Het ecg en het angiogram bij een acuut hartinfarct 9789031378210, 9789031378227 [PDF]

Zitiervorschau

Het ecg en het angiogram bij een acuut hartinfarct

Het ecg en het angiogram bij een acuut hartinfarct

W.A. Dijk B.M.A. Munstra M. Munstra F. Zijlstra

Houten 2010

© 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 7812 0 NUR 876 Ontwerp omslag: Mariël Lam, Empel Ontwerp binnenwerk: TEFF (www.teff.nl) Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd, Pune, India

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

1

2

3

4

Voorwoord

1

Auteurs

3

Inleiding

5

Segment 1 – afsluiting in het eerste deel van de rechter coronairarterie 1.1 Het ecg bij presentatie 1.2 Het coronairangiogram vóór en na de acute PCI 1.3 Het ecg direct na de PCI

12 12 13 14

Segment 2 – het middensegment van de rechter coronairarterie vóór afgifte van de rechterkamertak 2.1 Het ecg bij presentatie 2.2 Het coronairangiogram vóór en na de acute PCI 2.3 Het ecg direct na de PCI

16 16 17 19

Segment 3 – het distale segment van de rechter coronairarterie na afgifte van de rechterkamertak(ken) 3.1 Het ecg bij presentatie 3.2 Het coronairangiogram vóór en na de acute PCI 3.3 Het ecg direct na de PCI

20 20 21 22

Segment 4 – de ramus descendens posterior 4.1 Het ecg bij presentatie 4.2 Het coronairangiogram vóór en na de acute PCI 4.3 Het ecg direct na de PCI

24 24 25 26

VI

Het ecg en het angiogram bij een acuut hartinfarct

5

6

7

8

9

10

11

Segment 16 – de ramus posterolateralis van de rechter coronairarterie 5.1 Het ecg bij presentatie 5.2 Het coronairangiogram vóór en na de acute PCI 5.3 Het ecg direct na de PCI

28 28 29 30

Segment 5 – de hoofdstam van de linker coronairarterie, deel 1 6.1 Het ecg bij presentatie 6.2 Het coronairangiogram vóór en na de acute PCI 6.3 Het ecg direct na de PCI

32 33 34 35

Segment 5 – de hoofdstam van de linker coronairarterie, deel 2 7.1 Het ecg bij presentatie 7.2 Het coronairangiogram vóór en na de acute PCI 7.3 Het ecg direct na de PCI

36 36 37 38

Segment 6 – de proximale ramus descendens anterior, deel 1 8.1 Het ecg bij presentatie 8.2 Het coronairangiogram vóór de acute PCI, na de acute PCI, en na de tweede PCI 8.3 Het ecg direct na de eerste PCI

40 40 41 42

Segment 6 – de proximale ramus descendens anterior, deel 2 9.1 Het ecg bij presentatie 9.2 Het coronairangiogram vóór en na de acute PCI 9.3 Het ecg direct na de PCI

44 44 45 46

Segment 7 – het middensegment van de ramus descendens anterior 10.1 Het ecg bij presentatie 10.2 Het coronairangiogram vóór en na de acute PCI 10.3 Het ecg direct na de PCI

48 48 49 50

Segment 8 – de distale ramus descendens anterior, deel 1 11.1 Het ecg bij presentatie 11.2 Het coronairangiogram vóór en na de acute PCI 11.3 Het ecg direct na de PCI

52 52 53 54

Inhoud

12

13

14

15

16

17

18

VII

Segment 8 – het distale deel van de ramus descendens anterior, deel 2 12.1 Het ecg bij presentatie 12.2 Het ecg direct na de acute PCI 12.3 Het ecg een halve dag later 12.4 Het ecg na 1 dag 12.5 Het ecg na 3 maanden

56 56 57 58 58 59

Segment 9 – de eerste diagonale zijtak van de ramus descendens anterior 13.1 Het ecg bij presentatie 13.2 Het coronairangiogram vóór en na de acute PCI 13.3 Het ecg direct na de PCI

60 60 61 62

Segment 10 – de tweede diagonale zijtak van de ramus descendens anterior 14.1 Het ecg bij presentatie 14.2 Het coronairangiogram vóór en na de acute PCI 14.3 Het ecg direct na de PCI

64 64 65 66

Segment 11 – de proximale ramus circumflexus, deel 1 15.1 Het ecg bij presentatie 15.2 Het coronairangiogram vóór en na de acute PCI 15.3 Het ecg direct na de PCI

68 68 69 70

Segment 11 – de proximale ramus circumflexus, deel 2 16.1 Het ecg bij presentatie 16.2 Het coronairangiogram vóór en na de acute PCI 16.3 Het ecg direct na de PCI

72 72 73 74

Segment 12 – de eerste grote zijtak van de ramus circumflexus (ramus anterolateralis) 17.1 Het ecg bij presentatie 17.2 Het coronairangiogram vóór en na de acute PCI 17.3 Het ecg direct na de PCI

76 76 77 78

Segment 13 - het middensegment van de ramus circumflexus 18.1 Het ecg bij presentatie 18.2 Het coronairangiogram vóór en na de acute PCI 18.3 Het ecg direct na de PCI

80 80 81 82

VIII

Het ecg en het angiogram bij een acuut hartinfarct

19

Segment 14 – de posterolaterale tak van de ramus circumflexus 19.1 Het ecg bij presentatie 19.2 Het coronairangiogram vóór en na de acute PCI 19.3 Het ecg direct na de PCI

84 84 85 86

Register

87

Voorwoord

Sinds een acute percutane coronaire interventie de standaardbehandeling van het acute hartinfarct is geworden, vervullen het elektrocardiogram en het coronairangiogram een centrale rol bij het acute hartinfarct. Bij de prehospitale fase, de acute behandeling en de herstelperiode daarna zijn vele hulpverleners betrokken. Voor hen beschrijven we aan de hand van negentien ziektegeschiedenissen met elektrocardiogram en angiogram de huidige praktijk. Met het plan om een dergelijk boek te maken liep ik (net als anderen) al jaren rond. De unieke en zeer plezierige samenwerking met Arnold Dijk (figuren), Berber Munstra (tekeningen) en Magda Munstra (tekst) heeft het mogelijk gemaakt om dit plan te realiseren. We zijn dr. W. Nieuwland en prof. dr. W.G. Zijlstra veel dank verschuldigd voor het kritische commentaar en de vele waardevolle suggesties bij de totstandkoming van dit boek. Felix Zijlstra

Auteurs

Ir. W.A. Dijk Universitair Medisch Centrum Afdeling Thoraxcentrum Groningen Drs. B.M.A. Munstra Rijksuniversiteit Groningen Groningen M. Munstra-Zuidema Universitair Medisch Centrum Afdeling Thoraxcentrum Groningen Prof. dr. F. Zijlstra Universitair Medisch Centrum Afdeling Thoraxcentrum Groningen

Inleiding

Jaarlijks presenteren zich in Nederland vele tienduizenden mensen met acute klachten die zouden kunnen wijzen op een hartinfarct, via 112, bij de ambulancedienst, bij huisartsen en huisartsenposten, en op spoedeisendehulpafdelingen van ziekenhuizen. Bij een groot aantal van deze patiënten leidt dit tot ziekenhuisopname en behandeling. Bij een deel van de patiënten blijkt nadat bij presentatie een elektrocardiogram (ecg) is gemaakt, er inderdaad sprake van een acuut hartinfarct, waarbij er ST-elevaties op het ecg zichtbaar zijn. Dit is de laatste jaren uitgegroeid tot een van de belangrijkste indicaties voor het uitvoeren van een percutane coronaire interventie (PCI, dotterbehandeling). Onderzoek in de jaren negentig van de vorige eeuw heeft aangetoond dat een acute PCI juist in deze situatie een belangrijk positief effect heeft op overleving en kwaliteit van leven. De organisatie van de zorg voor patiënten met een acuut hartinfarct is daarom in het afgelopen decennium in Nederland aangepast om dit zo snel en efficiënt mogelijk uit te voeren. De ST-elevaties op het ecg duiden veelal op een acute afsluiting van een van de grotere coronairarteriën en hoe sneller dit bloedvat weer doorgankelijk is gemaakt door middel van een PCI, des te beperkter is de schade aan het hart en des te beter de vooruitzichten van de patiënt. Vroegtijdige diagnose door middel van een ecg bij de patiënt thuis, dan wel op de plek waar hij zich als eerste met zijn klachten meldt, is dus van levensbelang. Om ook vervolgens een snelle en effectieve behandeling te kunnen garanderen, vigeren er specifieke protocollen in de meeste regio’s rond ziekenhuizen met een PCI-programma. Het STEMI-protocol (figuur 1) geeft de prehospitale werkwijze weer. Bij aankomst in het ziekenhuis gaat de patiënt bij voorkeur direct naar de katheterisatiekamer. Na aansluiting van de bewaking wordt als eerste stap van het maken van een diagnostisch coronairangiogram, een arteriële sheath ingebracht in de arteria femoralis of de arteria radialis. Veelal wordt eerst de coronairarterie die niet bij het infarct is betrokken (bijvoorbeeld de rechter coronairarterie bij een voorwandinfarct), in beeld gebracht met een diagnostische katheter, en vervolgens wordt het andere vat in beeld gebracht met de PCI-geleide katheter. Bij de keuze van de katheter speelt de lokalisatie van

6

Het ecg en het angiogram bij een acuut hartinfarct

het hartinfarct op het ecg een belangrijke rol. Nadat de beide coronairarteriën (links en rechts) in beeld zijn gebracht, kan worden vastgesteld of een PCI noodzakelijk en uitvoerbaar is. In uitzonderlijke gevallen wordt gekozen voor een chirurgische of een conservatieve/medicamenteuze behandeling en wordt afgezien van een PCI. Als vaststaat dat een PCI uitvoerbaar en noodzakelijk is, wordt in de afgesloten coronairarterie een voerdraad gebracht. De doorgankelijkheid van de coronairarteriën wordt veelal hersteld door middel van aspiratie van de trombus. Zo nodig wordt een ballondilatatie uitgevoerd en bij vrijwel alle patiënten wordt een stent geplaatst. Naast de medicatie die in de ambulance al is gegeven, krijgen de patiënten op indicatie intraveneus extra heparine. Alle patiënten krijgen na herstel van de antegrade bloedstroom en voorafgaande aan stentplaatsing intracoronaire nitroglycerine en abciximab in een dosering op geleide van het lichaamsgewicht. Veel patiënten krijgen op geleide van hartfrequentie en bloeddruk intraveneus metoprolol. PRE-HOSPITALE TRIAGEFORMULIER INFARCTPATIËNTEN Datum:

Ritnummer:

Relevante voorgeschiedenis . . . Medicatie . . . RR: Gewicht: Lengte:

Naam Geb. datum M/V Adres Postcode Woonplaats Huisarts Tijdstip begin klachten:

Tijdstip melding KMA:

Locatie thuis: ja/nee (zie ritform.)

