Honorararzt - Flexibilitat und Freiberuflichkeit: Akquise, Organisation, Recht, Finanzen [1st Edition.] 3642045421, 9783642045424 [PDF]

Zitiervorschau

Nicolai Schäfer Honorararzt – Flexibilität und Freiberuflichkeit Akquise, Organisation, Recht, Finanzen

www.bv-honoraraerzte.de Die Internetseite zu Ihrem Buch mit aktuellen nützlichen Zusatzinformationen. U.a. mit ▬ Praxisbeispielen ▬ Arbeitsunterlagen ▬ Checklisten ▬ Literaturhinweisen Erfolge ergeben sich nicht zufällig. Nutzen Sie die Anregungen, Ideen und Informationen aus Buch und Internetseite für sich und Ihre Mitarbeiter. Als Besitzer dieses Buchs erhalten Sie Ihren Zugang zu www.bv-honoraraerzte.de über folgende Zugangsdaten: Menüpunkt »Buch« Benutzername: buchleser Kennwort: honorararzt Viel Erfolg!

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Nicolai Schäfer

Honorararzt – Flexibilität und Freiberuflichkeit Akquise, Organisation, Recht, Finanzen Mit 20 Abbildungen und 5 Tabellen

1 23

Dr. med. Nicolai Schäfer Facharzt für Anästhesie, Notfallmedizin Gritznerstr. 45 12163 Berlin http://www.hypnosmobil.de

ISBN-13 978-3-642-04542-4 Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. SpringerMedizin Springer-Verlag GmbH ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011 Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften.

Planung: Hinrich Küster, Heidelberg Projektmanagement: Kerstin Barton und Barbara Karg, Heidelberg Lektorat: Kerstin Barton, Heidelberg Einbandabbildungen: © photos.com PLUS Umschlaggestaltung: deblik Berlin Satz: TypoStudio Tobias Schaedla, Heidelberg SPIN: 12685134 Gedruckt auf säurefreiem Papier

2122 – 5 4 3 2 1 0

V

Vorwort In den angloamerikanischen Ländern werden sie als Locum Doctors, in Frankreich als Médicines Remplaçants, in der Schweiz als Vikarärzte bezeichnet und in Deutschland etabliert sich zunehmend der Begriff »Honorararzt«. Gemeint sind Ärzte, deren überwiegende Tätigkeit nicht durch ein festes Angestelltenverhältnis oder der klassischen Niederlassung in einer Praxis gekennzeichnet ist, sondern dadurch, dass sie ihre Einnahmen aus zeitlich und örtlich befristeter, auftrags- oder projektbezogener Arbeit schöpfen. Ein neues Phänomen ist dies in Deutschland jedoch nicht, denn es gab schon immer Ärzte, die beispielsweise gegen Honorar Praxisvertretungen durchführten, gutachterliche Tätigkeiten ausübten oder im vertragsärztlichen Notdienst tätig waren. Dies taten sie häufig in Ergänzung zur klinischen Tätigkeit oder in Zeiten, die der beruflichen oder privaten Neuorientierung dienten. Neu hierzulande ist jedoch, dass derartige Ärzte zunehmend in den Kliniken des öffentlichen Gesundheitswesens anzutreffen sind und ihren Lebensunterhalt ausschließlich durch eine reisende Vertretungstätigkeit verdienen. Der Herausgeber und Anästhesist – Dr. Nicolai Schäfer – ist seit 2003 überwiegend als Honorararzt tätig. Neben seiner bundesweiten Tätigkeit führt er zeitweise auch Klinikvertretungen im europäischen Ausland durch. Die Einsätze können wenige Tage umfassen, aber auch einige Wochen in Anspruch nehmen. Ergänzt wird das Aufgabenspektrum durch die regelmäßige Durchführung von Diensten als Notarzt im öffentlichen Rettungsdienst. Gelegentliche Tätigkeiten in den Bereichen des Intensivpatiententransportes, zu Land wie in der Luft, im Bereich der ambulanten Anästhesie sowie der Reisemedizin kommen hinzu. In diesem Buch werden die verschiedenen Aspekte einer solchen Tätigkeit fachübergreifend zusammengefasst, wichtige Informationen zur freiberuflichen Existenz als Honorararzt mitgeteilt, Arbeitsmöglichkeiten im In- und Ausland dargestellt sowie viele Tipps und Ratschläge für eine zufriedenstellende Durchführung von Aufträgen gegeben. Es kommen neben Ärzten auch Vertreter von Kliniken und Rettungsdienstorganisationen zur Wort, womit den unterschiedlichen und zum Teil kontroversen Einschätzungen des noch jungen Tätigkeitsgebietes eine Darstellungsplattform gegeben wird. Der Leser wird letztendlich in die Lage versetzt, für sich selbst zu überprüfen, inwieweit eine Tätigkeit als Honorararzt auch für ihn als berufliche Existenzmöglichkeit in Frage kommt. Im Literaturverzeichnis finden sich Quellenangaben zur weitergehenden Information. Über eine ergänzende Internetseite können die Leser Verweise online aufrufen. Den Zugang hierzu finden Sie auf S. I und 151. Das Buch möchte aber auch einige Vorurteile und falsche Erwartungen gegenüber der Arbeit als Honorararzt zurechtrücken; es werden somit auch die Nachteile und Probleme erörtert, die sich aus dieser Tätigkeitsform ergeben. Die Informationen helfen dabei, den eigenen Standpunkt sicher zu finden und drohenden Gefahren und Fallstricken begegnen zu können. Der Herausgeber hat seine Entscheidung von 2003 noch nicht bereut und wünscht allen interessierten Lesern den Mut dazu und die Freude daran, sich als freiberuflicher Arzt in einer selbstbestimmten Existenz neu zu erleben.

VI

Vorwort

Für zukünftige Ausgaben des Buches werden laufend Beiträge und Autoren gesucht. Insbesondere interessieren uns persönliche Erfahrungsberichte aus der Sicht von Honorarärzten. Weiterhin würden wir uns über Beiträge aus der Perspektive von Auftraggebern, dem Krankenpflegepersonal und Rettungsdienstpersonal sowie von allen Menschen freuen, die mit dem Einsatz von Honorarärzten Erfahrungen machen konnten. Ihre Anregungen, Beiträge und Ihre kritischen Anmerkungen zu der vorliegenden Erstausgabe dieses Buches senden Sie uns bitte per E-Mail an: [email protected] oder besuchen Sie uns im Internet unter www.bv-honoraraerzte.de. Potsdam, im März 2010, Dr. Nicolai Schäfer

VII

Danksagung des Herausgebers Ich danke den Autoren des Buches und den nachfolgenden Firmen: Fa. Facharztagentur (FAA) in Bielefeld; Fa. Hire-a-doctor – Online Ärztevermittlung, Berlin; Fa. doctari – Stefan Scherf und Christoph Siegmann GbR, Berlin und allen ihren Mitarbeitern für die tatkräftige Hilfe bei der Suche nach interessanten Beiträgen und geeigneten Autoren. Weiterhin danke ich den Mitgliedern des Bundesverbandes der Honorarärzte e.V. Potsdam sowie den Kollegen und Teilnehmern des Internetdiskussionsforums für Anästhesie, Hypnosforum.de, für ihre tatkräftige Unterstützung und die vielen guten internationalen Kontakte. Herrn Rechtsanwalt Markus Nitsche, Großröhrsdorf, danke ich für seine fachkundige Durchsicht des Manuskripts. Ein ganz besonderer Dank geht an Frau Christin Bamberg, Karlsruhe für das gewissenhafte Lektorat und die kreative Manuskriptarbeit.

IX

Widmung Ich widme dieses Buch meiner Frau – Santi Bunjamin – und unserem in diesem Jahr geborenen Sohn – Yan Tristan Bunjamin – in dem gemeinsamen Wunsch, dass er gesund und vergnügt bleibt und in ferner Zukunft einen Beruf ergreifen wird, der ihm vor allem viel Freude im Leben schenkt. Nicolai Schäfer, im März 2010

XI

Inhaltsverzeichnis 1

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1.1 1.2 1.3

Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Hintergründe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Der Einsatz von Honorarärzten aus der Sicht der Auftraggeber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Aktuelle Marktbedingungen von Krankenhäusern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Gründe für den Einsatz von Honorarärzten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Rahmenbedingungen für den Einsatz von Honorarärzten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Der Einsatz von Honorarärzten aus der Sicht eines Verwaltungsdirektors . . . . . . . . . 12 Honorarärztliche Betätigungsfelder . . . . . . 14 Persönliche Voraussetzungen und potenzielle Probleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Vorteile und Nachteile – Ein vorläufiges Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4 1.4 1.5 1.6

2

Honorararztrecht: Juristische Aspekte honorarärztlicher Tätigkeit . . . . . . . . . 19

2.1 2.2

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Der juristische Status eines Honorararztes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Die Arbeit des Honorararztes in Form selbstständiger Tätigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Honorarärztliche Tätigkeit bei anderweitigen arbeitsrechtlichen Verpflichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Vertragliche Gestaltung . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Berufsrecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Haftungsrecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Versicherungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Berufshaftpflichtversicherung . . . . . . . . . . . 35 Berufsunfähigkeitsversicherung . . . . . . . . . 38 Berufsgenossenschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Private Unfallversicherung . . . . . . . . . . . . . . . 40 Krankenversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Altersvorsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Rechtsschutz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

2.3 2.4

2.5 2.6 2.7 2.8 2.8.1 2.8.2 2.8.3 2.8.4 2.8.5 2.8.6 2.8.7

3

Betriebswirtschaftliche Fragestellungen für Honorarärzte . . 47

3.1 Die Existenzgründung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 3.1.1 Etablierte selbstständige Existenzformen für Ärzte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 3.1.2 Kreditwürdigkeit und Businessplan . . . . . . 51 3.1.3 Werbung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 3.1.4 Versicherungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 3.1.5 Personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 3.1.6 Weiterführende Informationen . . . . . . . . . . 54 3.1.7 Minijobber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 3.2 Investition und Finanzierung . . . . . . . . . . . . 55 3.2.1 Kreditlaufzeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 3.2.2 Leasing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 3.3 Buchführung und EinnahmenÜberschuss-Rechnung (EÜR) . . . . . . . . . . . . . 57 3.3.1 Einnahme-Überschuss-Rechnung (EÜR)/Buchführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 3.4 Steuern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 3.4.1 Steuerarten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 3.4.2 Honorarärztliche Tätigkeit im Ausland – Steuerliche Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 3.5 Honorarärztliche Kooperationsformen . . . 68 3.5.1 Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR) . . 69 3.5.2 Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 3.5.3 Die englische Limited (Ltd.) . . . . . . . . . . . . . . 70 3.5.4 Die Unternehmergesellschaft haftungsbeschränkt (UG) . . . . . . . . . . . . . . . . 71

4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.4.1

Der erste Auftrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Jeder hat seine Geschichte . . . . . . . . . . . . . . 76 Akquise und Werbung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Vermittlungsagenturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Erfahrungsberichte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Ärztin für Allgemeinmedizin, Ärztin für Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 4.4.2 Klinischer Notfallmediziner . . . . . . . . . . . . . . 84 4.4.3 Anästhesistin, Intensivmedizinerin . . . . . . . 86 4.4.4 Anästhesistin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

XII

Inhaltsverzeichnis

4.4.5 Radiologe, Neuseeland . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 4.4.6 Honorararzt mit Tätigkeit in der ambulanten Anästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Musterrechnung für Honorarärzte . . . . . . . . . . . . .145 Vorlage für einen Eigenbeleg . . . . . . . . . . . . . . . . . .147

Literatur- und Quellenverzeichnis . . . . . . 149 5

Qualität im Honorararztwesen . . . . . 91

5.1 5.2

Akzeptanz und Schwächen von »QM« . . . . 93 Zurück auf Null – die Honorararzttätigkeit aus dem Blickwinkel des QM . . . . . . . . 94 5.3 Die Qualität des Honorararztes – Corporate Behaviour . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 5.3.1 Corporate Behaviour und weiche Faktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 5.4 Qualität der Akquise und der Vermittlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 5.5 Qualität des Auftraggebers . . . . . . . . . . . . .100 5.6 EDV-Nutzung – Dienstplanorganisation eines Notarztstandortes . . . . . . . . . . . . . . . .103

6

Als Honorararzt im Ausland . . . . . . . 111

6.1 6.2 6.3 6.4

Österreich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112 Norwegen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115 England . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118 Als deutscher Anästhesist in Frankreich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121 Australien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125 Neuseeland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128

6.5 6.6

Anhang A1

Als Honorararzt im Ausland – Weitere Länder im Überblick . . . . . . 133

Kanada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134 Belgien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134 Finnland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135 Niederlande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136

A2

Kopiervorlagen und Musterbögen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Schreiben der Bundesärztekammer . . . . . . . . . . .140 Aufnahmeantrag für den BV-H . . . . . . . . . . . . . . . .142 Checkliste zur Erstellung eines Businessplans . .143

Kapitel 1 – Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150 Kapitel 2 – Honorararztrecht: Juristische Aspekte honorarärztlicher Tätigkeit . . . . . . . . . . .150 Kapitel 3 – Betriebswirtschaftliche Fragestellungen für Honorarärzte . . . . . . . . . . . . . . . . . .150 Kapitel 4 – Der erste Auftrag . . . . . . . . . . . . . . . . . .151 Kapitel 5 – Qualität im Honorararztwesen . . . . .151 Kapitel 6 – Als Honorararzt im Ausland . . . . . . . .151

Autorenbiografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

XIII

Autorenverzeichnis Herausgeber und Autor Dr. med. Nicolai Schäfer Facharzt für Anästhesie, Notfallmedizin Gritznerstr. 45 12163 Berlin E-Mail: [email protected]

Prim. Dr. Michael Ulrich Füssel Facharzt für Radiologie Facharzt für Anästhesie Ignaz-Harrer-Straße. 79 A 5020 Salzburg E-Mail: [email protected]

Elisabeth Graben

Reithohl 3 76229 Karlsruhe E-Mail: [email protected]

Ärztin für Allgemeinmedizin Ärztin für Chirurgie Master Science International Health (Charité Medical School/Berlin) Langenhorster Stiege 476 48159 Münster E-Mail: [email protected]

Christian Brodowski

Dr. Jochen Hahn, MBA

Cottenburgstraße 58 44575 Castrop-Rauxel E-Mail: [email protected]

Facharzt f. Anästhesie Intensiv- und Notfallmedizin Stallbaumer Straße 90482 Nürnberg E-Mail: [email protected]

Lektorat, Co-Autorin und Manuskript Christin Bamberg

Dr. Gernot Ernst Vestre viken HF Kongsberg sykehus Drammensvei 3612 Kongsberg E-Mail: [email protected]

Dr. Florian Hentschel Hohe Kiefer 73 14532 Kleinmachnow Tel: 033203-885808 E-Mail: [email protected]

Wolfgang Fries Generalagentur der Hamburg-Mannheimer Vers.-AG Versicherungsfachmann (BWV) Ulrichstraße 8 97074 Würzburg E-Mail: [email protected]

Dr. med. Sebastian Krolop, M. Sc.

Johannes Julian Fritsch

Dr. Michaela Lemm

Student der Rechtswissenschaften, Berlin Neuruppiner Str. 157 14165 Berlin E-Mail: [email protected]

ADMED GmbH Rommerskirchener Straße 21/55 50259 Pulheim E-Mail: [email protected]

ADMED GmbH Rommerskirchener Straße 21/55 50259 Pulheim E-Mail: [email protected]

XIV

Autorenverzeichnis

Michael Mälzer

Constance Rumpel-Sodoma

Evangelisches Krankenhaus LudwigsfeldeTeltow Albert-Schweitzer-Straße 40-44 14974 Ludwigsfelde E-Mail: [email protected]

Fachärztin für Anästhesie Irisgrund 1 14552 Michendorf-Wilhelmshorst E-Mail: [email protected]

Dipl. Kfm. Frank Schmitz Dr. Christian Mau, MBA Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin Lürmanstraße 7 28209 Bremen Tel: 0421-1686830 Mobil: 0173-6144419 E-Mail: [email protected]

Dr. Karin Noodt Fachärztin für Anästhesie Gerstenbreiten 72 38165 Lehre E-Mail: [email protected]

Dr. med. Johann Oellinger 6 Durham Street Tauranga 3110 New Zealand Tel: 0064-21-1583749 E-Mail: [email protected]

Birkenstr. 65 40233 Düsseldorf E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. Klaus Schneider Hochschule für Technik Stuttgart University of Applied Sciences Betriebswirtschaftslehre Schellingstraße 24 70174 Stuttgart E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. Werner Schregel DFA Die Freien Anaesthesisten GmbH Heidedyk 44 47802 Krefeld Tel: 0172-9041320 E-Mail 1: [email protected] E-Mail 2: [email protected]

Stefan Sladky Dr. Birgit Rößner Fachärztin für Anästhesiologie Locum Consultant Senior Clinical Fellow London E-Mail: [email protected]

FAA FachArztAgentur GmbH Niederlassung München E-Mail: [email protected] Cand. med. Alexander Teske Breslauer Straße 11 66424 Homburg E-Mail: [email protected]

Christopher A. Runge Dipl.-Betriebswirt (B.A.) R&R Unternehmensgruppe Kastanienallee 26 D-14052 Berlin www.rr-unternehmensgruppe.com E-Mail: [email protected]

Dr. Michael Weber Facharzt für Anästhesie Hire a Doctor – online ärztevermittlung Jablonskistraße 35 10405 Berlin E-Mail: [email protected]

XV Autorenverzeichnis

Dr. med. Mark Weinert FA Anästhesie Prov. Fellow cardiac Anaesthesia Wellington Hospital Wellington 6002 New Zealand E-Mail: [email protected]

RA Heiner Willems Fachanwalt für Arbeitsrecht Fachanwalt für Medizinrecht Klinische Kodierfachkraft Christburger Straße 4 10405 Berlin E-Mail: [email protected]

1

Einleitung

1.1

Definition

– 2

1.2

Hintergründe – 2

1.3

Der Einsatz von Honorarärzten aus der Sicht der Auftraggeber – 4

1.4

Honorarärztliche Betätigungsfelder

1.5

Persönliche Voraussetzungen und potenzielle Probleme – 14

1.6

Vorteile und Nachteile – Ein vorläufiges Fazit – 16

– 14

2

Kapitel 1 · Einleitung

1.1

Definition

1

Teilzeitarbeitsverhältnis oder eigener vertragsärztliche Zulassung oder privatärztliche Niederlassung, gegen einen Honorarsatz, Stunden- oder Tagessatz, bei einem dritten Auftraggeber stationär oder ambulant tätig sind. Insbesondere im Hinblick auf die letztere Bezeichnung, sind die Übergänge fließend, eine Abgrenzung gegenüber den Begriffen Vertragsarzt oder niedergelassener Arzt lässt sich nicht klar zu ziehen. Das Tätigkeitsfeld ist dabei dem des Honorararztes gleich.

Alexander Teske, Nicolai Schäfer In englischsprachigen Ländern heißen Honorarärzte locum tenens oder auch locum doctors. Locum tenens stammt aus dem Lateinischen und bedeutet so viel wie Statthalter oder Stellvertreter. Im angloamerikanischen Raum werden nicht nur die Vertretungskräfte in der Medizin so bezeichnet, sondern auch anderen Berufsgruppen wie beispielsweise Lehrer oder Anwälte. Locum tenens sind ihrer Bedeutung nach ganz allgemein Fachkräfte, die keine Festanstellung haben und für einen gewissen Zeitraum, an einem bestimmten Ort als Vertretung arbeiten, wobei sich dieser Zeitraum von einem Tag bis hin zu mehreren Monaten erstrecken kann. Für den deutschen Begriff Honorararzt gibt es derzeit noch keine allgemeingültige Definition, jedoch gibt es in letzter Zeit immer mehr Ansätze. Folgende Definitionen beschreiben das Tätigkeitsfeld sehr zutreffend. Definition Honorarärzte im engeren Sinne sind Ärzte, die ohne vertragsärztliche Zulassung oder eigene Praxis sowie ohne ein gleichzeitig bestehendes Angestelltenverhältnis gegen ein vereinbartes Honorar in der stationären oder ambulanten Versorgung tätig sind. Honorarärzte können in Kliniken, Praxen, Medizinischen Versorgungszentren, Forschungseinrichtungen, öffentlichen und privaten Institutionen des Gesundheitswesen, bei Rettungsdienstorganisationen projektbezogen und zeitlich begrenzt ärztlich tätig sein.

Definition Honorarärztlich tätige Ärzte sind Ärzte, die in sonstigen Mischformen, bei zum Beispiel einem gleichzeitig bestehenden ▼

1.2

Hintergründe

Alexander Teske, Nicolai Schäfer Gesamtdeutsches Problem

I

Rund zwei Drittel der Kliniken (67,3 %) hat Stellenbesetzungsprobleme (…) Während in den neuen Bundesländern fast 81 % der Krankenhäuser Stellen im Ärztlichen Dienst nicht besetzen konnten, fiel der entsprechende Anteil im alten Bundesgebiet mit rund 65 % niedriger aus. Allerdings hat sich die Differenz zwischen dem Osten und dem Westen des Landes im Vergleich zu 2006 nahezu halbiert.

Das Phänomen der locum tenens existiert in den USA bereits seit Mitte der sechziger Jahre des vergangenen Jahrhunderts. In der Anfangszeit wurden die locum tenens vor allem in ländlichen Gegenden eingesetzt, um dort als Urlaubsvertretung oder bei unerwartetem Krankheitsausfall die Praxis eines niedergelassenen Arztes kurzfristig übernehmen zu können. In Deutschland gibt es dazu den etablierten Begriff des Praxisvertreters. Mit einem Projekt der Universität von Utah (USA) aus den späten 1970er Jahren wurden zum ersten

3 1.2 · Hintergründe

Mal Ärzte einer großen Universitätsklinik in zeitlich befristeter und freiberuflicher Form auf dem Land in kleinen Krankenhäusern tätig. Sie hatten die Aufgabe, die Gesundheitsversorgung in Indianer-Reservaten zu verbessern. Auf diese Weise sollte universitäres Know-how in die entlegenen und medizinisch unterversorgten Gebiete der USA transferiert werden. Damals

I

I

Professor zu den Studenten: »Was um Himmels Willen wollen Sie denn alle hier? Hauen Sie ab! Geh’n Sie bloß schnell nach Hause! Sie sind DIE arbeitslosen Ärzte von Morgen!«

In Deutschland gibt es zwar keine Indianerreservate und in den Ballungsräumen zeichnet sich derzeit noch keine vergleichbare medizinische Unterversorgung ab, aber auch bei uns gibt es wichtige strukturelle Veränderungen, die in den letzten Jahren zu einem (Fach-) Arztmangel bei gleichzeitig steigender Nachfrage nach Gesundheitsleistungen geführt haben. Besonders wurde dies zunächst in ländlichen und dünn besiedelten Regionen spürbar. Doch betrifft dies in der Zwischenzeit zunehmend die medizinischen Einrichtungen größerer Städte. Als Ursache werden verschiedene Gründe angeführt: Mit den Strukturreformen des Gesundheitswesens und der Einführung des Diagnosis Related Groups-, auch DRGbasierenden Abrechnungssystems, wurde ein grundlegender Wandel im Gesundheitswesen eingeleitet, der den Arbeitsalltag des Arztes und der Pflegekräfte nachhaltig veränderte. Das Primat der Ökonomie und der Versuch, das Hospital christlicher bzw. caritativer Prägung in einen effizienten Wirtschaftsbetrieb zu überführen, haben am tradierten Berufsbild von Ärzten und Pflegekräften kräftig gerüttelt. Einige Dinge sind sicher positiv zu bewerten, zum Beispiel wenn es um die Reform von nicht

1

mehr zeitgemäßen Strukturen im Gesundheitswesen geht. Dennoch haben die zum Teil mit großer Geschwindigkeit und häufig unter mangelhafter Einbeziehung der medizinischen Leistungsträger umgesetzten Reformen ihre Spuren hinsichtlich der Arbeitszufriedenheit und der empfundenen medizinischen Qualität hinterlassen. In der Zwischenzeit gibt es immer weniger Medizinstudenten, die ihr Studium erfolgreich abschließen und anschließend längerfristig im kurativen Bereich tätig sein wollen. Viele brechen das Studium vorzeitig ab oder suchen ihr Heil in berufsfremden Bereichen. 60 % aller Medizinstudenten sind derzeit (2010) weiblichen Geschlechts und diese werden in einigen Jahren deutliche höhere Anforderungen an die Familienfreundlichkeit des Arbeitsplatzes Krankenhaus stellen. Das traditionelle Bild vom ganztags tätigen und alleinverdienenden Ehemann, der, ohne sich um Regelarbeitszeiten kümmern zu müssen, voll und ganz dem Beruf und der Karriere widmet, gehört sicher der Vergangenheit an. Lebensqualität definiert sich für die heutige Generation nicht mehr allein durch hohen Verdienst. Zeit für die Familie und das Privatleben zu haben, sein Leben hier und jetzt und nicht erst im fernen Rentenalter zu genießen, wird auch für Männer in so genannten Führungspositionen zunehmend wichtiger. Zahlreiche Studien belegen, dass immer mehr hochqualifizierte Mediziner ins Ausland abwandern. Sei die Motivation durchaus auch geprägt von Abenteuerlust und Neugier, lockt der derzeit hervorragende internationale ärztliche Arbeitsmarkt mit häufig besserer Bezahlung und einer insgesamt höheren Wertschätzung des Arztberufes. Selbst wenn gleichzeitig eine Zuwanderung, in Deutschland vor allem von Ärzten aus den östlichen Regionen Europas, zu verzeichnen ist, kann dadurch nicht die Abwanderung der muttersprachlichen Fachärzte in qualitativ gleichem Maße kompensiert

4

1

Kapitel 1 · Einleitung

werden. Dazu kommt die Überalterung der Deutschen Ärzteschaft: Die Zahl der durch Pensionierung aus dem aktiven Berufsleben ausscheidenden Fachärzte wird nicht mehr adäquat durch den ärztlichen Nachwuchs ersetzt. Allgemeine gesellschaftliche Entwicklungen, wie die des demographischen Wandels und ein im Vergleich zu vergangenen Jahrzehnten verändertes Verhalten im Krankheitsfalle führen zu einer steten Nachfrage nach Gesundheitsleistung. Auch wenn es sich bei der Betrachtung der genannten Entwicklungen und der Berufs(un) zufriedenheit von Ärzten um ein multifaktorielles Geschehen handelt und sich über viele Zahlen, Faktoren und Prognosen spekulieren lässt, so ist eines unstrittig: Der Einsatz von Honorarärzten in Deutschland nimmt stetig zu. Viele offene Facharztstellen in Kliniken können nicht adäquat und zeitnah besetzt werden, und bundesweit verhindern freiberuflich tätige Fachärzte mit ihrem Einsatz den Leerstand von Operationssälen und den Stillstand von Notarzteinsatzfahrzeugen.

1.3

Der Einsatz von Honorarärzten aus der Sicht der Auftraggeber

Frank Schmitz, Michaela Lemm, Sebastian Krolop

1.3.1

Aktuelle Marktbedingungen von Krankenhäusern

Krankenhäuser sind der wirtschaftlich bedeutendste Sektor im Gesundheitswesen und agieren inzwischen in einem Umfeld, welches von der Dynamik und Konkurrenzsituation durchaus mit anderen industriellen Unternehmen vergleichbar ist. Die politischen Einflüsse stellen dabei weniger eine Unterstützung als vielmehr weitere Unwägbarkeiten und Hindernisse dar. Für eine Einschätzung der möglichen Ein-

⊡ Abb. 1.1 Zahl der Krankenhausbetten nach Raumordnungsregionen im Jahr 2006 je 1.000 Einwohner (Quelle: FDZ 2009, Ahmed/HCB/RWI Analyse)

satzgebiete für Honorarärzte ist es daher wichtig, auch einen Überblick über zentrale externe Faktoren zu haben, da von ihnen die internen Rahmenbedingungen maßgeblich beeinflusst werden. Branchenunabhängig wird die demografische Entwicklung erhebliche Veränderungen mit sich bringen. Einerseits werden die Menschen in Deutschland immer älter, andererseits nimmt die absolute Bevölkerungsanzahl ab. Prognosen für die Nachfrage nach Krankenhausleistungen zeigen, dass unter der Annahme konstanter Kapazitäten und bei gleich bleibenden Prävalenzraten, aber sinkenden Verweildauern und Verlagerungen in den ambulanten Sektor, viele Gebiete in Deutschland von Überkapazitäten aktuell und auch zukünftig gekennzeichnet sind. Für viele Krankenhäuser

1

5 1.3 · Der Einsatz von Honorarärzten aus der Sicht der Auftraggeber

Kostenkomponenten der Krankenhäuser, 2002 bis 2007 in Mill. €

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Gesamt

60.614

61.769

63.102

64.333

66.179

68.55

Peronalkosten

39.542

65,2%

40.361

65,3%

40.859

64,8%

40.958

63,7%

41,218

62,3%

41.930

61,2%

Sachkosten

20.415

33,7%

20.720

33,5%

21.526

34,1%

22.621

35,2%

23.965

36,2%

25.721

37,5%

195

0,3%

208

0,3%

217

0,3%

222

0,3%

262

0,4%

306

0,4%

38

0,1%

47

0,1%

59

0,1%

75

0,1%

100

0,2%

118

0,2%

424

0,7%

434

0,7%

441

0,7%

457

0,7%

634

1,0%

480

0,7%

Zinsen & ähnl. Aufw. Steuern Kosten der Ausbildungsstätten

⊡ Abb. 1.2 Kostenkomponenten der Krankenhäuser in den Jahren 2002 bis 2007 (Quelle: ADMED/HCB/RWI Analyse; Statistisches Bundesamt, 2008)

bedeutet dies, dass sie zukünftig mit anderen Krankenhäusern um Patienten verstärkt konkurrieren müssen. Das deutsche Gesundheitssystem ist aus der Vergangenheit durch eine starke sektorale Trennung, d. h. von ambulanter und stationärer Leistungserbringung, geprägt. Der Gesetzgeber ermöglicht es den Krankenhäusern, immer mehr auch sektorübergreifend tätig zu werden. Andererseits sollen immer mehr medizinische Leistungen, welche früher mit einem stationären Aufenthalt verbunden waren, zukünftig ambulant erbracht werden. Der Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern untereinander und den vormals streng getrennten ambulanten und stationären Versorgungsformen wird weiter zunehmen. Strukturell befindet sich der Krankenhausmarkt in einem Konsolidierungsprozess, das heißt, es gibt immer mehr Häuser, die als Teil eines Verbundes geführt werden. Im Zeitraum zwischen 1993 und 2007 hat sich die Anzahl der Krankenhäuser um 267 auf etwa 2.000 reduziert, was ausgehend von der Anzahl im Jahre 1993 eine Reduzierung um 11,3 % ent-

spricht. Die wirtschaftliche Situation von Krankenhäusern ist allgemein unterschiedlich zu beurteilen. Entsprechende Analysen zeigen Unterschiede hinsichtlich der Trägerschaft. Demnach weisen Krankenhäuser in öffentlich-rechtlicher Trägerschaft das höchste Insolvenzrisiko auf. Private und freigemeinnützige Häuser schneiden dagegen deutlich besser ab. Bis auf Einzelausnahmen kämpfen alle Häuser mit einem Investitionsstau bei gleichzeitig schwierigeren Bedingungen bei der Kapitalaufnahme, nicht zuletzt durch die Finanzkrise und das spezifische Insolvenzrisiko. Der Anteil der Personalkosten an den Gesamtkosten ist von 1991 bis 2007 sukzessiv von etwa 67 % auf 61 % gesunken. Wesentlich dazu beigetragen hat das Auslagern diverser Tätigen an Tochterunternehmen von Krankenhäusern oder externe Dienstleister. Im gleichen Zeitraum ist die Anzahl von Vollzeitkräften (VK) in der Berufsgruppe mit den höchsten Durchschnittsstundenlöhnen, dem Ärztlichen Dienst, um ca. 7 % auf 126.000 VK gestiegen. Das »neue« Vergütungssystem nach Diagnosis Related Groups (DRG), bei dem in Abhän-

6

1

Kapitel 1 · Einleitung

gigkeit einer Hauptdiagnose in Verbindung mit Nebendiagnosen, Patientenmerkmalen, Prozeduren etc. ein Preis für die Behandlung ermittelt wird, hat Krankenhäuser zu neuen strategischen Ausrichtungen gezwungen. Es ist nicht das Ziel, jeden Einzelfall entsprechend seiner Kosten zu vergüten, sondern anhand eines hierfür geltenden statistischen Mittels. Spezialisierungstendenzen zeichnen sich ab, weil es wirtschaftlich nicht mehr darstellbar ist, geringe Fallzahlen einer bestimmten Art zu erbringen. Dieser Effekt wird von den Kostenträgern und den Patienten zusätzlich gefördert, weil mit hohen Fallzahlen in der Regel eine bessere Behandlungsqualität unterstellt wird. Eine hohe Behandlungsqualität ist in einigen Häusern aufgrund der aktuellen personellen Besetzung sicher nicht mehr zu erwarten. Angesichts des Fachärztemangels können Stellen nicht neu besetzt oder neue Mitarbeiter, teilweise aus dem Ausland, nur nach einer längeren Einarbeitungszeit voll eingesetzt werden. Das Schlagwort »Neuordnung ärztlicher Aufgaben« haben viele Häuser aufgegriffen, um mit einer geringeren Ärzteanzahl den Betrieb aufrecht erhalten zu können. Aufgrund von Diensten haben sich die damit verbundenen Hoffnungen nicht oder nur in geringem Maß erfüllt. Ob der Einsatz von Honorarärzten hilfreich sein kann, hängt sicherlich im Einzelfall davon ab, wie das Krankenhaus den Herausforderungen begegnet. Folgende Fragen müssen im Vorfeld diskutiert und zufriedenstellend beantwortet werden: ▬ Mit welcher Einarbeitungszeit ist zu rechnen bzw. wie häufig muss eine Inanspruchnahme erfolgen, damit es sich lohnt? ▬ Sind die Kosten vertretbar? ▬ Wie groß sind die Erlösausfälle beim Verzicht auf Honorarärzte? ▬ Sind negative Auswirkungen auf Patienten und Angehörige zu befürchten? ▬ Wie erfolgt die Teamintegration? Sind Gehaltsdiskussionen und Demotivation die Folge?

▬ Wie aufwändig wird die interne Koordina-

tion (z. B. die OP-Planung)? ▬ Wie können die Schnittstellen zwischen den

Honorarärzten und den Krankenhausmitarbeitern gestaltet werden, damit Reibungsverluste bis hin zu Haftungsfällen vermieden werden? Alle Fragen lassen sich zu einer zentralen Frage verdichten, nämlich: »Lohnt sich der Einsatz eines Honorararztes wirtschaftlich, kurz- und/ oder langfristig, zur Erreichung der Krankenhausziele?«

1.3.2

z

Gründe für den Einsatz von Honorarärzten

Potenzielle Einsatzbereiche

Der Einsatz von Honorarärzten kann sich in dem skizzierten Umfeld in unterschiedlichen Szenarien lohnen. Eine Übersicht gibt ⊡ Abb. 1.3. z

Überbrückung quantitativer Engpässe

Denkbar und naheliegend ist der Einsatz von Honorarärzten, um personelle Engpässe rein quantitativ zu überbrücken. Dabei lässt sich weiter unterscheiden, ob die Unterstützung in der Regelarbeitszeit oder für die Übernahme von Diensten erfolgt bzw. in Kombination. Bei einer Konzentration auf die Regelarbeitszeit kann aus unterschiedlichen Einsatzbereichen gewählt werden. Neben der klassischen Stationsarbeit und der Übernahme von Visiten ist je nach Fachabteilung auch die Unterstützung im OP oder Funktionsbereichen möglich. Auch administrative Tätigkeiten wie Arztbriefschreibung oder Kodierung stehen zur Disposition. Unterschiede ergeben sich, wie bereits erwähnt, je nach Art der Fachabteilung. In medizinischen Zentralbereichen wie der Radiologie oder der Anästhesie, also Fachgebieten mit vergleichsweiser geringer individueller Arzt-Patientenbindung, ist der Einsatz vergleichsweise unproble-

1

7 1.3 · Der Einsatz von Honorarärzten aus der Sicht der Auftraggeber

Stationsarbeit OP/ Funktion Regelarbeitszeit Administration quantitativ Zentralbereiche Dienste Einsatzmöglichkeiten von Honorarärzten

Medizinisch

qualitativ

Management ⊡ Abb. 1.3 Systematisierung der Einsatzmöglichkeiten von Honorarärzten aus Sicht der Kliniken

matisch. Die Voraussetzungen bestehen darin, die Geräte, Arbeitsmittel und internen Prozesse kennenzulernen. Der Vorlauf gestaltet sich vergleichsweise gering. Bei operativen Fächern entstehen unter Umständen weitere Verzögerungen, bis die Unterstützung im vollen Maße greifen kann, weil die Abstimmung mit Kollegen der Abteilung, Mitarbeitern anderer Berufsgruppen und nicht zuletzt mit dem Patienten zusätzlichen Aufwand erfordert. Hinzu kommt, dass ggf. mit Materialien und Geräten gearbeitet werden muss, die nicht oder nur zu einem Teil bekannt sind. Aus Sicht des Hauses müsste man den Honorararzt so einsetzen, dass er nach einer angemessenen Einarbeitungsphase effizient arbeiten kann. Hier würden sich v. a. Standardeingriffe anbieten. Gegenüber Patienten muss eine gute Kommunikationskultur gewonnen werden. Eine direkte Rücksprache mit dem Operateur

wird vielleicht nicht möglich sein. Je nachdem, wie die übrigen ärztlichen Kollegen diese Situation dem Patienten und deren Angehörigen gegenüber kommunizieren, kann es zu Verärgerungen oder Verunsicherungen kommen. Beispielsweise kommt es auch ohne den Einsatz von Honorarärzten im Alltag zu Äußerungen gegenüber dem Patienten wie: »Sie waren doch heute Morgen bei der Sonografie. Was sagt denn der Arzt?« Oder: »Der Neurologe zum Konsil war immer noch nicht da – die sind auch so überlastet und unterbesetzt.« Vor diesem Hintergrund erscheint es bei konservativen Fächern empfehlenswert, Honorarärzte ebenfalls in primärer Funktion einzusetzen. Gerade bei internistischen Patienten oder Patienten mit chronischen Erkrankungen ist in diesem Zusammenhang die Arzt-Patienten-Bindung zu berücksichtigen. Entscheidet man sich für eine derartige Vorgehensweise, sind die Auswirkun-

8

1

Kapitel 1 · Einleitung

gen auf die Weiterbildungskataloge zu beachten. Kulturelle Aspekte wurden bereits weiter oben angesprochen. Die Situation verschärft sich aber, wenn neben der unterschiedlichen Bezahlung der Eindruck der »Rosinenpickerei«, bezogen auf das Einsatzgebiet, entsteht. z

Nutzung von Expertentum (qualitative Ergänzung)

Neben quantitativen Schwierigkeiten ist auch der Einsatz von Spezialisten denkbar, die nur punktuell benötigt werden. Zunächst liegt die medizinische Qualifikation nahe. Insbesondere bei Krankenhäusern kleinerer Größe, ggf. ländlich gelegen, kann es sinnvoll sein, Spezialisten für die Behandlung von bestimmten elektiven Erkrankungen einzusetzen. Je nach Fachabteilung und Einsatzbereich wird die Beurteilung für den Einsatz von Honorarärzten abweichen. Alternativ kann sich die Spezialisierung auch auf Managementfähigkeiten beziehen. Wie ein Sanierer, der vorübergehend die Grundlagen für eine erfolgreiche Unternehmensfortführung schafft, kann ein externer Mediziner temporär die Chefarztrolle übernehmen und beispielsweise zur Reorganisation einer medizinischen Abteilung eingesetzt werden. z

Beispielhafte Entscheidungssituationen

Wie sich der Entscheidungsprozess im Krankenhaus bezüglich des Einsatzes von Honorarärzten gestaltet, hängt von der Situation und Zielsetzung ab. Im Folgenden werden beispielhaft drei mögliche Entscheidungsszenarien skizziert. Belegungsschwankungen. In jedem Kranken-

haus zeigt die Auslastung im Jahresverlauf Schwankungen, die häufig auf Urlaubszeiten von Patienten und Mitarbeitern zurückzuführen sind (⊡ Abb. 1.4). Die Arbeitszeit der Mitarbeiter lässt sich nur bedingt flexibel gestalten. Praxisbeispiele, die Jahresarbeitszeitkonten realisiert haben, sind aktuell noch schwer zu finden.

Bei der Personalplanung für das kommende Wirtschaftsjahr könnte der Vorschlag aufkommen, Schwankungen mit dem Einsatz von Honorarärzten zu begegnen und die festangestellten Ärzte in einer geringeren Anzahl zu beschäftigen, die der Grundauslastung entspricht. Es gäbe ausreichend zeitlichen Vorlauf, potenzielle Honorarärzte zu suchen und Angebote einzuholen. Das Krankenhaus muss dabei abwägen, wann die externen Kosten die einer Festanstellung übersteigen. Ein weiteres Risiko sind Schwankungen zu anderen Zeiten bzw. Schwankungen in abweichender Intensität, die weitere Maßnahmen erfordern. Das Verständnis der ärztlichen Kollegen dürfte ebenfalls eingeschränkt sein. Eine Bereitschaft ihrerseits, bei Engpässen einzuspringen, ist zu bezweifeln. Einführung eines neuen medizinischen Verfahrens. Bei der Suche nach einem zukunftsfähigen

medizinischen Leistungsspektrum werden auch neue Verfahren diskutiert. Die Industrie stellt zu diesem Zweck häufig vorübergehend die Infrastruktur zur Verfügung, da man sich nach der Testphase Vertragsabschlüsse erhofft. Die medizinischen Fertigkeiten zur Durchführung neuer Verfahren sind im Haus häufig noch nicht vorhanden. Bei einem hohen Maß an Unsicherheit, ob das Verfahren wirklich sinnvoll ist, kann es ratsam sein, an Stelle von Fortbildungsmaßnahmen des eigenen Personals temporär einen Experten ins Haus zu holen. Der Routinebetrieb könnte wie gewohnt laufen und die Kosten sind überschaubar. Nachteilig könnte die Wahrnehmung der Patienten bzw. der Zuweiser sein. Auch könnte dies unter Umständen die Interessen anderer ärztlichen Kollegen der Abteilung verletzen. Mit dem Erlernen neuer Verfahren werden auch persönliche Ziele verfolgt, die auf diese Weise nicht oder nur zeitversetzt realisiert werden könnten. Je nach Art des Eingriffs wird es zudem in unterschiedlichem Ausmaß erforderlich sein, weitere Mitarbeiter anderer

9 1.3 · Der Einsatz von Honorarärzten aus der Sicht der Auftraggeber

1

relative Auslastung in Prozent 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%

Jan. Feb. Mrz. Apr.

Mai Jun.

Jul. Aug. Sep. Okt. Nov. Dez.

⊡ Abb. 1.4 Auslastung von 25 beispielhaften Krankenhäusern: Die relative kumulierte durchschnittliche Auslastung schwankt innerhalb eines Jahres zwischen 79 % und 108 % vom durchschnittlichen Soll

Berufsgruppen, auch schon für die Testphase, zu schulen. Auch in dieser Entscheidungssituation bestünde ausreichend zeitlicher Vorlauf. Die Einsatzphase eines Honorararztes könnte beliebig im Vorfeld gestaltet werden.

hoch schätzen und nicht sofort über Gehaltsunterschiede diskutieren. Ist der Einsatz über einen längeren Zeitraum erforderlich, lassen diese Diskussionen aber vermutlich nicht lange auf sich warten. Auch wirtschaftlich lassen sich diese Modelle aus heutiger Sicht nicht langfristig finanzieren.

Besetzungsschwierigkeiten. Die bisher beschrie-

benen Beispiele sind noch nicht oder nur wenig verbreitet. Die klassische Einsatzmöglichkeit, Honorarärzte bei Nachbesetzungsschwierigkeiten einzubinden, soll ebenfalls skizziert werden. Vor dem Hintergrund des Ärztemangels ist hier einer der Hauptgründe zu sehen. Freie Stellen können über längere Zeiten nicht besetzt werden, Fallzahlen oder Verweildauer entwickeln sich nachteilig, Krankheitsstand und Fluktuation steigen und gipfeln in einer Abwärtsspirale. Hier wird der Honorararzt zeitnah gebraucht. Die ärztlichen Kollegen werden, zumindest in der Anfangsphase, die Entlastung

1.3.3

z

Rahmenbedingungen für den Einsatz von Honorarärzten

Vergütung

Ob sich der Einsatz von Honorarärzten für ein Krankenhaus lohnt, kann mit Hilfe des DRG-Systems vom Haus beantwortet werden. Jeder einzelnen DRG – derzeit gibt es ca. 565 Basis-DRGs, die sich teilweise noch in bis zu vier Schweregrade differenzieren – liegt eine so genannte Kostenmatrix zugrunde. Die Matrix besteht aus Zeilen mit verschiedenen

10

1

Kapitel 1 · Einleitung

Kostenstellen und Spalten mit verschiedenen Kostenarten. So ergeben sich Matrix-Punkte, wie zum Beispiel Arztkosten im OP, die einen Anhaltswert bieten. Eine mögliche Interpretation zeigt das folgende Beispiel: Bei der DRG I30Z dürfen die Kosten für Ärzte im OP bei durchschnittlich 265 Euro liegen. Selbstverständlich können Quersubventionierungen innerhalb der Matrix oder auch zwischen verschiedenen DRGs erfolgen (⊡ Tab. 1.1). Für das Krankenhaus ergibt sich daraus eine maximale Zahlungsbereitschaft, die es mit den Honorarkosten abgleichen wird.

z

Standards

Ein Haus, das effizient Honorarärzte einsetzen möchte, benötigt einen gewissen Standardisierungsgrad. In der Praxis finden sich häufig innerhalb einer Fachabteilung verschiedene Standards, die mit medizinischen Argumenten nicht zu begründen sind. Dies sollte schon allein aus Gründen des Einarbeitungsaufwands vermieden werden. Bei dem Einsatz von Honorarärzten kann dies anderenfalls zu einem wirtschaftlichen Desaster führen, wenn ein Großteil der zur Verfügung gestellten Arbeitszeit mit Suchen und Nachfragen verloren geht. Ein Honorararzt wird umgekehrt umso erfolgreicher sein, je schneller er sich auf neue Gegebenheiten einstellen kann. Aus Sicht eines Hauses ist ein Honorararzt, der sich nicht anpassen kann, untragbar. Denn wenn abweichend von definierten Standards Ressourcen verbraucht werden, wird sich kein Chefarzt mehr für sein Abteilungsergebnis verantwortlich fühlen. Abweichungen beim medizinischen Sachbedarf sind dann schnell durch den Einsatz eines Honorararztes erklärt und liegen somit nicht mehr in seinem Zuständigkeitsbereich. Für die Kostensteuerung eines Hauses fehlen damit wesentliche Voraussetzungen. Nicht nur im Hinblick auf den Einsatz von Honorarärzten, sondern auch zugunsten einer effizienten

Einarbeitung neuer und langfristig gewonnener Mitarbeiter ist ein hoher Standardisierungsgrad, der sich an allgemein verfügbaren und akzeptierten Vorgehensweisen (Leitlinien, Literatur, EBM) orientiert, von großem Vorteil. Eine moderne EDV-gestützte Dokumentation, die die Prozessabläufe einer Abteilung bzw. eines Hauses 1:1 abbildet und gegenüber neuen Mitarbeitern transparent macht, ist ein weiterer Baustein, der hilft, Einarbeitungsprozesse erheblich abzukürzen. z

Kultur

Die Beispiele haben gezeigt, dass die Frage der Kultur mit einen der größten Risikofaktoren beim Einsatz von Honorarärzten für ein Krankenhaus darstellt. Gelingt es nicht, die jeweiligen Vorteile zu vermitteln und Widerständen gezielt zu begegnen, können sich die Probleme sogar verschärfen. Hier wird sicherlich auch die Persönlichkeit des Honorararztes ausschlaggebend sein. Neben der internen Herausforderung, gilt es darüber hinaus eine Kommunikationsstrategie gegenüber Zuweisern, Patienten und Angehörigen zu finden. Fatal wäre eine ungesteuerte Kommunikation, die den Eindruck von Heimlichtuerei erweckt. Wie ein Haus mit dieser Problematik umgehen möchte, sollte definitiv im Vorfeld geklärt sein. Dazu zählt auch die Frage, wie man auf unglückliche Äußerungen der eigenen Mitarbeiter adäquat reagieren soll. z

Vorläufiges Fazit und Perspektiven aus der Sicht der Kliniken

Aus Sicht der Honorarärzte ist die aktuelle Lage grundsätzlich positiv einzustufen. Die reine Lösung quantitativer Besetzungsschwierigkeiten wird aber voraussichtlich nicht auf Dauer durch Honorarärzte gelöst werden können. Zum einen waren häufig berufsgruppenspezifische Engpässe vorübergehend, zumal sich die jeweiligen Branchen auf die Situation nach und nach einstellen. Zum anderen zeigt die Marktentwicklung, dass aufgrund der Ver-

0€

2€

265 €

173 €

0€

o€

6€

1€

12 €

04. OP-Bereich

05. Anästhesie

07. Kardiologische Diagnostik/Therapie

08. Endoskopische Diagnostik/Therapie

09. Radiologie

10. Laboratorien

11. Übrige diagnostische und therapeutische Bereiche

0€

0€

0€

0€

0€

2€

1€

02. Intensivstation

344 €

146 €

65 €

10 €

13 €

0€

0€

108 €

191 €

0€

21 €

1€

0€

0€

0€

0€

13 €

12 €

0€

27 €

0€

0€

0€

0€

0€

1€

2€

0€

1€

Arzneimittel (EK)

Arzneimittel

MTD

ÄD

PD

Sachkosten

Personalkosten

01. Normalstation

Kostenstellenbereich

0€

0€

0€

0€

0€

0€

167 €

0€

0€

Implantate/ Transplantate

6€

8€

3€

0€

0€

37 €

151 €

1€

27 €

Übriger med. Bedarf

1€

4€

4€

0€

0€

1€

119 €

0€

1€

Übriger med. Bedarf (EK)

4€

1€

4€

0€

0€

20 €

120 €

0€

79 €

Med. Infrastruktur

32 €

5€

10 €

0€

0€

52 €

170 €

2€

352 €

Nicht med. Infrastruktur

Personal- und Sachkosten

⊡ Tab. 1.1 DRG I30Z: Komplexe Eingriffe am Kniegelenk, G-DRG-Version 2007/2009 (Quelle: G-DRG HA V2007/2009 Report-Browser der InEK GmbH)

122 €

29 €

39 €

0€

0€

404 €

1.197 €

7€

997 €

Summen

1.3 · Der Einsatz von Honorarärzten aus der Sicht der Auftraggeber

11

1

12

1

Kapitel 1 · Einleitung

bundbildung verschiedener Standorte Personal flexibel eingesetzt werden kann. Sollte es darüber hinaus zu einem Abbau von Überkapazitäten im stationären Sektor kommen, z. B. indem Einrichtungen schließen, sinkt der Bedarf an Ärzten absolut. Langfristig kann sich auch kein Krankenhaus den Einsatz von Honorarärzten als regulären Ersatz für feste Mitarbeiter leisten, da sich die Vergütung primär an den regulären Personalkosten orientiert. Qualitativ bieten sich auch langfristig Chancen. Zwar können auch hier Verbünde anders agieren als einzelne Häuser, ob damit aber jegliche Spezialqualifikationen darstellbar sind, bleibt abzuwarten. Krankenhausleitlinie

I

I

Wir schöpfen im Weltall aus dem Ozean.

Für die Honorarärzte und die Vermittlungen ergeben sich daraus höhere Anforderungen, da die Vermittlung an Komplexität gewinnt. Der Aufbau nachhaltiger Beziehungen wird ein wesentlicher Erfolgsfaktor sein. Denn wie bereits beschrieben, ist mit dem Einsatz von Honorarärzten eine nicht zu unterschätzende Einarbeitungszeit aus organisatorischer Sicht verbunden. Perspektivisch ist zur Überwindung der kulturellen und qualitativen Schwierigkeiten der anderen Berufsgruppen bezogen auf die speziellen Eingriffe denkbar, dass nicht nur der einzelne Arzt, sondern ganze »Eingriffsteams« vermittelt werden. Es bleibt abzuwarten, wie sich die Krankenhauslandschaft in den kommenden Jahren hinsichtlich ihrer Leistungstiefe und Strukturen entwickeln wird. Eine Herausforderung wird zudem darin bestehen, die Vorteile zu verdeutlichen, die sich durch den Einsatz von Honorarärzten ergeben, weil der Patient nicht bewegt werden muss. Denn gerade bei elektiven Eingriffen könnten sich, wie teilweise schon zu beobachten, überregionale Patientenströme etablieren.

Umfrage

I

I

Eine Umfrage des BDA (Berufsverband Deutscher Anästhesisten, vgl. www.bda.de) vom September 2009 unter 390 Chefärzten ergab, dass in rund 52 % der befragten Kliniken Honorarärzte zum Einsatz kamen. In nahezu einem Drittel, 29 % der Häuser, sogar regelmäßig. Welche Erfahrungen mit Honorarärzten aus der Sicht der Auftraggeber gemacht werden und ob diese überwiegend positiv oder negativ sind, müssen weitere Untersuchungen zeigen, die derzeit in Arbeit, aber noch nicht abgeschlossen sind.

1.3.4

Der Einsatz von Honorarärzten aus der Sicht eines Verwaltungsdirektors1

Christin Bamberg In unserem Krankenhaus bemerken wir seit einiger Zeit einen Ärztemangel. Das heißt, dass wir besonders in den Fachgebieten der Anästhesie oder der inneren Medizin nicht den Ärztenachwuchs haben, den wir eigentlich benötigen. Das Problem trifft in aller Regel zunächst die kleineren und weniger die größeren akademischen Lehrkrankenhäuser, da entsprechende Weiterbildungsmöglichkeiten bei uns in diesem Umfang fehlen. Uns hat es daher sehr früh getroffen, und der Stapel der Bewerbungsunterlagen für Assistenzarztstellen wurde zunehmend kleiner, bis er schließlich völlig verschwand. Wir mussten daher schnell handeln und haben relativ früh versucht, über spezielle Vermittlungsagenturen Ärzte zu bekommen. Wir arbeiten also schon seit längerem mit Honorarärzten und auch unterschiedlichen Agenturen zusammen.

1

Dipl. Kaufmann N.N., Verwaltungsdirektor, NRW

13 1.3 · Der Einsatz von Honorarärzten aus der Sicht der Auftraggeber

Uns bot dies vor allem eine Möglichkeit, die Leistungsbereitschaft im Krankenhaus aufrechtzuhalten. Nur so konnten wir auch unser ärztliches Stammpersonal in der Klinik halten. Das wäre ohne Honorarärzte sicher sehr schwierig geworden. Gerade in der Anästhesie und der Inneren Medizin ist der Arbeitsmarkt sprichwörtlich leergefegt. Für eine solche Lösung sprach, dass wir damit die Patientenversorgung und die Leistungsversorgung innerhalb der Klinik gewährleisten konnten und können. Wir müssen in der Versorgung keine Abstriche machen oder gar Operationen absagen. Problematisch sehen wir allerdings, dass durch die wechselnden Ärzte die Teambildung auf den Stationen leidet. Auch ist der Aufwand, immer wieder einen Honorararzt einzuarbeiten, nicht zu unterschätzen. Hier helfen sicher feste Standards weiter. Trotzdem ist es manchmal etwas schwierig. Das Stammpersonal ist zwar froh, dass Honorarärzte kommen, es entlastet wird und die anstehende Arbeit auch gemacht werden kann. Andererseits ist es auch belastend, alle vier Wochen neue Ärzte in die Arbeit vor Ort einzuführen. Man muss sich immer wieder auf neue Menschen einlassen: Hat man sich gerade an jemanden gewöhnt, kommt auch schon der Nächste. Damit verlangen wir unserem Stammpersonal einiges ab. Insgesamt werden aber die Honorarärzte als Hilfe in unserem Haus wahrgenommen. Auch der Kostenaspekt ist nicht zu unterschätzen. Das System der Honorarärzte ist, im Vergleich zum fest angestellten Arzt, als Dauerlösung ein sehr teures Verfahren. Unser langfristiges Ziel ist es daher, neues Personal im festen Angestelltenverhältnis für uns zu gewinnen. Im chirurgischen Bereich benötigen wir v. a. in der Urlaubszeit Honorarärzte, um die Kontinuität zu gewährleisten. In anderen Bereichen, wie der Inneren Medizin, haben wir aufgrund höherer Fluktuation derzeit ganzjährig einen deutlichen Bedarf an Honorarärzten. Bei der Zusammenarbeit mit Agenturen sind

1

mir persönlich Qualitätskriterien sehr wichtig. Wir sind hier insbesondere mit einer Agentur aus der Region sehr zufrieden. Die Agentur fragt nach einem Einsatz regelmäßig nach, wie zufrieden wir mit den vermittelnden Ärzten waren. Sie kümmert sich auch darum, wenn etwas nicht geklappt hat, wo müssen wir beispielsweise dann nachjustieren. Insgesamt ist unsere Erfahrung mit Honorarärzten bisher positiv. Natürlich gab es auch einige Ärzte, die eher schwierig waren. Hier ist ein Qualitätssicherungssystem, über welches die Facharztagentur, mit der wir zusammenarbeiten, verfügt, für ein Feedback sehr wichtig. Natürlich ist ein QM-System auch für die Agentur von Bedeutung. Dadurch erarbeitet sie sich mit der Zeit einen Stamm guter Honorarärzte. Probleme werden so früh erkannt. Von unseren Honorarärzten erwarten wir, dass sie sich auf die Gegebenheiten der Klinik einlassen und in hohem Maße teamfähig sind. Egomanen können wir nicht gebrauchen. Leider hatten wir auch schon Honorarärzte, die sich wichtigen Aufgaben entzogen: Akten blieben liegen, Dokumentationen liefen nicht sauber ab und Arztbriefe wurden nicht geschrieben. Der Honorararzt war anschließend auf und davon. So geht es natürlich nicht, denn diese Arbeit gehört einfach dazu. Wir geben der Vermittlungsagentur darüber unser Feedback. Allerdings hatten wir solche negativen Erlebnisse bisher nur zweimal. Mit der Mehrzahl der Honorarärzte sind wir daher sehr zufrieden. Ich persönlich kann aber die Ärzte, die heutzutage als Honorarärzte tätig werden, gut verstehen. In den Zeiten des Überangebots und der Ärzteschwemme mussten sich viele junge Ärzte einiges gefallen lassen. Grundsätzlich kann ich mir auch in Zeiten eines nicht vorhandenen Ärztemangels den Einsatz von Honorarärzten, um Ausfallzeiten zu besetzten oder um Auslastungsspitzen besser bewältigen zu können, gut vorstellen. Hierdurch könnten Krankenhäuser das Stammpersonal reduzieren und

14

1

Kapitel 1 · Einleitung

Kosten sparen. Weiterhin sind nicht mehr alle Ärzte bereit, Mehrarbeit zu leisten. Es hat sich halt viel im Denken, gerade junger Ärzte, verändert. Das Blatt hat sich ziemlich gewendet.

1.4

Honorarärztliche Betätigungsfelder

Nicolai Schäfer Honorarärzte können prinzipiell in allen Bereichen des Gesundheitswesens tätig sein. Es gibt allerdings Bereiche die sich in den letzten Jahren zu typischen Einsatzgebieten entwickelt haben. Dazu zählen Krankenhausvertretungen im Operationsbereich, der Anästhesie, Rettungsstellen (Ambulanzen, Notaufnahmen), der Intensivstation und der Radiologie. Dies sind zentrale und gleichzeitig kostenintensive Bereiche eines Krankenhauses, die unter einem Personalmangel besonders empfindlich leiden. Da bei einem Stillstand dieser Abteilungen die Notfall- und Primärversorgung von Patienten unmittelbar betroffen sind, kann ohne ihre regelrechte Funktion der Betrieb des Krankenhauses nicht mehr fortgeführt werden. Weiterhin sind Tätigkeiten im Bereich des öffentlichen und privaten Rettungsdienstes (Notarzt) oder des spezialisierten Krankentransportes (Arztbegleitung von Intensiv-Verlegungstransporten und Auslandsrückholungen von Patienten) als typische Arbeitsfelder von Honorarärzten zu nennen. Auch die Übernahme von Praxisvertretungen, die Durchführung von Notdiensten am Wochenende im vertragsärztlichen oder im privatärztlichen Bereich, die Arbeit im Blutspendedienst, die Tätigkeit als Dozent verschiedener Bildungseinrichtungen, die Arbeit als medizinischer Gutachter oder gar als freier Autor für Zeitschriften, Buchverlage und andere Medien sind mögliche Felder. Auch im Bereich der medizinischen Forschung werden projektbezogen Ärzte auf Honorarbasis tätig (Studienarzt).

1.5

Persönliche Voraussetzungen und potenzielle Probleme

Nicolai Schäfer Die derzeit guten Verdienstmöglichkeiten, die Möglichkeit zur individuellen Steuerung des Verhältnisses von Arbeit und Freizeit, ein großes Maß an Selbstbestimmtheit, weitestgehende Hierarchiefreiheit, die Konzentration auf die eigene medizinische Kernkompetenz und die Entlastung von bürokratischen Tätigkeiten des heutigen Klinikarztdaseins, macht die Honorararzttätigkeit für viele erfahrene und in ihrer beruflichen Karriere »leidgeprüfte« Fachärzte attraktiv. Trotzdem ist diese Tätigkeit nicht für jeden als Alternative zum Angestelltenverhältnis gleichermaßen geeignet. Nachfolgend einige Worte zu den persönlichen Voraussetzungen, die Ärzte mitbringen sollten, wenn der Sprung in die Freiberuflichkeit kein Sprung in das kalte Wasser werden soll. z

Beherrschung des Faches in großer Breite

Zunächst ist die Beherrschung des eigenen Fachgebiets unabdingbare Voraussetzung. Das Fach in einer möglichst großen Breite und Qualität anbieten zu können, sich dabei schnell auf unterschiedlichste Methoden, Vorgehensweisen, Ansichten und auch sehr verschiedene Infrastrukturen einstellen zu können, sind obligatorische Voraussetzungen. Von Vorteil ist es deshalb, wenn man im Rahmen der eigenen Weiterbildung viele Abteilungen und Klinken durchlaufen hat und sich auf täglich wechselnde Aufgaben und Anforderungen seines Faches einstellen musste. Weiterhin gilt es, sein Fachwissen stets auf neuestem Stand zu halten und den drohenden Verlust von Routine durch das zeitweise Nichtausüben bestimmter Tätigkeiten möglichst zu verhindern. Von Vorteil ist diesbezüglich sicher ein regelmäßiger Mix aus unterschiedlichen Einsatzgebieten. Beispielsweise auf dem Gebiet der Anästhesie, die Ausübung von

15 1.5 · Persönliche Voraussetzungen und potenzielle Probleme

Anästhesie und OP-Vertretungen im Wechsel mit der Durchführung von Intensiv- und Notarztdiensten. z

Offenheit und Lernfähigkeit

Klinik ist nicht gleich Klinik, Abteilung nicht gleich Abteilung und Fachgebiet nicht gleich Fachgebiet. Eine Erkenntnis, die man spätestens nach einigen Monaten der Honorararzttätigkeit gewinnen muss, sollte man bis dahin vom Gegenteil ausgegangen sein. Gerade kleinere Krankenhäuser und Einrichtungen in ländlichen Regionen sind vom Personalmangel stärker betroffen als größere Häuser in Ballungsräumen. Dementsprechend wird man als Honorararzt häufig unter »suboptimalen Bedingungen« tätig werden müssen. Während die technische Ausstattung der so genannten peripheren Häuser oft gut bis sehr gut ist, sind es nicht selten eine ungewohnte Organisation von Abläufen und die fehlende Verfügbarkeit von in großen Kliniken selbstverständlichen Infrastrukturen und Ressourcen, die man als Honorararzt erleben kann. Beispielsweise wird das Fehlen einer 24-Stunden-Laborbereitschaft, eine nicht rund um die Uhr besetzte und mit Fachärzten ausgestattete Radiologieabteilung, eingeschränktes Instrumentarium und fehlende Assistenten bzw. »PJler-Hände« umso schmerzlicher erlebt, wenn man, insbesondere bei vorangegangener universitärer Weiterbildung, bisher anderes gewohnt war. Hier ist die Bereitschaft, sich auch auf derartige Situationen einstellen zu können, eine wichtige persönliche Eigenschaft, die man als Honorararzt besitzen sollte. Denken sollte man immer daran, dass mangelnde Infrastruktur nicht gleichbedeutend mit schlechterer Medizin ist. Trotzdem kann es sein, dass man sich als Honorararzt in Strukturen wiederfindet, die sich nur schwer mit den eigenen Qualitätsvorstellungen decken. Konflikte sind also durchaus möglich und man tut gut daran, sich auf derlei Situationen vor Beginn einer Tätigkeit einzustellen.

z

1

Kommunikative Eigenschaften

Als Honorararzt bewegt man sich häufig auf völlig unbekanntem Terrain. Es klingt banal und selbstverständlich, allerdings zeigen Kommentare von dazu befragtem Stammpersonal, dass es notwendig ist, auf die folgenden Dinge hinzuweisen: Angestelltes Personal und Kollegen wissen es zu schätzen, wenn man sich zu Beginn einer Tätigkeit, sei sie auch noch so kurz, freundlich bei allen Kollegen und dem gesamten Personal vorstellt. Ein gut sichtbar getragenes Namensschild erleichtert die persönliche Ansprache. Ein gutes Namensgedächtnis hilft ebenfalls weiter. Gute Umgangsformen und steter Respekt gegenüber der Kompetenz und Persönlichkeit unbekannter Kollegen sowie dem so genannten »Medizinischen Hilfspersonal« sollten selbstverständliche Tugenden (nicht nur) eines Honorararztes sein. Zudem ist es verständlich, wenn Kollegen und vorhandenes Personal der Tätigkeitsform eines Honorararztes interessiert, ja manchmal regelrecht neugierig oder aber zweifelnd begegnen. Schließlich ist es in der Gesundheitslandschaft Deutschlands nicht selbstverständlich, dass ein Arzt ausschließlich freiberuflich tätig ist. Es wird also Fragen zum bisherigen Leben, dem beruflichen Werdegang und auch zu den persönlichen Lebensumständen geben, die man stets freundlich und offen beantworten sollte. Wichtig scheint es, darauf hinzuweisen, dass Arroganz und Ignoranz gegenüber den Menschen vor Ort absolut kontraproduktiv, nicht nur für einen selbst als viel mehr für das gesamte Tätigkeitsbild des Honorararztwesens sind. Leider kommen auch solche Dinge immer wieder vor und wir tun alle gut daran, Vorurteile nicht durch derlei Ungeschicklichkeit zu bestätigen. Ein weiterer Punkt ist die Dienstleistungsmentalität: Der Honorararzt ist ein Dienstleister und nicht der neue Chef einer Abteilung, sei er auch noch so erfahren und vermeintlich medizinisch kompetent(er). Ist er gleichzeitig aufgeschlossen für die Variationen seines Faches andernorts, so

16

1

Kapitel 1 · Einleitung

wird er reichlich Gelegenheit dazu haben, interessante Vorgehensweisen zu erleben, die das eigene Spektrum erheblich erweitern. z

Hohe Frustrationstoleranz und Durchsetzungsvermögen

Es ist nicht immer einfach, bei Dingen zusehen zu müssen und mitwirken zu sollen, wenn Arbeitsabläufe allen eigenen bisher erlernten Erkenntnissen und unter Umständen auch den neueren Leitlinien widersprechen. Insbesondere trifft man in vielen Abteilungen und Einsatzstellen auf tradierte Prozessabläufe, die man selten in kurzer Zeit durchbrechen oder umgestalten kann, ohne größere Konflikte mit dem Stammpersonal zu riskieren. Dies frustriert auf Dauer und steht im Widerspruch zum Rollenverständnis als eigenverantwortlich und selbstständig tätiger Arzt. Frustrationstoleranz bedeutet jedoch nicht, wider besseres Wissen alles bedingungslos hinzunehmen und mitzumachen. Es ist sicher hilfreich, sich Strategien für solche Situationen zurechtzulegen und im Konfliktfall auf diese zurückzugreifen. Der Hinweis »Bei uns haben wir das aber immer so und so gemacht« ist dabei nicht hilfreich. Jedoch gibt es auch Situationen, in denen freundliche Worte und bescheidene Zurückhaltung nicht weiterhelfen, sondern persönlicher Einsatz im Interesse des Patienten gefragt ist. Hier muss sich der Honorararzt allein den Leitlinien verpflichtet fühlen und sich auch gegen den Widerstand des vorhandenen Stammpersonals durchsetzen. Ein Honorararzt muss also eine sehr gute Sachkenntnis seines Faches besitzen, er sollte hinsichtlich der Empfehlungen der Fachgesellschaften stets auf dem Laufenden sein und sich mit den Rechtsfragen seines Fachgebiets intensiv auseinandersetzen. Notfalls muss ein Auftrag auch mal abgelehnt und althergebrachte Hierarchien im Interesse des Patienten ignoriert werden. Es gilt dann konsequent und charakterstark zu sein, um langfristig seine Glaubwürdigkeit und Qualität auf dem Honorararztmarkt

behaupten zu können. Der US-amerikanische Internist Ronald D. Vanden Brink, der seit 2001 als locum in den USA tätig ist, brachte es auf den Punkt: Um Honorararzt zu sein, sollte man drei wesentliche Eigenschaften besitzen: »with a heavy dose of humor, a strong sense of adventure, and plenty of flexibility«, also: »eine gehörige Dosis Humor, einen starken Sinn für das Abenteuer und eine Menge Flexibilität«. Dem ist nichts hinzuzufügen.

