A VYŠETŘENÍ

Poněvadž terapeut má často na mysli především vyšetřením zjistit skutečnos­ ti, je třeba znovu připomenout, že každá hodina psychoterapie, tedy už prvá, má obsahovat též terapeutickou složku, a to i v případě, že z nějakých důvodů první hodina je taky poslední. První setkání má osudovou důležitost a často na ně pacient vzpomíná i po lé­ tech. Pacient odchází s nadějí a dojmem, že tento terapeut mu dobře rozumí, anebo s dojmem, že tento terapeut mu nikdy nemůže porozumět. Když nic jiné­ ho, každá hodina má přispět k reálné naději pacienta, reálnému zvýšení sebedů­ věry a často i k podnícení činnosti určitého směru.

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/ H 9

Diagnostický a terapeutický proces pokračuje tak dlouho, jak pokračuje léč­ ba, ba nemá končit ani ukončením léčby - pro terapeuta je zdrojem poučení, když si vyžádá při rozloučení, aby jej pacient čas od času informoval - někdy se teprve po ukončení léčby dozví, co přehlédl, nebo co mu pacient neúmyslně nebo úmyslně neřekl. (Máme zprávy od některých lobečských pacientů ještě dnes, i po 45 letech, a z Denního stacionáře ve Vancouveru po 20 letech). Vždyť lidský duševní život je tak složitý, že pacient i my mu rozumíme jen částečně a rozhodující je, jak účinnou pákou je toto porozumění v té které době pro tera­ peutickou akci. Je dobře vědět (a vysvětlení toho může být složité a nemusí nutně znamenat, že minulý terapeut něco zanedbal), že pacienti si nejednou stěžují, že za celé minulé léčení se jim nedostalo ujištění o tom, že jejich obtíže lze zvládnout, a měli dojem, že terapeut si od léčby moc neslibuje, že si jich necení a že mu na nich nezáleží. Je nejlépe, když terapeut sedí proti pacientovi bez přehrady psacího stolu, má pak nejlepší možnost pozorovat chování celého těla. Sami užíváme čas od času též pohovku v uspořádání, tak, jak je užívána v psychoanalýze, k usnadnění sou­ středění nebo k relaxačním cvičením. (Výzkum ukázal, že psychoterapeuti předčí učitele výrazového tance, pokud jde o postřehnutí změn ve výrazu obli­ čeje, ale daleko zaostávají pokud jde o výraz celého těla.) Pro sbírání dat je důležité, že terapeut kromě prvních setkání neuvádí téma rozhovoru - i když potřebuje pacientovi něco důležitého říci, třebas organizač­ ního rázu, odloží to na později. Pokud nechceme začít beze slova, zeptáme se pacienta, jaké myšlenky měl cestou k nám. Vůbec je chyba mnoha terapeutů, že mluví víc než třeba - někdy i po letech jim pacient vytkne, že s velkými obtíže­ mi chtěl něco důležitého říci, ale terapeut jej přerušil. Informace o pacientech po skončení léčby jsou pro nás někdy velkým pou­ čením. V Denním stacionáři ve Vancouveru to bylo umožněno existencí společ­ ností pacientů, The Friends of Day House Society, kteří se scházeli po 18 let jed­ nou týdně a později jednou měsíčně. V naší praxi se první nebo první až druhé setkání skládá ze čtyř části a splňuje tyto úkoly: 1 . vysvětlení, proč pacient přišel a co očekává, 2 . stručné celkové vy­ šetření, 3. doplňující otázky, a 4. uzavření smlouvy. 3.1.1. P roč p a c ien t přišel? Nejprve je pacientovi dána příležitost říci, proč přišel, a jak došlo k tomu, že byl doporučen. V této fázi terapeut zasahuje co nejméně. Je to příležitost pro terapeuta ukázat, že má zájem o pacientovy pro­ blémy, tak jak je pacient sám pojímá, že mu věnuje veškerou pozornost, je scho­ pen mu rozumět (má potřebnou sympatii i empatii, to jest váží si jej jako hod­ notného člověka a cítí s ním, a že se dovede do něho a jeho situace vžít), a není v zajetí konvencí, pokud pacient projeví o to obavu nebo vyjeví něco, o čem očekává, že terapeut bude kritický. Dá rovněž pacientovi najevo, že udělá vše v jeho silách, aby pacientovi pomohl.

120

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

j . 2 .2 . Stručné celkové vyšetření. Tak jako lékař, kterého pacient navštíví pro obtíže s jedním orgánem, nedělá závěr, pokud neprovede celkové vyšetření, tak také psychoterapeut si snaží udělat obraz o všech problémech pacienta, i o těch, o nichž se nezmínil. Jak se často ukáže, kauzální souvislosti jeho obtíží jsou docela jiné než jak je vidí pacient při příchodu.

3 . 2 . I V a n c o u v e r s k ý d o t a z n í k p r o b l é m ů a c ílů Náš pražský dotazník byl zdokonalen ve Vancouveru v Denním domě („Day House“), denním stacionáři Univerzity Britské Kolumbie, a nazval jsem (FK) jej Vancouverský dotazník problém ů a cílů (zde zkráceně V-Dot). Na rozdíl od schémat vyšetření, která začínají od dětství, začínáme se současnými problémy v 15 oblastech, z nichž každou končíme stručnou historií. Pacient nejen problé­ my popíše, ale ohodnotí číselně (rating) od 0 (žádný problém) do 5 (sotva může být horší)- Tato čísla ovšem jen orientují a pacient je může v budoucnosti měnit; ve vancouverském stacionáři jej vyplňovali pacienti jednou týdně. Dotazník dá­ vá možnost jak dobrého přehledu problémů a jejich změn, tak k náhledu na in­ dividuální postoj k nim a spolehlivost jejich hodnocení. Při prvním vyšetření dáme dotazník pacientovi do ruky, a žádáme, aby jej do příštího setkaní vyplnil podrobně. A pak jej s ním stručně probereme, včetně číselného hodnocení, a svůj záznam budeme moci porovnat s jeho podrobnějším vypracováním příště. Dotazník je praktický tím, že čísla nás rychle orientují, umožňují srovnání, jak se pacient hodnotí v různých dobách, a též s hodnocením jiných lidí, např. hodno­ cením, které o pacientovi udělá partner nebo spolupacienti. Zvláštní výhodu má dotazník ve skupinové terapii a terapeutické komunitě, kde terapeut může mít na malé kartě číselný přehled problémů všech pacientů. (Dává též možnost po­ rovnat chování různých skupin s různým rozložením číselných hodnot, napří­ klad dvou skupin, kde většina má velké problémy s otcem, odráží se to více v rozporech s mužskými terapeuty, oproti skupině, kde tomu tak není.) Naše zku­ šenost podporuje prediktivní hodnotu takových úvah. Je samozřejmé, že číselné sebehodnocení je třeba hodnotit opatrně, jen jako hrubou orientaci, kterou máme o naléhavosti problémů, ale též o spolehlivosti údajů pacienta (přehánění - podhodnocovánO- Je též zajímavé, jak různí pacienti mají sklon volit vyšší ne­ bo nižší čísla. Klademe důraz na viditelné změny v pacientově životě, nejen že se „lépe cítí“. Jsou metody, jimiž je někdy možno rychle ovlivnit celkovou náladu a sebehod­ nocení - tak účastníci mohou být zázračně euforičtí a nádherně sebevědomí po „weekend encounter“ skupině. Ale tato euforie se obvykle značně rychle vypaří. V-Dot sestává z patnácti oblastí problémů a cílů a spojuje výhody jak indivi­ duální informace, tak bodování. Má tři části: popis problémů, bodování problé­ mů (někdy též jinými pacienty a významnými osobami pacientova života nebo terapeuty) a cíle léčby v každé oblasti.

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/ 121

Tab. 2. Vancouverský do ta zn ík p roblém ů a cílů P o p is

O b la s t i p r o b lé m ů

p r o b lé m ů

B o d o v á n í p r o b lé m u

C íle

1. N á la d a , s p o k o je n o s t 2 . J in é p říz n a k y 3. N e s p o k o je n o s t s e s e b o u 4 . A k c e p to v á n í v la s tn í fy z ic k é n e m o c i n e b o z d ra v o tn íh o o m e z e n í 5. V z h le d , v y ja d řo v á n í, c h o v á n í 6 . P rá c e , s tu d iu m , fin a n c e 7 . E ro tic k ý p a rtn e r (a s e x ) 8 . D ě ti 9 . O te c (m u ž s k á a u to rita ) 1 0 . M a tk a (ž e n s k á a u to rita ) 1 1 . S o u ro z e n c i (s o u řa d n é o s o b y) 1 2 . P řá te lé , lidé o b e c n ě 1 3 . R e ž im d n e 1 4 . V o ln ý č a s 1 5 . F ilo zo fie živ o ta

Následuje ukázka prostřední, bodovací části V-Dot, vyplněná pacientem, tři­ cetiletým mužem, s nedokončeným doktorátem v sociologii, který prošel pro­ gramem Denního satíatoria se třemi obvyklými doléčovacími sezeními. Ukázka rovněž zahrnuje jeho vlastní bodování o tři měsíce později. V tomto případu by­ lo bodování skupinou téměř totožné s pacientovým vlastním bodováním a pro­ to je neuvádíme. (Podrobné bodovací stupnice jsou uvedeny v Dodatku E ang­ lického vydání této knihy) Každá oblast je bodována na stupnici od 0 (žádný problém) do 5 (mimořádně vážný problém).

122

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akc i

Tab. 3- B odovací část V-Dot, vyplněná třicetiletým pacientem , který p ro še l pro g ra m em D enního san atoria se třem i o b iy k lý m i doléčovacím i sezen ím i K a te g o rie p ro b lé m ů

T ý d n y v D e n n ím sa n a to riu

T ři tý d n y

K o n tro la

d o lé č o v á n í

po 3 m ě ­ síc íc h

1

0

1

2

3

4

5

6

7

4

3

2

2

1

1

2

1

1

2 . J in é p říz n a k y

1

1

1

2

4

3

2

1 1 1

2

2

1 1 1

1. N á la d a , s p o k o je n o s t

3 4

1 1 1

1

4

1

3. N e s p o k o je n o s t s e s e b o u

1

1

1

2

0

0

0

0

0

0

0

0

4 . A k c e p to v á n í v la s tn í fy z ic k é n e m o c i

0

0

0

0

2

3

n e b o z d ra v o tn íh o o m e z e n í 3

3

2

2

1

1

1

1

5. V z h le d , v y ja d řo v á n í, c h o v á n í

1

1

1

1

4

3

3

3

3

2

2

2

6 . P rá c e , s tu d iu m , fin a n c e

3

2

2

3

2

4

2

2

1

1

7 . E ro tic k ý p a rtn e r (a s e x)

3

1

1 ,5

2

4

3

3

2

1 1

1

2

1

1

8 . D ě ti

2

1

1

1

4

4

3

3

2

2

1

1

9 . O te c (m u ž s k á au to rita )

2

1

1

2

5

5

4

4

3

2

3

2

10 . M a tk a (ž e n s k á a u to rita )

2

1

1

1

3

4

4

3

2

2

1

1 1 . S o u ro z e n c i (s o u řa d n é o s o b y )

2

1

1

1

2

3

2

2

2

2

1 1 1 1

1

1 2 . P řá te lé , lidé o b e c n ě

1

1

1

2

1

1 3 . R e ž im d n e

0

1

1

2

1

1 4 . V o ln ý č a s

1

1

1

2

4

2

1

1

1

1

5

4

3

2

2

1

4

4

4

4

3

2

1

1

50

50

39

35

26

21

17

16

1 5 . F ilo zo fie ž iv o ta C e lk o v ě

2

2

23

16

2 16

2 25

Současně s V-Dot boduje pacient v Životní křivce první dvě kategorie, 1. spokojenost a 2. jiné obtíže, jak se vyvíjely během života, rok od roku. V denním stacionáři, v denních a týdenních kurzech, současně s V-Dot se probírá tato Ži­ votní křivka - někdy tak, že terapeut za ruku provází jedince životem, který se pohybuje v rozmezí 0 - 5 a vysvětluje nápadné zlomy, jež obvykle zachycují dů­ ležité události života. Uvádíme příklad životní křivky spokojenosti a neurotic­ kých příznaků předcházejícího pacienta, jak je viděl během léčby a po ní. Po skončení léčby píšou pacienti své vlastní souhrny v rámci patnácti oblastí problémů a cílů. Pacient z denního stacionáře ve Vancouveru, jehož dotazník a životní křivku jsme uvedli jako příklad, shrnul svou léčbu takto: P a c ie n t ů v s o u h r n

Po léčbě Na začátku léčby 1. Byl jsem celkově v depresi, ne- 1. V depresi jsem výjimečně, občas jsem šťastný, povzbuzen kakci a šťastný, znechucený, odrazený, bez­ často optimistický. nadějný a neschopný pohybu. 2. Celkově unavený, v minulosti mig- 2. Jsem výrazně energický, výjimečně bolení hlavy nebo žaludeční potíže; rény, často „překyselený“ žaludek, soustředění se zlepšilo a to jak do špatně soustředěný, výbuchy hně­ hloubky, tak do trvání, zlobím se na vu, poté následované stažením se sebe mnohem méně. do sebe.

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/ 123

3 . Velice nespokojený se sebou, po­ 3. Vysoce uspokojený v mnoha smě­

chyby o nadání, těžká nerozhod­ nost, bezcílnost, nespokojený s vá­ hou a někdy s tělesnou přitažlivos­ tí, nedostatek snahy a slabá vůle. 4. Skrýval se za vousy, prořezával po­ kožku pod nehty do krve, slabé sva­ ly, řeč a celkový výraz byly „faleš­ nou fasádou“. 5. Zdráv. Nadváha. 6 . Po pěti letech jsem opustil dráhu vysokoškolského učitele.

7. Denně jsem masturboval, téměř vždy se sexuálními fantaziemi, na sebemenší popud (podrýval tak přitažlivost km é ženě, intimitu a uspokojení s ní). Žena byla odra­ zená, rozzlobená a téměř to se mnou vzdala. 8 . Příliš kritický a nedostatečně něžný k dceři, často podrážděný a rozzlo­ bený. Je nejistá a bojí se - má noční můry. 9. Opuštěn otcem a nejistý v citech k němu. Chladný vztah k nevlastní­ mu otci, i když byl často ke mně laskavý. Četné neúspěšné důležité vztahy se silnými muži v pozici au­ tority. 10. Nemohl jsem vystát jakýkoli styk s mou matkou. Znervózňovala a dráždila mne; neustálá krize. Odmí­ tal jsem její něhu nebo podporu; neustále mě vyčerpávala svými oče­ káváními.

rech, jistý ve schopnostech k vede­ ní, je tvořivě rozhodný v souhlasu s okolnostmi, jasnější v citových cí­ lech, stabilní váha, lepší pocit při­ tažlivosti, důslednější snaha a sil­ nější vůle. 4. Oholil vousy, přestal se řezat, zlep­ šené svalstvo a celková kondice, schopnější ukázat skutečné city a projevit pravdivé postoje. 5. Začínám ztrácet na váze, těžké. 6 . Návrat ke svému povolání (po dal­ ším studiu) považuji za možný; uvažuji o studiu dalších oborů (stále ještě významný problém). Jsem méně v zajetí peněz a štědřej­ ší k sobě i rodině. 7. Nemasturboval jsem od začátku programu. Sexuálních fantazií zpr­ vu rychle ubylo, ale nyní je jich opět více; jsou mnohem realistič­ tější, týkají se pozitivních reakcí žen v Denním sanatoriu, většího zaujetí a úspěchu s mou ženou. 8 . Mám méně požadavků, jsem něž­ nější a projevuji to i fyzicky. Trávím s ní víc času. Má stále ještě problé­ my, ale je méně výbušná. 9. Jsem si vědom svého hněvu, smut­ ku, pocitu ztráty a podezření ke svému vlastnímu otci a obecně k otcovským postavám. Uvědomuji si, jak mě to stále ještě ovlivňuje. Ale s nevlastním otcem jsme si mnohem bližší a jsme v pravidel­ ném styku. 10. Jsem si vědom svého velkého hně­ vu a vzteku vůči ní, stále nejistý ostatními city k ní. V pravidelném styku vyjadřuji některé city a své požadavky; omezuji její očekávání na ta, která mohu splnit.

124

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

11. Nestýkal jsem se bratrem Johnem, 11. Mnohokrát jsem mu psal, nyní je u mne na návštěvě. Jsem zdravě neschopen reagovat na jeho krize. sebejistý a vymezuji potřebné hra­ Cítil jsem se vinen; nejistý, co ode nice. mně očekává. 12 . Jen pár blízkých přátel. Odtažitý a 12 . Obnovil jsem styky se starými přá­ teli. Jsem k lidem jemnější a cítím nepravdivý s lidmi obecně; přita­ se k nim blíž. Ale stále občas zastra­ hoval jsem je a zastrašoval zároveň. šuji, zejména když jsem nejistý. 13. Zastal jsem mnoho prací v domá­ 13. Stále dělám mnoho v domácnosti, ale tempo je jiné. Nepřejídám se; cnosti, ale příliš jsem je ritualizoval. sedm týdnů zcela bez drog. Televi­ V minulosti jsem se často přejídal. ze pár hodin denně nebo vůbec Desetiletý návyk na marihuanu a žádná, kouření a pití kávy polovič­ hašiš (v posledních několika letech ní. Spím v posteli se svou ženou. pěstovaný téměř neustále). Kouře­ Nejsem nikdy pozdě. ní přesáhlo balíček denně, pil jsem víc kávy. Deset - dvanáct hodin te­ levize denně. Pokaždé jsem usínal časně ráno před televizí. Příliš čas­ to jsem přicházel všude pozdě. 14. Volný čas byl zátěží; vyplňoval jsem 14. Volný čas mi nestačí; chci se zabý­ ho stimulujícími víc drogami. Tele­ vat vážnou i zábavnou četbou, do­ stat se o víkendu ven, dělat víc vize, čtení. Žádné záliby; z domu sportu a hrát na kytaru. Sotva co mě museli tahat. Vždy jsem vše od­ kládal a potom se snažil dohánět odkládám. Jsem schopen mobilizo­ energickým pokusem na poslední vat své síly kdykoli chci a potřebuji. chvíli, ale nemohl jsem mobilizovat síly, když jsem to potřeboval. 15. Zmatený; bohatství myšlenek, ale 15. Více zaměřený na své potřeby a chudoba závěrů; skeptický a rela­ potřeby rodiny, ale celkový postoj zatím neusazený. Chci spravedl­ tivistický. Schopen silné empatie, nost a chci využít svého nadání jak ale jen krátce. Liberální a konzerva­ k dosahování výsledků pro sebe, tivní zároveň. Nechoval jsem moc tak k pomoci jiným. Mám mnoho nadějí: čistě přežij, jak nejlépe nadějí pro všechny oblasti mého umíš, buď silný a vše popírej. Ne­ života. Změnil jsem svou osobnost, mohu takhle pokračovat, ale... duševní zdraví a životní okolnosti. V tomto směru mám stále dost co dělat, ale mohu a také dosáhnu vě­ cí, které potřebuji a chci.

K a p i t o l a VI - M e t o d y

léta: 1i ;i :5 4 i í) i

a) £ ° 8 w 7*

0: 1: 2: 3: 4: 5: 0:

^ — 1‘ - ? »- c 3*

ÚDlně spokojený. optimistický rozhodné víc spokojený než nespokojený spíš spokojený než nespokojený spíš nespokojený než spokojený rozhodne víc nespokojený než spokojený mimořádně nespokojený, depresivní, beznadějný žádné

S

m inimální m írné střndně silné 4: těžké

c

v

I3 in

s

o t 1 1 213141516T7 í 81'9202 !1

s

/

s

/

/

/ 125

S/

/

s

/ /

/

ss s

5: mimořádně těžké

b) 2232425262728293031323334353637383940414243 neurotické I spokojenost příznaky |

7

psychoterapie

s s

0: 1: 2: 3: 4: 5: 0: 1: 2: 3: 4: 5:

léčba (týdny) doléčení 0 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 po 3 měs.

sz i?

Z

Obr. 5. Životní křivka spokojenosti a neurotických příznaků NÁLADA, ŽIVOTNÍ SPOKOJENOST (1 ) Pacient ve Vancouverském dotaz­ níku označí 0 - 5 svou současnou náladu a spokojenost (průměr posledních 7 14 dnů): 0 = žádný problém, spokojený, šťastný, nerušený problémy, optimis­ tický; až k 5 = maximálně nešťastný, vysoce depresivní, pesimistický. Je stupeň deprese závislý na okolnostech, a jak? I když zde předpokládáme, že pacient byl již vybrán pro ambulantní psychoterapii, ptáme se opatrně na deprese v minulosti, na sebevražedné myšlenky v přítomnosti i minulosti, sebevražedné pokusy, léčení v minulosti, hospitalizace. Zvláště alarmující jsou pocity osobní bezcennosti a neodůvodněných nebo přehnaných pocitů viny. (Pro bližší dife­ renciální diagnózu depresí je třeba odkázat na radu psychiatra a na učebnice psychiatrie.) Průběh nálady v celém životě rok od roku zachytí stručný, ale velice cenný Graf životní křivky (FK), jež je spolu se Skupinovým schématem (FK) součástí druhého dotazníku. Životní křivka má též prediktivní cenu - asi bude snazší psychoterapií zlepšit náladu někoho, kdo se cítil šťastný celý život, než někoho, kdo byl nešťastný většinu života. (Viz též Knoblochovův dotazník životní spoko­ jenosti ŽIN/ŽIS [Knobloch,Junová, 1963, Engelsman, 1966]). V životní nespokojenosti má podle našich zkušeností mimořádný význam ve všech oblastech života pocit křivdy a nespravedlnosti, a to v přítomnosti i ve vzpomínkách. (Viz evolučně-psychologický význam sociální směny, na niž je

126

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

pocit křivdy založen, kap. X). U některých osob je tento pocit snadno vyvolatel­ ný každou maličkostí, celý život je jediná křivda, trpí křivdami sebe i druhých, prožívají tak vše, co čtou v novinách, a cítí se pronásledováni osudem. Studovat původ tohoto postoje, živený někdy sebepodrývajícím chováním, je důležitým úkolem psychoterapie. Postoj těchto lidí a jejich fantazií je dobře zachycen v této anekdotě: „Panebože, proč mě tak pořád pronásleduješ?11, ptá se nešťastník. A Pánbůh odpovídá: „Člověče, ani nevím, ale nějak mě štveš!"

JINÉ SYMPTOMY (2). Jde o všechny poruchy kromě poruch nálady: úzkost, panika, fobické strachy, vtíravé myšlenky, obsedantní impulzy, konverze, hypochodrické obavy, dissociativní a jiné poruchy, únava, poruchy chuti k jídlu, po­ ruchy spánku, sexu, bolesti hlavy a jiné. K podrobnějšímu sebepopisu je možno použít dotazníky, jako je N5 (Knobloch - Hausner), ŽIN-ŽIS (Knobloch), Johns Hopkins (1978), nebo z něho vyvinutý SCL-90-R (Derogatis). NESPOKOJENOST SE SEBOU (3)■ V které oblasti má pacient pocity méněcennosti? Ač pacient se často vyhýbá nebo sám nemá jasno, v čem pocit méněcennosti spočívá, je to užitečné zjistit tak daleko, jak možno. Může se týkat tvaru těla (výška, objemnost, váha, obličej, prsa, nohy), nedostatek inteligence, vtipu a nadání, rysů osobnosti, síly vůle, nedůslednosti, společenské neobratnosti, mo­ rálních vlastnosti a pocitů viny. Ale někdy má pacient hluboký a blíže neurčený pocit bezcennosti a prohry v životě, jejichž kořeny je třeba vypátrat. Proč lidé trpí pocity méněcennosti, i když k tomu nemají, podle názoru okolí, důvody? Sebehodnocení začíná v dětství a opírá se o hodnocení, jež nám proje­ vují lidé pro nás významní. Přesvědčení o nedostatku lásky rodičů je častou pří­ činou, i když je někdy mylné. Rodič může mít veliký zájem o úspěch dítěte, ně­ kdy proto, že to má vyrovnat jeho vlastní neúspěch a nespokojenost se sebou. Dítě pak má pocit, že láska rodiče je podmíněna výkonem, nikoli jeho osobou, že rodič je má rád pro výkon, a nikoli pro ně samotné. Ač skupinové schéma přenáší do dospělosti jak dobré, tak i traumatické zá­ žitky z dětství, současné vztahy a jedincova schopnost řídit svůj život a své okolí neustále modifikují skupinové schéma. Všichni si přejeme být rozhodujícími příčinnými činiteli v našem životě chceme úspěšně splňovat svá přání a být ceněni lidmi. Snad nejdůležitější hodnotou vlastní ceny je vědomí, že jedinec má jedineč­ nou cenu pro druhé, že je nenahraditelný. Ve vzpomínkách na dětství nejeden pacient si stěžuje na nedostatek potvrzení vlastní ceny jako osoby, kdy se mu zdálo, že jeho cena je závislá jen na jeho výkonech. V bolesti z nevěry partnera hraje často nejdůležitější úlohu myšlenka nahraditelnosti, zejména bojuje-li je­ dinec s vlastními pocity méněcennosti. Myšlenka, že někdo by jedince postrádal

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/

1 27

nebo trpěl jeho nepřítomností, jako vlastní děti, je, zdá se, nejúčinnější zábranou sebevraždy depresivních osob. Kdežto v organizovaných společnostech zvířat má hierarchie jen jednu nebo malý počet os, lidská kultura, jež rozšířila spektrum životních hodnot tím, že prostředky se stávají konečnými hodnotami samy o sobě, dává možnost mít vy­ soké místo v různých hierarchiích a tak mít dobré sebevědomí z různých důvo­ dů. Někdo má sebevědomí, poněvadž ženy jej obdivují a jsou k němu přitahová­ ny pro atletický vzhled, jiný je zvláště dobrým expertem v bankovnictví, a jiný je obzvláště dobrým holičem nebo odborníkem ve filatelii. Naši pacienti mají někdy velké ambice, chtějí dosáhnout úspěchu, ale jen o tom sní a nejsou ochotni vynaložit potřebnou námahu. Stěžují si pak na své pocity méněcennosti a očekávají, že léčba jim pomůže se jich zbavit, aniž se co­ koli změní v jejich životě. Mowrer (1978) cituje vtip o paní, která je v analytickém léčení po léta a jednoho dne jí analytik, již na konci svých sil, řekne: „Víte, paní, vy nemáte komplex méněcennosti, vy jste méněcenná!" Mowrer nemyslil vtip tak zle, jak by se mohlo zdát. Měl na mysli pacienty, jejichž úzkost a pocity viny psychoanalýza itnterpretuje jako přemrštěné svědomí, způsobené příliš přísným nad-já, kdež­ to podle Mowrera tito pacienti trpí oprávněnými pocity viny, které si nechtějí připustit. Mowrer byl zřejmě jednostranně zaměřen, neboť ač správně vykládá problém některých pacientů (mluvíme o spánku spravedlivých; také německé přísloví říká, že dobré svědomí je nejlepším polš­ tářem), jsou jiní pacienti, jejichž problémem je nadměrně přísné nebo nadměrně uvolněné svě­ domí.

Léčebným cílem terapeuta nemá být laciné zvýšení pocitu sebecenění za kaž­ dou cenu, ale terapeut je omezen motivací pacienta: Sebekritika pacienta může být velice odůvodněná a konstruktivní pro hlubší terapeutickou změnu. I když je možno dočasně pozdvihnout sebevědomí pacienta, je to jen přechodné, často jen několik dnů, pokud důvody k sebekritice zůstávají. Velkým problémem psy­ choterapie je odhalit pacientovi jeho sebepodrývající chování, což je v individuální terapii těžké, a ještě těžší je změnit, a to často velice opatrně a ne­ přímými prostředky. Mnohem snadněji je to možné zahrnutím do terapie dal­ ších osob, jako manželského partnera nebo přátel nebo pacientů. Ale nejsnáze je to možné ve skupinách pacientů a zejména v psychoterapeutické komunitě, kde je pacient vystaven hodnocení a často i tvrdé kritice, která ale bývá zpravi­ dla tlumena nesouhlasem druhých, a kde terapeut může regulovat dopad kritiky spolupacientů. Sebehodnocení je dáno současnými vztahy a schopností jedince ovládat svůj život a své prostředí. Ale v současném prožívání se obráží minulost, jež vytvářela skupinové schéma. Zejména podpora nebo podrývání sebevědomí od rodičovských autorit v dětství má rozhodující význam a musí mít ústřední úlohu v terapii, užívající korektivní rekapitulaci, popsanou vVI-3-6. a 3 7. My všichni si přejeme mít určitý vliv na jiné lidi a na neživé prostředí; chceme být být příčinnými činiteli. Naši pacienti toho občas chtějí dosáhnout, aniž by vyna­ ložili námahu na to, co je potřebí pro to udělat. Jiní se již vzdali a jen si stěžují, že v životě ničeho nedosáhli. Když přihlížíme k jejich možnostem a schopnos­

128

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

tem, musíme s nimi někdy souhlasit; psychoterapie má pomoci pacientovi při­ nést zlepšení, ale nemůže splnit jeho nereálné sny a vědomí toho se pacient ně­ kdy vyhýbá. Psychoterapie, která je zaměřena výlučně na zlepšení pacientových pocitů o sobě, aniž by měnila pacientovo chování, neplní svůj úkol zodpovědně. Myslíme, že následující Lorenzova (1973) myšlenka je důležitá pro naše pacien­ ty, kteří po éře „vyčerpaných nervů“ vítají dnes okřídlený pojem „stres 4: ❖ „Naše sebehodnocení do značné míry závisí na úspěších, s jakými překonáváme překáž­ ky. Takové potvrzení našich schopností se pro každého z nás nedá ničím nahradit. - (Lorenz hovoří o namáhavém a vyčerpávajícím výstupu na vrchol hory, kde součástí bohaté odměny je vědomí překonaných těžkých překážek.) Požitek je možno získat, aniž za to platíme ná­ mahou, ale ne vrcholnou radost. Nesnášení jakýchkoli nepříjemých pocitů proměňuje přiro­ zené vrcholy a údolí lidského života v uměle srovnanou planinu, závratné vlny zploští na ne­ patrné čeření, světla a stíny na šeď, zkrátka, výsledek je smrtelná nuda. - Lorenz shrnuje je­ den z “osmi hříchů lidstva": Ztráta silných citů a afektů zchoulostivěním. Pokroky technolo­ gie a farmakologie způsobují, že lidé nesnášejí vše, co přináší nelibost. Tím mizí lidská schopnost prožívat radost, kterou je možno získat překonáváním překážek."

Je ovšem také důležité, aby překonávání překážek bylo sociálně cenné a bylo součástí spravedlivé sociální směny. Alfred Adler k tomu říká: ❖ Jedinou spásou vyhnout se pocitu méněcennosti je vědomí, že jsme užiteční a cenní; to víme, když přispíváme k obecnému blahu. Kdykoli je tento automatizovaný sociální cit ne­ dostatečný, jedincův zájem se příliš zaměří na sebe a jedinec pociťuje, že je bezmocný, že je „nikdo"." (citováno v: Ansbacher, 1956)

TĚLESNÝ STAV (4). Přehled všech nemocí, akutních i chronických, jež jsou pro jedince problémem, včetně častých nachlazení, menstruačních obtíží, atd., s krátkou historií všech onemocnění a lékařských zákroků. VZHLED, VYJADŘOVÁNÍ, CHOVÁNÍ (5). Pokud jde o vzhled, má pacient často pravdu, když si stěžuje na nadváhu. Je to jeden z problémů, který lze často odstranit nebo zmírnit, souhlasí-li pacient to zařadit mezi cíle psychoterapie. Je­ li tomu tak, pak se osvědčuje -nikoli však v první hodině- uzavřít s pacientem smlouvu, doprovázenou přesnými kritérii (například ztratit půl kg týdně) a sankcemi, když to pacient nedodrží. Komentovat váhu pacientky, která o tom sama nemluví, se nedoporučuje. To je výhoda skupiny, kde spolupacienti jsou otevření a upozorní jedince, který se vyhýbá uvědomit si skutečnost. Skupina taky má daleko větší možnosti než terapeut ujistit pacienta, který má neodůvodněné pocity méněcennosti, jejíž kořeny je často nutno sledovat až do dětství. PRÁCE, STUDIUM, PENÍZE (6). Terapeuti v supervizi často nedovedou říci, kolik pacient vydělává, jaké má dluhy, a zda se cítí finačně oceněn. Ekonomické podmínky a závislosti mohou hrát důležitou roli v mezilidských vztazích a být význačným faktorem v poruše duševního zdraví.

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/

129

Například jsm e dlouho nechápali některé záhadné faktory v manželské kri­ zi jednoho z mužských pacientů ve vancouverském Denním stacionáři. Ko­ nečně vyšlo najevo, že pacient se vyhýbal m luvení o ekonomické závislosti ve svém manželství. Zatímco on byl ve své profesi neúspěšný, jeho žena měla pro­ sperující obchod. Když začal pracovat v jejím obchodě pro ni, jeho příjem se zvýšil. Rozpad manželství by znam enal radikální zm ěnu v jeho ekonomickém a sociálním postavení. Častěji to bývá naopak: manžel vydělává a jeho žena v domácnosti je na něm ekonomicky závislá. V jistém smyslu je také manžel jejím zaměstnavatelem a i když si to možná ani žádný z partnerů neuvědomuje, její ekonomická závislost ovlivňuje jejich vztah. Průzkum a ohodnocení významu ekonomické závislosti mezi manželi, rodiči a dětmi nebo mezi příbuznými je často obtížný úkol, neboť pacienti se zdráhají o tom mluvit. Buď tyto vztahy považují pro psychoterapii za bezvýznamné, nebo si je brání uvědomit, poněvadž si nechtějí připustit, že ekonomické hodnoty hrají úlohu v jejich vtazích. Nevídaná příležitost k uvědomení si významu posunů v rodinné ekono­ mické závislosti byla během rychlých zm ěn v ekonomické struktuře Česko­ slovenska po roce 1948. Ačkoli existovaly silné sociální a ekonomické tlaky na ženy, aby nastoupily do zaměstnání, m nozí manželé své ženy odrazovali a zdůrazňovali jejich neschopnost nastoupit zaměstnání. Souběžně s tím, ja k m uži vycítili, že rodinné rozložení moci se posune ve prospěch jejich manže­ lek, mobilizovaly se jejich pochyby o sobě jako o mužích. Mnoho žen do za­ městnání přece nastoupilo, což ovlivnilo jejich manželství mnoha různým i způsoby. Když m anžel akceptoval předefinování rolí - například začal víc pom áhat s prací v domácnosti - manželství se často zlepšilo. Manželka se stávala zají­ mavější a manžel rovněž těžil z je jí spokojenosti a sebedůvěry. Když dominu­ jící m anžel nechtěl akceptovat nové rozložení rolí, manželství se často roz­ padlo. Mnoho z našich pacientek v domácnosti, které si po léta stěžovaly na neurotické příznaky a pro své nízké sebevědomí měly hrůzu z hledání za­ městnání, byly téměř pravidelně provdány za muže, kteří - a ť u ž vědomě či nevědomky- živili jejich pocity méněcennosti. Psychoterapie, zejména v terapeutické kom unitě na Státním statku v Lobči, vedla k jejich zvýšenému sebevědomí a umožnila jim najít zaměstnání. Někdy se stávalo, že právě tehdy se u jejich manželů vyvinuly neurotické příznaky, kterými před tím nikdy ne­ trpěli. Analýza ukázala, že tito m uži potřebovali závislé (neurotické, dětinské, bezmocné) ženy, aby mohli udržovat vlastní duševní rovnováhu a sebehodno­ cení a mohli se cítit nadřazení.

130

/

Integrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

Práce má pro duševní zdraví mimořádnou důležitost. Souhlasíme s Freudem, že láska a práce jsou pilíře duševního zdraví. Rádi bychom k tomu přidali hru, ale doufejme, že láska i práce v sobě zahrnují prvky hravosti. Naopak nesou­ hlasíme s mnoha psychoterapeuty U.S.A., kteří význam práce podceňují. Práce je důležitou součástí spravedlivé sociální směny, a jak práce, tak vědomí vyrovna­ né sociální směny přispívají k sebehodnocení. Psychoterapie s pacienty, kteří prohlašují, že začnou něco dělat, teprve až získají lepší sebedůvěru, je obvykle marná námaha. Jestliže pacienti vyhledávají pomoc, protože trpí pocity bezcennosti, marnosti a nudy, ale zároveň se vyhýbají práci nebo studiu, zpravidla jim můžeme pomoci jenom tehdy, když je přivedeme ke změně životního stylu, ve kterém práce a studium začne mít důležitou úlohu. Často to jsou lidé, kteří se ze strachu nebo zatrpklosti a rebelování izolují a hledají výmluvy, kdykoli mají překonat jakoukoli překážku. 35letý pacient ve Vancouveru vyrostl jako syn kazatele v církvi Mennonite (sekta, je ž v minulých stoletích přišla do Kanady a jejíž členové jsou zemědělci spřísným i pravidly a tradičním oděvem). Neustále bojoval se svým přísným otcem velice rigidních názorů a výchovných prostředků, který je j i bil, a syn v 18 letech odešel. Věnoval se hudbě, bez zvláštního vzdělání, skládal písně a zpíval je v doprovodu své kytary v lokálech. Když ke m ně (FK) přišel ja ko p a ­ cient, pobíral sociální pomoc, a občas si ilegálně přivydělal hraním a zpěvem. Již léta se nemohl přim ět k tomu, aby nahrál svou hudbu a zkusil se tak živit, ja k bylo jeho snem. Postupem času si osvojil značnou schopnost nahrávání N yní to vypadalo, že individuální terapie, a brzy potom i skupina pacientů, překoná jeho demo­ ralizaci a že má dobrou naději něco dokázat. Měl přístup k zvukovém u studiu a byl plný elánu něco vytvořit a skutečně začal. Fáze elánu se střídaly s fá zem i pochyb o sobě, je ž m u po léta bránily uskutečnit jeho sen o vlastních nahráv­ kách. Ale terapie nebyla úspěšná. Nikdy se nám nepodařilo zarazit jeho nad­ měrné užívání marihuany a dokonce kokainu. Jednoho dne překvapil skupi­ nu prohlášením, že skončí léčbu, protože nemá ke mně důvěru. To mělo dobrý důvod - krátce před tím m ě překvapil již za mne vyplněnou formou, že pro svou duševní poruchu není schopen žádné práce, a žádal mě, abych m u j i podepsal. Řekl jsem mu, že si nemyslím, že by nebyl práce schopen, ale že chápu obtíže začít pracovat hned po desetiletí pracovní neschopnosti. Že to jednou podepíši (bylo to na 6 měsíců), ale že to je naposledy. Bylo vidět, že se po něja­ kou dobu poctivě namáhal. Ale pak se zalekl - udělat nahrávky znamenalo vyzkoušet své představy o sobě jako nadaném hudebníkovi. To byla pro něho příliš nebezpečná zkouška, tím spíše, že věděl, že nalezne lékaře, který m u opět neschopenku potvrdí. A tak zůstane, obávám se, že u ž nadobro, v bolestínském postoji jedince, kterému otec navždy ublížil. Zm íním se o zajím avém vedlejším zjevu, který jsem pokládal od začátku za špatné prognostické zna­ mení: odmítal se vžít do hraní rolí s otcem v pokusu o korektivní rekapitulaci.

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/

131

INTIMNÍ PARTNERSTVÍ (7). Terapeuti selhávají v porozumění manželství a podobných partnerských vztahů, zaměří-li se výlučně na sexualitu. „Nerozumíme si sexuálně4' může být odrazem frustrace mnoha jiných potřeb, ve vzájemné směně nenaplněných. Manželství a podobné vztahy mají základní rysy dlouhodobé malé skupiny, jejíž členové chtějí žít společně v bezpečí a stálosti, spolupracovat na technologii všednodenního života (připravovat jídlo, uklízet příbytek), případně vychovávat děti a alespoň částečně sdílet volný čas. V současnosti vzniká celá řada přirozených skupin - například dvě rozvedené ženy s dětmi, homosexuální dvojice, skupiny v komunách - které mají problé­ my spravedlivé sociální směny a závazku do budoucnosti velice podobné těm, jaké se objevují v manželstvích a rodinách. Pojmový rámec malé skupiny nám pomáhá udržovat potřebný odstup, který umožňuje vidět společné rysy a zame­ zuje zkreslení, založenému na naší vlastní rodinné historii a názorech „jak rodi­ na má správně vypadat44. Také manželští a rodinní terapeuti občas vnášejí takové předsudky; je to jeden z důvodů, proč jsme shledali pojmový rámec rodinné te­ rapie příliš úzkým a proč rodinná terapie je pro nás jednou složkou, i když ne­ zbytnou a nedílnou, integrované psychoterapie. Manželské páry a rodiny obvykle přicházejí pro pomoc v dobách krize. Tako­ vou krizí může být narození dítěte a související změna v rovnováze odměn a vý­ dajů mezi partnery; pokus o předefinování rolí, jako když si manželka chce najít zaměstnání nebo se zapojit do jiné, pro ni důležité aktivity, mimomanželský vztah; rozvod nebo úmrtí v rodině; stupně, na nichž se dítě snaží stát nezávislou osobou, od prvních nezávislých kroků po opuštění domova. Pro psychoterapii vyvstává složitý úkol nejenom pomoci jedinci či jedincům k dosažení nové rov­ nováhy uvnitř rodiny nebo mimo ni, ale také využít krize jako příležitosti k růstu osobností všech zúčastněných. DĚTI (8). Dotazník je konstruován tak, že každý může vyplnit všechny kate­ gorie od 0-5, např. kdo nemá děti a nemá problémy s tím, že je nemá, píše 0. Ně­ kdy jsou problémy, zda děti mít, zejména, když partner má k tomu jiný postoj, někdy jsou překážky, je mít. A ovšem sem patří problémy ve vztahu s dětmi. RODIČE (9• Otec, 10. M atka). Klinická zkušenost potvrzuje význam vztahu k rodičům po celý život, ať už jsou v přítomnosti naživu či nikoli. Jsou nejdůleži­ tějším základem schématu rolí nadřazených (autorit). Jejich vliv je natolik silný, že idealizované rodičovské schéma je v mnoha společnostech uctíváno jako bůh nebo bozi (Otče náš, který jsi na nebesích...). Postava boha odráží strukturu da­ né společnosti; v židovskokřesťanském náboženství je bůh patriarchální, a právě tak je patriarchální Freudovo pojetí nad-já. Většina pacientů v psychoterapii udává, že má nějaké problémy ve vztahu k rodičům. Ovlivnění rodiči z minulosti je někdy natolik silné, že připomíná posthypnotickou sugesci.

