Informatorium voor Voeding en Diëtetiek: Supplement Voedings- en Dieetleer - april 2014 - 86 [1 ed.] 978-90-368-0644-2, 978-90-368-0645-9 [PDF]

Zitiervorschau

Informatorium voor Voeding en Diëtetiek

Onder redactie van: Majorie Former  Gerdie van Asseldonk   Jacqueline Drenth  Jolanda van Duinen

Informatorium voor Voeding en Diëtetiek Supplement Voedings- en Dieetleer - april 2014 - 86

Houten 2014

ISBN 978-90-368-0644-2     © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 871 Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., India Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Voorwoord

Redactioneel In deze uitgave van het Informatorium voor Voeding & Diëtetiek treft u een nieuw hoofdstuk aan over Chemische Voedselveiligheid. Dit is geschreven door mw. ir. R. Dijk, levensmiddelentechnoloog en specialist in veilig voedsel. Gezonde voeding begint met veilige voeding, dat is een voeding vrij van schadelijke stoffen en ziekteverwekkers. Maar in alle fasen van de voedselproductie en -bereiding kunnen, bewust of onbewust, stoffen in voedsel terechtkomen die er van nature niet in thuishoren, zoals voedseladditieven, bestrijdingsmiddelen en diergeneesmiddelen. De auteur geeft aan hoe de gezondheidsrisico’s van deze en andere voedselvervuilingen gewogen moeten worden en welke adviezen diëtisten aan cliënten kunnen geven. De hoofdstukken die in deze uitgave geactualiseerd zijn, zijn: Deel Voedingsleer: • Levensmiddelenwetgeving door drs. Th.L. Appelhof, senior consultant, Précon Food Management, • Mineralen en Spoorelementen door prof.dr. W. van Dokkum, TNO. Deel Dieetleer: • Orale voeding met een aangepaste consistentie, door mw. dr. J.G. Kalf, logopedist-onderzoeker en mw. H. Dicke, diëtist, beide werkzaam in het Radboudumc Nijmegen, • Voeding bij hemato-oncologische ziekten, door M. Somer, diëtist UMC Utrecht en mw D. Kalter, diëtist Radboudumc, Nijmegen en mw. I. Schlösser, diëtist Erasmus MC Daniël, Rotterdam. Met deze aanvulling hoopt de redactie weer een bijdrage te leveren aan het up-todate houden van uw kennis op het gebied van voeding en diëtetiek.  

Majorie Former, hoofdredacteur (namens de redactie IVD)

V

Inhoud

1  Chemische voedselveiligheid ��������������������������������������������������������������������    1 Ir. R. Dijk

1.1 Inleiding ��������������������������������������������������������������������������������������������    1 1.2 Bescherming consument ��������������������������������������������������������������������    2 1.3 Schadelijke stoffen van nature aanwezig in voedsel �������������������������    3 1.4 Chemische bestanddelen bewust toegevoegd aan voedsel ����������������    8 1.5 Chemische bestanddelen die onbewust in voedsel terechtkomen ����  11 1.6 Betekenis voor de diëtist / conclusie ��������������������������������������������������  15 Referenties ��������������������������������������������������������������������������������������������������  15

2 Levensmiddelenwetgeving ������������������������������������������������������������������������  19 Th.L. Appelhof

2.1 Inleiding ��������������������������������������������������������������������������������������������  20 2.2 Mondiaal levensmiddelenrecht ����������������������������������������������������������  20 2.3 Europese wetgeving ��������������������������������������������������������������������������  22 2.4 Nationale wetgeving ��������������������������������������������������������������������������  39 2.5 Tot slot ����������������������������������������������������������������������������������������������  41 Literatuur ����������������������������������������������������������������������������������������������������  42

3  Mineralen en spoorelementen ������������������������������������������������������������������  45 W. van Dokkum

3.1  Inleiding ��������������������������������������������������������������������������������������������  45 3.2  Biologische beschikbaarheid ������������������������������������������������������������  47 3.3  Mineralen ������������������������������������������������������������������������������������������  50 3.4  De essentiële spoorelementen ������������������������������������������������������������  58 3.5 Vaststellen van behoeften aan mineralen en spoorelementen ������������  71 3.6  Mineralen en spoorelementen in de Nederlandse voeding ����������������  73 3.7 Aanbevolen hoeveelheden voor mineralen en spoorelementen ��������  74 3.8  Conclusies ������������������������������������������������������������������������������������������  76 Literatuur ����������������������������������������������������������������������������������������������������  77

4  Orale voeding met een aangepaste consistentie ��������������������������������������  79 J. G. Kalf en H. Dicke

4.1 Inleiding ��������������������������������������������������������������������������������������������  79 4.2 Anatomie en fysiologie ����������������������������������������������������������������������  80 VII

VIII

Inhoud

4.3 Pathologie ����������������������������������������������������������������������������������������    4.4 Etiologie en prevalentie ������������������������������������������������������������������    4.5 Diagnostiek ��������������������������������������������������������������������������������������    4.6 Behandeling ������������������������������������������������������������������������������������    4.7 Aangepaste consistenties �����������������������������������������������������������������    4.8 Volwaardige voeding ����������������������������������������������������������������������    4.9 Rol van de diëtist ����������������������������������������������������������������������������    4.10 Tot besluit ��������������������������������������������������������������������������������������    Referenties ������������������������������������������������������������������������������������������������   

82 84 86 87 88 91 91 92 92

5  Voeding bij hemato-oncologische ziekten ��������������������������������������������    95 M. Somer, D. Kalter en I. Schlösser

5.1 Inleiding ������������������������������������������������������������������������������������������    95 5.2 Anatomie ������������������������������������������������������������������������������������������    96 5.3 Prevalentie/incidentie ����������������������������������������������������������������������    97 5.4 Ziektebeelden en behandeling ��������������������������������������������������������    97 5.5 Stamceltransplantatie ����������������������������������������������������������������������  107 5.6 Verminderde afweer en infectiepreventie ����������������������������������������  109 5.7 Voedingsbeleid bij (risico op) ondervoeding en voedingsgerelateerde klachten ��������������������������������������������������������������������������������  112 5.8 Rol van de diëtist ����������������������������������������������������������������������������  128 5.9 Begrippenlijst ����������������������������������������������������������������������������������  128 Referenties ������������������������������������������������������������������������������������������������  130

Register ����������������������������������������������������������������������������������������������������������  133

Over de auteurs

Ir. R. Dijk  specialist veilig voedsel bij Dijk Food Consultancy, Doesburg, The Netherlands Th.L. Appelhof  senior consultant, Précon Food Management, Utrecht, The Netherlands W. van Dokkum  TNO, Utrecht, The Netherlands J. G. Kalf  logopedist-onderzoeker, afdeling Revalidatie, sectie logopedie Radboudumc, Nijmegen, The Netherlands H. Dicke  diëtist, Radboudumc, Nijmegen, The Netherlands M. Somer  diëtist UMC Utrecht, Utrecht, The Netherlands D. Kalter  diëtist Radboudumc, Nijmegen, The Netherlands I. Schlösser  diëtist Erasmus MC Daniël, Rotterdam, The Netherlands

IX

1

Chemische voedselveiligheid Ir. R. Dijk

Samenvatting 

Bij chemische voedselveiligheid gaat het over de aanwezigheid van schadelijke chemische bestanddelen in voedsel. Via diverse routes kan voedsel besmet raken met deze stoffen. Hun aanwezigheid is niet te zien of te ruiken. Om veilig voedsel te garanderen zijn er voor schadelijke stoffen in voedsel diverse wetten opgesteld en gelden er Maximale Residu Limieten (MRL’s) voor schadelijke stoffen in producten. Door deze wetgeving zijn de risico’s van potentieel schadelijke chemische stoffen in Nederland te verwaarlozen.

1.1 Inleiding Gezonde voeding begint met veilige voeding, dat is een voeding vrij van schadelijke stoffen en ziekteverwekkers. Maar in alle fasen van de voedselproductie en -bereiding kunnen − bewust of onbewust − stoffen in voedsel terechtkomen die er van nature niet in thuishoren. Voorbeelden van potentieel schadelijke stoffen die ergens in de keten bewust aan voedsel kunnen worden toegevoegd zijn voedseladditieven, bestrijdingsmiddelen en diergeneesmiddelen. Bij schadelijke stoffen die onbewust in voedsel terecht kunnen komen, gaat het om bestanddelen als zware metalen, dioxines, polychloorbifenyl (PCB) en dioxineachtige PCB’s (via milieuverontreiniging), maar ook om stoffen die tijdens de bereiding van voedsel worden gevormd. Denk aan acrylamide of Polycyclische Aromatische Koolwaterstoffen (PAK’s). Bij stoffen die van nature in voedsel aanwezig zijn, gaat het om giftige stoffen gevormd door schimmels (mycotoxinen), algen (fycotoxinen) en fytotoxinen (plantengiffen), Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, Voedingsleer, april 2014

Ir. R. Dijk  specialist veilig voedsel bij Dijk Food Consultancy, Doesburg, The Netherlands M. Former et al. (Red.), Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-368-0645-9_1, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

1

2 Tabel 1.1   Overzicht van mogelijk schadelijke stoffen in voedsel.

Ir. R. Dijk Van nature in voedsel

Bewust toegevoegd

Onbewust in voedsel via milieuverontreiniging

via proces/bereiding

mycotoxinen fytotoxinen fycotoxinen allergenen nitraat additieven gewasbestrijdingsmiddelen diergeneesmiddelen hormonen zware metalen (cadmium, lood, kwik) dioxines dioxineachtige- PCB’s PCB’s acrylamide PAK’s

en om de aanwezigheid van allergenen, waar sommige mensen overgevoelig op reageren. Zie  tabel 1.1 voor een overzicht. In Nederland en vooral in de Europese Unie gelden diverse wetten, waardoor schadelijke chemische stoffen in zodanig lage gehalten in voedsel aanwezig zijn dat gezondheidsrisico’s afwezig zijn. Toch denken consumenten daar over het algemeen anders over. In hun ogen is het risico van resten gewasbeschermingsmiddelen in voedsel groot en is de kans op microbiële ziekteverwekkers heel klein. In werkelijkheid is het precies andersom. De kans om ziek te worden van microbiële ziekteverwekkers in voedsel is veel groter. En als consumenten onverhoopt wel worden blootgesteld aan chemische stoffen in voedsel, is dat meestal het gevolg van een incident en een tijdelijke normoverschrijding (par. 1.2).

1.2 Bescherming consument Van veel schadelijke stoffen in voedsel is bepaald wat een mens dagelijks mag binnenkrijgen zonder dat dat gevolgen heeft voor de gezondheid op de lange termijn. Mede aan de hand van deze gegevens zijn criteria opgesteld om de mens te beschermen. Deze criteria staan vermeld in Europese verordeningen en in de Warenwet. De ‘aanvaardbare dagelijkse inname’ (‘acceptable daily intake’; ADI) is de schatting van een hoeveelheid stof die gedurende het gehele leven dagelijks mag worden ingenomen zonder dat dat zorgt voor noemenswaardige gezondheidsrisico’s. De ADI is opgesteld voor onder meer bestrijdingsmiddelen, veterinaire middelen en additieven. Dit zijn de stoffen die op enig moment in de keten bewust zijn gebruikt. Voor stoffen die schadelijk zijn maar in voeding niet te vermijden, wordt een ‘tolereerbare dagelijkse inname’ (‘tolerable daily intake’; TDI) vastgesteld. Het is een

1  Chemische voedselveiligheid Tabel 1.2   Overzicht van de normen. Norm Omschrijving ADI voor schadelijke stoffen bewust aan levensmiddelen toegevoegd TDI voor schadelijke stoffen die in voeding niet te vermijden zijn ARfD maximale toegestane hoeveelheid schadelijke stof bij inname in één keer VSD nagenoeg veilige hoeveelheid MRL maximale toegestane hoeveelheid schadelijke stof in een product

3

Norm geldt voor bestrijdingsmiddelen, additieven, diergeneesmiddelen dioxines, PCB’s, zware metalen, acrylamide, mycotoxinen geldt voor schadelijke stoffen kankerverwekkende stoffen geldt voor schadelijke stoffen in producten

schatting van de maximale hoeveelheid van een stof, die bij dagelijkse inname na een levenslange blootstelling geen gezondheidsklachten tot gevolg heeft. De TDI is vastgesteld voor stoffen als dioxines, PCB’s, zware metalen, acrylamide en mycotoxinen. Verder geldt er de ‘acute reference dose’ (ARfD). Dat is de (maximale) dosis van een hoeveelheid schadelijke stof die de consument in een keer mag binnenkrijgen zonder gevaar voor de gezondheid. De ARfD wordt uitgedrukt in mg per kg lichaamsgewicht. Voor kankerverwekkende stoffen geldt de ‘virtual safe dose’ (VSD). Dat is de ‘nagenoeg veilige dosis’: de hoeveelheid van een kankerverwekkende stof, die bij levenslange toediening aan een miljoen mensen leidt tot één extra geval van kanker (Nederlandse definitie). De wettelijk toegestane hoeveelheid van een schadelijke stof in voedsel wordt de ‘maximale-residulimiet’ genoemd (‘maximum residue limit’; MRL). Het gaat hier om de wettelijk toegestane maximale residugehaltes van schadelijke stoffen in of op levensmiddelen (EG-verordening 1881/2006). De MRL is een productnorm. De MRL wordt uitgedrukt in mg per kg product en geldt voor een stof-levensmiddelcombinatie. Voor het vaststellen van de MRL’s wordt een risicobeoordeling voor de volksgezondheid opgesteld. Hierbij wordt rekening gehouden met de, voor de mens geschatte, toxicologische grenswaarden (ADI, TDI en ARfD). In de MRL zit een grote veiligheidsmarge. Een en ander is schematisch samengevat in  tabel 1.2.

1.3 Schadelijke stoffen van nature aanwezig in voedsel Van nature kan voedsel een aantal schadelijke chemische bestanddelen bevatten. Het gaat om de volgende groepen: − mycotoxinen; − fytotoxinen; − fycotoxinen; − allergenen.

4

Ir. R. Dijk

1.3.1  Mycotoxinen Mycotoxinen zijn gifstoffen die door schimmels worden gevormd tijdens hun groei. Ze kunnen in voedsel voorkomen en zijn schadelijk voor de gezondheid van zowel mens en als dier. De mycotoxinevormende schimmels bevinden zich meestal in de grond. Tijdens de groei van gewassen als granen, rijst, maïs en noten kan schimmelgroei optreden. Ook na de oogst is dat nog mogelijk, bijvoorbeeld als producten niet droog worden opgeslagen. Er zijn ongeveer honderdvijftig schimmels bekend die mycotoxinen kunnen produceren. De biologische activiteit van mycotoxinen varieert. Van een aantal is bekend dat ze kankerverwekkend (carcinogeen) zijn, zoals aflatoxine en ochratoxine A, of dat ze het immuunsysteem aantasten (deoxynivalenol). Van vele soorten mycotoxinen is echter (nog) niet bekend of ze kankerverwekkend zijn of ziekte tot gevolg hebben. Doordat mycotoxinen regelmatig in grondstoffen aanwezig zijn, zijn ze uiteindelijk ook in producten als brood, pindakaas, wijn en gedroogd fruit aantoonbaar, zelfs in koemelk (aflatoxine M1). In het algemeen geldt dat mycotoxinen zeer stabiele en hittebestendige verbindingen zijn. De giftige werking wordt zelfs bij verhitting tot 200-300°C gehandhaafd. Voor de schadelijk mycotoxinen aflatoxine, ochratoxine A, patuline, deoxynivalenol (DON), zearalenon, fumonisinen, T-2 en HT-2-toxine is per wet geregeld wat de maximumgehalten in voedingsmiddelen zijn (EG-verordening 1881/2006).

1.3.2  Fytotoxinen Fytotoxinen zijn plantengifstoffen die van nature in uiterst geringe hoeveelheden voorkomen in sommige planten. Dat zijn schadelijke stoffen, waarvan je bij een normaal eetpatroon weinig of niets merkt. Voorbeelden van deze stoffen zijn cafeïne in koffiebonen, solanine in aardappelen, glycyrrhizine in zoethout en cyanogenen in cassave. Waarschijnlijk beschermen deze stoffen de plant tegen aantasting door bacteriën, schimmels of dieren. Beperkte hoeveelheden van deze stoffen zijn niet schadelijk voor de gezondheid. Enkele van deze stoffen worden hierna toegelicht.

Agaritine In rauwe paddenstoelen, zoals champignons en shiitakes, komt van nature agaritine voor. Deze stof zou in grote hoeveelheden kankerverwekkend voor mensen kunnen zijn. In ieder geval is aangetoond dat het kankerverwekkend is voor muizen. Om deze reden raadt het Voedingscentrum af rauwe paddenstoelen te consumeren. Agaratine wordt deels afgebroken door verhitting en in de lever. Alkaloïden Alkaloïden in aardappelen en onrijpe tomaten zijn alleen in grote hoeveelheden giftig voor de mens. Solanine is het alkaloïde dat van nature voorkomt in aardappelen, met name in de schil van onrijpe aardappelen, maar ook in de uitlopers van oudere

1  Chemische voedselveiligheid

5

aardappelen. In onrijpe tomaten zit de stof tomatine, die aan solanine verwant is en een vergelijkbare werking heeft. Een teveel aan alkaloïden kan koorts, slaperigheid, lusteloosheid, buikpijn, diarree, overgeven, zwakheid en depressie veroorzaken.

Cafeïne Cafeïne komt van nature voor in koffie en in kleinere hoeveelheden in thee en cola. Ook de zogeheten energiedrankjes met bijvoorbeeld guarana kunnen veel cafeïne bevatten. Cafeïne werkt stimulerend op de hersenen, nieren, maag en darmen. Het verdrijft het gevoel van vermoeidheid. Ook verbetert cafeïne het geheugen enigszins. Wie er te veel van binnenkrijgt, kan last krijgen van rusteloosheid, beven, duizeligheid, suizende oren en hartkloppingen. Te veel cafeïne kan het ook moeilijk maken im in slaap te vallen. Ten slotte zorgt het voor een snellere uitscheiding van vocht uit het lichaam via de urine. Bevat een kant-en-klare drank meer dan 150 mg cafeïne per liter, dan moet sinds 13 december 2004 verplicht op de verpakking vermeld worden ‘hoog cafeïnegehalte’ en het exacte cafeïnegehalte in het product in mg/100 ml. Voorts dient te zijn vermeld: ‘Niet aanbevolen voor kinderen en vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven’. Cyanogenen In exotische knolgewassen, zoals cassave, maar ook in vlierbessen, lijnzaad en bittere amandelen1, zitten cyanogenen. Na het eten van deze voedingsmiddelen kunnen de cyanogenen in het menselijke lichaam worden omgezet in de giftige stof cyanide (blauwzuur). Een hoge dosis van deze stof kan de ademhaling belemmeren en een hartstilstand veroorzaken. De vorming van cyanide is te voorkomen door een juiste bereidingswijze en juist gebruik. In Nederland en andere westerse landen komt vergiftiging door cyanide zeer zelden voor. In Afrika veroorzaakt langdurig gebruik van voedingsmiddelen met cyanogenen soms aandoeningen als krop en kreupelheid. Het cyanide uit cassave bindt jodium. Een hoge consumptie van cassave in combinatie met een te lage jodiuminname kan daardoor tot krop leiden. Glycyrrhizine De stof glycyrrhizine is het bestanddeel van zoethoutwortelextract dat voor de zoete en karakteristieke smaak van zoethout zorgt. Zoethoutwortelextract is de belangrijkste grondstof van drop en wordt ook gebruikt in bepaalde dranken, kauwgum, hoestdrank, keelpastilles, thee en tabak. Glycyrrhizine heeft via de hormoonhuishouding invloed op de werking van de nieren. Door inname van grote hoeveelheden gedurende een langere periode (door veel drop te eten of zoethouthoudende thee te drinken), kan na verloop van tijd een verhoogde bloeddruk, vochtophoping (oedeem) en een tekort aan het mineraal kaEr zijn twee soorten amandelen: zoete en bittere. De zoete, en voor consumptie geschikte amandelen, bevatten geen cyanogenen. 1 

6

Ir. R. Dijk

lium ontstaan. Het Voedingscentrum adviseert voor gezonde volwassenen niet meer dan 120 gram drop of een halve liter zouthoutthee te gebruiken. Een enkele keer te veel drop eten of op een andere manier te veel glycyrrhizine binnenkrijgen, vormt geen risico voor de gezondheid. Bevat een product minimaal 100 mg glycyrrhizine per kilogram of 10 mg glycyrrhizine per liter, dan moet op de verpakking worden vermeld ‘bevat zoethout’, tenzij het woord zoethout al voorkomt in de lijst van ingrediënten of in de naam van het product. Bij hogere gehaltes (meer dan 4 gr per kilogram of meer dan 50 mg per liter) en voor alcoholhoudende dranken met meer dan 1,2 procent alcohol en meer dan 300 mg glycyrrhizine per liter, geldt de verplichting dat naast de aanduiding ‘bevat zoethout’ op het etiket een waarschuwing moet staan voor mensen met een hoge bloeddruk.

Lectinen In rauwe peulvruchten, zoals bonen, linzen, erwten en kapucijners, maar ook in sperziebonen en snijbonen, zitten lectinen. Dit zijn stoffen die schadelijk kunnen zijn voor mensen die deze bonen rauw of onvoldoende verhit eten. Ze kunnen de werking van de darmen ernstig ontregelen en bij langdurige consumptie de nieren beschadigen. De symptomen van een lectinevergiftiging zijn braken, koorts en lichte diarree. Soms treedt ook een daling van de bloeddruk op. Kruiden Kruiden bevatten van nature aromastoffen die smaak en geur geven aan voedingsmiddelen. De meeste aromastoffen in kruiden zijn onschadelijk. Van sommige stoffen is bekend dat ze schadelijk kunnen zijn voor dieren die ze in grote hoeveelheden binnenkrijgen. Over de risico’s voor de mens is weinig bekend. Beperkt gebruik kan naar alle waarschijnlijkheid geen kwaad. Aromastoffen waarvan vermoed wordt dat ze schadelijk kunnen zijn, mogen niet meer in zuivere vorm als smaakstof worden toegevoegd aan levensmiddelen. Aan de hand van dierproeven zijn er aanwijzingen dat de volgende aromastoffen mogelijk schadelijk zijn: coumarine (in kaneel), estragol (in anijs, dragon, venkel en basilicum), methyleugenol (in piment, basilicum, nootmuskaat en dragon) en safrol (in nootmuskaat, kaneel, sassafras en dong quai).

1.3.3  Fycotoxinen Mariene biotoxinen worden door bepaalde algensoorten geproduceerd en kunnen zich vervolgens ophopen in filtervoedende schelpdieren, zoals mosselen, kamschelpen en oesters. Consumptie van besmette schelpdieren kan leiden tot ernstige vergiftigingsverschijnselen, zoals geheugenverlies, verlamming, diarree en braken. Fycotoxinen (algengifstoffen) worden geproduceerd door bepaalde algensoorten en kunnen zich vervolgens ophopen in schelpdieren, zoals mosselen, oesters, kamschelpen en kokkels. Consumptie van besmette schelpdieren kan ziekte veroor-

1  Chemische voedselveiligheid

7

zaken. De gevolgen van een dergelijke vergiftiging zijn afhankelijk van de hoeveelheid en soort gifstof. In Europa worden schaal- en schelpdieren pas gevangen of ingevoerd na controle op fycotoxinen. Hierdoor is de kans op te hoge gehaltes gifstoffen zeer beperkt. Wettelijke eisen voor maximale gehaltes aan fycotoxinen in schelpdieren zijn vastgelegd in EG-verordening 853/2004, hoofdstuk V.

1.3.4 Nitraat Nitraat is een stof die van nature in drinkwater en groenten voorkomt. Het is nauwelijks schadelijk voor mensen. Nitraat is alleen bij inname van zeer grote hoeveelheden schadelijk. Door het bewaren en bereiden (verhitten) van groente en in het maag-darmkanaal wordt nitraat gedeeltelijk omgezet in nitriet, dat wel schadelijk is. In het lichaam verdwijnen kleine hoeveelheden nitriet snel door reacties met andere stoffen. Door het maagzuur en de rest van de stofwisseling wordt nitriet weer omgezet in nitraat, dat het lichaam in een andere vorm (ureum) via de urine verlaat. Baby’s jonger dan 6 maanden hebben echter een lage maagzuurproductie, waardoor ze op basis van het voedsel meer nitriet vormen in hun lichaam. Ook bindt nitriet bij baby’s beter aan eiwitten die voor zuurstoftransport zorgen. Het gevolg kan een zuurstoftekort zijn. Vooral in de jaren 60 en 70 van de vorige eeuw leidde dit herhaaldelijk tot ‘blauwe baby’s’ (‘blue baby syndrome’) door zuurstoftekort met soms een dodelijke afloop. De oorzaak was meestal het gebruik van leidingwater met een te hoog nitraatgehalte voor de bereiding van flesvoeding. Er zijn wettelijke limieten gesteld aan de hoeveelheid nitraat die in voeding en drinkwater mag voorkomen (Warenwetbesluit Verontreiniging van levensmiddelen en EG-verordening 1881/2006). Het Voedingscentrum raadt aan niet vaker dan twee keer per week nitraatrijke groenten te eten: andijvie, rode bieten, snijbiet, bleekselderij, Chinese kool, koolrabi, paksoi, postelein, raapstelen, waterkers, alle soorten sla, spinazie, spitskool en venkel. Voor baby’s tot 6 maanden geldt het advies hun geen nitraatrijke groenten te geven en voor het bereiden van flesvoeding alleen leidingwater of mineraalwater zonder koolzuur (met een laag nitraatgehalte) te gebruiken. Soms wordt nitraat en/of nitriet bewust (als additief) aan een levensmiddel toegevoegd om groei van bacteriële ziekteverwekkers (pathogenen) te voorkomen. Voor meer informatie par. 1.4.1.

Nitrosamines Door een reactie van nitriet met bepaalde eiwitten kunnen nitrosamines gevormd worden. Deze zijn schadelijk voor het lichaam omdat ze kankerverwekkend kunnen zijn. Door binding aan het erfelijk materiaal van mensen kunnen nitrosamines na verloop van tijd tumoren veroorzaken. Dierproeven hebben deze mogelijkheid aangetoond.

8

Ir. R. Dijk

In de mens zelf is de vorming van nitrosamines in principe mogelijk. In het lichaam kan nitriet, onder bepaalde omstandigheden, gedeeltelijk omgezet worden in nitrosamines. Dit zou vooral plaatsvinden door een reactie van nitriet met de eiwitten die met name in vis, schaal- en schelpdieren voorkomen. Om deze reden ontraadt het Voedingscentrum nitraatrijke groenten in combinatie met vis te consumeren. De meningen daarover zijn evenwel verdeeld. Zo is er geen rekening gehouden met het vermogen van de voedselmatrix en vitamine C om nitrosaminevorming tegen te gaan. Mensen krijgen schadelijke nitrosamines ook binnen via bijvoorbeeld sigarettenrook of cosmetica.

1.4 Chemische bestanddelen bewust toegevoegd aan voedsel Soms worden (in potentie) schadelijke stoffen bewust in de voedselketen geïntroduceerd. Aan het begin van de voedselketen gebeurt dit door het gebruik van bestrijdingsmiddelen ter bescherming van gewassen. Een andere manier is door het gebruik van antibiotica ter voorkoming van ziekten bij dieren of voor genezing. Verder in de keten kan dit tijdens verwerking in de fabriek, waar additieven worden toegevoegd om de veiligheid en kwaliteit van voedingsmiddelen te garanderen. Voor bewust toegevoegde stoffen geldt dat ze pas aan voedingsmiddelen mogen worden toegevoegd als vaststaat dat de inname ervan geen risico vormt voor de gezondheid van de mens. Dat is vastgelegd in Europese en Nederlandse wetgeving.

1.4.1 Additieven Additieven zijn stoffen die alleen om technische redenen aan levensmiddelen mogen worden toegevoegd. Ze mogen worden gebruikt om de voedingskwaliteit in stand te houden, om de houdbaarheid te verlengen of om de stabiliteit van het product te verbeteren. Voorbeelden van additieven zijn conserveermiddelen, voedingszuren, stabilisatoren en antioxidanten. Andere eisen voor het gebruik van additieven zijn dat ze veilig zijn, ze de consument niet mogen misleiden en dat ze een voordeel moeten hebben voor de consument. Sommige additieven zouden de gezondheid van de consument kunnen schaden. Om deze reden beoordeelt de European Food Safety Authority (EFSA) de mogelijke risico’s. Pas na goedkeuring mogen ze toegepast worden. Goedgekeurde en toegestane additieven hebben een E-nummer. Bij het toevoegen van een additief aan een levensmiddel moet deze in de ingrediëntenlijst op het etiket worden vermeld met de naam van het additief en/of met het E-nummer. Nitraat en nitriet mogen ook als additief aan bepaalde voedingsmiddelen worden toegevoegd. Ze worden gebruikt als conserveermiddel om de houdbaarheid van sommige kaassoorten en vleeswaren te vergroten. In vergelijking met de hoeveelheden die in groente voorkomen, zijn de hoeveelheden nitraat en nitriet die aan kaas of vlees worden toegevoegd, erg klein.

1  Chemische voedselveiligheid

9

1.4.2 Gewasbeschermingsmiddelen Gewasbeschermingsmiddelen (pesticiden) beschermen gewassen tegen plagen tijdens de teelt, de verwerking, de opslag en het transport. Ze worden bijvoorbeeld gebruikt om de groei van schimmels tegen te gaan of vraat van insecten te voorkomen. Pesticiden worden gesproeid of verstuifd op de plant of als korrels op de aarde gestrooid. De middelen dringen vaak door in het product, waardoor het wassen en schillen van fruit of groente weinig effect heeft. Uit onderzoek van de NVWA (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit) blijkt dat het aantal overschrijdingen van de maximaal toegestane gehalten in Nederland en de EU zeer gering is (periode juli 2010-juni 2012). Overschrijdingen worden vooral gevonden in producten uit een aantal niet-Europese landen, met name ZuidOost-Azië, China, Kenia, Suriname, Turkije en de Dominicaanse republiek. Pesticiden zijn onder te verdelen in de volgende vijf groepen: − herbiciden: dit zijn onkruidbestrijdingsmiddelen; − fungiciden: deze middelen weren schimmelgroei; − insecticiden: ter bestrijding van insecten; − rodenticiden: gaan knaagdieren tegen; − nematiciden: bestrijden bodemaaltjes. Herbiciden worden gebruikt ter bestrijding van onkruid. Deze middelen hebben zeer verschillende chemische samenstellingen. Het hangt van de samenstelling af hoe de mens deze middelen opneemt, welke schadelijke gevolgen ze hebben en of ze achterblijven in het lichaam. Sommige fungiciden kunnen erg lang in het lichaam opgeslagen blijven en hebben mogelijk schadelijke gevolgen voor de lever. De belangrijkste groep insecticiden zijn de zogeheten organische fosforverbindingen, zoals parathion, diazinon, en azinfosmethyl. Deze middelen kunnen door inademing of via de huid het zenuwstelsel en het spierweefsel van de mens beschadigen. Deze stoffen blijven niet achter in het lichaam. Rodenticiden worden ingezet om knaagdieren te bestrijden. Sommige rodenticiden zijn zeer giftig en zelfs levensbedreigend. Nematiciden worden in de land- en tuinbouw gebruikt ter bestrijding van bodemaaltjes, een soort wormpjes die de wortels van gewassen aantasten. Pesticiden zijn uitgebreid getest op mogelijke risico’s voor mens en milieu. Indien een middel is toegelaten, is ook bepaald hoe het moet worden gebruikt om ervoor te zorgen dat er weinig of niets in een levensmiddel achterblijft. Er wordt bijvoorbeeld bepaald hoeveel dagen er gewacht moet worden na het gebruik van het bestrijdingsmiddel voordat het gewas mag worden geoogst.

1.4.3  Diergeneesmiddelen Antibiotica zijn geneesmiddelen en worden gebruikt om infecties bij dieren te bestrijden en te voorkomen. Gebruik van deze middelen remt de groei of vermenigvuldiging van bacteriën of beschadigt de celwand, waardoor afdoding plaatsvindt.

10

Ir. R. Dijk

Het gebruik in de veehouderij mag alleen op voorschrift van een dierenarts. De toepassing kan het genezen van een ziek dier zijn, bijvoorbeeld een uierontsteking bij een koe. Het kan ook gaan om het voorkomen van het verspreiden van een ziekte waarvan de eerste signalen zijn waargenomen. De hele veestapel krijgt dan het betreffende antibioticum toegediend. In de praktijk wordt 90 procent van de antibiotica op deze koppelgewijze manier toegepast. Na gebruik van antibiotica geldt een wachttijd voordat behandelde dieren of hun producten voor de slacht of consumptie mogen worden aangeboden. Na deze wachttijd zijn er nagenoeg geen resten antibiotica meer te vinden in het vlees, de melk of eieren. Ook voor de mogelijke restaanwezigheid van antibiotica zijn MRL’s opgesteld (EG-verordening nr. 37/2010, 2009). In Nederland komt overschrijding van deze maximale hoeveelheden in levensmiddelen niet voor.

Antibioticaresistentie Een belangrijk gevaar van het gebruik van antibiotica is het optreden van resistentie bij bacteriën, waardoor ze moeilijker te bestrijden zijn. Ze kunnen niet alleen resistent worden tegen het gebruikte middel, maar ook tegen vergelijkbare middelen. Overdracht van resistente bacteriën is mogelijk van dier op mens en kan ook via voedingsmiddelen. Als deze het verteringsproces in het maag-darmkanaal overleven, is het mogelijk dat de resistente bacteriën zich in de darmen van mensen nestelen of dat ze resistentiegenen aan de darmbacteriën overdragen. Het (overheids)beleid richt zich op het drastisch terugdringen van het antibioticagebruik in de veehouderij. Tot enkele jaren geleden werden antibiotica ook gebruikt als groeibevorderaar. Sinds 2006 is dat in de Europese Unie verboden.

1.4.4 Hormonen Van nature komen hormonen voor in vlees, eieren en melk. Hormonen (of hormoonbeïnvloedende stoffen) zijn van invloed op de melkafgifte en de vorming van spiermassa. Bij de vleesproductie zorgen ze voor een beter rendement en een gunstiger vlees-vetverhouding. Daarom zijn ze in het verleden ingezet als groeibevorderaar in de veehouderij. Sinds 1961 geldt in Nederland een verbod op het gebruik van groeibevorderaars (groeihormonen). In Europa geldt dit verbod sinds 1988. In de Verenigde Staten en andere delen van de wereld is het gebruik van een zestal hormonen wel toegestaan voor het verkrijgen van een grotere vlees- en melkopbrengst. Volgens de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) en de wereldgezondheidsraad (WHO) zijn er geen negatieve effecten vastgesteld bij een normale dagelijkse consumptie. Deze organisaties gaan ervan uit dat eventuele hormoonresten in producten na consumptie snel worden afgebroken in het lichaam. Al jaren bestaat het vermoeden dat er in Nederland en binnen Europa illegaal gebruik wordt gemaakt van natuurlijke hormonen als groeibevorderaars in vee. He-

1  Chemische voedselveiligheid

11

laas zijn er nog steeds geen methoden en criteria operationeel, die het gebruik van natuurlijke hormonen tijdens de reguliere keuring in urine kunnen vaststellen.

1.5 Chemische bestanddelen die onbewust in voedsel terechtkomen Voedsel kan ook besmet raken met giftige stoffen door milieuverontreiniging. Denk aan zware metalen als cadmium, lood en kwik, en aan dioxines, dioxineachtige stoffen en polychloorbifenylen (PCB’s). Al deze stoffen komen onbedoeld in voedsel terecht. Tijdens bereidingsprocessen bij zowel de fabrikant als de consument kunnen schadelijke stoffen in voedsel gevormd worden. Dit is bijvoorbeeld het geval bij de productie van frites en chips, waarbij de gifstof acrylamide ontstaat. Ook kan voedsel verontreinigd worden met polycyclische aromatische koolwaterstoffen (PAK’s) tijdens verbrandingsprocessen als bakken, braden en roken.

1.5.1 Via milieuverontreiniging Zware metalen Zware metalen zijn metalen met een hoog atoomgewicht. De zware metalen die via voedsel kunnen worden overgedragen zijn cadmium, lood, kwik en tin. Ze komen voor in de aarde, in gebruiksvoorwerpen, brandstoffen, verf en bestrijdingsmiddelen. Via lucht en drinkwater kunnen mensen in aanraking komen met lood, via de voeding met cadmium, kwik, tin en lood. Planten nemen de zware metalen uit de bodem en de lucht op. De hoeveelheden lood, cadmium, kwik en tin blijven in Nederland onder de gestelde veiligheidsnormen (MRL’s). Uit onderzoek van de NVWA blijkt dat traditionele Ayurvedische en Chinese kruidenpreparaten wel regelmatig te hoge gehalten aan lood, kwik en ook arseen bevatten. Cadmium Cadmium komt voornamelijk in het milieu terecht door metaalwinning, afvalverbranding, opslag van autowrakken en via meststoffen met fosfaten. Het bindt aan gronddeeltjes, waardoor rivierslib grote concentraties cadmium kan bevatten. Dat leidt tot hoge concentraties in schelpdieren. De meeste cadmium zit in schaal- en schelpdieren, vis, sommige wilde paddenstoelen en orgaanvlees, zoals lever en niertjes. In rijst, granen, bladgroenten en brood zitten kleine hoeveelheden. Ook in vlees kan de stof voorkomen. Cadmium wordt voor 40-80 procent opgeslagen in de nieren en de lever. Het kan botontkalking (osteoporose) veroorzaken en is schadelijk voor het ongeboren kind. Reden voor zorg is er echter niet: de hoeveelheid cadmium in voedsel blijft onder de wettelijke normen (MRL’s).

12

Ir. R. Dijk

Kwik Kwik komt van nature voor in rotsen en in de bodem. Het metaal wordt onder andere gebruikt in lampen en thermometers. Kwik komt ook vrij bij de winning en verbranding van aardgas, kolen en olie. Er wordt onderscheid gemaakt tussen organisch kwik en anorganisch kwik. Methylkwik is een voorbeeld van organisch kwik. Het kwik zoals het in thermometers wordt gebruikt, is anorganisch kwik. Anorganisch kwik toegepast in legeringen (amalgaamvullingen) en zouten wordt metallisch kwik genoemd. Kwik is mogelijk kankerverwekkend voor de mens. De mate van giftigheid hangt af van de dosering en het type kwik. Methylkwik is giftiger dan metallisch kwik. Opname van kwik vindt plaats via voedsel of via inademing. Mensen nemen met name methylkwik goed op. Het duurt circa zeventig dagen voordat de helft van het opgenomen kwik is verdwenen. Via het milieu komt kwik terecht in vis, vlees, melk, fruit en groente. Vis is een belangrijke bron van methylkwik. Vooral roofvissen die lang leven (zwaardvis, haai en koningsmakreel) bevatten veel kwik. Het stapelt zich op en verdwijnt pas na zes tot acht jaar. In Nederland is snoekbaars een vissoort met relatief veel kwik. Andere veel gegeten vissoorten, zoals gewone makreel, haring, zalm, tonijn, kabeljauw en gekweekte paling, bevatten minder kwik. Alle vissoorten in Nederland blijven onder de wettelijke norm (MRL). Lood Via milieuverontreiniging (onder meer via uitlaatgassen) komt lood terecht in vlees, niertjes, lever, vis, schaal- en schelpdieren, granen, bladgroenten (vooral boerenkool), aardappelen, fruit en zuivel. Andere bronnen zijn loden drinkwaterleidingen, die in de binnenstad van sommige grote steden nog aanwezig zijn. Lood wordt via het maag-darmkanaal opgenomen in het lichaam. Dat gebeurt in grotere hoeveelheden naarmate de voeding minder ijzer en calcium bevat. Calcium remt de opname van lood en blokkeert de opslag in het lichaam. Lood dat door het lichaam is opgenomen, wordt voor het grootste gedeelte opgeslagen in de botten en verder in de nieren. Via de urine kan lood het lichaam weer verlaten. Te veel lood verstoort het ijzergehalte in het bloed. Lood geeft de grootste risico’s op gezondheidsschade bij ongeboren baby’s en jonge kinderen (van 0 tot 12 jaar). Bij (jonge) kinderen belemmert een hoge concentratie lood in het bloed de werking van de zenuwen, wat bijdraagt aan concentratieproblemen en verminderde intelligentie. Verder kan een langdurige blootstelling aan lood leiden tot een verhoogd risico op een hoge bloeddruk. Al het onderzochte voedsel blijft in Nederland onder de gestelde MRL’s. Tin Tin komt van nature voor in de bodem en bevindt zich zodoende in lage concentraties in voedsel. Het wordt gebruikt om blik mee te maken, in bestrijdingsmiddelen en bij industriële processen. Het menselijk lichaam neemt tin alleen gemakkelijk op als het is verbonden aan organische stoffen (koolwaterstoffen), zoals in pesticiden.

1  Chemische voedselveiligheid

13

Andere soorten tin, bijvoorbeeld uit blik (metallisch tin), worden moeilijk opgenomen. Meer dan 90 procent van het tin dat mensen en dieren binnenkrijgen, wordt uitgescheiden via de ontlasting. Bij minder dan 100 microgram per dag wordt de helft uitgescheiden. Tin wordt beperkt opgeslagen in weefsels: harde weefsels, zoals bot, bevatten meer tin dan zachte, zoals lever. Langdurige blootstelling aan te veel tin kan leiden tot groeiachterstand bij kinderen, verminderde weerstand, bloedarmoede en effecten op de botaanmaak. Daarnaast kan de aanwezigheid van tin ertoe leiden dat het lichaam minder zink en koper uit het eten opneemt. Vroeger kregen mensen tin binnen door het eten van ingeblikte voedingsmiddelen. Tegenwoordig zijn in Europa alle blikken aan de binnenzijde gelakt, waardoor het tin niet meer in aanraking komt met het voedsel. Deze laklaag is te zien aan de witte of gladde, spiegelende binnenkant. De laklaag is flexibel, zodat deze bij het deuken van het blik niet snel beschadigt. In andere werelddelen kunnen nog wel ongelakte blikken worden verkocht. Voedsel afkomstig uit deze blikken kan relatief veel tin bevatten. Als vervolgens na opening het voedsel enkele dagen in het blik wordt bewaard, neemt de hoeveelheid tin in het voedsel verder toe. Dit is mede afhankelijk van de temperatuur, de zuurgraad en het nitraatgehalte van het voedsel. Hoe hoger de temperatuur, des te meer tin er in het voedsel zit. Zure en nitraatrijke producten zijn in staat tin snel op te nemen.

 ioxines, dioxineachtige PCB’s en PCB’s D Dioxines, dioxineachtige PCB’s (dioxin like PCB’s, DL-PCB’s) en PCB’s zijn chemische afvalstoffen die vooral ontstaan bij verbrandingsprocessen, maar ook bij bosbranden en vulkaanuitbarstingen. Deze stoffen kunnen via het milieu en het voedsel door mensen worden opgenomen en zijn schadelijk voor de gezondheid. Dioxines en DL-PCB’s verminderen de vruchtbaarheid en de weerstand. Bij inname van grote hoeveelheden zijn ze kankerverwekkend. Niet-dioxineachtige PCB’s zijn niet kankerverwekkend. Via de huid en de lucht krijgen mensen maar weinig dioxines, DL-PCB’s en PCB’s binnen. De belangrijkste oorzaak (ongeveer 80%) van de opname van deze stoffen in het lichaam is via besmet voedsel. Doordat deze stoffen moeilijk afbreekbaar zijn, hopen ze zich op in het vetweefsel van de dieren die het langste leven. Met name door het eten van besmette voedingsmiddelen (vlees, melk(producten), eieren en vis) nemen mensen de schadelijke stoffen op. Vervolgens worden ze in het lichaamsvet opgeslagen en hopen zich daar op. Ook moedermelk bevat een beperkte hoeveelheid dioxines en PCB’s. Desondanks wordt moedermelk wel aanbevolen, omdat het veel beschermende stoffen bevat die belangrijker zijn voor de baby. Dioxines en DL-PCB’s hebben kankerverwekkende eigenschappen doordat deze stoffen in staat zijn door te dringen tot de kern van de lichaamscellen. In de cellen kunnen deze stoffen de aanmaak van eiwitten en daarmee processen die met de celdeling te maken hebben, beïnvloeden. Het is mogelijk dat daardoor op de lange

14

Ir. R. Dijk

duur tumoren ontstaan. In kleinere hoeveelheden zijn bij dieren ook schadelijke gevolgen vastgesteld voor de vruchtbaarheid, weerstand en ontwikkeling. Met een gevarieerde voeding is het risico op een te hoge inname in Nederland beperkt. Door minder dierlijke producten te eten en te kiezen voor halfvolle of magere producten wordt de inname van dioxines, dioxineachtige verbindingen en PCB’s enigszins beperkt. Dat kan ook door voorzichtig te zijn met (vette) vis uit sterk vervuild water. Zo bevatten paling en wolhandkrab uit de Nederlandse rivieren nog (te) hoge gehalten aan dioxines, dioxineachtige verbindingen en PCB’s. De meeste paling uit de winkel komt echter van kwekerijen en is veilig omdat het veel minder van deze schadelijke stoffen bevat. Vrouwen die zwanger zijn of willen worden, kunnen beter niet vaker dan twee keer per week vette vis eten. Ook kunnen zij beter geen roofvis eten, zoals snoek, snoekbaars, paling, tonijn en makreel. Sinds december 2011 is er een Europese richtlijn, waarin maximale gehalten gesteld zijn voor diverse voedingsmiddelen (EU-richtlijn nr. 1259/2011). Uit onderzoek van de EFSA blijkt dat de blootstelling aan deze schadelijk stoffen via voeding afneemt. De EFSA vergeleek gehalten in voedingsmiddelen in de jaren 2008-2010 met de gehalten in de jaren 2002-2004.

1.5.2 Via proces/bereiding Acrylamide Acrylamide is een chemische stof die in de industrie onder meer wordt gebruikt bij de productie van plastics. Sinds 2002 is bekend dat acrylamide kan ontstaan tijdens het verhitten (temperaturen boven 120°C) van producten die rijk zijn aan suikers en het aminozuur asparagine. De stof kan veel voorkomen in levensmiddelen als frites, chips, ontbijtkoek, koekjes en koffiebonen. Het was al bekend dat acrylamide kanker bij proefdieren kan veroorzaken. Voor mensen was dit nog niet bewezen. Uit recent onderzoek blijkt echter dat er een relatie bestaat tussen de ingenomen hoeveelheid acrylamide en de kans op kanker bij mensen (Hogervorst e.a., 2007). Vrouwen die veel acrylamide via de voeding binnenkregen, bleken vaker baarmoederkanker en eierstokkanker te ontwikkelen. Polycyclische aromatische koolwaterstoffen (PAK’s) De groep PAK’s bestaat uit 21 verschillende soorten stoffen, waarvan benz(a)pyreen de meest toxische is. Deze stof is carcinogeen. PAK’s kunnen ontstaan tijdens verbrandingsprocessen als drogen, bakken en braden van voedsel, waarbij organische verbindingen hoog verhit worden. De hoeveelheid vet in vlees en vis is van invloed op de hoeveelheid PAK’s die gevormd worden na verhitting: hoe meer vet deze producten bevatten, des te meer PAK’s er gevormd worden. De mens wordt blootgesteld aan PAK’s via voeding en inademing. PAK’s worden aangetroffen in verbrande korsten van brood en biscuit, in gebraden en gebarbecued (vetrijk) vlees, in gebakken (vette) vis, in gerookte producten, in thee en in koffie. De belangrijke emissiebronnen van PAK’s zijn het verkeer en de industrie

1  Chemische voedselveiligheid

15

(cokesproductie, kabelverbranding, aluminiumindustrie, houtverduurzaming en conservering). Binnenshuis vormen sigarettenrook en open haarden een belangrijke bron. In het verleden is veel teer gebruikt in asfaltwegen. Dit komt vrij bij het opbreken of renoveren van wegen. Het daarbij vrijkomende materiaal wordt veelal hergebruikt in de wegenbouw. Emissies van PAK’s vinden plaats naar zowel (water) bodem, oppervlaktewater als lucht.

