GINGHINA Mic Tratat de Cardiologie PDF [PDF]

Zitiervorschau

MIC TRATAT DE

CARDIOLOGIE

TEXTBOOKOF

CARDIOLOGY

MIC TRATAT DE

CARDIOLOGIE

Sub

redacţia:

CARMEN GINGHINĂ

EDITURA ACADEMIEI ROMÂNE Bucureşti,

2010

Copyright

Editura Academiei Române, ::W 1()

Toate drepturile asupra acestei

ediţii

sunt rezervate editurii.

EDITURA ACADEMIEI ROMÂNE Calea 13 Septembrie nr. 13, sector 5, 050117, Bucureşti, România, TeL 4021-318 8146,4021-3188106 Fax: 4021- 318 2444 E-mail: [email protected] 111tcmet: http://www.ear.ro

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale Il României Carmen Ginghină.

Mic tratat de cardiologie/ sub red.: Carmen UlIlghmă. - Bucureşti Editura Academiei

2010

ISBN 978-973-27-1931-2 616.12 (035) - - - _. . ._.

__._.._---

Redactori: Doina Argeşanu Tehnoredactori: Luiza Dobrin, Dr. Cosmin Călin, Dr. Andreea Călin Coperta: Mariana Bun de

Şerbănescu,Dr.

Cosmin Călin

09.09.2010

Coli de tipar: 112 C.Z. pentru biblioteci mari: 6161 (02!)

CL pentru biblioteci mici: 61

Imprimat în România

59

AUTORI

Carmen Beladan

Claudia Folescu

medic specialist cardiologie, asistent universitm; doctorand

medic primar radiologie-

Andreea

Călin

medic specialist cardiologie, doctorand

Cosmin

Călin

medic specialist cardiologie, asistent universitar, doctorand

Radu Ciudin medic primar cardiologie, şef de lucrări, doctor În medicină

Ioan Coman medic primar cardiologie, conferenţiar universitar, doctor în medicină

imagistică medicală

Daniel Gherasim medic primar cardiologie, doctorand

Ioana Ghiorghiu medic primar pediatrie, medic specialist cardiologie, doctorand

Carmen

Ginghină

medic primar cardiologie, profesor universitm~ doctor În medicină

Ruxandra

Jurcuţ

medic specialist cardiologie, asistent universitar, doctor în medicină

Dan Deleanu

Costel Matei

medic primar cardiologie, doctor în medicinâ

medic primar cardiologie, asistent universitar, doctorand

Laura Dima medic specialist medicină de laborator

Roxana Enache medic specialist cardiologie, doctorand

Florin Filipoiu conferenţiar

universitar anatomie, medic specialist radiodiagnostic, doctor În medicină

Adrian

Mereuţa

medic primar cardiologie, şef de lucrări, doctor În medicină

Denisa Muraru medic specialist cardiologie, doctorand

Aura Popa medic primar cardiologie, doctor În medicină

5

Bogdan Popescu medic primar cardiologie, şef de lucrări, doctor În medicină

Monica

Roşea

medic ,Ipecialist cardiologie

Monica

Rotăreasa

medic primar cardiologie, asistent universitar

Mihaela

Rugină

medic primar cardiologie/ medic inci internă, doctor În medicină

Dana Savu medic rezident cardiologie, doctorand

6

Claudiu Stan medic primar medicină

Dan

nucleară

Stănescu

medic primar medicină nucleară, doctor În medicină

Andrei

Şelaru

medic primar cardiologie

Marinela

Şerban

medic primar cardiologie, doctor in medicină

Răzvan

Ticulescu

medic specialist cardiologie

CUPRINS INTRODUCERE ........................................................................................................................................ 13 Capitolul 1 NOŢIUNI DE ANATOMIE CLINICĂ A CORDULUI... .................................................................... 15 Florin Filipoiu, Carmen Ginghină

Capitolul 2 DATE DE FIZIOLOGIE A SISTEMULUI CARDIOVASCULAR. ..................................................... 35 Carmen

Ginghină,

Andrei Se/ani

Capitolul 3 ELEMENTE DE GENETICĂ ÎN CARDIOLOGIK ............................................................................ ..49 Oana Savu, Carmen

Ginghină

Capitolul 4 EVALUAREA CLINICĂ A BOLNAVULUI CARDIAC. .................. Carmen

oo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

59

Ginghină

Capitolul 4.1 STADIUL ACTUAL AL PROBLEMEI................................................................................................... 61 Capitolul 4.2 ANAMNEZA ......................................................................................................................... 63 Capitolul 4.3 EXAMENUL OBIECTiV............................................................................................................................. 69

Capitolul 5 EXPLORAREA PARACLINICĂ ............................................................................................................ 83 Capitolul5.t EVALUAREA BIOLOGICĂ: TESTE DE LABORATOR, BlOMARKERI SERICL ....................... 85 Curmen Ginghină, Laura Dima Capitolul 5.2 ELECTROCAR D I OG RAMA ............................................................................................................ 89

Carmen Beladan, Bogdan

Pope~cu

Capitolul 5.3 RADIOGRAFIA TORACICĂ ...................................................................................................................... 99

Claudia Folescu Capitolul 5.4 ECOCARDIOGRAFIA .......................................................................................................................... 105

Bogdan Popescu Capitolul 5.5 IMAGISTICA NUCLEARĂ ÎN CARDIOLOGIE .................................................................................. 111

Claudiu Stan, Dan

Stănescu

Capitolul 5.6 TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ CARDIACĂ ............................................................................... 121

Ruxandra Jurcuţ Capitolul 5.7 REZONANTA MAGNETICĂ CARDIACĂ ............................................................................................. 125

Ruxandra Jurcuţ

7

Capitolul 5.8 STUDIUL ELECTROFIZIOLOGIC INTRACAROIAC. ..................................................................... 129

Radu Ciudin Capitolul 5.9 CATETERISMUL CARDIAC

ŞI

CORONAROGRAFlA...................................................................... 133

Dan Deleanu Capitolul 5.10 ALEGEREA !\lETODEI DE EVALUARE ............................................................................................. 143

Carmen

Ginghină

Capitolul 6 EPIDEMIOLOGIA BOLILOR CARDIOVASCULARE. ................................................................... 145 Andrei Şelaru, Carmen Ginghină Capitolul 7 f'ACTORll DE RISC CARDIOVASCULAR........................................................................................ 157 Ruxandra Jurcuţ Capitolul 8 D ISLIPID EMIILE ................................................................................................................................. 169 Denisa Muraru, Bogdan Popescu Capitolul 9 SINDROMUL METABOLIC .................................................................................................................. 183 Ruxandra Jurcuţ Capitolul 10 ATEROSCLEROZA ............................................................................................................................... 189 Carmen Ginghină, Denisa Muraru Capitolul 11 PREVEN'flA BOLILOR CARDIOVASCULARE ...............................................................................201 Daniel Gherasim Capitolul 12 HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ...................................................................................................... 213 Carmen Beladan, Bogdan Popescu Capitolul 13 BOALA CORONARIANĂ ...................................................................................................................... 239 BOALA CORONARIANĂ CRONICĂ Capitolul 13.1 ANGINA PECTORALĂ STABILĂ .......................................................................................................... 241

Mihaela Rugină, Cosmin

Călin

Capitolul 13.2 ALTE FORME CLINICE ALE BOLII CORONARIENE ISCHEMICE .......................................... 255

Cosmin

Călin,

Adrian

Mereuţă

SINOROAME CORONARIENE ACUTE Capitolul 13.3 ANGINAPECTORALĂ INSTABILĂ ŞIINFARCTULMIOCAROlC FĂRĂ

SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST............................................................................................... 265

Cosmin

8

Călin

Capitolul 13.4 INFARCTUL :vrIOCARDIC cu SlJPRADENIVELARE DE SEGMENT ST...................................... 285

Cosmin

Călin

Capitolul 14 BOLILE l\lIOCARDULUI ...................................................................................................................... 329 Capitolul 14.1 l\1IOCARDITA .......................................................................................................................................... 331

Carmen Ginghinc/ Capitolul 14.2 CARDJOMIOPATH - DATE GENERALE ..............................................................................................343

Carmen

Ginghină

Capitolul 14.3 CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICĂ ................................................................................................. 345

Carmen

Ginghină

Capitolul 14.4 CARDIOMIOPATIA DILATATIVĂ ......................................................................................................... 357

Roxana Enache Capitolul 14.5 CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ ..................................................................................................... 367

Ioan Coman, Roxana Enache Capitolul 14.6 CARDJOMIOPATIA ARITMOGENĂ DE VENTRICUL

DREPT ........................................... 379

Roxana Enache Capitolul 14.7 CARDJOMIOPATII NECLASIFICATE .................................................................................................385

A ura Popa, Roxana Enache Capitolul 15 REUMATISMUL ARTICULAR ACUT................................................................................................. 391 Carmen Ginghină Capitolul 16 VALVULOPATIILE .................................................................................................................. 401 CapItolul t 6.1 STENOZA AORTICĂ ............................................................................................................................... 403

Andreea

Călin

Capitolul 16.2 REGURGITAREA AORTICĂ ................................................................................................................ .421

Andreea

Călin

Capitolul 16.3 STENOZA 1\1ITRALĂ ............................................................................................................................... 435

Carmen

Ginghină,

Andreea Câlin

Capitolul 16.4 REGURGJTAREA MITRALĂ .................................................................................................................. 451

Andreea

Călin,

Carmen

Ginghină

9

Capitolul 16.5 STENOZA TRICUSPIDIANA" ................................................................................................................ .469

Bogdan Popescu, Andreea

Călin

Capitolul 16.6 REGURGITA REA TRICUSPIDIAN.,\ ..................................................................................................... 475

Andreea Câlin, Bogdan Popescli Capitolul 16.7 STENOZA PULJVIONAR.4.,........................................................................................................................ 485

Andreea Câlin, A ura Popa Capitolul 16.8 REGURGJTAREA PULMONARĂ ............................................................................................................ 491

Aura Popa, Andreea Câlin Capitolul 17 ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ ........................................................................................................ .497 Marinela Şerban Capitolul 18 PROTEZE VALVULARE ....................................................................................................................... 511 Carmen Ginghină Capitolul 19

BOLILE PERICARDUI"UI. ................................................................................................................... .527 Carmen Ginghinâ, Monica Rotăreasa Capitolul 20 BOLI CARDIACE CON GENITALE ..................................................................................................... 555 Ioana Ghiorghiu, Roxana Enache Capitolul 21 INSUFICIENŢ A CARDIACĂ ................................................................................................................ 591 Capitolul 21.1 INSUFICIENTA CARDIACĂ CRONICĂ ................................................................................................ 593

Ruxandra Jurcuţ, Ioan Coman Capitolul 21.2 INSUFICIENTACARDIACĂ ACUTĂ .......................................................................................... ,..........609

Ruxandra Jurcuf, Ioan Coman Capitolul 22 HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ ..................................................................................................... 621 Carmen Ginghinâ, Roxana Enache Capitolul 23 TROMBOEMBOLISlVIUL PULl\10NAR.............................................................................................. 655 Carmen Beladan Capitolul 24 CORDUL PUL1VIONAR CRONIC ......................................................................................................... 671 Carmen Ginghină CAPITOLUL 25 ARITMIILE CARDIACE ........................................................................................................................ 679 Radu Ciudin

10

Capitolul 26 SINCOPA .................................................................................................................................................. 711 Radu Ciudin Capitolul 27 MOARTEA SUBITĂ ŞI RESUSCITAREA CARDIACĂ .................................................................... 725 l'vfonica Roşea, Cosmin Călin Capitolul 28

TUl\10RILE CARDIACE ...................................................................................................................... 737 Carmen Ginghină Capitolul 29

TRAUMATISl\1ELE CORDULUI ........................................................................................................ 749 Ticulescu

Răzvan

Capitolul 30

BOLILE ARTERELOR.......................................................................................................................... 757 Capitolul 30.1 BOLILE AORTEI ..................................................................................................................................... 759

Adrian

Mereuţă

Capitolul 30.2 BOLlLE ARTERELOR PERIFERICE ................................................................................................. 773

Costel Matei Capitolul 30.3 BOLILE ARTERELOR CAROTIDE ....................................................................................................... 787

Roxana Enache Capitolul 30.4 BOLILE ARTERELOR RENALE ............................................................................................................ 793

Carmen

Ginghină

Capitolul 30.5 ISCHEMIA MEZENTERICĂ ................................................................................................................. 799

Ruxandra Jurat!

Capitolul 31 BOLILE VENELOR...............................................................................................................................809 Costel Matei Capitolul 32 AFECTAREA CARDIOVASCULARĂ ÎN CONDIŢII FIZIOLOGICE PARTICULARE ............. 819 Marine/a. Şerban Capitolul 32.1 ADAPTAREA SISTEMULUI CARDIOVASCULAR LA EFORT.. ....................................................... 821 Capitolul 32.2 FEMEILE ŞI BOLILE CARDIOVASCULARE ..................................................................................... 827 Capitolul 32.3 MODIFICĂRILE CARDIOVASCULARE ÎN SARCINĂ ..................................................................... 835

Capitolul 32.4 PATOLOGIA CARDIOVASCULARĂ LA VARSTNICL. ...................................................................843

11

Capitolul 32.5 EFECTELE ALTITVDI~II ASUPRA. SISTEMULUI CARDIOVASCULAR. ..................................851

Capitolul 33 AFECTAREA CARDIOVASCULARĂ îN ALTE CONDIŢII PATOLOGICE ................................. 857 Carmen Ginghină, Răzvan Ticulescll Capitolul 34 EVALUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR PERIOPERATOR ÎN CHIRURGIA NONCARDIACĂ ŞI CARDIACĂ .................................................................................................................. 881 Monica Roşea, Carmen Ginghină ABREVIERI ..................................................................................................................... 893

12

INTRODUCERE

Mutto: "Actualitatea presupune săfii contemporan cu trecutul şi cu viitorul" La Fontaine

Să încerci a scrie, a "aduna" o carte de Cardiologie - este un act de curaj. Cum să strângi, să comprimi cardiologia în fibra sa esenţială? cum să-ţi reprimi fascinaţia teoriei, să păstrezi măsura în refiecţia analitică, de bibliotecă? şi

cum

să

cultivi adresarea la scena

deschisă

- de la practician la practician -

expunându-ţi experienţa directă? şi cum să îmbini termenii aparent prăfuiţi ai medicinei clinice cu limbajul tehnic impactul vizual al imagisticii de ultimă oră? Am îndrăznit să încerc să acopăr toată această problematică bizuindu-mă pe trecutul şi prezentul şcolii, instituţiei din care provin eu şi nucleul autorilor acestei cărţi - vechiul ASCAR, actuala Clinică de Cardiologie din Spitalul Fundeni instituţ.ie în care studiul şi publicarea unor cărţi de învăţătură este un modus vivendi, cultivat de mentorii noştri de la Profesor C. C. Iliescu la Profesor C. Carp şi în contemporaneitate - de Profesor E. Apetrei. Am preluat mesajul şefilor noştri de şcoală: în comunicarea ideilor ştiinţifice oralitatea poate fi sclipitoare şi repede convingătoare dar efemeră în timp ce pagina scrisă poate însemna pem1anenţă şi obligaţia la rigoare şi profunzime pentru autor şi cititor. În vremurile actuale în care impunerea supremaţiei ghidurilor apare ca o formă de globalizare care şterge deosebirile, această carte trăieşte tocmai prin particularităţile experienţei noastre de cardiologi instruiţi la patul bolnavului ... şi

Carmen

Ginghină

13

14

CAPITOLUL

NOTIUNI DE ANATOMIE , A CORDUI.JUI Introducere Localizare .. Poziţie..

••• «

................................

«

••••

Configuraţie externă ................................... . Configuraţie internă ....................... .

Atriul drept ............................................... . Ventriculul drept. ...................................... . Aparatul valvular tricuspidiall ................... . Valva pulmonară ................................... . Atriul stâng ............................................ . Vcntriculul stâng .................................... .

••••••••••••••••••

15

. ..................... 15 ........................... 16 .« ..................... 16 ........................ «16 ....................... 16 . ............................ 18

. ...................... 20 . ......................... 21 ...................... 21

Cunoaşterea

Vascularizaţie ........... .

Artere1e coronare ................. . Venele cordului ........................... . lner\"aţ;a extrinsecă acordului .... .

Pcricardul.......... ..................... . Bibliografie ...................................... .

................................. 23 . ..... 25

. ................................ 25 ............... .26 . ........ 28 ............... .28 . ......... 31 ...... 32 ..33 ................ 33

. ............................ 22

neomogenă,

INTRODUCERE anatomiei cord ului de către clinician este pentru înţelegerea fiziologiei şi fiziopatologiei afecţiunilor cardiace şi, în condiţiile locului important pe care îl ocupă actual explorările imagistice în evaluarea acestor entităţi, pentru interpretarea lor corectă. Conform acestei concepţii - prezentarea datelor de anatomie va include trimiteri la tabloul clinic şi explorările paraclinice (fig. 1). esenţială

Aparatul vahular mitral ................................ . Valva aortică ................................... . Scheletul fibros al inimii ..................... . Sistemul excito-conductor .................... .

ce conţine organe variate solidarizate prin ţesut conjunctiv. Acesta nu este un simplu ţesut de legătură. El conţine numeroase structuri de tip glomic şi baroreceptori, care transformă mediastinul Într-un spaţiu sensibil la modificările de presiune şi vibraţii. Astfel, balansarea mediastinului poate declanşa, mai ales dacă se produce rapid, reflexe de tip vegetativ, ce pot duce la tulburări de ritm, mergând până la stop cardiac. Mediastinul conţine organe "de tranzit" în raport intim cu cordul (fig. la). Modificările de volum sau temperatură ale esofagului, de exemplu, pot influenţa activitatea cordului.

LOCALIZARE Inima se găseşte în mediastinul mijlociu, care este o regiune topografică delimitată astfel 1.2; -anterior, un plan frontal tangent la pericard, -posterior, un plan frontal care trece posterior şi tangent la bifurcaţia traheei, venele pulmonare şi pericardul ce acoperă atriul stâng, -superior, un plan transversal ce trece prin vertebra T4 şi unghiul stemal. Acest plan se găseşte inferior de crosa aortei şi crosa venel azygos, -inferior, mediastinul mijlociu este delimitat de convexitatea diafi'agmei, mai precis inima stă pe centrul tendinos diafragmatic, -lateral, mediastinul mijlociu este delimitat de pleurele mediastinale ale celor doi plămâni, pleure ce mulează cordul. Mediastinul este o regiune topografică

imagine de reZonlll1ţă ma,gnletic:ă externe. Este bine .. .. .... . care t{ 50%, dimensiunea regiunii genomice ce trebuie illvestigată- optim 500ms precum şi bărbaţii cu LQT3 indiferent de durata QT prezintă cel mai mare

53

C'opilOlul 3. Elememe de genetică

risc de a deveni simptomatici. Beta-blocantele sunt eficace în tipul] al sindromului, dar asigură doar protecţie parţială în tipul 2 şi JlS. Formele principale de sindrom QT lung congenital pot fi diferenţiate pe baza aspectelor clinice şi a anomaliilor genetice. Screeningul genetic în cazul formelor autozomal dominante de sindrom QT lung permite identificarea defectului genetic în 50-70% din cazuri, fiind testate 5 gene: KCNQ1, KCNEL KCNE2, KCNH2 ~i SCN5A. Un rezultat genetic pozitiv în cazul unei persoane "cu risc", de exemplu rudă a unui pacient cu sindrom QT lung congenital, are rol impOJiant în stabilirea diagnosticului şi a deciziei terapeutice ulterioare, mai ales în condiţiile în care în 25-50% din cazuri durata intervalul QT la aceşti indivizi este nondiagnosticăJ 6 17. Pe de altă parte un test genetic negativ la o persoană cu fenotip clinic prezent nu este o bază pentru excluderea diagnosticului, ci doar pentru stabilirea faptului că mutaţia nu se Încadrează în cele 5 genotipuri testate. O formă particulară de sindrom QT lung congenital cu transmitere autozomal dominantă este sindromul Timothy (numit şi LQT8), ce asociază sindactilie, tulburări de dezvoltare a limbajului, episoade paroxistice de hipoglicemie şi malformaţii cardiace. În acest subtip toţi pacienţii prezintă aceeaşi mutaţie la nivelul genei CACNAlc, crescând astfel acurateţea testării genetice spre 100%2. Informaţiile genetice au rol în acest caz 'in stabilirea diagnosticului de boală, a prognosticului, în diagnosticul antenatal şi consiliere genetică. Sindromul Brugada. Sindromul Brugada este o afecţiune cu transmitere autozomal dominantă, cu penetranta incompletă, caracterizată prin modificări ECG tipice şi risc crescut de aritmii ventriculare maligne. Au fost identificate patru gene asociate cu sindromul Brugada. Cea mai importantă este gena pentru subunitatea f1 a canalului de sodiu (SCN5A) de pe cromozomul 3, la nivelul căreia au fost descrise mai multe mutaţii. Alte gene implicate sunt GPDI-L (glicerol 3 fosfat dehidrogcnaza 1 like), a cărei mutaţie scade transportul Na la nivelul membranei celulare şi gene ale canalelor de calciu CACNAIC şi CACNB2B. Deoarece screening-ul pentru gena SCN5A identifîcă mutaţii la doar 15-20% din pacienţi şi există o proporţie crescută. de purtători sănătoşi, testarea în vederea consilierii genetice are rol limitat. De asemena identificarea purtători lor sănătoşi nu modifică strategia terapeutică, fiind mai degrabă utilă pentru confirmarea diagnosticului clinic şi instituirii supravegherii În vederea identificării precoce a manifestărilor clinice. Fibrilaţia atrială. În majoritatea cazurilor fibrilaţia atrială este asociată CLI patologie cardiovasculară precum valvulopatii, boala coronariană ischemica, HTA, cardiomiopatii, dar poate apărea şi pe cord indemn. În această ultimă situaţie se ia în considerare prezenţa unui substrat genetic. Studii de asociere genomică ali identificat două polimorfisme l1ucleotidice (SNP) localizate ]a nivelul cromozomului 4q25. 35% din populaţia de origine prezintă cel puţin una dintre cele două

variante, asociate cu o creştere de 1,7, respectiv 1,3 ori a riscului de fibrilaţie atrială I8 Mecanismul nu este clar în acest moment, cele 2 SNP-uri fiind adiacente genei PITX2, cu rol impOliant în dezvoltarea cordului. De asemenea există şi forme rare familiale de fibrilaţie atrială, cu transmitere autozomal dominantă sau recesivă l9 . Au fost identificate mai multe gene implicate în aceste forme, precum KCNQI, SCN5A, KCNJ2, KCNE2, NPPA etc. Aceste gene codifică diferite subunităţi ale canalelor de potasiu sau sodiu, peptidul natriuretic atrial sau conexina 40. Astfel gena KCNQl, ce codifică subunitatea a a canalului de potasiu K v7.1, are rol In arimtogeneză, ea fiind implicată şi în tipul 1 de sindrom QT lung congenital. Mutaţia genei KCNQ J responsabilă de apariţia fibriJaţiei atriale determină accentuarea funcţiei moleculei codificate în timp ce în LQTI determină pierderea funcţiei ei.

BOLI VALVULARE Prolapsu! de valva mitrală. Prolapsul de valva mitrală este o afecţiune frecventă în care componenta genetică pare a juca un rol important. Poate apărea izolat sau în cadrul bolilor de colagen cu substrat genetic (sindrom Marfan, Ehler-Danlos, osteogeneza imperfectă etc). Studiul f0l111elor familiale fară alte sindrome asociate sugerează o transmitere în general autozomal dominantă cu penetranţă incompletă. Cu excepţia cazurilor asociate cu alte sindroame, în formele familiale izolate nu s-a reuşit până în acest moment identificarea unei mutaţii a genelor implicate în sinteza colagenului saLI fibrilinei. Au fost identificate diferite gene: MMVP (myxomatous mitral va/ve prolapse) 1, MlvlVP 2 şi gena pentru filamina A, cu localizare la nivelul cromozol11ului Xq28, ultima cu transmitere X-linkată şi fenotip cu afecta re atât a valvei mitrale cât şi aortice20 . Ul.cuspidia aortică şi calcificările valvei am"tice. Bicuspidia a fost mult timp considerată o afecţiune sporadică. Identificarea unei agregări familiale semnificative a stat la baza conceptului conform căruia bicuspidia aortică are de fapt o componentă genetică importantă. Un studiu de linkaj genetic a evidenţiat trei regiuni cu posibile gene implicate în bicuspidie la nivelul cromozomilor 18q, 5q şi 13q21. Deşi modul de transmitere nu este clar, fiind posibilă interacţiunea mai multor gene, agregarea familială este un argument În favoarea screen ing-ului ecocardiografic al rudelor de gradul P2. Un posibil mecanism comun în dezvoltarea calcificărilor valvulare în bicuspidie şi stenoza aortică calcifică este sugerat de implicarea gen ei NOTCHI de pe cromozomul 9 în ambele situaţii. Mutaţii ale acestei gene au fost identificate atât în familii cu bicuspidie cât şi cu stenoză aortică22 • NOTCH 1 este un represor al factorului de transcripţie Runx2, implicat În formarea osteoblaştiloL aortică

ATEROSCLEROZA. ATEROTROMBOZA Antecedentele heredocolaterale de boală coronariană (BCI) la vârste tinere sunt un factor de risc

ischemică

.--~--~----~--~--------------------~----------~~~

54

cardiologie

tmlnl

C4RDJOLOGlE

recunoscut. În unele situaţii agregarea familială este deterde fapt de prezenţa unor factori de risc fie cu transmitere mendeliană, precum dislipidemia familială sau cu baza genetică asociată precum hiperhomocisteinemia, etc. În majoritatea cazurilor însă boala coronariană ischemica are bază o susceptibilitate individuală poligenică. Procesul complex al aterosclerozei implică multiple căi biochimice, precum metabolismul Jipidic, mediatorii inflamaţiei, factorii minată

coagulării.

Variante genetice ale oricărei din aceste căi metabolice pot determina accentuarea sau reducerea funcţiei unor proteine cu alterarea consecutivă a homeostaziei şi accelerarea procesului aterosclerotic. Mai mult, în aceste situaţii susceptibilitatea genetică este influenţată de factorii de mediu, dar şi de alţi factori de risc precum HTA, diabetul zaharat, dislipidemia, la rândullor determinate poligenic. De-a lungul ultimilor ani multiple gene potenţial asociate cu risc crescut de BCI au fost studiate, fiind identificate unele fenotipuri cu risc. Astfel, diferite variante ale genelor pentru apolipoproteina E, Iipoproteina A, metaloproteinazele 3 şi 9, enzima de conversie a angiotensinei sunt asociate cu creşterea riscului de BCI. Deşi întâlnite frecvent in populaţie, riscul atribuibil fiecăreia dintre aceste variante este în general de magnitudine redusă. Asocierea la un individ a mai multe fcnotipuri cu risc poate acţiona Însă sinergic, crescând riscul de BCF]. Dislipidemia. Dislipidemia este un factor major de risc pentru ateroscleroză. Unele forme de hiperlipidemie familială cu transmitere mendeliană sunt bine caracterizate, fiind asociate cu dislipidemie severă şi afectare aterosclerotică precoce. Deşi severe şi cu rol important la nivel individual, ele sunt destul de rare la nivel populaţional. Hipercolesterolemia familială poate avea transmitere autozomal dominantă sau recesivă. în primul caz elementul comun este o anomalie a receptorului pentru LDL colesterol, ce afectează clearance-ul LDL. Există peste 1000 mutaţii cunoscute alereceptoruJui pentru LDL, iar homo- şi heterozigoţii prezintă grade diferite de creştere a lipidelor plasmatice. Forma autozomal recesivă este determinată de mutaţii ale genei LDLRAPI (LDL-R adaptor protein 1) şi este asociată cu un fenotip mai blând decât forma autozomal dominantă, cu răspuns mai bun la tratament cu hipolipemiante. O altă formă de hipercolesterolemie familială este asociată cu mutaţii ale apolipoproteinei B, principalul Iigand al receptorului pentru LDL. Alte mutaţii Întâlnite în hipercolesterolemia familială sunt localizate la nivelul genei PCSK-9, dar mecanismul lor de acţiune este Încă neclar24 . Testarea genetică are rol în stabilirea diagnosticul exact, identificarea precoce a membrilor afectaţi ai familiei şi iniţierea precoce a terapiei, farmacologice şi nonfarmacologice. Funcţia endotelială. Prezenţa aterosclerozei este necesară, dar nu şi suficientă pentru aterotromboză. Mai multe mutaţii ale genei MEF2u, un factor de transcripţie localizat la nivelul endoteliului coronarian, au fost identificate în familii cu aterotromboză coronariană cu transmitere autozomal dominantă 25 .

Inflamaţia. Variante ale unui haplotip la nivelul genei ALOX5AP sunt asociate cu risc uşor crescut de infarct miocardic şi accident vascular cerebral în diferite populatii. Proteina codificată de această genă este implicată In calea leucotrienelor, purtătorii unor variante prezentând nivele crescute de leucotrienă B4. Tromboza/hipercoagulabiliatea. Într-o metaanaliză a peste 66000 de cazuri, două variante ale genei factorului V (l69IA) şi ale genei protrombinei (20210A), ambele crescând nivelul trombinei circulante, au fost asociate cu risc moderat de boală coronariană ischemică 26 .

lnfarctul miocardic. Studiile de asociere genomică au identificat Il regiuni cromozomi ale asociate cu risc crescut de boală coronariană ischemică/infarct miocardic. Cea mai importantă regiune este localizată la nivelul cromozomului 9p2 ]27. Mai multe SNP-uri din această zonă au fost asociate cu risc crescut de infarct miocardic şi boală coronariană ischemică. H0l110zigoţii prezintă un risc relativ de 1,64, independent de alţi factori clasici de risc aterosclerotic. Mecanismul nu este cunoscut, mai ales că această regiune cromozomială nu are rol în codificarea unei proteine, fiind Însă în apropierea a două gene (CDKN2A şi CDKN2B) implicate în controlul proliferării celulare şi a apoptozei. În populaţia europeană probabilitatea de a fi purtător a una sau două alele cu risc este de SO, respectiv 25%. Dintre celelalte regiuni cromozomi ale, doar două afectează şi factori clasici de risc coronarian ~ respectiv LDL-colesterol (1 p13.3) şi lipoproteina a (6q26-27), astfel încât mecanismul prin care prezenţa unor alele conferă risc cardiovascular crescut este în mare măsură necunoscut. Deşi fără un rol clinic În momentul actual, identificarea tuturor variantelor genetice asociate cu creşterea susceptibilităţii pentru boala coronariană ischemică. (Cazul clinic 1) va putea permite în viitor o abordare individualizată a stratificării riscului şi ~ posibil ~ a terapiei.

BOLI ALE TESUTULUI CONJUNCTIV CU AFECTAREA AORTEI Mutaţiile

ţesutul conjunctiv ŞJ matricea în general afectare multiorganică şi multisistemică, patologia sistemului cardiovascular fiind Însă cauza principală de mortalitate şi morbiditate. Sindromul Marfan. Sindromul Marfan (vezi Capitolul 30) este o afecţiune cu transmitere autozomal dominantă şi penetranta variabilă. Principalul defect genetic asociat cu sindromul Marfan este localizat la nivelul genei fibrilinei-l (FBN 1), pe cromozol1mlui lSq21. Au fost identificate peste 300 de mutaţii ale fibrilinei- J, neexistând Însă o relaţie clară Între tipul mutaţiei şi fenotipul clinic. Subunităţile afectate ale fibrilinei, o componentă a microfibilelor matricei extracelulare, exercită un efect negativ asupra subunităţilor normale şi determină inhibiţia polimerizării corecte a fibrelor de colagen. Sindromul Ehler-Danlos. Sindromul Ehler-Danlos este detenninat de mutaţii ale proteinelor implicate în formarea

ce

afectează

extracelulară determină

55

CapilOlu/ 3. Elemel1le de genetică

8.1., 20 ani, F Factori de risc CV tradiţionali: hipercolesterolemie (colesterol total 261 mgidl, LDL 205 mgidl, HDL 51mg!dl) Tratament anticonceptional În ultimele 2 luni (etini!estradiol -;- desogestrel- generaţia IH) Ischemie subacută membru inferior stâng - trombembolectomie cu sondă Fogarty Diagnosticul ECG şi ecocardiografic de infarct miocardic anterior de dată nedetenninată (fără istoric de angină. dispnee, investigaţii suplimentare.

sincopă)

cardiologie

conduc la efectuarea de

A. ECG: RS, ax QRS +90 grd, amputare R În VI-V4, supradenivelare de ST în V2-V4, extrasistole ventriculare polimorfe, cu aspect de BRD (origine în VS)

B şi C, Corcnarografie: Stenoză 70-80% a. descendentă anterioară segment II (B); a.cofOnară dreaptă hipoplazică cu plăci de aterom (C) D. Angioplastie cu stent ADAll: direct stenting, stenoză foarte rezistentă ce necesită postdilatare cu balon la 28 atm; stenoză reziduală intrastent 20-30%, flux distal normal

Tabel cu panel de probe de trombofilie necesare diagnosticului unui status procoagulativ (valorile normale pot varia În

funcţie

lup,,$ ant'eoagl.l'arlt

A"tltorpl anti"cardiOlipi ..." " Ig, Anticorpi lmti

fţ2:

I~M

glicoprot",na 1 . IgG, IgM

Mutati., p(Otrombin"i (G20Z10Aj •

M)N

APeR (ProC Glob,,!) APeR (APTI bau.d) Te$tADN

MiHl1': 1\1' 2 mm) imediat postefort la pacienţii cu boală multivasculară -scăderea amplitudinii undei Q În derivaţia V5, sugestivă pentm afectarea arterei descendente anterioare de obicei În contextul afectării multivasculare -creşterea duratei undei P -modificări tranzitorii ale axului complexului QRS sau alte tlllburări de conducere intraventriculară -alungirea segmentului QT S-a demonstrat că anumite modificări survenite în timpul testului [CG de efort, mai ales în asociere, au valoare prognostică pentru leziune de trunchi comun sau boală severă

======~~=~==~=""~'-----~-~-~,----~._94

Imlul

de CARDIOLOGiE

pacienti cu sincopă, presincopa şi ameţeală de cauză neexplicată cu episoade recurente de palpitaţii de cauză neexplicată pacienţi cu episoade (le: dispnee, durere toracică sau fatigabilitate de cauzf, necxplicată pacienţi cu evenimente neurologice ia care se suspectează episoade de fibrilaţie atrială sau nutter aU'ial pacienţi cu sincopă, presillcopă, ameţeală sau palpitaţii pentru care s-a identificat o cauză non-aritmică şi la cafC simptomele persistă in ciuda tratamentului acestei cauze pacienţi

pacienţi

pacienţi pacienţi

pacienţi pacienţi pacienţi

post-IM cu disfuncţie de VS (FEVS 85% AV max. predictibilă pentru vârstă

12 13 14 min. 4011g At**

*'Dacă AVbază), respectiv ax lung orizontal (AxLO) şi ax lung verical (AxLV). Coloanele 3 şi 4 reprezintă: aspectul bidimcnsionaJ al perfuziei (%) ia momente diferite (TD, TS), al motilităţii (în mm), şi al îngraşării sistolice ('Vo). Pe ultimul rând se schiţează aspectul tridimensional al epi- şi endocardul VS, la momente diferite (TD şi TS).În dreapta jos - scorul de motilitate (SMS) şi de îngroşare parietal!! (STS) pe shema hărţii polare. Parametrii fUllcţionali sunt reprezentaţi de: volumele TD (EDV) şi TS(ESV), fracţia de ejecţie (EF). aria şi extensia anomaliilor de motilitate şi îngraşare(%,cm') ale ventriculului stâng. Hipokinezie severă la nivelul apexului şi moderată 3ntero-septal şi infero-lateral periapical, mai accentuată post-stres (efectuată după 3()-60 min de la injectarea trasorului). Fracţie de ejecţie estimată aproximativ 45% pe ambele studii.