132

/

Integrována

p s y ch o t e r a p i e v akci

Někdy jsou v pacientových rušivých vzpomínkách důležité sexuální zkuše­ nosti a fantazie ve vztahu k rodičům, které často odhalí stopy zakrytého nebo i méně zakrytého sexuálně svádivého chování rodiče. Ale nejčastějšími společ­ nými tématy rušivých vzpomínek jsou strach z opuštění nebo ponechání napo­ spas bolesti v zoufalé situaci, neláska, nedostatek ocenění, nebýt brán vážně ne­ bo zesměšňován před jinými. Tyto pocity tvoří základ současných negativních nebo ambivalentních vztahů k rodičům nebo k osobám, na něž je maska rodi­ čovského schématu zavěšena. Objevují se v přenosové neuróze, která se vyvíjí během psychoanalytické léčby nebo v abreakcích, zaměřených na rodiče či jiné postavy z časného dětství. Soudíme, že pocit křivdy je jeden z význačných zdrojů životní nespokojenosti a poruch dušev­ ního zdraví jak v pracovních, tak rodinných a milostných vztazích. . V naší studii (FK, 1985) 133 pacientů v Denním stacionáři ve Vancouveru, kteří odpověděli V-Dot, hodnotili obtíže, pro něž přišli, v průměru 3 7, a nevyřešené problémy s rodiči, pro něž nepřišli - většinou s nimi ani nežili rovněž vysoko, 2.8. Také McGuire a spol. (1994) soudí, že v duševních poruchách je zkreslené po­ jímání odměn a výdajů. Když srovnával ženy trpící dystymií s podobným souborem žen, zjistil, že dystymické ženy přeháněly svou bezmocnost a podceňovaly pomoc, kterou dostávaly od svých blízkých a pochybovaly o jejich dobrých úmyslech a upřímném zájmu. Širším teoretickým zákla­ dem by mohla být teorie meta-selekce (FK), zmíněná později (kap. X).

SOUROZENCI (11). V-Dot zachycuje pořadí a věkové odstupy sourozenců a jejich vzájemné vztahy. Adler upozornil na psychologické důsledky pořadí sou­ rozenců, ale ne v podobě hypotéz, které by se daly testovat. O to se pokusil Sulloway (1996), který na základě rozsáhlého historického výzkumu tvrdí, že prvo­ rození mají sklon spojovat své zájmy se zájmy rodičů, zastávat status quo a být konzervativní, kdežto později narození mají sklon se ztotožňovat s ublíženými a vzpírat se přítomnému řádu. Závěry autora, s nimiž jiní nesouhlasí, nutno brát opatrně. PŘÁTELÉ, LIDÉ VŮBEC (12). Počet přátel, druh přátelství, rozpory s nimi a podobnost rozporů s různými přáteli dokreslují osobnost pacienta. - Hraje po­ cit křivdy nějakou úlohu? Jaký je obecný postoj k lidem (přátelský, opatrný, po­ dezřívavý)? Jak se chová v pouličních konfliktech? DENNÍ RUTINA (13). Je uspokojivá, pravidelná a účinná (domácí práce, osobní hygiena), rozložení práce, spánku, odpočinku a zábavy, a péče o tělesné zdraví a zdatnost, jídlo a pití, alkohol, kouření, drogy (podrobně). Organizuje dobře čas nebo chodí vždycky pozdě (zasluhuje motivační analýzu)? VOLNÝ ČAS (14). Jak plánovaný, jak zužitkovaný, sám nebo s lidmi, oblíbené činnosti, koníčky. FILOZOFIE ŽIVOTA (15). Chceme znát jedincův názor na svůj život, na své postavení ve společnosti, ve světě, a zda a jak jej to zaměstnává (problémy spo­

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/

133

lečenské, politické, ženského hnutí, menšin, homosexuality, kriminality, pro­ středí, ochrany zvířat, mezinárodních vztahů), víra v nadpřirozené jevy (nábo­ ženství, pověry, spiritismus), astrologie, příslušnost k určité orientaci životního stylu, víra v alternativní léčitelství. Racionalita. Chceme vědět, zda závěry jedincova usuzování vedou k jednání, jež je vhodným prostředkem k dosažení vytčených cílů. Tak tomu často není u sebepodrývajícího chování, kdy jedinec je jako špatný experimentátor, který manipuluje experimenty takovým způsobem, že přijme svou hypotézu jako po­ tvrzenou, ať je pravdivá nebo ne - sebepotvrzující věštba (Knobloch, 1959). Příkladem je přenos - například, jedinec z jedné osoby, otce, generalizuje na všechny muže v postavení autority a vytváří si s nimi podobné obtíže, očekává od nich stejné chování jako od otce, provokuje je k němu, a když je dostane, po­ kládá svou hypotézu o všech mužích v postavení autority za potvrzenou. Integrovaná psychoterapie byla jednou z prvních, jež věnovala stejnou pozornost jak kognitiv­ ním tak emocionálním faktorům v teorii i praxi. Nezávisle na Kellyho (1955) pojetí „jedinec jako vědec" porovnávala běžné myšlení s vědeckým procesem indukce a anticipovala pojetí „poznání jako intuitivní statistika" (Gigerenzer, 1987, 1989). Pojímala přenos jako mylný statistický závěr, neodůvodněnou generalizaci z jednoho případu na celou kategorii osob.

Podmíněné reakce chování jako statistický nástroj orientují zvíře o kauzálních souvislostech, ale člověk, který prohlédne princip kauzální souvis­ losti, může být na tom mnohem lépe. (Ne vždy: existují pokusy, v nichž člověk je sveden k mylné hypotéze, takže zvíře spoléhající na své podmíněné reakce řeší tentýž úkol lépe.) Terapeuta zajímají pacientovy víry a pověry, jež překážejí racionálnímu cho­ vání. Takovou vírou je třeba důvěra k astrologickým předpovědím, k alter­ nativní medicíně, k homeopatii a některým dietním směrům, jejichž tvrzení ne­ byla prověřena. Ač účinnost nevyzkoušeného léku není vyloučena, je pravdě­ podobnost takové hypotézy stejného řádu jako nežádoucí možnosti, jako že dnes vyjde na ulici a bude zabit. Rovněž fobický pacient, který se bojí jezdit vý­ tahem, může mít pravdu a být obětí neštěstí, ale pravděpodobnost toho je nepa­ trná. K duševnímu zdraví patří racionální užívání odhadu pravděpodobnosti a statistiky. Jedna pacientka v našem předchůdci Lohče, lázních Libverdě, trpěla dlou­ hou dobu fó b ií vycházet z domu. Naše léčeníjí pomohlo. Když poprvé vyšla, ce­ lý její byt vykraden. - Jeden m ůj pacient trpícífó b ií se děsí, že mývalové zane­ chávají trus kolem jezírka v jeho zahradě. V tom trusu existují červi, kteří se po požití dostanou do m ozku a není pomoci. Tak zemřel jeden čtyřletý chlapec, zcela ojedinělý případ. ...Pacientova radost z užívání zahrady je zkažena. Náboženství, víry a p o věry. Zajímáme se o vztah pacienta k náboženství a jeho minulé náboženské výchově z mnoha důvodů. Především potřebujeme vy­

134

/

I ntegrovaná

p s y ch o t e r a p i e v akc

loučit, že víra nebo pověra pacienta mu nepřekáží v racionálním chování (například odmítání transfuze u svědků Jehovových). Matka, která na základě as­ trologických nálezů je přesvědčena, že její syn bude slavný umělec, může ne­ vhodně zasahovat do jeho výchovy. Dále minulá náboženská výchova může mít důsledky na dnešní chování pacienta, když už ani sám dávno takové názory ne­ sdílí. 40letý pacient; odborník na počítače, rozvedený; 5 dvěma dospělými dětmi, vyrůstal na vesnici, kde rovněž všichni obyvatelé byli Mennoniti. Do Denního stacináre ve Vancouveru přišel pro dystymii a problém s alkoholem. Léčení m u přineslo značnou osobní jistotu, vedle práce se kvalifikoval jako výtvarný umělec. Opustil místo na univerzitě a založil vlastní podnik, v něm ž spojil svou znalost počítačů a umělecký zájem. 12 let po pobytu v denním stacionáři a individuální psychoterapii nedávno napsal: „Můj vztah s alkoholem je nyní stálý. Zatímco v minulosti to byl vážný problém, nemám j iž chuť alkohol nadužívat; ač nebezpečí toho stále trvá, když jsem unaven a napjat. Musím to stále hlídat." Pacient se znovu objevil po deseti letech a pokračovali jsm e v individuální terapii. Problém s alkoholem byl vyřešen, přes značné napětí v soukromém podniku, jehož budoucnost nebyla v tu dobu jasná. Ač jeho předchozí léčení změnilo jeho život; týkající se osobního sebevědomí a práce, nezměnilo se nic na jeho obtížích se ženami, je ž ovlivnily jeho nešťastné m an­ želství. Napsal o tom: „V čem stále potřebuji pomoc, je m ůj vztah k ženám. Ač je mým cílem nalézt „tu pravou" a oženit se, mám citové zábrany, je ž m i brání vytvořit intim ní a dlouhodobý vztah. Potřebuji Vaši pomoc překonat zábrany, je ž vznikly v mém mládí. "Ač s tím rozumově nesouhlasí, zá ka z jeho otce m ít sexuální styk sženou, s n iž nemá závazný vztah, způsobuje impotenci. V současné době jeho podnik začíná být velice úspěšný a mezinárodně se roz­ šiřuje, a technika korektivní rekapitulace s hraním rolí již docílila překonání sexuálních zábran. Zjištění protiracionálních názorů pacienta neznamená nutně, že terapeut má zasahovat - má tak činit jen v krajních případech, kdy zdraví pacienta je ohro­ ženo. Víra v určitá zdravotní pojetí, nebo dietní předpisy (například přísné ve­ getariánství) může být tak silná, že neshoda terapeuta s pacientem může ohrozit důvěru pacienta a pracovní terapeutický vztah. Podobně s největší opatrností je třeba zacházet s náboženským přesvědčením pacienta, kdy je žádoucí, aby paci­ ent zůstal o názorech terapeuta neinformován a terapeut projevil sympatii a po­ rozumění k jakémukoli přesvědčení pacienta, pokud neohrožuje zdraví pacien­ ta a jeho blízkých, jak tomu může být při příslušnosti k některým náboženským sektám. Kromě určitých názorů a postojů k sobě a společnosti existují také neurčité všeobecné názory a postoje, které nejsou jasně formulovány a které přece ovlivňují život. Často je důležité pacientům pomoci, aby si tyto postoje jasně pl­

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/ 135

ně uvědomili. Do těchto implicitních filozofií byli pacienti často uvedeni svými rodiči. Týkají se: Jiných. Lidé jsou špatní. Všichni příslušníci opačného pohlaví jsou špatní. Muži nechtějí nic jiného než sex. - Dívky myslí jen na to, jak polapit bohatého manžela. Každý je sobecký a neupřímný. Lidi jsou špatní. Každý čeká na příleži­ tost, jak mi uškodit. Sebe. Já za nic nestojím. Jsem méněcenný. Osud mě pronásleduje. Jsem předurčen k utrpení. Nemám nad ničím žádnou moc. Lidé si se mnou mohou dělat, co chtějí. Jiní jsou zodpovědní za mé utrpení. Jsem, jaký jsem, a nemohu si pomoci (příčina spočívá v jiných, v osudu, v okolnostech, ale nikoli ve mně). Když se něco nedaří, je to moje vina (když se věci nedaří, příčina spočívá vždy ve mně). Nikdo mě nemůže mít rád. Nejsem hoden lásky nebo ocenění. Co se stalo v minulosti nemohu nikdy akceptovat, a tudíž nikdy nemohu být šťastný nebo spokojený. Jsem smolař. Chci být buď perfektní, nebo nic. Když se mi ně­ co nepodaří, tak jsem navždy vyřízen. Ve spojení s filozofií života se často zdůrazňuje seberealizace. A. Maslow (1968), který tuto myšlenku šířil více než kdo jiný, byl velice nespokojen s jejím zneužíváním. Ukázalo se, že tento pojem má neočekávané nedostatky, neboť se dá zneužít: a) jako by nabádal k sobectví místo altruismu; b) k zesměšňování pocitu povinnosti nebo oddanosti životním úko­ lům; c) k zanedbávání svazků s jinými lidmi nebo se společností a k postoji, že „správná společ­ nost" je odpovědna za naplnění života individua; d) k ignorování reality a jejích požadavků a k snižování zájmu o realitu a obdivu k ní; e) k zanedbání obětavosti a transcendence sebe sama; f) k následnému zdůrazňování bezhlavé aktivity namísto ocenění příležitostného klidu a vnímavého pozorování. Došlo k tomu bez ohledu na mé pečlivé úsilí popsat jako empirický/«**, že seberealizující lidé jsou altruističtí, oddaní, transcendující sebe sama, sociální, atd.

Zkrátka, pojem seberealizace se začal zaměňovat za „hledění si sebe sama“, jak to opěvoval Fritz Perls ve své známé „modlitbě“ (poznámka 6.1). Seberealizace vMaslowově pojetí plně souhlasí s filozofií života, vyjádřené Carnapem (1963a): ❖ „Myslím, že jedincův hlavní úkol spočívá v rozvoji osobnosti a vytvoření plodných a zdravých vztahů mezi lidmi. Tento cíl zahrnuje spolupráci na vývoji společnosti a nakonec celého lidstva ke společenství, ve kterém má každý jedinec příležitost vést uspokojující život a podílet se na kulturních statcích. Vědomí, že každý nakonec jednou zemře, nemusí vést k životu, který postrádá smysl nebo cíl. Jedinec sám dává smysl svému životu tím, že si ur čuje své cíle, podle svých nejlepších schopností bojuje za jejich naplnění a považuje všechny jednotlivé úkoly všech ostatních jedinců za součást velkého úkolu lidstva, jehož cíl daleko přesahuje omezený rozsah každého individuálního života." (1963 a) Carnap, jeden z největších filozofů vědy tohoto století, působil v Praze na doporučení P. Franka, který sám se stal nástupcem Einsteina v Praze na doporučení Einsteina samého. Carnap měl zájem o etické a politické problémy a se sympatiemi sledoval náš vývoj v Československu v 1968 (Tondl, 1993). Spolu s členy Vídeňského kruhu vycházel (Carnap, 1863a) ze tří předpokladů: že lidstvo nemá žádné nadpřirozené ochránce ani nepřátele a že své problémy si musí vyřešit samo; že lid­ stvo má prostředky, jak snížit utrpení ve světě a zlepšit život; a za třetí, poněvadž každá cílevědomá

136

/

Integrovaná

p s ych ot e rap i e v akci

činnost vyžaduje znalost, věda je jeden z nejcennějších prostředků k zlepšení života na světě. Carnap nevěřil, že organizace hospodářství světa má být ponechána „volné hře silu, a proto viděl pro ekonomii nezbytnost socialism u a pro organizaci světa směřování \aje d n o tn é světové vládě. „Avšak ani socialismus ani světová vláda nejsou víc než prostředky k spokojenosti a rozvoji jedince. Ač růst moci státu je nezbytný, je třeba věnovat zvláštní pozornost nejen zachování, ale aktivnímu rozvíjení občanských svobod a demokratických institucí.“ (str. 83-84)

3.2 .2 D o d a t e č n é o t á z k y a z á v ě r

1. 2. 3. 4. 5.

6. 7.

8.

Na konec hodiny máme mít předběžnou odpověď na tyto otázky: S jakým očekáváním pacient přišel? Jak vidí své problémy? Co dosud dělal, aby je rozřešil? Proč přichází právě teď? Jak by se změnil jeho život, kdyby tyto jeho problémy zmizely? Máme odhad motivace pro úsilí a oběti, které pacient je ochoten přinést k odstranění těchto problémů? Jaké problémy má kromě těch, které uvedl spontánně, je-li na ně dotázán? (Vancouverský dotazník) Jak všichni víme, máme někdy problémy, kterých bychom se rádi zbavili, ale nic pro to aktivně neděláme z různých důvodů. Třebas proto, že musíme vě­ novat úsilí na zdolávání jiných problémů. Nebo proto, že by nás to příliš mnoho stálo, jsme v konfliktu. Tak například pacientka má vztah s ženatým mužem a ač je tento vztah pro ni v mnohém směru uspokojivý, přináší jí mnoho bolesti a uvědomuje si, že ztrácí příležitost mít vztah s mužem, s nímž by mohla založit rodinu, jak vždy bylo jejím velkým přáním. Jaké jsou další problémy, které pacient sám nevidí, ale které mohou hrát úlohu nebo dokonce být rozhodující pro všechny jeho obtíže? Máme odhad motivace k tomu, aby si pacient tyto skryté problémy připustil, zabýval se jimi a přinesl oběti, aby je rozřešil? Někdy usuzujeme na přítomnost problémů, jejichž příčinné role si pacient není vůbec vědom, ale bez jejichž řešení nevidíme možnost úspěšné kauzál­ ní léčby. Je psychoterapie indikována? Někteří lidé vyžadují psychoterapii z nudy nebo ze zvědavosti, ale nemají žádné vážné úmysly cokoli ve svém životě měnit. I tito lidé mohou mít nakonec z psychoterapie užitek, ale nepotřebují ji tak nutně, jako někteří jiní pacienti, kterým by se terapeut mohl věnovat místo nich. Jiní se pokoušejí využít psychoterapie jako náhražky za skutečný život. Vypěstují si závislost na terapii a střídají terapeuty jednoho za druhým. Také problémy sociálního charakteru mohou být chybně viděny jako pro­ blémy duševního zdraví. Obecně k tomu dochází, když problémy v určitých sociálních oblastech nejsou uspokojivě vyřešeny. Lidé mohou být posíláni na léčení do psychiatrických středisek, protože trpí depresí. Ale jejich de­ prese může být normální reakcí na sociální podmínky jako nezaměstnanost, rasová diskriminace nebo diskriminace na základě pohlaví. To neznamená, že by se jim psychoterapeut neměl věnovat - pokud chybně neinterpretuje sociální problémy jako problémy psychologické. Psychoterapie nesmí žád­

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/

137

ným způsobem odvracet pacienta od jakékoli akce, spojené s jeho členstvím ve společnosti, nebo mu v takové akci zabraňovat. Neadaptivní nebo neslučitelné cíle. Terapeut může shledat, že někteří paci­ enti si vytyčují neadaptivní cíle. Například mladá žena, nespokojená v manželství, si přeje stát se tak silnou a soběstačnou, aby mohla žít navždy sama a v budoucnosti nikdy necítila potřebu mít jakýkoli intimní vztah. Některé cíle mohou být zřejmě navzájem neslučitelné, i když si to pacient zprvu neuvědomuje. Například mladý svobodný muž, který se nehodlá v dohledné budoucnosti ženit, se trápí strachem, že je impotentní, ale záro­ veň přísně zachovává pravidla svého náboženství, které zakazuje mimoman­ želský sex. 9. Co pacient skutečně chce? Někdy pacienti nechtějí odhalit své skutečné dů­ vody pro psychoterapii nebo si nejsou těchto důvodů plně vědomi. Někteří pacienti přicházejí, aby tak vyhověli svému partnerovi, který to na nich žádá. Někdy pacienti zahájí léčbu především proto, aby odložili obtížné rozhod­ nutí, například zda se oženit nebo vdát. Někteří lidé předpokládají, že podrobení se psychiatrické léčbě jim pomůže v obhajobě u soudu. Terapeut musí odhadnout výhody a odměny, které pacient čerpá ze své nemoci a kte­ ré mohou bránit pokrokům v terapii (například když pacient jedná s pojišťovnou o náhradu škody). Mladý terapeut v první hodině si zvláště dobře rozuměl s m užským pacien­ tem, i hypnóza šla jako na drátku. Teprve když se terapeut chtěl spacientem rozloučit; pacient s rozpaky začal žádal terapeuta o povolení do lázní. Uká­ zalo se, že to byl jediný důvod, proč přišel - o psychoterapii vůbec neměl zá ­ jem. Jak jsme řekli, někdy je důležitým motivem k zahájení psychoterapie snaha vyhnout se obtížnému rozhodnutí. Zatímco psychoterapie zdlouhavě pokračuje, situace je rozhodnuta bez pacientovy aktivní účasti a často k jeho újmě. Psycho­ terapie, a zejména dlouhodobá, může vést k tomu, že pacient ztrácí životní pří­ ležitosti. Například žena středního věku zahájí terapii, neboť se cítí osamělá a pro své neurotické zábrany je neschopna navázat uspokojující milostný vztah. Psychoterapie s mužským terapeutem se může stát náhražkou vztahu s jiným mužem a otálení sníží vyhlídky této ženy nalézt uspokojivé životní řešení, po němž touží. V některých případech má terapeut odpovědnost jen za svého pacienta, a v některých případech i za další osoby. Například muž by chtěl opustit svou nemocnou ženu, ale neslučuje se to s jeho svědomím. I když si to možná ani ne­ uvědomuje, zahajuje terapii se skrytým cílem přimět terapeuta k tomu, aby jeho záměr schválil a ulevil tak jeho svědomí. Terapeutovi vylíčí manželku velice jed­ nostranně, že terapeut - možná nevědomky - projeví podporu jeho záměru. Ale terapeut by se nikdy neměl nechat takovým způsobem zneužít. Terapeut může

138

/

Integrovaná

p s ych ot e rap i e v akci

vyjádřit morální soud pouze s určitým plánovaným záměrem, a to velice vzácně; i když terapeut hájí základní lidské hodnoty, vyhýbá se vyjadřování osobních názorů či postojů. Hlavní úlohou terapeuta je objasnění pacientova morálního konfliktu. Toho se obvykle dosahuje snáze ve skupinové terapii než v terapii in­ dividuální, neboť členové skupiny vyjadřují různé názory, které často odrážejí názorovou rozmanitost širší společnosti. Skupina pacientů může být rovněž mnohem účinnější než individuální terapeut při probouzení pacientova svědo­ mí ve vztahu k sociálně významným hodnotám, nebo naopak při zviklávání ne­ opodstatněných výčitek svědomí, založených na normách a zákazech jeho ri­ gidní výchovy. 3 . 3 H R A N Í ROLÍ, PSY C H O D R A M A

Hraní rolí je jednou ze základních technik integrované psychoterapie. Přechá­ zíme k ní od rozhovoru obyčejně již v prvním setkání. Je technikou, která pomů­ že objasnit duševní stav pacienta, pomůže posoudit věrohodnost jeho výpovědí, a ukáže jeho schopnosti vžít a vcítit se do druhých („teorie mysli“, kap. XI). Technika hraní rolí pomáhá jedinci si uvědomit, čeho si dosud nebyl vědom, nebo říci něco, co se říci zdráhal. Ale hraní rolí je nejen cenné v zjišťování sku­ tečností, má nemenší význam jako prostředek k navození terapeutických změn, jak bude patrno dále. První, kdo upozornil na význam hraní rolí pro psychoterapii a bohatě je roz­ vinul pod názvem psychodrama byl J. L. Mořeno (1946, 1959), který žil 18921974 a byl průkopníkem skupinové psychoterapie, psychodramatu a sociometrie. Patrně teprve budoucnost plně ocení dílo Mořena jako jedno z největších příspěvků 20. století k účinné psychoterapii. Psychodrama má hodnotu jak dia­ gnostickou, zjišťování a ověřování skutečnosti tak terapeutickou. Že Morenovo dílo bylo přehlíženo, bylo nejen tím, že byl protivníkem psychoanalýzy (Mořeno: „vzpoura činu proti slovu, vzpoura skupiny proti jednotlivci"), ale též pro způsob jak Mořeno své myšlenky podával nejen ve svých knihách, ale i ve svých excentrických vystoupeních na sjezdech. Tak na jesenickém sjezdu o neurózách Mořeno překvapil fiktivním psychodramatem Hitlera. Pro­ fesor Witkower pak o něm zděšeně řekl v rozhovoru s profesorem Massermanem a mnou: „Vždyť on není duševně zdráv!" Masserman pak po sjezdu s ním přerušil vydavatelskou spolupráci. Sám jsem poznal jeho excentrické chování na své kůži (FK), když jako předseda 3- mezinárodního kon­ gresu psychodramatu v 1968 (plánovaného do Prahy, ale pro sovětskou okupaci přeneseného do Badenu u Vídně) jsem měl co činit s ním jakožto čestným předsedou a být prostředníkem mezi ním a rakouskou pořádající společností, s níž se odmítal finančně dohodnout. Dr. Ivan Vyskočil, kterého jsem pozval k účasti a který se zapsal do dějin toho kongresu svou plamennou řečí v hatmatilce („gibberish"), o niž jsem jej požádal (a kterou menšina posluchačstva hned nepo­ chopila a rozčileně hledala překlad ve sluchátkách), poznamenal, že Mořeno svým ochotnickým vystupováním dává odvahu k hraní každému.

3 .3 .1 R ů z n é r o le

Vedle hraní své vlastní role, probereme tři další techniky: vým ěna rolí, dvojník a zrcadlo.

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/ 139

Představme si, že jeden z problémů pacienta Adama, který přišel poprvé, je jeho manželství s manželkou Evou. V případě, že mám čas již v prvním setkaní se o jeho manželství co nejvíc dozvědět, a ještě před tím, než budu uvažovat o tom, kdy máme pozvat manželku, doplním si jeho informace hraním rolí. Po­ třebuji se dozvědět vše, co on o svém manželství ví, i když si toho možná zatím není plně vědom, a jaké jsou jeho postoje, abych byl plně připraven na návštěvu Evy. Je sám, bude to tedy autodram a, kdy bude hrát všechny role, roli svou a ve výměně ro lí roli manželky a roli kom entátora. Je důležité, aby Adam přiřknul jednu židli sobě a jednu Evě, a přesedával na příslušnou židli. Je upozorněn, že nesmí dělat na nesprávné židli poznámky, které patří druhé osobě. Má tedy úplnou volnost přesedávat, ale musí mluvit za osobu, na jejíž židli sedí (nebo místa, na kterém stojí nebo leží). Není to jen nej­ účinnější metoda, jak zabránit zmatkům a ušetřit čas vysvětlování, kdo mluví za koho; je to důležitý prostředek převzetí role někoho jiného (je to zaujetím pro­ storu druhé osoby jakési splynutí tělesného schématu se schématem někoho ji­ ného). Když se manžel přesune na manželčinu židli a začne za ni mluvit, může mít zvláštní pocit, že se s ní identifikuje a to ho často vede k překvapujícím ob­ jevům, co manželka cítí. Jestliže stále porušuje daná pravidla, třeba na místě Evy vždy udělá nějakou poznámku (jako začne každou větu „ona řekla“), je třeba tomu věnovat pozornost - jsou to zábrany (hraní rolí je nezvyklé, směšné, uvádí do rozpaků?), nebo vzdorování léčbě? Možná dokonce tendence nebrat léčbu vážně nebo nezavazovat se a vyhnout se citovým reakcím? - Vždyť někdy již při prvním rozehrání vidíme první slzy. Přijetí hraní rolí je jednou z časných indiká­ torů ochoty ke spolupráci a tedy příležitostí studovat motivaci k léčbě. Tak jako je psychoterapie nedirektivní, pokud jde o hodnocení a rozhodování v životě pacienta, nemůže být jiná než direktivní a nesmlouvavá, pokud jde o dodržování smlouvy, jejíž součástí je dodržování instrukcí léčby. Ale problém nemusí být jen v pacientovi, může být též v terapeutovi, který není zacvičen v technice hra­ ní rolí a techniku dobře a přesvědčivě neuvede. Tak tomu bylo asi s každým z nás. Když jsem po svém návratu z Anglie v 1949 zavedl (FK) psychodrama na psychiatrické klinice, musel jsem překonávat nejen své zábrany psychodramatického začátečníka, ale i odpor svých nadřízených. Vždyť i velice tolerantní, ale ostýchavý profesor Mysli­ veček, napsal pak do učebnice psychiatrie, že „ psychodrama je nechutná metoda."

(1) Adam v autodram atu bude hrát roli svou, své manželky Evy, a roli ko­ mentátora. Vždy, když mluví za někoho jiného, bez výjimky zaujme jeho místo. Ukážeme jen schematicky užití různých technik hraní rolí. Jejich užití se mění podle jemných odstínů situací, nezachycených tímto popisem. Notace. Za jménem osoby je v závorce role, psaná velkým písmenem v případě, že je to přirozená role jmenované osoby.

Adam (MANŽEL) - Adam (manželka): Adam (MANŽEL): Ty mě ani nepřivítášf když přijdu domů.

140

/

Integrovaná

p s ychot e rap i e v akci

(monolog - stranou): Ani spát se m nou nechce. Adam (manželka): Je to proto, že jsem unavená. (monolog): Neuznáváš, kolik práce doma mám. Jak uvidíme, Adam nevystihl hlavní důvod, proč Eva reaguje odtažením se. Avšak na rozdíl od tohoto případu velice často pacient, který v rozhovoru nevy­ stihne stanovisko manželky, je vystihne velice dobře, když se posadí na její mís­ to a mluví za ni - a často překvapí nejen terapeuta, ale i sebe, když řekne něco, co sám si dříve neuvědomoval, anebo co se zdráhal říci! Hraní rolí je fascinují­ cím prostředkem pohledu do mechanismů duševního života, a schopnosti empatie. - V terapeutické komunitě se často stávalo, že když podobně jako Adam mužský pacient nevystihl, co si jeho manželka myslí, vystihly to spolupacientky, které jsme pozvali nebo které spontánně přišly hrát roli jeho manželky. A tak manželka, když konečně s obavami přišla, byla příjemně překvapena, když zjisti­ la, jak dobře se manželovi spolupacienti do ní dovedou vžít. (2) Komentátor. Co si myslí Adam, že by si myslili pozorovatelé, kteří by problém manželů posuzovali? Představovaným pozorovatelem může být někdo, s kým pacient o problému mluvil - třebas přítel, ale může to být zemřelá matka, soused, vyšší moudrost, nebo Bůh. Adama necháme opřít zády o dveře nebo vystoupit na stupínek, jak jsme to dělávali v terapeutické komunitě. Adam (komentátor): Oba byste se mohli více snažit. (3) . Autodrama manželky. Když pozveme manželku, nejraději začínáme aspoň krátkým rozhovorem s ní samotnou, zatímco manžel čeká (pokud nemá­ me zvláštní důvod, abychom jí samotné věnovali celou návštěvu.) Někdy s ní projdeme vším, oč jsme žádali Adama, tedy taky zahraje roli svou i manželovu ve fiktivní interakci, i podá pohled nezúčastněné osoby. Eva (MANŽELKA): Jsi pořád podrážděný a křičíš na mne. Bojím se Ti proto něco říct. ( monolog): Zabíjíš všechny mé city. Eva (manžel): Nesnažím se, poněvadž jsou pro mne jin é věci, které jsou dů­ ležitější než ty. (Eva si myslí, že Adamovi na n í nezáleží) (4) . Interakce manželů, výměna ro lí a p o zo ro v a te l Když pak pozveme čekajícího manžela a v společném rozhovoru se orientujeme o určitých kritic­ kých situacích, například dnešním ranním konfliktu, přejdeme k hraní rolí. Adam (MANŽEL) - Eva (MANŽELKA):

KAPITOLA VI - M e t o d y PSYCHOTERAPIE

/ 141

ADAM (MANŽEL): Dnes ráno jsm e se nemuseli hádat, kdybys poslouchala to, co říkám. Eva (MANŽELKA): Ty si neuvědomuješ, že jsem vypravovala děti do školy. (Pak přejdeme, pokud jsm e tak rovnou nezačali, k obratu rolí.) (Vžijte se jeden do druhého a pokuste se říci, co myslí.) Eva (manžel): Jsem zaměstnaný a Eva je tak pomalá. Adam (manželka) Já m ám ráda své pohodlí a on na mne tak spěchá. (To zřejmě Evu rozčílilo a protestuje. Navrhneme, aby se vrátili na svá místa a pokračovali v interakci.) Adam (MANŽEL) - Eva (MANŽELKA): Eva (MANŽELKA): Pohodlí? Ty jsi neuznalý, neuvědomuješ si, co všechno já dělám... A když jsi přítomný, nemohu se často soustředit, poněvadž jsi netrpě­ livý a křičíš na mne. Adam (MANŽEL): To slyším poprvé. Eva (MANŽELKA): Ano, poněvadž se tě bojím. A opět, jako se samotným Adamem, můžeme zavést různé pozorovatele, které hrají podle účelnosti jeden nebo oba. (5) D vojník. Zejména pokud jsou přítomny další osoby, jak je tomu ve sku­ pinové terapii nebo terapeutické komunitě (ale i v této situaci samotných man­ želů může například Eva zdvojovat Adama, když ho podezřívá, že on není upřímný, a jako dvojník zkusí projevit jeho tajné myšlenky), interakce manželů může být doplněna dvojníky. Dvojníci stojí za Adamem a Evou a drží ruku na je­ jich ramenou, nebo sedí co nejblíže k nim. Tak v terapeutické komunitě je zvy­ kem, že bez zvláštního vyzvání pacienti přicházejí k hrajícím pacientům, položí ruku na jejich rameno a hovoří za ně. Pak je vždy třeba zjišťovat, zda pacient souhlasí s tím, co bylo řečeno. Někdy s tím pacient nesouhlasí, ale souhlasí s tím manželka. V psychoterapeutické komunitě jsou pacienti i často při konfliktu manželů vyzváni, aby se postavili za toho z manželů, s nímž se ztotožňují nebo částečně souhlasí. Jak se diskuse rozohňuje, přicházejí další a další pacienti a staví se za jednoho či druhého a hovoří za něho, a tak často všichni jsou na jedné nebo druhé straně. V některých případech někdo předchází z jedné strany na druhou. V každém případě partneři, kteří jsou hosty, ztratí obavu, s níž přicházejí, že všichni pacienti budou na straně partnera, člena komunity. Toto je rovněž vzác­ ná příležitost, kterou terapie přispívá k uvědomělému sebeurčení pacientů, a kterou individuální terapie nemůže poskytnout v případě morálních konfliktů, to jest, že pacient je vystaven spektru názorů, než se rozhodne pro jeden jako přesvědčující. (6) Zrcadlo. Adam může být nahrazen zástupcem, který převezme jeho roli, a Adam sám je divákem. To je i vhodná příležitost k napodobení až karikování

142

/

Integrovaná

p s ychot e rap i e v akci

Adama, obyčejně dobromyslnému, ale ukazujícímu některé jeho odpozorované rysy, například jeho podrážděnost vůči manželce, nebo jak jí skáče do řeči. Pacient A (manžel) - Eva (MANŽELKA): Pacient A karikuje Adama a nápadně skáče Evě do řeči tak výstižně, že sku­ pina na to reaguje smíchem. 3.3*2 B o h a t é m o ž n o s t i

Souhrnem ukážeme v přehledu bohaté možnosti hraní rolí. Zavedeme jen čtyři proměnné a každá proměnná má tři alternativní možnosti: role (vlastní, ji­ ná: komplementární, jiná: nezávislá); čas (minulý, přítomný, budoucí), reálnost děje (reálný, možný, fantazijní), a kom u n ika čn í p ro stře d k y (jen verbální, jen neverbální, obojí). To poskytuje jednaosmdesát možných situací. Ve skutečnosti je skutečných proměnných a možností ještě mnohem více. Role. V našem případě, role vlastní: Adam (MANŽEL); role komplementární: Adam (manželka); role jiná, bez vztahu: Adam (komentátor). Role vlastní se mů­ že ukázat jako složená a mnohočetná, jak bude popsáno vVI-3.8. (inventura vlastní osobnosti). Čas. V psychodramatu můžeme pacienta znovu exponovat situacím z minulosti. Může to být nedávná minulost, epizoda, která se odehrála mezi dvěma pacienty dnes ráno, jež je reexponována dnes odpoledne. Ale může to být také událost, ke které došlo mezi pacientem a jeho manželkou den před svatbou před deseti lety. Nebo to může být něco, k čemu došlo v pacientově ra­ ném dětství. Psychodrama se také může zabývat budoucností. Například v posledním týd­ nu léčby v denním sanatoriu jsme vyzvali odcházející pacienty, aby si představi­ li, že se po dvou letech potkají na ulici nebo sejdou v hospodě; je to teď, tak se vzájemně vyptávají, jak se jim daří a jak ty uplynulé dva roky prožili. Jiný příklad: dívka a její chlapec si mají povídat, jako by to bylo o dva roky později a oni spo­ lu stále chodili. Rozhovor přinesl překvapení jak zúčastněným, tak pozorovate­ lům. Vyšlo najevo, že dívka vůbec nepředpokládá, že by s tímto chlapcem za dva roky chodila. Reálnost děje. Události, zobrazované v psychodramatu, mohou být skutečné: pacient může být vyzván, aby reprodukoval událost co nejpřesněji, což umožní zkoumání události do podrobností (ať už je to manželská neshoda z rána téhož dne, nebo nejasná vzpomínka na epizodu z raného dětství, která se oživí během psychodramatického výstupu). Psychodrama se může také zabývat událostmi, které se nestaly, ale které jsou možné. Můžeme například požádat stydlivého pacienta, který má potíže se zahajováním konverzace s dívkami, aby si v hraní rolí vyzkoušel různé přístupy s řadou různých ženských pacientek. Jiným pří­ kladem může být indický lékař, který získával psychiatrickou odbornost v Chicagu a řešil konflikt, zda tu má zůstat a nebo se vrátit do své vlasti, do In­ die. V rámci svého výcviku se zúčastnil psychodramatického semináře. Přehrál

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/ 143

zde obě alternativní řešení do podrobností - např. setkání s příbuznými a přáte­ li v Indii, loučení se s přáteli ve Spojených státech, atd. Psychodramatické vy­ stoupení mu pomohlo vyřešit toto složité dilema. Psychodrama se může zabývat fantazií, snem (VI-3.10 - 3.11), denním snem, okamžitou fantazií nebo halucinacemi. Někdo může reprezentovat nepřítom­ nou nebo fantazijní osobu, ale je možno si představit onu osobu sedět na prázd­ né židli (technika prázdné židle). Protagonista mluví se svým nepřítomným (a třeba i dávno zesnulým) otcem; představuje si ho sedícího na protější židli. Mů­ že sním jen mluvit, nebo může vyjádřit hněv, a to nejenom verbálně, ale i fyzicky: například vstane a buší do „prázdné“ židle obuškem z pěnové gumy. Z psychodramatické techniky se vyvinuly jiné techniky, například tvarová (Gestalt) terapie (F. Perls), a různé typy abreakčních terapií (Casriel, 1972; Ja­ nov, 1970). Morenovo oblíbené užití fantazie byl Kouzelný obchod: obvykle jeden z terapeutů uspořádá na jevišti obchod, zásobený symbolickým zbožím jako je odvaha, láska přítele, schopnost početí, atd. Položky nejsou na prodej, ale mo­ hou být vyměněny za hodnoty, kterých je pacient ochoten se vzdát. Terapeut v roli majitele obchodu navrhuje různé směny. Potřebuje ktomu důkladnou znalost pacienta. Tato technika klade na terapeuta značné nároky, neboť musí nejenom přicházet velice rychle s novými nápady, ale musí také velice rychle odhadnout jejich vhodnost: nabídky směny mohou působit jako nežádoucí im­ plicitní interpretace. Terapeut si musí být vědom toho, že i návrh psychodrama­ tické aktivity je sám o sobě implicitní interpretací. Ale při správném provedení tato metoda vrhá světlo na hierarchii pacientových cílů. K om unikační p ro stře d ky . Obvykle se v psychodramatické akci užívá cel­ kového chování. Ale někdy je užitečné vynechat verbální část. Interakce může být třeba vokální, ale neverbální: pacienti mohou například mluvit hatmatilkou (,,gibberish“) nebo zpívat melodie beze slov (ale někdy také zpívat mluvené je užitečné). Soustavnou možnost zkoumat neverbální aspekty chování dává psychogymnastika (VI-3.13). Ti, kteří vidí psychodrama poprvé v životě, jsou obvykle překvapeni řadou mimořádných rysů. Především je často zřejmé úžasné emocionální zaujetí účastníků. Ačkoli všichni zúčastnění vědí, že je to jen hra, přece často reagují, jako by to bylo vše skutečné. Například ve zmíněném výstupu 2, ve kterém si pacient vybral ženskou pacientku, připomínající mu jeho manželku, pacient se s ní může natolik vžít do hádky, že zcela zapomene, že to není skutečně jeho manželka. Doopravdy se na ni velice rozzlobí, až se tato žena třeba rozpláče a tím reaguje tak, jak možná reagovala skutečná manželka. Na dotaz možná odpo­ ví, že jí tato epizoda připomíná bolest, kterou jí způsoboval její chlapec nebo manžel. K tomuto nedochází náhodou. Když protagonistu žádáme, aby si vybral ze skupiny ženu, která bude představovat jeho manželku, protagonista si vybírá (někdy aniž by si to plně uvědomil) ženu, která je jeho manželce podobná. Toto je zejména ohromující a překvapující, když se účastníci ve skupině navzájem

