HC Pediátrica UNAH [PDF]

Zitiervorschau

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS HOSPITAL ESCUELA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA I.

DATOS GENERALES

Nombre del Paciente: _____________________________________________________________________ Sexo:__________Edad:____________________Fecha de Nacimiento: _____________________________ Lugar de Nacimiento: _____________________________________________________________________ Residencia Actual: _______________________________________________________________________ Teléfono: ___________________________________Ocupación: __________________________________ Religión: ________________________Raza:_______________________ Informante:_________________ _______________________________Confiabilidad: ______________________________ Fecha y hora de elaboración de la Historia: ________________________________sala: ____________________________ Número de expediente: _______________________ Historiador: _________________________________ Año académico:______________________Evaluador o responsable:______________________________ II.

III.

SINTOMA PRINCIPAL

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

IV.FOG

FUNCIONES ORGANICAS GENERALES Antes de la Enfermedad

Durante la Enfermedad Actual

Disminuido Estable

Aumentado

Apetito Sed Sueño Defecación Micción

V.-

REVISION DE SINTOMAS POR ORGANOS APARATOS Y SISTEMAS

1.- Cabeza: _______________________________________________________________________________ 2.- Ojos:__________________________________________________________________________________ 3.- Oídos: ________________________________________________________________________________ 4.- Nariz: _________________________________________________________________________________ 5.- Boca: _________________________________________________________________________________ 6. Garganta:_______________________________________________________________________________ 7.- Cuello: ________________________________________________________________________________ 8.- Mamas: _______________________________________________________________________________ 9- Respiratorio: __________________________________________________________________________ 10. Cardiaco: _____________________________________________________________________________ 11. Gastrointestinal: _______________________________________________________________________ 12. Genitourinario: _________________________________________________________________________ 13. Ginecológico: __________________________________________________________________________ 14. Musculo Esquelético: ___________________________________________________________________ 15. Neurológico: ___________________________________________________________________________ 16. Endocrino:_____________________________________________________________________________ 17. Hematológico: _________________________________________________________________________ 18. Linfoganglionar: _______________________________________________________________________ 19.- Piel y Faneras:___________________________________________________________________________

VI.-

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

A.

ANTECEDENTES PRENATALES

1.

DATOS MATERNOS

Nombre de la madre: ____________________________________________Edad:___________________ Gestas: ______________Abortos:________________________Cesáreas: _________________________ Partos Prematuros: ___________Óbitos._________hijos vivos: ____________hijos Muertos: ________ 2.

ESTADO DE SALUD DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO:

Sana:______Enfermedad y si tiene ¿Cuál?:__________________________________________________ En qué periodo del Embarazo: _____________Tratamiento recibido: ____________________________ Donde:_________________________________ por quien: ____________________Exámenes:________ _____________________________________________ y resultados de los mismos_________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 3.

CONTROL DE EMBARAZO

Lugar: __________________________________Por quien:_________________ Numero:_____________ Duración: del Embarazo en semanas o meses: ______________________________________Fármacos Administrados:_________________________________________________________________________ Exámenes realizados: ___________________________________________________________________ B.

ANTECEDENTES NATALES

1.- Lugar de nacimiento__________________________________________________________________ 2.- Duración del Parto____________________________________________________________________ 3.- Tipo de Parto: vaginal: ________________ Cesárea: ___________ Indicación:__________________ ______________________________Donde la realizaron: _______________________________________ 4.- Tipo de Episiotomía___________________________________________________________________ 5.- Indicar si hubo: Ruptura prematura de membrana:________________________________________ Placenta Previa: _____________________________________________________________________ 6. Anotar Peso: ___________Talla:___________PC:_______ P.Abdominal:________Apgar:__________ Fue atendido por profesional de la Salud: Medico:_____ Enfermera:______ Partera:______Otro:_____ Anotar:________________________________________________________________________________ Al momento del Parto si la Respiración fue Pronta o Tardía____________________________________ Si la respiración fue Espontánea o por Reanimación: _________________________________________

C.

ANTECEDENTES NEONATALES

Se investiga Antecedentes que ocurrieron desde el Primer día hasta los 28 días (anotar datos Relevantes como vómitos, fiebre, ictericia, cirugías, hospitalizaciones) ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ D.

HISTORIA ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL

¿Cuál fue el primer alimento ofrecido en el periodo recién Nacido Inmediato? -

Pecho Materno:_______________________Fòrmula en Biberón:________________________

Indagar en estas preguntas:  Lactancia Materna Exclusiva______________________________________________________  

Lactancia Materna mas Fòrmula __________Tipo de Fòrmula de Biberones:______________

Destete_____________Ablactación_________________uso de vitaminas o Minerales____________ _____________________________________________________________________________________



Dieta Actual ( anote la cantidad y numero veces por semana) ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

E.

DESARROLLO

HITOS Motor grueso

Logro : Edad en Meses

HITOS Motor fino

Logro : Edad en Meses

Control cefálico

Coge el sonajero

junta las manos línea media

Extiende para coger objetos

Sigue la mirada

Transfiere objetos de una mano a otra

Se queda sentado con apoyo

Prensión pulgar otro dedo

Responde a ruidos

Pasa páginas del libro

Rueda de prono a supino

Garabatea

Se queda sentado sin apoyo

Construye torres de 2 cubos

Se para solo

Construye torres de 6 cubos

Camina con apoyo Camina Solo

HITOS comunicación y lenguaje

Corre

Sonríe en respuesta a cara , voz

Sube gradas con apoyo

Balbuceo

Sube gradas sin apoyo

Inhibe en respuesta a no

Se alimenta solo

Pronuncia primera palabra

Se viste solo

Pronuncia 4-6 palabras

Control de la defecación

Pronuncia 10 -15 palabras

Control de la micción

Pronuncia frases de 2 palabras

Monta un triciclo

Conoce su nombre

Salta a la pata coja

Sabe su edad , sexo ,

Utiliza tijeras

Narra una historia

Lanza una pelota por encima de la cabeza

Otros:

Grado que cursa

F.

