Handboek voor de coassistent [4th ed] 978-90-313-9802-7, 978-90-313-9803-4 [PDF]

Zitiervorschau

W.J. Wiersinga B. Schimmer M. Levi Handboek voor de coassistent

Onder redactie van: W.J. Wiersinga B. Schimmer M. Levi

Handboek voor de coassistent

Houten 2013

ISBN 978-90-313-9802-7    © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 871 Ontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India Eerste druk 2002 Tweede druk 2004 Derde druk 2009 Vierde druk 2013 Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

V

Auteurs1 PROF. DR. R.J. BAATENBURG DE JONG kno-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam MW. DRS. A.G. BAIS arts-onderzoeker gynaecologie, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam DRS. T. BARWARI coassistent, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam DRS. F.H. BERGER coassistent, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam DRS. J. VAN CAPELLEVEEN coassistent, Academisch Medisch Centrum, ­Amsterdam DR. G. CHOI coassistent, Academisch Medisch Centrum, ­ Amsterdam PROF. DR. S.A. DANNER internist, VU medisch centrum, Amsterdam PROF. DR. F.M.J. DEBRUYNE uroloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen 1 Enkele van de auteurs die als coassistent hebben bijgedragen aan dit boek zijn inmiddels werkzaam als arts-assistent.

VI

Auteurs

PROF. DR. C.N. VAN DIJK orthopeed, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam PROF. DR. R.O.B. GANS internist, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen PROF. DR. J.K.M. GEVERS hoogleraar gezondheidsrecht, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam PROF. DR. J. VAN GIJN neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, ­Utrecht DR. D.S. VAN GROOTHEEST psychiater, Stichting Buitenamstel Geestgronden, ­Amsterdam PROF. DR. J.C.J.M. DE HAES medisch psycholoog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam DR. P.L.L.J. HARDUS oogarts, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen PROF. DR. TH.J.M. HELMERHORST gynaecoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam PROF. DR. F. HENDRIKSE oogarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht PROF. DR. M.W. HENGEVELD psychiater, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Auteurs

VII

PROF. DR. H.S.A. HEYMANS kinderarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam DRS. M. VAN DEN HOF coassistent, Academisch Medisch Centrum, ­Amsterdam DR. A.P.J. KLOOTWIJK cardioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam PROF. DR. R. KOOPMANS internist, Academisch Medisch Centrum, Maastricht PROF. DR. J.S. LAMÉRIS radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam PROF. DR. M. LEVI internist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam DR. J. DE METZ intensivist, Onze Lieve Vrouwen Gasthuis, Amsterdam DRS. M.C.G. VAN DE POLL coassistent, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht PROF. DR. D.S. POSTMA longarts, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen DRS. B. REINACHER coassistent, VU medisch centrum, Amsterdam DR. E. RICHARD neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

VIII

Auteurs

PROF. DR. J.A. ROMIJN endocrinoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden DRS. B. SCHIMMER arts, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Bilthoven DRS. S. SIVAPALARATNAM coassistent, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam PROF. DR. TH. THIEN internist, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen PROF. DR. C.M.J.E. VANDENBROUCKE-GRAULS medisch microbioloog, VU medisch centrum, Amsterdam PROF. DR. W.A. VAN VLOTEN dermatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht DRS. I. DE VREEDE kinderarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam DR. W.J. WIERSINGA internist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam DR. M. VAN WIJHE anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen

IX

Woord vooraf Geneeskundestudenten die het doctoraal examen hebben behaald, beginnen doorgaans aan hun coschappen. Deze overgang van theorie naar praktijk blijkt vele vragen en uitdagingen te geven. Dit boek is geschreven om coassistenten wegwijs te maken in de coschappen en bovenal hen te helpen bij uiteenlopende praktische problemen. Vaak hebben coassistenten eigen zakboekjes waarin van alles opgekrabbeld staat, met daarin net die praktische klinische weetjes waar het curriculum niet lang bij heeft stilgestaan. Hoe lees je een ecg in de praktijk? Waar let ik op bij een thoraxfoto? Hoe test je de oogzenuwen? Hoe start ik een antistollingsbeleid? Wat vertelt die labwaarde mij? Bij al dit soort dagelijkse vragen probeert dit boek te helpen: om de overgang naar de praktijk te veraangenamen, maar bovenal efficiënter te laten verlopen. In dit boek wordt een indruk gegeven van wat de coschapperiode inhoudt en wat de taken en verantwoordelijkheden van de coassistent zijn. De nadruk wordt gelegd op veelvoorkomende klinische vragen en problemen waar de coassistent gedurende de coschappen vrijwel zeker tegenaan zal lopen. Daarnaast is een apart deel opgenomen met een overzicht van relevante adressen, websites, verenigingen en organisaties. De hoofdstukken zijn geschreven door coassistenten, samen met enthousiaste, vooraanstaande specialisten, van alle acht medische faculteiten in Nederland, die de noodzaak zagen om hun aanstaande collega’s de helpende hand te bieden en te informeren over de coschappen in al hun facetten. Het boek is in eerste in-

X

Woord vooraf

stantie bedoeld voor coassistenten, maar wordt voorts aanbevolen aan studenten geneeskunde en beginnende assistenten. De redactie ziet op- en aanmerkingen gaarne tegemoet en spreekt de hoop uit dat het boek in een behoefte voorziet. Graag danken wij alle auteurs en onze uitgever voor de enthousiaste medewerking. Amsterdam, voorjaar 2002 De redactie Woord vooraf bij de tweede druk Gezien de grote belangstelling voor de eerste uitgave van dit boek mag geconcludeerd worden dat er een duidelijke behoefte bestaat aan een Handboek voor de coassistent. De vele enthousiaste reacties van studenten, coassistenten en artsen onderbouwen dit. Deze tweede, geheel herziene druk hebben wij geprobeerd te actualiseren en te verbeteren. Hierbij is dankbaar gebruik gemaakt van de waardevolle terugkoppeling van recensenten en gebruikers. Graag nodigen wij u ook nu uit tot het doen van suggesties ten aanzien van de inhoud en eventuele verdere aanvullingen. De redactie zal volharden in haar streven coassistenten zo goed mogelijk wegwijs te maken in de coschappen en bovenal hen te helpen bij uiteenlopende praktische problemen. Amsterdam, voorjaar 2004 De redactie

Woord vooraf

XI

Woord vooraf bij de derde druk Het Handboek voor de coassistent is uitgegroeid tot een begrip binnen de coassistentschappen. Naast het Handboek zelf zijn er nu ook Leidraden beschikbaar om je wegwijs te maken tijdens de verschillende individuele coschappen, zoals de Leidraad Chirurgie of – handig voor je tropencoschap – de Leidraad international health. Verder bestaan er nu ook handige Nederlandse websites speciaal toegespitst op coassistenten. De coassistent heeft zelfs een eigen soapserie op de televisie gekregen! Graag willen wij alle coassistenten en arts-assistenten bedanken die met hun waardevolle commentaar en aanvullingen er mede voor gezorgd hebben dat deze derde druk verder verbeterd en geactualiseerd is. Wij zijn ook alle auteurs wederom zeer erkentelijk voor hun bijdrage aan deze geheel herziene editie. Tot slot wijzen wij u er graag op dat het Handboek voor de coassistent nu ook als e-book verkrijgbaar is. Amsterdam, najaar 2008 De redactie Woord vooraf bij de vierde druk Het Handboek voor de coassistent viert zijn tiende verjaardag! De geneeskunde is continu in beweging; de nieuwste inzichten en nieuwe richtlijnen zijn dan ook verwerkt in deze geheel geactualiseerde vierde editie. Veel zaken blijven echter ook hetzelfde: gedegen anamnese, lichamelijk onderzoek en klinische redenen blijven aan de basis staan van de arts-patiëntrelatie, waarbij enthousiaste en gedreven ‘clinical teachers’ es-

XII

Woord vooraf

sentieel zijn om de jonge arts klaar te stomen voor het vak. Inmiddels zijn de eerste generaties artsen in Nederland die in de kliniek begonnen zijn met het Handboek in de jaszak, zelf enthousiaste begeleiders van coassistenten geworden. Graag bedanken wij de vele (nieuwe) auteurs – onder wie ook weer nieuwe coassistenten – voor hun bijdragen aan dit boek. Suggesties voor verbeteringen zijn altijd zeer welkom (via de uitgever of per e-mail: [email protected]). Veel succes met je volgende coschap! Amsterdam, najaar 2012 De redactie

XIII

Inleiding

Doel van de coschappen is de voorbereiding op de registratie als arts volgens de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). De coschappen zijn het laatste deel van de medische studie en vormen dus het sluitstuk voor het voldoen aan de eisen die gesteld worden in het Raamplan Geneeskunde. Gedurende de stageperiode ga je in toenemende mate zelfstandig werken, krijg je meer verantwoordelijkheid en word je minder begeleid, terwijl je kennis en vaardigheden toenemen en je leert deze adequaat toe te passen. Wat betekent dit nu in de praktijk? De perfecte coassistent is enthousiast, gemotiveerd, klaagt nooit en zet nooit iemand te kijk. Kortom, hij/ zij is, zoals de Amerikanen zeggen, een hammerhead: iemand die zich door alle obstakels heen hamert om een klus geklaard te krijgen, en daarna om een nieuw werkje vraagt. Iemand die 110% geeft en nooit klaagt. Iemand die echt naar werk verlangt (zie kader).

* Het leven is kort, de wetenschap lang. Kansen schieten snel voorbij. Onderzoek is vol risico, beoordeling ingewikkeld. (­Hippocrates, 4e eeuw v. Chr.; vertaling O. de Bruijn.)

XIV

Inleiding

De perfecte coassistent1 klaagt nooit groet altijd iedereen dekt altijd zijn/haar collega of assistent glimlacht altijd en lacht veel heeft nooit honger of dorst weet alles wat de perfecte co moet weten is niet moe komt als eerste en vertrekt als laatste is altijd enthousiast vraagt om feedback durft uitspraken te doen, ook al zijn ze fout is een teamplayer zet nooit een mede-co te kijk is eerlijk en geeft fouten altijd toe pronkt nooit met andermans veren is vol zelfvertrouwen maar niet zelfvoldaan is altijd goed verzorgd met een schone witte jas werkt zelfstandig houdt van hard werken en krijgt er nooit genoeg van zegt nooit ‘nee’ of ‘misschien’ gaat zelf op zoek naar leermomenten stelt nooit een vraag waarvan hij/zij zelf het antwoord kan opzoeken gaat goed om met instructies, correcties en kritiek behandelt iedereen, bijvoorbeeld mede-co’s en verpleegkundigen, met respect geeft, indien mogelijk, de supervisor of assistent een goed gevoel loopt niet in zijn operatiepakje door het ziekenhuis is geen allesweter 1 Blackbourne LH. Surgical recall. Baltimore: Lippincott, ­Williams and Wilkins, 2005.

Inleiding

XV

heeft alle uitslagen van aanvullende onderzoeken al opgezocht heeft een ijzersterke blaas en een hartje van goud brengt bloedmonsters, aanvraagformulieren enzovoort zelf naar het lab wil nooit naar huis doet wat de assistent van hem of haar verlangt corrigeert nooit iemand tijdens de grote visite, behalve als het in het belang van de patiënt is vraagt wat van hem verwacht wordt doet allerlei nuttige klusjes weet meer over zijn/haar patiënten dan de arts leest altijd de anatomie nog eens door voor een operatie

Voldoe jij aan deze beschrijving van de ideale coassistent? Bekend zijn de hyperactieve co’s die het wel erg druk hebben, maar bij wie men zich kan afvragen welk doel al die activiteit dient. Van Dale vertaalt hammerhead met domkop of sufferd! Kortom: iedereen zal hierin zijn eigen weg moeten vinden. Centraal staat in elk geval het onderwijs; je volgt immers de artsenopleiding. Zoek daartoe dan ook zelf het onderwijs op, want wie er actief op uit is om veel te leren, leert ook veel, en wie dat niet doet niet. Een goede begeleider is natuurlijk ook nodig; iemand die enthousiast is voor het geven van onderwijs, vragen stelt en stimuleert tot vragen, gedegen nabespreekt, feedback geeft en de co niet al­ leen routineklusjes laat opknappen – iemand dus die de co niet als werknemer maar als student ziet.

XVI

Inleiding

Het coassistent-zijn heeft vele voordelen. Je kijkt steeds met een frisse blik naar de dingen. Hoe worden de patiënten benaderd? Wat vind ik van deze behandeling? Wat zou ik zelf doen? Hoe doen mijn collega’s het? Voorts heeft een coassistent vaak meer tijd dan een arts voor de patiënt, wat vaak prettig gevonden wordt. En als een coschap niet bevalt, is het slechts tijdelijk leed: het volgende coschap wacht al. Verreweg de meeste co’s zullen deze periode met veel plezier doorlopen. Toch zijn er ook veel onzekerheden waarop een antwoord gevonden moet worden. Weet ik wel genoeg? Wat vind ik van de heersende hiërarchie in het ziekenhuis? Heb ik wel zin in een leven waarin het werk zo overheersend kan zijn? En voor velen de hamvraag: wat zal ik na mijn coschappen gaan doen? Coassistenten beginnen zich steeds meer te organiseren en krijgen zo een eigen stem. Coassistenten worden landelijk onder andere vertegenwoordigd door het Landelijk Overleg Co-assistenten (LOCA) en door het studentenplatform van de KNMG. De rechten en plichten van coassistenten worden vastgelegd in handvesten. De werktijden zijn al bekort; misschien komt er een financiële vergoeding. Uiteindelijk, als je je al verschillende keren aan ieder­ een hebt voorgesteld en inmiddels je eigen routines en handigheden hebt ontwikkeld, zie je alle inspanningen beloond worden als je de gelofte of de eed van Hippo­ crates aflegt. Veel plezier toegewenst tijdens de coschappen!

XVII

Inhoud I

Deel 1 Algemene anamnese en algemeen lichamelijk onderzoek

1

Anamnese in de praktijk����������������������������������������������������������   3

2

Communicatievaardigheden������������������������������������������������  15

3

Lichamelijk onderzoek – algemeen internistisch/ chirurgisch ��������������������������������������������������������������������������������������  25

II

Deel 2 Speciële anamnese en specieel lichamelijk onderzoek

4

Psychiatrisch onderzoek���������������������������������������������������������  49

5

Dermatologisch en venereologisch onderzoek ��������  63

6

Oogheelkundig onderzoek����������������������������������������������������  75

7

KNO-onderzoek����������������������������������������������������������������������������  85

8

Neurologisch onderzoek ��������������������������������������������������������  97

9

Urologisch onderzoek�����������������������������������������������������������   117

10

Gynaecologisch onderzoek �����������������������������������������������   121

11

Seksuele anamnese�����������������������������������������������������������������   129

12

Orthopedisch onderzoek�����������������������������������������������������   131

13

Onderzoek bij kinderen en neonaten���������������������������   149

III

Deel 3 Verslaglegging

14

Verslaglegging���������������������������������������������������������������������������   165

IV

Deel 4 Aanvullende diagnostiek

15

Bloed- en urinebepalingen�������������������������������������������������   173

16

Microbiologisch onderzoek �����������������������������������������������   207

XVIII

Inhoud

17

Röntgenfoto’s beoordelen���������������������������������������������������   229

18

Een ECG lezen�����������������������������������������������������������������������������   257

19

Longfunctieonderzoek ���������������������������������������������������������   281

V

Deel 5 Farmacotherapie

20

Een recept schrijven ���������������������������������������������������������������   295

21

Antihypertensiva ���������������������������������������������������������������������   305

22

Hartmedicatie�����������������������������������������������������������������������������   309

23

Anemiemedicatie���������������������������������������������������������������������   315

24

Longmedicatie���������������������������������������������������������������������������   317

25

Maag- en darmmedicatie�����������������������������������������������������   321

26

Slaapmedicatie �������������������������������������������������������������������������   327

27

Antidepressiva en antipsychotica�����������������������������������   329

28

Corticosteroïden�����������������������������������������������������������������������   333

29

Pijnstillende medicatie���������������������������������������������������������   337

30

Diabetesmedicatie�������������������������������������������������������������������   343

31

Antibiotica �����������������������������������������������������������������������������������   351

VI

Deel 6 Capita selecta

32

Algemene interne geneeskunde�������������������������������������   359

33

Chirurgie ���������������������������������������������������������������������������������������   379

34

Anesthesie �����������������������������������������������������������������������������������   383

35

Gynaecologie en verloskunde�������������������������������������������   391

36

Kindergeneeskunde ���������������������������������������������������������������   399

VII

Deel 7 Vaardigheden

37

Infuus�����������������������������������������������������������������������������������������������   423

38

Arteriepunctie ���������������������������������������������������������������������������   429

Inhoud

XIX

39

Katheter à demeure (CAD)���������������������������������������������������   431

40

Wondverzorging�����������������������������������������������������������������������   433

41

Hechten �����������������������������������������������������������������������������������������   437

42

Gipsen���������������������������������������������������������������������������������������������   441

43

Spoedeisende medische assistentie (SEMA)�������������   445

VIII

Deel 8 De positie van de coassistent

44

De eerste kennismaking met de werkelijkheid van het coschap�������������������������������������������������������������������������   459

45

De coassistent en de wet �����������������������������������������������������   461

46

Timemanagement �������������������������������������������������������������������   471

47

Coassistent en wetenschap�������������������������������������������������   475

IX

Deel 9 De co-informatiegids

48

Aanbevolen literatuur�����������������������������������������������������������   487

49

Literatuur zoeken���������������������������������������������������������������������   491

50

Internet voor de coassistent�����������������������������������������������   495

51

Medische organisaties en verenigingen���������������������   507

52

Beroepsuitoefening na het artsexamen ���������������������   511



Bijlagen



A Prikaccidenten�����������������������������������������������������������������������   515 B Preventie van ziekenhuisinfecties �����������������������������   519 C Geïsoleerde verpleging�����������������������������������������������������   523 D Melden van infectieziekten �������������������������������������������   525 E Euthanasie �������������������������������������������������������������������������������   527 F Orgaan- en weefseldonatie���������������������������������������������   531 G Wet op de lijkbezorging���������������������������������������������������   535 H DNA-diagnostiek bij erfelijke aandoeningen ���������������������������������������������������������������������������   541



XX

Inhoud



I Intoxicaties en antidota�����������������������������������������������������   543 J Referentiewaarden bloedbepalingen (volwassenen)�����������������������������������������������������������������������������   545



Bibliografie�����������������������������������������������������������������������������������   549



Register �����������������������������������������������������������������������������������������   553



1

Deel 1 Algemene anamnese en algemeen lichamelijk onderzoek Hoofdstuk 1 Anamnese in de praktijk – 3 Hoofdstuk 2 Communicatievaardig­ heden – 15 Hoofdstuk 3 Lichamelijk onderzoek – algemeen internistisch/ chirurgisch – 25

I

3

1

Anamnese in de praktijk 1.1 Inleiding De anamnese is wellicht het belangrijkste instrument van de (aankomend) arts om tot een juiste interpretatie van de klachten van een patiënt te komen, hieruit een waarschijnlijkheidsdiagnose te stellen en een diagnostisch en/of therapeutisch beleid uit te werken. Voor het slagen van de anamnese is het essentieel dat er een goede arts-patiëntrelatie bestaat. Dit houdt in dat beiden een open houding hebben en dat de arts de patiënt de ruimte geeft om in een vertrouwelijke sfeer over zijn klachten en de beleving daarvan te praten. 1.2 Structuur

Introductie

De anamnese begint met een kennismaking tussen arts en patiënt. Het is goed je altijd voor te stellen en daarbij je functie te vermelden voor zover deze nog niet duidelijk is. Vertel de patiënt wat hem te wachten staat: een anamnese gevolgd door lichamelijk onderzoek; daarna overleg met de supervisor gevolgd door gemeenschappelijk overleg over het te volgen beleid.

W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_1, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

4

1

Hoofdstuk 1 • Anamnese in de praktijk

Vraagverheldering

In deze fase van de anamnese moet je proberen een antwoord te vinden op de volgende vraag: ‘Waarom komt deze patiënt op dit moment met deze klacht bij mij (de dokter)?’ Als coassistent dien je de patiënt in deze fase de gelegenheid te geven te vertellen wat zijn zorgen en/of vragen zijn. Hierbij staat het referentiekader van de patiënt centraal en worden voornamelijk open vragen gesteld. zz De reden van de komst: wat zijn de klachten die de patiënt ertoe brachten naar een arts te gaan? zz De aanleiding: de reden om op dit moment naar de arts te komen kan inzicht geven in de betekenis van de klacht voor de patiënt. zz Hoofdklacht: wat is de belangrijkste klacht? Dit kan eventueel een andere klacht zijn dan het probleem waarmee hij zich aanmeldde of werd verwezen. zz Hulpvraag: hierbij is het de uitdaging te achterhalen met welk idee of doel de patiënt naar de dokter is gegaan. Wat verwacht de patiënt van de arts en de eventuele behande­ ling? Wat denkt de patiënt van zijn klachten? (Hebt u zelf een idee van wat u hebt? Bent u ergens bang voor?) Bij exploratie en specifieke navraag naar onderliggende gedachten en motivaties kunnen soms onverwachte hulpvragen aan het licht komen (Ik denk dat ik kanker heb. Niets, mijn man vond dat ik moest gaan.). Zie verder onder 7 Hulpvraagverheldering in 7 H. 2. Het is verder van belang regelmatig het besprokene samen te vatten en daarmee elkanders begrip van de klacht(en) na te gaan. Speciële anamnese

Hierin worden de hoofdklacht en eventuele bijkomende klachten van de patiënt duidelijk in beeld gebracht en afgegrensd. Het

1.2 • Structuur

5

1

doel hiervan is de klacht van de patiënt in een medisch kader te plaatsen en zo mogelijk tot een waarschijnlijkheidsdiagnose te komen. In deze fase stel je vragen vanuit jouw (medisch) referentiekader. Er kunnen nu ook gesloten vragen worden gesteld. Het is goed om de patiënt te informeren over de overgang van de ‘vraagverheldering’ naar de ‘speciële anamnese’. (‘Ik heb nu begrepen wat uw klachten zijn, ik wil graag nog een aantal vragen stellen om meer duidelijkheid over deze klachten te krijgen.’) De hoofdklacht kan meestal worden uitgevraagd in de volgende zeven dimensies. zz Aard: wat bedoelt de patiënt precies met de klacht of een bepaalde term? Is de pijn bijvoorbeeld zeurend, brandend, stekend of drukkend? zz Lokalisatie: waar heeft de patiënt vooral last? Bedenk dat dit niet altijd de plek hoeft te zijn waar een eventuele afwijking gezocht moet worden (bijv. pijn in de linkerarm bij een hartinfarct). zz Ernst: beïnvloeding van slaap, werk, relaties, sociale contacten, hobby’s. Heeft de patiënt medicatie (bijv. pijnstillers) ingenomen tegen de klacht? zz Chronologie: hoe is het beloop in de tijd geweest: verergerd, verbeterd, recidiverend, wisselend, goede/slechte perioden? zz Ontstaan: is de klacht acuut, subacuut of geleidelijk ont­ staan? Wat zouden factoren kunnen zijn die tot het ontstaan (hebben) bij(ge)dragen (bijv. trauma, operatie, emotionele levensgebeurtenis, vakantie)? zz Beïnvloeding: welke factoren hebben een verbetering of een verslechtering van de klachten tot gevolg? Wat zijn uitlokkende factoren van de klacht? zz Beleving: wat denkt de patiënt zelf dat er aan de hand is? Maakt hij zich zorgen? Vanuit een probleemgeoriënteerde benadering zul je zeker in het begin vooral trachten de klacht van de patiënt te plaatsen als een probleem dat zijn oorsprong vindt in een jouw bekend or-

Hoofdstuk 1 • Anamnese in de praktijk

6

1

. Tabel 1.1 

Klacht: pijn op de borst

tractus

diagnose

anamnese

hart

angina pectoris

pijn bij inspanning?

myocardinfarct

zweten, misselijk?

pericarditis

koorts? pijn? houdingsafhankelijk?

pneumothorax

pijn bij ademhaling?

pleuraontsteking

plots begonnen?

pneumonie

koorts, hoesten?

longembolie

dikke benen, dyspneu?

spierpijn

pijn bij bewegen, aanleiding?

costochondritis

pijn bij lokale druk

slokdarm/ maag

oesofagitis

zuurbranden? houdingsafhankelijk? toename na maaltijd, bij persen?

pancreas/ galwegen

pancreatitis/ cholecystitis

minder pijn bij vooroverzitten?

psychisch

angst

uitlokkend moment? vermijdingsgedrag?

longen

bewegings­ apparaat

gaansysteem. De routinevragen die anders bij de tractusanamnese (zie verder) over dit orgaansysteem gesteld zouden worden, moeten in dit geval in de speciële anamnese opgenomen worden. Door gebruik te maken van kennis van anatomie en/of pathofysiologie probeer je de klacht nader te duiden. Als voorbeeld geeft .  Tabel  1.1 een probleemgeoriënteerde benadering van de klacht pijn op de borst. Iedere voor deze klacht relevante tractus moet dan systematisch worden uitgevraagd.

1.2 • Structuur

7

1

Tijdens de anamnese kun je de lijst van differentiaaldiagnoses proberen in te korten door gebruik te maken van je kennis van de epidemiologie van aandoeningen (een hartinfarct als verklaring van pijn op de borst is op twintigjarige leeftijd uitermate onwaarschijnlijk, een pneumothorax niet). Met het groeien van je ervaring gaat het herkennen van patronen een steeds grotere rol spelen (een oudere dame met pijn- en stijfheid in proximale extremiteitsspieren, koorts, anorexie, hoofdpijn en gevoelige aa. temporales heeft zeer waarschijnlijk reuscelarteriitis). Om een goede speciële anamnese te kunnen afnemen is dus een grondige kennis van ziektebeelden en wijze van presentatie van belang. Dit is nodig om symptomen op het spoor te kunnen komen die een patiënt bij het uitvragen van de hoofdklacht nog niet naar voren heeft gebracht, maar die wél relevant zijn voor de diagnose. Voor de beginnende coassistent is dit een van de moeilijkste aspecten van de anamnese. Door de nog beperkte kennis zul je in het begin vaak iedere tractus systematisch moeten uitvragen om geen andere symptomen te missen die misschien met de klacht samenhangen. Tractusanamnese

Bij de tractusanamnese wordt systematisch iedere tractus uitge­ vraagd om een algeheel beeld van iemands gezondheid te krijgen. Nu kunnen ook eventuele symptomen boven tafel komen die relevant zijn voor de klacht maar nog niet ter sprake zijn geweest, of die de patiënt niet als samenhangend met de klachten ziet. Bij de klacht van branderigheid in de anus met soms bloed bij afvegen van de billen, denk je in eerste instantie aan een gelokaliseerd probleem (nl. aambeien), maar deze klacht wordt in een ander perspectief geplaatst bij de tractusanamnese, waarbij een snel dikker wordende buik naar voren komt (ascites): je denkt dan aan portale hypertensie. De tractusanamnese is een uitgebreide lijst, die goed vermeld staat in leerboeken als Anamnese en lichamelijk onderzoek (Van der Meer e.a., zie 7 Bibliografie).

8

1

Hoofdstuk 1 • Anamnese in de praktijk

Afronding

Markeer in het gesprek het einde van het anamnesegedeelte. Om hierbij zeker te stellen dat de patiënt voldoende aan bod is gekomen, kan een afrondende vraag worden gesteld als: Zijn er nog zaken die volgens u ook nog besproken moeten worden of die nog niet goed uit de verf zijn gekomen?’ Of: Is alles wat u wilde vertellen aan bod gekomen, of zijn er nog zaken die u nog kwijt wilt? 1.3 Algemene wenken

Aanwezigheid van anderen

De aanwezigheid van een partner, familielid of iemand anders kan plezierig en verhelderend zijn. Je kunt zo aanvullende informatie krijgen over de aard en ernst van de klachten en het functioneren van de patiënt. Als er iemand met de patiënt meekomt is het raadzaam te vragen of de patiënt het goed en prettig vindt dat deze bij het gesprek aanwezig is. Dit kan bijvoorbeeld van belang zijn als er een adolescente patiënt met een van de ouders komt (‘Je kunt het aangeven als je iets alleen met mij, zonder je moeder erbij, wilt bespreken’, ‘Er kunnen onderwerpen aan bod komen die je graag met mij alleen wilt bespreken. Zou je dat dan willen zeggen?’). Het is niet de bedoeling dat de aanwezigheid van een ander overheersend wordt zodat de patiënt zelf nauwelijks meer aan bod komt. Het is meestal voldoende als je uitlegt dat je de informatie in eerste instantie van de patiënt zelf wilt horen; bij gevoelige onderwerpen zoals seksualiteit, kun je desnoods vragen of je met de patiënt alleen kunt praten. Eventueel kan aan het einde, na expliciete toestemming van de patiënt, aanvullende informatie aan de meegekomen persoon worden gevraagd.

1.3 • Algemene wenken

9

1

Anamnese bij allochtonen

Bij allochtonen kunnen de verschillende referentiekaders van arts en patiënt (taalbarrière, andere culturele gewoonten) tot communicatieproblemen leiden. Het taalprobleem is op te lossen door inschakeling van een professionele tolk, waarbij vooral van de tolkentelefoon gebruik kan worden gemaakt (zie co-infogids voor telefoonnummers). In de praktijk wordt ook vaak een meegekomen familielid of kennis gevraagd als tolk op te treden. Soms echter is de aard van de klachten zodanig (bijv. bij seksuele of psychische problemen) dat een patiënt zich met een tolk belemmerd voelt om vrijuit te praten. Het kan dan wel eens nodig zijn het consult te laten doen door een arts die zelf de taal beheerst. Ook verschillen in culturele gewoonten kunnen problemen opleveren. Elke cultuur is anders en binnen een cultuur bestaan ook vaak weer verschillende opvattingen; dit laatste is bij allochtone patiënten niet anders dan bij autochtone patiënten. Veronderstellingen dat iemand wel ‘zus of zo’ zal zijn, kunnen een prettig contact in de weg staan. Als een patiënte een islamitische achtergrond heeft, zou het kunnen zijn dat (een deel van) het lichamelijk onderzoek alleen door een vrouwelijke (aankomend) arts mag worden uitgevoerd, of eventueel alleen in aanwezigheid van de echtgenoot. Dit wordt bij voorkeur vóór het lichamelijk onderzoek besproken, zodat hiervoor in gezamenlijk overleg een oplossing wordt gevonden. Een ander probleem dat in de praktijk vaker voorkomt is dat mensen uit sommige culturen zelden of nooit psychische klachten als zodanig zullen presenteren, omdat dit in de betreffende cultuur niet acceptabel is. Altijd zal dan een lichamelijke klacht worden gebracht (bijv. buikpijn bij ruzie op het werk). Bovendien wordt dan ook een behandeling verwacht die gericht is op een lichamelijke aandoening. Als (aankomend) arts zul je uitleg over jouw visie moeten geven en eventueel een ‘creatieve’

10

1

Hoofdstuk 1 • Anamnese in de praktijk

­ plossing moeten zoeken die bij deze patiënt en zijn belevingso wereld past. Uiteraard kunnen nog vele andere culturele verschillen in het arts-patiëntcontact een rol spelen. Met een open houding, voldoende uitleg en respect voor andermans gewoonten en zeden kunnen problemen echter meestal voorkomen worden. De patiënt met honderd-en-één klachten

Patiënten worden vaak verwezen met een specifieke klacht. Niet zelden komt het voor dat de patiënt eenmaal in de spreekkamer een heel scala aan klachten presenteert. Als coassistent heb je vaak het gevoel dat je op alles moet ingaan, maar daar heb je meestal geen tijd voor. Je zult je dan met name moeten richten op de klachten die het belangrijkst zijn. ‘Ik wil nu graag ingaan op de klacht waarmee u door de huisarts bent verwezen; het is misschien goed om “deze (andere) klacht” nog eens met uw huisarts te bespreken.’ In de vraagverheldering krijgt de patiënt de gelegenheid zijn klachten in zijn eigen bewoordingen te vertellen. Je kunt dan navragen wat de hoofdklacht van de patiënt is (‘U noemt mij een groot aantal klachten, kunt u me zeggen wat uw belangrijkste klacht is, waar u het meeste last van hebt?’). In de speciële anamnese kun je dan vooral deze klacht uitvragen en dit ook zeggen (‘Ik wil nu eerst een aantal vragen stellen over uw belangrijkste klacht.’). Soms hebben patiënten dan alsnog de neiging om allerlei klachten naar voren te brengen en daarover uitgebreid uit te weiden. Dan is het belangrijk de patiënt te onderbreken en de situatie te bespreken. Je kunt op twee manieren omgaan met bijkomende klachten naast de hoofdklacht. Ten eerste kun je de patiënt duidelijk maken dat je er later op terugkomt (‘Ik zal straks op uw rugklachten terugkomen, maar ik wil eerst meer over uw kortademigheid weten.’). Ten tweede kun je even kort op de klacht ingaan om erachter te komen hoe relevant het op dit moment is (‘Hoelang

1.3 • Algemene wenken

11

1

hebt u al last van pijn onder in de rug, en is daar kort geleden nog iets aan veranderd?’ Indien deze pijn al tien jaar onveranderd bestaat: ‘Ik begrijp dat uw rugklachten ook een probleem voor u zijn, maar ik denk dat ze geen verband houden met uw huidige kortademigheid; omwille van de tijd kan ik daar nu niet op ingaan. Als u wilt, kunnen we daar in een ander gesprek op terugkomen of ik stel voor dat u de rugpijn met uw huisarts bespreekt.’). Als je denkt dat de klachten wel met de hoofdklacht in verband kunnen staan, of anderszins actueel en relevant lijken, kun je de klacht in de speciële anamnese alsnog verder uitvragen. Het is verstandig om alle klachten even aan de supervisor te melden. Sommige klachten kunnen wellicht toch belangrijker zijn dan je in eerste instantie zelf dacht. De ‘internetpatiënt’

Vaak zullen patiënten zelf al uitgebreid op internet hebben gezocht naar een mogelijke verklaring voor hun klachten. Sites met informatie voor patiënten kunnen erg nuttig zijn om op een heldere manier bepaalde symptomen en ziektebeelden uit te leggen. Echter, te veel via internet verzamelde informatie kan soms ook een goede anamnese in de weg staan, bijvoorbeeld als de patiënt al te veel gefocust is op een bepaalde diagnose. Het risico ligt op de loer dat je defensief reageert omdat je het gevoel hebt dat de patiënt jouw deskundigheid in twijfel trekt. Ook wil je misschien niet je beperkte tijd besteden aan stapels informatie van Wikipedia en internetfora. Dit zijn bekende valkuilen die een goede anamnese en een goed informatieadviesgesprek in de weg kunnen staan. Het is een uitdaging om hier adequaat mee om te gaan. Essentieel is dat je de hulpvraag van de patiënt goed achterhaalt en de patiént voldoende ruimte geeft om zijn of haar verhaal te vertellen.

12

1

Hoofdstuk 1 • Anamnese in de praktijk

De vragende patiënt

Als coassistent ben je meestal bezig een bepaalde klacht bij een patiënt uit te vragen met een differentiaaldiagnose in het achterhoofd. Patiënten zijn vaak erg benieuwd waarom je sommige vragen stelt en wat jij denkt dat er aan de hand zou kunnen zijn. Dit kan soms lastige situaties opleveren (‘Ja, ik heb weleens wat bloed opgehoest, denkt u dat het longkanker is?’). In dit soort situaties moet je je niet laten verleiden tot uitspraken waaruit patiënten (verkeerde) conclusies kunnen trekken. Maak duidelijk dat de supervisor dit zal bespreken (dus niet: ‘Die kans is zeker aanwezig’, maar: ‘Ik zal eerst uw verhaal aanhoren en het lichamelijk onderzoek afronden en dan alles met mijn supervisor bespreken. Daarna zullen wij op deze vraag terugkomen.’). Ook kan het voorkomen dat patiënten op de afdeling je vragen gaan stellen terwijl je bijvoorbeeld bloed komt prikken (‘Weet u al wat de uitslag van de scan is geweest?’). Het is raadzaam nooit uitspraken te doen en te verwijzen naar de behandelend arts. Sociale anamnese

De sociale anamnese is vaak een sluitpost en komt dan slechts summier of zelfs helemaal niet aan bod. Dit onderdeel is echter van groot belang om de klachten van een patiënt in de juiste context te plaatsen en een op de patiënt toegesneden diagnostisch en therapeutisch plan te kunnen opstellen. Eerdere ervaringen in het zorgsysteem

Het is van belang naar eerdere ervaringen met hulpverleners te vragen. Vooral negatieve ervaringen verdienen aandacht, zodat je kunt vermijden dat je al begint met achterstand terwijl je een vertrouwensrelatie probeert op te bouwen.

1.3 • Algemene wenken

13

1

Spoedsituaties

De situatieve context bepaalt mede hoever de anamnese dient te worden uitgediept. Een gepland bezoek aan de polikliniek biedt voldoende ruimte om een zo volledig mogelijke anamnese uit te voeren. Een bezoek aan de spoedopvang vergt vaak een meer gerichte anamnese (en lichamelijk onderzoek) om onnodig tijd­ verlies te voorkomen, bijvoorbeeld bij drukte of een instabiele patiënt. Voor de laatste categorie patiënten is de zogenoemde ABCD-opvang gebruikelijk.

15

2

Communicatievaardigheden 2.1 Het belang van communicatievaardigheden

De ‘communicatieve taken’ van een beginnende coassistent zijn beperkt maar niet eenvoudig. Dat merk je zodra je probeert om met een hoofd vol hypothesen, vragen en onzekerheden ordelijk en efficiënt een anamnesegesprek te leiden, goed te luisteren en ook nog relevante en betrouwbare informatie te verzamelen. En vergis je niet: de tijd vliegt, voor je het weet voer je de taken uit die passen bij eindtermen van de medische opleiding, zoals zz effectief informatie verzamelen en geven; zz onderzoek en behandeling bespreken met patiënten: uitleggen, voorstellen doen, voor- en nadelen bespreken, impul­ sieve beslissingen voorkomen, motiveren, adviseren, nader informeren en evenwichtige beslissingen nemen; zz emotionele steun bieden, emoties en gedrag beïnvloeden; zz gesprekken structureren en doelgericht leiden; zz effectief en loyaal samenwerken met collega’s. De kwaliteit van professioneel gedrag is belangrijk. Effectief communiceren en een respectvolle en empathische bejegening verbeteren de werkrelatie, de resultaten van diagnostiek en behandeling, de therapietrouw en uiteindelijk het welbevinden en de tevredenheid van patiënten.1 Bovendien, niemand zit op een tuchtzaak te wachten en onheuse bejegening en communicatieproblemen vormen de belangrijkste bron van klachten over artsen.

W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_2, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

16

2

Hoofdstuk 2 • Communicatievaardigheden

Hoewel het toepassen van communicatievaardigheden in de praktijk lastiger blijkt dan de theorie doet vermoeden, kun je in de coschappen met gerichte inspanning een eind komen, zeker als je geregeld feedback vraagt op je gedrag. Hopelijk zul je merken dat communicatievaardigheden vaak uitkomst bieden in moeilijke situaties en bijdragen aan het prettig overleven als ‘arts in opleiding’. Informatie verzamelen

Het anamnesegesprek (zie 7 H. 1) is een mooi voorbeeld van de verschillende manieren waarop artsen informatie verzamelen. Klachten in een medisch kader plaatsen veronderstelt een ander soort vragen dan het verhelderen van een hulpvraag. 2.2 Medisch referentiekader arts centraal: de

speciële anamnese

Bij het systematisch uitvragen van klachten zijn de antwoordmogelijkheden vaak beperkt. Als deskundige kun je deze mogelijkheden ter keuze aan de patiënt voorleggen: ‘Is de pijn stekend, zeurend of brandend?’ Gesloten vragen zijn efficiënt. Op de meest gesloten vragen hoeft een patiënt alleen ja of nee te zeggen. ‘Was uw urine vorige week donkerder dan normaal?’ Opener is: ‘Was uw urine vorige week anders dan normaal?’ zz Voorbarige gesloten of suggestieve vragen verminderen de betrouwbaarheid van de verkregen informatie. zz Open vragen geven patiënten meer ruimte om eigen observaties te verwoorden; ze beginnen vaak met ‘wat, welke, waarom, hoezo, hoe’ en dergelijke. zz Begin daarom het uitvragen van een nieuwe dimensie van de klacht met een open vraag: ‘We gaan het nu over uw pijn hebben; hoe zou u die pijn beschrijven?’

2.3 • Referentiekader patiënt centraal …

17

2

zz Vraag vervolgens door en leg meer specifieke keuzes voor. zz Stel duidelijke, eenduidige en eenvoudige vragen, vermijd medisch jargon. zz Samenvatten wat je hebt gehoord is een groot goed. Je kunt er onderdelen van een gesprek mee afsluiten en het gesprek structureren. Bovendien laat je weten hoe je uitspraken van de patiënt begrijpt, zodat die je kunt corrigeren of aanvullen. 2.3 Referentiekader patiënt centraal: hulpvraagver-

heldering

Een patiënt kan – als leek – klachten eigenzinnig interpreteren en ook wensen of verwachtingen hebben die geen arts bedenkt. Met andere woorden: als het gaat om gedachten, opvattingen, behoeften, gevoelens, wensen enzovoort zijn de antwoorden van een patiënt onvoorspelbaar. Als je er iets over wilt weten, moet je exploreren. Exploreren is informatie vragen binnen het referentiekader van een patiënt, waarbij de arts aandacht en begrip toont aan de patiënt en zijn eigen reacties en oordelen op de achtergrond houdt. Je stelt open vragen en de specificatie vindt vervolgens plaats op geleide van signalen van de patiënt. Je gaat vragenderwijs in op uitlatingen of non-verbale signalen (‘cues’) van de patiënt die door hun inhoud, vorm of toon lijken te verwijzen naar de kern van de boodschap of informatie. Je gebruikt ‘exploratieve interventies’ als non-verbale aanmoediging, reflecties, samenvattingen en doorvragen. Maak de patiënt duidelijk waarom je aan het exploreren bent en houd dit doel in de gaten. Bijvoorbeeld: ‘Ik wil graag weten waar u zich zorgen over maakt zodat ik daar straks gericht op kan reageren.’ Als je interventies goed zijn, geeft de patiënt steeds duidelijker, specifieker en concreter en meestal ook persoonlijker informatie. Exploreer niet langer dan nodig is. Vat samen wat je hebt gehoord voor je reageert en overgaat naar een volgende fase van het gesprek.

18

Hoofdstuk 2 • Communicatievaardigheden

2.4 Exploratieve interventies

2

zz Non-verbale aanmoediging gaat vanzelf als je nieuwsgierig bent. Je stimuleert de patiënt door het tonen van aandacht, aankijken, knikken en ‘hummen’. zz Reflecteren is lastiger. Je kiest uit het verhaal de aspecten die – binnen je vraagstelling – voor de patiënt centraal lijken en benoemt die vragenderwijs zodat de patiënt er meer over vertelt. Dit kan feiten betreffen. ‘… en toen moest u opeens opgenomen worden?’ Het kan ook om een proces gaan dat zich bij de patiënt of in de relatie voltrekt. ‘Nu u weet dat de operatie uitgesteld kan worden, komen er veel bezwaren bij u op?’ Of: ‘Ik geloof dat u nauwelijks meer naar me kunt luisteren, klopt dat?’ Emoties zijn per definitie centraal en informatief. ‘Zo te zien irriteert het u dat ik u geen antwoord mag geven’ of ‘Ik heb de indruk dat deze uitslag een grote teleurstelling voor u is’. Zorg dat de ‘intensiteit’ van emotionele reflecties klopt, zeg niet ‘U zult wel razend zijn’ als iemand geïrriteerd is. zz Samenvatten helpt als de patiënt veel zegt en het onduidelijk is wat centraal staat. Een vragende samenvatting stimuleert en ordent gedachten, de patiënt kan kiezen waar hij op doorgaat. Een meer concluderende samenvatting helpt bij het afsluiten van een episode en bij het ‘afkappen’ van een te breedsprakige patiënt. zz Doorvragen zijn meestal korte open vragen: hoezo, hoe ging dat dan, wat bedoelt u daarmee, vertel eens …? 2.5 Lastige gesprekssituaties

Informatieadviesgesprek

Wees je bewust van het verschil tussen nieuws en advies. ­Nieuws betekent objectieve feiten brengen (bijv. een ok-verslag).

2.5 • Lastige gesprekssituaties

19

2

Daarover valt niet te onderhandelen; het zijn gegeven zaken. Breng nieuws duidelijk en neutraal en leg daarbij een verband met de klachten waarmee de patiënt naar de arts kwam. Bedenk dat de betekenis van nieuws onvoorspelbaar is en dat nieuws daarom uiteenlopende emoties kan oproepen. Klassiek voor­ beeld: ‘Gefeliciteerd, u bent zwanger’ tegen een patiënte die geen zwangerschap wenst. Stimuleer de patiënt voorts tot reacties, bijvoorbeeld: ‘Zegt dat u iets, hebt u hier wel eens van gehoord?’ Een advies daarentegen maakt de nieuwe situatie bespreekbaar, is subjectiever en vraagt om overleg. Meestal zal de arts eerst als boodschapper van nieuws optreden en dan als adviseur. Het adagium is pas advies te geven als de patiënt begrepen heeft wat de nieuwe situatie voor hem inhoudt (in jargon: bij voldoende probleemadoptie) (zie 7 schema Informatie en advies). Valkuilen. Selectief informatie geven (bijv. op basis van eigen voorkeur of om de acceptatie van een behandeling te vergroten) en onvoldoende ruimte maken voor overleg. De essentie is dat alles wat je voorstelt als arts, altijd een advies aan de patiënt blijft, waar deze al dan niet op kan ingaan. Jouw verantwoordelijkheid is voornamelijk dat dit een goed geïnformeerde beslissing is. Informatie en advies stap 1 arts: informatie → patiënt: reactie zz exploreer ten behoeve van het verwerkingsproces zz geef informatie op geleide van de vragen van de patiënt zz vat samen en ga bij voldoende probleemadoptie naar stap 2 stap 2 arts: advies → patiënt: reactie zz exploreer motivatie en eventuele barrières (oriëntaties, acceptatie, afspraken en behandeling)

20

Hoofdstuk 2 • Communicatievaardigheden

Slecht nieuws

2

Het doel van het gesprek is hier dat de patiënt de situatie en haar implicaties begrijpt en een begin maakt met het verwerken en aanvaarden daarvan. Laat je niet afschrikken door de legendarische verhalen uit het oude Perzië, waar de boodschapper van slecht nieuws onthoofd werd om zo het lot af te wenden. De essentie is het belangrijkste nieuws eerst duidelijk en neutraal te brengen, en daarna de patiënt op te vangen. Werkwijze

zz Vat de essentie van je bevindingen neutraal en duidelijk samen en leg een verband met de klachten die aanleiding gaven tot het diagnostisch onderzoek. Bedenk dat de subjectieve betekenis van een boodschap onvoorspelbaar is. Toch is het bij evident slecht nieuws goed de patiënt kort op de schok voor te bereiden: ‘Ik vrees dat ik slecht nieuws voor u heb.’ zz Ga niet gedetailleerd in op behandelmogelijkheden als de patiënt nog nauwelijks begrijpt en aanvaardt wat er aan de hand is (probleemadoptie). Bevorder eerst dat de patiënt zich actief oriënteert op de nieuwe situatie: ‘Zegt dit u iets?’ of ‘Wat roept dit bij u op?’ zz Bij ingrijpend nieuws kan emotie of afweer – zoals ontkenning of ongeloof – het opnemen van informatie verstoren. Verwerking heeft daarom voorrang, reflecteer verwerkingsreacties en houd de realiteit overeind. ‘Ik zie dat u er erg van schrikt dat u darmkanker heeft; wat komt er allemaal bij u op?’ zz Laat aanvullende informatie zoveel mogelijk aansluiten bij vragen van de patiënt, zodat die beter wordt opgenomen. Ga geregeld na of de patiënt je nog volgt en begrijpt. Zeg niet ‘begrijpt u het?’ maar ‘vertel eens wat u tot nu toe hebt begrepen, dan merk ik of ik duidelijk genoeg ben’.

2.5 • Lastige gesprekssituaties

21

2

Valkuilen bij het geven van slecht nieuws

Omdat het niet gemakkelijk is andermans verdriet of boosheid te verdragen, wordt nare realiteit vaak vermeden of verzacht. Daarvan zul je in de kliniek ongetwijfeld voorbeelden zien. Zoals: zz gebruik van medisch jargon of eufemismen, ‘een klein gezwel’ of ‘dit zien we niet graag’ in plaats van ‘een kwaadaardige tumor’; zz uitspraken als ‘gelukkig zijn we er snel bij’; zz te snel de behandeling bespreken: ‘gelukkig kunnen we er iets aan doen’; zz te inhoudelijk of defensief reageren op verwerkingsreacties: ‘nu lijkt het allemaal vreselijk, maar u bent gelukkig niet de eerste met deze ziekte, anderen zijn er ook doorheen gekomen’; zz het gesprek uitstellen of, bijvoorbeeld om boosheid te vermijden, kiezen voor een ‘hang yourself ’-strategie: ‘u ver­ moedt vast al wat er aan de hand is?’ Defensief gedrag is begrijpelijk maar onprofessioneel en ongewenst als het de patiënt het zicht op de realiteit ontneemt en verwerking ervan moeilijker maakt. Een voorbeeld. In een reactie op een operatieadvies zegt een patiënt: ‘Dat is absoluut onmogelijk, ik kan de komende tijd niet gemist worden op mijn werk.’ Als de arts zo’n uitspraak niet herkent als uiting van een verwerkingsproces, maar de operatie zou gaan verdedigen, zou er een positioneel proces op gang komen (ieders stellingname wordt bekrachtigd, eventueel een ‘wellesnietes’-situatie). De arts kan daarentegen het proces bevorderen door de patiënt enerzijds met de feiten te blijven confronteren en anderzijds te volgen in zijn associaties, met begrip voor de emoties die kunnen ontstaan als de patiënt op problemen stuit. Bijvoorbeeld: ‘Ik merk dat de operatie u voor problemen stelt. Het belangrijkste is uw werk?’

22

Hoofdstuk 2 • Communicatievaardigheden

Medisch advies: overleg en onderhandelen

2

Vaak zal de patiënt een voorstel van de arts zonder meer overnemen, maar het gebeurt steeds vaker dat de patiënt zelf wil (mee)beslissen. Dit vraagt om goed overleg. De essentie daarbij is niet om je gelijk te halen, maar om de overwegingen van de patiënt te achterhalen. Het advies kan daarop worden aangepast (zie 7 schema Overleggen of onderhandelen). Overleggen of onderhandelen zz Leg helder en neutraal je advies voor. zz Probeer de visie/het standpunt van de patiënt te verduidelijken door exploratie: stimuleer de patiënt met vragen en reacties te komen. zz Vraag aan de patiënt of jij nu als arts je overwegingen kunt aanduiden. zz Laat de patiënt hierop reageren. zz Vat het standpunt van patiënt en arts samen (het beslissings­ probleem) en vraag bevestiging voor deze samenvatting; maak zo het gezamenlijke probleem duidelijk en vraag: ‘Wat gaan we doen?’ zz Zoek samen naar oplossingen of doe een voorstel.

Heftige emoties

De heftig geëmotioneerde patiënt is per definitie niet rationeel. Emoties hebben een functie en het simpelweg laten verstrijken van de tijd zal ze doen afnemen in hevigheid. Exploratieve interventies helpen echter om dit proces te versnellen en zullen daardoor adequaat informeren, adviseren en overleggen bevorderen.

2.6 • Tijdgebrek

23

2

Probeer je eigen emoties, bijvoorbeeld gevoelens van mach­ teloosheid of irritatie, te signaleren en te beheersen, zonder ze af te reageren en/of defensief te worden. Intervisie met collegae kan daarbij helpen. Conflicten en agressie

Probeer te begrijpen wat het motief is voor fysiek of verbaal geweld. Gaat het bijvoorbeeld om een impulsieve uiting van emoties of om een uitgekiend middel om een doel te bereiken? Probeer in ieder geval te benoemen wat er aan de hand is. Bijvoorbeeld: ‘Ik merk dat u ontzettend boos wordt en ik ook, dat lijkt mij geen goede basis voor een gesprek. Laten we allebei nog eens proberen de zaken op een rij te zetten.’ Dit heet metacommunicatie: communiceren over de communicatie. Bedenk verder goed waar je grenzen liggen. Bij agressief taalgebruik of dreigementen heeft het voor de hulpverlener geen zin meer om de behandelrelatie op dat moment te continueren. Maatregelen vooraf: als je je onzeker voelt, zorg dan voor een vrije doorgang naar de deur en laat iemand anders weten wat je aan het doen bent. Overigens kan het betuigen van spijt over een ongewenste situatie (hetgeen niet hetzelfde is als de schuld op je nemen!) belangrijk zijn voor het gevoel van de patiënt erkend te worden en daardoor tot de-escalatie leiden. 2.6 Tijdgebrek

Als mensen echt langdradig worden, is het prima om beleefd af te kappen, bijvoorbeeld: ‘Ik wil het nu graag eerst hebben over uw belangrijkste klacht. Laten we één probleem tegelijk behandelen.’ Zorgvuldig communiceren kost soms extra tijd. Deze investering, ‘one minute for the patiënt’, wordt ruimschoots

24

2

Hoofdstuk 2 • Communicatievaardigheden

goedgemaakt door de (tijd)winst die het gevolg is van een goede werkrelatie, duidelijkheid over het medisch probleem en aanvaarding daarvan, door evenwichtige en weloverwogen beslissingen en de motivatie om die uit te voeren. Literatuur Neuwirth ZE. Physician empathy – should we care? Lancet 1997; 350: 606.

25

3

Lichamelijk onderzoek – algemeen internistisch/ chirurgisch 3.1 Inleiding

Het lichamelijk onderzoek is het eerste ‘diagnosticum’ dat bijdraagt tot de differentiële diagnose. De mogelijkheid om aan het bed de diagnose te stellen moet zoveel mogelijk worden benut. Onderdelen van het lichamelijk onderzoek zijn vaak bekritiseerd of in twijfel getrokken vanwege de lage betrouwbaarheid en validiteit. Steeds meer studies wijzen echter uit dat het goed beheersen van het lichamelijk onderzoek van grote waarde is bij de zorg voor de patiënt. Voor ‘evidence’ rondom (onderdelen van) het lichamelijk onderzoek verwijzen wij door naar de referenties (zie 7 Bibliografie); de JAMA publiceerde een uitstekende serie artikelen waarin onderdelen van het lichamelijk onderzoek kritisch worden bekeken (The Rational Clinical Examination). Beginnende coassistenten kunnen opzien tegen het uitvoeren van het lichamelijk onderzoek, zeker als de patiënt op de afdeling al eerder is onderzocht. De coassistent moet zich realiseren dat het lichamelijk onderzoek niet alleen wordt uitgevoerd voor het eigen leerproces, maar vooral ten behoeve van de patiënt. De patiënt zelf zal nooit twijfelen aan het lichamelijk onderzoek, mits serieus uitgevoerd. Voor het onderzoek moet de coassistent voor zichzelf een prettige werkomgeving creëren (bedhoogte, kamertemperatuur, eventueel familie wegsturen). Als je zonder schroom en met zelfvertrouwen het onderzoek uitvoert, hoeft W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_3, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

26

Hoofdstuk 3 • Lichamelijk onderzoek

3

. Figuur 3.1 

Schema voor het lichamelijk onderzoek

de patiënt niet te twijfelen aan het nut van het lichamelijk onderzoek. Dit hoofdstuk biedt een leidraad voor het uitvoeren van een systematisch (‘van top tot teen’) lichamelijk onderzoek. De nadruk ligt hierbij op het eerste oriënterend onderzoek (.  Fi­ guur 3.1); op het speciële onderzoek wordt in 7 H. 4 ingegaan. 3.2 Algemene indruk

Bij het eerste contact en tijdens de anamnese wordt al veel duidelijk over de situatie van de patiënt. De algemene indruk geeft richting aan de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Het gaat hierbij om vragen die de coassistent zichzelf moet stellen: zz Is de kalenderleeftijd conform aan het uiterlijk? zz Wat is de staat van bewustzijn? Is de patiënt alert? Bij twijfel: MMSE uitvoeren. zz In hoeverre maakt de patiënt een zieke indruk? Is er sprake van een spoedeisende medische situatie?

3.3 • Het hoofd

27

3

Algemene parameters

Bepaal altijd: zz de bloeddruk (eventueel links en rechts, staand en liggend); zz de pols (frequentie; ritme [regulair?], amplitude [equaal?]); zz de ademhalingsfrequentie (kan de patiënt hele zinnen uit­ spreken?); zz de temperatuur; zz het gewicht en de lengte van de patiënt (voedingstoestand?); zz de body-mass index (BMI) = gewicht in kg/(lengte in m)2; (normaal ~20-25 kg/m2). Denk ook aan: zz de centraal veneuze druk (CVD): de vullingstoestand van de vv.jugulares is een weerspiegeling van de CVD. In het algemeen geldt: hoe voller de vv.jugulares, hoe hoger de CVD. Meer precies gaat het om de hoogte (boven het manubrium sterni) waarop nog van vulling sprake is: als ook bij de recht­ op zittende patiënt de vv.jugulares nog tot aan de kaakhoek gevuld zijn, is er sprake van een aanzienlijk verhoogde CVD; zz de kleur van de patiënt: heeft de patiënt icterus (gele sclerae?); is de patiënt anemisch (bleke slijmvliezen), cyanotisch, of opvallend grauw? zz oedeem: pretibiaal, periorbitaal, presacraal; pitting- of nonpitting oedeem. 3.3 Het hoofd

Bij het algemeen onderzoek van het hoofd is vooral de inspectie van belang. Let op onder andere: zz huid en huidskleur; zz hoofd- en baardbeharing; zz oogstand, kleur van de sclerae en conjunctivae; zz arcus lipoides;

28

3

Hoofdstuk 3 • Lichamelijk onderzoek

zz pupilgrootte (isocoor?), pupilreflex, volgbewegingen (nystagmus); zz mondslijmvlies (kleur, vochtigheid), ring van Waldeyer (lymfoïd weefsel in de mondholte); zz voor en achter de oren, langs de kaakranden en in de hals kunnen lymfklieren te palperen zijn; vergrote, ontstoken of pijnlijke lymfklieren kunnen duiden op een infectieus of een maligne proces. Op indicatie kan oogheelkundig, kno- en/of neurologisch onderzoek plaatsvinden; zie hiervoor 7 H. 6, 7 H. 7 en 7 H. 8. 3.4 De hals

Van belang is dat je jezelf een bepaalde volgorde van onder­ zoek aanleert, zodat je bij het onderzoek van de hals geen regio’s overslaat (. Figuur 3.2). 1. Suprahyoïdale regio: a submandibulaire regio, b submentale regio (tussen kin en hyoïd); deze laatste leent zich ook voor bimanuele palpatie. 2. Voorste halsdriehoek (begrensd door hyoïd, sternum, voorrand van de m.sternocleidomastoideus beiderzijds en de wervelkolom). Vrij oppervlakkig in deze regio bevinden zich de larynx en de schildklier. Het meebewegen van een zwelling met slikken of uitsteken van de tong wijst op een schildklieraandoening (afwijkingen van de ductus thyreoglossus) en/of fixatie aan de larynx. 3. Regio sternocleidomastoideus, met onder de spier de jugulaire lymfklierketen en de vaat(carotis)-zenuwstreng. (Reactieve) spierspanning bij het onderzoek kan ondervangen worden door de patiënt het hoofd naar de te onderzoeken zijde te laten buigen. Pulsaties en/of souffles kunnen op vasculaire afwijkingen wijzen.

3.4 • De hals

3

29

1a m.sternocleidomastoideus

1b

hyoïd

2 larynx

3

schildklier

4

trachea . Figuur 3.2 

lymfeklier

Onderzoek van de halsregio’s

4. Achterste halsdriehoek (begrensd door de achterrand van de m.sternocleidomastoideus en de m.trapezius); deze kan het beste met een roterende beweging van de vingertoppen onderzocht worden. De glandula parotis ligt strikt genomen juist craniaal van het halsgebied; de parotisstaart echter kan, vooral bij oudere patiënten, tot hoog in de hals reiken. Palpatie van de parotis geschiedt door een roterende beweging van de palperende vingertoppen. Door de kaken te laten aanspannen, kan de parotis worden onderscheiden van de nabijgelegen m.masseter. Bij parotismassage komt normaal gesproken speeksel vrij. De diepe kwab van de parotis kan niet worden onderzocht; tumoren in deze regio kunnen echter verplaatsing geven van de tonsil en de laterale farynxwand en daardoor bij inspectie van de mondholte aan het

30

Hoofdstuk 3 • Lichamelijk onderzoek

systolisch 1 2

diastolisch

1

aortaklepstenose

tricuspidalisklepinsufficiëntie mitralisklepinsufficiëntie

3

. Figuur 3.3 

aortaklepinsufficiëntie pulmonalisklepinsufficiëntie mitralisklepstenose

1 2

1

Veelvoorkomende souffles

licht komen. Bij ontstekingen of ruimte-innemende processen van de glandula parotis is de functie van de n.facialis van belang. 3.5 De thorax

Hart

Het onderzoek van het hart bestaat uit een inschatting van de hartgrootte en het luisteren naar de hartgeluiden. Het bepalen van de plek van de ‘hartstoot’ (ictus cordis) is de gemakkelijkste manier om in te schatten of er sprake is van een vergroot hart. Als de ictus te zien of te voelen is buiten (lateraal van) de midclaviculaire lijn, is het hart vergroot. Percussie van het hart kan, maar is minder betrouwbaar dan het afzetten van de ictus tegen de midclaviculaire lijn. Bij auscultatie van het hart wordt gelet op het kloppen (‘lub dub’) en de geruisen (souffles, in het Engels ‘murmurs’). Klopgeluiden zijn laagfrequent en kunnen het beste gehoord worden met de klok van de stethoscoop, de hoogfrequente souffles het beste met de membraan. Normaliter wordt geluisterd op vier punten (zie .  Figuur  3.3): ter hoogte van de ictus cordis (mitralisklep), 4e intercostale ruimte net links van het sternum

3.5 • De thorax

. Tabel 3.1 

31

3

Classificatie van souffles

1/6

alleen te horen bij zeer goed luisteren

2/6

zacht, maar goed te horen met de stethoscoop; niet te voelen met de hand

3/6

duidelijk, te horen met de stethoscoop; te voelen met de hand

4/6

luid, te horen met de stethoscoop; trillingen worden voortgeleid tot in de pols

5/6

zeer luid, te horen met de stethoscoop; met sterke trillingen

6/6

zeer luid, te horen zonder de stethoscoop

(tricuspidalisklep), 2e intercostale ruimte rechts (aortaklep) en 2e intercostale ruimte links (pulmonalisklep). Bepaal eerst de hartfrequentie en luister naar de harttonen, S1 en S2. S1 wordt gevormd door het dichtklappen van de atrioventriculaire kleppen (tricuspidalis- en mitralisklep) en is het begin van de systole. Het dichtslaan van de aorta- en pumonaliskleppen vormt S2. Voor de beschrijving van pathologische harttonen (gespleten S2, S3, S4) verwijzen wij naar de leerboeken. Als er souffles (‘murmurs’) te horen zijn, luister dan aandachtig naar de tijdsrelatie (systolisch, diastolisch) en de intensiteit (crescendo, steeds harder; decrescendo, zachter, of constant in intensiteit). Belangrijk bij souffles is de bepaling van het punt waar de souffle het luidst hoorbaar is (‘punctum maximum’) en de vraag of de souffle ‘uitstraalt’ (naar carotiden, oksels, liezen). Zie ook . Figuur 3.3. Souffles worden verdeeld in zes klassen (zie . Tabel 3.1), naar de luidheid van de souffle en de mate waarin ‘thrills’ (mechanische effecten van de abnormale circulatie) voelbaar zijn bij palpatie.

32

Hoofdstuk 3 • Lichamelijk onderzoek

Longen

3

Over het algemeen let je bij het onderzoek van de longen op de volgende bijzonderheden: zz Ademhalingsfrequentie: hogere frequenties kunnen duiden op (dreigende) respiratoir falen. zz Symmetrische ademhalingsbewegingen. zz Gebruik van hulpademhalingsspieren of intrekkingen (supraclaviculair, intrathoracaal, epigastrisch), duidend op een verhoogde ademarbeid en ademnood. zz Dempingen in percussie, let op links-rechtsverschillen; relatieve hypertympanie kan duiden op meer lucht (pneumo­ thorax), relatieve hypotympanie (demping) op infiltratieve afwijkingen of ruimte-innemende processen. zz Ademgeruis en bijgeluiden. Bij auscultatie hoor je normaal gesproken ademgeruis zonder bijgeluiden (voorheen ‘vesiculair’ genoemd). Het ademgeruis is zachter bij luchtwegafsluitingen en bij toename van luchthoudendheid van het longweefsel (emfyseem). Bij perifere luchtwegvernauwingen (bijv. hypersecretie) hoor je juist harder ademgeruis, dat een hoogfrequent (‘scherp’ of ‘bronchiaal’) ­karakter heeft. Als de uitademing net zo lang duurt als de inademing of langer, is er sprake van een ‘verlengd exspirium’, zoals bij obstructieve longaandoeningen. Bij hoge obstructies (larynx, trachea) wordt een verlengd inspirium waargenomen, meestal gepaard gaand met een gierend geluid (‘inspiratoire stridor’). Bij pathologische processen zijn tevens de volgende bijgeluiden te onderscheiden: piepen (‘wheezing’), brommen (‘rhonchi’), ­crepitaties (‘crackles’) en pleurawrijven. Piepen (hoogfrequent) en brommen (laagfrequent) worden veroorzaakt door trillingen ten gevolge van luchtwegvernauwingen. Crepitaties worden veroorzaakt door het openspringen van gecollabeerd longweefsel en wordt typisch in de (eind)inspiratoire fase gehoord. Pleurawrijven duidt op een geïrriteerde

3.6 • Onderzoek van de mamma

33

3

pleura waarbij de pleurabladen niet meer (door pleuravocht) ‘ge­ smeerd’ glijden, maar ‘wrijven’. Het geruis lijkt op sneeuwkraken. Een aantal oorzaken van longbijgeluiden zz wheezing: asthma bronchiale, COPD, chronische bronchitis, asthma cardiale zz rhonchi: hypersecretie in de grote luchtwegen zz crepitaties: pneumonie, longfibrose, decompensatio cordis, bronchitis, bronchiëctasie zz pleurawrijven: pleuritis, longembolie, pericarditis

3.6 Onderzoek van de mamma

Inspectie (in zittende houding)

zz Symmetrie in rust (hoog-/laagstand, vorm, grootte).Vraag patiënte de armen boven haar hoofd te heffen (anteflexie), voorover te leunen (startduikhouding) of de m.pectoralis major aan te spannen door beide handen in de zij te zetten en aan te drukken; let op veranderingen in de symmetrie. zz Huid: prominerende zwelling, intrekking van de huid of ‘dimpling’ (door tractie aan de ligamenten van Cooper), kleur (roodheid), beharing, venentekening, hyper- of hypopigmentaties met teleangiëctasieën, litteken(s), ‘peau d’orange’ (ten gevolge van lymphangitis carcinomatosa), ulceratie. zz Tepel: huidafwijkingen (eczeem, ontsteking, paramammillaire fistel), intrekking (rechts en links vergelijken), spontane uitvloed (kleur, aspect, bloederig). zz Oksels en supra-/infraclaviculair: inspecteer kleur en beharing, en zoek naar ontstekingsverschijnselen en/of huidintrekkingen (chronische hidradenitis), zwellingen, pijnlijk/ niet pijnlijk.

34

Hoofdstuk 3 • Lichamelijk onderzoek

Palpatie (in liggende houding)

3

zz Begin altijd eerst met de niet-pathologische borst als referentie voor de ‘zieke’ zijde. Palpeer met vlakke, gestrekte vingers en voel systematisch alle kwadranten inclusief axillaire uitloper af; let op de consistentie van het klierweefsel: elastisch, vast, zacht, grof-/fijnkorrelig. zz Zwelling: lokalisatie (aangeven volgens kwadranten), vorm, grootte (in cm), consistentie (week, elastisch, vast of hard [als bot]), fluctuatie (cyste met vocht), aard van het opper­ vlak (glad, onregelmatig), begrenzing (scherp/niet scherp omschreven), verschuifbaarheid ten opzichte van de huid of onderlaag (m.pectoralis major laten aanspannen), pijnlijk/ niet pijnlijk, temperatuur. zz Tepelsecretie: bij voorkeur door patiënte zelf laten opwekken. zz Palpatie van de regionale klierstations: onderzoek beide oksels en begin met de ‘gezonde’ zijde. Om de rechter oksel te onderzoeken kan patiënte, in rugligging of zittend, haar rechter onderarm laten rusten op je rechter onderarm, terwijl je met je linkerhand voorzichtig de oksel aftast: mediaal, posterieur, lateraal en anterieur. Let op lymfklierzwellingen: aantal, grootte, pijnlijk/niet pijnlijk, lokalisatie (centraal/okseltop, onderrand van de m.pectoralis major, voorrand van de m.latissimus dorsi) en fixatie (onderling of met onderliggende structuren). Voor onderzoek van de supraclaviculaire fossa kun je het beste achter de zittende patiënte gaan staan. 3.7 Abdomen

De volgorde van de handelingen bij het onderzoek van de buik is anders dan bij de thorax, namelijk inspectie, auscultatie, percussie en palpatie. Bij voorkeur is de urineblaas leeg.

3.7 • Abdomen

35

3

Inspectie

zz Vorm: normaal, bol, ingevallen. zz Symmetrie: rectusdiastase, zichtbare tumoren of herniae, volle blaas, zwangere uterus. zz Flanken: normaal, uitgezet. zz Huid: verkleuring, beharingspatroon (m/v), venentekening (caput Medusae bij portale hypertensie), striae (na zwangerschap of corticosteroïdgebruik), litteken(s) (door trauma of vroegere operaties). zz Navel: diepliggend, verstreken, zwelling (hernia (para)umbilicalis), knobbeltjes (Sister Joseph’s nodules als teken van peritoneale metastasering), ontsteking of fisteling. zz Buikwandbewegingen: meebewegend met de ademhaling of doodstil, zichtbare peristaltiek, pulsaties. zz Bij pijn: laten aanwijzen van pijnlijke plek, houding (bij prikkeling van de m.iliopsoas ligt de patiënt met opgetrokken knie), stilliggen, vervoerspijn, hoestpijn (peritonistis of bewegingsdrang (kolieken). Auscultatie

zz Zorg voor een warme stethoscoop en gebruik het membraangedeelte. Luister lang genoeg (bijv. 3 min.) en liefst op verschillende plaatsen op de buik. zz Peristaltiek: kwantiteit (stil, spaarzaam, normaal, levendig) en kwaliteit (normaal klinkend, hoog klinkend, gootsteengeruisen en borborygmi [rommelingen hoorbaar zonder stethoscoop]). zz Souffles: aorta, a.iliaca communis beiderzijds, a.renalis (onder de ribbenboog) beiderzijds. zz Wrijfgeruisen: perihepatisch (Chlamydia), perisplenisch. zz Clapotage voor het aantonen van een abnormale hoeveelheid vocht of gas in een orgaan. Geef met de vlakke hand

36

Hoofdstuk 3 • Lichamelijk onderzoek

enige keren flinke stoten tegen de buikwand en luister of er geklots te horen is. Maagklotsen bij nuchtere patiënten wijst op maagretentie, darmklotsen op een ileus.

3

Percussie

zz Oriënterend: altijd eerst oriënterend, pas daarna gerichte percussie. Doe het systematisch óf in een zigzagbeweging van boven naar beneden óf volgens het stermodel, telkens beginnend vanaf de navel naar perifeer. zz Tympanie: wisselend (normaal), hypertympanie, abnormale dempingen (volle blaas, vergrote uterus, tumoren, cysten of infiltraten). zz Pijn? Altijd eerst daar beginnen waar patiënt geen pijn heeft. zz Gerichte percussie: teken de grenzen aan; dit vormt later een hulp bij palpatie. zz Lever: demping aan-/afwezig. Spanwijdte rechter leverkwab (= afstand boven – ondergrens in de rechter medioclaviculaire lijn, normaal 8-12 cm). Spanwijdte linker leverkwab (= afstand boven – ondergrens in mediane lijn, normaal 4-6 cm). Let op: a. Bij diepe inspiratie verschuift de onderste levergrens enkele cm naar beneden. b. Alleen de spanwijdte bepaalt de grootte van de lever. Een lage ondergrens kan namelijk ook veroorzaakt worden door laagstand van het diafragma (bijv. door longemfyseem). zz Milt: demping in de linker bovenbuik met als bovengrens de long en mediaal de ruimte van Traube. Een normaal grote milt komt niet onder de linker ribbenboog uit. Miltvergroting kan worden ingeschat door het uitpercutteren van de ruimte van Traube, of door percussie volgens Castell (. Figuur 3.4).

3.7 • Abdomen

3

37

midclaviculair lijn linker leverkwab anterieure axillair lijn 1 2 3 4 5 6

diafragma ondergrens long

7 8

ruimte van Traube

9 10

ribbenboog . Figuur 3.4 

punt van Castell

Anatomische begrenzingen van de ruimte van Traube.

zz Ruimte van Traube. Dit is een anatomische percussiefiguur van de (hyper)tympanie van de maag en de flexura lienalis van het colon. De begrenzingen zijn: boven – diafragma, links – milt, rechts – linker leverkwab, onder – ribbenboog (zie . Figuur 3.4). De ruimte van Traube is vergroot bij maagdilatatie en verkleind bij miltvergroting, tumor in maag of colon, of vergroting van de linker leverkwab. zz Punt van Castell. Het laagste punt van de ruimte van Traube (kruising voorste axillair lijn met linker ribbenboog) ligt in zittende of staande houding caudaal van de milt. Als bij diepe inspiratie demping op dit punt wordt waargenomen, kan dit duiden op miltvergroting. zz Shifting dullness. Pas bij meer dan 3 liter vrij vocht in de ­buikholte kan percutoire demping in de flanken worden gevonden, die verschuift bij houdingsverandering (rugzijligging).

38

Hoofdstuk 3 • Lichamelijk onderzoek

Palpatie

3

De patiënt moet zo ontspannen mogelijk liggen (eventueel de knieën laten optrekken). Palpeer met vlakke en gestrekte vingers (palpatie met vingertoppen geeft reactief actief spierverzet). Laat patiënt eerst zelf de pijnlijke plaats aanwijzen en start het onderzoek daar waar geen pijn wordt aangegeven. Palpeer eerst oppervlakkig en vervolgens diep. zz Buikwand: rectusdiastase, (litteken)breuken (eventueel in staande houding of na persen op de handrug), spierspanning (lokaal of gegeneraliseerd). Let op. Actief spierverzet is reflectoire spierspanning als normale afweer bij pijn of angst. Sommigen hebben deze reflex eerder dan anderen. Ontspanning, afleiding en juiste techniek kunnen deze reactie doorbreken.Passief spierverzet (défense musculaire is een onwillekeurige spierspanning van de buikwand die niet te onderdrukken is. De oorzaak is prikkeling van het perito­ neum pariëtale door bloed, gal, maag- of darminhoud of een ontstoken orgaan. zz Bij pijn: diffuse gevoeligheid of lokale drukpijn (punctum maximum op punt van MacBurney, op 1/3 van rechter spina iliaca superior anterior en navel), loslaatpijn, contralaterale loslaatpijn, slagpijn nierloges. zz Lever(rand): stomp/scherp, consistentie, oppervlak, pijnlijk, vergroot (aangeven in cm onder rechter ribbenboog in medioclaviculaire lijn). zz Galblaas: vergroot en pijnlijk (cholecystitis) of niet pijnlijk (teken van Courvoisier). zz Milt: alleen palpabel onder de linker ribbenboog indien vergroot. Bij zeer grote milt is de incisuur te voelen. zz Coecum/colon ascendens: vaak palpabel als ballon of fietsband. zz Colon transversum: normaal niet palpabel, wel vaak drukgevoelig.

3.8 • Rectaal toucher

39

3

zz Colon descendens/sigmoïd: alleen palpabel bij voldoende vullingsgraad. zz Abnormale weerstanden: denk ook aan volle blaas en zwangere uterus. zz Aorta: de bifurcatie ligt ter hoogte van de navel; daarom is normaal de aorta abdominalis in de linker bovenbuik slecht in de diepte te palperen. Expansieve pulsaties (in twee rich­ tingen) wijzen op een aneurysma. zz Undulatie voor het aantonen van een forse hoeveelheid vocht (ascites) in de vrije buikholte. Door met de ene hand een tik of knip met de vingers tegen de buikwand te geven wordt een drukgolf opgewekt die met de andere hand op de contralaterale buikwand kan worden gevoeld. Geen buikonderzoek is compleet zonder een rectaal en een vaginaal toucher (zie voor dit laatste 7 H. 10). Besef dat het rectaal onderzoek fysiek en psychisch belastend kan zijn voor de patiënt. Maak altijd duidelijk waarom je dit onderzoek moet uitvoeren. 3.8 Rectaal toucher

Een rectaal onderzoek (.  Figuur  3.5) kan behulpzaam zijn bij het vaststellen van melena. Bij de man geeft het een indruk over de grootte van de prostaat en verdenking op maligniteit. Het rectaal toucher bij de vrouw geeft een indruk van de ligamenta sacro-uterina en het cavum Douglasi (bijv. bij carcinoom, fistel of endometriose). Tevens kan het distale rectum worden beoordeeld op de aanwezigheid van tumoren of andere onregelmatigheden, en kan een indruk worden verkregen van de spierspanning van de m.sphincter ani. De positie van de patiënt bij een rectaal toucher is vooral afhankelijk van de voorkeur van de arts en een aantal patiëntfactoren als mobiliteit en voorkeur. Bij onderzoek in rugligging kan

40

Hoofdstuk 3 • Lichamelijk onderzoek

symfyse

3

blaas prostaat

cavum Douglasi rectum

sphincter ani externus

vesiculae seminales . Figuur 3.5 

sphincter ani internus

Rectaal toucher

men oogcontact hebben, maar het nadeel is dat inspectie van de anus niet goed mogelijk is. De staande positie met de ellebogen steunend op een onderzoeksbank geeft een diepe toegang en is voor onderzoekers met korte vingers en patiënten met een zeer grote prostaat de beste onderzoekshouding. Rectaal onderzoek in zijligging is vooral gemakkelijk bij minder mobiele patiënten. Voor het rectaal onderzoek in rugligging laat je de patiënt de knieën maximaal optrekken en de balzak omhooghouden. Inspecteer na het spreiden van de billen de anus en de huid eromheen. Leg de gestrekte wijsvinger (met ruim glijmiddel) tegen het perineum en breng hem onder lichte druk in, waarbij je de patiënt kunt instrueren even te persen. Beoordeel de volgende aspecten: 1. De anus zelf, sfincterspanning, aanwezigheid van hemorroïden, wratten, poliepen.

3.8 • Rectaal toucher

. Tabel 3.2 

41

3

De consistentie van de prostaat

omschrijving

vergelijkbaar met

vast-elastisch (zoals bij normale of goedaardig vergrote pros­ taat)

aangespannen spier, bijvoorbeeld duimmuis als de duim stevig geopponeerd is naar de pink

week (zoals bij prostatitis)

oorlel

vaste nodus (zoals bij carcinoma) kraakbeen (neustussenschot)

2. De prostaat (ventrale zijde van het rectum, ongeveer 4 cm craniaal van de anus): a. symmetrie en mediane sulcus; b. oppervlak en consistentie (zie . Tabel 3.2): een normale prostaat heeft een glad en vlak oppervlak en een vastelastische consistentie; bij een carcinoma kan het oppervlak onregelmatig zijn met een vaste nodus; c. grootte: een normale prostaat heeft een breedte van 3-4 cm (15-20 ml; een kleine kastanje) en is langs alle zijden af te grenzen; d. de vesicae seminales zijn gelokaliseerd aan de basis van de prostaat en meestal niet afzonderlijk palpabel, maar in geval van ontsteking (vaak bij prostatitits) of overdistentie kunnen ze cystisch aanvoelen; tumoren van de vesicae seminales zijn zeer zeldzaam; e. pijnlijkheid. 3. Het cavum Douglasi (aan de voorkant, over de bovenrand van de prostaat). Laat hierbij de patiënt de knieën zo nodig nog verder optrekken. 4. Het rectumslijmvlies; tumoren? 360° palperen! 5. De spanning in de m. sphincter ani. 6. De handschoen van de toucherende vinger na toucher: bloed, slijm, pus? (Doe dit discreet.)

42

Hoofdstuk 3 • Lichamelijk onderzoek

7. De penis op eventueel uretraal ecoulement na het toucher, en het aspect daarvan. 8. Geef de patiënt na afloop papier om eventueel overtollig glijmiddel te verwijderen.

3 3.9 Nieren

Nieren zijn normaliter niet goed te palperen, behalve bij zeer magere patiënten en kinderen of pathologische afwijkingen (vergroting door cysten, tumor of hydronefrose). De klinische waarde van nierpalpatie is derhalve te betwisten. Transplantaatnieren zijn meestal beter te palperen, afhankelijk van hun plaatsing. Drukpijn ter plaatse kan duiden op pyelonefritis, vergelijkbaar met slagpijn in de nierloge bij natieve nieren (korte, zachte tik met de ulnaire zijde van de hand). 3.10 Blaas

Bij distentie van de blaas door acute of chronische retentie kan in de onderbuik een zwelling palpabel of zelfs zichtbaar zijn. Bij percussie is een sterk gevulde blaas door demping goed te onderscheiden van de omgeving (tympaan). Is dit het geval bij een volwassene, dan bevat de blaas ten minste 150 ml urine. 3.11 Liesstreek en lieskanaal

Onderzoek bij de man de liesstreek en scrotuminhoud altijd samen, omdat zwellingen kunnen doorlopen van liesstreek naar scrotum (bijv. liesbreuk, hydrokèle communicans) en andersom (bijv. epididymo-orchitis met funiculitis).

3.11 • Liesstreek en lieskanaal

. Figuur 3.6 

43

3

Onderzoek van het lieskanaal

Laat voor onderzoek van het lieskanaal de patiënt 45º ge­ draaid staan ten opzichte van jezelf en stulp met je pink (of middelvinger) de scrotale huid in vanaf het laagste punt van het scrotum, voor langs de zaadbal, richting anulus inguinalis externus (. Figuur 3.6). Houd daarbij je handpalm evenwijdig met het dijbeen, en houd je elleboog laag. Voel naar eventuele herniaties (laten hoesten). Om te differentiëren tussen een mediale en een laterale liesbreuk reponeer je bij de patiënt in rugligging de liesbreuk, je laat hem persen en voelt of de liesbreuk dan verschijnt in de anulus externus. Herhaal vervolgens de procedure terwijl je de anulus internus dichtdrukt (in het midden tussen os pubis en spina iliaca anterior superior). Indien de liesbreuk dan nog steeds verschijnt bij persen is het een mediale breuk, anders een laterale. Palpeer buiten het lieskanaal, distaal van het ligament van Poupart naar lymfklieren.

44

Hoofdstuk 3 • Lichamelijk onderzoek

3.12 Perifere circulatie: arterieel

Inspectie

3

zz Omvang van het been: rechts/links vergelijken, eventueel circumferentie meten op gelijke afstanden boven en onder de mediale gewrichtsspleet van de knie. zz Huid: kleur, atrofie, beharingspatroon, nagelafwijkingen, ontstekingen, ulceraties, gangreen, capillaire refill (normaal < 2 seconden), litteken(s) van eerdere operaties. Palpatie

zz Altijd pulsaties (regulair? equaal?) van rechts en links vergelijken. Bij expansieve pulsaties is er een aneurysma (denk aan een vals aneurysma ten gevolge van arteriepunctie). Vergelijk ook (met je handrug) de temperatuur rechts en links. zz Benen: a.femoralis, a.poplitea (in knieholte met gebogen knie), a.tibialis posterior en a.dorsalis pedis (kan atypisch verloop hebben). zz Armen: a.brachialis, a.radialis en a.ulnaris. zz Bij een arterioveneuze fistel is een thrill te voelen. Auscultatie

zz A.subclavia en a.femoralis (rechts en links vergelijken), eventuele souffles bij arteriële stenose, aneurysma of arterioveneuze fistel. zz De normale enkel-armindex (EAI) = bloeddruk (enkel)/­ bloeddruk (arm) = 1,0-1,2. Een EAI < 1 duidt op perifeer arterieel vaatlijden. Altijd beide benen meten, eventueel met gebruikmaking van een dopplerapparaat. Voor de berekening van de EAI wordt uitgegaan van de hoogst gemeten

3.13 • Perifere circulatie: veneus

45

3

systolische bloeddrukken. Let op. Denk bij een acute arteriële afsluiting altijd aan de 5 p’s (pain, paleness, pulselessness, paralysis, paraesthesia) en aan de mogelijke oorzaak: embolie, vaak als gevolg van boezemfibrilleren. 3.13 Perifere circulatie: veneus

Inspectie (in staande houding, tot en met de liezen)

zz Omvang van het been: rechts en links vergelijken, eventueel boven- en onderbeen meten. zz Huid: kleur, schilfering, hyper- of hypopigmentaties, intradermale varices (‘Besenreiser’, ulceratie, litteken(s)). zz Uitgezette venen: v.saphena magna (VSM) of v.saphena parva (VSP), blauw doorschemerend, gekronkeld verloop. Palpatie

zz Huid: temperatuur (met je handrug), oedeem: (pitting/nonpitting), induratie. zz Subcutaan: zacht wegdrukbaar (varices) of ‘vast koordje’ (ten gevolge van flebotrombose, pijnlijk bij flebitis), fasciedefecten ter hoogte van veneuze perforantes (proximaal van de malleolus medialis en onder en boven de binnenzijde van de knie), bij hoesten is thrill voelbaar ter hoogte van insufficiënte crosse in de lies. Percussie

zz Kloptest: kloppen met de ene hand op de VSM onder de knie (terwijl de patiënt staat) veroorzaakt een drukgolf die met de vingers van de andere hand over de VSM hoofdstam

46

Hoofdstuk 3 • Lichamelijk onderzoek

tot de safenofemorale overgang kan worden gevoeld. Dit ­duidt op verminderde werkzaamheid van de kleppen in het vat.

3

Testen voor de doorgankelijkheid van het veneuze systeem

zz Proeven van Trendelenburg I en II. Bij de liggende patiënt wordt het been opgetild waardoor de oppervlakkige venen leeglopen (eventueel worden leeggestreken). Je legt een stuwband aan hoog om het bovenbeen en de patiënt mag gaan staan. Blijft de VSM leeg of vult deze zich slechts langzaam (na > 20 à 30 seconden), dan zijn de vv.perforantes sufficiënt. Wanneer bij loslaten van de stuwband de VSM snel van boven naar beneden wordt gevuld, wijst dit op een insufficiënte safenofemorale overgang in de lies en op in­ sufficiënte safenakleppen, dat wil zeggen: Trendelenburg I = positief. zz Wanneer met de stuwband aan de VSM snel wordt gevuld van onder naar boven, wijst dit op insufficiënte perforante venen, dat wil zeggen: Trendelenburg II = positief. zz Proef van Perthes. In staande houding wordt een stuwband aangelegd hoog om het bovenbeen; daarna laat je de patiënt 5 minuten rondwandelen of 10 diepe kniebuigingen maken. Lopen de varices leeg, dan zijn de vv.perforantes sufficiënt en is ook het diepe veneuze systeem open. Treedt meer zwelling en zelfs pijn op, dan is er een diepe veneuze afsluiting.

