Hidratarea Si Nutritia Artificiala La Sfarsitul Vietii [PDF]

Zitiervorschau

HIDRATAREA SI NUTRITIA ARTIFICIALA LA SFARSITUL VIETII

www.hospice.ro

www.studiipaliative.ro

www.infopaliatie.ro

• Stiinta • noi aspecte etice • reevaluarea standardelor existente • In mod traditional, oferirea hranei si lichidelor celor aflati la sfarsitul vietii este considerat un act de compasiune 12.06.2019

MANH = Medically Assisted Nutrition and Hydration

12.06.2019

12.06.2019

ESPEN The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

ESPEN guideline on ethical aspects of artificial nutrition and hydration Ghidul ESPEN asupra aspectelor etice ale nutritiei si hidratarii artificiale http://www.elsevier.com/locate/clnu http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2016.02.006 2016

12.06.2019

CE ESTE NUTRITIA ARTIFICIALA (NA) SI HIDRATAREA (HA)? • O forma de tratament de sustinere • Mixtura de nutrienti si lichide oferita prin plasarea unui tub direct in stomac, intestin sau vena • Hipodermocliza – sc, sol. salina, 120ml/h (paliatie)

12.06.2019

HA SI NA NU SUNT INOFENSIVE ! • Tub nazo-gastric – – – –

Perforatie esofagiana Greata, varsaturi Diaree Aspiratie pulmonara

12.06.2019

• Administrare iv: – Infectii – Flebite – Tulburari electrolitice

DIFERENTE Este hidratarea si nutritia artificiala diferita de alimentatia obisnuita ?

12.06.2019

NUTRITIA PARENTERALA • Nu ofera recompensarea senzoriala si confortul provenit din gustul si textura alimentelor si lichidelor • Necesita abilitati profesionale /instruire privind insertia dispozitivelor, tipul si cantitatea de hrana administrata • Lipseste interactiunea sociala ce insoteste adesea procesul de alimentare 12.06.2019

HIDRATAREA ARTIFICIALA • Argumente pro si contra – dezbatere

12.06.2019

ARGUMENTE IMPOTRIVA HIDRATARII • interfera cu acceptarea starii terminale • hidratarea iv este dureroasa si invaziva • prelungeste suferinta si procesul mortii • inutila in coma, cand pacientii nu percep simptome care sa le scada confortul • cantitate de urina scazuta • secretii digestive mai putine • secretii bronsice mai putine, tuse scazuta • nu accentueaza edemele si ascita • cetonele si alti produsi de metabolism din deshidratare actioneaza ca un anestezic pe SNC 12.06.2019

ARGUMENTE PENTRU HIDRATARE • satisface o nevoie umana elementara • asigura confortul si previne simptome suparatoare: confuzia, agitatia, iritabilitatea neuromusculara • amelioreaza starea de deshidratare • nu prelungeste viata in mod semnificativ • permite celor ce ingrijesc pacientul sa caute un mod de a se simți utili 12.06.2019

ARGUMENTE PENTRU HIDRATARE • asigura o minima ingrijire si o legatura cu pacientul • poate fi privita ca un precedent de a nu trata pacientii compromisi • beneficiul clar al evitarii hidratarii la pacientii terminali, cu exc. secretiilor, varsaturilor si edemului pulmonar nu este bine stabilita, multe complicatii pot fi evitate daca nu hiperhidratam • disconfortul asociat administrarii fluidelor si legatura cu spitalul nu mai sunt argumente puternice din moment ce se poate folosi hipodermocliza 12.06.2019

ARGUMENTE PENTRU HIDRATARE • majoritatea pacientilor sunt in tratament opioid, majoritatea excretati renal; in caz de scadere a perfuziei glomerulare se acumuleaza metaboliti => sedare, mioclonii, confuzie, halucinatii • argument: studiu clinic randomizat Bruera 2005, multicentric, 1000ml vs. 100ml, x 4 ore/zi, x 2 zile 12.06.2019

HIDRATAREA PARENTERALA A PACIENTULUI TERMINAL PRINCIPII

• trebuie să contribuie la ameliorarea calității vieții pacientului și familiei • să nu inrăutățeasca starea bolnavului • Să știm ce se află la baza deciziei medicale 12.06.2019

PAȘII DECIZIONALI ÎN HIDRATAREA DIN FAZA TERMINALĂ

• Medicul să respecte valorile și dorința bolnavului și familiei acestuia

• Să evalueze beneficiile și riscurile hidratării parenterale • Să evalueze aspectele etice și legale • Să ia decizia după discuții cu bolnavul și familia • Să reevalueze atitudinea și intervenția 12.06.2019

