Het Insuline formularium: een praktische leidraad voor moderne insulinetherapie 978-90-313-7598-1, 978-90-313-7599-8 [PDF]

Zitiervorschau

Het Insuline Formularium 2 eeditie een praktische leidraad voor moderne insulinetherapie

Met dank aan mevr. W. van Hunestijn en mevr. J. Beukema, diabetesverpleegkundigen, voor hun kritisch commentaar op het manuscript.

NB: Het voorschrijven van geneesmiddelen geschiedt onder de exclusieve verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Voor uitgebreidere informatie over de vermelde geneesmiddelen wordt verwezen naar andere bronnen, zoals Het Farmacotherapeutisch Kompas.18

Het Insuline Formularium 2 eeditie een praktische leidraad voor moderne insulinetherapie K. HOOGENBERG M.G.J. WILLINK

De uitgever stelt zich niet verantwoordelijk voor eventuele onjuistheden die in Het Insuline Formularium mochten voorkomen.

© 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij BV, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.

ISBN 978 90 313 759 81 NUR 870 Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Auteurs K. Hoogenberg internist, Groningen M.G.J. Willink huisarts, Doetinchem

Inhoudsopgave Inleiding 9 Diagnose- en streefwaarden en behandelschema’s diabetes mellitus 11 De moderne insulinen 16 Insulinepensystemen 25 Injectietechnieken 29 Naalden 34 Instellen en aanpassen van insulinetherapie bij diabetes mellitus type 2 Insulinegebruik in bijzondere situaties 48 Referenties 49

Inleiding Insulinebehandeling wordt al vele decennia toegepast. Voor patiënten met diabetes mellitus type 1 is insulinebehandeling een vanzelfsprekend gegeven, terwijl het voor patiënten met diabetes mellitus type 2 aan de orde komt wanneer de behandeling met orale bloedglucoseverlagende middelen niet langer effectief is om de streefwaarden te halen. De basisgedachte achter de behandeling met exogeen insuline – het aanvullen van het tekort aan endogeen werkzaam insuline – is de afgelopen jaren dezelfde gebleven. De wijze waarop insulinebehandeling wordt uitgevoerd is met nieuw beschikbaar gekomen insulinen en hulpmiddelen wel veranderd.2,3 Dit Insuline Formularium biedt een compact overzicht van de huidige stand van zaken op het gebied van insulinebehandeling zoals u dat in de eerstelijnsgeneeskunde kunt uitvoeren. Beschikbare insulinen, materialen, gangbare doseerschema’s en een groot aantal praktische tips bij het gebruik van insuline zijn in één oogopslag terug te vinden. De inhoud van dit formularium is in overeenstemming met de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Naast de ‘technische’ kant van insulinebehandeling die in dit boekje aan de orde komt, is educatie van de diabetespatiënt een zeer wezenlijk onderdeel van de therapie. Educatie, afgestemd en aangepast aan de individuele patiënt met zijn specifieke behoeften en mogelijkheden, is veel méér dan alleen kennisoverdracht. Het gaat daarbij om het bijbrengen van inzichten in diabetes en het aanleren van vaardigheden die daarbij nodig zijn, waardoor de patiënt in staat is het voortouw te nemen in het ‘managen’ van zijn aandoening. Gedragsverandering staat hierbij centraal, iets wat uiteindelijk vanuit de patiënt zelf moet komen en hem of haar helpt bij het bereiken van de streefwaarden en het voorkomen van complicaties.

K. HOOGENBERG, M.G.J. WILLINK, Het Insuline Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-7599-8_1, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij BV, Houten

10

HET INSULINE FORMULARIUM

De combinatie van het juiste gebruik en de inzet van insuline én een individueel afgestemde educatie van de patiënt vormt de meest succesvolle weg naar een goede diabetesbehandeling. Wij spreken de hoop uit dat dit boekje voor iedereen die betrokken is bij de zorg voor mensen met diabetes mellitus daaraan mag bijdragen. Martin Willink ([email protected]) Klaas Hoogenberg ([email protected]) Doetinchem/Groningen, augustus 2009

Diagnose- en streefwaarden en behandelschema’s diabetes mellitus Diagnose- en streefwaarden diabetes mellitus De diagnosen gestoorde glucose (ICPC B85.01) en diabetes mellitus (ICPC T90) worden gesteld aan de hand van afwijkende glucosewaarden (mmol/l) die worden afgezet tegen de algemeen gehanteerde referentiewaarden voor de bloedglucose die zowel uit capillair volbloed als uit veneus plasma kunnen worden afgeleid. 1 Op basis van twee metingen op afzonderlijke dagen mag de diagnose gesteld worden. Voor de betrouwbaarheid wordt een nuchter bepaalde plasma waarde in een (HA) laboratorium aanbevolen. 1 Het HbA 1c heeft geen waarde bij het stellen van de diagnose, maar alleen bij het monitoren van de bloedglucoseverlagende therapie. Tabel 1: Referentiewaarden normale glucose (mmol/l) capillair volbloed*

veneus plasma

glucose nuchter

< 5,6

< 6,1

glucose niet nuchter

< 7,8

< 7,8

Tabel 2: Diagnosewaarden gestoorde glucose (mmol/l) glucose nuchter

capillair volbloed

veneus plasma

> 5,6 - < 6,0

> 6,1 - < 6,9

Tabel 3: Diagnosewaarden diabetes mellitus (mmol/l) capillair volbloed

veneus plasma

glucose nuchter

> 6,0

> 6,9

glucose niet nuchter

> 11,0

> 11,0

* NB! Wanneer er gebruik gemaakt wordt van stripjes welke ‘plasma’gekalibreerd zijn, betekent dat een capillair bepaalde waarde afgelezen moet worden aan de hand van de veneus plasma waarden. K. HOOGENBERG, M.G.J. WILLINK, Het Insuline Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-7599-8_2, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij BV, Houten

HET INSULINE FORMULARIUM

12

Streefwaarden bij behandeling1 Bij de behandeling van diabetes moet worden gestreefd naar de volgende glykemische parameters. Tabel 4: Streefwaarden glykemische parameters glucose nuchter (mmol/l)

glucose twee uur postprandiaal (mmol/l)

HbA1c (%) < 7,0

capillair volbloed

4,0 – 7,0

< 9,0

veneus plasma

4,5 – 8,0

< 9,0

Insulineschema’s Afhankelijk van de soort diabetes, de ervaring en de voorkeur van de behandelaar en van de patiënt zijn er verschillende be handelschema’s mogelijk. De frequentie van insulinetoediening varieert van een- tot viermaal daags. Het eenmaal daagse basale insulineschema De NHG-standaard beveelt aan te starten met eenmaal daags NPH insuline, toegevoegd aan orale bloedglucoseverlagende middelen. Het is de meest eenvoudige vorm van insulinetherapie. De insuline wordt getitreerd op de nuchtere bloedglucosewaarden, die de patiënt tijdens de instelling iedere dag meet. Bij ruim 75% van de patiënten verbetert de bloedglucose-instelling langdurig, waardoor middelen als metformine en SU-preparaten langer doorgebruikt kunnen worden.4 Het gebruik van insuline met rosiglitazon (Avandia®) of pioglitazon (Actos®) wordt ontraden. Over het gebruik van insuline bij moderne DDP-4 remmers bestaat nog weinig informatie. Het zou op theoretische basis kunnen, alleen DPP-4 remmers worden in Nederland niet vergoed bij het gelijktijdig gebruik van insuline. De ontwikkeling van GLP-1 analogen is zeer interessant in de behandeling van type 2 diabetes mellitus, maar deze nieuwe middelen zijn niet geregistreerd voor het gelijktijdig gebruik met insuline.