1.6 Betekenis voor de diëtist / conclusie Over het algemeen zijn in Nederland de risico’s van, in potentie gevaarlijke, chemische stoffen in levensmiddelen te verwaarlozen. Er gelden diverse wetten voor voedingsmiddelen die ervoor zorgen dat gezondheidsrisico’s afwezig zijn. Wat wel risico’s met zich mee brengt is de consumptie van voedingsmiddelen die niet gecontroleerd worden. Denk aan kippeneieren van een boer uit de buurt wiens kippen buiten rondscharrelen, zelf gevangen paling of vetrijke vis, of groenten uit een moestuin. Zulke voedingsmiddelen worden niet gecontroleerd en kunnen te hoge gehalten zware metalen, dioxine, dioxineachtige PCB’s of PCB’s bevatten. Denk echter ook aan de bereidingsprocessen van de consument zelf, zoals (verse) frites gebakken bij te hoge temperaturen waardoor er meer acrylamide ontstaat, en het ontstaan van PAK’s door het braden of barbecueën van vlees. Juist dit soort niet gecontroleerde voedingsmiddelen brengt een zeker risico met zich mee. Eet je dat af en toe, dan zijn de risico’s nog steeds zeer klein, maar dat risico neemt toe bij eenzijdig eten. Daarom is het belangrijk om gevarieerd en niet te veel van hetzelfde in één keer te eten. Met het oog op mogelijk te veel nitraat adviseert het Voedingscentrum om niet meer dan twee keer per week nitraatrijke groenten te eten.

Advies voor cliënten

− Eet gevarieerd en met mate. − Houd je aan de bereidingsadviezen van voedingsmiddelen. − Pas op met risicovolle voedingsmiddelen die buiten het gangbare circuit omgaan en niet gecontroleerd worden (eieren, groenten, paling, vette vis).

Referenties Anoniem. Kennisbank Voedselveiligheid, Voedsel en Waren Autoriteit, www.vwa.nl (oktober 2013). Anoniem. Risicobeoordeling inzake aanwezigheid van acrylamide in de voeding van de mens, RIVM-RIKILT Frontoffice voedselveiligheid, d.d. 20-3-2007 (definitieve versie). Anoniem. Update of the monitoring of levels of dioxins and PCBs in food and feed, Scientific report of EFSA, European Food Safety Authority. EFSA Journal 2012; 10(7): 2832. Dijk R. VMT’s Ingrediëntenwijzer 2010. Capelle aan den IJssel: Media Business Press BV, 2010.

16

Ir. R. Dijk

European Union. Commission regulation (EU) No 1259/2011 of 2 December 2011 amending Regulation (EC) No 1881/2006 as regards maximum levels for dioxins, dioxin-like PCBs and non dioxin-like PCBs in foodstuffs. Official Journal of the European Union 3.12.2011, L320/18–23. Europese Commissie. Richtlijn 2002/67/EG van de commissie van 18 juli 2002 betreffende de etikettering van levensmiddelen die kinine en levensmiddelen die cafeïne bevatten. Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen 19.7.2002, L191/20–21. Europese Commissie. Richtlijn 2004/77/EG van de commissie van 29 april 2004 tot wijziging van Richtlijn 94/54/EG wat betreft de etikettering van bepaalde levensmiddelen die glycyrrizinezuur en het ammoniumzout daarvan bevatten. Publicatieblad van de Europese Unie 30.4.2004, L162/76–77. Europese Commissie. Verordening (EU) nr. 37/2010 van de commissie van 22 december 2009 betreffende farmacologisch werkzame stoffen en de indeling daarvan op basis van maximumwaarden voor residuen in levensmiddelen van dierlijke oorsprong. Publicatieblad van de Europese Unie 20.1.2010, L15/1–72. Europese Commissie. Verordening (EG) nr. 208/2005 van de Commissie van 4 februari 2005 tot wijziging van Verordening (EG) Nr. 466/2001 wat betreft polycyclische aromatische koolwaterstoffen. Publicatieblad van de Europese Unie 8.2.2005, L34/3–5. Europese Commissie. Verordening (EG) nr. 396/2005 van het Europees Parlement en de Raad van 23 februari 2005 tot vaststelling van maximumgehalten aan bestrijdingsmiddelenresiduen in of op levensmiddelen en diervoeders van plantaardige en dierlijke oorsprong en houdende wijziging van Richtlijn 91/414/EG van de Raad. Publicatieblad van de Europese Unie 16.3.2005, L70/1–16. Europese Commissie. Verordening (EG) nr. 466/2001 van de Commissie van 8 maart 2001 tot vaststelling van maximumgehalten aan bepaalde verontreinigingen in levensmiddelen. Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen 16.3.2001, L77/1–13. Europese Commissie. Verordening (EG) nr. 1333/2008 van het Europees Parlement en de Raad van 16 december 2008 inzake levensmiddelenadditieven’, Publicatieblad van de Europese Unie, 31.12.2008, L354/16–33. Europese Commissie, ‘Verordening (EG) nr. 1881/2006 van de Commissie van 19 december 2006 tot vaststelling van de maximumgehalten aan bepaalde verontreinigingen in levensmiddelen. Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen 20.12.2006, L364/5–24. Europese Raad. Verordening (EG) nr. 470/2009 van het Europees Parlement en de Raad van 6 mei 2009 tot vaststelling van communautaire procedures voor het vaststellen van grenswaarden voor residuen van farmacologisch werkzame stoffen in levensmiddelen van dierlijke oorsprong, tot intrekking van Verordening (EEG) nr. 2377/90 van de Raad en tot wijziging van Richtlijn 2001/82/EG van het Europees Parlement en de Raad en van Verordening (EG) nr. 726/2004 van het Europees Parlement en de Raad. Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen 16.6.2009, L 152/1–22. Gommer AM, Ossendorp BC. Chemische verontreiniging van voedsel: Wet- en regelgeving ten aanzien van voedselveiligheid. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning. Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM: http://www.nationaalkompas.nl Volksgezondheid\Determinanten\Omgeving\Fysieke leefomgeving\Voedselveiligheid\Chemisch, 14 juli 2011. Geraadpleegd 18 oktober 2013. Hogervorst JG, Schouten LJ, Konings EJ, Goldhohm RA, Brandt PA van den. A prospective stydy of dietary acrylamide intake and the risk of endometrial, ovarian and beast cancer. Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention 16(11): 2304–13. Kreijl CF van, Knaap AGAC. Ons eten gemeten. Gezonde voeding en veiligheid in Nederland. RIVM, Sector Voeding en Consumentenveiligheid (pp. 142-167). Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004. NVWA. Residuen van gewasbeschermingsmiddelen op groente en fruit. Overzicht van uitkomsten NVWA-inspecties juli 2010-juni 2012 (november 2012). Ossendorp BC. Wat is chemische verontreiniging van voedsel? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM: http://www.nationaalkom-

1  Chemische voedselveiligheid

17

pas.nl Volksgezondheid\Determinanten\Omgeving\Fysieke leefomgeving\Voedselveiligheid\ Chemisch, 14 juli 2011. Geraadpleegd 18 oktober 2013. Pusztai A, Bardocz S. Biological effects of plant lectins on the gastrointestinal tract: metabolic consequences and applications. Trends in Glycoscience and Glycotechnology 1996; 8: 149–165. Schlax C. Natuurlijke toxinen in voedingsmiddelen: fytotoxinen. Chemische feitelijkheden 2001; 183: 1–10. Stolker AAM, Pikkemaat MG. Onderzoek naar antibiotica in consumptievlees. Rapport 2012.002 (maart 2012). VWA. FNLI ‘Handleiding tot etikettering van allergenen. Informatieblad 2008; 83 (oktober).

Websites www.food-info.net (voedselovergevoeligheid, -allergie en -intolerantie, oktober 2013) www.rivm.nl (risico’s van stoffen, stoffen en producten, oktober 2013) www.voedingscentrum.nl (Voedingscentrum, Encyclopedie, Schadelijke stoffen, oktober 2013) www.wetten.overheid.nl (Warenwetbesluit Etikettering van Levensmiddelen, oktober 2013) www.wetten.overheid.nl (Warenwetregeling verontreinigingen in levensmiddelen, oktober 2013)

2

Levensmiddelenwetgeving Th.L. Appelhof

Samenvatting

Ondernemers die levensmiddelen verhandelen buiten Europa, krijgen te maken met gecompliceerde mondiale handelsovereenkomsten die in conferenties worden vastgesteld. Binnen Europa is de levensmiddelenwetgeving in de afgelopen decennia vanuit de Europese Unie (EU) stelselmatig verder uitgebreid naar alle facetten van de levensmiddelenbereiding. Hierdoor is een zeer omvangrijke verzameling ontstaan van Europese verordeningen, richtlijnen en commissiebesluiten. Deze beïnvloeden de nationale wetgeving die sterk aan veranderingen onderhevig is. De EU probeert de wetgeving overzichtelijker te maken door de verschillende verordeningen en richtlijnen, die betrekking hebben op eenzelfde onderwerp, te bundelen in één nieuwe verordening. De nationale wetgeving implementeert de EU-wetgeving voor de Nederlandse situatie en stelt aanvullende regels waar onze overheid dit uit oogpunt van de volksgezondheid of marktordening noodzakelijk vindt. De belangrijkste regels om de kwaliteit en veiligheid van levensmiddelen te waarborgen zijn beschreven in de Warenwet. Op basis van de Warenwet kunnen voor de verschillende categorieën van waren specifieke regels worden opgesteld, die zijn te vinden in Warenwetbesluiten en -regelingen.

Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, Voedingsleer, april 2014

Th.L. Appelhof  senior consultant, Précon Food Management, Utrecht, The Netherlands M. Former et al. (Red.), Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-368-0645-9_2, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

19

20

Th.L. Appelhof

2.1 Inleiding Eten en drinken behoren tot onze eerste levensbehoeften. Het is dan ook belangrijk dat wat we consumeren veilig en van goede kwaliteit is. Om dit te bereiken worden er zowel op internationaal (mondiaal en Europees) als nationaal niveau regels opgesteld waaraan levensmiddelen moeten voldoen. Uitgangspunten hierbij zijn het beschermen van de (inter)nationale volksgezondheid, de consument voorzien van goede informatie en daarmee misleiding van de consument voorkomen, en eerlijkheid in de handel bevorderen. Daarnaast heeft de wetgeving als belangrijke doelstelling: het bevorderen van de vrije handel tussen de lidstaten van de Europese Unie en landen buiten Europa (derde landen). Dat betekent dat de internationale handel in levensmiddelen niet mag worden gehinderd door onnodige procedures, die nationale belangen beschermen. Regels voor levensmiddelen zijn vervat in standaarden van de Codex Alimentarius, verordeningen en richtlijnen van de EU en de nationale regelgeving, die voornamelijk bestaat uit Warenwetbesluiten en -regelingen (kader 2.1).

Kader 2.1  Uitleg terminologie

Een Europese verordening is direct van toepassing in de lidstaten en hoeft niet worden omgezet in nationale wetgeving. Een Europese richtlijn is gericht aan de overheid van de lidstaten, die vervolgens de inhoud van de richtlijn, binnen een vastgelegde tijd, in de nationale wetgeving moet opnemen. Indien een lidstaat de richtlijn niet binnen de vastgelegde tijd in de nationale wetgeving heeft geïmplementeerd, wordt de richtlijn direct van toepassing. Standaarden worden opgesteld door instituties als ISO (International Organization for Standardization) en private organisaties, zoals BRC (British Retail Consortium) en IFS (International Featured Standard – Food). Warenwetbesluiten bevatten de regels die voortkomen uit de Europese regelgeving, aangevuld met regels die de landelijke overheid ook van belang vindt, maar die nog niet Europees zijn geregeld. Warenwetbesluiten zijn AMvB’s (Algemene Maatregelen van Bestuur) en Koninklijke Besluiten. In Warenwetregelingen worden ingewikkelde regels in Warenwetbesluiten nader uitgewerkt en gedetailleerd. Warenwetregels zijn Ministeriële Regelingen.

2.2 Mondiaal levensmiddelenrecht Handel in eet- en drinkwaren tussen kopers en verkopers uit verschillende landen bestaat al sinds eeuwen en was gebaseerd op onderling vertrouwen. Helaas werd dit vertrouwen steeds meer beschaamd. De opkomst van de industriële revolutie in de

2 Levensmiddelenwetgeving

21

19e eeuw zorgde voor een sterke verbetering van de kennis van fysische en chemische processen bij levensmiddelenbereiding, maar leidde helaas ook tot frauduleuze handelingen om de winstmarges te vergroten. De kwaliteit van geleverde producten was steeds vaker niet in overeenstemming met de verwachtingen van kopers, en lokale overheden begonnen al spoedig met het oprichten van controlediensten. Omdat dit grote kwaliteitsverschillen per regio veroorzaakte, leidde dit weer tot centralisering van het toezicht en wetgeving door de centrale overheid. Later vond afstemming plaats binnen de Europese Unie. Bij de handel tussen de landen van de EU en andere landen in wereld spelen handelsverdragen een belangrijke rol. Dit zijn met name: − de Sanitary and Phytosanitary Measures (SPS Agreement); − de Technical Barriers to Trade (TBT Agreement). De SPS-overeenkomst staat landen toe, op basis van wetenschappelijke inzichten, maatregelen te nemen om de volksgezondheid te beschermen. De landen zijn verplicht hierbij gebruik te maken van internationale richtlijnen, zoals de Codex. De TBT-overeenkomst zorgt voor een delicaat evenwicht tussen politieke doelstellingen als handelsbevordering en nationale bevoegdheden om technische standaarden vast te stellen. De overeenkomst zorgt ervoor dat dergelijke standaarden de internationale handel niet onnodig belemmeren. De World Trade Organisation (WTO) speelt de hoofdrol bij het opstellen van handelsverdragen, zoals de SPS en de TBT Agreement (http://www.wto.org/).

2.2.1 Codex Alimentarius Op mondiaal niveau ontstonden vanuit de Verenigde Naties de internationale organisaties als de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en de Food and Agriculture Organisation (FAO; http://www.fao.org/home/en/). Samen met de WTO stelden zij in 1963 de Codex Alimentarius Commission (CAC) in (http://www.codexalimentarius.org/). De Codex Alimentarius Commission (CAC) is ingesteld voor het ontwikkelen van standaarden, richtlijnen en gidsen voor goede praktijken, die de veiligheid van voedsel en voedselbereiding moeten vergroten (Scholten-Verheijen e.a., 2013). Deze standaarden, richtlijnen en gidsen vormen samen de Codex Alimentarius, die het mondiale ijkpunt is geworden voor consumenten, producenten en toezichthouders. Aan de ontwikkelingen van de Codex Alimentarius wordt door tal van landen over de hele wereld bijgedragen in de verschillende comités van de CAC. Ook Nederland vervult sinds de oprichting van de Codex Alimentarius een actieve rol. Zo is het al sinds 1964 voorzitter van het ‘Codex Comité voor Contaminanten in Voedsel’ (http://www.codexalimentarius.nl/over-codex/het-nederlandse-codex-secretariaat). De Codex Alimentarius bevat begin 2014 meer dan tweehonderd standaarden voor specifieke levensmiddelen (verticale standaarden), ongeveer vijftig hygiënecodes en technische standaarden, een zestigtal richtsnoeren, meer dan duizend evaluaties van additieven en contaminanten en 3200 maximale-residulimieten (MRL’s) voor residuen van bestrijdingsmiddelen. Daarnaast bevat de Codex Alimentarius

22

Th.L. Appelhof

horizontale standaarden, die van toepassing zijn op de meeste productiemethoden en levensmiddelen. Voorbeelden hiervan zijn risicoanalyse (HACCP, zie verderop), etikettering en presentatie en methoden voor monsterneming en analyse. Daarnaast zijn er veel verticale standaarden, die ingaan op een specifiek levensmiddel. Voor het bepalen van de veiligheid van additieven, contaminanten en microbiologische organismen zijn er: − het Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives (JECFA); − het Joint FAO/WHO Meeting on Pesticide Residues (JMPR) en − het Joint FAO/WHO Expert Meetings on Microbiological Risk Assessment (JEMRA). In deze commissies werken experts uit alle landen van de wereld samen bij de uitwerking van zeer specifieke problemen ten aanzien van milieucontaminanten en microbiologische risico’s. Ook deze organisaties zijn opgericht door de WHO en de FAO en werken nauw samen met de CAC.

2.3 Europese wetgeving Direct na de Tweede Wereldoorlog werden de Europese markten geleidelijk aan geïntegreerd, een internationalisering die ook voor de landbouwsector verstrekkende gevolgen had. Door het stimuleren van internationale handel zou de capaciteit van de landbouwsector sterk kunnen worden vergroot. Met de intensivering van de landbouw en de handel in landbouwproducten ontstond ook de behoefte aan Europese wetgeving. De verschillen in de wetgeving van de lidstaten zorgden vaak voor onnodige belemmeringen van de handel. In de loop van enkele tientallen jaren werden richtlijnen opgesteld voor allerlei producten. Voorbeelden zijn de richtlijnen voor chocolade en vruchtenproducten. De afstemming van wetgeving met alle lidstaten bleek een moeizaam karwei. Als gevolg hiervan werd op lang niet alle terreinen vooruitgang geboekt. Na de voedselschandalen van de jaren 90 van de vorige eeuw ontstond een sterke drang naar adequate wetgeving om het consumentenvertrouwen te herstellen. In januari 2002 presenteerde de Europese Commissie in de Algemene Levensmiddelen Verordening (EG) nr. 178/2002.

2.3.1 De Algemene Levensmiddelen Verordening De Algemene Levensmiddelen Verordening (ALV, ook aangeduid als ‘General Food Law’) is een kaderwet, die de uitgangspunten van de Europese levensmiddelenwetgeving, principes en een aantal definities vastlegt ten aanzien van voedselveiligheid. Deze uitgangspunten en principes zijn de leidraad bij de ontwikkeling van alle nieuwe levensmiddelenwetgeving. Belangrijke uitgangspunten in de ALV zijn onder andere: − Risicoanalyse (Hazard Analysis and Critical Control Points; HACCP) en risicomanagement als verplichte methode om de voedselveiligheid te garanderen. Dit

2 Levensmiddelenwetgeving

23

principe speelt niet alleen een rol bij de productie van voedsel, maar ook bij het plannen en uitoefenen van toezicht door de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA; par. 2.3.3). − Het voorzorgprincipe: als er wetenschappelijke onduidelijkheid is over een levensmiddel, neemt de Europese Commissie uit voorzorg de noodzakelijke (tijdelijke) maatregelen (die niet onnodig belemmerd mogen worden) om gevaren voor de volksgezondheid te voorkomen. − Traceerbaarheid: levensmiddelen dienen in alle stadia van productie, verwerking en distributie traceerbaar te zijn. De exploitanten van levensmiddelenbedrijven moeten kunnen nagaan wie hun levensmiddelen (of stoffen die in levensmiddelen worden bereid) heeft geleverd en aan wie zij levensmiddelen (of stoffen die in levensmiddelen worden bereid) hebben geleverd. Het gaat daarbij om de vorige schakel in de keten, alsmede om de eerstvolgende schakel in de keten ( one step up, one step down). Deze informatie wordt op verzoek aan de autoriteiten verstrekt. In 2013 was er veel onrust door het paardenvleesschandaal. Als gevolg van het feit dat de herkomst van het paardenvlees dat door rundvlees was gemengd onbekend was, moest een grote partij rundvlees met paardenvlees inn zijn geheel uit de handel worden genomen. Volgens de principes van de EU moet een lerancier kunnen bewijzen dat het vlees veilig is door onder andere aantoonbaar te maken dat het vlees afkomstig is van een door de overheid erkende slachterij. Vlees waarvan de herkomst onbekend is, kan onveilig zijn voor de consument. Van het paardenvlees was bekend dat het mogelijk besmet was met diergeneesmiddelen. Vlees van slachtdieren die recent behandeld zijn met medicijnen mag niet in de handel worden gebracht. Deze uitgangspunten worden in de Europese (communautaire) en nationale wet- en regelgeving voor levensmiddelen nader uitgewerkt in verordeningen, richtlijnen en besluiten. Naast het vastleggen van de algemene beginselen en voorschriften voor levensmiddelen en diervoeders in het algemeen en voedselveiligheid in het bijzonder regelt de ALV ook de oprichting van de Europese Autoriteit voor voedselveiligheid en de vaststelling van procedures voor voedselveiligheidsaangelegenheden. De ALV geldt voor de gehele voedselketen en is van toepassing op alle stadia van de productie, verwerking en distributie van levensmiddelen en diervoeders. Hiervan uitgesloten zijn de primaire productie voor particulier huishoudelijk gebruik en de particuliere huishoudelijke bereiding, behandeling of opslag van levensmiddelen.

2.3.2 De hygiëneverordeningen In 2004 verscheen belangrijke wetgeving op het gebied van hygiëne (Dwinger & Mariman, 2014): − Verordening 852/2004, inzake levensmiddelenhygiëne; − Verordening 853/2004, houdende vaststelling van specifieke hygiënevoorschriften voor levensmiddelen van dierlijke oorsprong.

24

Th.L. Appelhof

Verordening 852/2004 In Verordening 852/2004 worden de volgende uitgangspunten geformuleerd en uitgewerkt: − De verantwoordelijkheid voor de voedselveiligheid van een product rust in eerste instantie bij de exploitant van een levensmiddelenbedrijf. − De voedselveiligheid moet in de gehele voedselketen worden gewaarborgd. Dat betekent dat een exploitant zich ervan moet verzekeren dat zijn grondstoffen veilig zijn en op betrouwbare wijze worden aangeleverd. − Zowel voor grondstoffen als eindproducten, die niet bij kamertemperatuur mogen worden bewaard, geldt dat de koude keten in stand moet worden gehouden. − Voor een veilige bereiding van levensmiddelen zijn de principes van risicoanalyse (HACCP) van toepassing. − Het gebruik van hygiënecodes is, waar mogelijk, aan te bevelen om exploitanten te helpen met de naleving van de voorschriften inzake hygiëne. − Er dienen microbiologische criteria en voorschriften inzake temperatuurbeheersing te worden vastgesteld op basis van een wetenschappelijke risico-evaluatie. − Levensmiddelen die worden ingevoerd vanuit derde landen, moeten aan gelijkwaardige normen voldoen als levensmiddelen vanuit de Europese Unie. In de nationale wetgeving worden aanvullende regels gegeven. In het Warenwetbesluit Hygiëne van levensmiddelen is onder andere vastgelegd wie bevoegd is voor het verlenen van erkenningen, hoe hygiënecodes tot stand komen en er worden nadere regels gesteld ten aanzien van het leveren van primaire producten (rauwe melk) rechtstreeks aan de consument. Het Warenwetbesluit Bereiding en behandeling van levensmiddelen (BBL) stelt aanvullende eisen ten aanzien van de microbiologische en chemische veiligheid van levensmiddelen. Voor zover dit niet Europees is geregeld, mag een lidstaat dergelijke aanvullende regelgeving opstellen. Deze regels zijn ook van toepassing op producten die uit andere lidstaten in Nederland worden geïmporteerd. Verordening 853/2004 Verordening 853/2004, betreffende vaststelling van specifieke hygiënevoorschriften voor levensmiddelen van dierlijke oorsprong, is een aanvulling op Verordening 852/2004 en heeft betrekking op onverwerkte en verwerkte producten van dierlijke oorsprong. De aanvullende voorschriften betreffen onder andere: − gezondheids- en identificatiemerken; − informatie over de voedselketen. Bedrijven die producten van dierlijke oorsprong verwerken, mogen dit alleen op grond van een erkenning. Gezondheidsmerken worden door een officiële dierenarts aangebracht op geslachte dieren. Elk erkend bedrijf heeft een identificatienummer dat op de producten moet worden aangebracht. Bekende voorbeelden zijn het ‘ovaaltje’ op kaas en eieren. Ook op geconserveerde vlees- of visproducten zit het identificatiemerk. Voor slachtdieren geldt dat specifieke informatie beschikbaar moet zijn ten aanzien van onder andere de status van het bedrijf van herkomst, de gezondheidsstatus van de dieren en de gebruikte geneesmiddelen.

2 Levensmiddelenwetgeving

25

Microbiologische criteria Als uitvloeisel van Verordening 852/2004 zijn in Verordening 2073/2005 microbiologische criteria vastgelegd ten aanzien van kwetsbare vlees- en visproducten (Wijtzes, 2014). Het gaat om pathogene bacteriën, zoals Listeria monocytogenes, Salmonella, E-coli en stafylokokken. Aanvullende normen voor pathogene microorganismen worden in het Warenwetbesluit Bereiding en behandeling van levensmiddelen gesteld. In diverse nationale hygiënecodes worden ook normen gesteld aan aerobe bacteriën en gisten en schimmels als proces-indicator. Dat wil zeggen dat de hoeveelheid micro-organismen na een bepaalde productiestap (een verhitting of een bewaarperiode) wordt bepaald om vast te stellen of de procedure voldoet om de gewenste reductie of beperkte groei van micro-organismen te bereiken. De voorschriften voor microbiologische criteria gaan gepaard met voorschriften voor de bewaaromstandigheden van bederfelijke producten. De Europese wetgeving hanteert hierbij Richtlijn 89/108, inzake voor menselijke voeding bestemde diepvriesproducten. De nationale wetgeving kent de Warenwetregeling Diepgevroren levensmiddelen.

2.3.3 Toezicht op levensmiddelenbereiding Toezicht op levensmiddelen en de bereiding daarvan bestaat al zo lang als de geschiedenis van de beschaving gaat. Tijdens het uitbreken van de voedselschandalen in jaren 90 van de vorige eeuw bleek dat de kwaliteit van het toezicht in de verschillende lidstaten sterk varieerde. Met de komst van de Algemene Levensmiddelen Verordening werd daarom de Europese Autoriteit voor voedselveiligheid ingesteld, die als doel heeft ervoor te zorgen dat de kwaliteit van het toezicht in alle lidstaten wordt gewaarborgd. Als gevolg hiervan verscheen Verordening 882/2004, inzake officiële controles op de naleving van de wetgeving inzake diervoeders en levensmiddelen en de voorschriften inzake diergezondheid en dierenwelzijn. In deze verordening is vastgelegd op welke wijze een bevoegde nationale autoriteit dient te opereren om de voedselveiligheid, de diergezondheid en het dierenwelzijn binnen een lidstaat te bevorderen. Het gaat hierbij om het definiëren van toezicht, de registratie en erkenning van levensmiddelenbedrijven, het maatregelenbeleid en controle- en monitoringplannen. Ten aanzien van dierlijke producten zijn in Verordening 854/2004 nog aanvullende, zeer gedetailleerde toezichtregels vastgelegd, zoals het gebruik van identificatiemerken. In Nederland is de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) door het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS) aangewezen als officiële toezichthouder. Het ministerie van Economische Zaken is er echter voor verantwoordelijk dat de NVWA haar taken naar behoren uitvoert. De NVWA is in de afgelopen jaren ontstaan uit de fusie tussen de vroegere Keuringsdienst van waren, de Rijksdienst voor Vee en Vlees, de Algemene Inspectiedienst en de Plantenziektekundige dienst. De NVWA heeft een aantal taken uitbesteed aan bevoegde autoriteiten, zoals het Centraal Orgaan voor Kwaliteitsaangelegenheden in de Zuivel (COKZ) en Skal biocontrole.

26

Th.L. Appelhof

2.3.4 Allergenen Wetgeving allergenen Het is niet verwonderlijk dat de overheid in haar rol als beschermer van de volksgezondheid steeds meer aandacht heeft voor de allergenenproblematiek. Toch duurde het nog tot 2003 voordat het vermelden van alle allergene stoffen door een wijziging in Richtlijn 2000/13 expliciet werd opgenomen in de wetgeving (Richtlijn 2003/89). In latere jaren is gebleken dat niet alle stoffen, zoals genoemd in bijlage III van de toenmalige richtlijn, allergische reacties veroorzaken, zodat de lijst moest worden aangepast. Zo bleken glucosestroop, dextrose en maltodextrinen geen of nauwelijks tarwe-eiwitten te bevatten. Deze veranderingen zijn nu integraal opgenomen in Verordening 1169/2011. De wetgever is inmiddels zo overtuigd van het belang van vermelding van allergenen dat ook bij niet-verpakte producten, zoals levensmiddelen die op de markt worden verkocht en producten die worden verpakt met het oog op onmiddellijke verkoop, de consument moet worden geattendeerd op de aanwezigheid van allergene ingrediënten. Dit kan door middel van een kaartje in de nabijheid van het nietverpakte product. Ook technische hulpstoffen, die eigenlijk niet hoeven te worden gedeclareerd, moeten worden vermeld indien het om allergene stoffen gaat, bijvoorbeeld als de drager van een technische hulpstof gebaseerd is op melkeiwit. Kruisbesmetting In de Europese of nationale etiketteringswetgeving is geen regeling opgenomen voor de vermelding van de aanwezigheid van allergene stoffen die mogelijk door versleping of kruisbesmetting in een levensmiddel terechtgekomen kunnen zijn (Van Diermen & Appelhof, 2012). Het gebruik van vermeldingen als ‘may contain’, ‘kan mogelijk bevatten’ of ‘gemaakt in een bedrijf waar … wordt verwerkt’ is dan ook niet wettelijk voorgeschreven. Het is niettemin nuttige informatie, mits hier door fabrikanten serieus mee wordt omgegaan. Het niet vermelden van een eventuele kruisbesmetting kan als nadeel hebben dat consumenten hierdoor ziek kunnen worden en de fabrikant aansprakelijk stellen. Op grond van artikel 5 van verordening (EG) 852/2004 is een fabrikant overigens verplicht een risicoanalyse uit te voeren om mogelijke problemen met allergenen vast te stellen en adequate maatregelen te nemen om het probleem zo gering mogelijk te maken. Drempelwaarden In de Europese lijst van verplicht te etiketteren allergene ingrediënten worden, met uitzondering van sulfiet, geen drempelwaarden genoemd (Ravenhorst, 2012). Dat betekent dus een nulgrens ofwel een aan-/afwezigheidprincipe. Ongeacht de hoeveelheid moeten allergene ingrediënten dus altijd worden vermeld. Er wordt veel onderzoek gedaan naar de laagste dosis waarbij allergische reacties optreden. Dit is een zeer moeizaam onderzoek, omdat bijvoorbeeld subjectieve reacties als tinteling in de mond en misselijkheid al bij lage concentraties kunnen optreden, terwijl waarneembare reacties als zwellingen en braken een hogere grens kennen.

2 Levensmiddelenwetgeving

27

In Australië kent men het zogeheten VITAL-systeem (Voluntary Incidental Trace Allergen Labeling). Aan de hand van gerapporteerde waarden waarbij allergische reacties optreden, zijn drempelwaarden berekend en vertaald naar drie actieniveaus: 1. de grens waaronder etikettering (may-contain) niet nodig is; 2. de grens waarbij een waarschuwing noodzakelijk is; 3. de grens waarbij het allergene ingrediënt in de ingrediëntendeclaratie moet worden vermeld.

Glutenvrij Patiënten die last hebben van glutenintolerantie (coeliakie) hebben behoefte aan voedsel zonder gluten, dat ook als zodanig is te herkennen. De overheid heeft daarom voorschriften opgesteld om het voor patiënten mogelijk te maken een verantwoorde keuze te maken. In Verordening. 41/2009, betreffende de samenstelling en de etikettering van levensmiddelen die geschikt zijn voor personen met een glutenintolerantie, is vastgelegd dat een product slechts ‘glutenvrij’ is als het gehalte aan gluten maximaal 20 mg/kg levensmiddel is. Alleen in dat geval mag het levensmiddel worden voorzien van het logo waarmee wordt aangegeven dat het product glutenvrij is. Indien het gehalte hoger is dan 20 mg/kg, maar niet hoger dan 100 mg/ kg, mag de vermelding ‘zeer laag glutengehalte’ worden gebruikt. Producten met gluten vallen onder de wetgeving betreffende allergenen. Daarom moet aanwezigheid ervan, zelfs al is dit minder dan 20 mg/100 mg, worden vermeld in de lijst van ingrediënten. Dit gebeurt achter het ingrediënt dat de gluten bevat (Appelhof, 2013). Verordening 41/2009 komt, naar verwachting, per 20 juli 2016 te vervallen. Regels voor het gebruik van termen als ‘glutenvrij’ worden opgenomen in Verordening 1169/2011, betreffende de verstrekking van voedselinformatie aan consumenten. De Europese Commissie moet hierover nog voorstellen formuleren.

2.3.5 Toevoegingen aan levensmiddelen De meeste samengestelde levensmiddelen worden bereid door het mengen van macroingrediënten, zoals vlees, meel en melk, en specifieke toevoegingen van relatief kleine hoeveelheden van ingrediënten die nodig zijn om de samengestelde producten te kunnen produceren met de gewenste eigenschappen.

Additieven Additieven worden niet als ‘voedsel’ of ‘kenmerkend voedselingrediënt’ toegevoegd, maar uitsluitend omwille van hun technologische functie (Hendrickx, 2012). Zij voegen kleur, geur en smaak toe, verbeteren de structuur of verlengen de houdbaarheid van producten. Al voor de oprichting van de EEG waren er landen die lijsten bijhielden van additieven die mochten worden gebruikt in levensmiddelen. Tussen de lijsten van de verschillende landen bestond echter weinig samenhang. Na een lange ontwikkeling

28

Th.L. Appelhof

van diverse richtlijnen heeft de Europese Commissie in 2008 een pakket van vier verordeningen op dit terrein aangenomen. Dit pakket omvat: − Verordening 1331/2008 over uniforme goedkeuringsprocedures; − Verordening 1332/2008 over toegestane enzymen; − Verordening 1333/2008 over toegestane additieven; − Verordening 1334/2008 over toegestane aroma’s. De verordeningen bevatten een lijst met de toegestane additieven, enzymen en aroma’s. Ook wordt in de verordening per productgroep aangeven (bijvoorbeeld bakkerswaren) of het bewuste additief zoveel als nodig (quantum satis) of slechts in beperkte mate in het levensmiddel mag worden gebruikt. Additieven kunnen niet zomaar aan de lijst worden toegevoegd. Alle additieven die nu op de lijsten staan, zijn in het verleden uitvoerig beoordeeld door deskundigen van de Codex Alimentarius en de Europese Voedselveiligheidautoriteit (Europese Food Safety Authority (EFSA) http://www.efsa.europa.eu/). Sommige additieven moeten nog opnieuw worden beoordeeld, maar staan toch op de lijst omdat er al veel ervaring bestaat in het gebruik ervan. Uiteraard zijn op additieven zuiverheidseisen van toepassing. Verordening 1331/2008 heeft als doel de veiligheid van alle additieven volgens een uniforme procedure te beoordelen. Ook staat hierin beschreven hoe een aanvraagprocedure moet verlopen voor een nieuw additief. Zoals uit de verordeningen blijkt, vallen enzymen en aroma’s niet onder de definitie van additieven. Dat komt alleen doordat zij in de definitie van additief worden uitgesloten. Onder additieven verstaat men dus alle andere additieven, zoals: − kleurstoffen: cochinillerood, bietenrood, annatto en patent blauw V; − conserveermiddelen: sulfiet, benzoëzuur en sorbinezuur; − antioxidanten: ascorbinezuur, tocoferol en propylgallaat; − emulgatoren: carageen, Arabische gom en polyoxyethyleen 40 stearaat; − smaakversterkers: glutaminezuur, glutaminaat) en inosinizuur; − zuurteregelaars: melkzuur, zoutzuur, en calciumhydroxide; − zoetstoffen: sorbitol, saccharine en aspartaam. Alle additieven hebben een E-nummer; dat van glutaminezuur is bijvoorbeeld E621. Bij aroma’s wordt onderscheid gemaakt tussen natuurlijke aroma’s en niet-natuurlijke aroma’s. Natuurlijke aroma’s moeten voor ten minste 95 procent bestaan uit natuurlijke bestanddelen van planten of dieren. Zo mogelijk moet de naam van het kenmerkende natuurlijke aroma worden vermeld, bijvoorbeeld ‘natuurlijk vanillearoma’. Alle ander aroma’s mogen alleen worden vermeld als ‘aroma’, eventueel vergezeld van een kenmerkende smaak. Een niet-natuurlijk vanillinearoma mag daarom alleen worden vermeld als ‘vanillearoma’ of ‘aroma’. Voor rookaroma’s geldt: Verordening 2065/2003, inzake in of op levensmiddelen gebruikte of te gebruiken rookaroma’s. Enzymen spelen alleen een rol bij de bereiding van levensmiddelen. Voorbeelden hiervan zijn stremsel bij de kaasbereiding en amylase bij het brouwen van bier.

Technische hulpstoffen Technische hulpstoffen hebben, evenals additieven, een technologische functie bij de bereiding van levensmiddelen. Technische hulpstoffen hebben in tegenstelling tot additieven geen functie in het eindproduct en hoeven ook niet te worden vermeld

2 Levensmiddelenwetgeving

29

in de lijst van ingrediënten, ondanks het feit dat het onvermijdelijk is dat onschadelijke restanten of omzettingsproducten overblijven in het eindproduct. Voorbeelden hiervan zijn stremsel in kaas, starterculturen bij worstbereiding en minerale olie die in de bakkerij wordt gebruikt om te voorkomen dat bakkerswaren blijven plakken op de bakplaat.

 itamines en mineralen V Microvoedingsstoffen (vitamines en mineralen) zijn noodzakelijk voor de gezondheid. Veel consumenten denken dat extra vitamines en mineralen nuttig zijn om gezondheidsproblemen op te lossen of te voorkomen. Fabrikanten spelen hier op in door levensmiddelen op de markt te brengen waaraan vitaminen en mineralen zijn toegevoegd. Bij groenteconserven was het altijd al gebruik om de vitamines, die door de intensieve verhitting bij de sterilisatie worden afgebroken, extra toe te voegen, zodat uiteindelijk ongeveer de natuurlijke hoeveelheid in de groente aanwezig is. In Verordening 1925/2006 zijn de regels vastgelegd waarmee een fabrikant rekening moet houden als hij vitamines en mineralen aan zijn product wil toevoegen. Omdat een teveel van bepaalde vitamines (zoals vitamine A en D) en mineralen mogelijk schadelijke gevolgen heeft, is in de verordening vastgelegd: − welke vitamines en mineralen mogen worden gebruikt; − welke hoeveelheden daarvan aan levensmiddelen mogen worden toegevoegd; − indien van toepassing, onder welke voorwaarden; − welke vermeldingen op het product moeten worden aangebracht. Vitamines en mineralen mogen niet worden toegevoegd aan onbewerkte producten, zoals, fruit, vlees, pluimvee en vis. Dat geldt ook voor dranken met een alcoholgehalte van meer dan 1,2 volumeprocent. De voorwaarden voor het gebruik van alle vitamines en mineralen worden vastgelegd in een Communautair Repertorium. Uiteraard willen fabrikanten, die dergelijke levensmiddelen maken, hun producten graag aanprijzen bij de consument. De wijze waarop dit in het verleden geschiedde, maakte het noodzakelijk hiervoor wetgeving te maken, die de overdreven en soms zelfs misleidende reclame in goede banen leidt. Verordening 1924/2006, die ook wel de ‘claimsverordening’ wordt genoemd, stelt harde eisen waaraan voedings- en gezondheidsclaims moeten voldoen. In Nederland speelt de Keuringsraad Kennis en Advies Gezondheidsreclame (KOAG/KAG) een belangrijke rol (http://koagkag.nl/Over-de-Keuringsraad/Wie-zijn-de-deelnemers).

2.3.6 Contaminanten Contaminanten in levensmiddelen kunnen worden onderscheiden in drie categorieën: chemische, microbiologische en fysische contaminanten. Bij chemische contaminanten gaat het om een breed spectrum van ongewenste chemische stoffen, die op diverse manieren in levensmiddelen terechtkomen. In de wetgeving is vastgelegd wat de MRL’s van deze stoffen in verschillende levensmiddelen mogen zijn.

30

Th.L. Appelhof

De grootste groep van chemische contaminanten vormen de residuen afkomstig van gewasbeschermingsmiddelen, waaraan in Verordening 396/2005 maximale limieten worden gesteld. In Verordening 1881/2005 staan de MRL’s voor nitraat, mycotoxinen (aflatoxine, ochratoxine A, deoxynivalenol), zware metalen (lood, cadmium, kwik), dioxinen, polychloorbifenylen (PCB’s) en polycyclische koolwaterstoffen (PAK’s). Bij microbiologische contaminanten gaat het over de verschillende pathogene micro-organismen die gevaren opleveren voor de volksgezondheid. In deze categorie worden meestal ook toxinen en histamine (ontstaat bij veroudering en bederf) genoemd, hoewel ze ook zouden kunnen worden gerangschikt bij de chemische contaminanten. Bij fysische contaminanten ten slotte gaat het meestal om stukjes glas, metaal, hout, steen of insecten, die ergens in het productieproces in de primaire (teeltfase) en secundaire fase van de bereiding in het product terecht zijn gekomen. Fabrikanten nemen veel maatregelen om te voorkomen dat dergelijke verontreinigingen de consument bereiken door gebruik te maken van metaaldetectoren en constructies die verontreinigingen voorkomen of zelfs verwijderen. Er is geen specifieke wetgeving die hier normen voor stelt. De enige kapstok is artikel 14 van de Algemene Levensmiddelenverordening 178/2002. Hierin staat dat het verboden is levensmiddelen in de handel te brengen, die worden beschouwd als: a) schadelijk voor de gezondheid; b) ongeschikt voor menselijke consumptie. De NVWA beschouwt de aanwezigheid van harde en scherpe delen van 7 mm of groter in voedsel als een onaanvaardbaar groot risico voor de consument (kennisblad Productvreemde delen in voedsel). Voor voedsel dat bestemd is voor kleine kinderen of andere risicogroepen hanteert de NVWA een grens van 2 mm. De NVWA ziet erop toe dat toegepaste beheersmaatregelen in voedselveiligheidssystemen ten minste gericht zijn op het voorkómen en/of elimineren van vreemde delen die groter dan of gelijk zijn aan de gestelde afmetingen, zodat daarmee de risico’s voldoende worden beheerst.

2.3.7 Speciale categoriëen voedingsmiddel Bijzondere voeding Bijzondere levensmiddelen zijn levensmiddelen die voor bijzondere voeding zijn bestemd. Deze producten onderscheiden zich duidelijk van gewone levensmiddelen door hun bijzondere samenstelling of bereidingswijze (Scholten-Verheijen e.a, 2013). Ze zijn geschikt voor het voedingsdoel en worden ook als zodanig in de handel gebracht. Groepen levensmiddelen die voor bijzondere voeding zijn bestemd – ook wel aangeduid met de term PARNUTS (‘Foods for Particular Nutritional Uses’) – zijn: − volledige zuigelingenvoeding en opvolgzuigelingenvoeding; − bewerkte voedingsmiddelen op basis van granen en babyvoeding voor zuigelingen en peuters;

2 Levensmiddelenwetgeving

31

− voeding gebruikt in energiebeperkende diëten voor gewichtsvermindering; − dieetvoeding voor bijzondere medische doeleinden; − voeding voor sportbeoefenaars; − voeding voor personen bij wie de glucosestofwisseling is verstoord (diabetici). Voor deze levensmiddelencategorieën worden middels bijzondere richtlijnen bijzondere bepalingen vastgesteld. Voor het woord ‘dieet’ of ‘regime’ geldt dat dit alleen mag worden gebruikt voor personen van wie het assimilatieproces of de stofwisseling is verstoord. Ook categorieën personen die gebaat kunnen zijn bij een gecontroleerde inname van bepaalde stoffen in eet- of drinkwaren vallen hieronder. De term ‘dieet’ of ‘regime’ mag ook worden gebruikt voor gewone eet- of drinkwaren, mits door de minister is aangegeven op welke wijze de geschiktheid voor een bijzonder voedingsdoel moet worden vermeld. Op het ogenblik is de volgende wetgeving van nog van kracht: − Richtlijn 2009/39 (de kaderrichtlijn betreffende voor bijzondere voeding bestemde levensmiddelen); − Verordening 953/2009, inzake stoffen die voor specifieke voedingsdoeleinden aan voor bijzondere voeding bestemde levensmiddelen mogen worden toegevoegd; − Richtlijn 2006/141 (zuigelingenvoeding); − Richtlijn 2006/125 (bewerkte voedingsmiddelen op basis van granen en babyvoeding); − Richtlijn 1999/21 (dieetvoeding voor bijzondere medische doeleinden) − Warenwetbesluit Producten voor bijzondere voeding; − Warenwetregeling Babyvoeding; − Warenwetregeling Dieetvoeding voor medisch gebruik; − Warenwetregeling Energiebeperkte diëten; − Warenwetregeling zuigelingenvoeding 2007. Op 12 juni 2013 hebben de Raad en het Europees Parlement de nieuwe Verordening 609/2013 vastgesteld, inzake voor zuigelingen en peuters bedoelde levensmiddelen, voeding voor medisch gebruik en de dagelijkse voeding volledig vervangende producten voor gewichtsbeheersing. Deze verordening heeft tot doel de bepalingen te bestendigen die toezien op levensmiddelen bestemd voor kwetsbare groepen van de bevolking (zuigelingen, peuters en patiënten onder medisch toezicht). De huidige drie lijsten moeten worden vervangen door een enkele Europese lijst met substanties die aan deze voedingsmiddelen kunnen worden toegevoegd, inclusief vitaminen en mineralen. Richtlijn 2009/39 kan dan worden ingetrokken en het begrip dieetvoeding zal verdwijnen. De verordening zal duidelijkheid brengen in de EU en (naar verwachting) de administratieve lasten verlagen. De nieuwe verordening wordt per juli 2016 van kracht. Op dat moment vervallen de huidige − hierboven genoemde − richtlijnen en verordeningen. De genoemde Warenwetbesluiten zullen worden aangepast en geminimaliseerd.

Voedingssupplementen Uitgangpunt voor het beleid ten aanzien van voedingssupplementen is Richtlijn 2002/46, betreffende de onderlinge aanpassing van de wetgevingen der lidstaten

32

Th.L. Appelhof

inzake voedingssupplementen. De bedoeling van deze richtlijn was de onderlinge wetgeving van de lidstaten op dit gebied aan te passen. In de praktijk bleek deze richtlijn echter niet voldoende helderheid te geven om het probleem van het onderscheid tussen geneesmiddelen en voedingssupplementen op te lossen. Richtlijn 2002/46 is geïmplementeerd in het Warenwetbesluit Voedingssupplementen van maart 2003. De uitvoering van dit besluit leidt via artikel 7, lid 4 tot de Regeling Voedingssupplementen. Hierin staat het overzicht van vitamines en mineralen die mogen worden gebruikt bij de bereiding van voedingssupplementen. In het Warenwetbesluit Voedingssupplementen worden voedingssupplementen in artikel 1, lid 1, onder b, gedefinieerd als eet- of drinkwaren die: bedoeld zijn als aanvulling op de normale voeding; 1. een geconcentreerde bron vormen van één of meer microvoedingsstoffen of van andere stoffen met een voedingskundig of fysiologisch effect; en 2. verhandeld worden in voor inname bestemde afgemeten kleine eenheidshoeveelheden. De aanduiding ‘voedingssupplement’ mag uitsluitend en moet worden gebezigd voor voedingssupplementen. Het Warenwetbesluit is niet van toepassing op geneesmiddelen. In de praktijk is dit onderscheid nog niet zo eenvoudig. Een voedingssupplement kan in principe zowel een geneesmiddel zijn als een voedingsmiddel. Als een producent een product als geneesmiddel in de markt wil plaatsen, moet hij een vergunning aanvragen bij het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Dit college zal bij de beoordeling of een product een geneesmiddel is, afgaan op het wetenschappelijk bewijs ten aanzien van de geneeskrachtige werking ervan. Een product verkopen als voedingsmiddel is veel eenvoudiger. Zolang het product geen verboden grondstoffen of schadelijke bestanddelen bevat, is er geen bezwaar het te verkopen als voedingsmiddel. Een belangrijk verschil tussen beide opties zit in de reclame die voor het product kan worden gemaakt. Als geneesmiddel kan de geneeskrachtige werking van het product worden benadrukt. Op of bij een voedingsmiddel mag geen reclame worden gemaakt voor de geneeskrachtige werking, tenzij de procedure van de claimsverordening met succes is doorlopen. In de praktijk probeert men voedingssupplementen daarom zoveel mogelijk te verkopen als voedingsmiddel, waarbij de grenzen van het toelaatbare worden opgezocht met betrekking tot reclame-uitingen. In de afgelopen jaren heeft de keuringsinstantie KOAG/KAG een grote expertise opgebouwd in het beoordelen van claims die liggen op het grensvlak tussen gezondheidsclaims en medische claims. De NVWA zal zich in het algemeen conformeren aan het standpunt van de KOAG/KAG.

