Het Vrouwenhart: ‘begeerd en minder miskend’ [2 ed.] 978-90-368-1809-4, 978-90-368-1810-0 [PDF]

Zitiervorschau

Yolande Appelman Jeanine Roeters van Lennep

Het Vrouwenhart ‘begeerd en minder miskend’ 2e editie

LEIDRAAD CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT BIJ VROUWEN

Het Vrouwenhart ‘begeerd en minder miskend’

Yolande Appelman Jeanine Roeters van Lennep

Het Vrouwenhart ‘begeerd en minder miskend’ LEIDRAAD CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT BIJ VROUWEN 2de editie

Houten 2017

© 2017 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media bv, Houten

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j0 het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.

Boekvormgeving: Designworks, Breda

2e, geheel herziene en geactualiseerde editie ISBN 978-90-368-1809-4

(gebaseerd op de 1e editie uit 2014 – auteurs J. Wittekoek en Y. Appelman)

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoudsopgave

Voorwoord 7 Over de auteurs 11 Waarom een leidraad cardiovasculair risicomanagement bij vrouwen? 13 Afkortingen 15

DEEL 1

Hart- en vaatziekten bij vrouwen 17 Introductie 19 1.1 Man/vrouw verschillen 21 1.2 Epidemiologie 23 1.3 Factoren die het cardiovasculaire risicoprofiel bij vrouwen bepalen 25 1.4 Pathofysiologie ischemische hartziekten 44 1.5 Symptomen 51 1.6 Diagnostiek 53 1.7 Behandeling microvasculaire dysfunctie 56

Inhoudsopgave

5

DEEL 2

Leidraad management cardiovasculaire preventie bij vrouwen 59 Introductie 61 2.1 Preventie en behandeling in de praktijk 61 2.2 Gebruik risicotabel 62 2.3 Classificatie cardiovasculair risico bij vrouwen 64 2.4 Leefstijlverandering 64 2.5 Focus op overgewicht en obesitas 69 2.6 Focus op dyslipidemie 71 2.7 Focus op hypertensie 72 2.8 Focus op menopauze en hormoonsuppletie 73 2.9 Focus op beroerte 74

Appendix 77 – Beslisboom begeleiden in 1e en/of 2e lijn CVRM bij vrouwen 77 – Behandeladviezen bij patiënt met indicatie voor lipidenverlagende behandeling 78 – Hypertensiebehandeling asymptomatische patiënt 80

Literatuur 83

Het Vrouwenhart

6

Voorwoord

Hoewel vrouwen gemiddeld 3,5 jaar ouder worden dan mannen, hebben vrouwen in vergelijking met mannen een slechtere gezondheid. De levensverwachting zonder chronische ziekten is zelfs 7 jaar hoger voor mannen. Ofwel: “men die quicker, but women get sicker”. Hart- en vaatziekten spelen hierin een grote rol en zijn de belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen in de Westerse wereld. In 2015 overleden in Nederland per dag gemiddeld 56 vrouwen en respectievelijk 49 mannen aan de gevolgen hiervan. Bij hart- en vaatziekten zijn de verschillen tussen mannen en vrouwen duidelijk zichtbaar en spelen een belangrijke rol. Deze verschillen zijn aanwezig in het hele palet: van klachten tot diagnostiek, van pathofysiologie tot behandeling. Deze verschillen zijn lange tijd niet herkend en erkend. Het goede nieuws is dat de bewustwording en kennis hierover de laatste jaren is gegroeid. Helaas verloopt de implementatie van de bestaande kennis echter nog (te) traag. De afgelopen decennia is de sterfte aan hart- en vaatziekten in Nederland sterk afgenomen. In de jaren 50 van de vorige eeuw overleed een op de twee Nederlanders aan deze ziekten, nu is dat een op de vier. Dit komt enerzijds door betere primaire preventie, vooral door de behandeling van verhoogd cholesterol, hypertensie en diabetes. Anderzijds komt dit door betere behan-

Voorwoord

7

deling van hart- en vaatziekten door dotterbehandelingen, bypass-operaties en verbetering in het toepassen van secundaire preventie door een verbeterd bewustzijn van alle betrokken zorgprofessionals en verbeterde medicamenteuze therapie. De waargenomen daling van het sterftecijfer is bij vrouwen echter minder groot dan bij mannen en sommige groepen vrouwen hebben nauwelijks geprofiteerd van deze ontwikkelingen zoals bijvoorbeeld vrouwen met diabetes mellitus en vrouwen tussen 40-60 jaar. Vooral bij vrouwen speelt de opkomst van de combinatie overgewicht, (pre-)diabetes, dyslipidemie en hypertensie zoals bij het metabool syndroom een belangrijke rol in de stagnatie van dit sterftecijfer doordat doeltreffende preventieve maatregelen gericht op gezonde leefstijl en/of medicamenteuze therapie te laat worden ingezet. Daarbij speelt ook dat veel vrouwen en zorgprofessionals niet weten – of zich onvoldoende realiseren – dat de menopauze gepaard gaat met een verslechtering van vele cardiovasculaire risicofactoren. Na de overgang heeft meer dan 80% van de vrouwen een of meerdere risicofactoren! Ook wordt de menopauze zelf onvoldoende gezien als overgangsfase die voor veel vrouwen een grote impact heeft op het welbevinden en hierdoor ook van invloed kan zijn op toename van ziekteverzuim. Het belang van bepaling van het cardiovasculaire risicoprofiel in deze fase wordt nog onvoldoende onderkend, terwijl juist tijdige diagnostisering en behandeling van bijvoorbeeld hoge bloeddruk veel ellende kan voorkomen. Maar nog belangrijker is om de cardiovasculaire risicofactoren zoals overgewicht, hypertensie en diabetes voor te zijn.

Het Vrouwenhart

8

Preventie moet dan ook worden gezien als de hoeksteen in de “behandeling” van hart- en vaatziekten bij vrouwen. Immers, voorkomen is beter dan genezen. Daarnaast moet er rekening worden gehouden met de verschillen in impact van de klassieke risicofactoren, die zowel voor mannen als vrouwen gelden; diabetes en roken treffen vrouwen harder dan mannen. Maar bij vrouwen spelen ook de vrouwspecifieke risicofactoren een rol, waarmee echter bij de huidige risicostratificatie onvoldoende rekening wordt gehouden. Door een vroegtijdige herkenning, erkenning en zo nodig behandeling van de risicofactoren bij vrouwen tijdens de peri- en postmenopauzale levensfase kan een daling worden bewerkstelligd van het sterftecijfer. En ook niet onbelangrijk, een afname van de enorme financiële lasten in de gezondheidszorg.

Kennis met betrekking tot de verschillen in pathofysiologie van hart- en vaatziekten bij mannen en vrouwen is onontbeerlijk. Het obstructieve vaatlijden is bij vrouwen veel minder aanwezig en uit zich pas op latere leeftijd, terwijl vrouwen onder de 70 jaar veel vaker non-obstructief vaatlijden hebben en het probleem zich vooral lijkt af te spelen in de kleine vaatjes van het hart.

Met deze tweede editie van “Het Vrouwenhart – leidraad cardiovasculair risicomanagement bij vrouwen” willen we u de actuele stand van zaken op dit gebied bieden en nieuwe inzichten sinds het uitkomen van de eerste editie met u delen. Immers u als zorgprofessional zult vrouwen op diverse momenten in haar leven ontmoeten en uw kennis met betrekking tot dit onderwerp kan voor vele vrouwen het verschil gaan maken.

Voorwoord

9

Deze leidraad draagt bij aan het zo vroeg mogelijk (h)erkennen en behandelen van risicofactoren en tot het aanmoedigen van een gezondere leefstijl waarbij meer lichaamsbeweging samen met een gezond voedingspatroon bij alle vrouwen in Nederland een belangrijk onderdeel vormen.

Het Vrouwenhart

10

Over de auteurs

Yolande Appelman Yolande Appelman is werkzaam als interventiecardioloog in VU Medisch Centrum in Amsterdam (VUmc). In 1996 promoveerde zij op het onderwerp coronaire laser-angioplastiek versus ballonangioplastiek bij obstructief coronairlijden. Al tijdens haar opleiding tot interventiecardioloog werd zij getriggerd door het feit dat obstructief coronairlijden veel minder vaak werd gezien bij vrouwen. Zij zet zich al jaren in om het onderwerp hart- en vaatziekten bij vrouwen beter op de kaart te zetten in Nederland en Europa. In 2008 richtte zij de werkgroep Gender van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) op. Zij doet onderzoek naar hart- en vaatziekten bij vrouwen met o.a. subsidie van de Nederlandse Hartstichting en geeft presentaties en onderwijs op dit gebied. Ook organiseert zij bijeenkomsten voor zowel medici, paramedici en algemeen publiek en is zij regelmatig te zien en te horen in de media. Jaarlijks organiseert zij in VUmc Dress Red Day op 29 september en heeft zij in 2016 samen met Zus&Zorg de eerste Landelijke Publieksdag Gezondheidszorg M/V georganiseerd. In 2016 heeft zij van de RvB van VUmc de opdracht gekregen om bewustwording binnen de kerntaken van

Over de auteurs

11

VUmc op het gebied van Gender&Gezondheid te vergroten. Daarnaast is zij lid van de Europese werkgroep Vrouwen en Interventiecardiologie (EAPCI) en ambassadeur van de Nederlandse Hartstichting.

Jeanine Roeters van Lennep Jeanine Roeters van Lennep is internist vasculaire geneeskunde en werkt sinds 2010 in het Erasmus MC. Al sinds haar promotieonderzoek is zij geïnteresseerd in vrouwen en hart- en vaatziekten. In 2003 verscheen haar proefschrift “Gender and Cardiovascular Disease: risk factors, diagnosis and treatment”. Als internist vasculaire geneeskunde heeft zij speciale interesse in genderspecifieke cardiovasculaire risicofactoren. In 2011 heeft zij samen met de afdeling gynaecologie en verloskunde een multidisciplinair spreekuur opgezet gericht voor cardiovasculaire follow-up na pre-eclampsie. Zij geeft onderwijs aan diverse doelgroepen over dit onderwerp en was lid van de richtlijn commissie Cardiovasculair risicomanagement na reproductieve stoornissen. Daarnaast doet zij onderzoek naar vrouwen en hart- en vaatziekten waarvoor zij subsidie van o.a. de Nederlandse Hartstichting ontving. In 2015 won zij voor haar werk de Corrie Hermannprijs van de Nederlandse Vereniging van Vrouwelijke artsen.

Yolande en Jeanine werken veel samen, beiden zijn lid van het door de Nederlandse Hartstichting gesponsorde onderzoek van het CREW consortium, maken zij deel uit van de Alliantie Gender&Gezondheid van WOMENInc en hebben ze een bijdrage geleverd aan de Kennisagenda Gender&Gezondheid van ZonMw.

Het Vrouwenhart

12

Waarom een leidraad cardiovasculair risicomanagement bij vrouwen?

Omdat: • Hoewel er veel kennis is met betrekking tot CVRM bij vrouwen, dit nog onvoldoende algemeen bekend is en onvoldoende geïmplementeerd wordt. • Ook voor de “klassieke” cardiovasculaire risicofactoren verschillen bestaan in de impact op hart- en vaatziekten: roken en diabetes gaan gepaard met een groter cardiovasculair risico bij vrouwen dan bij mannen. • Er vrouwspecifieke risicofactoren zijn, zoals zwangerschapsdiabetes, hypertensieve aandoeningen van de zwangerschap, premature (< 40 jaar) of chirurgische menopauze die een verhoogd risico geven op hart- en vaatziekten bij vrouwen. • Het cardiovasculaire risico bij vrouwen sterk toeneemt na de menopauze. • Rond de menopauze vaak het eerste contact met huisarts of overgangsconsulent plaatsvindt. Zij spelen een belangrijke rol in de identificatie en bij het in kaart brengen van cardiovasculaire risicofactoren (bijv. (zwangerschaps)hypertensie, dyslipidemie, diabetes). • Cardiovasculaire specialisten en overgangsspecialisten moeten samenwerken als een team om het globale cardiovasculaire risico van hun vrouwelijke patiënt vast te stellen.

Waarom een leidraad CVRM?

13

Obstetrische en gynaecologische voorgeschiedenis zijn hierbij essentieel. • Vrouwen zich minder bewust zijn van hun cardiovasculair risico en minder snel geneigd zijn hun risicofactoren in kaart te (laten) brengen. • Atherosclerose – het onderliggende pathofysiologische proces van hart- en vaatziekten – in een versnelling raakt bij de aanwezigheid van één of meer risicofactoren, in het begin asymptomatisch, maar mogelijk wel al behandeling behoeft. • Preventie en reductie van het cardiovasculaire risico bij vrouwen zo vroeg als mogelijk dient plaats te vinden en prioriteit verdient. • Het kennen van de getallen m.b.t. het cardiovasculaire risicoprofiel bij vrouwen essentieel is: ‘know your numbers’. • Het cardiovasculair risico vastgesteld moet worden bij alle vrouwen die een huisarts of overgangsconsulent/specialist bezoeken. • Het optimaliseren van de cardiovasculaire gezondheid bij alle vrouwen, maar zeker die met een verhoogd risico, een belangrijke bijdrage levert aan het verminderen van het cardiovasculair risico en een belangrijke gezondheidswinst kan betekenen. • Vrouwen door de afwezigheid van symptomen gezond lijken, maar toch een verhoogd cardiovasculair risico kunnen hebben als zij en/of hun behandelaars onvoldoende kennis hebben van hun cardiovasculair risicoprofiel.

