HEMATO [PDF]

Zitiervorschau

Hoechst Internat

67 H O E C H S T

I N T E R N AT

E S T

Orientation diagnostique devant une

Dr O. TOURNILHAC

PANCYTOPÉNIE

Service d’Hématologie Clinique Hôtel Dieu C.H.R.U. de Clermont-Ferrand

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

PANCYTOPÉNIE • Anémie : Hb < 13 g/dl ( ) ou < 12 g/dl ( ) • Leuconeutropénie : leucocytes < 4 G/l et PNN < 1,8 G/l • Thrombopénie : plaquettes < 150 G/l

APPRÉCIER LA GRAVITÉ IMMÉDIATE • Tolérance de l’anémie : tachycardie, lipothymies, douleurs angineuses • Risque hémorragique : corrélé au taux de plaquettes et à l’importance des signes cutanéomuqueux (purpura profus, bulles hémorragiques buccales, hémorragies au FO) • Risque infectieux : corrélé à profondeur et durée de la neutropénie (important si < 0,5 G/l, majeur si < 0,1 G/l) : température, foyer infectieux, hémodynamique

MYÉLOGRAMME pas systématique si : • Hépatopathie probable (faire fibroscopie gastrique, écho-doppler hépatique) • traitement cytotoxique (pancytopénie prévisible) • anémie nettement régénérative (hémolytique auto-immune)

RECHERCHER LA CAUSE ÉLÉMENTS D’ORIENTATION CLINICO-BIOLOGIQUES • Rapidité d’installation (hémogrammes antérieurs) • Médicaments, alcoolisme, hépatopathie connue • Cytotoxique (radiothérapie, chimiothérapie récente, autre) pour hémopathie, cancer • Adénopathie, hépatomégalie, splénomégalie +++ • Signes d’hépatopathie (ascite, œdèmes, insuffisance hépatique, hypertension portale) • Examen attentif de l’hémogramme : VGM, cellules anormales, déformation GR, anomalies des polynucléaires (hyposegmentés, dégranulés), taux de réticulocytes • Bilan d’hémolyse si anémie régénérative, bilan hépatique, bilan d’hémostase (CIVD ?) • Électrophorèse des protides (pic ?, hypo ou hyper gamma)

MYÉLOGRAMME

PANCYTOPÉNIE CENTRALE ENVAHISSEMENT

APLASIE

DYSMYÉLOPOÏÈSE

PANCYTOPÉNIE PÉRIPHÉRIQUE MYÉLOFIBROSE

CAUSES COMPLEXES

La nature de l’envahissement Seule la BOM peut poser ce L’analyse du myélogramme Seule la BOM peut poser • Syndrome d’activation macrophagique : au sein est déterminée par l’analyse diagnostic : moëlle désertique est habituellement suffisante ce diagnostic : fibrose du myélogramme. La BOM est pour le diagnostic : réticulinique voire d’une moëlle riche • Idiopathique mutilante (collagène) parfois nécessaire*. macrophages ↑ et • Secondaire : • Mégaloblastose carentielle : hémophagocytose. carence en Vit. B12, en folate, • Isolée - médicaments • Leucémie aiguë (LAL, LAM) - lymphomes T certains médicaments (cf 313) • Associée à : (chloramphénicol...) • Lymphome non hodgkinien* - histiocytoses • Myélodysplasies (intérêt du - envahissement - toxique (benzène, ecstasy) • Maladie de HODGKIN* - infections virales caryotype médullaire) : anémie (surtout tricholeucocyte, • Hémopathie lymphoïde “chronique”* : - constitutionnelle (FANCONI...), • Infections : réfractaire (AR); AR avec excès de LAM 7...) leucémie à tricholeucocytes, SLVL, - hépatite virale, - tuberculose blastes ; AR sidéroblastique - myélodysplasie Maladie de WALDENSTRÖM, LLC - grossesse - leishmaniose idiopathique acquise ; syndrome - stade final de syndrome • Métastase médullaire de tumeur solide* - toxoplasmose disséminée myélo-monocytaire chronique myéloprolifératif • Myélome

CORVASAL 2 mg ®

MOLSIDOMINE

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

CORVASAL 4 mg ®

BIOPSIE OSTÉO-MÉDULLAIRE

(BOM) • Frottis de richesse normale ou augmenté indiquée : → interprétation possible • Frottis hémodilué (artéfact) → refaire le • En cas d’échecs du myélogramme myélogramme • D’emblée en cas de suspicion de • Frottis de richesse diminué voire désertique lymphome, de maladie de HODGKIN, → BOM d’hémopathies lymphoïde • Aspiration impossible (suspect de chronique, de métastase myélofibrose) → BOM → c’est le seul examen permettant → dans certains cas on ajoute : caryotype, d’apprécier avec certitude la immunophénotypage médullaire richesse du tissu médullaire (à prévoir avant de faire le geste !)

Angor

Au myélogramme, moëlle riche et normale • Hypersplénisme +++ : toute splénomégalie peut → hypersplénisme ; hépatopathie cirrhotique +++ • Maladie auto-immune : hémolyse et thrombopénie autoimmune, neutropénie (isolée ou associée à une affection systémique : lupus ++) • Microangiopathie thrombotique

Donneur direct d’EDRF/NO JUIN 1999

Hoechst Internat

68 H O E C H S T

ANÉMIE (A) Hb < 13 g/dl ( ) ou < 12 g/dl ( )

I N T E R N AT

ANÉMIE D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

↓↓ Ferritine N

Anémie ferriprive • Compléter le bilan martial : fer sérique (FS), transferrine (TF), coefficient de saturation transferrine (CS) • Bilan inflammatoire : CRP, fibrine • Si suspicion : électrophorèse Hb (EpHb)

ou

Réticulocytes ↑

A. normocytaire VGM 80-100 → Réticulocytes

Anémie normo ou macrocytaire régénérative

ou

Penser à hémodilution • Physiologique • Iatrogène • Pathologique

Dr O. TOURNILHAC Service d’Hématologie Clinique Hôtel Dieu C.H.R.U. de Clermont-Ferrand

VGM A. microcytaire VGM < 80 → Ferritine

- Tolérance ? - Rapidité d’installation ? (NFS antérieures)

E S T

Orientation diagnostique devant une

A. macrocytaire VGM > 100 → Réticulocytes

Réticulocytes ↓↓ Anémie normocytaire arégénérative

Syndrome inflammatoire Insuffisance rénale Chimiothérapie récente Hyperthyroïdie, Panhypopituitarisme

Réticulocytes ↓↓ Anémie macrocytaire arégénérative

• FS ↓↓, CS N, + syndrome inflammatoire

Anémie inflammatoire

• FS N ou ↑ EpHb ⊕

Thalassémies

• FS N ou ↑

Myélogramme avec Perls

Penser aussi à : • Hyperthyroïdie • Saturnisme

Alcoolisme

Anémies sidéroblastiques acquises : • ARSIA (myélodysplasie), • Isoniazide, chloramphénicol, • Déficit en vitamine B1, en cuivre

Médicaments responsables d’A. mégaloblastiques cf 313

- Hémolyse (→ haptoglobine, LDH, bilirubine, COOMBS direct) - Saignement aigu récent - Régénération anémie centrale

MYÉLOGRAMME Apprécier en premier lieu la richesse du frottis FROTTIS MÉDULLAIRE DE RICHESSE NORMALE OU AUGMENTÉE • Dysmyélopoïèse - Mégaloblastose (habituellement A mac, mais exceptions possibles) : carence en vit. B12, carence en folates - Myélodysplasies +++ : anémie réfractaire (AR), AR avec excès de blastes (AREB), AR sidéroblastique idiopathique acquise (ARSIA), syndrome 5q-, leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC) • Envahissement médullaire : leucémies aiguës, myélome, métastase, lymphome → biopsie ostéo-médullaire (BOM) parfois nécessaire • Absence d’érythroblaste : érythroblastopénie : infection virale (parvovirus B19 sur hémolyse chronique ou sujet immunodéprimé), auto-immune

CORVASAL 2 mg ®

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MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

FROTTIS MÉDULLAIRE HÉMODILUÉ Artéfact : refaire myélogramme

CORVASAL 4 mg ®

FROTTIS MÉDULLAIRE PAUVRE → BOM indispensable pour le diagnostic d’aplasie médullaire, mais retrouvant parfois : envahissement, dysmyélopoïèse...

Angor

ASPIRATION MÉDULLAIRE DIFFICILE VOIRE IMPOSSIBLE → BOM indispensable pour le diagnostic de myélofibrose isolée ou associée à un envahissement

Donneur direct d’EDRF/NO JUIN 1999

Hoechst Internat

69 H O E C H S T

I N T E R N AT

E S T

Orientation diagnostique devant une

Dr O. TOURNILHAC

THROMBOPÉNIE

Service d’Hématologie Clinique Hôtel Dieu C.H.R.U. de Clermont-Ferrand

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

THROMBOPÉNIE Plaquettes < 150 G/l

ÉVALUER LE RISQUE DE COMPLICATIONS HÉMORRAGIQUES GRAVES (H. cérébroméningée, autres H viscérales) • Selon le chiffre des plaquettes (sans parallélisme absolu) et la clinique : - risque possible si < 50 G/l et/ou purpura cutané - risque majeur si < 20 G/l et/ou caractère extensif du purpura, bulles hémorragiques buccales, hémorragies rétiniennes (FO) • Examens cliniques répétés • Terrain : HTA, âge > 60 ans, lésion viscérale pouvant saigner

G E P N E R ,

J E A N

ÉLÉMENTS D’ORIENTATION • Interrogatoire : prises médicamenteuses, hémogrammes antérieurs, voyages, histoire familiale • Examen clinique : syndrome tumoral • Contrôle du frottis sanguin (sur lame) recherchant : absence d’amas plaquettaires, syndrome mononucléosique, cellules anormales, schizocytes • Hémostase : TP, TCA, fibrine ± D-Dimères et PDF : CIVD ? • Éliminer fausse thrombopénie (EDTA)

MYÉLOGRAMME MÉGACARYOCYTES ?