47

Deel 2 Speciële anamnese en specieel lichamelijk onderzoek Hoofdstuk 4 Psychiatrisch onderzoek – 49 Hoofdstuk 5 Dermatologisch en venereologisch onderzoek – 63 Hoofdstuk 6 Oogheelkundig onderzoek – 75 Hoofdstuk 7 KNO-onderzoek – 85 Hoofdstuk 8 Neurologisch onderzoek – 97 Hoofdstuk 9 Urologisch onderzoek – 117 Hoofdstuk 10 Gynaecologisch onderzoek – 121

II

Hoofdstuk 11 Seksuele anamnese – 129 Hoofdstuk 12 Orthopedisch onderzoek – 131 Hoofdstuk 13 Onderzoek bij kinderen en neonaten – 149

49

4

Psychiatrisch onderzoek 4.1 Methoden

Het psychiatrisch onderzoek omvat de volgende drie methoden: zz observatie van objectieve psychopathologische verschijnselen die tijdens het opnemen van de anamnese plaatsvindt; zz exploratie, het gericht vragen naar subjectieve psychische symptomen, aansluitend aan spontane vermelding of desgevraagde bevestiging van klachten tijdens de anamnese; zz testen, gerichte vragen om objectieve psychische ziekteverschijnselen vast te stellen en globaal te kwantificeren. 4.2 Verschijnselen

In .  Tabel  4.1 staat op overzichtelijke en beknopte wijze het psychiatrisch onderzoek met behulp van observatie, exploratie en testen beschreven. Alle psychiatrische symptomen die zijn beschreven in het Raamplan 2001 artsopleiding zijn hierin opgenomen.

W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

50

Hoofdstuk 4 • Psychiatrisch onderzoek

. Tabel 4.1 

Het psychiatrisch onderzoek

psychische functies/verschijnselen bij observatie, exploratie en testen

symptomen te vermelden in de status praesens mentalis

cognitieve functies

4

bewustzijn maakt een suffe, afwezige indruk

bewustzijnsdaling

lijkt alleen te reageren op bepaalde prikkels

bewustzijnsvernauwing

aandacht reageert niet of traag en kort

hypovigiliteit

is overmatig oplettend, reageert snel op nieuwe prikkels

hypervigiliteit

wordt snel afgeleid

verhoogde afleidbaarheid

raakt de draad kwijt, moeite bij concentreren, zoals krant lezen of televisie kijken; cijferreeks 5-7 cijfers herhalen mislukt

hypotenaciteit

verandert moeilijk van onderwerp

hypertenaciteit

oriëntatie heeft geen idee wat voor dag het is, waar hij is, wie anderen zijn, wie hij is

desoriëntatie in tijd, plaats, persoon

geheugen weet recente gebeurtenissen niet; weet drie woorden na enkele minuten niet meer

stoornis in het kortetermijngeheugen

4.2 • Verschijnselen

. Tabel 4.1 

51

Vervolg

psychische functies/verschijnselen bij observatie, exploratie en testen

symptomen te vermelden in de status praesens mentalis

verzint onbewust feiten over gebeurtenissen of situaties die niet worden herinnerd

confabulaties

vergeet vroegere gebeurtenissen

stoornis in het langetermijngeheugen

oordeelsvermogen maakt geen onderscheid tussen de werkelijkheid en eigen denkbeelden en fantasieën

gestoord realiteitsbesef

toont zelfoverschatting en gebrek aan zelfkritiek

oordeels- en kritiekstoornissen

houdt zich niet aan de sociale gedragsregels die gebruikelijk zijn voor de situatie en hemzelf

decorumverlies

ziekte-inzicht heeft geen besef van zijn psychiatrische symptomen

geen ziektebesef

abstractievermogen gebruikt alleen concrete termen, weet overeenkomst roos-tulp, fiets-trein niet, weet betekenis spreekwoorden niet

verminderd abstractievermogen

uitvoerende functies kan verhaal niet organiseren, niet stoppen, moeite met meerdere dingen tegelijk doen

stoornis in de uitvoerende functies

4

52

Hoofdstuk 4 • Psychiatrisch onderzoek

. Tabel 4.1 

4

Vervolg

psychische functies/verschijnselen bij observatie, exploratie en testen

symptomen te vermelden in de status praesens mentalis

geschatte intelligentie

hoogbegaafd, begaafd, hoog gemiddeld, gemiddeld, laag gemiddeld, zwakbegaafd, zwakzinnig

voorstelling ongewenste agressieve of seksuele beelden of van een traumatische ervaring dringen zich telkens op

dwangvoorstellingen, herbelevingen

waarneming ziet, hoort dingen die er niet zijn

visuele of auditieve hallucinaties

heeft het gevoel alsof zijn omgeving niet echt is

derealisatie

zelfwaarneming heeft het gevoel alsof hij zelf niet echt is

depersonalisatie

heeft de overtuiging fysiek misvormd, veel te dik te zijn

morfodysforie, stoornis in de lichaamsbeleving

denken: vorm ervaart remming of stilstand van het denken, spreekt traag, met onderbrekingen

geremd denken, bradyfrenie

heeft weinig gedachten, alsof zijn hoofd leeg is

gedachtearmoede

4.2 • Verschijnselen

. Tabel 4.1 

53

4

Vervolg

psychische functies/verschijnselen bij observatie, exploratie en testen

symptomen te vermelden in de status praesens mentalis

voelt zich onder druk van snel opeenvolgende gedachten, spreekt snel

gejaagd denken, tachyfrenie

kan niet helder denken, denkt in kringetjes

inefficiënt denken

gebruikt zelfbedachte woorden

neologismen

gebruikt weinig woorden, drukt weinig uit met veel woorden

alogie

geeft antwoorden langs de vragen heen, springt van de hak op de tak

tangentialiteit, ontsporing

spreekt onlogisch, onsamenhangend

incoherentie

ervaart abrupte onderbrekingen in zijn gedachten

gedachtestops

springt snel van de ene naar de andere gedachte, maar is nog wel te volgen

gedachtevlucht, verhoogd associatief denken

denken: inhoud heeft oncorrigeerbare foutieve overtuigingen

wanen

heeft allesbeheersende, irrationele denkbeelden

overwaardige denkbeelden

kan een overtuiging of verlangen niet loslaten

preoccupaties

54

Hoofdstuk 4 • Psychiatrisch onderzoek

. Tabel 4.1 

4

Vervolg

psychische functies/verschijnselen bij observatie, exploratie en testen

symptomen te vermelden in de status praesens mentalis

heeft zich steeds opdringende ongewenste gedachten

dwanggedachten

affectieve functies stemming voelt zich overdreven opgewekt, uitgelaten

eufore stemming

voelt zich somber, neerslachtig, wanhopig, pessimistisch en hopeloos

depressieve stemming

heeft geen interesse of plezier in activiteiten

anhedonie, interesseverlies

voelt zich hopeloos, denkt aan suïcide

suïcidaliteit

heeft geen gevoelens meer voor zijn naasten

onthechting

voelt zich wantrouwig, prikkelbaar, kwaad, agressief

dysfore stemming

voelt zich bezorgd, gejaagd, innerlijk gespannen, schrikachtig

angstige stemming

heeft aanvallen van heftige angst

paniekaanvallen

is zeer angstig in situaties waaruit vluchten niet mogelijk of vernederend is

agorafobie

heeft spreekangst, vreest zichzelf belachelijk te maken

sociaal-fobische symptomen

4.2 • Verschijnselen

. Tabel 4.1 

55

4

Vervolg

psychische functies/verschijnselen bij observatie, exploratie en testen

symptomen te vermelden in de status praesens mentalis

heeft vrees voor dieren, afgesloten ruimten, hoogten, bloed, medische handelingen

enkelvoudige fobie

affect heeft snel afwisselende emoties zonder externe aanleiding

labiel affect

laat amper emoties zien

vlak affect

conatieve functies psychomotoriek is bewegingloos, sprakeloos bij schijnbaar helder bewustzijn

stupor

bootst ongevraagd bewegingen, mimiek, spraak na

echomimie, echopraxie, echolalie

maakt de tegengestelde beweging van die hem gevraagd is

motorisch negativisme

biedt weerstand tegen bewegen van been of arm

motorische oppositie

beweegt zich weinig, vertraagd, voelt zich geremd

psychomotorische vertraging, remming

beweegt snel, zonder doel, voelt zich opgejaagd door innerlijke spanning

psychomotorische versnelling, agitatie

geeft alleen korte, concrete antwoorden

spraakarmoede

spreekt (zo goed als) niet

mutisme

56

Hoofdstuk 4 • Psychiatrisch onderzoek

. Tabel 4.1 

Vervolg

psychische functies/verschijnselen bij observatie, exploratie en testen

4

symptomen te vermelden in de status praesens mentalis

motivatie en gedrag gedraagt zich opdringerig, overmatig mededeelzaam

expansief gedrag

gedraagt zich dikwijls agressief

overmatig agressief gedrag

gedraagt zich seksueel opdringerig, onbehoorlijk

overmatig seksueel gedrag

is ongeïnteresseerd en sloom, komt niet tot actie, is emotioneel passief en onverschillig

lethargie, initiatiefverlies, apathie

gebruikt overmatig alcohol, drugs, geneesmiddelen met schadelijke gevolgen

misbruik van middelen

heeft steeds meer van een middel nodig, heeft last van onthoudingsverschijnselen

afhankelijkheid van middelen: tolerantie, controleverlies, onthoudingsverschijnselen

moet telkens dingen controleren, zinloze handelingen uitvoeren, twijfelen

dwanghandelingen

neemt veel voedsel in korte tijd in, forceert braken, gebruikt laxerende middelen

dranghandelingen: vreetbuien, zelfopgewekt braken en laxeren

heeft zelfmoordpoging gedaan, verwondingen bij zichzelf aangebracht, overdreven agressief gereageerd

impulsief gedrag: suïcidepogingen, automutilatie, woede-uitbarstingen,

4.2 • Verschijnselen

. Tabel 4.1 

57

Vervolg

psychische functies/verschijnselen bij observatie, exploratie en testen

symptomen te vermelden in de status praesens mentalis

is steeds met allerlei sociale activiteiten bezig

overmatig sociaal actief gedrag

laat bepaalde activiteiten vanwege zijn psychische klachten

vermijdingsgedrag

persoonlijkheid beschrijf uzelf, zowel positieve als negatieve eigenschappen vreemd en/of excentriek gedrag:

cluster a:

achterdochtig

paranoïde persoonlijkheidsstoornis

sociaal teruggetrokken

schizoïde persoonlijkheidsstoornis

randpsychotisch

schizotypische persoonlijkheidsstoornis

dramatisch, emotioneel en onvoorspelbaar:

cluster b:

identiteitszwak en impulsief

borderlinepersoonlijkheidsstoornis

in het middelpunt staan en aandachtvragend

theatrale persoonlijkheidsstoornis

gewetenloos en driftig

antisociale persoonlijkheidsstoornis

eigen grootsheid en behoefte aan bewondering

narcistische persoonlijkheidsstoornis

4

Hoofdstuk 4 • Psychiatrisch onderzoek

58

. Tabel 4.1 

4

Vervolg

psychische functies/verschijnselen bij observatie, exploratie en testen

symptomen te vermelden in de status praesens mentalis

angstig en kwetsbaar:

cluster c:

sociale angst en geremd

vermijdende persoonlijkheidsstoornis

onzeker, twijfel aan zichzelf

afhankelijke persoonlijkheidsstoornis

preoccupatie met orde en beheersing

dwangmatige persoonlijkheidsstoornis

4.3 De vijf assen van de DSM-IV-classificatie

Het gebruik van vijf assen in de DSM-IV-classificatie biedt de mogelijkheid op een overzichtelijke wijze bij een patiënt het geheel aan psychische stoornissen, somatische aandoeningen, psychosociale en omgevingsproblemen en het niveau van functioneren weer te geven. As I

Klinische syndromen Andere aandoeningen die een reden voor zorg kunnen zijn

As II

Persoonlijkheidsstoornissen Zwakzinnigheid

As III

Somatische aandoeningen

As IV

Psychosociale en omgevingsproblemen

As V

Algehele beoordeling van het functioneren (GAF-score)

4.3 • De vijf assen van de DSM-IV-classificatie

59

4

As I

Zijn er meerdere as-I-stoornissen, dan dienen deze allemaal genoteerd te worden, met op de eerste plaats de hoofddiagnose of de reden voor het contact. Indien geen as-I-stoornis vastgesteld is, hoort de codering V71.09 (Z03.2) te zijn. Is er nog aanvullende informatie nodig om de as-I-diagnose te stellen, of kan er op dit moment geen diagnose gesteld worden, dan kan het codenummer 799.9 (R69) gebruikt worden. As II

Naast persoonlijkheidsstoornissen en zwakzinnigheid kan deze as ook gebruikt worden voor het noteren van opvallende persoonlijkheidstrekken en afweermechanismen. Bij een stoornis op as I en as II dient aangegeven te worden wat de hoofddiagnose of reden voor contact is. Voor codering van afwezigheid van een stoornis of bij uitstel zie bij as I. As III

Op deze as worden somatische aandoeningen vastgelegd die mogelijk van belang zijn voor het begrijpen of behandelen van een psychische stoornis. Als de psychische stoornis een direct fysiologisch gevolg is van een somatische aandoening, moet deze aandoening op as I (‘Psychische stoornis door een somatische aandoening’) en as III vermeld worden. Ook somatische aandoeningen die de farmacotherapie voor een psychische stoornis beïnvloeden dienen op as III vermeld te worden. Is er geen as-III-stoornis, dan dient dit vermeld te worden met ‘as III: geen’; bij uitstel wordt er ‘as III: uitgesteld’ genoteerd.

60

Hoofdstuk 4 • Psychiatrisch onderzoek

As IV

4

Psychosociale en omgevingsproblemen die de diagnose, behandeling en prognose van psychische stoornissen en persoonlijk­ heidsstoornissen kunnen beïnvloeden dienen op as IV vermeld te worden. Voor de overzichtelijkheid zijn deze problemen ­samengebracht in de volgende categorieën: zz gezinsproblemen (overlijden gezinslid, scheiding, overbescherming, misbruik, verwaarlozing van een kind, geboorte broer of zus); zz andere sociale of intermenselijke problemen (verlies vriend, alleen wonen, problemen met aanpassen aan andere cultuur of nieuwe levensfase); zz opvoedingsproblemen (analfabetisme, studieproblemen, ongeschikte school); zz werkproblemen (werkloosheid, dreiging baan te verliezen, ontevreden over werk, problemen met de baas of collega’s); zz woonproblemen (dakloosheid, onveilige buurt, problemen met huurbaas of buren); zz financiële problemen (ernstige armoede, te weinig financiële middelen); zz problemen met de toegankelijkheid van gezondheidsdiensten (niet beschikbaar zijn van vervoer naar gezondheidscentra, te lage ziektekostenverzekering); zz problemen met justitie/politie of met de misdaad (arrestatie, in gevang, slachtoffer van een misdrijf zijn); zz andere psychosociale en omgevingsproblemen (blootstelling aan rampen of oorlog, onenigheid met een hulpverlener). As V

De algehele beoordeling van het functioneren gebeurt met behulp van de Global Assessment of Functioning Scale (GAF-schaal).

4.4 • Global Assessment of Functioning Scale

61

4

Meestal wordt de score op de GAF-schaal (0-100, zie hieronder) voor het huidige niveau van psychisch, sociaal en beroepsmatig functioneren bepaald. Eventueel kan ook het hoogste niveau in het afgelopen jaar of de score bij ontslag vermeld worden. 4.4 Global Assessment of Functioning Scale

code 100-91

Geen symptomen, uitmuntend functioneren en veel positieve kwaliteiten

90-81

Geen tot minimale symptomen, goed functioneren en alleen alledaagse problemen

80-71

Voorbijgaande en te verwachten symptomen bij stressveroorzakende factoren en hooguit lichte beperkingen in functioneren

70-61

Lichte symptomen (bijv. sombere stemming, slapeloosheid) OF enkele problemen in het functioneren (bijv. soms spijbelen, stelen binnen gezin)

60-51

Matige symptomen (bijv. vlak affect, wijdlopige spraak, af en toe paniek) OF matige problemen in het functioneren (bijv. weinig vrienden, vaak conflicten)

50-41

Ernstige symptomen (bijv. suïcidegedachten, ernstige dwangrituelen, frequent winkeldiefstal) OF ernstige beperking in het functioneren (bijv. geen vrienden, geen baan kunnen behouden)

40-31

Ernstige beperkingen in de realiteitstoetsing of communicatie (bijv. onlogische spraak) OF belangrijke beperkingen op verschillende terreinen (bijv. een depressieve man die geen vrienden meer heeft, gezin verwaarloost en niet kan werken)

Hoofdstuk 4 • Psychiatrisch onderzoek

62

4

30-21

Het gedrag wordt in ernstige mate beïnvloed door wanen of hallucinaties OF ernstige beperkingen in communicatie of oordeel (bijv. incoherent, grove ongepaste handelingen, preoccupatie met suïcidegedachten) OF onvermogen te functioneren op bijna alle terreinen (bijv. hele dag in bed, geen werk of vrienden)

20-11

Enig gevaar voor zichzelf of anderen (bijv. TS zonder echt dood te willen, terugkerend geweld, manisch opgewonden) OF af en toe ernstige verwaarlozing van de eigen hygiëne (bijv. feces smeren) OF grove beperkingen in de communicatie (bijv. in hoge mate incoherent, mutisme)

10-1

Voortdurend ernstig gevaar voor zichzelf of anderen OF voortdurend niet in staat tot minimale persoonlijke hygiëne OF ernstige TS met de duidelijke verwachting dood te gaan

0

Onvoldoende informatie

4.5 Biografie

Bij het afnemen van de biografie dienen de volgende onderwerpen aan bod te komen: zz gezin van oorsprong: leeftijd, persoonlijkheid en relatie met ouders en met broers en zussen; zz socioculturele achtergrond; zz geboortedatum, -plaats, hoe verliepen zwangerschap en partus; zz psychomotorische ontwikkeling (lopen, praten, ect.), eetproblemen, slaapproblemen; zz school, opleiding (welke, pesten, blijven zitten, vrienden/ vriendinnen); zz seksuele ontwikkeling, relaties en gezinsvorming; zz vervolgopleidingen, loopbaan; zz religieuze ontwikkeling; zz betekenisvolle ervaringen.

63

5

Dermatologisch en venereologisch onderzoek

5.1 Anamnese

Je neemt vaak eerst de dermatologische en dan pas de algemene anamnese af. Dermatologische anamnese

zz Ontstaan (hoe snel, waar en met welk aspect manifesteerden eerste huidafwijkingen zich), duur en beloop van de huidafwijking. zz Ziet de patiënt zelf verband tussen huidafwijking en bepaalde factoren (zoals werk, stress, hobby, seizoen, licht, voeding, geneesmiddelengebruik, gebruik huismiddeltjes, infectie, of iets anders)? zz Is er jeuk of pijn? zz Wat was de behandeling tot nu toe? Algemene anamnese

zz Zijn er andere (huid)ziekten? zz Is de patiënt ooit bij een specialist onder behandeling geweest? Waarvoor, wanneer? zz Gebruikt de patiënt medicijnen? Vraag ook naar huismiddeltjes. W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_5, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

64

5

Hoofdstuk 5 • Dermatologisch en venereologisch onderzoek

zz Zijn er huidziekten in de familie? zz Heeft de patiënt of zijn familie astma, hooikoorts of eczeem (atopie)? zz Bestaat er overgevoeligheid voor orale en/of lokale therapie? zz Heeft de patiënt last van allergieën? Zijn deze wel/niet door onderzoek bewezen? zz Werk, werkomstandigheden en vrijetijdsbesteding. zz Kunnen psychosociale factoren een rol spelen? zz Is de patiënt onlangs in het buitenland geweest? zz Raciale afkomst. 5.2 Inspectie

zz Een goede belichting is belangrijk (liefst daglicht). zz Bekijk eerst de (ontklede) patiënt van een afstandje en dan de huid van dichtbij. zz Bekijk de gehele huid, zeker wanneer je denkt aan een (pre) maligne afwijking. zz Vergeet ook niet zo nodig haren, hoofdhuid, nagels en slijm­ vliezen te bekijken alsmede het (peri)anale gebied en de genitalia. 5.3 Palpatie

zz Temperatuur. zz Diepte van de laesie. zz Oppervlak. zz Consistentie. zz Pijn. zz Sensibiliteitsstoornis.

5.4 • Beschrijving van de huidafwijking

65

5

5.4 Beschrijving van de huidafwijking

Probeer in je beschrijving een vast schema aan te houden. Je kunt hier steun hebben aan de PROVOKE-formule: plaats, rangschikking, omvang (aantal, grootte), vorm, omtrek, kleur, efflorescenties. Zo krijg je de volgende beschrijving: Ik zie, gelokaliseerd op (P), een (R) gerangschikte eruptie bestaande uit (O) laesies, (O) van grootte, gekenmerkt door (V, O, K). De huidafwijking is opgebouwd uit (E). Plaats

Sommige huidziekten hebben hun voorkeurslocaties (bijv. psoriasis, lichen planus, allergisch contacteczeem). Beschrijf de locatie van de huidafwijking, en ook de uitbreiding hiervan: solitair:

beperkt tot één laesie

circumscript:

beperkt tot klein gebied

regionaal:

beperkt tot groter gebied

segmentaal:

in het verzorgingsgebied van één ganglion

gegeneraliseerd:

verspreid over groot gedeelte van de huid

universeel:

verspreid over de gehele huid

Is de huidafwijking symmetrisch of asymmetrisch?

66

Hoofdstuk 5 • Dermatologisch en venereologisch onderzoek

Rangschikking gegroepeerd:

5

- corymbiform

moederlaesie met satellietcellen

- annulair

ringvormig

- lineair

lijnvormig

- en bouquet

dicht op elkaar

- herpetiform

in groepjes bij elkaar (als bij herpes)

gedissemineerd:

min of meer gelijkmatig verdeeld

- diffuus

aaneengesloten

- discreet

van elkaar gescheiden

- reticulair

netvormig

- confluerend

samenvloeiend

- folliculair

gebonden aan haarzakjes

Omvang

aantal laesies

geef zo mogelijk een getal

grootte van laesies (in mm of cm)

miliair: gerstekorrel 1-2 mm lenticulair: linzenkorrel 3-10 mm nummulair: muntstuk 1-3 cm

Vorm

Zie . Tabel 5.1.

5.4 • Beschrijving van de huidafwijking

. Tabel 5.1 

67

Vorm van de huidafwijkingen

(tweedimensionaal)

(driedimensionaal)

rond

grillig

bolrond

ovaal

annulair (ringvormig)

bolrond met indeuking

polygonaal (veelhoekig)

archiform (boogvormig)

hemisferisch

polycyclisch (veelbochtig)

circinair (onderbroken ringvormig)

vlak

rechthoekig

concentrisch (groeiend vanuit centrum, centraal genezend en dan weer centraal recidiverend, vgl. met steenworp in water)

spits

lineair

kokardevormig (schietschijfvormig; ook groeiend vanuit centrum, met opeenvolgende stadia, maar verschillend van kleur of efflorescentie)

stomp

gegyreerd (geslingerd)

centrale opheldering (vaak bij schimmelinfecties)

gesteeld

dendritisch (vertakt)

5

hobbelig opgeworpen rand

68

Hoofdstuk 5 • Dermatologisch en venereologisch onderzoek

Omtrek

Scherp, onscherp, vaag begrensd. Kleur

5

Hierin is een enorme variatie mogelijk: zo zijn er al vele verschillende kleuren rood. Maak in elk geval onderscheid tussen wel/niet wegdrukbare roodheid (resp. erytheem/purpura). Efflorescenties

Primaire efflorescenties zijn afwijkingen die je als eerste en meest kenmerkende manifestatie van een huidziekte ziet. Secundaire efflorescenties ontstaan door verandering van de primaire efflorescenties, bijvoorbeeld door krabben, indrogen of door secundaire infectie. .  Tabel 5.2 geeft een overzicht van primaire, .  Tabel 5.3 van secundaire efflorescenties. Let verder ook op verschijnselen als het köbnerfenomeen, het kaarsvet- en het nikolskyfenomeen (. Tabel 5.4). 5.5 Aanvullend onderzoek

zz Histopathologie (bij vele aandoeningen, o.a. bij maligne processen): pons- of excisiebiopt. zz Elektronenmicroscopie (bij o.a. blaarziekten, keratinisatie­ stoornissen, prenatale diagnostiek). zz Immunofluorescentie (bij o.a. blaarziekten). zz Moleculair-biologische technieken (bij o.a. infecties, maligne T-cellymfoom) (o.a. in situ hybridisatie, polymerasekettingreactie (PCR)).

5.5 • Aanvullend onderzoek

. Tabel 5.2 

69

5

Primaire efflorescenties

macula (vlek)

kleurverandering, diffuus of omschreven, niet verheven

dyschromie (verkleuring)

kleurverandering van de huid, niet door vaatverwijding

erytheem (roodheid)

rode kleurverandering van de huid, berustend op vaatverwijding (wegdrukbaar)

purpura

rode kleurverandering van de huid, berustend op een bloeding; erytrocyten-extravasatie (niet wegdrukbaar)

papel

kleine (< 1 cm), circumscripte verhevenheid die ontstaat door celvermeerdering en geneest zonder littekenvorming

plaque

persisterende, vlakke verhevenheid, > 1 cm

nodulus (knobbeltje)

knobbeltje in de huid, < 1 cm

nodus (knobbel)

knobbel in de huid, > 1 cm

tumor (gezwel)

gezwel > 1 cm, ontstaan door celvermeerdering

urtica (galbult)

vluchtige, vlakke, verhevenheid van de huid, berustend op oedeem

vesikel (blaasje)

holte (< 1 cm) in/vlak onder epidermis, gevuld met helder vocht

bulla (blaar)

holte (> 1 cm) in/vlak onder epidermis, gevuld met helder vocht

pustula (pustel)

holte gevuld met pus

cyste

afgesloten holte gevuld met vocht en cellen/celproducten

70

Hoofdstuk 5 • Dermatologisch en venereologisch onderzoek

. Tabel 5.2 

5

Vervolg

comedo

afgesloten talgklierafvoergang met ophoping van talgkliermateriaal

teleangiëctasie

verwijd bloedvaatje

sclerose

toename van collagene vezels met afwijkende samenstelling

dyskeratose

abnormale verhoorning

. Tabel 5.3 

Secundaire efflorescenties

erosie

lokaal ontbreken van epidermis, overdekt met sereus vocht

excoriatie (krablaesie)

lokaal ontbreken van epidermis, meestal door krabben

fissuur (ragade)

kloofvorming in de epidermis, soms tot aan stratum basale

ulcus (zweer)

defect van epidermis en dermis (evt. tot in subcutis) zonder of met geringe genezingstendens

squamae (schilfers)

abnormale afschilfering van de huid

crusta (korst)

ingedroogd exsudaat

atrofie

afgenomen dikte van epidermis en dermis

lichenificatie

vergroving van het huidreliëf

cicatrix (litteken)

verlittekening na genezen van huidletsel

keloïd

toename van littekenweefsel

5.6 • Venereologisch onderzoek

. Tabel 5.4 

71

5

Bepaalde fenomenen

köbnerfenomeen

huidaandoening op de plaats van een (isomorf prikkeleffect) trauma van de huid (bijv. krabben) als die aandoening reeds elders op huid actief is (typisch bij psoriasis, lichen ruber planus, vitiligo)

kaarsvetfenomeen

na krabben over psoriasisplek wordt de huid wit en schilferig omdat er nu lucht onder de hoornlaag komt

nikolskyfenomeen

bij het drukken met de vinger op de normaal lijkende huid laat (deel van) epidermis los, waardoor een blaar ontstaat (bij pemfigus, toxische epidermale necrolysis en staphylococcal scalded-skin syndrome)

zz Serologie (bij o.a. infectieziekten, atopie, allergie, blaarziekten). zz Microbiologisch onderzoek (bacteriën, virussen, schimmels, parasieten). zz Vaatonderzoek (bij o.a. varices en arteriële stoornissen). zz Onderzoek naar allergie: Phadiatop-test (bloedtest), intracutane test en RAST bij reactie type I (‘immediate’), epicu­tane test (plakproeven bij reactie type IV (‘delayed’). zz Algemeen en ander specifiek bloed- en urineonderzoek. 5.6 Venereologisch onderzoek

Zie . Tabel 5.5. Anamnese

zz Reden van komst: klachten, risico gelopen, na waarschuwing, periodiek soa-onderzoek, begin nieuwe relatie, na seksueel geweld, na prikaccident.

5

3

1,3

1,3

Chlamydia trachomatis

3,4

3

3,4

Herpessimplexvirus

3,5

Gardnerella vaginalis

6

Candida albicans

5

Trichomonas vaginalis

7,8

7,8

7,8

Treponema pallidum

1,3

1,3

Haemophilus Ducreyi

Serologie op hepatitis-B en hiv op indicatie. KOH-preparaat ook bij scabies en pediculosis. Geadviseerde onderzoeken: 1 grampreparaat; 2 methyleenblauwpreparaat; 3 kweek; 4 tzanckmicroscopie; 5 fysiologischzoutpreparaat; 6 KOH-preparaat; 7 donkerveldmicroscopie; 8 TPHA-serologie; 9 complementbindingsreactie.

lymphadenitis in lies/liezen

3,9

1

genitaal ulcus

faryngitis

1,2,3

Neisseria gonorroeae

1,3

mogelijke verwekker

proctitis (ontsteking endeldarm)

vaginitis

urethritis/ cervicitis

klinisch beeld

. Tabel 5.5  Laboratoriumonderzoek bij enkele veelvoorkomende seksueel overdraagbare aandoeningen

72 Hoofdstuk 5 • Dermatologisch en venereologisch onderzoek

5.6 • Venereologisch onderzoek

73

5

zz Soort klachten: écoulement (uitvloed), pijn, branderigheid bij mictie/defecatie, jeuk, sinds wanneer klachten, heeft partner klachten. zz Onbeschermd seksueel contact: wanneer, soort (homo/hetero), hoe (vaginaal/anaal/oraal), eerder soa gehad, al behan­ deld, prostitutiebezoek. zz Anticonceptie, intraveneus drugsgebruik. Uitwendig onderzoek

zz Inspectie van het anogenitale gebied (wondjes, blaasjes, erosies, schilfers, littekens). zz Palpatie van inguïnale lymfklieren. Inwendig onderzoek

zz Zo nodig inspectie van de mondholte. zz Speculuminspectie van vaginale fluor, vaginawand en cervix. zz Zo nodig proctoscopie.

75

6

Oogheelkundig onderzoek 6.1 Inleiding

In . Figuur 6.1 wordt een schematisch overzicht gegeven van het oog. Je ziet de harde oogrok (sclera), de doorzichtige cornea, de uvea met de iris, het corpus ciliare en de choroidea, de retina de macula en de papil. De voorste oogkamer is de ruimte tussen cornea en iris/lens. In de kamerhoek wordt het kamerwater afgevoerd. De achterste oogkamer bevindt zich tussen de irisachterzijde en de lens. Het glasvocht is een fibrillair netwerk met een gelatineuze consistentie. De oogleden zijn er om het oog te beschermen. De traan­ klier ligt temporaal boven in de orbita. De klieren van Meibom produceren het vet in de tranen. Het eiwit in de traanvloeistof wordt aangemaakt door de bekercellen in de bulbaire conjunctiva (slijmvlies op oogbol). Licht wordt in het netvlies omgezet in elektrische activiteit die verder naar de occipitale hersenschors gaat. Daar is de verbinding met de hogere centra. Zie ook . Tabel 6.1. 6.2 Anamnese

De anamnese is vooral belangrijk om richting te geven aan waar je bij het oogheelkundig onderzoek op moet letten. Vraag hierbij naar: zz visusproblemen (myopie/hypermetropie, indien bril of contactlenzen: sterkte); W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_6, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

76

Hoofdstuk 6 • Oogheelkundig onderzoek

glasvochtruimte achterste oogkamer voorste oogkamer macula

lens

papil cornea

iris

6

retina choroidea sclera

corpus ciliare

. Figuur 6.1 

n.opticus

Anatomie van het oog

. Tabel 6.1 

Innervatie van het oog

hersenzenuw

sensibel/ motorisch

II (n.opticus)

sensibel

III (n.oculomotorius)

motorisch

innerveert

functie

geeft lichtprikkels door aan de hersens m.rectus superior

naar boven kijken

m.rectus inferior

naar beneden kijken

m.rectus medialis

opzij kijken (naar mediaal)

m.obliquus inferior

naar temporaal boven kijken, rotatie in nasale positie

6.2 • Anamnese

. Tabel 6.1 

77

6

Vervolg

hersenzenuw

sensibel/ motorisch

innerveert

functie

IV (n.trochlearis)

motorisch

m.obliquus superior

naar beneden kijken in nasale positie

V (n.trigeminus, n.ophthalmicus)

sensibel

oogbol + adnexen

sensibiliteit

VI (n.abducens)

motorisch

m.rectus lateralis

opzij kijken naar temporaal (lateraal)

VII (n.facialis)

motorisch

m.frontalis

fronsen

m.orbicularis sluiten ooglid sympathicus

m.tarsalis

ooglidspleet

m.dilatator pupillae

pupilverwijding

parasympathicus via n.oculomotorius

m.ciliaris

lens boller (accommodatie)

via ganglion ciliare

m.sphincter pupillae

pupilvernauwing

via n.VII en n.V

glandula lacrimalis

stimulatie traanproductie

zz recente veranderingen in de visus; zz wazig zien, dubbelzien; zz pijn, jeuk of roodheid in één of beide ogen; zz vlekken, flitsen of gaten in het beeld bij één of beide ogen; zz trauma aan het oog; zz andere relevante ziekten en allergieën (bijvoorbeeld diabetes, hypertensie, m. Graves);

78

Hoofdstuk 6 • Oogheelkundig onderzoek

zz medicijngebruik; zz oogheelkundige familieanamnese (glaucoom, netvliesloslatingen). 6.3 Onderzoek

Je onderzoekt eerst het rechter oog (oculus dexter, OD), dan het linker (oculus sinister, OS).

6

Gezichtsscherpte

zz De functie van de fovea. Deze is pas voltooid na het vierde levensjaar. zz Voor onderzoek van het ver zien ga je de visus na van elk oog afzonderlijk zonder correctie (s.c.) en met correctie (c.c.). De kaart moet op een afstand van 4-6 meter hangen, anders gaat het oog accommoderen. Voor volwassenen gebruik je de Snellenkaart (letterkaart), voor kinderen de plaatjeskaart, bij analfabetisme de landolt- of E-hakenkaart. Gebruik hierbij ook de stenopeïsche opening: een schijf met in het midden een of meerdere gaatjes. Als hiermee de visus beter wordt, wijst dit op een refractieafwijking of mediatroebeling. De gezichtsscherpte wordt uitgedrukt als V = d/D, waarbij V = visus, d = de afstand van de letterkaart tot de patiënt (m) en D = de afstand waarop een normaal oog het optotype nog kan lezen. zz Voor onderzoek van het nabij zien wordt de leeskaart ge­ bruikt. Refractie-afwijkingen

zz Emmetropie: geen optische correctie nodig (een oog kan zonder refractie-afwijking zijn, maar wel lui).

6.4 • Inspectie

79

6

zz Ametropie: de beeldvorming is bij evenwijdig invallende lichtstralen niet in het vlak van het netvlies. Er zijn twee vormen. a Bij myopie (bijziendheid) is er een te lange optische as of een te sterke breking, er is een negatieve lenscorrectie. b Bij hypermetropie (verziendheid) ligt het brandpunt van het optische systeem achter het netvlies, er is een relatief te korte oogkas; de lenscorrectie is positief. Eenheid refractie: 1 dioptrie is de lenssterkte die een brandpunt van evenwijdig invallende stralen geeft op 1 meter. zz Astigmatisme (cilinder): de brekende kracht is niet in alle richtingen gelijk; er is geen brandpunt, maar er zijn brandlijnen. Cornea-afwijkingen zijn de voornaamste oorzaak. zz Anisometropie: verschil in refractie tussen beide ogen; boven 4D leidt dit tot aniseikonie (ongelijke beeldgrootte). zz Presbyopie: afnemend accommodatievermogen bij het ouder worden (> 45 jaar). Dit wordt veroorzaakt door het minder plastisch worden van de lensmassa. 6.4 Inspectie

Oogleden

Zijn de lidspleten gelijk? Trek het onderste ooglid omlaag en inspecteer het. Bij klachten (rood oog, corpus alienum, enz.) kun je het bovenste ooglid omklappen (ectropioneren). Afwijkingen van de oogleden zijn: zz Ptosis: afhangen van een of beide bovenoogleden. zz Lagoftalmos: de oogleden sluiten het oog niet volledig af (bijvoorbeeld bij exophthalmus). zz Ectropion: ooglid naar buiten gekeerd, entropion: ooglid naar binnen gekeerd. zz Blefaritis: ontsteking van de ooglidranden. zz Hordeolum (strontje, ‘stye’): een ontsteking van de talg- of zweetklier aan de basis van de wimper.

80

Hoofdstuk 6 • Oogheelkundig onderzoek

zz Chalazion (gerstekorrel): een ontstekingsgranuloom door retentie in een talgklier van Meibom. Pupillen

zz Zijn de pupillen even groot (isocoor)? zz Is er een ring om de pupil (arcus lipoides, vaak gezien bij hypercholesterolemie)? Cornea

6

zz Is de lichtreflex regelmatig? Breng fluorescerende oogdruppels aan. Fluoresceïne is een oranje kleurstof die met blauw licht groen kleurt. Oftalmoscoop of spleetlamp

Met de oftalmoscoop inspecteer je de oogleden, traanpuntjes, cornea, conjunctiva en sclera. Een spleetlamp is een regelbare lichtbron gecombineerd met een microscoop. Pupilreactie

Je test dit in het halfdonker, zodat al enige pupildilatatie aanwezig is. zz Direct: schijn van de zijkant naar voren in een snelle beweging in het oog, waardoor een snelle vernauwing van de pupil ontstaat. zz Consensueel: normale pupilvernauwing van de contralaterale pupil. Bij een afferent defect reageert een oog niet op het licht, maar vernauwen beide pupillen zich wanneer in het andere oog wordt geschenen. Bij een efferent defect

6.4 • Inspectie

81

6

vernauwt de pupil van het aangedane oog zich bij schijnen in noch het gezonde noch het aangedane oog. De pupil van het gezonde oog vernauwt zich dan echter bij schijnen in elk van beide ogen. Oogstand

Schijn met lamp en kijk naar reflexbeelden. Zijn ze symme­ trisch? Dek één oog af en let op de instelbeweging van het nietafgedekte oog. Haal het afdek weg en let weer op het instellen. Dek ook alternerend af. zz Strabisme (scheelzien): concommitterend (in alle richtingen is de afwijking constant) of niet-concomiterend (de afwijking is afhankelijk van de stand van de ogen). zz Amblyopie (lui oog): er is een lage visus van een oog ondanks eventuele correctie van ametropie. Tot een jaar of zeven kan een oog getraind worden. Oogbewegingen

zz Test de beweging van de ogen in alle richtingen (horizontaal, verticaal en diagonaal) door de patiënt je vinger te laten volgen. Vraag naar dubbelzien (diplopie: monoculair of binoculair?) en let op nystagmus. zz Test het convergeren door de patiënt naar een punt dichtbij en dan ver weg te laten kijken. Gezichtsveld

Hierbij wordt de functie van de totale retina onderzocht. zz Je onderzoekt de perifere begrenzing met de confrontatie­ methode volgens Donders: je gaat recht voor de patiënt

82

Hoofdstuk 6 • Oogheelkundig onderzoek

6

. Figuur 6.2 

Amslerkaart

staan/zitten. Het oog dat niet getest wordt laat je afdekken en je beweegt een klein voorwerp vanaf de periferie naar centraal, in alle richtingen. Vraag de patiënt wanneer dit zichtbaar is en vergelijk het resultaat met je eigen gezichtsveld. zz Voor onderzoek van het centrale gezichtsveld houd je de amslerkaart (ruitjespatroon, zie . Figuur 6.2) op leesafstand (d.w.z. de afstand die een presbyoop met leesbril aanhoudt, = 30 cm). Bij een gefixeerde blik op het kruispunt van de diagonalen (centrale stip) neemt iemand met veranderingen van de macula vertekening (metamorfopsie) van het ruitjespatroon waar; iemand met een scotoom mist een stuk. Oogboldruk

De normale druk in het oog bedraagt 16 (10-21) mmHg; er zijn schommelingen van 5 mmHg en er is een effect van het dag-

6.4 • Inspectie

83

6

nachtritme. Met applanatietonometrie (de gouden standaard) wordt een gestandaardiseerde afplatting van het oog bereikt waarvoor een veerspanning nodig is. Een luchtstraal tegen het oog (puff-tonometer) geeft een vervorming die gecorreleerd is met de oogboldruk. Door bij een gesloten oog zachtjes op het bovenooglid te drukken kun je globaal een indruk krijgen of er een verhoogde oogdruk is. Het oog voelt dan harder aan. Glaucoom is een anterieure opticusneuropathie met een karakteristieke pathologische excavatie van de papil (cup/disc-ratio) en daarbij behorende typische gezichtsvelduitval (vezelbundelscotomen). Risicofactoren zijn vooral verhoogde oogboldruk, erfelijke aanleg, negroïde ras, leeftijd. De meest voorkomende oorzaak is afvloedbelemmering van het oogvocht; bij 50% van de patiënten is de oogboldruk binnen de norm (10-21 mmHg). Inspectie van media en fundus met een verwijde pupil

Een goede inspectie van media en fundus vindt plaats met een verwijde pupil (mydriasis). Pupilverwijding wordt verkregen met tropicamide 0,5 of 1% (parasympathicolyticum); dit moet minimaal 15 minuten inwerken. Een combinatie met fenylefrine 2,5% (sympathicomimeticum) geeft nog meer pupilverwijding. De patiënt heeft enkele uren waziger zicht. Cataract is een verzamelnaam voor troebelingen van de lens die leiden tot lichtverstrooiing, visusdaling en uiteindelijk blindheid. Funduscopie

Funduscopie vindt plaats in het schemerdonker. Zet de oogspiegel op F (fundus) en de lensschijfjes op 0. Vraag de patiënt op een punt in de verte te fixeren. Houd de oftalmoscoop voor het oog. Inspecteer de media: cornea, voorste oogkamer en lens; be-

84

Hoofdstuk 6 • Oogheelkundig onderzoek

kijk ook het glasvocht. Normaal geeft de fundus een rode re­flex. Als de media niet helder is, is deze reflex verstoord. Laat de patiënt op en neer kijken om glasvochttroebelingen (mouches volantes) te zien bewegen. Inspecteer het netvlies; om (eerst) de macula te bekijken vraag je de patiënt naar het lampje te kijken. Meer mediaal ligt de papil (let op de cup/disc-ratio). Bekijk daarna de periferie.

6

85

7

KNO-onderzoek 7.1 Neus

Anamnese

Vraag naar een- of tweezijdigheid van de klacht(en), verstop­ ping, aanwezigheid en aard van afscheiding, niesbuien, epistaxis, reukstoornis en hoofd- en/of aangezichtspijn. Zijn de klachten seizoengebonden of te provoceren? Zijn er traumata of operaties in de voorgeschiedenis? Onderzoek van de uitwendige neus

Inspecteer en palpeer de vorm en stand van de neus als geheel en het benige en kraakbenige deel van de neusrug en de neus­ punt afzonderlijk. Let op eventuele inspiratoire collaps van de neusingangen. Onderzoek van de inwendige neus

Door de neuspunt met de duim op te drukken is een indruk te vormen over de stand van het neustussenschot en kop van de onderste neusschelp. Door met een stomp haakje de neusvleugel wat naar boven te trekken is de klepregio beter te inspecteren. De neusholte zelf wordt met een neusspeculum en lichtbron beoordeeld (rhinoscopia anterior). Breng met de niet-dominante W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_7, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

86

7

Hoofdstuk 7 • KNO-onderzoek

hand het neusspeculum gesloten onder een hoek van 45° in en open het met ring- en middelvinger. Laat de wijsvinger op de neus rusten ter stabilisatie. Bij kleine kinderen is een oortrechtertje of otoscoop handzamer. Als je het hoofd van de patiënt voor- of achteroverbuigt, krijg je een beter beeld van respectievelijk het onderste en bovenste deel van de neusholte. Als je het neusslijmvlies laat slinken en verdooft (lidocaïne 4% met xylomethazoline 0,5‰ op watjes gedurende 5-10 minuten in de onderste en middelste neusgang) kun je de inwendige neus beter beoordelen, schoonmaken en tamponneren. Beoordeel achtereenvolgens: zz septum (stand); zz onderste neusgang met neusbodem en concha inferior; zz middelste neusgang met concha media; zz kleur en zwellingsgraad van het slijmvlies; zz hoeveelheid en aspect van secreet; zz eventuele nieuwvormingen (poliepen, tumorweefsel) of corpora aliena. Bij verdenking op een choane-atresie bij een pasgeborene kun je een dunne flexibele zuigslang via de neus opvoeren; in de normale situatie wordt dan het slangetje in de keelholte zichtbaar. Hyposmie en anosmie zijn met verschillende standaard­ geuren in flesjes te diagnosticeren. Door vergelijking voor en na het slinken van het neusslijmvlies is een onderscheid tussen conductief en perceptief reukverlies te maken. 7.2 Neusbijholten

Anamnese

Zie anamnese neus. Bovendien vragen naar drukgevoel rond de ogen, toename van klachten bij bukken en ‘postnasal drip’ (slijm­­ vorming achter in de keel en daardoor hoestklachten).

7.3 • Oor

87

7

Onderzoek

Onderzoek van de neusbijholten door middel van transilluminatie of kloppijn is niet betrouwbaar. De bijholten zijn alleen te beoordelen met hulpmiddelen (endoscopie, beeldvormende diagnostiek). Fysisch-diagnostisch onderzoek van de omgevende structuren is daarom onmisbaar: postnasal drip wijst op sinusitis, een ‘pof-oog’ op ethmoiditis. Gebitsafwijkingen, sensibiliteitsstoornissen van de wang of bovenlip en zwellingen van het palatum of van de buccogingivale plooi kunnen het gevolg zijn van ontstekingen of nieuwvormingen in de sinus maxillaris. 7.3 Oor

Anamnese

Van belang zijn de een- of tweezijdigheid van de klacht(en), gehoorvermindering, oorpijn, drukgevoel, afscheiding, jeuk, tinnitus, vertigo. Denk ook aan de etiologie: congenitaal, zwangerschapsproblemen, familie, lawaai-expositie, ototoxische medicatie, trauma, ooroperaties, doorgemaakte otitiden of meningitis. Onderzoek

Inspecteer de vorm en stand van de oorschelp. Let op eventuele congenitale afwijkingen, kleur, littekens en zwellingen. Let bij palpatie op consistentie en uitgebreidheid van eventuele zwellingen en drukpijn (mastoïd!). Ook craniomandibulaire disfunctie (drukpijn kaakkopje en/of kauwspieren) en referred pain kunnen oorpijn veroorzaken. Met otoscopie kunnen de gehoorgang en het trommelvlies in beeld worden gebracht (.  Figuur 7.1). De patiënt zit een kwart-

88

Hoofdstuk 7 • KNO-onderzoek

incus mogelijk doorschemeren van stapesincus-gewricht

boven

malleus

koepelholteregio membraan van Shrapnell hamersteel

ventraal

dorsaal

umbo lichtreflex

onder

7

. Figuur 7.1 

annulus

Beeld van het rechter trommelvlies bij otoscopie

slag gedraaid ten opzichte van de onderzoeker. Trek de oorschelp naar achter-lateraal-boven, breng de oortrechter in, stel het licht in (voorhoofdlamp of voorhoofdsspiegel), en verwijder eventueel cerumen met behulp van cerumenlisje, irrigatie of zuigertje (irrigatie alleen indien er geen verdenking op een trommelvliesperforatie bestaat). Instrumenteer voorzichtig in de gehoorgang: het kan pijnlijk zijn en je veroorzaakt gemakkelijk hinderlijke bloedingen. Beoordeling van het trommelvlies: zz de kleur: normaal transparant (soms schemert het stapesincus-gewricht door) of parelgrijs; zz de annulus (normaal intact; alleen ter plaatse van de membraan van Shrapnell onderbroken); zz de stand van de hamersteel (loopt van voor-boven naar achter-onder); zz de lichtreflex (ontspringt normaal aan het uiteinde van de hamersteel (umbo), is kegelvormig en ononderbroken en is in het vooronderkwadrant zichtbaar);

7.3 • Oor

89

7

zz de membraan van Shrapnell (normaal vrij van korstjes en andere oneffenheden, geen pockets of hoornophoping, zoals bij cholesteatoom); zz de aanwezigheid van perforaties. Met de proef van Valsalva kan de doorgankelijkheid van de buis van Eustachius beoordeeld worden. Hierbij perst de patiënt met open glottis, gesloten mond en dichtgeknepen neus: bij een goede doorgankelijkheid bolt het trommelvlies op en voelt of hoort de patiënt klikken in het oor. Onderzoek naar gehoorverlies

Met een stemvork kan snel een beeld worden verkregen of het gehoorverlies perceptief of conductief van aard is. Met deze stemvork (512 Hz) worden de proef van Rinne en de proef van Weber uitgevoerd. De stemvorkproef van Rinne berust op een vergelijking van been- en luchtgeleiding. Een trillende stemvork wordt op het mastoïd geplaatst ­(beengeleiding) en wanneer de patiënt niets meer hoort, wordt de stemvork enkele centimeters voor het oor geplaatst (luchtgeleiding). De trillende luchtkolom moet hierbij op de gehoorgang gericht worden. De rinneproef is positief als de trilling beter via de lucht wordt gehoord dan via het mastoïd. In de normale situatie is dit zo, luchtgeleiding is immers beter dan botgeleiding. Echter, de rinneproef is ook normaal wanneer er sprake is van perceptief verlies. Bij de stemvorkproef van Weber wordt de beengeleiding van beide oren vergeleken. De trillende stemvork wordt hiervoor op de mediaanlijn van de schedel geplaatst. De patiënt wordt vervolgens gevraagd waar de trilling wordt gehoord. Bij een symmetrisch gehoor wordt de trilling in het midden gehoord, volgens de patiënt vaak boven het hoofd. Als het geluid bij het

90

Hoofdstuk 7 • KNO-onderzoek

aangedane oor wordt gehoord, is er sprake van een conductief verlies, wordt het geluid bij het niet-aangedane oor gehoord, dan is er sprake van een perceptief verlies. Samenvoegen van beide proeven levert het volgende inzicht:

7

Weber

Rinne

Gehoor

mediaan

Rinne +

normaal

mediaan

Rinne –

geleidingsverlies homolateraal

gelateraliseerd

Rinne +

perceptieverlies contralateraal

gelateraliseerd

Rinne –

geleidingsverlies homolateraal

Fluisterspraak kan een indruk geven van de ernst van gehoorverlies; het moet wel gestandaardiseerd worden uitgevoerd, bijvoorbeeld volgens de standaard ‘Slechthorendheid’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Je staat op een armlengte afstand achter de patiënt, en fluistert op oorhoogte (na volledige uitademing) zes combinaties van drie cijfers en drie letters (met uitzondering van B, D, H, A en Q). Beide oren worden afzonderlijk getest met maskering van het andere oor door de patiënt met de vinger in het oor op en neer te laten bewegen. De test is afwijkend bij niet goed herhalen van meer dan vier van de combinaties, wat wijst op een gehoorverlies van meer dan 30 dB. In de praktijk wordt deze methode weinig toegepast en heeft audiometrie de voorkeur.

7.4 • Evenwichtsorgaan

91

7

7.4 Evenwichtsorgaan

Anamnese

Van belang zijn het begin van de duizeligheid, beloop (continu of aanvalsgewijs, constant of progressief, frequentie), aanwezigheid van prodromen, begeleidende verschijnselen (bewustzijnsverlies, gehoorverlies, tinnitus, misselijkheid, braken), draaisensaties/onzeker gevoel en valneiging. Let op hyperventilatie en het gebruik van medicatie met duizeligheid als bijwerking. Onderzoek

De meest gebruikte testen zijn de proeven van Romberg en DixHallpike en de beoordeling van de nystagmus. Bij de proef van Romberg staat de patiënt rechtop met de voeten tegen elkaar. In geval van een niet-gecompenseerde uitval van het labyrint valt de patiënt na het sluiten van de ogen naar de kant van het gestoorde labyrint. Bij de proef van Dix-Hallpike wordt de patiënt, vanuit een zittende houding (op een onderzoeksbank) met het hoofd axiaal 45° naar opzij gedraaid, plotseling achterover gekiept, waarbij het hoofd enigszins over de rand van de tafel komt te hangen. Vervolgens wacht men op het optreden van duizeligheid en nystagmus. De test wordt met rotatie van het hoofd naar de andere zijde herhaald. Een spontane nystagmus is vrijwel altijd pathologisch. Nystagmus wordt benoemd naar de richting van de snelle fase. Er worden een horizontale, een verticale en een rotatoire nystagmus onderscheiden. De nystagmus wordt versterkt bij kijken in de richting van de snelle fase en zwakker bij kijken in de richting van de langzame fase. Onderdrukking van nystagmus door fixatie op een vast punt (fysiologisch) kan met de bril van Frenzel (bril met glas van 20 dioptrie) worden bereikt.

92

Hoofdstuk 7 • KNO-onderzoek

Een eerstegraads nystagmus treedt op bij kijken in de richting van de snelle fase, een tweedegraads nystagmus is al bij recht vooruitzien aanwezig, en een derdegraads nystagmus treedt op bij kijken in de richting van de langzame fase. Kortom: eenzijdige aantasting van het labyrint veroorzaakt een valneiging naar de aangedane zijde. De proef van Romberg devieert naar de aangedane zijde. De nystagmus is echter gericht op de contralaterale zijde en bovendien wordt de nystagmus versterkt bij kijken naar de contralaterale zijde (ezelsbruggetje: een gezond labyrint duwt). 7.5 Mond- en keelholte

7

Anamnese

Van belang zijn pijn, referred pain, invloed van slikken op de pijn, provocatie door alcohol of zure spijzen, koorts, zuurbranden, gewichtsverlies en gebruik van alcohol of roken. Vraag bij slikklachten ook naar passagestoornissen, verslikken en regurgitatie. Onderzoek

Laat de patiënt een eventuele gebitsprothese uitnemen en inspecteer met gebruik van een goede lichtbron de mondholte in rust, bij uitsteken van de tong en tijdens manipulatie met de (twee) tongspatel(s). Let op een eventuele beperking van de mondopening (trismus) en op de toestand van het gebit. De lippen, de tong en de wangen kunnen heel goed met één hand gepalpeerd worden; voor beoordeling van de mondbodem, inclusief de glandula submandibularis en submandibulaire lymfklieren, is bimanuele palpatie beter geschikt. Hierbij wordt van de wijsvinger van de ene hand (in de mond) en de vingertoppen

7.6 • Hypofarynx en larynx

93

7

van de andere hand (submandibulair) gebruik gemaakt. Daarbij kunnen eventuele speekselstenen van de glandula submandibularis gevoeld worden. Besteed in geval van slikklachten aandacht aan n.V (sensibiliteit van de mond), n.VII (sluiten van de lippen), n.IX (heffen van het palatum, sensibiliteit van de tongbasis), n.X (sensibiliteit van de larynx, beweeglijkheid van de stembanden) en n.XII (tongmotoriek). 7.6 Hypofarynx en larynx

Anamnese

Zie ook de mond- en keelholte. Van belang zijn ten aanzien van de larynx: stemveranderingen, invloed van spreken en luchtweg­ infecties en benauwdheid. Onderzoek

Let op het bestaan van een stridor, de aard daarvan en de fase(n) van de ademhalingscyclus waarin deze aanwezig is. Inspiratoire stridor (collaps van de relatief slappe supraglottis door negatieve druk) kan een supraglottische of subglottische oorzaak hebben; bij de laatste kan de stridor bifasisch zijn. Een expiratoire stridor wordt veroorzaakt door lager gelegen intrathoracale afwijkingen die obstructie geven. Inspecteer en palpeer de uitwendige larynx ter beoordeling van positie, beweeglijkheid en pijnlijkheid alsmede de relatie tot de schildklier. Met behulp van een spiegeltje (indirecte laryn­goscopie; .  Figuur  7.2) kunnen de larynx en hypofarynx beoor­deeld worden. Laat de patiënt in ‘opsnuifhouding’ met geopende­mond zijn tong uitsteken. Houd de tong onder voorzichtige ­tractie met een gaasje tussen duim en wijsvinger van

94

Hoofdstuk 7 • KNO-onderzoek

tongbasis epiglottis

voorste commissuur

valse stemband trachealumen

ware stemband

achterste commissuur

7

. Figuur 7.2 

arytenoïden

Beeld van de larynx bij indirecte laryngoscopie

je linkerhand buiten de mond. Laat de patiënt rustig door de mond ademen. Met behulp van een voorhoofdlamp en een verwarmd spiegeltje dat, zonder aanraken van de tongbasis, achter in de keel tot dicht bij de achterste farynxwand wordt gehouden, beoordeel je achtereenvolgens: zz de tongbasis; zz de epiglottis; zz de valse en de ware stembanden; zz het trachealumen; zz de voorste commissuur (hoofd van de patiënt iets naar achteren buigen); zz de achterste commissuur (hoofd van de patiënt iets naar voren buigen); zz de arytenoïden; zz de beweeglijkheid van de stembanden (iii laten zeggen); zz de sinus piriformis (hoofd van de patiënt naar contralaterale zijde draaien).

7.7 • Hals

95

7

Bij moeilijk uitvoerbaar onderzoek door een hoge wurgreflex kan verdoven van het palatum met xylocaïnespray 10% (2-3 pufjes) behulpzaam zijn. De patiënt mag dan tot een halfuur na het onderzoek niets eten of drinken wegens gevaar voor aspiratie. 7.7 Hals

Zie ook het algemeen lichamelijk onderzoek (7 H. 3). Anamnese

In de uitgebreide differentiële diagnose van afwijkingen in de hals komen lymfadenopathie, schildklier- en speekselklieraandoeningen en aangeboren afwijkingen (cysten, fistels en sinus) het meest voor. Een bespreking van de gerichte anamnese voor de gehele differentiële diagnostiek gaat te ver. Van belang voor de diagnose speekselklierafwijkingen zijn de relatie van pijn en/of zwelling met de maaltijd, het optreden van ontstekingsverschijnselen, een vieze smaak en speekselsteentjes. Onderzoek

Let op standveranderingen (torticollis), asymmetrieën en zichtbare zwellingen. Bij een zwelling in de hals is de relatie van de huid met de diepere lagen belangrijk voor een onderscheid tussen cutane, subcutane en dieper gelegen afwijkingen. Tevens moeten grootte, vorm, consistentie en drukpijnlijkheid vastgelegd worden. Beoordeel, afhankelijk van de exacte lokalisatie, tevens de functie van de n.facialis, de n.vagus, de n.accessorius en de n.hypoglossus. Bij lymfadenopathie in de hals moet een compleet kno-onderzoek worden uitgevoerd.

97

8

Neurologisch onderzoek 8.1 Inleiding

Een goede anamnese kan het lichamelijk onderzoek beperken en vereenvoudigen en leiden tot tijdwinst. De structuur van de neurologische anamnese is niet anders dan die van een interne anamnese. Vooral belangrijk zijn de aard, intensiteit en het tijdsverloop (acuut/geleidelijk ontstaan, progressief, constant of wisselend) van de hoofdklacht. Voorgeschiedenis en medicijn­ gebruik zijn van groot belang. Pas je taalgebruik aan bij dat van de patiënt. Is een goede, betrouwbare anamnese mogelijk? Is er bewustzijnsdaling, delier, afasie of dementie? Een heteroanamnese kan dan vaak uitkomst bieden. Probeer vervolgens een schatting te maken van de ernst van de situatie door de patiënt te vragen wat zijn beperkingen zijn (werk, hobby’s, bezoeken, enz.), maar ook wat hij nog wel kan. Waarom komt de patiënt nu? Heeft hij zelf een verklaring voor de klachten? Het neurologisch onderzoek is een ingewikkeld en uitgebreid onderzoek. Probeer het vanaf het begin systematisch te doen, om te voorkomen dat je belangrijke onderdelen vergeet.

W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_8, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

98

Hoofdstuk 8 • Neurologisch onderzoek

8.2 Anamnese: algemene neurologische klachten

Stoornissen in het bewustzijn en de hogere cerebrale functies

8

zz Gedaald bewustzijnsniveau: de heteroanamnese is hier essentieel. Acuut of geleidelijk ontstaan? Voelde patiënt het aankomen? Was er een trauma? Waren er trekkingen, incontinentie of een tongbeet (aanwijzingen voor epilepsie)? Middelengebruik of medicatie? Diabetes? Koorts? zz Hogere cerebrale functies: geheugen, aandacht/concentratie, taal, onhandigheid, de weg vinden. Ervaart de patiënt problemen hiermee, of is het uitsluitend de omgeving? Maak zo nodig gebruik van de MMSE om de ernst van de stoornis te objectiveren. Het verdient sterk de aanbeveling om bij geheugenklachten de heteroanamnese in afwezigheid van de patiënt af te nemen. Motoriek

zz Krachtverlies/zwakte: gelokaliseerd of gegeneraliseerd? In welke lichaamsdelen? Bij welke activiteiten in het bijzonder (bijv. traplopen, lopen op vlakke grond, hoog reiken)? Gedeeltelijk of totaal verlamd? zz Gestoord evenwicht (coördinatie): ten gevolge van spierzwakte, gevoel van stuurloosheid in de benen of armen, verminderd gevoel in de ledematen, of meer een sensatie in het hoofd? Is het erger in het donker? Is er valneiging? zz Afwijkend bewegingspatroon: onwillekeurige bewegingen, traagheid, stijfheid, trillen.

8.3 • Anamnese: specifieke neurologische …

99

8

Sensibiliteit

zz Hoe is het gevoel veranderd? Tintelingen, verminderd/ afwezig gevoel, warm-koudverschil? Of juist overgevoeligheid, pijn bij aanraking? Is het continu of intermitterend en bijvoorbeeld afhankelijk van houding? zz Waar is de stoornis gelokaliseerd: in één of in meerdere ledematen? Is er een links-rechtsverschil? Zijn het alleen de voeten en/of de handen? Of zit de stoornis op één heel specifieke plek? 8.3 Anamnese: specifieke neurologische klachten

Hoofdpijn

Bedenk goed dat de meeste vormen van hoofdpijn niet volgens een welomschreven patroon verlopen. De klachten zijn meest­ al aspecifiek en bevindingen bij het lichamelijk onderzoek zijn doorgaans normaal. Patiënten komen vaak met hoofdpijn bij de neuroloog terecht omdat ze zich ernstig zorgen maken. Hoofd­ pijn als uiting van een ernstige aandoening van het centraal zenuwstelsel is zeldzaam, maar komt wel degelijk voor. zz Aard en duur: aanvalsgewijs of chronisch? Hoelang duurt een aanval? Hoeveel aanvallen per dag/week/maand? zz Intensiteit: stekend, kloppend of zeurend? ‘Tot wanhoop drijvend’? Belemmering in dagelijkse bezigheden? zz Lokalisatie: enkel- of dubbelzijdig? ‘Bandgevoel’? Rondom of achter het oog? In het gelaat? Ook in de nek? zz Bijverschijnselen: rood of tranend oog? Misselijkheid of braken? Overgevoeligheid voor licht of geluid? Koorts? Hebben pijnstillers effect? Denk ook aan niet-neurologische oorzaken: kno-gebied, oogheelkunde, interne aandoeningen en gebruik/onttrekking van medicatie of middelen.

100

Hoofdstuk 8 • Neurologisch onderzoek

Wegrakingen

Maak zo mogelijk anamnestisch onderscheid tussen een neurologische, circulatoire of metabole oorzaak. Voelde de patiënt het aankomen? In wat voor situatie trad de wegraking op? Hoelang duurde die? Was de patiënt erna direct weer helder (syncope) of juist verward en slaperig (epilepsie)? Bestonden er trekkingen, een tongbeet of incontinentie voor urine of feces (epilepsie)? Hoe was de gelaatskleur (wit past bij syncope)? Vraag naar medicatie, mogelijke intoxicaties. Heeft de patiënt diabetes mellitus of een andere interne of cardiale aandoening? Veel wegrakingen zijn een gevolg van een vasovagale reactie (syncope); hierbij zijn omgevingsfactoren van belang (pijn, warmte, lang staan, emoties). Deze wegrakingen zijn vaak kortdurend en er kunnen enkele schokken bij voorkomen.

8

Duizeligheid

Duizeligheid is een veelvoorkomende, moeilijke klacht op de polikliniek. Wat bedoelt de patiënt? Is het een probleem in het hoofd, de ogen of de benen? Als het om het hoofd gaat: zijn er draaisensaties (als een tol of wiebelig)? Of is het meer een licht gevoel in het hoofd, of meer een valneiging? Is het aanvalsgewijs of permanent? Vraag naar bijkomende verschijnselen zoals doofheid en oorsuizen (mogelijke oorzaak in het binnenoor; slechts bij een kleine minderheid). Vraag naar ochtendbraken, coördinatiestoornissen, hoofdpijn en hersenzenuwuitval (aanwijzingen voor een intracraniële oorzaak). Draaiduizeligheid zonder bijverschijnselen die optreedt bij positieveranderingen berust meestal op een benigne paroxysmale positieduizeligheid (BPPD) en komt veel voor. Denk ook aan bijwerkingen van geneesmiddelen.

8.4 • Onderzoek: vitale functies en hogere …

101

8

Kortdurende uitvalsverschijnselen

Gaat het om een verlamming (moeite met bewegen) of een gevoelsstoornis (niet goed voelen bij aanraken van de huid)? Vraag dit goed na. Tintelingen, doof gevoel, zwakte en verlamming zijn allemaal uitdrukkingen waarmee patiënten heel verschillende dingen kunnen bedoelen. Was er een kortdurende verlamming in een lichaamshelft, in één arm of been, of alleen in het gelaat? Uitte een stoornis in de spraak of taal zich als onduidelijke spraak (alsof iemand dronken is) of was het taalgebruik gestoord (woorden in de verkeerde volgorde of niet-bestaande woorden)? Was het begrip voor gesproken taal wel intact? Visuele klachten. Acuut of geleidelijk ontstaan? Hoelang duur­ de het? Blindheid, wazig zien of vlekken voor de ogen? Was er uitval van het gezichtsveld of uitval van één oog? Dit onderscheid is alleen te maken als de patiënt de ogen afwisselend heeft afgedekt (vraag hiernaar). Pijn rond het oog? 8.4 Onderzoek: vitale functies en hogere cerebrale

functies

Is het bewustzijn intact? Bij patiënten met een gedaald bewustzijnsniveau schakelen we over op een ander ‘programma’ van onderzoek, om de oorzaak van het coma te achterhalen (globaal zijn er drie mogelijkheden: laesie in de hersenstam, laesie in een hemisfeer gevolgd door transtentoriële inklemming, en diffuse of metabole laesie). Dit ‘comaprogramma’ heeft de volgende onderdelen: zz Bepaling van het bewustzijnsniveau. Gebruik daarvoor de EMV-score (Glasgow Coma Scale) (. Tabel 8.1). zz Onderzoek van de hersenstamreflex (pupilreflexen, corneareflexen, compensatoire oogbewegingen bij draaien van het hoofd, evt. calorisch opgewekte oogbewegingen, grimasseren bij pijn, hoestreflex).

102

Hoofdstuk 8 • Neurologisch onderzoek

. Tabel 8.1 

EMV (Eye opening, best Motor response, best Verbal

response) E

M

8 V

4

opent ogen spontaan

3

opent ogen op aanspreken

2

opent ogen op pijnprikkel

1

opent ogen niet

6

voert eenvoudige opdracht uit

5

lokaliseert een pijnprikkel

4

normale flexie op pijnprikkel

3

abnormaal buigen op pijnprikkel

2

extensie op pijnprikkel

1

geen reactie op pijnprikkel

5

georiënteerd in tijd, plaats en persoon

4

conversatie mogelijk, maar verward

3

spreekt, maar geen conversatie mogelijk

2

onverstaanbaar: maakt alleen geluiden

1

geen verbale uitingen

EMV-score: ernstig letsel bij < 9; matig ernstig letsel bij 9-12; licht letsel bij 13-15. Een patiënt is comateus wanneer hij de ogen niet opent, geen opdrachten uitvoert en niet spreekt.

8.4 • Onderzoek: vitale functies en hogere …

8

103

zz Eventuele asymmetrie van motorische reacties aan de ledematen of asymmetrisch grimasseren (kan wijzen op hemi­ sfeerlaesie). Wees bij een traumapatiënt altijd bedacht op nekletsel en ­overleg met de traumatoloog aan de hand van een röntgenfoto of CT-scan van de cervicale wervelkolom of de nek gestabiliseerd dient te worden. Vergeet bij koorts of een gedaald bewustzijn nooit te controleren of een patiënt meningeale prikkelingsverschijnselen heeft: zz flexie van de nek is pijnlijk of zelfs niet mogelijk (nekstijf­ heid); zz teken van Kernig: pijn bij extensie van de knie als de heup en knie in flexie zijn; zz teken van Brudzinski: reflectoir buigen van de benen bij flexie van de nek. Let op: Bij een diep coma kunnen tekenen van meningeale prikkeling verdwijnen. Mini Mental State Examination (MMSE) Gebruik de MMSE om snel en globaal stoornissen in oriëntatie, geheugen, aandacht/concentratie, taal, waarnemen en han­ delen op te sporen. Let ook op eventuele waarnemingsstoornissen en stoornissen in het denken. Gebruik deze test alleen bij patiënten die wakker zijn en geen ernstige taalstoornis hebben. A

oriëntatie

score

1

Welke dag is het vandaag, datum, maand, seizoen, jaar?

0-5

2

Wat voor gebouw is dit, afdeling, stad, provincie, land?

0-5

Hoofdstuk 8 • Neurologisch onderzoek

104

A

oriëntatie

B

registratie

3

Zeg mij na en onthoud goed: boek, molen, plant.1

C

aandacht

4

Trek van 100 telkens 7 af (100, 93, 86, 79 enz. tot 65)2

score

0-3

0-5

Bij acalculie: spel plank achterstevoren

8

D

geheugen

5

Wat waren de drie eerder genoemde woorden? (boek, molen, plant)

E

taal

6

Wat is dit? (twee voorwerpen laten benoemen: horloge, pen)

0-2

7

Zeg mij na: (zeg een zin zonder als en/ of maar)

0-1

8

Opdracht: pak dit papier met uw rechterhand aan, vouw het dubbel en leg het op uw schoot (1 punt per goede handeling)

0-3

9

Lees en voer uit: SLUIT DE OGEN.

0-1

10

Schrijf een zin op (minimaal onderwerp en persoonsvorm).

0-1

F

constructie

11

Teken deze figuur na:

0-3

0-1

8.5 • Onderzoek: hersenzenuwen

A

8

105

oriëntatie

score

Interpretatie: maximaal 30 punten. < 10 punten: zeer ernstige dementie. 10-27: ernstige tot matige dementie. 28-30: normaal. 1

Expliciet vermelden dat de woorden onthouden moeten worden. 2 De opdracht eenmaal goed uitleggen. Tijdens de opdracht niet nogmaals herhalen dat 7 af moet worden getrokken.

8.5 Onderzoek: hersenzenuwen

zz I N.olfactorius: gebruik flesjes met specifieke geuren (in de praktijk alleen op indicatie). zz II N.opticus: visus (letterkaart met bril); gezichtsvelddefecten (confrontatiemethode volgens Donders); maak bij uitval onderscheid tussen laesie voor, in of achter het chiasma; pupilreflexen, direct en consensueel (afferent over II, efferent over III); funduscopie (let op papiloedeem, atrofie en vasculaire afwijkingen). zz III, IV, VI N.oculomotorius, n.trochlearis en n.abducens: deze zenuwen worden altijd samen onderzocht. Volgbewegingen in alle richtingen (beperkingen; vloeiend of gesaccadeerd [schokkerig]); dubbelbeelden; ooglidspleten symme­ trisch? Bij ptosis: op te heffen door naar boven te kijken? (Wel bij sympathicuslaesie, niet bij n.III-laesie.)Pupilgrootte symmetrisch? Zo niet: ptosis aan zijde van nauwe pupil (hornersyndroom) of van wijde pupil (III-laesie)? Exoftalmus (cave: schildklier)?

106

8

Hoofdstuk 8 • Neurologisch onderzoek

zz V N.trigeminus: sensibiliteit in alledrie de takken; corneare­ flex (afferent via V, efferent via VII); kracht m.masseter. zz VII N.facialis: sluit de ogen krachtig; laat de tanden zien (perifere parese: mond- en oogtak, centrale parese: voornamelijk mondtak). zz VIII N.stato-acusticus(n.vestibulo-cochlearis): fluisterspraak; proef van Rinne: als botgeleiding beter dan luchtgeleiding: geleidingsstoornis (‘Rinne negatief ’). Proef van Weber: bij perceptieverlies lateralisatie naar het goede oor en bij geleidingsverlies lateralisatie naar het slechte oor. zz IX, X N.glossopharyngeus en n.vagus: deze zenuwen worden altijd samen onderzocht. Motoriek zachte verhemelte (aa zeggen); wurgreflex; heesheid (n.laryngeus recurrens is een tak van n.X). zz XI N.accessorius: m.sternocleidomastoideus: hoofd tegen weerstand naar andere kant laten bewegen; m.trapezius: schouders tegen weerstand laten optrekken. zz XII N.hypoglossus: tongmotoriek; let op atrofie, fasciculaties en scheef uitsteken. 8.6 Onderzoek: motoriek

Begin zoals altijd met inspectie: is er atrofie, zijn er fasciculaties? Let vervolgens op afwijkende bewegingspatronen, zoals onwillekeurige bewegingen, traagheid en ataxie. Is de tonus normaal? Maak onderscheid tussen een stoornis in: zz het centraal motorisch neuron (piramidebaan): hypertonie, spasticiteit, hyperreflexie; zz het perifeer motorisch neuron (motorische voorhoorncel): atrofie, fasciculaties, hyporeflexie. . Tabel 8.2 en . Tabel 8.3 geven een overzicht van de manier waar­ op je de spierkracht kunt testen. Denk daarbij aan de normale variatie: bij een vrouw van 80 jaar is de spierkracht heel anders dan

8.7 • Onderzoek: coördinatie

. Tabel 8.2 

107

8

Testen van de spierkracht volgens de MRC-schaal

5

normale kracht

4

beweging tegen weerstand in (evt. 4+ en 4– gebruiken)

3

beweging net tegen zwaartekracht in

2

beweging alleen loodrecht op de zwaartekracht

1

minimale contractie, geen beweging

0

geen contractie

bij een jonge sportman. Deze schaal geldt alleen voor afzonderlijke spieren en niet voor ledematen (met veel verschillende spieren). 8.7 Onderzoek: coördinatie

Een coördinatiestoornis uit zich meestal in een ataxie of een dysartrie (als de mondspieren erbij zijn betrokken). Maak onderscheid tussen een cerebellaire stoornis of een piramidale stoornis (dit is in de praktijk erg lastig). Armen

Doe de ‘top-neusproef’ en de ‘top-topproef’: een stoornis kan het gevolg zijn van een afwijking in het cerebellum of in het diepe gevoel. In het eerste geval is er niet veel verschil tussen de proef met ogen open of ogen dicht, in het laatste geval gaat de eerstgenoemde test met ogen dicht veel slechter. Bij een cerebellaire ataxie is er dysmetrie (ernaast mikken) en soms een intentietremor. Onderscheid psychogene afwijkingen, waarbij de vinger meestal in een vloeiende beweging naast de neus wordt neergezet. Test de diadochokinese: ‘Kunt u doen alsof u een lamp

108

Hoofdstuk 8 • Neurologisch onderzoek

. Tabel 8.3 

Belangrijkste spieren om kracht te testen (met bijbehorende innervatie) wortel

zenuw

spier

beweging

C5-6

deltoideus

abductie arm

C5-6

biceps brachii

flexie in de elleboog

bovenste extremiteit

8

C7-8

radialis

triceps brachii

extensie in de elleboog

C6-7

radialis

extensor carpi

extensie in de pols

C7-8

radialis

extensor digitorum

extensie vingers

C6-7-8

medianus

flexor carpi

flexie in de pols

C7-8-T1

medianus

flexor digitorum

flexie vingers

T1

ulnaris

interossei

vingers spreiden

L1-2-3

femoralis

iliopsoas

flexie in de heup

L2-3-4

femoralis

quadriceps

extensie in de knie

L4-5, S1-2

ischiadicus

hamstrings

flexie in de knie

L4-5

ischiadicus

tibialis ant.

dorsiflexie in de enkel

L5

ischiadicus

ext.dig.long.

dorsiflexie tenen

S1-2

ischiadicus

gastrocnemicus

plantaire flexie in de enkel

L5-S1

ischiadicus

peroneus superf. eversie voet

L4-5

ischiadicus

tibialis post.

onderste extremiteit

inversie voet

8.8 • Onderzoek: reflexen

109

8

in­draait?’ (snelle afwisseling pronatie en supinatie in de polsen); deze kan gestoord zijn bij cerebellaire en piramidebaanstoornissen. Benen

Doe de ‘knie-hielproef’: laat de hiel van het ene been met een grote boog op de knie van het andere been zetten en vervolgens langs het scheenbeen naar beneden bewegen. Hier geldt hetzelfde verschil tussen ogen open en ogen dicht. Let op: Houd ook bij al deze testjes rekening met de leeftijd en algehele conditie van de patiënt. Staan en lopen

Test het staan en lopen aan het begin of einde van het onderzoek zodat de patiënt niet steeds op en van de bank hoeft te klimmen. Let eerst op het looppatroon: paslengte, breedte van het gangspoor. Laat patiënt vervolgens voetje voor voetje lopen (‘koorddansersgang’). Bij een cerebellaire stoornis corrigeert de patiënt naar opzij. Onderscheid een spastische gang (piramidaal) van een ‘dronkenmansgang’ (cerebellair). Proef van Romberg: laat de patiënt met de ogen dicht en voeten tegen elkaar staan. Bij cerebellaire ataxie is deze proef ook gestoord met open ogen. Een afwijking alleen met gesloten ogen wijst op een sensorische ataxie (achterstrengen). Sterke valneiging naar één kant wijst op een acute labyrintaire of cerebellaire laesie (maar deze patiënten zijn vaak te ziek om te staan). Zie ook in 7 H. 7 het evenwichtsorgaan. 8.8 Onderzoek: reflexen

Let vooral op links-rechtsverschillen. Er is een enorme normale variatie in de levendigheid van spierrekkingsreflexen. Bij moei-

110

Hoofdstuk 8 • Neurologisch onderzoek

lijk opwekbare reflexen kun je de patiënt een vuist laten maken of de handen uit elkaar laten trekken vlak voordat je de reflex slaat; de reflex wordt zo gemakkelijker opwekbaar (. Tabel 8.4). Interpretatie

8

Een voetzoolreflex volgens Babinski wijst op een stoornis in de piramidebaan (centraal). Lage of afwezige reflexen wijzen op een perifere stoornis (let op: reflexen kunnen ook laag zijn in de acute fase van een centrale stoornis). Levendige reflexen wijzen op een centrale stoornis. Noteer de reflexen als: afwezig, laag, normaal, levendig, subclonus of clonus. Een andere methode is die volgens het ‘Mayo Clinic systeem’, waarbij 0 een normale reflex is, +4 clonus, +3 uitdovende clonus, +2 zeer levendig, +1 levendig, –1 laag, –2 zeer laag, –3 nauwelijks opwekbaar, –4 niet opwekbaar. 8.9 Onderzoek: sensibiliteit

De sensibiliteit wordt onderscheiden in vitale sensibiliteit (huidsensibiliteit) en gnostische sensibiliteit (diep gevoel). Vitale sensibiliteit

De vitale sensibiliteit kruist direct bij binnenkomst in het ruggenmerg. zz Tastzin: test met een watje. zz Pijnzin: test het onderscheid tussen scherp en stomp (ge­ bruik geen naald maar een gebroken wattenstokje). zz Temperatuurzin: in de praktijk wordt deze alleen op indicatie getest (met buisjes vloeistof).

8.9 • Onderzoek: sensibiliteit

. Tabel 8.4 

111

8

De belangrijkste reflexen met bijbehorende test

huidreflexen buikhuid-re­ flexen

Kras met een stokje van mediaal naar lateraal op 3 niveaus: boven (Th 7-8), ter hoogte van (Th 9-10) en onder (Th 11-12) de navel. Let op de beweging van de navel.

voetzoolreflex

Kras met een stokje van de hiel naar de tenen langs de laterale voetrand en steek eventueel over naar mediaal (weglaten bij kietelige patiënten). Normaal plantairflexie, pathologisch dorsiflexie (‘Babinski’).

spierrekkingsreflexen bicepspees

Leg de eigen vinger in de elleboogplooi op de bicepspees en sla erop, evenwijdig aan de bovenarm.

tricepspees

Trek de ontspannen arm met de elleboog in ongeveer 90° flexie over de borst en sla juist boven het olecranon op de tricepspees.

HoffmannTrömner (vingerflexie)

Haak met eigen vinger in de ontspannen middelvinger van de patiënt en tik tegen het distale kootje. Let op reflectoire flexie van de duim.

kniepees

Sla juist distaal van de patella op de kniepees bij een zittende patiënt met afhangende benen.

achillespees

Span de achillespees door de voet met je eigen hand tegen de voetzool de voet in 90° te brengen; sla op je eigen hand, of op de achillespees (daarvoor het onderbeen over het andere been heen kruisen). Bij lage reflex: patiënt laten knielen op een stoel, en op achillespees slaan, na weer voorspannen.

112

Hoofdstuk 8 • Neurologisch onderzoek

Gnostische sensibiliteit

De gnostische sensibiliteit kruist pas in de hersenstam. zz Bewegingszin: test in de gewrichten, begin distaal, en zorg dat je bij beweging geen druk uitoefent, omdat je dan ook de tastzin test en een gestoorde bewegingszin maskeert. Pak dus bijvoorbeeld de teen aan de zijkant beet. zz Positiezin: laat de patiënt de ogen sluiten en de armen strekken (bij een stoornis kan hij/zij ze niet stilhouden). Pak de grote teen aan de zijkanten vast en beweeg hem met kleine bewegingen naar boven of onder en vraag welke kant hij op gaat (eerst voordoen). Zie verder bij coördinatie. zz Vibratiezin: test met een stemvork op een benig gedeelte (begin distaal). zz Discriminatiezin: tweepuntsdiscriminatie of ‘cijferschrijven’.

8

Onderscheid de typische handschoen- en sokvormige verdeling bij een polyneuropathie, uitval volgens een dermatoom bij een wortelaandoening of uitval in het gebied van een perifere zenuw (. Figuur 8.1). Een gedissocieerde sensibiliteitsstoornis wijst op een laesie in het ruggenmerg of de hersenstam. Laesies in de thalamus of capsula interna geven aan de contralaterale zijde een stoornis van alle sensibele kwaliteiten. Laesies in de pariëtale schors kunnen subtiele sensibele afwijkingen geven, bijvoorbeeld een stoornis in het op de tast herkennen van een munt. 8.10 Onderzoek: radiculaire syndromen

Radiculaire syndromen, meestal op basis van een hernia nuclei pulposi (HNP), zul je veel tegenkomen, met name op de polikliniek. De lumbale syndromen komen veel vaker voor dan de cervicale; de belangrijkste staan in .  Tabel 8.5. De lumbale wortel treedt caudaal van de wervel uit, dus wortel L4 treedt uit tussen wervel L4 en L5.

n. maxillaris

n. ophthalmicus

. Figuur 8.1 

Dermatomen en perifere zenuwen

n. peroneus profundus

n. peroneus superficialis

n. saphenus

n. obturatorius n. peroneus communis

n. antibrachii cutaneus med. n. antibrachii cutaneus lat. n. radialis n. medialis n. ulnaris n. femoris cutaneus lat.

n. brachii cutaneus post.

n. axillaris

n. mandibularis n. cervicalis cutaneus

n. trigeminus

L2

L5

L3

L4

C3

L1

C2

C4

C7

C6

rami sacrales post.

C8

L1

S4

S5

C3

S3

S1

L5 L4

S2

L2

C4

n. iliohypogastrica n. ilioinguinalis

C8

C5

rami lumbales post. C6

C5

rami thoracica lat/ant/post.

C2

113

n. plantaris med.

n. tibialis n. plantaris lat.

n. suralis

n. femoralis cutaneus post.

n. femoralis cutaneus lat. n. femoralis cutaneus ant.

n. radialis superficialis

n. antebrachii cutaneus med/post. (musculocutaneus) n. antebrachii cutaneus lat. (n. musculocutaneus)

n. brachii cutaneus post. (tak van n. radialis)

n. axillaris

n. occipitalis major n. occipitalis minor n. auricularis magnus n. cervicalis cutaneus n. cervicalis, ramus post.

8.10 • Onderzoek: radiculaire syndromen

8

114

Hoofdstuk 8 • Neurologisch onderzoek

. Tabel 8.5 

Lumbale en cervicale syndromen

wortel uitstralende pijn

gevoels­ stoornis

krachtverminreflexaf- dering wijking

L4

voorkant bovenbeen, via knie naar malleolus med.

mediaal onderbeen

KPR

m.quadriceps fem.

L5

post.-lat. heup, lat. knie, scheenbeen, dig. 1-2-3

lat. onderbeen, dorsale voet, dig. 1

geen

voetheffers, inversie van de voet

S1

bil, dorsale been, lat. voet, dig. 5

lat. voet, dig. 5

APR

m.gastrocnemius en m.soleus

C5

lat. bovenarm

schouder en lat. bovenarm

BPR

m.deltoideus, m.biceps, m.brachioradialis

C6

radiale zijde on- dig. 1-2 derarm, duim

BPR

m.biceps brachii

C7

dorsale onder­ arm, dig. 2-3

dig. 2-3

TPR

m.triceps brachii

C8

ulnaire zijde arm, dig. 4-5

dig. 4-5

vingerflexorreflex

flexoren vingers

8

Een hernia van een tussenwervelschijf comprimeert in de regel niet de wortel die op hetzelfde niveau uittreedt (tenzij het een laterale hernia is) maar de wortel van één niveau lager; zo geeft een HNP L4-L5 meestal compressie van de wortel L5. Zie ook . Figuur 8.1.

8.10 • Onderzoek: radiculaire syndromen

115

8

Bij verdenking op lumbale radiculaire prikkeling voer je de proef van Lasègue uit. Hef het gestrekte been van een liggende patiënt totdat de typische radiculaire pijn optreedt (niet verder!) en druk de bevinding uit als: ‘Lasègue positief bij x°’. Een positieve gekruiste Lasègue (pijn treedt ook op bij heffen van het andere been) is zeer suggestief voor een HNP. Vraag naar pijn bij drukverhogende momenten, zoals hoesten, niezen, persen. Veelgebruikte termen bulbair

perifere aandoening met slappe dysartrie, atrofie en fasciculaties van de tong

pseudobulbair

aandoening van beide hemisferen met spastische dysartrie, dwanghuilen/lachen en pathologische stamreflexen

stamreflexen

lichtreacties pupillen, corneareflex, oculocefale reflex, calorische reflexen, hoestreflex

piramidaal

aandoening van de piramidebaan (van cortex tot motorische voorhoorncel)

extrapiramidaal

oorzaak in de basale kernen (projecteren op de motorische cortex)

117

9

Urologisch onderzoek 9.1 Anamnese; inleiding

Leg vóór het uitkleden duidelijk uit wat je gaat doen. Geef eventueel de mogelijkheid om naar de wc te gaan. Geef een eenduidige uitkleedinstructie. Vraag de patiënt naar zijn ervaringen met eventueel eerder genitaal of rectaal onderzoek. Het onderzoek van de liesstreek en het lieskanaal, de nieren, de blaas, prostaat en rectaal toucher is besproken in  7  H. 3. In dit hoofdstuk bespreken we alleen het onderzoek van de mannelijke genitalia. 9.2 Onderzoek van de mannelijke genitalia

Dit onderzoek gebeurt bij voorkeur zowel in staande als in liggende houding. Het begint met een globale inspectie van het genitaal gebied waarbij beide spinae iliacae anteriores superiores en het os pubis (met hiertussen het ligament van Poupart) als referentiepunten dienen voor anatomische oriëntatie. Let op het beharingspatroon, zwellingen (voor en na persen), afwijkingen aan de huid inclusief krabeffecten of littekens, en op de grootte van de penis.