Tijdstip arriveren ambulance:

Tijdstip overdracht UMCG:

1. Verdenkt u de patiënt(e) van een hartinfarct?

JA

NEE – STOP!

2. Is er op dit moment sprake van pijn of druk op de borst?

JA

NEE – STOP!

1. Maak ecg, geef NTG-spray s.1 (bij RR ≥ 100 mmHg), maak na 2 min. nogmaals ecg. 2. Overtuig u ervan dat het totale 12-afleidingen ecg van VOLDOENDE kwaliteit is. 3. Bij de uitspraak PCI moeten DUIDELIJKE ST-ELEVATIES EN STDEPRESSIES zichtbaar zijn voordat u tot behandeling overgaat! 4. Alleen indien ALLE EXCLUSIEVRAGEN met “NEE” beantwoord zijn EN het ecg aan bovenstaande eisen voldoet EN de uitspraak “start PCI” is, mag begonnen worden met de behandeling. 5. Bij twijfel of twijfel aan de conclusie van het ecg altijd overleggen met het UMCG. Bij positieve (JA) exclusievragen, hoge leeftijd (> 80 jaar) en kleine infarcten laagdrempelig met het UMCG overleggen.

EXCLUSIEVRAGEN: 6. Bewustzijn gestoord

JA / NEE

7. Beademing 8. Leeftijd < 18 jaar 9. Intubatie

JA / NEE JA / NEE JA / NEE

Inleiding

7

Geheugensteun: Som ST-elevatie en depressie bij: Anterior infarct = 0,6 mV Inferior infarct = 0,4 mV

Andere diagnose

Begin klachten > 12 uur en nu geen klachten of

Advies START PCI

Begin klachten > 12 en < 24 uur en nog klachten

< 12 uur na begin klachten

Begin klachten > 24 uur ongeacht of er klachten zijn

Naar ander BEL CCU UMCG ziekenhuis van keuze Kondig patiënt aan en vermeld: • Naam patiënt • Geboortedatum • Eerder in UMCG geweest JA / NEE • Geschatte aankomsttijd • Vermeld terugbelnummer • Indien overleg over het 12afleidingen ecg gewenst is, deze faxen naar CCU UMCG • Vlak voor de overdracht nog een extra 12-afleidingen ecg maken In principe geldt: Reistijd > 30 minuten: direct naar cath. lab Reistijd < 30 minuten: direct naar CCU UMCG Indien om logistieke redenen van bovenstaande wordt afgeweken, meldt de CCU dit aan het ambulanceteam!

Geef: Gegeven? Plavix 2 x 300 mg oraal JA / NEE Heparine 5000 IE i.v. JA / NEE Aspegic 900 mg i.v. JA / NEE (= 500 mg acetylsalicylzuur)

Figuur 1 STEMI-protocol.

In dit boek willen we aan de hand van patiëntenvoorbeelden een beeld schetsen van de diverse ecg-patronen die mogelijk zijn bij een acute afsluiting van een coronairarterie. Het boek is niet bedoeld als vervanging van de vele en uitstekende leerboeken die de algemene principes van elektrocardiografie beschrijven, maar is bedoeld als hulpmiddel om de grote aantallen hulpverleners die bij de moderne hartinfarctbehandeling betrokken zijn, praktisch inzicht te geven in de elektrocardiografische patronen van het acute hartinfarct op het moment van presentatie. We hebben daarbij gebruikgemaakt

8

Het ecg en het angiogram bij een acuut hartinfarct

van de gegevens van de 1717 patiënten die de afgelopen jaren in het Universitair Medisch Centrum Groningen zijn behandeld met een acute PCI. Uit dit bestand hebben we negentien patiënten uitgekozen, waarbij we getracht hebben een breed en divers beeld te schetsen van de dagelijkse praktijk. Per patiënt schetsen we kort de klinische presentatie, het ecg vóór de behandeling, de kerngegevens van de behandeling, zoals vooral zichtbaar op het coronairangiogram vóór en na de PCI, de effecten van de PCI zoals zichtbaar op het ecg na de behandeling, en het verdere klinische beloop. Figuur 2 geeft een schetsmatige indeling weer van de coronaire anatomie met de daarbij horende nomenclatuur. Het is van groot belang dat we ons realiseren dat de coronaire anatomie zeer variabel is. Eigenlijk is ieder coronair systeem van de mens uniek. Het ecg reflecteert ischemie en/of infarcering van een bepaald gebied van de hartspier. Welk segment van het coronaire vaatsysteem bij die patiënt daarvoor verantwoordelijk is, is dan ook aan grote variatie onderhevig. Zo ontspringen de posterolaterale tak (of takken) en de ramus descendens posterior veelal aan de rechter coronairarterie, maar bij een deel van de patiënten zijn deze geheel of gedeeltelijk afkomstig uit de ramus circumflexus. Ondanks de grote individuele variatie is er wel een duidelijke samenhang tussen de afwijkingen op het ecg en de locatie van de afsluiting in het coronaire vaatbed. Het illustreren van deze samenhang is onze leidraad geweest bij het selecteren van de negentien voorbeelden. Tot slot zij opgemerkt dat de locatie van de acute afsluitingen eveneens niet op een gelijkmatige wijze verdeeld is over het coronaire systeem. In het onderschrift van figuur 2 is weergegeven hoe vaak de specifieke locatie binnen het coronaire systeem gerelateerd is aan het myocardinfarct in ons cohort van 1717 patiënten.

Inleiding

9

5

6 11 1

9

13 7

12

14 10 15

2

8

4

16

3

Figuur 2 16-segmentmodel zoals gedefinieerd door de American Heart Association.

Frequentie van voorkomen bij 1717 STEMI-patiënten behandeld met een acute PCI in het UMCG, in procenten 1 proximale rechter coronairarterie

19

2 middendeel van de rechter coronairarterie (voor afgifte rechterkamertak)

15

3 distale rechter coronairarterie (na afgifte rechterkamertak)

5

4 ramus descendens posterior uit de rechter coronairarterie

1

5 hoofdstam (van de linker coronairarterie)

1

6 proximale ramus descendens anterior

23

7 middensegment van de ramus descendens anterior

10

8 distale ramus descendens anterior

1

9 eerste diagonale tak

2

10 tweede diagonale tak

1

11 proximale ramus circumflexus

8

12 ramus anterolateralis of margo obtusis

5

13 middendeel van de ramus circumflexus

4

14 ramus posterolateralis van de ramus circumflexus

3

15 ramus descendens posterior van de distale ramus circumflexus

1

16 ramus posterolateralis uit de rechter coronairarterie

1

10

Het ecg en het angiogram bij een acuut hartinfarct R

mV

1,0

0,5

T

P

P

0,0 Q 0

100

200

S

300

400

500

600

800

700 t(ms)

Figuur 3 Schematische weergave van het ecg. P-top: depolarisatie van de boezems; QRS-complex: depolarisatie van de kamers; T-top: repolarisatie van de kamers.

I

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

Figuur 4 De 12-standaard-ecg-afleidingen weergegeven op schaal 1 mm = 0,1 mV en met papiersnelheid van 25 mm/s. In aanvulling op deze 12 afleidingen wordt bij de ecg’s van de 19 hoofdstukken tevens een ritmestrook weergegeven met 3 afleidingen (V1, II, V5).

Inleiding

Bij acute transmurale myocardischemie treden er specifieke veranderingen op in de ST-T-segmenten. In afleidingen waar het ischemische deel van de hartspier naartoe is gericht, verschijnen ST-elevaties, in afleidingen waar het ischemische deel van de hartspier vanaf is gericht, ST-depressies (‘reciproke depressies’). Blijvende schade aan de hartspier uit zich door veranderingen in het QRS-complex: R-toppen worden kleiner of verdwijnen, Q’s ontstaan of worden groter.

11

1

Segment 1 – afsluiting in het eerste deel van de rechter coronairarterie

Een 62-jarige man krijgt tijdens een rondje hardlopen acute pijn op de borst met uitstraling naar beide armen. De klachten nopen hem het lopen te staken. Bij thuiskomst krijgt hij vegetatieve verschijnselen en voelt hij zich ernstig onwel. Patiënt was tevoren goed gezond, rookte niet, heeft geen bekende risicofactoren voor hart- of vaatziekten. Zijn echtgenote laat meteen een ambulance komen. Na het maken van het ecg wordt de patiënt direct aangemeld voor een primaire PCI via het STEMI-protocol. Medicatie wordt gestart in de vorm van nitroglycerine sublinguaal, acetylsalicylzuur intraveneus, heparine intraveneus en clopidogrel per os.

1.1

Het ecg bij presentatie

Het ecg toont een sinusbradycardie met een wat wisselende frequentie. Er zijn ST-elevaties in afleidingen II, III en aVF, en er zijn reciproke ST-depressies in afleidingen I, aVL, V4 en V5 als uiting van transmurale ischemie van

1 Segment 1 – afsluiting in het eerste deel van de rechter coronairarterie

een flink deel van de linkerkamer. V1 laat enige ST-elevatie zien als uiting van rechterkamerbetrokkenheid. Er zijn reciproke ST-depressies in afleidingen I, aVF, V4 en V5 als uiting van ischemie van de posterolaterale wand. Dit patroon past bij een afsluiting van de proximale rechter coronairarterie.

1.2

Het coronairangiogram vóór en na de acute PCI

Coronairangiografie van de linker coronairarterie laat open vaten zien met snelle antegrade flow. Er zijn geringe diffuse afwijkingen passend bij atherosclerose, zonder significante (> 50%) vernauwingen, en zonder collaterale vulling van de rechter coronairarterie. De rechter coronairarterie is proximaal afgesloten.