Kruidenpreparaten De wetgeving op het gebied van kruidenpreparaten bestaat uit het Warenwetbesluit Kruidenpreparaten (van 19 januari 2001). In dit besluit wordt onder andere geregeld welke plantendelen, kruiden en paddenstoelen niet in de handel mogen worden gebracht, omdat zij toxische stoffen bevatten. In artikel 1, lid 1, onder b, worden kruidenpreparaten gedefinieerd als ‘een kruidensubstantie, al dan niet bewerkt, die bestemd is te worden gebruikt door de mens, daaronder begrepen kruidenextracten’.

2 Levensmiddelenwetgeving

33

Een nogal vage definitie die wel aanleiding moet gegeven tot interpretatieverschillen. In dit besluit worden kruidenpreparaten, die bestemd zijn om te worden verwerkt tot geneesmiddelen, uitgesloten. Kruidenpreparaten mogen slechts kruidensubstanties bevatten in hoeveelheden die onschadelijk zijn voor de volksgezondheid. In artikel 4 van het besluit worden specifiek genoemd: toxische pyrrolizidine-alkaloïden, aristolochiazuren en yohimbe-alkaloïden. Op dit moment [begin 2014] is de claimsverordening (Verordening 1924/2006) nog niet van toepassing op kruidenpreparaten, omdat EFSA nog bezig is een methode vast te stellen die kan worden gebruikt om het bewijsmateriaal voor de geclaimde werking van dergelijke producten te testen. Voor de zogeheten botanicals is dus voorlopig een uitzonderingspositie van toepassing. Voor kruiden geldt tevens nog het regime dat het effect van traditionele kruiden niet door EFSA hoeft te worden beoordeeld. Traditionele kruiden zijn kruiden waarvan de onschadelijkheid en de gunstige werking in de praktijk van enkele tientallen jaren zijn bewezen. Op kruidenpreparaten dienen de volgende vermeldingen aanwezig te zijn: een lijst van ingrediënten; 1. een gebruiks- en doseringsadvies; 2. een vermelding van de naam of de handelsnaam en het adres of de vestigingsplaats van de fabrikant of persoon die verantwoordelijk is voor het in de handel brengen van de waar.

2.3.8 Biologische voeding Biologische levensmiddelen moeten worden geproduceerd onder de volgende omstandigheden. − Het zaai- of pootgoed is van biologische oorsprong. − Meststoffen zijn van biologische oorsprong. − Slechts bepaalde bestrijdingsmiddelen zijn in beperkte mate gebruikt. − Bij de bereiding van samengestelde levensmiddelen zijn bijna uitsluitend (≥ 95%) biologische grondstoffen gebruikt. Voor (tijdelijk) niet-verkrijgbare ingrediënten geldt een uitzondering. − De ingrediënten mogen geen genetisch gemodificeerde organismen (GGO’s) uitleggen of restanten van met GGO bereide grondstoffen bevatten. − De ingrediënten mogen niet zijn doorstraald. − Bij de bereiding is zorg gedragen voor het voorkomen van vermenging met nietbiologische grondstoffen. − Het vervoer en de verhandeling hebben plaatsgevonden onder geconditioneerde omstandigheden. Ook bij de verdere verwerking tot levensmiddelen, bij het transport, de opslag en de verkoop moet zodanig worden gewerkt dat het product zijn biologische status kan behouden. Het biologisch produceren, de aanduiding ‘biologisch’ en het logo zijn hierdoor wettelijk beschermd. Dat betekent onder andere dat zelfs een loonverwerker, die de biologische levensmiddelen alleen voorverpakt of voorziet van een nieuwe etikettering in de vorm van stickers, biologisch gecertificeerd moet zijn.

34

Th.L. Appelhof

Figuur 2.1   Europees logo voor biologische producten

Mede ten gevolge van alle voedselschandalen neemt de vraag naar eerlijke, natuurlijke, onbehandelde levensmiddelen steeds meer toe. Aan het groeiend assortiment voor biologische producten is te zien dat consumenten, ondanks een hogere prijs, steeds vaker voor biologische levensmiddelen kiezen. Naar de vraag of biologische levensmiddelen inderdaad gezonder zijn, is veel onderzoek verricht. In april 2009 bevestigden de resultaten van een vijfjarige integrale studie (QLIF), betaald door de Europese Commissie, dat de kwaliteit van biologische oogst en dierlijke producten behoorlijk verschilt van niet-biologische (gangbare) producten (http://www.qlif.org/). In het bijzonder toonden de resultaten van sommige studies ten aanzien van biologisch produceren aan dat de gehalten aan nutriënten als vitamines, antioxidanten en omega-3-vetzuren in biologische producten hoger zijn dan in gangbare producten. Tegelijkertijd werden in biologische producten lagere gehalten aangetroffen aan verontreinigingen als zware metalen, mycotoxinen en residuen van pesticiden. Deze bevindingen lijken voor de hand liggend. In andere studies werden echter geen significante verschillen aangetroffen, hetgeen te maken zou kunnen hebben met het gegevens dat bijvoorbeeld bestrijdingsmiddelen ook bij productie volgens gangbare wijze steeds minder worden aangetroffen door het verminderd verbruik van bestrijdingsmiddelen in Nederland en het feit dat de gebruikte bestrijdingsmiddelen veel sneller afbreken. De QLIF-studie concludeert dan ook dat er verder en gedetailleerder onderzoek nodig is om te bewijzen dat biologische voeding gezondheidsvoordelen heeft.

Biologische wetgeving De regelgeving voor biologische productie en producten bestaat uit Europese verordeningen, de Landbouwkwaliteitswet en de reglementen van Skal, die de Europese wetgeving implementeren voor de Nederlandse situatie (http://www.skal.nl/). De belangrijkste verordeningen zijn Verordening 834/2007 en Verordening 889/2008, waarin de voorwaarden voor de productie van en handel in biologische levensmiddelen zijn vastgelegd. Indien een ondernemer een product als biologisch levensmiddel in de handel wil brengen, moet hij voldoen aan alle relevante wetgeving. Een van deze voorwaarden is dat het bedrijf is aangesloten bij Skal. Ten behoeve van de gemakkelijke herkenbaarheid van biologische levensmiddelen voor de consument moet sinds 1 juli 2010 het Europees logo voor biologische producten op alle biologische levensmiddelen worden aangebracht (figuur 2.1). Het logo moet garanderen dat het desbetreffende levensmiddel voldoet aan alle gestelde eisen met betrekking tot biologische productie, verwerking en verhandeling. Op een product dat voor minder dan 95 procent bestaat uit biologische ingredi-

2 Levensmiddelenwetgeving

35

ënten, mag dit logo niet worden gebruikt, maar in de ingrediëntendeclaratie mogen de desbetreffende ingrediënten wel worden vermeld als biologisch. Naast het logo moeten op verpakking ook de volgende vermeldingen aanwezig zijn: − codenummer van de controlerende instantie; − de vermelding: − ‘EU landbouw’, indien de agrarische grondstoffen afkomstig zijn uit de EU; − ‘niet EU landbouw’, indien de agrarische grondstoffen niet afkomstig zijn uit de EU;

− ‘EU/niet EU landbouw’, indien de agrarische grondstoffen gedeeltelijk afkomstig zijn uit de EU en gedeeltelijk niet uit de EU.

‘EU’ en ‘niet EU’ mogen worden vervangen door de naam van een staat, indien alle grondstoffen afkomstig zijn uit één lidstaat. Het Europese logo en de vermelding ‘EU/niet EU landbouw’ dienen in hetzelfde gezichtsveld op de verpakking te worden geplaatst. Helaas is juist in de afgelopen jaren gebleken dat lang niet ieder bedrijf dat biologisch produceert, zich netjes aan de regels houdt. De controle hierop is erg lastig omdat achteraf niet met behulp van laboratoriumonderzoek kan worden vastgesteld of een product inderdaad biologisch is. Mede naar aanleiding van de ontdekte fraudegevallen heeft de Europese Commissie besloten nieuwe regels op te stellen.

2.3.9 Nieuwe levensmiddelen Nieuwe levensmiddelen (‘novel foods’) zijn voedingsmiddelen en voedselingrediënten die in de EU niet in significante mate voor menselijke voeding zijn gebruikt vóór 15 mei 1997 (de datum van inwerkingtreding van de Nieuwe Voedingsmiddelenverordening 258/97). Meer in het bijzonder gaat het om voedingsmiddelen en voedselingrediënten: − met een nieuwe of doelbewust gemodificeerde primaire molecuulstructuur; − bestaande of geïsoleerd uit micro-organismen, schimmels of algen; − bestaande of geïsoleerd uit planten of dieren, met uitzondering van voedingsmiddelen en voedselingrediënten die volgens traditionele vermeerderings- of teelmethodes zijn verkregen en sinds lang veilig voor voedingsdoeleinden worden gebruikt. Producten die als additief of aroma worden gebruikt in voedingsmiddelen of als extractiemiddel bij de productie, worden niet als nieuwe levensmiddelen beschouwd. Nieuwe levensmiddelen dienen op veiligheid te worden beoordeeld voordat zij worden toegelaten tot de markt. Het verzoek om toelating dient te worden gericht tot de lidstaat waarin het product voor het eerst op de markt wordt gebracht. In Nederland is hiervoor het Warenwetbesluit Nieuwe voedingsmiddelen van toepassing. Hierin is bepaald dat in opdracht van de minister van VWS het Bureau Nieuwe Voedingsmiddelen (BNV), onderdeel van het CBG, de veiligheid van nieuwe voedingsmiddelen beoordeelt. Het bureau maakt voor de beoordeling gebruik van de

36

Th.L. Appelhof

expertise van een onafhankelijke commissie van deskundigen: de commissie Veiligheidsbeoordeling Nieuwe Voedingsmiddelen (VNV). Een lidstaat maakt dus een eerste beoordeling en stelt vast of een aanvullende beoordeling door de Europese Commissie nodig is. Wanneer dit niet het geval is en de Commissie, noch een andere lidstaat bezwaren heeft, mag de aanvrager het product op de markt brengen. In andere gevallen neemt de Commissie een beslissing, daarin bijgestaan door de SCFCAH (Standing Committee on the Food Chain and Animal Health). De toelating geldt uitsluitend voor de aanvrager. Andere levensmiddelenbedrijven mogen derhalve niet hetzelfde product in de handel brengen, zonder daarvoor zelf een toelating te hebben verkregen. Recent toegelaten nieuwe voedingsmiddelen zijn: zeaxanthine (een natuurlijke oranje kleurstof), het zaad van chia (Salvia hispanica) en lactoferrine.

 enetisch gemodificeerde organismen G De wettelijke definitie van een genetisch gemodificeerd organisme (GGO) luidt: Een organisme, met uitzondering van menselijke wezens, waarvan het genetische materiaal veranderd is op een wijze welke van nature door voortplanting en/of natuurlijke recombinatie niet mogelijk is.

Genetisch gemodificeerde levensmiddelen of diervoeders zijn levensmiddelen of diervoeders die geheel of gedeeltelijk bestaan uit of zijn geproduceerd met GGO’s. Het doel van genetisch gemodificeerde gewassen of dieren is in het algemeen het verhogen van de kwaliteit (nutritionele waarde) of de opbrengst door de bestendigheid tegen ziekten te vergroten. Voorbeelden hiervan zijn: − planten die beter tegen droogte kunnen; − tomaten die gezonder zijn (‘paarse tomaat’); − maïs die beter bestand is tegen plagen; − aardappelen die resistent worden gemaakt tegen de oömyceet (organisme dat op een schimmel lijkt) Phytophthora, die de gevreesde aardappelziekte veroorzaakt. Bij genetische modificatie worden wijzigingen aangebracht in het DNA van een gewas, waarvan men de kwaliteit wil verbeteren. In het verleden gebeurde dit door selectie en kruising van gewassen. Bij selectie maakt men gebruik van het feit dat mutaties in het DNA bij vele gewassen spontaan voorkomen. De teler selecteert de meest geschikte planten van een veld en kruist die eventueel met andere variëteiten. Het nadeel van deze werkwijze is dat het jaren kan duren voordat het proces van veredeling tot een nieuw bruikbaar ras leidt. Door genetische modificatie ontstaat een werkwijze die sneller en betrouwbaarder is. Bovendien zijn er dankzij de genetische verandering minder bestrijdingsmiddelen nodig. Met genetische modificatie kunnen onderzoekers het genetisch materiaal van organismen veranderen op een manier die niet in de natuur voorkomt. Zo kan een plant genetisch materiaal van een andere plant krijgen, maar ook een gen van een bacterie. Ook de DNA-structuur van dieren kan worden gewijzigd om medicijnen te produceren. Bij proefdieren zijn positieve resultaten bereikt met de genezing van hemofilie (bloederziekte) en blindheid. Met GGO’s worden dus soms ziektes, die onbehandelbaar leken, toch genezen (gentherapie) (Nefarma en Niaba, 2011).

2 Levensmiddelenwetgeving

37

 oelating van genetisch gemodificeerde organismen T De overheid onderkent wel dat er mogelijk gevaren voor milieu, mens en dier kunnen kleven aan deze nieuwe methode. Er kunnen namelijk door genetische modificatie veranderde dieren, planten en micro-organismen ontstaan. Als die in de natuur komen, kan dit een gevaar opleveren voor de biodiversiteit. Er kunnen natuurlijke soorten verdwijnen als de nieuwe soorten overheersend zijn. Sommige planten bevatten na genetische aanpassing genen die de plant resistent maken tegen bepaalde antibiotica. De overheid beslist of een GGO veilig is om op de markt te komen. De fabrikant moet daarvoor wetenschappelijk aantonen dat het gewas onschadelijk is voor mens, dier en milieu. In Nederland beoordeelt het ministerie van Infrastructuur en Milieu of de risico’s voor mens en milieu juist zijn ingeschat. Het ministerie van VWS kijkt mee met de beoordeling van de voedselveiligheid van levensmiddelen en het ministerie van Economische Zaken met de diervoederveiligheid. De Commissie Genetische Modificatie (COGEM) adviseert de overheid over milieurisico’s bij Europese vergunningaanvragen voor GGO’s. Het Rikilt-instituut voor Voedselveiligheid maakt een quickscan van de risico’s. Voordat een genetisch gemodificeerd gewas in Europa mag worden gebruikt in de landbouw, als diervoeder of voedsel, moet het GGO op Europees niveau worden toegelaten. Als een GGO is toegelaten voor een bepaald gebruik, geldt dat voor alle lidstaten van de EU. De risico-inschatting van een vergunningaanvraag wordt door de EFSA beoordeeld. De toelating voor GGO’s doorloopt de procedures, zoals beschreven in Verordening 258/97, betreffende nieuwe voedingsmiddelen en nieuwe voedselingrediënten. In Nederland is met de brief van 23 mei 2013 een Ontwerpbesluit Genetisch gemodificeerde organismen milieubeheer 2012 bij de tweede kamer ingediend. Hierin worden procedures geregeld, zoals een risicoanalyse, voor het aanvragen van een vergunning. Bij het telen of fokken van planten en dieren moeten de regels worden gevolgd die zijn beschreven in de Verordeningen 1829/2003, waarin de procedures rond de vergunningverlening en het toezicht zijn geregeld en Verordening 1830/2013, die meer gericht is op de traceerbaarheid en etikettering van levensmiddelen en diervoeders die GGO’s bevatten.  tikettering producten met GGO’s E De etikettering van met GGO’s geproduceerde levensmiddelen is in afzonderlijke verordeningen geregeld. Twee Europese verordeningen zijn hier met name van belang: − Verordening 1829/2003 inzake genetisch gemodificeerde levensmiddelen en diervoeders; en − Verordening 1830/2003 betreffende de traceerbaarheid en etikettering van genetisch gemodificeerde organismen en de traceerbaarheid van met genetisch gemodificeerde organismen geproduceerde levensmiddelen en diervoeders en tot wijziging van Richtlijn 2001/18. Wanneer levensmiddelen geheel of gedeeltelijk uit GGO’s bestaan, met GGO’s zijn geproduceerd of ingrediënten bevatten die met GGO’s zijn geproduceerd, moeten

38

Th.L. Appelhof

zij op grond van Verordening 1829/2003 aanvullend worden geëtiketteerd. Indien ingrediënten met GGO’s aanwezig zijn, moet dit worden gemeld door in de ingrediëntenlijst te vermelden: − ‘bevat genetisch gemodificeerde [naam van het organisme]’; of − ‘bevat [naam van het ingrediënt], geproduceerd met genetisch gemodificeerde [naam van het organisme]’. In het geval dat er geen ingrediëntenlijst van toepassing is, moet de vermelding ‘genetisch gemodificeerd’ of ‘geproduceerd met genetisch gemodificeerde [naam van het organisme]’ duidelijk op de verpakking worden aangebracht. Het is ook toegestaan om de genoemde vermeldingen door middel van een voetnoot bij de lijst van ingrediënten aan te brengen. In dat geval moeten de vermeldingen van de lijst van ingrediënten en de tekst bij de voetnoot in hetzelfde lettertype en formaat worden afgedrukt. Volgens Verordening 1829/2003 is de etiketteringsverplichting niet van toepassing op levensmiddelen die materiaal bevatten dat geheel of gedeeltelijk uit GGO’s bestaat of daarmee is geproduceerd, in een verhouding van niet meer dan 0,9 procent van elk van de voedselingrediënten. Dat geldt ook voor levensmiddelen die bestaan uit één ingrediënt, mits de aanwezigheid van dat GGO-materiaal onvoorzien of technisch niet te voorkomen was.

2.3.10  Etikettering van levensmiddelen en reclame Ten aanzien van het etiketteren van en reclame maken voor levensmiddelen gelden uitgebreide Europese en nationale voorschriften (Van Diermen & Appelhof, 2012). De huidige Europese Richtlijn 2000/13 wordt per 13 december 2014 vervangen door de nieuwe Verordening 1169/2011. De bedoeling van Verordening 1169/2011 is het consolideren en actualiseren van twee gebieden van de etiketteringswetgeving, namelijk de algemene voedseletikettering en de voedingswaarde-etikettering, die worden bestreken door Richtlijn 2000/13 respectievelijk Richtlijn 90/496. Ook de wetgeving die betrekking heeft op het vermelden van het alcoholgehalte, de aanwezigheid van kinine en cafeïne, fytostanolen en glycyrrizinezuur wordt verwerkt in deze nieuwe verordening. Nieuwe items zijn onder andere het vermelden van de voedingswaarde op alle eet- en drinkwaren, de verplichte minimale lettergrootte voor de meeste vermeldingen, de vermelding van allergenen op niet-verpakte levensmiddelen en verplichte vermeldingen voor de datum van invriezen en ontdooien en het toevoegen van water en eiwitten aan vlees en vis.

2.3.11 Horizontale en verticale Europese wetgeving Wetgeving kan in het algemeen worden onderscheiden in horizontale en verticale wetgeving. Horizontale wetgeving zijn algemene voorschriften die betrekking hebben op (bijna) alle soorten levensmiddelen. Voorbeelden hiervan zijn Verordening 1924/2006 (de ‘claimsverordening’), Verordening 1333/2008, inzake levensmidde-

2 Levensmiddelenwetgeving

39

lenadditieven en Verordening 1169/2011, betreffende de verstrekking van voedselinformatie aan consumenten. Verticale wetgeving heeft uitsluitend betrekking op bepaalde levensmiddelen. Voorbeelden hiervan zijn Verordening 1234/2007, betreffende handelsnormen voor diverse agrarische producten als granen, suiker, zuivel, olijfoliën en rundvlees en Verordening 110/2008, betreffende gedestilleerde dranken. Ook de diverse verordeningen met betrekking tot de beschermde oorsprong of herkomstbenaming van specifieke producten (bijvoorbeeld ‘Parmezaanse kaas’ of ‘Noord-Hollandse opperdoezen’) zijn voorbeelden van verticale wetgeving.

2.4 Nationale wetgeving Een groot aantal regels vindt zijn neerslag in de nationale levensmiddelenwetgeving. De belangrijkste wetten in dit verband vormen de Warenwet, de Wet gewasbeschermingsmiddelen en biociden (Wgb; over het toepassen van bestrijdingsmiddelen) en de Wet dieren.

2.4.1 Warenwet Sinds 1919 kent Nederland de Warenwet, waarin regels worden gesteld aan zowel levensmiddelen als andere producten. De laatste grote wijziging van de Warenwet heeft in 1988 plaatsgevonden. De Warenwet is een zogeheten raamwet ofwel kaderwet, dat wil zeggen een wet die aan de lagere wetgever (minister) mogelijkheden biedt om binnen het kader van de Warenwet maatregelen te treffen die de overheid nodig acht. De Warenwet wordt ook gebruikt om de Europese richtlijnen te implementeren. Dat betekent dat Nederland de wetgeving aanpast aan de nationale omstandigheden, zonder dat de essentie van de wetgeving wordt gewijzigd. Ondanks dat de wetgever probeert de wetgeving zo helder mogelijk op te stellen, blijft het mogelijk bepaalde onderdelen op verschillende manieren te interpreteren. Dit probleem wordt zo goed mogelijk opgevangen door behandeling in het Regulier Overleg Warenwet (ROW). Aan dit overleg wordt deelgenomen door: organisaties van ondernemers (industrie en handel); 1. organisaties van consumenten; 2. de ministeries van VWS en van Economische Zaken; 3. de NVWA; 4. het relevante bedrijfschap of productschap. De NVWA heeft geen instrumenten om Europese verordeningen en richtlijnen te handhaven. Zowel verordeningen als richtlijnen moeten daarom worden verwerkt in nationale wetgeving, waarin overtreding van (Europese) regels strafbaar wordt gesteld en onder andere tot boetes kan leiden. Naast het implementeren van de Europese wetgeving maakt de overheid nog steeds wetgeving op terreinen waar dit uit oogpunt van volksgezondheid gewenst is en de Europese overheid nog geen regels heeft gesteld. Een voorbeeld hiervan is het Warenwetbesluit Bereiding en behandeling van Levensmiddelen (par. 2.3.2). Hierin

40

Th.L. Appelhof

is een maximum opgenomen voor het gehalte aan dimere en polymere triglyceriden in frituurvetten, omdat Nederland van mening is dat een te hoog gehalte mogelijk kankerverwekkend is. Europa heeft het (nog) niet noodzakelijk geacht hieraan een maximum te stellen, zolang de schadelijkheid hiervan niet duidelijk is. Op dit moment zijn er nog zo’n dertig warenbesluiten die betrekking hebben op levensmiddelen. Daarnaast is er ook een groot aantal warenwetbesluiten op het gebied van productveiligheid.

2.4.2 Wet dieren De Wet dieren is een eveneens een raamwet. Dat betekent dat de wet zelf op hoofdlijnen een aantal regels stelt en daarnaast de mogelijkheid biedt om allerlei zaken over en voor dieren te regelen in Algemene maatregelen van bestuur (AMvB’s) en ministeriële regelingen. In november 2012 is als eerste het Besluit dierlijke producten gepubliceerd, waarin regels worden gesteld aan diverse dierlijke producten en controle op deze producten. De diverse artikelen van dit besluit treden in werking op een nog nader te bepalen tijdstip, dat voor de verschillende artikelen of onderdelen daarvan verschillend kan worden vastgesteld. Voor het dierenwelzijn en de diergeneeskunde zijn inmiddels [februari 2014] de regels vervat in twee ontwerpbesluiten: het Besluit houders van dieren en het Besluit diergeneeskundigen. Ontwerpen van die besluiten liggen voor in Tweede en Eerste Kamer.

2.4.3 Wet gewasbeschermingsmiddelen en biociden De Wgb regelt de toelating, het op de markt brengen en het gebruik van gewasbeschermingmiddelen en biociden. De Wgb vervangt de Bestrijdingsmiddelenwet van 1962 en geeft uitvoering aan Verordening 1107/2009. De wet is nader uitgewerkt in het Besluit gewasbeschermingsmiddelen en biociden van 2007 en in de Regeling gewasbeschermingsmiddelen en biociden (http://www.milieuhulp.nl/wiki/index. php/Wet_gewasbeschermingsmiddelen_en_biociden). De Wgb stelt algemene regels voor handel en gebruik van bestrijdingsmiddelen in Nederland met als doel nadelige gevolgen door het gebruik van bestrijdingsmiddelen te voorkomen. De wet is gericht op de veiligheid en gezondheid van mens en dier, op het milieu en op de deugdelijkheid voor het doel waarvoor de middelen bestemd zijn. De controle op de Wgb is in handen van de NVWA. Het College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden (CTGB) beoordeelt welke bestrijdingsmiddelen worden toegelaten (http://www.ctgb.org/).

2.4.4 Landbouwkwaliteitswet De Landbouwkwaliteitswet is wetgeving opgesteld door het ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (LNV; tegenwoordig het Ministerie van Econo-

2 Levensmiddelenwetgeving

41

mische Zaken). De Landbouwkwaliteitswet heeft als belangrijkste doel de afzet van landbouwproducten te stimuleren door de kwaliteit te bevorderen (vooral in het belang van de export). De controle op de naleving van deze wetgeving laat de overheid over aan de sector zelf, die daarvoor speciale stichtingen heeft opgezet: − COKZ: Controleorgaan voor Kwaliteitsaangelegenheden in de Zuivel; − CPE: Controlebureau voor Pluimvee, Eieren en Eiproducten; − KCB: Kwaliteits-Controle-Bureau − betreft groenten en fruit; − Skal: betreft de biologische sector. Het toezicht door deze controle-instellingen is mede gebaseerd op tuchtrechtspraak, waarbij forse boetes kunnen worden opgelegd aan ondernemers die niet in de pas lopen. Recentelijk is in verband met de afnemende bedrijvigheid in de sector besloten de controles van het CPE onder te brengen bij het COKZ. In de Landbouwkwaliteitswet is ook vastgelegd dat deze controle-instellingen onder rijkstoezicht staan. Dit toezicht wordt uitgeoefend door de NVWA.

2.4.5 Productschapsverordeningen Niet alleen de Ministeries van VWS en EZ, maar ook productschappen hebben het recht wettelijke voorschriften af te kondigen. Productschappen zijn publiekrechtelijke bedrijfsorganisaties voor ondernemers en werknemers in een bepaalde productieketen, bijvoorbeeld akkerbouw of diervoeder. Productschapsverordeningen worden gemaakt ter verbetering van de kwaliteit van voornamelijk primaire producten. Voorbeelden van wetgeving, gemaakt door productschappen, zijn: − Verordening GZP bewaring en vervoer gekoelde bakkerswaren 2003; − Verordening GZP droge stof 2003; − Verordening authenticiteit vruchtenlimonades Productschap Dranken 2003; − Bierverordening Productschap Dranken; − Verordening HPA Wijn; − Verordening W aflevering Franse AOC wijn nieuwe oogst; − MVO-verordening 2002, Eetbare oliën en vetten; De toekomst van de productschappen is op het moment van schrijven [februari 2014] ongewis. Het kabinet heeft in 2013 besloten de huidige productschappen af te schaffen. Dit zou door een forse vermindering van het aantal arbeidsplaatsen een aanzienlijke besparing opleveren voor het bedrijfsleven en de overheid. Het lijkt erop dat branche-organisaties delen van de taken van de productschappen gaan overnemen.

2.5 Tot slot De levensmiddelenwetgeving zal voortdurend in beweging blijven. Bestaande verordeningen worden vervangen door nieuwe of worden aangepast. Het is daarom noodzakelijk altijd de meest recente versie van de wetgeving te raadplegen. Voor Europese wetgeving kan dat via de site http://eur-lex.europa.eu/nl/index.htm. Kies ‘eenvoudig zoeken’ en ‘geconsolideerde tekst’ en vul jaar en nummer in van de ver-

42

Th.L. Appelhof

ordening of richtlijn. In het geval dat er geen wetgeving wordt gevonden, betekent dat dat de gevraagde wetgeving niet meer bestaat of dat die wetgeving nog niet is gewijzigd. Ga dan terug naar ‘eenvoudig zoeken’ en kies ‘referentienummer document’. Helaas blijven veel verordeningen en richtlijnen, die niet meer van kracht zijn, gewoon in Eur-lex staan. Probeer daarom bij twijfel met behulp van Google te achterhalen of de wetgeving inmiddels is vervallen of ingetrokken. Voor de nationale wetgeving is de site http://wetten.overheid.nl/zoeken/ zeer geschikt. Bedenk echter dat standaard niet alle wetgeving wordt weergegeven. Kies daarom aan de linkerzijde van de site welke bronnen moeten worden geraadpleegd: u kunt kiezen voor wetten, koninklijke besluiten of ministeriële regelingen, maar ook voor wetgeving door ZBO’s en publieke organisaties. De verordeningen van productschappen vindt u dus alleen door ook ZBO’s en publieke organisaties aan te vinken. Als er over een bepaald onderwerp via deze site geen nationaal besluit of verordening is te vinden, wil dat zeker niet zeggen dat er geen wetgeving van toepassing is. Steeds meer Europese wetgeving wordt niet meer − of slechts heel summier en ondoorzichtig − omgezet naar nationale besluiten.

Literatuur Appelhof T. Glutenvrij betekent nog niet declaratievrij. Waar & Wet 2013; januari: 10–12. Diermen E van, Appelhof T. Etikettering van levensmiddelen. Den Haag: Sdu Uitgevers, 2012. Dwinger R, Mariman W. De Europese Hygiëneverordeningen. Den Haag: Sdu Uitgevers, 2014. Hendrickx J. Additieven in Levensmiddelen. Den Haag: Sdu Uitgevers, 2012. Nefarma (vereniging inovatieve geneesmiddelen Nederland) en Niaba (Nederlandse biotechnologie associatie), brief aan het Ministerie van Infrastructuur en Milieu, 23 november 2011. Ravenhorst M. Allergenen. Den Haag: Sdu Uitgevers, 2012. Scholten-Verheijen I. e.a. Landkaart van het Levensmiddelenrecht. Den Haag: Sdu Uitgevers, 2013. Wijtzes T. Microbiologische criteria. Den Haag: Sdu Uitgevers, 2014.

Websites http://www.codexalimentarius.org/ http://www.codexalimentarius.nl/over-codex/het-nederlandse-codex-secretariaat http://www.ctgb.org/ (College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden) http://ec.europa.eu/food/food/biotechnology/novelfood/index_en.htm http://ec.europa.eu/food/food/labellingnutrition/foodlabelling/index_en.htm http://ec.europa.eu/nuhclaims/ http://ec.europa.eu/dgs/health_consumer/library/pub/pub06_nl.pdf (Witboek Voedselveiligheid COM (1999) 719 def., Brussel, 12 januari 2000) http://www.europa-nu.nl/id/vied82fje6yq/maandelijks_overzicht_van_de_besluiten http://www.efsa.europa.eu/ http://eur-lex.europa.eu/nl/index.htm (meest recente Europese wetgeving) http://www.europa-nu.nl/9353000/1/j9vvh6nf08temv0/vh9gmdabi2ce (Groenboek Voedselveiligheid COM (97) 176 def., Brussel, 30 april 1997) http://www.fao.org/home/en/ http://koagkag.nl/Over-de-Keuringsraad/Wie-zijn-de-deelnemers

2 Levensmiddelenwetgeving

43

http://www.milieuhulp.nl/wiki/index.php/Wet_gewasbeschermingsmiddelen_en_biociden http://www.qlif.org/ (Quality Low Input Food: studie biologische voeding) http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/biotechnologie/genetisch-gemodificeerd-voedsel-enlandbouw http://www.skal.nl/ (Landbouwkwaliteitswet) http://www.voedingscentrum.nl/nl/pers/standpunten/is-biologisch-eten-gezonder-.aspx http://www.vwa.nl/actueel/kennisbladen-kennisbank-voedselveiligheid (NVWA kennisbladen) http://wetten.overheid.nl/zoeken/ (meest recente nationale wetgeving) http://www.wto.org/ (Wereldhandelsorganisatie)

3

Mineralen en spoorelementen W. van Dokkum

Samenvatting

Mineralen en spoorelementen zijn enkelvoudige elementen die in kleine hoeveelheden in ons lichaam voorkomen. Een aantal is essentieel voor het optimaal functioneren van veel biochemische processen. Van zes mineralen en acht spoorelementen worden de functies in het lichaam besproken. Naast gegevens over het voorkomen in voedingsmiddelen, wordt aangegeven welke voedingsmiddelen(groepen) van betekenis zijn voor de gemiddelde dagelijkse inneming van mineralen en spoorelementen. Speciale aandacht wordt besteed aan de biologische beschikbaarheid, omdat de aanwezigheid in voedingsmiddelen nog niet betekent dat de mineralen en spoorelementen ten goede komen aan het lichaam. Een aantal voedingscomponenten, die invloed kunnen uitoefenen op de biologische beschikbaarheid, zoals fytaat, vitamine C en eiwit, wordt besproken.

3.1 Inleiding Het onderscheid tussen mineralen en spoorelementen is voornamelijk kwantitatief van aard. Mineralen zijn voor het lichaam essentiële elementen, waarvan de behoefte en de dagelijkse inneming via de voeding in de orde van enkele honderden milligrammen (calcium en magnesium) tot enkele grammen (natrium en kalium) bedraagt. Spoorelementen kunnen worden gedefinieerd als elementen, die in hoeveelheden van enkele tientallen microgrammen tot circa 20 milligram per dag (via de voeding) moeten worden ingenomen voor het goed functioneren van het lichaam.

Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, Voedingsleer, april 2014 W. van Dokkum  TNO, Utrecht, The Netherlands M. Former et al. (Red.), Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-368-0645-9_3, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

45

46

W. van Dokkum

De gehaltes van spoorelementen in het lichaam bedragen minder dan 0,01 procent van het lichaamsgewicht, voor mineralen is dit beduidend hoger. Tot op heden is aangetoond dat van de spoorelementen jodium, ijzer, koper, zink, chroom, mangaan, selenium en molybdeen essentieel voor de mens zijn, dat wil zeggen dat ze niet door het lichaam kunnen worden aangemaakt en derhalve via de voeding moeten worden ingenomen. Ten aanzien van de mineralen geldt dat na­ trium, kalium, calcium, magnesium, chloor en fosfor essentieel zijn. Hoewel in alle gevallen sprake is van enkelvoudige stoffen, hetgeen een belangrijk onderscheid is met vitamines, maken veel mineralen en spoorelementen in het voedsel en in het lichaam deel uit van complexe systemen. Zo bevatten meer dan 50 procent van alle enzymen één of meer spoorelement voor het katalyseren, activeren of controleren van een veelheid van biochemische reacties in het lichaam. Een belangrijke factor bij de discussie over aanbevolen innemingen van mineralen en spoorelementen vormt de biologische beschikbaarheid alsmede de diverse hiermee verbonden interacties, die tussen mineralen/spoorelementen onderling of met macrovoedingsstoffen uit de voeding kunnen optreden (par. 3.2). Een van de gevolgen hiervan is dat bij het vaststellen van aanbevolen hoeveelheden/spoorelementen voor mineralen, meer nog dan voor vitamines, rekening moet worden gehouden met de biologische beschikbaarheid. Bovendien spelen onderlinge verhoudingen tussen afzonderlijke mineralen/spoorelementen, onder meer in de voeding, een rol in het aangeven van de veiligheid van inneming. Zowel in de discussie over de gewenste inneming van vitamines als in die van mineralen/spoorelementen is een recente ontwikkeling om te spreken van optimale innemingen. Dat betreft niveaus van inneming die hoger zijn dan de bekende ‘aanbevolen hoeveelheden’, zoals deze door de toenmalige Voedingsraad (thans de Gezondheidsraad) werden geformuleerd. Deze gedachte van ‘optimaal’ is gebaseerd op nieuwe inzichten in de rol van de gehele groep van microvoedingsstoffen voor het functioneren in het lichaam, hoewel dit vooralsnog voor vitamines meer van toepassing lijkt dan voor de mineralen/spoorelementen. Overigens wordt onder ‘optimale inneming’ niet die hoeveelheid verstaan die in kringen van de orthomoleculaire geneeskunde gehanteerd wordt, maar gaat het om hoeveelheden van hooguit enkele malen de ‘Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheid’, die door de Voedingsraad/ Gezondheidsraad en vergelijkbare instellingen in het buitenland zijn vastgesteld (National Research Council, 1989; Food and Nutrition Board, 2001; Voedingsraad, 1992). In de volgende paragrafen van dit hoofdstuk over mineralen en spoorelementen wordt allereerst aandacht besteed aan de biologische beschikbaarheid, vervolgens worden de diverse essentiële mineralen en spoorelementen kort besproken, waarbij aandacht voor functies, deficiënties, absorptie en uitscheiding, aanbevelingen en veiligheid. Na een paragraaf over het vaststellen van behoeften aan mineralen en spoorelementen wordt een overzicht gegeven van de Nederlandse situatie met betrekking tot de mineralen-/spoorelementenvoorziening en de aanbevolen hoeveelheden. Hierbij zullen ook enkele buitenlandse gegevens worden opgenomen. De totale hoeveelheid mineralen/spoorelementen in het lichaam van een volwassene is vermeld in tabel 3.1. Voor de meeste spoorelementen blijkt dat hooguit enkele tientallen milligrammen in het lichaam aanwezig zijn; voor de mineralen is dit beduidend hoger.

3  Mineralen en spoorelementen

47

Tabel 3.1   Lichaamsvoorraad mineralen/spoorelementen (orde van grootte voor iemand met een lichaamsgewicht van 70 kg). Mineraal Voorraad (g) Essentieel spoorelement Voorraad (mg) natrium 80–120 koper 50–120 chloor 80–100 zink 1500–2500 kalium 120–150 ijzer 3000–4000 calcium 1000–1500 selenium 10–20 magnesium 20–30 molybdeen 5 fosfor 700 jodium 15–20 chroom 4–6 mangaan 10–20 Bronnen: Shils e.a., 1998; Voedingsraad, 1992; Reilly, 2004.

3.2  Biologische beschikbaarheid Zoals in de inleiding is aangegeven, is de biologische beschikbaarheid een wezenlijke factor in de discussie over aanbevolen of optimale innemingen van mineralen en spoorelementen, naast de natuurlijke variatie in gehaltes. De biologische beschikbaarheid kan worden gedefinieerd als het percentage van de hoeveelheid van een mineraal/spoorelement in de genuttigde voeding dat uiteindelijk, na absorptie, functioneel ten goede komt aan het lichaam; dat wil zeggen, na transport door het lichaam en omzetting in de fysiologisch actieve vorm, beschikbaar om biologisch/ fysiologisch actief te zijn of benut te worden. Voor de meeste mineralen/spoorelementen geldt dat de interacties tijdens de vertering (vooral) en tijdens de absorptie (= de complete passage door de dunnedarmwandcel en afgifte van de mineralen/spoorelementen aan de bloedbaan) hierbij het meest belangrijk zijn. Bij vitamines spelen interacties over het algemeen een veel minder belangrijke rol. Inzicht in de diverse interacties die kunnen optreden tijdens vertering en absorptie, is tevens belangrijk bij de vraag in hoeverre verrijking van de voeding zinvol is en welke eisen gesteld moeten worden aan supplementen die mineralen en spoorelementen bevatten. Voorbeelden van interacties, die vooral van toepassing kunnen zijn tijdens de vertering van voedsel, dus voorafgaand aan de absorptiestap, zijn die van mineralen/spoorelementen met fytaat, polyfenolen, oxalaat, fosfaten en vitamine C. Een voorbeeld van interacties tijdens de absorptie is die tussen zink en koper. Ook na de absorptie kunnen interacties optreden, bijvoorbeeld als verschillende elementen in competitie zijn voor eenzelfde transporteiwit, onder meer in het terugabsorptieproces in de nier.

3.2.1  Factoren absorptie In het volgende overzicht wordt een aantal factoren, die algemeen van invloed zijn op de beschikbaarheid van mineralen/spoorelementen voor absorptie, kort besproken (Fairweather-Tate & Hurrell, 1996; Van Dokkum, 1992; Van Dokkum, 2003).

48

W. van Dokkum

− De mineralen-/spoorelementenstatus van het lichaam is allereerst van belang voor de mate van absorptie. Van ijzer is bekend dat de eigenlijke absorptie verhoogd is bij anemie. − In algemene zin zal kennis omtrent de chemische vorm en de valentie waar­ in een mineraal/spoorelement in voedingsmiddelen aanwezig is, van beperkte waarde zijn voor het voorspellen van de beschikbaarheid voor absorptie. Dit komt omdat de chemische vorm tijdens de vertering van het voedsel compleet van aard kan veranderen door de diverse interacties die dan kunnen optreden. Inzicht hierover is van belang zowel in de discussie over verrijking als bij het samenstellen van vorm en dosering van supplementen. − In een beperkt aantal gevallen is het voorspellen van de beschikbaarheid echter wel goed mogelijk. Zo wordt haemijzer (aanwezig in vlees) veel beter door de darmwandcel opgenomen dan niet-haemijzer (uit plantaardige producten), omdat haemijzer niet wordt beïnvloed door de verschillende absorptieremmers, zoals fytaat. In de darmwandcel zelf wordt het ijzer van het haemmolecuul overigens afgesplitst en ondergaat (in de cel) hetzelfde type interacties als het niethaemijzer, zodat de absorptie van haemijzer bij lange na niet 100 procent is. − Selenium wordt in de vorm van selenomethionine beter opgenomen dan als seleniet of selenaat. − Tweewaardig ijzer is beter oplosbaar dan driewaardig ijzer, met als gevolg dat Fe2+ beter beschikbaar is voor absorptie dan Fe3+. − De zuurgraad in het maag-darmkanaal is eveneens een belangrijke factor, waarbij een lage pH (hoge zuurgraad) gunstig is voor het beschikbaar komen van de mineralen/spoorelementen in een absorbeerbare vorm door betere oplosbaarheid bij een lagere pH. − Ascorbinezuur bevordert de ijzerbeschikbaarheid voor absorptie door reductie van driewaardig ijzer tot het beter oplosbare tweewaardig ijzer. Bovendien kan Fe3+ bij de lage pH van de maag een complex vormen met ascorbinezuur dat in het eerste deel van de dunne darm (bij een hogere pH) stabiel en oplosbaar blijft, zodat bij hogere pH het ijzer door de darmwandcel kan worden opgenomen. − De gunstige werking van dierlijk eiwit voor bijvoorbeeld de ijzerbeschikbaarheid kan deels worden toegeschreven aan de aminozuursamenstelling; de zwavelhoudende aminozuren (methionine en cysteïne) kunnen voor de ijzerabsorptie gunstige complexen vormen. Belangrijker dan de invloed van dierlijk eiwit als zodanig is echter de aanwezigheid van haemijzer in dierlijk-eiwitproducten, zoals vlees. − Van verschillende voedingscomponenten is bekend dat deze de beschikbaarheid voor absorptie remmen (de zogeheten ‘inhibitors’). Thee en koffie bevatten polyfenolen die onoplosbare complexen met mineralen/spoorelementen kunnen vormen. Fytaat, onder meer aanwezig in graanproducten (bijvoorbeeld brood) en soja, kan met meerdere elementen onoplosbare complexen vormen (figuur 3.1). Ook voedingsvezel(componenten) is (zijn) in staat mineralen/spoorelementen te binden. Oxaalzuur (in bijvoorbeeld spinazie en rabarber) en sommige fosfaatverbindingen kunnen eveneens als absorptieremmers worden beschouwd.

3  Mineralen en spoorelementen

49 OH

HO

P O

O

O P O

O

O

O H

H

O P O O

H O O

O P O

O P O

O

H

H

O

H

O

O

P O OH

fytinezuur

HO O

Ca

P O

OH O

O

P O O O

H

H

O

O P O Fe

P O O

H

O

O

O

Mg

P O

H

O

H

H

O

O

O

P O OH

fytinezuurchelaat (fytaat)

Figuur 3.1   Onoplosbare complexen van fytaat.

Zn

50

W. van Dokkum

− Ten slotte moet worden gewezen op het belang van de onderlinge interacties van mineralen/spoorelementen. Een hoge inneming van een bepaald element kan de absorptie van andere elementen verminderen. Behalve de al eerder genoemde zink-koperinteractie zijn ook zink-ijzer- en calcium-ijzerinteracties beschreven. Vooral bij gebruik van supplementen die grotere hoeveelheden mineralen en spoorelementen bevatten, kunnen deze interacties van grote betekenis zijn. Voor de advisering van de optimale inneming − of dit nu voor de gebruikelijke voeding is, voor verrijkte producten of voor supplementen − zal terdege rekening moeten worden gehouden met de diverse van toepassing zijnde factoren die de biologische beschikbaarheid kunnen beïnvloeden. In algemene zin is verbetering van de status (de voorraad in het lichaam) mogelijk door de absolute inneming te verhogen of gebruik te maken van de factoren die de biologische beschikbaarheid kunnen beïnvloeden − of een combinatie van beide. Een hogere inneming kan gerealiseerd worden door meer van bepaalde voedingsmiddelen te consumeren (bijvoorbeeld brood voor een aantal spoorelementen), door verrijking van voedingsmiddelen met elementen toe te passen (bijvoorbeeld melk met een extra hoeveelheid calcium) of het gecontroleerd gebruik van supplementen. In sommige gevallen zal de verbetering van de biologische beschikbaarheid betere resultaten kunnen opleveren dan het ‘consumeren’ van grotere hoeveelheden van een element. Zo zal het effect van het gelijktijdig consumeren van vitamine C (groenten, fruit, vruchtensappen) met ijzerbevattende voedingsmiddelen waarschijnlijk te prefereren zijn boven een verhoogde ijzerinneming. De consumptie van voedingsmiddelen met een verlaagd fytaatgehalte zal voor een aantal elementen (Ca, Mg, Zn, Fe) gunstiger zijn dan een verhoogde inneming als zodanig. Bij de overweging van de verbetering van de elementen status zal dan ook terdege rekening moeten worden gehouden met de mogelijkheden die het ’manipuleren’ van de biologische beschikbaarheid met zich meebrengen.

3.3 Mineralen 3.3.1  Natrium (Na) Fysiologie Natrium is (met chloor) het belangrijkste elektrolyt van de extracellulaire vloeistof. In het lichaam van een volwassen man bevindt zich ongeveer 90 g natrium. Natrium bepaalt voor het grootste gedeelte de osmolariteit van de extracellulaire vloeistof. Het verschil in de natrium- en kaliumconcentratie intra- en extracellulair wordt door de zogeheten Na/K-pomp in stand gehouden. De Na/K-pomp is een actief transportmechanisme dat natrium en kalium door de celmembraan pompt, waarbij energie in de vorm van ATP wordt gebruikt. Natrium, dat door diffusie intracellulair binnendringt, wordt continu naar buiten gepompt, terwijl extracellulair voorkomend kalium tegen de concentratie in naar de intracellulaire ruimte wordt gepompt. Het in stand houden van verschillende Na- en K-concentraties intra- en extracellulair is

3  Mineralen en spoorelementen

51

van groot belang voor de prikkelgeleiding van de zenuwen en speelt een grote rol bij het transport van voedingsstoffen door de celmembraan. Natrium is primair verantwoordelijk voor het op peil houden van de hoeveelheid lichaamsvloeistof, waaronder het bloedvolume. De zout- en waterbehoefte zijn nauw met elkaar verbonden. Ook voor het handhaven van het zuur-base-evenwicht is natrium met andere elektrolyten erg belangrijk. Samen met onder andere kalium speelt natrium een essentiële rol bij diverse fysiologische functies, zoals spiercontractie en het handhaven van de juiste membraanpotentiaal.