W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_9, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

118

Hoofdstuk 9 • Urologisch onderzoek

Penis

9

Vraag de patiënt zelf de voorhuid terug te trekken en let op de terugschuifbaarheid (phimosis?), de lengte van het frenulum, pijn, smegma, ulceraties, wratjes of blaasjes, roodheid of zwellingen. Let op de positie van de meatus urethrae en een eventuele abnormale curvatuur van de penis (hypospadie?). Beoordeel op indicatie (bijv. een sproeiende straal in de anamnese) de doorgankelijkheid van de urethra door in de top van de glans penis te knijpen. Palpatie van de penis is alleen geïndiceerd bij uitwendig zichtbare afwijkingen of op grond van de anamnese (met name standsafwijkingen bij erectie). Let hierbij op fibrotische plaques op de corpora cavernosa, passend bij de ziekte van Peyronie. Palpeer de urethra vanuit het perineum over de ventrale zijde van de penis. Inspecteer na palpatie op ecoulement (kleur, dikte, bloed). Scrotum en scrotuminhoud

Palpeer eerst de scrotumhuid zorgvuldig en geheel rondom (zwellingen?). Palpeer daarna de scrotuminhoud met de eerste drie vingers van beide handen tegelijk en voel naar de grootte, het oppervlak en de consistentie van beide testikels. Vergelijk daarbij steeds links en rechts. Beoordeel de epididymis (pijnlijkheid, afgrensbaarheid ten opzichte van testis, zwelling) door duim en wijsvinger vanaf de top van de testis naar achteren naar elkaar toe te schuiven en de epididymis naar beneden te vervolgen. Differentieer bij pijnlijke scrotuminhoud tussen torsio testis (pijnlijke testikel, hooggelegen in het scrotum) en epididymitis (dan is met name de epididymis pijnlijk).

9.2 • Onderzoek van de mannelijke genitalia

9

119

. Tabel 9.1 

Zwellingen van de scrotuminhoud en bevindingen bij lichamelijk onderzoek omschrijving

kenmerken bij palpatie

diafanie*

hydrokèle

vochtcollectie tussen bladen van de tunica vaginalis

testis vaak niet meer afzonderlijk te palperen door vochtophoping

+

spermatokèle

retentiecyste door verstopte zaadbuisjes in de epididymis

uitgaande van de epididymis, testis meestal nog wel afzonderlijk te voelen

+

hematokèle

bloedophoping meestal na trauma

testikel niet afzonderlijk te palperen

–

varicokèle

abnormale verwijding van de venen van de plexus pampini formis in de funiculus spermaticus tot rond de testis

funiculus in staande positie verdikt door uitgezette venen (‘pot met pieren’) die liggend grotendeels verdwijnen en weer tevoorschijn komen bij persen (Valsalva)

–

testis­ tumor

–

vergrote, niet-pijnlijke vaste testis, en vaak onregelmatig

–

hernia inguinalis

bij zwelling in scrotum meestal laterale liesbreuk: breukzak van peritoneum in de funiculus spermaticus

zwelling vanuit lieskanaal, toename bij persen, bij auscultatie mogelijk darmgeruisen

n.v.t.

* diafanie: scrotum en kèle lichten op bij in het donker doorschijnen met lampje.

120

Hoofdstuk 9 • Urologisch onderzoek

Hydrokèle

Spermatokèle

Hematokèle

Varicokèle

Testistumor

. Figuur 9.1 

9

Bij kinderen met verdenking op retentio testis en waarbij een testikel in de lies te voelen is, probeer je de testis vanuit de lies naar het scrotum toe uit te strijken. Zwellingen van de scrotuminhoud zijn deels te differentiëren met behulp van palpatie en diafanie (. Tabel 9.1), waarbij een hydrokèle of spermatokèle doorlichtbaar is en andere zwellingen als een tumor of hematokèle niet (. Figuur 9.1). Palpeer de funiculus spermaticus tussen duim en wijsvinger vanaf de uitwendige liesring naar de testikel en de epididymis. Til hierbij met de andere hand het scrotum iets op. De funiculus is normaal een pinkdikke streng waarin de ductus deferens is te onderscheiden als een dun hard strengetje van een paar millimeter in diameter. Let op verdikkingen en verhardingen en laat daarbij de patiënt persen. Bij een varicokèle is de funiculus in staande positie verdikt door uitgezette venen (als een pot met pieren) die liggend grotendeels verdwijnen, en bij persen weer tevoorschijn komen tot rond de testis. Bij een niet-diafane zwelling moet je ook ausculteren om een darmlis in een laterale liesbreuk op te sporen.

121

10

Gynaecologisch onderzoek 10.1 Anamnese

Na de oriëntatie op de hoofdklacht ga je in op de volgende aspecten. Gynaecologische voorgeschiedenis

Relevante ziekten, ziekenhuisopnames, operaties. Verloskundige voorgeschiedenis

Graviditeit (G: alle zwangerschappen tot en met mogelijk huidige), pariteit (P: alle bevallingen na 16 weken; aantal bevallingen, beloop, eventuele kunstverlossingen of complicaties), miskramen, abortus provocatus, aantal levende kinderen. Menstruele cyclus

Menstruatiepatroon: regulariteit, duur cyclus (gebruikelijke notering: 28d/3-5d, reg.), hoeveelheid en aspect bloedverlies, pijn. Datum eerste dag van de laatste menstruatie. Bij klachten de menstruatie preciseren en objectiveren (aantal keren verband wisselen per dag, maatregelen voor de nacht).

W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_10, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

122

Hoofdstuk 10 • Gynaecologisch onderzoek

Menarche, climacteriële klachten, menopauze. Contactbloedingen, intermenstrueel bloedverlies. Verschillende menstruatiepatronen zz oligo- of polymenorroe: cyclusduur korter dan 21 dagen of langer dan 6 weken; zz hypo- of hypermenorroe: hoeveelheid bloedverlies minder of meer dan normaal; zz menorragie: menstruatieduur langer dan zeven dagen en/of toegenomen hoeveelheid; zz metrorragie: onregelmatig bloedverlies waarbij het men­ struatiepatroon niet meer herkenbaar is. NB Menometrorragie bestaat dus niet.

Fluor

10

Kleur (wit, bruin, bloedbijmenging), aspect (brokkelig, dun, slijmerig), reuk, jeuk, tijdsrelatie (hoelang bestaat het, wanneer begonnen, andere partner), hoeveelheid, geneesmiddelen. Pijn (afhankelijk van de klacht)

Exacte lokalisatie, uitstraling, aard, intensiteit, tijdsrelatie (a­cuut begin, geleidelijke toename, vroeger wel eens gehad, exacerbaties). Relatie met cyclus, coïtus, defecatie, mictie, beweging. Dyspareunie. Anticonceptie

Specificeren, tijdsduur, zwangerschapswens.

10.1 • Anamnese

123

10

Mictie- en defecatieklachten

Intoxicaties

Roken, alcohol, medicatie. Algemeen welbevinden

Koorts, vermindering eetlust, gewichtsverlies. Familieanamnese

Sociale problematiek

Werksituatie patiënt of haar echtgenoot, behuizing, schoolgaande kinderen, relatie met partner. Seksuele anamnese (afhankelijk van de klacht)

Sexarche, problemen seksualiteit (bijv. dyspareunie, libidoverlies), negatieve seksuele ervaringen in het verleden. Zie verder 7 H. 11.

124

Hoofdstuk 10 • Gynaecologisch onderzoek

10.2 Het gynaecologisch onderzoek

Aandachtspunten

10

zz Zorg voor een schone ruimte met goede verwarming en verlichting. zz Zorg voor een schone onderzoekstoel voorzien van schoon papier. zz Zorg voor een schone afsluitbare kleedruimte met voldoende mogelijkheid om kleding op te hangen. zz Zelf ben je ook correct gekleed en verzorgd. zz De patiënt is op de hoogte van de inhoud en de bedoeling van het onderzoek. zz Besteed bij het eerste onderzoek extra aandacht aan uitleg. Spreek af dat het onderzoek te allen tijde afgebroken kan worden als het te pijnlijk of onaangenaam is. Als de vrouw dat wil kan er iemand anders (bijv. familie of verpleegkundige) bij aanwezig zijn. zz Geef gelegenheid de blaas leeg te maken. zz De vrouw wordt verzocht zich in de kleedruimte te ontkleden zodat het lichaam onder de taille ontbloot is. zz Geef aan hoe zij op de gynaecologische stoel moet plaatsnemen. De billen komen juist tot op de rand van de onder­ zoekstoel. Genitalia externa

Na beoordeling van het beharingspatroon, de habitus en het onderzoek van het abdomen op gebruikelijke wijze (inspectie, auscultatie, percussie, palpatie) volgt onderzoek van de genitalia externa. zz Trek twee schone handschoenen aan. zz Inspectie: labia majora, minora, clitoris, urethra. Let op verkleuringen, ontstekingsverschijnselen, zwellingen, ulcera-

10.2 • Het gynaecologisch onderzoek

125

10

ties, ragaden, tumoren. Inspecteer ook het perineum en het perianale gebied. zz Spreid de labia minora en laat de patiënt persen. Een eventuele prolaps is nu te beoordelen. Speculumonderzoek

zz Kondig het speculumonderzoek aan. Is een ‘virgo-speculum’ nodig, dan kan het nuttig zijn eerst (met één vinger) een vaginaal toucher uit te voeren. zz Houd het speculum onder een handwarme kraan om het op lichaamstemperatuur te brengen. zz Leg het speculum tegen de binnenkant van het been zodat de vrouw de temperatuur kan beoordelen. zz Laat de patiënt persen en spreid met twee vingers de labia minora. zz Breng het gesloten speculum in onder lichte druk op het perineum in een stand van 1 naar 7 uur of van 11 naar 5 uur en onder een hoek van 45° met de onderzoekstoel. Vermijd druk tegen de vaginavoorwand en de urethraregio. Vertel dat persen niet meer nodig is. zz Na inbrengen in de richting van het sacrum, het speculum in 3-9 uur positie draaien en iets openen. Meestal is dan een deel van de portio zichtbaar en kun je het speculum verder openen tot de portio in de opening valt.Als de portio niet direct zichtbaar wordt, kun je het speculum in gesloten stand opnieuw positioneren. zz Inspectie van de portio (ectropion, verkleuringen, macroscopische afwijkingen, vorm van het ostium externum, contactbloedingen, fluor, draadjes bij IUD-gebruik). zz Na eventuele afname van materiaal worden de fornices en de vagina geïnspecteerd. Om voor- en achterwand van de vagina te inspecteren moet het speculum gedraaid worden.

126

Hoofdstuk 10 • Gynaecologisch onderzoek

Let op kleurveranderingen, ontstekingsverschijnselen, epitheeldefecten, atrofie, fistelopeningen, traumata. zz Het speculum wordt onder een hoek van 45° gedraaid en er in gesloten positie uitgehaald. Zorg ervoor dat de portio niet ‘klem zit’ en naar buiten getrokken wordt. Vaginaal toucher

10

zz Gebruik twee handschoenen, smeer de wijs- en middelvinger van de toucherende hand in met voldoende glijmiddel. zz Spreid met twee vingers van de niet-toucherende hand de labia minora. zz Breng eerst de middelvinger van de toucherende hand in de vagina langs de achterwand. Houd je pols laag en breng de wijsvinger van de toucherende hand naast de middelvinger in de vagina. Ringvinger en pink worden verborgen in de hand.Vermijd aanraking van de duim met urethra en clitoris. zz Voel met twee gesloten vingers naar ligging, beweeglijkheid, vorm, consistentie en mogelijke zwellingen van de portio. zz De ligging van de uterus wordt beoordeeld door één vinger in het ostium te plaatsen en de uterus op te duwen richting de buikwand, terwijl de uitwendige hand palpeert naar het corpus uteri. In geval van retroflexie voel je het corpus uteri niet en kun je met de toucherende hand de fundus van de uterus in de achterste fornix voelen. zz Vervolgens worden de adnexa gepalpeerd. Plaats twee toucherende vingers in de rechter fornix. De uitwendige hand palpeert met vlakke hand vanaf rechts naast de navel richting rechter lies tot je het adnex voelt. Palpatie van het ovarium wordt als onaangenaam ervaren.Op dezelfde wijze wordt het linker adnex beoordeeld.

10.2 • Het gynaecologisch onderzoek

127

10

zz Tast vervolgens de fornices en de vaginawand met de toucherende vingers af. Hiermee is het vaginaal toucher beëindigd. zz Waarschuw voor wat bloedverlies (vooral na een cervixuitstrijkje) en wijs op het aanwezige maandverband. zz Voorzie de onderzoekstoel van schoon papier. zz Bespreek de bevindingen in de spreekkamer nadat de patiënt zich heeft aangekleed. Rectaal toucher

Een rectaal toucher wordt uitgevoerd voor een beoordeling van de ligamenta sacro-uterina en het cavum Douglasi (bijv. bij carcinoom, fistel of endometriose). Zie 7 H. 3.

129

11

Seksuele anamnese

De seksuele anamnese is een belangrijk deel van de anamnese binnen elk vakgebied. Seksuele problemen komen vaak voor en kunnen een bijwerking zijn van medicatie en verschillende ziektebeelden (bijv. diabetes, hypothyreoïdie, hypertensie, depressie). Het is belangrijk dat (toekomstige) artsen over kennis beschikken over seksuele problemen en deze goed kunnen hanteren – temeer daar de gevolgen van seksuele problemen ernstig kunnen zijn in de zin van psychische en relatieproblemen. Er bestaat vaak schroom om te praten over gevoelige onderwerpen zoals seksuele functies en gewoonten. Vaak is deze schroom bij de coassistent en arts groter dan bij de patiënt zelf. Het is belangrijk de vragen in een algemeen kader te plaatsen. Een hulpmiddel om de beste volgorde van vragen te onthouden is loops (libido, opwinding (erectie/lubricatie), orgasme (ejaculatie), pijn, satisfactie). Voorbeelden van vragen die hieruit volgen zijn: L

Hebt u sinds uw ziekte veranderingen bemerkt in de zin in seks?

O

Hebt u problemen een erectie te krijgen of te behouden? Hebt u problemen met vochtig worden bij seksueel verkeer?

O

Hebt u problemen met het bereiken van een orgasme?

P

Bestaan er pijnklachten tijdens het seksueel verkeer?

S

Is de seks voor u bevredigend?

W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_11, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

130

Hoofdstuk 11 • Seksuele anamnese

Aanvullend kan nog gevraagd worden naar het gebruik van voorbehoedsmiddelen of het hebben doorgemaakt van een seksueel overdraagbare aandoening (soa). De antwoorden op de verschillende vragen kunnen je belangrijke aanvullende informatie opleveren. Schroom daarom niet de seksuele anamnese op te nemen.

11

131

12

Orthopedisch onderzoek 12.1 Anamnese; inleiding

Gegevens uit de anamnese geven het orthopedisch onderzoek een duidelijke richting. De geformuleerde werkhypothese wordt vervolgens door het lichamelijk onderzoek bevestigd of verworpen. In het algemeen verloopt het orthopedisch onderzoek van ieder lichaamsdeel in grote lijnen hetzelfde, met voor de meeste gewrichten een aantal specifieke functietesten. Hieronder volgt een aantal handige punten die voor elk onderzoek gelden. Inspectie

zz De botten: vorm, stand, verkorting. zz De weke delen: spiermassa (vergelijk met andere zijde), atrofie. zz De huid: kleur (roodheid, cyanose, pigmentatie), intact-zijn, littekens, hematomen. zz Zwelling of hydrops (bloed, pus, vocht). Kijk nooit alleen maar naar een gewricht! Het bewegingsapparaat bestaat uit ketens: bij een onderzoek van de knie hoort dus ook een inspectie en onderzoek van de volledige onderste keten (lumbale wervelkolom, heup, knie, enkel). Hetzelfde geldt voor bijvoorbeeld een elleboogprobleem (cervicale wervelkolom, schouder).

W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_12, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

132

Hoofdstuk 12 • Orthopedisch onderzoek

Palpatie

Omdat een groot deel van het bewegingsapparaat goed bereikbaar is van buiten, is palpatie van groot belang en bevindingen correleren vaak uitstekend met de klachten. Dit geldt eigenlijk voor alle gewrichten, behalve de heup, schouder en de wervelkolom. zz Temperatuur, vergelijk altijd beiderzijds. zz Spiertonus. zz Pijn is een belangrijke parameter in de orthopedie. Bij het lichamelijk onderzoek moet worden bedacht dat ‘referredpain’ een veelvoorkomend verschijnsel is; met name de rug is hierom berucht. zz Afwijkende vormen, verdikkingen of fracturen. Beweging

12

Bijna alle aandoeningen van het bewegingsapparaat gaan gepaard met enige vorm van verlies van beweeglijkheid. Het bewegingsonderzoek, zowel actief als passief, is dan ook van groot belang. Begin altijd met het actieve gedeelte, zodat de patiënt kan laten zien wat hij zelf nog kan. De uitdrukking ‘meten is weten’ gaat in het bijzonder op voor de orthopedie. Bewegingsuitslagen worden gemeten met een goniometer, en vergeleken met de referentiewaarden (.  Tabel  12.1). Hierbij wordt een speciale notitiemethode gebruikt: de nulmethode. Alle bewegingsuitslagen worden weergegeven vanuit de nulstand van het gewricht; dit is de neutrale positie van het gewricht en deze is voor elk gewricht apart gedefinieerd. De weergave is dan als volgt: 20-0-10 betekent dat er vanuit de nulpositie 20 graden flexie en 10 graden extensie mogelijk is. Als een patiënt niet in staat is de nulpositie te bereiken en bijvoorbeeld 10 graden voor deze positie vastloopt, is de notatiewijze: 20-10-0.

12.1 • Anamnese; inleiding

. Tabel 12.1 

12

133

Bewegingsuitslagen

wervelkolom cervicaal flexie-extensie

80

totale flexie-extensie

130

0

50

laterale flexie (naar beide zijden)

45

0

45

rotatie

80

0

80

thoracolumbaal thoracale flexie

45

lumbale flexie

60

laterale flexie (naar beide zijden)

30

0

30

rotatie

40

0

40

abductie/adductie

170

0

75

flexie/extensie

165

0

60

interne/externe rotatie (in 90° abductie)

70

0

100

flexie/extensie

145

0

10

pronatie/supinatie

75

0

80

dorsale/palmaire flexie

75

0

75

radiale/ulnaire deviatie

20

0

35

schouder en arm schouder

elleboog

pols

134

Hoofdstuk 12 • Orthopedisch onderzoek

. Tabel 12.1 

Vervolg

pronatie/supinatie

75

0

80

IP-gewricht, flexie/extensie

80

0

20

MP-gewricht, flexie/extensie

55

0

5

carpometacarpale abductie

20

carpometacarpale flexie

15

duim

vingers MP-gewrichten, flexie

90

MP-gewrichten, passieve hyperextensie

tot 45

proximale IP-gewrichten, flexie

100

distale P-gewrichten, flexie

80

heup en been heup

12

flexie/extensie

120

0

5-20

abductie/adductie

40

0

25

interne/externe rotatie (in 90° flexie)

45

0

45

interne/externe rotatie (in extensie)

35

0

45

135

0

5

15

0

55

20

0

10

knie flexie/extensie enkel dorsale/plantaire flexie voet inversie/eversie van de hiel

12.3 • De schouder

. Tabel 12.1 

12

135

Vervolg

supinatie/pronatie van de voorvoet

35

0

20

40

0

65

grote teen flexie/extensie in MP-gewricht

12.2 De rug

Rugklachten kunnen allerlei oorzaken hebben, een brede insteek van het lichamelijk onderzoek en met name een goede anamnese zijn dan ook essentieel. Een oriënterend neurologisch onderzoek mag niet ontbreken. Bij het onderzoek van de rug is, anders dan bij de rest van het orthopedisch onderzoek, percussie wel van belang. Zorg er hierbij voor dat je alle processi spinosi geraakt hebt. Let op de stand van de wervelkolom in zijaanzicht. Fysiologisch is thoracaal een kyfose (= achterwaartse verkromming van de wervelkolom) en cervicaal en lumbaal een lordose (= voorwaartse kromming) aanwezig. Bij de ziekte van Scheuermann bijvoorbeeld is de normale thoracale kyfose toegenomen. Het wel of niet recht staan van de wervelkolom in het frontale vlak kun je goed beoordelen door een schietlood op C7 te plaatsen en kijken of de loodlijn in de bilnaad valt. Verder is het bij een scoliose (= zijdelingse verkromming) altijd noodzakelijk de redresseerbaarheid te bepalen. Een redresseerbare scoliose kan de patiënt opheffen door zich maximaal te strekken, of een eventuele bekkenscheefstand op te heffen. 12.3 De schouder

De schouder is samen met de heup een van de moeilijkste ge­ wrichten om te onderzoeken vanwege de diepe ligging. Bij

136

Hoofdstuk 12 • Orthopedisch onderzoek

schouderklachten en ook verdere klachten van de bovenste extremiteit dient altijd tevens een onderzoek van de cervicale wervelkolom plaats te vinden. Een regelmatig voorkomende oorzaak van pijn in de schouder is namelijk een cervicale spondylose. Beweeglijkheid

Als je de bewegingsmogelijkheden van een schouder oriënterend wilt onderzoeken, zijn er een paar functietesten die je kunt doen. 1. Laat de patiënt met zijn hand boven de oksel langs zijn contralaterale schouderblad aanraken. 2. Laat de patiënt zijn hand voorlangs op de contralaterale schouder leggen. 3. Laat de patiënt beide handen op het achterhoofd leggen.

12

Met deze drie testen kun je de functies van de schouder globaal controleren. Een van de meest voorkomende schouderproblemen is het impingement-syndroom, waarbij tijdens de actieve abductie van de schouder een deel van de rotator cuff in de knel komt te zitten bij schouderbewegingen. Dit kan op twee punten gebeuren: een ‘painful arc’ tussen 80 en 120º wijst op een supra- of infraspinatus tendinitis, een painful arc tussen 160 en 180° wijst op een acromioclaviculair probleem (. Figuur 12.1). Als de actieve abductie beperkt is, kijk je vervolgens naar de passieve abductie. Hierbij sta je achter de patiënt. Indien de passieve abductie sterk beperkt is, fixeer je de punt van de scapula tussen duim en wijsvinger, terwijl je met je andere hand de arm van de patiënt abduceert. Indien de scapula direct meebeweegt, is er sprake van een frozen shoulder.

12.3 • De schouder

12

137

pijn 160o-180o

pijnvrij

pijn 80o-120o

pijnvrij

. Figuur 12.1 

Painful arc

Stabiliteit

De patiënt ligt met de schouder net over de rand van de onderzoektafel. De hand aan de aangedane zijde bevindt zich in de oksel van de onderzoeker (duim voor, vingers achter). Klem de hand stevig onder je arm, zodat de patiënt de arm kan ontspannen en laten ‘hangen’. Fixeer nu met de ene hand de scapula en met de andere hand de humeruskop. De humeruskop kan nu ten opzichte van het glenoïd worden bewogen, zowel naar voren als naar achteren (. Figuur 12.2).

138

Hoofdstuk 12 • Orthopedisch onderzoek

. Figuur 12.2 

De schouderstabiliteit testen

12.4 De elleboog

De elleboog is een relatief gemakkelijk te onderzoeken gewricht. Twee veelvoorkomende aandoeningen vragen echter wel een aantal speciale testen. Epicondylitis lateralis (tenniselleboog)

12

1. Buig de arm 90° in de elleboog en breng de hand tevens in flexie en daarbij pronatie. De patiënt moet de hand nu strekken tegen jouw hand in. Pijn over de laterale epicondylus is diagnostisch. 2. Laat de patiënt een stoel optillen aan de leuning met de ellebogen in volledige extensie. Ook hier is pijn over de laterale epicondylus diagnostisch voor een tenniselleboog.

12.5 • De pols

139

12

Epicondylitis medialis (golferselleboog)

Buig de elleboog, supineer de hand en extendeer (= palmaire flexie) vervolgens de elleboog. Pijn over de mediale epicondylus is suggestief voor een golferselleboog. 12.5 De pols

Het onderzoek van de pols is moeilijk en kan eigenlijk niet los worden gezien van het onderzoek van de hand. Belangrijke en relatief veelvoorkomende orthopedische problemen zijn de collesfractuur, fractuur van het scafoïd en het carpaletunnelsyndroom. Screeningstesten

1. De handen tegen elkaar in een ‘bidpositie’ met de onderarmen horizontaal. 2. De handruggen tegen elkaar met de onderarmen horizontaal. 3. De duim moet de top van de pink kunnen raken. 4. De vingers moeten de handpalm kunnen raken en vervolgens kunnen ‘inrollen’.

Collesfractuur

Een van de meest voorkomende letsels van de pols is de collesfractuur, waarbij de distale radius breekt. Klinisch zie je de bajonetstand en een zwelling van met name de volaire zijde van de pols.

140

Hoofdstuk 12 • Orthopedisch onderzoek

Fractuur van het os scaphoideum

Bij een fractuur van het os scaphoideum (os naviculare) wordt klassiek drukpijn gevonden op de anatomische snuifdoos, of op de volaire zijde van de hand ter hoogte van de tuberositas van het scafoïd. Deze bevindingen zijn echter erg aspecifiek en de diagnose kan worden gemist. Carpaletunnelsyndroom

Hoewel eigenlijk een neurologisch probleem, wordt het carpaletunnelsyndroom ook veel gezien door de orthopeed. De patiënt heeft klachten van pijn en paresthesieën van de duim, middelen wijsvinger, met name ’s nachts; de paresthesieën kunnen echter tot aan de elleboog doorlopen. De meest betrouwbare test gaat als volgt: Plaats je beide duimen op de volaire zijde van de pols, waar de nervus medianus door de carpale tunnel loopt, en druk stevig gedurende 30 seconden. Let op na hoeveel tijd er een dof gevoel, pijn of paresthesieën ontstaan, vanaf het begin van het aanbrengen van de druk. De gemiddelde tijd bij een carpaletunnelsyndroom is 16 seconden.

12

12.6 De heup

De heup is moeilijk te onderzoeken, omdat hij niet direct aan het oppervlak ligt. Het onderzoek van de heup gaat in grote lijnen volgens de standaard, maar er zijn een paar belangrijke punten. Bij het meten van de passieve bewegingsuitslagen plaats je altijd één hand op het bekken om te bepalen waar de heupfunctie stopt en de bekkenfunctie begint.

12.6 • De heup

. Figuur 12.3 

141

12

Test van Galleazzi

Doe altijd de trendelenburgtest, waarbij de patiënt op één been staat en jij van achter toekijkt. De test is positief als het bekken aan de opgeheven zijde onder de horizontaallijn kantelt; dit wijst op instabiliteit van de heup of het niet (voldoende) functioneren van de m.gluteus medius of minimus. Bepaal altijd de beenlengte. Dit is niet alleen voor de heup van belang, maar eigenlijk voor de gehele onderste extremiteit en tevens de rug. De meest relevante manier is het staand bepalen, met behulp van de plankjesmethode. Hierbij worden onder het kortere been plankjes gelegd tot de beide spinae iliacae anteriores superiores horizontaal staan. Bij neonaten

Begin met inspectie, zowel in buik- als in rugligging. Let op het recht staan van de bilspleet, een gelijk aantal symmetrische bilen liesplooien. Voer hierna de test van Galleazzi uit (.  Figuur 12.3): omvat met je handen de boven- en onderbenen van het

142

Hoofdstuk 12 • Orthopedisch onderzoek

. Figuur 12.4 

12

Test van Lachman

kind, druk het bekken stevig op de ondergrond aan, flecteer de heupen en de knieën, waarbij de voeten op de grond worden geplaatst. Kijk nu naar de hoogte van de beide knieën. Vervolgens breng je de heupen rustig in 90° abductie. Let op beperkingen (< 60º wordt als significant afwijkend gezien) en eventuele klikjes. De testen van Ortolani en Barlow zijn zonder supervisie eigenlijk niet voor de coassistent bestemd, aangezien zij bij een verkeerde uitvoering schade aan het gewricht kunnen toebrengen. 12.7 De knie

Bij het onderzoek van de knie speelt, naast het standaardonderzoek, het onderzoek van de ligamenten een belangrijke rol. Het onderzoek van de voorste kruisband (VKB) beslaat drie testen: de lachmantest (.  Figuur 12.4), met name bij acuut letsel, de voorste-schuifladetest (. Figuur 12.5), ook vooral bij chronisch letsel, en de pivotshifttest (. Figuur 12.6).

12.7 • De knie

143

. Figuur 12.5 

Voorste schuiflade van de knie

. Figuur 12.6 

Pivotshifttest

12

144

Hoofdstuk 12 • Orthopedisch onderzoek

Lachmantest

zz Houd de knie ontspannen in je handen. zz Breng hem in 15° flexie; één hand stabiliseert het femur, de andere probeert de tibia naar voren te bewegen. Voorste-schuifladetest

Breng de knie in 90° flexie en ga op de voet zitten. Plaats beide handen op de knie, de duimen op de gewrichtsspleten, de vingers in de knieholte (voel of de hamstringpezen ontspannen zijn). Trek vervolgens met kracht de tibia naar voren en let op de verschuiving ten opzichte van het femur. Door de tibia naar achteren te bewegen kan tevens de achterste kruisband worden getest. Pivotshifttest

12

zz Til het been op met één hand op de laterale zijde van het proximale onderbeen, de andere arm distaal mediaal langs het onderbeen of de voet. zz Breng, vanuit volledige extensie, valgusstress aan op het laterale compartiment van het kniegewricht, met het onderbeen in endorotatie. Indien positief (dus bij het ontbreken van de VKB), subluxeert het femur ten opzichte van het tibiaplateau. zz Vervolgens buig je de knie, waarbij het geluxeerde tibiaplateau zichzelf weer reponeert. Dit gebeurt bij zo’n 20-30° flexie. Zowel de patiënt als de onderzoeker ervaart hierbij een ‘knap’.

12.8 • De enkel

145

12

Vocht in de knie

Een van de belangrijkste parameters voor het aantonen van articulaire pathologie van de knie is de aanwezigheid van vocht. Je moet daarbij ook goed letten op eventuele atrofie van de bovenbeenmusculatuur. Voor het aantonen van een kleine hoeveelheid vocht in de knie kun je het beste gebruik maken van de strijkmethode. Je strijkt hierbij met de rug van je hand afwisselend langs de mediale en laterale zijde van het gewricht. Met name aan de mediale zijde van de knie kun je, bij de aanwezigheid van vocht, de verplaatsing hiervan goed waarnemen. Het klassieke ‘ballottement’ van de patella (bij het duwen op de patella tikt deze tegen de femurcondylen) wordt eigenlijk alleen gezien bij knieën waar­ in zich een forse hoeveelheid vocht bevindt. Onderzoek van de menisci

Voor het onderzoek van de menisci bestaan allerlei ingewikkelde testen met mooie namen, maar het meest informatieve onderzoek is de anamnese: een trauma, een zwelling die pas na langer na het trauma ontstaat (meestal > 6 uur), hydrops na belasting, slotklachten. Het belangrijkste onderzoek is het geforceerd flecteren van de knie. Let op knapjes, pijn en functiebeperking. Indien de patiënt hierbij herkenbare pijn aangeeft, is dit een belangrijke aanwijzing. Ook herkenbare pijn bij palpatie van de gewrichtsspleet is van belang. 12.8 De enkel

Letsels van de laterale enkelbanden zijn de meest voorkomende (sport)letsels in Nederland. Een goed onderzoek van de enkel-

146

Hoofdstuk 12 • Orthopedisch onderzoek

. Figuur 12.7 

12

Voorste schuiflade van de enkel

banden is dan ook essentieel, maar niet in de acute fase. Het beste is een dag of vijf na het trauma de enkel te onderzoeken door middel van de voorste schuiflade (. Figuur 12.7). Bij de voorste-schuifladetest zit de patiënt met de benen afhangend en ontspannen. Je plaatst je ene hand op de tibia, boven de gewrichtsspleet; met de andere omvat je de hiel en probeer je de voet naar voren te bewegen, terwijl je hem tevens enigszins naar binnen roteert. Let daarnaast op huidverkleuring (bloeduitstorting) en pijn bij palpatie over de laterale enkelbanden. Pijn bij palpatie en een hematoom betekent 90% kans op een enkelbandruptuur; in combinatie met een positieve voorste schuiflade wordt dit bijna 100%. 12.9 De achillespees

Bij verdenking op een achillespeesletsel is de kuitknijptest (de test van Thompson) essentieel.

12.10 • De voet

147

12

De patiënt ligt hierbij op zijn buik met zijn voet over de rand. Door te knijpen in de kuit kan de continuïteit van de achillespees worden bepaald. Bij een intacte pees beweegt de voet hierbij spontaan naar plantair, terwijl er bij een ruptuur niet of nauwelijks beweging in de voet zal zijn. 12.10 De voet

Een platvoet (pes planovalgus) is gemakkelijk te ontdekken. Bij onderzoek wordt vaak een valgusstand van de achtervoet en een abductiestand van de voorvoet gezien. Kinderen van 2-5 jaar hebben bijna allemaal platvoeten. Een bekend probleem bij kinderen is de klompvoet. De voet wordt hierbij in een continu geïnverteerde positie gehouden. Strijk met je vinger over de onderzijde van de voet. Een normale voet zal naar dorsaal flecteren, naar eversie bewegen en de tenen krommen. Als deze reacties ontbreken, heeft het kind een klompvoet. Als de voet niet normaal reageert, kun je proberen de voet in dorsiflectie te brengen. Een normale voet kan bij neonaten praktisch in contact met de tibia worden gebracht; een klompvoet kan dit niet.

149

13

Onderzoek bij kinderen en neonaten

13.1 Inleiding

Neem aan het begin van de anamnese tijd om een goed contact te leggen met het kind en de ouders en toon oprechte belangstelling voor het probleem. Pas je anamnese aan de leeftijd van het kind en de situatie aan. Probeer tijdens de eerste fase van het consult een objectieve indruk te krijgen van de ernst van de situatie en observeer de relatie tussen ouders en kind en tussen de ouders onderling. 13.2 Anamnese

Actuele klachten

Laat ouder of kind vertellen wat de reden van hun komst is. Stel vervolgens concrete vragen om een indruk te krijgen van de klacht en neem tijdens deze fase van het gesprek de leiding over. Denk bij het uitvragen van de klacht onder andere aan het begin van de klacht, lokalisatie, ernst, frequentie, uitlokkende factoren en beloop, invloed op dagelijkse activiteiten, slaappatroon en ontwikkeling, reeds ingestelde behandeling en effect daarvan, gewichtsverandering, vochtintake, mictie en koorts. Vraag je af of er naast het gepresenteerde probleem ook nog een achterliggende vraag of zorg is. Ben je er tevens van bewust dat de klinische presentatie van bepaalde aandoeningen kan veranderen met de leeftijd. W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_13, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

150

Hoofdstuk 13 • Onderzoek bij kinderen en neonaten

Tractusanamnese

Bij het uitvragen van de tractusanamnese moet je kennis hebben van de normale ontwikkeling van het kind. Het vlot uitvragen van een leeftijdsgerichte tractusanamnese is moeilijk en voor een groot deel gebaseerd op ervaring. Zie het kader voor – in het kort – een groot aantal mogelijke aandachtspunten die in een tractusanamnese naar voren kunnen komen. Tractusanamnese: aandachtspunten

13

kno en tractus respiratorius

recidiverende verkoudheid, oorpijn, loopoor, epistaxis, keelpijn, snurken, ademhaling met open mond, hoesten, kortademigheid, hoorbare ademhaling, piepen

tractus digestivus

slikklachten, misselijkheid, braken, eetlust, buikpijn, ontlasting (frequentie, aspect, bloed, worminfecties, pijn bij defecatie, encopresis, soiling), geel zien, gewicht (toename, afname)

tractus circulatorius

moeheid, zweten en kortademigheid bij drinken (zuigeling: fles/borst niet leeg kunnen drinken) of inspanning, blauw zien, flauwvallen

tractus urogenitalis

mictie (straal, frequentie, pijn), aspect urine, zindelijkheid (dag/nacht), jongens: indaling testikels bij geboorte

bloed

onbegrepen blauwe plekken of bloedingen, bleek uiterlijk

zenuwstelsel

hoofdpijn, duizeligheid, convulsies, verandering in bewustzijnstoestand, coördinatiestoornissen, verlammingen, tics

ogen

gezichtsvermogen, dubbelzien, scheelzien

bewegingsapparaat

spierpijn, verminderde beweeglijkheid, zwelling, stijfheid, spierzwakte, loopstoornis, standsafwijking

psychosociaal

hyperactiviteit, concentratiestoornissen, angst, depressieve stemming, gedragsverandering

13.2 • Anamnese

151

13

Voorgeschiedenis, vaccinaties en huidige medicatie

Noteer bij gebruik van medicatie naast de (generieke) naam van het middel ook de dosering en de dagelijkse frequentie van gebruik. Zwangerschap en geboorte

Noteer de zwangerschapsduur en het verloop van de zwangerschap en vraag of er sprake was van ziekte bij de moeder. Vraag naar mogelijke intoxicaties (roken, alcohol, drugs, medicatie) en eventuele bijzonderheden tijdens de partus of in de neonatale periode. Voeding

Vraag bij een zuigeling naar het soort voeding dat wordt gegeven, naar de hoeveelheid, de voedingsfrequentie en naar eventuele bijvoeding. Bij oudere kinderen dient op indicatie een voedingsanamnese te worden afgenomen. Groei en ontwikkeling

Vraag naar het bereiken van mijlpalen in de ontwikkeling (zie  7  H.  36) en bekijk de gegevens uit het consultatiebureauboekje. Zet lengte en gewicht uit in de groeicurve. Noteer op indicatie ook de lengte van beide ouders.

152

Hoofdstuk 13 • Onderzoek bij kinderen en neonaten

Allergie

Vraag of het kind last heeft, of heeft gehad, van eczeem, astma, of allergieën en noteer of er een atopische constitutie in de familie voorkomt. Familieanamnese

Sociale omstandigheden

Het kan informatief zijn te weten onder wat voor omstandigheden het kind woont, of ouders gescheiden zijn en hoeveel broertjes en zusjes het kind heeft. School en vrijetijdsbesteding

Vraag naar welke school het kind gaat en in welke groep/klas hij zit, hoe het gaat op school, hoe het contact is met klasgenoten en waaruit de vrijetijdsbesteding bestaat. 13.3 Lichamelijk onderzoek

13

Het lichamelijk onderzoek behoort net als de anamnese afgestemd te zijn op de leeftijdsgroep. Ook de aanpak van het onderzoek zal met de leeftijd veranderen. Zorg dat een angstig kind zich veilig voelt, bijvoorbeeld door er rustig tegen te praten en het bij de moeder op schoot te laten zitten. Bewaar de vervelendste onderzoeken (keel en oren) tot het einde. Begin het onderzoek altijd met een rustige observatie. Dit geeft veel informatie, niet alleen over het onderliggende ziekteproces of

13.3 • Lichamelijk onderzoek

153

13

het aangedane orgaan, maar ook over eventuele emotionele en psychosociale problemen. Algemene conditie

Soms is het nodig om snel de algemene conditie te bepalen. Een handige regel hiervoor is de ‘regel van 5 + 6 + 7’. Deze regel omvat 5 punten voor een indruk van de vitale functies, 6 punten die de algemene conditie beslaan en 7 punten voor maat en getal. Indien je bij het begin van het onderzoek afwijkingen van bovengenoemde parameters vindt of vermoedt, bedenk dan of het eerst noodzakelijk is de vitale functies te garanderen. . Tabel 13.1 geeft referentiewaarden voor pols, ademhaling en bloeddruk bij kinderen van verschillende leeftijden. Vijf parameters voor de vitale functies

1. Indruk van de ernst van de ziekte: een redelijke indicatie hiervoor geeft de wijze waarop een kind het onderzoek ondergaat. Je zou dit kunnen omschrijven met de term ‘speelbaarheid’, wat aangeeft in hoeverre een kind met je wil spelen en is af te leiden van zijn eigen problematiek. Vraag hierbij ook de ouders naar of het gedrag normaal is voor het kind. 2. Bewustzijn en/of coöperativiteit: kwantificeer dit zo nodig met behulp van de Glasgow Coma Scale (zie . Tabel 8.1). 3. Hydratietoestand: bij kinderen is de water- en zouthuishouding sneller verstoord door het relatief grote lichaamsoppervlak enerzijds en het geringere vermogen van de nieren om urine te concentreren anderzijds. Ziekten bij kinderen veroorzaken frequent een verstoring van de vochtbalans door vermindering van de intake en/of toename van vochtverlies door braken, diarree, tachypneu en koorts. Bij dehydratie huilt het kind zonder tranen, heeft het droge slijmvliezen en diepliggende ogen, kan de fontaneldiepte

154

Hoofdstuk 13 • Onderzoek bij kinderen en neonaten

. Tabel 13.1 

Referentiewaarden en richtlijnen

normale polsfrequentie en ademfrequentie (aantal/min.) leeftijd

pols (wakker)

pols (slaap)

ademfrequentie

6 mnd

120-160

80-180

30-60

2 jr

90-140

70-120

24-40

4 jr

80-110

60-90

22-34

7 jr

75-100

60-90

18-30

15 jr

60-90

50-90

12-16

normale bloeddruk (in mmHg)

13

leeftijd

systolische druk

diastolische druk

1 mnd

85-100

51-65

6 mnd

87-105

53-66

2 jr

95-105

53-66

7 jr

97-112

57-71

15 jr

112-128

66-80

zijn toegenomen en is er een afgenomen snelheid van het verstrijken van een huidplooi (normaal 1 à 2 seconden, de zgn. huidturgor). De mate van dehydratie kan worden ingedeeld in < 3, 3-9 en > 9% (. Tabel 13.2). 4. Perifere circulatie: het meest betrouwbaar te beoordelen aan de capillaire refill (normaal 1 à 2 seconden). 5. Meningeale prikkeling: signalen hiervoor zijn luierpijn en nekstijfheid. Klassiek zijn de testen van Brudzinski I (bij flectie van de nek door de onderzoeker trekt het kind de benen op), Brudzinski II (indien de onderzoeker een been van het kind in de heup buigt, buigt het kind het andere been)

13.3 • Lichamelijk onderzoek

. Tabel 13.2 

155

13

Inschatting van ernst van dehydratie geen-licht (< 3%)

matig-ernstig (3-9%)

ernstig (> 9%)

mentale status

alert

lusteloos tot geïrriteerd

apathisch tot bewusteloos

mond/tong

vochtig

droog

zeer droog

tranen

aanwezig

verminderd

afwezig

ogen

normaal

licht diepliggend ingezonken

fontanel

normaal

normaal tot ingezonken

ingezonken

huidturgor

normaal

1-2 sec

> 2 sec

capillaire refill

< 2 sec

2-4 sec

> 4 sec

extremiteiten

warm

koud

koud, gemarmerd, cyanotisch

ademhaling

normaal

normaal tot versneld

diep

hartfrequentie normaal

normaal tot verhoogd

tachycard tot bradycard

diurese

verminderd

minimaal tot anurie

normaal tot verminderd

en Kernig (strekken van de knie met een tot 90 graden gebogen heup lukt niet door de hevige pijn). Een bomberende fontanel en wijkende schedelnaden zijn niet zozeer uitingen van meningeale prikkeling als wel van een verhoogde intracraniale druk, wat onder andere voorkomt bij infectie, maar ook bij bijvoorbeeld een hydrocefalus.

156

Hoofdstuk 13 • Onderzoek bij kinderen en neonaten

Zes parameters die bij oppervlakkig onderzoek de algemene conditie weergeven

1. Purpura en/of petechieën. 2. Anemische verschijnselen: te beoordelen aan de kleur van de slijmvliezen van lippen, mond en conjunctivae en de vorm van de nagels (lepeltjesnagels bij ijzergebrek). 3. Cyanose: bij centrale cyanose is er een blauwe/grauwe verkleuring van de slijmvliezen in de mond en bij perifere cyanose ziet men blauwe acra. 4. Icterus: te beoordelen aan de kleur van de sclerae. 5. Dyspneu: dit uit zich door een verminderd inspanningsvermogen, praten met korte zinnen of moeite met fles leegdrinken. Toegenomen ademarbeid kun je herkennen aan het optreden van neusvleugelen, transpireren en intrekkingen intercostaal, subcostaal, infrasternaal, in jugulo of supraclaviculair. 6. Oedeem: afhankelijk van de leeftijd en de positie van het kind zie je zwelling ter hoogte van oogleden, handen, voeten, scrotum, stuit en/of enkels. Zeven parameters voor maat en getal

13

1. Lengte. 2. Gewicht en/of voedingstoestand. 3. Schedelomtrek. 4. Pols: frequentie, regulariteit en equaliteit. 5. Ademhalingsfrequentie: let tevens op ademhalingsdiepte en op borst- en/of buikademhaling. 6. Lichaamstemperatuur: meting rectaal is het meest betrouwbaar. Cave: ondertemperatuur bij jonge kinderen. 7. Bloeddruk.

13.4 • Kindermishandeling

157

13

13.4 Kindermishandeling

Kindermishandeling is een ernstig fenomeen dat zich vaak in stilte afspeelt. Globaal worden zes vormen van kindermishandeling onderscheiden, te weten lichamelijke mishandeling en/of verwaarlozing, emotionele mishandeling en/of verwaarlozing, seksueel misbruik en pediatric condition falsification (voorheen syndroom van Münchhausen by proxy genoemd). Vroege herkenning van risicofactoren en signalen is van het grootste belang. Bij afname van de anamnese is het van belang om te kijken of het letsel klopt met het verhaal. Een hulpmiddel hierbij kan het gebruik van het SPUTOVAMO-formulier zijn (. Figuur 13.1). Ook voedingsproblemen, recidiverend ziek zijn ten gevolge van slechte hygiëne, slaapproblemen, ontwikkelingsachterstand, failure to thrive, psychosomatische klachten, gedragsproblemen en moeheid zonder oorzaak kunnen wijzen op een vorm van mishandeling. Bij seksueel misbruik ziet men vaak seksuele preoccupatie en niet bij de leeftijd passend seksueel gedrag. Bij vermoeden van kindermishandeling moet altijd een vol­ ledig lichamelijk onderzoek plaatsvinden, inclusief neurologisch onderzoek, inspectie van huid en slijmvliezen en inspectie van het urogenitale en anale gebied. Verdachte locaties van huidletsels zijn bovenarmen, romp, voor- en binnenzijde van de dijbenen, zijkanten van het gezicht, oren en nek, genitaliën en billen. Daarnaast is observatie van het gedrag van het kind en van de interactie tussen ouder en kind van belang. Aanvullend onderzoek bestaat uit laboratoriumonderzoek en/of beeldvormend onderzoek en is gericht op zowel het uitsluiten van onderliggende pathologie als op het aantonen van letsel. Op indicatie moeten oogarts, gynaecoloog, neuroloog en dermatoloog worden geconsulteerd.

158

Hoofdstuk 13 • Onderzoek bij kinderen en neonaten

SPUTOVAMO

Bijlage 1

SIGNALERINGSPROTOCOL KINDERMISHANDELING VOOR DE ACUTE HULP Naam invuller Functie Datum Wie vergezelt het kind (relatie t.a.v. het kind)?

De 9 W’s van SPUTOVAMO 1. Welk Soort letsel(s)? Kneus, steek, brand, snij, etc.

2. Welke Plaats (aangeven in de tekening)?

Is dit een gebruikelijke plaats voor dit soort letsels? JA NEE

3. Welke zijn de Uiterlijke kenmerken? Kleur, vorm, randen, etc.

Ziet het letsel er gebruikelijk uit?

4. Wanneer is het ongeluk gebeurd?

Klopt uiterlijk letsel met opgegeven ouderdom?

JA

NEE

JA

NEE

Hoeveel Tijd geleden? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ uur geleden 5. Wat was de Oorzaak van het ongeval? Welke verklaring wordt ervoor gegeven?

Klopt deze verklaring met soort, plaats en uiterlijk van het letsel? JA NEE TWIJFELACHTIG

6. Wie was de Veroorzaker van het ongeval?

Is de veroorzaker meegekomen naar het Centrum Eerste Hulp? JA NEE NVT

7. Waren er Anderen bij aanwezig? Wie?

Zijn er getuigen meegekomen?

8. Welke Maatregelen werden genomen door de ouders, opvoeders, anderen?

Was de ondernomen actie adequaat? JA NEE

JA

NEE

NVT

Zo nee waarom niet?

9. Welke Oude letsels zijn er te zien?

Hebt u een vermoeden dat er sprake is van kindermishandeling?

13

JA

Is er gekeken naar oude letsels? Waren er oude letsels te zien? Welke?

NEE

Hebt u een vermoeden dat er sprake is van verwaarlozing? JA

NEE

Welke actie hebt u ondernomen?

. Figuur 13.1 

SPUTOVAMO-formulier

JA JA

NEE NEE

13.5 • Specieel onderzoek van de neonaat

. Tabel 13.3 

13

159

Apgarscore 0 punten

1 punt

2 punten

hartfrequentie afwezig

< 100/min

> 100/min

ademhaling

onregelmatig

goed/huilen

afwezig

spiertonus

Slap

matig

goed

reactie op prikkels

geen

enige beweging

huilen

kleur

blauw/bleek roze, ledematen blauw

geheel roze

13.5 Specieel onderzoek van de neonaat

Het onderzoek van een neonaat verschilt in bepaalde opzichten van dat van een ouder kind. Uitgangspunt is vaak niet zozeer de klacht als wel de verloskundige voorgeschiedenis, het partusverloop en in de familie voorkomende afwijkingen. . Tabel 13.3 geeft aandachtspunten voor het bepalen van de apgarscore weer. Het onderzoek kan het beste worden uitgevoerd in een rustige en warme omgeving bij een rustig alert kind. De apgarscore wordt 1 en 5 minuten na de geboorte opgemaakt en is een maat voor asfyxie bij geboorte. De score na 1 minuut geeft een indicatie van de toestand bij geboorte; indien een lage score na 1 minuut bij 5 minuten is verbeterd, is dit prog­ nostisch gunstig. Begin met de inspectie voor het kind te gaan ‘storen’. Onderstaand overzicht geeft puntsgewijs volgens het kruin-teensysteem een aantal aandachtspunten weer voor een uitgebreid onderzoek. Voor de interpretatie van afwijkende bevindingen wordt verwezen naar handboeken kindergeneeskunde.

160

Hoofdstuk 13 • Onderzoek bij kinderen en neonaten

Aandachtspunten

13

zz Huid: kleur, lanugobeharing, vernix, huidafwijkingen. zz Schedel: vorm, symmetrie, schedelnaden, fontanel. zz Ogen: pupil, iris, cornea, stand oogleden, conjunctivabloedingen, hypertelorisme, epicanthusplooien. zz Oren: vorm, inplanting, bijoor, fistel. zz Neus: doorgankelijkheid, vorm, stand. zz Mond: lippen, symmetrie tijdens huilen, macroglossie, palatumdefecten. zz Nek/hals: stand, zwellingen, lymfklieren, schildklier. zz Romp: vorm, symmetrie, claviculae, tepels. zz Longen: stridor, kreunen, ademgeruis, piepende/brommende ronchi, crepitaties. zz Hart: ictus, thrills, tonen en geruisen, pulsaties aa. radiales en aa. femorales. zz Buik: vorm, navel (aantal vaten), peristaltiek, lever, milt, nieren, palpabele zwelling. zz Rectum en anus: plaats, doorgankelijkheid, fistels. zz Rug/wervelkolom: spina bifida (evt. occulta), zwelling, kuiltje, sacrale beharing. zz Genitalia: pigmentatie, meisje: grootte clitoris, jongen: scrotum en testikels, plaats ostium urethrae, mictiestraal. zz Extremiteiten: agenesie, lengte, symmetrie, beweeglijkheid, polydactylie, syndactylie, handlijnen, heupdysplasie, symmetrische bilplooien. zz Neurologisch: houding, bewegingen, spiertonus, primitieve reflexen (zoek- en zuigreflex, palmaire en plantaire grijpreflex, opstap- en loopreflex, mororeflex). Prematuriteit

Bij pasgeborenen waarvan de zwangerschapsduur onduidelijk is, kan men aan de hand van een aantal lichamelijke en neurolo-

13.5 • Specieel onderzoek van de neonaat

161

13

gische kenmerken een schatting maken van de (pre)maturiteit van het kind. Bij lichamelijk onderzoek kan men om te beoordelen of een kind prematuur is, letten op: zz huidstructuur en -kleur: dun, glad en roze; zz lanugo op de rug: meer dan normaal; zz voetzoolplooien: nog geen duidelijke groeven, maar vage rode strepen; zz tepel en borst: tepel meestal goed zichtbaar, maar minder borstweefsel dan normaal; zz vorm en stevigheid van de oorschelp: rand nog niet duidelijk omgebogen, zachte oorschelp; zz genitalia jongens: testikel(s) nog niet laag in scrotum; zz genitalia meisjes: labia minora duidelijker zichtbaar dan normaal. NB. Naarmate de zwangerschapsduur langer is geweest zullen de kenmerken van prematuriteit afnemen. De neurologische kenmerken zijn weergegeven door Dubowitz en Dubowitz. Hiervoor wordt verwezen naar de handboeken kindergeneeskunde.

163

Deel 3 Verslaglegging Hoofdstuk 14 Verslaglegging – 165

III

165

14

Verslaglegging 14.1 Statusvoering

Het medisch dossier bevat alle medische gegevens van de patiënt; het wordt gebruikt als geheugensteun, als manier van overdracht naar collega’s (bijv. voor de nachtdienst), maar het dwingt je ook alles eens goed op een rijtje te zetten. Als je iets opschrijft, ontdek je vaak pas wat je vergeten bent of zie je juist de verbanden. Bedenk voorts dat je alles wat je opschrijft later moet kunnen verantwoorden. Je kunt dan ook best je overwegingen of motivatie tot een bepaald beleid noteren. Elke notitie in de status dient te worden begonnen met datum en naam (functie) van de auteur. Maak dit tot een vaste ge­ woonte; het is behalve juridisch vereist ook erg praktisch voor anderen. Het behoeft geen uitvoerig betoog dat het van groot belang is dat de status goed leesbare, in correct Nederlands gestelde zinnen bevat. Afkortingen moeten bij voorkeur vermeden worden, aangezien elke dubbelzinnigheid in de status tot verwarring en medische fouten kan leiden (MI: myocardinfarct, mitralisinsufficiëntie, myocardischemie, enz.). Ook dient er gestreefd te worden naar volledig ingevulde statussen. Elke lege ruimte betekent (ongewenste) onzekerheid omtrent het medisch dossier (bijv. lichamelijk onderzoek wel uitgevoerd, maar geen afwijkingen? Of niet uitgevoerd?). Vermijd gemakzuchtige opmerkingen als ‘g.b.’ en ‘normaal’, expliciteer alle bevindingen (bijv. ‘hoogfrequente darmperistaltiek, verder onderzoek van de buik niet mogelijk i.v.m. extreme pijn’). Een laatste opmerking

W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_14, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

166

Hoofdstuk 14 • Verslaglegging

. Tabel 14.1 

Leidraad voor de statusvoering

Opnamedatum. Schrijver/functie. Personalia: naam, geboortedatum, geslacht, ras (geboorteland), beroep. Reden van komst/reden van opname. Voorgeschiedenis/eerdere opnames. Anamnese/speciële anamnese. Tractusanamnese. Medicijnengebruik/allergieën/intoxicaties (nicotine, alcohol, drugs). Familieanamnese/sociale anamnese. Lichamelijk onderzoek (evt. met illustraties). Aanvullend onderzoek: laboratorium, radiologie, enz. Differentiële diagnostiek/werkdiagnose/probleemlijst. Samenvatting/conclusie. Beleid: medicatie, aanvullende diagnostiek, enz. Decursus (dagelijks in de kliniek); controles, waarnemingen, diagnostische uitslagen, beleid. Maak aan het einde van de week de weekendoverdracht: een actueel verslag van de (te verwachten) problemen, de diagnostiek en het te voeren beleid.

ten overvloede: ga discreet om met medische statussen, die in principe vertrouwelijke informatie bevatten. . Tabel 14.1 geeft een leidraad voor de statusvoering. 14.2 Rapporteren

14

De overdracht is een van de belangrijkste medische werkzaamheden. Immers, de medische zorg voor een patiënt in een ziekenhuis moet continu optimaal zijn, terwijl de eerstverantwoordelijke arts (en de verpleegkundige) regelmatig wisselen. Belangrijke medische informatie moet dus steeds worden overge-

14.2 • Rapporteren

167

14

dragen. Het is essentieel om de vaardigheid bondig en duidelijk een patiënt over te dragen, snel onder de knie te krijgen. Rapporteer de patiëntgegevens in de logische volgorde: personalia (naam en geboortedatum), reden van komst (zo mogelijk hier al de conclusie en/of werkdiagnose noemen), anamnese, lichamelijk onderzoek (met algemene indruk), eerste aanvullende diagnostiek, differentiële diagnostiek, conclusie en beleid. Hierbij is het van belang om alle positieve en negatieve bevindingen te noemen die de differentiële diagnostiek kunnen uitdiepen. Met name het op dat moment uitgezette beleid is essentieel: in de eerste plaats leiden meer wegen naar Rome en zonder een duidelijk aangegeven beleid kan een andere arts vaak een andere richting inslaan die op zichzelf niet beter of slechter is, maar die niet strookt met het reeds ingezette beleid. Voorts is het belangrijk om bij kritiek zieke patiënten te weten in hoeverre met de patiënt en zijn familie is afgesproken ‘tot hoever men wil gaan’, met andere woorden: of bepaalde beperkingen in het toekomstig beleid zijn overeengekomen (bijv. niet reanimeren of niet naar de intensivecareafdeling). Dus: zz Beheers de kunst van het weglaten; wees kort en bondig. zz Bedenk wat je toehoorder wil horen. zz Maak er geen raadsel van; het is vaak erg efficiënt met de conclusie te beginnen en daarna aan te geven hoe je tot die conclusie gekomen bent. zz Noem alleen de relevante gegevens. Probeer hoofdzaken van bijzaken te scheiden. zz Misverstanden die je erg hebben beziggehouden maar die opgelost zijn, moet je niet vertellen (bijv. het verhaal van een zoekgeraakte en teruggevonden foto, of een reeds gevoerde discussie over een wel of niet vergrote lymfklier). zz Bereid bij moeilijke problemen je patiëntenpresentatie even voor; overleg desgewenst van tevoren met je assistent wat je wel en niet vertelt.

168

Hoofdstuk 14 • Verslaglegging

. Tabel 14.2 

Opbouw van een klinische ontslagbrief

Controleer altijd de lokale voorschriften voor het schrijven van de ontslagbrief. Datum/plaats brief. Uw patiënt(e), [naam], [geboortedatum], wonende [adres], werd opgenomen op onze afdeling [invullen], in verband met (of ter analyse van) [reden van opname]. Speciële anamnese. Lichamelijk onderzoek bij opname. Aanvullend onderzoek: laboratorium (goede volgorde aanhouden: eerst hematologie, dan elektrolyten, enz.; alleen relevante bevindingen; de rest summier), radiologie, enz. Differentiële diagnostiek/werkdiagnose. Beleid: medicatie, adviezen, enz. Klinisch beloop. Gegevens bij ontslag: korte beschrijving lichamelijk onderzoek, laatste laboratoriumwaarden, laatste foto’s, medicatie bij ontslag, adviezen, controleafspraak wel/niet door wie/wanneer. Conclusie: alle problemen genummerd. Met collegiale hoogachting, mede namens (functies en handtekeningen).

zz Lees niet voor, maar draag voor. Je zult merken dat je het verhaal al voor een groot deel in je hoofd hebt zitten. zz Let eens op de overdracht van anderen. Waarom is het de ene keer een glashelder verhaal en waarom luistert de andere keer juist niemand?

14

14.3 Ontslagbrief

De ontslagbrief rondt de (poli)klinische fase af voor een patiënt. Veelal vormt de ontslagbrief tevens een overdrachtsbrief voor de arts die de zorg overneemt. In . Tabel 14.2 is een globale lei-

14.3 • Ontslagbrief

169

14

draad gegeven voor de opbouw van een ontslagbrief. Belangrijk is wederom dat de brief geen hiaten vertoont en goed, ondubbelzinnig Nederlands bevat zonder afkortingen. Vermijd onnodig uitweiden: als men bijvoorbeeld gedurende een opname lange tijd aan een andere diagnose dan de uiteindelijke heeft gedacht, heeft het doorgaans weinig zin hiervan melding te maken. Het maakt de brief onnodig lang, wat het gevaar meebrengt dat hij slordig of helemaal niet gelezen wordt.

171

Deel 4 Aanvullende diagnostiek Hoofdstuk 15 Bloed- en urinebepalingen – 173 Hoofdstuk 16 Microbiologisch onderzoek – 207 Hoofdstuk 17 Röntgenfoto’s beoordelen – 229 Hoofdstuk 18 Een ECG lezen – 257 Hoofdstuk 19 Longfunctieonderzoek – 281

IV

173

15

Bloed- en urinebepalingen 15.1 Inleiding

Bij het verrichten van laboratoriumdiagnostiek zal de venapunctie op zich aanvankelijk een van de meest complexe stappen lijken. Al snel zal echter blijken dat het risico van ‘misprikken’ waarschijnlijk vele malen groter is tijdens het aanvragen van het labonderzoek en het interpreteren van de uitslag. Het kritisch aanvragen en beoordelen van labonderzoek dat wer­ kelijk kan helpen bij het stellen van een diagnose, vergt niet alleen inzicht in de patiënt en de pathofysiologie, maar ook in de test en statistiek. Het voert te ver op eigenschappen van testen en statistiek in te gaan. Je kunt echter de volgende stelregels hanteren: zz Voor het uitsluiten van een diagnose is een sensitieve test nodig. zz Voor het aantonen van een diagnose is een specifieke test nodig. zz Als een diagnose bij voorbaat al met grote zekerheid uitge­ sloten is, moet je bij vervolgonderzoek beducht zijn op (fout-)positieve testuitslagen. zz Evenzeer geldt dat bij een vrij zekere diagnose een (fout-) negatieve uitslag van vervolgonderzoek niet zonder meer moet leiden tot het staken van verdere diagnostiek. zz Referentiewaarden beschrijven de normale waarden die gelden voor een populatie. Voor een individu mogen zij niet beschouwd worden als de absolute afkapwaarden waarboven en waaronder sprake is van pathologie. W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_15, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

174

Hoofdstuk 15 • Bloed- en urinebepalingen

zz Variaties in uitslagen komen voort uit de combinatie van variatie in (patho)fysiologie (biologische variatie), in handelingen voordat het monster op het laboratorium arriveert (preanalytische variatie) en in de bepaling door machines (analytische variatie). Laboratoriumuitslagen leveren aldus nooit de absolute waarheid, maar de in maat of getal uitgedrukte benadering daarvan. 15.2 Hematologie

Hemoglobine

Hemoglobine wordt gebruikt als maat voor de zuurstoftransportcapaciteit van rode bloedcellen. Hematocriet (Ht) is een benaming voor het percentage rode bloedcellen; dit wordt tegenwoordig niet meer gemeten maar berekend, en geeft in de praktijk geen toegevoegde waarde. Bij een verlaagd Hb spreekt men van anemie. De volgende stap bij het analyseren van anemie is de bepaling van het Mean Corpuscular Volume (MCV) van de erytrocyten (.  Tabel 15.1). Aan de hand van deze uitslag kan verder onderzoek tot de diagnose leiden. De referentiewaarden voor Hb luiden als volgt:

15

neonaat

10-12 mmol/l

3 maanden

7 mmol/l

kleuter

7,5 mmol/l

schoolkind

8,5 mmol/l

volwassene man

8,5-11 mmol/l

vrouw

7,5-10 mmol/l

15.2 • Hematologie

. Tabel 15.1 

175

15

Verkort schema analyse anemie

MCV

mogelijkheden

verdere diagnostiek

normaal (normocytair)

acute bloeding

bloedingsfocus

hemolyse

LDH, bilirubine, haptoglobine, reticulo’s

beenmergaandoening

andere bloedcellen, beenmergonderzoek

nierinsufficiëntie (EPO)

nierfunctie

overig, bijvoorbeeld hypothyreoïdie

op indicatie, bijvoorbeeld TSH

vitamine-B12-deficiëntie

vitamine B12

foliumzuurdeficiëntie

foliumzuur

myelodysplasie

beenmergonderzoek

alcoholmisbruik

anamnese, gamma-GT ↑

ijzergebreksanemie

ijzer ↓/ferritine ↓/ ijzerbinding ↑

anemie chronische ziekte*

ijzer ↓/ferritine ↑ of n/transferritine ↓/n/ ijzerbinding ↓ of n

sikkelcel/thalassemie

sikkelceltest, Hbelektroforese

verhoogd (macrocytair)

verlaagd (microcytair)

* Vaak ook normocytair.

176

Hoofdstuk 15 • Bloed- en urinebepalingen

Leukocyten

Een verlaagd leukocytengetal kun je aantreffen na chemothe­ rapie. Bij een aantal neutrofiele granulocyten < 0,5 × 109/l (leukocytengetal × percentage neutrofielen) is er sterk verhoogd infectierisico. Andere oorzaken zijn medicamenteuze of autoimmuun- (SLE-)leukopenie, hiv (lymfopenie), tyfus, ernstige sepsis. Verhoogde leukocyten passen bij infectie (bacterieel: vooral granulocyten en jonge vormen; viraal vooral lymfocyten, soms atypisch) of chronische ontsteking. Tevens kan dit op een leu­ kemie wijzen. Zie . Tabel 15.2. Specifieke kenmerken van de leukocytendifferentiatie zijn: zz eosinofilie: parasitaire infecties en allergische reacties; soms: eosinofiel syndroom (bijv. Löfgren); zz toxische korreling/lichaampjes van Doehle: past bij bacteriële infectie; zz hypersegmentatie granulocyten: past bij vitamine-B12deficiëntie; zz atypische lymfocyten: past bij virale infectie (EBV/CMV); differentiële diagnose: lymfoom of ALL; zz ‘linksverschuiving’: procentuele vermeerdering van het aantal jonge neutrofiele leukocyten in het perifere bloed, te herkennen aan de staafvormige kern van de leukocyten. Dit is te zien bij verhoogde aanmaak, bijvoorbeeld bij een infectie. Ter vergelijking: een ‘rechtsverschuiving’ is een procentuele vermeerdering van de segmentkernige (oudere) leukocyten. Dit zie je soms bij megaloblastaire anemie of bij bepaalde erfelijke aandoeningen zonder klinische betekenis.

15

Trombocyten

Trombopenie leidt tot bloedingsneiging (< 10-20 × 109/l: spontane bloedingsneiging, < 50 × 109/l: bloeding bij operaties e.d.). Bij

15.2 • Hematologie

. Tabel 15.2 

177

15

Leukemie met bloedbeeld bloedbeeld

overige kenmerken, diagnostiek

acute myeloïde leukemie (AML)

blasten (en andere jonge vormen) in bloed; trombopenie + anemie

beenmerg, immunocytologie

chronische myeloïde leukemie (CML)

zeer sterke granulocytose met allerlei jonge voorlopers; soms trombocytopenie en anemie

splenomegalie, philadelphiachromosoom positief

acute lymfatische leukemie (ALL)

blasten (en andere jonge vormen) in bloed; trombopenie + anemie

lymfadenopathie, splenomegalie, beenmerg, immunocytologie

chronische lymfatische leukemie (CLL)

sterke lymfocytose en gumprechtcellen (kapotgestreken lymfo’s), soms trombocytopenie en anemie

lymfadenopathie, splenomegalie, soms hemolytische anemie

trombopenie dient in eerste instantie een laboratoriumartefact (bijv. EDTA-fenomeen) te worden uitgesloten (trombo’s in citraatbuis tellen). Trombopenie wordt veroorzaakt door verminderde aanmaak, verhoogd verbruik of verlies; zie .  Tabel 15.3. Een verhoogd trombocytengetal is meestal reactief (bij een infectie), maar kan een uiting zijn van een myeloproliferatieve aandoening.

178

Hoofdstuk 15 • Bloed- en urinebepalingen

. Tabel 15.3 

aanmaakstoornis

Differentiële diagnostiek van trombopenie oorzaak

verder onderzoek

leukemie/kankerinfiltratie

andere cellen, beenmerg evt. TPO* ↑

chemotherapie/bestraling aplastische anemie verbruik

verlies

diffuse intravasale stolling

aPTT, PT, fibrineafbraakproducten

heparine-trombopenie (HIT)

heparinegebruik?/HIT-test

auto-immuuntrombopenie

autoantistof, TPO ↓, beenmerg

microangiopathische hemolytische anemie (TTP/HUS)

hemolyse, fragmentocyten, nierinsufficiëntie, neurologische afwijkingen

massale bloeding

bloedverlies

splenomegalie (sekwestratie)

miltgrootte?

* TPO is serumtrombopoëtine.

Stolling

15

Bij verdenking op een stollingsstoornis is de anamnese veruit het krachtigste instrument. Besteed aandacht aan de volgende punten: zz bloedverlies op meerdere plaatsen (bloedverlies op één plek betreft vrijwel nooit een stollingsstoornis); zz verhoogd bloedverlies (of transfusies) bij eerdere operaties/ kiesextracties;

15.3 • Klinische chemie

179

15

zz tijdstip: als kind al klachten (aangeboren) of pas later (verworven), familieanamnese; zz medicatie (specifiek vragen naar aspirinebevattende pijnstillers en andere NSAID’s). Het screenende stollingsonderzoek bestaat uit: primaire hemostase 1. trombocytentelling 2. bloedingstijd (trombocytenfunctie) fibrinevorming 1. geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) 2. protrombinetijd (PTT) Zijn de uitslagen normaal en is er toch een sterke verdenking op een stollingsstoornis, dan kan eventueel nog de vonwille­ brandfactor worden bepaald. Verder wordt gehandeld in overleg met de stollingsinternist of de hematoloog. Zie ook . Tabel 15.4 en . Tabel 15.5. 15.3 Klinische chemie

Natrium

referentiewaarde in bloed bij volwassenen:

135-145 mmol/l

gemiddelde dagelijkse inname:

130-260 mmol/dag (8-16 g)

let op bij prikken:

lithiumheparinebuis (geen Naheparine!)

Fysiologie

Natrium komt met name in de extracellulaire ruimte voor en is daar het belangrijkste kation: de osmolaliteit van het serum

180

Hoofdstuk 15 • Bloed- en urinebepalingen

. Tabel 15.4 

Interpretatie van stollingstijden

oorzaak

aanvullend onderzoek

tekort factor VIII (hemofilie A)

factor VIII

tekort factor IX (hemofilie B)

factor IX

tekort factor XI

factor XI

ziekte van Von Willebrand (door laag factor VIII)

factor VIII en vWF

heparinegebruik

–

PTT verlengd en aPTT normaal

tekort factor VII

factor VII

(lichte) leverinsufficiëntie

leverdiagnostiek

aPTT verlengd en PTT verlengd

tekort fibrinogeen

fibrinogeen

tekort factor II, V of X

factor II, V of X

fors vitamine-K-tekort (coumarinen!)

factor VII/factor V*

ernstige leverinsufficiëntie

leverdiagnostiek

diffuse intravasale stolling

trombocyten ↓, fibrineafbraakproducten ↑

aPTT verlengd en PTT normaal

(lichte) vitamine-K-deficiëntie factor VII/factor V*

* Factor VII is vitamine-K-afhankelijk en factor V niet; eventueel kan uiteraard ook vitamine K worden toegediend en de volgende dag de PTT worden herhaald.

15

wordt in belangrijke mate bepaald door de Na+-concentratie. Verlies van Na+ vindt plaats door transpiratie en, reguleerbaar, via de nieren. De regulatie van de Na+-concentratie is onlosmakelijk verbonden met de waterhomeostase van het lichaam. De Na+-concentratieregulatie vindt vooral plaats via het in de

15.3 • Klinische chemie

. Tabel 15.5 

181

15

INR’s voor de meest voorkomende aandoeningen

intensiteitsgroep INR 2 -3

intensiteitsgroep INR 2,5 -3,5

atriumfibrilleren, (preventie) DVT, cerebrovasculaire insufficiëntie, preventie arteriële trombose

recidiverende trombo-embolie tijdens stolling, hartklep bioprothese (eerste 3 maanden), hartklep mechanisch, veneuze trombo-embolie bij antifosfolipidensyndroom

Let op: De INR is geen stollingstest maar een manier om de PTT op uniforme wijze uit te drukken. Een INR is alleen zinvol bij de controle bij het gebruik van coumarinederivaten.

hypofyse geproduceerde antidiuretisch hormoon (ADH) (hoge osmolaliteit geeft ADH-secretie en daarmee waterretentie door de nier op het niveau van de distale tubili en de verzamelbuizen) en de dorstprikkel. Hyponatriëmie

Een geringe daling van de Na+-concentratie geeft op zich geen klachten. Na+-concentraties beneden 120 mmol/l geven milde symptomen op CZS-niveau (agitatie, misselijkheid, lethargie), terwijl waarden < 110 mmol/l tot coma en convulsies leiden. Bij een hyponatriëmie geeft het vaststellen van de hydratatietoestand van de patiënt een eerste inzicht in mogelijke oorzaken (. Tabel 32.1). Vervolgens geeft de Na+-concentratie in de urine aan of Na+ en water primair via de nieren (Na+urine > 20 mmol/l) of op een andere wijze, bijvoorbeeld door braken, verloren wordt, dan wel laag is door waterretentie (Na+urine < 20 mmol/l). Voor de behandeling zie  7 H. 32. Hypernatriëmie

Hypernatriëmie gaat gepaard met veranderd bewustzijn, lethargie, misselijkheid en bij zeer hoge spiegels (> 155-160 mmol/l) ernstiger cerebrale stoornissen.

182

Hoofdstuk 15 • Bloed- en urinebepalingen

De belangrijkste oorzaken van hypernatriëmie zijn watertekort en/of Na+-overschot. Een watertekort treedt met name op bij een gestoorde dorstregulatie (bijv. coma), diabetes insipidus en osmotische diurese. Een overmaat aan Na+ kan ontstaan bij primair hyperaldosteronisme en door iatrogene oorzaken (infusie van hypertoon NaCl). Voor de behandeling zie  7 H. 32. Kalium referentiewaarde in bloed bij volwassenen:

3,5-4,5 mmol/l

minimale dagelijkse behoefte:

ca. 45 mmol

gemiddelde dagelijkse inname:

50-150 mmol/dag (8-16 g)

let op bij prikken:

niet lang stuwen (hemolyse!)

Fysiologie

15

Kalium is het belangrijkste intracellulaire kation; 98% van de lichaamsvoorraad (3500 mmol) bevindt zich intracellulair. De plasma-K+-concentratie wordt met name bepaald door de nier (terugresorptie in de proximale tubulus en de lis van Henle, excretie in de distale tubulus en verzamelbuizen) en, in mindere mate, het colon, en door K+-uitwisseling tussen het intra- en extracellulaire milieu (d.m.v. de Na/K-pomp). Excretie van K+ door de nier wordt primair gestimuleerd door aldosteron en beïnvloed door de pH en de Na-concentratie. Overigens heeft de K+-concentratie ook invloed op de pH; bij een hypokaliëmie (extracellulair) wordt intracellulair K+ verwisseld voor H+, zodat extracellulair de K+-concentratie compensatoir stijgt, maar de pH in de extracellulaire ruimte stijgt ook (metabole alkalose).

15.3 • Klinische chemie

183

15

Hypokaliëmie

De symptomen van een milde hypokaliëmie zijn niet-specifiek (lethargie, moeheid), terwijl ernstigere hypokaliëmie (< 2,8 mmol/l) gepaard gaat met spierzwakte, sensibele stoornissen, krampen en hartritmestoornissen (ecg: ST-depressie, vlakke T-toppen, U-golven, QU-verlenging en prominente U-golven). Naast (extracellulaire) respiratoire of metabole alkalose vormt K+-depletie de belangrijkste oorzaak van een laag serumkalium. Bij patiënten die niet gevoed worden, ontwikkelt zich meestal al op korte termijn een hypokaliëmie. Enteraal K+-verlies, via braken (of draineren!) of diarree (of laxantiagebruik!) en renaal verlies door primair/secundair hyperaldosteronisme en diureticagebruik komen frequent voor. Daarnaast zijn er zeldzame oorzaken, waaronder erfelijke aandoeningen. Voor de behandeling zie  7 H. 32. Hyperkaliëmie

Een hyperkaliëmie tot ca. 6,5 mmol/l is veelal symptoomloos (maar op het ecg zijn hoge T-toppen zichtbaar), terwijl hogere waarden leiden tot spierzwakte en ernstig bedreigend zijn vanwege het risico op een hartstilstand (ecg: brede QRS-complexen, lage P-top en ventrikelfibrilleren). Verhoogde serum K+-spiegels worden gevonden bij metabole of respiratoire acidose, nierinsufficiëntie (gedaalde K+-excretie), massale celnecrose, gebruik van K+-sparende diuretica en verminderde mineralocorticoïdactiviteit (bijv. bijnierinsufficiëntie). Voor de behandeling zie  7 H. 32.

184

Hoofdstuk 15 • Bloed- en urinebepalingen

referentiewaarde in bloed bij volwassenen:

96-107 mmol/l

gemiddelde dagelijkse inname:

100-200 mmol/dag (8-16 g)

let op bij prikken:

arterieel 2-3 mmol/l verhoogd ten opzichte van veneus

Chloor Fysiologie

Chloor vormt het meest voorkomende anion in de extracellulaire ruimte. De regulatie van de chloorconcentratie is nauw gekoppeld aan de Na-huishouding. Cl– wordt met name opgenomen in het ileum. Cl–-excretie, door de nieren, gebeurt doordat Cl– passief het geresorbeerde Na+in de proximale tubulus volgt. In de lis van Henle en distale tubuli wordt chloor actief geresorbeerd. Het vervolgen van Cl–-spiegels in het bloed gebeurt met name op verdenking van een verstoorde zuur-basehomeostase, wanneer de aniongap berekend dient te worden: aniongap [Na+] – ([Cl–] + [HCO3–]) = 12 ± 2 mmol/l onder normale omstandigheden Calcium

15

referentiewaarde in bloed bij volwassenen:

2,20-2,60 mmol/l

gemiddelde dagelijkse inname:

3,5-8 mmol

let op bij prikken:

lang stuwen: tot 10% verhoging

Van de totale lichaamsvoorraad Ca2+ is 99% opgeslagen in skelet en tanden. De fractie die in het bloed voorkomt bestaat uit drie subfracties: eiwitgebonden calcium (m.n. aan albumine), geïoniseerd calcium (vrije fractie) en complexgebonden calcium.

15.3 • Klinische chemie

185

15

De geïoniseerde fractie is de fysiologisch belangrijkste en tevens hormonaal gereguleerde vorm van calcium in het bloed. De eiwitgebonden fractie is afhankelijk van de pH, waarbij een stijgende pH een toename van de binding veroorzaakt. In het laboratorium wordt veelal het totale calcium gemeten. Om te corrigeren voor de invloed van de albumineconcentratie in plasma op de vrije calciumfractie, kan een correctieformule toegepast worden:

Cacor = Cagemeten + 1 −

albumine(g/l) 40

Oftewel:



Cacor = Cagemeten plus voor iedere ↓ albumine van 10 g/l + 0, 25 Ca+ ↑ erbij

De hormonen die de geïoniseerde fractie reguleren zijn het bijschildklierhormoon parathormoon (PTH) en de actieve metaboliet van vitamine D: calcitriol (= 1,25 dihydroxyvitamine D). PTH, dat vrijkomt bij verlaagde Ca2+, reguleert de resorptie van Ca2+ uit het skelet, de niertubulus en de darm, terwijl calcitriol het transport over de celmembraan faciliteert. Magnesium vormt een cofactor in dit proces, zodat hypomagnesiëmie de verschijnselen van hypocalciëmie versterkt. Hypocalciëmie

De verdenking op ernstige hypocalciëmie (< 1,8 mmol/l) bestaat bij symptomen van neurologische (tetanus, spasmen) en zelfs psychiatrische (geprikkeldheid, depressie, psychose) aard. Je moet ook bedacht zijn op hypocalciëmie bij patiënten met tumoren, chronische nierinsufficiëntie en darmziekten. Hypocalciëmie (calcium < 2,10 mmol/l) kan wijzen op hypoparathyroïdie, waarbij een PTH-tekort een verlaagde Ca2+-afgifte uit het bot veroorzaakt (oorzaken: congenitaal, idiopathisch en

186

Hoofdstuk 15 • Bloed- en urinebepalingen

postchirurgisch). Bij secundaire hyperparathyroïdie vindt men ook hypocalciëmie: fosfaatretentie en verminderde calcitriolproductie als gevolg van chronische nierinsufficiëntie doen de Ca2+-absorptie uit bot afnemen en de PTH-productie stijgen. Zonlichttekort of ondervoeding kan tot vitamine-D-deficiëntie leiden en daarmee tot hypocalciëmie, alhoewel vaak niet ernstig (wegens compensatoire secundaire hyperparathyroïdie). Bij malabsorptie op basis van coeliakie, short bowel of bijvoorbeeld Crohn kan ook hypocalciëmie ontstaan als gevolg van een lage Ca2+- en vitamine-D-opname uit de darm. Hypercalciëmie

Milde hypercalciëmie (> 2,60 mmol/l) uit zich meestal niet, terwijl ernstige hypercalciëmie gepaard gaat met renale, gas­ tro-intestinale en neurologische symptomen: polyurie en polydipsie, anorexie en obstipatie, misselijkheid en braken, apathie en verwardheid. Hypercalciëmie kan duiden op primaire hyperparathyroïdie of excessieve PTH-excretie, bijvoorbeeld uit tumoren. Botmetastasen van maligne tumoren kunnen tot hypercalciëmie leiden (mechanisch en paraneoplastisch), evenals sarcoïdose (ectopische calcitriolproductie), vitamine-D- of Ca+-intoxicatie, thyreotoxicose (netto efflux van Ca2+ uit het bot), M. Kahler en het melk-alkalisyndroom. Fosfaat

15

referentiewaarde in bloed bij volwassenen:

0,8-1,5 mmol/l

gemiddelde dagelijkse inname:

ca. 30 mmol

let op bij prikken:

nuchtere waarde, snel centrifugeren

15.4 • Nierfunctie

187

15

Fosfaat wordt intestinaal opgenomen onder invloed van calcitriol. Excretie van fosfaat vindt plaats via de nier: fosfaat wordt vrijwel volledig gefiltreerd en vervolgens in de proximale tubulus onder invloed van calcitriol en GH teruggeresorbeerd. PTH remt deze terugresorptie. Anderzijds stimuleert PTH via de verminderde fosfaatterugresorptie door de nier de afgifte van fosfaat uit het skelet. De fosfaathuishouding is nauw verbonden met de Ca2+-huishouding. Lage fosfaatspiegels geven een calcitriolstijging en daarmee stijgende Ca2+-waarden. Hierdoor daalt de PTH en stijgt de fosfaatresorptie. Gestegen fosfaatspiegels doen de Ca2+-inbouw in bot toenemen, zodat de Ca2+ weer daalt. Fosfaat wordt veelal in combinatie met Ca2+ bepaald en maakt het zo mogelijk te differentiëren tussen oorzaken van bijvoorbeeld een verhoogd fosfaat: bij hyperparathyroïdie zal het fosfaat laag zijn en Ca2+ hoog. Anderzijds zal bij botmetastasen Ca2+ hoog zijn naast een verhoogd fosfaat. Fysiologisch verhoogde fosfaatspiegels zijn te meten tijdens het helen van een botbreuk. 15.4 Nierfunctie

De nierfunctie wordt gemeten wanneer een nierstoornis wordt vermoed of, indien manifest, om deze te vervolgen. Een verslechterde nierfunctie ontstaat bij acute of chronische nierinsufficiëntie (renaal, pre- en postrenaal).

188

Hoofdstuk 15 • Bloed- en urinebepalingen

Creatinine(klaring) referentiewaarde creatinine in plasma mannen:

70-110 micromol/l

vrouwen:

50-90 micromol/l

let op bij prikken:

een vleesrijke maaltijd verhoogt de creatininespiegel tot 30% gedurende uren postprandiaal

referentiewaarde creatinineklaring (afnemend met de leeftijd!) mannen:

100-140 ml/min.

vrouwen:

90-130 ml/min.

In de kliniek vormt de creatinineklaring de belangrijkste maat voor de nierfunctie omdat deze de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) benadert: het volume dat per minuut door de glomeruli wordt gefiltreerd. Creatinine (een afbraakproduct bij spiermetabolisme) wordt na de filtratie in de glomeruli vrijwel niet teruggeresorbeerd: daarom is de creatinineconcentratie van het plasma dat per minuut gefiltreerd wordt, hetzelfde als de creatinineconcentratie van de urine die wordt uitgescheiden. Daarom geldt: klaring = [creatinine]urine × urinevolume (24uur) [creatinine] plasma

15

waarbij [creatinine] in micromol en urineproductie in ml/­ minuut. Als je niet beschikt over 24-uursurine (let op: kortere collectietijden geven een grotere onnauwkeurgheid) kun je de creatinineklaring benaderen met de formule van Cockroft:

klaring = [(140 − leeftijd) × (gewicht)] [creatinine]plasma

15.5 • Urineonderzoek

189

15

(leeftijd in jaren, gewicht in kg en creatinine in micromol/l; bij vrouwen moet deze klaring met een factor 0,86 worden vermenigvuldigd.) Ureum

referentiewaarde in bloed bij volwassenen:

3-7 mmol/l

Ureum wordt door de lever geproduceerd als restproduct bij de afbraak van aminozuren. Hoge productie ontstaat na een eiwit­ rijke maaltijd of tijdens massale eiwitafbraak in het lichaam. Gezonde nieren klaren een verhoogd ureumaanbod zonder plasmaspiegelverhoging. De klaring van ureum is afhankelijk van de renale bloedflow, de GFR en de urineflow en stijgt dus bij het dalen van deze parameters. De meerwaarde van het bepalen van ureum in bloed naast het bepalen van creatinine komt voort uit de verschillen in hun renale klaring. Zo duidt hoog ureum bij normaal creatinine op prerenale nierinsufficiëntie (bijv. uitdroging), zouttekort (mogelijk als gevolg van diureticagebruik) of verhoogd katabolisme. Hoog ureum bij hoog creatinine bevestigt de diagnose nierinsufficiëntie. Tevens kan ureum dienen als maat om nierfunctievervangende therapie te starten (> 30 mmol/l). 15.5 Urineonderzoek

Soortelijk gewicht (1.002-1.035)

Het soortelijk gewicht (sg) van urine wordt grotendeels bepaald door ureum, Na en Cl. De indicatie voor urineonderzoek is gelegen in onderzoek van de tubulusfunctie. Bij de dorstproef mag de patiënt 24 uur niets drinken (fysiologische waarde: > 1.025).

