Inleiding in de farmacotherapie [3rd ed] 978-90-313-9874-4, 978-90-313-9875-1 [PDF]

Zitiervorschau

H. Elling Inleiding in de farmacotherapie

H. Elling

Inleiding in de farmacotherapie Derde druk

Houten 2013

ISBN 978-90-313-9874-4    © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 891 Ontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India Figuur 2.1: Wim Stevenhagen, Kerkrade Figuur 5.2 2009: Apotheek Voorzorg, Fotografie Gregor Ramaekers Eerste druk 2006 Tweede druk 2009 Derde druk 2013 Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

V

Voorwoord Inleiding in de farmacotherapie heeft als doel de basisbegrippen uit de farmacotherapie uit te leggen. Kennis van de basisbegrippen is nodig om de naslagwerken te kunnen lezen die in de apotheek gebruikt worden. Ook zijn deze begrippen nodig om de medicatiebewakingssignalen van het apotheekinformatiesysteem te begrijpen. In dit boek wordt tevens uitgelegd hoe geneesmiddelen moeten worden gebruikt. Al deze kennis is nodig om voorlichting en instructie te kunnen geven aan de patiënt. Het werk van apothekersassistenten bestaat voor een belangrijk deel uit gegevens verwerken in het apotheekinformatiesysteem en geneesmiddelen afleveren. Kennis van de medischfarmaceutische terminologie is nodig voor het verwerken van gegevens en beoordelen van medicatiebewakingssignalen. Daarnaast moet de apothekersassistent deze terminologie in begrijpelijk Nederlands kunnen vertalen om zinvolle informatie aan de patiënt te kunnen verstrekken. Deze voorlichtende taak van apothekersassistenten vormt de basis voor een goed geneesmiddelengebruik en daarmee verbetering van de kwaliteit van leven voor de patiënt. In enkele hoofdstukken worden voorbeelden van geneesmiddelen genoemd, die niet tot de verbeelding zullen spreken zolang de geneesmiddelgroepen nog niet zijn bestudeerd. In het basiswerk Farmacotherapie in de apotheek wordt waar nodig verwezen naar dit leerboek, waarmee het tevens een rol heeft als naslagwerk. In de derde druk is de tekst en zijn de afbeeldingen aangepast aan nieuwe inzichten rond medicatiebewaking en de afhandeling daarvan. We maken gebruik van de terminologie die gebruikt wordt op de KNMP Kennisbank en het Farmacotherapeutisch Kompas. Mw. H. Elling, apotheker

VII

Inhoud 1 Toedieningswegen en toedieningsvormen��������������������������������������������������������������������������   1.1 Inleiding ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������    1.2 Toedieningswegen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������    1.2.1 Lokale toediening����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   1.2.2 Systemische toediening . . . . . . . . . . . . . . . . . . ���������������������������������������������������������������������������������������    1.3 Orale toedieningsvormen ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������    1.3.1 Tabletten ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   1.3.2 Capsules����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   1.3.3 Vloeibare orale toedieningsvormen ������������������������������������������������������������������������������������������������������   1.3.4 Andere orale toedieningsvormen ����������������������������������������������������������������������������������������������������������   1.4 Toedieningsvormen voor neus, oor, mond en oog����������������������������������������������������������������������    1.4.1 Neusdruppels en neusspray����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   1.4.2 Oogdruppels, oogzalf en oogwassing ��������������������������������������������������������������������������������������������������  1.4.3 Oordruppels��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  1.4.4 Toedieningsvormen voor de mond- en keelholte������������������������������������������������������������������������������  1.5 Toedieningsvormen voor de luchtwegen����������������������������������������������������������������������������������������   1.5.1 Dosisaerosolen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  1.5.2 Autohaler��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  1.5.3 Poederinhalatoren ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  1.5.4 Inhalatievloeistoffen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  1.5.5 Stoomdruppels ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  1.6 Toedieningsvormen op de huid ����������������������������������������������������������������������������������������������������������   1.6.1 Zalven en crèmes�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  1.6.2 Zalven op slijmvliezen��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  1.6.3 Pleisters ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  1.7 Rectale toedieningsvormen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   1.7.1 Zetpillen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  1.7.2 Klysma’s ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  1.8 Vaginale toedieningsvormen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������   1.8.1 Vaginaaltabletten, -crèmes en -spoelingen�����������������������������������������������������������������������������������������  1.8.2 Spiraaltje of vaginale ring��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  1.9 Parenterale toedieningsvormen����������������������������������������������������������������������������������������������������������   1.9.1 Injecties ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  1.9.2 Infusen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 

1 3 3 4 5 7 7 8 8 9 9 9 10 11 12 12 12 14 14 14 15 15 15 15 16 16 16 17 17 17 18 18 19 20

2 Toepassingen van geneesmiddelen������������������������������������������������������������������������������������������  2.1 Inleiding ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   2.2 Behandelmethoden����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   2.2.1 Causale behandeling����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  2.2.2 Symptomatische behandeling ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 

23 24 24

2.2.3 Substitutietherapie��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  2.2.4 Preventieve behandeling��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  2.2.5 Palliatieve therapie��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  2.2.6 Diagnostisch gebruik van geneesmiddelen���������������������������������������������������������������������������������������� 

24 24 25 25 25 26

2.3 Gebruiksduur van geneesmiddelen ��������������������������������������������������������������������������������������������������  

26

VIII

Inhoud

2.3.1 Gebruiksduur bij klachten ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  2.3.2 Kuur afmaken������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  2.3.3 Langdurig gebruik ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  2.4 Vertrouwen in het geneesmiddel��������������������������������������������������������������������������������������������������������   2.4.1 Placebo’s����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  2.5 Alternatieve geneeswijzen ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   2.5.1 Homeopathische geneesmiddelen��������������������������������������������������������������������������������������������������������  2.5.2 Fytotherapie��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  2.6 Websites ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  

26 26 26 27 27 28 29 31 32

Opname, werking, omzetting en uitscheiding������������������������������������������������������������������  3 3.1 Opname����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   3.1.1 Opname na orale toediening��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  3.1.2 Opname na rectale toediening����������������������������������������������������������������������������������������������������������������  3.2 Werking van geneesmiddelen��������������������������������������������������������������������������������������������������������������   3.2.1 Bloedspiegel��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  3.2.2 Werkingssnelheid����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  3.3 Omzetting in de lever ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   3.4 Uitscheiding ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   3.4.1 Uitscheidingswegen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  3.4.2 Halfwaardetijd���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 

33 34 34 35 36 37 39 40 41 41 42

4 Medicatiebewaking ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  4.1 Inleiding ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   4.1.1 Begrippen en definities rond medicatiebewaking����������������������������������������������������������������������������  4.1.2 Nederlandse Apotheek Norm������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  4.2 Richtlijnen ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   4.2.1 Richtlijn Medicatiebewaking��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  4.2.2 Randvoorwaarden Richtlijn Medicatiebewaking��������������������������������������������������������������������������������  4.2.3 Rol van de computer ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  4.3 Informatiebronnen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   4.4 Patiëntendossier ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   4.4.1 Vastleggen patiëntgegevens��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  4.4.2 Vastleggen medicatiebewakingsignalen����������������������������������������������������������������������������������������������  4.5 Samenwerking met artsen ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   4.5.1 Farmacotherapeutisch overleg����������������������������������������������������������������������������������������������������������������  4.5.2 Elektronisch receptenverkeer ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  4.6 Rol van de geneesmiddelengebruiker����������������������������������������������������������������������������������������������   4.6.1 Therapietrouw����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  4.6.2 Patiëntenvoorlichting ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  4.7 Websites ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  

43 44 44 46 46 46 49 50 51 53 53 53 53 53 55 56 56 57 58

5 Doseringen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  5.1 Inleiding ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   5.2 Dosis en dosering ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   5.2.1 Doseringseenheid���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 

59 61 62 62

Inhoud

IX

5.3 Normdoseringen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   5.3.1 Factoren waarvan de dosering afhangt������������������������������������������������������������������������������������������������  5.3.2 Begrippen rond doseringen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  5.3.3 Therapeutische breedte ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  5.3.4 Doseringsafwijkingen ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  5.4 Dosering bij een verminderde nierfunctie��������������������������������������������������������������������������������������   5.5 Dosering bij kinderen ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   5.5.1 Leeftijd������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  5.5.2 mg/kg-lichaamsgewichtmethode����������������������������������������������������������������������������������������������������������  5.5.3 Gevoeligheid van kinderen voor geneesmiddelen����������������������������������������������������������������������������  5.6 Dosering bij de oudere mens����������������������������������������������������������������������������������������������������������������   5.7 Doseringscontrole via de computer ��������������������������������������������������������������������������������������������������   5.7.1 Afwijkingen van de maximale dosering������������������������������������������������������������������������������������������������  5.7.2 Onderdosering����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  5.7.3 Onduidelijkheden op recept��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  5.8 Doseringscontrole met naslagwerken����������������������������������������������������������������������������������������������   5.8.1 Een doseringscontrole uitvoeren������������������������������������������������������������������������������������������������������������  5.8.2 Doseringsgegevens uit de naslagwerken ��������������������������������������������������������������������������������������������  5.8.3 Beoordeling dosering ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  5.9 Vergiftigingen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   5.9.1 Vergift��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  5.9.2 Acute vergiftigingen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  5.9.3 Maatregelen bij acute vergiftiging����������������������������������������������������������������������������������������������������������  5.9.4 Chronische vergiftigingen ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  5.9.5 Wat te doen bij een hulpvraag? ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������  5.9.6 Een vergiftiging voorkomen ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  5.10 Websites ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  

62 62 63 64 64 65 66 66 66 66 67 69 70 70 70 71 71 71 74 75 75 76 76 77 77 77 78

6 Interacties��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  6.1 Inleiding ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   6.2 Ontstaan van interacties ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   6.2.1 Maag-darmkanaal����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  6.2.2 Binding aan bloedeiwitten������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  6.2.3 Versterkte werking ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  6.2.4 Invloed op de omzetting en uitscheiding��������������������������������������������������������������������������������������������  6.3 Wisselwerking met voedingsmiddelen ��������������������������������������������������������������������������������������������   6.4 Afhandeling van een interactie������������������������������������������������������������������������������������������������������������  

79 80 81 81 81 82 82 83 83

7 Contra-indicaties en intoleranties����������������������������������������������������������������������������������������������  7.1 Contra-indicaties����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   7.2 Aandoeningen als contra-indicaties��������������������������������������������������������������������������������������������������   7.2.1 Afgeleide contra-indicaties ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 

87 88 88

7.3 Zwangerschap en borstvoeding����������������������������������������������������������������������������������������������������������  

92 93 95 96 97 97

7.3.1 Schadelijkheid tijdens de zwangerschap����������������������������������������������������������������������������������������������  7.3.2 Borstvoeding ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  7.4 Overgevoeligheid of intoleranties������������������������������������������������������������������������������������������������������   7.5 Afhandeling contra-indicaties��������������������������������������������������������������������������������������������������������������   7.6 Websites ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  

91

X

Inhoud

8 Overige medicatiebewakingssignalen����������������������������������������������������������������������������������   8.1 Inleiding ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   8.2 Eerste uitgifte��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   8.2.1 Voorlichting bij eerste uitgifte����������������������������������������������������������������������������������������������������������������   8.3 Verstrekking bij eerste uitgifte ����������������������������������������������������������������������������������������������������������   8.4 Tweede-uitgiftesignaal��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   8.5 Afwijkend daggebruik���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   8.5.1 Aansluitend gebruik����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   8.5.2 Geneesmiddel nog in voorraad ������������������������������������������������������������������������������������������������������������   8.6 (Pseudo)dubbelmedicatie in de apotheek������������������������������������������������������������������������������������   8.6.1 Afhandeling (pseudo)dubbelmedicatie���������������������������������������������������������������������������������������������   8.6.2 Veel voorkomende situaties van (pseudo)dubbelmedicatie�������������������������������������������������������   8.7 Nadelen van (pseudo)dubbelmedicatie ���������������������������������������������������������������������������������������  

99 100 100 100 103 105 105 106 106 106 107 107 108

9 Bijwerkingen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   9.1 Inleiding ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   9.1.1 Vaststellen van bijwerkingen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   9.2 Oorzaken van bijwerkingen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������   9.2.1 Bijwerkingen die voortkomen uit de werking����������������������������������������������������������������������������������   9.2.2 Allergische reacties������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   9.2.3 Patiëntgebonden bijwerkingen������������������������������������������������������������������������������������������������������������   9.3 Registratie van bijwerkingen��������������������������������������������������������������������������������������������������������������   9.3.1 Melden van bijwerkingen door patiënten������������������������������������������������������������������������������������������   9.3.2 Nieuwe geneesmiddelen en bijwerkingen����������������������������������������������������������������������������������������   9.3.3 Naslagwerken����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   9.4 Websites ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  

109 110 111 111 111 112 112 113 115 115 115 115



Bijlagen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   117



Woordenlijst ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   119



Register������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   127

1

Toedieningswegen en toedieningsvormen 1.1 Inleiding – 3 1.2 Toedieningswegen – 3 1.2.1 Lokale toediening – 4 1.2.2 Systemische toediening – 5

1.3 Orale toedieningsvormen – 7 1.3.1 Tabletten – 7 1.3.2 Capsules – 8 1.3.3 Vloeibare orale toedieningsvormen – 8 1.3.4 Andere orale toedieningsvormen – 9

1.4 Toedieningsvormen voor neus, oor, mond en oog – 9 1.4.1 Neusdruppels en neusspray – 9 1.4.2 Oogdruppels, oogzalf en oogwassing – 10 1.4.3 Oordruppels – 11 1.4.4 Toedieningsvormen voor de mond- en keelholte – 12

1.5 Toedieningsvormen voor de luchtwegen – 12 1.5.1 Dosisaerosolen – 12 1.5.2 Autohaler – 14 1.5.3 Poederinhalatoren – 14 1.5.4 Inhalatievloeistoffen – 14 1.5.5 Stoomdruppels – 15

1.6 Toedieningsvormen op de huid – 15 1.6.1 Zalven en crèmes – 15 1.6.2 Zalven op slijmvliezen – 15 1.6.3 Pleisters – 16

1.7 Rectale toedieningsvormen – 16 1.7.1 Zetpillen – 16

H. Elling, Inleiding in de farmacotherapie, Basiswerk AG, DOI 10.1007/978-90-313-9875-1_1, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

1

1.7.2 Klysma’s – 17

1.8 Vaginale toedieningsvormen – 17 1.8.1 Vaginaaltabletten, -crèmes en -spoelingen – 17 1.8.2 Spiraaltje of vaginale ring – 18

1.9 Parenterale toedieningsvormen – 18 1.9.1 Injecties – 19 1.9.2 Infusen – 20

1.2 • Toedieningswegen

3

1

Aan het eind van dit hoofdstuk weet je: 44 hoe het geneesmiddel op de plaats van werking komt; 44 wat het verschil is tussen plaatselijke en systemische toediening; 44 wat de verschillende manieren zijn om een geneesmiddel toe te dienen en de vakbenaming daarvoor; 44 wat de voor- en nadelen zijn van de verschillende toedieningswegen; 44 welke toedieningswegen de voorkeur hebben in bijzondere medische situaties; 44 wat de meest gebruikte toedieningsvormen voor geneesmiddelen zijn; 44 wat de wijze van gebruik is van deze toedieningsvormen; 44 hoe je de wijze van gebruik aan de patiënt/cliënt kunt uitleggen.

1.1 Inleiding

Dit boek gaat over wat geneesmiddelen zijn en hoe ze werken. De algemene uitgangspunten van geneesmiddelengebruik komen aan de orde, evenals de mogelijke wisselwerking tussen geneesmiddelen. Welk toedieningsvorm past het beste bij deze patiënt? We bespreken alle facetten van het geneesmiddelengebruik, alleen niet de exacte werking. De werking en bijwerkingen van geneesmiddelen komt aan de orde in Farmacotherapie in de apotheek. Er wordt in dit boek veel aandacht besteed aan de wijze van gebruik van geneesmiddelen en de rol van apothekersassistenten daarbij. De behandeling van ziekten met geneesmiddelen noemen we farmacotherapie. Dat woord is afgeleid van de woorden ‘farmacon’ (geneesmiddel) en ‘therapie’ (behandeling). Behandeling van ziekten gebeurt door zorgverleners en de apothekersassistent is er daar één van. De behandeling met geneesmiddelen is de meest gebruikelijke behandeling van ziekten en daarmee een belangrijke vorm van zorgverlening aan de patiënt. Vrijwel iedereen krijgt in zijn leven te maken met geneesmiddelen. Vrijwel iedereen heeft wel eens een paracetamoltablet genomen tegen de hoofdpijn. In bijna elk huishouden in Nederland staan er geneesmiddelen in de kast. Dit eerste hoofdstuk gaat in op de wijze waarop geneesmiddelen toegediend of gebruikt kunnen worden. 1.2 Toedieningswegen

Om genezing te bewerkstelligen moet het geneesmiddel terechtkomen op de plek waar het werkzaam moet zijn. Meestal is dat een plek in het lichaam, maar soms is dat aan de buitenkant. Geneesmiddelen kunnen op verschillende manieren in of op het lichaam worden gebracht. Voor elk van deze toedieningswegen zijn er weer verschillende toedieningsvormen. Moet het geneesmiddel in het lichaam zijn werking uitoefenen, dan spreken we van een systemische toediening. Kan het geneesmiddel rechtstreeks worden aangebracht op de plek waar het werkzaam moet zijn, dan spreken we van een lokale toediening.

geneesmiddelengebruik

farmacotherapie

4

Hoofdstuk 1 • Toedieningswegen en toedieningsvormen

1 toedieningsvormen

Bij systemische toediening wordt het geneesmiddel in het lichaam gebracht via de mond of via een injectie. Voor lokale toediening wordt het geneesmiddel direct op de plaats van werking gebracht, bijvoorbeeld in het oog, in de neus of op de huid. Elke toedieningsweg kent zijn eigen toedieningsvormen, ook wel farmaceutische vormen genoemd. Voor de systemische toediening bestaan er bijvoorbeeld dranken, tabletten en capsules, maar ook injecties en narcosegassen. Lokale toediening kan met neusdruppels, oog- en oordruppels, zalven en crèmes. Elke toedieningsvorm kent een eigen gebruiksaanwijzing en gebruiksadviezen. Een apothekersassistent moet alle bijzonderheden van alle toedieningsvormen kennen, want zij moet het juiste gebruik aan de patiënt kunnen uitleggen. 1.2.1 Lokale toediening

direct op de plaats van werking

Bij lokale of plaatselijke toediening wordt het geneesmiddel direct op de plaats van werking gebracht. Het zijn bijvoorbeeld geneesmiddelen die op de huid worden aangebracht, zoals zalven en crèmes, maar ook inhalaties voor gebruik in de longen, oogdruppels, oordruppels, neusdruppels en vaginaaltabletten. Het grote voordeel van plaatselijke toediening is dat het geneesmiddel direct op de plaats is waar het moet werken. De rest van het lichaam zal daar meestal niets van merken. De kans op bijwerkingen in de rest van het lichaam is daardoor veel kleiner dan bij systemische toediening. zz Cutaan

lokaal

De meeste huidaandoeningen kunnen lokaal behandeld worden. De kans op bijwerkingen elders in het lichaam is dan klein. Lokaal kunnen er wel bijwerkingen optreden, zoals irritatie van de huid of overgevoeligheidsreacties. Bij de behandeling van grote huidoppervlakken of als er verwondingen zijn, bestaat de kans dat het geneesmiddel toch door de huid opgenomen wordt en in de bloedvaten terechtkomt. Op die manier kunnen wel bijwerkingen elders in het lichaam ontstaan. De huid van kinderen is beter doorlaatbaar voor geneesmiddelen dan die van volwassenen. Daarom zijn kinderen gevoeliger voor bijwerkingen van geneesmiddelen die cutaan worden toegepast. zz Inhalatie

Bij een inhalatie wordt het geneesmiddel samen met lucht ingeademd. Die inademing kan via de luchtpijp (tracheaal), waardoor het geneesmiddel in de lagere luchtwegen (bronchiën) terechtkomt. Inademing kan ook door toediening in de neusholte (nasaal). Inhalatie is meestal gericht op een lokale werking, dus in de longen of in de neusholte. Soms moet het geneesmiddel systemisch werken, dat wil zeggen op een andere plaats in het lichaam. Het geneesmiddel wordt dan via het slijmvlies in het bloed opgenomen en elders in het lichaam een werking hebben. Voorbeelden zijn narcosegassen, neussprays met pijnstillers en middelen tegen bedplassen.

1.2 • Toedieningswegen

5

1

zz Toediening op de slijmvliezen

Vrijwel alle slijmvliezen aan de buitenkant van het lichaam kunnen lokaal worden behandeld. Bij inhalatie worden de slijmvliezen van de luchtwegen bereikt. De slijmvliezen van mond, ogen en oren worden behandeld met een spoeling, met druppels of sprays en de slijmvliezen van de vagina kunnen lokaal behandeld worden met crèmes of speciale vaginaaltabletten.

buitenkant

1.2.2 Systemische toediening

Bij systemische toediening wordt het geneesmiddel via de bloedsomloop naar de plaats van werking gebracht. Het geneesmiddel moet dus eerst in het bloed worden opgenomen. Bij inname door de mond komt het geneesmiddel via de maag in de dunne darm. Daar wordt het opgenomen in het bloed. Het geneesmiddel kan ook rechtstreeks in het bloed terechtkomen door het in te spuiten in een ader. Het onderscheid tussen lokale en systemische toediening is niet zo scherp als het in eerste instantie lijkt. Geneesmiddelen dringen over het algemeen niet goed door de huid, maar er zijn geneesmiddelen die dat juist wel doen. Bij transdermale toediening komt het geneesmiddel, vanaf een pleister, door de huid in het bloed terecht. Dit is dus een voorbeeld van lokale toediening met een systemische werking. Verder zijn er tabletten die via de mond worden toegediend, maar die werken in de maag. Deze geneesmiddelen komen nauwelijks in het bloed terecht en zijn dus eigenlijk geneesmiddelen met een lokale werking. zz Oraal

De meest gebruikte toedieningsweg is toediening via de mond. Dit wordt ook wel peroraal, per os of oraal genoemd. Het geneesmiddel gaat dezelfde weg als het voedsel. Nadat het geneesmiddel in het bloed is opgenomen, kan het zijn werking in het lichaam uitoefenen. Hoe lang het duurt voordat een geneesmiddel werkt, hangt af van: 55 het geneesmiddel; de eigenschappen van het geneesmiddel bepalen hoe snel het oplost en door de darmwand opgenomen kan worden; 55 de toedieningsvorm; dranken worden sneller opgenomen in het bloed dan tabletten; 55 de vulling van de maag; op een lege maag wordt het geneesmiddel sneller opgenomen in het bloed dan bij een volle maag; 55 soort voedsel; geneesmiddelen kunnen zich hechten aan voedsel, hetgeen de opname vermindert. De veel gebruikte en gemakkelijke toedieningsweg via de mond is niet voor alle geneesmiddelen geschikt. Sommige middelen zijn niet bestand tegen de ontledende werking van het maagsap en verliezen daardoor hun werkzaamheid. Andere geneesmiddelen zijn wel bestand tegen het maagzuur, maar worden vrijwel direct na de opname in het bloed door de lever omgezet in onwerkzame producten.

via de mond

6

Hoofdstuk 1 • Toedieningswegen en toedieningsvormen

zz Sublinguaal

1

Sublinguaal betekent onder de tong. Een andere naam voor sublinguaal is oromucosaal. Sommige geneesmiddelen worden door het slijmvlies in de mondholte opgenomen en komen zo direct in het bloed. Een sublinguaal toegediend geneesmiddel begint dus snel te werken. Een ander voordeel is dat op deze wijze tijdelijk de leverpassage wordt omzeild. Helaas is sublinguale toediening maar voor enkele geneesmiddelen geschikt. zz Rectaal

zetpil

Rectaal is de toedieningsweg waarbij een geneesmiddel in het laatste deel van de dikke darm wordt gebracht. Het laatste stuk van de dikke darm heet endeldarm of rectum. Er zijn drie toedieningsvormen voor rectale toediening: de zetpil, het microklysma of rectiole en het klysma. De rectale toediening wordt toegepast: 55 als het geneesmiddel bij oraal gebruik maagklachten geeft; 55 als de patiënt slecht kan slikken; 55 als de patiënt misselijk is of moet braken; 55 als het rectum plaatselijk behandeld moet worden. Een nadeel van de rectale toediening is de onzekere en onregelmatige opname van het geneesmiddel door het slijmvlies van het rectum, onder andere omdat de verblijfsduur in het rectum onbekend is. Rectale toediening is vooral geschikt voor kleine kinderen en voor mensen die niet of slecht kunnen slikken. zz Transdermaal

pleister

Via de huid kunnen stoffen worden opgenomen in het bloed. Deze transdermale toedieningsweg is slechts voor een beperkt aantal geneesmiddelen geschikt. De toedieningsvorm voor transdermale toediening is een pleister. zz Parenteraal

Als de arts er absoluut zeker van wil zijn dat het geneesmiddel in het bloed terechtkomt, kiest hij voor toediening per injectie. De toediening per injectie heet parenterale toediening. De gewenste hoeveelheid van het geneesmiddel wordt op deze manier nauwkeurig en snel in het bloed gebracht. Injecteren kan op verschillende plaatsen in het lichaam en aan al die plaatsen is een eigen naam verbonden. Als het geneesmiddel met de injectiespuit onder de huid wordt ingebracht, heet dat een subcutane injectie (cutis = huid). Een inspuiting direct in de ader, heet intraveneus (vena = ader). Een injectie direct in het spierweefsel is een intramusculaire injectie (musculus = spier). De snelste directe werking wordt gekregen met de intraveneuze toediening. Soms kan het nodig zijn – en is het ook mogelijk – het geneesmiddel rechtstreeks op de gewenste plaats te brengen door het daar in te spuiten. Hierdoor ontstaat dus een lokale werking. Voorbeelden zijn injecties in het gewricht (intra-articulair), in het hart (intracardiaal), in het ruggenmergkanaal (intralumbaal) of in de ruimte bij het ruggenmerg (epiduraal). Bij parenterale toediening is de werking snel en is de dosering goed te bepalen. De risico’s zijn alleen groter dan bij orale toediening. Als het geneesmiddel eenmaal in het bloed zit, is het niet meer terug te halen.

1.3 • Orale toedieningsvormen

1.3 Orale toedieningsvormen

Orale toedieningsvormen zijn: tabletten, capsules, dragees, kauwtabletten, zuigtabletten, tabletten met vertraagde afgifte, poeders, dranken en kauwgom. 1.3.1 Tabletten

Een tablet is een toedieningsvorm waarin het geneesmiddel samen met hulpstoffen (vulstoffen, glijstoffen en uiteenvalmiddelen) tot één vorm is samengeperst in een tabletteermachine. Men kan een tablet voor het innemen eerst uiteen laten vallen in water, maar meestal is het de bedoeling om een tablet samen met water in zijn geheel door te slikken. Afhankelijk van het geneesmiddel moet dat voor, tijdens of na de maaltijd gebeuren. Bij de verwerking van het recept in het apotheekinformatiesysteem worden deze gebruiksadviezen automatisch op het etiket afgedrukt. zz Disperstabletten

Bij deze speciale toedieningsvorm zijn de tabletten zo gemaakt, dat ze voor het innemen makkelijk in water uiteenvallen. Het innemen wordt daardoor eenvoudiger, ook voor mensen die slecht tabletten kunnen slikken. zz Bruistabletten

Bruistabletten vallen onder gasontwikkeling in water uiteen. Ze moeten eerst worden opgelost in een half glas water. In bruistabletten zit een natriumzout. Ze zijn daarom niet zo geschikt voor mensen met een zoutarm dieet. zz Zuigtabletten

Deze tabletten vallen juist niet in water uiteen. Ze worden gebruikt voor aandoeningen in de mond- en keelholte en hebben een lokale werking. Een zuigtablet moet zo lang mogelijk in de mond worden gehouden. zz Smelttabletten

Ook deze tabletten moeten in de mondholte worden gehouden en lossen dan op in het speeksel. Het geneesmiddel wordt via het mondslijmvlies opgenomen in het bloed. Smelttabletten hebben dus een systemische werking. zz Kauwtabletten

Kauwtabletten vallen ook niet in water uiteen. Een kauwtablet moet gekauwd worden en daarna worden doorgeslikt. Deze tabletten hebben meestal een werking in de maag of in de darmen. zz Maagsapresistente tabletten

De zogenoemde enteric coated tabletten zijn voorzien van een laag waar het maagsap niet doorheen dringt. Deze tabletten komen daardoor in hun geheel in de darmen terecht en vallen pas dan uiteen. Maagsapresistente tabletten mogen niet gekauwd of op een andere manier fijngemaakt worden. Ze moeten heel doorgeslikt worden. Ze zijn vaak te herkennen aan de toevoeging EC of MSR aan de geneesmiddelnaam (bijv. Depakine 500 mg EC of Nitrofurantoïne 50 mg MSR).

7

1

8

Hoofdstuk 1 • Toedieningswegen en toedieningsvormen

zz Dragees

1

Dragees zijn als het ware ‘aangeklede’ tabletten. Ze worden ook wel omhulde tabletten genoemd. Ze zijn via een bepaalde procedure (drageren) voorzien van verschillende laagjes. Dat kunnen laagjes van suiker zijn (voor een betere smaak), laagjes van kleurstoffen (voor een fraaier uiterlijk) of laklaagjes van een maagsapresistente kunststof. Een dragee moet heel doorgeslikt worden. zz Tabletten met vertraagde afgifte

Deze zogenoemde slow-release-tabletten worden tegenwoordig veel gebruikt. Een tablet met vertraagde afgifte moet heel worden doorgeslikt. Deze toedieningsvorm zorgt ervoor dat het geneesmiddel gelijkmatiger in het bloed terechtkomt. Een dergelijke tablet hoeft minder vaak te worden ingenomen, wat voor de patiënt een voordeel is. Door de gelijkmatige opname van het geneesmiddel in het bloed, treden er ook minder bijwerkingen op. De fabrikant geeft bij de naam aan dat het om tabletten of capsules met vertraagde afgifte gaat. Naamstoevoegingen zijn chrono, durette, MGA, OROS, retard, ZOC. 1.3.2 Capsules

veel water

Capsules worden gemaakt van gelatine. Het is een hulsje met daarin het geneesmiddel. Een capsule moet heel worden doorgeslikt. In water wordt een capsule zacht. Vooral kinderen hebben problemen met het heel doorslikken van een capsule. Het advies is om de capsule op een lepel(tje) water of limonadesiroop te leggen, even zacht te laten worden (5-10 min.) en dan door te slikken. Soms mag een capsule open gemaakt worden, waarna de inhoud als poeder ingenomen kan worden. Capsules moeten staand of zittend en met veel water heel doorgeslikt worden. Gebeurt dat niet, dan kan de capsule in de slokdarm blijven steken en daar mogelijk een beschadiging veroorzaken. Capsules zijn niet geschikt voor jonge kinderen. 1.3.3 Vloeibare orale toedieningsvormen

hoestdrank

Dranken (mixtura) zijn een vloeibare orale toedieningsvorm. Een drank is meestal een heldere oplossing. Het geneesmiddel is dan in water opgelost. Met bepaalde hulpstoffen kunnen ook niet-mengbare vloeistoffen (emulsie) of onoplosbare vaste stoffen (suspensie) in drankvorm worden toegediend. Antibioticadrankjes zijn meestal een suspensie. Zo’n drank moet voor gebruik geschud worden, anders is het geneesmiddel niet goed verdeeld en kan de patiënt te veel of te weinig geneesmiddel binnen krijgen. Siropen of ‘stropen’ bevatten van oudsher heel veel suiker en worden gebruikt als hoestdrank. Tegenwoordig zijn de hoestdranken meestal suikervrij en wordt een zoetstof toegevoegd voor de smaak. De naam siroop is echter blijven bestaan. Druppels voor oraal gebruik bevatten geneesmiddelen in geconcentreerde vorm, waardoor ze vaak maar in een kleine hoeveelheid ingenomen hoeven te worden. De druppels kunnen gemengd worden met water, of gedruppeld worden op een lepeltje appelmoes of yoghurt.

1.4 • Toedieningsvormen voor neus, oor, mond en oog

9

1

1.3.4 Andere orale toedieningsvormen

Poeders (pulveres) worden met water vermengd en dan ingenomen. Een poeder kan ook in de mond gestrooid worden en daarna met een slokje water worden weggespoeld. Industrieel bereide poeders zijn meestal verpakt in zakjes (sachets). Poeders worden nauwelijks nog in de apotheek bereid. Kauwgom is een weinig gebruikte toedieningsvorm. Deze toedieningsvorm is alleen geschikt voor geneesmiddelen die langzaam vrij moeten komen, in kleine hoeveelheden werkzaam zijn en door het mondslijmvlies kunnen worden opgenomen. Op dit moment wordt kauwgom alleen gebruikt voor de verwerking van nicotine. Deze kauwgom wordt gebruikt om de ontwenningsverschijnselen tegen te gaan bij mensen die willen stoppen met roken.

kauwgom

1.4 Toedieningsvormen voor neus, oor, mond en oog 1.4.1 Neusdruppels en neusspray zz Neusdruppels

Neusdruppels zijn bestemd voor de lokale behandeling van het neusslijmvlies. De druppels (rhinoguttae) worden met een pipet in de neusgaten gebracht. Voor gebruik de neus snuiten. Daarbij mag niet te luid en te krachtig gesnoten worden (‘trompetteren’), omdat daardoor geïnfecteerd slijm naar het middenoor of naar de voorhoofdsholte wordt gestuwd. Zo kan een oorontsteking of voorhoofdsholteontsteking ontstaan. Hard snuiten mag wel, maar alleen als de luchtstroom door één neusgat vrij naar buiten kan, terwijl het andere neusgat dichtgedrukt wordt. Om de druppels in de neus te brengen moet het hoofd iets achterover gehouden worden (.  Figuur 1.1). De druppels kunnen dan zachtjes opgesnoven worden. Bij het druppelen moet het hoofd niet te ver achterover gehouden worden, omdat de druppels dan makkelijk via de neus in de keelholte komen. De druppelaar moet telkens na het gebruik onder de kraan worden schoongemaakt. Neusdruppels moeten helder zijn en mogen na opening van de verpakking niet langer dan drie maanden worden bewaard.

snuiten

zz Neusspray

Via een neusspray of neusdruppelverstuiver komen fijnverdeelde druppels vloeistof hoog in de neus terecht. De doseerspraykop is makkelijker in gebruik dan de druppelaar. Ook bij het gebruik van de neusspray geldt: snuit de neus, breng de naar boven gerichte opening in het neusgat, spray en snuif tegelijkertijd zachtjes. De spraykop moet na gebruik gereinigd worden. Vrijwel altijd moet in beide neusgaten worden gesprayd. In de gebruiksaanwijzing op het etiket wordt vrijwel altijd gesproken van ‘pufjes’; ‘2-3 daags 1 pufje’ betekent dus twee- tot driemaal daags één keer sprayen in beide neusgaten. Er zijn ook neussprays die bedoeld zijn voor systemisch gebruik. Voorbeelden zijn een neusspray met een pijnstillende stof of een neusspray tegen bedplassen. Het geneesmiddel wordt dan via het neusslijmvlies opgenomen in het bloed. Deze neussprays dienen maar in één neusgat te worden toegediend.

doseerspray

10

1

Hoofdstuk 1 • Toedieningswegen en toedieningsvormen

neusdruppels

verstuiver

. Figuur 1.1  Neusdruppels en hun toedieningswijze.

1.4.2 Oogdruppels, oogzalf en oogwassing zz Oogdruppels

onderste ooglid

Oogdruppels (oculoguttae) zijn oplossingen van geneesmiddelen, bestemd voor het oog. Het oog is een zeer kwetsbaar orgaan. Bij de bereiding van oogdruppels moet heel zorgvuldig te werk worden gegaan. Oogdruppels zijn steriel (vrij van microorganismen) en mogen geen kleine deeltjes bevatten. Om te zorgen dat de oogdruppels vrij blijven van micro-organismen bevatten bijna alle oogdruppels conserveermiddelen en mogen ze maximaal een maand na opening van de verpakking worden gebruikt. Er zijn verschillende soorten oogdruppelflesjes. Vaak zijn ze van plastic gemaakt en kunnen ze als druppelaar worden gebruikt door er voorzichtig in te knijpen. Bij het druppelen moet worden voorkomen dat de vloeistof verontreinigd raakt. Het uiteinde van de druppelaar mag niet met de handen of met de oogharen aangeraakt worden. Bij het druppelen van een oog moet het hoofd iets achterover worden gebogen en dient men naar boven te kijken. Daarna wordt het onderste ooglid omlaag getrokken, zodat een ‘gootje’ ontstaat waarin de oogdruppels kunnen vallen (. Figuur 1.2). Hierna kan het ooglid worden losgelaten en moet een paar maal met het oog worden geknipperd. Zo nodig worden deze handelingen bij het andere oog herhaald. Per keer is één druppel meer dan voldoende. Meer druppels worden onmiddellijk uit het oog gespoeld. Om te voorkomen dat de druppels via de traanbuis in de neusholte terechtkomen kan de traanbuis, vlak naast de neus, een minuut worden dichtgedrukt. Voor mensen die moeite hebben met druppelen zijn verschillende hulpmiddelen beschikbaar. Opzetstukjes zorgen ervoor dat veel mensen zichzelf oogdruppels kunnen toedienen en daarvoor niet afhankelijk zijn van zorg door anderen (zoals de thuiszorg). De gebruikstermijn van oogdruppels is beperkt. Een flesje dat eenmaal open is geweest, mag niet langer dan één maand worden gebruikt.