Het Vrouwenhart

14

Afkortingen

ACE

angiotensine converting enzyme

ACS

acuut coronair syndroom

ARB

angotensine receptorblokker

AF

atriumfibrilleren

BMI

body mass index

CA

calciumantagonist

CAD

coronary artery disease

CFR

coronary flow reserve

CM

cardiomyopathie

CV

cardiovasculair

CTA

computed tomography angiography

CVA

cerebrovasculair accident

CVRM

cardiovasculair risicomanagement

DBD

diastolische bloeddruk

DM

diabetes mellitus

FH

familiaire hypercholesterolemia

HDL-C

high density lipoprotein cholesterol

HELLP-syndroom

hemolysis elevated liver enzymes and low platelets

HFpEF

heart failure with preserved ejection fraction

HFrEF

heart failure with reduced ejection fraction

Afkortingen

15

HRT

hormone replacement therapy

HVZ

hart- en vaatziekten

LDL-C

low density lipoprotein cholesterol

LV

linker ventrikel

LVH

linker ventrikel hypertrofie

MRI

magnetic resonance imaging

MVD

microvasculaire dysfunctie

NSTEMI

non ST elevatie myocard infarct

OGTT

orale glucose tolerantie test

PE

pre-eclampsie

PET

positron emission tomography

PCOS

polycysteus ovarium syndroom

PCSK9

proprotein convertase subtilisin/kexin type 9

POI

primair ovariële insufficiëntie

POH

praktijkondersteuner huisarts

RA

reumatoïde artritis

RAAS

renine angiotensine aldosteron systeem

STEMI

elevatie myocard infarct

SBD

systolische bloeddruk

SCORE

systematic coronary risk evaluation

SLE

systemische lupus erythematodes

SPECT

single photon emission computed tomography

TC

totaal cholesterol

TIA

transient ischaemic attack

TG

triglyceriden

Het Vrouwenhart

16

DEEL 1

Hart- en vaatziekten bij vrouwen

Introductie

Hart- en vaatziekten (HVZ) zijn de belangrijkste oorzaak van morbiditeit en mortaliteit in Europa. Met name na het 65e levensjaar komen veel vrouwen in aanraking met het medische circuit ten gevolge van klachten van hart en bloedvaten. Aangezien er vaak al eerder, met name rondom de overgang, een verslechtering optreedt van het cardiovasculair risicoprofiel van vrouwen en zij vaak in deze levensfase hun huisarts bezoeken met menopauzale klachten, kunnen huisartsen en/of overgangsconsulenten een belangrijke rol spelen bij het vaststellen en behandelen van risicofactoren. Ook een gecompliceerde zwangerschap bijvoorbeeld door zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie of HELLP-syndroom is een vroege indicatie dat vrouwen een verhoogd risico op HVZ hebben. Daarnaast hebben vrouwen die voor het 40e jaar in de overgang komen, en mogelijk ook vrouwen met fertiliteitsproblemen door PCOS, meer kans op HVZ. Deze vrouwen zijn onder behandeling bij de gynaecoloog die daarmee ook een belangrijke speler is geworden in het cardiovasculair risicomanagement bij vrouwen. Door hun obstetrische/gynaecologische voorgeschiedenis kunnen vrouwen met een verhoogd risico op HVZ potentieel eerder worden geïdentificeerd en/of worden doorverwezen naar huisarts of cardioloog.

Introductie

19

Preventie door middel van het bepalen van het risicoprofiel en de behandeling van cardiovasculaire risicofactoren zou zo vroeg mogelijk moeten worden gestart. Dit is in ieder geval noodzaak bij elke vrouw die de overgangsleeftijd bereikt, maar eerder bij vrouwen bij wie op jongere leeftijd risicofactoren zijn vastgesteld. Immers, in 80% van de gevallen wordt HVZ veroorzaakt door een verhoogd cardiovasculair risicoprofiel ten gevolge van een slechte leefstijl.

In de jaren 70 zijn voor het eerst richtlijnen opgesteld met betrekking tot het voorkomen van hart- en vaatziekten. Het is inmiddels welbekend dat veranderingen in leefstijl en daarmee het verbeteren van risicofactoren, het optreden en de sterfte t.g.v. HVZ doen afnemen. Deze leidraad Het Vrouwenhart is gebaseerd op de Europese cardiovasculair preventie richtlijnen (ESC/EAS), de richtlijnen van de European Society of Hypertension (ESH), de International Menopause Society (EMAS), en de richtlijn cardiovasculair risicomanagement bij reproductieve stoornissen. Het doel van deze leidraad is om essentiële informatie te verschaffen om professionals werkzaam in de huisartsgeneeskunde, gynaecologie, cardiologie en vasculaire geneeskunde te ondersteunen bij het managen van de gezondheid van de vrouwen (“women’s health” ofwel “healthy aging”).

Het Vrouwenhart

20

1.1 | Man/vrouw verschillen Inmiddels is het een meer geaccepteerd gegeven dat er man vrouwen verschillen zijn voor vrijwel alle aspecten van HVZ, van epidemiologie tot diagnostiek en behandeling. Tabel 1 geeft een overzicht van de belangrijkste verschillen. In deze context is het belangrijk aan te geven dat sekseverschillen en genderverschillen twee afzonderlijke entiteiten zijn. Met sekseverschillen worden biologische verschillen bedoeld die het gevolg zijn van het verschil in hormoonhuishouding tussen mannen en vrouwen. Zo kunnen mannen bijvoorbeeld niet zwanger worden en ontwikkelen ze dus ook geen zwangerschapshypertensie, en kunnen vrouwen geen erectieproblemen krijgen. Met genderverschillen wordt het verschil bedoeld dat ontstaat ten gevolge van de invloed van culturele factoren, gedrag/communicatie, psychologische en omgevingsinvloeden, leefstijl en stress. Zowel sekse als gender zijn van invloed op het ontstaan van hart- en vaatziekten. Met name de aandacht voor ook de genderverschillen komt de laatste jaren op gang en hierover is steeds meer bekend.

Man/vrouw verschillen

21

Tabel 1 Overzicht man/vrouw verschillen met betrekking tot hart en vaatziekten vrouwen

mannen

– vanaf > 55 jaar

+

++

– vanaf > 65 jaar

+++

+++

– coronair

+

+++

– cerebrovasculair

++

++

– perifeer

+

+

– hypertensie

+

+

– roken

++

+

– diabetes

++

+

– cholesterol

+

+

– overgewicht

+

++

– obesitas

++

+

– depressie

++

+

– stress

++

+

– migraine met aura

++

+

++

n.v.t.

Epidemiologie Leeftijd obstructief HVZ

Uiting HVZ

Risicofactoren Impact klassieke risicofactoren

Impact vrouwspecifieke risicofactoren – reproductief Pathofysiologie coronair – macrovasculair

+

– microvasculair

++ (vooral < 65 jr)

+

– spasme

++

+

– spontane dissectie

++ (vooral < 50 jr)

+

– HFrEF

+

+++

– HFpEF

+++ (vooral > 70 jr)

+

– Tako Tsubo

+++ (vooral > 70 jr)

+/- komt zelden voor

– Peri-partum

++

n.v.t.

Het Vrouwenhart

(vooral > 65 jr)

++ (vooral > 55 jr)

22

Vervolg tabel 1 Overzicht man/vrouw verschillen met betrekking tot hart en vaatziekten vrouwen

mannen

– angina pectoris – klassiek

+

+++

– angina pectoris – atypisch

+++

+

– veel en diverse symptomen

+++

+

Symptomatologie

Diagnostiek obstructief CAD – inspanningstest

+

++

– overige beeldvormende technieken (dobu stress echo/SPECT/MRI/PET)

+

++

Diagnostiek MVD – uitsluiten obstructief CAD met CTA met laag CV risicoprofiel

++ (indien < 65 jr) + (indien < 55 jr)

– uitsluiten obstructief CAD met invasief coronair angiografie + CFR meting adenosine

++

+

Behandeling – medicatie bijwerkingen

+++

+

– behandeling volgens richtlijnen

+

+++

+ = aanwezig; ++ = sterk aanwezig; +++ = zeer sterk aanwezig

1.2 | Epidemiologie Vrouwen krijgen over het algemeen op oudere leeftijd HVZ dan mannen. Dit geldt vooral voor coronaire hartziekten: vrouwen zijn gemiddeld 10 jaar ouder als zij zich presenteren met obstructief coronairlijden. Het is bekend dat het man/vrouw verschil in atherosclerose anders is tussen de verschillende vaatbedden (hersenslagaders versus kransslagaders (= coronairen) versus perifere slagaders) (zie figuur 1). Hoe dit komt is nog niet geheel duidelijk maar kan mogelijk veroorzaakt worden door het

Epidemiologie

23

Figuur 1 – Vaatboom hart waarbij de prevalentie van atherosclerose verschilt bij mannen en vrouwen per vaatbed (Bron: Kardys, Am J Epidemiol 2007)

atherosclerotische plaques, carotiden 么:乆=2:1

coronair calcificatie 么:乆=4:1

aorta calcificatie 么:乆=1:1

verschil in impact van risicofactoren bij de verschillende vaten: zo is dyslipidemie een sterkere risicofactor voor kransslagaderlijden, hypertensie voor beroertes en roken voor perifeer vaatlijden. Ook de uiting van HVZ verschilt tussen mannen en vrouwen: mannen krijgen vaker een acuut hartinfarct en vrouwen vaker een beroerte (herseninfarct) of hartfalen. Hoewel de morbiditeit en mortaliteit door HVZ de afgelopen jaren sterk is gedaald, is deze daling sterker bij mannen dan bij vrouwen. De totale sterfte aan HVZ in Europa, maar ook in Nederland, is hoger voor

Het Vrouwenhart

24

vrouwen dan voor mannen. Momenteel zijn in Nederland HVZ de belangrijkste doodsoorzaak voor vrouwen. Voor mannen is kanker inmiddels de eerste doodsoorzaak en pas daarna HVZ. Daarnaast is het belangrijk te weten dat vrouwen met stabiel coronairlijden of een acuut coronair syndroom (STEMI of NSTEMI) zich vaker presenteren met zogenaamd non-obstructief coronairlijden dit in tegenstelling tot mannen die vooral obstructief coronairlijden hebben. Vooral bij jonge vrouwen met een acuut coronair syndroom is er vaker sprake van een plaque erosie (een soort verruwing van de vaatwand vergelijkbaar met schuurpapier) dan van een plaque ruptuur (plots open springen van een plaque) en is het vat “open” als er een coronairangiogram wordt gemaakt. Ook is er vaker sprake van microvasculaire (kleine bloedvaten) dysfunctie (MVD) bij vrouwen dan bij mannen ten gevolge van een gestoorde vaatreactie en/of microvasculairlijden.

1.3 | Factoren die het cardiovasculaire risicoprofiel bij vrouwen bepalen “Klassieke” risicofactoren Allereerst zijn er de “klassieke” risicofactoren die voor zowel mannen als vrouwen gelden en geassocieerd zijn met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Echter bij sommige risicofactoren zoals diabetes en roken is de impact op HVZ groter bij vrouwen. Opvallend is dat tot op heden dit bewijs niet is verwerkt in de cardiovasculaire risicoscores die in de cardiovasculaire preventierichtlijnen worden gebruikt. Voor het toepassen van cardiovasculair risicomanagement bij

Cardiovasculair risicoprofiel bij vrouwen

25

vrouwen is het echter wel belangrijk om deze kennis te implementeren (zie tabel 2).

Roken Roken is een zeer belangrijke – beïnvloedbare – risicofactor voor HVZ bij vrouwen. Het is de belangrijkste risicofactor voor het hartinfarct bij vrouwen jonger dan 55 jaar. De impact van roken op het ontwikkelen van HVZ is nog groter voor vrouwen dan mannen. Rokende mannen krijgen 6 jaar eerder een hartinfarct dan niet-rokende mannen, maar rokende vrouwen krijgen zelfs Tabel 2 Overzicht cv-risicofactoren bij vrouwen Risicofactoren – Roken – Hoge bloeddruk – Vetstofwisselingsstoornissen – Overgewicht – Diabetes mellitus – Belaste familiegeschiedenis t.a.v. hart- en vaatziekten

Vrouwspecifieke risicofactoren Zwangerschap gerelateerde risicofactoren – Zwangerschapshypertensie – Zwangerschapsdiabetes – Pre-eclampsie

Hormonale afwijkingen/gynaecologische voorgeschiedenis – Cyclusstoornissen – Leeftijd menopauze – PCOS – Hysterectomie < 50 jaar

Overig – Depressie en angst – Auto-immuunziekten – Migraine (met aura) – Onvoldoende beweging en sportbeoefening – Ongezond dieet en voeding

Het Vrouwenhart

26

14 jaar eerder een hartinfarct dan niet-rokende vrouwen. Helaas zien we dat het aantal jonge vrouwen dat rookt de laatste jaren toeneemt. De sigarettenindustrie heeft zich nadrukkelijk gericht op jonge meiden en vrouwen door het ontwikkelen van “slimcigarettes” een extra dunne sigaret die inspeelt op het slanke schoonheidsideaal en mentholsigaretten om de sigaretten “frisser” te maken, terwijl er aanwijzingen zijn dat menthol in de sigaretten de kans op hart-en vaatziekten als gevolg van roken vergroot! Momenteel rookt in Nederland ongeveer een kwart van de vrouwen hetgeen overeenkomt met circa 1.8 miljoen vrouwen. Het is bekend dat vrouwen meer moeite hebben met stoppen met roken dan mannen. Preventie om roken te voorkomen is derhalve voor iedereen belangrijk maar helemaal voor meisjes en vrouwen. Roken versterkt het ontstekingsproces in de bloedvaten en activeert het stollingssysteem in de bloedvaten waarmee atherosclerose veelal gepaard gaat. Tot slot is een belangrijke negatieve invloed van roken de beschadiging van de oestrogeenreceptor in de bloedvaatwand. Hierdoor worden de vaten stugger en stijver, hetgeen kan leiden tot hoge bloeddruk en zelfs pijn op de borst. De combinatie van de anticonceptiepil en roken heeft een nog groter negatief effect op het stollingssysteem en verhoogt de kans op arteriële trombose. Als het roken gestaakt wordt, treedt op relatief korte termijn – binnen 2 jaar – een verbetering op van de bloedvaten en neemt het risico op HVZ af. Hoewel stoppen op jonge leeftijd gepaard gaat met de grootste gezondheidswinst, is stoppen met roken ook op latere leeftijd zeker nog zinvol.