190

Hoofdstuk 15 • Bloed- en urinebepalingen

Bij hyponatriëmie wijst een hoog urine-sg op afgenomen vrijwater-secretie; voorkomend bij nierinsufficiëntie, diureticagebruik en ADH-overproductie (SIADH). In het geval van hyperosmolair plasma en een laag urine-sg bestaat er ADH-tekort (diabetes insipidus). pH (4-8)

Urine vormt een belangrijk medium om H+ in uit te scheiden. De indicatie voor een pH-bepaling is tubulusdisfunctie of een grove differentiatie bij een bacteriële infectie. De pH is laag bij acidose, na het innemen van bijvoorbeeld ascorbinezuur of andere zure stoffen, na een eiwitrijke maaltijd en bij een urineweginfectie door E.coli. De pH is hoog bij alkalose; urineweginfectie met ureumdelende micro-organismen (Proteus) en tubulusdisfunctie. Glucose (0)

Bij een plasmaglucose onder de 10 mmol/l (= nierdrempel) is er geen suiker in de urine. Een glucosetest wordt verricht bij verdenking op diabetes mellitus en tubulusdisfunctie. Een positieve test wijst op diabetes mellitus of tubulaire disfunctie, bijvoorbeeld als gevolg van chronische nierinsufficiëntie. (Let op: DM I/II test men op basis van plasmaglucosewaarden!) Eiwit (< 200 mg/24 uur, ochtendurine < 300 µg/ml)

15

De eiwitconcentratie in urine is afhankelijk van de grootte van de urineportie. Een hoge concentratie (> 300 µg/ml) bij een krappe mictie is dus niet bewijzend voor proteïnurie. 24-uurs­

15.5 • Urineonderzoek

191

15

urine maakt het wel mogelijk het eiwitverlies in gram/24 uur te bepalen en daarmee mogelijk proteïnurie aan te tonen. Onderzoek naar het eiwitgehalte wordt gedaan om eventuele nierschade vroeg op te sporen (bijv. bij diabetes mellitus). Bij te hoog uitvallen van de uitslag is er een renale oorzaak (glomerulaire en/of tubulaire schade), een hoog plasma-eiwit (de ziekte van Kahler) of een hoge filtratiedruk (inspanning, orthostatisch, koorts). Bloed (erytrocyten/hemoglobine/myoglobine) (0/0/0)

De urine behoort geen erytrocyten, hemoglobine of myoglobine te bevatten. De indicatie voor onderzoek op bloed in de urine is rode urine; prerenale, renale of postrenale nierinsufficiëntie. Bevat de urine erytrocyten en hemoglobine, dan is er een renale aandoening van glomerulus tot ureter (bij hemoglobine bestaat er massale hemolyse). Myoglobine wijst op massaal spierverval. Sediment

Een urinesediment wordt gemaakt op verdenking van urinewegpathologie. Celcilinders zijn afgietsels van de distale tubili: lage pH en hoge zoutconcentratie doen hun ontstaan toenemen. Hyalinecilinders zijn onbetekenend; leukocytencilinders worden gezien bij pyelonefritis, erytrocytencilinders bij glomerulonefritis, korrelcilinders bij celverval. Erytrocyten: ook bij gezonden zijn er enkele ery’s (tot 2 per veld bij 400×). Gedeformeerde ery’s: renale oorsprong. Indien normomorf: postrenaal.

192

Hoofdstuk 15 • Bloed- en urinebepalingen

Leukocyten: bij mannen tot 1, bij vrouwen tot 5 per veld (400×). Verhoogd bij ontsteking van nieren of urinewegen. Indien geen bacteriën: nefrolithiasis of papilnecrose. Bacteriën behoren niet aanwezig te zijn. Wel aanwezig bij non-midstream-urine (met veel epitheelcellen) of urineweginfectie. 15.6 Leverchemie

Leverziekten kunnen verdeeld worden in twee grote categorieën: aandoeningen van het leverparenchym (zoals hepatitiden) en aandoeningen van de galwegen. De eerste categorie is met name geassocieerd met levercelverval en uiteindelijk verminderde leverfunctie, terwijl de tweede categorie ziekten vooral geassocieerd is met leverstuwing. Levercelverval (parenchymbeschadiging)

15

aspartaataminotransferase: ASAT (SGOT)

(5-25 U/l)

alanineaminotransferase: ALAT (SGPT)

(5-35 U/l)

Wanneer hepatocyten bedreigd worden door necrose, neemt de permeabiliteit van hun celmembraan toe; daardoor kunnen eiwitten de cel uitlekken. Hepatocyten verliezen onder meer de enzymen ASAT (dat ook in dwarsgestreept en hartspierweefsel voorkomt) en ALAT (dat meer specifiek is voor hepatocyten en gemakkelijker de cel verlaat); beide kunnen tientallen malen verhoogd zijn ten opzichte van de referentiewaarden. De indicatie voor dit onderzoek is gelegen in de diagnostiek en het vervolgen van leverziekten. Bij matige hepatocytschade is met name ALAT verhoogd (ALAT > ASAT; hepatitiden, mononucleosis infectiosa). Bij ernstiger levercelletsel (alcoholabusus,

15.6 • Leverchemie

193

15

toxische hepatitis) zal door necrose een situatie optreden waarin ASAT > ALAT. Let op: Is ASAT hoog en ALAT normaal, meet dan het creatinekinase (CK) om myocard- of spierschade uit te sluiten (ASAT en CK zijn dan vertienvoudigd ten opzichte van normale waarden). Leverstuwing

alkalische fosfatase: AF

(30-90 U/l)

gammaglutamyltransferase: γ-GT

(6-40 U/l)

De AF-waarde in bloed is samengesteld uit verschillende AFiso-enzymen die afkomstig zijn uit onder meer het skelet, de lever en de darmen. Lever-AF is afkomstig uit de galcanaliculi en stijgt in het bloed in situaties van galstuwing. Gamma-GT is een meer leverspecifiek enzym. Als parameter voor leverstuwing is het minder sensitief dan AF, maar het stijgt sneller dan AF in gevallen van levercelverval op basis van chemische schade (alcohol). Gamma-GT en AF zijn beide zeer sterk verhoogd bij gestuwde galwegen. Daarbij geldt dat veelal bij cholestasis AF > γ-GT. Bij focale galwegobstructie kunnen beide enzymen verhoogd zijn zonder bilirubinestijging. Bij chemische levertoxiciteit door bepaalde geneesmiddelen en alcoholabusus geldt: γ-GT > AF. Verhoogde waarden van AF vindt men bij groeiende kinderen en genezende fracturen. Leverfunctie

De leverfunctie wordt getoetst aan de bilirubineconjungatie en synthesecapaciteit van de lever. Bedenk dat de restcapaciteit van de lever zeer groot is, zodat onder pathologische omstandig-

194

Hoofdstuk 15 • Bloed- en urinebepalingen

heden een normale leverfunctie (gemeten aan onderstaande parameters) lijkt te bestaan. Tevens veroorzaken niet alle leverziekten een achteruitgang van leverfunctie. Bilirubine

15

totaal bilirubine

(20 micromol/l)

direct bilirubine

(< 20% van totaal)

Bilirubine is afkomstig van hemoglobine en wordt via het bloed naar de lever getransporteerd, waar het in hepatocyten wordt geconjugeerd en vervolgens wordt uitgescheiden in de galkanaaltjes. In het laboratorium wordt totaal bilirubine bepaald (geconjungeerd en ongeconjungeerd) en direct bilirubine, dat bij benadering een maat vormt voor het geconjugeerde bilirubine. Icterus (klinisch manifest vanaf ca. 40 micromol/l bilirubine in het serum) vormt een belangrijke indicatie om bilirubine te meten. Ter differentiatie tussen prehepatische, hepatische en posthepatische oorzaken van icterus dienen totaal en direct bilirubine bepaald te worden. Prehepatische icterus ontstaat op basis van verhoogd aanbod van ongeconjugeerd bilirubine (d.w.z. hemolyse). Hepatische icterus ontstaat door schade aan de hepatocyt en kan leiden tot verminderde conjugatie (verhoogd ongeconjugeerd bilirubine; bijv. bij icterus neonatorum) of verminderde uitscheiding in de gal (verhoogd geconjugeerd bilirubine; bijvoorbeeld bij acute hepatitiden, chemische intoxicaties). Icterus als gevolg van hepatische (bijv. primaire biliaire cirrose, primaire scleroserende cholangitis) en posthepatische (bijv. choledocholithiasis, galwegtumoren) cholestase induceert een geconjugeerde hyperbilirubinemie.

15.7 • Analyse van arterieel bloedgas

195

15

Protrombinetijd (PT) (10-13 seconden)

De lever vormt de belangrijkste productieplaats van stollingsfactoren. Omdat de halfwaardetijd van stollingsfactoren kort is, geeft de PT een indicatie van de recente restsynthesefunctie van de lever en is hij daarom een waardevolle maat voor het vervolgen van leverziekten. Albumine (40-50 g/l)

Van lichaamsalbumine circuleert ongeveer de helft in het plasma. Daar heeft dit ‘reserve’-eiwit een belangrijk aandeel in de colloïdosmotische druk. Verlaagde albuminewaarden worden veroorzaakt door overhydratie, door verlies (via urine, darm of huid) of overgebruik voor de aanmaak van andere eiwitten. Naast synthesegebrek als gevolg van ondervoeding/malabsorptie is ook onvermogen van de lever als gevolg van leverparenchymbeschadiging een belangrijke oorzaak van hypoalbuminemie. 15.7 Analyse van arterieel bloedgas

Driestappenschema (. Tabel 15.6)

1. Bepaal of er sprake is van acidose (pH < 7,42) of alkalose (pH > 7,42). 2. Stel vast om wat voor type acidose of alkalose het gaat (. Tabel 15.6). 3. Kijk naar de pO2- en de O2-saturatie (altijd in relatie met de ademhalingsfrequentie en eventueel extra toegediende zuurstof).

196

Hoofdstuk 15 • Bloed- en urinebepalingen

. Tabel 15.6 

acidose

Differentiële diagnose acidose/alkalose

HCO3– en pCO2↓

type zuurbasestoornis

oorzaak

metabole acidose

aniongap normaal*: HCO3–-verlies (diarree, pancreatitis), renale tubulaire acidose aniongap verhoogd: lactaat, ketoacidose, aspirine-intoxicatie

alkalose

HCO3– en pCO2 ↑

respiratoire acidose

COPD/emfyseem met respiratoire insufficiëntie

HCO3– en pCO2 ↓

respiratoire alkalose

snelle ademfrequentie (O2-tekort) of hyperventilatie als HCO3– licht ↓: acuut als HCO3– sterk ↓: chronisch

HCO3– en pCO2 ↑

metabole alkalose

H+-verlies (braken), diureticagebruik

* Aniongap is een maat voor (negatief geladen) anorganische zuren en wordt berekend door de som: [Na] – [Cl] – [HCO3]; normaal is 12 ± 2 mmol/l.

15.8 Endocrinologie

Hypofyse-schildklieras

15

Referentiewaarde in bloed bij volwassenen:

15.8 • Endocrinologie

197

TSH

0,4-4,0 mU/l

thyroxine (T4)

60-165 nmol/l

vrij T4 (FT4)

10-24 pmol/l

tri-iodothyronine (T3)

1,3-2,6 nmol/l

15

Fysiologie

De hypofyse geeft TSH af, hetgeen de schildklier stimuleert tot afgifte van schildklierhormonen (voor 80% bestaande uit T4 en voor 20% uit T3), die op hun beurt weer de TSH-afgifte remmen. T4 is in feite een biologisch inactief prohormoon, dat elders wordt omgezet in het feitelijke hormoon T3 onder invloed van dejodinasen. Schildklierhormonen circuleren in het plasma gebonden aan plasma-eiwitten en slechts een minimaal gedeelte is in vrije vorm beschikbaar (vergelijk de referentiewaarden voor totaal T4 en vrij T4). Diagnostiek van hyper-hypothyreoïdie

Over het algemeen vindt de initiële laboratoriumdiagnostiek naar het bestaan van hyper- en hypothyreoïdie plaats door middel van een gevoelige TSH-bepaling. Als de uitslag hiervan normaal is, vindt geen verdere diagnostiek plaats, tenzij de mogelijkheid bestaat van een centrale hypothyreoïdie. Bij een afwijkende uitslag van TSH wordt tevens het vrij-T4-gehalte bepaald. Dan zijn er in grote lijnen de volgende mogelijkheden: TSH verhoogd zz FT4 verhoogd: dit is een zeer zeldzame combinatie met als mogelijkheden schildklierhormoonresistentie en een TSHproducerend hypofyseadenoom; zz FT4 normaal: subklinische hypothyreoïdie; zz FT4 verlaagd: hypothyreoïdie. TSH verlaagd zz FT4 verhoogd: hyperthereoïdie

198

Hoofdstuk 15 • Bloed- en urinebepalingen

zz FT4 normaal: subklinische hyperthereoïdie; zz FT4 verlaagd: centrale hypothyreoïdie, extreme niet-endocriene ziekten. Zodra langs deze weg een schildklierfunctiestoornis is vastgesteld, moet de oorzaak van de schildklierziekte worden gezocht. Hypofyse-bijnieras

ACTH referentiewaarde bij volwassenen (afhankelijk van laboratorium)

< 75 ng/l

cortisol ’s morgens

0,20-0,60 µmol/l

om 24.00 u

< 0,18 µmol/l

Fysiologie

De hypofyse geeft ACTH af, dat de bijnier stimuleert tot de afgifte van cortisol. Cortisol remt op zich weer de afgifte van ACTH. Bij de bestudering van de plasmaspiegels van ACTH en cortisol valt op dat beide hormonen sterk pulsatiel worden afgegeven. Derhalve kunnen binnen en tussen personen wisselende waarden gevonden worden. Bovendien bestaat er een duidelijk dag-nachtritme, waarbij de hoogste waarden in de ochtend gevonden worden. Bijnierschorsinsufficiëntie

15

Vanwege de pulsatiele afgifte van ACTH en cortisol is het meestal niet mogelijk alleen op grond van ongestimuleerde plasmauitslagen een conclusie te trekken met betrekking tot de bijnierfunctie. De gouden standaard voor de diagnose primaire bijnierinsufficiëntie is een ACTH-test waarbij 250  µg ACTH

15.8 • Endocrinologie

15

199

wordt ingespoten en voor en 30 en 60 minuten na deze injectie het cortisolgehalte gemeten wordt (synacthentest). Als een van de cortisolwaarden boven 0,55 µmol/l komt, of als de stijging meer dan 0,27 µmol/l bedraagt, is een primaire bijnierinsufficiëntie uitgesloten bij poliklinische patiënten. Als een lagere respons gevonden wordt in combinatie met een verhoogde basale ACTH-spiegel, wordt de diagnose bevestigd. Hypofyse-testisas LH-referentiewaarde (afhankelijk van laboratorium)

2-8 U/l

FSH

2-10 U/l

testosteron

15-50 nmol/l

geslachtshormoonbindend bindend globuline (SHBG)

20-55 nmol/l

Fysiologie

De hypofyse produceert LH en FSH. LH stimuleert testosteronproductie door de leydigcellen, terwijl FSH de inhibineproductie in de tubuli seminiferi stimuleert. Testosteron en inhibine op hun beurt remmen de LH- en FSH-productie door de hypofyse. Testosteron is gebonden aan SHBG en variaties in SHBG zullen dus leiden tot variaties in testosteronspiegels. Bij hoge leeftijd is er sprake van een daling van de testosteronspiegels. Hypogonadisme

Als de testosteronspiegel laag is bij een normaal SHBG-gehalte, is er sprake van hypogonadisme. Als hierbij verhoogde LH- en FSH-waarden gevonden worden, gaat het om primair hypogonadisme. Als het FSH-gehalte verhoogd is bij een normaal LH- en testosterongehalte, is er beschadiging van de tubuli seminiferi met een normale productie van testosteron door de leydigcellen.

200

Hoofdstuk 15 • Bloed- en urinebepalingen

Als er sprake is van een verlaging van testosteronspiegels gecorrigeerd voor het SHBG-gehalte zonder compensatoire verhoging van de gonadotropinen, gaat het waarschijnlijk om hypogonadotroop hypogonadisme (bijv. door een hypofysetumor). Hypofyse-ovariumas

Zie  7 H. 35. Groeihormoon-IGF-1-as

De referentiewaarden van groeihormoon variëren sterk, zodat op één enkele groeihormoonspiegel geen diagnose is te stellen. De referentiewaarden van IGF-1 zijn sterk afhankelijk van het laboratorium. Bovendien daalt de IGF-1-spiegel met de leeftijd. Fysiologie

Groeihormoon wordt sterk pulsatiel afgegeven, waarbij met name ’s  nachts hoge groeihormoonconcentraties bereikt worden en overdag vaak waarden onder de detectiegrens worden gevonden. Groeihormoon stimuleert de productie van IGF-1 in de lever. IGF-1-waarden zijn dus een reflectie van de mate van groeihormoonproductie. Acromegalie

15

Bij acromegalie is er een overmatige productie van groeihormoon. Bij deze ziekte is het IGF-1-gehalte vaak verhoogd, terwijl de groeihormoonspiegels niet onderdrukt worden tijdens een glucosetolerantietest (75 g). De groeihormoonspiegel daalt na 1-2 uur bij een normale GH-productie tot waarden < 2 ng/ml, terwijl bij meer dan 85% van de patiënten met acromegalie hogere waarden gevonden worden.

15.8 • Endocrinologie

201

15

Groeihormoondeficiëntie

De diagnose groeihormoondeficiëntie wordt gesteld op grond van een verlaagde IGF-1-waarde in combinatie met een verlaagde respons (piek GH < 5 ng/ml bij radio-immunoassay of < 2,5 ng/ml bij IRMA- of IFMA-bepaling) op een door insuline geïnduceerde hypoglykemie (insuline 0,1 U/kg i.v.). De groeihormoonrespons wordt dan gemeten op t = 0, 30, 60, 90 en 120 minuten. Een belangrijke valstrik is overmatige vetzucht, waarbij de uitslag van beide testen verlaagd is zonder dat er sprake is van groeihormoondeficiëntie. Prolactine

vrouw: referentiewaarde sterk afhankelijk van laboratorium

< 15 µg/l

man:

< 12 µg/l

Fysiologie

Prolactine wordt afgegeven door de hypofysevoorkwab. Bij vrouwen stimuleert het post partum de lactatie. De functie bij de man is niet geheel duidelijk. Hyperprolactinemie

Als er sprake is van hyperprolactinemie, dient een onderscheid gemaakt te worden tussen fysiologische (zwangerschap), farmacologische (bepaalde medicijnen) en pathologische (hypofysetumoren) oorzaken. Een stijging tot vijfmaal de normale waarde kan ook gezien worden bij compressie van de hypofysesteel, waardoor dopamine vanuit de hypothalamus de afgifte van prolactine niet meer remt. Hogere waarden worden meestal gevonden bij prolactinomen.

202

Hoofdstuk 15 • Bloed- en urinebepalingen

15.9 Immunologisch onderzoek

Immunologisch onderzoek dient alleen op indicatie te worden verricht. De positief en negatief voorspellende waarde van de uitslagen van dit onderzoek voor de aan- of afwezigheid van een bepaalde ziekte is dikwijls beperkt. Dus zullen resultaten van testen die zijn aangevraagd op een slechte of matige indicatie (lage pre-test likelihood) zeker niet helpen bij de differentiële diagnose (post-test likelihood). Antinucleaire antistoffen (ANA of ANF)

Antinucleaire antistoffen (ANA of ANF) zijn antistoffen tegen celkernantigenen. Het onderzoek naar ANA of ANF wordt gebruikt om de diagnose gegeneraliseerde auto-immuunziekte (on)waarschijnlijker te maken. Er zijn verschillende typen antinucleaire antistoffen:

15

antidubbelstrengs-DNA

(SLE)

anti-SM

(SLE)

anti-ACA

(sclerodermie)

anti-Scl7

(sclerodermie)

anti-RNP

(bij MCTD)

anti-SS-A

(bij SLE/Sjögren)

anti-SS-B

(bij Sjögren)

anti-Jo

(bij dermatomyositis)

15.9 • Immunologisch onderzoek

203

15

 ntineutrofiele cytoplasmatische antistoffen A (ANCA)

Hierbij wordt onderscheid gemaakt in cytoplasmatische antistoffen (c-ANCA) en perinucleaire antistoffen (p-ANCA). cANCA (antistof tegen proteïnase-3 in neutrofiel cytoplasma) heeft 80% sensitiviteit en 97% specificiteit voor de ziekte van Wegener. p-ANCA komt voor bij verschillende ziekten (necrotiserende vasculitis, inflammatoire darmziekten, glomerulonefritis) en kan gericht zijn tegen diverse antigenen (lactoferrine, myeloperoxidase, enz.). Reumafactor

De reumafactor wordt gebruikt bij de diagnose reumatoïde artritis (RA). De test is redelijk sensitief maar zeer aspecifiek, en moet dus alleen gebruikt worden als er een goede klinische verdenking op RA is (ten minste polyartritis). Autoantistoffen

Autoantistoffen kunnen de diagnose orgaanspecifieke autoimmuunziekte ondersteunen of minder waarschijnlijk maken. Voorbeelden: antithyreoglobuline/schildkliercytoplasma

de ziekte van Hashimoto/ Graves

thyroïdstimulerende antistoffen

de ziekte van Graves

antipariëtale cellen/anti-intrinsic factor

atrofische gastritis/pernicieuze anemie

antibijnierschors

de ziekte van Addison

204

Hoofdstuk 15 • Bloed- en urinebepalingen

antiacetylcholinereceptor

myasthenia gravis

antiglomerulaire basale membraan

de ziekte van Goodpasture

antimitochondriën/antiglad spier­ weefsel

primaire biliaire cirrose/ chronisch actieve hepatitis

Immunoglobulinen

Immunoglobulinen kunnen worden bepaald bij de ziekte van Kahler (kwantificering van paraproteïne en andere subklassen meestal onderdrukt) of ter vaststelling/controle van hypogammaglobulinemie (bijv. congenitaal of bij een CLL). Cellulaire immuniteit

Deze kan kwantitatief worden gecontroleerd door meting van het aantal CD4+-cellen (T-helpercellen). De test wordt vooral gebruikt bij verworven immunodeficiënties (aids). De CD4waarde wordt soms gecorreleerd aan het aantal CD8+-cellen (cytotoxische T-cellen). Bij een CD4-getal < 0,25 × 109/l is de kans op opportunistische infecties sterk verhoogd. Complement

15

Diverse complementfactoren (bijv. C3 en C4) kunnen worden bepaald om activatie van het complementsysteem (en ten gevolge daarvan consumptie en verlaging van de concentratie) aan te tonen, bijvoorbeeld bij actieve auto-immuunziekten zoals SLE. De waarde van deze metingen is echter relatief beperkt.

15.9 • Immunologisch onderzoek

. Tabel 15.7 

205

15

Transsudaat versus exsudaat

definitie exsudaat albumine

pleuravocht of ascites albumine/serumalbumine – ratio > 0,5 óf pleuravocht albumine > 29 g/L

LDH

pleuravocht of ascites LDH/serum LDH – ratio > 0,6

aanvullende bepalingen leukocyten

aspecifiek; o.a. verhoogd bij infecties, maligniteiten, duidt meestal op een exsudaat; let op: leukocyten > 0,5×109/l in ascites kan per definitie wijzen op een bacteriële peritonitis

erytrocyten

vaak weinig toevoegend; een haematothorax is meestal direct te zien, differentieert niet tussen maligniteit en/of infectie

glucose

gelijk aan de serumconcentratie bij een transsudaat

cholesterol

waarden > 1,6 mmol/l passen bij een exsudaat

triglyceriden

sterk verhoogd bij een chylothorax

amylase

verhoogd bij pancreatitis, maligniteiten

nadere diagnostiek Zend op indicatie ook materiaal in naar bacteriologie voor een kweek (afnemen van ascites of pleuravocht in bloedkweekflesjes verhoogt de sensitiviteit) en naar PA voor cytologie (maligne cellen?).

Transsudaat versus exsudaat

Zie ook .  Tabel 15.7. Vaak zal bij het bestaan van ascites of niet goed verklaard pleuravocht een diagnostische punctie volgen. Een transsudaat past bij een verhoogde hydrostatische druk (zoals bij decompenstatio cordis) of een verlaagde colloïd-os-

206

Hoofdstuk 15 • Bloed- en urinebepalingen

motische druk (bijv. nefrotisch syndroom en leverfalen). Een exsudaat wordt met name gezien bij infecties, maligniteiten en auto-immuunziekten. Erg strikt is dit onderscheid echter niet; zo kunnen longembolieën zowel een trans- als een exsudaat veroorzaken. De gemakkelijkste manier om onderscheid te maken tussen een transsudaat en een exsudaat is de bepaling van het albumine- en het LDH-gehalte en dat vervolgens te vergelijken met de serumwaarden.

15

207

16

Microbiologisch onderzoek 16.1 Inleiding

In het gezonde menselijk lichaam zijn de volgende plaatsen steriel: cerebrospinale vloeistof, de lagere luchtwegen onder de larynx, de blaas, het beenmerg, bloed, sereuze vloeistoffen en weefsels. Aanwezigheid van micro-organismen op deze locaties wijst op een infectie. De slijmvliezen van de hogere luchtwegen boven de larynx, de tractus digestivus, de tractus genitalis bij de vrouw en de urethra zijn niet steriel; deze zijn gekoloniseerd met commensale flora. De commensale flora is een geheel van verschillende soorten micro-organismen die op deze slijmvliezen leven zonder de mens te schaden. Onder ongunstige omstandigheden kunnen deze organismen wel pathogeen worden en een opportunistische infectie veroorzaken. De aanwezigheid van commensale flora kan het zoeken naar een verwekker van een infectieziekte bemoeilijken, omdat het contaminatie van het materiaal veroorzaakt. Anamnese

Bij infectieziekten is de anamnese van essentieel belang. Heeft de patiënt koorts, koude rillingen of pijn, hoelang al en wat is het beloop hiervan? Zijn er mictieklachten of moet de patiënt veel hoesten met opgeven van sputum? Is er een verband met voeding? Heeft de patiënt diarree en zit daar bloed of slijm bij? Verbleef de patiënt recent in het buitenland, is er contact met W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_16, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

208

Hoofdstuk 16 • Microbiologisch onderzoek

dieren of is er contact met mensen met een besmettelijke ziekte? Met het stellen van de juiste vragen kan een goede differentiële diagnose worden opgesteld, die het laboratorium absoluut nodig heeft voor het inzetten van de juiste diagnostische testen. Monsterafname, transport

De volgende punten zijn belangrijk bij monsterafname en transport naar het laboratorium. zz Neem voor de infectie toepasselijke monsters af en verzamel deze op het juiste moment, namelijk tijdens de acute fase van de infectie. zz Neem de monsters af voordat met antibiotische therapie begonnen is, tenzij het niet anders kan. zz Zorg voor genoeg materiaal en een adequaat aantal monsters. zz Vermijd contaminatie door commensale flora of niet-steriele instrumenten. zz Gebruik passende buizen met het geschikte transportmedium en zorg dat deze duidelijk gelabeld zijn en vergezeld gaan van een compleet ingevuld aanvraagformulier. zz Houd de tijd tussen afname en aankomst bij het laboratorium zo kort mogelijk. Waarom laboratoriumdiagnostiek?

16

Het doel van microbiologische laboratoriumdiagnostiek is tweeledig. In de eerste plaats gaat het om het bepalen van de aan- of afwezigheid van micro-organismen in het monster, die bij het ziekteproces betrokken kunnen zijn. In tweede instantie wordt, indien mogelijk, de gevoeligheid van de geïsoleerde micro-organismen bepaald.

16.1 • Inleiding

209

16

Lichtmicroscopisch onderzoek van natte of gekleurde preparaten kan een aanwijzing geven over de groep waartoe een micro-organisme behoort. Een methyleenblauwkleuring of een gramkleuring maken cellen en micro-organismen zichtbaar. De gramkleuring onderscheidt verschillende soorten bacteriën op grond van de chemische structuur van de celwand. Het is een opeenvolging van kleuringen; de bacteriën die uiteindelijk rood kleuren zijn gramnegatief, de paarsblauwe zijn grampositief. Dit onderscheid is relevant omdat de gevoeligheid voor antibiotica mede bepaald wordt door de chemische structuur van de celwand. Sommige antibiotica zijn alleen werkzaam tegen grampositieve bacteriën, andere alleen tegen gramnegatieve, breedspectrumantibiotica zijn werkzaam tegen bacteriën uit beide groepen. Een ziehl-neelsenkleuring kleurt zuurvaste staven zoals Mycobacterium tuberculosis rood. In kweken kunnen bacteriën, virussen en schimmels worden aangetoond. Het kweken gebeurt op verschillende voedingsbodems onder verschillende omstandigheden. Sommige bacteriën en virussen groeien niet op conventionele media en zullen dus bij een onduidelijke vraagstelling niet worden gevonden. Ook de omstandigheden waaronder de verschillende microorganismen het beste kunnen groeien, verschillen. Het kweken van virussen wordt nog slechts in enkele gespecialiseerde centra uitgevoerd. Reden hiervoor is dat een viruskweek meerdere dagen duurt, terwijl met moleculaire technieken (zie verder) het DNA of RNA van virussen binnen enkele uren aangetoond kan worden. Met serologische testen kunnen antilichamen of antigenen­ worden aangetoond. Zij worden gebruikt om infecties te diag­ nosticeren, om micro-organismen te identificeren en om bloed- en weefseltypen te bepalen voor transplantatie. Door het aantonen van antigenen kan de aanwezigheid van micro-organismen worden vastgesteld, bijvoorbeeld met behulp van ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay).

210

16

Hoofdstuk 16 • Microbiologisch onderzoek

De immunologische reactie van de gastheer tegen het binnendringende micro-organisme kan in het bloed worden aangetoond via het bepalen van antilichamen tegen bacteriën en/ of hun toxinen (IgM, IgG en in sommige gevallen IgA). IgM is vooral in het begin van de ziekte verhoogd (M van Momenteel), terwijl IgG-antistoffen juist later in het bloed aanwezig zijn (G van Geheugen). Voor onderzoek is dus een tweede serum nodig om IgG te bepalen. Dit serum moet minstens tien dagen na de eerste meting zijn afgenomen. Is het gehalte aan IgG viermaal of meer verhoogd, dan wijst dit op een recente infectie. De aanwezigheid van DNA of RNA van micro-organismen kan aangetoond worden met behulp van de polymerasekettingreactie (PCR) of aanverwante technieken, de zogenoemde moleculaire diagnostiek. Sinds kort wordt voor het aantonen van virussen vrijwel uitsluitend gebruikgemaakt van moleculaire diagnostiek. Ook voor het aantonen van moeilijk kweekbare bacteriën, schimmels en parasieten zijn moleculaire technieken in opkomst. Voordeel van moleculaire technieken is dat ze sneller zijn dan veel conventionele tests en in een aantal gevallen ook gevoeliger. Zo duurt bijvoorbeeld het kweken van Mycobacterium tuberculosis meerdere weken, terwijl met PCR de aanwezigheid van mycobacterieel DNA binnen enkele uren aangetoond kan worden. Een nadeel van moleculaire diagnostiek in de bacteriologie is dat men voor een volledig resistentiepatroon nog steeds aangewezen is op kweek. In de virologie kunnen resistenties wel moleculair aangetoond worden door middel van sequencing (het bepalen van de basenvolgorde in een DNA- of RNA-molecuul), omdat resistentie meestal berust op enkele of meerdere mutaties in een beperkt aantal genen. Voor bacteriën is dit vooralsnog niet mogelijk, omdat het bacteriële genoom te groot is voor eenvoudig sequensen en het aantal verschillende genen dat tot resistentie leidt erg groot kan zijn. Ingeval de resistentie waarin men geïnteresseerd is, berust op de aanwezigheid van een specifiek gen, kan wel gebruikgemaakt worden van een PCR-reactie om dat specifieke gen aan te tonen.

16.2 • Centraal zenuwstelsel

211

16

In .  Tabel 16.1 wordt een overzicht gegeven van veelvoorkomende verwekkers en hun lokalisatie in lichaamsmateriaal. 16.2 Centraal zenuwstelsel

Infecties van het centrale zenuwstelsel worden onderverdeeld in meningitis, encefalitis en abcesvorming. Meningitis

De verwekkers van meningitis kunnen zijn: bacteriën, virussen, schimmels en gisten, of parasieten. Het beloop verschilt van acuut fulminant (25%) tot chronisch progressief. Meningitis kan primair optreden of een complicatie zijn van bijvoorbeeld oorontstekingen, sinusitis, miliaire tuberculose of malaria. Tuberculeuze meningitis verloopt meestal sluipend en geeft relatief vaak hersenzenuwuitval. Monsterafname, transport

Bij een ernstig en snel progressief meningitisbeeld moet zo snel mogelijk liquoronderzoek plaatsvinden (.  Tabel 16.2). Voor de liquorpunctie moet de huid zorgvuldig gedesinfecteerd worden om contaminatie met huidflora te voorkomen. Bacteriën zijn niet altijd aantoonbaar (bijv. net na antibioticagebruik), maar de bacteriële antigenen vaak nog wel (. Tabel 16.3). Omdat een bacteriële meningitis vaak gepaard gaat met bacteriëmie is ook een bloedkweek nodig. Zie ook . Tabel 16.4.

212

Hoofdstuk 16 • Microbiologisch onderzoek

. Tabel 16.1 

Materiaal en veelvoorkomende verwekkers zichtbaar in grampreparaat

materiaal urine

gramnegatief

grampositief

sputum

grampositief

gramnegatief

16

morfologie

mogelijke verwekker

staaf

Escherichia coli

staaf

Klebsiella pneumoniae, K.oxytoca

staaf

Enterobacter cloacae, E.aerogenes

staaf

Proteus mirabilis, P.vulgaris

staaf

Pseudomonas aeruginosa

kok (duplo)

Enterococcus faecalis

kok (clusters) Staphylococcus saprophyticus gist

Candida albicans/non albicans

kok (duplo)

Streptococcus pneumoniae

kok (clusters) Staphylococcus aureus gist

Candida albicans/non albicans

kok (duplo)

Moraxella catarrhalis

staafje (pleiomorf )

Haemophilus influenzae

staaf

Pseudomonas aeruginosa

staaf

K.pneumoniae, K.oxytoca, E.aerogenes

staaf

E.cloacae

staaf

P.mirabilis, P.vulgaris

staaf

E.coli

16.2 • Centraal zenuwstelsel

. Tabel 16.1 

morfologie grampositief

gramnegatief

liquor cerebrospinalis

16

Vervolg

materiaal pus

213

grampositief

mogelijke verwekker

kok (clusters) S. aureus kok (ketens)

Streptococcus pyogenes (synoniem: β-hemolytische streptokok groep A)

kok (duplo)

E.faecalis, E.faecium

staaf (lang, breed)

Clostridium perfringens

staaf (vertakt)

Actinomyces israelii

staaf

P.aeruginosa

staaf

E.coli

staaf

K.pneumoniae, K.oxytoca

staaf

E. aerogenes, E. cloacae

staaf

Bacteroides fragilis

staaf (klein, kokkobacillair)

Pasteurella multocida

kok (ketens)

Streptococcus agalactiae (synoniem: β-hemolytische streptokok groep B)

kok (duplo)

S.pneumoniae

staaf (kort, smal)

Listeria monocytogenes

214

Hoofdstuk 16 • Microbiologisch onderzoek

. Tabel 16.1 

Vervolg

materiaal gramnegatief

morfologie

mogelijke verwekker

kok (duplo)

Neisseria meningitidis (meningokok)

staafje (pleiomorf )

H. influenzae

staaf

E.coli

kok

Cryptococcus neoformans

gist

Candida albicans/non albicans

. Tabel 16.2 

Belangrijkste bevindingen bij onderzoek van liquor bij patiënten met meningitis of encefalitis

16

aantal cellen per mm3

cytologie

totaal eiwit

glucose

bacteriële meningitis

sterk verhoogd (500-20000)

vnl. granulocyten

sterk verhoogd

sterk verlaagd

tuberculeuze meningitis

verhoogd (< 500)

vnl. lymfocyten

sterk verhoogd

matig tot sterk verlaagd

virale meningitis

verhoogd (< 1000)

granulocyten (beginstadium) en lymfocyten

licht verhoogd

normaal/ licht verlaagd

encefalitis

verhoogd (< 500)

vnl. lymfocyten

verhoogd

normaal

16.3 • Hart

. Tabel 16.3 

215

16

Bacteriële meningitis: de meest voorkomende

verwekkers meest voorkomende verwekkers neonaten (< 1 mnd)

E.coli, groep B streptokokken, L.monocytogenes

kinderen < 5 jaar

N.meningitidis, (H.influenzae)

jonge volwassenen

N.meningitidis

ouderen

S.pneumoniae

immuungecompromitteerde patiënten

M.tuberculosis, Cryptococcus

patiënten met liquorshunt

stafylokokken

. Tabel 16.4 

Virale meningitis, encefalitis, abces, cyste meest voorkomende verwekkers

virale meningitis

enterovirus, paramyxovirus (bof ), herpes simplex, arbovirus

virale encefalitis

herpes simplex, arbovirus, paramyxovirus (bof en mazelen)

abces

anaerobe streptokokken, Bacteroides, stafylokokken, gramnegatieven

cyste

T.solium, toxoplasmose, tuberculoom: M.tuberculosis

16.3 Hart

De kans op een infectie van de hartkleppen (endocarditis) is groter wanneer deze beschadigd of congenitaal afwijkend zijn.

216

Hoofdstuk 16 • Microbiologisch onderzoek

. Tabel 16.5 

Verwekkers van endocarditis meest voorkomende verwekkers

natuurlijke kleppen

vergroenende streptokokken, enterokokken, S. aureus, coagulasenegatieve stafylokokken, gramnegatieve staven

kunstkleppen

coagulasenegatieve stafylokokken, S. aureus, vergroenende streptokokken, enterokokken

kweek negatieve endocarditis

Chlamydia pneumoniae/psittaci, Coxiella burnetti, Mycoplasma, Tropheryma whipplei

rechter harthelft

Staphylococcus aureus, gemengde infecties, schimmels

Ook kunstkleppen raken gemakkelijk geïnfecteerd; drugsgebruikers hebben een verhoogde kans op infectie van de kleppen van de rechter harthelft. Zie . Tabel 16.5. Een endocarditis heeft vele verschijningsvormen: van acuut infectieus tot minder uitgesproken; de patiënt heeft meestal koorts (80%), algemene malaise en gewichtsverlies (25%), soms zijn er huidafwijkingen (20%). Complicaties in het verdere beloop zijn cerebrovasculaire accidenten (25%) en artralgieën (15%). Monsterafname, transport

Bij verdenking op endocarditis is kweek van bloed essentieel voor het stellen van de diagnose. In de loop van één dag dienen zes kweken te worden afgenomen (de bacteriën zijn niet continu in de bloedbaan aanwezig); meer dan zes is niet zinvol.

16

16.4 • Tractus digestivus

. Tabel 16.6 

217

16

Gastro-intestinale infecties en meest voorkomende

verwekkers meest voorkomende verwekkers bacteriële secretoire (waterige) diarree

ETEC (enterotoxineproducerende E.coli)

bacteriële invasieve (evt. met bloed) diarree

VTEC (verotoxineproducerende E.co­ li), Salmonella, Shigella, Campylobacter

bacteriële cytotoxische (evt. met bloed) diarree

VTEC, Shigella, Campylobacter, C.difficile

virale diarree

rotavirussen, norovirus en andere

intoxicatie (inname van voedsel waarin reeds bacteriële toxinen aanwezig zijn)

S.aureus, B.cereus, Clostridium botulinum

protozoa

Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cyclosport, Isospora, Microsporidia

16.4 Tractus digestivus

Bacteriën, virussen, parasieten of wormen kunnen gastro-intestinale infecties veroorzaken. De meest voorkomende klachten zijn misselijkheid, braken, diarree, buikpijn en soms koorts. Bloed bij diarree is een teken van invasie van de darmmucosa. Als de patiënt in de periode voorafgaande aan de diarree antibiotica heeft gebruikt, moet je aan Clostridium difficile denken. Zie ook . Tabel 16.6. De meeste gastro-intestinale infecties zijn virale infecties, die in principe ‘self-limiting’ zijn.

218

Hoofdstuk 16 • Microbiologisch onderzoek

Monsterafname, transport

Bij een gastro-enteritis is onderzoek van feces belangrijk. Feces wordt aangeleverd in een steriel potje. Bij verdenking op een parasitaire infectie is het belangrijk op drie verschillende tijdstippen geproduceerde feces te onderzoeken, omdat de organismen nogal eens in wisselende hoeveelheid aanwezig zijn. Bij ernstige infectie dient ook bloed afgenomen te worden voor serologie (stolbuis) en/of kweek (bloedkweek). In de feces kunnen macroscopisch parasieten, eitjes of bloed zichtbaar zijn. Onder de microscoop zie je eitjes, cysten, parasieten (bijv. Entamoeba histolytica en Giardia lamblia). In het serum kunnen antilichamen tegen micro-organismen en hun toxinen worden aangetoond (IgG en IgM). Een bloedkweek is van belang bij tyfus, omdat hierbij ook bacteriëmie met Salmonella optreedt. 16.5 Tractus urogenitalis

Fluor vaginalis is het meest voorkomende gynaecologische probleem in de huisartsenpraktijk. Ongeveer de helft van de vrouwen met fluorklachten is tussen de 20 en 30 jaar oud. Bij twee derde van de patiënten met klachten is een microbiologische oorzaak te vinden. Genitale infecties worden verwekt door:

16

Candida albicans

35%

bacteriële vaginose

20%

Trichomonas vaginalis

5-10%

Chlamydia trachomatis

5-10%

Neisseria gonorrhoeae

1%

16.5 • Tractus urogenitalis

219

16

Infecties met Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae kunnen bij vrouwen een cervicitis of urethritis veroorzaken, die geen klachten hoeft te geven. Deze infecties kunnen opstijgen en de bekkenorganen infecteren. Mannen krijgen bij deze infecties meestal wel klachten van acute urethritis met branderige mictie en geelgroen écoulement. Monsterafname, transport

In de huisartsenpraktijk wordt fluor van het speculum gebruikt voor laboratoriumonderzoek. Voor C.trachomatis en N.gonorrhoeae zijn er speciale transportmedia. De pH van fluor is normaal tussen de 4,0 en 4,5. Een pH hoger dan 4,5 is kenmerkend voor bacteriële vaginose en infectie met Trichomonas vaginalis. Bij de aminetest wordt een druppel KOH aan een beetje fluor toegevoegd. Bij het ruiken van een rottevisgeur is de aminetest positief en bestaat er bacteriële vaginose. Het KOH-preparaat (100× en 400× vergroot) laat bij een Candida-infectie schimmeldraden met een takstructuur zien. Urineweginfecties

Urineweginfecties worden over het algemeen veroorzaakt door bacteriën die tot de normale commensale flora van de darm behoren. De micro-organismen kunnen op drie verschillende manieren de lagere urinewegen (blaas, urethra of prostaat) of hogere urinewegen (nieren en nierbekken) bereiken: ascenderend vanuit de urethra, hematogeen of lymfogeen (zeer zeldzaam). Escherichia coli is in het ziekenhuis en in de huisartsenpraktijk de belangrijkste verwekker van urineweginfecties. In de huisartsenpraktijk komen bij jonge seksueel actieve vrouwen ook infecties met Staphylococcus saprophyticus voor. In het ziekenhuis komen infecties met Proteus, Klebsiella/Enterobacter,

220

Hoofdstuk 16 • Microbiologisch onderzoek

Pseudomonas en Candida meer voor dan in de huisartsenpraktijk. De verwekkers in het ziekenhuis zijn meer gevarieerd door het gebruik van verblijfskatheters, antimicrobiële therapie en immunosuppressieve therapie. Kruisinfecties komen vaak voor. Monsterafname, transport

16

Omdat urine in principe steriel is, maar het distale deel van de urethra en het peri-urethrale gebied dat niet zijn, is het nodig de uitwendige genitalia vóór opvang van een urinemonster van tevoren met water te reinigen. Midstroom-urine is urine die wordt opgevangen nadat de eerste urine is weggelopen. Andere mogelijkheden om urine te verkrijgen zijn eenmalige katheterisatie en de suprapubische punctie, maar deze verdienen niet de voorkeur. Het ideale monster is vers en heeft enige tijd (uren) in de blaas gezeten. Wanneer urine te lang bij kamertemperatuur wordt bewaard, kunnen bacteriën zich vermenigvuldigen en leukocyten lyseren. Bewaren kan zo nodig bij 4 °C in de koelkast, maar niet langer dan 24 uur. Wanneer de patiënt verdacht wordt van pyelonefritis of prostatitis, moet ook een bloedkweek afgenomen worden, omdat deze infecties vaak met bacteriëmie gepaard gaan. In geval van een urineweginfectie zijn in de urine bacteriën en leukocyten aanwezig. Bacterieconcentraties van meer dan 105 bacteriën/ml wijzen op een urineweginfectie, concentraties van minder dan 104 bacteriën/ml duiden meestal op verontreiniging (criteria van Kass). Bij patiënten met duidelijke klachten en leukocyten in de urine zijn concentraties vanaf 102 bacteriën/ ml significant. Als bij microscopisch onderzoek met een vergroting van 1000× in een druppel ongecentrifugeerde urine per gezichtsveld één of meer bacteriën gezien worden, wijst dit op een kiemgetal dat groter is dan 105 bacteriën/ml. Als er ook leukocyten zichtbaar zijn, is de kans op een infectie groot.

16.6 • Tractus respiratorius

221

16

16.6 Tractus respiratorius

Luchtweginfecties

Men onderscheidt infecties van de bovenste, de middelste en de onderste luchtwegen. Infecties van de bovenste en middelste luchtwegen hebben meestal een virale oorzaak, zowel bij volwassenen als bij kinderen. Ook 80-90% van de infecties in de onderste luchtwegen bij kinderen wordt door virussen veroorzaakt. Op een thoraxfoto geeft een virale pneumonie meestal meer diffuse afwijkingen, terwijl een bacteriële pneumonie vaker meer gelokaliseerde, soms duidelijk lobaire afwijkingen toont. Om tot de diagnose te komen zijn een beoordeling van klinische presentatie, thoraxfoto, bloedgaswaarden, bloedbeeld (leukocytenaantal en differentiatie), kweek van materiaal uit de luchtwegen en bloedkweek noodzakelijk. De diagnostiek is soms moeilijk omdat de verwekkers vaak als commensalen in de mond en keelholte voorkomen en dus in kweken van luchtwegmateriaal aangetroffen kunnen worden zonder de verwekkers van de infectie te zijn. Zie ook . Tabel 16.7. Monsterafname, transport

Met een keelwat neem je purulent materiaal af door ermee over het ontstoken weefsel te vegen. De keelwat dient bewaard te worden in transportmedium (bijv. in Amies-transportmedium). Voor virusisolatie maak je gebruik van virustransportmedium. Bij infecties van de lagere luchtwegen moet sputum worden onderzocht. Het nadeel van het ophoesten van sputum is de contaminatie ervan door orofaryngeale flora. Goed sputum is nuchter opgehoest en in een afsluitbaar steriel potje opgevangen. Het moet zo snel mogelijk worden onderzocht, omdat amy-

222

Hoofdstuk 16 • Microbiologisch onderzoek

. Tabel 16.7 

Luchtweginfecties en meest voorkomende verwek-

kers

bovenste luchtweg

onderzoeksmethode

meest voorkomende verwekkers

microscopie, kweek, antilichaamdetectie, PCR

rinovirussen, respiratoir syncytieel virus (RS), adenovirussen, epstein-barrvirus, β-hemolytische streptokokken groep A, s.pyogenes, c.diphteriae, h.influenzae, n.gonorrhoeae

middelste luchtweg

16

primair: virussen secundair: h.influenzae, p.aeruginosa bij patiënten met cystic fibrosis

onderste luchtweg

microscopie, kweek, antilichaamdetectie, PCR

s.pneumoniae, h.influenzae, respiratoire virussen m.catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis, m.tuberculosis, Legionella pneumophilia, chl. pneumonia, c.burnettii, s.aureus

bij patiënten met afweerstoornissen

microscopie, kweek, antilichaamdetectie, PCR

pneumocystis jiroveci, Aspergillus, m.tuberculosis, cytomegalovirus (CMV)

lase en leukocytaire enzymen het binnen enkele uren ongeschikt maken voor verder onderzoek. Bij sputum wordt eerst gelet op het macroscopische aspect: is het kleverig, mucoïd, wit glazig of purulent? Welke kleur heeft het? In sommige laboratoria wordt door wassen van een sputumvlok in fysiologisch zout de contaminerende mondflora enigszins verwijderd. Een grampreparaat geeft inzicht in de kwaliteit van het sputum. Als er meer dan 25

16.7 • Huid

223

16

epitheelcellen per gezichtsveld te zien zijn bij een vergroting van 1000×, is er te veel mond-/keelslijm aanwezig en is het sputum niet geschikt voor verder onderzoek. Met behulp van bronchoalveolaire lavage (BAL) kan materiaal uit de diepere luchtwegen worden verkregen. Contaminatie door keelflora is daardoor beperkt, maar niet uitgesloten. Bij een pneumonie en bij epiglottitis is een bloedkweek geïndiceerd. Bij verdenking op een virusinfectie of kinkhoest kan serum worden onderzocht op aanwezigheid van antistoffen. 16.7 Huid

Wondinfecties

Wonden, na operaties of door trauma ontstaan, kunnen ontsteken. Open (gedraineerde) wonden raken gemakkelijk geïnfecteerd. Vanuit de geïnfecteerde wond kunnen bacteriën zich verspreiden per continuitatem of via de bloedbaan en infecties op afstand veroorzaken (bijv. osteomyelitis, sepsis, pulmonaire en urinaire infecties). Staphylococcus aureus is een van de meest voorkomende veroorzakers van wondinfecties. Deze bacterie komt bij 80% van de mensen voor en behoort tot de commensale flora van de neus, soms ook de farynx en het perineum. Zie . Tabel 16.8. Monsterafname, transport

Het is belangrijk om materiaal voor onderzoek op een voor de infectie representatieve plek af te nemen. In verband met contaminatie door de huidflora is het aan te bevelen niet een wattenstokje voor monsterafname te gebruiken. Andere nadelen van de wattenstok zijn dat dit slechts een klein monster oplevert en dat bacteriën slechter overleven op een wattenstok. Afname

224

Hoofdstuk 16 • Microbiologisch onderzoek

. Tabel 16.8 

Wondinfecties meest voorkomende verwekkers

panaritium

S.aureus

wondinfectie posttraumatisch

S.aureus, streptokokken, anaerobe bacteriën, Clostridium spp., Enterobacteriaceae

gecompliceerde open fracturen

S.aureus, streptokokken

gasgangreen

Clostridium perfringens

bijtwonden dier/mens

groep A streptokokken, Capnocytophaga canimorsus, Pasteurella multocida, anaerobe bacteriën (bijv. C.tetani)

van materiaal kan pas nadat de huid goed gereinigd is. Kleine hoeveelheden pus kunnen het beste met een spuitje worden afgenomen. Materiaal uit een abces moet centraal en aan de wand verzameld worden. In elk geval is het niet nuttig alleen afgelopen pus te kweken. Bij afname van kleine biopten voorkomt vervoer in een steriele zoutoplossing uitdroging. 16.8 Sepsis

Een sepsis is een bacteriëmie met klinische verschijnselen. Deze verschijnselen kunnen zijn: koorts of juist ondertemperatuur, koude rillingen, hypotensie, snelle ademhaling, aanwezigheid van petechieën of purpura. Bij sepsis plus hypotensie spreekt men van septische shock. Monsterafname, transport

16

Bloedkweken worden afgenomen bij temperaturen boven de 3838,5 °C, bij patiënten met een koude rilling of als er plotseling

16.9 • Bijzonder resistente micro-organismen

225

16

klinische verslechtering optreedt. De bacteriëmie is mogelijk intermitterend en daarom dienen er drie bloedkweken te worden afgenomen met een interval van een half uur. Wanneer geen uitstel van de antibiotische therapie mogelijk is, moeten de drie kweken direct na elkaar worden afgenomen. Bij meer dan de helft van de septische patiënten is de concentratie micro-organisme per ml bloed kleiner dan 1. Er moet dus relatief veel bloed worden afgenomen. Bij verdenking op een lijnensepsis dient, naast een perifeer afgenomen bloedkweek (dit is de belangrijkste), ook uit iedere vasculaire lijn een kweek afgenomen te worden. Bij verwijdering van de lijn moet de katheter voor kweek naar het laboratorium worden gestuurd, om de diagnose lijnensepsis te bevestigen. Bij verdenking op een secundaire sepsis moeten ook kweken afgenomen worden van de vermoedelijk primaire focus (bijv. purulent sputum, pus uit een wond of abces, liquor bij verdenking op meningitis). Wanneer er geen duidelijke primaire focus is, moet vanwege de hoge frequentie van urosepsis tevens een urinemonster worden afgenomen. 16.9 Bijzonder resistente micro-organismen

Meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA)

MRSA zijn stammen van S.aureus die resistent zijn tegen alle bètalactamantibiotica, d.w.z. alle penicillinen en derivaten en alle cefalosporinen. Er wordt gesproken van meticillineresistent omdat meticilline het eerste penicillinederivaat was waartegen resistentie werd aangetoond in 1961. Resistentie berust op de aanwezigheid van het mecA-gen. Dit gen codeert voor de aanmaak van proteïnebindend eiwit 2A (PBP-2A). PBP’s zijn eiwitten die een belangrijke rol spelen bij de opbouw van de celwand van S.aureus. Βètalactamantibiotica binden aan deze eiwitten en remmen daardoor de normale celwandopbouw. PBP-2A is

226

Hoofdstuk 16 • Microbiologisch onderzoek

een dergelijk eiwit dat zodanig is aangepast in structuur, dat β-lactams er niet meer aan kunnen binden, waardoor de celwandopbouw niet meer gehinderd wordt door de aanwezigheid van deze antibiotica. MRSA wordt in patiëntenmateriaal (neus-, keel- en perineumkweek voor screening op kolonisatie, overige materialen bij vermoeden van infectie) herkend op grond van het kenmerkende resistentiepatroon. Voor screening beschikt men thans over zogenoemde sneltests, waarmee binnen een dagdeel dan wel 24 uur de aanwezigheid van MRSA in neus-, keel- of peri­ neummonsters kan worden aangetoond. Een veel gebruikte test  is een moleculaire test waarmee de aanwezigheid van het mecA -gen, in combinatie met een DNA-sequentie die specifiek is voor S.aureus, aangetoond wordt. Deze test is de snelste, maar ook de duurste. Een goedkoper alternatief is gebruik te maken van specifieke kweekmedia, waarop de S.aureuskolonies binnen 24 uur groeien en een kenmerkende kleur vertonen.  xtended-spectrum β-lactamase (ESBL)- producerende E gramnegatieve bacteriën

16

Bètalactamantibiotica (penicillinen, cefalosporinen, carbape­ nems en monobactams) worden in de kliniek veel gebruikt omdat ze effectief zijn, een breed spectrum hebben en weinig toxisch zijn. Het veelvuldig gebruik van deze antibiotica heeft resistentie hiertegen in de hand gewerkt. Resistentie tegen bètalactamantibiotica kan op verschillende manieren tot stand komen. In gramnegatieve bacteriën, zoals Escherichia coli en Klebsiella-species, zijn bètalactamasen de voornaamste oorzaak van resistentie. Dit zijn enzymen die door bacteriën geproduceerd worden en bètalactamantibiotica hydrolyseren en daarbij inactiveren. De bètalactamasen hebben sinds hun eerste verschijnen (reeds bij de introductie van penicilline) een grote evolutie doorgemaakt, die parallelle tred heeft gehouden met

16.9 • Bijzonder resistente micro-organismen

227

16

de ontwikkeling van de bètalactamantibiotica. Sinds een aantal jaren zijn de zogenoemde extended-spectrum bètalactamasen (ESBL) sterk in opkomst. Er zijn verschillende typen ESBL te onderscheiden, die met namen en nummers aangeduid worden (bijv. CTX-M-15). De varianten ontstaan door mutaties. ESBL's worden gedefinieerd als bètalactamasen die penicillinen, eerste, tweede en derde generatie cefalosporinen en aztreonam hydroly­ seren, maar geremd worden door bètalactamaseremmers zoals clavulaanzuur. ESBL-producerende bacteriën zijn wel gevoelig voor cefamycines (zoals cefoxitin en cefotetan) en carbapenems (ertapenem, meropenem, imipenem en doripenem). De genen die coderen voor ESBL liggen vaak op losse stukjes DNA (plasmiden), waardoor ze gemakkelijk overgedragen worden tussen bacteriën onderling en zich gemakkelijk verspreiden. De plasmiden met ESBL-genen dragen vaak ook genen voor resistentie tegen andere klassen van antibiotica. ESBL-producerende bacteriën zijn daarom vaak ook resistent tegen aminoglycosiden, cotrimoxazol en (fluoro)quinolonen. Hierdoor worden de behandelmogelijkheden van infecties met deze bacteriën bijzonder beperkt. Carbapenems blijven als enige therapeutische optie over en zijn de eerste keus voor ernstige infecties met ESBL-positieve bacteriesoorten. Helaas wordt ook tegen carbapenems steeds meer resistentie waargenomen en doemt het schrikbeeld op van bacteriesoorten die resistent zijn tegen vrijwel alle beschikbare middelen. Dat bacteriën ESBL produceren, wordt in het laboratorium vermoed wanneer het kenmerkende resistentiepatroon herkend wordt. De aanwezigheid van de specifieke genen die verantwoordelijk zijn voor de ESBL-productie wordt definitief vastgesteld met behulp van moleculaire tests. Voor snelle screening in geval van uitbraken wordt gebruikgemaakt van selectieve platen waarop verdachte bacteriën gemakkelijk te herkennen zijn.

228

Hoofdstuk 16 • Microbiologisch onderzoek

 moxicillineresistente enterokokken (ARE) en A vancomycineresistente enterokokken (VRE)

Enterokokken zijn grampositieve bacteriën die tot de normale darmflora behoren. Er wordt een aantal species onderscheiden, waaronder E.faecalis en E.faecium. Deze bacteriesoorten zijn van nature resistent tegen verschillende soorten antibiotica, maar gevoelig voor amoxicilline en vancomycine. Enterokokken zijn niet sterk pathogeen, zij veroorzaken vrijwel uitsluitend opportunistische infecties, dat wil zeggen: infecties bij patiënten met verminderde weerstand. In de Verenigde Staten zijn enterokokken sinds eind jaren tachtig van de vorige eeuw in toenemende mate resistent geworden. In Europa is dit probleem nog niet zo groot, maar in veel landen ziet men het probleem wel toenemen. Amoxicillineresistente stammen (ARE) kunnen uitsluitend met vancomycine behandeld worden. Het nadeel van dit middel is dat het uitsluitend intraveneus toegediend kan worden. Stammen die zowel voor amoxicilline als vancomycine resistent zijn, vormen een zeer groot probleem, omdat er vrijwel geen goede behandelopties zijn (VRE). Op basis van gevoeligheidsbepaling kan men kiezen voor linezolid of daptomycine, maar resistentie hiertegen is ook beschreven. In Nederland zijn zowel ARE als VRE nog zeldzaam. Af en toe treden epidemieën met dergelijke stammen op in ziekenhuizen.

16

229

17

Röntgenfoto’s beoordelen 17.1

Inleiding

Voor het beoordelen van een radiologisch onderzoek is het belangrijk dat je een aantal algemene kenmerken controleert (. Tabel 17.1 voor een conventionele röntgenfoto en . Tabel 17.5 voor een CT-scan). Hierna kan de tabel van het betreffende onderzoek stapsgewijs van boven naar beneden worden doorlopen om afwijkingen te achterhalen. Leer jezelf aan om dit elke keer volledig en op dezelfde manier te doen. In de praktijk zul je als coassistent vaak aanvragen schrijven voor radiologieonderzoeken. Hierbij is een aantal zaken belangrijk. zz Vermeld kort de klinische situatie, de werkdiagnose en de eventuele differentiaaldiagnose van de patiënt. Indien er eerdere radiologieonderzoeken zijn geweest, vermeld hiervan de datum en de conclusies. zz Zorg voor een duidelijke vraagstelling. Hoe explicieter de vraagstelling is, des te bruikbaarder de informatie en antwoorden die je van de radioloog krijgt. Wil je een afwijking aantonen of juist uitsluiten? Wil je een antwoord over de mate/ernst van een (vermoede) afwijking? Wil je een vergelijking ten opzichte van een eerdere opname? zz Probeer je voor te stellen dat je een radioloog bent die de patiënt niet kent en vraag je af of het aangevraagde onderzoek en de vraagstelling logisch voortvloeien uit de klinische informatie.

W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_17, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

230

17

Hoofdstuk 17 • Röntgenfoto’s beoordelen

. Tabel 17.1 

Algemene beoordelingscriteria conventionele

röntgenfoto patiëntkenmerken

leeftijd; geslacht; klinische gegevens

hoe is de opname gemaakt?

richting stralenbundel: PA, AP, lateraal* afstand röntgenbuis: normale opname of op zaal positie van de patiënt: staand, zittend, rug-, buik- of zijligging contrasttoediening

zijn er oude opnamen?

vergelijken: zijn eventuele waarnemingen nieuw of oud?

* De richting van de stralenbundel is van belang omdat de röntgenstralen divergeren, waardoor structuren die verder van de plaat verwijderd zijn vergroot worden weergegeven (vergelijk met een schaduw: hoe dichter je vinger bij een lamp, hoe groter de schaduw). Het is dus van belang welk deel van de patiënt het dichtst bij de röntgenbuis was. De letters geven dit aan: PA: posteroanterieure opname, stralen gaan van rug naar buik, plaat zit tegen de buik. AP: antero-posterieure opname, stralen gaan van buik naar rug, plaat zit tegen de rug.

Als voorbeeld is een aantal gewone en afwijkende onderzoeken opgenomen, verklaard door in- en bijschriften. 17.2 Conventionele röntgenfoto

Zie . Tabel 17.1. 17.3 Thoraxfoto (X-thorax)

Zie . Tabel 17.2.

17.3 • Thoraxfoto (X-thorax)

. Tabel 17.2 

231

17

Thoraxfoto (zie . Figuur 17.1 tot en met

. Figuur 17.6)

inademingsstand

normaal (5-7 anterieure ribben te zien, of ongeveer 10 posterieure ribben), hypo-inflatie (dit maakt een foto minder goed te beoordelen) of hyperinflatie (kan passen bij COPD)

skelet

wervels, tussenwervelruimten (dwarse opname), ribben, schouders, claviculae

weke delen

thoraxwand, lucht in weke delen (subcutaan emfyseem)? wekedelenzwelling in relatie met wervels of ribben?

hart

grootte (relatie breedte thorax en hart); normaal of afwijkend; normale cor-thoraxratio (CTR)] < 0,5 alleen op PA-foto te beoordelen vorm, specifieke kamervergroting verkalkingen

longen

vaattekening; toegenomen, normaal of verminderd, verdeling over longvelden tot aan periferie (pneumothorax)? in basale longvelden groter dan bovenvelden of andersom (redistributie)? longinfiltraten, massa, noduli begrenzing afwijkingen (volgens anatomische grenzen, bijv. lobair; onscherp met uitlopers, bijv. tumor)

mediastinum

contouren mediastinum superior, positie trachea shift naar links of rechts positie longhili

232

17

Hoofdstuk 17 • Röntgenfoto’s beoordelen

. Tabel 17.2 

Vervolg

pleura

pleuravocht afronding van costofrenische sinus pleuraverdikkingen afwijkingen intrapleuraal, extrapleuraal?

‘blinde vlekken’

achter hart en diafragmakoepels; longtoppen; ribben

overige

katheters of tube aanwezig? positie?

algemeen

bekijk oude opnamen; besluit wat de aard en lokalisatie van eventuele afwijkingen is; maak een differentiële diagnose die past in de context van de klinische gegevens

17.3 • Thoraxfoto (X-thorax)

. Figuur 17.1 

233

17

Normale thoraxopname. Normale posteroanterieure opname. 1 1e rib, posterieure deel; 2 2e rib, posterieure deel; 3 Clavicula; 4 Scapula; 5 Mammacontour; 6 Lucht in maag (‘maagblaas’); 7 Linker diafragmakoepel; 8 Rechter diafragmakoepel; 9 Sinus pleurae (recessus costodiaphragmaticus); 10 Rechter onderkwabsarterie; 11 Rechter longvenen; 12 Arteria pulmonalis links; 13 Fissura minor; 14 Contour aortaboog; 15 Contour v cava superior; 16 Contour rechter atrium; 17 Contour linker ventrikel; 18 Trachea; 19 Rechter hoofdbronchus; 20 Linker hoofdbronchus

234

Hoofdstuk 17 • Röntgenfoto’s beoordelen

17

. Figuur 17.2 

Normale thoraxopname. Zijdelingse opname. Zie

. Figuur 17.1 voor verklaring van de nummers

17.3 • Thoraxfoto (X-thorax)

. Figuur 17.3 

235

17

Patiënt met pneumokokkenpneumonie in de linker bovenkwab. Op deze PA-opname wordt een sluiering van het linker longveld gezien. De contour van de aorta descendens is nog goed te zien (pijlen) en moet dus begrensd worden door luchthoudend longweefsel. De linker hartcontour is verdwenen. Beide waarnemingen duiden erop dat de afwijking ventraal in de linker thoraxhelft gelegen moet zijn. Dit wordt bevestigd op de zijdelingse opname (zie . Figuur 17.4). De fissura major, die het grensvlak vormt tussen linker onder- en bovenkwab (pijlen), vormt de scherpe afgrenzing tussen de aangedane bovenkwab en de normale onderkwab.

236

Hoofdstuk 17 • Röntgenfoto’s beoordelen

17

. Figuur 17.4 

Zie onderschrift bij . Figuur 17.3

17.3 • Thoraxfoto (X-thorax)

. Figuur 17.5 

237

17

Thoraxopname bij traumapatiënt. Patiënt ligt op een zogenaamd spineboard ter stabilisatie van de wervelkolom. Er is een rechtszijdige pneumothorax. De laterale grens van de rechter long is aangegeven met witte pijlen. De verplaatsing van het mediastinum en het hart naar links en de herniatie van de rechter long (zwarte pijlen) naar de linker thoraxhelft wijzen op een spanningspneumothorax.

238

Hoofdstuk 17 • Röntgenfoto’s beoordelen

17

. Figuur 17.6 

Thoraxopname bij decompensatio cordis. Staande foto van een patiënt met decompensatio cordis. Let op het vergrote hart. Daarnaast valt de drukke vaattekening op en is er sprake van pleuravocht, vooral rechts.

17.3 • Thoraxfoto (X-thorax)

. Tabel 17.3 

239

17

Buikoverzichtsfoto (zie . Figuur 17.7 en

. Figuur 17.8)

onderscheid gashoudende structuren in de buik

maag, dunne darm, colorectaal, uitgezet? grootte en begrenzing van gas in darmstructuren lucht-vloeistofspiegels abnormale gascollecties

weke delen

buikwand, lucht in weke delen (subcutaan emfyseem), zwelling

skelet

ribben, wervels, bekken, femurkoppen

longbasis

pleuravocht, longinfiltraten

diafragma

vrije lucht, herniatie van darmstructuren

parenchymateuze organen lever

lucht in lever; abces, galwegen (centraal in de lever) of vena portae (perifeer in de lever) verkalkingen (solitair/verspreid)

milt

verkalkingen

pancreas

verkalkingen

nieren

verkalkingen (steen en/of parenchymateus)

overige m.psoas

contouren

galblaas

verkalkingen; stenen, wand lucht in galblaaswand (emfysemateuze cholecystitis)

blaas

verkalkingen

vaten

aorta en iliacale vaten aneurysmata a.lienalis-verkalking

240

17

Hoofdstuk 17 • Röntgenfoto’s beoordelen

. Tabel 17.3 

Vervolg

sondes, drains, stents, prothesen

positie

abnormale gascollecties

plaats vrij gas is afhankelijk van de houding van de patiënt tijdens opname vrij gas onder diafragma op staand BOZ double bowel wall sign bij vrij gas in de buik op liggende BOZ* kleine gasbellen (abces)

* Darmen zijn normaal niet zichtbaar omdat ze dezelfde intensiteit hebben als de aangrenzende structuren. Bij gas in de darm is de wand uitsluitend vanuit de binnenkant zichtbaar door het negatieve contrast van het gas; dit is fysiologisch. Wordt echter op het liggende BOZ de darmwand zowel vanuit de buitenkant (door vrije lucht) als vanuit het lumen begrensd door lucht dan spreekt men van Rigler’s of double bowel wall sign. Men ziet dan de wand als een dunne lijn (teken van bijv. darmischemie).

17.4 Buikoverzichtsfoto (X-BOZ)

Zie .  Tabel 17.3. NB: tegenwoordig slechts zeer beperkt indicatiegebied. 17.5 Foto van de cervicale wervelkolom (X-CWK) bij

trauma

Zie . Tabel 17.4. 17.6 Computertomografie (CT)

Computertomografie (CT) maakt net als conventionele röntgenfoto’s gebruik van röntgenstralen. Een röntgenbuis met aan de

17.6 • Computertomografie (CT)

. Tabel 17.4 

241

17

Foto van de cervicale wervelkolom bij trauma

laterale opname tel de wervellichamen

alle zeven afgebeeld, aanvullende opnamen?

belangrijke contouren

anterieure spinale lijn: denkbeeldige lijn langs voorzijde wervellichamen posterieure spinale lijn: idem langs achterzijde wervellichamen spinolamilaire lijn: idem langs achterzijde wervelkanaal processus-spinosuslijn: idem langs achterzijde van de processus spinosus

vloeiende lijn van de cervicale curvatuur

angulatie?

breedte prevertebrale weke delen ter hoogte van C3

5-7 mm is normaal (afhankelijk van buisfilmafstand) bloeding ten gevolge van ligamentair letsel? fractuur wervellichaam?

verticale afstanden tussen uiteinden van processus posteriores

ligamentair letsel? fractuur?

facetten van de intervertebrale gewrichten

verhaking?

voor-achterwaartse (AP) opname densopname

laterale contouren van massa lateralis van C1 in lijn met laterale contour van het corpus van C2?

belangrijke contouren

lijn langs laterale begrenzing van wervellichamen lijn door processus spinosus van de halswervels onderbreking onder andere door rotatie op basis van verhaking

242

Hoofdstuk 17 • Röntgenfoto’s beoordelen

17

. Figuur 17.7  X-BOZ bij een patiënt met een ileus. Het beeld van de ileus is te herkennen aan de multipele, duidelijke lucht-vloeistofspiegels en de gedilateerde darmlissen. Lucht-vloeistofspiegels zijn positief bekrachtigend, maar niet pathognomonisch. Indien er geen spiegels zichtbaar zijn maar er wel duidelijk gedilateerde darmlissen zijn, is er toch sprake van een ileus. Op de foto is duidelijk te zien dat behandeling met een maagsonde is gestart.

17.6 • Computertomografie (CT)

243

17

. Figuur 17.8 

X-BOZ bij een patiënt met vrije lucht in de buik. Hier is zowel links als rechts direct onder het middenrif veel vrije lucht te zien. Vaak is het beeld niet zo uitgesproken. De oorzaak kan onder meer een perforatie van de darmen zijn. Met spoed handelen!

andere zijde van de patiënt een detectorring draait rond de patiënt. Hierbij kan de tafel waar de patiënt op ligt stapsgewijs (conventionele CT) of continu bewegen (spiraal-CT). De computer berekent hoeveel straling ieder punt in het lichaam absorbeert en

244

17

Hoofdstuk 17 • Röntgenfoto’s beoordelen

geeft dit met een grijswaarde weer op de coupes. Deze grijswaarde wordt uitgedrukt in hounsfield-units (HU), waarbij water 0 HU is (grijs), lucht -1000 HU (zwart) en metaal 1000 HU (wit). De overige soorten weefsels liggen binnen dit spectrum. Bij het beoordelen van een CT is het belangrijk te beseffen dat je vanaf het voeteneind van de patiënt naar de doorsnedeopnamen kijkt en dat rechts en links op dezelfde zijde als bij conventionele opnamen wordt weergegeven. Verder is het van belang te weten dat de resolutie onder andere door de coupedikte wordt bepaald. Let er ook op of coupes op elkaar aansluiten of dat er tussenruimte is. Kom je er bij het beoordelen van een structuur van een coupe niet uit, dan kan het helpen om de structuur over meerdere coupes te volgen. Een bloedvat zal bijvoorbeeld over meerdere coupes te volgen zijn, terwijl een lymfklier misschien maar op 1 of 2 coupes zichtbaar is. Eigenlijk is het beoordelen van slechts één coupe nooit toereikend, bestudeer altijd de aangrenzende coupes! Zie ook . Tabel 17.5. Contrastvloeistof

Contrast dient ervoor om structuren van elkaar te onderscheiden en om te kunnen differentiëren tussen bepaalde aandoeningen. Het kan op verschillende manieren worden toegediend. Intraveneus toegediend contrast verspreidt zich in verschillende fasen door het lichaam. Van de parenchymateuze organen kleuren allereerst de arteriën aan, daarna de capillairen, vervolgens de venen en als laatste het parenchym. De mate waarin een structuur aankleurt geeft de relatieve vaatrijkdom van de structuur aan (zoals de wand van een abces). Het contrast kan schadelijk zijn voor de nieren. Let daarom voor toediening op de nierfunctie. Bij slechte nierfunctie overweeg uitstellen CT of start met prehydreren en fluimicil. Ook mag contrast niet samen gegeven worden met metformine. Dit geneesmiddel zal tijdelijk gestaakt moeten worden. Het contrast kan schadelijk zijn voor de nieren. Controleer daarom voor toediening de nierfunctie. Bij een slechte nierfunctie:

17.6 • Computertomografie (CT)

. Tabel 17.5 

beeldparameters

245

17

Algemene beoordelingscriteria CT-scan coupedikte Welk window en welk level werd gebruikt? Level afhankelijk van het te onderzoeken orgaan, de breedte van het window bepaalt de contrastresolutie op de opname.

Welk deel van het lichaam werd afgebeeld?

Let op scout view (overzichtsplaatje met niveau van scan).

Contrasttoediening

Intraveneus contrast: toediening per bolus of per infusie? Waar bevond het i.v. contrast zich ten tijde van de scan? Intravasculair, dat wil zeggen: arterieel, arterieel en veneus, in geval van leveronderzoek, in het portale vaatsysteem of voornamelijk in de extravasculaire ruimte (relatief laat na i.v. toediening contrastbolus)? Oraal, rectaal of via niet-natuurlijke opening toegediend contrast: volgt het contrast de verwachte route? Is er lekkage uit maag-darmstelsel?

Hoe te beoordelen?

Benoem normale anatomische structuren. Beoordeel organen op vorm en homogeniteit. Besluit wat afwijkende structuren zijn en beoordeel eventuele relatie met organen. Let op veranderingen van (afwijkende) structuren na contrasttoediening.

overweeg het uitstellen van de CT of start met prehydreren in combinatie met fluimicil. Bij het gebruik van metformine mag geen contrast gegeven worden. Dit geneesmiddel zal tijdelijk gestaakt moeten worden. Ook kan de contrastvloeistof een allergische reactie tot gevolg hebben. Vraag een patiënt dus altijd of er reeds eerder een CT-scan is gedaan en of er toen contrast is toegediend.

246

17

Hoofdstuk 17 • Röntgenfoto’s beoordelen

. Tabel 17.6 

Hersenscan (. Figuur 17.9 en . Figuur 17.10)

liquorruimten

grootte en vorm ventrikels symmetrie homogene inhoud (waterdichtheid, bloed = hyperdens) arachnoïdale ruimte zichtbaarheid

falx cerebri

verplaatsing midline?

cerebrum

grijze-witte stof: differentiatie gyraal patroon, ruimte tussen gyri en schedel symmetrie focale hyper- of hypodensiteiten

cerebellum, hersenstam

symmetrie focale hyper- of hypodensiteiten brughoek

benigne structuren

schedeldak begrenzing voorste en achterste schedelgroeve orbita, oogbol en nervus opticus sinussen; luchthoudend, erosies mastoïdcellen; symmetrie, luchthoudendheid

contrasttoediening

verschil in aankleuring met blanco scan (bloed/hersenbarrière beschadigd, aankleuring van structuren)

Contrast via een niet-natuurlijke opening: dit kan bijvoorbeeld gaan om contrast in fistels, waarbij de uitgebreidheid van de fistel kan worden bekeken. 17.7 Hersenscan (CT hersenen)

Zie . Tabel 17.6.

17.7 • Hersenscan (CT hersenen)

falx cerebri ventraal ventrale hoorn rechter laterale ventrikel verkalkte plexus choroideus rechts dorsale hoorn rechter laterale ventrikel falx cerebri dorsaal

247

17

gyrus links afwijkend in vorm en densiteit verplaatste ventrale hoorn linker laterale ventrikel hyperdense intensiteit verse bloeding gyri links afwijkend in densiteit en vorm verkalkte plexus choroideus links

door compressie afwezig dorsale hoorn linker laterale ventrikel De verse bloeding beeldt zich af als een hyperdense (= witte) structuur en heeft zich zowel in de arachnoïdale ruimte (zie het links-rechtsverschil in densiteit tussen de ruimte tussen de gyri en het hyperdense aspect van de falx cerebri) als in het hersenparenchym uitgebreid. Er is een verplaatsing van de ’midline’ structuren en compressie van zowel de voorhoorn als de achterhoorn van de linker zijventrikel, waarvan slechts de verkalkte plexus choroideus nog zichtbaar is. . Figuur 17.9 

CT hersenen bij patiënt met bloeding uit arteria cerebri media, aneurysma links

248

Hoofdstuk 17 • Röntgenfoto’s beoordelen

17

falx cerebri ventraal ventrale hoorn rechter laterale ventrikel

dorsale hoorn rechter laterale ventrikel falx cerebri dorsaal

verstoorde densiteit en vorm door compressie verplaatste en gecomprimeerde ventrale hoorn linker laterale ventrikel hyperdense laesie, gebied van infarcering afwezige dorsale hoorn linker laterale ventrikel door ruimte innemend effect infarct/oedeem

Het geïnfarceerde gebied beeldt zich af als een hypodens (donker) gebied. Door oedeem ontstaat een ruimte-innemend effect dat zorgt voor verplaatsing van de ’midline’ structuren en compressie van de zijventrikel. . Figuur 17.10 

CT hersenen bij patiënt met een groot herseninfarct in het stroomgebied van de arteria cerebri media links

17.8 • C T thorax en CT abdomen

249

17

. Figuur 17.11 

CT thorax met i.v. contrast. Supra-aortale snede. De sneden in . Figuur 17.11, . Figuur 17.12 en . Figuur 17.13 zijn gereproduceerd met een beeldinstelling voor het mediastinum. De snede in . Figuur 17.14 is dezelfde als de snede in . Figuur 17.13, maar is gereproduceerd met een beeldinstelling voor de long. 1 wervellichaam; 2 rib; 3 scapula; 4 sternum; 5 clavicula (extremitas sternalis); 6 huid; 7 subcutaan vetweefsel; 8 m.pectoralis major; 9 m.pectoralis minor; 10 m.subscapularis; 11 m.trapezius; 12 long (zwart bij de mediastinuminstelling, grijs bij de long-instelling); 13 trachea; 14 oesofagus; 15 v.brachiocephalica dextra; 16 v.brachiocephalica sinistra; 17 truncus brachiocephalicus; 18 a.carotis communis sinistra; 19 a subclavia sinistra; 20 mediastinaal vet, enz.; 21 aortaboog; 22 v.cava superior; 23 rechter hoofdbronchus; 24 linker hoofdbronchus; 25 aorta ascendens; 26 aorta descendens; 27 truncus pulmonalis; 28 a.pulmonalis dextra; 29 a.pulmonalis sinistra 30 rechter hilus; 31 linker hilus; 32 ‘perifere’ longvaten 17.8 CT thorax en CT abdomen

Zeven figuren van onderzoek zonder afwijkingen, met verklarende legenda, als voorbeeld (. Figuur 17.11 tot en met . ­­  Figuur 17.17).

250

Hoofdstuk 17 • Röntgenfoto’s beoordelen

17

. Figuur 17.12 

CT thorax met i.v. contrast. Snede ter hoogte van de aortaboog. Zie . Figuur 17.11 voor verklaring van de nummers 17.9 MRI

Bij magnetic resonance imaging (MRI) wordt gebruikgemaakt van de waterhoudendheid van het menselijk lichaam. De verschillen in signaalintensiteit op een MRI-scan hangen dan ook samen met de waterdichtheid van de verschillende weefsels. Of water wit of zwart is, hangt echter af van de ‘weging’ (T1, T2, PD, FLAIR, etc.). Om onderscheid te maken tussen de twee meest gebruikte wegingen kun je als ezelsbruggetje hanteren dat bij T1 water zwart is, bij T2 is water wit. Het voordeel van MRI boven CT is de afwezigheid van stralingsbelasting. Verder zijn bij MRI met name de weke delen veel

17.9 • MRI

251

17

. Figuur 17.13  CT thorax met i.v. contrast. Snede ter hoogte van de bifurcatio tracheae. Zie . Figuur 17.11 voor verklaring van de nummers

beter van elkaar te onderscheiden dan bij CT. Voor de beoordeling van neurale en spierweefsels is MRI dus veel beter geschikt. Door ditzelfde principe is longweefsel juist slecht te beoordelen op een MRI-scan. CT en MRI vullen elkaar dus aan. Contra-indicaties voor een MRI-scan zijn metalen materialen in het lichaam van de patiënt, zoals bepaalde vaatclips (met name van voor 1990), pacemakers, metaalsplinters in de ogen en dergelijke. Daarom is het belangrijk dat de patiënt eerst een vragenlijst invult alvorens een MRI wordt aangevraagd.

252

Hoofdstuk 17 • Röntgenfoto’s beoordelen

17

. Figuur 17.14 

CT thorax met i.v. contrast. Snede ter hoogte van de bifurcatio tracheae. Zie . Figuur 17.11 voor verklaring van de nummers

17.10 Echografie

Echografie is een goedkope, pijnloze en veilige manier van beeldvorming van weke delen. Moderne echoapparaten kunnen een hoge beeldkwaliteit genereren. Bovendien is echografisch onderzoek dynamisch, dat wil zeggen dat het niet slechts een momentopname is, maar er ‘real time’ gekeken kan worden. Bij echografie wordt gebruikgemaakt van geluidsgolven die het lichaam worden ingestuurd. Dit geluid wordt gereflecteerd bij de overgang van verschillende lagen in weefsel. Bovendien kan

17.10 • Echografie

253

17

. Figuur 17.15  CT thorax met massale longembolie in zowel de linker als rechter a.pulmonalis

door middel van het dopplereffect gekeken worden naar een bewegend ‘weefsel’, zoals stromend bloed. Zodoende is het mogelijk om de flowrichting en -snelheid te beoordelen. Dit is met name nuttig bij het beoordelen van hart en bloedvaten. Als een weefsel veel geluidsgolven reflecteert (bijvoorbeeld een galsteen), dan dringen er geen geluidsgolven meer door naar de dieper gelegen weefsels. Hierdoor ontstaat er een slagschaduw. Geleidt een weefsel de geluidsgolven juist heel goed, dan reflecteren de dieper gelegen weefsels juist méér golven. Dit leidt tot het fenomeen achterwandversterking, zoals gezien wordt bij een normale galblaas (waarbij gal goed geleidt). Nadeel van de echografie is dat het niet bruikbaar is als de geluidsgolven eerst door bot of lucht/gas heen moeten dringen. Bovendien neemt de kwaliteit af bij dieper gelegen organen en vereist het veel ervaring om de echobeelden te beoordelen.

254

Hoofdstuk 17 • Röntgenfoto’s beoordelen

17

. Figuur 17.16  Normale CT ter hoogte van de truncus coeliacus. Tijdens/direct na i.v. contrast. 1 maag; 2 colon; 3 pancreas; 4 rechter leverkwab; 5 linker leverkwab; 6 lobus caudatus; 7 vet in incisuur van ligamentum falciforme; 8 galblaas; 9 truncus oeliacus; 10 a.hepatica; 11 a.lienalis; 12 v.portae; 13 v.lienalis; 14 linker bijnier; 15 rechter bijnier; 16 aorta abdominalis; 17 v. cava inferior; 18 rib; 19 corpus vertebrae; 20 long; 21 crus van rechter diafragmahelft; 23 milt; 24 m.rectus abdominis

17.10 • Echografie

255

. Figuur 17.17  Normale CT ter hoogte van de truncus coeliacus. Enige tijd na i.v. contrast. Zie . Figuur 17.16 voor verklaring van de nummers

17

257

18

Een ECG lezen 18.1 Inleiding

Wat is een 12-afleidingen-ECG?

Het elektrocardiogram (ecg) is de grafische weergave van de elektrische activiteit van het hart. Door het plaatsen van diverse elektroden op armen, benen en borst kan deze elektrische activiteit met een elektrocardiograaf vanuit 12 verschillende ‘rich­ tingen’ (12-afleidingen-ecg) worden geregistreerd. Elektrodenplaatsing en ECG-afleidingen Standaard ECG-afleidingen

De standaard ecg-afleidingen zijn de afleidingen in het frontale vlak met de elektroden aan linkerpols, rechterpols en linkerenkel. afleiding I

negatieve elektrode aan rechterarm en positieve elektrode aan linkerarm

afleiding II

negatieve elektrode aan rechterarm en positieve elektrode aan linkervoet

afleiding III

negatieve elektrode aan linkerarm en positieve elektrode aan linkervoet

afleiding aVL

positieve elektrode aan linkerarm, de overige extremiteitselektroden vormen samen de andere, ‘indifferente’ elektrode

W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_18, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

258

18

Hoofdstuk 18 • Een ECG lezen

afleiding aVR

positieve elektrode aan rechterarm, de overige extremiteitselektroden vormen samen de andere, ‘indifferente’ elektrode

afleiding aVF

positieve elektrode aan linkervoet, de overige extremiteitselektroden vormen samen de andere, ‘indifferente’ elektrode

Borstwandafleidingen (precordiale afleidingen of V-afleidingen)

De borstwand-ecg-afleidingen zijn de afleidingen in het horizontale vlak. Eén precordiale elektrode functioneert als ‘verkennende’ positieve elektrode, de extremiteitselektroden vormen samen de andere, ‘indifferente’ elektrode. Er worden zes afleidingen geregistreerd: V1

4e intercostale ruimte rechts van het sternum

V2

4e intercostale ruimte links van het sternum

V3

tussen V2 en V4

V4

5e intercostale ruimte op de linker midclaviculaire lijn

V5

tussen V4 en V6

V6

5e intercostale ruimte op de linker midaxillaire lijn

IJk- en papiersnelheid IJksignaal

Vóór elk ecg moet een ijksignaal worden gegeven. Dit geeft aan hoeveel mV ecg-voltage correspondeert met 1 cm uitslag in het ecg. Meestal wordt een ijk van 1 mV/cm gebruikt. Papiersnelheid

Meestal is deze 25 mm/sec. Het ecg-papier geeft millimeterafstanden weer met dunne lijntjes. Elke 5 mm wordt weergegeven met een vette lijn. Hierbij is:

18.1 • Inleiding

259

1 mm

0,04 seconde

5 mm

0,20 seconde

25 mm

1 seconde

18

De toppen en dalen van het ECG Wanneer is een uitslag in het ECG positief of negatief?

Als de elektrische stroom loopt in de richting van de positieve elektrode, ontstaat er op het ecg een omhoog gerichte (positieve) uitslag, gemeten vanaf de nullijn. Als de elektrische stroom van de positieve elektrode wegloopt, ontstaat er op het ecg een omlaag gerichte (negatieve) uitslag, gemeten vanaf de nullijn. Als de elektrische stroom haaks op de betreffende afleiding staat, ontstaat er op het ecg geen of nauwelijks een uitslag. Dit wordt een iso-elektrische deflectie genoemd. Benoeming van de uitslagen in het ECG (het P-QRS-T-complex)

De achtereenvolgende uitslagen van ieder ecg-complex (hartslag) worden alfabetisch benoemd vanaf de letter P t/m U (. Figuur 18.1). Let op. Indien een deflectie afwezig is op de plaats waar zij wordt verwacht, vervalt de bijbehorende letter. Bij afwezigheid van een R-top bijvoorbeeld spreek je niet over een QRS-complex maar over een QS-complex. P-top. De P-top reflecteert de depolarisatie van de atria. QRS-complex. De Q, R en S vormen samen het QRS-complex. Het QRS-complex reflecteert de depolarisatie van de beide ventrikels. T-topen U-golf. De T-top volgt na het QRS-complex en reflecteert het elektrisch herstel (repolarisatie) van de beide ventrikels. Soms volgt na de T-top nog een kleine deflectie, de U-golf.

260

Hoofdstuk 18 • Een ECG lezen

R T

18

P

Q

S R T

P

S

T P Q

. Figuur 18.1 

S

ECG (met P-QRS-T-complex)

ST-segment. Het ST-segment is het stukje van het ecg-complex dat het einde van de S-uitslag verbindt met het begin van de T-top.