1.6

Vorteile und Nachteile – Ein vorläufiges Fazit

Nicolai Schäfer Die meisten mir bekannten Honorarärzte betonen, dass es ihnen besser gehe als in ihrem vorhergehenden Angestelltenverhältnis. Doch was bedeutet das? Forscht man genauer nach, ist es vor allem die empfundene Unabhängigkeit bzw. der vermeintliche Gewinn an Autonomie, die als Hauptmerkmal genannt und als positiv empfunden wird. Der Arztberuf zeichnet sich in der Klinik positions- und fachgebietsabhängig bekanntermaßen durch eine als zunehmend empfundene Fremdbestimmtheit aus. Selbst in der leitenden Position eines Chefarztes gibt es heutzutage enge Vorgaben durch Verwaltung und Krankenhausleitung, die den Handlungsspielraum stark einschränken. Diese tatsächliche Wandlung des Arztbildes wird in den Medien weitestgehend ignoriert. Und so wird zahllosen Arztserien und Arztromanen nach wie vor die tradierte Figur des Halbgott in Weiß dargestellt. Immer mehr gesetzliche Regelungen, Vorschriften, Verordnungen und Richtlinien bestimmen mit, wenn es um die Medizin in Deutschland geht, und wirken sich bis in die einzelne Arzt-Patienten-Beziehung aus. Die vielbeschworene Therapiefreiheit des Arztes existiert nur noch in alten Lehrbüchern. In der Realität des modernen Gesundheitsbetriebes haben andere

17 1.6 · Vorteile und Nachteile – Ein vorläufiges Fazit

die Führung übernommen. Man mag über diese Bewertung des Prozesses unterschiedlicher Meinung sein, doch klagen viele Ärzte einheitlich über den Verlust von Wertschätzung ihres Berufs. Sie fühlen sich in Ihrer Kompetenz nicht mehr ernstgenommen und zunehmend fremdbestimmt. Vor allem in den operativen Abteilungen steigt der Produktionsdruck stetig an. Massiver Stress und persönlicher Burn-out sind die Folgen. Betrachtet man die allgemeinen Umstrukturierungen im Klinik- bzw. Gesundheitsbereich, fällt zusätzlich auf, dass sich die medizinischen Abteilungen nach wie vor in den althergebrachten hierarchischen Strukturen organisieren. So ist das berufliche Fortkommen in der Weiterbildungszeit an ein weitestgehend konformes Verhalten zum Vorgesetzten gebunden. Dies ist vor allem in den operativen Fächern spürbar. Prägnant formuliert: Wer nicht spurt, wird auch heutzutage noch mit OP-Verbot bestraft. Wissen wird herrschaftlich gehütet und nur an sich würdig erweisende Untergebene weitergegeben. Dieser Anachronismus zum allgemeinen Strukturwandel sorgt für eine weitere Frustration im Arztberuf und hat dabei nicht direkt etwas mit den Steuerungsmaßnahmen der Gesundheitspolitik zu tun. Es ist ein hausgemachtes Problem in Ärztekreisen und kann wohl nur durch einen langsamen Generationswechsel und geeignete Maßnahmen der Selbstverwaltung, wie die regelmäßige Evaluation der Weiterbildung, modernisiert werden. Kein Wunder also, wenn der Start in eine freiberufliche Tätigkeit von den meisten Ärzten als Autonomiegewinn, ja als neue berufliche Freiheit bewertet wird. Als freiberuflicher Honorararzt bestimmt man selbst, wann und wie viel man arbeitet. Freie Tage und ein Abstimmen der Arbeitstage mit der Familie obliegt ebenfalls nur einem selbst. Keine Abteilung, kein Chef, die den Honorararzt zwingen können, über Weihnachten und Neujahr Dienst zu machen. Keine Verwaltung kann ihn unentgeltlich zum Transfusions-

1

verantwortlichen oder QM-Beauftragten küren. Die derzeit starke und europaweite Nachfrage nach Fachärzten und die durchaus guten Verdienstmöglichkeiten eröffnen dem Honorararzt beste Existenzchancen und wirken sich auch auf das Selbstbewusstsein der ehemaligen AiP-Generation aus. Unter diesem Aspekt ist es nicht verwunderlich, dass Honorarärzte in der Not des drohenden Funktionsausfalls einer ganzen Abteilung Forderungen stellen und umsetzen können, die den angestellten Ärzten nach wie vor nicht bewilligt werden. Dies sorgt natürlich auch für Konfliktpotenzial, und in manchen Abteilungen werden die fremden Gastärzte nicht immer nur positiv aufgenommen. Selbst wenn man als Honorararzt bescheiden und kollegial agiert, spürt man mancherorts eine gewisse Anfeindung und Vorverurteilung. »Die schöpfen nur die Sahne ab. Rosinenpicker.«; »Wir müssen schuften und die verabschieden sich einfach, wenn es eng wird.«; »Die Dienste an Feiertagen müssen wir machen, während die Herren Honorarärzte von Montag bis Freitag pünktlich das Haus verlassen.« – Das sind Sätze, die man zu hören bekommen kann, und es kostet dann viel Mühe, innerhalb einer solchen Abteilung zu bestehen. Es geht nicht ohne uns, aber mancherorts auch nicht mit uns. Das kann ein durchaus begleitendes Gefühl eines Honorararztes sein. In fremder Umgebung und in Unkenntnis der bestehenden (Macht)Strukturen ist es ein Leichtes aufzulaufen und in bestehende Fettnäpfchen zu treten, was wiederum zur Bestätigung der Bedenkenträger gegen Honorarärzte führt. Hier ist viel Sensibilität und eine gute Wahrnehmung gefragt, will man längerfristig als Honorararzt bestehen. Umso wichtiger sind Vorinformationen über etwaige Konfliktfelder und Stolperfallen durch Kollegen oder den Auftraggeber. Doch dazu in späteren Kapiteln. Zahlreiche Aufträge führen den Honorararzt unter Umständen weit weg von Zuhause und Familie. Die teilweise längeren Trennungsphasen vom Partner und der

18

1

Kapitel 1 · Einleitung

Familie müssen von allen Beteiligten getragen werden, sonst wird man als Honorararzt kein Glück finden. Eine Auflistung von Vor- und Nachteilen der honorarärztlichen Tätigkeit findet sich in ⊡ Tab. 1.2. Betrachtet man die steigende Zahl von Honorarärzten in Deutschland, ist das vorläufige Fazit durchaus geteilt und nicht nur eindeutig »Pro Honorararzttätigkeit« zu ziehen. Eine zum Zeitpunkt der Drucklegung dieses Buches noch laufende Studie unter annähernd 800 Honorarärzten (siehe www.honorararztstudie. de, Stand März 2010) scheint dies zu belegen: Deutlich über die Hälfte der bisher befragten Ärzte möchten demnach dauerhaft als Honorararzt weiterarbeiten. Noch unschlüssig

zeigen sich hingegen ein Fünftel der Ärzte. Neun Prozent der Studienteilnehmer sind sich jedoch sicher, diesen Weg nicht gehen zu wollen. Befragt nach der beruflichen Perspektive geben nur ein Fünftel aller Studienteilnehmer an, wieder zurück in eine deutsche Klinik zu wollen. Ein weiteres Fünftel befindet sich auf dem Weg in eine Niederlassung bzw. Praxistätigkeit innerhalb Deutschlands. Ebenfalls ein Fünftel der Teilnehmer gibt an, eine Anstellung bzw. ärztlichen Tätigkeit im Ausland anzustreben und Deutschland den Rücken kehren zu wollen. 70 Prozent der Honorarärzte sehen die Tätigkeit als Honorararzt in Deutschland allerdings auch als eine Alternative zur Arbeit im Ausland an.

⊡ Tab. 1.2 Vorteile und Nachteile der honorarärztlichen Tätigkeit

Vorteile

Nachteile

Subjektiv gefühlte Unabhängigkeit und Selbstbestimmung

Fehlender fester Kollegenkreis; keine Verankerung in einer »eigenen« Abteilung

Das Treffen abteilungsunabhängiger und hierarchiefreier medizinischer Entscheidungen

Kollision mit Abteilungsstandards und sich daraus ergebenden Konflikten

Selbstbestimmung über eigene Arbeitsintensität und Einsatzzeiten

Keine Garantie über regelmäßige Beschäftigung, Auslastung und Vergütung

Höhere und leistungsbezogene Entlohnung

Höhere Kosten für Altersvorsorge, sonstige Versicherungen; kein finanzieller Ausgleich für Urlaub und Krankheit durch den Arbeitgeber; Wegfall von 13. Monatsgehalt und Boni

Das Kennenlernen unterschiedlichster Verfahren, Geräte und Abläufe sowie Kliniken und Regionen

Längere und häufigere Abwesenheit von Zuhause; Konflikte mit Partner und Familie deshalb möglich; u. U. Verlust von Routine bei speziellen Techniken und Verfahren; hohe Frequenz von Einarbeitungssituationen; Unterbringung vor Ort nicht immer adäquat

Umgang mit vielen verschiedenen Menschen in kurzer Zeit

Bei jedem neuen Einsatz »sich bewähren« müssen; fachliche Kompetenz wird nicht automatisch anerkannt

Erlernen von betriebswirtschaftlichen und juristischen Zusammenhängen für den eigenen Betrieb

Sich intensiv kümmern müssen um finanzielle und rechtliche Aspekte im Rahmen einer selbstständigen Tätigkeit; Verhandlungen über Vergütung und Konditionen unabhängig von Tarifverträgen ebenfalls selbst führen müssen

2

Honorararztrecht: Juristische Aspekte honorarärztlicher Tätigkeit Heiner Willems

2.1

Einleitung

– 20

2.2

Der juristische Status eines Honorararztes – 20

2.3

Die Arbeit des Honorararztes in Form selbstständiger Tätigkeit – 21

2.4

Honorarärztliche Tätigkeit bei anderweitigen arbeitsrechtlichen Verpflichtungen – 25

2.5

Vertragliche Gestaltung

2.6

Berufsrecht

2.7

Haftungsrecht – 30

2.8

Versicherungen

– 26

– 34

– 26

2

20

Kapitel 2 · Honorararztrecht: Juristische Aspekte honorarärztlicher Tätigkeit

2.1

Einleitung

Der Begriff des Honorararztes ist frei gewählt und könnte auch durch ein Synonym, wie etwa Kooperationsarzt, ersetzt werden. Darunter ist jedenfalls jede freiberufliche Tätigkeit eines externen Arztes in einem Krankenhaus zu verstehen. Eine gesetzliche Definition existiert (leider) hingegen nicht: Gleichwohl ist dem Gesetzgeber das Phänomen »Honorararzt« nicht unbekannt geblieben. Innerhalb der medizin- und gesundheitsrechtlichen Gesetzgebung ist daher in unterschiedlichen Gesetzen entweder konkret von Honorararztverträgen oder zumindest von der Beauftragung Dritter zur Erbringung von Krankenhausleistungen oder der Vereinbarkeit von vertragsärztlicher Tätigkeit mit einer darüber hinausgehenden weiteren ärztlichen Tätigkeit im Krankenhaus die Rede: Der § 2 II KHEntgG lautet: »Allgemeine Krankenhausleistungen sind die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Unter diesen Voraussetzungen gehören dazu auch … 2. die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter,…« Der § 121 V SGB V benennt Belegärztliche Leistungen: »Abweichend von den Vergütungsregelungen in Absatz 2 bis 4 können Krankenhäuser mit Belegbetten zur Vergütung der belegärztlichen Leistungen mit Belegärzten Honorarverträge schließen.« In § 20 II Ärzte-ZV ist eine ausdrückliche Vereinbarkeit der beiden ärztlichen Tätigkeiten festgehalten: »Für die Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit ist nicht geeignet ein Arzt, der eine ärztliche Tätigkeit ausübt, die ihrem Wesen nach mit der Tätigkeit des Vertragsarztes am Vertragsarztsitz nicht zu vereinbaren ist. Die Tätigkeit in oder die Zusammenarbeit mit einem zugelassenen Krankenhaus … oder einer Vor-

sorge- oder Rehabilitationseinrichtung … mit der Tätigkeit des Vertragsarztes vereinbar.« Die Kenntnisnahme von Honorarärzten durch den Gesetzgeber dürfte den zu früheren Zeiten deutlich geänderten Bedürfnissen der Krankenhäuser geschuldet sein. Jedem Beobachter der Krankenhausszene bleibt nicht verborgen, dass die für die Krankenbehandlung maßgeblichen Hauptleistungen zunehmend von externen, d. h. nicht beim Krankenhausträger angestellten Ärzten erbracht werden. Nicht zuletzt aufgrund des zunehmenden Ärztemangels gehen die Krankenhausträger verstärkt dazu über, freiberufliche Honorarärzte in die stationäre Patientenbehandlung mit einzubeziehen. Sie werden dabei nicht nur aus Gründen der eigenen Krankheits-, Fortbildungs- und Urlaubsvertretung zur Erbringung von ärztlichen Heilbehandlungen beauftragt, sondern vor allem in strukturschwachen Gegenden, in denen nur so der eklatante Ärztemangel zumindest temporär gelindert werden kann.

2.2

Der juristische Status eines Honorararztes

Der juristische Status des Honorararztes kann sehr unterschiedlich sein. Es kann sich um Ärzte handeln, die sich neben ihrer freiberuflichen ärztlichen Tätigkeit in einem zeitlich parallel bestehenden (Teilzeit-) Arbeitsverhältnis befinden. Oder um Ärzte, die neben einer Niederlassung mit oder ohne KV-Zulassung freiberuflich weitere honorarärztliche Tätigkeiten ausüben. Über diese beiden Gruppen hinaus gibt es noch einen weiteren Kreis, der nach Einschätzung des Autors zunehmend größer wird. Es handelt sich um die honorarärztlich Tätigen, die weder über eine eigene KV-Zulassung verfügen, noch eine eigene Praxis betreiben und auch nicht in einem Anstellungsverhältnis zu einem Arzt oder Krankenhaus stehen (und diese Form der Berufsausübung auch gar nicht anstreben!); also

21 2.3 · Die Arbeit des Honorararztes in Form selbstständiger Tätigkeit

um Ärzte, die einzig als Honorarärzte bei ihren Auftraggebern tätig sind und sich so ganz den Kräften des Marktes unterwerfen. Alle dieses Formen sind zulässig; der Gesetzgeber hat hier keine Grenzen vorgegeben. Die Erhaltung des Versorgungsauftrages scheint ihm – im Gegensatz zu einigen Bedenkenträgern – im Vordergrund zu stehen. Die Aufgaben, die der Honorararzt wahrnimmt, beschränken sich nicht auf das medizinische Konsilium im engeren Sinne, vielmehr kann er auch Behandlungsleistungen bis hin zur Hauptleistung erbringen. Weiterhin kann der Honorararzt auch fachliche Leistungen erbringen, die sich außerhalb des Leistungsspektrums des Krankenhauses bewegen. Dies ist für den Krankenhausträger vor dem Hintergrund interessant, als er Leistungen einkaufen kann, die bislang in Ermangelung des geeigneten Personals nicht erbracht werden konnten. Es muss dann allerdings beachtet werden, dass sich die Leistungen innerhalb des Versorgungsauftrages des Krankenhauses bewegen. Auch kann der Honorararzt zur Verstärkung eines vorhandenen Fachbereiches, z. B. durch die Erbringung von Bereitschaftsdiensten, im Krankenhaus eingesetzt werden. Praxistipp

I

I

Seien Sie sich nicht zu schade, Ihrer Tätigkeit kritisch gegenüberstehenden Behörden – wenn notwendig auch mehrfach – eingehend den Begriff des Honorararztes zu erklären. Der Ignoranz scheinen keine Grenzen gesetzt zu sein, wenn selbst Sachbearbeiter der von der Deutschen Rentenversicherung Bund nach § 7 a SGB IV eingerichteten Clearingstelle zur Überprüfung einer beruflichen Tätigkeit (selbstständig oder freiberuflich) mangels Sachkunde unter Honorarärzten alle Ärzte begreifen, die ihre Heilbehandlungen/ Dienste über eine Honorarnote abrechnen, ▼

2

mit anderen Worten die komplette Ärzteschaft. Bestehen Sie darauf: Honorarärzte sind nach allgemeiner juristischer Auffassung Ärzte, die als Selbstständige bei anderen niedergelassenen Ärzten oder in Krankenhäusern tätig sind und eben nicht jeder Arzt, der seine Leistungen mittels Honorar abrechnet. Ihr Einsatz als Honorararzt wird Ihnen vom Auftraggeber, d. h. in der Regel von den Krankenhäusern, entsprechend der individuell getroffenen Vereinbarung vergütet.

2.3

Die Arbeit des Honorararztes in Form selbstständiger Tätigkeit

Ärztliche Tätigkeit kann – wie andere berufliche Tätigkeiten auch – sowohl in abhängiger Beschäftigung, also in einem bestehenden Arbeitsverhältnis, als auch in Form selbstständiger Tätigkeit ausgeübt werden. Die jeweilige Einordnung hat für die beiden Vertragsparteien bekanntermaßen erhebliche Auswirkungen, nicht nur hinsichtlich der zu zahlenden Steuern und der Abführung von Beiträgen an die Sozialversicherungsträger. Auch variieren die Rechte und Pflichten der Vertragsparteien untereinander erheblich, je nachdem, in welcher Form die ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird. Im Hinblick auf die Kassenlage der Sozialversicherungsträger leuchtet es ein, dass der Gesetzgeber die Einordnung einer Beschäftigung als ein freies Auftragsverhältnis nicht allein den Vertragsparteien überlässt, sondern hierfür gesetzliche Postulate aufstellt. Gesetzliche Regelungen, wann von einem Anstellungsverhältnis eines im Krankenhaus temporär tätigen Honorararztes auszugehen ist, existieren nicht. Daher kann eine Abgrenzung von abhängiger zu selbstständiger Beschäftigung eines Honorararztes nur nach den gesetzlichen Vorgaben der Grundnorm des

22

2

Kapitel 2 · Honorararztrecht: Juristische Aspekte honorarärztlicher Tätigkeit

§ 7 I SGB IV erfolgen. Hierbei wird leicht vergessen, dass im Falle einer Prüfung durch den Sozialversicherungsträger jede honorarärztliche Tätigkeit separat zu betrachten und zu beurteilen ist. Ein Honorararzt, dessen Tätigkeit für einen bestimmten Zeitraum also als abhängige Beschäftigung eingeordnet worden ist, kann selbstverständlich in anderen Tätigkeitsverhältnissen weiter (bzw. zuvor) als Selbstständiger tätig (gewesen) sein. Je nach Vorliegen einzelner Merkmale kann ein und dieselbe Tätigkeit von einem Honorararzt freiberuflich verrichtet werden, während bei einer anderen Person dieselbe Tätigkeit zwingend als in abhängiger Beschäftigung erbracht anzusehen wäre. Da es sich wohlgemerkt immer um Einzelfälle handelt, erklärt sich die Unsicherheit sowohl auf Seiten der Vertragsparteien (Honorararzt und Krankenhaus) als auch auf Seiten der Sozialversicherungsträger, wenn es um die Einschätzung geht, ob eine bestimmte Tätigkeit nun freiberuflich oder angestellt erfolgte. Wegen der Einzelprüfung kann es auch in Zukunft kein Urteil der Sozialgerichtsbarkeit geben, welches grundsätzlich – das heißt in allen Fällen – die Ausübung honorarärztlicher Tätigkeit immer als freiberuflich bzw. immer als angestellt einordnen wird. Die Beurteilung eines konkreten Sachverhaltes wird daher auch in Zukunft anhand der Grundnorm des § 7 I SGB IV vorgenommen werden müssen. Diese Norm regelt, dass Anhaltspunkte für eine Beschäftigung eine Tätigkeit nach Weisungen und eine Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Weisungsgebers sind. Nach § 7 I SGB IV ist unter Beschäftigung die nichtselbstständige Arbeit, insbesondere in einem Arbeitsverhältnis, zu verstehen: »Beschäftigung ist die nichtselbstständige Arbeit, insbesondere in einem Arbeitsverhältnis. Anhaltspunkte für eine Beschäftigung sind eine Tätigkeit nach Weisungen und eine Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Weisungsgebers.«

▬ Arbeitnehmer ist also, wer aufgrund eines

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

privatrechtlichen Vertrages über entgeltliche Dienste für einen anderen in persönlicher Abhängigkeit tätig ist. Das wäre dann der Fall, wenn der Honorararzt in den Krankenhausbetrieb eingegliedert wäre und dabei einem Weisungsrecht unterliegen würde, welches Zeit, Dauer, Ort und Art der Arbeitsausführung beträfe. Weitere von der Rechtsprechung anhand von Einzelfällen entwickelte Kriterien, die für eine abhängige Beschäftigung sprechen, sind: Kontrolle der Anwesenheit (Zeiterfassungssysteme) arbeitsteiliges Tätig werden mit anderen Arbeitnehmern Berichtspflichten gegenüber dem Weisungsgeber Fehlen eigener Betriebsmittel, höchstpersönliche Verpflichtung zur Arbeitsleistung mangelnde Verfügungsmöglichkeit über die eigene Arbeitskraft feste Vergütung ohne Erfolgsbeteiligung sowie Entgeltfortzahlung im Urlaubs- und Krankheitsfall

Dem entgegen würde vorliegend kein Arbeitsverhältnis, sondern eine selbstständige Erwerbstätigkeit gegeben sein, wenn seine Arbeit wesensmäßig durch ein eigenes Unternehmensrisiko, durch das Vorhandensein einer eigenen Betriebsstätte und eigener Betriebsmittel sowie durch die Verfügungsmöglichkeit über die eigene Arbeitskraft gekennzeichnet ist. Als wichtige von der Rechtsprechung entwickelten Merkmale, die gegen eine abhängige Beschäftigung sprechen, gelten die Anmeldung bei Behörden oder Registern (Gewerbeanmeldung), eigene Buchführung, Einsetzen eigener Betriebsmittel und eigenen Kapitals, das Auftreten am Markt (einschließlich Werbung), aber auch die Möglichkeit, ebenfalls für andere Auftraggeber tätig zu werden sowie das Tragen des Vergütungs-

23 2.3 · Die Arbeit des Honorararztes in Form selbstständiger Tätigkeit

risikos. Ein weiteres Indiz ist die Dauer der Beschäftigung. Extrem lange Beschäftigung bei immer dem gleichen Auftraggeber sprechen für eine abhängige Beschäftigung. Das Bundessozialgericht, welches letztinstanzlich über die Einordnung einer konkreten Beschäftigung zuständig ist, hat diese Merkmale einer Beschäftigung und diejenigen einer selbstständigen Tätigkeit sowie die Grundsätze, nach denen die festgestellten Tatsachen gegeneinander abzuwägen sind, in einer umfangreichen Rechtsprechung entwickelt. Ob jemand abhängig beschäftigt oder selbstständig tätig ist, hängt davon ab, welche Merkmale überwiegen. Maßgebend ist dabei stets das Gesamtbild der Arbeitsleistung. Weichen die vertraglichen Vereinbarungen von den tatsächlichen Verhältnissen ab, geben letztere den Ausschlag. An diesen Beurteilungskriterien hält das Bundessozialgericht in ständiger Rechtsprechung bis zum heutigen Tage fest. Einige der höchstrichterlich entwickelten Abgrenzungskriterien betreffen das »Wie« der Ausübung der Arbeit; übertragen auf den Honorararzt also die Umstände, wie er im Krankenhaus seine Tätigkeiten ausübt. Denn Arbeitnehmer ist, wer aufgrund eines privatrechtlichen Vertrages über entgeltliche Dienste für einen anderen in persönlicher Abhängigkeit tätig ist. Das wäre der Fall, wenn der Honorararzt in den Krankenhausbetrieb eingegliedert wäre und dabei einem Weisungsrecht unterliegen würde, welches Zeit, Dauer, Ort und Art der Arbeitsausführung beträfe. Seine ärztlichen Aufgaben sind also weisungsfrei zu erbringen. Allerdings darf nicht verkannt werden, dass bei der Ausübung medizinischer Arbeiten selbst das Arbeitsrecht (also bei Vorliegen einer abhängigen Beschäftigung in einem Arbeitsverhältnis) nur begrenzten Einfluss haben kann: Jeder Arzt, auch der im Krankenhaus tätige, ist in seiner Ausübung frei und kann nicht durch Weisungen zur Durchführung einer bestimmten Heilbehandlungsmethode gezwungen werden. Seine Tätigkeiten sind berufsrechtlichen Sonderregelungen unterworfen,

2

denen sich auch eine Klinik nicht widersetzen darf. Die inhaltliche Ausführung seiner Tätigkeiten wird dabei wohl immer ausschließlich dem Arzt/Honorararzt in eigener Verantwortung obliegen. Nur soweit es die Organisation dieser medizinischen Tätigkeit erfordert, kommt es überhaupt zu einer Zusammenarbeit mit anderen Mitarbeitern des Krankenhauses. Die Vornahme komplexer Organisationsabläufe durch mehrere Personen, wie sie in der Patientenbehandlung ausschließlich vorkommen, können daher nicht im Wege eines Automatismus die Abhängigkeit einer Beschäftigung belegen: Sonst könnte ein Selbstständiger niemals Tätigkeiten ausüben, die auch nur die geringste Zusammenarbeit bzw. Absprache mit anderen Personen erfordert. Eine absurde Vorstellung in unserer heutigen arbeitsteiligen Arbeitswelt und wohl kaum mit dem Grundrecht auf freie Berufswahl und Berufsausübungsfreiheit des Artikels 12 des Grundgesetzes vereinbar. Vielmehr können ärztliche Tätigkeiten selbstverständlich in Absprache mit Kollegen und dem medizinischem Personal vorgenommen worden, aber eben nicht in Form einer arbeitsrechtlichen Anweisung durch das Krankenhaus. Dem Honorararzt sollte darüber hinaus keine über die Berufsordnung hinausgehende Pflicht zur Berichterstattung auferlegt sein. Auch sollte er nicht in die kontinuierliche Patientenversorgung nach Dienstplan eingebunden werden. Der Honorararzt sollte in der Klinik keine Funktion (Amt) bekleiden; weder als OP-Koordinator oder Transfusionsbeauftragter, auch darf er nicht Mitglied einer Mitarbeitervertretung sein oder sich an der Wahl einer solchen beteiligen. Um Teambesprechungen oder Supervisionen soll er einen großen Bogen machen. Der Honorararzt soll nicht an Rufoder Bereitschaftsdiensten teilnehmen, weder Einweisungen erhalten noch an Schulungen und Fortbildungen teilnehmen. Ebenso wenig sollte er in die Urlaubsplanung eingebunden oder in einen Dienstplan eingetragen werden, der ohne vorherige Absprache mit ihm erstellt wurde.

24

2

Kapitel 2 · Honorararztrecht: Juristische Aspekte honorarärztlicher Tätigkeit

Es gibt aber auch Abgrenzungskriterien, die in der Sphäre (Einflussbereich) des Honorararztes liegen. Der Honorararzt sollte bei seiner Berufsausübung die typischen Unternehmensrisiken tragen: Wenn sich der Honorararzt nicht um honorarärztliche Aufträge bemüht, erhält er eben auch keine. Damit kann er seinen Umsatz selbst steuern. Er sollte jederzeit über die Freiheit verfügen, Aufträge anzunehmen oder eben auch abzulehnen. Der Honorararzt sollte über die Tätigkeit in einer Klinik weitere – auch honorarärztliche – Tätigkeiten ausüben. Er sollte über eigenes Betriebskapital, eine eigene Betriebsstätte, einen eigenen Kundenstamm und eigene Mitarbeiter verfügen, wobei ihm sämtliche unternehmerische Entscheidungsbefugnisse obliegen sollten – alles mit dem Ziel, die soziale Schutzbedürftigkeit als gering einstufen zu können. Bei der Ausübung der Tätigkeit sollte der Honorararzt eigene Betriebsmittel benutzen. Seine Arbeitskleidung sollte er zu seinen Arbeitseinsätzen mitbringen und nach Erbringung seines Dienstes ohne vorherige Reinigung durch den Auftraggeber auch wieder mitnehmen. Der Honorararzt sollte über eine eigene Haftpflichtversicherung verfügen und nicht über die Unternehmenshaftpflicht der Klinik versichert sein. Auch kann die vertragliche Gestaltung Indizien für die eine oder andere Beurteilung liefern: Die vertragliche Festlegung, dass auch Vertreter die Aufgaben übernehmen können, kann sich sehr günstig auswirken. Verzichtet dann der Honorararzt auf den Einsatz Dritter, ist dies gerade Ausdruck seiner unternehmerischen Entscheidung und bestätigt seine Selbstständigkeit. Die honorarärztliche Tätigkeit im Krankenhausbetrieb sollte von beiden Vertragsparteien auch als freie Tätigkeit gewollt sein. Dies sollte dann im Vertrag seinen Niederschlag finden. Bezeichnungen wie »Honorarvertrag«, oder die Nennung der Parteien als »Auftraggeber und Auftragnehmer« (nicht: »Arbeitnehmer« und »Arbeitgeber«) sollten verwendet werden. Sollte der Auftrag durch eine Vermittlungsagentur zu-

stande gekommen sein, schadet es sicherlich nicht, deren allgemeine Geschäftsbedingungen mit in den Vertrag aufzunehmen. Wie oben ausgeführt, ist bei der Beurteilung schwerpunktmäßig der tatsächliche Lebenssachverhalt maßgeblich, dennoch sollte von den Vertragsparteien bei Vertragsschluss darauf geachtet werden, dass Vertragsklauseln vermieden werden, die den oben genannten Kriterien widersprechen. Fazit Die Erfüllung der oben genannten Merkmale kann nur als ein Ansatz verstanden werden. Maßgeblich für eine Beurteilung einer Arbeitnehmereigenschaft eines jeden Tätigen bleibt stets das Gesamtbild der erbrachten Arbeitsleistung, sodass es in jedem einzelnen Fall hinsichtlich der sozialrechtlichen Beurteilung genau auf den gegebenen Sachverhalt ankommt.

Praxistipp

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I

Der Honorararzt soll idealerweise typische Unternehmerrisiken tragen. Er muss sich aktiv um honorarärztliche Aufträge kümmern. Damit belegt er die Steuerung seiner Umsätze. Er sollte mehrere Auftraggeber und Tätigkeiten nachweisen können und nicht nur für einen Auftraggeber tätig sein. Im besten Fall verfügt er über eine eigene Betriebsstätte (z. B. privatärztliche Praxis). Er sollte einen Kundenstamm vorweisen können, eigene Werbemaßnahmen (z. B. Internetseite, Visitenkarten, Flyer etc.) durchführen und idealerweise sogar über eigene Mitarbeiter (z. B. Sekretärin, Bürohilfe) verfügen. Der Honorararzt besitzt weiterhin eigene Arbeitsmittel (z. B. Arbeitskleidung, Stethoskop, EKG-Lineal, Kugelschreiber). Auch eine ausreichende eigene Berufshaftpflichtversicherung und weitere unternehmenstypische Versicherungen (z. B. Unfallversicherung der Berufsgenossenschaft) sind Belege für eine selbstständige Tätigkeit2.

2

Musterverträge der Deutschen Krankenhausgesellschaft (www.dkvg.de).

2

25 2.4 · Honorarärztliche Tätigkeit bei anderweitigen arbeitsrechtlichen Verpflichtungen

2.4

Honorarärztliche Tätigkeit bei anderweitigen arbeitsrechtlichen Verpflichtungen

Honorarärztliche Tätigkeit kann, wie eingangs erwähnt, auch als Nebentätigkeit zum eigentlichen Arbeitsverhältnis ausgeübt werden. Unter Nebentätigkeit ist juristisch jede Tätigkeit zu verstehen, die außerhalb des eigentlichen Arbeitsverhältnisses bei einem anderen Arbeitoder Auftraggeber ausgeübt wird. Dem Arbeitnehmer steht dabei die Verwendung seiner Arbeitskraft außerhalb der Arbeitszeit grundsätzlich frei. Auch benötigt der Arbeitnehmer für eine Nebenbeschäftigung zwar grundsätzlich keine Genehmigung; gleichwohl muss er eine bevorstehende Nebenbeschäftigung anzeigen, wenn die Interessen des Arbeitgebers bedroht sind, d. h. wenn die Aufnahme der weiteren Tätigkeit tatsächliche und/oder rechtliche Rückwirkungen auf den Arbeitgeber hat. Denn der Arbeitnehmer hat jede Beschäftigung zu unterlassen, die mit der Arbeitspflicht kollidiert bzw. den berechtigten Interessen des Arbeitgebers zuwiderläuft. Das kann dann der Fall sein, wenn sie gleichzeitig ausgeübt wird (z. B nach Dienstschluss), oder bei nicht gleichzeitiger Ausübung, wenn die vertraglich vereinbarte Arbeitsleistung darunter leidet, aber auch dann, wenn nur die konkrete Gefahr einer Beeinträchtigung der Arbeitsleistung besteht. Denn ein Arbeitnehmer hat alles zu unterlassen, was seine Fähigkeit zur Erbringung der Arbeitsleistung herabsetzen oder stören kann (Überbeanspruchung der Kräfte des Arbeitnehmers, ferner eine Ausübung einer Konkurrenztätigkeit bzw. eine Nebenbeschäftigung während krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit). Nebentätigkeiten können einem arbeitsoder tarifvertraglichen Verbot unterliegen. Nach dem Grundsatz der Vertragsfreiheit können Nebentätigkeitsverbote frei vereinbart werden, wobei aber ein generelles Verbot unzulässig ist (Art. 2 I, 12 I GG). Verbreitet sind arbeits-

oder tarifvertragliche Klauseln, nach denen eine Nebenbeschäftigung der Zustimmung des Arbeitgebers bedarf; sie stellt die Aufnahme einer nebenberuflichen Tätigkeit unter Erlaubnisvorbehalt. Zulässig ist ein derartiges Verbot nur dann, wenn die Nebentätigkeit die vertraglich geschuldete Leistung oder betriebliche Interessen beeinträchtigen würde und wenn, für den Fall, dass sie mit den Anforderungen des Arbeitsplatzes vereinbar ist, dem Arbeitnehmer ein Anspruch auf Erteilung der Genehmigung gewährt wird. Der Arbeitgeber kann die Erteilung einer Nebentätigkeitsgenehmigung verweigern, wenn die angestrebte Nebentätigkeit zwingend die Änderung des Arbeitsvertrages dahin erfordert, dass der Arbeitnehmer völlig frei über Arbeitszeit und Arbeitsumfang disponieren kann. Praxistipp

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Bitte schauen Sie in Ihren Vertrag, ob und welche Regelungen zu den Nebentätigkeiten aufgenommen wurden. Vergessen Sie auch nicht, sich nach eventuell für Ihr Arbeitsverhältnis geltenden Tarifvertragsbestimmungen (auch nach Haustarifverträgen) zu erkundigen. Das schützt gelegentlich vor unliebsamen Überraschungen.

Die Spannbreite arbeitgeberseitiger Sanktionen bei Verstößen wegen Nebentätigkeiten ist groß. Sie können von der Erhebung einer Auskunftsklage hin zu einer Unterlassungsklage, d. h. gerichtliche Untersagung eines bestimmten Handelns, gehen. Aber auch die Geltendmachung von Schadensersatz wegen Nichterfüllung oder Geltendmachung einer vertraglich vereinbarten Vertragsstrafe steht im Raume. Weiterhin kann gegebenenfalls eine Abmahnung erteilt oder auch die Kündigung des Arbeitsverhältnisses erklärt werden. Man spricht dann insofern von einem belasteten Arbeitsverhältnis, das sich – unabhängig vom Ergebnis eines gerichtlichen

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Kapitel 2 · Honorararztrecht: Juristische Aspekte honorarärztlicher Tätigkeit

Rechtsstreites – in der Regel im Arbeitsalltag negativ auswirkt. Weiterhin gibt es den Fall, dass die honorarärztliche Tätigkeit während der Urlaubsphase beim »eigentlichen« Arbeitsgeber ausgeübt wird. Dies ist unter dem Gesichtspunktes des Urlaubsrechtes nicht ganz unproblematisch. Mit der Bezeichnung des Urlaubs als Erholungsurlaub (§ 1 BUrlG) wird zwar das maßgebende gesetzgeberische Motiv ausgedrückt, dem Arbeitnehmer für die Urlaubszeit die Möglichkeit zu eröffnen, Freizeit selbstbestimmt zur Erholung zu nutzen. Jedoch ist es für den Urlaubsanspruch weder Voraussetzung, dass der Arbeitnehmer erholungsbedürftig ist, noch gibt es für ihn eine Pflicht, sich während des Urlaubs zu erholen. Das Erholungsbedürfnis wird nach § 1 BUrlG für jeden Arbeitnehmer jedoch unwiderlegbar vermutet. Darum darf der Urlaub nicht vollständig für Nebentätigkeiten verbraucht werden. Zeitgleiche Ausübung. Wird die Nebenbeschäfti-

gung zeitgleich zu einem bestehenden Arbeitsverhältnis ausgeübt, sind bei der Ermittlung der zulässigen Höchstarbeitszeit die Beschäftigungszeiten aller Arbeits- bzw. Beschäftigungsverhältnisse zusammenzurechnen. Ist eine Überschreitung der Arbeitszeitgrenzen des Arbeitszeitgesetzes nicht ausgeschlossen, hat der Arbeitgeber gegenüber dem Arbeitnehmer Anspruch auf Auskunft über das Ob und den Umfang der beruflichen Nebentätigkeit. Denn der Arbeitgeber ist Adressat des öffentlich-rechtlichen Arbeitsschutzes. Er hat die Einhaltung der dort bestimmten Höchstarbeitszeiten zu überwachen. Auch hier können die Rechtsfolgen unangenehm sein: Es kann ein Beschäftigungsverbot erteilt werden. Auch steht dann dem Arbeitgeber die Möglichkeit der Erteilung einer Abmahnung oder ggf. einer Kündigung zu. Überwiegen der freiberuflichen Tätigkeit. Inter-

essant zu wissen ist es für Ärzte, die zwar ihre angestellte Tätigkeit im Krankenhaus nicht voll-

ständig aufgeben, gleichwohl sich aber mehr der freiberuflichen Honorararzttätigkeit widmen wollen, dass Sie ihr Vollzeitarbeitsverhältnis im Krankenhaus in ein Teilzeitarbeitsverhältnis umwandeln können. Ein derartiger Anspruch eines jeden Arbeitnehmers folgt aus dem sog. Teilzeit- und Befristungsgesetz (TzBfG). Unter den Voraussetzungen des § 8 TzBfG hat ein Arbeitnehmer Anspruch auf Verringerung seiner Arbeitszeit. Diesem Begehren muss der Arbeitgeber nachkommen, sofern keine betrieblichen Gründe dagegen sprechen. Auch das Prozedere für diesen Weg ist in der genannten umfangreichen Norm festgelegt.

2.5

Vertragliche Gestaltung

Hinsichtlich der vertraglichen Regelungen, die ein Indiz für den sozialversicherungsrechtlichen Status des Honorararztes liefern, wird auf die obigen Ausführungen verwiesen. Weiterhin sollten in einem Vertrag noch Regelungen zum Vertragsanfang und -ende bzw. zum Tätigkeitszeitraum aufgenommen werden, ebenso zur Vergütung der Tätigkeit und zur Geheimhaltung von Information, die ein Honorararzt anlässlich seiner Tätigkeit im Krankenhaus erlangt hat, aufgenommen werden.

2.6

Berufsrecht

Nicolai Schäfer Auch berufsrechtliche Regelungen haben Einfluss auf die honorarärztliche Tätigkeit. Der Arztberuf unterliegt in Deutschland strengen gesetzlichen Regelungen. Die grundsätzlichen Bestimmungen dazu sind auf der Bundesebene in der Bundesärzteordnung (BÄO) formuliert. Dort sind unter anderem die Voraussetzungen zur Erteilung der ärztlichen Berufserlaubnis (Approbation) benannt. Die BÄO enthält ebenfalls Bestimmungen

27 2.6 · Berufsrecht

zum Entzug oder zum vorübergehenden Ruhenlassen einer Approbation, etwa in Folge eines Strafverfahrens (vgl. § 6 BÄO). Landesebene. Auf Landesebene sind es die Be-

zirks- bzw. Landesregierungen mit den Gesundheitsministerien der Länder und, im Rahmen der sog. ärztlichen Selbstverwaltung, die Landesärztekammern, die regulierend und kontrollierend auf den Arztberuf einwirken. Die Aufgaben der Ärztekammern sind gesetzlich festgelegt in den Heilberufs- und Kammergesetzen der Bundesländer. Ärztekammern werden dabei verstanden als mittelbare Staatsverwaltung. Der Gesetzgeber hat den Kammern deshalb den Status einer Körperschaft des öffentlichen Rechts (vgl. de.wikipedia.org/wiki/Körperschaft_des_öffentlichen_Rechts) gegeben und sie mit weitgehenden hoheitlichen Befugnissen ausgestattet. Ärztekammern. Jeder Arzt, der seinen Beruf in

Deutschland ausüben möchte, ist verpflichtet, sich nach der Erteilung der Approbation3 und dem Erhalt der Approbationsurkunde bei der jeweiligen Ärztekammer seines (Haupt-)Tätigkeitsortes oder Wohnortes anzumelden. Ärzte, die ärztlich tätig werden, sind damit Zwangsmitglieder der jeweiligen Landesärztekammer und unterliegen deren berufsrechtlichen Regelungen. Die Ärztekammern sind also gesetzlich verpflichtet, die Berufsaufsicht auch für Honorarärzte zu gewährleisten. Sie kontrollieren die Einhaltung von Bestimmungen und Gesetzen, den ärztlichen Berufsstand betreffend. Sie sind zuständig für die Erteilung von Facharzttiteln, Zusatzbezeichnungen, Fachkunden etc. Des Weiteren erstellen die Kammern Anforderungen zur Qualitätssicherung und Fortbildung. Sie sind aber

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Die Ärztliche Approbation wird in den Bundesländern von verschiedenen Approbationsbehörden erteilt. Z. B. in NRW von den Bezirksregierungen, in Berlin vom Landesamt für Gesundheit und Soziales, in Sachsen vom Landesprüfungsamt für Medizin und Pharmazie, etc.

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auch ihren Mitgliedern fürsorglich verpflichtet und sollen die beruflichen Belange der Ärzte gegenüber anderen Institutionen und Organen vertreten. Jeder Arzt kann von der Ärztekammer normalerweise einen Ausweis erhalten, der ihn als ordentliches Mitglied der Kammer ausweist. Viele Ärztekammern betreiben Schiedsstellen, die im Falle von Beschwerden, etwa bei Verdacht auf einen ärztlichen Behandlungsfehler, auch von Patienten angerufen werden können. Verstöße gegen die Berufsordnung, zum Beispiel im Falle eines Abrechnungsbetruges, gerichtlichen Strafverfahrens oder unärztlichen Verhaltens in der Öffentlichkeit, können die Einleitung eines berufsrechtlichen Verfahrens durch die Ärztekammer nach sich ziehen. Ein berufsrechtliches Verfahren4 kann im Extremfall den Verlust der Approbation bedeuten und damit auch den Verlust der gesamten beruflichen Existenz eines Arztes nach sich ziehen. Selbst dann, wenn der Vorwurf eines Behandlungsfehlers in einem strafgerichtlichen Verfahren nicht nachgewiesen wird, kann der betroffene Arzt durch die Ärztekammer bzw. die zuständigen Berufsgerichte für Heilberufe berufsrechtlich in erheblicher Konsequenz belangt werden. Der Widerruf oder das vorläufige Ruhen der Approbation kann dann durch die nach Landesrecht zuständige Behörde des Landes, in dem der ärztliche Beruf ausgeübt wird oder zuletzt ausgeübt worden ist, erfolgen (vgl. Bundesärzteordnung). Es liegt im Interesse aller Honorarärzte, mit den Ärztekammern einvernehmliche Regelungen für die Berufsaufsicht zu treffen. Berufsrechtliche Regelungen. Die jeweils geltenden berufsrechtlichen Regelungen für Ärzte sind in der Berufsordnung der zuständigen Landesärztekammer festgeschrieben. Die Landesärztekammern erstellen die Berufsordnungen auf der Basis der so genannten Musterberufsordnung (MBO), 4

Für die Ahndung von Berufsvergehen von Ärzten bestehen in allen Bundesländern spezielle (Heil)Berufsgerichte.

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Kapitel 2 · Honorararztrecht: Juristische Aspekte honorarärztlicher Tätigkeit

die die Bundesärztekammer erarbeitet und auf den Deutschen Ärztetagen regelmäßig zur Diskussion stellt und laufend anpasst. Die MBO der Bundesärztekammer besitzt dabei streng genommen nur empfehlenden Charakter. Für die einzelnen Landesärztekammern hat sie zunächst keine bindende Wirkung. Sie entfaltet ihre Rechtswirkung erst dann, wenn sie durch die Kammerversammlungen der Ärztekammern als Satzung beschlossen und von den Aufsichtsbehörden der Bundesländer genehmigt wurde. Ärzte, die ihren Lebensunterhalt ausschließlich durch honorarvergütete Auftragsjobs bestreiten, sind in der Berufsordnung der Ärztekammern und der Musterberufsordnung bisher nicht ausdrücklich benannt. Schon lange vor den Honorarärzten gab es allerdings sog. Praxisvertreter, die nichts anderes taten, als eben genau dies. Konsiliarärzte und Belegärzte sind ebenfalls bereits lang existierende Kooperationsformen zwischen Kliniken und (vertragsärztlich) niedergelassenen Ärzten. Der Vertretungsarzt allerdings, der rein auf Honorarbasis in Kliniken und dem öffentlichen Rettungsdienst tätig ist und daraus seinen gesamten Lebensunterhalt bestreitet, ist auch für Ärztekammern und Ärzteversorgungswerke eine neue Erscheinungsform. Er wird als Existenzform nahezu überall geduldet, aber berufsrechtlich bleibt er in den Satzungen und Statuten der einzelnen Landesärztekammern bisher unerwähnt. Nach Auskunft der Bundesärztekammer vom Juli 2009 ist allerdings die in diesem Zusammenhang ausgeübte Tätigkeit als Honorararzt berufsrechtlich nicht zu beanstanden. Auszüge der derzeit gültigen MBO (Musterberufsordnung der Bundesärztekammer)

einschließlich konzessionierter Privatkliniken ist an die Niederlassung in einer Praxis (Praxissitz) gebunden, soweit nicht gesetzliche Vorschriften etwas anders zulassen. (...) (3) Die Ausübung ärztlicher Tätigkeit im Umherziehen ist berufsrechtswidrig. Zum Zwecke der aufsuchenden medizinischen Gesundheitsversorgung kann die Ärztekammer auf Antrag der Ärztin oder des Arztes von der Verpflichtung nach Absatz 1 Ausnahmen gestatten, wenn sichergestellt ist, dass die beruflichen Belange nicht beeinträchtigt werden und die Berufsordnung beachtet wird. (...) (5) Ort und Zeitpunkt der Aufnahme der Tätigkeiten am Praxissitz sowie die Aufnahme weiterer Tätigkeiten und jede Veränderung haben Ärztinnen und Ärzte der Ärztekammer unverzüglich mitzuteilen.

§ 12 (M)BO: Honorar und Vergütungsabsprachen (1) Die Honorarforderung muss angemessen sein. Für die Bemessung ist die Amtliche Gebührenordnung (GOÄ) die Grundlage, soweit nicht andere gesetzliche Vergütungsregelungen gelten. Ärztinnen und Ärzte dürfen die Sätze nach der GOÄ nicht in unlauterer Weise unterschreiten. Bei Abschluss einer Honorarvereinbarung können Ärztinnen und Ärzte auf die Einkommens- und Vermögensverhältnisse der oder des Zahlungspflichtigen Rücksicht nehmen.

Auszug aus dem Heilberufsgesetz des Landes Brandenburg (§ 3 HeilBerG Bbg)

(1) Die Ausübung ambulanter ärztlicher Tätigkeit außerhalb von Krankenhäusern

(3) Die Kammerangehörigen haben sich innerhalb eines Monates bei der zuständigen Kammer schriftlich anzumelden und ihr die gesetzlich erforderlichen Berechtigungs-

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§ 17 (M)BO: Niederlassung und Ausübung der Praxis

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29 2.6 · Berufsrecht

nachweise vorzulegen. Sie haben die Aufnahme, die Beendigung und jede sonstige Änderung ihrer Berufsausübung sowie den Wechsel des gewöhnlichen Aufenthaltes schriftlich anzuzeigen und den Ladungen der Kammer Folge zu leisten. Die Einhaltung dieser Pflichten kann durch Verwaltungszwang durchgesetzt werden.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft hat in ihrem Leitfaden »Der niedergelassene Arzt im Krankenhaus« (vgl. www.dkgev.de ) jüngst den alten Konsiliararztvertrag umgestellt und im Anwendungsbereich erweitert. Er wird nunmehr als Honorararztvertrag bezeichnet. Eine Kurzumfrage des Bundesverbandes der Honorarärzte e.V. unter den 16 Ärztekammern des Landes hat noch im Frühjahr 2009 ergeben, dass die meisten Kammern keine spezifischen Regelungen für Honorarärzte getroffen haben, ja viele noch nicht einmal von dieser Tätigkeitsform gehört hatten. Ein großes Problem für Honorarärzte stellt die Tätigkeit an unterschiedlichen Standorten dar, die in verschiedenen Ärztekammerbezirken liegen. Als Berliner Honorararzt kann man beispielsweise schnell in verschiedenen Bundesländern und damit Kammerbezirken tätig werden, ohne besonders weit fahren zu müssen. Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen, Sachsen-Anhalt und natürlich das Bundesland Berlin selbst liegen im potenziellen Wirkungskreis eines Berliner Honorararztes. Nach der Berufsordnung ist er verpflichtet, sich in allen Kammerbezirken als ärztlich tätig, unter Angabe des Umfangs dieser Tätigkeit, anzumelden. Dies kann die Forderung der jeweiligen Ärztekammern nach Bezahlung, in diesem Fall von fünf Kammerbeiträgen entsprechend den Einkünften im entsprechenden Bundesland, nach sich ziehen. Dazu kommen die jeweiligen Ärzteversorgungen, die ihrerseits Ansprüche zur

Zahlung von Rentenversicherungsbeiträgen in ihrem Zuständigkeitsbereich anmelden können. Spätestens hier wird deutlich, dass es noch spezieller landesärztekammerspezifischer Regelungen und Strukturen für Honorarärzte bedarf. Eine wichtige Forderung ist es deshalb, die Ärztekammer und Ärzteversorgungszugehörigkeit eines Honorararztes durch das Wohnortprinzip (Monomitgliedschaft) zu regeln. Das bedeutet, dass der Honorararzt zukünftig Mitglied in nur einer Ärztekammer bzw. Ärzteversorgung ist, die über den Hauptwohnsitz zugeordnet ist. In Bezug auf die Mitgliedschaft des Honorararztes in der Ärzteversorgung scheint dies nach Auskunft der Bundesärztekammer auch in der Zwischenzeit geregelt zu sein. So heißt es von dort:

»

Honorarärztlich tätige Ärztinnen und Ärzte sind regelhaft über die ärztlichen Versorgungswerke rentenversichert. Da bei Honorarärzten, die zeitlich begrenzt in verschiedenen Bundesländern tätig werden, das sog. Lokalitätsprinzip nicht anwendbar ist, haben die Versorgungswerke folgende Absprache getroffen: Bei in verschiedenen Bundesländern tätigen Honorarärzten richtet sich ihre Mitgliedschaft nach dem Ort der Haupttätigkeit bzw., sofern keine Haupttätigkeit bestimmbar ist, nach ihrem Wohnort. Dr. med. Regina Klakow-Frank, M.A. Stellvertretende Hauptgeschäftsführerin der Bundesärztekammer, 30. Juli 2009 ( Anhang).

«

Mit der geplanten Einführung des elektronisch lesbaren Arztausweises und der gesetzlich festgeschriebenen Verpflichtung zur Fortbildung ist in der Zwischenzeit eine bundeseinheitliche Arztnummer eingeführt worden. Jeder Arzt erhält seit 2008 eine Identifikationsnummer, die im gesamten Bundesgebiet gültig ist. Ein Schritt, der eine schnelle Überprüfung der Berufsqualifikation des Arztes und der Zugehörigkeit zu einer Ärztekammer ermöglichen könnte. Allerdings auch ein Vorgang, der aus datenschutzrechtlichen Gründen nicht ohne Kritik stattge-

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Kapitel 2 · Honorararztrecht: Juristische Aspekte honorarärztlicher Tätigkeit

funden hat. Die Ärztekammern selbst verfügen leider über keine gut funktionierenden bundesweiten Kommunikationsstrukturen. Sie sind deshalb von Honorararztseite aufgerufen, sich entsprechend zu vernetzen und die Kommunikation untereinander zu verbessern. Denkbar wäre die Schaffung eines zentralen Ärztekammer-Arztregisters. Das derzeit bestehende Arztregister ist im Besitz der Kassenärztlichen Vereinigungen und wird nur in Fragen der geplanten Niederlassung als Vertragsarzt bemüht. Durch das Fehlen eines solchen zentralen und KV-unabhängigen Registers gibt es derzeit keine schnelle arztbezogene Abgleichmöglichkeit für alle Ärztekammern. Ein Zustand, dessen unkritische Darstellung angesichts der Möglichkeiten der elektronischen Datenverarbeitung schwerfällt. Die derzeitigen Forderungen von Honorarärzten und deren Verbänden lauten daher: ▬ Die Honorararzttätigkeit ist eine reguläre und gleichberechtigte ärztliche Tätigkeitsform. ▬ Der Honorararzt kann den Umfang seiner Leistungen und die Honorierung dieser Leistungen frei mit dem jeweiligen Auftraggeber vereinbaren. ▬ Der Honorararzt ist Mitglied in der Ärztekammer bzw. Ärzteversorgung seines Hauptwohnsitzes. Praxistipp

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Bei Konflikten mit der Landesärztekammer kann sich der Honorararzt auf oben zitiertes Schreiben berufen und versuchen, eine Zahlung von Beiträgen an mehrere Kammerbezirke abzulehnen. Dies kann allerdings aufgrund der derzeitigen Rechtslage durchaus zu Rechtsstreitigkeiten führen. Im gleichen o. g. Schreiben der Bundesärztekammer vom 30. Juli 2009 wird zum so genannten Umherziehverbot (§ 17,3 MBO) ausgeführt: »Nach unserer Auffassung sind die berufsrechtli▼

chen Grundlagen nicht unklar. Honorarärzte haben die Bestimmungen der Berufsordnung zu beachten. Honorarärztliche Tätigkeit wird grundsätzlich nicht im »Umherziehen« ausgeübt, wenn die Ärzte im ambulanten oder stationären Bereich tätig sind. Für Einzelprüfungen besteht die Zuständigkeit der jeweiligen Landesärztekammer.«

2.7

Haftungsrecht

Heiner Willems, Johannes Fritsch Einen Heilbehandler (Arzt oder Krankenhaus) gerichtlich zu verklagen, war bis vor einigen Jahrzehnten in Deutschland nahezu unbekannt. Mittlerweile wird in den Massenmedien nicht nur fast täglich von vermeintlichem ärztlichen Fehlverhalten berichtet, vielmehr belegen auch Statistiken, dass die Zahl von Behandlungsfehlervorwürfen im Rahmen zivilrechtlicher Haftung regelrecht dramatisch steigt (vgl. Hansis 2001). Haftung zu tragen bedeutet zunächst grundsätzlich das Einstehen für die Konsequenzen eines vorwerfbaren Verhaltens. Ein derartiges vorwerfbares Fehlverhalten kann für den Handelnden sowohl zivilrechtliche als auch strafrechtliche Folgen nach sich ziehen. Beide Tatbestände sind juristisch streng von einander getrennt. Die Prüfung einer zivilrechtlichen Haftung soll die Frage klären, ob eine Person einer anderen gegenüber zum Schadenersatz (in der Regel in Form von Geldzahlungen) verpflichtet ist. Die mit der Prüfung von strafrechtlichen Normen beauftragten stattlichen Organe haben die Aufgabe, zu prüfen, ob sich eine Person durch ihr Verhalten strafbar gemacht haben könnte – mit der möglichen Folge, durch ein staatliches Strafgericht zu einer Sanktion (Geldstrafe oder Freiheitsentziehung) verurteilt zu werden. Aber: Wer strafrechtlich verurteilt wurde, muss nicht zwingend zivil-

31 2.7 · Haftungsrecht

rechtlich zum Schadensersatz verurteilt werden bzw. wer zivilrechtlich zum Schadensersatz verurteilt wurde, muss nicht zwingend strafrechtliche Sanktionen fürchten. Das Tätigkeitsbild des Honorararztes birgt im Hinblick auf die Haftungsfrage bei Gegenüberstellung zum angestellten Krankenhausmediziner allerdings nur wenige Besonderheiten. Der Honorararzt tut – wie jeder andere Heilbehandler – gut daran, sich mit den grundlegenden Gefahren seiner Tätigkeit vertraut zu machen, um sich selbst und auch seine Auftraggeber durch einfache Verhaltensregeln vor möglichen Schäden zu bewahren. »Das Strafrecht ist die ultima ratio der Sozialkontrolle und erhebt den Anspruch zu bestrafen, um zukünftige Täter abzuschrecken und begangenes Unrecht zu sühnen.« Das Strafrecht ist also unabhängig vom wirtschaftlichen Interesse des Geschädigten. Das deutsche Strafgesetzbuch kennt folgende Straftatbestände, die im Zusammenhang mit der ärztlichen Tätigkeit eine Rolle spielen können: Die Körperverletzung (§ 223 StGB) und fahrlässige Körperverletzung (§ 229 StGB), fahrlässige Tötung (§ 222 StGB), Verletzung von Privatgeheimnissen (§ 203 StGB), unterlassene Hilfeleistung (§ 323 c StGB), und den Betrug (§ 263 StGB). Grundsätzlich erfüllt nahezu jede ärztliche Tätigkeit, auch wenn sie mit der Intention der Heilbehandlung erfolgte, den Tatbestand einer Körperverletzung. Aus dieser folgt allerdings nicht zwangsläufig auch eine Verurteilung des Arztes, da sein Handeln in der Regel durch entsprechende Einwilligung des Patienten gerechtfertigt ist. Wie jeder Arzt ist auch der Honorararzt an die ärztliche Schweigepflicht gebunden. Verstößt er dagegen, verletzt er damit Privatgeheimnisse des Patienten, was zu strafrechtlichen Konsequenzen führen kann. Der Betrug in Form eines sog. Abrechnungsbetruges dürfte bei Honorarärzten nur selten vorkommen, da er für die Abrechnungen des Krankenhauses nicht ver-

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antwortlich ist, sondern seine Leistungen mittels privatrechtlichen Vertrags abrechnet. Denn einen Abrechnungsbetrug kann nur derjenige begehen, der nicht oder nicht vollständig Leistungen abrechnet oder bewusst falsche gebührenrechtliche Bewertungen vornimmt, um sich auf diese Weise zu bereichern. Mögliche Rechtsfolgen werden durch ein Strafgericht ausgeurteilt. Das Gericht setzt dabei ein konkretes Strafmaß fest, das vom Einzelfall abhängig ist. Außerhalb des Strafrechtes kann ärztliches Fehlverhalten auch dazu führen, dass sich der Arzt gegenüber seiner Ärztekammer, der Kassenärztlichen Vereinigung oder der Zulassungsbehörde verantworten muss. Dem Arzt können dabei berufsgerichtliche Verfahren, die Entziehung bzw. das Ruhen der Zulassung oder der Widerruf und das Ruhen der Approbation drohen. Wie ausgeführt, regelt die Prüfung der zivilrechtlichen Haftung die Frage, ob und wer für den Eintritt eines Schadens eine Kompensation zu leisten hat und in welchem Umfang diese gegebenenfalls zu leisten ist. Eine sich nicht lege artis behandelt gefühlte Person kann unabhängig von einem strafrechtlichen Verfahren (und dessen Ausgang) auf dem Zivilrechtsweg weitere Ansprüche wie Schmerzensgeld oder Schadensersatz geltend machen. Auch wenn die hierzulande erzielbaren Schmerzensgelder bei weitem nicht das Ausmaß der in den USA eingeklagten Summen erreichen, kann bei einer unzureichenden Absicherung des Arztes und einer gewonnenen Klage des Geschädigten die gesamte wirtschaftliche Existenz auf dem Spiel stehen. Eine Inanspruchnahme des Arztes kann sich im Zivilrecht aus der vertraglichen Haftung (§ 280 I BGB) einerseits und aus der so genannten deliktischen Haftung (§ 823 I BGB) andererseits ergeben. Begibt sich ein Patient in die Behandlung eines Krankenhauses, entsteht ein Vertragsverhältnis, der so genannte Behandlungsvertrag, zwischen dem Patienten und dem Krankenhaus und nicht zwischen dem Patienten

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Kapitel 2 · Honorararztrecht: Juristische Aspekte honorarärztlicher Tätigkeit

und einem einzelnen oder allen ihn behandelnden Ärzten. Das Krankenhaus wird damit alleiniger Vertragspartner des Patienten. Folglich muss im Haftungsfall primär nicht der einzelne Arzt bzw. der einzelne Honorararzt aus dem Behandlungsvertrag gegenüber dem Patienten haften, sondern der Krankenhausträger übernimmt die haftungsrechtlichen Konsequenzen. Kompliziert kann die Haftungsfrage aber dann werden, wenn beispielsweise Privatpatienten durch einzelne liquidationsberechtigte Ärzte, unter Nutzung der Krankenhausressourcen, individuell behandelt werden. In einem solchen Fall entsteht dann ein direkter Behandlungsvertrag zwischen Arzt und Privatpatient, der unter Umständen nicht durch die generelle Haftpflichtversicherung des Krankenhauses gedeckt ist. Auch ist die Rechtslage in Bezug auf die Haftung nicht immer sofort offensichtlich, wenn Ärzte die Patienten des Krankenhauses sowohl in der Klinik selbst, als auch in einer angeschlossenen Praxis bzw. Poliklinik oder einem medizinischen Versorgungszentrum medizinisch versorgen. Praxistipp

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Der Honorararzt muss die Haftungsfrage vor der Aufnahme einer Vertretungstätigkeit inhaltlich und vertraglich abklären. Auch wenn der Krankenhausaufnahmevertrag eine unmittelbare Haftung des Honorararztes gegenüber dem Patienten ausschließt, muss jedoch der Honorararzt für eventuelle Schäden mittelbar aufkommen. Bei Patientenschäden und daraus resultierenden Forderungen kann dann das Krankenhaus seine Aufwendungen wie Schmerzensgeld, Anwalts- und Gerichtskosten gegenüber dem Honorararzt in zweiter Linie einfordern; auch sind weitergehende Forderungen denkbar: Imageschäden bei negativer Berichterstattung in den Medien, Betriebsausfall in Folge von Ermittlungstätigkeiten, Aufwendungen des Auftraggebers für ▼

Beweissicherung und Beweisführung oder Schadenersatz bei Ausfall des Honorararztes selbst. Aus diesem Grund empfiehlt der Bundesverband der Honorarärzte e.V. unbedingt eine eigene und entsprechend ausreichende Berufshaftpflichtversicherung. Eine solche abzuschließen ist für jeden selbstständigen Arzt nach § 21 der Musterberufsordnung (MBO) verpflichtend ( Abschn. 2.6). Der Deutsche Ärztetag hat diese das Berufsrisiko auffangende Versicherung damit den gesetzlichen Pflichtversicherungen gleichgestellt.