144

/

Integrovaná

p s ych ot e rap i e v akci

neznají - a přece takový výběr funguje! Druhý překvapující rys je široký rozsah schopností k různým rolím. Spontánně a bez jakýchkoli zkoušek (které by zmenšily důvěryhodnost hry), lidé jsou schopni přijmout roli někoho jiného, bez ohledu na věk nebo pohlaví. Mužský pacient může být neurčitý nebo neo­ chotný v popisu reakcí své ženy, ale když hraje její roli, může se do ní úplně po­ nořit a například může veřejně odhalit její velice nelichotivý názor na něj. Ně­ které naše sny jsou svědky, jak dobře dokážeme zrekonstruovat chování jiných lidí. Ale k systematickému průzkumu schopnosti chápat a přijímat role druhých, jež se jeví jako důležitý rys duševní zdraví, neexistuje žádná lepší příležitost, než psychodrama. Tuto schopnost lze samozřejmě zlepšovat tréninkem; někteří psychodramatici cvičí členy personálu jako pomocníky (,,pomocná j á “, „auxiliary egos“\ Mo­ řeno, 1946). V naší terapeutické komunitě a v našich skupinách jsou pacienti dostatečně vycvičeni, takže nepotřebujeme žádné zvláštní pomocníky. Třetí ohromující překvapení, které psychodrama odhaluje je, jak se v podstatě lidé a životní situace navzájem podobají. Například ve skupině, ve které se účastníci neznají, se nějaký muž nabídne, že ostatním poví o konfliktech, které má se svou manželkou. Pro roli manželky v psychodramatu si vybere ženskou účastnici skupiny. Po chvíli hry zvolá v úžasu: „Ale vždyť ona mluví úplně jako má žena!“ Toto platí dokonce mezi různými kulturami. V našem mezinárodním workshopu, který byl uspořádán v rámcích III. Mezinárodního kongresu psycho­ dramatu, jsme složili simulované rodiny z účastníků kongresu z různých konců světa. Jasně se projevily jak kulturní rozlišnosti (například japonská „manželka" se hluboce klaněla, když do hry vstoupila severoamerická „tchýně"), tak i základní podobnosti ve vztazích. Klasické psychodramatické sezení má tři fáze: rozehřívání se (warming up), psychodrama a diskusi. Fáze rozehřívání je skupinový proces pod terapeutovým vedením, ze kterého se vynoří protagonista, na něhož je zaměřena pozornost. Druhá fáze, vlastní psychodrama, se zaostřuje na protagonistovy problémy, ale zároveň obzírá a bere zřetel na všechny účastníky. Je důležité vybrat protagonis­ tu, jehož problémy mohou ostatní sdílet a jsou pro ně rovněž závažné. Zkušený psychodramatik, který následuje metody zesnulého J. L. Mořena, vybírá osoby, jejichž psychodramata jsou živá, pro ostatní rovněž zajímavá, takže mohou k problému protagonisty přispět a sami z toho mít užitek. (Psychodramatik se podobá hypnotizérovi, který dokáže dovedně vybrat z hlediště vhodné subjek­ ty.) V terapeutické komunitě s přibližně dvaceti až třiceti pacienty, kteří chtějí všichni něco dělat, musí být správný výběr protagonisty založen na pečlivé úva­ ze. V ideálním případě se psychodrama zabývá současnými problémy všech čle­ nů skupiny; psychodrama tak umožňuje velice důležité učení pozorováním čle­ nům, kteří nejsou protagonisty nebo nejsou obsazeni v pomocných rolích. Poněvadž podstatou psychoterapie je tvořivé hledání nových řešení, hraní ro­ lí má její důležité ingredience: je hrou jež přináší spontánnost, tvořivost a hu­ mor. Ale hra navozuje, dříve nebo později a často nečekaným způsobem, ote­

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psy ch ote ra pi e

/ 145

vření vážných problémů s emocionálními reakcemi, které tak často, tak rychle a v takové míře při pouhém rozhovoru nevidíme. 3 .4 V O L N Á A SO CIACE

Pacient je požádán, aby řekl vše, co jej napadne, i když to nemá žádnou sou­ vislost s předchozím a i když se to z jakýchkoli důvodů zdá nevhodné, nepatřič­ né nebo uvádějící do rozpaků. Žádáme to často, kdykoli se pacient zamyslí, a odhadujeme, že ve svých myšlenkách odbočil a my nejsme s to sledovat kontext jeho myšlení. I na začátku hodiny nás zajímá, na co myslil po cestě k nám a ni­ kdy, kromě prvních hodin, neurčujeme téma rozhovoru. I když chceme sdělit pacientovi něco organizačně důležitého, odložíme to až na konec hodiny nebo aspoň až se orientujeme o jeho myšlenkách, s nimiž přichází. Pacienta žádáme volně asociovat, když má nějaký nečekaný nápad, kterému sám nerozumí. Jestli­ že se ve snu objeví muž, a pacient neví, kdo to byl, jeden ze způsobů to zjistit je nechat pacienta rychle říci bez rozmyšlení pět mužských jmen - to často vede k rozluštění záhady. Kdežto volná asociace má v integrované psychoterapii své místo tehdy, kdy je vhodná podle úsudku terapeuta, například když terapeut rozvažuje příští krok a není jasné, jaké je rozpoložení pacienta, v psychoanalytickém léčení je volná asociace základním a téměř výhradním zdrojem opatřování informací a tera­ peutického dění. Studium a techniku volné asociace zavedl S. Freud a patří to k jeho největším zásluhám. Užití volné asociace mu otevřelo cestu k důležitému aspektu kauzality lidského chování. Freud ukázal, že lidské chování je motivo­ váno a cílesměrné v daleko širším rozsahu, než se myslilo. Ukázal to ve čtyřech oblastech jevů, v nichž se uplatňují konfliktní tendence: přeřeknutí a chybné výkony, analýza snů, vtip, a analýza neurotických symptomů a jiných psychopatologických projevil. K odvíjení volné asociace přispívá ve Freudově uspořádání to, že pacient na terapeuta nevidí, neboť leží na pohovce a terapeut sedí za ním. Důležité místo, jež hraje toto uspořádání v kultivaci a analýze přenosu, bude popsáno v kapitole o přenosu. Můžeme vyzkoušet, jak navrhl Freud sám, metodu volné asociace, když si nemůžeme vzpome­ nout na néjaké jméno. Napišme si rychle řadu jmen, tak jak nás napadají. Když je pak čteme, často si zapomenuté jméno vybavíme, neboť je nějak zapleteno do oněch jmen - a dokonce si někdy po­ tvrdíme Freudovo očekávání, když si uvědomíme, co nám bránilo si jméno vybavit. Ne vždy je vy­ světlení přeřeknutí nebo snu přesvědčující, ale asi uvěříme autorově výkladu tohoto příkladu A. A. Brilla, pionýra psychoanalýzy v U.S.A. Jeden muž se při procházce stavil u známých a zjistil, že je tam mnoho hostí. Chtělo se mu jít na záchod, ale ten byl pořád obsazen. Chystal se k odchodu, ale paní domu jej zdržela, že mu musí něco zahrát na piáno. Trvalo to, on trpěl, ale nemohl odejít. „Dlouho jsem se to učila", řekla ona. Chtěl odpovědět: „I see it is a difficult piece to play“ (obtížný kousek na hraní), ale místo toho řekl: „I see it is a difficult plače to piss“ (obtížné místo na moče­ ní).

146

/

Integrovaná

p s ychot e rap i e v akci

3 .5 EX PO ZIC E

„Expozici" přijmeme jako výrazný název pro vystavení se situaci, do které se nám nechce. Takovým situacím čelíme téměř denně. Problémem se stávají teh­ dy, když třeba jedinec se bojí jet výtahem, a potřebuje povzbuzení, vlastní nebo od někoho jiného, aby strach překonal. Mnozí rodiče musí často zvládnout ta­ kový problém, když se jejich dítě bojí jít do školy. Nejdříve se je snaží povzbudit a vysvětlit (persuase, klarifikace), zvýšit motivaci odměnami různého druhu, a když to nepomáhá, uplatní něžný nebo méně něžný nátlak. Podle založení rodi­ čů v některé fázi dojde k pokusu zjistit příčinu a odstranit ji. Léčení expozicí představuje tu první fázi, překonat obtíže a provést obáva­ nou akci, což vede ke korektivní zkušenosti. Problém je v tom, jak expozici plá­ novat a řídit, aby se docílila korektivní zkušenost. Užití expozice popsal filozof John Locke (1693) a je vzpomínán vbehaviorální terapii jako jeden z předchůdců techniky graduálního exponování. Podle Lockeho, jestliže dítě křičí strachem při pohledu na žábu, ať někdo žábu chytí. Nechte dítě se na ni dívat z dálky a poté pomalu se přibližovat, až si na žá­ bu sáhne. Stejný princip popsal Pierre Janet roku 1903 v léčení obsedantních ri­ tuálů. Ale jako první behaviorální terapeut je vzpomínán psychiatr Joseph Wolpe v 1954 pro metodu progresivní desenzitace. Pacient napíše pořadí obáva­ ných situací podle síly strachu, a po nacvičení relaxace (metodou Jacobsona) si v relaxovaném stavu představuje jednu obávanou situaci za druhou od nejméně až k nejvíce obávané. Teoretickou oporu hledal Wolpe v Sheringtonově reci­ proční inhibici, kdy stav relaxace blokuje strach. Proto byla behaviorální terapie označována za aplikaci laboratorních pokusů s podmíněnými reakcemi. Později se ukázalo, že jednotlivé komponenty procedury včetně relaxace lze vyjmout, aniž léčení utrpí, a že tedy jednoduché vysvětlení reciproční inhibici nestačí. Různé pokusy o vysvětlení účinnosti, přihlížející ke kognitivním faktorům, po­ kračují dodnes. Dnes je celkem shoda o účinnosti různých forem expozice: 1. Expozice in vivo je účinnější než expozice ve fantazii; 2. expozice dlouhá je účinnější než krátká; 3. je třeba časté opakování, které pacient sám doplňuje domácími cvičeními bez přítomnosti terapeuta; 4. postup má být rychlý, přimě­ řený individualitě pacienta; 5. skupinové léčení má stejné výsledky jako indivi­ duální; 6. svépomoc četbou návodů a počítačového programu může být rovněž účinná, ale přítomnost terapeuta zvyšuje účinek; 7. zda spoluúčast partnera při cvičeních pomáhá, se údaje liší. Pacient se má naučit a opakovat si tři „zlatá pravidla": 1. Strach je sice nepří­ jemný, ale neškodný - neumřu, neztratím kontrolu, nezblázním se; 2. strach ne­ trvá věčně a postupně zmizí, když se mu postavím; 3. cvičení dělá mistra, cviče­ ním se zbavím strachu. Ve vhodných případech, jako je např. fóbie ze psa, může být léčení doplněno modelováním (Bandura, 1986), kdy terapeut jde příkladem, např. jako první psa pohladí.

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psy chote ra pi e

/ 147

Mnohého překvapí, že psychoanalýza, kladoucí důraz na náhled, považuje expozici za nutnou součást léčby. Ale též Freud přišel na to, že je možno něko­ ho, kdo se bojí jít přes most, analyzovat do nekonečna, pokud sám strach sou­ časně nepřemáhá a necvičí přecházení mostu. Freud (1919) v přednášce a člán­ ku „Psychoanalýza na nových cestách“ hovoří o nové technice léčení fóbií a nutkavých neuróz a doporučuje techniku expozice: ❖ „Stěží lze zvládnout fóbii, když se čeká, až se jí pacienti pod vlivem analýzy zbaví... Je tře­ ba si počínat jinak. Vezměme případ agorafobie. Uspět lze jedině, když je možno je ovlivnit pomocí analýzy... aby šli samotní... a bojovali se strachem během pokusu. U těžkých případů nutkavého jednání je postoj pasivního vyčkávání ještě méně vhodný... ty­ to případy mají sklon k nekonečnému léčení. Je nebezpečí, že v jejich analýze se pořád něco zajímavého objevuje, aniž to vede k nějaké změně... Sotva lze pochybovat, že jediná správná technika je počkat, až se léčba sama stane nutkavou, a pak s tímto proti-nutkáním násilně po­ tlačit chorobné nutkání. Dal jsem vám jen příklady nového směru vývoje, kterým se naše lé­ čení béře.u (str. 165-166)

Užití expozice stejně podporuje Fenichel (1945) v nejrozšířenější učebnici psychoanalýzy: „Poté, když rámec neurózy je dostatečně rozviklán analýzou, analytik musí aktivně zasáhnout v ovlivnění pacienta, aby učinil první pokus překonat fóbii, musí podnítit pacienta, aby se sám exponoval obávané situaci". Jedním ze způsobů expozice je technika nejhorší možnosti. Poprvé v padesátých letech v terapeutické kom unitě v Lobči jsem dal (FK) jednomu pacientovi popsat svou fóbii, že při přecházení jízd n í dráhy jej raní mrtvice a skácí se. Přiměl jsem ho chodit v kruhu uprostřed skupiny a představit si, že jde přes jízd n í dráhu, a při tom jej žádal, aby říkal nahlas vše, co prožívá. Když bylo patrno, že se do situace dobře vžil, vyzval jsem ho, aby upadl. Zdrá­ hal se, ale na opakované výzvy a s patrným i rozpaky to udělal. Za chvíli jsem jej k tomu vyzval znovu, celkem třikrát. Udělal to již ochotněji, rozesmál se a rozesmál celou skupinu... To byl obrat v léčeníjeho fóbie. Podobná technika ve fantazii byla popsána Franklem (1960) a nazvána para­ doxní intence. Rovněž Ellis nechá popsat nejhorší obavy u pacientů, trpících „katastrofismem Jiný druh expozice je expozice fyziologickým důsledkům panického záchva­ tu, jaký někteří pacienti trpící panickým onemocněním nebo agorafobii s pani­ kou mají. Užívaje hyperventilační test od čtyřicátých let diagnosticky (FK), zjistil jsem v padesátých letech, že u některých pacientů trpících agorafobii lze docílit vyléčení jedním sezením - žel je to jen malá podskupina agorafobiků. Jsou to ti, kteří účinek hyperventilace prožívají jako totožný s pocity při panickém záchva­ tu. Tito pacienti byli vleže nebo vsedě požádáni, aby dýchali jako když běží, a při tom dávali důraz více na vydechování než vdechování. Úplné vydechování může být podporováno rytmickým tlakem terapeuta na hrudní koš (terapeut pacienta na svůj úmysl nejprve upozorní).

148

/

Integrovaná

p s ych ot e rap i e v akci

Expozici může podpořit, když obávané činnosti pacienta předchází dobrý příklad, modelování (Bandura, 1950). Terapeut si sáhne na psa dříve než paci­ ent, který se psa bojí. Ostatně i tato technika byla součástí v zmíněném postupu J. Lockeho, ač ji nezdůrazňoval. I když terapeut má již předběžný přehled o všech problémech pacienta, je těžko předpovědět, zda technika expozice jako první krok léčby bude účinná. Agorafobická pacientka, jež váže přítomnost manžela svou agorafobií a bojí se ho ztratit, se patrně nezlepší po výhradním užití techniky expozice. Nicméně expozice je tou nejúspornější technikou a je vždy vhodné s ní brzy začít po od­ hadu, že vztah pacienta k terapeutovi je již dostatečně motivačně nosný. Terapeutické komunity, jež modelují každodenní život, dávají příležitost k různým expozicím bez zvláštního plánování. Někdy pomohou odhalit různé fóbie, na něž si pacient nestěžoval nebo dokonce zakrýval. 3 .6 K O R E K T IV N Í REKAPITULACE: ST U PŇ O V Á N Í A ANALÝZA P Ř E N O S U

V kapitole V byl popsán přenos jako neoprávněná generalizace očekávání a hodnocení osob v podobné roli (tak například pacient reaguje na všechny své mužské představené jako na otce, který jedince vždy urážel) a to často vede k sebepodrývajícímu chování. Freud vypracoval techniku, která soustřeďuje přenos na terapeuta a tuto situaci, přenosovou neurózu, se snaží analýzou změ­ nit. Že se toto v některých případech děje, je umožněno dvěma okolnostmi: vol­ nou asociací a sníženým reagováním terapeuta. Evoluce nás vybavila mimořád­ nou schopností pozorovat a interpretovat chování druhých, s nimiž jsme v kon­ taktu a které vnímáme všemi smysly. Psychoanalytická situace je umělá - paci­ ent má říkat, vše, co mu přijde na mysl, ale nedostává žádné reakce od většinou mlčícího terapeuta, na něhož ke všemu ještě nevidí - sociální zpětná vazba je z velké míry vyřazena. I když se pacient terapeuta něco zeptá, dostane obyčejně místo odpovědí otázku, nebo interpretaci, proč se ptá. Za této situace se pacient vytváří svou fiktivní zpětnou vazbu; někdy se mu zdá, že terapeut se na něj zlobí, nebo se mu směje, nebo je eroticky přitahován, ale terapeut mu nic takového nepotvrdí. Pacientovi se začínají zdát sny o nejasné osobě, která se dříve nebo později ukáže být terapeutem (charakteristicky, jak pacient se zážitkem přenosu bojuje, říká, že se mu zdálo o nějakém terapeutovi, „ale nebyl jste to vy“). Čím je terapie častější - Freud původně navrhoval pětkrát týdně - tím je větší možnost vystupňování přenosu. Terapeut začne zaujímat důležité místo v životě pacien­ ta, pacient musí na něj stále myslit, zdá se mu o něm, ať již pozitivně, anebo se na něj zlobí, ale vždy bývá vztah ambivalentní, i když v různém složení. Psychoanalytici jsou si vědomi obtížnosti metody stupňování a analýzy pře­ nosu, jenž je léčebným artefaktem. Tak Greenson (1967), dovolávaje se Freuda a dalších psychoanalytiků, uzavírá:

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/ 149

❖ „Na jedné straně je přenosová neuróza nejdůležitějším nositelem úspěchu psychoanalý­ zy, na druhé straně je nejčastější příčinou jejího ztroskotání. Přenosová neuróza může být rozřešena jen analýzou; jiná léčení mohou měnit její formu, ale neuróza pokračuje.44(str. 35)

Psychoanalýza je pokládána psychoanalytiky za jediný druh terapie, která může docílit změny osobnosti. Je však škoda, že psychoanalytici se nepokusili dokázat své tvrzení výzkumem. V dosavadním výzkumu se to neobjevilo. Nicmé­ ně teoreticky je myšlený mechanismus analýzy přenosu jako korektivní rekapi­ tulace v zásadě správný, ale těžko schůdný a ve většině případů vysoce neprak­ tický. Obtíž je v tom, že pacient má současně spolupracovat, ač léčba v něm vy­ volává citovou bouři, jejíž součástí je proces osamostatnění a vzpoura proti ro­ dičům a autoritám. Kdo jako terapeut nezažil rozvíjení přenosu pacienta, nemá představu o jeho iracionální síle. Proto každý terapeut, pokud nemá sám zkušenost z vlastní cvič­ né analýzy, by měl jako součást svého tréninku a ve zvláště pečlivé supervizi, v níž je též vhodný pacient pečlivě vybrán, vyzkoušet techniku analýzy přenosu. Ač Freudovo studium přenosu a jeho technika stupňování a analýzy přenosu je důležitým stavebním kamenem moderní psychoterapie, psychoanalytická metoda je vysoce nepraktická. To uznali mnozí psychoanalytici, kteří se snažili Freudovu metodu modifikovat. Z nich nejznámější jsou Alexander a French (1946), kteří navrhli různé modifikace, ovlivňující přenos, jako změny chování analytika, měnění intervalů setkání s terapeutem, a jiné. Všechny byly odsouze­ ny klasickými psychoanalytiky. Ač zajímavé, jsou neuspokojivým pokusem o nápravu. 3 .7 K O R E K T IV N Í REKAPITULACE: PŘÍM Á INTERAKCE

V čem viděl Freud hlavní význam přenosu? Sám říká (1912): ❖ “Nelze popřít, že zvládat jevy přenosu přináší psychoanalytikovi ty největší obtíže. Ale nesmí se zapomínat, že jsou to právě ony, jež nám dělají tu neocenitelnou službu tím, že zpřítomňují a aktualizují pacientovy skryté a zapomenuté erotické impulzy. Neboť konec konců nikoho nelze zahubit v nepřítomnosti anebo v zobrazení." (str. 108)

Ovšem kdo je přítomen, je náhražka za signifikantní postavy z dětství, tera­ peut. Je jiné řešení? Proč to nevyřizovat v přímé interakci s původními osobami z dětství? To je něco, co doporučujeme jako poslední článek procesu korektivní rekapitulace, je-li to vůbec možné, vždyť někdy ty osoby nejsou ani na živu. Sku­ tečně v poslední fázi se snažíme přivést do terapeutické hodiny otce, matku, bratry a sestry. Třicetiletý pacient ve vancouverském denním stacionáři se vůbec nestýkal se svým otcem, lékařem v New Yorku. Měl vůči otci tolik nenávisti, že se léta ne­ viděli, a když po létech udělali pokus o smíření a sešli se před třemi léty v Torontu, dopadlo to špatně. Rozešli se s truchlivým závěrem, že se dál už po­ koušet nebudou. Ve stacionáři byl jeho vztah k otci mnohokrát probírán, též

150

/

Integrovaná

p s y ch ot e r a p i e v akci

v hraní rolí, s několika abreakcemi. Po mnoha diskusích a pobízení spolupacientů pozval otce v pátém týdnu pobytu do Vancouveru. Otec přijel a obě­ ma v tříhodinové podskupině sedmi pacientů bylo možno věnovat 20 m inut; jako posledním na řadě. Oba se rozešli smířeni, stím , že se budou vidět v budoucnosti. Ty m inuty byly kritické pro budoucí vztah syna a otce a jistě byly hodny námahy cesty přes celý kontinent z New Yorku do Vancouveru. Ne­ sm í se ovšem zapomenout, že těch rozhodujících 20 m inut bylo připraveno pětitýdenní terapií a skupinou, v níž vztah k rodičům byl opakovaným tématem. Po jednom roce nám pacient na schůzce Friends o f the Day House řekl, že je s otcem stále v přátelském kontaktu. Tento případ není výjimečný, naopak běžný. Provádět celý proces se skutečnými osobami z dětství se doporučuje jen zříd­ ka, a dokonce je to velice riskantní, snadno to může ztroskotat a ohrozit budoucí vztah s rodiči navždy, a možná i jejich zdraví. Naštěstí alternativa, hraní rolí, po­ skytuje příležitost k intenzivnímu abreaktivnímu (katartickému) prožití, k jakému dává psychoanalýza příležitost jen malou. Psychoanalýza si abreakce cení, dostaví-li se spontánně, ale pravidla nedovolují ji provokovat. K spontánní abreakci dochází v psychoanalýze jen zřídka, tím spíše, že v psychoanalýze je plné rozvíjení bouřlivých přenosových reakcí brzděno reálným úsudkem paci­ enta, že ve skutečnosti o terapeuta nejde. Naproti tomu hraní rolí umožňuje tím, že začíná jako hra, rozvití citových reakcí s plným fyziologickým doprovodem, jež vedou k zážitku reálnosti a tím docilují potřebný katartický účinek (viz Abreakce, 3.8). Hraní rolí je prostředkem k prozkoumání vztahů ke všem osobám skupino­ vého schématu. Pacient nám nejprve vyplní formu skupinového schématu, v němž uvede všechny důležité osoby ze svého života, autority, souřadné, pod­ řazené a erotické partnery. Zpřítomní je, hovoří k nim, hraje jejich role, anebo i projeví zlost na ně užitím zvláštního obušku, kterým tluče do židle, do pohovky nebo boxovacího pytle, pokud se terapeut nenabídne reprezentovat onu osobu (ale to je vhodné jen výjimečně). V skupinové psychoterapii a zejména v terapeutické komunitě je každá osoba skupinového schématu, včetně domá­ cích zvířat, prezentována spolupacientem. Kdežto teorii skupinového schématu vypracoval FK v 1963, praktické užití skupinového sché­ matu zahájila v sedmdesátých letech JK jak v individuální terapii, tak v terapeutické komunitě ve Vancouveru. JK nechala pacienta v individuální terapii podle nákresu skupinového schématu roz­ ložit na zemi kostky z pěnové gumy, reprezentující signifikantní osoby. Když pak mluví k prázdným židlím, je důležité, aby každá přestavovaná osoba měla svoje jedinečné místo v prostoru a to se důsledně dodržovalo.

Probírání skupinového schématu ve skupině má mnohé výhody a bude po­ psáno jako součást léčení Denního stacionáře ve Vancouveru. Ničím se neliší probírání skupinového schématu v krátkých kurzech psychoterapie pro psy­

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/ 151

chiatry a psychology, nebo v kurzech k zlepšení zaměstnaneckých vztahů. Uve­ deme poučný příklad, nad nímž by se mohli zamyslit mnozí skupinoví psychoterapeuti. V mém (FK) každoročním pětidenním kurzu v Německu, kterého se zúčast­ ní lidé nejrůznějšího povolání, nám stručně pověděla o svých životních osu­ dech 30letá Ursula, učitelka, rusovláska, je ž hýla stejně krásná jako ostrá ve svých reakcích. Nenáviděla a zavrhla oba rodiče, vyloučila je ze svého života a nechtěla o nich dále mluvit. Když jsem na ni naléhal, aby si je našla mezi spo­ luúčastníky, nejen odmítla, ale spílala mi pro mé nepochopení způsobem, kte­ rý jsem ještě v těchto kurzech nikdy nezažil. Namítala, že svůj hněv vůči nim projevila znovu a znovu v mnoha podobných kurzech, že to nikam nevedlo a nevidí důvod, proč to opakovat. Ustoupil jsem, řekl, aby zapomněla na své ro­ diče a požádal ji, aby si představila, že je dítětem a m ůže si vybrat své rodiče, tak aby si vybrala mezi spoluúčastníky takové, kteří jsou ve směru ideálních rodičů. Neochotně vyhověla, chodila v kruhu, vybírala a nebylo to snadné, nemohla si vybrat. Během jejího chození několikrát jsem j i požádal o monolog zahrnující je jí pocity a vzpomínky. Konečně si vybrala a pak se do toho tak vžila, že to přineslo mnoho slz nejen jejích, ale též několika účastníků, kteří měli s n í lítost a taky jim to leccos připomnělo... A když pak, daleko přístupněj­ ší, m i přece vyhověla a vybrala si skutečné rodiče, k našemu všeobecnému překvapení si vybrala jako skutečného otce téhož staršího muže, který byl je­ jím ideálním otcem. Střídal jsem scény skutečných a ideálních rodičů a došlo k silné abreakci. Poprvé v životě objevila nějaké pozitivní vlastnosti svých ro­ dičů. Na konci sezení mě objala - zázračný kontrast k jejím u předchozímu nenávistnému výbuchu. Od té doby byla jednou z nejlépe spolupracujících účastníků kurzu a za p ů l roku m i napsala milý dopis do Kanady. Poznámka. Objetí s terapeutem podnícené pacientem je přípustné ve skupi­ ně, kde je objímání zvykem, dokonce je někdy navrhneme („kdo cítí s plačícím pacientem, ať přijde a obejme je j“)> Oproti tomu v individuální terapii by k němu mělo docházetjen výjimečně a nikoli z podnětu terapeuta. Tento případ dramaticky ukazuje, jak škodlivé může být bezmyšlenkovité uži­ tí technik jako je abreakce. Některé módní směry zdůrazňují vybití hněvu jako svůj cíl s mylným předpokladem, že vybití hněvu přinese vyrovnání. To je omyl, který si již dali vymluvit někteří pedagogové, kteří docílili naopak kultivaci zlostných reakcí u dětí. Také my užíváme aktivaci a vyčerpání nahromaděného hněvu, ale z různých důvodů, z nichž nejčastější je důležitá, a jak se zdá často nezbytná, fáze procesu vyrovnání, korektivní rekapitulace. Obyčejně následuje fantazie vztahu k ideálním rodičům, které představují vybraní pacienti („tati, vzpomeneš si, když mi byly 3 roky, jak jsi mě vzal na ryby?“ a podobně), po níž se nezřídka k překvapení pacienta samého i druhých ukáže, že skuteční rodiče některé pozitivní vlastnosti měli, nebo aspoň, že to s dítětem dobře myslili,

152

/

Integrovaná

p s ych ot e rap i e v akci

i když to dělali špatně. Ale tento krok přehodnocení rodičů musí pacient prožít sám, terapeut, který by chtěl proces smíření urychlit a sám rodiče hájil, by snad­ no tento citlivý proces přerušil a zmařil. Korektivní rekapitulace neznamená minulost falšovat. Měli jsem v denním stacionáři ve Vancouveru mnohé případy žen, které hovořily o sexuálním zneu­ žiti svými otci, nejednou alkoholiky. Mnohé z těchto otců se podařilo přivést do našich večerních skupin. Z konfrontace mnohdy vyšlo najevo, že k zneužití sku­ tečně došlo. Ale v některých případech se ukázalo, a pacientka sama nakonec uznala, že se mýlila. Zvláště přesvědčivým byl případ 27letě homosexuální pacientky, jejíž otec to popíral a skupina m u uvěřila. Pacientka sama si postupně uvědomila, že trpě­ la sydromem falešné pam ěti - nasugerovala j í to nesvědomitá terapeutka, sama homosexuální, v hypnóze. Bylo tragické, že matka pacientky, smrtelně nemocná, obvinění nevěřila a tak se na dceru rozzlobila, že odmítla se s n í vi­ dět a mezitím umřela. Celoživotní hněv a výčitky rodičům jsou velikým zatížením a je důležitým cí­ lem psychoterapie jedince tohoto nesmírného břemene zbavit, nebo aspoň je zmírnit tak, aby se nemusel bolestně zabývat minulostí a tak ztrácet produktivní síly. Léčil jsem jednu pacientku ve Vancouveru (FK), osmdesátiletou, z berlínské židovské rodiny spohnutou historií emigrace z Německa a sproblémy s jed­ ním ze dvou dospělých synů v přítomnosti. Znělo téměř groteskně, ja k pro tuto ženu s tragickou historií a smrtí rodičů v Osvěnčimi byl vedoucím tématem pocit křivdy, poněvadž je jí rodiče dávali přednostje jí sestře v dětství. Tím, že jsme sami mohli porovnat jako kvalifikovaní psychoanalytici tuto techniku přímé interakce s technikou psychoanalytickou, uzavíráme s přesvěd­ čením, že je neporovnatelně účinnější a časově úspornější, než technika psychoanalytická. Jako v tomto případě, může dojít k průlomu již v jednom sezení - ač nutno říci, že všechny případy, v nichž k takovému průlomu došlo, byly případy v terapeutické komunitě a nikoli v individuální terapii. Zde je jeden případ z tříměsíční individuální terapie. Ředitelka jedné bankovní pobočky přišla s úpornou nespavostí a pocity de­ prese. Musí se stále zabývat arogantním a urážlivým chováním viceprezidenta její banky, který j i na schůzi na nejvyšší úrovni zesměšňuje a nespravedlivě kritizuje. Je to zřejmě jeho způsob chování k ženám. Pacientka se na sebe zlobí a nemůže tomu rozumět; že se j í to tak těžce dotýká a nechá si tím tak kazit život. Musí ze pokaždé ze schůze vytratit; aby lidé neviděli, že pláče. Každou hodinu jsm e hráli setkání s viceprezidentem, kdy ona m u všechno řekne, což j í

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/ 153

na začátku připadalo zcela nemožné, už proto, že věděla, že by se rozplakala a to za žádnou cenu nechtěla. Naše hraní rolí bylo interpolováno hraním rolí sjejím otcem, s ním ž problém viceprezidenta úzce souvisel Léčení trvalo něko­ lik měsíců, jedenkrát týdně. Zakončení bylo úspěšné. Sjednala si u viceprezi­ denta návštěvu, řekla m u vše, co chtěla, ba více, je jí pozorování o něm, a kon­ čilo to tím, že obávaný viceprezident, který měl v tu dobu také pracovní obtíže (byl ženat a měl milostný vztah se sekretářkou), se rozplakal! A v nejbližších týdnech v jednání s ním docílila, o čemž před tím velmi pochybovala, že by to bylo možné, odchod do předčasného důchodu za velice výhodných podmínek. 3.8 INVENTURA VLASTNÍ OSOBNOSTI Ve středu skupinového schématu znázorňujeme v nákresu vlastní schéma je­ dince, s různými a někdy protichůdnými tendencemi. Někdy jsou tyto tendence organizovány jako odlišné stavy vlastní osobnosti (stavy já), nebo dokonce vní­ mány subjektem jako parciální osobnosti (viz Mead, kap. IV-3). Dva případy po­ skytnou pohled na tyto stavy a na způsob, jak s nimi terapeuticky zacházíme. Vždyť pocit rozpolcenosti a vnitřního zmatku ubírá na životní spokojenosti. Za­ cházíme s těmito různými tendencemi a stavy osobnosti stejně, jako zacházíme se vztahy k jiným osobám skupinového schématu. Padesátiletý muž, ženatý, s třemi dětmi, profesor odborné školy ve Vancouveru, je stále v úzkosti, že bude kritizován. Je přepracován pro přemíru úkolů, které si sám vytváří a neustále je se sebou nespokojen. Trápí se též, že nedoká­ že přesvědčit ředitelku ústavu, aby jej podpořila v bpji o kompetenci s druhým oddělením školy, ale sám ten boj vede polovičatě. Při hraní rolí s ředitelkou je nepřesvědčivý a zabíhá. - Pochází ze Skotska a jeho jm éno naznačuje nízký původ rodu. Tak si vykládá svou tendenci ustupovat a podrobovat se, kterou sám cítí někdy jako zbabělost, s níž bojuje opačná tendence rebelovat a být dobrodruh. Jeho ideálem jsou někteří skotští hrdinové oponující anglické nad­ vládě. Pokládá se za pragmatika, ale s tím bojuje pocit, že je básník, vizionář a romantický milovník. Tyto rozpory vysvětlují jeho nespokojenost se sebou a napětí, v kterém neustále žije, ve dne i v noci ve svých snech. V individuální te­ rapii opakovaně každá tendence dostala své místo, pacient zaujímal různé tendence a domlouval se s těmi opačnými: zbabělec - odvážný; fň u ka l - pohr­ dající vlastním fňukáním ; pocit méněcennosti - pocit nadřazenosti; slabé já silné já. Soustavná inventura vedla ke kořenům těchto postojů v minulosti a ač proces není ještě u konce v pokračující terapii, již nyní si pacient pochvalu­ je, že život ve škole i doma je snazší a méně namáhavý. Tato technika je důležitá pro zkoumání a řešení morálního konfliktu, v němž je ovšem terapeut jen kalalyzátorem. Morální konflikt někdy jen zobrazuje roždí-

154

/

Integrovaná

p s ychot e rap i e v akci

ly postojů rodičů a tak inventura vlastní osobnosti je jen nedílnou součástí prů­ zkumu celého skupinového schématu. Barbara, 47letá profesorka odborné školy se léčila v denním stacionáři ve Vancouveru poté, co onemocněla reaktivní depresí pro udávané politické in­ triky ve škole (nezávislou informaci jsm e nemohli nikdy získat), a pro neu­ spokojivý vztah s mnohem starším druhem, vysoce kvalifikovaným hudební­ kem, který se však málo staral o výdělek, oddával se alkoholu a závisel na n í finačně, bydlil v jejím domě a nepřispíval na splácení hypotéky. Pacientka se rychle zlepšila, takže brzy nastoupila znovu do práce. Za 7 roků přišla do in­ dividuální terapie, pro opakující se problémy ve škole a dosud nerozřešený problém se svým druhem. Tehdy j i trápily „stavy j á “, o nichž hovořila v terapeutické kom unitě před 7 lety, ale kterým jsm e nevěnovali valnou po­ zornost pro aktuálnější problémy, stejně jako nebyly rozebírány je jí nejasné vzpomínky na sexuální trauma, když prý j í bylo kolem tří let. Má 7 dílčích osobností: Dennise, 3letá, hravá, odříkává modlitbičky, schovává se za tou l$letou; Darlene, ztracené dvojče Dennise, byla zneužita, je špinavá a v hadrech; dále Toough Cookie, 13letá, rebeluje, chce být nezávislá, kouří (Barbara skutečné začala bojovat s matkou ve svých 13 letech a kouřit); Klara, 18letá, hudebně nadaná, ráda by se věnovala hudbě (i to odpovídá skuteč­ nosti); Sorrow (Smutek), rovněž 18letá, vše je beznadějné, je zoufalá (rovněž odpovídá, Barbara v 18 letech otěhotněla a měla tajně potrat za velice krutých okolností a vzdala se myšlenky na hudební kariéru); Matka, asi 40letá, při­ pom íná je jí babičku, nikoli je jí m a tk u , je nerozhodná, chce usmířit rozpory s ní se nejčastěji identifikuje; Muž, asi 40letý, jako hora, tmavovlasý, agresivní, alkoholik. Barbara se často o něčem rozhodne, ale p a k j i bolí hlava, usne a když se probudí, cítí se jako jin á osoba a všechna předešlá rozhodnutí zam ít­ ne. Cítí, že všechny tyto postavy hrály roli a rozhodovaly v kritických okam ži­ cích jejího života. Někdy jsou zvraty rychlé, probudí se, obleče se jinak, učeše se jinak a chová se jinak. Tak třeba chce zanechat kouření, nekouří delší dobu, ale pak se probudí jako ta 13letá a hned začne kouřit. Nebo měla v minulosti problém s alkoholem, a docházelo k nečekaným zvratům. Mužská postava podle n í pochází od muže, který j i sexuálně zneužíval, když j í byly 3 roky, snad otec, který ještě v tu dobu měl problém s alkoholem, nebo je jí strýc, který u nich tehdy bydlil. Zlobí se na něj, ale je k němu přitahována, a sama pouka­ zuje na svou volbu posledního partnera - alkoholika. Ale sama má stavy iden­ tifikace s ním a v tu dobu vyvstane pro ni problém alkoholu. Ani v individuální terapii nebyla jejím „osobnostem" věnována zvláštní po­ zornost. Interakce dílčích osobností byla probírána jen jednou a zm ínka o nich padla jen výjimečně. Nedávno pacientka poznamenala, že cítí jakési vyrovnání a soulad svých osobností, je ž místo aby byly v konfliktu, se doplňují.

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/ 155

Inventura osobnosti se zkoumáním protichůdných tendencí je důležitou sou­ částí Integrované psychoterapie. (Podobné použití, ale méně kritické, viz Schwarz, 1995). Avšak s mnohočetnými tendencemi, které jsou pojímány jako mnohočetné osobnosti, je třeba zacházet velice opatrně, aby se terapeut ne­ proměnil v středověkého kněze, který vymítá ďábly (viz kap. XI-3). 3.9 ABREAKCE A KATARZE Prudký výbuch emocí na veřejnosti je v naší kultuře tolerován jen za výji­ mečných okolností - při smrti blízké osoby, po obdržení příznivé zprávy (otec se dovídá o narození dítěte, národní klub vyhraje zlatou medaili na Olympiádě, výhra v loterii), nebo jako součást náboženského prožitku („mluvení vjazycích“). Abreakce je důležitou součástí pohřebních obřadů; ritualizuje ukončení první fáze truchlení. Dává možnost k otevřenému a bouřlivému projevu žalu, po kterém následuje uklidnění. V mnoha kulturách po bouřlivých projevech žalu po pohřbu se koná hostina a tanec. Když ponecháme stranou explozivní emoce u psychotiků (které, mimocho­ dem, Darwin (1965) označil za důležitý zdroj informací o vrozených mechanis­ mech výrazů emocí), nekontrolované výbušné uvolnění emocí je součástí syn­ dromů jako panický záchvat, záchvat pláče nebo hysterický záchvat. S postupem industriální civilizace se symptomy stávají méně dramatickými (motorické po­ ruchy se posunují k psychosomatickým poruchám). Nabývají nové intenzity ja­ ko válečné neurózy na bitevním poli (viz Grinker a Spiegel, 1945, o zkušenostech západních mocností za 2. světové války, nebo Davidenkov, 1950, o zkušenostech SSSR). Explozivní uvolnění emocí bylo od nepaměti důležitou součástí léčebných technik šamanů, proroků a kněží. Abreakce byla cílem Mesmerova „magnetického léčení" koncem osmnáctého století. Mesmer užíval názvu krize\ byl inspirován a pokračoval v tradici exorcistů, kteří užívali abreakce v náboženských obřadech. Názvy abreakce a katarze pocházejí od Breuera a Freuda, kde katarze znamená uvolňující účinek abreakce. Byli inspirováni Aris­ totelovým pojmem katarze, ale změnili význam, jde o emoční projev protago­ nisty a nikoli pozorovatelů. Freud zprvu přikládal velkou důležitost katarzi jako metodě, umožňující verbální a neverbální znovuprožití traumatického zážitku z minulosti pacienta a vedoucí k uvolnění „přiškrcených afektů.“ Avšak brzy po­ znal, že abreakce má nejen svá omezení, ale někdy může nepříznivě ovlivnit te­ rapeutický proces. Breuer se dostal se svou pacientkou Annou O. do slepé ulič­ ky pravděpodobně proto, že abreakce se staly součástí jejich vzájemného cito­ vého vztahu s erotickou odezvou a tak přinášely uspokojení oběma zúčastně­ ným stranám. Greenson (1967) shrnul psychoanalytický názor na abreakci či katarzi jako na ne-psychoanalytickou (pomocnou) metodu, používanou v psychoanalýze:

156

/

INTEGROVANÁ PSYCHOTERAPIE V AKCI

❖ „V současné době je abreakce uznávaná v tom, že pacienta přesvědčuje o realitě nevě­ domých procesů. Citová intenzita oživuje detaily zážitků, jež by jinak zůstaly neurčité a nere­ álné. Vyjádření afektů a impulzů přináší dočasné subjektivní uvolnění, ale to není cíl sám o sobě a dokonce se může stát zdrojem odporu." (str. 48)

Přestože psychoanalýza užitečnost abreakce uznává, nedovoluje terapeutovi abreakci vyvolat, pouze jí smí terapeuticky využít, když se objeví spontánně. Když Freud přestal používat abreakce jako účinné metody, jiní v jejím užívání pokračovali se zřejmými úspěchy, zejména Ludwig Frank (1910). Žádal své pa­ cienty, ležící na pohovce, aby se soustředili na své pocity, snažili se za jeho po­ moci znovu oživit zapomenuté epizody z dětství a tak se dostali do stavu abre­ akce. Proslulý psychiatr A. Forel tuto metodu pokládal za pravou, původní psy­ choanalýzu Breuerovu, kterou Freud mezitím pokazil (Ellenberger, 1970). Abreakce se stala velmi oblíbenou během obou světových válek. V 2. světové válce se při tom na Západě používalo léků (jako Amytalnatrium) a v Sovětském svazu hypnózy. Grinker a Spiegel (1945) soudí, že abreakce při léčení válečných neuróz je zřídka účinná sama o sobě, ale je důležitým stupněm k vytvoření ná­ hledu. Dodávají: ❖ „Abreakce, kterých lidé používají spontánně pod vlivem alkoholu, nemají léčebný úči­ nek, jak jsme zjistili od našich pacientů, kteří v opilosti používají explozivních výbuchů zlosti v místních hospodách."