18.2 • Stapsgewijze beoordeling van het ECG

261

18

De intervallen van het ECG PQ- of PR-interval

Duur: ≤ 0,20 seconde. Dit interval wordt gemeten vanaf het begin van de P-top tot aan het begin van de Q (of als de Q afwezig is tot aan het begin van de R-top). Het interval geeft de tijd weer die de elektrische prikkel nodig heeft om vanaf de sinusknoop via de AV-knoop tot in de kamer(s) te komen. QRS-complex

Duur: < 0,12 seconde. Dit interval wordt gemeten vanaf het begin van de Q (of R indien de Q afwezig is) tot het einde van de S (of tot het einde van de R indien de S afwezig is). Het interval geeft de tijd weer die de elektrische prikkel nodig heeft om de beide kamers te depolariseren. QT-interval

Duur, afhankelijk van de hartfrequentie: meestal tussen 0,36 en 0,46 seconde; bij hogere hartfrequenties een kortere duur. Dit interval wordt gemeten vanaf het begin van het QRScomplex tot aan het einde van de T-top. Gecorrigeerde QT tijd (QTc) volgens Bazett:

QTc = 

QT RR interval (sec)

18.2 Stapsgewijze beoordeling van het ECG

Een snelle beoordeling van het ecg kan worden gedaan door de diagrammen in . Figuur 18.2 en . Figuur 18.3 te volgen. Een meer gedetailleerde beoordeling wordt hieronder beschreven volgens de stappen die in . Tabel 18.1 zijn genoemd.

262

Hoofdstuk 18 • Een ECG lezen

P-top aanwezig

18

Nee

Atriumfibrillatie of andere aritmie zonder P-top

Ja

Vaste 1:1 relatie van P-top met QRS

Nee

AV-dissociatie of 2e / 3e gr. AV-blok

Ja PQ

RP

PQ < RP

Nee

AV-nodaal ritme of extreem 1e gr. AV-blok

Ja

Positieve P in II, III, aVF

Nee

Atriaal ritme of AV-nodaal ritme

Ja PQ

0,12s < PQ ≤ 0,20s

Nee

Sinusritme met pre-excitatie (< 0,12s) Sinusritme met 1e gr. AV-blok (> 0,20s)

Ja sinusritme met normale voortgeleiding naar de kamers

. Figuur 18.2 

Snelle beoordeling van het hartritme

Papiersnelheid en ijk

De normale papiersnelheid is 25 mm/s. De standaardijk is 1 mV/ cm.

18.2 • Stapsgewijze beoordeling van het ECG

QRS ≥ 0,12s

Ja

Nee QT > 0,46s

Ja

Nee S

+

R

S in V1+R in V5/V6= ≥ 35 mm

Ja

263

18

Bundeltakblok

Ischemie? Elektrolytstoornis? Metabool? Aangeboren? Medicamenteus?

Linkerkamerhypertrofie?

Nee R R/S-ratio V1 > 1

S

Ja

Rechterkamerhypertrofie?

Nee Q ≥ 0,03s in twee (of meer) afleidingen

Ja

Oud(er) infarct

Nee ST-deviatie ≥ 0,1 mV

Ja

Acute ischemie? Pericarditis? Secundair?

Ja

Ischemie? Metabool? Medicamenteus? Secundair?

Nee T-top tegengesteld aan grootste uitslag QRS-complex in > 3 afleidingen

Nee Waarschijnlijk normaal ECG

. Figuur 18.3 

Snelle beoordeling van het QRS-T-complex

Ritme en frequentie

Het ritme wordt beoordeeld op regelmatigheid of onregelmatigheid. Controleer bij onregelmatig ritme of er sprake is van volledige onregelmatigheid (vaak ten gevolge van atriumfibrillatie),

264

Hoofdstuk 18 • Een ECG lezen

. Tabel 18.1 

18

Stapsgewijze beoordeling van het ecg

1

papiersnelheid en ijk

2

ritme en frequentie

3

P-top en PQ-/PR-interval

4

elektrische hartas

5

QRS-duur

6

QRS-voltage

7

Q-golven

8

ST-segment

9

T-top

10

QT-interval

onregelmatigheid in een regelmatig ritme (vaak extrasystolen) of regelmatigheid in een onregelmatig ritme (de oorzaak hiervan is meestal complexer, bijvoorbeeld een geleidingsstoornis op het niveau van de sinus of de AV-knoop). De afstand die wordt gemeten tussen twee opeenvolgende QRS-complexen is een maat voor de hartfrequentie. De afstand tussen de vette lijntjes (‘de hokjes die opvallen’) op het ecg-papier is 0,5 cm. Bij een papiersnelheid van 25 mm/s (de standaardsnelheid) is: 1 hokje (0,5 cm)

300 slagen/min

2 hokjes

150 slagen/min

3 hokjes

100 slagen/min

4 hokjes

75 slagen/min

5 hokjes

60 slagen/min

6 hokjes

50 slagen/min

18.2 • Stapsgewijze beoordeling van het ECG

265

18

P-top en PQ-/PR-interval P-top

De richting waarin de beide atria worden gedepolariseerd is van rechtsboven naar linksonder. Dit betekent dat de P-top in het ecg tijdens sinusritme meestal positief is in de afleidingen II, III en aVF. Als de P-top in deze afleidingen negatief is, is er geen sprake van een sinusritme, maar van een andere atriale focus buiten de sinusknoop. Verderop in dit hoofdstuk wordt een uitgebreidere beschrijving van ritmestoornissen gegeven. De duur van de P (normaal ≤ 0,10 seconde), de hoogte (normaal < 0,2 mV) en de vorm (spits of bifasisch) zijn belangrijk voor het vaststellen van ‘atriale hypertrofie/overbelasting’ (zie paragraaf 18.3 Belangrijke ecg-diagnoses). PQ-/PR-interval

Duur: ≤ 0,20 seconde. Dit interval geeft de tijd weer die de elektrische prikkel nodig heeft om vanaf de sinusknoop via de AV-knoop tot in de kamer(s) te komen. Het is vooral een maat voor het geleidingsvermogen van de AV-knoop. Bij een PQ-interval > 0,20 seconde is er sprake van een geleidingsvertraging over de AV-knoop (eerstegraads AV-blok). Indien er (bij afwezigheid van atriumflutter of atriumfibrillatie) meer P-toppen zijn dan QRS-complexen, is er sprake van een tweede- of derdegraads AV-blok. Een zeer kort PQ-interval (< 0,12 seconde) kan duiden op de aanwezigheid van een in of buiten de AV-knoop gelegen extra verbinding (accessoire geleidingsbundel) van de boezems met de kamer(s) (kort PR- en wolff-parkinson-whitesyndroom (WPW-syndroom)). Een dergelijke accessoire verbinding kan aanleiding zijn tot snelle supraventriculaire ritmestoornissen (re-entry tachycardieën).

266

Hoofdstuk 18 • Een ECG lezen

-90° -60°

Extreme as

18

Linker as -30°

±180°

-0° afleiding I

+150° Normale as

Rechter as +120° 90° aVF . Figuur 18.4 

De elektrische hartas

Elektrische hartas

De elektrische hartas (de as van het QRS-complex) is vooral van belang voor het vaststellen van kamerhypertrofie en geleidingsstoornissen in de fascikels van de bundeltakken. De elektrische hartas geeft de hoofdrichting aan waarin de depolarisatievector door het hart verloopt. Deze as wordt weergegeven in het frontale vlak (. Figuur 18.4). Bepalen van de hartas

De richting van de hartas is eenvoudig te bepalen met behulp van afleiding I en aVF. Bedenk dat een uitslag op het ecg positief is als de depolarisatie naar de positieve elektrode is gericht: 1. Als de uitslag in afleiding I voornamelijk positief is, wil dit zeggen dat de elektrische vector in elk geval naar de linker helft van het lichaam is gericht. 2. Als de uitslag in aVF voornamelijk positief is, is de vector naar beneden gericht.

18.2 • Stapsgewijze beoordeling van het ECG

267

18

3. Als de uitslag in beide afleidingen positief is, zal de vector dus naar links en naar beneden (dus in het normale gebied) gericht zijn. Voor de mogelijke richtingen van de hartas geldt daarom het volgende: as

afleiding I

afleiding aVF

normaal

+

+

linkerasdeviatie

+

–

rechterasdeviatie

–

+

extreme asdeviatie

–

–

Normale hartas

Tussen 0 en 90°, gemiddeld + 60°. Onder normale omstandigheden is de richting naar beneden en naar de linkerkant van het lichaam gericht (bedenk hierbij hoe het hart normaal in het lichaam ligt). Linkerasdeviatie

Wanneer de hartas ligt tussen –30° en –90° wordt gesproken van linkerasdeviatie. Dit kan voorkomen bij linkerkamerhypertrofie of een geïsoleerde geleidingsstoornis van de linker voorste fascikel van de linker bundeltak (linker anterior hemiblok). Rechterasdeviatie

Wanneer de hartas ligt tussen + 90° en + 180° wordt gesproken van rechterasdeviatie. Dit kan voorkomen bij aandoeningen waarbij de rechter kamer is betrokken, zoals rechterkamerhypertrofie, longembolie of andere longziekten en bij een geïsoleerde geleidingsstoornis van de linker achterste fascikel van de linker bundeltak (linker posterior hemiblok, zeldzaam).

268

Hoofdstuk 18 • Een ECG lezen

QRS-duur

18

Duur: < 0,12 seconde. Een QRS-duur van ≥ 0,12 seconde betekent meestal dat de geleiding in een van de bundeltakken is vertraagd of geblokkeerd (bundeltakblok). QRS-voltage

Hoge QRS-voltages kunnen duiden op linker- of rechterventrikelhypertrofie. Belangrijke normale waarden QRS-voltages < 20 mm in I, II, III, < 12 mm aVL R-golf < 5 mm, S-golf < 20 mm in V1 S-golf < 25 mm in V2 R-golf < 25 mm in V5 R-golf < 25 mm in V6 S in V1 + R in V5  V6)

Q-golven

Q-golven zijn normaal wanneer de duur < 0,03 seconde en de diepte < 0,1 mV is, of bij een diepte van < 25% van de hoogte van de direct volgende R-top. Let op. Beoordeel de afleiding aVR niet op Q’s! De aanwezigheid van pathologische Q’s kan duiden op een doorgemaakt hartinfarct. Voor de diagnose hartinfarct dienen er in ten minste twee afleidingen pathologische Q’s aanwezig te zijn.

18.2 • Stapsgewijze beoordeling van het ECG

269

18

De locatie van het infarct: Q in V1, V2 + afwezige Q in V5/V6

septaal infarct

Q in V2-V4

voorwandinfarct

Q in I, aVL, V5-6

lateraal infarct

Q in II, III, aVF

onderwandinfarct

Let op. Het posterior infarct is uitzondering op de regel. Dit veroorzaakt Q’s aan de achterkant van het hart. Daarom registreer je in de precordiale afleiding V1 een ‘omgekeerde Q’, dat wil zeggen: een R! Een hoge R met een R/S-ratio van > 1 in deze afleiding kan dus passen bij een posterior infarct maar ook bij rechterkamerhypertrofie. Ook voor geoefende ecg-lezers is dit verschil soms klein. ST-segment

Normaliter verloopt het ST-segment vrijwel iso-elektrisch. Het ST-segment kan elevaties en/of depressies vertonen. Elevaties kunnen passen bij acute transmurale ischemie (of hartinfarct), depressies bij niet-transmurale ischemie. ST-depressies kunnen ook optreden als gevolg van bijvoorbeeld kamerhypertrofie of medicamenten (bijv. digitalis). Deze afwijkingen worden beschreven als ‘secundaire ST-afwijkingen’. De aanwezigheid van ST-elevaties in vrijwel alle afleidingen kan duiden op een pericarditis. T-top

De T-top heeft in de meeste afleidingen ongeveer dezelfde richting als het QRS-complex. De T dient ten minste positief te zijn in afleiding I, II, aVF en in V3-V5 en negatief in afleiding aVR.

270

18

Hoofdstuk 18 • Een ECG lezen

Evenals ST-depressies kunnen tegengesteld gerichte (meestal negatieve) T-toppen optreden bij acute ischemie, maar ook secundair na een doorgemaakt infarct, bij bundeltakblok of kamerhypertrofie, of bij elektrolyt-/metabole stoornissen en door medicijnen. QT-interval

De duur van het QT-interval is afhankelijk van de hartfrequentie en ligt meestal tussen 0,36 en 0,46 seconde. Bij hogere hartfrequenties is er een kortere duur. Het QT-interval wordt gemeten vanaf het begin van het QRScomplex tot aan het einde van de T-top. Het reflecteert de duur van de repolarisatie van de kamers. Een te lang QT-interval kan ontstaan door vele factoren (o.a. congenitaal, elektrolytstoornis, metabool of medicamenteus) en levensbedreigende kamerritmestoornissen veroorzaken. 18.3 Belangrijke ECG-diagnoses

Hypertrofie Atriumhypertrofie (of beter gezegd overbelasting)

De depolarisatie van de atria wordt op het ecg weergegeven door de P-top. Afleiding I, II, III, aVF en V1-2 kunnen het beste gebruikt worden om de activatie van de atria te beoordelen. Er wordt gekeken naar de hoogte, de breedte en de bifasische component in de P-top. Bifasisch wil zeggen dat er zowel een positieve als een negatieve uitslag in de P-top zichtbaar is. Rechteratriumhypertrofie/overbelasting. Hoge spitse P-top ≥ 2,5 mm (0,25 mV) in afleiding II, III en/of aVF. Spitse monofasische P-top in V1. Rechteratriumhypertrofie kan optreden bij bijvoorbeeld een chronische longaandoening, pulmonale hypertensie en pulmonalisstenose.

18.3 • Belangrijke ECG-diagnoses

271

18

Linkeratriumhypertrofie/overbelasting. Brede P-top van ≥ 0,12 seconde in I, II, vaak met een ‘nodge’. Bifasische P-top in zowel V1 als V2. Een bifasische P-top in V2 met een diepe en brede terminaal negatieve uitslag is zeer suggestief voor linkeratriumhypertrofie. Linkeratriumhypertrofie kan optreden bij vrijwel alle aandoeningen van de linker ventrikel die aanleiding zijn tot druk- of volumetoename in het linker atrium. Ventrikelhypertrofie

Rechterventrikelhypertrofie(RVH). Onder normale omstandigheden is in afleiding V1 het QRS-complex overwegend negatief met een kleine initiële R-top. Bij rechterkamerhypertrofie is er een hoge R-top in V1 die groter is dan de daarop volgende S (R/S-ratio > 1). De R-top neemt weer af in V2, V3 en V4. Door de hypertrofie van de kamer is de elektrische vector meer dan normaal naar rechts gericht. Daarom is er vaak sprake van een rechterasdeviatie, dat wil zeggen: een elektrische hartas van > +90° (zie ook hartas). Let op. Een posterior infarct kan soms RVH stimuleren. Dit infarct veroorzaakt Q’s aan de achterkant van het hart. Daarom registreer je in de precordiale afleiding V1 een ‘omgekeerde Q’, dat wil zeggen: een R! Een hoge R met een R/S-ratio van > 1 in deze afleiding kan dus ook passen bij een posterior infarct. Linkerventrikelhypertrofie (LVH). Bij linkerventrikelhypertrofie (LVH) ontstaan er grote QRS-uitslagen in het merendeel van de 12 afleidingen. Zo is er meestal een diepe S-deflectie in V1 en een hoge R-top in V5. Ook het ST-segment en de T-top vertonen karakteristieke veranderingen bij LVH. Dit is het beste te zien in de afleidingen V5 en V6. Hier kunnen ST-depressies aanwezig zijn met een negatieve T-top (T-topinversie). Een goede maat voor de kans op de aanwezigheid van LVH is de uitslag van de S-deflectie in V1 opgeteld bij de hoogte van de R-top in V5. Als de som hiervan > 35 mm is, is dit suggestief voor LVH, vooral indien ook repolarisatie- en T-topveranderingen

272

Hoofdstuk 18 • Een ECG lezen

aanwezig zijn en de patiënt 35 jaar of ouder is (R in V5/V6 + S in V1 ≥ 35 mm bij ≥ 35 jaar).

18

Myocardinfarct

Er is sprake van een myocardinfarct als er in twee of meer afleidingen die ‘naar hetzelfde stukje myocard kijken’ pathologische Q-golven aanwezig zijn. Pathologische Q’s zijn gedefinieerd als ≥ 0,03 seconde met een diepte van ten minste 0,1  mV, of een diepte van meer dan 25% van de hoogte van de direct erop volgende R-top. Let op. De afleiding aVR niet beoordelen op Q’s! De ouderdom van een Q-golfinfarct is aan de hand van de Q’s niet vast te stellen. Hiervoor dienen ook het ST-segment en de T-top te worden beoordeeld. Bij aanwezigheid van ST-elevaties is het infarct meestal acuut. Bij afwezigheid van ST-T-afwijkingen is er meestal sprake van een ouder infarct. Myocardischemie

Myocardischemie is op het ecg zichtbaar als ST-segmentelevatie of ST-segmentdepressie. ST-elevatie reflecteert acute transmurale ischemie. ST-de­ pressie (bij afwezigheid van elevaties in andere afleidingen) reflecteert niet-transmurale ischemie. ST-depressie kan ook secundair optreden na een doorgemaakt infarct, bij bundeltakblok of kamerhypertrofie, maar ook bij elektrolyt-/metabole stoornissen. Ritme-, impuls- en geleidingsstoornissen

Onregelmatigheden van het hartritme kunnen, afhankelijk van het mechanisme en hun frequentie, worden ingedeeld in snelle en langzame ritmestoornissen (brady- en tachyaritmieën).

18.3 • Belangrijke ECG-diagnoses

273

18

De snelle ritmestoornissen ontstaan meestal door een ectopische focus of re-entry-mechanisme dat buiten de sinusknoop is gelegen en voor zijn beurt vuurt. Zij kunnen naar hun oorsprong worden verdeeld in twee groepen: zz supraventriculaire aritmieën: alle aritmieën in de atria t/m de AV-knoop; zz ventriculaire aritmieën: alle aritmieën die ontstaan in de kamer(s). De langzame ritmestoornissen ontstaan meestal door een disfunctie van de sinusknoop, de AV-knoop of de bundel van His, waardoor pauzes en stilstanden op het ecg en soms ook in de hartslag van de patiënt kunnen ontstaan.  lgemene definities en termen bij het beoordelen van A ritmestoornissen (Sinus)bradycardie

Bradycardie is slechts een klinische term waarmee wordt bedoeld dat de pols van de patiënt trager is dan 60 slagen/minuut. Deze term heeft alleen betrekking op het bij lichamelijk onderzoek aanwezige trage hartritme. Bij ecg-beoordelingen wordt de term uitsluitend gebruikt voor de aanwezigheid van een sinusbradycardie. Dit is een sinusritme trager dan 60 slagen/minuut. Tachycardie

Tachycardie is een term afkomstig van het lichamelijk onderzoek voor een snel hartritme van meer dan 100 slagen/minuut. In tegenstelling tot de term ‘bradycardie’ wordt bij ecg-beoordelingen de term ‘tachycardie’ nog steeds gebruikt voor alle ritmes die sneller zijn dan 100 slagen/minuut (bijv. sinustachycardie, atriumtachycardie, kamertachycardie).

274

Hoofdstuk 18 • Een ECG lezen

Versneld ritme

18

Dit is een ritme dat niet uit de sinusknoop komt met een frequentie tussen 50-100 slagen/minuut. Deze term wordt alleen gebruikt in combinatie met de oorsprong van het ritme (bijv. versneld atriumritme). Escaperitme/escapecomplexen

Escapecomplexen en escaperitme kunnen optreden als het bestaande ritme (meestal sinusritme) te traag wordt. Een focus uit bijvoorbeeld het atrium, de AV-knoop of de kamer kan dan de leiding overnemen. Een escaperitme wordt altijd genoemd naar zijn oorsprong (bijv. AV-nodaal escaperitme). AV-dissociatie

AV-dissociatie kan optreden als twee ritmes van vrijwel gelijke frequentie elkaar ‘dwarszitten’ of als de AV-geleiding ernstig is verstoord. Hierbij worden de atria en de ventrikels onafhankelijk van elkaar geactiveerd en hebben ze beide hun eigen frequentie (bijv. tegelijkertijd sinusritme en AV-nodaal ritme). Afhankelijk van de frequentie van de twee ritmes die elkaar boven en onder de AV-knoop ‘dwarszitten’ en de kwaliteit van de AV-geleiding, kan er af en toe even sprake zijn van voortgeleiding van het sinusritme naar de kamer. Hierdoor ontstaan soms plotselinge, te vroege QRS-complexen in het AV-ritme of het ventriculaire ritme. Deze QRS-complexen worden ‘capturecomplexen’ of ‘fusiecomplexen’ genoemd. Supraventriculaire ritmestoornissen

Supraventriculaire ritmestoornissen worden gekenmerkt door QRS-complexen die identiek zijn aan de QRS-complexen tijdens sinusritme.

18.3 • Belangrijke ECG-diagnoses

275

18

Prematuur supraventriculair complex (PSVC- of SV-extrasystole)

Verzamelnaam voor elke voortijdige ontlading ergens in de boezems of in de AV-knoop. Het ecg toont een te vroeg optredend QRS-complex dat identiek is aan de QRS-complexen van het normaal aanwezige ritme, vaak zonder duidelijk waarneembare P-top. Meer specifiek: Prematuur atriaal complex (PAC). Voortijdige ontlading in een van de boezems. Het QRS is identiek aan de QRS-complexen van het normaal aanwezige ritme. De te vroege QRScomplexen worden echter zichtbaar voorafgegaan door een Ptop die anders van vorm en/of polariteit is. Deze P-top dient nog wel los van het QRS-complex te zijn, anders is er sprake van een AV-nodaal prematuur complex. Prematuur AV-nodaal complex. Voortijdige ontlading in de AV-knoop. Het QRS is identiek aan de QRS-complexen van het normaal aanwezige ritme. De te vroege QRS-complexen worden echter duidelijk niet voorafgegaan door een P-top, of de P-top zit verborgen in het QRS-complex, of de P-top zit vast aan het QRS-complex. Versneld supraventriculair ritme

Drie of meer premature supraventriculaire complexen achtereen, resulterend in een regulair ritme tussen de 50-100 slagen/ minuut. Supraventriculaire tachycardie

Drie of meer premature supraventriculaire complexen achtereen, resulterend in een regulair ritme sneller dan 100 slagen/ minuut. Atriale tachycardie

Drie of meer premature atriale complexen achtereen, resulterend in een regulair ritme sneller dan 100 slagen/minuut.

276

Hoofdstuk 18 • Een ECG lezen

AV-nodale tachycardie

18

Drie of meer premature AV-nodale complexen achtereen, resulterend in een regulair ritme sneller dan 100 slagen/minuut. Soms is AV-dissociatie aanwezig. Atriumflutter

Bij atriumflutter bestaat er een voortdurend rondcirkelende prikkel in het rechter atrium van ongeveer 300/min. Er zijn geen herkenbare P-toppen. Wel zijn er P-topachtige golven, de F-golven (fluttergolven) met een zaagtandpatroon en een frequentie van ongeveer 300/min. De ventrikelfrequentie varieert en is wisselend regulair, afhankelijk van de voortgeleiding over de AV-knoop (bijv. 1:2 AVgeleiding geeft een ventrikelfrequentie van 300/2 = 150/min., 1:3 geeft 300/3 = 100/min.). Atriumfibrillatie

Bij atriumfibrillatie bestaat er een continue, chaotische prikkelvorming in de atria. Het QRS-ritme is volledig onregelmatig (gevolg van een onregelmatige prikkelvoortgeleiding over de AV-knoop). Op het ecg zijn geen P-toppen zichtbaar. De basislijn vertoont kleine onregelmatige golfjes zonder een herkenbaar patroon (fibrillatiegolven). Ventriculaire ritmestoornissen

Ventriculaire ritmestoornissen ontstaan onder de AV-knoop/hisbundel. Daarom zijn ventriculaire ritmestoornissen gekenmerkt door QRS-complexen die abnormaal en breed van vorm zijn. Ze lijken meestal niet op de QRS-complexen tijdens sinusritme. Prematuur ventriculair complex (PVC of VES)

Voortijdige ontlading in een van de ventrikels. Het ecg toont te vroeg optredende QRS-complexen met een abnormale, brede vorm en afwijkende repolarisatie.

18.3 • Belangrijke ECG-diagnoses

277

18

Versneld ventriculair ritme (AIVR)

Drie of meer premature ventriculaire complexen achtereen, resulterend in een regulair ritme tussen de 40-100 slagen/minuut. De aanwezigheid van AV-dissociatie is bewijzend. Als uiting hiervan kunnen capture- en fusieslagen optreden. Deze zijn zichtbaar als slanke of abnormale complexen die dwars door het kamerritme heen optreden. Ventriculaire tachycardie (VT)

Drie of meer premature ventriculaire complexen achtereen, resulterend in een regulair ritme sneller dan 100 slagen/minuut. De aanwezigheid van AV-dissociatie is bewijzend. Als uiting hiervan kunnen capture- en fusieslagen optreden. Deze zijn zichtbaar als slanke of abnormale complexen die dwars door het kamerritme heen optreden. Ventrikelflutter

Zeer snelle ventriculaire tachycardie waarbij de afzonderlijke QRS-complexen niet meer kunnen worden onderscheiden en de pompfunctie van het hart vrijwel stopt. Gaat vaak over in ventrikelfibrillatie. Ventrikelfibrillatie

Chaotische en snelle depolarisaties van de kamers met als gevolg volledig onregelmatige grote (later kleine) uitslagen op de basislijn. Er bestaat bij een dergelijk chaotisch kamerritme geen pompfunctie meer van het hart; de patiënt overlijdt als dit langer dan enkele minuten blijft bestaan. Impuls- en geleidingsstoornissen Sinusarrest

Als de sinusknoop plotseling stopt met vuren en daarna weer langzaam op gang komt, spreekt men van een sinusarrest. Op

278

18

Hoofdstuk 18 • Een ECG lezen

het ecg is een sinusarrest zichtbaar als een plotselinge pauze in het ritme, waarbij er op de basislijn geen elektrische activiteit zichtbaar is (rechte streep). Deze pauze wordt beëindigd door een nieuwe sinusslag, maar soms ook door een escape-com­ plex/-ritme vanuit een andere focus in de boezem/AV-knoop of kamer. Sinu-auriculair blok (SA-blok)

De sinusknoop geeft zijn prikkels normaal af, maar deze worden geblokkeerd in de overgang van sinusknoop naar atrium. Op het ecg is dit zichtbaar als een plotselinge pauze in het sinusritme (rechte streep), waarna het sinusritme plotseling weer aanwezig is. Veelal is de frequentie van het sinusritme voorafgaand aan de pauze gelijk aan de sinusfrequentie na de pauze. De P-toppen zijn daarom gewoon door te meten. Er is alleen één P-top (met zijn bijbehorende QRS-complex) tussenuit gevallen. Eerstegraads AV-blok

Er is sprake van een eerstegraads AV-blok wanneer er een vertraagde geleiding bestaat over de AV-knoop. Dit veroorzaakt een verlenging van het PR-interval. Hoewel het dus alleen gaat om een geleidingsvertraging en niet om een ‘echt’ AV-blok wordt een PR-interval van > 0,20 seconde een eerstegraads AVblok genoemd. Tweedegraads AV-blok

Bij een tweedegraads AV-blok is er sprake van een ‘echt’ blok op het niveau van de AV-knoop of bundel van His, waardoor er soms QRS-complexen uitvallen. Er zijn in het ecg meer Ptoppen dan QRS-complexen aanwezig. Er zijn twee soorten tweedegraads AV-blokken: Tweedegraads AV-blok type I (Wenckebach of Mobitz type I): het PR-interval neemt hierbij progressief toe totdat er plotseling een QRS-complex uitvalt. Je ziet het AV-blok als het ware aankomen. Er valt meestal één QRS-complex uit, maar soms

18.3 • Belangrijke ECG-diagnoses

279

18

zijn er meerdere P-toppen die niet worden gevolgd door een QRS-complex. Dit laatste noemt men een hooggradig tweedegraads AV-blok. Tweedegraads AV-blok type II (Mobitz II): het PR-interval verandert niet en plotseling valt er een QRS-complex uit. In tegenstelling tot het type I-blok zie je dit AV-blok dus niet aankomen. Evenals bij type I valt er meestal maar één QRS-complex uit. Soms komt het voor dat meerdere P-toppen niet worden gevolgd door een QRS-complex. Dit laatste noemt men een hooggradig tweedegraads AV-blok. Derdegraads AV-blok (totaal AV-blok)

Er is geen voortgeleiding van de elektrische prikkel van atria naar ventrikels. Daarom bestaat er op het ecg geen samenhang tussen P-toppen en QRS-complexen. Het kamerritme is langzamer dan het atriale ritme. De kamers worden geactiveerd vanuit een focus distaal van de plaats van het blok. Meestal wordt het ritme bepaald door weefsel in de kamers (ventriculair escaperitme 25-40/min.), soms ook door weefsel vanuit de AV-knoop (AV-nodaal escaperitme 40-50/min.). Bundeltakblok

De bundel van His geleidt de prikkel vanaf de AV-knoop naar de kamers. Hij splitst zich in een rechter en linker bundeltak. Deze geleiden de prikkel naar de rechter en linker kamer. De linker bundeltak verdeelt zich verder in een linker voorste fascikel en een linker achterste fascikel. Een bundeltakblok wordt veroorzaakt door een geleidingsstoornis in de rechter of linker bundeltak. Hierbij geleidt de niet-geblokkeerde bundeltak de prikkel nog steeds gewoon door naar de desbetreffende kamer. Daarom leidt een bundeltakblok niet tot kamerstilstanden. De andere, niet-geactiveerde kamer wordt later en trager geactiveerd via voortgeleiding vanuit de al gedepolariseerde kant. Bij een bundeltakblok wordt de ene kamer dus later geactiveerd dan de andere. Dit is op het ecg te

280

18

Hoofdstuk 18 • Een ECG lezen

zien. Het QRS-complex is verbreed (> 0,12 seconde) en vaak zijn er twee R-toppen aanwezig, waarbij elke R-top de depolarisatie van een kamer weergeeft. Rechter bundeltakblok (RBTB): bij een rechter bundeltakblok (RBTB) wordt de rechter kamer later geactiveerd dan de linker. Dit is het beste te zien op de afleidingen V1 en V2, die immers aan de rechterkant van het hart zijn geplaatst. De activatie begint in de linker kamer, de rechter kamer is pas aan de beurt als de linker al vrijwel volledig gedepolariseerd is. Dit veroorzaakt een extra R’-top in het QRS-complex. Doordat de activatie op deze manier langer duurt dan normaal, is het totale RSR’-complex verbreed tot ≥ 0,12 seconde. Linker bundeltakblok (LBTB): bij een linker bundeltakblok (LBTB) wordt de linker kamer later geactiveerd dan de rechter. Er ontstaat een RR’-patroon op het ecg, waarbij dit verbreed is ten opzichte van het normale QRS-complex (≥ 0,12 seconde). De afwijking wordt het beste gezien in de afleiding V5 en V6. Let op. Omdat de linker kamer laat wordt gedepolariseerd, kunnen ‘infarct-Q’s’ worden gemaskeerd of juist ten onrechte optreden (het eerste deel van het QRS-complex is nu rechterkameractiviteit). Bij aanwezigheid van een LBTB mag de diagnose ‘hartinfarct’ daarom nooit gesteld worden aan de hand van het ecg alleen. WPW-syndroom

Het wolff-parkinson-whitesyndroom (WPW-syndroom) kenmerkt zich door een zeer kort PQ-interval (≤ 0,12 seconde), gevolgd door een zeer trage start van het QRS-complex (deltagolf). Hierbij is sprake van een buiten de AV-knoop gelegen accessoire geleidingsbundel tussen de boezems en de kamers. Deze accessoire bundel kan aanleiding zijn tot snelle supraventriculaire ritmestoornissen (cirkel-/re-entrytachycardieën).

281

19

Longfunctieonderzoek 19.1 Inleiding

Het longfunctieonderzoek is een patiëntvriendelijk, maar inspannend onderzoek. Het geeft indirect informatie over de mechanische eigenschappen van de longen, in de vorm van longvolumes (tijd-volumediagram) en stroomsterkte (volumeflowcurve). Deze informatie maakt het mogelijk een differentiële diagnose op te stellen. 19.2 Indicaties

Indicaties om de longfunctie te testen zijn: zz diagnostiek (aanwezigheid van een differentiatie tussen obstructie en restrictie); zz objectiveren en kwantificeren van symptomen (bijv. dyspneu); zz evalueren van een behandeling, c.q. uitspraken doen over de prognose; zz preoperatief bepalen van de longfunctie; zz wetenschappelijk onderzoek. Spirometrie is een onderdeel van het longfunctieonderzoek. Het geeft alleen bruikbare informatie als het onderzoek goed is uitgevoerd, maar dat is niet eenvoudig. Het meten van de longfunctie moet daarom overgelaten worden aan een ervaren long-

W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_19, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

282

19

Hoofdstuk 19 • Longfunctieonderzoek

functielaborant. Deze bepaalt tevens of een curve kwalitatief goed geblazen is. Daarbij kijkt de laborant onder andere naar: zz de reproduceerbaarheid van de geblazen curve (de patiënt blaast drie keer); zz een mooie piek, die zo snel mogelijk en zonder horten of stoten bereikt wordt; zz de FVC: deze moet ongeveer gelijk zijn aan de (rustig gemeten) IVC. Deze punten staan beschreven in de criteria van de European Respiratory Society (ERS) en de American Thoracic Society (ATS). In Nederland worden de criteria en de normale waarden van de ERS gebruikt. Belangrijke begrippen volume

onderdeel van de totale longcapaciteit; alle volumes bij elkaar zijn gelijk aan de totale longcapaciteit

capaciteit

samenstelling van twee of meer longvolumes

restrictie

te kleine longcapaciteit

obstructie

te hoge luchtwegweerstand

reversibiliteit

mate waarin de luchtwegobstructie reversibel is

19.3 Longvolumes

Er bestaat een grote inter- en intrapersoonlijke variabiliteit van de volumes en capaciteiten (. Figuur 19.1). Er zijn vier (statische) longvolumes:

19.3 • Longvolumes

19

283

IRV IC

AV

VC

TLC

ERV FRC RV

. Figuur 19.1 

Onderverdeling van de longvolumes

teugvolume

VT

volume lucht dat bij normale ademhaling inen uitgeademd wordt

inspiratoir reservevolume

IRV

hoeveelheid lucht die na een normale inademing nog (extra) ingeademd kan worden

expiratoir reservevolume

ERV

hoeveelheid lucht die na een normale uit­ ademing nog (extra) uitgeademd kan worden

residuaal volume

RV*

restvolume lucht dat in de longen achterblijft na maximale expiratie

Er zijn vier (dynamische) longcapaciteiten: inspiratoire capaciteit

IC

functionele resi- FRC* duale capaciteit

hoeveelheid lucht die na een normale uitademing maximaal ingeademd kan worden (= VT + IRV) hoeveelheid lucht die na een normale uit­ ademing in de longen achterblijft (= ERV + RV)

284

19

Hoofdstuk 19 • Longfunctieonderzoek

inspiratoire vitale capaciteit

IVC

maximale hoeveelheid lucht die na maximale expiratie langzaam ingeademd kan worden

geforceerde vitale capaciteit

FVC

maximale hoeveelheid lucht die na maximale inspiratie geforceerd uitgeademd kan worden; de FVC is meestal kleiner dan de IVC

totale longcapaciteit

TLC*

hoeveelheid lucht die zich in de longen bevindt na maximale inspiratie (= VC + RV)

* De RV, FRC en TLC zijn niet met spirometrie te bepalen en vallen buiten het bestek van dit hoofdstuk.

. Tabel 19.1 

Uitslagen van het spirogram

restrictie

obstructie

TLC

↓

↑/=

VC

↓ (als TLC ook ↓)

↓/= (als ook FEV1/VC ↓ en TLC ↑/=)

FEV1/VC

=/↑

↓

­↑ waarde verhoogd; ↓ waarde verlaagd; = waarde normaal

De combinatie van afwijkende waarden die met spirometrie worden gevonden, heeft betekenis voor de differentiële diagnos­ tiek (. Tabel 19.1). 19.4 Volume-flowcurve

Belangrijke punten in een normale curve (. Figuur 19.2) zijn: 1

piekstroom

(PEF)

2

1 seconde-blokje

(FEV1)

3

maximale inademing

(VC)

19.5 • Restrictie

285

19

Belangrijke punten in een normale curve (. Figuur 19.2) zijn: 4

maximale uitademing

(RV) (let op: spirometrie geeft deze waarde niet)

5

maximale inademingssnelheid

(PIF)

3-4

geforceerde vitale capaciteit

(FVC)

1/3-4 tiffeneauwaarde a

(FEV1/FVC)

luchtwegen maximaal open

b

bereiken maximale flow

(inspanningsafhankelijk)

c

mechanische eigenschappen van de long

(weerstand van de gecomprimeerde luchtwegen)

d

kleiner maken van de thorax

(jongere patiënt: elasticiteit van de thorax/inspanningsafhankelijk) (oudere patiënt: elasticiteit van de long/inspanningsonafhankelijk)

e

maximale inspiratie

(PIF op 50% van VC)

Het is moeilijk om vanuit een gevonden waarde te bepalen wat voor aandoening de patiënt nu daadwerkelijk heeft. In . Tabel 19.2 kan voor elke gevonden meetwaarde afgelezen worden welke aandoening daarbij zou kunnen passen. Vaak worden op een uitdraai normale waarden afgedrukt; deze zijn berekend op basis van de leeftijd, de lengte, het geslacht en de etnische afkomst van de patiënt. 19.5 Restrictie

Onder restrictie verstaan we het verschijnsel dat de longcapaciteit kleiner is dan normaal (< 80% van de voorspelde TLC) (. Figuur 19.3).

286

Hoofdstuk 19 • Longfunctieonderzoek

Flow (I/s) 10

F/V ex

1

8 c

19

6 b

4 2

d 2

a 3

0

1

2

3

4

4

5

Vol (I) 6

2 4 6 8 10 . Figuur 19.2 

5

e

F/V in

De normale volume-flowcurve

Het spirogram is smal, hetgeen duidt op een te kleine VC. De FEV1 is ook verlaagd, zodat de tiffeneauwaarde (FEV1/VC) normaal is. De geblazen curve kan even hoog zijn als de voorspelde curve; dat duidt erop dat de PEF normaal is. Een dergelijk spirogram doet denken aan een kleine long, zoals past bij fibrose. Ook niet-parenchymateuze oorzaken, zoals pleuravocht, pneumectomie en een afgesloten (hoofd)bronchus, kunnen een dergelijke curve opleveren. Differentiatie vindt plaats op basis van de klinische bevindingen.

19.6 • Obstructie

. Tabel 19.2 

19

287

Diagnostiek van de volume-flowcurve

fibrose

pneumectomie

emfyseem

astma

chronische bronchitis

PEF

=/↓

↓

↓

↓/=

↓/=

FEV1

↓

↓

↓↓

↓/=

↓/=

TLC

↓

↓

↑/=

=

=

RV

(↓)

=

↑

=

↑

PIF

=

↓

=

=

=

FVC

↓

↓

↓

↓/=

↓

FEV1/ FVC

=/↑

↑/=/↓

↓

↓/=

↓

­↑ waarde verhoogd; ↓ waarde verlaagd; = waarde normaal 19.6 Obstructie

Obstructie betekent dat de lucht moeilijk de luchtwegen passeert ten gevolge van toegenomen weerstand. De obstructie kan hoog- en laaggelegen zijn. Hogeluchtwegobstructie wordt gekenmerkt door een horizontaal deel in de volume-flowcurve bij in- en/of expiratie. Een valkuil is een slecht geblazen curve: ook dan ontstaat er geen piek, terwijl de patiënt daar wel toe in staat is. Lage luchtwegobstructie gaat soms gepaard met expiratoir piepen. Het wordt ingedeeld naar ernst op basis van de FEV1: FEV1 > 80%

normaal

FEV1 70-80%

licht obstructief

FEV1 50-70%

matig obstructief

FEV1 < 50 %

ernstig obstructief

288

Hoofdstuk 19 • Longfunctieonderzoek

Flow (I/s) 10

F/V ex

8

19

6 4 2 0

Vol (I) 1

2

3

4

2

5

6

7

8 1

4 6 8 F/V in

10 . Figuur 19.3 

Restrictie

De obstructie is in sommige gevallen (gedeeltelijk) op te heffen: reversibiliteit. Bij reversibiliteit daalt de luchtwegweerstand, bijvoorbeeld na inhalatie van bronchusverwijders, zo ver dat de FEV1 verbetert. Reversibiliteit van de luchtwegobstructie door luchtwegverwijders is een maat voor de bijdrage van het gladde spierweefsel aan de luchtwegobstructie. Reversibiliteit is vrij karakteristiek voor astma, maar ook bij COPD kan reversibiliteit voorkomen (ongeveer in 30% van de gevallen). Om van reversibiliteit te kunnen spreken, moet voldaan worden aan de volgende voorwaarde:

19.7 • Globale indeling

289

19

de FEV1 is na inhalatie van luchtwegverwijders 15% groter dan de eerste keer (ATS), óf de FEV1 is na inhalatie van luchtwegverwijders 9% groter dan de voorspelde waarde of 12% groter dan de initiële waarde, beide met een minimale toename van 200 ml (ERS). Geobstrueerde luchtwegen zullen bij krachtig uitademen collaberen omdat de intrathoracale druk hoger wordt dan de druk in de luchtwegen. Het gevolg is dat lucht de longen niet meer kan verlaten en de flow daalt. In het geval van emfyseem gebeurt dit in extreme mate ten gevolge van het elasticiteitsverlies van het longweefsel. De emfyseempatiënt verhelpt dit in het dagelijks leven door zijn lippen op elkaar te persen, zodat hij tegen een weerstand uitademt. Het collaberen van de luchtwegen waarbij de flow daalt, staat bekend als het smoorklepfenomeen (check-valve phenomenon). In de curve is dat zichtbaar aan een ‘knik’ (de vorm van een kerktoren) in de curve. De curve kan een aantal karakteristieken tonen: zz de curve ziet er ‘doorgezakt’ uit: er is vertraagde uitademing ten gevolge van obstructie; zz na inhalatie van een bronchusverwijder neemt de PEF toe: er is reversibiliteit; zz de curve kan eruitzien als een kerktorentje: smoorklepfenomeen. Enkele mogelijke diagnoses zijn astma, chronische bronchitis, emfyseem (. Figuur 19.4, . Figuur 19.5 en . Figuur 19.6). 19.7 Globale indeling

Het blijkt vaak een probleem te zijn om de gevonden waarden te interpreteren en een duidelijk onderscheid te maken tussen

290

Hoofdstuk 19 • Longfunctieonderzoek

Flow (I/s) 8

F/V ex

6

19

4 2 Vol (I)

0

8

2

1 2

4 6 F/V in

8 . Figuur 19.4 

Astma met reversibiliteit Flow (I/s) 10

F/V ex

8 6 4 2 0

Vol (I) 1

2

3

4

2

6 8

. Figuur 19.5 

Chronische bronchitis

6

7

8 1 2

4

10

5

F/V in

19.7 • Globale indeling

19

291

Flow (I/s) F/V ex

8 6 4 2 0

Vol (I) 1

2

3

4

2

6

7

8 1 2

4 6 F/V in

8 . Figuur 19.6 

5

Emfyseem

292

Hoofdstuk 19 • Longfunctieonderzoek

Tiffeneauwaarde = 100%

19

FEV1 VC

restrictie

normaal

85%

waarschijnlijk obstructie

obstructie

80% . Figuur 19.7 

100%

Onderscheid tussen restrictie en obstrucie

restrictie en obstructie. .  Figuur 19.7 geeft een handvat om dat onderscheid te kunnen maken. Op de horizontale as staat de vitale capaciteit uitgezet als percentage van de voorspelde waarde. De verticale as laat de tiffeneauwaarde zien als percentage van de voorspelde waarde. Er is pas sprake van restrictie als niet alleen de VC maar ook de TLC verlaagd is.

293

Deel 5 Farmacotherapie Hoofdstuk 20 Een recept schrijven – 295 Hoofdstuk 21 Antihypertensiva – 305 Hoofdstuk 22 Hartmedicatie – 309 Hoofdstuk 23 Anemiemedicatie – 315 Hoofdstuk 24 Longmedicatie – 317 Hoofdstuk 25 Maag- en darmmedicatie – 321 Hoofdstuk 26 Slaapmedicatie – 327 Hoofdstuk 27 Antidepressiva en antipsychotica – 329 Hoofdstuk 28 Corticosteroïden – 333 Hoofdstuk 29 Pijnstillende medicatie – 337 Hoofdstuk 30 Diabetesmedicatie – 343 Hoofdstuk 31 Antibiotica – 351

V

295

20

Een recept schrijven1 20.1 Inleiding

Bij het voorschrijven van een geneesmiddel moet rekening worden gehouden met een groot aantal factoren. Om niet per ongeluk iets te vergeten, kun je het beste gebruik maken van een vast algoritme. Je kunt hier een vergelijking maken met het algemeen lichamelijk onderzoek: iedere co leert dat dit volgens een vast patroon wordt verricht, en op den duur ken je dat patroon en sla je niets meer over. Bij het voorschrijven van geneesmiddelen is dit algoritme het stappenplan. In .  Tabel 20.1 wordt dit schematisch weergegeven. In het begin is het zinvol heel schools alle stappen van boven naar onder af te werken. Naarmate je meer ervaring opdoet, kun je wel eens wat overslaan. 20.2 Hoe schrijf ik een recept?

Volgens de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening is een recept een ‘schriftelijke aanwijzing nopens de bereiding of de aflevering van een geneesmiddel, afgegeven door een geneeskundige, een tandarts of een verloskundige ten behoeve van een of meer met name genoemde dan wel met cijfers of letters aangeduide personen’. Hieronder volgen de eisen waaraan een recept volgens de Wet regelende de uitoefening der geneeskunst moet voldoen. 1

Deels overgenomen uit Farmacotherapie op recept van Ufkes e.a.

W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_20, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

296

Hoofdstuk 20 • Een recept schrijven

. Tabel 20.1 

Stappenplan bij het voorschrijven van geneesmid-

delen stappen

wat houdt de stap in?

voorbeeld

stap 1: ziekte

a. wat is het probleem van de patiënt? b. wat is het doel van de therapie? c. is de ziekte gevoelig voor medicatie?

a. pijn door botmetastasen b. pijnvermindering tot normale nachtrust mogelijk is c. ja

stap 2: geneesmiddelkeuze

vergelijk geneesmiddelen op de volgende criteria: a. effectiviteit b. bijwerkingen c. toepasbaarheid (contra-indicaties, interacties) d. kosten

morfine (alternatief: paracetamol en/of diclofenac)

stap 3: geneesmiddeltoediening

a. kies toedieningsvorm b. kies doseringsschema

a. oraal met vertraagde afgifte b. 2 dd 30 mg

stap 4: informatie aan de patiënt

omvat alles wat hier genoemd is

in het begin vaak misselijkheid en sufheid; gaat vanzelf over; niet verslavend; veroorzaakt obstipatie (wordt altijd profylactisch behandeld); dosis moet meestal worden verhoogd na enige weken

20

20.2 • Hoe schrijf ik een recept?

. Tabel 20.1 

297

20

Vervolg

stappen

wat houdt de stap in?

voorbeeld

stap 5: vervolgen

a. heeft de behandeling het gewenste effect? b. zijn er bijwerkingen? c. wanneer moet de behandeling gestopt worden?

a. de patiënt doet 2 keer per dag een pijnscore b. obstipatie; sufheid; braken c. niet, tenzij de metastasen verdwijnen (bijv. na hormoon­ therapie)

1 Naam, adres en telefoonnummer van de voorschrijver

In veel gevallen staan deze gegevens reeds voorgedrukt in de linker bovenhoek van het receptpapier. 2 Datum van voorschrift

Het gaat hierbij om een actuele datum, aangezien de apotheek in geval van een minder actuele datum niet hoeft af te leveren. 3 De naam en sterkte van het geneesmiddel alsmede de toedieningsvorm en de totale af te leveren hoeveelheid

Deze feitelijke medicatiegegevens worden voorafgegaan door de letter R/, de afkorting van het Latijnse ‘recipe’. Hierna volgt de (generieke) naam van het geneesmiddel. Het afkorten van de naam moet zoveel mogelijk worden vermeden, aangezien dat tot verwarring kan leiden. Achter de naam dient vervolgens de sterkte van het geneesmiddel te worden aangegeven. Hierbij moet rekening worden gehouden met een verdeelde en een onverdeelde toedieningsvorm. Bij verdeelde toedieningsvormen is het geneesmiddel reeds in kant-en-klare doseereenheden verdeeld, zoals bij tabletten. Bij onverdeelde vormen dient de patiënt zelf de verdeling te maken in doseereenheden, zoals het geval is bij een drank of druppels.

298

20

Hoofdstuk 20 • Een recept schrijven

De sterkte bij verdeelde toedieningsvormen wordt uitgedrukt in de hoeveelheid werkzame stof per doseereenheid en wel in grammen, milligrammen of microgrammen. Hierbij is het verstandig het gebruik van decimalen zoveel mogelijk te vermijden. Bij vloeibare, verdeelde toedieningsvormen (ampullen) wordt soms ook in plaats van de hoeveelheid per doseereenheid de concentratie aangegeven, meestal in mg/ml. De sterkte bij onverdeelde toedieningsvormen kan worden uitgedrukt in de totale hoeveelheid van de werkzame stof die wordt afgeleverd. Gebruikelijker is tegenwoordig om de concentratie in mg/ml of in procenten te vermelden. Op de tweede regel van het recept worden de gewenste toedieningsvorm en de totale af te leveren hoeveelheid aangegeven. Bij een verdeelde toedieningsvorm wordt het gewenste aantal doseereenheden doorgaans voorafgegaan door de afkorting dtd no. Bij onverdeelde toedieningsvormen wordt de totale hoeveelheid van het farmaceutische preparaat in de uiteindelijke vorm aangegeven. Vaak wordt de toevoeging ad gebruikt tussen de toedieningsvorm en de gewenste hoeveelheid. Als het gaat om een FNA-preparaat wordt doorgaans de toevoeging FNA (Formularium der Nederlandse Apothekers) aan het recept toegevoegd. Deze wordt achter de toedieningsvorm geschreven en gevolgd door het aantal of de totale hoeveelheid van het af te leveren geneesmiddel. Het FNA omvat een verzameling farmaceutische preparaten die in de apotheek worden bereid volgens een gestandaardiseerd voorschrift. Het gaat hier uitsluitend om generieke geneesmiddelen. 4 De wijze van gebruik

Op de derde regel van het recept dienen de aanwijzingen (de hoeveelheid per keer en de toedieningsfrequentie per etmaal) te worden vermeld voor de wijze van gebruik van het voorgeschreven geneesmiddel, voorafgegaan door de hoofdletter S (van ‘signa’). Alle aanwijzingen voor de wijze van gebruik van het geneesmiddel die op het recept staan, moeten door de apotheek op het

20.2 • Hoe schrijf ik een recept?

299

20

etiket van de verpakking worden overgenomen, maar in voor de patiënt begrijpelijk Nederlands. Aanduidingen als ‘gebruik bekend’ of ‘u.c.’ zijn wettelijk niet toegestaan. Doseringen van verdeelde toedieningsvormen dienen te worden aangegeven in het aantal doseereenheden (o.a. tabletten) dat per keer en per dag moet worden gebruikt. Doseringen van onverdeelde toedieningsvormen worden doorgaans aangegeven met het gewenste volume (in ml) van het preparaat. Met name bij orale toediening zijn het tijdstip van toediening en de invloed van voedsel van grote betekenis voor de absorptie en eventuele bijwerkingen op het maag-darmkanaal. Vaak worden dan ook stringente aanwijzingen vermeld die hierop betrekking hebben. 5 Paraaf (of handtekening) van de voorschrijver 6 Naam en adres van de patiënt

Het is verstandig om eveneens het geslacht en de geboortedatum te vermelden. Bij kinderen dient altijd de geboortedatum vermeld te worden, eventueel ook het lichaamsgewicht. De manier waarop patiënt verzekerd is wordt vaak, al of niet voorgedrukt als keuze-item, in de kantlijn aangeduid. Bijzondere aanwijzingen

zz De mogelijkheid om het recept te herhalen zonder tussenkomst van de arts wordt op het recept aangegeven met de vermelding ‘iter…×’. In verband met de huidige prescriptieregeling kan voor maximaal drie maanden worden voorgeschreven inclusief alle herhalingen, indien het gaat om geneesmiddelen ter behandeling van een chronische aandoening. Als uitzondering moet hier het gebruik van benzodiazepinen worden genoemd. De maximale gebruiks-

300

20

Hoofdstuk 20 • Een recept schrijven

duur voor kortwerkende slaapmiddelen bedraagt namelijk vier weken. Binnen deze vier weken dient ook het uitsluipen plaats te vinden. zz Bij chronisch gebruik van bijvoorbeeld paracetamol en protonpompremmers zoals omeprazol dient om verzekeringstechnische redenen de vermelding ‘voor chronisch gebruik’ op het recept te worden gezet. zz Sommige opiaten kunnen als geneesmiddel door middel van een Opiumwetrecept worden voorgeschreven met inachtneming van enige extra voorschriften. Ter voorkoming van fraude moeten de sterkte en de totale af te leveren hoeveelheid voluit in letters worden aangegeven; dat geldt ook voor het totale aantal herhalingen. Bovendien moet er een per etmaal te gebruiken maximale hoeveelheid worden vermeld. Tot slot moet het voorschrift met een volledige handtekening worden ondertekend en mag er slechts één preparaat worden voorgeschreven per receptpapier. zz Bij de behandeling van infectieziekten met antibiotica is het gebruikelijk expliciet op het recept te vermelden: ‘Kuur afmaken!’ Voorbeeld (asthma bronchiale) R/

salbutamol dosisaerosol 200 microg/dosis 2 containers à 100 doses

S.

bij kortademigheid zo nodig 2 pufjes

Voorbeeld (kind van 8 jaar) R/

cotrimoxazolsuspensie 48 mg/ml 1 container à 100 ml

S.

2 keer per dag 7 ml gedurende 7 dagen

20.3 • Latijnse termen en afkortingen

20

301

Voorbeeld van een recept Naam arts Straatnaam Postcode, Woonplaats Telefoonnummer Datum Part.

R/ amoxicilline 500 mg Caps. dtd no 9 S. 3 dd 1 caps Kuur afmaken! Veel drinken! Paraaf

Hr/Mw/ Kind

Naam patiënt Geb.datum/lichaamsgewicht (kinderen!) Adres

20.3 Latijnse termen en afkortingen

Vroeger werd elk recept in het Latijn uitgeschreven. Tegenwoordig heeft het Latijn nog maar weinig voordelen boven het Nederlands. Geen enkele wettelijke eis dwingt tot het gebruik van het Latijn in de receptuur. Beter goed Nederlands dan slecht Latijn! Enige afkortingen van Latijnse woorden zijn echter zo ingeburgerd dat ze (nog) niet gemist kunnen worden. Overigens wordt de Latijnse terminologie doorgaans ook in buitenlandse apotheken begrepen. Hieronder volgt een lijst met enkele Latijnse termen en afkortingen.

302

20

Hoofdstuk 20 • Een recept schrijven

a.c.

ante coenam

vóór de maaltijd

ad

ad

tot aan

ad lib.

ad libitum

naar behoefte

alt.hor.

alteris horis

om het andere uur

amp.

ampullae

ampullen

a.n.

ante noctem

vóór de nacht

a.u.

auris utro

elk oor

a.u.e.

ad usum externum

voor uitwendig gebruik

a.u.i.

ad usum internum

voor inwendig gebruik

b.d.d.

bis de die

tweemaal daags

caps.

capsulae

capsules

cit.

cito

met spoed

collut.

(or.)collutio (oris)

mondspoeling

d.c.f.

da cum formula

geef met voorschrift (bijsluiter)

d.c.p.

da cum prohibitione

geef met verbod (autorijden)

d.d.

de die

per dag

d.t.d.

da tales doses

geef zodanige hoeveelheden

empl.

emplastrum

pleister

garg.

gargarisma

gorgeldrank

gtt.

guttae

druppels

1/2 h.a.c.

dimidia hora ante coenam

een half uur vóór de maaltijd

h.s.

hora somni

bij het naar bed gaan

(ini.)i.

m.iniectio intra-muscularia

intramusculaire inspuiting

(ini.)i.v.

iniectio intravenosa

intraveneuze inspuiting

(ini.)s.c.

iniectio subcutanea

subcutane inspuiting

20.3 • Latijnse termen en afkortingen

303

20

i.o.d.

in oculo dextro

in het rechter oog

i.o.s.

in oculo sinistro

in het linker oog

iter.

itera/iteretur

herhaal/het worde herhaald

lin.

linimentum

smeersel

m. et v.

mane et vespere

’s morgens en ’s avonds

mixt.

mixtura

drank

n.i.

ne iteretur

mag niet herhaald worden

o.b.h.

omni bihorio

iedere twee uur

oculogtt.

oculoguttae

oogdruppels

o.d.s.

oculus dexter et sinister

beide ogen

o.h.

omni hora

ieder uur

onder meer

omni mane

iedere morgen

o.n.

omni nocte

iedere nacht

o.t.h

omni trihorio

iedere drie uur

otogtt.

otoguttae

oordruppels

p.c.

post coenam

na de maaltijd

pot.

potio

drank

pulv.

pulveres

poeders

q.a.d.

quaque alium die

om de dag

q.d.

quaque die

elke dag

q.h.

quaque hora

elk uur

q.s.

quantum sufficit

zoveel als nodig is

q.d.d.

quater de die

viermaal daags

p.r.n.

pro re nata

zo nodig

304

20

Hoofdstuk 20 • Een recept schrijven

R/

recipe

neem

rhinogtt.

rhinoguttae

neusdruppels

S.

signa

schrijf (op het etiket)

s.d.d.

semel de die

eenmaal daags

si nec.

sitsi necesse sit

indien nodig

sir.

sirupus

stroop

subling.

sublingualis

onder de tong

supp.

supppositoria

zetpillen

susp.

suspensio

suspensie

tab.

tabulae

tabletten

tab.

vag.tabulae vaginalis

vaginale tabletten

t.d.d.

ter de die

driemaal daags

u.c.

usus cognitus

gebruik bekend

ung.

unguentum

zalf

vesp.

vespere

’s avonds

305

21

Antihypertensiva Antihypertensiva zijn voornamelijk effectief om een beroerte te voorkomen, en dit geldt dus vooral voor bejaarden. Op het optreden van een hartinfarct hebben ze veel minder effect. Overigens wordt niet de hypertensie op zich behandeld, maar het risicoprofiel voor het krijgen van een hartinfarct of beroerte. Kijk dus ook naar roken, suikerziekte, cholesterol en familieanamnese. Bij een absoluut risico in tien jaar van meer dan 10% op een fatale ‘gebeurtenis’ (beroerte of myocardinfarct) is therapie bespreekbaar; bij meer dan 20% is het een must. Bij minder dan 10% tienjaarsrisico wordt niet behandeld. Zie voor het schatten van dit risico bijvoorbeeld de tabellen van de CBO-consensus (7 http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/). Hoge bloeddruk is gedefinieerd als een waarde > 140/90. Een groot probleem bij hypertensiebehandeling is de therapietrouw. Je moet de patiënt dus goed motiveren en proberen te overtuigen. Er zijn zeven klassen antihypertensiva. Binnen een bepaalde klasse zijn soms wel vijf of meer preparaten beschikbaar; men gaat ervan uit dat ze alle even effectief zijn (‘klasse-effect’). Van de zeven klassen zijn er vijf waarvan de effectiviteit op harde eindpunten is aangetoond: diuretica, bètablokkers, calciumantagonisten, ACE-remmers en angiotensine-II-type-1-receptor­ antagonisten (AT1-R-antagonisten). Traditioneel hebben de diuretica en bètablokkers een streepje voor binnen de vijf voorkeursklassen: ze zijn het oudst en er is dus het meeste onderzoek mee gedaan.

W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_21, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

306

21

Hoofdstuk 21 • Antihypertensiva

Na het starten met een antihypertensivum duurt het wel 3 tot 6 weken voor de bloeddruk op een nieuwe waarde is ingesteld. Je moet de dosis dus niet te snel verhogen en niet te snel gaan combineren: ‘start low, go slow’. De te verwachten daling bij monotherapie is gemiddeld 10-20 mmHg systolisch en 5-10 mmHg diastolisch. Dit is merkwaardigerwijs voor alle klassen en alle middelen hetzelfde. Bij combineren kun je de effecten van de individuele middelen optellen. Voor voorkeurscombinaties zie hierna. Twee vormen van hypertensie worden apart behandeld. Bij maligne hypertensie (heel hoge bloeddruk met in de loop van weken ontstane nierschade) wordt intraveneus behandeld, bijvoorbeeld met labetalol. Dit middel kan ook in de zwangerschap gebruikt worden. Hoe nu te kiezen uit de zeven klassen? zz Criterium 1: kies een middel uit een klasse waarvan effect op harde eindpunten bewezen is. zz Criterium 2: kies een middel dat ook om andere redenen dan de bloeddruk goed voor deze patiënt is (. Tabel 21.1). zz Criterium 3: combineer effectief (alleen combinaties van middelen uit verschillende klassen); bijzonder effectieve combinaties zijn ACE-remmers en diuretica, en calciumantagonisten en diuretica.

Antihypertensiva

. Tabel 21.1 

21

307

Medicatie bij hypertensie

middel (klasse)

werking

bijwerkingen

dosering (start/gebruikelijk/ max.)

opmerkingen

metoprolol (bètablokker)

blokkeren van β1receptoren waardoor bradycardie

koude handen en voeten, impotentie, nachtmerries

1 dd 50 mg 1 dd 100 mg 1 dd 200 mg

ook effect op angina pectoris, hartfalen, migraine

hydrochloorthiazide (thiazidediureticum)

vaatverwijding

hypokaliëmie

1 dd ’s ochtends 12,5 mg 1 dd ’s ochtends 25 mg 1 dd ’s ochtends 50 mg

amlodipine (dihydropyridinecalciumantagonis)

vaatverwijding

oedeem van de benen, hoofdpijn

1 dd 5 mg 1 dd 5 mg 1 dd 10 mg

ook effectief bij angina pectoris

lisinopril (ACEremmer)

vaatverwijding

prikkelhoest

1 dd 10 mg 1 dd 20 mg 1 dd 80 mg

ook actief bij proteïnurie en hartfalen; een zeldza­me maar ernstige bijwerking is angiooedeem

308

Hoofdstuk 21 • Antihypertensiva

. Tabel 21.1 

Vervolg

middel (klasse)

werking

bijwerkingen

dosering (start/gebruikelijk/ max.)

opmerkingen

losartan

AT-1-receptorblokker

geen

1 dd 50 mg 1 dd 50 mg 1 dd 100 mg

ook actief bij hartfalen en proteïnurie; geeft ook angiooedeem

labetalol

bètablokker met ook enige alfablok­ kade

als bètablokker, maar ook orthostatische hypotensie

2 dd 100 mg 2 dd 400 mg 3 dd 800 mg

kan ook in de zwangerschap

21

309

22

Hartmedicatie 22.1 Medicatie bij decompensatio cordis

Decompensatio cordis is een syndroom, dus: er zijn meerdere oorzaken mogelijk. Soms kan oorzakelijk worden behandeld, bijvoorbeeld bij anemie door deficiënties (zie  7 H. 23). Een veelvoorkomende oorzaak is boezemfibrilleren (cave: hyperthyreoïdie, dat uiteraard op zich behandeld moet worden). Boezemfibrilleren kan ook worden behandeld met cardioversie (‘rhythm control’, met name als het recent is ontstaan, of als er veel klachten blijven bestaan bij een normale ventrikelfrequentie). Als cardioversie niet geïndiceerd is, wordt een ventrikelfrequentie onder de 100 slagen per minuut nagestreefd (‘rate control’). Bij een op zich goede hartfunctie kan dit met verapamil (een calciumantagonist) of metoprolol (een bètablokker). Als de hartfunctie tevoren niet goed was, wordt digoxine gebruikt. Digoxine is een zeer toxisch medicament (bij overdosering eerst braken, daarna dodelijke hartritmestoornissen). Het heeft een erg lange halfwaardetijd (normaal 30 uur) en wordt uitgescheiden door de nier. Bij bejaarden, die vrijwel altijd een gestoorde nierfunctie hebben, is de halfwaardetijd dus vaak 48 uur of langer. Deze lange t1/2 heeft twee gevolgen. Omdat het optreden van stabiele spiegels in bloed en hart (de steady state) pas optreedt na 3-5 halfwaardetijden, blijkt overdosering vaak pas een week na de start of later. Het tweede gevolg is dat als snel effect gewenst is (bijv. bij acute decompensatie), een oplaaddosering moet worden gegeven van 0,5  mg (bejaarden en

W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_22, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

310

22

Hoofdstuk 22 • Hartmedicatie

mensen met gestoorde nierfunctie) tot 1,0 mg (niet-bejaarden en normale nierfunctie). Bij decompensatio cordis zonder behandelbare oorzaak worden vier soorten medicamenten gebruikt. Bij oedeemvorming worden lisdiuretica ingezet. Let op: de dosis hiervan moet worden verhoogd bij een nierfunctiestoornis! Op geleide van oedeem, gewicht, bloeddruk en nierfunctie (met als maat creatinine in bloed en de daaruit geschatte MDRD-klaring) wordt gestreefd naar zo weinig mogelijk klachten. Zeer effectief zijn remmers van het angiotensin-converting enzyme (ACE-remmers). Zij verbeteren ook de levensduur. Omdat ze de bloeddruk verlagen worden ze alleen gegeven als de systolische druk hoger is dan 100 mmHg. De individuele gevoeligheid voor deze middelen wisselt sterk. Gebruikelijk is met een lage dosis voor het slapen gaan te starten. Patiënten die diuretica krijgen, kunnen een zeer sterke bloeddrukdaling doormaken na de eerste dosis; zij krijgen dus aanvankelijk heel lage doses. Bètablokkers waren vroeger gecontra-indiceerd bij hartfalen vanwege hun negatief inotrope effect. Uit talloze studies is echter gebleken dat ze juist de levensduur verlengen van patiënten met hartfalen. Dit berust onder andere op hun antiaritmische werking (de doodsoorzaak bij chronisch hartfalen is vaak een ritmestoornis). Digoxine blijkt bij chronisch hartfalen en sinusritme geen invloed op de levensduur te hebben; wel blijkt uit een grote prospectieve studie dat patiënten minder vaak in het ziekenhuis worden opgenomen als ze digoxine gebruikten. Het mag dus wel in deze situatie, maar het moet niet. Zie ook . Tabel 22.1. 22.2 Angina pectoris

Instabiele angina pectoris (recent ontstane, in frequentie toenemende aanvallen die vaak ook in rust komen) wordt behandeld

22.2 • Angina pectoris

311

22

met heparine (drie dagen), en aspirine en een bètablokker (beide levenslang). Deze aandoening is reden om met spoed naar de cardioloog te verwijzen: enerzijds met het oog op een onmiddellijke medicamenteuze behandeling, anderzijds om mogelijk via een dotterbehandeling met (eventueel) een stent een hartinfarct te voorkomen. Stabiele angina pectoris wordt bij voorkeur behandeld met een bètablokker. Als tweede keuze komt een calciumantagonist uit de dihydropyridineklasse of een nitraat in aanmerking. Vaak worden deze medicamenten uiteindelijk alledrie gecombineerd tot een zogenaamde ‘tripeltherapie’. De nitraten kunnen worden gegeven als spray bij een aanval (het ‘tabletje onder de tong’ bestaat nog wel, maar alleen in de vorm van isosorbidedinitraat; nitroglycerine is alleen als spray verkrijgbaar). Klassiek zijn de klachten dan na 2-3 minuten verdwenen. Nitrospray werkt 30-45 minuten en heeft als voornaamste bijwerking hoofdpijn. Het wordt ook gebruikt om de diagnose angina pectoris te stellen (test met lage specificiteit). Bij aangetoonde angina pectoris kunnen ook nitraten per os worden gegeven (tablet, geen spray). Een probleem hierbij is nitraattolerantie: na een week is deze therapie vrijwel onwerkzaam als ‘de klok rond’ gedoseerd wordt. Je omzeilt dit probleem aldus: dosis ’s ochtends, dosis ’s middags, maar geen dosis ’s avonds (de patiënt moet dan zo nodig de spray gebruiken). Zie ook . Tabel 22.2.

312

Hoofdstuk 22 • Hartmedicatie

. Tabel 22.1 

Medicatie bij decompensatio cordis

middel (klasse)

werking

bijwerkingen

dosering (start/gebruikelijk/ max.)

opmerkingen

furosemide (lisdiureticum)

verhoogde uitscheiding van zout en water

hypokaliëmie

1 dd 40 mg 1 dd 40 mg 1 dd 120 mg (dosering bij normale nierfunctie)

dosis is afhankelijk van nierfunctie; bij eindstadium nierlijden minstens 500 mg/dd

digoxine (digitalispreparaat)

verminderen van AV-geleiding; positief inotroop

braken, ventriculaire tachycardie (bij overdosering)

opladen 0,5 tot 1,0 mg op de 1e dag; daarna 1/16 tot 1/4 mg/ dd afhankelijk van nierfunctie

T½ 30-72 uur; wordt door nieren uitgescheiden; dosis aanpassen aan nierfunctie

verapamil (fenylalkylamine calciumantagonist)

verminderen van AV-geleiding

totaal AVblok (bij overdosering)

3 dd 80 mg 3 dd 120 mg 3 dd 240 mg

enalapril (ACEremmer)

zie hypertensie

zie hypertensie

zie hypertensie

22

cave: zeer groot effect 1e dosis: daarom beginnen met 2,5 mg 1 dd of lager, vooral als de patiënt ook diuretica gebruikt

22.2 • Angina pectoris

. Tabel 22.2 

22

313

Medicatie bij angina pectoris

middel (klasse)

werking

bijwerkingen

dosering (start/gebruikelijk/ max.)

opmerkingen

metoprolol (bètablokker)

zie hypertensie

zie hypertensie

zie hypertensie

zie hypertensie

nifedipine (dihydropyridine calciumantagonist)

vaatverwijding

oedeem van de benen

1 dd 30 mg 1 dd 60 mg 1 dd 120 mg

alleen geven in retardvorm (bijv. ‘OROS’)

isosorbidedinitraat (nitraat)

veneuze vaatverwijding

hoofdpijn

2 dd 20 mg 2 dd 40 mg 2 dd 40 mg

om nitraattolerantie te voorkomen is een nitraatvrij interval nodig

nitrospray (nitraat)

veneuze vaatverwijding

hoofdpijn

zo nodig 0,4 mg (1 dosis)

315

23

Anemiemedicatie

Anemie als gevolg van deficiënties is gemakkelijk en zeer effectief te behandelen. Vergeet de mogelijke oorzaak niet (ijzergebrek bij een 70-jarige man kan wijzen op coloncarcinoom). In het lichaam bevindt zich 2-3 gram ijzer: 75% zit in de rode ­bloedcellen; de rest is opgeslagen in ijzerdepots in het beenmerg. Bij ijzertekort geef je 3 keer 200  mg ferrofumaraat per dag gedurende zes weken. Waarom deze hoeveelheid? 600 mg ferrofumaraat is 200 mg ijzer (de rest is fumaraat). Hiervan wordt 5-10% geresorbeerd, dus effectief is de dagdosis 10-20  mg Fe. Dus wordt in zes weken 400 tot 800 mg aangevuld. Om ijzer te resorberen moet het atoom gereduceerd zijn tot de vorm Fe2+. Dit gebeurt alleen in zuur milieu. Bij patiënten met maagzuurremmers wordt dus (veel) minder opgenomen. Bij pernicieuze anemie wordt maandelijks intramusculair vitamine B12 toegediend. Zie . Tabel 23.1.

W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_23, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

316

Hoofdstuk 23 • Anemiemedicatie

. Tabel 23.1 

23

Medicatie bij anemie

middel (klasse)

werking

bijwerkingen

dosering (gebruikelijk)

ferrofumaraat (ijzer)

bouwsteen haem

verstopping, maagklachten, zwarte ontlasting

6 weken 3 dd 200 mg

hydroxycobalamine (vitamine B1)

nucleïne­ zuursynthese beenmerg

geen

1 keer per maand 1 mg i.m. (bij deficiëntie toedieningen frequenter)

foliumzuur (vitamine)

nucleïnezuursynthese beenmerg

geen

5 mg/dd

317

24

Longmedicatie

Asthma bronchiale en COPD zijn twee verschillende aandoeningen. Dit is van belang voor de therapie. 24.1 Astma

Asthma bronchiale is een aandoening die berust op hyperreactiviteit van de bronchiën als gevolg van chronische ontsteking door allergie (zoals voor huisstof, kattenharen e.d.). De behandeling rust op twee pijlers: remming van de onderliggende allergische ontsteking en tegengaan van de bronchusvernauwing die ontstaat door aspecifieke prikkels als rook, koude en ontsteking. Vrijwel alle patiënten horen dus een inhalatiesteroïde te krijgen; dit remt de ontsteking en geeft daardoor na dagen tot weken een verminderde prikkelbaarheid van de bronchiën (en dus minder klachten van benauwdheid en piepen). Een uitzondering op deze regel zijn mensen die minder dan eens per twee weken klachten hebben. Deze klachten worden als zo gering beschouwd dat ze niet opwegen tegen de (overigens milde) bijwerkingen van de therapie en het dagelijks moeten inhaleren. Inhalatiesteroïden werken niet onmiddellijk. Het is van groot belang dit aan de patiënt uit te leggen. Veel patiënten staken dit medicament omdat ze er – anders dan bij de wel onmiddellijk werkende inhalatiesympathicomimetica – geen baat bij denken te hebben.

W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_24, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

bronchusverwijding door remming van de n.vagus

remt ontsteking van de luchtwegen

ipratropium (parasympathi­ colyticum)

beclomethason ­(corticosteroïd)1

goed mondspoelen na inhalatie voorkomt bijwerkingen

tremor

stimuleert de β2-receptor, geeft bronchusverwijding; ook enige ontstekingsremming; met name bij moeilijk behandelbare nachtelijke dyspneu

salmeterol (β2sympathicomi­ meticum) langwerkend

1

tremor

stimuleert de β2-receptor, geeft bronchusverwijding

salbutamol (β2sympathicomi­ meticum) kortwerkend

Candida-infectie mond; heesheid

droge mond, ob­ stipatie, accommodatiestoornis

bijwerkingen

werking

Medicatie bij astma en COPD

24

middel (klasse)

. Tabel 24.1 

2 dd 100 microgram inhalatie 2 dd 200 microgram inhalatie 2 dd 400 microgram inhalatie (nooit ‘on demand’ geven, werkt pas na dagen)

3 dd 40 microgram inhalatie

afhankelijk van de klachten, maximaal 2 dd 50-100 microgram dosisaerosol

afhankelijk van de klachten, maximaal 4 dd 200 microgram dosisaerosol; alleen nemen bij klachten

dosering (start/gebruikelijk/max.)

318 Hoofdstuk 24 • Longmedicatie

24.2 • COPD

319

24

De kortwerkende inhalatiesympathicomimetica werken direct symptoomverlichtend, en horen ‘on demand’ te worden genomen. Een uitzondering kan worden gemaakt voor mensen met ernstige astma die toch al meerdere keren per dag deze medicatie nemen. Zij kunnen het net zo goed op vaste tijden doen. Patiënten met een zo ernstige astma, hebben vaak baat bij langwerkende inhalatiesympathicomimetica. 24.2 COPD

COPD is een aandoening die ontstaat door destructie van long­ epitheel, meestal als gevolg van roken. Na enige tijd ontstaat kolonisatie van luchtwegen met bacteriën, met regelmatige remissies en exacerbaties, meestal door opvlammende ontsteking bij een infectie. Allergie staat niet op de voorgrond of is zelfs afwezig. Inhalatiecorticosteroïden zijn meestal niet effectief. Om de 10-20% van de COPD-patiënten die op inhalatiesteroïden zullen reageren te identificeren, kan een proefbehandeling van zes weken worden gegeven. Er moet dan een parameter worden genomen waaraan het effect gemakkelijk te meten is, zoals de 1-secondewaarde of de peakflow. Wel effectief bij COPD zijn de anticholinergica zoals ipratropium. Dit medicament neemt bij COPD de plaats in die de inhalatiesteroïden hebben bij asthma bronchiale. Inhalatie kan plaatsvinden via een dosisaerosol (druppeltjes, effectief maar moeilijk te coördineren voor kinderen en bejaarden: zij hebben een voorzetkamer nodig) en via een poederinhalator (werkt alleen bij krachtige inademing). Zie ook . Tabel 24.1.

321

25

Maag- en darmmedicatie 25.1 Ulcuslijden

Het peptisch ulcus stond bekend om zijn hoge recidiefpercentages tot in de jaren tachtig van de vorige eeuw de bacterie Helicobacter pylori werd ontdekt als noodzakelijke factor voor het ontstaan. Als deze bacterie is gedood, krijgt de patiënt geen recidief. Sindsdien is het gebruikelijk om bij elk ulcus waar deze bacterie aanwezig is deze eradicatietherapie toe te passen. H.pylori kan per land en per streek wisselen in gevoeligheid voor antibiotica – een reden om de richtlijnen uit je eigen ziekenhuis of huisartsengroep eens te bestuderen. Een veelgebruikt regime is claritromycine, amoxicilline en een protonpompremmer (PPI) gedurende een week. In meer dan 90% van de gevallen is het micro-organisme daarna verdwenen. De kans op recidief van het ulcus is daarna heel klein, de kans dat H.pylori terugkomt eveneens. Bij ulcuslijden is dus nooit meer langdurige zuurremming of maagchirurgie nodig. Als H.pylori afwezig is, kunnen ulcera ontstaan door inname van een NSAID (aspirineachtige stof; daarvan zijn er tientallen). Dit kan al na één dag gebeuren! Het risico kan niet worden gereduceerd door bijvoorbeeld rectale toediening, want het optreden van zo’n ulcus is geen lokaal effect. Als gedurende een jaar een NSAID wordt ingenomen, varieert het risico op een ulcus van 1/1000 (bij overigens gezonde mensen) tot 20/1000 bij patiënten met artrose of reuma. De beste behandeling van zo’n ulcus is staken van het NSAID. Bij hoogrisicopatiënten die langdurig met een NSAID worden behandeld is het gebruikelijk profylaxe voor W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_25, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

322

Hoofdstuk 25 • Maag- en darmmedicatie

bloedingen toe te passen volgens een van de volgende drie strategieën: combinatie met misoprostol (een prostaglandine dat de maagwanddoorbloeding stimuleert), combinatie met een PPI, of het NSAID vervangen door een COX-2-remmer. Deze laatste strategie leek aanvankelijk veelbelovend, totdat bleek dat deze groep medicijnen een verhoogd risico op een hartinfarct geeft (zodat deze vorm van profylaxe alleen toepasbaar is bij mensen met een laag cardiovasculair risico). Zie ook . Tabel 25.1. 25.2 Refluxziekte

25

Refluxoesofagitis is een hinderlijke aandoening die door inductie van slijmvliesmetaplasie in de oesofagus gevaarlijk kan worden (in dit barrettslijmvlies kan een slokdarmcarcinoom ontstaan). In principe wordt deze aandoening levenslang behandeld met zuurremmers als er geen modificeerbare of voorbijgaande factoren zijn (zoals zwangerschap of adipositas). Bij ernstige klachten, of bij metaplasie gezien bij endoscopie, wordt gekozen voor een PPI. Eenmaal daags is voldoende; deze therapie is ook op lange termijn veilig. In lichtere gevallen kan worden gekozen voor een histamine-2-receptorblokkeerder of PPI ‘on demand’. Er is overigens geen goede correlatie tussen klachten en de ernst van de slijmvliesafwijkingen. 25.3 Braken en obstipatie

Bij het bestrijden van braken en obstipatie moet zo mogelijk de oorzaak worden behandeld. Als dit niet kan, komt symptoombehandeling aan de orde. Braken kan worden bestreden met antihistaminica (vooral bij reisziekte), dopaminereceptor­ antagonisten (voorbeelden zijn neuroleptica, metoclopramide, domperidon) en 5HT3 (= serotonine)-receptorantagonisten

25.3 • Braken en obstipatie

25

323

. Tabel 25.1 

Medicatie bij ulcuslijden, refluxziekte en eradicatie van Helicobacter pylori bij een ulcus pepticum middel (klasse)

werking

bijwerkingen

dosering (start/gebruikelijk/ max.)

opmerkingen

omeprazol (protonpompremmer)

remt H+/ K+-ATPase in maagwand, en daardoor maagzuursecretie

darmklachten zoals obstipatie of diarree

1 dd 20 mg 1 dd 20 mg 1 dd 40 mg

7 dagen 2 dd 40 mg voor eradicatie

amoxicilline (penicilline)

remt celwandsynthese

rash, diarree

3 dd 750 mg (gebruikelijke dosering)

7 dagen 2 dd 1000 mg voor eradicatie

claritromycine (macrolide)

bacteriostatisch

maagdarmklachten

2 dd 250 mg 2 dd 500 mg 2 dd 500 mg

7 dagen 2 dd 500 mg voor eradicatie

ranitidine (histamine-2receptorblokker)

remt maagzuursecretie

2 dd 150 mg 2 dd 150 mg 2 dd 300 mg

324

Hoofdstuk 25 • Maag- en darmmedicatie

. Tabel 25.2 

25

Medicatie bij braken en obstipatie

middel (klasse)

werking

bijwerkingen

dosering (start/gebruikelijk/max.)

cyclizine (antihistaminicum)

antiemetisch

anticholinerg (slecht zien, droge mond, obstipatie)

3 dd 50 mg (oraal) 3 dd 100 mg (rectaal)

domperidon (dopamineantagonist)

remt D-receptoren in darm

darmkrampen; hyperprolactinemie

3 dd 10 mg (oraal) 3 dd 20 mg (oraal) 3 dd 30 mg (rectaal) 3 dd 60 mg (rectaal)

ondansetron (5-HT3-antagonist)1

antiemetisch

hoofdpijn, obstipatie

1 dd 16 mg tot 5 dagen na chemotherapie 16 mg voor operatie

lactulose (derivaat van lactose dat niet geresorbeerd wordt)

wordt omgezet in zuur en prikkelt darm

diarree, flatulentie

1 dd 30 ml 1 dd 60 ml 1 dd 120 ml

bisacodyl2

contactlaxans dat de darm prikkelt

buikkrampen

1 dd 10 mg 1 dd 10 mg 1 dd 20 mg

1

Bij chemotherapie altijd starten vóór de kuur, vooral bij chronische obstipatie. 2 Bij incidentele obstipatie; werkt snel; niet geschikt voor chronisch gebruik.

25.3 • Braken en obstipatie

325

25

(vooral bij chemotherapie en postoperatief braken). De dopaminereceptorantagonisten hebben als nare bijwerking acute dyskinesie, die dosisafhankelijk is; domperidon is hierop wel een uitzondering omdat het niet in de hersenen doordringt. Bij obstipatie komt een groot aantal medicamenten, al dan niet in de vorm van een klysma, in aanmerking. Bij chronische behandeling moet een medicament worden gekozen dat niet leidt tot darmbeschadiging. Zie ook . Tabel 25.2.

327

26

Slaapmedicatie

Slaapmedicatie (. Tabel 26.1) is vrijwel exclusief het terrein van de benzodiazepinen. De preparaten verschillen alleen op farmacokinetische gronden; de werking is bij alle hetzelfde: sedatie, tegengaan van convulsies en spierverslapping. Zopiclon en zolpidem zijn sterk verwant aan de benzodiazepinen en hun werking is daarmee vergelijkbaar, zowel farmacologisch als in hun toepassing bij patiënten. De in de praktijk gegroeide associatie tussen een bepaald preparaat en een indicatie of bijwerking (voor convulsies clonazepam, voor alcoholonthouding chloordiazepoxide, agressie bij flunitrazepam, nachtmerries bij triazolam e.d.) berust niet op empirisch onderzoek. Een veelgehoord onderscheid is ook dat tussen inslaap- en doorslaapmiddelen, maar ook dit berust niet op empirisch onderzoek (de eerste soort zou een korte, de tweede een lange halfwaardetijd hebben). Benzodiazepinen hebben bij dagelijks gebruik slechts 2-3 weken een slaapbevorderend effect. Daarna zijn ze net zo effectief als een placebo. Als de patiënt er echter mee stopt treedt gedurende 1-2 weken een mild onthoudingssyndroom op, dat door de patiënt meestal wordt geïnterpreteerd als het terugkomen van de oorspronkelijke kwaal. Veel hulpverleners gaan hier helaas in mee, met als gevolg dat de patiënt chronisch benzodiazepinen inneemt voor de indicatie slapeloosheid. De juiste manier van innemen is ongeveer een half uur voor het slapengaan.

W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_26, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

328

26

Hoofdstuk 26 • Slaapmedicatie

. Tabel 26.1 

Slaapmedicatie

middel (klasse)

werking

bijwerkingen

temazepam (benzodiazepine)

sedatief anticonvulsief, spierverslappend

halfuur voor slapensedatie gaan (autoongelukken, 10 mg/20 mg/40 mg vallen)

nitrazepam (benzodiazepine)

idem

idem

halfuur voor slapengaan 2,5 mg/5 mg/10 mg

oxazepam (benzodiazepine)1

idem

idem

3 dd 10 mg 3 dd 10 mg 3 dd 50 mg

zolpidem (verwant aan benzodiazepinen)

idem

idem

halfuur voor slapengaan 5 mg/10 mg/10 mg

zopiclon (verwant aan benzodiazepinen)

idem

idem

halfuur voor slapengaan 3,75 mg/7,5 mg/7,5 mg

1 Wordt

dosering (start/gebruikelijk/max.)

bij alcoholonthouding gebruikt in de maximale dosis.

329

27

Antidepressiva en antipsychotica

27.1 Depressie

Depressies komen veel voor en kunnen goed medicamenteus worden behandeld, ook als er een oorzaak voor is aan te wijzen (zoals een life event). Voor een effectieve therapie moet de medicatie in een adequate dosis worden gegeven gedurende minimaal zes maanden. Er zijn twee groepen middelen van eerste keuze: de tricyclische antidepressiva (TCA) en de serotonineheropnameremmers (serotonin re-uptake inhibitors, SSRI). De groep van de TCA is het oudst. Nadelen van TCA zijn nogal hinderlijke bijwerkingen (o.a. orthostatische hypotensie en obstipatie) en het feit dat je er zelfmoord mee kunt plegen. De bijwerkingen van TCA treden onmiddellijk op, terwijl het therapeutisch effect 4 tot 6 weken op zich laat wachten (bij een ernstige depressie is dat nogal lang). Vanwege de bijwerkingen worden de TCA vaak in lage doseringen gestart (bijv. 50 mg per dag). Voor een goed therapeutisch effect moet echter minimaal 100 mg/dag worden gegeven. TCA zijn wellicht iets effectiever dan de SSRI. De SSRI hebben minder ernstige bijwerkingen, je kunt er geen zelfmoord mee plegen, en het therapeutisch effect is er vaak al na twee weken. Specifieke bijwerkingen zijn slapeloosheid en diarree. Het is rationeel bij bejaarden een SSRI voor te schrijven en bij een ernstige depressie (ongeacht leeftijd) een TCA. W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_27, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

330

Hoofdstuk 27 • Antidepressiva en antipsychotica

. Tabel 27.1 

Antidepressiva

middel (klasse)

werking

bijwerkingen

amitriptyline (TCA)1

remt heropname van noradrenaline en serotonine

3 dd 25 mg orthostatische 3 dd 50 mg hypotensie; anticholinerge effecten 3 dd 100 mg (droge mond, ob­stipatie, visusstoornis)

fluvoxamine (SSRI)2

remt heropname van serotonine

diarree, slapeloosheid

1 dd 100 mg 2 dd 100 mg 2 dd 150 mg

moclobemide (MAOA-remmer)

reversibele remmer van MAO-A

slapeloosheid; hoofdpijn; zelden hypertensie

2 dd 150 mg 2 dd 150 mg 2 dd 300 mg

dosering (start/gebruikelijk/max.)

1

Bijwerkingen treden onmiddellijk op, het antidepressieve effect pas na 4-6 weken. 2 Therapeutisch effect na 2 weken.