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Die deliktische Haftung

Im Falle der so genannten deliktischen Haftung kann der Patient den Honorararzt aber auch direkt in Anspruch nehmen. Die deliktische Haftung kommt sowohl gleichzeitig bei bestehender vertraglicher Haftung, aber auch ohne wirksamen Behandlungsvertrag in Betracht. Aber bei deliktischer Haftung richtet sich der Anspruch unmittelbar gegen den Schädiger. Grundlage dafür ist eine unerlaubte Handlung im Sinne des § 823 BGB. Diese liegt rechtlich gesehen auch immer dann vor, wenn ein Eingriff oder eine Behandlung nicht im ausreichenden Umfang durch die rechtswirksame Einwilligung des Patienten gedeckt ist oder war. Voraussetzung einer wirksamen Einwilligung ist die vorherige allumfassende Aufklärung des Patienten über sämtliche Risiken der Behandlung, die auch stets schriftlich zu dokumentieren und vom Patienten gegenzuzeichnen ist. Prinzipiell ist also jeder ärztlicher Eingriff ohne ausreichende Einwilligung juristisch gesehen eine Körperverletzung. Die Einwilligung kann im Falle der Bewusstlosigkeit auch durch einen ausreichend Bevollmächtigten (Patientenverfügung bzw. Vorsorgevollmacht) oder das Vormundschaftsgericht erteilt werden. Aus der deliktischen Haftung folgen die typischen Arzt-Prozesse wegen Verletzung der ärztlichen Aufklärungspflicht, die in ihrer Masse die Ge-

33 2.7 · Haftungsrecht

richtsverfahren zu klassischen ärztlichen Behandlungsfehlern längst überholt haben. Dem Vorwurf einer unzureichenden ärztlichen Aufklärung kann durch entsprechende Sorgfalt bei der Aufklärung des Patienten begegnet werden (vgl. die sog. 6 großen W-Fragen der Aufklärung: wer, wen, wann, wie, worüber und wieweit). Standardisierte Aufklärungsbögen erleichtern dabei die Dokumentation und Beweisführung; doch müssen diese durch handschriftliche Vermerke und Ergänzungen sowie Notizen zum Gesprächsverlauf, Inhalte oder Zeichnungen immer individualisiert werden. Die Beweislast liegt im Fall der Verletzung der ärztlichen Aufklärungspflicht immer beim Arzt, sodass die Kenntnis und der Besitz entsprechender Kopien der Krankenunterlagen und Dokumente im Prozessfalle viel wert sind. Probleme für den Honorararzt können auch dadurch entstehen, dass er an ärztlichen Handlungen, beispielsweise an der Durchführung einer Narkose, teilnimmt, über die er persönlich den Patienten nicht aufklären konnte. Es empfiehlt sich also, dieses Thema mit dem Auftraggeber vor Ort anzusprechen und sich persönlich von der Güte und der hausüblichen Dokumentation einer Aufklärung zu überzeugen. Bei Zweifeln sollten eigene Aufklärungsbögen mitgeführt und auch in jedem Fall benutzt werden. Praxistipp

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Ein Honorararztvertrag sollte das Vorgehen bei Bekanntwerden eines Ermittlungsverfahrens oder von anwaltlichen Nachfragen für Auftraggeber und Auftragnehmer regeln. Es können darin Verhaltensmaßnahmen festgelegt werden wie zum Beispiel die gegenseitige und unverzügliche Informationspflicht von Honorararzt und Auftraggeber, die im Prozessbzw. Ermittlungsfall die Beweisführung für alle Beteiligten erleichtern. In einem solchen Fall sollten unverzüglich alle Krankenunterlagen kopiert- und dem Honorararzt bzw. dem Auftraggeber (z. B. der Klinik) übermittelt werden.

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Der Behandlungsvertrag ist nach gängiger Rechtsprechung ein Dienstvertrag im Sinne des § 611 BGB und verpflichtet das Krankenhaues nicht zu einer erfolgreichen Behandlung, sondern lediglich zu einer dem medizinischen Standard entsprechenden Leistung, lege artis. Ansprüche ergeben sich also nicht daraus, dass keine vollständige Heilung des Patienten eintritt oder durch therapieimmanente Schmerzen, sondern durch schuldhafte Fehler während der gesamten Behandlung (ungeeignete Diagnostik, falsche Therapiewahl, unzureichende Aufklärung, fehlerhafte Nachsorge etc.), die zu einem messbaren Schaden führen. Die Beachtung der medizinischen Sorgfalt ist hier der beste Schutz. Gerade als Honorararzt kennt man seine Kollegen vor Ort nur selten und kann damit die Qualität einer Abteilung vorab nicht einschätzen. Die Kenntnis der aktuellen Leitlinien und des medizinischen Standards seines Fachgebietes ist also unabdingbare Voraussetzung für eine erfolgreiche honorarärztliche Tätigkeit. Auch wenn es vor Ort so nicht üblich ist, muss der Honorararzt auf die Einhaltung von geltenden Standards und Leitlinien besonders achten. Beispiel In einem Haus gab es immer wieder Verstöße im Zusammenhang mit der Einwilligungsfähigkeit von nach dem Gesetz nicht einwilligungsfähigen Patienten (Demenzerkrankung mit Verlust der kognitiven Fähigkeiten). Nur selten lag bei zeitlich durchaus verschiebbaren Eingriffen eine vom Gesetz geforderte Patientenverfügung oder Vorsorgevollmacht und rechtswirksame Einwilligung vor. Der Chefarzt übte auf den Honorararzt Druck aus, um das geplante OP-Programm trotzdem durchzusetzen: »Stellen Sie sich nicht so an, schließlich kann man nicht jedes Mal einen Richter einschalten!« Aufgrund der Rechtslage wäre dies jedoch zwingend notwendig. Der Honorararzt verweigerte, völlig zu Recht, die Durchführung von Anästhesien bei den betroffenen Patienten. Die Auseinandersetzung war nicht aufzulösen, sodass der Honorararzt die Klinik umgehend verließ. Ein interessanter Nebenaspekt dieses Konfliktes wäre in diesem

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Kapitel 2 · Honorararztrecht: Juristische Aspekte honorarärztlicher Tätigkeit

Beispiel die Frage, wer für den Finanzausfall eines Honorararztes in einem solchen Falle haftet. Hier haftet analog § 615 BGB das Krankenhaus, da der Honorararzt seine Tätigkeit in Annahmeverzug begründender Weise angeboten hat, diese jedoch nicht in der rechtlich zulässigen Weise abgefordert worden ist.

Kommunikation beugt Missverständnissen vor: Es ist nicht immer möglich, alle Details vor dem Einsatz in einem Haus ausführlich zu erörtern. Vor längeren Einsätzen empfiehlt sich aber die Vor-Ort-Besichtigung einer Klinik oder zumindest ein ausführliches Gespräch mit dem leitenden Arzt. Abteilungen, die regelmäßig Honorarärzte einsetzen, tun gut daran, hausübliche Vorgehensweisen schriftlich festzuhalten und dem Honorararzt vor Dienstantritt zur Einsicht zu übermitteln. Solche Dokumente können heute bequem und kostengünstig per E-Mail (PDFDokument) versandt werden ( Kap. 5). Mit der Zeit erarbeitet man sich als Honorararzt einen Fragenkatalog, der schnell aufzeigt, wo eventuelle Konflikte entstehen könnten. Leider ist vielen Abteilungsleitern die Spezifität ihrer Anweisungen und Vorgehensweisen nicht immer bewusst. Über die Haftung gegenüber dem Patienten sind weitere Haftungsmöglichkeiten durch den Honorararzt zu bedenken. Sein Vertragspartner ist der Auftraggeber, also in der Regel das Krankenhaus, für das er tätig wird. Wenn der Honorararzt eine zugesagte Vertretung nicht antritt, kann der Vertragspartner Schadensersatz für den Ausfall, beispielsweise durch einen Stillstand des Operationssaales, geltend machen. Das Ergebnis eines solches Zivilprozesses wird dann davon abhängen, ob das Nichterscheinen nur wegen seines Nichtwollens (z. B. bei erlöshöherer anderweitiger Tätigkeit) oder beispielsweise durch Krankheit versursacht wurde. Möglicherweise kann es im Zusammenhang mit der Überlassung von Klinikeinrichtungen (Geräte, Instrumente) während der honorarärztlichen Tätigkeit zu Sachschäden kommen. Zwischen Arzt und Krankenhaus besteht ein Vertrag, sodass der Honorararzt für

Schäden haftet, die aus zu vertretenden Pflichtverletzungen entstehen (§ 280 I BGB). Vertreten muss der Schuldner, in dem Fall der Honorararzt, Vorsatz und Fahrlässigkeit (§ 276 I BGB), wobei Fahrlässigkeit als außer Acht lassen der im Verkehr erforderlichen Sorgfalt definiert wird (§ 276 II BGB). Einfach ausgedrückt haftet der Arzt immer dann, wenn er aus selbstverschuldeter Unvorsichtigkeit Geräte beschädigt. Auf der anderen Seite wird mit dem Vertragsschluss jedoch auch die Pflicht des Krankenhauses begründet, den Arzt ausreichend über die Bedienung der Geräte und Instrumente zu informieren (Schutzund Rücksichtnahmepflichten), sofern dies nicht im Vertrag ausgeschlossen wird oder der Arzt angibt, diese ohne Anleitung handhaben zu können. Nehmen die Geräte Schaden, weil der Arzt unzutreffend eingewiesen wurde und er sonst aber sorgsam gehandelt hat, haftet er nicht. Ein letztes Beispiel möglicher Auseinandersetzungen und Haftungsfragen soll die Wartung technischer Geräte sein. Bringt der Honorararzt nämlich sein eigenes Equipment bzw. Instrumentarium mit, so haftet er auch für Schäden, die aus verschuldeter Funktionsuntüchtigkeit oder mangelhafter Wartung entstehen. Gute Vermittlungsagenturen lassen durch einen vorherigen Abschluss eines speziellen Haftpflichtversicherungsvertrages derartige von »ihren« Honorarärzten verursachte Sachschäden decken, sodass der Honorararzt sich auf die Heilbehandlung konzentrieren kann.

2.8

Versicherungen

Wolfgang Fries Im § 21 der Musterberufsordnung für Ärzte heißt es:

» Ärztinnen und Ärzte sind verpflichtet, sich hinreichend gegen Haftpflichtansprüche im Rahmen ihrer beruflichen Tätigkeit zu versichern. (http://www.bundesaerztekammer.de)

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35 2.8 · Versicherungen

In der Praxis eines Versicherungsexperten zeigt sich immer wieder: Das Thema Versicherungen wird zwar als wichtig wahrgenommen, wurde aber in der persönlichen Vergangenheit eher stiefmütterlich behandelt. Warum also beschäftigen sich Ärzte so ungern mit dem Thema Versicherungen? Typische Einstellungen sind: »Entweder sie kosten nur, oder man hat unangenehme Schäden. Hat man einen Schaden, zahlen sie ja doch nicht!« Ein anderer Grund ist die häufig mangelhafte Beratung durch die Versicherungsgesellschaften und deren Vertreter. Viele Berater haben ein nur unzureichendes Fachwissen für den Bedarf des Arztes. Außerdem steht trotz der umfangreichen Beratungsdokumentations- und Informationspflichten für viele immer noch der schnelle Verkauf einer Police und nicht der tatsächliche Bedarf des Kunden im Vordergrund. Dabei haben viele Anbieter von Versicherungen den wachsenden Markt speziell für Honorarärzte noch nicht wahrgenommen und stellen sich den Anfragen nur zögerlich. Zu guter Letzt gibt es ein sehr verwirrendes Puzzle an verschiedensten Teilabsicherungen: Ärzteverbände bieten im Rahmen der Mitgliedschaft eine gewisse integrierte Absicherung an; Vermittlungsagenturen versprechen bei Übernahme eines Job-Angebots durch den Honorararzt ebenfalls eine Haftpflichtversicherung. Im nächsten Abschnitt werden einzelne für die Tätigkeit des Honorarztes relevante Versicherungsbereiche näher erläutert.

bei unnötigen Gerichtsverhandlungen) des Arztes bedroht.

2.8.1

Berufshaftpflichtversicherung

Aufgabe einer Berufshaftpflichtversicherung ist es, gerechtfertigte Ansprüche aus Schäden, die durch fahrlässige oder sogar grob fahrlässige Handlung des Arztes entstehen, zu begleichen. Darüber hinaus ist es die ureigenste Aufgabe der Berufshaftpflichtversicherung, ungerechtfertigte Ansprüche abzuwehren. Deshalb gehört die Übernahme von Gutachterkosten sowie Anwalts- und Gerichtskosten in einem solchen Fall zum Leistungsumfang der Berufshaftpflichtversicherung dazu. Hinzu kommt im Idealfall eine diskrete Schadensabwicklung, ohne dass der Schadensfall z. B. durch Gerichtsverhandlungen an die Öffentlichkeit gerät. Achtung: Eine Berufshaftpflichtversicherung wehrt ungerechtfertigte Ansprüche aus Personenund Sachschäden ab. Im Bereich des Strafrechts reicht eine Berufshaftpflichtversicherung für einen vollständigen Schutz nicht aus. Der so genannte erweiterte Strafrechtsschutz der in viele Berufshaftpflichtverträgen vereinbart ist, deckt nur dann die Kosten eines Strafverfahrens, wenn das Ereignis, das einen Haftpflichtanspruch zur Folge haben kann, durch den Haftpflichtvertrag abgedeckt ist. Fällt das Ereignis nicht unter den Versicherungsschutz des Haftpflichtvertrages, besteht damit auch kein Rechtsschutz für das Strafverfahren.

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Fazit

Praxistipp

Als Fazit lässt sich festhalten, dass am Markt ein sprichwörtliches Versicherungs-Sammelsurium existiert, in welchem man sich erst mal zurechtfinden muss. Verständlich also, dass viele Ärzte das Thema gerne verdrängen oder gar vor den Details kapitulieren. Leider hat dies unter Umständen weit reichende Folgen: Kommt es zum Schadensfall, ist die gesamte finanzielle Existenz sowie die Reputation bei schlechter Schadensabwicklung (z. B.

Für eine deutlich bessere Absicherung im Bereich des Strafrechts benötigen Sie einen eigenen Rechtsschutz für selbstständige Ärzte, der zwingend auch das Strafrecht mit umfassen sollte. ( Abschn. 2.8.7).

Zu den Schäden, die durch die Berufshaftpflichtversicherung abgesichert werden, zählen

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Kapitel 2 · Honorararztrecht: Juristische Aspekte honorarärztlicher Tätigkeit

Schäden am Patienten bei Geltendmachung von Schmerzensgeld und evtl. entgangenen Lohn bzw. Verdienstausfällen sowie Ansprüche von Krankenversicherern; dies unter Umständen auch lebenslang. Die Regulierung von Sachschäden: Wenn z. B. ein Honorararzt ein teures medizinisches Gerät in einer Klinik beschädigt. In beiden Fällen würde die Haftpflichtversicherung für den entstandenen Schaden aufkommen, wenn der Arzt dafür haftbar gemacht wird und die Forderung gegenüber dem Arzt gerechtfertigt ist. z

Wer braucht eine Berufshaftpflichtversicherung?

Praktisch jeder Arzt, egal ob er als Angestellter, als Selbstständiger mit oder ohne Praxis oder er sich im Ruhestand befindet. Eine Haftung besteht auch für gelegentliche ärztliche Tätigkeiten wie Erste-Hilfe-Leistungen bei einem nicht berufstätigen Arzt. Diese Versicherungspflicht ist in der Berufsordnung der Bundesärztekammer und der Landesärztekammern festgeschrieben. Dort heißt es in § 21: »Ärztinnen und Ärzte sind verpflichtet, sich hinreichend gegen Haftpflichtansprüche im Rahmen ihrer beruflichen Tätigkeit zu versichern.« Berufshaftpflichtversicherung ist aber nicht gleich Berufshaftpflichtversicherung. Umfang und Details müssen die spezielle Situation des Honorararztes genauer berücksichtigen: Der Honorararzt ist zeitlich befristet meist im stationären Bereich als Subunternehmer des Krankenhauses tätig. Für diese Fälle besteht in der Regel ein Vertrag zwischen dem Arzt und der Klinik. Der Patient schließt bei Aufnahme in ein Krankenhaus einen Behandlungsvertrag nicht mit dem einzelnen Honorararzt, sondern mit der Klinik ab. Er weiß oft nicht, dass er im Rahmen des Krankenhausaufenthaltes von externen, freiberuflich tätigen Ärzten behandelt wird. Kommt es zu einem Schadensfall, wird der Patient seine Ansprüche also zunächst gegen das Krankenhaus richten. Diese wiederum gibt den Anspruch an

seinen Versicherer weiter. Ob nun in solch einem Fall der verursachende Arzt für den Schaden in Regress genommen wird, sollte im jeweiligen Honorararzt-Vertrag zwischen Klinik und Arzt geregelt sein. Besteht hier allerdings keine Regelung, ist stets davon auszugehen, dass der Arzt mit Regressforderungen der Klinik bzw. ihres Versicherers rechnen muss. Honorarärzte sind häufig auch im ambulanten Bereich tätig. Sie arbeiten als Praxisvertreter oder üben eine Tätigkeit im öffentlichen Rettungsdienst aus. Je nach Tätigkeitsschwerpunkt ergeben sich hier also individuelle Haftungsrisiken und Bedürfnisse der Absicherung, sodass auch nur eine individuelle Risikoanalyse zu einem optimalen Versicherungsschutz führen wird. Eventuell nicht richtig versichert ist, wer als Honorararzt nur über die folgenden Absicherungen verfügt. z

Berufshaftpflichtversicherungen aus der Zeit einer Anstellung des Arztes

Viele Ärzte verfügen über eine Berufshaftpflichtversicherung für so genannte Restrisiken, die sie als angestellter Arzt für einen geringen Jahresbeitrag von einigen hundert Euro abgeschlossen haben. In den Versicherungsbedingungen ist oft vermerkt: »Gilt auch für gelegentliche außerdienstliche Vertretungen«. Diese Diensthaftpflichtversicherungen reichen nicht aus, wenn regelmäßig auf Honorarbasis gearbeitet und abgerechnet wird. z

Versicherungsschutz über die Haftpflichtversicherung der Klinik

In einigen Verträgen wird für den Honorararzt von den Kliniken ein Versicherungsschutz für den jeweiligen Auftrag angeboten. So heißt es beispielsweise in einem Vertrag: »Die Haftpflichtversicherung wird für die Dauer des Einsatzes von der Klinik übernommen.« In welchem Umfang und unter welchen Bedingungen allerdings, steht im Kleingedruckten der Ver-

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37 2.8 · Versicherungen

sicherungspolice. Hier kann beispielsweise die grobe Fahrlässigkeit ausgeschlossen sein. Dies stellt dann ein erhebliches Risiko für den Honorararzt dar: Alleine der Vorwurf einer fahrlässigen (Patienten-)Schädigung und die damit verbundenen rechtlichen Auseinandersetzungen können zu erheblichen Verfahrenskosten für den betroffenen Arzt führen. Stichwort: Abwehr ungerechtfertigter Ansprüche. Darüber hinaus zeigt die Praxis, dass der Honorararzt häufig mit mehreren Auftraggebern zu tun hat. Die Aufträge werden oft kurzfristig angeboten und vermittelt. Der einzelne Honorararzt hat also im Vorfeld weder die zeitlichen noch die fachlichen Möglichkeiten, den Vertrag hinsichtlich der Versicherungsdetails genau zu überprüfen oder individuell auszugestalten. z

Versicherungsschutz über Vermittlungsagenturen

Für viele Honorarärzte sind solche Agenturen eine gern genutzte Möglichkeit, um logistische und organisatorische Dinge auf den Anbieter auszulagern. Einige wenige Agenturen bieten darüber hinaus subsidiäre Haftpflichtdeckung für vermittelte Aufträge an. Das bedeutet im Klartext: Wenn der vermittelte Arzt eine unvollständige Absicherung in seiner eigenen Berufshaftpflicht hat, werden diese durch die subsidiäre Deckung geschlossen. Umgekehrt bedeutet das: Wer überhaupt keinen eigenen Berufshaftpflichtvertrag hat, und sei es auch nur eine Restrisikoabsicherung, der steht trotz der Vermittlung der Agentur ohne ausreichenden Versicherungsschutz da. Den beschriebenen zusätzlichen Schutz durch einige Agenturen genießt der Honorararzt nur für die vermittelten Aufträge der jeweiligen Agentur. Sucht sich der Arzt auf eigene Faust Auftraggeber, hat er keinen Versicherungsschutz. In der Praxis wollen sich viele Ärzte nicht an eine Vermittlungsagentur binden und benötigen daher doch wieder eine eigene, in jeder Hinsicht vollständige Absicherung.

Fazit Für eine eigene Berufshaftpflichtversicherung sprechen, neben der rechtlichen Verpflichtung durch die Musterberufsordnung, folgende Aspekte: ▬ Die Beiträge sind in der Regel als Sonderausgaben bzw. Betriebsausgaben voll steuerlich anrechenbar. ▬ Organisatorische Vorteile, da die individuelle Abklärung des Versicherungsschutzes vor einer Auftragsannahme entfällt ▬ Schutz auch für gelegentliche Auslandseinsätze (soweit vertraglich vereinbart) ▬ Ein eigener Haftpflichtschutz ist bei einigen Kliniken obligatorisch gefordert. Ohne diesen, gibt es keinen Auftrag. ▬ Zumindest der erweiterte Strafrechtsschutz ist oft schon mit enthalten. ▬ Es gibt ein sicheres Gefühl: Für den Fall der Fälle richtig versichert zu sein. ▬ Der Honorararzt betont den selbstständigen Charakter seiner Tätigkeit.

Praxistipp

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Prüfen Sie die Versicherungsbedingungen der Vermittlungsagentur und lassen Sie sich diese im Wortlaut aushändigen.

Hinweise für den richtigen Vertrag. Wenn Sie Ihr

Tätigkeitsfeld ändern wollen, Sie entschließen sich z. B., in Zukunft als Honorararzt zu arbeiten, sollten Sie zeitnah ihr bisheriges Versicherungsunternehmen informieren. Dort sind sie nämlich vorerst versichert. Fragen Sie nach der für Sie aktuell geltenden Prämie aufgrund Ihrer neuen Tätigkeit. Gefällt Ihnen dieses Angebot nicht, können Sie mit dem Verweis auf die Prämiensteigerung unmittelbar kündigen. Wenn Sie diesen Weg nicht einhalten, kann ihr bisheriger Versicherer die Prämie allerdings nachfordern, auch wenn er erst viel später von Ihrer neuen Tätigkeit erfährt. Dies könnte dann sehr teuer für Sie werden, wenn Ihr bisheriger Anbieter hohe Prämien verlangt. Achten Sie zu-

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Kapitel 2 · Honorararztrecht: Juristische Aspekte honorarärztlicher Tätigkeit

dem darauf, dass durch den Berater bzw. den Anbieter eine detaillierte Bedarfsanalyse durchgeführt wird. Dabei müssen alle Tätigkeitsfelder erfasst werden! Geprüft werden muss unbedingt, ob im Angebot alle wichtigen Details beachtet werden: ▬ Ein ausreichender Auslandsschutz, wenn man als Honorararzt im Ausland tätig wird. ▬ Die Versicherungssumme sollte hoch genug sein. Aktuell werden mindestens fünf Millionen Euro Deckungssumme empfohlen. ▬ Es sollte der erweiterte Strafrechtsschutz enthalten sein. Dieser schützt den Arzt zumindest vor den Kosten strafrechtlicher Auseinandersetzung im Rahmen eines versicherten Haftpflichtschadens. ▬ Es sollten möglichst kurzfristige Verträge abgeschlossen werden (Laufzeit: 1 Jahr), um flexibel zu bleiben und um bei einem besseren Angebot den Anbieter wechseln zu können. Praxistipp

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Legen Sie Wert auf einen persönlichen Ansprechpartner, der Ihre individuelle Situation kennt, denn ein guter Betreuer kann viel mehr Wert sein, als das rechnerische und auf den ersten Blick günstigste Angebot.

2.8.2

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Absicherung über das Ärzteversorgungswerk

Auszug aus einer häufigen Formulierung von Ärzteversorgungswerken: »Geleistet wird in Form einer monatlichen Rente, wenn das Mitglied infolge eines körperlichen Gebrechens oder wegen einer Schwäche seiner körperlichen oder geistigen Kräfte dauernd oder vorübergehend zur Ausübung seines Berufes unfähig ist.« Diese Absicherung ist zwar im Vergleich zu den Leistungen der gesetzlichen Rentenversicherung viel besser, aber im Einzelfall aufgrund der Definition und Höhe nicht immer ausreichend. Es kann also einem Chirurgen passieren, dass ihm die Arbeit als Stationsarzt durchaus zugemutet wird, weil er zum Beispiel aus gesundheitlichen Gründen die bisherige operative Tätigkeit nicht mehr ausüben kann. Das kann zu erheblichen finanziellen Einbußen führen. Im Klartext heißt dies: Erst wenn überhaupt keine ärztliche Tätigkeit mehr möglich ist, also auch in anderen Bereichen als die, die bisher ausgeführt wurden, wird die Rente tatsächlich geleistet. Es kommt natürlich auf den Einzelfall an, aber diese Absicherung deckt in der Regel nicht die individuellen Tätigkeiten und Fähigkeiten des einzelnen Arztes ab. Nur der Arztberuf an sich ist bei einem hundertprozentigen Ausfall versichert.

Berufsunfähigkeitsversicherung Praxistipp

Für jeden Arzt ist die Berufsunfähigkeitsversicherung die wichtigste Absicherung seiner Arbeitskraft. Die Arbeitskraft ist häufig in finanzieller Hinsicht das Wertvollste, was ein Mensch besitzt. Wer nicht mehr arbeiten kann und ein großes Vermögen auf der Seite hat, der hat vielleicht noch gut lachen, alle anderen stehen dann vor einem finanziellen Abgrund. Daher ist eine umfangreiche Absicherung für den Fall der Berufsunfähigkeit unabdingbar. Zu unterscheiden ist die Absicherung über das jeweilige Ärzteversorgungswerk und die private Berufsunfähigkeitsversicherung.

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Erkundigen Sie sich nach der genauen Formulierung und Höhe Ihrer persönlichen Absicherung bei Ihrer Ärzteversorgung. Diese Zahlen sind für Ihre Absicherungsplanung sehr wichtig.

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Privatverträge

Auszug einer typischen Formulierung in einer deutschen Gesellschaft: »Geleistet wird in Form einer monatlichen Rente, wenn die versicherte Person infolge

39 2.8 · Versicherungen

Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechendem Kräfteverfall zu mindestens 50 % außerstande ist, ihren/seinen zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestattet war, auszuüben.« Wenn ein Chirurg also nicht mehr operieren kann, dann hat er unter Umständen bereits einen Leistungsanspruch. Er verliert ihn erst dann, wenn er in einem anderen Bereich oder Beruf tatsächlich arbeitet und über ein vergleichbares Einkommen verfügt. Arbeitet er jedoch nur noch als Stationsarzt und kommt damit lediglich auf 60 % seines bisherigen Einkommens, hat er in der Regel trotzdem einen Leistungsanspruch. Genau diese Leistung hat er bei der Absicherung durch die Ärzteversorgung nicht. Diese zahlt erst dann Rente, wenn er vollständig außerstande ist, den Arztberuf in seiner ganzen möglichen Breite auszuüben. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass eine private Berufsunfähigkeitsversicherung gerade für Fachärzte eine sehr empfehlenswerte Ergänzung zu der Ärzteversorgung darstellt. Hinweise für den richtigen Vertrag. Achten Sie bei der Auswahl eines privaten Anbieters neben guten Bedingungen, auch auf Merkmale wie ▬ finanzielle Stärke der Versicherungsgesellschaft ▬ niedrige Prozessquote (Wie regulierungsfreudig ist der Versicherer in der Vergangenheit gewesen?)

Praxistipp

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Eine gute Hilfe auf der Suche nach dem richtigen Anbieter ist die unabhängige Internetseite www.rentenpilot.com. Dort können finanzielle Stärke, Prozessquoten und andere Details abgefragt werden.

2.8.3

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Berufsgenossenschaft

Die Berufsgenossenschaften werden in Deutschland ausschließlich durch die Arbeitgeber finanziert. Jeder Unternehmer zahlt für seine Angestellten Pflichtbeiträge in die jeweilige Berufsgenossenschaft ein. Diese übernimmt im Falle eines Arbeitsunfalls die vollen Kosten für Behandlung, Nachsorge und evtl. Rentenleistungen. Die Berufsgenossenschaften unterhalten eigene, hochmoderne Kliniken, die sich auf die Behandlung von Unfallfolgen spezialisiert haben. Berufsgenossenschaften bieten Schutz für Wegeunfälle, Unfälle während der Ausübung der Tätigkeit und für die Folge von Berufskrankheiten wie beispielweise Infektionen. Auch der Honorararzt ist aus Sicht der Sozialversicherung per Definition Unternehmer und führt, auch wenn er lediglich freiberuflich tätig ist, ein Unternehmen. Insofern besteht eine BG-Versicherungs- bzw. Meldepflicht für Ärzte in jedweder Form der selbstständigen Berufsausübung. Die BG entscheidet allerdings im Einzelfall, ob das Unternehmen mitgliedspflichtig und damit pflichtversichert ist. Wer keine Mitarbeiter hat, wird in der Regel von der Pflicht-Mitgliedschaft durch die BG befreit. Dann besteht jedoch die Möglichkeit, sich zu meist günstigen Prämien freiwillig abzusichern. Auch alle Arbeitnehmer, die bei einem Honorararzt tätig sein können, z. B. eine Putzhilfe in der Praxis oder der Student, der bei ambulanten Narkosen gelegentlich mithilft, sind über die BG mitversichert, wenn sie korrekt gemeldet wurden. Bei der Anmeldung seines Unternehmens erhält man einmal im Jahr Post von der BG mit der Frage, ob im zurückliegenden Jahr Arbeitnehmer, auch Studenten und Aushilfen, beschäftigt wurden. Ist das der Fall, erfolgt die Angabe der Anzahl der Beschäftigten und dem gezahlten Bruttolohn. Der einzelne Arbeitnehmer muss dabei nicht persönlich angemeldet werden.

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Kapitel 2 · Honorararztrecht: Juristische Aspekte honorarärztlicher Tätigkeit

Praxistipp

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Wenn man sich bei der BG freiwillig versichert, hat man auch Anspruch auf Leistungen bei beruflichen Infektionsfolgen. Im Falle einer Nadelstichverletzung zahlt die BG die notwendigen Untersuchungen (Serologie etc.) und Behandlungen (Postexpositionsprophylaxe bei Vermutung auf eine HIVInfektion). Der Unfall muss allerdings durch einen so genannten Durchgangsarzt aufgenommen werden.

2.8.5

Krankenversicherung

Die Frage, ob man sich privat oder lieber in der gesetzlichen Krankenversicherung gegen Krankheit absichern sollte, ist nicht nach pauschalen Regeln zu beantworten. Dies ist immer eine Einzelentscheidung. In diesem Kapitel können unmöglich alle Details aufgelistet werden, die es dabei zu beachten gilt. Die folgenden beiden Beispiele sollen aber aufzeigen, auf welche Eckpunkte es sehr häufig ankommt. Familie. Wenn Sie Familie haben oder in abseh-

2.8.4

Private Unfallversicherung

Die private Unfallversicherung ist eine empfehlenswerte Ergänzung zur freiwilligen Mitgliedschaft der Berufsgenossenschaft. Der entscheidende Unterschied liegt darin, dass die meisten Unfallversicherer 24 Stunden und weltweit Versicherungsschutz anbieten, während die Berufsgenossenschaft nur den beruflichen Bereich abdeckt. Darüber hinaus wird meist schon bei geringen Invaliditätsgraden gezahlt. Vorteil der privaten Unfallversicherung. Der Bun-

desverband der Honorarärzte BV-H e.V. bietet bereits im Rahmen der Mitgliedschaft ohne Mehrkosten einen Versicherungsschutz für private und berufliche Unfälle rund um die Uhr sowie mit weltweiter Gültigkeit. Praxistipp

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Achten Sie bei Vertragsabschluss auf die verbesserten Bedingungen für Heilberufe. Diese beinhalten in der Regel eine bessere Gliedertaxe und sichern auch das Infektionsrisiko ab. Dies bedeutet im Invaliditätsfall meist deutlich mehr Leistungen, je nachdem welche Körperteile, z. B. infolge eines Unfalls, betroffen sind.

barer Zeit eine gründen wollen, sollten Sie die im nachfolgenden Beispiel aufgeführten Punkte beachten. Beispiel Adam, Honorararzt, gesetzlich versichert; verheiratet mit Eva, Angestellte, gesetzlich versichert. Der Verdienst von Eva liegt unter der so genannten »Beitragspflichtgrenze«. (2010: 49.950 Euro Brutto) Beide haben zwei Kinder (5 und 7 Jahre alt). In diesem Fall könnten die Kinder bei der Frau kostenlos gesetzlich familienversichert sein. Wechselt der Ehemann in die private Krankenversicherung, kommt es auf sein Einkommen an. Verdient er auch unter der Beitragspflichtgrenze, sind die Kinder weiterhin kostenlos über seine Frau versichert. Verdient er aber darüber, fallen sie aus der Familienversicherung heraus und können nur gegen einen Extrabeitrag in der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung versichert werden. Dieser Punkt kann zu einer erheblichen Kostenbelastung führen, wenn es zum Beispiel um zwei, drei oder mehrere Kinder geht. Single oder verheiratet (bei der die Situation, die im ersten Fall beschrieben ist, keine Relevanz hat).

Für diese Gruppe kann es sich durchaus lohnen, aufgrund der Mehrleistungen und meist günstigeren Beiträge privat versichert zu sein. Ihr Beitrag wird von der privaten Krankenversicherung nach dem folgenden Prinzip berechnet:

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41 2.8 · Versicherungen

▬ Alter ▬ Gesundheitszustand ▬ Gewählter Tarif/Gesellschaft

Hinweis für bereits privat Krankenversicherte. Ei-

Wer sich für einen Tarif entscheidet, kann zwar später wechseln, dies aber nur mit erneuter Gesundheitsprüfung. Wählen Sie die Versicherungsgesellschaft sorgfältig aus und achten Sie dabei vor allem auf Nachhaltigkeit. Hinweis für den Wechsler. Eine Gesellschaft, die bei der Risikoprüfung der Gesundheit streng ist, hat für die Versicherten den Vorteil, dass neue Risiken sorgfältig ausgewählt werden. Gesellschaften, die nur auf den schnellen Zuwachs aus sind und unscharf prüfen, werden früher oder später Probleme mit der Beitragsstabilität haben. Legen Sie in jedem Fall die ersparten Beiträge konsequent auf ein extra Rücklagenkonto (Differenz zwischen Beiträgen der GKV und PKV). Auch eine private Rentenversicherung bietet sich hierfür an. Die Renten oder Zinsen, die Sie später bekommen werden, helfen, den Beitragssatz im Alter zusätzlich abzudämpfen. Klar ist nämlich schon heute: Die Beiträge werden weiter steigen. Die meist sehr hohen Leistungen der privaten Krankenversicherung werden in unserem System immer teurer werden. Eine private Krankenversicherung kann nicht wie etwa die gesetzliche mit Leistungskürzungen reagieren, sie muss zwangsläufig die Beiträge anheben. Wenn Sie Mitglied in einer gesetzlichen Krankenversicherung sind und bleiben wollen, prüfen Sie, welche der GKV’s sich am besten für Sie eignet. Dazu gibt es im Internet zahlreiche Webseiten, die bei einem Vergleich der Tarife und Leistungen helfen, z. B. http://krankenkassen.focus.de.

Praxistipp für GKV-Versicherte

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Häufig gibt es Unterschiede sogar innerhalb der Gesellschaften. Erkundigen Sie sich und wechseln Sie in einen Tarif, der zu Ihnen passt. Einige Anbieter haben sogar Tarife mit Beitragsrückerstattungen oder anderen Annehmlichkeiten.

nige private und gesetzliche Krankenversicherungen haben Tarife mit Beitragsrückgewähr: Wer in einem Jahr keine Kosten verursacht, bekommt so u. U. mehrere hundert Euro zurückerstattet. Gerade für Ärzte, die sich zunächst auch selbst behandeln können, ist diese Option interessant. Wenn Sie Mitglied in einer privaten Krankenversicherung sind, prüfen Sie von Zeit zu Zeit die bestehenden Tarife. Oft wird zum Vertragsabschluss ein Tarif vereinbart und dann landet der Vertrag für viele Jahre unbesehen im Aktenordner. Dies führt mit der Zeit nicht selten zu unsinnigen Tarifkonstellationen. Hier gibt es jedoch häufig Optimierungsmöglichkeiten: So kann z. B. durch die Vereinbarung einer, meist höheren, Selbstbeteiligung oft mehr Beitrag pro Jahr gespart werden, als die Höhe der Selbstbeteiligung insgesamt ausmacht. In einem solchen Fall spart man selbst dann Beiträge, wenn man regelmäßig Rechnungen einreicht. Meist beträgt das mögliche Ersparnis mehrere hundert Euro pro Jahr. Wenn die Krankenversicherung in einem Jahr gar nicht genutzt wurde, sind Einsparungen in Höhe von vierstelligen Beträgen möglich. Aber Vorsicht. Auch der Wechsel eines Tarifes muss wohl überlegt und sehr gut durchgerechnet werden. Praxistipp

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Den Schutz bzw. Leistungsumfang zu reduzieren funktioniert meist problemlos, in die andere Richtung geht dies häufig nur mit einer erneuten Gesundheitsprüfung einher. Dies kann im Einzelfall zu einer Hürde werden. Nur wenn die Selbstständigkeit von Dauer und nicht nur als vorübergehende Orientierungsphase gedacht ist, rechnet sich die Erhöhung der Selbstbeteiligung bei der privaten Krankenversicherung. Im Teilzeitangestelltenverhältnis zahlt zwar der Arbeitgeber mit, trotzdem gilt: Rechnen lohnt sich grundsätzlich immer.

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Kapitel 2 · Honorararztrecht: Juristische Aspekte honorarärztlicher Tätigkeit

Krankentagegeld

Das Krankentagegeld ist nicht zu verwechseln mit dem Krankenhaustagegeld. Ein Krankentagegeld wird von der Krankenversicherung immer dann gezahlt, wenn eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit, egal ob ambulant oder stationär behandelt, besteht, auch beim selbstständigen Honorararzt. Das Krankentagegeld soll also die Lohnfortzahlung im Krankheitsfall bei beruflicher Selbstständigkeit gewährleisten. Bei einem angestellten Arzt übernimmt dies in den ersten sechs Wochen einer Erkrankung der Arbeitgeber, in den 72 Wochen danach die gesetzliche Krankenversicherung in Form von Krankengeld. Selbstständige Honorarärzte, ob privat oder gesetzlich versichert, müssen diesbezüglich selbst vorsorgen. Gegen einen zusätzlichen Beitrag sollte man sich bei der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung mit einem festen Tagessatz gegen die drohenden Verdienstlücken im Krankheitsfalle versichern. Die Versicherung zahlt dann für jeden Kalendertag den vereinbarten Tagessatz. Dieser sollte also mindestens so hoch sein, dass die laufenden Kosten, inkl. Versicherungen, auch der privaten Krankenversicherung, gedeckt sind. Im Idealfall ist die Absicherung so hoch wie das bisherige Einkommen. Es gibt einen entscheidenden Unterschied zwischen der gesetzlichen Krankenversicherung (Krankengeld) und der privaten Krankenversicherung (Krankentagegeld): Die GKV zahlt das Krankentagegeld für maximal 72 Wochen, die meisten privaten Krankenversicherungen zeitlich unbegrenzt. Praxistipp

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Wenn Sie über ein finanzielles Polster verfügen, können Sie einen späteren Leistungsbeginn des Krankentagegelds vereinbaren: Beispielsweise ab der sechsten oder sogar erst ab der zwölften Woche einer Krankheit. Dies reduziert die Beiträge deutlich und reicht oft immer noch zur Verhinderung einer sozialen Notlage durch den entstehenden Verdienstausfall.

Sollten Sie aus gesundheitlichen Gründen bei der PKV keinen Versicherungsschutz mehr erhalten, können sie sich meist problemlos über die GKV freiwillig versichern. Darüber hinaus kann man bei einer privaten Unfallversicherung zumindest ein Tagegeld im Falle eines Unfalls vereinbaren.

2.8.6

Altersvorsorge

Irgendwann kommt für jeden Berufstätigen der Tag, an dem er aus den verschiedensten Gründen aus dem aktiven Arbeitsleben ausscheiden möchte. Umso früher man sich mit diesem Thema beschäftigt, desto leichter lässt sich der Ruhestand planen und vor allem finanzieren. Oft wird sich bei diesem Thema sehr stark und manchmal zu stark auf die Ärzteversorgung verlassen. Viele ärztliche Versorgungswerke profitieren von einem guten Ruf, jedoch sind auch hier die folgenden Dinge zu beachten: ▬ Jeder Honorararzt muss, wie jeder andere Arzt, einen Pflichtbeitrag bezahlen. Gerade zu Beginn der Selbstständigkeit besteht die Gefahr, dass regelmäßig ein zu niedriger Beitrag bezahlt wird. Die Beiträge müssen dann häufig zu einem späteren Zeitpunkt und nach Prüfung der Einnahmen durch das jeweilige Ärzteversorgungswerk in einer Summe nachgezahlt werden. Praxistipp

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Erkundigen Sie sich bei Ihrer Ärzteversorgung nach dem Pflichtbeitragssatz. Entrichten Sie vom ersten Jahr an, den für Sie richtigen Beitrag. Wenn Sie nicht sicher sind, wie viel Geld Sie pro Jahr verdienen werden, legen Sie in ertragreichen Monaten zusätzliche Beiträge zurück. Auf diese Weise sind Sie auf eventuelle Nachforderungen gut vorbereitet.

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43 2.8 · Versicherungen

▬ Wenn Sie das Bundesland wechseln und bei

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einer anderen Ärzteversorgung Pflichtmitglied werden, hat das leider negativen Einfluss auf Ihre Gesamtansprüche. Verschiedene Berechnungen haben gezeigt, dass dies Ihren Anspruch erheblich mindern kann. Praxistipp

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▬ Die demographische Entwicklung macht

auch vor den berufsständischen Ärzteversorgungswerken nicht halt. Die immer weiter steigende Lebenserwartung wird sich in den nächsten Jahren auch auf Ihre Ansprüche auswirken. ▬ Durch das am Markt derzeit bestehende sehr geringe Zinsniveau haben einige Ärzteversorgungen immer häufiger Schwierigkeiten, eine attraktive Verzinsung ihrer Einlagen zu erreichen. ▬ Die Inflation ist der größte Feind Ihrer Rente. Über einen Zeitraum von 20 bis 30 Jahren müssen Sie von einer Verdoppelung der Lebenshaltungskosten ausgehen. Dieser immense Kaufkraftverlust bleibt bei der Planung häufig unberücksichtigt. Vor dem Hintergrund dieser Argumente ist es ratsam, die Ärzteversorgung als Grundversorgung anzusehen. Jeder sollte sich über persönliche Ziele, Vorstellungen und Ansprüche, die darüber hinausgehen, Gedanken machen. Die eigenen Vorstellungen und die persönliche Situation ist die wichtigste Grundlage für die finanzielle Planung.

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Gut vorbereitet in ein Beratungsgespräch zu gehen ist immer empfehlenswert. Je klarer Ihre Vorstellungen sind, desto einfacher wird es für Sie, den richtigen Weg zu finden. Führen Sie mit mindestens zwei verschiedenen Beratern ein Gespräch und überprüfen Sie auf diese Weise die Aussagen. Der Aufwand lohnt sich.

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Gehen Sie auf Ihre Ärzteversorgung zu und klären die Situation. Holen Sie sich Rat beim Bundesverband der Honorarärzte e.V. Erkundigen Sie sich bei anderen Mitgliedern, wie diese das Problem gelöst haben. Unter Umständen macht es auch Sinn, eine Privatpraxis zu eröffnen. Oft ist das eine Möglichkeit, um die Zugehörigkeit zur Ärzteversorgung und Ärztekammer eindeutig zu klären.

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Neben den schier unendlichen Möglichkeiten sollen jetzt einige Finanzierungsmöglichkeiten für den Ruhestand in kurzer Form vorgestellt werden. z

Private Rentenversicherungen

Den Klassiker der Altersvorsorge zeichnet sich vor allem durch folgende Punkte aus: ▬ Sie erhalten zum Rentenbeginn eine lebenslange (in der Regel) garantierte Rente oder alternativ eine einmalige Auszahlung ▬ Keine steuerlichen Vorteile in der Ansparphase (gilt für Verträge ab 2005) ▬ Steuerliche Vorteile bei der Auszahlung. Unter bestimmten Voraussetzungen ist die Hälfte des Gewinns steuerfrei, bzw. die Rente wird nur mit dem Ertragsanteil versteuert ▬ Die meisten Verträge sind relativ unflexibel, das heißt eine Kündigung oder Vertragsänderung ist häufig mit Verlusten oder hohen Kosten verbunden. ▬ Bei den meisten Anbietern lässt sich die Berufsunfähigkeitsrente mit in den Vertrag integrieren. Dies hat zwei Vorteile: 1. Im Falle einer Berufsunfähigkeit werden die Beiträge für den gesamten Vertrag übernommen. Dies stellt eine wichtige finanzielle Entlastung dar. 2. Die Höhe der Berufsunfähigkeitsrente kann zusammen mit dem Hauptvertrag dynamisch angepasst werden. Dies ist bei einer reinen Berufsunfähigkeitsrente nicht immer möglich.

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Kapitel 2 · Honorararztrecht: Juristische Aspekte honorarärztlicher Tätigkeit

Praxistipp

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Fragen Sie nach Produkten, die eine vertraglich zugesicherte hohe Flexibilität haben. Dann sind Sondereinzahlungen oder sogar Auszahlungen möglich. Achten Sie auf die finanzielle Stärke des Unternehmens, damit Ihr Geld auch sicher ist. Informationen dazu gibt beispielsweise die Internet-Seite www.rentenpilot.com. Fangen Sie besser mit einem kleinen Beitrag an. Spätere Steigerungen sind meist problemlos möglich.

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Haben Sie schon einen Vertrag und geraten in eine finanzielle Notlage, sprechen Sie die Gesellschaft an und erkundigen sich nach den Möglichkeiten. Die Kündigung ist oft für den Kunden die teuerste. Alternativen können sein: ▬ Beleihung des Vertrages (Policendarlehen) ▬ Auszahlungen mit Fortführung des Vertrages ▬ Reduzierung der Beiträge ▬ Stilllegung (Bei Verträgen mit einem Beginn vor 2005 ist eine Wiederinkraftsetzung nur mit bestimmten Fristen möglich. Eine Änderung danach wirkt sich steuerschädlich aus) Praxistipp

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Eine Lebensversicherung zu verkaufen, bringt häufig nur einen geringen Mehrwert als die Kündigung.

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Riesterrente

Ein Honorararzt, der über keine Anstellung verfügt, ist nicht unmittelbar zulagenberechtigt. Sind Sie jedoch verheiratet und Ihr Partner ist zulagenberechtigt (Angestellte, Elternzeit u. Ä.) und bespart einen Riestervertrag, dann haben auch Sie Anspruch auf staatliche Zulagen.

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Sie erhalten in diesem Falle also Zulagen – und zwar bis zu 154 Euro pro Jahr – obwohl Sie selbst gar keinen eigenen Beitrag entrichten. Es reicht völlig aus, wenn Sie einen beitragsfreien Vertrag besitzen.

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Rüruprente

Die Rürup Rente eignet sich für Selbstständige und Angestellte mit hohem Einkommen. In der Ansparphase können Sie einen Teil der Beiträge im Rahmen bestimmter Grenzen (für 2010: zu 70 % bis 20.0000 Euro pro Jahr) von der Steuer absetzen. In der Rentenphase fallen unter Umständen dann wieder Steuern auf die Rente an. Ab 2030 ist die Rente zu 90 % und ab 2040 zu 100 % zu versteuern. Wie viel Steuern dann tatsächlich anfallen, hängt von der Situation in der Zukunft ab. Achten Sie vor Vertragsabschluss auf ▬ finanzielle Stärke der Versicherungsgesellschaft ▬ Einschluss der Todesfallabsicherung für Hinterbliebene vor und nach Rentenbeginn z

Alternative: Ärzteversorgungswerk

Erkundigen Sie sich bei Ihrer Ärzteversorgung nach der Möglichkeit, zusätzliche und steuerlich wirksame Beiträge freiwillig zu entrichten.

2.8.7

Rechtsschutz

Wie bereits im Absatz Berufshaftpflicht ( Abschn. 2.8.1) erwähnt, reicht der so genannte erweiterte Strafrechtsschutz in vielen Fällen nicht aus. Dort sind Sie nur dann ausreichend versichert, wenn das Ereignis auch in der Berufshaftpflichtversicherung abgedeckt ist. Besteht irgendeine Lücke, stehen Sie ohne Schutz da. Ein Beispiel: Alleine der Vorwurf der sexuellen Nötigung und seine Abwendung können erhebliche Kosten nach sich ziehen. Das gleiche gilt

45 2.8 · Versicherungen

natürlich für vorsätzliche Handlungen oder lückenhafte Haftpflichtverträge. Auf der anderen Seite kann es sein, dass man in eine rechtliche Auseinandersetzung mit dem Haftpflichtversicherer selbst gerät, da dieser aus verschiedenen Gründen nicht für den Schaden eintreten will. Eine Rechtsschutzversicherung mit Strafrechtsschutz, meist Spezial-Strafrechtsschutz genannt, kann für die genannten Beispiele Absicherung bieten. Zudem ist häufig eine Kostenübernahme über die Gebührenordnung der Rechtsanwälte hinaus möglich. Die kann bei hoch qualifizierten Anwälten der entscheidende Vorteil sein. Der berufliche Teil kann wie bei der Berufshaftpflicht steuerlich als Betriebsausgabe abgesetzt werden. Praxistipp

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Bei einigen Verträgen am Markt können sogar Streitereien bei der Durchsetzung von Honorarforderungen abgedeckt werden.

Hinweise für den richtigen Vertrag. Achten Sie neben den bereits erwähnten Absicherungsbausteinen darauf, dass auch die Verteidigung bei beruflich bedingten Vorsatzstraftaten abgedeckt ist. Am Markt gibt es bis dato keine Rechtsschutzverträge die genau auf die Bedürfnisse von Honorarärzten zugeschnitten sind. Bei den angebotenen Verträgen sind meist Dinge mitversichert, die der reine Honorararzt nicht benötigt. (Beispiele: Die Arztpraxis oder Streit mit Mitarbeitern). Da das Risiko für die Gesellschaft bei einem Honorararzt also niedriger ist, ist dies ein gutes Argument Abschläge bzw. Rabatte bei den Anbietern durchzusetzen.

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Betriebswirtschaftliche Fragestellungen für Honorarärzte Klaus Schneider

3.1

Die Existenzgründung – 48

3.2

Investition und Finanzierung – 55

3.3

Buchführung und Einnahmen-Überschuss-Rechnung (EÜR) – 57

3.4

Steuern – 65

3.5

Honorarärztliche Kooperationsformen

– 68

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48

Kapitel 3 · Betriebswirtschaftliche Fragestellungen für Honorarärzte

3.1

Die Existenzgründung

Da ein Honorararzt üblicherweise keine eigene Praxis mit direktem Patientenkontakt betreibt und seine »Kunden« nicht unmittelbar die Patienten, sondern zunächst die Institutionen und Einrichtungen des Gesundheitswesens (Kliniken u. a.) ganz allgemein sind, gibt es bei der Existenzgründung einige Besonderheiten, auf die nachfolgend hingewiesen werden soll: Eine honorarärztliche Tätigkeit kann zunächst nebenberuflich begonnen werden. Eine entsprechende Genehmigung des Hauptarbeitgebers zur Nebentätigkeit muss vorher eingeholt werden. Dazu ist keinerlei formale Anmeldung oder Registrierung bei der Ärztekammer notwendig. Das zuständige Finanzamt muss formlos über die selbstständige Tätigkeit informiert werden. Die Einkünfte aus der freiberuflichen Tätigkeit, zum Beispiel durch gelegentliche Notarztdienste oder Praxisvertretungen, werden über die Anlage S mit der Einkommenssteuererklärung gegenüber dem Finanzamt erklärt.

Wählt ein Arzt die freiberufliche Tätigkeit als alleinige und selbstständige Existenzform, so sollte er sich im Vorfeld über einzelne Bausteine der Existenzgründung und den individuellen Finanzbedarf Gedanken machen (⊡ Abb. 3.1). Die ersten beiden Bausteine sind personenbezogen. Hierbei sollte jeder prüfen, warum er sich selbstständig machen möchte und welche Eigenschaften er dafür mitbringt. Für einen Honorararzt und Freiberufler ist es wichtig, eine hohe Leistungsbereitschaft zu zeigen. Flexibilität durch Übernahme von unterschiedlichen Tätigkeiten mit der entsprechenden fachlichen Qualifikation ist dabei Grundvoraussetzung. Eine hohe Vertrauenswürdigkeit und Verschwiegenheit ergibt sich bereits aus der Tätigkeit als Arzt. Auch ein sympathisches, gepflegtes und selbstsicheres Auftreten gegenüber den Kunden ist in der Selbstständigkeit wichtig. Banken möchten feststellen, ob ein Existenzgründer geeignet ist, von ihnen einen Kredit zu erhalten. Dieser kann schneller notwendig werden als anfangs vermu-

Ausgangslage Eigene Gründe und Motive für Selbständigkeit

Analyse Qualifikation und keine Zulassungsbeschränkungen

Chancenpotential mit StärkenSchwächen

Konzetentwicklung Unternechmensform

Kosten und deren Finanzierung

Marktanalyse und Marketing

Umsetzung Maßnahmen

Zeitrahmen

⊡ Abb. 3.1 Bausteine der Existenzgründung (Quelle: In Anlehnung an Wilhelm E. (1998) Plus minus Ratgeber, Existenzgründung, Schäffer-Poeschel, S. 19)

49 3.1 · Die Existenzgründung

tet. Dabei kann es passieren, dass der zukünftige Freiberufler einen Fragebogen über die persönlichen Eigenschaften ausfüllen muss, zum Beispiel wie er in bestimmten Situationen reagiert. Einige Beispielfragen finden sich auf der Internetseite www.softwarepaket.de, eine Website für Existenzgründung des Bundesministeriums für Wirtschaft und Technologie. Zu Beginn der freiberuflichen ärztlichen Tätigkeit spielt die Wahl der Rechtsform des Unternehmens eine große Rolle. Sie hat erhebliche Auswirkungen auf die Haftung als Arzt, Aufzeichnungspflichten, Abrechnung, Versicherungen oder die zu zahlenden Steuern. Falls ein Honorararzt diese ärztliche Tätigkeit alleine betreibt, ist er in der Regel freiberuflich (selbstständig) tätig (§18 Abs.1 Nr.1 EStG). Dazu gehört, dass der Arzt Inhaber aller Rechte und Pflichten ist, die sich aus dem Geschäftsbetrieb ergeben. Ihn treffen alle Pflichten persönlich und er haftet mit dem gesamten Privatvermögen. Ein Freiberufler muss seine Tätigkeit bis spätestens vier Wochen nach deren Aufnahme beim Finanzamt anmelden. Eine Anmeldung beim Gewerbeamt erfolgt nicht. Ein Gewerbe ist nur bei Einkünften aus einem Gewerbebetrieb anzumelden. Genauere Auskunft, welche Art von Einkünften vorliegen oder ob nicht nur umsatzsteuerfreie Tätigkeiten von dem Arzt ausgeübt werden, kann ein Steuerberater geben. Manchmal ergeben sich auch so genannte Mischformen, falls der Arzt sich in einem Teilzeitarbeitsverhältnisverhältnis befindet, eine eigene Praxis oder KV-Zulassung (KV = Kassenärztliche Vereinigung) besitzt. In letzter Zeit entstehen auch immer mehr honorarärztliche Netzwerke, in denen sich Ärzte zu Dienstleistungsunternehmen zusammenschließen und so gemeinsam am Markt agieren. Diese Netzwerke können, je nach Größe, auch eine gemeinsame Infrastruktur (Büro, Sekretariat usw.) betreiben. Als zukünftiger Unternehmer ist es also wichtig, sich bereits vor Beginn der eigentlichen Tätigkeit über die betriebswirtschaftlichen und rechtlichen

3

Gegebenheiten zu informieren, auch wenn man zunächst nur als Einzelner tätig sein will. Daher finden sich in diesem Kapitel einige Grundlagen zu Existenzgründung, Marketing und Personal mit den entsprechenden arbeitsrechtlichen Hinweisen.

3.1.1

z

Etablierte selbstständige Existenzformen für Ärzte

Die Praxisgemeinschaft

Bei der Praxisgemeinschaft arbeitet jeder Arzt auf eigene Rechnung. Nur die Kosten der Praxis werden auf die Beteiligten aufgeteilt. Die Praxisgemeinschaften werden umgangssprachlich auch als Apparate- oder Laborgemeinschaften bezeichnet. Steuerlich und haftungsrechtlich werden die Beteiligten separat behandelt (vgl. Einzelpraxis/-Tätigkeit). z

Die Gemeinschaftspraxis

Die Rechtsform der Gemeinschaftspraxis kann eine Partnerschaftsgesellschaft oder die Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR § 705 ff BGB) sein. Die Partnerschaftsgesellschaft bietet unter anderem den Vorteil, dass im Außenverhältnis eine bessere Haftungsbegrenzung für die Tätigkeit des einzelnen Arztes möglich ist. Bei der GbR haften sämtliche Gesellschafter für das Handeln jedes einzelnen Mitgesellschafters solidarisch und unbeschränkt. Einkommensteuerpflichtig ist bei beiden Rechtsformen nicht die Gesellschaft. Die Einkünfte werden jeweils den dahinter stehenden Gesellschaftern zugerechnet und nach dem so genannten Transparenzprinzip versteuert. Die Gewinnanteile der einzelnen Gesellschafter können bei der Gemeinschaftspraxis unterschiedlich festgelegt werden, insbesondere kann faktisch auch eine Gewinnverteilung nach dem Honoraraufkommen des einzelnen Arztes erfolgen. Das Finanzamt des Wohnsitzes erhält hierüber eine gesonderte und einheitliche Feststellung vom Finanzamt der Betriebsstätte.

50

Kapitel 3 · Betriebswirtschaftliche Fragestellungen für Honorarärzte

⊡ Tab. 3.1 Zusammenfassende Übersicht ärztlicher Kooperationsformen

3

Praxisgemeinschaft

Gemeinschaftspraxis

Partnerschaftsgesellschaft

Medizinische Kooperationsgemeinschaft

(steuerl.) Rechtsform

GbR

GbR

Partnerschaftsgesellschaft

GbR

Persönliche Haftung der Gesellschafter für fehlerhafte Berufsausübung der anderen Gesellschafter

Jeder andere Gesellschafter haftet für sein eigenes Fehlverhalten

Patienten können alle Ärzte in der Gemeinschaftspraxis für die Fehler des einzelnen Arztes haftbar machen

Grundsätzlich ja, Haftungskonzentration ist aber möglich

Jeder Gesellschafter haftet für sein eigenes Fehlverhalten

Persönliche Haftung der Gesellschafter für alle sonstigen Verbindlichkeiten

Ja

Ja

Ja

Ja

Rechtsfähigkeit

Verträge werden im Namen aller einzelnen Partner geschlossen

Wie Praxisgemeinschaft

Die Gesellschaft kann im eigenen Namen Verträge schließen

Verträge werden im Namen aller einzelnen Partner geschlossen

Abrechnung mit KV und Privatpatienten

Jeder Gesellschafter separat

gemeinschaftlich

gemeinschaftlich

Jeder Gesellschafter separat

Zusammenarbeit mit anderen Freiberuflern oder Angehörigen sonstiger Fachberufe im Gesundheitswesen

Nein

Nein

Ja

Ja

Vertragsärztliche Zulassung

Nein, Anzeige Genügt

Ja

Nein

Ja

Wirksamwerden der Kooperation

Mit Aufnahme der Tätigkeit der Gesellschafter

Wie Praxisgemeinschaft

Mit Registereintrag Schriftform nötig

Vertragsform

Schriftform nicht nötig, aber empfehlenswert

Wie Praxisgemeinschaft

Partnerschaftsvertrag

Mit der GbR als auch mit der Partnerschaftsgesellschaft lassen sich die gleichen steuerlichen Konsequenzen gestalten. Daher ist gut zu überlegen, ob nicht die Partnerschaftsgesellschaft,

Mit Aufnahme der Tätigkeit der Gesellschafter Schriftform nötig

aufgrund der haftungsrechtlichen Abschirmung des einzelnen Berufsträgers, bei einem Zusammenschluss mehrerer Honorarärzte vorteilhafter sein könnte.

51 3.1 · Die Existenzgründung

3.1.2

Kreditwürdigkeit und Businessplan

3

▬ einer Markt- und Standortanalyse mit

Marketingkonzept ▬ einer Unternehmensorganisation mit perso-

Ein wichtiger Aspekt beim Wechsel vom Angestelltenverhältnis in die Selbstständigkeit ist die Veränderung der allgemeinen Kreditwürdigkeit. Lassen sich als Angestellter auch verhältnismäßig größere Kreditbegehren (Anschaffung eines neuen PKW) allein durch die Tatsache eines regelmäßigen Einkommens und der potenziellen Möglichkeit der Lohnpfändung für den Kreditgeber absichern, so sinkt die gefühlte Kreditbereitschaft der Bank mit Beginn einer selbstständigen Tätigkeit oft ab. Auch kann es durchaus passieren, dass die Hausbank den, bis dato eingeräumten, Dispositionskreditrahmen reduziert oder kündigt, auch wenn man jahrzehntelang ein guter Kunde war. Der mögliche Kreditrahmen hängt dann vom tatsächlich als Sicherheitsleistung zu hinterlegenden Kapital ab und/oder von der Überzeugungskraft des Unternehmers. Dazu ist, neben der Bildung von Eigenkapital im Angestelltenverhältnis, ein Businessplan vor Beginn einer selbstständigen Tätigkeit von großer Bedeutung ( Anhang: Checkliste zur Erstellung eines Businessplans). Ein Businessplan enthält in der Regel Informationen zu ▬ der Geschäftsidee ▬ dem Geschäftsgründer

nellen Planungen ▬ Kapitalbedarf und Finanzierung ▬ Rentabilität und Liquidität

Auch für einen Honorararzt ist es von Bedeutung, sich die Gegebenheiten des Marktes genau anzuschauen. Dazu gehören beispielsweise folgende Fragen: ▬ Wo (welche Region) und wie (Rechtsform) werde ich tätig? ▬ Ist die notwendige Infrastruktur vorhanden? ▬ Wie baue ich mir einen Kundenstamm auf? ▬ Welche Kosten (Fahrtkosten, Übernachtungskosten, Büro, Kosten für Marketing und Akquise) kommen auf mich zu? ▬ Ist ein Bedarf an Honorarärzten überhaupt vorhanden? Aus Sicht des Marketings spielt es eine Rolle, dass ein Arzt auf die Bedürfnisse der Auftraggeber (Kunden) eingehen kann. Grundlage ist die Bedürfnispyramide von Maslow (⊡ Abb. 3.2). Ein Arzt hilft seinen Patienten in der Regel dabei, die notwendigsten Grundbedürfnisse zu befriedigen. Bei der Vielzahl von Krankheiten muss ein Arzt seine spezifische Tätigkeit dort

Selbstverwirklichung Anerkennung durch Dritte

Soziale Bedürfnisse

Sicherheitsbedürfnisse

Physiologische Bedürfnisse

⊡ Abb. 3.2 Bedürfnispyramide nach Maslow (Quelle: Freiling, J, Reckenfelderbäumer, M (2004) Markt und Unternehmung, Gabler Verlag, Wiesbaden, S.110)

52

3

Kapitel 3 · Betriebswirtschaftliche Fragestellungen für Honorarärzte

anbieten, wo sie nachgefragt wird. Wie verhält es sich nun bei einem Honorararzt, dessen unmittelbare Kunden die Auftraggeber aus dem Gesundheitswesen sind? Folgende Fragen sollten von Honorarärzten gestellt und vom Unternehmer beantwortet werden: ▬ Welche Zielgruppe, Einrichtungen kann ich mit meinen Fähigkeiten bedienen? Beispiel: Grundversorger vs. Maximalversorger? Rettungsdienst zu Lande oder in der Luft? Praxen und Medizinische Versorgungs-Zentren (MVZ)? ▬ Wo werden Ärzte aus meinem Fachgebiet benötig und zu welchen Konditionen erfolgt üblicherweise die Arbeit? ▬ Welche Mitbewerber gibt es? ▬ Welche Honorare und welchen Kosten habe ich zu erwarten?

3.1.3

Werbung

Für einen Kammerberuf bestehen allgemein starke Werbebeschränkungen. Zulässige Werbung eines niedergelassenen Vertragsarztes ist beispielsweise lediglich das Schalten von Anzeigen bei Neugründung und Urlaub. Ein niedergelassener Arzt kann seine Praxis auch im Internet präsentieren, wenn dort lediglich sachliche Informationen vermittelt werden. Dazu zählt unter anderem, die Praxisöffnungszeiten gut sichtbar zu platzieren (virtuelles Praxisschild im Internet). Weiterhin kann ein Arzt seine Spezialisierung (Facharztbezeichnung, Zusatzbezeichnungen und Fachkunden) nach den Regeln der jeweiligen Ärztekammer und Kassenärztlichen Vereinigung angeben. Praxistipp

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Falls Unklarheit über die Zulässigkeit und den Umfang der Werbung besteht, ist es besser, sich bei der zuständigen Kammer zu erkundigen, da sonst erhebliche Bußgel▼

der drohen können. Für einen Honorararzt ergeben sich hier allerdings ganz andere Möglichkeiten, da er keine eigene Praxis betreibt und die Adressaten der Werbung nicht unmittelbar die Patienten sind. Seine unmittelbaren Kunden sind die Auftraggeber des Gesundheitswesens, und damit bestehen auch umfangreichere Möglichkeiten der Kundenwerbung.