Jsou tu nepochybně dva hlavní činitelé, přispívající za války k oblíbenosti abreakce jak u pacientů, tak u pozorovatelů. Za prvé je to okamžitý účinek. Za druhé jsou pacient i pozorovatel svědky léčby, která je dramatická a tedy dělá dojem intenzivního léčení. A pacient, který by se možná stejně musel již vzdát své poruchy, učiní to díky dramatické léčbě, jež dělá z pacienta i z terapeuta hr­ diny. Jerome Frank poukázal na to, že v průběhu historie se opakovaly vlny nadšení a zklamání ohledně abreakci. V integrované psychoterapii abreakce používáme, a to zvláště ve skupině, ale vždy s určitým, byť podle potřeby flexibilním cílem. Je to zvláště tehdy, když předpokládáme, že intenzivní interakce s určitou osobou z pacientova skupino­ vého schématu může přispět k jeho korektivní rekapitulaci. Abreakce je úspěš­ ná, odstraní-li se příčina utrpení. To ovšem je možné jen s problémy, jež mají příčinu v přítomnosti, třebas změní-li druhá strana své chování (např. man­ želský partner), nebo se vysvětlí nedorozumění - (např. že nešlo o křivdu). Ale je možné do minulosti - a to je nejčastějším cílem terapeutické abreakce - ko­ gnitivní restrukturace. Jak ukazuje příklad učitelky v německém workshopu (Vi3 3), došlo ke katarzi a korektivní rekapitulaci, když situace byla reinterpretována, vědomí křivdy se zmenšilo a pacientka měla vědomí zvládnuté situace. Na­ příklad při psychodramatu se pacient rozpomene na traumatickou epizodu z dětství, vztahující se k rodičům nebo k jiným autoritám jako učitelům, nebo souřadným osobám, například když byl terčem agrese spolužáků. Vůči rodičům je to například při vybavení vzpomínky, když byl sám jako dítě, bál se a teď plá­

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/ 157

če a volá rodiče; že byl nezaslouženě potrestán nebo ponížen; že byl obviněn z něčeho, co neudělal; že byl kritizován nebo zesměšněn; že se cítil nedoceněn a nemilován; nebo jako předmět zákroku lékařů, na který jej ani rodiče ani lékaři nepřipravili. Rodič nebo jiná signifikantní osoba je představována jiným pacien­ tem, terapeutem, nebo je přenechána pouze pacientově fantazii. Jednání po­ mocné osoby, představující signifikantní osobu, je důležité a ne osoba sama, která může být někdy v průběhu abrakce vyměněna. Během abreakce se projeví pocity a postoje, které buď chyběly v pacientově rejstříku chování, nebo si pacient vůbec nebyl vědom, že je jich schopen. Na­ příklad někteří pacienti si nikdy otevřeně nestěžují, ale jejich tváře vyjadřují tr­ valé utrpení. Někteří se nedovedou prosazovat. Stěžují si, že jim ostatní nevěnují pozornost, ale vlastně se před ostatními skrývají pomocí své bezvýraznosti. Jiní nedovedou projevit zlost, nebo přímo tvrdí, že se nikdy nerozčílí - a přitom ne­ ustále signalizují zlost svým neverbálním chováním. Někteří působí na druhé ja­ ko necitelní a chladní lidé, ale ve skutečnosti trpí tím, že nedovedou projevit vřelost. Nedovedou si udělat známost, získat přátele nebo se společensky bavit. Inhibované emoce a vzorce chování, se kterými většinou jednáme v abreakcích, jsou utrpení, pláč, smutek, zoufalství, panický strach, bezmocnost, zlost, zuřivost, hnus, pocit viny, asertivnost, afiliace (pocit mít někoho rád, pocit blíz­ kosti, lásky), pocit prázdnoty a všeobecný nedostatek citovosti. V integrované psychoterapii se užívání abreakce vyvinulo postupně z psychodramatu a psychogymnastiky. Abreakce se někdy vyvinula spontánně a tvořila důležitý stupeň k získání korektivní zkušenosti. Proto jsme hledali nástroj, který by ve vhodném případě umožnil abreakci vyvolat. Měli jsme po ruce hyperventilaci, které jsme již dávno užívali pro diagnostické účely. Když mě (FK) v roce 1967 Fritz Perls pozval do Esalenu v Kalifornii, zaujalo mě, jak dával svým pacientům opakovat celé fráze a to potvrdilo naši zkušenost o významu opakování slov a vět, které hrají tak význačnou úlohu v nejrůznějších náboženských obřadech. Při téže cestě v Kalifornii jsem byl svědkem dramatických abreakci ve svépomocném středisku pro léčení drogových závislostí Synanon a později v 1968 - 1970 jsem je měl příležitost podrobněji studoval v newyorkském stře­ disku Casriela (1963, 1972), který byl inspirován Synanonem a rozvedl léčení abreakci. Na kongre­ sech psychodramatu vBadenu a v Tokiu byla příležitost studovat vynalézavé techniky anglického herce Roy Harta, který užíval zpěvu, křiku a opakování vět.

Volba vět, které se opakují při abreakci, je důležitá a vyžaduje značnou dávku vžití se do situace pacienta. Většina volání slov nebo vět je z oblastí, o nichž jsme se zmínili. Nejčastěji to jsou: Mami! Tatínku! Prosím, přijď! Pomoz mi! Proč nejdeš?! Já trpím. Bojím se. Nech mě! Nedotýkej se mě! Jdi k čertu! Mám zlost. Ne, ne! Já tě zabiju! Neponi­ žuj mne! Zůstaň se mnou! Potřebuji tě. Potřebuji lásku. Kašlu na to, co si mys­ líš!Jsem muž. Jsem žena.

158

/

Integrovaná

p s ychot e rap i e v akci

Terapeut, který citlivě sledují účinek volených slov a mění je, navrhuje věty k opakování podle toho, co pacient o sobě projevil v předcházejících diskusích, psychodramatu nebo psychogymnastice. V průběhu toho, jak se pacient ve vzpomínkách dostává do minulosti, jeho reakce na oživené a znovu prožívané situace z dětství se mohou rychle měnit. Volání o pomoc se změní v zlost, zlost v pocity viny, potom zpět v zlost, a nakonec mohou přijít něžné pocity vůči matce nebo otci. Kromě opakování emočně nabitých vět se pacienti postupně dostanou do stavu zvýšené emocionality pomocí hyperventilace a vydáváním různých zvuků nebo mluvením vymyšlenou řečí (gibberish), podle instrukcí terapeuta. Tera­ peut může stupňovat pocit utrpení, které pacient vyjadřuje slovy, bolestným tlakem kotníky ruky na sternum, nebo na zakončení jedné ze tří větví trigeminu, nebo masáží a tlakem v oblasti epigastria, klíčních kostí a zad. Ostatní pacienti jsou někdy vyzváni, aby pacientovi, procházejícímu abreakcí, masírovali krk, pa­ že, nohy, nebo aby ho lechtali k vyvolání smíchu. Také některá bioenergická cvičení (Lowen, 1975) připravují pacienta pro abreakci. Je možno též užívat otřásání, které usnadňuje vyjádření inhibovaných emocí. Důležitým prostřed­ kem k hyperventilaci a abreakci zuřivé zlosti jsou obušky z pěnové gumy, které umožňují zápas bez způsobení bolesti a bez nebezpečí zranění. Pacient jimi mů­ že též bušit do židle nebo do boxovacího pytle. Abreakci je možno provádět vsedě, vestoje, nebo se pohybovat v kruhu od jedné osoby ke druhé. Jedna z výhodných poloh facilitující abreakci je být opřen o zeď a sedět jakoby na žid­ li, s předpaženýma rukama, nejdříve hyperventilovat a pak říkat emocionálně nabité věty, až do polovyčerpání, ústící zpravidla do silné emocionální reakce. Ale nejčastěji vhodná poloha je vleže na matraci, obvykle po provedení těles­ ných cviků, vyžadujících svalovou námahu a vedoucích ke zvýšenému dýchání. Se svolením pacienta je vzpomínka na utrpení provázena vyvoláním bolesti, způsoby jež byly uvedeny. Někdy je vhodné v této poloze dát pacientovi do ru­ kou obušky, kterými může s opakovanými výkřiky bušit do podložky, buď stří­ davě, nebo současně. Totéž je možné v individuální terapii u pacienta ležícího na pohovce. Někdy se vyvine stav změněného vědomí, v němž jsou pravděpodobně nejvyšší kortikální centra utlumena a archaické motoricko-autonomní mechanismy (hypobulické mechanismy Kretchmera, 1952) převládnou, což vyvolává moto­ rické bouře, rytmické opakování pohybů, temper tantrum, smích smíšený s plá­ čem. Tyto stavy jsou sdruženy se znovuprožitím epizod z dětství nebo snových stavů („hyponoické mechanismy" Kretchmera nebo „primární procesy" Freudovy). Záznamy z deníků nám dávají nahlédnout, jak pacienti osobně abreakci proží­ vají. Annette, která se dosud držela stranou a jen velmi málo mluvila o sobě, po abreakci napsala:

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/ 159

Někdo m luvil o tom, ja k měl zmatené pocity kolem lásky a nenávisti. Začala jsem plakat a nevěděla jsem proč. Nevím, kdo mě položil na zem, ale cítila jsem se znovu jako dítě. Zcela popletené dítě. Bylo mi, jako bych byla v nějakém transu a nechávala jsem se tím transem ovládnout. Ale zdálo se, jako by jin á část mne samé dobře věděla, kde jsem a co dělám. A ta část byla v rozpacích, zatímco druhá část pokračovala v transu. Cítila jsem, že když za­ vřu oči, nikdo mne nemůže vidět. Chvílemi se m i zdálo, že blázním. Odložila jsem veškerou opatrnost. Dostala jsem se do nějakých dávných pocitů, které jsem měla vůči otci. Někdy se m i zdálo, že láska a trestání bylo totéž. Slyšela jsem znovu otce, ja k říká, že když mě trestá, dělá to proto, že mě miluje. Mysle­ la jsem si: J a k bych si jen přála, když tohle má být láska, aby mě raději přestal m ít rád. “Měla jsem m u za zlé, že když potřeboval něhu, obracel se jen k matce, zatímco já jsem byla ochotná, připravená a schopná m u j i poskytnout. Ale zá­ roveň jsem se bála si to přát, protože něžnost se zdála být spojená s násilím. Cí­ tila jsem, že nemohu m ít jedno bez druhého. A tak jsem se rozhodla, že z toho nechci nic. Pro m ně láska znamená, že jsem bezmocná, že závisím na milosr­ denství někoho jiného. A myslím si, že tak se stalo, že jsem se vždy vyhýbala každému, ke kom u mě to silně přitahovalo. A nebyla jsem nikdy schopná ni­ kom u říci „miluji tě“nebo „chtěla bych, abys mě miloval. “ John napsal: Napřed se m i zdálo, že se do toho nemohu vžít, tak jsem to jen předstíral. Ale za chvíli jsem se do toho opravdu dostal. Vjedné chvíli mi bylo opravdu čtr­ náct let. Day House zmizel. A já jsem byl překvapen, že mám tolik skrytého vzteku na matku. Teď, když jsem si svůj vztek uvědomil, cítím, že je ho tam ještě víc. Potom jsem se cítil opravdu dobře, jako bych ztratil závaží, které jsem po léta vláčel. Bili, velmi inhibovaný mladý muž, který se ve skupině nijak neprojevoval, o své abreakci napsal: Včera jsem cítil, že nemám žádnou naději se z toho dostat. Dnes jsem byl schopen znovu prožít strach, který jsem měl z otce. Zdálo se mi, že ten pocit strachu se hromadí a stoupá ve mně, až jsem ho nemohl dále kontrolovat. Zdálo se mi, že se zblázním. Když jsem se nakonec uklidnil, všechno napětí ze mne spadlo, cítiljsem se klidný a v míru sám se sebou. Dvacetiletá žena, kterou nazveme Linn, byla celý život pod přísnou kontro­ lou svých rodičů. Otec byl lékař. Rodiče uzavřeli manželství v pokročilém věku a oba měli hypochondrické a obsedantní rysy. Linn se dostala do vancouverské terapeutické kom unity po roce individuální psychoterapie upsychiatra, která nikam nevedla. Pacientka byla spíše atletické postavy a měla napjaté

160

/

Integrovaná

p s ychote rap i e v akci

držení těla. Byla nevýpravná a v řeči často nedokončila větu. Pochybovala o všem, co říkala nebo dělala, do té míry, že j i někteří psychiatři pokládali za schizofreničku. Během prvních čtyř týdnů v denním stacionáři neprojevila ve zjevu a chování žádnou zřetelnou změnu. Potom došlo k abreakci. Zprvu leže­ la na matraci a nespolupracovala. Odmítla opakovat navržené věty a negati­ visticky dělala opak toho, co se j í navrhlo. Později j i terapeut požádal, aby tedy opakovala „ne!“, zatímco j i ostatní pacienti drželi a omezovali v pohybech. Na­ jednou, zatímco křičela „ne!" se dostala do stavu slepé zuřivosti. Začala se prát s ostatními, kteří j i omezovali v pohybu, a uvolnila se z jejich kontroly. Přitom prožívala epizodu z dětství, kdy bojovala proti omezování rodiči. Po­ tom se je jí chování náhle změnilo. Popisovala to, že cítila, jako by prolomila skleněnou zeď mezi sebou a ostatními lidmi. Ačkoli abreakce byla jen začát­ kem skutečného léčení v terapeutické komunitě, byla krokem rozhodujícím, po kterém se je jí chování nápadně změnilo a je jí nevýpravnost zmizela. Na základě naší zkušenosti s abreakcemi, z nichž některé jsme právě popsali, se domníváme, že je možné jejich mechanismus přirovnat k Leyhausenově p odnětové terapii (Lorenz a Leyhausen, 1973) u zvířat a k uvolnění blokova­ ných neurofyziologických mechanismů, jak jsou popsány v kapitole X. Jak již řečeno, abreakce sama o sobě často nepomáhá, pokud nevede k nevede ke ko­ gnitivní restrukturaci. 3 .1 0 ANALÝZA SN Ů : PSY C H O A N A LY TICK Ý R O ZBO R

31letá lékařka - budeme j i nazývat Marie - je velice nejistá m ezi lidmi, a má strach z červenání. Nedávno byla požádána (jak patřilo v té době k po­ vinnostem praktického lékaře), aby měla osvětovou přenášku. Z toho má hrů­ zu a myslí, že to nedokáže. Ač je v terapii nějakou dobu, nikdy nebylo zcela jasné, proč se je jí obtíže podstatně zhoršily, když začala v Praze studovat na univerzitě. Přichází pozdě odpoledne a vypadá ustrašeně, ba vyděšeně, a na každý po­ hyb reaguje, jako by se bála útoku. Ač terapie vždy probíhala podle psychoanalytických pravidel, tentokráte otálí, aby ulehla na pohovku a stále se ustra­ šeně ohlíží, jako by čekala útok. FK: Vypadá to, že se něčeho bojíte? Marie: Ano, nevím čeho, ale chtěla jsem s sebou přivést kamarádku... Měla jsem včera strašný sen. Zdálo se mi, že jsem ještě malá, asi pětiletá. Jsem sama na zelené louce a kreslím si okolní stromy, jsou to vrby, nikdo tam není a krásně svítí sluníčko... Najednou vidím, že zd á lky sem jde rychle něja­ ký muž, úplný hromotluk, v policejní uniformě, a nese kufřík... Přijde ke mně, vyndá z kufru revolver a dva veliké nože. Kreslím si dál a on říká, že se bojí zlých lidí. Nic neříkám, a najednou vidím, že ke m ně běží zvíře, jehož přední půlka je teriér a zadní půlka liška s dlouhým ocasem. To zvíře na mne skočí, já

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/ 161

se bráním, volám o pomoc. A ten m už se vrhne ke mně a myslím, že mě jde za­ chránit. Ale byla to zrada, to on narafičil, aby mě ten pes napadl, a teď mě sám bodá do krku nožem, (mlčí) Marie: Ta přední část toho psa je hezká, chtěla bych si s ním hrát a hladit ho. Ta zadní částje děsivá, a ocas má rezavou barvu, je m i odporný. (?) Marie: Ó, ta barva! (velice zaražena a nějakou dobu mlčí. Na dotazy, a s velkým váháním, řekne:) Můj m anžel má krátkou košili a je m u vidět ochlupení, které má barvu jako ta liška. (Pacientka trpí sexuální poruchou a vyhýbá se sexu se svým manželem) FK: Koho vám připomíná ten m už v uniformě? Marie:fá nevím, kdo to je. On říkal, že mě zachrání, já m u věřila, ale byla to zrada... Marie: (Dlouhé mlčení, pak najednou vykřikne se zřejmým překvapením, jako když se objeví něco zcela nového, a začne usedavě plakat). Ten m u ž byl důstojník, zapomněl nůž v mém pokoji... On byl příčina mého neštěstí... (Marie se rozpovídá, co se stalo po jejím příchodu na medicínu do Prahy. Byla z vesnice, vychovaná v zbožné katolické rodině, přišla do Prahy zcela ne­ zkušená, a je jí bytná zasvěcovala studentky, které u n í bydlili, do života. Zís­ kala si jejich důvěru poskytováním rad o životě ve městě. A pak začala pořá­ dat večírky, na něž zvala muže, možná že i za úplatu. Pilo se a večírky skonči­ ly sexem v oddělených pokojích. Marie měla první sexuální zkušenost s důstojníkem, který se k n í celý večer něžně choval. Otěhotněla, měla potrat za velice svízelných podm ínek a je jí nesmělost od té doby se vystupňovala. Man­ žel, kterého si vzala bez velké lásky, se rovněž straní lidí a dělá dojem schizoidní osobnosti. Mezi manželi bylo málo vřelých citů a téměř žádný sex. Sen je plný symbolů popsaných Freudem. Je třeba podotknout, že pacientka nikdy nečetla žádnou psychoanalytickou literaturu. Jak potvrdila další analýza, tento sen byl zřetelně přenosový. Ač v tomto pří­ padě byla analýza snu snadná, rychlá a přesvědčující, často tomu tak není a pro­ to se nyní obrátíme k alternativnímu rozboru snů, který je většinou rychlejší a účinnější. 3 .1 1 R O Z B O R S N Ů P O M O C Í H R A N Í ROLÍ

32letá pacientka, řekněme July, inženýrka ve Vancouveru, vypráví ve třetí hodině sen, který podáme zkráceně.

162

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

J: Seděla jsem v kuchyni a krájela cibuli (onion není fem in im u m v angličtině). Dívám se a nemohu se rozhodnout, co s ní, je uvnitř z části ples­ nivá. Mám to vyříznout nebo zahodit? FK: Když se posadíte támhle na tu druhou židli, zaujmete místo té cibule a řeknete, co si ta cibule v tom snu myslí (monolog cibule: Já vím, že nejsem do­ cela v pořádku, ale doufám, že mě nezahodí. S pečenými mušlemi a brambo­ rem bych byla moc dobrá a to, že jsem trochu plesnivá, by se ztratilo. “ Zeptaljsem jí, koho j í cibule v tom snu připomíná. J: Já nevím - bezprostředně nikoho. (A za chvíli): Já v těchto dnech často myslím na Jeffa... (Jejfje je jí milý, s ním ž začala vztah před rokem, ale s n ím ž nebydlí). Je také inženýr, ale nemá pevné zam ěstnání a ani je intenzivně ne­ hledá, žije na sociálnípomoci). FK: (První asociace takto pronesené jsou vždy hodny sledování). Je nějaká podobnost mezi tou cibulí ve snu a Jeffem? J: (Pacientka se rozpláče). FK. Je to pláč nad tou cibulí? J: Jeffje dobrý člověk, mohu m u důvěřovat... ale já m ám pocit, že m u budu muset pořád pomáhat. On moc nemluví, a když něco navrhnu, tak on s tím souhlasí. Ale já nevím, jestli tohle stačí pro život... Já bych taky asi chtěla m ít jednou děti, ale tak ja k je to teď, vždyť bych se o něj nemohla opřít... A co když by to šlo ještě k horšímu? FK:Jako s tou plísní v té cibuli? J:Já nevím, co s ním není v pořádku... ale něco tady chybí... FK: Kdy jste měla ten sen a a co Vás napadá z toho, co se dělo ten den před­ tím (Freudovy „zbytky ze dne“)? J: Byla jsem v mém sportovním klubu a zaujali m ě tam dva muži, taky in­ ženýři. Oba se m i líbili... Ale jeden z nich p a k projevil větší pozornost k jedné jiné ženě... (Následují opět slzy). J:Já jsem taková nerozhodná. Chtěla bych být rozhodnější... (Žádám j i opět, aby na jedné židli seděla ta nerozhodná a na té druhé ta rozhodná, jakou si přeje být.) Jako nerozhodná: Jsem nerozhodná, protože si nevěřím... Vposlední době se sobě nelíbím, mám teď nadváhu a ja k si nechávám dorůstat vlasy na delší, nemám ani krátké ani dlouhé a není to hezké...a vůbec... Jako rozhodná: Mám odvahu, věřím si, a skoncuji to s Jeffem... A až si budu věřit, snad najdu někoho, pro něhož se rozhódnu bez těch po­ chyb, v kterých teď žiji. Tento způsob diagnostického a terapeutického využití snu je daleko rychlejší než psychoanalyticky způsob. V tomto případě nejen urychlil získání informací, ale ukázal emocionální náboj problematiky, jež by při prostém referování se zdaleka tak neprojevila.

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/ 163

Instruktor sociologie na univerzitě, který sám nemůže dokončit doktorát; si vybavuje sen, ve kterém stojí v otevřených dveřích autobusu. Řidič autobusu na něj křičí a potom zavírá dveře, které protagonistu stisknou mezi svými kří­ dly. Protagonista cítí, že ho dveře drtí, a ze všech sil se snaží křídla dveří roz­ trhnout. Protagonista vede popořadě svůj vlastní monolog, monolog řidiče au­ tobusu a monolog drtících dveří. Prožívá velký vztek vůči řidiči autobusu, o něm ž si náhle uvědomí, že to je jeho otec. Má otci za zlé, že opustil rodinu, když pacient byl ještě malé dítě a tím byl odsouzen zůstat s matkou v nuzném newyorkském prostředí, obklopen zločinností. Pacient je přesvědčen, že m u to zničila život. 3 .1 2 H U D E B N Í TERAPIE O mocném příznivém vlivu hudby na okamžitou náladu a společenské chování depresivních pacientů a některých schizofreniků jsem se přesvědčil (FK), když jsem od roku 1946 organizoval s pacienty jednoho oddělení psychiatrické kliniky v Praze za klavírního doprovodu zpěv národních písní. Když jsme založili terapeutickou komunitu v Lobči, půldenní návštěva terapeuta přijíždějí­ cího z Prahy do Lobče, v níž bylo třeba počítat s každou minutou, byla efektivnější, jestliže sezení celé komunity pacientů předcházel tanec. Komplexní hudební terapie vedená hudebním terapeu­ tem a užívající istrumentarium K. Orffa byla součástí programu Denního stacionáře ve Vancouveru. Zde bude zmínka jen o jedné složce, jež je příspěvkem integrované psychoterapie, a která rozši­ řuje obraz skupinového schématu. (O jiných složkách hudební terapie srov. Linka, 1997.)

V šedesátých letech jsem formuloval (FK) interpersonální hypotézu hudby. Podle ní hudba nejen vyvolává city, jak se běžně tvrdí, ale zpřítomňuje naše skupinové schéma a aktivuje naše interpersonální tendence, a to ve všech li­ dech podobně. My se s nabízenou tendencí buď ztotožníme, tak je to většinou za bdění; nebo reagujeme komplementárně (kdy například agrese nevyvolává agresi, ale strach), a tak je tomu většinou ve spaní. Tuto hypotézu jsem formuloval a testoval se spolupracovníky opakovaně, vždy se statisticky signifikantní podporou (srov. Knobloch, Poštolka, Srnec, 1963; Knobloch, Juna, Junová, Koutský, 1968; Knobloch, 1998). Nejprve jsem užíval interpersonální cirkumplex, spojovaný s jménem psy­ chologa T. Learyho (1957). (Byl užit můj český překlad Learyho cirkumplexu a jeho inventáře, stej­ ně jako ve studii Hoskovec, Knobloch a Říčan, 1963). Můj cirkumplex (Obr. 6) je variantou, jež doplňuje chybějící tendence, potřebné zvláště pro popis hudby. Nesplňuje psychometrické náro­ ky, jakým se snaží vyhovět např. cirkumplex Wigginse (1982), ale ten žel zase postrádá některé po­ třebné kategorie jako útěk a strach.

Cirkumplex UDEA zobrazuje osm kategorií interpersonálních tendencí. Jeho svislá osa je D+D- (dominance-submise) a jeho vodorovná osa je A+A(afiliace-autonomie).

0-0

! ' ’ p U a ÓLíkJ

164

/

I ntegrována

p s yc h o t e r a p i e v akci

Dáominance

D submise Obr. 6. Cirkumplex Interpersonální tendence cirkumplexu jsou (obr. 6): D+: Dominance = vede, radí, poroučí. D-: Submise = hledá vedení, pomoc, radu, podrobuje se. E+: Exhibice + (exhibice kvalitou) = upozorňuje na sebe, předvádí se, chlubí se nadbytkem (domnělé) kvality: mocí, krásou, přitažlivostí, bohatstvím. E-: Exhibice- (exhibice nekvalitou) = zdůrazňuje nedostatek nějaké kvality: jsem trpící, slabý, nešťastný, nemocný: volá po sympatii, soucitu, péči. A+: Afiliace = projevuje náklonnost, zve k spolupráci, přátelství, lásce. A-: Autonomie (Avoidance vyhýbání se) = distancuje se, vzdaluje se, izoluje se. U+: Útok= boj, agrese, vztek: útočí zlobí se, zuří, nadává. U-: Útěk = prchá, je v panice, má strach (zabrzděný útěk). Tak například pochody často vyjadřují dominanci, D+, a exhibici+, E+; smu­ teční pochody E-, ale někdy též současně E+, například jak zobrazil Beethoven v těžkém období svého života v sonátě op. 28 [Na smrt hrdinovu] a v Symfonii Eroica. Ve skupině pacientů anebo v krátkodobém semináři na začátku „na rozehřátí“, necháme vytvořit dvojice a žádáme je, aby jeden z nich vyjádřil vůči druhé­ mu podle druhu hudby distanci, agresi, dominanci, exhibici, affiliaci (např. ta­ neční hudba různých dob), a druhý má vyjádřit komplementární reakci anebo takovou, jakou si zvolí, např. na agresi odpoví agresí. To často navodí hravou a veselou náladu, dává první dojem o skupině a jednotlivcích a urychlí proces se­ známení a zvýší otevřenost projevu již v první hodině. Někdy takto lze začít, ale obyčejně je snazší nejprve nechat tančit soudobé tance.

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/ 165

Což nemá tanečník svou duši ve svých nohách? F. Nietzsche 3 .1 3 PSY C H O G Y M N A ST IK A Myšlenku psychogymnastiky jsem pojal (FK) za války, inspirován knihou J. H. Schulze (1940) o autogenním tréninku, jež mi otevřela oči o jednostrannosti mentalistického pojetí psychotera­ pie. Komplexy nesedí jen v hlavě, říká Schulze, jsou to stavy a postoje celého těla, a s celým tělem, napjatými svaly i vegetativními reakcemi, musí pracovat účinná psychoterapie. Hypnóza, indická a křesťanská mystika, jóga, gymnastika a výrazový tanec musí být inspirací pro psycho terapeuta, kte­ rý dosud s pacientem jen hovořil. První nesmělé kroky ve směru psychogymnastiky jsme podnikli se svou první manželkou Zuzanou, inspirovanou těmito myšlenkami k studiu gymnastiky a výrazo­ vého tance, až do našeho zatčení gestapem v 1943- Druhým zdrojem byli rebelující psychoanalytici jako Ferenczi a zejména Reich, který odhaloval souvislosti mezi charakterovým a tělesným pancí­ řem a měl zajímavé podněty pro toho, kdo se nedal odradit jeho nevědeckým postojem. V dlouhém vývoji psychogymnastiky bylo třetím podnětem psychodrama, s nímž jsem začal pracovat v 1949 a od psychodramatu beze slov byl pro mne jen krok k psychogymnastice! Ale konečný krok reali­ zace jsem učinil teprve až za pomoci Běly Hellerové-Smrčkové v roce 1956, žačky výrazového tance Elizabeth Duncanové, se sokolskou tradicí svého otce a z rodiny Ferdinanda Hellera, skladatele České besedy a světoznámé Tarantely. Po řadu let vedla na našem oddělení Fakultní polikliniky kurzy elementů výrazového tance, které jsem vtělil do psychogymnastiky. V roce 1961 nabyla psychogymnastika tvářnost soustavné techniky a dozrála k přípravě první publikace (Knobloch, Junová, Petrusová, Šapošníková, 1964), následované dalšími (Knobloch, 1968; 1971; Knobloch a Knoblochová, 1974, 1979 a 1993; Junová, 1975, 1981). V Americe jsem zavedl název psych om im a ( psychom im e ), kterému lidé lépe rozuměli.

Podobně jako psychodrama, psychogymnastika prolíná a je nedílnou složkou integrované psychoterapie, jak je to nejlépe patrno v terapeutické komunitě pa­ cientů. Ale není oddělena ani v tréninkových kurzech (workshops) pro sebepoznání, pro seznámení odborníků s integrovanou psychoterapií, nebo pro zlep­ šení pracovních vztahů v určité instituci, jež trvají týden anebo jen 4 hodiny. Je nám cizí oddělování jednotlivých složek terapie, jež je běžné v mnoha zaříze­ ních (například psychodramatik přijde jednou týdně provést s pacienty denní­ ho stacionáře psychodrama), což ztěžuje odhalení souvislostí v chování pacien­ ta, které jemu i okolí unikají. 3 .1 3 .1 F á z e p s y c h o g y m n a s t i k y

Stejně jako všechny skupinové aktivity můžeme rozdělit psychogymnastickou hodinu, pokud vůbec kdy je jen psychogymnastická, na tři fáze, a to jen uměle: rozehřátí, problémy, a závěrečnou fázi. Dejme jako příklad začátek tréninkové skupiny sebepoznání, probíhající po léta v Německu s přibližně 20 pacienty, nebo informativní 4hodinovou skupinu o integrované psychoterapii na různých mezinárodních kongresech s asi 25 účastníky.

166

/

I nte grovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

R o z e h ř á tí

Jak jsme se zmínili v VI-3.12, nejlépe se osvědčuje začít společenským tancem současné doby. Začínáme tedy s rock hudbou, ale po dobrém rozehřátí jdeme k tancům z minulosti, jako jsou renesanční tance s klaněním, které obyčejně vy­ volají humornou náladu, a pak se blížíme současnosti přes tance z barokní a ro­ kokové doby, valčíky, polky, tanga a foxtroty. Již tato fáze dává bohatou příleži­ tost jak k pozorování rozdílů chování jednotlivců, tak i k odhadu povahy celé skupiny, a je dobrým cvičením terapeuta v předpovědích budoucích událostí. Představování. Jak patrno, odložili jsme formální představování, které je obyčejně na začátku ztrátou času; ale nyní, když se prolomily přehrady a zábra­ ny, účastníci se baví a již v neuvěřitelně krátké době leccos o sobě vědí, vyzve­ me k představení se, ale v podobě hry. Tak třeba účastník řekne své jméno a ur­ čí jednou ze tří poloh předpažené paže (nahoru, střed, dolů), jak hlasitě si přeje, aby ostatní jeho jméno třikrát opakovali. Upozorníme, že po skončení vyzveme dobrovolníky, aby všechna jména zpaměti zopakovali. Těmto dobrovolníkům pak zatleskáme, k čemu se skupina vždy připojí. (Zavádíme tím potlesk do bu­ doucnosti jako štědrou odměnu za každý dobrý příspěvek skupinovému dění.) Při tom jsme nastřádali řadu dalších informací a dobře jsme využili čas, který je vždy vzácný. Další snadná cvičení si asi necháme na později, až uvidíme, že skupina je una­ vena a soustředění vázne, nebo na příště. Chůze. Procházejte se. Představte si, že jdete z domova do práce. Představte si, že jdete z práce domů. Choďte a představujte si, že nesete těžké zavazadlo. Že jdete proti silnému větru. Že jdete opatrně a snažíte se vyhnout se lidem. Jdete a vrážíte a strkáte do lidí. Jdete někam, kam musíte jít, ale nechce se vám tam. Chodíte a je zřejmé, že jste depresivní. Chodíte a cítíte bolest. Nebo zase úzkost. Chodíte a je zřejmé, že někoho podezíráte. Že máte zlost. Že jste v rozpacích - a teď jste zase velice jistí sami sebou. Že jdete jako na první schůzku. Jdete tiše, aby jste nezpůsobili žádný hluk. Jděte, jako když přicházíte pozdě v noci domů a nechcete nikoho vzbudit. (To bývá obyčejně ještě tišší, než po instrukci jít co nejtišeji.) Vztahy. Užijeme zmíněný cirkumplex (FK), bez hudby nebo s hudbou (máme připraveny na magnetofonovém pásku úryvky hudby všech osmi interpersonálních tendencí, vybraných na základě studia o shodě sémantického vý­ znamu). Můžeme buď nechat volně procházející gestikulací projevit danou ten­ denci, nebo můžeme nechat vytvořit dvojice, v nichž se každý vystřídá v polárních tendencích (jeden dominantní, druhý submisivní). Nebo můžeme postavit skupinu žen proti skupině mužů, s úkolem střídavě dominovat a být submisivní, anebo projevovat affiliaci (což někdy provokuje u některých, a vů­ bec ne u jiných, hravé flirtování). Následující diskuse, která je užitečná po všech cvičeních, se může zabývat tím, jak komu bylo snáze nebo zatěžko jednotlivé tendence projevit, případně jak si toho všimli u druhých (již zde pochvalou podporujeme postřehy o druhých).