1.4 • Toedieningsvormen voor neus, oor, mond en oog

11

1

oogdruppels

. Figuur 1.2  Oogdruppels en hun toedieningswijze.

zz Oogzalf

Een oogzalf (oculentum) of ooggel hecht zich iets langer aan het oogslijmvlies dan oogdruppels. De zalf wordt als een ‘sliertje’ in het onderste ooglid aangebracht. Door knipperen met de ogen verdeelt de zalf zich over het slijmvlies. Bij gebruik van een oogzalf gaat de patiënt meestal wat wazig zien. Daarom is een oogzalf vooral geschikt om voor het slapen gaan te gebruiken. Een ooggel heeft dit nadeel niet, waardoor deze ook overdag kan worden gebruikt.

wazig zien

zz Oogwassing

Een oogwassing (collyrium) wordt gebruikt om het oog en de omgeving ervan schoon te spoelen, bijvoorbeeld bij een grotere infectie. De oogwassing kan worden aangebracht door deppen of met behulp van een oogbadje. 1.4.3 Oordruppels

Oordruppels (otoguttae) worden gebruikt in de gehoorgang. De patiënt brengt voor het inbrengen van de oordruppels het hoofd opzij en laat vervolgens enkele druppels in de ingang van de gehoorgang vallen. Door daarna het oor zachtjes te masseren komen de druppels verder in de gehoorgang. Keel-, neus- en oorartsen schrijven bij een middenoorontsteking soms oordruppels voor het middenoor voor. Meestal is er dan een opening in het trommelvlies. Deze oordruppels moeten voldoen aan dezelfde strenge eisen als oogdruppels en zijn na opening van de verpakking slechts één maand te gebruiken. Als de oordruppels in de koelkast bewaard moeten worden, moeten ze voor toediening eerst in de hand op kamertemperatuur worden gebracht. Koude oordruppels voelen erg onaangenaam.

middenoorontsteking

12

1

Hoofdstuk 1 • Toedieningswegen en toedieningsvormen

1.4.4 Toedieningsvormen voor de mond- en keelholte

Een mondspoeling (collutio) is een oplossing voor gebruik in de mondholte. Meestal is er dan sprake van een infectie of een ontsteking. Mondspoelingen worden meestal voorgeschreven door tandartsen bij ontstekingen van het tandslijmvlies. 1.5 Toedieningsvormen voor de luchtwegen

De neusholte behoort tot de bovenste luchtwegen. Deze is goed te bereiken met neusdruppels, neussprays en speciale poederinhalatoren. De onderste luchtwegen zijn de longen, waarvoor veel verschillende toedieningsvormen zijn die allemaal geschikt zijn voor inhalatie (.  Figuur 1.3). Elke toedieningsvorm heeft een eigen gebruiksaanwijzing. Uitleg van het gebruik van deze inhalatieapparaten is heel belangrijk als de patiënt het geneesmiddel voor de eerste keer gaat gebruiken. Herhaling van deze uitleg bij een volgend bezoek aan de apotheek is geen overbodige luxe. Uit onderzoek is gebleken dat veel patiënten hun inhalatoren niet goed gebruiken, waardoor het geneesmiddel niet goed genoeg werkt. zz Inhalatie-instructie

Voor de inhalatie-instructie aan de patiënt zijn op de KNMP Kennisbank en de Apotheekkennisbank protocollen beschikbaar waarin elke stap duidelijk uitgelegd wordt. De meeste apotheken hebben werkinstructies voor de eerste uitgifte van een inhalatie. Het gebruik van een inhalator moet worden uitgelegd en voorgedaan. Daarnaast moeten duidelijke geneesmiddelinformatiefolders en bijsluiters meegegeven worden waarin het gebruik nog eens met tekeningen staat uitgelegd. Bij de tweede keer afleveren (tweede uitgifte) moet de inhalatie-instructie herhaald worden, om te controleren of de patiënt de inhalator goed gebruikt. Bij elke inhalatie moeten de volgende stappen doorlopen worden: 55 Maak het apparaat gebruiksklaar. 55 Ga rechtop zitten of staan en adem eenmaal diep in en uit. 55 Inhaleer (de wijze waarop is afhankelijk van het apparaat). 55 Houd de adem vijf tellen vast. 55 Adem langzaam uit via de neus. 55 Sluit het apparaat af. 55 Spoel de mond (één keer gorgelen gevolgd door een slokje water). 1.5.1 Dosisaerosolen

Bij de inhalatiesprays (aerosolen) bevindt het geneesmiddel zich in een houder met drijfgas. Als het ventiel wordt ingedrukt, wordt het geneesmiddel, fijn verdeeld, door het drijfgas naar buiten gedreven. Het grote probleem bij de dosisaerosol is dat er een goede samenwerking moet zijn tussen hand en inademing, om de werkzame stof in de longen te krijgen. Precies op het moment dat de vinger op de knop drukt, moet worden ingeademd. Dit blijkt in de praktijk heel moeilijk te zijn. Daarom wordt gebruikgemaakt van voorzetkamers. Een voorzetkamer is een hulpstuk dat een tussenruimte vormt tussen

1.5 • Toedieningsvormen voor de luchtwegen

13

1

. Figuur 1.3  Toedieningsvormen voor inhalatie.

de dosisaerosol en de mond. Een pufje van de dosisaerosol wordt in het hulpstuk gespoten, waarna de patiënt rustig kan inhaleren. Voor baby’s en jonge kinderen zijn er speciale voorzetkamers met baby- of kindermaskers.

voorzetkamer

14

Hoofdstuk 1 • Toedieningswegen en toedieningsvormen

Elke fabrikant heeft een eigen voorzetkamer, met namen als volumatic, aerochamber, nebuhaler, spacer of babyhaler. De meest gebruikte voorzetkamer is de aerochamber, die met vrijwel alle dosisaerosolen gebruikt kan worden. De dosisaerosol met voorzetkamer is vooral bedoeld om het geneesmiddel gemakkelijker te inhaleren. In het verleden werden voorzetkamers alleen gebruikt voor jonge kinderen en voor mensen met onvoldoende longcapaciteit, nu wordt bij elke dosisaerosol een voorzetkamer afgeleverd. Bij aflevering van een dosisaerosol moet altijd worden gevraagd of de patiënt al een voorzetkamer heeft. Bij veelvuldig gebruik moet de voorzetkamer jaarlijks worden vervangen

1

1.5.2 Autohaler

Een autohaler is een dosisaerosol die automatisch een pufje geeft bij het inademen. Bij een autohaler is het niet nodig om zelf een pufje te geven met de hand. Het nadeel van de aerosol heeft de autohaler dus niet. Een autohaler kan niet met een voorzetkamer worden gecombineerd. Is er toch een voorzetkamer nodig om rustig te kunnen inhaleren, dan moet een normale dosisaerosol worden gebruikt. 1.5.3 Poederinhalatoren

inademing

Er zijn poederinhalatoren voor één dosis per keer en poederinhalatoren met meer doses. Bij de poederinhalatoren voor eenmalig gebruik wordt de stof die geïnhaleerd moet worden via een capsule in het inhalatieapparaatje gebracht. Door via het mondstuk krachtig te inhaleren, wordt de vaste stof in de longen verdeeld. Deze poederinhalatoren zijn bekend onder de naam cyclohaler, handihaler of spinhaler. Daarnaast zijn er nog poederinhalatoren onder de naam diskus of turbuhaler. Deze zijn bestemd voor meermalig gebruik. Het geneesmiddel zit opgesloten in het apparaat. Deze toedieningsvormen bevatten soms wel honderd doses. Bij elke inademing komt er dan één dosis vrij. Kinderen kunnen vanaf ongeveer zeven jaar gebruikmaken van poederinhalatoren. In het algemeen hebben poederinhalatoren de voorkeur boven dosisaerosolen, omdat ze eenvoudiger in gebruik zijn en gemakkelijk mee te nemen. Voor jonge kinderen, oudere mensen en mensen met onvoldoende longcapaciteit heeft de dosisaerosol met voorzetkamer de voorkeur. 1.5.4 Inhalatievloeistoffen

vernevel‑ apparaat

Inhalatievloeistoffen worden via vernevelapparatuur toegediend. De longarts kiest voor deze apparaten als de longfunctie zodanig verslechterd is, dat de patiënt heel slecht diep kan inademen. In de meeste gevallen worden luchtwegverwijdende stoffen met behulp van een vernevelapparaat geïnhaleerd. Soms worden ook antibiotica of slijmoplossende stoffen op deze manier direct in de luchtwegen gebracht.

1.6 • Toedieningsvormen op de huid

15

1

Het geneesmiddel wordt in het apparaat tot heel kleine druppels verstoven en deze druppeltjes worden gedurende vijf tot tien minuten ingeademd. Soms moet het geneesmiddel eerst verdund worden met een fysiologische zoutoplossing. Er zijn diverse soorten vernevelaars. De apparaten worden door de zorgverzekeraars of de thuiszorgorganisaties in bruikleen afgestaan. De patiënt krijgt meestal een instructie over de wijze van vernevelen en het gebruik en onderhoud van het apparaat van een medewerker van de leverancier, soms geeft de apotheek of de thuiszorgorganisatie die instructie. 1.5.5 Stoomdruppels

Stoomdruppels worden gebruikt bij verstopping van de bovenste luchtwegen (neusholte, voorhoofdsholte). De druppels worden in kokend heet water gedruppeld. Daarna moet de patiënt met het hoofd boven de bak heet water gaan zitten, met een handdoek over zijn hoofd. Dit moet hij ongeveer tien minuten volhouden. Het inademen van de hete damp is daarbij belangrijker dan het inademen van de vluchtige stoffen in de stoomdruppels. Stomen is niet geschikt voor kinderen. 1.6 Toedieningsvormen op de huid 1.6.1 Zalven en crèmes

Een zalf of crème bestaat uit een basis met daarin verwerkt een werkzame stof. De basis is erg belangrijk voor de werking. Een zalfbasis bestaat meestal uit vetten; een crèmebasis bevat vet en water waardoor deze iets makkelijker is aan te brengen. Crèmes hebben in de meeste gevallen de voorkeur omdat ze minder opvallend in het gebruik zijn. Zalven worden voornamelijk gebruikt bij huidaandoeningen waarbij de huid erg droog is. Zalven en crèmes worden één of meer malen per dag aangebracht. Zalven of crèmes die vlekken veroorzaken in kleding of beddengoed, worden meestal onder verband aangebracht. Ook bij nattende huidaandoeningen wordt verband gebruikt, in dit geval om het geneesmiddel aan te brengen en af te dekken. In alle andere gevallen wordt bij het aanbrengen van zalven en crèmes geen verband gebruikt. 1.6.2 Zalven op slijmvliezen

Er zijn speciale zalven voor toepassing op de slijmvliezen, zoals de neuszalf en de oogzalf. Om goed aan de vochtige slijmvliezen te kunnen hechten, is een speciale samenstelling nodig. Soms is het nodig een geneesmiddel in de mondholte aan te brengen. In dat geval wordt een zalf op waterbasis gemaakt.

waterbasis

16

Hoofdstuk 1 • Toedieningswegen en toedieningsvormen

1.6.3 Pleisters

1

Er zijn niet veel geneesmiddelen die in pleisters verwerkt kunnen worden, omdat maar weinig stoffen in staat zijn om door de huid heen te dringen. Het is de bedoeling dat de stof via de huid langzaam in het bloed terechtkomt. Voorbeelden van deze transdermale toedieningsvorm zijn: 55 Hormoonpleister voor klachten bij vrouwen in de overgang. 55 Pleister met een pijnstillende stof. 55 Pleister om pijn op de borst te voorkomen bij mensen met hartklachten. 55 Nicotinepleister voor het verzachten van ontwenningsverschijnselen bij exrokers.

douchen

Een pleister hoeft niet altijd dagelijks te worden verwijderd. Meestal is twee- tot driemaal per week verwisselen voldoende. Een nieuwe pleister moet altijd op een verse plek worden geplakt om huidirritaties te voorkomen. De pleister kan blijven zitten tijdens het douchen. 1.7 Rectale toedieningsvormen

Bij rectale toediening wordt het geneesmiddel via de anus in het onderste deel van de dikke darm gebracht (rectum). Rectaal toegediende geneesmiddelen kunnen bedoeld zijn voor een lokale werking in de darm of voor een systemische werking in het lichaam. Is dat laatste het geval, dan moet het geneesmiddel opgenomen worden in het bloed via het slijmvlies van de darmen. 1.7.1 Zetpillen

kinderen

Een zetpil (suppositorium) bestaat uit een bij lichaamstemperatuur smeltende vaste stof waarin het geneesmiddel is verwerkt. Een zetpil heeft meestal een typische torpedovorm en zit in een strip verpakt (. Figuur 1.4). Bij het inbrengen wordt de torpedopunt het eerste ingebracht, op de platte achterkant kan dan zachtjes geduwd worden. Door het topje van de torpedovorm eerst te bevochtigen, glijdt de zetpil makkelijk in het rectum en volgt de rest vanzelf. Dit is vooral belangrijk bij kinderen omdat die zich nog wel eens verzetten tegen het inbrengen van een zetpil door hun sluitspier te spannen. De gemakkelijkste houding om een zetpil bij kinderen in te brengen is als ze met opgetrokken knieën liggen. Na het inbrengen van de zetpil moeten de billen even bij elkaar geknepen worden. Het geneesmiddel in de zetpil is soms bedoeld voor een lokale werking, bijvoorbeeld pijnstilling bij aambeien. Meestal is het de bedoeling dat het geneesmiddel via het darmslijmvlies in het bloed komt. Lang niet alle geneesmiddelen zijn geschikt voor rectale toediening. Bovendien zijn zetpillen niet altijd even gemakkelijk zelf toe te dienen.

17

1.8 • Vaginale toedieningsvormen

1

hier afknippen

1 afknippen

2 openscheuren

3 zetpil eruit nemen

. Figuur 1.4  Ontstrippen van zetpillen.

1.7.2 Klysma’s

Rectale toediening van een geneesmiddel, opgelost in een vloeistof, kan ook met behulp van een klysma. Het volume van een klysma kan variëren van enkele milliliters tot 150 ml. De geneesmiddelen die via een klysma worden toegediend, kunnen zowel een plaatselijke als een algemene werking hebben. Klysma’s met glij- en weekmiddelen voor harde ontlasting werken bijvoorbeeld plaatselijk. Een klysma met een klein volume (microklysma) kan worden toegediend via een rectiole, een grotere hoeveelheid via een klysmaflacon. Een klysma kan het gemakkelijkst worden ingebracht met de patiënt in liggende houding met opgetrokken knieën. 1.8 Vaginale toedieningsvormen 1.8.1 Vaginaaltabletten, -crèmes en -spoelingen zz Vaginaaltablet

Een vaginaaltablet moet met een applicator zo hoog mogelijk in de vagina (= schede) worden ingebracht. De tablet valt daar door het aanwezige vocht uiteen of lost op (bruistablet). Vergelijkbaar met vaginaaltabletten zijn vaginaalovules. De werkzame stof is daarbij opgelost in een vaste stof die bij lichaamstemperatuur smelt. Een vaginaaltablet of ovule wordt meestal eenmaal daags, voor de nacht, ingebracht. In een liggende houding blijft het geneesmiddel het langste op de plaats van werking. Een andere toedieningsvorm is de vaginaaltampon waarop de werkzame stof is aangebracht. De tampon wordt eenmaal daags ingebracht.

tampon

18

Hoofdstuk 1 • Toedieningswegen en toedieningsvormen

zz Vaginaalcrème

1

Vaginaalcrème kan zowel in de vagina als op de schaamlippen worden toegepast. Voor de toepassing in de vagina worden (wegwerp)kokertjes bijgeleverd waarmee de zalf ingebracht kan worden (. Figuur 1.5). zz Vaginaalspoeling

De vaginaalspoeling wordt toegepast bij lichte infecties of ontstekingen. Meestal wordt een herstel van de normale zuurgraad in de vagina nagestreefd, waardoor het natuurlijke milieu zich kan herstellen. De vaginaalspoeling kan ook worden voorgeschreven als hygiënische maatregel. Er zijn speciale applicatoren (vaginaaldouche) voor de vaginaalspoeling. 1.8.2 Spiraaltje of vaginale ring zz Spiraal anticonceptie

Bepaalde anticonceptiemiddelen worden via de vagina toegediend. De bekendste daarvan is het spiraaltje. Een spiraaltje wordt door de arts via de vagina ingebracht in de baarmoeder. Een spiraaltje kan meestal enige jaren blijven zitten en bevat een hormoon dat de opbouw van het baarmoederslijmvlies verhindert. Voor de werkwijze van dit middel verwijzen we naar 7 het hoofdstuk Anticonceptie en overgangsklachten in Farmacotherapie in de apotheek (hoofdstuk 6). zz Vaginale ring

De vaginale ring is een toedieningsvorm met hormonen die een zwangerschap kunnen voorkomen. De ring kan drie weken in de vagina blijven en moet dan worden verwijderd. Het voordeel boven de pil (anticonceptie via tabletten) is dat niet elke dag een tabletje ingenomen hoeft te worden. 1.9 Parenterale toedieningsvormen

verpleegkundige

Bij de parenterale toedieningsvormen wordt onderscheid gemaakt tussen injecties en infusies. In beide gevallen wordt het geneesmiddel rechtstreeks in het bloed gebracht. Een doseringsfout of verontreiniging kan levensgevaarlijk zijn. Een inspuiting kan immers niet meer ongedaan gemaakt worden. Daarom is het injecteren voorbehouden aan zorgverleners die daarin getraind zijn, zoals artsen en verpleegkundigen. Voor elke parenterale toedieningsvorm geldt dat: 55 er geen reactie met het bloed mag optreden, dat betekent dat de zuurgraad en de concentratie van de opgeloste stof ongeveer gelijk (isotoon) moeten zijn aan die van het bloed; 55 de oplossing steriel moet zijn en er geen (resten van) micro-organismen in mogen voorkomen.

1.9 • Parenterale toedieningsvormen

De behandeling het liefst 's avonds voor het naar bed gaan uitvoeren.

1. De nieuwe tube openen door na het verwijderen van het plastic ringetje de aluminiumsluiting te doorboren met de punt van de dop. (Door de dop op de tube te draaien.)

2. De dop van de tube verwijderen. Een applicator op de tube vastschroeven.

3. Voorzichtig in de tube knijpen om de crème in de applicator te brengen. De applicator vullen tot het stopteken geheel zichtbaar is.

4. De applicator van de tube losschroeven en de tube onmiddellijk sluiten.

5. In liggende houding, de knieën opgetrokken en gespreid, de applicator zo diep mogelijk in de vagina brengen. De zuiger volledig indrukken. Vervolgens de applicator verwijderen zonder de zuiger aan te raken. 6. De applicator na gebruik wegwerpen.

7. Voor elke toediening een nieuwe applicator nemen.

. Figuur 1.5  Gebruiksaanwijzing voor vaginaalcrème.

1.9.1 Injecties

De inhoud van een injectie varieert van 1 tot 10 ml. De plaats waar de injectie gegeven wordt, is afhankelijk van het geneesmiddel en het doel van de behandeling. Een injectie kan subcutaan, intramusculair of intraveneus worden toegediend. Subcutane injecties, dat zijn injecties onder de huid, kan de patiënt zich vaak zelf toedienen, na instructie door een verpleegkundige. Geneesmiddelen die de patiënt bij zichzelf kan injecteren zijn onder andere insuline (tegen suikerziekte), antistollingsmiddelen (na een operatie) en middelen tegen reuma. Alle parenterale toedieningsvormen bevatten waterige oplossingen. Bij intramusculaire injecties (injectie in een spier) kan het geneesmiddel ook worden opgelost in olie of als vaste stof worden verdeeld in een vloeistof (suspensie). Na de injectie blijft de olie of de fijn verdeelde stof in het weefsel achter en het geneesmiddel wordt vervolgens langzaam afgegeven aan het bloed. Op deze manier ontstaat een verlengde werking, ook wel depotwerking genoemd.

19

1

20

Hoofdstuk 1 • Toedieningswegen en toedieningsvormen

1 Novolet®

NovoFine® Naald Rubber membraan

Naald

Schaalverdeling Dosering patroonhuis Naaldverpakking

Afdekplaatje

Doseringsstreepje

Pendop Etiket

Penkopschaalverdeling

Beschermdopje

Band Drukknop schaalverdeling Drukknopje (geel)

. Figuur 1.6  Injectiepen.

injectiepen

naaldencontainer

De injectiepen is een toedieningsvorm voor subcutane toediening (. Figuur 1.6). Deze pen is niet groter dan een grote vulpen. In de pen zit een reservoir met geneesmiddel en een zeer fijne naald. Voor het gebruik wordt de pen op de huid gezet en door een druk op de knop wordt de juiste hoeveelheid ingespoten. Met een injectiepen kan de patiënt na enige instructie zichzelf injecteren. Er zijn pennen met een verwisselbaar reservoir en voorgevulde injectiepennen. Insuline wordt bijvoorbeeld vaak via de injectiepen toegediend. Bij een injectie horen injectienaalden. Gebruikte naalden mogen niet bij het gewone afval worden gedeponeerd. Het gevaar bestaat dat iemand anders zich eraan prikt. Daarom moet bij injectiemateriaal altijd een naaldencontainer worden geleverd, waarin de naalden na gebruik veilig bewaard kunnen worden. De volle naaldencontainers kunnen in de meeste apotheken ingeleverd worden, waarna de milieudienst ze ophaalt voor vernietiging. 1.9.2 Infusen

Het infuus is een manier om een grote hoeveelheid vocht (500-1000 ml) direct in de bloedbaan te brengen. Infusen worden altijd intraveneus (in een ader) toegediend.

1.9 • Parenterale toedieningsvormen

Aan infuusvloeistoffen worden elektrolyten (bijv. natriumchloride) en/of voedingsmiddelen (bijv. glucose en aminozuren) toegevoegd. Geneesmiddelen kunnen in de infuusvloeistof worden opgelost en op die manier worden toegediend. Bloedproducten worden ook via een infuus toegediend. De snelheid waarmee een infuus wordt toegediend kan variëren, maar is lager dan bij een intraveneuze injectie. De toediening kan verscheidene uren duren.

21

1 elektrolyten

23

Toepassingen van geneesmiddelen 2.1 Inleiding – 24 2.2 Behandelmethoden – 24 2.2.1 Causale behandeling – 24 2.2.2 Symptomatische behandeling – 24 2.2.3 Substitutietherapie – 25 2.2.4 Preventieve behandeling – 25 2.2.5 Palliatieve therapie – 25 2.2.6 Diagnostisch gebruik van geneesmiddelen – 26

2.3 Gebruiksduur van geneesmiddelen – 26 2.3.1 Gebruiksduur bij klachten – 26 2.3.2 Kuur afmaken – 26 2.3.3 Langdurig gebruik – 26

2.4 Vertrouwen in het geneesmiddel – 27 2.4.1 Placebo’s – 27

2.5 Alternatieve geneeswijzen – 28 2.5.1 Homeopathische geneesmiddelen – 29 2.5.2 Fytotherapie – 31

2.6 Websites – 32

H. Elling, Inleiding in de farmacotherapie, Basiswerk AG, DOI 10.1007/978-90-313-9875-1_2, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

 2

24

Hoofdstuk 2 • Toepassingen van geneesmiddelen

Aan het eind van dit hoofdstuk weet je:

2

44 wat de doelstelling van de behandeling van ziekten met geneesmiddelen is; 44 dat niet alle geneesmiddelen genezen, maar dat ze klachten en symptomen verminderen en als vervanger kunnen dienen van lichaamseigen stoffen of voedingsstoffen; 44 wat de principes zijn van homeopathie en fytotherapie.

2.1 Inleiding

We hebben in het vorige hoofdstuk de toedieningswegen en toedieningsvormen leren kennen. Voordat we verder gaan met de verschillende kenmerken van een geneesmiddel, zullen we ons eerst bezighouden met vragen als: Wat wil de arts bereiken met het gebruik van geneesmiddelen? Kunnen mensen echt genezen of kunnen geneesmiddelen alleen maar klachten verzachten? Hoe lang moeten geneesmiddelen gebruikt worden? Hoe werken geneesmiddelen zonder werkzame stof? In dit boek gaan we uit van de gewone of officiële geneeswijze. Toch wenden steeds meer mensen zich tot alternatieve geneeswijzen. Daarmee neemt in de apotheek de vraag naar alternatieve geneesmiddelen toe. Vooral voor homeopathische middelen en middelen uit de kruidengeneeswijze worden in de apotheek veel recepten aangeboden. Daarom is het voor apothekersassistenten belangrijk om iets te weten over deze middelen. 2.2 Behandelmethoden 2.2.1 Causale behandeling

Als het geneesmiddel de oorzaak van de kwaal kan bestrijden, wordt gesproken van een causale behandeling (causa = oorzaak). Het geneesmiddel doet dan letterlijk wat de naam zegt: het geneest de ziekte. Voorbeeld: als iemand een longontsteking heeft door een bacteriële infectie, kan de oorzaak bestreden worden met een bacteriedodend of bacteriegroeiremmend (antibacterieel) middel. 2.2.2 Symptomatische behandeling

Bij een symptomatische behandeling (symptoom = verschijnsel) bestrijdt het geneesmiddel alleen de gevolgen van een aandoening, de klachten of de ziekteverschijnselen. Voorbeeld: als iemand griep heeft, is daar met geneesmiddelen niets aan te doen. Wel kunnen de klachten en de ziekteverschijnselen bestreden worden met pijnstillers en koortsverlagende middelen. Het lichaam zorgt er met zijn eigen afweer dan voor dat de ziekte geneest. Ander voorbeeld: de oorzaak van hoge bloeddruk is vaak niet bekend. Wel is bekend dat hoge bloeddruk kan leiden tot ernstige klachten aan hart en bloedvaten. Deze gevolgen worden bestreden door de bloeddruk met geneesmiddelen op een normale waarde te brengen.

2.2 • Behandelmethoden

25

2

2.2.3 Substitutietherapie

Een geneesmiddel kan soms een stof vervangen die het lichaam normaal zelf maakt. Om de een of andere reden doet het lichaam dat niet meer voldoende. In die situatie wordt gesproken van een substitutietherapie (substitutie = in de plaats stellen van). Het geneesmiddel vervangt de lichaamseigen stof. Voorbeeld: normaal wordt in het lichaam insuline gemaakt. Deze stof heeft een functie bij de koolhydraat- en vetstofwisseling. Bij een tekort aan insuline ontstaat suikerziekte. Als geneesmiddel wordt dan insuline gegeven. Het gaat bij substitutietherapie niet alleen om lichaamseigen stoffen, maar ook om stoffen die het lichaam normaal met de voeding binnenkrijgt. Het mineraal ijzer, bijvoorbeeld, wordt met de voeding ingenomen. In sommige situaties kan het lichaam meer ijzer nodig hebben. Het is dan niet mogelijk om meer ijzer via de voeding binnen te krijgen. IJzer wordt dan als geneesmiddel toegediend.

insuline

2.2.4 Preventieve behandeling

Naast de behandelingen die klachten en symptomen bestrijden, bestaat er preventieve of profylactische behandeling. Preventie of profylaxe is erop gericht het uitbreken van een ziekte te voorkomen. Voorbeeld: als iemand een wond heeft die ernstig vervuild is, dreigt het gevaar van tetanus. Iedereen wordt daarom na een ongeluk of een katten- of hondenbeet ingeënt tegen tetanus. Ander voorbeeld: mensen die op reis gaan naar bepaalde tropische landen, moeten middelen slikken om te voorkomen dat ze malaria krijgen.

inenten

zz Verschillende therapievormen tegelijk

Het is soms moeilijk te beoordelen met welke therapievorm we te maken hebben. Iemand met een te hoge bloeddruk kan preventief behandeld worden tegen het gevaar van een hartinfarct. Het verschijnsel dat behandeld wordt, is de bloeddruk, dus een symptomatische behandeling. Als de oorzaak van de te hoge bloeddruk bestreden wordt, is het een causale behandeling. Het belangrijkste doel dat nagestreefd wordt, is de kwaliteit van leven nu en in de toekomst. Een behandeling van symptomen en het voorkomen van ergere klachten leidt niet tot genezing. Zo’n behandeling draagt echter wel bij aan de kwaliteit van leven en zorgt vaak voor een verlenging van het leven. 2.2.5 Palliatieve therapie

Een palliatieve of verzachtende therapie is erop gericht het leven van een patiënt zo draaglijk mogelijk te maken. Het doel is niet genezing, maar verlichting van het lijden. In die zin is palliatieve therapie een symptomatische therapie. Een palliatieve therapie wordt alleen gebruikt bij ernstig lijden, zoals in het laatste stadium van een dodelijke ziekte. Voorbeeld: in het eindstadium van kanker is niets meer aan het ziekteproces te doen. De therapie is er dan op gericht het leven van de patiënt zo draaglijk mogelijk te maken door goede pijnstilling en rustgevende middelen.

ernstig lijden

26

Hoofdstuk 2 • Toepassingen van geneesmiddelen

2.2.6 Diagnostisch gebruik van geneesmiddelen

2 onderzoek

Bij het stellen van een diagnose worden soms geneesmiddelen gebruikt. Een diagnostische behandeling is erop gericht de oorzaak of aard van de aandoening te achterhalen. Nadat de aard van de aandoening is vastgesteld, kan met een verdere behandeling worden begonnen. Voorbeeld: om een afwijking van het maag-darmkanaal te kunnen vaststellen, wordt vaak endoscopie toegepast. Daarbij wordt met een camera in het maag-darmkanaal gekeken. Het maag-darmkanaal moet daarvoor leeg zijn, dus wordt er een laxeermiddel voorgeschreven. Dat geneesmiddel wordt dan gebruikt voor de diagnostiek. 2.3 Gebruiksduur van geneesmiddelen

De gebruiksduur van geneesmiddelen hangt af van het doel van de therapie. Het geneesmiddelengebruik kan op drie manieren worden ingedeeld: 55 Gebruiksduur tegen duidelijk omschreven klachten. 55 Gebruiksduur bij een kuur. 55 Langdurig gebruik. 2.3.1 Gebruiksduur bij klachten

Geneesmiddelen bij klachten moeten in het algemeen niet langer gebruikt worden dan nodig is. Dat wil zeggen tot de klachten verdwenen zijn. Voorbeelden van dit soort geneesmiddelen zijn hoestmiddelen, pijnstillers en middelen tegen diarree of verstopping. 2.3.2 Kuur afmaken

Soms worden geneesmiddelen als een kuur gegeven. Dat wil zeggen dat ze gedurende een aantal dagen volgens vast voorschrift gebruikt moeten worden. Een dergelijke kuur moet altijd worden afgemaakt. Dat betekent dat alle verstrekte geneesmiddelen volgens voorschrift moeten worden ingenomen, ook al voelt de patiënt zich na één dag al veel beter. De ziekteverschijnselen kunnen wel minder zijn, maar dat wil niet zeggen dat de ziekte al volledig bestreden is. Middelen tegen infectieziekten zijn voorbeelden van geneesmiddelen die als kuur gegeven worden. Een ander voorbeeld is de behandeling van kanker. De geneesmiddelen worden dan ook vaak als kuur gegeven. In dit geval zal de patiënt zich van het geneesmiddel vaak slechter gaan voelen. Toch zal de kuur afgemaakt moeten worden om het gewenste effect te hebben. 2.3.3 Langdurig gebruik

oudere mensen

Er zijn ook middelen die langdurig ingenomen moeten worden, soms zelfs levenslang. Veel oudere mensen hebben dagelijks geneesmiddelen nodig. Het is voor dit

2.4 • Vertrouwen in het geneesmiddel

27

2

soort middelen belangrijk dat ze dagelijks of wekelijks, volgens voorschrift, worden ingenomen. Worden de geneesmiddelen vaak vergeten, dan hebben ze geen werking meer. Onregelmatig gebruik geeft een grotere kans op bijwerkingen. Als geneesmiddelen langdurig gebruikt zijn, kan men niet van het ene op het andere moment ermee stoppen. Dit moet gebeuren in overleg met de arts. 2.4 Vertrouwen in het geneesmiddel

Of een geneesmiddel echt helpt, hangt af van heel veel factoren: kan het geneesmiddel bijvoorbeeld echt genezen? We hebben hiervoor gezien dat dit niet altijd het geval is. Een geneesmiddel werkt soms ook beter bij de ene patiënt dan bij de andere. Waarom dat zo is, is niet bekend. Een belangrijke factor voor de werking van een geneesmiddel is de verwachting die de patiënt ervan heeft. Het is voor de werking heel belangrijk dat de patiënt vertrouwen in het geneesmiddel heeft. Iemand met hoofdpijn die een tablet inneemt, moet het vertrouwen hebben dat het middel zal helpen. Is dat vertrouwen er niet, dan is de kans groot dat het geneesmiddel geen effect heeft. Apothekersassistenten kunnen met hun houding, de wijze van afleveren en de informatie die ze geven, een bijdrage leveren aan een gunstige werking van een geneesmiddel. Het is duidelijk dat niet bij alle geneesmiddelen de werking ervan te beïnvloeden is door geloof en vertrouwen. Iemand met suikerziekte die insuline inspuit, zal daar altijd goed op reageren, ongeacht het vertrouwen in het middel.

patiënt

2.4.1 Placebo’s

Als een patiënt geen vertrouwen heeft in een middel, is de kans groot dat het niet werkt, maar omgekeerd kan ook! Als de patiënt veel vertrouwen heeft in de arts of het voorgeschreven middel, kan iemand soms genezen door een melksuikertablet (.  Figuur  2.1). Een toedieningsvorm waarin geen werkzame stoffen zijn verwerkt, noemen we een placebo. Een placebo kan worden gebruikt als de arts denkt dat de patiënt geen geneesmiddel nodig heeft, maar de patiënt blijft aandringen. Deze toepassing komt weinig voor. Placebo’s worden wel veel gebruikt in geneesmiddelenonderzoek waarbij de werking van geneesmiddelen wordt getest. De ene groep patiënten gebruikt, zonder het te weten, het echte geneesmiddel, de andere groep de placebo. Na enige tijd wordt gekeken of het echte middel beter werkt dan de placebo. Verder wordt een placebo soms gebruikt om mensen langzaam af te wennen van geneesmiddelen waaraan ze verslaafd zijn geraakt. In de apotheek worden dan capsules gemaakt met steeds minder werkzame stof. Na enige weken gebruikt de patiënt uitsluitend een placebo. Op dat moment kan de patiënt eigenlijk stoppen. Soms is de gewoonte van het innemen van een pil zo sterk, dat nog maandenlang doorgegaan wordt met het slikken van de neppil. Het geloof in een placebo kan zo sterk zijn, dat mensen zelfs klagen over bijwerkingen. Deze klachten bestaan dan echt. Als je een geneesmiddel omschrijft als een middel waar patiënten baat bij hebben, is een placebo een echt geneesmiddel. Het werkt niet, maar het helpt wel.

geneesmiddelenonderzoek

28

Hoofdstuk 2 • Toepassingen van geneesmiddelen

2

. Figuur 2.1  Afvallen door een pil.

zz Placebo-effect

Het placebo-effect van geneesmiddelen wil zeggen dat een (groot) deel van de werking bepaald wordt door het vertrouwen in de werking van het geneesmiddel. Uit onderzoek is bekend dat het placebo-effect vooral bij pijnstillers, slaapmiddelen en middelen tegen benauwdheid heel erg groot is. We hebben al gezegd dat het vertrouwen van de patiënt in een middel belangrijk is voor de werking ervan. Alle geneesmiddelen hebben dus in meer of mindere mate een placebo-effect. 2.5 Alternatieve geneeswijzen

Al jaren is er een grote belangstelling voor alternatieve geneeswijzen. Veel mensen lijken teleurgesteld te zijn in de in hun ogen beperkte mogelijkheden van de moderne geneeskunde. Anderen voelen zich tot alternatieve genezers aangetrokken, omdat deze hulpverleners in het algemeen meer tijd en aandacht hebben voor hun patiënten. Ook doen er spectaculaire verhalen de ronde over wonderbaarlijke genezingen dankzij alternatieve genezers. Door de successen van de medische weten-

2.5 • Alternatieve geneeswijzen

29

2

schap denken steeds meer mensen dat je niet meer ziek hoeft te zijn. Soms lijkt het erop dat mensen genezing eisen. Enkele bekende alternatieve genees- of behandelingswijzen zijn acupunctuur, antroposofische geneeskunde, celtherapie, enzymtherapie, homeopathie, fytotherapie, iriscopie en voedingstherapie. Omdat homeopathische geneesmiddelen en middelen uit de fytotherapie regelmatig in de apotheek verkocht worden, besteden we daar op deze plek aandacht aan. Voor achtergronden over de behandeling volgens homeopathische principes verwijzen we naar de achtergrondinformatie in  7 par. 2.5.1. 2.5.1 Homeopathische geneesmiddelen

Homeopathie kan worden omschreven als een behandelwijze met middelen die bij gezonde mensen verschijnselen opwekken die gelijkenis vertonen met het ziektebeeld van de te behandelen patiënt. Dit wordt de similiaregel genoemd. Het homeopathische middel stimuleert het lichaam zichzelf te genezen. Dit uitgangspunt is duidelijk anders dan dat van de reguliere farmacotherapie die met geneesmiddelen probeert ziekten te genezen of de symptomen ervan probeert te verlichten. Veel homeopathische geneesmiddelen zijn enkelvoudige middelen. Daarnaast bestaan er samengestelde middelen, die worden aangeduid met complex of compositum achter de naam. Ook zijn er pentarkanmiddelen, die bestaan uit vijf homeopathische bestanddelen. Pentarkanmiddelen zijn combinatiemiddelen en hebben tot taak ziekte af te weren, de persoon te beschermen en ziekte te genezen.

complex

zz Toedieningsvormen

In de homeopathie zijn drie toedieningsvormen gebruikelijk: dilutie (druppels), tabletten en globuli (korrels). De bereidingseisen zijn nauwkeurig in de homeopathische handboeken beschreven. De zuiverste homeopathische vorm is de druppel. De tabletten worden gemaakt uit de verwrijving met melksuiker en zijn vooral bedoeld voor onoplosbare stoffen. De globuli zijn rietsuikerkorrels die worden gedrenkt in de alcoholische oplossing. De korrelvorm is vooral bedoeld voor toediening aan kinderen. zz Gebruik

Als algemene regel geldt dat in acute gevallen lage potenties tot en met D12 (zie de achtergrondinformatie hierna) worden gebruikt en bij chronische ziektebeelden hoge potenties vanaf D30, D60 enzovoort. Hoe acuter de ziekte, des te vaker het middel moet worden ingenomen. Dat kan uiteenlopen van driemaal daags een dosis, tot elk uur of zelfs elke tien minuten een dosis bij zeer acute gevallen. Hoe langduriger de ziekte, hoe minder vaak het middel moet worden ingenomen. Dit kan variëren van eenmaal per dag (D12-, D30-potenties) tot eenmaal per week of per maand (D200-, D1000-potenties). Het tijdstip van innemen is bij voorkeur dertig minuten vóór het eten, om vermenging met andere stoffen te voorkomen. De gebruikelijke dosering van de verschillende toedieningsvormen is: 55 druppels: 5-10 druppels direct in de mond of op een lepel water; 55 tabletten: 1-2 tabletten onder de tong; 55 korrels: 10-20 korrels onder de tong.

dosering

30

Hoofdstuk 2 • Toepassingen van geneesmiddelen

zz Zelfzorg

De homeopathische middelen voor zelfzorg dienen meestal driemaal daags gebruikt te worden. De doseringsadviezen verschillen per product en per fabrikant.