Diminution ou absence

Présence ou augmentation

THROMBOPÉNIES CENTRALES

THROMBOPÉNIES PÉRIPHÉRIQUES

Analyse du myélogramme, ± biopsie ostéomédullaire (BOM), ± caryotype, immunophénotypage • Envahissement par des cellules anormales : - Leucémie aiguë : LAL, LAM (cytochimie, immunophénotypage, caryotype) - Lymphome (BOM) - Métastase (BOM) - Myélome - Hémopathie lymphoïde chronique : L. à tricholeucocytes, M. de WALDENSTRÖM, LLC (immunophénotypage ± BOM) • Trouble de maturation : dysmyélopoïèse - Mégaloblastose : carence vitaminique (B12, folates) et certains médicaments - Myélodysplasies • Hypoplasie mégacaryocytaire ou globale : - Aplasie médullaire débutante (BOM +++) - Certains toxiques (estrogènes, chlorothiazide, alcool, tolbutamide) peuvent donner T. centrale isolée - T. constitutionnelles (MAY HEGGLIN, WISCOTT ALDRICH)

CORVASAL 2 mg ®

MOLSIDOMINE

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

N A U

• Rechercher en premier : - CIVD, insuffisance hépatique (bilan d’hémostase +++) - Microangiopathie thrombotique (shizocytes, AH mécanique, fièvre, insuffisance rénale, signes neurologiques) - Hypersplénisme - Héparine (TIH) = • type 1 : précoce (< 5ème jour) modérées et bénignes, • type 2 : tardives (> 5ème jour) graves (thromboses et hémorragies) - Autres médicaments : quinine, quinidine, sulfamides, - Purpura post transfusionnel (allo-immun), 5 -15 j après transfusion thiazidiques, digitaliques, (≠ des thrombopénies par dilution lors des transfusions massives de GR) pénicillines, dipyridamole, - Paludisme (si voyage) sels d’or, acide valproïque, • Si négatif ⇒ évoquer : purpura thrombopénique autoimmun : alphaméthyldopa (...) - Parfois associé : . infection (virale ++) : sérologies HIV, CMV, MNI test (+/- sérologie EBV), voire sérologies rubéole, hépatites, toxoplasmose . maladie auto-immune (lupus, AHAI (EVANS), HASHIMOTO...) → anticorps FAN antiphospholipides, anti–thyroïdiens, COOMBS direct (réticulocytes, haptoglobine) . syndrome lymphoprolifératif (LLC) - Souvent isolé : PTAI idiopathique (diagnostic d’élimination) → recherche non systématique d’Ac antiplaquettes : preuve du mécanisme immunologique • A part : T. périphérique et grossesse - T. gestationelle (> 70 G/l, fin de grossesse et bilan négatif) - PTAI : déclenché ou aggravé par la grossesse - HELLP syndrome (MAT + cytolyse hépatique + prééclampsie) • Rare : T périphériques isolées constitutionnelles

CORVASAL 4 mg ®

Angor

Donneur direct d’EDRF/NO JUIN 1999

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70 H O E C H S T

I N T E R N AT

E S T

Orientation diagnostique devant une

Dr J.N. MUNCK

THROMBOCYTOSE

Service d’Hématologie Institut Gustave Roussy Villejuif

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

THROMBOCYTOSE Augmentation permanente du chiffre de plaquettes circulantes > 500 x 109 / l

SYNDROME MYÉLOPROLIFÉRATIF ?

THROMBOCYTOSE SECONDAIRE . le plus souvent modérée . peu ou pas pathogène

Myélogramme, biopsie médullaire, caryotype, volume globulaire LEUCÉMIE MYÉLOÏDE CHRONIQUE

MALADIE DE VAQUEZ

SPLÉNOMÉGALIE MYÉLOÏDE

Splénomégalie, hyperleucocytose avec myélémie, basophilie, ↓ phosphatases alcalines leucocytaires, chromosome Philadelphie Splénomégalie, plaquettose modeste, augmentation du volume globulaire

Thrombocytose transitoire après hémorragie, hémolyse, hypoplasie médullaire, thrombopénie, splénectomie Processus infectieux aigu ou chronique

Thrombocytose rare Cancer ou lymphome

THROMBOCYTÉMIE ESSENTIELLE

Splénomégalie modérée, anomalies plaquettaires morphologiques et fonctionnelles, mégacaryocytose majeure COMPLICATIONS POSSIBLES : . thromboses veineuses superficielles et profondes . infarctus cérébraux, mésentériques . accidents ischémiques

Injections répétées de vincristine Accompagnant une hyposidérémie

TRAITEMENTS CYTORÉDUCTEURS : hydroxycarbamide, busulfan, pipobroman

CORVASAL 2 mg ®

MOLSIDOMINE

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

CORVASAL 4 mg ®

Angor

Donneur direct d’EDRF/NO JUIN 1999

Hoechst Internat

71 H O E C H S T

I N T E R N AT

E S T

Orientation diagnostique devant une

Dr O. TOURNILHAC

HYPERÉOSINOPHILIE

Service d’Hématologie Clinique Hôtel Dieu C.H.R.U. de Clermont-Ferrand

D I R I G É

PA R

HYPERÉOSINOPHILIE

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

BILAN ÉTIOLOGIQUE

≥ 0,5 G/l sur hémogrammes répétés (N < 0,25)

INTERROGATOIRE • Médicaments +++, allergie, atopie • Voyages, habitudes alimentaires

EXAMEN CLINIQUE • Fièvre, AEG, sueurs • Prurit, HSM, adénopathies • Signes respiratoires

PARASITOSES (Helminthes +++)

HEo ALLERGIQUE/TOXIQUE • HEo habituellement < 1,5 G/l et terrain atopique • Affections respiratoires : asthme, rhinite, syndrome de WIDAL, aspergillose BP allergique • Affections cutanéo-muqueuses : eczéma et urticaire atopique, conjonctivite • Médicaments (allergie +++) : HEo isolée ou associée à manifestations cutanée, respiratoire, hépatique, etc. ⇒ Carbamazépime, allopurinol, aspirine, AINS, antibiotiques (b-lactamines, vancomycine, sulfamides, rifampicine…), amphotéricine B, phénothiazines, tricycliques, sels d’or • Toxiques rares : L-Tryptophane (myalgies)

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES • Niveau d’éosinophilie et profil évolutif (persistant, cyclique, courbe de LAVIER) • Parasitologie des selles : à répéter • Sérologies (fréquence des réactions croisées) • IgE totales (↑ si parasite ou allergie) AUTRES CAUSES

(HEo non isolée) • Néoplasies : - Maladie de Hodgkin, lymphomes T, Sézary, PAS DE SÉJOUR HORS MÉTROPOLE SÉJOUR HORS MÉTROPOLE Mycosis fungoïde • HEo massive en phase d’invasion, courbe • HEo massive en phase d’invasion, - Leucémies aiguës (LAM4 avec anomalie du 16, LAL) de LAVIER : courbe de LAVIER : - Douve du foie → sérologie, œufs/selles (après 3 mois) - Cancers solides (bronche, estomac, rein, - Bilharzioses (intestinale, urogénitale, surrénales, thyroïde, foie, pancréas) artérioveineuse, génitale et rectale) - Ascaridiose → œufs/selles (après 3 mois), sérologie • Maladies systémiques : angéite de CHURG et → œufs (urines, selles) : biopsie rectale, • HEo massive et persistante : STRAUSS, fasciite à éosinophiles (M. de SHULMANN), cystoscopie, sérologie - Trichinose → sérologie, biopsie muscle (larves périartérite noueuse, lupus, PR, M. de BEHÇET, - Filarioses : enkystées) polymyosite, dermatomyosite… . F. lymphatiques → frottis/goutte épaisse - Toxoxarose → sérologie • Autres maladies, “appareil par appareil” : (nocturne), sérologie - Hypodermose-myase - respiratoires : M. de CARRINGTON (pneumopathie . Onchocercose → biopsie cutanée - Rupture de kyste hydatique → sérologie chronique à éosinophiles) exsangue, sérologie • HEo modérée : oxyuriose, tæniase, hydatidose cutanées : pemphigoïde bulleuse . Loase → frottis/goutte épaisse (diurne), (massive en cas de rupture de kyste), echinoccocose, digestives : gastro-entérite à éosinophiles, M. de sérologie trichocéphalose… CROHN, rectocolite hémorragique • HEo massive et persistante : - certains déficit immunitaires constitutionnels - Anguilluloses → larves/selles + culture (WISKOTT ALDRICH) (sérologie) • HEo modérée : botriocéphalose, anisakiase, PAS DE CAUSE RETROUVÉE → SYNDROME HYPERÉOSINOPHILIQUE ?

• Définition : HEo > 1,5 G/l, depuis > 6 mois, d’origine inconnue avec retentissement viscéral

CORVASAL 2 mg ®

MOLSIDOMINE

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

• Impose bilan étiologique approfondi et recherche de manifestations (gravité potentielle) : - cardiaques : insuffisance cardiaque (infiltration, nécrose puis fibrose endomyocardique), complications thrombo-emboliques - pulmonaires : insuffisance respiratoire (infiltrats puis fibrose pulmonaire) - neurologiques : AVC, neuropathie périphérique, encéphalopathie - digestives : diarrhée, douleurs abdominales

CORVASAL 4 mg ®

Angor

• Évolution : - soit vers syndrome myéloprolifératif voire leucémie aiguë - soit évolution sur un mode “allergique”

Donneur direct d’EDRF/NO JUIN 1999

Orientation diagnostique devant un

72a ALLONGEMENT du TEMPS de CÉPHALINE KAOLIN ou ACTIVÉ (TCK, TCA) 72b

Hoechst Internat

H O E C H S T

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

ALLONGEMENT DU TCA

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Dr O. TOURNILHAC Service d’Hématologie Clinique Hôtel Dieu C.H.R.U. de Clermont-Ferrand

CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE

• Découverte fortuite +++ • Syndrome hémorragique : récent ? familial ? avec hémarthroses ? cutanéo-muqueux ? • Thromboses • Traitement en cours

NON CORRIGÉ par PLASMA TÉMOIN

CORRIGÉ par PLASMA TÉMOIN

ANTICOAGULANT CIRCULANT (ACC)

TP

• Anti-WILLEBRAND (TS ↑) • Anti-VIII, IX, XI, XII (TS, TT, TP Nx) • Anti-prothrombinase (ACC lupique), anti-V, X, II (TP ↓) • Anti-thrombine (TT ↑)

TP ABAISSÉ

• Taux de plaquettes • Cofacteurs (II, V, VII+X) • Fibrinogène (Fg) • Temps de thrombine (TT) • Temps de reptilase (TR)