Deficiëntie Natriumtekorten zullen in een gevarieerde voeding nauwelijks voorkomen. Excessieve natriumverliezen kunnen optreden bij sterk zweten tijdens langdurige lichamelijke activiteit (duursporten) en bij ernstige diarree en overgeven. Geobserveerde symptomen zijn onder meer een algemene zwakte, misselijkheid, kramp, dehydratie, hoofdpijn en een lage bloeddruk. Absorptie en uitscheiding De natriumhomeostase (evenwicht) is algemeen goed constant, waarbij het hormoon aldosteron een belangrijke functie heeft. Bij een hoge natriuminneming, dus consumptie van zout, vermindert het niveau van aldosteron en bijgevolg stijgt de uitscheiding van natrium met de urine. Als de natriuminneming laag is, gaat de concentratie van het aldosteron omhoog en daalt de hoeveelheid natrium die met de urine wordt uitgescheiden. Naast uitscheiding via de urine, worden kleine hoeveelheden natrium via de feces en de huid uitgescheiden. Bij een verhoogde lichamelijke inspanning (sport) moet echter rekening worden gehouden met grotere verliezen via de huid (zweet). Deze verliezen zijn onder meer afhankelijk van de gemiddelde dagelijkse inneming en de productie van zweet, waarbij de omgevingstemperatuur en de luchtvochtigheid een grote rol spelen. Het overgrote deel van de natriuminneming wordt geabsorbeerd. De diverse factoren die de absorptie van de meeste tweewaardige mineralen/spoorelementen kunnen beïnvloeden, zijn niet van toepassing voor natrium. Aanbeveling Voor Nederland zijn geen officiële aanbevelingen voor natrium vastgesteld. In de ‘Richtlijnen Goede Voeding’ wordt wel aangegeven dat het gewenst is het huidige gemiddelde niveau in Nederland van 9 g NaCl/dag (= 3,6 g natrium) niet te overschrijden. Een commissie van de US National Research Council beveelt een gemiddelde dagelijkse inneming van maximaal 6 g natriumchloride (= 2,4 g natrium) voor volwassenen aan. Geschat wordt dat de behoefte aan natrium tussen de 1 en 3 gram per dag bedraagt. Veiligheid Een acute hoge inneming van natriumchloride (zout) leidt tot een toename van de extracellulaire ruimte, doordat water uit de cellen treedt om de natriumconcentratie

52

W. van Dokkum

op peil te houden. Het uiteindelijke gevolg is oedeem en verhoogde bloeddruk. Algemeen is acute toxiciteit van natrium echter geen probleem, want zolang aan de behoefte van water kan worden voldaan, kunnen de nieren de overmaat natrium uitscheiden. Een chronisch te hoge inneming van natrium is wel een risico voor het ontwikkelen van hypertensie bij hiervoor gevoelige personen. Speciaal voor ouderen zou een inneming hoger dan 4,6 g natrium per dag (= 11,5 g NaCl/dag) een risico inhouden voor hypertensie. Een niveau van inneming van 3,5 g natrium per dag (= 8,75 g NaCl/dag) of lager wordt aanbevolen.

3.3.2  Chloor (Cl) Fysiologie Hoewel chloor in feite geen mineraal is, wordt dit element hier toch besproken in verband met de samenhang met natrium. Het chloride-ion (Cl-) is het belangrijkste anion in de extracellulaire vloeistof en met natrium en kalium onder meer essen­ tieel voor het handhaven van de elektrolytenbalans. 70 procent van het chloor bevindt zich in de extracellulaire vloeistof, de rest in de cellen, in bindweefsel en in het skeletweefsel. De functie van chloride als tegenion van het natrium kan door andere anionen worden overgenomen, bijvoorbeeld door waterstofcarbonaat (HCO3-). Dit geeft echter een verschuiving van het zuur-base-evenwicht (alkalose). Secundair wordt hierdoor de kaliumconcentratie in de cel verlaagd, wat spierzwakte tot gevolg kan hebben. Chloride is belangrijk voor de productie van het maagzuur (zoutzuur). De totale hoeveelheid lichaamsvoorraad chloride bedraagt voor een volwassene circa 1,2 g/ kg lichaamsgewicht. Deficiëntie Onder normale omstandigheden komt een tekort aan chloride in de voeding niet voor. Absorptie en uitscheiding Het chloride-ion wordt vrijwel volledig geabsorbeerd en de uitscheiding loopt pa­ rallel aan die van natrium via de urine, de huid of het maag-darmkanaal. Aanbeveling Omdat de inneming en de uitscheiding van het chloride-ion parallel loopt met die van natrium, kan voor de aanbeveling van chloor dezelfde basis worden gehanteerd als voor natrium. In de praktijk wordt derhalve voor zowel natrium als voor chloor de NaCl-(zout)inneming als aanbeveling gebruikt. Veiligheid Ook de veiligheid van chloor loopt parallel aan die voor natrium, zodat de opmerkingen over de veiligheid van natrium, via de NaCl-inneming, ook voor het chloride-ion gelden.

3  Mineralen en spoorelementen

53

3.3.3  Kalium (K) Fysiologie Kalium is het belangrijkste kation in de intracellulaire vloeistof. Het lichaam van een volwassene bevat ongeveer 1,6-2 g kalium/kg lichaamsgewicht, hetgeen bij een gewicht van 75 kg een hoeveelheid van 117-147 g kalium inhoudt. 75 procent van al het lichaamskalium bevindt zich intracellulair. De kleine hoeveelheid extracellulair kalium is echter van grote betekenis voor de zenuwprikkelgeleiding en voor het handhaven van een normale bloeddruk. Kalium is onder meer essentieel voor de spiercontractie en speelt een belang­ rijke rol in de energiehuishouding van de spieren. Voor het in stand houden van de hoge intracellulaire kaliumconcentratie is energie nodig in de vorm van ATP (Na/Kpomp). Bij een onvoldoende intracellulaire energievoorziening kan de intracellulaire kaliumconcentratie niet op peil blijven. Een te hoge serumkaliumconcentratie (hyperkaliëmie) leidt tot spierzwakte en hartritmestoornissen, in ernstige gevallen zelfs tot de dood. Bij ernstige diarree en/of braken kan het verlies leiden tot een kaliumgebrek. Deficiëntie Kaliumdeficiënties als gevolg van een onvoldoende inneming via de voeding komen niet voor, omdat kalium in vrijwel alle voedingsmiddelen aanwezig is. Absorptie en uitscheiding De kaliumbalans in het lichaam wordt onder meer geregeld door het hormoon aldos­ teron, dat een tegengestelde werking heeft voor natrium. Meer dan 90 procent van de ingenomen hoeveelheid kalium wordt geabsorbeerd en net als bij natrium zijn de meeste absorptieremmers en absorptiebevorderende stoffen niet van toepassing voor kalium. De kaliumuitscheiding verloopt voornamelijk via de nieren; een kleine hoeveelheid wordt gastro-intestinaal uitgescheiden, terwijl de kaliumverliezen via de huid (zweet) minimaal zijn. Algemeen geldt dat de uitscheiding van natrium en kalium elkaar beïnvloeden. Uitscheiding van veel kalium heeft een natriumretentie tot gevolg. Bij een oplopende serumkaliumconcentratie wordt onder invloed van het aldosteron méér kalium met de nieren uitgescheiden. Deze invloed van aldosteron is dus tegengesteld aan die bij natrium. Aanbeveling Een tekort aan kalium in het lichaam als gevolg van een onvoldoende inneming is niet waarschijnlijk, omdat kalium in de meeste voedingsmiddelen aanwezig is. Een inneming van 1,6 g kalium/dag wordt als minimale hoeveelheid beschouwd om lage plasmakaliumconcentraties te voorkomen en het verlies aan lichaamskalium (urine, feces) op te vangen. Er bestaan geen officiële aanbevelingen voor kalium, maar een voorlopige aanbeveling van 3,1 g/dag lijkt verantwoord. Deze hoeveelheid kalium heeft een aantoonbaar gunstig effect op de reductie van de bloeddruk.

54

W. van Dokkum

Veiligheid Een hoge kaliuminneming, boven ongeveer 18 g kalium per dag, dient vermeden te worden in verband met het risico voor hyperkaliëmie en zelfs hartstilstand. Voor de inneming van dergelijke hoeveelheden via de gebruikelijke voeding bestaat geen gevaar. De EU Scientific Committee on Food (zie de aangegeven website in de referenties) stelt als veilige bovengrens van de kaliuminneming 5,9 g/dag voor.

3.3.4  Calcium (Ca) Fysiologie Hoewel 99 procent van de hoeveelheid calcium (ongeveer 1200 g) in het lichaam in het botweefsel voorkomt en als zodanig belangrijk is voor de botstofwisseling, is de resterende 1 procent in ionvorm belangrijk voor diverse fysiologische functies, waaronder spiercontractie, zenuwprikkelgeleiding, bloedstolling, celdeling en celdifferentiatie. De calciumconcentraties in bloed zijn binnen nauwe grenzen erg constant, onder meer door het samenspel van verschillende hormonen, zoals het 1,25-dihydroxycholecalciferol en het parathyroïdhormoon. Deficiëntie Acute calciumtekorten als gevolg van een onvoldoende inneming via de voeding zijn zeldzaam. Een chronische calciumdeficiëntie kan leiden tot een verlaagde botdichtheid bij kinderen, waarbij het niet duidelijk is of dit een vertraagde groei tot gevolg heeft. Evenmin is duidelijk in hoeverre een calciumtekort in de voeding een risicofactor is voor de incidentie van osteoporose, omdat een adequate botvorming van veel (voedings)factoren afhankelijk is en osteoporose waarschijnlijk multifactorieel verklaard kan worden. Absorptie en uitscheiding Calcium wordt deels geabsorbeerd via een actief proces, met name in het proximale deel van de dunne darm, en is vitamine D-afhankelijk; een passief proces van calciumabsorptie vindt vooral plaats in het distale deel van de dunne darm. Recent is aannemelijk gemaakt dat calcium ook in de dikke darm geabsorbeerd kan worden, waarbij een iets verlaagde pH van de darminhoud, geïnduceerd door de uit fermentatie van niet-verteerde koolhydraten gevormde lagere vetzuren, de oplosbaarheid van calcium kan doen toenemen. Verschillende voedingscomponenten hebben invloed op de calciumabsorptie, waaronder fytaat, oxalaat en sommige vormen van fosfaat (absorptieremmers) en vitamine D, eiwit en lactose (absorptiebevorderend). Afhankelijk van de omvang van de calciuminneming en de aanwezigheid van absorptieremmers in de voeding bedraagt de calciumabsorptie 30-40 procent. Calcium wordt uitgescheiden met de urine (gemetaboliseerd calcium) en met de feces (niet-geabsorbeerd voedingscalcium en endogeen calcium, onder meer afkomstig van spijsverteringssappen). De uitscheiding met de urine wordt onder meer verhoogd door eiwit en natrium. De uitscheiding via de huid (zweet) is doorgaans in

3  Mineralen en spoorelementen

55

de orde van 15 mg/dag; bij grote lichamelijke activiteit, bijvoorbeeld bij duursporten, zijn soms verliezen gevonden van ongeveer 200 mg calcium, hetgeen ten opzichte van de lichaamsvoorraad gering is. Bij een voeding met voldoende calcium zullen deze incidentele verliezen via de huid van geringe betekenis zijn.

Aanbeveling Deze is voor de diverse leeftijdscategorieën verschillend. Recentelijk is een revisie van de calciumnorm gepubliceerd, met waarden van 200-450 mg Ca/dag voor het eerste levensjaar, 500-700 mg Ca/dag voor kinderen tot 13 jaar, 1100-1200 mg Ca/ dag voor de leeftijdscategorie 9-18 jaar en 1000-1200 mg Ca/dag voor volwassenen (Gezondheidsraad, 2000). In het algemeen is de behoefte aan calcium relatief hoog bij een hoge consumptie van eiwit (verhoogde uitscheiding van calcium met de urine) en natrium en een matige voorziening met vitamine D (onder meer zonlicht). Hoewel uit sommige studies naar voren komt dat een hoge calciuminneming een verlaging van de bloeddruk kan veroorzaken en tevens het risico van darmkanker zou verlagen, zijn de resultaten van onderzoek niet van dien aard dat hierdoor een hoge(re) calciuminneming gerechtvaardigd is. Veiligheid Een (chronisch) overmatige calciuminneming kan hypercalciëmie, hypercalciurie, urinewegstenen en onderdrukking van de botstofwisseling tot gevolg hebben. Een dagelijkse inneming van maximaal 2500  mg calcium wordt evenwel onschade­ lijk geacht. Wel moet bedacht worden dat een chronisch hoge calciuminneming de absorptie van ijzer en zink kan verminderen; een calcium-ijzerverhouding in de voeding van > 150 (bij gebruik van calciumsupplementen niet denkbeeldig) zou vermeden moeten worden.

3.3.5  Magnesium (Mg) Fysiologie Het lichaam van een volwassene bevat ongeveer 20-30 g magnesium. Het grootste deel (circa 60%) bevindt zich in het skelet, de rest van het magnesium is verdeeld over spierweefsel en andere zachte weefsels. Slechts 1 procent van het magnesium is aanwezig in de extracellulaire vloeistof. In het bloed is magnesium voor ongeveer 30 procent gebonden aan albumine. Magnesium speelt een belangrijke rol bij de energiestofwisseling als actieve component van enzymen (o.a. fosfokinases), die betrokken zijn bij de vorming van ATP. Magnesiumionen zijn voorts noodzakelijk voor de overdracht van zenuwprikkels en voor de spiercontractie. Ook is magnesium betrokken bij de synthese van eiwit via de opbouw en afbraak van DNA.

56

W. van Dokkum

Deficiëntie Magnesiumdeficiëntie als gevolg van een onvoldoende inneming komt niet voor. Bij gezonde mensen met een efficiënte nierfunctie en de gedeeltelijk mobiliseerbare voorraad in het skelet zijn magnesiumdeficiënties niet te verwachten. Een lage inneming van magnesium is in verband gebracht met het ontstaan van hart- en vaatziekten, maar het is de vraag of dit een realistische en significante factor is. Absorptie en uitscheiding De absorptie van magnesium vindt voornamelijk plaats in de dunne darm, hoewel absorptie in de dikke darm niet onbelangrijk lijkt (par. 3.3.4). Er is weinig bekend over de absorptie van magnesium uit verschillende voedingsmiddelen. Uit dierexperimenteel onderzoek komt naar voren dat magnesium uit melk beter geabsorbeerd wordt dan uit granen, peulvruchten en vlees. Het grootste deel van magnesium in granen is waarschijnlijk in de vorm van fytine (Ca5Mg-fytaat) of als K-Mg-fytaat. Zowel fytaat, fosfaat als voedingsvezel kunnen de magnesiumabsorptie remmen en eiwit en aminozuren bevorderen de Mg-absorptie. Onder normale omstandigheden wordt circa 30-40 procent van het magnesium in de voeding geabsorbeerd. De uitscheiding van magnesium vindt plaats via de urine (gemetaboliseerd Mg), de feces (voornamelijk niet-geabsorbeerd Mg) en het zweet (slechts een geringe excretie). De uitscheiding van magnesium via de nieren wordt onder andere vergroot door alcohol, natrium, calcium en door een overdosering van vitamine D. Aanbeveling Voor jongens en meisjes zijn voor Nederland aanbevelingen vastgesteld van enkele tientallen mg per dag tot ruim 300 mg Mg per dag. Voor volwassenen bedragen de Mg-aanbevelingen 250-300 mg per dag voor vrouwen en 300-350 mg voor mannen. Veiligheid Magnesiumintoxicatie en hypermagnesemie (met misselijkheid en braken als eerste symptomen) zijn uiterst zeldzaam en treden in het algemeen alleen op na een parenteraal toegediende overdosis magnesium of bij zeer ernstige verstoring van de nierfunctie. Onder normale omstandigheden is een hoge inneming van magnesium (via de voeding) niet schadelijk voor personen met een normale nierfunctie. Innemingen van 3-5 g magnesium, via Mg-zouten, kunnen diarree veroorzaken; bij een normale nierfunctie hebben zelfs deze hoeveelheden minimale directe systemische effecten.

3.3.6  Fosfor (P) Fysiologie Ook fosfor is feitelijk geen mineraal, maar vanwege de samenhang met de besproken mineralen en de betekenis van fosfor als element voor de stofwisseling wordt het in dit overzicht toch besproken. Fosfor komt voor in een groot aantal verbindingen, waarvan fosfaten de belangrijkste zijn. Het lichaam van een volwassen man bevat circa 700 g fosfor, waarvan

3  Mineralen en spoorelementen

57

ongeveer 600 g zich in het skelet bevindt, hoofdzakelijk in de vorm van hydroxyapatiet. De rest van het lichaamsfosfor bevindt zich in tanden en kiezen, zachte weefsels en in de lichaamsvloeistoffen. Organische fosfaatverbindingen vormen een belangrijk structureel bestanddeel van alle lichaamscellen. Fosfaat is ook aanwezig in nucleïnezuren (DNA en RNA) en in energierijke verbindingen, zoals ATP en ADP. Fosfor is als cofactor nauw betrokken bij vele enzymreacties van de koolhy­ draat-, vet- en eiwitstofwisseling. Ook zijn fosfaten van belang voor de handhaving van het zuur-base-evenwicht, zowel intracellulair als extracellulair.

Deficiëntie Omdat fosfaatverbindingen in ruime mate in de voeding aanwezig zijn, komt fosfordeficiëntie door een tekort in de voeding niet voor. Fosfordepletie door een excessief en chronisch gebruik van bepaalde geneesmiddelen (bijv. aluminiumhydroxyde, dat fosfor bindt en daardoor fosfor niet beschikbaar maakt om geabsorbeerd te worden) gaat gepaard met pijn in spieren en botten en algehele malaise. Absorptie en uitscheiding De absorptie van fosfaat uit de darm is vrijwel lineair afhankelijk van de fosfaatinneming met de voeding: meer dan 60 procent van het met de voeding ingenomen fosfaat wordt geabsorbeerd. Een hoge calciuminneming vermindert de absorptie van fosfaat vanwege de vorming van (slecht oplosbaar) calciumfosfaat. Het fosfaat in fytinezuur is als zodanig niet beschikbaar voor het lichaam, maar komt vrij indien het fytinezuur onder invloed van fytase wordt gehydrolyseerd. Het fosforevenwicht in het lichaam wordt voornamelijk gereguleerd door de uitscheiding met de urine; hierbij speelt het parathormoon een belangrijke rol. Uitscheiding met de feces betreft voor een belangrijk deel niet-geabsorbeerde fosforverbindingen. Aanbeveling De exacte behoeften aan fosfor zijn niet bekend. Uitsluitend voor volwassenen kan op basis van onderzoek worden geschat dat de minimumbehoefte 400 mg fosfor per dag bedraagt. Veelal wordt de fosforbehoefte gerelateerd aan de calciumbehoefte. Beschikbare gegevens wijzen er eenduidig op dat de fosforbehoefte lager is dan, of ten hoogste gelijk is aan, de calciumbehoefte. Normaalgesproken zal daarom in de fosfaatbehoefte zijn voorzien als bij een adequate calciuminneming een gelijke gewichtshoeveelheid fosfor wordt ingenomen. Een Ca:P-ratio lager dan 0,5 kan beter vermeden worden. Bij een aanbevolen Ca:P-ratio van 0,5-1,0 betekent dit een fosforaanbeveling in de orde van 700-1400 mg voor volwassenen. Veiligheid Op basis van dierexperimenteel onderzoek wordt door de FAO/WHO als schatting voor de aanvaardbare dagelijkse fosforinneming (ADI) voor de mens 70 mg fosfor per kg lichaamsgewicht aangehouden. Bij een gemiddelde voeding lijkt zowel een lage als een verhoogde fosforinneming geen problemen op te leveren. Als gevolg van het verouderingsproces neemt de nierfunctie geleidelijk af. Regulering van de fosfaathuishouding zou bij de oudere mens, die een fosfaatrijke

58

W. van Dokkum

voeding gebruikt, gepaard kunnen gaan met een chronische, geringe stimulering van de bijschildklieren, wat op den duur botontkalking kan bevorderen.

3.4  De essentiële spoorelementen 3.4.1  Koper (Cu) Fysiologie De hoeveelheid koper in het lichaam van een volwassene wordt geschat op 50120 mg, waarvan ruim de helft in de spieren, 25 procent in de botten, 10 procent in de lever en 10 procent in de overige weefsels. In bloed is het overgrote deel van koper gebonden aan ceruloplasmine, dat als belangrijk transporteiwit voor koper dienst doet. Het ceruloplasmine dat in de lever gevormd wordt, fungeert tevens als ferroxidase en speelt aldus een essentiële rol in de ijzerhuishouding: ijzer wordt geabsorbeerd als Fe2+ en moet eerst in Fe3+ worden omgezet om aan transferrine (het ijzertransporteiwit) gebonden te kunnen worden. De oxidatie van Fe2+ wordt gekatalyseerd door ceruloplasmine. Het ceruloplasmine is tevens een belangrijke cellulaire antioxidant. Koper komt verder voor in diverse metallo-enzymen, waarvan vele als oxidase functioneren. Koper is via het enzym tyrosineoxidase betrokken bij de pigmentatie van huid en haar. Een belangrijke rol speelt koper in het enzym lysyloxidase, dat betrokken is bij de cross-linking van collageen en elastine, nodig voor normale bindweefsel- en botvorming. Andere cupro-enzymen zijn cytochroomoxidase en superoxidedismutase (SOD). Cytochroomoxidase katalyseert de afgifte van elektronen (in mitochondriën) van cytochroom-C naar zuurstof, een sleutelreactie in de energiehuishouding. Van de totale hoeveelheid koper in rode bloedcellen komt ongeveer 60 procent voor in de vorm van SOD, dat onder meer als antioxidant werkzaam is en superoxide (een reactief zuurstofradicaal) kan omzetten in waterstofperoxide. Deficiëntie Ernstige vormen van koperdeficiëntie zijn beschreven bij ondervoede kinderen, prematuur geboren kinderen met een geboortegewicht lager dan 1200 g, die worden gevoed met koemelk, en bij het gebruik van totale parenterale voeding met onvoldoende koper. De verschijnselen zijn dan hypochrome anemie, osteoporose en vaak verminderde huidpigmentatie. Door de rol van koper in de ijzerhuishouding kan een chronische koperdeficiëntie leiden tot anemie. Een gestoorde ceruloplasminesynthese (een erfelijke afwijking) kan aanleiding zijn voor de ziekte van Wilson. Hierbij vindt koperstapeling plaats in onder andere de lever en de hersenen, omdat de koperuitscheiding via de gal gestoord is. Een andere afwijking is het syndroom van Menkes, veroorzaakt door een gestoord kopertransport na absorptie en gekarakteriseerd door onder meer neurologische afwijkingen en depigmentatie van haar en huid. Er bestaan aanwijzingen dat een kopertekort een risicofactor is voor hart- en vaatziekten, onder meer via verhoogde serumcholesterolgehaltes, veranderingen in de bloeddruk en hartvergroting.

3  Mineralen en spoorelementen

59

Absorptie en uitscheiding Koper wordt geabsorbeerd in de dunne darm, waarbij het koperbindend eiwit metallothioneïne waarschijnlijk een belangrijke regulerende rol speelt. In de literatuur worden koperabsorptiepercentages gemeld van 25-75 procent. Van enkele voedingscomponenten is bekend dat deze de koperabsorptie remmen. Vooral een verhoogde zinkinneming vermindert de koperabsorptie; deze zink-koperinteractie vindt voornamelijk plaats in de darmwandcel, waarbij zink de synthese van thioneïne katalyseert, dat een dusdanige band met koper vormt dat koper niet door de cel wordt getransporteerd en derhalve de bloedbaan niet bereikt. Deze zink-koperinteractie wordt overigens gebruikt bij de behandeling van de ziekte van Wilson door het voorschrijven van orale toediening van zinkzouten. Ook andere interacties met koper zijn beschreven: Fe-Cu, Mo-Cu en Cd-Cu. De gemiddelde voeding bevat echter niet zoveel cadmium dat Cd voor de koperbenutting nadelige gevolgen heeft. Ook een verhoging van de vitamine C-inneming kan leiden tot een verlaging van de koperabsorptie, waarschijnlijk door reductie van cupri (Cu2+) tot cupro (Cu 1+), dat veel minder beschikbaar is om geabsorbeerd te worden dan cupri. De excretie van koper vindt voornamelijk plaats via de gal. De koperuitscheiding met de urine is gering en bedraagt 0,1-0,3 mg per dag. De koperuitscheiding via de huid wordt geschat op minder dan 0,1 mg per dag. Aanbeveling Door het ontbreken van voldoende informatie is de koperaanbeveling voorlopig als ‘range’ aangegeven en bedraagt voor volwassenen 1,5-3,5 mg koper per dag. Ook de Amerikaanse aanbeveling (‘safe and adequate range’) ligt in dezelfde orde van grootte. Recent is door de USA National Academy of Sciences een ‘dietary reference intake’ van 0,9 mg koper per dag voor volwassenen als aanbeveling vastgesteld. Door verschillende auteurs wordt echter gepleit voor meer aandacht voor koper in verband met de aanwijzing dat een lage inneming mogelijk een risicofactor is voor hart- en vaatziekten en osteoporose, en belangrijk is voor het immuunsysteem. Veiligheid De hoeveelheid anorganisch koper die nodig is om acute symptomen te veroorzaken, wordt geschat op 10-15 mg. De verschijnselen zijn dan weinig specifiek en betreffen onder andere misselijkheid, braken en diarree. De FAO/WHO stelde vast dat bij een koperinneming tot 0,5 mg per kg lichaamsgewicht geen nadelige gevolgen verwacht kunnen worden; ook een eenmalige inneming tot 10 mg is waarschijnlijk veilig. Een chronisch te hoge inneming van koper kan worden veroorzaakt in gebieden met koperen waterleidingbuizen en bij gebruik van koperen keukengerei. De gevolgen hiervan kunnen vooral bij kinderen ernstig zijn, zoals een door koper geïnduceerde levercirrose. In verband met de al eerder genoemde zink-koperinteractie is het gewenst dat de zink-koperratio in de voeding de waarde van 30 niet overschrijdt. Een bovengrens voor de hoeveelheid koper in drinkwater ligt in de orde van grootte van 1,5-3 mg Cu/l.

60

W. van Dokkum

3.4.2  Zink (Zn) Fysiologie Ongeveer 60 procent van de circa 2  g zink in het lichaam bevindt zich in spierweefsel, 25 procent in het botweefsel en circa 15 procent in huid en haar. Van de hoeveelheid zink in bloed komt ongeveer 80 procent voor in de rode bloedcellen. In plasma komt zink gebonden aan eiwitten voor, voornamelijk aan albumine en aan α-2-macroglobuline. Hoge concentraties zink komen voor in de prostaat, in sperma en het oog. Zink is onderdeel van vele tientallen enzymen; voor het functioneren is de chemische stabiliteit van het Zn2+-ion waarschijnlijk belangrijk. Enkele enzymen waar­ in zink een rol speelt zijn koolzuuranhydrase, alcoholdehydrogenase en alkalische fosfatase. Veel enzymen die betrokken zijn bij de nucleïnezuursynthese (bijv. DNAen RNA-polymerases) en eiwitstofwisseling (onder andere voor de eiwitsynthese, dus groei) zijn zinkmetalloproteïnen. Zink is nodig voor het vrijmaken van vitamine A uit de lever en is tevens belangrijk bij de smaakzin, het immuunsysteem en de hersenfunctie. Door de veelheid aan functies van zink is het problematisch een juiste parameter te vinden die een beeld kan vormen van de zinkstatus van het lichaam. Deficiëntie Vooral door onderzoek in het Midden-Oosten zijn klinische verschijnselen van zinkdeficiënties bij de mens waargenomen, met groeivertraging, verminderde smaakgevoeligheid en reukzin, huidafwijkingen en nachtblindheid als mogelijke, aan een zinktekort gerelateerde symptomen. Zinktekorten kunnen aanleiding zijn voor een verminderde activiteit van deoxythymidinekinase, dat belangrijk is voor de inbouw van thymidine in DNA. Waarschijnlijk bevordert zink(suppletie) wondgenezing bij zinkdeficiënte personen en zijn er aanwijzingen dat een zinktekort een risicofactor is voor het optreden van complicaties tijdens de zwangerschap, waarbij de zinkstatus ook mogelijk van invloed is op het optreden van hypertensie. Een erfelijke aandoening, veroorzaakt door een sterk verminderde zinkabsorptie is acrodermatitis enteropathica, dat onder andere is gekarakteriseerd door huidafwijkingen, verminderde immuunfunctie, groeivertraging en gewichtsverlies. Ook milde vormen van zinktekorten kunnen, zeker bij kinderen, acute en chronische diarree veroorzaken en er bestaat een verhoogde kans op infectieziekten. Absorptie en uitscheiding Zink wordt waarschijnlijk geabsorbeerd via een actief proces en ook door middel van passieve diffusie. Zoals dit voor andere tweewaardige metalen geldt, is ook voor zink de oplosbaarheid in de dunne darm, ter hoogte van de darmwandcellen, bepalend voor de mate van absorptie. Vooral fytaat en in mindere mate voedingsvezelcomponenten remmen de zinkabsorptie doordat onoplosbare zinkcomplexen worden gevormd. Sommige aminozuren (onder andere histidine) en andere kleine organische zuren kunnen oplosbare complexen met zink vormen en vergroten aldus de beschikbaarheid van zink voor absorptie. Calcium, ijzer en tin kunnen de zinkabsorptie verminderen, hoewel uit studies bij de mens ook gebleken is dat de zinkabsorptie toeneemt wanneer calcium aan een fytaatrijke voeding wordt toegevoegd.

3  Mineralen en spoorelementen

61

De zinkuitscheiding vindt voornamelijk plaats via de pancreas, urine en huid. De totale (endogene) uitscheiding ligt in de orde van 1,5-3 mg zink per dag, waarvan ongeveer 0,5 mg via de urine. De hoeveelheid zink in de feces is voor een belangrijk deel niet-geabsorbeerd zink.

Aanbeveling Vanwege het niet voorhanden zijn van goede gevoelige indicatoren van de zinkstatus, is het vaststellen van de aanbevolen hoeveelheid voor zink met diverse onzekerheden omringd. De hoeveelheden zink die vanuit de voeding moeten worden geabsorbeerd om de verliezen te compenseren zijn voor volwassenen circa 5-7 mg zink per dag. Op basis van een zinkabsorptierange van 10-40 procent (gemiddeld 25 procent) is voor volwassen mannen een ‘adequaat gebied van inneming’ vastgesteld van 7-10 mg zink per dag, voor vrouwen bedraagt deze 6-9 mg zink. Dit heeft geleid tot een aanbeveling van 10 mg/d voor mannen en 9 mg/d voor vrouwen. Deze waarden komen goed overeen met die in de Verenigde Staten, waar een aanbevolen hoeveelheid (‘dietary reference intake’) van 8 mg (vrouwen) en 11 mg (mannen) wordt aangehouden. De Nederlandse aanbevelingen komen ook goed overeen met die welke door de EU (Scientific Committee for Food) zijn vastgesteld. Zoals dit ook voor vitamine C wordt gemeld, zou (extra) zink de duur en mate van verkoudheid kunnen verminderen. Een meta-analyse van resultaten van onderzoek heeft echter geen duidelijk bewijs opgeleverd voor dit effect van zink. Veiligheid Een acute zinkvergiftiging is waargenomen na het innemen van grote hoeveelheden zinksulfaat (12 g) met als symptomen braken, dehydratie en verstoring van de elektrolytenbalans en van de spiercoördinatie. Van meer algemene zorg is een chronische hoge inneming van zink. Bij innemingen van 75-300 mg zink per dag is al een duidelijk verminderde koperabsorptie van toepassing met anemie als gevolg. Maar zelfs kortetermijninnemingen van 50 mg zink per dag verstoren al zowel de koper- als ijzerstofwisseling. Zoals al bij koper al is aangegeven (par. 3.4.1), moet een zink-koperverhouding in de voeding groter dan 30 vermeden worden. Deze ratio kan al snel overschreden worden bij ongecontroleerd gebruik van zinktabletten, zoals dit bij verschillende sportscholen niet ongebruikelijk is. In een rapport van de Gezondheidsraad (1998) wordt aangegeven dat de WHO een bovengrens van zinkinneming van 45 mg/dag voor volwassenen aanhoudt, geïndiceerd door een verlaging van de activiteit van het enzym superoxidedismutase, de Europese Unie komt op een maximale inneming van 30 mg/dag.

3.4.3  IJzer (Fe) Fysiologie De totale hoeveelheid ijzer in het lichaam bedraagt bij gezonde volwassenen ongeveer 4 g. Hiervan is circa 67 procent aanwezig in hemoglobine (in de erytrocyten) en is ongeveer 27 procent in de vorm van ferritine en hemosiderine als ijzervoorraad opgeslagen (in milt, lever en beenmerg). In spierweefsel bevindt zich ongeveer 3,5

62

W. van Dokkum

procent van het lichaamsijzer in myoglobine. Het restant van het lichaamsijzer komt voor in plasma, maakt deel uit van het transporteiwit transferrine en is actief in verschillende enzymen, waaronder katalase en peroxidase. IJzer komt (chemisch) in twee vormen voor, als Fe2+ (ferro) en Fe3+ (ferri). Het ijzer in de haemvorm is ferro, als niet-haemijzer is dit meestal ferri-ijzer. IJzer is via genoemde eiwitten belangrijk bij de zuurstofvoorziening, in cytochromen betrokken bij de oxidatieve fosforylering en in andere enzymen functioneel aanwezig bij oxidatiereacties.

Deficiëntie Het meest bekende gevolg van chronische ijzerdeficiëntie is anemie, vaak merkbaar leidend tot een verminderd fysiek prestatievermogen. Vooral in tropische gebieden komt ijzergebreksanemie veel voor, met name bij kinderen en vrouwen. Vaak is dit het gevolg van een combinatie van een onevenwichtige voeding, een lage ijzerabsorptie en/of bloedverlies en darminfecties. Absorptie en uitscheiding Het ijzer uit de voeding wordt in het lichaam voor een belangrijk gedeelte in het duodenum en jejunum geabsorbeerd. Het haemijzer wordt als zodanig (als complex) in de dunnedarmwandcellen opgenomen, waarna het ijzer in de cel wordt vrijgemaakt en als niet-haemijzer al dan niet door de cel getransporteerd wordt. Het niet-haemijzer (uit de voeding) wordt als ijzer-ion geabsorbeerd. De ijzerabsorptie van met name het niet-haemijzer wordt beïnvloed door fysiologische factoren (bijv. een hogere absorptie bij ijzerdeficiëntie) en door de samenstelling van de voeding. In par. 3.2 is al aangegeven dat vooral vitamine C de ijzerabsorptie sterk bevordert en dat polyfenolen, fytaat en ook calcium de ijzerabsorptie remmen. Voor details wordt verwezen naar de literatuur. De belangrijkste regulering van de ijzerstatus vindt plaats via een invloed op de intestinale absorptie. De verliezen via urine, feces en zweet van (geabsorbeerd en gemetaboliseerd) ijzer bedragen ongeveer 1 mg per dag. De hoeveelheid ijzer in de feces is echter beduidend hoger, maar bestaat voornamelijk uit niet-geabsorbeerd ijzer. Aanbeveling Hoewel de verliezen aan ijzer relatief gering zijn, worden de aanbevelingen voor ijzer voor een belangrijk deel bepaald door de diverse factoren van de biologische beschikbaarheid. Bij een absorptiepercentage van circa 8 procent van niet-haemijzer in de ‘gemiddelde’ voeding in Nederland, van 23 procent van het haemijzer (het haemijzer wordt wel voor een groot deel door de darmwandcel opgenomen, maar het transport door de cel en de afgifte aan het bloed is verre van 100 procent!) en een gemiddelde verhouding haemijzer:niet-haemijzer van 1:3, zijn aanbevelingen vastgesteld die voor volwassen mannen 9 mg bedragen en voor vrouwen (bloedverlies) 15 mg ijzer per dag. De persoonlijke behoefte kan echter sterk variëren, afhankelijk van de diverse individuele voedingsfactoren.

3  Mineralen en spoorelementen

63

De Amerikaanse aanbevelingen (RDA’s) zijn voor volwassen vrouwen vastgesteld op 18 mg/dag en voor volwassen mannen op hetzelfde niveau als in Nederland (8 mg/dag). De ‘dietary reference intake’ is voor vrouwen met 15 mg/d iets lager vastgesteld.

Veiligheid Hoewel acute ijzervergiftiging bij kinderen is waargenomen als gevolg van de inneming van ijzersupplementen bedoeld voor volwassenen, lijkt de toxiciteit van het ijzer in de voeding laag te zijn. Aangenomen wordt dat een inneming van 50-75 mg ijzer per dag geen risico voor de gezondheid vormt. Wel moet worden bedacht dat een chronisch hoge inneming van ijzer de absorptie van andere spoorelementen kan doen verminderen. Zo zal een ijzer-zinkverhouding hoger dan 10 moeten worden vermeden. Zowel de EU Scientific Committee on Food als de USA National Academy of Sciences hanteren de term ‘tolerable upper intake levels’ voor veiligheid. Voor ijzer is deze door laatstgenoemde vastgesteld op 40-45 mg ijzer per dag (kinderen resp. volwassenen). Ophoping van ijzer in lichaamsweefsels (hemochromatose) kan optreden als gevolg van een verhoogde absorptie bij een normale ijzerinneming, bij een aanzienlijk verhoogde ijzerinneming (bijv. preparaten) en bij parenterale toediening van ijzer. De ijzerstapeling (tot ongeveer 20-40 g ijzer in het lichaam = circa 10 keer zoveel als normaal) heeft uitgebreide orgaanbeschadigingen tot gevolg, naast de vrijwel altijd aanwezige chronische moeheid. Hemochromatose is een erfelijke aandoening, die bij ongeveer 0,5 procent van de Nederlandse bevolking kan voorkomen. Een verhoogde inneming (bijv. via ijzerverrijkte voedingsmiddelen) of een verhoogde absorptie van ijzer (door middel van vitamine C!) dient daarom bij een positieve diagnose van hemochromatose vermeden te worden. Mede in verband met het risico op ijzerstapeling vinden zowel het Voedingscentrum als het RIVM dat voorzichtigheid moet worden betracht met de introductie van ijzerverrijkte voedingsmiddelen. Ten slotte moet worden gewezen op de rol van ijzer bij de vorming van vrije (zuurstof)radicalen, reactieve zuurstofdeeltjes met een ongepaard elektron, die onder meer celmembranen en DNA kunnen beschadigen. Voor de vorming van vrije radicalen dient ijzer in de vrije (Fe2+) ionvorm aanwezig te zijn. Het overgrote deel van het ijzer in het lichaam is echter aan eiwit gebonden en daardoor niet actief voor de vrije-radicaalsynthese. Hoewel vitamine C door mogelijke (in vivo) reductie van driewaardig ijzer tot tweewaardig ijzer potentieel als pro-oxidant kan worden beschouwd en aldus de vorming van vrije radicalen indirect kan bevorderen, is de ijzerabsorptiebevorderende werking van vitamine C bij gezonde personen veel belangrijker dan het vermeende risico voor de vrije-radicaalsynthese.

3.4.4  Selenium (Se) Fysiologie Pas in 1957 werd aangetoond dat selenium, dat daarvoor als toxische stof werd gezien, voor mens en dier essentieel is. Chemisch lijkt selenium veel op zwavel: beide elementen komen onder andere voor in gebonden vorm in aminozuren; selenium als

64

W. van Dokkum

selenomethionine en selenocysteïne. Daarnaast komt selenium in de natuur voor als anorganisch seleniet (SeO32-) en selenaat (SeO42-). Geschat wordt dat zich ongeveer 10-20  mg selenium in het lichaam bevindt, voornamelijk in de lever, de pancreas, het bloed en de nieren. De lever is van belang voor de synthese van de biologisch actieve vormen van selenium. Het bekendste enzym waarvan selenium deel uitmaakt is glutathionperoxidase (GSH-Px), dat belangrijk is bij diverse oxidatiereductiereacties. GSH-Px, dat vier seleniumatomen per molecuul bevat, speelt een rol bij de neutralisatie van peroxiden, waardoor celmembranen tegen oxidatieve beschadiging onder meer door de vrije zuurstofradicalen worden beschermd. De grootste activiteit van het GSH-Px wordt gevonden in de lever en de rode bloedcellen. Selenium kan tevens complexen met zware metalen (waaronder kwik, cadmium, lood en arseen) vormen, waarbij de toxiciteit van de zware metalen vermindert.

Deficiëntie De bekendste aandoening van een tekort aan selenium is de zogeheten ‘Keshan disease’ in delen van China, waar de bodem arm is aan selenium. Dit ziektebeeld is sinds de jaren 30 van de vorige eeuw beschreven. Het wordt gevonden bij kinderen, gaat gepaard met een ernstige cardiomyopathie en heeft als kenmerken hartstoringen, longoedeem en aritmie. Suppletie met selenium bleek deze aandoening te kunnen voorkomen. In gebieden met jodiumtekorten kunnen de verschijnselen hiervan toenemen bij een chronisch tekort aan selenium. Ook is beschreven dat de prevalentie en de ernst van virale infecties kan toenemen bij een lage seleniumstatus van het lichaam. Er bestaan toenemende aanwijzingen dat selenium kan bijdragen aan een verlaging van het risico op het ontstaan van kanker en hart- en vaatziekten; wellicht is de antioxidantwerking van GSH-Px hierbij van betekenis. Absorptie en uitscheiding De diverse vormen van selenium worden in verschillende mate in de dunne darm geabsorbeerd. Selenomethionine (vooral aanwezig in graanproducten) en selenocysteïne (aanwezig in dierlijke producten) worden geabsorbeerd door een actief transportmechanisme, waarbij methionine en andere aminozuren betrokken zijn; seleniet wordt door eenvoudige diffusie geabsorbeerd en selenaat via een natriumtransport mechanisme, waarbij ook sulfaat een rol speelt. Over de voedingsfactoren die de absorptie van selenium beïnvloeden zijn de resultaten van onderzoek niet steeds eenduidig. Methionine, vitamine E en eiwit worden genoemd als seleniumabsorptiebevorderend, zware metalen en sulfaat zouden de absorptie remmen. Waarschijnlijk is de chemische vorm van selenium meer bepalend voor de mate van absorptie; de organische vorm (selenomethionine en -cysteïne) wordt mogelijk beter opgenomen dan seleniet of selenaat. Algemeen is het absorptiepercentage hoog (60-90 procent), deels vanwege het feit dat diverse bekende absorptieremmers van tweewaardige metalen waarschijnlijk niet of weinig van toepassing zijn voor het organisch selenium of het seleniet-/ selenaatanion. De uitscheiding van selenium vindt hoofdzakelijk plaats met de uri-

3  Mineralen en spoorelementen

65

ne; de uitscheiding met de feces betreft voornamelijk niet-geabsorbeerd selenium. Een klein deel van selenium wordt via de longen uitgescheiden in de vorm van selenides, die verantwoordelijk zijn voor de sterke knoflookgeur in de adem van personen, die grote hoeveelheden selenium(preparaten) consumeren.

Aanbeveling Uit de resultaten van onderzoek naar de hoeveelheid selenium die nodig is om deficiëntieverschijnselen te voorkomen en uit de resultaten van balansonderzoek kan worden afgeleid dat de voeding voor volwassenen circa 50-100  µg selenium per dag moet bevatten. Voor een maximale stimulering van de enzymactiviteit zouden hoeveelheden van meer dan 100 µg Se/dag nodig zijn. Op grond hiervan is voor Nederland een adequaat gebied van inneming vastgesteld van 50-150 µg selenium per dag. In de VS is recent een ‘dietary reference intake’ gedefinieerd van 55 µg per dag voor vrouwen en 70 µg per dag voor mannen. In verband met de aandacht voor de vrije (zuurstof)radicalen (met selenium als antioxidant) zou wellicht een hogere bovengrens te rechtvaardigen zijn, maar een echte ‘optimale’ hoeveelheid is nog niet aan te geven. Veiligheid Hoewel in het Nederlandse Voedingsnormenrapport staat aangegeven dat de voeding bij voorkeur niet meer dan 200 µg Se/dag zou moeten bevatten om toxicologische risico’s te vermijden, wijzen literatuurgegevens op een hogere ‘safe level of intake’. De WHO stelt een bovengrens van veilige inneming voor van 400 µg Se/dag voor volwassenen, de EU Scientific Committee on Food komt tot een maximaal aanvaardbare hoeveelheid van 450 µg Se/dag en een Nordic project group concludeert dat een inneming van 4-5 µg Se/kg lichaamsgewicht, neerkomend op 280-350 µg Se/dag voor een persoon van 70 kg, een veilige bovengrens is. Dit zijn overigens hoeveelheden die met een gemiddelde voeding vrijwel niet gehaald zullen worden, maar zijn bij ongecontroleerd gebruik van seleniumtabletten zeker mogelijk; in Zweden komt overconsumptie van selenium als gevolg van de inneming van seleniumtabletten regelmatig voor bij kinderenr. Acute toxische verschijnselen zijn waargenomen bij een inneming van 250 mg selenium. Symptomen van hoge innemingen zijn onder meer misselijkheid, diarree en veranderingen in nagels en haar. Uitvoerige bespreking van de toxiciteit van selenium binnen de EU Scientific Committee on Food resulteerde in een ‘tolerable upper intake level’ voor selenium van 300 µg/dag voor volwassenen.

3.4.5  Molybdeen (Mo) Fysiologie De betekenis van molybdeen werd voor het eerst vastgesteld als essentieel element in de enzymen xanthinedehydrogenase en xanthineoxidase, beide betrokken bij de omzetting van purines in urinezuur. Hiernaast maakt molybdeen deel uit van de enzymen aldehydeoxidase, belangrijk voor de purinestofwisseling, en sulfietoxidase.

66

W. van Dokkum

Dit laatste enzym is verantwoordelijk voor de omzetting van sulfiet, afkomstig van onder meer methionine en cysteïne, in anorganisch sulfaat.

Deficiëntie Gegevens over specifieke Mo-deficiëntie zijn schaars. Een ‘total parenteral nutrition’-patiënt met een tekort aan molybdeen bleek klinische symptomen te hebben die wezen op een sulfietoxidasetekort. De symptomen, waaronder prikkelbaarheid, leidend tot onder andere nachtblindheid, werden verlicht door extra toediening van methionine en cysteïne en verergerden na toediening van sulfiet. Bovendien verdwenen de symptomen door suppletie met 300 µg ammoniummolybdaat (147 µg Mo). Ook enkele andere studies wijzen op de essentiële rol van Mo bij de mens. Absorptie en uitscheiding Gegevens hierover bij de mens zijn eveneens schaars. Zeswaardig Mo, zoals in het molybdaat (MoO42-) ion, wordt redelijk goed geabsorbeerd, waarschijnlijk voor meer dan 80 procent. Hoge intraluminale concentraties van sulfaat remmen de absorptie van molybdaat door de zeer specifieke competitie voor eenzelfde transporteiwit. Ook sulfaat afkomstig van eiwitafbraak en gevormd na oxidatie van zwavelhoudende aminozuren is endogeen een antagonist van molybdeen, met als mogelijk gevolg een lagere concentratie van Mo in weefsels en een hogere Mo-uitscheiding met de urine. Aanbeveling Voor Nederland zijn (nog) geen aanbevelingen voor molybdeen vastgesteld. De Amerikaanse (voorlopige) aanbevelingen geven een vrij grote range voor volwassenen van 75-250 µg/dag, hetgeen de afwezigheid van voldoende gegevens over de Mo-behoeften illustreert. Recent is door de Amerikaanse National Academy of Sciences een ‘dietary reference intake’ voor molybdeen vastgesteld van 45 µg/dag voor volwassenen. De WHO komt echter met waarden die aanmerkelijk lager liggen als basale Mo-behoefte, zoals 0,4 µg Mo/kg lichaamsgewicht (28 µg/dag voor een persoon van 70 kg). Veiligheid De laagste hoeveelheid Mo die voor de mens schadelijk zou zijn, ligt in de orde van 0,14-0,20 mg Mo per kg lichaamsgewicht, indien ingenomen als (oplosbaar) molybdaat. Deze range is ver boven genoemde voorlopige aanbeveling en zal bij het nuttigen van een gebruikelijke voeding nauwelijks overschreden kunnen worden. Een wellicht kwantitatief niet zeer belangrijk feit is dat de enzymen xanthinedehydrogenase en xanthineoxidase de vorming van vrije zuurstofradicalen initiëren, wanneer deze met zuurstof reageren. Voor de veehouderij zijn de bekendheid en betekenis van molybdeen groter dan voor de mens. Vee dat op een molybdeenrijke weide graast, vertoont vaak kopergebrek door de antagonistische werking van molybdeen, waarschijnlijk door interactie bij de absorptie. Gegeven deze interactie is het niet denkbeeldig dat chronisch hoge

3  Mineralen en spoorelementen

67

inneming van Mo ook bij de mens kan leiden tot koperdeficiënties met anemie als een van de gevolgen. De EU Scientific Committee on Food heeft recent een ‘tolerable upper intake level’ voor molybdeen voorgesteld van 600 µg/dag voor volwassenen, wat ongeveer zes keer de hoeveelheid is die onder meer in Nederland via de gebruikelijke voeding wordt ingenomen.