DIAGNOSE

13

EN STREEFWAARDEN DIABETES MELLITUS

Tabel 5 soort insuline middellangwerkende insuline NPH

doel gebruik eenvoudig gebruik, cave nachtelijke hypoglykemieën en gewichtstoename

langwerkende insuline detemir

eenvoudig gebruik, minder hypoglykemieën en minder gewichtstoename dan bij insuline NPH

langwerkende insuline glargine

eenvoudig gebruik, minder hypoglykemieën dan bij insuline NPH

Het tweemaal daagse mix-insulineschema Het tweemaal daagse mix-insulineschema is zeer effectief bij type-2-diabetespatiënten, bijvoorbeeld bij falende orale bloedglucoseverlagende middelen, die met uitzondering van metformine gestaakt kunnen worden. 5-7 De mix-insuline wordt bij het ontbijt en bij het avondeten geïnjecteerd, bij voorkeur in een verhouding van 2:1. De meest gebruikte mix-insulines bestaan voor 30% uit vrij (ultra)kortwerkende insuline en voor 70% uit pro tamine gebonden insuline dat een middellangwerkende is. De overlappende werking van het middellangwerkende NPH-insuline voorziet in een adequate basale insulinedekking gedurende de dag en de nacht. De 30% ultrakortwerkende insuline zorgt voor dekking van het ontbijt en diner. Figuur 1: Het tweemaal daagse mix-insulineschema in een verhouding van 2:1

ukw

ukw insuline NPH

ochtend

middag

insuline NPH avond

slapen

14

HET INSULINE FORMULARIUM

Het belangrijkste voordeel van tweemaal daagse mix-insuline, en tevens verschil met een eenmaal daags schema, is dat eigenlijk altijd in een adequate 24 uur aanhoudende insulinedekking wordt voorzien. De extra toegevoegde kortwerkende insuline vangt de glucose-excursies op van de vroege ochtend en de calorierijke avondmaaltijd. Een nadeel is dat het geen flexibel insulineregime is. Er moet op gezette tijden worden gegeten en geïnjecteerd en bij de maaltijden kan de dosering niet worden aangepast. Indien patiënten niet optimaal zijn ingesteld op een mix-insulineschema, is een viermaal daags basaal prandiaal schema mogelijk. Een dergelijk schema biedt wel de benodigde flexibiliteit om een goede glykemische instelling te bereiken. Het viermaal daagse basale prandiale schema De alvleesklier voorziet in een 24-uurs basale insulineafgifte, die exponentieel stijgt ten gevolge van de inname van koolhydraten met de maaltijden. Vanuit dit fysiologische perspectief, is het viermaal daagse basale prandiale (maaltijden) insulineschema het meest geëigend. Het is echter zowel voor de patiënt als voor de behandelaar zeer arbeidsintensief om dit aan te leren. Wanneer de principes van insulinetherapie kunnen worden toegepast en men voldoende ervaring heeft met het starten en aanpassen van eenmaal daagse en tweemaal daagse insulinetherapie, is viermaal daagse insuline therapie makkelijker te leren. Bij dit schema wordt met middellang- of langwerkende insuline een basisinsulinespiegel aangelegd, gedoseerd op de nuchtere bloedglucosewaarden. Deze basale insulinedekking gaat het makkelijkst met een langwerkende insulineanalogon. Bij de maaltijden genieten ultrakortwerkende insulineanaloga de voorkeur, die in prijs niet veel meer verschillen met oudere kortwerkende humane insulinen.

DIAGNOSE

EN STREEFWAARDEN DIABETES MELLITUS

15

Figuur 2: Het viermaal daagse basale prandiale schema

ultrakortwerkende insuline

ultrakortwerkende insuline

ultrakortwerkende insuline

langwerkende insuline ochtend

middag

avond

slapen

Het voordeel van het basale prandiale schema is de flexibili teit, vooral bij patiënten die niet goed ingesteld zijn op mixinsuline.

De moderne insulinen De verschillende soorten insulinen De verschillende soorten insulinen zijn onder te verdelen naar het moment en de duur van werking. Tabel 1: Overzicht van de verschillende soorten insulinen naar categorie soort insuline/ werking

ultrakortwerkend*

kortwerkend

middellangwerkend

langwerkend

werking treedt in na

10-15 minuten

30 minuten

4-6 uur

1-2 uur

uitgewerkt na

3-5 uur

6-8 uur

16-18 uur

20-24 uur

wordt gebruikt

vlak voor/ tijdens/na maaltijden

1-2 uur voor maaltijden

1 dd of 2 dd

1 dd

* ultrakort werkende insuline staat gelijk aan snel werkende analoge insuline

Insulinen op de Nederlandse markt In tabel 2 op bladzijde 18 zijn de huidige verkrijgbare insulinen gerangschikt naar type.

K. HOOGENBERG, M.G.J. WILLINK, Het Insuline Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-7599-8_3, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij BV, Houten

DE

MODERNE INSULINEN

17

De moderne (analoge) insulinen vergeleken met de oudere (humane) insulinen De moderne analoge insulinen – insuline detemir en insuline glargine – hebben een aantal voordelen ten opzichte van insuline NPH. Doordat de biologische beschikbaarheid van deze insulinen veel constanter is dan die van insuline NPH, is er een lagere variabiliteit in de ochtendbloedglucosewaarden en een vermindering van het aantal nachtelijke hypoglykemieën. Een ander belangrijk voordeel is de langere werkzaamheid die, afhankelijk van dosis, 24 uur aanhoudt. Een nadeel is dat deze insulinen een factor 1,7 duurder zijn dan insuline NPH. Moderne langwerkende insulineanaloga zorgen voor een lagere variabiliteit in de ochtendbloedglucosewaarden met minder hypoglykemieën in de nacht en vroege ochtend dan insuline NPH. Ze zijn echter een factor 1,7 duurder.

Insuline detemir vergeleken met insuline glargine Recente onderzoeken hebben duidelijk gemaakt dat de werkingsduur van insuline detemir en die van insuline glargine dosisafhankelijk is (zie figuur 3) en dat er pas bij doseringen vanaf 40 E per dag 24-uurs werkzaamheid mag worden verwacht.9,10 Het aanvankelijke idee dat insuline glargine een stabiel piekloos 24-uurs werkzaamheidsprofiel heeft, kan op basis van nieuwe onderzoeksresultaten worden verworpen. In meerdere onderzoeken bij patiënten met diabetes mellitus type 2 werd insuline detemir in opzet eenmaal daags gedoseerd.11-15 Hierbij werd een constant werkingsprofiel getoond en bleken 60-70% van de patiënten geen 2e determir injectie nodig te hebben. De aan insuline determir klevende indruk dat dat alleen tweemaal daags gedoseerd dient te worden kan dus worden verworpen.

18

HET INSULINE FORMULARIUM

Tabel 2: Verkrijgbare insulinen type insuline snelwerkend

stofnaam insuline glulisine

Apidra

Humalog

insuline lispro

insuline aspart

middellangwerkend NPH insuline

stofnaam insuline NPH

DE

19

MODERNE INSULINEN

merknaam Apidra®

E/sterkte 100 E/ml

flacon –

patroon 3 ml – patroon

pen OptiClik® OptiPen Pro® OptiSet® Solostar®

Humalog®

100 E/ml

10 ml

3ml – patroon

HumaPen® voorgevulde pen (Pen)

NovoRapid®

100 E/ml

10 ml

3 ml – Penfill®

NovoPen® 3 NovoPen® 4 FlexPen®

merknaam Insulatard®

E/sterkte 100 E/ml

flacon 10 ml

patroon 3 ml – Penfill®

pen NovoPen® 3 NovoPen® 4 FlexPen®

Humuline NPH®

100 E/ml

10 ml

3 ml – patroon

HumaPen® voorgevulde pen (Pen)

Insuman® Basal

100 E/ml

5 ml

3 ml – patroon OptiSet®

OptiPen Pro®

20

HET INSULINE FORMULARIUM

Vervolg tabel 2: Verkrijgbare insulinen type insuline langwerkend*

stofnaam insuline glargine

Lantus

insuline detemir

mix-insuline Humalogmix 25

stofnaam insuline lispro/ insuline lispro protamine

NovoMix 30

insuline aspart/ insuline aspart protamine

* Curven ontleend aan onderzoek van Klein et al., 2007.

DE

21

MODERNE INSULINEN

merknaam Lantus®

E/sterkte 100 E/m

flacon 10 ml

patroon 3 ml – patroon

pen OptiClik® OptiPen Pro® OptiSet® Solostar®

Levemir®

100 E/ml

–

3 ml – Penfill®

NovoPen® 3 NovoPen® 4 FlexPen®

merknaam Humalog Mix® 25

E/sterkte 100 E/ml

flacon –

patroon 3 ml – Penfill®

pen HumaPen® voorgevulde pen (Pen)

NovoMix® 30

100 E/ml

–

3 ml – Penfill®

NovoPen® 3 NovoPen® 4 FlexPen®

HET INSULINE FORMULARIUM

22

Interessant zijn recente direct vergelijkende onderzoeken waaruit blijkt dat insuline detemir tot minder gewichtsstijging leidt dan insuline glargine.13-15 Het begint er dus zo langzamerhand op te lijken dat er wat werkingsduur betreft meer overeenkomsten dan verschillen zijn tussen de twee langwerkende insulineanaloga, met mogelijk een gunstiger evolutie op de stijging van het lichaamsgewicht bij gebruik van insuline detemir.