2

Achtergrondinformatie homeopathie De gedachte om zieke mensen te behandelen met middelen die bij gezonde mensen dezelfde ziekteverschijnselen oproepen, is al oud. De homeopathische principes werden omstreeks 1800 door de Duitse arts Samuel Hahnemann op schrift gesteld. Hij deed proeven op zichzelf met onder andere kinabast. Dit middel werd in die tijd gebruikt als een koortswerend middel. Hahnemann ontdekte dat hij koortsaanvallen kreeg als hij zelf kleine hoeveelheden kinabast innam. Dit was toen een spectaculaire ontdekking, omdat in die tijd over de oorzaak van een ziekte nog nauwelijks iets bekend was. Rond 1800 was zelfs het meten van de lichaamstemperatuur nog niet mogelijk en de belangrijkste therapieën waren aderlaten en het toedienen van laxeer- en braakmiddelen. Hahnemann kwam bij zijn onderzoeken tot de volgende conclusies: 55 Een geneesmiddel heeft twee tegengestelde werkingen en die werkingen zijn afhankelijk van de gegeven hoeveelheid stof. 55 Een geneesmiddel kan nog werken in een uiterst kleine hoeveelheid, zelfs in een hoeveelheid die niet meer aantoonbaar is.

verergering

Hoe werkt een homeopathisch geneesmiddel? De homeopathie is een geneeswijze die vooral berust op ervaringsfeiten. Er zijn wel veronderstellingen over de wijze waarop het homeopathische middel werkt. De bekendste theorie is dat het gelijkende middel door het lichaam wordt ervaren als een gerichte prikkel die het afweermechanisme stimuleert. In het algemeen kunnen ziekteverschijnselen worden gezien als een uiting van de afweerreactie van het lichaam. Het homeopathische middel versterkt de afweerreactie en geeft het ziekteproces als het ware een duwtje in de rug. Deze theorie voorspelt dat een goed gekozen homeopathisch middel in de eerste tijd een verergering geeft van het ziektebeeld, meestal gevolgd door een vlotte verbetering. Het is belangrijk om dit aan patiënten te vertellen. Anders zouden ze kunnen stoppen met het middel, terwijl de tijdelijke verergering van het ziektebeeld eigenlijk gezien moet worden als een bewijs van de werkzaamheid van het middel. Keuze van het middel In de homeopathie is bij de keuze van het middel het vaststellen van de aard van de ziekte buitengewoon belangrijk. Alle bij de patiënt optredende ziekteverschijnselen moeten bij de keuze van het middel betrokken worden. Van de homeopathische middelen is bekend welke (ziekte)verschijnselen ze bij gezonde mensen veroorzaken. Dat wordt het geneesmiddelbeeld van het homeopathische middel genoemd. Het ziektebeeld van de patiënt moet zo veel mogelijk overeenkomen met het geneesmiddelbeeld van het homeopathische middel dat wordt gekozen. Om die reden besteedt de homeopathisch werkende arts zeer veel tijd en aandacht aan de patiënt. Hij kijkt daarbij onder andere naar de persoonlijkheid van de patiënt, de beleving van de ziekte en eventuele andere verschijnselen. De arts kan bij de uiteindelijke keuze terugvallen op handboeken

2.5 • Alternatieve geneeswijzen

31

2

waarin de geneesmiddelbeelden van homeopathische middelen beschreven staan. Bereiding en verdunning Bij de bereiding van een homeopathisch middel wordt voor tachtig procent gebruikgemaakt van verse planten of plantaardige producten. De overige twintig procent bestaat uit mineralen, dierlijke producten en chemische verbindingen. De meest geconcentreerde homeopathische vorm zijn de oertinctuur (ook wel stamtinctuur genoemd) en de verwrijving. Van deze geconcentreerde vormen maakt de fabrikant verdunningen. De verdunningen, potenties genoemd, worden altijd gemaakt in trappen van 1 op 10 en worden aangeduid met de letter D. De eerste verdunning van een oertinctuur (symbool Ø) is dus 1 op 10 en wordt D1 genoemd. De tweede verdunning (D2) gaat uit van D1 en is weer 1 op 10. Het D-getal geeft dus het aantal verdunningstrappen aan. Het verschil tussen D3 en D6 is dus dat een D3-middel drie verdunningstrappen heeft ondergaan en een D6-middel zes verdunningstrappen. Dat betekent dat een D6-middel 1000 maal meer verdund is dan een D3-middel. Toch spreekt men bij een hoge verdunning van een hoge potentie (D30, D60 enz.) en bij lagere verdunningen (D3, D6, D12) van lage potenties. De stoffen die voor het verdunnen worden gebruikt zijn bij de oertinctuur ethanol (86% g/g) en bij de verwrijvingen melksuiker. Behalve de algemeen gebruikelijke D-potenties heeft een van de bekendste fabrikanten, VSM, ook nog C-, LM- en M-potenties. Bij deze verdunningen worden andere verdunningstrappen gebruikt. De letters LM bijvoorbeeld zijn de Romeinse tekens voor 50.000. Bij het maken van de LM-potentie wordt een uiteindelijke verdunning van 1 op 50.000 bereikt.

potentie

2.5.2 Fytotherapie

De homeopathie moet worden onderscheiden van de behandelingswijze met kruiden: de fytotherapie. De overeenkomst tussen homeopathie en fytotherapie is dat beide meestal gebruikmaken van plantaardige grondstoffen. Maar de kruidentherapie past geneesmiddelen op dezelfde wijze toe als de officiële geneeskunde. In plaats van chemisch bereide middelen gebruikt deze therapie echter plantaardige middelen. zz Toedieningsvormen en gebruik

Bij het gebruik van kruiden zijn de belangrijkste toepassingsvormen: 55 Kruidenthee: twee lepels kruiden worden overgoten met een halve liter kokend water. De thee moet daarna 15-20 minuten trekken. 55 Kruidentabletten: deze bevatten fijngemaakte kruiden. Het gebruik is enkele keren per dag 1-2 tabletten. 55 Kruidenstropen: deze bevatten een gestandaardiseerde hoeveelheid kruidengrondstof of een aftreksel in een 63% suikeroplossing. 55 Kruidentinctuur: een alcohol bevattend aftreksel van een plantaardige grondstof.

kruiden

32

Hoofdstuk 2 • Toepassingen van geneesmiddelen

55 Kruidentonicum: bevat behalve plantaardige stof ook nog stoffen waaraan een aansterkende werking (bijv. vitaminen) wordt toegeschreven.

2

Een zeer bekend kruid is kamille (Matricaria flos), dat veel gebruikt wordt als thee of om mee te stomen. Dit kruid bevat ontstekingsremmende stoffen en gaat krampen in het maag-darmkanaal tegen. 2.6 Websites 7 www.apotheek.nl

 ubliekssite over geneesmiddelen van de KNMP (de Koninklijke Nederlandse MaatP schappij ter bevordering der Pharmacie). 7 www.apotheekkennisbank.nl

Databank met informatie voor apothekersassistenten. 7 www.kvhn.nl

Koninklijke Vereniging voor Homeopathie Nederland. 7 http://www.fyto.nl en 7 http://www.infofyto.nl/

 ederlandse Vereniging voor Fytotherapie en de patiëntenwebsite van deze vereniN ging.

33

3.1 Opname – 34

PRO OF

Opname, werking, omzetting en uitscheiding 3.1.1 Opname na orale toediening – 34 3.1.2 Opname na rectale toediening – 35

3.2 Werking van geneesmiddelen – 36 3.2.1 Bloedspiegel – 37 3.2.2 Werkingssnelheid – 39

3.4 Uitscheiding – 41

TED

3.3 Omzetting in de lever – 40

UN CO RR

EC

3.4.1 Uitscheidingswegen – 41 3.4.2 Halfwaardetijd – 42

H. Elling, Inleiding in de farmacotherapie, Basiswerk AG, DOI 10.1007/978-90-313-9875-1_3, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

 3

34

Hoofdstuk 3 • Opname, werking, omzetting en uitscheiding

Aan het eind van dit hoofdstuk weet je: 44 hoe geneesmiddelen op de plaats van werking komen; 44 welke factoren de werking van geneesmiddelen beïnvloeden; 44 wat de begrippen bloedspiegel, halfwaardetijd en biologische beschikbaarheid inhouden en wat ze betekenen voor de werking van een geneesmiddel; 44 hoe een geneesmiddel in het lichaam onschadelijk wordt gemaakt; 44 hoe je patiënten kunt adviseren over het tijdstip van gebruik en de werkingsduur van geneesmiddelen.

3

3.1 Opname

Voor systemische toediening van geneesmiddelen (zie 7 H. 1) moet het geneesmiddel eerst in het bloed worden opgenomen voordat het zijn werking kan uitoefenen. In dit hoofdstuk zullen we in detail de opname van geneesmiddelen in het bloed na orale en rectale toediening beschrijven. 3.1.1 Opname na orale toediening

Een geneesmiddel dat via de mond ingenomen wordt, volgt dezelfde weg als die van het voedsel. zz Mond

Een geneesmiddel voor orale toediening wordt bijna altijd in zijn geheel doorgeslikt en komt daardoor nauwelijks in aanraking met het mondslijmvlies. Een beperkt aantal geneesmiddelen kan door het mondslijmvlies (oromucosaal) worden opgenomen. Deze geneesmiddelen worden dan verwerkt in tabletten die geschikt zijn voor toediening onder de tong (sublinguaal). Als een geneesmiddel door het mondslijmvlies wordt opgenomen, komt het direct in het bloed. Het geneesmiddel heeft dan een snelle werking. zz Slokdarm

glas water

In de slokdarm vindt geen opname van het geneesmiddel plaats. Het geneesmiddel wordt door de slokdarm naar de maag gebracht. Bij mensen die in bed liggen en die een geneesmiddel zonder water of andere geschikte vloeistof innemen, kan het geneesmiddel in de slokdarm blijven steken. De slokdarm kan op die plek dan beschadigen. Het algemene advies is daarom: het geneesmiddel staand of zittend met een half glas water in nemen. zz Maag

Net als het voedsel komt het geneesmiddel in de maag in aanraking met maagzuur en verteringsenzymen. De meeste geneesmiddelen zijn hiertegen bestand, maar ook een aantal niet. Die geneesmiddelen worden door voedsel of de maagsappen minder werkzaam gemaakt. Dat betekent dat hun verblijf in de maag zo kort mogelijk moet zijn. Bij deze geneesmiddelen is het advies om ze in te nemen op de nuchtere maag, dat wil zeggen: ten minste een half uur vóór of twee uur na de maaltijd.

3.1 • Opname

Als extra maatregel worden deze middelen voorzien van een beschermlaag, waardoor ze niet in de maag maar pas in de darm uiteenvallen. Dat is te zien aan de toevoeging EC (enteric coated) of MSR (maagsapresistent) aan de geneesmiddelnaam. Er zijn ook geneesmiddelen die de maagwand sterk kunnen prikkelen. Om dat tegen te gaan moeten ze juist tijdens of na de maaltijd of samen met wat voedsel worden ingenomen. Ook in deze gevallen zit er vaak een extra beschermlaag om de tablet of capsule. Vloeibare geneesmiddelen passeren de maag het snelst, waardoor ze de maag het minst belasten.

35

3

na de maaltijd

zz Dunne darm

Als het geneesmiddel in de dunne darm komt, zijn er twee mogelijkheden. Het geneesmiddel wordt in het bloed opgenomen (absorptie) of het wordt niet opgenomen. Geneesmiddelen die in het bloed worden opgenomen, komen via de poortader bij de lever en vandaar in de rest van het lichaam. Tussen het moment waarop het geneesmiddel ingenomen wordt en de opname in het bloed, ligt meestal vijftien tot dertig minuten. Voor sommige geneesmiddelen (pijnstillers, slaaptabletten) is het belangrijk dat de patiënt dat weet. Hij zou anders te snel opnieuw een middel innemen, in de veronderstelling dat het eerste onvoldoende werkt. Een geneesmiddel dat niet in het bloed wordt opgenomen, heeft een lokale werking op de maag of de darmen. Dit kan bijvoorbeeld een middel zijn tegen darmkrampen en diarree, of een middel tegen wormen. Via de darmen verlaat het geneesmiddel daarna het lichaam zonder in het bloed terecht te zijn gekomen (. Figuur 3.1).

opname in het bloed

3.1.2 Opname na rectale toediening

Bij rectale toediening hoeft het geneesmiddel niet de hele weg door het maag-darmkanaal af te leggen. Het geneesmiddel wordt toegediend door een zetpil of klysma via de anus in de endeldarm te brengen. De endeldarm is een platte buis aan het uiteinde van het maag-darmkanaal. Een zetpil smelt door de lichaamswarmte en de inhoud wordt over het slijmvlies van de endeldarm verspreid, net als de vloeistoffen van een klysma. Het geneesmiddel wordt via het slijmvlies van de darm rechtstreeks in het bloed opgenomen. De snelheid van de opname in het bloed is afhankelijk van het soort geneesmiddel en van de toedieningsvorm. Van een geneesmiddel tegen epilepsie is bijvoorbeeld bekend dat het niet of nauwelijks wordt opgenomen als het als zetpil wordt toegediend. Via een rectiole is de opname van het middel bijna even snel als via een injectie. De opname van geneesmiddelen in het bloed via het slijmvlies van de endeldarm is in het algemeen minder betrouwbaar dan na orale toediening. Daarom is rectale toediening alleen geschikt in bijzondere situaties, bijvoorbeeld als de patiënt niet kan slikken of in geval van misselijkheid of braken. zz Lokale toediening

Geneesmiddelen kunnen ook rectaal worden toegediend met als doel een lokale werking. Het is dan belangrijk dat ze niet via het slijmvlies worden opgenomen. Een voorbeeld hiervan zijn zetpillen tegen aambeien.

braken

36

Hoofdstuk 3 • Opname, werking, omzetting en uitscheiding

mond

slokdarm

maag

3

dunne darm opname = in het bloed

bloedvaten in de dunne darm

poortader niet opgenomen

lever doorgelaten

werking

niet doorgelaten

alle lichaamscellen en organen

grote bloedsomloop

galblaas

dunne darm

dikke darm

endeldarm

nieren uitscheiding blaas

ontlasting

urine . Figuur 3.1  Schematische volgorde van de opname, omzetting en uitscheiding na orale toediening.

3.2 Werking van geneesmiddelen

Mensen vragen zich wel eens af hoe een geneesmiddel ‘weet’ waar het in het lichaam moet werken. Dat ‘weet’ een geneesmiddel niet. Via onderzoek is vastgesteld dat een geneesmiddel een bepaalde werking heeft. Soms is die werking bij toeval ontdekt. Het geneesmiddel wordt na opname in het bloed langs alle lichaamscellen gevoerd. Bepaalde organen of cellen zijn gevoelig voor dat geneesmiddel en er ontstaat een werking. Als iemand hoofdpijn heeft en er wordt een pijnstiller gebruikt, dan wordt

3.2 • Werking van geneesmiddelen

niet alleen de hoofdpijn minder, maar ook pijn elders in het lichaam. Een pijnstiller heeft dus een algemene werking in het gehele lichaam. 3.2.1 Bloedspiegel

Om een zekere werking te hebben moet een bepaalde hoeveelheid van een geneesmiddel in het bloed komen. We noemen de concentratie van een geneesmiddel in het bloed een bloedspiegel. zz Beschikbaarheid van het geneesmiddel

Hoeveel geneesmiddel in het bloed terechtkomt, is afhankelijk van heel veel factoren. Het blijkt dat de toedieningsvorm van het geneesmiddel daarbij een belangrijke rol speelt. Het is zelfs zo, dat twee verschillende toedieningsvormen die dezelfde hoeveelheid stof bevatten, door andere hulpstoffen en een andere bereidingswijze verschillende bloedspiegels kunnen geven. De laatste jaren is naar dit verschijnsel veel onderzoek gedaan. Er is een aantal redenen voor die verschillen: 55 Als het geneesmiddel in de maag komt, moet het in voldoende hoeveelheid en voldoende snel worden vrijgegeven. Het geneesmiddel mag bijvoorbeeld niet aan de hulpstoffen vast blijven zitten. Het geneesmiddel moet ook in een zodanige vorm vrijkomen, dat het door de darm kan worden opgenomen. Daarin kan verschil zitten tussen tabletten en capsules, of tussen een drank en tabletten. Van veel geneesmiddelen zijn tegenwoordig tabletten van verschillende fabrikanten beschikbaar. Al deze tabletten worden ongeveer even goed en snel opgenomen in het bloed. De overheid heeft daarom bepaald dat deze tabletten onderling uitwisselbaar zijn. 55 Als het geneesmiddel in voldoende hoeveelheid en met voldoende snelheid in het maag-darmkanaal is vrijgekomen, betekent dat nog niet dat die gehele hoeveelheid ook werkelijk in het bloed komt. De overgang van de darm naar het bloed kan verstoord worden door de spijsvertering. 55 Als het geneesmiddel in het bloed zit, moet het eerst de lever passeren. In de lever wordt een deel van het geneesmiddel al onwerkzaam gemaakt voordat het op de plaats van werking is. Om de verschillende geneesmiddelvormen met elkaar te kunnen vergelijken, spreken we over biologische beschikbaarheid van een geneesmiddel. De biologische beschikbaarheid van een geneesmiddel is de hoeveelheid geneesmiddel die in het bloed terechtkomt, uitgedrukt in procenten van de ingenomen hoeveelheid. biologische beschikbaarheid =

hoeveelheid geneesmiddel die in het bloed terechtkomt × 100% ingenomen hoeveelheid geneesmiddel

Om de juiste bloedspiegel te bereiken moet het geneesmiddel voldoende snel in het bloed worden opgenomen. Op het moment dat een geneesmiddel in het bloed komt, begint tegelijkertijd de omzetting en uitscheiding ervan. Bij een trage opname kan de bloedspiegel dan wel eens niet hoog genoeg worden. De snelheid waarmee een geneesmiddel wordt opgenomen, kan van mens tot mens verschillen.

37

3

38

Hoofdstuk 3 • Opname, werking, omzetting en uitscheiding

bloedspiegel (= concentratie geneesmiddel in het bloed)

toxische concentratie

3 minimale effectieve concentratie

7

8

9

10

11

12

13

14

tijd

. Figuur 3.2  Bloedspiegelcurve.

zz Verloop van een bloedspiegelcurve

dosis

Stel dat een patiënt om 7.30 uur een tablet inneemt. De hoeveelheid geneesmiddel in het bloed wordt bepaald door om het half uur bloed af te nemen en te meten. Dit wordt een bloedspiegelbepaling genoemd. Direct nadat het geneesmiddel in het bloed is opgenomen, komt ook het verwijderen ervan op gang. Omdat er in het maag-darmkanaal voldoende geneesmiddel beschikbaar is, wordt er per tijdseenheid meer opgenomen dan afgebroken. In .  Figuur  3.2 zien we dan een stijgende bloedspiegelcurve. Wil een geneesmiddel effect hebben, dan is een bepaalde bloedspiegel nodig. We noemen dit de minimaal effectieve concentratie. De bloedspiegel stijgt, afhankelijk van de hoeveelheid geneesmiddel in het maagdarmkanaal, tot een bepaalde hoogte. Als er minder geneesmiddel beschikbaar is, wordt er per tijdseenheid meer afgebroken dan opgenomen en zien we een dalende curve (. Figuur 3.2). Na enige tijd komt de bloedspiegel onder de minimaal effectieve concentratie en is het middel uitgewerkt. Als een voortdurende werking nodig of wenselijk is, moet, voordat deze ondergrens bereikt wordt, een nieuwe dosis worden toegediend. Dat betekent in ons voorbeeld dat de patiënt om ongeveer 12.00 uur een tweede tablet moet innemen. Aan de hand van bloedspiegelbepalingen kan voor ieder geneesmiddel een bloedspiegelcurve worden opgesteld. Deze bloedspiegelcurve is voor alle geneesmiddelen verschillend en verschilt ook per toedieningsvorm. Voor bepaalde geneesmiddelen is het moeilijk om een goede concentratie in het bloed te bereiken. De opname kan van patiënt tot patiënt zo verschillen, dat de arts een bloedspiegelbepaling laat doen. Aan de hand van de bloedspiegelcurve van dat geneesmiddel kan dan bepaald worden of de patiënt voldoende of te veel geneesmiddel in het bloed heeft. Bij afwijkingen moet dan de dosis worden aangepast. Bloedspiegelbepalingen worden gedaan bij middelen waarbij er maar een klein verschil is tussen de gebruikelijke dosering en de dosering die vergiftigingsverschijnselen geeft. Geneesmiddelen waarbij een bloedspiegelbepaling wordt gedaan zijn bij-

3

39

3.2 • Werking van geneesmiddelen

plasmaconcentratie van werkzame stof Cpl.max1

drank

Cpl.max2

tablet

Cpl.max3 tablet met gereguleerde werking

T=0

Tmax1 Tmax2,3

Tijdsduur

. Figuur 3.3  Het verloop van de plasmaconcentratie in de tijd in afhankelijkheid van de soort orale toedieningsvorm.

voorbeeld sommige middelen tegen epilepsie, een middel tegen manische depressies (lithium) en middelen tegen kanker. 3.2.2 Werkingssnelheid

De snelheid waarmee het geneesmiddel werkt, wordt bepaald door de snelheid waarmee het geneesmiddel in het bloed komt. Bij parenterale en sublinguale toediening komt het geneesmiddel vrijwel onmiddellijk in het bloed en zal het snel werken. Ook bij inhalatie van narcosegassen komt het middel snel in het bloed. Bij orale toediening hangt het af van de uiteenvaltijd van tablet of capsule, de maagvulling, de darmbewegingen enzovoort (. Figuur 3.3). Bij orale toediening ontstaat de snelste werking als het geneesmiddel opgelost in water wordt ingenomen. Bij rectale toediening hangt de opname in het bloed van veel factoren af en is die per geneesmiddel en per toedieningsvorm verschillend. In het algemeen passeert het geneesmiddel de maag het snelst als het in vloeibare vorm wordt ingenomen. Bij rectale toediening is de opname vaak minder goed en minder snel dan bij orale toediening. zz Tijdstip van gebruik

Meestal wordt op een recept vermeld hoe vaak per dag een middel ingenomen moet worden, maar niet op welke tijdstippen en ook niet of dat voor of na het eten moet gebeuren. Voor een goede bloedspiegel is het van belang dat de inname van het geneesmiddel zo gelijk mogelijk over de dag verdeeld wordt. Dus driemaal daags betekent: 8.00 uur, 15.00 uur, 23.00 uur. In de praktijk blijkt het voor mensen moeilijk zich aan die tijdstippen te houden. Vooral het tijdstip van 15.00 uur wordt gemakkelijk vergeten. In de praktijk worden vier innametijden gebruikt, waarbij de tijdstippen bij benadering gelden (. Tabel 3.1). Afwijkingen van maximaal één uur zijn mogelijk.

over de dag verdeeld

40

Hoofdstuk 3 • Opname, werking, omzetting en uitscheiding

. Tabel 3.1  Meest gangbare innametijden.

3

8.00 uur

13.00 uur

18.00 uur

22.00 uur

Ochtend

middag

avond

nacht

Voor sommige geneesmiddelen gelden afwijkende innametijden. Antibiotica moeten bijvoorbeeld wel goed over de dag verdeeld worden. Dat moet duidelijk aan de patiënt uitgelegd worden. zz Inname voor, tijdens of na de maaltijd

voedsel

In het algemeen vertraagt voedsel de opname van geneesmiddelen. De algemene regel is dus: inname op de lege maag. Er zijn geneesmiddelen die het maag-darmkanaal sterk prikkelen. Deze moeten met voedsel of veel vloeistof worden ingenomen, ook al vertraagt dat de opname in het bloed. Voor die geneesmiddelen geldt: innemen tijdens of na de maaltijd. Sommige geneesmiddelen moeten tegelijk met voedsel worden ingenomen omdat er dan een gelijkmatiger bloedspiegel ontstaat dan wanneer ze zonder voedsel worden ingenomen. Via de computer wordt op het etiket vaak automatisch een gebruiksadvies over inname voor, tijdens of na de maaltijd gegeven. Als patiënten daarover nog vragen hebben, kun je informatie vinden in de gangbare naslagwerken in de apotheek (zie 7  H. 4). Patiëntenbijsluiters kunnen daarbij ook behulpzaam zijn. Een juist advies van de apothekersassistent over het tijdstip van inname is heel erg belangrijk voor een goede werking van het geneesmiddel. zz Toedieningsvorm

In deze paragraaf is de rol van de toedieningsvorm al een paar keer aan de orde gekomen. Nog even op een rij: 55 Bij orale toediening worden geneesmiddelen opgelost in een beetje water of in vloeibare vorm, sneller in het bloed opgenomen dan vaste geneesmiddelen die heel doorgeslikt worden. Vaste geneesmiddelen zijn tabletten, dragees en capsules. 55 Bij rectale toedieningsvormen is de opname langzamer en minder volledig dan bij orale toedieningsvormen. 55 Bij sublinguale toedieningsvormen hoeft het geneesmiddel niet het hele maagdarmkanaal door en is de werking sneller dan bij orale toediening. 55 Parenterale toedieningsvormen werken in het algemeen het snelst doordat het geneesmiddel vrijwel direct in het bloed terechtkomt. 3.3 Omzetting in de lever

De lever speelt bij de opname en omzetting (biotransformatie) van heel veel geneesmiddelen een centrale rol. Elke stof die niet in het lichaam thuishoort, wordt door het lichaam herkend. Het lichaam neemt dan maatregelen om de stof weer te

3.4 • Uitscheiding

41

3

verwijderen (elimineren). De lever speelt een belangrijke rol bij de omzetting van geneesmiddelen. Die omzetting van een stof is nodig, omdat het omzettings- of afbraakproduct (metaboliet) door het lichaam gemakkelijker is uit te scheiden. Nu is het niet zo, dat een metaboliet niet meer werkzaam is. Dat verschilt per geneesmiddel. Bij sommige geneesmiddelen zijn de metabolieten totaal onwerkzaam. Bij andere geneesmiddelen zijn metabolieten wel werkzaam, hoewel meestal minder dan de oorspronkelijke stof. Er zijn ook voorbeelden van stoffen waarbij pas na de omzetting in de lever een werkzaam geneesmiddel wordt gevormd. 3.4 Uitscheiding

Als het geneesmiddel in de lever is omgezet, worden de metabolieten aan het bloed afgestaan en voor het overgrote deel door de nieren uitgescheiden. Dat betekent dat een goede lever- en nierfunctie heel belangrijk zijn voor het verwijderen van geneesmiddelen uit het lichaam. Als dat niet gebeurt, kan het geneesmiddel zich in het lichaam ophopen. Uiteindelijk kan dan een vergiftiging ontstaan. Dat is de reden dat een verminderde functie van lever en nieren een reden kan zijn om een geneesmiddel niet te gebruiken. Dit noemen we een contra-indicatie (zie 7 H. 7). Bij elke vaststelling van een dosering moet met die verminderde nierfunctie rekening worden gehouden. 3.4.1 Uitscheidingswegen

Naast de lever en de nieren zijn er nog meer organen betrokken bij de uitscheiding van geneesmiddelen. Alle uitscheidingsorganen op een rij: 55 De nieren verwijderen de in water oplosbare stoffen of omzettingsproducten. De taak van de nieren is de afbraakproducten uit het lichaam te verwijderen en de waardevolle stoffen zo veel mogelijk te behouden. De nieren vormen een zeer belangrijke uitscheidingsweg. 55 De lever verwijdert sommige omzettingsproducten via de gal en het maagdarmkanaal. De meeste omzettingsproducten worden afgegeven aan het bloed en via de nieren uitgescheiden. 55 Via het maag-darmkanaal wordt met de ontlasting het gedeelte van het geneesmiddel verwijderd dat niet is opgenomen. Geneesmiddelen die via de gal worden uitgescheiden, verlaten het lichaam ook met de ontlasting. 55 De longen kunnen alleen gasvormige stoffen uitscheiden. Uitscheiding van een geneesmiddel via de longen komt zelden voor. 55 Via lichaamsvochten zoals tranen, transpiratie en moedermelk verlaten heel kleine hoeveelheden geneesmiddel het lichaam. Alleen de uitscheiding via moedermelk is belangrijk. Niet voor de verwijdering van het geneesmiddel uit het lichaam van de moeder, maar wel voor het kind dat het middel met de moedermelk binnenkrijgt.

nieren

42

Hoofdstuk 3 • Opname, werking, omzetting en uitscheiding

3.4.2 Halfwaardetijd

3

werkingsduur

Er zijn geneesmiddelen die door het lichaam zo snel worden afgebroken en uitgescheiden, dat ze wel zes keer per dag moeten worden toegediend. Bij andere geneesmiddelen kan met eenmaal per dag worden volstaan of met eenmaal per week, en een enkele keer zelfs eenmaal per maand. Om dit te verklaren, wordt het begrip halfwaardetijd (t1/2) gebruikt. Daarmee wordt de tijdsduur bedoeld waarin de hoeveelheid geneesmiddel in het bloed tot de helft is verminderd. De halfwaardetijd verschilt van geneesmiddel tot geneesmiddel en varieert van één uur tot vele dagen. Deze halfwaardetijd wordt bepaald door de snelheid waarmee de lever het geneesmiddel omzet én door de snelheid waarmee het geneesmiddel door de nieren wordt uitgescheiden. De halfwaardetijd is niet gelijk aan de werkingsduur. Globaal genomen is de werkingsduur ongeveer twee- tot driemaal de halfwaardetijd. zz Cumulatie

vergiftigingsverschijnselen

Als een geneesmiddel een lange halfwaardetijd heeft, verdwijnt het maar langzaam uit het lichaam. Er moet dan opgepast worden met het toedienen van een nieuwe dosis geneesmiddel. Als immers telkens een rest in het lichaam achterblijft, zal de bloedspiegel na een nieuwe dosis hoger worden dan na de eerste dosis. De overgebleven hoeveelheid kan na verloop van tijd zo groot zijn, dat er vergiftigingsverschijnselen gaan optreden. Dit verschijnsel wordt stapeling of cumulatie genoemd. Hoewel in principe elk medicament kan cumuleren, zijn er slechts enkele waarbij het gevaar voor vergiftiging groot is. Dit zijn vooral de geneesmiddelen waarbij al bij een kleine overdosering vergiftigingsverschijnselen ontstaan. Deze geneesmiddelen moeten heel nauwkeurig gedoseerd worden. We komen daar in 7 H. 5 op terug.

43

Medicatiebewaking 4.1 Inleiding – 44 4.1.1 Begrippen en definities rond medicatiebewaking – 44 4.1.2 Nederlandse Apotheek Norm – 46

4.2 Richtlijnen – 46 4.2.1 Richtlijn Medicatiebewaking – 46 4.2.2 Randvoorwaarden Richtlijn Medicatiebewaking – 49 4.2.3 Rol van de computer – 50

4.3 Informatiebronnen – 51 4.4 Patiëntendossier – 53 4.4.1 Vastleggen patiëntgegevens – 53 4.4.2 Vastleggen medicatiebewakingsignalen – 53

4.5 Samenwerking met artsen – 53 4.5.1 Farmacotherapeutisch overleg – 53 4.5.2 Elektronisch receptenverkeer – 55

4.6 Rol van de geneesmiddelengebruiker – 56 4.6.1 Therapietrouw – 56 4.6.2 Patiëntenvoorlichting – 57

4.7 Websites – 58

H. Elling, Inleiding in de farmacotherapie, Basiswerk AG, DOI 10.1007/978-90-313-9875-1_4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

4

44

Hoofdstuk 4 • Medicatiebewaking

Aan het eind van dit hoofdstuk weet je: 44 wat de rol is van de apotheek bij het gebruik van geneesmiddelen; 44 waarom de apotheek het medicijngebruik begeleidt en bewaakt; 44 wat de Nederlandse Apotheek Norm (NAN) op het gebied van medicatiebewaking betekent; 44 wat de KNMP-richtlijn Medicatiebewaking inhoudt; 44 welke hulpmiddelen in de apotheek aanwezig zijn om op een adequate manier medicatie te bewaken; 44 hoe belangrijk samenwerking tussen apothekers en artsen is voor een goede medicatiebewaking; 44 welke rol de patiënt speelt bij een goede behandeling met geneesmiddelen.

4

4.1 Inleiding

patiënt

Als iemand gezondheidsproblemen heeft die hij niet zelf kan oplossen, roept hij meestal hulp in. De patiënt gaat in eerste instantie naar de huisarts. Deze beoordeelt de klachten en onderzoekt de oorzaak. Als de oorzaak is vastgesteld (diagnose), wordt in overleg met de patiënt een behandeling of geneeswijze (therapie) afgesproken. In de gezondheidszorg wordt iemand die om hulp vraagt een patiënt genoemd. Letterlijk betekent dit: ‘de geduldige, de lijdende’. Een patiënt wordt ook wel aangeduid met woorden als: hulpvrager, cliënt of klant. Bestaat de behandeling uit het gebruik van geneesmiddelen, dan komt men in de apotheek terecht. Een apotheker is een deskundige op het gebied van geneesmiddelen. De belangrijkste taak van de apotheker en de apothekersassistenten is dat de patiënt het juiste geneesmiddel met de juiste informatie over de werking en het gebruik meekrijgt. Ook informatie over het te verwachten effect en mogelijke bijwerkingen moet aan de patiënt worden gegeven. 4.1.1 Begrippen en definities rond medicatiebewaking

kwaliteit

In de beschrijving van de kwaliteitsnormen voor een apotheek neemt medicatiebewaking een belangrijke plaats in. Het is immers een van de kerntaken van de apotheek. Medicatiebewaking is een onderdeel van medicatiebegeleiding. Medicatiebewaking is alles wat te maken heeft met het vermijden van schade of ongemak bij geneesmiddelengebruik. Dat geldt voor zowel geneesmiddelen op recept als vrij verkrijgbare geneesmiddelen. Medicatiebegeleiding gaat eigenlijk nog verder: naast het adviseren van de pati­ënt is er ook nog het adviseren van de arts. In deze paragraaf gaan we uitgebreider in op de begrippen die daarbij horen, zoals medicatie en medicatiebewaking. Verder zullen we stilstaan bij de werkwijze in de openbare apotheek en de rol van de apothekersassistent en de apotheker.