3.4.6  Jodium (I) Fysiologie Jodium is een essentieel bestanddeel van de schildklierhormonen tri-jodothyronine (T3) en thyroxine (tetrajodothyronine, T4). Het lichaam bevat ongeveer 15-20 mg jodium, waarvan 70-80 procent zich in de schildklier bevindt. Jodium is, via genoemde hormonen, vooral belangrijk voor een normale, gebalanceerde groei en ontwikkeling van het lichaam. Alleen het vrije (niet aan eiwit gebonden) hormoon is in de cellen actief bij de stofwisseling betrokken. De functie van thyroxine is de regulering van de energieafgifte van de cel. T3 is metabool ongeveer 2-4 maal actiever dan T4, maar de normale verhouding van beide circulerende hormonen is ongeveer 1:30. Deficiëntie Het meest bekende symptoom van jodiumtekort is krop (struma, ‘goitre’), een zeer duidelijk zichtbare zwelling van de schildklier, waarbij de werking van de schildklier sterk verminderd is en de stofwisseling dus laag is (hypothyreoïdie). Dit kan zich op tal van wijzen openbaren, zoals het achterblijven van de groei bij kinderen, vermindering van de intellectuele prestaties en, in de meest extreme vorm, dwerggroei en idiotie (cretinisme). Algemeen wordt voor jodiumdeficiëntie nu de term ‘iodine-deficiency-disorders’ (IDD) in de internationale literatuur gebruikt, hetgeen een betere karakterisering is voor de effecten van jodiumtekorten dan struma. Daar de oorzaak van genoemde aandoeningen specifiek het gevolg is van een jodiumtekort, is de behandeling en preventie theoretisch eenvoudig. Dat IDD des­ ondanks wereldwijd nog veel voorkomt, illustreert dat veel andere factoren (geografische, milieu, technologie, voorlichting) bepalend zijn voor het met succes bestrijden van jodiumdeficiënties. Absorptie en uitscheiding Vooral de anorganische vorm (jodide, de belangrijkste vorm van jodium in voedingsmiddelen) van jodium wordt vrijwel voor 100 procent geabsorbeerd, waarna transport naar onder meer de schildklier volgt voor synthese van de schildklierhormonen. Organisch gebonden jodium wordt minder goed geabsorbeerd (ongeveer voor 50%) en een deel van deze vorm van jodium wordt derhalve met de feces uitgescheiden. Geabsorbeerd en gemetaboliseerd jodium wordt endogeen in het maag-darmkanaal uitgescheiden, maar daaruit opnieuw geabsorbeerd. De normale excretieroute van jodium is via de urine.

68

W. van Dokkum

Aanbeveling Voor Nederland zijn geen aanbevelingen voor jodium vastgesteld. Door de National Research Council in de VS wordt de minimale jodiumbehoefte voor volwassenen geschat op ongeveer 1 µg per kg lichaamsgewicht per dag. De aanbevolen hoeveelheid is uit veiligheidsoverwegingen gesteld op 150 µg per dag voor volwassenen en adolescenten, en overgenomen door de WHO. Veiligheid In algemene zin bleek een jodiuminneming tot 2 mg/dag (ruim 10 maal de aanbevelingen) bij volwassenen en tot 1 mg/dag bij kinderen geen schadelijke gevolgen met zich mee te brengen. Er is geen aanwijzing voor schadelijke effecten, zoals chronische toxiciteit en hypergevoeligheid, bij gebruikelijke jodiuminnemingen. Risicogroepen voor toxische effecten zijn hypergevoelige personen en personen met een schildklierafwijking. Voor deze groepen zou een bovengrens van 300 µg jodium per dag gelden.

3.4.7  Chroom (Cr) Fysiologie Pas aan het eind van de jaren 50 van de vorige eeuw bleek dat chroom betrokken is bij verschillende biologische processen. Sporen (driewaardig, Cr3+) chroom zijn nodig voor het handhaven van een normale glucosetolerantie, waardoor Cr vooral voor diabeten een belangrijk spoorelement is. Hoewel de exacte rol van chroom in de fysiologie van de mens niet voor 100 procent vaststaat, wordt gepostuleerd dat chroom een biochemische functie heeft als cofactor van insuline. Hierbij zorgt chroom mogelijk voor een verhoogde opname van insuline in de cel, waarbij de interactie van chroom met insulinereceptoren als mechanisme wordt beschreven. Hierdoor zou chroom ook belangrijk zijn voor de koolhydraat- en vetstofwisseling. Er is bewijs dat de fysiologische werking van chroom verloopt in een uniek oligopeptide (chromoduline), bestaande uit cysteïne, glycine, glutaminezuur en asparaginezuur, dat vier Cr3+-ionen kan binden. Dit chroombevattende peptide stimuleert het effect van insuline bij de omzetting van glucose. Chroom is ook een integraal deel van de glucosetolerantiefactor, een dinicotinezuur-glutathioncomplex, waarvan de stuctuur en precieze werking nooit goed is vastgesteld. Er bestaat veel belangstelling voor de vermeende rol van chroom bij de verhoging van de hoeveelheid vetvrije massa en de verlaging van de hoeveelheid lichaamsvet. Verder wordt aan chroom een positieve werking toegeschreven bij inspanning en fitness. Hoewel resultaten van onderzoek hierover twijfelachtig zijn, zijn diverse chroomsupplementen, zoals chroompicolinaat, op de markt, die genoemde effecten aanprijzen.

3  Mineralen en spoorelementen

69

Deficiënties Tekorten aan chroom zijn vooral aan het licht gekomen bij patiënten die totale parenterale voeding ontvingen en bij ondervoede kinderen. Hierbij werden onder meer een verstoorde glucosetolerantie, gewichtsverlies, verhoogde concentraties van plasmavrije vetzuren en een niet-normale stikstofstofwisseling waargenomen; deze symptomen verdwenen na chroomsuppletie. Kritische evaluatie van de gepubliceerde artikelen resulteert echter in onvoldoende bewijs voor de geïsoleerde rol van chroomtekort als oorzaak van de genoemde symptomen. Ondanks de onzekerheden over de functie van chroom in de fysiologie van de mens, wordt chroom toch als essentieel gezien en zijn in verschillende landen aanbevelingen gedaan voor een adequate inneming. Absorptie en uitscheiding De absorptie van chroom in de driewaardige vorm is slechts 0,5-3 procent. De absorptie van Cr6+, zoals in Na-chromaat, is hoger, maar in maag/dunne darm wordt zeswaardig Cr snel gereduceerd tot het driewaardige chroom. Dit illustreert overigens opnieuw dat de chemische vorm waarin een element in de voeding aanwezig is (dit wordt ‘speciatie’ genoemd) van beperkte betekenis is voor het voorspellen van de mate van absorptie, omdat in het maag-darmkanaal diverse reacties kunnen optreden die van directe invloed zijn op de uiteindelijke beschikbaarheid van een element voor absorptie (7 ook par. 3.2). Waarschijnlijk spelen voor chroom dezelfde absorptieremmers een rol die ook voor andere mineralen en spoorelementen zijn beschreven. Ook interacties van chroom met andere elementen zijn bekend, zoals met zink, ijzer, vanadium en calcium, deels te verklaren door competitie voor eenzelfde transporteiwit. Geabsorbeerd driewaardig Cr wordt voornamelijk uitgescheiden via de nieren, waarbij overigens het reabsorptiepercentage van 80-97 procent hoog is. Organisch gebonden chroom wordt waarschijnlijk voor meer dan 40 procent geabsorbeerd, maar ook snel weer, niet gemetaboliseerd, uitgescheiden via de gal. Aanbeveling Zowel door de beperkte kennis van de chroomstofwisseling als het ontbreken van methoden om de chroomstatus van het lichaam goed te meten, zijn geen Nederlandse aanbevelingen vastgesteld. De Amerikaanse aanbeveling worden als ‘safe and adequate range‘ weergegeven en bedraagt voor volwassenen 50-200 µg/dag. De ondergrens van deze aanbeveling wordt waarschijnlijk niet gehaald, maar bij een gemiddelde inneming − die geschat wordt op ruim beneden de 50 µg/dag − zijn vooralsnog geen chroomdeficiënties waargenomen. Wellicht mede hierdoor zijn recentelijk door de Amerikaanse National Academy of Sciences de aanbevelingen naar beneden bijgesteld tot een ‘dietary reference intake’ van 25-35 µg/dag voor volwassenen. Veiligheid Driewaardig chroom, zoals dit in de voeding voorkomt, heeft een dusdanig lage toxiciteit dat schadelijke effecten bij een verhoogde inneming niet snel zullen op­

70

W. van Dokkum

treden. Een van de oorzaken is het zeer lage absorptiepercentage van Cr3+, maar ook kan driewaardig chroom nauwelijks cellen binnendringen. Het zeswaardig chroom (niet in de voeding) is veel meer toxisch; het lichaam kan het driewaardig chroom echter niet oxideren tot het Cr6+. De vermeende toxiciteit van het supplement chroompicolinaat (kan schade aan de chromosomen veroorzaken) komt mogelijk niet door het aanwezige chroom, maar door het picolinaat.

3.4.8  Mangaan (Mn) Fysiologie Mangaan is als bestanddeel van diverse enzymen direct actief of indirect betrokken bij een veelheid van biochemische reacties in het lichaam. Het betreft enzymen van de groepen hydrolases, kinases, decarboxylases en transferases. In vivo is mangaan aanwezig in de Mn2+-vorm, die zich chemisch ‘gedraagt’ als Mg2+; dit betekent dat voor de meeste enzymatische reacties die door Mn2+ worden geactiveerd, ook Mg2+als activator dienst kan doen. Mangaan-metallo-enzymen bevinden zich vooral in de mitochondriën en dus in organen rijk aan mitochondriën, zoals de lever, nieren en pancreas. Pyruvaatcarboxylase katalyseert de eerste stap van de koolhydraatsynthese, Mn-superoxidedismutase katalyseert de reactie van superoxide-(vrije)radicalen tot H2O2 en zowel arginase als glutaminesynthetase zijn specifieke Mn-metallo-enzymen. Het biochemische transportmechanisme van mangaan vertoont gelijkenis met dat van ijzer; een deel van het Mn2+ wordt geoxideerd tot Mn3+ en gebonden aan transferrine of een specifiek ‘transmanganine’ eiwit. Ook wordt een rol van mangaan bij de hersenfunctie beschreven. Deficiënties Echte mangaandeficiënties zijn nog niet bij de mens waargenomen, waarschijnlijk doordat mangaan in plantaardige voedingsmiddelen vrij veel voorkomt. De in de literatuur gemelde gevallen van Mn-tekorten − met symptomen als gewichtsverlies, vertraagde groei van haar en nagels en een hypocholesterolemie − dienen echter nader onderzocht te worden en bevestigd voordat duidelijke conclusies getrokken kunnen worden. Bovendien is onderzoek naar de functie van Mn in het lichaam niet eenvoudig vanwege het ontbreken van goede praktische methoden om de Mn-status vast te stellen. Absorptie en uitscheiding Hoewel lang werd aangenomen dat de absorptie van mangaan zowel afhangt van de Mn-status als de hoeveelheid Mn in de voeding, is uit dierexperimenteel onderzoek gebleken dat vooral de diverse interacties die voor de ijzerabsorptie gelden, ook voor mangaan van toepassing zijn. Zowel ijzer als cobalt kunnen de absorptie van mangaan remmen door competitie voor een gemeenschappelijke eiwitbinding. Ook interacties van mangaan met zink en selenium worden beschreven.

3  Mineralen en spoorelementen

71

Resultaten van onderzoek bij de mens zijn schaars en geven nog geen eenduidige aanwijzing over het exacte mechanisme van de mangaanabsorptie. Door het geringe absorptiepercentage van mangaan (waarschijnlijk ongeveer 5%) vindt de uitscheiding van (met de voeding) ingenomen mangaan voornamelijk plaats via de feces, hetgeen derhalve voor het overgrote deel niet-geabsorbeerd mangaan betreft. De absorptie van mangaan betreft waarschijnlijk Mn2+, transport na absorptie is in de Mn3+-vorm. De uitscheiding via de urine is zeer gering en de voornaamste uitscheidingsroute loopt via de interne secretie van mangaan in de gal, zoals dit ook voor koper het geval is. Modern onderzoek naar de absorptie van spoorelementen met behulp van stabiele isotopen is voor mangaan niet mogelijk, omdat er slechts één stabiele isotoop van Mn bestaat.

Aanbeveling Ook voor mangaan zijn geen Nederlandse aanbevelingen vastgesteld. Door de al eerder genoemde methodologische problemen en de nog niet goed vastgestelde mechanismen van de Mn-absorptie en -retentie is het vooralsnog slechts mogelijk om een ‘safe and adequate’ niveau van inneming voor te stellen, zoals dit in de VS wordt gehanteerd. Voor volwassenen is deze range vastgesteld op 2,0-5,0 mg Mn/ dag. De National Academy of Sciences heeft in 2000 voor mangaan een ‘dietary reference intake’ vastgesteld van 1,8  mg voor vrouwen en 2,3  mg voor mannen. De EU Scientific Committee for Food geeft een ‘acceptable range of intakes’ van 1-10 mg Mn/dag. Veiligheid Mangaan is een spoorelement met een zeer lage toxiciteit, vooral vanwege het lage absorptiepercentage en de snelle uitscheiding van geabsorbeerd mangaan via gal en urine. Voor TPN-patiënten met een chronische leveraandoening of na gastrointestinale operaties, waardoor een verstoring van de normale mangaanuitscheiding kan optreden, zal de hoeveelheid mangaan in de infusievloeistof beperkt dienen te zijn. Een te hoge inneming via de voeding is niet te verwachten. Innemingen van 8-9 mg Mn per dag bleken geen nadelige effecten te veroorzaken en een eenmalige inneming tot 10 mg Mn wordt als veilig beschouwd. Recent werd de stand van zaken over de veiligheid van mangaan door de EU Scientific Committee on Food gerapporteerd, waarbij onvoldoende gegevens voorhanden bleken te zijn om een ‘tolerable upper intake level’ voor mangaan vast te stellen.

3.5 Vaststellen van behoeften aan mineralen en spoorelementen De (individuele) minimumbehoefte van mineralen en spoorelementen kan worden gedefinieerd als de kleinste hoeveelheid die moet worden geconsumeerd om deficiëntieverschijnselen te voorkomen en de voorraad in het lichaam te handhaven. Van verschillende mineralen en spoorelementen zijn deficiëntieverschijnselen be-

72

W. van Dokkum

Tabel 3.2   Enkele deficiëntieverschijnselen van spoorelementen bij mens en dier. Spoorelement Deficiëntie bij dieren Deficiëntie bij de mens Opmerkingen koper bij ondervoeding en • anemie • anemie totale parenterale • afwijking vaat/ • botafwijkingen voeding beenderstelsel • verhoging serumcholesterol? • afwijking pigmentatie van het haar zink in Iran en Egypte • huidafwijkingen • huidafwijkingen beschreven en bij • groeivertraging • groeivertraging totale parenterale • eetlustremming • verminderde smaak- en voeding reukgevoeligheid • verstoorde immuunfunctie • gestoorde wondheling • gestoord alcoholmetabolisme chroom • groeivertraging • verminderde glucosetolerantie bij ondervoeding, bij bejaarden en bij totale • verminderde • verhoogde parenterale voeding glucosetolerantie serumlipidenconcentraties mangaan • groeivertraging niet bekend • botafwijkingen • groeivertraging niet bekend molybdeen jodium mondiaal veel • krop • krop voorkomend • gestoorde • gestoorde schildklierfunctie schildklierfunctie • cretinisme ijzer • anemie • anemie • groeivertraging • groeivertraging • cardiomyopathie (Keshan in China beschreven selenium disease) • verminderde vruchtbaarheid • levernecrose

schreven voor dieren, in veel gevallen de weinig specifieke ‘groeivertraging’. Van enkele spoorelementen zijn ook deficiëntieverschijnselen bij de mens bekend. In tabel 3.2 is een en ander voor spoorelementen samengevat. Voor de besproken mineralen zijn geen echte deficiëntieverschijnselen bij de mens beschreven.

3.5.1 Balans Voor het bepalen van de balans van een mineraal of spoorelement (= het verschil tussen inneming en uitscheiding) als maat voor de behoefte is het van belang te weten op welke wijze de homeostase geregeld wordt. Daar de uitscheiding van de meeste spoorelementen, anders dan die van mineralen, via andere routes dan de feces vaak gering is en daardoor moeilijk te meten, is de bepaling van de spoor­ elementenbalans, zonder gebruik te maken van isotopen als ‘merker’, niet goed mogelijk.

3  Mineralen en spoorelementen

73

3.5.2 Uitscheiding Voor zink is de uitscheiding met de urine bij gezonde volwassenen ongeveer 0,5 mg per dag, voor koper een factor 10 lager, terwijl voor veel andere spoorelementen de uitscheiding met de urine hooguit 10-20 µg per dag bedraagt. Voor koper en mangaan is vooral de uitscheiding via de gal van (kwantitatief) belang. Voor calcium ligt de orde van grootte voor de uitscheiding met de urine tussen 100-300 mg per dag, voor magnesium is dit circa 100 mg per dag.

3.5.3  Optimale lichaamsvoorraad Veel ingewikkelder is het aangeven wat de optimale lichaamsvoorraad van mineralen en vooral spoorelementen is. Voor een deel komt dit doordat de meeste elementen in verschillende enzymsystemen werkzaam zijn, waardoor het de vraag is welk enzym de lichaamsvoorraad van een bepaald element het best weerspiegelt; voor zink geldt bijvoorbeeld dat er meer dan 300 enzymen bekend zijn waarin zink een functie heeft. Hierbij spelen ook analytische problemen mee. Slechts enkele metallo-enzymen zijn geschikt voor routinematige bepaling. Verder bestaat onvoldoende inzicht in de gevolgen voor het functioneren van het lichaam indien de spoorelementenstatus (voor zover deze dus goed gemeten kan worden) als minder dan optimaal moet worden beschouwd. Slechts voor ijzer (serumferritine, hemoglobine) en jodium (T3 en T4) zijn goede parameters voorhanden voor diagnose van een marginale (suboptimale) voorraad. Voor selenium is de glutathionperoxidaseactiviteit in rode bloedcellen wellicht geschikt en voor koper het superoxidedismutase in rode bloedcellen. Door het, voor de meeste spoorelementen, ontbreken van één specifieke parameter voor de bepaling van de lichaamsvoorraad is aan te bevelen gebruik te maken van verschillende parameters in combinatie.

3.6  Mineralen en spoorelementen in de Nederlandse voeding Het Nederlands Voedingsstoffenbestand (NEVO) bevat gegevens over de gehaltes van de besproken mineralen in een groot aantal voedingsmiddelen (Voedingscentrum, 2011). De NEVO-tabel bevat gegevens over slechts een beperkt aantal spoor­ elementen (ijzer, koper, zink, jodium, selenium). Hiernaast kunnen buitenlandse tabellen een indicatie geven van de orde van grootte van de gehalten in (groepen) voedingsmiddelen. In tabel 3.3 is aangegeven in welke voedingsmiddelen relatief veel van de mineralen en spoorelementen voorkomen. Het belang van een speciaal voedingsmiddel of speciale voedingsmiddelen­ groep voor de gemiddelde dagelijkse voorziening van mineralen/spoorelementen kan worden aangegeven door de procentuele bijdrage te berekenen van een voedingsmiddel of productgroep aan de dagelijkse inneming van een mineraal/spoorelement. Gegevens hierover zijn ontleend aan de in 2007-2010 uitgevoerde Voedsel-

74

W. van Dokkum

Tabel 3.3   Voedingsmiddelen met een relatief hoog gehalte aan mineralen en spoorelementen. Mineraal/spoorelement Voedingsmiddelen natrium (Na) graanproducten, vlees(producten), industrieel bereide vetrijke producten kalium (K) wortelen en knollen, diverse groenten, vis calcium (Ca) melk en zuivelproducten, graanproducten, vis magnesium (Mg) fosfor (P) koper (Cu) zink (Zn) chroom (Cr) mangaan (Mn) molybdeen (Mo) ijzer (Fe) selenium (Se) jodium (I)

graanproducten, groentes, vis eieren, vlees(producten), vis, graanproducten graanproducten, schaal/schelpdieren, noten, lever, chocolade, thee vlees(producten), schaal/schelpdieren, kaas, graanproducten, noten biergist, vlees, lever, volkorengraanproducten graanproducten, peulvruchten, thee, gember, cacao peulvruchten, graanproducten, lever, vlees vlees, graanproducten, peulvruchten, eieren vlees, graanproducten, gevogelte, eieren, noten (zee)vis, brood

consumptiepeiling in Nederland en gerapporteerd door het RIVM (Van Rossum et al., 2011). Voor ijzer, koper, zink, selenium, calcium en magnesium zijn de (kwantitatief) belangrijkste voedselgroepen voor de gemiddelde dagelijkse inneming in tabel 3.4 weergegeven. Voor jodium (niet in tabel 3.4 genoemd) geldt het belang van bakkerszout als belangrijke ‘drager’. In de discussie over het verlagen van de zoutinname speelt hierdoor ook het mogelijke effect op de jodiuminname een rol (Gezondheidsraad, 2008; Verkaik-Kloosterman et al., 2012). Uit tabel  3.4 is op te maken dat voor de voorziening van deze zes elementen vooral de groepen ‘granen en graanproducten’, ‘vlees en vleesproducten’ en ‘melkproducten’ van kwantitatief belang zijn. Voor jodium is ‘granen en graanproducten (brood!)’ met 55 procent de belangrijkste voedselgroep, ‘melkproducten’ staat met 15 procent op de tweede plaats.

3.7 Aanbevolen hoeveelheden voor mineralen en spoorelementen Kader 3.1  Conclusies

Uit het voorgaande is onder meer het volgende te concluderen. − De rol van vooral veel spoorelementen in de fysiologie van de mens is nog niet volledig opgehelderd. Hierdoor is de minimale behoefte aan een spoor­ element niet goed vast te stellen. − Door de vele interacties die in het maag-darmkanaal kunnen optreden, is de mate van beschikbaarheid van de spoorelementen voor absorptie niet goed kwantitatief aan te geven. − Doordat van slechts een beperkt aantal spoorelementen goede statusparameters voorhanden zijn, is de bepaling van de lichaamsvoorraad geen eenvoudige zaak.

3  Mineralen en spoorelementen

75

Tabel 3.4   Procentuele bijdrage van verschillende voedselgroepen aan de dagelijkse voorziening van ijzer, koper, zink, selenium, calcium en magnesium. Element Voedselgroep Bijdrage in % ijzer (Fe) granen en graanproducten 27 vlees en vleesproducten 16 suiker en zoetwaren 8 dranken 7 groenten 7 aardappelen 6 koper (Cu) granen en graanproducten 30 aardappelen 8 vlees/vleesproducten 10 dranken 8 groenten 7 zink (Zn) vlees en vleesproducten 28 melkproducten 23 granen en graanproducten 20 groenten 3 selenium (Se) vlees en vleesproducten 31 granen en graanproducten 18 melkproducten 14 vis- schaal- en schelpdieren 7 eieren 4 calcium (Ca) melkproducten 58 dranken 10 granen en graanproducten 8 groenten 4 magnesium (Mg) granen en graanproducten 25 dranken 11 melkproducten 16 vlees en vleesproducten 9 vruchten 7 Resultaten van de Nederlandse Voedselconsumptiepeiling 2007–2010.

De in kader 3.1 genoemde aspecten induceren derhalve een onzekerheid als het gaat om het vaststellen van aanbevolen hoeveelheden. De Voedingsraad (tegenwoordig als Beraadsgroep Voeding binnen de Gezondheidsraad werkzaam) heeft in 1989 voor mineralen en enkele spoorelementen aanbevolen hoeveelheden vastgesteld. Deze aanbevelingen zijn sindsdien niet bijgesteld, alleen wel voor calcium (Gezondheidsraad, 2000). In tabel 3.5 zijn de aanbevelingen voor calcium, magnesium, fosfor, ijzer, zink, koper en selenium weergegeven. De Amerikaanse aanbevelingen (recommended dietary allowances van 1989 en dietary reference intakes van 2001) omvatten meer spoorelementen; deze zijn eveneens in de tabel opgenomen. Het weergeven van een range in sommige gevallen illustreert de onzekerheid die bestaat over de behoefte aan de betreffende spoorelementen. Er zijn geen officiële

76

W. van Dokkum

Tabel 3.5   Aanbevolen hoeveelheden spoorelementen voor volwassenen in Nederland en de VS (hoeveelheden per dag). Mineraal/ Nederlandse aanbeveling Amerikaanse aanbeveling spoorelement (‘dietary reference intake’) Mannen Vrouwen Mannen Vrouwen calcium (mg) 1000 1000 1000 1000 magnesium (mg) 300-350 250-300 420 320 fosfor (mg) 700-1400 700-1400 700 700 ijzer (mg) 9 15 8 15 zink (mg) 10 9 11 8 koper (mg) 1,5-3,5 1,5-3,5 0,9 0,9 50-150 50-150 55 55 selenium (µg) mangaan (mg) nv* nv 2,3 1,8 nv nv 35 25 chroom (µg) nv nv 150 150 jodium (µg) nv nv 45 45 molybdeen (µg) * nv = niet vastgesteld. Bronnen: Voedingsraad, 1992; National Research Council, 1989; Food and Nutrition Board, 2001.

voedingsnormen voor jodium in Nederland, maar de Gezondheidsraad beveelt wel aan deze vast te stellen (Gezondheidsraad, 2008).

3.8 Conclusies In tegenstelling tot de (Nederlandse) literatuur over macrovoedingsstoffen en vitamines zijn overzichtsartikelen over vooral spoorelementen niet ruim beschikbaar. Ook onderzoek op het gebied van spoorelementen wordt in Nederland sporadisch uitgevoerd. Uit dit artikel over mineralen en spoorelementen kan echter worden geconcludeerd dat deze voedingsstoffen meer aandacht verdienen dan tot op heden het geval is. Alleen al het grote aantal enzymen waarvan deze groep elementen deel uitmaken, geeft aan dat ze van grote fysiologische betekenis zijn. Resultaten van de Voedselconsumptiepeiling in Nederland (Van Rossum et al., 2011) en ook die van eerder onderzoek in Europa (Van Dokkum, 1995) geven aan dat een deel van de bevolking minder magnesium, kalium en zink binnenkrijgt dan wordt aanbevolen. Ook zijn er aanwijzingen dat de calciuminname door personen met een Turkse, Marokkaanse of Surinaamse achtergrond mogelijk te laag is (Gezondheidsraad, 2009). Wat ijzer betreft zijn er aanwijzingen dat de ijzerstatus bij 20 procent van de asielzoekerskinderen, bij circa 35 procent van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd en bij bijna 50 procent van de vrouwen die zwanger zijn, te laag is. Mogelijk is ook de inname van selenium door jonge kinderen te laag (Gezondheidsraad, 2009). Voor vitamines kan veelal worden volstaan met een hogere inneming, maar bij mineralen en spoorelementen speelt de biologische beschikbaarheid een belang-

3  Mineralen en spoorelementen

77

rijke rol, zodat bij vermeende tekorten een hogere inneming alleen niet voldoende zal zijn om de lichaamsvoorraad te verhogen. In de discussie over verrijking van voedingsmiddelen met mineralen en spoorelementen dient het aspect van de biologische beschikbaarheid dan ook zeker te worden meegenomen. In het advies van de Voedingsraad over het toevoegen van microvoedingsstoffen aan voedingsmiddelen (Voedingsraad, 1993) wordt bovendien voor enige terughoudendheid gepleit bij het verrijken van voedingsmiddelen met selenium en koper; de verschillen tussen de aanbevolen hoeveelheid en het niveau van inneming, waarbij het optreden van schadelijke effecten niet kan worden uitgesloten, is dusdanig klein dat het verrijken van voedingsmiddelen met deze elementen kan leiden tot een overschrijding van de grens van veilige inneming. Ook de onderlinge verhouding van de inneming van mineralen en spoorelementen is hierbij van betekenis (Voedingsraad, 1993). Bij een gevarieerde voeding zal normaalgesproken het gebruik van mineralenen spoorelementensupplementen niet nodig zijn. Indien toch voorgeschreven, is ook hierbij de biologische beschikbaarheid een belangrijke factor. Bovendien bestaat het risico van een te hoge inneming, bijvoorbeeld van selenium, waarvoor het verschil tussen aanbeveling en veilige grens van inneming relatief gering is. Ook de onderlinge verhouding van de inneming van de besproken groep elementen, en hierdoor de invloed op de biologische beschikbaarheid, moet bij de overweging om supplementen te gaan gebruiken worden meegenomen.

Literatuur Bogden JD, Klevay LM (2000). Clinical nutrition of the essential trace elements and minerals. Totowa, NJ: Humana Press Inc. Dokkum W van (1992). Significance of iron bioavailability for iron recommendations. Biol Trace Elem Res 35: 1–11. Dokkum W van (1995). The intake of selected minerals and elements in European countries. Nutr Res Rev 8: 271–302. Dokkum W van (2003). The concept of mineral bioavailability. In: Pilar Vaquero M, García-Arias T, Carbajal A, Sánchez-Muniz FJ (eds.), Bioavailability of Micronutrients and Minor Dietary Compounds. Metabolic and Technological Aspects (Research Signpost, Kerala, India). European Community, Scientific Committee on Food http://europa.eu.int/comm/food/fs/sc/scf/ out89.pdf. Fairweather-Tait S, Hurrell R (1996). Bioavailability of minerals and trace elements. Nutr Res Rev 9: 295–324. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine (2001). Dietary Reference Intakes. The National Academy Press, USA. Gezondheidsraad (1998). Commissie Risico-evaluatie stoffen: ‘Zink’. Den Haag: Gezondheidsraad, rapportnr. 1997/34. Gezondheidsraad (2000). Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine. Den Haag: Gezondheidsraad, publicatienummer 2000/12. Gezondheidsraad (2008). Naar behoud van een optimale jodiuminname. Den Haag: Gezondheidsraad, publicatienummer 2008/14. Gezondheidsraad (2009). Naar een voldoende inname van vitamins en mineralen. Den Haag: Gezondheidsraad, publicatienummer 2009/06. National Research Council (1989). Recommended Dietary Allowances, 10e druk. Washington, DC: National Academy Press.

78

W. van Dokkum

Reilly C (2004). The nutritional trace metals. Oxford (UK): Blackwell Publishing Ltd. Rossum CTM van, et al. (2011). Resultaten Voedselconsumptiepeiling 2007–2010; de voeding van kinderen en volwassenen van 7-69 jaar. RIVM-rapport 350050006. Bilthoven: RIVM. Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AC (1998). Modern nutrition in Health and disease, 9e druk. Media, PA (USA): Williams & Wilkins. Verkaik-Kloosterman, et  al. (2012). Inzicht in de jodiuminname van kinderen en volwassenen in Nederland: Resultaten uit de Voedselconsumptiepeiling 2007–2010. RIVM-rapport 350090012/2012. Bilthoven: RIVM. Voedingscentrum (2011). NEVO-tabel (Nederlands Voedingsstoffenbestand). Den Haag. Voedingsraad (1992). Nederlandse Voedingsnormen 1989, 2e druk. Den Haag: Voorlichtingsbureau voor de Voeding. Voedingsraad (1993). Advies inzake het toevoegen van essentiële microvoedingsstoffen aan voedingsmiddelen. Den Haag, 1993.

4

Orale voeding met een aangepaste consistentie J. G. Kalf en H. Dicke

Samenvatting

Stoornissen in het kauwen en slikken bemoeilijken het adequaat innemen van voedsel. Slikstoornissen ontstaan met name door neurologische aandoeningen (o.a. beroerte of spierziekte) of tumoren in het hoofd- en halsgebied. De diagnose wordt gesteld op basis van de klachten van de patiënt, observatie en testen van het slikken en zonodig radiologisch of endoscopisch slikonderzoek. Afhankelijk van de aard en de ernst van de slikstoornis, bestaat de behandeling uit oefeningen om het kauwen en slikken efficiënter en veiliger te laten verlopen, onder begeleiding van een logopedist. Tegelijk moeten vaak voedingsconsistenties (tijdelijk of blijvend) worden aangepast door de diëtist in overleg met de logopedist. Een voedingsconsistentiematrix kan daarbij behulpzaam zijn.

4.1 Inleiding Eten en drinken gaat in het algemeen moeiteloos, waarbij we genieten van de smaak van wat we innemen en het lessen van dorst en trek. Als kauwen en slikken moeilijk gaat, kan het verstandig en soms zelfs noodzakelijk zijn om de consistentie van vocht en voeding aan te passen. Dit hoofdstuk gaat over kauw- en slikstoornissen, ook wel orofaryngeale dysfagie genoemd. De oorzaken hiervan, de diagnostiek en de behandeling van slikstoornissen door logopedisten en de rol van de diëtist bij consistentieaanpassingen worden belicht. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, Dieetleer, april 2014 J. G. Kalf  logopedist-onderzoeker, afdeling Revalidatie, sectie logopedie Radboudumc, Nijmegen, The Netherlands H. Dicke diëtist, Radboudumc, Nijmegen, The Netherlands M. Former et al. (Red.), Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-368-0645-9_4, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

79

80

J. G. Kalf en H. Dicke

4

5 6

1

7 8 2

9 3

Figuur 4.1   Tekening van de organen die betrokken zijn bij kauwen en slikken.

Slikstoornissen komen voor bij veel neurologische aandoeningen, zoals beroerte, de ziekte van Parkinson of neuromusculaire ziekten. Maar ook tumoren in het hoofd-halsgebied en de behandeling daarvan kunnen ernstige slikstoornissen veroorzaken. Veel slikstoornissen zijn tijdelijk, maar met de toenemende overleving van ernstige aandoeningen kunnen slikstoornissen een hinderlijk probleem blijven en de kwaliteit van leven verminderen. Naast adequate voedingsinneming is ook veilig en zo gewoon mogelijk kunnen eten en drinken belangrijk en daarbij werken de logopedist en diëtist, maar ook de verpleegkundige en verzorgende bij voorkeur nauw met elkaar samen (Kalf e.a., 2008).

4.2 Anatomie en fysiologie Een overzicht van de organen die betrokken zijn bij kauwen en slikken, zoals de tong, kaak, keelholte (farynx), strottenhoofd (larynx) en slokdarm (oesofagus) staat in figuur 4.1. Het proces van voedselinneming en slikken wordt in vier fasen ingedeeld (figuur 4.2; Logemann, 2000).

4  Orale voeding met een aangepaste consistentie

81

a

b

c

d

e

f

Figuur 4.2   De fasen van het slikken: (a) voorbereidende fase, (b) orale transportfase, (c-e) faryngeale transportfase, (f) oesofageale transportfase.

4.2.1 Fase 1 In de orale voorbereidende fase (figuur 4.2a) is het eten of drinken een willekeurige − hoewel vergaand geautomatiseerde − activiteit. Het voedsel wordt in de mond verzameld en door de tong tegen het verhemelte gehouden. Vast voedsel wordt gekauwd, gemengd met speeksel en tot een voedselbolus gemaakt. Daarbij voor-

82

J. G. Kalf en H. Dicke

komen de lippen en de wangen dat het voedsel uit de mond valt en de tong en de wangen zorgen ervoor dat het voedsel tussen de kiezenrij blijft. De duur van deze fase is afhankelijk van het soort voedsel en de gewoonten van het individu.

4.2.2 Fase 2 In de orale transportfase (figuur 4.2b) wordt de bolus door de tong naar de keelholte (farynx) geduwd en het slikken wordt ingezet. Deze fase duurt minder dan één seconde. Vanaf dit moment verloopt het slikken onwillekeurig.

4.2.3 Fase 3 De faryngeale transportfase is te zien in figuur 4.2c t/m 2e. Wanneer de voedselbolus de tongrug passeert, wordt de slikreflex geactiveerd, die de volgende activiteiten initieert: − optrekken van het verhemelte, waardoor de doorgang naar de neus wordt afgesloten; − transport van de voedselbolus door het samentrekken van de keelspieren in de richting van de slokdarmmond; − ontspanning van de bovenste slokdarmsfincter en omhoog bewegen van het strottenhoofd, zodat de slokdarm open wordt getrokken; − sluiting van de luchtweg op drie niveaus: kantelen van het strottenklepje over de ingang van het strottenhoofd en sluiting van de valse en ware stembanden, zodat de voedselbolus niet kan worden ingeademd (verslikken). De totale duur van deze fase is minder dan één seconde.

4.2.4 Fase 4 In de oesofageale transportfase (figuur 4.2f) sluit de slokdarmsfincter, het strottenhoofd daalt weer en de luchtweg gaat open, zodat weer kan worden geademd. De voedselbolus wordt door de peristaltiek naar de maag getransporteerd. Deze fase duurt minder dan tien seconden.

4.3 Pathologie Kauw- en slikstoornissen manifesteren zich grofweg in twee soorten van klachten, namelijk moeilijk slikken, dat wil zeggen moeite hebben met het transport van voedsel van de mond naar de slokdarm (ook wel passagestoornis genoemd), en verslikken in voedsel, dat wil zeggen dat (een deel van) het voedsel in de luchtpijp terechtkomt in plaats van in de slokdarm (aspiratie). Bovendien kan het slikken pijnlijk zijn, bijvoorbeeld tijdens radiotherapeutische behandeling, of kan er sprake

4  Orale voeding met een aangepaste consistentie

83

zijn van slikangst, ontstaan door benauwde momenten en veel hoesten na verslikken. De angst voor herhaling is dan zo groot dat de patiënt niet meer goed durft te slikken of bepaalde voeding niet meer durft te nemen. Slikstoornissen kunnen leiden tot ondervoeding, dehydratie, verslikpneumonie en eventueel tot het overlijden van de patiënt. Gegevens over de omvang van deze complicaties zijn nog nauwelijks voorhanden. De pathologie kan volgens de fasen van het slikken worden ingedeeld.

4.3.1 Stoornissen in de orale voorbereidende fase Bij een stoornis in de orale voorbereidende fase is het in de mond nemen, het kauwen van voedsel of de bolusvorming bemoeilijkt. Er kan sprake zijn van speekselen voedselverlies tijdens het eten. Door krachtsverlies in de kaak- en tongspieren of gebitsproblemen kan kauwen van voedsel een probleem zijn. Ook kunnen voedselresten in de wang of onder de tong achterblijven. De belangrijkste oorzaken zijn: − een slecht gebit: onvoldoende elementen, slecht passende prothese en dergelijke; − krachtverlies in de wangspieren, kaken, lippen en tong door een neurologische beschadiging; − veranderde orale anatomie en fysiologie door tumorvorming of chirurgisch ingrijpen, bijvoorbeeld een commandoresectie of een glossectomie, operaties waarbij een deel van de mondbodem, tong en/of de kaken is weggenomen; − afname van de speekselproductie, bijvoorbeeld na radiotherapie in het hoofdhalsgebied of het syndroom van Sjögren.

4.3.2 Stoornissen in de orale transportfase Bij een stoornis in de orale transportfase kan het slikken niet goed worden ingezet. Dat komt soms voor bij CVA-patiënten en dan gaat het om een ‘slikapraxie’: de patiënt is het motorische plan kwijt van het gaan slikken. Dat is immers nog willekeurig. Ook bij patiënten in het gevorderde stadium van de ziekte van Parkinson komt dat soms voor, maar dan heet het ‘akinesie’: de patiënt blijft voedsel heen en weer bewegen in de mond of houdt het vast, maar hij kan niet starten met slikken. (Dat is vergelijkbaar met niet kunnen starten met opstaan of gaan lopen.) De tong zet het slikken in, maar als de tong zelf niet meer kan bewegen, zoals soms het geval is na het verwijderen van een tongtumor of bij een ernstige dubbelzijdige tongverlamming, kan voedsel in de mond blijven liggen, zonder dat het wordt doorgeslikt.

4.3.3 Stoornissen in de faryngeale transportfase Bij een stoornis in de faryngeale transportfase passeert het voedsel niet goed de keelholte. De patiënt kan zich gemakkelijk verslikken doordat de slikreflex, die

84

J. G. Kalf en H. Dicke

onder andere de luchtwegbescherming initieert, te laat of helemaal niet geactiveerd wordt. Het gevolg is dat voedsel in de luchtpijp terecht kan komen, voordat die is afgeschermd door afsluiting van het strottenhoofd. Ook kunnen na het slikken voedselresten in de keel achterblijven. Typische klachten van patiënten zijn daarbij dat vast voedsel in de keel blijft steken en dat eten meer tijd kost dan vroeger doordat ze lang moeten kauwen en slechts kleine beetjes tegelijk kunnen wegkrijgen. Een van de belangrijkste oorzaken daarvan is spierzwakte door een neuromusculaire aandoening (spierziekte) of verlittekening van de keelspieren door radiotherapie. Een goedaardige aandoening die vooral bij ouderen voorkomt, is hypertrofie van de bovenste slokdarmsfincter, waardoor met name vaste voeding moeizaam de slokdarm ingaat.

4.3.4 Stoornissen in de oesofageale transportfase In de oesofageale transportfase is het de slokdarm zelf, die de klachten veroorzaakt. Een Zenker-divertikel, dat wil zeggen een zakvormige uitstulping vlak onder de bovenste slokdarmsfincter, kan ook passageklachten geven of teruggave van voedsel (regurgitatie) veroorzaken. Motiliteitsstoornissen van de slokdarm (o.a. achalasie van de onderste slokdarmsfincter) of mechanische obstructie, bijvoorbeeld als gevolg van een stenose of een oesofaguscarcinoom, geven passageklachten ná het slikken. (Zie voor meer informatie Dieetleer Ia ‘Voeding en slokdarmaandoeningen’ door E.B. Haverkort en P.D. Siersema).

4.4 Etiologie en prevalentie Slikstoornissen bij volwassenen zijn in het algemeen niet aangeboren en kunnen ontstaan door onder andere neurologische disfunctie en lokale mechanische stoornissen.

4.4.1 Neurologische aandoeningen Neurologische aandoeningen kunnen kauw- en slikstoornissen veroorzaken wanneer ze de motoriek (zowel de kracht als de coördinatie) en/of de sensibiliteit van de mond, keel, het strottenhoofd en de slokdarm beïnvloeden. De meeste neurologische slikstoornissen zijn het gevolg van een beroerte of cerebrovasculair accident (cva). Zo’n 50 procent van alle acute cva-patiënten heeft in meerdere of mindere mate een slikstoornis (Daniels & Huckabee, 2008). Dat is de reden dat in internationale en nationale cva-richtlijnen wordt aanbevolen om alle cva-patiënten eerst te screenen op slikstoornissen, voordat ze orale voeding krijgen aangeboden (Titsworth e.a., 2013). Ook komen slikstoornissen voor bij veel neurodegenera-

4  Orale voeding met een aangepaste consistentie

85

tieve ziekten. Ongeveer een derde van de parkinsonpatiënten heeft moeite met slikken (Kalf e.a., 2012), waaronder moeite met het slikken van pillen. Ook patiënten met de ziekte van Huntington en multiple sclerose kunnen slikproblemen krijgen, evenals patiënten in het eindstadium van dementiesyndromen zoals de ziekte van Alzheimer. Ten slotte zijn er veel verschillende neuromusculaire aandoeningen (spierziekten), waarbij ook gemiddeld een derde van de patiënten slikklachten heeft (Knuijt e.a., 2013), in het algemeen op basis van toenemend krachtsverlies van de mond-, tong- en keelspieren (Miller & Britton, 2011). De bekendste voorbeelden van neuromusculaire ziekten zijn amyotrofische laterale sclerose (ALS) en myotone dystonie (ziekte van Steinert).

4.4.2 Tumoren in het hoofd-halsgebied Tumoren in de tong, mondbodem, farynx en larynx veroorzaken pijn en moeite met slikken. De medische behandeling bestaat uit het operatief verwijderen van de tumor, bestralen (radiotherapie), chemotherapie of een combinatie daarvan, afhankelijk van onder andere de grootte en de plaats van de tumor. De behandeling is meestal succesvol, maar kan leiden tot blijvende en soms ernstige slikstoornissen. In het algemeen geldt dat hoe meer weefsel er is weggenomen, des te groter de kans is op een ernstige slikstoornis. De problemen variëren van moeite met transport van het voedsel doordat een deel van de tong ontbreekt, tot het veelvuldig verslikken in voedsel doordat de luchtweg niet voldoende kan worden afgesloten tijdens het slikken. Radiotherapie kan in de behandelfase oedeem, mucositis (mondslijmvliesontsteking) en pijn veroorzaken, waardoor slikken soms tijdelijk bijna onmogelijk is. De meeste slikstoornissen herstellen in meerdere of mindere mate, maar kunnen op lange termijn (na jaren) door verlittekening weer erger worden (late toxiciteit). De bestraling beschadigt ook de speekselklieren, waardoor patiënten blijvend een droge mond hebben, hoewel met de huidige IMRT-techniek (intensity-modulated radiation therapy) de schade aan de speekselklieren beperkt kan worden (Paleri e.a., 2014). Ten slotte kunnen smaakverandering en -vermindering het plezier in eten verminderen, dus ook op lange termijn is aandacht nodig voor adequate voeding (Van den Berg e.a., 2014).

4.4.3 Andere oorzaken Andere oorzaken van slikstoornissen zijn onder andere een gebrekkige gebitsfunctie of ontstekingen in het mond- en keelgebied. Verder kunnen inflammatoire ziekten, zoals dermatomyositis, slikstoornissen veroorzaken (Ertekin e.a., 2004) en kan veilig slikken lange tijd een probleem zijn na langdurige kunstmatige beademing via een tracheacanule (Fikkers e.a., 2011).

86

J. G. Kalf en H. Dicke

4.5 Diagnostiek Patiënten met slikklachten worden verwezen naar een ervaren logopedist of KNOarts. In veel ziekenhuizen kunnen patiënten ook gezamenlijk gezien worden op een slikspreekuur.

4.5.1 Screening en inventarisatie Voor patiënten die het niet zelf rapporteren, maar die wel een risico hebben op een slikstoornis, worden slikscreeningen gebruikt. De meest gevoelige sliktest om verslikken op te sporen is die waarbij de patiënt gevraagd wordt om een bekertje water in een rustig tempo, maar zonder te stoppen leeg te drinken (Suiter & Leder, 2008). Daarmee is het vrijwel onmogelijk om verslikken te missen, maar het levert wel veel vals-positieve patiënten op, dat wil zeggen patiënten die bij nader onderzoek de sliktest niet goed konden uitvoeren, omdat ze te vermoeid waren of snel buiten adem, maar niet omdat ze zich verslikten (Leder e.a., 2012). Andersom geldt: het is zeer onwaarschijnlijk dat een patiënt die vlot en zonder hoesten een bekertje water achter elkaar kan leegdrinken, een slikstoornis heeft. Slikstoornissen bij poliklinische patiënten kunnen ook worden geïnventariseerd door middel van vragenlijsten. Een internationale inventarisatie is de Eating Assessment Tool (EAT-10), een gevalideerde lijst van tien vragen met een score van 0 (geen probleem) tot 4 (ernstig problemen). Bij een score van 3 of meer zou hulp ingeroepen moeten worden (Belafsky e.a., 2008). Er is ook een Nederlands versie beschikbaar (NestéHealthScience, 2013), maar het is niet bekend in hoeverre die in Nederland en Vlaanderen geïmplementeerd is. De diëtist heeft een signalerende functie als het gaat om nog niet onderkende kauw- en slikstoornissen, die een verminderde eetlust en onbedoeld gewichtsverlies kunnen verklaren. Vooral als de slikstoornissen al lange tijd bestaan en de patiënt zijn eetgewoonten al op verschillende manieren heeft aangepast zonder daar zelf over te klagen, kan de ernst van de slikstoornis onderbelicht blijven. Belangrijke symptomen zijn hoesten tijdens eten en drinken, speeksel- en voedselverlies uit de mond, bepaalde voeding niet meer weg kunnen krijgen (droge voeding, harde voeding) of weinig drinken uit angst voor verslikken.