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/ 167

K onflikt ro zh o d o vá n í (zatím m éně význam ný). Vycházíte z domova a jdete za určitým cílem. Jste již od domova dost daleko (např. uprostřed místnos­ ti, ve které se cvičení odehrává), když si najednou vzpomenete, že jste doma ně­ co zapomněli. Bez mluvení předveďte, jak tento konflikt prožíváte a jak ho hod­ láte řešit. Jít dál nebo se vrátit? (Například osoba s těžkými obsedantními pří­ znaky se tak dlouho nemohla rozhodnout, že jsme museli cvičení přerušit.) Po­ zorujeme rozdíly nejen v tom, jak dlouho trvá, než kdo dospěje k rozhodnutí a jak se rozhodne (zda se vrátit či nevrátit), ale také další rozdíly v subtilních for­ mách neverbálního chování, které přispívají k rychlejšímu poznání určité osob­ nosti. Přesvědčit druhé, aby se p řip o jili. Vedoucí vyzve, aby se dobrovolně při­ hlásily dvě osoby, mající dostatek sebedůvěry, a pošle je na jednu stranu míst­ nosti. Zbytek skupiny jde na opačnou stranu. Dobrovolníci mají za úkol získat ostatní členy skupiny, aby se přidali na jejich stranu. Nesmí mluvit, smí užívat jen neverbálního chování, ale ne násilí. Toto cvičení lze hrát i naopak: jedna osoba zůstane na jedné straně místnosti a celý zbytek skupiny ji má přesvědčit, opět neverbálně, aby se ke skupině přidala. Toto cvičení je zvlášť vhodné pro osoby, které mají sklon trucovat, odmítat pozvání a tímto způsobem dlouho se­ trvávat ve středu pozornosti celé skupiny. Takové osoby mají příležitost lépe porozumět svým postojům v podobných životních situacích, zvlášť když celá skupina, která je při tom pozoruje, je zároveň upozorňuje na různé podrobnosti v jejich celkovém chování během cvičení. M ódní p ř e h líd k a Za příslušné hudby jeden člen skupiny po druhém kráčí, jako na módní přehlídce, a pomocí gest a pohybů ukazuje, jaký oblek předvádí, klobouk, plavky, šperk nebo jaký jiný předmět propaguje. Toto cvičení někdy ukáže překvapující schopnosti a tvořivost, které bychom jinak nepoznali, a sa­ mozřejmě též inhibice se projevit. Zoologická zahrada. Každý si zvolí zvíře a představuje je pohyby a zvuky. D om inance - subm ise se skládá ze tří vzájemně se doplňujících cvičení. A. Sebeoceněníj aby vytvořili řadu od nejvíce dominantních (asertivních, pa­ novačných) až k nejvíce submisivním (neasertivním, snadno ustupujícím poža­ davkům druhých). Někdy již toto sebezařazení vyvolává reakce u druhých, na­ příklad když někdo, kdo se projevuje v komunitě jako hyperasertivní se zařadí mezi krajně hypoasertivní. Záleží na celkovém plánu, zda se o tom začne disku­ tovat již na tomto stupni - nejlépe později. B. Střetnutí na lávce. V dalším cvičení „dominantní4polovina stojí u jedné zdi tváří tvář druhé, „submisivní“ polovině pacientů, stojící u vzdálené protější zdi. Každý ví, kdo je jeho partner na protější straně. Instrukce zní: „Mezi vámi oběma je úzká lávka, po obou stranách voda a bláto. Chcete přejít na druhou stranu, nechcete spadnout do vody, ale proti vám jde někdo jiný, kdo chce přejít na vaši stranu.“ Většina dvojic při tomto cvičení spolupracuje. Když se uprostřed míst­ nosti sejdou, opatrně si (i když různým způsobem) vymění „na lávce" místa. Ale již zde někdy dochází k překvapujícímu chování. Například dva muži se začnou

168

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

strkat. Nebo mladá žena ustoupí do bláta, jakmile muž, kterého potká na lávce, udělá rozkazující gesto, aby ustoupila - ale potom toho lituje (téměř se rozpláče, že jí to připomíná situace z jejího manželství). Již toto cvičení někdy ukáže ne­ souhlas mezi skutečným chováním jedince a jak se před tím sám zařadil. Jedna mladá žena se zařadila mezi „neasertivní“ a ostatní se tomu smáli. Hájila se, že tomu tak opravdu je v jejím životě. Ale když potkala svého partnera „na lávce“, snažila se ho odstrčit a dostala se do malicherného boje. C. Zaujmi místo, je ž ti náleží. Ve třetí variantě průzkumu dominance - submise rozdělíme komunitu na podskupiny o přibližně sedmi členech (například tři „rodiny" ve vancouverském Denním stacionáři) a požádáme členy, aby se po­ stavili do řady obličejem ke stěně. Pořadí v podskupinách je náhodné. Následuje instrukce: „Vaše pořadí má být nyní takové, že nejdominantnější stojí přímo proti zdi, kdežto nejsubmisivnější nejdál od zdi. Podívejte se na celou řadu a rozhodněte se, kam v pořadí patříte. Zaujměte místo a vytlačte toho, kdo tam stojí." Jestliže v minulém cvičení vše proběhlo mírumilovně, v tomto cvičení je to málokdy. Zejména je překvapující, jak někteří, kteří se označili za submisivní, se neúnavně prosazují nebo až zuřivě bojují. Pojmy „dominantní" a „submisivní" záměrně nejsou přesně vymezeny. In­ strukce je jen východiskem k rozvinutí osobně charakteristického chování a předvedení problému. Tím, že účastníci místo mluvení jednají, dochází často k tomu, že se chovají jako ve skutečném životě. To nám často potvrdí oni sami nebo jejich signifikantní osoby. Psychogymnastika pomáhá odhalit osobní problémy, pomáhá změnit obraz, jež má jedinec o svém sebepodrývajícím chování a pomáhá mu poznat, jaké re­ akce u druhých jeho chování provokuje. V těchto a podobných cvičeních se obyčejně soustřeďujeme na několik jednotlivců, kteří vykazují nápadné rozdíly mezi svými výroky a chováním. Tak některé dvojice jsou požádány, aby cvičení zopakovaly; partneři z těchto dvojic někdy sami začnou v diskusi pochybovat o správnosti svého původního sebehodnocení. Je zajímavé, že někteří, ač brali cvičení pouze jako hru bez hlubšího významu, si na cvičení vzpomenou měsíce později, kdy jim teprve osvětlí jejich chování. Někdy u nich dochází k určitému druhu obratu (nové sebepoznání, nové životní rozhodnuto. O t e v ř e n í p r o b lé m ů

Je důležité, aby terapeut citlivě volil vážná cvičení tehdy, když je to aktuální, buď jako příprava, zdůraznění problému rezonancí, nebo dohra probíraných problémů. Skupinová terapie splňuje svou úlohu tehdy, když terapeut vyhmátne problém takovým způsobem, že se na něm zúčastní celá skupina, ať již tak, že problém sám se dotýká všech, nebo i když se přímo dotýká jen jednoho nebo několika, ostatní se mohou zúčastnit spolucítěním nebo vcítěním a mají jedi­ nečnou schopnost k problému přispět. Z akázané ovoce. Na židli uprostřed místnosti položíme míč, který předsta­ vuje „zakázané ovoce". Účastníkům řekneme: „Toto symbolizuje něco, po čem

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/ 169

v životě toužíte, ale zároveň víte, že byste to neměli mít: je to něco zakázaného. Co uděláte? Zavřete oči a zamyslete se, zda prožíváte takový konflikt nyní, v přítomnosti. Nemůžete-li žádný najít, pátrejte ve svých vzpomínkách, až najde­ te podobný konflikt ve svém životě někde v minulosti. Jak jste ho řešili? Jak bys­ te ho řešili nyní?“ Po několika minutách jsou účastníci požádáni, aby se jeden po druhém mlčky blížili k symbolickému předmětu na židli uprostřed místnosti. V podstatě se účastníci chovají podobně, jako zvířata v situaci konfliktu přiblí­ žení - oddálení (tzv. „approach - avoidance conflicť). Mnozí se zprvu blíží k objektu rychle, ale čím mu jsou blíže, tím více zpomalují. Někteří dělají drobné kroky vpřed a vzad, jak oscilují mezi přiblížením a oddálením; někdy chodí ko­ lem předmětu v kruhu. Ovšem významné individuální variace těchto základních způsobů chování vypovídají jak o osobním stylu chování jednotlivce, tak o jeho osobních problémech. Někteří reagují na konflikt nejen pohybově, ale projevují i různé autonomní reakce (červenání, zblednutí, pláč, pocení). Jiní provádějí úkol zdánlivě bez hlubšího zaujetí a nápadných reakcí, ale později sdělují, že prožívali silný vnitřní konflikt. Někdy si lidé neuvědomují žádnou zvláštní reak­ ci při provádění cvičení, ale pocítí ji až za hodinu či později, a to značně bouřli­ vě (třes, pocení, pláč, bolesti hlavy). Velmi zajímavé a teoreticky významné je chování některých osob, zejména v období odporu k léčbě. Začnou provádět úkol se zřejmou nechutí; jejich gesta naznačují, že to vše pokládají za nepříjem­ ný, formální a pro ně bezvýznamný úkol. Ale za chvíli, když ve cvičení pokračují, začnou brát věc vážněji a často končí hovorem o vlastních problémech. Mladá žena, pacientka vLobči, se snažila najít řešení vážného vnitřního konfliktu. Měla pom ěr s ženatým mužem. VLobči, daleko od svého partnera, se cítila dostatečně silná, aby - ja k sama říkala - skončila své dlouholeté trá­ p ení ve vztahu, který j i v mnohém neuspokojoval. Na jedné skupině vážně prohlásila, že se rozhodla vztah ukončit. Ostatní její rozhodnutí schvalovali, ale dali najevo, že nevěří, že ve svém rozhodnutí vytrvá. Nezdálo se jim, že problém svého vztahu opravdu vyřešila a předpokládali, že až se vrátí domů a sejde se svým partnerem, nebude schopna vztah ukončit. To pacientku roz­ hněvalo. Odmítla o tom dále na skupině mluvit. Začala se od ostatních pacien­ tů izolovat. Později se při cvičení „zakázaného ovoceupacientka kpředm ětu rychle přiblížila, vzala ho do ruky a zdánlivě klidně ho zase vrátila nazpět. Ale hned potom se je jí chování změnilo. Později popsala svůj zážitek takto: „Napřed jsem jen dělala, co m i řekli. Nemyslela jsem na žádný určitý konflikt; jednala jsem spíš automaticky. Ale najednou jsem pocítila v celém těle a hlav­ ně v kolenou zvláštní slabost a zatočila se m i hlava. A měla jsem představu, že m ůj milý je blízko, ale zároveň jsem si uvědomila, že je to vše s nám i bezna­ dějné, že je ženatý a má dvě děti. A věděla jsem, že se musíme rozejít, ale necí­ tila jsem k tomu dost sil. Chvíli m i bylo, jako bych se dusila, a potom jsem pocí­ tila tu hroznou slabost. A při tom všem jsem cítila, že m u opravdu říkám sbo­ hem, a že u ž nemohu jít nazpět. Před tím jsem se vždy snažila přesvědčovat ji­

170

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

né lidi i sebe, že m ám vše vyřešeno, že to už pro mne není problém se s ním ro­ zejít. Ale teprve teď cítím, že už nemohu vzít své rozhodnutí zpět. Něco se (po psychogymnastickém cvičení) stalo, že u ž opravdu nemohu zpět. “ Jiná pacientka, zdravotní sestra, se blížila k zakázaném u ovoci pokradmu, jako zloděj. Napřed se rozhlížela opatrně kolem, potom rychle uchopila m íč a schovala si ho pod svetr. Vjejím chování bylo něco zvláštního, neobvyklého. Každý byl zvědav, co to znamená. Řekla, že nic; jen tak j i prý něco napadlo. Skupina i zaměstnanci si j í začali víc všímat; zdálo se jim , že něco důležitého zamlčuje. Později se ukázalo, že pacientka byla závislá na určitých lécích, ale nepřiznala to při nástupu do Lobče a zastírala to i na začátku pobytu. Předtím brala tajně léky v nemocnici, kde pracovala, a dokonce se o to pokusila i v Lobči. Její výkon při cvičení o zakázaném ovoci byl jakým si druhem nut­ kání k přiznání. Jiný pacient se k zakázaném u ovoci klidně přiblížil a vzal si je. Neprojevo­ val znám ky konfliktu. Byl to muž, který měl mnoho vztahů s ženami. Obyčej­ ně je po krátké době opustil. Byl dvakrát rozveden; v obou případech kvůli vztahům k jiným ženám. Nebyl nikdy schopen vytvořit si se ženam i hlubší a trvalejší vztah. Během svých krátkodobých vztahů se cítil dobře a neměl žádné pocity viny. Ty přicházely obyčejně později, po rozchodu, zároveň s neurotický­ m i příznaky, pro které nakonec vyhledal psychiatrickou pomoc. Při cvičení si počínal podobně, jako v životě. Když se blížil k zakázaném u ovoci, myslel pří­ mo a bez zábran na určitou ženu, se kterou by chtěl m ít vztah. Teprve za dvě hodiny po cvičení dostal silný záchvat úzkosti, provázený silnými vegetativ­ ními příznaky. (Srovnej spopisem Anny v minulém vydání této knihy, ja k ře­ šila problém zakázaného ovoce.) Těžké rozhodování. Jedinec je ve vážném konfliktu rozhodování, jako je rozhodnout se mezi dvěma nabídkami zaměstnání, ukončit mimomanželský vztah, a jiné. V dvou vzdálených rozích místnosti jsou osoby nebo předměty, symbolizující obě konfliktní hodnoty. Jedinec se pomalu pokračuje v chůzi a sleduje pocity ve svém těle, beze slov, ale při opakování lze přidat jeho monolog. K rál a je h o strážci. Členové skupiny jsou požádáni, aby na několik minut zavřeli oči a vybavili si něco, co by si velice přáli, aby se jim splnilo. Když oči opět otevřou, řekne se jim, že existuje pohádkový král, který jim může splnit je­ jich přání. Sídlí v zámku a je hlídán čtyřmi strážci. Čtyři dobrovolníci jsou vy­ zváni, aby se postavili do dvou řad před vchodem do imaginárního zámku. Kdo se chce dostat ke králi, musí zprvu získat strážce, jednoho po druhém, na svou stranu; ti ho mohou ke králi propustit. Nebude to snadné, neboť strážci mají od krále příkaz nikoho k němu nepouštět; když někoho nechají projít, mohou být za to přísně potrestáni. Každý člen skupiny, jeden po druhém, se potom pokou­

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/ 171

ší dostat se ke králi. Nesmějí při tom mluvit; pouze pomocí pantomimy musí přesvědčit strážce, že mají tak důležitý důvod, že ke králi musí být vpuštěni. Mů­ že to být něco, co jedinec potřebuje pro sebe (zdraví, peníze), nebo pro někoho jiného. Například někdo představuje matku, která chce zachránit své nemocné dítě, jiný chce, aby král zachránil celou lidskou společnost. Jeden předstírá, že je vysoký úředník a strážcům poroučí, jiný ukazuje dokument, který ho opravňuje ke vstupu. Někdo zkouší strážce podplatit penězi nebo alkoholem. Žena ukazuje dítě a naznačuje, že pro ně potřebuje pomoc; jiná naznačuje, že je těhotná a vy­ žaduje zvláštní ohledy a pomoc. Jiní to zkoušejí svádivým chováním. Někteří to od počátku zkoušejí násilím, jiní se k němu obrátí, až když ostatní způsoby pře­ svědčování selhaly. Násilí je obvykle neúspěšné. Někomu se podaří odvést po­ zornost stráže a skočit dovnitř. I strážci mají možnost rozvinout svou vynaléza­ vost a vtip při výkonu svých rolí. Během cvičení se obvykle více účastníků vy­ střídá v úloze strážců. V tréninkové skupině v Chicagu se mladý psychiatr dlouho a m am ě snažil obměkčit stráž, představovanou vrchní sestrou. Nakonec před n í poklekl a úpěnlivě j i prosil Od určitého okam žiku bylo zřejmé, že to už není jen hra. Cvičení pro něj symbolizovalo něco nesmírně důležitého. Byl zoufalý, měl slzy v očích a nakonec klesl k zemi. (Později tvrdil, že na okamžik ztratil vědomí.) Stráž ho uchopila za nohy a odtáhla. Jiný přítom ný lékař, rovněž v psychiatric­ kém výcviku, se rozhořčil a se slzami v očích křičel: „Ta čubka m ize m á r K něčemu podobnému došlo i během tréninkové skupiny v Kanadě. Tentokrát to byla lékařka v psychiatrickém výcviku, která hrála královu stráž a za svůj výkon byla napadena a kritizována. Tento zážitek v n í vzbudil různé úvahy o vlastní osobě, které potom projevila během dalšího pokračování skupiny. V podobných cvičeních dochází často k hlubokým prožitkům ja k u pacientů, tak u účastníků tréninkových skupin. Z tro sko tá n í na opuštěném ostrově. Účastníci si mají představit, že cestují na zaoceánské lodi. Mohou si dělat, co chtějí, obvykle příjemné věci, jako tanče­ ní na palubě. Po chvíli následuje nová instrukce. Strhla se bouře a loď ztroskotá. Účastníci se mohou zachránit, když doplavou na jeden ze dvou malých ostrovů, z nichž každý může pojmout jen asi polovinu skupiny. Terapeut může zařídit konečné rozdělení na dvě náhodně složené skupiny, aniž brání spontánním pro­ jevům jako je boj o vstup na ostrov, který se zdá někomu přitažlivější. Obyvatelé ostrovů začnou rozvíjet skupinové fantazie o tom, jak se zařizují, přemáhají obtíže nového života a rozdělují si role. Na jednotlivých ostrovech se vytvářejí soudržné skupiny a lidé z jednoho ostrova mají tendenci se dívat na obyvatele druhého ostrova jako na cizince. V některých skupinách vzniká velmi čilá spolupráce. Jedni budují útulek, jiní hledají potravu nebo vymýšlejí signály k přivolání vnější pomoci. Jedna tréninková skupina vytvořila fantazii, že našli zraněného člena a všichni ho začali ošetřovat. V jiné skupině mladý psychiatr

172

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

upoutal všeobecnou pozornost pantomimou, znázorňující, že se topí. Ostatní ho přišli zachraňovat. V jedné skupině muž přivolal pozornost ženy z druhého os­ trova a gestikuloval, aby přišla za ním na jeho ostrov. Jiná žena, která stála vedle něj, se rozzlobila, začala mu házet písek do očí a nakonec z ostrova odplavala. Pozoruhodné je, jak rychle se vytvoří skupinové soudržnosti, kdy skupiny si vzá­ jemně naznačují a vychloubají, že jsou na tom lépe, že si to lépe zařídili, až k projevům výsměchu a nepřátelství. Často se vytvoří podskupiny, prožívající další fantazie: že uzavřeli manželství, mají rodiny, budují domov. M aškarní ples. Členové skupiny pořádají maškarní ples. Podle okolností může mít takový ples různé varianty. V jedné z nich smí účastníci jen nepatrně změnit svůj zevnějšek a přidat něco k svému oblečení. Pouze gesty, pohybem a neverbálními zvuky mají ukázat, koho představují. Potom se jeden po druhém předvádějí skupině. Pokud zůstane jen u předvádění, je to poměrně snadné. Někdy jsou požádáni, aby zároveň předvedli krátké scénky, související s jejich převlekem. To může vést k hlubšímu terapeutickému zážitku. Mladý pacient v Lobči si zvolil úbor kata a vyzval přítom nou terapeutku, aby s ním sehrála scénku. Předvedl popravu ženy imaginární sekerou. Jeho hra byla realistická, se zjevnými rysy krutosti a zároveň zvláštní citové odtaži­ tosti. Ostatní členové skupiny při tom pocítili odpor a ž strach. Představitel kata se po svém vystoupení klidné připojil ke skupině, usmíval se a setrval v mlčení až do konce sezení, takže jsm e se o jeho pocitech mnoho nedozvěděli. Zmíněný pacient přišel do Lobče, protože trpěl zvláštními, opakujícími se záchvaty: najednou zbledl, dostal bušení srdce (až 200 úderů za m inutu) a silně se potil. Nebyl si vědom žádných emočních pocitů před nebo během zá­ chvatu a věřil (jako i někteří jeho lékaři), že záchvaty nem ají žádný psycholo­ gický podklad. Do Lobče přijel neochotně a s pochybami. Ve svém životopisu popsal své dětství, které strávil v malé vesnici. Jeho otec, který měl těžce zkřivenou páteř, se po smrti své p rvn í ženy, pacientovy matky, znovu oženil. Pacient líčil nevlastní m atku jako panovačnou osobu, krutou ja k k synovi, tak ke svému manželovi. Když bylo pacientovi patnáct let; rozho­ dl se, že nevlastní m atku zabije. Jednoho dne na ni spolu spřítelem čekali v lese blízko cesty, kudy se obvykle vracívala domů. Plán se neuskutečnil, pro­ tože zároveň s matkou se na cestě objevilo více lidí. Pacient již nikdy později nesebral dost odvahy, aby se o provedení svého úmyslu pokusil. V době léčení v Lobči pacient ještě stále bydlel u rodičů a jeho situace byla nevyřešená. Většina pacientů znala historii úmyslu zabít nevlastní m atku z nedávno projednávaného životopisu tohoto mladého muže. Ale tomuto příběhu nikdo nepřikládal mnoho důležitosti. Spolupacientům se nezdálo, že to tehdy myslel skutečně vážně. Teprve když viděli jeho fantazii o popravě, začali o tom vážně přemýšlet. Při večeři po „maškarním plesu “ byl pacient nezvykle uvolněný a skoro veselý. Ale po večeři, když se skupina opět sešla, dostal náhle záchvat. Tehdy si poprvé uvědomil, že zde může být souvislost mezi záchvaty a jeho

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/ 173

vražednými tendencemi. To se potvrdilo v dalším průběhu léčby. Brzy potom jeho záchvaty zcela vymizely. Z á v ě r e č n á fá z e

Pokud po psychogymnastice již nic nenásleduje, má závěrečná fáze za úkol zklidnit rozbouřenou hladinu emocí a dát optimistický výhled na řešení pro­ blémů, dosud nevyřešených. Psychogymnastické cvičení, nepřinášející nové problémy, Hudba a tanec opět přijdou ke slovu. A někdy je vhodné skončit rela­ xačními cviky nebo hypnózou. 3 .1 3 -2 V ý h o d y p s y c h o g y m n a s t i k y

Kromě toho, že se vyhneme a jsme ušetřeni slovních klišé, psychogymnastika přináší další výhody. Všichni účastníci mohou být současně v akci, zatímco ve verbální skupině jen jeden mluví a ostatní poslouchají. Ve výhradně verbální skupině i osoba s váž­ ným problémem snáze ujde pozornosti. Psychogymnastika má i výhody testu. Dáme-li stejný úkol různým lidem ve skupině, můžeme srovnávat jejich reakce a vidět individuální rozdíly. Terapeut vytváří různé situace formulací různých úkolů a sleduje odlišnosti v průběhu skupinové akce. Pomocí dalších cvičení, zaměřených určitým směrem a hlavně v diskusi, která následuje, se celá skupina může soustředit na objasnění zvlášt­ ních emočních reakcí jednotlivců. To může být důležitým krokem v jejich další léčbě. Psychogymnastika má také význam kvazi-experimentální. Pomocí cvičení může terapeut studovat psychodynamické hypotézy o určité osobě. Není tak odkázán pouze na to, co mu pacient o sobě řekne, ale může pacientovo sdělení srovnávat s jeho skutečným chováním. Některá cvičení jsou zároveň sociometrickým testem, ukazujícím vzájemné vztahy uvnitř skupiny. Kombinace instrukcí mohou povzbudit činnost skupiny směrem k různým experimentálním cílům, jako je rozštěpení skupiny nebo podnícení soutěžení, například ve cvičení o ztroskotání na opuštěném ostrově. Velkou výhodou psychogymnastiky je možnost zabývat se vysoce osobními problémy, aniž je třeba znát podrobnosti problému, ba dokonce, aniž je jasné, zda jde o skutečný případ nebo jen hypotetickou situaci či hru. To nemá tak velký význam ve skupině pacientů, kde žádáme značně podrobnou informaci o problémech, ale má rozhodující význam ve skupině účastníku z jednoho pra­ coviště, ve skupině k zlepšení pracovních vztahů, nebo v tréninkové skupině psychoterapeutů. I ti, kteří sami se problémem necítí dotčeni, někdy přijdou na souvislosti se svým životem, které si neuvědomovali. V jedné takové skupině mladých psychiatrů ve Spojených státech jeden z účastníků silně emočně reagoval\ když prováděl cvičení o zakázaném ovoci.

174

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

Ačkoli se zdálo zřejmé, že konflikt se týkal vztahu k nějaké ženě, nebylo to ani potvrzeno, ani vyvráceno, a ja k vedoucí skupiny, tak i účastníci se nesnažili dozvědět se cokoli více. Nicméně m nozí s tímto lékařem sympatizovali a in­ tenzivně s ním prožívali, když v nesmírném napětí osciloval před zakázaným ovocem a nemohl se rozhodnout, zda je uchopit. Několikrát se zdálo, že se roz­ hodl si symbolický objekt vzít. Dotkl se ho, ale hned ruku zase odtáhl. Bylo zřejmé, že se mladý psychiatr nebyl schopen rozhodnout. Vedoucí skupiny tedy navrhl, aby psychiatr prozkoumal, co by se stalo, kdyby se nakonec rozhodl si zakázaný objekt vzít. Vedoucí proto navrhl další form u cvičení: mladý lékař měl chodit kolem místnosti, sledován třemi členy skupiny, kteří představovali jeho svědomí. Po chvíli lékař podlehl panice a snažil se z místnosti uniknout. Při dalším cvičení si měl představit; že stojí před imaginárním soudem, slože­ ným ze soudce, žalobce a obhájce. I toto cvičení původně začalo ja ko panto­ mima, ale vedoucí později navrhl, aby se mluvilo. V systému integrované psychoterapie můžeme psychogymnastiku pružně používat v různých prostředích a zařízeních a přecházet od ní k psychodramatu a zpět. Například skupina může začít několika snadnými cvičeními na rozehřátí, přejít k diskusi a psychodramaticky přehrát problémy, které se vynořily v předcházejících psychogymnastických cvičeních. Když v průběhu psychod­ ramatu začne někdo silně emočně reagovat, může se přejít k abreakci. Pacient tak pokračuje v abreakci za pomoci a podpory celé skupiny. Po ukončení abreakce se činnost celé skupiny může ukončit několika relaxujícími psychogymnastickými cvičeními. 3 .1 4 RELAXACE, IM AGINACE, H Y P N Ó Z A

Často již ve třetí hodině nechá terapeut pacienta si lehnout na pohovku, s terapeutem sedícím za jeho hlavou, a navodí relaxaci (začíná se předpaženýma rukama 45 stupňů, s napjatým tělem co možná nejvíce, které postupně se uvol­ ňuje, se sugescí klidu, tíhy v horních a dolních končetinách, takže paže budou postupně klesat, pomalého a líného dýchání, zpomalujícího se tepu, a s před­ stavou zářícího sluníčka hluboko v břišní krajině. A jak se tělo uvolňuje, tak se uvolňují též myšlenky, které mohou jít kam chtějí. Návrh, že pacient je sám v nějakém lese (nebo jde po břehu jezera, nebo je sám v chatě na horách v zimě večer, u teplého krbu. Pokračování je spoluprací terapeuta a pacienta. Jaký je to les, v jakou denní a roční dobu? Co vidí, co slyší, co čichá (důraz je na tom, aby všechny smysly byly v imaginaci zaměstnány). Jaká zvířata v lese vidi? Je možno navodit pohádkové představy a ptát se, co ta srnka, která přišla, řekla? Jak s tím medvědem zápasil? Později pacient někoho potká v lese a často se vyvinou růz­ né zápletky, kterým terapeut cíleně napomůže. Tento způsob dává bohatou pří­ ležitost srovnat různé chování pacientů a vniknout do fantazijního života paci­ enta. Končí to často tím, že pacient přijde do nějaké opuštěné chaty, je velice

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/ 175

unavený, posadí se před televizi a v ní vidí scény ze svého dětství. Usne a něco se mu zdá, co později vypravuje. Zpravidla dojde k význačné relaxaci - ale napě­ tí a nemožnost relaxace má též svou diagnostickou cenu. Ospalost vede někdy k hypnotickému stavu. Základem této kombinované techniky jsou práce J. H. Schultze o autogenním tréninku (1966), M. Ericksona (Erickson, Rossi, 1976, 1979, 1981), Leunera (1969), ale zejména Shorrova psychoimaginace (1983). Pokud jde o zjišťování těžko přístupných vzpomínek a afektů, srovnával jsem své zkušenosti s význačným kanadským představitelem hypnotické terapie, který studoval s Miltonem Ericksonem, a došel jsem k názoru (i když nešlo o systematický výzkum), že vše, co se lze dozvědět v hyp­ nóze, se dovídáme technikami dříve popsanými bez hypnózy rovněž, a to spolehlivěji a rychleji.

Tyto stavy navozené terapeutem, i když nejsou používány často v Integrované psychoterapii, jsou cenné tím, že napomáhají navození relaxovaných stavů s imaginací před spaním doma, kdy navrhujeme dokončovat koretivní rekapitu­ laci představou ideálního rodiče. 3 .1 5 N Á C V IK

Jestliže pacient neovládá nějakou běžnou sociální dovednost, není to patrně nedostatek příležitosti, ale to, že nějaké zábrany nebo jiné příčiny stály v cestě. Úkolem psychoterapie je tyto překážky odstranit a povzbudit pacienta, aby do­ honil ve společnosti to, co zanedbal. Individuální terapie má toho času nejen omezené prostředky, ale společenský život dává lepší a levnější příležitost k sociálnímu tréninku. Nicméně také psychoterapie je povolána zavádět nácvik, jestliže je závislý na současném odstraňování překážek, ať již pomocí hraní rolí, koretivní rekapitu­ lace nebo abreakce. Příkladem v individuální terapii je zmíněná pacientka, ve­ doucí banky. Terapeutická komunita to dovede většinou daleko lépe, neboť má mnohem více prostředků modelovat všední život. Naše terapeutické komunity, v Lobči, v Denním domě ve Vancoveru, a v lesním táboře v Haney byly prostře­ dím, kde bez zvláštního plánu docházelo k nácviku sociálních vzorců, ať již šlo o sebepodrývající chování, nebo o nové učení sociálních dovedností, které pa­ cient zameškal. Ale také individuální terapie má velkou budoucnost - naším snem je modelování a nácvik v prostředí virtuální reality s užitím obrazu, hlasu, zvuku, hudby a pohybu a litujeme, že se vypracování takových technik už v našem životě stěží budeme mít příležitost zúčastnit. Dovedeme si představit, že v zaměřenosti, účinnosti a časově úspornosti budou soutěžit s našimi psycho­ terapeutickými komunitami. Nácvik hraje roli v navození prožitků, jako jsou relaxace a hypnóza. Rovněž instrukce nácviku hraje roli v léčení některých poruch, jako je před­ časná ejakulace. Terapeut instruuje páry, jak trénovat ovládání ejakulace cviče­

176

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

ním, v němž muž signalizuje partnerce blížení se orgasmu a ona stisknutím pe­ nisu erekci předejde. 3.16 ODSTRANĚNÍ NEŽÁDOUCÍHO CHOVÁNÍ Potřebujeme rozlišovat nežádoucí chování pacienta čtvera druhu. a) Pacient sám přichází s cílem nežádoucí chování změnit, snaží se o to a je­ mu samotnému to nejde, proto hledá pomoc. Tak například chce ukončit přejí­ dání, nekontrolované kouření nebo pití alkoholu, nebo bojuje s nutkavými úko­ ny, které jej sužují. b) Za druhé, pacient uznává, že určité chování je nežádoucí, a chce se jej zba­ vit v budoucnosti, například kouření nebo přejídání, ale z různých důvodů niko­ li v přítomné době. Takový pacient připomíná sv. Augustina. Když musel čekat se sňatkem na svou nezletilou snou­ benku, měl milenku a modlil se, aby Bůh jej zbavil hříšného chtíče, „ale ještě neM- v obavě, že mu Bůh vyhoví příliš brzy. (Vyznání, kniha VIII kap. 7)

c) Za třetí, terapeut vidí chování pacienta jako nežádoucí, poněvadž překáží léčbě - například, chodí pozdě do hodin terapie, a ač nedochvilnost není jeden z důvodů, proč do léčby přišel, uznává, že je to jeho problém a možná že dokon­ ce uzná, že je to součást závažného sebepodrývajícího chování. d) Za čtvrté, jde o chování, pro které ani nepřišel ani neuznává jako problém - jako třeba rušivé chování, které podrývá průběh léčby v psychoterapeutické komunitě. Někdy je obtížný problém, aby terapeut na takové chování upozornil. Těžko upozornit zpěvačku na to, že snad nedostává mladistvé role, poněvadž vedle toho, že není mladistvá, má nadváhu; nebo upozornit pacienta, že jeho tě­ lo vydává nepříjemný pach. Je velkou výhodou terapeutické komunity, že paci­ enti řeknou, i když ne bez zábran a často po dlouhém přemýšlení, co si kriticky myslí. Individuálnímu terapeutovi často nezbývá nic jiného než čekat na příleži­ tost pozvat do terapie blízkou osobu pacienta, která si rovněž všimla nežádou­ cího zjevu a povzbudit ji, aby svá pozorování pacientovi sdělila. Integrovaná psychoterapie se liší od většiny jiných systémů psychoterapie a behaviorální terapie důrazem na význam, jaký nežádoucímu chování přikládá, a jak s ním zachází. Má podobnosti i rozdíly od toho, jak s tím zachází běžný život. Jako i v jiných ohledech, byla to psychoterapeutická komunita, která nás vedla k soustavnému studiu nežádoucího chování a způsobu, jak s ním zacházet. Psychoterapeutická komunita, má-li být modelem denního života ve společ­ nosti, musí napodobovat sociální směnu společnosti. V denním životě má vše své důsledky - psychiatrická zařízení většinou selhá­ vají, poněvadž chování pacientů nemá žádné důsledky. Když jsem (FK) dostal jako hostující profesor za úkol být konzultantem denního stacionáře na jedné chicagské univerzitě, zarazilo mě, že pacienti přicházeli pozdě bez jakýchkoli důsledků. Zavést nějaká pravidla bylo obtížné, neboť komunita byla složena

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/ 177

s pacientů jak nepsychotických tak psychotických, a psychopatičtí pacienti ochotně přijímali svá privilegia a bezzákonnost jim vyhovovala. Každý přišel, kdy chtěl a některý den vůbec vynechal, aniž to mělo jakékoli důsledky. To se odráželo i v demoralizaci pracovníků. Naproti tomu vysoce účinná komunita v původní Lobči a stejně tak v denním stacionáři ve vancouverském Denním domě (Day House) měla vysokou morálku tím, že noví pacienti museli přesvěd­ čit celý kolektiv, který hlasováním rozhodl o jejich přijetí, že mají vážný důvod být v Denním domě, že vědí, co chtějí docílit, a byli přijati teprve, když se se­ známili s programem a zavázali se smlouvu, že budou dodržovat pravidla léčení, jež obsahovala též sankce za neplnění. Důležitým činitelem bylo to, že pacienti ve své „spolusprávě“ drželi exekutivní moc, kdežto terapeuti se většinou omezili na svou moc expertů. Ve své funkci zástupce ředitele psychiatrické léčebny Bronx State Hospital jsem měl příležitost pozorovat, jak psychiatrie vytváří „sociální brlohy" (sociál slums), výraz, jenž vhodně použila jedna londýnská sociální pracovnice. Pacienti se nezúčastní schůzí komunity, když v dobu návštěv mo­ hou žebrat před budovou, což nemá žádné důsledky. A nikdo neví, že současně s klinickou schůzí, na níž je probírán fobický pacient a jeho zlepšení je připisováno lékům a psychoterapii, tento pa­ cient souloží s pacientkou, vztah s níž je hlavní příčinou jeho přechodného zlepšení.

Psychoterapie je velkým problémem pro veřejné zdravotnictví, neboť vyžadu­ je daleko větší spolupráci pacienta než většina léčení. Rysem mnohých pacien­ tů, kteří potřebují a vyhledávají psychoterapii, je sklon protahovat a odkládat ře­ šení a organizátoři zdravotnictví se táží, do jaké míry mají občané za tuto vlast­ nost platit. Ve skutečnosti je měření motivace v individuální terapii obtížné, oproti léčení v terapeutické komunitě. Avšak ani individuální léčení se nemá stát „sociálním brlohem", v němž negativní chování nemá žádných důsledků. Například psychoanalýza snižuje problém chození pozdě tím, že platící pacient si uvědomuje ztrátu hodnot - což zcela nevylučuje, že pacient mrhá hodnotami, když na to má. Ale chození pozdě, za které platí společnost, je problémem. Inte­ grovaná psychoterapie, jež zdůrazňuje odpovědnost a sledování důsledků cho­ vání, žádá kompenzaci za ztracený čas, například tak, že pacient zaplatí za kaž­ dou minutu zpoždění určitý obnos podle skutečné ceny podle honoráře tera­ peuta dobročinné instituci podle své volby. Jeden zám ožný pacient si uvědomoval, že začíná m ít problém s alkoholem, a slíbil, že měsíc se nedotkne alkoholu. My však (FK) nepřijímáme žádné smlouvy, jejichž součástí nejsou sankce. Pacient tedy slíbil, že zaplatí 1 000 do­ larů (kanadských) politické straně své volby, jestliže slib nedodrží. Slib porušil tím, že se napil piva a bez námitek zaplatil ja k slíbil. Po několik roků, kdy jsm e je j mohli sledovat;problémy s alkoholem neměl. Zbavit se nežádoucího chování, na příklad kouření, nebo přejídání, má obsa­ hovat tyto složky:

178

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

1. Připravit si seznam činností, které jsou příjemné, pro dobu, kdy jedinec má touhu kouřit nebo jíst. V celém procesu zdůrazňujeme, aby jedinec byl las­ kavý sám k sobě, a učinil si proces odvykání co nejméně nepříjemný a ob­ tížný a netrpěl tím, že by se zbytečně dostával do pokušení. 2. Jde-li jen o snížení činnosti, jako je tomu při přejídání (snížit kouření nebo pití alkoholu, přes občasná tvrzení opaku, v drtivé většině selhávají), mají být vytčeny dovolené doby kdy jíst, v jakém množství a kvalitě (případně počet kalorií) a kde. 3. Odměny a sankce (v psychoterapeutické komunitě ve Vancouveru jsme ho­ vořili o pozitivních a negativních sankcích - vyhýbáme se výrazu „trest“, jde o pozitivní a negativní připomínky, jaké si s výhodou můžeme zavést sami pro sebe, když si něco chceme nacvičit zavedením zpětné vazby vytvořením zpětné vazby). Také v individuální léčbě odmítáme udělat smlouvu, jež ne­ má vytčeny pozitivní a negativní důsledky. Takové smlouvy uzavíráme jako podmínku přijetí do programu v psychoterapeutické komunitě. V indivi­ duální terapii uzavíráme smlouvy, když je k tomu nějaký důvod, například když pacient chodí pozdě. Platí-li pacient za léčbu, je vědomí maření peněz obyčejně automatické. Ale neplatí-li sám, smlouva o placení (kdy pacient za­ platí příspěvek dobročinné organizaci podle svého výběru) je nejen zpra­ vidla účinná, ale ušetří terapeuta napomínání a nebezpečí, že se bude zlobit a napomínáním připomínat pacientovi jeho rodiče - a tak kazit korektivní zkušenost! Zachovat princip sociální směny a při tom jednat jinak než jedna­ li rodiče a autority v minulosti je nejcitlivějším bodem psychoterapeutické­ ho umění.

POZNÁMKY K 312 Hudební zkušenost jako interpersonální proces Zvuky mají svými rytmickými, melodickými a dynamickými aspekty závažný vliv na zvířata i lidi. Například veverka v kole synchronizuje své stereotypní skoky s frekvencí metronomu (Kneutgen, 1964). Různé frekvence ovlivňují rytmus dechu u mnoha živočišných druhů, od ryb až po člověka. Změnou rytmu se může měnit srdeční rytmus u lidí i některých živočichů, které byly předmětem studia. Ptačí zpěv má mnohočetné funkce v sociální komunikaci a u některých druhů plně zdědě­ ný, zatímco u jiných je částečně zděděný a částečně naučený - existují dokonce místní dialekty. Viz též zmínku o akustických sociálních spouštěčích a supernormálních spouštěčích (kap. XI). Než se - relativně nedávno v dlouhé historii lidstva - vynořil jazyk, melodické a rytmické kvali­ ty zvuků hrály pravděpodobně prominentní roli v komunikaci našich předků a koordinaci aktivit skupiny. V primitivních kulturách mají písně stále důležité skupinově integrativní funkce (např. válečné a lovecké písně, pohřební žalozpěvy či písně, udržující pracovní rytmus), nebo koordinují dyadické interpersonální procesy (milostné písně nebo ukolébavky). Jak je dobře známo hercům, politikům, učitelům či duchovním, zvukové kvality řeči hrají významnou úlohu při ovlivňování lidí. V psychoterapii je často zlepšení v interpersonálních vztazích provázeno změnou v kvalitě zvuku

K a p i t o l a VI - M e t o d y

psychoterapie

/ 179

pacientovy řeči. Integrovaná psychoterapie věnuje pozornost tomuto aspektu a inhibicemi hlasu se zabývá. Byla zmíněna interpersonální hypotéza (FK), popsaná v pracích Knobloch, Poštolka, Srnec (1964), Knobloch, Juna et al. (1958), Knobloch (1998), dále rozvíjena českými muzikology, zejmé­ na J. Doubravovou (1972 aj.), ale též terapeuticky psychiatry (M. Vojtéchovský).

180

/

I nte grovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

KAPITOLA VII KLINICKÝ SYSTÉM INTEGROVANÉ PSYCHOTERAPIE

Nevěřím, že budoucí praxi podstatně po­ může hlubší porozumění individuální psy­ choterapie. Dojde-li v terapii k průlomu, bude to - podle mého názoru - díky me­ todám, ve kterých síly skupiny zmobilizují celou osobnost, anebo díky metodám pří­ mých zásahů do nervového systému psy­ chologickými, farmakologickými nebo neurofyziologickými prostředky. J. Frank (1969) Psychoterapie je jedno z léčení, jehož úspěch a trvání jsou ve vysoké míře zá­ vislé na spolupráci pacienta. Jeden z rozpaků organizátorů pojištění, ať státního či soukromého, je nejistota, jak mnoho je možno se spoléhat na pacientovu spo­ lupráci. Obtíže, tíseň a utrpení jedince jsou jistě silným motivem, ale často ne­ stačí. Motivace je často smíšená a změny v životě, pro něž by se pacient musel rozhodnout a naučit se jim, jsou často svízelné. K překonání těchto obtíží je tře­ ba cílové zaměřenosti, soustředěného úsilí pacienta i terapeuta, disciplíny a vy­ trvalosti. Vlastností, které často chybí právě jako součást samotné poruchy. A tak zavázat se k dlouhodobé léčbě, kterou pacient neplatí sám je obtížné a pro pří­ slušný systém zdravotnictví riskantní. Měřit motivaci k léčbě tím, že pacient za léčbu platí - řešení klasické psycho­ analýzy - uspokojuje potřeby terapeuta a vyloučí mnoho bezmyšlenkovitého a módou podporovaného zneužívání terapeutova času, ale pacientovo sebepodrývající chování se nezastaví ani před mrháním peněz. V individuální psychoterapii pacient není vystaven tlakům obyčejného života a častá neurotická vlastnost, odkládání úkolů a rozhodnutí, může být velice ná­ kladná pro toho, kdo za léčbu platí. Musí být tedy úkolem psychoterapie samé průběžné ověřování motivace a její udržování a možno-li, zvyšování. Když to te­ rapeut nedělá, nejen způsobuje zbytečné výdaje systému, ale iatrogenně přispí­ vá k pacientově demoralizaci, odkládání a nezodpovědnosti. Psychoterapeut musí pracovat za podmínek, kdy struktura poskytování zdravotních služeb mu

K apito la V II - K l in ic k ý

sy st é m i n t e g r o v a n é p s y c h o t e r a p i e

/ 181

umožní splnění jeho obtížných úkolů. Ale takové podmínky si musí psychoterapeut naplánovat a jejich uskutečnění, jak jsme se znovu a znovu přesvědčovali, těžce vybojovat. Přesvědčit druhé není nikdy snadné. Systém pěti stupňů, který nastíníme, je podle nás řešením budoucnosti pro každou instituci, státní či soukromou, jež bude zodpovědná za psychoterapeu­ tickou léčbu. Takový jednotný systém pěti stupňů jsme postupně vybudovali vletech 1951 - 1969 v Praze. Měli jsme ještě jinou důležitou pohnutku. V Čes­ koslovensku se tehdy začalo rozvíjet sjednocené zdravotnictví. Bylo pro nás podnětným úkolem vybudovat v nově se rozvíjející oblasti péče o duševní zdra­ ví takový systém psychoterapie, který by se mohl stát vzorem pro celou zemi. Také po naší emigraci jsme odmítli nabídky zůstat a pracovat v USA a zvolili Ka­ nadu, zemi se znárodněným zdravotnictvím. Jednotný systém psychoterapie jsme začali budovat v Praze od roku 1951. Je­ den z nás (FK) se stal vedoucím psychiatrické ambulance Fakultní polikliniky, a postupně vybudoval a k tomu přičlenil Odbočku pro rehabilitaci neuróz v Lobči a Denní stacionář Horní Palata v Praze. Bylo plánem, aby tato tři zařízení tvořila jednotu, pod jedním vedoucím a s překrývajícím se personálem, a pacienti pře­ cházeli z jednoho zařízení do druhého podle potřeby. Je nutné zdůraznit, že po­ pisujeme systém, jak existoval od roku 1951 do roku 1969 (v 1968 - 1969 jej vedla JK). Po odchodu nás obou odpadla ze systému psychiatrická ambulance Fakultní polikliniky. Tato ambulance, jako součást Fakultní polikliniky, fungo­ vala jako krajské středisko, kam byli posíláni pacienti psychiatry z obvodních středisek. Město Praha s jedním miliónem obyvatel bylo rozděleno do deseti ob­ vodů, z nichž každý měl přibližně sto tisíc obyvatel. Jejich psychiatrické ambu­ lance FK jako metodologický poradce pomohl vybudovat. Obvodní psychiatři posílali do Fakultní polikliniky složitější případy neuróz, nepoddávající se léčbě, na něž svými časovými či jinými možnostmi nestačili. Pražský systém Integrované psychoterapie - a v modifikované formě kanad­ ský systém - sestával z pěti hlavních stupňů: krátké psychoterapie, otevřené skupiny, psychoterapeutické kom unity, dlouhodobé psychoterapie, a svépomo­ ci pacientů. Vodítkem je, že 1. žádné metody se nepoužívá, dokud se plně nevy­ čerpaly možnosti časově méně náročné metody; 2. použití jednoho stupně nevy­ lučuje užití dalšího stupně; 3. zlepšený pacient může léčbu přerušit na kterém­ koli stupni podle dosažených cílů a své motivace, nejčastěji na prvním stupni, 4. pořadí stupňů vyjadřuje ekonomický postup, který zkouší motivaci k další psy­ choterapii. Zkušenost ukazuje, že v individuální psychoterapii je zatím téměř nemožné odhadnout meze, za něž pacient již není ochoten jít, i když to léčba bude vyžadovat. Pobyt v psychoterapeutické komunitě to ukáže daleko lépe a proto má předcházet dlouhodobé individuální psychoterapii, jež je ze všech modalit nejnákladnější.