Cardiovasculair risicoprofiel bij vrouwen

27

Hypertensie Hoge bloeddruk is een risicofactor die veel voorkomt bij vrouwen en wordt gedefinieerd als een systolische bloeddruk > 140 mmHg en/of diastolische bloeddruk > 90 mmHg. Op 60-jarige leeftijd heeft meer dan 50% van de vrouwen en op 70-jarige leeftijd zelfs 70% een verhoogde bloeddruk. Hoge bloeddruk geeft een verhoogd risico op beroertes en TIA’s, en op verdikking van de hartspier en kan uiteindelijk leiden tot hartfalen met behouden pompfunctie. De oorzaak voor het ontstaan van hoge bloeddruk is multifactorieel. In de menopauze leidt de verandering in de hormoonhuishouding tot het vasthouden van zout en vocht tot een hogere bloeddruk dan die voor de menopauze. Daarnaast treedt er door vermindering van elasticiteit van de aorta ten gevolge van daling van de oestrogeenspiegel, verstijving van de aorta op waardoor er een verhoogde polsdruk ontstaat. Geïsoleerde systolische hypertensie is met name een vorm van hypertensie die vaak bij vrouwen voorkomt. Hypertensie is een van de oorzaken van hartfalen met behouden pompfunctie en is een vorm van hartfalen die vooral voorkomt bij vrouwen op latere leeftijd (> 70 jaar) en wordt vaak pas laat opgemerkt. Andere belangrijke oorzaken voor hartfalen met behouden pompfunctie zijn diabetes en obesits. Onduidelijk is nog waarom deze aandoening meer vrouwen treft dan mannen, de verhouding is 2:1. Het hart kan wel goed samenknijpen (pompen) maar kan zich niet goed vullen doordat het hart zich niet goed kan ontspannen (het hart is stugger/stijver). In het verleden werd gesproken over diastolisch hartfalen, tegenwoordig wordt het “heartfailure with preserved (behouden) ejection fraction” genoemd: HFpEF. Dit in tegenstelling tot “heartfailure with reduced (verminderde) ejection fraction” HFrEF ook wel

Het Vrouwenhart

28

systolisch hartfalen genoemd, waarbij dus de knijpkracht van het hart is verminderd. HFpEF is lange tijd onvoldoende (h)erkend geweest omdat de diagnose moeilijk te stellen was. De diagnose wordt vastgesteld op basis van het klachtenpatroon, zoals kortademigheidsklachten, hartkloppingen en pijn op de borst waarbij echo van het hart een essentiële rol speelt en met behulp van een aantal echoparameters diastolische dysfunctie vastgesteld kan worden. Echter de diagnose is niet zo eenduidig en niet zo makkelijk vast te stellen en ook de behandeling van deze vorm van hartfalen is nog niet beschikbaar. Hoge bloeddruk komt 2 tot 3 keer vaker voor bij vrouwen die orale anticonceptie gebruiken, en vooral bij vrouwen met overgewicht. Het adequaat behandelen van de bloeddruk reduceert het risico op HVZ (inclusief HFpEF) drastisch en past in een actief preventief beleid. Vrouwen die een hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap hebben gehad (zie verder), hebben een ruim viermaal hogere kans op het ontwikkelen van een hoge bloeddruk op latere leeftijd. Daarom zou het goed zijn de bloeddruk juist bij deze nog jonge vrouwen goed te monitoren door bijvoorbeeld deze jaarlijks te controleren.

Lipidenstoornissen Bij vrouwen is er een sterkere fluctuatie van de lipiden. Zelfs binnen een menstruele cyclus worden al veranderingen gezien in de lipidenwaarden van met name het HDL-C (“goede cholesterol”) dat een vergelijkbare stijging en daling vertoont als het oestradiol. Voor de menopauze hebben vrouwen een hoger HDL-C en een lager LDL-C (“slecht cholesterol”) en hebben dus een gunstiger lipidenprofiel dan mannen. Door daling van oestradiol en progestagenen neemt het LDL-C ongeveer met 10-14% toe na de overgang

Cardiovasculair risicoprofiel bij vrouwen

29

waardoor vrouwen een meer atherogeen, dus ongunstiger, lipidenprofiel krijgen. Bij vrouwen heeft een verlaagd HDL-C en een verhoogd triglyceridengehalte grotere invloed op het risico voor HVZ dan bij mannen. Meten van het lipidenspectrum en dit adequaat behandelen met dieetadvies en/of medicatie zoals statines, is essentieel voor het toepassen van een effectief cardiovasculair risicomanagement. Statines geven bij mannen en vrouwen evenveel risicoreductie van HVZ. Hoewel statine-geassocieerde spierpijn bij ongeveer 10% van de patiënten voorkomt lijkt dit niet duidelijk vaker op te treden bij vrouwen dan bij mannen. Recent is met de Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin type 9 (PCSK9)-remmers een nieuwe klasse cholesterolverlagende medicatie beschikbaar gekomen. Deze zeer effectieve, maar ook zeer dure therapie, medicatie bestaat uit een subcutane injectie met een humaan antilichaam tegen PCSK9 1 keer per 2 weken en kan in combinatie met andere lipidenverlagers (statine en/of ezetimibe) of als monotherapie het LDL-C tot 60% verlagen. Voor zover nu bekend is deze medicatie even effectief bij vrouwen als bij mannen. PCSK9-remmers hebben een zeer gunstig bijwerkingenprofiel. In Nederland mag deze medicatie voorlopig alleen door cardiologen en internisten vasculaire geneeskunde worden voorgeschreven en wordt alleen vergoed voor zeer hoog risicopatiënten zoals omschreven in de artsenverklaring.

Overgewicht Overgewicht is een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van diabetes, hoge bloeddruk en daarmee voor HVZ. Factoren die van invloed zijn op het ontwikkelen van overgewicht zijn enerzijds een ongezond voedingspatroon en anderzijds lichamelijke

Het Vrouwenhart

30

inactiviteit. Rond de overgang treedt er bij vrouwen vaak een ongunstige wijziging op in de vetverdeling. De vetverdeling verandert van de vrouwelijke “peervorm” (vetophoping op billen en heupen) naar de mannelijke “appelvorm” (vetophoping in en op de buik). Onder overgewicht wordt verstaan een body mass index (BMI) ≥ 25 kg/m2, onder obesitas een BMI ≥ 30 kg/m2. Met name obesitas komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen: zo is er bij circa 14% van de vrouwen sprake van obesitas tegen 11% van de mannen. Het toegenomen buikvet kan leiden tot stoornissen in de suiker– en/of vetstofwisseling en tot het ontstaan van hoge bloeddruk. Zo speelt dus het voorkomen van gewichtstoename ook een belangrijke rol in de preventie van HVZ en helpt het om een vrouw hierover tijdig te informeren.

Diabetes mellitus Vrouwen met diabetes mellitus – zowel type 1 als 2 – hebben een hoger risico op HVZ dan mannen. Diabetes is naast roken de belangrijkste onafhankelijke factor die bij vrouwen meer pathogeen is dan bij mannen. Dit is deels te verklaren doordat bij vrouwen diabetes vaker gepaard gaat met vrouwspecifieke risicofactoren en overgewicht. Verder blijkt uit onderzoek dat vrouwen in vergelijking met mannen vaker een gestoorde orale glucosetolerantie test (OGTT) hebben maar nog wel een normaal nuchter glucose. Omdat de OGTT vanwege praktische bezwaren niet standaard wordt toegepast in de klinische praktijk is het aannemelijk dat bij vrouwen de diagnose diabetes vaker wordt gemist. Daarnaast lijkt het bij vrouwen moeilijker om de diabetes goed te behandelen en duurt het meestal langer voordat de juiste streefwaarden van de bloedsuikers worden bereikt.

Cardiovasculair risicoprofiel bij vrouwen

31

Diabetes is ook een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van hartfalen (HFpEF). Diabetes tijdens de zwangerschap geeft een 7 tot 12 keer hogere kans op het ontwikkelen van diabetes type 2 later in het leven. Bijna de helft van de vrouwen met zwangerschapsdiabetes ontwikkelt uiteindelijk diabetes type 2. In het kader van preventie is het van belang om deze vrouwen goed te monitoren, ook na de zwangerschap. In de richtlijnen wordt geadviseerd om bij vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben gehad in ieder geval de eerste 10 jaar na de zwangerschap elk jaar een nuchter glucose te bepalen. In de huidige CVRM-richtlijn wordt bij mannen en vrouwen met diabetes 15 jaar opgeteld bij de SCORE leeftijd. (Bij een vrouw van 45 jaar met diabetes wordt het risico bepaald in de SCORE tabel alsof zij 60 jaar is). Er wordt daarmee geen rekening gehouden dat diabetes meer impact heeft als risicofactor voor vrouwen dan voor mannen. Het gevaar is dat hiermee vrouwen met diabetes worden onderbehandeld. In de Europese Richtlijn wordt diabetes 2 en diabetes 1 met complicaties beschouwd als “hoog risico”, waarmee zij dus een indicatie hebben voor behandeling (streef bloeddruk < 140/< 90 mmHg en LDL-C < 2,6 mmol/l).

Inactiviteit Sedentair gedrag wordt gedefinieerd als activiteiten met een laag energieverbruik (< 1,5 METi) in zittende of liggende houding (maar niet slapen). In 2015 brachten Nederlanders gemiddeld 9,5 uur per dag zittend door, het hoogste getal van Europa. Langdurig zitten vergroot de kans op vroegtijdig overlijden en gaat gepaard met een verhoogde kans op diabetes 2, overgewicht/ obesitas, depressie en HVZ. Zitten wordt daarom “het nieuwe

Het Vrouwenhart

32

roken” genoemd. Slechts 54% van de Nederlandse vrouwen voldeed in 2015 aan de beweegnorm voor volwassenen: minimaal een half uur matig-intensieve activiteit tenminste 5 dagen van de week. Matig-intensief bewegen is voor iedereen anders. Het hart moet in elk geval goed aan het werk worden gezet waarbij een behoorlijke ademhaling zonder buiten adem te raken en een iets sneller hartslag horen. Wanneer dit merkbaar is, hangt af van de conditie. Vaak wordt als matig-intensieve activiteit aangehouden wandelen met 5-6 km/u (dus flink doorwandelen) en fietsen met 15 km/u. Nog veel minder vrouwen (20%) voldeden aan de fitnorm: tenminste drie keer per week gedurende minimaal 20 minuten zwaar-intensieve lichamelijke activiteit. Als men in ieder geval aan de beweegnorm kan voldoen, daalt het risico op HVZ met 30%! Alle reden dus om vrouwen te motiveren om minstens de beweegnorm te behalen.

Migraine Migraine is een chronische, neurovasculaire aandoening die gekarakteriseerd wordt door heftige hoofdpijn gepaard gaande met fotofobie en misselijkheid en braken. Bij ongeveer een derde is er sprake van migraine met aura, waarbij voorbijgaande visuele of sensorische verschijnselen zoals lichtflitsen optreden. Migraine-aanvallen duren meestal 1-3 dagen. Migraine komt op de 3e plaats als het gaat om meest invaliderende ziekten. Ongeveer 11% van de Nederlandse bevolking heeft migraine. Bij jonge vrouwen komt migraine veel vaker voor; sommige onderzoeken beschrijven zelfs een prevalentie van 25% in deze groep. Vrouwelijke geslachtshormonen spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van migraine; tussen de pubertijd en menopauze komt migraine driemaal vaker voor bij vrouwen dan bij mannen

Cardiovasculair risicoprofiel bij vrouwen

33

in dezelfde leeftijd. Ook is bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd een specifieke vorm van migraine bekend die samenhangt met de menstruele cyclus waarbij vrouwen tijdens de menstruatie migraine-aanvallen krijgen. De exacte oorzaak van migraine is nog onbekend. Inmiddels is bekend dat migraine, met name migraine met aura, ook een risicofactor is voor HVZ. Bij patiënten met migraine is het risico op een hart- en vaatziekte 1,5 keer verhoogd en het risico op een beroerte ongeveer 2 keer verhoogd. Er zijn aanwijzingen dat het risico op HVZ geassocieerd met migraine hoger is voor vrouwen dan bij mannen. De reden hiervoor is niet duidelijk. Het is waarschijnlijk dat de vrouwelijke geslachtshormonen een belangrijke rol spelen hierbij.