Figuur 3: Metabole effecten gedurende 24 uur van insuline detemir en insuline glargine, vergeleken bij respectievelijk een gemiddelde en een hogere dosis.9

3,0

detemir 0,4 U/kg glargine 0,4 U/kg

2,5

0,8 U/kg 0,8 U/kg

2,0 1,5 1,0 0,5 0 0

2

4

6

8

10 12 14 tijd (uren)

16

18

20

22

24

DE

23

MODERNE INSULINEN

Figuur 4: Negenpunts dagcurven van zelfgemeten bloedglucosewaarden voor en na 20 weken gebruik van eenmaal daags insuline detemir ’s ochtends, ’s avonds en insuline NPH ’s avonds. *P < 0,001 versus detemir ’s avonds.12

morning detemir (n = 165) evening detemir (n = 169) evening NPH insulin (n = 166)

16

SMPG (mmol/L

14 baseline profiles

12 10 8 6

week-20 profiles

0 ast

akf

bre

pre

ast

akf

bre

t pos

ch

lun

pre

ch

tlun

pos

ner

ner

din

pre

tdin

pos

e

tim

bed

M 3A

ast

akf

bre

pre

Insulinepensystemen Verkrijgbare pensystemen Insuline kan worden toegediend met behulp van een voorge vulde pen of een navulbare pen. Tabel 1: Verkrijgbare pensystemen voorgevulde pennen

navulbare pennen

merknaam FlexPen®

fabrikant Novo Nordisk

Humalog Pen Humamix Pen

Eli Lilly

OptiSet® Solostar®

sanofi-aventis

merknaam NovoPen® 4

fabrikant Novo Nordisk

NovoPen® Novo Nordisk Junior

K. HOOGENBERG, M.G.J. WILLINK, Het Insuline Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-7599-8_4, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij BV, Houten

INSULINEPENSYSTEMEN

25

doseringsstap (E) 1

doseringsbereik (E) 1-60

insulinen NovoRapid® Detemir® NovoMix® 30 Insulatard®

1

1-60

Humalog® Humalog Mix® 25

2

2-40

Lantus®

Apidra® doseringsstap (E) 1

doseringsbereik (E) 1-60

insulinen NovoRapid® Actrapid® Levemir® Insulatard® NovoMix® 30 alle soorten Mixtard®

0,5

1-35

NovoRapid® Actrapid® Levemir® Insulatard® NovoMix® 30

26

HET INSULINE FORMULARIUM

Vervolg tabel 1: Verkrijgbare pensystemen voorgevulde pennen

merknaam Autopen® 24 (type I en II)

fabrikant Hermedico

HumaPen® Memoir

Eli Lilly

Humapen® Luxura

Eli Lilly

OptiClik®

sanofi-aventis

OptiPen® Pro

sanofi-aventis

INSULINEPENSYSTEMEN

27

doseringsstap (E) I:1 II: 2

doseringsbereik (E) I: 1-21 II: 2-42

insulinen I en II: Lantus® Insuman® Rapid Insuman® Basal alle soorten Insuman® Comb

1

1-60

Humalog® alle soorten Humuline® Humalog Mix® 25

1

1-60

Humalog® alle soorten Humuline® Humalog Mix® 25

1

1-80

Lantus® Apidra®

1

1-60

Lantus® Insuman® Rapid Insuman® Basal alle soorten Insuman® Comb

Injectietechnieken Injectieplaatsen in het lichaam Voor de juiste werking is het uiterst belangrijk dat de insuline op de goede plek wordt gespoten zodat een adequate opname in het lichaam wordt bewerkstelligd. Figuur 1: Injectieplaatsen

armen

armen

buik

benen

K. HOOGENBERG, M.G.J. WILLINK, Het Insuline Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-7599-8_5, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij BV, Houten

INJECTIETECHNIEKEN

29

Tabel 1: Overzicht van de voorkeursinjectieplaatsen in het lichaam buik waar spuiten? – van de ene naar de andere zij – denkbeeldige lijn van links naar rechts van van de navel – onder navelstreek

benen

billen

– halverwege het bovenbeen tot halverwege de buitenzijde van het been en tot aan de liesrand

– bovenste buitenste kwadrant

voordelen

– relatief veel vetweefsel – door oppervlakte meer afwisseling mogelijk – de buik is minder gevoelig dan de benen

– vaak alternatief voor spuitdefecten op benen of als het te gevoelig is

opnamesnelheid

snel

gemiddeld

gemiddeld

soort insuline

kort werkend werkend

langzaam werkend

langzaam werkend

let op

– bij buik twee vingerbreedtes – bij navel (2-3 cm) vandaan blijven; dan is het hele gebied bruikbaar

– één handbreedte – boven de knie blijven (minder vetweefsel) en niet aan binnenzijde benen spuiten in verband met aanwezigheid grote bloedvaten/ zenuwbanen

lastig bij obesitas/ verminderde lenigheid

NB: vanwege het risico op spuitdefecten en intramusculair spuiten wordt tegenwoordig niet meer geadviseerd in de arm te injecteren.

HET INSULINE FORMULARIUM

30

Bepalen van de juiste naaldlengte Men gaat er in zijn algemeenheid van uit dat een naaldlengte van 5-6 mm ideaal is. Gegeven het feit dat volgens de theorie geïnjecteerd moet worden in het onderste deel van de vetlaag net boven de spieren, blijkt in de praktijk dat volwassenen met overgewicht vaak een naaldlengte van 8 mm nodig hebben. Breedte huidplooi opnemen: de helft ervan is de naaldlengte. Dikke buik, dunne benen? Naaldlengte buik 8 mm, benen 5-6 mm.

Tabel 2: Overzicht van injectiemethoden per type patiënt 5-6 mm naald kind 90o hoek buik of dijbeen: opgenomen huidplooi volwassene (BMI ≤ 30)* 90o hoek (loodrecht) buik of dijbeen: opgenomen huidplooi

volwassene (BMI > 30) 90o hoek (loodrecht) 1. dijbeen: wel huidplooi 2. buik: geen huidplooi

* Het merendeel van de patiënten met overgewicht zal echter aangewezen zijn op de 8 mm naald. In het algemeen kan geadviseerd worden altijd met een huidplooi loodrecht te spuiten, zodat er nooit intramusculair gespoten wordt.

INJECTIETECHNIEKEN

31

Bepalen van de beste injectiemethode Naarmate er meer variaties in de injectiemethode worden gehanteerd, neemt de kans op fouten toe. Het pakken van een huidplooi verzekert een goede subcutane injectie: de naald raakt dan niet aan de spier. Kinderen: loodrecht met huidplooi. Volwassenen: loodrecht met/zonder huidplooi

8 mm naald volwassene (BMI ≤ 30) 90o hoek (loodrecht) buik of dijbeen: opgenomen huidplooi volwassene (BMI > 30) 90o hoek (loodrecht) 1. dijbeen: opgenomen huidplooi 2. buik: geen huidplooi

HET INSULINE FORMULARIUM

32

Tabel 3: Tips bij het injecteren do’s

don’ts

verander van been tot been of bil tot bil

niet veranderen van been naar buik

roteer op het lichaamsdeel*

niet bij littekens spuiten in verband met stug littekenweefsel (twee vingers vandaan)

wees alert op de aanwezigheid van meer vetweefsel (DM2): minder kans op spuitdefecten, er is meer ruimte om te variëren

niet spuiten in verlamde ledematen, hematomen, pijnlijk of ontstoken gebied, oedeem

bij beperkte handfunctie: 5-6 mm in buik, ongeacht postuur, omdat de patiënt geen huidplooi kan opnemen

niet spuiten in harde schijven in buik of been

* Sommige plekken zijn minder gevoelig, waardoor men eerder geneigd zal zijn daar te spuiten; dit versnelt het ongevoelig worden van de zenuwbanen. In een aantal gevallen kan dit de oorzaak zijn van een ontregeling.

Spuitplekken Het herstel van spuitplekken kan lang duren. Zeker bij mensen die al tientallen jaren spuiten herstellen de plekken soms nooit meer. Bij forse spuitplek: drie maanden niet erin spuiten. Bij lichte spuitplek: één maand niet erin spuiten.

