Insuficienta Respiratorie Acuta-Cale Aeriana Ds [PDF]

Zitiervorschau

INSUFICIENłA RESPIRATORIE ACUTĂ Şef lucrări dr. DAN CORNECI UMF Carol Davila Bucureşti

InsuficienŃa respiratorie





Inabilitatea pacientului de a ventila adecvat şi/sau de a furniza suficient oxigen la nivel periferic (± menŃinerea EAB) - hipoxemie şi/sau hipercapnie DefiniŃie clasică:  PaCO2



ExcepŃie: compensarea alcalozei metabolice RelaŃia minut-volum – PaCO2 reflectă eficienŃa ventilaŃiei

 PaO2





> 50 mm Hg

< 60 mm Hg (la FiO2 = 0,21)

RelaŃia PaO2 – FiO2 reflectă eficienŃa oxigenării

Perfuzia pulmonară este la fel de importantă (VD trebuie inclus funcŃional în sistemul respirator)

Hipoxie - hipoxemie


Gazele sanguine – normal:  O2

– 80-100 mm Hg (FiO2 = 0,21) ~ vârsta  CO2 = 40 mm Hg – invariabil


Hipoxia = conŃinut scăzut de oxigen în aerul inspirat sau în Ńesuturi (inclusiv sanguin)




Hipoxemia = conŃinut de oxigen scăzut în sângele arterial




ConcentraŃia O2 CaO2=([0.003 mlO2/dL blood/mmHg] x PO2) + (SO2x Hb x 1.31 ml/dL blood)




Total O2 delivery

DO2 = CaO2 x QT

Clasificarea hipoxiei


Hipoxie hipoxică  Scade

oxigenul în aerul inspirat (altitudine)  HipoventilaŃie  Tulburări de difuzie pulmonară (fibroză pulmonară)  Tulburări V/Q  Şunt dreapta-stânga





Hipoxie cardiocirculatorie Hipoxie hemică Hipoxie prin consum crescut Hipoxie histotoxică

Evaluare, diagnostic IRA






Spirometrie Pulsoximetrie Capnografie Determinarea gazelor sanguine Evaluarea mecanicii respiratorii la pacientul ventilat mecanic:  





ComplianŃă statică şi dinamică, elastanŃă, rezistenŃe, curba presiunevolum, presiuni esofagiene si gastrice Evaluarea funcŃiei neuro-musculare: presiunea de ocluzie a cailor aeriene, forŃa inspiratorie maximală, capacitatea vitală, FR/VT

ImpedanŃa toracică, pletismografie respiratorie inductivă: frecvenŃa respiratorie, VT, Minut volum Monitorizarea non-invazivă a perfuziei tisulare: tonometrie gastrică, capnometrie sublinguală, monitorizare transcutană a O2 si CO2

Evaluare, diagnostic IRA Spirometria

RelaŃia volume respiratorii-fluxuri

Evaluare, diagnostic IRA Pulsoximetria


Curba de disociere a hemoglobinei





Decelează fluxul sanguin pulsatil, HbO2 şi HbH Estimează saturaŃia arterială a Hb Determinantul principal al conŃinutului în oxigen al sg. arterial Prag critic: 90% Surse de eroare: hipotensiunea, unghii modificate

Evaluare, diagnostic IRA Capnografia









Confirmă prezenŃa sondei de intubaŃie în lumenul traheal Indică deconectarea accidentală a pacientului de ventilator ET CO2 estimează PaCO2 Indicator indirect al prezenŃei unor afecŃiuni pulmonare

Capnografia






A—B Dead space B—C Dead space and alveolar gas C—D Mostly alveolar gas D End-tidal point D—E Inhalation of CO2 free gas

Determinarea gazelor sanguine

Mecanisme fiziopatologice IRA FiO2 scăzut – altitudine (hipoxemie)
Tulburări de difuzie (hipoxemie)
Şunt dreapta-stânga (hipoxemie)
Tulburări de distribuŃie (V/Q) (hipoxemie + hipercapnie)
HipoventilaŃie (hipoxemie + hipercapnie)
Presiune parŃială crescută a CO2 inspirat


Şuntul dreapta-stânga 1. 2. 3.