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Werbemöglichkeiten als Honorararzt

Der Honorararzt kann eine eigene Webseite einrichten und auf diese in den verschiedenen Arztstellenbörsen des Internets hinweisen (Verlinkung). Er kann einen Flyer mit seinem Profil und Dienstleistungsangebot gestalten und an potenzielle Auftraggeber versenden. Mit einem Rundbrief an Kliniken und andere in Frage kommende Gesundheitseinrichtungen kann er auf sein Leistungsspektrum aufmerksam machen. Werbung betont zudem die Selbstständigkeit und grenzt den freiberuflich tätigen Honorararzt vom angestellten Arzt deutlich ab. Kosten für Werbung müssen im Businessplan ausgewiesen werden.

3.1.4

Versicherungen (vergl. auch  Kap. 2.4)

Mit dem Versicherungsschutz sollte jedes existenzbedrohende Risiko abgesichert werden und ist jedem Arzt nach Berufsordnung sogar zwingend vorgeschrieben ( Kap. 2). Die Kosten für diese Berufshaftpflichtversicherung können erheblich sowohl von Anbieter zu Anbieter als auch von Fachgebiet zu Fachgebiet variieren. Im Bereich der Anästhesie betragen diese zum Beispiel 1.200 bis 1.500 Euro pro Jahr. Im Bereich der Geburtshilfe geht es nicht selten in die Zehntausende. Wie in anderen Berufen auch, ist in jedem Fall eine Krankenversicherung (privat oder gesetzlich) notwendig.

3

53 3.1 · Die Existenzgründung

In der gesetzlichen Krankenversicherung gilt seit 1. Januar 2009 der einheitliche Beitragssatz von 14,9 %. Seit dem 1. Januar 2010 verlangen jedoch einige gesetzliche Krankenversicherungen von ihren Mitgliedern Zusatzbeiträge. Es empfiehlt sich daher, vor Abschluss einer gesetzlichen Krankenversicherung eine umfassende Marktanalyse durchzuführen. Private Krankenversicherungen sollten genutzt werden, um das Risiko des Erwerbsausfalls zu minimieren. So kann ein Krankentagegeld vereinbart werden, das die Bezahlung laufender Kosten bei längerer Krankheit und Einnahmeausfall sichert. Eine private Versicherung zum Schutz gegen Berufsunfähigkeit oder Erwerbsunfähigkeit sollte ein selbstständiger Arzt ebenfalls abschließen. Bei Zusammenschlüssen von Honorarärzten zu gemeinschaftlich tätigen Netzwerken und dem Betrieb gemeinsamer Einrichtungen können die (Praxis-) Gerätschaften (das Inventar) mit einer Inhaltsversicherung abgesichert werden. Die meisten Ärzte sind in der gesetzlichen Rentenversicherung nicht pflichtversichert. Daher gibt es berufsständische Versorgungswerke, bei denen sie sich versichern müssen. Zu Bedenken ist: Beim Wechsel in die selbstständige Tätigkeit müssen die Abgaben für die berufsständigen Versorgungswerke vom Freiberufler allein getragen werden. Die Höhe der Beträge, meist ein Prozentsatz der Brutto-Einnahmen, schwankt von Ärzteversorgungswerk zu Ärzteversorgungswerk merklich. Um die genannte Grundversorgung zu ergänzen, kommen die Riester-/Rürup-Rente sowie Renten- und Lebensversicherung in Betracht. Alle Kosten für die Absicherung der selbstständigen Tätigkeit und der privaten Existenz müssen in einem Businessplan berücksichtigt werden.

3.1.5

Personal

In der Regel haben allein tätige Honorarärzte nur selten angestelltes Personal. Ausnahmen er-

geben sich dann, wenn etwa zur Führung eines Büros Arbeitskräfte benötigt werden oder bei Mischformen, eigene Praxis und honorarärztliche Tätigkeit in Kombination, ein oder gar mehrere Helfer beschäftigt sind. Weiterhin ist es möglich, dass bei der honorarärztlichen Tätigkeit im ambulanten Bereich, zum Beispiel der Durchführung von Anästhesievertretungen, für einen niedergelassenen Kollegen oder ein MVZ zumindest zeitweise eine eigene Assistenzkraft benötigt wird. Personalkosten sind Betriebsausgaben. Hat ein Honorararzt angestellte Arbeitskräfte, so ist er Arbeitgeber. In diesem Fall ist es erforderlich, sich über arbeitsrechtliche Grundlagen zu informieren. Der Honorararzt kann im Vorfeld seine Mitarbeiter in einem Bewerbungsverfahren auswählen. Bei der Prüfung einer schriftlichen Bewerbung ist auf Vollständigkeit und Referenzen zu achten. Ein Anforderungsprofil für zukünftige Mitarbeiter ist notwendig, bevor es zum Vorstellungsgespräch kommt. Die Ausgestaltung des Arbeitsvertrags, die Anmeldepflichten, das Wissen über Arbeitszeitregelungen mit Pausenzeiten und Arbeitszeitgesetze ist von Bedeutung. Der Arbeitgeber ist verpflichtet, für seinen Angestellten Kranken-, Renten-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung abzuführen. Die Mitgliedschaft in der Berufsgenossenschaft ist ebenso ein obligatorischer Bestandteil des Arbeitgeberstatus. Im o. g. Fall entstehen weitere Kosten, die in einem Businessplan ebenfalls berücksichtigt werden müssen. Praxistipp

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Eine Lohnabrechnung korrekt zu erstellen oder die Anmeldungen von Angestellten (auch sog. »Minijobber«) zur Sozialversicherung fristgerecht und fehlerfrei durchzuführen, kann für den Jungunternehmer ein kompliziertes und wenig transparentes Unterfangen darstellen. Hier helfen, neben entspre▼

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3

Kapitel 3 · Betriebswirtschaftliche Fragestellungen für Honorarärzte

chender Literatur, auch externe Dienstleister weiter, die für einen geringen Kopfbetrag pro Arbeitnehmer und Monat alle notwendigen Formalitäten komfortabel erledigen (vgl. auch  Anhang: Musterrechnung).

3.1.6

Weiterführende Informationen

Auf dem Existenzgründungsportal des Bundesministeriums für Wirtschaft und Technologie kann im Internet die Broschüre Gründerzeiten – Nr.45 mit Informationen zu freien Berufen und eine Checkliste zur Selbständigkeit heruntergeladen werden (www.existenzgruender.de). Ein weiteres interessantes Angebot des BMWi ist der Download des Softwarepakets für Gründer und junge Unternehmer. Bei der deutschen Krankenhausgesellschaft steht ein Mustervertrag für Honorarärzte mit steuerrechtlichen Hinweisen zur Verfügung. Es gibt ihn separat oder mit der Broschüre Der niedergelassene Arzt im Krankenhaus: Komplettpaket (ISBN: 978-3-940001-43-6) unter www.dkvg.de. Die Initiative für Existenzgründung und Unternehmensnachfolge, www. ifex.de, ist eine gute Anlaufstelle, um die grundlegenden Punkte einer Existenzgründung zu finden. Es gibt Informationen zu Finanzierungsmöglichkeiten, Netzwerken, Literatur sowie weitere Kontakte, unter anderem zum Bundesministerium für Wirtschaft und Technik (www. existenzgruender.de).

3.1.7

Minijobber

Bei geringfügigen Beschäftigungen ist zu unterscheiden, ob die Geringfügigkeit entweder durch die geringe Höhe des Arbeitsentgelts (geringfügig entlohnte Beschäftigung gemäß § 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB IV) oder durch ihre kurze Dauer (kurzfristige Beschäftigung gemäß § 8

Abs. 1 Nr. 2 SGB IV) eintritt. Bei Beschäftigungsaufnahme ist daher von dem Honorararzt festzuhalten, ob es sich um eine geringfügig entlohnte Beschäftigung oder um eine kurzfristige Beschäftigung handelt. Minijobber werden bundeseinheitlich über die Knappschaft Bahn-See angemeldet und verwaltet. Neben den reinen Lohnkosten von 400 Euro entstehen ca. 153 Euro Arbeitgeberkosten pro Monat, die zusätzlich zu veranschlagen sind. Weitere Auskünfte erhält man auf www.minijobzentrale.de und www.gkvnet-ag.de/svnet-online. Eine kurzfristige Beschäftigung setzt voraus, dass zum einen die Beschäftigung nicht berufsmäßig ausgeübt wird und zum anderen die im Voraus vorgenommene Begrenzung der Beschäftigung auf höchstens zwei Monate oder insgesamt 50 Arbeitstage im Laufe eines Kalenderjahres vereinbart ist. Im Gegensatz zum 400-Euro Minijob besteht hier keine Verdienstgrenze nach oben. Eine stunden- oder tageweise Beschäftigung von prinzipiell sozialversicherungsfreien Studenten ist auch ohne Minijob per einfache Lohnquittung möglich. Werkstudenten, das heißt Medizinstudenten, die mit dem Honorararzt eine vertragliche Vereinbarung getroffen haben und einer mehr als geringfügig entlohnten Beschäftigung nachgehen, sind aber gleichwohl nach § 6 Abs. 1 Nr. 3 SGB V krankenversicherungsfrei, wenn sie wöchentlich nicht mehr als 20 Stunden arbeiten. Es braucht dann der Pauschalbeitrag zur Krankenversicherung nicht gezahlt werden. Wird die wöchentliche Arbeitszeit von 20 Stunden im laufenden Semester regelmäßig überstiegen, entsteht auch für eine studentische Aushilfe unter Umständen eine Sozialversicherungspflicht. Weiterhin zu beachten sind die Regelungen der Berufsgenossenschaften für die Versicherung von Arbeitskräften sowie rechtliche Fragen (Haftpflicht, Unfall, Schweigepflicht etc.). Im Mittelstand weit verbreitet ist es, Familienangehörige (Ehefrau, Kinder etc.) im eigenen Betrieb entgeltlich zu beschäftigen. Dabei muss, genau wie bei anderen Beschäftigten

3

55 3.2 · Investition und Finanzierung

auch, ein detaillierter Arbeitsvertrag abgeschlossen werden. Dieses Arbeitsverhältnis muss dann auch tatsächlich durchgeführt werden. Es empfiehlt sich hier, Nachweise über die Tätigkeit zu führen.

3.2

Investition und Finanzierung

Wie die bisherigen Beispiele aufzeigen, ist es wichtig, einen Überblick über die Höhe der gesamten Kosten einer selbstständigen Existenz, sei sie auch noch so bescheiden, im Vorfeld zu kalkulieren. In einem Businessplan sind Kapitalbedarfsrechnung, Rentabilitäts- und Liquiditätsplan Bestandteile, um die Finanzierung zu planen und sicherzustellen. Unter anderem werden hier die zu erwartenden Personalkosten von zukünftigen Angestellten einbezogen. Die möglicherweise schwache Kapitalstruktur als freiberuflicher Arzt, zumindest in der Startphase, kann durchaus zu Liquiditätsengpässen führen. Vor allem wenn durch die Hausbank eine Kreditsperre oder -kündigung erfolgt. Grundsätzlich gilt, dass die Einnahmen aus der Tätigkeit als Honorararzt, den eigenen Lebensunterhalt decken können müssen. In die Betrachtung müssen sämtliche Ausgaben für Haushalt, Auto, eventuelle Reparaturen und geplante private Neuanschaffungen einbezogen werden. Neben der gewählten Rechtsform für die Honorararzttätigkeit bzw. Praxis muss auch die Finanzierung in Hinblick auf steuerliche Ansatzpunkte gesehen werden. Wird ein Teil der Praxis über Kredite finanziert, so ist auf die üblichen Laufzeiten zu achten:

▬ Kurzfristig (bis 1 Jahr): Betriebsmittelre-

serve, Unterhalt der Familie Praxistipp

Kreditlaufzeiten

▬ Langfristig (ab 4 Jahren): Evtl. Bauvorhaben,

Fahrzeug und Inventar für die Praxiseinrichtung ▬ Mittelfristig (ab 1 Jahr bis zu 4 Jahren): medizinisches Equipment

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Anstatt zum Start in die Selbstständigkeit auf einen Kredit von einer Bank zurückzugreifen, können möglicherweise auch staatliche oder öffentliche Förderprogramme bei Existenzgründung genutzt werden. Weitere Informationen erhalten Existenzgründer bei der KfW-Bankengruppe. Dort gibt es für Freiberufler beispielsweise das Startgeld (bis zu 50.000 Euro), das bei der eigenen Hausbank vor Beginn der Tätigkeit beantragt wird.

Für höhere Summen gibt es den KfW-Unternehmerkredit. Mit diesem können langfristige zinsgünstige Investitionen gefördert werden, zum Beispiel der Kauf der Praxiseinrichtung. Die Kredithöhe beträgt bis zu 10 Millionen Euro. Der Kredit hat in der Regel eine Laufzeit bis zu zehn Jahren. Das ERP-Kapital (ERP = European Recovery Program) kann bis zu drei Jahre nach Praxiseröffnung als Förderung genutzt werden. Dies sind dem Eigenkapital ähnliche Mittel als langfristiges Nachrangdarlehen. Hierbei muss der Gründer keine Sicherheiten vorlegen, jedoch die fachliche Eignung nachweisen. Es können damit betriebsnotwendige Investitionen finanziert werden. 10–15 % der Investitionssumme müssen durch Eigenmittel gedeckt werden. Das Darlehen kann zur Aufstockung des Kapitalbedarfs auf 45–50 %, bis zu maximal 500.000 Euro, genutzt werden. Die Laufzeit des Darlehens beträgt bis zu 15 Jahre. Praxistipp

3.2.1

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Mehrwertsteuer: In der Regel gilt, dass medizinische Leistungen als Arzt mehrwertsteuerfrei sind (§ 4 Nr. 14 UStG). Ein Honorararzt muss deshalb keine Umsatzsteuer in seinen Rechnungen ausweisen und an das Finanz▼

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Kapitel 3 · Betriebswirtschaftliche Fragestellungen für Honorarärzte

amt abführen. Folglich ist der Honorararzt aber auch nicht vorsteuerabzugsberechtigt. Alle geplanten Kosten im Businessplan sind deshalb mit Mehrwertsteuer zu kalkulieren und zu finanzieren. Werden allerdings vom Honorararzt weitere Leistungen, wie beispielsweise gutachterliche Tätigkeiten, Beratungsleistungen oder Vergütungen für die Unterrichtsleistung als Dozent abgerechnet, sind diese Einnahmen mit der entsprechenden Umsatzsteuer zu belegen. Die Umsatzsteuer muss in der Rechnungsstellung ausgewiesen und an das Finanzamt per Umsatzsteuervoranmeldung abgeführt werden.

3.2.2

Leasing

Eine weitere Möglichkeit, um liquide zu bleiben, kann das Leasing von Fahrzeugen und, wenn nötig, Praxisgeräten sein. Es gibt eine Grundmietzeit, während der die Leasingraten als Betriebsausgaben ( Abschn. 3.3.1.2) abgezogen werden können. Einerseits ergibt sich durch die Abzugsfähigkeit, bei zu erwartendem Gewinn, ein steuerlicher Vorteil, andererseits besteht jedoch eine fixe Monatsbelastung. Fragen Sie zur Vorteilhaftigkeit eines Finanzierungsleasings in ihrem besonderen Fall Ihren Steuerberater. Investitionsabzugsbetrag: Für zukünftige Investitionen, z. B. Anschaffung eines Firmenwagens, können Abzugsbeträge gebildet werden, wenn die Voraussetzungen des § 7g Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 Buchst. c EStG erfüllt sind. Ermittelt der Steuerpflichtige seine Einkünfte aus selbstständiger Arbeit als Honorararzt nach § 4 Abs. 3 EStG, können Investitionsabzugsbeträge nur geltend gemacht werden, wenn der Gewinn 200.000 Euro nicht übersteigt. Gewinn ist der Betrag, der ohne Berücksichtigung von Investitionsabzugsbeträgen nach § 7g Abs. 1 EStG der Besteuerung zugrunde zu legen ist.

Wenn die Anschaffung eines Firmenwagens in 2010 (brutto 42.000 Euro) erfolgt, kann ein Abzugsbetrag nach § 7g Abs.1-4 EStG gebildet werden. Die Höhe darf maximal 40 % der geplanten Anschaffungskosten und 200.000 Euro nicht übersteigen. So kann in unserem Beispiel ein Abzugsbetrag in Höhe von 16.800 Euro (40 % von 42.000 Euro) in der Einnahmen-Überschuss-Rechnung (EÜR) im Jahr 2010 gebildet werden. Da durch die honorarärztliche Tätigkeit ein Vorsteuerbetrag umsatzsteuerrechtlich nicht abgezogen wird, ist er den Anschaffungskosten des zugehörigen Wirtschaftsguts zuzurechnen und zählt zu der Bemessungsgrundlage für den Investitionsabzugsbetrag. Der Investitionsabzugsbetrag ist im Vordruck Anlage EÜR zur Einkommenssteuererklärung in Zeile 74 zu erfassen. Der Abzugsbetrag stellt im Abschlussjahr Betriebsausgabe dar. Der zu versteuernde Gewinn wird dadurch geringer. Die dadurch ersparten Steuern sollen als Investitionshilfe dienen. Im Jahr des Kaufs des Pkws wird der Abzugsbetrag aufgelöst und als Betriebseinnahme (16.800 Euro in Zeile 78 des Vordrucks EÜR) erfasst. Fast kompensiert wird die Betriebseinnahme durch Abschreibungsmöglichkeiten, die als Betriebsausgabe gegengerechnet werden dürfen. Die lineare Abschreibung beträgt 7.000 Euro (42.000/6 Jahre). Die Sonderabschreibung gemäß § 7g Abs. 5 in Höhe von 20 % 4.800 Euro. Wird kein Pkw gekauft, muss der Investitionsabzugsbetrag wieder gewinnerhöhend aufgelöst werden. Wird innerhalb von drei Jahre nicht investiert, muss der gebildete Abzugsbetrag rückwirkend zum Jahr der Bildung aufgelöst werden. Praxistipp: »Bankgespräch»

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▬ Frühzeitige Terminvereinbarung ▬ Businessplan, Lebenslauf und Zeugnisse mitbringen ▬ Nachweis einer Existenzgründungsberatung vorlegen ▼

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57 3.3 · Buchführung und Einnahmen-Überschuss-Rechnung (EÜR)

▬ Selbstbewusstes, zielorientiertes Auftreten

▬ Rentabilität aufzeigen ▬ Vergleichsangebote einholen und verhandeln ▬ Protokoll am Ende des Gesprächs abfassen Bei einem begründeten »Nein« von einer Bank sollte das eigene Konzept nochmals durchdacht und ggf. überarbeitet werden

zahlt werden muss. Für künftige Anschaffungen und finanzielle Rücklagen werden regelmäßig viel zu niedrige Beträge kalkuliert. Die Erfahrung zeigt, dass dem Honorararzt i.d.R. 50 % der Einnahmen anschließend als Gewinn verbleiben. Ein Stundensatz von 75 Euro klingt zunächst sehr hoch. Wenn am Ende davon jedoch nur die Hälfte übrig bleibt, relativiert sich die anfängliche Größe schnell. Um den Überblick nicht zu verlieren, gibt es einen einfachen Trick aus der Existenzgründungsberatung für Anfänger: Praxistipp »Drei-Konten-Modell«

3.3

Buchführung und EinnahmenÜberschuss-Rechnung (EÜR)

Für jeden Betriebswirtschaftler eine Banalität, für den frischgebackenen freiberuflichen Honorararzt von großer Bedeutung: Umsatz (Einnahme) ist nicht gleich Gewinn. Gerade zu Beginn einer selbstständigen Tätigkeit bedenken viele nicht die Beträge, die von den laufenden Einnahmen abzuziehen sind. Das Konto scheint vermeintlich gut gefüllt und voller Optimismus werden Dinge angeschafft, ohne darauf zu achten, dass bestimmte Abzüge, zeitlich unter Umständen erheblich verzögert, noch ausstehen. Zu erwähnen sind laufende Aufwendungen für Renten-, Kranken-, Haftpflicht, Unfall-, Rechtschutz- und Praxisausfallversicherung. Nicht selten werden Beiträge erst mit einer erheblichen zeitlichen Verzögerung nach der Aufnahme einer selbstständigen Tätigkeit errechnet und veranlagt (Ärzteversorgung). Dies vergisst man anfangs schnell. Das Finanzamt verlangt am Ende des ersten erfolgreichen Geschäftsjahres unter Umständen erhebliche Summen für Einkommenssteuerzahlungen, die der Selbstständige nicht in diesem Ausmaß kalkuliert hat. Zudem wird ein Steuervorauszahlungsbetrag errechnet, der im nachfolgenden Geschäftsjahr quartalsweise und vorab an das Finanzamt ge-

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Eröffnen Sie bei einer Bank ein onlinefähiges Geschäftskonto und zwei weitere Unterkonten. Auf das Hauptkonto fließen alle beruflichen Einnahmen. Jeden Monat werden von diesem Einnahmekonto feste Beträge für die Ausgaben zur sozialen Sicherung auf das entsprechende erste Unterkonto per Dauerauftrag gebucht. Von diesem ersten Unterkonto werden also alle Versicherungen, Abgaben für Rente und Steuern etc. bezahlt. Damit ist das Geld für diese wichtigen und unvermeidlichen Kosten vom Einnahmekonto schon einmal abgebucht, ohne wirklich weg zu sein. Ein weiterer Anteil des Einnahmekontos wird dann auf das zweite Unterkonto überwiesen. Von diesem Unterkonto werden alle übrigen, laufenden Betriebsausgaben (Telefon, Internet, Benzin, Kleidung, Materialien, Werbekosten, Personal etc.) bezahlt. Der noch vorhandene Rest auf dem Einnahmekonto (Hauptkonto), entspricht den NettoEinnahmen und kann für private Zwecke verwendet werden. Denken Sie bitte noch an Rücklagen für geplante Anschaffungen. Diese einfache Buchungsstrategie bewahrt vor bösen Überraschungen, gerade zu Beginn einer selbstständigen Tätigkeit. Sollte das Hauptkonto regelmäßig überzogen sein, bedenken Sie bitte Ihr Geschäftsmodell noch einmal gründlich.

58

Kapitel 3 · Betriebswirtschaftliche Fragestellungen für Honorarärzte

3.3.1

Einnahme-Überschuss-Rechnung (EÜR)/Buchführung

▬ einen Gewinn höher als 50.000 Euro aus-

weisen oder ▬ Umsätze von mehr als 500.000 Euro im Ka-

3

Eine gewissenhafte und akribische Auflistung aller Einnahmen und Ausgaben rundet den Start in die Selbstständigkeit ab. Eine Übersicht über die verschiedenen Arten der Buchführung findet sich in ⊡ Tab. 3.2: Man unterscheidet zwischen der einfachen Einnahme-Überschuss-Rechnung (EÜR) und der sogenannten doppelten Buchführung. z

Buchführungspflicht

Zunächst ist jeder Kaufmann nach § 238 Abs.1 HGB zur Buchführung verpflichtet. Werden jedoch gewisse Umsatz- (500.000,-) und Jahresüberschussgrößen (50.000,-) unterschritten (vgl. § 241a HGB) entfällt die Buchführungspflicht. Kaufmann im Sinne des Handelsgesetzbuches ist derjenige, der ein Handelsgewerbe betreibt. Besteht Buchführungspflicht nach dem HGB, so besteht auch Buchführungspflicht nach dem EStG (§ 140 AO). Der Gewinn kann nicht mehr nach § 4 Abs.3 EStG (EÜR) ermittelt werden. Steuerrechtlich sind Gewerbebetriebe gemäß § 141 AO buchführungspflichtig, wenn sie nachstehende Grenzen überschreiten:

lenderjahr haben Freiberufler, zu denen die Ärzte zählen, können freiwillig Bücher führen. Jedoch sind solche eher die Ausnahme. Für die jährliche Einkommensteuererklärung haben Ärzte als Einkünfte ihren Gewinn (§ 2 Abs.2 S. 1 Nr.1 EStG) zu erklären. Die Einkünfte von Honorarärzten fallen meist unter § 18 EStG, als Einnahmen aus selbstständiger Tätigkeit. Unter bestimmten Voraussetzungen können auch Einkünfte aus Gewerbebetrieb nach § 15 EStG vorliegen. Je nach Art und Höhe der Einnahmen sind verschiedene Gewinnermittlungsarten aus dem Einkommensteuerrecht anzuwenden (siehe Buchführungspflicht). Das Erstellen einer Bilanz mit Gewinn- und Verlustrechnung für den Betriebsvermögensvergleich ist zeitaufwändiger, da hier die doppelte Buchführung angewendet wird. Selbstständige Ärzte stellen meist eine Einnahme-Überschussrechnung (EÜR) nach § 4 Abs.3 EStG auf. Der Gewinnbegriff ist bei beiden Gewinnermittlungsarten gleich. Aufgrund der Zeitverschie-

⊡ Tab. 3.2 Unterschiede zwischen Buchführung (§§ 4 Abs. 1 S.1 und 5 Abs. 1 (EstG) und der EÜR nach § 4 Abs. 3 EstG)

Einnahmen-ÜberschussRechnung (EÜR)

Buchführung

Gewinnermittlung

BetriebseinnahmenBetriebsausgaben

Betriebsvermögensvergleich mit Gewinn- und Verlustrechnung

Zeitraum

Kalenderjahr

Grundsätzlich Kalenderjahr, aber auch abweichendes Wirtschaftsjahr möglich (§ 4a Abs.1 S.2 Nr.1 bis 3 EStG)

Aufzeichnungen

Gering

Aufwändig: Buchführungsunterlagen mit Bilanz, GuV, Konten, Inventarlisten)

Gewinnrealisierung

Tatsächlicher Zufluss, Abfluss § 11 EStG

Wirtschaftliche Zugehörigkeit, Periodengerechte Gewinnermittlung (§ 252 Abs.1 Nr.5 HGB)

Zweck

Dient der steuerlichen Gewinnermittlung

Innerbetrieblich: Kalkulation, Statistik, Kontrolle über Vermögenssituation Außerbetrieblich: Zur Vorlage bei Banken, Information für Kunden, Gläubiger

59 3.3 · Buchführung und Einnahmen-Überschuss-Rechnung (EÜR)

⊡ Tab. 3.3 Ermittlung der Einkünfte nach EStG

Einkunftsart

Einkünfte

Gewerbebetrieb

Gewinn

Selbstständige Arbeit

Gewinn

unter einer Grenze von 17.500 Euro liegen oder unbillige Härte vorliegt. Dann darf, an Stelle des Vordrucks der Steuererklärung, eine formlose Gewinnermittlung beigefügt werden (BMFSchreiben vom 10.2.2005, BStBl I 2005, 320). z

bung mit der Anwendung des Zufluss-/Abflussprinzips bei der EÜR, kann es in den einzelnen Perioden zu geringen Abweichungen kommen. Ein Wechsel der Gewinnermittlungsmethode kann durch schlüssiges Verhalten zu Beginn des Gewinnermittlungszeitraums ausgeübt werden.

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Grundsätzlich gilt für die Einnahme-Überschuss-Rechnung: Betriebseinnahmen – Betriebsausgaben = Gewinn oder Verlust

Jedoch wird nur der Tätigkeitsbereich als Arzt und nicht die privaten Einnahmen und Ausgaben betrachtet (§ 12 Nr.1 EStG). Abhängig von der Höhe des Gewinns sind dann Einkommensteuer und ggf. Gewerbesteuer zu bezahlen. Nach § 141 AO dürfen Unternehmen, die nicht zur doppelten Buchführung verpflichtet sind, eine EÜR aufstellen. Hier finden sich alle Freiberufler unabhängig von Umsatz und Gewinn. Zur freiberuflichen Tätigkeit zählen alle selbstständig ausgeübten Tätigkeiten im wissenschaftlichen, künstlerischen, schriftstellerischen, unterrichtenden und erzieherischen Bereich. Hierzu zählen nach § 18 EStG auch Ärzte, da sie aufgrund eigener Fachkenntnis leitend und eigenverantwortlich tätig sind. Zur Einkommensteuererklärung ist seit 2005 bei Gewinnermittlung durch EÜR ein amtlich vorgeschriebener Vordruck auszufüllen und mit abzugeben. Ab 2011 muss die Abgabe in elektronischer Form erfolgen (§ 60 Abs.4 EStDV). Eine Ausnahme ist dann gegeben, wenn die Betriebseinnahmen

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Aufzeichnungs- und Aufbewahrungspflichten

Es gelten Aufzeichnungs- und Aufbewahrungspflichten für Einnahmen/Ausgaben und sonstige Belege. Aufzeichnungen sollen vollständig, richtig und zeitgerecht erfolgen (§ 146 Abs.1 AO). Es gelten die Grundsätze ordnungsgemäßer Buchführung (§§ 238 – 244 HGB, §§ 140 – 154 AO). Falls Korrekturen erfolgen, muss der ursprüngliche Inhalt noch ersichtlich sein. Also besser durchstreichen und mit einer Signatur als Änderung kennzeichnen, als löschen, überkleben oder herausreißen. Aufzeichnungen können auch aus geordneter Ablage von Belegen oder auf Datenträgern bestehen. Die EinnahmeÜberschussrechnung kann per Hand oder mit unterschiedlichen Buchführungsprogrammen für PC-Computer, wie Lexware büro easy, Lexware buchhalter und DATEV Rechnungswesen compact oder z. B. der Software Steuerpilot, MacKonto unter Mac-OS. erstellt werden. Es ist sicherzustellen, dass die Aufbewahrungsfrist eingehalten wird und die Daten jederzeit verfügbar sind (§ 146 Abs.5 AO). Für Aufzeichnungen und Belege gilt grundsätzlich eine Frist von 10 Jahren (§ 147 Abs.1 Nr.1 und Nr.4 AO).

Betriebseinnahmen Betriebseinnahmen sind alle Zugänge in Geld oder Geldeswert, die durch den Betrieb veranlasst sind (§ 8 Abs.1 EStG und § 4 Abs.4 EStG, BFH, BStBl 1998 II S. 618) Sie werden durch die Tätigkeit bzw. mit der Dienstleistung, die der Arzt erbringt, erwirtschaftet. Auch zurückerstattete Betriebsausgaben und Hilfs- bzw. Nebengeschäfte sind Betriebseinnahmen. Sie werden bei der EÜR in dem Kalenderjahr angesetzt, in dem sie auf das Bankkonto oder in bar

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Kapitel 3 · Betriebswirtschaftliche Fragestellungen für Honorarärzte

zufließen. Erhaltene Anzahlungen sind ebenfalls im Zeitpunkt der Zahlung als Einnahmen anzusehen. Das Arzthonorar fließt beispielsweise mit Überweisung durch die kassenärztliche Vereinigung oder im Falle des Honorararztes durch den Auftraggeber oder die Agentur zu. Honorare von Privatpatienten, die der Arzt durch eine privatärztliche Verrechnungsstelle (Bevollmächtigten) abrechnen lässt, fließen dem Arzt mit dem Eingang bei dieser Stelle zu. Auch alle Einnahmen, die zum Beispiel im Rahmen der Leichenschau bei einem Notarzt getätigt werden, sind als Betriebseinnahmen anzusetzen. Eine Honorarforderung hat zunächst keine Auswirkung auf die EÜR, da sie noch nicht zugeflossen ist. Keine Einnahmen sind ersparte Aufwendungen. Einnahmen, die zum Teil den betrieblichen und den privaten Bereich betreffen, sind aufzuteilen. Hierauf kann verzichtet werden, wenn eine überwiegend private oder betriebliche Veranlassung (unter 10 %) vorliegt. z Beispiele für Betriebseinnahmen ▬ Honorare aus der Tätigkeit als Arzt ▬ Zuschüsse für Existenzgründungen und In-

▬ ▬ ▬

▬

▬

vestitionen (sachlicher und wirtschaftlicher Zusammenhang) Geschenke von Geschäftsfreunden Veräußerung von betrieblichen Wirtschaftsgütern Nebentätigkeiten, die wirtschaftlich mit der Tätigkeit als Arzt zusammenhängen (Einnahmen aus einem Fachvortrag oder Autorenvergütungen bei Publikationstätigkeit) Einnahmen in Geldeswert sind Einnahmen aus allen Sachen, Rechten und sonstigen Vorteilen. Ein Nutzungsvorteil liegt zum Beispiel vor, wenn eine Klinik den Ärzten unentgeltlich einen Tennisplatz zur Nutzung überlässt. (Steuerfreiheit bis 44 Euro im Kalenderjahr, § 8 Abs.2 Satz 9 EStG) Entnahmen gelten ebenfalls als Betriebseinnahmen (siehe Zeile 14,15,16 Vordruck EÜR); Sie liegen vor, sobald ein geldwerter

Vorteil nach § 8 EStG erzielt wird. Es können Wirtschaftsgüter entnommen werden, die zuerst betrieblich und dann privat genutzt werden. Werden Sachen verkauft, erzielt man auch Einnahmen ▬ Ausgleichszahlung (Einnahmegarantie) einer Kassenärztlichen Vereinigung, wenn der Arzt vorübergehend seinen Beruf nicht ausüben kann Es fließen nur Einnahmen, die in Zusammenhang mit der Tätigkeit als Arzt entstehen, in die EÜR ein. Daher sind keine Betriebseinnahmen: ▬ Die Überweisung vom Privatkonto auf das betriebliche Konto ▬ Eingang einer Darlehenszahlung

Betriebsausgaben Betriebsausgaben sind nach § 4 Abs. 4 EStG alle Aufwendungen in Geld oder Geldeswert, die durch den Betrieb veranlasst sind. Sie fallen an, um Einnahmen zu erzielen. Sie haben ihre Ursache im Betrieb oder stehen in wirtschaftlichem Zusammenhang mit der freiberuflichen Tätigkeit. Es gilt nach § 11 Abs.2 EStG das Abflussprinzip. Ausgaben werden erst bei tatsächlicher Zahlung erfasst. Bestimmte Wertabgänge ohne Zahlungen, wie beispielsweise Abschreibungen und Einlagen von abnutzbaren geringwertigen Wirtschaftsgütern (§ 4 Abs.3 S.3 EStG), wirken sich ebenfalls gewinnmindernd aus. Nicht alle abnutzbaren Anlagegüter sind bei Anschaffung sofort voll als Betriebsausgaben in der EÜR abzugsfähig. Sie amortisieren sich durch Abschreibung über die gewöhnliche Nutzungsdauer. z

Beispiele für Betriebsausgaben

KfZ-Kosten & Leasing. Befindet sich das Auto

durch überwiegend betriebliche Nutzung und der Führung eines Fahrtenbuches im Unternehmensvermögen, so können Kosten wie Benzin, Versicherung und Reparaturen als Betriebsausgaben geltend gemacht werden. Für den Anteil der privaten Nutzung ist jedoch entweder ein

61 3.3 · Buchführung und Einnahmen-Überschuss-Rechnung (EÜR)

Fahrtenbuch über die private Nutzung zu führen oder beim Vorliegen der Voraussetzung der Pauschalisierung 1 % vom Bruttolistenpreis des Fahrzeugs anzusetzen. Wird mit dem privaten Pkw für die freiberufliche ärztliche Tätigkeit gefahren, so können anteilig Betriebsausgaben in Höhe des Nachweises beziehungsweise der Belege der beruflichen Nutzung mit derzeit 30 Cent pro gefahrenen Kilometer angesetzt werden. Werden berufliche Gegenstände, dazu gehören auch Geschäftsfahrzeuge, geleast (vgl. normale Mietverträge), sind die Leasingraten Betriebsausgaben des Leasingnehmers. Beim KFZ-Leasing eines betrieblich genutzten Fahrzeugs ist auch die Anzahlung zu einem Neufahrzeug im Jahr der Anschaffung voll abzugsfähig. Dazu kommen sämtliche fahrzeugbedingte Aufwendungen (Wartung, Reparaturen, Wäsche und Pflege etc.). Praxistipp

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Kosten im Vorfeld der Geschäftsgründung bzw. Praxiseröffnung: Beratungskosten durch Unternehmensberatungen, Steuerberater, Inserate und Reisekosten, die durch die Besichtigungen von Geschäftsräumen bzw. Praxen verursacht wurden, können als vorweggenommene Betriebsausgaben geltend gemacht werden (RFH v. 29.01.1936, RStBl S.588).

Fortbildungskosten für Kongresse und Seminare (R 117a EStR). Es liegen Betriebsausgaben vor,

wenn die Fortbildung ausschließlich oder überwiegend in beruflichem Interesse geschieht. Durch das Fortbildungs-Programm, für die Steuererklärung immer gut aufbewahren, sollte eine Verfolgung privater Interessen unwahrscheinlich sein. Das Programm sollte straff organisiert, dem Fachwissen und nicht der Allgemeinbildung dienen. Der Teilnehmerkreis sollte gleichartig sein, also aus anderen Ärzten und Kollegen in Heilberufen bestehen. Zu den Be-

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triebsausgaben zählen die Aufwendungen für ein Seminar, Übernachtungs- und Fahrtkosten. Je nach Dauer der Veranstaltung können Pauschalen für Verpflegungsmehraufwand geltend gemacht werden. Falls ein Kongress drei Tage dauert und anschließend noch zwei Tage eine private Städtetour ansteht, ist die Reise nicht überwiegend beruflich veranlasst (Niedersächsisches FG v. 10.02.1988 VII 282/85). Begleiten Ehefrau oder Kind die Reise, wird eine private Reise angenommen (BFH v. 16.01.1974 BStBl II 292). Daher können in diesem Fall nur einzeln nachzuweisende beruflich veranlasste Aufwendungen als Betriebsausgaben abgesetzt werden. Doch der Honorararzt darf durchaus unterwegs bei der einen oder anderen Klinik vorsprechen, sich diese ansehen und den Bedarf für Honorarvertretungen im jeweiligen Fachgebiet abklären. Weiterhin kann ein Treffen von Kollegen, die sich über die evtl. zukünftige Zusammenarbeit unterhalten, ein Anlass für eine beruflich bedingte Reise sein. Verfassen Sie ein Protokoll über die Besprechung, lassen Sie sich einen Flyer der besichtigten Klinik aushändigen und schicken Sie bestenfalls vorab eine Terminanfrage an den Chefarzt per Fax oder E-Mail. Verpflegungsmehraufwand. Ab einer beruflichen Abwesenheit von der Wohnung oder des Betriebes bzw. der Praxis von mindestens acht Stunden können Verpflegungsmehraufwendungen als Betriebsausgaben geltend gemacht werden. Zur Höhe des Verpflegungsmehraufwands gilt: Bei einer Abwesenheit von mindestens acht Stunden sind sechs Euro angesetzt, bei mindestens 14 Stunden zwölf Euro und bei 24 stündiger Abwesenheit 24 Euro. Mit der Anrechnung des Verpflegungsmehraufwandes sind zwar sämtliche Kosten für Essen und Trinken, nicht aber beispielsweise die Hotelkosten einer beruflichen Reise abgegolten. Quittungen im Restaurant zu sammeln macht nur dann Sinn, wenn man andere Personen (Kollegen, Auftraggeber etc.) beruflich bedingt bewirtet.

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Kapitel 3 · Betriebswirtschaftliche Fragestellungen für Honorarärzte

Beiträge zur Berufsgenossenschaft. Beiträge zur

Bewirtungskosten. Bewirtungsaufwendungen für

Berufsgenossenschaft (BG) sind bei freiwilliger Versicherung des Arztes als Betriebsausgaben abzugsfähig, da die Versicherung auf Berufsunfälle bezogen ist.

Fachkollegen, Krankenhauspersonal etc. sind anteilig in Höhe von 70 % der nachgewiesenen Aufwendungen als Betriebsausgaben abzugsfähig. Dazu müssen jedoch die in R 4.10 Abs.8 EStR 2008 genannten Angaben zu der Rechnung zeitnah notiert werden.

Berufskleidung. Berufskleidung wie beispielsweise der weiße Kittel, Sicherheitsschuhe und Kleidung für den Notarzteinsatz sind Betriebsausgaben. Jedoch müssen sie einen rein funktionalen Charakter besitzen (BFH v. 06.12.1990, BStBl 1991 II 348). Sollte Alltagskleidung bei der ärztlichen Tätigkeit beschädigt werden, können der Ersatzkauf bzw. die Reinigung als Betriebsausgaben angesetzt werden. Kosten bei Berufskrankheit. Aufwendungen

für Berufskrankheiten, wie zum Beispiel im Falle einer Infektion mit Hepatitis-Viren oder MRSA-Besiedlung und die damit verbundenen Kosten einer Behandlung, können ggf. als Betriebsausgabe abgezogen werden, wenn diese beispielsweise die Krankenversicherung nicht übernimmt (BFH v. 06.06.1957, BStBl II 286). Abschreibung. Ärzte können Wirtschaftsgüter

des beweglichen Anlagevermögens, die zu einer selbstständigen Nutzung fähig sind, bis zu einem Betrag von 410 Euro netto (bzw. 487,90 brutto bei fehlender Vorsteuerabzugsberechtigung) in voller Höhe als Betriebsausgabe geltend machen (§ 6 Abs.2 EStG). Hierüber ist ein Verzeichnis zu führen, wenn der Betrag 150 Euro netto übersteigt. Haben die Wirtschaftsgüter einen Wert von 151 bis 1.000 Euro, so ist ein Sammelposten zu bilden (§ 6 Abs.2a EStG). Dieser ist ab dem Jahr der Anschaffung, verteilt auf 5 Jahre, aufzulösen und somit jeweils zu einem Fünftel als Betriebsausgabe abzusetzen. Ab 1.001 Euro ist die Absetzung für Abnutzung des Wirtschaftsguts anhand der jeweiligen Nutzungsdauer jährlich als Betriebsausgabe abzugsfähig.

Betriebliche Versicherungen. Die Kosten einer

Berufshaftpflichtversicherung sind voll abzugsfähig. Bei den Beiträgen zur Unfallversicherung ist es dem Arzt überlassen, ob er diese in der Einkommensteuererklärung als Sonderausgaben oder als Betriebsausgaben in der EÜR angibt. Hier ist es von Vorteil, Betriebsausgaben geltend zu machen, da Sonderausgaben nur bis zu einem bestimmten Höchstbetrag abzugsfähig sind. Einnahmen aus der Unfallversicherung sind im Gegenzug bei den Betriebseinnahmen anzusetzen. Auch der Schutzbrief des ADAC oder eine spezielle Krankenversicherung bei beruflich bedingten Reisen (Auslandrückholung), können zu den betrieblichen Versicherungen zählen. Sonstige Wirtschaftsgüter. Sonstige Wirtschafts-

güter, die ausschließlich oder überwiegend beruflich genutzt werden, können als Arbeitsmittel absetzbar sein (§ 9 Abs. 1 S.3 Nr.6 EstG). Bei Ärzten können dies beispielsweise ein PC oder Laptop nebst medizinischer Spezialsoftware, Arzt- bzw. Notfallkoffer und sämtliche medizinische Geräte sein. Die Anschaffungskosten inklusive Umsatzsteuer sind über die voraussichtliche Nutzungsdauer jährlich, in Höhe des Abschreibungsbetrags, als Betriebsausgabe zu verteilen. Telefon/Internet. Die Ausgaben für Telefon und

Internet (Telekommunikationsaufwendungen), die sowohl privat als auch geschäftlich genutzt werden, können ohne Einzelnachweis, bis zu 20 % des Rechnungsbetrags und höchstens 20 Euro im Monat, als Betriebsausgaben angesetzt werden (R 9.1 Abs. 5 S.4 LStR).

63 3.3 · Buchführung und Einnahmen-Überschuss-Rechnung (EÜR)

Kredite/Darlehnszinsen. Bei einem Darlehen für

die freiberufliche Tätigkeit (Investition): werden Schuldzinsen als Betriebsausgabe (Geldbeschaffungskosten) angesehen. Zinsen werden in dem Jahr erfasst, zu dem sie wirtschaftlich gehören. Finanzierungskosten sind mit Zahlung Betriebsausgaben. Die Darlehenstilgung bleibt ohne Auswirkung. Ausnahme: Eine Privatentnahme von Geld bleibt ohne Auswirkung auf den Gewinn in der EÜR. Zahlt z. B. ein Arzt eine private Rechnung von dem betrieblichen Bankkonto, so liegen keine Betriebsausgaben vor. Es handelt sich um Kosten der privaten Lebensführung (§ 12 Nr.1 EStG). Arbeitszimmer von Ärzten als Gutachter5. Die

Ärztin untersucht ihre Patienten hauptsächlich außerhalb des häuslichen Arbeitszimmers und erhebt vor Ort die Befunde. Daher ist der qualitative Schwerpunkt der Tätigkeit der Ärztin nicht im Arbeitszimmer. Bildet die Tätigkeit im Arbeitszimmer nicht den Mittelpunkt der beruflichen Tätigkeit, so können die Aufwendungen und die Kosten für die Ausstattung des Zimmers seit 2008 nicht mehr abgezogen werden. Hierbei ist es unerheblich, ob das Zimmer nur zu beruflichen Zwecken genutzt wird (§ 4 Abs.5 S.1 Nr.6b S.1 EStG i.V.m. § 9 Abs.5 EStG). Hier ist die aktuelle Rechtsprechung zu verfolgen. Ein Honorararzt, der zum Beispiel auch als Notarzt tätig ist, kann durchaus einen Lagerraum benötigen, um spezielle Kleidung, Ausrüstung und Verbrauchsmaterialien unterzubringen. Auch ist die sichere Aufbewahrung von Patientendaten oder Medikamenten oft nur in einem speziellen Raum oder Möbelstück möglich (Verschlussmöglichkeiten oder speziellen Safe für Betäubungsmittel). Hier ist im Einzelfall die Abgrenzung zwischen einem echten Lagerraum, z. B. für medizinische Gerätschaften und Medikamente, und einem bloßen Archivraum, insbesondere für die Verwahrung 5

BFH Urteil v. 23.01.2003, IV R 71/100, BStBl II 2004, 43

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von Patientendaten in Aktenordnern, zu beachten. Laut BFH XI B 100-102/05 sind Archivräume als häusliche Arbeitszimmer anzusehen, weil sie nach der dortigen Auffassung eine Teilfunktion des typischen Arbeitszimmers erfüllen. Nicht abzugsfähige Aufwendungen sind dann Miet-, Gebäudekosten, Tapeten, Gardinen oder Lampen. Arbeitsmittel bleiben hingegen weiterhin abzugsfähig (BMF, BStBl 2007 I S.442, Rdnr. 5 bis 7). Fachliteratur. Aufwendungen für Fachbücher,

Fachzeitschriften und Fachliteratur auf CD-Rom, die ausschließlich der Berufsausübung dienen, sind Werbungskosten und somit als Betriebsausgaben abzugsfähig (BFH v. 05.07.1957, BStBl III 328; v. 08.11.1963, BStBl 1964 III 36, v. 08.02.1974, BStBl II 306). Aufwendungen für Bücher wie Lexika, die der Allgemeinbildung dienen, sind nicht abzugsfähig. Sprachbücher und Sprachkurse dagegen können absetzbar sein, wenn man sich beruflich im Ausland nach einer Honorartätigkeit umsehen und bewerben möchte. Das Finanzamt wird im Einzelfall die Abzugsfähigkeit der erklärten Betriebsausgaben prüfen. Berufsverbände/Ärztekammer. Beiträge zu Be-

rufsverbänden und Teilnahmegebühren für Veranstaltungen zu Fortbildungszwecken sind voll abzugsfähig (BFH v. 28.11.1980, BStBl 1981 II 368). Auch die jährlichen Beiträge für die Ärztekammer können als Werbungskosten bzw. Betriebsausgaben bei der Einkommensteuer geltend gemacht werden. Je nach Höhe der Einkünfte ist der Mitgliedsbeitrag gestaffelt. Der Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit, Betriebseinnahmen abzüglich der Betriebsausgaben, dient als Bemessungsgrundlage der Beitragshöhe. Sonstige Betriebsausgaben. Auch die in beruf-

lichem Zusammenhang entstehenden Parkgebühren sind Betriebsausgaben. Abzugsfähig sind weiterhin Kosten für die Miete, eine Büroausstattung oder die Kosten eventuell vorhandener

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Kapitel 3 · Betriebswirtschaftliche Fragestellungen für Honorarärzte

⊡ Tab. 3.4 Beispiel Gewinnermittlung mit EÜR-Vordruck (Tätigkeit als Arzt)

A. Betriebseinnahmen  Honorare aus der Tätigkeit als Arzt  (70,00 € x 40 Std./Woche x 52 Wochen)

3

145.600,00 €

 (Umsatzsteuerfreie Betriebseinnahmen, Zeile 11 des Vordrucks 2008)  ggf. Umsatzsteuerpflichtige Betriebseinnahmen (Zeile 10)  ggf. vereinnahmte USt (Zeile 12) = Summe Betriebseinnahmen (Zeile 18)

145.600,00 €

B. Betriebsausgaben  AfA (Zeilen 24–34)  auf bewegliche Wirtschaftsgüter (Zeile 26)

2.144 €

 Schuldzinsen (Zeile 42)  KfZ-Kosten, Fahrtkosten (Zeile 35)

2.760,00 €

 Sonstige Betriebsausgaben (Zeilen 48 ff )  Porto, Telefon, Büromaterial  Fortbildung und Fachmaterial  Rechts- und Steuerberatung

824,00 € 726,89 € 778,00 €

 ggf. gezahlte USt (Zeile 53) = Summe Betriebsausgaben (Zeile 55)

7.232,89 €

C. Ermittlung des Gewinns Summe Betriebseinnahmen

145.600,00 €

Abzüglich Summe Betriebsausgaben

7.232,89€

ggf. Hinzu-/Abrechnungen = Gewinn/Verlust

Praxisräume, die sich außerhalb des häuslichen Arbeitszimmers befinden. Belege. Betriebsausgaben sollten einzeln auf-

gezeichnet und Belege dafür aufbewahrt werden (§ 160 AO). Zahlreiche Buchführungsprogramme für den PC erlauben die zeitnahe Erfassung von Belegen und bieten damit auch einen guten, und vor allem laufenden, Überblick über die aktuelle Einnahmen-AusgabenSituation.

138.367,11€

Praxistipp

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Aus Vereinfachungsgründen kann für Trinkgelder, U-Bahnfahrten etc. auch ein Eigenbeleg erstellt werden. Auf der Internetseite www.betriebsausgabe.de kann für die EÜR der passende Beleg ( Anhang: Formular »Eigenbeleg«.) verwendet werden.

Gewinnermittlung mit EÜR-Vordruck ▬ ⊡ Tab. 3.4

65 3.4 · Steuern

3.4

Steuern

3.4.1

Steuerarten

Steuerarten, mit denen ein selbstständiger Arzt in Berührung kommen kann: ▬ Einkommensteuer ▬ Körperschaftssteuer (zum Beispiel bei GmbH, UG mit beschränkter Haftung, Ltd.) ▬ Gewerbesteuer (nicht bei reiner freiberuflicher Tätigkeit) ▬ Umsatzsteuer (nicht bei rein ärztlicher Tätigkeit) ▬ Erbschafts-/Schenkungssteuer

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behandlung handeln. Es werden ambulante und stationäre Leistungen, die der medizinischen Betreuung, dem Diagnostizieren und Behandeln von Personen dienen, erbracht. (BMF, Schreiben v. 26.6.2009 – IV B 9 – S 7170/08/10009) Die Erstellung von ärztlichen Gutachten über den Gesundheitszustand einer Person unterliegt der Umsatzsteuer, wenn ▬ das Gutachten Haftungsfragen dient; ▬ es ein Gutachten zur Ermittlung ärztlicher Kunstfehler ist; ▬ es ein Gutachten auf der Basis eines Arztberichts ist; ▬ es eine Bescheinigung für Zwecke eines Kriegsrentenanspruchs ist.

Einkommensteuer. Bei der Tätigkeit als Arzt

handelt es sich um einen Katalogberuf im Sinne des § 18 EStG. Es handelt sich deshalb hier, bei nicht gewerblicher Tätigkeit, um Einkünfte aus selbstständiger Arbeit. Diese unterliegen der Einkommensteuer und sind in der Steuererklärung anzugeben. Umsatzsteuer (auch Mehrwertsteuer genannt).

Unternehmer im Sinne des Umsatzsteuergesetzes nach § 2 Abs.1 S.1 UStG ist, wer eine gewerbliche oder berufliche Tätigkeit selbständig ausübt. Hierzu zählt auch die ärztliche Tätigkeit des niedergelassenen oder selbstständigen Arztes. § 2 Abs.1 S. 2 UStG ergänzt weiterhin: Das Unternehmen umfasst die gesamte gewerbliche oder berufliche Tätigkeit des Unternehmers. Es gilt demnach: Das Unternehmen Arztpraxis umfasst die ärztliche Tätigkeit des Unternehmers Arzt. Mit dem Einreichen der vierteljährlichen oder monatlichen Umsatzsteuer-Voranmeldung wird gleichzeitig die Erstattung (Vordruck Zeile 13) oder Zahlung (Vordruck Zeile 53) fällig. Umsätze aus der Tätigkeit als Arzt, Zahnarzt, Heilpraktiker usw. sind in der Regel nach § 4 Nr. 14 Buchstaben a-c UStG umsatzsteuerfrei. Hierbei kann es sich um Einnahmen aus Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin, in einer sozialen Einrichtung oder um eine Krankenhaus-

Steuerfrei sind hingegen: ▬ die Ärztliche Untersuchung im Auftrag von Arbeitgebern oder Versicherungsunternehmen; ▬ die Blutentnahme zur Untersuchung auf Infektionen im Auftrag des Arbeitgebers oder Versicherers; ▬ die Bescheinigung einer gesundheitlichen Eignung, ▬ wenn die ärztliche Leistung in erster Linie dem Schutz der Gesundheit des Betroffenen dient. (Gerichtshof der Europäischen Gemeinschaften, C-212/01, v. 20.11.2003, EuGH-Urteil v. 20.11.2003, Rs. C-307/01, Artikel 13 Teil A Buchstabe c der 6. Richtlinie 77/388/EWG des Rates v. 17.05.1977) Tätigt ein Arzt so genannte Hilfsgeschäfte, wie zum Beispiel den Verkauf von Praxisgeräten oder Mitteln aus der Hausapotheke, so sind diese Einnahmen umsatzsteuerpflichtig. Behandelt ein Arzt Familienangehörige, fällt dies unter § 4 Nr. 14 UStG als sonstige Leistung und wird als steuerbar, aber steuerfrei angesehen. KfZ-Steuer. Zählt der Pkw zum betrieblichen

Vermögen, so zählt die KfZ-Steuer zu den Betriebsausgaben.

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Kapitel 3 · Betriebswirtschaftliche Fragestellungen für Honorarärzte

Gewerbesteuer. Wird ein Arzt gewerblich tä-

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tig (§ 15 EStG), fällt Gewerbesteuer an, wenn der Gewerbeertrag über dem Freibetrag von 24.500 Euro für natürliche Personen liegt (§ 11 Abs. 1 S. 3 Nr. 1 GewStG). Dies kann bei Ärzten der Fall sein, die im Zusammenhang mit Selbstzahlerleistung(-en) Produkte verkaufen: ▬ Allgemeinmediziner verkauft WellnessAngebote ▬ Internist verkauft Nahrungsergänzungsmittel ▬ Orthopäde verkauft Gehhilfen ▬ Honorararztgemeinschaft vermietet Apparate/Equipment z

Abgrenzung freiberufliche und gewerbliche Einkünfte

Hier sei das Beispiel Augenarzt genannt. Die Anpassung von Kontaktlinsen nach einer augenärztlichen Untersuchung fällt unter die freiberuflichen Einkünfte nach § 18 EStG. Der Verkauf von Kontaktlinsen und Pflegemittel ist hingegen keine heilende Tätigkeit (BMF v. 14.05.1997,BStBl II 566). Die Einnahmen hieraus zählen zu den gewerblichen Einkünften (§ 15 EStG) und müssen entsprechend versteuert werden. Hierzu lassen sich noch weitere Abgrenzungsbeispiele der Finanzverwaltung für Hals-, Nasen-, Ohrenärzte (Bayerisches FinMin v. 06.03.1990, §18/1/1 EstG K.6.4), und Tierärzte (BFH v.09.09.1993, BFH/ NV 1994,509) finden. Für natürliche Personen gibt es, wie bereits erwähnt, gemäß § 11 Abs. 1 S. 3 Nr. 1 einen Freibetrag über 24.500 Euro. Bei Überschreiten dieses Betrags fällt Gewerbesteuer (GewSt) an. Die GewSt ist seit VZ 2008 keine Betriebsausgabe mehr (§ 4 Abs. 5b EStG). z

Infektion/Durchsäuerung

Für eine Personengesellschaft bzw. Gemeinschaftspraxis hat eine »Infektion« mit gewerblichen Einkünften weitreichende steuerliche und finanzielle Folgen. Durch die sog. »Abfärberegelung« in § 15 (3) Nr. 1 EStG können dann sämtliche Einkünfte der Gemeinschaftspraxis,

auch Einkünfte aus Heilbehandlungen, als Einkünfte aus Gewerbebetrieb eingestuft werden ( Abfärberegelung).

z

Abfärberegelung

Eine Gemeinschaftspraxis nimmt an einem Vertrag zur integrierten Versorgung teil und erzielt eine entsprechend gewerbesteuerpflichtige Einnahme. Beispielsweise die Abgabe von Medikamenten in diesen Verträgen wird nicht als Bestandteil einer einheitlichen ärztlichen Leistung gesehen.

kLösungsansatz Gewerbesteuerpflichtige Einnahmen könnten allerdings auch bei einer Einzelpraxis zur Infektion der gesamten Einkünfte führen und somit würden dann auch alle übrigen, rein ärztlichen, Tätigkeiten der Gewerbesteuer unterliegen. Diese Abfärbung lässt sich durch getrennte Aufzeichnungen bei Einzelpraxen vermeiden. Die Finanzverwaltung sieht Einkünfte bis zu einer Höhe von 1,25 % der gesamten Einnahmen noch als geringfügig an (BFH-Urteil vom 11.08.1999).

3.4.2

Honorarärztliche Tätigkeit im Ausland – Steuerliche Aspekte

Alle in Deutschland lebenden Personen, die ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt hier haben, sind unbeschränkt einkommensteuerpflichtig (§1 Abs.1 EStG). Die Personen sind also mit ihrem Welteinkommen in Deutschland steuerpflichtig. Internationales Steuerrecht wird erst angewendet, wenn steuerlich relevante Sachverhalte in anderen Staaten, beispielweise ein Arzt im Ausland tätig wird, er ein Ferienhaus in Spanien erbt oder Einkünfte aus Beteiligungen im Ausland hat, als Einkünfte bestehen. Hierbei handelt es sich um den Steuerinländer mit Auslandsbeziehungen. Dabei können rechtliche Regelungen, wie das Außensteuergesetz oder ein Doppelbesteuerungsabkommen, Anwendung finden. Das Außensteuergesetz dient der Vermeidung der Einkünfte und Gewinnverlagerung in

67 3.4 · Steuern

das Ausland. Es soll unterbinden, dass von einem niedrigeren Steuersatz des Auslands profitiert wird. So besteht nach § 2 AStG die Möglichkeit, dass eine Person mit deutscher Staatsangehörigkeit bis zu 10 Jahre, nachdem sie in Deutschland 5 Jahre unbeschränkt steuerpflichtig war und jetzt ins Ausland zieht, noch mit Steuern in Deutschland rechnen muss. Dies kann passieren, wenn die Steuer im Ausland mehr als ein Drittel geringer ist als in Deutschland. Daher ist bei steuerlichen Gestaltungsmöglichkeiten Vorsicht geboten. Wird ein Arzt in einem Land tätig, mit dem Deutschland kein Doppelbesteuerungsabkommen hat, so können die nationalen Normen greifen. Eine Liste der Doppelbesteuerungsabkommen findet sich im Internet unter der Adresse des Bundesfinanzministeriums www.bundesfinanzministerium.de. Im deutschen Steuerrecht sind die in § 34 EStG und § 32b EStG genannten Methoden anzuwenden. Hierbei kann gegebenenfalls die ausländische Steuer auf die deutsche Steuer angerechnet werden. Selten kommt es dagegen vor, dass im Inland (Deutschland) Verluste bzw. negative inländische Einkünfte vorliegen und keine Steuer oder eine niedrigere Steuer als im Ausland entsteht. Somit könnte die ausländische Steuer nicht angerechnet werden. Sie wird bei der Einkommensermittlung als negative Einkünfte mit abgezogen. Auch eine Pauschalierung, bei der die ausländischen Einkünfte mit einem pauschalen Steuersatz besteuert und nicht in die Bemessungsgrundlage für die inländische Steuer mit einbezogen werden, ist möglich. Falls ein Erlass der Steuer auf ausländische Einkünfte erfolgt, unterliegen diese trotzdem dem Progressionsvorbehalt. Das Doppelbesteuerungsabkommen ist ein völkerrechtlicher Vertrag zwischen zwei oder mehreren Staaten, der bei grenzüberschreitenden Sachverhalten Anwendung findet. Ziel dieser Abkommen ist es zu vermeiden, dass ein Bürger in zwei Ländern Steuern zahlen muss. Daher gibt es Zuteilungsregeln und Steuerbe-

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freiungen. Es wird bestimmt, welche nationalen Gesetze angewendet werden. In der Regel wird einem der Staaten das Recht, Steuern zu erheben zugesprochen. Der andere Staat verzichtet auf die Einkünfte. Ebenfalls möglich ist ein vorrangiges Besteuerungsrecht für einen Staat. Der andere Staat rechnet die ausländische Steuer an oder stellt die Einkünfte frei. Doppelbesteuerungsabkommen orientieren sich an Musterabkommen (OECD, UN, US). Für Deutschland spielen das Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) sowie das UN-Abkommen eine entscheidende Rolle. Im OECD-Musterabkommen gibt es die Freistellungsmethode (mit Progressionsvorbehalt) und die Anrechnungsmethode, um Doppelbesteuerung zu vermeiden. Es sind bestimmte Einkommensklassen festgelegt. Bei der Tätigkeit eines Arztes im Ausland ist Artikel 7 OECD-MA, Unternehmensgewinne mit Einkünften aus Gewerbebetrieb und Einkünften aus selbstständiger Tätigkeit, von Bedeutung. Bei nichtselbstständiger Arbeit, z. B. als angestellter Arzt, spielt Artikel 15 OECD-MA eine Rolle. Bei selbstständiger Arbeit darf zunächst der Ansässigkeitsstaat Steuern erheben. Ansässigkeit bedeutet, dass der Arzt in diesem Land seinen ständigen Wohnsitz bzw. Aufenthalt hat und unbeschränkt steuerpflichtig ist (d. h. nicht nur mit Einkünften, die er in dem Land erzielt). Bei Einkünften aus Gewerbebetrieb muss der Arzt jedoch an dem Ort Steuern zahlen, wo er seine Betriebsstätte bzw. Praxis hat. Ist diese im Ausland, so zahlt der Arzt dort Steuern. Diese Einkünfte werden dann nicht in die Bemessungsgrundlage für die deutsche Steuer einbezogen. Ist der Arzt nicht selbstständig in einem anderem Staat, wo er seinen ständigen Aufenthalt hat, tätig, so können die Einkünfte im Tätigkeitsstaat besteuert werden. Hierbei gibt es jedoch die Ausnahme der 183-Tage-Regelung. Greift diese, so werden die Einkünfte wieder im Ansässigkeitsstaat besteuert. Der Arzt, der ein Gehalt erhält, darf sich nicht länger als 183 Tage innerhalb von

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Kapitel 3 · Betriebswirtschaftliche Fragestellungen für Honorarärzte

zwölf Monaten in dem Tätigkeitsstaat aufhalten. Hinzu kommt, dass das Gehalt nicht von einem Arbeitgeber oder einer Betriebsstätte des Tätigkeitsstaates gezahlt werden darf. Beispiel: Anwendung eines Doppelbesteuerungsabkommens bei einem Aufenthalt als Honorararzt in Großbritannien ( Als Honorararzt in Großbritannien: Anwendung eines Doppelbesteuerungsabkommens).

z

Wohnung von Herrn Schmidt befindet sich in Deutschland. Das DBA (Art.12 DBA) sieht vor, dass bei unbeweglichem Vermögen die Steuer dort erhoben wird, wo dieses sich befindet. Aus der vermieteten Wohnung entstehen bei Herrn Schmidt Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung (§ 21 EStG), eine deutsche Steuer wird erhoben. Er muss für die Einkünfte aus Kapitalvermögen und die vermietete Wohnung, trotz ständigem Aufenthalt in GB, eine Steuererklärung beim deutschen Finanzamt abgeben.

Als Honorararzt in Großbritannien: Anwendung eines Doppelbesteuerungsabkommens

kAbwandlung des Falls Herr Schmidt zieht nicht nach Großbritannien, sondern fliegt nur einige Wochen im Jahr oder an den Wochenenden dorthin, um als Honorararzt zu arbeiten.

Der bisher in Frankfurt lebende Arzt Dr. Egon Schmidt zieht für drei Jahre nach Großbritannien, um dort seiner ärztlichen Tätigkeit nachzugehen. Er wird dort in einem Krankenhaus arbeiten und möchte wissen, welche steuerlichen Auswirkungen seine Arbeit im Ausland hat bzw. wo er seine Einkünfte zukünftig versteuern muss. Herr Schmidt behält seine Wertpapiere, Beteiligungen an einer deutschen Firma, aus denen er Dividendeneinkünfte bezieht. Seine Wohnung in Deutschland soll während des Auslandsaufenthalts vermietet werden.

kLösungsansatz In diesem Fall bleibt der deutsche Staat für die Besteuerung zuständig, da Herr Schmidts Wohnsitz in Deutschland bleibt.