1

2

3

Na trombusaspiratie en stentplaatsing is het vat weer open. Het is een groot dominant vat met na afgifte van een grote descendens posterior ook een grote posterolaterale tak. Ook de rechterkamertakken zijn weer doorgankelijk na de interventie. De doorstroming op het angiogram is normaal en er zijn geen tekenen van distale embolisatie.

13

14

Het ecg en het angiogram bij een acuut hartinfarct

1.3

Het ecg direct na de PCI

Het ecg direct na de PCI laat vrijwel volledig verdwenen ST-elevaties zien, passend bij geslaagde reperfusietherapie. Als uiting van blijvende schade zijn er Q-tjes in II, III en aVF, en is de R-top in V6 kleiner geworden. Tevens is de R/S-ratio in V2 ongeveer 1; een ratio ≥ 1 kan wijzen op schade in de achterwand.

Het klinische beloop is voorspoedig en patiënt herstelt lichamelijk vlot. Cardiorevalidatie heeft hem geholpen zijn gevoel van onzekerheid te hanteren en inmiddels loopt hij weer driemaal per week een rondje hard. Als medicatie gebruikt hij acetylsalicylzuur, simvastatine, perindopril en metroprolol.

2

Segment 2 – het middensegment van de rechter coronairarterie vóór afgifte van de rechterkamertak

Een 43-jarige man krijgt ’s ochtends vroeg, kort na het wakker worden, een heftig drukkend en beklemmend gevoel op de borst. Hij herkent de klachten uit het verleden: zeven jaar eerder heeft hij deze klachten in lichtere mate gehad, waarvoor hij met spoed een hartoperatie onderging, waarbij met gebruik van de linker arteria mammaria interna een graft werd geplaatst op de eerste diagonale tak en op de ramus descendens anterior. Zijn familieanamnese is sterk belast met hart- en vaatziekten en kort na zijn hartoperatie is hij helaas weer gaan roken. Al jaren gebruikt hij als medicatie acetylsalicylzuur, metoprolol en simvastatine. Als de klachten na een halfuur niet afzakken, belt hij 112. De ambulance is na ongeveer tien minuten bij de patiënt, en na het maken van een ecg wordt hij conform het STEMI-protocol direct vervoerd naar het ziekenhuis.

2.1

Het ecg bij presentatie

2 Segment 2 – het middensegment van de rechter coronairarterie vóór afgifte van de rechterkamertak

Het ecg laat forse ST-elevaties zien in afleidingen II, III en aVF. Tevens is er ST-depressie in V2 (V1). Dit past bij een afsluiting van een dominante rechter coronairarterie waarbij naast de onderwand ook de achterwand van het hart bij het infarct betrokken is. Soms kan ook de laterale wand betrokken zijn bij een dergelijk infarct, wat zich uit in enige ST-elevatie in V5, V6. Ook varieert de mate van betrokkenheid van de rechterkamer, afhankelijk van de plaats van de afsluiting (vóór of na de zijtakken van de rechter coronairarterie naar de rechterkamer). Op het ecg komt dit tot uiting in ST-elevaties in de rechtsafleidingen. Daarbij worden afleidingen V4, 5 en 6 van de linkerzijde van de thorax naar de spiegelbeeldige positie rechts overgezet, dit wordt een ‘rechts-ecg’ genoemd. Bij deze patiënt zijn er ook uitgesproken ST-elevaties in deze afleidingen.

V4, V5 en V6 zijn van de linkerzijde van de thorax naar de spiegelbeeldige positie rechts overgezet. De ST-elevaties in deze afleidingen duiden op betrokkenheid van de rechterkamer.

2.2

Het coronairangiogram vóór en na de acute PCI

Coronairangiografie van de linker coronairarterie laat de reeds jaren bekende volledige afsluiting zien van de descendens anterior, bij een niet afwijkende hoofdstam en circumflexus. Er is een fraai functionerende arteriële graft met aansluitingen op de diagonale tak en de descendens anterior. Het middensegment van de rechter coronairarterie is dicht na afgifte van de eerste zijtak naar de rechterkamer.

17

18

Het ecg en het angiogram bij een acuut hartinfarct

1

2

3

Na trombusaspiratie en plaatsing van een stent is het vat weer open. Het is een groot dominant vat met na afgifte van een grote descendens posterior ook een grote posterolaterale tak. Ook een tweede zijtak die de rechterkamer van bloed voorziet, is na de interventie weer doorgankelijk. Er zijn geen tekenen van distale embolisatie en de contrastaankleuring van de distale vaten is goed.

2 Segment 2 – het middensegment van de rechter coronairarterie vóór afgifte van de rechterkamertak

2.3

Het ecg direct na de PCI

Het ecg direct na de PCI laat volledig verdwenen ST-elevaties zien, passend bij geslaagde reperfusietherapie. Als uitingen van, in dit geval beperkte, blijvende schade zijn er kleine Q’s ontstaan in II, III en aVF, en zijn de R-toppen in deze drie afleidingen wat kleiner geworden.

Het klinische beloop is voorspoedig, patiënt maakt een vlot en volledig herstel door en meldt bij poliklinische controle na vier weken dat hij zijn werk heeft hervat. Hij is gestopt met roken.

19

3

Segment 3 – het distale segment van de rechter coronairarterie na afgifte van de rechterkamertak(ken)

Een 76-jarige man voelt zich ’s avonds niet lekker, heeft een zwaar gevoel op de borst, en besluit om vroeg te gaan slapen. Om 04.00 uur wordt hij wakker, is misselijk, moet enkele malen overgeven en ervaart heftige benauwdheid. In de familie komt een erfelijke stollingsziekte voor. Patiënt heeft een blanco anamnese, komt nooit bij een dokter, gebruikt geen medicatie, maar rookt wel ‘al zijn hele leven’ een pakje sigaretten per dag. Zijn zoon brengt hem met eigen auto naar de spoedopvang van het ziekenhuis.

3.1

Het ecg bij presentatie

Het ecg laat een sinusritme zien met een frequentie van 89 slagen per minuut. Er is een verlengde P-Q-tijd van 254 ms (normaal < 180 ms). Er zijn forse ST-elevaties (6 à 8 mm) in afleidingen II, III en aVF, lichte ST-elevaties in V5 en V6. ST-depressies zijn zichtbaar in V1-V3, met name in V2, en ook in I en aVL. Er is al een pathologische Q in III en de R/S-ratio in V2 is > 1, als uiting

3 Segment 3 – het distale segment van de rechter coronairarterie na afgifte van de rechterkamertak

van schade, passend bij reeds opgetreden infarcering ten gevolge van een al meerdere uren bestaande afsluiting. De verlengde P-Q-tijd (eerstegraads AVblok) kan ook passen bij ischemie/infarcering in de onderwand.

3.2

Het coronairangiogram vóór en na de acute PCI

Coronairangiografie van de linker coronairarterie laat een belangrijke stenose zien in de hoofdstam, en tevens significante letsels in de descendens anterior en de margo obtusis. Er zijn geen collateralen zichtbaar naar het stroomgebied van de rechter coronairarterie. De rechter coronairarterie toont een volledige afsluiting in segment 3.

1

2

16

3 4

Na predilatatie met een 2,5 mm-ballon wordt een stent geïmplanteerd, waarna de bloedstroom in de rechter coronairarterie goed herstelt.

21

22

Het ecg en het angiogram bij een acuut hartinfarct

3.3

Het ecg direct na de PCI

Het ecg laat duidelijk afname van de ST-T-afwijkingen zien, met nog ± 1 mm residuele ST-elevatie in afleidingen II, III en aVF. De P-Q-tijd is wel wat korter geworden (210 ms), maar nog niet genormaliseerd, en de QRS-morfologie past bij forse schade (Q’s in II, III en aVF en R/S-ratio > 1 in V2).

In het klinische beloop bevestigen enzymwaarden (CK, CKMB en troponine) forse schade. Een ecg laat een stilstaande onder-achterwand zien, met goede wandbeweging in de andere gebieden, en zonder mitralisinsufficiëntie van betekenis. Na overleg met de cardiothoracaal chirurg ondergaat patiënt een week na opname bypasschirurgie vanwege de afwijkingen aan de linker coronairarterie. Deze operatie verloopt zonder complicaties. Het postoperatieve herstel is voorspoedig, behalve een eenmalige episode met atriumfibrilleren. Bij postoperatieve controle na vier weken is de P-Q-tijd 186 ms. Met de gebruikelijke secundaire preventie (acetylsalicylzuur, simvastatine, metoprolol en perindopril) maakt patiënt het de jaren hierna uitstekend, tot hij vier jaren later, na een kort ziekbed, aan een bronchuscarcinoom overlijdt.

4

Segment 4 – de ramus descendens posterior

Een 64-jarige man voelt zich ’s ochtends bij het opstaan niet zo lekker. Na het ontbijt krijgt hij acuut pijn op de borst, drukkend van karakter en uitstralend naar de linkerarm. Hij rookt vanaf 14-jarige leeftijd, maar heeft geen andere risicofactoren en een volledig blanco voorgeschiedenis. Na telefonisch overleg met zijn huisarts wordt hij met spoed gezien door een cardioloog in het regioziekenhuis waar patiënt dichtbij woont. Hoewel het ecg slechts discrete afwijkingen laat zien, verwijst de cardioloog patiënt voor een acute PCI, met name op grond van de klachten die ook na het starten van medicatie (acetylsalicylzuur, clopidogrel, heparine en nitroglycerine intraveneus) onveranderd aanhouden.

4.1

Het ecg bij presentatie

Het ecg laat bij aankomst in het ziekenhuis een sinusritme zien met normale geleidingstijden. Als enige afwijking zijn er geringe ST-elevaties in afleiding III en mogelijk ook in II en aVF, echter zeker < 1 mm. De R/S ratio in V2 is > 1.

4 Segment 4 – de ramus descendens posterior

4.2

25

Het coronairangiogram vóór en na de acute PCI

Het coronairangiogram van de linker coronairarterie toont aanwijzingen voor diffuse coronairsclerose, zonder significante afwijkingen en zonder zichtbare collateralen. De rechter coronairarterie laat ook kaliberwisselingen zien, is dominant met twee forse posterolaterale takken die zich vullen; de ramus descendens posterior is echter afgesloten.