Cardiac MalformaŃii arterio-venoase pulmonare Şunt parenhimatos pulmonar   




Atelectazia Pneumonia ARDS

Apare IRA hipoxemică nonhipercapnică (alveolele cu V/Q normal compensează difuzia CO2, NU şi a O2)

Şuntul sanguin pulmonar

Şunt si spatiu mort

Tulburările de distribuŃie (V/Q)

•Tulburările uşoare şi moderate dau numai hipoxemie •Tulburările severe asociază şi hipercapnia

HipoventilaŃie alveolară





Cauze pulmonare şi extrapulmonare IniŃial hipercapnie, ulterior hipoxemie corectabilă prin administrarea de O2

Cauze IRA


Pulmonare – hipoxemie (± hipercapnie)  Pneumonie  Sdr.

de aspiraŃie  ARDS  Embolie pulmonară  Astm


Extrapulmonare – hipercapnie  SNC  Muşchi

respiratori

 Pleură  Perete

toracic etc.

Debutul IRA

Diagnostic diferenŃial


Gradientul alveolo-arterial al PO2 (DA-aO2)  Se

calculează la FiO2 = 0,21  Normal la tineri: 5-10 mm Hg (creşte cu vârsta)  >20 mm Hg: V/Q scăzut sau şunt  Util pentru a elimina cauzele extrapulmonare (gradientul este normal)

EcuaŃia aerului alveolar: PAO2 = PiO2 - PACO2/R Patm = PA = 760 mm Hg PiO2 = 0,21 x (760 – PA vapori apa) = 150 mm Hg PAO2 = 0,21 x (760 – 47) - 40/0,8 = 100 mm Hg

Diagnostic diferenŃial


PaO2/FiO2  Util

pentru FiO2 mare  Normal: 300-500  < 200 indică afectare severă a schimburilor gazoase pulmonare


Inhalarea de O2 100%:  În

V/Q scăzut se corectează PaO2 ( > 500 mm Hg)  În alt tip de şunt NU se corectează PaO2 (< 350 mm Hg)


Scintigrama de perfuzie şi ecocardiografia  Diagnosticul

de şunt parenhim pulmonar, cardiac,

vascular


Echilibrul acido-bazic  Acidoză/alcaloză

respiratorie

Clasificare 1.

IRA hipoxemică - tip I    

2.

3.

EPA ARDS Pneumonie Hemoragie pulmonară

   

IRA ventilatorie (hipercapnică) – tip II     

Leziuni SNC Supradozaj droguri depresante Miastenia gravis Poliradiculonevrita Botulism

IRA perioperatorie – tip III

   

4.

Decubit Obezitate Ascită Anestezia IntervenŃii în etajul abdominal superior, chirurgie toracică Bronhospasm Încărcare lichidiană SecreŃii în căile aeriene

IRA din şoc – tip IV   

Cardiogenic (IMA) Hipovolemic (hemoragie, deshidratare, PANH etc.) Septic

IRA hipoxemică


Mecanisme  Presiune

alveolară scăzută a O2  Şunt dreapta-stânga  Tulburări V/Q  Tulburări de difuzie


Hipoxemie = Hipoxie ?  Hipoxemia

determină hipoxie  Alte cauze de hipoxie (dar cu PaO2 normal!):





Debit cardiac scăzut Anemie Şoc septic IntoxicaŃie cu CO

Tablou clinic IRA hipoxemică Clinică – combinaŃie între hipoxemie şi hipoxie:


Tahipnee (hiperventilaŃie)  excepŃie:







boală pulm. cr. avansată

Cianoză Tahicardie, vasconstricŃie, hipertensiune (hipersimpaticotonie) Alterare status mental: somnolenŃă, comă, convulsii, leziuni SNC Hipoxia severă: bradicardie, hTA, IMA, aritmii, insuficienŃă cardiacă acută

Fiziopatologie IRA hipoxemică


Gazele sanguine – normal:  O2

– 80-100 mm Hg (FiO2 = 0,21) ~ vârsta  CO2 = 40 mm Hg – invariabil

CaO2=([0.003 mlO2/dL blood/mmHg] x PO2) + (SO2x Hb x 1.31 ml/dL blood)


DO2 = CaO2 X DC (~ 1000 ml/min)  CaO2

= 200 ml/L  Hb saturată transportă 1,38 ml O2/g  Plasma transportă doar 1% din oxigen (dizolvat)


Schimb şi transport sanguin inadecvat al oxigenului

Tratament IRA hipoxemică





Oxigenoterapie VentilaŃie mecanică cu PEEP Corectare anemie, debit cardiac Tratamentul bolii de bază: pneumonie, sepsis etc.  Antibiotice  Bronhodilatatoare




etc.