Depressie en (acute) stress Alhoewel depressie en stress niet officieel in het rijtje van klassieke risicofactoren voor het ontstaan van HVZ staan, laten onderzoeken zien dat deze wel degelijk een rol kunnen spelen bij het ontstaan van HVZ, en met name bij vrouwen. Hoewel al lang bekend is dat depressie, chronisch emotionele stress en acute stress zijn geassocieerd met het acute hartinfarct, is recent aangetoond dat stress meetbaar is door het aantonen van een activatie van de amygdala in de hersenen gemeten met PET/ CT-scan, een onafhankelijke risicofactor is voor HVZ. In deze studie werd nog geen onderscheid gemaakt tussen mannen en vrouwen maar de verwachting is dat hier zeker meer onderzoek naar zal worden gedaan. Door ernstige emotionele stress kan het klinische beeld ontstaan van een acuut hartinfarct met alle daarbij behorende symptomen. Dit is een ziektebeeld dat vooral wordt gezien bij postmenopauzale

Het Vrouwenhart

34

vrouwen en het zogenoemde “gebroken hart syndroom” wordt genoemd. De tijdelijk ernstig gestoorde linkerventrikelfunctie die wordt gezien in het acute moment is het gevolg van een overmaat van catecholaminen op de hartspier die een direct cardiotoxisch, en daarmee verlammend, effect hebben. Het extreme vrijkomen van catecholamine (bijnierhormonen zoals noradrenaline of adrenaline) met de daarmee gepaard gaande ECG-afwijkingen en soms ook hartfalen wordt ook wel gezien na een CVA. Dit fenomeen komt veel vaker voor bij vrouwen (92%) dan bij mannen. Dit wordt ook wel een “tako-tsubo cardiomyopathie” genoemd. Een tako-tsubo is een ouderwetse Japanse keramieken pot met een brede ronde bodem en een smalle hals, gebruikt om inktvissen te vangen. Het angiografische beeld van de linkerhartkamer lijkt op de vorm van een dergelijke pot en werd tot enkele jaren geleden alleen in Japan beschreven maar inmiddels ook in de westerse wereld. Meestal zijn alle verschijnselen na een paar maanden geheel verdwenen. Een andere vorm van hartfalen waarbij de overmaat van catecholaminen een belangrijke rol speelt is de peri-partum cardiomyopathie die optreed in de periode rond de bevalling. Andere theorieën voor de gestoorde hartfunctie zijn vaatspasmes in meerdere kransslagaders, microvasculaire ischemie, tijdelijke obstructie van het uitstroom traject van de linkerkamer en myocarditis. In een volledig preventiebeleid bij vrouwen is het dus van belang om de emotionele status te evalueren en eventueel te behandelen.

Auto-immuunziekten Bij vrouwen komen vaker auto-immuunziekten, zoals systemische lupus erythematosis (SLE) en reumatoïde artritis (RA) voor. Deze aandoeningen zijn geassocieerd met een 1,5 keer verhoogd risico

Cardiovasculair risicoprofiel bij vrouwen

35

op HVZ. De ESC-richtlijnen adviseren om het 10-jaars risico op HVZ zoals berekend met de SCORE tabel met 1,5 te vermenigvuldigen.

Vrouwspecifieke risicofactoren Zowel de reproductieve als obstetrische voorgeschiedenis zouden standaard onderdeel moeten zijn bij elke vrouw die zich presenteert bij de cardioloog (zie tabel 3). Tabel 3 Cardiovasculair risicoprofiel bij vrouwen Gynaecologische aandoeningen – Polycysteus Ovarium Syndroom (PCOS) – Hysterectomie < 50 jaar

Obstetrische anamnese – Diabetes, hypertensie, pre-eclampsie tijdens zwangerschap – Meerdere spontane abortussen

Menstruele cyclus – Vrouwen met prematuur ovarieel falen – Hormonale hormoonsuppletie tot 50 jaar tenzij contra-indicaties – Cyclusstoornissen

Menopauzale status – Hoe jonger ten tijde van menopauze hoe hoger het cardiovasculaire risico – Menopauze geeft clustering/stijging van risicofactoren zoals hypertensie, diabetes en hypercholesterolemie en deze factoren zijn meer pathogeen in vergelijking met die bij mannen van dezelfde leeftijd – Frequent vasomotore klachten (opvliegers, nachtzweten) geeft hoger cardiovasculair risico – In late menopauze frequent vasomotore klachten geeft hoger cardiovasculair risico – Vrouwen > 60 jaar met opvliegers: cave hypertensie

Migraine – Vrouwen (vooral premenoposaal) hebben vaker migraine dan mannen – Migraine (vooral met aura) is geassocieerd met 1,5 maal zo hoog risico op HVZ

Het Vrouwenhart

36

Vervolg tabel 3 Cardiovasculair risicoprofiel bij vrouwen Diabetes mellitus – Vrouwen met diabetes hebben een 1,5 tot 2 maal zo hoge sterfte door HVZ dan mannen met diabetes – Onafhankelijke risicofactor bij vrouwen voor het ontstaan van HFpEF – DM2 tijdens zwangerschap geeft een 7-10 maal hogere kans op DM2 op latere leeftijd

Hypertensie – Vanaf 55 jaar stijgt de SBD relatief meer bij vrouwen – Tegen 60 jaar: 50% van de vrouwen heeft hypertensie – Hypertensie leidt bij vrouwen tot meer LVH, CVA’s en diastolische dysfunctie – Hypertensieve complicatie zwangerschap geeft later: • 4x zo hoog risico op hypertensie • 2x zo hoog risico op HVZ – Hoe vroeger de hypertensieve complicaties tijdens de zwangerschap, hoe eerder de hypertensie ontstaat

Auto-immuunziekten – Vrouwen hebben vaker auto-immuunziekten zoals SLE en RA

Psychosociale factoren – Vrouwen hebben vaker dan mannen een lagere socio-economische klasse waardoor ongezondere leefstijl – Overlap tussen chronische stress en emoties > overgewicht en hypertensie

Cardiovasculair risicoprofiel bij vrouwen

37

Reproductieve risicofactoren

Menstruele cyclus Er zijn aanwijzingen dat hartklachten zoals palpitaties en pijn op de borst bij premenopauzale vrouwen vaker voorkomen tijdens de menstruatie. Ook is in kleinschalig onderzoek aangetoond dat premenopauzale vrouwen vaker een hartinfarct krijgen tijdens de menstruele fase. Het is daarom belangrijk expliciet te vragen naar de relatie tussen klachten en de menstruele cyclus.

PCOS Polycysteus ovariumsyndroom (PCOS) is de meest voorkomende endocriene stoornis bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd en wordt gekarakteriseerd door een onregelmatige cyclus (oligomenorroe) of helemaal uitblijven van een menstruele cyclus (amenorroe) en verhoogde androgeen productie (hyperaldosteronisme). De diagnose wordt gesteld als patiënten voldoen aan 2 of meer Rotterdam-criteria te weten: 1) oligo- of anovulatie (verminderde of ontbrekende eisprong); 2) hyperandrogenisme: te veel aan lichaamsbeharing, acne, kaalheid, ten gevolge van een te hoog vrij testosteronconcentratie in het bloed; 3) de aanwezigheid van meerdere ovariumcystes, met behulp van echografie vastgesteld. PCOS is geassocieerd met het metabool syndroom dat gekenmerkt wordt door centrale obesitas en 2 of meer van de volgende criteria: dyslipidemie (hoge triglyceriden, lage HDL-C concentraties), insulineresistentie of diabetes en hypertensie (zie tabel 4). Onduidelijk is op dit moment nog of PCOS zelf een verhoogd cardiovasculair risico geeft of dat de associatie met het metabool syndroom en het daarmee gepaard gaande verhoogde cardiovasculair risico, de oorzaak is. Onderzoek hiernaar is momenteel gaande in Nederland.

Het Vrouwenhart

38

Tabel 4 Definitie voor metabool syndroom bij vrouwen volgens criteria International Diabetes Federation Factor

Definitie

Centrale obesitas plus

middelomtrek ≥ 80 cm BMI > 30 kg/m2 of

2 van de 4 factoren Hypertensie

SBD ≥ 130 mmHg en/of DBD ≥ 85 mmHg, of behandelde hypertensie

Verlaagd HDL-cholesterol

< 1,29 mmol/l*

Verhoogd triglyceriden

≥ 1,7 mmol/l*

Verhoogd nuchter glucose

≥ 5,6 mmol/l of diagnose DM2

*of reeds behandeld met lipidenverlagende medicatie

Leeftijd menopauze Vrouwen met primair ovariële insufficiëntie (POI) dat wil zeggen een natuurlijke menopauze voor 40e jaar hebben een 1,4 hoger risico op het ontwikkelen van HVZ in vergelijking met vrouwen zonder POI. Ook vrouwen die voor hun 50e in de overgang komen hebben een hoger risico op HVZ in vergelijking met vrouwen die op latere leeftijd in de overgang raken. Op dit moment is niet duidelijk of een vroege menopauze een risicofactor is voor HVZ of een risicomarker; vrouwen met een vroegere menopauze hebben een ongunstiger cardiovasculair risicoprofiel. Het zou dus ook zo kunnen zijn dat leeftijd menopauze een uiting is van biologische leeftijd.

Hysterectomie en ovariëctomie Een hysterectomie (verwijderen baarmoeder) en/of een ovariëctomie (verwijderen eierstokken) voor het 50e levensjaar

Cardiovasculair risicoprofiel bij vrouwen

39

verhoogt het risico op hartziekten en beroerte. De onderbreking van de ovariële circulatie na hysterectomie speelt hierbij een rol. Het risico wordt hoger als ook de ovaria worden weggenomen.

Zwangerschapsgerelateerde risicofactoren

Hypertensieve aandoeningen van de zwangerschap De classificatie van hypertensieve ziekten in de zwangerschap is in 2014 herzien. Ze zijn onder te verdelen in: chronische hypertensie in de zwangerschap, zwangerschapshypertensie en (gesuperponeerde) pre-eclampsie en ‘witte jassen hypertensie’ (zie tabel 5). Alle hypertensieve aandoeningen van de zwangerschap zijn geassocieerd met een verhoogd risico op HVZ, maar in het algemeen geldt hoe vroeger/ernstiger de hypertensieve complicaties tijdens de zwangerschap, hoe eerder de hypertensie later in het leven ontstaat.

Bij chronische hypertensie in de zwangerschap en gesuperponeerde pre-eclampsie is hypertensie al aanwezig voor de zwangerschap. Dit laatste is bij jonge vrouwen niet altijd bekend. Voor chronische hypertensie geldt daarom dat deze vrouwen al hoge bloeddruk hebben voor de 20e week zwangerschap en > 3 maanden na de bevalling nog steeds hypertensie hebben.

Zwangerschapshypertensie wordt gedefinieerd als hypertensie (≥ 140 mmHg systolisch en/of ≥ 90 mmHg diastolisch) die ontstaat ≥ 20 weken zwangerschap met afwezigheid van proteïnurie of andere orgaanschade. Ongeveer 9-16% van de zwangerschappen wordt gecompliceerd door zwangerschaps-

Het Vrouwenhart

40

Tabel 5 Classificatie van hypertensieve ziekten in de zwangerschap (ISSHP 2014) Aandoening

Definitie

Geschatte frequentie/jaar in Nederland*

Chronische

Hypertensie (SBP ≥ 140 mmHg

1,5%

hypertensie

en/of DBP ≥ 90 mmHg) gediagnostiseerd voorafgaand aan de zwangerschap of voor 20 weken zwangerschap.

Zwangerschaps-

SBP ≥ 140 mmHg en/of

hypertensie

DBP ≥ 90 mmHg na een zwangerschap

9-16%

van 20 weken, gemeten tijdens twee of meer afzonderlijke gelegenheden. Pre-eclampsie*

Hypertensie ontstaan na 20 weken

2-5%

zwangerschap in combinatie met minimaal een van de volgende nieuwe symptomen: 1. proteïnurie (≥ 300 mg/24 uur) 2. overige orgaan dysfunctie: • nieren (kreatinine ≥ 90 micromol/l) • lever (verhoogde transaminasen en/of pijn in epigastrio of rechter bovenbuik) • neurologische complicaties (bijvoorbeeld eclampsie, visusstoornissen, gezichtsverlies, CVA, hyperreflexie, ernstige hoofdpijn) • hematologische complicaties (trombocytopenie, DIS, hemolyse) 3. uteroplacentaire dysfunctie: • foetale groeivertraging Gesuperponeerde

Bij patiënten met chronische hypertensie

pre-eclampsie*

ontstaan na 20 weken zwangerschap

Onbekend

symptomen die samenhangen met pre-eclampsie. Witte jassen

Hypertensie voor 20 weken zwangerschap,

hypertensie

waarbij bij 24-uurs bloeddruk meting er

Onbekend

geen sprake is van hypertensie. ISSHP=International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy, SBP=systolische bloed druk, DBP=diastolische bloeddruk, CVA=cerebrovasculair accident, DIS=diffuse intravasale stolling * Pre-eclampsie en gesuperponeerde pre-eclampsie worden klinisch als een entiteit geclassificeerd

Cardiovasculair risicoprofiel bij vrouwen

41

hypertensie. Na de bevalling normaliseert de bloeddruk weer. Vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapshypertensie hebben een 4 keer zo hoog risico op hypertensie later in het leven en hebben een 2 keer zo hoog risico op HVZ.