INJECTIETECHNIEKEN

33

Lipohypertrofie Bij lipohypertrofie of lipo’s (dikke en stugge spuitplekken als gevolg van verlittekening) wordt de insuline niet goed meer opgenomen, hetgeen leidt tot onregelmatige bloedglucosewaarden. Patiënten denken vaak dat de insulinepen defect is: het spuiten wordt zwaarder en hoewel ze net zoveel spuiten als anders, wijken hun bloedglucosewaarden af. Twee- à viermaal per jaar spuitplekken bekijken en voelen.

Aandachtspunten bij het spuiten van insuline Tabel 4 naalden

– naald pas op de pen plaatsen bij aanvang spuiten – naald slechts eenmaal gebruiken, zeker bij gebruik van bloedverdunners (grotere kans op hematomen) – na het spuiten zes tellen wachten alvorens de naald te verwijderen – verwijder de naald na de injectie direct in verband met weglekken insuline

injectieplaats – in de thuissituatie en in verpleeg- en verzorgingshuizen is ontsmetten van de injectieplaats niet nodig – in het ziekenhuis moet de injectieplaats wél worden ontsmet – injectieplaats niet masseren; de insuline langzaam inspuiten insuline

– – – –

troebele insuline zwenken insuline op kamertemperatuur injecteren voorraad insuline in de koelkast bewaren insuline bij kamertemperatuur vier tot zes weken buiten de koelkast houdbaar – grote hoeveelheden (> 50 E) insuline: in twee keer spuiten (bevordert de opname); mag ook in het zelfde gebied, bijvoorbeeld been, maar wel op een andere spuitplek

Naalden Verkrijgbare naalden In de tabellen 1 t/m 6 zijn de naalden die momenteel verkrijgbaar zijn, naar lengte gerangschikt. Tabel 1: Verkrijgbare 5 mm naaldjes merknaam

producent

diameter

verpakkingsgrootte

BD Microfine® *

BD Medical Diabetes Care

31 G

100

* Passen op elk pensysteem.

Tabel 2: Verkrijgbare 6 mm naaldjes merknaam

producent

diameter

verpakkingsgrootte

NovoFine® 32 G Tip

Novo Nordisk

32 G

100

NovoFine® 31 G

Novo Nordisk

31 G

100

Ypsomed Penfine® 6

Ypsomed

31 G

100

K. HOOGENBERG, M.G.J. WILLINK, Het Insuline Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-7599-8_6, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij BV, Houten

NAALDEN

35

Tabel 3: Verkrijgbare 8 mm naaldjes merknaam

producent

diameter

verpakkingsgrootte

BD Microfine® 8*

BD Medical – Diabetes Care

31 G

100

NovoFine® Novo Nordisk Autocover™

30 G

100

NovoFine® 30 G

Novo Nordisk

30 G

100

Ypsomed Penfine® 8

Ypsomed

31 G

100

* Passen op elk pensysteem.

HET INSULINE FORMULARIUM

36

Tabel 4: Verkrijgbare 10 mm naaldjes merknaam

producent

Ypsomed Ypsomed Penfine® 10

diameter

verpakkingsgrootte

29 G

100

Tabel 5: Verkrijgbare 12 mm naaldjes merknaam

producent

diameter

verpakkingsgrootte

NovoFine® 28 G

Novo Nordisk

28 G

100

29 G

100

Ypsomed Ypsomed Penfine® 12

Tabel 6: Verkrijgbare 12,7 mm naaldjes merknaam

producent

diameter

verpakkingsgrootte

BD Microfine® 12,7*

BD Medical – Diabetes Care

29 G

100

* Passen op elk pensysteem.

Instellen en aanpassen van insulinetherapie bij diabetes mellitus type 2 Verschillende combinaties In het algemeen wordt bij patiënten met diabetes mellitus type 2 overgegaan op insuline wanneer de streefwaarden niet langer bereikt worden met orale bloedglucoseverlagende middelen. Bij dit zogenaamde falen van orale middelen, kan op eenvoudige wijze een middellang- of een langwerkende insuline aan de orale bloedglucoseverlagende middelen worden toegevoegd. In de NHG-standaard wordt geadviseerd om te starten met de middellangwerkende insuline NPH voor het slapengaan en pas over te gaan op een langwerkend analogon (insuline detemir, insuline glargine) bij nachtelijke hypoglykemieën.

Starten en aanpassen van middellang- of langwerkende insuline in combinatie met orale bloedglucoseverlagende middelen Een eenmaal daags insulineschema is eenvoudig uit te voeren door te starten met 10 E middellang- of langwerkende insuline, die wordt toegevoegd aan de orale bloedglucoseverlagende medicatie. Let bij de insulinesoort op het gewenste tijdstip van toediening. De middellangwerkende insuline NPH wordt altijd voor het slapen gegeven (22.00-24.00 uur) op een vast tijstip. De langwerkende insuline detemir en glargine kunnen op elk dagdeel worden gebruikt, als men maar een vast tijdstip van de dag kiest.

K. HOOGENBERG, M.G.J. WILLINK, Het Insuline Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-7599-8_7, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij BV, Houten

38

HET INSULINE FORMULARIUM

Stappen – Handhaaf de orale bloedglucoseverlagende medicatie, met uitzondering van thiazolidinedionen, die gecontra-indiceerd zijn bij het gebruik van insuline. – Start met 10 E middellang- of langwerkende insuline op een vast tijdstip tussen het avondeten en bedtijd (tijdstip is af hankelijk van de soort insuline). – Titreer op de nuchtere bloedsuikerwaarde. – Laat de patiënt elke ochtend bij het opstaan de bloedglucosewaarde meten en eenmaal per week een 4-puntsdagcurve maken met metingen vóór het ontbijt, de lunch, het diner en het naar bed gaan.16 – Pas de insulinedosis elke drie dagen aan op geleide van de gemiddelde waarde van ten minste drie of meer nuchtere ochtendwaarden (tabel 1), totdat de streefwaarden gehaald zijn. Tabel 1: Aanpassen van het eenmaal daagse basale (1-pen) insulineschema met handhaving van orale bloedglucoseverlagende medicatie na het starten met 10 E insuline nuchtere bloedglucosewaarde (gemiddelde van drie dagen)

aanpassen in absolute eenheden

> 15 mmol/l 11-15 mmol/l 8-10 mmol/l 4-7 mmol/l < 4 mmol/l nachtelijk hypoglykemieën

dosis 6-8 E ophogen dosis 4-6 E ophogen dosis 2-4 E ophogen geen aanpassing dosis 2-4 E verlagen dosis 2-4 E verlagen, of in geval van insuline NPH overgaan op langwerkende insulineanalogon

INSTELLEN

EN AANPASSEN INSULINETHERAPIE

39

Kanttekeningen – Zorg bij het gebruik van insuline NPH voor een bloedglu cosewaarde van > 8,0 mmol/l voor het slapen (‘acht voor de nacht’) vanwege een kleinere kans op nachtelijke hypo glykemieën. Overweeg bij vaker optredende nachtelijke hypoglykemieën de patiënt te behandelen met een langwerkend insulineanalogon zoals insuline detemir of insuline glargine.1 – Onderzoek heeft uitgewezen dat het gebruik van eenmaal daags insuline toegevoegd aan de orale bloedglucosever lagende therapie bij 75% van de patiënten succesvol is. 4 Dit betekent dat bij 25% van de patiënten gezocht moet worden naar een ander passend insulineschema. – Overweeg bij hoge doseringen, bijvoorbeeld meer dan 80 E, over te gaan op een meerdaags (twee- of viermaal) insulineschema.6 – In sommige gevallen corresponderen de glucosedagcurven niet met een gemeten HbA1c-waarde. Een patiënt kan fraaie bloedglucosewaarden hebben, terwijl de HbA1c-waarde hoog is. In zulke gevallen is het raadzaam de patiënt een 7-puntsdagcurve te laten maken, dus met metingen vóór en na de maaltijden. Indien de bloedglucosewaarden na de maaltijden verhoogd zijn, is ook een overstap naar een meerdaags insu lineschema aangewezen (tweemaal daags mix-insuline of viermaal daags basaal voor de maaltijd).