4.1 • Inleiding

45

4

zz Omschrijvingen

55 Medicatie is zowel het voorschrijven of toedienen van een geneesmiddel als het voorgeschreven of toegediende geneesmiddel. 55 Medicatiebegeleiding wordt in het Handboek Medicatiebewaking van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Pharmacie (KNMP) omschreven als het geheel aan activiteiten dat door het apotheekteam wordt uitgevoerd voor een zo doeltreffend en zo veilig mogelijk geneesmiddelengebruik. 55 Medicatiebewaking is het opsporen en oplossen van problemen met het geneesmiddelengebruik met als doel een betere kwaliteit van leven voor de patiënt, een goede behandeling en een zo klein mogelijke kans op ongewenste bijwerkingen. Het doel van medicatiebewaking is de doeltreffendheid en veiligheid van het geneesmiddelengebruik te optimaliseren. Dat wil zeggen dat het geneesmiddel voor de patiënt de beste werking moet hebben met zo min mogelijk bijwerkingen. Medicatiebewaking vindt alleen maar plaats als de apothekersassistent goed en alert handelt bij allerlei medicatiebewakingsignalen uit het apotheeksysteem. Voor een patiënt is dit vaak niet zo vanzelfsprekend als voor een apothekersassistent. Het geneesmiddel valt voor veel patiënten onder de verantwoordelijkheid van de dokter. Bij overleg over medicatie kan de patiënt zich dan afvragen waar de apotheek zich eigenlijk mee bemoeit. De assistent en de apotheker kunnen weerstand ondervinden bij het contact met de patiënt. Toch leert de ervaring dat in die apotheken waar veel en regelmatig met de patiënt over het geneesmiddelengebruik wordt gesproken de waardering voor de apotheek toeneemt. zz Begeleiden of bewaken

In het spraakgebruik van apothekers en apothekersassistenten wordt vaak gesproken over controleren van de medicatie. Het woord ‘controle’ betekent: toezicht houden, beheersen. Controle kan heel gemakkelijk overgaan in betutteling. Het zal duidelijk zijn dat de meeste mensen daar geen behoefte aan hebben. Een patiënt heeft zelf de verantwoordelijkheid voor zijn gezondheid. De apothekersassistent kan de patiënt alleen adviseren, begeleiden en ondersteunen. Het is de taak van de apotheek om de patiënten duidelijk te maken wat het belang van medicatiebewaking is. Medicatiebewaking en -begeleiding kunnen gezondheidsschade voorkomen en ervoor zorgen dat de patiënt zijn geneesmiddelen zo goed mogelijk gebruikt en op die manier een optimale behandeling krijgt. Om de patiënt te motiveren het geneesmiddel volgens voorschrift te gebruiken is het belangrijk het taalgebruik aan te passen. Een (betuttelende) zin als: ‘u mag dit middel niet gebruiken’ kan gemakkelijk anders geformuleerd worden. Bijvoorbeeld: ‘Volgens onze gegevens gebruikt u ook middel x. Klopt dat? Het nieuwe middel kan de werking van middel x verminderen. In overleg met uw arts hebben we gezocht naar een middel dat u wel kunt gebruiken. Gaat u ermee akkoord dat u nu dit middel van ons mee krijgt?’

verantwoordelijkheid

46

Hoofdstuk 4 • Medicatiebewaking

4.1.2 Nederlandse Apotheek Norm

4

signaleren

In de Nederlandse Apotheek Norm (NAN) is vastgelegd wat een apotheker volgens de beroepsorganisatie van apothekers (KNMP) moet doen om een goede beroepsbeoefenaar te zijn. In deze NAN is in het hoofdstuk over farmaceutische zorg en dienstverlening een paragraaf opgenomen over medicatiebewaking. Het uitgangspunt is dat een apotheker verplicht is het medicijngebruik van de patiënten te waarborgen en bij vermoeden van vergissingen na te gaan wat er aan de hand is. Medicatiebewaking omvat het tijdig signaleren, beoordelen en afhandelen van mogelijke problemen met de medicatie. Vanuit de NAN zijn richtlijnen opgesteld volgens welke de apotheker zorg moet verlenen aan de patiënt. Deze richtlijnen vormen de basis voor het werk van de apotheker en daarmee ook voor de apothekersassistent. 4.2 Richtlijnen

zorg

De wijze waarop de begeleiding van (chronische) patiënten in de apotheek zou moeten plaatsvinden, is beschreven in de Richtlijnen van de Wetenschappelijke Sectie Openbare Farmacie van de KNMP in samenwerking met het WINAp. Het WINAp is het wetenschappelijk bureau van de KNMP. In deze richtlijnen is beschreven welke zorg (chronische) patiënten in de apotheek mogen verwachten. Het doel is het gebruik van geneesmiddelen zo te begeleiden, dat de kwaliteit van leven van deze patiënten verbeterd wordt. Er zijn richtlijnen voor de begeleiding van patiënten bij ontslag uit het ziekenhuis, voor het ter handstellen van medicijnen en voor het vastleggen van gegevens in het patiëntendossier. Daarnaast zijn er richtlijnen voor zorg aan chronische patiënten, zoals de richtlijnen astma, COPD en diabetes. Tot slot zijn er nog richtlijnen die te maken hebben met de organisatie in de apotheek, zoals beveiliging van de computers en de overdracht van medicatiegegevens. 4.2.1 Richtlijn Medicatiebewaking

zelfzorg

In de richtlijn Medicatiebewaking is beschreven wat de apotheek moet doen om eventuele problemen met het medicijngebruik op te sporen. Medicatiebewaking vindt niet alleen plaats bij het aanbieden van een recept, maar ook bij de verkoop van een zelfzorgmiddel. Medicatiebewaking is ook van toepassing als iemand vanuit het ziekenhuis weer naar huis gaat, of als een patiënt nieuw is in de apotheek. De apotheker dient dan een overzicht te hebben van alle medicatie die de patiënt gebruikt om te kunnen beoordelen of er problemen kunnen ontstaan voor de patiënt. zz Geneesmiddelgerelateerde problemen

Problemen rond de keuze van het geneesmiddel: 55 Dubbelmedicatie: het onbedoeld gelijktijdige gebruik van dezelfde of vergelijkbare geneesmiddelen, bijvoorbeeld door verschillende voorschrijvers, of door een combinatie van merk- en generieke geneesmiddelen.

4.2 • Richtlijnen

47

4

55 Interactie: wisselwerking tussen twee geneesmiddelen die leidt tot slechtere werking of toename van de werking, bijwerkingen of giftigheid (zie  7 H. 6). 55 Verkeerd geneesmiddel: verwisselingen, bijvoorbeeld door op elkaar lijkende geneesmiddelnamen. 55 Ongeschikte toedieningsvorm. 55 Problemen met (contra-)indicaties: de patiënt is bijvoorbeeld allergisch voor het geneesmiddel, of het geneesmiddel mag niet bij een patiënt met een bepaalde ziekte worden gebruikt (zie  7 H. 7). Problemen rond de dosering (zie  7 H. 5): 55 De dosering is te hoog gezien de leeftijd (kinderen en ouderen) of vanwege bijvoorbeeld een slechte nierfunctie. 55 De dosering is te laag. 55 De doseringsfrequentie/-schema is niet helemaal goed of niet goed door de patiënt te hanteren, bijvoorbeeld medicatie innemen midden op de dag, wanneer de patiënt op school of op het werk is. Problemen rond de therapietrouw: 55 Ondergebruik: het geneesmiddel wordt minder vaak, in lagere dosering of korter dan voorschreven gebruikt door onbegrip of vergeetachtigheid. 55 Overgebruik: het geneesmiddel wordt vaker of langer gebruikt dan voorschreven door onbegrip of vergeetachtigheid. 55 Misbruik: het geneesmiddel wordt bewust meer gebruikt dan voorgeschreven, bijvoorbeeld opiaten en benzodiazepines. 55 Problemen met toedieningsvorm: bij slikproblemen, verminderde handfunctie en dergelijke. 55 Bewust geen geneesmiddelgebruik: de patiënt wil het geneesmiddel niet gebruiken. Problemen rond onderbehandeling: 55 De aandoening wordt niet helemaal goed behandeld. 55 Maagbescherming bij NSAID’s of laxantia bij opiaten worden niet voorgeschreven. Andere problemen rond geneesmiddelengebruik: 55 Verwarring bij de patiënt door onduidelijkheden of verschillende informatie van arts en apotheek. 55 Laboratoriumwaardes zijn niet bekend, maar moeten dat wel zijn om de juiste dosering te kunnen vaststellen, bijvoorbeeld bij verminderde nierfunctie of schildklierfunctie, of bij diabetes. 55 Bijwerkingen door bijvoorbeeld een te hoge dosering, of een verhoogd risico op bijwerkingen, zoals het risico op vallen bij ouderen die slaapmiddelen gebruiken. De volledige tekst van de NAN en de richtlijnen is te vinden op de KNMP-website (. Figuur 4.1). In de apotheek zijn de richtlijnen uitgewerkt in procedures en werkinstructies in het Kwaliteitshandboek. In dit Kwaliteitshandboek is de richtlijn toegesneden op de situatie in de eigen apotheek.

procedure

48

Hoofdstuk 4 • Medicatiebewaking

KNMP Richtlijn medicatiebewaking Samenvattingkaart Geactualiseerd: mei 2011

Wat is medicatiebewaking?

4

Het opsporen en oplossen van (potentiële) farmacotherapiegerelateerde problemen met als doel: optimale kwaliteit van leven voor de patiënt, optimale behandeling van de aandoeningen van de patiënt en minimale (kans op) ongewenste effecten. Opsporen van farmacotherapiegerelateerde problemen Medicatiebewaking vindt plaats: • Bij de terhandstelling van een geneesmiddel (UR, UA, UAD of AV, incl. magistrale bereidingen) • Situationeel, in ieder geval: • bij starten geïndividualiseerde distributievormen • bij ontslag uit een zorginstelling • bij de intake van een nieuwe patiënt • bij actualisatie van het patiëntendossier • bij een vraag van een patiënt over een (potentieel) farmacotherapiegerelateerd probleem • bij een vraag van een andere zorgverlener over een (potentieel) farmacotherapiegerelateerd probleem • Periodiek: • bij het uitvoeren van een medicatiebeoordeling (voor specifieke patiëntgroepen) • aan de hand van searches gericht op specifieke problemen Oplossen van (potentiële) farmacotherapiegerelateerde problemen A. Vaststellen dat er een farmacotherapiegerelateerd probleem is: • via signaal apotheekinformatiesysteem • via andersoortige geautomatiseerde analyse (search) • via informatie verkregen van de patiënt • via informatie zorgverlener • op basis van oplettendheid/controle apotheker B. Beoordeling van dat probleem: verzamelen benodigde informatie (patiëntgerelateerde informatie en achtergrondinformatie) en overwegen opties C. Afhandeling van dat probleem in overleg met de patiënt: • verstrekking van informatie, instructie of praktische ondersteuning aan de patiënt • overleg met voorschrijver over aanpassing farmacotherapie of extra controle D. Vastlegging van de beoordeling en afhandeling van het probleem in het dossier van de patiënt E. Evaluatie: receptcontrole en controle lijsten medicatiebewakingssignalen Soorten farmacotherapiegerelateerde problemen* Keuze van het geneesmiddel • Dubbelmedicatie: onbedoeld gelijktijdig gebruik van meerdere dezelfde of vergelijkbare geneesmiddelen, bijv. door verschillende voorschrijvers of combinatie van merk en generiek. • Interactie: wisselwerking tussen twee geneesmiddelen leidend tot afname van de werkzaamheid of (ongewenste) toename van de werking, bijwerkingen of toxiciteit. • Verkeerd geneesmiddel: verwisselingen, o.a. bij op elkaar lijkende geneesmiddelnamen. • Toedieningsvorm ongeschikt: toedienvorm is ongeschikt voor indicatie, bijv. een lokale toedieningsvorm voor een systemisch probleem. • Problemen met (Contra)indicaties: • Geen indicatie (meer) of onduidelijk: bijv. doorgebruiken protonpompremmer na stoppen NSAID. • Onvoldoende effectief geneesmiddel: er zijn effectievere therapieën beschikbaar. • Contra-indicatie: geneesmiddel kan niet of alleen onder voorwaarden worden toegepast bij een bepaalde conditie. • Intolerantie / allergie Dosering • Dosering te hoog: met inachtname van noodzakelijke patiëntkenmerken, inclusief nierfunctie. • Dosering te laag • Doseringsfrequentie/-schema niet optimaal: bijv. onjuist aantal doseermomenten per dag.

. Figuur 4.1  Samenvattingkaart van de Richtlijn Medicatiebewaking.

49

4.2 • Richtlijnen

4

KNMP Richtlijn medicatiebewaking Therapietrouw • Ondergebruik: gebruik van het geneesmiddel minder vaak, in lagere dosering of korter dan voorschreven door onbegrip of vergeten (refill rate < 0,8). • Overgebruik: gebruik van het geneesmiddel vaker of langer dan voorschreven door onbegrip of vergeten (refill rate > 1,2). • Misbruik: bewust meer gebruik dan voorgeschreven, bijv. van opiaten of benzodiazepines. • Problemen met toedieningsvorm: bij slikproblemen, verminderde handfunctie, etc. • Bewust geen geneesmiddelgebruik: de patiënt wil het geneesmiddel niet gebruiken. Onderbehandeling • Aandoening niet optimaal behandeld: behandeldoel wordt niet bereikt, of niet alle geïndiceerde geneesmiddelen worden toegepast. • Preventieve therapie gewenst: bijv. maagbescherming bij NSAID’s of laxantia bij opiaten. • Andere onbehandelde indicatie: bijv. geen pijnstilling. Monitoring • Laboratoriumbepaling: noodzaak tot controle bijv. bloedspiegel geneesmiddel, elektrolyten, glucose, HbA1C, INR, nierfunctie, schildklierfunctie. • Ander controle-onderzoek: bijv. bloeddruk, gewicht. • Ander probleem rond monitoring: de patiënt kan of wil geen monitoring (laten) uitvoeren. Educatie en geneesmiddelinformatie • Informatie over geneesmiddel: bij vragen over geneesmiddel, of over benodigde vaccinaties. • Verwarring omtrent therapie: de patiënt gebruikt het geneesmiddel juist, maar heeft geen inzicht in de reden van gebruik. • Problemen met hulpmiddel: instructie nodig, bijv. inhalatoren, of een bloedglucosemeter. • Informatie over aandoening: inclusief niet-medicamenteuze adviezen, bijv. stoppen met roken. Toxiciteit/bijwerkingen • Bijwerkingen door hoge dosering: bijv. hypoglykemie bij diabetesmedicatie. • Bijwerkingen door interactie: bijv. een verhoogde INR bij medicatie die interacteert met cumarines. • Bijwerking: optreden van een bijwerking bij correct gebruik • Verhoogd risico op bijwerkingen: bijv. valrisico bij ouderen die benzodiazepines gebruiken. • Mogelijk gebruik geneesmiddel voor bijwerking: bijv. start codeïne volgend op starten ACEremmer. * indeling volgens D.O.C.U.M.E.N.T. Peterson G, Tenni P. Identifying, prioritising and documenting drug-related problems. Aust Pharm 2004;23(10):706-9.

Randvoorwaarden voor medicatiebewaking • Compleet en actueel patiëntendossier: zie KNMP-WSO-richtlijn Patiëntendossier. • Automatisering: juist ingesteld AIS met medicatiebewakingsmodule gebaseerd op geaccepteerde databank, een mogelijkheid tot periodieke searches, een mogelijkheid tot vastlegging van de afhandeling van farmacotherapiegerelateerde problemen. • Interne organisatie: procedures afhandeling farmacotherapiegerelateerde problemen. • Externe organisatie: afspraken met andere zorgverleners in de eerste en tweede lijn.

. Figuur 4.1  Vervolg

4.2.2 Randvoorwaarden Richtlijn Medicatiebewaking

Voor het signaleren van problemen met het geneesmiddelengebruik is een geautomatiseerd receptverwerkingssysteem een belangrijke voorwaarde. In dit apotheeksysteem worden de medicatiehistorie en de patiëntgegevens vastgelegd. Tijdens de invoer van de receptgegevens tonen de meeste computersystemen de medicatiebe-

patiëntgegevens

50

4

Hoofdstuk 4 • Medicatiebewaking

werkinstructie

wakingsignalen automatisch op het scherm. Al deze signalen zijn vastgelegd in de geneesmiddelendatabank van de Z-index. De Z-index stelt maandelijks een geneesmiddelendatabank samen waarin alle gegevens van geneesmiddelen zijn vastgelegd, van verpakkingsvorm tot prijs en van innameadvies tot interacties en doseringen. De softwarehuizen die de computerprogramma’s maken voor de apotheek, verwerken deze gegevens in hun programma’s. De apotheker kan in het systeem aangeven welke signalen wel en welke niet getoond moeten worden. In de apotheek zijn werkinstructies aanwezig. Daarin is vastgelegd wat de apothekersassistent moet doen als een melding op het scherm verschijnt. Elk signaal moet vastgelegd worden, zodat altijd teruggezocht kan worden op welke wijze dat signaal is afgehandeld. 4.2.3 Rol van de computer

patiëntendossier

afspraken

De computer is een heel belangrijk hulpmiddel in de apotheek. Het geneesmiddelengebruik van een patiënt kan daarmee bekeken worden om zo een goed en verantwoord advies te geven. Door invoer van alle recepten in de computer bestaat er van elke patiënt een medicatiehistorie of patiëntendossier, dat gemakkelijk en snel te raadplegen is. Dankzij dit dossier zijn de medewerkers van de apotheek in staat de kwaliteit van hun werk te verbeteren. In het patiëntendossier worden niet alleen de gegevens over de medicatie vastgelegd, maar ook hoe medicatiebewakingsignalen zijn afgehandeld. In het dossier kan vastgelegd worden wat de indicatie is van het geneesmiddel, maar ook waarom het bijvoorbeeld weer gestopt is. Afspraken met de patiënt kunnen in het dossier vastgelegd worden, net als relevante informatie over de thuissituatie van de patiënt en laboratoriumwaardes die van belang zijn voor de doseringscontrole. Dit alles helpt om de patiënt te kunnen begeleiden bij zijn geneesmiddelengebruik. zz Informatie op etiket

gebruiksinformatie

Bij een aantal geneesmiddelen is het nodig extra voorlichting te geven. Dat kan gaan over de wijze van gebruik, maar ook over het tijdstip van gebruik. In de apotheekcomputer kan worden aangegeven of bij een geneesmiddel extra informatie noodzakelijk is. Bovendien is bij veel geneesmiddelen in de computer al vastgelegd welke gebruiksinformatie meegegeven moet worden, zoals: ‘innemen tijdens of na de maaltijd’, of: ‘voor gebruik oplossen in water’. zz Uitwisselen van gegevens

dienstapotheek

Komt een patiënt voor het eerst in de apotheek en zijn er geen gegevens bekend van deze patiënt, dan zal de apotheker die moeten opvragen bij de vorige apotheek. In de avond-, nacht- en weekenddienst is de eigen apotheek meestal niet open en zal de patiënt naar een dienstapotheek gaan. Apotheken runnen meestal samen een dienstapotheek. De apotheken die op deze manier samenwerken, kunnen de medicatiegegevens van elkaars patiënten inzien. Zo kan een patiënt in elke apotheek van een waarneemgroep (vaak een stad of regio) terecht, waar dan al zijn medicijngegevens bekend zijn. In 2013 zal er een landelijk systeem zijn voor het uitwisseling van medische gegevens ten behoeve van de huisartsen en huisartsenposten, ziekenhuizen, apotheken

4.3 • Informatiebronnen

en dienstapotheken. Om de medische gegevens in te kunnen zien op andere plaatsen dan de eigen apotheek moet de patiënt toestemming geven en moet die toestemming in de apotheek (maar ook bij de huisarts) vastgelegd worden in de computer. Is die toestemming er niet, dan zullen de gegevens niet beschikbaar komen. De patiënt moet dan zelf doorgeven welke geneesmiddelen hij gebruikt. In ernstige en/ of spoedsituaties is de patiënt daar vaak niet toe is staat. Het is goed om je te realiseren dat de computer niet meer is dan een hulpmiddel bij de begeleiding van patiënten bij hun geneesmiddelengebruik. De uiteindelijke beslissing of iets wel of niet meegegeven kan worden aan de patiënt, wordt genomen door de apotheker.

51

4 toestemming

zz Privacyreglement

Als gegevens worden vastgelegd, moet gewaarborgd zijn dat ze niet gebruikt kunnen worden voor andere doelen dan waarvoor ze verzameld zijn. In elke apotheek moet daarom een privacyreglement zijn, waarin staat wat wel en wat niet met de computergegevens mag gebeuren. Verder moet in het privacyreglement worden vastgelegd wie de medicatiehistorie mag raadplegen en wie daar wijzigingen in aan mag brengen. In principe mogen de gegevens in de computer alleen geraadpleegd worden als er een actuele zorgvraag is. Het is dus niet geoorloofd in de computer zaken op te zoeken zonder een zelfzorgvraag of een verzoek van de behandelend arts van de patiënt. Ongeoorloofd zoeken naar medische gegevens is een schending van het beroepsgeheim. De overheid kan hoge boetes opleggen aan iemand die onterecht medische gegevens heeft geraadpleegd.

zorgvraag

boete

4.3 Informatiebronnen

De computer kan alleen beknopt weergeven wat een bepaalde interactie, contraindicatie of doseringsafwijking inhoudt. In sommige situaties is het nodig om ook de gebruikelijke naslagwerken in de apotheek te raadplegen. Naast de naslagwerken, is de apotheker natuurlijk een zeer belangrijke informatiebron voor de apothekersassistent. De apotheker dient de medicatiesignalen te beoordelen en kan dan besluiten contact op te nemen met de voorschrijver of in overleg te treden met de patiënt.

Naslagwerken Om gegevens over geneesmiddelen op te zoeken, wordt gebruikgemaakt van naslagwerken. Dat zijn boekwerken die uitgegeven worden door officiële organisaties voor en van artsen en apothekers. Deze organisaties zijn onafhankelijk van de farmaceutische industrie en willen artsen en apothekers voorzien van goede, onafhankelijke informatie. Deze organisaties hebben geen belangen bij het al dan niet voorschrijven van geneesmiddelen. KNMP Kennisbank De KNMP Kennisbank is een onlinedatabank met alle gegevens die nodig zijn voor de beroepsuitoefening van apothekers. Deze databank is alleen in de apotheek te raadplegen.

apotheker

52

Hoofdstuk 4 • Medicatiebewaking

Informatorium Medicamentorum Een handboek of naslagwerk met gegevens over geneesmiddelen dat eenmaal per jaar verschijnt. Het boek wordt uitgegeven door het Geneesmiddel Informatie Centrum van de KNMP (beroepsorganisatie van apothekers). Het Informatorium is online te raadplegen via de KNMP Kennisbank. Deze elektronische versie wordt regelmatig herzien. Farmacotherapeutisch Kompas Een naslagwerk dat verschijnt onder verantwoordelijkheid van het College van Zorgverzekeraars. Dit naslagwerk is geschreven voor artsen en apothekers om te komen tot verantwoorde keuzes bij geneesmiddelengebruik. De informatie in dit naslagwerk verschilt niet zo veel van die in het Informatorium Medicamentorum. Wel kiest dit naslagwerk voor middelen die eerste keus zijn bij een bepaalde behandeling en vermeldt het ook welke middelen afgeraden zouden moeten worden. In dat laatste geval komen de middelen soms ook niet voor vergoeding door de zorgverzekeraar in aanmerking. Het Farmacotherapeutisch Kompas is alleen via internet te raadplegen. Er is inmiddels ook een applicatie voor mobiele apparatuur (iPhone, iPad en smartphone).

4

zwangerschap

Commentaar Medicatiebewaking Dit is een naslagwerk van de stichting Health Base. Dit boek wil huisartsen en apothekers helpen bij het vaststellen van risico’s bij voorschrijven of afleveren van geneesmiddelen. Bijvoorbeeld welke geneesmiddelen niet samen gebruikt kunnen worden, of welke geneesmiddelen niet door mensen met een bepaalde ziekte mogen worden gebruikt. In dit naslagwerk zijn ook adviezen opgenomen over gebruik van geneesmiddelen tijdens zwangerschap en borstvoeding. Apotheekkennisbank De Apotheekkennisbank is een databank waarin alle informatie van fabrikanten over geneesmiddelen verzameld is. Op deze databank zijn bijvoorbeeld bijsluiters te vinden in alle talen, formulieren voor betalingsverkeer, hulpmiddelen bij stoppen of afbouwen van geneesmiddelen. De Apotheekkennisbank is een aanvulling op de KNMP Kennisbank.

UA-richtlijnen

nierfunctie

Standaarden voor zelfzorg De KNMP heeft standaarden voor zelfzorg vastgesteld voor de meest voorkomende zelfzorgvragen in de apotheek. Daarin is beschreven welke vragen de apothekersassistent moet stellen om tot een keuze te komen. Ook zijn alarmsignalen beschreven waarbij de assistent onmiddellijk moet verwijzen naar de huisarts. Voor UA-geneesmiddelen (UA = Uitsluitend verkrijgbaar bij de Apotheek) zijn UA-richtlijnen en vragenlijsten gemaakt, die de assistent met de klant moet doorlopen om tot een goed advies te komen. De zelfzorgstandaarden en UArichtlijnen zijn terug te vinden op de KNMP Kennisbank. Zakboekjes KNMP Voor bijzondere onderwerpen heeft de KNMP de informatie op de Kennisbank samengevat in zakboekjes, die ook door artsen kunnen worden gebruikt. De boekjes zijn zo gemaakt, dat ze in de zak van de doktersjas passen. Zo zijn er boekjes met doseringsadviezen bij een verminderde nierfunctie en met adviezen over geneesmiddelen en rijvaardigheid.

4.5 • Samenwerking met artsen

53

4

4.4 Patiëntendossier 4.4.1 Vastleggen patiëntgegevens

Om tot een goede medicatiebewaking te komen is het nodig de medische gegevens van de patiënt vast te leggen, zoals medicatiehistorie, contra-indicaties, overgevoeligheden en ziektebeelden. Deze gegevens worden vastgelegd in de apotheekcomputer. Als apothekersassistent moet je de patiënt ervan bewustmaken dat het vastleggen van deze gegevens noodzakelijk is om de medicatie te begeleiden en de patiënt te kunnen waarschuwen als er problemen dreigen. Vandaar dat het belangrijk is om onbekende patiënten te vragen naar hun medicijngebruik en dat eventueel op te vragen bij hun eigen apotheek. 4.4.2 Vastleggen medicatiebewakingsignalen

Iedere apotheek heeft zijn eigen manier om medicatiebewakingsignalen af te handelen en vast te leggen. Meestal zal de afhandeling vastgelegd worden in de computer, zodat altijd teruggekeken kan worden hoe er de voorgaande keren op het signaal is gereageerd. De afhandeling wordt, net als alle andere afspraken en de medicatie, vastgelegd in het patiëntendossier (. Figuur 4.2). Meestal worden alle signalen vastgelegd in het zorgdossier van de patiënt (. Figuur 4.3). Behalve dat een medicatiesignaal wordt vastgelegd in de computer, zorgt het er meestal ook voor dat er een extra etiket wordt gemaakt (.  Figuur 4.4). Dit etiket kan op het recept worden geplakt, waardoor diegene die aflevert, kan zien welke problemen de computer bij dit gebruik heeft gesignaleerd. Bovendien is dat voor de apotheker bij de controle van de dagelijkse recepten een aanwijzing dat er iets is geconstateerd bij de invoer van het geneesmiddel in het computersysteem. 4.5 Samenwerking met artsen

Voor goede medicatiebegeleiding en medicatiebewaking is het belangrijk dat er afspraken zijn met de voorschrijvers. Onenigheid of onduidelijkheid over afspraken maakt het voor de patiënt lastig om de geneesmiddelen goed te gebruiken. Bij onduidelijkheden of onjuistheden moet de apotheker in overleg treden met de voorschrijver. Het is daarbij belangrijk dat beide zorgverleners elkaars taken kennen en elkaars professionaliteit respecteren. De apotheker moet niet op de stoel van de dokter gaan zitten en de dokter moet accepteren dat de apotheker vaak meer weet van geneesmiddelen. 4.5.1 Farmacotherapeutisch overleg

In individuele gevallen zal de apotheker meteen contact opnemen met de voorschrijver, maar veel afspraken kunnen ook in een apart overleg worden gemaakt. In veel plaatsen overleggen artsen en apothekers over welke geneesmiddelen het beste bij een bepaalde ziekte kunnen worden voorgeschreven. Zo’n overleg wordt FTO ge-

taken

54

Hoofdstuk 4 • Medicatiebewaking

4

. Figuur 4.2  Voorbeeld afhandelingsignalen via de computer.

noemd: farmacotherapeutisch overleg. Apothekers en artsen maken daar afspraken over een zo goed mogelijke behandeling tegen een zo laag mogelijke prijs. Aan dit overleg nemen soms ook ziekenhuisapothekers en specialisten deel. Het overleg tussen huisartsen en apothekers heeft in een aantal plaatsen ertoe geleid dat er een formularium is ontwikkeld. Een formularium is een voorschriftenboek waarin de middelen van eerste keus bij een bepaalde aandoening worden genoemd. zz Behandelstandaarden

Elke arts is vrij in de manier waarop hij een ziektebeeld behandelt. Soms behandelt de ene arts een oorontsteking met een hele reeks geneesmiddelen, terwijl een andere arts alleen een pijnstiller geeft. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft behandelstandaarden ontwikkeld voor vaak voorkomende ziektebeelden. Deze behandelstandaarden zijn te vergelijken met de richtlijnen voor farmaceutische zorg. De standaarden beschrijven hoe de arts dient te handelen bij een bepaalde aandoening. Artsen zijn niet verplicht zich aan de standaarden te houden: het zijn adviezen. Wel hebben zorgverzekeraars bepaald dat voor bijvoorbeeld cholesterolverlagende middelen alleen de middelen uit de standaarden voor vergoeding in aanmerking komen. De andere middelen worden alleen vergoed indien er sprake is van bijzondere omstandigheden.

4.5 • Samenwerking met artsen

55

4

. Figuur 4.3  Voorbeeld zorgdossier.

In het basiswerk Farmacotherapie in de apotheek zullen we bij de behandeling van ziekten met geneesmiddelen rekening houden met de behandelstandaarden van het NHG. 4.5.2 Elektronisch receptenverkeer

In de meeste regio’s zijn de computersystemen van apotheken aan elkaar gekoppeld en zijn ook veel artsen via computerlijnen verbonden met apotheken. De arts kan op die manier elektronisch een recept naar de apotheek sturen, waardoor fouten door verkeerd lezen worden voorkomen. In die gevallen kan de apotheek ook retourberichten naar de arts sturen en krijgt de eigen huisarts op zijn computer een bericht als er in de apotheek medicijnen zijn afgeleverd die door een andere arts zijn voorgeschreven. Dat kunnen geneesmiddelen zijn die in weekenden of avonden zijn voorgeschreven, of geneesmiddelen voorgeschreven door de specialist. Ook op deze manier werkt de apotheek mee aan het begeleiden van het geneesmiddelengebruik van patiënten. In de toekomst zal door de (landelijke) uitwisseling van medische gegevens de huisarts bij voorschrijven alle medicatie van de patiënt beschikbaar hebben, ook de informatie uit de apotheek.

huisarts

56

Hoofdstuk 4 • Medicatiebewaking

Apotheek Twekkelerveld - apotheker H. Elling Maanstraat 140 7521 HC Enschede tel 053 435 03 71

Patientenfolder PULMICORT. . . . . . . . . . . . FS 1/2AB INSTRUCTIEBOEKJE TURBUHALER ook meertalig 1. Engels. . . . . . . . FS 31a 2. Turks. . . . . . . . . FS 31b 3. Arabisch. . . . . . FS 31c Paraaf :

4

Apotheek Twekkelerveld - apotheker H. Elling Maanstraat 140 7521 HC Enschede tel 053 435 03 71

EU INHALATIECORTICOSTEROIDEN . . . . VI-70 ********************************************************* Bespreek bij le uitgifte de samenvatting en 1. Geef mee: VI-70 ********************************************************* V0070/ Paraaf: Apotheek Twekkelerveld - apotheker H. Elling Maanstraat 140 7521 HC Enschede tel 053 435 03 71

BUDESONIDE Eerste uitgifte * bij astma bronchiale (corticosteroide) * na inhalatie de mond goed spoelen met water (vermindert kans op candidiasis) * kuur meestal hoog begonnen en dan verlaagd * big overgang vanaf orale therapie deze heel langzaam afbouwen (beginnend na 10 dagen) . Figuur 4.4  Voorbeeld van begeleidingsetiketten bij eerste uitgifte van een middel bij epilepsie.

4.6 Rol van de geneesmiddelengebruiker

Bij het gebruik van geneesmiddelen speelt de patiënt een sleutelrol. De dokter adviseert en schrijft voor. De apotheker maakt het geneesmiddel klaar en geeft het, voorzien van de nodige informatie, mee. Maar de patiënt beslist uiteindelijk of het geneesmiddel ook wordt gebruikt. Alle zorg en aandacht van arts en apotheker zijn tevergeefs als de patiënt het geneesmiddel niet goed gebruikt. Uit onderzoeken blijkt dat meer dan de helft van alle gebruikers hun geneesmiddelen niet of niet goed gebruiken. 4.6.1 Therapietrouw

Het nauwkeurig gebruiken van geneesmiddelen op voorschrift van de arts noemt men therapietrouw. Is het tegendeel het geval, dan spreekt men van therapieontrouw. Waarom mensen de hun aanbevolen (voorgeschreven) geneesmiddelen niet of niet zorgvuldig gebruiken, hangt af van verschillende factoren. De oorzaken kunnen liggen bij het geneesmiddel: 55 Het tijdstip van innemen: onhandige tijdstippen werken in de hand dat inname wordt vergeten. 55 Meer soorten geneesmiddelen tegelijk moeten gebruiken. 55 Langdurig gebruik van geneesmiddelen. 55 Bijwerkingen.

4.6 • Rol van de geneesmiddelengebruiker

Er zijn ook oorzaken die met ‘de dokter’ samenhangen. Hoe meer vertrouwen een patiënt heeft in zijn arts, hoe groter de therapietrouw is. Informatie over het geneesmiddel en de reden waarom het gebruikt moet worden, blijkt van belang te zijn. Bij de geneesmiddelengebruiker kunnen ook misverstanden bestaan: 55 Patiënten hebben de neiging om met innemen te stoppen als de klachten over zijn. 55 Sommige mensen denken dat als één tablet niet goed helpt, twee of drie tabletten dat misschien wel zullen doen. 55 Het begrip ‘daags’ op het etiket betekent voor sommige mensen ‘overdag’. Naast oorzaken die liggen in het geneesmiddel of bij de arts, kan het ook aan de patiënt liggen dat een geneesmiddel niet goed wordt ingenomen. De patiënt kan twijfelen aan de noodzaak van het geneesmiddel, of hij heeft geen zin om zijn leven te laten beheersen door tabletten. Dit laatste komt vaker voor dan we denken. De media spelen daarbij een rol. Als op televisie aandacht is geweest voor de nadelen van geneesmiddelen, kan dat leiden tot twijfel bij de patiënt. Het is aan de apotheker en apothekersassistent om te benadrukken wat het geneesmiddel gaat doen en waarom het bij kan dragen aan de kwaliteit van leven van de patiënt. zz Therapiebewustheid

Uit veel onderzoeken naar therapie(on)trouw blijkt dat mensen hun geneesmiddelen beter gebruiken als ze op de hoogte zijn van de zin van het gebruik. We kunnen zeggen dat mensen dan therapiebewust zijn. Ze zijn er dan van overtuigd dat ze het geneesmiddel in hun eigen belang gebruiken. Om te kunnen beoordelen of een bepaalde therapie voor hen van belang is, moeten mensen over informatie beschikken. Deze informatie kan het beste worden gegeven door mensen die deskundig zijn op het terrein van geneesmiddelen en geneesmiddelengebruik. Voorlichting geven en informatie verstrekken zijn zeer belangrijke taken van een apothekersassistent. 4.6.2 Patiëntenvoorlichting

Voorlichting over geneesmiddelen kent twee vormen: 55 Voorlichting over de eigenschappen van het geneesmiddel: de reden waarom het geneesmiddel voorgeschreven wordt, de werking en de bijwerkingen van het geneesmiddel, eventuele speciale voorzorgen en andere bijzonderheden, zoals het gelijktijdig gebruik van alcohol of extra gevoeligheid voor zonlicht. 55 Voorlichting over hoe het geneesmiddel gebruikt moet worden: afhankelijk van het geneesmiddel en de toedieningsvorm ervan, moet het voor, tijdens of na de maaltijd worden gebruikt; een zetpil moet men niet opeten; het geneesmiddel dient in zijn geheel te worden doorgeslikt of juist niet; het moet met melk worden ingenomen of juist zonder melk, enzovoort. Deze voorlichting noemen we de technische voorlichting. zz Bijsluiters

Het is noodzakelijk dat de informatie zowel mondeling als schriftelijk wordt gegeven. Schriftelijke informatie is te vinden in geneesmiddelinformatiefolders (samengesteld en uitgegeven door de beroepsorganisaties van artsen en apothekers)

57

4 oorzaken

58

Hoofdstuk 4 • Medicatiebewaking

wettelijk verplicht

en/of van bijsluiters. Een fabrikant van geneesmiddelen is wettelijk verplicht bij elk geneesmiddel een goed leesbare bijsluiter te verpakken. Bijsluiters van geneesmiddelen zijn te vinden op de verschillende websites (7 par. 4.7). Goede patiëntenvoorlichting gaat verder dan alleen informatie geven. Mensen gaan niet voor hun plezier naar een arts of een apotheek. Meeleven en meedenken met de patiënt door een vriendelijk woord en een correcte, hulpvaardige houding doen vaak wonderen. Inleven in de situatie van de patiënt is daarbij van essentieel belang. 4.7 Websites 7 www.apotheek.nl

Website met informatie over apotheken en geneesmiddelen voor patiënten; wordt onderhouden door de KNMP. 7 www.apotheekkennisbank.nl

Website met alle kennis en informatie voor de dagelijkse praktijk in de openbare apotheek. 7 www.cbg-meb.nl

Website van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen met officiële bijsluiters van alle in Nederland geregistreerde geneesmiddelen. 7 www.geneesmiddelenrepertorium.nl

Informatie in lekentaal over alle specialités (medicijnen met eigen merknaam) die in Nederland verkrijgbaar zijn. Deze site is van de industrie, waardoor de informatie niet onafhankelijk is. 7 www.kiesbeter.nl

Zorgportaal van de overheid met alle informatie over zorg, zorgverleners inclusief geneesmiddelinformatie en kosten van geneesmiddelen. 7 www.knmp.nl

Website van de beroepsorganisatie van apothekers (Koninklijke Maatschappij ter bevordering der Pharmacie).