114

Mic Iratat de CARDIOLOGIE

Figura 6. Cuantificare tomografică sincronizată ECG În repaus, la 24 de ore după exerciţiul dinamic - aspect patologic. Se obsevă reducerea ariei de hipokinezie periapicală şi valori ale scorurilor de motilitate şi îngroşare sistolică usor ameliorate faţă de achiziţia post-stres - posibil arie de miocard siderat în zonele de hipokinezie moderată periapicală.

°

scădere uşoară a captării regionale a trasorului poate reprezenta o anomalie de perfuzie sau un artefact de atenuare. Prezenţa motilităţii şi a îngroşării sistolice pot ajuta în diferenţierea acestor posibilităţi, dar nu exclud defectele de perfuzie induse de stres, deoarece imaginile reflectă funcţia miocardică în repaus. Viabilitatea miocardică este puţin probabilă dacă captarea regională a trasorului este absentă şi foarte probabilă dacă captarea trasorului este similară cu cea a segmentelor cu funcţie normală. Segmentele miocardice cu o captare de cel puţin 55% din activitatea de vârf, şi cu o îngrosare sistolică detectabilă au şanse crescute de recuperare funcţională după revascularizaţie.

Un aspect patologic de infarct cu ischemie miocardică reziduală este prezentat mai jos (fig. 4, 5 şi 6) într-un protocol imagistic de două zile cu 99mTc-tetrofosmin la acelaşi pacient. asociată

IMAGISTICA RADIONUCLIDICĂ A FUNCŢIEI CARDIACE reprezentată de tehnici speciale pentru determinarea a fracţiei de ejectie (FE) a ventriculului drept (VD) şi stâng (VS), precum şi a volumelor VS. S-au impus două tehnici de ventriculografie radionuclidică (VRN): la prima trecere (PT) şi la echilibrul (E). Avantajele principale ale VRN, faţă de ventriculografia radiologică de contrast sunt: neinvazivitatea procedurilor nucleare, abilitatea de a studia ambii ventriculi simultan, şi capacitatea de a efectua măsurători repetate (exemplu înainte şi după stres fizic)2. Ventriculografia radionuclidică la prima trecere (VRNPT) înregistrează o secvenţă scurtă de cicluri cardiace, achiziţionate de-a lungul tranzitului prin cavităţile cadiace ale unui bolus radioactiv. Tehnica administrării presupune injectarea rapidă, folosind un cateter cu diametru mare, în vena antecubitală dreaptă, pentru că întoarcerea venoasă are traseul cel mai scurt şi mai puţin tortuos către atriul drept. Metoda

Este

precisă

oferă un contrast optim între volumele ventriculare ţintă şi fond, cu o separaţie temporală bună a VD şi VS, dar imagistica este posibilă numai într-o singură proiecţie (achiziţie planară). Radiofarmaceuticele utilizate pentru VRN-PT sunt variate: - pertechnetatul de sodiu (Na99m Tc04-), dacă se urmăreşte numai o achiziţie; X 99mTc-DTPA, sau 99mTc-sulf coloidal, dacă sunt cerute studii seriate (de exemplu, stres-repaus); hematii sau albumine marcate cu 99mTc; tras ori de perfuzie miocardică (99mTc-sestamibi/-tetrofosmin): această opţiune face posibilă obţinerea imagisticii funcţionale şi pentru VD cu un singur trasor (fig.7). Ventriculografia radiolluclidică la echilibru (VRN-E) planară sincronizată ECG, cu unda R ca triger telediastolic, presupune achiziţia a 16-24 cadre în intervalul R-R , pentru o măsurătoare de precizie a FE (fig.8). În timpul fiecărei bătăi cardiace, datele sunt achiziţionate secvenţial în memoria intermediară a frame-ului corespunzător din ciclul cardiac. Achiziţia datelor pe parcursul a 100-300 de cicluri cardiace, conduce la o statistică suficientă a impulsurilor pentru o analiză cantitativă precisă şi o rezoluţie spaţială rezonabilă. VRN-E sincronizată presupune prezenţa unui ritm sinusal. În VRN-E se folosesc de elecţie hematiile marcate cu 99mTc. VRN-E prin tomografie sincronizată ECG permite evaluarea simultană a funcţiei VS şi VD şi a volumelor VS, deşi este o tehnică mai laborioasă. Teoretic, tehnica depăşeste dificultăţile VRN planare în separarea cavităţilor cardiace datorită seturilor de date tomografice (fig. 9). Protocoalele de achiziţie sunt similare tehnicii SPECT de perfuzie. 2 Pentru măsurarea FEVD, metoda VRN-PT este optimă, în timp de VRN-E nu este recomandată datorită suprapunerii

Tabelul 2. Limitele inferioare de referinţă post stres pentru FEVS'şi volume (modificat după [1]) II \

I'n ~

t]

! ~

~(",,)

fU;;

-

"1 Il(ml !Il') ""

1\ I S(mllll') ~-

'ii!

~

"''W

~

FEVS - fracţia de ejecţie a ventricul ului stâng; IVED - indexul volumului te1ediastolic; IVES - indexul volumului telesistolic.

115

CapilOlul

ofUseful Frame Time [msecJ ,Beat Windc;l\AJ (%] Framing Method .Total Beats Accepted Beats Rejected 8eats Max R-R Time [ms ... Min. R-R Tîme !

imagistica nuclcard În cardiologie

fON/ard

5 5 O 682

558

Figura 7. Ventriculografie radionuclidică sincronizată la pdmă trecere pentru evaluarea ventriculului drept; Aspect normaL EF-fracţia de ejecţie a veJ)tDculului drept; EDC - impulsuri telediastolice; ESC- impulsuri lelesistolice; BCG - activitatea fondului; TES - timpul de la TD la TS; Curha timp activitate şi fereastra bătăilor cardiace (milisecunde/bătaie) - grafic; Imagini telediastolice (TD) şi tclcsistolicc (TS); adiţional imagini de fază ~l' dU11'1ltUUllll:

of Useful Frame Time [msec} Beat Wi ndOVtl [% 1 Framing Method Total Beats • A 25 ani, după cum urmează: (a) HTA (TA> 140/90 mmHg)57,7% (locul 3 în Europa); (b) Dislipidemie (Colesterol total> 200 mg/dl) 22,6%; (c) Fumat - 22, 1%; (d) Sindrom metabolic - 17%; (e) Diabet zaharat - 10,7%. Obezitatea şi sedentarismul s-au observat de asemenea în proporţii crescute. Chiar şi în populaţia < 25 ani s-a observat o prevalenţă crescută a FRCV, în special în ceea ce priveşte fumatul şi sedentarismul. 27,28 E. Sudiul Cardio-zone Este un studiu naţionaF9 de evaluare a prevalenţei FRCV în populaţia de pacienţi ai medicilor de familie din România, divizată în 8 Euroregiuni (Bucureşti, Muntenia, Oltenia, Banat, Crişana, Transilvania, Moldova şi Dobrogea) şi a fost realizat în anul 2007. Prevalenţa FRCV a fost: HTA 39,1%, DZ 11,8%, hipercolesterolemie 31,4 %, fumat 21,7 %, obezitate 26,3 %. Nu s-au sesizat diferenţe notabile între regiuni, cu excepţia Banatului unde prevalenţele obezităţii şi a HTA au fost mai mari (38,3 % respectiv 42,7 %) şi a Munteniei, unde prevalenţa DZ a fost mai mare (22,6 %). Prevalenţa anginei pectorale şi cea a istoricului de accident vascular a fost mai mare la diabetici decât la non~iabetici (33,2% versus 11,5% respectiv 9,3% versus 2,5%). In ciuda tratamentului, controlul adecvat al tensiunii arteriale, glicemiei şi colesterolemiei s-a obţinut la numai 22,3% din pacienţii cu HTA, 19,6% din cei cu DZ şi 39% din cei cu hipercolesterolemie. Concluziile au fost: prevalenţa generală a BCV şi FRCV în România este crescută şi nu există diferenţe semnificative Între cele 8 Euroregiuni. La nivelul medicului de familie, controlul FRCV este inadecvat. 29 F. Studiul Multicentric Român pentru Sindrom Metabolic (ROMES) Sindromul metabolic (SMB) este o entitate cu o prevalenţă în continuă creştere în lumea modernă. Scopul principal al studiului 30 a fost determinarea prevalenţei 5MB într-o populaţie selectată, fiind incluşi 1176 pacienţi din 15 secţii de cardiologie. Pentru includere s-au utilizat atât criteriile NCEP-ATP-III (the 3th Report ofthe National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment ofHigh Blood Cholesterol in Adults) cât şi cele ale IDF (International Diabetes Federation), care nu au arătat diferenţe mari: prevalenţa 5MB a fost de 40,6% şi respectiv de 44,2%, cu o preponderenţă a sexului feminin. Astfel, prevalenţa 5MB şi a obezităţii abdominale s-a dovedit

Figura HA. Definirea celor 4 zone de incidentă a IMAraVKjIt~.mll~'~OOg conform prelucrării datelor Casei Naţionale d~ Asigurări de ~~i~l; (incidenţă foarte mică); Zona II (incidenţă medie); Zona III(inţ~d!ţJi~~)i Zona IV (incidenţă foarte mare). {31]

Figura 11D., Cele 4 zone cu incidenţă distinctă a IMAÎn România În 200& (după prelucrarea datelor raportate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătăte)[31].

a fi crescută în populaţia cu FRCV. Prevalenţa este mai mare în rândul femeilor. Riscul relativ de BCI asociat cu 5MB a fost semnificativ doar în cazul anginei stabile. 30 G. Situaţia cazurilor de IMA raportate de către spitale prin sistemul DRG la Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate în anul 2008 Incidenţa medie raportată a fost de 75,6 cazuri de IMA la 100000 locuitori în 2008 31 (fig. 9). Analiza datelor a arătat o distribuţie multifazică a incidenţei IMA (faţă de o distribuţie gaussiană normală) care permite distingerea a 4 zone (fig. 10). Aceste 4 zone distincte din punct de vedere al incidenţei IMA au de asemenea şi particularităţi geografice şi administrative diferite (fig. 11.A şi 11.B): Zona I: incidenţă foarte mică « 201100000 locuitori): Cuprinde 3judeţe - Ilfov, Giurgiu şi Botoşani care au o distanţă mai mică şi acces mai rapid către un spital cu facilitate de PCI din afara judeţului decât faţă de spitalul judeţean (Bucureşti în cazul primelor două, Iaşiul în cazul Botoşanului). Zona II: incidenţa medie (20-80/100000 locuitori/an): Cuprinde majoritatea judeţelor (31 din 42; 72%). Incidenţa medie este apropiată incidentei globale (circa 65/100000 lOCUItori/an). În majoritate ac~ste judeţe nu au facilităţi de angioplastie în IMA. Situaţia acestor zone reflectă lipsa generală

153

Capitulul 6. EjJiderniologia buli/uf" carc/iovasculare

de acces a pacienţilor cu TMA la tratamentul intervenţional de revascularizare prin angioplastie în România. Zona III: incidenţă mare (incidenţă medie circa 90!] 00000 locuitori): Cuprinde 6 judeţe cu o incidenţă peste media globală (91/100000 locuitori) cu o aglomerare in zona de vest a ţării (Timiş, Bihor, Arad, Hunedoara). O treime din judeţele respective au facilităţi de angioplastie primară. Zona IV: incidenţă foarte mare (> 160 cazuri IMA/1 00000 locuitori/an): Cuprinde douăjudeţe (Cluj şi Bucureşti). incidenţa IMA este de peste de 2 ori media pe ţară. Aceste judeţe dispun de mai mult de 2 centre de cateterism şi au o adresabilitate foarte mare din judeţele limitrofe şi sunt judeţe cu centre universitare. Astfel, se estimează că în România există circa 2,8 milioane de persoane cu BCL Această prevalenţă extrem de mare este răspunzătoare de mortalitatea prin BCV, în principal prin IMA şi prin complicaţiile acestuia (moarte subită, aritmii maligne, insuficienţă cardiacă, complicaţii mecanice). Statistica DRG În anul 2008 privind cazurile de IMA (cazuri cu unul din primele 2 diagnostice corespunzătoare codului de IMA transmural) a raportat 14382 cazuri în România. Prin analiza datelor raportate se constată că bolile BCV constituie o problemă majoră de sănătate pe întregul glob, fiind responsabile de peste 30 % din cauzele de deces şi ocupând primul loc faţă de alte cauze conform estimari lor OMS.

Contribuţia principală o constituie mortalitatea prin BCI şi boli cerebrovasculare. În Europa, România face parte din zona cu venit mediu. România ocupă prima poziţie în Europa în ceea ce priveşte mOlialitatea standardizată prin BCV. L\1A constituie cauza principală de deces prin BCI. Ţara noastră are o distribuţie geografică inegală a incidenţei cazurilor de fMA. Majoritatea judeţelor nu au facilităţi de angioplastie primară În IMA iar rata de tratament conservator este toarte mare (> 50 %). Centrele judeţene cu facilităţi de angioplastie primară prezintă o incidenţă crescută a IMA datorită transferuri lor de cazuri din judeţele limitrofe, fiind supraaglomerate. Timpul crescut de transfer scade eficienţa tratamentului intervenţional de reperfuzie În aceste centre. Situaţia dramatică a poverii bolilor cardiovasculare în România se poate ameliora prin intervenţia activă prin programe guvernamentale de prevenţie a FRCV cât şi prin dezvoltarea numărului şi activităţii centrelor de tratament invazÎv al complicaţiilor BCl- în special IMA. Rezultatele preconizate a aplicării lor ar putea fi: (a) pe termen scurt - stoparea tendinţei de creştere a poverii prin BCV; (b) pe termen mediu - obţinerea unei tendinţe de reducere a mOlialităţii standardizate prin BCV ca şi În alte ţări din Europa Centrală şi de Est şi (c) pe termen lung - obţinerea unor rezultate comparative cu ţările Europei Vestice din punct de vedere al epidemiologiei BCV

BIBLlOGnAl?1E 1. Minca D, Marcu M. Sănătate Î'ublicfl şi Management Sanitar - suport de curs destinat lnvăţământului postuniversitar, Ediţia a ll-a - Editura Carol Davila, BUCllresti, 2004 : 98-104. 2. Rall1achandran S, Bcnjamin .1, Sullivan M. The Burdcn of incrcasing worldwide eardiovascular diseasc, Thc Bcart - Hurst's, 12-th Edition, chapter 2, 20()8: 17-40< 3. Declinc in dcalhs from hemt disease and stroke - United Starcs, 1990-1999, MJVIWR, Morb Vital Wkly Rep 48, 1999: 621 4. Kirkwood R., Sterne J.,Medical Statistics, second edition, 2003: 146-147. 5. Bcaglcholc S, BOBita R, Kjellstrol11 T. Bazele epidemiologiei, Editura ALL 1997. 6. Omran AR.: The epidcmiological transition: a key of the epidemiology of populational change, Millbank Memorial Fund Q. 1971: 509-538. 7. Gaziano M. Global Burden of Cardiovascular Disease, Heart Disese Braunwald's eighl edition, 200g, chapter 1: 1-21 < g. Rudd ,1, Davics . .r, Weissberg P. Atherosclerotic Biology and Epidemiology Textbook of Cardiovascular Medicinc - Eric l Topol, third edition, 2007, chartcr 1: 2-10. 9. Lore? AD, Mathers CD, Ezalli M. Global Burden of Disease and Risk Factors, Oxford< England, Oxford University Press and Washington, The World Bank, 20()6. 10. Murray CI, Lopt'z AD: The Global Burden of Discasc, Cambridge, Mass, Harvard School of Public Jlealth, 1996< II and Patient Management, 2004. 16. WHO. The World l-lealtb Reporl 2000: Health Systcms: Improving Perfol1nance. Geneva, WHO, 2000. 17. Physical activity tren as - Unitcd Statcs, 1990-1998. IvlMWR Morb MorlalWklz Rep 50, 20()]: 166. J 8. World HeaJth Rcport 2002: Reducing risks, promoting hcalthy life. Geneva. WBO,2002. 19. Erasmus RT, Uyol C, Pakcye T. Plasma cboleslerol distrihution in a rural Nigcrian population - rclationship to age, gender and body mass. Cent Afr J Meci 40, 1994: 299. 20. Kcil U, Kuulasmaa K. WHO MONICA Project:Risk fllctors. lnt J Epidemiol 181996: 46< 21. Chobanian AV, 8akris GL, Black HR: The Sevenlh Report of the 10int National Commiltee on Preventiol1. Deteciioll, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: The mc 7 Report, 54:1, 2006. 22< GhafEtr A, Reddy KS, Singhi M: Burden ofnon-commullicablc diseases in South-Asia. 8MJ: 328,2004:807< 23< Marcu A, Galan. A.: Raportul asupra policilor existente şi a capacităţilor pentru prevenţia şi controlul integrat al bolilor nctransmisibile, inclusi, cancerul: Contractul 13ianual de Colaborare 2006-2007 dintre Organizaţia !\londială a Sănătăţii şi l'vlinisterul Sănătăţii Publice din România; Date statistice publicate pe site-ul il1inistcrului Sănată\ii Publice din România. Tatu-Chitoiu G (coordonator RO-STE\11), Arsenescu-GeorgesCll C. Rabeş

tra/al

de CAIWiOLOGfL

K, si col, Raportul Registrului Romim pentru infarctul miocardic acut cu supradenivelarc de segment SI (RO - SIE\l1) (1997 - 2008), Revista Română de Cardiologie, VoL XXIV, Nr, 3,2009; 182-206. 25, Iatu-Chi,oiu G, Petriş A, Ghid de Diagnostic şi Tratament în Faza PreSpital Al lnfarctului Miocardic Acut cu Supradenivclarc de ST, Editura Curtea Veche, Bucuresti, 2009, lSB'\:978-9Î3-1983- ] 4-1, 26. Dorobanţu M, Darahont R. Bădilă E şi colab, Studiul SEPHAR- Studiu de Prevalenţă a Hipertensiunii Arteriale şi evaluare a riscului cardim ascular în România, Partea l-a- 'I1etodologie, Revista Romana de Cardiologie, voi. XXI, Nr. 2, 2006; 89-95. Doroban\u M, Bădilă E, Darabont R şi colab, Studiul SEPHAR- Studiu de Prevalenţa a Hipcrtensiunii Arteriale şi evaluare a riscului cardiovascuJar în Romania, Partea a []-a- Rezultate, Revista Româna de Cardiologie, voI. XXi, NI'. 3,2006: 179-189, 28. Apetrei E, Kulcsar 1, Stănescu R, Ginghină C. Studiul Urziccni - Studiu populaţional prospectiv de screening al factorilor de risc pentru bolile

cardiovasculare: Revista Romană de CanJioiogie, 2008:3: 136-145. 29. Apetrei E, Kulcsar L "vi atei C. Ginghină C. Studiul LJrziceni - Studiu populaţionaJ prospecti\' de scrcening al faciorilor dc risc pentru bolile cardiovasculare: Revista Romimo de Cardiologie, 2008:4: 305-316, 30, Cinteză M, Pană M, Cochino \1. şi coiab. Prevalence aod control of cardiovascular risk factors in Romania - Cardio-zone national study: 'Iledica a Journai ofCJinical "vledicil1e; VoI. 2, Nr. 4., 2007: 27'-2gg. 31, :VIatej C. Pop 1, Jurcuţ R, Ginghină C. şi colab. Romaniall rvlulticcntric Study ol'Metabolic Syndrome, Hellenic JOllrnal of CarJio!ogy, 20()~:49: 303-309. 32, Date raportate prin sisttmul DRG la Casa "laţionala de ,\sigurări de Sănătak România în anul 2008. Sursa - Şcoala Naţională J" Sănătate Publică şi Management Sanitar, Societatea Română de Cardiologie, 33. Gcrsh B, Sliwa K, Nayosi B, Yousuf S, The epidemie of cal'lJiol'3scuiar discase in the developing II mld: global implications Eul' Heart .1., 20! 0, 31 :642-48.

155

Capitolul 6. Epidemiologia bolilor cardiovasculare

156

..1 ';7 .. ..... 157 .......................... 157 ..158 .. ... 158 ............. 159 . ....... 159 ... ........ 159 . ........... ! 59

i Iltmducere .................................... . Factorii de risc cardioyascular clasici ........................ ..

Vârsta ......... . Sexul. ....... . Ereditatea .. . Obezitatea .. . Sedentarismul ...... Fumatul. ... . Alcoolul. ... . Hipertcnsiunea artcrială Dislipidcmia .....

......... IAO ................................................. 160

I NTROD UC E!(}ascular recent

descri~i

Homocist"ina. Lipoproteina (a) ..... Factori proinftamatori ................. . Factori prolrombolici ..

Swruri de risc canlio\'3scular .. Scorul Framintlham Scorul SCORE

............ 164 ... 164 ..... 164

... [64 ...... 16~ ..... 1f,S ..... 165 ............................ 166

Bibliognlfie

.... 166

identificat 9 factori de risc uşor de masurat care sunt responsabili de peste 9()(% din riscul de apariţie al unui infarct miocardic acut (lMA): fumatul, dislipidemia, hipelicnsiunea artcrială, diabctul, obezitatea, activitatea consumul de alcool, factorii psihosociali. Există şi factori de risc cardiovascular care nu cresc riscul aterosclerotic dar pot conduce la alte afecţiuni cardiace (e.g. alcoolul poate conduce la cardiomiopatie dilatativă). Majoritatea studiilor privind RCV s-au concentrat asupra bolii coronaricne ischemice

VÂRSTA Peste 83% din populaţia care este afectatii de boală coronariană are o vârstă de 65 ani. La ambele sexe., riscul de Bel cu vârsta. Se consideră că limita de vârstă pentru apariţia ris(;ului de BCV este de peste 45 ani la bărbaţi şi peste 55 ani la femei. O dată cu avansarea în vârstă, avantajul iÎ;'l1leilor privind RCV scăzut înainte de menopauză este pierdut. Una dintre explicaţii stă şi În faptul că lmţjoritatea FRCV au o prevalenţă mai mare cu vârsta arterială, dislipidemia, obezitatea, diabetul zaharat). La vârste mai înaintate. f'emelle cu inf~lrct miocardic au o supravieţuire mai micii decât l.

SEXUL Bel este semnificativ mai

mică

la femei decât la ReVal

157

Capitoiul 7, FaC/ori! de risc e40 kgim 2 ~ obezitate morbidă

>0,95 (B) lnalt

şi

>0,81 (F)

~ asociază

RCV moderat-

l\CEP,AfPtll-- },,'ari(;ilu/ Cho/csrcrol t-ducofion Program ,-Adul! Trl!(/tmcJlI Pom?! IT!;

RCV~-

risc

,v~acv",""~,,

moderat de alcool (modificat

continue la nivel populaţional. În ultimii ani se atrage atenţia asupra unui nou factor de risc cardiovascular şi anume obezitatea cu greutate nomlală. 60 Aceasta este definită prin indice de masă corporală nonnal 25 kg/m 2 ) şi ţesut adipos corporal În exces. Valoarea prag peste care se consideră că adipozitatea corporală este crescută la aceşti pacienţi nu a fost încă stabilită dar cel mai mare studiu publicat până în prezent defineşte excesul de ţesut adipos pe baza terţilelor specifice sexului (peste 23,1 % la bărbaţi şi peste la femei, ţesut adipos din masa corporală). Obezitatea cu greutate normală se asociază cu anomalii cardiometabolice precum sindromul metabolic şi componentele sale, cu status proinf!amator, stres oxidativ crescut cât şi mortalitate cardiovasculară crescută la femei.

SEDENTARlSMUL Sedentarismul reprezintă o problemă în creştere în lumea Peste 60% din populaţie nu îndeplineşte cerinţa celor minim 30 minute de activitate fizică zilnică, iar un sfert din populaţie nu efectuează nicio activitate fizică într-o săptămână 9 • Sedentarismul este asociat cu o creştere a RCV de 1,5-2 ori faţă de persoanele active. In studiul INTERHEART, exerciţiul fizic a fosi definit ca moderat pentru efectuarea de plimbări, ciclism, grădinărit, sau important constând în alergări, fotbal, Înot viguros, În ambele cazuri luîndu-se În considerare efectuarea de exerciţiu fizic timp de minim 4 ore/săptămână. Studiul a arătat că exerciţiul a reprezentat un factor de protecţie, cu OR pentru apariţia IMA de (95% interval de confidenţă 0,76-0,97). Mecanismele prin care activitatea fizică joacă un rol protector CV sunt multiple: menţinerea unei greutăţ.i corporale adecvate, creşterea HDL-colesterolului, scăderea trigliceridelor, creşterea insulino-senzitivităţii, reducerea tensiunii arteriale, ameliorarea captării de oxigen de către miocard, creşterea diametrului arterelor coronare (vezi şi Capitolull dezvoltată.

FUMATUL

după

ale efectelor protectoare [14] şi [1

Alte mecanisme antiaterogenc

Ameliorarea NO

funcţiei

endoteliale:

creşte

miocitară

CM.N celule musculare- netede; .î\1CP-I n

de oxigen --1110110(rtc che!l1oattr(Jc!ul1l jJrotcin-l:

fumatului se produce înainte de vârsta de 15 ani ll . Mecanismele care fumatul creşte RCV sunt: creşterea colesterolului total şi scăderea HDL colesterolului, activarea plachetară şi leucocitară, creşterea fibrinogenului circulant, disfullcţie endotelială cu promovarea fisurii plăcilor vulnerabile, creşterea frecvenţei cardiace şi a tensiunii alteriale, vasoconstricţie 3lterială (inclusiv spasm coronarian), efecte de agravare a ischemiei miocardice datorate monoxidului de carbon. Oprirea fumaiului reprezintă o metodă. eficientă de reducere a RCV. în prevenţia primară. s-a dovedit că oprirea fumatului scade riscul de !MA sau AVe, iar în prevenţie secundară, o metaanaliză asupra beneficiilor opririi fumatului a arătat o reducere a mortalităţii la pacienţii cu BCI stabilită. cu 36% (RR de încredere (CI) 95% 0,58-0,71) pentru cei care nu mai fumează I2 Substituţia nicotinică ajută la procesul de sevraj tabagic în condiţii de siguranţă. Riscul CV al foştilor fumători scade rapid, ajullgând la aproximativ 3 ani după oprire similar cu al nefumătorilor.

ALCOOLUL Legătura consumului de alcool cu RCV este mai complexă. Este descrisă o corelaţie in J între efectului CV al alcoolului şi volumul consumat, cu RCV maxim pentru consumatorii şi RCV mai scăzut pentru consumatorii moderaţi faţă de abstinenţi.

Fumatul este un factor de risc maior pentru boala aterosclerotică inclusiv fumatul pasiv fiind dovedit a creşte RCV IO Stratificarea riscului trebuie efectuată pe baza consumului total de ţigări (exprimat de exemplu ca număr pachete-an; acest parametru este calculat ca produsul dintre numărul de fumate pe zi cu numărul de ani de fumat) Riscul CV este cu atât mai mare cu cât debutul (coronariană, carotidiană, periferică),

159

Capitolul 7. Factorii de risc cardiovascular

Tabelul 5. Ţintele pentru LDL-colesterol NCEPATPIII

Scăzut

'0-1 factori de risc

şi

nonHDL-colesterol conform

45 ani, F > 55 ani). Echivalenţele bolii coronariene: artenopatia periferică, inclusiv anevrismele aortei abdominale, boala carotidiană (accidentele ischemiee tranzitorii, accidentul vascular cerebral, stenoza carotidiană >50% asimptomatică), alte boli cardiovasculare de origine aterosclerotică (stenoza de arteră renală), diabetul zahara!. Ţintele opţionale se referă la pacienţi cu risc foarte mare de deces sau infarct miocardic şi anume pacienţii cu boală cardiovasculară dovedită care asociază una sau mai multe dintre următoarele: multipli factori majori de risc, factori de risc incomplet controlaţi (continuarea fumatului), factorii de risc ai sindromului metabolic sau pacienţii cu sindroame coronariene acute.

Astfel, este cunoscut faptul că un consum excesiv de alcool (>90 g/zi timp de minim 5 ani) reprezintă un factor de risc pentru apariţia cardiomiopatiei dilatative (CMD)l3, reprezentând cauza a peste un sfert din cazurile de CMD. De asemenea, consumul excesiv de alcool creşte riscul hipertensiv şi, în paralel, riscul de apariţie a accidentelor vasculare cerebrale hemoragice, sau de hemoragie subarahnoidiană I4 .

Consumul în cantitate mare de alcool poate conduce şi la de aritmii în special supraventriculare (e.g. fibrilaţia atrială în cadrul aşa-numitului "holiday-heart syndrome"). Pe de altă parte, toate studiile epidemiologice recente sunt de acord că un consum moderat de alcool apare a avea un efect protector CV, cu dovezi acumulate în special pentru vinul roşu. În cazul acestui tip de alcool, mai mult decât efectele etanolului, apar a fi benefice efectele polifenolilor conţinuţi în vin IS • Se acceptă că un consum zilnic de până la 150-300 mI vin roşu/zi scade RCV cu cca 30%. Acest efect a fost atribuit unor mecanisme multiple (tabelul 3). Totuşi, se consideră că dată fiind absenţa (şi dificultăţile etice) unor studii randomizate nu se poate indica pacienţilor consum moderat de alcool în scopul reducerii RCV. apariţia

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ Hipertensiunea arterială (HTA) definită ca valori ale TA peste 140/90 mmHg, reprezintă una dintre cele mai importante cauze prevenibile de deces cardiovascular, contribuind la aproximativ jumătate din mortalitatea CV globală. Astfel, mortalitatea CV se dublează pentru fiecare creştere cu 10 mmHg a TA diastolice, respectiv cu 20 mmHg a TA sistolice I6 • Există o corelaţie lineară între valorile tensionale şi riscul de deces prin BCI sau AVC, începând încă de la valori de 115/85 mmHg. În studiul

160

INTERHEART, HTA a contribuit la RCV cu 18% din riscul populaţional atribuibil. Nu numai valorile absolute ale TA sunt FRCV, ci şi presiunea pulsului (diferenţa dintre TAS şi TAD), a cărei creştere reflectă prezenţa unei HTA predominent sistolice, reprezintă un factor de risc independent pentru mortalitatea CV (în special coronariană şi pentru AVC) mai ales după vârsta de 55 ani. În consecinţă, reducerea valorilor TA prin măsuri de modificare a stilului de viaţă şi tratament farmacologic are un impact foarte important asupra reducerii mortalităţii CV în prevenţie primară. Dintre măsurile de stil de viaţă, rămân esenţiale dieta hiposodată, scăderea în greutate şi moderarea consumului de alcool pentru consumatorii de etanol. La acestea însă trebuie adăugate măsuri farmacologice pentru obţinerea de valori TA normale (vezi şi Capitolul 12). Şi în prevenţia secundară, este dovedit că un control optim al valorilor TA scade semnificativ riscul de recidivă al unui AVC ischemic I7 , respectiv mortalitatea CV după un accident coronarian 18 .