27

Als behandeling met TCA en SSRI niet helpt, kunnen andere middelen worden geprobeerd, bijvoorbeeld MAO-remmers. Bij een bepaald dieet (voedingsmiddelen die veel tyramine bevatten) kunnen deze middelen letaal zijn (‘cheese-reactie’), hoewel dit risico met moderne, selectieve en reversibele MAO-remmers veel kleiner is. Zie . Tabel 27.1. 27.2 Psychose

De antipsychotica worden verdeeld in klassieke en atypische antipsychotica. Aan klassieke antipsychotica bestaat een zeer

27.2 • Psychose

27

331

. Tabel 27.2 

Antipsychotica

middel (klasse)

werking

bijwerkingen

dosering (start/ gebruikelijk/max.)

opmerkingen

haloperidol (butyrofenonderivaat)

blokkeert dopamine- en alfareceptoren

emotionele afvlakking; parkinsonisme en acute dyskinesie

1 dd 2 mg 1 dd 4 mg 1 dd 10 mg

bij ouderen lagere dosis geven

olanzapine

blokkeert serotonine- en dopaminereceptoren

slaperigheid; gewichtstoename; anticholinerge effecten

1 dd 10 mg 1 dd 10 mg 1 dd 20 mg

heeft ook effect op negatieve symptomen van schizofrenie

332

Hoofdstuk 27 • Antidepressiva en antipsychotica

ruime keus. De klassieke antipsychotica zijn vooral dopaminereceptorantagonisten; de atypische antipsychotica werken ook op serotonine- en histaminereceptoren. Voor de praktijk is van belang dat de atypische antipsychotica invloed hebben op de negatieve symptomen (zoals het in zichzelf gekeerd zijn) en de klassieke middelen niet. Beide groepen werken op de positieve symptomen (de bekende hallucinaties en wanen). Atypische antipsychotica zouden minder acute en tardieve dyskinesie veroorzaken, wat grote pluspunten zijn. Een bijwer­ king van beide genoemde groepen die ook therapeutisch van belang kan zijn is de sedatie, die in zeer wisselende mate optreedt. Omdat het antipsychotische effect pas na dagen tot weken optreedt, is de onmiddellijk optredende sedatie in het begin vaak gewenst, bijvoorbeeld bij delirante ziekenhuispatiënten. Ove­ rigens hebben de antipsychotica helaas nogal wat bijwerkingen doordat zij behalve de genoemde effecten ook alfa-adrenerge receptoren blokkeren (daardoor orthostatische hypotensie) en doordat ze anticholinerg zijn (o.a. obstipatie en visusklachten). Zie . Tabel 27.2.

27

333

28

Corticosteroïden

Corticosteroïden zijn geneesmiddelen die in de ware zin des woords als ‘panacee’ worden gebruikt. Bij talloze aandoeningen lijken ze effectief te zijn. De kennis en literatuur omtrent deze middelen is om die reden moeilijk te lezen en vaak irrationeel van opbouw. Evenals de benzodiazepinen worden de verschillende preparaten, die alle vrijwel dezelfde farmacologische werking hebben en slechts in kinetiek verschillen, om historische redenen voor bepaalde indicaties in een bepaald doseringsschema gebruikt. Het enige mogelijk wel relevante verschil is of ze buiten het ontstekingsremmende effect (dat ze alle hebben) ook nog zoutretentie bewerken (in een in vitro-systeem; klinische studies zijn er niet). Om de diverse middelen te vergelijken worden ze omgerekend in hydrocortisonequivalenten, omdat dit het fysiologische hormoon is: 20 mg hydrocortison komt overeen met 25 mg cortison, 5 mg prednison of prednisolon, 4 mg methylprednisolon en 0,5 mg dexamethason of betamethason. Hoe de dosering van deze middelen over 24 uur verdeeld wordt, doet er waarschijnlijk in het geheel niet toe omdat ze een indirect effect vertonen: ze worden opgenomen in de celkern en beïnvloeden daar de eiwitsynthese. Dit effect is uiteraard niet ­direct gerelateerd aan de bloedspiegels. Als een patiënt langer dan drie weken is blootgesteld aan 40 mg hydrocortison(equivalent), kan er bijnierschorsinsufficiëntie zijn opgetreden. Het middel moet dan worden afgebouwd in minstens twee maanden tijd om een (iatrogene) addisoncrisis te voorkomen. Dit afbouwen gebeurt meestal niet ‘lineair’: eerst wordt relatief snel afgebouwd W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_28, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

334

Hoofdstuk 28 • Corticosteroïden

. Tabel 28.1 

28

Corticosteroïden

middel(klasse)

werking

bijwerkingen

opmerkindosering (start/gebrui- gen kelijk/max.)

hydrocortison (corticosteroïd)

ontstekingsremmend en immunosuppressief

hypertensie; diabetes mellitus; osteoporose

suppletie bij bijnierschorsinsufficiëntie: 30 mg dd (verdeeld over 2 doses: 20 mg ’s ochtends en 10 mg ’s avonds)

ook mineralocorticoïde werking

prednisolon (corticosteroïd)

idem

idem

bij arteriitis temporalis: 1 dd 1 mg /kg; afbouwen in 12 maanden

ook mineralocorticoïde werking; 4 keer sterker dan hydrocortison

dexamethason (coricosteroïd)

idem

idem

bij exacerbatie COPD 3 dd 4 mg; afbouwen in 2 weken

geen mineralocorticoïde werking; 25 keer sterker dan hydrocortison

Corticosteroïden

335

28

tot 30  mg hydrocortisonequivalent, waarna heel langzaam (in circa 3 maanden) verder wordt afgebouwd tot 0 mg. Een dergelijke patiënt dient bij ziekte om precies dezelfde reden een hogere dosis te krijgen, bijvoorbeeld 80 mg hydrocortisonequivalent. De gevreesde bijwerkingen van steroïden zijn op korte termijn hypertensie (in het begin eenmaal per week de bloeddruk meten) en diabetes mellitus (in het begin tweemaal per week glucose in de urine meten). De ernstigste bijwerking treedt pas op lange termijn op en is osteoporose. Daarom moet bij een medicatie van langer dan drie maanden een bisfosfonaat worden bijgegeven (bijv. alendroninezuur 10  mg per dag, 70  mg eenmaal per week is ook mogelijk; zie het Farmacotherapeutisch Kompas). Zie . Tabel 28.1.

337

29

Pijnstillende medicatie

Bij zowel acute als chronische pijn moet je de ernst en de aard van de pijn inschatten en op grond daarvan een startniveau van pijnstilling kiezen. Bij chronische pijn nooit ‘zo nodig’ doseren maar een vast doseerschema aanbieden. Voorts is er een belangrijk onderscheid tussen viscerale en neuropathische pijn. De laatstgenoemde soort pijn treedt op als de zenuw zelf ziek is (bij bijv. diabetische neuropathie, trigeminusneuralgie en postherpetische pijn); de behandeling geschiedt met middelen die de werking van zenuwen beïnvloeden: antidepressiva en antiepileptica onder andere. In dit hoofdstuk wordt verder viscerale pijn behandeld: deze komt het meest voor en wordt veroorzaakt door een laesie ergens in of op het lichaam. 29.1 Morfine

Bij ernstige pijn wordt vrijwel altijd begonnen met morfine. Een eenmalige dosis van 10 mg subcutaan of intramusculair is voor iemand die nog geen morfine gebruikt meestal voldoende; bij intraveneuze dosering deze dosering halveren en in 5 minuten inspuiten. Orale dosering is ook mogelijk met 10 mg morfinedrank. De werking houdt 4-6 uur aan. Als 1 uur na de injectie de pijn nog niet voldoende verdwenen is, moet de injectie worden herhaald. Als dit een paar keer gebeurd is en het effect is goed, moet een onderhoudsbehandeling worden ingesteld. Als bijvoorbeeld elk uur 10 mg is gegeven gedurende 3 uur (40 mg

W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_29, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

338

Hoofdstuk 29 • Pijnstillende medicatie

totaal), dan zou de onderhoudsdosis 10-20 mg elke 6 uur kunnen bedragen. Morfine heeft in de eerste 2 à 3 dagen vaak jeuk en braken tot gevolg; deze jeuk is geen allergie, maar een gevolg van histaminevrijzetting en gaat meestal vanzelf over. Met name bij acute pijn, waarbij de dosering morfine snel wordt verhoogd, moet overdosering worden voorkomen. Vuistregel is dat er sprake is van overdosering als de patiënt slaapt en daarbij moeilijk wekbaar is (reageert niet op aanspreken), zeker als dit gepaard gaat met een trage ademhaling (frequentie minder dan 10/minuut). Morfinetoediening moet dan (voorlopig) gestaakt worden; indien de patiënt geheel niet meer wekbaar is, dient toediening van een antagonist (naloxon) te worden overwogen. Als de injecties moeten worden omgezet naar een dosering per os, worden omrekenfactoren van 2 (na subcutaan), en 3 (na intraveneus) aangehouden: 40 mg/24 uur i.v. komt dus overeen met 120 mg oraal. Verslaving aan morfine komt niet voor bij ziekenhuispatiënten, omdat het roeseffect niet optreedt bij mensen die pijn hebben. 29.2 Paracetamol, NSAID’s

29

Als het pijnniveau zodanig is dat niet met morfine hoeft te worden begonnen, kun je kiezen voor paracetamol, een NSAID, of een zwakwerkend opiaat als tramadol. De voornoemde medicamenten kunnen goed in combinatie worden gebruikt. Paracetamol en NSAID’s oefenen hun maximale werking pas uit na 3 dagen continue dosering. De patiënt moet dus niet stoppen met de medicatie als het niet helpt na de eerste dag. Paracetamol heeft vrijwel geen bijwerkingen en kan ook goed als zetpil worden toegediend. NSAID’s hebben ook relatief weinig bijwerkingen, maar er is een risico op een ulcus in de bovenste tractus digestivus (risico 1/1000 tot 20/1000 bij gebruik

3 dd 25 mg 3 dd 50 mg

1 dd 100 mg 2 dd 100 mg 2 dd 200 mg

ulcera van tractus digestivus; vermindering van nierfunctie hartinfarct, verminderde nierfunctie obstipatie, convulsies

reversibele remming van cyclo-oxygenase

reversibele remming van cyclo-oxygenase type 2

op morfinereceptoren

diclofenac (NSAID van type azijnzuurderivaat)

celecoxib (selectieve COX2-remmer)

tramadol (zwakwerkend opiaat)

3 dd 50 mg 3 dd 100 mg 4 dd 100 mg

6 keer dd 500 mg (oraal) 8 keer dd 500 mg (oraal) 3 keer dd 1000 mg (rectaal) 4 keer dd 1000 mg (rectaal)

geen

pijnstillend

dosering (start/gebruikelijk/max.)

paracetamol

bijwerkingen

werking

Pijnstillende medicatie

middel (klasse)

. Tabel 29.1 

beste keus wat betreft zwakwerkende opioïden

leverschade alleen bij acute overdosering (meer dan 20 tabletten ineens)

opmerkingen

29.2 • Paracetamol, NSAID’s 339

29

bijwerkingen

braken (in eerste dagen); jeuk en roodheid (geen allergie); ademhalingsdepressie

werking

op morfinereceptoren

middel (klasse)

morfine (opiaat)

Vervolg

29

. Tabel 29.1 

opmerkingen

dosering opvoeren op geleide van pijnscore die de patiënt aangeeft

dosering (start/gebruikelijk/max.) oraal in slow-release vorm: 2 dd 30 mg 2 dd 300 mg er is geen maximale dosis!

340 Hoofdstuk 29 • Pijnstillende medicatie

29.2 • Paracetamol, NSAID’s

341

29

gedurende 1 jaar, risico is het hoogst bij chronisch zieke bejaarden), dat al binnen enkele dagen kan ontstaan. Dit risico is groter bij een hoge dosis, maar het daalt niet bij toediening als zetpil. Een andere bijwerking is vermindering van de nierfunctie. Sinds enkele jaren zijn er selectieve COX-2-remmers op de markt. Met deze middelen is de kans op een bloeding van de tractus digestivus kleiner, maar zij bleken enige tijd na hun introductie te leiden tot een hogere kans op een hartinfarct (dan placebo); zij zijn dus alleen toepasbaar bij patiënten met een laag cardiovasculair risico. Het stappenplan van de WHO houdt in: eerst een NSAID of paracetamol, daarna eventueel combineren met een zwakwerkend opiaat zoals tramadol (liefst geen codeïne, stap twee wordt vaak overgeslagen), daarna morfine toevoegen. Bewaken op geleide van een pijnschaal van 1 tot en met 10, waarbij 10 de ergst denkbare pijn is. De patiënt dient deze schaal 2 keer per dag in te vullen. Bij chronische pijn nooit ‘zo nodig’ doseren (zo ontstaan te lage spiegels en werkt het middel dus niet). Zie . Tabel 29.1.

343

30

Diabetesmedicatie 30.1 Insuline

Insuline heeft een halfwaardetijd van 5 minuten. Variaties in werkingsduur van exogeen toegediend insuline worden verklaard door farmaceutische manipulaties die de resorptiesnelheid veranderen. Insulinemoleculen vormen in de subcutis eerst complexen van 6 stuks, daarna van 2 stuks, waarna de individuele moleculen vrijkomen voor resorptie. Door de ‘kleverigheid’ te beïnvloeden kan dit proces worden versneld of verlangzaamd. Verlangzaming verkrijgt men door protamine toe te voegen, versnelling door het insulinemolecuul zodanig te wijzigen dat de tertiaire eiwitstructuur wordt veranderd terwijl de werking hetzelfde blijft (dit is bijvoorbeeld gebeurd met insuline lispro, waarbij de aminozuren lisine en proline van plaats zijn verwisseld; andere voorbeelden zijn insuline aspart en glargine). Er zijn overigens binnen en tussen individuen grote verschillen in de resorptie van een identiek insulinepreparaat in identieke dosis. Dit wordt verklaard door variaties in de huiddoorbloeding (omgevingstemperatuur, lichaamsbeweging, emoties, enz.). Gemiddeld gesproken is de resorptie na toediening in de buikhuid het snelst, daarna volgt de arm, dan het been. De meest gebruikte twee toedieningsschema’s zijn tweemaal daags een mengsel van kort- en middellangwerkende insuline, en viermaal daags een injectie (’s avonds een langwerkend preparaat en een half uur voor elke maaltijd gewone insuline, dus zonder toevoegingen); het laatste regime is even effectief als een insulinepomp, waarbij continu subcutaan insuline wordt toegeW.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_30, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

344

Hoofdstuk 30 • Diabetesmedicatie

diend. Het nadeel van het regime met twee injecties is dat niet goed ingesteld kan worden. Insulinebehandeling heeft als belangrijkste bijwerkingen gewichtstoename en hypoglykemie. Dit laatste is direct gecorreleerd aan het gemiddelde van de bloedsuiker over de dag (de ‘instelling’). Bij een scherpe instelling (lagere bloedsuikers) treden meer hypo’s op. Bij een hypo wordt zo snel mogelijk glucagon toegediend (1 mg s.c.). Als de patiënt langer dan 1 uur een hypo heeft of niet reageert op glucagon, wordt 100  ml 40% glucose intraveneus toegediend. Insuline met toevoegingen (protamine) moet worden geschud voor gebruik. Zie . Tabel 30.1. 30.2 Orale antidiabetica

30

Er zijn twee hoofdgroepen orale antidiabetica: sulfonylureumderivaten (zij stimuleren de pancreas tot grotere insulinesecretie) en biguaniden (waarvan metformine de enige vertegenwoordiger is, dit middel remt de gluconeogenese in de lever). Daarnaast bestaan tweedekeuzemiddelen die eventueel aan voornoemde middelen kunnen worden toegevoegd als zij onvoldoende werkzaam zijn: thiazolidinedionen (zij verhogen de gevoeligheid van perifere weefsels voor insuline, bijvoorbeeld pioglitazon), en medicijnen die de zogenaamde incretines verhogen (incretines worden afgescheiden in de proximale dunne darm bij voedselinname, zij verhogen insulinesecretie en verlagen secretie van glucagon, bijvoorbeeld exenatide). De sulfonylureumderivaten leiden tot gewichtstoename en kunnen hypoglykemie veroorzaken. Het biguanide metformine heeft geen van beide bijwerkingen en geniet dus meestal de voorkeur; dit geldt vooral bij adipositas. Metformine kan in zeldzame gevallen leiden tot lactaatacidose. Thiazolidinedionen worden alleen gebruikt in combinatie met metformine of een sulfonylureumderivaat als monothe­

30.2 • Orale antidiabetica

. Tabel 30.1 

345

30

Insuline

middel (klasse)

werking

bijwerkingen

dosering (gebruikelijk)

gewone insuline

glucoseopname in spier; glycogeensynthese in lever

hypoglykemie; gewichtstoename

normaal lichaamsgewicht: 8 E voor maaltijd; adipositas: 16 E voor maaltijd (grote interindividuele variatie)

kortwerkende insulineanaloga: insuline lispro1 insuline aspart1

idem

idem

idem

langwerkende insuline: isofaan-insuline

idem

idem

8-16 E 1-2 dd

langwerkende insulineanaloga: detemir1 glargine1

idem

idem

8-16 E 1 dd

3 dd insuline/1 dd sofaaninsuline2

3 dd 8 E/1 dd 12 E

346

Hoofdstuk 30 • Diabetesmedicatie

. Tabel 30.1 

Vervolg

middel (klasse)

werking

bijwerkingen

2 dd combinatie insuline/ protamineinsuline3 glucagon 1

dosering (gebruikelijk) 12/28 E ’s ochtends 6/14 E ’s avonds

glycogenolyse

hyperglykemie

1 mg s.c./i.m./i.v.

Het betreft hier gemodificeerde insulines met veranderde resorptie uit de subcutis. 2 Met dit schema worden in principe alle patiënten met diabetes mellitus type I behandeld; de dosis wordt aangepast aan het dieet en de gemeten bloedsuiker; de protamine-insuline wordt ’s avonds gegeven, de gewone insuline een halfuur voor de maaltijd. 3 Vooral bij diabetes mellitus type II; scherp instellen is niet ­mogelijk.

30

30.3 • Combinatie van insuline en …

347

30

rapie met voornoemde middelen te weinig effectief is. Thiazolidinedionen geven mogelijk een verhoogd risico op myocardinfarct (voor sommige preparaten is dit zelfs zeker en is, om deze reden de registratie doorgehaald). De middelen die incretines verhogen, zijn relatief nieuw en daar is dus nog weinig ervaring mee. Het glucoseverlagende effect van de vier genoemde klassen is bescheiden: ongeveer 3 mmol/l gemiddeld over de dag. Als de nuchtere glucosewaarde van een patiënt hoger is dan 15 mmol/l kan dus beter direct met insuline worden begonnen. Deze middelen dienen vooral om symptomen te verminderen, het is onbekend of ze orgaanschade op lange termijn reduceren. Let op. De patiënt hoeft deze medicijnen niet in relatie tot de maaltijd in te nemen, zoals vaak wordt gedacht (en zoals ook in het Farmacotherapeutisch Kompas is vermeld). 30.3 Combinatie van insuline en orale antidiabetica

Combinaties van insuline met orale antidiabetica kunnen zowel bij type-I- als bij type-II-diabetes mellitus rationeel zijn. Indien bij type I heel hoge doses insuline nodig zijn, kan met metformine of een thiazolidinedion worden geprobeerd gluconeogenese te remmen of de gevoeligheid van de weefsels te verhogen (een sylfonylureumpreparaat is nooit zinvol bij type I!). Bij type II kunnen alle genoemde middelen worden gecombineerd met insuline, met name om de eigen insulineproductie van de patiënt optimaal te benutten. Zie . Tabel 30.2.

348

Hoofdstuk 30 • Diabetesmedicatie

. Tabel 30.2 

30

Orale antidiabetica

middel (klasse)

werking

bijwerkingen

dosering (start/gebruikelijk/ max.)

opmerkingen

metformine (biguanide)

vermindering van glucoseproductie door de lever

lactaatacidose (heel erg zeldzaam)

2 dd 500 mg 2 dd 850 mg 3 dd 1000 mg

geen hypoglykemie; geen gewichtstoename; kan worden gecombineerd met sulfonylureumderivaat, dan echter wel risico op ernstige hypoglykemie

tolbutamide (sulfonylureum)

verhoogde insulineafgifte door pancreas

hypoglykemie; gewichtstoename

1 dd 500 mg 2 dd 500 mg 2 dd 1000 mg

minder sterk dan glimepiride

glimepiride (sulfonylureum)

verhoogde insulineafgifte door pancreas

hypoglykemie; gewichtstoename

1 dd 1 mg 2 dd 2 mg 2 dd 3 mg

werkt sterker dan tolbutamide, meer kans op hypo

30.3 • Combinatie van insuline en …

. Tabel 30.2 

349

30

Vervolg

middel (klasse)

werking

bijwerkingen

dosering (start/gebruikelijk/ max.)

opmerkingen

pioglitazon (thiazolidinedion)

verhoogde gevoeligheid van perifere weefsels voor insuline

perifeer oedeem, leverenzymafwijkingen

1 dd 15 mg 1 dd 30 mg 1 dd 45 mg

bij combinatie met sulfonylureumderivaat ook hypoglykemie

sitagliptine (DPP-4remmer)

remt de afbraak van incretines

hypoglykemie, bovensteluchtweginfectie

1 dd 100 mg

alleen in combinatie met sulfonylureumpreparaat of metformine

351

31

Antibiotica

Een belangrijke groep antibiotica vormen nog steeds de bèta­ lactamantibiotica, met name de penicillinen; in het ziekenhuis zijn ook de cefalosporinen van belang. Bij ernstige infecties in het ziekenhuis worden vaak amino­ glycosiden (bijv. gentamycine) toegepast. Deze antibiotica zijn al meer dan vijftig jaar in gebruik en gaandeweg verder ontwikkeld. Antibiotica worden vaak ten onrechte intraveneus toegediend. Indicaties voor intraveneuze toediening zijn: ernstige ziekte (bijv. sepsis), braken, en een lage biologische beschikbaarheid (bij gentamycine is deze 0%). De duur van antibiotische behandeling staat ter discussie. Voor een klein aantal infecties (tbc, urineweginfecties, endocarditis) is de duur via empirisch onderzoek vastgesteld, voor de meeste infecties is de optimale duur niet bekend (vaak is er een lokale, historisch gegroeide praktijk). Het effect van antibiotica op infectieparameters laat vaak 2448 uur op zich wachten, zodat geadviseerd wordt in principe niet binnen 48 uur van antibioticum te wisselen. .  Tabel 31.1 geeft een overzicht van de meest gebruikte antibiotica. 31.1 Bètalactamantibiotica

Penicillinen en cefalosporinen worden tezamen bètalactamantibiotica genoemd. Bijwerkingen van bètalactamantibiotica zijn overgevoeligheid (meestal een relatief onschuldige ‘rash’, de W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_31, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

352

Hoofdstuk 31 • Antibiotica

. Tabel 31.1 

31

Antibiotica

middel (klasse)

werking

bijwerkingen

dosering (start/ gebruikelijk/max.)

feneticilline (penicilline)1

bactericide voor grampositieve bacteriën

rash

3 dd 250 mg 3 dd 500 mg 3 dd 1000 mg

amoxicilline (penicilline)2

bactericide voor grampositieve en gramnegatieve bacteriën

rash en diarree

3 dd 375 mg 3 dd 500 mg 4 dd 1000 mg

amoxicilline/ clavulaanzuur (penicilline)

als amoxicilline, werkt ook tegen penicillinasevormende bacteriën zoals stafylokokken

rash en diarree

3 dd 500/125 mg 3 dd 500/125 mg 3 dd 1000/250 mg

cefalotine (cefalosporine)3

bactericide voor grampositieve en gramnegatieve bacteriën; niet penicillinaseresistent, maar wel werkzaam tegen S.aureus

rash

4 dd 500 mg i.v. 4 dd 500 mg i.v. 6 dd 1000 mg i.v.

trimethoprim

actief tegen gramnegatieve en grampositieve verwekkers

rash

voor ongecompliceerde urineweginfectie 300 mg 1 dd ’s avonds, gedurende 3 dagen

31.1 • Bètalactamantibiotica

. Tabel 31.1 

353

31

Vervolg

middel (klasse)

werking

bijwerkingen

dosering (start/ gebruikelijk/max.)

trimethoprim/sulfamethoxazol

actief tegen grampositieve en gramnegatieve bacteriën

maagdarmklachten; rash en jeuk

2 dd 960 mg 2 dd 960 mg 3 dd 1920 mg

claritromycine (macrolide)4

bacteriostatisch; effectief tegen grampositieve, gramnegatieve en atypische verwekkers

maagdarmklachten; hoofdpijn

2 dd 250 mg 2 dd 250 mg 2 dd 500 mg

ciprofloxacine (chinolon)

vooral actief tegen gramnegatieve organismen

maagdarmklachten

2 dd 500 mg 2 dd 500 mg 2 dd 750 mg

gentamycine (aminoglycoside)

vooral actief tegen gramnegatieve organismen

nierfunctiestoornis; doofheid

1 dd 4 mg/kg

1

Op nuchtere maag innemen. Is veilig in de zwangerschap. 3 Ter voorkoming van postoperatieve wondinfecties zo kort mogelijk voor de operatie toedienen. 4 Heeft dezelfde werking als erytromycine, maar veel minder bijwerkingen; eerste keuze voor lagereluchtweginfecties. 2

354

Hoofdstuk 31 •  Antibiotica

huid vertoont dan een vlekkerige roodheid), en diarree doordat de normale darmflora wordt aangetast (in 30% van de gevallen). 31.2 Penicillinen

Oorspronkelijk was de activiteit van penicillinen vrijwel alleen t­ egen grampositieve organismen gericht (zoals bij feneticilline). Zij bleken te worden afgebroken door het bacteriële enzym peni­ cillinase, en slecht te worden opgenomen uit het maag-darmkanaal. Vervolgens kwamen er preparaten met een breder spectrum­ (ook effectief tegen gramnegatieve organismen), die beter werden geresorbeerd (bijv. amoxicilline). Ook zijn er nu middelen die niet kunnen worden geïnactiveerd door penicillinase (bijv. een combinatie van amoxicilline met clavulaanzuur [met een breed spectrum] en flucloxacilline [met een smal spectrum]). 31.3 Cefalosporinen

31

Bij cefalosporinen spreekt men van drie generaties: zz De eerste generatie (bijv. cefalotine) heeft een smal spectrum, is penicillinasegevoelig (dat wil zeggen: gevoelig voor het penicillinase van gramnegatieve bacteriën, maar niet voor dat van S.aureus) en vooral werkzaam tegen grampositieve bacteriën. zz De tweede generatie (bijv. cefotaxim, cefamandol en cefuroxim) is penicillinaseongevoelig en heeft wat meer effect op gramnegatieve organismen. zz De derde generatie heeft een zeer breed spectrum en moet meestal parenteraal worden toegediend; een voorbeeld van een parenteraal toe te dienen middel is ceftazidim, een oraal toe te dienen preparaat is cefixim. De cefalosporinen van de derde generatie zijn vooral zeer effectief tegen gramnegatieve bacteriën (inclusief Pseudomonas),

31.6 • Overig

355

31

maar weer minder tegen grampositieve bacteriën. Cefalosporinen van de eerste en tweede generaties zijn altijd effectief tegen stafylokokken, en worden daarom vaak perioperatief gebruikt. 31.4 Aminoglycosiden

Aminoglycosiden zijn vooral effectief tegen gramnegatieve micro-organismen en kunnen alleen parenteraal worden toegediend. Zij hebben belangrijke en zeer ernstige bijwerkingen (irreversibele doofheid en reversibele nierfunctiestoornis) en moeten daarom zo kort mogelijk worden toegediend. 31.5 Macroliden

Bij longontsteking komen ook atypische verwekkers voor (bijv. Chlamydia, Legionella, Mycoplasma). Effectief bij atypische en grampositieve verwekkers zijn macroliden (bijv. claritromycine). Een nog steeds veel gebruikt macrolide is erytromycine. Dit middel heeft veel nadelen: het veroorzaakt diarree door directe prikkeling van de darm, en het remt de afbraak van veel andere geneesmiddelen, waardoor (soms dodelijke) interacties ontstaan. 31.6 Overig

Voor lagere-urineweginfecties wordt meestal trimethoprim gebruikt (hetgeen voornamelijk op gramnegatieve micro-organismen en enterokokken werkt), voor hogere-urineweginfecties trimethoprim/sulfamethoxazol (ook grampositieve organismen). In opkomst zijn de quinolonen zoals ciprofloxacin en levofloxacin. Zij zijn vooral effectief tegen gramnegatieve organismen en zij zijn ook zeer effectief bij allerlei soorten infectieuze diarree.

357

Deel 6 Capita selecta Hoofdstuk 32 Algemene interne geneeskunde – 359 Hoofdstuk 33 Chirurgie – 379 Hoofdstuk 34 Anesthesie – 383 Hoofdstuk 35 Gynaecologie en verloskunde – 391 Hoofdstuk 36 Kindergeneeskunde – 399

VI

359

32

Algemene interne geneeskunde

32.1 Infuusbeleid

Indicaties voor een perifeer infuus

zz Behoud van water- en elektrolytenbalans (bij patiënt die niets per os mag of verdraagt). zz Resuscitatie bij dehydratie of shock. zz Toediening van medicatie. Vochtbalans

Waterinname = wateruitscheiding. De beste methode om de vochtbalans bij te houden is noteren van de dagelijkse inname (van vocht en vast voedsel) en de dagelijkse uitscheiding (van urine en ontlasting). Op deze manier kan de uitscheiding gedronken

600-1400 ml

in vast voedsel

800 ml

afkomstig uit metabole processen

300 ml

totaal

1700-2500 ml

W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_32, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

360

Hoofdstuk 32 • Algemene interne geneeskunde

uitscheiding urine

1000-1500 ml

perspiratio insensibilis

700-1000 ml

- via de huid

400 ml

- via de luchtwegen

400 ml

- via de darmen

200 ml

totaal

1700-2500 ml

vochtbalans worden berekend. Door de patiënt dagelijks te wegen kan ook een snelle indruk van de vochtbalans worden verkregen. De perspiratio insensibilis is iets wat je in de praktijk moet schatten. Het is afhankelijk van de omstandigheden. Bij een hoge luchttemperatuur, koorts of grote open wonden zal het verlies via de huid toenemen. Bij tachypneu of een lage luchtvochtigheid zal het verlies via de luchtwegen toenemen. Bij waterdunne en frequente ontlasting zal het verlies via de darmen toenemen. Ten slotte is het belangrijk bij patiënten bij wie vocht via een drain wordt afgevoerd, niet te vergeten hiermee rekening te houden bij het berekenen van de vochtuitscheiding.

waterverdeling in het lichaam

32

algemeen

man 70 kg

water 60%

42 liter

- intracellulair 60%

25 liter

- extracellulair 40%

17 liter

- interstitieel ~80%

13,5 liter

- intravasculair ~20%

3,5 liter

32.2 • Wat te doen bij een patiënt …

361

32

32.2 Wat te doen bij een patiënt die in shock of

ondervuld is

Shock kan verschillende oorzaken hebben: zz hypovolemisch (bloedverlies, vochtverlies); zz cardiogeen (onvoldoende pompwerking); zz obstructief (longembolie, harttamponnade); zz neurogeen (verlies van vasomotorische tonus, bijv. bij acute dwarslaesie;) zz anafylactisch (verhoogde doorlaatbaarheid van vaten en verlies van vaattonus); zz sepsis (verhoogde doorlaatbaarheid van vaten en verlies van vaattonus). Hypovolemische shock door verbloeding

De patiënt heeft een tekort aan bloed. Geef zo mogelijk bloed. Totdat bloed ter beschikking is, zal ter resuscitatie plasmavolume-expanders en of fysiologisch zout toegediend worden. Let op. Hierdoor ontstaat hemodilutie en anemie. Hypovolemische shock door vochtverlies

Door braken, diarree, verbranding of ophoping in de ‘derde ruimte’ (peritonitis, pancreatitis, verbranding). Geef plasmavolume-expanders en/of fysiologisch zout (0,9% NaCl) om de tensie op peil te brengen. Cardiogene shock

Door bijvoorbeeld hartinfarct. Opname op CCU. Beleid is gericht op herstel van myocardperfusie en/of cardiac output.

362

Hoofdstuk 32 • Algemene interne geneeskunde

Ondersteuning van de pompfunctie van het hart geschiedt met positieve inotropica en vasoactieve middelen onder ritmebewaking. Ter ontlasting van het hart en ter verbetering van de coronaire perfusie kan soms ook mechanische ondersteuning worden geboden (bijv. ballonpomp). Bij een rechterventrikelinfarct of tamponnade is volumebelasting (bijv. 250 ml plasmaexpander) de eerste therapeutische handeling, zo nodig gevolgd door ondersteuning met inotropica, dan wel ontlasten van het pericard in geval van tamponnade. Anafylactische shock

Dit is evenals sepsis een vorm van distributieve shock: verkeerde verdeling van volume in het lichaam. Vochtinfusie, adrenaline 0,5-1,0 mg i.m. of i.v., daarnaast behandeling met H1-antagonist en corticosteroïden. Septische shock

Een vorm van distributieve shock. IC-behandeling bestaande uit vochtinfusie, vasopressoren en een behandeling gericht op de uitlokkende infectie (drainage, antibiotica, enz.). Maatregelen

32

In een ondervulde of shocktoestand kan gekozen worden voor colloïdale (plasma-expander zoals Haemaccel of Hespan) of kristalloïde (fysiologisch zout) vloeistofvervanging. Er is een verschil in verdelingsvolume. Colloïdale vloeistoffen vergroten­ met name het volume in de bloedbaan, terwijl kristalloïde ­vloeistoffen het extracellulaire volume vergroten. Hierdoor zal met colloïdale vloeistoffen bij vergelijkbare infusiesnelheid de

32.3 • Wat te doen bij een patiënt …

363

32

tensie sneller op peil komen. Op harde eindpunten (zoals mortaliteit) bieden plasma-expanders echter geen aantoonbare voordelen ten opzichte van de toediening van kristalloïde oplossingen. De snelheid van correctie van dehydratie en de te selecteren infusievloeistof is afhankelijk van vitale tekenen en hartfunctie van de patiënt, en van het karakter van de dehydratie (hypotoon, hypertoon of isotoon). Meestal wordt een keuze gemaakt uit 0,9% NaCl, 0,65% NaCl of 5% glucose. Tijdens vloeistofinfusie kan bij patiënten met decompensatio cordis en/of een hartinfarct in de voorgeschiedenis hartfalen optreden. De snelheid van infusie moet hierop worden aangepast en tijdens het aanvullen van het vochttekort moet je regelmatig actief zoeken naar tekenen van hartfalen door herhaalde anamnese en lichamelijk onderzoek. 32.3 Wat te doen bij een patiënt met een normale

waterbalans die niets of onvoldoende per os krijgt

De normale dagelijkse behoefte aan water en elektrolyten is ongeveer 2500 ml water met daarin 100 mmol Na en 70 mmol K per 24 uur. Een gebruikelijk dieet bevat rond de 10 gram (200 mmol) NaCl per dag.

0,9% NaCl = 154 mmol/l 0,65% NaCl = 111 mmol/l Om de dagelijkse hoeveelheid te geven, kun je kiezen voor een beleid waarbij je per 24 uur 1,5 liter van een 5%-glucoseoplossing en 1,0 liter van een 0,65%-NaCl-oplossing geeft. KCl toevoegen tot 50-70 mmol/dag en op geleide van het plasma-kalium. Uiteraard corrigeren voor extra verlies (bijv. via maagsonde of diarree). Als de patiënt wel iets, maar onvoldoende drinkt, moet je aanvullen wat hij zelf niet kan drinken. Bij de keuze van de infusie-

364

Hoofdstuk 32 • Algemene interne geneeskunde

vloeistof dien je er rekening mee te houden of een patiënt eet en ook of de patiënt alleen water of vocht met elektrolyten drinkt. Bij een intacte nierfunctie (en geen complicerende aandoeningen) zijn geen grote elektrolytverschuivingen te verwachten. Zeker bij langere duur moeten ook andere mineralen worden toegediend. In die gevallen verdient voeding ook overweging. 32.4 Elektrolytstoornissen: hyponatriëmie (plasma-Na

< 132 mmol/l)

Oorzaken (zie ook 7 H. 15)

Overschot aan water: zz verhoogde bloedspiegel ADH (bijv. SIADH); zz geneesmiddelen (diuretica); zz iatrogeen (verkeerd infuusbeleid). Tekort aan NaCl: zz renaal of extrarenaal zoutverlies (met alleen watersuppletie). Overschot aan NaCl, maar nog groter overschot aan water: zz verminderd effectief circulerend volume (decompensatio cordis, levercirrose met ascites); zz nierinsufficiëntie. Diagnostiek

zz kliniek (volumestatus); zz serum-ureum, serum-creatinine, [Na+] in urine (. Tabel 32.1).

32

32.4 • Elektrolytstoornissen …

. Tabel 32.1 

365

32

Hyponatriëmie normovolemie/ overvulling

ondervulling

urine [Na+] > 20 mmol/l

SIADH

renaal Na-verlies diureticagebruik

urine [Na+] < 20 mmol/l

verlaagd effectief circulerend volume (hartfalen)

extrarenaal Na-verlies onvoldoende inname

NB. Bij ouderen en diureticagebruik is de urine [Na+] vaak verhoogd; dit bemoeilijkt de interpretatie.

Behandeling

Zo mogelijk de onderliggende oorzaak behandelen. De snelheid van ontstaan van de hyponatriëmie en bijkomende symptomatologie bepaalt de wenselijk geachte snelheid van correctie. In het algemeen mag dit bij asymptomatische patiënten niet sneller gaan dan 0,5 mmol/l/uur met als eerste doel het serum-na­ trium te corrigeren tot 120 mmol/l (in elk geval niet meer dan 15 mmol/l/dag). Te snelle correctie kan oorzaak zijn van centrale pontiene myelinolyse. In geval van insulten of andere ernstige neurologische symptomen is snellere correctie aangewezen, omdat in voorkomende gevallen het risico van onbehandelde hyponatriëmie en hersenoedeem het risico van te snelle correc­ tie overstijgt. Bij matige hyponatriëmie: zz Normovolemie of overvulling: vochtbeperking (500-1000 ml/24 uur; dit inclusief vochtbijdrage door voeding). zz Ondervulling: zout en (minder) watersuppletie.

366

Hoofdstuk 32 • Algemene interne geneeskunde

Bij ernstige hyponatriëmie: Hypertoon NaCl (bijv. 3% = 513 mmol/l) intraveneus, soms in combinatie met een lisdiureticum (furosemide) ter vergroting van de vrijwaterklaring, zeker bij (dreigende) volumeoverbelasting. 32.5 Elektrolytstoornissen: hypernatriëmie (plasma-Na

> 144 mmol/l)

Oorzaken (zie ook 7 H. 15)

Ondervulling zz Te weinig inname van vocht bij gestoord dorstmechanisme. zz Waterverlies: renaal (osmotische diurese, diabetes mellitus), hypercalciëmie, diabetes insipidus, extrarenaal (zweten, brandwonden, hyperventilatie), hypothalame stoornis (verminderd dorstgevoel, primaire hypernatriëmie), iatrogeen (geen acht slaan op vocht en zoutbalans). Overvulling (komt in de praktijk zeer weinig voor) zz Toediening van hypertoon NaCl of NaHCO3. zz Orale inname van zout (bijv. sondevoeding met te veel NaCl en gestoorde nierfunctie). Behandeling

32

Altijd moet zo mogelijk de oorzaak behandeld worden. Vrijwel altijd is sprake van watertekort. Bij een watertekort moet water afhankelijk van de toestand van de patiënt oraal of intraveneus worden toegediend. Intraveneus geef je glucose-5%-oplossing. Glucose wordt in een aantal uren gemetaboliseerd, zodat je effectief alleen water hebt gegeven. Je moet nooit puur water intraveneus toedienen, omdat door een te snelle shift van water naar het intracellulaire compartiment schade aan cellen en hemolyse

32.6 • Elektrolytstoornissen …

367

32

kan ontstaan. De correctie van de hypernatriëmie moet niet te snel plaatsvinden (daling van serum-Na maximaal 0,5 mmol/l/ uur), met name wanneer deze geleidelijk is ontstaan. Te snelle correctie kan leiden tot hersenoedeem met alle complicaties van dien. Ook hier geldt, evenals bij behandeling van hyponatriëmie, dat bij ernstige neurologische symptomen snellere correctie nodig is. Bij diabetes insipidus moet de patiënt ten eerste genoeg drinken. Afhankelijk van de oorzaak kan worden overwogen vasopressine (centrale diabetes insipidus) of thiazidediuretica (renale diabetes insipidus) toe te dienen. 32.6 Elektrolytstoornissen: hypokaliëmie (plasma-K

< 3,5 mmol/l)

Oorzaken (zie ook 7 H. 15)

Acute hypokaliëmie is altijd een gevolg van een kaliumshift van extra- naar intracellulair. zz Metabole alkalose: H+-cel uit, K+-cel in. zz Insulinetoediening bij langer bestaande hyperglykemie. zz Verhoogde sympathicustonus bij stress, herstel na verdwijnen stress. Bij toediening van B2-sympathicomimetica ontstaat een daling van de plasma-K+. zz Periodieke paralyse: zeldzame autosomaal dominante erfelijke aandoening of in het kader van thyreotoxicose. zz Versnelde celaanmaak: met name bij de start van een behandeling van anemie door vitamine-B12-of foliumzuurdeficiëntie. Chronische hypokaliëmie zz Kaliumdeficiënte voeding (normaal 80-100 mmol/dag). zz Renaal kaliumverlies:

368

Hoofdstuk 32 • Algemene interne geneeskunde

44 primair hyperaldosteronisme; 44 secundair hyperaldosteronisme: bijvoorbeeld diuretica; 44 polyurie. zz Enteraal kaliumverlies: 44 ernstige diarree door infectie (cholera); 44 chronisch laxantiamisbruik; 44 villeus adenoom; 44 langdurige zuigdrainage/braken. Behandeling

Indien mild (> 2,5 mmol/l, geen symptomen): oraal kaliumsupplement geven (ten minste 80 mmol/24 uur). Indien ernstig (< 2,5 mmol/l en/of symptomen): kalium i.v. (meestal KCl), altijd minder dan 20 mmol/uur (cardiale aritmieën; lokale pijn en sclerose). 32.7 Elektrolytstoornissen: hyperkaliëmie (plasma-K

> 6,0 mmol/l)

Oorzaken (zie ook 7 H. 15)

32

zz Verhoogde opname of intraveneuze toevoer (bij verminderde nierfunctie). zz K-shift van intra- naar extracellulair (metabole acidose, insulinedeficiëntie, β-blokkers, digitalisintoxicatie, massaal celverval zoals bij rabdomyolyse, hemolyse, tumorlysis of excessieve spierarbeid). zz Verminderde kaliumklaring (nierinsufficiëntie, afgenomen effectief circulerend volume, NSAID’s, ACE-remmers, kaliumsparende diuretica, bijnierinsufficiëntie, ciclosporine, chronisch cotrimoxazolgebruik bij hiv).

32.8 • Antistolling

369

32

Behandeling

zz Onderliggende oorzaak behandelen. zz De kalium intake stoppen. zz Bij de milde vorm (plasma-K < 6,5 mmol/l, zonder ernstige ecg-afwijkingen): ionenwisselaars om K te binden (bijv. resonium A); 1 gram bindt 1 mmol. Het effect is na 2-3 uur merkbaar. zz Bij de matig ernstige vorm (plasma-K 6,5-7,5 mmol/l): zie boven; tevens glucose en NaHCO3 i.v. zz Bij de zeer ernstige vorm (plasma-K > 7,5 mmol/l, ecg met verbreed QRS-complex en verlies P-top, spierzwakte): zie boven; tevens Ca-gluconaat of Ca-glubionaat i.v. onder bewaking van het hartritme. Bij nierinsufficiëntie is ernstige hyperkaliëmie een indicatie voor dialyse. 32.8 Antistolling

De meest gebruikte antistollingsmiddelen

Aspirine/carbasalaatcalcium(Ascal) geeft irreversibele remming van cyclo-oxygenase (waardoor de trombocytenactivatieogonist tromboxaan A2 niet wordt gevormd). Hierdoor ontstaat verminderde bloedplaatjesaggregatie. Het effect is dosisonafhankelijk. Laboratoriumbewaking: geen. Heparine remt trombine en factor Xa door potentiëring van antitrombine III (de fysiologische remmer van deze factoren). Alleen parenterale toediening is mogelijk (i.v. of s.c.). Laboratoriumbewaking (bij therapeutische doseringen) geschiedt aan de hand van het aPTT. Een therapeutische dosis geeft ongeveer 1,5-2× verlenging van de uitgangs-aPTT of streef-aPTT van 50-70 seconden. Startdosis: bolus van 5000 E i.v., gevolgd door continue infusie van 1000 E/uur. Na 6 uur aPTT-controle en aanpassen van de dosis (. Tabel 32.2).

370

Hoofdstuk 32 • Algemene interne geneeskunde

. Tabel 32.2 

32

Aanpassen van de i.v. heparinedosering

ratiogemeten aPTT/ aanpassing uitgangs-aPTT heparine (IU/ uur)

extra

nieuwe APTT

< 1,3

bolus 5000 IU

na 6 uur

+ 150 IU/uur

1,3 – 1,5

+ 100 IU/uur

–

na 6-12 uur

1,5 – 2,0

–

–

volgende dag

2,0 – 2,5

– 50 IU/uur

–

volgende dag

2,5 – 3,0

– 100 IU/uur

pomp 30 min. na 6-12 uur stilzetten

> 3,0

– 150 IU/uur

pomp 60 min. na 6 uur stilzetten

Laag-moleculairgewicht-heparine: laagmoleculaire fractie van heparine. Voorbeelden zijn nadroparine (Fraxiparine) en enoxaparine (Clexane). Dit middel wordt vrijwel alleen s.c. toegediend en heeft een veel langere halfwaardetijd dan ongefractioneerd heparine. Laboratoriumbewaking is niet nodig (eventueel anti-Xa-spiegels). Coumarinederivaten zijn orale anticoagulantia die werken door remming van vitamine K, zodat vitamine-K-afhankelijke stollingsfactoren (factor II, VII, IX en X) niet kunnen worden gemaakt. Voorbeelden zijn acenocoumarol (Sintrom mitis) of fenprocoumon (Marcoumar). Bewaking aan de hand van de protrombinetijd (PT), uitgedrukt in INR: hoe hoger de INR, hoe dieper de antistolling. De therapeutische INR is ca. 2,5-3,5. Controle en dosering geschieden via de trombosedienst. Startschema: eerste dag 6 mg, tweede dag 4 mg, derde dag 2 mg, dan INR-controle.

32.8 • Antistolling

371

32

Gebruik van antistolling in de praktijk

Preventie van veneuze trombo-embolie. Bij bedlegerige patiënten of rondom operatieve ingrepen met als doel trombose te voorkomen. Het meest gebruikt is momenteel laag-moleculairgewicht-heparine (LMW-heparine) (1 dd 2850 E Fraxiparine of 1 dd 20 mg Clexane). Preventie van arteriële trombose (inclusief hartinfarct en CVA). Het meest gebruikt is Ascal of aspirine in lage doseringen (bijv. 38 mg bij TIA’s of 100 mg bij coronaria-aandoeningen). In ernstige gevallen worden ook wel coumarinederivaten voorgeschreven. Behandeling van veneuze trombose. Minstens 3-6 maanden coumarinederivaten (uiteindelijke duur o.a. afhankelijk van onderliggende aandoening). In de acute fase wordt met coumarine begonnen en wordt tegelijkertijd heparine of LMW-heparine in een therapeutische dosering bijgegeven tot de INR in de therapeutische range is; dit wordt minimaal 5 dagen gecontinueerd. Boezemfibrilleren en mechanische hartkunstklep. Om het risico op (cerebrale) embolie te voorkomen zijn coumarinederivaten eerste keus.  anpassen van de i.v. heparinedosering op geleide van de A aPTT

Zie . Tabel 32.2. Couperen van antistolling

Aspirine of Ascal. De remming van cyclo-oxygenase is irreversibel, dus na het staken duurt het 5-10 dagen (vanwege de productie van nieuwe bloedplaatjes) voor het antihemostatisch effect is verdwenen. Voor een snellere coupering kan eventueel desmopressine (DDAVP of Minrin) i.v. of een bloedplaatjestransfusie worden gegeven.

372

Hoofdstuk 32 • Algemene interne geneeskunde

. Tabel 32.3 

Energiebalans

energieopname

energieverbruik

1 gram koolhydraten = 4 kcal

onderhoud vitale functies (basaal metabolisme) = 60-75%

1 gram eiwit = 4 kcal

spieractiviteit = 15-30%

1 gram vet = 9 kcal

resorptie en verwerking voedsel = 10%

1 gram alcohol = 7 kcal

energieverlies via urine en feces = 5-10%

1 cal = 4,18 joule, 1 kcal = 4180 joule

Heparine en LMW-heparine. Staak de toediening. De halfwaardetijd van heparine is ca. 90 minuten, die van LMW-heparine 6-8 uur. Protamine coupeert heparine (10 mg protamine coupeert 1000 E heparine; de heparine van de laatste twee uur moet worden gecoupeerd). De maximale dosis is 50 mg. Bij LMW-heparine is protamine minder, maar wel enigszins werkzaam (25  mg geven bij therapeutische antistolling met LMWheparine). Coumarinederivaten. Couperen met vitamine K per os (10 mg) of i.v. (2-5 mg), nooit i.m. Na i.v. toediening van vitamine K is de antistolling gecoupeerd in 8 uur; na orale toediening na 16 uur. Voor onmiddellijke correctie kan i.v. vierfactorenconcentraat (PPSB of Co-fact) worden gegeven. Controle van het effect vindt plaats aan de hand van de INR. 32.9 Voeding

32

Opgenomen energie = verbruikte energie. Zie . Tabel 32.3 voor de energiebalans, .  Tabel  32.4 voor de gemiddelde energiebehoefte en .  Tabel 32.5 voor de dagelijks benodigde hoeveelheid eiwitten.

32.9 • Voeding

. Tabel 32.4 

373

32

Gemiddelde energiebehoefte van gezonde perso-

nen geslacht en leeftijd niveau van lichamelijke activiteit

energiebehoefte (kcal/dag)

man 18-60 jaar

2500 3050 3600

licht matig zwaar

man 60-75 jaar

2200

man > 75 jaar

1900

vrouw 18-60 jaar

licht matig zwaar

2000 2200 2400

vrouw 60-75 jaar

2050

vrouw > 75 jaar

2000

. Tabel 32.5 

De dagelijks benodigde hoeveelheid eiwitten

mate van stress

eiwit (g/kg ideaal lichaamsgewicht/dag)

geen/geringe stress

1,0

matige stress

1,0-1,5

ernstige stress

1,5-2,0

brandwonden

tot 2,5

In bepaalde situaties (zoals bij chronische nierinsufficiëntie zonder nierdialyse en hepatische encefalopathie bij leverinsufficiëntie) is een eiwitbeperking noodzakelijk tot 0,6 g eiwit/kg lichaamsgewicht/dag.

374

Hoofdstuk 32 • Algemene interne geneeskunde

Ondervoeding

32

Als coassistent zul je in de praktijk het meest te maken krijgen met de problemen van ondervoeding en speciale diëten. Overvoeding komt natuurlijk in het ziekenhuis ook wel voor en zorgt ook daar voor problemen, maar vooral ondervoeding krijgt de laatste jaren steeds meer aandacht, omdat het een belangrijk aspect van het genezingsproces is. Indien je als behandelaar onvoldoende zicht en controle hebt op de voedingstoestand van een patiënt, is het verstandig een diëtist in consult te vragen; deze kan je ook alle informatie op het gebied van voeding geven. Bij ziekte is het belangrijk dat de patiënt voldoende eet, maar door de ziekte is de eetlust vaak afgenomen; soms ontstaan er problemen met de voedselintake (slikklachten) en de opname van voedingsstoffen. Daarnaast is de energiebehoefte tijdens ziekte vaak toegenomen door een verhoogd metabolisme. Bij patiënten die op grond van hun ziekte (bijv. cystic fibrosis of aids) gevoelig zijn voor ondervoeding wordt vaak wel de voedingstoestand in de gaten gehouden, maar juist bij patiënten met enig overgewicht die tijdens hun opname langzaam een paar kilo verliezen zal minder snel rekening worden gehouden met de risico’s van ondervoeding. Het is van groot belang bij opname de patiënt te wegen; dit kan worden vergeleken met wat de patiënt zelf dacht een halfjaar geleden te wegen. Vraag altijd of het gewichtsverlies bewust (dieet) of onbewust en ongewild is geweest. Bij ongewenst gewichtsverlies van meer dan 5% in een maand of meer dan 10% in zes maanden is er sprake van ondervoeding. Ondervoeding kan acuut of chronisch zijn (. Tabel 32.6). De gevolgen van ondervoeding zijn dat er vet- en eiwitafbraak plaatsvindt waardoor het risico op infecties en decubitus toeneemt. Het beste beleid is natuurlijk om er met normale voeding voor te zorgen dat de patiënt voldoende voedingsstoffen binnenkrijgt. Lukt dit niet, dan kan het nodig zijn aanvullende drinkvoeding te geven, die een grote hoeveelheid essentiële

32.9 • Voeding

. Tabel 32.6 

375

32

Kenmerken van ondervoeding

chronische ondervoeding (bijv. bij chronische ziekte, beperkte inname)

acute ondervoeding (bijv. bij ernstige ziekte, grote ingreep)

ondergewicht

normaal gewicht of overgewicht

spierkrachtverlies

spierkrachtverlies

droge, dunne huid, verminderde turgor

huidveranderingen (andere pigmentatie)

koude extremiteiten

blaarvorming na gering trauma/ decubitus

verdwijnen van eetlust

oedemen

snel moe

dun, slap, futloos haar snel moe zieke indruk ontvankelijk voor infecties

voedingsstoffen bevat. Er komen steeds meer drinkvoedingen beschikbaar voor specifieke groepen patiënten (zoals patiënten met chronische longziekten of decubitus). Als ook hiermee ondervoeding niet kan worden voorkomen, moet worden overgegaan op sondevoeding of parenterale voeding. Bij het behandelen van een ondervoede patiënt bestaat het risico op het zogenaamde ‘refeeding syndroom’. Hierbij raakt de patiënt metabool ontregeld binnen een aantal dagen nadat er gestart wordt met bijvoorbeeld sondevoeding, doordat het lichaam overschakelt van een katabool naar een anabool metabolisme. De meest voorkomende afwijking is hierbij hypofosfatemie, maar ook andere elektrolytstoornissen treden frequent op. Deze stoornissen kunnen ernstige en zelfs fatale gevolgen hebben, zoals aritmieën en convulsies. Daarom is het belangrijk om tijdens de ‘refeeding’ de elektrolyten te monitoren en zo nodig te corrigeren.

376

Hoofdstuk 32 • Algemene interne geneeskunde

Voeding bij specifieke aandoeningen Longziekten

Voor patiënten met COPD wordt aanbevolen dagelijks 500-600 kcal. extra in te nemen. Als algemeen advies geldt de volgende verdeling van macrovoedingsstoffen: 15-20 energie-% eiwit, 2030 energie-% vet en 60-70 energie-% koolhydraten. Maag- en darmziekten

Hierbij speelt voeding uiteraard een zeer belangrijke rol. Bij verschillende ziekten kunnen er problemen ontstaan met de opname van voedingsstoffen. Als het even kan wordt enterale voeding gegeven. Zowel bij diarree als bij obstipatie is het belangrijk een vezelrijk dieet te gebruiken (met volkorenbrood, bruinbrood, roggebrood, volkoren producten [bijv. muesli], aardappelen, zilvervliesrijst, volkoren pasta, peulvruchten, groente, fruit of gedroogd fruit, noten, lijnzaad, sesamzaad en zonnebloempitten). Daarnaast is een zeer ruime vochtinname van het grootste belang. Nierziekten

32

Voor patiënten met een chronische nierinsufficiëntie die nog niet gedialyseerd worden, is een eiwitbeperkt dieet nodig; dat betekent 0,5-0,6 gram eiwit per kg lichaamsgewicht/dag. Patiënten die wel gedialyseerd worden moeten juist extra eiwit innemen om de verliezen bij de dialyse te compenseren. Dit betekent dat dagelijks 1 gram eiwit per kg lichaamsgewicht moet worden ingenomen; op dialysedagen wordt een hoeveelheid van 1,4 gram per kg lichaamsgewicht aanbevolen. Bij acute nierinsufficiëntie is de optimale hoeveelheid eiwit afhankelijk van de ernst van de katabole situatie; deze ligt dan tussen de 0,8 en 1,5 gram per kg lichaamsgewicht/dag. Dialysepatiënten hebben dikwijls een vochtbeperking (evt. diurese + 500 ml per dag). Deze zout- en vochtbeperkingen gel-

32.9 • Voeding

377

32

den niet voor CAPD-patiënten (buikdialyse). Ook is bij patiënten met preterminale nierinsufficiëntie en bij dialysepatiënten vaak een kaliumarm dieet (maximale intake < 30 mmol/dag) nodig, en eventueel kaliumbinders (bijv. Resonium). Bij nierziekten kan soms een natriumbeperkt dieet nodig zijn (weglaten van zout tijdens bereiding). Matig Na-beperkt betekent in de praktijk maximaal 70 mmol/dag, streng Na-beperkt betekent maximaal 50 mmol/dag. Diabetes mellitus

Patiënten kunnen een normale hoeveelheid koolhydraten innemen. Suikervrije producten zijn onzin; vermijd wel grote suikerpieken (geef bijv. light frisdrank i.p.v. normale frisdrank). Ook de hoeveelheid eiwitten die moet worden ingenomen is niet afwijkend van de hoeveelheid bij gezonde personen (1 g/ kg/dag). Aanbevolen wordt niet meer dan 30% van de calorische inname in de vorm van vetten, waarbij verzadigde vetten maximaal 10% voor hun rekening mogen nemen (dit betekent vermindering van inname van dierlijke producten); meervoudig onverzadigde vetten moeten minder dan 10% voor hun rekening nemen (plantaardige olie en vette vis). Leverziekten

Hierbij komt vaak anorexie voor. De lever kan tevens tekortschieten in het constant houden van het milieu intérieur; vaak (bijv. bij levercirrose) wordt dan ook aangeraden om de voedsel­ inname over een groter aantal kleine maaltijden te verdelen en voor het slapengaan nog een maaltijd te nemen om langdurig vasten (met hypoglykemie) te voorkomen. De energiebehoefte is normaal, de eiwitbehoefte is verhoogd. Dieetbeperkingen zijn zelden noodzakelijk en soms zelfs contraproductief omdat de maaltijd er minder aantrekkelijk door wordt.

379

33

Chirurgie 33.1 De operatie en de operatiekamer

Voordat een keuze gemaakt wordt tussen een operatie en een conservatieve behandeling moet altijd een zorgvuldige afweging worden gemaakt. In veel klinieken wordt de indicatiestelling de dag voor de operatie nog eens kritisch getoetst in een patiëntenbespreking. Bij een operatie zijn ongeveer zes mensen betrokken: de operateur, de assistent, de (assistent-)anesthesioloog, een anesthesieverpleegkundige en twee operatieverpleegkundigen, waarvan er één aan tafel staat om instrumentarium en materiaal aan te reiken en eventueel te assisteren bij de operatie, en de andere als ‘omloop’ fungeert en ervoor zorgt dat zijn collega aan tafel goed bevoorraad blijft. Bij grotere operaties kan het aantal betrokkenen uiteraard flink uitgebreid worden. Het is voor de coassistent het leerzaamst om indien mogelijk tijdens de operatie ook zelf aan tafel te staan. Zo kan hij een actieve rol vervullen door te assisteren en kan hij tegelijkertijd een goede indruk krijgen van de gevolgde procedure en technieken, en van de anatomie van het operatiegebied. Het assisteren bestaat voornamelijk uit het met behulp van haken en klemmen op spanning houden van de weefsels waarin geopereerd wordt. Het is raadzaam om, zowel voor het herkennen van de anatomische structuren als voor het volgen van de operatie, de anatomie van het operatiegebied van tevoren te bestuderen. En wees assertief tijdens de operatie!

W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_33, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

380

33

Hoofdstuk 33 • Chirurgie

33.2 Steriliteit

Iedereen die aan tafel staat is steriel. Deze steriliteit wordt bereikt door het uitvoerig wassen van de handen en onderarmen voor de operatie en door het dragen van speciale gesteriliseerde schorten en steriele handschoenen. Er wordt van uitgegaan dat iemand die eenmaal steriel is, ook steriel blijft zolang hij niet direct in aanraking komt met personen of objecten die niet steriel zijn. Voor de operatie wordt de huid rondom de incisieplaats uitgebreid gedesinfecteerd met behulp van jodium (bij een jodiumallergie van de patiënt met chloorhexidine). Vervolgens wordt de patiënt door de steriele personen afgedekt met steriele doeken; zo ontstaat een uitgebreid steriel veld waarop de operateurs en assistenten zich vrij kunnen bewegen. Bij dit steriele veld hoort ook de instrumententafel. Het is voor ieder die zich op de operatiekamer bevindt (en zeker voor degenen met minder ok-ervaring) belangrijk zich voortdurend te blijven realiseren dat operateur, assistenten en steriel veld niet onsteriel gemaakt mogen worden. 33.3 Wasinstructies

Tijdens de gehele procedure worden de volgende algemene richtlijnen in acht genomen. zz Met handen en onderarmen mogen geen andere voorwerpen of personen aangeraakt worden. zz De handen dienen altijd hoger dan de ellebogen te blijven, zodat besmet water van de handen afloopt. zz Afspoelen van handen en armen gebeurt in een vloeiende beweging van distaal naar proximaal. De procedure voor het wassen van handen en onderarmen is als volgt.

33.3 • Wasinstructies

381

33

zz Was handen en onderarmen (tot aan de ellebogen) gedurende ongeveer één minuut met chloorhexidinezeep en spoel af. zz Schrob met een steriel borsteltje handpalmen, handruggen, nagels (in deze volgorde) en spoel af. zz Was handen en voorarmen ongeveer twee minuten met chloorhexidinezeep en spoel af. zz Sluit de kraan met behulp van de elleboog; de handen worden niet afgedroogd. De procedure voor afdrogen en aankleden is als volgt. zz Op de operatiekamer wordt een steriele handdoek aangereikt door de operatieverpleegkundige. zz De armen worden van distaal naar proximaal afgedroogd, waarbij voor elke arm één zijde van de handdoek gebruikt wordt. zz Schort en handschoenen worden doorgaans aangereikt door de operatieverpleegkundige. Omdat alleen schort en handschoenen steriel zijn, leidt het aanraken van masker of pet tot onsteriliteit!

383

34

Anesthesie

Het specialisme anesthesiologie omvat de kennis en vaardigheden die nodig zijn om een patiënt voor te bereiden op een operatieve ingreep, die ingreep goed te laten doorstaan en de nazorg in goede banen te leiden. 34.1 Preoperatief onderzoek

Het preoperatief onderzoek dient ertoe de operatie goed voor te bereiden en de kans op perioperatieve complicaties te verkleinen. Hierdoor is een goed onderbouwde keus van de benodigde anesthesie mogelijk. De gegevens hiervoor worden voornamelijk verkregen via de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Dit moment wordt ook benut om de patiënt voor te lichten over de gang van zaken en over mogelijke anesthesiologische complicaties tijdens en na de operatie. De anamnese is gericht op het opsporen van orgaanaandoeningen en afwijkingen in het endocriene systeem. Daarnaast gaat de aandacht uit naar het verloop van eerdere operaties en daarbij eventueel opgetreden complicaties, allergieën (jodium, pleisters, medicatie), (gebits)prothesen, zwangerschap en, zeer belangrijk, het geneesmiddelengebruik. Ook vragen naar stollingsstatus, inclusief het gebruik van antistollingsmiddelen, mogen niet ontbreken. In veel ziekenhuizen wordt deze informatie verkregen via vragenlijsten die door de patiënt worden ingevuld. Het lichamelijk onderzoek bestaat uit een algemeen intern onderzoek, beoordeling van mondopening, gebit en keel voor W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_34, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

384

34

Hoofdstuk 34 • Anesthesie

de endotracheale intubatie, en van de beweeglijkheid van de wervelkolom als regionale anesthesie wordt overwogen. Op indicatie kan aanvullend onderzoek in de vorm van bloedonderzoek, ecg, thoraxfoto en hart- en longfunctieonderzoek worden verricht. Het is onnodig routinematig aanvullend onderzoek bij verder gezonde patiënten te doen. Op basis van de ingewonnen gegevens kan het perioperatief risico worden aangegeven met de ASA-classificatie (ASA: American Society of Anesthesiologists). ASA-classificatie I

gezonde patiënt

II

licht tot matig ernstige aandoening van een orgaansysteem, zonder functionele beperking in fysieke activiteit

III

ernstige aandoening van een orgaansysteem, met duidelijke functionele beperking

IV

ernstige levensbedreigende aandoening (bijv. decompensatio cordis)

V

stervend; overlijdt waarschijnlijk binnen 24 uur, met of zonder operatie

VI

hersendood verklaarde orgaandonor

E

toevoeging voor spoedoperatie (emergency)

Door het verrichten van poliklinisch preoperatief onder­ zoek ruim voor de ingreep kunnen onnodige opnames worden voorkomen, omdat patiënt en arts goed zijn voorbereid op de operatie en de benodigde gegevens op tijd beschikbaar zijn. Het preoperatief onderzoek heeft bij gezonde patiënten een geldigheidsduur van 6 maanden. Bij opname moet altijd alsnog worden gevraagd naar tussentijdse ziekten, artsbezoeken en geneesmiddelen. Ook kan het geven van ‘premedicatie’ worden besproken.

34.2 • Peroperatieve zorg

385

34

Onder ‘premedicatie’ worden geneesmiddelen verstaan die vlak voor de ingreep kunnen worden toegediend met als doel anxiolyse, amnesie, en soms analgesie en speekselvloedvermindering. 34.2 Peroperatieve zorg

Voor het uitvoeren van de meeste operaties en een groot aantal diagnostische handelingen is het noodzakelijk anesthesie toe te dienen om het ongemak, de pijn en de (stress)reacties van het lichaam te beheersen. De belangrijkste twee soorten anesthesie zijn algehele en regionale anesthesie. De keuze voor een van deze twee vormen of een combinatie wordt bepaald door verschillende factoren, waaronder de soort ingreep, de voorkeur van de patiënt, de medische toestand van de patiënt, de ervaring van de anesthesioloog en de voorkeur van de operateur. Algehele anesthesie

Algehele anesthesie bestaat uit: zz bewusteloosheid; zz verminderde pijngewaarwording; zz spierverslapping (eventueel); zz autonome reflexonderdrukking (zo nodig); zz in stand houden van de homeostase. Het gebruikelijke verloop van een anesthesie is als volgt. Bij aankomst op de operatiekamer wordt de patiënt aange­ sloten aan diverse monitoren voor bewaking van de vitale functies: perifere zuurstofsaturatie, hartfrequentie, ecg, bloeddruk, inspiratoir zuurstofgehalte, expiratoir koolzuurgehalte, beademingsdruk en expiratoir volume. Er wordt een intraveneus in-

386

34

Hoofdstuk 34 • Anesthesie

fuus geplaatst, zodat vocht en medicamenten kunnen worden toegediend. De inleiding bestaat uit het toedienen van een snelwerkend hypnoticum (pentothal, propofol, etomidaat) eventueel in combinatie met een snelwerkende spierverslapper (succinylcholine, atracurium, rocuronium) en zo nodig aangevuld met een parasympathicolyticum (atropine) om vasovagale reacties tegen te gaan. Vervolgens wordt met behulp van een laryngoscoop een endotracheale tube geplaatst. Hierna kan dan worden overgegaan op inhalatieanesthesie meestal wordt hiervoor 33% zuurstof en lucht of 66% lachgas (N2O) gebruikt. Hieraan wordt eventueel een inhalatieanestheticum toegevoegd zoals isofluraan of sevofluraan. De patiënt kan zelf ademen of worden geventileerd met een machine. In plaats van inhalatie-anesthesie kan ook worden gekozen voor totaal intraveneuze anesthesie (TIVA), waarbij hypnotica, zoals propofol of midazolam, worden gecombineerd met een analgeticum (remifentanil, sufentanil, fentanyl). Ook een combinatie van inhalatie-anaesthetica en intraveneuze anesthetica en analgetica is mogelijk. Het gebruik van (zeer) kortwerkende middelen heeft de diepte en duur van de anesthesie beter controleerbaar gemaakt. Het uitleiden van de anesthesie begint met het stoppen van toediening van anaesthetica. Als er geen sprake meer is van spierverslapping, de patiënt spontaan ademt en kan hoesten, kan worden geëxtubeerd. Als de patiënt adequaat ademt en circulatoir stabiel is kan hij naar de verkoeverkamer worden overgeplaatst. Regionale anesthesie

Bij regionale anesthesie kan onderscheid worden gemaakt in spinale, epidurale en plexus- of perifere zenuwanesthesie. Bij spinale (subarachnoïdale) anesthesie (. Figuur 34.1) wordt het lokaal anaestheticum in de durale zak geïnjecteerd. De soortelijke

34.2 • Peroperatieve zorg

387

34

zenuwwortel lig. flavum epidurale ruimte dura naald

liquor cerebrospinalis met cauda equina

. Figuur 34.1  Epidurale en spinale anesthesie (naar: JJ De Lange, et al. Locoregionale anesthesie. Utrecht: Bunge, 1992)

massa van het anaestheticum (iso-/hyperbaar), de punctieplaats en de houding van de patiënt bepalen hoe hoog het blok komt. Bij het gebruik van spinale anesthesie is de patiënt sensibel, motorisch en autonoom sympathisch verdoofd, met als gevolg analgesie, motorisch blok, vasodilatatie, relatieve hypovolemie en orthostatische hypotensie. Bij epidurale anesthesie (.  Figuur  34.1) werkt het anaestheticum met name op de Na+-kanalen van het epidurale deel van de zenuwwortels. Eventueel toegevoegde opiaten diffunderen de durale zak in, waardoor een synergistisch effect optreedt. De sterkte van het lokale anaestheticum bepaalt of er naast een sympathisch en sensibel ook een motorisch blok ontstaat. Lidocaïne 1% en bupivacaïne 0,25% geven nauwelijks motorisch blok, lidocaïne 2% en bupivacaïne 0,5% vrijwel volledig (1%-oplossing = 10 mg geneesmiddel/ml). Het grote voordeel van epidurale anesthesie is dat langdurig een katheter kan worden achtergelaten voor de postoperatieve pijnbestrijding. Dit is van groot be-

388

34

Hoofdstuk 34 • Anesthesie

lang bij thoracale en bovenbuikingrepen, waarbij de longfunctie als gevolg van de pijn anders tijdelijk ernstig kan afnemen. Andere vormen van regionale anesthesie zijn blokkade van een plexus en verdoven van afferente zenuwen. Lidocaïne en bupivacaïne worden veel gebruikt. In het geval van een plexusblokkade kunnen meerdere perifere zenuwen die gezamenlijk in de plexus lopen, met één injectie worden verdoofd. Deze procedure wordt onder andere toegepast bij de plexus brachialis, de n.femoralis en de n.ischiadicus. Ook kan via een katheter continue anesthesie worden bereikt. Het grote voordeel is dat complexe operaties uitgevoerd kunnen worden aan de extremiteiten met minder fysiologische verstoring dan bij andere anesthesietechnieken. 34.3 Postoperatieve zorg

Na de ingreep wordt de patiënt bewaakt op de verkoeverkamer (recovery, uitslaapkamer) of (in sommige gevallen) op de intensive care om complicaties snel te kunnen diagnosticeren en te behandelen. De anesthesioloog is de verantwoordelijke arts in de direct postoperatieve periode. Voorbeelden van postoperatieve chirurgische complicaties zijn bloedingen en verstopte drains. Anesthesiologische complicaties in de postoperatieve periode worden veroorzaakt door nawerking van peroperatief toegediende medicatie. Combinaties van opiaten en hypnotica kunnen ademhalingsdepressie veroorzaken, met hypoxemie als gevolg. Ook nawerken van spierverslappers kan ademhalingsproblemen geven. Verder moet de homeostase van de patiënt nauwgezet worden gecontroleerd: ondervulling is een complicatie die zich uit in hypotensie en oligurie. Misselijkheid en braken komen postoperatief bij 30% van de patiënten voor. Dit kan worden veroorzaakt door manipulatie van buikorganen, operaties in het kno-gebied, opiaten, (lach)gas in de maag en hypotensie. Braken is gevaarlijk

34.3 • Postoperatieve zorg

389

34

vanwege het risico op aspiratie van maaginhoud en wonddehis­ centie. Eventueel kan een maagsonde of een anti-emeticum, zoals metoclopramide of ondansetron, worden gegeven. Het is belangrijk de peroperatief bereikte analgesie op de verkoeverkamer en verpleegafdeling te handhaven: zz het is ongewenst de patiënt onnodig pijn te laten lijden; zz de analgesie maakt goed ademen en slijm ophoesten mogelijk; zz de analgesie bevordert een snelle mobilisatie en vermindert het voorkomen van andere complicaties. Pijnbestrijding bestaat bij voorkeur uit een combinatie van een perifeer werkend analgeticum, zoals paracetamol of een NSAID, en een opiaat (tramadol, morfine, piritramide). Idealiter wordt dit gegeven in de vorm van patiënt-controlled analgesia (PCA). Hierbij kan de patiënt zichzelf intraveneus een dosis van een opiaat toedienen (via een pomp met ingebouwde beveiliging tegen overdosering). In geval van epidurale anesthesie kan via een katheter en continue infusie van lokaal anaestheticum en/of opiaat segmentaal analgesie worden gehandhaafd.

391

35

Gynaecologie en verloskunde

35.1 De bevalling

De tijdperken van de baring Ontsluitingstijdperk

In de laatste weken van de zwangerschap treden al uteruscontracties (braxton-hickscontracties) op. Mede onder invloed daarvan kan de cervix week worden. De portio komt meer centraal in het baringskanaal te liggen en gaat verstrijken. De contracties worden weeën, die als pijn in de buik en in de rug worden ervaren en soms uitstralen naar de benen. De cervix wordt weker onder invloed van prostaglandinen en gaat verstrijken en ontsluiten. Aanwijzingen dat de baring is begonnen zijn: zz regelmatige weeën > 1 uur met toenemende frequentie en kracht; zz verstrijken en voortgaande ontsluiting van de cervix; zz tekenen (verlies van cervixslijm met bloedbijmenging); zz breken van de vliezen. Door abdominale palpatie zijn de frequentie en duur van de uteruscontracties waar te nemen. De sterkte is in te schatten naar de mate waarin de foetus tijdens een wee te voelen is. Het breken van de vliezen kan men waarnemen aan vochtverlies uit de introïtus met vernixvlokjes, eventueel meconium, met een weeë geur. Op een objectglas gedroogd vruchtwater W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_35, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

392

35

Hoofdstuk 35 • Gynaecologie en verloskunde

laat onder de microscoop een karakteristiek varenpatroon zien (de varentest). Progressie van de ontsluiting kan worden beoordeeld aan de hand van het vaginaal toucher. Let daarbij op POVASI: zz portio (consistentie, lengte); zz ontsluiting; zz vliezen; zz aard van het voorliggende deel (hoofdligging, stuit); zz stand van het voorliggende deel; zz indaling (vlakken van Hodge). Bij gebroken vliezen moet het vaginale toucher zo lang mogelijk worden uitgesteld. De duur van de ontsluitingsperiode varieert sterk. Bij een nullipara duurt de ontsluitingsperiode gemiddeld langer dan bij multipara. Een volle urineblaas evenals een vol rectum kan remmend werken op de ontsluiting. Het begin van persdrang of het breken van de vliezen bij volkomen ontsluiting (10 cm) duidt het einde van het ontsluitingstijdperk aan. De indaling volgens de vlakken van Hodge zijn als volgt gedefinieerd: zz H1: indaling van het voorliggende deel tot aan de bekkeningang; zz H2: indaling tot aan het vlak door de onderrrand van de symfyse; zz H3: indaling tot het vlak door de spinae ischiadicae; zz H4: indaling tot de punt van het os coccygis. Uitdrijvingstijdperk

De gemiddelde duur van de uitdrijving is bij een nullipara 45 minuten en bij een multipara 10-30 minuten. De barende mag nu toegeven aan de persdrang die zij voelt. Persdrang ontstaat doordat de vochtblaas en/of het kinderhoofd de ontsluitingsrand passeert en op het rectum gaat drukken. Als de vochtblaas nog staat bij volkomen ontsluiting mag deze kunstmatig worden gebroken.

35.1 • De bevalling

393

35

Bij persen houdt de barende de mond gesloten en gebruikt zij de buikspieren en het diafragma (‘druk de navel naar binnen’). Hierbij wordt het hoofd iets opgetild met de kin in de richting van de borst. De bekkenbodem (let op de anus) moet ontspannen zijn. De vrouw pakt de benen onder de knieholte vast en trekt de benen uit elkaar en naar zich toe, zodat het bekken ruimer wordt gemaakt. Zij perst nu gedurende korte perioden mee tijdens een wee. Na elke wee worden de kinderlijke harttonen gecontroleerd op het CTG of met de doptone. De weeën tijdens de uitdrijving komen normaal om de 3 à 4 minuten met een duur van ca. 45-60 seconden. Wanneer de anus open gaat staan, is het voorliggend deel van het kind, meestal de schedel, op de bekkenbodem aangekomen en komt de inwendige spildraai tot stand. Als de schedel van het kind op een wee zichtbaar is maar na de wee terugveert, noemt men dat ‘insnijden’. Als de schedel niet meer terugveert, ‘staat’ het hoofd. Een warme washand op het perineum kan de pijnlijke rekking wat verzachten. Geef duidelijke pers- en zuchtadviezen om te snel ‘doorsnijden’ (geboren worden) te voorkomen. Na de geboorte van het hoofd worden de neus en mond schoongeveegd en controleert men de hals op een omstrengeling van de navelstreng, die over het hoofd of over de schouders wordt afgeschoven. Na de uitwendige spildraai, waarbij het achterhoofd van het kind naar de zijde van de rug van de moeder draait, omvat men het hoofd bipariëtaal en beweegt het sacraalwaarts (ten opzichte van de moeder) tot de voorste schouder geboren is. Dan haakt men het kind aan in de oksels en beweegt het symfysewaarts (ten opzichte van de moeder) tot het geheel geboren is. Controleer de fundushoogte. De navelstreng wordt na enkele minuten dubbel afgeklemd en doorgeknipt. Bepaal de apgarscore na 1 en 5 minuten (zie . Tabel 13.3).

394

Hoofdstuk 35 • Gynaecologie en verloskunde

Nageboortetijdperk

35

De uterus verkleint zich door retractie en contractie tot navelhoogte. In de kliniek wordt vaak oxytocine gegeven om dit effect te bewerkstelligen. De placenta kan zich niet verkleinen. Door retroplacentair bloedverlies en contracties van de uterus komt de placenta los te liggen in het onderste uterussegment. De fundus uteri stijgt iets en wijkt meestal af naar rechts. Met de handgreep van Küstner kan het losliggen van de placenta worden gecontroleerd. Men spant met de ene hand de navelstreng aan en drukt met de andere hand met de ulnaire zijde boven de symfyse. Als de navelstreng naar buiten komt of blijft liggen, ligt de placenta los. De losliggende placenta kan men door persen en steunen van de buikspieren geboren laten worden. Controleer de placenta op compleetheid. Controleer tevens de fundushoogte (meestal twee vingers onder de navel). Postplacentaire tijdperk

Inspecteer het perineum op rupturen. Een eventuele ruptuur of episiotomie wordt gehecht. Controleer het bloedverlies en de fundushoogte. Bij sterk bloedverlies worden polsfrequentie en bloeddruk gecontroleerd. Bij een normale partus blijft het bloedverlies meestal beperkt tot minder dan 500 ml. Pas bij > 1000  ml bloedverlies spreekt men van fluxus post partum. Lichamelijk onderzoek van de pasgeborene

zz Noteer het geboortegewicht (normaal 2750-3750 g) en de lengte (normaal ca. 50 cm). zz Onderzoek het hoofd: vorm, fontanellen, schedelomtrek (normaal ca. 35 cm). zz Beluister hart en longen. zz Palpeer lever, milt en de pulsatie van de a.femoralis. zz Inspecteer de uitwendige genitalia, de anus en de rug.

35.2 • De menstruele cyclus inzichtelijk …

folliculaire groei

ovulatie

oestrogeen

periode van rust

35

395

rijp corpus luteum

involutie corpus luteum

progesteron

eerste groeiperiode

tweede groeiperiode

periode van regressie

menstruele fase postmenstruele fase

14 bloeding

proliferatieve, folliculaire of oestrogene fase

24 secretoire, luteale of progestatieve fase

28

dagen

bloeding premenstruele involutie

. Figuur 35.1 

Veranderingen in de normale ovariële cycli en de cycli van het endometrium (uit: Heineman MJ. Obstetrie en gynaecologie. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2007)

zz Ga de reflexen na (grijp-, moro- en zuigreflex). zz Onderzoek de heupen. Zie ook 7 H. 36, Kindergeneeskunde. 35.2 De menstruele cyclus inzichtelijk gemaakt

Verloop van de cyclus

De normale menstruele cyclus bestaat uit een periode van ongeveer vier weken (. Figuur 35.1). De eerste twee weken noemt men de folliculaire fase; daarin ontwikkelen zich de ovariële follikels.

396

35

Hoofdstuk 35 • Gynaecologie en verloskunde

Na de ovulatie volgt de luteale fase, eveneens met een duur van twee weken, waarin het endometrium onder invloed van progesteron en oestrogeen verder uitrijpt om een bevruchte eicel als voedingsbodem te dienen. Indien bevruchting uitblijft, degenereert het corpus luteum. Door de dalende hormoonspiegels dissocieert het endometrium en wordt afgestoten: de menstruatie. Regulatie van de cyclus

De menstruele cyclus bestaat uit een samenspel van vier compartimenten: hypothalamus, hypofyse, ovarium en uterus. De hypothalamus scheidt gonadoreline (GnRH) af, gereguleerd door neurohormonen als dopamine en endorfine. Onder invloed van GnRH scheidt de hypofysevoorkwab follikelstimulerend hormoon (FSH) en luteïniserend hormoon (LH) af. FSH stimuleert in het ovarium de primordiale follikels tot rijping. De primordiale follikel bestaat uit een oöcyt omgeven door een laag granulosacellen. In de folliculaire fase wordt door middel van intraovariële regulatie een dominante follikel geselecteerd. Deze dominante follikel produceert oestrogenen die de afgifte van FSH remmen en maakt tevens FSH-receptoren, waardoor deze follikel extra gevoelig is voor stimulatie. Ontwikkeling van de omringende follikels wordt verhinderd door de dalende FSH-spiegels. In ongeveer 10 dagen rijpt de primordiale follikel uit tot een echte follikel van De Graaf, een blaasje met een doorsnede van 10-15 mm. De follikelinhoud is rijk aan oestrogenen. Een toename van de spiegel van oestrogenen leidt tot een plotselinge afgifte van LH. Deze plotselinge LH-stijging (.  Figuur 35.2) leidt tot de ovulatie (rond de 13e dag). De follikelsprong kan door de vrouw als lichte, soms scherp stekende buikpijn worden gevoeld. Na de ovulatie volgt de luteale fase waarin de cellen in de wand van de lege follikel veranderen en beladen worden met lipoïd. Dit corpus luteum vormt progesteron en ook oestrogeen.

35.2 • De menstruele cyclus inzichtelijk …

35

397

FSH-spiegel LH-spiegel oestrogeenspiegel ovulatie

progesteronspiegel 2

4

6

8

10 12 14 16

20

24

28 dagen

. Figuur 35.2 

Verloop van de hormoonspiegels tijdens de ovulatoire cyclus (uit: Vierhout ME, Lammes FB. Praktische gynaecologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005)

Indien geen bevruchting optreedt, degenereert het corpus luteum na ongeveer 12-14 dagen. Het endometrium, waarin een sterke proliferatie van klierbuizen, verwijding van arteriolen en glycogeensecretie is opgetreden ter voorbereiding op een zwangerschap, dissocieert door de ontbrekende hormonale stimulatie (de menstruatie). De menstruatie duurt gemiddeld 4-5 dagen. Het gemiddeld bloedverlies is ongeveer 40 ml, wat geen aanleiding geeft tot anemie. De basale temperatuur stijgt 0,5 °C 12-24 uur na de ovulatie. Met behulp van de basale temperatuurcurve (BTC) kun je goed geïnformeerd raken over tijdsrelaties in de cyclus. Er bestaat een uitgebreid systeem van positieve en negatieve terugkoppelingsmechanismen tussen de vier compartimenten (.  Figuur 35.3). Voorbeelden hiervan zijn inhibine (remt de productie van FSH) en prolactine (remt de productie van GnRH). Prolactine zorgt tijdens de lactatie voor een fysiologische anticonceptie. Verder hebben de schildklier en de bijnieren invloed op de centrale regulatie.

398

Hoofdstuk 35 • Gynaecologie en verloskunde

35 Hypothalamus

GnRH Hypofyse

FSH

LH

Ovarium

Oestrogenen

Progesteron

Uterus

neurohormonen

. Figuur 35.3  Terugkoppelingsmechanismen tussen hypothalamus, hypofyse, ovarium en uterus (uit: Vierhout ME, Lammes FB. Praktische gynaecologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005)

Niet alleen het endometrium wordt door geslachtshormonen beïnvloed. Het vaginaepitheel neemt tijdens de folliculaire fase toe in dikte. De cervix wordt gestimuleerd tot de vorming van helder dun slijm. Ook het libido ondergaat tijdens de cyclus duidelijke schommelingen.