182

/

INTEGROVANÁ PSYCHOTERAPIE V AKC

1 PRVNÍ STUPEŇ: KRÁTKÁ PSYCHOTERAPIE Ve shodě s literaturou (Budman, 1981), krátkou psychoterapií rozumí­ me terapii, která má 1 až 25 návštěv. Může být nazývána individuální jen s rezer­ vou - stává se jen zřídka, diagnostický a terapeutický proces krátké psychotera­ pie nezahrnoval jedno nebo více setkání se signifikantními osobami, integrova­ ná psychoterapie je současně rodinnou terapií, ale nejen to: též terapií přátel­ ských a pracovních problémů, takže do terapie jsou podle potřeby zváni, jednou nebo opakovaně, manželé, příslušníci rodiny, přátelé, spolupracovníci a šéfové. Krátká psychoterapie se přizpůsobuje a je podle okolností někdy po celou dobu léčení manželskou, rodinnou, anebo skupinovou terapií. Taková krátká skupinová psychoterapie je dvojího druhu. Buď jako je tomu v dlouhodobé te­ rapii, je výhodné mít spektrum nejrůznějších problémů a osobností, anebo sou­ střeďuje osoby s podobným problémem, jako skupina truchlících, skupina po­ ruch výživy, nadváhy, bulimie a anorexie, skupina žen po znásilnění, skupina mužů s dysforickou homosexualitou (muži, kteří se nemohou smířit se svou ori­ entací), a jiné. V systému integrované psychoterapie ve Fakultní poliklinice jsme většinou přijímali pacienty, kteří již prošli krátkou psychoterapií u obvodního psychiatra, který je doporučil do Lobče nebo Horní Palaty. Někdy je mylný dojem, že integrovaná psychoterapie je teorií a klinikou tera­ peutické komunity. To je omyl - ve všech obdobích naší činnosti jsme strávili většinu času v individuálních rozhovorech. Ne vždy proto, že bychom to poklá­ dali za nejúčinnější, ale protože je to nejpraktičtější a pacientovi není možno vždy odejít z práce anebo dokonce do jiného místa než je rodina - obojí je veli­ ký zásah do života. Ačkoli terapeutická komunita revolucionalizovala naše pojetí veškeré psychoterapie, není naší jedinou psychoterapií - vždyť je to krátkodobá terapie, trvající jen dva měsíce! Je pravda, že ji po krátké psychoterapii poklá­ dáme za to nejlepší, co adeptovi psychoterapie můžeme poskytnout - a nepři­ jímáme námitku, že to „není pro každého, poněvadž lidé jsou různí“. (Léčení v terapeutické komunitě je zároveň nejlepším testem motivace k léčbě. Dlou­ hodobé individuální léčení málo motivovaných pacientů je nerozřešeným pro­ blémem národního pojištění i v zámožných zemích, jako je Kanada!) Zatímco FK až do 1989 vlastní volbou léčil v Kanadě individuálně téměř výhradně paci­ enty, kteří prošli terapeutickou komunitou, JK vlivem okolností léčila výhradně pacienty, kteří neprošli terapeutickou komunitou. Pacient není s terapeutem v místnosti nikdy sám - v jeho mysli jsou přítomny osoby jeho skupinového schématu. Je na terapeutovi dát jim životnost. To je možné docílit především pomocí hraní rolí. Pacient může jednat s představova­ nými osobami nejen ze současného života, ale i s osobami z minulosti, včetně rodičů. A tak místo zdlouhavého a komplikovaného procesu přenosu na terape­ uta je možno nechat pacienta jednat s představovanými rodiči přímo. Například

K apito la VII - K linick ý

sy st é m i n t e g r o v a n é p s y c h o t e r a p i e

/ 183

pacient, jehož pocity méněcennosti, nejisté chování a strach z autorit zřetelně souvisely s obávaným autoritativním otcem, se na představovaného otce rozzlo­ bil, křičel na něj a jako výraz vzteku bil obuškem do dřevěné krychle. Svého otce zcela odsoudil. Když se jeho hněv vybil, dali jsme mu představit si ideálního otce a mít fantazijní vzpomínky na příjemné chvíle, které s ním prožil. V lehké hyp­ nóze mu bylo navrženo, aby o svém ideálním otci v noci snil. Příště (k našemu i svému překvapeno sdělil svůj objev, že některé příjemné chvilky v dětství, jež připsal ve fantazii ideálnímu otci, se vlastně zakládají na vzpomínkách o vlastním otci - že tedy otec není zcela zavrženíhodný, jak si to pacient po léta myslel. Proces byl dokončen, když po nějaké době otec, bydlící v jiném městě, za pacientem přijel. Pacient mu byl schopen říci v přítomnosti terapeuta veške­ rou svou kritiku, vyslechnout otcovo vysvětlení a dokonce přijmout, aspoň čás­ tečně, jeho omluvu. Výsledkem tohoto procesu bylo, že spolupracovníci a lidé, pacientovi blízcí, si všimli změny v jeho chování, a že jeho otec přestal hrát v jeho představovaném světě představitele mužské autority, před níž se musí vždy cítit nejistý. Tato léčba je typická svou účinností v krátké době, kdežto psy­ choanalýza by toho dosáhla jen za dlouhou dobu, a tak pronikavého výsledku patrně vůbec ne. Jak popsáno v kapitole VI, jak v krátké tak v soustavné individuální psychote­ rapii se nerozvíjí intenzivní přenos jako v psychoanalytickém léčení a je nahra­ zen jednak přímou korektivní rekapitulací se signifikantními osobami, jež jsou jednak fiktivně přítomny v hraní rolí, jednak, a to méně, jako skutečné osoby.

2 DRUHÝ STUPEŇ: OTEVŘENÁ SKUPINA Otevřená skupina ve Fakultní poliklinice byla vysoce účinná a při tom pro systém časově nenáročná složka psychoterapeutického systému a důležité fórum. V počtu až 30 lidí, s optimem kolem 20, se scházeli pacienti vracející se z Lobče, spolu s novými pacienty, kteří měli do Lobče jet a třeba se ještě rozmýš­ leli a chtěli slyšet zkušenosti těch, kteří tam už byli. Ale toto bylo též fórum, kam jsme pozvali pacienty, kteří nás navštívili po deseti letech. Sem také přišli stu­ denti a hosté, z domova i zahraničí. Tady se inspirovali návštěvníci z klinik a lé­ čeben různých částí Československa, zde se informovali zástupci Světové zdra­ votnické organizace, a hosté z Ameriky, Sovětského svazu a jiných zemí. Všech­ ny tyto návštěvy přispívaly k inspirujícímu vědomí společného úsilí a léčebného optimismu. Ale nejdůležitější pro nové pacienty byly dojmy, které si přinášeli pacienti vracející se z Lobče. Zcela obdobně jako později ve Vancouveru, tato svědectví často pomohla se rozhodnout pochybujícím a váhajícím.

184

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

Překvapuje znovu a znovu, že noví příchozí do velké skupiny působí daleko menším brzdivým vlivem než příchozí do malé skupiny. Zde byl již náznak „uvolňujícího vlivu" komunity (Galanter, 1978, podává etologický popis hypote­ ticky biologického vlivu zážitku sounáležitosti se skupinou), jež asi též přispívá k prvním podnětům celkového zlepšení pacientů v terapeutické komunitě. (Tento účinek způsobuje, že vstoupení do charismatických, třebas nábožen­ ských sekt snižuje výskyt neurotických obtíží, ale je to přínos, za který se oby­ čejně jinak draze platí). - Tento účinek později omezujeme, pokud se v něm pa­ cienti příliš vyžívají a nepohybují se ve směru lepší adaptace ve svém životě.

3 TŘETÍ STUPEŇ: PSYCHOTERAPEUTICKÁ KOMUNITA Inspirován (FK) návštěvou terapeutické komunity Maxwella Jonese v roce 1949 v Anglii, v nemocnici v Sutton, Surrey, jsem pojal úmysl vytvořit in­ tenzivní terapeutickou komunitu, ale odlišnou od té, jakou jsem viděl. Psychote­ rapeutické cíle Jonese byly omezené (Jones, 1956). Podle něho terapeutická komunita „má m ít jed in ý terapeutický cíly a to adaptaci individua k spo­ lečenským a pracovním podm ínkám živo ta , bez jakéh okoli náročného (am bitious) psychoterapeutického p ro g ra m u " (str. 647). Naproti tomu mým (FK) cílem byl ten nejnáročnější psychoterapeutický program Integro­ vané psychoterapie, jejíž koncepce se vyvíjela postupně tak, jak je popsáno v Předmluvě autorů. Pohled na komunitu M. Jonese mě zasáhl (FK) jako blesk, ale jen proto, že jsem na to byl připra­ ven dlouhým procesem, který předcházel po léta. Již v devíti letech v dětství jsem měl naivní fanta­ zie o náboženské komunitě, ač jsem ještě nic nevěděl o Utopii Thomase Mora. V dospívání jsem hodně přemýšlel o neobyčejně silném sociálním tlaku kolektivů a táborů mládeže, se svým altru­ ismem i krutostí a bojem o postavení ve skupině. A v třicátých letech mě zaujal slavný Eisensteinův film o Makarenkově komunitě delikventní mládeže a jeho strategie, využít rebelujících jedinců ja­ ko organizátorů komunity. Ale nejvíce příležitosti přemýšlet o těchto společenských silách jsem měl tam, kde rozhodovaly o životě a smrti, v německém koncentračním táboře, řízeném zločinci z povolání. Nezasvěcení píší, že jsem přenesl komunitu M. Jonese k nám, nejsouce si vědomi, že jde o dvě různé koncepce. O tom jsme se dohodli též s Maxem, s nímž jsme se téměř ve všem názo­ rově lišili, jak jsem to popsal (Knobloch, 1991). Snad nejdůležitější rozdíl byl v tom, že Max pojímal terapeutickou komunitu jako „všeobecný model sociálních organizací**, kdežto já jsem zdůrazňoval podstatný význam jak podobností, tak rozdílů. V protikladu ke skupinám reálného života nemají pacienti v terapeutické komunitě žádný vzájemný vztah ekonomické nebo jiné závislosti, a to jim umožňuje experimentovat, aniž vzniknou ireverzibilní situace, jaké by vznikly ve skutečném živo­ tě. Největší nepřátelé se mohou stát postupem léčby a po změně svého skupinového schématu přáteli, neboť nedojde k neodčinitelným situacím. Tyto podobnosti a rozdíly jsou podstatné pro účinnost terapeutické komunity. Ač bychom si všichni přáli utopii, kdy svět je jedna velká terapeu­ tická komunita (Stanton a Schwartz, 1974, hovoří o „iluzi života jako jedné velké psychoterapeu­ tické hodině**), toto pojetí zanedbává podstatný rozdíl a ohrožuje účinnost terapeutické komunity. Max byl vzácně tolerantní a rozdíl našich názorů nám nikdy nevadil. Sám přijel do Lobče a poslal

K apito la VII - K linick ý

sy st é m i n t e g r o v a n é p s y c h o t e r a p i e

/ 185

svého zástupce na řadu neděl jako pozorovatele. Později navštívil Day House ve Vancouveru a vy­ pravil se také do naší komunity v lesním táboře v Haney.

Nepočítám-li (FK) jen částečně úspěšný pokus na Psychiatrické klinice v Praze 1949 - 1950 první psychoterapeutickou kom unitu jsem zřídil na stát­ ním statku v Doksanech, dědictví po entuziastické sociální pracovnici Marečkové-Hanzlíčkové, 1951 - 1952, která tam založila odbočku pro schizofreniky a nám odkázala zařízení i pracovníky. Po ztrátě Doksan byla naše komunita umís­ těna v loveckém zámečku vLništi, 1953, již s pracovnicemi Mílou Bendovou a Slávkou Patočkovou. Odbočka pak zakotvila v zámku na státním statku v Lobči (1954 - 1981), s průkopnickým příspěvkem obou zmíněných pracovnic, k nimž se po mnoha letech přidaly další. Z nich zvláštní zmínku zasluhuje Renata Madarová, jež zaujala pacienty v době špatného počasí, kdy nebylo možno pracovat venku, ve výtvarně-uměleckých projektech rozšiřujících „fantazijní skutečnosť. Vedoucí terapeut z Prahy přijížděl, v doprovodu dalšího pracovníka z Karlova náměstí nebo studenta jednou týdně, zpočátku v sobotu a neděli ve svém vol­ ném čase. Zřízení denního stacionáře na Horní Palatě se podařilo FK teprve po sedmiletém úsilí; mezitím existoval provizorně v Alžbětínkách a v ústavu slepců na Dolní Palatě. Po odchodu FK v do ciziny v 1968 řídila tři zařízení JK. Po jejím odchodu koncem 1969 se systém scvrkl na Horní Palatu a Lobeč, obě pod vede­ ním psychiatra Zdeňka Mrázka, který pracoval s námi oběma na Karlově náměs­ tí, a který hrdinně překonával situační i zdravotní obtíže. V pozdějších letech, zejména po smrti Dr. Mrázka, pracovníci těchto zařízení opustili, zřejmě též z neznalosti naší praxe, našich prací včetně naší knihy, principy, na nichž byla ona zařízení vybudována, jak svědčí mimo jiné příklad níže uvedený (tato kapi­ tola, Postulát 1). Prvním předpokladem, aby naše terapeutické komunity mohly splňovat naše vysoké psychoterapeutické ambice je, že psychoterapeutická komunity se musí počtem členů pohybovat v určitých mezích. Zkušenost nás poučila, že to je 30 pacientů v lůžkových zařízeních, jako byla Lobeč a Haney, a 20 pacientů v denních stacionářích, jako byla Horní Palata a Denní dům (Day House), který bude jediný popsán jako příklad psychoterapeutické komunity (podrobnější popis Lobče, jejich základních principů a výzkumu je shrnut v našich dvou kni­ hách, JK (1968) a předchozím vydání této knihy. Taková komunita může být ješ­ tě pokládána teoreticky za malou společenskou skupinu, kdy každý zná každého osobně a má k němu osobní vztah, a má s ostatními společné některé důležité cíle. Naproti tomu terapeutické komunity M. Jonese byly velké, kolem jednoho sta pacientů. Je zajímavé, že naše volba třiceti pacientů v Lobči a v Haney zhruba odpovídá počtu osob ve skupinách, v nichž žilo lidstvo jako lovci a sběrači 99 procent své existence v pleistocénu (Lopreato, 1984). Vypočteme deset základních p o stu lá tů , jež zdůrazňují základní myšlenky psychoterapeutické komunity.

186

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

1. Vytvoř homogenní kom unitu jedinců, kteří jsou schopni a ochotni uzavřít a plnit smlouvu o společných cílech a soužití K dosažení maximálních cílů není tedy možno mísit nepsychotické a psycho­ tické pacienty, nebo pacienty, kteří nejsou ochotni uzavřít smlouvu. K tomu pa­ tří též být zdravotně schopný se zúčastnit všech činností komunity bez rozdílu. Je ovšem možno tyto podmínky modifikovat s vědomím, že lze dosáhnout jen omezených cílů. Jak s tím kontrastoval stav Lobče před svým zánikem v roce 1991, ukazuje případ pacienta, který by zde nebyl vůbec zm íněn nebýt toho, že je bez náhle­ du opakovaně citován v současných českých pojednáních o terapeutické ko­ munitě v Lobči. Pacient prohlásil, že v Lobči m u leze na nervy vlezlý zájem p a ­ cientů, oholil si hlavu a opásal se řetězy. Napsal o svém třínedělním pobytu článek do pražského týdeníku: „Psychicky oslaben jsem se nechal chytit do sítě neurotické léčebny... Mými společníky byly: nikotin, kofein, tři prezervativy... (První den) „Prděl světa - dokonce i hospoda je zavřená. Chlapec nás vede na místní kulturní památku. Hřbitov. Posílám je oba do prdele (zatím slušně) a jd u do hospody... Chválím Boha, soukromé podnikání a samotu... “atd. Pozo­ ruhodné je, že pistelé, někteří z nich nedávní pracovníci Horní Palaty a Lobče, si zřejmě dodnes neuvědomují, že přeměnili Lobeč v něco docela jiného, než byla původně. Není divu, vždyť neznají (aspoň necitují) naše dvě knihy (1968 a 1979) ani jin é publikace o Lobči, kterých je několik set v šesti jazycích. Je nemyslitelné, ja k v původní Lobči, tak v DH ve Vancouveru a lesním táboře v Haney, že by přijímacím procesem pacientů prošel do kom unity nový paci­ ent s tak malou motivací k léčbě, a že by tam obstál tři týdny. Viz VIII-2: Prově­ řování vhodnosti nových pacientů. 2. Vytvoř uzavřený socio-ekologický systém. Tím je míněno, že pacienti během léčby tvoří se svým prostředím celek, a jsou izolováni od ostatních osob během všech činností, práce, jídla i zábavy. Když pacienta začne po obědě bolet hlava, a zjistíme, že to má co dělat s výt­ kou druhého pacienta při ranní skupině, můžeme sledovat celý kauzální řetězec a podíly obou. Kdyby ta poznámka byla pronesena někým mimo skupinu, kde okruh sledovat nemůžeme, zbavovali bychom se jedinečné výhody, jakou má komunita jakožto model skupin skutečného života, v němž můžeme sledovat sebepodrývající chování jednoho účastníka nebo obou. 3. Vytvoř kom unitu jako model skutečného života. Jak podobnosti, tak rozdí­ ly od skutečných skupin jsou podstatné. Ve srovnání s přirozenými skupinami základní rozdíl spočívá v tom, že toto je přechodná skupina - pacientovo chování nemá žádné jiné důsledky, než tera­ peutické. Pacientův pobyt v komunitě není ohrožen jeho hádkami s výborem nebo neláskou k terapeutovi, pokud ovšem hrubě neporuší pravidla komunity

K apito la VII - K l inick ý

systém in t e g r o v a n é p s y c h o t e r a p ie

/ 187

(třeba když se neúčastní programu, opakovaně lže atd.). Pacienti jsou vyloučeni z komunity jen zcela výjimečně, přibližně snad asi jeden pacient ze sta. V tera­ peutickém procesu jsou vztahy velice pružné; například dva pacienti mohou na sebe jeden den křičet a další den jsou přátelé. Výbor je zvolen pouze na jeden týden, takže většina pacientů má příležitost být členem výboru nebo pracovním vedoucím. Protože se pacienti cítí v bezpečí, mohou svobodně experimentovat s různý­ mi způsoby chování. Muž, který měl po celý život zábrany a něco si nesrozumi­ telně mumlal, že ostatní si ani jeho přítomnosti nevšímali, poprvé v životě na někoho zařve. Jiný muž, který v životě nebyl na schůzce s dívkou, ve volné kres­ bě ukáže, jak by na to šel. Kdyby byla terapeutická komunita ve všech ohledech naprosto totožná s přirozenými skupinami, pacienti by v ní pouze opakovali své neurotické bludné kruhy. Nejobtížnějším úkolem skupiny je pomoci pacientům prolomit tyto kruhy a nalézt nová, adaptivní řešení. Ačkoli to může znít jedno­ duše, ve skutečnosti je to složitý a někdy dramatický proces, kterého se účastní více osob a někdy i celá komunita. Terapeutická komunita rozhodně není mís­ tem klidného odpočinku a pohody, i když mnoho slz je kompenzováno množ­ stvím smíchu. Kdysi jsme žertovali, že dobře fungující terapeutická komunita jde z krize do krize. Ale tyto krize mohou být velice produktivní, jsou-li komuni­ tou tvořivě vyřešeny. Rozdíl je, že nevznikají ireverzibilní situace, jako je například milostný vztah dvou pacientů, projev fyzické agrese, nebo rozhodnutí jedince, že s někým pře­ stane mluvit. 4. Dej co nejširší příležitost k exponování běžným situacím obyčejného živo­ ta, je ž pacienti nebyli schopni uspokojivě zvládnout, a um ožni jim korektivní zkušenost. Součástí činnosti kolektivu je skutečná práce, nikoli nezávazná pracovní te­ rapie. Při ní se projeví únava, napětí, spolupráce, rivalita, a vyhýbání se odpo­ vědnosti, rozpory nadřazenosti a podřízenosti a jiné. 5. Užij her a fantazie k rozšíření skutečnosti, vytvářením „fantazijní reality" (surplus reality, Mořeno). Hlavní rozdíl ve srovnání se skutečným životem spočívá ve zvláštní kombina­ ci vážnosti a hravosti, tvrdé skutečnosti a fantazie. Brzy ráno neexistují žádné diskuse, zda někdo kvůli neurotickým potížím může či nemůže pracovat; žádné výmluvy se nepřijímají a v případě nutnosti výbor použije negativních sankcí. Ale odpoledne se porušování norem bude diskutovat v komunitě, s pomocí psychodramatu a psychogymnastiky. Fantazie hraje tvořivou léčivou úlohu v korektivní rekapitulaci minulých rodinných situací.6* 6. Zaveď systém sociální směny, odměn a výdajů, který podporuje pohyb směrem k terapeutickým cílům.

188

/

I ntegrovaná

p s yc h o t e ra p i e v akci

7. Zaveď normy, zajištěné smlouvou, se stanovenými pozitivním i a negativ­ ním i důsledky (sankce). 8. Učiň pacienty spoluzodpovědnými za léčbu sebe i ostatních a tím na ně přesuň z terapeutů značnou část přenosu. Spoluspráva pacientů přebírá většinu výkonné moci, kdežto terapeuti si po­ nechávají moc expertů. Nedovolí pacientům taková ustanovení norem, jež by snižovala účinnost léčby. Tento přesun moci přesune též přenos z terapeutů na spolupacienty, jeden z nejdůležitějších rysů psychoterapeutické komunity. To do značné míry řeší di­ lema, kterou trpí psychoanalytická léčba. Výhody jsou na všech stranách a kvali­ ta terapie stoupá. Úloha terapeutů udržovat disciplínu je zmenšena, mohou hrát roli objektivního pozorovatele a spolupacienti, členové spolusprávy, se stávají terčem přenosu. Trvalo nám to několik let, než jsme, podporovaní teoretickými úvahami, přišli na toto řešení v Lobči. Svědčí o neobyčejné flexibilitě našich dvou lobečských pracovnic, že jim to trvalo jen krátkou dobu, než se přizpůsobily tomu, na co nebyly zvyklé, předat většinu své výkonné moci pa­ cientům. Přijaly to a nakonec to ocenily jako velkou úlevu své práce, kde řada konfliktů, spojených s dohledem na dodržování norem, se přesunula na pacienty. Tím se též zjednodušila a zkvalitnila jejich terapeutická práce, odhalovat a interpretovat sebepodrývající chování. Přenos na terapeuty tím není samozřejmě úplně vyřazen, ale je méně intenzivní a dramatický, a tím je korektivní reka­ pitulace s rodičovskými autoritami usnadněna. Ale ani v té situaci se terapeut interpretaci přenosu na sebe, zejména negativního, nevyhýbá.

9. Učiň signifikantní osoby pacientů - partnery, rodinné příslušníky, přátele, spolupracovníky - účastníky léčby. Když pacienti byli v Lobči, jejich partneři a jiné signifikatní osoby měli jed­ nou týdně skupinové schůzky v Praze na Karlově náměstí (tyto skupiny zavedla v padesátých letech JK). Také podle možností za přítomnosti terapeutů z Prahy nebo Lobče se scházeli pacienti v Lobči s nedělními návštěvníky ve skupino­ vých sezeních. Pokud po návratu do Prahy následovala psychoterapie, její pra­ videlnou součástí byla občasná nebo pravidelná přítomnost signifikantních osob.10 10. Zajišťuj jednotu terapeutů! Pacient je rozdělen ve své motivaci. Na jedné straně se chce zbavit svých ob­ tíží a v tom je spojencem terapeuta. Na druhé straně přiznat si své sebepodrýva­ jící chování a usilovat o změnu osobnosti je obtížné, vzbuzuje úzkost a aktivuje konflikty, a pacient se tomu chce vyhnout. Jedním ze způsobů je sabotovat léč­ bu a vrážet klín mezi terapeuty. Proto je jednota terapeutů podstatnou podmín­ kou léčby, kterou je třeba kultivovat pravidelnými schůzkami terapeutů. Setkání

K a pito la V II - K l in ic k ý

systém in t e g r o v a n é p s y c h o t e r a p ie

/ 189

vedoucího se samotnými pracovníky Lobče bylo důležitou součástí jeho krátké návštěvy.

4 ČTVRTÝ STUPEŇ: DLOUHODOBÁ PSYCHOTERAPIE Pro většinu pacientů, kteří prodělali pobyt v psychoterapeutické komu­ nitě a tři návštěvy otevřené skupiny jednou týdně, léčba končí - často ani ti, kte­ ří v minulosti se neobešli bez dlouhodobého styku s psychoterapeutem, nemají již tu potřebu. Nicméně je menšina pacientů, kteří další léčbu potřebují. Může to být léčba individuální, manželská a rodinná nebo každotýdenní skupina. Ale i individuální léčbou myslíme léčbu, jež zve čas od času partnery, rodinné pří­ slušníky, přátele, spolupracovníky i představené ze zaměstnání. To nejen snižu­ je nežádoucí komplikace přenosu na terapeuta, ale je nezbytné pro informaci jak terapeuta i pacienta o pacientově podrývajícím chování. A konečně má úlo­ hu posledních fází procesu korektivní zkušenosti. Dlouhodobá léčba může být různého druhu a někdy spočívá jen v návštěvě v dlouhých intervalech. Někdy však léčba v psychoterapeutické komunitě volá po pokračování. Byli jsme často překvapeni, jak rychlé pokroky, dosažené v psychoterapeutické komunitě, jsou následovány jen velice pomalými pokroky nebo dokonce stagnací v následující individuální dlouhodobé léčbě. Nutno při­ znat, že v menšině případů naše techniky nejsou tak účinné, jak bychom si přáli, a že tito pacienti nás pobízejí k hledání nových terapeutických způsobů. Vedle individuální léčby probíhají též skupiny, kolem sedmi pacientů, jednou týdně. Do těchto skupin jsou podle potřeby též zvány signifikantní osoby. Tato léčba nevylučuje občasné individuální rozhovory, za předpokladu, že jejich ob­ sah je skupině sdělován. Například jedna hodina týdně je rezervována pro indi­ viduální terapii a všichni pacienti ze skupiny se v této hodině individuální tera­ pie vystřídají.

5 PÁTÝ STUPEŇ: KLUB BÝVALÝCH PACIENTŮ Bývalí lobečtí pacienti se v Praze v padesátých a šedesátých letech sdru­ žovali, pořádali příležitostně večírky a živě se zajímali o osud Lobče. Vždyť do­ konce svými zásahy několikrát Lobeč zachránili, když Státní statek nám dával výpověď, a jen díky jim jsme získali po sedmiletém úsilí s nečekanými zvraty budovu Horní Palaty pro denní stacionář. Nicméně k formálnímu vytvoření tr­ valého klubu nikdy nedošlo.

190

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

Ten byl vytvořen v Denním domě (Day House) ve Vancouveru a registrován jako společnost v sedmdesátých letech. Klub byl řízen výborem bývalých paci­ entů tohoto systému; byl přístupný všem bývalým pacientům, kteří ukončili léčbu a podle jejich úvahy partnerům, rodinným příslušníkům, a pozvaným hos­ tům. Denní stacionář poskytoval místnosti a zařízení k činnosti; jeden z terapeutů fungoval jako spojka mezi klubem a Denním domem. Zvolený výbor organizoval všechny aktivity klubu v denním stacionáři nebo ve společnosti. Jeden z členů výboru nebo jiný pověřený člen během aktivit byl vždy přítomen. Klub fungo­ val každý týden několik hodin, především večer, později jednou měsíčně. Pro­ gram neměl stálou strukturu; účastníci se věnovali různým aktivitám, přednáš­ kám, společenským hrám, tanci a sportu. Pořádaly se též výlety na hory, obklo­ pující Vancouver. Zvláště oblíbené bylo opékání buřtů na břehu moře. V klubu mohli bývalí pacienti najít staré přátele z dob společné léčby, mohli získat emocionální oporu, když se cítili osamělí nebo depresivní, nebo měli pří­ ležitost nabídnout své záliby, zájmy a podporu těm, kteří měli zájem nebo to právě potřebovali. Někteří tam dokonce našli partnery. Lidé, kteří prošli stejnou terapeutickou zkušeností, i když v různé době, si k sobě snadno našli cestu a snadno se spřátelili. Povzbuzovaly se i návštěvy partnerů a přátel. Návštěvy v klubu a diskuse o problémech s ostatními nebo neformálně s přítomným te­ rapeutem mohly být důležitým faktorem, pomáhajícím jedinci zvládat problémy nebo, když to bylo nutné, vyhledat odbornou pomoc. Několik účastí v otevřené skupině nebo v denním stacionáři navržených a rozvržených terapeutem, často jedinci pomohlo překonat osobní krizi a vrátit se zpět do normálních kolejí. Klub se stal střediskem dobrovolné sítě spolupracovníků, nabízejícím široký rejstřík neprofesionálních služeb v oblasti péče o duševní zdraví. Ač klub již ne­ existuje, mnozí bývali pacienti se hlásí a udržují vzájemné styky. Mnozí ukazují vliv léčení v tom, že se zvýšil jejich zájem pomáhat druhým; a buď proto změnili zaměstnání, nebo pracují v dobročinných organizacích.

6 MIMOTERAPEUTICKÉ UŽITÍ INTEGROVANÉ PSYCHOTERAPIE Od roku 1951, kdy jsme zřídili psychiatrickou ambulanci Fakultní poli­ kliniky v Praze, jsme poskytovali odborníkům výuku a seznamování s našimi metodami Integrované psychoterapie. Tak vedle našich mediků a návštěvníků z jiných psychiatrických zařízení v republice přicházeli na naše skupiny v Praze i v Lobči návštěvníci z jiných zemí. Polské ministerstvo k nám poslalo na dlou­ hodobý výcvik v psychoterapii několik psychiatrů a psychologů, jejichž výcvik spočíval též mimo jiné v šestinedělním pobytu v Lobči v roli pacientů. Ti pozdě­

Ka pito la VII - K l in ic k ý

systém in t e g r o v a n é p s y c h o t e r a p ie

/ 191

ji po vzoru Lobče vybudovali podobné zařízení v Polsku. Kromě toho jsme se snažili osvětou o neurózách přispívat k duševnímu zdraví a prevenci zájemců, kteří nepociťovali, že potřebují léčbu. Začali jsme přednáškami, ale brzy jsme shledali, že daleko účinnější než přednášky jsou skupiny, v nichž používáme těchže technik, jako ve skupinách pacientů, tedy nejen popis případů neuro­ tických obtíží jako podnět k popisu vlastních zkušeností, ale též psychodrama a psychogymnastiku. Z toho se vyvinuly kurzy v několika institutech v Německu, nejprve v Lindau, později v Odewaldském institutu a jiných místech, ohlášené buď jako kurzy psychogymnastiky, nebo s nějakou tematikou, jejíž název nebyl příliš důležitý (např. Zameškané příležitosti - jen v minulostiPí), neboť téma bylo jen prostředkem, který vedl k zaměření se na aktuální problémy účastníků, které, vědomě nebo nevědomě, přivedly účastníky do semináře (či „dílny“ - ná­ zev workshop později zdomácněl v cizině, nebo Selbsterfahrungsgruppe v Německu). Nejčastější formou, která se vyvinula, je pětidenní „dílna", začínající v neděli večer a končící v pátek v poledne. Takové „dílny" jsme pořádali v Německu, USA, Kanadě, ale též kratší, jednodenní nebo čtyřhodinové, na mezinárodních kongresech, od Španělska až po Mexiko, Kubu a Japonsko. Je i pro nás překva­ pující, když účastníci vzpomínají na takovou krátkou událost ještě po létech jako na důležitý zážitek. Podrobnější popis časově úsporných technik je v kapitole o psychogymnastice (VI-3.13). Jinou kategorií účastníků jsou studenti psychoterapie. Od začátku šedesátých let jsme zařazovali různým způsobem do výcviku psychoterapie vlastní zkuše­ ností lékaře a psychology - zmínka byla již a polských pracovnících. Z toho se vyvinuly tzv. Lobečské dni, pořádané v Lobči vyprázdněné od pacientů a zahá­ jené v lednu 1967. Byly to pětidenní kurzy psychoterapie pro psychiatry a psy­ chology, jež se nelišily ničím podstatným od práce s pacienty. Po emigraci FK v nich třetí rok pokračovala JK, než sama emigrovala v lednu 1970. Poznatky z těchto kurzů FK pak využil, když jako hostující profesor vytvořil takové ko­ munity jako součást svých kvalifikačních kurzů pro psychiatry v tréninku (psychiatrie residents) na třech univerzitách v USA, University of Illinois, Chi­ cago; Columbia University, New York; a A. Einstein Medical College, Bronx, N.Y. v létech 1968 až 1970. Tyto „dílny" byly několikahodinové, jednou týdně, nebo delší až pětidenní, s bydlením v domě na předměstí a bazénem, kde část pro­ gramu byla v bazénu v podobě her. Účastníci ve skupinách, kteří se neznají, a z různých pracovišť, mají zpravidla méně zábran, pokud jde o osobní údaje a problémy. Na druhé straně skupiny ze stejného místa mohou zkoumat vzájemné vztahy a předcházejí-li se určitá rizika, mohou mít blahodárný vliv na ovzduší pracoviště. Uvedeme jeden příklad, z Mezinárodního střediska pro integrova­ nou psychoterapii a nový životní styl v Kroměříži, kde se pořádají hlavně „díl­ ny" jako součást psychoterapeutického výcviku pro psychiatry a psychology, ale též pro pedagogy, pracovníky v sociální oblasti a personalisty.

192

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akc i

O náš obvyklý pětidenní kurz požádalo jedno ministerstvo. Šlo o 13 účast­ níků, 5 m užů a 6 žen, od 20 do 50 let; kteří se vzájemně neznali nebo je n po­ vrchně. Všichni pracují v exponovaném oboru, který klade velké nároky na duševní stabilitu zaměstnanců. Ti jsou pečlivě vybráni během dlouhého vyšet­ řování co do tělesného a duševního zdraví a odolnosti vůči zátěžím. (Poznámka. Za optimální pokládáme skupinu o velikosti 20 účastníků.) K urz byl od 8 do 21 hodiny, s dlouhou polední přestávkou, je ž dovolovala sportovní aktivity jako koupání. Měli jsm e k dispozici tělocvičnu, sportovní hřiště a hu­ dební třídu, bylo zajištěno kvalitní stravování a ubytovaní ve škole o prázdni­ nách. Účastníci, ač z jednoho velkého pracoviště, se neznali nebo jen od vidění na obědě a od potkání na chodbách. Kurz se obsahem jen málo lišil od terapeutické práce s pacienty. Jedním ze základních rozdílů je uvolnění pravidla být otevřený o všem. Účastníci, když během prvních hodin - nikoli zcela na začátku - vyplňují Vancouverský do­ tazník, zařadí se do jedné z kategorií, zda jsou ochotni hovořit o všem bez vý­ hrad, s malými výhradami nebo s velkými výhradami. V tomto pořadí je též jednotlivcům věnována pozornost. Postupně, ja k důvěra stoupá a ti odhodla­ nější jdou příkladem, účastníci říkají víc a víc a dokonce přecházejí z jedné kategorie do druhé. To často nedělají výslovně, ale je pravidelným zjevem, že se na konci sezení diví, kolik toho řekli, ač byli rozhodnuti být zdrženliví. Účastníci psali vzpomínky a zde je jedna z nich. „Po jednom roce stále cítí­ me dalekosáhlé důsledky našeho setkání a stále se tomu divíme, ja k se to moh­ lo stát v pěti dnech. Ačkoliv jsm e se viděli na kurzu někteří poprvé, cítíme ksobě všichni přátelství, pokračujeme v tykání a s radostí si pom áhám e v pracovních úkolech a osobních problémech. Jsme si blízcí, jako kdybychom se znali již léta - troufám si odhadnout; že takových p ět roků. Když se potká­ váme, děláme si drobné radosti, ať už úsměvem, pohlazením či malým dár­ kem. Často vzpomínáme na pobyt v Kroměříži, m nozí vzpom ínají a p ta jí se na vedoucího kurzu (FK) a nechávají ho pozdravovat. Těšíme se, že si to letos zopakujeme, a zařídili jsm e to i pro další skupiny z našeho pracoviště. M nozí i se shodují, že něco obdobného nikdy v tomto ani v předcházejících zaměst­ náních nezažili, co by je tak sblížilo, a k tomu v tak krátké době. A účastnice-koordinátorka kurzu dodává: Společně si klademe otázku: „Co se stalo? A ja k to, že v tak krátké době?Je to zřejmě tím, že teď o sobě tolik ví­ me, o našich bolavých místech, citech, zálibách a rodinách. Že zkušenost kur­ zu byla takovým objevem pro účastníky, je tím víc překvapující, že účastníci jsou lidé s bohatými životním i zkušenostmi, vybraní pro své zam ěstnání ja ko silné osobnosti, kteří si v životě dovedli poradit v mnoha těžkých situacích. Ale že jsm e si byli schopni tolik osobě říci, souvisí nějak se způsobem vedení, do něhož dobře nevidíme. Byl to intenzivní osobní prožitek v neuvěřitelně krátké době, s rezonancí celé skupiny. Zvláštní účinek setkání naznačuje výrok jedno­ ho z účastníků „Teďse chci chovat tak, abych v žádném případě nikom u neu­ blížil. “

K a p i t o l a VI I - K l i n i c k ý

systém i n t e g r o v a n é p s y c h o t e r a pi e

/ 193

PhDr. Iva Enachescu-Hroncová, klinická psycholožka, která mimo psychiatric­ ké zařízení pracuje také v sídlištní základní škole v Kroměříži, užívá metody In­ tegrované psychoterapie v práci s dětmi, rodiči a učiteli, využívajíc dynamiky oddělených i kombinovaných skupin. Jedním z příkladů je strategie, kterou zvo­ lila při řešení stupňujícího se problému šikanování v smíšené třídě patnáctile­ tých. Nabídla jsem dětem téma žádoucích vlastností spolužáků, 5 nim iž by se chtěli přátelit. Hoši chodili k tabuli a psali vlastnosti dívek a dívky psaly vlast­ nosti hochů. Předem jsm e se dohodli že ponecháme jen ty vlastnosti, o nichž bude obecný souhlas - ve skutečnosti žádná z navrhovaných vlastností nebyla zam ítnuta a já jsem byla příjemně překvapena etickou úrovní odpovědí. Vprůběhu diskuse o těchto vlastnostech jsem se zeptala, zda někdo s těmito vlastnostmi by se dopustil šikanování. To bylo se smíchem zamítnuto. Ti, kteří se šikanování dopouštěli, mlčeli. Ač nebyli jmenováni, byly náznaky gest v jejich směru. Za jedince schopné šikanování byli obecně označeni ti, kteří jsou „blbečci" nebo „zakomplexovaní", kteří se z pocitu nejistoty m usí vytaho­ vat před ostatními. Ještě zajímavější než diskuse byly je jí důsledky - šikano­ vání přestalo. Rovněž se zvětšila koheze třídy jako skupiny. Učitelé označili třídu za „jako vym ěněnouD okonce byla patrna změna i na rodičích dětí, které se šikanování dopouštěly. Tento výsledek byl pokrokem proti dřívějším neúspěšným snahám ovlivnit šikanování domluvou viníkům a jejich rodi­ čům. Vymizely také výpady rodičů viníků, kteří přestupky stých dětí omlouva­ li a tvrdili, že učitelé a psycholožka jim křivdí. Byl zjevný posun od úzkého zam ěření na vlastní dítě kproblém ům celé třídy, a to nepřímým vlivem dětí na rodiče. Bylo by třeba detailního popisu ukázat; ja k zde byl využit princip odměn a výdajů v práci s dynamikou skupin dětí, rodičů a učitelů. V Mezinárodním středisku pro integrovanou psychoterapii a nový životní styl je Integrovaná psychoterapie aplikována ve výcviku odborníků, psychiatrů a psychologů, z nichž mnozí působí v ČR v oblastech s největší dětskou kriminali­ tou, závislostí na drogách a výherních automatech. Slouží též odborníkům na využívání volného času dětí a dospělých, i pracovníkům linek důvěry a vě­ zeňství. Různorodý užitek těchto skupin budeme ilustrovat příklady dvou manželů, kteří si z kurzů odnesli něco, pro co nepřišli - a to je časté pro tyto kurzy. Pří­ klad je z jednoho takového kurzu v Německu, v Odenwald institutu, které tam pořádá FK již 20 let jednou za rok. 45letá učitelka se zúčastnila pětidenního kurzu na doporučení kolegů, údajně ze zájm u o psychologii. Nejprve málo sdílná o sobě, hovořila neosobně v psychologických termínech, později se rozhovořilo o svém manželství. Man-

194

/

I ntegrovaná

p s yc h o t e r a p i e v akci

žel, manažer znám é technické německé firm y, je hodný, vzájemně si nero­ zumí. Nemá naději, že by se na tom něco mohlo změnit, jem u prostě chybí schopnost rozumět a nemůže j i nabýt. Někdy si myslí, zda by od něho neměla odejít. Manžel přišel druhý rok na skupinu, byl příjemný a ochotný, ale s tak ma­ lou schopností psychologického porozumění, že účastníci ho označili, ja ko by spadl z měsíce. Nicméně přišel, zm ěnil se a a ž dodnes jednou ročně přichází, i když manželka se již nezúčastní. Oba vidím jednou za rok a ona m i letos napsala, mimo jin é (přeloženo z němčiny): „Po první skupině, je ž pro mne „otřásla světemu; jsem přišla ještě po dva ro­ ky. Mnoho se zlepšilo v manželství, i když to není ještě všechno. Změnilo to můj osobní, ale hlavně pracovní život. Mám lepší pochopení pro potřeby mých žáků a nejsem tak dotčena, když mám pocit; žerně napadají. ...Překvapila mě schopnost samostatného uvažování a rozhodování těch, které jsem pokládala za toho neschopné (Můndigkeit der Unmůndigen)... Z „dílen" jsem obkoukala způsob, ja k přesunout na žáky odpovědnost za druhé, a to dělá m ůj život ve škole pohodlnější. Mám víc sebevědomí prosazovat tyhle nové myšlenky vůči ostatním učitelům, když se dostávají s žáky do začarovaného kruhu výčitek a trestů..." Také její manžel napsal, že ač jeho práce vždy spočívala v jednání se skupinami zaměstnanců, po této zkušenosti se dovedl lépe vcítit a spřekva­ pením objevil nové strategie ja k jednat s lidmi...