TT NORMAL ↓ isolée d’un cofacteur • Amylose et déficit en X • Déficit en V • Déficit en II

TT AUGMENTÉ

Fg et facteur V normaux, ↓ II, ↓ VII+X • Hypovitaminose K (nouveau-né, ictère rétentionnel) • Traitement AVK • Intoxication par chlorphacinone (mort aux rats)

TR AUGMENTÉ Fg et cofacteurs normaux • Dysfibrinogénémie (congénitale ou acquise) • Inhibiteur de phase finale de coagulation (ex : IgM monoclonale)

↓ isolée du Fg • Traitement fibrinolytique • Fibrinogénolyse primitive • Déficit congénital en I

↓ globale des cofacteurs et du Fg • CIVD • Insuffisance hépatique • Syndrome d’activation macrophagique

TP NORMAL TS AUGMENTÉ TS NORMAL • Maladie de WILLEBRAND VIII et IX normaux ↓ du VIII ou ↓ IX • Hémophilie • Déficit en XI A ou B (Maladie de ROSENTHAL) • Déficit en XII TR NORMAL • Héparine non fractionnée

Contact TCA XII XIIa XI XIa IX IXa VIIIa X

Thromboplastines tissulaires TP VII TB-VIIa

Xa Va

II

IIa Fibrinogène

CORVASAL 2 mg ®

MOLSIDOMINE

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

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Angor

TT Fibrine

Donneur direct d’EDRF/NO JUIN 1999

Hoechst Internat

72b

Orientation diagnostique devant un

Dr O. TOURNILHAC

ALLONGEMENT DU TEMPS DE SAIGNEMENT

Service d’Hématologie Clinique Hôtel Dieu C.H.R.U. de Clermont-Ferrand

H O E C H S T

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D I R I G É

72a

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

TS normal < 8 TS entre 8 et 10 ⇒ à contrôler TS > 10 mn (MÉTHODE IVY) • Interrogatoire • Examen clinique • NFS

PLAQUETTES < 150 G/l * = THROMBOPÉNIE (cf 69)

PLAQUETTES AUGMENTÉES = THROMBOCYTOSE

PLAQUETTES NORMALES

• TP, TCA, fibrine • Facteur WILLEBRAND • Facteur VIII

NORMAUX THROMBOPATHIES CONSTITUTIONNELLES • Étude des fonctions plaquettaires : rétraction du caillot, agrégation induite par ADP, collagène, ristocétine, adrénaline ..., glycoprotéines plaquettaire en cytométrie de flux • Enquête familiale

THROMBOPATHIES ACQUISES • Thrombocytoses réactionnelles • Syndromes myéloprolifératifs • Médicaments antiagrégants plaquettaires : aspirine, AINS, PLAVIX®, TICLID®, CÉBUTID®, dypiramidole, b-lactamines à fortes doses, macromolécules (ELOHES®) • Insuffisance rénale • Myélodysplasies • Dysglobulinémies (myélome, WALDENSTRÖM) • Anémie importante (Hb < 8 g/dl)

MALADIE DE WILLEBRAND Type 1

• Thrombasthénie de GLANZMANN (déficit en Gp IIb/IIIa) • Dystrophie thrombocytaire de BERNARD et SOULIER (déficit en Gp Ib) • Pseudo-maladie de WILLEBRAND • Pathologie des granules plaquettaires (Maladie du pool vide δ, plaquettes grises) • Déficit en cyclooxygénase

* Attention : une thrombopénie modérée (> 50 G/l) ne peut expliquer à elle seule un syndrome hémorragique et un allongement significatif du TS → rechercher une thrombopathie associée

CORVASAL 2 mg ®

MOLSIDOMINE

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

TS TCA vWAg vWRCo Agrégation ristocétine VIII Électrophorèse DDAVP Type de déficit, fréquence et transmission

↑ N ou ↑ ↓ ↓ (-) N ou ↓ efficace quantitatif partiel, 80 % TAD

TAD : transmission autosomique dominante

CORVASAL 4 mg ®

Angor

Type 2A

Type 2B

↑ ↑ N ou ↑ N ou ↑ ↓ N ou ↓ ↓↓↓ ↓↓ (-) ↑ N ou ↓ N ou ↓ Résultats variables selon les sous-types efficace (+/-) contre-indiqué qualitatif qualitatif 10 % 5% TAD TAD

Type 3 ↑ ↑↑↑ (-) (-) (-) ↓↓↓ inefficace quantitatif 1-3 % TAD

TAR : transmission autosomique récessive

Donneur direct d’EDRF/NO JUIN 1999

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73 H O E C H S T

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E S T

Orientation diagnostique devant une

Dr J.N. MUNCK

SPLENOMEGALIE

Service d’Hématologie Institut Gustave Roussy Villejuif

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

SPLÉNOMÉGALIE DIAGNOSTIC . Toute perception clinique est pathologique . Sinon, diagnostic par échographie et/ou TDM

NFS ANORMALE

ORIENTATION CLINIQUE Contexte familial

Hypertension portale (HTP) (ascite, OMI, CVC, VO)

• Anémie hémolytique . Sphérocytose . Thalassémie . Drépanocytose . Enzymopathie • Surcharge lipidique . Gaucher . Niemann-Pick

• HTP connue ou attendue . Cirrhose . Hémochromatose, Wilson . Sarcoïdose . Bilharziose • HTP isolée . Maladie veino-occlusive . Budd Chiari . Thrombose, sténose ou compression de la veine porte et/ou splénique

CORVASAL 2 mg ®

MOLSIDOMINE

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

Fièvre HÉMOCULTURES

positives

négatives

• Septicémie à pyogènes • Typhoïde • Leptospirose • Brucellose

• Endocardite lente (échocardio) • Brucellose (sérologie) • Tuberculose (PBH) • Viroses (HIV, EBV) • Parasitoses : paludisme, leishmaniose • Hémopathies

CORVASAL 4 mg ®

Retentissement hématologique ? (Hypersplénisme)

Adénopathies • Viroses (HIV, EBV) . LLC ou leucémie prolymphocytaire . LNH, Hodgkin . Tricholeucocytes . Waldenström

• Anémie hémolytique • Autres anomalies : myélogramme et/ou BOM et/ou caryotype . Syndromes lymphoprolifératifs . Syndromes myéloprolifératifs . Splénomégalie myéloïde . LMC . Vaquez . Thrombocytémie essentielle . LAM, LAL

Si bilan étiologique négatif, évoquer : • Tumeur splénique isolée (kyste hydatique, lymphome, angiosarcome…) • Splénomégalie “idiopathique” tropicale (endémie palustre)

Angor

Donneur direct d’EDRF/NO JUIN 1999

Hoechst Internat

Dr J.N. MUNCK

LEUCÉMIE LYMPHOÏDE CHRONIQUE

305

Diagnostic, évolution, pronostic, principes du traitement H O E C H S T

ALTÉRATION DE L’ÉTAT GÉNÉRAL TERRAIN > 60 ANS

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

SYNDROME TUMORAL polyadénopathie symétrique ± (hépato)splénomégalie

B E R R E B I ,

PAT R I C K

COMPLICATIONS infectieuse, autoimmune

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Service d’Hématologie Institut Gustave Roussy Villejuif

DÉCOUVERTE FORTUITE NFS systématique : hyperlymphocytose

ÉLÉMENTS DU DIAGNOSTIC de LLC de phénotype B HÉMOGRAMME • Hyperleucocytose, avec hyperlymphocytose (> 5 G/l) • Petits lymphocytes mûrs d’aspect normal, ombres nucléaires fréquentes • Autres lignées très souvent respectées au moment du diagnostic

MYÉLOGRAMME Envahissement (> 30 %)

IMMUNOPHÉNOTYPAGE • Examen des lymphocytes (sang ou moëlle) • Phénotype B (CD19 +, Ig de membrane +), CD5+ , CD23+, faible densité d’expression des Ig de membrane (IgM, ou IgM et IgD > IgG > IgA)

COMPLICATIONS

AUTRES • Syndrome tumoral, cliché du thorax, échographie abdominale • BOM (non indispensable) : architecture de la prolifération • Electrophorèse : recherche pic monoclonal (5-10%) et hypoglobulinémie au dosage pondéral des Ig • Test de COOMBS direct, bilan d’hémolyse • Caryotype sur sang ou moëlle

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL “hyperlymphocytose” + aspect cytologique et si besoin l’immunophénotypage permettront d’éliminer : • Les blastes d’une leucémie aiguë • Les syndromes mononucléosiques (cf 182) et les autres lymphocytoses polyclonales réactionnelles : coqueluche, Maladie de CARL SMITH • Lymphocytoses monoclonales B : phase leucémique des lymphomes non Hodgkiniens (folliculaires, à cellules du manteau, à grandes cellules), WALDENSTRÖM, leucémie à tricholeucocytes et leucémie prolymphocytaire B • Lymphocytoses monoclonales T : Syndrome de SEZARY, ATLL (leucémie/lymphome liée au virus HTLV1), leucémie prolymphocytaire T

• Hématologiques : - insuffisance médullaire (anémie, thrombopénie, neutropénie) - anémie hémolytique auto-immune (notamment après fludarabine) et thrombopénie autoimmune - survenue d’une hémopathie lymphoïde agressive : LNH de haute malignité (syndrome de RICHTER), expansion de prolymphocytes - progression du syndrome tumoral : compression, déformation du cou, hypersplénisme, localisations viscérales spécifiques • Infectieuses : zona, bronchopneumopathies • Autres : cancers ++ (tumeurs solides), hyperuricémie, iatrogènes PRONOSTIC

TRAITEMENT

• Classification de Binet : 5 aires : cervicale, axillaire, inguinale (que l’atteinte soit uni ou bilatérale), foie et rate - Stade A : < 3 aires (médiane de survie > 10 ans) - Stade B : ≥ 3 aires (5-7 ans) - Stade C : Hb < 10 et/ou plaq. < 100 G/l (2-5 ans) • Sont aussi de mauvais pronostic : envahissement médullaire diffus (BOM), anomalies cytogénétiques dont trisomie 21, temps de doublement de la leucocytose < 12 mois