VACUNACION VACUNA BCG Hepatitis B Sabin Rotavirus:

FECHA

FECHA

FECHA

Pentavalente Neumococo SRP Refuerzos Otras VII.

ANTECEDENTES PERSONALES PATALOGICOS A.

ENFERMEDADES ANTERIORES

____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ B.

HISTORIA TRAUMATICA Y QUIRURGICA

____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

C.

ANTECENDENTES PERSONALES HOSPITALARIOS (Fechas de, Institución, Tiempo de hospitalización, TX, Condición alta) HOSPITALARIOS

D.

TRAUMATICOS

QUIRURGICOS

ANTECENDENTES INMUNOALERGICOS

Medicamentos Si: ___ No: ____ Cuales:__________________________________________________ Alimentos

SI: ___ No: ____

Cuales:________________________________________________

Ambiente (animales, polen, polvo) Si:___ No:____ Cuales:__________________________________ Otros:_______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

VIII.

DATOS SOCIOECONOMICOS

Nombre del Padre

Nombre de la Madre

Edad

Edad

Grado de Educación(especifico) Profesión u Oficio(actuales y anteriores) Ingreso Mensual (de todos los que laboran)Padre y madre Estado civil de Padres

Grado de Educación

Hermanos

Profesión u Oficio Ingreso Mensual Total: Casados:

unión libre:

separados:

Numero de hermanos: _____________Lugar que ocupa el paciente: _____________________están matriculados en la escuela:__________

CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA:

Piso: Tierra ( ) Cemento ( ) Ladrillo ( ) Mosaico ( ) Otros:_____________________________________ Techo: Lamina de Zinc ( ) Asbesto ( ) Teja ( ) Cemento ( ) Otros:______________________________ Pared: Bloque ( ) Ladrillo ( ) Madera ( ) Adobe ( ) Cartón ( ) Otros:_____________________________ Cocina: Fogón ( ) Eléctrica ( ) Otros: _____________________________________________________ Si es fogón: está en el interior de la casa :___________________ o fuera de la casa: ____________ Número de Habitaciones: ______Número de Habitantes por cuarto ___________________________ Servicios públicos: Agua (como la obtiene) ( ) Excretas: sanitario ( )

Letrinas ( )

Electricidad ( ) teléfono ( ) Tren de Aseo ( )

Al aire libre ( ).

Animales domésticos y no domésticos:__________________________________________________

IX.

HABITOS Y PERSONALIDAD

Hábitos Higiénicos: Lavarse las manos ( ) baño ( ) Otros:___________________________________ Hábitos de Dormir: Horas de sueño_________Hábitos al Ejercicio: Tipo_______________________

Hábitos Indeseables: Chuparse el dedo ( ) Morderse las Uñas ( ) Otros:________________________ Enuresis y Encopresis: Frecuencia______________________________________________________ Rasgos de Carácter:___________________________________________________________________ Juegos sexuales: _____________________________________________________________________ Ajuste social:________________________________________________________________________ Adicciones:__________________________________________________________________________ Inteligencia y memoria:________________________________________________________________ X.

ANTECEDENTES FAMILIARES NO PATOLOGICOS Y PATOLOGICOS

Enfermedades de Transmisión horizontal:________________________________________________ Enfermedades de Transmisión Vertical:__________________________________________________ XI.

ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS

(Pacientes con problemas infecto-contagiosos) ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

XII.

EXAMEN FÍSICO ANTROPOMETRIA:

Peso:_________________Talla:_____________Perimetro Cefalico: ____________ IMC:___________ SIGNOS VITALES: FC:________ FR:________ Temperatura:_________Presion Arterial:_____/_____Pulso:__________ APARIENCIA GENERAL:___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

CABEZA:

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

OJOS:________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

OÌDOS:_______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

NARIZ________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

BOCA ________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

CUELLO______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________ TORAX

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

CORAZÓN_____________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

PULMONES____________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________ ABDOMEN

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________

GENITALES____________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________ ANO, RECTO Y

PERINE_______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________ COLUMNA VERTEBRAL

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

EXTREMIDADES_______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________ PIEL Y FANERAS

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________ EXAMEN NEUROLOGICO GLASGOW: _____________________________________________________________________________________________

I Par: ________________________________________________________________________________________ II Par: _______________________________________________________________________________________ III, IV, VI: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ V Par: _______________________________________________________________________________________ VII Par:______________________________________________________________________________________ VIII Par: _____________________________________________________________________________________ IX Par: ______________________________________________________________________________________ X Par: _______________________________________________________________________________________ XI Par: ______________________________________________________________________________________ XII Par: ______________________________________________________________________________________

XIII.

DIAGNÓSTICOS

1. DIAGNOSTICO ETARIO:_________________________________________________________ 2. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:___________________________________________________ 3. DIAGNOSTICO INMUNOBIOLOGICO:_______________________________________________ 4. DIAGNOSTICO SOCIOECONOMICO:______________________________________________ _____________________________________________________________________________ 5. DIAGNOSTICO PATOLOGICO: a.__________________________________________________ b._________________________________________________ c._________________________________________________ d._________________________________________________ COMENTARIO: PLAN:_________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA: ___________________________________________________________________