Ameliorare V/Q:  PoziŃionarea

bolnavului care să amelioreze ventilaŃia zonei dependente  “Prone position” în ARDS

IndicaŃiile oxigenoterapiei American College of Chest Physicians and National Heart Lung and Blood Institute








Cardiac and respiratory arrest Hypoxemia (PaO2 < 60 mmHg, SaO2 0,6  Şunt cardiac, EPA, atelectazie lobară, pulmonară, pneumonie severă, ARDS


Toxicitatea oxigenului la FiO2 > 0,6 (>24 ore ?)

Dispozitive pentru oxigenoterapie











Canulă nazală – 0,5-4 l/min - FiO2=0,25-0,4 Mască facială 4-8 l/min – FiO2=0,35-0,65 Masca Venturi – FiO2 = 0,24-0,5 Masca fără reinhalare (cu rezervor de O2 şi valvă unidir.)- FiO2=0,7-1 Concentratoare de oxigen Dispozitive CPAP (cu mască facială sau nazal) Ventilatoare artificiale Incubatoare Oxigenoterapie hiperbară CirculaŃia extracorporeală

Canulă de oxigen cu rezervor

Cateter oxigenoterapie transtraheală

OxyMask

Măşti de oxigen cu sau fără rezervor

Balonul de ventilaŃie








Volum balon: 1-2-3 l Flux de oxigen ce poate oferi un FiO2 aproape de 1 Fluxul de gaze proaspete variabil, adaptat nevoilor pacientului Valve unidirecŃionale Autoexpandabil

Masca Venturi






FiO2 = 0,24-0,5 Furnizează concentraŃii fixe de oxigen FiO2 rămâne constant independent de variaŃiile de flux ale oxigenului

Cortul de oxigen

Oxigenoterapia hiperbară IndicaŃii:






boala de decompresiune embolia gazoasă gangrena gazoasă intoxicaŃia cu CO infecŃii plăgi

IRA hipercapnică


Cauze  În

general cauze extrapulmonare  Cauze pulmonare


Mecanism  Minut

volum scăzut (ventilaŃie alveolară scăzută)  VD/VT > 0,3 (cu minut volum normal sau crescut)  Ambele

IRA hipercapnică - Tablou clinic Alterare status mental
AfecŃiunea care a generat IRA
Tahipnee sau bradipnee
HTA, aritmii
± hipoxemie (cauze pulmonare)


IRA hipercapnică Cauze pulmonare

BPOC sever
Astm sever
Fibroză pulmonară avansată
ARDS sever
Hipovolemie, debit cardiac scăzut, embolie pulmonară, presiune intratoracică crescută (IPPV): creşte spaŃiul mort fiziologic


IRA hipercapnică Cauze extrapulmonare

IRA hipercapnică - Cauze extrapulmonare Tulburări de control al ventilaŃiei

FrecvenŃă respiratorie şi VT scăzute
Diferite pattern-uri respiratorii
Cauze:


 Droguri

depresante SNC  Anestezia  AVC  TCC  Encefalopatie  Poliomielită  Hipotiroidism

Cauze extrapulmonare – IRA hipercapnică Tulb. ale joncŃiunii neuro-musculare şi musculare


AfecŃiuni ale joncŃiunii neuro-musculare  Miastenia

gravis

 Botulism  Curare




Miopatii  Polimiozite  Dermatomiozite  Corticosteroizi  Diselectrolitemii  Mixedem  Miopatia

pacientului critic

Cauze extrapulmonare – IRA hipercapnică Întreruperea transmisiei nervoase


Leziuni medulare  Peste

C3 – paralizie totală  Sub C3-C4 – activitate diafragmatică posibilă (respiraŃie paradoxală)  Scleroza laterală amiotrofică  Poliomielită


Polineuropatii  Sdr.

Guillain-Barre  Polineuropatia pacientului critic (sepsis, MSOF)


Paralizie diafragmatică (leziuni de nervi frenici)

Cauze extrapulmonare – IRA hipercapnică AfecŃiuni ale peretelui toracic


DeformităŃi  Scolioză  Cifoză




Obezitate




Afectiuni pleurale: fibroză, pleurezie




Limitarea excursiilor diafragmatice  Ascită  Sarcină  Tumori

gigante  Chirurgie toracică  Chirurgia abdomenului superior

Tratament IRA hipercapnică


Tratament suportiv până la corectarea afecŃiunii de bază  Cale



aeriană liberă

Cale naturală: aspirare secreŃii, tuse, drenaj postural Cale artificială: tub endotraheal, traheostomie etc

 VentilaŃie


Asistată  







artificială

Manual: mască facială + balon Ruben Mecanic

Controlată

AtenŃie la oxigenoterapie în BPOC !