59

Doseringen 5.1 Inleiding – 61 5.2 Dosis en dosering – 62 5.2.1 Doseringseenheid – 62

5.3 Normdoseringen – 62 5.3.1 Factoren waarvan de dosering afhangt – 62 5.3.2 Begrippen rond doseringen – 63 5.3.3 Therapeutische breedte – 64 5.3.4 Doseringsafwijkingen – 64

5.4 Dosering bij een verminderde nierfunctie – 65 5.5 Dosering bij kinderen – 66 5.5.1 Leeftijd – 66 5.5.2 mg/kg-lichaamsgewichtmethode – 66 5.5.3 Gevoeligheid van kinderen voor geneesmiddelen – 66

5.6 Dosering bij de oudere mens – 67 5.7 Doseringscontrole via de computer – 69 5.7.1 Afwijkingen van de maximale dosering – 70 5.7.2 Onderdosering – 70 5.7.3 Onduidelijkheden op recept – 70

5.8 Doseringscontrole met naslagwerken – 71 5.8.1 Een doseringscontrole uitvoeren – 71 5.8.2 Doseringsgegevens uit de naslagwerken – 71 5.8.3 Beoordeling dosering – 74

5.9 Vergiftigingen – 75 5.9.1 Vergift – 75 5.9.2 Acute vergiftigingen – 76 5.9.3 Maatregelen bij acute vergiftiging – 76

H. Elling, Inleiding in de farmacotherapie, Basiswerk AG, DOI 10.1007/978-90-313-9875-1_5, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

5

5.9.4 Chronische vergiftigingen – 77 5.9.5 Wat te doen bij een hulpvraag? – 77 5.9.6 Een vergiftiging voorkomen – 77

5.10 Websites – 78

5.1 • Inleiding

Aan het eind van dit hoofdstuk weet je: 44 wat de begrippen normdosis, maximale dosis, toxische dosis en letale dosis inhouden; 44 van welke factoren de dosering afhangt; 44 hoe je de dosering op recept kunt vergelijken met de normdosering en maximale dosering zoals die vermeld staan in de meest gebruikte naslagwerken in de apotheek; 44 hoe je doseringscontroles voor kinderen en mensen met een verminderde nierfunctie moet uitvoeren; 44 hoe je moet handelen bij afwijkingen in doseringen; 44 rekening te houden met de beperkingen van het apotheeksysteem voor de beoordeling van een kinderdosering en een dosering voor mensen met een verminderde nierfunctie; 44 bij welke doseringsafwijkingen de apotheker ingeschakeld moet worden om in overleg te treden met de voorschrijver van het geneesmiddel; 44 welke vragen je moet stellen als (telefonisch) advies wordt gevraagd bij een mogelijke vergiftiging; 44 wat de achtergronden zijn van de behandeling van een vergiftiging; 44 op welke wijze een vergiftiging met geneesmiddelen kan worden voorkomen.

Praktijkvoorbeeld Aan de balie wordt een recept aangeboden met een antibioticadrankje voor een kind van acht maanden. Bij het invoeren van het geneesmiddel in het apotheeksysteem geeft de computer een melding van 200% overdosering. Dat is wel heel veel. Wat moet je doen? Je besluit de naslagwerken te raadplegen en kijkt in het Informatorium Medicamentorum op de KNMP Kennisbank bij amoxicilline. Daar staat de dosering vermeld in milligram per kilogram lichaamsgewicht en dan ook nog per dag. Je gaat rekenen met die gegevens en dan blijkt dat bij een ernstige infectie de dosering niet te hoog is. Gerustgesteld maak je de receptgang af en maak je het drankje afleverklaar. Zo blijkt dat de computer wel afwijkingen kan signaleren, maar dat de apothekersassistent nog steeds nodig is om de dosering voor een bepaalde, individuele patiënt te controleren.

5.1 Inleiding

Iemand die zich ziek voelt, gaat meestal naar de huisarts. De arts stelt een diagnose en als het mogelijk is, zal hij een geneesmiddel kiezen dat kan helpen bij deze klachten. Daarna komt de vraag hoeveel geneesmiddel en hoe vaak de patiënt het middel moet innemen. Door uitgebreid onderzoek naar het middel is de gebruikelijke hoeveelheid per keer en per dag vastgesteld. Bij de dosering voor een individuele patiënt moet de arts rekening houden met een groot aantal factoren. In dit hoofdstuk worden alle factoren genoemd die bij het vaststellen van de dosering van belang zijn. Als apothekersassistent moet je die factoren kennen om het recept en de dosering te kunnen beoordelen.

61

5

62

Hoofdstuk 5 • Doseringen

5.2 Dosis en dosering

hoeveelheid geneesmiddel per keer

5

De hoeveelheid geneesmiddel die aan iemand wordt voorgeschreven, wordt de dosering genoemd. De dosering is de hoeveelheid geneesmiddel per 24 uur. Meestal wordt de totale daghoeveelheid niet in één keer ingenomen, maar verdeeld over het etmaal (24 uur). De hoeveelheid geneesmiddel per keer wordt de dosis genoemd. Het aantal keren per etmaal noemt men frequentie. Anders gezegd: dosis × frequentie = dosering per etmaal. Andere begrippen die voor hetzelfde worden gebruikt zijn: dosis per keer, keerdosis en dagdosis. Overigens zul je merken dat in het dagelijks spraakgebruik deze begrippen soms als synoniemen worden gebruikt. De gegevens over de gebruikelijke doseringen zijn te vinden in de naslagwerken die in elke apotheek en online aanwezig zijn. 5.2.1 Doseringseenheid

lichaamsoppervlak

De dosering wordt bij een volwassene opgegeven in een hoeveelheid per keer of per 24 uur. Daarbij wordt geen onderscheid gemaakt tussen grote of kleine en dikke of dunne mensen. In de volgende paragrafen zullen we zien dat er wel onderscheid wordt gemaakt tussen volwassenen en kinderen, en tussen gezonde volwassenen en mensen met nier- of leverfunctiestoornissen. Bij bepaalde geneesmiddelen wordt het lichaamsoppervlak als maatstaf genomen. Het lichaamsoppervlak kan met een rekenmodule (bijvoorbeeld met de KNMP-rekenmodules) worden berekend uit de lengte en het gewicht. De dosering wordt dan uitgedrukt in mg per m2 lichaamsoppervlak (mg/m2). 5.3 Normdoseringen 5.3.1 Factoren waarvan de dosering afhangt

Van alle geneesmiddelen is bekend wat de gebruikelijke hoeveelheid per keer en per etmaal is. De gebruikelijke dosering wordt ook wel de normdosis (ND) of normdosering genoemd. Gezien de verschillen per persoon wordt de normdosering meestal opgegeven in twee getallen. Dat zijn dan de doseringsgrenzen waarbinnen het geneesmiddel de gewenste werking heeft en niet schadelijk is. Er zijn verschillende factoren waarvan de dosering afhangt. zz Ziektebeeld

Een geneesmiddel kan voor verschillende ziektebeelden (indicaties of toepassingen) worden gebruikt. Zo kan een kalmeringsmiddel in een hogere dosering worden gebruikt als slaapmiddel. In dat geval heeft het geneesmiddel twee gebruikelijke doseringen, namelijk een gebruikelijke dosering als kalmeringsmiddel en een gebruikelijke dosering als slaapmiddel. Om een dosering te kunnen beoordelen is het dus belangrijk te weten waarom het geneesmiddel wordt gebruikt. In de Geneesmiddelenwet is sinds 2012 opgenomen dat de arts wettelijk verplicht is om voor een aantal stoffen de reden van voorschrijven op het recept te vermelden (. Tabel 5.1).

63

5.3 • Normdoseringen

. Tabel 5.1  Overzicht van geneesmiddelen waarvoor de reden van voorschrijven op het recept moet worden vermeld. acetylcysteïne

fenytoïnezuur

nizatidine

aciclovir

fluconazol

norfloxacine

albendazol

foliumzuur

nortriptyline

amantadine

gabapentine

omeprazol

amitriptyline

haloperidol

pantoprazol

carbamazepine

hydroxychloroquine

pramipexol

chloroquine

imipramine

rabeprazol

cimetidine

itraconazol

ranitidine

ciprofloxacine

lansoprazol

sulfasalazine

clonidine

mebendazol

tetracycline

colchicine

methadon

tranexaminezuur

esomeprazol

metronidazol

valaciclovir

estradiol

minocycline

valproïnezuur

zz Toedieningsvorm en toedieningsweg

De gebruikelijke dosis is mede afhankelijk van de toedieningsvorm en de toedieningsweg. Een toedieningsvorm waarbij het geneesmiddel vertraagd wordt afgegeven, heeft meestal een andere normdosering dan gewone tabletten. De orale toedieningsvorm heeft bijna altijd een andere normdosering dan de parenterale of de rectale toedieningsvorm van datzelfde geneesmiddel. Dit heeft te maken met het verschil in opname en biologische beschikbaarheid van het geneesmiddel bij de verschillende toedieningswegen. zz Werking van de nieren

Geneesmiddelen worden vaak uit het lichaam verwijderd via de nieren. Als de nieren niet meer goed werken, zal de dosering aangepast moeten worden. Met het ouder worden neemt de nierfunctie af. Of dat gevolgen heeft voor het geneesmiddelengebruik, zal bepaald worden op basis van laboratoriumuitslagen (7 par. 7.2). De rol van de apotheker bij het vaststellen van de dosering wordt daarmee steeds belangrijker. Sinds 1 januari 2012 is de arts verplicht om relevante laboratoriumwaardes over te dragen aan de apotheker. Het gaat dan om de nierfunctie en de kalium-, en de natriumspiegel. 5.3.2 Begrippen rond doseringen zz Start- en onderhoudsdosis

Bij sommige geneesmiddelen wordt in het begin een hogere dosis gegeven: de startdosis. Daarna kan worden volstaan met een lagere onderhoudsdosis. De startdosis

5

64

Hoofdstuk 5 • Doseringen

bloedspiegel

is nodig om snel een optimale bloedspiegel te bereiken. Met een lagere onderhoudsdosis kan die bloedspiegel dan op peil worden gehouden. zz Maximale dosis

De maximale dosis (MD) is de dosis waarboven bij de meeste mensen min of meer ernstige vergiftigingsverschijnselen ontstaan. zz Toxische dosis

5

vergiftigingsverschijnselen

Als van een geneesmiddel meer dan de maximale dosering wordt ingenomen, kan de bloedspiegel zo sterk stijgen, dat er vergiftigingsverschijnselen optreden. De bloedspiegel heeft dan de giftige concentratie bereikt. De toxische dosis is per definitie hoger dan de maximale dosis. zz Letale dosis

De toxische dosis is niet altijd de dosis die bij de meeste mensen tot de dood zou kunnen leiden. Een dodelijke hoeveelheid noemen we een letale dosis. De toxische dosis en de letale dosis zijn in de normale praktijk nauwelijks van belang. Alleen bij vergiftigingen spelen deze gegevens een rol. Van veel middelen is de letale dosis bij de mens niet eens bekend. De gegevens die wel bekend zijn, zijn meestal gebaseerd op dierproeven of op ongelukken met geneesmiddelen. zz Gecombineerde dosis soortgelijk middel

Een vaak voorkomend probleem is dat iemand van de huisarts en van de specialist dezelfde of soortgelijke middelen krijgt voorgeschreven. Er wordt daarbij onderscheid gemaakt tussen een gecombineerde en een gelijkgerichte werking van geneesmiddelen. Men spreekt van een gecombineerde werking als er sprake is van twee geneesmiddelen uit dezelfde chemische groep (bijv. een slaapmiddel en een kalmeringsmiddel uit dezelfde chemische groep van middelen). Van gelijkgerichte werking is sprake als het gaat om twee geneesmiddelen die wel dezelfde uitwerking hebben, maar tot verschillende chemische groepen behoren (bijv. twee middelen tegen hoge bloeddruk uit verschillende chemische groepen). 5.3.3 Therapeutische breedte

In de praktijk blijkt dat bij het ene geneesmiddel een geringe overschrijding van de gebruikelijke dosering al problemen oplevert, terwijl bij een ander geneesmiddel een tienvoudige overschrijding van de normdosering geen enkel probleem geeft. De therapeutische breedte geeft het verschil aan tussen de gebruikelijke dosering en de toxische dosering. De therapeutische breedte van een stof kan groot of klein zijn. Bij een grote therapeutische breedte is het geneesmiddel redelijk ‘veilig’. Bij een kleine therapeutische breedte is het noodzakelijk heel nauwkeurig te doseren. 5.3.4 Doseringsafwijkingen doseringsafwijking

Bij het inbrengen van de receptgegevens in het apotheeksysteem wordt soms een doseringsafwijking geconstateerd. Dat kan een onderdosering of een overdosering zijn.

65

5.4 • Dosering bij een verminderde nierfunctie

5

Ook kan het zijn dat de dosering niet goed gecontroleerd kan worden. Dat laatste is vaak het geval bij kinderen of bij geneesmiddelen die op basis van het lichaamsgewicht of lichaamsoppervlak worden gedoseerd. Bij onderdosering bestaat het gevaar dat de patiënt geen goede behandeling krijgt. Bij overdosering bestaat het gevaar van onnodige bijwerkingen en vergiftigingsverschijnselen. Elke apotheek heeft een werkinstructie waarin staat beschreven hoe je als apothekersassistent moet handelen bij doseringsafwijkingen. In eerste instantie zul je overleg plegen met de apotheker. Die bepaalt dan of een aanpassing van de dosering nodig is en of er met de voorschrijver contact opgenomen moet worden. 5.4 Dosering bij een verminderde nierfunctie

Niet voor alle geneesmiddelen is de nierfunctie van belang om een dosering vast te stellen. Alleen bij risicogeneesmiddelen en bij risicopatiënten is het belangrijk om de nierfunctie van de patiënt te kennen voordat tot afleveren overgegaan wordt. Risicogeneesmiddelen zijn bijvoorbeeld nitrofurantoïne, norfloxacine en ciprofloxacine, amoxicilline-clavulaanzuur, metformine, allopurinol, colchicine, RAS-remmers en NSAID’s. Risicopatiënten zijn ouderen (70-plussers) en mensen met chronische aandoeningen zoals diabetes en hart- en vaatziekten. Een algemene regel is niet te geven voor doseringsaanpassing. In het Zakboek nierfunctie van de KNMP en op de KNMP Kennisbank staan de geneesmiddelen genoemd met hun doseringsadviezen bij verminderde nierfunctie. Vaak wordt of de dosering, of de frequentie (minder vaak toedienen) verlaagd. Artsen moeten bij voorschrijven van risicogeneesmiddelen de nierfunctie noteren op het recept. De apotheker kan daar dan rekening mee houden bij het vaststellen van de juiste dosering. In de toekomst zal dat bij elektronische recepten automatisch gebeuren. Achtergrondinformatie Er zijn veel formules om de nierfunctie te berekenen. De meeste gaan uit van het serumcreatininegehalte, de leeftijd en het gewicht.

creatinineklaring =

C × (140 − leeftijd in jaren) × gewicht in kg serumcreatininegehalte

Ingewikkeldere formules die vaak worden gebruikt, zijn de MDRD en Cockcroft en Gault. Voor deze formules zijn rekenprogramma’s te vinden op de KNMP Kennisbank. Belangrijke waardes zijn: normale nierfunctie

MDRD > 90 ml/min/1,73m2

verminderde nierfunctie

MDRD < 60 ml/min/1,73m2

ernstig verminderde nierfunctie

MDRD < 30 ml/min/1,73m2

nierfalen

MDRD < 15 ml/min/1,73m2

risicogenees­middel

66

Hoofdstuk 5 • Doseringen

De nierfunctie gaat achteruit bij het ouder worden. Daarom wordt bij geneesmiddelen die door de nieren worden uitgescheiden ook gekeken naar de leeftijd van de patiënt. Bij patiënten ouder dan 70 jaar geeft de computer een signaal. Dan is het verstandig om de nierfunctie op te vragen bij de arts of het klinisch– chemisch laboratorium.

5.5 Dosering bij kinderen

5

Het is vanzelfsprekend dat een kind een lagere dosis van een geneesmiddel moet krijgen dan een volwassene en dat die dosis moet samenhangen met de leeftijd en de grootte van het lichaam. Naast het Informatorium Medicamentorum is er online het Kinderformularium, dat voor vrijwel elk geneesmiddel een aparte kinderdosering geeft. Er bestaan twee methoden voor de bepaling van de kinderdosering: 55 de methode die uitgaat van de leeftijd; 55 de methode die uitgaat van het lichaamsgewicht. 5.5.1 Leeftijd

Van veel geneesmiddelen is inmiddels bekend welke dosering gegeven moet worden bij welke leeftijd. In het Informatorium wordt de dosering dan aangegeven per leeftijdsgroep. Meestal geldt dit voor geneesmiddelen met een grote therapeutische breedte. Met name pijnstillers en sommige antibiotica worden op leeftijd gedoseerd. 5.5.2 mg/kg-lichaamsgewichtmethode

Voor het toepassen van de mg/kg-lichaamsgewichtmethode is het noodzakelijk dat van het geneesmiddel bekend is hoeveel mg per kilogram lichaamsgewicht per 24 uur of per keer gegeven kan worden. Van veel geneesmiddelen is dit gegeven bekend. Bij een antibioticum wordt bijvoorbeeld vermeld: dosering bij kinderen 25 mg/ kg/dag in 3 doses. Dit betekent voor een kind van 3 jaar (15 kg) dat de hoeveelheid antibioticum 15 × 25 = 375 mg per dag moet zijn. Deze hoeveelheid moet dan in drie keer gegeven worden. De dosering per dag is dan 3 maal daags 125 mg. Soms worden bij het aantal milligrammen twee getallen genoemd. Dat zijn dan de doseringsgrenzen. In de naslagwerken staan de kinderdoseringen meestal volgens deze methode vermeld. 5.5.3 Gevoeligheid van kinderen voor geneesmiddelen

Voor sommige geneesmiddelen geldt dat kinderen meer moeten gebruiken dan je op basis van gewicht of leeftijd zou verwachten. Ze zijn voor de effecten van sommige geneesmiddelen minder gevoelig dan volwassenen. Er zijn echter ook geneesmidde-

5.6 • Dosering bij de oudere mens

len waarvoor kinderen juist uiterst gevoelig zijn. Van deze geneesmiddelen moeten kinderen minder gebruiken. Onderzoek naar doseringsgegevens bij kinderen vindt niet zo uitgebreid plaats als bij volwassenen. Er zijn aparte regels voor onderzoek naar geneesmiddelen bij kinderen. Gezonde kinderen mogen bijvoorbeeld niet deelnemen aan doseringsonderzoek. Daarom is het vaststellen van de dosering voor kinderen vaak een heel moeilijke zaak. Bij bijzondere geneesmiddelen is dat dan ook een taak van specialisten. De dosering voor zuigelingen (tot acht weken) is sterk afwijkend van die voor andere kinderen. In de eerste weken na de geboorte zijn de enzymsystemen in de lever, die de omzetting en uitscheiding van geneesmiddelen regelen, nog volop in ontwikkeling. Voor pasgeborenen worden daarom bijzondere doseringsschema’s gehanteerd.

67

5

pasgeboren kinderen

5.6 Dosering bij de oudere mens

Naarmate mensen ouder worden, neemt het vermogen af om geneesmiddelen om te zetten, op te slaan en uit te scheiden. De functie van de lever en de nieren vermindert en er treden veranderingen op in de samenstelling van het lichaam. Het is daarom niet juist om alleen bij kinderen rekening te houden met de leeftijd voor het vaststellen van de dosering. Op dit ogenblik is de wetenschap die zich met de processen van het ouder worden bezighoudt sterk in ontwikkeling. Dit onderdeel van de medische wetenschap heet geriatrie of gerontologie. Uit onderzoek blijkt dat de dosering voor ouderen in sommige gevallen veel lager moet zijn dan voor volwassenen, soms tot de helft van die dosering. Dat is ook een van de redenen dat bij oudere mensen vaak bijwerkingen worden geconstateerd. zz Doseringsaanpassing

Voor ouderen (mensen ouder dan 65 jaar) wordt bij veel geneesmiddelen een lagere normdosering aangehouden. Voor slaap- en kalmeringsmiddelen, met name de benzodiazepinen, wordt veelal de halve dosering van een volwassene als normdosis aangehouden. In de naslagwerken staat bij veel geneesmiddelen een aparte normdosering voor ouderen vermeld. zz Onjuist gebruik

Oudere mensen hebben er soms moeite mee om hun geneesmiddelen volgens voorschrift te gebruiken. Heel vaak gebruiken ze meerdere middelen en is het niet eenvoudig om al die medicijnen goed uit elkaar te houden. Dit geldt overigens zeker niet voor alle oudere mensen en het is ook niet echt leeftijdafhankelijk: er zijn mensen van veertig jaar die de innameschema’s voor drie geneesmiddelen niet op een rij krijgen en mensen van over de tachtig jaar die zich nog prima zelf kunnen redden. Het onjuiste gebruik van geneesmiddelen bij bejaarden wordt niet altijd opgemerkt. Als mensen goed worden voorgelicht over het doel van hun geneesmiddelengebruik, blijkt men de middelen beter volgens voorschrift te gebruiken. In het algemeen blijkt dat de therapietrouw met het klimmen der jaren minder wordt en daarom moeten de doseringsschema’s zo eenvoudig mogelijk zijn: 1 of 2 maal daags is beter dan 3 of 4 maal daags. Het gebruik op afwisselende dagen of gedurende 3 of 5 dagen per week is vragen om problemen.

lage dosering

68

Hoofdstuk 5 • Doseringen

INNAMESCHEMA VOOR:

Mevr. AB Twekkelerhoed Maanstraat 140 7521HC Enschede 01-01-1938 BSN

ochtend lunch 7-9 11 - 13

GENEESMIDDEL

middag 16 - 18

avond 20 - 22

BIJZONDERHEDEN

METFORMINE HCL APOT 500MG T

5

2 x PER DAG 1 TABLET *Suikerziekte* TIJDENS of vlak NA het eten innemen

I

I

GLIMEPIRIDE PCH 2MG TABLET I

1 x PER DAG 1 TABLET *Suikerziekte* Kort voor of tijdens het eten SIMVASTATINE RP 20MG TAB FO 1 x PER DAG 1 TABLET *Cholesterol* ‘s Avonds innemen Bij dit middel GEEN grapefruitsap drinken

I

ACETYLSAL CAR PCH 80MG DISP 1 x PER DAG 1 TABLET *Antistolling* Eerst uiteen laten vallen in water

I

Allergieën, intoleranties en contraindicaties Omschrijving Description

Ingangs datum Valid from

Eind datum Valid till

Soort Kind

Astma/copd (0024)

15-03-2011

Contra indicatie

Diabetes Mellitus (0190)

22-09-2008

Contra indicatie

Hypertensie (0018)

01-03-2011

Contra indicatie

Verkeersdeelname (219)

24-10-2008

Contra indicatie

* = Dit voorschrift is niet de laatste verstrekking . Figuur 5.1  Innameschema.

baxter

Door een innameschema mee te geven kan het geneesmiddelengebruik overzichtelijker worden gemaakt (. Figuur 5.1). Verder kunnen doseersystemen waarin de geneesmiddelen per dag of per week klaargezet worden een goede hulp zijn. Naast het zelf vullen van dozen wordt vaak gebruikgemaakt van doseersystemen waarbij de geneesmiddelen per tijdseenheid in een zakje worden gedaan. Het maken van dit soort baxterzakjes gebeurt door gespecialiseerde apotheken. Ze worden daarna wekelijks in de eigen apotheek afgeleverd (. Figuur 5.2).

5.7 • Doseringscontrole via de computer

69

5

. Figuur 5.2  Medicatierol van Apotheek Voorzorg, Fotografie Gregor Ramaekers, © 2009.

5.7 Doseringscontrole via de computer

Bij de invoering van de receptgegevens in het apotheeksysteem wordt de dosering vergeleken met de standaarddosering van dat geneesmiddel. De standaarddosering van elk geneesmiddel is in het apotheeksysteem bekend. Die gegevens worden maandelijks via de KNMP en de makers van de apotheeksystemen aan de apotheek doorgegeven. Om een goede doseringscontrole met de computer te kunnen uitvoeren, moet aan drie belangrijke voorwaarden zijn voldaan: 55 De patiëntgegevens moeten correct in de computer ingevoerd zijn, vooral de geboortedatum. 55 Bij de invoer van de dosering moet gebruikgemaakt worden van de doseringscodes uit de standaardtabel voor doseringen zoals die in het apotheeksysteem staat; het intypen van de dosering als vrije tekst maakt doseringscontrole onmogelijk. 55 Op het recept moet een duidelijke keer- en/of dagdosis staan.

standaardtabel

70

Hoofdstuk 5 • Doseringen

Bij afwijkende doseringen, waarvoor geen standaarddoseringscode beschikbaar is, voert de computer geen doseringscontrole uit. In die gevallen moet met de gangbare naslagwerken gecontroleerd worden of de dosering voldoet aan de normdosering. Het meest gangbare naslagwerk voor deze controle is het Informatorium Medicamentorum via de KNMP Kennisbank of het Kinderformularium. In 7 par. 5.8 wordt de doseringscontrole via naslagwerken besproken. 5.7.1 Afwijkingen van de maximale dosering

5

Voor het afhandelen van doseringsafwijkingen is in elke apotheek een werkinstructie aanwezig. Bij de meeste geneesmiddelen wordt een dosering boven de maximale dosis, zeker bij een eerste uitgifte, niet aanvaardbaar geacht. Overleg met de apotheker is in die gevallen altijd nodig. Voor geneesmiddelen met een geringe therapeutische breedte, de zogenaamde risicostoffen, wordt iedere overschrijding van de maximale dosis besproken met degene die het geneesmiddel heeft voorgeschreven. Voorbeelden van geneesmiddelen die zijn aangewezen als risicostoffen, zijn: 55 middelen tegen hartritmestoornissen; 55 middelen tegen epilepsie; 55 middelen tegen kanker; 55 schildklierhormonen; 55 colchicine (jicht); 55 digoxine (hartfalen en hartritmestoornissen); 55 ergotamine (middel tegen migraine); 55 lithiumzouten (manische depressies); 55 theofylline (benauwdheidsklachten). Na enkele ernstige fouten bij doseringen van sterkwerkende geneesmiddelen heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg apothekers erop gewezen dat voor oncolytica (bijvoorbeeld mercaptopurine) en immunosuppressiva (azathioprine, mycofenolzuur, ciclosporine) altijd de dosering aan de hand van de indicatie gecontroleerd moet worden. Deze geneesmiddelgroepen worden verder besproken in het basiswerk Farmacotherapie in de apotheek. 5.7.2 Onderdosering

Onderdosering leidt ertoe dat het geneesmiddel onvoldoende werkt. Indien de dosering minder dan 90% van de normdosering is, moet actie ondernomen worden. Vooral antibacteriële middelen en pijnstillers mogen niet te laag gedoseerd worden. 5.7.3 Onduidelijkheden op recept

De dosering op het recept is de basis voor een doseringscontrole. Onduidelijke voorschriften op het recept maken een goede doseringscontrole haast onmogelijk. Aanduidingen als ‘gebruik bekend’ en ‘volgens voorschrift van de arts’ mogen volgens de wet niet als doseringsvoorschrift op het etiket worden overgenomen.

5.8 • Doseringscontrole met naslagwerken

In overleg met de patiënt of degene die het geneesmiddel voorschrijft, moet de dosering per dag worden vastgesteld. Bij aanduidingen als ‘zo nodig’ of ‘bij pijn’ dient de maximale dosering per dag op het etiket aangegeven te worden. Deze maximale dosering wordt bij de meeste apotheeksystemen zichtbaar op het beeldscherm als het recept is ingevoerd. zz Uitzonderingen

Een onduidelijke dosering is bij sommige geneesmiddelgroepen niet te voorkomen. Deze uitzonderingen zijn: 55 antistollingsmiddelen (gebruik volgens aanwijzingen van de trombosedienst); 55 insulines (gebruik kan variëren, afhankelijk van de bloedglucosespiegel); 55 sommige huidmiddelen (‘zo nodig’-gebruik). Omdat voor deze geneesmiddelen geen dagelijks gebruik kan worden aangegeven, moet er een zelfgekozen einddatum voor het gebruik in het apotheeksysteem worden vastgelegd. Sommige systemen hanteren daarvoor één maand, andere systemen drie maanden of een jaar. Ook kan in de computer gekozen worden voor de optie altijd bewaken of chronisch gebruik. Het geneesmiddel wordt dan altijd meegenomen bij controles. Door een onduidelijke gebruikstermijn kan het gebeuren dat wisselwerkingen tussen geneesmiddelen niet worden opgemerkt. Als een van beide middelen niet als ‘actief ’ in het apotheeksysteem staat, kan er ook niets gemerkt worden van dubbel gebruik. Dat betekent dat men in de apotheek bij deze geneesmiddelen heel alert moet zijn op de einddatum. 5.8 Doseringscontrole met naslagwerken

De doseringscontrole met het apotheeksysteem voldoet voor het grootste deel van de recepten. In enkele gevallen is het nodig een naslagwerk te raadplegen voor een juiste beoordeling van de dosering. 5.8.1 Een doseringscontrole uitvoeren

Voor het juist uitvoeren van de doseringscontrole is het nodig om vast te stellen wat de voorgeschreven dosering (VD) per keer (PK) en per dag (PD) is. Bovendien moet worden vastgesteld hoe vaak het geneesmiddel per dag gebruikt moet worden, met andere woorden: wat de frequentie van gebruik is. Vaak is het ook van belang wanneer of hoelang de medicatie gebruikt moet worden. Deze gegevens worden ook bij de doseringscontrole betrokken. 5.8.2 Doseringsgegevens uit de naslagwerken

Om de voorgeschreven dosering te kunnen vergelijken met de normdosering is het nodig de normdosering voor de betreffende patiënt te bepalen. De normdosering hangt af van verschillende factoren. Deze factoren zijn:

71

5 zo nodig

72

Hoofdstuk 5 • Doseringen

55 55 55 55 55

5 doseringsgrens

indicatie of toepassing; toedieningsvorm; toedieningsweg; leeftijd patiënt; lever- en nierfunctie.

De indicatie voor het geneesmiddelengebruik is de basis voor een goede doseringscontrole. Het geneesmiddel kan dan wel correct gedoseerd zijn binnen de algemene doseringsgrenzen, maar dat betekent nog niet dat het goed gedoseerd is voor de aandoening waaraan de patiënt lijdt. Voor bepaalde geneesmiddelen zal de arts de reden van voorschrijven op het recept vermelden. Daar waar dat niet het geval is, zal indien nodig aan de patiënt gevraagd moeten worden waarvoor hij het geneesmiddel gebruikt. Bij blijvende onduidelijkheid zal de voorschrijver gebeld moeten worden. De normdosering wordt gewoonlijk opgegeven binnen twee doseringsgrenzen. Niet elke volwassene is immers gelijk. Een arts kan soms redenen hebben om in een bepaalde situatie af te wijken van de normdosering. Volgens de in de apotheek geldende werkinstructie dienen apothekersassistenten daarover met de apotheker te overleggen. Die zal dan beoordelen of over de afwijking in deze situatie met de voorschrijver contact opgenomen moet worden. Bij overschrijding van de maximale dosis dient altijd overleg gepleegd te worden met degene die het geneesmiddel heeft voorgeschreven. Voor het bepalen van de normdosis (ND) en de maximale dosis (MD) wordt in dit boek gebruikgemaakt van de gegevens uit van de Kennisbank KNMP en het Farmacotherapeutisch Kompas van oktober 2012.

Praktijkvoorbeeld R/ Omeprazol 20 mg caps. S. 2 maal per dag 1 tablet, ’s ochtends en ’s avonds Hr. Donkers Bij de bestudering van de doseringsgegevens van omeprazol (. Figuur 5.3) in het Informatorium Medicamentorum op de KNMP Kennisbank blijkt dat het zonder verdere kennis van de aandoening van de patiënt niet mogelijk is de normdosis te bepalen. Daarom heeft de wetgever bepaald dat de arts in dit geval de indicatie op recept moet noteren. In de praktijk gebeurt dat nog niet altijd. Is er geen indicatie gegeven, dan zal de apothekersassistent in contact moeten treden met de patiënt, of de apotheker, of degene die het middel heeft voorgeschreven. In de apotheek zal dat in deze situatie niet gebeuren. Als je de normdosering bestudeert, zie je dat afhankelijk van de indicatie, de dosis varieert van 10 tot 120 mg per dag met een frequentie van 1 tot 2 maal daags. Voor het leren werken met een normdosis is het echter belangrijk dat je nauwkeurig de normdosis bepaalt. Tijdens overleg met de patiënt is gebleken dat deze dit middel gebruikt om een nieuwe zweer aan de twaalfvingerige darm te voorkomen. De indicatie wordt daarop bepaald: profylaxe van ulcus duodeni.

73

5.8 • Doseringscontrole met naslagwerken

Omeprazol O

NH

N

S HaC

N

O

CH3

H3C

O

• AO2BC01; 20 mg OP Ch. (RS)-5-methoxy-2-[[(4-methoxy-3,5-dimethyl-2pyridyl)methyl]sulfinyl]benzimidazool T. Geregistreerd: gastro-oesofageale reflux; profylaxe en behandeling van reflux-oesofagitis; ernstige reflux-oesofagitis bij kinderen vanaf 1 jaar; ulcus pepticum; profylaxe van ulcus duodeni; profylaxe en behandeling van ulcera en erosies ten gevolge van NSAID’s; eradicatie van Helicobacter pylori, in combinatie met twee andere middelen, zie verder inleidende tekst Middelen bij peptische aandoeningen; syndroom van Zollinger-Ellison. Cl. Overgevoeligheid. D. Oraal (-,als Mg-zout): gastro-oesofageale reflux: volwassenen 10-20 mg 1x per dag gedurende 4 weken; . Figuur 5.3  Omeprazol.

normdosis (ND)

maximale dosis (MD)

per keer (PK) frequentie (F)

1

per dag (PD)

10 mg (zo nodig 20-40 mg)

bijzonderheden

prep. met gereguleerde afgifte

Praktijkvoorbeeld R/ Ventolin aerosol 200 mcg/dosis S. 1 tot 4 maal daags 1 puf, zo nodig bij benauwdheid Mevr. Jansen-Mensink Gezien de omschrijvingen bij de dosering komt hier de indicatie acute bronchospasmen het meest in aanmerking. De toedieningsvorm is een aerosol. Zie hiervoor ook . Figuur 5.4.

CH3

5

74

Hoofdstuk 5 • Doseringen

5

. Figuur 5.4  Salbutamol.

normdosis (ND) per keer (PK)

100-200 mcg

frequentie (F)

4

maximale dosis (MD)

4

per dag (PD) bijzonderheden

zo nodig

5.8.3 Beoordeling dosering

Voor de beoordeling van een dosering is het noodzakelijk de gegevens van het voorschrift (.  Figuur 5.4) en de normdosering schematisch te vermelden. Voor de beoordeling van een dosering wordt gebruikgemaakt van standaard formuleringen: 55 binnen de norm; 55 boven de norm; 55 beneden de norm;

75

5.9 • Vergiftigingen

5

55 boven de max.; 55 volgens de norm (t.a.v. bijzonderheden).

Praktijkvoorbeeld R/ clomipramine ret. 75 mg S. voor de nacht drie tabletten Normdosering voor een preparaat met gereguleerde afgifte (ret.) is: de dosis geleidelijk opbouwen tot 75-150 mg per dag, voor het slapen gaan. Maximaal 250 mg per dag.