Pre-eclampsie (PE) komt in ongeveer 2-5% van de zwangerschappen voor en wordt per definitie pas gediagnosticeerd na de 20e zwangerschapsweek. Bij de meeste vrouwen zal de bloeddruk postpartum, na de bevalling, normaliseren, maar dit gebeurt zeker niet bij iedereen. Volgens de meest recente definitie hoeft proteïnurie niet perse aanwezig te zijn voor de diagnose pre-eclampsie. PE is gedefinieerd als een de novo bloeddruk van > 140 mmHg systolisch en/of > 90 mmHg diastolisch die ontstaat ≥ 20 weken zwangerschap gepaard gaande met proteïnurie of andere orgaanschade. Symptomen die kunnen optreden bij PE zijn oedeem, visusstoornissen, hoofdpijn, en pijn in de epigastrio (maagkuiltje). Er is sprake van een HELLP-syndroom als tevens sprake is van hemolyse, leverdysfunctie en trombopenie. Indien PE niet adequaat wordt behandeld kan dit leiden tot eclampsie gekenmerkt door epileptische insulten. Gelukkig is tijdige behandeling met magnesium intraveneus zeer effectief gebleken in het voorkomen van eclamptische insulten en komt dit tegenwoordig nauwelijks meer voor. De relatie eclampsie en cardiovasculaire ziekten is al voor het eerst beschreven in 1961. Onderzoeksresultaten tonen aan dat vrouwen die pre-eclampsie hebben doorgemaakt tijdens een of meerdere zwangerschappen een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van hypertensie op latere leeftijd en daarnaast een hogere kans hebben op een (niet)-fataal hartinfarct, een

Het Vrouwenhart

42

(bloedig) CVA of een veneuze trombose. Het mechanisme van cardiovasculaire complicaties later in het leven zijn deels toe te schrijven aan de verhoogde kans op hypertensie. Daarnaast speelt mogelijk het effect van de pre-eclampsie op het maternale cardiovasculaire systeem een rol. Het is aannemelijk dat beschadiging van het endotheel en de daarmee gepaard gaande endotheelfunctiestoornissen later in het leven kunnen leiden tot verdere vaatschade. Endotheeldysfunctie die optreed na PE is 3 jaar later nog steeds meetbaar. Tot slot zijn er aanwijzingen dat inflammatieprocessen in de vaatwand als gevolg van PE kunnen bijdragen aan het verhoogde risico.

Zwangerschapsdiabetes Verminderde glucosetolerantie tijdens de zwangerschap en zwangerschapsdiabetes geven een 7-12 keer hoger risico op het ontwikkelen van diabetes mellitus en het metabool syndroom op latere leeftijd. Diabetes leidt tot een zeer diffuus patroon van coronairsclerose met een bijna tweemaal hogere cardiovasculaire sterfte bij vrouwen in vergelijking met mannen. Daarnaast is het een onafhankelijke risicofactor voor diastolisch hartfalen. Vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben gehad moeten volgens de huidige richtlijnen jaarlijks worden gescreend na de bevalling.

Pathofysiologie ischemische hartziekten

43

1.4 | Pathofysiologie ischemische hartziekten Klachten en symptomen zoals pijn op de borst of equivalenten hiervan ontstaan door een mismatch tussen vraag en aanbod van zuurstof van de hartspier. Er is dan sprake van een verminderde doorbloeding ofwel ischemie van de hartspier. Ischemische hartziekten worden vaak geassocieerd met obstructief coronairlijden, waarbij een ernstige obstructie in een van de coronairen bevindt. Inmiddels weten we dat ischemische hartziekten echter meerdere onderliggende mechanismen beslaan. Hieronder vallen coronaire endotheeldysfunctie (epicardiaal en/of microvasculair), microvasculaire dysfunctie, spasme van zowel de epicardiale coronairen als van de microvasculatuur, maar ook spontane coronaire dissecties of de z.g.n. Tako Tsubo cardiomyopathie (gebroken hartsyndroom). Deze ziektebeelden komen veel vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en zijn lange tijd onderbelicht geweest. Het is van belang te realiseren dat de ischemie dus niet alleen wordt veroorzaakt door een obstructief atherosclerotisch proces, zoals dat vooral bij mannen wordt gezien, maar dat het vaak een combinatie betreft van geringe/milde atherosclerose met daarbij ook nog een ander onderliggend mechanisme. Naarmate de leeftijd vordert geldt immers ook voor vrouwen dat de kans op obstructief coronairlijden toeneemt (zie figuur 2). Het grote probleem hierbij ligt in het feit dat de klachten in combinatie met het CV-risicoprofiel ook bij vrouwen vaak doen denken aan een obstructie in de epicardiale coronairen, zoals dat bij mannen het geval is. Dit komt omdat de huidige literatuur vooral bestaat op basis van kennis verkregen bij mannen. Lange tijd werd dan ook gedacht dat bij het ontbreken van obstructie in de epicardiale coronairen het probleem niet in het hart lag, terwijl patiënten

Het Vrouwenhart

44

totale hoeveelheid atherosclerose

Figuur 2 – “Ontwikkeling van ischemische hartziekten bij vrouwen gerelateerd aan leeftijd”.

premenopauze

45-65 jaar

laag risico

laag-intermediair risico

hogere leeftijd hoog risico

obstructief CAD

non-obstructief CAD

• functionele coronaire atherosclerose type II ACS (acuut coronair syndroom) • buitenwaartse re-modellering/toename vaatdiameter • coronair MVD • minder obstructief CAD in vergelijking met mannen

leeftijd Vertaald naar: Gender in CV diseases: impact on clinical manifestations, management, and outcomes. Eur Heart J (2016) 37, 24-34 The EUGenMed, Cardiovascular Clinical Study Group

(veelal vrouwen) wel klachten aangaven. Uit recente literatuur is bekend dat van de patiënten met klachten passend bij ischemisch coronairlijden maar zonder obstructief coronairlijden 70% vrouw is en 30% man. Een recente Zweedse registratie toonde zelfs dat bij bijna 80% van de vrouwen met cardiale klachten er geen duidelijke obstructie te zien was bij coronairangiografie.

Pathofysiologie ischemische hartziekten

45

Gegeneraliseerde atherosclerose Indien risicofactoren niet op tijd worden (h)erkend en goed worden behandeld, vindt er in het vrouwenhart een gegeneraliseerde Figuur 3 – Pathofysiologie atherosclerose

B

A

A onregelmatige bloedstroom

dunne laag plaque vaatwandprikkeling vernauwing in klein vat

A microvasculair coronairlijden Endotheelfunctie in het microvasculaire vaatbed door inflammatoire factoren, oxidatieve stress, oestrogeendeficiëntie, insulineresistentie, risicofactoren, perifere embolisatie etc.

Het Vrouwenhart

46

vorm van atherosclerose plaats in tegenstelling tot mannen bij wie er veel vaker sprake is van een meer focaal obstructief patroon van met name de grote coronairen (zie figuur 3).

B

verstoorde bloedstroom

vernauwing in groot vat

B macrovasculair (obstructief) coronairlijden

Pathofysiologie ischemische hartziekten

© Rogier Trompert Medical Art /www.medical-art.nl

lokale ophoping plaque

47

De “vrouwelijke” vorm van atherosclerose leidt tot endotheeldysfunctie van zowel de grote als de kleine kransslagaderen (microvasculair) en uiteindelijk tot obstructie van de kleine bloedvaten en, indien onbehandeld, ook tot obstructie van de grote kransslagaderen. Het atherosclerotisch proces in de microcirculatie kan echter ook leiden tot ischemie en (fatale) ritmestoornissen.

Coronaire microcirculatie De coronaire microcirculatie speelt een belangrijke rol in de vaatvoorziening van het hart, aangezien deze circa 90% van de coronaire circulatie omvat (zie figuur 4). De belangrijkste taak is de regulatie van de vaatweerstand en de doorbloeding van de hartspier. Microvasculaire dysfunctie (MVD) wordt gezien als

Figuur 4 – Vasculatuur van het hart

epicardiale coronair

epicardiale coronairen

microvasculair vaatbed

Het Vrouwenhart

48

een vroege manifestatie van de mismatch tussen myocardiale bloedstroom (aanbod) en myocardiale metabole vraag. Hierbij spelen zowel endotheel-afhankelijke als endotheel-onafhankelijke verminderde vasoreactiviteit een belangrijke rol. MVD kan in 4 categorieën worden geclassificeerd: 1) MVD zonder myocardiale ziekte en obstructief coronairlijden; 2) MVD met myocardiale ziekte (zoals bijv. hypertrofische cardiomyopathie); 3) MVD met obstructief coronairlijden; 4) Iatrogene MVD. Met name categorie 1 wordt bij vrouwen van middelbare leeftijd met een verhoogd CV-risicoprofiel waargenomen. Bij deze categorie zal een coronairangiografie dus geen obstructief coronairlijden tonen terwijl het klachtenpatroon dit wel doet vermoeden. Wel is gebleken dat, ondanks het ontbreken van coronairlijden bij angiografie, er in 80% (middels IVUS (intravasculair ultrasound) en CT-angiografie) wel sprake is van enige vorm van atherosclerose en dit dientengevolge kan leiden tot endotheeldysfunctie.

Endotheeldysfunctie Het endotheel van de vrouwelijke slagaders wordt lang beschermd door het vrouwelijke hormoon oestrogeen. Oestrogenen hebben in de vruchtbare levensfase een gunstig effect op diverse metabole parameters zoals lipiden, inflammatoire markers en stollingsfactoren. Oestrogenen beschermen de binnenbekleding van de vaatwand, het endotheel, en remmen daarmee het proces van atherosclerose. Daarnaast hebben oestrogenen een natuurlijk vaatverwijdend effect. De oestrogeenreceptoren bevinden zich in het endotheel van de slagaders en rond de menopauze verdwijnen deze receptoren geleidelijk, daalt het oestrogeen en daarmee haar beschermende werking op het vaatbed. Het endotheel wordt kwetsbaarder voor o.a. hyper-

Pathofysiologie ischemische hartziekten

49

cholesterolemie en hypertensie, daarnaast worden de vaten ook stijver. Onderzoek heeft aangetoond dat bij vrouwen met een subklinisch verhoogde bloeddruk er een direct meetbare verslechtering is van de endotheelfunctie. Dit kan uiteindelijk leiden tot HFpEF indien niet tijdig behandeld. Hetzelfde geldt voor diabetes en verhoogd cholesterol. Na adequate en tijdige behandeling van de bloeddruk, diabetes en cholesterol kan dit gelukkig weer herstellen. Indien niet tijdig behandeld is het proces niet omkeerbaar, en hebben we op dit moment geen goede therapie om HFpeF te behandelen.

Spasmen Abnormale reactiviteit van de coronairen (spasmen) wordt ook vaker gezien bij vrouwen. In circa 50% van de gevallen is ook sprake van mild coronairlijden zonder bewezen ischemie. De klachten treden vooral op in rust (vaak ook ’s nachts) en ontstaan spontaan (zonder specifiek uitlokkend moment). Dit is de zogenoemde Printzmetal angina pectoris. Ook hierbij is sprake van endotheeldysfunctie. Het disfunctioneren van het endotheel in de microcirculatie van het hart kan ook aanleiding geven tot spasmen in de kleine vaten en dientengevolge (hevige) pijn op de borst.

Kortom, de exacte pathofysiologie van symptomen bij vrouwen met non-obstructief ischemisch coronairlijden is tot op heden nog niet goed verklaard. Ook met betrekking tot de behandeling is nog onvoldoende kennis beschikbaar. Wel is duidelijk dat een belangrijk deel van de pathofysiologie en endotheeldysfunctie wordt veroorzaakt door een ongunstig cardiovasculair risicoprofiel en dat preventie de hoeksteen is van de “behandeling”. De speurtocht

Het Vrouwenhart

50

naar de pathofysiologie is van groot belang omdat er momenteel onvoldoende vrouwen een juiste diagnose en behandeling krijgen, een slechte kwaliteit van leven ervaren en hoge zorgkosten met zich meebrengen.

1.5 | Symptomen Het klassieke beeld van een hartinfarct dat we uit de boeken kennen is die van een man met pijn op de borst en uitstraling naar de linker arm. Het is belangrijk te vermelden dat vrouwen met ischemische hartziekte zich vaak anders presenteren dan mannen (zie tabel 6): ze hebben meer en meer diverse symptomen. Hierbij is er niet alleen sprake van pijn op de borst, maar ook in de Tabel 6 Genderverschillen in klachten bij het acute coronaire syndroom (ACS) Klacht

vrouwen

mannen

Drukkend en snoerend gevoel op de borst, knijpend

+

+++

+++

+

Kortademigheid

+++

+

Griepachtige klachten, misselijkheid, braken,

+++

++

Transpireren, misselijkheid

++

+++

Vermoeidheid, zwakte

+++

+

Angst, onbehagen

+++

+

Geen eetlust

++

+

Onbegrepen vermoeidheid in de weken voorafgaand

+++

+

gevoel boven in de borst of de keel en in de linkerarm of in beide armen Pijn – vooral achter in de rug, de linker kaakhoek, oksels, nek, schouders of bovenbuik

koud zweet

aan het ACS + = aanwezig; ++ = sterk aanwezig; +++ = zeer sterk aanwezig

Symptomen

51

armen, kaak, nek en tussen de schouderbladen. Dit gaat vaak gepaard met maagklachten en misselijkheid en vaker forse dyspnoe of extreme vermoeidheid (z.g.n. angina equivalenten). De klachten zijn vaker gerelateerd aan emotionele of mentale stress en worden minder vaak voorafgegaan door fysieke inspanning waardoor de klassieke inspanningsgebonden “pijn op de borst” minder op de voorgrond staat bij vrouwen. Ook ervaren vrouwen hun klachten vaker als invaliderend en als verminderde kwaliteit van leven, mogelijk omdat de stresscomponent bij vrouwen groter is en minder te beïnvloeden is dan fysieke inspanning.