3.5

kLösungsansatz Herr Schmidt zieht von Deutschland nach Großbritannien um, daher hat er seinen Wohnsitz und ständigen Aufenthalt dort. Er ist im Vereinten Königreich unbeschränkt steuerpflichtig. Das bedeutet, Herr Schmidt hat im Ansässigkeitsstaat Großbritannien eine Steuererklärung beim Finanzamt abzugeben. Um bei grenzüberschreitenden Sachverhalten, wie bei Herrn Schmidt, die Doppelbesteuerung zu vermeiden, haben Deutschland und Großbritannien ein Doppelbesteuerungsabkommen (DBA-GB). Bei seiner Arbeit handelt es sich um eine nichtselbstständige Tätigkeit. Der Arzt hat sein Gehalt dort zu versteuern. Deutschland verzichtet in diesem Fall auf sein Besteuerungsrecht. Dies kann von Vorteil sein, wenn im Ausland ein etwas niedrigerer Steuersatz greift. Anders sieht es bei den Dividenden als Einkünfte aus Kapitalvermögen aus. Hier räumt das DBA Deutschland zunächst ein Quellenbesteuerungsrecht ein (Art.6 DBA). Die Dividenden werden in Deutschland unter Anwendung des deutschen Steuerrechts (§ 20 EStG) besteuert. Die vermietete

▼

Honorarärztliche Kooperationsformen

Christopher A. Runge Die Zukunft des honorarärztlichen Vetragsmodells wird maßgeblich durch das Schaffen von Rechtssicherheit bezüglich des Arbeits- und Sozialrechts beeinflusst werden. Honorarärzte können sich auch durch den Zusammenschluss zu einer eigenständigen Rechtspersönlichkeit deutlich als selbstständig Tätige gegenüber dem abhängigen Beschäftigungsverhältnis abgrenzen. In diesem Szenario treten mehrere Honorarärzte dann als ein eigenständiges Unternehmen auf, das Verträge mit verschiedenen Kliniken und anderen Auftraggebern aufweist. Nach § 23 a MBO (Musterberufsordnung,  Anhang) kann eine juristische Person des Privatrechts zur gemeinsamen Berufsausübung fachgleicher Ärzte oder zum Einsatz als fachübergreifendes Medizinisches Versorgungszentrum gegründet

69 3.5 · Honorarärztliche Kooperationsformen

werden. Damit ist es, sofern sie für die Gründung einer GmbH das erforderliche Mindestkapital aufbringen können, heute auch Ärzten möglich, mit einer Kapitalgesellschaft die Haftung für ihre unternehmerische Tätigkeit auf das Gesellschaftsvermögen zu beschränken. Durch die Rechtsform eines Unternehmens werden in erster Linie die steuerliche Behandlung sowie die rechtliche Organisation festgelegt. Nachfolgend ein Kurzüberblick über mögliche Formen von Zusammenschlüssen für Honorarärzte.

3.5.1

Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR)

Der Zusammenschluss von Ärzten bildet regelmäßig eine Gesellschaft bürgerlichen Rechts (§ 705 BGB). Durch einen Gesellschaftsvertrag wird unter anderem Ziel und Inhalt des Zusammenschlusses festgelegt. Es ist jedoch nicht zwingend erforderlich, den Gesellschaftsvertrag schriftlich abzuschließen. Eine rechtliche und steuerliche Überprüfung ist jedoch anzuraten. Ausdrücklich sollten die Geschäftsführung und deren Vertretung, die Einnahmeverteilung, sowie die Aufnahme und das Ausscheiden von Kollegen vertraglich geregelt sein. Nach außen haften alle Mitglieder gemeinschaftlich und uneingeschränkt mit ihrem gesamten Privatvermögen für entstandene Fehler, die durch einen der Gesellschafter verursacht werden. z Vorteile der GbR ▬ Günstige und schnelle Gründung ▬ Keine vorgeschriebene Kapitalmindestein-

lage ▬ Keine Register und Publizitätspflichten ▬ Jeder Gesellschafter hat ein hohes Maß an

Mitbestimmung ▬ Einfache Buchführung ▬ Hohe Kreditwürdigkeit und Sicherheit für Gläubiger, da keine Haftungsbeschränkung

3

z Nachteile der GbR ▬ Unbeschränkte Haftung der Gesellschafter

mit dem gesamten Privatvermögen ▬ Da kein Gesellschaftsvertrag zugrunde

liegen muss, können Streitigkeiten der Gesellschafter oft zu einer Auflösung der GbR führen ▬ Umsatzgrenze 250.000 €

3.5.2

Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH)

Ein ärztlicher Zusammenschluss in Form einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH), in dem der Arzt als Geschäftsführer oder Angestellter fungieren kann, ist ebenfalls für Honorarärzte denkbar. Zwar scheint es nach § 17 Abs. 1 der Musterberufsordnung nicht der ursprünglichen Vorstellung zu entsprechen, dass sich Ärzte in Kapitalgesellschaften zusammenfassen, denn dort heißt es: »Die Ausübung ambulanter Tätigkeit außerhalb von Krankenhäusern einschließlich konzessionierter Privat-Krankenanstalten ist an die Niederlassung in einer eigenen Praxis gebunden, soweit nicht gesetzliche Vorschriften etwas anderes Zulassen«. Von erheblicher Bedeutung scheint in diesem Falle jedoch der verfassungsrechtliche Gleichheitsgrundsatz zu sein: Warum sollten ambulante Tätigkeiten innerhalb von Medizinischen Versorgungszentren oder Krankenhäusern, die ebenfalls von Gesellschaften mit beschränkter Haftung durchgeführt werden, zulässig sein und – sobald sie jedoch von einer GmbH durchgeführt werden, die allein ambulant tätig ist – als unzulässig gelten? Eine wichtige berufsrechtliche Frage, die derzeit allerdings noch nicht abschließend zu beurteilen ist. Wer eine GmbH gründet, muss mit nicht ganz unerheblichen Kosten rechnen, die sich einerseits aus der Satzungserstellung, den Beurkundungsgebühren und Veröffentlichungskosten von etwa 2.500 € und andererseits aus der Stammkapitaleinlage von 25.000 € zusammensetzen.

70

Kapitel 3 · Betriebswirtschaftliche Fragestellungen für Honorarärzte

z Vorteile der GmbH ▬ Beschränkte Haftung in Höhe des Stamm-

3

kapitals. Besonders bei Gesellschaftern ist jedoch Vorsicht geboten, da diese sich selbst schadensersatzpflichtig machen können, wenn sie ihre gesellschaftsvertraglichen Pflichten nicht ordnungsgemäß erfüllen ▬ Steuerrechtliche Gestaltungsmöglichkeiten z Nachteile der GmbH ▬ Formgebunden, sowie zwingende Notwen-

▬ ▬ ▬

▬ ▬

▬

digkeit eines Gesellschaftsvertrages und Vorschriften zur Kapitalaufbringung und Kapitalerhaltung Notwendigkeit notarielle Beurkundung Handelsregistereintrag erforderlich Gewerbesteuerpflichtig, allerdings u. U. erweiterte Absetzfähigkeit von Betriebsausgaben Aufwändige Buchführung Jahresabschlüsse müssen offengelegt und im Handelsregister veröffentlicht werden. Dies hat zur Folge, dass Dritte Daten über das Unternehmen erhalten können, was oft nicht erwünscht ist Kreditwürdigkeit und Sicherheit für Gläubiger eingeschränkt, da Haftungsbeschränkung

3.5.3

Die englische Limited (Ltd.)

In den letzten Jahren haben sich immer mehr Existenzgründer aus verschiedenen Bereichen (Dienstleistungen, Ärzte, Handwerk und Handel) für die Rechtsform einer Englischen Limited entschieden, und die Zahl der Neugründungen steigt stetig. Bereits mehr als 55.000 Limiteds bestehen derzeit mit einer Niederlassung in Deutschland. Die »private company limited by shares« ist eine Kapitalgesellschaft mit eigener Rechtspersönlichkeit. Mit einem Mindestkapital ab 1 £ kann die Gesellschaft gegründet werden. Die Gesellschafter sind mit dieser Stammeinlage haftungsbeschränkt. Die Rechtsprechung

des EuGH6 besagt, dass die Limited in Großbritannien gegründet werden kann, obwohl die gesamte Geschäftstätigkeit in einem anderen EU-Staat stattfindet. Aus diesen Gründen stellt die Limited auch für Ärzte eine interessante Rechtsformalternative zur Ärzte-GmbH dar. Die Kosten für die Gründung einer Limited liegen zwischen 260 € und 2.500 €. Diese Gebühren richten sich nach Umfang und Form der Gründungsdokumente, Eintragungsgeschwindigkeit, sowie weiteren gründungsbezogenen Serviceleistungen wie z. B. der Übernahme der Kontoeröffnung durch den entsprechenden Dienstleister. Grundsätzlich muss die Ärztegesellschaft mehrheitlich Ärzte als Gesellschafter aufweisen, und ihre Leitung muss von einem Arzt übernommen werden. Auch die Mehrheit der Stimmrechte und Geschäftsanteile müssen den Ärzten zustehen. Es ist nicht erlaubt, Dritte am Gewinn zu beteiligen, und es wird vorausgesetzt, dass eine Berufshaftpflichtversicherung in ausreichender Höhe besteht. Bei einer in Großbritannien gegründete Ltd. die in Deutschland ihre Tätigkeit aufnehmen soll, handelt es sich nicht um eine Zweigniederlassung, sondern um eine faktische Hauptniederlassung in Deutschland. Laut Urteil des EuGH (s. o.) ist eine Hauptniederlassung einer ausländischen Gesellschaft inländischen Zweigniederlassungen gleichgestellt. Das bedeutet, dass sie in Deutschland anerkannt und unkompliziert mit dem deutschen Recht vereinbar ist. Weder aus dem Berufsrecht noch aus dem englischen Gesellschaftsrecht ergibt sich eine Unzulässigkeit der ärztlichen Limited. z ▬ ▬ ▬ 6

Vorteile der Limited

Geringe Gründungskosten Schnelle Gründung Geringes Stammkapital

EuGH, Urt. v. 9. 3. 1999, Rs. C-212/97, Slg. 1999, I-1459 – Centros; EuGH, Urt. v. 5. 11. 2002, Rs. C-208/00, Slg. 2002, I-9919 – Überseering; EuGH, Urt. v. 30. 9. 2003, Rs. C-167/01, Slg. 2003, I-10155 – Inspire Art.

71 3.5 · Honorarärztliche Kooperationsformen

▬ Beliebige Stückelung von Gesellschafts-

anteilen ▬ Unbürokratische Vorteile wie z. B. die

Übertragung von Gesellschaftsanteilen ohne notarielle Beurkundung ▬ Vereinfachte Aufnahme der ärztlichen Tätigkeit in Großbritannien ▬ Anerkannte und etablierte Rechtsform in Deutschland z Nachteile der Limited ▬ im Vergleich zur GbR höhere Gründungs▬ ▬ ▬ ▬

▬

z

kosten Gewerbesteuerpflichtig Steuererklärung in Deutschland und Jahresabschluss in England nötig Gründer bewegt sich zwischen zwei Rechtssystemen Die Limited haftet mit dem Vermögen der Gesellschaft. Das sind die geleisteten Einlagen sowie nicht ausgeschüttete Gewinne Kreditwürdigkeit und Sicherheit für Gläubiger eingeschränkt, da Haftungsbeschränkung Besondere Haftung des directors

Die Haftung des directors (Geschäftsführer) einer Limited bezieht sich grundsätzlich nicht auf die Verbindlichkeiten der Gesellschaft, unabhängig von dem Sitz der Firma. Eine persönliche Haftung kann jedoch eintreten, wenn die ihm obliegende strenge Sorgfalts- und Treuepflicht vorsätzlich oder fahrlässig verletzt wird oder wenn durch ihn, trotz Kenntnis einer bevorstehenden, unvermeidbaren Zahlungsunfähigkeit (Insolvenz), unter Gläubigerbenachteiligung Rechtsgeschäfte abgeschlossen werden. Die Gründung der Limited wird durch spezialisierte Gründungsagenturen angeboten, der Gründer kann aber auch selbst beim englischen Register die Gründung vornehmen; hierzu benötigt er u. a. eine eigene Satzung sowie diverse Formulare, die im Zusammenhang seiner aufzunehmenden Tätigkeit und dem Gründungsakt

3

stehen. Hier sind ggf. entsprechende Vorschriften und Formalitäten, die das englische Register fordert, zu beachten. Die Praxis zeigt jedoch häufig, dass die Gründung einer Limited durch einen professionellen Dienstleister anzuraten ist, um im Vorfeld alle notwendigen Dokumente, Beglaubigungen und Übersetzungen, die auch von den deutschen Behörden, Banken und ggf. den Klinikpartnern gefordert werden, komplett zu erhalten. Dieser Weg spart in der Regel viel Zeit und ggf. Kosten, welche z. B über Nachbeglaubigungen entstehen. Besonders Honorarärzte, die die Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit in Großbritannien planen, können mit der Gründung einer Limited sprichwörtlich zwei Fliegen mit einer Klappe schlagen. Da die dortigen Ärztevermittlungsagenturen in nahezu allen Fällen ein englisches Bankkonto und eine englische Adresse fordern, sind diese Restriktionen mit einer Limited deutlich einfacher zu bewerkstelligen. Eine in Großbritannien häufig auftretende Problematik ist sowohl die Eröffnung eines Bankkontos ohne gültigen Wohnungsmietvertrag als auch der umgekehrte Fall, da keine Wohnung ohne Bankkonto vermietet wird (Mietzahlung sind in Großbritannien vorab mittels Lastschrifteinzug zu entrichten). Durch die Existenz einer britischen Gesellschaft (Ltd.) ist die Eröffnung eines Bankkontos in Großbritannien wesentlich einfacher. Auch die Zusammenarbeit mit britischen Ärztevermittlungsagenturen gestaltet sich wesentlich unkomplizierter, wenn diese im Vorfeld eine englische Ltd. als Abrechnungspartner haben.

3.5.4

Die Unternehmergesellschaft haftungsbeschränkt (UG)

Für Firmengründer und somit auch für Ärzte ist es seit dem 1. November 2008 möglich, die Rechtsform UG (haftungsbeschränkt)/Unternehmergesellschaft zu gründen. Diese Rechts-

72

3

Kapitel 3 · Betriebswirtschaftliche Fragestellungen für Honorarärzte

form ist eine Kapitalgesellschaft (juristische Person) nach deutschem Gesellschaftsrecht. Der Gesetzgeber wollte mit der UG eine Möglichkeit für Unternehmer mit geringer Kapitalausstattung schaffen. Die wesentlichen Unterscheidungsmerkmale liegen vor allem in der Aufbringung des Stammkapitals. So kann die UG mit einem Stammkapital von 1 Euro gegründet werden. Es muss jedoch jedes Jahr eine Rücklage für das Stammkapital in Höhe von 25 % des Jahresüberschusses gebildet werden; sobald die UG 25.000 Euro zur Stammkapitalbildung für eine GmbH zurückgestellt hat, kann diese in eine GmbH umfirmiert werden. An dieser Stelle ist zu erwähnen, dass die Umfirmierung in eine GmbH anzuraten ist, da ansonsten auch bei bereits komplett zurückgestellten 25.000 EUR weiterhin 25 % des Jahresüberschusses als Rücklage gebildet werden muss. Haftungsrechtlich steht für Verbindlichkeiten der UG den Gläubigern grundsätzlich das gesamte Betriebsvermögen zur Verfügung. Eine Haftung von Gesellschaftern auf das Privatvermögen ist ausgeschlossen, sobald die Gesellschaft im Handelsregister eingetragen ist. Wurde die im Gesellschaftsvertrag vereinbarte Stammkapitalhöhe noch nicht oder nur zu Teilen einbezahlt, so kann eine Nachforderung des Differenzbetrages erfolgen. Im Geschäftsverkehr muss in der Firmenbezeichnung zur Kenntlichmachung der Rechtsform immer Unternehmergesellschaft (haftungsbeschränkt) oder UG (haftungsbeschränkt) aufgeführt werden. Hier soll den Kunden klar signalisiert werden, dass es sich nicht um eine vollwertige GmbH mit einem Stammkapital von 25.000 Euro handelt, sondern um ein Unternehmen mit geringerem Stammkapital. Im Falle drohender Insolvenz (Zahlungsunfähigkeit/Überschuldung) ist der Geschäftsführer verpflichtet, sofort einen Insolvenzantrag zu stellen, jedoch spätestens drei Wochen nach Feststellung der Überschuldung oder Zahlungsunfähigkeit. Tut er dies nicht, so riskiert er die persönliche Haftung mit seinem Privatvermö-

gen und strafrechtliche Konsequenzen. Hier ist noch zu erwähnen, dass bei Zahlungen bzw. Ausschüttungen an Gesellschafter, welche zur Zahlungsunfähigkeit der Gesellschaft führen, die Haftung auf den Geschäftsführer übergeht. Für die Gründung einer UG stellt der Gesetzgeber ein Musterprotokoll zur Verfügung, das durch einen Notar beurkundet und an das Handelsregister übermittelt werden muss. Dieses Musterprotokoll kann jedoch nur verwendet werden, wenn die UG aus nicht mehr als drei Gesellschaftern besteht und nur ein Geschäftsführer bestellt wurde, der allein die Geschäfte der UG leitet. Diese Verfahrensweise ist bei einem Zusammenschluss mehrerer Ärzte in der Regel nicht anwendbar, da die Ärzte zugleich Gesellschafter und Geschäftsführer sind, daher muss hier eine individuelle Satzung durch den Notar ausgearbeitet werden. Die Kosten für die Gründung einer UG mit der Verwendung eines Musterprotokolls belaufen sich mit Notargebühren auf ca. 100 Euro zuzüglich weiterer knapp 100 Euro für die Veröffentlichungskosten im Handelsregister. Sollte eine individuelle Satzung benötigt werden, so können hier Kosten von ca. 200 Euro bis 700 Euro entstehen. z Vorteile der UG haftungsbeschränkt ▬ Schnelle und kostengünstige Gründung bei

Verwendung des Musterprotokolls ▬ Geringes Stammkapital erforderlich ▬ Einfache Umfirmierung in eine GmbH bei

Erreichen von 25.000 Euro Stammkapital z Nachteile der UG haftungsbeschränkt ▬ Bei einem Zusammenschluss von Ärzten,

die gleichzeitig Gesellschafter und Geschäftsführer sind, ist die Ausgestaltung einer individuellen Satzung erforderlich ▬ Die UG haftungsbeschränkt ist im Geschäftsverkehr noch relativ unbekannt, was zu erheblichem Erklärungsaufwand gegenüber Banken, Investoren oder Partnern führen kann

73 3.5 · Honorarärztliche Kooperationsformen

▬ 25 % des Jahresüberschusses müssen

jährlich als Stammkapitalrücklage gebildet werden »Unternehmen Honorararzt« Verschiedene Rechtsformen sind für die Gründung einer wirtschaftlichen Kooperation von Ärzten zu einem »Unternehmen Honorararzt« denkbar. Jede Rechtsform beinhaltet spezifische Vor- und Nachteile. Unabhängig von der Wahl der Rechtsform ist eine exakte steuerliche und rechtliche Beratung in jedem Falle anzuraten.

3

4

Der erste Auftrag

4.1

Jeder hat seine Geschichte – 76

4.2

Akquise und Werbung – 78

4.3

Vermittlungsagenturen – 80

4.4

Erfahrungsberichte – 83

76

Kapitel 4 · Der erste Auftrag

4.1

Jeder hat seine Geschichte

Nicolai Schäfer

4

Für viele Honorarärzte war der Schritt vom festen Angestelltenverhältnis in eine honorarärztliche Tätigkeit nicht langfristig geplant, sondern hat sich eher zufällig ergeben. Jeder hat eine persönliche Geschichte und die meine, als Herausgeber dieses Buches, will ich hier kurz berichten: Als Arzt im Praktikum (AiP) und Assistenzarzt war ich in einem 350-Betten-Krankenhaus der Regelversorgung in Köln tätig. Dieses hatte ich bereits als Student, im Rahmen regelmäßiger Nachtwachen auf der Intensivstation, kennengelernt und erhielt mit Ende meines Studiums eine AiP-Stelle. Im Anschluss, durch die guten Kontakte, wurde mir eine Assistenzarztstelle im Fachgebiet der Anästhesie und Intensivmedizin angeboten. Mitte der 1990er Jahre wurde das katholische Haus von einem neuen Träger, dem Deutsch-OrdensHospitalwerk (DOH), übernommen, der dieses im Laufe der weiteren Jahre, durch massive Fehlentscheidungen auf der Ebene des Managements, sprichwörtlich zugrunde wirtschaftete. Ende des Jahres 2000 blieb die Gehaltszahlung durch meinen Arbeitgeber völlig aus. Von der Geschäftsleitung wurde dies zunächst als EDV-Fehler dargestellt, entpuppte sich aber nur wenige Tage später als Gesamtinsolvenz des DOH-Unternehmens.

»

Der unmittelbare Verbündete des nachgeordneten Arztes sollte der vorgesetzte Arzt sein. Dort gibt es aber nur geringes Verständnis für die Sorgen der eigenen Kolleginnen und Kollegen. Man hört, dass die Zeiten früher auch hart gewesen seien, Bereitschaftsdienste seien überhaupt nicht bezahlt worden, aus ihnen sei ja auch etwas geworden… Dr. Günther Jonitz, Vizepräsident der Ärztekammer Berlin

«

Wie sich ebenfalls erst später herausstellte, wurden jahrelang erhebliche Gelder aus den Gewinnen des Hauses abgezogen und in zweifelhafte Unternehmungen investiert: Unter anderem verfügte das Unternehmen oder der Konzern, wie es sich selbst nannte, über ein eigenes Flugzeug für das Management, und man erwarb in Israel, dem sog. »Heiligen Land«, Immobilien. Man versuchte sogar, Klinikprodukte wie OP-Handschuhe und anderes klinisches Verbrauchsmaterial, selbst zu produzieren. Eine eigens erworbene Stutenmilchfarm, das ist nicht von mir erfunden, sollte Pferdemilch als nahrhaftes Getränk für die Patienten der Kliniken produzieren. In Hochglanzmitarbeiterzeitungen warb das Management für ihren Vertrieb und Chefärzte wurden angewiesen, diese Dinge ihrerseits den Patienten schmackhaft zu machen. Uns andere Mitarbeiter hielt man im Glauben, dass unser Haus rote Zahlen schreibe und zukünftig noch mehr sparen müsse. Nachdem das Gehalt nicht mehr auf den Konten einging, mobilisierte das Personal in Windeseile die regionale und überregionale Presse (Weinsierski, Peter: Da kann man richtig Geld machen – über den Deutscher Orden, DER SPIEGEL 25/2000) und veranstalteten Protestaktionen. Im Keller wurden Transparente gemalt und das gesamte Personal, Ärzte wie Schwestern und Pfleger, gingen im Kittel auf die Straße im Kölner Stadtteil Ehrenfeld. Nach einer schwer erkämpften Bürgschaft des Erzbistums Köln wurde von den ursprünglichen Besitzern des Hauses, einem katholischen Schwesternorden, eine neue Betreibergesellschaft gegründet und die Arbeitsplätze konnten so gerettet werden. Wochenlang verzichteten wir also auf unser Gehalt und arbeiteten alleine für die Rettung unseres Krankenhauses. Das St.-FranziskusHospital in Köln steht heutzutage wieder auf gesunden wirtschaftlichen Beinen und ist in der Zwischenzeit in einem Verbund von kleineren bis mittelgroßen Kliniken im Norden der Stadt neu aufgestellt.

4

77 4.1 · Jeder hat seine Geschichte

Ausbildung

I

I

Der Oberarzt (…) beäugt mein Handeln, erklärt nichts und redet nur mit mir, wenn er mich kritisiert. Rückmeldung darüber, was ich hätte anders oder besser machen können, um zu lernen, bekomme ich nicht. Fragen werden mit Augenverdrehen oder Sätzen wie: »Sie haben doch studiert, oder? Dann lesen Sie doch selbst nach!« beantwortet. Jeden Tag das gleiche Spiel, und ich frage mich, ob ich vielleicht besser putzen gehen sollte.

Die Ereignisse im Jahr 2000 machten mir aber deutlich, dass die vermeintliche Sicherheit eines festen Angestelltenverhältnisses eben auch nur eine relative Sicherheit bedeutet und andere Menschen – ein Faktor, den man nicht kontrollieren kann – auch einen noch so gut funktionierenden Arbeitsplatz massiv gefährden können. Ich begann, mich nach diesem einschneidenden Erlebnis um eine neue Stelle im Kölner Raum zu bemühen, die sich dann für sechs Monate befristet an der Kinderklinik der Stadt Köln im Fachgebiet der Kinderanästhesie anschloss. Nach sechs Monaten musste ich mir erneut eine Stelle suchen, die mich an das Städtische Klinikum in Leverkusen führte. Dort war ich allerdings mit den Arbeitsbedingungen und dem Abteilungsklima nicht einverstanden und kündigte nach kurzer Zeit. Was nun? Vor einer weiteren Bewerbung wollte ich mich zunächst neu orientieren und suchte eine vorübergehende Existenzmöglichkeit. Diese ergab sich, aufgrund des in der Zwischenzeit spürbaren Ärztemangels, beim Rettungsdienst der Stadt Köln, als freiberuflicher Notarzt. Und auch im Umland wurden mehr und mehr Notärzte gesucht. Ein Rundschreiben an die verschiedenen Rettungsdienstträger war schnell erstellt und ich begann, an dieser Form des Herumziehens Gefallen zu finden.

» Warum ich als Honorararzt arbeite? Weil ich einen wirklich freien Beruf ausüben möchte und nicht zum Lakaien der Kassenärztlichen Vereinigung werden will. Facharzt für Allgemeinmedizin

«

Die Idee – damals waren mir Vermittlungsagenturen noch unbekannt – sich bei verschiedenen Kliniken in Köln und der Umgebung als Dienstarzt für den OP und Intensivbereich anzubieten, kam spontan. Ich versuchte mein Glück und schrieb verschiedene Kliniken und Chefärzte direkt an – und hatte Erfolg. Ich begann mit regelmäßigen Anästhesievertretungen in zwei Kliniken und arbeitete regelmäßig als freiberuflicher Notarzt. In der Zwischenzeit hatten sich bereits einige Agenturen gegründet, unter anderem die Fa. Notarztbörse in Lüdersdorf und die Facharztagentur in Bielefeld sowie die Firma Hire-a-doctor in Berlin, bei denen ich mich als Facharzt für Anästhesie mit dem Interesse an bundesweiten Tätigkeiten eintragen ließ. Die Angebote waren enorm und führten mich über einige Vertretungen in Berlin bis in weit entlegene Ecken des Landes (⊡ Abb. 4.1). Mir machte diese Form der Tätigkeit zunehmend Freude und ich beschloss, es solange so zu betreiben, wie es eben möglich war. Natürlich spielte ich auch hin und wieder mit dem Gedanken, sollte

⊡ Abb. 4.1 Arbeit an einem Ort, von dem man bisher nichts wusste

78

4

Kapitel 4 · Der erste Auftrag

sich etwas ergeben, mich nach einer langfristigen Festanstellung umzusehen. In den vergangenen acht Jahren habe ich etwa 35 Anästhesieabteilungen und eine große Zahl an Rettungsdienstbezirken kennengelernt. Ich habe die unterschiedlichsten Menschen, Abläufe und Strukturen erlebt und doch war keine Abteilung oder Klinik dabei, die mich in den Bann einer festen Anstellung gezogen hätte. Mit den parallel laufenden Veränderungen im Gesundheitswesen hat sich der feste Arbeitsplatz im Krankenhaus immer mehr ins Negative gewandelt, sodass ich auch weiterhin meinen Weg als Honorararzt fortsetzen möchte. Einer Vertretung in einer Klinik folgte oft wenig später die nächste, meist durch Tipps von Kollegen. Auch im Notarztbereich erfährt man schnell, wo es in der Umgebung eventuell an Ärzten mangelt und kann sich gezielt bewerben. In der Zwischenzeit haben sich immer mehr Agenturen gegründet, die um qualifizierte Fachärzte für Klinikvertretungen oder Tätigkeiten im Bereich des Rettungsdienstes werben. Mit den Jahren in einer freiberuflichen Situation wird man gelassener und stellt sein Leben darauf ein. Und ich bin sehr zufrieden mit meinem Leben. Ich habe keine Schuldenberge abzubezahlen und lebe mit meiner Frau und meinem Kind, die meine berufliche Entscheidung mittragen, in Berlin. Auf Tage der Abwesenheit folgen oft Phasen, in denen ich durchgehend zuhause bin und voll und ganz für die Familie da sein kann. Freizeit und Arbeitsphasen werden von mir und meiner Familie selbst geplant und unterliegen nur den Bestimmungen meines eigenen Dienstplans. Im Vordergrund meiner Lebensphilosophie steht sicher nicht das Geld, sondern der Gewinn an Autonomie und Zeit für meine Familie und mich. Ich hoffe sehr, diese Tätigkeit noch viele Jahre ausführen zu können. Ein Ende des Facharztmangels ist derzeit nicht in Sicht und ich glaube, dass man noch viele Jahre als Honorararzt existieren kann. Wenn nicht, wird eben etwas anderes gemacht!

4.2

Akquise und Werbung

Christian Brodowski z

Wie erhält man Kontakt zu Auftraggebern?

Man sollte sich zunächst klar werden, was man in seinem Fachgebiet souverän und sicher anbieten kann. Eine kurz gefasste Bewerbung als Rundschreiben oder sogar in Form eines eigenen Flyers kann an Kliniken und potenzielle Auftraggeber im Rahmen einer Initiativbewerbung verschickt werden. Praxistipp

I

I

Eigene Werbemaßnahmen in Form eines Flyers oder einer eigenen Webseite stellen ein Element der Selbstständigkeit dar. Wer so für sich wirbt, grenzt sich vom Angestellten ab und läuft weniger Gefahr, als scheinselbstständig eingestuft zu werden. Investieren Sie also ruhig etwas mehr Geld in einen professionellen Auftritt.

Erfahrungsgemäß akzeptieren zwar immer mehr Kliniken eine Online-Bewerbung per EMail, vielerorts kommt aber eine Bewerbung in Papierform und auf dem Postweg nach wie vor besser an. Gute direkte Kontaktmöglichkeiten zu potenziellen Auftraggebern kann man auf ärztlichen Fortbildungen knüpfen. Auch über befreundete (Honorar-)Ärzte und online im Internet, z. B. über das den Mitgliedern zugängliche E-Mail-Forum des Bundesverbandes der Honorarärzte e.V., vernetzen sich zunehmend Honorarärzte untereinander. Ein günstiger Zeitpunkt für einen Erstkontakt zu einer Klinik liegt vor der Urlaubszeit. Dabei muss darauf geachtet werden, dass sich die Schulferientermine in jedem Bundesland unterscheiden. In dieser Zeit steigt der Bedarf an kurzfristigen Aushilfen bekanntlich an. Doch wer glaubt, dass aufgrund des Fachärztemangels die Jobs auf der Straße

4

79 4.2 · Akquise und Werbung

liegen würden, irrt gewaltig. Es empfiehlt sich sehr, auf eine dosierte und gezielte Bewerbung zu achten. Anbieten sollte man sich nur dort, wo man auch arbeiten möchte und es unter Berücksichtigung der eigenen zeitlichen Verfügbarkeit auch kann. Es hinterlässt keinen guten Eindruck und sorgt für Enttäuschung, wenn man nach einer übertriebenen und ziellosen Werbemaßnahme durch die unerwartet starke Nachfrage letztendlich überall absagen muss.

Praxistipp: Akquise

«

Praxistipp

I

▬

▬

▬

I

Wenn Sie an regelmäßigen Aufträgen interessiert sind, sollten Sie betonen, dass Sie selbstverständlich langfristig auch für die eher unbeliebten Dienste an Weihnachten und Neujahr zur Verfügung stehen.

Mehr als ein- bis zwei Kliniken und ein- bis zwei Notarztstandorte in der Umgebung braucht es zunächst nicht, um als Honorararzt existieren zu können. Je nach den persönlichen Präferenzen kann man mit der Zeit sein Einsatzgebiet erweitern und erarbeitet sich so einen eigenen Kreis von bekannten und bewährten Auftraggebern, mit denen man dann regelmäßig zusammenarbeiten möchte.

I

▬ Schreiben Sie den Chefarzt immer direkt

» Sie sind genau derjenige, den ich für unser Krankenhaus brauche. Wir benötigen dringend und sofort einen Honoraranästhesisten«, sagte der Chefarzt einer größeren Klinik in Westdeutschland zu mir am Telefon. Kurze Zeit später fuhr er fort: »Sagen Sie, gibt es eigentlich auch einen Vertretungsmarkt für Chefärzte? Ich bin doch der teuerste Assistenzarzt meiner Klinik. Stehe jeden Tag im OP bis in die Puppen. Mache einen Dienst nach dem anderen. Ich kann Ihnen gar nicht sagen, wie sehr mir mein Job in letzter Zeit auf die Nerven geht. Anästhesist, 43 Jahre

I

▬

▬

▬ ▼

an und nicht die Verwaltung eines Hauses. Es könnte sonst der Eindruck entstehen, dass Sie am Chef vorbei agieren wollen. Sie geraten dadurch ungewollt in eventuelle hausinterne Konflikte (Abteilungsleiter vs. Verwaltung). Wenden Sie sich gezielt an Kliniken und Auftraggeber, die zu ihrem Profil passen. Bieten sie nichts an, was Sie nicht auch wirklich gut können. Bei Rückfragen sollten Defizite offen genannt werden. Das ist immer besser, als hinterher zum »Versager« abgestempelt zu werden. Erkundigen Sie sich dabei vorher über die Struktur des Hauses (z. B. im Internet oder durch einen kurzen Besuch) und nehmen Sie dann darauf Bezug in ihrem Anschreiben. Stellen Sie ihre eigenen Fähigkeiten und Qualifikation in einem Anschreiben kurz dar. Erwähnen Sie spezielle Fortbildungen, vielleicht in Form eines tabellarischen Fortbildungsverzeichnisses sowie besondere fachliche Stärken wie Zusatzbezeichnungen, Spezialkenntnisse und praktische Erfahrungen. Quantifizieren Sie wenn möglich besondere Eingriffe, Gebietserfahrungen oder andere technische Fertigkeiten. Bleiben Sie bei der Akquise immer fair und verhalten sie sich kollegial, wenn Sie von Kollegen Informationen über interessante Auftraggeber bekommen haben. Knüpfen Sie bitte keine Kontakte ohne deren Wissen. Vermeiden Sie auf jeden Fall, sich gegenseitig zu unterbieten. Diesen Kardinalfehler können Sie sonst nie wieder gut machen. Ebenfalls sollten sie Vermittlungsagenturen nicht »hintergehen« und ohne deren

80

Kapitel 4 · Der erste Auftrag

Wissen agieren, wenn Sie Informationen über den Auftraggeber ursprünglich von einer Agentur erhalten haben. Es gibt durchaus einen gewissen Anstand im Geschäftsleben und auch »ungeschriebene Gesetze«, die sie unbedingt respektieren sollten. Man wird sich sonst ihren Namen merken, und langfristig manövrieren Sie sich mit einem solch unkollegialen Verhalten ins berufliche Aus.

4

Vermittlungsagenturen

4.3

Stefan Sladky z

Stellenwert einer Vermittlungsagentur – Qualitätskriterien

»

Was ich nicht so gut finde: An abgelegenen Orten kann es sehr einsam und langweilig werden. Die unter Umständen langen Anfahrtszeiten und die möglicherweise unsichere berufsrechtliche Situation. Anästhesist, Dresden

«

Honorarärzte sind selbstständige Unternehmer und unterliegen damit den Gesetzen des freien Marktes. Um in diesem sich sehr schnell entwickelnden Feld erfolgreich bestehen zu können, empfiehlt es sich, eine individuelle unternehmerische Strategie zu entwickeln und diese konsequent zu verfolgen. Für ein Wirtschaftsunternehmen sind Fragen der Auftragsbeschaffung, Kundenpflege, Marktbeobachtung, Preispolitik, Abrechnung, persönliche Absicherung, Vertragsgestaltung, rechtliche und steuerliche Rahmenbedingungen von existenzieller Bedeutung. Aus diesem Grund sollte sich jeder interessierte Arzt die Frage stellen, ob er neben seinen ärztlichen Fähigkeiten, auch über die nötigen unternehmerischen, betriebswirtschaftlichen, steuerlichen und juristischen Kenntnisse und Fähig-

keiten verfügt. Bestehen hier auch nur geringe Zweifel, ist er gut beraten, sein Unternehmen Honorararzt mit entsprechend kompetenten und erfahrenen Experten zu verstärken. Immer mehr Berufsgruppen und Unternehmen spezialisieren sich auf diesem Markt und bieten entsprechende Dienstleistungen an. Da die individuelle Beratung in rechtlichen und steuerlichen Angelegenheiten ausschließlich den dafür zugelassenen Berufsgruppen obliegt, sollen diesbezügliche Fragen an dieser Stelle nicht weiter vertieft werden. Als eine Adresse für eine allgemeine unabhängige und kompetente Beratung, empfiehlt sich der im Januar 2008 gegründete Bundesverband der Honorarärzte e.V. (www.bv-honoraraerzte.de). Hier können sich interessierte Mitglieder einen sehr guten Überblick über das Berufsbild verschaffen und wichtige aktuelle Informationen einholen. Geht es dann um die konkrete Umsetzung einer honorarärztlichen Tätigkeit, bieten inzwischen einige spezialisierte Vermittlungsagenturen ihre Unterstützung an. Nun stellt sich die Frage, wie der Weg zu einer erfolgreichen Honorararzttätigkeit aussieht und in welchen Bereichen die Zusammenarbeit mit einer Vermittlungsagentur entscheidende Vorteile bringt (⊡ Abb. 4.2). z

Bedarfsanalyse

Wie zu Beginn jeder unternehmerischen Tätigkeit sollte eine entsprechende Marktanalyse und Bedarfsermittlung unternommen werden. So muss analysiert werden, ob für das Produkt Honorararzt eine entsprechende Nachfrage besteht, wo und in welchem Umfang und zu welchen Bedingungen diese Nachfrage besteht. Da eine solche Analyse viel Zeit, Kosten und Arbeitsaufwand bedeutet, ist es für den einzelnen Arzt im Allgemeinen nicht oder nur sehr eingeschränkt möglich, diese Daten zu eruieren und permanent auf ihre Validität zu überprüfen. Die Erfahrung und das Wissen einer gut geführten Agentur können hier wertvolle Dienste leisten. Da die Beantwortung dieser Fragen für jede Agentur von

81 4.3 · Vermittlungsagenturen

4

⊡ Abb. 4.2 Qualitätsmerkmal und Dienstleistung einer Facharzt-Agentur

existenzieller Bedeutung ist, können die Vermittler auch relativ genaue Informationen darüber geben, welche Fachgruppen wo, wann und zu welchen Bedingungen nachgefragt werden und somit einem zukünftigen Honorararzt eine wertvolle Entscheidungsgrundlage liefern. z

Auftragsbeschaffung

»

Ich genieße die Freiheit, mir die Perioden, in denen ich arbeite, selber auszusuchen. Ich kann ohne Theater und ohne betteln auf Fortbildungen gehen. Mir gefällt die Art der Abrechnung und Vergütung. Keine undurchsichtigen Lohnzettel mehr. Viel Arbeit gleich genügend Einkommen. Anästhesist, Dresden

«

Steht fest, dass der Bedarf generell besteht, geht es darum, konkrete Aufträge für sich zu akqui-

rieren. Falls der Honorararzt nicht bereits über hervorragende Kontakte und ein sehr ausgeprägtes Netzwerk verfügt, wird dies nur über umfangreiche und kostenintensive Marketingmaßnahmen wie Annoncen, der eigenen Website, Mailings, Telefonakquise, persönliche Klinikbesuche usw. zu realisieren sein. Durch die Beauftragung einer Vermittlungsagentur kann man diesen Aufwand vermeiden, sich trotzdem am Markt präsentieren und seine Dienstleistung permanent bei potenziellen Kunden anbieten. Eine langjährig erfolgreich tätige Agentur verfügt bereits über die nötigen Kontakte und Netzwerke. Sie kann somit ein vielfältiges, auf die jeweiligen Bedürfnisse des Arztes abgestimmtes Angebotsportfolio zur Verfügung stellen. Das Unternehmen Honorararzt wird von den Agenturen, ohne eigenes Zutun, permanent bei den Entscheidungsträgern der Kliniken professionell

82

Kapitel 4 · Der erste Auftrag

präsentiert. Die Honorarärzte partizipieren also kostenfrei an den professionellen Marketingmaßnahmen der Agentur. z

4

Konditionen und Verträge

Stimmen Angebot und Nachfrage grundsätzlich überein, stehen die Verhandlungen über Arbeitsund Vertragsbedingungen sowie der Höhe des Honorars bevor. Nur wer genaue Kenntnisse über seinen Marktwert und über entsprechende Verhandlungserfahrung verfügt, wird seine Interessen auch optimal vertreten können. Auch hier spricht wieder vieles für eine erfahrene Vermittlungsagentur. Die meisten Agenturen verfügen über sehr gute persönliche Kontakte zu den Verhandlungspartnern und können, aufgrund von Marktkenntnissen und Verhandlungserfahrungen, optimale Konditionen für ihre Klienten aushandeln. Sind sich die Vertragsparteien über die Konditionen einig, stellt die Vermittlungsagentur ein entsprechend formuliertes Vertragsmuster zur Verfügung und sorgt für die erforderliche rechtliche Konkretisierung der Absprachen. z

Absicherung

Der Honorararzt benötigt für seine Tätigkeit, wie jeder andere Arzt auch, eine entsprechende Berufshaftpflichtversicherung. Im Allgemeinen stellt die Klinik die Versicherung und der Arzt wird somit in die bestehende Absicherung des jeweiligen Krankenhauses mit eingebunden. Ist dies nicht möglich, ist er verpflichtet, sich privat ausreichend abzusichern. Einzelne Agenturen bieten inzwischen für ihre Vermittlungen eine kostenlose Berufshaftpflichtversicherung an. Prüfen Sie Umfang und Konditionen der Versicherungen und lassen Sie sich die Bedingungen schriftlich aushändigen ( Kap. 2). z

ungewohnte apparative Ausstattung erfordern neben einer sehr gut ausgeprägten fachlichen Qualifikation auch ein hohes Maß an Flexibilität und Integrationsfähigkeit. Eine Agentur kann, durch entsprechende Einarbeitungsinformationen, diesen Prozess sowohl für die Klinik als auch für den Honorararzt wesentlich vereinfachen. Eine große Hilfe kann auch ein korrekt geführter Medizinprodukte-Pass darstellen. Dieser Pass ermöglicht es der Klinik festzustellen, mit welcher apparativen Ausstattung der Arzt bereits Erfahrung hat. Wichtig ist immer, dass zwischen den Beteiligten die Chemie stimmt. Ist dies einmal nicht der Fall, so sind natürliche Konflikte nicht immer auszuschließen. Gerade im zwischenmenschlichen Bereich können Spannungen auftreten. Steht dann eine Agentur als neutraler Vermittler zur Verfügung, können Unstimmigkeiten meist schnell und unbürokratisch ausgeräumt werden. z

Abrechnung

Hat der Honorararzt seine Leistung erbracht, stellt er der Klinik die vereinbarte Vergütung in Rechnung. Der Nachweis der abgeleisteten Arbeitsstunden und Dienste, die Abrechnung, Erstellung und Versendung der Rechnung sowie die Rechnungseingangskontrolle, Telefonate mit Verwaltung und Buchhaltung und im Einzelfall auch die Einleitung eines Mahnverfahrens unter Inanspruchnahme eines Anwalts, können auf den Honorararzt zukommen. Gerade in diesem Bereich wird die Entlastung von Arzt und Klinik durch eine Vermittlungsagentur deutlich. Der Arzt übergibt seine Aufzeichnungen seiner Agentur und diese kümmert sich um alles Weitere. Das bedeutet, der Arzt hat keinerlei Verwaltungsaufwand und kann sich völlig auf sein ärztliches Tun konzentrieren.

Ausführung der ärztlichen Tätigkeit

Ist der Honorararzt in der Klinik angekommen, muss er sich sehr schnell einem neuen beruflichen Umfeld anpassen. Neue Kollegen, unbekannte Arbeitsabläufe und eine vielleicht

z

Zusammenfassung

»

Ich fühlte mich einsam, brauchte dringend ein Familienleben und ein Sozialleben, um

83 4.4 · Erfahrungsberichte

mich physisch und psychisch von der Arbeit zu erholen. Seit fast fünf Jahren arbeite ich jetzt ausschließlich als Honorarärztin. Privat bin ich glücklich und ich habe Spaß an meinem Beruf, und das gebe ich nicht mehr her! Anästhesistin, 36 Jahre

«

Dass die Inanspruchnahme einer Vermittlungsagentur nicht zwingend erforderlich ist, zeigen erfolgreich tätige Honorarärzte, die sich mit ihrem Unternehmen ohne fremde Unterstützung am Markt behaupten. Jedoch ist eine Partnerschaft mit einer spezialisierten Agentur für die Mehrzahl der Honorarärzte eine ausgesprochen große Hilfe. Sie kann erheblich zur Reduzierung des Verwaltungsaufwands, zur Steigerung seiner unternehmerischen Produktivität und damit zur Minimierung seines unternehmerischen Risikos beitragen. Facharzt-Vermittlungsagenturen sollten jedoch wünschenswerterweise bestimmte Qualitätskriterien erfüllen (⊡ Abb. 4.2) und ihre Dienstleistung für den Arzt völlig kostenfrei anbieten. Der Honorararzt minimiert durch die Inanspruchnahme einer Agentur die Gefahr, sich unter Wert zu verkaufen, kann sich besser auf seine ärztliche Tätigkeit konzentrieren und schafft sich durch die Agenturleistungen Freiräume für sein privates Umfeld.

4.4

Erfahrungsberichte

4.4.1

Ärztin für Allgemeinmedizin, Ärztin für Chirurgie

Elisabeth Graben

» Die Erfahrung ist wie eine Laterne im Rücken. Sie beleuchtet stets nur das Stück Weg, das wir bereits hinter uns haben. Konfuzius

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Mein Fazit. Die Vorteile überwiegen die Nachteile. Ich möchte meine Flexibilität und Selbst-

4

ständigkeit nicht mehr aufgeben. Ich kann meine Vorstellung von der Patientenversorgung realisieren. Das Arbeiten an verschiedenen Krankenhäusern erweitert den Horizont immens und bringt sehr viel zusätzliche Erfahrung. Das Gefühl, ausgebeutet zu werden, ist deutlich geringer geworden. Denn die Arbeit als Honorararzt führt nicht nur zu Verbesserung von Kenntnissen, sondern auch zu deutlicher Aufbesserung des Gehaltes. Dennoch ist die Honorararzttätigkeit ein knallharter Job, nicht immer kann man sich die Rosinen herauspicken. Obwohl man eine Sonderstellung hat, muss man auch mit dem Strom schwimmen, um erfolgreich zu sein. Auf unbekanntem Terrain muss ich mich nur noch selten mit Misstrauen, Neid und besonderen Fallstricken herumschlagen. Man bekommt mit der Zeit ein Gespür für brenzlige Situationen und kann deswegen schon vor Vertragsabschluss durch gezielte Fragen und Abmachungen prophylaktisch und diplomatisch vorgehen. Der Lohnausfall bei Krankheit, Urlaub, Fortbildungen wäre ein zu nennender Nachteil. Allerdings kann man sich auch jederzeit wieder fest anstellen lassen. Obwohl die Honorararzttätigkeit sehr attraktiv ist, erscheint sie als Perspektive kein endgültiger Beschluss für mein zukünftiges Arbeitsleben. Die Dynamik im deutschen Gesundheitssystem und in den Arbeitsbedingungen vor Ort bleibt gegenwärtig relativ ungewiss, und deswegen kann ich nur immer wieder kurzfristig entscheiden, auf welche Art und Weise ich arbeiten möchte. Treu bleibe ich mir selber beim Erwirken von Zufriedenheit und Erhalt der Selbstständigkeit. Dann kann ich auch den Patienten mit Zuverlässigkeit, Professionalität und Qualität begegnen. Für mich erscheint wichtig, nicht nur aus der Sicherheit gemachter Erfahrung zu handeln. Viel Neues und Kreatives entsteht auf unbekanntem Gebiet.

84

Kapitel 4 · Der erste Auftrag

4.4.2

Klinischer Notfallmediziner

Florian Hentschel

Wegfall von Hierarchien. Was ich nicht so gut finde: Häufig von meiner Familie getrennt zu sein. Mein ganz persönliches Fazit: Der Weg lohnt sich auf jeden Fall! Facharzt für Allgemeinmedizin

«

4

Die Innere Medizin hat im Honorararztwesen einige Besonderheiten, die man kennen sollte, wenn man sich auf dieses Berufsfeld einlässt: Zum einen die besonders langfristige Patientenbindung, zum anderen die äußerst individuelle Organisation in den verschiedenen Häusern. Während Chirurg und Anästhesist relativ eigenständig und standardisiert in ihrem Saal ihre Patienten behandeln, ist der Internist in eine wesentlich komplexere interdisziplinäre Organisationsstruktur eingebunden. Aus diesem Grund sind Honorarvertretungen unter einer Woche eigentlich nicht sinnvoll. Als Stationsarzt auf Normalstation sollten es sogar eher vier Wochen sein. Für alle Kollegen, die es schaffen, so lange von zuhause weg zu bleiben, hier ein paar Hinweise aus meinen in den letzten Jahren gemachten Erfahrungen für den ersten Einsatz. Vor dem Einsatz. Vor jedem Einsatz sollte geklärt

sein, wer Ihr Ansprechpartner in der Vorphase ist: ein Mitarbeiter einer Agentur, die Sekretärin des Chefarztes oder jemand von der Personalabteilung des Krankenhauses. Treffen Sie alle Absprachen nach Möglichkeit nur mit diesem einzigen Ansprechpartner, das vereinfacht die Sache. Wichtige Fragen, die Sie klären sollten, beinhalten: Ob der Vertrag vorher gefaxt werden soll oder am Morgen des ersten Tages unterschrieben wird. Machen Sie auch klar, wer wann Ihre Original-Zeugnisse sehen und kopieren will. Üblicherweise brauchen Sie Ihre Approbation, Ihre Fachkunden und Zusatzbezeichnungen und gegebenenfalls Ihre Promotionsurkunde. Für viele Kollegen ist es unangenehm, Ihre OriginalZeugnisse irgendwohin mitzunehmen, aber zurzeit geht es leider nicht anders.

»

Was mir gut daran gefällt: Eigenständige Zeitplanung, Bezahlt werden nach Leistung,

Machen Sie dann so früh wie möglich klar, wo Sie eingesetzt werden – Normalstation, Wachstation, Funktionsabteilung, Notaufnahme, Spezialambulanz. Der Einsatz erfolgt natürlich nach Bedarf und Ihrer persönlichen Neigung. Aus praktischer Sicht eignen sich Funktion, Wachstation und Notaufnahme für den Einsatz von Honorarärzten am besten. Einerseits steht hier die organisatorische Arbeit, die von Haus zu Haus sehr unterschiedlich ist, am wenigsten im Vordergrund, und es kommt vor allem auf die (universelle) medizinische Kompetenz an. Andererseits ist hier die Patientenbindung kürzer als auf einer internistischen Normalstation, sodass es kaum Probleme mit der vielfach kritisierten mangelnden Kontinuität der ärztlichen Versorgung gibt. Klären Sie, ob Sie Ihre Kittel selbst mitbringen müssen oder Ihnen welche zur Verfügung gestellt werden. Fragen Sie, ob Sie ein Namensschild bekommen, oder ihr eigenes tragen sollen. Fragen Sie nach Schlüsseln. Falls Sie welche bekommen, klären Sie den Versicherungsstatus im Falle eines Verlustes ab. Der Austausch von Schließanlagen kostet eine Menge Geld. Klären Sie dann Ihre Unterbringung. Bedenken Sie, dass Sie dort die nächsten Wochen wohnen müssen und lassen Sie sich nicht auf eine Billigpension ein. Falls Sie am Abend vor Ihrem ersten Einsatztag anreisen, stellen Sie sicher, dass Sie auch noch die Möglichkeit zum Einchecken haben. Viele kleinere Pensionen sind nicht darauf eingerichtet, dass spät am Abend noch Gäste ihre Zimmer beziehen wollen. Falls Sie in einem Personalappartement wohnen, stellen sie sicher, dass ein Pförtner den Schlüssel für Sie bereit hält. Wenn Sie das alles geklärt haben, machen Sie sich auf den Weg.

85 4.4 · Erfahrungsberichte

Im Einsatz. Falls Sie es noch nicht per Fax er-

ledigt haben, unterschreiben Sie am Morgen des ersten Tages Ihren Vertrag. Manche Personalabteilungen wollen Sie noch mit Laufzetteln durchs Haus schicken. Nun ja, entscheiden Sie selbst, Sie sind Freiberufler. Wichtig und völlig berechtigt ist das Vorzeigen der OriginalZeugnisse. Machen Sie das so früh wie möglich und nehmen Sie sie danach sofort wieder an sich. Lassen Sie Ihre Zeugnisse niemals in einem Stationszimmer herumliegen. Es ist kein böser Wille, aber ungeschriebenes Gesetz: Herumliegende Approbationsurkunden werden von den Putzfrauen unweigerlich weggeworfen. Legen Sie sie nicht aus der Hand bis Sie sie sicher in einen Hotelsafe oder zumindest den Kofferraum Ihres Autos eingeschlossen haben. Den Chefarzt lernen Sie normalerweise am Morgen Ihres ersten Einsatztages kennen. Viel Zeit für längeren Smalltalk bleibt normalerweise nicht, denn es ist noch sehr früh. Wenn er noch nie mit Honorarärzten zu tun hatte, wird er genauso unsicher sein wie Sie. Normalerweise geht es dann zusammen in die Frühbesprechung. Rechnen Sie damit, dass Sie dort als einziger Kollege in Zivil sitzen. Gegen Ende werden Sie meist gebeten, sich selbst kurz vorzustellen. Überlegen Sie sich am besten vorher zwei, drei Sätze zu Ihrer Person und ihrem fachlichen Werdegang. Danach geht es meist auf die Station. Hier sollte man sich natürlich immer als erstes der Stationsschwester vorstellen. Entschuldigen Sie sich schon mal vorab dafür, dass Sie ihren Namen gleich wieder vergessen werden – das bricht das Eis und entspricht auch meistens der Wahrheit. Danach bieten Sie sofort und als allerwichtigstes an, sich an der Kaffeekasse zu beteiligen. Wenn Ihnen eine Tasse angeboten wird, nehmen Sie sie an. Sie werden es brauchen, denn der erste Tag ist der zweitschwerste. Sie kennen nichts, weder Schwestern, Patienten noch Telefonnummern. Selbst auf der Suche nach dem WC verlaufen Sie sich. Das einzige, was Ihnen jetzt weiterhilft,

4

ist fragen, fragen, fragen. Jedes Haus hat seine speziellen Behandlungspfade, Routine-Abläufe und Zuständigkeiten. Fragen Sie und passen Sie sich soweit wie möglich an. Wenn es in dem betreffenden Haus seit Jahren ärztliche oder schwesterliche Aufgabe ist, Blut abzunehmen, Untersuchungen anzumelden, Verordnungen in einer bestimmten Farbe vorne oder hinten in die Kurve zu schreiben, dann sagen Sie nicht: »In der Uniklinik, wo ich bisher war, war das aber viel besser organisiert!« Passen Sie sich einfach an und machen Sie es nach Art des Hauses. Viel schwieriger, quasi das Haupt-Spannungsfeld in der täglichen Arbeit des Honorar-Internisten, ist das Anpassen oder Nicht-Anpassen im inhaltlich-medizinischen Bereich. Wer in seinem Fach viel Erfahrung hat, wird auch hier mit der Zeit eher lockerer werden. Mir persönlich ist es egal, ob ich als BedarfsSchlafmedikation Noctamid®, Lendormin® oder Zop® und bei leichten Schmerzen Novalgin® oder Ibuprofen® verordne. Wer alles kennt, kann sich auch hier nach den Gepflogenheiten des Hauses richten. Man sollte aber natürlich nicht so weit gehen, seine eigene medizinische Überzeugung überstimmen zu lassen. Wichtige Therapieentscheidungen müssen Sie zur Not auch gegen einen gewissen Widerstand durchsetzen. Die Frage zum Beispiel, ob ein Patient Betablocker oder Digitalis bekommt, trifft immer noch der verantwortliche Arzt. Auch hier hilft nur die Kommunikation: Hören Sie die Argumente der Gegenseite, begründen Sie Ihre medizinischen Entscheidung sachlich, ohne viel Emotionen und bleiben Sie konsequent dabei. Kommunizieren Sie aber auch alle Kleinigkeiten. Fragen Sie die Sekretärin, wie die Briefe diktiert werden, und ob sie Ihnen dabei hilft. Fragen Sie die Schwestern nach der Nummer der Telefonzentrale. Erklären Sie den Mitarbeitern der Telefonzentrale, dass Sie sich nicht auskennen und ständig verbunden werden möchten. Bedanken Sie sich dafür schon mal im Voraus. Machen Sie sich eine eigene, kleine Telefonliste, aber halten Sie diese kurz.

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4

Kapitel 4 · Der erste Auftrag

Die Nummer vom Chef und seinem Sekretariat, der Stationsschwester und der Telefonzentrale, mehr brauchen Sie erst mal nicht. Nach dem ersten Tag voller Kommunikation, kommt dann der schwerste, der zweite Tag. Sie haben alles vergessen, inklusive den Namen der Oberschwester, und fangen wieder von vorne an. Eine Packung Konfekt auf dem Stationstisch hilft Ihnen aber auch über diesen Tag. Sie haben doch daran gedacht eine zu kaufen, oder?! Was ich Ihnen mit diesen ganzen Ratschlägen vermitteln will ist, dass Sie sich nicht unsichtbar machen können. Als Festangestellter kann man sich vielleicht manchmal im Arztzimmer verstecken, aber als Honorararzt ist das nicht möglich. Sie werden sowieso schon permanent beobachtet, also gehen Sie offensiv mit der Situation um und vor allem: kommunizieren Sie. Nach dem Einsatz. Wenn Sie länger als einen Monat irgendwo fest waren, können sie ruhig einmal nach einem Zeugnis fragen. Normalerweise haben Sie vertraglich kein Anrecht darauf, aber viele Chefärzte stellen gerne eins aus. Falls Sie einen besonders guten Eindruck erweckt haben, machen Sie sich auf ein Angebot zur Festanstellung gefasst und überlegen Sie sich schon mal eine diplomatische Antwort. Geben Sie alle Schlüssel und, falls vorhanden, Kleidungsstücke ab. Wenn Sie ein Telefon zurückgeben, vergessen Sie nicht das Ladegerät. Ich selbst lasse mir die Rückgabe dieser Sachen immer dann quittieren, wenn ich auch für die Entgegennahme unterschreiben musste. Meistens ist es spät und man drückt die Sachen einem Pförtner in die Hand, aber auch der muss dann die Entgegennahme quittieren. Nehmen Sie Ihre eigenen Sachen mit und lassen Sie nichts liegen. An Stethoskop und Kittel denkt jeder, aber vergessen Sie nicht Ihren Herold® im Arztzimmer und Ihren SonografieAtlas in der Funktionsabteilung. Zu guter Letzt schreiben Sie Ihre Rechnung. Und wenn es besonders gut oder besonders schlecht war, teilen Sie Ihre Erfahrungen mit

anderen Ärzten und schreiben ein paar kurze Zeilen in die entsprechenden Online-Foren des BV-H e.V.

4.4.3

Anästhesistin, Intensivmedizinerin

Karin Noodt Ich bin Anästhesistin mit den Zusatzbezeichnungen Rettungsmedizin, Palliativmedizin und Spezielle anästhesiologische Intensivmedizin mit 15 Jahren Berufserfahrung in vier verschiedenen Krankenhäusern. Meine Facharztausbildung war überaus fundiert und qualifiziert, ich hatte Kollegen und Vorgesetzte, die mir fachlich und menschlich echte Vorbilder waren. Die Arbeit hat mir Freude gemacht und war ein Lebensinhalt für mich. Zuletzt war ich Oberärztin mit Schwerpunkt Intensivmedizin unter einem Chef, den ich nach wie vor überaus schätze. Als im Jahr 2005 meine Tochter geboren wurde, bin ich für drei Jahre in Elternzeit gegangen. Nach zwei Jahren wies mich ein Kollege auf eine Anzeige hin: Ärztinnen in Elternzeit für geregelte Bereitschaftsdienste im Krankenhaus gesucht! Ein Anruf, und eine Woche später habe ich den ersten Dienst übernommen, auf Honorarbasis. Das war der Beginn meiner Honorararzttätigkeit. Nach der Elternzeit habe ich meine Oberarztstelle gekündigt und den Schritt bisher nicht bereut. Nur auf diesem Weg lässt sich für mich Familie und Beruf vereinbaren, da ich mir mein Arbeitspensum selbst vorgebe. Vorwiegend übernehme ich Nacht- und Wochenenddienste in Krankenhäusern und Rettungsdiensten in der Umgebung mit etwa 28 Wochenstunden. Und endlich habe ich Zeit, einem Hobby nachzugehen, regelmäßig Sport zu treiben und Spaß mit der Familie zu haben – die Lebensqualität ist eindeutig gestiegen. Mit einer Festanstellung wäre das alles so nicht möglich, als Honorarärztin schon.

4

87 4.4 · Erfahrungsberichte

4.4.4

Anästhesistin

Constance Rumpel-Sodoma Ich bin es gewöhnt, viel zu reisen. Nicht privat, aber beruflich. Ich bin Berufspendlerin. Dass heißt 48 Stunden an den Wochenenden daheim, den Rest auf Achse. Meist in den neuen Bundesländern. Nicht etwa, weil dort größerer Personalmangel herrscht, sondern weil ich dort wohne und ich nicht zwölf Stunden unterwegs sein möchte, um nach Hause zu fahren. Als ich 1999 mit meiner Weiterbildung anfing, da gab es in Deutschland Ärzte im Dutzend billiger. Das hat sich stark geändert. Heute ist der Ärztemangel bereits bundesweit angekommen. Meine Arbeit als Honorarärztin empfinde ich als große Befreiung, weil ich mich tatsächlich auf meine Arbeit als Ärztin konzentrieren kann. Ich bin häufig nicht in der Klinik-EDV gelistet und muss als kurzfristiger Gast im Haus daher nicht alles doppelt dokumentieren. Ich muss nach einer Operation auch keine 60 Transfusionszettel in ein schlecht konzipiertes EDVSystem einlesen. Damit habe ich in der überwiegenden Zahl meiner Einsätze nichts zu tun und kann mich meiner wirklichen Berufung, Ärztin zu sein, voll widmen. Auch ein Aspekt, mit dem man als Honorararzt klar kommen muss: Es ist nicht so, dass die Kollegen in den Kliniken nur darauf warten, einem die Stadt oder die Sehenswürdigkeiten zu zeigen. Informationen über Klinik und Alltag muss man sich selbst besorgen. Auch ist es so, dass nach einem stressigen Tag niemand im Hotelzimmer sitzt und auf einen wartet.

»

Man trifft viele nette Kollegen, die sich freuen, dass Verstärkung kommt. Die Möglichkeit, eigene Entscheidungen zu treffen. Mein ganz persönliches Fazit: Honorartätigkeit (Vollzeit) für einen Zeitraum von 3 bis 4 Jahren ist ohne Familie gut machbar. Später stelle ich

mir das schwieriger vor. Es wäre schön, wenn sich in dieser Zeit die Klinikgehälter der Arbeitsbelastung anpassen würden. Anästhesistin, Dresden

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Meiner Erfahrung nach ist der sicherste Weg, an gute Jobs zu kommen, sich an eine Agentur zu wenden. So ist gewährleistet, dass man schnell und sicher an sein verdientes Geld kommt. Allerdings muss man auch hier aufpassen. Die Zahlungsmoral deutscher Krankenhäuser ist gut. Länger als vier Wochen sollte man nicht auf das Geld warten müssen. Wenn ein Vermittler sagt, dass man acht bis zehn Wochen auf das Geld warten muss, kann man davon ausgehen, dass jemand persönlichen Gewinn mit dem Geld abschöpfen will. Zudem gibt es Agenturen, die für eine Vermittlung Geld haben wollen. Das sollte man sich gut überlegen. Der Honorararzt ist die Marktlücke, er sollte nicht für die bloße Vermittlung zahlen müssen. Angebote kommen üblicherweise per EMail, SMS oder auch Telefon. Ich persönlich bevorzuge E-Mail und SMS. Am Telefon fühle ich mich manchmal sehr unter Druck gesetzt. Hin und wieder habe ich auch den Eindruck, dass ich nicht das ganze Spektrum an Kliniken angeboten bekomme. Oft sind das nur die Angebote, die gerade drängen und die schon seit Wochen keiner machen will. Aber bitte mit Humor – die Unterkunft. In Klini-

ken sieht man sich Situationen gegenüber, die man deutlich lockerer sehen kann, wenn man einen gewissen Sinn für Humor hat. Bei der Unterkunft zum Beispiel. Wenn ich höre, ich bin in einem Hotel oder einer Pension untergebracht, bin ich ein Stück weit erleichtert. So weiß ich, wo ich morgens mein Frühstück her bekomme oder zumindest meinen Kaffee. Meistens sind es auch schöne Zimmer und Orte. In einem Krankenzimmer untergebracht zu sein ist eine andere Variante (⊡ Abb. 4.3). Zwar muss man sich das Zimmer nicht mit einem Patien-

88

Kapitel 4 · Der erste Auftrag

ich da bin, denn mit mir kann man arbeiten und ich bin nicht verwickelt in irgendwelche Streitereien. Was mache ich nach 16 Uhr? – Die Freizeitgestaltung. Ich Schlafe. Ganz ehrlich, für mich ist

4

⊡ Abb. 4.3 Aber bitte mit Humor – mögliche Unterkunft eines Honorararztes

ten teilen, aber eine gemütliche Atmosphäre sieht anders aus. Skeptisch bin ich auch, wenn es heißt, ich sei in einem Wohnheim untergebracht. Gut, man kann seine Ansprüche auch runter schrauben. Aber wenn man zwölf Stunden im OP gestanden und dann noch nicht mal eine Couch zum Beine hoch legen hat, ist das schon sehr hart. Am ersten Tag in einer neuen Klinik muss ich mich blitzschnell orientieren und in ganz kurzer Zeit essenzielle Informationen einholen. Meistens muss immer einer dran glauben. Rasend schnell schnappe ich mir mein erstes Opfer, was mich dann mit in den OP nehmen muss und mir zeigt, wo ich Schleuse oder Saal finde. Vom Pflegepersonal bekommt man ganz viel Informationen und Unterstützung. Durch die Arbeit als Honorararzt entwickelt man sich ungemein weiter. Man gewinnt an Souveränität und Anerkennung und, was ich als Befreiung empfinde, die Distanz vom alltäglichen Blödsinn. Damit habe ich nichts zu tun, ich lasse mich nicht in irgendwelche interdisziplinären Querelen verwickeln und möchte das auch gar nicht. Mein Arbeitsleben wird wirklich vereinfacht, wenn ich meinen Kollegen mit einem freundlichen Lächeln begegne. Der bissigste Chirurg ist dankbar, weil

es anstrengender, als Honorarärztin zu arbeiten. Ich brauche sehr viel mehr Zeit zur Regeneration. Ich mache ja nicht nur das, was ich immer mache, sondern ich orientiere mich. Ich kriege tausend Informationen, die schnellstmöglich verarbeitet werden wollen. Ich muss mich anpassen. Das ist viel anstrengender, als wenn ich nur in einer Klinik arbeite und eine gewisse Alltagsroutine habe. Aber Reisen bildet bekanntlich ja auch. Und so gibt es auch durchaus Städte und Orte, die viele spannende und kuriose Dinge zu bieten haben, wenn man sich dafür interessiert. Alle fragen wie viel? – Die Bezahlung. Über die

Bezahlung bewahre ich absolutes Stillschweigen. Das steht auch in meinem Vertrag. Im Internet stehen Stundensätze von 60 bis 80 Euro die Stunde, die Überstunden werden zu 100 % bezahlt. Wenn ein Chefarzt zum mir kommt und fragt, ob ich länger bleiben kann, dann kann ich ganz gelassen bleiben. Ich weiß, dass meine zusätzliche Leistung entlohnt wird und nicht in einem moralischen Kübel à la »Ich schätze es sehr, dass Sie länger bleiben« landet. Davon kann ich mir nämlich nichts kaufen. Versichern muss ich mich selbst, das heißt 100 % Krankenversicherung, Altersvorsorge und sonstige Versicherungen. Auch Reisekosten und Arbeitskleidung muss ich mir selbst zulegen. Und an das Finanzamt gibt man auch 25–30 % seiner Einkünfte ab. Ein zusätzliches Risiko ist, dass man bei Krankheit keine soziale Absicherung in Form von Lohnfortzahlung erhält. Fazit. Obwohl ich schon weit rumgekommen

bin, kann ich nicht sagen, meine Traumklinik gefunden zu haben. Gefunden habe ich jedoch viel mehr persönliche Freiheitsgestaltung. Jetzt

89 4.4 · Erfahrungsberichte

habe ich die Freiheit zu sagen, wenn ich mich mal besonders erschöpft fühle, ich bleibe zwei, drei Wochen Zuhause. Als angestellte Ärztin kann ich das nicht machen, da ich an Urlaubsund Dienstpläne gebunden bin. Aber als Honorarärztin kann ich das ganz unabhängig für mich selbst entscheiden. Gut, ich habe jetzt nicht die Wertschätzung meiner Kollegen, die mich fördern und unterstützen wollen. Aber im Moment ist es für mich persönlich der beste Weg.