DISLIPIDEMIA Dislipidemia reprezintă unul dintre factorii cu mare susceptibilitate de a fi modificat; ea include o serie de tulburări ale metabolismului lipidic cu potenţial de inducere şi întreţinere a fenomenului aterosclerotic: de la anomaliile clasice (creşterea colesterolului total, a LDLcolesterolului şi scăderea HDL-colesterolului) la elementele mai recent descrise ale dezechilibrului lipidic (modificările apolipoproteinelor, creşterea numărului de particulele LDL mici şi dense, a lipoproteinei(a), a lipoproteinelor bogate în triglicedide şi a fragmentelor acestora) (tabelul 4) (vezi şi Capitolul 8). Studii epidemiologice (studiile Framingham, Multiple Risk Factor Intervention Trial - MRFIT, Atherosclerosis Risk in Communities - ARIC etc.) au evidenţiat o relaţie directă între valorile serice ale colesterolului total şi morbiditate a şi mortalitatea cardiovasculară4 • Riscul cardiovascular creşte cu 2-3% pentru fiecare procent de creştere a concentraţiei colesterolului total. In studiul INTERHEART, dislipidemia definita prin raportul apoB/apoAI a contribuit cu 49% din riscul populational atribuibil. Există populaţii speciale în care hipercolesterolemia izolată nu creşte RCV (e.g.femei tinere nefumătoare); însă asocierea cu alţi FRCV (fumat, hipertensiune arterială sau diabet zaharat) conduce la creşterea cumulativă prevalenţă şi

Tabelul 6. Clasificarea controlului glicemie conform ghidurilor IDF/OMS ( l:t,itÎl"aH'

(.Ikcmit·:1 il'lIn (III)!, tiI)

Cli,'('mit, 2 on' I 1(.0 (llIg!ll)

Ira!a!

de C1RDJOLOG1E

a RCV. De asemenea, studiile clinice (LRC-CPPT - The Lipid Research C/inics COrDl1ary Prim an' Prel'entiol1 Trial) care au utilizat terapii hipolipemiante au demonstrat că reducerea valorilor colesterolemiei se asociază cu reducerea morbidităţii si mortalităţii prin afecţiuni cardiovasculare la pacienţii cu sau fără boală cardiovasculară stabilită. Datorită rezultatelor a numeroase

studii clinice (WOSCOPS, /\FCAPS/TexCAPS, ASCOT-LLA, 4S, L1PlD, HPS) care au demonstrat că scăderea valorilor serice ale LDL-colesterolu\ui se asociază cu scăderea RCY, determinarea fracţiunii LDL a dcvenit unul dintre elementele esenţiale ale bilanţului lipidic. Studiile epidemiologice şi clinice au arătat că pentru reducerea cu 30 mg/dl a nivelului LDL-colesterolului plasmatic se lnregistrează o reducere cu 30% a RCV. Ca urmare, reducerea concentraţiei serice a LDL-colestcrolului reprezintă prima ţintă a terapiei la persoanele cu dislipidemie, determinând reducerea marcată a riscului dc deces coronarian, infarct miocardic nonfatal, proceduri de revascuJarizare şi accidente vasculare cerebrale. Ghidul National Cholesterol Education Program Adult Treatment PanelIli (NCEP ATP 111)23 a stabilit la pacienţii cu boli cardiovasculare ţinte ale concentraţiei LDL-colesterolului 400 mg/dl fie se dozează direct LDL-C, fie se tentează reducerea TG prin dietă şi efort fizic 65 , cu repetarea determinării. Conversia valorilor fracţiunilor de colesterol din mg/dL în mmol!L se obţine prin diviziunea valorilor la 38,5.

177

Capitolul 8. Dislipidemiile ~'~'~N~~__'='_'_'N'jţ

INIŢIEREA TRATAMENTULUI

25, iar 50% se încadrau în definiţia obezităţii.

Una dintre concluziile desprinse din aceste studii de urmărire a fost aceea că terapia medicamentoasă nu estc suficientă. fiind complementar necesară o intervenţie activă, asistată. asupra modului de viaţă. Doar o treime din pacienţii cu boală coronariană în Europa intră Într-un program de recuperare. Pentru a demonstra eficienţa unui program de prevenţie asistat, a fost iniţiat programul EUROACTlON. care s-a adresat atât pacienţilor coronarieni spitalizaţi. cât şi indivizilor asimptomatici la risc înalt şi familiilor lor. Programul s-a desfăşurat în 8 ţări, 24 spitale şi centre de medicină generală şi a cuprins aproape 9000 de pacienţi. Rezultate pozitive au fost înregistrate după 1 an. EUROACTlON a redus, prin programul asistat, riscul de boală cardiovasculară comparativ cu îngrijirea uzuală, În principal prin schimbarea stilului de viaţă nesănătos, îmbunătăţirea obiceiurilor alimentare şi creşterea gradului de activitate fizică, demonstrând că activitatea de prevenţie poate fi ameliorată printr-·un model aplicabil în practica clinică31 . Pentru a obţine rezultate, este nevoie de dezvoltarea unor programe locale adaptate la caracteristicilc sistemelor de sănătate, culturale şi economice ale fiecărei ţări. În 2009, Societatea Română de Cardiologie a lansat Programul de Prevenţie a Bolilor Cardiovasculare, conceput după recomandările SEC şi care urmează a fi concretizat în anii viitori, astfel Încât să fie îndeplinit obiectivul trasat în Carta Europeană a Sănătăţii: "Fiecare copil nou-născut are dreptul de a trăi până la vârsta de cel puţin 65 de anifără a suferi de o boală cardiovasculară ce poatefi

BIBLIOGRAFIE 1. Yusuf S, Reddy S, Ounpuu S, el al. Global burdcn of cardiovascular discascs: par!. T: general considerations, the epidemiologic transition, risk factors, and impact ofurbanization. Circulation 2001; 104: 2746-53. 2. Ccsaroni G, Foras!iere F, el al. Effect ofthe italian s11l0king ban on population rales of acute coronary events. Circnlation 2008; 117. 3. Rosengren A, Perk.r, Dallongeville J . Prcvcntiol1 of cardiovascular diseasc. In The ESC Textbook ofCardiovaseular Medicine, Oxford University Press 2009. 4. British Heart Foundalion. European Cardiovascular Disease Statistics 2008, 2008. London: British Beart Foundation. 5. Mtiller-Nordhom.r, Binting S, Roll S, el al. An update on regional variation in cardiovascular l110rtality within Europe. Eul' Heart J 2008; 29: 1316-26. 6. Fcnari R, Hearse D.Cardiovascular discasc prcvention:united we conqucr. Dialogues in Cardiovascular 11ledicine 2009; 14:79-81. 7. Wood D, Kotscva K. Should cardiovascular disease preventiol1 be undertaken by doctors or poJicymakcrs and politicians? Dialogues in Cardiovascnlar l11cdicine 2009; 14:83-98. 8. YusufS, Hawken S, Qunpuu S, ci al. EJlect ofpotcntiallymodifiable risle factors associaled with myocardial infarction in 52 countries (the JNTERHEART study): case-contTOI study. Lancet 2004; 364: 937-52. 9. Graham J, AtaI' O, Borch-Johnsen K, el al. European gnidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: fult text. Fourth Joinl Task F oree of the European Society oi' Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevcntion in clinical practice (constituted hy representatives of nine socielies aJ1() by inviterl experts)" EUl' J Cardiovase

Prcv Rchabi12007; 14(SuppJ.2): S I-S 113. 10. Jollil1e lA el al. Cochranc database ofSystematic revicws, 2006. II. Christakis NA, Fow!cr JH. Thc collcctive dynamics of s1l1oking in a large socialnetwork. N Engl J Med 2008; 351\: 2249-58. 12. Stead LF, Perera R, Bullen C el al. Nicotine replacement therapy j~)f smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2()()8. 13. WHO Rep011 oflhc Global Tobacco Epidemie and related doeumcnts 2008 14. Snell P, Milchell lPhysicaJ inactivilY, an easily 1l10dified risk factor? Circulation 1999; 100:2-4. 15. Zdrenghca D (sub redacţia). Recuperare şi prevcnţic cardiovasculal'ă. Ed.Clusiu1l1 2008 16. Caspersen CJ, Pereira MA, Curran KM. Changes in physical activity pal1ems in the United States. by sex and cross-sectionaJ age. Mcd Sci Sporls Exerc 2000: 32: 1601-9. 17. Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM el al. Hcart discase and stroke-20 1O updatc. A rep011 from the American Heun Association. Circulatioll 2010; 121: e 46- e 215. 18. Sofi F, Capalho A. ecsari F el al. Physical activity dnnng leisurc time and primary prevcntiol1 of cornnary heart discase: an updated meta-analysis of cohorl studies, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 200g; 15: 247-257. J 9. Giallnl1zzi P, MezzaniA. Suner H. Physical activity f(lrprimary and secondat)' preV'enlion. PositjOll paper of the Working Group 011 Cardiac Rehabilitatioll and exercise Physiology of the European Socicty of Cardiology. Enr .1 Cardi0\3sc Prev Rehabil 2003; !O: 319-327. 20. Va!1hees L, Leren" .1, PhiIippaerts R. HO'o'i [O assess physical activit)") How

211

CUfli/ului Jr Pren!l1[ia bolilor umi!ol'QSc/i!ure

",Se,S plnsicai filncss'? Eur J Cardiovasc {'re\ Rehabil 1005: 12: 102114. 21. Thompson D. Bancrham A. \larkiJ\ itch D. Confusion and conflict in a,sc:ssing llle physical activ iry stalus of midd!e-ag~d men. PioS O"iE 2009 4(2):e4337. to

2::, liS Departn1enl of Health and Human Senices, 2008 Physical Acti\ity Guidelines !()[" Americans. \\ \\ '" hcallh.govi]laguidlines. 23. Yu S, Yarndl .rW, Sweelnam P:'vl. \i'hat le",:l of physical activ il)' protecls againsl ]lremalurc cardiovascuiar elemh '? Caerphilly sluel;.. Hearl2003 \1al'; :';9(5 ):502-6. 24. Mycrs .1, Prakash '.1, Froclicher V. Fxc:l'cise capacity anei mortality among men refcrrcd ()r c'.ercisc lesting. Engl J Med 2002; 34h: 793-g0 1. 25. Lcon AS . F ranklin BA. Co:-:ta L 1'1,,1 Cardiac rchabilitation and secondary prc\'Cntion of coronary heml di,casc: an American l-leal1 Associatioll scicntific slalemcnt tin11 [he Couneil 011 Clinical Cardiology (Subcommittee 011 Exercise, Cardiac Rchahilitation, and Pre\ention) and thc Council on Nurrilion, Physical Activily. and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity), in collaboration wilh lhe American association of Cardiovascular and Pulmonary Rebabilitation. Circuialion 2005; III: 3h9-76. 26. Duucilet L, Amouycl P, Hercbcrg S, 1'1 al. Fruit and vegetable consumption and risk of coronar)' heari disease: a meta-analysis of cohurl sludies. J "Intr

212

2007; 136: 25SS-93.[Wcb ofScience]. 27. Logstrup S. Preventiol1 updatc 2005, noA. 28. Bibbins-Domingo K, Cherlml G. Coxson P.Projccted "frect of dietary salt reducrions on future cardim ascular discase. ;\ Engl J l\!eel20 lO: 346: 79380L 29. Carter S. Roberts M, Salter J. RelatioJlship bet\< cen Medilcrranean Diet Scorc and alherotbromhotic risk: Findings n'om tlle Tllird National Healtb and Nutritiol1 Examination Sun ey (NHANES 1Il). ) 988-1994 ,Atherosclerosis Junc 20 !O: 210, lssuc 2. 630-(36). 30. Korsc\a K, \\ood D, De Backer el al. EUROASPIRE Study Group. ECROASPIRE 1l1: a survey on the Iitcstyle, risk factors anei use of cardioproteclinc elrug therapies in coronary palients from (wenty two European countries. EUROASPIRE Srudy Group.Eur J CardiO\asc Prn Rehabilit 2009: 16: 121-137. 31. Wood DA, Kotseva K. COl1Jloly S el alNurse-coordinaled mnltidisciplinary jamily-ba5edcardiovaseular discasc prevention programe (EUROACTION) j(,]' patients ,,~ith coronary heart discasc and asympLomaric individuals at high risk ol'careliovascular elisease:a paired cluster-randomizcd trial. Lancet 2008; 371: 1999-2012. 32. Braunwald's licart Disease. A Textbook of CareliO\dSCular Mcdicinc 7th Editioll Flse,ier Satmdcrs 200R: 1119-114il.

Introducere ... clasificare Epidcmiologie ......... . Etiopatogenie ......... . Hipertensiunea arterială esenţială .... . Hipertensiunea arterială secundară ... . Diagnostic ............................................. . Măsurarea valorilor tensiunii arteriale ...... . Definiţie şi

. ..... 213 .. .213 .... 213 .... 213 . ....................... 214 . .... 216 ...218

..218

INTRODlJCl~RE

Hipertensiunea arterială (HTA) reprezintă un factor de risc cardiovascular major cu o incidenţă în continuă creştere în condiţiile îmbătrânirii populaţiei!. în algoritmul de management al pacientului hipertensiv, deplasarea ponderii dinspre valorile propriu-zise ale tensiunii mteriale (TA) către evaluarea riscului cardio-vascular global reprezintă principalul progres al ultimilor ani în abordarea diagnostică şi terapeutică a acestei patologii.

Anamneza, examenul obiectiv şi im estigaliile de labomtoL .... Eyaluarea riscului cardio\ascular global Tratament .................... . ...... , .. _.... -Tratamentul ncfanuacologic ..... Tratamentul farmacologic .. . .. 223 Tratamentul in situaţii 'peciale .. . .... 223 Managementul hipertcnsiunii arteriale secundare. ..231 Bibliografie...... . .............. . . .... 234 'lÎ~l

OMS hipertensiunea at1erială reprezintă prin consecinţele sale principala cauză de mOltalitate în întreaga lume 3 • Deşi HTA este mai frecventă În ţările dezvoltate (37,3'%) comparativ cu cele în curs de dezvoltare (22,9%), numărul cel mai mare de hipertensivi în valoare absolută se regăseşte în acestea din urmă. În România prevalenţa hipertensiunii este estimată la aproximativ 40% (studiul SEPHAR 4 ).

ETiOPATOGENjE Tensiunea

arterială sistemică

în populaţia generală valorile TA prezintă o distribuţie spre dreapta şi s-a demonstrat o relaţie directă, continuă, Între aceste valori şi riscul de evenimente cardiovasculare (accident vascular cerebral, infarct miocardic, insuiîcienţă cardiacă), boală renală şi deces, chiar în registrul de valori ale TA considerate "normale". Evans şi Rose 2 ofereau în urmă cu 10 de ani următoarea definiţie operaţională a HTA: "HTA ar trebui privită ca nivel al valorilor presiunii arteriale dincolo de care investigaţiile şi tratamentul fac mai mult bine decât rău" sugerând implicit evitarea unor valori limită predefinite. În acest context definiţia clasică a HTA elaborată de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) şi Societatea Internaţională de Hipertensiune 3 în 1999 - creştere persistentă a valorilor TA sistolice =::140 nm1Hg şi/sau diastolice =:: 90 mmHg la subiecţi care nu se află sub tratament antihipertensiv - devine arbitrară şi cu toate acestea greu de înlocuit din perspectivă clinică (tabelul 1). normală uşor deplasată

EPIDEMIOLOGIE

este

dată

de produsul dintre

perifericâ. Creşterea oricăruia doi factori poate fi răspunzătoare de augmentarea

debitu/ cardiac

şi rezistenţa

dintre aceşti valorilor TA. Ulterior, rezistenţa vasculară periferică crescută este factorul hemodinamic responsabil de întreţinerea HTN. Determinanţii debitului cardiac sunt reprezentaţi de: contractilitatea intrinsecă a miocardului, frecvenţa şi ritmul cardiac, presarcina, activitatea sistemului nervos autonom, competenţa valvelor cardiace. Presarcina e determinată la rândul său de volumul intravascular, tonusul vascular şi capacitanţa vcnoasă. Rezistenţele sanguină şi

Tabelul 1. [3])

vasculare se corelează direct cu vâscozitatca cu lungimea segmentului arterial şi sunt invers

Dellniţia şi

clasificarea HTA în

vulorile TA (conform

Normală

120-129

80-84

HTAgrad 1 (uşoară)

l40-159

90-99

Prevalenţa HTA, estimată la nivel mondial, este de aproximativ 1 miliard de indivizi, iar ll101talitatea atribuibilă acesteia este de aproximativ 7,1 milioane decese/an 2 Conform

213

Capi/olul 12. fliperlcnsiunea arteriala

proporţionale cu raza lumenului vascular. Întrucât primii doi factori sunt relativi ficşi, rezistenţeJe periferice sunt detenninate aproape în întregime de proprietăţile micilor anere distale sau ale celor cu diametru sub 1 mm. AnereJe mari joacă în principal rolul de conduct pentru fluxul sanguin. dar complianţa lor poate influenţa presiunea arterială în faza precoce a sistolei. În particular, creşterea rigidităţii \'aselor mari ia subiecţii vâstnici e responsabilă de creşterea izolată a valorilor TA sistolice.

HIPERTENSIU~EA ARTERIALĂ ESENŢIALĂ

în peste 95% din cazurile de HTA nu există o cauză unică, pentru creşterea valorilor TA. Mecanismele incriminate în aparitia acestei forme de HTA cunoscută sub numele de HTA esenţială sunt numeroase: predispoziţia genetică, retenţia renală de apă şi sare, remodelarea vasculară, disfuncţia endotelială, hiperactivitatea sistemului nervos simpatic, a sistemului renină angiotensină, hiperinsulinemia sau rezistenţa la insulină. Din interacţiunea factorilor genetici cu aşa numiţii factori hipertensinogeni (obezi tate, consumul de alcool în doze mari, consumul crescut de sare, sedentarismul, stresul, dislipidemia şi consumul scăzut de potasiu sau calciu) rezultă. creşteri suplimentare ale valorilor TN·5.6.7 lnfluenţajâctorilor genetici asupra valorilor TA este sugerată de studiile care arată o mai bună concordanţă a valorilor TA Între gemenii monozigoţi comparativ cu cei heterozigoţi, iar în cadrul aceleiaşi familii Între haţii biologici comparativ cu fratii adoptivi. HTA esenţială este cu mare probabilitate o afecţiune poligenică. Într-un număr redus de cazuri ea poate fi determinată de anomalii monogenice care infiuenţeazăresorbţia de apa şi sare la nivelul nefronuJuL Sindromul Liddle, forma cea mai studiată de HTA monogenică, are la bază mutaţii ale subunitatiJor ~ şi y ale canalului de sodiu sensibil la amilorid din celulele epiteliale renale şi din duetul colector, având drept consecinţă retenţia hidro-salină. Alte forme de 1{TA monogenică sunt reprezentate de hiperaldosteronismul sensibil la mineralocorticoizi şi identificabilă,

pxcpsu! aparpl1t de mincralocorticoizi5 În patogeneza HTA esenţiale sunt incriminate mecanisme complexe neuro-hormonale, renale, vasculare. Mecanismele neurale sunt dominante În HTA diagnosticată la adultul tânăr şi se reflectă în creşterea frecvenţei şi debitului cardiac, a nivelului plasmatic şi urinar de norepinefrină şi a hiperactivităţii simpatice nervoase periferice. Tmplicarea mecanismelor neurale a fost demonstrată şi în cazul HTA la pacienţii obezi, cu apnee de somn, În stadii incipiente ale diahetu/ui zaharat tip li, boală renală cronicâ, insuficienţă cardiacă şi în cazul pacienţilor trataţi cu inhibitori de calcineurină (ciclosporină). În toate aceste situaţii creşterea activităţii simpatoadrenergice se poate datora disfuncţiei baroreflexe cu dezactivarea influenţelor inhibitorii asupra tonusului simpatic central, potenţării influenţelor excitatorii (chemoreceptorii carotidieni, aferenţe renale), sau prin creşterea nivelelor circulante de angiotensină Il. Cele mal multe dovezi pentm implicarea mecanismelor

214

neurale în creşterea persistentă a valorilor TA au fost aduse în cazul pacienţilor cu sindrom de apnee În somn'. Episoadele repetate de hipoxemie şi hipercapnie cresc tonusul simpatic, probabil prin activarea chemoreceptorilor mieriali, chiar şi În perioadele de normoxemie diurne. Administrarea de oxigen 100% reduce semnificativ activitatea simpatică, frecvenţa cardiacă şi valorile TA ale acestor pacienţi. Mecanismele renale se referă la alterarea dobândită sau moştenită a abilităţii rinichiului de a elimina sarea în exces rezultată din dietă. Astfel, dacă Iasubiectul nonTIotensiv creşterea TA determină creşterea natriurezei cu reducerea volumului plasmatic, la majoritatea pacienţilor hipertensivi curba presiune arterială-natriureză este deplasată la dreapta, astfel încât aceeaşi cantitate de sare este eliminată la valori mai mari ale presiunii arteriale şi Într-un timp mai îndelungat. Retenţia renală. de sodiu produce expansiune volemică şi creşterea debitului cardiac declanşând mecanismele aUloreglatorij care cresc rezistcnţa vasculară sistemică. Contracţia muscuJaturii netede vasculare mediată de substanţelc endogene vasoconstrictoare este o altă consecinla a retenţiei renale de sare. Alterarea homeostaziei sodiului a fost descrisă şi la hipertensivii adulţi cu greutate mică la naştere. în acest caz, sensibilitatea crescută la sare este consecinţa unei suprafete de filtrare glomerulilră redusă prin deficit de nefrogeneză. Contribuţia geneticâ la mcnţinerea homeostaziei sodiului a fost studiată iniţial pe modele animale şi ulterior la om. S-a observat că defecte genetice în excreţia renală a sodiului contribuie la creşterea valorilor TA în condiţiile unei diete hipersodate la subiecţi normotensivi atunci când sunt expuşi unei diete cu conţinut redus în sodiu. Între mecanismele vasculare implicate în patogeneza şi progresia HTA se numără disjimcţia endotelială, remodelarea

vascularâ şi rigiditatea arterială. Implicarea endoteliului vascular în patogeneza HTA este complexă şi

în curs de evaluare. Studiile efectuate până în dintre substanţele vasoactive de provenienţă cndotclială oxidul Hitric şi endotelina se detaşează ca importanţă în ceea ce priveşte homeostazia valorilor TA. Oxidul nitric este un vasodilatator potent eliberat de endoteliul vascular ca răspuns la stimuli care includ variaţii ale presiunii arteriale . stresul tangenţialla peretele a1icrial şi stresul pulsatiI exercitat asupra peretelui vascular de unda sfigmică 5 . La subiecţii hipertensivi s-a demonstrat o reducere a răspunsului vasodilatator dependent de oxid nitric, reducere independentă de cauza HTA sau de gradul remodelării structurale vasculare. Dacă acest fenomen este cauza sau consecinţa creşterii presiunii mieriale rămâne de stabilit În studii ulterioare. Un alt produs vasoactiv al endoteliului vascular implicat în patogeneza HTA este endotelina. Endotelina 1 este un peptid cu efect vasoconstrictor prelungit şi acţiune de tip paracrin asupra musculaturii netede vasculare care poate determina creşterea presiunii arteriale fără a se atinge în mod obligatoriu valori corespunzătoare HTA. Antagoniştii receptorilor de endotelina1 reduc valorile presiunii arteriale şi rezistenţa vasculară periferică atât la subiecţii normotensivi cât şi la pacienţii cu HTA esenţială uşoară sau moderată i . prezent

arată că

Mic traial de CARDiOLOGIE

În prezenţa HTA, arborele vascular arterial şi microcirculaţia o serie de modificări structurale şi funcţionale care A închid un cerc "icÎos contribuind la întreţinerea şi progresia HTA. Creşterea grosimij mediei în raport cu diametrul lumenului vascuJar reprezintă "marca" remodelării vasculare perete -_1\01-bipertensive, La nivelul arterelor mici normalizarea stresului parietal se realizează prin vasoconstricţie şi rearanja rea celulelor musculare netede în jurul unui lumen arterial cu diametru mai B mic (rcmodelare eutrofică), În acest caz raportul medie/lumen creşte fără a creşte şi aria de secţiune a mediei. Procesul de remodclare eutrofkă la nivelul segmentelor distaJe ale arborelui arterial determină creşterea rezistenţei vasculare, "marca" hemodinamică a HTA diastolice Î . Arterele mari se adaptează la valorile crescute ale presiunii arteriale prin exprimarea unor gene de răspuns precoce care d:diamctrulluminal; 0: diametrul peretelui artcrial determină hipertrofia musculaturii netede vasculare cu creşterea grosimii parietale, Procesul de remodelare vasculară presupune în acest caz nu numai hipertrofia celulelor musculare netede ci şi acumularea de proteine ale matricii extracelulare (colagen, fibronectină) cu creşterea consecutivă a rigidităţii arteriale, "marca" hemodinamică a HTA sistolice izolate (fig, 1). Creştere3~ arteriale contribuie la întreţinerea şi progresia HTA prin creşterea velocităţii undei pulsului. Aceasta face ca unda sfigmică antegradă să ajungă la punctele simpatic, de reflexie din periferia arborelui arterial mai rapid, astfel -efect mitogen, de stimulare a hiperplaziei şi hipertrofiei încât unda reflectată sau retrogradă ajunge să se sumeze cu celulare. următoarea undă antegradă în sistolă şi nu în diastolă, cum se Efectele angiotensinei II sunt mediate de receptorii ATÎntâmplă la subiectul normal (fig, 2). Acest fenomen explică pe I, responsabil de efectele fiziopatologice mai sus menţionate de o parte creşterea presiunii arteriale sistolice şi diferenţiale şi şi AT-I! cu rol contrareglator vasodilatator, antiproliferativ şi pe de altă parte scăderea presiunii arteriale diastolice observată posibil antiischemic, la hipertensivii vârstnici Angiotensina Il tisulară, produsă pe căi alternative EeA Între mecanismele hormonale implicate în patogeneza independente la nivel vascular, miocardic, suprarenal şi HTA esenţiale sistemul renină-angiotensină-aldosteron joacă cerebral, poate contribui semnificativ la dezvoltarea şi progresia un rol centraJl,5, HTA şi a hipertrofiei ventriculare, Ea pare a fi implicată şi în Renina, sintetizată şi eliberată din celulele juxtaglomerulare patogeneza altor afecţiuni cardiovasculare ca insuficienţa renale, este o protează, având ca substrat angiotensinogenul cardiacă şi ateroscleroza. produs la nivel hepatic. Prin clivarea angiotensinogenului rezultă angiotensina A B Vârful presiunii VÎÎi'ful presiunii 1 care sub acţiunea enzimei de conversie sistoliec /istolice a angiotensinei (ECA) duce la formarea ~ [lIflexiune sistolică angiotensinei JJ. il1flexiune sistolică tardivă datorată este Angiotensina II implicată precoce datorată / ' undei reflectate undei n,flectate în patogeneza HTA prin mai multe Il1dZUf'ă mecamsme: dicrotii InCÎzura --vasoconstricţie la nivelul vaselor de suferă

o

c

dicl'Otă

rezistenţă,

-stimularea sintezei şi eliberării de a/dosteran, -stimularea rea bsorbţi ei tubulare de sodiu (direct sau prin intel111ediul aldosteronului), -inhibarea secreţiei de renină, efecte asupra sistemului nervos: stimularea centrului eliberarea de creşterea tonusului hormon ~--_.--~~~._-~--=.

I

.....

Sistolă

niastolă

_::::::::=============

1 I

Sistolă

.'

I

...~ Diastol.ii

215

Capitolul 12. Hipertensiunea arterială

masa VS crescută) (Cazul clinic 7). Grosimea parietală relativă ("relative Vase wall thickness") se defineşte ca - Remodelare vasculară raportul dintre grosimea pereţilor VS - Creşterea rigiditifii vasculare - Ateroscleroză accelerată (suma sept plus perete posterior) şi diametrul intern al cavităţii (măsurători diastolice). Grosimea pa-rietală relativă Creier Cord permite caracterizarea hipertrofiei - Infarct cerehral - Hipertrofie ventriculari stângă - Hemoragie cerebrală - Insuficienţă cardiacă VS în: excentrică (raport 0,42)10. Alterările - Dcclin cognitiv I Demenţă -Atritmii structurale şi geometrice conduc în Rinichi timp la deteriorarea funcţiei sistolice şi - Nefroangioscleroză diastolice VS, creşterea presiunilor de umplere şi insuficienţă cardiacă. • Legătura strânsă între prezenţa HTA şi riscul de evenimente adverse Hipoperfuzia renală reprezintă principalul stimul al coronariene a fost demonstrată de eliberării de renină şi cauza HTA în stenoza de arteră renală. numeroase studii clinice şi epidemiologice 11 ,12. Cu toate acestea, s-a observat că nivelul reninei plasmatice la Explicaţia acestei aSOClen rezidă în modificările pacienţii hipertensivi poate fi extrem de variabil şi se corelează aterosclerotice favorizate de HTA la nivelul coronarelor epislab cu valorile presiunii arteriale. Eficacitatea tratamentului cardice, la care se adugă alterările structurale şi funcţionale cu inhibitori ai ECA şi cu antagonişti ai receptorilor ATI atât la ale endoteliului microvascular. Dezechilibrul creat între pacienţii hipertensivi cu valori crescute ale reninei plasmatice cererea şi oferta de oxigen în miocardul hipertrofiat contribuie cât şi la cei cu valori normale sau scăzute nu lasă însă nici suplimentar la ischemia miocardică. Astfel, pe măsură ce o urmă de îndoială asupra importanţei sistemului renina- hipertrofia progresează şi în condiţiile unei angiogeneze angiotensina-aldosteron în patogeneza HTA. Probabil că rolul insuficiente necesarul miocardic de oxigen, apreciat prin triplul sistemelor reninice locale, insuficient studiat, ar putea explica produs: frecvenţa cardiacă x masa VS x tensiune telesistolică cel puţin în parte unele date actuale, aparent contradictorii. VS, creşte. Reducerea capacităţii auroreglatorii a fluxului În patogeneza şi progresia HTA sunt implicaţi şi o serie coronarian se exprimă în acest context mai ales la efort. de factori ambientali, legaţi de stilul de viaţă, ca: obezitatea, • Hipertensiunea arterială reprezintă un factor de risc hiperinsulinismul, sedentarismul, consumul de alcool,fumatul, important pentru aritmii atriale, ventricul are şi moarte subită. hiperuricemia, hipercolesterolemia. Modul în care influenţarea Deşi riscul de aritmii cardiace e mai mare în cazul pacienţilor lor prin modificări ale stilului de viaţă poate contribui la cu HVS sau dilatare atrială stângă, el nu este deloc neglijabil controlul valorilor TA la subiectul hipertensiv va fi detaliat nici în cazul pacienţilor cu cavităţi cardiace de dimensiuni ulterior. normale. Mecanismele incnmmate în aritmogeneză sunt insuficient elucidate. Au fost incriminate: ischemia subendocardică, hipertrofia cardiacă, fibroza intramiocardică HIPERTENSIUNEAARTERIALĂ SECUNDARĂ (iniţial peri-vasculară), hipertrofia miocitară. Mai mult decât atât, activare a sistemului nervos simpatic şi a sistemului renină-angiotensină exercită efecte aritmogene directe sau Termenul de HTA secundară defineşte situaţiile în care indirecte. creşterea valorilor TA se datoreaza unei cauze identificabile Fibrilaţia atrială este aritmia supraventriculară cel mai şi potenţial tratabile. Etiologia şi managementul principalelor întâlnită la pacienţii hipertensivi. Ea se asociază cu frecvent forme de HTA secundară vor fi tratate ulterior. un risc crescut de accident vascular cerebral şi insuficienţă Principalele complicaţii ale HTA se manifestă la nivelul cardiacă. În ceea ce priveşte aritmiile ventriculare s-a observat organelor ţintă: cord, vase, rinichi şi creier (fig. 3). că extrasistolia ventriculară şi tahiaritmiile ventricul are La nivel cardiac creşterea persistentă a valorilor presiunii complexe sunt mai frecvente la pacienţii hipertensivi cu arteriale determină în timp un spectru larg de modificări HVS comparativ cu cei fără HVS sau cu subiecţii normali, structurale. Aceste modificări sunt consecinţa postsarcinii prezenţa afectării coronariene sau a disfuncţiei independent de crescute şi reprezintă iniţial un mecanism compensator orientat 13 Riscul crescut de moarte subită pare a ventriculare stângi. în sensul normalizării stresului parietal. • Ventriculul stâng (VS) suferă un proces progresiv de fi secundar ischemiei miocardice şi fibrozei subendocardice remodelare care se poate prezenta anatomic şi ecocardiografic care determină alterări ale proprietăţilor electrofiziologice sub trei aspecte: remodelare concentrică (grosime parietală miocitare. Expresia afectării renale de natură hipertensivă o constituie relativă crescută, masa VS normală), hipertrofie concentrică nefroscleroza care în timp, în absenţa controlului adecvat al (grosime parietală relativă crescută, masa VS crescută) şi valorilor TA şi uneori chiar în prezenţa tratamentului, poate hipertrofie excentrică (grosime parietală relativă normală şi

~

i

216

Mic

traiul

de CARDfOLOGIF

L.P., 74 ani., F Diagnostic: Hipertensinne arterială esenţială grad 1I1 grup de risc adiţional foarte Înalt. Cardiopatie hipertensivă cu gradient subaortic dinamic de repaus. Fibrilaţie atrială persistentă cu alură wntriculară medie. Insuficienţă mitmlă moderată. Insuficienţă cardiaeă clasa II-UI :\YHA. cu fracţie de ejecţie ventriculară stângă păstrată. Dislipidemie cu hipercolesterolemie. MotÎvele intemării: dispnee la eforturi medii-mici, ,căderea toleranlei la efort. Examen obiectiv; pacientii supraponderală (!r.1C=29 kg/m2), AV=!OO/minut, TA=140i80 mm Hg, suflu ejecţiolla! mczo'lelesi"wlic în focarul Erb. cu accentua re in ridicarea hruscă În ortostatism.

a) Istoric: Pacienta este cunoscută cu HTA severă de aprox. 30 ani, cu valori tensionale insuficient controlate până la consultuJ din 2002, când s-a deccJat HVS cu obstacol subaortic dinamic de repaus (75 mm Hg). S·a instituit tratament antihipenensiv, inclusiv cu betablocant În duză mare, cu scăderea gradientului la aproximativ 30 mm Hg şi controlul valorilor tensionale. b) EKG: fibrilaţie atrială, ax QRS=O°, unde T înalte, asimetrice În V2-V4, târă alte modificări de repo!arizarc ventricular5. c), d), e) Ecocardiografie convenţională: HVS importal1tă, CU SlV=PPVS=15 mm, SIV la bază=20 I11m, cu SAM al cordajelor valvei mitrale anterioare - ecografie mod M la niyelul tractului de golire VS (c), cu gradient subaortic dinamic de repaus de 33 mm Hg -- incidenţă apicală 5 camere (d) şi insuficienţă mitrală moderată - incidenţă apicală 3 camere (e). ti Diagnosticul diferenţial Între HVS secnndară HTA şi CMH pe baza datelor de ecocardiografic convenţionale este echivoc In cazul pacicntei L.P. De aceea s-au utilizat tehnici ecocardiografice modeme pentru a încerca tranşan;a diagnosticului.

g) Strain longitudinal global VS = • i 5% evaluat prin ecocardiografie speckle tracking, reprezenulre de tip "bull's ey~". Raportat ca fiind mai scăzut la pacienţii cu HVS secundară HTA decât la pacienţii cu CMH, nu există Încă un cut·off yalidat, valoarea de -15% fiind maÎ aproape de cele raportate pentru HVS secundară. h) StrainullongitudinaJ paradoxal În segmentul mediu al SIV, evidenţiat prin Doppler tisular ~ considera1 foarte sugestiv pentnJ CMH, este Un marker al heterogenităţii funcţionale miocardicc şi se corelează cu gradul de fibroză al segmentului respectiv. Nu este Însă patognomonic pentrn CMH, întâlniudu· se şi la pacienţi cu HTA severă. i) Sinteza parametrilor ecocardiografici studiaţi la pacienta L.P. subliniază dificultatea tranşării diagnosticului utilizâl1d criterii ecocardiograficc clasice şi modeme. Evoluţia este fayorabilă după controlul AV prin adăugarea de calciu·blocant non-dihidropiridinic