MenŃinerea căii aeriene libere


Calea naturală  Îndepărtarea

corpilor străini  Îndepărtarea limbii - Pipa Guedel  Tripla manevră Safar  Masca facială


Calea artificială  Sonda

endotraheală  Masca laringiană  Combitubul  Traheostomia  Cricotiroidotomia


Îngrijirea căii artificiale

Managementul căii aeriene
Tripla

manevră Safar: extensia capului, ridicarea mandibulei, ridicarea bazei limbii


Mască

facială + balon de ventilaŃie +

oxigen
Laringoscopia

+ intubaŃia oro-traheală

Tripla manevră Safar extensia capului, ridicarea mandibulei, ridicarea bazei limbii

Ridicarea bazei limbii- pipa Guedel

Sonda nazo-faringiană

IntubaŃia oro - traheală – evaluarea gradului de dificultate

Echipament necesar pentru intubaŃia orotraheală
Oxigen
Mască

facială
Balon de ventilaŃie
Aspirator + sonde de aspiraŃie traheală
Laringoscop cu 3 lame
Sonde traheale (mărimi diferite)
Seringă pentru umflarea balonaşului sondei
Leucoplast pentru fixarea sondei

MedicaŃie necesară pentru facilitarea intubaŃiei traheale
Hipnotice  Thiopental  Midazolam  Propofol  Etomidat  Ketamină


Relaxante

neuro-musculare

 Succinilcolină

(Lysthenon)  Rocuronium (Esmeron)  Mivacurium (Mivacron)

Laringoscopia

Laringoscopia – vizualizarea glotei

Evaluarea dificultăŃii IOT prin laringoscopie (Scala Cormack-Lehane)

IntubaŃia nazo-traheală

Protocol de intubaŃie dificilă

Metode alternative pentru intubaŃia oro-traheală
Masca

laringiană (LMA)
Masca laringiană Fastrach
Combitubul
IntubaŃia cu ajutorul fibroscopului rigid/flexibil
Cricotiroidotomia
Traheostomia

Masca laringiană - LMA

Masca laringiană – Fastrach

Combitubul

Anatomia laringiană

Droguri bronhodilatatoare


Agonişti beta-adrenergici  Albuterol,

salbutamol, terbutaline, adrenalină  Intravenos, inhalator (inhalere, nebulizatoare)

Anticolinergicele – bromura de ipratropiu
Teofilina
Corticosteroizi


Fizioterapia respiratorie “Incentive spirometry”
RespiraŃia cu presiune pozitivă intermitentă
Drenajul postural
Terapia rotaŃională
PercuŃia toracică
BronhoaspiraŃia


VentilaŃia mecanică


Mecanica respiratorie-mecanica ventilatorului  ComplianŃă  RezistenŃă  Presiunea

în căile aeriene  HiperinflaŃia dinamică şi PEEP-ul intrinsec


Moduri de ventilaŃie  Volum

presetat: IPPV±A/C, SIMV  Presiune presetată: PCV, ASB, BIPAP  VentilaŃia non-invazivă  HFJV, HFO



Întreruperea VM (“weaning”) ComplicaŃii  Barotrauma  Scăderea

debitului cardiac  Pneumonia de ventilator (VAP)

Curbe uzuale de monitorizare a ventilaŃiei mecanice

BPOC acutizat (“acute-on-chronic obstructive pulmonary disease”)


ConsideraŃii generale  InfecŃia  Bronhospasmul  Alterarea

mecanicii respiratorii  Alterarea schimburilor gazoase  Alterarea controlului ventilaŃiei


Semne şi simptome de exacerbare  Agravarea

dispneei, scade toleranŃa la efort  Febră, spută purulentă  IVD  Alterare status SNC


Laborator – gazometrie sanguină

BPOC acutizat


Tratament  Oxigenoterapie  Beta-adrenergice,

metilxantine,

anticolinergice  Corticosteroizi  Antibioterapie  VentilaŃie mecanică non-invazivă/invazivă

Status astmaticus cu IRA severă


Droguri  Agonişti

beta 2- adrenergici: epinephrine, isoproterenol, terbutaline, metaproterenol, albuterol, fenoterol  Anticolinergice  Metilxantine  Corticosteroizi




Oxigenoterapie Heliox (inhalare amestec heliu + oxigen) IntubaŃie traheală şi ventilaŃie mecanică  Hipercapnia

permisivă

ALI/ARDS


DefiniŃie ARDS  Hipoxemie

severă (PaO2/FiO2