4.4.5

Radiologe, Neuseeland

Johann Oellinger Mit zunehmendem Alter wird es natürlich immer unattraktiver, als fest angestellter Arzt im Krankenhaus zu arbeiten. Sei es aufgrund steigender Arbeitsintensität, anfallender Dienste oder des Mangels an Flexibilität, spontan etwas unternehmen zu können, was außerhalb des Dienstbereiches liegt. Selbst als Chef einer Abteilung sind im Allgemeinen die Konditionen in Deutschland nicht besonders lukrativ. All diese Gründe fallen als Honorararzt weitestgehend weg. Man ist plötzlich sein eigener Herr und bietet seine Dienste an, die zu meinen Konditionen angenommen werden können oder auch nicht. Weiterhin bin ich nicht verpflichtet, das ganze Jahr zu arbeiten und kann mich den Rest der Zeit meiner Familie widmen. Da ich in Neuseeland lebe, arbeite ich einige Monate pro Jahr und mache in dieser Zeit an den Wochenenden auch meine fachliche Fortbildung. Reich wird man dabei allerdings nicht. Man muss sich natürlich immer wieder an eine neue Umgebung und die Gepflogenheiten der jeweiligen Praxis bzw. des Krankenhauses gewöhnen, was nicht immer einfach ist. Die Kehrseite eines freelancer ist die nicht vorhandene soziale Absicherung. Insbesondere im Falle einer Krankheit gibt es keine Lohnfortzahlung oder Urlaubsgeld.

4

Bei einer mittelfristigen Planung des Einsatzes als Honorararzt würde ich empfehlen, mit drei oder vier verschiedenen Arztpraxen bzw. Krankenhäusern zusammen zu arbeiten, was einem dann eine gewisse Planungssicherheit gibt. Eine rechtliche Absicherung, einschließlich Strafrecht, sollte durch den jeweiligen Arbeitgeber abgedeckt werden. Die Überweisung des Honorars sollte wöchentlich erfolgen, da dadurch etwaige Gängelungen im Nachhinein kaum noch möglich sind. Im Interesse aller Kollegen sollte man sich nicht unter Wert verkaufen. In der Radiologie werden derzeit zwischen 80 und 100 Euro pro Stunde angeboten. Wenn ich dies mit dem Honorar eines Rechtsanwaltes oder eines Steuerberaters vergleiche, sind wir bei unserem Stundensatz immer noch sehr preiswert. Insbesondere, wenn man berücksichtigt, dass wir alle Sozialleistungen wie etwa die Krankenkasse selbst bezahlen. Da ich im Ausland lebe und auch nicht mehr vier bis fünf Monate im Jahr arbeiten möchte, ist die Honorararzttätigkeit für mich somit eine gute Lösung.

4.4.6

Honorararzt mit Tätigkeit in der ambulanten Anästhesie

Werner Schregel Die zunehmende Ambulantisierung der Medizin ist auch mit zusätzlichen Risiken verbunden, wird doch die postoperative Überwachung nach dem Verlassen der Praxis primär in die Hände des Patienten oder der betreuenden Angehörigen gelegt. Zudem kommen immer mehr Patienten mit anästhesierelevanten Vorerkrankungen in den gelegentlich fragwürdigen Genuss, auch mittlere Operationen (z. B. Hysterektomien) ambulant zu erhalten. Die Zeiten, dass ambulante Operationen mit kleinen, kurzen Eingriffen bei jungen und gesunden Patienten gleichzusetzen waren, scheinen vorbei

90

4

Kapitel 4 · Der erste Auftrag

zu sein. Auf den Schreibtischen der Anwälte sollen sich angeblich Verfahren über vermeintliche Komplikationen nach einer ambulanten Anästhesie türmen. Honorarärzte, die sich also aufmachen, in der ambulanten Anästhesie ihr Geld zu verdienen, müssen besonders fit und clever sein. Risiken gibt es dennoch genug: Man arbeitet häufig allein, sollte allerdings in jedem Fall eine Fachpflegekraft dabei haben, um ungeahnte Probleme mit Geräten oder dem Patient prägnant bearbeiten zu können. Die Aufwacheinheiten sind häufig nicht mit denen in den Kliniken vergleichbar: Bestimmte Anästhesieverfahren, Medikamente und Techniken verbieten sich, weil der Patient bald wieder auf seinen eigenen Beinen nach Hause soll. Eine effiziente Schmerzbehandlung ist damit sicher problematischer als im Klinikrahmen. Die Ausstattung mit Narkosegeräten und Monitoren entspricht keineswegs immer dem in Kliniken üblichen Standard, auch das Spektrum der verfügbaren Medikamente ist deutlich reduziert. Häufig sieht der Anästhesist den Patienten, den er anästhesieren soll, erst kurz vor dem Eingriff und realisiert erst dann, dass eine für die Anästhesie relevante Vorerkrankung vorliegen könnte. Auch wenn das gesamte Programm dann kippt, muss der Anästhesist in bestimmten Situationen Rückgrat beweisen und die Notbremse ziehen. Zur Vermeidung von Komplikationen muss der geplante Eingriff dann konsequent verschoben werden. Beispiele sind akute und fieberhafte Infekte der Luftwege, mangelnde Nüchternheit, dekompensierte Herzinsuffizienz, Leberzirrhose mit Gerinnungsdefiziten, ein nichteingestellter Diabetes mellitus oder Hypertonus. Eine medikamentöse Prämedikation Erwachsener erfolgt selten, bei Kindern ist sie obligat. In der Anästhesie selber gilt das KISS-Prinzip: Keep it simple and safe! Wenn man mögliche Risiken beachtet, kann der Honorararzt gerade in der ambulanten Anästhesie wieder Freude an der Arbeit gewinnen, weil die Kooperation oft besser ist als in Kli-

niken mit strikt getrennten Abteilungen. Man hilft sich, damit letztendlich das gesamte Team das bestmögliche Resultat erreicht. Operativer Leerlauf, Wartezeiten auf Operateure sind viel seltener als im klinischen Bereich. Gemeinsam versucht man, die geringeren Ressourcen ökonomisch auszunutzen. Ich selbst habe in den vergangenen zweieinhalb Jahren in acht verschiedenen Praxen ambulante Anästhesie betreiben dürfen, darüber hinaus in Krankenhäusern, wo die ambulanten von den stationären OPs in den seltensten Fällen komplett getrennt sind. Am meisten beeindruckt hat mich die schockierende Story einer Patientin, die wegen eines Sinus pilonidalis in Bauchlage operiert wurde und dafür eine TIVA (Totale intravenöse Anästhesie) mit Relaxierung erhielt. Sie hatte offenbar größere Teile des Eingriffs schmerzhaft miterlebt7 und stand erneut zum gleichen Eingriff an. Als Folge dieser schlimmen Erfahrung war ein Belastungssyndrom entstanden, das einer kontinuierlichen psychiatrischen Behandlung bedurfte. Sie und ich waren sehr froh, dass sie unter der bewusst hoch dosierten TIVA plus Einsatz eines Narkosegases gut anästhesiert war, und die Dankbarkeit und postoperative Euphorie der Patientin haben bleibenden Eindruck bei mir hinterlassen. Dieser Fall dokumentiert deutlich Glanz und Elend sowie das Risikopotenzial, welches auch in der vermeintlich einfachen ambulanten Anästhesie versteckt sein kann.

7

Eine solche unbemerkte intraoperative Wachheit (Awareness) kann sehr selten vorkommen, wenn z. B. das Bewusstsein nicht ausreichend ausgeschaltet, aber die Muskulatur des Patienten durch muskelerschlaffende Medikamente (Relaxanzien) bereits gelähmt wurde.

5

Qualität im Honorararztwesen Nicolai Schäfer

5.1

Akzeptanz und Schwächen von »QM« – 93

5.2

Zurück auf Null – die Honorararzttätigkeit aus dem Blickwinkel des QM – 94

5.3

Die Qualität des Honorararztes – Corporate Behaviour – 96

5.4

Qualität der Akquise und der Vermittlung – 98

5.5

Qualität des Auftraggebers – 100

5.6

EDV-Nutzung – Dienstplanorganisation eines Notarztstandortes – 103

92

Kapitel 5 · Qualität im Honorararztwesen

z

leider nicht. Wobei die kleine Zwischenfrage erlaubt sei, ob ein 5-Minuten-Eingriff wie eine Kürettage wirklich so etwas braucht. Na, jedenfalls recht gemächlich ging denn dieser erste Tag auch für unseren neuen Aushilfskollegen vorüber. Bei freier Kost und Logis wollte er lieber nicht bei uns essen, gut, es ist keine passierte Diabetikerkost, aber sollte man nicht als Zuckerkranker zwischendurch mal einen Happen essen? Klappt es vielleicht deshalb nicht so richtig mit der Spinalanästhesie, weil es gar kein Alterstremor ist? Heute dann durfte ich Zeuge einer neuen Methode, eine Spinale zu stechen, werden. Die Patientin sitzt längs auf dem Tisch, die Beine oben und unser Anästhesie-Opa sticht mit einer Hand von seitlich. Das kann eigentlich nicht klappen und das tat es auch nicht. Die Patientin war schon reichlich dorsal perforiert, hatte einen Blutdruck von 170/120 und einen Puls von 130/Min. und weinte. Das kam bestimmt von den anderen Umständen und der Vorfreude auf das gleich geborene Kind. Unsere Gynäkologen sind eigentlich immer nett und geduldig – aber heute, irgendetwas muss sie wohl gestört haben. So richtig aus der Ruhe bringen ließ sich unser Opa nicht und nur meine bestimmt sanfte (CAVE Hypertonie) Intervention konnte die Situation gerade noch retten. In der postoperativen Evaluation war unsere Patientin allerdings nicht so ganz von dem Verfahren überzeugt und möchte beim nächsten Kind dann doch lieber eine Vollnarkose. Das entspricht dann auch wieder ganz dem Ausbildungsstand unseres Kollegen. Nach dem heutigen Tag war jedenfalls nicht nur er zittrig, beruhigend jedoch ist die Aussage unseres Geschäftsführers, er übernehme voll und ganz die Verantwortung für unsere externen Kollegen. Immerhin spielen diese ja auch in der Liga seiner Gehaltsgruppe.«10

Aus der Ärztezeitung

»Deutscher Vertretungsarzt ist schuld am Tod eines Patienten in England – LONDON (dpa). Ein übermüdeter Vertretungsarzt aus Deutschland hat mit einem Behandlungsfehler den Tod eines 70 Jahre alten Patienten in England verursacht und damit die Aufsichtsbehörden aufgeschreckt. (...) Weil die meisten Arztpraxen in Großbritannien keinen eigenen Wochenend- oder Nachtdienst mehr haben, schließen spezielle Agenturen diese Lücken mit Bereitschaftsärzten. Vor allem in ländlichen Gebieten ist es aber schwer, dafür genug britische Ärzte zu finden. Deshalb werden die freien Schichten zunehmend an ausländische Ärzte vergeben.«8

5

z

Internetforum (anonym)

»Der Ärztemangel treibt zunehmend Blüten, die einen an längst vergangene Zeiten glauben lässt. Eine Vermittlungsagentur hat uns jetzt zwei Kollegen als Fachärzte geschickt, die Ihren medizinischen Horizont längst überschritten haben. Auf die Frage, ob denn das Geburtsdatum (1938) richtig sei, kam aus der Personalverwaltung nur ein »Natürlich!«. Erst der Hinweis auf das tatsächliche Alter des Kollegen (69 Jahre) entlockte der verantwortlichen Leitungskraft immerhin ein »Oh«, dabei blieb es dann (...). Freundlich ist er ja, unser erster neuer Kollege und Dienste will er auch übernehmen. Nur in die Geräte müsse er sich noch ein bisschen einarbeiten. Schließlich sei seine aktive Zeit ja etwas her und in seinen letzten Jahren als Chef sei er auch nicht mehr so in die Arbeit am Patienten involviert gewesen. Die Führung durchs Haus ging dann schneller als das Aufschließen der Personalschleuse. Wegen seinem Diabetes und dem Bluthochdruck ist die Hand schon mal etwas zittrig, entschuldigt er sich. Das Narkosegerät macht ihm dann doch etwas Angst, schließlich haben wir hier im Osten zwar nicht genug Ärzte, sind dafür aber Gerätetechnisch absolut auf dem neuesten Stand. Auch den Wunsch nach Lachgas mussten wir leider verneinen, dafür haben wir aber wieder alle Medikamente im Schrank – fast alle, Pancuronium9®

8 9

Ärztezeitung online, 4.5.2009 Ein sehr lang wirksames und historisch gesehen älteres Medikament zur Muskelerschlaffung. Wird daher bei kurzen Eingriffen – wie der im Text genannten Kürettage – in der Regel nicht verwendet.

Zwei Berichte, die eindrucksvoll belegen, dass sich das Honorararztwesen die Frage nach der Qualität durchaus gefallen lassen muss und Honorarärzte, Vermittlungsagenturen und Auftraggeber bemüht sein sollten, an einer steten Verbesserung ihrer Leistungen zu arbeiten. Zwei Beispiele, die aber auch aufzeigen, dass es selbst bei der Erfüllung aller formalen Voraussetzun10

Anonymer Bericht aus einem Internetforum – 2009

93 5.1 · Akzeptanz und Schwächen von »QM«

gen des Honorararztes (vorhandene Approbation, erfüllte Facharztweiterbildung, erworbene Zusatzbezeichnungen, langjährige berufliche Erfahrung etc.) sicher nie ganz zu verhindern ist, dass sich in der Praxis Defizite ergeben können, mit z. T. gravierenden Auswirkungen. Diese sind zweifellos keinesfalls hinnehmbar und erlangen durchaus strafrechtliche Relevanz. Beschäftigt man sich mit den Begrifflichkeiten und Definitionen des medizinischen Qualitätsmanagements, ist allerdings die gründliche Analyse des Ausmaßes und der Struktur eines Prozesses zwingend erforderlich, bevor steuernde Maßnahmen und Interventionen entwickelt werden und sinnvoll greifen können.

5.1

Akzeptanz und Schwächen von »QM«

Nicolai Schäfer Viele Ärzte haben im Verlauf der allgemeinen Diskussion über Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement, hierzulande etwa mit Beginn der neunzehnhundertneunziger Jahre, und im persönlichen Erleben der Einführung und Umsetzung von QM-Systemen in ihren Kliniken und Abteilungen eine mehr als kritische Haltung zu diesem Thema entwickelt. Ein QM-System, das nicht angenommen und von allen Beteiligten tatsächlich auch gelebt wird, ist zum Scheitern verurteilt oder kann allenfalls unter dem Einsatz maximaler Sanktion (in einem streng vertikal organisierten und hierarchisch strukturierten Betrieb einer Klinik oder Praxis) zu messbaren kurzzeitigen Erfolgen führen. Aber auch dort muss es langfristig scheitern. Dies dürfte eine allgemein akzeptierte Erkenntnis sein. Man muss sich also vor einer weiteren Diskussion über Qualität im Honorararztwesen mit der Akzeptanz von QM-Systemen in der Medizin kritisch auseinandersetzen und deren Effizienz auch am Grad der Akzeptanz messen. Evalua-

5

tion, nicht nur am Endpunkt einer vermeintlich qualitätsverbessernden Maßnahme, sondern auch die laufende Erhebung der Zufriedenheit der Beteiligten mit dem QM-System selbst ist daher essentiell. Die daraus hervorgehenden Maßnahmen sind wichtige Elemente für die Nachhaltigkeit eines solchen Systems. Weiterhin können QMSysteme oder qualitätsverbessernde Maßnahmen nur dann erfolgreich sein, wenn sie die gesamten Strukturen eines Unternehmens erfassen. Auch die Führungs- oder Managementebene. Oft werden aber Kritik oder Probleme bei der Umsetzung einer QM-Maßnahme durch klassische Dienstanweisungen von oben nach unten beantwortet und durch Drohung oder Durchführung von Sanktionen durchgesetzt. Ein gelebtes QM-System muss auf solche Konfliktsituationen vorbereitet sein. Wie ein Betrieb oder die Führungsebene mit der Kritik oder dem Gewahr werden von konkreten Fehlern und Problemen umgeht, muss Bestandteil des QM-Systems sein. Ein funktionierendes Beschwerdesystem und ein primär sanktionsfreies und ehrlich am Erfolg des Gesamtsystems ausgerichtetes Einbeziehen der Mitarbeiter bei Problemen ist daher das A und O. Wenn QM-Systeme dazu benutzt werden, um in einem hierarchischen System zusätzlichen Druck aufzubauen und nur durch erhebliche Sanktionen funktionieren, darf man seine gesamte Struktur bezweifeln. Typische gegenseitige Schuldzuweisungen bei Registrierung von Problemen sind vielerorts zu beobachten: »Die Mitarbeiter wollen eben nicht, sind einfach nur stur und halten an den gewohnten und überkommenden Wegen fest!« und auf der anderen Seite: »Der Chef und die da oben wollen uns doch nur nerven und ihre Macht demonstrieren!« oder »Auf dem Papier mag es ja gut aussehen, aber in der Realität funktioniert doch hier nichts, und es kostet nur unnötig viel Geld!« Ein solcher Umgang mit QM-Systemen signalisiert deutlich, dass man eigentlich wieder von vorne beginnen müsste. Vor allem aber,

94

5

Kapitel 5 · Qualität im Honorararztwesen

Schritt für Schritt die eigenen Motivationen und den Weg der Umsetzung eines QM kritisch hinterfragen muss. Passiert dies nicht, ist das QM-System tatsächlich das Papier nicht wert, auf dem es festgeschrieben ist. Man macht es sich also zu einfach, wenn man die Kritik der Ärzteschaft an den derzeit vorhandenen QMSystemen und Institutionen lediglich einer unterstellten Sturheit und vermeintlichen Unfähigkeit zur Selbstkritik der Ärzte anlastet. Auf der anderen Seite täten Teile der Ärzteschaft sicher gut daran, nicht in allen Bemühungen um ein Qualitätsmanagement eine potenzielle Wichtigtuerei von Personen zu sehen, die doch »von den wahren Problemen an der Basis keine richtige Ahnung haben«.

5.2

tigkeit eines Honorararztes zunächst deskriptiv und analytisch, bevor wir nach Maßnahmen schreien. Dabei verzichten wir bewusst auf die x-fache und ausführliche Wiederholung einer Einführung in die Begrifflichkeiten des (medizinischen) Qualitätsmanagements. Einschlägige Lehrbücher und Publikationen dazu sind im Literaturverzeichnis zu finden. Nachfolgend sei lediglich die Darstellung der grundlegenden Definition des Qualitätsbegriffs in der Medizin erlaubt. Definition In der Definition von Donabedian »Quality of care is the extent to which actual care is in conformity with preset criteria for good care.« wurde bereits vor fast 40 Jahren Qualität als Grad (extent) der Konformität definiert, die zwischen der tatsächlichen Behandlung (actual care) und den Anforderungen (preset criteria for good care) besteht.

Zurück auf Null – die Honorararzttätigkeit aus dem Blickwinkel des QM

Nicolai Schäfer z z

Motiv

Wir diskutieren das Thema Qualität im Honorararztwesen an dieser Stelle, weil wir nicht nur anhand der eingangs aufgezeigten Beispiele Erkenntnisse über tatsächliche Probleme haben, die nicht akzeptiert werden können und der gesamten Idee vom Honorararzt letztendlich großen Schaden zufügen. Wir diskutieren das Thema in diesem Buch, weil wir als Honorarärzte selbst einen Beitrag dazu leisten wollen, um diese Tätigkeitsform auch noch in der Zukunft ausüben zu können. Und dies zur vollsten Zufriedenheit aller Beteiligten Kunden, Anbieter wie Auftraggeber. Wir diskutieren das Thema aber auch, weil wir nicht wollen, dass die typischen Fehler bei der Einführung von QM-Systemen wiederholt werden. Wir möchten selbst Einfluss nehmen auf die Strukturen unserer Tätigkeit, bevor es Andere tun. Gehen wir also zurück auf Null und betrachten die Tä-

Begrifflichkeit

Man unterscheidet im Gesundheitswesen zwischen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität: ▬ Strukturqualität ist ein Aspekt der Qualität der medizinischen Versorgung, der bestimmt wird durch die Rahmenbedingungen im Einzelfall und durch die politischen und ökonomischen Faktoren, unter denen ärztliche Tätigkeit stattfindet. Z. B. technische Ausstattung der Praxis, Zugangsmöglichkeiten für Patienten, Fähigkeiten des Praxispersonals, Genauigkeit der Datendokumentation und Ausbildungsstand des Arztes. ▬ Prozessqualität umfasst die Qualität aller medizinischen Aktivitäten unter Einbeziehung der interpersonellen und interaktionalen Aspekte. Hierzu gehören Art und Weise der Diagnostik und Therapie, z. B. der Medikamentenverordnung, aber auch der Gesprächsführung, der Anamneseerhebung,

95 5.2 · Zurück auf Null – die Honorararzttätigkeit aus dem Blickwinkel des QM

Rechtzeitigkeit, Angemessenheit usw. Beeinflusst wird der Behandlungsprozess u. a. durch die Persönlichkeit und Einstellung von Arzt und Patient und der Wechselwirkung zwischen beiden, aber auch durch gesellschaftliche und ethische Gesichtspunkte. ▬ Ergebnisqualität (outcome quality) bezeichnet Veränderungen des Gesundheitszustandes eines Patienten bzw. einer Bevölkerungsgruppe als Ergebnis bestimmbarer therapeutischer oder diagnostischer Maßnahmen bzw. Interventionen in die Versorgungsabläufe. So weit, so einfach und einleuchtend. Die Honorararzttätigkeit stellt sich aber auf den zweiten Blick als recht komplexe Dienstleistung dar, die nicht nur verschiedene Kunden und damit unterschiedliche Ergebnisqualität produziert, sondern die auf hochkomplexe Strukturen angewiesen ist, die der einzelne Honorararzt in der Realität nicht oder nur sehr eingeschränkt beeinflussen kann. Da ist zum Einen der unmittelbare Kunde, der nicht der Patient, sondern strenggenommen der direkte Auftraggeber eines Honorararztes ist, sowie die evtl. vorgeschaltete Vermittlungsagentur, die ebenfalls in einem Dienstleistungs-/Kundenverhältnis zum Honorararzt und Auftraggeber steht. Erst mittelbar trifft der Dienstleister Honorararzt dann auf den Endkunden seiner Dienstleistung, den Patienten, der allerdings die Leistungen des Honorararztes direkt und unmittelbar zu spüren bekommt. Die Strukturen und Prozesse der Honorararzttätigkeit sind gerade dabei zu wachsen und sich zu etablieren. Man kann nicht, wie in anderen Bereichen des Gesundheitswesens, auf eine jahrzehntelange Erfahrung zurückgreifen. Wichtige Rechts- und Strukturfragen sind derzeit noch ungeklärt und der Markt des Honorararztwesens wächst in einer Geschwindigkeit, die nicht viel Zeit lässt, um alles gründlich zu analysieren. Es fehlen weiterhin Kennzahlen,

5

die zu einer Einschätzung der Gewichtung der potenziellen Probleme im Honorararztwesen Grundvoraussetzung sind. Wir wissen derzeit nicht, wie viele Ärzte überhaupt honorarärztlich tätig sind. Wir wissen nicht, wie sie an ihre Aufträge kommen, wie viele Arbeitsstunden sie leisten und wie viele davon zur vollsten Zufriedenheit oder gar zur vollsten Unzufriedenheit der Kunden absolviert werden. Wir verfügen lediglich über Schätzungen, die etwa von 3.000 bis 5.000 Honorarärzten landesweit ausgehen, sodass der Bundesverband der Honorarärzte e.V. sich 2009 entschlossen hat, Initiator einer Studie zu sein, die aktuell versucht, Licht in das Dunkel des schnell wachsenden Honorararztwesens zu bringen. Dies sind Nachteile, die vor dem Ruf nach vermeintlich qualitätsverbessernder Maßnahmen zunächst einer Analyse bedürfen, um objektiv zu beurteilen, ob ein tatsächlich relevantes Qualitätsproblem im Honorararztwesen besteht. Handelt es sich bei den eingangs zitierten Beispielen lediglich um erschreckende Einzelfälle oder ist dies etwa die Regel? Leider wissen wir die korrekte Antwort derzeit nicht. Trotz aller Unklarheiten wird aber bei der Betrachtung der Strukturen deutlich, dass in der Ausübung der Honorararzttätigkeit potenzielle Gefahren und Probleme laueren, deren man sich als Honorararzt, Vermittlungsagentur und Auftraggeber bewusst sein sollte. Wie eingangs dargestellt, steht vor der Einführung weitreichender qualitätsverbessernder Maßnahmen die gründliche Analyse von Strukturen und Prozessen, die sich streng an den wissenschaftlichen Methoden des QM orientieren sollte. Trotzdem gibt es aus der Erfahrung heraus Problemfelder und Ideen zu deren Vermeidung, die durchaus im Vorfeld beschrieben werden können. Bei der nachfolgenden Beschreibung der Problemfelder und den ausgesprochenen Empfehlungen handelt es sich nicht um Ergebnisse eines regelrechten QM-Prozesses, sondern um Erfahrungswerte und Vorschläge, die allenfalls den Evidenzgrad

96

Kapitel 5 · Qualität im Honorararztwesen

5, also Expertenmeinungen entsprechen. Insgesamt soll damit aber eine Diskussion über das Thema Qualität im Honorararztwesen angeregt werden.

5.3

5

Die Qualität des Honorararztes – Corporate Behaviour

Nicolai Schäfer Ob jemand ein guter oder schlechter Mensch, ein guter oder schlechter Arzt ist, macht sich an zahllosen so genannten weichen Faktoren fest, die kein QM-System der Welt objektiv in kurzer Zeit messen kann. So kann ein Auftraggeber mit der Arbeit eines Honorararztes voll zufrieden sein, wie das zweite Beispiel zeigt, ohne dass die nähere Betrachtung der Arbeitsleistung durch die vor Ort tätigen Kollegen dies auch nur annähernd bestätigen würde. Auch eine Vermittlungsagentur kann den Eindruck eines perfekten Honorararztes bekommen, auch wenn dies die Patienten vor Ort niemals so sehen würden, zumindest dann, wenn es keinerlei Kommunikation zwischen den beteiligten Partnern in diesem System gibt. Allerdings sind zumindest einige überprüfbare formale Faktoren vorhanden, welche Grundvoraussetzungen für die Tätigkeit eines Honorararztes sind. Der Arztberuf unterliegt auch ohne spezielle honorarärztliche Qualitätssiegel strengen Regeln und einer staatlich geregelten Ausbildung und Aufsicht ( Kap. 2). Approbationsurkunde, Facharztzeugnisse und erworbene Zusatzbezeichnungen bzw. Fachkunden (Röntgendiagnostik, Strahlenschutz, Rettungsdienst) müssen im Original vorliegen und für eine Überprüfung durch den Auftraggeber oder die Vermittlungsagentur vom Honorararzt vorgelegt werden können. Arztausweis und Personalausweis klären die Identität und die Zugehörigkeit zu einer Ärztekammer in Deutschland. Durch die Vorlage des Nachweises einer regelmäßig durchgeführten arbeitsmedi-

zinischen Untersuchung kann der Arzt seine gesundheitliche Eignung belegen. Optional kann ein Tätigkeitsnachweis die bisherigen beruflichen Stationen des Arztes aufzeigen oder ein freiwillig geführtes Fortbildungsverzeichnis Aufschluss über den Willen zur Aktualität im eigenen Fachgebiet belegen. Alle diese Formalien sollte ein Honorararzt auf Nachfrage vorlegen können und wird dies bei der Bewerbung um einen Auftrag auch von selbst anbieten. Die hohen Kosten beglaubigter Kopien kann man vermeiden, wenn der Honorararzt diese Dokumente beim Auftraggeber vorab in Kopie übermittelt und dann zum Einsatzbeginn im Original zur Einsicht vorlegt. Weitere wichtige Unterlagen und Papiere, die optional vorgelegt werden können, sind: ▬ Nachweis über eine eigene Berufshaftpflichtversicherung (Kopie der Police), ▬ Nachweis über eine Krankenversicherung und gegebenenfalls ▬ Nachweis über eine Unfallversicherung. Ob jedoch ein Honorararzt tatsächlich etwas taugt, können nur frühere Auftraggeber und evtl. Vermittlungsagenturen, für die er seit längerem tätig ist, beurteilen. Aus diesem Grund ist die Einholung von Referenzen durchaus ein legitimer Anspruch eines Auftraggebers. Praktisch ist in dem Fall ein Kurzzeugnis, welches man als Auftraggeber oder Abteilungsleiter einem Honorararzt nach seinem Auftrag aushändigen könnte. Dies kann in optimaler Weise bereits im EDV-System einer Klinik bzw. eines Auftraggebers angelegt werden und kurzfristig abrufbar sein. Werden alle diese Unterlagen verlangt und deren Einsichtnahme schriftlich vom Auftraggeber dokumentiert (Anlage zum Vertrag), sichert sich dieser gegenüber evtl. Haftungsansprüchen ab und dokumentiert damit die zu erwartende Sorgfaltspflicht gegenüber seinen Kunden. Bereits jetzt gibt es die Diskussion nach einer Fachkunde Honorararzt, die ähnlich einer Fachkunde Rettungsdienst oder einer Fachkunde im

97 5.3 · Die Qualität des Honorararztes – Corporate Behaviour

Strahlenschutz bestimmte Kenntnisse und Fähigkeiten sowie nachgewiesene Tätigkeiten als Honorararzt zur Voraussetzung einer honorarärztlichen Tätigkeit machen könnte. Dafür gibt es allerdings derzeit keinerlei Rechtsgrundlage und auch eine solche Fachkunde schließt nicht zu einhundert Prozent aus, dass zwar alle Formalien vorhanden sind, der Bewerber sich aber dennoch im konkreten Einsatzkontext als nicht geeignet erweist. Praxistipp

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Letztendlich sind es daher vor allem die Referenzen über frühere Aufträge, im Zweifel ein kurzes Telefongespräch mit vorangegangenen Auftraggebern, die schnell und zuverlässig Auskunft über die weichen Faktoren der Qualität des Honorararztes geben dürften. Die Einwilligung des Honorararztes sollte allerdings eingeholt werden.

5.3.1

Corporate Behaviour und weiche Faktoren

Man kann keinen Menschen objektiv bewerten, und alle Versuche, dies in diversen Internetportalen mit Ärzten, Hotels und anderen Dienstleistern zu tun, ja selbst beim »Erfinder« der Online-Kundenbewertungen schlechthin, dem Internet-Marktplatz EBAY, zeigen, dass es im einen Fall größte Zufriedenheit auf der Seite der Kunden gibt und im anderen Fall das exakte Gegenteil. Weiterhin schleichen sich Bewertungen aus unlauterem Motiv in solche Bewertungssysteme ein, die den Tatbestand der üblen Nachrede erfüllen und sich als so genanntes Virales Marketing der Konkurrenz entlarven können. Insofern muss auch bei der Beurteilung von Referenzen die kritische Denkfähigkeit erhalten bleiben und in einem negativen Fall das Gespräch mit dem Honorararzt gesucht werden, bevor eine Verurteilung durch einen verärger-

5

ten Vor-Auftraggeber zur alles entscheidenden Bewertung herangezogen wird. Trotzdem wird jeder von uns Kriterien nennen können, die über den subjektiven Eindruck eines Menschen entscheiden. Nur objektiv messbar sind sie letztendlich nicht. Von einem Honorararzt wird sicher und ohne dass es exakt definiert wird, ein Corporate Behaviour11 verlangt, das sich an den soziokulturellen Erwartungen der Gesellschaft an den Arztberuf im Allgemeinen orientiert: Es klingt banal, und eigentlich sollte man darüber kein Wort verlieren müssen, aber es fängt immer mit dem äußeren Erscheinungsbild und bei einem Beruf, der sich v. a. durch die Fähigkeit zur Kommunikation auszeichnet, mit dem Beherrschen der Landessprache an. Das so genannte gepflegte Äußere ist in jedem Dienstleistungsberuf eine minimale Grundvoraussetzung. Ein sauberer Kittel, ein gut lesbares Namensschild, ein freundliches Auftreten mit dem Gespür für die Umgebung, in der man tätig wird, sollten selbstverständliche Tugenden sein. Man stellt sich als Unbekannter jedem Mitarbeiter vor und gibt freundliche Auskunft auf Fragen des Stammpersonals. Unbedingt vermeiden sollte man den Eindruck, dass man alles besser wisse und könne. Als Honorararzt ist man Gast und nicht der Überflieger der Abteilung. Bescheidenheit und Zurückhaltung sind durchaus angebracht. Dies schließt allerdings die Durchsetzungsfähigkeit bei Problemen keineswegs aus. In einer fremden Umgebung ist aber ein kollegiales Verhalten von großer Wichtigkeit. Man muss sich schnell orientieren können, und dies gelingt niemals ohne die Hilfe des Stammpersonals. Über Geld

11

Der Begriff umfasst das Verhalten sämtlicher Mitglieder eines Unternehmens, deren Handlungsweisen und Reaktionen in bestimmten Situationen. Diese müssen nach bestimmten Grundsätzen ausgerichtet sein. Auch das Corporate Behaviour bezieht sich sowohl auf das Verhalten nach außen wie auch auf den firmeninternen Umgang miteinander.

98

5

Kapitel 5 · Qualität im Honorararztwesen

spricht man besser nicht. Dem Stammpersonal vorzuhalten wie locker das Leben als Honorararzt ist und wie viel mehr man verdienen könne, ist ebenfalls keine gute Idee, will man längerfristig beschäftigt bleiben. Honorarärzte werden derzeit stark nachgefragt, und sicher kommt es bei der persönlichen Terminplanung manchmal zu unvermeidbaren Überschneidungen. Jetzt kann man doch einen Auftrag nicht am Morgen des ersten Einsatztages einfach absagen, noch dazu mit dem Hinweis auf einen besser bezahlten Job im Nachbarkrankenhaus. Kann man nicht? Man kann es offensichtlich schon. Dies sind zumindest Erfahrungen, über die Kliniken oder Agenturen manchmal berichten. Hier helfen sicher Vertragsstrafen weiter, die man als Auftraggeber und Honorararzt in einem Vertrag festschreiben kann. Absagen aus nicht selbst zu vertretenden Gründen (Krankheit, Unfall), sollten natürlich ausgenommen sein. Es spricht aber nichts dagegen, wenn ein verbindlicher Auftrag bei kurzfristiger Absage zu schmerzlichen finanziellen Einbußen für beide Vertragspartner führen kann. Zuverlässigkeit, Verbindlichkeit und Pünktlichkeit sind die Grundpfeiler, nicht nur in einem Dienstleistungssektor. Wer dies nicht verstanden hat, hat als Honorararzt keine berufliche Zukunft. Dass man sein Fachgebiet beherrschen sollte und nicht als Honorararzt tätig sein kann, wenn man in seinem Leben nur einen einzigen Arbeitsplatz erlebt hat, sollte ebenfalls jedem klar sein, der sich auf den Weg als reisender Leiharzt machen will. Geräte und Verfahrensweisen sind durchaus unterschiedlich und man kann nicht erwarten, dass dem Honorararzt vor Ort alles ausführlich erklärt und dafür auch noch ein hoher Stundensatz gezahlt werden soll. Unser zweites Beispiel am Anfang dieses Kapitels zeigt dies deutlich auf. Jedes weitere Wort dazu ist überflüssig. Die Kenntnis der Leitlinien der Fachgesellschaften und ihr konsequentes Einhalten ist ebenfalls essentiell für die Tätigkeit eines Honorararztes ( www.leitlinien.de).

5.4

Qualität der Akquise und der Vermittlung

Nicolai Schäfer

» Die Formularflut in den Arztzimmern ist enorm. Die ICD-9 ist von 53 auf 1500 Seiten erweitert worden. Formulare nehmen inzwischen mehr Zeit in Anspruch als die reine Patientenversorgung. Was aus diesen Formularen folgt, weiß der Arzt nicht. Es wird ihm nicht gesagt, es gibt keine Rückmeldung. Dr. Günther Jonitz, Vizepräsident der Ärztekammer Berlin

«

Wie arbeiten Vermittlungsagenturen und welche QM-Systeme gibt es in diesem Bereich? Neben einigen seriösen und seit längerer Zeit am Markt etablierten Agenturen, haben sich in den letzten Monaten zahlreiche neue Firmen explosionsartig aufgemacht, um am Honorararztmarkt mitzuverdienen. Bei einigen handelt es sich um regelrechte One-man-Betriebe mit vermutlich schnell gestricktem Internetauftritt, deren einzige Leistung im Tauschen von Kontaktdaten zwischen Auftraggeber und Auftragnehmer besteht. Probleme und Konflikte sind vorprogrammiert, und eine seriöse Vermittlungsagentur muss sich daher Gedanken zur Qualität der eigenen Tätigkeit machen. Goldstandard in der Industrie ist sicher eine Zertifizierung z. B. nach DIN ISO 9000 (u. f.), und es ist durchaus zu erwarten, dass in Zukunft derlei Anforderungen auch an eine Vermittlungsagentur gestellt werden könnten. Die Vermittlungsagentur pflegt bei ihrer Tätigkeit zwei Kundenverhältnisse: 1. zwischen Agentur und Auftraggeber (Kliniken u. a.) und 2. zwischen Agentur und Honorararzt. Beide Kundengruppen haben u. U. unterschiedliche Interessen, die durch die Agentur gedeckt werden müssen. Der Auftraggeber verlangt nach

99 5.4 · Qualität der Akquise und der Vermittlung

einer schnellen und unkomplizierten Vermittlung eines qualifizierten Arztes, der sich problemlos in den laufenden Betrieb eingliedern lässt. Dieser soll preiswert und zuverlässig sein. Möglichst werden Honorarärzte gesucht, die sofort abkömmlich sind und einen gesamten Einsatzzeitraum komplett abdecken können, damit das Stammpersonal nicht in kurzer Zeit mit vielen verschiedenen fremden Ärzten zurechtkommen muss. Vertragliche Dinge sollten möglichst durch die Agentur geklärt und abgefasst werden, auch sollte diese in der Regel die Abrechnungsformalitäten übernehmen. Der Honorararzt möchte möglichst ein individuell auf seine Bedürfnisse zugeschnittenes Angebot erhalten, dafür eine maximale Vergütung erzielen und weitestgehend befreit sein von den notwendigen, aber lästigen formalen Dingen (Vorlage von Unterlagen, Verhandlungen über Vergütung und Unterbringung, Erstellung einer Rechnung etc.). Auch gibt es das Bedürfnis des Arztes, möglichst weit im Vorfeld wichtige Informationen über den Einsatzort und das gestellte Anforderungsprofil zu erhalten. Das sorgt für eine schnelle Einarbeitung in einer unbekannten Umgebung. Hier ist also Kommunikation das wichtigste Element. Und genau diese Kommunikation ist häufig noch unzureichend. Das Angebot von Agenturen für den Honorararzt beschränkt sich meist auf die folgenden Informationen: Fachgebiet, Region, Eckdaten des Auftraggebers, Einsatzbereich (z. B. OP und Intensivstation), Vergütung pro Stunde, Informationen zur Unterbringung. Häufig erhält der Honorararzt erst nach dem Zuschlag weitere Kontaktdaten und Informationen, die aber für das Erreichen einer guten Kundenzufriedenheit des Honorararztes entscheidend sein könnten. Nicht selten erlebt man dann vor Ort, dass wichtige Erwartungen oder Ansprüche an das Anforderungsprofil des Honorararztes nicht kommuniziert worden sind. So werden beispielsweise die Beherrschung von andernorts eher selten eingesetzter Techniken

5

und Verfahrensweisen erwartet: »Wir machen das hier immer so und wollen auch, dass Sie dies so machen.« Oder es gibt bestimmte, nicht kommunizierte Überraschungen: »Ja, der Chef ist im Urlaub und Sie sollen ihn doch vertreten. Hat ihnen das denn keiner gesagt?« Auch wird manchmal das Aufgabengebiet erheblich erweitert, ohne dies im Vorhinein abgesprochen zu haben: »Sie versorgen im Dienst das NEF und die Rettungsstelle. Aber keine Sorge, bei uns ist es meist ruhig.« Dies sind zugegebenermaßen seltene, aber durchaus erlebbare Beispiele von unzureichender Kommunikation. Es gilt also festzustellen: Je detaillierter die Informationen sind, die zwischen Auftraggeber und Agentur einerseits und zwischen Agentur und Honorararzt bzw. dem Auftraggeber und dem Honorararzt andererseits im Vorfeld ausgetauscht werden, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit einer Kundenunzufriedenheit. Die Schuld für mangelnde Kommunikation liegt allerdings nicht regelmäßig bei der Agentur. Sie kann auch durch unzureichende Kommunikation zwischen einer medizinischen Abteilung und dem Personalbüro eines Auftraggebers bedingt sein. Doch dazu später. Ein Ausweg kann die Formulierung und Erstellung eines Standarddatensatzes der Honorararzt-Vermittlung sein, der bei einem Auftrag zwischen den jeweiligen Partnern zwingend übermittelt werden sollte. Neben den reinen und bereits beschriebenen Eckdaten gibt es wichtige Informationen über die medizinische und organisatorische Infrastruktur vor Ort, die technische Ausstattung, die allgemeine Ablauforganisation, wichtige Zuständigkeiten, Ansprechpartner der Abteilungen, vorhandene Kommunikationseinrichtungen (Telefon, Funk und EDV-Systeme), deren Vorab-Kenntnis die Einarbeitung sicher erleichtern würde. Viele Kliniken verfügen heutzutage über schriftliche Dokumentationen ihrer innerklinischen Abläufe (SOP’s u. a.). Diese liegen in der Regel in elektronischer Form vor und könnten entweder per sicheren Datentransfer an

100

Kapitel 5 · Qualität im Honorararztwesen

den Honorararzt übermittelt werden oder dieser könnte ein passwortgeschütztes Abteilungsprofil in der Internetdatenbank der Vermittlungsagentur abrufen. Darauf sollte in Zukunft verstärkt Wert gelegt werden, will man die Kundenzufriedenheit verbessern helfen. Praxistipp

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Wenn Sie Auftraggeber sind: Arbeiten Sie nicht mit einer nur zufällig ausgewählten Vermittlungsagentur zusammen. Erkundigen Sie sich bei benachbarten Kliniken bzw. Auftraggebern, mit welchen Agenturen gute oder schlechte Erfahrungen gemacht wurden. Fragen Sie bei der Agentur nach, wie lange sie bereits am Markt etabliert ist, wie viele Ärzte sie bereits erfolgreich vermittelt hat und v. a. wie sie ihre Ärzte auswählt: Gibt es z. B. ein individuelles Bewerbungsgespräch zwischen Agentur und Honorararzt oder sind die Ärzte der Agentur dieser nur anonym aus einer Internetdatenbank bekannt? Wie geht die Agentur bei Konflikten vor und welchen Wert legt sie auf eine Evaluation der Kundenzufriedenheit nach einem Einsatz? Wie wird bei der Agentur verfahren, wenn sich ein vermittelter Kandidat als völlig ungeeignet erweist? Welche QM-Systeme existieren bei der Agentur (z. B. DIN ISO 9000 u. f.)? Ist die Agentur bei Problemen für Sie als Auftraggeber auch nachts und am Wochenende (Hotline) erreichbar?

5

5.5

Qualität des Auftraggebers

Nicolai Schäfer Jeder Honorararzt wird bei Betrachtung zurückliegender Tätigkeiten über das eine oder andere negative Erlebnis in fachlicher oder organisatorischer Hinsicht über einen Auftraggeber berichten können: Unpräzise formulierte An-

forderungen, offensichtliche Schwächen in der innerklinischen Kommunikationsstruktur, unrealistische Erwartungen, Missachtung gängiger Verfahrensweisen und Leitlinien sowie mangelhafte Unterbringung vor Ort offenbaren Strukturprobleme von Auftraggeberseite, die nicht nur eine honorarärztliche Tätigkeit unmöglich machen können. Manchmal gerät man unwissend mitten in die Frontlinien bestehender Konfliktparteien, die z. B. zwischen medizinischen Abteilungen untereinander (Typisch: Chirurgie/ Anästhesie) oder zwischen Klinikleitung und Mitarbeitern ausgefochten werden. So wurden bereits Honorarärzte von Kliniken angeheuert, die streikende Mitarbeiter ersetzen sollten. Der Chefarzt einer Abteilung setzte Honorarärzte ein, um letztendlich politischen Druck auf die Klinikleitung zur Schaffung weiterer Stellen in seiner Abteilung auszuüben. Ein Klinikkonzern beschäftigt in einem Teil seines Unternehmens ausschließlich Honorarärzte, um diesen Bereich jederzeit und unkompliziert schließen zu können. Kliniken verlangen von Honorarärzten die Absolvierung einer hohen Zahl von Nachtdiensten hintereinander oder setzen Honorarärzte gedankenlos und ohne jedwede Einarbeitungszeit in kritischen Bereichen (z. B. hochkomplexe Intensivstationen) ein. Honorarärzte können sich also unwissend und unfreiwillig in kritischen Situationen wiederfinden, die bereits das Stammpersonal zur Kündigung und Abwanderung bewegt haben und die auch ein seriöser Honorararzt nicht lange erträgt. Die Verlockung von Kliniken bzw. Auftraggebern, erhebliche Strukturprobleme kurzfristig mit Leihärzten zu überbrücken, besteht durchaus. Hier ist die Verbesserung der Kommunikation der Honorarärzte untereinander eine wesentliche Möglichkeit, um bestimmte Aufträge von vorneherein besser einordnen zu können und nicht beruflich aufs Glatteis geführt zu werden. Der Bundesverband der Honorarärzte e.V. bietet z. B. allen Honorarärzten ein Kom-

101 5.5 · Qualität des Auftraggebers

munikationsforum ( www.honorararztforum.de) an, in dem positive und negative Erfahrungen mit einzelnen Einsatzstellen ausgetauscht werden können. Eine gute Vermittlungsagentur wird ebenfalls derartige Auftraggeber langfristig von der Vermittlung ausschließen oder ihre Honorarärzte auf negative Erfahrungen und Konflikte der Vorgänger hinweisen. Manchmal sind es aber auch nur Kleinigkeiten, die mit wenig Aufwand verbessert werden können, damit der Einsatz eines Honorararztes zur beiderseitigen vollsten Zufriedenheit gelingt. Nachfolgend daher einige Tipps für Auftraggeber. z

Anpassung von Organisationsstrukturen

Besteht zum Beispiel ein Interesse an der Einbeziehung von Ärzten aus dem überregionalen Bereich, empfiehlt sich langfristig die Anpassung von etablierten, aber vormals auf den angestellten Krankenhausarzt angepassten Organisationsstrukturen. Die Dienstablösung im Notarztwesen hat sich vielerorts frühmorgens (z. B. 7.00 Uhr) etabliert und entspricht damit eher dem Interesse der lokal vor Ort tätigen (Krankenhaus-)Ärzte. So ist es für Honorarärzte, zumal wenn sie eine weite Anreise haben, viel günstiger, am Abend oder am späten Nachmittag einen Dienst zu beginnen. Ungern übernachtet man nämlich bereits am Vortag an einem Auftragsort oder verlässt ebenso ungern in der Nacht seinen Wohnort, um in aller Frühe einen Dienst am selben Tag anzutreten. z

Kommunikation und Information

Weiterhin benötigen Honorarärzte, seien sie auch noch so erfahren und weitgereist, ein Mindestmaß an Informationen: Formulieren Sie möglichst detailliert und exakt die Erwartungen, die Sie an einen Honorararzt haben. Bedenken Sie dabei, dass eigene, klinikinterne Vorgehensweisen nicht immer allgemein bekannt sind oder von allen anderen vorausgesetzt werden können. Wenn Sie beispielsweise mit besonderen Geräten bzw. Equipment arbeiten,

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muss eine Einweisung vor Beginn der Tätigkeit eingeplant werden. Dazu empfiehlt sich eine Liste der vorhandenen Ausstattung zu erstellen und dem Honorararzt beim Erstkontakt zu übermitteln. Denken Sie als Auftraggeber falls notwendig ebenfalls frühzeitig an das Anlegen eines entsprechenden Zugangs zum Klinik-EDV-System und einer damit sinnvollerweise verbundenen Information bzw. Belehrung zum Datenschutz. Bedenken Sie, dass abteilungsspezifische Abläufe und Zuständigkeiten dem Honorararzt frühzeitig mitgeteilt werden. Dann kann eine kurze Orientierung vor Ort völlig ausreichen. Andernfalls sind Konflikte vorprogrammiert, die v. a. durch ungenügende Informationen bzw. Kommunikation und unbekannte hausinterne Spezifika verursacht werden. Beispiel: Nicht im jeden OP-Saal ist der Anästhesist für das Einund Ausschleusen des Patienten verantwortlich. Nicht überall hilft der Operateur dabei mit. Oft sind es Kleinigkeiten, die zu Erstaunen oder enttäuschten Erwartungen führen können. Dies hätte man durch eine funktionierende Kommunikation vermeiden können. Sollten Sie zur Dienstplangestaltung mit vielen Ärzten zusammenarbeiten, empfiehlt sich die Anschaffung von EDV-Lösungen, die eine bequeme Abstimmung von Einsatzzeiten erlauben ( Abschn. 5.6). z

Erwartungen an die Qualifikation des Honorararztes

Weiterhin ist Facharzt nicht gleich Facharzt. Auch wenn man vom so genannten Facharztstandard spricht, ist die individuelle Qualifikation doch unterschiedlich. Zur Vermeidung von Problemen vor Ort ist es also ratsam, sich zunächst bewusst zu werden, welche Besonderheiten vom Honorararzt verlangt werden (z. B. spezielle Techniken oder Verfahren). Nutzen Sie bei den ersten Erfahrungen mit Honorarärzten auch deren Kompetenzen und fragen Sie nach den Eindrücken und evtl. Verbesserungsmög-

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Kapitel 5 · Qualität im Honorararztwesen

lichkeiten, die für eine schnelle Einarbeitung notwendig sind. Zahlreiche Honorarärzte waren vorher in leitenden Positionen tätig oder kommen aus großen und anspruchsvollen medizinischen Abteilungen. Man kann dieses Potenzial auch für sich nutzen, wenn die Offenheit zum Erfahrungsaustausch auf fachlicher Ebene existiert und nicht automatisch von der überwiegend falschen Annahme ausgegangen wird, der Honorararzt sei qualitativ im Hintertreffen. Manche Kliniken setzen dazu systematisch einen Fragebogen nach dem Honorararzteinsatz ein12. Praxistipp

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Im Konfliktfall suchen Sie zunächst das Gespräch mit dem Honorararzt. Melden Sie Ihre Zufriedenheit bzw. Unzufriedenheit mit einem Honorararzt unbedingt der Vermittlungsagentur zurück. Zögern Sie als Auftraggeber nicht bei kurzfristiger Absage (z. B. wenige Stunden vor einem fest vereinbarten Einsatztermin ohne wichtigen Grund oder gar mit dem Hinweis auf ein »besseres« Angebot), Schadensersatz geltend zu machen. Erkundigen Sie sich bei anderen Kliniken, mit welchen Honorarärzten gute Erfahrungen gemacht wurden. Bieten Sie Honorarärzten, mit deren Leistungen Sie zufrieden waren, die Ausstellung eines Kurzzeugnisses an. Fragen Sie Honorarärzte vor der Beauftragung Ihrerseits ebenfalls nach Referenzen.

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Gesetzliche Regelungen

Denken Sie auch an gesetzliche Regelungen in diesem Zusammenhang: Als Betreiber ist man verantwortlich für die ordnungsgemäße Einweisung von Personal in Geräte oder vorhandene Notfallkonzepte. Händigen sie dem Honorararzt 12

also evtl. Notfallpläne, Reanimationsvereinbarungen, Bestimmungen oder Erklärungen in schriftlicher Form aus und lassen Sie sich den Empfang ebenfalls bestätigen. Heutzutage ist eine Vorabübermittlung solcher Dokumente durch eine verschlüsselte E-Mail (PDF-Format) eine gute und preiswerte Alternative im Vergleich zum klassischen Postweg. Ebenfalls unabdingbar sind die Beachtung des Strahlenschutzes, der Hygieneordnung und des Datenschutzes. Selbstständige Honorarärzte können ein eigenes Personendosimeter bei Tätigkeit im Kontrollbereich eines (Röntgen-)Strahlers mitführen. Fragen Sie danach und erkundigen Sie sich, wie die Einhaltung von gesetzlichen Bestimmungen auch bei Honorarärzten umgesetzt werden kann. In Bezug auf die Einhaltung von Hygienerichtlinien sind Betreiber ebenfalls für eine Einweisung bzw. Unterweisung des Personals verantwortlich. Hierzu gibt es in manchen Kliniken entsprechende Informationen bzw. Dokumente, die dem Honorararzt vor Beginn seiner Vertretungstätigkeit übermittelt werden sollten. Oft gibt es auch hausinterne Vorgehensweisen hinsichtlich der Probenabnahme bei bestimmten Materialien oder auch der Therapie mit Antibiotika bzw. Chemotherapeutika. Diese verwendeten Produkte sind nicht für jeden Arzt in der Bundesrepublik selbstverständlich und werden aus dem ff beherrscht. Sprechen Sie also mit Ihrem Honorararzt unbedingt vor Beginn einer Tätigkeit, um enttäuschte Erwartungen und unnötige Konflikte, auch mit dem Pflegepersonal, zu vermeiden.

Vortrag »Honorarärzte – lohnt sich das?«, Personalkongress 2010 in Hannover von Jochem Kalthegener, Personalleiter des Elisabeth Krankenhaus (GmbH), Recklinghausen.

Praxistipp

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Die Zusammenstellung der wichtigsten Telefonnummern, der wichtigsten Ansprechpartner und Abteilungen und ein entsprechend vorprogrammiertes Diensthandy, in dem Nummern vorbereitet und übersichtlich gespeichert sind, sorgt für eine schnelle und effiziente Kommunikation vor Ort. Das gilt natürlich für jedweden neuen Mitarbeiter.

103 5.6 · EDV-Nutzung – Dienstplanorganisation eines Notarztstandortes

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Langfristige Zusammenarbeit

genheit und einem Kühlschrank ausgestattet werden können. Ein Telefonanschluss und die Möglichkeit des Zugriffs auf das Internet werden regelrechte Freudentränen auslösen. Sorgen Sie ebenfalls für frisch bezogene Betten im Nachtdienst und einen Satz Handtücher – nicht nur für Ihre Honorarärzte. Leider auch nicht immer vorhanden ist ein abschließbarer Schrank oder ein Schließfach, um seine Sachen bereits am ersten Tag sicher deponieren zu können. Es sind oft die kleinen und relativ preiswerten Dinge, die hier einen erheblichen Wettbewerbsvorteil auf dem (Honorar) Arztstellenmarkt ausmachen können.

Wenn ein Auftraggeber Interesse daran hat, die bei ihm erfolgreich tätigen Honorarärzte längerfristig zu gewinnen, was auch durchaus auch im Interesse des so genannten Wanderarztes sein kann, so sollte er diese dahingehend ansprechen. Langfristig kann so eine Planungssicherheit bei Personalproblemen erreicht werden, die dem Auftraggeber erlauben, schnell und flexibel auf schwankende Verfügbarkeiten von Fachpersonal zu reagieren. z

Kleine Highlights

Kleine, aber wichtige Highlights für Honorarärzte, und bei längerer Tätigkeit sicher auch ausschlaggebend für die Zufriedenheit, ist das zur Verfügung stellen eines vernünftigen Dienstzimmers oder die Unterbringung vor Ort in einer freundlichen Pension bzw. Hotel. Insbesondere bei längerer Anreise und Verbleib an einem Auftragsort weiß man als Honorararzt eine gute Verpflegung oder die Möglichkeit zur Selbstverpflegung zu schätzen. Nach jahrelanger klinischer Tätigkeit weiß man von Dienstzimmern zu berichten, die als menschenunwürdig zu bezeichnen und in einem baulich erbärmlichen Zustand sind. Solche Einsatzstellen sucht man nur einmal auf und dann nie wieder. Das bedeutet andererseits aber nicht, dass man als Auftraggeber auf völlig überzogene Forderungen einzelner Honorarärzte nach einer kostenlosen Unterbringung in einem Luxus-Hotel nebst Sterne-Küche eingehen sollte. Hier gilt es doch für beide Seiten sprichwörtlich, die Kirche im Dorf zu lassen. Praxistipp

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Nicht nur für die Honorarärzte: Renovieren Sie, falls nötig, die Dienstzimmer vor Ort. Darüber freut sich sicher auch das angestammte Personal. Überlegen Sie auch, ob es nicht größere Räume gibt, die mit einer Kochgele▼

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5.6

EDV-Nutzung – Dienstplanorganisation eines Notarztstandortes

Michael Mälzer Der effiziente Einsatz von EDV-Lösungen kann ebenfalls helfen, die Qualität im Honorararztwesen stetig zu verbessern. Viele Honorarärzte nutzen mobile Taschencomputer (PalmTop, PDA) und Smartphones, die neben den vom Hersteller bereits implementierten Terminkalender-, Telefon-, bzw. Internetzugriffsmöglichkeiten sehr nützliche medizinische Programme enthalten. So können Pharmalisten (z. B. Rote Liste, Gelbe Liste u. a.), diverse ICD und OPSNachschlagewerke, medizinische Lexika, Leitlinienverzeichnisse und sehr praktische Dosierungsberechnungsprogramme in der Kitteltasche mitgeführt werden. Diese Geräte bieten auch die Möglichkeit, vorbereitete Telefonlisten und klinikinterne Anleitungen am Einsatzort zu übernehmen. Eine entsprechende Vorbereitung durch den Auftraggeber muss dabei allerdings Voraussetzung sein. Hierdurch kann der Honorararzt blitzschnell und mit einem Tastendruck mit allen

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5

Kapitel 5 · Qualität im Honorararztwesen

notwendigen klinikinternen Telefonnummern, Informationen und Kontaktdaten über die vor Ort typischen Ansprechpartner (z. B. Kommunikationsverzeichnis der Funktionsabteilungen oder externer Labors) sowie textuelle und multimediale Informationen über spezielle abteilungsinterne Abläufe versorgt werden. Derlei Möglichkeiten werden allerdings hierzulande, im Gegensatz zur den USA oder der Schweiz, noch viel zu selten genutzt. Nach wie vor sind lose Zettelsammlungen in der Kitteltasche die Realität der heutigen (medizinischen) Informationsgesellschaft. Auf der Seite des Auftraggebers (Kliniken, Organisationen) können ebenfalls spezielle EDV-Lösungen dazu beitragen, die Koordination und den Einsatz von Honorarärzten effizient zu steuern ( EDV-Lösung zur effektiven Dienstplangestaltung). z

EDV-Lösung zur effektiven Dienstplangestaltung

Im Jahre 2005 ist der Leiter des Rettungsdienstes Teltow-Fläming und Chefarzt der Inneren Abteilung unseres Krankenhauses mit der Bitte an mich herangetreten, ein Portal zu entwickeln, welches die Notarzteinsätze im Landkreis koordiniert. Die Einsatzplanung gestaltete sich zu dieser Zeit zunehmend schwieriger, da viele Ärzte nicht im Krankenhaus angestellt, sondern niedergelassen waren oder in anderen Kliniken arbeiteten. Die Notärzte meldeten ihre Dienstwünsche telefonisch, per EMail oder in Papierform an das Sekretariat oder direkt beim Leiter des Rettungsdienstes an. Aus der Fülle der Informationen und Wünsche wurde der Einsatzplan für den nächsten Monat erstellt, welcher postalisch den Notärzten zugestellt wurde. Das Tauschen von Diensten bzw. das Einspringen für einen anderen Kollegen gestaltete sich ähnlich kompliziert. Anhand der Problemanalyse wurden die Minimalanforderungen an ein EDV-gestütztes Notarzteinsatz-Planungssystem formuliert: ▬ einfach zu bedienendes, intuitives DatenbankFrontend ▬ zentrale Speicherung aller Einsatzwünsche, Kontaktinformationen u. a. relevanter Daten

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▬ einfache Installation, Verteilung der Software (bei völliger Unkenntnis der Art und Anzahl der PC-Arbeitsplätze) ▬ integrierte Benutzer- und Rechteverwaltung ▬ einfache Wartung und Erweiterbarkeit des Programms ▬ Backup- und Recovery-Maßnahmen, Zugriffsprotokollierung ▬ Geringe Kosten Als notwendige Programmfunktionen wurden ▬ ein individueller Wunschplan für jeden Notarzt, ▬ ein Gesamtplan für den Leiter des Rettungsdienstes, ▬ ein Newsbereich mit Informationen des Leiters und Liste der Monatspläne, ▬ ein Kontaktverzeichnis aller Notärzte, ▬ eine Tauschbörse für Notarzteinsätze und ▬ ein Nachrichtendienst zur Kommunikation der Notärzte untereinander beschrieben. Recherchen im Internet ergaben, dass es zu diesem Zeitpunkt kein verwendbares Programm gab, das den oben genannten Anforderungen genügte. In letzter Konsequenz blieb nur die Entwicklung einer individuellen Anwendungssoftware. In Zusammenarbeit mit Notärzten des Landkreises Teltow-Fläming ist dann das Programm d.plaNAER entstanden.

Mit d.plaNAER ist ein datenbankgestützter, objektorientierter Webservice konzipiert worden. Die Entscheidung, einen Webservice zu programmieren, kam den Lösungen der Einzelprobleme sehr entgegen. Webservices können auf den vorhandenen Internetpräsenzen der Unternehmen meist problemlos installiert werden. Moderne Firmen-Webseiten werden heutzutage mit einem Content-Management-System (CMS) realisiert, d. h. die Ablage der Beiträge, Metadaten und Bilddateien erfolgt in einem relationalen Datenbanksystem bzw. werden durch dieses verwaltet. Die Internetseiten werden dann bei Anfrage eines Besuchers dynamisch erstellt. Die Administration und Pflege der Seiten kann ohne Kenntnis der zugrundeliegenden

105 5.6 · EDV-Nutzung – Dienstplanorganisation eines Notarztstandortes

Beschreibe- oder Programmiersprache erfolgen. Die Verwaltungs- bzw. Redaktionsrechte können auf mehrere Benutzer verteilt werden. Auch erstellt d.plaNAER einen dynamischen Kalender für die jeweiligen Benutzer. Die Programmierung erfolgte mit PHP, einer quelloffenen interpretierten Programmiersprache für [Apache-]Webserver), als Datenbank wird MySQL©, ein quelloffenes relationales mehrbenutzerfähiges Datenbanksystem, unterstützt. Mittlerweile bieten viele Internetprovider diese Systemumgebung bei der Beauftragung einer Internetdomain gegen geringen Aufpreis an. Im allgemeinen Sprachgebrauch hat sich für diese Umgebung das Akronym LAMPP (Linux – Apache – MySQL – Perl – PHP) herauskristallisiert. LAMPP- Programme, als Flaggschiffe der Open-Source-Gemeinde, genießen in Fragen der Funktionalität und Stabilität einen sehr guten Ruf und werden seit Jahren von freien Entwicklern aktiv gepflegt und weiterentwickelt. Nutzung und Verteilung sind in der Regel frei, unterliegen jedoch rechtlichen Rahmenbedingungen, wie z. B. der General Public Licence. Mit der Entscheidung, Open-Source-Software zu verwenden, konnte sichergestellt werden, dass die Entwicklung des Notarzteinsatzplaners kostenneutral und vor allem die spätere Verteilung ohne versteckte Lizenzkosten realisiert werden konnte. Da d.plaNAER als dynamische Webanwendung programmiert wurde, konnte es auf der Internetpräsenz des Krankenhauses installiert und somit grundsätzlich jedem Notarzt verfügbar gemacht werden. Ein weiterer Vorteil war, dass keinerlei Installationen auf Fremdrechnern vorgenommen werden mussten, was bei Unkenntnis der PC-Ausstattungen der Ärzte einen immensen Vorteil darstellte. Die einzigen Anforderungen an den PC sind ein Internetanschluss und ein aktueller Internet-Browser. Das jeweilige Betriebssystem oder die Bandbreite des Internetanschlusses sind eher zweitrangig.