STUDIU • Development of a National Clinical Guideline for Artificial Hydration Therapy for Terminally Ill Patients with Cancer TATSUYA MORITA, M.D.,1 SEIJI BITO, M.D.,2 HIROSHI KOYAMA, M.D.,3 YOSUKE UCHITOMI, M.D., Ph.D.,4 and ISAMU ADACHI, M.D.5

12.06.2019

REZULTATE - CALITATEA VIETII • 1 – la pacientii cu prognostic de cateva luni, obstructie intestinala si status de perfomanta bun, si care sunt incapabili sa foloseasca calea orala pentru hidratare – hpe imbunatateste calitatea vietii – recomandare 1000-1500ml/zi • 2 – la pacientii cu prognostic de saptamani, status de performanta scazut si care sunt incapabili sa foloseasca calea orala – hpe nu imbunatateste calitatea vietii 12.06.2019

REZULTATE - ASCITA • 1 – la pacientii cu ascita hpe cu volum sub 1000ml/zi in general nu creste volumul ascitei • 2 – la pacientii cu ascita hpe cu 15002000ml/zi creste volumul ascitei • 3 – reducerea volumului hpe imbunatateste situatia • Recomandare – daca pacientii sunt capabili de a folosi calea orala, atunci se foloseste aceasta cale si nu se administreaza hpe • Daca pacientii sunt incapabili de a folosi calea orala – hpe 500-1000ml/zi 12.06.2019

REZULTATE - GREATA, VARSATURI • 1 – la pacientii cu prognostic de cateva luni, obstructie intestinala si status de perfomanta bun, si care sunt incapabili sa foloseasca calea orala pentru hidratare – hpe poate contribui la ameliorarea gretei si a varsaturilor – recomandare 1000ml/zi in combinatie cu terapia antiemetica • Daca pacientii dezvolta retentie de fluide se scade nivelul la 500ml/zi • 2 - la pacientii cu prognostic de saptamani, status de performanta scazut si care sunt incapabili sa foloseasca calea orala, sau care au alta cauza de greata / varsaturi (casexia) – hpe nu are beneficiu 12.06.2019

REZULTATE - SETEA • 1 – la pacientii cu prognostic de cateva luni, status de perfomanta bun, si care sunt incapabili sa foloseasca calea orala pentru hidratare, si nu au semne de retentie de fluide – recomandare 1000 1500ml/zi (fara evidente, consens clinic) • 2 - la pacientii cu prognostic de saptamani, status de performanta scazut si care sunt incapabili sa foloseasca calea orala – hpe nu are beneficiu in ameliorarea setei – recomandare – masuri de nursing – umezirea buzelor si a gurii, cantitati mici de apa, ceai cu seringa 12.06.2019

REZULTATE - PLEUREZIA • 1 – la pacientii cu pleurezie hpe cu volum sub 1000ml/zi in general nu creste volumul pleureziei • 2 – la pacientii cu pleurezie hpe cu 1500-2000ml/zi creste volumul pleureziei • 3 – reducerea volumului hpe imbunatateste situatia • Recomandare – daca pacientii sunt capabili de a folosi calea orala, atunci se foloseste aceasta cale si nu se administreaza hpe • Daca pacientii sunt incapabili de a folosi calea orala – hpe 500-1000ml/zi 12.06.2019

REZULTATE - SECRETIILE BRONSICE • 1 – la pacientii cu secretii bronsice hpe cu volum sub 1000ml/zi nu agraveaza situatia si nu creste volumul secretiilor • 2 – la pacientii cu secretii bronsice hpe cu 1500-2000ml/zi creste volumul secretiilor • Recomandare – pentru ameliorarea simptomelor pacientilor cu secretii bronsice si prognostic de zile – hpe este scazuta sub 500ml/zi sau eliminata in totalitate 12.06.2019

REZULTATE - DELIR • 1 – la pacientii terminali cu delir cauzat de deshidratare si consum de opioide – hpe si rotatie opioide • 2 – la pacientii terminali cu delir de alte cauze, cand celelalte simptome sunt tratate maximal – hpe cu 1000ml/zi • 3- la pacientii cu delir cauzat de hipoxemie (ca pulmonar sau M1PUL) si care au pleurezie sau edeme – hpe nerecomandata • 4 – la pacientii cu delir cauzat de encefalopatia hepatica, si care au ascita sau edeme – hpe nerecomandata 12.06.2019