399

36

Kindergeneeskunde 36.1 Algemeen

De kindergeneeskunde werd in het verleden vaak gezien als een soort interne geneeskunde, maar dan voor kinderen. Een kind is evenwel geen kleine volwassene, de kinderleeftijd wordt immers gekenmerkt door groei en ontwikkeling vanaf de geboorte tot aan de jongvolwassen leeftijd. Het vóórkomen van ziekte­ beelden verschilt sterk per leeftijdsgroep en ook de wijze waarop dezelfde ziekte zich klinisch manifesteert, kan in de verschillende levensfasen uiteenlopen. De kindergeneeskunde is een breed vak met raakvlakken aan praktisch alle medische specialismen, zoals dermatologie, neurologie, kno, chirurgie, orthopedie. Ook op het emotionele vlak brengt ziekte van een kind veel teweeg, zowel voor het kind zelf als voor de ouders en het gezin als geheel. Wat het betekent voor een kind om in het ziekenhuis te liggen, en hoe om te gaan met ongerustheid van de ouders, verdient vaak evenveel aandacht als de ziekte van het kind op zich. Het bovenstaande maakt duidelijk dat het bij kindergeneeskunde gaat om een totaalbeeld aan zorg met als doel het kind te laten opgroeien tot een volwaardig lid van de samenleving waaraan het zo goed mogelijk is aangepast. Een belangrijk deel van de aandacht in de kindergeneeskunde gaat ook uit naar preventie. Na de introductie van de vaccinaties bijvoorbeeld zijn er belangrijke veranderingen opgetreden in het voorkomen van ernstige ziekten. Het grootste deel van de preventieve taak wordt verzorgd door consultatiebureaus voor zuigelingen en kleuters en door schoolartsen. Door de huidige vacW.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_36, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

400

36

Hoofdstuk 36 • Kindergeneeskunde

cinaties en screening kunnen aandoeningen voorkomen worden of zo tijdig behandeld worden, dat daardoor de levensduur kan worden verlengd of effecten en/of complicaties op latere leeftijd gunstig kunnen worden beïnvloed. In bijna alle leeftijdsgroepen is de afgelopen decennia een duidelijke daling in mortaliteit van ziekten op de kinderleeftijd opgetreden. Deze daling in mortaliteit gaat evenwel gepaard met een stijging in chronische aandoeningen op de kinderleeftijd; aandoeningen die wel behandelbaar, maar niet te genezen zijn. De continue verschuiving van medische behandelmogelijkheden maakt de discussie over de grenzen van het medisch handelen actueel en noodzakelijk. 36.2 Voeding

Voor een adequate voedselinname moeten, in het kort, de volgende mechanismen aanwezig zijn: matuur zuig-slikpatroon, intact slokdarmtransport, vlotte maagontlediging en adequate vertering en resorptie. Kort na de geboorte is de functie van het maag-darmkanaal nog niet volledig ontwikkeld. Met name bij prematuren treft men vaak voedingsproblemen aan die het gevolg zijn van een onrijp zuig-slikpatroon, lage druk van de onderste slokdarmsfincter, vertraagde maagontlediging en/of onvoltooide rijping van de spijsvertering (bijv. lactase, noodzakelijk voor de splitsing van het belangrijkste voedingskoolhydraat lactose, komt pas in het laatste trimester tot expressie). Ook kunnen er op de zuigelingen- en kinderleeftijd voedingsproblemen gerelateerd aan allergie of intolerantie voor bepaalde voedingsmiddelen voorkomen. Samenstelling van de voeding moet daarom worden aangepast bij eventuele problemen. Borstvoeding versus flesvoeding

Borstvoeding bevat naast voldoende eiwit, koolhydraten, vetten, mineralen (waaronder calcium) en sporenelementen, ook

36.2 • Voeding

401

36

nog elementen zoals afweerstoffen en immuuncompetente cellen die de baby beschermen tegen allerlei infecties. Het gehalte aan vitamine D en K in borstvoeding is echter van dien aard, dat gedurende exclusieve borstvoeding exogene toevoeging in de eerste levensmaanden noodzakelijk is. De huidige richtlijnen adviseren voor een gezonde voldragen neonaat 1 mg vitamine K vlak na de geboorte. Indien een zuigeling daarna borstvoeding krijgt, moet vanaf dag 8 tot de leeftijd van 3 maanden dagelijks 150 μg vitamine K worden gegeven. Voor vitamine D is het advies om alle kinderen tot en met de leeftijd van 4 jaar dagelijks 10 μg (400 IE) te geven, tenzij een kind dagelijks nog meer dan een halve liter zuigelingenvoeding of opvolgmelk krijgt. In een aantal gevallen wordt afgeraden borstvoeding te geven. Dit geldt voor kinderen met galactosemie en bij maternale problemen zoals hiv-besmetting, drugsgebruik (cocaïne, heroïne), ernstig alcoholisme en gebruik van bepaalde geneesmiddelen. Borstvoeding kan tot 6 maanden als enige voeding worden gegeven, mits de moeder gezond is en het kind een normaal groeipatroon vertoont. De frequentie waarin de borstvoeding wordt gegeven, hangt af van de behoefte van het kind, dat dit laat merken door ‘hongerig gedrag’. Meestal betreft het 6 à 8 keer borstvoeding in de eerste levensweken en neemt de behoefte van het kind bij een gewicht van 4,5-5 kg af tot 5 voedingen per etmaal. Als borstvoeding niet gegeven kan worden, is flesvoeding aangewezen. Na de geboorte kan volgens een dagelijks opklimmend schema (7 × 10 ml/dag, 7 × 20 ml/dag, enz. tot 150 ml/kg/ dag verdeeld over 7 keer) worden gevoed. Indien meer dan de helft van de dagelijkse voeding uit flesvoeding bestaat, is suppletie van vitamine D en K niet nodig. Tegenwoordig worden aan flesvoeding vaak prebiotica, probiotica en/of lange-keten meervoudig onverzadigde vetzuren toegevoegd. Deze stoffen worden van belang geacht bij de ontwikkeling van zogenaamde ‘functionele eigenschappen’, zoals ontwikkeling van de darmflora en groei en ontwikkeling van de hersenen en visuele functies, maar zijn niet van invloed op de voedingswaarde.

402

Hoofdstuk 36 • Kindergeneeskunde

Speciale zuigelingenvoeding

36

In sommige gevallen, zowel voor de gezonde zuigeling als voor de zuigeling met (voedings)problemen, kan het gewenst zijn de voeding aan te passen. Afhankelijk van het probleem wordt de koolhydraat-, vet- en/of eiwitsamenstelling aangepast of vervangen door een ander product. .  Tabel 36.1 geeft een beknopt overzicht van de verschillende voedingen. Er is een aantal merknamen als voorbeeld weergegeven. Voor veel van deze voedingen bestaat een opvolgmelk die in essentie hetzelfde bevat, maar is aangevuld met de behoeften voor de leeftijd vanaf 6 maanden. Voeding van 0-1 jaar

Gedurende de eerste 3 à 4 maanden is de voeding geheel gebaseerd op borst- of flesvoeding. Vanaf vier maanden kan geleidelijk bijvoeding worden geïntroduceerd. Hierbij moet men er rekening mee houden dat de bijvoeding een deel van de energetische behoefte en de behoefte aan essentiële nutriënten dient te dekken. Gestart kan worden met bijvoorbeeld vruchtensap of gezeefd fruit. Geleidelijk moeten de energetische en voedingswaarde van de bijvoeding toenemen, zodat kan worden overgegaan op vastere voeding. Het is aan te bevelen de introductie van gluten uit te stellen tot de zevende levensmaand. Daarnaast moet de ijzervoorraad vanaf 4 à 6 maanden opgebouwd worden. Dit kan in de vorm van groente, vlees en opvolgmelk. Voeding vanaf 2 jaar

Vanaf de zuigelingenleeftijd treedt er een verandering op in de totale behoefte aan en samenstelling van nutriënten. De groei verloopt met uitzondering van de groeispurt steeds trager, maar de lichamelijke activiteit neemt toe. Een dagelijkse voe-

36.2 • Voeding

403

36

ding gebaseerd op twee broodmaaltijden met ongeveer 400 cc melk, fruit en een warme maaltijd met vis of vlees als eiwitbron, groente en aardappels vormt vanaf het tweede levensjaar al een volwaardige voeding. gemiddelde energie- en vochtbehoefte energiebehoefte per 24 uur 0-6 mnd

+/- 420 kJ (100 kcal)/kg

6-12 mnd

+/- 400 kJ (95 kcal)/kg

vochtbehoefte per 24 uur 0-3 mnd:

150 ml/kg

4-6 mnd:

130 ml/kg

> 1 jr:

1-10 kg

100 cc/kg

10-20 kg

1000 cc + 50cc/kg voor het gewicht tussen 10-20 kg

> 20 kg

1500 cc + 20 cc/kg voor het gewicht > 20 kg

(bijvoorbeeld: een kind van 25 kg heeft een totale vochtbehoefte per 24 uur van 1500 cc + 100 cc = 1600 cc)

Ondervoeding

Ondervoeding kan ontstaan als gevolg van onvoldoende aanbod van energie en/of eiwit via de dagelijkse voeding, of als gevolg van een katabole situatie door ziekte. Dit heeft bij kinderen een negatieve invloed op de groei.

404

Hoofdstuk 36 • Kindergeneeskunde

. Tabel 36.1 

Zuigelingenvoeding

indicatie

verschil met volledige zuigelingenvoeding

normale flesvoeding

36

merknaam

Nutrilon, Friso standaard

‘hongerige baby’

hoger gehalte aan caseïne of toegevoegd rijstzetmeel

Nutrilon Forte, Friso extra

spugen

verdikt met johannesbroodpitmeel of amylopectinespecifieke oligosachariden

Nutrilon AR, Friso comfort, Enfamil AR

krampjes en moeizame ontlasting

partieel gehydrolyseerde eiwitten en aangepaste vetsamenstelling

Omneo

pre- en dysmaturen

hogere energetische waarde door aanpassing in eiwit- en vetgehalte, naast aangepaste mineralensamenstelling

Nenatal 1, Friso 1 prematuur

verhoogd risico op allergie wegens positieve familieanamnese

partieel gehydrolyseerd weiof caseïne-eiwit

Nutrilon hypoallergeen, Friso hypoallergeen, Enfamil hypoallergeen

koemelkeiwitallergie

(1) sterk tot (2) zeer sterk gehydrolyseerd wei- of caseïne-eiwit

(1) Nutrilon Pepti, Friso intensief hypoallergeen, (2) Friso Allergy Care, Nutramigen

36.2 • Voeding

. Tabel 36.1 

36

405

Vervolg

indicatie

verschil met volledige zuigelingenvoeding

merknaam

ernstige voedselallergie in combinatie met enteropathie

complete semi-elementaire voeding op basis van extensief eiwithydrolysaat, MCTvetten* en dextrinemaltose

Pepti-Junior, Pregestimil

persisterende voedselallergie met enteropathie ondanks hypoallergene voeding

elementaire voeding op basis van vrije aminozuren

Neocate

galactosemie

lactosevrije voeding op basis van soja

Nutrilon Soya

leverfunctiestoornissen

energie- en MCT*-verrijkt, vet-oplosbare vitamines

Heparon

* MCT = medium chain triglyceriden

Ondervoeding is in te delen in drie groepen: zz Chronische vorm: er bestaat een langdurig energie- en/of eiwittekort, waardoor met name de lengtegroei achterblijft (ook wel ‘stunting’ genoemd). zz Acute vorm: in een korte periode wordt het eigen lichaamseiwit in grote hoeveelheden afgebroken, waardoor met name het lichaamsgewicht afneemt (‘wasting’). zz Mengvorm: dit is vaak het gevolg van een onvoldoende behandelde, chronische ondervoeding, waarbij tevens katabolie optreedt als gevolg van een acuut moment. Zowel de lengtegroei als het lichaamsgewicht zal achterblijven.

406

Hoofdstuk 36 • Kindergeneeskunde

Overgewicht

36

Overgewicht en obesitas zijn ook op de kinderleeftijd steeds frequenter voorkomende problemen en gaan gepaard met gezondheidsrisico’s op korte en langere termijn. De overgrote meerderheid wordt veroorzaakt door te hoge calorie-inname en/of te weinig lichamelijke activiteit, eventueel gepaard gaand met een familiaire aanleg. Bij slechts minder dan 5 procent van de kinderen is er sprake van een onderliggende endogene oorzaak. Omdat de body-mass index (BMI) afhankelijk is van leeftijd, geslacht en puberteitsontwikkeling, worden bij kinderen geen absolute waarden maar standaarddeviatiescores gebruikt (.  Figuur 36.1 tot en met .  Figuur 36.4). Een BMI-SDS > +1,1 en een BMI > + 2,3 komen overeen met de bij volwassenen gebruikte afkapwaarden van respectievelijk 25 kg/m2 voor overgewicht en 30 kg/m2 voor obesitas op de volwassen leeftijd. Om te bepalen of er sprake is van overgewicht, zijn naast de BMI-SDS gegevens over lichaamsbouw, puberteitsstadium, etniciteit en verdeling van vet over het lichaam van belang. Het bepalen van een BMI bij kinderen onder de twee jaar heeft geen meerwaarde voor het individuele kind. De eenvoudigste manier om snel overgewicht vast te stellen is gebaseerd op antropometrisch onderzoek en bestaat uit lengte-, gewicht- en omtrekmetingen. De taille- en heupomtrek geven een indicatie van de viscerale vetverdeling en het risico op harten vaatziekten. De tailleomtrek wordt gemeten ter hoogte van de navel aan het eind van een normale uitademing. De heupomtrek wordt gemeten ter hoogte van de trochantores majores. De taille-heupratio wordt gebruikt als maat voor de lichaamsvetverdeling. Net als voor de groeidiagrammen voor lengte en gewicht bestaan er aparte BMI-curven voor kinderen van Turkse en Marokkaanse afkomst.

36.2 • Voeding

Datum

Gewicht

Lengte

36

407

HO GROEIDIAGRAM 0−15 MAANDEN

JONGENS

NL

2010

Naam Reg. nr

Geboortedatum Vader (a/g) 5

cm

, 6

7

Moeder (a/g) 8

9

, 10

cm 11

TH

, 12

13

cm 14

15

56 CM

LEEFTIJD IN MAANDEN

55 P +2,5 +2

CM 50

HOOFDOMTREK − LEEFTIJD

49

+1

84

0

50

−1

16

−2 −2,5

2 0,6

48 47 46 45 44 43

11

39

12

13

10

38

P

8

36

99,4

7

35

+2,5

6

34

+1

3

31

2

16

−1

LENGTE − LEEFTIJD

CM 74

50

0

1

47 46 45 44

−2

72

−2,5

70

−3

40 92 CM 90 88 86

82 80 78 76

2 0,6 0,1

74 72 70

68

68

66

66

64

64

62

62

60

60 11

58

12

13

14

15

16 KG

10

56

P

9

54

www.tno.nl/groei

48

84 84

4

32

98

+2

5

33

Voor persoonlijk gebruik

14 15 LEEFTIJD IN MAANDEN

9

37

8

52

99,4 +2,5

7

50

3

42

0

2

40

84

+1

4

1

−1

GEWICHT − LEEFTIJD

9

NORMATIEF

−2 −2,5

8

14 13

5

44

15

98

+2

6

48 46

Vijfde Landelijke Groeistudie

49

41

40

Formuliercode: NJAA1

50

42

41

12

50

11

16

10

2

9

0,6 8

7

7

6

6

5

5

4

4

3

© 2010 TNO

53

43

42

KG

54

99,4 52 98 51

3 2

2 LEEFTIJD IN MAANDEN 0

1

2

. Figuur 36.1 

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Groeidiagram jongens 0-15 maanden (bron: TNO)

15

1

Hoofdstuk 36 • Kindergeneeskunde

408

Datum

Gewicht

Lengte

HO GROEIDIAGRAM 0−15 MAANDEN

MEISJES

NL

2010

Naam Reg. nr

Geboortedatum Vader (a/g) 5

cm

, 6

7

Moeder (a/g) 8

9

, 10

cm 11

TH

, 12

13

cm 14

15

56 CM

LEEFTIJD IN MAANDEN

55 54 53 P

CM 50

+2,5 +2

HOOFDOMTREK − LEEFTIJD

49 48

36

84

48

0

50

47

−1

16

−2 −2,5

2 0,6

+1

47 46 45 44 43

46

42

11

39

12

13

10

38

14 15 LEEFTIJD IN MAANDEN

9

37

P

7

35

+2,5

5

33

+2 84 +1

3

31

2 LENGTE − LEEFTIJD

CM 74

88

72

−2

70

−2,5

84 82 80 78

16

76

−1

74 2 0,6 0,1

−3

68

72 70 68

66

66

64

64

62

62

60

60 11

58

12

13

14

15

16 KG

10

56

15

9

54

www.tno.nl/groei

92 CM

50 0

1

Voor persoonlijk gebruik

98

4

32

40

99,4 86

6

34

8

52

P

TNODIAGRAM 7

50

+2,5

98

12

4

2

40

11 50

0

1 GEWICHT − LEEFTIJD

9

84

+1

3

42

13

+2

5

44

14

99,4

6

48 46

Vijfde Landelij ke Groeistudie

43

90

8

36

Formuliercode: NMAA 1

44

41

40

10 16

−1

NORMATIEF

−2 −2,5

8

2 0,6

9 8

7

7

6

6

5

5

4

4 3

3

© 2010 TN O

45

42

41

KG

52

51 99,4 50 98 49

2

2 LEEFTIJD IN MAANDEN 0

1

2

. Figuur 36.2 

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Groeidiagram meisjes 0-15 maanden (bron: TNO)

15

1

36.2 • Voeding

Datum

Gewicht

36

409

Lengte GROEIDIAGRAM 1−21

JAAR

JONGENS

2010

NL

Naam Geboortedatum

Reg. nr

Vader (a/g) 90

cm

,

100

110

Moeder (a/g)

120

,

130

140

cm

TH

150

cm

,

160

170

180

190

200

120 KG

LENGTE IN CM

110

P < 16 jaar

+2

> 16 jaar

+1 0 −1 −2

100

98

90

84

80

50 16

70

2

65 60 55 50

60

KG 45

70

80

45

GEWICHT − LENGTE

+2

NORMATIEF

+1

40 38 36 34 32 30

40 38 36 34 32 30

0 −1 −2

28

28

26

LENGTE IN CM

24

160

150

22

15

20

16

180

17

190

18

19

20

21

210

13

130

P +2 ,5

12 12

11

+1

10 110

Voor persoonlijk gebruik www.tno.nl/groei Vijfde Landelijke Groeistudie

8

10

180 −1

8

170

−2

90

6

190

0

9

100

7

200

+2

120

9

−2 ,5

7

−3 160

5

80

50

CM 140

60 1

2

70 3

6 150

5 TNODIAGRAM

4

140

LENGTE − LEEFTIJD

130

130

120

120

110

110

100

Formuliercode: NJCA1

100

© 2010 TNO

220 CM

14

16 14

26

200

LEEFTIJD IN JAREN

140

18

170

TH = 44,5 + 0,376 * lengte vader (cm) + 0,411 * lengte moeder (cm) 90

90

PUBERTEITSKENMERKEN 2

Genitalia

80

3 2

3

Pubes 4

70

6

Testis(ml)

8

P10

4 4

2

3

. Figuur 36.3 

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

P90 80

5 5

6 70

10

12

15

20

LEEFTIJD IN JAREN 1

P50

14

15

16

17

25 18

Groeidiagram jongens 1-21 jaar (bron: TNO)

19

20

21

60

Hoofdstuk 36 • Kindergeneeskunde

410

Datum

Gewicht

Lengte GROEIDIAGRAM 1−21 JAAR

MEISJES

NL

2010

Naam Geboortedatum

Reg. nr

Vader (a/g) 90

Moeder (a/g)

cm

,

100

110

120

130

, 140

cm

TH

150

,

160

170

cm 180

190

200

120 KG

LENGTE IN CM

110

P

100

< 16 jaar > 16 jaar

+2 +1

90

84

80

50

0 −1

36

98

−2

70

16

65

2

60 55 50

60

KG 45

70

80

+2

45

GEWICHT − LENGTE 40 38 36 34 32 30

40 38 36 34 32 30

+1

NORMATIEF

0 −1 −2

28

28

26

LENGTE IN CM

24

160

150

22

15

20

16

17

180 18

190 19

20

21

210

13

130 12

12

220 CM

14

16 14

26

200

LEEFTIJD IN JAREN

140

18

170

200

120 11 P

10 110

Vijfde Landelijke Groeistudie

www.tno.nl/groei

Voor persoonlijk gebruik

9

100

7

180

9

+1

8

0

170

90

6

7

−1 160

5

80

50

CM 140

60 1

2

70 3

−2

6

−2,5 −3

5

150

TNODIAGRAM

4

140

LENGTE − LEEFTIJD

130

130

120

120

110

110

100

Formuliercode: NMCA1

100 TH = 47,1 + 0,334 * lengte vader (cm) + 0,364 * lengte moeder (cm) 90

90

PUBERTEITSKENMERKEN 2

80

Mamma

70

Pubes

2

3

P50

P90 80

4

5 70

4

5

Menarche

LEEFTIJD IN JAREN

1

P10

3

2

© 2010 TNO

190

+2,5

10

+2

8

3

. Figuur 36.4 

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Groeidiagram meisjes 1-21 jaar (bron: TNO)

19

20

21

60

36.3 • Groei en ontwikkeling

411

36

36.3 Groei en ontwikkeling

Groei is een complex proces dat gekenmerkt wordt door celdeling en celdifferentiatie. In de regulatie van deze processen spelen metabole en endocriene processen een belangrijke rol. Daarnaast zijn er externe factoren die invloed hebben op de groei, zoals de beschikbaarheid van voedingsstoffen en zuurstof, invloed van toxische stoffen en emotionele factoren. Op het moment dat er ergens een verstoring van een proces is, zal een afwijkend groeiverloop een van de eerste kenmerken zijn. Groeicurven

Voor de beoordeling van de groei van een kind kan gebruik worden gemaakt van groeicurven (.  Figuur 36.1 t/m .  Figuur 36.4). Ieder kind volgt op de groeicurve een bepaalde percentiellijn, dat wil zeggen: de lijn die aangeeft hoeveel procent van de kinderen zonder medische klachten een lengte, gewicht of hoofdomtrek beneden die lijn heeft. Door de lengte en het gewicht op meerdere meetmomenten uit te zetten in het diagram kan niet alleen de momentopname maar ook het verloop van de groei worden beoordeeld. In de praktijk is de lichaamslengte de belangrijkste maat voor groei. Vanaf een leeftijd van ongeveer twee jaar verloopt de lengtegroei over het algemeen constant langs een bepaald percentiel. Wat de uiteindelijke lengte van een kind wordt, is onder andere afhankelijk van genetische, nutritionele, hormonale en psychosociale factoren. Wanneer een kind gaat afwijken van zijn eigen percentiellijn, kan er sprake zijn van een onderliggende aandoening. Om de uiteindelijke lengte van een kind in te schatten kan men de zogenaamde ‘target height’ uitrekenen. Hiervoor gebruikt men de volgende formule:

412

Hoofdstuk 36 • Kindergeneeskunde

target height (in cm) =

36

lengte vader + lengte moder + / − 13

2

+ 4,5

Bij jongens wordt 13 cm bij de totale lengte van de ouders opgeteld en bij meisjes 13 cm afgetrokken als correctie voor het geslacht. Gezonde kinderen hebben hun eindlengte in een gebied van +/– 1,3 standaarddeviatie rondom de target height. Dit is ongeveer 9 cm boven en onder de target height. Er bestaan verschillende groeidiagrammen voor jongens en meisjes en voor beide groepen zijn er diagrammen voor de leeftijd van 0-15 maanden, 0-4 jaar en voor 1-21 jaar. Naast de standaard groeicurven bestaan er groeicurven voor kinderen met een andere etniciteit, zoals Turkse en Marrokkaanse kinderen, en groeicurven voor bepaalde ziektebeelden zoals het syndroom van Down. Psychomotorische ontwikkeling

Het niveau van ontwikkeling van een jong kind kan in navolging van Gesell snel worden vastgesteld aan de hand van de volgende vijf punten: zz grove motoriek (balans, omrollen, zitten, kruipen, staan, lopen); zz fijne motoriek (hand- en vingermotoriek, oog-handcoördinatie); zz adaptatie (gebruik van motoriek in het dagelijks leven); zz contact/spraak/taal (alle vormen van contact met medemensen); zz persoonlijkheid en sociaal gedrag (ontwikkeling van gedrag, karakter, intermenselijke relaties, opname van cultuurpatroon).

36.3 • Groei en ontwikkeling

. Tabel 36.2 

413

36

Enkele mijlpalen in de ontwikkeling van kinderen

van 0-5 jaar 0 mnd

fixeert ogen, flexiehouding, minimale hoofdcontrole

3 mnd

glimlacht, volgt met hoofd en ogen tussen 0° en 30°, hoofdcontrole bij steun ter hoogte van ribbenboog, richt in buikligging hoofd op met steun van gestrekte armen, mororeflex verdwijnt

7 mnd

intentioneel vocaliseren met fantasiegeluiden, zit (bijna) ongesteund, pakt voorwerp tussen alle vingers en duim (palmoradiaal)

10 mnd

begrijpt woorden, imiteert gebaren, volledige zitcontrole, pincetgreep

12 mnd

zegt twee of drie losse woorden, loopt aan de hand

18 mnd

loopt los met ‘omgekeerde voetafwikkeling’ en met ver uiteenstaan van de benen

2 jaar

klimt trap op, schopt uit eigen initiatief tegen bal, maakt zinnen van twee tot drie woorden

3 jaar

springt van bankjes, kan kort op een been staan, vraagt ‘wat is’ en ‘waarom’, kent naam, geslacht en leeftijd, trekt eenvoudige kleren zelf aan, gebruikt vork

4 jaar

loopt op hielen en tenen, tekent ‘kop-poter’, herkent drie of meer kleuren, is overdag zindelijk

5 jaar

kan veters strikken

Op dit schema is ook het schema van Van Wiechen gebaseerd dat in Nederland gebruikt wordt, onder andere op de consultatiebureaus, om het ontwikkelingsniveau te screenen. Dit schema geeft steeds de uiterste leeftijd weer waarop een bepaalde vaardigheid moet zijn verworven. Naast het gebruik van de ontwikkelingsmijlpalen (.  Tabel  36.2) kan men voor het beoordelen

414

36

Hoofdstuk 36 • Kindergeneeskunde

van de ontwikkeling ook gebruikmaken van het tijdstip van verdwijnen van de primitieve reflexen. Voordat men er zeker van kan zijn dat er sprake is van een ontwikkelingsachterstand, dient men behalve over gegevens uit het schema van Van Wiechen te beschikken over de informatie hoe de ontwikkeling tot nu toe verliep, welke aspecten van de ontwikkeling achterblijven, of er sprake kan zijn van een zintuiglijk defect, of het kind chronisch ziek of langdurig opgenomen is geweest, er sprake is van onderstimulatie, verwaarlozing of kindermishandeling en of er aanwijzingen zijn dat het kind lijdt aan autisme of een aan autisme verwante contactstoornis. Puberteit

De puberteit is de periode die gekenmerkt wordt door de ontwikkeling van de gonaden en de inwendige en uitwendige geslachtsorganen. Deze begint op het moment dat de hypothalamus-hypofyse-gonade-as wordt geactiveerd en de productie van geslachtshormonen op gang komt. De puberteit gaat gepaard met een versnelling van de lengtegroei (de groeispurt) en met psychosociale veranderingen. Bij meisjes duurt de puberteit gemiddeld van het 10e tot het 16e jaar. Zij begint met de borstontwikkeling, snel daarna gevolgd door de groeispurt. Verder treden veranderingen op in de vulva, vagina en uterus. De menarche volgt 2 à 3 jaar na de eerste mammaontwikkeling. Bij jongens duurt de puberteit gemiddeld van het 11e tot het 18e jaar. Zij begint met de groei van de testes, daarna treden penisgroei en pubesbeharing op. De groeispurt volgt in de tweede helft van de puberteit en aan het eind begint de baardgroei. De ontwikkeling van de uitwendige geslachtskenmerken wordt weergegeven volgens de ontwikkelingsstadia van Tanner (. Tabel 36.3).

36.3 • Groei en ontwikkeling

. Tabel 36.3 

415

36

Puberteitsstadia volgens Tanner

stadia van ontwikkeling van de mamma M1

alleen de tepel is verheven boven het vlak van de borst, zoals bij het jonge kind

M2

‘budding stadium’: knopvormige verheffing van de areola en vergroting van de diameter van de areola; bij palpatie is een vrij harde knoop voelbaar, schijf- of kersvormig; lichte welving van de omgeving van de mamma

M3

verdere welving van de mamma, voortgezette vergroting diameter areola, eerste duidelijke vrouwelijke mammavorm

M4

toenemende vetafzetting; de areola vormt een secundaire verheffing boven het niveau van de borst

M5

volwassen stadium, areola valt (meestal) terug in niveau van de borst en is sterk gepigmenteerd

stadia van pubesbeharing bij meisjes P1

geen beharing

P2

eerste, nog weinig gepigmenteerde beharing met name langs labia

P3

donkere, duidelijk gepigmenteerde en gekrulde pubesbeharing op labia

P4

volwassen type beharing, maar oppervlakte is kleiner

P5

spreiding in de breedte, type en oppervlakte zijn als bij volwassene

P6

verdere verspreiding in de breedte, omhoog of dispers (slechts bij een gedeelte van de vrouwen)

stadia van ontwikkeling van uitwendige genitalia bij jongens G1

testis, scrotum en penis hebben dezelfde grootte en vorm als bij het jonge kind

416

Hoofdstuk 36 • Kindergeneeskunde

. Tabel 36.3 

36

Vervolg

G2

vergroting van scrotum en testis, de scrotumhuid wordt roder en dunner en gerimpeld, de penis toont nog geen of slechts weinig vergroting

G3

vergroting van de penis en glans krijgt haar adulte vorm, toenemende pigmentatie van het scrotum

G4

nog net niet volwassen stadium, verdere vergroting van de penis met groei in de breedte en ontwikkeling van de glans, toenemende pigmentatie van het scrotum

G5

volwassen stadium, met ruim scrotum en penis die bijna tot de onderrand van het scrotum komt

stadia van pubesbeharing bij jongens P1

geen beharing

P2

weinig gepigmenteerde, langere, niet gekrulde, soms donzige beharing; meestal aan de basis van penis, soms op scrotum

P3

donkere, duidelijk gepigmenteerde en gekrulde pubesbeharing rond basis penis

P4

duidelijk volwassen type beharing, maar oppervlakte is nog niet volwassen, met name de liesplooi is nog niet overschreden

P5

spreiding in de breedte op dijen, maar geen spreiding in de mediaanlijn

P6

beharing stijgt op in linea alba (niet obligaat bij alle mannen)

Vaccinaties en screening

Met vaccinatie wordt een milde besmetting van een ziekte nagebootst, waardoor het lichaam antistoffen gaat maken tegen

36.3 • Groei en ontwikkeling

417

36

die bepaalde ziekte en een immunologisch geheugen opbouwt. Er zijn twee soorten vaccins. Dode vaccins worden gemaakt op basis van de ziekteverwekker of de stoffen die de ziekteverwekker produceert. Het lichaam reageert hierop direct met een immunologische respons. Lokale huidreacties, malaise en koorts zijn de meest voorkomende bijwerkingen en treden meestal in de eerste 24 tot uiterlijk 48 uur na de vaccinatie op. Levende vaccins bevatten verzwakte virussen. In het vaccinatieschema voor kinderen is alleen het BMR-vaccin een dergelijk vaccin. De bijwerkingen treden pas op na de incubatietijd, bij dit vaccin 5-12 dagen na de vaccinatie. Alle vaccinaties worden in principe intramusculair toegediend. In Nederland geboren kinderen worden gevaccineerd tegen difterie, kinkhoest, tetanus, poliomyelitis, Haemophilus-influenzae type b, pneumokokken, bof, mazelen, rodehond, meningokokken type C. De meningokokken-C-vaccinatie wordt gegeven aan kinderen die op 1 september 2002 14 maanden oud waren en de pneumokokkenvaccinatie geldt voor alle kinderen die op of na 1 april 2006 zijn geboren. Sinds augustus 2011 wordt ook vaccinatie tegen hepatitis B aan alle kinderen aangeboden. Kinderen van wie de moeder draagster is van hepatitis B en kinderen van wie een van de ouders afkomstig is uit een land waar hepatitis B veel voorkomt, krijgen deze vaccinatie al sinds 1 juni 2006. Ook kinderen met het syndroom van Down die geboren zijn op of na 1 januari 2008 werden reeds gevaccineerd. Meisjes worden sinds 2009 daarnaast ook nog gevaccineerd tegen humaan papillomavirus (HPV). In 2009 was er een eenmalige inhaalvaccinatiecampagne voor meisjes geboren in 1993 tot en met 1996. De inentingen tegen difterie, kinkhoest, tetanus en poliomyelitis (DKTP), Haemophilus-influenzae type b (Hib), hepatitis B (HepB) en pneumokokken vinden plaats op de leeftijd van 2, 3, 4 en 11 maanden. Deze vaccinaties worden op dezelfde dag toegediend; DKTP-Hib-HepB wordt samen in één injectie gege-

418

Hoofdstuk 36 • Kindergeneeskunde

. Tabel 36.4 

36

Vaccinatieschema (mei 2012)

leeftijd

injectie 1

injectie 2

0 maanden

HepB*

2 maanden

DKTP-Hib-HepB

pneumokok

3 maanden

DKTP-Hib-HepB

pneumokok

4 maanden

DKTP-Hib-HepB

pneumokok

11 maanden

DKTP-Hib-HepB

pneumokok

14 maanden

BMR

meningokokken type C

4 jaar

DKTP

9 jaar

DTP

12 jaar

HPV (3×)

* Kinderen van wie de moeder besmet is met het hepatitis-B-virus krijgen direct na de geboorte immunoglobulinen en binnen 48 uur na de geboorte een hepatitis-B-vaccinatie. Daarna krijgen deze kinderen dezelfde vaccinaties als alle andere kinderen.

ven. Alle DKTP-vaccins bevatten het acellulaire kinkhoestvaccin. Het huidige pneumokokkenvaccin beschermt tegen de 10 belangrijkste typen pneumokokken. Voor bof, mazelen en rodehond (BMR) wordt op de leeftijd van 14 maanden en 9 jaar gevaccineerd. Tegelijk met de BMR wordt eenmalig als het kind de leeftijd van 14 maanden heeft bereikt het meningokokken-C-vaccin toegediend. Op 4-jarige leeftijd wordt een DKTP-booster gegeven en op 9-jarige leeftijd wordt een DTP-booster gegeven samen met de tweede BMRvaccinatie.

36.3 • Groei en ontwikkeling

. Tabel 36.5 

419

36

Neonatale hielprikscreening (mei 2012)

bijnieraandoening

adrenogenitaal syndroom

schildklieraandoening

congenitale hypothyreoïdie

hemoglobinopathieën

sikkelcelziekte alfathalassemie bètathalassemie

long- en maag-darmaandoening

cystic fibrosis**

stoornissen in het aminozuurmetabolisme

fenylketonurie glutaaracidurie type I isovaleriaan-acidemie maple sirup urine disease homocystinurie* 3-methylcrotonyl CoA-carboxylasedeficiëntie (3-MCC) tyrosinemie type I

stoornissen in de vet­ zuuroxidatie

medium chain acyl-CoA-dehydrogenasedeficiëntie (MCAD) long chain hydroxyacyl CoA-dehydrogenasedeficiëntie (LCHAD) very long chain acyl CoA-dehydrogenasedeficiëntie (VLCAD) HMG-CoA-lyasedeficiëntie

stoornissen van het biotinemetabolisme

multipele CoA-carboxylasedeficiëntie (MCD) biotinidasedeficiëntie

stoornissen van het galactosemetabolisme

galactosemie

* P  er 1 oktober 2010 is de screening op homocystinurie opgeschort vanwege onvoldoende effectiviteit van de testmethode. **Ingevoerd per 1 mei 2011.

420

Hoofdstuk 36 • Kindergeneeskunde

De vaccinatie tegen het HPV-virus wordt drie keer gegeven in het jaar dat een meisje dertien jaar wordt. De tweede prik wordt een maand na de eerste vaccinatie gegeven en de derde prik 5 maanden na de tweede vaccinatie. Zie . Tabel 36.4.

36

Neonatale screening

Het doel van neonatale screening is het systematisch opsporen van aandoeningen bij pasgeborenen vóórdat de symptomen zich openbaren, zodat interventies kort na de geboorte aanzienlijke, onherstelbare schade aan het kind kunnen voorkomen. Door snelle ontdekking kunnen kinderen worden doorverwezen naar specifieke kindergeneeskundige centra waarin verdere diagnostiek en behandeling kunnen plaatsvinden. Onder interventies vallen behandelingen als het geven van een geneesmiddel of een dieet, maar ook preventieve maatregelen zoals het vermijden van vasten bij bepaalde stoornissen in de vetzuurstofwisseling. In Nederland wordt bij alle pasgeborenen tussen de 5e en 7e levensdag een hielprikscreening verricht. Vóór 1 januari 2007 werden alle pasgeborenen onderzocht op drie erfelijke aandoeningen: congenitale hypothyreoïdie, fenylketonurie en het adrenogenitaal syndroom. Verbeteringen in de analysetechniek, in het bijzonder de tandem massaspectrometrie, maken het mogelijk om snel en betrouwbaar veel meer aandoeningen met de hielprik op te sporen dan voorheen. De hielprikscreening omvat inmiddels een totaal van 20 ziekten (. Tabel 36.5).

421

Deel 7 Vaardigheden Hoofdstuk 37 Infuus – 423 Hoofdstuk 38 Arteriepunctie – 429 Hoofdstuk 39 Katheter à demeure (CAD) – 431 Hoofdstuk 40 Wondverzorging – 433 Hoofdstuk 41 Hechten – 437 Hoofdstuk 42 Gipsen – 441 Hoofdstuk 43 Spoedeisende medische assistentie (SEMA) – 445

VII

423

37

Infuus

Infuusvloeistoffen zitten in een zak of fles. Bij het inlopen van de vloeistof trekt een fles zich vacuüm. Een fles heeft een ontluchtingsslang nodig. Een infuus moet altijd worden opgestart met een kristalloïd dat extravasaal niet laederend is, bijvoorbeeld NaCl 0,9%; pas daarna kun je andere vloeistoffen of medicijnen toevoegen. De dikte van de canule is afhankelijk van de klinische toepassing en de diameter van het veneuze vat (. Tabel 37.1). 37.1 Vullen van het systeem

Zie . Figuur 37.1. zz Sluit B en F, prik A in zak of fles. zz Open B, vul tot en met E door knijpen van lucht uit E net zo lang tot E geheel gevuld is, maar D nog leeg. zz Open F om de toevoerslang geheel te vullen. zz Controleer of alle lucht uit E en G verdwenen is. 37.2 Inbrengen van het infuus

Zie . Figuur 37.2. Stuw eerst met behulp van een stuwband de veneuze vaten. Breng dan op geringe afstand (5-10 mm) van het vat de Venflon subcutaan tot in het vlak van de vene. Houd hierbij E en C tussen duim en wijsvinger. Prik de vene aan met de naald. De W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_37, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

424

Hoofdstuk 37 • Infuus

. Tabel 37.1 

37

Dikte van de canule

internationale kleurcode

maat in mm

maat in gauge

gebruikelijke toepassingen

oranje

2,0

14 G

snelle transfusie van vol bloed

grijs

1,7

16 G

snelle transfusie van vol bloed of bloedbestanddelen

wit

1,4

17 G

snelle infusie van grote hoeveelheden vloeistof of van viskeuze vloeistoffen

groen

1,2

18 G

chirurgische of andere patiënten die bloedproducten of grote hoeveelheden vloeistof toegediend krijgen

roze

1,0

20 G

patiënten die 2 tot 3 liter vloeistof toegediend krijgen, patiënten die gedurende langere tijd medicatie krijgen

blauw

0,8

22 G

patiënten die gedurende langere tijd medicatie krijgen, kankerpatiënten, pediatrische patiënten

geel

0,6

24 G

pediatrische patiënten, pasgeborenen of oudere patiënten met zeer kwetsbare vaten

zwart

0,5

26 G

pediatrische patiënten, pasgeborenen of oudere patiënten met zeer kwetsbare vaten

37.2 • Inbrengen van het infuus

425

37

D

A

E

B

C

F

H

G

. Figuur 37.1 

Infuussysteem. A aanpriknaald, B afsluitklem, C injectiedopje, D luchtkamer, E filter, F snelheidsregulator, G toevoerslang, H aansluitplaats (meestal met injectiegedeelte)

bloedkamer F vult zich met bloed als teken dat je met de tip A in het vat zit. Duw nu de Venflon nog ca. 1 mm verder in het vat, zodat ook de plastic katheter B in het vat ligt. Trek nu de naald aan E 5 mm terug zodat deze zich in de plastic katheter terugtrekt. Fixeer de naald aan E en schuif de katheter via C of D op in het vat; het opschuiven moet soepel gaan. Verwijder nu de naald geheel en sluit het infuus aan. Schuif de naald nooit terug in de katheter: de kans op beschadiging van de katheter is erg groot. Plaats

De meest geschikte vaten voor een infuus zijn die vaten die je kunt voelen. Vermijd zo mogelijk kleppen en scherpe bochten.

426

Hoofdstuk 37 • Infuus

G E

C

D

37

A

F

D

B

. Figuur 37.2 

Infuuscanule. A naald, B katheter, C injectieventiel, D zijvleugels, E opstaande vleugel, F bloedkamer, G afsluitdop

Probeer bij voorkeur in een ‘vorkje’ aan te leggen, zodat het vat niet kan wegrollen. De onderarm is de beste plaats, omdat de relatief grote vaten onpijnlijk zijn, de arm mobiel blijft en het infuus niet houdingsafhankelijk is. Op de handrug zijn venen weliswaar gemakkelijker aan te prikken en bij een flebitis is slechts een klein stroomgebied uitgeschakeld, maar in de kleine vaten is het infuus pijnlijker, zeker bij het toedienen van geneesmiddelen, en ook sterk afhankelijk van pols- en handbewegingen. In de elleboog zitten grote vaten die gemakkelijk aan te prikken zijn, maar de arm moet gestrekt worden gehouden of gespalkt. Alleen als de armen niet gebruikt kunnen worden, mag op de voet worden geprobeerd. Een belangrijk nadeel is dan dat het infuus de patiënt immobiliseert.

37.3 • Infuusbeleid

427

37

Praktische tips inbrengen infuus zz Neem de tijd. zz Stuw voldoende. zz Door de arm warm te maken of door te kloppen op de vaten kun je de venen wat laten opkomen. zz Vraag de eerste keren gerust om wat hulp aan je mede-co’s of de verpleegkundige. zz De enige manier om het te leren is veel doen!

37.3 Infuusbeleid

Zie 7 H. 32.

429

38

Arteriepunctie 38.1 Indicatie

De arteriële bloedgasanalyse geeft belangrijke informatie over de alveolaire ventilatie, het zuurstoftransport en het zuur-baseevenwicht. In de acute geneeskunde is deze informatie vaak essentieel voor het therapeutisch beleid. Zie voor de interpretatie 7 H. 15. 38.2 Benodigdheden

Tegenwoordig worden speciale plastic spuiten gebruikt die al zijn voorzien van een heparinepoeder als anticoagulans. Er mag nooit actief met de plunjer bloed worden opgezogen. Eventuele luchtbelletjes worden onmiddellijk verwijderd. Het arteriële bloedmonster moet binnen 15 minuten worden bepaald. 38.3 Uitvoering

Lokale anesthesie is zelden noodzakelijk. zz Trek handschoenen aan. zz Vertel de patiënt wat je gaat doen. zz Ga zelf naast de ontspannen liggende patiënt zitten. zz Desinfecteer de huid. zz Palpeer (niet te hard!) de a.radialis en haar verloop naar proximaal. W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_38, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

430

38

Hoofdstuk 38 • Arteriepunctie

zz Overstrek de pols, eventueel met een opgerolde handdoek als steun. zz Palpeer de arterie opnieuw zorgvuldig en prik eerst door de huid met de opening van de naald naar boven gericht en in proximale richting. zz Puncteer vervolgens de arterie bijna evenwijdig aan de huid onder een hoek van 15°. Let op. De arterie ligt oppervlakkiger dan je denkt en lokale manipulatie is pijnlijk voor de patiënt. zz Als het goed is, komt de plunjer vanzelf omhoog. Let op de pulsatiele flow en de kleur van het hemoglobine. zz Vul de spuit geheel met bloed omdat anders de pH kan dalen door een geringe verdunning met heparine. Als het bloed niet meer vanzelf de spuit vult, zit de naald meestal iets te diep. Trek de naald een fractie van een millimeter terug. zz Druk na de punctie voldoende lang af, zeker bij atherosclerotische vaten of gebruik van anticoagulantia. zz Controleer op bloeding en hematoomvorming alvorens een gaasje te plakken. Soms is een drukverband nodig. zz Als tijdens de (niet-lukkende) arteriepunctie een hematoom ontstaat, verwijder dan onmiddellijk de naald en stop ermee. zz Verwijder onverhoopte luchtbelletjes direct uit de spuit en sluit de spuit af met een stopje. zz Zwenk de spuit met het bloedmonster goed om voor de vermenging met heparine. zz Noteer behalve de naam van de patiënt en de datum, ook het tijdstip, de eventuele wijze van zuurstoftoediening en de lichaamstemperatuur. De a.brachialis is tweede keuze. Weliswaar is de punctie gemakkelijker door het grotere kaliber (goed afdrukken), maar letsels hebben meer consequenties door het ontbreken van collaterale circulatie. De a.femoralis wordt alleen gepuncteerd bij shock, als de andere arteriën niet meer te voelen zijn. Let op. Ook hier kunnen nabloeding en arteriële afsluiting optreden.

431

39

Katheter à demeure (CAD) Voor een katheter à demeure worden meestal verblijfskatheters van het type Foley gebruikt met een dikte Ch 16 of 18. De katheterisatie moet aseptisch worden uitgevoerd. De benodigdheden zitten vaak in een kant-en-klaar pakketje.

39.1 Procedure

zz Reinig de meatus externus urethrae en de gehele penis bij de man c.q. de meatus externus urethrae en het vulvagebied bij de vrouw, met gedesinfecteerde watten. zz Leg de penis neer op een steriele, eventueel met desinfecterende vloeistof doordrenkte wat, die op het scrotum wordt geplaatst. Bij vrouwen kun je een desinfecterende wat tussen de labia achterlaten. zz Trek steriele handschoenen aan en leg een steriele gatdoek over de genitaliën. zz Fixeer de penis tussen ring- en middelvinger van je linkerhand terwijl je met je rechterhand de urethra vult met een desinfecterende gel als glijmiddel. Houd de penis gestrekt loodrecht op het lichaam van de patiënt. zz Deze linkerhand moet je als onsteriel beschouwen. zz Houd met je linker duim en wijsvinger de meatus gespreid zodat je met je rechterhand de steriele katheter diep genoeg kunt invoeren. zz Verwijder bij vrouwen de steriele wat tussen de labia.

W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_39, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

432

Hoofdstuk 39 • Katheter à demeure (CAD)

zz Houd met ring- en middelvinger van je linkerhand de labia gespreid, terwijl je met je rechterhand de urethra instilleert met een desinfecterende gel.Voer met je rechterhand een steriele katheter in de meatus op. zz Als er urine afloopt, zit de katheter diep genoeg. zz Vul de ballon met 10 ml gedestilleerd water en trek hem terug. zz Sluit de verblijfskatheter aan op een steriel opvangsysteem. zz Vergeet niet het preputium te reponeren. zz Geef de patiënt een papieren doekje om overtollig glijmiddel te verwijderen.

39

433

40

Wondverzorging 40.1 Inleiding

In grote lijnen wordt onderscheid gemaakt tussen thermische, chemische en mechanische letsels. Altijd dient zorgvuldig onderzoek verricht te worden naar de aanwezigheid van ernstige of levensbedreigende letsels die tegelijkertijd met de zichtbare verwonding ontstaan zijn. Denk hierbij bijvoorbeeld aan luchtwegproblemen door inademing van chemicaliën of hete gassen en circulatieproblemen door (inwendig) bloed- of vochtverlies. Pas als je je ervan vergewist hebt dat de patiënt respiratoir en hemodynamisch (ABC) stabiel is, kun je beginnen met de wondverzorging. 40.2 Exploratie/reiniging

Om een wond optimaal te behandelen is het noodzakelijk dat je inzicht krijgt in de ontstaanswijze en de omstandigheden tijdens het ontstaan; dit heeft consequenties voor het gehele beleid. Het behandelen van een wond zonder voorafgaande (hetero)anamnese is dus een kunstfout. Verder moet een nauwkeurige inspectie plaatsvinden om inzicht te krijgen in de uitbreiding, het oppervlak en de diepte van de wond, de mate van weefselverlies/necrose en betrokkenheid van onderliggende structuren als zenuwen, pezen, bloedvaten en eventuele ducti. Hiertoe wordt de wond voorzichtig maar grondig gereinigd met een aseptisch middel, bijvoorbeeld W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_40, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

434

Hoofdstuk 40 • Wondverzorging

chloorhexidine of betadine. Zo wordt ook een gunstiger milieu voor de wondgenezing geschapen. Bij contaminatie van een wond door straatvuil moet je altijd nagaan of tetanusprofylaxe nodig is. 40.3 Thermische letsels

Brandwonden

40

zz 15 minuten koelen met water. zz Exploratie; gebruik hierbij steriele handschoenen. Bepaal diepte en uitbreiding. zz Is meer dan 15% lichaamsoppervlak betrokken, leg dan een infuus aan. zz Dek de wond af met een dikke laag vette, grofmazige watten. Vermijd in elk geval zalven die corticosteroïden of antibiotica bevatten en laat blaren intact. zz De definitieve behandeling start na 3-6 dagen. Bevriezing (‘frostbite’)

zz Maximaal 30 minuten opwarmen met water van maximaal 42°C. zz Voorkom verdere mechanische beschadiging. Gebruik hiervoor echter geen spalken of verbanden: deze kunnen juist mechanische beschadigingen veroorzaken. zz Geef de patiënt bedrust op kamertemperatuur. Tweede- en derdegraads letsel wordt klinisch behandeld. zz Leg zo mogelijk het aangedane lichaamsdeel iets hoger dan het niveau van het hart.

40.5 • Mechanische letsels

435

40

. Gradering van thermische letsels

graad

brandwonden

frostbite

1

roodheid, pijn, soms zwelling

witte plek zonder blaren of vervellen

2

dikwandige blaren

(hemorragische) blaren en/ of vervellen

3

geen capillary refill en sensibiliteit

stugge huid, diepe necrose, gangreen

40.4 Chemische letsels

Chemische letsels krijgen dezelfde aanpak als brandwonden, met dit verschil dat het spoelen met water moet worden volgehouden tot het agens volledig verdwenen is. 40.5 Mechanische letsels

zz Exploratie; let hierbij met name op pees- of zenuwletsel en op mogelijke contra-indicaties voor primaire sluiting. Verwijder alle vuil en corpora aliena. zz Bij avitale, gekneusde of vuile wondranden en bij snijwonden die niet loodrecht ten opzichte van het huidoppervlak verlopen, wordt een debridement of wondexcisie verricht. Hierbij wordt van de accidentele wond een chirurgische gemaakt door de wondranden zorgvuldig (tot op de wondbodem) te excideren. Hierna volgt hernieuwde exploratie en kan primair gesloten worden. zz Wonden die niet primair gesloten kunnen worden (denk hierbij ook aan schaafwonden), worden bedekt met een in fysiologisch zout gedrenkt gaas en een droog verband. zz Als de wond er na vijf dagen goed uitziet, kan alsnog gehecht worden (secundaire wondsluiting).

436

Hoofdstuk 40 • Wondverzorging

. Contra-indicaties voor primaire sluiting

40

anamnese

onderzoek

meer dan 6 uur

uitgebreid onderliggend

oud (friedrichperiode)

letsel

bijtwond

oedeem

steekwond

rafelige wondranden

verwonding met vleesmes

necrotische/gecontamineerde wondranden

overige aanwijzingen voor infectie

corpora aliena

437

41

Hechten 41.1 Regels

Werk atraumatisch

Kwets zo min mogelijk weefsel met het pincet en gebruik scherp en atraumatisch hechtmateriaal. Adapteer de wondranden en knoop niet te strak: de enige functie van een hechting is het goed approximeren van de wond­ randen. Daarbij is het van belang tot vlak boven de wondbodem in te steken. Bij grote en/of onregelmatige wonden kunnen eerst situatiehechtingen gelegd worden. Voorkom ischemie

De hechtdraad vormt een bedreiging voor de omliggende mi­ crocirculatie. Bij slecht doorbloede huidflapjes worden intracu­ tane hechtingen volgens Allgöwer of (bij V- of T-vormige wonden) intracutane driepuntshechtingen gebruikt (.  Figuur 41.1 en . Figuur 41.2). Voorkom spanning

Wondranden die onder spanning staan kunnen met een prepareerschaar ondermijnd worden. Op plaatsen die van nature on-

W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_41, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

438

Hoofdstuk 41 • Hechten

cutis

subcutis

. Figuur 41.1 

Hechting volgens Allgöwer

cutis

41

. Figuur 41.2 

Intracutane driepuntshechting

der spanning staan kunnen hechtingen volgens Donati worden gebruikt (. Figuur 41.3).

41.2 • Hechtmateriaal

439

41

cutis

subcutis

. Figuur 41.3 

Hechting volgens Donati

Probeer te allen tijde ‘met mes en vork te eten’

Gebruik altijd pincet en naaldvoerder en kom tijdens het hechten niet met de vingers aan de naald. Dit werkt sneller en voorkomt prikaccidenten. 41.2 Hechtmateriaal

Zie . Tabel 41.1. Er wordt onderscheid gemaakt tussen resorbeerbaar en nietresorbeerbaar materiaal en tussen monofilament en gevlochten hechtdraad. Niet-resorbeerbare hechtingen die door de huid geplaatst zijn, dienen na ongeveer 1 week handmatig verwijderd te worden. Monofiel hechtdraad veroorzaakt minder weefselreactie en biedt meer trekkracht dan gevlochten hechtdraad. Door de gladheid van het materiaal gaat de knoop echter vrij gemakkelijk los, zodat meer knopen nodig zijn dan bij gevlochten hechtdraad.

440

Hoofdstuk 41 • Hechten

. Tabel 41.1 

41

Hechtmaterialen

draad

resorptie

indicatiegebied

materiaal

catgut plain

ca. 14 dg

bedekte naden of onderbindingen

runderdarm

Prolene, Mersilene, niet Ethilon

wondhechtingen

monofiel

vicryl, dexon

ca. 30 dg

inwendige hechtingen

gevlochten

vicryl, rapide

ca. 12 dg

kno-gebied, kinderen

gevlochten

PDS

ca. 60 dg

fasciebladen

monofiel

monocryl

ca. 20 dg

subcutis

monofiel

Resorbeerbaar materiaal wordt gebruikt als handmatig verwijderen van de hechting niet mogelijk of wenselijk is (bijv. bij kinderen). De diameter varieert van 10-0 (dun) tot 4. De huid wordt gesloten met 3-0 hechtmateriaal.

441

42

Gipsen 42.1 Inleiding

Hoewel de conservatieve behandeling van fracturen aan de extremiteiten zeker niet het enige indicatiegebied vormt voor gipsimmobilisatie, zullen we ons in dit hoofdstuk hier wel op richten. Gipsimmobilisatie is alleen mogelijk bij ongecompliceerde fracturen zonder dislocatie of na onbloedige repositie. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de gipsspalk en het circulaire gipsverband. In .  Tabel 42.1 wordt het gebruikelijke beleid omtrent enkele frequent voorkomende fracturen weergegeven. 42.2 Algemene techniek

zz Zorg dat het te immobiliseren lichaamsdeel zich in de gewenste stand bevindt: pols 15° dorsale flexie, neutrale rota­ tiestand, elleboog en enkel 90° flexie. zz Bescherm het in te gipsen lichaamsdeel met een voldoende lange jersey kous (ongeveer 1,5 x de lengte van het gipsverband). zz Leg circulair om de kous een polsterlaag van vette watten, leg een extra laagje op drukgevoelige plaatsen.

W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_42, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

442

Hoofdstuk 42 • Gipsen

. Tabel 42.1 

Beleid bij enkele veelvoorkomende fracturen

type fractuur

beleid

enkel (eenvoudig)

1 week drukverband en gipsspalk, dan 6 weken tapebandage

humerusschacht

circulair gipsverband gehele arm, 8-10 weken

radiuskopje

10 dagen circulair gipsverband gehele arm, dan oefenen

distale radius (collesfractuur)

gipsspalk (geringe dislocatie) of circulair onderarmgips, 4-6 weken

verdenking os naviculare

onderarmgips t/m IP-gewricht duim, na 1 week controlefoto

42.3 Gipsspalk

42

zz Volg de algemene techniek. zz Bepaal de lengte en vouw het verband in 5 à 6 lagen. zz Knip eventueel een driehoekje uit ter hoogte van de duim en knip iets in bij grote hoeken (elleboog, enkel). zz Dompel de gipszwachtel in lauw water (ca. 20°C) tot er geen luchtbellen meer opstijgen. zz Breng het gips op de juiste plaats en wijze aan en modelleer het zodanig dat de gewenste stand behouden blijft. Voorkom daarbij vingerimpressies. Let op. Zorg ervoor dat er geen druknecrose kan ontstaan. zz MCP-gewrichten blijven altijd vrij. zz Vouw de kous terug en leg circulair een vooraf natgemaakte hydrofiele zwachtel aan.

42.7 • Gipscontrole

443

42

42.4 Circulair gipsverband

zz Volg de algemene techniek. zz Leg de gipszwachtel gelijkmatig aan van distaal naar proximaal; de windingen overlappen elkaar voor de helft. zz Fibulakopje, MTP- en MCP-gewrichten blijven altijd vrij. zz Modelleer, vouw de kous terug en leg een tweede circulaire laag aan. 42.5 Loopgips

Door het aanleggen van een gipsspalk tot voorbij de tenen bij een circulair onderbeengips kan een loopgips vervaardigd worden. 42.6 Let op

Blijf voortdurend de stand bewaken. Na 10 minuten tot een kwartier is het gips hard, maar het duurt minstens 24 uur tot het helemaal droog is. Pas dan kan het volledig belast worden. 42.7 Gipscontrole

Na een dag en bij eventuele klachten wordt het gips gecontroleerd. Daarbij moet erop gelet worden of de immobilisatie voldoende is en of er stoornissen zijn in sensibiliteit of circulatie. Bij neurovasculaire problemen moet het gips worden verwijderd en opnieuw worden aangelegd.

445

43

Spoedeisende medische assistentie (SEMA)

43.1 Inleiding

Ieder jaar raken 2,4 miljoen mensen door een ongeval zodanig gewond dat zij medische behandeling nodig hebben. Bijna de helft van deze slachtoffers is jonger dan 35 jaar; in deze leeftijdscategorie zijn ongevallen doodsoorzaak nummer één. Na hart- en vaatziekten, kwaadaardige aandoeningen en long­ aandoeningen zijn ongevallen de vierde doodsoorzaak in alle leeftijdscategorieën tezamen. Door een goede extra- en intramurale organisatie van de zorg voor ongevalspatiënten kunnen morbiditeit en mortaliteit dalen. De eerste opvang van (een) ongevalspatiënt(en) verloopt volgens een vast protocol. Vaak zullen daarbij meerdere specialisten (chirurgen, anesthesisten, neurologen en radiologen) en verpleegkundigen betrokken zijn. De setting waarin een ongevalspatiënt door meerdere specialisten tegelijkertijd wordt onderzocht en behandeld, wordt door coassistenten veelal als hectisch en indrukwekkend ervaren. 43.2 Traumascore (Revised Trauma Score = RTS)

De traumascore is een graderingssysteem voor het beoordelen van de ernst van een ongeval bij het eerste contact (voor ambulanceverpleegkundigen op straat; voor artsen in de shockroom). Bij de beoordeling staan drie parameters centraal: de ademfreW.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_43, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

446

Hoofdstuk 43 • Spoedeisende medische assistentie (SEMA)

quentie, de systolische bloeddruk en het bewustzijn. De score (. Tabel 43.1) bestaat uit de Glasgow Coma Scale (GCS), herleid tot de vijfpuntsschaal van de RTS, en de metingen van de cardiale en pulmonale functies. Elk van de drie parameters wordt weergegeven door een getal (hoog voor een normale en laag voor een gestoorde functie). De ernst van het ongeval wordt geschat door de verkregen getallen op te tellen. De slechtste score is 1, de beste 12. Een RTS-score van 12 geeft aan dat de vitale functies (nog) niet verstoord zijn; na enige tijd dient de RTS opnieuw gescoord te worden. De RTS wordt in de prehospitale situatie ook gebruikt om, indien zorg in een ziekenhuis nodig is, aan het gereedstaande behandelteam met zo weinig mogelijk middelen zo veel moge­ lijk informatie te verschaffen over de toestand van de ongevalspatiënt. 43.3 De eerste beoordeling van de ongevalspatiënt op

de centrale spoedopvang

43

De eerste beoordeling van de ongevalspatiënt is gericht op het herkennen van levensbedreigende stoornissen van de vitale functies en het veiligstellen ervan. Deze beoordeling vindt plaats volgens de principes van Advanced Trauma Life Support (ATLS) en staat ook wel bekend als de Primary Survey. Hierbij komen in vaste volgorde aan bod: A = airway

luchtweg

B = breathing

ademhaling

C = circulation

circulatie

D = disability

bewustzijn

43.3 • De eerste beoordeling van …

. Tabel 43.1 

43

447

Revised Trauma Score (RTS)

ademfrequentie (per minuut)

score

> 29

4

10-29

3

6-9

2

1-5

1

geen

0

systolische bloeddruk (in mmHg)* > 89

4

76-89

3

50-75

2

1-49

1

Geen

0

GCS-waarden geconverteerd naar RTS-waarden 13-15

4

9-12

3

6-8

2

4-5

1

3

0

uiterste totale score

0-12

* Wanneer geen bloeddrukmeter beschikbaar is, dient men palpatoir een inschatting te maken van de bloeddruk. De volgende waarden geven een indicatie: - a.radialis palpabel bij > 90 mmHg; - a.femoralis palpabel bij > 80 mmHg; - a.carotis palpabel bij > 60 mmHg.

448

Hoofdstuk 43 • Spoedeisende medische assistentie (SEMA)

Nadat ABCD zijn gecontroleerd en de vitale functies zijn veiliggesteld, komt de Secundary Survey aan bod. Hierbij wordt aandacht besteed aan: E = exposure

algemeen onderzoek

A = airway: de doorgankelijkheid van de luchtwegen

Bij ongevalspatiënten is het van belang: zz een vrije ademweg te garanderen; zz O2 toe te dienen; zz indien gewenst hulp te bieden bij de ademhaling, bijvoorbeeld in de vorm van toediening van zuurstof via een masker, kapbeademing, intubatie met beademing.

43

Indien er sprake is van een obstructie van de luchtwegen, kan deze compleet of partieel zijn. Een complete hoge obstructie uit zich door een afwezige ademhaling, een partiële hoge obstructie door een inspiratoire stridor, intercostale intrekkingen en het gebruik van hulpademhalingsspieren. De voornaamste oorzaken van een obstructie zijn een naar achteren glijdende tong die de keelholte afsluit, een corpus alienum (kunstgebit, pinda), letsel van het halsgebied en aspiratie van maaginhoud of bloed. Om een vrije ademweg te creëren, wordt in eerste instantie gebruik gemaakt van de drievoudige ademwegmanoeuvre: zz deflexie van het hoofd; let op halswervelfracturen; zz ‘chin lift’: de onderkaak wordt bij de kin vastgepakt en naar voren gebracht; zz ‘jaw-thrust’: de mond wordt geopend, de mond- en keelholte worden geïnspecteerd en mogelijk aanwezige bloedstolsels, braaksel en/of corpora aliena worden verwijderd of uitgezogen. NB: bij een verminderd bewustzijn en letsel boven de clavicula is het altijd nodig nekwervelfracturen uit te sluiten. Bij verden-

43.3 • De eerste beoordeling van …

. Figuur 43.1 

449

43

Inbrengen van de mayotube

king op nekwervelfracturen moet dan ook altijd de wervelkolom worden geïmmobiliseerd bij het creëren van een vrije ademweg. Wanneer de drievoudige ademwegmanoeuvre niet blijvend het gewenste resultaat oplevert, kan op de volgende wijze hulp geboden worden (ATLS). zz Allereerst kan een mayotube worden ingebracht bij een bewusteloos slachtoffer waarbij de tong de luchtweg afsluit. Deze houdt de mond open en verzekert een open verbinding tussen de buitenlucht en de farynx, waardoor het ademhalen wordt vergemakkelijkt (. Figuur 43.1). zz Indien dit niet het gewenste resultaat oplevert en ook het uitzuigen van de mond/keelholte onvoldoende helpt, dient endotracheale intubatie, of eventueel coniotomie (naaldcricothyreotomie) te worden uitgevoerd. NB. Bij gewonden met een GCS ≤ 8 of hoofdletsel met verminderd bewustzijn, moet altijd een definitieve toegang (intubatie of coniotomie) worden aangelegd. Voor, tijdens en na het creëren van een definitieve vrije ademweg dient de ongevalspatiënt extra O2 toegediend te krijgen en uiteindelijk beademd te worden. B = breathing: beoordeling van de ademhaling

Wanneer de ademweg is vrijgemaakt, moet worden vastgesteld of de ademhaling sufficiënt is. Het hierop gerichte standaardonderzoek bij de eerste beoordeling bestaat uit:

450

Hoofdstuk 43 • Spoedeisende medische assistentie (SEMA)

zz luisteren en voelen met de handrug bij de mond en neus naar een luchtstroom; zz vaststellen van de ademfrequentie (RTS-waarde) en de diepte van de ademhaling; zz inspectie van de ontblote borst, ook de achterzijde; zz beoordeling van de ademexcursies (let op enkelzijdige ademhaling: fladderthorax, pneumothorax) door auscultatie en percussie.

43

Verminderde ventilatie bij ongevalspatiënten met een vrije ademweg kan verschillende oorzaken hebben, zoals pijn, angst of hersenletsel. Voor de beoordeling van de ventilatie dient, naast het gedegen lichamelijk onderzoek, een arteriële bloedgasanalyse uitgevoerd te worden. Om de zuurstofsaturatie continu te bepalen, kun je gebruik maken van de pulseoximeter: deze meet de zuurstofverzadiging in het perifere bloed, bijvoorbeeld aan een vingertop of oorlel. Let echter op onbetrouwbare waarden bij slechte perifere perfusie door vasoconstrictie, hypotensie of hypothermie, bij anemie en bij overmatig bewegen van de patiënt. Een ademstilstand kan verschillende oorzaken hebben: een obstructie van de luchtwegen, directe beschadiging van de hersenen (ademcentrum), of een circulatiestilstand. Bij een ademstilstand door obstructie (corpus alienum in de luchtwegen, aspiratie bij een drenkeling) kan het hart nog 5-10 minuten bloed rondpompen. De vitale organen (hersenen, hart, nieren) ontvangen zo de bestaande voorraad zuurstof uit de longen. Na het eventueel verwijderen van de obstructieve factor kan door direct te beademen een hartstilstand als gevolg van hypoxie worden voorkomen. Kunstmatige ademhaling

zz Mond-op-mondbeademing. De patiënt ligt met de hals in hyperextensie. Gebruik zo nodig, bijvoorbeeld bij nekwervelfracturen, de ‘chin lift’ of de ‘jaw-thrust’ om de tongbasis

43.3 • De eerste beoordeling van …

451

43

naar voren te brengen. Knijp de neus van de patiënt dicht. Plaats, na diep ingeademd te hebben, de eigen mond over de mond van de patiënt, zodat er geen luchtlekkage meer mogelijk is. Blaas je uitademingslucht in de longen van de patiënt. Let hierbij op de ademexcursie van de thorax. Bij een obstructie zal de thorax niet uitzetten. Als je je mond weer wegneemt, ademt de patiënt weer uit. De frequentie van mond-op-mondbeademing bedraagt 12-16 per minuut. zz Beademen met behulp van de ballon. Dit gebeurt in combinatie met bijvoorbeeld een mayotube. Breng het masker over de neus en de mond van de patiënt en fixeer met je duim en wijsvinger. Wees bedacht op braken of regurgitatie. zz Intubatie: dit valt buiten je bevoegdheden. C = circulation: de beoordeling van de circulatie

Na het veiligstellen van de ademhaling wordt de circulatie beoordeeld aan de hand van de huidskleur (bleekheid kan duiden op shock, cyanose op oxygenatieproblemen of kou) en het voelen van de pols, waarbij de frequentie en de regulariteit worden vastgesteld en een indruk wordt verkregen over de polsdruk (het verschil tussen de systolische en de diastolische bloeddruk). Daarnaast dient de bloeddruk te worden gemeten. Bij een primaire circulatiestilstand ademt de patiënt nog enkele seconden door, maar de zuurstof wordt niet meer getransporteerd. De zuurstofvoorraad in de vitale organen raakt binnen enkele seconden op, waardoor er irreversibele beschadigingen optreden: in het hart na 10-30 minuten, in de hersenen al na 3-5 minuten. Lichaamstemperatuur, stofwisseling en leeftijd zijn enkele factoren die dit beïnvloeden. Om de zuurstof toch naar de vitale organen te transporteren, zal hartmassage (tempo bij volwassenen: 80-100 per minuut) moeten worden gegeven, na ongeveer 30 seconden gecombineerd met beademing.

452

Hoofdstuk 43 • Spoedeisende medische assistentie (SEMA)

. Figuur 43.2  Reanimatie: hartmassage en mond-op-mondbeademing

Hartmassage

43

Ga liefst op je knieën naast de patiënt zitten. Plaats je beide handen op elkaar loodrecht boven het sternum van de patiënt op ongeveer twee vingers afstand van de processus xiphoideus. Druk het sternum ongeveer 4-5 cm omlaag en hef de druk na ongeveer een halve seconde weer op. Blijf contact houden met het sternum. Houd een frequentie aan van 30 thoraxcompressies, gevolgd door 2 beademingen (. Figuur 43.2 en . Figuur 43.3). Shock

Als er verdenking bestaat op een dreigende shock (bleekheid, klamme koude huid, tachycardie), dienen twee infusen te worden ingebracht. In eerste instantie wordt gestart met 1 liter fysiologisch zout of ringerlactaat, waarna, afhankelijk van de mate van herstel van de bloeddruk, fysiologisch zout en plasmaexpanders kunnen worden toegediend.

43.3 • De eerste beoordeling van …

43

453

slachtoffer reageert niet

open de luchtweg ademhaling niet normaal

roep reanimatieteam

BLS 30:2 totdat de defibrillator/monitor is aangesloten

beoordeel hartritme

schokbaar (VF/VT zonder pulsaties)

niet schokbaar (PEA/asystolie)

gedurende BLS: 1 schok 150-360 J bifasisch of 360 J monofasisch

hervat onmiddellijk BLS 30:2 gedurende 2 min

• corrigeer reversibele oorzaken • controleer elektrodepositie en contact • breng aan/controleer: intraveneuze toegang luchtweg en zuurstof • geef ononderbroken borstcompressies als de patiënt geïntubeerd is • geef adrenaline elke 3-5 minuten • overweeg: amiodaron, atropine, magnesium

hervat onmiddellijk BLS 30:2 gedurende 2 min

reversibele oorzaken hypoxie hypovolemie hypo/hyperkaliëmie/metabool hypothermie

. Figuur 43.3 

tension (spannings)pneumothorax tamponade van het hart toxinen thrombo-embolie (coronair of pulmonaal)

Algoritme specialistische reanimatie volwassene. BLS = Basic Life Support; VF = Ventrikelfibrilleren; VT = Ventrikeltachycardie; PEA = Pulsloze Elektrische Activiteit; EMD = Elektromechanische Dissociatie

454

Hoofdstuk 43 • Spoedeisende medische assistentie (SEMA)

Shock is een relatief of absoluut tekort aan circulerend vocht, met inadequate weefselperfusie en weefseloxygenatie als gevolg. De symptomen zijn o.a. progressieve vasoconstrictie (bleekheid), tachycardie, tachypneu en een verlaagde polsdruk. Bedenk dat de leeftijd (verminderde respons op catecholaminen op oude leeftijd), medicatie (bètablokkers) en een eventuele pacemaker van invloed kunnen zijn op de respons van het hart op een tekort aan circulerend volume. De voornaamste oorzaak van shock bij ongevalspatiënten­ is  hypovolemie door in- en/of uitwendig bloedverlies. De bloeddruk alleen is geen goede parameter voor de hoeveelheid bloedverlies; hij kan stabiel blijven tot 30% volumeverlies. Een normaal Hb sluit significant bloedverlies niet uit. Andere parameters zijn huidcirculatie, hartfrequentie en polsdruk. Voor het in de tijd beoordelen van de circulatoire situatie wordt gebruik gemaakt van de urineproductie (N = 0,5-1 ml/min/kg). De behandeling van shock is tweeledig: zz wegnemen van de oorzaak; stelpen van de bloeding, eventueel operatief; zz tekort aan circulerend volume parenteraal aanvullen.

43

Zie voorts voor de indeling van shock en het infuusbeleid 7 H. 32. NB. Iedere gewonde die bleek is en tachycardie heeft, is in shock tot het tegendeel bewezen is. NB. Shock treedt niet op door alleen een hersenbeschadiging. D = disability: de beoordeling van het bewustzijn

Wanneer de ademhaling en de circulatie zijn veiliggesteld, kun je de bewustzijnsgraad en de pupilreacties beoordelen. Het bewustzijn wordt met behulp van de Glasgow Coma Scale (GCS) beoordeeld. Belangrijk is de definitie van coma: E = 1, M ≤ 5, V ≤ 2, dat wil zeggen: de patiënt opent de ogen niet bij harde druk op

43.3 • De eerste beoordeling van …

455

43

het nagelbed (E = 1), voert geen opdrachten uit, maar lokaliseert eventueel wel pijn (M = 5) en spreekt geen woord (V = 2). De pupillen worden gecontroleerd op vorm, grootte (let op anisocorie) en vervormbaarheid. De meest voorkomende hersentraumata zijn commotio cerebri, contusio cerebri en hematomen. Als hypoxie en hypovolemie zijn uitgesloten, is de oorzaak van een verminderd bewustzijn direct hersenletsel tot het tegendeel bewezen is. Denk ook aan intoxicaties of drugsgebruik. De meest voorkomende hersentraumata commotio cerebri

kortdurende bewusteloosheid < 15 minuten; posttraumatische amnesie (PTA) < 1 uur; geen neurologische haardverschijnselen; Wanneer een ongevalspatiënt goed aanspreekbaar is en na verloop van tijd versuft raakt of verward (vrij interval), wees dan verdacht op het ontstaan van een epi- of subduraal hematoom

contusio cerebri

elk traumatisch hersenletsel dat de begrenzingen van de commotio cerebri te boven gaat

hematoom

epiduraal (tussen bot en dura mater); subduraal (tussen de dura mater en de hersenen)

NB. Als hypoxie en hypovolemie zijn uitgesloten, is de oorzaak van een verminderd bewustzijn direct hersenletsel tot het tegendeel bewezen is. Denk ook aan intoxicaties of drugsgebruik.

456

Hoofdstuk 43 • Spoedeisende medische assistentie (SEMA)

 = exposure: het volledig (tweede) onderzoek van de E ongevalspatiënt

43

Voor dit tweede onderzoek (secondary survey) wordt de gewonde van top tot teen ontkleed (kijk uit voor hypothermie: zorg voor warme dekens, verwarmde infusievloeistoffen en een verwarmde kamer). ABCD worden nog eens gecontroleerd en de patiënt wordt helemaal nagekeken. Naast een volledig lichamelijk onderzoek dient zo mogelijk een anamnese te worden afgenomen. Doorgaans ben je hiervoor afhankelijk van informatie van familie en/of hulpverleners. Onderwerpen die in de anamnese aan de orde moeten komen, zijn de toedracht van het trauma, (huidige) medicatie, ziektegeschiedenis, zwangerschappen en tijdstip van de laatste maaltijd. Bij het volledig lichamelijk onderzoek behoren achtereenvolgens de volgende zaken aan de orde te komen: zz het hoofd: schedel- en aangezichtsletsel; zz hals en nek; letsel boven de clavicula moet worden beschouwd als nekwervelletsel tot het tegendeel bewezen is; zz bovenste extremiteiten; zz borst en buik/rug; zz perineum; rectum; zz onderste extremiteiten. Tevens wordt er tijdens dit volledig onderzoek een uitgebreid neurologisch onderzoek verricht. Afhankelijk van de uitkomsten van anamnese en lichamelijk onderzoek wordt bepaald welk aanvullend onderzoek nodig is en wat het te volgen beleid zal zijn. Het is van belang dat de vitale functies van de patiënt continu beoordeeld worden, ook na een (tweede) volledig onderzoek.

457

Deel 8 De positie van de coassistent Hoofdstuk 44 De eerste kennismaking met de werkelijkheid van het coschap – 459 Hoofdstuk 45 De coassistent en de wet – 461 Hoofdstuk 46 Timemanagement – 471 Hoofdstuk 47 Coassistent en wetenschap – 475

VIII

459

44

De eerste kennismaking met de werkelijkheid van het coschap 44.1 Overweldigend

Voor veel coassistenten zijn de eerste dagen waarin zij volwaardig coassistent zijn (dus na alcoschappen, introductiecoschappen of wat voor andere inleidingen ook) overweldigend. Ze krijgen niet langer met ‘onderdelen’ van een zorgvuldig geselecteerde patiënt te maken (een bepaalde afwijking bij lichamelijk onderzoek, een leerzame anamnese) maar met de gehele patiënt, inclusief zijn angsten, verwachtingen, boosheid, verdriet of wanhoop. Voorts staat de coassistent er alleen voor: hij heeft niet langer samen met collega’s te maken met de bewuste patiënten, nee: het is ‘zijn’ patiënt, en bij moeilijke vragen kan hij niet langer hopen dat een slim vriendje het voor hem oplost. Ook wordt hij, hoewel de patiënt in principe weet dat hij met een coassistent te maken heeft, vaak als arts beschouwd door de patiënt of zijn naasten, of in ieder geval als een bijna-arts die vaak gemakkelijker benaderbaar is dan de zaalarts. Vooral bij ziekten met een infauste prognose kan het moeilijk zijn voor de coassistent: enerzijds vraagt een bange patiënt duidelijk om optimistische uitspraken, anderzijds weet de coassistent dat daarvoor geen enkele reden is. Het kan gevoelens van onmacht of zelfs pure frustratie oproepen. Ten slotte realiseert een drukbezette zaalarts zich niet altijd hoezeer een beginnende coassistent zich een kat in een vreemd pakhuis voelt, en zijn W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_44, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

460

Hoofdstuk 44 • De eerste kennismaking met de werkelijkheid …

gedrag (‘ben je nu nog niet klaar met die nieuwe patiënt?’) is er dan (te) weinig op gericht de coassistent ook maar enigszins op zijn gemak te stellen. 44.2 Teleurstelling

Soms valt het dan ook niet te vermijden dat de coassistent een ogenblik diep teleurgesteld raakt, dat hij zich afvraagt of dit nu de werkelijkheid van de geneeskunde is waarnaar hij zo lang heeft uitgekeken, dat hij door de bomen het bos niet meer ziet en het liefst met de studie zou willen ophouden. Iedereen heeft dit wel in meerdere of mindere mate meegemaakt. Het duurt doorgaans maar kort. De beste raad is: praat erover. In ieder geval met de mede-coassistenten, maar ook met de zaalarts of met de leiding van de verpleging, die immers ook talloze co’s heeft zien komen en gaan. Een wijze oudere hoofdverpleegkundige kan een grote troost vormen. 44.3 Gewenning

44

Na een week of twee is dit gevoel van totale onmacht doorgaans verdwenen: de co heeft de praktische regels van de afdeling leren kennen, hij heeft ‘eigen’ patiënten opgenomen die hij dan ook goed kent, en hij kan bij een grote visite het beleid bij hen tegenover de supervisor of de hoogleraar verdedigen; ook heeft hij bij de zaalarts gezien hoe deze moeilijke gesprekken aanpakt. Vanaf dan doet hij gewoon zijn werk en gewoonlijk kan hij dan met volle teugen van het (leren) uitoefenen van de geneeskunde genieten.

461

45

De coassistent en de wet 45.1 Inleiding

Coassistenten zijn betrokken bij de medische hulpverlening aan patiënten. Dat betekent dat zij, ook al verkeren zij nog in een opleidingssituatie, direct of indirect te maken hebben met rechtsregels (wetgeving en rechtspraak) betreffende de gezondheidszorg. Het geheel van die regels wordt aangeduid als gezondheidsrecht. In het gezondheidsrecht spelen twee grondbeginselen een belangrijke rol. Het ene is dat van zelfbeschikking van de patiënt; dat komt in onze wet- en regelgeving allereerst tot uiting in bepaalde grondrechten (op bescherming van de persoonlijke levenssfeer; op onaantastbaarheid van het lichaam) en verder onder meer in de wetgeving en rechtspraak ten aanzien van de rechten van de patiënt. Het tweede betreft de beschikbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van zorg; ook in dit verband kan verwezen worden naar een grondrecht (namelijk het recht op gezondheidszorg) dat in allerlei wetten nadere uitwerking heeft gevonden (bijv. de ziektekostenwetgeving, maar ook wettelijke regelingen op het gebied van beroepsuitoefening en kwaliteitsbewaking). Hieronder volgt een korte beschrijving van de voor de coassistent belangrijke juridische thema’s.

W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_45, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

462

Hoofdstuk 45 • De coassistent en de wet

45.2 Positie

De positie van de coassistent is slechts zeer ten dele in de wetgeving geregeld. De bedoeling is dat elke faculteit zelf in een regeling van de positie van de coassistenten voorziet. Om daarbij zo veel mogelijk eenvormigheid te waarborgen zijn in 2000 door de gezamenlijke medische faculteiten landelijke richtlijnen opgesteld1. Bij het regelen van de positie van coassistenten moeten natuurlijk ook diverse wettelijke regelingen in acht worden genomen. Volgens de Wet op het hoger onderwijs en wetenschappelijk onderzoek is de faculteit verantwoordelijk voor het onderwijsprogramma. De verantwoordelijkheid voor de professionele organisatie waarbinnen coassistentschappen worden gevolgd berust bij de betreffende gezondheidszorginstelling (academisch ziekenhuis, affiliatieziekenhuis of andere praktijkplaatsen). De coassistentenopleider heeft de eindverantwoordelijkheid voor het patiëntgebonden handelen van de coassistent in het kader van de patiëntenzorg2. 45.3 Wet op de beroepen in de individuele

gezondheidszorg

45

Doordat de coassistent zich begeeft in de patiëntenzorg is hij of zij onderworpen aan de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Die wet bevat allerlei regelingen (registratie, titelbescherming, enz.) voor een aantal reguliere, erkende beroepen (zoals dat van arts), maar is ook van belang voor degenen die nog in opleiding zijn. Dat belang zit hem met name in de regeling van de zogenaamde voorbehouden handelingen. Terwijl vroeger (d.w.z. onder de Wet regelende de uitoefening der geneeskunst die in 1997 door de wet-BIG vervangen

45.3 • Wet op de beroepen in de individuele …

463

45

is) alle medische handelingen waren voorbehouden aan artsen, geldt dat nu nog slechts voor een aantal handelingen die als intrinsiek gevaarlijk worden beschouwd, zoals heel- en verloskundige ingrepen, endoscopieën, katheterisaties, injecties, puncties, onder narcose brengen, gebruik van straling en defibrilleren. Is een handeling voorbehouden (meestal aan een arts, soms ook aan tandarts of verloskundige), dan mogen anderen – dus ook coassistenten – die alleen uitvoeren als zij daartoe een opdracht krijgen van een arts. Die laatste dient zo nodig nadere instructies en aanwijzingen te geven; verder moet hij zich ervan vergewissen dat toezicht op het verrichten van de handeling en de mogelijkheid van tussenkomst voldoende verzekerd zijn. Verder moet hij redelijkerwijs kunnen aannemen dat degene aan wie hij de opdracht geeft, tot de uitvoering daarvan voldoende in staat is. De coassistent van zijn kant moet beschikken over de bekwaamheid om de handeling uit te voeren en daarbij de instructies van de opdrachtgever volgen. Er is een aantal uitspraken van de tuchtrechter waarin de coassistent een rol speelt. De coassistent is niet zelf aan het tuchtrecht onderworpen, maar wel zijn opdrachtgever of opleider. Strekking van die uitspraken is nogal eens dat de huisarts of specialist bepaalde zaken niet had behoren over te laten, maar die zelf had moeten doen. De opdrachtgever dient rekening te houden met de beperkingen in kennis en ervaring van de coassistent. Het belang van de opleiding mag niet prevaleren boven het belang van de patiënt; als de toestand van de patiënt riskant is, zal de opleider bijvoorbeeld zelf naar de patiënt moeten gaan. Coassistenten houden anderzijds een eigen verantwoordelijkheid voor de juiste uitvoering van de handelingen waarvoor zij, eventueel met nadere instructies, bekwaam geacht kunnen worden. Als zij vinden dat de grenzen van hun kundigheid overschreden worden, moeten zij op hun opdrachtgever terugvallen.

464

Hoofdstuk 45 • De coassistent en de wet

45.4 Rechten van de patiënt

45

De afgelopen decennia zijn de rechten van de patiënt tot ontwikkeling gekomen; eerst in rechtspraak, gedragsregels van beroepsorganisaties, modelovereenkomsten en dergelijke, later ook in wetgeving (zie de wettelijke regeling van de geneeskundige behandelingsovereenkomst – doorgaans afgekort als WGBO – in het Burgerlijk Wetboek). Tot die rechten behoren behalve het recht op geheimhouding (waarover verderop) verschillende andere rechten ten aanzien van patiëntgegevens, zoals het recht op inzage in het medisch dossier (of het recht op een kopie daarvan) en het recht vernietiging van bepaalde stukken te verzoeken (volgens de WGBO hoeft zo’n verzoek niet te worden gehonoreerd als zwaarwegende belangen van andere dan de patiënt zich daartegen verzetten). Rechten als de genoemde geven vooral vorm aan de bescherming van de persoonlijke levenssfeer (privacy) in de gezondheidszorg. Veel meer gekoppeld aan het grondrecht op onaantastbaarheid van het lichaam (dat de vrijheid beschermt over het eigen lichaam te beschikken) zijn de rechten op informatie en toestemming, in het voetspoor van de Amerikaanse rechtspraak ook wel tezamen aangeduid als het recht op ‘informed consent’. Volgens de WGBO moet de hulpverlener de patiënt duidelijk, en desgewenst schriftelijk, inlichten over voorgenomen onderzoek en een voorgestelde behandeling, over de ontwikkelingen daarin en over zijn gezondheidstoestand. Bij het geven van die informatie dient de hulpverlener zich te laten leiden door hetgeen de patiënt redelijkerwijs dient te weten, bijvoorbeeld over doel, inhoud, gevolgen en risico’s van een behandeling res­ pectievelijk over eventuele alternatieven. Het gaat steeds om wat een bepaalde patiënt in het concrete geval nodig heeft om zijn situatie te beoordelen en beslissingen te nemen over het ondergaan van onderzoek en behandeling. Dat betekent onder meer dat, als het gaat om een voor de patiënt belangrijk gegeven, de hulpverlener zich niet alleen moet inspannen om de informatie

45.5 • Wilsonbekwamen

465

45

te geven, maar zich ook ervan moet vergewissen dat een en ander tot de patiënt is doorgedrongen. Voor alle verrichtingen of ingrepen heeft de hulpverlener de toestemming van de patiënt nodig; die toestemming moet uiteraard gebaseerd zijn op voldoende informatie. Het is duidelijk dat de toestemming niet door pressie mag zijn verkregen en dat zij – eenmaal gegeven – geen vrijbrief is om de behandeling zonder meer uit te voeren als er aanleiding is tot verder overleg. Wel is in recht en praktijk aanvaard dat in omstandigheden de toestemming voor een verrichting verondersteld mag worden; dit uiteraard om het hulpverleningsproces niet met nodeloze formaliteiten te belasten. De WGBO zegt hierover dat toestemming verondersteld mag worden als de desbetreffende verrichting naar het redelijke oordeel van de hulpverlener niet van ingrijpende aard is. Algemeen wordt aangenomen dat die ingrijpendheid niet alleen moet worden afgemeten naar de ingreep op zichzelf, maar ook naar de gevolgen. Zo is voor bloedafname met hiv-onderzoek wel degelijk de expliciete instemming van de betrokkene vereist. In de WGBO is overigens ook het recht en de plicht van de hulpverlener opgenomen te handelen in overeenstemming met zijn professionele standaard. Voor de patiënt betekent dit dat de geboden hulp van behoorlijke kwaliteit moet zijn. Tegelijkertijd zal de hulpverlener niet alles kunnen of moeten doen wat de patiënt verlangt; de hulpverlener behoudt immers te allen tijde een eigen verantwoordelijkheid voor wat hij doet. 45.5 Wilsonbekwamen

Met de groeiende aandacht voor zelfbeschikking en patiëntenrechten is ook de aandacht voor de positie van wilsonbekwame patiënten toegenomen: wat moet gelden voor mensen die de rechten niet zelf kunnen uitoefenen?

466

Hoofdstuk 45 • De coassistent en de wet

Voor het geven van toestemming ten behoeve van respectievelijk door minderjarigen (d.w.z. personen jonger dan 18 jaar) bepaalt de WGBO het volgende: zz kinderen jonger dan 12 jaar worden vertegenwoordigd door de ouders of voogd; zij geven toestemming voor een medische behandeling (in uitzonderingsgevallen kan zonder toestemming worden behandeld als het medisch belang van het kind de ingreep noodzakelijk maakt); zz als de minderjarige 12 jaar is of ouder maar jonger dan 16 jaar moet hij ook zelf toestemming geven voor uitvoering van een behandeling; die toestemming is zelfs voldoende als de ingreep nodig is om ernstig nadeel te voorkomen of als de minderjarige die ‘weloverwogen blijft wensen’ aldus de WGBO; zz de minderjarige van 16 of 17 jaar oefent zelf al zijn rechten uit en kan dus ook zelf toestemming geven of weigeren.