217

Capitolul 12, ]-fiperten\'iunea

arterială

"-------~--------------~._----

duce la boală renală tenninală" Ţinta iniţială a atectării renale hipertensive o reprezintă micile artere (arcuate şi interlobulare) şi arteriole" Arteriolele aferente suferă modificări mai importante comparativ cu cele eferente" Scleroza arteriolară hialină a fost descrisă in toate formele de HTA În timp ce hipertrofia şi hiperplazia miointimală şi Iezi unile de necroză fibrinoidă sunt caracteristice pentru HTA malignă" Afectarea arerosclerotică a arterelor mari contribuie suplimentar la injuria renală" Afectarea hipertensivă a arterelor preglomerulare precum şi efectul direct exercitat de transmiterea unor valori presionale crcscute determină lezarea glomerulilor renali şi a stucturilor postglomerulare conducând la scleroza glomerulară, atrofie tubulară şi fibroza interstiţială. Microalbuminuria decelată la pacienţii cu nefropatie hipertensivă a fost asociată cu lezarea pcretelui capilar glomerular şi în unele studii cu o disful1cţic endoteliaJă generalizată" Datele sunt Însă contradictorii şi există studii care arată că microalbuminuria ar putea precede apariţia disfuncţiei endoteliale la pacienţii hipertensivi" Hipertensiunea arterială se asociază. cu alterări ale morfologiei şi hemodinamicii vasculare cerebrale implicate în patogeneza encefalopatiei hipertensive, accidentului vascular cerebral ischemie sau hemoragie, leziunilor de substanţă aIbă şi tulburărilor cognitive" Mecanismele incriminate în afectarea cerebrală la pacienţii hipertensivi sunt reprezentate pe de o palie de consecinţele unei ateroscleroze accelerate şi pe de altă parte de remodelarea arterelor cerebrale cu reducerea lumenului vascular, creşterea rezistenţelor cerebrovasculare şi tulburări de vasoreglare a fluxului sanguin cerebral. Studii mari populaţionale au demonstrat o relaţie continuă, logaritmică, Între valorile TA şi riscul de accident vascular cerebral independentă de prezenţa altor factori de risc cardiovascLllar. O diferenţă de numai 9/5mmHg Între valorile TA la hipertensivi faţă de normoiensivi determină. o triplare a riscului de evenimente acute cerebrale l4 " Deşi dovedită pentru ambele tipuri de accident vascular cerebral (ischemie şi hemoragic), asocierea este mai puternică pentru accidentul vascular hemoragie"

IJlAGNOSTrC

MĂSURAREA VALORILOR TENSIUNII

ARTERIALE Dată fiiind variabilitatea spontană, circadiană şi sezomera a valorilor TA, diagnosticul HTA impune măsmători repetate (cel pUfin 2 măsurători/vizită) pe perioade mai lungi de timp (cel puţin 2-3 vizite la intcrval de 2-3 săptămâni)" Diagnosticul se poate baza pe un singur set de măsurători in cazul în care valorile TA decelatc sunt sever crescute. Măsurarea valorilor TA se poate face: ·-de către personalul medical 1n cabinetul medical, -de către pacient la domiciliu, -automat pe o perioada de 24 de ore. Deşi valorile TA măsurate în cabinetul medical sunt considerate de referinţă, studii clinice recente au demonstrat că valorile TA obţinute prin monitorizarea ambulatorie automată pe o perioada de 24 de ore se corelează mai strâns cu afecta rea de organ ţintă şi riscul de evenimente adverse cardio-vasculare decât valorile "de cabinet". Explicaţia constă probabil Într-o mai bună reproductibilitate a măsuratorilor şi în eliminarea efectului de "halat alb". În plus, monitorizarea ambulatorie automată (Holter) a valorilor TA permite o mai bună apreciere a răspunsului la tratamentul antihipertensiv şi furnizează infonnaţii importante legate de variabilitatea zi· noapte a valorilor TA, profilul TA diurn şi nocturn, creşterea TA matina/ă, date cu posibil rol aditiv în aprecierea riscului cardiovascular global al pacientului hipertensiv. Valorile medii ale TA (diurne, nocturne, sau zilnice) obţinute prin monitorizarea ambulatorie124 de ore sunt în general mai mici decât cele "de cabinet" astfel Încât interpretarea lor se va face conform recomandări lor Societăţi i Europene de Cardiologie IS (tabelul 2). O scădere de 10-20% a valorilor TA în timpul somnului faţă de valorile măsurate pe parcursul perioadei active e considerată normală" Există studii care arată ca pacienţii la care această. scădere nu se observă (pattern non-dipper) prezintă risc crescut de evenimente cardiovasculare l6 MonitorizareaambulatorieavalorilorTAesterecomandabilă

pacienţilor

hipertensivi care prezintă: • variabilitate importantă a valorilorTA măsurate în cabinetul medical (în cadrul aceleiaşi vizite sau la vizite succesive), • valori TA sever crescute în absenţa altor factori de risc cardiovascular, • discrepanţe semnificative Între valorile TA măsurate în

Diagnosticul HTA include pe lângă obiectivarea valorilor TA crescute, identificarea unor posibile cauze de HTA secundară în context clinic Tabelul 2. Valorile limită ale TA dincolo de care se poate vorbi despre hipertensiune arterială pentru sugestiv şi nu în ultimul dind evaluarea riscului cardiovascular global prin identificarea prezenţei altor factori de risc a afectării de organ ţintă" Demersul presupune: • dcterminări repetate ale valorilor TA, • • anamneza. Valori medîi.diurne 130-135 • examenul fizic 120 70 • investigaţii de laborator"

.

218

JJic Fraia! de CARDIOLOGIE

cabinetul medical şi la domiciliu, • suspiciune de rezistenţă la tratamentul antihipertensiv, • episoade de hipotensiune (mai ales la pacienţi vârstnici saLI diabetici), • gravide cu valori crescute ale TA măsurate în cabinetul medical şi suspiciune de preeclampsie. Măsurarea TA la domiciliu de către pacient prezintă avantaje similare monitorizării ambulatorii a TA, având in plus beneficiul costului redus. Ea permite evaluarea răspunsului la tratamentul amihipertensiv, poate creşte complianţa pacienţilor la tratament şi poate completa informaţiile furnizate de monitorizarea ambulatorie a valorilor TA. Pe de altă parte, nu se încurajează acest tip de evaluare în cazul pacienţilor anxioşi sau care tind să ÎSJ autore~Jeze dozele medicaţiei antihipertensive. Valorile limttă pentr~1 TA măsurate la domiciliu sunt menţionate in tabelul 2. Larga răspândire a dispozitivelor de monitorizare ambulatorie a valorilor TA a permis individualizarea a două situaţii particulare: • HTA de "halat alb" - situaţia în care valorile TA măsurate În cabinetul medical sunt crescute (valori> 140/90 mmHg la cel puţin 3 vizite în cabinetul medical) în timp ce valorile măsurate ambulator sunt normale. Diagnosticul Rolul examenului

iniţial (anamant';;ă,

examen obiectiv,

investigaţii

se poate face şi pe baza valorilor TA măsurate de pacient la domiciliu cu menţiunea că folosirea celor două modalităţi de măsurare ambulatorie a TA (automată - Holter versus proprie) nu identifică grupuri superpozabile. AstfeL există pacienţi care pot avea valori măsurate la domiciliu normale şi valori obţinute prin monitorizarea ambulatoric crescute şi invers, Prevalenţa acestei forme de I-JTA este de 15''/0 în populaţia generală şi de peste 30% în riindul pacienţilor hipCl1ensivL Riscul de evenimente adverse cardimasculare parc să fîe intermediar pentru această categorie de pacienţi Între cel al hipel1ensivilor cu valori constant crescute ale valorilor TA şi cel al subiecţilor normotensivi, Decelarea acestei forme de HTA impune investigarea pacientului pe linie metabolică şi cel puţin modificarea stilului de • HTA ambulatorie sau "ma!!l:atii" reprezintă reversul situaţiei anterior prezentate. Pacienţii prezintă valori TA normale la evaluarea în cabinetul medical şi valori TA crescute la măsurarea ambulatorie sau la domiciliu. Prevalenţa acestei forme de HTA este similară cu cea a HTA de "halat alb" dar riscul cardiovascular asociat este semnificativ mai mare fiind apropită de cel al pacienţilor cu valori TA crescute constant. Răspunsul tensional la efOIi al subiecţilor nonnotensivi a fost eval ua1 recent 'I'n numeroase studii observaţionalc din perspectiva uzuale) În evaluarea pacientului hipcrtensiv

- istoric familial de boală renală (rinichi polichistic) - istoric personal de boală renală, infecţii de traci urinar, abuz de 3nalgezice (I-lrA rel10parench imaloasă) - consum de contraceptive orale, licorice, carbenoxolonă, picături nazale, cocaină, amfetamine, steroizi, antiinflamatoare nesteroidiene, eritropoietină, ciclosporină - episoade de transpiraţii, palpitaţii, ccfalee, anxietate (feocromocitom) - episoade de slăbiciune musculară şi tetanie (hiperaldosteronism) - elemente ale sindromului Cushing - Jeziuni culanale de neurofibromatoză (teocromocitom) - rinichi cu dimensiuni crecute la palpare (rinichi polichistic) - auscultarea unor sufluri abdominale (HTA renovasculară)

- anscultarea unor sufluri precordial sau interscapulo-vcrtebral (insuficienţa aortică, coarctaţie de aortă) - puls fcmural diminuat si tardiv (coarctaţie de aortă)

219

Capitolul 12. Hipertensiunea

riscului de dezvoltare a HTA şi a riscului cardiovascular global. Datele obţinute până în prezent sunt contradictorii. În cazul pacienţilor cu valori TA uşor crescute, care nu prezintă alţi factori de risc cardiovascular şi nici afectare de organ ţintă, o creştere inadecvată a valorilor TA la efort ar putea reprezenta un argument pentru o intervenţie terapeutică mai agresivă.

ANAMNEZA, EXAMENUL OBIECTIV ŞI INVESTIGAŢIILE DE LABORATOR

arterială

EVALUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR GLOBAL

Conceptul de risc cardiovascular global are la bază ideea de a factorilor de risc la acelaşi pacient, astfel încât riscul cumulat este mai mare decât suma componentelor sale individuale. Practic este vorba despre riscul estimat de eveniment coronarian acut sau de accident vascular cerebral în populaţia hipertensivă pe o perioadă de 5 sau 10 ani, extrem de util în aprecierea momentului optim pentru intervenţia potenţare reciprocă

terapeutică.

Examenul clinic şi investigaţiile de laborator uzuale furnizează elemente importante pentru caracterizarea HTA din perspectiva etiologiei (esenţială/secundară), prognosticului (decelarea factorilor de risc cardiovascular asociaţi Şi a afectării de organ ţintă) şi tratamentului (particularităţi ale stilului de viaţă, răspunsul la tratamente antihipertensive anterioare, gradul de complianţă la tratament) (tabelul 3). Pe lângă setul minim de investigaţii de laborator necesare în evaluarea iniţială a pacientului hipertensiv, Societatea Europeană de Cardiologie l5 recomandă următoarele investigaţii care pot contribui la o mai bună apreciere a riscului cardiovascular global în special prin evaluarea prezenţei afectării subclinice de organ: -test de toleranţă la glucoză orală la pacienţii cu glicemie a jeun peste 100 mg/dl, -monitorizarea ambulatorie a valorilor TA/24 de ore, -ecocardiografia, -ecografia Doppler carotidiană,

-proteinuria cantitativă la cu test calitativ pozitiv, -indexul gleznă-braţ, -examenul fundului de ochi, -măsurarea velocităţii undei pulsului. Aportul diagnostic al investigaţiilor paraclinice în identificarea afectării de organ ţintă la pacientul hipertensiv este detaliat în tabelul 4. Explorări suplimentare se recomandă doar în cazul suspiciunii de HTA secundară (vezi HTA pacienţii

secundară).

220

Termenul de "risc adiţional" indică cuantumul de risc mediu prin prezenţa factorilor de risc, afectării subclinice de organ, diabetului zaharat, a bolii cardiovasculare sau renale clinic manifeste (fig. 4) adăugat riscului

-hipertmfie ventriculară stângă cul.fără pattern tiI> ;, strain" ~ In4ice SokoIow-Lyon: SVI+Ry5-{;> 38 mm -IndiCe Cornel: R.VL + SV3 (+8 la femei) >35mm -(Indice Cornel) x (durata QRS) > 244Qmmlms

-ischemie - aritmii (frecvent fibrilaţie atrialii)

j1ic tratar de CARD/OLOGIE

Figura 4. Stratificarea riscului cardiovascu!ar la bolnavul cu hipertensiimearterială (conforin [15]), FR, factori de risc; rAS, tensiunea arterialii sistolică; tenslunea arterială diastolică

Termenii de risc "scăzut", , ,Snalt" şi "foarte înalt" se referă la riscul de eveniment cardiovascular fatal sau nOI1fatal la 10 ani: 30%, după criteriile Framingham l6 , sau de deces de cauză cardiovasculară 8% după criteriile SCOREI~ Factorii care influenţează prognosticul pacientului hipertensiv sunt reprezentaţi de ls ,

A. Factorii de risc cardiovascular clasici: • valorile TA sistolică şi diastolică, • presiunea pulsului (Ia vârstnici), • vârsta (>55 de ani la bă.rbaţi şi >65 de ani la femei), • fumatul, • dislipidemia: - colesterol total> 190 mg/dl sau - LDL-colesterol > 115 sau - HDL-colesterol 102 cm la bărbaţi şi > 88 cm la femei), • istoric familial de boală cardiovasculară prematură (bărbaţi 2440 mm/ms), sau • hipertrofia ventriculară stângă ecocardiografic (masa VS > 125 g/m 2 la bărbaţi şi > 110 g/m 2 1a femei), • grosimea crescută a peretelui carotidian (indice intimă medie >0,9 mm) sau plăci aterosclerotice, • velocitatea undei pulsului carotido-femural > 12 m!s, • indice 1,5 mgl/dlla bărbaţi şi > 1,4 mg/dlla femei), proteinuria (>300 mg/24ore), • boală arterială periferică • retinopatie avansată: hemoragii, exudate sau edem papiIar, Asocierea a 3 din urmatorii 5 factori de risc (vezi Capitolul 9) indică prezenţa sindromului metabolic l5 : • obezÎtate abdominală, • glicemie a jeun modificată, • TA>130/85 • HDL colesterol scăzut, • Trigliceride crescute. La pacientul hipertensiv evaluarea riscului cardiovascular global este importantă pentru stabilirea momentului optim de iniţiere a terapiei, a intensităţ.ii acesteia şi a ţinte lor terapeutice, Afectarea de organ este o componentă esenţială a algoritmului de stratificare a riscului, cu valoare prognostică independentă, Markerii afectării de organ trebuie căutaţi atât la evaluarea iniţială, cât şi pe parcursul tratamentului, stoparea progresiei sau regresia afectării de organ fiind dovedită în cazul unui tratament antihipertensiv adecvat, o reducere a riscului estimat iniţial sub tratament fiind nu numai dezirabilă, ci şi posibilă,

Rafinarea metodelor paraclinice de identificare a afectării de organ şi aducerea lor din domeniul cercetării in practica clinică unul dintre obiectivele abordării moderne a

>22 221

Capitolul 12. Hipertensiunea

TRATAMENT Scopul tratamentului antihipertensiv este acela de a preveni prin scăderea valorilor tensionale afectarea organelor ţintă şi implicit apariţia evenimentelor cardiovasculare nonfatale şi fatale. În cazul pacienţilor cu afectare de organe ţintă deja existentă la momentul diagnosticului studii recente oferă dovezi pentru regresia sau încetinirea evoluţiei afectării de organ sub tratament antihipertensiv adecvat, cu beneficii semnificative asupra morbidităţii şi mortalităţii cardiovasculare. Decizia de iniţiere a tratamentului antihipertensiv se bazează pe două elemente în egală măsură importante: nivelul valorilor TA şi riscul cardiovascular global al pacientului. S-a demonstrat că reducerea valorilor TA per se sub 140/90 mmHg în general şi sub 130/80 mmHg la pacienţii cu risc cardiovascular global crescut, indiferent de mijloacele terapeutice folosite, reprezintă principala sursă de beneficii asupra morbidităţii şi mortalităţii cardiovasculare. În ciuda unui număr insuficient de dovezi rezultate din studii mari populaţionale, ghidurile actuale 15 de management al pacienţilor cu HTA recomandă iniţierea tratamentului antihipertensiv la pacienţii cu HTA grad 1 cu risc scăzut sau moderat, după o perioadă de măsuri nefarmacologice de schimbare a stilului de viaţă, dacă acestea nu normalizează TA. Tratamentul se poate iniţia prompt la pacienţii cu HTA grad 1 cu ~isc adiţional înalt sau la pacienţii cu HTA grad 2 sau 3. In cazul pacienţilor cu TA normal înaltă, nediabetici şi fără istoric de evenimente cardiovasculare, nu există studii care să susţină beneficiile tratamentului antihipertensiv, singurul potenţial avantaj fiind reprezentat de întârzierea progresiei spre HTA (depăşirea valorii de 140/90 mmHg). Iniţierea terapiei antihipertensive la pacienţii diabetici cu TA normal înaltă nu e susţinută pentru moment de dovezi rezultate din studii clinice, astfel încât pare prudentă recomandarea tratamentului antihipertensiv doar la pacienţii cu HTA normal înaltă care prezintă şi afectare sub clinică de organ ţintă (microalbuminurie sau proteinurie). Administrarea medicaţiei antihipertensive pacienţilor normotensivi cu istoric de evenimente adverse cardiovasculare nu e susţinută de studii clinice. Reducerea valorilor TA se poate obţine prin măsuri nefarmacologice asociate sau nu cu tratament medicamentos.

TRATAMENTUL NEFARMACOLOGIC Măsurile nefarmacologice presupun în primul rând modificarea stilului de viaţă şi se adresează tuturor pacienţilor cu valori ale TA care depăşesc valoarea considerată "normală". Scopul tratamentului nefarmacologic este de prevenire a apariţiei HTA în cazul pacienţilor cu TA normal înaltă, de reducere a valorilor TA în cazul pacienţilor hipertensivi, de control al factorilor de risc cardiovascular modificabili şi nu în ultimul rând de reducere a necesarului de medicaţie antihipertensivă.

222

arterială

Principalele măsuri nefarmacologice de tratament al HTA, cu efect dovedit de reducere a valorilor TA şi a riscului cardiovascular global al pacientului hipertensiv sunt reprezentate de: • oprirea fumatului, • moderarea consumului de alcool, • scăderea ponderală în cazul pacienţilor supraponderali, • reducerea consumului de sare, • activitatea fizică, • creşterea consumului de fructe şi legume şi reducerea consumului de grăsimi saturate. Fumatul de ţigarete determină creşteri de scurtă durată ale valorilor TA şi a frecvenţei cardiace, probabil prin stimularea sistemului nervos central şi periferic cu eliberarea de catecolamine. Cu ajutorul monitorizării ambulatorii a valorilor TA s-a arătat, de asemenea, că marii fumatori, hipertensivi sau normotensivi, prezintă valori ale TA diurne mai mari decât nefumătorii. Cu toate acestea, oprirea fumatului nu pare să contribuie pe termen lung la reducerea valorilor TA. Beneficiul major obţinut prin oprirea fumatului la pacientul hipertensiv îl reprezintă reducerea semnificativă a riscului de evenimente adverse cardiovasculare (în special accident vascular cerebral şi eveniment coronarian acut). Terapia de înlocuire nicotinică cu bupropion sau vareniclina, agonist parţial selectiv al receptorului nicotinic acetilcolinic, reprezintă modalităti actuale în curs de evaluare pentru facilitarea renuntării l~ fumat. O măsură eficientă de reducere a expunerii la fumatul pasiv o constituie şi legiferarea interzicerii fumatului în spaţii publice. Consumul de alcool prezintă o corelaţie liniară cu valorile TA şi prevalenţa HTA în populaţia generală. Mai mult decât atât, consumul excesiv de alcool se asociază cu o reducere a eficienţei medicaţiei antihipertensive (efect parţial reversibil după 1-2 săptămâni de la reducerea consumului cu 80%) şi cu creşterea riscului de accident vascular cerebral. Studiile arată că reducerea consumului de alcool determină reducerea valorilor TA, astfel încât se recomandă o limitare a consumului la 20-30 g etanol/zi în cazul bărbaţilor hipertensivi şi la 10-20 g etanol/zi în cazul femeilor. O serie de studii au arătat că reducerea consumului de sare . la 4,7-5,8 g de clorură de sodiu pe zi de la un consum initial de 10 glzi în cazul pacienţilor hipertensivi determină o reducere medie a valorilor TA cu 4-6 mmHg, cu o mare variabilitate individuaIă 19 - 13 • Efectul reducerii consumului de sare asupra valorilor TA este mai evident la populaţia afro-americană, la hipertensivii de vârstă medie şi la vârstnici, precum şi la hipertensivii diabetici sau cu boală renală cronică pacienti cu un sistem renină-angiotensină-aldosteron mai p~ţin re;ctiv. Cantitatea zilnică de sare recomandată pacienţilor hipertensivi este de 3,8 glzi, obiectiv greu de realizat în practică. O ţintă mai uşor de atins o constituie un consum zilnic de sare sub 5 g. Alte modificări dietetice cu efect demonstat de reducere a valorilor TA sunt reprezentate de aportul alimentar de potasiu şi tipul de alimentaţie bazat pe dieta DASH (dieta bogată în fructe şi legume şi săracă în grăsimi, cu conţinut redus de colesterol şi grăsimi saturate). Date rezultate din trialuri clinice mici şi din metaanalize susţin efectul hipotensor al acizi/ar graşi

Mic

lralm

de CARDIOLOGIE

po!inesaturaţi

omega 3, consumaţi în doze mari (mai mult de 3 Ca măsură generală. hipertensivii trebuie stâtuiţi să consume zilnic fructe şi legume (300 g/ziÎ, să consume mult peşte şi să~şi reducă aportul alimentar de grăsimi saturate şi colesterol. Nu există deocamdată dovezi pentru rolul aportului alimentar crescut de calciu şi magneziu sau al creşterii izolate a aportului de fibre alimentare. S-a demonstrat o corelaţie directă Între valorile TA şi greutatea corporală: depozitele adipoase în exces predispun la creşterea valorilor TA şi hipertensiune. Există de asemenea dmezi că red/lcerea corporale reduce valorile TA la subiecţii obezi şi exercită efecte benefice asupra factorilor de risc cardiovascular asociaţi (rezistenţa la insulină, diabetul zaharat, dislipidemia, hipertrofia ventricul ară stângă şi sindromul de apnee în somn de tip obstructiv). Valoarea medie a reducerii de TA rezultată din metaanalize pentru o scădere ponderală de 5,1 Kg este de 4,4/3,6 mrnHg, similară pentru hipertensivi şi normotensivi şi chiar mai importantă la reduceri mai mari ale greutăţii corporale. Scăderea ponderală cbiar moderată asociată cu reducerea aportului alimentar de sare pare să prevină apariţia HTA la subiecţii obezi cu TA normal Înaltă şi reduce necesarul de medicaţie antihipertensivă la hipertensivii obezi. Sedentarismul este un predictor important al mortalităţii cardiovasculare, independent de prezenţa liTA sau a altor factori de risc. O metaanaJizărecentăa unortrialuri randomizate, controlate, a arătat o reducere a valorilor TA diurne (monitorizare Holter TA) de până la 3-3,5 mm Hg asociată cu antrenamentul de tip aerob de anduranţă, scădere mai pronunţată la hipertensivi. Reducerea valorilor TA asociată cu scăderea în greutate, reducerea depozitelor adipoase, a circumferinţei taliei, a rezistenţei la insulină şi creşterea nivelulLli de HDL colesterol se observă chiar pentru nivele moderate de De aceea se recomandă activitate fizică de intensitate moderată, cu durata de minim 30-45 de minute zilnic, de tip alergare, rners alert, înot, suplimentată cu exerciţij de rezistenţă. Evaluarea prealabilă a pacientului din punci de vedere al toleranţei la efort se va face de la caz la caz în func1ie de tabloul clinic şi de riscul cardiovascular global al fiecărui pacient. Efortul intensiv izometric (de pildă ridicat de greutăţi) poate avea un efect presor semnificativ şi trebuie evitat. Nu se Încurajează efortul fizic excesiv în cazul pacienţilor cu HTA insuficient controlată.

TRATA;\1ENTUL FARMACOLOGJC Datele rezultate din studiile derulate în prezent arată principalele beneficii ale tratamentului antihipertensiv sunt legate de reducerea valorilor se, independcnt de clasa de medicamente folosită. Diureticele tiazidice, beta-blocantele, blocantele canalc:lor de calciu, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (lECA) şi inhibitorii receptorilor pentru angiotensină sunt medicamente dovedit eficiente în reducerea valorilor TA şi cu efect de reducere a evenimentelor cardiovasculare. că

Asocierea agoniştilor alfa-adrenergici centrali (metildopa. c!onidina) şi a vasodilatatoarelor (hidralazină. minoxidil), deşi e1lcientă. este în general greu tolerată şi nu prezintă valoare prognostică dovedită.

AliskirenuL un nou medicament care are ca sistemul reninic în punctul său de activare, este deja disponibil în SUA şi poate deveni în curând disponibil in Europa''- Acest medicament s-a dovedit a scădea eficient tensiunea arterială in hipertensiune atât singur. cât şi în combinaţii cu un diuretic tiazidic şi a avea de asemenea un efect antiproteinuric în studiile preclinice. Dale recente provenite din trialulAVOlD 24 (Aliskiren in the eValuation of prOteinuria In Diabetes) care a înrolat 599 de pacienţi cu netl'opatie diabetică şi proteinurie sugerează superioritatea nefroprotecţiei oferite de dubla blocare a sistemului renină­ angiotensină-aldosteron prin asocierea de aliskiren si un blocant al receptorilor de angiotensină de tratamentul cu un blocant al receptorilor de angiotensină. Toate aceste clase de medicamente pot fi folosite în m011oterapie sau în combinaţie pentru iniţierea sau menţinerea tratamentului antihipertensiv, cu menţiunea că fiecare clasă prezintă avantaje şi limite care permit individualizarea tratamentului în funcţie de particularităţile fiecărui pacient. În ciuda arsenalului terapeutic substanţial de care dispunem astăzi, a diverselor strategii de prevenţie şi diagnostic precoce al HTA, de iniţiere şi monitorizare a tratamentului antihipertensiv studii recente efectuate În diverse părţi ale globului arată că "regula jumătăţilor" continuă să fie valabilă. Astfel, cu mici diferenje de la o ţară la alta, doar jumătate dintre hipertensivi sunt conştienţi de acest diagnostic sau ajung să fie diagnosticaţi, dintre aceştia doar jumătate sunt trataţi şi mai puţin de un sfert dintre cei trataţi ating ţintele terapeutice. Au existat mai multe 111cercări de standardizare a procesului de iniţiere a terapiei antihipertensive. în scopul facililării implementării acesteia la pacienţii nou diagnosticaţi şi de creştere a numărului de corect Primele ghiduri de si tratament al HTA recomandau dmreticul iiazidlc ca alegere 'în demersul terapeutic. Recomandarea are la bază numărul mare de studii efectuate începând cu anii '60 care au demonstrat că diureticu! tiazidic permite nu doar scăderea valorilor TA ci şi reducerea incidenţe! evenimentelor cardiovasculare. Pe de altă parte, deşi studii ulterioare au arătat rezultate excelente atât în scăderea valorilor TA cât şi în ceea ce priveşte reducerea evenimentelor cardiovasculare folosind lECA, beLablocante, blocante ale canalelor de calciu sau antagonişti ai receptori!of de angiotensină, studiul ALLI-iAT 25 (peste 40000 de pacienţi hipertensivi a demonstrat non-inferioritatea diw'eticului tiazidic (clortalidona) faţă de lECA (lisinopril) sali blocantul de calciu (amlodipină) ca medicamente de primă alegere. Luând în considerarea buna tolerabilitate şi costul redus al diureticului Al 7-1ea RapOlt al Comitetului Naţional Reunit de Prevenţie, Detecta re, Evaluare şi Tratament a Hipeltensiunii Arteriale al Societăţii Americane de Cardiologie menţine recomandarea diureticului tiazidic ca antihipertensiv de primă alegere l6 •

223

ICt,'SfilfleL,

În 2004, Societatea Britanică de Hipertensiune recomandă o terapie în trepte pomind de la cele patru clase principale de antihipertensive cu efect dovedit de reducere a evenimentelor cardio\'asculare: lECA (A), Beta-blocantele (B), blocante ale canalelor de Calciu eC) şi Diureticele (D). Astfel, pornind de la premisa că pacienţii hipertensivi pot fi încadraţi în două mari categorii: cu valori crescute sau scăzute ale ren inei serice, se recomandă iniţierea terapiei cu medicamente din clasele A sau B (inhibitoare ale secreţiei de renină) în cazul subiecţilor cu probabilitate mică de avea un nivel crescut al reninei serice (yârsta sub 55 ani; non-afj'o-arnericani) şi cu medicamente din clasele C sau D în cazul subiecţilor vârstnici sau afro-americani. În cazul lipsei de răspuns la monoterapie ghidul recomandă întro a doua treaptă asocierea unui preparat din clasele A sau B cu un preparat din clasele C sau D. Cea de a treia treaptă presupune asocierea a trei antihipeltensive (AlB +C+D), iar în cazul lipsei de răspuns se recomandă asocierea la medicaţia de treapta a treia a unuia din următoarele medicamente antihipertensive: alfablocant, spironolactona sau un alt diuretic26 Un alt argument pentru escaladarea în trepte standardizate a terapiei antihipertensive îl constituie rezultatele studiului STlTCH27 care a înrolat randomizat 45 de cabinete de medicină de familie. Medicii au urmat recomandările Societă.ţij Canadiene de Hipertensiune, asemănătoare celor britanice. Mai exact tratamentul a fost început cu combinaţii fixe în doze mici de IECA/sartan eu diuretic. În treapta a doua dozele au fost crescute iar în treapta a 3-a s-a adăugat blocantul canalelor de calciu. Proporţia pacienţilor care au atins ţintele terapeutice a fost de 64% pe o perioadă de urmărire de 6 Juni. Studii recente, efectuate în condiţiile diversificării medicaţiei antihipertensive şi a apariţiei unor noi preparate eficiente şi bine tolerate au arătat Însă că terapia în trepte nu aduce beneficii suplimentare unei terapii individualizate, ajustate profilului de risc si comorbidităţi al fiecărui pacient. Ghidul de tratament al HTAelaborat de Societatea Europeană de Cardiologie in 2007 şi actualizat În 2009 28 susţine importanţa unei terapii individualizate în defavoarea terapiei "În trepte" şi recomandă utilizarea diverselor clase de antihipertensive şi a anumitor preparate din fiecare clasă în funcţie de diversele situţii speciale care vor fi detaliate mai jos. Monoierapia. Tratamentul antihipertensiv poate fi iniţiat cu un singur medicament În doză mică. Dacă nu se reuşeşte atingerea valorilor ţintă ale TA se poate creşte doza sau se poate alege un alt preparat care de asemenea va fi administrat iniţial în doză mică, Schimbarea preparatului iniţial este obligatorie în cazul în care pacientul nu răspunde la tratament sau prezintă efecte adverse. Principalul avantaj al monoterapiei este acela că prin tatonare se poate ajunge la preparatu! la care pacientul răspunde cel mai bine atilt ca cât şi ca tolerabilitate. Pe de alta parte, deşi "rata de a valorilor TA cu peste 20/1 OmmHg) la orice agent antihipertensiv administrat În monoterapie este de 50%, abilitatea oricărui agent În monoterapie de a atinge valorile ţintă (140/90 mmHg) nu depăşeşte 20-30% în populaţia categoria pacienţilor cu HTA grad 1. este laborios, nu reprezintă o cale de

224

arteriali!

creştere a complianţei terapeutice şi Întârzie atingerea unor valori TA optime la pacienţjj cu risc cardio'ascular crescut. Se speră că odată cu dezvoltarea tehnicilor de farmacogenomică, identificarea preparatului antihipeltensiv adecvat fiecărui pacient să pen11ită rezultate terapeutice mai bune şi mai rapide. Terapia combinată. Iniţierea tratamentului antihipertensi\ folosind două sau trei preparate în doze mici a fost utilizată în majoritatea trialurilor terapeutice conduse până în prezent. Ea s-a dovedit utilă în special în cazul pacienţilor diabetici sau cu boală renală cronică şi În general În cazul pacienţilor hipertensivi cu valori mari ale TA şi/sau risc cardiovascular crescut, la care valorile ţintă ale TA sunt mai mici. Recomandările actuale ale ghidurilor de diagnostic şi tratament În HTA nu mai recomandă monoterapia ca primă treaptă obligatorie, cÎ pledează pentru o abordare individuaIizată în care terapia combinată poate reprezenta o primă alegerei j. Mai mult decât atât, există deja studii care au comparat eficacitatea iniţierii tratamentului antihipertensiv cu diverse combinaţii fixe. Astfel, trialu! ACCOMPLlSW 9 şi-a propus să evalueze eficacitatea asocierii unui lECA (benazepril) cu un diuretic (hidroclorotiazidă) versus acelaşi lECA în combinaţie cu un blocant de calciu (amlodipină). Au fost înrolaţi Il ,506 pacienţi hipertensivi cu risc înalt care au fost urmăriţi pe o perioadă de 36 de luni. Oprirea trialuJui s-a făcut precoce ca urmare a atingerii cnd-pointului primar compozit prespecificat (deces de cauză cardiovasculară, infarct miocardic sau accident vascular cerebral non-fatale, spitalizare pentru angina pectorală, moarte subită resuscitată, revascularizare coronariană), S-a observat o reducere de 20% a endpoint-ului compozit în favoarea combinaţiei lECA-blocant de calciu, deşi ambele combinaţii au fost eficiente în atingerea valorilor ţintă ale TA pentru nivelul de risc al populaţie studiate. Avantajele terapiei combinate sunt reprezentate de: posibilitatea administrării medicamentelor în doze mai mici, cu evitarea unor efecte adverse semnificative, posibilitatea unui control mai rapid al HTA la pacienţii cu risc cardiovascular crescut, ameliorarea complianţei la tratament prin utilizarea unor combinaţii medicamentoase fixe în doze mici cu reducerea numărului de prize zilnice. Combinarea medicamentelor antihipertensive trebuie să respecte câteva reguli şi anume: preparatele asociate să aibe mecanisme de acţiune diterite şi complementare, să existe dovezi că asocierea este s'uperioară administrării acestora în monoterapie, profilul de toleranţa al asocierii să fie bun (mecanismele de acţiune complementare să permită reducerea la minim a efectelor adverse). Clasele de medicamente antihipertensive care pot fi folosite în asociere sunt: • diuretic tiazidic şi IEe A, • diuretic tiazidic şi antagonist al receptorilor pentru angiotensină . • blocant a! canalelor de calciu şi lECA, • blocant al canalelor de calciu şi antagonist al receptorilor pentru angiotensină, • blocant al canalelor de calciu şi diuretic

Mic tralat de CARDIOLOGIE

Tabelul 7. Alegerea clasei de antihipertensive în ,Uectare de organ/boala cardio,asculară clinic manifestă

funcţie

de profilul de risc al pacientului (modificat după [15])

Clasa de antihipertenshc preferată

\nonim tdal

Hipertrofie ventriculară stângă

lECA, BCa, ARB

ELVERA3I!, PRESERVE31 ,FOAW2,(:~tt:R»~ REGAALJ4, LIFE35 .. .