4.5.2 Slikonderzoek De logopedist doet een functioneel slikonderzoek door het slikken te testen en te observeren met verschillende consistenties, maar ook zorgvuldige anamnese is een belangrijk middel. Bij twijfel wordt instrumenteel onderzoek ingezet, waaronder radiologisch (slikvideo) en endoscopisch slikonderzoek. Samen met de radioloog bekijkt de logopedist het slikken van verschillende consistenties met behulp van contrastmiddel tijdens doorlichting. Ook kan de invloed van interventies direct worden bekeken. Bij endoscopisch slikonderzoek kijkt de logopedist met de KNO-arts via een flexibele endoscoop die via de neus in de keel wordt gebracht, hoe het slik-

4  Orale voeding met een aangepaste consistentie

87

Tabel 4.1   Functionale Orale Intake Schaal. Niveau Omschrijving 1 niets per os 2 afhankelijk van sondevoeding met minimale pogingen om vocht of voeding te slikken 3 afhankelijk van sondevoeding met consequente orale inname 4 volledige orale voeding van één consistentie 5 volledige orale voeding van verschillende consistenties, maar specifieke aanpassingen of compensatietechnieken 6 volledige orale voeding zonder specifieke aanpassingen, maar enige beperkingen in consistentie 7 volledige orale voeding, zonder restricties in consistentie

ken van verschillende consistenties gaat. Deze technieken zijn complementair en beide worden in Nederlandse ziekenhuizen gebruikt.

4.5.3 Ernstclassificatie De ernst van de beperkingen in orale voedingsinneming wordt internationaal weergeven in de ‘Functionale Orale Intake Schaal’ (FOIS, tabel 4.1; Crary e.a., 2005).

4.6 Behandeling 4.6.1 Logopedische behandeling De behandeling van de logopedist is gericht op het verbeteren en herstellen van het slikken door middel van oefenen of het compenseren ervan, zodat de patiënt voldoende vocht en voeding op een veilige manier kan innemen (Huckabee & Pelletier, 2003; Logemann, 2000). Intensief oefenen om slikkracht en sliktechniek te verbeteren is vooral weggelegd voor herstellende patiënten, bijvoorbeeld na een operatie en/of radiotherapie in het hoofd-halsgebied en voor herstellende CVA-patiënten. Compensaties kunnen bestaan uit de volgende technieken: − Het aanpassen van de lichaamshouding, dat soms simpelweg bestaat uit het in een gewone eethouding helpen van de patiënt; dat wil zeggen rechtop en bij voorkeur in een stoel en aan tafel. Verder kan de logopedist de patiënt leren zijn hoofdhouding aan te passen. Een voorbeeld daarvan is het slikken met de kin op de borst, een aanpassing die meestal voldoende is om verslikken te voorkomen bij patiënten die zich gemakkelijk verslikken in dunvloeibare dranken. − Bij goed instrueerbare patiënten die niet al te veel krachtsverlies hebben, is het mogelijk om tijdelijk of blijvend als compensatie een andere sliktechniek aan te leren. De patiënt die zich snel verslikt doordat de afsluiting van de luchtweg tijdens het slikken tekortschiet, kan leren om tijdens elke slik actief de luchtweg gesloten te houden. De patiënt bij wie het openen van de slokdarm te kort duurt om de hele voedselbolus door te laten, kan leren om zijn slokdarmsfincter actief langer open te houden.

88

J. G. Kalf en H. Dicke

Tabel 4.2   Gemakkelijk en te vermijden voedingsconsistenties bij verschillende slikproblemen. Probleem Gemakkelijker Proberen te vermijden moeite met mond openen zachte en gemalen voeding hard, taai en plakkerig voedsel (taai en/of kauwen vlees, hard fruit, harde korst enz.) moeite met manipuleren zachte of vloeibare voeding hard, korrelig of kruimelig voedsel, van voedsel in de mond dunvloeibare dranken te weinig speeksel zachte (en vloeibare) voeding, droog voedsel meer vocht erbij snel verslikken in vocht dikvloeibare dranken dunvloeibare dranken moeite met doorslikken vloeibare en zachte voeding taai en hard voedsel Bron: Kalf e.a., 2008, hoofdstuk 5 ‘Voeding bij kauw- en slikstoornissen’.

Ook is een goede mondhygiëne door de verpleegkundige of verzorgende van belang, vooral wanneer de patiënt niet goed in staat is om na de maaltijd zelfstandig de mondholte van voedselresten te reinigen (Kalf e.a, 2008).

4.6.2 Medische behandeling In bepaalde gevallen kunnen slikstoornissen chirurgisch worden behandeld. Een Zenker-divertikel, maar ook hypertrofie van de bovenste slokdarmsfincter kan door een KNO-arts met laserbehandeling worden gecorrigeerd. En als de slikklachten mede veroorzaakt worden door reflux (terugloop van voeding en maagzuur in de slokdarm tot in de farynx) worden in het algemeen maagzuurremmers gegeven.

4.7 Aangepaste consistenties Wanneer actief oefenen nog niet of niet meer mogelijk is, moet de voedingsconsistentie worden aangepast. Wanneer dunvloeibare dranken te moeilijk zijn, is een dikkere consistentie nodig, bijvoorbeeld halfvloeibare samenhangende pap, die gemakkelijk in de mond kan worden gehouden en zonder veel moeite kan worden getransporteerd. Bij patiënten bij wie voedsel gemakkelijk in de keel blijft steken, is het aan te bevelen om voedsel dat ‘propt’, zoals vlees, rijst en vers brood, weg te laten of aan te passen en te zorgen dat het eten voldoende smeuïg is. Wanneer kauwen te moeilijk is, moet hard en plakkerig voedsel worden vermeden (tabel 4.2). Bij opgenomen patiënten die in een slechte conditie verkeren, spelen ook de vermoeidheid en instrueerbaarheid van de patiënt een grote rol bij het bepalen van de beste voedingsconsistentie. Een cva-patiënt die met een eenvoudige aanpassing veilig zou kunnen drinken, maar niet goed te instrueren is, zou toch alleen dikkere dranken moeten krijgen. En een postoperatieve patiënt die motorisch gezien inmiddels voldoende kan kauwen, maar te moe is om een heel bord vast voedsel leeg te krijgen, zou zachte of gemalen voeding moeten krijgen totdat hij het kauwen voldoende lang kan volhouden.

4  Orale voeding met een aangepaste consistentie

89

4.7.1 Reologische eigenschappen Bij het aanbieden van voeding met aangepaste consistentie moet er rekening mee worden gehouden dat reologische eigenschappen van voedingsmiddelen (het gedrag van een levensmiddel onder invloed van uitwendige krachten) niet constant zijn. Reologische eigenschappen zijn afhankelijk van onder meer de temperatuur, de tijdsduur en de tijdsschaal van de op het voedsel inwerkende krachten. Enkele voorbeelden: − De consistentie van zetmeelhoudende voedingsmiddelen verandert in de mond onder invloed van amylase. − Reologische eigenschappen kunnen veranderen in de tijd tussen het meten van de reologische eigenschappen en het moment dat de patiënt het voedingsmiddel nuttigt. Sommige voedingsmiddelen dikken in (bijv. door toegevoegd verdikkingmiddel), andere ‘lopen terug’. − Roeren, schudden en/of mengen van de voeding kan de consistentie beïnvloeden. De reologische eigenschappen − verdeeld in de zes categorieën dun, vloeibaar, dikvloeibaar, extra dikvloeibaar, gemalen en zachte voeding − worden onder andere gebruikt in de voedingsconsistentiematrix (Kroes-van Dijk, 2001).

4.7.2  Voedingsconsistentiematrix In verschillende instellingen worden verschillende aanduidingen van consistenties en diëten gebruikt. Om daar eenduidigheid in te krijgen is in 2001 een voedingsconsistentiematrix voorgesteld (Kroes-van Dijk, 2001). Het is onbekend in hoeverre deze matrix landelijk geïmplementeerd is. Bij voedingsconsistenties en aanpassing daarvan aan de specifieke problemen en mogelijkheden van de patiënt zijn minimaal twee aspecten van belang: de reologische eigenschappen en de deeltjesafmeting. Een derde aspect, het gemengd voorkomen van harde en zachte en van grote en kleine deeltjes in de voeding, is ook belangrijk, omdat sommige patiënten met slikproblemen moeite hebben om zowel een vloeistof als vaste delen in de mond onder controle te houden. De grootte van de in het voedsel aanwezige deeltjes is aangeduid in millimeters op de horizontale as van de matrix (tabel 4.3). De deeltjesafmeting is onderverdeeld in vier categorieën: − 0-1 mm; − 1-2 mm; − 2-4 mm; − > 4 mm. De deeltjesafmeting dient visueel te worden ingeschat. Voor de categorie zachte voeding is de deeltjesafmeting niet van toepassing (tabel 4.3 voor een voorbeeld). De consistentie van voedingsmiddelen kan per merk en soort (in de instelling bereid) product verschillen. Zo kan griesmeelpap op grond van de grootte van de deeltjes in cel D 2–4 van de matrix worden geplaatst, maar afhankelijk van de hoeveelheid gebruikte griesmeel kan de pap zo dun zijn dat hij kan worden geplaatst in

90

J. G. Kalf en H. Dicke

Tabel 4.3   Voorbeeld van een ingevulde voedingsconsistentiematrix. Deeltjesafmeting in mm Consistentieter- 0–1 1–2 2–4 minologie heldere soep met A. dun water, appelsap, cola, druivensap, kruiden koffie, thee, bouillon, wijn, bier B. vloeibaar melk, karnemelk, gebonden soep met dunne mixmaalkruiden, chocolade tijd*: jus of saus, chocolademelk, vers sinaasappeldessertsaus, soryoghurtdrank, betsaus, roomsaus, sap, milkshake heldere jus; sinaasappelsap, drinkvoeding ananassap dikke mixmaalC. dikvloeibaar schenkstroop tomatenketchup, tijd*: gemalen yoghurt, vanillevla, chocoladevla groenten, vlees, en andere soorten aardappelen, jus/ saus; ananasvla, glad gebonmoes, perenmoes, den bloempap, mandarijn-/ beschuitpap abrikozenmoes D. extra bloemenhoning, zelfgemaakte vla’s, griesmeelpap, gemalen groenten dikvloeibaar smeerkaas advocaat, bloempap, fritessaus leverworst, pinE. gemalen chocoladepasta, dakaas, gemalen Franse mosterd, leverpastei of paté gehakt met saus, pepersaus F. zachte gelatinepudding geklopte slagroom, wit- of tarwebrood zonder korst, zalm voeding** aardappelpuree, gebonden pudding, uit blik, zacht slagroomgebak bavarois (zonder nootjes), gestoomde visfilet

>4

abrikozen-/ perzikenmoes, fruitcocktailmoes, aardbeienyoghurt, jam, appelpuree, gemalen aardbeien

rijstepap, havermoutpap, pruimenmoes zalmsalade, rundvleessalade, huzarensalade, fijne eiersalade rijpe vruchten (zonder schil), zoals banaan, aardbeien, perzik en kiwi, cake, zacht gekookt ei, omelet of roerei * Bij een mixmaaltijd wordt de hoeveelheid vocht door de instelling zelf vastgesteld in de receptuur. ** Bij zachte voeding is de deeltjesafmeting niet van toepassing. NB Alle voorbeelden zijn ingedeeld naar voedingsmiddelen met een merk gebruikt in een willekeurige instelling. Dit schema geldt bij een temperatuur van 4 tot 10°C voor gekoelde producten en minimaal 65°C voor warme producten.

cel C 2–4. Appelmoes kan heel grof zijn (bijna appelcompote) en moet dan worden geplaatst in cel E 2–4 of in E > 4. Een ‘gemiddeld’ soort of merk appelmoes zal echter vaak in cel E 1–2 kunnen worden geplaatst. De cellen A 2–4, A > 4 en B > 4 zullen veelal niet worden ingevuld, omdat het verschil tussen de vloeibaarheid en de grootte van de deeltjes dan te groot wordt. Bij dergelijke ‘gemengde’ consistenties is het risico op verslikken bij patiënten met dysfagie vaak groot en daarom worden ze afgeraden.

4  Orale voeding met een aangepaste consistentie

91

4.8 Volwaardige voeding Het samenstellen van een volwaardige dagvoeding met een aangepaste consistentie kan problemen opleveren. Voor een vloeibare voeding wordt bijvoorbeeld de vaste voeding verdund met een vloeistof, waardoor de energiedichtheid van de voeding laag is. Bij chronisch gebruik van vloeibare voeding bestaat daarom gevaar voor ondervoeding. Dat probleem kan worden opgelost door medische drinkvoeding voor te schrijven. Behalve met voedingstechnische problemen kan de dysfagiepatiënt ook kampen met de psychosociale gevolgen van moeilijk slikken. Het regelmatig verslikken en terugkomen van voedsel via neus of mond is vervelend en hindert patiënten om met anderen samen te eten en te drinken. Een ander probleem is dat het eten veel meer tijd vergt. Het kost de patiënt veel energie en tijd om gedurende de dag voldoende voeding binnen te krijgen. Voeding met een aangepaste consistentie, zoals vloeibare voeding, is weliswaar gemakkelijk te slikken, maar minder aantrekkelijk dan ‘gewone’ voeding, want er is minder variatie mogelijk in consistentie, kleur, geur en smaak. Al deze beperkingen kunnen bijdragen aan een onvolwaardige voedselinneming, wat kan leiden tot ondervoeding. Het bewaken van de voedingstoestand is een van de belangrijkste aandachtspunten in de diëtistische behandeling voor deze patiëntengroep. Door zo min mogelijk voedselcomponenten te mengen en uit te gaan van duidelijke smaken kan meer variatie worden bereikt en een betere voedselinneming. Het gehalte aan voedingsstoffen en energie van vloeibare voeding kan indien nodig verhoogd worden met dieetpreparaten. Hierbij valt te denken aan: − aanvullende drinkvoedingen, energie- en/of eiwitverrijkt; − instant poedermaaltijden die met vocht op de juiste consistentie gebracht kunnen worden; − koolhydraatmodules; − vetmodules; − eiwitmodules; − voedingsvezelmodules; − verdikkingsmiddelen. Bij het gebruik van verdikkingsmiddelen moet worden gelet op nadikken, teruglopen van de vloeistof, smaakverandering, geurverandering, fysische eigenschappen en het ontstaan van klontjes. Op het moment dat orale voeding niet meer voldoet wat betreft de volwaardigheid van de voeding en/of de mogelijkheden van de patiënt, moeten andere voedingsmethoden worden ingezet, dat wil zeggen sondevoeding of parenterale voeding.

4.9 Rol van de diëtist De diëtist stelt de voedingstoestand van de patiënt vast, houdt die in de gaten en is degene die de juiste voedingssamenstelling en energiebehoefte voor de individuele patiënt kan bepalen. Welke dieetpreparaten (bijv. drinkvoeding), sondevoeding,

92

J. G. Kalf en H. Dicke

verdikkingsmiddelen en eventuele kant-en-klaarproducten komen in aanmerking voor de patiënt? Bij het invullen en hanteren van de voedingsconsistentiematrix is een multidisciplinaire samenwerking tussen logopedist, diëtist, voedingsverpleegkundige en (dieet)kok belangrijk. De diëtist overlegt met de logopedist over de sliktechnische mogelijkheden van de patiënt met slikstoornissen en de prognose daarvan. Verder is er overleg met de instellingskeuken (dieetkok) over het vaststellen van receptuur voor bijvoorbeeld ‘volwaardige’ warme mixmaaltijden en de keuzemogelijkheden.

4.10 Tot besluit Gezien de complexiteit en de variatie van problemen is een multidisciplinaire benadering voor de hand liggend en gewenst. De dagelijkse behandeling en begeleiding in de klinische situatie vraagt vooral een goede en intensieve samenwerking in het trio diëtist, logopedist en verpleegkundige/verzorgende. Het gaat dan om het bespreken van het aanpassen van de voedselconsistentie, de houding van de patiënt tijdens eten en drinken, het tempo van afbouwen van de sondevoeding enzovoort. In veel instellingen is een dergelijke samenwerking al gebruikelijk en bestaan ‘slikteams’ of ‘eetteams’ of ‘voedingsteams’. Adequate samenwerking tussen verschillende disciplines is van groot belang voor betere inzichten in het voorkomen van complicaties en de verdere ontwikkeling van de onderzoek- en behandelmogelijkheden.

Referenties Belafsky PC, e.a. (2008). Validity and reliability of the Eating Assessment Tool (EAT-10). Ann Otol Rhinol Laryngol 117(12), 919–924. Berg MG van den, Rütten H, Rasmussen-Conrad EL, Knuijt S, Takes RP, van Herpen CM, Wanten GJ, Kaanders JH, Merkx MA. (2014). Nutritional status, food intake, and dysphagia in longterm survivors with head and neck cancer treated with chemoradiotherapy: A cross-sectional study. Head Neck 2014; 35(1): 60–65. doi: 10.1002/hed.23265. Crary M, e.a. (2005). Initial psychometric assessment of a functional oral intake scale for dysphagia in stroke patients. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 86(8), 1516–1520. Daniels S, Huckabee ML (2008). Dysphagia following stroke. San Diego: Plural Publishing. Ertekin C, e.a. (2004). Oropharyngeal dysphagia in polymyositis/dermatomyositis. Clin Neurol Neurosurg 107(1), 32–37. Fikkers BG, e.a. (2011). Hoe verzorg ik een patiënt met een tracheostoma? In: Bogaard e.a. (Eds.), Capita Selecta 2011. Utrecht: Venticare. Huckabee ML, Pelletier CA (2003). Management of Adult Neurogenic Dysphagia. New York: Thomson Delmar Learning. Kalf H, Rood B, Dicke H, Keeken P van (2008). Slikstoornissen bij volwassenen. Een interdisciplinaire benadering. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Kalf JG (2012). Prevalence of oropharyngeal dysphagia in Parkinson’s disease: a meta-analysis. Parkinsonism and Related Disordorders, 18(4), 311–315. Kroes-van Dijk D. (2001). Een voedingsconsistentiematrix, een eerste aanzet tot eenduidigheid. Nederlands Tijdschrift voor Diëtisten 56(12), 271–275.

4  Orale voeding met een aangepaste consistentie

93

Leder SB, e.a. (2012). Safe initiation of oral diets in hospitalized patients based on passing a 3-ounce (90 cc) water swallow challenge protocol. QJM 105(3), 257–263. Logemann JA (2000). Slikstoornissen. Onderzoek en behandeling. Lisse: Swets & Zeitlinger. Miller RM, Britton D (2011). Dysphagia in Neuromuscular Diseases. San Diego: Plural Publishing. NestéHealthScience (2013). EAT-10, from http://www.nestlehealthscience.nl/assetlibrary/documents/services/eat10-nl.pdf. Paleri V, Roe JW, Strojan P, Corry J, Grégoire V, Hamoir M, Eisbruch A, Mendenhall WM, Silver CE, Rinaldo A, Takes RP, Ferlito A (2014). Strategies to reduce long-term postchemoradiation dysphagia in patients with head and neck cancer: An evidence-based review. Head Neck 36(3): 431–443. doi: 10.1002/hed.23251. Suiter DM, Leder SB (2008). Clinical utility of the 3-ounce water swallow test. Dysphagia, 23(3), 244–250. Titsworth WL, Abram J, Fullerton A, Hester J, Guin P, Waters MF, Mocco J (2013). Prospective Quality Initiative to Maximize Dysphagia Screening Reduces Hospital-Acquired Pneumonia Prevalence in Patients With Stroke. Stroke 44(11): 3154–3160. doi: 10.1161/STROKEA HA.111.000204.

5

Voeding bij hemato-oncologische ziekten M. Somer, D. Kalter en I. Schlösser

Samenvatting

De hematologie houdt zich bezig met de fysiologie en pathologie van bloed en bloedvormende organen. De behandeling van hemato-oncologische ziekten bestaat veelal uit chemotherapie, al dan niet gecombineerd met immunotherapie, radiotherapie en/of stamceltransplantatie. Voedingsadviezen tijdens de behandeling van deze ziekten zijn van groot belang. De behandeling van de hemato-oncologische aandoeningen heeft namelijk grote invloed op de voedingsstatus van de patiënt. Niet alleen verkeren de patiënten vaak in een katabole toestand, maar ook is de inname van voedsel vaak ernstig belemmerd. Dit komt door de hooggedoseerde chemotherapie en eventuele totale lichaamsbestraling, die gepaard gaan met gastro-intestinale klachten. Bovendien heeft een aantal behandelingen een langdurige verminderde weerstand tot gevolg. Hierbij worden hygiënische voedingsrichtlijnen geadviseerd.

5.1 Inleiding De hemato-oncologische patiënt heeft ten gevolge van zijn/haar ziekte en vooral tijdens de behandeling te maken met voedingsproblemen. De voedingsproblemen zijn een verminderde voedingsinname ten gevolge van misselijkheid, braken, mucositis, Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, Dieetleer, april 2014

M. Somer  diëtist UMC Utrecht, Utrecht, The Netherlands D. Kalter diëtist Radboudumc, Nijmegen, The Netherlands I. Schlösser diëtist Erasmus MC Daniël, Rotterdam, The Netherlands M. Former et al. (Red.), Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-368-0645-9_5, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

95

96

M. Somer et al.

Tabel 5.1   Onderverdeling bloedcellen. Bloedcellen Onderverdeling Onderverdeling erytrocyten leukocyten granulocyten neutrofielen eosinofielen basofielen monocyten lymfocyten trombocyten

T-cellen B-cellen

Functie zuurstoftransport fagocytose fagocytose en belangrijk bij opruimen van parasieten type 1 allergische reacties fagocytose immuunregulatie cellulaire afweer humorale afweer bloedstolling

anorexie, diarree en smaak- en geuraversies. Hierdoor is er een groot risico op ondervoeding. Met een adequate dieetbehandeling kan de mate van ondervoeding worden beperkt. De diëtist heeft hierbij een belangrijke ondersteunende taak. Dit hoofdstuk gaat in op de fysiologie, pathologie en behandeling van de hemato-oncologische ziekten, de veelvoorkomende voedingsproblemen en de daarbij geldende dieetbehandeling.

5.2 Anatomie Bloed bestaat uit circulerende cellen en plasma. De circulerende cellen kunnen worden verdeeld in erytrocyten (rode bloedcellen), leukocyten (witte bloedcellen) en trombocyten (bloedplaatjes). In tabel 5.1 zijn de functies van de verschillende cellen te vinden. Al deze bloedcellen komen voort uit een gemeenschappelijke voorlopercel: de hematopoëtische stamcel. Deze stamcellen bevinden zich in het beenmerg. De stamcel ontwikkelt zich tot rijpe bloedcel; dit proces heet de hematopoëse. Op volwassen leeftijd is er bloedvormend beenmerg in ribben, borstbeen, schouderbladen, wervels, schedel, bekken en lange pijpbeenderen. De stamcel kan zich, afhankelijk van de vraag van het lichaam, ontwikkelen tot verschillende bloedcellen. De verschillende hematologische maligniteiten ontstaan uit alle verschillende voorloperstadia van de normale hematopoëse. Deze verstoorde celdeling en uitrijping leidt tot een expansieve en ongecontroleerde groei. Hierdoor wordt de normale bloedaanmaak verdrongen. Dit heeft bloedarmoede, granulocytopenie en trombocytopenie tot gevolg.

5  Voeding bij hemato-oncologische ziekten Tabel 5.2   Jaarlijks aantal nieuwe patiënten. Specifieke aandoening Aantal nieuwe patiënten non-Hodgkin-lymfoom (NHL) 3200 Hodgkin-lymfoom (HL) 450 multipel myloom (MM) 880 chronische lymfatische leukemie (CLL) 800 chronische myeloïde leukemie (CML) 150 acute myeloïde leukemie (AML) acute lymfatische leukemie (ALL)

600 200

97

Bijzonderheden m.n. boven 45 jaar m.n. boven 20 jaar m.n. ouder dan 60 jaar m.n. ouder dan 60 jaar m.n. middelbare leeftijd of ouder m.n. bij volwassenen m.n. kinderen en jong volwassenen

Bron: KWF kankerbestrijding.

5.3 Prevalentie/incidentie Ongeveer 85% van de maligne lymfomen zijn non-Hodgkin-lymfomen (NHL). Per jaar ontwikkelen in Nederland 21 op de 100.00 mannen en 13 op de 100.000 vrouwen een non-Hodgkin-lymfoom. De incidentie van Hodgkin-lymfomen (HL) is in Nederland voor mannen 3 en vrouwen 2 op de 100.000. Per jaar krijgen in Nederland ongeveer 9 op de 100.000 mannen en 7 op de 100.000 vrouwen leukemie. Het multipel myloom (MM) heeft in Nederland een incidentie van 6 op de 100.000 voor mannen en 4 voor vrouwen. In tabel 5.2 staat − uitgesplitst naar aandoening − het aantal nieuwe patiënten dat in Nederland elk jaar met een hemato-oncologische ziekte wordt gediagnostiseerd.

5.4 Ziektebeelden en behandeling De meest voorkomende hemato-oncologische aandoeningen zijn leukemieën en lymfomen en multipel myeloom. Het zijn vormen van niet-solide maligniteiten, dat wil zeggen dat de abnormale celdeling plaatsvindt op diverse plaatsen in het lichaam, in een vloeibare substantie van het beenmerg, in het bloed of in het lymfestelsel (tabel 5.3). Deze behandelingen zijn door steeds weer nieuwere studieresultaten aan verandering onderhevig. Een standaardbehandeling wordt ook vaak toegepast in studieverband, bijvoorbeeld door HOVON (Hemato-Oncologie voor Volwassenen Nederland; www. hovon.nl). Deze stichting heeft als doelstelling: ‘De bevordering van de optimale behandeling van volwassen patiënten met hematologische kwaadaardige ziekten.’ In Nederland zijn er tachting ziekenhuizen aangesloten bij HOVON, in Belgie 21. Ook wordt samengewerkt in Europees verband (EORTC, European Organisation for Research and Treatment of Cancer). De website www.sibopmaat.nl geeft veel

98

M. Somer et al.

Tabel 5.3   Standaardbehandeling. Ontstaat in leukemie beenmerg (mergholten van de botten waar het bloed wordt aangemaakt), zoals bekken, schedel, ribben en wervels

Afwijking woekering van onrijpe witte bloedcellen (ook blasten genoemd)

woekering van lymfeklierweefsel (lymfocyten)

lymfoom

lymfestelsel, meestal in borstholte, nek of oksels, maar kan ook in de milt, lever of het beenmerg

multipel myeloom

beenmerg (mergholten van woekering plasmacellen de botten waar het bloed wordt aangemaakt) myeloomcellen vormen haarden in bijv. bekken, schedel, ribben, wervels en schouders op meerdere plaatsen tegelijk (multipel)

Typen myeloïde: abnormale celgroei in de stamcellen die zich ontwikkelen tot rode bloedcellen, granulocyten, monocyten en bloedplaatjes lymfatische: abnormale celgroei in de stamcellen die zich ontwikkelen tot lymfocyten Hodgkin: aanwezigheid van Reed-Sternbergcellen (grote abnormale B-lymfocyten) non-Hodgkin: geen aanwezigheid van Reed-Sternberg cellen. Te verdelen in drie groepen: • rijpe B-cellymfomen (o.a. diffuus grootcellig B-lymfoom, folliculair lymfoom, mantelcellymfoom, Burkitt-lymfoom, MALT-lymfoom) • rijpe T-cel- Natural Killer (NK-)cellymfomen • voorloper B-cel- en T-cellymfomen. Bij deze lymfomen zijn de voorlopers van B- en T-lymfocyten betrokken, de zogeheten lymfoblasten voorheen ziekte van Kahler genoemd

informatie over behandelschema’s, wijze van toediening, duur van kuren en bijwerkingen van (combinaties van) chemotherapie.

5.4.1 Acute leukemie Bij acute leukemie is er sprake van een kwaadaardige woekering van onrijpe witte bloedcellen, blasten genoemd, in het beenmerg. Afhankelijk van het afwijkende celtype wordt de leukemie tot de myeloïde of lymfatische reeks gerekend. Acute

5  Voeding bij hemato-oncologische ziekten

99

leukemie wordt daarom ingedeeld in twee hoofdgroepen: acute myeloïde leukemie (AML) en acute lymfatische leukemie (ALL). Door de expansieve groei van de blasten blijft er nauwelijks ruimte over voor de normale bloedaanmaak, waardoor in het bloed een tekort aan rode en witte bloedcellen en bloedplaatjes (pancytopenie) kan ontstaan. De behandeling is erop gericht de blasten zo volledig mogelijk te bestrijden om ruimte te scheppen voor het uitrijpen van de nog resterende normale stamcellen. Wanneer bij beenmergonderzoek het percentage blasten in het beenmerg is gedaald tot minder dan 5 procent en het perifere bloedbeeld zich volledig heeft hersteld, spreekt men van een complete remissie, vaak afgekort met CR. Er kan ook sprake zijn van een gedeeltelijke terugdringing van de blasten, dat wordt een partiële remissie genoemd. Als de behandeling niet gewerkt heeft wordt de ziekte ‘refractair’ genoemd. Aan vrijwel alle leukemieën liggen waarschijnlijk cytogenetische afwijkingen ten grondslag. Zo is er een verhoogde incidentie van acute leukemie waargenomen bij individuen die zijn blootgesteld aan straling of chemische stoffen, zoals benzeen en alkylerende cytostatica. Bij 10 procent van de AML-patiënten lijkt de ziekte hierdoor te zijn ontstaan. De etiologie is echter in de meeste gevallen vooralsnog onduidelijk.

 cute myeloïde leukemie A Acute myeloïde leukemie (AML) presenteert zich doorgaans met bloedarmoede, verhoogde bloedingsneiging en/of recidiverende infecties. Bij het beenmergonderzoek is het percentage myeloblasten meer dan 20. Symptomen, zoals bleekheid en moeheid, bestaan meestal niet langer dan enkele weken tot hooguit enkele maanden. Behandeling Na het stellen van de diagnose AML bestaat de behandeling uit chemotherapie. Deze bestaat uit drie fasen. • De eerste fase is bedoeld om een complete remissie te bereiken: remissie-inductiefase. • De tweede fase is bedoeld om het bereikte resultaat de versterken: consolidatiefase. • De derde fase wordt gegeven om het terugkomen van de ziekte te voorkomen: dat is een derde chemokuur of transplantatie. Voor de remissie-inductiekuren wordt de patiënt in het ziekenhuis opgenomen. Er worden hoge doseringen cytostatica toegediend via een infuus, dat meestal aangelegd wordt in een groot bloedvat onder het sleutelbeen. De kuur duurt vijf tot zeven dagen. De cytostatica vernietigen de abnormale cellen in het beenmerg. De cytostatica tasten naast kankercellen ook gezonde cellen aan. De bijwerkingen die kunnen optreden zijn: • haaruitval; • misselijkheid en braken; • diarree;

100

M. Somer et al.

• een verhoogd risico op infecties; • vermoeidheid; • mucositis: ontstoken slijmvliezen van mond, keel, slokdarm, maag, dunne darm

en dikke darm;

• huidreacties.

Ook het aantal nog aanwezige gezonde bloedcellen zal tijdelijk verminderen, vooral de bloedplaatjes en de witte bloedcellen, maar ook de rode bloedcellen. Daardoor heeft de patiënt een groot risico op bloedingen en infecties. Deze periode duurt ongeveer drie weken en wordt ‘de dip’ genoemd. Daarna zijn er meestal weer voldoende gezonde bloedcellen in het beenmerg uitgegroeid (repopulatie). Gedurende deze periode van de ‘dip’ ligt het accent van de zorg op toediening van rode bloedcellen (erytrocyten) en bloedplaatjes (trombocyten). Het is niet zinvol om transfusies met witte bloedcellen te geven. Om het optreden van infecties te voorkomen, wordt preventieve antibiotica gegeven, de zogehete selectieve darmdecontaminatie (SDD) of antimicrobiële profylaxe. Ontstaan toch infecties − en dat gebeurt vrij vaak −, dan worden deze bestreden met gerichte (sterkere) antibiotica. Deze antibiotica wordt meestal via een infuus gegeven. Ook gelden er speciale hygiënemaatregelen, ook ten aanzien van de voeding (par. 5.6). Na infectieuze complicaties is mucositis een van de belangrijkste gastro-intestinale bijwerkingen van de intensieve chemotherapie, waarbij vaak pijnstilling met opiaten en parenterale voeding noodzakelijk zijn. Misselijkheid en braken worden met medicatie zo veel mogelijk bestreden, maar dat lukt niet altijd afdoende. De bijwerkingen (m.u.v. haaruitval en vermoeidheid) verdwijnen na de repopulatie. Als een complete remissie is bereikt, kunnen er toch nog leukemiecellen aanwezig zijn. Daarom wordt in de tweede fase van de behandeling een tweede chemokuur gegeven, de consolidatiekuur. Deze bestaat uit een andere combinatie van middelen. De behandeling kan, afhankelijk van het risicoprofiel van de leukemie in de derde fase van de behandeling afgesloten worden met een autologe of allogene perifere stamceltransplantatie (SCT) (par. 5.5.1) of een afsluitende (derde) chemokuur. Prognose De prognose hangt sterk af van het risicoprofiel van de AML. Een deel van de AML-patiënten bereikt een complete remissie. Patiënten die geen remissie bereiken, hebben een gemiddelde overleving van nog geen half jaar. Van de patiënten die in complete remissie zijn, is in de patiëntengroep jonger dan 60 jaar ongeveer de helft blijvend genezen. De overige patiënten ontwikkelen binnen één tot twee jaar een recidief. Voor de patiënten ouder dan 60 jaar is de langetermijnprognose somberder: slechts een klein percentage van hen bereikt een langdurige complete remissie. Een langdurige complete remissie betekent in principe genezing, aangezien er een periode langer dan vier jaar bedoeld wordt en er in de praktijk na drie jaar nog maar weinig recidieven ontstaan. Wanneer bij AML een recidief optreedt, biedt hernieuwde chemotherapie nauwelijks kans op genezing. Hooguit wordt een tweede remissie bereikt die van beperkte duur is. Een allogene SCT is dan de enige curatieve optie. Patiënten overlijden

5  Voeding bij hemato-oncologische ziekten

101

meestal aan de gevolgen van infecties of bloedingscomplicaties. Een grotere kans op genezing wordt geboden door het toepassen van een stamceltransplantatie in de fase van complete remissie na de eerdere chemotherapieën.

 cute lymfatische leukemie A Acute lymfatische leukemie (ALL) presenteert zich met dezelfde klachten als AML. In tegenstelling tot AML komt ALL vaker bij kinderen en jongvolwassenen voor. Behandeling Alle ALL-patiënten, ongeacht hun leeftijd, krijgen een prefase (1 week prednison). Daarna volgt een klinische remissie-inductiebehandeling en een poliklinische consolidatiekuur. De chemotherapie is matig intensief. De ‘dip’ en de gastro-intestinale toxiciteit tijdens en na de behandeling zijn minder ernstig of vergelijkbaar met de bijwerkingen van de kuren bij AML. Prognose Patiënten die binnen 4 tot 5 weken een volledige remissie bereiken, hebben meestal een betere prognose dan degenen bij wie dit langer duurt. Patiënten die geen complete remissie bereiken, hebben matige vooruitzichten (Bron: Nederlandse Vereniging voor Hematologie). Bij een meerderheid van de volwassenen met ALL wordt een complete remissie bereikt. Desondanks recidiveert de ziekte bij meer dan de helft van de patiënten die een complete remissie bereikten. Patiënten die geen complete remissie bereiken, leven gemiddeld nog enkele maanden.

5.4.2 Chronische leukemie Bij chronische leukemie rijpen de beenmergcellen slechts gedeeltelijk uit en functioneren de cellen niet geheel normaal. De afwijkende cellen zijn minder goed in staat om infecties te bestrijden en leven (net als alle kwaadaardige cellen) langer. Uiteindelijk verdringen ze de normale witte bloedcellen. Chronische leukemieën kunnen jarenlang sluimerend aanwezig zijn. Over het algemeen zijn ze moeilijker te genezen dan acute leukemieën. Op basis van het afwijkende celtype wordt ook hier onderscheid gemaakt tussen chronische myeloïde leukemie en chronische lymfatische leukemie. De patiëntengroep, het beloop van de ziekte en de behandeling zijn voor beide vormen zeer verschillend.

 hronische myeloïde leukemie C Bij chronische myeloïde leukemie (CML) bestaan vaak weinig klachten. Het wordt daarom in veel gevallen bij toeval ontdekt. De meeste patiënten met CML presenteren zich met een miltvergroting gecombineerd met een leukocytose en/of een trombocytose. De vaststelling van het Philadelphia-chromosoom is het bewijs dat het gaat om CML. Het Philadelphia-chromosoom is een translocatie tussen twee

102

M. Somer et al.

chromosomen, 9 en 22, waardoor een tyrosinekinase actief wordt, wat aanleiding geeft tot ongeremde celdeling. De chronische fase duurt gemiddeld drie tot vier jaar en ontaardt vroeg of laat in een zogeheten ‘blastencrisis’. Het klinische beeld daarvan lijkt op acute leukemie, inclusief anemie, granulocytopenie en trombocytopenie ten gevolge van beenmergverdringing. De blastencrisis wordt voorafgegaan door de overgangsfase (acceleratiefase) gedurende enkele maanden. De symptomen zijn: malaise, anorexie, gewichtsverlies, bot- en gewrichtspijn, koorts en nachtzweten. De blastencrisis is zeer therapieresistent. Hierdoor overlijdt de patiënt meestal binnen een half jaar. Behandeling In de chronische fase is behandeling tegenwoordig zeer effectief mogelijk. De standaardbehandeling is met de tyrosinekinaseremmer imatinib. Dit middel blokkeert de werking van het eiwit tyrosinekinase en remt daarmee het signaal dat leukemiecellen aanzet tot deling. Imatinib wordt oraal toegediend, de bijwerkingen zijn mild en afdoende te bestrijden. Het doel is een blastencrisis te voorkomen. Er zijn recentelijke aanwijzingen dat een deel van de patiënten met tyrosinekinaseremmers genezen kan worden. Inmiddels zijn er ook tweedegeneratietyrosinekinaseremmers op de markt. Deze behandeling leidt niet tot neutropenie en er zijn geen ernstige gastro-intestinale klachten. Bij patiënten die de tyrosinekinaseremmers niet verdragen of er onvoldoende op reageren is een allogene stamceltransplantatie de enig curatieve optie. Als na een allogene stamceltransplantatie een recidief optreedt, is dit in veel gevallen nog te behandelen met een donorlymfocyteninfusie (DLI). Prognose De gemiddelde vijfjaarsoverleving is behoorlijk hoog.

 hronische lymfatische leukemie C De belangrijkste symptomen bij chronische lymfatische leukemie (CLL) zijn lymfeklierzwellingen, vergrote lever en milt, bloedarmoede en recidiverende infecties. Vaak verloopt de ziekte lange tijd asymptomatisch en wordt hij veelal bij toeval ontdekt. Behalve de genoemde verschijnselen treden bij CLL ook dikwijls auto-immuunfenomenen op, zoals hemolytische anemie en auto-immuuntrombocytopenie. Behandeling Gezien het langzaam progressieve beloop van CLL wordt pas tot behandeling overgegaan bij het ontstaan van ziektegerelateerde klachten en symptomen en/of snelle progressie. De behandeling bestaat uit een matig intensieve chemokuur. Complete remissies zijn zeldzaam, genezing uitgesloten. Meestal wordt de behandeling gestaakt als de klachten verdwenen zijn. Ook wordt immunotherapie toegepast. Dit bestaat uit het toedienen van monoklonale antilichamen (rituximab en alemtuzumab via een infuus), vrijwel altijd in combinatie met chemotherapie. Deze behandeling leidt niet tot neutropenie en er zijn geen ernstige gastro-intestinale klachten. Bij lokale klachten kan radiotherapie overwogen worden. Patiënten jonger dan 70 jaar kunnen in aanmerking komen voor een allogene stamceltransplantatie.

5  Voeding bij hemato-oncologische ziekten

103

Prognose De gemiddelde vijfjaarsoverleving is redelijk hoog.

5.4.3 Myelodysplastisch syndroom Het myelodysplastisch syndroom (MDS) is een rijpingsstoornis van het beenmerg. Deze stoornis kan zich in alle cellijnen voordoen met als gevolg anemie, leukopenie en/of trombocytopenie. De naam myelodysplastich syndroom is als volgt samengesteld: ‘myelo’ betekent dat de aandoening betrekking heeft op het beenmerg; ‘dys-’ is abnormaal; ‘plasie’ betekent vorming/aanmaak en een syndroom is een complex van symptomen. De twee meest voorkomende vormen van MDS zijn refractaire anemie (RA) 2030% en refractaire anemie met exces aan blasten (RAEB) 30-35%. Voor een inschatting van de prognose bij MDS wordt gebruikgemaakt van de IPSS-score (International Prognostic Scoring System), die bepaald wordt door de mate van pancytopenie, het percentage blasten in het beenmerg en de aanwezigheid van cytogenetische afwijkingen. Het ziektebeloop kan zeer verschillend zijn. De eerste symptomen bestaan veelal uit moeheid, malaise en verminderde inspanningsintolerantie. De oorzaak van MDS is onduidelijk. Er lijkt wel een verband te bestaan met blootstelling aan toxische (giftige) stoffen, zoals bestrijdingsmiddelen, chemicaliën (benzeen) en bestraling. MDS kan ook ontstaan na een behandeling met chemotherapie in het kader van andere vormen van kanker (= therapiegerelateerde MDS).

Behandeling De behandeling van MDS is grotendeels gericht op de beheersing van de symptomen, die ontstaan door de tekorten aan verschillende bloedcellen in de bloedbaan. Patiënten met een milde vorm van MDS (minder dan 5% blasten in het beenmerg) zullen meestal transfusies met rode bloedcellen en bloedplaatjes toegediend krijgen en worden behandeld met antibiotica om infecties te voorkomen of te bestrijden. Daarnaast is een behandeling met groeifactoren (erytropoëtine en evt. G-CSF) geïndiceerd. Patiënten met een ernstige vorm van MDS (meer dan 5% blasten in het beenmerg) zullen een meer agressieve behandeling ondergaan, vergelijkbaar met die bij AML. Patiënten krijgen klinisch een remissie-inductiebehandeling en consolidatiekuur. De chemotherapie is intensief. De ‘dip’ en de gastro-intestinale toxiciteit tijdens en na de behandeling zijn vergelijkbaar met de bijwerkingen van de kuren bij AML. Prognose De levensverwachting is in het algemeen somber en kan variëren van enkele maanden tot enkele jaren. Bij jonge patiënten (onder de 60 jaar) is een allogene stamceltransplantatie sterk te overwegen. De kans op genezing bedraagt dan gemiddeld 30-40 procent.

104

M. Somer et al.

MDS kan overgaan in acute leukemie (meestal acute myeloïde leukemie). Dit komt vooral voor bij MDS van het type RAEB. Als in het beenmerg meer dan 20 procent myeloblasten aanwezig zijn, spreken we van acute myeloïde leukemie. Vaker ontstaat geen leukemie, maar overlijden patiënten aan infecties ten gevolge van de pancytopenie.

5.4.4 Hodgkin- en non-Hodgkin-lymfomen Maligniteiten die ontstaan in het lymfestelsel worden maligne lymfomen genoemd. De lymfomen verschillen dus van de eerder beschreven hemato-oncologische ziekten, waarbij de oorsprong van de ziekte zich in het beenmerg bevindt en niet in het lymfestelsel. Er zijn 30-40 verschillende soorten maligne lymfomen. Kenmerkend is de progressieve, pijnloze lymfeklierzwelling met op den duur verspreiding. Het Hodgkinlymfoom blijft meestal binnen de lymfatische weefsels. Het non-Hodgkin-lymfoom kan via lymfeklieren en bloed ook in locaties buiten het lymfestelsel voorkomen, zoals de maag, het centraal zenuwstelsel, de longen, lever, milt, het beenmerg/bot of huid. De diagnose wordt gesteld met behulp van een lymfeklierbiopt. De maligne lymfomen zijn grofweg onder te verdelen in Hodgkin-lymfomen (HL) die worden gekenmerkt door de aanwezigheid van Reed-Sternbergcellen (grote abnormale B-lymfocyten) en non-Hodgkin-lymfoom (NHL), waarbij geen Reed-Sternbergcellen worden aangetroffen.

Ziekte van Hodgkin Behalve pijnloze lymfeklierzwelling, meestal in de hals, oksels en/of mediastinum, staan algemene symptomen, zoals koorts, nachtzweten, vermagering en/of jeuk, op de voorgrond bij de ziekte van Hodgkin. Na het stellen van de diagnose wordt onderzoek verricht naar het stadium van de ziekte. Het stadium is bepalend voor de behandeling en prognose (tabel 5.4). Ongeveer twee derde van de patiënten blijkt een gelokaliseerde ziekte te hebben (stadium I of II) en slechts een derde een uitgebreidere vorm. Aanvullende classificatie tabel 5.4 A. zonder algemene symptomen; B. met één of meer van de volgende symptomen:

− onverklaarde koorts boven 38°C; − nachtzweten; − meer dan 10 procent gewichtsverlies in de laatste zes maanden.

Behandeling De behandeling van de ziekte van Hodgkin is meestal curatief en is afhankelijk van het stadium van de ziekte, leeftijd en andere risicofactoren. De behandeling bestaat uit chemotherapie, die poliklinisch wordt gegeven en 12 tot 24 weken duurt. De

5  Voeding bij hemato-oncologische ziekten Tabel 5.4   Classificatie van de ziekte van Hodgkin.

stadium I stadium I-E stadium II stadium II-E stadium III

stadium IV

105 één klierstation met lokale extralymfatische uitbreiding twee of meer klierstations aan dezelfde zijde van het diafragma met eventueel aantasting van een niet-lymfatisch orgaan klierstations ter weerszijden van het diafragma, al dan niet met miltaantasting en/of beperkte uitbreiding in een (niet-)lymfatisch orgaan uitgebreide lokalisatie in (niet-)lymfatische organen

chemotherapie is matig intensief en de patiënt wordt meestal niet neutropeen. Er zijn geen ernstige gastro-intestinale klachten te verwachten. Als er na de behandeling nog lokalisaties van de ziekte van Hodgkin zichtbaar zijn, kan overwogen worden deze lokaal te bestralen. Als er een recidief optreedt, kan er een autologe stamceltransplantatie (par. 5.5.1) plaatsvinden, bij uitzondering allogeen. Prognose Voor patiënten in stadium I en II is de kans op langdurige overleving na acht jaar behoorlijk hoog. Voor patiënten in stadium III en IV is de kans op langdurige overleving behoorlijk hoog.

Non-Hodgkin-lymfomen De diagnose non-Hodgkin-lymfoom is een verzamelnaam voor een groep lymfatische maligniteiten. Die kunnen sterk verschillen in presentatie, therapie en prognose. De enige risicofactor tot nu toe bekend op het ontstaan van maligne lymfomen is langdurige immunosuppressie (op basis van een hiv-infectie of medicamenteus na een orgaan- of stamceltransplantatie). Het MALT-lymfoom wordt mogelijk veroorzaakt door abnormale respons op een infectie met de Helicobacter pylori-bacterie. Een non-Hodgkin-lymfoom kan zich primair presenteren in het lymfestelsel, maar ook in organen zoals de lever, de milt, het maag-darmkanaal, de ring van Waldeyer (keelingang), het skelet, het centrale zenuwstelsel of de huid. Bij diagnose wordt onderzoek gedaan naar de uitgebreidheid van het proces. Men gebruikt daarbij dezelfde classificatie als bij de ziekte van Hodgkin (tabel 5.4). Een non-Hodgkin-lymfoom wordt ook ingedeeld naar groeisnelheid of maligniteitsgraad. Indolente non-Hodgkin-lymfomen zijn langzaam groeiend. Agressieve non-Hodgkin-lymfomen groeien snel en hebben een hoge maligniteitsgraad. Behalve in het geval van het HTLV (human T-cell lymphotropic virus) en het met immuunsuppressie geassocieerde non-Hodgkin-lymfoom is de oorzaak van nonHodgkin-lymfomen vooralsnog onduidelijk. Patiënten bij wie de diagnose wordt gesteld, vertonen niet altijd symptomen. Soms wordt de ziekte bij toeval ontdekt bij iemand die vrijwel geen klachten heeft. De symptomen die het meest voorkomen zijn gezwollen lymfeklieren, gewichtsverlies, gebrek aan eetlust, koorts, nachtelijk zweten.