K a p i t o l a V I I I - Le s n í

tábor v

H aney

a

D ay H o u s e ( D e n n í

dům)

/ 195

KAPITOLA VIII LESNÍ TÁBOR V HANEY A DAY HOUSE (DENNÍ DŮM) VE VANCOUVERU („LOBEČ PŘENESENÁ DO KANADY")

V roce 1967 jsem byl (FK) pozván do USA a na 20 psychiatrických univer­ zitních a jiných pracovištích jsem přednášel o Integrované psychoterapii a o Lobči a ukazoval o ní film (vytvořený za spolupráce Daniely Fischerové). Přednáška vzbudila velký zájem a překvapila, posluchači nečekali podobný pro­ gram „Za železnou oponou". Avšak téměř na všech místech tvrdili, že něco po­ dobného by nebylo možné, poněvadž američtí pacienti by nebyli ochotni se účastnit tak náročného programu, jehož součástí je disciplína a tělesná práce. Nevěřil jsem, ale uznával, že experiment je nutný. Proto při první příležitosti, současně se zřízením provizorního denního stacionáře v budově univerzitní psychiatrie ve Vancouveru (předchůdce Denního domu) se mi podařilo získat prostředky na zřízení dočasné obdoby Lobče v lesním táboře v Haney, patřící lesnickému oddělení univerzity. Sruby byly na romantickém jezeře, Loon Lake (jezero tichomořských potápek, Gavia arctica), v hloubi lesa, kam veřejnost něměla přístup. Lesní správa nám dala práci v lese, jež s prací kolem bydlení byla podobná jako v Lobči. Ukázalo se, že mezi pacienty není rozdíl. Motivovaní pa­ cienti jsou ochotni dělat manuální práci a těší je to, jak též naznačuje dokumen­ tární film, též s návštěvou Maxwella Jonese. To nás posílilo, když jsme hledali samostatný objekt místo hlavní budovy psychiatrie, jež byla pro nás příliš lu­ xusní a kde jsme nebyli sami. „Ekologie je náš osud" , naučili jsme se říkat už v Lobči a na Horní Palatě. Je poučné, jak Freud ve své pracovně ve Vídni prosto­ rově uspořádal gauč a nábytek. A tak se nám podařilo získat opuštěný dům stu­ dentské organizace, který patřil univerzitě, oddělený ulicí od hlavní budovy psychiatrie, s parkovištěm, hřištěm a zahradou, v níž byl později vybudován skleník. Tam byl zřízen denní stacionář, v celém městě známý jako Day House čili Denní dům (dále DH). Dům jsme přejali zpustošený a to byl první velký úkol pro pacienty dům renovovat. Bude popsán tak, jak existoval pod mým vedením po dvě desetiletí. Když jsem DH založil, byl jsem pamětliv svých odstrašujících zkušeností z denních stacionářů v USA, na které jsem jako hostující profesor dohlížel. Měly široké spektrum pacientů od neurotických po psychotické. V takovém zařízení

196

/

I ntegrovaná

p s yc h o t e r a p i e v akci

je dodržování pravidel a morálka na nízké úrovni. Když schizofrenický pacient může přijít pozdě, proč by nemohl přijít psychopatický pacient, který rád vyu­ žívá každé situace. Pro nepsychotické pacienty, a jak ukazují některé studie i pro některé psychotické, jsou škodlivá zařízení, v nichž chování nemá žádné dů­ sledky. Nízká morálka pacientů pak měla vliv i na morálku pracovníků. Abych předešel tlaku na Denní dům (DD) přijímat nevhodné pacienty, založil jsem v univerzitní nemocnici současně ještě jeden denní stacionář pro pacienty, kteří nemohou nebo nechtějí učinit smlouvu o dodržování přísných pravidel, tedy pro léčení poruch osobnosti a doléčování psychotiků. (Zůstalo mi vedení také tohoto stacionáře, ale tam pracoval Dr. V. Hyrman.) Naproti tomu Denní dům měl cíle intenzivní psychoterapie - podle našich zkušeností nejúčinnější psychoterapie, jaká existuje. Kritériem přijetí komunitou je ochota a schopnost pacientů uzavřít smlouvu o dodržování pravidel a úsilí dosáhnout léčebných cí­ lů. Přijati jsou jen pacienti, kteří nepotřebují užívat psychotropní léky. Ale i jiné léky jsou dovoleny jen se svolením pracovníků. Podmínkou je rovněž tělesná schopnost pacientů zúčastnit se veškerého programu. Složení pacientů bylo zhruba následující (součet je více než sto procent vzhledem k mnohočetným diagnózám, podle americké klasifikace): dystymická porucha (depresivní neuróza) 68 96; úzkostné poruchy (fóbie, panické stavy, obsedantní neuróza) 35 96; bulimie a mentální anorexie 16 96; somatoformní po­ ruchy 10 96; poruchy spánku 10 96; sexuální dysfunkce 10 96; a závislost na alko­ holu a drogách (stabilizační léčba, nikoli akutní problém) 10 96.

1 MINI-SYSTÉM INTEGROVANÉ PSYCHOTERAPIE DH v rámci jediné jednotky pokrýval většinu funkcí původního systému Integrované psychoterapie. Třídí a hodnotí nové pacienty, funguje jako denní stacionář, zapojuje pacientovy signifikantní osoby do terapeutického procesu a poskytuje doléčovací skupinu pacientům, kteří dokončili každodenní program. Pacienti, kteří se dostatečně nezlepšili, ač motivováni, mají možnost pokračovat v malých skupinách nebo v individuální psychoterapii. „Přátelé Denního Domu" je klub bývalých pacientů. Tak jako v původním systému, i vancouverský DH vedle své léčebné funkce slouží jako školící a výzkumné zařízení. Každodenní program Denního domu od 9 hodin ráno do 5 odpoledne, s vý­ jimkou úterý, kdy se začíná v 1 odpoledne a končí v 9 hodin večer. Víkendy jsou volné. Kolem dvaceti pacientů a terapeuti tráví většinu času spolu buď v jedné „velké“ skupině, nebo rozděleně ve třech podskupinách, kterým říkáme „rodiny". Čas je rozdělený mezi různá skupinová sezení, práci a sport. Obědvá se rovněž společně. Pacienti jsou obvykle v léčbě po šest týdnů. Pouze ve zvlášt­ ních případech se umožňuje prodloužení léčby, až do osmi týdnů.

K a p i t o l a V I I I - Lesní

tábor v

H aney

a

D ay H o u s e ( D e n n í

dúm)

/ 197

Personál Kromě vedoucího lékaře, který má též úkoly výukové a výzkumné, měl DD psychologa, s funkcí koordinátora, dalšího psychologa, ošetřovatelku a pracov­ ního terapeuta. Dále pomáhali dva psychiatři na částečný úvazek. Osobní kvality členů personálu - jejich emocionální rovnováhu, vysokou toleranci ke stresu, vzájemnou loajalitu, schopnost vést, aniž by byli autoritářští, schopnost při­ jmout plnou zodpovědnost za skupinu pacientů a zároveň být vždy členem této skupiny, jejich zájem o práci a jejich oddanost - považujeme za důležitější, než jejich vzdělání. Jeden až dva lékaři, školící se k dosažení odbornosti v psychiatrii, zpravidla pracují v Denním sanatoriu 6 - 1 2 měsíců a po zacvičení přebírají úlohy terapeutů, jímž je přidělena „rodina“.

2 PROVĚŘOVÁNÍ VHODNOSTI NOVÝCH PACIENTŮ Každý pátek řada starých pacientů odchází a noví pacienti zahajují léč­ bu. Ale před tím musí noví pacienti projít třístupňovým prověřovacím proce­ sem: 2 .1 O R IE N T A Č N Í S K U P IN A

Vždy v pondělí jsou noví kandidáti léčby, doporučení psychiatrem nebo ro­ dinným lékařem pozváni do Denního stacionáře, kde se jako malá skupina se­ jdou s jedním z terapeutů Denního sanatoria (nebo s lékařem v psychiatrickém školení) a s pacientem - předsedou komunity. Po přivítání a představení všech účastníků terapeut, pověřený vedením ori­ entační skupiny, zahájí podáním všeobecných informací o Denním stacionáři. Následuje promítnutí instruktivní videokazety, natočené speciálně pro tento účel, a vytvořené pacienty samými. Kandidáti mají veškerou příležitost se vyptá­ vat terapeuta i zástupce pacientů, předsedy spolusprávy. Když jsou uspokojeni, terapeut navrhne, aby jeden kandidát po druhém pověděl ostatním více o sobě, o svých problémech a důvodech, proč přichází. Jde hlavně o dialog mezi kandi­ dátem a terapeutem za přítomnosti skupiny. Terapeut klade řadu otázek, vyjas­ ňujících problémy a okolnosti; v krátkém čase musí se předběžně ubezpečit, že doporučení je vhodné a že nejsou kontraindikace - například historie psycho­ tických epizod nebo vážná závislost na drogách a alkoholu. Terapeut musí také řádně ohodnotit kandidátovu schopnost učinit vážný závazek a dodržovat tera­ peutickou smlouvu. Kandidát musí být ochoten dokončit šestitýdenní léčbu a tři docházky jednou týdně na doléčovací skupinu. Pro kandidáta to může být první příležitost, aby o svých soukromých záležitostech pověděl ostatním ve

198

/

Integrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

skupině, a zároveň je to zkouška toho, jak daleko je ochoten jít ve svém závazku k léčbě. Když se všichni kandidáti vystřídají, předseda spolusprávy pacientů promluví o svých vlastních zkušenostech z DH. Před koncem sezení se kandidáti rozhod­ nou, zda chtějí pokračovat a zda mají o nabízenou léčbu vážný zájem. Výjimečně se někteří kandidáti v tomto místě rozhodnou nepokračovat, protože vidí, že léčba je sice zábavná, ale taky namáhavá. Jiní se o léčbu zajímají, ale nechtějí se zavázat, zejména ti, kteří mají problém s alkoholem či drogami a během léčby by se jich museli zcela vzdát. Kandidáti, kteří se rozhodnou pokračovat, mají stále zájem a není u nich shledána žádná kontraindikace léčby, jsou pozváni k individuálními pohovoru. Dostanou sadu tištěných materiálů: brožurku 0 Denním stacionáři, dotazník obtíží SCL90-R (Derogatis), Vancouverský dotaz­ ník, Pravidla Denního stacionáře a normy, vypracované pacienty. Oba dotazníky kandidáti vyplní v čase mezi orientační skupinou a individuálním pohovorem, který je často již odpoledne týž den. Po pohovoru a před zahájením léčby musí všichni pacienti donést lékařské potvrzení, že jsou schopni účasti v tělesně na­ máhavých činnostech. Protože se od členů skupiny očekává, že se budou zú­ častňovat všech částí programu, včetně sportu a práce, do programu mohou být přijati pouze jedinci, kteří jsou dostatečně fyzicky zdatní. Ti, kteří nejsou, jsou převedeni do zmíněného paralelního stacionáře. 2 .2 IN D IV ID U Á L N Í P O H O V O R

Kandidáti se sejdou s jedním z terapeutů Denního domu nebo s lékařem, kte­ rý se zde školí. Jestliže se pacient rozhodl, že chce léčbu v Denním stacionáři podstoupit, je požádán, aby podepsal formální listinu „souhlas s léčbou1* (stan­ dardní požadavek univerzitní nemocnice). Pohovor volně sleduje Vancouverský dotazník, který vyplnili. Terapeut čte a s kandidátem projednává a vyjasňuje každou oblast Vancouverského dotazníku, z nichž každou pacient ohodnotil číslem. (To pomůže později terapeutovi pře­ hlédnout zhruba problémy pacientů celé skupiny, například vidět, kolik z nich má společný nevyřízený problém s otcem. Samozřejmě má terapeut možnosti podrobnějšího průzkumu určitých oblastí a považuje-li to za nutné, může použít 1jiných cest k získání informací. Pohovor obvykle trvá hodinu a půl. Na konci terapeut shrne hrubý nárys pa­ cientových problémů. 2.3 SKUPINOVÝ POHOVOR

Kandidáti, kteří byli v předcházejících kolech výběru shledáni vhodnými a kteří mají i nadále o spolupráci zájem, jsou pozváni do zvláštního sezení skupiny ve středu dopoledne. Skupina je vedena předsedou pacientského výboru; jeden terapeut je vždy přítomen a ujímá se slova jen výjimečně. Při pondělních poho­ vorech kandidáti dostali seznam otázek, které budou muset zodpovědět ve stře­

K a p i t o l a V I I I - Le s n í

tábor v

H aney

a

D ay H o u s e ( D e n n í

dům)

/ 199

dečním skupinovém pohovoru. Po přivítání kandidátů a vzájemném představe­ ní klade předseda jednotlivým kandidátům po řadě následující otázky (otázky jsou zapsány ve „výborové knize“, což je vlastně instrukční příručka, kterou se práce výboru řídí): Jestliže budete skupinou přijati 1. Máte jakékoli zdravotní či jiné tělesné problémy, které by mohly jakýmkoli způsobem omezit vaši účast v tělesně práci, sportech a plavání? 2. Máte jakékoli závazky, sjednané schůzky a podobně, které by kolidovaly s vaším šestitýden­ ním pobytqm ve skupině? 3. Používáte, nebo používal jste, pravidelně jakékoli léky, drogy nebo alkohol, včetně aspirinu, utišujících prostředků, a podobně? Jste ochotni se zavázat k úplné abstinenci od jejich užívání, po­ kud nedostanete zvláštní dovolení od našeho lékaře? 4. Jste ochotni se po šesti týdnech léčby vrátit třikrát do doléčovací skupiny, která následuje a koná se vždy ve středu? 5. Jste ochotni vynaložit veškeré úsilí k získání signifikantních osob vašeho života, aby přišly do skupiny v úterý večer? 6. Chápete, že váš závazek této skupině nepřipouští žádné výjimky, žádné zatajování, žádný od­ dychový čas; že je to úplný závazek? 7. Jste ochotni vypracovat a napsat na stroji svůj životopis, který bude přednesen skupině v úterý druhého týdne vaší léčby? 8. Jste si vědomi, že porušování pravidel komunity a neochota aktivně přispívat mohou vést k uvalení zkušebního období, a pokud nedojde k nápravě, k vyloučení ze skupiny? 9. Učinili jste opatření, abyste byli během léčby finančně zajištěni? 10. Jste si vědomi, že než se zapojíte do skupiny, musíte přinést do kanceláře lékařská potvrzení a vaši fotografii, tedy nejpozději tento pátek? 11. Jste si vědomi, že v souhlasu s vaším závazkem a s pravidly denního sanatoria během vašeho šesti- až osmitýdenního pobytu a tří týdnů doléčení není dovoleno tvořit podskupiny nebo vytvá­ řet sexuální svazky s jinými členy skupiny? (Tvoření podskupin znamená diskutování problémů a scházení se s jinými členy skupiny mimo pracovní dobu denního sanatoria.) 12. Jaké máte konkrétní cíle pro léčbu zde v DH, jež mohou vést nebo vedly ke změnám ve va­ šem životě? 13. Jste rozhodnuti vynaložit veškeré úsilí, abyste dosáhli změn během léčby v denním stacio­ náři? Například, čeho jste ochotni se vzdát?

Všichni kandidáti odpovídají na otázky jeden po druhém a vysvětlí svou situ­ aci a problémy. Skupina pacientů je přátelská, ale nesnáší vyhýbavé odpovědi. Členové skupiny otevřeně vyjadřují, co si o novém kandidátovi myslí. Terapeut se omezuje co nejvíce, vždyť skupina se bude cítit zodpovědná za přijetí pacien­ ta. Na konci sezení, když se všichni kandidáti plně vyjádřili, se jeden pacient po druhém může ptát dodatečné otázky a vyjádřit se k přijetí nového pacienta, te­ rapeut tak učiní až nakonec. Získá-li kandidát většinu hlasů, je do komunity při­ jat. Jestliže skupina kandidáta odmítne, členové skupiny otevřeně vysvětlí, proč hlasovali proti jeho přijetí. Nejčastěji uváděné důvody jsou kandidátův nedosta­ tek pevného rozhodnutí nebo podceňování obtížnosti léčby, nepřipravenost, kandidátovo bagatelizování závislosti na alkoholu a drogách a neschopnost ujis­ tit skupinu, že kandidát, který má v tomto ohledu problémy, bude abstinovat.

200

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akc i

Terapeut se s odmítnutými kandidáty jednotlivě sejde a v krátkém pohovoru projedná alternativní možnosti léčby. Jednou jsem doporučil (FK) svého individuálního pacienta k přijetí. Skupi­ na jej zamítla - neprojevily že je skutečně rozhodnut plně se věnovat léčbě. Mě­ li pravdu - sešel jsem se s ním ještě dvakrát, propracovali jsm e další problémy. O měsíc později byl skupinou přijat. S lepším ujasněním motivace k léčbě moh­ la být léčba účinnější... O neblahých důsledcích změněných zásad původní Lobče viz VII-7.3 (Pos­ tulát 1).

3 „RODINY“*lo. Celá komunita je v denním sanatoriu rozdělena do tří podskupin, zhru­ ba po sedmi, kterým říkáme „rodiny". Tyto „rodiny “ se skládají z pěti až sedmi pacientů a jednoho terapeuta. Jsou to malé skupiny bez předepsaných rodin­ ných rolí, které rodinnou paralelou mají připomínat inhibici erotických cítění mezi členy rodiny. Nově přijatí pacienti jsou obvykle umístěni do „rodiny", ve které je právě volné místo, a také se hledí na rovnováhu pohlaví a vzácně i osobní vlastnosti. V této „rodině“ zůstávají během celé léčby. Komunita navrhne a zvolí tři vedoucí „rodin", kteří potom tvoří výbor (předseda, jednatel a koordinátor práce). Každý týden jsou volby nového výbo­ ru a tak se také mění vedoucí skupin. Povinnosti vedoucího rodiny jsou popsá­ ny v tzv. „výborové knize“). V pracovní části programu rodina obvykle funguje jako tým, zodpovědný za určité úkoly v údržbě a úklidu nebo za jiné pracovní projekty. Členem každé rodiny je jeden terapeut; dané rodině je přidělen nastá­ lo. Rodiny se scházejí pravidelně čtyřikrát týdně na hodinu a půl až dvě hodiny; terapeut je na sezeních vždy přítomen. Hlavní výhody rozdělení do „rodin". V „rodinných44sezeních se používá stej­ ných postupů, jako v celé komunitě. Ale rozdělení do rodin je především vý­ hodné proto, že se získává více času pro terapii: místo v jedné skupině léčba probíhá souběžně ve třech podskupinách. To poskytuje více času k intenzivní práci s jednotlivými pacienty ve skupině. V rodinách se může pokračovat v některých terapeutických zásazích, které byly přerušeny nedostatkem času ve velké skupině; to platí zejména o zásazích, používajících abreakčních technik. Na druhé straně zásahy, které byly zahájeny v rodině, se mohou dále rozvíjet a prohlubovat v sezení velké skupiny. Rodiny fungují jako podskupiny, nikoli jako nezávislé jednotky. V terapeu­ tické komunitě jsou „rodiny44prospěšné pouze tehdy, když se neizolují, ale zů­ stávají součástí celé komunity. Cokoli se stane v rodině, musí být přeneseno

K ap i to la V I II - Lesní

tábor v

H aney

a

D ay H o u s e ( D e n n í

dúm)

/ 201

zpět do celé komunity. Nemluvíme o každé zanedbatelné podrobnosti, ale v zásadě „rodiny" nesmějí mít žádná tajemství před celou komunitou. Aby rodi­ ny mohly fungovat jako podskupiny, musí být mezi nimi a celou komunitou za­ jištěna průběžná komunikace. V DD máme celou řadu formálních a neformál­ ních způsobů, jak toho dosáhnout. Vedoucí rodiny každý týden sestaví a napíše „rodinné hlášení", které předloží výboru. Výbor je zařadí do svého týdenního souhrnu, který je veřejně vyvěšen den před sezením velké skupiny. Velkou skupinu vede obvykle ve středu odpo­ ledne klinický vedoucí; když se projednává týdenní souhrn výboru, události z každé rodiny jsou předneseny velké skupině. Vedoucí jednotlivých rodin si vyměňují informace o svých rodinách na zvláštních schůzkách výboru. Terapeuti si vyměňují informace o „svých rodi­ nách" na schůzích personálu. Klinický vedoucí se každý týden účastní někte­ rých sezení v různých „rodinách" a je pozván, jsou-li zvláštní problémy. Neformálně se poměry, události a situace každé „rodiny" projednávají, kdyko­ li se skupina schází dohromady - během polední přestávky u oběda, při sportu nebo práci. Někdy obsah těchto diskusí o ostatních „rodinách" pronikne do pá­ tečních dramatických scének, které pacienti sami píšou a hrají. Terapeuti si vy­ měňují názory a sdělují dojmy o pokroku pacientů každý den u oběda nebo u kávy. Získávají tak vzájemnou oporu a povzbuzení ve své práci a udržují proud informací v pohybu. Nevýhody „rodin". Nedoporučujeme zavádění podskupin, jako jsou „rodiny", v komunitách, které teprve začínají. V rozdělování komunity jsou vždy ukryta značná nebezpečí. Personál, pracující s „rodinami", musí být velice zkušený v jemných a propracovaných metodách udržování neustálé komunikace mezi malými skupinami a celou komunitou a povzbuzování pacientů, především pro­ střednictvím výboru, aby přenášeli všechnu důležitou látku zpět do komunity. Když nezkušený terapeut sám hlásil celé komunitě, co se stalo v „rodině", byl pokládán za hlídače a žalobníka a stal se terčem odporu rodiny. Kdyby neexis­ toval kontakt mezi malou skupinou a celou komunitou, malá skupina by snadno začala fungovat jako nezávislá jednotka, s vlastními tajemstvími a složitými svaz­ ky loajality mezi jejími členy. Na různých místech jsme viděli, jak takový druh rozdělení podryl schopnost celé jednotky působit jako terapeutická komunita. (V jedné komunitě v Německu k tomu přispívali terapeuti, kteří připustili, aby podskupiny měly svá tajemství.)

4 DENÍKY Pacienti si vedou deníky každý den, i o víkendech. Během prvních let v Lobči jsme nechali na pacientech, aby psali, co uznají za vhodné. Později jsme

202

/

Integrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akc i

psaní zjednodušili a usnadnili pro terapeuta. Pacienti mají ve svých denících za­ znamenat tři významné události dne, v pořadí podle důležitosti. Když si přejí, mohou psát i o dalších věcech. Písmo musí být čitelné a obsah jasný, s použitím jednoduchého jazyka, zdůrazňujícího fakta a vyhýbajícího se odbornému jazyku, odborné hantýrce nebo teoretickým diskusím. Jednatel je každé ráno zodpo­ vědný za shromáždění všech deníků, které předá terapeutům. Terapeuti čtou deníky členů „svých rodin“ a když to považují za vhodné, připojí krátké písemné komentáře. Terapeutický význam. Psaní deníků je částí terapeutického procesu. Pacienti opět procházejí událostmi uplynulého dne a vybavují si své zkušenosti i po skončení vlastního terapeutického sezení. Každý záznam v deníku je přímou a často dvousměrnou vzájemnou komunikací mezi pacientem a terapeutem, ne­ boť terapeuti zápisy často stručně komentují. Terapeut sám neopakuje v rodině nebo komunitě informace, získané z deníků, ale povzbudí pacienta, který váhá. Pacienti si jsou vědomi a souhlasí s tím, že ostatní (tedy nikoli pouze „rodinní") terapeuti denního sanatoria mohou číst jejich deníky a získaných informací po­ užít k hodnocení celkové nálady komunity nebo k přípravě terapeutických plá­ nů. V denících pacienti často poprvé píší o tom, co jim připadá těžké odhalit před celou skupinou. Terapeutovy povzbuzující komentáře jim tento úkol uleh­ čí a usnadní přednést své problémy. Struktura deníků rovněž usnadňuje jejich využití pro výzkumné účely.

5 NORMY Základní normy z Lobče byly přeneseny do Denního domu ve Vancouveru. Skupina je prostřednictvím svých zvolených členů, výboru, hlavním ručite­ lem péče o dodržování norem. Propracovaný systém pozitivních a negativních sankcí popíšeme v následujících podkapitolách. Lobečská a DH pravidla: Chceš dosáhnout maximálního zlepšení? Přeješ totéž druhým? Potom musíš dodržovat tato pra­ vidla: 1. Mluv o všem otevřeně a pravdivě na schůzích celé komunity. 2. Nedělej nic, co by ztěžovalo tobě nebo ostatním mluvit otevřeně. 3. Využij každé příležitosti, abys byl s celou komunitou. Neizoluj se. 4. Netvoř podskupiny. Netvoř žádné erotické svazky. Setkávání se s členy skupiny mimo skupi­ nu není dovoleno. 5. Pomáhej ostatním stát se členy komunity co nejrychleji. 6. Naslouchej názorům a doporučením ostatních, ale buď zodpovědný za svá vlastní rozhodnu­ tí. 7. Nesmíš opustit program, aniž bys to předem projednal se skupinou. Jsi součástí programu a tvůj odchod zasáhne všechny členy komunity.

K a pi t o l a VI I I - Lesní

tábor v

H aney

a

D ay H o u s e ( D e n ní

dúm)

/ 203

8. Během pobytu v programu veškerou zdravotní péči a léky poskytuje personál. Jakákoli jiná zdravotní péče či užívání léků se musí předem projednat s personálem. 9. Dodržuj svou smlouvu, která zahrnuje úplnou účast v programu, pozvání příbuzných a účast nejméně ve třech doléčovacích sezeních. 10. Nemusíš terapii věřit; pouze sleduj pravidla a uvidíš.

Domníváme se, že hovoření o všem, rozbor přenosových vztahů a možnosti Lobče snižovaly tajné vztahy na minimum. Věříme, že tak tomu bylo ivDH, i když tam možnost byla větší. Za celých dvacet let byli vyloučeni pro milostný vztah jen, pokud si pamatujeme, dva pacienti. Víme, že nás oklamal jeden učitel, polymorfní psychopat, který měl sexuální vztah s pacientkou, aniž jsme na to tehdy přišli, a který od osmdesátých let je ještě ve vězení pro pedofilní zneuží­ vání žáků. Lidé poměrně volně mluví o svých sexuálních citech a ve fantazii s nimi experimentují, například v psychodramatu nebo v psychogymnastice. Terapeut musí zajišťovat, aby se všechny důležité normy plnily a na jejich pl­ nění se trvalo. Ve většině případů se toho dosahuje sociálním souhlasem a kriti­ kou. V dobře fungující psychoterapeutické komunitě musí být skupina jako ce­ lek hlavním tělesem, vytvářejícím sociální souhlas či nesouhlas, nikoli terapeut. Skupina toho dosahuje pomocí volených členů - pacientského výboru. Pokud skupina jako celek takto funguje (jak jsme si ověřili v Lobči a později v kanads­ kém Haney a vancouverském Denním stacionáři), sociální souhlas skupiny se stává mohutnou motivační silou v pokračující léčbě individuálního pacienta.

6 VÝBOR Výbor je zodpovědný za hladký chod programu a účastní se všech strá­ nek života komunity. Výbor nejenom organizuje veškeré náležitosti domácího chodu a kontroluje docházku a dochvilnost programu, ale také hraje významnou roli v péči o základní a ostatní normy tím, že podněcuje skupinový souhlas nebo nesouhlas a pravidelně hodnotí terapeutický pokrok pacientů. 6 .1 V Ý B O R O V Á K N IH A

Všechny tyto funkce jsou nejlépe zachyceny ve „výborové knize", sloze do­ kumentů, popisujících funkci výboru a jeho jednotlivých členů a uvádějících návod k jednání v různých situacích, spojených s výkonem výborové funkce. Výborová kniha byla kompilována mnoha po sobě následujícími výbory ve spo­ lupráci s terapeuty; současný výbor ji vždy přebírá od předcházejícího, který stvrzuje, že s knihou plně souhlasí. Chtěli bychom zde zdůraznit, že by bylo vel­ kou chybou, aby hned na začátku budování nové terapeutické komunity perso­ nál pro pacienty zavedl podobnou knihu. Taková kniha, předaná pacientům

204

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akc i

z pozice administrativní moci, by mohla vyvolat ty nejnegativnější reakce. Ale v Denním stacionáři je kniha novému výboru předávána členy jeho vlastní sou­ řadné skupiny, nikoli terapeuty, a tak se kniha stala součástí tradice. Výbor sestává z předsedy, jednatele a pracovního koordinátora. Každý z nich je zároveň vedoucím jedné ze tří „rodin“. Výborová kniha podrobně popisuje úlohy a zodpovědnosti členů výboru. Volby výboru. Den před volbami předseda požádá o návrhy členů nového výboru. Návrhy může podávat každý člen komunity, včetně terapeutů; kandidát musí být navržen alespoň dvěma osobami. Když jsou návrhy vyhlášeny a kandi­ dáti je přijmou, začíná volební kampaň. Kandidáti obvykle návrhy přijímají; po­ kud ne, stává se to předmětem další diskuse a rozboru ve skupině. Obvykle je důvodem nedostatek sebedůvěry, ale také to může být symptom odporu k léčbě. V každém případě další rozbor obvykle terapii poskytuje důležitou látku. V den navrhování nových kandidátů a následující volební den (v Denním domě to byl pátek) jsou všude plakáty, kandidáti nosí vlastnoručně zhotovené volební odznaky a povzbuzují ostatní, aby je volili. Ačkoli volby obvykle probí­ hají v hravém ovzduší, zároveň je naprosto jasné, že jak skupina, tak její indivi­ duální členové považují volby za vážnou záležitost. Kandidáti si jsou vědomi zodpovědnosti členství ve výboru a zvláštního významu, které má zvolení pro ně osobně. To se také projevuje v záznamech v pacientských denících, napří­ klad: Peggy mě navrhla do výboru jako pracovního koordinátora. Velice bych tu pozici chtěla získat. Pomohlo by m i to m luvit s lidmi a ve velké skupině nahlas a otevřeně. Pomohlo by m i to být zodpovědnější a přestat věci odkládat na později. Snad by m i to i pomohlo naučit se, ja k ostatní vést a ja k s lidmi jednat, když potřebují pomoc. Jiný zápis v deníku: Je to dobře, že mě navrhli. Teď už jsem si uvědomil, že m i skupina skutečně věří. Člen skupiny může navrhovat ostatní i sebe sama. Kampaň lidem umožňuje mluvit za sebe a ve svůj vlastní prospěch a kde je třeba, ohradit se - což pro mnohé členy skupiny bývá nová a silná zkušenost. Poskytuje to vynikající příle­ žitost k nácviku nových sociálních dovedností a neznámých sociálních rolí a k experimentování s nimi. Podmínky navržení za kandidáta. Personál si může dobře uvědomovat, že ve výboru musí být lidé určitých osobních kvalit - lidé, schopní vypořádat se s danými úkoly, respektovaní ostatními, terapeuticky dobře motivovaní a kteří již dosáhli určitých pokroků ve své vlastní terapii. Ale hlasovaní je rozhodnutí

K a p i t o l a V I I I - Le s n í

tábor v

H aney

a

D ay H o u s e ( D e n n í

dúm)

/ 205

celé skupiny, ve kterém má terapeut pouze jeden hlas. Jak sdělit patřičná krité­ ria volby skupinové většině? V méně soudržné skupině, jako například v prvních fázích budování terapeu­ tické komunity, personál své názory na nové kandidáty uvádí na schůzkách s výborem, v diskusích o různých kandidátech na skupinových sezeních, nebo navrhuje vlastní kandidáty a vysvětlí k tomu důvody. Když se později soudržnost a terapeutická kapacita skupiny pacientů zvýší, skupina přijímá zmíněná kritéria nominace a volby za své. V Lobči to byl především pacientský výbor, který skupině připomínal pod­ mínky navrhování kandidátů. V Denním domě byly požadované charakteristiky dobře fungujícího člena výboru zachyceny ve výborové knize. Den před volba­ mi předseda výboru tyto podmínky připomíná skupině, když ji informuje o zod­ povědnostech nově zvolených členů výboru. Původně byli navrhováni pouze dva členové výboru - předseda a pracovní koordinátor. Ale když jsme v Denním domě zavedli tři „rodiny1*, potřebovali jsme, aby každá „rodina11byla ve výboru zastoupena. Výbor byl rozšířen o jednatele a od té doby je výbor pravidelně tří­ členný a volby jsou dvoukolové: zprvu se volí vedoucí každé rodiny, který se zá­ roveň stává členem výboru. Ve druhém kole se volbou rozhoduje, jaká místa ve výboru budou nově zvolení členové zastávat (předseda, jednatel a pracovní ko­ ordinátor). Před prvním kolem voleb navržení kandidáti přečtou skupině krátký volební projev, ve kterém vysvětlí, proč chtějí (nebo nechtějí) být zvoleni, jakých vý­ sledků dosahují v terapii, jaký prospěch ze své pozice ve výboru přinesou ko­ munitě a jaký prospěch přinese volba jim. Kandidáti jsou zvoleni prostou sku­ pinovou většinou, která zahrnuje i hlasy přítomných terapeutů. 6 .2 ČLENSTVÍ VE V Ý BO R U : REAKCE PA C IEN TŮ , ZAZNAM ENANÉ V D E N ÍC ÍC H

Předsedkyně píše: Většinu dne jsem prožila v hrůze a děsu, když jsem seděla v čele skupiny a před návštěvníky, když jsem vedla rodinný večer. (Sezení v úterý večer se signi­ fikantním i osobami pacientů v pacientské skupině - pozn. JK.) Přiváděla jsem se k ještě větší úzkosti a byla jsem zoufalá. Když jsem poprvé zasedla před ostatními, byla jsem hrozně nervózní. Když jsem viděla, že m i to docela šlo, tak jsem se trochu uklidnila. Při večeři jsem skupině řekla, že se bojím. Nor­ málně takové věci lidem neříkám a tak jsem se svými strachy a starostmi sa­ ma. Nikdo m i na to moc neodpověděl, ale bylo vidět; že to věděli a v tom byl ce­ lý rozdíl. Ke konci večera jsem se cítila přirozeně a měla jsem skutečně co říci. Byla jsem hrdá, že jsem to dokázala a jenom jsem se divila, čeho jsem se tak bála. Celý den se m i v myšlenkách vracel citát „když uděláš, čeho se bojíš, je to jistá smrt stra c h u N ik d y bych se tohle o sobě nedozvěděla, kdybych nepřijala místo předsedkyně. Když skupina odcházela domů, řekla jsem Sáře, ja k mě po-

206

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akc i

těšilo, že i když jsem se obávala sedět před skupinou, přece jsem si vedla dobře. Sára se ve skupině zeptala mé mámy, zda byla překvapená, když viděla, ja k dobře si vedu. Máma řekla, že j i to nepřekvapuje. Kdybych jen dokázala se vi­ dět tak, ja k m ě vidí jiní!Jsem ve svých 27 letech tak nedospělá! Jiný záznam: Dnes jsem se cítil silný a rozhodný. Původně jsem si myslel, že práce ve vý­ boru bude mé terapii škodit. Ale funguje to přesně opačně. Mé zapojení ztišilo mé interakce s ostatními lidmi v Denním stacionáři negativní i pozitivní. Také jsem udělal hodně práce - a udělalj i dobře. Jiný záznam: Z práce ve výboru m ám radost a požitek - je to dobré m ít zodpovědnost a uvědomovat si víc ostatní lidi. Těší mě, že jsem vedoucí rodiny a pracovní ko­ ordinátor; řízení ostatních m i dává pocity jistoty a zodpovědnosti, které m ám rád. Myslím, že to je pro m ně dobře, že m i to pom áhá dotáhnout věci a ž do konce a být lépe organizovaný. Jiný záznam: Jako předsedkyně m ám osobě velice smíšené pocity. Být zodpovědná vtom se cítím docela pohodlně. Také mě těší, ja k m ě to místo přibližuje k jednotlivým členům skupiny, protože si vědomě „hlídám “ lidi, o kterých si myslím, že se cítí nějak na okraji skupiny nebo mimořádně nešťastní Vidím skupinu více, ja k doopravdy je - fungující jednotka, která závisí na každém z nás a ja k já, tak každý jin ý člen závisíme na ní. Na druhé straně se cítím strašně neschopná - nejsem s to ukázat svůj hlas a rozhodnost a tak sebe sa­ ma vidím, že vypadám a zním hrozně blbě. Že přesto jedu dál, to je pro m ně něco - obvykle se snažím odvést perfektní práci a opravdu se do toho nutím. Když se m i nedaří dosáhnout dokonalosti (podle mých měřítek), strašně si na­ dávám a vyčítám si to. Jsem ráda, že jsem schopna být ve své fu n k ci předsed­ kyně realističtější. Pořád se pokouším o co nejlepší práci, ale svá „selhání“za ­ znamenávám jako lekce k poučení a celou zkušenost považuji za prospěšnou, bez ohledu na to, ja k je nedokonalá. A přece mě má rozpačitost v tomto týdnu tolikrát dostala do pozice blbce - alespoň jsem si jistá, že celá skupina si o m ě myslí, že jsem pitomec - no dobrá, musím se jich na to zeptat- ano, zeptám se, ale ne dnes!Já vím, že to je nedospělé, ale bojím se, že bych od nich slyšela, co si občas o sobě sama myslím.

K a p i t o l a V I I I - Le s n í

tábor v

H aney

a

D ay H o u s e ( D e n n í

dúm)

/ 207

7 ODMĚNY A VÝDAJE V KOMUNITĚ V tomto oddíle popíšeme formalizované odměny a výdaje, podporující motivaci k léčbě. Rozdílení těchto odměn a výdajů se zúčastní celá skupina ne­ bo skupinový výbor. 7 .1 P O Z IT IV N Í B O D Y

Jednou týdně skupina diskutuje terapeutické pokroky každého jednotlivého člena skupiny. Co pacienti dělají ve všech oblastech programu Denního stacio­ náře a zároveň ve svém osobním životě mimo DH se posuzuje z hlediska převá­ dění výsledků terapie do života. Pacienti také diskutují, jak pokročili v dosaho­ vání zvláštních úkolů, ke kterým se zavázali při zahájení léčby v DH (například změny ve způsobu života nebo vystavování se situacím, kterých se původně obávali, atd.) Jednodivcův pokrok se zprvu diskutuje v „rodinách“. Potom ve­ doucí rodiny provede konečné hodnocení pozitivních bodů podle návodu ve výborové knize: Hodnocení v následujících kategoriích (hodnotí se body od 1 do 6; 6 je nejvyšší hodnocení, 1 nejnižší): 1. Úspěch. Rozlišuje se úspěšné jednání mimo DH a kladné chování v DH. Pozitivní body se při­ dělují za změny v chování, ke kterým došlo mimo skupinu. Tyto změny musí skupina jasně vidět jako pokrok - nějaké nové kroky, ukazující zlepšení ve smyslu cílů, které si člen stanovil při zahá­ jení léčby. Příklad: jestliže člen, který se obává setkání s příslušníky opačného pohlaví, mluvení s rodiči, přecházení mostu, jízdy autobusem atd., udělá to, čeho se obával - získává za to vysoké hodnocení. Mezi pozitivní akce může patřit získání zaměstnání, zabývání se novou činností, přihlá­ šení se do školy nebo získání přítele. Tato kategorie ukazuje, zda člen své terapie správně užívá, a zdůrazňuje důležitost důsledného pokračování ve změnách, zahájených v Denním stacionáři. Od členů, kteří jsou ve skupině déle, se v této oblasti očekávají větší kroky než od novějších členů. 2. Terapeutický pokrok. Jiné body se přidělují za změny, ke kterým došlo v Denním stacionáři a které jsou výsledkem terapie: dosažení nových vhledů, patrná zlepšení symptomů, změny v citech a v chování, včetně odvahy své city otevřeně vyjádřit, schopnost ohradit se, změna ve vzhledu a zjevu, nový postoj a vztah k ostatním členům skupiny nebo pokrok, dosažený s hosty v rodinném večeru. 3. Pomoc. Body se přidělují za pomoc jednotlivcům a skupině, projevenou podporováním pra­ videl, aktivní účastí a povzbuzováním ostatních v jejich terapii. Body se odečítají členům, podrýva­ jícím morálku skupiny (viz negativní body). 4. Práce. Body se přidělují za pečlivou a dochvilnou práci. Hodnotí se výkonnost, tvořivost, zau­ jetí, iniciativa a spolupráce. Pracovní vedoucí je navíc hodnocen z hlediska organizace práce a čle­ nů a dovedností v udílení příkazů a pokynů ostatním. 3. Zásluhy. Body se přidělují za mimořádné příspěvky a přínosy, včetně vytvoření nebo přine­ sení něčeho zvláštního pro skupinu; spadá sem i mimořádně dobrá práce ve funkci předsedy nebo jiného člena výboru. Za průměrnou práci ve výboru se body nepřidělují. Každý člen odevzdá v pondělí večer výboru soupis svých výkonů a úspěchů za minulý týden, s jehož pomocí výbor provádí vlastní hodnocení. Každý člen skupiny má individuální kartu, na kte­ ré se pravidelně zaznamenávají pozitivní (i negativní) body. To je obvykle úlohou jednatele výbo­ ru.