Starten en aanpassen van tweemaal daags mix-insulineschema Om verschillende redenen kan gebruik gemaakt worden van een tweemaal daags mix-insulineschema. Dat kan direct bij het stellen van de diagnose, of bij het falen van orale bloedglucoseverlagende medicatie bij diabetes mellitus type-2, maar ook pas

40

HET INSULINE FORMULARIUM

wanneer met eenmaal daagse insulinetherapie de streefwaarden niet meer worden bereikt. Bij het starten van 2 maal daags insulineschema blijft de metformine therapie gehandhaafd. Het valt te overwegen de andere orale bloedglucose verlagende therapie te staken. Van metformine zijn in een recente nederlandse studie gunstige effecten aangetoond op macrovasculaire complicatie. De combinatie insuline met metformine liet een vermindering van de insulinebehoefte zien. Daarnaast was er een gunstig effect op het lichaamsgewicht.8 Starten van tweemaal daags mix-insulineschema Bij een tweemaal daags mix-insulineschema wordt de startdosering gebaseerd op het lichaamsgewicht (tabel 2). Bij het gebruik van een dergelijk schema is de insulinedosis gebaseerd op me tingen van de bloedglucosewaarden in de morgen en in de namiddag of vóór het avondeten. Tijdens de instelfase meet de patiënt dagelijks op die twee tijdstippen. Eenmaal per week maakt de patiënt een zogenaamde 7-puntsdagcurve met metingen ’s morgens bij het opstaan (1 e), één tot anderhalf uur na het ontbijt (2e), vóór de lunch (3e), één tot anderhalf uur na de lunch (4e), vóór het avondeten (5e), één tot anderhalf uur na het avondeten (6e) en vóór het slapen (22.00-23.00 uur) (7e meting). Stappen – De startdosering wordt gebaseerd op het lichaamsgewicht (tabel 2),7 of bij gebruik van een eenmaal daags insulineschema 60% van de dagdosis ’s morgens en 30% ’s avonds. – Staak eventueel de orale bloedglucoseverlagende medicatie. Handhaaf metformine. – Laat de patiënt dagelijks de bloedglucosewaarden meten: nuchter bij het opstaan en na de middag of bij het avondeten, en laat hem eenmaal per week een 7-puntsdagcurve maken.

INSTELLEN

41

EN AANPASSEN INSULINETHERAPIE

– Baseer de avonddosis van de mix-insuline op de nuchtere ochtendbloedglucosewaarden en baseer de ochtenddosis op de bloedglucosewaarden van de middag of van voor het avondeten. – Steeds geldt het streven: laat de nuchtere bloedglucosewaarden prefereren, onder het motto ‘een goed begin van de dag is het halve werk’. Daartoe moet de avonddosis mixinsuline altijd als eerste worden aangepast. Tabel 2: Startdosis tweemaal daags mix-insuline bij diabetes type-27 lichaamsgewicht

insuline vóór het ontbijt

insuline vóór het avondeten

< 60 kg

12 E

60-80 kg

16 E

8E

80-100 kg

22 E

10 E

> 100 kg

30 E

20 E

6E

Aanpassen van tweemaal daags mix-insulineschema Bij het aanpassen van een tweemaal daags mix-insulineschema geldt steeds dat gestreefd moet worden om de ochtendbloedglucosewaarden te laten prefereren. Stappen – Baseer de avonddosis van de mix-insuline op de bloedglu cosewaarde van de ochtend en baseer de ochtenddosis op de bloedglucosewaarden van de middag of van voor het avond eten. – Pas als eerste de avonddosis aan en kijk daarna naar de ochtenddosis, onder het motto ‘een goed begin van de dag is het halve werk’ (algemene insulineregel).

42

HET INSULINE FORMULARIUM

– Pas de doseringen minimaal elke drie opeenvolgende dagen aan volgens de insulinedoseertabel (tabel 3, pag. 46) totdat de bloedglucosestreefwaarden zijn bereikt. – Geen dosisverhoging indien er tijdens het instellen een hy poglykemie optrad. Zijn de streefwaarden bereikt? – De dosis kan daarna slechts nog eenmaal per week worden aangepast totdat de HbA1c-streefwaarde is bereikt. Kanttekening Indien de totale dosering 80 E per dag overschrijdt, kan beter worden uitgeweken naar een basaal voor de maaltijd (4-pen) insuline-injectieschema.6

Starten en aanpassen viermaal daags basaal prandiaal insulineschema Indien met een tweemaal daags mix-insulineschema niet wordt uit gekomen, kan men overgaan op een viermaal daags in su line regime. Hierbij wordt ’s avonds of voor de nacht een langwerkende insuline gegeven en voor de maaltijd een ultrakortwerkende insuline. De dagelijkse mix-insuline kan worden opgedeeld in 40% langwerkende insuline en 60% (driemaal 20%) als maaltijdinsuline. Dit schema vergt ruime ervaring met insulinetherapie en is het makkelijkst uit te voeren met insulineanaloga (zie overwegingen in De moderne insulinen). Het voordeel voor de patiënt is dat veel flexibeler met de maaltijden kan worden omgegaan en dat hoge dagelijkse mix-insulinedoseringen over de dag verdeeld kunnen worden. Voor meer informatie zie het leerboekje insuline therapie Hoogenberg et al.6 Starten van viermaal daags basaal prandiaal insulineschema Indien de patiënt nog geen insuline gebruikt. Bij patiënten met dia-

INSTELLEN

EN AANPASSEN INSULINETHERAPIE

43

betes mellitus type-2 is er veel vaker sprake van een verminderde werkzaamheid van de insuline (insulineresistentie). Daarom zal een hogere startdosis nodig zijn en is het beter de startdosis op het lichaamgewicht te baseren, zoals aangegeven in tabel 4 (pag. 46). Indien de patiënt al insuline gebruikt. Indien de patiënt tevoren op een tweemaal daags mix-insuline-injectieschema was in gesteld, kan de totale dagdosis mix-insuline worden gebruikt voor omrekening naar de hoeveelheden maaltijdinsuline: 60% van de oorspronkelijk mix-insulinedosis verdeeld over de maaltijden en 40% van de oorspronkelijk mix-insulinedosis als langwerkende insuline. Anders berekend: dagdosis mix-insuline delen door vijf en 1/5 bij elke maaltijd en 2/5 als basale insuline. Stappen Indien de patient nog orale bloedsuiker verlagende medicatie gebruikt anders dan metformine: deze eerst afbouwen. – Startdosis bij een insulinenaïeve patiënt baseren op het lichaamsgewicht; bij een patiënt die al insuline gebruikt, herleiden uit de dagelijkse mix-insulinedosis. – Middel de bloedglucosemetingen van elke drie opeenvolgende dagen voor dosisaanpassingen. – Raadpleeg voor het starten van een viermaal daags insulineschema tabel 4 voor de startdosis van langwerkende en maaltijdinsuline bij een patiënt die tevoren geen of juist wel insuline gebruikte. Aanpassen van viermaal daags basaal prandiaal insulineschema Tijdens de verdere insuline-instelfase meet de patiënt elke dag de bloedglucose bij het opstaan en vóór het avondeten. Tweemaal per week maakt de patiënt een zogenaamde 7-punts dagcurve met metingen ’s morgens bij het opstaan (1), één tot

44

HET INSULINE FORMULARIUM

anderhalf uur na het ontbijt (2), vóór de lunch (3), één tot anderhalf uur na de lunch (4), vóór het avondeten (5), één tot anderhalf uur na het avondeten (6) en vóór het slapen (22.0023.00 uur) (7). Streef in de aanpassingsfase naar een stabiele basisinstelling. Controleer dit aan de hand van de dagelijks gemeten bloedglucosewaarden bij het opstaan en vóór het avondeten. De langwerkende insuline wordt gebaseerd op de bloedglucosewaarde bij het opstaan. Middel de bloedglucosewaarden van drie opeenvolgende ochtenden en gebruik dan de doseertabel. Stappen – De patiënt meet dagelijks nuchter en vóór het avondeten de bloedglucosewaarden en maakt tweemaal per week een 7puntsdagcurve. – Streef in de instelfase eerst naar een stabiele basisinstelling door de ochtendwaarden te laten prefereren, onder het motto ‘een goed begin van de dag is het halve werk’. – Controleer dit aan de hand van de dagelijks gemeten bloedglucosewaarden bij het opstaan en vóór het avondeten, waarbij langwerkende insuline wordt gedoseerd op de nuchtere bloedglucosewaarde. – Pas de insulinedoseringen elke drie opeenvolgende dagen aan volgens het schema in tabel 5 (pag. 46), totdat de streef waarden zijn bereikt. – Doseer daarbij de maaltijdinsuline op de bloedglucosewaarden die één tot anderhalf uur na de maaltijden zijn gemeten, dus op basis van de 7-puntsdagcurven (zie tabel 6). – Geen dosisverhoging indien er tijdens het instellen een hypoglykemie optrad. Zijn de streefwaarden bereikt? – De dosis kan daarna slechts nog eenmaal per week worden aangepast totdat de HbA1c-streefwaarde is bereikt. Aanpassen maaltijdinsuline. Controleer de dosis van de maaltijdinsuline aan de hand van de 7-puntsdagcurven die de patiënt