1

2

16 3 4

Na ballondilatatie met een 2,5 mm ballon is de ramus descendens posterior weer open, met snelle antegrade vulling en goede contrastaankleuring van het septum. In meerdere opnamen blijkt er een stabiel klassiek ‘dotter’resultaat te zijn, zonder reststenose van enige betekenis en zonder zichtbare dissectie(s). Er wordt daarom geen stent geïmplanteerd.

26

Het ecg en het angiogram bij een acuut hartinfarct

4.3

Het ecg direct na de PCI

Het klinische beloop is voorspoedig; patiënt is na de acute PCI direct pijnvrij. Laboratoriumonderzoek bevestigt dat er vrijwel geen schade aan het hart is. Patiënt gaat enkele uren na de behandeling terug naar het ziekenhuis nabij zijn woonplaats en is twee dagen na het acute moment weer thuis. Met uitzondering van het roken hervat hij vanaf ontslag uit het ziekenhuis zijn gebruikelijke activiteiten in het dagelijks leven. Als secundaire preventie krijgt hij acetylsalicylzuur, clopidogrel, metoprolol en atorvastatine.

5

Segment 16 – de ramus posterolateralis van de rechter coronairarterie

Een 51-jarige man krijgt tijdens het spelen van een partijtje voetbal heftige klachten van misselijkheid, zweten en een drukkend gevoel op de borst. Hij heeft deze klachten nooit eerder gehad en tot dit acute moment ging lichamelijke inspanning nooit eerder met klachten gepaard. Het roken heeft hij twintig jaar geleden gestaakt. De familieanamnese is niet belast met hart- of vaatziekten en zijn overige anamnese is blanco. Omstanders bij de voetbalwedstrijd bellen via 112 de ambulancedienst. Bij aankomst treft het ambulancepersoneel een man aan met een normaal postuur, een bloeddruk van 112/73 mmHg bij een pols van 62 slagen per minuut. Na het maken van een ecg gaat patiënt volgens het STEMI-protocol naar het ziekenhuis.

5.1

Het ecg bij presentatie

5 Segment 16 – de ramus posterolateralis van de rechter coronairarterie

29

Het ecg toont een sinusritme met een hartfrequentie van 96 slagen per minuut. Er zijn normale geleidingstijden. Er is uitgesproken ST-elevatie in afdelingen II, III en aVF, enige ST-elevatie in V5, V6 en er zijn ST-depressies in afleidingen I, aVL en V1 en met name V2, passend bij een groot gebied van ischemie in de onderwand, met tevens betrokkenheid van zowel de laterale wand als de achterwand.

5.2

Het coronairangiogram vóór en na de acute PCI

Bij coronairangiografie laat het linker coronair systeem aanwijzingen voor geringe diffuse sclerose zien zonder significante vernauwingen. Er zijn geen collateralen zichtbaar naar de distale rechter coronairarterie. De rechter coronairarterie is goed doorgankelijk tot en met de ramus descendens posterior. Het is een in aanleg groot en dominant systeem, met een totale afsluiting van de posterolaterale tak(ken) na afgifte van de ramus descendens posterior.

1

2

16 3

4

Na de geslaagde PCI door middel van trombusaspiratie en plaatsing van een stent worden twee grote posterolaterale takken zichtbaar die een flink deel van de onder- en achterwand van bloed voorzien.

30

Het ecg en het angiogram bij een acuut hartinfarct

5.3

Het ecg direct na de PCI

Het ecg na de PCI toont een sinusritme met een frequentie van 60 slagen per minuut; er zijn normale geleidingstijden. De ST-T-afwijkingen zijn duidelijk afgenomen, echter nog niet geheel verdwenen, met nog enige aanhoudende ST-elevatie in afleidingen II, III en aVF. Op dit ecg is er nog vrijwel geen vorming van Q-golven in de onderwandsafleidingen (II, III, aVF). Op het ecg een dag later zijn de ST-elevaties volledig verdwenen en is er wel degelijk sprake van een Q in afleidingen II, III en aVF, en de R/S-ratio in V2 is > 1.

In het klinische beloop bij deze patiënt bevestigen laboratoriumgegevens dat er ondanks de distale locatie van de afsluiting wel degelijk duidelijk schade is opgetreden met enzymwaarden tot circa vijftien maal de normale waarde. Patiënt kon desalniettemin na enkele dagen het ziekenhuis in goede conditie verlaten, met als medicatie acetylsalicylzuur, clopidogrel, simvastatine en metoprolol. Na verkorte poliklinische revalidatie werd een inspanningsonderzoek verricht dat een goede belastbaarheid liet zien, zonder aanwijzingen voor myocardischemie. Na controle bij de cardioloog heeft patiënt ook zijn favoriete sport weer hervat. Een controle-echocardiogram na een halfjaar liet als restafwijking nog een beperkt gebied met hypokinesie zien in de onderwand bij een overigens goed behouden globale kamerfunctie.

6

Segment 5 – de hoofdstam van de linker coronairarterie, deel 1

Acute afsluitingen van de hoofdstam van de linker coronairarterie zullen zich deels presenteren in de vorm van plotselinge dood. Als patiënten wel levend het ziekenhuis bereiken, dan is een presentatie met ernstige cardiogene shock gebruikelijk. Collaterale voorziening, doorbloeding van het ischemische stuk van het myocard vanuit een van de andere coronairarterieën, kan echter een belangrijk beschermend effect hebben en is bij sommige patiënten van groot klinisch belang. Natuurlijk zien we collaterale voorziening bij alle locaties van de acute afsluitingen, maar een succesvolle afloop bij een afsluiting op deze plek is vrijwel onmogelijk zonder belangrijke collaterale doorbloeding van ten minste een deel van het infarctgebied.

Een 87-jarige vrouw die, behalve gewrichtsklachten passend bij artrose, geen medische voorgeschiedenis heeft en zelfstandig woont, belt haar huisarts met het verzoek of hij met spoed bij haar langs wil komen omdat zij tijdens het avondeten plotseling heftig benauwd is geworden. Dit gaat gepaard met een zweterig gevoel en zij moet eenmaal braken. Bij aankomst van de huisarts is patiënte goed aanspreekbaar. De hartfrequentie is rond de 100 slagen per minuut, de bloeddruk is nauwelijks meetbaar, systolisch tussen de 70-80 mmHg. Na aankomst van een ambulance wordt een ecg gemaakt, waarna patiënte met spoed volgens het STEMI-protocol wordt getransporteerd naar de katheterisatiekamer van het ziekenhuis. Tijdens transport is de bloeddruk nauwelijks meetbaar en is patiënte wisselend verminderd aanspreekbaar. Bij aankomst in het ziekenhuis heeft zij een ventriculaire tachycardie, die wordt behandeld met elektrocardioversie en kortdurende hartmassage.

6 Segment 5 – de hoofdstam van de linker coronairarterie, deel 1

6.1

Het ecg bij presentatie

Er zijn wat artefacten op het ecg zichtbaar doordat patiënte op momenten van verminderd bewustzijn motorisch onrustig is. Er is een sinusritme met een hartfrequentie van 101 slagen per minuut. Er is enige ST-elevatie in afleidingen I, aVR en mogelijk afleiding V2. Er is duidelijke ST-elevatie in aVL. ST-depressies zijn zichtbaar in afleidingen II, III en aVF en V4 tot V6.

33

34

Het ecg en het angiogram bij een acuut hartinfarct

6.2

Het coronairangiogram vóór en na de acute PCI

Bij coronairangiografie blijkt de hoofdstam van de linker coronairarterie volledig afgesloten te zijn.

6 5

11

Na ballondilatatie en stenting is de hoofdstam weer goed doorgankelijk en is er zowel in de ramus descendens anterior als in de circumflexus weer goede antegrade bloedstroom. Vanwege de cardiogene shock wordt de circulatie ondersteund met een intra-aortale ballonpomp.

6 Segment 5 – de hoofdstam van de linker coronairarterie, deel 1

6.3

Het ecg direct na de PCI

Er is een sinusritme, 96 slagen per minuut. De meest opvallende bevinding is het lage voltage van de QRS-complexen in diverse afleidingen als reflectie van massaal spiercelverlies. De ST-T-segmenten zijn na de PCI vrijwel genormaliseerd.

In het klinische beloop is er na de PCI en de ondersteuning van de circulatie met de intra-aortale ballonpomp wel weer een meetbare bloeddruk van ongeveer 90 mmHg systolisch. Enzymwaarden bevestigen een zeer groot hartinfarct met enzymwaarden tot 44 maal de bovengrens van normaal. Een echocardiogram toont een globaal zeer slechte kamerfunctie, overigens zonder evidente bijkomende klepafwijkingen. Ondanks de combinatie van mechanische en farmacologische ondersteuning verslechtert de nierfunctie van patiënte helaas snel en is na enkele dagen, in overleg met patiënte en haar familie, ervoor gekozen het actieve beleid te staken, waarna zij na enkele uren overlijdt.

35

7

Segment 5 – de hoofdstam van de linker coronairarterie, deel 2

Een 71-jarige man heeft sinds ongeveer drie weken bij lichamelijke inspanning pijnklachten op de borst. Met rust zakken deze klachten ook snel weer weg. Hij is op vakantie geweest, is daarvan goed uitgerust en heeft geen klachten bemerkt, maar nu bij terugkomst in Nederland heeft hij wederom bij inspanning frequent pijn op de borst. Totdat deze klachten ontstonden, heeft patiënt gerookt; hij is inmiddels gestopt. De familieanamnese is niet belast en hij is niet bekend met hoge bloeddruk of andere risicofactoren. Wel onderging hij twee jaar eerder chirurgie voor een basaalcelcarcinoom van de huid. Omdat zijn klachten in rust nu niet meer weggaan, belt patiënt 112.

7.1

Het ecg bij presentatie

7 Segment 5 – de hoofdstam van de linker coronairarterie, deel 2

37

Het ecg bij presentatie laat een bradycardie zien met een hartfrequentie van 45 slagen per minuut. Er zijn diffuse ST-T-afwijkingen, met name bijvoorbeeld enige ST-depressie in afleidingen V4, V5, negatieve T’s V2, V3, en de Ttoppen zijn in veel afleidingen opvallend symmetrisch. Er zijn geen afleidingen die evidente ST-elevatie laten zien. Op basis van de klinische presentatie activeert de ambulanceploeg, na telefonisch overleg met de coördinerend verpleegkundige van de afdeling Hartbewaking van het ziekenhuis, desalniettemin het STEMI-protocol.