106

M. Somer et al.

Behandeling De behandeling hangt af van het stadium, type, locatie, leeftijd en conditie patiënt, en bestaat meestal uit een combinatie van poliklinisch chemotherapie en immunotherapie (rituximab) en bij uitzondering totale lichaamsbestraling. Bij recidief of onvoldoende resultaat van de chemotherapie wordt tot 65 jaar een autologe stamceltransplantatie toegepast (par. 5.5.1), bij folliculair lymfoom soms een allogene stamceltransplantatie (par. 0). De chemotherapie is matig intensief en de patiënt wordt niet neutropeen. Er zijn geen ernstige gastro-intestinale klachten te verwachten. De behandeling van het Burkitt-lymfoom is zeer intensief en vergelijkbaar met die van ALL. De neutropenie en voedingsgerelateerde klachten zijn ook vergelijkbaar met ALL. Zo nodig volgt een allogene stamceltransplantatie. Prognose De overleving wordt bepaald door groeisnelheid, stadium, leeftijd, conditie en behandelmogelijkheden. Patiënten met een indolent type non-Hodgkin-lymfoom in stadium I of II die zijn bestraald, hebben een goede kans op langdurige overleving. Bij patiënten met een indolent type non-Hodgkin-lymfoom in stadium III of IV zal de behandeling er over het algemeen op gericht zijn om de ziekte zo lang mogelijk onder controle te houden. Bij patiënten met een agressief type non-Hodgkin-lymfoom varieert het vooruitzicht: de kans op langdurige overleving ligt tussen 20 tot meer dan 80%.

5.4.5 Multipel myeloom Multipel myeloom (MM), ook bekend als de ziekte van Kahler, is een kwaadaardige aandoening van het beenmerg, die uitgaat van de plasmacellen. De kwaadaardige plasmacellen (myeloomcellen) functioneren niet naar behoren. Door hun toegenomen aantallen wordt te veel immunoglobuline van één bepaald type geproduceerd, het zogeheten M-proteïne, en raakt het gehalte aan andere normale immunoglobulinen in het bloed verlaagd. Omdat alle immunoglobulinen een belangrijke rol spelen in het afweersysteem, zijn MM-patiënten vatbaar voor infecties. De myeloomcellen vormen meestal haarden, verspreid door het beenmerg (= myeloom) op meerdere (= multipel) plaatsen. Het bloedvormende beenmerg, zoals in de ribben, de heupen, de schedel, schouders en ruggengraat, is het meest aangedaan. De myeloomcellen bevorderen de botafbraak en remmen de botaanmaak. Daardoor ontstaan er botdefecten, kunnen wervels inzakken en ribben en botten breken. Ook kan de productie van álle typen bloedcellen in het beenmerg verstoord raken. Gevolgen daarvan zijn bloedarmoede, verhoogde gevoeligheid voor infecties en verhoogde bloedingsneiging, maar ook verhoogde botafbraak met vrijkomen van calcium uit de botten, waarbij een hoog calcium kan leiden tot bijvoorbeeld nierschade. De belangrijkste symptomen van MM-activiteit zijn dan ook hoog calcium, nierfunctieverlies, botafbraak en bloedarmoede.

5  Voeding bij hemato-oncologische ziekten

107

Behandeling De behandeling bestaat uit matig intensieve chemotherapie. De patiënt wordt niet neutropeen. Er zijn geen ernstige gastro-intestinale klachten te verwachten. Meestal volgt een autologe stamceltransplantatie (< 65 jr). Bij een recidief kan een allogene stamceltransplantatie volgen in studie verband. Radiotherapie kan worden ingezet bij een lokale pijnlijke haard, botbreuk en dreigende dwarslaesie. Prognose De ziekte reageert in het algemeen goed op de eerste behandeling die wordt ingezet, maar komt in de meeste gevallen weer terug en blijkt uiteindelijk veelal ongeneeslijk. Het gemiddelde aantal jaren dat een patiënt na de diagnose nog in leven is, is tegenwoordig meer dan vijf jaar. Door moderne behandelingen, waaronder stamceltransplantatie, is een klein percentage van de patiënten na vele jaren (tot meer dan tien jaar) ziektevrij, zodat tegenwoordig wordt aangenomen dat genezing niet geheel is uitgesloten.

5.5 Stamceltransplantatie Er zijn twee soorten stamceltransplantaties (SCT): autoloog en allogeen.

5.5.1 Autologe stamceltransplantatie Bij een autologe SCT ontvangen patiënten hun eigen stamcellen terug. Deze procedure heeft als doel om het toedienen van zeer hoge doseringen chemotherapie, bedoeld om de kankercellen te vernietigen, mogelijk te maken. Zonder de transplantatie zouden deze hoge doseringen chemo niet mogelijk zijn. Deze hoge dosis chemotherapie heeft niet alleen invloed op de kankercellen, maar ook op sommige gezonde cellen, vooral snelgroeiende gezonde cellen in het beenmerg en slijmvliezen. Daarom worden op een moment van complete remissie de eigen gezonde stamcellen geoogst. Daarna wordt als consolidatiebehandeling een hoge dosis chemotherapie gegeven, gevolgd door teruggave van de eerder geoogste stamcellen. De stamcellen worden teruggegeven na de conditionering om de door de chemotherapie en eventuele totale lichaamsbestraling vernietigde stamcellen te kunnen vervangen. Ondanks het feit dat de patiënt met chemotherapie in remissie wordt gebracht, kunnen de stamcellen die zijn afgenomen toch nog kwaadaardige cellen bevatten. Daarom blijft er wel altijd kans op een recidief. Na de transplantatie duurt het 10-15 dagen (de ‘dip’) voordat de eigen stamcellen weer in het beenmerg zijn genesteld en er weer rijpe bloedcellen in de circulatie komen. Het was gebruikelijk dat de patiënt gedurende deze periode opgenomen bleef, maar onder bepaalde condities (mantelzorg, afstand tot ziekenhuis) komt het nu voor dat de patiënt de dip thuis door kan maken. De conditionering met chemo is zeer intensief, de patiënt wordt neutropeen en er zijn gastro-intestinale klachten te verwachten.

108

M. Somer et al.

Kader 5.1 Indicaties voor autologe stamceltransplantaties • • • • • • •

acute myeloïde leukemie - laag risico acute lymfatische leukemie - laag risico recidief non-Hofdkin-lymfoom mantelcellymfoom Burkitt-lymfoom recidief Hofdkin-lymfoom multipel myeloom

5.5.2 Allogene stamceltransplantatie Bij een allogene stamceltranplantatie ontvangen patiënten stamcellen van een donor. De donor kan een familielid (sibling) zijn of een onverwante donor (MUD). Bij een allogene transplantatie is het belangrijkste effect het graft (donorcellen) versus tumoreffect. De stamcellen van de donor ruimen de tumorcellen op. De voorafgaande conditionering (chemo en/of totale lichaamsbestraling) heeft als doel het eigen afweersysteem te onderdrukken. De transplantatie heeft dus een immunologisch effect. De donorcellen kunnen de patiënt als vreemd herkennen en afstotingsreacties veroorzaken. Als de donorcellen (graft) zich tegen de ontvanger (host) keren heet dat graft-versus-host disease (GVHD; par. 5.7.2). De T-lymfocyten in de donorcellen zijn verantwoordelijk voor deze afstotingsreacties. T-lymfocyten zijn echter wél nodig. Zonder T-lymfocyten bestaat er een groter risico op het niet aanslaan van het transplantaat. De optimale hoeveelheid T-lymfocyten in het donormateriaal is nog onderwerp van studie. Om een acute GVHD te voorkomen worden afweeronderdrukkende medicijnen gegeven tot 3-6 maanden na de transplantatie. Omdat de allogene cellen de tumorcellen van de ontvanger aanvallen en zo een belangrijke therapeutische rol spelen in het opruimen van kankercellen (het zogeheten graft-versus-tumor effect) is een hele milde vorm van GVHD dus gewenst. Er zijn twee gangbare vormen van allogene stamceltransplantatie: • de myeloablatieve allogene SCT; • de non-myeloablatieve allogene SCT.

 yeloablatieve (MA) allogene SCT M Een myeloablatieve stamceltransplantatie is een stamceltransplantatie waarbij het beenmerg volledig vernietigd wordt (myelo = beenmerg; ablatief = dodend). Er gaat een zware conditionering aan de transplantie vooraf. Afhankelijk van de onderliggende ziekte zijn verschillende myeloablatieve conditioneringen mogelijk: cytostatica met en zonder hoge dosis totale lichaamsbestraling. De behandeling kan worden toegepast tot een leeftijd van ongeveer 40 jaar. Na de transplantatie duurt het 10-20 dagen (de ‘dip’) voor de donorcellen in het beenmerg zijn genesteld en weer nieuwe bloedcellen gaan maken. De donorcellen gaan de functie van het beenmerg herstellen en overnemen.

5  Voeding bij hemato-oncologische ziekten

109

Vaak voorkomende complicaties in de periode tot herstel zijn infecties en gastrointestinale klachten, vergelijkbaar met de AML-behandeling. De complicaties zijn bij de myeloablatieve SCT het ernstigst vanwege de hoge dosis chemotherapie en hoge dosis totale lichaamsbestraling. De patiënt blijft deze periode (4-5 weken) altijd in het ziekenhuis.

Non-myeloablatieve (NMA) stamceltransplantatie Een non-myeloablatieve stamceltransplantatie ofwel Reduced Intensity Conditioning (RIC) is een stamceltransplantatie waarbij het beenmerg niet volledig vernietigd wordt ( non = niet; myelo = beenmerg; ablatief = dodend). Bij een NMA-transplantatie worden lagere en dus minder toxische (= giftige) doses chemotherapie en totale lichaamsbestraling gebruikt. Dit type stamceltransplantatie kan daardoor een optie zijn voor oudere patiënten of voor jongere patiënten met bepaalde gezondheidsproblemen, waardoor zij de MA allogene transplantatie niet kunnen verdragen. De patiënt kan daags na de transplantatie naar huis. Door de NMA-behandeling is de eigen afweer tijdelijk uitgeschakeld, waardoor de donorstamcellen de kans krijgen zich in het beenmerg te nestelen. De patiënt bezit op dat moment zowel eigen stamcellen als donorstamcellen. Na verloop van tijd nemen de donorcellen de bloedaanmaak geheel over. Patiënten hebben van deze behandeling meestal weinig klachten. Er is geen sprake van neutropenie. Kader 5.2 Indicaties voor allogene stamceltransplantaties • • • • • • • •

acute myeloïde leukemie acute lymfatische leukemie chronisch myeloïde leukemie myelodysplastisch syndroom ernstige aplastische anemie folliculair NHL multipel myeloom (na voorafgaande autologe stamceltransplantatie) myelofibrose

Als er geen donor beschikbaar is, wordt tegenwoordig van navelstrengbloed (cordblood) gebruik gemaakt voor de stamceltransplantatie. Hoewel de conditionering behoort tot de NMA-stamceltransplantatie, wordt de patiënt neutropeen en moet hij 4-5 weken in het ziekenhuis blijven. Bij deze patiënten komen infecties en gastrointestinale klachten regelmatig voor.

5.6 Verminderde afweer en infectiepreventie Het immuunsysteem beschermt het lichaam tegen infecties. De witte bloedcellen ofwel leukocyten (granulocyten, monocyten en lymfocyten, tabel 5.1) spelen daarbij een belangrijke rol. De huid, de slijmvliezen van mond- en keelholte en het maag-darmkanaal vormen onder normale omstandigheden een primaire barrière te-

110

M. Somer et al.

gen binnendringende micro-organismen. Bij de meeste hematologische aandoeningen zijn ten gevolge van de ziekte en/of de behandeling één of meerdere van deze mechanismen voor korte of langere tijd uitgeschakeld.

5.6.1  Granulocyten Een granulocyt kan door middel van fagocytose bacteriën, schimmels en antigeenantilichaamcomplexen elimineren. Bij een granulocytenaantal lager dan 0,5 × 109/l is er sprake van een granulocytopenie. Bij een granulocytopenie wordt de afweer tegen bacteriën, gisten en schimmels sterk verminderd en kunnen ernstige infecties ontstaan. Bij hemato-oncologische ziekten is de granulocytopenie het gevolg van stoornissen, beschadiging of verdringing van de bloedcelaanmaak in het beenmerg. De granulocytopenie wordt tijdelijk versterkt door de intensieve behandelingen met chemotherapie. De patiënt is neutropeen of in de ‘dip’ als de neutrofiele (of segmentkernige) granulocyten lager worden dan 0,5 × 109/l. Na een remissie-inductiekuur bij de behandeling van acute leukemie blijft de granulocytopenie doorgaans tot twee tot drie weken bestaan, totdat de bloedcelaanmaak weer op gang komt. Granulocytentransfusies zijn, in tegenstelling tot erytrocyten- en trombocytentransfusies, door de korte overlevingstijd van granulocyten praktisch niet haalbaar en kunnen bovendien tot ernstige complicaties leiden. Bij de conditionering voorafgaand aan de stamceltransplantatie wordt het beenmergweefsel (en daardoor de laatste leukemiecellen) definitief vernietigd. Na het toedienen van de stamcellen vormt zich nieuw beenmerg, dat na doorgaans twee tot drie weken repopuleert. In de praktijk wordt afhankelijk van het aantal granulocyten bepaald of iemand weer voldoende afweer heeft en uit de ‘dip’ is. De exacte afspraken hieromtrent kunnen per instelling iets verschillen.

5.6.2 Huid en slijmvliezen De huid en de slijmvliezen van de mond en het maag-darmkanaal zijn de primaire afweer voor binnendringende micro-organismen. Door de behandeling met cytostatica, al dan niet in combinatie met totale lichaamsbestraling, wordt deze barrière beschadigd. De slijmvliezen zijn dan doorlaatbaar voor micro-organismen. De aanwezigheid van mucositis is een belangrijke risicofactor voor infectieuze complicaties. Ook secundaire infecties en in het bijzonder GVHD kunnen ernstige beschadigingen van huid en slijmvliezen veroorzaken, waardoor de kans op infecties nog groter wordt.

5.6.3  Darmdecontaminatie Om de darm te decontamineren worden verschillende soorten antibiotica gebruikt: • selectieve antibiotische darmdecontaminatie (SDD); • profylactische antibiotica (PA).

5  Voeding bij hemato-oncologische ziekten

111

Bij selectieve antibiotische darmdecontaminatiewordt met behulp van niet-resorbeerbare antibiotica gestreefd naar het elimineren van uitsluitend de aerobe, potentieel pathogene micro-organismen ( Enterobacteriaceae, Pseudomonadaceae, Sta­ phylococcus aureus, gisten, schimmels) en het sparen van de anaerobe flora en de facultatief aerobe streptokokken. Het voordeel van de SDD is dat de kolonisatieresistentie gehandhaafd blijft. Doordat de normale bacteriële flora slechts gedeeltelijk is geëlimineerd, blijft de micro-ecologische barrière aanwezig en kunnen ‘nieuwe’ bacteriën zich niet gemakkelijk vestigen of koloniseren. Een nadeel is dat de SDD alleen in de darm actief is. De besmetting van mond- en keelholte blijft een risico. Micro-organismen die de SDD overleven en door de beschadigde darmwand heen dringen, kunnen in de weefsels verder uitgroeien en infecties of sepsis veroorzaken. Profylactische antibiotica worden wél in de bloedbaan opgenomen. Hierdoor worden niet alleen de darmholten, maar ook de aangrenzende weefsels actief beschermd tegen binnendringende micro-organismen. Het voordeel van PA dat er in de weefsels een antibioticum actief is, waardoor besmetting minder snel tot infecties leidt. Een nadeel van PA is de vrees dat het aantal antibioticaresistente micro-organismen zal toenemen. Een veelgebruikt profylactisch antibioticum is ciprofloxacin.

5.6.4 Richtlijn hygiënische voedings bij een verminderde afweer De richtlijn hygiënische voedings is van toepassing bij een verminderde afweer. Er is sprake van een verminderde afweer bij de ‘dip’ na chemotherapie, dat wil zeggen dat de witte bloedcellen (leukocyten) verlaagd zijn, bij een verminderde barrièrefunctie van de darm, na chemotherapie en/of bestraling of bij omgekeerde afstoting (GVHD) van het maag-darmkanaal en door het gebruik van afweeronderdrukkende medicatie. Concreet kan gesteld worden dat de hygiënische voedingsrichtlijn geldt indien de patiënt de volgende medicatie gebruikt: • preventieve antibiotica/SDD-medicatie: een combinatie van minimaal twee van de volgende medicijnen: − fluconazol; − ciproxine; − colistine; − cotrimoxazol; • afweeronderdrukkende medicatie: Neoral®, Prograft® en Cellcept®, en/of prednison (vanaf 0,5 mg/kg/dag). Van steriele voeding in het verleden, later kiemarme voeding en bacteriearme voeding spreken we nu van de hygiënische voedingsrichtlijnen. In Nederland heeft Het RIVM heeft een rapport uitgebracht en de voedingsmiddelen die een verhoogd risico geven op een voedselinfectie beschreven (RIVM, 2004). Het RIVM en het Voedingscentrum hebben op basis hiervan algemene adviezen opgesteld voor mensen met een verminderde weerstand. Het Landelijk Overleg Diëtisten Hematologie en Stamceltransplantie (LODHS) heeft in 2011 een landelijke hygiënerichtlijn opgesteld voor de hemato-oncologische patiënt met verminderde weerstand. Er is meer nadruk komen te liggen op veilig bereiden en bewaren van voedsel. Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen opname en thuis.

112

M. Somer et al.

De adviezen van het RIVM en het Voedingscentrum zijn door het LODHS als basis genomen. Deze zijn aangevuld met richtlijnen over voeding waarbij volgens onderzoek een verhoogd risico bestaat op een voedselgerelateerde infectie. Het betreft aspecten van voedselkeuze (bijv. geen rauw vlees, vis, ei en rauwe melk(producten) en het hygiënisch omgaan met voedsel(bereiding); voor niet zelf bereide maaltijden geldt extra voorzichtigheid, zoals het vermijden van afhaalrestaurants waar eten lang wordt warmgehouden. Bij het bereiden wordt het door en door verhitten en garen benadrukt en geldt het advies groenten en fruit altijd goed te wassen. In de hygiënische voedingsrichtlijn zijn de bewaartermijnen van het Voedingscentrum aangehouden. Vanwege kans op het inademen van schimmelsporen wordt het strooien van peper en kraken van noten afgeraden. Onzekerheid over veiligheid, zoals bij probiotica, heeft geleid tot het afraden hiervan. De praktische uitvoering van de hygiënische voedingsrichtlijn kan per instelling verschillen. In de literatuur is echter weinig wetenschappelijke onderbouwing te vinden voor voedselrestricties die een infectie via de voeding moeten voorkomen. Een gerandomiseerd onderzoek bij twee groepen immuungecompromiteerden toonde aan dat er geen verschil was in het voorkomen van infecties bij de groep die alleen gekookte groenten en bewerkt fruit gebruikte en de groep die (gewassen) rauwe groenten en fruit gebruikte (Gardner, 2008). Het blijkt dat noten sporen van aspergillus (mycotoxinen) bevatten (Overy e.a., 2003). Bouakline heeft onderzoek gedaan naar het risico van aspergillus op een hematologieafdeling (Bouakline e.a., 2000). Een aspergillusinfectie is moeilijk te bestrijden. Met name een infectie via de luchtwegen is voor de neutropene patiënt een risico. Deze bevindingen zijn in de richtlijnen verwerkt.

5.7  V  oedingsbeleid bij (risico op) ondervoeding en voedingsgerelateerde klachten 5.7.1  Voedingstoestand Ondervoeding bij patiënten met leukemie en lymfomen is geassocieerd met een kortere levensverwachting. Over het algemeen is er ten tijde van de diagnose nog sprake van een goede voedingstoestand. Wanneer de diagnosestelling enige tijd in beslag neemt en de symptomen heftig zijn (slechte eetlust, hoge koorts, ruimteinnemende processen, stomatitis) kan de voedingstoestand verslechteren. Tijdens de behandeling wordt de voedingstoestand vaak ernstig bedreigd door klachten van misselijkheid, braken, diarree, mucositis, koorts, enzovoort. Bij opname voor transplantatie zijn de patiënten meestal weer in een goede voedingstoestand (Muscaritoli e.a., 2002). De transplantatie is in de meeste gevallen enige tijd van tevoren gepland en geeft de patiënt daardoor de gelegenheid de voedingstoestand na eerdere kuren te verbeteren. Het overgrote deel van de patiënten (84%) verliest gewicht tijdens en na deze behandelingen. Uit gegevens geregistreerd van 1998 tot 2000 door de Landelijke Overleggroep Diëtisten Hematologie en Stamceltransplantatie (LODHS) blijkt het gewichtsverlies gedurende de opname

5  Voeding bij hemato-oncologische ziekten

113

voor autologe en NMA allogene beenmergtransplantatie voor mannen gemiddeld 5,6 procent en voor vrouwen gemiddeld 3,2 procent van het aanvankelijke gewicht te zijn (Van de Beld, 2001). Deze patiënten waren onder behandeling van een diëtist. De body mass index (BMI, kg/m2) bij opname kan een voorspellende factor voor gewichtsverlies zijn: patiënten met een BMI boven de 25 hebben een relatief groter gewichtsverlies (Iestra e.a., 2002) dan bij een BMI beneden de 20 (Van de Beld, 2001). Het hoofddoel van de dieetbehandeling is veelal het behouden van de voedingstoestand door het bewaken van de voedselinneming (zie Voedingsleer VIIIc ‘Screenen op ondervoeding bij volwassenen’ door Kruizenga).

 eschatte energie- en eiwitbehoefte G De energiebehoefte wordt berekend op 1,3-1,5 maal het basaal metabolisme, geschat volgens de formule van Harris en Benedict (Roza e.a. 1984), wat overeenkomt met ongeveer 30-50 kcal/kg (Martin-Salces e.a., 2008). De voedingsbehoefte is verhoogd bij koorts, wondgenezing, herstel van weefselschade en bij grote verliezen aan voedingsstoffen door bijvoorbeeld langdurige diarree en aanhoudend braken. Als streefwaarde voor de eiwitinname wordt 1,2-1,5 gram eiwit per kilogram huidig lichaamsgewicht (Iestra e.a., 1999; Muscaritoli e.a., 2002) aangehouden. Bij GVHD in het maag-darmkanaal met veel diarree is er verlies aan voedingsstoffen en wordt een eiwitbehoefte van 1,5 gram eiwit per kg lichaamsgewicht en 1,5 maal het basaal metabolisme aangehouden voor de energiebehoefte wanneer via de enterale weg nog voeding mogelijk is. Bij een BMI boven de 27 wordt het gewicht voor de eiwitbehoefte teruggerekend naar een BMI van 27 (Expertgroep landelijke richtlijn ondervoeding, 2012). Orale voeding Behandelingen met hooggedoseerde chemotherapie, autologe SCT of MA allogene SCT zijn vanwege de mogelijke beschermende isolatie en de relatief lange opnameduur ook in psychosociaal opzicht zeer zwaar. Vooral op het individu gerichte voedselverzorging, met oog voor de gastro-intestinale klachten, is van groot belang. De orale voedselinname tijdens opname wordt gestimuleerd door middel van individuele begeleiding, een (voor zover mogelijk) uitgebreid keuzemenu en het gebruik van eiwitrijke tussendoortjes en voedingspreparaten. Het bewaken van de energie- en eiwitinneming gebeurt door regelmatig een voedings- en vochtlijst bij te houden. Door de berekende energie- en eiwitinname te relateren aan de schatting van de individuele behoefte kan de eventueel benodigde hoeveelheid parenterale voeding of sondevoeding regelmatig worden bijgesteld. Het is van belang om bij een langdurig minimale en marginale voedingsinname ook aandacht te besteden aan de inname van micronutriënten. Kunstmatige voeding In de beginjaren (ca. 1967) van de hooggedoseerde chemotherapie werd de behandeling gecompliceerd door ernstig gewichtsverlies. De intrede van de parenterale voeding maakte het mogelijk de voedingstoestand op peil te houden ondanks de

114

M. Somer et al.

beschadigingen en disfunctie van het maag-darmkanaal. Hoewel nog steeds onmisbaar, heeft de parenterale voeding zijn prominente rol in het voedingsbeleid bij hooggedoseerde chemotherapie verloren, voor een deel als gevolg van een verbeterde conditie aan het begin van de behandeling en voor een ander deel door de ontwikkelingen op het gebied van anti-emetica. Wanneer kunstmatige voedingsondersteuning noodzakelijk is, krijgt parenterale voeding echter meestal de voorkeur boven sondevoeding. Hoewel sommige centra goede ervaringen met sondevoeding melden, worden trombocytopenie, braken, mucositis en een verhoogd infectierisico door anderen als contra-indicaties voor sondevoeding genoemd. Nader onderzoek is van belang om de voor enterale voeding geschikte patiëntengroepen te selecteren. Een bijkomende reden waarom gemakkelijker tot parenterale voedingsondersteuning wordt besloten, is dat de benodigde centraal veneuze katheter toch al is ingebracht voor het toedienen van de cytostica. Het beleid rondom parenterale voeding varieert per behandelcentrum. In de meeste behandelcentra wordt met parenterale voeding gestart wanneer de patiënt langer dan drie dagen minder dan 50 procent van de geschatte behoefte aan orale voeding binnenkrijgt en verwacht wordt dat de inname zich niet binnen een week zal uitbreiden. In sommige centra wordt volgens protocol (preventief) parenteraal gevoed: ongeacht de energiebehoefte en de orale voedselinneming krijgt de patiënt een bepaalde hoeveelheid parenterale voeding. Iestra en medewerkers (1999) inventariseerden bij welke behandelschema’s parenterale voeding geïndiceerd was. Uit het onderzoek bleek dat 35 procent van de patiënten met consolidatiekuren, 80 procent van de patiënten met remissie-inductiekuren en 55 procent van de patiënten met een stamceltransplantatie uiteindelijk parenterale voeding kregen. Er was een significant verschil tussen de verschillende soorten stamceltransplantaties: parenterale voeding werd gegeven aan 37 procent van de autologe PSCT's (zonder bestraling) en aan 92 procent van de MA allogene transplantaties met ‘mismatched’ donoren (met bestraling). De indicaties voor parenterale voeding waren als volgt omschreven: • ernstige ondervoeding bij opname; • zeven tot tien dagen geen of minimale orale voedselinname; en/of • tijdens de behandeling meer dan 10 procent gewichtsverlies. Als er wordt beslist dat de parenterale voeding gestopt kan worden, moet er een stijgende lijn te zien zijn in de orale voedselinname en moet de patiënt minimaal 50% van de dagelijkse energiebehoefte aan orale voeding gebruiken (Martin-Salces e.a., 2008). In het laatste decennium is naar verschillende nutriënten (glutamine, lipiden) onderzoek verricht wegens hun potentiële rol bij de beïnvloeding van de therapiegerelateerde toxiciteit en infecties. Onderzoeken met het (parenteraal) toedienen van glutamine hebben wisselende resultaten laten zien. Voordat glutamine kan worden aanbevolen, zijn er meer onderzoeken met hardere bewijzen ten aanzien van onder andere mucositis, GVHD, recidivering en overleving nodig (Lenssen e.a., 2001). Onderzoek naar het effect van visolie op de incidentie van acute GVHD heeft nog onvoldoende opgeleverd (Lenssen e.a., 1998).

5  Voeding bij hemato-oncologische ziekten

115

Lange tijd is men voorzichtig geweest met het toedienen van intraveneus vet in verband met een veronderstelde immunosuppressieve werking. Onderzoek door Lenssen e.a. (1998) toonde aan dat intraveneus toegediend vet niet is geassocieerd met een toegenomen incidentie van bacteriële infecties en schimmelinfecties. De behoefte aan vet is in het algemeen 25-30 procent van de totale energiebehoefte en moet intraveneus over minimaal twaalf uur toegediend worden. Sauerwein, Romijn en Soeters (1998) adviseren bij acuut zieke mensen een hoeveelheid intraveneus vet van 1,0-1,5 g/kg per dag met een infusietijd van 24 uur om de functie van de granulocyten niet negatief te beïnvloeden.

Voedingsproblemen thuis Klachten als smaakverandering, speekselproblemen, gebrek aan eetlust, misselijkheid, braken en diarree kunnen na ontslag voortduren (Iestra e.a., 2002). Ook na ontslag na een stamceltransplantatie is er sprake van gewichtsverlies. Bij een kwart van de patiënten is er in het jaar na stamceltransplantatie sprake van gewichtsverlies, en bij 50 procent van de patiënten behandeld met totale lichaamsbestraling (TBI) was het gewicht een jaar na transplantatie nog niet hersteld tot 95 procent van het gewicht daarvoor (Iestra e.a., 2002). De oorzaak van de klachten is niet altijd duidelijk Mogelijke oorzaken kunnen zijn GVHD, infecties, gebruik van ciclo­ sporine of een recidief. Door middel van poliklinische voedingsbegeleiding wordt getracht de volwaardigheid van de voeding te bewaken en ernstig gewichtsverlies te voorkomen. Soms is een heropname voor voedingstherapie noodzakelijk of wordt aanvullende sondevoeding poliklinisch gestart. Tegenover deze groep gewichtsverliezers staat een groep die juist in gewicht toeneemt in het eerste jaar na opname, vaak als gevolg van langdurig gebruik van hoge doses corticosteroïden. Ook voor deze groep is voedingsbegeleiding aan te raden. Intensieve vermageringspogingen in het eerste jaar na opname worden afgeraden: in deze periode kunnen zich nog steeds complicaties voordoen.

5.7.2 Gastro-intestinale complicaties De gastro-intestinale complicaties en de voedingsadviezen worden hier voor de hooggedoseerde chemotherapieën (remissie-inductie, consolidatie) en voorafgaande aan een stamceltransplantatie (conditionering) samen beschreven, omdat deze vergelijkbaar zijn. Het vóórkomen en de ernst van de klachten kunnen per patiënt sterk variëren. Het soort en de dosis van het cytostaticum en het al dan niet behandelen met hoge dosis totale lichaamsbestraling bepalen onder andere de ernst van de klachten. Om remissiekansen te verbeteren en de duur van de remissies te verlengen, worden in de hemato-oncologie steeds hogere doses cytostatica toegepast. Aangezien de beenmergtoxiciteit geen bezwaar meer is omdat stamceltransplantaties toegepast kunnen worden, vormt de gastro-intestinale toxiciteit een dosisbeperkende factor. De gastro-intestinale complicaties variëren van anorexie, mucositis, speekselproblemen, smaakveranderingen, slikklachten, misselijkheid, braken, diarree,

116

M. Somer et al.

buikkrampen, gastro-intestinale bloedingen tot een paralytische ileus (Vanacek, 1991). Deze complicaties hebben een verminderde voedselinname tot gevolg en bedreigen de voedingstoestand van de patiënt. In het algemeen kunnen de gastrointestinale complicaties worden toegeschreven aan één of meer van de volgende oorzaken (Vanacek, 1991): • het direct toxisch effect van de hooggedoseerde chemotherapie en/of radiotherapie; • secundaire infecties; • acute of chronische GVHD (alleen na repopulatie allogene transplantaties); • ondersteunende medicatie (bijv. antibiotica, cyclosporine). Ieder behandelschema heeft zijn eigen patroon van gastro-intestinale bijwerkingen wat betreft de aard, aanvang en duur van de klachten. Voor een effectieve begeleiding en een gericht voedingsbeleid is het nodig de toxische effecten van voorkomende kuren goed in kaart te hebben. Bij alle in de volgende paragrafen beschreven diëtistische behandelingen van de gastro-intestinale complicaties zal tevens de volwaardigheid van de voeding bewaakt moeten worden (zie Dieetleer XIIa, ‘Voeding bij oncologische aandoeningen’ door Vogel).

 maak- en geurveranderingen, voedingsaversies S Smaak- en geurstoornissen kunnen ontstaan door chemotherapie, radiotherapie of door geneesmiddelen. Hierbij kunnen verschillende mechanismen de oorzaak zijn. Vaak is de gestoorde smaak feitelijk een reukstoornis. Wanneer de reukzin uitvalt, smaakt alles flauw doordat alleen de basissmaken worden waargenomen. Aan de smaakpapillen zelf kan sensorisch smaakverlies optreden. Het smaaktransport kan moeilijk verlopen door de afwezigheid van speeksel, maar ook de zenuwen die het smaak- en reuksignaal naar de hersenen transporteren, kunnen beschadigd worden. De smaakcellen hebben een hoge turnover (ca. 10 dagen). Dat wil zeggen dat zij frequent worden vernieuwd. Beschadigingen van de smaakcellen door chemische, thermische en mechanische stimuli kunnen hierdoor snel hersteld worden. De turnover van reukcellen duurt langer (4-8 weken), waardoor beschadigingen moeilijker kunnen worden opgevangen. Het doel van chemotherapie is het vernietigen van de snel delende kankercellen. Omdat smaak- en geurcellen ook tot de snel delende cellen horen worden ook zij aangetast. Cytostatica die geur- en smaakstoornissen geven zijn cisplatin, carboplatin, cyclophosphamide, doxorubicin, 5-fluorouracil, levamisole en methotrexaat (Epstein, 2002). Door radiotherapie wordt naast de smaak meestal ook de reuk gestoord. Het geurverlies kan soms zes maanden aanhouden. Ook kan er een blijvende smaakverandering optreden. Geneesmiddelgebruik is een belangrijke bron van chemosensorische stoornissen. Deze verdwijnen in de regel na het staken van de medicatie (Vissing, 2001). De smaak- en geurveranderingen komen niet bij alle patiënten voor (Vanacek, 1991). De duur kan sterk variëren van enkele dagen tot maanden: 90-100 dagen na stamceltransplantatie kunnen nog smaakveranderingen aanwezig zijn. Deze zijn

5  Voeding bij hemato-oncologische ziekten

117

sterk geassocieerd aan een droge mond. De gevoeligheid voor zure en bittere smaken is dan vaak toegenomen. Vrouwen hebben vaak grotere smaakveranderingen dan mannen (Epstein, 2002). In de praktijk is het ‘smaakgeheugen’ vaak gestoord: voedselbestanddelen smaken anders dan de patiënt zich kan herinneren. Een verhoogde gevoeligheid voor allerlei smaken, aversies tegen specifieke producten (vooral koffie en vlees), een versterkte waarneming van zoet en een vieze smaak die alles overheerst (zand­ smaak, kartonsmaak en metaalsmaak) komen het meest voor. Zelfs water kan een vieze smaak hebben, maar de smaak kan ook helemaal afwezig zijn. Veelvuldig ontstaat een aversie tegen de geur van de warme maaltijd. Voedingsadvies De dieetbehandeling bestaat uit uitleg over oorzaak en verloop van de klachten en het behulpzaam zijn bij het ontdekken van alternatieven. Dit is belangrijk omdat het smaakgeheugen niet overeenkomt met de actuele smaakwaarnemening. Wat de patiënt voorheen lekker vond, valt vaak tegen. Het eerste advies is om voedingsmiddelen die aversie oproepen te vermijden. De aversie kan soms langere tijd blijven bestaan. Variëren met alternatieve voedingsmiddelen en nieuwe smaakvoorkeuren ontdekken kan een oplossing bieden. Pittige en gekruide gerechten proberen en smaakmakers (mosterd, ketchup, mayonaise, zoetzuur) gebruiken kan helpen bij een vlakke smaak. Koude gerechten gebruiken kan een oplossing zijn wanneer de geur erg tegenstaat. Vlees kan gecombineerd worden met friszoete componenten. Wanneer de gevoeligheid voor geuren of smaken verhoogd is, kan het helpen voedingsmiddelen te gebruiken met een weinig uitgesproken smaak. Bij metaalsmaak kan plastic bestek gebruikt worden. Bij aversie tegen geuren kan het helpen etens- en parfumgeuren te vermijden, zelf de keuken niet betreden en anderen te laten koken.

Misselijkheid en braken Misselijkheid en braken ontstaan doordat de cytostatica of afbraakproducten van beschadigde cellen worden waargenomen door chemoreceptoren in de mucosa van het maag-darmkanaal. Het braakcentrum in de hersenstam wordt indirect geprikkeld door deze chemoreceptoren. De neurotransmitters serotonine (5-hydroxytryptamine, 5-HT3), dopamine, histamine en acetylcholine spelen hierbij een belangrijke rol. Voor de behandeling van misselijkheid en braken is op grond van het patroon van de klachten onderscheid gemaakt in (Kallianpur, 1999; De Roock-Smit, 2000): • Acute fase: ernstige misselijkheid en braken ten gevolge van het vrijkomen van serotonine. De klachten houden direct verband met het toedienen van de cytostatica/bestraling en treden op ongeveer vier uur na toediening; de piek ligt tussen de vier en tien uur. De klachten nemen doorgaans af na 13-24 uur. • Vertraagde fase: misselijkheid met matige intensiteit en braken. De klachten houden aan na de acute fase of beginnen tussen de tweede en vierde dag na het toedienen van de cytostatica. Soms duren de klachten wekenlang voort. Hierbij speelt het vrijkomen van serotonine een kleinere rol.

118

M. Somer et al.

• Anticipatoire misselijkheid en braken: de klachten ontstaan voorafgaand aan de

chemotherapie en zijn een reactie op prikkels die in verband staan met een eerdere behandeling, zoals herinneringen, geuren, smaken, visuele indrukken en geluiden. Anticipatoire misselijkheid is meestal niet medicamenteus te behandelen. Behalve de cytostatica kunnen ook radiotherapie, medicijnen, zoals immunosuppressiva (ciclosporine, bijv. Neoral®) of antibiotica, en persoonsgebonden factoren, zoals leeftijd en geslacht, een rol spelen bij het optreden van misselijkheid. Patiënten jonger dan 50 jaar, vrouwen en patiënten bekend met wagenziekte of eerdere vergelijkbare klachten hebben een hoger risico op misselijkheid (Kallianpur, 1999). Vertraagde maagontlediging, ascites, ontstekingen in de slokdarm of maag, ernstige obstipatie en ileus kunnen misselijheid tot gevolg hebben. Aanhoudende klachten van misselijkheid en slechte eetlust na allogene SCT kunnen duiden op een reactie van acute GVHD (zie verderop) (Sheean, 2005). Braken en misselijkheid hebben niet altijd te maken met het eten of de inhoud van de maag. In 25% van de gevallen zijn meerdere oorzaken aanwijsbaar die tegelijk voorkomen en elkaar kunnen versterken (zie Dieetleer XIIa ‘Voeding bij oncologische aandoeningen’ door Vogel). Pijn, spanning of angst, maar ook metabole ontregeling bij het anorexie-cachexiesyndroom en ontregeling van de elektrolytenbalans (hypercalciëmie, hyponatriëmie, uremie) kunnen misselijkheid veroorzaken. Om misselijkheid en braken na chemotherapie te bestrijden worden medicijnen ingezet (anti-emetica). Deze worden ook profylactisch voorgeschreven tijdens chemotherapie of radiotherapie. Doordat vaak meerdere oorzaken te ten grondslag liggen aan de misselijkheid van de patiënt is een combinatie van anti-emitica vaak het meest effectief. Voedingsadvies Voor het geven van voedingsadviezen is het belangrijk om na te gaan of de patiënt überhaupt orale voeding kan gebruiken en of hij in staat is over voeding te praten. Forceren van orale voeding is niet zinvol. Indien de misselijkheid en het braken langere tijd aanhouden of heel heftig zijn, is parenterale voeding geïndiceerd. Indien orale voeding wel lukt, is het belangrijk om rekening te houden met voorkeuren en aversie. Aan te bevelen is het gebruik van kleine frequente maaltijden en het eten op tijdstippen dat men minder misselijk is. Het vermijden van een lege maag door regelmatig een tussendoortje te eten en goed (zo mogelijk minimaal 1,5 liter per dag) te drinken kan soms helpen.

 eschadiging van de speekselklieren B Beschadiging van de speekselklieren treedt meestal op bij behandelschema’s met een hoge dosis totale lichaamsbestraling, maar ook het gebruik van cytostatica, en ondersteunende medicatie (anti-emetica en diuretica) spelen een rol. Door veranderingen in de speekselproductie ontstaat een droge mond en/of een verhoogde viscositeit van het speeksel (taai speeksel). De speekselproductie kan teruglopen van gemiddeld 500-600 ml per dag naar minder dan 150 ml per dag (Vogel e.a., 2012). In sommige gevallen is er sprake van een sterk verhoogde speekselproductie

5  Voeding bij hemato-oncologische ziekten

119

(speekselvloed). De klachten beginnen meestal één tot twee dagen na het starten van de behandeling en kunnen soms weken tot maanden duren. Door de verminderde speekselproductie en de veranderde samenstelling (minder IgA en een hogere zuurgraad) verandert de normale mondflora en neemt de kans op secundaire infecties in de mondkeelholte toe (Vanacek, 1991) en neemt de bescherming tegen tanderosie en cariës af. Het beleid bij speekselproblemen is vooral gericht op het vochtig en soepel houden van de lippen en de bekleding van de mond, het voorkomen van mondinfecties en het bewaken van een evenwichtige voedselinneming. Kunstspeeksel en mondspray, mondgel of mondspoelmiddel kunnen voor korte tijd klachtenverlichting geven. Omdat goede mondhygiëne belangrijk is, wordt regelmatig poetsen met een milde tandpasta geadviseerd. Zo nodig kan naar de mondhygiënist worden verwezen. Voedingsadvies Scherp gekruide gerechten of voedingsmiddelen met een harde structuur kunnen de droge slijmvliezen irriteren of beschadigen en moeten ontraden worden. Droge, compacte gerechten, zoals vlees en brood, worden in de mond vaak taaie deegballen die moeilijk kunnen worden doorgeslikt. Vochtige, zachte voedingsmiddelen hebben de voorkeur, evenals gerechten met veel saus (ragout, soep). Brood kan in thee, melk of soep gedoopt worden. Het kan eventueel worden vervangen door pap. Veel drinken bij het eten van vast voedsel kan ook uitkomst bieden. Met boter, room, crème fraîche of mayonaise kan een gerecht smeuïger worden gemaakt. In geval van extreme speekselvloed kunnen misselijkheid en een vol gevoel ontstaan ten gevolge van het veelvuldig doorslikken van speeksel: het speeksel kan dan beter uitgespuugd worden. Kauwen op friszure voedingsmiddelen (suikervrije kauwgom, stukjes appel, augurk, tomaat, komkommer) kan de toename van dun speeksel bevorderen. Hierbij is het belangrijk om niet te snel over te schakelen op vloeibare voeding, maar blijven kauwen om de speekselproductie te stimuleren. Ter bescherming voor tanderosie is het beter zoete (sport)dranken, koolzuurhoudende frisdranken of vruchtensappen te vermijden. Door zure dranken met een rietje te drinken komt het zuur minder in aanraking met de tanden. Soms kan koolzuurhoudende drank nuttig zijn om het taaie speeksel op te lossen.

Mucositis Mucositis is een ontsteking van de slijmvliezen ten gevolge van chemotherapie of radiotherapie en komt voor bij 40% van de patiënten die intensieve chemotherapie kregen (Keefe, Rassias e.a., 2007). Van de patiënten die een autologe of allogene myeloablatieve SCT ondergaan, krijgt 90% mucositis (Sonis e.a., 2004). Mucositis kan in de hele tractus digestivus (van mond tot anus) optreden. Orale mucositis is een ontstekingsreactie die zich beperkt tot het mondslijmvlies. De klachten van orale mucositis kunnen sterk variëren (tabel 5.5): van gevoelig tandvlees (mucositis graad 1), waarbij de patiënt vaak nog alles kan eten, tot blaren

120 Tabel 5.5   WHO-schaal voor orale mucositis (WHO, 1997).

M. Somer et al. Graad graad 0 graad 1 graad 2 graad 3 graad 4

Klachten • geen klachten • pijn, met of zonder roodheid van de slijmvliezen, geen ulceraties • eten van vaste voeding en drinken is mogelijk • roodheid van de slijmvliezen, ulceraties • eten van vaste voeding en drinken is mogelijk, maar wel pijnlijk • grotere ulceraties, uitgebreide roodheid • eten van vaste voeding is niet mogelijk, meestal wel gemalen of vloeibare voeding • ulceraties en bloedingen • eten en drinken is niet mogelijik

en ulceraties in de mond, waarbij de patiënt zelfs moeite heeft met het drinken van slokjes water (mucositis graad 4). De ulceraties zijn een voedingsbodem voor infecties en kunnen leiden tot sepsis. Goede mondhygiëne is daarom bij mucositis zeer belangrijk. Door de beenmergschade na chemotherapie is er sprake van leukopenie (afwezigheid van witte bloedlichaampjes), waardoor het afweersysteem van de patiënt niet werkt. Samen met de mucositis vormt dit een verhoogd risico op voedselinfecties, waardoor hygiënische voedingsrichtlijnen tijdens de behandeling nodig zijn. Mucositis ontstaat meestal 4-10 dagen na de cytostaticakuur en houdt ongeveer 2 tot 3 weken aan. Zodra de witte bloedcellen weer stijgen naar normale waarden, geneest de mucositis in een snel tempo. Indien orale voeding niet meer voldoende mogelijk is, wordt sondevoeding of parenterale voeding ingezet. Na intensieve chemotherapie, eventueel in combinatie met radiotherapie, kan tijdelijk een ernstige vorm van darmdisfunctie (darmfalen) ontstaan. Deze begint tien dagen na het starten van chemotherapie en varieert in duur van 7-14 dagen (Van der Velden e.a., 2010). Parenterale voeding is dan vaak geïndiceerd en kan ook gemakkelijk worden gegeven, omdat voor de toediening van de cytostatica meestal een centraal veneuze katheter aanwezig is. Voedingsadvies Het doel van de voedingsinterventies bij mucositis is gericht op het verminderen van de pijnklachten door voeding. Het tweede doel is het bereiken van een zo goed mogelijke inname van voeding. Indien orale voeding nog mogelijk is, kan de consistentie van de voeding worden aangepast (zachte voeding, gemalen tot vloeibare voeding), maar ook het aanpassen van de pH-waarde van voeding, dranken en drinkvoeding kan de klachten door voeding verminderen (tabel 5.6). Hierbij wordt geadviseerd om vooral zure voedingsmiddelen met een lage pH-waarde te vermijden. Neutrale voedingsmiddelen hebben de voorkeur, zoals melkproducten.

5  Voeding bij hemato-oncologische ziekten Tabel 5.6   Voorbeelden van pH-waarden van dranken en fruit.

121 Product thee melk yoghurt sinaasappelsap cola appel watermeloen

pH 7,1 6,3–8,5 4,0 3,6–4,3 2,7 3,3–3,9 5,2–5,8

Naast de consistentie en pH-waarde zijn de temperatuur, kruiden/specerijen en het zoutgehalte van voedingsmiddelen van belang om klachten te voorkomen. Hete, scherp gekruide of zoute gerechten kunnen beter worden vermeden. Bij een te verwachten onvoldoende orale inname van langer dan zeven dagen is het zinvol om te starten met sondevoeding of parenterale voeding. Sondevoeding heeft de voorkeur, omdat deze meer fysiologisch is en minder risico geeft op darmatrofie. Vaak is sondevoeding niet mogelijk wanneer er sprake is van braken, het slechte functioneren van de darm met veel diarree, obstructie en fistels (Keefe, Rassias e.a., 2007). De sonde kan irritatie in een pijnlijke keel en slokdarm geven. Andere belangrijke contra-indicaties voor sondevoeding zijn het risico op bloedingen wegens ulcera in het maag-darmkanaal en de verhoogde bloedingsneiging door trombopenie (afwezigheid van bloedplaatjes). Het veilig inbrengen van een neus-maagsonde is mogelijk tot en met mucositis graad 1 of 2 (Keefe, Rassias e.a., 2007), mits de patiënt voldoende trombocyten heeft; een trombocytentransfusie voorafgaande aan het inbrengen van de sonde kan uitkomst bieden. Wanneer het door de ernst van de mucositis niet mogelijk of zinvol is een sonde in te brengen, is parenterale voeding de enige optie. Bij totale parenterale voeding (TPV) wordt, indien dit mogelijk is, het gebruik van een kleine hoeveelheid orale voeding aanbevolen om darmatrofie te voorkomen (Mattsson e.a., 2006).

 iarree en malabsorptie D Onder diarree wordt een toegenomen frequentie van dunne ontlasting verstaan. Diarree ontstaat als gevolg van totale lichaamsbestraling en het directe toxische effect van cytostatica op de mucosacellen van de darmwand, en manifesteert zich in de eerste of tweede week na het starten van de chemotherapie. De diarree kan voortduren tot twee à drie weken daarna. De patiënt kan klagen over buikkrampen en pijnklachten. In enkele gevallen is de mucositis zo ernstig dat er sprake is van bloederige diarree. Behalve door een direct toxisch effect van de chemotherapie kan de diarree ook veroorzaakt worden door lokale infecties met bacteriën, virussen of schimmels en door graft-versus-host disease (GVHD; zie hierna; Vanacek, 1991). Andere oorzaken van diarree bij kanker worden ook besproken in het hoofdstuk ‘Voeding bij oncologische aandoeningen’, Dieetleer XIIa.