Ateroscleroză asimptomatică

BCa,IECA

ELVERA36, ELSA37,38, SECURE"", MII)AŞ4'I

Microalbuminurie

IECA,ARB

ARAMIS41

Accident vascular cerebral în antecedente

Orice antihipertensiv

PATS'" PROGRESS4S, HOPE46, SCOPE47

Infarct miocardic acut în antecedente

BB, lECA, ARB

OPTIMAAL48

Angor pectoris

BB,BCa

INVEST49

Insuficienţă cardiacă

Diuretic, lECA, BB, ARB, antialdosteronic

CHARM50, SOLVD51 ,COMET52, ELITE n 53

ARB,IECA

GISSI-AF54

Fibrilaţie atrială

•

recurentă

•

permanentă

BB, BCa non-dihidropiridinie

Boală renalălproteinurie

lECA, ARB, diuretie de ansă

Vârstnici (HTA sistolică izolată)

Diuretie, BCa

Sindrom metabolic

lECA, ARB, BCa

Diabet zaharat

IECA,ARB

Sarcină

BCa, metildopa, BB

Afro-americani

Dinretie, Bea

IDNT58, RENAAV~, HOPE60, BENEDICT61

ALLHAT25

lECA: inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BCa: Blocante ale canalelor de calciu; ARB: antagonist al receptorilor pentru angiotensina; BB: Beta blocante ELVERA: Effects of amlodipine and lisinopril on lefi ventricular mass and diastolic function (E/A Ratio); PRESERVE: The Prospective Randomized Enalapril Study Evaluating Regression ofVentricular Enlargement, FOAM: Comparative effects oftheACE inhibitor fosinopril and the calcium antagonist amlodipine on lefi ventricularhypertrophy and urinary album in excretion in hypertensive patients; CATCH: The Candesartan Assessment in the Treatment of Cardiac Hypertrophy, REGAAL: The LVH Regression with the Angiotensin Antagonist Losartan, LIFE: Losartan/ntervention for Endpoint Reduction ELSA: European Lacidipine Study on Atherosclerosis, SECURE: The Study to Evaluate Carotid Ultrasound changes in patients treated with Ramipril and vitamin E, MIDAS: Multicenter Isradipine Diuretic Atherosclerosis Study; ARAMIS: Angiotensin II Receptor Antagonist Telmisartan Micardis in Isolated Systolic Bypertension; AASK: African American Study of Kidney Disease, Bypertension; SCOPE; The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly; OPTIMAAL: Optimal Trial in Myocardiallnfarction with Angiotensin II Antagonist Losartan; INVEST: The International Verapamil-Trandolapril Study; CHARM: Candesartan in Beart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity SOLVD: Studies OfLefi Ventricular Dysfunction; COMET: Carvedilol or nietoprolol European Trial; ELITE II: Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure; GISSI-AF: Gruppo Italiana per 10 Studio della Sopravvivenza nell'infarto Miocardico-Atrial Fibrillation; REIN: Renoprotection in patients with non-diabetic chronic renal disease; SHEP: Systolic Hypertension in the Elderly Program; HYVET: Bypertension in the Very Elderly Trial, ALLHAT: Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment ta Prevent Beart Attack Trial; RENAAL: Effects oflosartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy; HOPE: Beart outcomes prevention evaluation; IDNT: The Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial

• beta-blocant şi blocant al canalelor de calciu (dihidropiridinic ). Alegerea preparate lor antihipertensive pentru iniţierea tratamentului se va face ţinând cont de: -experienţa anterioară a pacientului (favorabilă! nefavorabilă) cu o anumită clasă de medicamente, -efectul medicamentului pe elementele componente ale profilului de risc individual (de exemplu: medicaţia de tip beta-blocant şi diureticele tiazidice nu vor fi de primă alegere în cazul pacienţilor cu sindrom metabolic, ambele preparate având efecte dislipidemice şi diabetogene; excepţie fac betablocantele cu efect vasodilatator - nebivolol, carvedilol - cu mai puţine efecte dismetabolice şi risc mai redus de apariţie a diabetului zaharat),

-prezenţa afectării subclinice de organ, a bolii cardiovasculare, renale sau a diabetului zaharat pot impune administrarea anumitor preparate antihipertensive care şi-au dovedit utilitatea din această perspectivă (tabelul 6), -prezenţa altor afecţiuni care poate limita utilizarea anumitor tipuri de antihipertensive (tabelul 7), -posibilele interacţiuni cu alte tipuri de medicaţie folosită de pacient. Este important ca efectul antihipertensiv al preparatelor utilizate să acopere 24 de ore. Alegerea preparatelor cu administrare unică zilnică favorizează creşterea complianţei la tratament. Au fost demonstrate şi efecte favorabile ale anumitor medicamente antihipertensive asupra riscului cardiovascular global, la pacienţi cu valori TA relativ controlate sau pentru

225

Capitolul 12. Hipertensiunea

arterială

reduceri mici în valoare absolută Tabelul 7. Selectarea clasei de antihipertensive în funcţie de comorbidităţile pacientului (conform [15]) ale valorilor TA de pornire (tabelul 8). Principalele clase de antihipertensive, reprezentanţii acestora, modul de administrare Boală arterială periferică precum şi trialuri în care a fost Sindrom metabolic Astm bronşic Intoleranţă la glucoză Beta-blocante evaluată eficacitatea acestora Bloc atrioventricular grad 2 sau 3 Atleţi şi persoane fizic active în reducerea evenimentelor Bronhopneumopatie .cronică obstructivă cardiovasculare sunt incluse în tabelul 9. Beneficiile administrării medicaţiei de tip beta-blocant Blocante ale canalelor de Bloc atrioventricular grad 2 sau 3 ca prima linie de tratament Insuficienţă cardiacă antihipertensiv comparativ cu alte clase de antihipertensive au fost puse sub semnul îndoielii în cadrul a două mari trialuri randomizate: LIFE 77 şi Sarcină ASCOT83. Ambele trialuri au Hiperpotasemie ARB Stenoză bilaterală de arteră renală demonstrat superioritatea unui antagonist al receptori lor de angiotensină, respectiv a unui blocant al canalelor de calciu lECA: inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; ARB: antagonist al receptorilor pentru angiotensina faţă de beta-blocant atât în ceea rata mare de renunţare la tratament ca urmare a efectelor ce priveşte riscul de accident vascular cerebral (LIFE) cât şi de deces (ASCOT). Mai mult secundare, creşterea rezistenţei la insulină şi potenţialul decât atât, studiul CAFE88 a arătat că pentru aceeaşi valoare a diabetogen, creşterea în greutate, influenţa redusă asupra TA măsurată la nivel brahial, pacienţii trataţi cu beta-blocant regresiei hipertrofiei ventriculare stângi şi a ameliorării funcţiei (atenolol) prezentau valori semnificativ mai mari ale TA endoteliale, impactul negativ asupra toleranţei la efort. Aceste rezultate au avut un impact major asupra gradului de centrale aortice şi respectiv ale presiunii pulsului comparativ cu cei care primiseră blocant de calciu (amlodipină). Această utilizare a beta-blocantelor ca medicaţie antihipertensivă după o perioadă iniţală în care acestea au fost intens folosite alături diferenţă în reducerea valorilor TA sistolice periferice şi de diuretice ca terapie de primă linie. centrale a fost numită efect "pseudoantihipertensiv". Datele trebuie analizate cu prudenţă Însă deoarece în Alte critici aduse trata-mentului beta-blocant au vizat Tabelul 8. Antihipertensive cu efect dovedit de reducere a riscului cardio-vascular independent de reducerea valorilor TA

Reducere cu 28% a riscului de accident vascular cerebral non-fatal HOPE: Heart Outcomes Prevention Evaluation; FEVER: The Felodipine Event Reduction; EUROPA: Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease; ACTlON: A Coronary Disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS; CAMELOT: EfIeet of Antihypertensive Agents on Cardiovascular Events in Patients With Coronary Disease and Normal Blood Pressure; SCOPE: The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly

226

Mic tratat de CARDIOLOGIE Tabelul 9. Principalele clase de antihipertensive: reprezentanţi, doze, reducerea evenimentelor cardiovasculare (modificat după [16]) Clasa

Substanţa

număr

de

administrări

zilnice, trialuri în care a fost NumăI'

actÎ\ il

de

administrări zilnic~

evaluată

eficacitatea acestora În

\cnlllim trial

25~50

50-100

Beta-blocante

Atenolol

25-100

Betaxolol Bisoprolol Metoprolol Nadolol Labetalol Carvedilol Nebivolol

5-20 2,5-10 50-100 40-320 200-800 12,5-50 2,5-5

MRC 198568 MRC()A 1992@, INVEST49 HAPPHY1" 1 1 1-2 2 2

1

VACOOP 198271,72,

40-180

Antagonişti ai receptorilor

de angiotensinjţ

AASK 2002 43,HAPPHY""

1

MRC 198568

1

Candesartan Eptosartan Irebsartan Losartan Olmesartan Tehnisartan

1-2

MOSES76

1

IDNT53 RENAAV·, LIFE77,78

1-2 1

1 1-2

Arnlodipină

Blocante ale canalelor de calciu dihidropiridinice

ALLHA.'P",

5-10

ASCOT~BPLA83.CAMELO'J"'7

1

2,5-20 2,5-10 60-120 30-60 2-6 10-40 5-20

1-2 1

0,1-0,8

2 2

2 2 1 1

BOT'''FEVER~

ACTlON65" Ii INSIGRŢB$

SBELV· Syst-Eur87

Guanabenz Alfa2-agonşti

cu

acţiune centrală

Rezerpină Guahfacină

Moxonidină Rihnenidină

0,1-0,25 0,5-2 0,2-0,4

1 1 1-2 1-2

MRC: Medical Research Counci! Working Party; MRCOA, Medical Research Council Trial of Treatment of Hypertension in Older Adults; HAPPHY: Heart Attack Primary Prevention in Hypertension; VA COOP: Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents; CAPP: Captopril Prevention Project randomised triaJ; ABCD: Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; FACET: Fosinopril Versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomized Trial; SCOPE, Study on Cognition and Prognosis in the Elderly; LIFE: Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study; ONTARGET: The Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial; VALUE: The Valsarlan Antihypertensive Long-term Use Evaluation Trial; NORDIL, Nordic Diltiazem Study; CONVINCE: Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular Endpoints trial; ASCOT-BPLA: The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm; HOT, Hypertension Optimal Treatment randomised trial; INSIGHT: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment; SHELL: Systolic hypertension in the elderly: long-term lacidipine treatment; ELSA: the European Lacidipine Study on Atherosclerosis; Syst-Eur: The Systolic Hypertension in EuropeTrial Investigators

227

Capitolul 12. Hipertensiunea arterială

majoritatea studiilor, beta-blocantele au fost folosite în asociere cu diureticul tiazidic şi nu în monoterapie. În ceea ce priveşte efectele secundare, s-a demonstrat ca acestea sunt mult mai puţin pronunţate în cazul beta-blocantelor cu efect vasodilatator.

TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE ÎN SITUA ŢII SPECIALE HTA la vârstnic. Tratamentul antihipertensiv are un efect dovedit de reducere a morbidităţii şi mortalităţii la vârstnic indiferent de tipul HTA (sistolică sau sistolo-diastolică). La pacienţii cuHTAsistolică izolată există date care pledează pentru administrarea de diuretice şi blocante ale canalelor de calciu. În ceea ce priveşte TA ţintă, nu există pentru moment suficiente dovezi care să susţină necesitatea reducerii TA sistolice sub 140 mmHg. Beneficiile tratamentului antihipertensiv la pacienţii cu vârsta peste 80 de ani sunt încă în discuţie. Singurul trial care a abordat această categorie populaţională (HYVETHypertension in the Very Elderly Trial) a arătat în cadrul studiului pilot că în ciuda unei reduceri a riscului de accident vascular cerebral, nu există o reducere a mortalităţii de alte cauze89 • Ulterior, studiul a fost oprit după o perioadă medie de urmărire de 1,8 ani datorită unei reduceri semnificative a mortalităţii de orice cauză (21 %) în grupul tratat activ. Analiza efectuată la momentul opririi studiului a mai arătat o reduce cu 39% a riscului de accident vascular cerebral fatal şi cu 64% a riscului de insuficienţă cardiacă. Aceste rezultate sunt extrem de importante şi ar putea modifica actualele recomandări de tratament al HTA la vârstnic 90 • Pentru moment se recomandă continuarea tratamentului antihipertensiv deja iniţiat în cazul pacienţilor cu vârste peste 80 de ani. În ceea ce priveşte decizia de iniţiere a tratamentului ea va fi individualizată de la caz la caz, în funcţie de valorile TA, comorbidităţi şi de opţiunea pacientului. HTA la diabetici. Datele referitoare la protecţia cardiovasculară oferită de medicaţia antihipertensivă la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 sunt puţine. S-a demonstrat însă că tratamentul antihipertensiv în general şi cu lECA în particular întârzie apariţia nefropatiei. La pacienţii cu diabet zaharat tip 2, reducerea valorilor TA per se, indiferent de tratamentul folosit, reduce riscul cardiovascular; de cele mai multe ori este necesară terapia combinată. La această categorie de pacienţi iniţierea tratamentului antihipertensiv se va face la valori ale TA peste 140/90 mmHg, ceea ce diferă de valoarea anterioară 130/90 mmHg, datele referitoare la beneficiile iniţierii tratamentului la valori ale TA situate în zona "normal înaltă" fiind până în acest moment insuficiente28 . Cu toate acestea, tratamentul poate fi recomandat pacienţilor diabetici cu TA normal înaltă mai ales dacă aceştia prezintă şi microalbuminurie, în ideea stopării şi chiar regresiei afectării de organ. Ţinta tratamenului antihipertensiv la pacienţii diabetici, conform recomandărilor în vigoare ale Societăţii Europene de Cardiologie, o constituie atingerea unor valori ale TA sub

228

130/80 mmHg, chiar dacă şi în acest sens dovezile sunt pentru moment insuficiente. Blocantele sistemului renina-angiotensină - lECA sau sartani - trebuie să facă parte în mod obligatoriu din schema terapeutică antihipertensivă a pacientului diabetic, date fiind beneficiile dovedite pentru această clasă de medicamente în ceea ce priveşte întârzierea instalării, stoparea progresiei sau chiar regresia afectării renale. Beta-blocantele şi diureticele tiazidice sunt de evitat ca medicaţie de prima linie întrucât cresc rezistenţa la insulină şi necesarul de medicaţie antidiabetică. Pe lângă tratamentul farmacologic antihipertensiv sunt extrem de importante modificarea stilului de viaţă (restricţie calorică şi scădere ponderală în cazul pacienţilor obezi, activitate fizică zilnică), obţinerea unui bun echilibru metabolic glucidic (valori ale HbAlc care să nu depăşească 6,5% )90 şi lipidic (se recomandă administrarea de statină). HTAla pacienţi cu boală cerebro-vasculară. S-a demonstrat că reducerea valorilor TA la pacienţii hipertensivi şi chiar normotensivi cu istoric de accident vascular cerebral determină o scădere cu 30% a riscului de evenimente cerebro-vasculare recurente (studiile PATS 44 şi PROGRESS 45 ). Beneficiile au fost demonstrate atât pentru accidentul vascular cerebral ischemic cât şi pentru cel hemoragic şi nu au depins de tipul de antihipertensiv folosit, ci doar de reducerea valorilor TA. Cu toate acestea, momentul începerii tratamentului antihipertensiv şi valoarea ţintă a TA la pacienţii cu istoric de accident vascular cerebral sunt încă subiecte controversate. Astfel, dacă în ghidul Societăţii Europene de Cardiologie de management al pacienţilor cu HTA din 2007 se recomandă iniţierea tratamentului antihipertensiv încă de la valori ale TA "normal înalte" cu o ţintă de 130/80 mmHg, revizuirile aduse acestui document în 2009 revin asupra subiectului, subliniind faptul că nu există suficiente argumente pentru nici una dintre cele două recomandări 28 . Rezultatele recent publicate ale studiul PROFESS 91 nu indică beneficii suplimentare de reducere a riscului cardiovascular la pacienţii cu istoric de accident vascular cerebral la care s-a obţinut o reducere a valorilor TA la 136 mmHg faţă de 140 mmHg în lotul placebo. Un alt subiect controversat îl constituie managementul HTA în faza acută a accidentului vascular cerebral. Studiile arată că pentru fiecare creştere suplimentară a TA cu 10 mmHg peste valoarea de 180 mmHg, riscul de deteriorare cognitivă şi de prognostic defavorabil cresc cu 40%, respectiv cu 23%. S-a sugerat de asemenea existenţa unei relaţii în forma de "U" între valorile TA şi riscul de prognostic defavorabil la această categorie de pacienţi (riscul creşte atât pentru scăderi cât şi pentru creşteri excesive ale TA)92.93. Ghidul de management al pacienţilor cu accident vascular cerebral acut elaborat în 2007 de Asociaţia Americană a Inimii recomandă iniţierea tratamentului antihipertensiv în faza acută a accidentului vascular cerebral ischemie la valori ale TA diastolice de peste 120 mmHg, respectiv de peste 220 mmHg pentru TA sistolică la pacienţii care nu necesită terapie trombolitică 93 . La pacienţii la care se are în vedere o terapie de reperfuzie (r-tPA) administrarea medicaţiei antihipertensive se va face începând de la valori ale TA de 180/110 mmHg (peste

Mic tratal de CARDIOLOGIE această valoare tromboliza fiind contraindicată). Reducerea valorilor TA se va face cu cel mult 15-25% din valoarea iniţială în primele 24 de ore. În cazul pacienţilor aflaţi sub tratament antihipertensiv se recomandă reluarea cu prudenţă a medicaţiei din ziua a doua de la evenimentului cerebral acut. În ceea ce priveşte pacienţii cu accident vascular cerebral acut hemoragic se recomandă menţinerea valorii TA sistolice sub 180 mmHg cu o scădere chiar mai agresivă în cazul pacienţilor cu un status neurologic bun sau cu istoric vechi de HTA. Studiile arată o bună corelaţie între gradul reducerii valorilor TA şi riscul de expansiune a hematomului cerebral. HTA în sarcină. HTA în sarcină continuă să reprezinte o cauză majoră de morbiditate şi mortalitate materno-fetaIă. Ea se defineşte ca o creştere a TA în valoare absolută peste 140 mmHg sistolică sau 90 mmHg diastolică, la două determinări separate pe parcursul sarcinii 15 . Determinarea ambulatorie a valorilor TA prin monitorizare Holter s-a dovedit superioară măsurătorilor convenţionale în prezicerea proteinuriei şi a prognosticului. HTA în sarcină include următoarele entităţi: • HTA preexistentă sarcinii definită ca TA2:140/90 mmHg cunoscută anterior sarcinii sau care se decelează în primele 20 de săptămâni de gestaţie. Ea persistă de obicei peste 42 de zile postpartum şi se poate însoţi de proteinurie, • HTA gestaţională este HTA indusă de sarcină, fără proteinurie. HTA gestaţională asociată cu proteinuria semnificativă (>300 mgll sau >500 mg/24 ore) este cunoscută ca preeclampsie. Aceasta formă de HTA apare de obicei după săptămâna 20 de gestaţie şi dispare în primele 42 de zile postpartum. HTA gestaţională se caracterizează prin hipoperfuzie de organ, • HTA preexistentă sarcinii cu HTA gestaţională suprapusă şi cu proteinurie se caracterizează prin agravarea unei HTA preexistente dincolo de săptămâna 20 de gestaţie, cu apariţia proteinuriei de > 3g/zi, • HTA neclasificabilă este HTA fără manifestări sistemice, decelată dincolo de săptămâna 20 de gestaţie şi fără istoric cunoscut de HTA. O reevaluare la 42 de zile postpartum permite tranşarea diagnosticului: dacă HTA persistă, aceasta este preexistentă sarcinii, iar dacă dispare este vorba despre HTA gestaţională, asociată sau nu cu proteinurie. Managementul nefarmacologic trebuie luat în considerare în cazul gravidelor cu valori ale TA sistolice între 140-149 mmHg şi respectiv diastolice între 90-95 mmHg. În funcţie de valorile TA, vârsta gestaţională şi profilul de risc materno-fetal, se poate avea în vedere o monitorizare mai strânsă şi restrângerea nivelului de activitate fizică. Nu se recomandă restricţia dietetică de sare şi nu există argumente pentru administrarea de calciu, ulei de peşte sau a aspirinei în doze mici pentru profilaxia primară a HTA gestaţionale sau a preeclampsiei. Doze mici de aspirină se recomandă însă profilactic gravide lor cu istoric de preeclampsie cu debut precoce «28 de săptămâni). Se recomandă iniţierea terapiei antihipertensive pentru valori ale TA > 140/90 mmHg în cazul gravidelor cu HTA gestaţională cu/fără proteinurie, al celor cu HTA preexistentă sarcinii cu HTA gestaţională suprapusă, sau celor cu HTA şi afectare sub clinică de organ sau simptome prezente, oricând

pe parcursul sarcinii. O valoare a TA sistolice 2:170 mmHg sau a TA diastolice 2: 11 O mmHg reprezintă urgenţe şi impun spitalizarea imediată. În condiţii de urgenţă reducerea valorii TA se va face prin administrarea intravenoasă de labetalol sau administrarea orală de metildopa sau nifedipină. În preeclampsia asociată cu edem pulmonar acut, nitroglicerina este tratamentul de electie. În afara urgenţei, medicamentele a~tihipertensive de utilizat sunt metildopa, labetalolul şi blocantele canalelor de calciu. Atenololul trebuie administrat cu prudenţă, fiind raportate cazuri de retard în creşterea fetală. lECA şi sartanii sunt contraindicaţi în sarcină. Cu excepţia situaţiilor care evoluează cu oligurie, diureticele trebuie evitate, în preeclampsie volumul plasmatic fiind deja redus. Administrarea intravenoasă a sulfatului de magneziu sa dovedit utilă în prevenirea eclampsiei şi în tratamentul convulsiilor. Provocarea naşterii este recomandată în toate cazurile de HTA gestaţională care evoluează cu tulburări de vedere, anomalii de coagulare sau suferinţă fetală. HTA rezistentă. HTA este definită ca rezistentă sau refractară la tratament atunci când valorile ţintă corespunzătoare unui anumit nivel de risc cardiovascular nu pot fi atinse în ciuda instituirii unui regim de viaţă adecvat şi a unei scheme de tratament antihipertensiv care să cuprindă cel puţin trei medicamente (inclusiv diuretic)l5,94. Conform definiţiei, controlul HTA la aceasta categorie de pacienţi se poate obţine folosind doze maxime de patru sau mai multe antihipertensive. În evaluarea HTA refractare la tratament trebuie avute în vedere cauze de "pseudo-rezistenţă" la tratament cum sunt: • măsurarea inadecvată a valorilor TA, • efectul "de halat alb", • eşecul instituirii eficiente a modificărilor stilului de viaţă (scădere ponderală insuficientă, consum intempestiv de alcool), • complianţă redusă a pacientului (scheme terapeutice complicate, insuficienta instruire a pacientului, colaborare dificilă medic-pacient, pacienţi cu tulburări de memorie sau afecţiuni psihiatrice, costul ridicat al medicaţiei antihipertensive), • scheme terapeutice inadecvate (doze insuficiente, asocieri medicamentoase inadecvate). Un al doilea pas în evaluarea acestei categorii de pacienţi îl reprezintă individualizarea factorilor care contribuie de la caz la caz la întreţinerea unor valori TA crescute: • administrarea concomitentă de medicamente având ca efect secundar creşterea valorilor TA: - antiinflamatoare nesteroidiene, - simpatomimetice (decongestionante, anorexigene), - cocaina, amfetamine, - contraceptive orale - steroizi, - eritropoietina, - ciclosporina şi tacrolimus, -: licorice, - suplimente dietetice în exces. • suprasarcina de volum (aportul alimentar excesiv de sodiu, 229

Capitolul 12. Hipertensiunea retenţia hidrică

•

condiţii

din boli renale cronice); asociate (obezitate, diabetul zaharat, vârsta avan-

sată);

arterială

stângă acută hipertensivă,

-HTA

asociată

cu infarct miocardic acut sau angina

instabilă,

• sindromul de apnee în somn; -HTA asociată cu disecţia acută de aortă, • cauze secundare nedecelate de HTA: -HTA asociată cu hemoragia subarahnoidiană sau accident boala renală parenchimatoasă sau reno-vasculară, vascular cerebral, hiperaldosteronismul primar, -criza hipertensivă din feocromocitom, - sindromul de apnee în somn, -consumul de droguri recreaţionale (amfetamine, LSD, - feocromocitom, cocaina sau ecstasy), - sindromul Cushing, -HTA perioperatorie, - boli tiroidiene, -preeclampsia severă sau eclampsia. - coarctaţia de aortă, Tratamentul urgenţelor hipertensive constă în reducerea - tumori intracraniene. (nu neapărat normalizarea) imediată a valorilor TA prin Managementul HTA refractare presupune aşadar în primul administrarea intravenoasă de agenţi antihipertensivi. Ţinta rând o anamneză atentă şi un examen obiectiv minuţios, terapeutică o constituie reducerea valorilor TA medii cu 20completate de un set de explorări paraclinice care să permită 25% sau a TA diastolice la 100-110 mmHg în primele două excluderea unor cauze secundare de HTA. Monitorizarea ore. Reducerea valorilor TA se poate face mai rapid în cazul ambulatorie a valorilor TA este extrem de importantă în pacienţilor fără afectare cerebrală, în edem pulmonar acut, în caracterizarea severităţii HTA şi a caracteristicilor acesteia. disecţia de aorta. O dată stabilit diagnosticul de HTA refractară la tratament, Disecţia de aortă este urgenţa hipertensivă cea mai majoritatea pacienţilor vor necesita trei, patru sau chiar cinci dramatică şi cu evoluţia cea mai rapidă. Reducerea rapidă a antihipertensive. Asocierea agoniştilor alfa-adrenergici centrali valorilor TA până la 100-110 mmHg cu controlul concomitent (metildopa, clonidina) şi a vasodilatatoarelor (hidralazină, al tahicardiei care decurge din activarea simpatică sunt vitale minoxidil) deşi eficientă, este în general greu tolerată de şi se realizează prin asocierea beta-blocantelor cu medicaţia pacienţi, în plus nu există suficiente date care să susţină rolul vasodilatatoare (nicardipina, nitroprusiat). favorabil al acestor medicamente asupra prognosticului. Studii Urgenţele hipertensive datorate excesului de catecolamine recente sugerează eficacitatea asocierii spironolactonei în doze sunt consecinţele unei creşteri bruşte a tonusului alfa adrenergic mici (25-50 mg/zi) sau a amiloridului la schemele terapeutice la întreruperea adminstrării antihipertensivelor cu acţiune care includ deja majoritatea claselor de antihipertensive. Sunt centrală (clonidină), în feocromocitom, la consumatorii de în curs de investigare avantajele administrării antagonistului cocaină sau postoperator. Expresia clinică poate fi limitată la o de endotelină (darusentan) şi a stimulării sinusului carotidian creştere severă a TA cu afectare acută de organ ţintă care impune prin dispozitive electrice implantabile. tratament imediat. Administrarea intravenoasă de labetalol O abordare nouă a pacienţilor cu HTA rezistentă la este utilă în toate aceste situaţii. În criza de feocromocitom tratament presupune ablaţia cu radio-frecvenţă a inervaţiei administrarea de medicaţie alfablocantă (fentolamină) va fi simpatice renale prin introducerea, pe cale percutană, a unui însoţită de tratament beta-blocant pentru controlul tahicardiei cateter în artera renală. Această tehnică a fost evaluată recent sau aritmiilor ventriculare. în cadrul unui studiu· care a inclus 50 de pacienţi urmăriţi pe Recomandările actuale pentru managementul HTA în o perioadă de 12 luni. Complicaţiile intraprocedurale au fost urgenţele cerebro-vasculare a fost prezentat anterior. reprezentate de un caz izolat de disecţie de arteră renală. S-a Condiţia cea mai severă, potenţial letală, asociată cu HTA obţinut o reducere a valorilor TA sistolice şi diastolice de 20 şi respectiv 10 mmHg care s_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _~~~-----------.. Tabelul 10. Medicamente utilizate în urgenţele hipertensive (conform [8]) a menţinut pe durata urmărim. ('ontraindicatii Sunt necesare studii ulterioare lJrgenta hipcrtclIsÎ\ il Drogul de clecţie relath e!Precauţie pentru a putea determina locul ~ ~ e ~ ~ ~y" 1.'~"' R " acestei proceduri în abordarea ~ ţ, 'i' ~ ~ t ~" e , ~ "" ; ţ, ~ l"ţ ţ.~~ 1 clinică de rutină a pacientului nittoglicerina + beta-blOCllnt hipertensiv95 • '"

l

1\

f

;q:

It L l

11

It

li: Ih!

.;,

,,'

S

Of

Iii

•

il;

j;

iMi-;"

i)

l'

Urgenţele

hipertensive. hipertensive sunt definite ca forme severe de HTA asociate cu afectarea acută de organe ţintă şi sunt reprezentate de: -encefalopatia hipertensivă, Urgenţele

insuficienţa

230

ventriculară

Eclampsia

sulfat de magneziu, hidrahlzilla, metildopa

nittopfUSÎat

Mic tratat de CARDIOLOGIE

Tabelull1. Cauze de HTA secundară (adaptat după [5,7,15]) Cauze renale HTA renoparenchimatoasă • Glomerulonefrita acută/cronică • Rinichiul polichistic • Nefropatia diabetică • Uropatia obstructivă • Neoplazia • Traumatism renal • Nefrita de iradiere • Pielonefrita HTA renovasculară • Stenoza de arteră renală - Ateroscleroza - Displazia fibro-musculară - Alte cauze: vasculite, ilisecţie, tromboză, embolie, compresie extrinsecă Retenţia primitivă

de sodiu • Sindromul LiddIe • Sindromul Gordon Tumori secretante de renină Cauze endocrine • Acromegalia • Hipotiroidismul • Hipetiroidismul • Hipercalcemia (hiperparatiroidismul) • Cauze suprarenale - Excesul de mineralocorticoizi - HiperaldosteronismuJ primar (sindromul Gonn) - Hiperaldosteronismul sensibil la glucocorticoizî • Deficitul de IIf3 hîdroxisteroiddehidrogenaza - Hiperdeoxicomcostcronism Excesul de glucocortjcoizi. . . . ... '." ...< . ' i " - Hiperproducţia primară de. cortizol.(Sincttomul Cushiag) - Hjperproducţia primară de ACTH (Boalli Cushing) . Excesul de catecolamine - Feocromocitom .. Alte cauze biologice • Coarctaţia de aortîi • Sindromnl de apnee obsfructivă • HTA in sarcină • Mecţiuni neurologice - Creşterea presiunii intracraniene - Cvadrlplegia - Porfiria acută - Disautonomii familiale - Sindi-omul GuillanBarre • Stresul acut inclusivchirnrgîcal - Hiperventilaţia psihogenă - Hipoglicllmia -Arsuri • Sevrajuletanolic ~ PostNsullcitare - Perioperatur • Creşterea volumului intravasclllar ( auzc cxogcnc • Administrarea exogenăde corticoizi, esitogetll)înlli~rato()(\rrtldo~~i;; . simpatomÎmetice, eritropoietină, tirattliful şi'n.mihitQ~ide· . monoaminooxidază

• Abuzul de alcool; nicotina • Medicamente imunosupresive • Intoxicaţii cu metale grele IrI:\

sistolică izolată

• • • • • • •

Insuticienţa aortică valvulară

Fistula arterio-venoasă Pllrsistenţa dll canal arterial Tireotoxicoza Boala Paget Beriberi Rigiditate aortică crescută

malignă,

este encefalopatia hipertensivă, caracterizată prin alterarea reversibilă a funcţiei neurologice. Expresia clinică a encefalopatiei hipertensive constă în cefalee severă, greaţă, vărsături, tulburări ale statusului mental, tulburări de vedere şi convulsii. Riscul apariţiei accidentului vascular cerebral este crescut, iar studiile anatomopatologice au demonstrat prezenţa edemului cerebral, a micro-infarctelor şi hemoragiilor parcelare. Examenul fundului de ochi este un element cheie în diagnosticul acestei entităţi şi evidenţiază edem papilar, exudate şi hemoragii retiniene. La aceşti pacienţi se recomandă reducerea TA cu 20% în prima oră. Drogul de elecţie este nitroprusiatul de sodiu datorită acţiunii rapide, a timpului scurt de înjumătăţire şi a lipsei efectelor adverse asupra circulaţiei cerebrale. În lipsa acestui preparat se pot administra labetalol, nicardipină sau hidralazină. Hipertensiunea arterială malignă este sindromul reprezentat de creşteri severe ale TA, cu valori ale TA diastolice care adesea depăşesc 140 mmHg, asociate cu leziuni vasculare care pot fi decelate la examenul fizic şi includ hemoragii retiniene, exudate şi/sau edem papilar. Uneori, în absenţa edemului papilar, această entitate este denumită HTA accelerată. Prognosticul rezervat al pacienţilor cu HTA malignă este consecinţa alterării mecanismelor autoreglatorii la nivelul arterelor organelor ţintă, expuse la un regim presional crescut. Creşterea de presiune rapidă, severă şi susţinută determină în timp proliferare miointimală şi necroză fibrinoidă. Asocierea hipertrofiei miointimale şi depunerea de colagen determină îngroşarea suplimentară a mediei. Extravazarea de fluid în spaţiul extracelular explică apariţia hemoragiilor şi a leziunilor de organ ţintă. Principalele droguri folosite în tratamentul urgenţelor hipertensive sunt prezentate in tabelul 10.

MANAGEMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE SECUNDARE Principalele cauze de HTA secundară sunt prezentate în tabelul 11. Hipertensiunea arterială renoparenchimatoasă reprezintă cauza cea mai frecventă de HTA secundară la adult (25% din cazurile de HTA)ls. Afectarea renală poate fi acută sau cronică, uni sau bilaterală şi în general se asociază cu o reducere a filtrării glomerulare. Creatinina seri că crescută asociată cu proteinuria şi/sau cu prezenţa eritrocitelor sau leucocitelor în examenul sumar de urină este sugestivă pentru afectarea renoparenchimatoasă. În prezent se constată o scădere a incidenţei glomerulonefritelor, cauza cea mai frecventă de HTA renoparenchimatoasă fiind reprezentată de nefropatia diabetică. Palparea unor mase tumorale abdominale, bilateral, indică rinichiul polichistic şi impune completarea examinării prin ecografie abdominală. Ecografia renală furnizează date importante legate de dimensiunea şi forma rinichilor, grosimea cOl;ticalei, posibile obstrucţii de tract urinar, mase renale. Urografia, procedură invazivă şi prezentând riscurile asociate administrării intravenoase de substanţă de contrast, este tot

231

Cdpi!ohd 1J. flipt'rTrl1SitiJlca

mai puţin folosită în diagnosticul HTA secundare. Principala dificultate în evaluarea pacienţilor hipertensivi cu afectare renoparenchimatoasă o reprezintă stabilirea relaţiei de cauzalitate dintre cele două afecţiuni. Tratamentul HTA de cauză renoparenchimatoasă se adresează în primul rând afecţiunii renale incluzând desigur şi medicaţia antihipertensivă, de obicei în fonnulă combinată, iar în cazul pacienţilor cu proteinurie folosirea antagoniştilor receptori lor sistemului renină angiotensină aldosteron poate întârzia progres ia bolii renale. Hipertensiunea arterială rcnovasculară (vezi şi capitolul "Bolile arterelor renale") reprezintă ca frecvenţă a doua cauză de HTA secundară (2% din adulţii cu HTA evaluaţi În centre specializate)15. Ea este consecinţa stenozei uni sau bilaterale de arteră renală. Principalele mecanisme implicate În creşterea valorilor TA sunt reprezentate de 96 : • vasocol1stricţia mediată de renină în cazul stenozei unilaterale de arteră renală (în faza acută), • creşterea excesivă a volumului extracelular În cazul stenozei bilaterale de arteră renală sau a stenozei de arteră renală la pacienţi cu rinichi unic; acelaşi mecanism este implicat în creşterea valorilor TA la pacienţii cu stenoza unilaterală de arteră renală cu evoluţie îndelungată şi rinichi contralateral disfuncţional (nefroscleroză hipertensivă sau injurie glomerulară cauzată de hiperfi ltrare). Ateroscleroza este cauza cea mai frecventă de HTA renovasculară la adult. Stenoza de arteră renală afectează În acest context mai ales bărbaţii vârstnici şi este localizată de obicei în treimea proximală a arterei renale. Displazia fibro-musculară de arteră renală e responsabilă de aproximativ 25% din cazurile de HTA şi e Întâlnită cel mai adesea la femeile tinere, stenoza fiind localizată în acest caz mai frecvent în cele două treimi distale ale arterei renale. Elementele examenului clinic care conduc la suspiciunea de HTA secundară renală sunt l :

AnamnesfÎc: • debutul HTA înainte de 30 sau după 50 de ani, • HTA cu debut brusc, • HTA severă, accelerată sau rezistentă la tratament, • ateroscleroză simptomatică în alte teritorii vascuJare, • istoric familial negativ de TITA, • fumatul, • deteriorarea funcţiei renale după administrarea de lECA • edemul pulmonar acut recurent.

Obiectiv: • sufluri abdominale, • alte sufluri, • modificări ale fundului de ochi.

Biologic: • hiperaldosteronism secundar: - hiperreninemie plasmatică, - hipopotasemie, - hiposodemie; • proteinurie, de obicei moderată, • creatinina serică crescută,

232

nrteriofă

• diferenţă de peste 1,5 cm în diametrul longitudinal al rinichilor la ecografie.

Ecograjia Doppler de artere renale poate decela prezenţa stenozeÎ (definită ca reducere de peste 60% a diametrului arterei renale la ecografia duplex vascular) şi pcrmite calcularea indicelui de rezistenţă arterială renală. Un indice de rezistenţă crescut reflectă anomalii ale vaselor mici intrarena1e în contextul nefrosclerozei sau glomeruloscJerozei hipeliensive. Valoarea prognostică a acestui indice în evaluarea pacienţilor în perspectiva angioplastiei de artera renală cu implantare de stem este controversată. Astfel, în cadrul unui studiu retrospectiv, Radermacher şi colaboratorii au arătat că un indice de rezistenţă de peste 0,8 indică o mică probabilitate de normalizare a valorilorTA şi de prezervare a funcţiei renale post angioplastie'J7 în timp ce Zeller şi colaboratorii au demonstrat în cadrul unui studiu prospectiv că rezultate favorabile sunt posibile şi În cazul unui indice peste 0,8 98 Angiograjia efectuată în

tridimensională

prin

rezonanţă

magncticâ,

apnee şi îmbunătăţită cu gadolinium este procedura diagnostică care permite vizual izarea arterelorrenale şi a vaselor intraabdominale. Ea are o buna sensibilitate şi specificitate în diagnosticarea stenozei de arteră renală precum şi avantajul unei nefrotoxicităţi mai reduse a agentului de contrast Y9. O altă procedură imagistică cu o sensibilitate asemănătoare este tomograjia computerizată spirală cu dezavantajul utilizării substanţei de contrast şi a unei iradieri relativ mari. în cazul suspiciunii clinice de stenoze la nivelul arterelor renale, angiograjia intra-arterialâ digitalâ cu substracţie ar trebui efectuată pentru confirmare. Procedura invazivă reprezintă în continuare standardul de aur în diagnosticul stenozei de arteră renală. Ea este recomandată pacienţilor la care se suspectează pe baza datelor clinice o stenoză semnificativă de arteră renală şi la care datele de diagnostic neinvaziv nu au fost concludente sau la care abordul arteriaJ urmează să se facă oricum în vederea angiografiei de artere periferice ale membrelor inferioare sau a coronarografiei. Tratamentul pacienţilor cu hipertensi une arterială renovasculară este o problemă controversată, Trialurile avand ca scop evaluarea comparativă a diverselor atitudini terapeutice, efectuate până in prezent, au inclus un număr limitat de pacienţi şi au avut o perioadă relativ scurtă de urmărire. Revascularizarea se recomandă pacienţilor cu HTArefractară (tensiune arterială ridicată în ciuda administrării a cel puţin trei medicamente antihipertensive, incluzând un diuretic la doza adecvată) şi/sau cu deteriorare progresivă a funcţiei renale. Revascularizarea chimrgicală este efectuată din ce în ce mai rar fiind progresiv înlocuită de angioplastia percutană. Angioplastia este tratamentul de elecţie în cazul pacienţilor cu displazie fibromusculară unde este urmată de o rată crescută de succes, caracterizată prin normalizarea valorilor tensiunii arteriale sau scăderea necesarului de medicaţie antihipertensivă. În cazul pacienţilor cu boala aterosclerotică, incidenla mai mare a restenozării poate fi redusă prin utilizarea stenturilor, astfel că majoritatea intervenţiilor de angioplastie în stenozele renale de natură aterosclerotică asociază şi implantarea de stenturi.

Mic tratat de CARDIOLOGIE

Revascularizarea percutană reprezintă în ghidul de tratament al pacienţilor cu arteriopatii periferice o indicaţie de clasa Ha în cazul pacienţilor cu stenoza de arteră renală semnificativă hemodinamic şi HTA accelerată, refractară sau malignă, rinichi mic unilateral sau intoleranţă la medicaţia antihipertensivă96 • Tratamentul medicamentos, deşi s-a dovedit uşor inferior angioplastiei în 2 metaanalize ale unor studii randomizatelOo.l02, se poate recomanda atunci când: • funcţia renală este conservată, • poate determina controlul adecvat al valorilor tensiunii arteriale, • stenoza renală nu este strânsă, • există un istoric îndelungat de hipertensiune (> 10 ani). Recent, trialul ASTRAL care a înrolat 806 pacienţi cu o perioadă de urmărire de 5 ani a demonstrat că tratamentul intervenţional (angioplastie cu stent) asociat celui medicamentos nu aduce beneficii suplimentare tratamentului medicamentos în ceea ce priveşte prezervarea funcţiei renale, reducerea valorilor TA sau a incidenţei evenimentelor adverse renale sau cardiovasculare la pacienţii cu stenoză aterosclerotică de arteră renală lO3 • Datorită riscului crescut de progresie a leziunilor aterosclerotice, tratamentul acestora presupune modificări importante ale stilului de viaţă, doze reduse de aspirină, statină şi administrarea de multiple medicamente antihipertensive. Se pot utiliza un diuretic tiazidic la doza optimă şi un antagonist de calciu cu posibilitatea adăugării unui blocant al sistemului renină-angiotensină, cu excepţia cazului în care există stenoze bilaterale de artere renale. Acest tratament reduce valorile tensiunii arteriale la majoritatea pacienţilor cu hipertensiune renovasculară. Principalul risc este reprezentat de o deteriorare acută a funcţiei renale şi creşterea nivelului creatininei serice datorată reducerii marcate a presiunii de perfuziei distal de leziunea stenotică. Acest lucru se întâmplă mai frecvent atunci când este utilizat un blocant al sistemului renină-angiotensină, dar de obicei creşterea nivelului creatininei seri ce este reversibilă la întreruperea medicamentului. Feocromocitomul este o cauză foarte rară de HTA secundară (0,2-0,4% din toate cazurile de HTA)15, cu o incidenţă anuală de 2-8 cazuri la un milion de locuitori. Hipertensiunea arterială apare la aproximativ 70% dintre pacienţii cu feocromocitom, având un caracter stabil sau paroxistic (prezentare cu simptome precum cefalee, transpiraţie, palpitaţii şi paloare) în proporţii aproximativ egale. Nici unul dintre testele diagnostice utilizate în prezent nu este suficient de sensibil sau specific pentru a confirma sau exclude diagnosticul de feocromocitom. Testul cu sensibilitatea cea mai mare (97-98%) este reprezentat de măsurarea metanefrinelor plasmatice libere, astfel că un nivel seric normal al acestor metaboliţi face puţin probabil diagnosticul de feocromocitom, în timp ce un nivel seric normal de catecolamine sau o excreţie urinară normală de metanefrine nu permit excluderea diagnosticului 104.105. Din păcate însă dozarea metanefrinelor plasmatice libere este mult mai puţin accesibilă (fiind costisitoare) decât a catecolaminelor/metanefrinelor urinare, care rămâne testul diagnostic de elecţie. Testele farmacologice

să preceadă

efectuarea unor proceduri imagistice în scopul localizării tumorii. Computer-tomografia cu meta-iodo-benzilguanidină permite decelarea feocromocitomului, inclusiv în cazul localizării supraadrenale. Tratamentul în feocromocitom este cel chirurgical, cu menţiunea că pacienţii trebuie pregătiţi pentru intervenţia chirurgicală prin administrarea unui blocant de receptori a-adrenergici şi, după un tratament adecvat cu acest preparat, a unui blocant de receptori 13-adrenergici. Excizia chirurgicală, adesea efectuată laparoscopic, poate fi realizată doar după corecţia lichidiană adecvată, necesară deoarece expunerea prelungită la feocromocitom determină natriureză şi venoconstricţie cu depleţie marcată de volum. Uneori HTA este datorată producerii în exces de hormoni adreno sau glucocorticoizi. Sindromul Cushing afectează 15 şi renină in condiţii standardizate. În ultimii ani e,~istă o tendinţă de evaluare a raportului aldosteron/ renină. Totuşi. nivelul aldosteronului poate fi ridicat şi cel al reninei redus la pacienţii vârstnici sau la pacienţii de culoare. De asemenea. HI1 crescut aidosteron!renină se întâlneşte la pacienţii cu bmdă renală unde nivelul crescut al potasiului stimulează eliberarea de aldosteron, precum şi In cazul unor mutaţii rare ce determină niveluri crescute de aldosteron. Vizualizarea /"'"U'J1\~" care fololRDIOLOGIE

6. Carrctcro OA and Opari! S. Essential l-I) pcrtension : Part J: Definilion and EtioIogy. Circulation 2000;101:329-335 7. \iancia G, Grassi G. Kjeldscll SE. \lanual ol"Hypertcnsion ofthc European Suciety uf Hypertcnsioll, Part two. Informa Healthcare. 2008, United Kingdom. g. Somers \"K, \Vhitc DP. Amin R. Abraham WT. Costa E Culcbras A. Daniels S, Floras JS. Hun! CE. Olsun LJ, Pickering TG. Russcll R, Woo 1\1, Yaung T. SIeep apnea and cardioyascular disea,c: an American Hcm1 Association' American College of Cardiology Founcblion scicntilîc stat"ment n'om the American Heart Association COlmcil for High Blood Preswre Research Prolessional Education Committee, Councii 011 Ciinical Cardiology, Slroke Council, and Counei! 011 Cardio\"ascular "'ursing Couaci!. .i Am Coli Cardiol 2008:52:686--7 I 7. 9. Ne" DJ, Chcsscr AM, ThuraisinghaID RC, Yagoob IvfM'slructural rcmodcling of rcsistancc arteries in uremie hypcrteasion.Kielncy Jut. 2004 May;65(5): I Il 18-25. J O. Lang RM. Bierig M, De\ ereu, RB el al. Recommendatiol1s for Chamber Qllantification: A Rcport jrom fhe American Sociely of Echocardiography 's Guidclines and Standards Committee and the Chamher Quantificatiol1 Writing Grallp, De\ elopcd in Conjunction witlJ the European Association ofEchocardiography. a Branch oflllc European Society ofCanliolog)' J Am Soc Echocardiogr 2005; 18: 1440-1463 II. Wilson PWE. Kallncl WB. Hypcrtension, olber risk factors and [he risk of cardiovascular discasc. In: Laragh .JH. Brenner Bm. eds Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management, 2nd edn. New York:Raven Press; 1995 :99-114 J 2. Pepinc CJ, Ahrams .1, Marks RG el al for tilc TlDES invcstigators. Characteristics of a contcmporary population with angin8 pcetoris. Am J Cardiol 1994; 74:226-231 J 3. Novo S, Barbagallo M, Abrignani MG, el al. Incrcased prcvalencc of cardiac arrhylhmias and lransient episodes of myocardial ischemia in hypertensives wilb lefl: ventricular hYPCI1rOphy hllt without clinical bistory of coranary beart discase. Am J l-Iypcrtens 199; 1:X43-5 I 14. International Sociely of l-Iypcrtension Writing Grollp. International Society of Hyperlension (lSH): Statcmc111 on blood prcssure lowering and strokc prcvenlion. J Hypcrtens 2003; 21 :651-63. 15. Mancia Ci, De Backer G, Dominic/.ak A, el al. The Task Force tor tile Management of Arlcrial Hypertension of the European Society of Hypertcnsion (ESH) and oflhc European Society ofCardiology (ESC)2007 Guidelines j()I' lbe management of aricrial hypcrtension. European Heart Joumal 2007;2i\: 1462-1536 16. Chohanian AV, Bakris (iL, Wiiliam RB ci al. Sevenlh Report of tlle Joint National Comitee on Prcyention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressurc. 1fypcrtellsion 2003, 42: 1206-1252. 17. FraminghanJ coronary heart disease predietion scores: rcsults of a multiple ethnic groups inyestigatiol1 . .rAMA 2001 ;2R6: 180--1157. I~. Conroy RM, Pyorala K, Filzgerald AI', Sans S, Menotti A, De Backer G, De Bacqucr D, Dl1cimelicre P, Jousilahti P, Keil U, Njolstad 1, Oganov RG, Thomscn T, runslall-Pedoc H, rverdal A, Wedel ]-1. Whincup 1', Wilhdmsen L, Grabam lM. Estimation oflen-year risk of Julal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eul' [-Ieart J 2003 ;24:987- 1003. 19. Cutler JA, follman D,Alexander PS. Randomized contralled trials ofsodium H!duction: an overview. AmJ CI in Nutr 1997;65(Suppl 2): S643-S651. 20. Graudal NA, Galloe AM . Gal1'ed P. Elkcls of sodium restriction on blood pressure, renin, aldostcfOl1C. catccholamines, cholcslerols, anei triglyccridc: a meta-analysis. JAMA 1998;279: 1383 ·1391. 21. He FJ, MacGregor GA. How far should salt intakc bc rcduccd? Hypertension 2003;42: 1093-1099. 22. Robcrtson JlJ. Dietary salt aJld hypcrtension: a scienlific issuc or a matler of faith? J Eval Clin Pract 20()3;9: 122. 23. Australian National Health Medical Rcsearch Council Dictar)' Salt Study Management Cornmittce. Effeets of replacing sodilll11 intakc in subjcets 011 a low sodiul11 diel a crossO\cr gtud). Clin Exp Hypcncns 1989;AI1:101I1024. 24. Pan ing !-IH. Persson F. Lewis JB, Ci al. Aliskiren Combined \\ ilh Losartan in Type 2 Diabeles and Nephropathy. K Engl J :\1ed 20()g:35~:2433-4() 25. The ALLHAT Ollicers aud Coordinators for thc ALLHAT Collaboralive

Rcsearch Grollp. \'la.lor outcom,,, in high-risk hyperten,i\ e palients randomi;:ed to enz~ lne inhibitor Of calcilml channe! blocker \'s djuretic: the Antihypertcn-;i\e ane LipiJ- L\)\yering Treatmcnt ro Prc\ ent !-Ican .-\.uack Trial (ACLl-I AT 1. JA\1A. :;1)02:::88:298] 2997. 26. Williams B. Pouller 1\R, Brown \1.1 el al Ciuiddin,'s \J film, pacemaker, sindrom WPW) care (tomografia computerizată cu emisie de fotoni) în asociere împiedică interpretarea corectă a ECG de efort Clasa 1 cu testul de efort este superioară scintigramei de perfuzie Test de efort ECG ncinterpretabil dar cu tolerantă la efort rezonabilă, cu probabilitate scăzută de boală c~r()nariană miocardică în localizarea şi cuantificarea ischemiei; aceasta ischemică.la care există dubii diagnostice reflectă diferenţa de captare miocardică a radiotrasorului şi astfel diferenţa de perfuzie miocardică Între diferitele zone. Hipoperfuzia miocardică se defineşte prin reducerea captării radiotrasorului în timpul testului de efort faţă de scintigrama de repaus, iar creşterea captării În plămâni semnifica boală coronariană ischemică severă şi extensivă. SPECT de perfuzie are sensibilitate de 85-90% şi specificitate de 70-75%.1.'7,16 Rezonanţa magnetică nucleară de stres (RM) poate fi utilizată În absenţa rezultatelor edificatoare la explorările uzuale pentru evidenţierea modificărilor de cinetică parietală induse de ischemie sau a modificărilor de perfuzie induse de dobutamină.

245

Capitolul

j

3,1, Angino pectorală sto/Jilâ

CM, 37 ani, F Diagnostic: Anginii pectorală de efort clasa Il CCS, Origine anormală a arterei eoronare stângidin artera pulmonal"ă-ligaturată (198i), l3y-pass aorto-eoronarian el! arieră mamară internă pe artera elescendentă anterioară ln segmentul fI (pentru stenoză de 60% şi punte musculară la acest nivel)-permeabiL Hy-pass aortoeoronari311 cu venă safenă inlemă pe artera marginală l-permeabil. Regurgirare mltfală uşoară, htol'i.c: Pacienta este iniţial diagnosticată cu anomalie ele origine a arterei coronare stîngi din altera pulmonară la vârsta de 15 ani, CÎnd se prezintă la medic pCHlm crize anginoase, La acel moment se practică ligatura arterci coronare stângi, La zece ani de la prima intervenţie chirurgicală reapare angina şi se decelează o punte musculară la nivelul arterei descendente anterioare segmentul II şi stenoze de 60% la nivelul segmentelor n şi TU ale dcscendentei anterioare. Se practică dublu by-pass aorto-coronarian cu arteră mamară internă pe artera descendentă anterioară segmentul Il şi cu venă safenă internă pe artem marginală segmentul L Prezentarea actuală: La zece ani de la a doua intervenţie chirurgicală pacienta revine acuzând elureri anginoase. Evaluarea (ECG. ecocardiografie, coronarografic) nu decelează modificări suplimentare faţă de examinarea antelioara.

ECG: ritm sinusal, 60 bpm, ax QRS: -10 grd" unda q In aVL, subdenivelare de segment ST de cca I mm cu undă T negativă în DI, aVL şi subdenivelare ele 0,5 nl1TI în

Corooarografie, Incidenţă OAD cu evidenţierea by-pass-ulni cu arteră mamară interna pe· arlera descel1dentă anterioară segment II (Bp AMI),. Se viznalizează puntea musculară Ia nivelul segmentului n (PM), By-pass-ul este permeabil, încarcă anterograd segmentele II si III ale arterei descendente anterioare.

Coronarografie, Incidenţă. OAD - lnjectare În bypass Imagistica de deformare miocarelică (prin speckle tracking) decelează defonnare longitudinală aortocoronarian cu venă safcnă pe artem marginală I (Bp redusă la nivelul segmentelor bazate ale peretelui anterior şi lateral cu deformare paradoxală V), Segmentul I al arterei descendente anterioare este dilatat În segmentul baza! al peretelui anterior, anevrismal (A LAD 1), La originea tfunchiului comun se observă 2 cleme metalice la locul de ligatură al acestuia (LT ACS ),

246

Mic tralai de CARDIOLOGIE după revascularizare O altă categorie de pacienţi sunt cei cu risc crescut sau intermediar de boală coronariană ischemică, dar cu diagnostic neclar dupa testele neinvazive sau cu rezultate contradictorii şi pacienţii cu risc crescut de restelloză după angioplastia corollariană, daca aceasta a fost realizată la nivelul unei leziulli cu implicaţii prognostice. 1 O alta metodă invazivă este ecografia Doppler intracoronariană, metodă care, folosind un transductor în vârful cateterului intracoronarian, vizualizează direct Jeziunea şi permite prin examenul Doppler măsurarea gradientului transstenotic coronarian. 3.5. 7

sau

severă

miocardică.

Figura 5. Coronarografia unui pacient în varstă de 72 de ani cu multipli factori de stabilă şi test de cfOii pozitiv. a) Coronarografia prezintă leziune unicoronariallă'­ descendentă anterioară

(ADA) segment Il (săgeată) b) Angioplastie

coronarianăcu

stentADA oeg:memjlt

(săgeată).

,-,"'''-JUr.

RISCUL UI

Stabilirea diagnosticului de angină pectorală stabilă este de Încadrarea pacienţilor într-o clasă de risc (în funcţie de probabilitatea de progresie către infarct miocardic acut sau deces cardiovascular), scopul final fiind alegerea strategiei terapeutice şi stabilirea prognosticului pacienţilor. 3 ,6 Prognosticul pacienţilor cu angină pectorală stabilă este variabil în funcţie de grupa de risc în care se încadrează. Exista 3 grupe de risc pentru mOlialitatea cardiovascuJară a pacienţilor cu angină pectorală stabilă: risc scazut «1%), risc intermediar (1 şi risc crescut (>2%). ] Stratificarea riscului se face în funcţie de elemente clinice, el ectrocard i ografi ce şi teste de laborator, de rezultatul testelor de stres pentru evaluarea ischemiei, de evaluarea ecocardiografică a funcţiei ventriculului stâng şi de rezultatul coronarografiei. J Evaluarea pacientului încă de la internare, prin anamneză şi examen fizic oferă informaţii prognostice foarte importante. Astfel, prezenţa diabetului zaharat, a hipertensiunii alieriale, dislipidemiei, sindromului metabolic, a fumatului prezice o evoluţie nefavorabilă, cu apariţia de evenimente cardiovasculare. V ârsta înaintată, infarctul miocardic în antecedente, simptomele şi semnele de insuficienţă cardiacă se asociază cu forme severe de boală coronariană şi cu evoluţie mai severă, ca şi prezenţa detennÎnărilor vasculare periferice (ale arterelor carotide sau ale membrelor inferioare). Prezenţa disfuncţiei de ventricul stâng presupune un prognostic nefavorabil. Prezenţa anginei pectorale tipice este un factor de prognostic impOliant la pacienţii care efectuează coronarografia, deoarece există o relaţie lineară intre extensia bolii coronariene şi apariţia simptomelor. La rândul său, ECG de la internare, şi apoi traseele seriate sunt necesare în evaluarea completă a prognosticului. Pacienţii cu subdenivelare de segment ST au un risc mai mare de evenimente cardiace ulterioare comparativ cu cei care prezintă inversarea undei T, care la rândul lor au un risc mai mare decât cei cu ECG normal la intemare. Pacienţii cu angină pectorală stabilă şi modificări ECG de repaus, cum ar fi: sechela de urmată

ALTE

INVESTIGAŢll

Monitorizare ECG ambulatorie este indicată pentru ECG în cursul activităţii zilnice, depistarea aritmiilor cardiace sau în cazul in care este suspectată angina Prinzmetal. 3 Tehnici neinvazive pentru evaluarea caldficărilor şi anatomiei coronaricne. Tomografia computerizată "multislice" este o metodă validată pentru şi cuantificarea calcificărilor coronariene. Scorul Agatston este o metodă pseudocantitativă de depistare şi evaluare a extensiei calcificărilor coronariene şi se corelează cu Încărcătura atersclerotică. Evaluarea calcificărilor coronariene nu este recomandată de rutină la pacienţii cu angină pectorală stabilă. Coronarografia utilizând CT multislice (64 detector scaning) reprezinta o metodă cu o valoare predictivă bună şi o sensibilitate şi specificitate bune in detecţia leziunilor coronariene (90-94% şi respectiv 95~97%). Ecocardiografia Doppler la nivelul unor ale aretereJor coronare accesibile acestei explorări (porţiunea distală a arterei descendente anterioare, artera interventriculară posterioară, porţiunea distală a arterei circumflexe sau a ramurilor marginale) măsoară rezerva de flux coronarian utilizând vasodilatatoare de tipul adenozinei şi a dipiridamolului prin realizarea unui raport Între fluxul coronarian in momentul hiperemiei maxime şi cel baza!. Această. metodă este utilă pentm evaluarea semnificaţiei stenozelor coronariene, a celor descrise ca intermediare la angiografie, pentru urmărirea post angioplastie şi post by-pass aorto-coronarian şi pentru evaluarea microcirculaţiei, având implicaţii diagnostice şi prognostice. Trebuie menţionat că metoda oferă. o evaluare de ordin funcţional, nepretinzând că poate înlocui investigaţiile care oferă informaţii anatomice (coronarografia, tomo grafia computerizată multislice ).19 evidenţierea modificărilor