45

Meerderjarigen worden geacht zelf te kunnen beslissen. Pas als hij niet wilsbekwaam is (d.w.z. in staat om de informatie nodig voor het nemen van een bepaalde beslissing te verwerken respectievelijk de gevolgen daarvan te overzien) moet de hulpverlener zich tot een vertegenwoordiger van de patiënt wenden voor het geven van informatie en het vragen van toestemming (behalve als er geen tijd is omdat onmiddellijk moet worden ingegrepen). Vertegenwoordiger kunnen zijn: zz een door de rechter benoemde persoon (curator of mentor); zz een door de patiënt zelf aangewezen persoon (persoonlijk gemachtigde); zz de echtgenoot of andere levensgezel, ouder, kind, broer/zus van de patiënt. De hulpverlener kan de opvattingen van de vertegenwoordiger naast zich neerleggen als het volgen daarvan onverenigbaar is met de zorg van een goed hulpverlener.

45.6 • Beroepsgeheim en privacybescherming

467

45

45.6 Beroepsgeheim en privacybescherming

De relatie tussen arts en patiënt kan alleen een vertrouwensrelatie zijn als de patiënt ervan op aan kan dat wat de arts over hem te weten komt vertrouwelijk blijft, dat wil zeggen dat het hooguit met de instemming van de patiënt aan anderen wordt doorgegeven. In dat verband rust op iedereen die bij de hulpverlening betrokken is een zwijgplicht, samenhangend met het beroepsgeheim. De coassistent heeft (nog) geen eigen beroepsgeheim; zijn of haar zwijgplicht is afgeleid van het beroepsgeheim van de behandelend arts. Het beroepsgeheim berust behalve op het individuele privacyrecht van de patiënt eerst en vooral op het algemene belang van een onbelemmerde toegang tot de gezondheidszorg. Het beroepsgeheim is stevig in ons recht verankerd; men vindt het bijvoorbeeld in het Wetboek van Strafrecht en – specifiek voor de gezondheidszorg – in de Wet BIG en de WGBO. Die laatste wet zegt het zo: kennisneming van de gegevens van de patiënt door derden is alleen mogelijk met toestemming van de patiënt of als een wettelijk voorschrift daartoe verplicht (bijv. de aangifteplicht van bepaalde infectieziekten in de Wet publieke gezondheid). Aldus ook de rechtspraak: zie als voorbeeld de talrijke uitspraken van de medische tuchtrechter over dit onderwerp3. Overigens kent die nog een andere uitzondering: de arts mag ook spreken in geval van overmacht of conflict van plichten, dat wil zeggen dat hij of zij zich omwille van een zwaarwegend ander belang (met name ernstig en direct gevaar voor het leven of de gezondheid van een ander dan de patiënt) in geweten daartoe gehouden voelt. De arts die dit doet zal dat achteraf zo nodig wel moeten kunnen rechtvaardigen. De wet geeft de arts zelfs het recht (en de plicht) voor de rechter te zwijgen als hij wordt opgeroepen te getuigen (het zgn. verschoningsrecht). Vertrouwelijkheid van medische (en andere) gegevens vraagt in onze informatiemaatschappij meer dan het beroepsgeheim van de individuele hulpverlener. Voor terughoudende en zorg-

468

Hoofdstuk 45 • De coassistent en de wet

vuldige verzameling, bewaring en gebruik van persoonsgegevens is in Nederland – evenals in andere landen – privacywetgeving ontwikkeld. In ons land is dat met name de Wet bescherming persoonsgegevens; die wet is ook op de gezondheidszorg van toepassing. Zij bevat strengere regels voor de verwerking van ‘bijzondere gegevens’; daartoe worden ook gegevens betreffende iemands gezondheid gerekend. 45.7 Psychiatrische patiënten

45

In de geestelijke gezondheidszorg gelden in het algemeen ten aanzien van de rechtspositie van hulpverlener en patiënt dezelfde regels als elders. Een uitzondering daarop vormen de regels voor onvrijwillige opneming en verblijf in psychiatrische ziekenhuizen, neergelegd in de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet BOPZ). Opneming tegen de wil van de patiënt kan plaatsvinden op basis van een rechterlijke machtiging of – in spoedgevallen – op basis van een last van de burgemeester (zgn. inbewaringstelling die binnen korte tijd aan de rechter moet worden voorgelegd die dan tot voortzetting kan besluiten). Een rechterlijke machtiging kan alleen worden verleend als: zz de patiënt lijdt aan een stoornis van de geestesvermogens; zz die stoornis hem of haar gevaar doet veroorzaken (voor zichzelf, voor anderen en/of voor de algemene veiligheid van personen of goederen); zz dat gevaar niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten het psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend; zz de betrokkene geen blijk geeft van bereidheid tot opneming. Er moet een verklaring zijn van een niet-behandelend psychiater die de patiënt heeft onderzocht; de rechter moet de patiënt horen (tenzij deze daartoe niet bereid is); aan de patiënt wordt een raadsman toegevoegd.

45.8 • Aansprakelijkheid en klachtrecht

469

45

Centraal bij de onvrijwillige opneming staat het gevaarscriterium; wenselijkheid van behandeling is dus niet voldoende voor opneming tegen de wil van de patiënt. Nadat de patiënt is opgenomen, moet in overleg met hem of haar een behandelplan worden opgesteld; in bijzondere omstandigheden (door de wet aangegeven) kan dat tegen de wil van de patiënt worden uitgevoerd. Ook zijn – ter overbrugging van tijdelijke noodsituaties – dwangmaatregelen mogelijk, fysiek (zoals separatie) of medicamenteus. 45.8 Aansprakelijkheid en klachtrecht

Zoals boven aangegeven valt de coassistent nog niet onder het tuchtrecht; dat is pas het geval als hij/zij als arts in het BIGregister is ingeschreven. De coassistent kan wel strafrechtelijk of civielrechtelijk aansprakelijk zijn. Met het strafrecht zal hij normaal gesproken niet snel in aanraking komen. Daarvoor is vereist dat een strafbaar feit is gepleegd en dat de betrokkene daaraan schuld heeft. In de gezondheidszorg kan men daarbij (afgezien van handelen in de sfeer van opzettelijke levensbeëindiging) denken aan dood of lichamelijk letsel door schuld. Het strafrecht speelt in de gezondheidszorg slechts een marginale rol. Dat heeft ook te maken met het feit dat het Openbaar Ministerie in voorkomende gevallen kan besluiten van vervolging af te zien, bijvoorbeeld als de zaak al door de tuchtrechter zal worden behandeld. Bij de civielrechtelijke aansprakelijkheid gaat het doorgaans om vergoeding van schade door de patiënt geleden doordat er fouten zijn gemaakt bij onderzoek, behandeling of verpleging. Arts en ziekenhuis zijn alleen aansprakelijk als aannemelijk is dat zij in zorg tekort zijn geschoten. De coassistent handelt goeddeels in opdracht van anderen (verantwoordelijke artsen); die anderen zijn zelf voor hun opdrachten verantwoordelijk en aansprakelijk. De coassistent kan zelf aansprakelijk zijn als hij/

470

Hoofdstuk 45 • De coassistent en de wet

zij in de uitvoering een fout maakt, maar in zulke gevallen zal in de praktijk doorgaans de instelling worden aangesproken. De meeste schadegevallen leiden overigens niet tot een civiele procedure; doorgaans wordt de zaak afgehandeld tussen de verzekeraar van de instelling en de patiënt respectievelijk zijn ­advocaat. Voor kleinere schadeclaims is er een Geschillencommissie gezondheidszorg. Ten slotte moet elke aanbieder van zorg patiënten in de gelegenheid stellen een klacht in te dienen. Hij moet daartoe een klachtencommissie in het leven roepen die de zaak zorgvuldig en onpartijdig behandelt. Instellingen hebben meestal een eigen klachtencommissie; zelfstandig gevestigde beroepsbeoefenaren sluiten zich doorgaans aan bij een gemeenschappelijke (regionale) commissie. Het gemotiveerde oordeel van de klachtencommissie wordt voorgelegd aan de zorgaanbieder; die moet daarop binnen een maand reageren (Wet klachtrecht cliënten zorgsector). Literatuur 1. Landelijke richtlijnen voor de regeling van de positie van coassistenten. DMW-VSNU, 2000. 2. Wijmen FCB van. Positie coassistenten geregeld. Med Contact 2001; 85-88. 3. Gevers JKM. De rechter en het medisch handelen. Deventer: Kluwer, 1998.

45

471

46

Timemanagement 46.1 Inleiding

De dagbesteding van de coassistent lijkt totaal niet meer op het relaxte leven van een student: je moet ’s ochtends al vroeg op en maakt lange dagen; als je niet te moe bent kun je ’s avonds misschien nog wat nuttigs of wat leuks gaan doen. Als je niet goed met je tijd omgaat, raakt de verhouding tussen werk en tijd verstoord, waardoor je uiteindelijk onder druk komt te staan. De vraag is dan ook hoe je als coassistent het beste je tijd kunt indelen: hoe werk je zo effectief en zo efficiënt mogelijk? 46.2 Wat is timemanagement?

De veelgebruikte term timemanagement is eigenlijk een verwarrend begrip. Tijd is niet te managen; tijd is niet te stoppen of te vertragen, maar gaat gewoon door. Wat je wel kunt managen is je eigen gedrag. Je gedrag, beleving en soms je directe omgeving zijn te beïnvloeden. Daarbij gaat het om de keuzes die je maakt. Time-management is dus eigenlijk een vorm van zelfmanagement. Het richt zich op methoden om je gedrag en energie binnen de beschikbare hoeveelheid tijd optimaal aan te wenden om bepaalde doelen te bereiken: dit betekent dus kiezen en beïnvloeden.

W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_46, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

472

Hoofdstuk 46 • Timemanagement

Algemene tips zz zz zz zz zz zz zz zz zz zz zz zz

Analyseer je eigen tijdsbesteding. Plan je werkzaamheden. Concentreer je op één onderwerp tegelijk. Stel jezelf doelen (tussendoelen en einddoelen). Neem je sociale wensen serieus. Werk met een ‘things to do’-lijst. Splits grote taken en opdrachten in hapklare brokken. Doe gelijksoortige taken achter elkaar. Dat scheelt opstarttijd. Probeer dingen in één keer goed te doen. Handel papierwerk in één keer af. Zeg ook eens nee. Nee zeggen is al een vaardigheid op zich. Zeg wat je wel wilt.

46.3 Specifieke tips

46

zz Neem regelmatig pauzes voor eten, drinken en toilet. Het is absoluut niet effectief om pauzes over te slaan: je verliest dan je concentratie, waardoor je minder effectief werkt. In het ziekenhuis wordt vaak gezegd: de slechtste dokter is de dokter die niet goed voor zichzelf zorgt. Door tijd te nemen voor de lunch, zorg je goed voor jezelf, heb je even tijd om te ontspannen en kun je ’s middags weer beter functioneren. Neem ook gedurende de dag regelmatig kleine pauzes van 5 minuten. zz Zorg goed voor jezelf. Je kunt pas goed met je tijd omgaan als je ook jezelf organiseert, je prioriteiten stelt en je verantwoordelijkheden neemt. zz Te veel koffie kan een opgejaagd gevoel veroorzaken. Wissel eens af met water. zz Wanneer je ’s ochtends op de poli patiënten ziet, zorg dan dat je op tijd bent en niet tegelijkertijd met de patiënt komt

46.3 • Specifieke tips

473

46

binnenlopen. Kom 5-10 minuten eerder dan je verwacht wordt, zodat je tijd hebt om je voor te bereiden en de status van de patiënt door te lezen. Respect voor andermans tijd, en zeker de tijd van de patiënt, is erg belangrijk. zz Werk in een nette, opgeruimde omgeving. Hierdoor zullen minder dingen je afleiden en lijkt je hoofd ook opgeruimder. Als je je werkplek opruimt voorkomt dat visuele ruis en zoektijd. Met een rommelig bureau ben je gemiddeld 3 uur per week bezig met zoeken. Voorkom onnodig gezoek door grote stapels papier op een bureau te vermijden. zz Gebruik je hoofd om te denken, te rekenen en voor belangrijke zaken, maar niet om alles te onthouden. Hoe voller je hoofd zit, hoe minder creatief je bent. Gebruik een handig opschrijfboekje voor het onthouden van zaken, zoals de naam van een patiënt die moet worden geprikt of dingen die nog nagekeken moeten worden. Overal memo’s plakken die je vervolgens weer kwijtraakt is geen goed systeem. zz Als coassistent kun je ook je werkweek plannen. Meestal krijg je wel een soort rooster of een coschapboekje met de vaste onderwijsmomenten, visites en overdrachten. Plan dagelijks en wekelijks. Open en sluit de dag en week. Maak bij de sluiting alvast een planning voor de komende dag en week. Dat geeft rust, overzicht en een voldaan gevoel. Plan ook tijd voor planning! Kijk vooruit: drukke tijden zie je aankomen, plan er tijd voor in. Plan realistisch, anders raak je alleen maar gefrustreerd en krijg je nooit het voldane gevoel aan het eind van de dag. zz Zorg dat je alles bij de hand hebt voordat je begint met de anamnese en het lichamelijk onderzoek van een patiënt. Als je iemand onderzoekt in de onderzoekkamer, doe dan altijd het lampje aan dat aangeeft dat de kamer bezet is. Zo word je minder snel gestoord door mensen die plotseling komen binnenlopen. zz Beloon jezelf voor dingen die je hebt bereikt, bijvoorbeeld als je een examen hebt gehaald. Het zal je stimuleren om door te gaan met dingen die in het begin moeilijk lijken.

475

47

Coassistent en wetenschap 47.1 Inleiding

Zonder wetenschappelijk onderzoek staat de geneeskunde stil. Er zijn daarom voortdurend verse artsen nodig die de patiëntenzorg kunnen en willen combineren met wetenschappelijk onderzoek. Idealiter moet iedere arts die in de gezondheidszorg werkzaam is enige ervaring hebben met wetenschappelijke aspecten van het vak: ten eerste om in de praktijk goed en slecht onderzoek te kunnen onderscheiden, en ten tweede om gericht aan wetenschappelijk onderzoek te kunnen deelnemen. Vanwege het bijkomende motief ‘carrière maken’ wordt ten onrechte wel eens neerbuigend over onderzoek gedaan; het is in de eerste plaats nodig, en het is bovendien spannend. Welke mogelijkheden zijn er nu voor de coassistent? Coschappen vliegen voorbij. Een coassistent heeft daarom beperkte mogelijkheden om aan wetenschappelijk onderzoek te doen. Van de types onderzoek die er zijn (zie volgend kader) valt het prospectieve onderzoek daarom vrijwel bij voorbaat af. Een (keuze-)coassistentschap duurt niet meer dan enkele weken, en zelfs de investering van enkele maanden opgespaarde studietijd is in de regel nauwelijks voldoende om een prospectief onderzoek op gang te brengen (goedkeuring door de ethische commissie alleen al neemt meestal maanden in beslag), laat staan om het te voltooien. Natuurlijk zijn er uitzonderingen denkbaar. Zo kan men gedurende enkele maanden bijhouden hoeveel patiënten met chronische, onverklaarde pijnklachten voor het eerst een poliW.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_47, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

476

Hoofdstuk 47 • Coassistent en wetenschap

kliniek voor neurologie bezoeken, in verhouding tot het totale aantal nieuwe patiënten. De resultaten stromen vanzelf binnen, terwijl de ethische commissie er niet aan te pas hoeft te komen; er verandert immers niets aan de gebruikelijke zorg en de registratie kan anoniem geschieden. Anderzijds is onderzoek waarbij niet van de gebruikelijke gang van zaken wordt afgeweken meestal niet wereldschokkend, en zelfs moeilijk toepasbaar buiten de eigen instelling. Soorten wetenschappelijk onderzoek zz casuïstische mededeling zz dwarsdoorsnedeonderzoek zz retrospectief onderzoek –– patiënt-controleonderzoek –– cohortonderzoek zz prospectief onderzoek –– patiënt-controleonderzoek –– cohortonderzoek –– interventieonderzoek (klinische trial)

(Uit: Vandenbroucke en Hofman, 1999) 47.2 Casuïstische mededelingen

47

Het schrijven van een casuïstische mededeling is een voor de hand liggende activiteit voor de ambitieuze coassistent. Er gaat immers geen stage voorbij of er doet zich wel een ‘interessante patiënt’ voor, met een aandoening, complicatie of andere bijzonderheid waarvan niet alleen de student, maar ook de assistent en de specialist het bestaan niet kenden. Toch blijft voorzichtigheid geboden. Een ziektegeschiedenis die leerzaam is voor de wekelijkse patiëntenbespreking van een afdeling vormt niet per

47.3 • Dwarsdoorsnedeonderzoek

477

47

definitie wetenschappelijk nieuws. Dat geldt alleen wanneer een nieuw ziekteverschijnsel wordt gevonden of een (spectaculaire) nieuwe behandeling wordt toegepast. Zeldzaamheid is vanuit wetenschappelijk oogpunt oninteressant; elk specialistisch tijdschrift wordt overstroomd met zulke mededelingen en afwijzing is dan ook bijna onvermijdelijk. Een algemeen medisch tijdschrift is wat meer ontvankelijk voor didactische aspecten van casuïstische mededelingen; niet alleen het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde neemt deze op, maar ook The Lancet heeft er een wekelijkse rubriek voor. Voorwaarde is dan wel dat het verhaal voor meer dan één specialisme interessant is. Voorts moet de stijl vlot en helder zijn, iets wat talent, ervaring en inspanning vereist. Zonder intensieve bijstand van iemand die gewend is wetenschappelijk te publiceren zul je het dan ook niet redden. Een schools en zwoegerig artikel in de trant van ‘case report and review of the literature’ heeft bitter weinig kans van slagen – behalve misschien in een tijdschrift dat door niemand wordt gelezen.

Wanneer is een casuïstische mededeling kansrijk? zz zz zz zz

nieuwe behandeling nieuw syndroom leerzame ziektegeschiedenis niet: toevallige samenloop van twee ziekten (bijna altijd zonder betekenis)

47.3 Dwarsdoorsnedeonderzoek

Dit type onderzoek wordt uitgevoerd in een omschreven populatie, bijvoorbeeld bij alle studenten geneeskunde uit een bepaald studiejaar. Bovendien worden alle gegevens op (vrij-

478

Hoofdstuk 47 • Coassistent en wetenschap

wel) één ogenblik in de tijd verzameld. Die gegevens bestaan enerzijds uit een bepaald kenmerk of ziekteverschijnsel (bijv. gehoorverlies bij audiometrisch onderzoek), anderzijds uit het vaststellen van een (mogelijk) oorzakelijke factor (bijv. de frequentie van discobezoek in het verleden). Een ander voorbeeld is het verband tussen een bepaalde longfunctieproef en sigaretten roken. Of een gevonden verband ook werkelijk een oorzaak inhoudt kan men wel proberen te beredeneren, maar volgt niet rechtstreeks uit het onderzoek. Het onderscheid tussen werkelijke en schijnbare oorzaken is niet steeds gemakkelijk. Zo is het niet erg logisch om te denken dat het verband tussen gele vingers en een beperkte longfunctie betekent dat gele vingers de longen beschadigen; het roken van sigaretten vormt immers de gemeenschappelijke oorzaak. Daarentegen leek een onlangs gevonden verband tussen het gebruiken van statinen en een lage incidentie van dementie te wijzen op een beschermend effect van statinen op cognitieve functies. Een alternatieve verklaring is echter de gemeenschappelijke factor ‘hoog opleidingsniveau’. Daarvan is bekend dat dit gepaard gaat met een verlaagde kans op dementie. Diezelfde factor kan er anderzijds heel goed toe leiden dat de hoogopgeleiden uit de bevolking relatief goed geïnformeerd zijn over hypercholesterolemie en moderne geneesmiddelen daarvoor. 47.4 Retrospectief patiënt-controleonderzoek

47

Bij dit type onderzoek wordt niet uitgegaan van een algemene populatie, maar van patiënten met een bepaalde ziekte (bijv. clear-cell-carcinoom van de vagina). Bij deze patiënten, en bij een geselecteerde groep controlepersonen, wordt vervolgens gekeken naar blootstelling aan een bepaalde factor in het verleden (bijv. gebruik van diëthylstilbestrol [DES] tijdens de zwangerschap, wegens dreigende miskraam). Het onderzoek vindt dus

47.5 • Retrospectief cohortonderzoek

479

47

in het heden plaats en kijkt terug naar een bepaalde (mogelijk oorzakelijke) factor in het verleden; met andere woorden: er wordt van de ziekte naar de oorzaak geredeneerd. Ten onrechte wordt de term ‘retrospectief ’ dikwijls intuïtief geassocieerd met minderwaardig onderzoek. Door middel van patiënt-controleonderzoek zijn zeer belangrijke ontdekkingen gedaan. In het eerste en baanbrekende onderzoek over de DESdochters ging het om slechts 8 patiënten (7 moeders hadden DES gebruikt) en 32 controles (0 DES-gebruiksters). Andere beroemde voorbeelden zijn het verband tussen longkanker en roken, en tussen focomelie van pasgeborenen en gebruik van thalidomide in de zwangerschap (softenonbaby’s). Dit type onderzoek leent zich in beginsel voor uitvoering in beperkte tijd. Natuurlijk kleven er soms problemen aan het retrospectieve karakter van het onderzoek. Het voornaamste probleem is dat door overlijden selectieve uitval en vertekening kan zijn opgetreden (. Figuur 47.1). 47.5 Retrospectief cohortonderzoek

Bij cohortonderzoek vormt de tijdsfactor een essentieel element van de opzet, anders dan bij het dwarsdoorsnedeonderzoek of het patiënt-controleonderzoek. Een groep uit de algemene bevolking (of een groep patiënten) met een bepaalde ziekte wordt door de tijd heen gevolgd, waarbij het optreden van ziekte (of het verloop van een ziekte) in verband gebracht kan worden met een bepaalde factor. Een bekend voorbeeld waarbij coassistenten dikwijls worden ingeschakeld, is het ‘statusonderzoek’, waarbij de dossiers van patiënten uit een bepaalde tijdsperiode worden opgezocht om te zien hoe het hen inmiddels is vergaan en of het beloop kan worden verklaard uit tevoren vastgelegde kenmerken. Het voorbeeld gaat over het verband tussen roken en de ziekte van Alzheimer. De bovenste rij toont zeven gezonde personen;

480

Hoofdstuk 47 • Coassistent en wetenschap

ziek

Alzheimer

sterfte tijd

patiënt

controle

. Figuur 47.1 

Vertekening in een patiënt-controleonderzoek door selectieve uitval

47

vier van hen roken. Op de tweede rij blijken drie van de vier rokers ernstig ziek te worden (longkanker of levensbedreigende vaatziekte). Op de derde rij krijgen vijf van de zeven mensen de ziekte van Alzheimer, te weten drie van de vier rokers en twee van de drie niet-rokers (m.a.w.: bij rokers komt de ziekte van Alzheimer vaker voor). Het bijzondere is nu dat van de vier rokers juist de drie die al ernstig ziek waren ook getroffen worden door de ziekte van Alzheimer, terwijl de gezonde roker ook daarvoor gespaard blijft. Kennelijk is er een verband (genetisch of anderszins) tussen de vatbaarheid voor longkanker en ernstige vaatziekten enerzijds en de vatbaarheid voor de ziekte van Alzheimer anderzijds. Vervolgens overlijden alle vier de zieken. Door een patiënt-controleonderzoek onder de levenden uit te voeren vindt men dat patiënten met de ziekte van Alzheimer veel minder vaak roken dan gezonde controles (in het voorbeeld 0% tegen 50%). Daaruit zou men kunnen concluderen dat roken beschermt tegen de ziekte van Alzheimer, terwijl het omgekeerde het geval is (de getallen in het voorbeeld zijn gefingeerd, maar de principes berusten op de werkelijkheid).

47.6 • Een artikel schrijven

481

47

(Uit: Ott A, Slooter AJ, Hofman A, et al. Smoking and risk of dementia and Alzheimer’s disease in a population-based cohort study: the Rotterdam Study. Lancet 1998; 351: 1840-3.) De valkuilen bij dit type onderzoek zijn talrijk. Een belangrijk probleem is dat sommige dossiers verwijderd kunnen zijn omdat er jarenlang geen contact meer met de patiënt geweest is; de reden daarvan kan zijn dat het met de patiënt heel goed gaat, of juist dat deze overleden is. In beide gevallen komt de patiënt ten onrechte niet in het onderzoek terecht, en treedt vertekening op. Een ander mogelijk nadeel is dat het prognostische kenmerk waarvan men de waarde wil onderzoeken destijds niet in het dossier is genoteerd. Ook kunnen de bevindingen van een dergelijk onderzoek bij voorbaat triviaal zijn, bijvoorbeeld als men de lotgevallen van patiënten na een bepaalde operatie wil nagaan; men kan immers nooit meer achterhalen hoe het gegaan zou zijn als de patiënt een ander soort behandeling had gekregen. 47.6 Een artikel schrijven

Hierover zijn boeken volgeschreven. We geven hier puntsgewijs een opsomming van belangrijke punten. Daarbij gaan we gemakshalve uit van een oorspronkelijk artikel: dat is immers de meest wezenlijke vorm van wetenschappelijke communicatie. De hoofdmoot van elk wetenschappelijk tijdschrift wordt gevormd door oorspronkelijke artikelen. Je moet je niet ontmoedigd voelen wanneer de eerste versie van je artikel van onder tot boven wordt volgekrast door je begeleiders. Daarna komen dikwijls weer nieuwe opmerkingen. Zeven versies is heel gewoon. Goed schrijven betekent nu eenmaal herschrijven, en niet zelden ook schrappen. Artikelen worden meestal opgebouwd volgens de IMREBstructuur – Inleiding, Methoden, Resultaten, Beschouwing – en gaan vergezeld van een samenvatting. Waar nodig kan ook een kort dankwoord worden opgenomen.

482

Hoofdstuk 47 • Coassistent en wetenschap

Samenvatting

zz Is de samenvatting te begrijpen zonder dat men eerst het hele artikel gelezen heeft? zz Is de samenvatting volgens een vast stramien opgezet? Zo’n ‘gestructureerde samenvatting’ is niet voor alle tijdschriften nodig. Inleiding

zz Is de vraagstelling van het onderzoek duidelijk geformuleerd? zz Is de vraagstelling uit wetenschappelijk oogpunt interessant of uit klinisch oogpunt relevant? zz Is de bestaande kennis over het onderwerp (voorgaand onderzoek) volledig en adequaat weergegeven? Patiënten en methoden

47

zz Is de herkomst van patiëntengroepen (huisartsenpraktijk, algemeen ziekenhuis, academisch ziekenhuis) duidelijk beschreven? Zijn deze verzameld uit gewone praktijkvoering of via een speciale oproep? Gaat het om achtereenvolgende patiënten? Uit welke tijdsperiode? zz Zijn de patiëntengroepen prospectief verzameld of achteraf bijeengezocht in een registratiesysteem? zz Voldoet het onderzoek aan medisch-ethische eisen (verklaring van Helsinki)? zz Zijn technische onderzoeksmethoden duidelijk genoeg beschreven, zodat de lezer zich een volledige indruk kan vormen? Kunnen de experimenten desgewenst worden herhaald? zz Zijn de statistische methoden duidelijk aangegeven en geschikt voor het doel?

47.6 • Een artikel schrijven

483

47

Resultaten

zz Zijn de verkregen resultaten op logische en samenhangende wijze beschreven? zz Is het aantal tabellen en figuren voldoende (of te groot of te klein) om de belangrijkste gegevens uit het onderzoek aan de lezer voor te leggen? Je hoeft geen inzage te geven in je hele boekhouding. zz Zijn de mogelijkheden voor illustraties voldoende benut? Kunnen, omgekeerd, sommige figuren (staafdiagrammen, taartdiagrammen) niet beter in een tabel worden omgezet? zz Zijn de lotgevallen van alle patiënten die in het onderzoek werden opgenomen ook daadwerkelijk verantwoord? Beschouwing

zz Zijn de sterke en vooral de zwakke punten van het onderzoek voldoende toegelicht? zz Worden de resultaten echt in samenhang met de tot dan toe bestaande kennis besproken, of worden ze slechts herhaald? zz Wordt het voorgaande onderzoek (van anderen) op juiste wijze besproken? zz Worden de conclusies daadwerkelijk door de nieuwe feiten gedragen, of gaan ze verder? Dankwoord

zz Is, indien toepasselijk, de subsidiegever vermeld? zz Goede manieren onderhouden de vriendschap. Dat geldt ook voor het in een danknoot vermelden van degenen die niet voldoen aan de eisen voor auteurschap, maar die je geholpen hebben bij het tot stand brengen van de publicatie die je nu aan het afronden bent. Dat kunnen bijvoorbeeld

484

Hoofdstuk 47 • Coassistent en wetenschap

collega’s zijn die patiënten voor je onderzoek hebben verwezen, of die hebben bijgedragen aan diagnostiek of behandeling, laboranten die overgewerkt hebben om je bepalingen te laten slagen, secretaresses die tot in de kleine uurtjes met je tabellen hebben geworsteld, het hoofd van de afdeling die niet rechtstreeks bij het onderzoek betrokken was maar wel de op één na laatste versie van je artikel heeft becommentarieerd. 47.7 Ten slotte

Je wilt graag onderzoek doen, maar waarover moet het in ’s hemelsnaam gaan? Wel, als je tijdens de coassistentschappen je ogen en oren wijd openzet, hoor je bij jezelf en bij anderen voortdurend vragen opkomen waarop het antwoord nog niet bekend is. En mocht je eigen fantasie even tekortschieten, dan helpt vaak een gesprek met een arts-assistent die aan een promotieonderzoek bezig is, of met zijn begeleider. Van de vele vragen in een groot project schieten meestal nog wel een paar kruimels over. Tijdsberekeningen zijn vrijwel zonder uitzondering te optimistisch. Als je de eerste schatting gemaakt hebt, vermenigvuldig deze tijd dan rustig met een factor 2 om in de buurt van de werkelijkheid te komen. Vergeet bij dit alles niet dat onderzoek doen vooral leuk is. Als je eenmaal de smaak te pakken hebt, laat het je niet meer los.

47

485

Deel 9 De co-informatiegids Hoofdstuk 48 Aanbevolen literatuur – 487 Hoofdstuk 49 Literatuur zoeken – 491 Hoofdstuk 50 Internet voor de coassistent – 495 Hoofdstuk 51 Medische organisaties en verenigingen – 507 Hoofdstuk 52 Beroepsuitoefening na het artsexamen – 511

IX

487

48

Aanbevolen literatuur 48.1 Handige boekentop-10 voor de coassistent

1. Longmore M., et al. Oxford handbook of clinical medicine. Oxford: Oxford University Press, 8th Revised edition 2010. 2. Serie probleemgeoriënteerd denken in de geneeskunde: zz  Heineman M.J. Probleemgeoriënteerd denken in de gynaecologie, obstetrie en voortplantingsgeneeskunde. Utrecht: De Tijdstroom, 2e herziene druk 2011. zz  Houweling S.T., Beenakker E.A.C., Levi M.M., Steehouwer C.D.A., Gans R.O.B. Probleemgeoriënteerd denken in de interne geneeskunde. Utrecht: De Tijdstroom, 2e herziene druk 2012. zz  Roord J.J., Diemen-Steenvoorde J.A.A.M. van. Probleemgeoriënteerd denken in de kindergeneeskunde. Utrecht: De Tijdstroom, 2012. 3. Meer J. van der, Laar A. van ’t. Anamnese en lichamelijk onderzoek. Maarssen: Elsevier, 5e druk 2008. 4. Reitsma W.D., Elte J.W.F, Overbosch D. Differentiële diagnostiek in de interne geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005. 5. Collier J., Longmore M. Oxford handbook of clinical specialties. Oxford: Oxford University Press, 8th edition 2009. 6. Offringa M., Assendelft W.J.J., Scholten R.J.P.M. Inleiding in evidence-based medicine; klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 3e druk 2008.

W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_48, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

488

Hoofdstuk 48 • Aanbevolen literatuur

7. Silbernagl S., Rothenburger A. Sesam Atlas van de fysiologie. Amersfoort: ThiemeMeulenhoff, 2008. 8. Geneeskundig jaarboek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum (jaarlijks). 9. Platzer W. Sesam Atlas van de anatomie (Bewegingsapparaat/inwendige organen/zenuwstelsel en zintuigen). Amersfoort: ThiemeMeulenhoff 2012. 10. Jochems A.A.F., Joosten F.W.M.G. Coëlho zakwoordenboek der geneeskunde. Amsterdam: Reed Business Media, 30ste druk 2012.

48.2 Farmacotherapeutisch Kompas

In het Farmacotherapeutisch Kompas worden de geneesmiddelen (en hun toepassing) besproken die op grond van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening mogen worden afgeleverd. De essentie van het Kompas is dat de geneesmiddelen zijn voorzien van voorschrijfadviezen op grond van farmacotherapeutische en/of economische overwegingen. CVZ, Amstelveen (wordt jaarlijks uitgegeven). 7 www.farmacotherapeutischkompas.nl 48.3 Aanbevolen tijdschriften voor coassistenten

48

Om op de hoogte te blijven van de laatste ontwikkelingen in de geneeskunde, is het goed regelmatig een medisch tijdschrift te lezen. De hierna genoemde tijdschriften komen dan in aanmerking. Steeds meer medische bibliotheken geven ook toegang tot full-text elektronische tijdschriften. Vaak kun je je opgeven voor een gratis e-mailservice, waardoor je elke week of maand de inhoudsopgave of samenvattingen van de (voor jou) meest relevante artikelen opgestuurd krijgt.

48.4 • Aanbevolen literatuur

489

48

Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde

Dit tijdschrift verschijnt wekelijks. Met name de klinische les, de capita selecta en de rubrieken ‘Voor de praktijk’ en ‘Diagnose in beeld’ zijn informatief. Er is een speciale abonnementsprijs voor studenten en coassistenten. 7 www.ntvg.nl

StudentBMJ

StudentBMJ is een internationaal tijdschrift dat wordt samengesteld door geneeskundestudenten voor geneeskundestudenten in de hele wereld. Het tijdschrift besteedt veel aandacht aan de interesses van de geneeskundestudent en aan medisch onderwijs, en bevat wetenschappelijke artikelen. De studentBMJ wordt maandelijks uitgegeven. 7 www.studentbmj.com

 eer de moeite waard en in elke medische bibliotheek te Z vinden

British Medical Journal (7 www.bmj.com) JAMA (jama.ama-assn.org) Lancet (7 www.lancet.com) New England Journal of Medicine (content.nejm.org/) 48.4 Aanbevolen literatuur

Shem S. The House of God. Berkley: Penguin USA, 2010. Het zware leven van Amerikaanse coassistenten in geuren en kleuren verteld. Een must voor iedereen die aan de coschappen begint. Es A. van. Anatomie van het gevoel: dagboek van een coassistent. Utrecht: Lemma, 2003.

490

Hoofdstuk 48 • Aanbevolen literatuur

Dagelijkse beslommeringen van een coassistent. Ruim dertig jaar geleden geschreven, maar nog steeds actueel. Ontving het Gouden Ezelsoor als best verkochte literaire debuut. Kruys E. Naar de tropen: dagboek van een co-assistent in Afrika. Utrecht: Van der Wees, 2000. De avonturen van een tropen-co. Hermans A. De Coassistent. Amsterdam: Podium, 2007. De avonturen van een Nederlandse coassistent, grappig en vaak herkenbaar. Ook gelijknamige serie op tv.

48

491

49

Literatuur zoeken

Van de verschillende bestaande databases van medische literatuur is Medline, naast Embase (met de nadruk op geneesmiddelen) en Cochrane (met reviews en overzichten van evidencebased medicine) de bekendste. PubMed is een zoekmachine waarin meer dan 15 miljoen publicaties opgenomen zijn. De eerste dateren uit de jaren vijftig van de vorige eeuw en de nieuwste artikelen van de belangrijkste tijdschriften worden tegenwoordig op het moment van verschijnen direct ingevoerd. Omdat er per jaar zeker 1 miljoen artikelen in 40.000 medischwetenschappelijke tijdschriften verschijnen, is een goede zoekstrategie geboden. De juiste vraag – wat zoek ik nu eigenlijk op? – is hierbij essentieel. 49.1 Zoeken in PubMed

Start PubMed op (7 www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi). Er zijn verschillende manieren om in PubMed te zoeken, van eenvoudig tot zeer geavanceerd. zz De eenvoudigste manier is intikken van woorden op de zoekbalk. zz Het is beter MeSH-trefwoorden te gebruiken (zie hierna). zz Met behulp van Limits kun je je zoektocht meer gericht maken.

W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_49, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

492

49

Hoofdstuk 49 • Literatuur zoeken

Zoektermen en zoekresultaten

In alle PubMed-schermen is een zoekbalk aanwezig waarop één of meer zoektermen kunnen worden ingetypt. Bij het invoeren van de zoektermen neemt PubMed synoniemen en aanverwante termen automatisch mee in de zoekactie. PubMed probeert automatisch een reeks zoekwoorden te interpreteren als MeSHtrefwoorden. Dit zijn Medical Subject Headings (ongeveer 12 per artikel) die door de indexeerders aan de Medlinereferenties zijn toegevoegd. Aan de MeSH-terms zijn in veel gevallen subheadings toegevoegd, waarmee een nadere specificatie wordt gegeven. Wanneer dit niet gewenst wordt, moeten de zoektermen tussen aanhalingstekens worden gezet. Een veelgebruikt voorbeeld voor het nut van MeSH-terms is het zoekwoord ’aids’. Als je hiermee het acquired immunodeficiency syndrome bedoelt en aids als zoekterm invoert in de zoekbalk, zul je echter ook resultaten krijgen waarin gesproken wordt over hulpmiddelen (zoals gehoorapparaten: hearing aids). Door gebruik te maken van de MeSH-terms vermijd je dit soort problemen en is je search meer gericht. Door de zoekregel Limits aan te klikken, kan het zoekresultaat worden beperkt tot een aantal criteria, zoals zoeken naar een review, een auteur of alleen artikelen die in het Engels zijn geschreven. Om werkelijk alles te vinden kun je gebruik maken van filters die gericht zoeken op een bepaald soort artikelen; zo zijn er filters voor therapie, diagnose, etiologie en prognose. Als een zoekactie te weinig oplevert, kun je een synoniem proberen of een OR-combinatie maken. Tussen sets en/of zoek­ termen kunnen verschillende soorten combinaties gemaakt worden: AND, OR en NOT (moeten in hoofdletters getypt worden).

49.1 • Zoeken in PubMed

493

49

Zoekgeschiedenis

Met behulp van History (via de Advanced-knop) wordt het scherm met de zoekgeschiedenis opgeroepen: een opsomming van alle tot dan toe gevormde sets (afzonderlijke zoekacties). Dit scherm kan gebruikt worden voor het combineren van sets en voor het opnieuw oproepen van oude zoekacties. Hulp bij zoeken in PubMed

PubMed geeft goede ondersteuning tijdens het zoeken, onder andere via de opties Help, Overview en FAQ (Frequently Asked Questions). Een speciale PubMed-cursus kan worden gedownload vanaf 7 www.ncbi.nlm.nih.gov/sites.

495

50

Internet voor de coassistent 50.1 Websites met medische informatie

Het gebruik van het internet als bron van medische informatie is niet meer weg te denken bij de huidige coassistent. Het internet is handig bij de voorbereiding op een coschap, voor informatie van een presentatie of om even snel iets op te zoeken. Het internet kan echter riskant zijn, omdat iedereen gegevens op het net kan zetten. Informatie kan dus onjuist of incompleet zijn. Anderzijds kunnen adreswijzigingen voorkomen en kan het gebeuren dat adressen tijdelijk niet geopend kunnen worden. In .  Tabel  50.1 wordt een overzicht gegeven van de websites met medische informatie. 50.2 Medische apps: de smartphone in de kliniek

Tegenwoordig zijn smartphones niet meer weg te denken uit het ziekenhuis. Ongetwijfeld zijn er nog veel mensen (zowel artsen als patiënten) die vreemd opkijken als je iets opzoekt op je telefoon en die wellicht denken dat je aan het sms’en bent. De bijna eindeloze mogelijkheden van een smartphone wegen echter vaak wel op tegen dit nadeel, zolang je maar rekening houdt met de mogelijke reacties die het gebruik ervan kan oproepen bij je omgeving. In de eerste plaats biedt een smartphone een uitgebreide mogelijkheid tot het opslaan van medische boeken en naslagwerken (meestal pdf-formaat). W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_50, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

496

Hoofdstuk 50 • Internet voor de coassistent

. Tabel 50.1 

50

sitenaam

Websites met medische informatie internetadres

informatie

7 www.coassistent.

Website gericht op coassistenten. Hier kun je terecht om je ervaringen te delen of om je frustraties te uiten. Verder vind je hier alle coschappen met beoordelingen, kun je je rooster uploaden, vind je handige zakkaartjes, interviews, forums, links en meer.

Algemene sites Coassistent.nl

nl

KNMG

7 www.artsennet.nl

Artsennet is de internetsite van de KNMG. Op deze site vind je onder meer richtlijnen van de verschillende specialistenverenigingen en een overzicht van handige medische apps.

Medicinfo

7 www.medicinfo.nl

Uitgebreide medische encyclopedie met werkelijk alle aandoeningen met heldere uitleg voor patiënten.

50.2 • Medische apps: de smartphone in de …

. Tabel 50.1 

497

50

Vervolg

sitenaam

internetadres

informatie

Artsenvacaturebank

7 www.artsenvacaturebank.nl

Handige site om alvast het aanbod van vacatures te bekijken.

Ziekenhuis.nl

7 www.ziekenhuis.nl

Informatie over ziekenhuizen maar ook over ziektebeelden.

Anatomie

7 www.visiblebody. com

Driedimensionale modellen van anatomische structuren. Gratis, registratie verplicht.

7 www.virtual-anaesthesia-textbook. com

Van pijn tot preoperatieve zorg.

ecgpedia

7 nl.ecgpedia.org

Uitstekende Nederlandse website met heldere uitleg over alle aspecten van het ecg

ecg Learning Center

7 http://library.med. utah.edu/kw/ecg/

ecg tutorial met een quiz om je kennis te testen.

The Auscultation Assistant - Systolic Murmurs

7 http://www.med. ucla.edu/wilkes

Alle hartgeluiden hoorbaar op een rij.

Anesthesiologie Virtueel Anesthesie Cardiologie

498

Hoofdstuk 50 • Internet voor de coassistent

. Tabel 50.1 

50

Vervolg

sitenaam

internetadres

informatie

ecg Library

7 www.ecglibrary. com

Vele registraties van afwijkende ecg’s.

Nederlandse vereniging voor cardiologie

7 www.nvvc.nl

Dermatologie

7 www.huidziekten.nl

Zeer uitgebreide website incl. zakboek met beschrijving van zeer veel dermatologische aandoeningen.

7 www.fk.cvz.nl

Wie gebruikt hem niet?

OBGYN.net

7 hcp.obgyn.net

Kijk bij practice tools voor plaatjes en video’s.

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

7 www.nvog.nl

Met onder andere richtlijnen en patiëntenvoorlichting.

7 www.trauma.org

Database over traumatologie en interactieve casuïstiek.

huidziekten.nl

Farmacologie Farmacotherapeutisch Kompas Gynaecologie

Heelkunde Trauma.org

50.2 • Medische apps: de smartphone in de …

. Tabel 50.1 

499

50

Vervolg

sitenaam Operatieinfo

internetadres

informatie

7 www.operatieinfo.

Uitleg met foto’s over allerhande operaties.

nl Info-med

7 www.info-med.nl

Met veel chirurgische protocollen.

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

7 www.heelkunde.nl

Met onder andere handige patiëntenfolders.

Heelmeester

7 www.heelmeester.nl

Plaatjes en stapsgewijze uitleg veel voorkomende OKs.

Spreekuurassistent

7 www.spreekuurassistent.nl

Handige hulp tijdens het spreekuur.

NHG-standaarden

7 nhg.artsennet.nl

Alle standaarden online.

UpToDate

7 www.uptodate. com

Zeer compleet naslagwerk (bijna alle klinieken hebben hierop een abonnement).

Endocrine Surgeon

7 www.endocrinesurgeon.co.uk

Veel informatie over endocriene aandoeningen.

Oncoline

7 www.oncoline.nl

Oncologische richtlijnen.

Huisartsgeneeskunde

Interne geneeskunde

500

Hoofdstuk 50 • Internet voor de coassistent

. Tabel 50.1 

50

Vervolg

sitenaam

internetadres

informatie

Vasculaire Geneeskunde

7 www.vasculairegeneeskunde-amc.nl

Bevat richtlijnen van de vasculaire geneeskunde.

Oncotherapie

7 www.oncotherapie.nl

Platform voor oncologen.

Kinderformularium

7 www.kinderformularium.nl

Handig kinderformularium.

Nederlandse Vereniging voor Kinderartsen

7 www.nvk.nl

Informatie en links.

7 http://memoboek. dynapaper.nl

Informatie voor de eerste lijn over aanvullend (lab) onderzoek.

7 www.medischlab.

Met name voor patiënten bedoelde uitleg over labtesten.

Kindergeneeskunde

Klinische chemie SAN memoboek

Medischlab

nl

Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

7 www.nvkc.nl

Informatie over bepalingen in het lab met o.a. uitleg van bloedbeelden.

50.2 • Medische apps: de smartphone in de …

. Tabel 50.1 

501

50

Vervolg

sitenaam

internetadres

informatie

Entusa

7 www.entusa.com

Uitgebreide website van Amerikaanse kno-arts met onder andere interessante filmpjes.

Ned. Vereniging voor kno heelkunde

7 www.kno.nl

Naast informatie over de vereniging ook goed voorlichtingsmateriaal.

GeneeskundeUtrecht

7 www.geneeskunde-utrecht.nl/kno

Website met casuïstiek.

kno

Medische microbiologie Stichting werkgroep antibioticabeleid

7 www.swab.nl

De SWAB ontwikkelt landelijke richtlijnen voor antibioticagebruik, gericht op de volwassen patiënt in het ziekenhuis.

Microkompas

7 www.microkompas.nl

Microbiologisch vademecum voor de eerste lijn.

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

7 www.nvmm.nl

Naast informatie over de vereniging ook casuïstiek.

502

Hoofdstuk 50 • Internet voor de coassistent

. Tabel 50.1 

50

Vervolg

sitenaam

internetadres

informatie

Medische Zoekmachines Pubmed

7 www.pubmed. com

De enige echte pubmed.

Health on the Net

7 www.hon.ch

Hier vind je o.a. een mediacenter met meer dan 1400 onderwerpen met bijbehorende plaatjes en filmpjes.

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

7 www.neurologie.nl

Informatie over neurologische ziekten en neurologische onderzoeken en links.

Inleiding in de klinische neurologie

7 www.mwb-tutorials.nl

Handige inleiding in de klinische neurologie met onder andere leuke quiz, ontwikkeld door neurochirurg.

Kinderneurologie

7 www.kinderneurologie.eu

Alle kinderneurologische beelden op een rij.

7 www.eyeatlas.com

Zeer fraaie plaatjes van oogziekten.

Neurologie

Oogheelkunde Eyeatlas

50.2 • Medische apps: de smartphone in de …

. Tabel 50.1 

503

50

Vervolg

sitenaam

internetadres

informatie

Oogheelkunde

7 www.oogheelkunde.nl

Goede en simpele uitleg over verschillende oogheelkundige aandoeningen en operaties.

Psychiatrie DSM-IV-TR

Diagnostic and 7 http://behavenet. Statistical Manual of com/capsules/disorders/dsm4TRclassifica- mental disorders. tion.htm

ICD-10

7 www.who.int/classifications/icd/en

International Statistical Classification of Diseases.

Psychiatrienet.nl

7 www.psychiatrienet.nl

Links naar veel psychiatrische onderwerpen, geselecteerd door psychiaters.

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

7 www.nvvp.net

Met onder andere patiënteninformatie en richtlijnen.

7 www.radiologyassistant.nl

Uitgebreide radiologiesite van Nederlandse radioloog.

Radiologie Radiologyassistent

504

Hoofdstuk 50 • Internet voor de coassistent

. Tabel 50.1 

50

Vervolg

sitenaam

internetadres

informatie

RadiologyInfo

7 www.radiologyinfo.org

Voor patiënten ontwikkeld, maar ook zeer inzichtelijk voor coassistenten.

CT is us

7 www.ctisus.org

CT tutorials.

Nederlandse Vereniging voor Radiologen

7 www.radiologen.nl

Radiotherapie Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

7 www.nvro.nl

Reumatologie Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

7 www.nvr.nl

Links naar andere reumagerelateerde websites.

Revalidatiegeneeskunde Revalidatie

7 www.revalidatie.nl

Informatie over revalidatie.

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Revalidatie- en Physische Geneeskunde

7 www.revalidatiegeneeskunde.nl

Links naar sites en tijdschriften.

50.2 • Medische apps: de smartphone in de …

. Tabel 50.1 

505

50

Vervolg

sitenaam

internetadres

informatie

Urolog

7 www.urolog.nl

Met onder andere uitgebreide (patiënten)uitleg over urologische aandoeningen.

Nederlandse Vereniging voor Urologie

7 www.nvu.nl

Links naar urologische sites en naar urologische digitale tijdschriften.

Urologie

Een groot aantal boeken is te verkrijgen via het internet, zowel gratis als tegen betaling. Een goede site om boeken te vinden is 7 www.freebooks4doctors.com. Ook kun je artikelen en protocollen opzoeken en opslaan op je telefoon. Zo heb je ze altijd bij de hand en blijven de zakken van je witte jas beschikbaar voor andere zaken. Er zijn voor de verschillende platforms talloze apps verkrijgbaar, zowel gratis als betaald. Aangezien op dit gebied de ontwikkelingen razendsnel gaan, is het onmogelijk om een volledige en up-to-datelijst met apps te geven. Handige sites met informatie en reviews van medische apps zijn 7 www.imedicalapps.com en 7  www.artsennet.nl/Kennisbank/Medische-apps.htm. Hieronder volgt een kort lijstje met handige (en gratis!) apps die in ieder geval de moeite waard zijn. Medscape: een zeer uitgebreide applicatie met informatie over ziektebeelden, medicatie, medische handelingen en casuïstiek/

506

50

Hoofdstuk 50 • Internet voor de coassistent

belangrijke recente publicaties. Heeft een overzichtelijke interface en wordt regelmatig geüpdatet. Biedt ook de mogelijkheid om de inhoud van de app op het toestel op te slaan zodat geen internetverbinding nodig is. Epocrates Rx: veel informatie over medicatie, interacties, en de zogenaamde ’pill identifier’. Farmacotherapeutisch Kompas: deze app wordt regelmatige geüpdatet en is ook zonder internetverbinding toegankelijk. CliniCalc/Qx Calculate: deze twee apps doen eigenlijk hetzelfde. Ze bieden een uitgebreide lijst medische formules, gesorteerd op specialisme en/of alfabetisch. Er zijn nog talloze alternatieven die min of meer hetzelfde bieden. Zakkaartjes: een app met de bekende zakkaartjes van de site coassistent.nl. WikEM: een simpele maar uitgebreide app met procedures en informatie over de spoedeisende geneeskunde. AO Surgery: mooi uitgevoerde app van de internationale classificatie voor de orthopedie door de AO Foundation. Bevat bovendien uitgebreide en volledige informatie over therapie, operaties en nazorg van fracturen. Go Pubmed: een van de vele alternatieven om met PubMed te zoeken. Overigens is er ook een mobiele site van PubMed zelf, geoptimaliseerd voor de smartphone. Deze verschijnt automatisch in je mobiele browser als je 7 www.pubmed.com intypt in de adresbalk. Prognosis: een leuke app met casus uit verschillende vakgebieden, gevolgd door achtergrondinformatie. Radiology 2.0: radiologische casuïstiek, een leuke manier om te oefenen met het interpreteren van radiologische onderzoeken. NEJM: een overzichtelijke app van het toonaangevende tijdschrift met de laatste artikelen, podcasts en casuïstiek.

507

51

Medische organisaties en verenigingen

51.1 Faculteitsverenigingen (ook voor de co-raden)

Amsterdam: MFAS

7 www.mfas.net

Amsterdam: MFVU

7 www.mfvu.nl

Maastricht: Medische Studievereniging Pulse

7 http://www.msvpulse.nl

Groningen: MFV Panacea

7 www.panacea.nl

Utrecht: MSFU Sams

7 www.msfusams.nl

Rotterdam: MFVR

7 www.mfvr.nl

Nijmegen: MFVN

7 www.mfvn.nl

Leiden: MFLS

7 www.mfls.nl

51.2 LOCA

Het Landelijk Overleg Coassistenten (LOCA) is een overkoepelende belangenbehartigingsorganisatie waarin coassistentvertegenwoordigers van alle acht Nederlandse medische faculteiten zitting hebben. Het LOCA wil de krachten bundelen om problemen die zich bij de verschillende medische faculteiten voordoen, op te lossen. Het wil de kwaliteit van het onderwijs in de postdoctorale fase van de studie geneeskunde bevorderen, informatie uitwisselen over het postdoctorale onderwijs van de W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_51, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

508

51

Hoofdstuk 51 • Medische organisaties en verenigingen

studie geneeskunde, en contacten leggen en onderhouden met verwante organisaties. Er is speciale aandacht voor de rechtspositie van de coassistent (o.a. de invoering van een stageovereenkomst of de afsluiting van een arbeidsongeschiktheidsverzekering voor coassistenten). Ook het verbeteren van de kwaliteit van de artsexamens, de attitudevorming en toetsing, het verkorten van de bestaande wachttijden voordat men aan de coschappen mag beginnen en de financiële positie van de coassistent zijn onderwerpen waar het LOCA zich voor inzet. Daarnaast volgt deze organisatie de wijzigingen in de coschappenprogramma’s en probeert daarin te sturen. Voorts wordt aandacht besteed aan bijvoorbeeld een slechte begeleiding van coassistenten, het vergelijken van cumlauderegelingen. Voor vragen of ideeën kun je terecht bij je lokale vertegenwoordiger. LOCA, Hamburgerstraat 27 3512 NP Utrecht. 7 www.loca.nu 51.3 KNMG

De artsenfederatie KNMG, de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, zet zich samen met de beroepsverenigingen LAD (artsen in dienstverband), LHV (huisartsen), ORDE (medisch specialisten), NVAB (bedrijfsartsen) in voor de belangen van 30.000 huisartsen, medisch specialisten, bedrijfsartsen, artsen in dienstverband, studenten, agnio’s en coassistenten. De taken van de KNMG raken dus ook de student. De KNMG geeft daarom ook voorlichting over onder meer beroepskeuze, vervolgopleidingen en emancipatievraagstukken aan studenten. De KNMG geeft een aantal publicaties uit die specifiek gericht zijn op studenten en coassistenten, waaronder KNMG Info-studentenblad. Ook organiseert de KNMG regelmatig activiteiten voor studenten en coassistenten. Postadres: Postbus 20051, 3502 LB Utrecht

51.3 • KNMG

509

51

Bezoekadres: Domus Medica, Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht tel. 030-282 39 11; fax 030-282 33 26 [email protected] 7 www.knmg.nl of 7 www.artsennet.nl KNMG Studentenplatform

Het KNMG Studentenplatform, opgericht in 1996, houdt zich bezig met beleidskwesties binnen de gezondheidszorg met als doel dit beleid te beïnvloeden om zo de positie van de huidige en toekomstige student geneeskunde te verbeteren. In het platform zitten minimaal twee leden van elke medische faculteit. Omdat de leden van het KNMG Studentenplatform zitting hebben in verschillende commissies van de KNMG, telt de stem van het Studentenplatform mee in de besluitvorming over alle onderwerpen die binnen de federatie besproken worden. Op deze manier kan het Studentenplatform de stem van de student geneeskunde en coassistent duidelijk laten gelden, zowel binnen de federatie KNMG als in verschillende media, zoals in Medisch Contact, KNMG-info en verschillende faculteits- en universiteitsbladen. Door middel van deze publicaties wil het platform discussies uitlokken om de mening van studenten en coassistenten te peilen. Belangrijke onderwerpen die worden besproken in het Studentenplatform zijn de vergoeding van coassistenten, de rechtspositie van de coassistent, het bindend studieadvies, wetenschappelijk onderzoek in de medische opleiding en het imago van de zorg. [email protected] 7 www.artsennet.nl/studentenplatform

510

Hoofdstuk 51 • Medische organisaties en verenigingen

51.4 Patiëntenverenigingen

De Nederlandse patiëntenbeweging bestaat uit zo’n 350 patiënten- en consumentenorganisaties.

51

De Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF)

Ruim 200 patiëntenorganisaties zijn rechtstreeks of via een samenwerkingsverband aangesloten bij de NPCF. Samen vertegenwoordigen zij twee miljoen leden. De NPCF wil de positie van patiënten en consumenten in de gezondheidszorg versterken. Uitgangspunt daarbij is een vraaggestuurde zorg die gekoppeld moet zijn aan solidariteit, keuzevrijheid en behoud van de persoonlijke autonomie. Een overzicht van patiëntenorganisaties is te vinden op de website: 7 www.npcf.nl. 51.5 Tolkencentra

De tolkencentra zijn onafhankelijke instellingen met als doel de communicatie tussen hulpverleners en buitenlanders beter te laten verlopen. Deze centra zijn 24 uur per dag bereikbaar.

Stichting Tolkencentrum Noord-Holland

020-551 16 66

Stichting Tolkencentrum Zuid-Holland

010-433 00 66

Stichting Tolkencentrum Noord-/Oost-Nederland

074-291 63 11

Stichting Tolkencentrum Zuid-Nederland

040-243 35 54

Stichting Tolkencentrum Gelderland

026-443 71 41

Stichting Tolkencentrum Utrecht

030-233 11 99

511

52

Beroepsuitoefening na het artsexamen

De beweegredenen om de studie geneeskunde te gaan volgen zijn uiteenlopend. Onderzoek onder eerstejaarsstudenten geneeskunde laat zien dat de grootste voorkeur uitgaat naar de beroepen chirurg, internist, gynaecoloog, kinderarts en huisarts. Tijdens en vlak na de medische opleiding bestaat er een grote voorkeur voor de curatieve beroepsuitoefening. Slechts een klein deel van de pas afgestudeerde artsen geeft de voorkeur aan een niet-curatieve functie. In toenemende mate omvat de medische beroepsuitoefening naast de curatieve zorg ook nietcuratieve werkzaamheden. Ongeveer 64% van de artsen in Nederland werkt curatief, 26% is volledig niet-curatief werkzaam en ongeveer 10% werkt deels niet-curatief. Deze uitkomsten staan in schril contrast met de beroepsvoorkeur tijdens en kort na de studie geneeskunde. In het derde, maar vooral vanaf het vierde studiejaar gaan de meeste studenten zich afvragen wat ze zullen gaan doen na het artsexamen. Deze vraag beheerst het leven van menig coassistent. Omdat de vele mogelijkheden lang niet altijd bekend zijn onder geneeskundestudenten, brengt de KNMG het boekje Mogelijkheden na het artsexamen uit. Ook verzorgt zij de workshop ‘Coassistent & Carrière’, die de coassistent helpt bij het maken van een bewuste keus voor een eventuele vervolgopleiding.

W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_52, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

513

Bijlagen A Prikaccidenten – 515 B Preventie van ziekenhuisinfecties – 519 C Geïsoleerde verpleging – 523 D Melden van infectieziekten – 525 E Euthanasie – 527 F Orgaan- en weefseldonatie – 531 G Wet op de lijkbezorging – 535 H DNA-diagnostiek bij erfelijke aandoeningen – 541 I Intoxicaties en antidota – 543 J Referentiewaarden bloedbepalingen (volwassenen) – 545 Bibliografie – 549 Register – 553

515

A Prikaccidenten Definitie Een prikaccident is een ongeluk waarbij de huid of een slijmvlies wordt doorboord met een voorwerp (bijv. een naald, een rondvliegende botsplinter) dat met bloed of een lichaamsvloeistof in contact is geweest of zou kunnen zijn. Ook bijtwonden door mensen worden beschouwd als een prikongeluk. Bij dergelijke accidenten bestaat kans op besmetting met bloedoverdraagbare virussen zoals hepatitis B, hepatitis C en hiv. Het is daarom ook van belang dat je op de hoogte bent van je eigen status wat betreft hepatitis-B-vaccinatie.

Stappenplan1 1. Bij een wond: 44 de wond zo veel mogelijk laten bloeden; 44 spoelen onder de kraan; 44 desinfecteren met bijvoorbeeld chloorhexidine. 2. Bij bloedspatten in oog, mond of neus: 44 direct spoelen met kraanwater of fysiologisch zout; 44 waarschuw mede-co’s en begeleider of het hoofd van de afdeling; 44 informeer naar de hiv- of hepatitis-B-status van de patiënt.

1 Raadpleeg altijd de desbetreffende richtlijnen van je eigen ziekenhuis! W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

516

A Prikaccidenten

3. Indien de patiënt hiv-positief is, of de hiv-status of de bron onbekend is: 44 bel de bedrijfsgeneeskundige dienst of de dienst ziekenhuishygiëne1; 44 bel buiten kantooruren de dienstdoende assistent interne geneeskunde; 44 overleg direct over wel of geen profylaxe voor hiv en/of hepatitis-B. 4. Indien de patiënt hiv-negatief is: ga naar het polilab en laat daar nulserum afnemen.

De belangrijkste door bloedcontact overdraagbare infecties Hepatitis B (HBV)

Kans op infectie na contact ~30%. Als de patiënt hepatitis-B-positief is en je bent onvoldoende gevaccineerd (vaccinatie > 10 jaar geleden en titer < 100 IU/l), ga dan binnen 48 uur naar de Eerste Hulp om immunoglobulinen te halen. Hepatitis C (HCV)

Besmettingsrisico ~3%. Voor hepatitis C bestaat nog geen effectieve preventieve behandeling.

A Prikaccidenten

HIV (hiv)

517

Besmettingsrisico ~0,3%. De kans op een infectie met hiv na een prikaccident wordt belangrijk verminderd als je, bij voorkeur binnen 2-8 uur na het incident, begint met een kuur hiv-remmers (PEP-kuur). Zet het geschatte risico op besmetting en het preventieve effect van een dergelijke behandeling af tegen de ongemakken (innemen, bijwerkingen) van de vier weken durende kuur. Dit zal in overleg met de internist-infectioloog en de bedrijfsarts in korte tijd moeten worden besloten.

519

B Preventie van ziekenhuisinfecties Ziekenhuisinfecties zijn infecties die ontstaan in het ziekenhuis. Dit zijn dus alle infecties die niet aanwezig waren bij opname; zij hoeven niet altijd tijdens verblijf in het ziekenhuis tot uiting te komen, soms wordt de infectie pas na ontslag waargenomen. zz Risicofactoren voor ziekenhuisinfecties zz crowding (samenbrengen van veel zieken onder één dak): bevordert overdracht van infecties zz overbrengen van micro-organismen van de ene patiënt op de andere door ziekenhuismedewerkers zz onderliggende aandoening zz interferentie met de afweer van de patiënt door onderzoek en behandeling

Ongeveer 10% van de patiënten die in het ziekenhuis aanwezig zijn heeft een ziekenhuisinfectie. Deze infecties vormen een groot probleem, omdat zij een verhoogde morbiditeit en mortaliteit met zich meebrengen. Meestal gaan zij gepaard met een verlengde hospitalisatieduur en hogere kosten.

Maatregelen ter preventie van ziekenhuisinfecties In ieder ziekenhuis dragen ziekenhuishygiënisten en de infectiecommissie zorg voor de organisatie en implementatie van preventieve maatregelen en voorschriften. Deze zijn meestal vastgelegd in een handboek dat voor alle medewerkers beschikbaar dient te zijn. Men onderscheidt maatW.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

520

B Preventie van ziekenhuisinfecties

regelen die altijd genomen dienen te worden (algemene maat­ regelen) en specifieke, patiëntgebonden maatregelen. Algemene maatregelen voor infectiepreventie zz persoonlijke hygiëne zz handhygiëne: handenreiniging en -desinfectie zz aseptisch handelen bij invasieve handelingen (bijv. inbrengen van katheters, wondverzorging, uitzuigen van de longen) zz desinfectie en sterilisatie zz vaccinatie van medewerkers Specifieke maatregelen voor infectiepreventie zz bronisolatie van patiënten met/verdacht van specifieke infecties, bijvoorbeeld patiënten met tuberculose, besmettelijke darmziekten, vele virale infecties, patiënten besmet met multiresistente micro-organismen zoals MRSA zz beschermende isolatie van patiënten met sterk verminderde weerstand, bijvoorbeeld na beenmergtransplantatie of bij uitgebreide brandwonden

Handhygiëne

Handen zijn altijd dragers van bacteriën, zowel van lichaamseigen bacteriën (de residente flora) als van tijdelijke bacteriën (de transiënte flora). Vooral de transiënte bacteriën zijn van belang: dit zijn de micro-organismen die gemakkelijk van de ene patiënt naar de andere worden overgedragen en kruisinfecties veroorzaken. Deze bacteriën kunnen goed verwijderd worden door de handen te wassen met water en zeep of door ze in te wrijven met handalcohol. Het voordeel van alcohol is dat dit overal toegepast kan worden (je hoeft geen wastafel te zoeken) en sneller werkt. Handalcohol dient in alle ruimten waar patiënten verblijven aanwezig te zijn.

B Preventie van ziekenhuisinfecties

521

Het is vooral van belang erop te letten dat alle delen van de handen gereinigd/gedesinfecteerd worden. Handhygiëne dient toegepast te worden vóór en na elk ‘medisch’ contact met de patiënt; het hoeft niet na zeer vluchtige (veelal sociale) contacten. Draag geen ringen, horloges of armbanden omdat deze een goede reiniging/desinfectie in de weg staan. Daarnaast vormen ringen vochtige plaatsen op de huid, waar bacteriën zich snel tot grote aantallen kunnen vermenigvuldigen. Zichtbaar besmet

Een eenvoudig principe is: wat zichtbaar bevuild is moet altijd vervangen worden! Dit geldt voor alle materialen waarop bloed (bloed is in principe altijd besmet en maakt duidelijk zichtbare vlekken) of andere lichaamsvloeistoffen zijn terechtgekomen: witte jas, handschoenen, medische en verpleegkundige materialen. Dit betekent niet dat wat niet zichtbaar vuil is ook niet besmet is. Hergebruik van materialen

Steriele materialen voor eenmalig gebruik dienen slechts één keer gebruikt te worden. Dit klinkt als vanzelfsprekend, maar vergeet niet: het geldt ook voor een naald bij een mislukte venapunctie (neem een nieuwe voor een nieuwe poging) of een blaaskatheter. Bescherm jezelf en anderen

Een goede vaccinatiestatus (volgens het Rijksvaccinatieprogramma + hepatitis B) is belangrijk voor jezelf, maar ook voor anderen: hepatitis-B-vaccinatie bijvoorbeeld beschermt jezelf, maar voorkomt ook dat je ongemerkt drager wordt van het hepatitis-B-virus en als een bron van infectie voor anderen dient. Na een stage in een buitenlands ziekenhuis meld je je bij de bedrijfsarts of de ziekenhuishygiënist. Afhankelijk van waar je geweest bent en wat je daar gedaan hebt kan controle (middels een simpele neuskweek) op dragerschap van multiresistente micro-organismen (m.n. MRSA) nodig zijn.

523

C Geïsoleerde verpleging Voor een beperkt aantal ziektebeelden zijn, naast de algemene voorschriften van de ziekenhuishygiëne, extra (isolatie)maatregelen vereist om verspreiding in het ziekenhuis te voorkomen. Volg de isolatiemaatregelen strikt op. Er zijn verschillende vormen van isolatie. Hierna worden de verschillende vormen genoemd, met de belangrijkste bijbehorende maatregelen, zoals door de Werkgroep Infectie Preventie aangegeven (zie: 7 www.wip.nl). Op deze website vind je ook een lijst met verwekkers en ziekten en de bijbehorende isolatievorm. Raadpleeg altijd de eigen richtlijnen van je ziekenhuis voor specifieke informatie over voorzieningen en wijze van aanduiden van isolatie.

Contactisolatie Maatregelen om overdracht van micro-organismen via contactoverdracht te voorkomen. De patiënt wordt op een eenpersoonskamer verpleegd. Bij wijze van uitzondering kan de patiënt op een meerpersoonskamer verpleegd worden, mits de afstand tussen de bedden minstens 1,5 meter bedraagt. Bij contact met de patiënt worden handschoenen gedragen.

Aerogene isolatie Maatregelen om overdracht van micro-organismen die zich aerogeen verspreiden te voorkomen. De patiënt wordt op een W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

524

C Geïsoleerde verpleging

eenpersoonskamer verpleegd. Bij het betreden van de kamer wordt een FFP1 (mazelen)-of een FFP2 (tuberculose)-mondneusmasker voorgedaan.

Druppelisolatie Maatregelen om overdracht van micro-organismen te voorkomen die zich verspreiden via druppels over een afstand tot ­ongeveer 1,5 meter. De patiënt wordt op een eenpersoonskamer verpleegd. Voor het betreden van de kamer wordt een mondneusmasker (type FFP1) voorgedaan.

Strikte isolatie Bij deze vorm van isolatie worden de maatregelen van contact­ isolatie en aerogene isolatie gecombineerd. De patiënt wordt op een eenpersoonskamer, bij voorkeur met sluis, verpleegd.

Beschermende isolatie Maatregelen ter bescherming van de patiënt zelf tegen de omgeving, indien hij door ziekte en/of therapie een sterk verminderde weerstand heeft.

525

D Melden van infectieziekten De Wet publieke gezondheid (2008) vervangt onder meer de Infectieziektewet (1999) om zo de overheid in staat te stellen om sneller en efficiënter infectieziekten te signaleren. Hierdoor kunnen tijdig maatregelen genomen worden om de gezondheid van anderen te beschermen. Zie ook: 7 www.rivm.nl/wetpg. Vermoeden

Vastgesteld

Clusters

Vermoedt of stelt u klinisch de diagnose, of diagnosticeert u de verwekker van Pokken Polio SARS,

Heeft u een patiënt die lijdt aan de ziekte, of diagnosticeert u de verwekker van de ziekte uit onderstaande lijst Antrax Aviaire influenza Bof Botulisme Brucellose Buiktyfus (typhoid fever) Gele koorts Cholera Hantavirusinfectie Hepatitis A Hepatitis B Acute hepatitis C Invasieve Haemophilus influenzae-infectie Invasieve pneumokokkenziekte bij kinderen Invasieve groep A-streptokokkeninfectie Kinkhoest Legionellose Leptospirose Listeriose Malaria Mazelen Meningokokkenziekte Paratyfus A, B en C Pest Psittacose Q-koorts Rubella Shigellose STEC/enterohemorragische E. coli-infectie Tetanus Trichinose Tuberculose West-Nilevirusinfectie Ziekte van Creutzfeldt-Jakob

Heeft u te maken met een patiënt die onderdeel uitmaakt van een cluster (2 of meer) van, of diagnosticeert u bij 2 of meer personen de verwekker van een

of heeft u te maken met een ziektebeeld met een volgens de stand van de wetenschap onbekende oorzaak, waarbij gegrond vermoeden bestaat van besmettelijkheid en ernstig gevaar voor de volksgezondheid?

Meld direct aan de artsinfectieziektebestrijding van de GGD in uw regio

Vermoedt of stelt u klinisch de diagnose, of diagnosticeert u de verwekker van Difterie Rabiës Virale hemorragische koorts?

MRSA-infectie die buiten het ziekenhuis is opgelopen (geen kolonisatie) Voedselinfectie met een onderlinge relatie wijzend op voedsel als bron, of heeft u te maken met een ongewoon aantal patiënten met een infectieziekte die niet vermeld staat in de wet?

Meld binnen 24 uur aan de arts-infectieziektebestrijding van de GGD in uw regio

. Melden van infectieziekten door artsen en hoofden van laboratoria

W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

527

E Euthanasie Voor patiënten die ondraaglijk en uitzichtloos lijden, is in Nederland de zorg rond het levenseinde vastgelegd in de wet. Als de patiënt het uitdrukkelijk wenst, kan euthanasie het sluit­ stuk  zijn van een ziekteproces waarin alle mogelijke vormen van (palliatieve) zorg zijn aangewend.

Nederlandse definitie van euthanasie Levensbeëindiging door een arts op verzoek van een patiënt. Daaronder valt ook de hulp van de arts bij zelfdoding.

Wettelijk kader (Wet Levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, 2001) De arts is niet strafbaar indien hij heeft voldaan aan twee voorwaarden: 1. Hij moet voldoen aan de zorgvuldigheidseisen (Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding). 2. Hij moet zijn handelen melden aan de gemeentelijke lijkschouwer (Wet op de lijkbezorging). In de nieuwe wet zijn andere verschijningsvormen van levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding nog steeds strafbaar.

W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

528

E Euthanasie

Zorgvuldigheidseisen De zorgvuldigheidseisen houden in dat de arts: a. de overtuiging heeft gekregen dat sprake was van een vrijwillig, weloverwogen en duurzaam verzoek van de patiënt; b. de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt; c. de patiënt heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten; d. met de patiënt tot de overtuiging is gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was (de behandelopties); e. ten minste één andere, onafhankelijke arts (de consulent) heeft geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d; f. de levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Regionale toetsingscommissies Regionale toetsingscommissies beoordelen of een geval van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding voldoet aan de zorgvuldigheidscriteria. Indien de commissie van oordeel is dat de arts zorgvuldig heeft gehandeld, is daarmee de zaak afgedaan. Alleen als dat niet het geval is, wordt een zaak ter kennis gebracht van het Openbaar Ministerie. Uiteraard heeft het Openbaar Ministerie de bevoegdheid om bij een vermoeden van strafbare feiten zelf onderzoek in te stellen. Een toetsingscommissie bestaat uit een oneven aantal van ten minste drie leden. In elk geval maken deel uit van de commissie een jurist, tevens voorzitter, een medicus en een deskundige op het gebied van ethische of zingevingsvraagstukken.

E Euthanasie

529

Minderjarigen Algemeen wordt aangenomen dat ook bij minderjarigen het oordeel des onderscheids aanwezig is om tot een verantwoord en weloverwogen verzoek om levensbeëindiging te komen. Zestien- en zeventienjarigen kunnen in beginsel zelfstandig beslissen. Hun ouders moeten wel in de besluitvorming over de levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding worden betrokken. Bij twaalf- tot zestienjarigen is de instemming van ouders of voogd vereist. De arts moet ook bij het inwilligen van een verzoek van een minderjarige aan de hierboven genoemde zorgvuldigheidseisen voldoen.

Wilsverklaringen Euthanasieverklaringen worden beschouwd als overeenstemmend met de wil van de patiënt. De verklaring heeft dezelfde status als een concreet verzoek om levensbeëindiging. Zowel een mondeling als een schriftelijk verzoek legitimeert de arts het verzoek in te willigen. Hij is hiertoe nooit verplicht. Voorlichting aan de patiënt en de bespreking met de patiënt van een mogelijke redelijke andere oplossing is slechts mogelijk voor zover de communicatie met de patiënt dat toelaat. En dat zal in bepaalde gevallen helemaal niet mogelijk zijn. Voor de praktijk is het belangrijk dat de inhoud van de verklaring, als het enigszins kan, tussen patiënt en arts wordt besproken. Zo kan duidelijk worden wat de opsteller van de verklaring bedoelt en wat zijn precieze wensen zijn. De arts kan van zijn kant aan de patiënt duidelijk maken wat de voorwaarden zijn voor inwilliging, op enig moment, van het schriftelijk verzoek om levensbeëindiging.

530

E Euthanasie

Meer informatie De KNMG heeft veel gepubliceerd over euthanasie: 7  www. knmg.nl. De Nederlandse Vereniging voor Euthanasie: 7 www.nvve.nl. Het ministerie van Justitie: 7 www.minjust.nl. Het ministerie van VWS: 7 www.vws.nl.

531

F Orgaan- en weefseldonatie Algemene contra-indicaties

orgaandonatie

weefseldonatie

sepsis voor overlijden, tenzij adequaat behandeld

sepsis bij overlijden, actieve systemische infecties

maligniteiten, m.u.v. enkele primaire niet-gemetastaseerde hersentumoren

degeneratieve ziekten van het zenuwstelsel van onbekende oorsprong

hiv+, of behorend tot risicogroep voor hiv-overdracht

hiv+, hepatitis B of C

onbekende doodsoorzaak

recente vaccinatie met verzwakt levend virus (< 4 weken)

onbekende identiteit

intoxicaties

anencefalie

leukemieën chemotherapie of immunosuppressiva indien toegediend binnen voorafgaande 3 maanden hemodilutie; indien wegens bloedverlies > 50% van het circulerend volume is vervangen door plasma of plasmavervangende preparaten binnen voorafgaande 48 uur onbekende doodsoorzaak, tenzij obductie volgt

W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

532

F Orgaan- en weefseldonatie

Algemene criteria Voor organen zz hersendood met intacte circulatie of zz voldoen aan de criteria voor nierdonatie na hartdood (nonheart-beating-donoren); dit geldt met name voor patiënten die overlijden bij aankomst in het ziekenhuis; acuut overlijden, al dan niet na een poging tot reanimatie; of spoedig verwachten te overlijden. De in situ preserverende handeling dient zo snel mogelijk gestart te worden. Overleg met de transplantatiecoördinator. Voor weefsels Alle overledenen tot en met de leeftijd van 80 jaar.

Leeftijdscriteria organen nieren < 75 jaar longen < 60 jaar lever 1 mnd – 70 jaar pancreas < 5 – 65 jaar hart < 65 jaar dunne darm < 50 jaar weefsels* hoornvliezen 2 t/m 80 jaar bot-/peesweefsel 17 t/m 55 jaar huid 20 t/m 80 jaar hartkleppen en grote arteriële vaten ca. 1 t/m 65 jaar

F Orgaan- en weefseldonatie

533

* Als de donor ongekoeld is, is transplantatie mogelijk tot 12 uur na overlijden; wordt de donor gekoeld, dan is transplantatie mogelijk tot 24 uur na overlijden.

Procedure bij overlijden zz Controleer de criteria en contra-indicaties voor donatie. zz Raadpleeg het donorregister over de wilsbeschikking van de patiënt via de Nederlandse Transplantatie Stichting (NTS, tel. 071-579 57 95). Benodigde gegevens: van de patiënt: naam, voorletter(s), geboortedatum, geslacht, adres; van de arts: BIG-registratienummer, naam en telefoonnummer waarnaar teruggebeld kan worden. zz Indien van toepassing: vraag toestemming aan de nabestaanden. zz Meld de donor aan bij de regionale transplantatiecoördinator via Eurotransplant (tel. 071-579 57 95). zz Vul het donatieformulier in. Raadpleeg bij twijfel de NTS: tel. 071-579 57 95 (24 uur/etmaal).

Meer informatie Raadpleeg het lokale protocol orgaan- en weefseldonatie. Eurotransplant heeft bij de donatie en verdeling van organen voor transplantatie een coördinerende rol op internationaal niveau. 7 www.eurotransplant.nl 7 www.transplantatiestichting.nl 7 www.nierstichting.nl

535

G Wet op de lijkbezorging Doelstelling van de Wet op de lijkbezorging zz voorkomen dat de ene mens de andere onopgemerkt kan doden; zz voorkomen van onhygiënische bezorging van lijken. De behandelend arts krijgt de bevoegdheid tot tekenen van verklaringen van natuurlijk overlijden, en dat gebeurt feitelijk in 95% van de 135.000 sterfgevallen per jaar in Nederland. Voor de overgebleven 5% van de sterfgevallen wordt deskundig onderzoek vereist door gemeentelijke lijkschouwers. Waarschijnlijk is er een onderrapportage van het aantal niet-natuurlijke doods­ oorzaken. Betere diagnostiek met betrekking tot het overlijden lijkt geboden. ‘Lijkschuwheid’ is wellicht een verklaring voor het volgende extreme voorbeeld: in een door de familie toegedekt lijk stak het mes nog in de borst, met daarnaast de verklaring van de arts ‘natuurlijke dood’. Intoxicaties worden gemakkelijk gemist. Benzodiazepinen, cocaïne, antidepressiva, morfine, methadon, chloroform of CO zijn allemaal middelen die, accidenteel of bewust gekozen, dodelijk kunnen zijn. Een ander voorbeeld: een man van 41 jaar sterft plotseling in een ziekenhuis. Achteraf bleek de vulling van voorgeschreven capsules toxisch.

W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

536

G Wet op de lijkbezorging

De dood vaststellen Je kunt de volgende punten nagaan: zz lichtstijve pupillen, afwezige corneareflexen, afnemende oogboldruk; zz geen hartslag gedurende twee minuten, geen meetbare bloeddruk; zz geen reactie op pijnprikkels (bijv. compressie van het nagelbed). Bij twijfel: zz giet ijskoud water in het oor en kijk of er nystagmus optreedt; zz eeg ter bevestiging van hersendood. Stel jezelf altijd de volgende vragen: zz Is de persoon dood? zz Wie is het? zz Hoelang is hij/zij reeds dood? zz Waarom is hij/zij overleden? zz Is er sprake van een natuurlijke of een niet-natuurlijke doodsoorzaak? Schakel bij twijfel van een van deze vragen de forensisch geneeskundige in. Definities lijk

het stoffelijk overschot van een overledene of doodgeborene. Ook een hersendood lichaam is een lijk

doodgeboren

de na een zwangerschapsduur van ten minste 24 weken ter wereld gekomen menselijke vrucht die na de geboorte geen enkel teken van levensverrichting heeft vertoond (ademhaling, hartactie, spieractie)

G Wet op de lijkbezorging

537

lijkschouwing

een persoonlijk onderzoek door een arts waarbij wordt vastgesteld of de dood is ingetreden, en zo ja, wanneer en onder welke omstandigheden. Lijkschouwing geschiedt door de behandelend arts of door een gemeentelijk lijkschouwer (benoemd door Burgemeester en Wethouders)

natuurlijke dood

ieder overlijden dat het gevolg is van uitsluitend een spontane ziekte en/of ouderdom

niet-natuurlijke dood

ieder overlijden dat (mede) het gevolg is van uitwendig (fysisch of chemisch) geweld, alsmede overlijden waarbij sprake is van opzet of schuld. Categorieën van niet-natuurlijke dood a) moord, doodslag, mishandeling de dood tot gevolg hebbend (en andere vormen van schuld of opzet) b) ongeval (al of niet met schuld) c) suïcide d) hulp bij suïcide e) euthanasie f ) overlijden dat het gevolg is van (apert) onjuist geïndiceerd, onjuist gedoseerd of technisch onjuist toegepast medisch, paramedisch of verpleegkundig handelen

Voorbeelden zz Voetganger aangereden door auto – contusio cerebri – bewusteloosheid – pneumonie – dood. De directe doodsoorzaak is pneumonie, maar de indirecte is de contusio cerebri, veroorzaakt door het ongeval. Wettelijk gezien betreft het derhalve een niet-natuurlijke dood. zz Val van trap – collumfractuur – bedrust – decubitus – sepsis – dood. De directe oorzaak is sepsis, maar de indirecte is de collumfractuur ten gevolge van een val. Ook hier betreft het dus een niet-natuurlijke dood. NB. Dit is een niet door alle artsen aanvaarde opvatting; je zou ook kunnen zeggen dat niet het struikelen (fysiek geweld) met collumfractuur als

538

G Wet op de lijkbezorging

gevolg, maar osteoporosis en ouderdom de doodsoorzaak vormen. zz Een dodelijke ritmestoornis direct na of tijdens en ten gevolge van een noodzakelijke lege artis uitgevoerde hartoperatie is een natuurlijke doodsoorzaak. zz Een leukopenie met sepsis door een lege artis gedoseerde en gecontroleerde chemokuur is een natuurlijke doodsoorzaak. Obductie (sectie of autopsie)

In de praktijk zijn twee soorten van sectie te onderscheiden: de niet-gerechtelijke en de gerechtelijke sectie. Dit onderscheid is van belang voor de procedure die gevolgd moet worden. Bij de niet-gerechtelijke sectie is toestemming nodig van de overledene (voor het overlijden) of van de naaste familieleden (na het overlijden). Wiegendood

Vereist zijn de medische constatering dat het kind inderdaad is overleden, een zorgvuldige inspectie van het gehele kind (met een rectale temperatuurmeting) en een volledige anamnese. Op zich is wiegendood als een natuurlijke doodsoorzaak te beschouwen. Bij een plotseling en onverwacht overlijden van een kind is postmortaal onderzoek door de kinderarts en de (kinder)patholoog zeer aan te bevelen. Doorgaans vinden ook de ouders dit zinvol. In ongeveer 10% van de gevallen komt daarbij alsnog een redelijke verklaring voor het plotseling en onverwacht overlijden aan het licht.

De formulieren Formulier A en B dienen door de behandelend arts te worden afgegeven. In gevallen van onzekerheid of vermoeden van nietnatuurlijke dood dient de behandelend geneeskundige zich te

G Wet op de lijkbezorging

539

onthouden van het afgeven van verklaring A en dit direct aan de gemeentelijk lijkschouwer mee te delen. Bij tekenen of aanduidingen van een niet-natuurlijke dood mag het lijk niet vervoerd worden zonder justitiële toestemming. Doodsbriefje A: Verklaring van overlijden ten behoeve van de burgerlijke stand

Na het vaststellen van de dood dient een verklaring van overlijden ten behoeve van de ambtenaar van de burgerlijke stand te worden afgegeven, die op grond hiervan verlof tot begraven of verbranden geeft. Begraving of crematie dient niet eerder dan 36 uren na het overlijden en uiterlijk op de vijfde dag te geschieden. Doodsbriefje B: Verklaring van overlijden ten behoeve van de statistiek

Het formulier gaat in een gesloten enveloppe waaraan een strook is bevestigd die de identiteit van de overledene vermeldt, tegelijk met het doodsbriefje A naar de ambtenaar van de burgerlijke stand. Deze houdt de strook achter en zendt de enveloppe ongeopend door naar de medisch ambtenaar van het Centraal Bureau voor de Statistiek. Van belang is dat de doodsoorzaak zo exact mogelijk wordt aangegeven. Bij natuurlijke dood dient zowel de ziekte die rechtstreeks de dood ten gevolge had als de ziekte(n) die tot deze rechtstreekse doodsoorzaak hebben geleid, te worden vermeld.

Meer informatie De vereiste A- en B-formulieren zijn verkrijgbaar bij de bur­ gerlijke stand. Het bulletin van de Inspectie voor de Gezondheidszorg is telefonisch te bestellen (088-120 5000).

541

H DNA-diagnostiek bij erfelijke aandoeningen De klinisch-genetische centra in Nederland hebben een werkverdeling gemaakt voor de analyse van de meeste erfelijke aandoeningen, om ondanks de zeldzaamheid van de meeste van deze ziekten toch expertise te kunnen opbouwen. Het patiëntenmateriaal dient rechtstreeks gestuurd te worden naar het laboratorium dat in de betreffende aandoening is gespecialiseerd. De indicaties per centrum en informatie over benodigd materiaal en maximale uitslagtermijn zijn te vinden op 7 www.dnadiagnostiek.nl.

W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

543

I Intoxicaties en antidota Hier volgt een kort overzicht van de meest voorkomende intoxicaties en hun antidota. intoxicatie

antidota

bètablokker

glucagon, atropine, isoprenaline

benzodiazepine

flumazenil (Anexate)

CO

100% O2, hyperbare O2

coumarinederivaten

vitamine K, fresh frozen plasma (FFP)

cyanide

nitraat, hydroxocobalamine, thiosulfaat

digitalis

stop digitalis; normaliseer kalium; lidocaïne; ant-dig Fab fragments, Mg2+

heparine

protamine

methanol, antivries

ethanol, dialyseer, fomepizol

opiaten

naloxon

paracetamol

N-acetylcysteïne (Fluimicil)

salicylaten

alkaliseer urine; dialyseer

tricyclische antidepressiva (TCA’s)

bicarbonaat

W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

545

J Referentiewaarden bloedbepalingen (volwassenen) Chemie ALAT (PT)

< 42

U/l

ASAT (OT)

< 48

U/

Albumine

35-55

g/l

Alkalische fosfatase

< 125

U/l

Amylase

30-160

U/l

Bilirubine totaal

< 17

μmol/l

Bilirubine geconjugeerd