INSTELLEN

EN AANPASSEN INSULINETHERAPIE

45

tweemaal per week maakt. Bij het gebruik van ultrakortwerkende insuline wordt de bloedglucosewaarde één tot anderhalf uur na iedere maaltijd gemeten. Bij de aanpassing van de maaltijdinsuline kan wederom gebruik worden gemaakt van de doseertabel. Tabel 6: Aanpassen van maaltijdinsuline bij een viermaal daags schema glucosewaarde na de maaltijd

dosisaanpassing

> 20 mmol/l

insuline 6 E ophogen

15-20 mmol/l

insuline 4 E ophogen

10-14 mmol/l

insuline 2 E ophogen

4-9 mmol/l

geen aanpassing

< 4 mmol/l

insuline 2-4 E verlagen

Kanttekening Dit schema vergt ruime ervaring met insulinetherapie. Het biedt de patiënten de mogelijkheid de insulinedoseringen zelf te reguleren (zie Insulinegebruik in bijzondere situaties).

Na de instellings- en aanpassingsfase Nadat een bevredigende bloedglucoseregulatie is bereikt, eindigt de actieve fase van het instellen en aanpassen van de insulinedoseringen. Stel samen met de patiënt vast dat de bloedglu cosestreefwaarden zijn bereikt (zie tabel 4 in hoofdstuk 1). Spreek daarna af hoe frequent de patiënt in het vervolg een glucosedagcurve zal maken. Vaak is het voldoende om eenmaal per één à twee weken een dagcurve te maken, waarbij de patiënt weet dat hij onder bijzondere omstandigheden de bloedglucosewaarden extra moet meten (zie Insulinegebruik in bijzondere situaties). Meet na minimaal zes weken pas een HbA1c om de nu bereikte glykemische langetermijncontrole te beoordelen en toets deze aan de waarden die in tabel 4 in hoofdstuk 1 zijn gegeven.

HET INSULINE FORMULARIUM

46

Tabel 3: Aanpassen van tweemaal daags mix-insulineschema ochtendbloedglucosewaarde (gemiddelde van 3 dagen)

> 15 mmol/l 11–15 mmol/l 8-10 mmol/l 4-7 mmol/l < 4 mmol/l

avonddosis 6 E ophogen avonddosis 4 E ophogen avonddosis 2 E ophogen geen aanpassing avonddosis 2-4 E verlagen

Tabel 4: Startdosis viermaal daags insulineschema bij patiënten geen insuline

lichaamsgewicht

maaltijdinsuline

langwerkende insuline

< 60 kg 60-80 kg 80-100 kg > 100 kg

4 E-4 E-4 E 6 E-6 E-6 E 8 E-8 E-8 E 10 E-10 E-10 E

8E 14 E 22 E 30 E

* Totale dagdosering mix-insuline delen door vijf: 1/5 bij elke maaltijd en 2/5 als basale insuline. Bij BMI > 27 kg/m2 metformine continueren of starten.

Tabel 5: Aanpassen van de basale insuline bij een viermaal langwerkende insuline op vast dagdeel insuline NPH voor het slapen ochtend bloedglucosewaarde (gemiddelde van drie dagen) > 15 mmol/l 11-15 mmol/l 8-10 mmol/l 4-7 mmol/l < 4 mmol/l

avonddosis 6 E ophogen avonddosis 4 E ophogen avonddosis 2 E ophogen geen aanpassing avonddosis 2-4 E verlagen

INSTELLEN

EN AANPASSEN INSULINETHERAPIE

bloedglucosewaarde gemeten na de middag (gemiddelde van drie dagen) en indien de ochtendwaarde al < 10 mmol/l > 15 mmol/l 11-15 mmol/l 8-10 mmol/l 4-7 mmol/l < 4 mmol/l

ochtenddosis 6 E ophogen ochtenddosis 4 E ophogen ochtenddosis 2 E ophogen geen aanpassing ochtenddosis 2-4 E verlagen

met diabetes mellitus type 2 tevoren insuline % dagdosis verdelen maaltijdinsuline 60% verdeeld

langwerkende insuline

20%-20%-20% 20%-20%-20% 20%-20%-20% 20%-20%-20%

40% 40% 40% 40%

daags schema insuline NPH-injectie tweemaal daags

bloedglucosewaarde bij avondeten (gemiddelde van drie dagen) > 15 mmol/l 11-15 mmol/l 8-10 mmol/l 4-7 mmol/l < 4 mmol/l

ochtenddosis 6 E ophogen ochtenddosis 4 E ophogen ochtenddosis 2 E ophogen geen aanpassing ochtenddosis 2-4 E verlagen

47

Insulinegebruik in bijzondere situaties Bijzondere situaties Enkele situaties kunnen de bloedglucosewaarden beïnvloeden en ontregeling in de hand werken. Voorbeelden daarvan zijn lichamelijke arbeid, sporten, reizen, ziekte en stress. In al deze gevallen voorkomt adequaat ingrijpen meestal dat een ontregeling optreedt of kan deze worden genormaliseerd. Bij een juiste patiënteneducatie en een adequaat behandeladvies kan dan vaak een ziekenhuisopname worden voorkomen.

Sport en beweging Voldoende bewegen is gezond, zowel voor mensen met diabetes als voor mensen zonder diabetes. Beweging heeft gunstige effecten op het lichaamsgewicht, de insulinegevoeligheid en het algemeen welbevinden. Een dagelijkse training van 30 minuten vermindert de insulinebehoefte met circa 25%. Sport be oe fening en diabetes gaan dan ook goed samen. In het algemeen kan iedere diabetespatiënt elk sport beoefenen, mits de patiënt goed is ingesteld en geïnstrueerd over de effecten van sport. Hierbij moeten echter wel enkele kanttekeningen worden ge plaatst. Sommige duursporten op topniveau, zoals marathonlopen, vergen extra educatie en instructie omdat er sprake kan zijn van een extreme stijging of daling van de bloedglu cose. Activiteiten waarbij een plotseling optredende hypo glykemie tot gevaarlijke situaties leidt, zoals duiken of zweefvliegen, zijn niet geschikt voor diabetespatiënten die een hypoglykemie niet aanvoelen en tijdig herkennen.

K. HOOGENBERG, M.G.J. WILLINK, Het Insuline Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-7599-8_8, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij BV, Houten

INSULINEGEBRUIK

IN BIJZONDERE SITUATIES

49

Tabel 1: Contra-indicaties lichamelijke inspanning17 – slechte/labiele metabole instelling (hoog HbA1c en/of zeer wisselende bloedglucosewaarden, frequente hypoglykemieën) – ernstige cardiovasculaire comorbiditeit – onbehandelde hypertensie en diabetische retinopathie – autonome neuropathie in combinatie met orthostatische hypotensie – onvermogen om hypoglykemie te voelen

Wanneer de patiënt wil beginnen met (regelmatige) sportbeoefening, is een goede regulatie dus belangrijk. Dit moet tevoren worden gecontroleerd. Zelfcontrole blijft vanzelfsprekend van groot belang bij sportbeoefening. Om de glucosevoorraad op peil te houden, moeten bijvoorbeeld wel koolhydraten worden gegeten. Praktische tips voor sportbeoefening: – breng medesporters op de hoogte van je diabetes; – zorg dat je over snel opneembare suikers (dextrosetabletten) beschikt; – controleer vóór het sporten altijd de bloedglucosewaarde; – zorg voor een veilige bloedglucosewaarde van 7 en 15 mmol/l; • bij < 7 mmol/l: gebruik 15 gram koolhydraten extra; • bij > 15 mmol/l: injecteer extra (ultra)kortwerkende insuline; NB: een verhoogde bloedglucosewaarde kan op een relatief insulinetekort wijzen dat door de lichamelijke inspanning verder toeneemt. – reduceer bij een goede bloedglucosewaarde de hoeveelheid (ultra)kortwerkende insuline vóór het sporten.