208

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

7 .2 CENY

Každá „rodina“ může navrhnout jednoho člena k udělení pozitivní a jednoho člena k udělení negativní ceny. Ale rozhodnutí je naprosto v rukou pacientů a někdy „rodina“ navrhuje udělení pouze jedné ceny a jindy žádné. Ceny jsou obvykle malé objekty, které lze zavěsit kolem krku, přišpendlit k oděvu nebo jinak viditelně nosit na sobě. Musí být zhotoveny vedoucím rodi­ ny nebo pověřeným členem, nikoli koupené. Ceny jsou míněny jako dary, sym­ bolizující důvody udělení. Například člen skupiny začne projevovat víc sebejis­ toty a jako pozitivní cenu dostane malou „páteř", zhotovenou z drátu a papíru. Jiný pacient může dostat jako negativní cenu prázdnou láhev od octa (s prováz­ kem k zavěšení kolem krku), znázorňující, že je stále ještě zakyslý. Vedle pozitivních cen, navrhovaných „rodinami", člen skupiny může získat „velkou cenu výboru" za mimořádné úspěchy. Zejména pozitivní ceny mají ně­ kdy překvapující uměleckou hodnotu a vtip. Členové skupiny berou ceny velice vážně, jako vyjádření skupinového sou­ hlasu či nesouhlasu. Svědčí o tom záznamy v jejich denících: Když jsem dostal pozitivní cenu, cítil jsem se velice dobře. I když jsem měl také trochu smíšené pocity. Vždy jsem byl schopen přijím at kritiku v té či oné form ě a svým způsobem jsem si j i přál. Ale když mne někdo chválí, je to těžké přijmout; dokonce mě to přivádí do rozpaků: nikdy jsem si nemyslel, že si to skutečně zasloužím. Ale dnes jsem přijal pozitivní cenu snáze, než pochvalu kdykoli před tím, i když jsem se stále ještě cítil trochu rozpačitý. Nikdy jsem se necítil pohodlně, když mě někdo chválil. Vždy jsem se nějak omlouval. Nikdy jsem se necítil hoden pochvaly a téměř bych se zeptal „Co na mně vidíš?" Asi je to tím, že doopravdy nevidím nebo necítím, co ostatní ve mně vidí. Je to zvláštní - a nežádoucí; já mohu kritizovat jiné, ostatní mohou kritizo­ vat mně, a s tím se cítím pohodlně. Ale je to tak těžké, když m ám někoho po­ chválit; propadám se studem, když někdo chválí mne. Zdá se, že se v tomto scénáři něco mění. Je to zvláštní a nové, ale přeji si to a musím se naučit, ja k s tím zacházet. Příliš dlouho jsem byl v zajetí filozofií; teď mám příležitost k zážitku zkuše­ nosti. Nepohodlí, s tím spojené, je minimálním nákladem k dosažení odměny. Doufám, že v tom vytrvám. Jiný zápis v deníku: Byla jsem skutečně šťastná, že jsem dnes vyhrála pozitivní cenu. Pracovala jsem na tom a myslím si, že šiji zasloužím. Jiný zápis:

K a pi to la V I II - Lesní

tábor v

H aney

a

D ay H o u s e ( D e n n í

dům)

/ 209

Minulý týden jsem pracoval velice tvrdě; myslím, že jsem chtěl dostat tu ce­ nu. Když došlo k předávání cen, byl jsem si jistý, že dostanu negativní cenu. To je pro m ně typické: shledávám těžké přijm out dobré věci, i když jsem pro jejich uskutečnění tvrdě pracoval. A další zápis (pacientky, navržené na „velkou cenu“): Dan a Jill, kteří jsou se mnou ve výboru, si mysleli, že zasloužím „velkou ce­ nu výborua. Řekla jsem, že j i přijmu, i když se obávám, že si j i nezasloužím. V úterý v noci jsem v posteli myslela na předávání cen a obávala jsem se, že se celá skupina jako jeden m už postaví proti mé ceně. Že nebudou souhlasit a budou žádat vysvětlení, pročji nedostal někdo jiný, například Dan. Dnes odpoledne jsem při předávání cen byla plně připravena na negativní cenu od 3. rodiny, protože jsem vůbec nebyla otevřená a bála jsem se ve sku­ pině něco říci o druhých; bála jsem se, že co řeknu, všechno bude špatně. Cítím se velice izolovaná; fyzicky, protože jsem velká, a citově, protože jsem se nikdy v životě necítila s nikým blízká, kromě Paula a Boba. Ty mohu i obejmout a cítit se s nim i uvolněně. Hrozně se obávám toho, co si o mně myslí ostatní ve skupině - a ještě víc se bojím, že vlastně na mně vůbec nemyslí. 7 .3

N EG A T IV N Í B O D Y

Negativními body vyjadřuje skupina nesouhlas s pacientovým jednáním, zhoubným pro léčbu. Vymezení destruktivních jednání a bodovací stupnice jsou uvedeny v příslušném oddílu výborové knihy. Zahrnuta jsou pouze snadno rozpoznatelná jednání, která porušují smlouvu, uzavřenou pacientem s komunitou a na jejímž základě byl pacient do komunity přijat. Všechna tato jednání jsou destruktivní pro léčbu jednotlivce a ohrožují morálku a úspěšnou práci celé skupiny. Netvrdíme tím, že je-li někdo zcela bez negativních bodů, úspěch jeho léčby je tím automaticky zaručen. Pokyny k bodování: 1. Ztracený čas (pozdní příchod, předčasný 1 bod za min. odchod, atd.), každou minutu (a 3 centy/min.) 2. Neodevzdaný deník 100 bodů 3. Neodevzdaný životopis; každý den zpoždění 420 bodů 4. Porušování pravidel a osobních závazků 50 - 100 bodů 5. Nezapsání se při příchodu 15 bodů

Negativní body se během pacientova pobytu sčítají. Vedou se odděleně od týdenních bodových hodnocení; jsou měřítkem členova terapeutického úsilí, celkové spolupráce s komunitou a stupně poruchy. Celkový počet negativních bodů, jednotlivcem nashromážděných během je­ ho dosavadního pobytu, musí být uveden na výborové týdenní zprávě a jednatel

210

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

vykazuje jejich současný stav na individuálních kartách. Záznamy negativních bodů se berou v úvahu při všech důležitých rozhodnutích, týkajících se jednot­ livých pacientů, ať už jde o prodloužení léčby, doléčování nebo rozhodování o vyloučení z léčby. Když členové nesplní své závazky, výbor jim může uložit náhradní úkoly, vy­ nahrazující ztrátu času nebo neúspěchy v terapii. Náhradním úkolem může být příprava ranní kávy pro skupinu, časný příchod, zvláštní práce, zvláštní projekt, písemné pojednání nebo jiný úkol, který výbor či skupina uzná za vhodný. Náhradní úkol je sankce, které lze použít hned následující den po prohřešku, tedy mnohem rychleji, než negativních bodů nebo negativní ceny. Při navrho­ vání náhradních úkolů musí výbor používat jak tvořivosti, tak zdravého úsudku, aby zákrok byl vhodným a patřičným vyrovnáním se za poškození skupiny paci­ entem (nemluví se o trestu, ale sankcích). Záznam v deníku pacientky, která dostala za porušování pravidel negativní body a náhradní úkol: Cítím se mizerně, že jsem dostala náhradní úkol a negativní body za poru­ šování pravidel Denního domu. Tím víc myslím na to, ja ko u jsem udělala hloupost, že jsem šla k Pat domů. (Pat je rovněž pacientkou v Denním sanato­ riu.) Zlobím se na sebe. Měla jsem zůstat doma a říci, co si myslím a cítím, mé rodině - stejně to začalo od nich. Tak si říkám, jestli to tak nedělám v životě obecně: jd u někam jinam, místo abych své pocity vyjádřila hned a přím o oso­ bě, které to patří. Přidusím je - a pak uteču. Ne, nemusela jsem chodit k Pat domů a negativní body a náhradní úkol si zasloužím. Ale že mě to přinutilo se zamyslet nad tím, co to vlastně dělám! Tato epizoda mluví o nedovoleném tvoření podskupin, kdy se dva či více čle­ nů scházejí, někdy tajně, mimo Denní dům. 7 .4 Z K U ŠE B N Í O B D O B Í

Výbor může navrhnout zkušební období pro člena, který pravidelně porušuje skupinová pravidla, porušil některou základní normu nebo svůj zásadní závazek skupině (např. abstinence), výjimečně že nedosahuje dostatečného pokroku v terapii. Celá skupina za přítomnosti terapeutů o tomto návrhu hlasuje. Zku­ šební období trvá jeden týden; a od jedince, na nějž bylo uvaleno, se očekává dodržování všech pravidel a usilovná terapeutická snaha. Pokud tato očekávání nejsou splněna a nedojde k nápravě, jedinec je navržen k vyloučení. Rovněž ten­ to krok se projednává celou skupinou a hlasuje se o něm. K vyloučení došlo jen velmi zřídka, snad asi v jednom z osmdesáti případů.

K a pi t o l a V I I I - Lesní

tábor v

H aney

a

D ay H o u s e ( D e n n í

dúm)

/ 211

8 TÝDENNÍ ROZVRH Denní dům má pravidelný týdenní program. V následující části popíše­ me základní složky programu. Jelikož některé součásti, např. práce, skupinové schéma nebo životopisy, mohou být použity nezávisle i v jiných podmínkách a zařízeních, popíšeme je poněkud podrobněji. 8 .1 T E C H N IK A PŘ E D V E D E N Í SK U P IN O V É H O SCHÉM ATU

Model skupinového schématu, popsaný dříve, překonává podle mínění auto­ rů nedostatky alternativních modelů, jak psychoanalytických (Freudův, Fairbairnův, Kernbergův), tak jiných (například transakční analýzy Berneovy). Je blízký empirické rovině, nesměšuje fyzikální prostor s fenomenálním a nesmě­ šuje identifikační vztah s komplementárním. Avšak jeho praktická hodnota byla plně využita teprve koncem let sedmdesátých technikou, vytvořenou autorkou OK). Týden po vstupu do terapeutické komunity každý pacient předvede své sku­ pinové schéma tak, že roztřídí důležité osoby svého života do všech kategorií ro­ lí (mužské - ženské autority, souřadní muži - ženy, podřazení mužského - žen­ ského pohlaví, intimní partneři), a připraví popis všech důležitých osob na jed­ notlivých kartách. Tyto karty pak přidělí členům komunity, kteří nějakým způ­ sobem připomínají tyto důležité osoby. Pacient potom stojí tváří v tvář jedné osobě po druhé, přečte stručnou charakteristiku a historii vztahu s touto oso­ bou a pokračuje psychodramatickou interakcí. Při tom často dochází k emocionálním projevům, jako k pláči, výbuchu zlosti, náklonnosti a podobně. Projevy hněvu jsou facilitovány použitím speciálních obušků, jejichž úder nebo­ lí. (Jsou z pěnové gumy a vyrobeny pacienty samými v pracovní době.) Skupinové schéma předchází čtení životopisu a to má řadu výhod. S neobyčejnou úsporou času nás uvádí do světa vztahů k lidem, v němž pacient žil, a volba spolupacientů do jednotlivých rolí nám dává představu o lidech, s nimiž se stýkal. Jeho volba reprezentantů není náhodná a je cennou informací o jeho mnohočetných přenosech. Toto zesílení přenosu je obdobou přenosu v psychoanalýze, ale je mnohem rychlejší a má četné výhody. Je namířeno proti pacientům a ne proti terapeutům, jejichž funkce je tím méně komplikována. Ne­ jsou terčem tak intenzivních přenosů a to jim usnadňuje funkce administrátorů a objektivních pozorovatelů. Zesílený přenos urychlí vybavení neurotického pa­ radoxu. Například pacient A, který si vybere pacienta B jako svého nenáviděné­ ho otce, dá komunitě možnost porozumět svým neustálým konfliktům s šéfy. Jeho přenos z nenáviděného otce lze studovat na jeho konfliktech s pacientem B, který má ve výboru funkci koordinátora práce. Technika skupinového schématu dává rovněž vzácnou příležitost k zahájení procesu korektivní zkušenosti.

212

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

Například žena středního věku spláčem vylíčila svého brutálního otce, kte­ rý s n í nikdy nemluvil, byl k n í chladný, když byl střízlivý, a v opilosti j i bil By­ lo překvapující, ja k tato zakřiknutá žena, kterou bylo běžně sotva slyšet, se vů­ či pacientovi, reprezentujícímu otce rozkřičela, bila jej obuškem a ž k úplnému vyčerpání a úplnému zam ítnutí otce. Byla potom vyzvána, aby si v kom unitě vybrala ideálního otce a měla fantazii, ja ké vzpomínky by na něj měla. Vybra­ la si jej, měla pozitivní fantazijní „vzpomínky" a objala jej. Ale tento proces měl účinek, který se divákům jevil jako zázrak: vybavila si skutečné pozitivní vzpomínky na svého skutečného otce a pocítila lítost nad jeho těžkým životem. Došlo tedy k jakém usi usmíření s otcem, které bylo prospěšné jejím u duševní­ m u zdraví. V následujících dnech byla zm ěna celého jejího chování. I v případech, kdy není možné docílit smíření s otcem, zpravidla je m ožné do­ cílit alespoň smíření s kategorií mužských autorit, se schématem m užské auto­ rity. To je v mnohých terapiích zanedbáno a místo korektivní zkušenosti je kultivováno vybíjení vzteku - jako by vybíjení vzteku samo vedlo k změně. V tomto případě bylo vybití vzteku důležitou a nezbytnou součástí, ale jen ja ­ ko článek v procesu korektivní zkušenosti. Probírání skupinového schématu se neomezuje jen na osoby pacientova živo­ ta - mohou tu být reprezentovány i fiktivní postavy z románů nebo filmů, život­ ní vzory, slavní herci, ale také Bůh nebo ďábel. Rovněž domácí zvířata jsou často reprezentována - někdy se stává, že pacient, který v celém průběhu neukázal žádné city, se rozpláče, když jedná se psem (v tomto případě reprezentovaným spolupacientkou), který byl přejet autem před mnoha léty.

9 PRÁCE JAKO SOUČÁST TERAPEUTICKÉHO PROGRAMU Pondělní a čtvrteční odpoledne jsou věnována práci. Práce v Denním domě sestává z vnějšího a vnitřního úklidu, údržby a úprav budovy, z práce v zelinářské zahradě, výroby „obušků“ z pěnové gumy (které Denní stacionář vyváží i do zahraničí) a mytí aut pacientů, terapeutů a ostatních zaměstnanců nemocnice. Výtěžek z prodeje obušků a mytí aut jde do fondu pacientů. Nejlepší výsledky přináší fyzická práce v terapeutické komunitě, když se dělá venku nebo alespoň částečně venku a je do ní zapojeno co možná nejvíce členů skupiny, pracujících společně. Tato práce může zahrnovat obtížné skupinové úkoly a stresové situace. Funkce a cíle práce musí být jasně vymezeny. V Lobči pracovali pacienti venku celoročně - v létě na polích a v zimě v lese. V Haney pracovali pacienti v lese; sázeli stromky, prořezávali les, řezali kmeny a opravo­ vali lesní cesty.

K a p i t o l a V I I I - Le s n í

tábor v

H aney

a

D ay H o u s e ( D e n n í

dům)

/ 213

V psychoterapii má fyzická práce zřejmě zvláštní přednosti. Při práci se pro­ jeví dysfunkční tělesné postoje a pohyby a zvláštní svalové zábrany, které jsou součástí pacientovy celkové osobnosti („charakterový pancíř“ - W. Reich, 1949. Viz poznámku 8.1). Čeho by se jinak dalo dosáhnout složitými postupy spánkové deprivace, hladovění a vystavení neobvyklým zkušenostem a rituálům (často s použitím složitých umělých pomůcek), toho se zde dosahuje jednodušší a při­ rozenější cestou. Práce nabízí daleko více. Lidé mohou experimentovat s nový­ mi tělesnými postoji a motorickými návyky a to vyžaduje nové myšlenkové a ci­ tové postoje. Pacientovi příbuzní a přátelé si často povšimnou změny ve výrazu obličeje. Jestliže člověk změní své pohyby a začne se více pohybovat, i jeho ob­ ličej se stává živější a výraznější. Zároveň ostatní lidé začnou obyčejně projevo­ vat o něj větší zájem a chovají se přátelštěji. Je to vzájemný proces; změny v reakcích jiných lidí posilují změny v chování pacienta. Ale vliv fyzické práce samotné by byl, pochopitelně, pouze přechodný, kdyby tato práce nebyla součástí celkového psychoterapeutického procesu. Zápis v deníku: Dnešní pracovní projekt byl výborný. Opravdu jsem se bavil řezáním dřeva a s radostí bych na pracovišti zůstal celý den. Po práci jsem se cítil jako osvo­ bozený od neustálého napětí. Jiný záznam: Dnes, při řezání dřevayjsem to téměř nevydržela; myslela jsem , že m i upad­ nou ruce. Ale nevzdala jsem to a když jsm e práci dokončily, měla jsem skuteč­ ně pěkný pocit uspokojení. Vlastně se m i pocity ve svalech a v celém těle při práci líbily. Jiný zápis: Sekání a řezání dřeva byla legrace. Těšilo mě to a čím víc m i to šlo, tím víc mě to bavilo. Jiný zápis: Pracovala jsem v zelinářské zahradě. Vynaložila jsem na tu práci hodně úsilí, protože jsem zjistila, že je důležitá a dává smysl. Jiný záznam: Opravoval jsem zásuvky kuchyňské linky. Těšilo mě to. Uvědomil jsem si, že dělám rád věci, které vyžadují koordinaci myšlení a těla, ať je to cokoli. Mys­ lím si, že m i to dává pocity spokojenosti se sebou a vlastní ceny. A navíc vědo­ mí, že z toho bude m ít prospěch i někdo jiný, m i také dává příjemný pocit. Jak je práce organizována. Jeden terapeut, který je členem personálu Den­ ního stacionáře na plný úvazek, je zodpovědný za práci jako součást terapeutic­

214

/

I ntegrovaná

ps y c h o t e r a p i e v akci

kého programu. Tento terapeut práci předem plánuje a organizuje ji do skupi­ nových úkolů, stará se o materiál a nářadí, během pracovní doby s pacienty pra­ cuje a často jim jde osobně příkladem v překonávání obtížných, namáhavých nebo neoblíbených úkolů. Terapeut, zodpovědný za práci, udržuje neustále těsný styk s ostatními členy personálu, pravidelně jim na schůzích personálu podává zprávy a bere v úvahu zprávy ostatních. Terapeuti, kteří právě dokončili sezení, stručně informují te­ rapeuta, který skupinu převezme, co se ve skupině odehrálo. Terapeut, zodpo­ vědný za práci, musí dobře znát celkové terapeutické plány a záměry a musí být schopen pochopit význam a důležitost čehokoli, co se odehraje v jeho sezení. Pracovní terapeut v Denním stacionáři se často zúčastňuje jiných sezení a čte deníky. Navíc organizuje sporty, plavání v univerzitním bazénu nebo výlety do hor. Často se skupinou pacientů obědvá a také řídí vyplňování „Dotazníků pro­ blémů a cílů“ a jiných dotazníků a formulářů. Každý týden se jeden ze tří členů zvoleného pacientského výboru stane pra­ covním koordinátorem. Výbor a skupina pracovního koordinátora podporuje v různých akcích, vyplývajících z jeho funkce. Pracovní koordinátor se pravi­ delně schází s terapeutem, zodpovědným za práci, a probírá s ním plány na příš­ tí pracovní období a skupinové úkoly. Mluví s ním i o pocitech a problémech, které mohou vyplývat z výkonu této funkce. I když ho terapeut podporuje a po­ vzbuzuje, organizace práce skupiny v každém pracovním období a výběr a při­ dělení lidí na určité práce je především úkolem pracovního koordinátora a ve­ doucího „rodiny“. Tito se mohou snažit získat dobrovolníky na určité práce, řídí probíhající a kontrolují dokončenou práci, povzbuzují skupinu k většímu výko­ nu, na místě chválí nebo kritizují, a na konci týdne navrhují pozitivní nebo ne­ gativní ceny. Zodpovědný terapeut je přítomen nebo poblíž, ale snaží se nechat praktickou organizaci práce co nejvíce na pracovním koordinátorovi. V terapeutické komunitě musí být práce stejně důležitá, jako každá jiná sou­ část terapeutického programu. Kdo přijde pozdě do práce, nebo vůbec nepři­ jde, dopouští se stejně závažného prohřešku, jako kdyby přišel pozdě na stře­ deční skupinu, nebo neodevzdal včas životopis. Většina pracovních koordináto­ rů bere svou funkci velice vážně, a to se také často odráží v denících: Mike a Cindy pracovali před svačinou mizerně. Odporovali mi, když jsem je žádal, aby pracovali lépe; ale po svačině se zlepšili. Cítil jsem se bezmocný a nespokojený, že jsem je nemohl přim ět k lepší práci. Frustruje mě, ja k se Cindy snaží se práci vyhýbat. Myslím si, že neexistuje nic, co bych mohl udělat; abych to změnil. Nenávidím se, že nejsem dostatečně důrazný, abych překonal tako­ vé situace, jako s Cindy. Pracovní koordinátor, který nebere svou funkci dostatečně vážně, je obvykle kritizovaný výborem a skupinou. Následuje výňatek z týdenní zprávy výboru: Ačkoli se zdálo, že skupina byla s Tedovým výkonem spokojena a Ted věřil, že skupina dobře spolupracovala, podle názoru výboru byl Ted příliš mírný -

K a p i t o l a V I II - Lesní

tábor v

H aney

a

D ay H ous e ( D enní

dúm)

/ 215

z obavy, aby se nezdál autoritativní, nedodržoval pracovní rozvrh, dělal vý­ jim ky a byl všeobecně příliš shovívavý. Obecně práce na skupinovém úkolu zvyšuje soudržnost skupiny. Vytváří si­ tuace podobné těm ve skutečném denním životě. Vždy je tady nějaký úkol, který je nutné splnit bez ohledu na obtíže jako déšť nebo únava. Jestliže jedinec, zod­ povědný za oheň v terapeutickém táboře, nepřipraví dostatečnou zásobu dřeva, celá skupina během nočního sezení mrzne. Když lidé spolu pracují ve skupině, vynořují se různá interpersonální napětí a konflikty, které mohou mít vztah k problémům, jež tito lidé zakoušeli mimo skupinu. To vše do psychoterapie uvádí novou a důležitou látku. Může to začít velice jednoduchou epizodou, jak ji jedna pacientka zachytila ve svém deníku: Když jsem pracovala - opravovala jsem plot - strašně jsem se rozzlobila na Mika (jiný pacient): přicházel si a odcházel, ja k se m u zlíbilo, ale nepracoval. Právě tak jsem se zlobívala doma. Když jsem měla moc práce, nikomu jsem nic neřekla: přece m i někdo m usí sám nabídnout pomoc! A potom najednou vybuchnu! Křičela jsem na Marka a koštětem vyhrožovala Sue; cítila jsem se frustrovaná a odmítnutá (Marek a Sue jsou pacientčiny dospívající děti). Jiná pacientka v deníku zapsala: Byla jsem spokojená, že jsem dobře zvládla prodej zeleniny. Usilovala jsem o to, abych zastavila každého, kdo by mohl zeleninu koupit; a v nemocniční jídelně jsem prodej oznámila všem přítomným hned dvakrát. To snad ani ne­ jsem já, ja k jsem byla před pouhým i 2 měsíci; tenkrát jsem se i bála oblékat do práce něco nového nebo odlišného, aby si mě nevšimli a nezasedli si na mně. V modré uniformě, kterou jsem nosila každý den, jsem se cítila bezpečná. Zís­ kávám sebedůvěru a vím, že se svět nezboří, když se jednou za čas nechám vi­ dět, slyšet, nebo se ohradím. Ale přece bych si chtěla udržovat jasnou hranici mezi obhajováním svých práv a přílišnou agresivitou. Mnoho pacientů je během léčby zvoleno do funkce pracovního koordinátora. Pro některé je to zcela nová zkušenost být ve vedoucí úloze. Mohou si nacvičo­ vat role, na které nebyli zvyklí. Pro mnohé pacienty jsou užitečné přechody z jedné komplementární role do druhé, když jsou na začátku léčby podřízení, později jsou zvoleni do vedoucí role a potom opět přejdou do role podřízeného. Deníky pacientů to ukazují nejlépe: Byl jsem nadšen, že mě zvolili do funkce pracovního koordinátora, protože chci prokázat, že dokážu lidi vést; aniž bych si je znepřáteloval. Ze skupiny, kterou vedu, m ám radost a skutečně se cítím jistý, že mohu být dobrý vedoucí. Z jiného deníku:

216

/

Integrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

Dnes jsem se ve funkci pracovního koordinátora cítila velice pohodlně. Snad poprvé v životě jsem cítila, že se nemusím nijak mimořádně snažit, abych byla oblíbená. Abych řekla pravdu, dokonce jsem se o to ani moc nestarala, kdy­ bych musela někoho přitlačit. Ale nebylo to třeba. Byl to pro m ně úplně nový pocit - a docela dobrý. Z deníku začínající pracovní koordinátorky: Vedení skupiny dnes bylo strašně obtížné. Moc jsem toho neudělala, i když jsem měla celkem dobrou představu, co se udělat mělo. Nějak jsem očekávala, že lidé budou vědět, co dělat. Byla jsem nespokojená, že skupina soustavně ne­ spolupracovala a nakonec odvedla dost mizernou práci. Je to stejné, ja ko do­ ma. Nedám jasně najevo, co bych chtěla; vždy se obávám, že mě budou pova­ žovat za panovačnou a neženskou. Pacientův komentář k výkonu jiné pacientky ve funkci pracovní koordiná­ torky: Myslím si, že May byla dobrá koordinátorka, i když možná příliš horlivá. Nechtěla, abychom si udělali jedinou přestávku, a to mě trochu zlobilo. Zápis pacienta, zvoleného za vedoucího pracovní skupiny: Mám smíšené pocity, že mě zvolili za vedoucího - potěšilo m ě uznání, že dobře pracuji, ale obvykle jsem spokojenější v úloze, ve které mohu sledovat pokyny, raději než abych je jako vedoucí vydával; myslím, že se obávám zod­ povědnosti. Přechod mezi rolemi vedoucího a podřízeného (první záznam je z deníku pa­ cienta na začátku léčby): Práce byla celkem dobrá, ale vadilo mi, že m i vedoucí práce říkal, co mám dělat. Tentýž pacient píše po dvou týdnech: Líbí se mi, že jsem pracovní koordinátor. Betsy je zřejmě dost pom alá pra­ covnice, ale když se rozjede, tak pracuje dobře. Zatím jsem j í nic neřekl; po­ čkáme si, jestli j í to vydrží. Funkce pracovního koordinátora vyvolává jisté specifické problémy, které mčl pacient i ve své práci mimo Denní dům. Když si moje pracovní četa stěžovala, že máme dost, „nanicovatou"práci, cítil jsem se dost bezmocný v obhajování té práce. Potom jsem vůbec nějak za­ čal pochybovat, zda obhajování práce patří ke koordinátorovým povinnostem. Nakonec má četa začala pracovat lépe, když jsem jim řekl, že ať si myslí cokoli, je to naše práce a když se do n í pustíme a necháme nadávání, třeba nám to půjde snadněji.

K a p i t o l a V I II - Lesní

tábor v

H aney

a

D ay H o u s e ( D e n n í

dúm)

/ 217

Jiný příklad: Dnes jsem byl dost unavený. A také jsem si nemohl pomoci, stále jsem musel myslet na dopis od mé ženy, ve kterém navrhuje rozvod. Snažil jsem se nedat nic najevo. Když jsm e dnes ve skupiné probírali výkon vedoucího, byl jsem dost překvapen: Bea řekla, že tak nějak vycítila, že jsem byl unaven. Vždy jsem pociťoval, že ve funkci vedoucího je velmi důležité nedávat najevo osobní starošti. Ale je zřejmé, že pracovníci si uvědomí, když se cítíš mizerně - a nevypa­ dá, že by jim to vadilo. Terapeutická strategie. Terapeut, zodpovědný za práci, sleduje stejné terape­ utické plány, ale na rozdíl od ostatních sezení používá jiných taktik. Jestliže bě­ hem pracovního období dojde ke konfliktu, který vyžaduje další rozbor, tera­ peut nepřeruší práci a nezahájí hraní rolí, psychodrama nebo jiné terapeutické zásahy. Práce musí pokračovat a skupinový úkol je nutné splnit. Ale zároveň se taková událost nepřechází; je to důležitá složka terapie a látka musí být přene­ sena do jiných sezení k dalšímu rozboru a vyřešení. Většinou je to pracovní ko­ ordinátor nebo jiný člen skupiny, kdo se o toto přenesení látky postará a uvede ji na sezení „rodiny“ nebo velké skupiny. Terapeut se může o problému jen stručně zmínit na konci pracovního období nebo neformálně v rozhovoru s pracovním koordinátorem, ale zároveň vždy předá informaci kolegovi, který po něm skupinu přebírá. Upozorněný terapeut je mnohem citlivější a snáze lát­ ku podchytí, když se začne vynořovat v jeho sezení. Například když se při práci pacient A rozzlobí na pacientku B a pohádá se s ní, situaci lze opakovat a přehrát v „rodinném" sezení; jestliže se konfliktu zú­ častnily osoby z jiných „rodin“, členové pacientovy „rodiny“ mohou za ně hrát dvojníky. Když pacient A přehrává svůj nedávný konflikt s pacientkou B, často si vybaví zkušenost jiného konfliktu se signifikantní osobou ze své minulosti. Na­ příklad si vybavuje a opětovně prožívá zkušenost konfliktu s matkou; tento pro­ žitek zkušenosti má silnou emocionální složku (často zde používáme abreakčních a jiných technik). Pacient tak může získat korektivní zkušenost, a to může ovlivnit některé z jednostranných předpokladů v jeho schématu matky. Taková změna postoje může ovlivnit situaci v současnosti, například v jeho manželství. Proces, ačkoli začal v pracovním období, pokračuje v dalších sezeních. Tera­ peut, zodpovědný za práci, je o tomto vývoji informován neformálně v rozhovo­ rech s ostatními terapeuty a na pravidelných schůzích personálu; někdy se osob­ ně zúčastňuje skupinových sezení, kde se jednání zaměřuje na pacienta A. Tera­ peut tak může snáze porozumět pacientovu chování v jeho vlastním sezení například, jak pacient A reaguje na ženskou spolupacientku, nově zvolenou za pracovní koordinátorku. Každý týden se věnuje pětačtyřicet minut skupině, která diskutuje o práci v uplynulém týdnu a hodnotí práci jednotlivých členů, pracovních družstev a

218

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

výkon pracovního koordinátora. Konflikty a pozorování z této skupiny se dále rozvádějí a propracovávají v „rodinách*4nebo ve velké skupině. Správné pracovní ovzduší. Práce musí sloužit jako model skutečného života, který zahrnuje zátěž, napětí a konflikty. Ale zároveň musí jak skupina jako celek, tak i její individuální členové mít příležitost ke stabilní práci, poskytující uspo­ kojení z práce samotné i z dosahování skupinových cílů. Udržování správné rovnováhy mezi těmito dvěma cíli je jedním z nejtěžších úkolů terapeuta, zod­ povědného za práci. Správné pracovní ovzduší je vždy někde mezi těmito dvě­ ma extrémy: na jedné straně neexistují žádné problémy a pracovní výkonnost je jedinou starostí všech zúčastněných, zatímco na druhé straně je příliš mnoho konfliktů, takže nezbývá čas na pracovní výkon. 1. extrém: Skupina pracuje tvrdě a výkonně, vše jde hladce, zdánlivě neexistu­ jí žádná napětí a žádné konflikty; vše je výborné. Lidé pracují pilně, velmi jim zá­ leží na tom, jaké výsledky dociluje jejich pracovní skupina, stále by mluvili jen o práci, ale méně o sobě a o ostatních spolupacientech. Často tvrdí, že nemají nic důležitého, co by řekli o sobě, a nepozorují nic neobvyklého ani na druhých. To je obvykle znamení, že něco není v pořádku. Příliš intenzivní zaujetí prací a jejími úspěchy se stává cestou, jak se vyhýbat bolestivějším terapeutickým zku­ šenostem. Je to známka odporu a v tomto smyslu se s ní musí zacházet a analy­ zovat ji. Takový „útěk do práce“ může postihnout většinu členů skupiny nebo jen jednoho či dva. Například nově zvolený pracovní koordinátor začne věnovat veškerý zájem a úsilí do výkonu své funkce a „nemá žádné problémy**. Analýza odporu může začít terapeutovým krátkým komentářem na konci pracovní doby: „Pracujete opravdu hodně a dobře. Jen mě napadlo, zda vás skupina dost dobře zná?“ To může zaměřit pozornost na pracovního koordinátora v příštím „rodinném“ sezení. Když se „útěk do práce** stane ve skupině všeobecným jevem, roze­ bírá se na všech ostatních sezeních za spolupráce všech ostatních terapeutů. 2. extrém: Skupina je roztříštěná. Lidé jsou příliš rozzlobení, pláčou nebo spo­ lu nemluví a nejsou schopni spolupráce na skupinových úkolech. Taková situa­ ce rovněž vyžaduje okamžitý rozbor a jednání, které může být zahájeno na konci pracovní doby stručným vymezením a vyjasněním některých interpersonálních problémů a pokračuje v „rodině** nebo ve středeční „velké skupině**. Mají-li terapeuti být schopni udržovat rovnováhu mezi těmito dvěma extré­ my, musí mít potřebný výcvik a zkušenosti se zvláštními metodami a technika­ mi, používanými v terapeutické komunitě. Terapeuti musí neustále rozlišovat mezi skutečným úsilím a známkami odporu a musí pružně reagovat. Terapeut, zodpovědný za práci, se může ocitnout v konfliktním postavení, které zdánlivě pracuje proti jeho bezprostředním zájmům. V jeho zájmu je, aby práce probíhala hladce a měla dobré výsledky. Vést takové sezení je mnohem snazší. Ale zároveň ví, že stane-li se ochotný, tvrdě a výkonně pracující koordi­ nátor středem skupinové pozornosti a jeho intenzivní zaujetí prací bude analy­

K a p i t o l a V I I I - Le s n í

tábor v

H a nby

a

D ay H ou se ( D e nní

dům)

/ 219

zováno jako odpor, přinese to prospěch konečnému výsledku jeho léčby, i když bude pravděpodobně ve své funkci po několik dalších dnů méně výkonný. Veškeré akce terapeutů v terapeutické komunitě, bez ohledu na možné kon­ fliktní myšlenky, jsou zaměřeny na podporu konečných výsledků terapie, tera­ peutovy zájmy jdou daleko za hranice jeho vlastního sezení. Konečné zlepšení pacientů je hlavním zájmem a odměnou za těžkou práci. Samozřejmě, že mnoho nadšených pracovních terapeutů v tradičních psychi­ atrických odděleních, „terapeuti práce" má stejný zájem o zlepšení pacientů, ale roztříštěná struktura a organizace služeb jim to znemožňuje. Rozdíl mezi pra­ covní terapií v terapeutické komunitě a terapií zaměstnáním na tradičních psy­ chiatrických odděleních je především v tom, že jí na tradičních odděleních ve­ dení a ostatní terapeuti, lékaři a psychologové nepřikládají velký význam. Tera­ peut prací není zván na porady ostatních terapeutů a obyčejně je vůbec nezná. Terapeut prací neví nic o historii a problémech pacientů, kteří přijdou na jeho hodinu. Nejsou sankce, pacient se dostaví nebo ne, podle nálady. Zdravotní per­ sonál často plánuje laboratorní vyšetření pacienta na dobu pracovní terapie a odvolá ho, „protože tím tolik neztratí".

10 REALISTICKÝ A NEREALISTICKÝ POSTOJ K PRÁCI Hovoříme o pacientech, u kterých je nerealistický postoj k práci vý­ znamnou součástí bludného kruhu osobní nespokojenosti a symptomů. (Zdůrazňujeme, že hovoříme o pacientech, kteří vyhledávají pomoc. Nemáme na mysli lidi nebo skupiny lidí, kteří ztratili práci především z ekonomických a sociálních důvodů.) U pacientů toho druhu zjistíme, že jejich vztah k určité prá­ ci nezávisí tolik na druhu a okolnostech práce, ale především na určitém sesku­ pení jejich skupinového schématu. Ukažme to na příkladu: Paul, třiadvacetiletý muž, zahájil léčbu v Denním domě, na doporučení svého rodinného lékaře. Paul si stěžoval na fóbie z otevřených prostranství, na sexuální problémy, depresi a pocity nedostatečnosti a bezcennosti. Během léč­ by se ukázalo, že jeho životní styl a postoj k práci a k jakým koli jiným cílově zaměřeným činnostem souvisely se vzpourou proti otci a proti hodnotám spo­ lečenské skupiny, ke které otec náležel. Jeho otec byl těžce pracující tesař, který si vybudoval vlastní živnost. Byl to m u ž přísných morálních zásad, s autoritářskými sklony. Zdůrazňoval, že těž­ ká, tvrdá práce je nejvyššípovinností každého muže. Chtěl, aby jeho syn šel do školy a dosáhl lepšího vzdělání, než měl on sám. Také očekával, že Paul nako­ nec převezme rodinnou firm u a bude j i dále rozvíjet. Paul vystoupil ze střední školy, když m u bylo sedmnáct, a navždy opustil domov. Od té doby se potlou­

220

/

I ntegrovaná

p s y c h o t e r a p i e v akci

kal a čas od času pracoval v příležitostných zaměstnáních; pracoval pouze tehdy, když nemohl získat žádné jin é prostředky či podporu. Díky tomu, že žil v bohaté a vyvinuté zemi, k takové situaci docházelo jen výjimečně. Je velice pravděpodobné, že Paulův otec měl svou práci rád a čerpal z n í mnoho uspokojení. Ale svému synovi ukazoval především tu stránku své prá­ ce, která sestávala z povinností, obtíží a zápasů. Paul si na otce vzpomínal, ja k přicházel z práce domů unavený a podrážděný, zejména když firm a měla ně­ jaké potíže. Na začátku léčby Paul řekl, že si nemůže vzpomenout na jedinou příležitost; kdy by ho práce těšila. Ve škole cítil, že na něj učitelé tlačí a Paul se obával, že nedokáže uspokojit otcova vysoká očekávání. Když pom áhal v domácnosti, cí­ til se napjatý a nešťastný; nedařilo se m u plnit požadavky, které jeho otec ustanovil téměř pro každou činnost v domácnosti. Tak třeba určil, ja k se má zametat podlaha nebo ja k se má řezat dříví do krbu. Když ho otec poslal, aby se učil plavat, neopomněl m u zdůraznit, že tělesné cvičení je přípravou na strázně a utrpení dospělého života. Paul na většinu lekcí nešel a ve věku třiadvaceti let byl stále ještě neplavec. Otec se často poza­ stavoval nad tím, že syn se nezajímá o sport a nechápal to; sám hrál dobře ko­ panou. Paul rovněž věřil, že životní styl rodiny, plný povinností a těžké práce, při­ spěl k předčasné smrti jeho matky na srdeční onemocnění. Matce ještě nebylo ani padesát a Paul byl šestnáctiletý. Paulova léčba ukázala, že „pracovat"pro něj znamenalo přijm out zásady a hodnoty jeho otce a sociální skupiny, do které rodina náležela. Především vzpoura proti otcovým zásadám a hodnotám ho nakonec přivedla k tomu, že se omezil na nezajímavý, prázdný, „neuspěchaný a volnýu život. Nedělal si žádné plány a vyhýbal se jakým koli cílům pro budoucnost. Paul ve svém ži­ votním stylu neviděl nic neobvyklého. Znal ve svém prostředí mnoho lidí, kteří žili podobným způsobem, ale na rozdíl od nich Paula jeho životní styl netěšil. Většinu času byl znuděný; nevěděl, ja k naplnit všechen ten volný čas něčím za­ jímavým. Někdy se ráno probouzel s pocitem, že sotva přežije ty dlouhé hodi­ ny, než zase bude moci jít spát. Zkoušel se zaměstnat hudbou, experimentoval s drogami a dočasně ho zaujalo meditování, ale v žádné z těchto činností ne­ našel uspokojující řešení. Jednou se zúčastnil „encounteru skupiny a vrátil se domů spocitem, že je inteligentní a cenný člověk, ale tyto příjemné pocity se­ bedůvěry a vlastní ceny přetrvaly pouze několik dnů. V Denním domě Paul prochází řadou korektivních zkušeností zároveň. Má příležitost zm ěnit své schéma otce a zároveň si vyvinout nový, realističtější po­ stoj k práci - postoj, založený na přím é zkušenosti. To m u um ožní oddělit jeho postoj kpráci od schématu otce. Ale než se k tomu dostane, m usí odložit staré návyky a osvojit si nové. Začne pracovat na skupinových úkolech své „rodiny H. Hlavní pobídkou k práci bude přijetí úkolů skupiny souřadných osob za vlast­ ní, nikoli poslouchání příkazů autority, podobné jeho otci. I když je v