• Selon stades de BINET : - Stade A : abstention (ou chlorambucil si progression rapide de la leucocytose) - Stade B : mini-CHOP ou abstention - Stade C : chimiothérapie séquentielle = mini-CHOP (après échographie cardiaque) : (cyclophosphamide, adriamycine, vincristine, prednisone) • Autres traitements : - Fludarabine : en 1ère ligne ou en cas d’échec du mini-CHOP - Splénectomie (surtout si très grosse rate) ou radiothérapie splénique - Allopurinol, hyperhydratation alcaline (surtout lors de la chimiothérapie), transfusions - AHAI ou PTI : corticothérapie - Complications infectieuses répétées et sévères liées à l’hypoγ : Ig intraveineuses mensuelles - Sujets jeunes : intensification thérapeutique + auto ou allogreffe de moëlle

®

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®

LASILIX 40 mg comprimés

D I U R É T I Q U E MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

D E

L ’ A N S E

INSUFFISANCE CARDIAQUE, HYPERTENSION ARTÉRIELLE JUIN 1999

Hoechst Internat

Dr J.N. MUNCK

LEUCÉMIE MYÉLOÏDE CHRONIQUE

306

Diagnostic, évolution, pronostic H O E C H S T

I N T E R N AT

LMC = syndrome myéloprolifératif prédominant sur la lignée granuleuse ; anomalie de la cellule souche totipotente : présence d’un chromosome de Philadelphie

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

SPLÉNOMÉGALIE Pesanteur abdominale

ASTHÉNIE

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

COMPLICATIONS Rarement : transformation d’emblée

N A U

Service d’Hématologie Institut Gustave Roussy Villejuif

DÉCOUVERTE FORTUITE NFS systématique +++ : - hyperleucocytose avec myélémie - thrombocytose isolée (femme jeune)

ÉLÉMENTS DU DIAGNOSTIC de LMC (EN PHASE CHRONIQUE) HÉMOGRAMME • Hyperleucocytose : 50-300 G/l avec polynucléose (30-50%), myélémie (myélocytes et métamyélocytes +++, mais promyélocytes < 10%, myéloblastes et blastes < 5%, basophilie et éosinophilie très fréquentes • ± Anémie modérée, normocytaire, arégénérative • ± Thrombocytose

MYÉLOGRAMME • Frottis riche, hyperplasie granuleuse • Intérêt de l’examen : → aspirer de la moëlle pour le caryotype → confirmer la phase chronique : ni hiatus, ni blocage de maturation, (blastes < 10%, blastes et promyélocytes < 20%)

CYTOGÉNÉTIQUE Caryotype médullaire : chromosome de Philadelphie (Ph) t(9;22)(q34;q11) et/ou RT-PCR : présence d’un transcrit Abl-bcr sur sang ou moëlle

AUTRES • Hyperuricémie • Phosphatases alcalines leucocytaires : abaissées • Biopsie médullaire (non systématique ++) : aspect de syndrome myéloprolifératif

ÉVOLUTION

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

• Médiane de survie 3 à 6 ans • Transformation “inéluctable” en leucémie aiguë 1/3 lymphoblastique, 2/3 non lymphoblastique : - parfois après phase d’accélération - altération de l’état général, adénopathies, fièvre, sueurs, douleurs osseuses, anémie, thrombopénie profonde, autres anomalies du caryotype, blastes moëlle > 30% - survie médiane = 3 mois • Autres complications : infections, hémorragies (thrombopathie), thromboses artérielle ou veineuse, hyperuricémie (goutte, insuffisance rénale, colique néphrétique), infarctus splénique, hématome sous capsulaire voire rupture de la rate, infarctus osseux , leucostase pulmonaire et cérébrale, infiltration viscérale par cellules leucémiques (transformations) : nodules cutanés, infiltrats pulmonaires.

En l’absence de t(9;22) (ou d’Abl-bcr) : • Leucémie myélomonocytaire chronique (monocytose > à 1 G/l) • Splénomégalie myéloïde : érythroblastémie, poïkilocytose, dacryocytes, grosse rate, myélofibrose à la BOM • LMC atypique : (Ph-, Abl-bcr-) • VAQUEZ et thrombocytémie essentielle ont parfois hyperleucocytose et myélémie modérées • Réaction leucémoïde (infections) TRAITEMENT

LMC EN PHASE CHRONIQUE : PRINCIPALES INDICATIONS DU TRAITEMENT DE FOND • 40-60 ans et donneur familial HLA compatible : essayer interféron INFα (± ARA-C SC ± HYDRÉA au début) → évaluation à 6 - 9 mois : - efficacité = diminution voire disparition du Ph → poursuivre INF (maintenance) - pas d’efficacité : allogreffe de moëlle (AGMO) • < 40 ans et donneur familial : AGMO dans la première année suivant le diagnostic • < 50 ans sans donneur familial : essayer INFα → si pas d’efficacité : rechercher donneur pour AGMO non apparenté (rarement envisagé après 50 ans) • > 60 ans : HYDREA® en continu, discuter INFα si l’état général le permet ®

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D I U R É T I Q U E MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

MESURES SYMPTOMATIQUES hydratation et allopurinol

D E

L ’ A N S E

FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC • Âge > 60 ans • Rate > 10 cm sous le rebord costal • Blastes > 3% sang ; > 5% moëlle • Basophilie > 7% sang ; > 3% moëlle • Hyperplaquettose > 700 G/l • Autres : - rémission de courte durée - autres anomalies du caryotype - éosinophilie > 15% - non réponse à l’interféron

INSUFFISANCE CARDIAQUE, HYPERTENSION ARTÉRIELLE JUIN 1999

Hoechst Internat

Dr J.N. MUNCK

LEUCÉMIE AIGUËS

307

Diagnostic, évolution H O E C H S T

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

INSUFFISANCE MÉDULLAIRE • Anémie : céphalées, pâleur, asthénie, dyspnée d’effort • Thrombopénie : purpura, hémorragie • Granulopénie : infections bactériennes ou fongiques

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

LAM g 7 types en fonction de la différenciatio : • M1M : peu différenciée avec granulations • M3 : promyélocytes • M4 : myélo-monocytaire • M5 : monoblastique • M6 : érythroleucémie • M7 : mégacaryoblastique

LAL 3 types : • L1 (enfant) • L2 (adulte) • L3 : rare, proche du BURKITT

J E A N

N A U

MYÉLOGRAMME

SYNDROME TUMORAL

Prolifération de cellules immatures lymphoblastiques ou myéloblastiques

• Adénopathies + hépato-splénomégalie (LAL surtout) • Infiltrations cutanée, gingivale, osseuse, testiculaire, méningée ou des nerfs crâniens • Hyperleucocytose avec blastes circulants (inconstante)

BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE

CYTOLOGIE + CYTOCHIMIE = TYPAGE

G E P N E R ,

Service d’Hématologie Institut Gustave Roussy Villejuif

IMMUNOPHÉNOTYPAGE

CARYOTYPE

• Si doute diagnostique entre LAL et LAM ou LA biphénotypique • Précise si LAL T(20 %), B mature ou B précoce (CD10 ou Calla ⊕ ou Θ)

Valeur pronostique de certaines anomalies

BILAN ÉTIOLOGIQUE • Trisomie 21 • Bloom • Fanconi • Radiations • Benzène • Chimiothérapies (alkylants) • Myélodysplasies

BILAN GENERAL • Signes de lyse : hyperuricémie, insuffisance rénale • Signes de leucostase : insuffisance respiratoire, priapisme • Recherche de CIVD (LAM M3) • Dosage du lysozyme (M4 et M5 : risque de tubulopathie) • Sérologie HTLV1 (si LAL T) • Bilan infectieux • Groupes sanguins

TRAITEMENT But : obtention de la rémission complète (RC) puis maintien OBTENTION DE LA R : moins de 5 % de blastes, plus de 103 PN et 105 plaquettes • Chimiothérapie cytotoxiqu : - Anthracyclines/Ara-C si LAM - Vincristine, anthracyclines, prednisone, cyclophosphamide si LAL • Réanimation hématologique : isolement, prévention de la lyse cellulaire, transfusions, antibiotiques, antifongiques, antiviraux ...

®

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D I U R É T I Q U E MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

MAINTIEN DE LA RC • LAM : entretien < 1 an - Discussion allogreffe en 1ère RC • LAL : prophylaxie neuro-méningée + chimiothérapie d’entretien pendant 2 à 3 ans Enfant : allogreffe en 2ème RC après rechute Adulte : discussion de l’allogreffe en 1ère RC

D E

L ’ A N S E

INSUFFISANCE CARDIAQUE, HYPERTENSION ARTÉRIELLE JUIN 1999

Hoechst Internat

MALADIE DE HODGKIN Diagnostic, classification internationale à visée pronostique, évolution,

308

Dr O. TOURNILHAC

principes du traitement H O E C H S T

I N T E R N AT

SIGNES GÉNÉRAUX • Amaigrissement, fièvre • Sueurs nocturnes, prurit • Syndrome inflammatoire biologique • Lymphopénie, hyperéosinophilie • Hyperleucocytose à PNN

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

ADÉNOPATHIES • Superficielles, surtout cervicales/sus-claviculaires • Profondes : scanner thoraco-abdominal

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Service d’Hématologie Clinique Hôtel Dieu C.H.R.U. de Clermont-Ferrand

BIOPSIE GANGLIONNAIRE MALADIE DE HODGKIN • Destruction de l’architecture ganglionnaire • Cellules de STERNBERG • Immunophénotypage (si doute avec LNH) : CD 15⊕, CD 30⊕, EMA • 4 sous-types histologiques (LUKES-RYE) : 1 - prédominance lymphocytaire 3 - cellularité mixte 2 - scléronodulaire 4 - déplétion lymphocytaire BILAN D’EXTENSION

CLINIQUE • Aires ganglionnaires • Examen ORL (WALDEYER) • Hépato-splénomégalie • Signes généraux • Terrain (âge, sexe, ATCD) • Schéma daté

BIOLOGIE • LDH et ß2 microglobulinémie • Bilan hépatique (cholestase) • Calcémie (atteinte osseuse) • Protéinurie (syndrome néphrotique rare) • Sérologie VIH • Électrophorèse des protéines

IMAGERIE • Cliché du thorax • Scanner thoraco-abdomino-pelvien • Lymphographie bipédieuse si scanner négatif