50

HET INSULINE FORMULARIUM

Koolhydraatinname tijdens het sporten: – bij matige inspanning van minder dan één uur, voor of tijdens het sporten 25 tot 30 gram koolhydraten; – bij een zware of langer durende lichamelijke inspanning 30 tot 60 gram koolhydraten. Na het sporten: – houd rekening met zogenaamde late hypoglykemieën enkele uren na het sporten; – wanneer ’s avonds wordt gesport, moet de bloedglucose vóór het slapen (22.00-23.00 uur) hoger dan 9 mmol/l zijn om een late hypoglykemie te voorkomen; NB: dat kan bereikt worden door het nuttigen van extra koolhydraten. Soms is het verstandig de (middellang) langwerkende insuline voor de nacht te verlagen.

Reizen en diabetes Reizen kan leiden tot ontregeling van de bloedglucosewaarden. Intercontinentale tijdsverschillen, foutief vervoerde insuline en een ander leefritme en eetpatroon op de plaats van bestemming spelen hierbij een rol. Dit kan allemaal worden voorkomen als de patiënt zich ervan bewust is dat hij goed voorbereid vertrekt. Niet alleen de benodigde medicatie moet worden meegenomen, ook enkele andere zaken zijn van be lang (tabel 2).

INSULINEGEBRUIK

IN BIJZONDERE SITUATIES

51

Tabel 2: Aandachtspunten bij reizen medicatie

papieren

– neem voldoende insuline en reserve mee wintersport? Houd insuline en de zelfcontrolemeter op het lichaam om bevriezing te voorkomen – warm klimaat? Neem eventueel een koeltasje mee voor de insuline – neem door arts/diabetesverpleegkundige verstrekt insulineschema mee in geval van tijdsverschil – recept voor medicijnen (in het Engels) – doktersverklaring/diabetespas (in het Engels) – reisverzekering – identiteitskaart met alle medische gegevens – telefoonnummer eigen arts/ziekenhuis NB: de diabeteslijn van de DVN is 24 uur beschikbaar voor hulp bij noodgevallen (0031) 33-463 05 66

Bij intercontinentale reizen, waarbij de patiënt te maken krijgt met tijdsverschillen, is het noodzakelijk dat hij weet hoe het insulineschema moet worden aangepast. – Houd tot aan het vertrek het normale insuline-injectieschema aan. – Overbrug de reistijd met extra (ultra)kortwerkende insuline. Door in het vliegtuig iedere twee à drie uur de bloedglucosespiegel te bepalen en bij verhoogde waarden wat (ultra)kortwerkende insuline bij te spuiten, kan de bloedregulatie onder controle worden gehouden. Hiervoor moet de patiënt in zijn hand bagage een bijspuitschema, (ultra)kortwerkende insuline en zelfcontrolemateriaal beschikbaar hebben. – Insuline direct aanpassen aan de tijd van het land. Dit is vooral van belang voor de (middel)langwerkende insuline. Vanaf het moment van aankomst spuit de patiënt op de plaatselijke tijd zijn gebruikelijke schema.

52

HET INSULINE FORMULARIUM

Bij een reis ‘met de tijd mee’, bijvoorbeeld van Nederland naar Amerika, betekent dit dat de dag ‘langer ’ is dan normaal en dat de periode tussen twee opeenvolgende (middel)lang wer kende insuline-injecties dus ook langer wordt. De reistijd kan dan worden overbrugd met extra (ultra)kortwerkende insuline. Omgekeerd zal de patiënt bij een reis van Amsterdam naar Tokio, dus tegen de tijd in, in het vliegtuig de tijd van Neder land aanhouden en de reis met extra (ultra)kortwerkende insuline overbruggen. Bij aankomst hervat de patiënt zijn of haar (middel)langwerkende insuline-injecties op de plaatselijke tijd als gebruikelijk.

Ziekte Bij ziekte verandert de behoefte aan insuline. Vooral bij een in fectie met koorts kan de bloedglucosespiegel snel stijgen en is er meer insuline nodig. Het is noodzakelijk om bij ziekte regelmatig zelfcontrole van de bloedglucosewaarden uit te voeren. Instrueer de patiënt bij ziekte altijd insuline te blijven injecteren, ook als hij niet eet omdat hij geen eetlust heeft. Tijdens ziekte moet de bloedglucose minimaal viermaal per dag (vóór de maaltijden en vóór het slapen) worden gemeten. Bij sterk afwijkende waarden (hoger dan 20 mmol/l) dient de bloedglucose iedere twee uur te worden gecontroleerd. Soms kan het nodig zijn verhoogde bloedglucosewaarden te corrigeren met extra (ultra)kortwerkende insuline volgens het zelfregulatieschema (zie ‘Hyperglykemie’). Voor patiënten die ingesteld zijn op een tweemaal daags mix-insulineschema, kan het nuttig zijn voor dergelijke situaties (ultra)kortwerkende insuline in huis te hebben. Het is altijd belangrijk dat de patiënt blijft drinken. Ook bij een verminderde eetlust moet de patiënt ieder uur kleine beetjes drinken, en bij een bloedglucosewaarde lager

INSULINEGEBRUIK

IN BIJZONDERE SITUATIES

53

dan 7 mmol/l moet de drank minstens 15 gram koolhydraten bevatten (bijvoorbeeld vruchtensap, frisdrank, ranja, yoghurtdrank en drinkontbijt). Een brakende patiënt moet altijd contact opnemen met het ziekenhuis of een dienstdoende arts.

Hypoglykemie Er is sprake van een hypoglykemie (‘hypo’) wanneer de bloedglucosewaarde lager is dan 3,5 mmol/l. De oorzaken van een hypoglykemie zijn divers. De aanleiding kan zijn: te veel insuline spuiten, te weinig eten, lichaamsbeweging, maar ook overmatig alcoholgebruik. Er worden drie gradaties hypoglykemieën onderscheiden: licht, mild/matig en ernstig (tabel 3, pag. 54). De Glucagen® Hypokit Bij een ernstige hypoglykemie kan de Glucagen ® Hypokit (figuur 1) worden gebruikt om de hypo op te heffen. De Glucagen ® Hypokit zorgt voor vrijmaking van glucose in het bloed vanuit leverglycogeen. Figuur 1: De Glucagen® Hypokit

HET INSULINE FORMULARIUM

54

Tabel 3: Gradaties van hypoglykemieën symptomen licht

concentratiestoornissen duizeligheid hartkloppingen honger hoofdpijn beven zweten wazig zicht ‘slapende’ benen, handen, lippen of tong

mild/matig

verwardheid stemmingswisselingen vreemd/agressief gedrag bleekheid

met

ernstig

bewustzijnsverlies (coma)

Tabel 4: Voedingsmiddelen en koolhydraten voedingsmiddel 1 volkorenbiscuit 2 biscuitjes l glas halfvolle melk of karnemelk l schaaltje yoghurt l biscuit, cracker + hartig beleg l kiwi, 1 mandarijn l snee brood + hartig beleg l plak ontbijtkoek 2 volkorenbiscuits l appel, peer of sinaasappel l glas appel- of sinaasappelsap Bron: NDF werkgroep Voedingsrichtlijnen bij diabetes (editie 2006). Voedingsrichtlijnen bij diabetes. Nederlandse Diabetes Federatie

INSULINEGEBRUIK

IN BIJZONDERE SITUATIES

55

behandeling inname van 20 gram koolhydraten is vaak afdoende om zo’n situatie het hoofd te bieden. Iedere insulinegebruikende diabetespatiënt moet worden geadviseerd altijd snel resorbeerbare koolhydraten bij zich te dragen: – 8 à 10 dextrose/glucosetabletten – 40 ml limonadesiroop aangemaakt met water Daarna koolhydraten (boterham) laten eten (zie tabel 4)

inname van 20 gram koolhydraten als hierboven – meet de bloedglucose opnieuw na 15-20 minuten om te bepalen of hij genormaliseerd is; als de volgende maaltijd nog lang op zich laat wachten (anderhalf uur of langer), is het verstandig nog iets extra’s 7 tot 15 gram koolhydraten te gebruiken – daarna koolhydraten nemen, als hierboven – glucagon injecteren (zie hieronder) – na positieve reactie (bij bewustzijn komen) op deze behandeling direct koolhydraten (boterham) laten eten als hierboven

koolhydraten 8 gram 8 gram 7 gram 6 gram 7 gram 7 gram 16 gram 12 gram 14 gram 14 gram 14 gram

56

HET INSULINE FORMULARIUM

De Glucagen® Hypokit bestaat uit een flacon met 1 mg Glucagen ®-poeder (glucagonhydrochloride) en een voorgevulde spuit met oplosmiddel (steriel water voor injectie), alsmede een gebruiksaanwijzing. Glucagen ® kan subcutaan, intraveneus of intramusculair worden toegediend. Ter voorkoming van een recidief en om de glycogeenvoorraad in de lever aan te vullen, moeten na reactie op de behandeling oraal kool hydraten worden genomen. De Glucagen® Hypokit kan zowel door medische professionals als door niet-medisch geschoolden worden toegepast bij een patiënt met een ernstige hypoglykemie.