7.2

Het coronairangiogram vóór en na de acute PCI

Het coronairangiogram vóór de PCI laat een grote rechter coronairarterie zien met goede antegrade flow en zonder belangrijke afwijkingen. Er is enige collaterale vulling zichtbaar naar het linker coronair systeem, met name via het septum. Het linker coronair systeem toont een vrijwel volledige afsluiting van de hoofdstam van de linker coronairarterie.

6

5 11

9

Er wordt een geslaagde PCI verricht met stenting van de hoofdstam, gecombineerd met mechanische ondersteuning van de circulatie door middel van een intra-aortale ballonpomp. De bloeddruk blijft hierbij steeds rond de 100 mmHg systolisch. Patiënt blijft aanspreekbaar en doorstaat de procedure goed.

38

Het ecg en het angiogram bij een acuut hartinfarct

7.3

Het ecg direct na de PCI

Het ecg toont een sinusritme, 50 slagen per minuut. Er zijn geen veranderingen in het QRS-complex, dat wil zeggen dat er geen uitingen van blijvende schade zijn, wel een negatieve T in aVL en een bifasische T in V2, V3. Een elektrocardiografisch zeer fraai geslaagde reperfusietherapie!

Het klinische beloop is voorspoedig. Enzymbepalingen bevestigen wel een acuut myocardinfarct. Een echocardiogram laat echter een redelijk behouden kamerfunctie zien. Na 24 uur wordt de intra-aortale ballonpomp verwijderd en wordt patiënt snel gemobiliseerd en gerevalideerd. Bij ontslag wordt patiënt behandeld met acetylsalicylzuur, clopidogrel, lisinopril en rosuvastatine. Na enkele maanden wordt een controlecoronairangiogram gemaakt, dat een fraai duurzaam resultaat van de PCI laat zien. Aansluitend op het controleangiogram wordt tijdens deze procedure een bijkomende afwijking in het middensegment van de LAD behandeld met een PCI nadat door middel van een fractionele flow-reservemeting was aangetoond dat dit letsel verantwoordelijk zou kunnen zijn voor myocardischemie. In cardiaal opzicht maakt patiënt het verder uitstekend. Twee jaar na het acute moment ondergaat hij chirurgie en radiotherapie voor een oesofaguscarcinoom met tot dusver bij controle goede vooruitzichten op opnieuw een duurzaam positief resultaat van een tweede zeer levensbedreigende aandoening.

8

Segment 6 – de proximale ramus descendens anterior, deel 1

Een 76-jarige man neemt, nadat hij al enkele uren aanhoudende pijn op de borst heeft, contact op met zijn huisarts, die hem in reactie hierop met spoed thuis bezoekt. Patiënt heeft in het verre verleden bij een ongeval de visus aan één oog verloren en is al jaren bekend met hypertensie. Er is geen andere medische voorgeschiedenis en er zijn ook geen aanknopingspunten voor andere cardiale risicofactoren. Bij aankomst van de huisarts meldt patiënt de laatste tijd wel vaker klachten van benauwdheid te hebben die echter veelal snel weer zakken. Nu voelt hij zich er beroerd bij. De huisarts laat met spoed een ambulance komen en na het maken van een ecg wordt het STEMI-protocol geactiveerd.

8.1

Het ecg bij presentatie

Het ecg laat een sinusritme zien met een frequentie van 103 slagen per minuut. De PQ-tijd is wat verlengd (normaal < 180 ms). Er is een duidelijke verbreding van het QRS-complex (150 ms, normaal < 100 ms). Een dergelijke

8 Segment 6 – de proximale ramus descendens anterior, deel 1

41

intraventriculaire geleidingsstoornis is in deze situatie een uiting van een groot hartinfarct, waarbij ook een groot deel van het septum interventriculare betrokken is. ST-elevaties zijn met name zichtbaar in V1, V2, V3, V4, aVR en aVL. In vrijwel alle andere afleidingen zijn er ST-depressies.

8.2

Het coronairangiogram vóór de acute PCI, na de acute PCI, en na de tweede PCI

Het coronairangiogram laat een volledige afsluiting zien van oudere datum van het middenstuk van de rechter coronairarterie (afbeelding niet getoond). De linker coronairarterie laat een normale hoofdstam zien en een afsluiting van de proximale ramus descendens anterior en tevens een belangrijke stenose in de proximale ramus circumflexus.

6 5

11

12 13

42

Het ecg en het angiogram bij een acuut hartinfarct

Na trombusaspiratie en het plaatsen van een stent is de ramus descendens anterior weer goed doorgankelijk. De circulatie wordt ondersteund met een intra-aortale ballonpomp en patiënt wordt voor verdere bewaking en ondersteuning behandeld op de afdeling Hartbewaking. Na overleg met de cardiothoracaal chirurgen wordt één dag later, nog gebruikmakend van de mechanische ondersteuning met behulp van een intra-aortale ballonpomp, een tweede PCI verricht van de stenose in de circumflexus. De rechter coronairarterie wordt ongemoeid gelaten.

8.3

Het ecg direct na de eerste PCI

Het ecg laat atriumfibrilleren zien met een hartfrequentie van 97 slagen per minuut. De ST-T-afwijkingen zijn wel duidelijk verminderd. De intraventriculaire geleidingsvertraging is onveranderd aanwezig. Er zijn opvallend lage voltages in een aantal standaardafleidingen.

In het klinische beloop bevestigt laboratoriumonderzoek ernstige myocardschade met enzymwaarden tot dertig maal de normale waarde. Tevens blijkt patiënt een ernstig gestoorde nierfunctie te hebben. Naast ondersteuning van de circulatie door middel van een intra-aortale ballonpomp wordt patiënt uitgebreid farmacologisch behandeld. Hij heeft desalniettemin geleidelijk verergerende tekenen van pompfalen. Ook de aanvullende revascularisatie van de ramus circumflexus leidt niet tot de gehoopte stabilisatie en pogingen om in de dagen na het acute moment de ballonpompondersteuning af te bouwen, mislukken. Het echocardiogram laat een slechte linkerkamerfunctie zien met enige secundaire mitralisinsufficiëntie. Ondanks maximale ondersteuning overlijdt patiënt na ongeveer een week aan de gevolgen van progressief hartfalen in combinatie met verdere achteruitgang van de nierfunctie.

9

Segment 6 – de proximale ramus descendens anterior, deel 2

Een 63-jarige man krijgt om 23.30 uur in rust per acuut heftige pijn op de borst met vegetatieve verschijnselen. Zijn vrouw belt onmiddellijk 112. Het ambulancepersoneel activeert na aankomst en beoordeling van het ecg het STEMI-protocol. Patiënt heeft ‘zijn hele leven’ gerookt. Er zijn geen andere risicofactoren voor hart- of vaatziekten. Hij gebruikt geen medicatie. Bij navragen meldt hij wel dat hij in de weken voor het acute moment af en toe vergelijkbare klachten had met uitstraling naar beide schouders, die echter steeds vrijwel volledig en snel weer verdwenen. Nu echter houden de klachten aan en zijn ze veel heftiger van aard.

9.1

Het ecg bij presentatie

Er is een sinusritme met een frequentie van 86 slagen per minuut. De geleidingstijden zijn normaal. Er zijn zeer forse ST-elevaties van V2 tot en met V5. Daarbij valt op dat er al forse pathologische Q-golven zijn, met name in V2 en V3!

9 Segment 6 – de proximale ramus descendens anterior, deel 2

9.2

Het coronairangiogram vóór en na de acute PCI

Het coronairangiogram laat een normale rechter coronairarterie zien. Het linker coronair systeem laat een volledige afsluiting zien van de oorsprong van de ramus descendens anterior direct grenzend aan de hoofdstam van de linker coronairarterie.

5 6 11 13

12 14 15

Door middel van trombusaspiratie en plaatsing van een stent wordt een goede doorgankelijkheid verkregen met een vlot en volledig herstel van de bloedstroom in de coronairarterie.

45

46

Het ecg en het angiogram bij een acuut hartinfarct

9.3

Het ecg direct na de PCI

Er is een sinusritme met een frequentie van 87 slagen per minuut. De ST-Tafwijkingen zijn wel wat verminderd, maar met name in V3 en V4 is er nog forse ST-elevatie. Er is nu ook enige ST-elevatie zichtbaar in de afleidingen II, III en aVF. Dit past bij een ramus descendens anterior van patiënt die over de apex doorloopt tot de distale onderwand. Dit ecg direct na de PCI reflecteert de toch forse schade die dit infarct heeft veroorzaakt. De ecg’s gemaakt in de dagen hierna, laten zien dat de ST-elevaties verdwenen zijn met blijvend pathologische Q’s van V1 tot en met V4.

Wat betreft het klinische beloop doet patiënt het ondanks de forse schade goed. Hij is aansluitend aan de PCI vrijwel pijnvrij. De medicamenteuze therapie bestaat uit: acetylsalicylzuur, clopidogrel, simvastatine, perindopril en metoprolol en op de tweede dag wordt patiënt overgeplaatst naar een regioziekenhuis voor verdere mobilisatie en revalidatie. Drie jaar na dato maakt hij het goed. Hij is gestopt met roken en ervaart geen beperkingen in het dagelijks leven.

10

Segment 7 – het middensegment van de ramus descendens anterior

Een 33-jarige man krijgt tijdens zijn werk acute druk op de borst en voelt zich daarbij heftig onwel. Hij werkt in een verfspuiterij bij een scheepsbouwbedrijf. Hij rookt en heeft een belaste familieanamnese, gebruikt geen medicatie. Patiënt besluit wat eerder met zijn werk op te houden en gaat naar huis. Omdat de klachten aanhouden en zijn vrouw hem zegt dat zij vindt dat het zo niet langer gaat, wordt vijf uur na het ontstaan van de klachten 112 gebeld. Het ambulancepersoneel activeert na aankomst bij patiënt en het zien van het ecg het STEMI-protocol.