Gender-paradox De klacht “pijn op de borst” zonder dat daarbij obstructief vaatlijden wordt aangetoond komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen. Deze discrepantie tussen de ernst van de klachten en de mate van coronairlijden wordt ook wel de “gender-paradox” genoemd. Het klachtenpatroon bij deze categorie vrouwen hangt vaak samen met pathologie in het microvasculaire vaatbed, (zie ook bij pathofysiologie). Hoewel er wel degelijk sprake is van een cardiaal probleem, worden deze vrouwen vaak ten onrechte – als er geen obstructie door middel van angiografie kan worden aangetoond – na een bezoek aan de cardioloog, uitgeboekt als “klachten zijnde niet cardiaal”. Zij worden terugverwezen naar de huisarts met soms ook nog het staken van reeds eerder ingezette (preventieve) medicamenteuze therapie. Hierbij is de grote valkuil dat de thoracale klachten worden geduid als “overgangsklachten”.

Het Vrouwenhart

52

Microvasculaire angina pectoris is dan ook een verzamelnaam van klachten passend bij pathologie van het microvasculaire vaatbed van het myocard. Deze klachten kunnen het gevolg zijn van atherosclerose, endotheeldysfunctie en spasmen (spasmen zijn een vorm van endotheeldysfunctie) van deze kleine vaten. Globaal past bij obstructief vaatlijden veelal het klassieke patroon van drukkende pijn op de borst al dan niet uitstralend naar de kaak en linkerarm. Bij niet-obstructief vaatlijden past een atypisch klachtenpatroon doorgaans zonder inspanningsgebonden pijn.

1.6 | Diagnostiek Van belang is te beseffen dat de huidige diagnostiek geënt is op het vinden van het klassiek “mannen” beeld, te weten een obstructie in een of meerdere coronairen. Daarnaast is het van belang te beseffen dat de interpretatie van niet-invasieve diagnostiek minder betrouwbaar is bij vrouwen dan bij mannen en vooral bij vrouwen < 60 jaar waar de prevalentie van obstructief coronairlijden laag is. De huidige Europese richtlijnen adviseren beeldvormende technieken zoals SPECT of stressechocardiografie als eerste keus. Dit advies is gebaseerd op het feit dat zowel het rust ECG als het inspannings ECG bij vrouwen minder betrouwbaar is door niet-specifieke afwijkingen in het rust ECG en door de verminderde inspanningscapaciteit van vrouwen. Een inspanningstest is bij vrouwen dan ook minder geschikt om ischemie aan te tonen, ook omdat vrouwen zich veelal minder goed kunnen inspannen en hiermee niet de vereiste hartfrequentie halen.

Diagnostiek

53

Zoals beschreven eerder in deze uitgave hebben vrouwen vaker symptomen zonder obstructief coronairlijden, waarvan een deel wordt verklaard door microvasculaire dysfunctie (MVD). Deze diagnose is met de huidige beeldvormende technieken helaas nog steeds lastig vast te stellen. Het is wel van belang dat deze vrouwen met symptomen maar zonder obstructief coronairlijden de juiste diagnose krijgen en adequaat behandeld worden aangezien het onbehandeld laten van microvasculaire pathologie uiteindelijk een 7 keer hogere kans heeft op het ontwikkelen van obstructief vaatlijden. Dit leidt tevens tot verhoogde mortaliteit, toename van hartinfarcten, onnodige opnames, slechtere kwaliteit van leven, onnodige non-invasieve diagnostiek en hartkatheterisaties en hoge zorgkosten. Op het moment dat het hartinfarct zich aandient, zijn deze vrouwen vaak al langere tijd niet serieus genomen t.a.v. hun “vage” klachten waardoor zij verder artsenbezoek uitstellen en er uiteindelijk een groot (gemist) cardiovasculair event optreedt. Jonge vrouwen en vrouwen van middelbare leeftijd laten een slechtere uitkomst zien na een acuut coronair syndroom dan mannen van dezelfde leeftijd, hoewel er sprake is van minder ernstig vaatlijden.

Coronaire spasme (het extreem samenknijpen van een coronair) als diagnose is lastig vast te stellen en wordt vooral gediagnostiseerd op basis van de z.g.n. “poor men’s test”. In het algemeen zal de cardioloog op basis van de symptomen, risicoprofiel en na het uitsluiten van obstructief coronairlijden starten met medicatie in de vorm van een calciumantagonist met of zonder nitraat. Indien de klachten hierop goed reageren is de kans groot dat er sprake is van spasme van de coronairen. De uiteindelijke diagnose kan alleen gesteld worden met behulp van een invasief onderzoek

Het Vrouwenhart

54

van de coronairen: coronair angiogram (hartkatheterisatie) waarbij het stofje acetylcholine in de kransslagaderen wordt gespoten. Bij normale endotheelfunctie zal dit lijden tot verwijding van de coronairen maar als er sprake is van spasme (endotheeldysfunctie) zal de coronair (extreem) samenknijpen, de patiënte klachten aangeven en het ECG sterk veranderen passend bij ischemie. Door het geven van een nitraat intracoronair zal het bloedvat weer ontspannen. Het nadeel van het onderzoek is dat het invasief is en gepaard kan gaan met (ernstige) complicaties en daarom slechts in enkele interventiecentra in Nederland wordt toegepast. Echter in ervaren handen is dit risico laag. Cave: ook bij patiënten die geen klachten hebben kunnen er met behulp van deze invasieve methode spasmes optreden. Een directe relatie tussen klachten en spasme is dus niet per definitie aantoonbaar.

Voor het vaststellen van MVD is een invasieve meting van de vasoreactiviteit van het coronaire vaatbed de gouden standaard. Door het gebruik van diverse vasoactieve stofjes zal bij het gebruik hiervan bij een normale endotheelfunctie vasodilatatie optreden en de bloedstroom 3 á 4 maal toenemen. Deze coronaire bloedstroom reserve (CFR) is een weergave van de totale coronaire vaatbed inclusief coronaire atherosclerose, endotheeldyfunctie en microvasculatuur. Bij het ontbreken van obstructief coronairlijden zal de CFR dus een maat zijn voor endotheeldysfunctie en MVD. Er kleven echter een aantal nadelen aan deze techniek: ze is invasief (geeft risico op bloedingen en ritmestoornissen) en er zijn verschillende factoren die van invloed zijn op het verkrijgen van een betrouwbare meting. Daarnaast is het kostbaar en zijn de metingen vooralsnog lastig uit te voeren.

Diagnostiek

55

Non-invasieve beeldvorming. Een CFR kan ook gemeten worden met een PET-scan (Positron Emission Tomography). Het voert hier te ver om deze techniek uit te leggen maar het betreft een techniek die zeer kostbaar is en slechts in een paar centra in Nederland wordt gebruikt. Er zijn nog andere methoden om de CFR te meten zoals met behulp van transthoracale Doppler echocardiografie of MRI. Echter tot op heden wordt er veelal geen ischemie aangetoond met deze technieken en is de zoektocht naar de goede diagnostische techniek voor het aantonen van MVD nog volop gaande. Een van de gedachten is dat de huidige detectiemethoden gestoeld zijn op het detecteren van grote verschillen in perfusie (zoals bij obstructief coronairlijden) terwijl de verschillen bij non-obstructief coronairlijden waarschijnlijk veel kleiner zijn en met de huidige diagnostische technieken niet worden gedetecteerd. Een andere plausibele verklaring is het feit dat we nog onvoldoende begrip hebben van de pathofysiologie van MVD en dat het onderliggende mechanisme anders is dan we tot nu toe denken. Dit zou betekenen dat we op een geheel andere wijze de diagnose MVD moeten gaan stellen (bijv. met biomarkers in het bloed).

1.7 | Behandeling microvasculaire dysfunctie Behandeling en preventie gaan in elkaar over. De meeste adviezen met betrekking tot de behandeling van microvasculaire dysfunctie (MVD) zijn gebaseerd op studies bij patiënten met obstructief coronairlijden. Dit komt vooral omdat de risicofactoren voor beide ziektebeelden vergelijkbaar zijn. In de Europese richtlijnen met betrekking tot stabiele angina pectoris wordt voor het eerst

Het Vrouwenhart

56

een aanbeveling gedaan ten aanzien van de behandeling van patiënten met MVD (zie tabel 7). De wetenschappelijke basis hiervoor is echter nog steeds zeer beperkt en nieuw onderzoek op dit gebied is nodig. De focus van eerdere studies is vooral gericht geweest op symptoombestrijding en niet zozeer op het verlagen van het aantal cardiovasculaire events. Ook bestaan er op dit moment geen seksespecifieke onderzoeken op dit gebied, zodat een uitspraak over potentiële verschillen in behandelingsstrategie tussen mannen en vrouwen niet gedaan kan worden.

Tabel 7 Behandelingen voor microvasculaire dysfunctie (MVD)

Leefstijl aanpassingen

Meer bewegen Mediterraan dieet Stoppen met roken

Endotheel dysfunctie

ACE-remmers Angiotensine-receptorblokkers (ARB’s) Statines

Verbetering CFR

Bèta-blokkers met of zonder alfa-blokkade Fosfodiësterase-(type 5)-remmers Ivabradine

Microvasculaire spasmen

Calciumantagonisten Nicorandil Nitraten

Anti-angineus en anti-ischemisch

Ranolazine (wordt in Nederland niet vergoed)

Pijnmedicatie

Tricyclische antidepressiva

Niet-farmacologisch

Hartrevalidatie

Xanthine derivaten Cognitieve gedragstherapie ECP (external counter pulsation) behandeling Neurostimulatie Aangepast van: Dean J et al. Nat Rev Cardiol. 2015[9]

Behandeling microvasculaire dysfunctie

57

Bij vrouwen met microvasculaire angina pectoris of coronaire spasmen heeft anti-angineuze medicatie dus wel degelijk nut. Door de vasodilatatie van het coronaire vaatbed (dus inclusief microvasculaire vaatbed) verlicht het de klachten en verbetert het de endotheelfunctie en de kwaliteit van leven. Ook is de inzet van leefstijlveranderingen, zoals gezond eetpatroon, afvallen en beweging zeer belangrijk in het kader van verbetering van de endotheelfunctie. Daarnaast is preventieve medicatie van belang, omdat bij deze groep vrouwen met symptomen en non-obstructief coronairlijden er in 80% ook sprake is van enige atherosclerose en er een grotere kans bestaat op het ontwikkelen van obstructief vaatlijden later in het leven. Daarnaast is ook de kans op overlijden 2,5x hoger ten opzichte van vrouwen zonder symptomen maar met vergelijkbaar niet obstructief coronairlijden.

Het Vrouwenhart

58

DEEL 2

Leidraad management cardiovasculaire preventie bij vrouwen

Introductie

In de strijd tegen hart- en vaatziekten bij vrouwen is het de hoogste tijd dat er een actief preventief beleid gevoerd gaat worden. De vrouwen zelf, de huisartsen, overgangsconsulent en medisch specialisten moeten actief op zoek gaan naar de potentiële risicofactoren zoals beschreven in deel 1 en deze adequaat (laten) behandelen. Tijdige behandeling zal de kwaliteit van het leven aanzienlijk verbeteren en het leven verlengen.

2.1 | Preventie en behandeling in de praktijk Stimuleren van een gezonde leefstijl met een normaal gewicht, gezonde voeding en veel bewegen is de basis van goede preventieve zorg. Bij vrouwen is het belangrijk om een onderscheid te maken tussen de levensfase voor en na de overgang. Meer dan 80% van de vrouwen na de overgang heeft één of meer risicofactoren. Het inschatten van het risico op hart- en vaatziekten (HVZ) is vergelijkbaar tussen mannen en vrouwen. Echter het verhoogde risico dat is geassocieerd met roken en diabetes, maar ook het beschermende effect op het hart van regelmatige beweging en matig alcoholgebruik, is groter bij vrouwen dan bij mannen.

Preventie en behandeling in de praktijk

61

Tabel 3 (pag. 36) laat een overzicht zien van de belangrijkste risicofactoren/aandachtspunten bij de evaluatie van het risico op HVZ bij vrouwen. Leefstijlaanpassingen en/of medicamenteuze behandeling van deze factoren vormen het speerpunt van een effectief preventief beleid.

2.2 | Gebruik risicotabel De risicotabel uit de CVRM-Richtlijn (2011) wordt gebruikt om het 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte aan hart- en vaatziekten in te schatten (www.artsennet.nl/Richtlijnen/nhg/Cardiovasculair Risicomanagement). Het is een snelle en effectieve tool om een globale inschatting te maken van het cardiovasculair risico. Omdat deze tabel geen rekening houdt met een groot aantal (vrouwspecifieke) risicofactoren, kan dit leiden tot een onderschatting van het cardiovasculaire risico bij vrouwen. Hieronder staan een aantal overwegingen om mee te nemen bij het gebruik van de tabel en ook een aantal specifiek voor vrouwen:

• De risicotabel kan worden gebruikt om een indicatie te geven over het effect van bepaalde leefstijlinterventies op het totale risico. • De risicotabel geeft het globale 10-jaars risico op ziekte en dood ten gevolge van cardiovasculaire aandoeningen en bepaalt de intensiteit waarmee een patiënte behandeld dient te worden en/of medicamenteuze interventie is vereist. Het zegt niks over de benadering bij één enkele verhoogde risicofactor. • Het is belangrijk te realiseren dat het globale cardiovasculaire risico bij vrouwen hoger is indien er sprake is van:

Het Vrouwenhart

62

– De aanwezigheid van subklinische ziekte (bijv. een verdikte vaatwand of plaques a. carotis, verhoogde calciumscore op coronair CT). – Vrouwen met een positieve familieanamnese voor premature hart- en vaatziekten (eerste graads familieleden vrouwen HVZ < 60 jaar en mannen < 55 jaar). – Vrouwen < 55 jaar die roken. – Vrouwen met migraine (vooral indien migraine met aura). – Vrouwen met verhoogde bloedparameters die niet opgenomen zijn in de risicotabel: zoals glucose-intolerantie, (niet-nuchtere) triglyceriden. – De aanwezigheid van vrouwspecifieke risicofactoren zoals voorgeschiedenis (ernstige) pre-eclampsie, zwangerschapsdiabetes, menopauze < 40e jaar of ovariëctomie. – Vrouwen met overgewicht die inactief zijn. • Leefstijlinterventies, gewichtscontrole, bloeddrukcontrole en optimalisatie van lipidenspectrum zijn belangrijk om het risico zo laag mogelijk te houden. • Laag-risico vrouwen moeten worden geïnformeerd hoe ze hun risico laag houden. • Voor vrouwen die in aanmerking komen voor medicamenteuze therapie dient samenwerking te worden gezocht met tweede lijn bij het niet bereiken van streefwaarden binnen 3 maanden na start medicatie.