247

Cupitolul f 3. J. Angina pec{orafii s'tahilă

~~~~~~_.;;"';;:~~-~._----~----~---~

IRI

Figura 5. Scintigramă miocardică de perfuzie cu stres prin efort fizic utilizând ca radiotrasor Techneţiu tetraformin 99 ll1etastabil ce permite evaluarea combinată a perfuziei ll1iocardice şi funcţiei ventricul are stângi în acelaşi studiu. a) secţiuni tOll1ograficc: primele 4 rânduri ~ secţiuni din axul scurt (SAX) de la apcx către bază, primele două în timpul slresului, următoarele în repaus; rândurile 5 şi 6 ~ ax lung vertical (VLA) de la septul intcrventricular către peretele lateral, rândul 5 în timpul stresuluî, rândul 6 în repaus; rândurile 7 şi 8 ~ ax lung orizontal (HLA) de la peretele inferior la cel anterior, riindul 7 în timpul stresului, rândul 8 În repaus; imaginile din timpul stresului arată anomalii de perfuzie exprimate prin zone discrete de hipocaptare pe peretele anterior, reversibile la repaus, cuantificabile pe harta polară cu un scor de stres de 8 (valoare nonnală O), În rest captare omogenă la nivel l1liocardic.b) Cuantificare tomografică sincronizală ECG la 30 minute după stres prin efort fizic: primele 2 coloane (stânga) .- secţiuni tomogralice paramediane din VS suprinse în telediastolă, respectiv telesistolă (ED, ES); primele 3 rânduri reprezintă axul seurt (SAX, de la apex la bază), următorul rând axul lung orizontal (HLA, de la peretele inferior către cel anterior iar ul111ătorul rând axul lung vertical (VLA, de la sept către peretele lateral). Coloanele 3 şi 4 reprezintă: primul rând ~ aspectul bidimensional al perfuziei la momentul ED, respectiv ES; al doi lea rând ~ reprezentare a hărţii polare pentru motilitate (mm), respectiv Îngroşare sistolică (%) corespunzătoare cuantificării scorului de motilitate (SMS) şi de Îngroşare (STS) prezentate În dreapta jos, în limite normale la acest pacient (egale cu O); al treile rând schiţează epicardul şi endocardul VS tridimensional, la momente diferite (ED, respectiv ES). Parametrii funcţionali sunt reprezentaţi de volumele ED şi ES, fracţia de ejecţie (75% la acest pacient), aria şi extensia anomaliilor de motilitate şi îngroşare (%, em 2 ) a VS.

248

necroza. BRS. HVS, hemibloc anterior stang, bloc atrio-ventricular de gradul fI sau III, fibrilaţie atrială au un risc crescut de evenimente cardiovasculare comparativ cu pacienţii cu angma pectorală stabilă şi ECG normaL Tipul anginel, frecvenţa crizelor angmoase ŞI modiikările ECG de repaus sunt predictori independenţi de În absenta in/arctufui miocardic şi aceste elemente fac parte dintr-un scor progl1ostic pentrul angina pectorală stabilă, care este predictiv pentru evoluţia acestor pacienţi în primul an de la evaluare Un alt factor important care grevează riscul ulterior al pacientului cu angină pectorală stabilă este reprezentat chiar de lui clinică. Astfel, repetarea manifestărilor ischemice, prezenţa anginei de repaus sau durata crescută a episoadelor anginoase, prezenţa fenomenelor de insuficienţă ventriculară stângă sunt toate elemente de prognostic nefavorabil. Ecocardiografia oferă informaţii privind anatomia şi funcţia cardiacă şi aduce date prognostice importante, ţinând cont că funcţ.ia ventricul ului stâng (VS) este cel mai important predictor pentru supravieţuirea pe termen lung la pacienţii cu angină pectorală stabilă. Studiile clinice au arătat că fracţia de ejectie (FE) < 35% este asociată cu o mortalitate anuală > 3%. Functia VS oferă informaţii adiţionale asupra circulaţiei coronanene (tulburări de cinetică segmentară) iar la pacienţii cu insuficienţă cardică, cu infarct miocardic în antecedente, HVS, pacienţii diabetici şi hipertensivi ajută la încadrarea într.. o anumită clasă de orientând atitudinea terapeutica ulterioară. 3 • 11 Ecocardiografia de repaus este recomandată la pacientii cu infarct miocardic în antecedente, simptome sau semne de insuficienţă cardiacă. modificări ECG de repaus, HTA (1 B), diabet zaharat (lC); la pacienţii cu ECG de repaus normal fără infarct miocardic in antecedente, care nu au indicaţie de coronarografie (!laC). Testele de stres pentru evaluarea ischemiei aduc informaţii suplimentare in ceea ce priveşte evaluarea prognosticului pe termen mediu şi lung. Testul de efort are în principal o valoare predictivă

Figura 7. Algoritm pentru evaluarea

pacienţilor elI

probabilitate pre-test

intermediară

mare.'QU Testele de stres utilizate (de efort sau oferă inf(1n113ţii

pentru boala

coronariană ischemică

(adaptat

după

[17]).

în repaus şi numărul segmentelor vizibile ecocardiografk cu rnodificări i schemice la testul de strcs, identificând pacientii cu

risc crcscuf. cu

angmă

şi

trebuie contextul clinic pcntru riscului cardiovascular Testul ECG de a fost validat ca tin instrument stratificarea riscului la cu boală coronariană cunoscută sau Elementele de sunt: subdenivclarea de segment ST ~ 1 rnm în stadiu 1 recuperarea lentă a subdenivelăni ST în primele 5 minute testul de realizarea a mai de 4 anormal al TA Şi un scor Duke S .- 11 3 Acesta este cel mai folosit şi validat scor de ŞI el combină suhdenlvelarea de

în 3 clase (k risc: intermediar (4

aduce cele mai directe informaţii asupra extensiei bolii coronariene. lndicii de nefavorabil furnizaţi de şi utilizaţi la pacientii cu angină

scăzut

la

( 10. cu mortalitate

de per(uzie cu stres indică un prognostic este cu o rată anuală a evenimentelor cardiovasculare '003: I 08: 1655-1661,2003. 26, Simool1s M,L.., Windcckcr S. Chronic slable coronary ariery diseasc: drugs vs, revascularizalion, European Heart Joumal 2010,31: 530-541. 27, Horer J.S., Fox K" Jaillo11 P. Amianginal and anliischcmic eHeei,; of Ivabradinc, an It' inhibitor, in stabJe angina. Circulatioll ,2()()3:107:iSO'J, 823. 28, Boden W,t:., O Rourke R.!-\." Teo K.K, Optimal Therapy "ilh Of withoUl per for Stable Coronary Diseasc. New England Journal of Mcdlcinc 2.007: 356: 1503-1516. 29. Wijns W. Kolh p" Danchin N. p[ al. Cor The Task Forcc nn \lyocan!ial Revascularization of lile Eurupeun Socicly of Cardiolog) (ESe) ami 1118

Terapia

medicamentoasă

pacienţiilor

253

Capilolul 13. j European Association i()r Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Guidelincs on myocardial fnascularization, European Heart Journal 2010 doi: !O. J 093 ellrheani,chq277

254

pecto/'uli1 sfabilâ

30. Bouchart F. Tabley A. Litzlcr PY. el al. Myocardial revascularization in paticnts witb severe iscbacmic ldt wntricular dysfunction. Long ierm follow-up in 141 patients. European Journal of Cardiothoracic Surgery 2001 ;20: 1157-1162.

Angina

micro"asculară ........ ..

Definiţie ............................. .

Anatomie

şi

fiziopatologie. Patogeneză ................... .. Prezentare clinică Diagnostic Tratament ..................... .. Prognostic ...... lschcmia silcnţioasă ...................... . DcJiniţie .................................. .. Patogeneză ........................ ..

........... 255 ... ,... 255 . ........... .255 ........... 255 ............................................... 256 ........... 256 ........... 256 .............. 257 ............. 257 ............. 257 .......... 259

DEFINIŢIE

Angina microvasculară (cunoscută În literatură şi sub numele de sindrom X) este definită ca angină pectorală tipică Însolită de modificări ECG de tip ischemie (subdenivelare de segment ST) în timpul durerii sau la testul ECG de efort, în contextul unor artere coronare normale angiografie, în absenţa spasmul indus de ergonovină şi a patologiei asociate cu disfuncţie microvasculară (cardiomiopatie hipertrofică sau dilatativă, hipertensiune arterială, diabet zaharat).1 Astfel de pacienţi reprezintă Între 10 şi 20% dintre cei care primesc indicaţie de coronarografie datorită suspiciunii clinice de angină, sindromul X fiind, astfel, un diagnostic de excludere. 2 Rezultatele ultrasonografiei intravasculare la aceşti pacienţ.i variază Într-un spectru care cuprinde de la aspect normal, îngroşare intimală până la plăci aterosclerotice non-obstructive. Sindromul X apare preponderent la femei, cu un raport femei: bărbaţi de 3: 1. 4

ANATOMiE

ŞI

FIZIOLOGIE

Patul microvascular este format din compartimentul proximal (prearteriole interpuse Între arterele mari) şi cel distal (atieriole şi capilare). Funcţ.ia prearteriolelor este de a presiunea de perfuzie optimă la originea arteriolelor prin constricţie atunci când presiunea aortică creşte şi relaxare când presiunea aortică scade. Funcţia patului distal este de a fluxul la nivel capilal' şi de a asigura echilibrul optim Între accesul nutrienţilor şi îndepatiarea produşi lor reziduali de metabolism. În absenţa stenozelor coronariene, contribuţia

Prezentare clinică Diagnostic .. Tratament Prognostic ................ .. Angina variantă Prinzmetal (vasospastică) ....... .. Definiţie.... . ................ .. Mecanism Tratament.. Prognostic .. Bihliografie

... ,259 .,,259 , ............. , ........... 260 ........................ 260

.. ... 260 .. ...................... 260 .. ................... 262 .262 .. ................. 262

arterelor cpicardice la coronariană este neglijabilă prin comparaţie cu cea a componentei microvasculare care permite o creştere a fluxului sangvin coronarian de patru pînă la şase ori de nivelul bazal la un individ sănătos. Această creştere ca Ia dilataţia arteriolară. maximă este definită ca rezerva de flux coronarian, fiind influenţată de vârstă, sex, frecvenţa cardiacă şi tensiunea arterială 4

În patogenia acestui sindrom manifestîn cadrul unei populaţii pr("yc'np sunt incriminate mai multe mecanisme: disfuncţia endotelială, iscbemia microvasculară şi percepţia anormală a durerii. endote!iulâ demonstrată prin prezenţa unei rezerve coronariene reduse este explicată prin afectarea şi independentă de endoteliu (fig, 1), dar şi prin cre~terea activităţii mecanismele implicate fiind deocamdată incomplet elucidate (activitate adrenergicil anormală, la inflamaţie la femei, deficitul de estrogcn). La aproximativ 40% dintre pacienţii cu sindrom X coronarian s-a descris o scădere (1 capacităţ.ij de a creşte fluxul coronarian ca răspuns la stimulare atriaIrt şi farmacologică A în continuare, s-a Încercat demonstrarea ischemiei la pacienţi determinarea producţiei miocardice de lactat, apariţia de modificări sau scintigrafice la e1'Oli, a anomaliilor de contractilitatc regională la ecocardiografia de stres cu dobutamină şi a anomaliilor de perfuzie subendocardică magnetică), dovezile existând doar pentru o parte a acestei populaţii. Lipsa unor dovezi celie legate de prezenţa ischemiei a ridicat anormale a a cărei cauză rămâne totuşi controversată, fiind incriminati, pe de o pane. un defect la nivel cortical pe de altă

255

Capitolul 13.2. Altejarme clinice ale bolii coronariene ischemice

cazuri (atacuri de panică, nevroze anxioase etc.). Asociat, pacienţii descriu oboseală generalizată a muşchilor scheletici, similar celor diagnosticaţi cu fibromialgie. Medicaţia antianginoasă tradiţională este deseori ineficientă. 2 ,4

DIAGNOSTIC

Deoarece acest sindrom este definit prin elemente de excludere, pentru diagnosticul pozitiv trebuie eliminate atât boala coronariană aterosclerotică, cât şi alte cauze non cardiace de durere toracică. 3 Examenul fizic este în mod tipic neremarcabil, elementele care reflectă ischemia (galop, suflu de regurgitare mitrală etc.) nefiind întâlnite în mod obişnuit la aceşti pacienţi. Electrocardiograma de repaus poate fi normală dar pot apărea modificări nespecifice ale segmentului ST şi undei T, în special în timpul durerii toracice. Aproximativ 20% dintre pacienţii cu angină microvasculară au rezultat pozitiv la testul ECG de efort. Scintigrama miocardică de perfuzie la efort este pozitivă la aproximativ o jumătate dintre pacienţi. Absenţa tulburărilor de contractilitate la ecocardiografia de stres în asociere cu durerea toracică şi subdenivelarea Figura Ecografie Doppler de segment ST sunt considerate sugestive pentru brahiale. A. a. bazal; b. în timpul hiperemiei reactive. Dilata!~e Culare

Ortopedice

DiSl25';{, sau hemoglobină transfuzia de sânge poate fi asociali) cu lin risc crescut de deces la 30 de zile şi trebuie evitata daca anem ia este bine tolerată hemodinamic 1 Trombocitopenia indusa de heparina (TIH) se în timpul tratamentului cu HNF şi mai rar cu HGlVIlvL. dar are semnificaţie şi prognostic diferit în funcţie de mecanismul implicat. Declinul uşor şi tranzitoriu în numărul trombocitelor ce apare la IA zile de la terapiei este obişnuit şi apare la 15% din pacienţii tJata~j cu HNF. Se rezolvă spontan, în ciuda continuării terapiei cu HNF. TIH prin mecanism imun trebuie suspicionată când există o scădere a numărului de plachek cu 50% a plachetelor sau o scădere a numarului lor sub 100000flg/dL în caz de trombocitopenie semnificativa «100000 ~IL-l sau scăderea cu >50'10 a numărului de ce are loc în timpul tratamentului cu inhibitorii GP nb/Illa şi /sau heparină (HNF sau HGMM) necesită întreruperea imediată a acestor medicaţii. Dacă există sângerare, în caz de trombocitopenia severă «lOOOO)lg/dL) indusă de inhibitorii GP Ilb/lIla este necesară transfuzie plachetară cu sau fără suplimentare cu

275

Capitolul 13.3. Angina pectorală

fibrinogen prin plasmă proaspătă sau crioprecipitat. Întreruperea heparinei (HNF sau RGMM) este obligatorie în cazul TIR suspectat sau documentat. În cazul complicaţiilor trombotice, anticoagularea poate fi realizată prin inhibitori direcţi ai trombinei (I-CV Prevenţia TIR poate fi realizată prin utilizarea anticoagulantelor fără risc de TIR, cum ar fi fondaparinux sau bivalirudina, sau prin prescrierea de scurtă durată a heparinelor (RNF sau RGMM) în cazul în care acestea sunt alese ca anticoagulant (I-B). J Beta-blocantele. Beta-blocantele pot ameliora ischemia prin scăderea necesarului de oxigen miocardic prin intermediul efectelor lor asupra tensiunii arteriale, frecvenţei şi contractilităţii cardiace. Tratamentul cu beta-blocante trebuie iniţiat tuturor pacienţilor în absenţa contraindicaţiilor. Datele din metaanalize şi registre au arătat că beta-blocantele pe termen lung la pacienţii care au suferit un SCA conduc la o reducere semnificativă a mortalităţii. 43 Datele din studiile prospective susţin folosirea lor în special la pacienţii cu disfuncţie sistolică de ventricul stâng, la restul pacienţilor beneficiul pe prognosticul pe termen lung nefiind clar demonstrat. J Ţintele terapeutice sunt frecvenţa cardiacă de repaus între 50-60 bătăi/ minut şi cuparea durerii anginoase. Sunt folosite de regulă betablocante cardioselective (de exemplu, metoprolol, atenolol, bisoprolol, betaxolol) pentru a minimiza efectele adverse. Pacienţii în criză de durere anginoasă sau cu hipertensiune persistentă, pot fi iniţial trataţi cu beta-blocante intravenos. Metoprololul poate fi administrat intravenos crescând doza cu câte 5 mg la fiecare 5-10 minute până se obţine alura ventriculară şi tensiunea arterială dorită. Terapia orală cu metoprolol poate fi începută cu 25-50 mg la fiecare 6-12 ore şi poate fi modificată ulterior în funcţie de ţinta terapeutică. Contraindicaţiile terapiei beta-blocante sunt reprezentate de blocul atrio-ventricular avansat, bronhospasm activ, şocul cardiogen, hipotensiune, bradicardia de fond şi insuficienţa miocardică

cardiacă congestivă.

Nitraţii. Deşi

există suficiente trialuri clinice randoo componentă importantă în tratamentul pa-cienţilor cu dureri toracice şi AI. Nitroglicerina sublingual tablete sau spray (0,4 mg), ar trebui administrată imediat şi în mod repetat la fiecare 5 minute (de trei ori) pentru ameliorarea durerii anginoase. Dacă angina persistă, poate fi iniţiată nitroglicerina intravenos (1O-20llg/min), care poate fi uşor titrată (creşterea cu 5-10 Ilg/min la fiecare 5-10 minute) pentru a cupa durerea anginoasă. Trebuie să se ţină cont de faptul că poate provoca hipotensiune accentuată. Se pot folosi, de asemenea, nitraţii cu administrare topi că (nitroglicerină patch transdermic, 0,2-0,6 mg/oră, nitroglicerină cremă, cu aplicare la 6 ore) sau orală (isosorbid dinitrat, 10-40 mg oral, de trei ori pe zi, sau isosorbid mononitrat, 30-120 mg oral pe zi) pentru a preveni simptomele anginoase recurente. Toleranţa la nitraţi este dependentă de doză şi intervalul de administrare şi poate apare în 24 de ore de la iniţierea tratamentului, necesitând doze mai mari de nitraţi. După ce simptomele sunt controlate,

mizate,

276

nu

nitraţii rămân

instabilă şi

infarctul miocardic foră supradenivelare de segment ST

schimbarea administrării intravenoase cu forme orale sau topice, care permit intervale nitrat-liber, pot limita fenomenul de toleranţă. Contraindicaţiile nitratilor sunt hipersensibilitatea cunoscută la nitraţi, hipotensiunea. Asocierea sildenafilului în ultimile 24 de ore a fost asociată cu hipotensiune, IM şi deces. Blocantele canalelor de calciu. Blocantele canalelor de calciu au mai multe mecanisme de acţiune: vasodilataţie, scăderea conducerii atrio-ventriculare şi efect cronotrop şi inotrop negativ. O meta-analiză a trialurilor cu blocante de canale de calciu la pacienţii cu AI nu a arătat nici un efect asupra mortalităţii sau IM non-fatal, deşi nifedipina cu durată scurtă de acţiune, a crescut riscul de IM sau angină recurentă în comparaţie cu metoprololul44 • Diltiazemul poate reduce incidenţa evenimentelor nefaste la pacienţii cu AI, cu excepţia pacienţilor cu dis funcţie de VS sau semne de congestie pulmonară la examenul clinic, la care efectul inotrop negativ poate fi deletoriu. Blocantele canalelor de calciu sunt indicate la pacienţii cu Al, numai dacă există contraindicaţii la administrarea de beta-blocante sau când beta-blocantele şi nitraţii nu reuşesc să amendeze simptomele ischemice. Blocantele de canale de calciu sunt preferate la pacienţii cu angină Prinzmetal sau cu vasospasm indus de cocaină, şi sunt contraindicate la pacientii cu disfuncţie de VS sau semne şi simptome de insuficienţă cardiacă congestivă, hipotensiune sau anomalii de conducere atrio-ventriculară. Agenţi antiaritmici. Prezenţa aritmiilor ventriculare semnificative hemodinamic ar trebui tratată cu amiodaronă sau lidocaină. Într-o analiză a 26,416 de pacienţi cu AI/NSTEMI, incidenţa fibrilaţiei sau tahicardiei ventriculare a fost de 2,1%. Pacienţii cu aritmii ventriculare au avut o rată mai crescută de mortalitate la 30 de zile şi la 6 luni 4s • Totuşi, utilizarea profilactică a medicaţiei antiaritmice (de exemplu, flecainidă şi encainidă) pentru ectopie ventricul ară crescută a fost asociată cu creşterea mortalităţii. 4 Agenţi fibrinolitici. Deşi terapia fibrinolitică a scăzut mortalitatea şi a îmbunătăţit funcţia VS la pacienţii cu STEMI, folosirea acestei terapii la pacienţii cu AI sau NSTEMI este asociată cu un prognostic mai prost. Lipsa eficacităţii agenţilor fibrinolitici la aceşti pacienţi poate rezulta din crearea unui mediu protrombotic, prin expunerea trombinei legate de tromb după clivarea fibrinei. Determină creşterea generarii de plasmină şi stimulează activarea plachetară, perpetuând statusul protrombotic. Nu este de aşteptat ca agenţii fibrinolitici să crească dramatic fluxul sangvin coronar în AI având în vedere natura non-ocluzivă a trombului la aceşti pacienţi.

TRATAMENTUL INTERVENŢIONAL ŞI CHIRURGICAL Strategia invazivă precoce versus strategia conservativă. S-au dezvoltat două strategii pentru managementul pacienţilor

Jtic imlal de CARDIOLOGiE

ruNSTS~S.B~~~wm~ă~l~·~~~~~~~~~~~~~~==~================= de factori, inclusiv o evaluare a riscului pacientului, decizia de a opta pentru o terapie invazivă Instabilitate aritmică precoce sau o terapie conservativă Scor de risc înalt (de ex" TIML GRi\CE, PUR SUIT} Niveluri crescute ale lroponinei T sau I trebuie luată devreme in abordarea Angină refractară in ciuda tratamentului medical agresiy pacientului cu NSTE-ACS (tabelul Antecedente de PCI în ultimile 6 luni sau al1leeede;te de by-pass j 1). Per total, pacienţii care sunt aortocoronarian selectaţi pentru terapie invazivă Semne sau simptome de insuficienţă cardiacă congcsti\'ă Regurgitare mitrală nouă sau agravată precoce, vor fi supuşi coronarografiei Funcţia ventriculului stung < 40%1 în 24 de ore de la intemare. sau mai devreme, în funcţie de situaţia rea mortalităţii, IlVl şi ischemiei recurente). Câ.nd se decide clinică. Pacienţii selectaţi pentru terapie conservativă primesc tratament medicamentos optimizat strategia terapeutică trebuie aVlltă în vedere in plus ameliorarea calităţii vieţii, durata de spitalizare şi riscurile asociate şi sunt supuşi coronarografiei numai în anumite situatii manevrelor invazive 47 precum dezvoltarea ischemiei recurente sau dovezi obiecti~e Stenturile coronare reduc rata ocluziei acute şi a restenozei de ischemie sub tratament medical adecvat. S-au realizat mai după PCI şi sunt considerate terapie standard în procedurile multe studii care au comparat celc două strategii terapeutice. percutane de revascularizare contemporane. Stenturile active Bavry şi colaboratorii 4c, au realizat o meta-analiză a 7 trialuri farmacologic au redus rata de re stenoză. mai mult decât randomizate care au comparat strategia invazivă precoce cu stenturile simple, cu costul unei creşteri moderate a riscului de terapia conservativă la pacienţii cu NSTE-ACS. În această tromboză. coronariană tardivă .. analiză globală a 8375 de pacienţi, s-a observat o reducere cu În mai multe analize retrospective a pacienţilor cu angină 25% a mortalităţii de toate cauzele la 2 ani când a fost folosită stabilă şi AI trataţi cu stenturi intracoronare, nu s-au observat terapia invazivă precoce comparativ cu terapia conservativă diferenţe semnificative în ratele de complicaţii desi există şi (4,9% vs.6,5%, p = 0,001). Terapia invazivă precoce a redus excepţii (Cazul clinic 10) sau ratele de re stenoză la pacienţii cu de asemenea incidenţa IM non-fatal şi a re-internării pentru simptome stabile în comparaţie cu cei cu simptome instabile. angină instabilă cu 17%, respectiv 31 %. Agenţii farmacologic adjuvanţi (de exemplu, inhibitorii Ghidurile ACC/AliA actuale recomandă strategia invazivă receptori lor GP !lb/llIa) reduc complicaţiile periprocedurale şi precoce la pacienţii cu angină refractară în ciuda terapiei îmbunătă.ţesc prognosticul pe termen lung după revascularizamedicale, cu instabilitate hemodinamică sau electrică sau rea percutană, la pacienţii cu risc crescut de evenimente adverse. Totuşi, o O metaanaliză recentă a confirmat ca angioplastia precoce la strategie iniţial conservativă cu terapie invazivă. electivă, poate pacienţii cu AIiNSTEMI el redus riscul de deces cardiovascular fi, de asemenea luată în considerare la pacienţii stabilizati, cu un şi IM pana la 5 ani de urmărire. risc crescut de evenimente clinice, inclusiv la cei cu troponină S-a observat un beneficiu substanţial al revascularizării pozitivă 25 . De subliniat că strategia preferată la femeile cu precoce la pacienţii Cli risc crescut În mai multe trialuri clinice risc scăzut este cea conservativă, însă, cele cu risc crescut au FRISC 11, fCTUS, şi RlTA 1ll).25 Nivelul crescut al troponinci recomandări similare celor pentru bărbaţi. Angiografia coronariană trebuie planificată cât mai repede posibil (strategia invazÎvă de urgenţă) la pacienţii cu angină severă în evoluţie, modifică.ri ECG severe sau în dinamică, arit-mii majore, sau instabilitate hemodinamică la internare sau ulterior (2-15% din pacienţii internaţi cu AiiNSTEMl). La pacienţii cu elemente de risc intermediar spre risc inalt, dar fără semnele de risc vital menţionate mai sus, angiografia coronariană precoce (în interval de 72 de ore) Strategia invazivă precoce «24 ore) este indicată la urmată de revascularizaţie atunci când este posibilă şi indicată, - pacienţii cu scor GRACE SYlldromes Ilb lnvestigators. ~. Fngl J ;,v1ed 1999;341 :22623:2. II.Christopher P. Cannon Braunwald E. LJnstable Angina anel "on·ST EJevation MYDcardial lnfarctiol1. In Braunwald's Beart Diseas(': A Textbook of Cardiovascular Medicinc, 8th ed. :2007; 1:; 19-1340. 12. MOfl"O\\ DA. Ri1[ji l\, Antl11an EVI. Weincr DL. el al. C-reacti\e protein is a poten! predictor of mortali!v independently of and in Cl1l11bination \\'ith tropollin Ţ in acute coronary :;yndromes: a Tl1\fI IIA substudy. Throl11bolysis in iVlyocardial Jnfarcrioll. J Am Coll Cardiol. 1998 JUl1;31 (7): 1460-5. 13. Antman EM, Cohen \;1, Bernink PJ, iv1cCabe CH, Horacek Ţ, Papuchis G, Mantnc!" B, Corbalan R, Radley D, Braunwald E. The TIM] risk score for ullstable angina!non-ST elevation MI: a method for prognostieation ano therapeulic decision making. lAMA 2000:284:83S-842. 14.Boersma E, Picper KS, SteyerhtTg E\V, el al. Predictors of outcomc in paticnts with acute curonary syndromes without persistent ST-segment elcvalion. Rcsulls from an international triaj of 94(,1 patients. Thc PURSLJIT lnvestipators. CircuJatiol1 20()0; 10 1:2557·2567. 15. Fox KA, Dabbllus OH, Goldbcrg RJ, el al. Prediclion of risk of dealh and myocardial infarction in tlle six months afler prcscntation with acute coronary syndromc: prospective multinationfll observational study ((iRACE). BJ'vU 2()06:.333: 109 L 16. Lindahl B, Diderholm E, Lagcrqvist B, Vcngc P, Wallcntin L. Mechanisms hehind the prognostic value of troponin T in unslable coronary arlery disease: a fRISC il subsludy. J Am Coli Cardiol 20() I ;38:979-986. 17. Thcroux P, \Valers D, Qiu S, McCans .1, de Guise P, Juneau M. Aspirin versus hcparin to prevenI myocardial inCarction during the acute phase of unstable angina. Circulalio!1 1993;88:2045-2048. 18. Cairns .lA, Singer .1, Gent M, Holder DA, Rogers D. Sackett DL, Scaley 13, Tanser P, VandervoOli M. One year mortality OUlcomes of al! coronary and intensive care unit paticnts with acute myocardial inJarction, unstable angina or olhcr chest pain in Hamilton, Onta1'io, a city of375,OOO people. Can J Cardiol 1989;5:239-246. 19. Antithrombotic Trialists Collaboratiol1. Collaborative meta-analysis of randomised trials ofantiplatelet therapy Ji.xprevention ofdeath, myocardial infarction, and stroke in high risk patients, BMJ 2002;324:71-86. 20" Bhatt DL, Topol El Scientific and thcrapeutic advanccs in antiplatclet thcrapy. Nal Rev Orug Discov 2003:2( 1):15-28. 21 Patrono c:. Aspirill rcsistance: dcllnition, mechanis111s and clinical rcadouls . .1 Thromb Haemost 2003;1 (il): 171 ()-3. l-lankey GJ, EikclboomJw'Asplrin rcsistancc. Lancet:2006; 367(951 0):606· 17. 23.Halsano F, Rizzon P, Violi F, Scrutil1lo D, Cimminiello C, Aguglia F, Pasotti C. Rudelli G. Antiplatelet treatment with ticlopidinc in unslabk angina, A controlled l11ulticenter clinical trial. The Studio deHa Ticlopidina ncll' Angina Inslabile Group. Circulation 1990;R2: 17-26. 24.Hochholzer W, Trcnk D, Bcstchorn Hp, Fischer B, Valina CM, Ferenc M, Gick M, Capulo A, Bullner H), Neumann El. Impact ofthe dcgree of periintcrventional platelet inhibition afler loading with clopidogrcl on carly ci inical outcome of elective corollary stcnt placement. .J Am Coll Cardiol 2006;48: 1742·1750. 25. The Task Foree on Myocardial Revascularinlion oftile European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Hcart Journal, doi: 1D.I 093/eurhearţj/ehq277, 14,2010 26, Mehta SR, Bassand .II', Chrolayicius S, Dia? R, et al. Design and ratjonalc of CURRENT·OASrS7: a randomiLed, :2 x :2 faclorial trial evaluating optimal dosing stratcgies for clopidogrel and aspirin in patients with ST and l1on-ST-e1evation acute coronary syndromes managed witll an early imasi\c strategy. Am Heart J 2008;l56: 1080··lO88. 27. Nguyen TA, Diodati JG. Pharand C. Rcsistallce 10 elopidogrel: a review of thc evidence. J Am Coli Cardiol 2005;45: 1157-1164. 28.Wiviott SD, Braunwald E. McCabe CH. Montalescot G, Ruzyllo W, Go[tlieb S, Ncumann FJ, Ardissino D, De Scn i S, Murphy SA . Rlesmeyer .1, Wecraldwdy G, GibsOll CM, Animan EM, t('r the TRlTON-Ţ[Ml 38

In\ estigators.Prasugre1 \';~~k)pidogre! in syndromes. l\EJ\'] 2007;357:2nO 1·2U]). 29. Cannoi] CI". flarringlOl1 RiI, hmes S, ,\rd",in;, 1), B,c;ckcr Re. el al. PLATe1cl inbibition and paii ..;.ni Outcomes In\-'~"~ti!.:::ators. ()f ricagrelor with dopidogrcl in pati~nts \\-ith a pL..mlh;d iilvasi\-'.; lor acute coronary s}indr0111es tPLATO): rilndf)jBi:.;~d duu!.)le-bli;·id ~nld?)', Lancet. 2010 J3n 23:375(9711):283-93. Epuh 2011i Jan 1.1.

30. Eîke!boom J\V, Anand SS. ],dalrnbl~rg K., el al: Lnl1"uctlonakd hcn~1rîn ;md lo\v-lnokcular-vvcight heparin in acute coronary ~-yndromc \\.ithoUl

clevation: A mela-analysis. Lallcd 2000; 355: 1936·1942 31.Antrnal1 E\1. !\lcCabc CIt Gurflnkel EP, el al. Enoxapario pre\em, dealh and cardiac ischemie e\'cnls in unstable ang-ina/non-Q-waVe m:'o~ardial infarction. Results of the tliromholysis in myocardial in1;1[Clion (TlMI) Il B tria l. Circulation j 999: lOG: 15'13-1601. 32. Cohcn M, Demers C Gurflnkcl EP. el al. A comparison 01" IO\\-JTJGlecuiar·, weight heparin Wilh unfi'adionated hcparin for lHlstabJc coronary arkr, disease. Eflkaey and Satety of Subcutancous Eno\aparin in Non-Q- Wa\~ Coronary Events Study Gmup. N Engl J M.co 1997:337: 447-452. 33. Eikclboom .lW. Anand SS, Malmberg K, \Vcitz JI, Ginsberg .IS, Yusuf S. Unlillctionatco bcparin am! low-l11oleeular-wcight hcparin in acute coronar)' syndrol11e w ithoul ST elevation: a meta-analysis. Lance). 2000 Jun 3;355(9219): I 936-42, 34. Mehta SR, Granger C13, Eikelboom JW, el al. Emeaey ami safer)' of fondaparinux versus enoxaparin in patients witl! acule coronary syndromes undergoing perculaneous coronary intervention: result, rrom thc OASIS··5 trial. J Am Coli Cardiol. 20()7 Oel 30;SO( 18): 174251. Epub 200'1 Oet 15. 35. YusufS, Mehta SR, Chrolavicius S, el al: COl11parisol1 uffondaparinux aud cnoxaparin in acute coronary syndromes. N Engl J Mcd 2006; 354: 14641476. 36. Stone GW, McLaurin BT., Cox DA, el al: Bivalirudin lor paticllls witil acute coronary syndromes, N Engl J MecI 2006; 155:2201-2216. 37. Lincotf AM, CalifT RM, Anderson KM, et al, Evidence I"or prcvcntion of deatb and rnyocardial infaretiol1 with pJatelct membrane glycoprotein llb/!lla receptor blockade by abcixirnab (c"lE3 Fab) amoug paticnls \Virh ullstabJe angin3 undcrgoing percutaneous coronary rcvascularizatiol1. EPIC Investigators. Evaluation of 7E3 in Prcvcnting Ischemie Complications. J Am Coll Cardiol 1997;30: 149-156. 38. RESTORE Investigators. Efkcb ofplatelet glycoprotcin llb!]]la bloekadc witb tiroflban on adverse cardiac l:vcnts in palicJlls with unstable angina or acut",: myocardial inr~lrctîon ulldergoing coronatj' angiorlast~r Tlle

RESTOR.E lnvcstigators. Randolllized Eflicacy ~;tlldy of Timliban Jt)r OutCOl1lCS and REstcnosis. Circulntiol1 1997;96: 1445 -1453. 39, PURSUn ill\cstigators. Inhibition of' plmc1cl glycoprotcin Ilh/1I1a witil cptiiibatiJc in paticnts witl! acule comnary syndromcs. Thc PURSUlf Trial lnvcstigalors. Pbtdct Glycoprotein Ilb/llla in Unslable Angina: Receplor Slrpprcssion Using Jntcgrilin Therapy. N Engl J Med 1999; 339:436-443. 40. ACC/AHA 2007 Guidclincs te,r thc Management of Paticuls With UnstabJe Angina/NonS1:·ElevfJtiol1 1vlyocardial lnlarclioll: A Report of the American Collcge oI' Cardiology/ American Beart Associatiol1 Ta,;k Force on Practice Guidelincs, Ctrculation 2007;116;cI48-e304; originally published onlinc Aug 6, 2007; e230-c23I 41. Boersma E, Harringtol1 RA, Molit"rno DJ, et al. Plalelct glycopmtein Jlb/ TI1a inhibitors in acute eoronary syndromes: a mcta-analysis of aII major randomiscd clinical trials. Lancel. 2()()2;359: 189-198. 42. HiJl SR, Carlcss PA, Henry DA, el al. ŢransliJsion thresholds and othcr siralcgies for guidillg allogeneic red blood ccll transfllsion. Cocbrane Database Syst Rc\2002;CD()()2042. 43. Lopez-Scndoll J, Swcdberg K, McMulTay .1, el al. Expert consensus document Oll bcta-adrencrgie receptor blockcrs. Eur Hean J 2004;25: 13411362. 44. Hcld FH, Yusuf S. Furberg CD. Ca!cium channcl blockers in acute myocardial iniarction and ullstable angina: an o\"cniew. GMJ 19S9;299: 11871192. 4S.AI-Khalib SM, Granger CB, Huang Y Lee KL, CalitT R\'L Simoons ML, Armsirong PW, Van de \VcrfF. Whitc HD, Simes RJ, Moliterno DJ. Topnl EJ, HarringtonRA. Sustained yentricular arrh)1hmias among paticnts with acute coronary syndr0111eS with no ST-scgn1ent ckvaliGn: incidencc,

283

CapitoÎu!

Angina {,c:c/(Jl'olâ in.'!hJhiiâ şi

predictors. and oulcomcs. Circulatiol1. 2002 .lui 16; 10613 ):309-12. 46. Anthon)' A. Bany. Dharum J. Kumbbani. Andrcw N. Rassi. et al. Bencfît of Earl)' ln,"asi\"e Thcrapy in Acute Coronary Syndromc!s: A 'VIcla".nalysis ofContemporary Randomi7cd Clinical Triais Am. ColI. Cardiol. 2U06;48: J 319- i 325: originally published online Sep ·11.2006; doi: 10.1 016, j.jacc.2006.06.0S0 47. \1chta SR, Grangcr CB, Boden WE. et al. Early versus delayed im·asive intervcntion in acute coronary syndromes. :-; Engl .J \·!ed 2009:360:21652175. 4g. Naik H, \Vhite AJ. Chakra\ arl\" T, FOt"rester J, Fontana G. Kar S, Shah PK . \Vciss RE. Makkar R. A meta-analysis of 3,773 patienls trcated with perculaneous coronary intcfYCntion or surgelY for unprolected Iert main eomnary arlery stenosis. JACe Cardio\asc Inlcr\ 2()()9:2:739-747. 49. Mehta SR, Cannon CP, lux KA, WalIentin L, Bodcn WE, Spacek R. Viidimsky P McCullough ['A, HunI D, Braun\\ald r, Yusul· S. Routinc vs selective invasi\c stratcgies in patients "ith acute coronary syndrol11cs: Ci co!laborative meta-analysis of randomizcd trials. JA]',,!A 2()()5:.293:29082917.