10.1

Het ecg bij presentatie

Sinusritme, 61 slagen per minuut. Normale PQ-tijd. Forse intraventriculaire geleidingsvertraging met een patroon passend bij een rechterbundeltakblok, dit in combinatie met forse ST-elevaties van V2 tot en met V5 en in I en aVL, duidend op een zeer groot hartinfarct.

10 Segment 7 – het middensegment van de ramus descendens anterior

10.2

49

Het coronairangiogram vóór en na de acute PCI

Het coronairangiogram laat een vrij kleine rechter coronairarterie zien zonder afwijkingen van betekenis. De linker coronairarterie laat geen afwijkingen zien in de hoofdstam of in de ramus circumflexus. Er is een volledige afsluiting van het middendeel van de ramus descendens anterior.

11

6

9 7

8

Na ballondilatatie en plaatsing van een stent is het bloedvat weer goed doorgankelijk.

50

Het ecg en het angiogram bij een acuut hartinfarct

10.3

Het ecg direct na de PCI

Sinusritme, 77 slagen per minuut, normale PQ-tijd. De intraventriculaire geleidingsvertraging is vrijwel volledig verdwenen. Er is een duidelijke Q in V1 en V2 en aVL, R-verlies in V3 en op dit eerste ecg is er nog enige residuele ST-elevatie, met name opvallend in V2 en V3. Dit ecg-patroon blijft in de dagen hierna onveranderd bestaan.

In het klinische beloop bevestigen enzymbepalingen zeer forse schade met enzymwaarden tot 22 maal de bovengrens van normaal. Patiënt heeft de eerste dagen na het acute moment frequente periodes met kortdurende ventriculaire tachycardieën (VT’s). Een echocardiogram laat forse uitval zien in de voorwand en de apex met aanwijzingen voor vorming van een stolsel in de apex van de linkerkamer. Hiervoor wordt therapie gestart met laagmoleculaire heparine en een coumarinederivaat. Gezien de forse schade, de slechte kamerfunctie op het echocardiogram en de korte periodes met VT’s wordt plaatsing van een interne defibrillator overwogen. Mede omdat patiënt door deze ziekte zeer angstig en onzeker is geworden, wordt eerst gekozen voor een langdurig klinisch revalidatietraject. Zes weken na het acute moment wordt bij een nucleair onderzoek een exacte bepaling van de kamerfunctie verricht en blijkt de ejectiefractie inmiddels te zijn hersteld tot 48%. De ritmestoornissen blijken ook bij aanvullend onderzoek zich niet meer voor te doen en na circa tweeënhalve maand gaat patiënt, met als medicatie acenocoumorol, simvastatine, metoprolol en enalapril, weer voor halve dagen aan het werk. Inmiddels, vier jaren later, werkt hij nog steeds voor 50% en vindt dat daarmee de situatie voor hem goed in balans is. Herhaling van het echocardiogram en het nucleaire onderzoek na vier jaar geeft in essentie een ongewijzigd beeld, passend bij een redelijk behouden kamerfunctie en slechts enige blijvende schade in de distale voorwand en de apex.

11

Segment 8 – de distale ramus descendens anterior, deel 1

Een 57-jarige man wordt ’s nachts wakker door pijn in de maagstreek. Kort daarop verliest hij het bewustzijn en heeft een snurkende ademhaling. De ambulancedienst wordt meteen gewaarschuwd, maar tot de komst van de ambulance wordt er geen hartmassage en/of beademing toegepast. Bij aankomst van de ambulance blijkt er kamerfibrilleren te bestaan en na reanimeren, toedienen van adrenaline en driemaal een defibrillatie is er weer herstel van een sinusritme, met ook effectieve circulatie. Patiënt wordt daarna snel getransporteerd naar een ziekenhuis bij hem in de regio, waar hij wordt geïntubeerd. Hoewel er door de lange tijdsduur van het ontbreken van circulatie, vanaf het begin uiteraard twijfels zijn over de mogelijkheden voor neurologisch herstel, wordt na overleg besloten patiënt toch over te plaatsen voor een acute PCI, aangezien het ecg na de reanimatie evidente tekenen van een acuut voorwandinfarct laat zien.

11.1

Het ecg bij presentatie

11 Segment 8 – de distale ramus descendens anterior, deel 1

53

Sinusritme, 88 slagen per minuut, normale geleidingstijden. Er zijn duidelijke ST-elevaties, met name in V3, V4, V5 en V6, en mogelijk ook geringe elevaties in afleidingen I, II en aVL.

11.2

Het coronairangiogram vóór en na de acute PCI

Het coronairangiogram laat een normale rechter coronairarterie zien. De linker coronairarterie vertoont geen afwijkingen in de hoofdstam of in de ramus circumflexus. Ook het proximale en middensegment van de LAD en de diagonale takken zijn goed doorgankelijk. Er zijn wel wat aanwijzingen voor diffuse coronairsclerose in de vorm van lichte kaliberwisselingen. De distale ramus descendens anterior is volledig afgesloten en wordt door trombusaspiratie en plaatsing van een stent weer opengemaakt.

11 6

12

7

10

8

Er is een goed herstel van de bloedstroom na de behandeling.

54

Het ecg en het angiogram bij een acuut hartinfarct

11.3

Het ecg direct na de PCI

Sinustachycardie, 105 slagen per minuut. De ST-elevaties zijn vrijwel volledig verdwenen. Er is fors R-verlies V2 tot en met V5.

Na behandeling heeft patiënt in het klinische beloop verder een stabiele circulatie. Wel zijn er aanwijzingen voor een aspiratiepneumonie en moet hij naast mechanische ventilatie ook behandeld worden met antibiotica. In de loop van de dagen na het acute moment wordt bij herhaling neurologisch onderzoek verricht omdat het bewustzijn zich niet herstelt, en blijkt er irreversibele neurologische schade te zijn opgetreden door een te lange periode van circulatiestilstand voor de start van de reanimatie. Patiënt overlijdt enkele weken nadien.

12

Segment 8 – het distale deel van de ramus descendens anterior, deel 2

Tot dusver hebben we steeds de ecg’s voor en direct na de acute PCI’s getoond. Ook daarna kan het ecg in de loop van uren, dagen maar ook enkele weken tot maanden nog verder evolueren. Om dit facet van de elektrocardiografie van het acute hartinfarct te illustreren, wijken we bij deze casus af van het tot dusver gehanteerde patroon en tonen we tevens het ecg een halve dag, één dag en drie maanden na de acute behandeling.

Een 71-jarige man krijgt ’s ochtends, kort na het wakker worden, heftige thoracale pijnklachten, die drukkend van aard zijn en gepaard gaan met zweten en misselijkheid. De dag voor opname heeft hij dat in lichte vorm ook gehad, maar toen duurden zij kort en gingen vanzelf weer over. Hij is bekend met hypertensie en een te hoog cholesterol, gebruikt evenwel geen medicatie. Zijn medische verleden vermeldt een galsteenkoliek, een knieoperatie en een blindedarmoperatie. Patiënt belt 112 en de ambulance is snel ter plaatse. Het personeel maakt een ecg en start het STEMI-protocol.

12.1

Het ecg bij presentatie

12 Segment 8 – het distale deel van de ramus descendens anterior, deel 2

Sinusritme met een frequentie van 46 slagen per minuut. ST-elevatie en zeer hoge en spitse T-toppen, met name V2, V3, V4, passend bij nog maar zeer kort bestaande (‘hyperacute’) transmurale myocardischemie. Bij coronairangiografie bleek deze patiënt een angiografisch beeld te hebben dat vergelijkbaar is met de patiënt die beschreven is in hoofdstuk 11 (distale deel ramus descendens anterior deel 1), met bijkomende matigernstige diffuse afwijkingen in de rest van het coronair systeem. Er werd een geslaagde PCI door middel van trombusaspiratie en plaatsing van een stent uitgevoerd, met een goed herstel van de bloedstroom in het coronairvat.

12.2

Het ecg direct na de acute PCI

Het ecg direct na de PCI laat afwisselend een sinusritme en een AIVR (accelerated idioventricular rhythm) zien, geen pathologische Q in V2 of V3.

57

58

Het ecg en het angiogram bij een acuut hartinfarct

12.3

Het ecg een halve dag later

Het ecg een halve dag later toont een sinusritme van 60 slagen per minuut, normale geleidingstijden; de QRS-morfologie is in essentie normaal. Er zijn nog wat ST-elevaties in V2, V3, V4, met bifasische T-toppen.

12.4

Het ecg na 1 dag

Het ecg één dag na het acute moment laat een sinusritme zien, 72 slagen per minuut, normale geleidingstijden, een normale QRS-morfologie en inmiddels diep negatieve T-toppen V2, V3, V4.

12 Segment 8 – het distale deel van de ramus descendens anterior, deel 2

12.5

Het ecg na 3 maanden

Tot slot: het ecg na drie maanden: sinusritme, 69 slagen per minuut, normale geleidingstijden. In essentie een normaal ecg!

In het klinische beloop is het herstel voorspoedig en volledig. Bij controle, drie jaar later, gebruikt patiënt als medicatie acetylsalicylzuur, metoprolol en lisinopril en blijken er geen cardiale klachten te bestaan. Inspanningsonderzoek laat geen tekenen van myocardischemie zien. Op niet-cardiaal terrein heeft patiënt inmiddels een prostaatoperatie ondergaan, maar overigens maakt hij het uitstekend.

59

13

Segment 9 – de eerste diagonale zijtak van de ramus descendens anterior

Een 79-jarige man is al jaren bekend bij een cardioloog in verband met klachten passend bij stabiele angina pectoris. Hij gebruikt acetylsalicylzuur, atenolol en atorvastatine. In het verleden heeft al een keer een coronairangiografisch onderzoek plaatsgevonden en heeft de behandelend cardioloog de gegevens besproken in een hartteam met interventiecardiologen en cardiothoracaal chirurgen in verband met multipele afwijkingen in zowel de linker als de rechter coronairarterie. Besloten werd een conservatief medicamenteus beleid te voeren. De laatste jaren heeft patiënt weinig tot geen klachten gehad in het dagelijks leven. Op de ochtend van de dag van presentatie heeft hij kortdurend klachten, goed reagerend op nitroglycerine sublinguaal. ’s Avonds komen de klachten echter terug en verdwijnen zij, ook na tweemaal gebruik van nitraten, niet. Hij wordt met spoed gezien in het ziekenhuis waar hij onder controle is, en na het beoordelen van het ecg door de dienstdoende arts wordt besloten patiënt aan te bieden voor een acute PCI.