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Die Benutzung der Dienstplangestaltung mit d.plaNAER ist einfach. Der Notarzt ruft mit seinem Browser die entsprechende Webseite auf und meldet sich mit seinem Benutzernamen und Kennwort am Notarzteinsatzplaner an. Nach erfolgreicher Anmeldung werden die Programmfunktionen entsprechend seiner Gruppendefinition geladen und der News-Bereich (⊡ Abb. 5.1) wird angezeigt. Dieser Bereich ist unterteilt in das Administrator-Forum, wo der Leiter über aktuelle Themen informiert, die Tauschbörse, wo Notärzte Dienste ohne Zuarbeit eines Administrators tauschen können, und die Liste der Monatspläne. Weitere Funktionen wie z. B. der interne Nachrichtendienst, das Abrechnungsmodul und das Kontaktverzeichnis können von hier aus bequem aufgerufen werden. Anschließend öffnet der Arzt seinen individuellen Wunschplan (⊡ Abb. 5.2) und erfasst in einer Monatsliste seine Wunscheinträge, die dann systemseitig validiert und mit der Datenbank synchronisiert werden. Jeder Wunsch wird mit Datum, ID des Benutzers, ID des Diensttyps und ID des Standortes in der Datenbank abgelegt. Zusätzlich wird dort die Systemzeit des Eintragens gespeichert. In d.plaNAER werden grundsätzlich nur Dienstplanwünsche erfasst, die in einem zweiten Schritt durch einen Administrator bestätigt werden können. Akzeptiert werden beliebig viele Wünsche pro Tag, jedoch nur ein Wunsch des Notarztes je 24 Stunden. Mit den integrierten Programmmodulen Nachrichtendienst und Kontaktverzeichnis kann der Notarzt direkt mit anderen Benutzern in Verbindung treten und Absprachen zu Dienstwünschen treffen (⊡ Abb. 5.3). Der Administrator, der die Dienste bestätigt, sieht später alle eingegangen Wünsche und anhand einer farblichen Kennzeichnung, welche Dienste nach einem bestimmten Stichtag eingegeben worden sind bzw. die genaue Anlagezeit. Zusätzlich hat jeder Notarzt die Möglichkeit anzugeben, wie viele Dienste er im Monat leis-

106

Kapitel 5 · Qualität im Honorararztwesen

5

⊡ Abb. 5.1 News-Bericht

⊡ Abb. 5.2 Individueller Wunschplan

ten möchte. Weiterhin sieht der freigebende Administrator in einer Liste die Anzahl der Dienste je Notarzt. Durch die verschiedenen Darstellungen der erfassten Wünsche lässt sich in kurzer Zeit ein gerechter Monatsplan realisieren.

Sind Dienste durch den Administrator bestätigt worden, können sie nicht mehr durch den Benutzer gelöscht werden, nur die Möglichkeit zum Tausch verbleibt. Getauscht werden können Dienste bis 24 Stunden vor Antritt. Sollte

107 5.6 · EDV-Nutzung – Dienstplanorganisation eines Notarztstandortes

5

⊡ Abb. 5.3 Interner Nachrichtendienst

ein anderer Arzt diesen Dienst übernehmen, wird er aus dem Kalender des abgebenden Arztes entfernt und dem übernehmenden Arzt gutgeschrieben. Findet sich niemand für die Übernahme des Dienstes, so verbleibt er im Kalender des abgebenden Arztes. Weiterhin können nur bestätigte Dienste zum Tausch angeboten werden (⊡ Abb. 5.4). Sofern ein Monatsplan noch nicht freigegeben ist, sieht jeder Notarzt alle Wünsche und alle bestätigten Dienste in einer gemeinsamen Liste. Nach Freigabe werden die Wünsche automatisch aus dem jeweiligen Plan ausgeblendet und nur noch bestätigte Dienste angezeigt. Das Eintragen von Wünschen kann beliebig weit in die Zukunft erfolgen, direkt zur Ansicht werden jedoch nur die nächsten fünf Monate gebracht. Sollten die eingehenden Wünsche nicht ausreichen, um den Monatsplan abzuschließen, so

ist der Administrator in der Lage, den Plan zu vervollständigen. Er übernimmt damit das Recht, Einträge in den Kalendern aller Notärzte vorzunehmen. Nur er hat das Recht, bereits bestätigte Dienste zu löschen. Der Administrator ist dabei kein spezieller Benutzer, sondern eine Gruppendefinition, die einem Benutzer zugeordnet und wieder entzogen werden kann. Hierdurch kann das Recht der Dienstfreigabe an einen Stellvertreter abgetreten werden. Abgerundet wird der Notarzteinsatzplaner durch das mit Java© programmierte Abrechnungsmodul (⊡ Abb. 5.5). Diese Programmerweiterung fasst alle Informationen der bestätigten Dienste eines Arztes je Monat zusammen und summiert die Arbeitsstunden mit den für die Diensttypen verknüpften Preisen. Der Notarzt erfasst nur noch die abweichenden Stunden und druckt die fertige Monatsabrechnung aus.

108

Kapitel 5 · Qualität im Honorararztwesen

5

⊡ Abb. 5.4 Bestätigter Monatsplan in Druckansicht

Rein theoretisch kann der d.plaNAER beliebig viele Notärzte, Standorte und Diensttypen verwalten. Dies bedeutet, dass mit zunehmender Datenfülle die Performance und die Übersichtlichkeit des Programms entsprechend zurückgehen. Die Erfassung von Standorten, Personen, Benutzern und Diensttypen erfolgt für den Administrator bequem über entsprechende Eingabemasken. Auch die Sicherung der Datenbank ist mit wenigen Mausklicks realisierbar. Änderungswünsche oder Fehler kann der Anwender bequem per E-Mail an einen SupportMitarbeiter versenden (⊡ Abb. 5.6). Im Lebenszyklus von Software gelangt man an einen Punkt, an dem neue Funktionalitäten nur noch mit unverhältnismäßig hohem entwicklungstechnischen Aufwand zu realisieren sind. D.plaNAER (in der Version 1.x) ist nach vierjähriger Laufzeit programmtechnisch verbesserungswürdig und wird in absehbarer

Zeit durch Version 2 ersetzt werden. Dieses ist insbesondere deshalb notwendig, um neue Funktionalitäten von PHP und MySQL voll ausschöpfen zu können. Z. B. bietet die schnellere PHP-MySQL-Schnittstelle, die Möglichkeit, Berechnungen von Datumswerten direkt in der Datenbank vorzunehmen und die damit verbundene Performancesteigerung zu nutzen. Die Arbeiten dazu haben schon begonnen, über eine Terminierung zu sprechen ist jedoch verfrüht. Auf der Agenda für die neue Version steht die Umsetzung einer neuen Benutzeroberfläche, welche sich mehr an bekannten Kalender- oder Groupware-Programmen orientiert und intuitiver zu bedienen ist. Weiterhin wird das Konzept der Benutzergruppen durch Rollen und Zugriffspunkte ersetzt. BenutzerAccounts werden dadurch vollständig skalierbar und einfacher im Umgang. Umgesetzt wird auch ein dynamisches, administrierbares Regel-

109 5.6 · EDV-Nutzung – Dienstplanorganisation eines Notarztstandortes

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⊡ Abb. 5.5 Abrechnungsmodul

⊡ Abb. 5.6 Administration Benutzerverwaltung

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Kapitel 5 · Qualität im Honorararztwesen

werk, welches die Eingabe der Wünsche auf frei definierbare Plausibilitätsfehler überwacht. Der Forderung, Daten zu exportieren, um sie mit Tabellenkalkulationsprogrammen weiterzubearbeiten, wird ebenso nachgegangen wie der Forderung, Schnittstellen zu bekannten ContentManagement-Systemen oder anderen Programmen bereitzustellen.

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6

Als Honorararzt im Ausland Alexander Teske

6.1

Österreich

– 112

6.2

Norwegen

– 115

6.3

England

6.4

Als deutscher Anästhesist in Frankreich – 121

6.5

Australien

6.6

Neuseeland

– 118

– 125 – 128

112

Kapitel 6 · Als Honorararzt im Ausland

Der Weg in das Ausland sollte gut überlegt und sorgfältig geplant sein. Grundvoraussetzung in jedem Land ist das Beherrschen der jeweiligen Landessprache. Seien Sie offen für neue Eindrücke und andere Abläufe. Und merken Sie sich: Anders heißt nicht immer schlechter. Genießen Sie den Aufenthalt und lassen Sie sich genug Zeit, um Land und Leute kennenzulernen. Trends

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Nach wie vor wandern viele Ärztinnen und Ärzte ins Ausland ab: 3.065 Ärztinnen und Ärzte kehrten im Jahr 2008 Deutschland den Rücken.

Einen einheitlichen Ablauf der Registrierung in den jeweiligen Ländern gibt es nicht. Doch Approbationsurkunde, Facharzturkunde und ein Identitätsnachweis, übersetzt und beglaubigt, dürfen bei keiner Bewerbung fehlen. Auch das Certificate of Good Standing (CoGS) ist ein wichtiges Dokument, welches bestätigt, dass der Bewerber als Arzt praktizieren darf, gegen ihn aktuell kein Verfahren vorliegt und sein »ärztliches Ansehen« nicht belastet ist. Es wird von der jeweils zuständigen Ärztekammer ausgestellt und hat eine Gültigkeit von drei Monaten. Welche Dokumente zusätzlich benötigt werden ist von Land zu Land unterschiedlich und kann in den jeweiligen Botschaften nachgefragt werden. Auch die Anerkennung der Facharztausbildung ist nicht einheitlich. Ausführliche Informationen können die Ärztekammern der jeweiligen Länder geben. Auch wenn oft die Berufshaftpflicht des Auftraggebers greift, ist es ratsam, zusätzlich eine private Haftpflichtversicherung abzuschließen. Die Auslandsdeckung sollte dabei eine Höhe von 5.000.000 bis 7.000.000 haben. Die Frage nach Pensionsansprüchen wird relevant, wenn man längere Zeit im Ausland tätig ist. Hier empfiehlt es sich weiterhin in die deutsche Ärztever-

sorgung einzuzahlen und die Mitgliedsbeiträge in die jeweilige deutsche Landesärztekammer kontinuierlich zu entrichten. Im folgenden Kapitel möchte ich Ihnen ein paar Informationen mit auf den Weg geben. Es können nicht alle Länder erwähnt werden, doch geben diese Beispiele einen guten Überblick über die ärztliche Arbeit im Ausland. Hinweis des Herausgebers. Weitere Länder finden sich als Kurzprofil im Anhang des Buches. Persönliche Erfahrungsberichte und Beiträge deutscher Ärzte, die als Honorararzt in diesen Ländern tätig sind oder waren, werden für zukünftige Auflagen dieses Buches noch gesucht und gerne angenommen. Dazu wenden Sie sich bitte an den Verlag oder den Herausgeber (s. Autorenverzeichnis). Weitere wichtige (Internet-) Adressen und Ansprechpartner finden Sie auf einer Spezial-Internetseite zu diesem Buch unter www.bv-honoraraerzte.de.

6.1

Österreich

Michael Ulrich Füssel Obwohl Österreich von den meisten als »Ausland light« gesehen wird, darf man die Unterschiede nicht unterschätzen. Für diejenigen, die sich auf das überschaubare Wagnis einlassen, öffnet sich eine interessante Welt: »Arbeiten, wo andere Urlaub machen«. Österreichische Krankenhausärzte sind im Allgemeinen deutlich heimatverbundener und sesshafter als ihre deutschen Kollegen. Verstärkt wird dies durch eine großzügige Vertragspolitik der Kliniken, die de facto Lebensstellenverträge ab dem Facharztniveau anbieten. Ein Arbeitsplatzwechsel, besonders überregional, findet in der Regel nur bei striktem Karriereinteresse, aus privaten Gründen oder bei Unzufriedenheit mit dem Arbeitgeber statt. Allerdings ist festzustellen, dass seit drei Jahren eine Ver-

113 6.1 · Österreich

änderung in Richtung deutscher Verhältnisse stattfindet und sich die Meldungen über freie Stellen mehren. Obwohl gegenwärtig viele österreichische Ärzte, insbesondere Berufsanfänger, in Deutschland arbeiten, ist Österreich für deutsche Fachärzte immer noch attraktiv. Um als deutscher Kliniks- oder Honorararzt im öffentlichen Krankenhaus oder in privaten Sanatorien tätig zu werden, ist die Anmeldung bei der Ärztekammer zwingend erforderlich. Diese gestaltet sich erfreulich unkompliziert. Der Vertrag kommt direkt mit dem Krankenhaus zustande. Sozialversicherungsabgaben werden einbehalten. Der Arzt schreibt am Ende der Tätigkeit eine Honorarnote an die Klinik. Die Haftpflichtversicherung wird in der Regel vom Auftraggeber getragen. Die Überlassung einer Unterkunft ist Verhandlungssache und hängt von der Gesamtsituation ab. Vorkontakte sind wie überall ratsam. Die Vergütung für Honorarärzte ähnelt den derzeitigen deutschen Tarifen: 76 Euro pro Stunde plus Unterkunft. Von diesem Betrag werden aber noch einmal 12 % Beitrag zur gesetzlichen Krankenversicherung abgezogen, zumindest im Bundesland Salzburg. Die Gehälter im Angestelltenverhältnis liegen, je nach Dienstsituation, bei ca. 85.000 Euro brutto im Jahr (Fachärzte) zuzüglich geschätzten 12.000 Euro aus Einnahmen bei Privatpatienten. Insgesamt ist aufgrund der relativ arbeitnehmerfreundlichen Gesamtstruktur des österreichischen Gesundheitswesens der Anteil der Honorarärzte eher gering. Es gibt sowohl für Krankenhausärzte als auch für niedergelassene Ärzte die Möglichkeit, als Wahlärzte tätig zu werden. Hier zahlen die Patienten die Behandlung zunächst privat und erhalten dann einen erheblichen Teilbetrag von der gesetzlichen Krankenkasse, etwa 75 %, und, falls vorhanden, wird der Restbetrag von der privaten Krankenversicherung erstattet. Die Vorteile aus diesem System sind für die Patienten ein überschaubarer Kostenrahmen bei verbessertem Versorgungsstatus.

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⊡ Abb. 6.1 Arbeiten, wo andere Urlaub machen – Blick von der Klinik zum sagenumwobenen Untersberg, dem Hausberg Salzburgs

In diesem Bereich ergeben sich für Honorarärzte Chancen der Beschäftigung, insbesondere in den Bereichen, die nicht unmittelbar dem Kernbereich der Wahlleistung zuzuordnen sind (z. B. als Stationsärzte oder als Anästhesisten). Eine reine Wahlarzttätigkeit in Österreich ist zu Beginn der Tätigkeit nur mit einer (internationalen) Spitzenreputation zu empfehlen. Probleme bestehen in Österreich – wie auch in Deutschland – in den weniger attraktiven Gebieten bei der Besetzung von Notarztstandorten. Dieser Bereich ist jedoch wegen der restriktiven Anerkennungspolitik deutscher Notarztzertifikate und der, ähnlich wie in Deutschland, schlechten Vergütung nicht besonders attraktiv. Wichtige strukturelle Unterschiede bestehen in Österreich vor allem in einer stärker ausgeprägten Hierarchie. Insgesamt geht man aber deutlich kollegialer miteinander um. Auch im österreichischen Gesundheitswesen werden zunehmend Sparmaßnahmen spürbar.

114

6

Kapitel 6 · Als Honorararzt im Ausland

Diese sind derzeit noch weit von den deutschen Verhältnissen entfernt. Häufig gibt es für die festangestellten Mitarbeiter einer Klinik noch zusätzliche soziale Leistungen z. B. in Form eines freien Tages für Betriebsausflüge, der Nutzung von Firmenrabatten der Klinik in diversen lokalen Geschäften sowie die Möglichkeit, im Betriebsschwimmbad oder auf dem Betriebstennisplatz Sport zu treiben. In Österreich besteht Sozialversicherungspflicht für alle Bürger. Private Krankenversicherungen zahlen nur für Zusatzleistungen, zumeist beschränkt auf den stationären Bereich. Die Bereitschaft der Patienten, für Extraleistungen durch den so genannten Wahlarzt zuzuzahlen, ist allerdings vorhanden. In Österreich ist die Festanstellung oder der Kassenarztsitz die am meisten verbreitete Beschäftigungsform der Ärzte. Die Lebenshaltungskosten sind in Wien und Salzburg am ehesten mit München oder Hamburg zu vergleichen. Fast alles ist in etwa 10 % teurer als in Deutschland, was mit der kleineren Handelsstruktur und Monopolen im Lebensmittelhandel zusammenhängt. Im grenznahen Bereich ist der Einkaufstourismus in beiden Richtungen zu beobachten, wobei die Österreicher besonders die günstigeren deutschen Lebensmittel kaufen. Die Lebensqualität ist im Allgemeinen höher, die oft zeitaufwändigen Hobbies wie Wandern und Skitouren lassen eine entsprechende Abgrenzung zum Berufsalltag zu. z

Kurzprofil Gesundheitssystem

Krankenhausplanung: Mischfinanzierung aus Steuern, Krankenkassenbeiträgen und Zuzahlungen; verschiedene Krankenversicherungen tragen fast alle Kosten der Versorgung, 99 % Bevölkerung ist hier versichert; freie Arztwahl, für ausgewählte Leistungen (beispielsweise ambulante MRT-Untersuchungen), ist eine Genehmigung durch eine MDK-ähnliche Struktur (sog. Chefarztbewilligung) nötig.

z Medizinische Ausbildung ▬ Studium:

– Dauer: 12 Semester (Abschluss: Dr.med. univ.) – Noch keine eigenständige Berufsausübung möglich – Entspricht in etwa dem ehemaligen deutschen »Arzt im Praktikum« (AIP) – Turnus-Status nicht immer verpflichtend, kann durch direkten Beginn der Facharztausbildung umgangen werden, Turnusarztphase mit Pflichtfächern kann oftmals nicht zügig abgearbeitet werden (ein Argument für östereichische Absolventen, nach Deutschland zu gehen) – Turnus ermöglicht breiten Einblick in viele Fächer – Abschluss der Turnusarztphase durch „Ius practicanti“, welches in etwa dem alten deutschen »praktischen Arzt« entspricht – Ab hier: Erlaubnis zur Berufsausübung ▬ Facharztausbildung: – Dauer je nach Fachrichtung zwischen 5 und 6 Jahren – Im Sprachgebrauch als »Assistenten« bezeichnet – Kliniken (nicht die Chefs) sind nach Stellenzahl und Weiterbildungsdauer ermächtigt (z. B. für 2 Ärzte für 5 Jahre und für 3 Ärzte für 2 Jahre) ▬ Fachärzte: – Nach Bestehen der Facharztprüfung – Wie in Deutschland: komplett selbstständiges Arbeiten möglich – Fachärzte, die keine Oberärzte sind, werden Fachassistenten genannt ▬ Oberärzte: – Fachärzte werden zumeist regelhaft nach 3 bis 5 Jahren Oberärzte – Einbindung in organisatorische Aufgaben in der Klinik, aber weiterhin viel Routinearbeit

115 6.2 · Norwegen

z Als Honorararzt in Österreich ▬ Honorarärzte eher selten

– Möglichkeit vor allem in der stationären Versorgung, in der Anästhesie oder bei der Besetzung von Notarztstandorten (vor allem in abgelegenen Gebieten) – Probleme bei Tätigkeit als Notarzt: – problematische Anerkennung des Fachkundenachweises Rettungsdienst – verhältnismäßig schlechte Bezahlung ▬ Anmeldung bei österreichischer Ärztekammer zwingend erforderlich, ist als deutscher Arzt meist problemlos ▬ Vertragsgestaltung: wenn nicht durch Vermittlung einer Agentur, dann direkter Vertrag mit dem Krankenhaus – Krankenhaus behält Sozialversicherungsabgaben automatisch ein – Honorararzt schreibt am Ende seiner Tätigkeit eine Rechnung (Honorarnote) – Unterkunft wird ebenfalls häufig vom betreffenden Krankenhaus gestellt, kann in Einzelfällen jedoch auch nicht Vertragsgegenstand sein. Dann hängt es vom individuellen Verhandlungsgeschick ab – Bezahlung in Österreich: – Vergleichbar mit der in Deutschland (70–80 € brutto pro Stunde sind je nach Tätigkeit die Regel) – Achtung: 12 % davon werden noch als Krankenkassenbeitrag automatisch vom Arbeitgeber einbehalten z ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Stellensuche

Ausschreibung in Deutschland Kontakte Österreichische Standeszeitungen Registrierung als Arzt in Österreich Als erstes immer bei der jeweiligen Landesärztekammer des Bundeslandes anmelden, zumeist sehr informative Internetauftritte ▬ benötigte Dokumente: – Geburtsurkunde – Personalausweis oder Reisepass

– – – – – – – –

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Approbationsurkunde Facharzturkunde Certificate of Good Standing Arbeitsmedizinische Untersuchung (nicht älter als 3 Monate) Zwei Passfotos Etwa 53 Euro an Gebühren Sozialversicherungsausweis (deutsche Rentennummer) Reichlich Führungszeugnisse bereithalten

Österreichische Botschaft Stauffenbergstraße 1 10785 Berlin Tel: +49 30 – 20287-0 Web: www.oesterreichische-botschaft.de

6.2

Norwegen

Gernot Ernst Norwegen – viele Deutsche assoziieren dieses Land mit Elchen, Schnee, Dunkelheit und Erdöl. In den letzten Jahren ist Norwegen immer wieder im Zusammenhang mit einer angeblichen Ärzteflucht aus Deutschland genannt worden. Wie aber ist Norwegen wirklich? Sprechen die im Krankenhaus arbeitenden, aufgrund der ständigen Dunkelheit sicher zutiefst depressiven Ärzte, nur noch deutsch miteinander? Weit gefehlt! Norwegen ist zunächst einmal anders als die meisten anderen europäischen Länder. Es besteht aus Respekt einflößender Natur. Auf 385.000 norwegischen Quadratkilometern verteilen sich gerade einmal 12,5 Einwohner pro Quadratmeter. In Deutschland zählt man dagegen 230 Einwohner auf gleicher Fläche. Vertretungsärzte (vikare) sind in Norwegen üblich. Besonders während der Sommerferien, zur Deckung von freien Stellen, die durch so genannte Sabbaticals der angestellten Fachärzte

116

6

Kapitel 6 · Als Honorararzt im Ausland

entstehen. Jeder Facharzt an einem öffentlichen Krankenhaus darf sich alle 5 Jahre vier Monate frei nehmen, um sich weiterzubilden. Auch durch Schwangerschaften und Erziehungszeiten, die in Norwegen eher umfangreich sind, gibt es oft Bedarf für Vertretungen. In manchen kleineren Krankenhäusern kann der Dienstplan ausschließlich durch Vertretungen aufrechterhalten werden. Es ist üblich, dass die Vertretungsärzte eine, manchmal mehrere Wochen zusammenhängend, arbeiten. Diese Vertretungsärzte werden entweder durch eines der großen Vermittlungsbüros gestellt oder haben individuelle Verträge mit dem Krankenhaus. Letzteres ist oft günstiger, wenn man bereits eine Beziehung zu einem Krankenhaus aufgebaut hat. Längerfristige Vertretungen führen zu einer befristeten Einstellung. Vertretungen für Hausärzte werden oft in kleineren Dörfern gesucht, da es dort weniger Ärzte gibt und deren Dienstbelastung, etwa vergleichbar einer Mischung aus KV-Notdienst und Notarztfunktion, hoch ist. Hier werden Vertretungen durch die Gemeinde eingestellt und bezahlt. Es gibt aber auch gelegentlich die Möglichkeit, dass man einen Hausarzt direkt vertritt und für diesen Zeitraum sowohl die Praxis wie auch die kommunalen Aufgaben übernimmt. In diesem Fall kommt es zu einer direkten Vereinbarung zwischen dem niedergelassenem Hausarzt und dem Vertretungsarzt. Wichtig ist es bei allen Vertretungen genau nachzufragen, welche Anforderungen bestehen. Unter Umständen wird nämlich von einem Visceralchirurgen auch die konservative Versorgung von Frakturen, von einem Anästhesisten die Beurteilung und Versorgung von Neugeborenen oder von einem Hausarzt die notfallärztliche Verantwortung für einen Umkreis von fünfzig bis hundert Kilometern erwartet. Wenn der Hubschrauber wegen Nebel oder das Ambulanzschiff tagelang wegen eines Sturmes nicht kommen kann, muss man dann als Arzt in der Lage sein, die Situation zu managen. Grundlage für jede ärztliche Tätigkeit ist die Anerkennung der Approbation. Dazu benötigt

man eine Übersetzung der deutschen Approbation ins Norwegische und ein Certificate of Good Standing, in dem bescheinigt wird, dass keine Strafverfahren anhängig sind. Dieses bekommt man je nach Bundesland z. B. beim Gesundheitsministerium oder Regierungspräsidium. Die Unterlagen müssen an das staatliche Gesundheitsamt (helsedirektoratet) geschickt werden. Die Facharztanerkennung erfolgt bei der norwegischen Ärztekammer (legeforening). Der deutsche Facharzt für Allgemeinmedizin wird in Norwegen nicht anerkannt, alle anderen klinischen Fachärzte werden jedoch problemlos akzeptiert. Beginnt man eine Tätigkeit als Arbeitnehmer in Norwegen, selbst, wenn man seinen Wohnsitz nicht wechselt, so benötigt man unbedingt eine 9-stellige Geburtsnummer (fødselsnummer), ohne die man in Norwegen fast nichts machen kann; weder ein Bankkonto einrichten noch einen Büchereiausweis erhalten. Wenn man in Norwegen arbeiten möchte, muss man sich im Klaren sein, dass Norwegen ein zutiefst sozialdemokratisch geprägtes Land ist. Lange vor der Entdeckung des Nordseeöls wurde das Sozialsystem und Gesundheitswesen ausgebaut. Werte wie Gerechtigkeit und Bescheidenheit spielen bis heute eine große Rolle, genauso wie ein immer noch ausgeprägtes Konsensprinzip. Gemeinschaftliche Lösungen werden angestrebt. Allen Menschen, die in Norwegen leben, steht das norwegische Gesundheits- und Sozialwesen zur Verfügung. Private Krankenkassen gibt es kaum, lediglich als Zusatzversicherung. Auch der norwegische König ist staatlich versichert und lässt sich von seinem Amt durch seinen Hausarzt krankschreiben, wenn er nicht arbeitsfähig ist. Im norwegischen Gesundheitssystem hat jeder Einwohner einen festen Hausarzt (fastlege). Dieser steht zentral als Lotse im Gesundheitswesen. Er überweist weiter an Spezialisten, bekommt alle Berichte und Entlassungsbriefe und arbeitet mit den Sozialbehörden zusammen. Niedergelassene Fachärzte spielen eine weitaus geringere Rolle. Die

117 6.2 · Norwegen

meisten Facharztsprechstunden finden in den öffentlichen Polikliniken statt. Etwa 15 % der in Norwegen arbeitenden Ärzte sind Ausländer, die meisten schwedischer oder dänischer Herkunft. Etwa 20 % der zugewanderten Ärzte sind Deutsche, das entspricht etwa 700 Ärzten insgesamt. Etwa die Hälfte sind Fachärzte. Als deutscher Arzt muss man sich erst einmal an eine völlig andere Arbeitsatmosphäre gewöhnen: Chefärzte sind Gleiche unter Gleichen. Sie bekommen ein ähnliches Gehalt und haben wesentlich weniger Weisungsbefugnis. Als norwegischer Arbeitnehmer muss man sich ebenfalls an einige Besonderheiten gewöhnen: Es gibt lediglich Steuern, keine Versicherungsbeiträge. Das jährliche Gesamteinkommen, das Finanzvermögen und die gezahlten Steuern werden veröffentlicht und ins Internet gestellt. Das gilt auch für Gastärzte, soweit sie eine norwegische Geburtsnummer haben. Verglichen mit Deutschland ist die Steuer hoch. Der Gesamtunterschied zwischen Bruttogehalt und dem Nettobetrag ist aber geringer, da die Versicherungen entfallen. Insgesamt kann es ausgesprochen angenehm sein, in Norwegen zu arbeiten. Die wesentliche Barriere ist aber die Sprache. Die norwegische Sprache ist obligat. Eine Tätigkeit in Norwegen lediglich mit englischen Sprachkenntnissen ist im Regelfall nicht möglich. In den meisten deutschen Städten gibt es in Volkshochschulen Norwegischkurse. In norwegischen Universitäten gibt es oft Intensivkurse während des Sommers. Die norwegische Sprache ist für Deutsche im Regelfall recht einfach zu lernen. z

völkerung kostenfrei, allerdings gibt es kaum niedergelassene Fachärzte. z Medizinische Ausbildung ▬ Studium:

– Dauer: 6,5 Jahre ▬ Staatsexamen:

– 18 Monate Tätigkeit im Krankenhaus unter Aufsicht – Facharztausbildung (overlege): – Mindestdauer: 6 Jahre, durchschnittlich 7 bis 9 Jahre ▬ Ausbildung zum Allgemeinmediziner (fastlege): – Mindestdauer: 5 Jahre – Ein Jahr im Krankenhaus und 4 Jahre in niedergelassener Arztpraxis z Registrierung als Arzt in Norwegen ▬ Allgemeine Registrierungsangelegenheiten:

Norwegian Registration Authority for Health Personnel (www.safh.no) ▬ Für Fachärzte: Den norske Lægerforening (Norwegische Ärztevereinigung) ▬ benötigte Dokumente: – Personalausweis oder Reisepass – Approbationsurkunde – Facharzturkunde – Certificate of Good Standing z

Stellensuche

Über Zeitschriften oder Agenturen, z. B. Tidsskrift for Den norske Lægeforening (Norwegian Medical Journal), erscheint dreimal pro Monat (www.tidsskriftet.com)

Kurzprofil Gesundheitssystem

Steuerfinanziertes System, das im Bedarfsfall vom Staat bezuschusst wird; Allgemeinmedizinische Versorgung ist gebührenpflichtig, Ausnahmen sind Schwangerschaft, Kinder unter 7 Jahren, Notfallversorgung; häufig in Polikliniken organisiert, um 24 Stunden Dienste anbieten zu können; Arzt häufig bei der Gemeinde angestellt; fachärztliche Versorgung ist für Be-

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Königlich Norwegische Botschaft Rauchstraße 1 10787 Berlin Tel: +49 30 – 50 50 50 Fax: +49 30 – 50 50 55 E-Mail: [email protected]

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Kapitel 6 · Als Honorararzt im Ausland

6.3

England

Michael Weber und Birgit Rößner kMichael Weber

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Seit 2005 bin ich intermittierend als Locum Consultant Anaesthetist in mehreren englischen Krankenhäusern tätig gewesen. Um es gleich vorweg zu sagen: Auch wenn England nicht meine erste Auslandserfahrung war, hat die Erfahrung, in einem unbekannten Umfeld mit unbekannten Menschen und einer Sprache, die nicht die Muttersprache ist, eine qualitativ hochwertige Arbeitsleistung erbringen zu können, meinem Selbstverständnis als Anästhesist sozusagen den letzen Schliff gegeben. Umgangsformen und Wertschätzung der englischen Kollegen führten dazu, dass ich diese Erfahrungen nicht nur fachlich, sondern auch menschlich als enorme Bereicherung erlebt habe. Vom Wunsch beseelt, dass wenigstens ein Teil dieser Wertschätzung Einzug in die ärztlichen Abteilungen deutscher Krankenhäuser finden möge, kehrte ich nach Deutschland zurück. Um in Großbritannien ärztlich tätig zu werden, ist eine Registrierung beim General Medical Council (GMC) erforderlich. Der GMC ist eine unabhängige Institution, deren Aufgaben mit einer zentralen Ärztekammer vergleichbar sind. Die jährliche Gebühr einer Registrierung wurde 2009 auf 410 Pfund erhöht. Neben der Registrierung wird zur Berufsausbildung seit November 2009 zusätzlich eine licence to practise benötigt. Diese lässt sich am besten mit dem Weiterbildungszertifikat deutscher Ärztekammern vergleichen. Nach Registrierung und Licence gibt es weitere bürokratische Hürden vor dem Stellenantritt zu überwinden (z. B. Führungszeugnis, Nachweis eines immunisation status etc.). Ein Sprachtest ist für EU Bürger nicht erforderlich. Über eine befristete oder unbefristete Stelle kann man sich am besten im Stellenteil des Englischen Ärzteblatts British Medical Journal informieren. Ohne Erfahrungen im NHS ist es nahezu

unmöglich, eine unbefristete Consultant-Stelle zu erhalten. Daher ist der Weg über eine befristete Stelle (locum post) ratsam. Die Bewerbung auf eine Locum-Stelle kann direkt bei einem Krankenhaus oder über eine Vermittlungsagentur erfolgen. Arbeitszeiten und Umgangsformen werden meist als wesentlich angenehmer als in Deutschland beschrieben: Die Arbeitszeit wird in sogenannte programmed activities gerechnet, dies sind vierstündige Zeitblöcke. Eine 40 Stunden Arbeitswoche besteht also aus zehn PA’s. Als Besonderheit muss erwähnt werden, dass bei einer Stelle als Consultant von vornherein mindestens 2,5 PA’s für nicht-klinische Aktivitäten (Lehre, Weiterbildung, Administration) reserviert sind, sodass sich die klinische Arbeit auf wöchentlich drei bis vier Tage beschränkt. Wer bei der Arbeit Wert auf Freundlichkeit und Wertschätzung legt, ist in Großbritannien genau richtig. Das Einkommen in Großbritannien liegt, wie die Lebenshaltungskosten auch, etwa zehn bis 25 % über den in Deutschland üblichen Tarifgehältern. Das Gesundheitssystem in Großbritannien, der National Health Service (NHS), wurde 1948 mit dem Vorsatz, Bedürftigen und nicht nur zahlungskräftigen Patienten zu dienen (Based on need, not the ability to pay), gegründet. Es ist hundertprozentig steuerfinanziert und bietet jeder in Großbritannien lebenden Person kostenlosen Zugang zu medizinischer Versorgung. Mit über 1,3 Millionen Angestellten ist der NHS Europas größter Arbeitgeber. Durch eine zentralistische Organisation mit langfristiger Planung (Fünf-Jahres-Pläne) wird es von vielen Kritikern als starres, veraltetes System gesehen. Und in der Tat kämpft der NHS mit vielen Auswirkungen einer zentralistischen, planwirtschaftlichen Organisation wie schlechter Versorgungsqualität (Wartezeiten für Operationen), zu hohem Verwaltungsaufwand und allgemein hohen Kosten. Trotz dieser negativen Erscheinungen sind die meisten Briten zufrieden oder gar stolz auf ihr Gesundheitssystem. Dies hat

119 6.3 · England

vor allem historische Ursachen, da es vor 1948 in Großbritannien so gut wie keine Gesundheitsabsicherung gab. Neben dem NHS gibt es auch private Gesundheitsdienstleister, die als so genannter Independent Sector zusammengefasst werden. Jedoch spielt der Private Sector neben dem NHS eine eher untergeordnete Rolle.

»

In England gibt es Ärztekasinos in den Kliniken. Dort kann man sich vom anstrengenden Tageswerk erholen und sich mit Kollegen austauschen. Kaffee und Erfrischungsgetränke stehen zur freien Verfügung. Als bei uns das kostenlose Mineralwasser für Mitarbeiter abgeschafft wurde, man die durchgelegenen Dienstbetten fortan selbst beziehen sollte und ein Rundschreiben mit Abmahnung beim Verzehr von Essensresten der Patienten drohte, wurde mir schlagartig bewusst, was unserem Dienstherren (nicht nur) die Ärzte tatsächlich Wert waren! Anästhesist, 45 Jahre

«

z

Die ärztliche Ausbildung in Großbritannien

In Großbritannien gab es im Dezember (Stand 2009): 231.197 registrierte Ärzte. Davon kamen 3.443 aus Deutschland. Die Tendenz ist wegen der Einführung einer strengen Zertifizierung (revalidation process) und des Wertverfalls des englischen Pfunds rückläufig. Das Medizinstudium in Großbritannien dauert in der Regel fünf Jahre. Nach Ende des Studiums müssen sich alle Absolventen zentral über Deaneries, regionale Behörden, die für die Durchführung der Facharztausbildung verantwortlich sind, um eine Stelle für die Facharztausbildung bewerben. Dieses Verfahren besteht seit 2007. Da die Anzahl der Medizinstudenten aufgrund von Ärztemangel stark aufgestockt wurde, bekamen in den letzten Jahren zwischen 10 und 30 % der Absolventen keine Weiterbildungsstelle. Die Ausbildung besteht aus einem zweijährigen allgemeinen Teil (Foundation Years) und einem vier- bis sechsjährigem speziellen Teil (Specialty

6

Training Years). Die Facharztausbildung ist sehr gut strukturiert und beinhaltet u. a. regelmäßige Feedback-Gespräche, sowie Leistungs- und Wissensüberprüfungen. Je nach Fachrichtung finden in den Royal Medical Colleges während der Ausbildung zwei bis drei Teilprüfungen für den Facharzt statt. Die Durchfallquoten der Prüfungen liegen teilweise deutlich über 50 %. Am Ende der Facharztausbildung wird ohne weitere Prüfung das Certificate of Completion of Training (CCT) verliehen. Nach erfolgreich absolvierter Facharztausbildung besteht die Möglichkeit, als General Practitioner (GP) oder Consultant tätig zu werden. kBirgit Rößner

Ich arbeite seit etwas mehr als einem Jahr als Locum Consultant Anaesthetist in London. Obwohl meine Stelle den Titel Locum trägt, bin ich dennoch fest an einem Krankenhaus angestellt. Ich arbeite zu 100 Prozent, was sieben klinischen Sessions oder programmed activities (PA) entspricht. Dann gibt es noch Dienste. Meist hat man einen Dienst in einem Zeitraum von sechs Tagen (1:6). Ein ganzes Wochenende Dienst fällt alle sechs Wochen an. Ein Dienst an einem Wochentag dauert hier von 16.30 Uhr bis 8.00 Uhr am nachfolgenden Tag und wird von zuhause aus geleistet. Er zählt als eine klinische Session und der Tag nach dem Dienst ist frei. Der Wochenenddienst geht von Samstagmorgen bis Montagmorgen, ebenfalls abrufbar von zuhause, und die Woche darauf arbeitet man nur vier Sessions. Da man fest angestellt ist, hat man Anspruch auf 32 Tage Jahresurlaub und zehn Tage fortbildungsfrei inklusive 500 Pfund Fortbildungszuschuss. Diese Art des Locum Consultant mit fester Anstellung wird in Großbritannien immer populärer. Die Stellen sind viel einfacher zu bekommen als ein Substantiv Consultant Post, da diese quasi lebenslang sind. Die Locum Consultant-Stellen hingegen sind von vorneherein auf maximal ein Jahr begrenzt.

120

Kapitel 6 · Als Honorararzt im Ausland

fahrung in spezieller Kinderanästhesie hat und auch den Ort, an dem man gern eingesetzt werden möchte. Es werden alle Arten von Stellen angeboten, von einzelnen Tagen oder Nächten über mehrwöchige Urlaubsvertretungen. Früher gab es häufig so genannte waiting lists. Mit diesen wurde versucht, die Zahl der NHS-Patienten, die auf eine Operation warten, zu verringern bzw. die Wartezeit zu senken. Solche waiting lists als Locum abzuarbeiten ist sehr lukrativ. Die Bezahlung beträgt pro Tag zwischen 1.000 und 1.500 Pfund Sterling. Allerdings werden diese Jobs heutzutage in den Krankenhäusern meist an die eigenen Mitarbeiter vergeben.

6

z ⊡ Abb. 6.2 Klinik in London: Die Infrastruktur unterscheidet sich z. T. erheblich vom gewohnten deutschen Narkoseeinleitungsplatz

Generell funktioniert das britische System etwas anders als das deutsche. Ein Anästhesist arbeitet zum Beispiel immer am selben Tag mit dem selben Chirurgen zusammen, das heißt am Montagmorgen Orthopädie mit Mr. X, nachmittags Augen mit Mr. Y, dienstags Herz mit Mr. Z und so weiter. Wir Locums füllen die Lücken, wenn der Substantiv im Urlaub, auf einem Meeting oder erkrankt ist. Der Vorteil für mich liegt darin, dass ich weiterhin ein sehr großes klinisches Spektrum abdecke und nicht auf einige wenige Fachbereiche beschränkt bin. Nachteil ist, dass man den Dienstplan erst relativ kurzfristig, mit nur etwa einer Woche Vorlauf, erfährt. Es gibt aber auch permanent Locum Consultant-Stellen, an denen man in vorher festgelegten Sessions arbeitet. Als echter Locum arbeitet man am besten mit einer der vielen Agenturen (Agencies) zusammen. Inserate gibt es laufend in NHS jobs oder BMJ careers. Dort gibt man sein Profil an: Zum Beispiel, ob man die Intensivstation mit abdecken kann oder Er-

Kurzprofil Gesundheitssystem (health care)

Öffentliches, aus Steuern finanziertes System (National Health Service), daneben privates Gesundheitssystem; verantwortlich ist das Gesundheitsministerium (Department of health), eigentliche Gestaltung liegt jedoch bei den Gemeinden; viertgrößter Arbeitgeber weltweit. ▬ Primary care = Versorgung durch Hausarzt (GP) – Eigene »Trusts« zur Finanzierung: Primary Care Trusts – Hausarzt immer erster Ansprechpartner (außer in Notfällen) ▬ Secondary care = Versorgung im Krankenhaus – Finanzierung aus eigenen Hospitaltrusts z Medizinische Ausbildung in Großbritannien ▬ Studium:

– Dauer 5 bis 6 Jahre – Trennung zwischen »Vorklinik« und »Klinik« (ab 3. Studienjahr klinische Erfahrung) – Praxisbezogener als das deutsche System da früh Unterricht am Krankenbett ▬ Foundation Year(s): 2 Jahre = Foundation House Officer = FHO – Verpflichtend für jeden Hochschulabsolventen

121 6.4 · Als deutscher Anästhesist in Frankreich

▬ Specialist Training = Speciality Registrar =

▬

▬

▬

▬

StR – Vergleichbar mit der Assistenzarztzeit in Deutschland – In Allgemeinmedizin: Dauer 3 Jahre – In anderen klinischen Fächern: 5 bis 7 Jahre General practitioner: Nach Abschluss des Specialist Trainings in der Allgemeinmedizin – Ausbildungsdauer nach Abschluss des Studiums: 5 Jahre Consultant: Nach Abschluss des Specialist Trainings in anderen Fächern – Ausbildungsdauer nach Abschluss des Studiums: 7 bis 9 Jahre – betreuen meist Teams aus mehreren FHO und StRs Senior Consultant: – übernehmen teilweise zusätzliche Managementaufgaben im Krankenhaus – Langzeitverträge locum consultants: – gleiche klinische Verantwortung wie andere consultants – jedoch nicht für die Ausbildung oder Management im Krankenhaus verantwortlich – meist kurze Laufzeit der Verträge – »Honorararztstellen«

z Registrierung als Arzt in Großbritannien ▬ benötigte Unterlagen im Original an das

General Medical Council (GMC) schicken: – Personalausweis oder Reisepass – Zeugnisse über abgeschlossene Ausbildung – Certificate of Good Standing – Referenzen – Zeugnis über Abschluss des Staatsexamens – Approbationsurkunde ▬ detaillierter Ablauf auf http://www.gmc-uk. org/doctors/applications.asp

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z Stellensuche ▬ Stellen zentral ausgeschrieben über den

National Health Service (NHS) ▬ www.jobs.nhs.uk (verfeinerte Suche nach

locum-Stellen möglich) ▬ Alternative: Vermittlungsagenturen

Britische Botschaft (British Embassy) Wilhelmstrasse 70 10117 Berlin Tel: +49 30 – 20457-0 Web: hukingermany.fco.gov.uk/de

6.4

Als deutscher Anästhesist in Frankreich

Christian Mau Grundvoraussetzung für eine ärztliche Tätigkeit in Frankreich ist neben einer guten bis sehr guten Sprachkompetenz die Einschreibung in den Ordre des Médecins. Eine weitere wichtige Voraussetzung ist eine bereits bestehende Beziehung zu dem Land. Es muss also in einem gewissen Rahmen eine gewisse Identifikation mit dem französischen Lebensstil vorliegen. Vor der Auswanderung sollte die familiäre Situation abklärt werden. Arbeitsmöglichkeiten für den Partner, Kinderbetreuung, Umzugskosten, Gehalt, Lebenshaltungskosten, Altersvorsorge müssen analysiert werden. Die so genannten typischen deutschen Eigenschaften, wie Pünktlichkeit, Vertrauen, Organisation, Verlässlichkeit werden in Frankreich sehr geschätzt, unter der Voraussetzung, dass man in der Lage ist, in bestimmten Situationen eine gewisse Flexibilität zu zeigen. Frankreich liegt an der Schnittstelle zwischen Nord- und Südeuropa. Dem muss man Rechnung tragen. Die Erfahrung hat gezeigt, dass der Beginn einer Tätigkeit für deutsche Ärzte in Nordfrankreich einfacher ist.

122

6

Kapitel 6 · Als Honorararzt im Ausland

Die honorarärztliche Tätigkeit in Frankreich wird als Remplacement bezeichnet. Der Honorararzt nennt sich Remplaçant. Remplacement in der Anästhesie gibt es in Frankreich seit mehr als 25 Jahren. Die Vertretungen begannen als Krankheits- und Urlaubsvertretung. Im Durchschnitt wurden 2007 zwischen fünf und zehn Prozent der Stellen in französischen Gesundheitseinrichtungen mit Remplaçants besetzt. Dabei existieren natürlich geographische Unterschiede. Aktuell existieren zehn Agenturen am Markt. In der Regel besitzen die Gesundheitseinrichtungen einen Pool an Remplaçants, auf den sie zurückgreifen können. Der Kontakt erfolgt direkt oder über eine Agentur. Die Vergütung erfolgt pro Arbeitstag. Der wird entweder direkt mit der Klinik abgeschlossen oder über eine Agentur. Möglich ist neuerdings auch ein Vertragsabschluss über eine Agentur im Sinne einer Arbeitnehmerüberlassung. Die Nettovergütung pro Tag, mit oder ohne Bereitschaftsdienst, liegt höher als in Deutschland. Der Nettobetrag in Frankreich ist dabei der Betrag nach Abzug aller Sozialabgaben und vor Steuern. Lokale Unterschiede bei der Vergütung sind natürlich möglich. Ob der Freizeitausgleich in Frankreich, Repos de sécurité genannt, vergütet wird, hängt vom eigenen Verhandlungsgeschick ab. Ebenfalls Teil des Vertrages sind Unterkunft, Verpflegung für die Arbeitsperiode sowie die Reisekostenübernahme. Wobei in der Regel nicht mehr die kompletten Reisekosten übernommen werden, sondern nur die Kosten in Frankreich oder ab Paris. Als Remplaçant ist man über den Arbeitgeber haftpflichtversichert. Da die genaue Höhe der Absicherung in der Regel nur schwer zu ermitteln ist, ist es unabdingbar, in Frankreich eine eigene Haftpflicht- und Rechtsschutzversicherung abzuschließen. Mittlerweile besteht auch die Möglichkeit diese Versicherung unter bestimmten Bedingungen in Deutschland abzuschließen. Wer in Frankreich tätig ist und seinen Wohnsitz dort hat, wird nach densel-

ben Kriterien besteuert wie alle Franzosen. Liegt der Wohnsitz in Deutschland muss eine Quellenbesteuerung durchgeführt werden und die Einkünfte natürlich bei der deutschen Steuererklärung angegeben werden. Die Einkünfte aus Frankreich unterliegen dann dem Doppelbesteuerungsabkommen zwischen Deutschland und Frankreich, d. h. eine erneute Besteuerung des französischen Einkommens findet nicht statt, aber eine Progression des deutschen Steuertarifes, sofern ein Einkommen in Deutschland vorliegt ( Kap. 3). Zusammenfassend lässt sich sagen, dass für Honorarärzte Kurzverträge abgeschlossen werden, für die Remplacants das Problem der Scheinselbstständigkeit nicht existiert, da alle Sozialabgaben entrichtet werden. Bevor man eine Tätigkeit als Remplaçant in Frankreich aufnimmt, ist es sehr empfehlenswert, ein bis zwei Jahre als Angestellter im öffentlichen Sektor zu praktizieren, um sich mit dem System vertraut zu machen, da die Vertragsentwürfe im privaten Sektor zu Beginn nur schwer zu durchschauen sind. Die zukünftigen Entwicklungen bezüglich der Remplacements sind nur schwer abzuschätzen. Insgesamt ist in den nächsten Jahren ein eher steigender Bedarf an Anästhesisten zu erwarten, bei gleichzeitig sinkendenden Bedarf an Remplacements, da neue Vertragsformen sie ersetzen werden. Fasst man die oben genannten Punkte für eine anästhesiologische Tätigkeit in Frankreich in einem Anforderungsprofil zusammen, ist es wahrscheinlich nur für einen sehr überschaubaren Teil an deutschen Anästhesisten möglich, einer regelmäßigen Tätigkeit als Remplaçant in Frankreich nachzugehen. z

Das Fachgebiet Anästhesie in Frankreich

Die aktuelle Bedarfszahl für das Fachgebiet der Anästhesie beträgt 350 Anästhesisten pro Jahr, ausgebildet werden aktuell 250 pro Jahr. Die Weiterbildung zum Facharzt ist der dritte Abschnitt des Medizinstudiums. Der Weiterbildungsassis-

123 6.4 · Als deutscher Anästhesist in Frankreich

tent nennt sich Intern. Lediglich Universitätskliniken sind weiterbildungsberechtigt, wobei einzelne Semester auch in allgemeinen Krankenhäusern abgeleistet werden können. Die Zahl der Plätze ist stark begrenzt. Die Dauer in den Bereichen Anästhesie und Intensivmedizin beträgt derzeit fünf Jahre. Der Unterschied zur deutschen Weiterbildung besteht vor allem darin, dass der Status eines Weiterbildungsassistenten dem eines Studenten entspricht, er arbeitet also nicht eigenverantwortlich und das Gehalt ist entsprechend geringer. Ein Anästhesie-Arbeitsplatz ist in Frankreich in der Regel modern ausgestattet. Unterschiede zu Deutschland bezüglich der verfügbaren Medikamente sind gering (⊡ Abb. 6.3). Die Tätigkeit ist, bedingt durch das System der Krankenhausfachärzte, charakterisiert durch einen hohen Grad an Autonomie und persönlicher Verantwortung. Eine Absicherung durch Vorgesetzte, wie in Deutschland, besteht nicht. Gute bis sehr gute Kenntnisse im regionalanästhesiologischen Bereich sind aufgrund der großen Bedeutung dieser Verfahren in Frankreich erforderlich. Dies sind sicherlich neben der Sprachbarriere zu Beginn für einen Großteil der deutschen Anästhesisten die größten Hindernisse. Der Tätigkeitsbereich der Anästhesisten erstreckt sich, wie in Deutschland, auf die Arbeitsfelder OP, Intensivstation, Notfallmedizin, Schmerztherapie und Versorgung der stationären chirurgischen Patienten. Die Versorgung der chirurgischen Patienten und postoperative Präsenz der Anästhesisten auf der chirurgischen Station stellt dabei im Gegensatz zu Deutschland den bedeutendsten Unterschied dar. Bezüglich der Abgrenzung der Tätigkeitsfelder zwischen Chirurg und Anästhesist existieren verschiedene Organisationsmodelle. Im Bereich der Notfallmedizin erfolgt die Besetzung der Notarztwagen an den Universitätskliniken auch durch Anästhesisten, in den peripheren allgemeinen Krankenhäusern durch so genannte Notfallmediziner. In Frankreich erfolgt die Zusammenarbeit der Anästhesisten im öffentlichen und privaten

6

⊡ Abb. 6.3 Aufwachraum in Frankreich

Sektor mit IADE’s, den staatlich diplomierten Anästhesieschwestern und -pflegern. Im öffentlichen Sektor findet sich eine Anästhesiepflegekraft pro Saal, welche die Narkose unter der Verantwortung des Anästhesisten durchführt. In der Regel überwacht ein Anästhesist zwei OP-Säle. Dies entspricht den Empfehlungen der SFAR, der französischen Gesellschaft für Anästhesie. Lokale Unterschiede sind allerdings möglich. Die Kompetenzen dieser Anästhesiekräfte sind deutlich höher als in Deutschland. Gleiches gilt für die theoretischen und praktischen Kenntnisse. In der Regel führt dies zu einem hohen Grad an Patientensicherheit, die Zusammenarbeit ist meiner persönlichen Erfahrung nach angenehm und von gegenseitigem Respekt geprägt. Im privaten Sektor ist der Anästhesist für einen Saal zuständig. Die anästhesiologische Assistenz wird dabei häufig vom OP-Personal übernommen. z Kurzprofil Gesundheitssystem ▬ »bestes Gesundheitssystem der Welt«

(WHO 2000) ▬ Duales System: Öffentlicher und Privater

Sektor Öffentlicher Sektor

▬ Ausbildung der Ärzte ▬ Forschung

124

Kapitel 6 · Als Honorararzt im Ausland

▬ Behandlung von Notfällen ▬ Behandlung von nicht Notfällen ▬ Ärzte sind nicht im Krankenhaus, sondern

beim Staat angestellt Privater Sektor

▬ ▬ ▬ ▬

6

10 % nicht Profit orientiert 90 % Profit orientiert Meist auf chirurgische Patienten ausgelegt Vergütung der Ärzte auf Honorarbasis, kein Angestelltenverhältnis ▬ Meist sehr kleine, spezialisierte Kliniken z

Medizinische Ausbildung: streng reguliert

▬ Studium: 3 Ausbildungsabschnitte:

– 1. Abschnitt (PCEM): Dauer 2 Jahre – 2. Abschnitt (DCEM): Dauer 4 Jahre – 3. Abschnitt: TECM: entweder – Allgemeinmedizinische Ausbildung: 2.5 Jahre (résidanat) – Oder: Facharztausbildung: 4–5 Jahre (internat) ▬ Facharztausbildung (TECM) – Dauer: Durchschnittlich 5 Jahre – Nur an Universitätskrankenhäusern, teilweise einzelne Semester auch an privaten Kliniken möglich – Während der Ausbildung gilt man in Frankreich noch als Student! – Keine eigenverantwortliche Tätigkeit möglich – Bezahlung dadurch deutlich geringer z

Honorarärzte in Frankreich (Remplacement)

▬ seit über 25 Jahren etabliert ▬ Besetzen 10 bis 15 % aller Stellen im franzö-

sischen Gesundheitssystem ▬ Vergütung wird meist pro Tag und nicht pro

Stunde ausgehandelt ▬ Vertragsabschluss: direkt mit Klinik oder über Agentur in Form einer Arbeitnehmerüberlassung möglich

z Vertragsinhalte ▬ Frage, ob Repos de sécurité (Freizeitaus-

gleich) ebenfalls vergütet wird ▬ Unterkunft privat oder vom Krankenhaus

gestellt ▬ Verpflegung während der Arbeitszeit ▬ Reisekostenübernahme durch das Klinikum ▬ Haftpflichtversicherung: fast immer über den Arbeitgeber, jedoch ist die Deckungssumme meist nur dem Klinikum bekannt, sodass auch hier eine private Berufshaftpflicht (plus Rechtsschutzversicherung) auf jeden Fall abgeschlossen werden sollte z Registrierung als Arzt in Frankreich ▬ Verpflichtende Einschreibung beim Ordre

des Médecins und Registrierung im Departementale des Affaires Sanitaires et Sociales ▬ benötigte Dokumente: – Approbationsurkunde (übersetzt durch staatlich geprüften Übersetzer) – Certificate of Good Standing – Personalausweis oder Reisepass – Geburtsurkunde – Drei Passbilder – Facharzturkunde ▬ Je nach Departement können weitere Dokumente notwendig sein z Stellensuche ▬ In den großen französischen medizinischen

Fachzeitschriften: – Le Concours médical – La Revue du practicien – Le Médecin de France ▬ Direkte Initiativbewerbung bei Krankenhäusern – Liste der Krankenhäuser über die jeweiligen Directions régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS) erhältlich ▬ über eine der 10 Vermittlungsagenturen am Markt

125 6.5 · Australien

Französische Botschaft Pariser Platz 5 10117 Berlin Tel: +49 30 – 590 03 90 00 Web: www.botschaft-frankreich.de

6

von den Wänden abgesprungen und alles war verdreckt. Nach der langen Anreise fühlten wir uns so gar nicht willkommen in unserer neuen Wahlheimat. Zum Glück nahm uns kurzfristig ein deutscher Internist auf, bei dem wir dann vorerst im Gästezimmer unterkamen. Das Krankenhaus. Bei meinem Arbeitsbeginn im

6.5

Australien

Jochen Hahn Will man in Australien arbeiten, ist es wichtig zu wissen, dass im Jahr 2005 ein indischer Chirurg aus den USA erhebliches Unheil angerichtet hat. Ihm werden 87 Todesfälle durch Fehlbehandlung angelastet. Seit diesem Vorfall ist das Arbeiten in Australien als Ausländer sehr schwer geworden, und die Voraussetzungen für die Zulassung als Arzt wurden durch die Behörden nochmals deutlich verschärft. z

Motivation und persönliche Erfahrungen

Motiviert durch einen Aufenthalt als Medizinstudent 1988 im Norden Australiens wollte ich unbedingt irgendwann in meinem Leben noch einmal nach Australien gehen, um dort zu leben und zu arbeiten. Als Honorararzt dachte ich, mir und meiner Familie für diesen meinen Lebenstraum die perfekte Ausgangsbasis schaffen zu können. Doch leider muss ich sagen, dass sich unser Aufenthalt dort trotz sehr guter Planung und zweier Probeaufenthalte mit meiner Frau im Vorfeld dann durch die Umstände in jeder Hinsicht negativ gestaltete. Was ist passiert? Nach Ankunft in Australien zusammen mit meiner Familie und allem Hab und Gut im Container kam der erste Schock: Das Haus, welches uns mein dortiges Krankenhaus zur Verfügung stellen wollte, war schlichtweg unbewohnbar. Wir fanden Müllberge in den Zimmerecken vor, die Gardinen hingen zerrissen an den Fenstern, im Bad waren die Kacheln

Krankenhaus ging es dann leider recht schnell mit den negativen Erfahrungen weiter: Von den anästhesiologischen Kollegen wurde ich wenig willkommen geheißen. Nach und nach wurde klar, welche Hintergründe diese Reserviertheit hatte. Die dort tätigen Kollegen waren freiberuflich tätig und hatten sich mit der Klinik überworfen, da sie eine höhere Bezahlung für ihre Tätigkeit forderten. Das Krankenhaus konnte sich dann mit einem der Anästhesisten darauf einigen, dass dieser im Rahmen einer Angestelltentätigkeit eine Chefarztposition einnahm und stellte mich als neuen Anästhesisten ein, um so allmählich eine feste Hauptabteilung aufzubauen. Damit wollte man nach und nach von den Freiberuflern unabhängig werden. Da die Klinik zum Zeitpunkt meines Arbeitsbeginns aber noch auf diese Kollegen angewiesen war, sollten diese mich einarbeiten. Diese Aufgabe führte natürlich zu einer verständlichen Ablehnung und kostete mich letztendlich die Stelle, da keine adäquate Einarbeitung möglich war. Das Projekt Australien war damit für uns nach wenigen Monaten geplatzt. In besagtem Krankenhaus gab es für mich trotz all meiner Bemühung keine Zukunft, und ich fühlte mich überhaupt nicht wohl. Für mich war das eine sehr harte Erfahrung, zumal ich während meiner Australienzeit als Medizinstudent eben so ganz andere und ausschließlich positive Erfahrungen sammeln konnte. Alternativen. In vielen Gesprächen mit meiner

Frau überlegte ich, ob es Alternativen geben könnte. In Australien ist es jedoch so, dass Arbeits- und Aufenthaltsgenehmigung sowie das

126

Kapitel 6 · Als Honorararzt im Ausland

Visum leider nur für das im Voraus bestimmte eine Krankenhaus gelten und eine Neubeantragung bzw. Wiederausstellung aller Unterlagen bis zu einem halben Jahr dauert. Wir mussten also aufgrund der unglücklichen Verkettung der Umstände »die Notbremse ziehen« und wieder nach Deutschland zurückzukehren. Eine wirkliche Alternative gab es nicht, gerade weil aufgrund der eingangs geschilderten Erfahrungen Australiens mit ausländischen Ärzten die bürokratischen Hürden dieses Landes so immens sind.

6

Mein Ratschlag für Australien-interessierte Honorarärzte Meine Erfahrungen in Australien waren, was das Land angeht, sehr positiv, wohingegen die Zusammenarbeit mit den Kollegen sich eher problematisch gestaltete. Dies war aber ein hausinternes Problem, und es gibt durchaus auch Krankenhäuser, in denen es sehr gut funktioniert. Eine Arbeit als Honorararzt bzw. Locum ist ohne aufwändige Vorbereitung allerdings definitiv nicht möglich. Die bürokratischen Hürden sind hoch und die Akzeptanz des Facharztes durch ein für das jeweilige medizinische Fach zuständige College (s. unten) ist Grundvoraussetzung, um als Honorararzt in Australien arbeiten zu können. Diese Anforderungen sind je nach College sehr anspruchsvoll und sicherlich nichts für Kurzentschlossene. Meines Erachtens ist es unabdingbar, sich im Vorfeld eine gute Agentur zu suchen, die sich in den australischen Verwaltungsmühlen gut auskennt und einem hilft. Diese Agenturen werden von den zukünftigen Arbeitgebern bezahlt. Außerdem sollte man auch mit dort tätigen deutschen Kollegen sprechen, das Land vorher besuchen und möglichst eine Zeitlang in der entsprechenden Klinik Probearbeiten.

z

Wichtigste Unterschiede zu Deutschland in Lebenskultur und Arbeitsweise

In Australien ist alles eher easy going. Wenn man die deutsche Gründlichkeit in vielen Bereichen gewohnt ist, kann man dort schon manchmal

verzweifeln. Australier haben ein ausgeprägtes Selbstbewusstsein und einen sehr großen Nationalstolz. Kritik äußert man eher nicht offen. Hat ein Australier beispielsweise mit einem Kollegen ein Problem, würde er es diesem niemals persönlich sagen, sondern dem Chef der Abteilung, der das Problem dann lösen muss. Dies ist also ganz anders als bei uns, da es in Deutschland eher verpönt ist, gleich den Chef zu informieren. Aber grundsätzlich sind die Australier nett und kontaktfreudig. Unterschiede in der Mentalität gibt es natürlich auch regionalbedingt. Außerdem sind die Unterschiede zwischen Großstadt und ländlichem Bereich in Australien ausgesprochen prägnant. Wohn- und Lebensstandard entsprechen, je nach Region, dem europäischen Standard mit gewissen Abstrichen. z Formalien ▬ Zunächst am besten Abschluss einer Reise-

krankenversicherung (z. B. DKV) ▬ Sprachprüfung IELTS (International English Testing System) mit einem durchschnittlichen Punktwert von 7 der 9 möglichen Punkte in 4 Prüfungsfächern; eine gute Vorbereitung ist demnach dringend erforderlich ▬ Gesundheitscheck mit Urin- und Blutuntersuchung, inklusive Hepatitis B und C, sowie eine HIV-Testung. Zusätzlich wird ein Röntgenbild der Lunge verlangt. Die Untersuchungen dürfen nicht älter als ein Jahr sein. Die Kosten dafür belaufen sich dabei auf etwa 200 bis 300 Euro; z

Dokumente (in beglaubigter Übersetzung)

Abiturzeugnis; Zeugnisse der PJ-Tertiale; AiPBescheinigung; Approbation; Facharztzeugnis; sonstige Leistungsnachweise, drei Referenzen, ein Certificate of Good Standing von der Landesregierung und ein polizeiliches Führungszeugnis.Auch Passbilder müssen durch einen Notar beglaubigt werden. Das zuständige College überprüft dann alle Unterlagen. Bei den Anästhesisten ist dies das Australian and New

127 6.5 · Australien

6

Zealand College of Anaesthetists (ANZCA). Nach Ankunft in Australien ist mindestens ein Jahr Arbeit unter Supervision notwendig. Nach zwei Monaten kommt ein Prüfer und begutachtet den Arzt bei der praktischen Arbeit. Jedes College hat hier seine eigenen Prüfungs- und Anerkennungsprozeduren.