Gebruik risicotabel

63

2.3 | Classificatie cardiovasculair risico bij vrouwen • Nuancering van het cardiovasculair risico bij de vrouw dient te geschieden bij het bepalen van additionele risicofactoren die niet opgenomen zijn in de risicotabel (zie voorgaande tekst). • Onderverdeling in hoog risico, matig risico, laag risico (= ideale vasculaire gezondheid) (figuur 5). • Laag-risico vrouwen zijn voornamelijk vrouwen < 45 jaar zonder risicofactoren en met een gezonde leefstijl.

2.4 | Leefstijlverandering Doel: stoppen met roken • Uitleggen wat de schadelijke effecten van roken zijn. • Bepaal de mate waarin de vrouw verslaafd* is aan sigaretten en de mate waarin zij bereid is te stoppen. • Motiveer de vrouw zodanig dat zij bereid is om te stoppen met roken. • Stel een stoppen-met-roken-strategie op. Meeste kans van slagen heeft een combinatie van coaching en/of nicotine vervanging of medicamenteuze therapie (varenicline (Champix) of bupropion (Zyban)). • Maak een schema waarin de voortgang om te stoppen met roken wordt besproken. * verslaafd: een goede indicatie om in te schatten of iemand verslaafd is, is om te vragen wanneer de vrouw haar eerste sigaret rookt. Is haar antwoord: ‘het is het eerste wat ik s’ochtends doe’ dan is zij verslaafd.

Het Vrouwenhart

64

Figuur 5 – Risicoclassificatie bij vrouwen

Risicofactor inventarisatie Bepaal risico m.b.v. SCORE voor eerste inschatting

Hoog risico (≥ 1 risicofactor aanwezig uit onderstaande lijst) • • • • • • •

Ischemische hartziekten Cerebrovasculaire hartziekten Perifeer arterieel vaatlijden Aneurysma aorta abdominalis Chronische nierziekten/eindstadium nierinsufficiëntie Diabetes mellitus 10-jaars voorspeld cardiovasculair risico ≥ 10% (primaire preventie)

Matig risico (≥ 2 risicofactor aanwezig uit onderstaande lijst) • • • • • • • • • • • •

Roken SBD ≥ 120 mmHg, DBD ≥ 80 mmHg of behandelde hypertensie TC ≥ 5,1 mmol/l, HDL-C, 1,3 mmol/l of behandelde dyslipidemie (centrale) Obesitas Ongezond dieet Sedentaire leefstijl Positieve familieanamnese eerstegraads verwanten (V < 60 jr en M < 55 jr) Metabool syndroom (tenminste 3 van: obesitas, verlaagd HDL, verhoogd TG, verhoogde SBD, SDB en toegenomen insulineresistentie) Subklinische atherosclerose (verhoogde calciumscore, plaques carotis, afwijkende IMT) Slechte inspanningstolerantie en/of abnormaal herstel hartfrequentie in rust Auto-immuunziekten (SLE, RA) Status na hypertensieve zwangerschap (bijv. pre-eclampsie) of zwangerschapsdiabetes

Laag risico ofwel ideale vasculaire gezondheid • • • • • • • • •

Bloeddruk < 120/80 mmHg* Nuchter glucose < 5,6 mmol/l* TC < 5 mmol/l* LDL < 3mmol/l* HDL > 1,2 mmol/l* BMI < 25 Niet roken Regelmatig sporten volgens de richtlijnen Gezond dieet

*onbehandeld

Risicoclassificatie bij vrouwen

65

Tabel 8 Vrouwspecifieke aandachtspunten cv-riscoprofiel

Obstetrische anamnese – Diabetes of hypertensieve aandoening (hypertensie, pre-eclampsie, eclampsie, HELLP syndroom) tijdens zwangerschap – Meerdere spontane abortussen Fertiliteits anamnese – Primair ovariële insufficiëntie (POI) (menopauze < 40 jaar) – Polycysteus Ovarium Syndroom (PCOS) – Hysterectomie < 50 jaar Specifieke aandachtspunten t.a.v. menopauze – Hoe jonger ten tijde van menopauze hoe hoger het cardiovasculaire risico – Menopauze geeft clustering/stijging van risicofactoren zoals hypertensie, diabetes en hypercholesterolemie en deze factoren zijn meer pathogeen in vergelijking met die bij mannen van dezelfde leeftijd – Frequent vasomotore klachten (opvliegers, nachtzweten) geeft hoger cardiovasculair risico – In late menopauze frequent vasomotore klachten geeft hoger cardiovasculair risico – Vrouwen > 60 jaar met opvliegers: cave hypertensie Specifieke aandachtspunten t.a.v. diabetes mellitus – Vrouwen met diabetes hebben een 1,5 tot 2 maal zo hoge sterfte door hart- en vaatziekten dan mannen met diabetes – Onafhankelijke risicofactor bij vrouwen voor het ontstaan van diastolisch hartfalen – De helft van de vrouwen die zwangerschapsdiabetes hadden, krijgt op latere leeftijd diabetes 2 – Bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes dient jaarlijks glucose te worden gecontroleerd

Doel: aanmeten van een gezond dieet • Uitleggen waarom het belangrijk is om een gevarieerd voedingsschema op te stellen. Een gevarieerd voedingspatroon en het beperken van energie-inname kunnen helpen om een ideaal gewicht te bereiken en te behouden. • Geef de voorkeur aan de volgende voedingsmiddelen:

Het Vrouwenhart

66

Vervolg tabel 8 Vrouwspecifieke aandachtspunten cv-riscoprofiel

Specifieke aandachtspunten t.a.v. hypertensie – Vanaf 55 jaar stijgt de SBD relatief meer bij vrouwen – Tegen 60 jaar: 50% van de vrouwen heeft hypertensie – Hypertensie leidt bij vrouwen tot meer LVH, CVA’s en diastolische dysfunctie en HFpEF – Hypertensieve complicatie zwangerschap geeft later: • 4x zo hoog risico op hypertensie later in het leven • 2x zo hoog risico op hart- en vaatziekten later in het leven – Hoe ernstiger en vroeger in de zwangerschap de hypertensieve complicaties optreden, hoe eerder de hypertensie ontstaat en hoe hoger het risico op hart-en vaatziekten later in het leven – Bij vrouwen met ernstige pre-eclampsie is het risico op HVZ zelfs 7,7 keer verhoogd – Bij vrouwen met een hypertensieve aandoening in de zwangerschap zou de bloeddruk regelmatig (bijv. jaarlijks) moeten worden gecontroleerd Specifieke aandachtspunten t.a.v. auto-immuunziekten – Vrouwen hebben vaker auto-immuunziekten zoals SLE en RA – Autoimuunziekten gaan gepaard met een verhoogd risico op HVZ Specifieke aandachtspunten t.a.v. migraine – Migraine komt vaak voor bij jonge vrouwen (prevalentie beschreven tot 25%) – Vrouwen hebben vaak migraine gerelateerd aan de menstruele cyclus – Vooral migraine met aura is geassocieerd met een verhoogd risico op HVZ – Het CV-risico geassocieerd met migraine is hoger bij vrouwen dan bij mannen Specifieke aandachtspunten t.a.v. psychosociale factoren – Chronische stress is een sterke risicofactor voor HVZ bij vrouwen

– Groente en fruit (200 gram groente, 2 stuks fruit) – Een handje ongezouten noten – Volkoren brood en volkoren ontbijtgranen – Halfvolle zuivelproducten – Vis, vooral vette vis met een hoge omega-3, zoals zalm, makreel en forel

Classificatie cardiovasculair risico bij vrouwen

67

– Mager vlees (< 20% vet) – Adviseer dat de totale vetinname niet meer dan 30% mag zijn van de totale energie-inname. Daarbij mag slechts 1/3 van de totale vet-intake bestaan uit verzadigde vetten. De cholesterolinname mag niet meer zijn dan 300 mg/dag – Adviseer om voedingsmiddelen die rijk zijn aan verzadigde vetten en vol cholesterol zitten uit het dieet te verwijderen – Adviseer om de verzadigde vetten te vervangen door onverzadigde vetzuren die in groente en vis zitten (noten, avocado, zalm) – Benadruk dat het belangrijk is om de zoutinname te beperken

Doel: regelmatig bewegen • Benadrukken dat het voldoen aan de beweegnorm (150 minuten lichaamsbeweging matige instensiteit per week) al kan helpen bij het bevorderen van: – Op peil houden van energieniveau – Verlagen van cholesterol – Verminderen van lichaamsgewicht – Regelen van metabolisme, voorkomen van diabetes – Verminderen van stress • Moedig de vrouwen aan om meer te bewegen in hun dagelijkse leven. Dit kan al door te beginnen met kleine veranderingen zoals: 30 minuten wandelen, fietsen, het nemen van de trap. • Laat de vrouw een activiteit kiezen die bij haar past en gemakkelijk in haar dagelijks leven is in te passen. • De activiteiten moeten geleidelijk worden verhoogd, zodat de kans op hart- en vaatzieken zo goed mogelijk kan worden voorkomen.

Het Vrouwenhart

68

• In een ideale situatie beweegt de vrouw minstens 5 dagen per week 30 minuten (= beweegnorm). • Een gezonde vrouw zou moeten sporten bij een gemiddelde maximale hartslag* van 60-75%. * Gemiddelde maximale hartslag = 220 – de leeftijd

Als de vrouw al klachten heeft die duiden op hart- en vaatziekten, moet er eerst een inspanningstest worden ondergaan voordat zij wordt aangemoedigd om te gaan bewegen.

2.5 | Focus op overgewicht of obesitas Doel: Body Mass Index* verlagen naar < 25 kg/m2 of taille omvang < 80 cm • Het verminderen van lichaamsgewicht is van groot belang bij elke vrouw met overgewicht (body mass index BMI 25-30) of obesitas (BMI>30 kg/m2. • Centrale obesitas (buikomtrek > 80 cm) (zie fig. 6) is een indicatie van abdominale vetophoping en kan een betere voorspelling geven van cardiovasculaire risico’s dan BMI. • Adviseer vrouwen die een metabool syndroom of insulineresistentie hebben om een dieet te volgen met een zo laag mogelijke glycemische index. • Adviseer vrouwen om diëten waarbij langdurig het eten van vet wordt vermeden (koolhydraatarm) te voorkomen, omdat dit op de lange duur niet werkt. • Breng vrouwen er van op de hoogte dat het beperken van de calorie inname de enige effectieve manier is om gewicht te verliezen. * BMI = gewicht (kg)/lengte2 (m)

Focus op overgewicht of obesitas

69

Figuur 6 – (Juiste) positiebepaling meetlint Gezonde buikomvang < 80 cm

• Leg uit dat als vrouwen minder dan 500-1000 calorieën per dag eten (dan dat eigenlijk nodig is) ze 500 gram per week kunnen verliezen met uiteindelijk een gewichtsverlies van 5-15%. • Benadruk dat regelmatige lichaamsbeweging helpt om gewicht te verliezen.

Vaststellen ernst obesitas • BMI maakt geen verschil tussen vet en spier • Een gezonde, gespierde, atletische vrouw kan ten onrechte worden geclassificeerd als hebbende overgewicht • BMI is niet accuraat bij kleine vrouwen (< 150 cm) • BMI is niet accuraat bij vrouwen > 65 jaar • Buikomtrek is een goede maat voor de ernst abdominale obesitas

Het Vrouwenhart

70

• Plaats het meetlint over de ontblote buik net boven de crista iliaca (bovenrand heupbot) (zie figuur 6) • Zorg dat het lint strak staat, maar niet de huid indrukt • Meten in staande positie

2.6 | Focus op dyslipidemie Doel/Streefwaarden • Totaal cholesterol < 5 mmol/l • LDL < 3 mmol/l* • HDL< 1,2 mmol/l • TG < 1,7 mmol/l * Bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico zonder hart-en vaatziekten LDL ≤ 2,6 mmol/l, bij DM2 en/of bewezen hart- en vaatziekten: LDL ≤ 1,8 mmol/l (zoals aanbevolen in ESC-guidelines).

• Verhoogd cholesterol is een belangrijke risicofactor voor harten vaatziekten en verdient de volle aandacht bij preventie. • Initiatie van gezonde leefstijladviezen is essentieel bij alle vrouwen met een verhoogd cholesterol. • Patiënten met licht verhoogde cholesterolwaarden kunnen dit verbeteren d.m.v. leefstijlinterventies (dieet, meer bewegen, stoppen met roken). • Vrouwen met een laag risico voor hart en vaatziekten dienen iedere 2 jaar te worden gecontroleerd met de aanmoediging om leefstijl te verbeteren. • LDL streefwaarde ≤ 2,6 mmol/l bij hoog risicopatiënten zonder hart- en vaatziekten.* * bepaald m.b.v. risicotabel

Focus op dyslipidemie

71

• Hoog-risico patiënten dienen jaarlijks te worden gecontroleerd. • Medicamenteuze therapie dient te worden overwogen als er geen verbetering optreed in lipidenspectrum na een leefstijlinterventie periode van 3 maanden.