122

M. Somer et al.

De behandeling van diarree bestaat uit het bestrijden van de oorzaak, het bewaken van de vocht- en elektrolytenbalans en waar mogelijk het verlichten van de klachten. Continueren van de voedselpassage blijkt van belang voor het herstel van de darmmucosa. Daarom is het advies om bij diarree toch zo veel mogelijk voeding te blijven gebruiken. Oral Rehydration Solution (ORS) kan de verloren elektrolyten en het verloren vocht aanvullen. Klinisch gebeurt dit meestal met een vocht- en zoutinfuus. Diarree kan ook medicamenteus worden beïnvloed. Loperamide is de eerste keuze bij de behandeling van diarree bij kankerpatiënten. Het is een opioïd en heeft weinig bijwerkingen. Indien patiënten die al opioïden (bijv. morfine) gebruiken diarree krijgen, wordt eerst loperamide ernaast gestart. Bij onvoldoende effect hiervan wordt de behandeling met codeïne of ophogen van de morfine geprobeerd. Daarna kan octreotide worden geprobeerd (www.oncoline.nl). Wanneer de immunologische en anatomische barrière van de darmslijmvliezen verminderd is, kan het stilleggen van de peristaltiek nadelige gevolgen hebben. Dit is het geval bij mucositis, leukopenie of GVHD waarbij immunosuppressiva of corticosteroïden gebruikt worden. Loperamide kan dan beter niet worden ingezet (Mathus-Vliegen, 2012). Voedingsadvies Het doel van voedingsinterventies bij diarree is het voorkomen van uitdroging en het verminderen van aan voedsel gerelateerde diarree. Het voedingsadvies bestaat uit een ruime vochtinname (1,5-2 liter per dag) en meer dan 10 g zout. Het verlies van vocht en elektrolyten wordt gedeeltelijk langs orale weg, maar voornamelijk met een infuus aangevuld. Licht verteerbare of stoppende diëten worden vaak geadviseerd, maar zijn niet effectief (www.oncoline.nl). Het advies aan de patiënt is zo gewoon mogelijk te blijven eten, zonder voedingsmiddelen die bijdragen aan een verhoogde darmperistaltiek (peulvruchten, uien, prei, koolsoorten, grof volkorenbrood, koolzuur, citrusfruit, scherpe kruiden en specerijen, koffie en alcohol). Daarnaast is het advies frequent kleine maaltijden te gebruiken, waarbij vocht en vast voedsel worden gecombineerd (www.oncoline.nl). In veel gevallen gaat de diarree gepaard met een beperkte eetlust en eventueel malabsorptie van voedingsstoffen. Zowel vet- als lactosebeperking worden veelvuldig voorgeschreven, maar geven zelden resultaat. Niettemin is het advies om melkproducten te matigen en niet meer dan drie consumpties per dag te gebruiken. Zure melkproducten worden doorgaans beter verdragen doordat een deel van de lactose is omgezet in melksuiker. Bruin brood of volkorenbrood zijn bij diarree beter dan witbrood door een grotere hoeveelheid vezels. Deze vezels werken als een soort spons en dikken de ontlasting in. Probiotica zouden een gunstige werking hebben op de frequentie van de ontlasting. De uitkomsten van onderzoeken zijn wisselend. Bewezen werd wel dat probiotica na het gebruik van antibiotica het aantal dagen diarree verkorten. In verband met de verminderde afweer van de darmen bij mucositis kunnen probiotica bij diarree ten gevolge van mucositis beter niet worden gebruikt.

5  Voeding bij hemato-oncologische ziekten

123

Graft-versus-host disease (GVHD) Deze reactie kan optreden na allogene stamceltransplantatie. De afweercellen, vooral de T-lymfocyten van de donor, herkennen het lichaam van de patiënt als vreemd en brengen een immuunreactie op gang. Een beperkte vorm van GVHD is gewenst omdat dit aangeeft dat het donormateriaal actief is en tegelijkertijd de ziekte bestreden wordt (graft-versus-tumoreffect). Dit effect wordt optimaal ingezet bij de non-myeloablatieve stamceltransplantatie: met een lagere dosis cytostatica, eventueel in combinatie met een lage dosis totale lichaamsbestraling (TBI), wordt het afwijkende beenmerg niet vernietigd, maar door donorafweercellen opgeruimd. De hoeveelheid T-cellen in het donormateriaal is medeverantwoordelijk voor het optreden van GVHD. Afhankelijk van het transplantatiecentrum en het behandelprotocol wordt gebruikgemaakt van een volledig stamceltransplantaat of er wordt een gedeelte van de T-cellen uit het transplantaat verwijderd (partiële Tceldepletie). Hoe meer T-cellen achterblijven, des te groter is het risico op GVHD. Het risico op recidief van de oorspronkelijke ziekte is dan lager. Na een juist evenwicht wordt nog gezocht. GVHD kan optreden in de huid, het maag-darmkanaal, de mond, longen en/of de lever. 30-60 procent van de patiënten die een allogene stamceltransplantatie ondergaan, ontwikkelt GVHD als complicatie (Lenssen e.a., 2001; Akpek e.a., 2003, Aoudjhane e.a., 2005). De incidentie van chronische GVHD neemt de laatste jaren toe. Een van de oorzaken is dat er meer ouderen getransplanteerd worden die een hoger risico op GVHD hebben. Een andere oorzaak is dat beenmergtransplantaties grotendeels zijn vervangen door perifere stamceltransplantaties. Deze transplantaten bevatten meer T-cellen, waarbij meer GVHD optreedt. Om een recidief van de ziekte te vóórkomen of te behandelen worden na een allogene SCT vaker donorlymfocyteninfusies (DLI) gegeven. Hierbij ontvangt de patiënt lymfocyten van de donor die de ziekte moeten bestrijden, maar waarbij ook GVHD kan ontstaan. Door de selectie van beter passende donoren (HLA-typering), immunosuppressieve therapie na transplantatie en bacteriologische decontaminatie is de incidentie van acute GVHD wel verminderd. De ernstige vormen van GVHD van huid, lever en/of maag-darmstelsel zijn geassocieerd met een verhoogde mortaliteit (Aoudjhane e.a., 2005) en een verhoogde kans op infecties. Classificeren GVDH Er zijn verschillende methoden om de graft-versus-host disease te classificeren. Globaal wordt afhankelijk van het tijdstip van optreden onderscheid gemaakt tussen acute (binnen 100 dagen na SCT) en chronische GVHD. Afhankelijk van de uitbreiding wordt de GVHD ingedeeld in graad I-IV (tabel 5.7; Przepiorka e.a., 1995) en afhankelijk van de ernst wordt de ziekte door de patholoog-anatoom ingedeeld in graad 1-3 (tabel 5.8; Belz, 1995). Door nieuwe ontwikkelingen in conditioneringsschema’s en gebruik van afweerremmende medicatie kan acute Graft Versus Host

124

M. Somer et al.

Tabel 5.7   Stadia GVHD: Glucksberg-score. Stadium 1+

Huid maculopapulaire rash < 25% lichaamsoppervlak

2+

maculopapulaire rash 25-50% lichaamsoppervlak gegeneraliseerde erytrodermie

3+ 4+

gegeneraliseerde erytrodermie + bullae, vaak ook met desquamatie

Lever matige toename van ALAT (150-750 U/l) en bilirubine (34-50 µmol/l) bilirubine 51-100 µmol/l met of zonder toename ALAT bilirubine 101-254 µmol/l met of zonder toename ALAT bilirubine > 255 µmol/l met of zonder toename ALAT

Darm diarree, misselijkheid en braken graderen van 1+ tot en met 4+ de mate van darmaantasting wordt bepaald aan de hand van het meest ernstige verschijnsel

Diarree > 500 ml ontlasting/dag > 1000 ml ontlasting/dag > 1500 ml ontlasting/dag > 2000 ml ontlasting/dag

Tabel 5.8   Classificatie van acute GVHD. graad 1: huid stadium 1 of 2 EN lever stadium 0 EN darmen stadium 0 graad 2: huid stadium 3 OF lever stadium 1 OF darmen stadium 1 graad 3: lever stadium 2 of 3 OF darmen stadium 2, 3 of 4 graad 4: huid stadium 4 OF lever stadium 4 Przepiorka et al. (1995), gebaseerd op de Glucksberg-score (Glucksberg e.a., 1974).

Disease zich ook pas na 100 dagen na stamceltransplantatie openbaren. Daardoor is de onderscheiding tussen acute en chronische Graft Versus Host Disease minder duidelijk. In beide tabellen worden de meest gebruikelijke classificaties van GVHD weergegeven. GVHD in maag-darmkanaal In ongeveer 15% van alle gevallen treedt GVHD op in het maag-darmkanaal (Lee e.a., 2003). Klachten kunnen zich uiten in koorts, mond- en keelproblemen, buikpijn, misselijkheid, braken en vooral zeer ernstige diarree. De diarree ontstaat door beschadiging van de darmmucosa en vlokatrofie, en kan oplopen tot 5 à 6 liter per etmaal, soms met vetdiarree. Deze reacties kunnen zo hevig zijn dat de patiënt onvoldoende in staat is orale voeding of (aanvullende) sondevoeding te gebruiken en er ernstige tekorten in elektrolyten optreden. Patiënten met een GVHD van het maag-darmkanaal moeten worden opgenomen voor intensieve behandelingen en begeleiding. De gangbare medische behandeling van GVHD bestaat uit immunosuppressiva, zoals ciclosporine, hoge doseringen corticosteroïden en pijn- en symptoombestrijding met als doel de afweer- en afstotingsreacties in het lichaam te onderdrukken. Gedurende de behandeling met immunosuppressiva en tot zes maanden na het stoppen van de behandeling wordt antibiotica gegeven om infecties te voorkomen. De behandeling met mesenchymale

5  Voeding bij hemato-oncologische ziekten

125

cellen wordt steeds vaker toegepast, maar is nog experimenteel. Mesenchymale stamcellen zijn stamcellen die zich nog tot verschillende weefsels kunnen ontwikkelen en in staat zijn immuunreacties te onderdrukken. Patiënten met GVHD van het maag-darmkanaal zijn snel verzadigd en eten minder als gevolg van angst voor toename van diarree en buikkrampen. Bij de start van sondevoeding nemen de frequente en hoeveelheid van de diarree vaak toe. Hierdoor heeft het vroegtijdig opstarten van totale parenterale voeding vaak de voorkeur. Meestal treedt ernstig gewichtsverlies op, wat kan worden gemaskeerd door vochtretentie bij een verlaagd serumalbuminegehalte. Graft-versus-host disease van het maag-darmkanaal kan lange tijd aanhouden en overgaan in een chronische vorm. Voedingsadvies De voedingsinterventies zijn gericht op het handhaven van de voedingstoestand, het aanvullen van elektrolyten en vocht, en het verminderen van voedingsgerelateerde maag-darmklachten. Hiervoor wordt de voedingstoestand in kaart gebracht. Het verloop van het lichaamsgewicht (in combinatie met de vochtbalans) wordt geëvalueerd. Bij vochtretentie kan de bovenarmomtrek een betere indruk geven van de voedingstoestand. Voldoende eiwit- en energie-inname zijn van belang: ca. 1,5 g eiwit/kg lichaamsgewicht. Bij hoog eiwitverlies via de darmen wordt een eiwitinname van 1,8-2,5 g eiwit/kg lichaamsgewicht (Muscaritoli e.a., 2002; MartinSalces e.a., 2008) aanbevolen om voldoende synthese te behouden. De effectiviteit hiervan staat niet beschreven. Het energieverlies via de ontlasting kan oplopen tot circa 500 kcal per dag (Van der Meij e.a., 2009). Bij deficiënties is suppletie van vitaminen en mineralen nodig. Bij ernstige graft-versus-host disease van het maag-darmkanaal wordt geïnformeerd naar voedingsgerelateerde klachten en de hoeveelheid en frequentie van de ontlasting per 24 uur. Zo nodig wordt ontlastingsonderzoek ingezet. De hoeveelheid ontlasting geeft de ernst van de GVHD aan. De hoeveelheid vet in de ontlasting (> 10 g/24 uur: steatorroe) is een indicatie voor het energieverlies. Soms wordt (semi-)elementaire sondevoeding ingezet en eventueel worden pancreasenzymen gesuppleerd (Grigg e.a., 2003). De hoeveelheid stikstof in de ontlasting (> 1,5 g/24 u) geeft een indicatie van het eiwitverlies via de darmen. De eiwitbehoefte in de voeding is bij eiwitverlies via de darmen verhoogd. Orale voeding of sondevoeding worden bij ernstige GVHD vaak niet getolereerd. Soms wordt standaardsondevoeding met voedingsvezels niet goed verdragen. Standaardsondevoeding zonder voedingsvezels of een semi-elementaire sondevoeding (op peptidebasis) worden dan soms beter getolereerd. In de praktijk lukt sondevoeding vaak helemaal niet wegens malabsorptie, de grote hoeveelheid diarree en toename van de buikpijn, buikkrampen een vol gevoel. Parenterale voeding is geïndiceerd wanneer verwacht wordt dat het maagdarmkanaal langere tijd (langer dan 1 week) niet zal functioneren en bij meer dan 500 ml diarree per 24 uur. Naast parenterale voeding wordt een kleine hoeveelheid

126

M. Somer et al.

(200-500 ml) enterale voeding aanbevolen om atrofie van het maag-darmkanaal zo veel mogelijk te voorkomen. Pas wanneer de orale inname (> 50% van behoefte) weer mogelijk is en het diarreevolume is afgenomen tot minder dan 500 ml per dag, kan de parenterale voeding worden afgebouwd (Rzepecki e.a., 2011). Na een fase van niet te hebben gegeten, waarin de darmmucosa zich herstelt en de diarree afneemt, is het zeer langzaam opbouwen van de orale voeding geïndiceerd. Er wordt gestart met kleine frequente maaltijden op tolerantie van de patiënt. Soms wordt reductie van vet, lactose en/of voedingsvezels in deze fase beter getolereerd (Flowers e.a., 2010). Wanneer de orale inname in opbouw is, kan de sondevoeding of parenterale voeding worden afgebouwd.

5.7.3 Bijwerkingen van behandelingen tegen afstoting Na allogene stamceltransplantatie kan een graft-versus-host reactie optreden. Hierbij brengen de afweercellen (T-cellen) van de donor een afweerreactie op gang bij de gastheer. De gangbare medische behandeling van GVHD bestaat uit (herstart) immunosuppressiva, zoals ciclosporine, en/of hoge doseringen corticosteroïden, zoals prednison, met als doel de afweer- en afstotingsreacties in het lichaam te onderdrukken, en pijn- en symptoombestrijding.

Steroïddiabetes De hoge dosis corticosteroïden heeft grote invloed op de glucoseregulatie. Diabetes mellitus kan (soms tijdelijk) ontstaan of de insulinebehoefte bij een bestaande diabetes kan (tijdelijk) fors toenemen. Door gebruik van corticosteroïden kan ook vochtretentie optreden. Het doel van de voedingsinterventie is het normaliseren van de bloedglucosewaarden en het nastreven van een gelijkmatige koolhydraatverdeling, rekening houdende met de werking van insuline en het effect van de corticosteroïden hierop. Door vochtretentie kan gewichtsverlies worden gemaskeerd.  isico op osteoporose R Door langdurig gebruik (langer dan 3 maanden) van hoge doses prednison hebben patiënten een verhoogd risico op osteoporose. Dit betekent het poreus worden van de botten (botontkalking), waarbij het risico op botbreuken groter is. Vitamine D is van zeer groot belang voor de preventie van osteoporose. Vitamine D is een in vet oplosbaar vitamine dat bij vettige diarree verminderd wordt geresorbeerd. Naast de algemene adviezen is eiwitrijke voeding met voldoende vitamine D en calcium, eventueel aangevuld met supplementen aan te bevelen (www.voedingscentrum.nl).  ijwerkingen van immunosuppressiva B Ciclosporine (Neoral®) en andere immunosuppressiva (bijv. mycofenolaatmofetil (MMF of CellCept®) worden gebruikt als medicatie om afstoting van de donorstamcellen te voorkomen. Ciclosporine moet een aantal maanden na allogene SCT

5  Voeding bij hemato-oncologische ziekten

127

gebruikt worden. De voornaamste bijwerkingen van dit geneesmiddel zijn vermindering van de nier- en leverfunctie en ontregeling van de elektrolyten magnesium en kalium (hypomagnesiëmie en hyperkaliëmie) (Sheean, 2005). Een hyperkaliëmie door ciclosporine kan diarree en misselijkheid veroorzaken. Andere bijwerkingen van ciclosporine zijn anorexie, misselijkheid, braken, diarree, smaakveranderingen en zwelling van het tandvlees, met als gevolg een verminderde orale voedselinname. Als deze klachten ernstig en langdurig zijn, kan het voorkomen dat ciclosporine wordt vervangen door een ander middel om afstoting tegen te gaan. Ciclosporine mag niet tegelijk met grapefruit(sap) worden ingenomen, omdat de concentratie van ciclosporine in het bloed bij gelijktijdige inname toeneemt, waardoor er meer bijwerkingen kunnen ontstaan. Wegens het risico op vermindering van de nierfunctie bij gebruik van ciclosporine is voldoende vochtinname, namelijk twee liter drinkvocht per dag, nodig.

5.7.4 Leverfunctiestoornissen Levertoxiciteit door chemotherapie wordt gekarakteriseerd door afwijkende laboratoriumuitslagen, stijging van de bilirubinespiegels, pijn in de rechter bovenbuik, gewichtstoename en soms ascites. De klachten kunnen één tot drie weken na de cytostatische therapie optreden. Behalve door directe levertoxiciteit van de chemotherapie kunnen leverfunctiestoornissen worden veroorzaakt door virale en bacteriële infecties van de lever, GVHD of de ondersteunende medicatie (ciclosporine) (Vanacek, 1991). In sommige gevallen blijken leverfunctiestoornissen verband te houden met parenterale voeding. Dit lijkt enerzijds verband te kunnen houden met het tijdens ziekte vergrote risico op leververvetting, maar anderzijds geeft langer dan zes weken darmrust een verhoogde kans op cholestase (Sauerwein e.a., 1998). Na stamceltransplantatie kan ‘sinusoidal obstructive syndrome’ (SOS) ontstaan, vroeger ‘veno occlusive disease’ (VOD) genoemd (Connel Lipkin e.a., 2005). Dit syndroom met geelzucht, gewichtstoename, vergroting van de lever, ascites en een pijnlijke buik treedt op als gevolg van vaatbeschadigingen door cytostatica (cyclofosfamide) en hoge dosis totale lichaamsbestraling. De vochtbalans en de natriumhuishouding kunnen ontregeld worden. Een vochtbeperking is vaak nodig vanwege het vasthouden van veel vocht. Door de geringe eetlust en minimale inname van orale voeding is een natriumbeperking niet relevant. De hoeveelheid natrium moet wel zo veel mogelijk worden beperkt in de infusievloeistoffen. Ook de hoeveelheid infusievloeistoffen wordt zo veel mogelijk beperkt. Bij zeer ernstige leverafwijkingen kan het noodzakelijk zijn dat de parenterale voeding (TPV) verminderd wordt of dat het vet uit de TPV niet gegeven wordt; in het ergste geval moet de TPV gestaakt worden. Tevens kan de vitamine K-spiegel verlaagd zijn door breedspectrumantibiotica die de darmflora beïnvloeden (Connel Lipkin e.a., 2005). SOS komt niet voor bij patiënten na een allogene NMA SCT (Connel Lipkin e.a., 2005).

128

M. Somer et al.

5.8 Rol van de diëtist Het is niet altijd eenvoudig om patiënten met een hemato-oncologische ziekte tijdens de intensieve behandeling in een goede voedingstoestand te houden (Rzepecki e.a., 2010). Vaak spelen er verschillende voedingsproblemen tegelijkertijd, zoals misselijkheid, braken, slechte smaak, slechte eetlust, pijnlijke mond en diarree. De diëtist speelt een belangrijke rol in het beoordelen en behouden van de voedingstoestand en het behandelen van ondervoeding. De diëtist kan regelmatig het voedingsbeleid in samenhang met het gewichtsverloop evalueren. Het klinische beloop, de behandelingen met de mogelijke complicaties en de verwachte gevolgen daarvan op de orale inname worden hierin meegenomen. Aanvullende drinkvoeding en sondevoeding kunnen tijdig gestart worden en patiënten die met hooggedoseerde cytostatica worden behandeld, worden geïdentificeerd, waarna zij TPV krijgen. Maar ook parenterale voeding is niet altijd (voldoende) mogelijk, bijvoorbeeld als de patiënt nog geen centraal veneuze katheter heeft of als deze moet worden verwijderd in verband met een infectie. Het is belangrijk om als diëtist intensief samen te werken met verpleegkundigen en artsen om de patiënt voortdurend in een goede voedingstoestand te houden en bij veranderingen van de voeding, de ziekte of de behandeling elkaar meteen daarvan op de hoogte te stellen. Ook als er sprake is van het refeeding-syndroom, is regelmatig multidisciplinair overleg van belang. Als de voedingsintake bij ontslag uit het ziekenhuis niet voldoende is, is verdere poliklinische begeleiding van de diëtist gewenst. Als in de thuissituatie de voedingstoestand niet voldoende verbetert, zal in overleg met de hematoloog zo nodig een sonde geplaatst worden, zodat verder gewichtsverlies kan worden voorkomen. Behalve de vele complicaties ten aanzien van de voeding bij de verschillende behandelingen is een andere belangrijke complicatie de vaak langdurige pancy­ topenie en daarmee een verhoogd risico op infecties voor de patiënt. Vanwege het verhoogde infectierisico vormen de darmdecontaminatie en de hygiënische voedingsrichtlijn een essentieel onderdeel van de behandeling. Het Landelijk Overleg Diëtisten bij Hematologie en Stamceltransplantatie (LODHS) streeft ernaar om landelijk dezelfde richtlijn te gebruiken, maar vanwege logistieke verschillen in de verscheidene instellingen, is dat niet helemaal gelukt. In de meeste instellingen informeert de diëtist de patiënt en de betrokken disciplines over deze richtlijnen. In enkele instellingen wordt geadviseerd de hygiënische richtlijn nog een aantal maanden na allogene stamceltransplantatie thuis te handhaven vanwege het gebruik van immunosuppressiva.

5.9 Begrippenlijst In tabel 5.9 staat de uitleg van een aantal belangrijke termen uit dit hoofdstuk.

5  Voeding bij hemato-oncologische ziekten Tabel 5.9   Begrippenlijst. blasten blastencrisis

129

onrijpe cellen 20% of meer van de cellen in het bloed of beenmerg zijn blasten. Wanneer ook ernstige vermoeidheid, koorts en een vergrote milt optreden tijdens de blastaire fase, wordt gesproken van een blastencrisis. boost extra dosis donor stamcellen; wordt gegeven als er na een stamceltransplantatie onvoldoende herstel is van het beenmerg complete remissie geen teken meer van aanwezigheid van kankercellen in bloed en beenmerg bij hersteld perifeer bloedbeeld conditionering chemotherapie en/of schema van totale lichaamsbestraling voorafgaand aan de stamceltransplantatie donorlymfocyteninfuus (DLI) T-lymfocyten van de donor; wordt als transfusie toegediend wanneer er sprake is van een beginnend recidief om alsnog curatie na te streven granulocytopenie te laag aantal granulocyten in het bloed: lager dan 0,5 × 109/l synoniem: neutropenie hematopoëse bloedaanmaak high-risk goede kans op genezing humaan lymfocytenantigeen weefselfactoren van belang voor de matching bij transplantatie (HLA) (soort ‘bloedgroepen’ voor de leukocyten) hooggedoseerde/intensieve chemotherapie die sterk beenmergremmend is chemotherapie immunotherapie bestrijden van kankercellen met behulp van het eigen afweersysteem of monoclonale antistoffen leukocytopenie te laag aantal leukocyten in het bloed: lager dan 4,0 × 109/l matched unrelated donor onverwante donor, maar HLA-identiek (Mud) mesenchymale stamcellen stamcellen die zich nog tot verschillende weefsels kunnen ontwikkelen mismatched unrelated donor onverwante donor en niet geheel HLA-identiek neutropenie te laag aantal neutrofielen (onderverdeling van leukocyten) in het bloed: neutrofiele (of segmentkernige) granulocyten lager dan 0,5 × 109/l pancytopenie te laag aantal van alle cellen in het bloed (leukocyten, trombocyten en erytrocyten) partiële remissie gedeeltelijke (meer dan 50%) terugdringing van kankercellen poor-risk hoogrisicovariant van de ziekte, minder goede kans op genezing: reden voor intensieve behandeling refractair niet gevoelig voor therapie refractaire anemie anemie, die niet gevoelig is voor therapie sibbling verwante (familie) donor signaalremmer medicijn dat ingrijpt op de signalen die de leukemiecel tot voortdurende deling aanzetten stamcel voorlopercellen die uitrijpen tot bloedcellen (hematopoëtische stamcel kan uitrijpen tot alle soorten bloedcellen); er zijn ook stamcellen in tal van andere weefsels total body irradiation (TBI) totale lichaamsbestraling

130

M. Somer et al.

Referenties Akpek G, Chinratanalab W, Lee LA, e.a. Gastrointestinal involvement in chronic graft-versus-host disease: a clinicopathologic study. Biol Blood Marrow Transplant 2003; 9: 46–51. Aoudjhane M, Labopin M, Gorin NC, e.a. Comparative outcome of reduced intensity and myeloablative conditioning regimen in HLA identical sibling allogeneic haematopoietic stem cell transplantation for patients older than 50 years of age with acute myeloblastic leukaemia: a retrospective survey from the Acute Leukemia Working Party (ALWP) of the European group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). Leukemia 2005; 19: 2304–2312. Beld M van de. Gewichtsverandering bij beenmergtransplantatie: een onderzoek naar de gewichtsveranderingen bij volwassen patiënten met oncohematologische aandoeningen in 8 Nederlandse Ziekenhuizen. Afstudeerscriptie Humane Voeding en Epidemiologie. Wageningen Universiteit, 2001. Belz JE, Potterveld DH, Anthony P, e.a. Two-Body Photodisintegration of the Deuteron up to 2.8 GeV. PHYSICAL REVIEW LETTERS 1995; 74: 646–649. Bouakline A, Lacroix C, Roux N, Gangneux, Derouin F. Fungal Contamination of Food in Hematology Units. Journal of clinical microbiology 2000; 38(11): 4272–4273. Connell Lipkin A, Lenssen P, Dickson BJ. Invited Review. Nutrition issues in hematopoietic stem cell transplantation: state of the art. Nutrition in Clinical Practice 2005; 20: 423–439. Epstein JB, Phillips N, Parry J, Epstein MS, Newill T, Stevenson-More P. Quality of life, taste, olfactory and oral function following high-dose chemotherapy and allgeneic hematopoietic cell transplantation. Bone Marrow Transplantation 2002; 30: 785–792. Expertgroep landelijke richtlijn ondervoeding. Ondervoeding bij patiënten met kanker: Landelijk richtlijn, versie 1.0. Utrecht: Intergraal Kankercentrum Nederland (IKNL), 2012. (Geraadpleegd via www.oncoline.nl) Flowers ME, McDonald G, Stern J, Holmberg L, Schubert M, Martin PJ. Diet for patients with GVHD of gastrointestinal tract. FHCRC/SCCA guidelines long-term follow-up after HSCT − General guidelines for referring physicians. Fred Hutchinson Cancer Research Center / Seattle cancer care alliance 2010: 71–73. Gardner A. Randomized Comparison of Cooked and Noncooked Diets in Patients Undergoing Remission Induction Therapy for Acute Myeloid Leukemia. Journal of Clinical Oncology 2008; 26(35). Glucksberg H, Storb R, Fefer A, Buckner CD, Neiman PE, Clift RA, Lerner KG, Thomas ED. Clinical manifestations of graft-versus-host-disease in human recipients of marrow from HLAmatched sibling donor. Transplantation 1974; 18: 295–305. Graeff A de, Vogel J, Jager-Wittenaar H, Chua-Hendriks JJC, Beijer S. Ondervoeding bij patiënten met kanker. Ned Tijdschr Geneesk 2012; 156: A5254. Grigg AP, Angus PW, Hoyt R, Szer J. The incidence, pathogenesis and natural history of steatorrhea after bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 2003; 31: 701–703. Iestra JA, Fibbe WE, Zwinderman HA, Romijn JA, Kromhout D. Parenteral nutrition following intensive cytotoxic therapy: an exploratory study on the need for parenteral nutrition after various treatment approaches for haematological malignancies. Bone Marrow Transplantation 1999; 23: 933–939. Iestra JA, Fibbe WE, Zwinderman HA, Staveren WA van, Kromhout D. Body weight recovery, eating difficulties and compliance with dietary advice in the first year after stem cell transplantation: a prospective study. Bone Marrow Transplantation 2002; 29: 417–424. Kallianpur A. Supportive care in hematologic malignancies. In: G. Richard Lee, J. Foerster, Wintrobe’s Clinical Hematology (10e dr). Baltimore: Williams en Wilkins, 1999. Keefe DM, Rassias G, O’Neil L, Gibson RJ. Severe mucositis: how can nutrion help? Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2007; 10: 627–631. Keefe DM, Schubert, MM, Elting LS, Sonis ST, Epstein JB, Raber-Durlacher JE, e.a. Updated Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Mucositis. American Cancer Society 2007; 82: 831.

5  Voeding bij hemato-oncologische ziekten

131

Lee SJ, Vogelsang G, Flowers ME. Chronic graft-versus-host disease. Biol Blood Marrow Transplant 2003; 9: 215–233. Lenssen P, Bruemmer BA, Bowden RA, Gooley T, Aker SN, Mattson D. Intravenous lipid dose and incidence of bacteremia and fungemia in patients undergoing bone marrow transplantation. Am J Clin Nutr 1998: 927–933. Lenssen P, Bruemmer B, Aker SN, McDonald GB. Nutrient support in hematopoietic cell transplantation. JPEN 2001; 25: 219–228. Martin-Salces M, de Paz R, Canales MA, Mesejo A, Hernandez-Navarro F. Nutritional recommendations in hematopoietic stem cell transplantation. Nutrition 2008; 24: 769–775. Mathus-Vliegen EMH. Feiten en mythes rond diarree. Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek 2012; 67(5). Mattsson J, Westin S, Edlund S, Remberger M. Poor oral nutrition after allogeneic stem cell transplantation correlates significantly with severe graft-versus-host disease. Bone Marrow Transplantation 2006; 38: 629–633. Meij van der BS, Visser OJ, Hesselink S, Langius JAE, Bodegraven AA van, Wierdsma NJ. Quantification of intestinal absorption capacity in patients with chronic Graft-versus-Host Disease of the digestive tract. Clinical Nutrition Supplements 2009; 4: 71 (abstr). Muscaritoli M, Grieco G, Capria S, Paola Iori A, Rossi Fanelli F. Nutritional and metabolic support in patients undergoing bone marrow transplantation. Am J Clin Nutr 2002; 75: 183–190. Nutrition support for bone marrow transplant patients (Review) 5 Copyright © 2009 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. Overy DP, Seiferta KA, Savarda ME, e.a. Spoilage fungi and their mycotoxins in commercially marketed chestnuts. International Journal of Food Microbiology 2003; 88: 69–77. Roock-Smit B de. Meetinstrumenten naar misselijkheid en braken. Scriptie UMC Utrecht/Open Universiteit Nederland, 2000. Roza AM, Shizgal HM. The Harris Benedict equation reevaluated: resting energy requirements and the body cell mass. Am J Clin Nutr 1984; 40(1): 168–182. Przepiorka D, Weisdorf D, Martin P, e.a. 1994 Consensus Conference on Acute GVHD Grading. Bone Marrow Transplant 1995; 15: 825–828. Registratie voedselinfecties en -vergiftigingen bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Voedsel en Waren Autoriteit, 2004. Rzepecki P, Barzal J, Oborska S. Blood and marrow transplantation and nutritional support. Support Care Cancer 2010; 18(Suppl 2): S57–S65. Rzepecki P, Barzal J, Oborska S. Blood and marrow transplantation and nutritional support. Support Care Cancer 2011; 18: S57–S65. Sauerwein HP, Romijn JA, Soeters PB. Kunstmatige voeding bij door ziekte veranderde stofwisseling. Maarssen: Elsevier/Bunge, 1998. Sheean P. Nutritional Support of Blood or Marrow Transplant Recipients: How Much Do We Really Know? Practical Gastroentrology 2005; 26: 84–97. Sonis ST, Elting LS, Keefe D, e.a. Perspectives on cancer therapy-induced mucosal injury: pathogenesis, measurement, epidemiology, and consequences for patients. Cancer 2004; 100(9 Suppl): 1995–2025. Vanacek KS. Gastrointestinal complications of bone marrow transplantation. In: BK Whedon, Bone marrow transplantation, principles, practice and nursing insights (pp. 206–239). Boston, 1991. Velden WJFM van der, Herbers, AEH, Feuth T, Schaap NPM, Donnelly JP, Blijlevens NMA. Intestinal Damage Determines the Inflammatory Response and Early Complications in Patients Receiving Conditioning for a Stem Cell Transplantation. PLoS ONE 2010. Vissing A, Weissenbruch R van, Nieuw Amerongen A van. Smaak- en ruikstoornissen. Ned Tijdschrift Tandheelkunde 2001; 108: 229–236. Vogel J, Beijer S, Doornink N, Wipkink A. Handboek Voeding bij kanker. Utrecht: De Tijdstroom, 2012. World Health Organisation. Handboek for reporting results of cancer treatment. 1997; 15–22. Zabernigg A, Gamper E, Giesinger JM e.a. Tast Alterations in Cancer Patients Receiving Chemotherapy: A Neglected Side Effect? The Oncologist 2010; 15: 913-920. TheOncologist.com

132

M. Somer et al.

Overige informatie bronnen Gezondheidsraad: http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/samenvatting%20vitamineD. pdf, 2012 www.hematologiegroningen.nl (UMC Groningen, afdeling hematologie) http://www.umcutrecht.nl/subsite/hematologie (UMC Utrecht, afdeling hematologie) www.hovon.nl (Hemato-Oncologie voor Volwassenen Nederland; HOVON) www.kwfkankerbestrijding.nl (KWF Kankerbestrijding) http://www.hematologienederland.nl (Nederlandse Vereniging voor Hematologie) http://www.oncoline.nl/diarree (Oncoline: landelijke richtlijn Diarree, 2010) www.rivm.nl (RIVM) http://www.sibopmaat.nl/sib/ (informatie over bijwerkingen) http://www.voedingscentrum.nl/nl.aspx (Voedingscentrum: brochure voedselveiligheid)

Register

A aanvaardbare dagelijkse inname \ Zie ADI, 2 acceptable daily intake \ Zie ADI, 2 acrylamide, 14 acute leukemie, 98 acute lymfatische leukemie, 97, 101 acute myeloïde leukemie, 97, 99 acute reference dose, 3 additieven, 8, 27 ADI, 2 aflatoxine, 4 agaritine, 4 akinesie, 83 alemtuzumab bij CLL, 102 Algemene Levensmiddelen Verordening \ Zie ALV, 22 alkaloïden, 4 allergenen wetgeving, 26 allogene stamceltranplantatie, 108 ALL \ Zie acute lymfatische leukemie, 97 ALV, 22 AML \ Zie acute myeloïde leukemie, 97 antibiotica, 9 bij AML, 100 anti-emetica, 118 antimicrobiële profylaxe, 100 ARfD acute reference dose, 3 aroma, 28 aspergillusinfectie, 112 aspiratie, 82 autologe stamceltransplantaties, 107 azinfosmethyl, 9

B basofielen functies, 96 B-cellen functies, 96 bijzondere voeding, 30 biociden, 40 biologische producten Europees logo, 34 biologische voeding, 33 biotoxinen, mariene, 6 blasten, 98 blastencrisis, 102 blauwe baby, 7 bloed, 96 bloedcellen functies, 96 bloedplaatjes bij AML, 100 functies, 96 blue baby syndrome, 7 BRC, 20 Bureau Nieuwe Voedingsmiddelen, 35 Burkitt-lymfoom, 106 C CAC, 21 cadmium, 11 cafeïne, 5 CBG, 32 Cellcept®, 111 CellCept, 126 chemotherapie bij NHL, 106 bij ziekte van Hodgkin, 104 gastro-intestinale complicaties, 115 voedingsbeleid, 113

M. Former et al. (Red.), Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-368-0645-9, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

133

134 chia, 36 chronische leukemie, 101 chronische lymfatische leukemie, 97, 102 chronische myeloïde leukemie, 97, 101 ciclosporine, 126 ciprofloxacin, 111 ciproxine, 111 claimsverordening, 29 CLL \ Zie chronische lymfatische leukemie, 97 CML \ Zie chronische myeloïde leukemie, 97 Codex Alimentarius, 20, 21 coeliakie, 27 COGEM, 37 colistine, 111 College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, 32 commandoresectie, 83 Commissie Genetische Modificatie, 37 consolidatiekuur, 100 contaminanten, 29 coumarine, 6 CR \ Zie remissie, 99 CTGB, 40 cyanide, 5 cyanogenen, 5 cytostatica bij AML, 99 geur- en smaakstoornissen, 116 misselijkheid, 117 D darmdecontaminatie, 110 darmfalen, 120 deeltjesafmeting, 89 deoxynivalenol, 4 diarree bij hemato-oncologische ziekten, 121 diazinon, 9 dieet, 31 dieetpreparaten volwaardige voeding, 91 dieetvoeding, 31 diergeneesmiddelen, 9 dioxines, 13 dip, 100 donorlymfocyteninfusie, 102 dysfagie, 79 E EAT-10, 86 eetteam, 92 EFSA, 28 eiwitbehoefte bij hemato-oncologische ziekten, 113 endoscopisch slikonderzoek, 86

Register energiebehoefte bij hemato-oncologische ziekten, 113 E-nummer, 8, 28 enzymen, 28 EORTC, 97 eosinofielen functies, 96 erytrocyten bij AML, 100 functies, 96 estragol, 6 etikettering, 38 Europese wetgeving, 22 F faryngeale transportfase, 82 stoornissen, 83 fluconazol, 111 Functionale Orale Intake Schaal (FOIS, 87 fungiciden, 9 fycotoxinen, 6 fytotoxinen, 4 G gastro-intestinale complicaties bij chemotherapie, 115 General Food Law, 22 genetische modificatie, 36 genetisch gemodificeerd organisme, 36 geurstoornissen bij hemato-oncologische ziekten, 116 gewasbeschermingmiddelen, 40 gewichtsverlies bij hemato-oncologische ziekten, 113 GGO, 36 glossectomie, 83 Glucksberg-score, 124 glutamine bij chemotherapie, 114 glutenvrij, 27 glycyrrhizine, 5 graft, 108 graft-versus-host disease, 108, 123 graft-versus-host reactie, 126 graft-versus-tumor effect, 108 graft-versus-tumoreffect, 123 granulocyten, 110 functies, 96 granulocytopenie, 110 GVHD graft-versus-host disease, 108 H HACCP, 22 hemato-oncologische ziekten geurstoornissen, 116

Register gewichtsverlies, 113 misselijkheid en braken, 117 smaakstoornissen, 116 voeding, 95 voedingsbeleid, 112 voedingstoestand, 112 hematopoëse, 96 hematopoëtische stamcel, 96 herbiciden, 9 histamine, 30 HL \ Zie Hodgkin-lymfoom, 97, 104 Hodgkin-lymfoom, 97, 104 Hodgkin, ziekte van classificatie, 105 hoofd-halsgebied tumoren, 85 horizontale wetgeving, 38 hormonen, 10 hygiëneverordeningen, 23 hygiënevoorschriften, 23 hyperkaliëmie, 127 I identificatiemerk, 24 IFS, 20 imatinib, 102 immunoglobulinen, 106 immunosuppressiva, 126 immunotherapie bij NHL, 106 immuunsysteem, 109 IMRT-techniek, 85 insecticiden, 9 IPSS-score, 103 ISO, 20 J JECFA, 22 JEMRA, 22 JMPR, 22 K kaderwet, 39 Kahler, ziekte van, 98, 106 kauwstoornissen, 79 KOAG/KAG, 29 kruiden, 6 kruidenpreparaten, 32 kruiden, traditionele, 33 kwik, 12 L lactoferrine, 36 Landbouwkwaliteitswet, 34, 40 late toxiciteit, 85 lectinen, 6

135 leukemie, 97, 98 acute, 98 acute lymfatische, 97, 101 acute myeloïde, 97, 99 chronische, 101 chronische lymfatische, 97, 102 chronische myeloïde, 97, 101 leukocyten, 109 functies, 96 leukopenie, 120 levensmiddelen, 24 levensmiddelenwetgeving, 19 leverfunctiestoornissen, 127 lood, 12 loperamide bij diarree, 122 lymfatische leukemie acute, 97, 101 chronische, 97, 102 lymfatischem leukemie, 98 lymfoblasten, 98 lymfocyten, 109 functies, 96 lymfoom, 98 Burkitt-, 106 Hodgkin, 97 Hodgkin-, 104 maligne, 104 MALT-, 105 non-Hodgkin-, 97, 105 M maag-darmkanaal graft-versus-host disease, 124 maligne lymfomen, 104 MALT-lymfoom, 105 mariene biotoxinen, 6 maximale-residulimiet \ Zie MRL, 3 MDS \ Zie myelodysplastisch syndroom, 103 mesenchymale stamcellen, 125 metallisch kwik, 12 methyleugenol, 6 methylkwik, 12 microbiologische criteria, 25 mineralen, 29 misselijkheid bij hemato-oncologische ziekten, 117 MM \ Zie multipel myeloom, 97, 106 moedermelk, 13 monocyten, 109 functies, 96 motiliteitsstoornissen slokdarm, 84 M-proteïne, 106 MRL, 3, 21 contaminanten, 29 mucositis, 100

136 bij hemato-oncologische ziekten, 119 multipel myeloom, 98, 106 multipel myloom, 97 mycofenolaatmofetil, 126 mycotoxinen, 4 myeloablatieve allogene SCT, 108 myelodysplastisch syndroom, 103 myeloïde leukemie, 98 acute, 97, 99 chronische, 97, 101 myeloomcellen, 106 N nagenoeg veilige dosis \ Zie VSD, 3 nationale wetgeving, 39 Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit \ Zie NVWA, 25 nematiciden, 9 Neoral, 111, 126 neurologische aandoeningen bij het slikken, 84 neutrofielen functies, 96 NHL \ Zie non-Hodgkin-lymfoom, 97, 104 nieuwe levensmiddelen, 35 nitraat, 7 nitriet, 7 nitrosamines, 7 non-Hodgkin-lymfoom, 97, 105 non-myeloablatieve allogene SCT, 109 novel foods, 35 NVWA, 25 O ochratoxine A, 4 oesofageale transportfase, 82 stoornissen, 84 orale transportfase, 82 stoornissen, 83 orale voorbereidende fase, 81 stoornissen, 83 orofaryngeale dysfagie, 79 P PAK’s, 14 pancytopenie, 99 parathion, 9 parenterale voeding bij chemotherapie, 113 PARNUTS, 30 passagestoornis, 82 PA \ Zie profylactische antibiotica, 110 PCB, 13 pesticiden, 9 Philadelphia-chromosoom, 101

Register pH-waarde dranken en fruit, 121 polycyclische aromatische koolwaterstoffen, 14 prednison, 111 productschap, 41 productschapsverordening, 41 profylactische antibiotica, 111 Prograft®, 111 R raamwet, 39 radiologisch slikonderzoek, 86 radiotherapie, 85 RAEB, 103 recidief bij AML, 100 Reduced Intensity Conditioning, 109 Reed-Sternbergcellen, 98 bij Hodgkin-lymfoom, 104 refractair, 99 refractaire anemie, 103 regime, 31 regurgitatie, 84 reologische eigenschappen, 89 richtlijn, 20 Rikilt-instituut, 37 risicoanalyse, 22 rituximab bij CLL, 102 bij NHL, 106 rode bloedcellen bij AML, 100 functies, 96 rodenticiden, 9 S safrol, 6 Salvia hispanica, 36 SCFCAH, 36 SCT \ Zie stamceltransplantatie, 108 SDD \ Zie selectieve antibiotische darmdecontaminatie, 111 selectieve antibiotische darmdecontaminatie, 110, 111 selectieve darmdecontaminatie, 100 serotonine misselijkheid, 117 sinusoidal obstructive syndrome, 127 Skal, 34 slikapraxie, 83 slikken vier fasen, 80 slikonderzoek, 86 slikreflex, 82, 83

Register slikstoornissen, 80 gevolgen, 83 slikteam, 92 sliktest, 86 slokdarm, motiliteitsstoornissen, 84 smaakstoornissen bij hemato-oncologische ziekten, 116 snoekbaars, 12 solanine, 4 sondevoeding, 121 bij chemotherapie, 114 speekselproblemen, 119 SPS-overeenkomst, 21 stamcel, 129 hematopoëtische, 96 mesenchymale, 125 stamceltransplantatie allogene, 108 autologe, 107 myeloablatieve allogene, 108 non-myeloablatieve allogene, 109 standaard, 22 T tbi \ Zie totale lichaamsbestraling, 115 TBT-overeenkomst, 21 T-cellen functies, 96 TDI, 2 tin, 12 T-lymfocyten, 108 tolerable daily intake, 2 tolereerbare dagelijkse inname \ Zie TDI, 2 tomatine, 5 total body irradiation, 129 toxinen, 30 trombocyten bij AML, 100 functies, 96 trombopenie, 121 tumoren in hoofd-halsgebied, 85 tyrosinekinaseremmer bij CML, 102 V verdikkingsmiddelen, 91 verminderde afweer hygiënische voedingsrichtlijn, 111 verordening, 20 verticale wetgeving, 39 virtual safe dose \ Zie VSD, 3 vis, kwikgehalte, 12 VITAL-systeem, 27

137 vitamines, 29 voeding bij hemato-oncologische ziekten, 95 voedingsbeleid bij hemato-oncologische ziekten, 112 voedingsconsistentie aanpassen, 88 matrix, 89 voedingssupplement, 31 voedingsteam, 92 voedingstoestand bij hemato-oncologische ziekten, 112 voedselinneming vier fasen, 80 voedselveiligheid, 1 volwaardige voeding, 91 voorzorgprincipe, 23 VSD, 3 W Warenwet, 39 Warenwetbesluit, 20 Bereiding en behandeling, 24 Hygiëne van levensmiddelen, 24 Nieuwe voedingsmiddelen, 35 Warenwetregeling, 20 wetgeving allergenen, 26 bijzondere voeding, 31 biologische producten, 34 contaminanten, 29 etikettering, 38 Europese, 22 horizontale, 38 hygiëne levensmiddelen, 23 kruidenpreparaten, 32 levensmiddelen-, 19 nationale, 39 verticale, 39 Wet gewasbeschermingsmiddelen en biociden, 40 Wgb, 40 witte bloedcellen, 109 functies, 96 Z zeaxanthine, 36 Zenker-divertikel, 84 ziekte van Hodgkin, 104 classificatie, 105 ziekte van Kahler, 98, 106 zoethoutwortelextract, 5 zware metalen, 11