CLASSIFICATION INTERNATIONALE DE ANN ARBOR - Stade I : une seule aire atteinte - Stade II : ≥ 2 aires, du même coté du diaphragme - Stade III : de part et d’autre du diaphragme : III1 : limité : rate et aires cœliaques et pédicule hépatique, III2 : étendu : aires latéro-aortiques, iliaques, mésentérique (± III1) - Stade IV : atteinte viscérale (dissémination) - E : atteinte viscérale de contiguité, dans territoire standard d’irradiation (≠ stade IV) - B : fièvre (> 38°C et > 15 jours) et/ou sueurs nocturnes et/ou perte de poids > 10% en < 6 mois - A : aucun des signes - X (ou “Bulky”) : forte masse médiastinale (rapport Ø masse / Ø thorax au niveau D5-D6 sur RP de face > 0,35) ou masse ganglionnaire Ø > 10 cm • Autres critères de mauvais pronostic : syndrome inflammatoire, stade b (versus stade a), homme, âge > 50 ans, sous types histologiques n° 3 et n°4, ↑ ß2 microglobuline, ↑ LDH ®

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TRAITEMENT • Adapté au stade : - stade I : chimiothérapie (CT) + radiothérapie (RT) ou RT seule (stade IA) - stade II : CT + RT - stade III A : CT + RT - stades IIIB et IV : CT • CT : protocoles MOPP, ABVD, ABVP, MOPP/ABV hybride ... • RT : mantelet (M), lombosplénique (LS), pelvis (P), Y inversé (LS + P) • Si mauvaise réponse : protocoles de rattrapage et autogreffe

®

D E

AUTRES (selon le contexte) • PBH si cholestase • Clichés du squelette et scintigraphie osseuse si douleurs ou hypercalcémie

AVANT TRAITEMENT • Évaluation de la fonction cardiaque • Prélèvement de sperme

LASILIX 40 mg comprimés

D I U R É T I Q U E MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

HISTOLOGIE • Biopsie médullaire en crète iliaque

L ’ A N S E

Survie à 5 ans : stades I et II : 90 % stade IIIA : 70 % stades IIIB et IV : 50 % COMPLICATIONS • Infections • Stérilité • Néoplasie secondaire • Cardiopathie • Fibrose pulmonaire • Neuropathie…

INSUFFISANCE CARDIAQUE, HYPERTENSION ARTÉRIELLE JUIN 1999

Hoechst Internat

Dr O. TOURNILHAC

MALADIE DE VAQUEZ

309

Diagnostic, évolution, traitement H O E C H S T

I N T E R N AT

DÉCOUVERTE FORTUITE sur NFS systématique

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Service d’Hématologie Clinique Hôtel Dieu C.H.R.U. de Clermont-Ferrand

HÉMOGRAMME POLYGLOBULIE • Ht > 50% et Hb >17 g/dl ( • Ht > 45% et Hb >16 g/dl (

SIGNES FONCTIONNELS • Signes d’hyperviscosité - vertiges, céphalées - acouphènes, phosphènes • Prurit à l’eau chaude

ÉLIMINER une pseudoglobulie microcytaire (↑ des GR mais ↓ VGM) = thalassémie hétérozygote

) )

VOLUME GLOBULAIRE TOTAL (VGT) et VOLUME PLASMATIQUE (VP)

COMPLICATION VASCULAIRE • Thrombose • Hémorragie

POLYGLOBULIE ABSOLUE • VP normal • VGT > 36 ml/kg ( ) ou 32 ml/kg ( ) ou > 125 % du VGT théorique

POLYGLOBULIE PRIMITIVE • Age, splénomégalie, (prurit à l’eau et intensité des phénomènes cliniques : évocateurs mais non spécifiques) • Hyperleucocytose à PNN et myélémie (modérée), thrombocytose parfois discrète, éosinophilie, basophilie • Biopsie médullaire : hyperplasie myéloïde, grands mégacaryocytes en amas, recherche de myélofibrose • Caryotype médullaire : anomalies non spécifiques (20 %) (13q-, 20q-, trisomie 8,9…), pas de chromosome de Philadelphie • Vit B12 ↑ ; PALL ↑ (phosphatases alcalines leucocytaires), en l’absence de fièvre ou d’infection • Erythropoïétine (EPO) ↓↓ • Pousse spontanée des progéniteurs (BFU-E, CFU-E) à partir du sang ou de la moëlle, en l’absence d’EPO (maladie de la cellule souche hématopoiétique, échappant à la régulation) MALADIE DE VAQUEZ COMPLICATIONS • Risque vasculaire : thromboses veineuses profondes et superficielles, thromboses artérielles (AVC) et hémorragies • Risque métabolique : hyperuricémie (goutte, néphropathie uratique) • Transformation hématologique de très mauvais pronostic : - Myélodysplasie (état préleucémique) - Leucémie aiguë (non lymphoblastique) (risque ↑↑ si traitement par alkylants ou P32) - Myélofibrose avec métaplasie érythromyéloïde de la rate : énorme rate, hémodilution, insuffisance cardiaque, ascite, compression vasculaire, cachexie • Autres complications : ulcère gastroduodénal, HTA ®

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PEARSON = critères proposés par le groupe Britannique (1996) Vaquez = [A1+A2+A3 ou A4] ou [A1+A2+2B] A1 : ↑ VGT > 125 % théorique A2 : Abscence de cause de PG secondaire A3 : Splénomégalie palpable A4 : Marqueurs de clonalité (ex : anomalie cytogénétique)

TRAITEMENT ®

LASILIX 40 mg comprimés

D I U R É T I Q U E MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

B1 : Plaquettes > 400 G/l B2 : Polynucléaires neutrophiles > 10 G/l B3 : Splénomégalie échographique B4 : Pousse spontanée des BFU-E ou ↓ EPO

D E

L ’ A N S E

ÉLIMINER une polyglobulie relative (VGT normal, ↓ VP) • Hémoconcentration • Déshydratation ÉLIMINER une polyglobulie secondaire → examens systématiques : gazométrie artérielle (±EFR), échographie (±TDM abdominale) • Hypoxie tissulaire : - insuffisance respiratoire chronique - cardiopathies congénitales - tabagisme, habitat en altitude - hémoglobine hyperaffine, déficit en 2-3 DPG • Sécrétion inappropriée d’EPO : - cancer du rein, polykystose - hépatocarcinome - hémangiome cervelet (rare) ÉLIMINER une érythrocytose (= souvent pré-Vaquez)

• En urgence : saignées si Ht > 57% et/ou signes d’hyperviscosité • But du traitement de fond : prévenir les complications vasculaires et métaboliques → tenir compte du terrain, de l’âge et du risque de transformation hématologique • 3 situations : - sujets âgés, vasculaires, difficiles à suivre : Phosphore 32 (effet rémanent) - sujets très jeunes : saignées seules (→ carence martiale → freine l’érythropoièse) - autres cas : chimiothérapie par HYDREA® ou VERCYTE® • Dans tous les cas : bonne hydratation, allopurinol, attention aux antiagrégants plaquettaires (↑↑ risque hémorragique)

INSUFFISANCE CARDIAQUE, HYPERTENSION ARTÉRIELLE JUIN 1999

Hoechst Internat

310a 310b

Dr O. TOURNILHAC

THALASSÉMIE Physiopathologie et diagnostic H O E C H S T

• Thalassémies : déficits autosomaux récessifs de synthèse d’une classe (α ou b) de chaîne de globine : affections hétérogènes

• Électrophorèse de l’hémoglobine normale : - HbA (α 2 b2) : 97 %

- HbA2 (α 2 δ2) : 2 % - HbF (α 2 γ 2) : ≤ 1% (majoritaire à la naissance)

• Origine génomique : - 1 gène b, δ, γ par chromosome 11 - 2 gènes α par chromosome 16

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

HÉTÉROZYGOTES b°/b ou b+/b

• ↓↓ (b+ thalassémie) ou absence totale (b° thalassémie) de chaîne b • excès de chaîne α → précipitation de α4 dans les GR et les érythroblastes : inclusions et altération de membrane

hémolyse périphérique + hémolyse intramédullaire → anémie ; érythropoïèse stimulée mais inefficace

• ↓ de chaîne b (b+ thalassémie) • excès moindre de chaîne α ⇒ élimination par protéolyse

Hémolyse modérée IV PHÉNOTYPES

PHÉNOTYPES (= gravité)

ß-THALASSÉMIE (de gravité) INTERMÉDIAIRE

ß-THALASSÉMIE (de gravité) MAJEURE = Maladie de COOLEY (90-95% des homozygotes) • Anémie microcytaire hypochrome Hb < 7 g/dl, signes d’hémolyse, aniso-poïkilocytose +++, érythroblastémie • Dépendance transfusionnelle +++ • Faciès mongoloïde, crâne en tour, épaississement voûte crânienne, en poil de brosse ; SM ; décès ≤ 20 ans

α-thalassémie silencieuse NFS normale, ou microcytose sans anémie Clinique (-)

α-thalassémie Hémoglobinose H (gravité intermédiaire) (de gravité) mineure Pseudo-polyglobulie Anémie microcytaire hypochrome, microcytaire Hb : 9-11 g/dl et hypochrome, corps de HEINZ, Hb : 10-13 g/dl hémolyse, dépendance Clinique : RAS → Hb Bart (γ4) transfusionnelle (+/-) → Hb Bart (γ4) 1-2% à la Clinique : idem b naissance, puis 5-10% à la thal. intermédiaire électrophorèse naissance, puis normale électrophorèse → HbH (b4) : 10-30% ; (⇒ biologie normale HbA : 70% ; Hb Bart moléculaire) (⇒ biologie (γ4) présente

Hydrops fœtalis (gravité majeure) Léthale in utéro, anasarque fœtale → Hb Bart (γ4) : 90% ; HbF : 10%

(résulte de formes homozygotes atténuées) (5-10 % des homozygotes) moléculaire) • Anémie microcytaire hypochrome : 7–9 g/dl, aniso-poïkilocytose ß-THALASSÉMIE (de gravité) MINEURE • Pas de dépendance transfusionnelle • Pseudo-polyglobulie microcytaire hypochrome, aniso-poïkilocytose • Croissance et puberté ± normales, • Hb :10-13 g/dl, A. bien tolérée, SM, anomalies • Clinique : splénomégalie possible morphologiques possibles

HbA2 : N ou ↑ (5-10%) ; HbA = 0 (ß° thal.) ou ↓↓ HbA(ß+ thal.) ; ↑↑ HbF (30-90%)