2.7 | Focus op hypertensie Doel/Streefwaarden (volgens de Nederlandse CVRM-richtlijn): • Systolische bloeddruk/diastolische bloeddruk < 140/< 90 mmHg. • Het meten van de bloeddruk voor de initiatie van orale anticonceptie is aan te bevelen. • Na 45-jarige leeftijd stijgt de bloeddruk snel bij vrouwen. Op 60-jarige leeftijd heeft > 50% van de vrouwen een verhoogde bloeddruk. • Van de postmenopauzale vrouwen met hypertensie hebben er slechts 1/3 de juiste streefwaarde. • Hoge bloeddruk is een van de meest krachtige beïnvloedbare risicofactoren voor cardiovasculaire ziekte en sterfte. • Een daling in 2-3 mmHg bloeddruk vermindert de kans op overlijden t.g.v. een beroerte met 10%, en van ischemische hartziekten of andere vaataandoeningen met 7%. • Bij iedere consultatie dient de bloeddruk te worden gemeten. • Leefstijlveranderingen hebben een gunstige invloed op de bloeddruk (zoals afvallen en het gebruik van minder zout in voeding). • Een vrouw, ongeacht de leeftijd, zonder andere risicofactoren heeft recht op antihypertensieve medicatie als de bloeddruk hoger is dan 140/90 mmHg.

Het Vrouwenhart

72

• Modificatie van het RAAS-systeem is belangrijk in bloeddrukregulatie bij een hypertensieve perimenopauzale vrouw.

2.8 | Focus op menopauze en hormoonsuppletie • De initiatie van Hormone Replacement Therapy (HRT) dient per vrouw te worden vastgesteld waarbij de ernst van overgangsklachten een belangrijke rol spelen. • Progestagenen dienen te worden toegevoegd aan systemische oestrogenen bij alle vrouwen met een intacte baarmoeder om de kans op endometriale hyperplasie en kanker te verkleinen. • Sommige progestagenen hebben een gunstige invloed op bloeddruk, plasmalipiden en bloedsuikerwaarden. • Voor een menopauzale vrouw < 60 jaar met ernstige overgangsklachten en zonder symptomatische hart- en vaatziekten, is de initiatie van HRT niet gecontraïndiceerd. • HRT dient niet te worden voorgeschreven voor het voorkomen van hart- en vaatziekten en moet niet worden ingezet als antihypertensieve therapie. • Bij vrouwen > 60 jaar moet een goede afweging worden gemaakt t.a.v. de additionele waarde van HRT ten opzichte van de risico’s van behandeling met HRT.

Focus op menopauze en hormoonsuppletie

73

2.9 | Focus op beroerte Algemene aanbevelingen ter preventie van een beroerte bij vrouwen • Adequate bloeddrukbehandeling volgens geldende richtlijnen (zie “focus op bloeddruk”). • Orale anticonceptie is mogelijk schadelijk bij vrouwen met additionele risicofactoren zoals roken en/of een eerder doorgemaakt trombo-embolisch event. • Bij vrouwen die orale anticonceptie gebruiken is extra alertheid ten aanzien van overige risicofactoren die de kans op een beroerte verhogen geïndiceerd. • Het routinematig screenen van protrombotische mutaties voor het starten van orale anticonceptie wordt niet zinvol geacht. • HRT is niet geschikt voor de primaire of secundaire preventie van een beroerte. • Vanwege de associatie van het aantal migraine aanvallen met aura met het risico op beroerte is behandeling, om de migraine met aura frequentie te verlagen aanvaardbaar, alhoewel dit nog niet wetenschappelijk is bewezen. • Een gezonde leefstijl bestaande uit regelmatig bewegen, matig alcoholgebruik (< 1 consumptie/dag), niet roken en een dieet rijk aan fruit, groenten, granen, noten, olijfolie en weinig verzadigde vetten is aanbevolen voor de primaire preventie van beroerte. • Gezien de toename van atriumfibrilleren (AF) op hogere leeftijd en het hoge risico op een beroerte bij vrouwen met AF, is actieve screening op AF (bij vrouwen > 75 jaar) aan te bevelen door middel van het opnemen van de pols, maar liever nog de halsslagader en het maken van een ECG.

Het Vrouwenhart

74

• Vrouwen met een asymptomatische stenose van de a. carotis dienen te worden gescreend op andere risicofactoren en deze zo mogelijk behandelen.

Tabel 9 Risicofactoren die een rol spelen bij een beroerte en genderverschillen in impact van risicofactoren op beroerte. Vrouw-specifieke risicofactoren – Hypertensieve zwangerschap (o.a. pre-eclampsie) – Zwangerschapsdiabetes – Orale anticonceptie – Hormone Replacement Therapy – Veranderingen in hormonale status

Risicofactoren die meer impact hebben en/of vaker voorkomen bij vrouwen – Migraine met aura – Boezemfibrilleren – Diabetes Mellitus – Hypertensie – Roken

Risicofactoren waarvan het verschil in impact tussen mannen en vrouwen onbekend is – Lichamelijke inactiviteit – Leeftijd – Eerder doorgemaakte cardiovasculaire ziekte – Obesitas – Dieet – Metabool syndroom

Focus op beroerte

75

Appendix Beslisboom begeleiden in 1e en/of 2e lijn CVRM bij vrouwen

Vrouwen met:

Patiënten dienen

• Bewezen cardiovasculaire

te worden verwezen naar de 2e lijn.

ziekten en/of onbegrepen klachten • Moeilijk instel-

Globale cardiovasculaire risico evaluatie volgens fig. 5

bare ernstige dyslipidemie • Moeilijk instelbare ernstige hypertensie

(pag 65) *evaluatie voor alle vrouwen rond en in de menopauze Overige vrouwen

Risicofactor

(klachtenvrij)

management door 1e lijn: huisarts, POH of overgangsconsulent

Appendix

77

Behandeladviezen bij patiënt met indicatie voor lipidenverlagende behandeling

Medicamenteuze behandeling Stappenplan: 1. Start met atorvastatine 20 mg/d (of lager indien LD-C licht verhoogd) 2*. Switch naar atorvastatine 40 mg/d (of rosuvastatine 10 of 20 mg/d bij spierpijn klachten bij atorvastatine) 3*. Verhoog dosering atorvastatine tot maximaal 80 mg/d of rosuvastatine tot maximaal 40 mg/d bij spierpijn klachten bij atorvastatine) 4*. Bij niet bereiken van LDL-C streefwaarde ondanks maximaal verdragen statine, voeg ezetimibe toe 5. Bij niet bereiken van LDL-C streefwaarde ondanks maximaal verdragen statine en ezetimibe EN indien patiënt in zeer hoog risico HVZ categorie valt zoals omschreven door Zorginstituut Nederland (ZN), voeg PCSK9 remmer toe** * Elke volgende stap is van toepassing indien de streefwaarde niet wordt bereikt. ** zie https://www.znformulieren.nl/337936417/Formulieren?folderid=1130856448&title=Evolocumab en https://www.znformulieren.nl/337936417/Formulieren?folderid=1300660224&title=alirocumab

Cave 1: statines niet gebruiken bij zwangere vrouwen of zwangerschapswens Cave 2: Onwenselijke interactie statines met andere geneesmiddelen; zoals bepaalde antibiotica (bijv. erytromycine en itroconazol)

Het Vrouwenhart

78

Aanpak familiare hypercholesterolemie (FH) en verhoogd TG Bij sterk verhoogde cholesterolwaarden (TC > 8 mmol/l of LDL > 5 mmol/l): denk aan FH. Overweeg FH bij hypercholesterolemie en/of HVZ (bij patiënt of eerste graad familielid) voor het 60e levensjaar, arcus lipoïdes voor het 45e levensjaar, peesxanthomen of een belaste familieanamnese voor FH. Zie voor meer details www.leefh.nl Bij TG > 10 mmol/l: indicatie verlaging TG vanwege risico van pancreatitis. Overleg met een internist is geïndiceerd. Controle en monitoring – In overleg met patiënt individueel controleschema opstellen – Bij elk contact vragen naar (niet-) medicamenteuze therapietrouw en naar roken, bewegen, voeding, alcohol, gewicht en stress – Nuchter glucose bepalen elk jaar bij patiënten zonder diabetes (Cave bij patiënten met verhoogd risico op diabetes, kan statine therapie leiden tot stijging glucose en diabetes) – LDL-C in instelfase 3-maandelijks bepalen tot streefwaarde bereikt Na bereiken streefwaarde – Beleid jaarlijks* evalueren incl. controle risicoprofiel *Bij HVZ, DM of RA; frequenter

Verwijzen – Bij sterk belaste familieanamnese met plotse hartdood (naar cardioloog of klinisch geneticus) – Bij sterk belaste familieanamnese voor premature HVZ (vrouwen < 55 jaar, mannen < 50 jaar) (naar vasculair internist of cardioloog)

Appendix

79

– Bij niet bereiken LDL ≤ 2,5 mmol/l > 1 jr èn hoog HVZ-risico (naar vasculair internist of cardioloog)

Hypertensiebehandeling asymptomatische patiënt

Patiënten zonder HVZ, DM of RA: Antihypertensiva zijn geïndiceerd bij: – Risico ≥ 20% en SBD > 140 mmHg – Risico 10-20% en SBD > 140 mmHg en aanwezigheid van andere risicoverhogende factoren – SBD > 180 mmHg – SBD persisterend > 160 mmHg ondanks leefstijlmaatregelen Zie stappenplan*

*Stappenplan: Bij de ongecompliceerde essentiële hypertensie bij niet-negroïde patiënten > 50 jaar: – Stap 1: thiazide of calciumantagonist – Stap 2: voeg ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) toe, bij voorkeur in combinatietablet – Stap 3: combineer thiazide, ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) en calciumantagonist – Stap 4: overweeg therapieresistente hypertensie

Elke volgende stap is van toepassing indien de streefwaarde niet wordt bereikt. Cave: ACE remmers gecontra-indiceerd in de zwangerschap. Bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd altijd naar zwangerschapswens vragen en medicatie op tijd aanpassen naar methyldopa en labetolol (eventueel hiervoor verwijzen naar internist)

Het Vrouwenhart

80

Bij therapieresistente hypertensie (3 of meer antihypertensiva) of hypertensie op jonge leeftijd < 35 jaar: verwijs naar internist voor analyse secundaire oorzaken.

Appendix

81

Literatuur

Mendelsohn ME et al. The protective effects of estrogen on the cardiovascular system. N Engl J Med 1999; 340: 1801-11. Bairey Merz CN et al. Hypooestrogenemia of hypothalamic origin and coronary artery disease in premenopausal women: a report from the NHLBI-sponsored WISE study. J Am Coll Cardiol 2003; 41:413-19. Shaw LJ et al. Postmenopausal women with a history of irregular menses and elevated androgen measurements at high risk for worsening cardiovascular event-free survival. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:1276-84. Ossewaarde ME et al. Age at menopause, cause-specific mortality and total life expectancy. Epidemiology 2005; 16:556-62. Handboek vrouw-specifieke geneeskunde, Fauser, Lagro, Bos, 2013 Prelum uitgevers, Houten. Mosca L, Benjamin. Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women, 2011 update (AHA) Circulation 2011; 123;1243-62. Assessment and Management of Cardiovascular risk in Women” a short guide for menopause physicians 2007. AHA/ASA Guideline: Guidelines for the Prevention of Stroke in Women. Stroke. 2014;45:1-43. Benjamin V. Lardner, Harrison R. Pennelton, Heart Disease in Women, Nova Science publishers, Inc. New York 2009. Shaw LJ, Bugiardini R, Bairey Merz CN. Women and ischemic heart disease. Evolving knowledge. J Am Coll Cardiol. 2009;54:1561-75. Dey S, Flather MD, Devlin G, et al. Sex-related differences in the presentation, treatment and outcomes among patients with acute coronary syndromes: the Global Registry of Acute Coronary Events. Heart 2009;95:20-6. Wittekoek, ME, Appelman Y, Rubens M. Richtlijnenvergelijking Cardiovasculair Risicomanagement en Coronairlijden, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2013.

Literatuur

83

Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement, herziening 2011, Bohn Stafleu van Loghum, ISBN 978-90-313-91769. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2016). European Heart Journal (2012) 33,1635-1701. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357. 2016 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias. European Heart Journal (2016) 37, 2999–3058AHA/ASA Guideline: Guidelines for the Prevention of Stroke in Women. Stroke. 2014;45: 1-46. Benjamin V. Lardner, Harrison R. Pennelton, Heart Disease in Women, Nova Science publishers, Inc. New York 2009. Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement na een reproductieve aandoening 2014, CVRM NHG standaard. Gender in cardiovascular diseases: impact on clinical manifestations, management, and outcomes, European Heart Journal (2016) 37, 24–3. Appelman Y. et al. Sex differences in cardiovascular risk factors and disease prevention. Atherosclerosis. 2015;241(1):211-8. Kardys I, Vliegenthart R, Oudkerk M, Hofman A, Witteman JC, The female advantage in cardiovascular disease: do vascular beds contribute equally? Am J Epidemiol. 2007 Aug 15;166(4):403-12.

Het Vrouwenhart

84