13.1

Het ecg bij presentatie

13 Segment 9 – de eerste diagonale zijtak van de ramus descendens anterior

Sinusritme, 86 slagen per minuut. Er is één prematuur ventriculair complex (PVC). De geleidingstijden zijn normaal. Er is enige ST-elevatie in afleiding I en aVL en ST-depressie in afleidingen II, III, aVF, V2, V3, V4 en V5.

13.2

Het coronairangiogram vóór en na de acute PCI

Bij coronairangiografie laat de rechter coronairarterie conform eerder onderzoek een matig ernstige afwijking zien. De linker coronairarterie vertoont stenoses zowel in de ramus descendens anterior als in de ramus circumflexus, en een volledige afsluiting van de diagonale zijtak van de ramus descendens anterior.

5 6

9 7

11 12

8

13

Na trombusaspiratie blijkt ook nog een ballondilatatie nodig te zijn om de stentplaatsing mogelijk te maken. Daarna is er goed herstel van de stroom in de diagonale zijtak.

61

62

Het ecg en het angiogram bij een acuut hartinfarct

13.3

Het ecg direct na de PCI

Het ecg na de PCI laat een sinusritme zien met een hartfrequentie van 96 slagen per minuut. Er zijn frequente PVC’s. De ST-elevaties en -depressies zijn verdwenen.

In het klinische beloop zijn de klachten direct aansluitend aan de PCI verdwenen. Met name omdat er afwijkingen zijn in meerdere van de andere vaten, wordt de farmacologische therapie uitgebreid. Vijf dagen na het acute moment wordt een aanvullende PCI verricht van de andere letsels in het linker coronair systeem. Vijf maanden na het acute moment heeft patiënt weer wat klachten in het dagelijks leven. Controlecoronairangiografie laat op een van de PCI-plekken een restenose zien, waarvoor een hernieuwde PCI wordt uitgevoerd. Daarna vergaat het patiënt goed.

14

Segment 10 – de tweede diagonale zijtak van de ramus descendens anterior

Een 74-jarige vrouw is al jaren bekend met myasthenia gravis en maagklachten, waarvoor zij pyridostigmine en ranitidine gebruikt. Patiënte rookt ongeveer twintig sigaretten per dag. ’s Nachts krijgt zij om 01.30 uur klachten van pijn op de borst van wisselende intensiteit, die ’s ochtends toenemen. Na telefonisch overleg met de huisarts wordt in de loop van de middag een ecg gemaakt, waarop patiënte wordt ingestuurd naar het ziekenhuis.

14.1

Het ecg bij presentatie

Bij presentatie laat het ecg een sinusritme zien met een hartfrequentie van 92 slagen per minuut. De geleidingstijden zijn normaal. Er is een diepe Q in V2; er zijn kleine Q’s in V3 en V4 en ST-elevaties V2 tot V5. Ook de afleidingen I en aVL tonen geringe ST-elevaties.

14 Segment 10 – de tweede diagonale zijtak van de ramus descendens anterior

14.2

Het coronairangiogram vóór en na de acute PCI

Het coronairangiogram toont in de rechter coronairarterie meerdere stenoses tot 70%. De linker coronairarterie laat multipele kaliberwisselingen zien in de ramus descendens anterior. De tweede diagonale tak is volledig afgesloten.

5 11

6

8

9 10

Na PCI door middel van ballondilatatie is het vat weer open. Vanwege het resultaat van de ballondilatatie en de maat van het bloedvat (< 2 mm) wordt afgezien van het plaatsen van een stent.

65

66

Het ecg en het angiogram bij een acuut hartinfarct

14.3

Het ecg direct na de PCI

Het ecg na de PCI toont een sinusritme, 82 slagen per minuut, normale geleidingstijden, forse pathologische Q’s in met name V2 en V3. De ST-elevaties zijn verminderd maar niet verdwenen. Ten opzichte van het toch bescheiden kaliber van de afgesloten coronairarterie oogt de schade op het ecg relatief groot (forse Q’s, V2 en V3), vermoedelijk in belangrijke mate mede veroorzaakt door de lange tijdsduur tussen begin van klachten en behandeling (> 12 uur).

In het klinische beloop is patiënte, ondanks dat bloeduitslagen bevestigen dat er aanzienlijke myocardschade is opgetreden, snel klachtenvrij en zij wordt na enkele dagen ontslagen met acetylsalicylzuur, clopidogrel, perindopril en simvastatine, naast de medicatie die ze tevoren al gebruikte. In de maanden na de acute opname ontwikkelt patiënte stabiele angina pectoris, waarbij deze klachten haar, ondanks uitbreiding van de medicatie met metoprolol en isosorbidemononitraat, hinderen in het dagelijks leven. Hernieuwd coronairangiografisch onderzoek laat een fraai duurzaam resultaat zien van de acute PCI, en na bespreking met de cardiothoracaal chirurgen wordt er een electieve PCI uitgevoerd, waarbij de ramus descendens anterior en de rechter coronairarterie worden gestent. Vervolgens vergaat het patiënte goed.

15

Segment 11 – de proximale ramus circumflexus, deel 1

Een 46-jarige vrouw besluit ’s avonds de huisartsenpost te bellen omdat zij eigenlijk de hele middag al een drukkende pijn op de borst ervaart, zonder uitstraling. Ze heeft dat een week eerder eenmaal kortdurend gehad, verder kent zij deze klachten niet. Ze is bekend met diabetes en heeft na een trauma een onderbeenamputatie ondergaan. Ze gebruikt thyrax in verband met een hypothyreoïdie, fluoxetine, losartan in verband met hypertensie, en simvastatine. De diabetescontroles laten acceptabele waarden zien. Zij spuit meerdere malen per dag insuline. Na telefonisch overleg met de huisartsenpost wordt meteen een ambulance besteld. Het ambulancepersoneel besluit na aankomst en beoordelen van het ecg het STEMI-protocol te activeren.

15.1

Het ecg bij presentatie

Sinusritme, 81 slagen per minuut. Normale geleidingstijden. Er zijn forse STelevaties in II, III, aVF, V5 en V6 en ST-depressies in I, aVL, V2, V3.

15 Segment 11 – de proximale ramus circumflexus, deel 1

15.2

69

Het coronairangiogram vóór en na de acute PCI

Het coronairangiogram laat een kleine rechter coronairarterie zien, zonder afwijkingen van betekenis. Het linker coronair systeem vertoont een volledige afsluiting van het circumflexussysteem, dat verantwoordelijk is voor de doorbloeding van achterwand en onderwand.

5

6

11 12 13

Na trombusaspiratie en plaatsing van een stent is er een goed herstel van de antegrade stroom in een groot en dominant circumflexussysteem.

70

Het ecg en het angiogram bij een acuut hartinfarct

15.3

Het ecg direct na de PCI

Sinusritme met een frequentie van 77 slagen per minuut, normale geleidingstijden. De ST-elevaties zijn volledig verdwenen. De vorm van het QRScomplex is in vele afleidingen veranderd (lagere voltages in vele afleidingen, R/S-ratio in V2 ± 1) en er zijn Q’s in II, III en aVF, passend bij forse blijvende schade aan de hartspier.

In het klinische beloop zijn de pijnklachten op de borst na de PCI volledig verdwenen. Patiënte doet het echter hemodynamisch slecht en is langdurig hypotensief, waarvoor al tijdens de PCI-procedure wordt besloten de circulatie te ondersteunen met een intra-aortale ballonpomp. Bij auscultatie en bij echocardiografie blijkt de hypotensie met name veroorzaakt te worden door mitralisinsufficiëntie, vermoedelijk als onderdeel van de acute ischemie in de achterwand, inclusief de achterste papillairspier. Dit trekt gelukkig voorspoedig en volledig bij en na 36 uur kan de ballonpomp worden verwijderd. Met het oog op de toch complexe comorbiditeit, met consequenties voor een vlotte en voorspoedige mobilisatie en revalidatie, wordt besloten tot een op maat afgestemd klinisch revalidatietraject in een revalidatiekliniek (Beatrixoord), waar patiënte zowel geestelijk als lichamelijk haar evenwicht hervindt. In cardiaal opzicht is het verdere beloop voorspoedig. Controle-echocardiografie laat een redelijk behouden kamerfunctie zien met nog slechts een spoortje mitralisinsufficiëntie.

16

Segment 11 – de proximale ramus circumflexus, deel 2

Een 62-jarige man is bekend met psoriasis, waarvoor hij al lang wordt behandeld met een NSAID en methotrexaat. Twee dagen voor presentatie had hij enige pijn in de linkerarm. In de loop van de avond doet deze klacht zich opnieuw voor en deze neemt ’s nachts geleidelijk toe, reden waarom 112 wordt gebeld. Naast de pijn in de linkerarm is patiënt misselijk. Hij heeft een belaste familieanamnese, maar geen andere bekende risicofactoren voor hart- of vaatlijden. Na beoordeling van het ecg start de ambulanceploeg het STEMI-protocol.

16.1

Het ecg bij presentatie

Het ecg toont een sinusritme met een wat wisselende frequentie, normale geleidingstijden, enige ST-elevatie in II, III en aVF. Tevens duidelijke ST-elevatie V5, V6 en ST-depressies V1, V2, V3.

16 Segment 11 – de proximale ramus circumflexus, deel 2

16.2

73

Het coronairangiogram vóór en na de acute PCI

Het coronairangiogram laat in de rechter coronairarterie stenoses zien tot maximaal 70%. Het linker coronair systeem vertoont ook afwijkingen in alle coronairarteriën. Er is een volledige afsluiting van de proximale circumflexus.

6 5

11 13 12

14 15

Na trombusaspiratie en plaatsing van een stent is de circumflexus weer goed doorgankelijk. Wel lijkt de doorbloeding van het distale vaatbed nog duidelijk minder dan normaal.

74

Het ecg en het angiogram bij een acuut hartinfarct

16.3

Het ecg direct na de PCI

Sinustachycardie, 101 slagen per minuut. Normale geleidingstijden. De STelevaties zijn verdwenen. Nog enige ST-depressie V2, V3. Met name in V1 maar ook in V2 een R/S-ratio > 1, passend bij schade in de achterwand.