REZULTATE - OBOSEALA, FATIGABILITATE • 1 – la pacientii cu prognostic de cateva luni, status de perfomanta bun, si care sunt incapabili sa foloseasca calea orala pentru hidratare datorita ocluziei intestinale – recomandare 1000 - 2000ml/zi • 2 - la pacientii cu prognostic de saptamani, status de performanta scazut si care sunt incapabili sa foloseasca calea orala – hpe nu are beneficiu in ameliorarea oboselii 12.06.2019

REZULTATE - EDEME PERIFERICE • 1 – pentru a preveni aparitia edemelor la pacientii terminali, care nu au semne de retentie de fluide – hpe se limiteaza la max. 1000ml/zi • 2 – la pacientii terminali care prezinta edeme – hpe se reduce la 500 – 1000ml/zi pentru ameliorarea lor

12.06.2019

CONCLUZII • Corectarea parametrilor biologici nu este indicație suficientă pentru hidratare parenterală • Dorința bolnavului și familiei să fie respectată • Decizia hidratării parenterale să fie individualizată, NU este corectă atitudinea de rutină de a fi pro ori contra • Deshidratarea la bolnavul terminal nu cauzează întotdeauna discomfort • Se evaluează beneficii/riscuri 12.06.2019

CONCLUZII • In procesul decizional se tine cont de: – Diagnosticul pacientului – Prognosticul pacientului – Capacitatea de a folosi calea orala – Semne si simptome de retentie de fluide

12.06.2019

CONCLUZII • Calitatea vieții nu poate fi ameliorată doar prin hpe - este o așteptare nerealistă controlul simptomelor, creștera apetitului, manoperele de nursing, suportul psihosocial împreună pot da rezultate • Bolnavii terminali cu stenoză esofagiană, gastrică sau obstrucție intestinală pot beneficia de ameliorarea calității vieții prin hpe. 12.06.2019

DEVELOPMENT OF A NATIONAL CLINICAL GUIDELINE FOR ARTIFICIAL HYDRATION THERAPY FOR TERMINALLY ILL PATIENTS WITH CANCER TATSUYA MORITA, M.D.,1 SEIJI BITO, M.D.,2 HIROSHI KOYAMA, M.D.,3 YOSUKE UCHITOMI, M.D., PH.D.,4 AND ISAMU ADACHI, M.D.5

• La bolnavii cu status de performanță scăzut, aproape de deces, nu a adus nici o deosebire dacă hpe a fost de 1000ml/zi sau 100ml/zi • Hpe a adus rezultate la cei cu status de performanță mai bun, la cei care aveau câteva luni până la deces sau la cei cu obstrucție intestinală 12.06.2019

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI • ”sa tii pacientul in viata”, atunci nutritia artificiala si hidratarea = tratament esential • sa asiguri “numai confortul pacientului”, atunci nutritia artificiala si hidratarea cel mai adesea nu sunt potrivite si mai mult, pot cauza disconfort pacientului

12.06.2019

CONSIDERATII REFERITOARE LA CIRCUMSTANTELE MEDICALE SI ETICE

• Care este prognosticul medical ? • Sunt sanse sa-si revina sau pacientul va muri in ciuda suportului medical acordat ? • Daca exista o sansa de supravietuire, va exista si o calitate a vietii acceptabila pentru pacient? • Daca pacientul este incapabil sa –si exprime preferintele, atunci doctorul sau familia va presupune /sustine dorinta si interesul pacientului 12.06.2019

CONSIDERATII REFERITOARE LA CIRCUMSTANTELE MEDICALE SI ETICE

• Potentialul beneficiu al tratamentului poate depasi potentialul disconfort si suferinta cauzate de acesta? • Doctorii, pacientii si membrii familiei pot evalua diferit beneficiile si dezavantajele tratamentelor de sustinere. Punctul de vedere al pacientului va fi insa hotarator in luarea deciziei • Care sunt dorintele pacientului cu privire la tratamentele de sustinere la sfarsitul vietii? 12.06.2019

POT DECIDE MEMBRI FAMILIEI? • Lipsa cunostiintelor medicale si a unei experiente clinice duc la indrumarea de catre medic • Pot cunoaste mai bine preferintele pacientului • Echipa medicala + familia - consolidarea cunostiintelor pentru a stabili obiectivele ingrijirii pacientului • Concentrare pe procesul bolii ca si cauza a decesului - obiective realiste 12.06.2019

PRINCIPII CARE AR TREBUI SA STEA LA BAZA UNEI ASTFEL DE DECIZII

• Medicii trebuie sa cunoasca dezavantajele si beneficiile acestor tratamente cat si “puterea” simbolica adesea atribuita lor • Judecata clinica trebuie sa aiba prioritate • O buna comunicarea a personalului medical cu membrii familiei

12.06.2019

• Oprirea nutitiei artificiale si hidratarii, la pacientul aflat la sfarsitul vietii, poate conduce la o moarte dureroasa si prelungita?