VD

ND

PK

225 mg

F

1

1

PD

225 mg

75-150 mg

bijz.

voor de nacht

voor het slapen gaan

MD

conclusie

binnen de norm 250 mg

boven de norm/binnen de max. volgens de norm

5.9 Vergiftigingen

Een vergiftiging is een overdosering van een stof. Ongevallen en vergiftigingen zijn in Nederland de vierde doodsoorzaak, na kanker, hart- en vaatziekten en verkeersongevallen. Bij het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum komen per jaar ongeveer 40.000 verzoeken om advies binnen. In meer dan de helft van de gevallen gaat het om overdoseringen met geneesmiddelen. De laatste jaren ziet het Vergiftigingen Informatiecentrum vooral een grote toename van vergiftigingen door vitamine D-tabletjes en paracetamol bij kinderen. 5.9.1 Vergift

Door vrijwel elke stof die een mens gebruikt, kan een vergiftiging ontstaan. Een vergiftiging is slechts een kwestie van hoeveelheid. Enkele eetlepels keukenzout in één keer ingenomen, kunnen dodelijk zijn. Dat is ook het geval met geneesmiddelen. De hoeveelheid van een geneesmiddel die tot vergiftiging leidt, varieert van enkele milligrammen tot vele grammen. Er zijn geneesmiddelen waarbij de toxische dosis niet veel groter is dan de therapeutisch werkzame hoeveelheid, maar er zijn ook geneesmiddelen waarvan geen toxische dosis bekend is omdat die heel erg hoog is. Als in de apotheek om advies wordt gevraagd over vergiftigingen, moet de apotheker worden ingeschakeld. De apotheker heeft de beschikking over de vereiste naslagwerken en heeft toegang tot de databanken over vergiften via internet.

Vergiftigingen Informatie­ centrum

76

Hoofdstuk 5 • Doseringen

5.9.2 Acute vergiftigingen

5 ziekenhuisapotheek

Acute vergiftigingen zijn vergiftigingen die door een eenmalige dosis snel en onmiddellijk optreden en waarbij direct moet worden ingegrepen. Bij acute vergiftigingen moet niet alleen gedacht worden aan iets dat is ingenomen. Onder de acute vergiftigingen vallen ook de ongelukken die zijn veroorzaakt door bijtende vloeistoffen waardoor een beschadiging aan ogen, huid of mondholte is ontstaan. Ook de vergiftigingen die veroorzaakt worden door inademing van gassen, behoren tot de acute vergiftigingen. Verder vinden er vergiftigingen plaats door onzorgvuldige omgang met landbouwvergiften die via de huid in het bloed terecht kunnen komen. Van bijna alle chemische middelen is bekend tot welke chemische groep zij behoren en welke vergiftigingsverschijnselen zij kunnen veroorzaken. Soms is de toxische dosis van de stof bekend, in een enkel geval ook de letale dosis. Indien een patiënt met verschijnselen van acute vergiftigingen in het ziekenhuis terechtkomt, wordt het laboratorium van de ziekenhuisapotheek ingeschakeld om te onderzoeken om welke stof het gaat. Bovendien kan door middel van bloedanalyse achterhaald worden wat de concentratie van de giftige stof in het bloed is. Aan de hand van die gegevens wordt de behandeling ingezet. 5.9.3 Maatregelen bij acute vergiftiging

De maatregelen die bij acute vergiftiging genomen moeten worden, zijn er in eerste instantie op gericht om opname vanuit het maag-darmkanaal te voorkomen. Deze maatregelen kunnen zijn: 55 Laten drinken, om het vergift te verdunnen. 55 Laten braken, door het slachtoffer over de knie van de hulpverlener te leggen en de huig te prikkelen met de vinger of de stompe kant van een lepel. Braken mag nooit als het slachtoffer bewusteloos is en nooit bij middelen die de slokdarm beschadigen, zoals bijtende reinigingsmiddelen. 55 Drinken van een drankje met absorberende kool (Norit). Op de spoedeisende hulp in het ziekenhuis zijn dergelijke drankjes beschikbaar. In een toestand van verminderd bewustzijn kan de patiënt echter niet goed drinken. Dat mag dan ook niet geprobeerd worden. Bij verslikken kan dan verstikkingsgevaar optreden. 55 Laxeren, waarbij door een versnelde darmbeweging het vergift sneller uit het lichaam verdwijnt. Welk laxeermiddel gebruikt wordt, is afhankelijk van het ingenomen vergift. 55 Maagspoelen, dit moet onder deskundige leiding gebeuren. Via een slang wordt eerst vloeistof in de maag gebracht die er vervolgens weer uitgepompt wordt. Voordat met maagspoelen wordt begonnen, moet duidelijk zijn hoeveel tijd er is verstreken sinds de inname van het vergift. Als het middel al opgenomen is in het bloed, heeft maagspoelen geen zin meer. Bij elke vergiftiging zal de eerste hulp gericht zijn op de levensbedreigende symptomen. Een dreigende hart- of ademstilstand moet onmiddellijk behandeld worden. Pas daarna zal geprobeerd worden het vergift zo snel mogelijk uit het bloed te doen verdwijnen of een tegengif toe te dienen. Een ander woord voor tegengif is antidotum.

5.9 • Vergiftigingen

77

5

Het vergift uit het bloed verwijderen, kan door de urineproductie te vergroten of door het bloed buiten het lichaam om te zuiveren door middel van dialyse. 5.9.4 Chronische vergiftigingen

Er zijn ook vergiftigingen waarbij de vergiftigingsverschijnselen pas lange tijd na inname optreden, soms pas maanden of jaren later. We noemen dit chronische vergiftigingen. Chronische vergiftigingen ontstaan meestal als iemand gedurende bepaalde tijd in aanraking is geweest met kleine hoeveelheden van het vergift. Vroeger kwamen loodvergiftigingen nogal eens voor doordat waterleidingbuizen gemaakt waren van lood. Nog steeds worden bewoners van oudere woningen door de overheid gewaarschuwd tegen het gevaar van loden waterleidingen. Chronische vergiftiging bij de mens komt tegenwoordig vooral voor als beroepsziekte, bijvoorbeeld bij mensen die in chemische fabrieken werken waar men niet nauwkeurig genoeg omgaat met de eisen van de wet voor de arbeidsomstandigheden. Chronische vergiftigingen kunnen ook voorkomen door langdurig gebruik van geneesmiddelen in een te hoge dosering. Bijvoorbeeld bejaarden bij wie de dosering van een geneesmiddel niet is aangepast aan hun veranderende lichaam of aan de andere geneesmiddelen die ze ook gebruiken. Een groot aantal ziekenhuisopnamen van bejaarden is te wijten aan deze vorm van vergiftiging.

beroepsziekte

geneesmiddelen

5.9.5 Wat te doen bij een hulpvraag?

Elke vraag om advies bij vergiftigingen moet verwezen worden naar de apotheker. De vragen die bij elke telefonische vraag om hulp of inlichtingen gesteld moeten worden, zijn: 55 Wat is de leeftijd van de patiënt? 55 Wat is de aard van de stof en de hoeveelheid die vermoedelijk is ingenomen? 55 Hoe is de toestand van de patiënt? 55 Hoe lang is de tijdsduur die verlopen is tussen inname en ontdekking? 55 Is er alcohol gebruikt? De apotheker kan, indien nodig, contact opnemen met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum. Dit centrum is dag en nacht voor hulpverleners bereikbaar. 5.9.6 Een vergiftiging voorkomen

Vergiftigingen in en om het huis kunnen grotendeels voorkomen worden. Als de drie volgende adviezen worden opgevolgd, vermindert het risico aanzienlijk: 55 Plaats alle giftige stoffen, inclusief geneesmiddelen, op een dusdanige hoogte dat kleine kinderen er niet bij kunnen. 55 Bewaar geneesmiddelen in een afsluitbare kast en niet voor het grijpen op het nachtkastje. 55 Bewaar alle giftige stoffen en geneesmiddelen in de originele verpakking; als er dan toch vergiftiging optreedt, is snel vast te stellen om welke stof het gaat.

originele verpakking

78

Hoofdstuk 5 • Doseringen

5.10 Websites 7 www.fk.cvz.nl

Farmacotherapeutisch Kompas online. 7 www.gifwijzer.nl

Informatie over vergiftigingen van de Stichting Consument en Veiligheid. 7 www.kennisbank.knmp.nl

KNMP Kennisbank met online Informatorium Medicamentorum (besloten site).

5

7 www.kinderformularium.nl

Informatie over geneesmiddelen bij kinderen en de gebruikelijke doseringen. 7 www.knmp.nl/rekenmodules

Rekenformules om lichaamsoppervlakte, nierfunctie en body mass index (BMI) te berekenen. 7 www.vergiftigingen.info

Website van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum. 7 www.veiligheid.nl

Consumentensite over allerlei veiligheidszaken in en rond het huis van de Stichting Consument en Veiligheid.

79

Interacties 6.1 Inleiding – 80 6.2 Ontstaan van interacties – 81 6.2.1 Maag-darmkanaal – 81 6.2.2 Binding aan bloedeiwitten – 81 6.2.3 Versterkte werking – 82 6.2.4 Invloed op de omzetting en uitscheiding – 82

6.3 Wisselwerking met voedingsmiddelen – 83 6.4 Afhandeling van een interactie – 83

H. Elling, Inleiding in de farmacotherapie, Basiswerk AG, DOI 10.1007/978-90-313-9875-1_6, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

6

80

Hoofdstuk 6 • Interacties

Aan het eind van dit hoofdstuk weet je: 44 44 44 44 44

wat interacties zijn; wat de mogelijke oorzaken van interacties zijn; welke interacties tussen geneesmiddelen en voedingsmiddelen bekend zijn; welke gevolgen interacties kunnen hebben voor de patiënt; bij welke interacties je moet overleggen met de apotheker of degene die het middel heeft voorgeschreven.

6.1 Inleiding

6

effect

Onder een interactie wordt verstaan een (ongewenste) werking door gelijktijdig gebruik van verschillende geneesmiddelen. Als iemand twee geneesmiddelen tegelijkertijd gebruikt, kan het ene geneesmiddel de werking van het andere geneesmiddel beïnvloeden. Het effect van een van beide middelen kan worden versterkt of worden verzwakt. Met tegelijkertijd wordt bedoeld het in dezelfde periode gebruiken van verschillende geneesmiddelen, dus niet alleen het gelijktijdig innemen. Een geneesmiddel kan immers nog lange tijd in het bloed aanwezig zijn, en zolang een geneesmiddel in het lichaam aanwezig is, kan er een interactie optreden. Er kan bijvoorbeeld een versterkte bloeddrukverlaging optreden bij gecombineerd gebruik van een middel tegen hoge bloeddruk en een plasmiddel. Ook bij combinaties van receptgeneesmiddelen en voedingsmiddelen of alcohol en bij combinaties met middelen voor zelfzorg, kunnen interacties optreden. Of een interactie optreedt of gevaarlijk is, hangt niet alleen af van de gebruikte geneesmiddelen, maar ook van de patiënt. Sommige mensen zijn door ziekten die ze hebben of gewoon door hun leeftijd (kinderen, ouderen) of door omstandigheden (zwangeren) gevoeliger voor interacties dan anderen. Interacties en de gevaren daarvan staan volop in de belangstelling. Het tegelijk gebruiken van verschillende geneesmiddelen kan leiden tot: 55 min of meer ernstige bijwerkingen; 55 ziekenhuisopname door deze bijwerkingen; 55 een mindere werking van een van beide middelen; 55 een verlengde of versterkte werking van een van beide middelen. zz Medicatiebewakingsignaal

geneesmiddelendatabank

afhandelingtekst

Er zijn zeer veel interacties beschreven, maar het aantal echt belangrijke interacties is tamelijk klein. De belangrijkste interacties zijn beschreven in de geneesmiddelendatabank van de Z-index, die de basis vormt voor de geautomatiseerde apotheeken huisartsensystemen. Hoe belangrijk een interactie is, wordt aangegeven met de relevantiegraden 0 tot en met 4. Bij relevantiegraad 0 worden alle interacties op het beeldscherm getoond, bij relevantiegraad 4 worden alleen de ‘zeer belangrijke’ en ‘belangrijke’ interacties gemeld, zoals ze aangeduid zijn door de Z-index. De apotheker kan aangeven welke interacties wel en welke niet op het beeldscherm gemeld worden bij het verwerken van het recept. Bij de afhandelingtekst van de interactie wordt aangegeven wat de aard van de melding is, hoe belangrijk de interactie is en op welke manier de interactie afgehandeld moet worden. Interactiemeldingen mogen nooit genegeerd worden! De afhandeling moet plaatsvinden volgens de geldende werkinstructie. In  7 par. 6.4 komen we terug op de afhandeling van interacties in de apotheek.

6.2 • Ontstaan van interacties

81

6

6.2 Ontstaan van interacties

Interacties kunnen op verschillende manieren ontstaan. Er zijn interacties die berusten op de chemische eigenschappen van stoffen, zoals een chemische binding in het maag-darmkanaal. Andere interacties vinden plaats bij de opname en verwerking van het geneesmiddel in het lichaam, zoals binding aan bloedeiwitten en afbraak in de lever. De interacties die optreden door het werkingsmechanisme van het geneesmiddel vormen weer een aparte groep. 6.2.1 Maag-darmkanaal

In het maag-darmkanaal kunnen allerlei chemische en natuurkundige reacties ervoor zorgen dat het geneesmiddel niet wordt opgenomen in het bloed. Daarnaast kan de opname in het lichaam ontregeld raken door verandering van de peristaltiek van het maag-darmkanaal. zz Chemische en natuurkundige reacties

Adsorberende stoffen als geactiveerde kool (Norit) en magnesiumhydroxide kunnen een geneesmiddel binden (adsorptie), waardoor het niet opgenomen kan worden in het bloed. Een geneesmiddel kan met de aanwezige of tegelijk ingenomen metaalionen complexen vormen. Een voorbeeld daarvan is doxycycline (een antibacterieel middel) dat onwerkzaam wordt gemaakt door metaalionen (Fe, Ca, Mg enz.) uit sommige maagmiddelen of ijzerpreparaten.

complexen

zz Beïnvloeding darmpassage

Stoffen die invloed hebben op de darmperistaltiek kunnen de opname van geneesmiddelen beïnvloeden. Laxantia veroorzaken een versnelde darmpassage, waardoor geneesmiddelen soms niet volledig opgenomen kunnen worden. Bij een vertraagde darmpassage wordt soms meer geneesmiddel opgenomen dan in een normale situatie. Een vertraagde darmpassage wordt bijvoorbeeld veroorzaakt door antidepressiva als amitryptiline en opioïden (bijvoorbeeld morfine).

darmpassage

6.2.2 Binding aan bloedeiwitten

Een geneesmiddel wordt door het bloed vervoerd naar de plaats waar het moet werken. Dat vervoer vindt plaats doordat het geneesmiddelmolecuul oplost in het bloedserum of door binding aan de bloedeiwitten of plasma-eiwitten. De mate van werking hangt niet af van de totale concentratie geneesmiddel in het bloed, maar van de concentratie aan vrij circulerend geneesmiddel. Het ene geneesmiddel bindt zich echter sterker aan de plasma-eiwitten dan het andere. Als er nu twee of meer geneesmiddelen aanwezig zijn die zich aan de plasmaeiwitten binden, gaan deze geneesmiddelen als het ware onderling een strijd aan (competitie) om deze plaats. Het geneesmiddel dat wordt verdrongen, circuleert nu in een grotere hoeveelheid vrij in het bloed. Twee voorbeelden:

competitie

82

Hoofdstuk 6 • Interacties

55 Sommige bloedglucoseverlagende middelen (bijvoorbeeld tolbutamide) zijn chemisch verwant aan de sulfonamiden als cotrimoxazol. Door deze gelijkenis ontstaat er een strijd om de plaats aan de plasma-eiwitten. Als de bloedglucoseverlagende stof verdrongen wordt, komt er meer werkzame stof in het bloed, waardoor er een gevaar is voor hypoglykemie (een te laag bloedglucosegehalte). 55 Acetylsalicylzuur wordt in lage dosering gebruikt voor antistolling. Het bindt zich aan de rode bloedcellen en gaat zodoende stolling tegen. Ibuprofen bindt zich op dezelfde manier aan deze bloedcellen en verdringt dan het acetylsalicylzuur. Het gevolg is dat acetylsalicylzuur zijn werking niet meer kan uitoefenen. Deze twee middelen mogen niet samen gebruikt worden. 6.2.3 Versterkte werking

6

vergiftigingsverschijnselen

Wanneer meerdere geneesmiddelen worden gebruikt die op dezelfde plek in het lichaam werkzaam zijn, kunnen ze elkaars werking versterken. Zo kan het gelijktijdige gebruik van slaap- en kalmeringsmiddelen leiden tot een sterkere remming van het centrale zenuwstelsel. In dit geval is er sprake van pseudodubbelmedicatie. Deze beïnvloeding vindt ook plaats met geneesmiddelen die als bijwerking beïnvloeding van het centrale zenuwstelsel hebben, zoals morfine en bepaalde antihistaminica, en ook in combinatie met alcohol. Vrijwel alle geneesmiddelen die een werking of bijwerking hebben op het autonome zenuwstelsel, geven een grote kans op interacties met middelen voor hart- en vaatziekten en met middelen voor longaandoeningen. Een laatste voorbeeld van een interactie die te maken heeft met de werking van een geneesmiddel zijn de diuretica (plasmiddelen) die direct op de nieren werken. Deze middelen veroorzaken een uitscheiding van zouten. Daarbij gaat kalium verloren. Een gebrek aan kalium maakt de hartspier gevoeliger voor digoxine, een middel tegen hartritmestoornissen. Daardoor kunnen zelfs vergiftigingsverschijnselen als gevolg van de digoxine ontstaan. 6.2.4 Invloed op de omzetting en uitscheiding

Bij de omzetting en uitscheiding van geneesmiddelen spelen de lever en de nieren een belangrijke rol. zz Omzetting in de lever

gelijktijdige toediening

In de lever worden veel geneesmiddelen omgezet. Enzymen spelen daarbij een belangrijke rol. Sommige geneesmiddelen worden in de lever door dezelfde enzymen omgezet. Gelijktijdige toediening van deze middelen zorgt in eerste instantie voor een verminderde afbraak van die geneesmiddelen. Sommige geneesmiddelen (bijv. fenytoïne) zorgen voor extra aanmaak van deze enzymen, waardoor andere geneesmiddelen ook extra snel worden omgezet en daarmee onwerkzaam worden gemaakt. Sommige anti-epileptica bevorderen op deze wijze de afbraak van antistollingsmiddelen. De omzetting in de lever blijkt een van de belangrijkste oorzaken van interacties te zijn. De beïnvloeding van elkaars uitscheiding leidt tot hogere bloedspiegels van een of van beide geneesmiddelen. In het bijzonder bij geneesmiddelen met een ge-

6.4 • Afhandeling van een interactie

ringe therapeutische breedte leidt dit tot gevaarlijke verhoging van de bloedspiegel. Er is dan een grote kans op ernstige bijwerkingen door overdosering. zz Individuele verschillen

Het wordt steeds duidelijker dat niet iedereen op dezelfde manier geneesmiddelen afbreekt in de lever. Dat kan gevolgen hebben voor de werking en dosering van geneesmiddelen, maar ook voor het ontstaan van interacties. Nog lang niet alles daarover is bekend, maar waarschijnlijk zal over een aantal jaren niet alleen iemands leeftijd worden vastgelegd, maar ook diens nierfunctie en genetische profiel. Het genetische profiel vertelt dan bijvoorbeeld of iemand bepaalde geneesmiddelen snel of langzaam afbreekt. zz Uitscheiding via de nieren

Stoffen die een andere zuurgraad (pH) van de urine veroorzaken, kunnen effect hebben op de uitscheiding van geneesmiddelen. Bijvoorbeeld: amfetaminen (doping) zijn zwakke basen. Natriumbicarbonaat maakt de urine alkalisch. Amfetaminen worden in alkalische urine slecht uitgescheiden. Natriumbicarbonaat werd daarom wel gebruikt om dopinggebruik te maskeren. 6.3 Wisselwerking met voedingsmiddelen

Sommige geneesmiddelen hebben een sterke interactie met voedingsmiddelen. Het gebruik van die voedingsmiddelen in combinatie met bepaalde geneesmiddelen moet dan ook afgeraden worden. In de regel zullen deze adviezen automatisch op het etiket worden afgedrukt. Melkproducten kunnen geneesmiddelen aan zich binden in het maag-darmkanaal. Voorbeelden zijn het antibacteriële middel doxycyline en ijzerpreparaten. Deze middelen mogen niet met melkproducten worden ingenomen. Is het geneesmiddel eenmaal in het bloed opgenomen, dan is deze interactie niet meer van belang. Iemand mag dus wel melkproducten gebruiken, alleen niet tijdens het innemen van het geneesmiddel. Cholesterolverlagende middelen als simvastatine worden in de lever afgebroken door een enzym. Datzelfde enzym is betrokken bij de verwerking van stoffen uit grapefruitsap. Mensen die bepaalde cholesterolverlagende middelen gebruiken, wordt afgeraden om grapefruit te eten of grapefruitsap te drinken. Alcohol en kalmerende middelen gaan niet samen. Ze werken beide op het centrale zenuwstelsel en kunnen elkaars werking versterken. Er zijn ook geneesmiddelen die door dezelfde enzymen worden afgebroken als alcohol. De combinatie van deze middelen met alcohol kan leiden tot vergiftigingsverschijnselen met ernstige misselijkheid. Daarvan wordt gebruikgemaakt bij middelen die juist gebruikt worden tegen een alcoholverslaving. De misselijkheid voorkomt dat iemand gaat drinken. 6.4 Afhandeling van een interactie

Interacties spelen vooral een rol bij het instellen van een therapie en bij het staken van een van beide geneesmiddelen. Als een patiënt eenmaal is ingesteld op een

83

6

84

Hoofdstuk 6 • Interacties

eerste uitgifte

6

combinatie, is het gevaar op ongewenste verschijnselen minder. Dat betekent dat elke interactie bij de eerste uitgifte van een geneesmiddel met de nodige zorg moet worden afgehandeld. De vragen die daarbij gesteld moeten worden, zijn: 55 Hoe groot is de kans dat de ongewenste werking werkelijk optreedt? 55 Als die ongewenste werking optreedt, hoe ernstig is die dan? Wat is de klinische relevantie van de interactie? (In gewoon Nederlands betekent dat: hoeveel merkt de patiënt in de praktijk van deze interactie?) 55 Hoe belangrijk is het dat beide stoffen gebruikt worden? Is het mogelijk een van beide stoffen te vervangen? Kan een van beide middelen tijdelijk gestopt worden? 55 Kan de patiënt zelf bedacht zijn op de negatieve gevolgen van de interactie? Een interactie hoeft immers niet altijd op te treden. Als de patiënt alert is op bepaalde symptomen, kan hij door op tijd te stoppen of deskundige hulp in te roepen toch beginnen met het geneesmiddelengebruik. 55 Is het een ‘folderinteractie’? Een folderinteractie is een interactie waarvoor een KNMP-interactiefolder beschikbaar is. In deze folders staat hoe de patiënt een interactie kan voorkomen, en hoe hij de verschijnselen kan herkennen, als ze toch op mochten treden. Voorbeelden van deze folders zijn: interactie van een NSAID (pijnstiller) en antistollingsmiddelen, of van RAAS-remmers met plastabletten (. Figuur 6.1). zz Beoordeling interacties

beslissingstabel

Door het Geneesmiddel Informatie Centrum van de KNMP zijn beslissingstabellen ontwikkeld voor interacties. Interacties worden daarbij ingedeeld in drie groepen: 55 Ja/Ja; ja, er is een interactie die door onderzoek is aangetoond en ja er is een actie nodig om te voorkomen dat dit middel wordt voorgeschreven. Dit worden relevante interacties genoemd. 55 Ja/Nee; er is wel een interactie, maar die heeft geen gevolgen voor de patiënt, of er is geen andere keuze. In dat geval is geen actie van de apotheek nodig. Dit zijn de niet-relevante interacties. 55 Nee/Nee; er is geen onderzoek dat de mogelijke interactie aantoont en er is dus geen actie van de apotheek nodig. In dit geval zal er geen signaal meer tijdens de receptverwerking verschijnen. Dit zijn geen interacties in de termen die in naslagwerken worden gebruikt. Tijdens de afhandeling van de interactie geeft de computer aan welke mogelijkheden er zijn. Bijvoorbeeld dat het geneesmiddel wel afgeleverd kan worden, maar dat de patiënt gewezen moet worden op mogelijke klachten en dat hij/zij een interactiefolder krijgt. Er kunnen ook interacties zijn, die altijd met de apotheker besproken moeten worden. zz Melden aan de trombosedienst

Interacties met antistollingsmiddelen moeten altijd gemeld worden aan de trombosedienst waarbij de patiënt is aangesloten. Dat kan per fax of per e-mail. Vroeger werd wel tegen de patiënt gezegd dat hij het geneesmiddelgebruik moest melden aan de trombosedienst. Nu beschouwen we het als een plicht van de apotheek om de trombosedienst in te lichten.

6.4 • Afhandeling van een interactie

85

Interactiefolder I-06 Combinatie van een RAAS-remmer en een plastablet Geachte mevrouw/heer, In uw apotheek wordt bijgehouden welke geneesmiddelen u gebruikt. Onderstaande geneesmiddelen die aan u zijn voorgeschreven, kunnen een wisselwerking met elkaar hebben. In deze folder vindt u informatie over de mogelijke gevolgen van deze wisselwerking en een advies hoe u hiermee moet omgaan. Volgens onze gegevens gebruikt u een plastablet, ook wel vochtafdrijvend middel genoemd, namelijk: .................................................................................................................................................... Plastabletten worden vooral gebruikt bij hoge bloeddruk en bij hartzwakte. Uw arts heeft u het volgende middel voorgeschreven, namelijk: .................................................................................................................................................... Dit is een middel uit de groep van de RAAS-remmers. RAAS-remmers worden ook bij hoge bloeddruk en bij hartzwakte gebruikt. Gevolgen van de wisselwerking In de eerste dagen dat u de RAAS-remmer samen met de plastablet gebruikt, kan uw bloeddruk plotseling dalen. Dit merkt u aan duizeligheid of flauwvallen. Advies U kunt duizeligheid en flauwvallen voorkomen door de eerste dagen de RAAS-remmer ’s avonds zittend in te nemen en daarna niet plotseling op te staan. Wanneer u toch last krijgt van ernstige duizeligheid of flauwvallen, moet u contact opnemen met de arts die u deze geneesmiddelen heeft voorgeschreven. Voor meer informatie kunt u bij uw apotheker terecht. © KNMP oktober 2004 . Figuur 6.1  KNMP-interactiefolder RAAS-remmers en plasmiddelen.

Ook als met antistollingsmedicatie wordt begonnen, wordt de trombosedienst op de hoogte gesteld van de op dat moment gebruikte medicatie. In de toekomst zal dit digitaal gebeuren via het elektronische medicatiedossier. In de apotheek is de KNMP Kennisbank een belangrijke bron voor achtergrondinformatie over interacties. Daarnaast wordt het boek Commentaar Medicatiebewaking van de Stichting Health Base regelmatig in de apotheek geraadpleegd over interacties.

6

86

Hoofdstuk 6 • Interacties

zz Kwaliteitssysteem

melding

6

Er zijn dus enkele punten die bij de beoordeling van interacties een rol spelen. In het kwaliteitssysteem van de apotheek is vastgelegd hoe om te gaan met interactiemeldingen; welke meldingen assistenten kunnen afhandelen en in welke situaties de apotheker ingeschakeld moet worden. Deze werkinstructies en de mogelijkheden van het apotheeksysteem bepalen uiteindelijk hoe in een apotheek de interactiemeldingen worden afgehandeld.

87

Contra-indicaties en intoleranties 7.1 Contra-indicaties – 88 7.2 Aandoeningen als contra-indicaties – 88 7.2.1 Afgeleide contra-indicaties – 91

7.3 Zwangerschap en borstvoeding – 92 7.3.1 Schadelijkheid tijdens de zwangerschap – 93 7.3.2 Borstvoeding – 95

7.4 Overgevoeligheid of intoleranties – 96 7.5 Afhandeling contra-indicaties – 97 7.6 Websites – 97

H. Elling, Inleiding in de farmacotherapie, Basiswerk AG, DOI 10.1007/978-90-313-9875-1_7, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

7

88

Hoofdstuk 7 • Contra-indicaties en intoleranties

Aan het eind van het hoofdstuk weet je: 44 44 44 44

wat contra-indicaties en intoleranties zijn; welke contra-indicaties belangrijk zijn; wat het verschil is tussen absolute en relatieve contra-indicaties; bij welke contra-indicaties en/of intoleranties je moet overleggen met de apotheker of voorschrijver.

7.1 Contra-indicaties

7

patiëntgebonden

Met contra-indicaties worden die eigenschappen, ziektebeelden of andere kenmerken van een patiënt bedoeld die niet of slechts onder bepaalde voorwaarden verenigbaar zijn met het gebruik van bepaalde geneesmiddelen. Een contra-indicatie is dus een patiëntgebonden reden om bepaalde geneesmiddelen niet te gebruiken. Dergelijke geneesmiddelen mag die patiënt niet gebruiken, omdat de kans op een nadelige bijwerking te groot is. Enkele algemene contra-indicaties zijn: 55 aandoeningen of omstandigheden die maken dat sommige geneesmiddelen niet mogen worden gebruikt, zoals: 55 een gestoorde lever- en nierfunctie, 55 zwangerschap (of kinderwens), 55 borstvoeding, 55 sportbeoefening (denk aan het risico van doping); 55 overgevoeligheid of intolerantie voor het geneesmiddel. Niet elke contra-indicatie is een absolute contra-indicatie. Bij een absolute contraindicatie mag het geneesmiddel onder geen enkele voorwaarde worden gebruikt. Bij een relatieve contra-indicatie kan de arts onder voorwaarden kiezen voor het gebruik van het middel. 7.2 Aandoeningen als contra-indicaties

Er zijn ziektebeelden (en omstandigheden) waarbij bepaalde (groepen) geneesmiddelen gecontra-indiceerd zijn. De belangrijkste in alfabetische volgorde zijn: 55 aangeboren stofwisselingsziekten als glucose-6-fosfaat-dehydrogenasedeficiëntie (G6PD-deficiëntie), porfyrie en coeliakie; 55 astma/COPD (benauwdheidsklachten); 55 borstkanker; 55 diabetes mellitus (suikerziekte); 55 glaucoom (oogziekte); 55 hart- en vaatziekten, zoals hartfalen, angina pectoris en hoge bloeddruk; 55 jicht; 55 lever- en nierfunctiestoornissen; 55 neurologische aandoeningen zoals de ziekte van Parkinson en epilepsie; 55 prostaathyperplasie; 55 psoriasis;

7.2 • Aandoeningen als contra-indicaties

89

7

55 ulcus pepticum (maagzweer); 55 zwangerschap en borstvoeding. In het basiswerk Farmacotherapie in de apotheek worden bij de geneesmiddelgroepen de voor hen specifieke contra-indicaties besproken, evenals de achtergronden van deze contra-indicaties. In de KNMP Kennisbank kan in het hoofdstuk Medicatiebewaking gezocht worden op specifieke contra-indicaties. Indien daar bijvoorbeeld gezocht wordt op astma/COPD, zal de computer aangeven bij welke geneesmiddelen problemen te verwachten zijn. In deze paragraaf zullen we slechts enkele veel voorkomende contra-indicaties bespreken. Aan zwangerschap en borstvoeding wordt in dit hoofdstuk een aparte paragraaf gewijd. zz Aangeboren stofwisselingsziekten als G6PD-deficiëntie, porfyrie en coeliakie

Mensen met glucose-6-fosfaat-dehydrogenasedeficiëntie (G6PD-deficiëntie) hebben een vorm van bloedarmoede die veroorzaakt wordt door een verhoogde afbraak (hemolyse) van rode bloedcellen. Het voert te ver om dit ziektebeeld uitgebreid te beschrijven, maar bepaalde geneesmiddelen kunnen de afbraak van rode bloedcellen versterken. Het blijkt dat mensen met G6PD-deficiëntie beter bestand zijn tegen malaria. Daarom komt deze erfelijke ziekte vooral voor in gebieden waar malaria heerst. Onder de van oorsprong Noord-Europese bevolking zien we deze aandoening vrijwel nooit, maar door de komst van mensen uit tropische streken naar ons land, is het belangrijk met deze aandoening rekening te houden. In het naslagwerk Commentaar Medicatiebewaking is een tabel met geneesmiddelen opgenomen die niet gebruikt mogen worden door patiënten met G6PD-deficiëntie. Porfyrie is net als G6PD-deficiëntie een aangeboren ziekte. In dit geval betreft het een stofwisselingsziekte die kan leiden tot ernstige lichtovergevoeligheid, of (vaker) tot allerlei klachten van het zenuwstelsel. Geneesmiddelen kunnen die klachten verergeren. Van een aantal geneesmiddelen is bekend dat ze de klachten van porfyrie kunnen verergeren. Deze geneesmiddelen zijn in dat geval gecontra-indiceerd. In het naslagwerk Commentaar Medicatiebewaking is een tabel opgenomen met geneesmiddelen die niet gebruikt mogen worden door patiënten met porfyrie. Patiënten met coeliakie kunnen geen gluten verdragen, want dat leidt bij hen tot darmproblemen. Gluten zit in tarwezetmeel en dat wordt nog wel eens als hulpstof in tabletten gebruikt. In de KNMP Kennisbank staat de samenstelling van alle geneesmiddelen; daar kun je nakijken of het middel tarwezetmeel bevat. Ook is er een website van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen die alle geneesmiddelen in Nederland vermeldt die gluten bevatten. zz Astma/COPD

Een patiënt met astma of COPD (chronic obstructive pulmonary disease) heeft ernstige benauwdheidsklachten. Deze ziekten zijn een contra-indicatie voor het gebruik van NSAID’s en sommige middelen tegen hoge bloeddruk en hartritmestoornissen, zoals de bètablokkers. Veel astma/COPD-patiënten zijn overgevoelig voor NSAID’s, die bij hen benauwdheid kunnen veroorzaken. De bètablokkers kunnen een vernauwing van de luchtwegen geven, wat kan leiden tot extra benauwdheid.

rode bloedcellen

gluten

90

Hoofdstuk 7 • Contra-indicaties en intoleranties

zz Borstkanker oestrogenen

Vrouwen die borstkanker hebben gehad en om die reden behandeld zijn, mogen geen oestrogenen gebruiken. Oestrogenen zijn stoffen die in de anticonceptiepil zitten en in middelen die bij klachten bij de overgang gegeven worden. Oestrogenen kunnen de groei van borstkankercellen bevorderen. zz Diabetes mellitus

bloedsuikergehalte

Diabetes mellitus of suikerziekte is een contra-indicatie voor het gebruik van corticosteroïden en bètablokkers. Corticosteroïden kunnen de glucosestofwisseling ernstig ontregelen en bètablokkers maskeren de gevolgen van een te laag bloedsuikergehalte. De patiënt kan dan te laat bemerken dat zijn bloedsuikergehalte te laag is. zz Glaucoom

Bij glaucoom is de druk in de oogbol vergroot, wat kan leiden tot problemen met het zien. Geneesmiddelen die de oogboldruk kunnen verhogen, zoals corticosteroïden, moeten vermeden worden.

7

zz Hart- en vaatziekten, zoals hartfalen, angina pectoris en hoge bloeddruk

bloeddruk

Bij hartfalen en hoge bloeddruk mogen geen geneesmiddelen worden gebruikt die vocht vasthouden in het lichaam. Vochtvasthoudende middelen belemmeren de uitscheiding van vocht via de nieren. NSAID’s beïnvloeden bijvoorbeeld de nierfunctie waardoor het lichaam vocht vasthoudt. Bij hartfalen kan dat tot acute situaties leiden, waarbij de patiënt ernstig kortademig wordt. Een hoge bloeddruk kan bij langdurig NSAID-gebruik verder verhoogd worden. Kortdurend gebruik, maximaal veertien dagen, geeft meestal geen problemen bij hoge bloeddruk. zz Jicht

Bij jicht is meestal sprake van een verhoogd urinezuurgehalte in het bloed. Diuretica (plasmiddelen) kunnen dat urinezuurgehalte nog verder verhogen en dat kan een acute jichtaanval veroorzaken. zz Leverfunctiestoornis

De lever is een belangrijk orgaan voor het omzetten en uitscheiden van geneesmiddelen. Een leverfunctiestoornis kan dus de afbraak en uitscheiding van geneesmiddelen beïnvloeden, meestal vertragen. Daardoor kunnen de bloedspiegels verhogen, met als gevolg vergiftigingsverschijnselen. Leverfunctiestoornissen kunnen daarmee leiden tot dosisverlaging van een aantal geneesmiddelen. Het kan ook zijn dat iemand een bepaald enzym mist, waardoor geneesmiddelen minder goed, of juist te snel worden afgebroken. Dat heeft effect op de werking. Deze enzymafwijkingen zijn aangeboren en daarmee genetisch bepaald. We kennen inmiddels tientallen verschillende genetische aandoeningen die van invloed zijn op de afbraak van geneesmiddelen. Deze genetische afwijkingen bevinden zich in de lever, maar behoren niet echt tot de leverfunctiestoornissen. zz Nierfunctiestoornis

Ziekten van de nieren leiden heel vaak tot nierfunctiestoornissen. We spreken dan van nierinsufficiëntie. Om nierinsufficiëntie vast te stellen is er een berekening op basis van het serumcreatininegehalte nodig (zie  7  H. 5 over doseringen). Voor

7.2 • Aandoeningen als contra-indicaties

geneesmiddelen die voornamelijk via de nieren worden uitgescheiden, zal vaak ­dosisaanpassing nodig zijn. Dat kan door de dosis per keer te veranderen of door de tijd tussen twee innames te verlengen. De nierfunctie gaat achteruit bij het ouder worden. Daarom wordt bij geneesmiddelen die door de nieren worden uitgescheiden, ook gekeken naar de leeftijd van de patiënt. Bij patiënten ouder dan 70 jaar geeft de computer een signaal als het geneesmiddel voornamelijk via de nieren wordt uitgescheiden. De arts is in die gevallen verplicht om de nierfunctie aan de apotheker door te geven. Is de nierfunctie niet bekend in de apotheek, dan zal er om gevraagd moeten worden bij de arts of het klinisch-chemisch laboratorium.