▬ Krankenhausaufenthalte und Notfallbe-

z

z Die medizinische Ausbildung ▬ Der englischen Ausbildung sehr ähnlich ▬ Studium: 2 Jahre Grundlagen-Studium und

Bewerbung

Normalerweise bewirbt man sich auf eine Position in einem Area of Need (AON) Bezirk. Das ist ein Bezirk, der durch australische Ärzte nicht besetzt werden kann. Man bewirbt sich beim zuständigen College und beim Australian Medical Council (AMC) um diese Stelle. Das AMC sendet alle Unterlagen, die medizinische Qualifikation betreffend, in die USA zur Educational Commission for Foreign Medical Graduates (ECFMG). Unter Umständen kann das sehr lange dauern. Anschließend erfolgt die Registrierung beim zuständigen Medical-PractitionersBoard des entsprechenden Staates. Diese Registrierung muss jedes Jahr wiederholt werden. Das zuständige Krankenhaus beantragt beim Department of Immigration and Multicultural and Indigenous Affairs (DIMIA) das Visum. Gleichzeitig beantragt man ein Temporary Residence Visa, welches für vier Jahre gilt. z

Verdienstmöglichkeiten

Die Verdienstmöglichkeiten betragen etwa 200.000 bis 300.000 Australische Dollar im Jahr. Teilweise sind in Australien Leistungen wie die Übernahme der Telefonkosten, Zahlung der Miete oder die Bereitstellung eines Autos durch den Arbeitgeber üblich und werden mit dem Honorar verrechnet. z Kurzprofil Gesundheitssystem (Medicare) ▬ finanziert aus einkommensabhängigen Steu-

ern ▬ verwaltet durch die Regierung und die Gesundheitsbüros der jeweiligen Bundesstaaten (territorty health departments)

handlungen werden vom Staat übernommen, Hausarztbesuche müssen im Voraus bezahlt werden und werden anschließend bis zu 85 % rückerstattet ▬ zusätzliche private Krankenversicherungen sind möglich

anschließend 4 Jahre klinischer Abschnitt ▬ Abschluss: Staatsexamen ▬ Anschließend: 1 Jahr Rotation als Intern

(vergleichbar mit dem deutschen PJ) ▬ Nach Abschluss Internship: Fully Registra-

tion beim entsprechenden medical council ▬ Beginn der Facharztausbildung: – Resident Medical Officer (RMO): Dauer 1 bis 2 Jahre – Specialist Training: weitere 3 bis 5 Jahre im Krankenhaus – Als Hausarzt (GP): Ausbildung in der Praxis – Abschluss: Facharztprüfung und Einschreibung in das jeweilige College z

Registrierung als Arzt in Australien

1. volle Registrierung (registration without conditions) 2. einschränkte Registrierung (registration with conditions) Für beide Arten zwingend erforderlich: ▬ Nachweis der Sprachfähigkeit (IETLS) ▬ Certificate of Good Standing ▬ Arbeitsmedizinische Untersuchung (nicht älter als 3 Monate) 1. Volle Registrierung (registration with conditions) ▬ Nicht für Fachärzte ▬ Arbeit ohne Aufsicht möglich ▬ Für australische Studenten nach Abschluss des »pre-registration« Trainings

128

Kapitel 6 · Als Honorararzt im Ausland

▬ Voraussetzungen für ausländische Ärzte

6

– ernste Absichten Emigration – Abgeschlossene Prüfungen des AMC (Australian Medical Council) – 2x Multiple Choice Tests – Inhalt: klinisches Verständnis, Abläufe, etc. – Niveau entspricht etwa dem Staatsexamen 2. Eingeschränkte Registrierung (registration with conditions) – Arbeit unter Aufsicht möglich – Vergabe an einzelne Stelle gebunden; bei Stellenwechsel erneute Bewerbung notwendig – Möglich für ausländische Ärzte in folgenden Bereichen: – Forschung, Lehre, Weiterbildung – In ländlichen Regionen (rural health) – In unterversorgen Gebieten einfacher zu bekommen (»areas of need«) z

Registrierung als Facharzt

– Bei dem jeweiligen Council der Fachrichtung – Verwaltet wird die Registrierung von der AMC – Anerkennung der Facharztausbildung erfolgt durch jeweiliges Council – Als deutscher Facharzt muss man meist die australische Facharztprüfung ablegen ▬ Nähere Informationen zur Registrierung auf www.amc.org.au ▬ Informationen über Einreise und Visa www. immi.gov.au z Stellensuche ▬ Agenturen:

– Vorteil: Helfen bei der Bürokratie (Visa, Registrierung, etc.) – möglicher Nachteil: vermitteln häufig Stellen in sehr ländlichen Gegenden ▬ Stellenanzeigen: vor allem in englischen Journalen – Medical Journal of Australia (MJA) – British Medical Journal (BMJ)

Adresse Australische Botschaft Australische Botschaft Wallstraβe 76–79 10179 Berlin Tel: +49 30 – 88 00 88 0 Fax: +49 30 – 88 00 88 21-0 E-Mail: [email protected] Web: www.germany.embassy.gov.au

6.6

Neuseeland

Mark Weinert z

Als Honorararzt in Neuseeland

In Neuseeland ist die Honorararzttätigkeit (locuming) weit mehr verbreitet als in Deutschland. Der Bedarf an Ärzten kann aus dem eigenen System nicht gedeckt werden, deshalb ist man auf die Unterstützung aus anderen Ländern angewiesen. Ungefähr 20 % der neuseeländischen Ärzte sind als locum tätig. Ein Großteil davon kommt aus den Commonwealth Staaten. Locums werden in allen Fachrichtungen gebraucht, besonders in der Anästhesie, der Gynäkologie und Geburtshilfe, im Bereich der Intensivmedizin sowie den Fachgebieten Psychiatrie und Allgemeinmedizin. In allen größeren Städten und auf dem Land besteht Bedarf für versierte Fachärzte. Einzig Auckland stellt eine Ausnahme dar. In Neuseeland ist eine längere zusammenhängende Einsatzdauer möglich: bis zu zwölf Monate, je nach Position. Jedoch auch kürzere Einsätze können umgesetzt werden. Die Auftraggeber sind im Allgemeinen die so genannten Health Boards, bei denen man sich auch direkt bewerben kann. Der einfachere Weg führt jedoch über die verschiedenen spezialisierten Vermittlungsagenturen. Wer kann in Neuseeland als locum tätig werden? Hier bestehen deutliche Unterschiede zwischen den verschiedenen Herkunftsländern:

129 6.6 · Neuseeland

Australische Ärzte und neuseeländische Absolventen können nach einem Jahr praktischer Anerkennungstätigkeit als locum tätig werden. Ärzte aus Großbritannien und Irland ebenfalls. Mediziner aus allen anderen Ländern bekommen diese Berechtigung nach zwei Jahren praktischer Tätigkeit. Im Wesentlichen gelten für Neuseeland die gleichen Voraussetzungen wie für Australien: Die bürokratischen Hürden sind immens, und ein kurzfristiges locum aus Europa ist eigentlich nicht machbar. Sehr schwer für einen europäischen Arzt wird es, wenn dieser sich nicht für das öffentliche Gesundheitswesen, sondern im sehr viel lukrativeren privatärztlichen Bereich betätigen will. Ein solches Vorhaben muss vom Medical Council (Ärztekammer) genehmigt werden. Dazu wird von diesem das jeweilige College des Fachgebiets (College der Chirurgie, College der Anästhesie etc.) um Stellungnahme gebeten. Wenn man dann nicht die entsprechende Qualifikation aus Australien oder Neuseeland besitzt (z. B. FANZCA = Fellow of the Australien and New Zealand College of Anaesthetists), fällt die Stellungnahme zur Qualifikation seitens des Colleges eigentlich immer negativ aus. Ausnahmen gibt es evtl. für Ärzte, die in den USA, Kanada oder UK ausgebildet worden sind. Außerdem kann sich eine Anerkennung durch das Medical Council durchaus einmal über mehrere Jahre hinziehen. Voraussetzungen für eine Tätigkeit in Neuseeland sind ein einwandfreies Führungszeugnis und eine bestandene Gesundheitsprüfung (Medical Clearing). Weiterhin wird ein Sprachtest eingefordert (IELTS, Academic), dessen Gesamtergebnis (Overall Band) 7,5 betragen muss. Dabei wird ein Punktwert von mindestens 7,0 in den Einzelbereichen vorausgesetzt. z

benshaltungskosten sind in Neuseeland insgesamt etwas günstiger als in Deutschland. Als locum ist man in Neuseeland einkommensteuerpflichtig, wenn man mehr als 40.000 Dollar in 12 Monaten verdient. Die meisten locums verdienen diese Summe in weniger als drei Monaten. z

Stellensuche

Agenturen. Im Internet findet sich eine Vielzahl

von Agenturen, die sich auf Vermittlung von Ärzten in Neuseeland spezialisiert haben. Wichtige Kriterien zur Beurteilung der Agentur: ▬ Grad der Erfahrung: Hat die Agentur schon mehrere Kollegen aus meiner Fachrichtung vermittelt? ▬ Güte der Unterstützung: Wie werde ich von der Agentur im Gesamtprozess meiner Bewerbung unterstützt? ▬ Erreichbarkeit: Ist die Agentur jederzeit für mich ansprechbar? ▬ Kompetenz: Kann die Agentur mir bei Abrechnungsfragen und der Steuer helfen? ▬ Nachhaltigkeit: Wird die Agentur einmalig für die Vermittlung vergütet oder bekommt sie laufend einen Anteil vom Gehalt? Reisekosten und die Kosten für die Unterbringung sollten im Übrigen komplett vom Auftrag-

Verdienst und Steuer

Als Junior-Arzt (HO, SHO, Registrar) beträgt die Anfangsvergütung etwa 75 Neuseeländische Dollar pro Stunde. Als erfahrener Consultant kann man bis zu 270 Dollar verdienen. Die Le-

6

⊡ Abb. 6.4 Locum-Anästhesistin in Neuseeland

130

6

Kapitel 6 · Als Honorararzt im Ausland

geber übernommen werden. Dies ist in Neuseeland Standard. Die Amtssprache Neuseelands ist Englisch. Die Landesfläche beträgt 268.680 Quadratkilometer. Neuseeland verfügt dabei nur über 4.2 Mio. Einwohner. Das entspricht einer Zahl von rund 15 Einwohnern pro Quadratkilometer. Neuseeland verfügt über eine ausgeprägte multikulturelle Gesellschaft: Ungefähr achtzig Prozent der Einwohner stammen aus anderen Ländern. In Neuseeland ist deshalb alles sehr PC (politically correct), um multikulturelle Unterschiede zu nivellieren. Das Arbeiten in Neuseeland ist insgesamt sehr entspannt und schnell geht dort, gemessen an deutschen Maßstäben, nichts. Der Umgangston am Arbeitsplatz ist ausgesprochen höflich. In den drei Jahren, die ich hier jetzt arbeite, habe ich noch nie jemanden im OP oder anderenorts in der Klinik schreien hören. Auch der Umgang mit den Kollegen bedarf einer gewissen Umgewöhnung, da direkte Anweisungen als unhöflich gelten. Man formuliert deshalb in Neuseeland vieles durch die Blume ohne, dass es unbedingt so gemeint ist. Ein Beispiel: »One probably could start with the examinations.« – Man könnte eigentlich mit den Untersuchungen beginnen, bedeutet in Wirklichkeit: »Du sollst jetzt sofort mit den Untersuchungen beginnen.« Ein weiterer großer Unterschied im Vergleich zur ärztlichen Tätigkeit in Deutschland ist das in Neuseeland praktizierte Kollegialarztsystem. Für einen Consultant, vergleichbar mit einem Facharzt in Deutschland, gibt es fachlich keinen weiteren Vorgesetzten in einer Abteilung.

New Zealand Embassy Friedrichstraße 60 10117 Berlin Tel: +49 30 – 20621-0 E-Mail: [email protected] Web: www.nzembassy.com/germany

Anhang

A1

Als Honorararzt im Ausland – Weitere Länder im Überblick

Kanada

– 134

Belgien

– 134

Finnland

– 135

Niederlande

– 136

134

Anhang A1 · Als Honorararzt im Ausland – Weitere Länder im Überblick

Kanada z

Kurzprofil Gesundheitssystem

»Medicare«: öffentliches, aus Steuern finanziertes Gesundheitssystem ▬ oberste Verantwortung liegt beim Gesundheitsministerium ▬ Mitspracherecht durch die Bezirksregierungen ▬ allgemeinmedizinische Versorgung ähnlich wie in Deutschland ▬ freie Arzt- und Facharztwahl (ohne Überweisung)

A1

z Medizinische Ausbildung ▬ Studium:

– Dauer: 6–10 Jahre – zwei bis vier Jahre Vorklinik – drei bis vier weitere Jahre klinische Ausbildung – anschließend weitere ein bis zwei Jahre Ausbildung im Krankenhaus oder in einer allgemeinärztlichen Praxis ▬ Facharztausbildung: – Dauer: je nach Fachrichtung zwischen 2 und 7 Jahre – Verteilung der Ausbildungsplätze über das Canadian Resident Matching Service (CaRMS), auf welches sich auch ausländische Ärzte bewerben können; weitere Infos unter www.carms.ca z Registrierung ▬ Sehr schwierig, von Provinz zu Provinz

unterschiedlich

– Gilt als Voraussetzung für die Bewerbung auf das CaRMS ▬ Registrierung als Facharzt: – Erfolgt über das Royal College of Physicians and Surgeons of Canada – Detaillierte Informationen zum Ablauf: – http://rcpsc.medical.org/residency/ certification/img_e.php z Einreisebestimmungen ▬ Arbeitsvisum:

– kann bei kanadischer Botschaft beantragt werden – zusätzlich ist eine Bescheinigung eines kanadischen Arbeitsamtes notwendig, die bestätigt, dass die Stelle nicht durch einen Kanadier besetzt werden kann – weitere Details dazu auf der Botschaftsseite ▬ Vor der Visavergabe ist eine ärztliche Untersuchung Pflicht! – diese kann nur von bestimmten Vertragsärzten in Deutschland durchgeführt werden – eine Liste findet sich unter: http://www. cic.gc.ca/dmp-md/medical.aspx

Botschaft von Kanada Leipziger Platz 17 10117 Berlin, Deutschland Tel: +49 30 – 20312-0 Web: www.canadainternational.gc.ca

▬ Meistens muss ein Examen bestanden

worden sein: – Medical Council of Canada Evaluating Examination (MCCEE) – durchgeführt vom Medical Council of Canada (MCC) – Anforderungen ähnlich wie deutsches Staatsexamen – Prüfung auf Englisch oder Französisch möglich

Belgien z Kurzprofil Gesundheitssystem ▬ Finanzierung durch Sozialversicherung und

Krankenkasse ▬ die Krankenkassen sind aufgeteilt in vier gemeinnützige Gesellschaften und einen staatlichen Gesundheitsfonds

135 Finnland

▬ freie Arzt- und Facharztwahl (ohne Über-

A1

Finnland

weisung) ▬ relativ hohe Arztdichte, dadurch relativ teu-

z

res System ▬ kaum Wartezeiten für Untersuchungen oder elektive Operationen

Die Gemeinden sind die eigentlichen Träger des Gesundheitssystems; organisatorische Gliederung in fünf Provinzen, in ca. 450 Gemeinden unterteilt. Die Allgemeinmedizinische Versorgung unterliegt den Gemeinden, wobei jede Gemeinde entweder einen eigenen Allgemeinmediziner hat oder sich einen mit der Nachbargemeinde teilt (Gesundheitszentren). Ein Allgemeinmediziner versorgt etwa 2.000 Patienten; Terminziel dabei binnen 3 Tagen. Es existiert eine sehr enge ArztPatienten-Beziehung. Die Facharztversorgung unterliegt dagegen ausschl. den Krankenhäusern: 20 geographische Krankenhausbezirke mit einem Zentralkrankenhaus mit (angestrebter) Maximalversorgung. Des weiteren: 5 Lehrkrankenhäuser (für Ausbildung und Forschung). Privater Sektor: Zahnärzte, Physiotherapeuten und Ärzte bieten private Zusatzleistungen an. Finanzierung: 76 % Steuereinnahmen (anteilig vom Staat und von den Gemeinden), 20 % private Zusatzleistungen, 4 % private Krankenversicherungen.

z Medizinische Ausbildung ▬ Studium: Durchschnittliche Dauer: 7 Jahre ▬ Facharztweiterbildung:

– Allgemeinmediziner: 3 Jahre (wobei das letzte Studienjahr angerechnet wird) – andere Fachärzte: variable Ausbildungsdauer zwischen 4 und 7 Jahren – Ausbildungsabschnitte als »stages« (Stufen) bezeichnet, wobei jeder Arzt unabhängig der späteren Fachrichtung eine Stufe in der Inneren Medizin und eine in der Chirurgie absolviert haben muss z Registrierung ▬ langwierig ▬ an den Ordre des Médecins sind folgende

Dokumente in beglaubigter Kopie zu schicken: – Approbationsurkunde – Geburtsurkunde – Certificate of Good Standing – Facharzturkunde z Stellensuche ▬ Am besten über: Fédération Belge des

Chambres Syndicales des Médecins ▬ Stellenangebote finden sich auch in den wöchentlich erscheinenden medizinischen Zeitschriften

z Medizinische Ausbildung ▬ fünf Universitäten

▬ ▬

▬ Belgische Botschaft Jägerstraße 52–53 10117 Berlin, Deutschland Tel: +49 30 – 20642-0 Web: www.diplomatie.be

Kurzprofil Gesundheitssystem

▬

– durchschnittliche Ausbildungsdauer: 6,5 Jahre – Fokus liegt auf problemorientiertem Lernen Abschluss: Staatsexamen (Apulaislääkäri) Facharztausbildung: – Dauer 5–6 Jahre je nach Fachgebiet – Festgelegt durch die Terveydenhuollon oikeusturvakeskus (TEO) und die medizinischen Fakultäten Ausbildung zum Allgemeinmediziner: – Dauer: 2 Jahre (davon mindestens 6 Monate im Krankenhaus und 6 Monate in Praxis) Nach Facharztprüfung: – Vollzeitstelle: osastonlääkäri – Teilzeit: erikoislääkäri

136

Anhang A1 · Als Honorararzt im Ausland – Weitere Länder im Überblick

z Registrierung ▬ zentrale Anlaufstelle: TEO (Antrag zum

Ausfüllen unter www.teo.fi) ▬ folgende Dokumente sind einzureichen (in

beglaubigter Kopie): – Personalausweis oder Reisepass – Approbationsurkunde – Mitgliedsbescheinigung Ärztekammer – Äquivalenzbescheinigung der deutschen Ausbildung – Facharzturkunde z Stellensuche ▬ Honorararztstellen findet man vor allem

A1

in der Zeitschrift Suomen Lääkärilehti (Finnish Medical Journal) oder bei direkter Kontaktaufnahme mit den Universitätskliniken (www.laakarilehti.fi)

Finnische Botschaft Rauchstraße 1 10787 Berlin, Deutschland Tel: +49 30 – 5050-3 Web: www.finnland.de

Niederlande z

Kurzprofil Gesundheitssystem

Krankenkassenbasiertes Gesundheitssystem; Allgemeinmedizinische Versorgung: Ähnlicher Status des Allgemeinmediziners wie in England. Dieser dient als zentrale Anlaufstelle im Gesundheitssystem (Lotse). Bezahlung der Gebühren direkt durch Krankenkassen. Mehr als 50 % der Praxen werden von einzelnen, freiberuflichen Ärzten betrieben. In ländlichen Regionen herrscht ein Mangel an qualifizierten Hausärzten ▬ Fachärztliche Versorgung: – Niedergelassene Fachärzte – Angestellte Fachärzte im Krankenhaus ▬ Standesvertretung: Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der

Geneeskunst (KNMG – The Royal Dutch Medical Association) – übergeordnete Organisation aller Ärzte, obwohl jeder Bereich seine eigene Vertretung hat: – Angestellte im Krankenhaus: Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband – Niedergelassene Allgemeinmediziner: Landelijke Huisartsen Vereniging – Niedergelassene Fachärzte: Orde van Medische Specialisten z Medizinische Ausbildung ▬ Studium:

– Dauer: 6 Jahre – Vorklinischer Abschnitt: 4 Jahre – Klinischer Abschnitt: 2 Jahre ▬ Nach Staatsexamen: – direkter Beginn in Facharztausbildung möglich ▬ Facharztausbildung (arts-assistant): – Mindestdauer: 5 Jahre – Forschungstätigkeit und Publikationen während dieser Zeit fast obligat – Anzahl der Ausbildungsstellen werden jedes Jahr vom Gesundheitsministerium festgelegt ▬ Ausbildung zum Allgemeinmediziner: – Dauer: 3 Jahre – Anschließend: Einschreiben in das Zentralregister der KNMG als Allgemeinmediziner – Einschreibung befristet auf 5 Jahre, bei Nachweis von ausreichend Fortbildungen (40 Stunden pro Jahr) und regelmäßiger Arbeit (mindestens einen Tag pro Woche) wird diese nach Ablauf um weitere fünf Jahre verlängert z Registrierung ▬ Eintrag ins Zentrales Ärzteverzeichnis

(BIG) ▬ Folgende Dokumente sind dazu notwendig:

137 Niederlande

– Approbationsurkunde im Original bzw. in beglaubigter Kopie – Personalausweis oder Reisepass – Certificate of Good Standing – Äquivalenzbescheinigung der deutschen Ausbildung – Facharzturkunde (beglaubigte Kopie) ▬ Möglicherweise müssen niederländische Sprachkenntnisse nachgewiesen werden (keine offizielle Regelung bisher) ▬ Anschließende Registrierung bei der KNMG z Stellensuche ▬ Niederländische Fachzeitschriften:

– Nederlands Tjidschrift voor Geneeskunde (www.ntvg.nl) – Medisch Contact (medischcontact.artsennet.nl) ▬ Internet: – www.swg.nl (nur auf Niederländisch, auf »vacatures« klicken) – www.artsennet.nl (nur auf Niederländisch, auf »vacatures« klicken) – www.verwijspunt.nl/eng

Botschaft des Königreichs der Niederlande Klosterstraße 50 10179 Berlin Tel: +49 30 – 20956-0 Fax: +49 30 – 20956-441 E-Mail: [email protected] Web: http://bln.niederlandeweb.de

A1

A2

Kopiervorlagen und Musterbögen

Schreiben der Bundesärztekammer – 140 Aufnahmeantrag für den BV-H – 142 Checkliste zur Erstellung eines Businessplans – 143 Musterrechnung für Honorarärzte – 145 Vorlage für einen Eigenbeleg – 147

140

Anhang A2 · Kopiervorlagen und Musterbögen

Schreiben der Bundesärztekammer

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© Schäfer: Honorararzt, 1. Auflage, Springer-Verlag 2010

141 Anhang A2 · Kopiervorlagen und Musterbögen

© Schäfer: Honorararzt, 1. Auflage, Springer-Verlag 2010

A2

142

Anhang A2 · Kopiervorlagen und Musterbögen

Aufnahmeantrag für den BV-H Werden Sie Mitglied im

Hiermit beantrage ich meine Aufnahme in den BV-H e.V. als: O ordentliches Mitglied O Fördermitglied Fa. / Praxis etc:_____________________________________________________ Name: ______________________________________________Titel: _________ Vorname: ________________________________________ geb: ____________

Aufnahmeantrag – Bitte deutlich ausfüllen(!) Seite bitte ausdrucken und per Post senden an: Dr. Matthias Gast, Adolf-Friedrich-Straße 71, 17235 Neustrelitz Unsere Bankverbindung: BV-H e.V. - Konto 5026760 - Deutsche Bank BLZ: 13070024

Approbation (Jahr / Behörde / Ort): _____________________________________ __________________________________________________________________ Nach der Anmeldung...

Tätigkeit (überwiegend): ______________________________________________

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Anschrift Straße:

______________________________________________________

erhalten Sie von uns eine E-Mail zur Bestätigung Ihrer Mitgliedschaft. Zur Erstellung eines Namensschildes bzw. Mitgliedausweises benötigen wir ein Foto von Ihnen, dass Sie an die E-Mail-Adresse: [email protected]

PLZ/Ort:

______________________________________________________

Festnetz:

______________________________________________________

Mobil:

______________________________________________________

E-Mail:

______________________________________________________ Bitte besonders deutlich schreiben! - Danke!

Beitrag Der durch die Mitgliederversammlung des BV-H e.V. festgelegte Jahresbeitrag (z.Zt. 60 Euro / Jahr für ordentliche Mitglieder und 80 Euro / Jahr für Fördermitglieder) wird 1 von mir durch Bankeinzug bezahlt .

Bank:

______________________________________________________

Blz:

______________________________________________________

Konto:

______________________________________________________

Datum / Unterschrift:

_______________________________________________

1

Selbstverständlich ist auch eine Überweisung des Betrages auf das o.g. Konto möglich. Der Bankeinzug hilft uns allerdings sehr bei der Reduzierung von unnötigen Kosten. Wir danken deshalb an dieser Stelle für Ihr Verständnis!

© Schäfer: Honorararzt, 1. Auflage, Springer-Verlag 2010

senden können. Bitte teilen Sie uns dazu auch mit, welche (Fach)arztbezeichung / Zusatzbezeichungen auf dem Mitgliedsausweis erscheinen soll. Ohne Nennung verwenden wir die Bezeichung Arzt / Ärztin.

143 Anhang A2 · Kopiervorlagen und Musterbögen

Checkliste zur Erstellung eines Businessplans z Ein Businessplan ▬ gibt Auskunft über die Kernkompetenzen,

▬ ▬ ▬

▬ ▬

▬

Wissen und Spezialisierung des Arztes/der Ärzte bildet die Finanzierungsgrundlage für Investitionsvorhaben führt zu einer bessere Zinseinstufung der Bank bei bereits bestehenden Krediten schafft das Bewusstsein über Best und Worst-Case-Szenarien (Wie kann sich mein Unternehmen im besten Falle entwickeln – wie im schlechtesten?) ist Sinnvoll bei Auflösung einer Praxisgemeinschaft hilft bei Veränderungen des beruflichen Umfelds (Aufnahme neuer Tätigkeitsfelder, Zusatzausbildung etc.) dient zur Beurteilung des Praxiswertes (auch beim Kauf oder Verkauf der Praxis bzw. des Unternehmens)

z Elemente des Businessplans kZusammenfassung (Executive Summary)

Die Executive Summary sollte nicht mehr als ein bis zwei Seiten umfassen. Zwar ist diese das erste Dokument im Businessplan, hat jedoch zusammenfassenden Charakter und wird daher i. d. R. zuletzt verfasst. Inhalt: ▬ Name des Unternehmens ▬ Namen der Gründer ▬ Leistungsangebot des Ärztezusammenschlusses und Alleinstellungsmerkmale ▬ Welcher Kundenkreis wird angesprochen? Wie soll dieser erreicht werden? ▬ Gesamtkapitalbedarf für das Unternehmen ▬ Erwartetes Umsatzvolumen ▬ Erwartete Mitarbeiteranzahl in drei Jahren ▬ Welche Ziele wurden gesetzt? Wie sollen diese erreicht werden? ▬ Besondere Risiken ▬ Wann ist die Umsetzung des Vorhabens geplant?

A2

kWeitere Bestandteile eines Businessplans z Angaben zu den Gründerpersonen ▬ Angaben zur Berufserfahrung, Qualifikatio-

nen, Zulassungen etc. ▬ Welche kaufmännischen Kenntnisse sind

vorhanden? ▬ Stärken und Defizite (und deren Ausgleichsmöglichkeiten) z ▬ ▬ ▬

Produkt und Dienstleistungsbeschreibung

Grund des Vorhabens Kurz- und langfristiges Unternehmensziel Start der Dienstleistung/Tätigkeit: Was muss bis zu diesem Zeitpunkt noch erfüllt werden? ▬ Vermarktungsstrategien ▬ Noch zu erledigende Formalitäten (rechtlich/steuerlich) z Beschreibung des Branchenumfelds kKundenanalyse ▬ Wo ist der Honorararzt hauptsächlich be-

▬

▬ ▬ ▬

schäftigt und welche Kundensegmente ergeben sich daraus? Beschreibung der Kunden: Kundenprofil (Unmittelbare Kunden: Auftraggeber, Kliniken. Mittelbare Kunden: Patienten) Referenzkunden Kurz- und langfristiges Umsatzpotential Besteht Abhängigkeit von wenigen Auftraggebern?

kKonkurrenzanalyse ▬ Entwicklung im Bereich des Honorarärzte-

zusammenschlusses ▬ Welche Konkurrenten gibt es? ▬ Was sind ihre Stärken/Schwächen (Beson-

ders hervorzuheben sind eigene Schwächen gegenüber dem stärksten Konkurrent. Wie können diese behoben werden?) kStandortanalyse (soweit bei Honorarärzten zutreffend) ▬ Ort der auszuübenden Tätigkeit ▬ Vor- und Nachteile des Standorts (Wie kön-

nen die Defizite ausgeglichen werden?)

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144

Anhang A2 · Kopiervorlagen und Musterbögen

▬ Prognose über die zukünftige Entwicklung

des Standortes z Angaben zum Marketing ▬ Welche Marketingmöglichkeiten gibt es

(Fachartikel schreiben, Präsenz auf Kongressen, Messen, Werbung im Internet, Flyer und Wurfsendungen etc.) und wie planen sie diese? z

Mitgesellschafter/Mitarbeiter (z. B. bei kooperierenden Honorarärzten)

▬ Sicherstellung des Durchführens eines ord-

nungsgemäßen Controllings

z Finanzplan kInvestitionsvorhabensfinanzierung ▬ Höhe des Eigenkapitalanteils ▬ Sind Sicherheiten vorhanden? ▬ Höhe des Fremdkapitalbedarfs ▬ Gibt es Beteiligungskapitalgeber ▬ Leasingobjekte (z. B. KFZ): Wie sind die

Konditionen? kLiquiditätsplanung ▬ Aufstellung der über drei Jahre kalkulierten

Erträge (monatlich erfasst) ▬ Monatliche Ausgaben ▬ Investitionskosten (über die ersten 12 Mo-

▬ Planung des Mitarbeiterstabs (mit Zu-

A2

kunftsausblick) ▬ Mitarbeiter-/Mitgesellschafterqualifikationen ▬ Sind Schulungsmaßnahmen / Qualifikationsmaßnahmen für Mitarbeiter / Mitgesellschafter geplant? z Rechtsform ▬ Welche Rechtsform wurde gewählt und

warum? ▬ Planung über die Aufnahme der Gesell-

schafter, sowie die Verteilung der Gesellschaftsanteile z Chancen- und Risikenauswertung ▬ Die drei größte Chancen des Zusammen-

schlusses ▬ Die drei größte Risiken des Zusammen-

nate) ▬ Tilgungs- und Zinskosten ▬ Monatlicher Cash-Flow (zur freien Verfü-

gung stehendes Kapital) kRentabilitätsvorschau (jeweils für die nächsten 3 Jahre, graphische Darstellung) ▬ Umsatzplanung ▬ Kostenplanung ▬ Gewinnrechnung

Referenzzahlen können bei Honorarärzten über deren Verbände erfragt und bei bereits bestehende Unternehmungen von Honorarärzten in Erfahrung gebracht werden. Die Ärztekammern verfügen derzeit nur über wenige Daten in Bezug auf Honorarärzte.

schlusses und deren Bewertung z Kapitalstruktur ▬ Höhe des gesamten Kapitalbedarfs:

– Vor Aufnahme der geschäftlichen Tätigkeit angefallene Kosten – Liquiditätsreserve für Anlaufphase ▬ Liegen Kostenvoranschläge für die Planung der Investitionen vor (z. B. wenn Geräte oder Fahrzeuge angeschafft werden sollen)?

z ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Anhang

Lebenslauf in tabellarischer Form Satzung Leasingverträge/Kooperationsverträge Marktrechercheergebnisse Gutachterliche Stellungnahmen (Unternehmensberatung, Exitenzgründungsberatung, Verbände) ▬ Übersicht über vorhandene Sicherheiten

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145 Anhang A2 · Kopiervorlagen und Musterbögen

Musterrechnung für Honorarärzte Dr. med. Max Mustermann – Facharzt für Anästhesiologie -Honorararzt Hauptstr. 1 – 12345 Musterstadt Tel: 0174 /12345678 – FN: 0111 / 23456789 Mail: [email protected] Steuernummer: 71999/12345 – Steuer-ID: 102030405060 –Finanzamt Musterstadt Vollständ. Absenderangaben mit Steuernummer bzw. Steuer ID. Umsatzsteuernummer nur bei Umsatzsteuerpflicht.

Dr. Max Mustermann – Hauptstr. 1 – 12345 Musterstadt Musterklinikum Barmherzige Brüder gGmbH Rechnungsstelle Dorfstr. 1 54321 Musterdorf Musterstadt, den 1.3.2010 (Ausstellungsdatum der Rechung) Rechnung – Nr: 2010-03-0001 (Fortlaufende Rechnungsnummer!) für honorarärztliche Leistungen in Ihrem Hause im Februar 2010

Sehr geehrte Damen und Herren, für die auf der Seite 2 bezeichneten Leistungen erlaube ich mir Ihnen – gemäß unserer vertraglichen Vereinbarung vom 1.2.2010 – den Betrag von 2140,00 € in Rechnung zu stellen. Ich möchte Sie bitten diesen binnen 14 Tagen (Zahlungsziel mit oder ohne Skonto nennen!) auf mein Konto: 123456790 bei der Stadtsparkasse Musterort – Blz: 12340055 – zu überweisen. Für Ihren Auftrag möchte ich mich hiermit nochmals bedanken!

Mit freundlichen Grüßen,

VOLLSTÄNDIGE UNTERSCHRIFT / STEMPEL

© Schäfer: Honorararzt, 1. Auflage, Springer-Verlag 2010

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Anhang A2 · Kopiervorlagen und Musterbögen

Seite 2 – Leistungen zur Rechnung – Nr: 2010-03-0001 – Dr. Max Mustermann

Datum 07.02.2010 09.02.2010 09.02.2009

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Leistung1: Bereitschaftsdienst 24 h (Sonntag) = 24 h x 40 € Anästhesievertretung OP 07:30 – 15:30 = 8h x 70 € Bereitschaftsdienst 15:30 – 7:00 = 15,5 h x 40 € Gesamt:

Beträge in €* 960,00 560,00 620,00 2140,00

*Hinweis: Es handelt sich um Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin, die im Rahmen der Ausübung der Tätigkeit als Arzt durchgeführt werden, deshalb wurde gemäß § 4 Nr. 14 Bst. a UStG keine Umsatzsteuer ausgewiesen

Die Leistungen sollten detailiert aufgeführt werden. Dazu gehört eine Leistungsbeschreibung mit Datums- und Zeitangabe, der Stunden- oder Tagessatz, der jeweilige Einzelbetrag und der abschließende Gesamtbetrag. Bei Ausweisung der Umsatzsteuer (bei umsatzsteuerpflichtigen Leistungen wie z.B. Beratungs- oder Unterrichtstätigkeit etc.) muss auch der entsprechende Umsatzsteuersatz (z.B. 19%) in der Rechnung genannt werden. Das Layout ist dabei reine Geschmackssache.

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147 Anhang A2 · Kopiervorlagen und Musterbögen

Vorlage für einen Eigenbeleg

Leistender Firma, Name der Person Anschrift Steuernummer

Empfänger der Zahlung Firma, Name der Person Grund: – Trinkgeld – Sachgeschenk – Zugfahrt (Nahverkehr) – Parkgebühr – Telefongebühr –Sonstiges Datum und genauer Rechnungsbetrag inkl. Mehrwertsteuer

Bemerkungen

Ort, Datum

Unterschrift Leistender

© Schäfer: Honorararzt, 1. Auflage, Springer-Verlag 2010

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Literatur- und Quellenverzeichnis

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Literatur- und Quellenverzeichnis

Kapitel 1 – Einleitung Augurzky B, Krolop S, Gülker R, Schmidt CM, Schmidt H, Schmitz H, Schwierz C, Terkatz S (2009) Krankenhaus Rating Report 2009 – Im Auge des Orkans. RheinischWestfälisches Institut für Wirtschaftsforschung Bundesverband der Honorarärzte e.V., www.bv-honoraraerzte.de, Schreiben der Bundesärztekammer vom 30.7.2009 an Dr. Marlies Volkmer (MDB), Az: 572.020 Darves B (2009) Locum Tenens: Lifestyle, Opportunities Attracting More Physicians. Massachusetts Medical Society. http://www.nejmjobs.org/career-resources/ locum-tenens-medicine.aspx. Zugegriffen: 22. Juni 2007 Gieseke S, (2007) Vermittlung von Ärzten auf Honorarbasis: Helfen ohne Hierarchien. Dtsch Arztebl 104(26):A1939/B-1715/C-1651 Gutachten (2004) zum Ausstieg aus der kurativen ärztlichen Berufstätigkeit in Deutschland – Abschlussbericht. Ramboll Management, Hamburg (erstellt im Auftrag des BMGS) Heinke W et al. (2009) Arbeitszufriedenheit von Anästhesisten in Deutschland. Anästh Intensivmed 50: 7–19 Kaiser R (2002) Arbeitsbedingungen und Arbeitszufriedenheit von Ärzten im Krankenhaus. Eine empirische Untersuchung in Hessen, Rheinland-Pfalz und im Saarland. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln Kirne A (2008) Junge Mediziner im PJ – Viel Arbeit, wenig Kohle. SPIEGEL online Unispiegel. http://www.spiegel. de/unispiegel/jobundberuf/0,1518,636552,00.html. Zugegriffen: 22.06.2010 Kopetsch T (2009) Arztzahlentwicklung: Hohe Abwanderung ins Ausland – sehr geringe Arbeitslosigkeit. Dtsch Arztebl 106(16): A-757/B-644/C-628 Neubauer G, Beivers A, Minartz C (2006) Marktwandel und Sicherstellung der regionalen Krankenhausversorgung. In: Klauber J, Robra B-P, Schenllschmidt H (Hrsg), Krankenhaus-Report 2006 Papenhoff M, Schmitz F (2009) BWL für Mediziner im Krankenhaus – Zusammenhänge verstehen, erfolgreich argumentieren. Springer, Heidelberg Püllen J, Brockmann W, Paulussen A, Heinrich K, Schlüter R-G (2005) Die Kostendaten des InEk für das eigene Benchmark zu nutzen. f&w führen und wirtschaften im Krankenhaus 22(1): 54–56 Schramm A (2009) Ärzte zum Anheuern. Die Gesundheitswirtschaft 5/09 Zander H (2008) Honorarärzte in Deutschland – Unterwegs im Dienst der Gesundheit. SPIEGEL online, 30.7.2009. http://www.spiegel.de/wirtschaft/0,1518,638073,00. html. Zugegriffen: 22.06.2010

z

Statements

Gesamtdeutsches Problem: Krankenhaus Barometer kompakt, Umfrage 2008, Deutsches Krankenhausinstitut Damals: Medizinische Fakultät zu Köln, 1989 – Vorlesung Anatomie 1. Semester Krankenhausleitlinie: Deutsch-Ordens-Hospitalwerk, 1996

Kapitel 2 – Honorararztrecht: Juristische Aspekte honorarärztlicher Tätigkeit Bundesverband der Honorarärzte e.V. (2009) Schreiben der Bundesärztekammer von Dr. med. Regina KlakowFrank, M.A. Stellvertretende Hauptgeschäftsführerin der Bundesärztekammer am 30. Juli 2009 an Frau Dr. Marlies Volkmer MDB Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. (Hrsg) (2008) Der niedergelassene Arzt im Krankenhaus, 1. Aufl., unter Mitwirkung der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Berlin George N, Willems H (2010) Rechtliche Hintergründe und Fallstricke – juristische Aspekte freiberuflicher Tätigkeit. (Vortrag im Rahmen des Personalkongresses 2010 vom 24.–25.2.2010 in Hannover) Schiller H (2006) Scheinselbstständiger Arzt – rote Karte für Klinik! Bayerisches Ärzteblatt 3/2006 Sozialgericht Dortmund (2006) Urteil vom 12.01.2006. Az.: S 10 RJ 307/03

z

Empfohlene Web-Seiten

Muster Berufsordnung für die Deutschen Ärztinnen und Ärzte (Stand 2006), http://www.bundesaerztekammer. de/page.asp?his=1.100.1143

Kapitel 3 – Betriebswirtschaftliche Fragestellungen für Honorarärzte Bächle E, Knies J, Ott J-P, Rupp T (2005) Grundkurs des Steuerrechts – Internationales Steuerrecht, Bd 17, 2. Aufl. Schäffer-Poeschel-Verlag, Stuttgart Beck-Texte (2008) ESt-Einkommensteuerrecht, 22.Aufl. Deutscher Taschenbuchverlag, München Bergmann S, Müller-Rwalins E (2007) Existenzgründung. n-tv-Ratgeber Recht. Deutscher Taschenbuch Verlag, München Bundesministerium für Finanzen (2009) Umsatzsteuer BMF-Schreiben vom 26.06.09, Berlin Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie (BMWi) Existenzgründungsportal. www.existenzgruender.de

151 Literatur- und Quellenverzeichnis

Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie, Gründerzeiten Nr.6, Nr.7, Nr. 17, Nr. 24, Nr. 41, Nr. 45., 2008 und 2009 Debatin H, Wassermeyer F (Hrsg) (2007) Becksch’e Steuerkommentare. Doppelbesteuerung, Bd 3. C.H. Beck Verlag, München Deutsche Steuergewerkschaft (Hrsg) (2009) Einkommensteuer. Grüne Reihe, Bd 3, 22. Aufl. Erich Fleischer Verlag, Achim bei Bremen Freiling J, Reckenfelderbäumer M (2004) Markt und Unternehmung. Gabler, Wiesbaden Lang H-U, Burhoff A (2004) Besteuerung der Ärzte, Zahnärzte und sonstiger Heilberufe, 5. Aufl. nwb Verlag, Herne Ramb J, Schneider J (2007) Die Einnahme-Überschussrechnung von A-Z – Gewinnermittlung nach § 4 Abs. 3 EStG, 4.Aufl. Schäffer-Poeschel Verlag, Stuttgart Schmidt L, Sigloch J, Henselmann K (2005) Internationale Steuerlehre. Gabler Verlag, Wiesbaden Thomsen I (2007) Schnelleinstieg Einnahme-Überschussrechnung für Freiberufler und Selbständige, 3.Aufl. Rudolf Haufe Verlag GmbH & Co. KG, München Wilhelm E. (1998) Plus minus Ratgeber, Existenzgründung. Schäffer Poeschel Verlag, Stuttgart Wilke K-M (2009) Lehrbuch Internationales Steuerrecht, 9.Aufl. nwb Verlag, Herne

z

Empfohlene Web-Seiten

http://www.bv-honoraraerzte.de/content/e136/ (Bundesverband der Honorarärzte (e.V.); Zugang weiterführende Informationen unter Menüpunkt »Buch«, Benutzername: buchleser, Kennwort: honorararzt) www.apobank.de (Deutsche Apotheker- und Ärztebank) www.dkvg.de (Deutsche Krankenhauverlagsgesellschaft mbH) www.freieberufe.newcome.de (ifex-Initiative für Existenzgründungen und Unternehmensnachfolge) www.kfw.de (KfW-Bank) www.manager-magazin.de (Manager magazin)

Kapitel 4 – Der erste Auftrag Ceplielik BA (2000) Unsicherheit hält an – die 600 Mitarbeiter des St. Franziskus Hospitals in Ehrenfeld müssen weiter um ihre Gehälter bangen. Kölner Stadtanzeiger, 2.12.2000 Faltlhauser (2010) Deutscher Orden: Alles muss auf den Tisch! BayernSPD-Landtagsfraktion. http://www.spdlandtag.de/aktuell/presse_anzeigen.cfm?mehr=1442. Zugegriffen: 22.06.2010

Pfaff E (2000) Zwischen Bangen und Hoffen. Kölner Stadtanzeiger, 7.12.2000 Weinsierski P (2000) Da kann man richtig Geld machen (über den Deutscher Orden). DER SPIEGEL 25/2000

z

Statements

Ausbildung: Der Feind in meinem OP – eine Ärztin berichtet aus ihrer Ausbildungszeit. Deutsches Ärzteblatt 14, 3. April 2009

Kapitel 5 – Qualität im Honorararztwesen Nüllen H, Noppeney T Lehrbuch Qualitätsmanagement in der Arztpraxis – Entwicklung und Einführung eines QMS. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln Kalthegener J (2010) Honorarärzte – lohnt sich das? (Vortrag des Personalleiters des Elisabeth Krankenhaus (GmbH), Recklinghausen im Rahmen des Personalkongresses 2010 vom 24.–25.2.2010 in Hannover)

z

Empfohlene Web-Seiten

http://www.aezq.de/aezq/publikationen/glossare_curricula (Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin. Gemeinsame Einrichtung der Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung) http://de.wikipedia.org/wiki/Qualit%C3%A4tssicherung_in_ der_Medizin

Kapitel 6 – Als Honorararzt im Ausland z

Statements

Trends: Pressekonferenz der Bundesärztekammer vom 21. April 2009

Autorenbiografie

154

Autorenbiografie

z Christin Bamberg

Christin Bamberg wurde 1983 in Neuruppin/Brandenburg geboren. 2009 schloss sie den Internationalen Studiengang Fachjournalistik (Bachelor of Arts) an der Hochschule Bremen ab. Im Jahr 2008 arbeitete sie als Pressesprecherin für die Videoproduktionsfirma VIVO Media Arts Center in Vancouver, Kanada. 2007 absolvierte sie ein Auslandsstudium an der Saint Mary’s University in Halifax, Kanada. Seit August 2009 ist sie als Volontärin beim Brandenburger Wochenblatt angestellt. Nebenbei arbeitet sie zudem als freie Journalistin, Autorin und Lektorin. Sie lebt abwechselnd in Karlsruhe und Rathenow/Brandenburg. z Christian Brodowski

Christian Brodowski, Jahrgang 1974, studierte bis 2004 an der Universität Witten-Herdecke. Assistenzarzt für Anästhesie. Fachkunde Rettungsdienst. Seit 2006 ist er nebenberuflich als Honorararzt tätig. z Dr. Gernot Ernst

Dr. Gernot Ernst studierte Medizin, Sinologie und Religionswissenschaft an der Freien Universität Berlin. Die Facharztausbildung absolvierte er an der Charite/Virwchowklinikum. Seit 2002 ist er

Anästhesie-Oberarzt in einem kleinen Krankenhaus in Süd-Norwegen. Seine Schwerpunkte sind Schmerztherapie und Palliativmedizin sowie klinische Forschung. Zusammen mit seiner Familie und Elchen lebt er abseits der Zivilisation auf einem Bauernhof. z Wolfgang Fries

Wolfgang Fries, Jahrgang 1974, absolvierte 1994 eine Ausbildung zum Groß- und Außenhandelskaufmann, 1996 wurde er Handelsfachwirt (IHK), bevor er sich im Jahr 2000 zum Versicherungsfachmann (BWV) weiterbildete. Ab 2003 arbeitet er für die Generalagentur der Hamburg-Mannheimer Versicherungs-AG, bevor er 2005 in den Ausbildungsbetrieb der IHK wechselte. Sein Team besteht aus drei Außendienstmitarbeitern und zwei Azubis zum Kaufmann für Versicherungen und Finanzen. Themen-Schwerpunkte: Bedarfsgerechte Beratung von Privat- und Geschäftskunden; insbesondere die Themen Berufsunfähigkeit und Altersvorsorge. Seit 2008 ist er Ansprechpartner bei Versicherungsfragen für den Bundesverband der Honorarärzte BV-H e.V. in Potsdam. z Johannes Julian Fritsch

Johannes Julian Fritsch ist in Berlin und Ube, Japan, zur Schule gegangen, studiert seit 2006 Rechtswissenschaften an der Universität Potsdam mit Schwerpunkt Medien und Wirtschaft und verbringt seine Freizeit mit dem Schachspiel und Sport.

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z Prim. Dr. Michael Ulrich Füssel

Prim. Dr. Michael Ulrich Füssel ist Facharzt Radiologie, Facharzt Anästhesie und Spezielle Intensivmedizin. Seit 2006 ist er als Primararzt des Sonderauftrages für Neuroanästhesie am Universitätsklinikum Salzburg tätig. z Elisabeth Graben

Elisabeth Graben ist Ärztin für Chirurgie und Fachärztin für Allgemeinmedizin. 2006 absolvierte sie den Master of Science in International Health (MIH) an der Medical School der Charité der Humboldt-Universität zu Berlin. Umfangreiche Auslandstätigkeiten führten sie u.a. für das Deutschen Roten Kreuz in den Sudan, dem Malteser-Auslandsdienst nach Afghanistan, für das Auswärtige Amt, und mit International SOS, einer weltweit anerkannten Medical Assistance Company, nach China, Indonesien und in der Mongolei als Consulting Doctor auf Zeit. Seit 2007 ist sie fast ausschließlich als Honorarärztin in Deutschland tätig.

wirtschaft für Ärztinnen und Ärzte an der FH Neu – Ulm, welches er 2002 mit dem Master of Business Administration (MBA) abschloss. Von 1995 bis 1997 war Dr. Jochen Hahn Facharzt am Klinikum Nürnberg, Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin und Funktionsoberarzt in der Anästhesie. 2007 ging er nach Australien und bildete sich im Bereich der ambulanten Anästhesie weiter. Anschließend war er vorwiegend freiberuflich tätig. Seit 2009 besitzt er eine eigene Praxis, ist Hubschrauberarzt am Rettungshubschrauber RTH Christoph 27 in Nürnberg und Gründungsmitglied des Arbeitskreises Anästhesie und Recht der Deutschen Gesellschaft für Intensivmedizin. z Dr. Florian Hentschel

Dr. Florian Hentschel, geboren 1966, absolvierte Studium, Approbation und Promotion an der Freien Universität Berlin. Die ärztliche Weiterbildung erfolgte u.a. am Klinikum rechts der Isar in München und an der Charité Berlin. Er ist Facharzt für Allgemein- und Notfallmedizin. Bereits in den neunziger Jahren arbeitete Florian Hentschel als Honorar-Notarzt und seit 2005 ist er als hauptberuflicher Honorararzt im gesamten Bundesgebiet unterwegs. Zudem ist er 2. Vorsitzender des Bundesverbandes der Honorarärzte e.V., Potsdam.

z Dr. Jochen Hahn, MBA

z Dr. med. Sebastian Krolop, M. Sc.

Dr. Jochen Hahn wurde 1962 in Nürnberg geboren. Von 1984 bis 1990 studierte er Medizin in Regensburg und Würzburg. 2000 nahm er ein Studium der Betriebs-

Dr. med. Sebastian Krolop studierte Medizin an der Universität Heidelberg/Mannheim, an der Southern Illinois University in Springfield (USA), an der University of Chicago

156

Autorenbiografie

(USA) und absolvierte den Studiengang Master of Healthcare Management der Akademie für Weiterbildung an den Universitäten Heidelberg und Mannheim e.V. Nach seiner Tätigkeit als Arzt in der Klinik für Anästhesiologie an der Universitätsklinik Heidelberg betreute er als Berater bei der Boston Consulting Group Kunden aus dem Versicherungs- und Bankensektor. Seit 2002 arbeitet er bei der ADMED GmbH und ist dort geschäftsführender Gesellschafter mit dem Fokus auf Strategien der Gesundheitswirtschaft mit Konzentration auf den stationären Sektor. An der Hochschule Fresenius hat er einen Lehrauftrag Krankenhausmanagement. Unter anderem ist er Autor des Krankenhaus Rating Reports sowie des Reha und Pflegeheim Rating Reports. z Dr. Michaela Lemm

Dr. Michaela Lemm studierte Betriebswirtschaftslehre an der Universität Münster. Im Anschluss daran promovierte sie im Rahmen des DFGGraduiertenkollegs Bedarfsgerechte und kostengünstige Gesundheitsversorgung an der Technischen Universität Berlin. Seit April 2003 arbeitet Dr. Michaela Lemm bei der ADMED GmbH, zunächst als Consultant, später als Managerin. Neben der Projektarbeit ist sie in die Studienerstellung der Ratingreports für die Bereiche Krankenhaus, Rehabilitation und Pflege eingebunden. z Michael Mälzer

Michael Mälzer ist EDV-Koordinator für den medizinisch-pflegerischer Bereich und Webadministrator am Evangelischen Krankenhaus LudwigsfeldeTeltow.

z Dr. Christian Mau, MBA

Dr. Christian Mau studierte in Perugia in Italien, Berlin und Hamburg. Anschließend war er zehn Jahre als Anästhesist in Hamburg tätig, bevor er 2000 nach Frankreich ging, um dort als Anästhesist zu arbeiten. Heute ist er Chef de Service im Centre Hospitalier du Nord Mayenne in Frankreich. z Dr. Karin Noodt

Dr. Karin Noodt ist Fachärztin für Anästhesie mit den Zusatzbezeichnungen Rettungsmedizin, Palliativmedizin und Spezielle anästhesiologische Intensivmedizin. Sie verfügt über fünfzehn Jahre Berufserfahrung in vier verschiedenen Krankenhäusern und begann nach der Elternzeit mit der Tätigkeit als Honorarärztin. z Dr. med. Johann Oellinger

Dr. med. Johann Oellinger 1948 in Traunstein geboren, studierte Allgemeinen Maschinenbau an der FH-Nürnberg und am New Jersey Institute of Technology, USA als Fulbright Stipendiat. Anschließend war er als Montageingenieur für Kraftwerke im Iran, Venezuela, und Brasilien und der Kraftwerkunion in Erlangen tätig. Nach sechsjähriger Tätigkeit als Montageingenieur,

157 Autorenbiografie

nahm er ein Studium der Humanmedizin an der Humboldt Universität zu Berlin auf. Die Facharztausbildung für Diagnostische Radiologie absolvierte er an der Charitè, Virchow Klinikum, Berlin. Weitere berufliche Stationen waren Schweiz und Neuseeland. Als Honorararzt ist er seit 2006 tätig. z Dr. Birgit Rößner

Dr. Birgit Rößner, geboren 1973, absolvierte Studium, Approbation und Promotion an der Universität Erlangen/ Nürnberg. Sie legte eine ärztliche Weiterbildung im Fachgebiet Innere Medizin in Airdrie, Schottland, am Krankenhaus Radolfzell, Kantonsspital St. Gallen, Schweiz, und der Universitätsklinik Innsbruck, Österreich, ab. Sie ist Fachärztin für Anästhesiologie (Schweiz), Notärztin (Österreich) und Doctor in Mountain Medicine. Seit 2008 ist sie als Locum Consultant/Senior Clinical Fellow am St. Mary’s Hospital London tätig. z Christopher A. Runge

Geschäftsführer der R&R Unternehmensgruppe mit Sitz in Berlin und Dependancen in Zürich und London. Die R&R Unternehmensgruppe ist eine Unternehmensberatungsgruppe deren Kernkompetenzen in den Bereichen inländischer sowie grenzüberschreitenden Firmengründungen und Unternehmenszusammenschlüssen sowie in der Ansiedlung von natürlichen und juristischen Personen in der Schweiz und Großbritannien liegen.

z Constance RumpelSodoma

Constance RumpelSodoma studierte Philosophie, Geschichte und Medizin an der Freien Universität Berlin. Sie absolvierte ihre Facharztausbildung in verschiedenen Krankenhäusern in Niedersachsen, Sachsen-Anhalt, Brandenburg und Berlin und die letzten drei Jahre der Ausbildung in Berlin an der Charité Mitte. Seit 2005 ist sie Fachärztin für Anästhesie mit der Zusatzbezeichnung Intensivmedizin Charité Virchow. Seit 2007 reist sie als Mietärztin durch deutsche Lande und lebt mit ihrem Mann verwunschen in den Wäldern um Berlin. z Dr. med. Nicolai Schäfer

Dr. med. Nicolai Schäfer wurde 1964 in Nürnberg geboren. Staatlicher geprüfter Rettungsassistent. Studium der Medizin in Köln und Bern (CH). Weiterbildung am St. Franziskus Hospital, Köln und den Kinderkliniken der Stadt Köln, Amsterdamer Straße. Facharzt für Anästhesie, Notfallmedizin. Seit 2003 freiberuflich tätiger Honorararzt im Bereich Anästhesie, Intensivmedizin und Notfallmedizin. Qualifikation zum leitenden Notarzt und Ärztlichen Leiter im Rettungsdienst. Initiator des Internetdiskussionsforums für Anästhesie, Hypnosforum.de, sowie Initiator, Gründer und 1. Vorsitzender des Bundesverbandes der Honorarärzte e.V., Potsdam.

158

Autorenbiografie

z Dipl. Kfm. Frank Schmitz

Nach einer kaufmännischen Ausbildung in den Kliniken Maria Hilf GmbH in Mönchengladbach studierte Frank Schmitz Betriebswirtschaftslehre an der Universität Münster. Nach einer selbstständigen Beratertätigkeit, u. a. bei der Malteser Hilfsdienst gGmbH und der Volkswagen Consulting GmbH, betreute er als Berater bei der PricewaterhouseCoopers AG Kunden aus dem Automobil- und Telekommunikationssektor. Seit 2006 arbeitet der bei der ADMED GmbH mit dem Fokus auf Strategien der Gesundheitswirtschaft mit Konzentration auf den stationären Sektor. Schwerpunkt seiner Tätigkeiten ist Entwicklung von Methoden zur Bedarfs- und Marktanalyse für stationäre Leistungsanbieter im Gesundheitswesen, sowie die fachabteilungsspezifische Personalbedarfsermittlung. Er betreut Forschungsprojekte an der Universität Duisburg-Essen und der Fachhochschule Niederrhein. z Prof. Dr. Klaus Schneider

Wirtschaftsingenieur Prof. Dr. Klaus Schneider ist Geschäftsführer einer Beratungsgesellschaft mit dem Schwerpunkt auf Unternehmensnachfolge. Zudem ist er Professor an der Hochschule für Technik in Stuttgart, Initiator und Gründer des Bachelor-Studiengangs Betriebswirtschaft, Studiendekan der Fakultät B. (Schwerpunkte: Steuerlehre, Jahresabschluss, IFRS, Existenzgründung), Fachautor für IFRS, Fachreferent Unternehmensbewertung und Due Diligence.

z Prof. Dr. Werner Schregel

Prof. Dr. Werner Schregel, Jahrgang 1954, absolvierte sein Medizinstudium in Bochum, Essen und Würzburg. Seit über 30 Jahren ist er im Fachgebiet Anästhesie und Intensivtherapie tätig, davon mehr als 20 Jahre in leitenden Positionen. Seit 2007 arbeitet er als freiberuflicher Anästhesist, seit 2008 ist bekleidet er das Amt des Geschäftsführers der DFA – Die freien Anaesthesisten GmbH. Seine freiberufliche Tätigkeit besteht einerseits aus klinischer Anästhesieversorgung. Die kontinuierlich steigende Nachfrage nach qualifizierten Anästhesieleistungen hat dazu geführt, eine GmbH zu gründen, die Anästhesisten an Krankenhäuser und Praxen vermittelt (www. diefreienanaesthesisten.de). Andererseits hat er, u. a. auf Grund der Zusatzqualifikation Health Care Manager, eine Reihe von Beratungsprojekten für Firmen und Krankenhäuser durchgeführt. z Stefan Sladky

Stefan Sladky, geboren 1962, absolvierte ein Studium der Betriebswirtschaftslehre in München. Bisher war er Wirtschaftsberater für den Marburger Bund Wirtschaftsdienst und NAV Virchowbund, arbeitete in der Niederlassungsberatung, war Praxiswertgutachter und Vertriebsleiter Telematik im Gesundheitswesen. Seit Februar 2009 leitet er die Münchner Niederlassung der Facharztagentur GmbH.

159 Autorenbiografie

z Cand. med. Alexander Teske

Alexander Teske wurde 1984 in Erlangen geboren und ist Cand. Med. Nach dem Abitur im Jahre 2003 machte er zunächst eine Ausbildung zum Rettungsassistent (2004/2005), bevor er 2006 das Studium der Humanmedizin in Homburg/Saar aufnahm. Unter anderem ist er Verantwortlicher der Honorararztstudie. Special Interests: Anästhesie, Notfall- und Intensivmedizin, Honorararztwesen z Dr. Michael Weber

Dr. Michael Weber, Jahrgang 1967, studierte Medizin an der Berliner Humboldt Universität, an der St. Bartholomew’s Medical School in London sowie an der Universidad Nacional in Cordoba. Die Facharztausbildung zum Facharzt für Anästhesie absolvierte er an mehreren Berliner Krankenhäusern. Als Anästhesist war er im ambulanten und stationären Bereich in Berlin und Newport, Großbritannien, tätig. Hat den MBA Healthcare Management der HWR Berlin inne, ist Gründer und Geschäftsführer der Agentur Hire a Doctor – online ärztevermittlung und der Fa. AnästhesieAgentur GmbH. Lebt mit seiner Frau und drei Kindern in Berlin und der Uckermark.

z Dr. med. Mark Weinert

Dr. med. Mark Weinert, geboren 1972 in Köln, studierte von 1993 bis 1999 Medizin an der TU München und der Ludwig-Maximilians-Universität München. Von 1999 bis 2001 war er Assistenzarzt am Klinikum Rechts der Isar der Technischen Universität München und von 2001 bis 2004 Assistenzarzt Krankenhaus Agatharied. Ab 2005 war er als Assistenzarzt Klinikum München Pasing tätig, bevor er 2007 Anästhesist in Wellington, New Zealand, wurde. Special Interests: Regionalanästhesie, Trauma, Simulation und Geburtshilfliche Anästhesie. Promotion 2003. Facharzt 2005. D.E.S.A 2006. z Heiner Willems

Heiner Willems, Jahrgang 1965, Studium der Rechtswissenschaften in Berlin und Bonn, anschließend Referendariat mit 2. Staatsexamen in Hamburg. Seit 1995 Rechtsanwalt in Berlin mit den Schwerpunkten Arbeits- und Medizinrecht.

Stichwortverzeichnis

A Abhängige Beschäftigung 21 Abmahnung 25 Abrechnung 82 Ambulante Anästhesie 90 Anästhesist − Australien 126 − England 118, 120 − Frankreich 122, 123 Angestelltenverhältnis 77 Approbation 27 Arbeitsrecht 23 Arbeitsverhältnis 22 − Kriterien 22 Arztberuf − Familienfreundlichkeit 3 − Wertschätzung 3 Ärztekammer 27, 29 Ärztemangel 2, 9, 12, 15 − demographischer Wandel 4 − Ursachen 3 Ärztliche Ausbildung − Australien 127

− England 119, 120 Ärztliche Kollegen 9 − Interessenskonflikte 8 − Umgang mit 15 Ärztliche Kooperationsformen 50 Ärztliches Fehlverhalten 30, 31 Ärztliches Stammpersonal 13, 15 − Konflikte 13, 16, 17 Arzt-Patienten-Beziehung 16 Arzt-Patienten-Bindung 7 Aufklärungspflicht 32 Auskunftsklage 25 Autonomie 16, 17, 78

B Bedarfsanalyse 80 Bedürfnispyramide nach Maslow 51 Behandlungsvertrag 31, 33 − direkter 32

Berufsaufsicht 27 Berufsgenossenschaft 39, 53, 62 Berufshaftpflichtversicherung 24, 35, 36, 37, 82 Berufsordnung 23, 27, 29 Berufsrechtliche Sonderregelungen 23 Berufsunfähigkeitsversicherung 38 Betriebsausgaben 60, 61, 62, 63, 64 Betriebseinnahmen 59 Betriebskapital 24 Betriebsmittel 24 Bewerbung 78 Bezahlung 88 Botschaft − Belgien 135 − England 121 − Finnland 136 − Frankreich 125 − Kanada 134 − Neuseeland 130 − Niederlande 137

162

Stichwortverzeichnis

− Norwegen 117 − Österreich 115 Bundessozialgericht 23 Bundesverband der Honorarärzte e.V. 32 Burn-out 17

C Certificate of Good Standing 116, 117, 121, 124, 126, 127 Content-Management-System (CMS) 104, 110

D Dauer der Beschäftigung 23 Dienstplan 23 Doppelbesteuerung 67, 68 Doppelte Buchführung 58 DRG-Abrechnungssystem 3, 5, 9, 11

E Einarbeitung 102 Einarbeitungszeit 6, 10, 12 Einnahme-Überschuss-Rechnung 58, 59 Einsatzbereiche 2, 4, 7, 14 − als qualitative Ergänzung 8 − Ausgleich von Belegungsschwankungen 8 − Einführung eines neuen medizinischen Verfahrens 8 − typische 14 Einsatzgebiet 79

Ergebnisqualität 95 Erster Einsatz 84, 86 Existenzgründung 48, 49 − Förderprogramme 55 − Kosten 61 − Voraussetzungen 48

− Deutschland 5 − England 118, 120 − Frankreich 123 − Norwegen 117 − Österreich 114 − Strukturreformen 3 − Strukturwandel 17 Gewinnermittlung 58, 59, 64

F Facharzt − Australien 127, 128 − England 119 − Frankreich 122, 124 − Neuseeland 129 − Norwegen 116, 117 − Österreich 112 Fachärztemangel 3, 6, 78 Flexibilität 83 Freiberufliche Tätigkeit − Buchführung 57, 59 − Businessplan 51, 53, 55 − Einkünfte 48 − Investitionen 56 − KfW-Unternehmerkredit 55 − Kostenkalkulation 55 − Krankenversicherung 53 − Kreditwürdigkeit 51 − Rechtsform 49 − Versicherungsschutz 52 Freiberuflichkeit 14 Freier Markt 80 Fremdbestimmtheit 16

G Geburtsnummer 116, 117 Gemeinschaftspraxis 49 Gesundheitssystem − Australien 127

H Haftpflichtversicherung 24 Haftung 30, 34, 49, 69, 70 − deliktische 31, 32 − vertragliche 31 Honorararzt − Definition 2 Honorarärztliche Kooperationsformen 68 − GbR 69 − GmbH 69 − Ltd. 71 − UG (haftungsbeschränkt) 71, 72 Honorarärztliche Netzwerke 49, 53 Honorarärztliche Tätigkeit − angestelltes Personal 53 − berufliche Perspektive 18 − Ltd. 70 − Nachteile 18, 83, 87, 88, 89, 100 − nebenberuflich 48 − persönliche Voraussetzungen 14, 15 − Qualitätsfrage 95, 97 − Vorteile 18, 78, 83, 86, 87, 88, 89 − Werbung 52 − Zielgruppe 52 Honorarärztlich tätige Ärzte − Definition 2

163 Stichwortverzeichnis

I Identifikationsnummer 29 Ignoranz 21 Initiativbewerbung 78

K Konkurrenztätigkeit 25 Kooperationsarzt 20 Körperverletzung 31, 32 Krankenhaus − Insolvenzrisiko 5 − Marktbedingungen 4 − Verbundbildung 12 − wirtschaftliche Situation 5 − Zielsetzung 8 Krankentagegeld 42 Krankenversicherung 40 Kredit 55 Kündigung 25

L Landesärztekammer 27, 30 Lebensphilosophie 78 Locum tenens 2 − Definition 2 − USA 16

M Medizinische Ausbildung − Frankreich 124 − Norwegen 117 − Österreich 114 Medizinische Qualität 3

Musterberufsordnung (MBO) 27, 28

N Nebentätigkeit 25 − zeitgleich zum Arbeitsverhältnis 26

P Persönliche Abhängigkeit 22, 23 Praxisgemeinschaft 49 Prozessqualität 94

Q QM-System 13, 93, 94, 96, 98 Qualität − im Honorararztwesen 93, 94, 96 − in der Medizin 94 Qualitätsmanagement 93 Qualitätsverbesserung − EDV-Lösungen 103, 104

− Norwegen 117 − Österreich 115 Rentenversicherung 42 Riesterrente 44 Rüruprente 44

S Sanktionen − wegen Nebentätigkeit 25 Selbstständige Erwerbstätigkeit 22 Sozialversicherung − Österreich 114 Spezialisten 8 Steuer 49 Steuerarten 65 Strafrechtliche Sanktion 30 Straftatbestände 31 Strukturqualität 94

T Tarifvertragsbestimmungen 25 Teilzeitarbeitsverhältnis 26 Transparenzprinzip 49

U R Rechtsfragen 16 Rechtsschutz 35 Registrierung als Arzt − Australien 127, 128 − England 118 − Frankreich 124

Umherziehverbot 30 Unfallversicherung − private 40 Unterkunft 87, 103 Unterlassungsklage 25 Unternehmensrisiken 24 Unternehmerrisiken 24 Urlaubsrecht 26

164

Stichwortverzeichnis

V Verdienst 14 Vergütung − Österreich 113 Vermittlungsagentur 12, 13, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 87, 98, 100, 101 Versicherung 82, 88 Vertragsstrafe 25 Vollzeitarbeitsverhältnis 26

W Weisungsrecht 22 Werbemaßnahmen 78 Wohnortprinzip 29

Z Zeugnis 86 Zivilrechtliche Haftung 30