Hyperglykemie Bij hoge bloedglucosewaarden is het van belang de mogelijke oorzaak te achterhalen. De volgende factoren spelen hierbij een rol: – veranderingen in het voedingspatroon; – veranderingen in het activiteitenpatroon; – onjuiste spuittechniek (infiltraten op de spuitplaatsen); – psychische en lichamelijke stress (denk bij dit laatste aan ziekte!). Bij hoge bloedglucosewaarden is het altijd belangrijk te weten of er tevoren sprake was van een goede instelling. Dit kan worden beoordeeld aan de hand van glucosedagcurven. Niet elke afwijkende bloedglucosewaarde is een ontregeling, want ook bij een goede regulatie kunnen lage of hoge bloedglucosewaarden voorkomen. Een hoge bloedglucosewaarde kan eenvoudig worden gecor rigeerd met de zogenaamde ‘2-4-6-regel’. Deze regel, die bedacht is door dr. E. van Ballegooie(†), betekent dat de patiënt iedere

INSULINEGEBRUIK

IN BIJZONDERE SITUATIES

57

twee uur de bloedglucose meet en extra (ultra)kortwerkende insuline spuit volgens onderstaand schema: – glucose > 15 mmol/l: 4 E extra; – glucose > 20 mmol/l: 6 E extra. Na twee uur wordt opnieuw de bloedglucose bepaald en wordt zo nodig opnieuw insuline toegediend, totdat een waarde lager dan 15 mmol/l is bereikt. Voorwaarden voor toepassing van deze regel zijn de mogelijkheid tot zelfcontrole en de beschikbaarheid van (ultra)kortwerkende insuline. Op deze wijze kan een goed geïnstrueerde patiënt zelf een hyperglykemie corrigeren.

Zwangerschap en diabetes Diabetes mellitus vormt een risicofactor voor de zwangerschap. Vrouwen met preconceptionele diabetes mellitus krijgen vaker een kind met congenitale afwijkingen, hebben meer obstetrische complicaties en hebben een verhoogde maternale en perinatale mortaliteit. Zwangerschapsdiabetes leidt vaker tot vroeggeboorte, geboortetraumata en neonatale hypogly ke mie. Aangenomen wordt dat deze zwangerschapsrisico’s samenhangen met een niet optimale bloedglucoseregulatie en dat een goede regulatie, zowel preconceptioneel als tijdens de zwangerschap, de zwangerschapsuitkomsten verbetert.19 Een goed gecoördineerde begeleiding door een multidisciplinair team (diabetesverpleegkundige of diabetesconsulent, diëtist, internist, gynaecoloog, neonatoloog en medisch-maatschappelijk werker) vanaf het moment dat er een zwangerschapswens is en tot en met het kraambed draagt bij aan een goede uitkomst van de zwangerschap. Daarom moet zo’n zwangerschap altijd door een intramuraal diabetesteam worden begeleid.20

58

HET INSULINE FORMULARIUM

Bloedglucoseverlagende medicamenten worden bij een zwangerschap in de regel gestaakt en vervangen voor insuline therapie. Hoewel SU-derivaten veilig gegeven zouden kunnen worden, geldt dat zeker niet voor andere bloedglucoseverlagende middelen. Van alle insulinen zijn de humane toedieningsvormen veilig. Mogelijk geldt dit ook voor insulineanaloga, waarvan alleen insuline aspart (NovoRapid®) voor gebruik tijdens een zwangerschap geregistreerd is.

Referenties 1. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Huisarts en Wetenschap, jaargang 2006, nummer 3:137-152. 2. Heine RJ, Tack CJ. Handboek diabetes mellitus. Utrecht: Bunge; 2006. 3. Pickup JC, Williams G. Textbook of diabetes mellitus. Londen/ Liver pool: 1996. 4. Goudswaard AN. Diabetes care in general practise. From monitoring to insulin therapy [Proefschrift]. Utrecht; 2004. 5. Houweling ST, Kleefstra N, Verhoeven S, Ballegooie E van, Bilo HJG. Protocollaire diabeteszorg. Mogelijkheden voor taakdelegatie. Isala Series no 45. Zwolle: Isala Klinieken; 2004. 6. Hoogenberg K, Beukema J, Bergmann IM, Werff GTh van der. Insulinetherapie. 2e dr. 2005. 7. Houweling ST, et al. Recommendations concerning the initial regimen and dose adjustments of insulin therapy for type 2 diabetes mellitus. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002; 146:1823-7. (www.diabetes2.nl). 8. Adriaan Kooy; Jolien de Jager; Philippe Lehert; Daniël Bets; Michiel G. Wulffelé; Ab J. M. Donker; Coen D. A. Stehouwer. Long-term Effects of Metformin on Metabolism and Microvascular and Macrovascular Disease in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. Arch Intern Med, Mar 2009; 169: 616-625. 9. Klein O, et al. Albumine-bound basal insulin analogues (insulin detemir and NN344): comparable time-action profiles but less variability than insulin glargine in type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2007;9: 290-9. 10. Heise T, Nosek L, Ronn BB, Endahl L, Heinemann L, Kapitza C, Draeger E. Lower within-subject variability of insulin detemir in comparison to NPH insulin and insulin glargine in people with type 1 diabetes. Diabetes 2004; 53:1614-1620. 11. Holman RR, Thorne KI, Farmer AJ, Davies MJ, Keenan JF, Paul S, Levy JC, for the 4-T Study Group. Addition of biphasic, prandial, or basal insulin to oral therapy in type 2 diabetes. New Engl J Med 2007; 357: 1716-30. 12. Philis-Tsimikas A, et al. Comparison of once-daily insulin detemir with NPH insulin added to a regimen of oral antidiabetic drugs in poorly controlled Type 2 diabetes. Clin Ther 2006; 10:1569-81.

K. HOOGENBERG, M.G.J. WILLINK, Het Insuline Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-7599-8, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij BV, Houten

60

HET INSULINE FORMULARIUM

13. Hermansen K, Davies M, Derezinski T, Martinez Ravn G, Clauson P, Home P.A 26-week, randomized, parallel, treat-to-target trial comparing insulin detemir with NPH insulin as add-on therapy to oral glucose-lowering drugs in insulin-naive people with type 2 diabetes. Diabetes Care 2006; 29:1269-74. 14. Rosenstock J, Davies M, Home PD, Larsen J, Koenen C, Schernt haner G. A randomised, 52-week, treat-to-target trial comparing insulin detemir with insulin glargine when administered as add-on to glucose-lowering drugs in insulin-naive people with type 2 diabetes. Diabetologia. 2008 Mar; 51(3):408-16. 15. Raskin P, Gylvin T, Weng W, Chaykin L. Comparison of insulin detemir and insulin glargine using a basal-bolus regimen in a random ized, controlled clinical study in patients with type 2 diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2009 Jun 29. 16. Rapport van de Werkgroep Genees- en hulpmiddelen. Leusden: Nederlandse Diabetes Federatie; 2000. 17. Sport en bewegen bij diabetes mellitus. Leusden: Nederlandse Diabetes Federatie; 2000. 18. Farmacotherapeutisch kompas CVZ (geneesmiddelprijzen). 19. Evers IM, Bos AME, Aalders AL, Ballegooie E van, Valk HW de, et al. Zwangerschap bij vrouwen met diabetes mellitus type 1: nog steeds maternale en perinatale complicaties, ondanks goede bloedglucoseregulatie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000; 144:804-9. 20. Hoogenberg K, Klingenberg J, Loon AJ van, Wessels E. Diabetes mellitus en zwangerschap, werkprotocol voor een multidisciplinaire aanpak. Groningen: Martini Ziekenhuis; 2002. www.diabetes2.nl/downlorale bloedglucose verlagende middelen/Diabetesmellituszwangerschap.pdf.