CORVASAL 2 mg

4 gènes délétés (--/--) HbA → HbBart

PHÉNOTYPES

HOMOZYGOTES

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

N A U

• Déficit de 1, 2, 3 ou 4 gènes de globine α • Déficit de 1 ou 2 gènes b de la globine : • Habituellement par délétion - b° = absence totale de synthèse par l’allèle b° : • Conséquences : . délétion du gène - défaut de synthèse de l’Hb → Microcytose . mutation ponctuelle sur un exon (codon stop, décalage du cadre de lecture - ↑↑ synthèse des chaînes b ou γ homologues insertion, délétion) ou sur la jonction intron/exon empêchant l’épissage - pas de ↑ synthèse compensatrice - b+ = défaut partiel de synthèse : . diminution de transcription des mRNA GÉNOTYPES . anomalie de maturation des mRNA • Conséquences : - défaut de synthèse de l’Hb → Microcytose 1 gène délété 2 gènes délétés 3 gènes délétés - ↑↑ synthèse de la chaîne α homologue (-α/αα) (-α/-α) trans (--/-α) - ↑ synthèse des chaînes “non α” : δ et γ (compensatrice) ou (--/αα) cis HbA → HbH

b°/b° ou b+/b+ ou double hétérozygotes : b°/b+

MOLSIDOMINE

J E A N

α-THALASSÉMIE

ß-THALASSÉMIE

GÉNOTYPES

®

G E P N E R ,

Service d’Hématologie Clinique Hôtel Dieu C.H.R.U. de Clermont-Ferrand

CORVASAL 4 mg ®

HbA2 : ↑ (4-7%) (augmentation parfois masquée par une carence en fer)

Angor

Donneur direct d’EDRF/NO JUIN 1999

Hoechst Internat

310a

Dr O. TOURNILHAC

DRÉPANOCYTOSE

310b

Physiopathologie et diagnostic H O E C H S T

I N T E R N AT

E S T

SYNDROMES DRÉPANOCYTAIRES MAJEURS (SDM) • Maladies génétiques liées à la présence d’une hémoglobine anormale : l’Hbs • Mutation ponctuelle du gène b remplaçant l’acide aminé n°6 : 6 Glu → 6 Val HbA (α2b2) → HbS α2b2 [6Val] • Principales hémoglobinopathies entraînant un SDM : - hémoglobinose S/S (homozygotes) - hémoglobinose S/C (doubles hétérozygotes) - hémoglobinose S/b thal (doubles hétérozygotes) NB : trait drépanocytaire ; hétérozygotes A/S : asymptomatique, sauf dans certaines circonstances (HbS Antilles, grossesse, anesthésie générale...)

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

PRÉSENCE d’HbS DIAGNOSTIC

HbS SOLUBLE Facteurs favorisants • Hypoxie (dès SaO2 < 95%) • Hyperthermie • Acidose • Déshydratation

HbS POLYMÉRISÉE

• En cas de drépanocytose SS : - hémogramme : anémie normocytaire (Hb entre 7 et 9 g/dl), régénérative avec au frottis sanguin présence d’hématies falciformes. Hyperleucocytose à PN et thrombocytose associées fréquentes - électrophorèse de l’Hb : bande de migration anormale : HbS : 77-96% ; HbA : 0%, HbA2 : 2-4 % ; HbF : 2-20% (tracé normal : cf tableau) - test de falciformation : permet de confirmer la nature “S” drépanocytaire de la bande anormale • Autres cas : importance de l’anémie et VGM variables, intérêt de l’iso-électrofocalisation de l’Hb : Hb (g/dl)

VGM

12-16 7-9 10-12 7-9 12-16

80-100 80-100 75-80 80-100 80-100

FALCIFORMATION des HÉMATIES HÉMOLYSE (↑ fragilité) • Anémie hémolytique chronique • Épisodes d’anémie aiguë : - séquestration splénique aiguë (enfance → rate fonctionnelle) - infection parvovirus B19

COMPLICATIONS INFECTIEUSES • Post transfusionnelles (HIV, hépatites B et C) • Infections à pyogènes : - pneumopathie : pneumocoque +++, mycoplasme - ostéites (salmonelles) - méningites (méningocoque, Haemophilus) - septicémies

CORVASAL 2 mg ®

MOLSIDOMINE

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

N A U

Service d’Hématologie Clinique Hôtel Dieu C.H.R.U. de Clermont-Ferrand

CRISE VASO-OCCLUSIVE (↓ déformabilité) → Ischémie ± nécrose tissulaire • Infarctus osseux • Infarctus splénique • Détresse respiratoire (“acute chest syndrom”) • Priapisme • Accident vasculaire cérébral

Normal S/S S/C S/ßthal A/S (trait)

Électrophorèse Hb A A2 F S C 97-98 2 100G/l) ⇒ Anémie régénératrice • Hyperhémolyse • Anémie aiguë hémorragique • Réparation d’une anémie centrale

RÉTICULOCYTES PAS D’AUGMENTATION ⇒ Anémie arégénérative MYÉLOGRAMME (AVANT tout traitement)

AUTRES ASPECTS • Myélodysplasies +++ : Anémie réfractaire (AR), AR avec excès de blastes (AREB), AR sidéroblastique idiopathique acquise (ARSIA), syndrome 5q-, leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC) • Envahissement médullaire : leucémies aiguës, myélome, métastase, lymphome → Biopsie ostéo-médullaire (BOM) parfois nécessaire • Érythroblastopénies : infection virale, (parvovirus B19 sur hémolyse chronique ou sujet immunodéprimé), auto-immune • Aplasie médullaire : BOM indispensable pour le diagnostic • Myélofibrose : aspiration médullaire difficile → BOM indispensable

MÉGALOBLASTOSE → Carence(s) vitaminique(s) • VGM souvent > 120 µ3 ± pancytopénie • Hémolyse (avortement intramédullaire) : ↓ haptoglobine, ↑ LDH et bilirubine CARENCE EN FOLATES ↓↓ folates sériques, B12 normale • Carence d’apport : alcoolique dénutri, alimentation parentérale • Malabsorption jéjunale : maladie cœliaque, sprue, lymphome, résection • Besoins accrus : grossesse, croissance, cancers, infections, hémolyse TRAITEMENT • Acide folique (SPÉCIAFOLDINE® : 1 cp/j) • Pas d’acide folinique,sauf si malabsorption sévère et traitements antifoliques

EURELIX 6 mg LP

CARENCE EN VITAMINE B12 ↓↓ Vit B12 sérique, folates normaux CARENCES D’APPORT • Régimes végétariens stricts

MALABSORPTION MALADIE DE BIERMER

AUTRES CAUSES

• Rechercher glossite de HUNTER et troubles neurologiques (sclérose combinée de la moëlle) • Fibroscopie : gastrite atrophique fundique (biopsie) • Biologie : Ac anti-facteur intrinsèque et anti-paroi gastrique • Test de SCHILLING si doute • Recherche de maladies auto-immunes associées

• Gastrectomie totale • Maladie de CROHN • Résection iléale • Pancréatite chronique • Maladie d’IMERSLUND • Maladie de WHIPPLE • Botriocéphale • Anse borgne

TRAITEMENT • Vitamine B12 IM : 1000 µg/j pdt 10 jours puis 1000 µg/mois à vie + traitement martial le 1er mois • Surveillance : fibroscopie gastrique tous les 2 ans (risque d’adénocarcinome)

®

PIRETANIDE

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

Gélules à libération prolongée

hypertension artérielle D I U R É T I Q U E D E L’ A N S E JUIN 1999

Hoechst Internat

Dr O. TOURNILHAC

AGRANULOCYTOSES IATROGÉNIQUES

314

Étiologie, diagnostic, traitement H O E C H S T

I N T E R N AT

E S T

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

SYNDROME INFECTIEUX

AGRANULOCYTOSE ACCIDENTELLE • Réduction du nombre des polynucléaires neutrophiles circulants : - imprévisible - isolée - profonde : < 500/mm3 - acquise lors d’une prise médicamenteuse - en général aiguë et transitoire

D I R I G É

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Service d’Hématologie Clinique Hôtel Dieu C.H.R.U. de Clermont-Ferrand

NFS Leucopénie et neutropénie isolées (sauf dans certains cas ou s’associent une anémie et/ou une thrombopénie modérées témoignant d’une atteinte plus primitive)

SURVEILLANCE DE TRAITEMENTS “À RISQUE” clozapine, sels d’or, anti-thyroïdiens

CLINIQUE

MYÉLOGRAMME

Absence de syndrome tumoral, complication infectieuse, notion de prise médicamenteuse

Réduction isolée (en principe) des précurseurs granuleux, soit totale, soit limitée aux éléments les plus mûrs (aspect de “blocage” de maturation souvent au stade promyélocyte) ; réaction lymphoplasmocytaire ; élimine les diagnostics différentiels, mais si doute : refaire l’examen 48 h plus tard

ÉLIMINER • Leucémie aiguë (LAM3) • Myélodysplasies • Si moëlle pauvre : BOM , recherchant aplasie • Neutropénies des infections sévères • Neutropénies auto-immunes • etc...

DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

Psychotropes Phénothiazines (T) Tricycliques Clozapine (I) L-Dopa Anticonvulsants Carbamazépine Primidone

ARRÊT DU (DES) MÉDICAMENT(S) RESPONSABLE(S)

MÉCANISME IMMUNO-ALLERGIQUE (I) Temps de latence : 8-15 j (si 1ère prise) à qques h. (si réadministration), non dose dépendant, survenue brutale et réparation rapide

MÉCANISME TOXIQUE (T) Dose dépendant, survenue plus progressive, prise prolongée

Hydantoïnes (I) Diurétiques Thiazidiques Antithyroïdiens de synthèse (I) Antalgiques Anti-inflammatoires Noramidopyrine (I)

D-pénicillamine Lévamisole (I) Sels d’or (T) AINS : pyrazolés+++ (phénylbutazone) et indométacine Ibuprofène (I) Colchicine

Hypoglycémiants Tolbutamide Chlorpropamide Anti-infectieux ß-lactamines Sulfamides Chloramphénicol Griséofulvine

Amiodaquine (T) Isoniazide Antihistaminiques Prométhazine Cimétidine Ranitidine Divers : Captopril, Ticlopidine, Quinidine

TRAITEMENT MESURES GÉNÉRALES

EN CAS DE FIÈVRE

EN FONCTION Du contexte

• Hospitalisation, isolement en chambre seule (secteur d’isolement si possible) • Hygiène et asepsie rigoureuse, bavette, blouse, surchaussures • Bains de bouche répétés (Hextril-fungizone) • Surveillance (température +++, orifices, respi, coproculture quantitative)

• Prélèvements multiples (hémocultures, ECBU) ; RP • Antibiothérapie IV immédiate à large spectre, active en priorité sur les B. G- (dont entérobactéries et pyocyanique) par ex : Ceftazidine + Amikacine • Si fièvre persitante à 48H : élargir sur les C.G+ : Vancomycine

• Aciclovir IV : herpès, mucites • Fungizone IV : si fièvre persistante, surtout si neutropénie prolongée > 10 j • Discuter : facteurs de croissance hématopoïétiques : (G-CSF, GM-CSF) si gravité clinique et si la granulopénie se prolonge

EURELIX 6 mg LP ®

PIRETANIDE

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

Gélules à libération prolongée

hypertension artérielle D I U R É T I Q U E D E L’ A N S E JUIN 1999

Hoechst Internat

COAGULATION INTRAVASCULAIRE DISSÉMINÉE

315

Étiologie et diagnostic H O E C H S T

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

Voie intrinsèque : lésion endothéliale++ ex : sepsis

4 grands modes d’activation pathologique de la coagulation : • libération intraveineuse de thromboplastines tissulaires • lésions endothéliales vasculaires • présence dans la circulation d’enzymes protéolytiques • réaction antigène anticorps Facteurs aggravant : • choc (absence de dilution des facteurs activés) • insuffisance hépato-cellulaire • saignement (perte des facteurs)

Consommation des facteurs de la coagulation et des plaquettes

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

Voie extrinsèque : libération de thromboplastines tissulaires++ ex : rétention fœtus mort

Activation de la coagulation Production de grandes quantités de thrombine (IIa) qui active ses substrats (I, V, VIII, XI, XIII, ATIII)

Microthrombus diffus Hémolyse mécanique (surtout lors des cancers métastasés)

Fibrinolyse secondaire Sous l’action de la plasmine → produits de dégradation : PDF et D-dimères, d’activité anti-coagulante

Echec de l’hémostase et saignement

DIAGNOSTIC

Occlusion vasculaire microcirculation+++) tous organes

CLINIQUE SYNDROME HEMORRAGIQUE • Purpura cutanéomuqueux • Ecchymoses, épistaxis • Métrorragies, hématurie • Saignements en nappe (points de ponction)

MANIFESTATIONS THROMBOTIQUES MICROCIRCULATOIRES • Ischémie périphérique, acrocyanose voire gangrène des extrémités • Manifestations neurologiques déficitaires, coma • Insuffisance rénale aiguë • Détresse respiratoire aiguë, œdème pulmonaire lésionnel

• Rétention fœtus mort • Hématome rétroplacentaire • Embolie amniotique • Toxémie gravidique • Eclampsie • Môle hydatiforme

CANCERS • Cancers solides, surtout métastasés : prostate, pancréas, poumon, estomac, colon, utérus • Leucémies aiguës surtout myéloïdes, (LAM3+++, LAM4 et 5++) et lors de l’induction du traitement (lyse tumorale)

AMAREL

®

GLIMEPIRIDE

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

INFECTIONS • Septicémies (bacilles Gram et coques Gram +), C. perfringens, • Purpura fulminans, • Accès pernicieux palustre (P. falciparum), • Rickettsioses, • Fièvres hémorragiques virales

D.N.I.D. Dose initiale :

Schizocytes

BIOLOGIE Diagnostic FORMES CHRONIQUES • Symptomatologie limitée, • Ecchymoses, • Manifestations thrombo-emboliques

DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE CAUSES OBSTÉTRICALES

N A U

Dr O. TOURNILHAC Service d’Hématologie Clinique Hôtel Dieu C.H.R.U. de Clermont-Ferrand

TRAUMATISMES • Polytraumatismes • Fractures des os longs • Embolie graisseuse • Crush syndrome • Rhabdomyolyse • Brûlures • Chirurgie abdomino-pelvienne surtout carcinologique

1mg par jour

AUTRES • Pancréatite aiguë, • Insuffisance hépatique aiguë, • Coup de chaleur, • Hémolyse aiguë intravasculaire (accident transfusionnel), • Thrombopénie à l’héparine, • Hémangiome géant (Kasabach Meritt), • Morsure de serpent, • Circulation extracorporelle • Microangiopathie thrombotique

Plaquettes TP TCA TT VIII V VII + X II Fibrinogène Antithrombine III PDF D-Dimètres Complexes solubles (test à l’éthanol) Temps de lyse des euglobulines

Valeurs normales 150-400.G/I 70-120% 23-35 sec 15-20 sec 70-120% 70-120% 70-120% 70-120% 2-4 g/l 70-120% < 5-10 mg/l absents

dim. dim. augm. augm. dim.++ dim.++ dim.+/dim. dim.++ dim. augm. augm.++

Fibrinolyse primitive N dim. augm. augm. dim.+/dim.+/dim.+/dim.+/dim.+++ N augm.+++ augm. +/-

absents

présents

absents

> 3 heures

N (ou dim.)

dim.++.

CIVD

D-dimère : produits de dégradation “spécifiques” de la fibrine stabilisée PD : produits de dégradation de la fibrine et du fibrinogène

1cp/j pour une régulation glycémique sur 24 heures JUIN 1999

Hoechst Internat

316

TRANSFUSION de SANG et de PRODUITS DÉRIVÉS du SANG Bases immunologiques et indications H O E C H S T

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

CONCENTRÉS ÉRYTHROCYTAIRES n GROUPE SANGUINS ET ANTICORPS ANTI-GR • Système ABO → groupe sanguin et tissulaire (Ag sur les GR et de nombreux tissus) → Ac naturels (et réguliers) : - produits spontanément lors de la rencontre avec un Ag AB de l’environnement, flore intestinale - présence systématique (Ac réguliers) . sujets A : présence d’anti-B . sujets AB : ni anti-A ni anti-B : “receveurs universels” . sujets B : présence d’anti-A . sujets O : présence d’anti-A et d’anti-B : “donneurs universels” • Systèmes Rhésus, KELL, DUFFY, KIDD, MNSs → groupes sanguins stricts (Ag sur les GR) le système Rhésus comprend 5 Ag : D (“Rhésus”), C, c, E, e ; le système KELL l’Ag K → Ac immuns (et irréguliers) - produits seulement si allo-immunisation par des GR étrangers (transfusion incompatible, grossesse) - ne sont pas présents chez tous les individus (Ac irréguliers) - fréquence variable selon les groupes (immunogénicité variable, Ag D très immunogène) • A part : Ac immuns hémolysants anti-A et/ou anti-B de certains sujets O, le sang de ces sujets, “donneurs universels dangereux”, ne peut être transfusé qu’à des sujets O. n RÈGLES DE COMPATIBILITÉ ➀ Ne pas transfuser certains Ag que le receveur ne possède pas et contre lesquels il possède des Ac naturels ou qui sont très immunogènes : A ⇒ sang isogroupe (ABO), iso-Rhésus (D) ⇒ si urgence + problème de disponibilité : sang (ABO) “compatible” O AB ➁ Si présence d’un Ac irrégulier : test de compatibilité : B ⇒ sélection d’un sang phénotypé et compatibilisé ➂ Le sang O d’un “donneur universel dangereux” ne sera transfusé qu’à un receveur O ➃ Chez les polytransfusés ⇒ intérêt d’emblée d’un sang phénotypé n PRÉCAUTIONS AVANT TOUTE TRANSFUSION - 2 déterminations des groupes ABO et Rhésus D - Recherche d’agglutinines irrégulières (Ac irréguliers) (examen effectué < 72 h avant transfusion) et si RAI+, identification de l’Ac et de sa spécificité. - phénotype souvent élargi à l’ensemble du système Rhésus (D et C, c, E, e) au système KELL (si RAI+, si femme jeune non ménauposée, si futur polytransfusé) voire à d’autres systèmes (ex : thalassémie) n INDICATIONS - anémies (A) mal tolérées ou survenant sur un terrain à risque (coronarien) (la tolérance est d’autant moins bonne que l’anémie est profonde et d’installation rapide) - A chroniques : seuil transfusionnel variable (dépend de chaque malade) - si A bien supportée, accessible à un traitement simple (ex : fer) : transfusion non indiquée

1 concentré érythrocytaire élève l’hémoglobine de 1g/dl ®

STREPTASE 1 500 000 U.I. STREPTOKINASE

Lyophilisat pour usage parentéral

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Dr O. TOURNILHAC Service d’Hématologie Clinique Hôtel Dieu C.H.R.U. de Clermont-Ferrand

PLAQUETTES n DEUX TYPES DE PRODUITS • Mélanges de concentrés plaquettaires (MCP) : - plusieurs donneurs • Concentré plaquettaire d’aphérèse (CPA) - provient de la cytaphérèse d’un donneur unique - ↓ le risque de transmission virale et d’allo-immunisation • Posologie : 1 unité pour 7 à 10 kg de poids corporel n INDICATIONS • Thrombopénies centrales (ex : aplasies post chimiothérapie) : - en préventif : maintenir un taux de plaquettes > 20 G/l (voire > 50 G/l si CIVD associée) - en curatif (syndrome hémorragique déclaré, ou couvrir geste chirurgical) • Thrombopénies périphériques immunologiques : transfusion uniquement en cas de syndrome hémorragique menaçant (au FO, viscéral)

AUTRES PRODUITS DÉRIVÉS DU SANG • Plasma frais congelé : coagulopathie grave (effondrement de tous les facteurs de coagulation), hémorragies aiguës entraînant déficit des facteurs de coagulation, certains déficits isolés rares) • Albumine 20%, 4% • Fractions coagulantes : KASKADYL* (PPSB), facteur VIII, IX, VON WILLEBRAND, CLOTAGEN* (fibrinogène), autres facteurs (VII, antithrombine III, etc) • Immunoglobulines polyvalentes (maladies auto-immunes, déficits immunitaires) et spécifiques (anti-infectieuse, anti-tétanique, anti-rabiques, HBs, etc), prévention allo-immunisation

PARTICULARITÉS DE CERTAINS PRODUITS • Déleucocytés : prévention de allo-immunisation anti-HLA (et ↓↓ transmission CMV) ⇒ indispensable chez les polytransfusés ; obligatoire pour tous depuis 1998 • Irradiés : inactivation des Lc T du produit : prévention de la GVH post transfusionnelle ⇒ immunodéprimé et transfusions HLA approchantes… • CMV négatifs : prévention transmission CMV ⇒ patient CMV négatif immunodéprimé (néonatal, déficit immunitaire constitutionnel et allogreffe) • Phénotypé : pour les CG : par définition respect phénotype Rhésus (D, C, c, E, e) et KELL ; parfois élargi à d’autres systèmes ; pour les plaquettes : respect du phébotype HLA : ↓ allo–immunisation • Compatibilité : après test in vitro (sérum patient + GR du produit) : ↓ allo–immunisation • Déplasmatisé : prévention choc anaphylactique si déficit en IgA • Congelé : stockage des groupes rares (ex : plaquettes HPA-1A nég.)