In het klinische beloop zijn de pijnklachten na de PCI volledig verdwenen, maar patiënt heeft toch een aantal dagen nodig om weer wat op gang te komen. De eerste dagen zijn er ook aanwijzingen voor hartfalen. Na instelling op medicatie trekt dit echter goed bij. Gezien de afwijkingen in de andere coronairarteriën wordt patiënt besproken in het hartteam met cardiothoracaal chirurgen en interventiecardiologen. Geadviseerd wordt patiënt te mobiliseren en te revalideren en vervolgens op basis van ischemieonderzoek (fietsproef al dan niet in combinatie met myocardperfusiebeeldvorming) te bepalen of een aanvullende revascularisatie noodzakelijk is. Na revalidatie doet patiënt het goed. Er zijn geen klachten in het dagelijks leven. De fietsproef laat een goede belastbaarheid zien, zonder tekenen van ischemie op het ecg. Het conservatieve medicamenteuze beleid (acetylsalicylzuur, metoprolol, perindopril en simvastatine) wordt daarom voortgezet en daarbij maakt patiënt, ook twee jaar later, het uitstekend.

17

Segment 12 – de eerste grote zijtak van de ramus circumflexus (ramus anterolateralis)

Een 64-jarige man meldt zich zelf bij de afdeling Spoedeisende Hulp van ons ziekenhuis. Hij heeft op dat moment al ongeveer tweeënhalf uur pijn op de borst met een drukkend karakter. Hij is daarbij misselijk en heeft eenmaal moeten overgeven. In de week hiervoor had hij deze klachten ook kortdurend bij het wandelen met de hond. Hij rookt en weegt 119 kg bij een lengte van 1,78 m. Er zijn geen andere bekende risicofactoren en hij gebruikt geen medicatie.

17.1

Het ecg bij presentatie

Het ecg op de SEH van het ziekenhuis laat een sinusbradycardie zien, 47 slagen per minuut, met evidente ST-elevaties in afleidingen I en aVL, ST-depressies in II, III, aVF, V1, V2, V3, V4, V5 en V6.

17 Segment 12 – de eerste grote zijtak van de ramus circumflexus (ramus anterolateralis)

17.2

Het coronairangiogram vóór en na de acute PCI

Het coronairangiogram laat een normale rechter coronairarterie zien. Het linker coronair systeem vertoont geen afwijkingen in de ramus descendens anterior. De circumflexus splitst zich na enkele centimeters in een grote zijtak, die volledig afgesloten is, en een wat kleiner systeem dat doorloopt in de AV-groeve.

6 5

11 12

13

De zijtak van de circumflexus wordt door middel van ballondilatatie en plaatsing van een stent opengemaakt met goed herstel van de antegrade bloedstroom.

77

78

Het ecg en het angiogram bij een acuut hartinfarct

17.3

Het ecg direct na de PCI

Er is een sinusritme, 62 slagen per minuut. Normale geleidingstijden. Als uiting van blijvende schade zijn er zeer forse R-toppen, V1, V2, V3, wijzend op schade in de achterwand.

In het klinische beloop zijn er wel aanwijzingen voor forse schade, op basis van de gemeten enzymwaarden – tot twaalf maal de bovengrens van normaal. Patiënt herstelt echter voorspoedig en kan na enkele dagen klachtenvrij worden ontslagen met als medicatie acetylsalicylzuur, clopidogrel, metoprolol en atorvastatine. Vijf jaar later blijkt hij het bij controle nog steeds uitstekend te maken. Er hebben zich geen cardiale klachten meer voorgedaan. Het is hem inmiddels gelukt om flink af te vallen en hij weegt nu 104 kg, waarbij hij ernaar streeft om zijn gewicht tot onder de 100 kg terug te brengen.

18

Segment 13 - het middensegment van de ramus circumflexus

Een 77-jarige man is al lang bekend met een hypercholesterolemie, waarvoor hij simvastatine gebruikt. Ongeveer tien jaren geleden werd al een keer coronairangiografie verricht in verband met angina pectoris, waarna hij met medicatie werd behandeld. Hij heeft een knieprothese rechts en onderging tweemaal een operatie aan zijn rug. De laatste operatie heeft geresulteerd in verschijnselen van gedeeltelijke verlamming van het rechterbeen. Tijdens de fysiotherapie voor deze klachten in zijn rechterbeen krijgt patiënt plotseling klachten van heftig zweten en druk op de borst. De acetylsalicylzuur is een aantal dagen tevoren gestaakt in verband met een geplande kijkoperatie aan zijn linkerknie. Hij is niet bekend met hypertensie, diabetes of een belaste familieanamnese. Hij rookt niet. De fysiotherapeut laat snel een ambulance komen. Na beoordeling van het ecg wordt het STEMI-protocol gestart.

18.1

Het ecg bij presentatie

18 Segment 13 - het middensegment van de ramus circumflexus

Het ecg bij presentatie toont een sinusbradycardie met een frequentie van 45 slagen per minuut. Er zijn ST-elevaties in II, III, aVF en V6 en er is ST-depressie in I, aVL en V1, V2, V3.

18.2

Het coronairangiogram vóór en na de acute PCI

Het coronairangiogram laat een kleine en diffuus zieke rechter coronairarterie zien. Het linker coronair systeem laat een normale hoofdstam zien, wel met diffuse kaliberwisselingen, echter met goede antegrade flow in de ramus descendens anterior. De circumflexus is na afgifte van een eerste grote zijtak volledig afgesloten. Deze eerste grote zijtak is overigens ook ernstig vernauwd.

6 5

11

12 13

Er wordt een PCI verricht door middel van ballondilatatie en plaatsing van een stent met goed herstel van de bloedstroom in het middensegment van de circumflexus. De bloedstroom in de zijtak blijft wel behouden, echter met een onveranderd belangrijke stenose.

81

82

Het ecg en het angiogram bij een acuut hartinfarct

18.3

Het ecg direct na de PCI

Sinusritme, 54 slagen per minuut. De ST-elevaties zijn vrijwel volledig verdwenen. Er is nog enige resterende ST-T-afwijking in III en aVF. Er zijn forse Q’s in III en aVF.

Het klinisch beloop laat een voorspoedig herstel na de PCI zien. Patiënt kan met de gebruikelijke medicatie snel worden teruggeplaatst naar de cardioloog bij wie hij tevoren bekend was. Zes maanden later doet zich echter toch een recidief van de klachten bij inspanning voor en daarbij laat ook de fietstest aanwijzingen zien voor myocardischemie. Herhaling van het coronairangiogram laat een in-stentrestenose zien in de ramus circumflexus, waarvoor opnieuw een PCI wordt uitgevoerd met plaatsing van twee drug-eluting stents. Hierbij wordt ook de zijtak, die bij de eerste PCI ongemoeid was gelaten, behandeld. In de drie jaren na deze tweede PCI hebben zich geen cardiale problemen meer voorgedaan.

19

Segment 14 – de posterolaterale tak van de ramus circumflexus

Een 51-jarige leraar van een middelbare school krijgt rond 08.30 uur aan het begin van het eerste lesuur pijn tussen de schouderbladen en wordt daarbij zweterig. Omdat de klachten aanhouden, gaat hij naar de afdeling Spoedeisende Hulp van een nabijgelegen ziekenhuis. Daar wordt na beoordeling van het ecg het STEMI-protocol geactiveerd. Patiënt heeft geen bekende risicofactoren, geen medische voorgeschiedenis en gebruikt geen medicatie.

19.1

Het ecg bij presentatie

Het ecg bij presentatie toont een sinustachycardie van 110 slagen per minuut. Er is enige ST-elevatie in afleidingen II, III en aVF, en enige ST-depressie in V1 en V2.

19 Segment 14 – de posterolaterale tak van de ramus circumflexus

19.2

85

Het coronairangiogram vóór en na de acute PCI

Bij coronairangiografie is er een normale rechter coronairarterie. De linker coronairarterie heeft een totale afsluiting van de posterolaterale tak van de ramus circumflexus, naast lichte kaliberwisselingen in de andere takken als uiting van diffuse coronaire atherosclerose.

5 6 9

11

13 12

14

Na trombusaspiratie en plaatsing van een stent is het bloedvat weer open, met goede en snelle vulling van de distale vaten.

86

Het ecg en het angiogram bij een acuut hartinfarct

19.3

Het ecg direct na de PCI

Het ecg na de PCI toont een sinusritme van 71 slagen per minuut, met één PVC. De ST-T-segmenten zijn genormaliseerd. De R/S-ratio in V2 is wel toegenomen tot ± 1; Q’s < 1 mm zijn zichtbaar in II en aVF.

Het klinische beloop wordt gecompliceerd door een fors hematoom op de plaats van de arteriële punctie van de arteria femoralis. Patiënt blijkt hypertensie te hebben, waarvoor medicatie wordt gestart. Kort na de acute behandeling treedt er een transient ischemic attack (TIA) op met kortdurende uitvalsverschijnselen van met name de linkerarm. Na revalidatie vergaat het patiënt goed, waarbij hij als medicatie acetylsalicylzuur, clopidogrel, simvastatine, metoprolol, perindopril en hydrochloorthiazide gebruikt.

Register

arteria femoralis

5

arteria radialis

5

arteriële graft

17

arteriële sheath

kamertak –, rechter

5

linker coronairarterie

9

5

ballonpomp, intra-aortale

34

bypasschirurgie

22

margo obtusis myocardischemie

cardiogene shock

32

collaterale voorziening

32

coronairangiogram

5

coronairarterie

22

–, rechter

9

diagonale tak drug-eluting stent

plotselinge dood

9 9

9

ramus descendens anterior

9

82

ramus descendens posterior

9

flow-reservemeting, fractionele

38

fractionele flow-reservemeting

38 32 9

rechter coronairarterie

9

rechterkamertak

9

reciproke depressie

11

sheath, arteriële

34

5

shock, cardiogene

32

ST-depressie

11

ST-elevatie

5

STEMI-protocol intra-aortale ballonpomp

5 32

ramus circumflexus

32

hoofdstam

PCI

9 30

ramus anterolateralis

elektrocardioversie

hartmassage

9

katheterisatiekamer

stent, drug-eluting

5 82