91

7 dosisaanpassing

zz Neurologische aandoeningen zoals epilepsie en de ziekte van Parkinson

We weten nog steeds niet precies hoe epilepsie ontstaat, maar we weten wel dat sommige geneesmiddelen (zoals amoxicilline in hoge doseringen in het ziekenhuis) vaker aanvallen geven bij epilepsiepatiënten. In die gevallen zal over de keuze van het geneesmiddel goed nagedacht moeten worden. De ziekte van Parkinson gaat gepaard met een tekort aan bepaalde overdrachtsstoffen in de hersenen. Geneesmiddelen die ook invloed hebben op deze overdrachtstoffen zijn daarmee gecontra-indiceerd bij deze ziekte. Bepaalde geneesmiddelen verergeren de parkinsonverschijnselen. Als een contra-indicatie gesignaleerd wordt, moet altijd de apotheker om advies gevraagd worden. zz Prostaathyperplasie

Prostaatvergroting of prostaathyperplasie veroorzaakt problemen met het plassen bij mannen, meestal ouder dan vijftig jaar. Geneesmiddelen die de urinewegen beïnvloeden, zullen dat alleen maar versterken. Daarom moeten geneesmiddelen die de gladde spieren beïnvloeden, zoals parasympathicolytica, sommige sympathicomimetica, en geneesmiddelen die een gedeeltelijke werking op het autonome zenuwstelsel hebben (geneesmiddelen met een anticholinerge werking), zo min mogelijk gebruikt worden. zz Psoriasis

Psoriasis is een huidziekte. Van sommige geneesmiddelen is bekend dat ze deze huidziekte kunnen verergeren, zoals bètablokkers en ACE-remmers. In overleg met de voorschrijver moet worden bekeken of dit geneesmiddel voor deze patiënt echt nodig is, of dat een ander geneesmiddel kan worden voorgeschreven. zz Ulcus pepticum

Ulcus pepticum is een verzamelnaam voor zweertjes in de maag of in de twaalfvingerige darm. Dergelijke ‘maagzweertjes’ zijn een contra-indicatie voor het gebruik van bepaalde pijnstillers (NSAID’s). Deze middelen kunnen een maagzweer veroorzaken. Ook corticosteroïden zijn veelal gecontra-indiceerd bij ulcus pepticum. 7.2.1 Afgeleide contra-indicaties

In de huidige medicatiebewakingssystemen kunnen de contra-indicaties alleen bewaakt worden als ze bekend zijn. Dat kan doordat de patiënt of de arts een

huidziekte

92

Hoofdstuk 7 • Contra-indicaties en intoleranties

melden in de apotheek

7

contra-indicatie heeft gemeld aan de apotheek. In het apotheeksysteem wordt dan een opmerking in het contra-indicatiebestand gezet. Patiënten moeten daarom worden gestimuleerd om contra-indicaties te melden in de apotheek. Doordat dat nog maar op beperkte schaal gebeurt, wordt slechts een deel van alle contra-indicaties opgemerkt en in het apotheeksysteem verwerkt. In de geneesmiddelendatabank van de Z-index wordt een aantal ziektebeelden als contra-indicatie aangegeven bij het gebruik van een bepaald geneesmiddel. Als een patiënt bijvoorbeeld colchicinetabletten gebruikt, wordt deze patiënt in het apotheeksysteem aangemerkt als lijdend aan jicht. Iemand die een inhalatietherapie heeft gehad, wordt gezien als een mogelijke astma- of COPD-patiënt. Op deze manier worden veel patiënten toch bewaakt op contra-indicaties. Dit noemen we afgeleide contra-indicaties. De contra-indicatie wordt dan afgeleid uit het geneesmiddelengebruik. Signaleren van contra-indicaties blijft echter mensenwerk. Als iemand ooit een inhalatietherapie heeft gehad in verband met een ernstige luchtweginfectie, betekent dat nog niet dat deze patiënt astma of COPD heeft. De computer kan dat onderscheid echter niet maken. Van een apothekersassistent wordt verwacht dat hij/zij daar kritisch naar kijkt. Bij elke melding van een mogelijke contra-indicatie moet gecontroleerd worden of deze gebaseerd is op een afgeleide contra-indicatie of op een melding van de patiënt of een arts. Bovendien wordt steeds vaker bij de arts nagevraagd of de afgeleide contra-indicatie ook daadwerkelijk aanwezig is. 7.3 Zwangerschap en borstvoeding

afraden

stadia

Vroeger dacht men dat ongeboren kinderen in de baarmoeder veilig waren en niet beïnvloed werden door de stoffen die de moeder gebruikt. We weten nu dat dit onjuist is. Er zijn helaas kinderen geboren met een ernstige aangeboren afwijking als gevolg van het geneesmiddelengebruik van hun moeder. Er zijn bijvoorbeeld jonge vrouwen die onvruchtbaar bleken of een zeldzame vorm van kanker kregen, doordat hun moeder tijdens de zwangerschap het middel DES had gebruikt. Deze moeders gebruikten DES (di-ethylstilbestrol) tijdens de zwangerschap om een miskraam te voorkomen. Baby’s van heroïneverslaafde moeders blijken bij de geboorte ook verslaafd te zijn. Kinderen van moeders die roken of veel alcohol gebruiken, zijn veel lichter en daarmee kwetsbaarder dan kinderen van moeders die dat niet doen. Het is om deze redenen dat geneesmiddelengebruik en roken, maar ook het gebruik van alcohol, tijdens de zwangerschap worden afgeraden. Soms is geneesmiddelengebruik niet te vermijden, bijvoorbeeld als de moeder lijdt aan epilepsie, een ernstige vorm van astma of aan suikerziekte. In die gevallen zal gezocht moeten worden naar de minst schadelijke middelen. Tijdens de zwangerschap zijn verschillende stadia te onderscheiden. Het begint met de bevruchting en innesteling van de bevruchte eicel. Daarna volgt de ontwikkeling van de vrucht of het embryo tot een foetus en de groei tot uiteindelijk een voldragen kind. Elk stadium van de zwangerschap maakt dat het geneesmiddel een ander effect kan hebben. Geneesmiddelen die vooral de aanleg van organen en dergelijke beïnvloeden, zijn vooral in het begin van de zwangerschap schadelijk. Er zijn ook geneesmiddelen die gedurende de hele zwangerschap zonder problemen kunnen worden gebruikt,

7.3 • Zwangerschap en borstvoeding

93

7

behalve vlak voor de bevalling. Voor meer informatie over de verschillende stadia tijdens de zwangerschap verwijzen we naar de Achtergrondinformatie in 7 par. 7.3.1. 7.3.1 Schadelijkheid tijdens de zwangerschap

Of geneesmiddelen schadelijk zijn tijdens de zwangerschap, is lang niet altijd bekend. Elk nieuw geneesmiddel wordt daarop met behulp van dierproeven getest. Zekerheid of de stof ook bij de mens schadelijk is, is er dan nog niet. In naslagwerken als Informatorium Medicamentorum staat aangegeven of het geneesmiddel schadelijk is tijdens de zwangerschap. Verder is er ook de uitgave Geneesmiddelen, Zwangerschap en Borstvoeding van de Stichting Health Base die online te vinden is op de site van het bijwerkingeninstituut (Lareb). Daarin staat per geneesmiddel vermeld of het wel of niet gebruikt kan worden tijdens zwangerschap of het geven van borstvoeding. Raadpleeg altijd deze naslagwerken (online) bij vragen over geneesmiddelengebruik en zwangerschap. Voor patiënten is er een folder beschikbaar met informatie over geneesmiddelengebruik en zwangerschap (. Figuur  7.1). Geneesmiddelen worden ingedeeld in zwangerschapscategorieën. Vuistregel is dat hoe verder weg de letter in het alfabet ligt, des te schadelijker het geneesmiddel. zz Zwangerschapscategorie A

Geneesmiddelen die tot deze categorie behoren, zijn middelen waarvan wordt aangenomen dat zij zonder probleem door zwangeren kunnen worden gebruikt. Inmiddels hebben veel zwangere en vruchtbare vrouwen dit middel gebruikt zonder dat er schadelijke gevolgen voor het kind of de zwangerschap zijn. Een categorie A-geneesmiddel is bijvoorbeeld de pijnstiller paracetamol. zz Zwangerschapscategorie B

Tot zwangerschapscategorie B behoren geneesmiddelen waarvan kan worden aangenomen dat ze geen schade berokkenen, maar die nog niet door zo veel zwangere of vruchtbare vrouwen zijn gebruikt om dat met zekerheid te kunnen zeggen. Categorie B wordt nog weer onderverdeeld in B1 tot en met B3. Bij B1 zijn ook in dierproeven geen schadelijke gevolgen opgemerkt. Bij B3 zijn er wel aanwijzingen voor schadelijke gevolgen bij dieren, maar is nog onduidelijk of dit ook voor de mens geldt.

schadelijke gevolgen

zz Zwangerschapscategorie C

Van geneesmiddelen die behoren tot categorie C is bekend dat zij door hun werking mogelijk een beschadiging kunnen geven aan de foetus. Dat kan nadelige gevolgen hebben voor de zwangerschap. Zeker is dat niet. zz Zwangerschapscategorie D

Van geneesmiddelen die behoren tot categorie D is bekend dat ze misvormingen of andere blijvende schade bij het kind veroorzaken. Deze geneesmiddelen kunnen ­beter niet tijdens de zwangerschap worden gebruikt. Soms ontkomt de arts er niet aan zo’n geneesmiddel toch voor te schrijven, bijvoorbeeld bij vrouwen met epilepsie en een kinderwens. Bij geneesmiddelen uit categorie D is het niet zeker dat er een misvorming zal ontstaan, maar de kans daarop is groter dan wanneer het geneesmiddel niet wordt gebruikt.

misvorming

94

Hoofdstuk 7 • Contra-indicaties en intoleranties

7

. Figuur 7.1  Patiënteninformatiefolder KNMP.

7.3 • Zwangerschap en borstvoeding

95

7

zz Zwangerschapscategorie X

Geneesmiddelen die tot categorie X behoren, mogen nooit tijdens de zwangerschap en bij een kans op zwangerschap worden gebruikt. Het is zeker dat het geneesmiddel schade aan het kind zal toebrengen. Een voorbeeld van zo’n stof is isotretinoïne in tabletvorm, dat gegeven wordt bij een ernstige vorm van acne. Voordat een vrouw met dit geneesmiddel begint, zal een zwangerschapstest moeten worden gedaan en tijdens de behandeling zal dat maandelijks moeten worden herhaald. Achtergrondinformatie − Stadia van de zwangerschap Bevruchting en innesteling De bevruchting van de eicel en de innesteling van de bevruchte eicel in het baarmoederslijmvlies vindt plaats op een moment dat de vrouw nog niet weet dat ze zwanger is. Bij een geringe verstoring van deze fase zal er geen zwangerschap ontstaan. Wil een vrouw graag zwanger worden, dan is het zaak om al voor de bevruchting het geneesmiddelengebruik aan te passen. De vrouw kan in de apotheek aangeven dat zij graag zwanger wil worden. Deze kinderwens kan in het apotheeksysteem worden vastgelegd. Op die manier kan al voor de zwangerschap rekening worden gehouden met het geneesmiddelengebruik. Ontwikkeling In de eerste twaalf weken van de zwangerschap worden de organen gevormd en groeit een embryo uit tot een foetus. Een foetus heeft alle kenmerken van een voldragen baby, maar moet nog groeien om alle organen goed te kunnen laten werken. In de eerste twaalf weken is het embryo zeer gevoelig voor schadelijke stoffen. Geneesmiddelengebruik in deze periode brengt de grootste risico’s met zich mee. Geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze een embryo kunnen beschadigen, mogen niet door zwangere vrouwen of vrouwen in de vruchtbare leeftijd worden gebruikt. Deze ‘vruchtbeschadigende’ werking noemen we een teratogene bijwerking. Groei Na de ontwikkeling van het embryo moet het kind groeien en ‘rijpen’. Het is dan minder gevoelig voor de schadelijke inwerking van geneesmiddelen dan in de ontwikkelingsfase. Toch is het gebruik van geneesmiddelen ook in deze fase niet aan te raden. Bovendien moet nu rekening gehouden worden met de effecten van geneesmiddelen op het kind na de geboorte. Als een moeder vlak voor de geboorte kalmeringsmiddelen of slaapmiddelen gebruikt, kan haar kind suf ter wereld komen. Als de moeder bijvoorbeeld verslaafd is aan heroïne, moet het kind na de geboorte afkicken.

kinderwens

foetus

na de geboorte

7.3.2 Borstvoeding

Borstvoeding heet in gebruikelijke naslagwerken vaak lactatie. Borstvoeding wordt aanbevolen voor alle kinderen, maar is niet voor alle moeders mogelijk. Het geneesmiddelengebruik van de moeder kan bijvoorbeeld problemen opleveren voor de borstvoeding. Het is bekend dat bepaalde geneesmiddelen via de moedermelk aan

moedermelk

96

Hoofdstuk 7 • Contra-indicaties en intoleranties

het kind kunnen worden doorgegeven. Geneesmiddelen die zich in het bloed van de moeder bevinden, kunnen in de moedermelk worden uitgescheiden. Of een geneesmiddel ook daadwerkelijk in de borstvoeding terechtkomt, hangt van een aantal factoren af. Sommige geneesmiddelen lossen als het ware beter op in de moedermelk dan in het bloed, met als gevolg een hoge concentratie in de moedermelk. Andere geneesmiddelen komen helemaal niet in de moedermelk terecht. Zuigelingen kunnen buitengewoon gevoelig zijn voor de effecten van sommige geneesmiddelen. Bovendien zijn zuigelingen vaak nog niet in staat om deze geneesmiddelen snel onschadelijk te maken. zz Lactatiecategorieën

7

voor- en nadelen

Bij geneesmiddelengebruik in combinatie met de wens om borstvoeding te geven moet een afweging worden gemaakt tussen de noodzaak van het geneesmiddel voor de moeder en de schadelijkheid van het middel voor het kind. In het Informatorium Medicamentorum gebruikt men lactatiecategorieën om aan te geven of borstvoeding wel of niet gehandhaafd kan blijven. 55 Lactatiecategorie handhaven: dit betekent dat het geneesmiddel tijdens de borstvoeding mag worden gebruikt. 55 Lactatiecategorie beperken: dit houdt in dat het geneesmiddel sporadisch gebruikt kan worden of in een lage dosering. 55 Lactatiecategorie afwegen: in dit geval zullen de voor- en nadelen voor moeder en kind tegen elkaar moeten worden afgewogen. Het is mogelijk dat het voordeel van borstvoeding voor het kind sterker weegt dan het nadeel van de sporen geneesmiddel in de moedermelk. 55 Lactatiecategorie staken: in dit geval is er geen keus, de borstvoeding dient gestaakt te worden. Borstvoeding is in het algemeen beter voor het kind dan flesvoeding. Als dat echter door het geneesmiddelengebruik van de moeder niet kan, dan is flesvoeding een heel goed alternatief. 7.4 Overgevoeligheid of intoleranties

Intolerantie wil zeggen dat het geneesmiddel niet verdragen wordt. Dat kan omdat iemand overgevoelig is voor dat bepaalde geneesmiddel. Overgevoeligheid kan aangetoond worden door antistoffen in het bloed. Dit noemen we allergie. Allergieën zijn een absolute contra-indicatie: het geneesmiddel mag nooit en te nimmer meer gebruikt worden. Het komt ook voor dat een patiënt een geneesmiddel slecht verdraagt, zonder dat een overgevoeligheid is aangetoond. Er zijn dan andere redenen om dit geneesmiddel niet aan deze patiënt voor te schrijven. Die geneesmiddelen kunnen ook vastgelegd worden in het apotheeksysteem. Bekende voorbeelden van overgevoeligheden of intoleranties zijn: 55 penicillineallergie; 55 overgevoeligheid voor NSAID’s (inclusief salicylaten); 55 contactallergie voor bijvoorbeeld bestanddelen van zalven en crèmes. Bij overgevoeligheid voor geneesmiddelen komt het regelmatig voor dat iemand ook overgevoelig is voor geneesmiddelen uit dezelfde chemische groep. Dit wordt

7.6 • Websites

kruisovergevoeligheid genoemd. Een voorbeeld is overgevoeligheid voor penicillines. Als iemand een overgevoeligheidsreactie heeft gehad op amoxicilline, is hij meestal ook overgevoelig voor flucloxacelline of feniticilline. Het apotheeksysteem geeft dan ook een melding bij alle andere geneesmiddelen uit dezelfde groep. zz Lactose-intolerantie

Het komt voor dat mensen melksuiker of lactose niet verdragen. Door het ontbreken van een enzym wordt de lactose in melkproducten niet afgebroken in de darmen. Dan gaan bacteriën dat doen, met als gevolg diarree, winderigheid en een opgeblazen gevoel. Lactose-intolerantie levert problemen op bij inname van meer dan 6 gram lactose per dag. Tabletten zijn vaak niet zwaarder dan 500 mg en daarvan is slechts een deel de hulpstof lactose. Het is dus niet nodig om hierop medicatiebewaking toe te passen, al vragen patiënten er wel eens naar. 7.5 Afhandeling contra-indicaties

De afhandeling van de contra-indicaties dient te geschieden volgens de in de apotheek geldende werkinstructie. Bij absolute contra-indicaties, die in de computer aangemerkt zijn als ‘zeer belangrijk’ en ‘belangrijk’, moet te allen tijde overleg worden gepleegd met de apotheker. Deze zal bepalen of er overleg met de voorschrijver noodzakelijk is. Bij relatieve contra-indicaties wordt eerst de medicatiehistorie geraadpleegd. Indien de patiënt dit middel eerder heeft gebruikt, zal de therapie in de meeste gevallen door kunnen gaan. In alle andere gevallen wordt overlegd met de apotheker. zz Kwaliteitssysteem

Er zijn heel veel factoren die een rol spelen bij de afhandeling van contra-indicaties. In het kwaliteitssysteem van de apotheek is vastgelegd hoe om te gaan met contraindicatiemeldingen; welke meldingen assistenten kunnen afhandelen en in welke situaties de apotheker ingeschakeld moet worden. De werkinstructies en de mogelijkheden van het apotheeksysteem bepalen hoe contra-indicaties in een apotheek feitelijk worden afgehandeld. 7.6 Websites 7 www.apotheek.nl – thema zwangerschap en borstvoeding

I nformatie voor patiënten over het gebruik van (zelfzorg)geneesmiddelen bij zwangerschap en borstvoeding. 7 www.lareb.nl/Teratologie/Naslagwerk-GZB

 ebsite van het Teratologie Informatie Centrum van het Lareb, met een online­ W naslagwerk over geneesmiddelengebruik bij zwangerschap en borstvoeding. 7 www.cbg-meb.nl/CBG/nl/humane-geneesmiddelen/geneesmiddelen/allergie-­informatie

Website met informatie over glutenbevattende geneesmiddelen.

97

7 kruisovergevoeligheid

99

Overige medicatiebewakingssignalen 8.1 Inleiding – 100 8.2 Eerste uitgifte – 100 8.2.1 Voorlichting bij eerste uitgifte – 100

8.3 Verstrekking bij eerste uitgifte – 103 8.4 Tweede-uitgiftesignaal – 105 8.5 Afwijkend daggebruik – 105 8.5.1 Aansluitend gebruik – 106 8.5.2 Geneesmiddel nog in voorraad – 106

8.6 (Pseudo)dubbelmedicatie in de apotheek – 106 8.6.1 Afhandeling (pseudo)dubbelmedicatie – 107 8.6.2 Veel voorkomende situaties van (pseudo)dubbelmedicatie – 107

8.7 Nadelen van (pseudo)dubbelmedicatie – 108

H. Elling, Inleiding in de farmacotherapie, Basiswerk AG, DOI 10.1007/978-90-313-9875-1_8, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

8

100

Hoofdstuk 8 • Overige medicatiebewakingssignalen

Aan het eind van het hoofdstuk weet je: 44 wat het belang van het medicatiebewakingssignaal eerste uitgifte is; 44 welke wettelijke beperkingen er bestaan ten aanzien van de hoeveelheid en de soort medicijnen bij de eerste keer afleveren; 44 welke voorlichting belangrijk is bij het signaal eerste uitgifte; 44 welke informatie besproken dient te worden bij het medicatiebewakingssignaal tweede uitgifte; 44 waardoor over- of ondergebruik van geneesmiddelen ontstaat; 44 hoe de melding afwijkend daggebruik in relatie tot over- en ondergebruik of aansluitend gebruik te interpreteren; 44 de gevaren van over- en ondergebruik of niet-aansluitend gebruik voor de patiënt in te schatten; 44 wat de begrippen dubbelmedicatie en pseudodubbelmedicatie inhouden; 44 dubbelmedicatie en pseudodubbelmedicatie te herkennen en daarover met de patiënt en de voorschrijver te overleggen; 44 wat de nadelen van (pseudo)dubbelmedicatie zijn.

8

8.1 Inleiding

Het merendeel van de medicatiebewakingssignalen van het apotheeksysteem betreft meldingen over doseringsafwijking en over interacties en contra-indicaties, of de melding dat het geneesmiddel voor de eerste of voor de tweede keer gebruikt gaat worden. In dit hoofdstuk bespreken we de medicatiebewakingssignalen die regelmatig voorkomen, maar die niet onder te brengen zijn in de grote groep van doseringsafwijkingen, interacties en contra-indicaties. 8.2 Eerste uitgifte

apotheeksysteem

Onder eerste uitgifte wordt verstaan: het afleveren van een geneesmiddel dat een patiënt niet eerder heeft gebruikt. Heeft een patiënt het middel wel eerder gebruikt, maar is dit minstens twaalf maanden geleden, dan wordt dit ook een eerste uitgifte genoemd. Het apotheeksysteem geeft deze melding als het geneesmiddel de eerste keer in het apotheeksysteem wordt ingebracht bij de invoer van receptgegevens. Bij elke eerste-uitgiftemelding moet gecontroleerd worden of het echt een eersteuitgiftesignaal is, of dat het gaat om een middel van een andere fabrikant. Het kan ook zijn dat de patiënt hetzelfde middel eerder, maar toen in een andere sterkte, voorgeschreven heeft gekregen. Ook in deze situatie zal de computer een eerste uitgifte signaleren, hoewel dat niet terecht is. 8.2.1 Voorlichting bij eerste uitgifte

Het is wettelijk verplicht om bij elke aflevering van een specialité (merkpreparaat) of een generiek preparaat een bijsluiter mee te geven. De NAN stelt dat bij elke aflevering, ook van een door de apotheek zelf bereid product, een bijsluiter moet

8.2 • Eerste uitgifte

101

8

worden meegegeven. Bij een eerste uitgifte is dat enorm belangrijk: de patiënt gaat het geneesmiddel immers voor het eerst gebruiken. zz Groepsfolders

De Stichting Groepsfolders Uitgifte Informatie heeft speciale bijsluiters ontwikkeld voor de eerste uitgifte van verschillende groepen geneesmiddelen. In deze folders wordt beknopt de werking beschreven en staan de meest voorkomende bijwerkingen van de betreffende geneesmiddelengroep vermeld. Bovendien staat in deze folders bij welke soort klachten of signalen de arts gewaarschuwd moet worden. De beknopte samenvatting van deze folders kan met de patiënt aan de balie doorgesproken worden. Een groepsfolder kan echter nooit de bijsluiter vervangen. De bijsluiter moet altijd worden meegegeven. . Figuur 8.1 is een voorbeeld van een dergelijke folder. zz Mondelinge informatie

In de Geneesmiddelendatabank van de Z-index hebben sommige geneesmiddelen een speciale eerste-uitgiftevlag. Bij invoer van de receptgegevens in het apotheeksysteem krijgt de apothekersassistent de melding: Patiënt voorlichten over gebruik (eerste uitgifte). Deze geneesmiddelen hebben extra aandacht nodig bij de eerste keer dat ze worden afgeleverd (.  Figuur  8.2). Meestal gaat het om middelen die zeer nauwkeurig gedoseerd, dus ook zeer nauwkeurig ingenomen moeten worden. Voorbeelden zijn: anti-epileptica, hartglycosiden en antistollingsmiddelen. Het kan ook gaan om geneesmiddelen waarbij bijzondere instructies nodig zijn, zoals injectievloeistoffen, inhalatiepreparaten en pleisters voor transdermale toediening. Door die extra vlag komt de melding eerste uitgifte op het scherm tijdens de receptinvoer. De patiënt zal zo nodig verteld worden hoeveel van het geneesmiddel nog op dezelfde dag ingenomen of gebruikt kan worden. Bovendien moet de patiënt op de bijsluiter worden gewezen en op de mogelijkheid om telefonisch of mondeling informatie te vragen bij de apotheek. zz Etiketteksten

De volgende etiketteksten moeten bij een eerste uitgifte extra onder de aandacht van de patiënt worden gebracht: 55 ‘Verkeersdeelname’. Sommige geneesmiddelen hebben hetzelfde effect als een paar glazen alcohol. Als voor het geneesmiddel geldt dat het vergelijkbaar is met meer dan 0,5 procent alcohol in het bloed, moet autorijden ontraden worden. Soms tot een bepaald aantal uren na inname, soms gedurende de eerste veertien dagen van gebruik. 55 ‘Kan het reactievermogen beïnvloeden’ (gele sticker). Het geneesmiddel kan het reactie- en concentratievermogen negatief beïnvloeden. Autorijden of het hanteren van ingewikkelde of gevaarlijke apparatuur is dan af te raden. In combinatie met alcohol wordt dit effect versterkt. 55 ‘Kuur afmaken’. Dit advies moet niet alleen via het etiket, maar ook mondeling worden gegeven. Bij eerder stoppen bestaat de kans dat de infectie in verhevigde mate terugkomt. 55 ‘Heel doorslikken, niet kauwen’. Er zijn nogal wat mensen die moeite hebben met het doorslikken van medicijnen. Deze mensen maken capsules open of stampen tabletten fijn. Bepaalde producten verliezen daardoor een groot deel van hun werking. Voorbeelden van dergelijke middelen zijn: maagsapresistente

voorlichting

102

Hoofdstuk 8 • Overige medicatiebewakingssignalen

Alstublieft!

Onze uitleg over uw medicijn

Bètablokkers VI-2 © SLS/09.8

8 717185 970609

Wat u moet weten over dit medicijn:

Helpt bij hoge bloeddruk, hartkramp en hartritmestoornissen. Helpt ook bij migraine. Zorgt ervoor dat het hart minder vaak en minder hard pompt. Meestal voor lange tijd gebruiken.

8

Bijwerkingen, zoals vermoeidheid, duizeligheid, koude handen en voeten gaan meestal na een paar weken weer over. Stop met roken, eet gezond en beweeg minstens een half uur per dag. Tablet vergeten? lees bijsluiter of www.apotheek.nl

Hoe helpen de medicijnen? Deze medicijnen heten bètablokkers. De medicijnen maken uw hartslag langzamer. Daarom helpen ze bij hoge bloeddruk, hartkramp (angina pectoris) en bepaalde hartstoornissen. U kunt deze medicijnen om verschillende redenen krijgen: omdat u al hart- en vaatziekten heeft, of omdat u moet zorgen dat u geen hart- en vaatziekten krijgt. Mensen met migraine gebruiken deze medicijnen omdat ze dan minder vaak migraine hebben. Hoe lang moet u de medicijnen gebruiken? Meestal moet u deze medicijnen heel lang gebruiken, soms wel jaren. Als u wilt stoppen met deze medicijnen, moet u dat altijd eerst aan uw dokter vragen. U moet altijd langzaamaan stoppen met deze medicijnen. Wanneer merkt u dat de medicijnen helpen? Wat u merkt van de medicijnen is voor elke ziekte anders. Als u een hartritmestoornis heeft, dan helpen de medicijnen al na een paar uur. Als u hoge bloeddruk heeft, dan kan het twee tot vier weken duren voordat de bloeddruk lager wordt. Ook als u migraine heeft, zult u niet direct iets merken van de medicijnen. Wat kunt u nog meer voelen als u dit medicijn gebruikt (bijwerkingen)? De meeste medicijnen kunnen onbedoelde klachten geven. We noemen dit bijwerkingen. Als u deze medicijnen gebruikt dan kunt u in het begin bijvoorbeeld last krijgen van duizeligheid, u kunt een beetje moe worden en slecht slapen. Ook kunt u koude handen en voeten krijgen. Meestal verdwijnen bijwerkingen na een paar weken. Als de bijwerkingen niet verdwijnen of als u er veel last van hebt dan moet u uw dokter of apotheek bellen. Stop nooit zelf met de medicijnen. Hoe neemt u de medicijnen in? Bètablokkers zijn meestal tabletten. Als u hoge bloeddruk heeft, dan is één tablet per dag meestal genoeg. U kunt deze tablet het beste ’s ochtends innemen. Moet u meerdere tabletten per dag ’s avonds innemen? Doe dit dan niet vlak voordat u gaat slapen omdat u anders misschien minder goed kunt slapen. Wat kunt u zelf doen om te zorgen dat u geen hart-en vaatziekten krijgt? • • • •

Stop met roken. Let op uw gewicht: word niet te dik en probeer af te vallen als dit nodig is. Eet gezond: niet te veel vet en zout. Eet niet steeds hetzelfde. Beweeg minstens een half uur per dag (bijvoorbeeld fietsen of wandelen). Lees voor meer informatie ook de bijsluiter.

. Figuur 8.1  Groepsfolder bètablokkers.

8.3 • Verstrekking bij eerste uitgifte

103

8

. Figuur 8.2  Belangrijke scherminformatie voor apothekersassistenten bij een eerste uitgifte.

preparaten, preparaten met gereguleerde afgifte of middelen met een zeer vieze smaak. 55 ‘Omschudden voor gebruik’. Omschudden is nodig om het geneesmiddel gelijkmatig te verdelen in een drank of een spuitbusje (aerosol). 55 ‘Rechtop zittend of staand innemen met veel water’. Het geneesmiddel kan anders blijven steken in de slokdarm en daar een beschadiging veroorzaken. 8.3 Verstrekking bij eerste uitgifte

Vrijwel alle zorgverzekeraars hebben vastgelegd dat een verzekerde bij elke eerste uitgifte voor maximaal vijftien dagen geneesmiddelen verstrekt kan krijgen. Chronische medicatie wordt meestal al voor een lange periode voorgeschreven, maar veel mensen blijken soms niet goed op de medicijnen te reageren. Zij stoppen dan vaak al binnen twee weken met de geneesmiddelen. Voorschrijven voor een langere periode dan vijftien dagen leidt zo tot verspilling. Voor de patiënt is het soms moeilijk te begrijpen, omdat de arts vaak wel voor een langere periode heeft voorgeschreven. Het recept moet dan gesplitst worden in een gedeelte voor vijftien dagen en een gedeelte voor de resterende dagen.

verspilling

104

Hoofdstuk 8 • Overige medicatiebewakingssignalen

8

. Figuur 8.2  Vervolg

Een uitzondering op deze vijftiendagenregel is de anticonceptiepil. Deze mag de eerste keer voor drie maanden worden afgeleverd voor rekening van de zorgverzekering, mits de vrouw jonger is dan 21 jaar. Vrouwen van 21 jaar en ouder moeten de anticonceptiepil volledig zelf betalen. Als patiënten de geneesmiddelen zelf moeten betalen, geldt de vijftiendagenregel niet. Het gaat immers om de vergoeding door de zorgverzekeraar. Toch is ook dan terughoudendheid uit oogpunt van verspilling belangrijk. zz Zelfzorgmiddelen op recept

zelf betalen

Bepaalde middelen die ook zonder recept verkrijgbaar zijn, worden vergoed als ze chronisch gebruikt worden. Chronisch gebruik is gedefinieerd als: een periode van minimaal zes maanden per jaar. Het gaat hierbij om middelen als laxeermiddelen, middelen tegen diarree en middelen tegen allergie. Elke eerste keer dat het middel voorgeschreven wordt, moet de patiënt het echter zelf betalen. De eerste uitgifte van deze middelen komt niet voor vergoeding in aanmerking, ook al is er een zeer goede medische indicatie en is het middel op recept voorgeschreven.

8.5 • Afwijkend daggebruik

105

8

zz Receptgeneesmiddelen zonder vergoeding

Binnen het basispakket worden steeds vaker geneesmiddelen uitgesloten van vergoeding, niet alleen bij een eerste uitgifte, maar ook bij chronisch gebruik. Het gaat daarbij om pijnstillers als paracetamol/codeïne en ibuprofen (in lage dosering), maar ook om maagzuurremmers. Maagzuurremmers worden alleen vergoed bij langdurig, chronisch gebruik, dat wil zeggen na een periode langer dan zes maanden. Daarnaast worden slaap- en kalmeringsmiddelen niet meer vergoed. Bij al deze receptgeneesmiddelen geldt de verstrekkingstermijn van vijftien dagen niet meer. In principe kunnen ze voor een lange periode worden meegegeven. Het spreekt vanzelf dat dit niet in het belang van de gezondheid van de patiënt is. In de praktijk wordt een maximale termijn van dertig dagen aangehouden. 8.4 Tweede-uitgiftesignaal

De apotheeksystemen signaleren ook de tweede uitgifte van een geneesmiddel, zodat de patiënt gevraagd kan worden naar zijn ervaringen met het geneesmiddel. Hij krijgt op dat moment de kans vragen te stellen en iets te vertellen over zijn ervaringen met het middel en de eventuele bijwerkingen. In apotheken waar men tweede-uitgiftegesprekken voert, blijken er in meer dan twintig procent van de gevallen problemen te zijn met het geneesmiddelengebruik. In die gevallen ervaart de patiënt nauwelijks enige effect van het geneesmiddel, of heeft hij last van bijwerkingen. Door gericht advies te geven kan de patiënt gemotiveerd worden om de therapie door te zetten of om nogmaals contact op te nemen met de arts. De eenvoudigste manier van tweede-uitgiftebegeleiding is de patiënt naar aanleiding van het medicatiebewakingssignaal te vragen hoe het geneesmiddel is bevallen.

ervaringen

8.5 Afwijkend daggebruik

Onder afwijkend (dag)gebruik wordt verstaan onbedoelde of ongewenste veranderingen in het voorgeschreven gebruik van een geneesmiddel bij een vervolgrecept. Het apotheeksysteem geeft een signaal als het gebruik van het geneesmiddel afwijkt van wat de vorige keer is ingevoerd. Het kan zijn dat de apothekersassistent een andere code heeft gebruikt voor de dosering dan de vorige keer. Bijvoorbeeld: -D1T VN en 1D1T VN (per dag 1 tablet voor de nacht, resp. 1 maal daags 1 tablet voor de nacht). Ook als het gebruik volledig uitgetypt is, zal het apotheeksysteem bij een vervolgaflevering dat als afwijkend daggebruik signaleren. Een doseringswijziging kan wel degelijk de bedoeling van de arts zijn. Een dosering kan verhoogd worden in verband met onvoldoende effect, of de arts wil de dosering juist verlagen in verband met te veel bijwerkingen. Het apotheeksysteem meldt dat als afwijkend daggebruik. In eerste instantie zal daarover met de patiënt overlegd worden. Indien de patiënt niet op de hoogte is van de wijziging, dient contact opgenomen te worden met de voorschrijver. De gewijzigde dosis dient met de patiënt grondig besproken te worden. Meestal heeft de arts ook al gezegd dat de dosering is

doserings-­ wijziging

106

Hoofdstuk 8 • Overige medicatiebewakingssignalen

gewijzigd, maar heeft de patiënt die mededeling niet onthouden. Extra benadrukken van deze wijziging door de apothekersassistent is dan ook dringend noodzakelijk. Het kan ook zijn dat de dosering op het recept onjuist is. Dat kan als een patiënt een herhalingsrecept bij de huisarts vraagt en de doseringswijziging die door de specialist is ingezet, nog niet is verwerkt in het computersysteem van de huisarts. 8.5.1 Aansluitend gebruik

therapietrouw

8

Door het afwijkende daggebruik kan de apothekersassistent attent gemaakt worden op het niet-aansluitend gebruiken van een geneesmiddel. Het kan zijn dat het geneesmiddel dan niet volgens voorschrift wordt gebruikt, bijvoorbeeld niet elke dag, terwijl dat wel de bedoeling is. Ook kan het zijn dat de patiënt mondeling met de arts heeft afgesproken dat het gebruik gewijzigd is. In veel gevallen is er sprake van een verminderde therapietrouw. Vooral bij chronische aandoeningen kan een slechte therapietrouw ervoor zorgen dat de behandeling niet genoeg effect heeft. De patiënt kan erop gewezen worden dat op deze manier de behandeling geen zin heeft, terwijl de kans op bijwerkingen blijft bestaan. Indien de patiënt twijfelt aan het nut van de therapie, moet hij naar de voorschrijver worden verwezen. 8.5.2 Geneesmiddel nog in voorraad

verslaving

overleg

De melding dat de patiënt nog voldoende geneesmiddel in voorraad heeft, kan veroorzaakt worden doordat de patiënt het voorschrift van de arts niet goed heeft opgevolgd. In dat geval heeft de patiënt meer gebruikt dan op het voorschrift stond. Het kan ook zijn dat de patiënt mondeling met de arts heeft afgesproken dat het gebruik verhoogd moest worden. In veel gevallen is het meer gebruiken dan is voorgeschreven, een bewuste keuze van de patiënt. Dat komt vooral voor bij slaap- en kalmeringsmiddelen en bij luchtwegverwijdende middelen. Bij slaap- en kalmeringsmiddelen bestaat een kans op gewenning en verslaving. Als de patiënt meer gebruikt dan is voorgeschreven, is dat altijd aanleiding om de patiënt te vragen wat de reden hiervoor is. Heeft de patiënt met de arts afgesproken soms iets meer te gebruiken, dan kan aan de patiënt gevraagd worden dit door te geven als hij een volgend herhalingsrecept aanvraagt. Op die manier komt het nieuwe gebruik op het recept te staan. Als de patiënt regelmatig meer gebruikt dan is voorgeschreven, zal overleg gepleegd moeten worden met de voorschrijver. Een patiënt die te veel luchtwegverwijdende middelen gebruikt, moet geadviseerd worden zijn arts te raadplegen. In de meeste gevallen zullen door een wijziging in de therapie betere resultaten behaald kunnen worden dan door het steeds maar ophogen van de huidige middelen. 8.6 (Pseudo)dubbelmedicatie in de apotheek

Met dubbelmedicatie wordt bedoeld het gelijktijdige gebruik van twee of meer geneesmiddelen met dezelfde samenstelling en in dezelfde toedieningsvorm. Pseudodubbelmedicatie is het gelijktijdige gebruik van twee of meer geneesmiddelen met

8.6 • (Pseudo)dubbelmedicatie in de apotheek

verschillende samenstellingen in dezelfde of in verschillende toedieningsvormen, maar met dezelfde farmacotherapeutische werking. Dubbelmedicatie en pseudodubbelmedicatie kunnen optreden als de pa­tiënt ­geneesmiddelen door verschillende artsen krijgt voorgeschreven. Dat kan zijn ­een specialist en de huisarts, maar ook een waarnemende arts in avond- of weekenddienst.