THROMBOLYSE

à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde JUIN 1999

Hoechst Internat

317

TRANSFUSION DE SANG ET PRODUITS DÉRIVÉS DU SANG Mesures de sécurité et accidents circulatoires, immunologiques et infectieux H O E C H S T

ACCIDENTS

Hémolyse aiguë (intravasculaire)

Choc septique (endotoxinique)

Choc anaphylactique

Syndrome frissonhyperthermie

Purpura posttransfusionnel Réaction du greffon contre l’hôte Œdème aigu du poumon (hémodynamique) Autres réactions “allergiques”

I N T E R N AT

E S T

PRÉSENTATION

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PHYSIOPATHOLOGIE

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Dr O. TOURNILHAC Service d’Hématologie Clinique Hôtel Dieu C.H.R.U. de Clermont-Ferrand

PRÉVENTION, MESURES DE SÉCURITÉ

• Début brutal, malaise, céphalées, fièvre, frissons, douleurs lombaires, • Malade sous anesthésie générale : découverte tardive (hypoTA et saignement en nappe) → choc, puis ictère hémolytique, CIVD et IRA oligoanurique • Parfois hémolyse retardée : bonne tolérance initiale mais transfusion inefficace, signes biologiques d’hémolyse, avec ou sans ictère • Frisson, fièvre ou hypothermie, douleur abdominale, vomissements, diarrhée, → choc, sans hémolyse, et CIVD

Règles de sécurité transfusionnelle (textes officiels) : . identité complète, étiquettage adéquat (attention aux homonymies) . au laboratoire : modalités de groupage (2 déterminations sur 2 prélèvements distincts, 2 méthodes et 2 techniciens différents) ; détermination des phénotypes érythrocytaires ; recherche des anticorps irréguliers (< 72 heures avant transfusion) ; épreuves de compatibilité sur les concentrés sélectionnés ; tenue d’un dossier transfusionnel. . contrôle ultime au lit du malade : concordance entre groupe du receveur et flacon, et coïcidence avec carte de groupe, épreuve de Beth-Vincent à l’aide de sérum anti-A et antiB (vérifiant compatibilité ABO entre le sang du malade et celui du donneur). Exclure du don de sang les sujets fébriles, ayant une pathologie infectieuse, etc Règles d’asepsie lors du prélèvement Stérilisation des poches Respect de la chaîne du froid : notamment ne pas laisser attendre les CG à température ambiante avant transfusion, respect des délais d’utilisation des produits Prévenir l’ETS : recherche “ lot contaminé ”→ prévention accidents secondaires Pas de dépistage systématique avant transfusion Prévention secondaire, ou en cas de déficit connu : utilisation de produits sanguins déplasmatisés ; auto-transfusion en cas d’intervention programmée Mesures indiquées principalement chez les patients devant recevoir de multiples transfusions, notamment plaquettaires (hémopathies, cancers ...) . Utilisation de produits sanguins déleucocytés (par filtration) : obligatoire pour tous depuis 1998 . De plus pour les transfusions de plaquettes : - utilisation de concentrés plaquettaires d’aphérèse (un seul donneur par transfusion) plutôt que de pools plaquettaires (plusieurs donneurs par transfusion) - sélection de concentrés plaquettaires HLA-phénotypés • Thrombopénie profonde survenant 8 jours (entre Allo-anticorps anti-HPA-1 chez le receveur HPA-1 Pas de dépistage systématique avant transfusion. 5-15 jours) à la suite d’une transfusion contenant b/b (rare) et donneur exprimant l’antigène HPA-1A. Prévention secondaire, (dont mères avec notion de thrombopénie materno-fœtale néo-natale des plaquettes (concentré érythrocytaire ou (Plus rarement, incompatibilité pour d’autres par allo-anticorps anti-HPA-1A) : auto-transfusion, transfusion de donneurs HPA-1b/b. Si urgence : produits déplaquettés et surveillance étroite en post-transfusionnel. plaquettaire) antigènes plaquettaires)

Incompatibilité érythrocytaire : - Incompatibilité ABO +++ (anticorps naturels) - Donneur universel dangereux - Allo-anticorps immuns (anti-D, c, E, Kell, Fya/b, JKa/b) - Autres allo-anticorps naturels (anti-Lea, Lex) → entraînant hémolyse : . soit des GR transfusés +++ par anticorps du receveur . soit des GR du receveur par anticorps transfusés . soit des GR transfusés par anticorps transfusés Endotoxine bactérienne (Bacille Gram-) Contamination accidentelle de la poche : bactériémie lors du prélèvement, rupture chaîne du froid, défaut de stérilisation Pullulation microbienne et libération de l’endotoxine dans la poche • Malaise intense, sueurs Anticorps anti-IgA chez le receveur ayant un → choc, sans hémolyse, sans fièvre déficit complet en IgA (fréquence 1/1000) IgA dans les produits sanguins non déplasmatisés Allo-anticorps anti-leucoplaquettaires • Frissons prolongés, lors de la transfusion (ou dans . anti-HLA les 2 heures), hypotension modérée puis fièvre . anti-antigènes propres aux plaquettes • Rarement choc, dyspnée, toux voire œdème . anti-antigènes propres aux leucocytes pulmonaire lésionnel acquis lors de transfusions antérieures ou de • Forme latente : inefficacité des transfusions de grossesses plaquettes

• Fièvre ; érythème ; altération de la biologie Cellules immunocompétentes du produit sanguin Irradiation des produits sanguins labiles lors des transfusions suivantes : hépatique ; pancytopénie 4 à 30 jours après la (donneur) prolifèrent et développent une réaction . receveurs immuno-déprimés (leucémie, greffe de moëlle, nouveau-né, transfusion in utéro, maladie de Hodgkin, déficits immunitaires congénitaux) transfusion d’un patient à risque immunitaire contre l’hôte immunodéprimé . produits “HLA-approchants” (le partage d’haplotype(s) HLA peut favoriser la réaction) • Dyspnée, toux, turgescence jugulaire, cyanose Surcharge circulatoire : Transfusions lentes, de faible volume. Chez les sujets à risque : âgés, insuffisance cardiaque, anémie profonde (chronique), troubles puis tableau d’OAP, lors ou dans les suites de la - transfusion trop rapide ou trop importante compliance ventriculaire (HTA, insuffisance mitrale ...) transfusion - sujets à risque Tranfert passif d’anticorps du donneur ou transfert Exclusion du don de sang de donneurs atopiques (asthme, rhume des foins, eczéma • Prurit, urticaire, parfois frissons et fièvre d’un antigène contre lequel le le receveur est atopique etc.) • Rarement bronchospasme et œdème de Quincke immunisé

Note : ne sont pas traités ici, d’autres effets secondaires des transfusions, notamment les risques de transmission virale ou parasitaire, d’hémochromatose et la surchage citratée des transfusions massives. ®

STREPTASE 1 500 000 U.I. STREPTOKINASE

Lyophilisat pour usage parentéral

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

THROMBOLYSE

à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde JUIN 1999

Hoechst Internat

LA CELLULE CANCÉREUSE Anomalies génétiques (oncogènes et anti-oncogènes),

325

Dr J.N. MUNCK

facteurs de croissance, d’apoptose et de dissémination, incidence pronostique H O E C H S T

VIRUS (HTLV1, EBV, HPV)

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

HELICOBACTER PYLORI

PA R

:

W I L L I A M

FACTEURS CHIMIQUES (tabac)

ACTIVATION D’ONCOGÈNES CELLULAIRES

MÉCANISMES • Translocation ex : 8:14 = c-myc – IgH 14:18 = IgH – bcl2 9:22 = c-abl – BCR • Amplification ex : c-myc • Mutation ex : ras = stimulation de p21 • Perte de protéines de régulation

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

RADIATIONS (UV, ionisantes)

N A U

FACTEURS GÉNÉTIQUES

INACTIVATION D’ANTI-ONCOGÈNES CELLULAIRES (facteurs génétiques +++)

EFFET ACQUIS • Stimulation de la prolifération par : - augmentation de synthèse de facteurs de croissance (PDGF) - augmentation de synthèse de récepteurs de facteurs de croissance (EGFR) - augmentation de synthèse de protéines transductrices (Tyr-kinases, Ser-kinases, Ras) - augmentation de synthèse de facteurs de transcription (c-myc) • Blocage de l’apoptose (ex : Bcl2)

ABSENCE DE RECONNAISSANCE PAR LE SYSTÈME IMMUNITAIRE • Immunosuppression (HIV, iatrogène, congénitale) • Sous-expression du complexe majeur d’histocompatibilité

B E R R E B I ,

MÉCANISMES • Mutation de gènes ex : p53, RB1, BCRA1 et 2, MEN, HNPCC • Délétion ex : p53

EFFET PERDU • Freinage de prolifération ex : RB1 • Sauvegarde du génome ex : p53 = activation si altération de l’ADN HNPCC = cancers coliques familiaux • Différenciation cellulaire WT1-1 = T de WILMS

CELLULE MALIGNE

CANCER IN SITU

Respect de la membrane basale

• Absence de sénescence • Diminution des besoins en facteurs de croissance • Perte de l’inhibition de contact

CANCER INVASIF

Franchissement de la membrane basale

CANCER MÉTASTATIQUE

AMAREL

®

GLIMEPIRIDE

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

D.N.I.D. Dose initiale :

Service d’Hématologie Institut Gustave Roussy Villejuif

1mg par jour

• Destruction des tissus • Migration • Implantation

1cp/j pour une régulation glycémique sur 24 heures JUIN 1999