12.06.2019

NU! • Proces linistit • Rareori apare senzatia de foame • Mici cantitati de alimente administrate oral este tot ce isi doreste pacientul • O acuza frecventa – uscaciunea mucoasei bucale - mici inghitituri de apa, hidratarea buzelor, ingrijirea cav. bucale = efect al medicatiei si a respiratiei bucale 12.06.2019

• Efectele cetozei si eliberarea opioidelor endogene (endorfine) - blocheaza durerea si disconfortul • Spasme musculare - cupate usor de sedative • Mai putine secretii pulmonare, tuse • Minimizarea edemelor si ascitei • Mai putine secretii gastrointestinale, varsaturi 12.06.2019

AR PUTEA FI CONSIDERATA “UCIGATOARE” CONTINUAREA SAU STOPAREA NA SI HA ?? moral de suicidul asistat sau • Distincta eutanasie • “principiul dublului efect” • Daca tratamentele de sustinere ar fi considerate “ucigatoare” atunci medicii ar deveni reticenti in initierea unor tratamente posibil eficiente sau in oprirea celor inutile!

12.06.2019

PUNCTE CHEIE • Hidratarea si nutritia enterala/parenterala sunt considerate tratamente medicale – pot fi oprite sau continuate numai in anumite circumstante medicale si etice • Renuntarea la NA si HA la sfarsitul vietii conduce in cele mai multe cazuri la un confort sporit al pacientului

12.06.2019

PUNCTE CHEIE • Continuarea sau oprirea NA si HA sunt distincte de suicidul asistat sau eutanasie • Concentrarea pe procesul bolii ca si cauza a mortii ( si nu pe infometare si deshidratare ) poate ajuta familia si medicul sa ofere o ingrijire optima la sfarsitul vietii 12.06.2019

PROCESUL DECIZIONAL (NEIL MACDONALD) 1. Pacientul, si familia trebuie sa stie ca hidratarea poate fi dpdv etic fie neinitiata fie intrerupta. 2. Hidratarea poate fi initiata pe timp limitat, pentru a permite evaluarea avantajelor si dezavantajelor. 3. Un trial pe timp limitat a hidratarii este intotdeauna recomandat daca exista dubiu privind avantajele sau dezavantajele hidratarii. 4. Dupa ce decizia de a initia sau opri hidratarea a fost luata, trebuie considerat impactul emotional al deciziei asupra apartinatorilor si a celorlalte persoane 12.06.2019

PROCESUL DECIZIONAL (NEIL MACDONALD) 5. Avantajele si dezavantajele hidratarii pentru familie, prieteni apropiati, ingrijitori si societate pot influenta decizia unui pacient competent/decizia luata pentru un pacient incompetent 6. Daca nu este contraindicat, pacientii care nu au disfunctii cognitive si care au tratamente cu agenti farmacologici care pot da delir trebuie sa primesca hidratare adecvata pentru asigurarea metabolismului si excretiei rezonabile. 12.06.2019

CONCLUZII • Dacă bolnavul și familia solicită hpe poate fi administrată cu siguranță, chiar dacă avem rezerve ca indicație și beneficiu în cantități de până la 250 ml/zi • Calea sc poate fi o soluție, montarea unui fluturaș sc este puțin invazivă • NU este de dorit hpe a unui bolnav comatos sau semicomatos în stare terminală • In faza aparent terminala a unei boli incurabile sunt situaţii clinice in care hpe poate fi folositoare ex. hipercalcemie, greata si vărsături necontrolate, si efectul scontat sa fie întoarcerea starea clinica anterioară. 12.06.2019

CONCLUZII • Cand la un pacient se recunoaste starea terminala , toate eforturile vor fi indreptate spre asigurarea confortului • Literatura curenta sugereaza ca beneficiile HA sunt reduse in starea terminala si nu depasesc dezavantajele • Exista date limitate privitoare la prelungirea sau scurtarea vietii pacientilor oncologici prin continuarea sau renuntarea la NA / HA , la pacientii aflati in ultimele zile de viata 12.06.2019

HIDRATAREA SI NUTRITIA IN STARE TERMINALA • Prelungim viata sau prelungim procesul mortii?

12.06.2019

• Intrebari? • Comentarii?

VA MULTUMESC!

[email protected] 12.06.2019