107

8

verschillende artsen

8.6.1 Afhandeling (pseudo)dubbelmedicatie

Dubbelmedicatie of pseudodubbelmedicatie wordt door het apotheeksysteem meestal gemeld met de opmerking: therapiegroep aanwezig. Bij een dergelijke melding dient in eerste instantie met de patiënt besproken te worden waarom er twee, vrijwel identieke middelen zijn voorgeschreven. Het kan zijn dat de arts twee toedieningsvormen van hetzelfde middel heeft voorgeschreven, bijvoorbeeld zetpillen voor de nacht en tabletten voor overdag van bepaalde pijnstillers. Het kan ook zijn dat het ene middel onvoldoende werkzaam is of te veel bijwerkingen geeft. De arts heeft dan besloten de therapie te wijzigen, terwijl de patiënt nog een voorraad medicijnen in huis heeft. In dat geval moet de patiënt op het hart gedrukt worden, de oude medicijnen te laten staan. De patiënt moet geadviseerd worden de oude medicijnen naar de apotheek terug te brengen, zodat ze geen aanleiding kunnen geven tot misverstanden. Het kan ook zijn dat de arts niet op de hoogte is van het gebruik van bepaalde middelen. Als de patiënt ook niet weet wat er met de andere medicijnen moet gebeuren, dient contact opgenomen te worden met de voorschrijver. Indien deze niet bereikbaar is, moet overlegd worden met de apotheker.

therapiegroep aanwezig

8.6.2 Veel voorkomende situaties van (pseudo)

dubbelmedicatie

Pseudodubbelmedicatie komt regelmatig voor bij slaap- en kalmeringsmiddelen. Vrijwel alle slaap- en kalmeringsmiddelen behoren tot de groep benzodiazepinen. Voor overdag wordt dan een kalmeringsmiddel, bijvoorbeeld oxazepam, voorgeschreven en voor de nacht een slaapmiddel. Hoewel dat in de NHG-standaarden (de standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap) over angst en slaapstoornissen wordt afgeraden, blijkt dat in de praktijk nog wel eens voor te komen. zz Veranderingen in het voorraadbestelsysteem

De melding dubbelmedicatie bij het inbrengen van een recept in de computer komt ook voor als de apotheek van leverancier verandert. Als de apotheek altijd een product van fabrikant X afleverde en dat is gewijzigd in fabrikant Y, zal de computer dit aanmerken als dubbelmedicatie. Deze melding moet altijd goed gecontroleerd worden. Het kan ook zijn dat een verkeerd product in het apotheeksysteem is gekozen. Sommige computersystemen melden dit als afwijkend product.

leverancier

108

Hoofdstuk 8 • Overige medicatiebewakingssignalen

8.7 Nadelen van (pseudo)dubbelmedicatie

handmatig controleren

8

Het is nooit de bedoeling twee exact identieke middelen voor te schrijven. Een dubbelmedicatie afleveren kan dus nooit. Pseudodubbelmedicatie kan wel voorkomen, maar heeft een aantal nadelen. In vrijwel geen enkel geval neemt het effect toe, als een extra middel wordt voorgeschreven. Meestal is het verstandiger de dosis te verhogen of een ander middel voor te schrijven. Wat wel toeneemt, is de kans op bijwerkingen en de kans op overdosering. Om die reden wordt bij pseudodubbelmedicatie zo nodig de dosering handmatig gecontroleerd.

109

Bijwerkingen 9.1 Inleiding – 110 9.1.1 Vaststellen van bijwerkingen – 111

9.2 Oorzaken van bijwerkingen – 111 9.2.1 Bijwerkingen die voortkomen uit de werking – 111 9.2.2 Allergische reacties – 112 9.2.3 Patiëntgebonden bijwerkingen – 112

9.3 Registratie van bijwerkingen – 113 9.3.1 Melden van bijwerkingen door patiënten – 115 9.3.2 Nieuwe geneesmiddelen en bijwerkingen – 115 9.3.3 Naslagwerken – 115

9.4 Websites – 115

H. Elling, Inleiding in de farmacotherapie, Basiswerk AG, DOI 10.1007/978-90-313-9875-1_9, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

9

110

Hoofdstuk 9 • Bijwerkingen

Aan het eind van het hoofdstuk weet je: 44 44 44 44 44

hoe bijwerkingen kunnen ontstaan; welke verschillende soorten bijwerkingen worden onderscheiden; waar je informatie over de meest voorkomende bijwerkingen kunt vinden; waar zorgverleners – en ook patiënten – bijwerkingen kunnen melden; waarom bijwerkingen gemeld moeten worden aan het Lareb.

9.1 Inleiding

9

nieuw geneesmiddel

Een geneesmiddel heeft behalve zijn gewenste of bedoelde werking bijna altijd een of meer niet-bedoelde werkingen. We noemen dat bijwerkingen. Die bijwerkingen moeten we vaak op de koop toe nemen, en hopen dat de klachten meevallen. Soms zijn de bijwerkingen zo hinderlijk of ernstig, dat de toediening van het geneesmiddel moet worden stopgezet of de dosis moet worden verlaagd. De fabrikant is verplicht om in de bijsluiter een beschrijving van de bijwerkingen te geven. Hiermee wordt de bewuste omgang met het geneesmiddel bevorderd en kunnen mogelijk ernstige problemen worden voorkomen. Aan de andere kant leidt een beschrijving van de bijwerkingen er bij sommige mensen toe dat ze onmiddellijk een bijwerking denken te ondervinden. Vooral bij nieuwe geneesmiddelen is over de aard en omvang van de bijwerkingen meestal weinig bekend. Nieuwe geneesmiddelen worden immers getest op kleine aantallen, gezonde vrijwilligers. De meeste bijwerkingen komen pas naar voren als het middel op ruimere schaal wordt toegepast. Bijwerkingen die zelden voorkomen, worden pas gezien als het middel door grote groepen mensen wordt gebruikt. Nieuwe geneesmiddelen en bijwerkingen De laatste jaren is een aantal veelbelovende nieuwe geneesmiddelen na een paar jaar weer van de markt gehaald, omdat bij grootschalig gebruik ernstige bijwerkingen aan het licht kwamen. Een voorbeeld is Acomplia®, een middel tegen overgewicht. Aangezien overgewicht een veel voorkomend probleem is, heeft de pers veel aandacht besteed aan dit middel. Toen grote groepen patiënten het middel gingen gebruiken, bleek opeens dat (te) veel patiënten ernstige depressies kregen. De registratie-autoriteiten hebben daarop besloten om het middel al twee jaar na introductie, uit de handel te nemen.

zz Definities

levensbedreigend

Het is belangrijk om eerst duidelijk te beschrijven wat we onder een bijwerking ­verstaan. De Wereldgezondheidsorganisatie gebruikt als definitie: 55 Een bijwerking is een reactie die schadelijk en ongewenst is en die optreedt bij gebruik van een normale therapeutische dosering van een middel. 55 Een ernstige bijwerking is een bijwerking die levensbedreigend is, invaliditeit of arbeidsongeschiktheid veroorzaakt, of opname in een ziekenhuis verlengt of met zich meebrengt.

9.2 • Oorzaken van bijwerkingen

111

9

55 Een onverwachte bijwerking is een reactie die niet wordt vermeld in de producteigenschappen van het middel in de officiële papieren, zoals de bijsluiter of de samenvatting daarvan. 9.1.1 Vaststellen van bijwerkingen

Het is moeilijk om een bijwerking vast te stellen. Het is niet altijd even gemakkelijk om te constateren of die bijwerking ook werkelijk door het geneesmiddel in kwestie wordt veroorzaakt. Als een patiënt bij wie zich de bijwerking heeft voorgedaan, nogmaals het geneesmiddel inneemt, kan gekeken worden of de bijwerking opnieuw optreedt. Echter, slechts weinig mensen willen zich als proefkonijn laten gebruiken. In eerste instantie wordt elke ongewenste reactie op een geneesmiddel niet onmiddellijk als bijwerking genoteerd. Pas als na meerdere meldingen een duidelijke relatie wordt gezien tussen het geneesmiddel en de ongewenste reactie, wordt gesproken van een bijwerking. zz Optreden van bijwerkingen

Hoe vaak bijwerkingen optreden, is niet bekend. Er is een schatting dat veertig procent van de mensen die een geneesmiddel gebruiken, in meer of mindere mate bijwerkingen ondervindt. Het aantal ziekenhuisopnamen door bijwerkingen zou tussen de drie en de vijf procent liggen. Vooral niet-ernstige bijwerkingen worden niet gemeld, onder het motto: ‘het hoort er kennelijk bij’. Ernstige bijwerkingen worden echter wel gemeld, maar nog niet altijd. Het meldingspercentage daarvan is ongeveer vijftien. Het aantal meldingen zegt dus niet alles over hoe vaak er bijwerkingen zijn. Wel is duidelijk dat er steeds vaker bijwerkingen gemeld worden. In 2011 werden er ruim 11.000 bijwerkingen gemeld. Daarvan waren er 23 zo serieus, dat ze doorgespeeld zijn naar de organisatie die geneesmiddelen moet toelaten in Nederland. 9.2 Oorzaken van bijwerkingen

Bijwerkingen kunnen op verschillende manieren ontstaan. Een groot aantal bijwerkingen komt voort uit de werking van het middel. Verder zijn er bijwerkingen die te maken hebben met de chemische stof zelf, die een overgevoeligheidsreactie kan geven. Als laatste zijn er de patiëntgebonden bijwerkingen. Veelal komen die bijwerkingen voort uit andere aandoeningen waaraan de patiënt lijdt, of andere geneesmiddelen die de patiënt gebruikt. Met andere woorden: contra-indicaties en interacties zorgen voor heel veel bijwerkingen. 9.2.1 Bijwerkingen die voortkomen uit de werking

Bijwerkingen die voortkomen uit de normale werking van de stof, zijn niet te voorkomen. Het geneesmiddel heeft een bepaald effect in het lichaam, maar dat effect heeft het op veel organen en niet alleen op het orgaan waarvoor het bedoeld is. Zo  wordt bijvoorbeeld de stof xylometazoline in neusdruppels gebruikt

ongewenste reactie

112

Hoofdstuk 9 • Bijwerkingen

overdosering

om het slijmvlies te doen slinken, maar deze stof heeft ook sympathicomimetische eigenschappen, waardoor bij een hogere dosering en/of langdurig gebruik de bloeddruk kan verhogen en het hartritme kan versnellen. Deze bijwerking hoort als het ware bij het geneesmiddel. Of de patiënt er ook hinder van ondervindt, is een ­tweede. In de meeste gevallen zal dat niet zo zijn. Andere voorbeelden van dit soort bijwerkingen zijn: vermoeidheid overdag bij het gebruik van slaapmiddelen, verlies van kaliumzouten bij het gebruik van diuretica, misselijkheid en duizeligheid door een te laag bloedglucosegehalte bij het gebruik van orale bloedglucoseverlagende middelen. Tot dit type bijwerkingen worden ook de bijwerkingen gerekend die ontstaan als er sprake is van stapeling of overdosering. Bijwerking door cumulatie ontstaat bijvoorbeeld regelmatig bij digoxine en bij anti-epileptica. 9.2.2 Allergische reacties

9

medicatiebewakingssysteem

Het vermoeden bestaat dat allergische reacties ongeveer tien procent uitmaken van alle bijwerkingen van geneesmiddelen. Het is niet eenvoudig om een allergie voor een geneesmiddel aan te tonen. Allergische reacties zijn bijna nooit dosisafhankelijk: al bij een geringe hoeveelheid van het geneesmiddel kan een allergische reactie optreden. Het hoeft niet altijd het geneesmiddel te zijn dat de allergie veroorzaakt, maar het kan ook een hulpstof zijn. Om die reden zijn bijna alle kleurstoffen uit geneesmiddelen verwijderd. Bekende allergische reacties op geneesmiddelen zijn: huidafwijkingen, koorts, benauwdheid en bloedafwijkingen. Een allergische reactie kan onmiddellijk optreden, of pas na een aantal dagen. Geneesmiddelen die berucht zijn omdat ze vaak allergische reacties veroorzaken, zijn onder andere (acetyl)salicylzuur, penicillines, tetracycline en nitrofurantoïne. Penicillines veroorzaken regelmatig een allergische reactie, maar niet elke reactie op penicilline is een allergie. Amoxicilline bijvoorbeeld veroorzaakt bij veel gebruikers dunne ontlasting tot diarree. Een patiënt kan nu denken dat hij allergisch is voor penicilline, terwijl het in feite om een (onschuldige) bijwerking gaat. Als dit toch als allergische reactie wordt opgegeven in het medicatiebewakingssysteem, wordt die patiënt als penicillineovergevoelig geregistreerd. Er is echter een aantal infectieziekten waarbij penicilline het middel van eerste keuze is. Een waardevol geneesmiddel wordt de patiënt zo onthouden. Amoxicilline veroorzaakt een rode huiduitslag bij mensen die tevens de ziekte van Pfeiffer hebben. Deze huiduitslag wordt ook ten onrechte als een allergische reactie aangeduid. 9.2.3 Patiëntgebonden bijwerkingen

aangeboren

Patiëntgebonden bijwerkingen komen voort uit aandoeningen waaraan een patiënt lijdt. Er zijn mensen die een aangeboren enzymafwijking hebben, waardoor geneesmiddelen die ook dat enzym beïnvloeden, de ziekte kunnen verergeren. Deze bijwerkingen zijn we in 7 H. 7 over contra-indicaties ook al tegengekomen.

9.3 • Registratie van bijwerkingen

113

9

Stofwisselingsziekte – een voorbeeld Een voorbeeld van zo’n enzymafwijking is de glucose-6-fosfaat-dehydrogenasedeficiëntie (G6PD-deficiëntie). Dit is een enzymafwijking in de bloedcellen die bij ongeveer 200 miljoen mensen voorkomt, vooral bij mensen van het negroïde type. Een malariaparasiet kan zich in G6PD-deficiënte rode bloedcellen niet goed vermenigvuldigen. In gebieden waar malaria veel voorkomt, hebben mensen met deze enzymafwijking een betere overlevingskans. Als iemand met een G6PD-deficiëntie bepaalde geneesmiddelen krijgt (bijv. nitrofurantoïne bij blaasontsteking), kunnen de rode bloedcellen spontaan ontleden, waardoor hemolyse ontstaat. In ernstige situaties kan de patiënt daardoor overlijden.

zz Patiënten met een verhoogd risico op bijwerkingen

Er zijn bepaalde bevolkingsgroepen bij wie de kans op bijwerkingen groter is dan normaal. Deze groepen zijn: 55 Neonaten en zeer jonge kinderen, bij wie het vermogen om geneesmiddelen af te breken of om te zetten nog onvoldoende is ontwikkeld. 55 Kinderen in het algemeen, omdat ze soms buitengewoon gevoelig zijn voor bepaalde geneesmiddelen. 55 Zwangere vrouwen, in verband met de schadelijke werking van het geneesmiddel op het ongeboren kind. 55 Oudere mensen, die vaak een verminderde lever- en nierfunctie hebben, waardoor geneesmiddelen anders en vaak trager omgezet worden. Een bepaalde ziekte kan invloed hebben op de omzetting van een geneesmiddel of op de gevoeligheid van weefsels of organen. Dit zijn contra-indicaties voor gebruik. Niet altijd zijn ze bekend, waardoor de patiënt door de bijwerkingen pas op de hoogte raakt van die contra-indicatie. In het algemeen kunnen we zeggen dat mensen met een allergische aanleg een groter risico lopen om allergisch te reageren op een nieuw toegediend geneesmiddel.

contra-indicaties

9.3 Registratie van bijwerkingen

Het is voor apothekersassistenten heel belangrijk om vragen of opmerkingen over onverwachte bijwerkingen door te geven aan de apotheker. Die kan in overleg met de patiënt en de voorschrijver deze melding doorgeven (. Figuur 9.1) aan een landelijk bureau dat alle bijwerkingen registreert, het Lareb (Landelijk centrum registratie bijwerkingen). Het Lareb is een nationaal meldpunt waar alle meldingen centraal worden verzameld. Op die manier wordt de veiligheid van geneesmiddelen bewaakt. Ernstige bijwerkingen worden daardoor eerder onderkend, waardoor artsen snel gewaarschuwd kunnen worden. Het Lareb publiceert ernstige bijwerkingen in het Geneesmiddelenbulletin, het onafhankelijke maandblad over geneesmiddelen voor artsen en apothekers. Daarnaast verschijnen er regelmatig artikelen in andere vakbladen voor apothekers en artsen.

Lareb

114

Hoofdstuk 9 • Bijwerkingen

9

. Figuur 9.1  Meldformulier bijwerkingen Lareb.

9.4 • Websites

115

9

In de Nederlandse Apotheeknorm (NAN) is vastgelegd dat de apotheker bijwerkingen volgens de aanwijzingen van het Lareb ook daadwerkelijk meldt. 9.3.1 Melden van bijwerkingen door patiënten

In de beginjaren werden bijwerkingen uitsluitend door apothekers en artsen ­gemeld. Door de komst van internet is het aantal patiënten dat zelf op zoek gaat naar ­informatie over ziekten en geneesmiddelengebruik sterk toegenomen. De behoefte om ook als patiënt bijwerkingen te kunnen melden, nam daarmee toe. Vandaar dat het Lareb ook patiënten de mogelijkheid biedt om bijwerkingen te melden. Er is een aparte site voor de melding van bijwerkingen door patiënten: 7 www.meldpuntmedicijnen.nl. 9.3.2 Nieuwe geneesmiddelen en bijwerkingen

Om sneller inzicht te krijgen in bijwerkingen, verzamelt het Lareb actief ervaringen van nieuwe gebruikers. Bij een eerste uitgifte van een nieuw geneesmiddel krijgt de patiënt een formulier mee, waarmee hij zich kan aanmelden voor de Lareb Monitor. Een aantal keren krijgt de patiënt dan een vragenlijst gemaild, waarop hij zijn ervaringen kan melden. Op deze manier worden bijwerkingen sneller zichtbaar en kunnen er sneller maatregelen worden getroffen. Die kunnen variëren van een aanpassing op de bijsluiter tot de intrekking van de registratie. zz Melden bij de fabrikant

Veel farmaceutische bedrijven hebben eigen websites met daarop informatie over hun geneesmiddelen. In de patiënteninformatie die bij geneesmiddelen wordt gegeven, wordt vaak al gewezen op deze websites. Veelal is daar ook een mogelijkheid om problemen met het geneesmiddelengebruik te melden. 9.3.3 Naslagwerken

Informatie over bijwerkingen kan opgezocht worden in de bekende naslagwerken zoals: Informatorium Medicamentorum en Farmacotherapeutisch Kompas. Patiënten krijgen hun informatie veelal uit de bijsluiter of via informatie op internet. Voor apothekers is er een internationaal befaamd naslagwerk: Meyler’s Side Effects of Drugs. Verder zijn er publicaties in de farmaceutische vakbladen en op de professionele sites op internet. 9.4 Websites 7 www.lareb.nl

Kenniscentrum op het gebied van bijwerkingen. Op deze site staat een databank met veel informatie over bijwerkingen.

internet

116

Hoofdstuk 9 • Bijwerkingen

7 www.lareb.nl/melden

Voor het melden van bijwerkingen door patiënten. 7 www.lim.lareb.nl

Monitoren van nieuwe geneesmiddelen op onbekende bijwerkingen. 7 www.meldpuntmedicijnen.nl

Uitwisselen van ervaringen met geneesmiddelengebruik.

9

117

Bijlagen Woordenlijst – 119 Register – 127

119

Woordenlijst

H. Elling, Inleiding in de farmacotherapie, Basiswerk AG, DOI 10.1007/978-90-313-9875-1, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

120

Woordenlijst

aansluitend gebruik  apotheeksysteem signaleert dat geneesmiddel nog in voorraad is absolute contra-indicatie  ziektebeeld waarbij het geneesmiddel onder geen voorwaarde mag worden gebruikt absorptie  opname van het geneesmiddel in het bloed acute vergiftiging  plotseling ontstane en snel verlopende vergiftiging afgeleide contra-indicatie  ziektebeeld dat afgeleid kan worden uit geneesmiddelengebruik afwijkend daggebruik  apotheeksysteem signaleert een ander gebruik dan de keer daarvoor allergie  overgevoeligheid alternatieve therapie  behandeling die niet volgens de gebruikelijke geneeskunde verloopt antidotum  tegengif applicator  hulpmiddel bij de toediening van geneesmiddelen astma  ziekte die gepaard gaat met benauwdheidsklachten behandelstandaarden  afspraken over de behandeling van bepaalde aandoeningen, ontwikkeld door de huisartsenorganisatie beslissingstabellen  tabellen waaruit afgelezen kan of geneesmiddelen wel of niet samen kunnen worden gebruikt bijwerkingen  niet-bedoelde werking biologische beschikbaarheid  de hoeveelheid van een geneesmiddel die in het bloed komt biotechnologie  fabrieksmatige bereidingswijze waarbij genetisch gewijzigd materiaal wordt gebruikt biotransformatie  omzetting van het geneesmiddel door het lichaam bloedspiegel  de concentratie van een geneesmiddel in het bloed bruistablet  tablet die onder gasontwikkeling volledig oplost in water capsule  vaste toedieningsvorm die bestaat uit een gelatineomhulsel gevuld met geneesmiddel causale therapie  behandeling die erop gericht is de oorzaak weg te nemen chronische medicatie  medicatie die langdurig gebruikt moet worden chronische vergiftiging  langzame, na verloop van tijd optredende vergiftiging coeliakie  glutenovergevoeligheid collutio  mondspoeling

Woordenlijst

collyrium  oogwassing contra-indicatie  een aan de patiënt gebonden reden om een geneesmiddel niet te gebruiken COPD  chronische ziekte met benauwdheidsklachten creatinineklaring  maat voor de nierwerking cumulatie  ophoping van een geneesmiddel doordat per tijdseenheid meer wordt opgenomen dan wordt omgezet of uitgescheiden cutaan  op de huid diabetes mellitus  suikerziekte diagnose  vaststelling van de oorzaak van de klachten of de aard van de ziekte diagnostiek  vaststellen van de aard van een ziekte disperstabletten  tabletten die in water uiteenvallen en daarna opgedronken worden dosering  de hoeveelheid geneesmiddel per 24 uur dosis  de hoeveelheid geneesmiddel per keer dosisaerosol  toedieningsvorm waarbij per keer een vaste hoeveelheid geneesmiddel wordt verneveld en ingeademd dubbelmedicatie  twee dezelfde geneesmiddelen samen gebruiken eerste uitgifte  aflevering van een geneesmiddel dat de patiënt nog niet eerder gebruikt heeft elimineren  verwijderen embryo  ongeboren kind tot de derde maand van de zwangerschap EMD  elektronisch medicatiedossier enteric coated  beschermlaag om tablet, dragee of capsule, die bestand is tegen maagsap EPD  elektronisch patiëntendossier epiduraal  in de ruimte tussen ruggenmergvlies en wervelkanaal epilepsie  vallende ziekte, hersenaandoening die bij herhaling min of meer ernstige aanvallen van bewustzijnsvernauwing veroorzaakt farmaceutisch  betrekking hebbend op geneesmiddelen farmacotherapie  behandeling met geneesmiddelen foetus  ongeboren kind vanaf de derde maand van de zwangerschap

121

122

Woordenlijst

folderinteractie  interactie waarvoor een folder met advies voor de patiënt bestaat formularium  voorschriftenboek waarin de middelen van eerste keus bij een bepaalde aandoening zijn vastgelegd FPZ  farmaceutische patiëntenzorg FTO  farmacotherapeutisch overleg: overleg tussen huisartsen en apothekers over geneesmiddelen fytotherapie  behandeling met kruiden G6PD-deficiëntie  glucose-6-fosfaat-dehydrogenasedeficiëntie gargarisma  gorgeldrank gecombineerde werking  geneesmiddel met dezelfde werking uit dezelfde geneesmiddelgroep gelijkgerichte werking  geneesmiddelen met dezelfde werking geriatrie  medische wetenschap die de ouder wordende mens tot onderwerp heeft gerontologie  leer van de ouder wordende mens glaucoom  oogziekte door verhoogde druk in de oogbol globuli  korrels glucose-6-fosfaat-dehydrogenasedeficiëntie  stofwisselingsziekte waarbij een verhoogde afbraak van rode bloedcellen optreedt gluten  bestanddelen van tarwezetmeel halfwaardetijd  tijdsduur waarin de bloedspiegel tot de helft is teruggelopen homeopathie  behandelwijze met een middel dat bij de gezonde mens verschijnselen kan opwekken die gelijk zijn aan het ziektebeeld van de patiënt infuus  parenterale toedieningsvorm voor grotere hoeveelheden vloeistof inhalatie  toediening via inademing van geneesmiddel injectie  inspuiting van een kleine hoeveelheid vloeistof interactie  ongewilde werking door tegelijkertijd gebruik van verschillende geneesmiddelen intolerantie  niet kunnen verdragen van een geneesmiddel intra-articulair  in het gewricht intracardiaal  in het hart intralumbaal  in het ruggenmergkanaal

Woordenlijst

intramusculair  in de spier intraveneus  in de ader jicht  gewrichtsziekte klysma  darmspoeling, vorm voor rectale toediening van vloeistof kruisovergevoeligheid  bij overgevoeligheid voor geneesmiddelen, ook overgevoelig zijn voor geneesmiddelen uit dezelfde chemische groep lactatiecategorieën  indeling van geneesmiddelen naar schadelijkheid voor het kind tijdens het geven van borstvoeding lactose-intolerantie  niet kunnen verdragen van melksuiker Lareb  landelijk centrum dat bijwerkingen registreert letaal  dodelijk letale dosis  dodelijke dosis lokale toediening  toediening van een geneesmiddel op de plaats van werking maagzweer  maagaandoening maximale dosis  dosis waarvan bij overschrijding vergiftigingsverschijnselen (kunnen) optreden medicatiebegeleiding  patiënt en arts adviseren ten aanzien geneesmiddelengebruik medicatiehistorie  overzicht van geneesmiddelengebruik van een individuele patiënt in het apotheeksysteem metaboliseren  omzetten in een andere stof mixtura  mengsel, heldere drank NAN  Nederlandse Apotheeknorm: werkwijze van Nederlandse apotheken nasaal  in de neusholte neurologische aandoeningen  aandoeningen van het zenuwstelsel nierinsufficiëntie  onvoldoende werking van de nier niet-relevante interactie  interactie die wel aangetoond is, maar voor de patiënt geen consequenties heeft normdosis  dosis waarbij de gewenste werking optreedt en er geen of weinig bijwerkingen zijn oculentum  oogzalf

123

124

Woordenlijst

oculoguttae  oogdruppels oertinctuur  de meest geconcentreerde vorm van een homeopathisch middel oraal  via de mond oromucosaal  door het mondslijmvlies OTC  over the counter: vrij verkrijgbare geneesmiddelen, zonder recept otoguttae  oordruppels ovules  zetpillen voor vaginaal gebruik palliatief  verzachtend parenteraal  buiten het maag-darmkanaal om, toediening via een injectie of infuus pentarkanmiddel  homeopathisch middel dat uit vijf bestanddelen bestaat per os  via de mond peristaltiek  darmbeweging placebo  ‘geneesmiddel’ waarin geen werkzame bestanddelen zijn verwerkt poederinhalator  toedieningsvorm die per keer de juiste hoeveelheid geneesmiddel afgeeft om te inhaleren porfyrie  stofwisselingsziekte potentiëren  in de homeopathie: trapsgewijs verdunnen preventie  voorkomen, verhinderen privacyreglement  reglement waarin is vastgelegd welke gegevens in de apotheek worden opgeslagen en wie die mogen inzien profylaxe  een ziekte voorkomen prostaathyperplasie  vergrote prostaat pseudodubbelmedicatie  twee geneesmiddelen met verschillende samenstelling, maar dezelfde werking samen gebruiken psoriasis  huidziekte met een schilferende huiduitslag pulveres  poeders rectaal  via het rectum (endeldarm) rectiole  vorm voor de rectale toediening van kleine hoeveelheden vloeistof

Woordenlijst

registratie  vastleggen van gegevens relatieve contra-indicatie  geneesmiddel mag alleen onder bepaalde voorwaarden worden gebruikt relevante interactie  belangrijke interactie waarover overleg met de voorschrijver nodig is retard  met vertraagde afgifte rhinoguttae  neusdruppels serumcreatininegehalte  hoeveelheid creatinine in het bloed sirupus  stroop, drank op suikerbasis slow release  langzame of vertraagde afgifte spray  vernevelaar, verstuiver startdosis  dosering waarmee in korte tijd een effectieve bloedspiegel wordt bereikt subcutaan  onder de huid sublinguaal  onder de tong substitutietherapie  een behandeling die erop gericht is het ontbrekende aan te vullen suppositorium  zetpil symptomatische therapie  een behandeling die gericht is tegen de onaangename verschijnselen van een ziekte systemische toediening  geneesmiddel via het bloed op de plaats van werking brengen taxe  geneesmiddelendatabank die in elk huisarts- en apotheeksysteem wordt gebruikt (Z-index) teratogene bijwerkingen  bijwerkingen op het ongeboren kind therapeutische breedte  het verschil tussen de normdosis en de dosis waarbij vergiftigingsverschijnselen optreden therapie  behandelwijze, geneeswijze therapiebewust  ervan overtuigd zijn dat een behandeling in eigen belang is therapietrouw  geneesmiddelen volgens voorschrift van de arts gebruiken toedieningsweg  plek waar het geneesmiddel in of op het lichaam wordt gebracht toxisch  giftig toxische dosis  dosis waarbij vergiftigingsverschijnselen optreden

125

126

Woordenlijst

tracheaal  via de onderste luchtwegen (bronchiën) transdermaal  via de huid tweede uitgifte  tweede maal dat het geneesmiddel wordt afgeleverd ulcus pepticum  maagzweer vaginaal  via de vagina voorlichting  informatie geven of kennis overdragen voorzetkamer  hulpstuk dat een tussenruimte vormt tussen de dosisaerosol en de mond zelfmedicatie  het op eigen gezag gebruiken van een geneesmiddel zelfzorg  het zelf behandelen van een aandoening zonder tussenkomst van een arts ziekte van Parkinson  ziektebeeld met spierstijfheid, trillen en trage bewegingen Z-index  instantie die de gegevens in een geneesmiddelendatabank vastlegt zwangerschapscategorieën  indeling van geneesmiddelen naar schadelijkheid tijdens de zwangerschap

127

Register

H. Elling, Inleiding in de farmacotherapie, Basiswerk AG, DOI 10.1007/978-90-313-9875-1, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

128

Register

A

absolute contra-indicatie  88 absorptie  35 aerosol  103 alcohol  83 allergie  96 alternatieve geneeswijze  28 antidotum  76 applicator  17 astma  89 autohaler  14

B

baxter  68 beschikbaarheid  37 bijwerking  110 biotransformatie  40 bloedeiwit  81 bloedspiegel  37 bloedspiegelcurve  38 borstkanker  90 borstvoeding  95

C

capsule  8 causale behandeling  24 chronisch gebruik  104 coeliakie  89 collutio  12 collyrium  11 COPD  89 creatinineklaring  65 crème  15 cumulatie  42 cutaan  4 cyclohaler  14

D

dagdosis  62 depotwerking  19 diabetes mellitus  90 diagnose  26 dialyse  77 diskus  14 doping  83 dosering  62 dosis  62 dosisaerosol  12 drank  8

druppels  8 dubbelmedicatie  106

J

jicht  90

E

elimineren  41 emulsie  8 enteric coated  7 enzym  82 epilepsie  91

F

farmacotherapie  3 folderinteractie  84 fytotherapie  31

G

G6PD-deficiëntie  89 Geneesmiddelenwet  62 genetisch profiel  83 geriatrie  67 gerontologie  67 glaucoom  90 gluten  89

H

halfwaardetijd  42 hartfalen  90 hemolyse  89 hoge bloeddruk  90 homeopathie  29

I

infuus  20 inhalatie  4 inhalatie-instructie  12 inhalatievloeistof  14 injectie  19 injectiepen  20 intolerantie  96 intra-articulair  6 intracardiaal  6 intralumbaal  6 intramusculair  6 intraveneus  6

K

keerdosis  62 kinderen  4, 66 Kinderformularium  66 klysma  6, 17 klysmaflacon  17 kruisovergevoeligheid  97

L

lactatie  95 lactatiecategorie  96 lactose-intolerantie  97 letale dosis  64 leverfunctiestoornis  90 lichaamsoppervlak  62 lokale toediening  4

M

maagsapresistent  7 maximale dosis  64 medicatiebewakingsignaal  80 melkproduct  83 metaboliet  41 microklysma  6, 17 minimaal effectieve concentratie  38 mixtura  8 moedermelk  95

N

nasaal  4 nierfunctie  63 nierinsufficiëntie  90 niet-relevante interactie  84 normdosering  62 NSAID  90, 91

O

oculentum  11 oculoguttae  10 onderdosering  70

129

Register

onderhoudsdosis  64 opname  34 oraal  5 oromucosaal  6 otoguttae  11 overgevoeligheid  96

P

palliatieve therapie  25 parenteraal  6 per os  5 peroraal  5 placebo  27 placebo-effect  28 pleister  16 poeder  9 porfyrie  89 potentie  29 preventieve behandeling  25 profylaxe  25 prostaathyperplasie  91 pseudodubbelmedicatie  82, 106 psoriasis  91

R

rectaal  6 rectiole  6, 17 relatieve contra-indicatie  88 relevante interactie  84 rhinoguttae  9

S

serumcreatininegehalte  65 similiaregel  29 siroop  8 specialité  100 spiraal  18 startdosis  63 stoomdruppels  15 subcutaan  6 sublinguaal  6 substitutietherapie  25 suppositorium  16 suspensie  8 symptomatische behandeling  24 systemische toediening  5

T

teratogene bijwerking  95 therapeutische breedte  64 toedieningswegen  3 toxische dosis  64 tracheaal  4 transdermaal  6 transdermale toediening  5 trombosedienst  84 turbuhaler  14

U

uitscheiding  41 ulcus pepticum  91

V

vaginaalcrème  18 vaginaalovule  17 vaginaalspoeling  18 vaginaaltablet  17 verkeersdeelname  101 verslaving  106 vertraagde afgifte  8 voedingsmiddel  83

Z

zalf  15 zetpil  16 Z-index  101 zuigeling  67 zwangerschap  92 zwangerschapscategorie  93

A–Z