284

irdal'ctzrl1niocardicfărâ ,yupnufenin::lare

dr? .segment SI'

50. Rusali A., Serban M .. 13ucsa A .. d aL 3.2.1 In Ginghin3 c.. (sub redactia) Imagistica la bolnavi cardiac, \01. I\'. 20JO, Ed. \ledicala - sub tipar 5 i. Tonino PA. de Bruyne R Pijis "i11 . Siebert U, lkcno F, Vecr M, Klauss v. Malloharan G, Engstrom T, Oldroyd KG. Ver Lee PN. 1I1w.:Carthy PA. Fearon WI'". Fractional ilow reserve verSllS angiography for guiding percutaneolls coronarv intervention. Engl J :\kd 2009;360:113-224. 52. Serrnys P\\", et al. Percutaneous coronary jnten'entÎon versus coronaryartery hypass grafting for severe coronary ariery diseasc. Engl J Med 2009;360:961-72 53. Sch\\arrz GG. Olsson AG. Ezekowill MD, Gan/ P. Olj\"cr l'vlF. \Vaters D, Zeiher A. Chaitman BR, Leslie S. Stern T Effects of morvastatin on carIy recurrcnl ischemie evenlS in aculec coronarO' svndromes: thc MIRACL study: a randomizeu controlled tria!. .1 A l'vl A 2001;285: 1711-1718. 54. Ridker 1':\1, CanJ10n CI', Morrnw D, Rii'ai N, Rose LM, \1cCabc Cli, Pfetfcr MA, Braunwuld E. C-reactive protein Ievcls and oulcnmes after statin [hem])y. N Engl J Mcd 2005;352:2()-28.

CAPITOLUL

Definiţie. Patogeneză

............................... .

..................................................... ~%

Etiologi8 .. Mori"opalOlogia .. lvfodif1cările la TIiwlul \cntriculului sting ....

Diagnostic

.. " ... 286 1 0 -; ., ... ,., ... ,_. ' ............ ~nl

........ 288

........................................ 2~0

....... 289 Tablou clinic ........................................ . Elcctn\cardiogru ma .... . .... 291 Evailiarea biomarl\, din câmpul pulmonar, jugulare turgescente sau Zg 3 prezent

ji?!fJ(crul mio( ardir cu 'Juprudenh'elare de segmenf

mitrale semnificative sau a unui defect septal interventricular.' Zgomotul 4 este frecvent prezent la pacienţii cu STEMI în ritm sinusal dar valoarea sa diagnostică este limitată în contextul În care el este prezent la majoritatea pacienţilor cu boală cardiacă ischemkă şi uneori la subiecţi normali peste 45 de 305

13,6

anL Existenţa

unui suflu sistolic în context de STEMI suspiciunea prezenţei unei regurgitări mitrale, secundare dilatării ventricului stâng şi disfuncţiei sau rupturii de muşchi papilar, în această ultimă situaţie - şoc cardiogen 57,8 Killip LV 82,1 suflul fiind apical, intens, holosistolic, deseori însoţit de freamăt. Aceleaşi caracteristici le poate avea şi de risc cardiovascular, suflul care însoţeşte ruptura septlliui interventriclllar, - factori precipitanţi: la peste 50% dintre pacienţii cu STEM! dar acesta se auscultă cel mai bine pe marginea stângă sau/şi se poate identifica un factor precipitant (de cele mai multe ori dreaptă a stern ului. La pacienţii cu infarcte întinse transmurale efortul fizic intens, stres emoţional, intervenţie chirurgicală non- se poate ausculta frecătură pericardică. cardiacă, dar şi alte situaţii care presupun creşterca consumului La auscultaţia pulmonară, la pacienţii cu STEMI care miocardic de oxigen sau scăderea aportului de oxigen, hipoxie, dl~zvoltă insuficienţă ventricul ară stângă scăderea hipotensiune) sau prezenţa unui prodrom (frecvent angină complianţei ventriculului stâng, pot fie prezente raluri de stază. agravată, angină de l1ovo). În funcţie de manifestările clinice de insuficienţă cardiacă la Există situaţii particulare (în special la pacienţii vârstnici, internare: prezenţa sau absenţa ralurilor de stază şi a zgomotului în posloperator sau la pacienţii diabetici sau cu transplant 3, în 1967, Killip a clasificat pacienţii cu IMA în patru clase,I8 cardiac) în care simptomatologia poate fi frustă, cu durere Clasificarea Killip se foloseşte şi în prezent pe scară largă în precordială de intensitate mică sau fără durere toracică practica clinică. pentru încadrarea pacienţilor cu lMA (tabelul anterioară, sau cu prezentare cu tablou clinic de insuficienţă 4). În 1976 Forresterl~ a propus folosirea unei alte clasificări cardiacă acută, accident vascular cerebral prin hipoperfuzie, hemodinamice bazată nu pe parametrii clinici ci pe valorile sincopă, fatigabilitate extremă, embolie periferică. indexu\ui cardiac şi ale presiunii capilare pulmonare (obţinute Examenul fizic poate aduce informatii care susţin diagnosti- prin cateterism cardiac drept) utilă pentru diferenlierea şocului cul, este foarte important pentru excluderea altor afecţiuni cardiogen de alte tipuri de şoc (fig. Ambele clasificări scare pot mima infarctul miocardic acut, evaluarea semnelor au dovedit utile pentru aprecierea riscului de mortalitate la de insuficienţă cardiacă, stratificarea riscului şi serveşte ca pacienţii cu IMA, Însa trebuie ţinut cont de faptul cil datele evaluare de referinţă în monitorizarea pacientului, pentru iniţiale privind mortalitatea provin dintr-o perioadă în care evidenţierea complicatii1or care pot să apară în evoluţie. tratamentul pacienţilor cu IMA nu includea arsenalul terapeutic Pacienţii cu STEMI sunt de obicei anxioşi, cu tegumente de care displmem în prezent. În studiul GUSTO-I (Global Use palide, transpirate în contextul stimulării sÎstemului nervos simpatic. Ritmul cardiac este frecvent tahicardic, TA poate fi nonnală, crescută la pacientii hipertensivi de fond sau şi iniţial şi la cei nom10tensivi în condiţiile stimulării adrencrgice sau scăzută în contextul scăderii volumului bătaie datorată tahicardiei sau scăderii funcţiei sistolice a ventriculului stâng Clasa 1 ClasaH la pacienţii cu infarct intins. Prin definiţie, pacienţii cu şoc Normal cardiogen au o TA sistolică sub 90 mmHg şi semne clinice de hipoperfuzie tisulară. Prezenţa hipotensiunii per se nu semnifică existenţa şocului cardiogen, unii pacienţi cu IM inferior putând avea tranzitor TA sub 90 mmHg. S-a observat că mai mult de jumătate dintre pacienţii cu STEMI interior au la prezentare sau pe parcursul primelor ore de evoluţie semne de stimulare excesivă a sistemului nervos parasimpatic, cu hipotensiune, bradicardie, în timp ce aproape jumătate dintre pacienţii cu STEMI anterior au semne de activare adrenergică: hipertensiune, tahicardie. 1: 18 La auscultaţia cordului zgomotul 1 este frecvent diminuat iar PCP8(mm Hg) zgomotul 3 reflectă de obicei existenţa disfuncţiei ventriculare stângi cu presiuni de umplere crescute (în infarctele întinse) Figura 4. Clasificarea hemodinamică FOD'ester (după [19]) pePB - presiunea capilafii pulmonară bloCll!ă insă el poate să şi în contextul prezenţei unei regurgitări ridică

290

IIYllal de CARDJOLOGIJ:-

of Streptokinase and t-PA for Occluded Corollary Arteries), publicat în 1993, de exemplu, mortalitatea la 30 de zile a pacienţilor cu STEMI care au primit tratament trombolitic în primele 6 ore de la debutul durerii este semnificativ mai mică 20 decât mortalitatea pacienţilor din aceeaşi clasă Killip, din studiul iniţial (tabelul 4). Diagnosticul diferenţial al tabloului clinic la pacienţii cu STEMI se face în principal cu: - pericardita acută - durere toracică anterioară care se accentuează de obicei în inspir şi la tuse şi poate iradia la nivelul umărului stâng şi la nivelul marginii muşchiului trapez, se atenuează în poziţie "aplecat în faţă", se poate ausculta în unele cazuri frecătură pericardică,

Figura 5. Electrocardiogramă la un pacient cu STEMI in (eritoriul anterior. RS, AV= 70imin, supradenivelare segment ST ce înglobează unda T în Dl, aVL, maxim 25 mm În V2, cu subdenivelare segment ST în derivaţjilc inferioare, undă r mică În V, - V,_

- disecţia acută de aortă- durerea are o intensitate fomie mare, maximă la debut, caracter "sfâşietor" iradiază către posterior, interscapulovetiebral stâng, şi către zona lombarfl, poate asocia la examenul clinic deficit de puls, suflu diastolic de regurgitare aortică, - embolia pulmonară - de obicei durerea este laterotoracică, de natură pleuritică şi se poate asocia cu tuse şi hemoptizii, există de regulă condijii predispozante, - durerea articulară din costocondrite, cu caracter de junghi, Înţepătură, care se accentuează la palparea zonei dureroase, - pneumotoraxu] spontan - durerea se instalează brusc, după efOli de tuse sau strănut, se asociază cu dispnee este prezent timpanismul toracic la percuţie şi absent murmurul vezicular, - disconfortul cauzat de tulhurări gastroenterologice: esofaspasm esofagian.

ELECTROCARDIOGRAMA Modificările ECG sunt utile atât pentru stabilirea diagnosticului de STEMI cât şi pentru estimarea cantităţii de miocard la risc. Ele pot sugera momentul de debut al IMA şi artera responsabilă de infarct1 (vezi şi Capitolul 5.2). La pacienţii la care există o suspiciune clinică de IMA este necesară obţinerea cât mai rapidă a unui traseu ECG. Trebuie efectuate înregistrări ECG seriate şi, acolo unde este posibil, ECG-ul actual trebuie comparat cu înregistrările precedente. Majoritatea pacienţilor cu STEMI au în primele ore modificări ECG, dar uneori aceste modifică.ri pot fi echivoce şi există cazuri de lMA dovedite fără semnele ECG clasice de ischemie şi necroză. Cele mai precoce modificări care apar în cursul ischemiei miocardice implică segmentul ST şi unda T: creşterea amplitudinii undelor T, care devin simetrice, înalte în două derivaţii contigue T hiper-acute) preceda

supradenivelării

de segment SI. Diagnosticul eÎectrocardiografic În STEMI se stabileşte pe baza existenţei supradenivelării de segment ST de cel puţin 1 111m În două. sau mai multe derivaţii concordante, uneori cu subdeniveJare în oglindă în derivaţiile contralaterale, În absenţa hipertrofiei ventricul are şi a blocului de ramură stângă I Pentru derivaţiile V2·-V3 supradenivelarea de ST diagnostică trebuie să fie de cel puţin mm la bărbaţi, respectivi ,5 mm În cazul femeilor l (fig. Derivaţiile concordante reprezintă grupe de derivaţii distribuite în funcţie de teritoriul coronarian: anterior (Vl-V6), inferior (OII, DUJ, şi aVF) sau laterale şi aVL). Prezenţa supradenivelării de ST' sau a undelor în are mai mare decât prezenţa subdenivelării de ST pentru localizarea ischemiei miocardice şi necrozei,2! Pentru o vizualizare mai a grupurilor dc concordante se folosi afişarea Cabrera a derivaţiilor în ordinea: aVL, OI, DiI, aVE. şi DiJL Înregistrări suplimentare ale derivaţiilor posterioare V7-V8 sau a derivaţiilor drepte V3R şi V4R sunt utile pentru evidenţierea unui infarct posterior, lateral, respectiv infarct de ventricul drept şi trebuie efectuate tuturor pacienlilor cu ini'arci inferior şi celor cu tablou clinic sugestiv pentru STEMI, fără modificări pe traseul ECG în 12 derivaţii standard. 23 Subdenivelarea de ST în derivaţiile Vl- V3 este sugestivă pentru ischemie miocardică mai ales când se asociază cu unde T pozitive în aceleaşi derivaţii, şi este considerată echivalent de "supradenivelare de ST" în lM localizate la nivelul segmentelor diafragmatice ale peretelui această localizare putând fiind confirmată prin prezenţa concomitentă a supradenivelării de ST > 1 mm în derivaţiile V7 - V9 (fig. 6). Termenul folosit În trecut, de JM..1i posterior, nu mai este recomandat de ghidurile actuale, fiind preferat tennenul de teritoriu pentru descrierea acestei localizări.l.23 de 291

Cap/tolu!

lniJrCfUl miocardic

Cl!

supro::Jenivefare de segtnen/ S'T

Figura 6. Pacient eu IMA infero-postero-!ateral în evoluţie'"4 a) ECG În 12 deriva\ii standard: RS, AV 76/minut, undăq în V6, undă R În VI, supradenivelare de segment STde 1 mm in on. aVF, \75, V6 şi 0,5 11101 în om, subdeni,elare de STîn VI-V4. Se evidenţiază supradenivelare de ST de maxim 3 111111 în derivaţiile V7-V9 (b). Coronarograf1a evidenţiază ocluzie acută de arteră marginală] (e).

drepte (V 1, este un semn relativ sc:nsibil şi specific de 1M de ventricul drept.' Ocazional supradenivelarea de ST poate fi prezentă şi în V2 şi Însă de obicei leziunea la nivelul peretelui inferior, afectat concomitent, anulează supradenivelarea din aceste derivajii. Prezenţa undei Q în V3R şi V 4R este necroză de ventricular drept, Însă a acestor modificări este mai nr"'U"ni!>, supradenivelării de ST în derivaţii. 1

În funcţie de localizarea modifică.rilor ECG, modificări care se corelează cu leziunea coronariană subiacentă, există o clasificare larg folosită care împarte pacienţii cu STEMI in 5 categorii, utile in stabilirea prognosticului 25 (tabelul 5). Informaţiile privind mortalitatea la 30 de zile şi la 1 an, în fiecare dintre aceste categorii sunt bazate pe analiza datelor obţinute de la pacienţii din studiul GUSTO·I, toţi aceşti pacienţi primind terapie fibrinolitică. 20 În prezenţa blocului de ramură stângă preexistent

Tabelul 5. Clasificarea lMA bazată pe aspectul ECG la IJrt;zentare corelat cu datele

sau ramuri din artera ADA

292

~

arI era

descendentă anterioară.

/\cn -

circumflcxă

ari.:-ra coronară

rST doar în O II, In, aVF

4,5

6,7

Mic

IraliiT

de CARDIOLOGiE

diagnosticul de STEMI este dificil chiar în cazurile când sunt prezente anomalii marcate de segment ST şi unda T cu supradenivelare de segment ST care depăşeşte criteriile standard de diagnostic. I Unda Q::::: 0.03 5 şi ::::: 0,1 111V adâncime sau complex QS Îndcrivaţiik D1, DlL aVL, aVF, sau V4· O electrocardiograma anterioara poate fi utilă În \/6 În oricare două derivaţii din gmpul celor concordante (DJ, aVL \/6: \/4. \/6; Dll, detectarea IMA în această situaţie. La pacienţii cu DIl!, şiaVF) bloc de ramură dreaptă, anomaliile ST·T sunt frecvent Întâlnite în derivaţiile V 1·V3, făcând dificil de evaluat prezenţa ischemiei în acest teritoriu. În prezenţa supradenivelării de segment ST sau a undelor Q i'n fi confundate cu modificările ECG iniţiale in evoluţie. aceste, derivaţii diagnsoticu[ de IMA trebuie Însă luat Reinfarctizarea ar trebui luată In considerare atunci când în considerare. I supradenivelarea de segment ST 2: 0, I 111V reapare la un Există condiţii clinice care determina. confuzii în diagnosticul ECG de IMA, unele care interferă eu diagnosticul în faza acută, pacient având un grad mai mic de supradenivelare de segment ST sau apar unde Q noi patologice în cel puţin două derivaţii altele care pretează la un diagnostic diferenţial cu lM vechil.3: concordante, în special când se asociază cu simptome de ~ prezenţa sindromului de repolarizare precoce, a blocului ischemie cu durată de cel puţin 20 minute şi creştere enzimatică. de ramură stângă, a preexcitaţiei, a aspectului tip Brugada se Reapariţia supradenivelării de segment ST poate fi prezentă asociază cu modificări de repoJarizare care pot conduce la un de asemenea în cazul apariţiei complicaţiilor (expansiunea, diagnostic eronat de STEMI, I ruptură de perete). ~ supradenivelarea de segment ST din pericardita acută 1n cazul pacienţilor la care se aplică o terapie de reperfuzie (însă de ohicei aceasta are caracter difuz şi se însoţeşte de şi în special când este vorba despre fibrinoliză, ECG oferă subdenivelare de segment PR), inj~ml1aţij utile pentru stabilirea eficienţei terapiei. ~ 1M vechi cu unde Q şi supradenivelare persistentă de ST, ritmurile tahicardice şi prezenţa ritmului de cardiostimulare sau a blocului de ramură stângă pot conduce la subdiagnosticarea EVALUAREA mOMARKERILOR SERICl STEMI (diagnostic fals negativ) ~ o unda Q 70 sale aPTT se asociază cu risc crescut de deces, sângerare şi reinfarctiz are. 48 Administrarea de heparină i.v. după terapia fibrinolitică poate fi întreruptă la 24-48 ore. Indicaţia de administrare a heparinei este clasă de recomandare I nivel de evidenţă A în asociere cu agenţii fibrinolitici fibrin specifici (dacă nu se poate administra enoxaparină) şi clasă de recomandare IIa nivel de evidenţă C în asociere cu streptokinaza. La pacienţii la care nu se efectuează terapie de reperfuzie administrarea de heparină se face în aceleaşi doze ca pentru pacienţii trataţi cu fibrinolitic şi este recomandare de clasa I nivel de evidenţă B. Heparinele cu greutate moleculară mică. Avantajele folosirii heparinelor cu greutate moleculară mică (HGMM) versus heparină nefracţionată includ o administrare mai facilă, un efect anticoagulant stabil, previzibil, o biodisponibilitate crescută şi o activitate crescută anti Xa. 3 Rata de reperfuzie precoce a arterei responsabile de infarct evaluată invaziv sau neinvaziv nu s-a dovedit a fi mai mare pentru HGMM decât pentru heparină, însă în studiile clinice rata de reocluzie a arterei responsabile de infarct, reinfarctizarea şi recurenţa evenimentelor ischemice par să fie semnificativ mai reduse. În studiul ASSENT-3 o doză standard de enoxaparină asociată tenecteplazei şi continuată apoi până la 7 zile la pacienţii cu STEMI a redus riscul reinfarctizării şi ischemiei refractare pe durata spitalizării comparativ cu administrarea de heparină nefracţionată. 49

În trialul ExTRACT care a inclus peste 20000 de pacienţi cu STEMI trataţi cu diverse regimuri fibrinolitice la care s-a adăugat fie enoxaparină (în doze mai mici la pacienţii peste 75 de ani şi la cei cu clearance la creatinină 75 de ani fără boIn, i.v., se începe cu o !la B doză s.c. redusă) sau recomandată o fereastră de timp de 3-24 ore Între fibrinoliza cu succes şi efectuarea coronarografiei. Tabelul 14.

Recomandări

de tratament al1litrombmic la

efectuC3ZR PCllccmfoffil [-+4])

310

pacienţii

cu STE'\1l1a care se

/I'alu/

de C1RDIOLOGIE

--TRATAJVlENTUL ANTITROMBOTICASOCIAT TERAPIEI DE REPERFUZIE Clasele de antitrombotice şi reprezentanţii tor principali precum şi indicaţiile acestora în diverse circumstanţe clinice la pacienţii cu STEMI au fost expuse detaliat anterior. Indicaţiile de tratament antiagregant şi antitrombotic la pacienţii cu STEMlla care se efectuează terapie de reperfuzie prin pcr sunt sumarizate in tabelul 14, conform indicaţiilor ghidului european de revascularizare

Tabellll16. Recomandări de tratament antitrombotic la pacientii cu STE\lIla care nu se terapie de reperfuzie (conform [2])

efectuează

Dacă fondaparinux nu este disponibil: enoxaparină (în bolus i.v. urmat la 15 minute de prima doză S.C. sau la pacienţii> 75 de ani fără bolus i.v., se CU" doză s.c. redusă)

miocardică.""

Terapia antiplachetară duală recomandată în administrare de aspirină şi prasugrel (doză de încărcare de 60 mg po apoi 10 mg/zi) sau ticagrelor (doză de încărcare de 180 mg/zi apoi 90 mg de două. ori/zi) în funcţie de disponibilitate. Clopidogrelul în doza de încărcare de 600 mg/zi urmat de 75 mg/zi trebuie administrat de primă intenţie dacă ceilalţi doi reprezentanţi ai clasei nu sunt disponibili sau sunt contraindicaţi. Creşterea dozei de menţinere a c1opidogreluJui pentru 1-2 săptămâni poate fi eficientă aşa cum s-a demonstrat la pacienţii cu NSTEMl 44 Recomandările de tratament anticoagulant includ heparina nefracţionată şi bivalirudina, aceasta din urmă fiind de preferat la pacienţii cu risc înalt de sângerare, chiar dacă unele date par să arate o rată mai mare de complicaţii trombotice la pacienţii cu STEMI şi PCI per primam trataţi cu bivalirudină. Tratamentul anticoagulant poate fi oprit după PCI dacă nu există anevrism de ventricul stâng, tromb intraventricular, fibrilaţie atrială, repaus prelungit la pat sau dacă teci le de la procedura nu au rămas pe loc. Pentru pacienţii cu STEMI la care se efectuează fibrinoliză regimurile de tratament anticoagulant variază în funcţie de agentul fibrinolitic folosit, de vârsta pacientului şi staren funcţiei renale aşa cum a fost prezentat şi anterior. Terapia duală antiagregantă recomandată include aspirină plus clopidogrel (cu sau fără doză de încărcare) în fUl1cţ.ie de vârsta pacientului. Indicaţiile ghidului european de management al pacienţilor cu STEMJ privind terapia antitrombotică asociată fîbrinolizei sunt sumarizate în tabelul 15. constă

TRATAMENTUL îN ABSENŢA TERAPIEI nE REPERFUZIE Pacienţii care se prezintă în interval de 12 Il de la debutul simptomelor şi la care nu s-a efectuat terapie de reperfuzie, sau cei prezentaţi după 12 h, trebuie să primească obligatoriu şi cât mai precoce terapie antitrombotică (terapie antiagregantă duală şi anticoagulant-heparină, enoxaparină sau fondaparinux. Fondaparinuxul s-a dovedit superior heparinei Într-un subgrup de 1641 pacienţi in studiul OASIS-6 şi este anritromboticuJ

preferat pentru această indicaţie. 252 Dacă la un pacient aflat sub tratament cu fondaparinux se preconizează efectuarea coronarografiei (± PCI) este recomandat un bolus de 5000 U i.v. de heparină pentru evitarea trombozei de cateter2 Recomandările de tratament antitrombotic la pacienţii la care nu s-a efectuat terapie de reperfilzie sunt sumarizate în tabelul 16. La pacienţii care nu au primit terapie de reperfuzie şi care sunt instahili, se recomandă efectuarea de urgenţă a coronarografiei (clasă 1 nivel de evidenţă C).2 Recomandarea de efectuare a coronarograflei înainte de extemare pacienţilor stabili care nu au fost reperfilzaţi este de clasă IIb. 2

DE În afara terapiei de ameliorare a durerii, terapiei fibrinolitice, antiagregante şi anticoagulante discutate anterior există alte numeroase tipuri de medicamente care şi-au dovedit utilitatea in faza acută a STEMI. Beta-blocantele. BenefJcÎul pe termen lung al betablocantelor după STEMI este bine stabilit, Însă rolul utiliz;jrii de rutină în faza acută a STEIVII este controversat. Peste 52000 de pacienţi au fost randomizaţi în trialurile care au studiat rolul beta-blocantelor administrate în faza acută a STEMI. Deşi datele obţinute În era pre-fibrinolitică pledau pentru un beneficiu pe mortalitate şi reinfarctizare, acestea nu au fost confirmate în studiile mai recente care au analizat efectele betablocantelor la pacienţii la care se efectuează fîbrinoliză. Mai mult, au apărut date referitoare la un potenţial efect negativ al administrării de rutină a beta-blocantelor i.v. urrnate de administrare orală la pacienţii cu STEMI, cu o creştere a incidenţei şocului cardiogen la aceştia. 23 . S2 Analiza tuturor acestor studii arată că folosirea precoce a beta-blocantelor ar putea fi asociată cu un beneficiu modest la pacienţii cu risc scăzut, stabili hemodinamic.z Ghidurile recomandă totuşi prudenţă în administrarea lor şi iniţierea terapiei orale la pacienţi stabili (recomandare de clasa Ia).2 Folosirea precoce a beta-blocantelor i.v. este contraindicată la pacienţii cu semne clinice de hipotensiune sau de insuficienţă

311

Capitolul J3.4. In/arctul miocardic cu supradenivelare de segment ST cardiacă congestivă2 , administrarea lor la restul pacienţilor fiind indicaţie de clasă IIb. Inhibitorii enzimei de conversie (lECA) şi blocanţii receptorilor de angiotensină (BRA). Inhibiţia sistemului renină-angiotensină-aldosteron are un efect favorabil demonstrat asupra remodelării ventriculului stâng, cu reducerea fenomenelor de insuficienţă ventriculară stângă şi îmbunătăţirea statusului hemodinamic. 3 Există multiple dovezi din studii mari placebo-controlate şi trialuri care au evaluat impactul pe mortalitate al administrării lECA în faza acută a STEMI. Primele trialuri au inclus doar pacienţi selecţionaţi, cu STEMI cu risc înalt (FEVS < 40% saul şi simptome şi semne clinice de insuficienţă cardiacă (AIRE - ramipril 83 , SAVE - captopriI84), localizare anterioară a IMA (SMILE - zofenopriI 85 ), tulburări întinse de cinetică parietală (TRACE - trandolapriP6). Studiile care au urmat au inclus pacienţi cu STEMI neselectaţi, în care lECA s-a administrat în primele 24-36 de ore şi doar pe o durată de 4-6 săptămâni (ISIS-4 -captopriI87, OISS1-3 - lisinopril 88 , CONSENSUS II - enalapril89 şi Chinese Captopril Study90). În afara studiului CONSENSUS II (singurul care a utilizat administrarea unui preparat i.v. precoce în cursul IMA), toate celelalte studii au arătat un beneficiu semnificativ pe supravieţuire asociat cu administrarea lECA versus placebo, mai important însă în primele studii în care au fost incluşi pacienţi selectaţi şi terapia s-a administrat pe termen lung (42-76 de vieţi salvate/l000 pacienţi trataţi faţă de aproximativ 5 vieţi salvate/1 000 de pacienţi trataţi în trialurile cu pacienţi neselectaţi şi durată scurtă a tratamentului),3 Reducerea riscului de mortalitate atribuită administrării lECA a fost de 20% în trialurile cu pacienţi selecţionaţi, beneficiul pe supravieţuire fiind aditiv celui obţinut prin administrarea de aspirină şi beta-blocante. 88 Având la bază aceste date, ghidul european de management al STEMI recomandă lECA tuturor pacienţilor cu risc înalt (fracţie de ejecţie scăzută (FEVS 1,8 l/min/mp sunt necesare administrarea medicaţiei inotrop pozitive sau contrapulsaţia intraaortic2t. Diagnosticul de şoc cardiogen trebuie stabilit în condiţiile în care alte cauze de hipotensiune au fost excluse (hipovolemia, vasovagale, tulburări eJectrohtice, efecte secundare farmacologice, tamponadă sau aritmii). Se asociază de obicei cu afectare extensivă a ventriculului stâng, dar poate apărea şi în infaTctul de ventricul drept. Cauzele de şoc cardiogen în IMA sunt reprezentate de infarctul Întins de ventricul stâng, ruptura de sept intervcntricular, regurgitarea mitrală acută severă, tamponada cardiacă sau ruptura de perete liber. Factorii de risc pentru apariţia şocului cardiogen la pacienţii cu STEMI sunt reprezentaţi de prezenţa infarctului miocardic În antecedente, vârsta înaintată, sexul feminin, diabetul zaharat şi infarctul miocardic cu localizare anterioară. Pacienţii cu şoc cardiogen dezvoltă dispnee, diaforeză, extremităţi reci, alături de semnele şi simptomele datorate intarctu!ui miocardic acul. Pot asocia oligurie şi afectarea senzori ului ca urmare a hipoperfuziei cerebrale. Stetacustic se decelează zgomot trei şi raluri pulmonare de stază, bazale sau extinse pe întreaga arie pulmonară. Testele de laborator pot evidenţia aci doză lactică, valori crescute ale creatininei şi hipoxemie arterială. Pacienţii prezintă semne radiologice de congestie pulmonară, semne ECG şi ecocardiografice de infarct întins, de ischemie difuză severă. Evaluarea hemodinamică prin cateterism drept trebuie avută în vedere pentru diagnostic şi ghidarea terapiei. In context de STEMI trebuie menţinute o presiune în capilarul pulmonar de cel puţin 15 111mHg, cu un index cardiac >2 Llkg/min. La pacienţii care se prezintă cu şoc cardiogen, în special în cazul în care nu există modificări ECG sugestive pentru STEML trebuie excluse şi alte cauze: disecţia de aortă, miocardita. embolia pulmonară masivă. insuficienţa mitrală sau aortică acută.

313

(:apil!,., Atitudine terapeutică: 2005- cardiostimulare pem1anentă cu stimulare bic3merală tip ,UD, cu sondă de stimulare pentru VS cu scnsing pc traiectul său la nivelul AD şi sel1sing şi pacil1g VD) pentru hloc trifascicular simptomatic (BAV gradul Il 2: 1 intctmitent, - repoziţionarea sondei de la nivelul sinusuilli eoronar; iulie 2007 - gradarea sistemului de pacing, cu implant de defîbrilator intern şi re'lfl1(;rOi~i?are tricamcrală - atriu drept şi biventriculară). La inlemarea actuală: tratament medical maximal (digoxin, diuretic, bela-blocant, inhibitor de

RadiogratJe toraco-pulmonară postero-antcrioară: dilatare importantă VS, se vizualizează sondele şi dispozitivul de resincronizare şi defibrilarc,

Radiografie toraco-pull11omiră de profil: cord mult de volum prin vcntriclllul stâng; se vizualizcază sonddc penU11 AD, sinuB coronllX, sonda dcfibrilatorului şi sonda pentTll VD. rămaS6 importantă de ventricul stâng. IR Angiografia cu radionudizi. Angiografia cu radioVolum fE'gurgitant, mi/bătaie 2' 60 nuclizi este o investigaţie utilă în cazurile în care FR,°I., ? 50 ecocardiografia nu poate oferi informaţii precise: AOR,cm2 2' 0,30 în contextul unei ferestre ecografice dificile, când există o discrepanţă între clinică şi ecocardiografie TEVS traclul de cjectie al \cn1riculului stBng, FR - fracţia de rcgurgi1are, AOH - aria orificiului rt'gurgitant sau pentru evaluarea cu acurateţe a fracţiei de ejecţie atenţie la reglajcJc DopplcrllJui color; pentru l'valua.rGu Dopplcr color a regurgitărilor valvulare se a ventriculului stâng. Tehnica oferă posibilitatea fo]ose,tc () lil11;15 Nyquisi de SO,60 emis . . unei estimări a severităţii RA prin calcularea fi-acţiei PHT se scurtează odată Cl! creşterea presiunii telcdws10licc În VS şi sub tratament vasodJlatator ~j p03te fi crescu1 în adaptarea cronică In o RA severă. regurgitante. În cazul în care nu există alte Iezi uni măsurată in narla dcscendcntă proximală, lă vârful undei R/ECG. valvulare regurgitante un rapOli dintre volumul bătaie al ventricul ului stâng şi volumul bătaie al ventricuJului (in care PHT este scurt) de o regurgitare severă cronică (în care drept peste 2 indică prezenţa unei RA severe. 4 PHT este crescut)_ Poate fi o investigalie utilă şi pentru evaluarea funcţiei Estimarea severită.ţii RA trebuie să ţină cont atât de parametrii ventriculului stâng la efort la pacienţii asimptomatici cu RA cantitativi cât ~i de datele calitative şi semicantitative precum cronică. severă, însă, deşi există mai multă experienţă până şi de impactul RA asupra ventriculului stâng IS,IJ(tabelul 1). în prezent comparativ cu folosirea ecocardiografiei de stre5, Folosirea metodelor cantitative de evaluare a severităţii RA valoarea adiţionaJă a acestei investigaţii nu este încă bine sunt recomandate în toate cazurile în care parametrii calitativi stabilită.I'! şi semicantitativi sugerează prezenţa unei RA mai mult decât Imagistica pr!n rezonanţă magnetică şi tomografia uşoare. computerizată. In situaţiile în care ecocardiografia nu se Ecocardiografia de slrcs nu este indicată în prezent pentru poate efectua în condiţii bune, când imaginile obţinute nu sunt evaluarea de rutină a pacienţilor cu RA cronică severă. adecvate, imagistica prin rezonanţă magnetică poate fi folosită Modificarea fi-acţiei de ejecţie sau a volumului bătaie al pentru evaluarea severităţii RA şi a funcţiei ventriculului ventriculu\ui stâng la efOli 11U sunt influenţate doar de stâng. contractilitatea miocardică dar şi de modificările de presarcină Deşi nu are la fel de multe studii de validare comparativ cu şi postsarcină induse de efort iar studiile privind valoarea ecocardiografia pentru evaluarea severităţii RA, această tehnică suplimentară a acestor date în managementul pacienţilor cu RA permite măsurarea cu acurateţe a volume lor ventriculului cronică sunt deocamdată puţine. 14 stâng, a masei ventriculare, a tracţiei de ejecţie şi poate fi utilă pentru evaluarea în dinamică a dilatării progresive a ventricul ului stâng la pacienţii cu RA cronică severă. INVESTIGA ŢII DE A DOUA TREAPTĂ În funcţie de experienţă şi disponibilitate, atât imagistica prin rezonanţă magnetică cât şi tomografia computerizată, Caîeterism cardiac şi angiografie. Cateterismul cardiac sunt indicate pentru evaluarea aortei la pacienţii cu patologie pentru evaluarea hemodinamică şi pentru stabilirea severităţii a rădăcinei hicuspidie aortică sau sindrom Marfan. 14 H

428

Mic Iratat de CARDIOLOGIE

Figura 4. Ecocardiografie transtoracică la o pacientă de 35 de ani cu bicuspidie aortică şi RA semnificativă. a) Fereas4ă la nivelul valvei aortice: turbulenţă în tractul de ejecţie VS în diastolă; se observă grosimea jetului de RA imediat sub val"ele . diam~trul tractului de ej~cţie. b) Doppler continuu la nivelul valvei aortice, măsurarea timpului de semiscădere a presiunii (260 aortel descendente toraclce cu vizualizarea refluxului diastolic.

ALTE

INVESTIGAŢII

Testul de efort. Există câteva studii care au sugerat că de ejecţie a ventriculului stâng la efort este un predictor al unei evoluţii nefavorabile şi ar putea constitui un marker al necesităţii de înlocuire valvulară la pacienţii cu RA cronică severă. Majoritatea acestor studii au inclus însă şi pacienţi care aveau deja indicaţie chirurgicală (simptomatici, cu dilatare !mportantă de ventricul stâng, cu fracţie de ejecţie scăzută).!2 In concluzie, dovezile nu sunt suficiente pentru a recomanda testul de efort ECG pentru stabilirea momentului chirurgical optim la pacienţii asimptomatici cu RA cronică severă cu funcţie sistolică ventriculară stângă nonnaIă.!!· !4 scăderea fracţiei

ISTORIA NATURALĂ. PROGNOSTICUL Pacienţii cu RA acută severă au un prognostic defavorabil în absenţa intervenţiei chirurgicale din cauza creşterii semnificative a presiunii diastolice în ventriculul stâng, cu instabilitate hemodinamică. Evoluţia naturală a RA cronice depinde de severitatea leziunii, de implicarea patologiei rădăcinei aortice precum şi de răspunsul ventriculului stâng la suprasarcina de volum şi presiune. Severitatea RA progresează ca urmare a progresiei leziunii valvulare şi a dilatării consecutive a rădăcinei aortice. Progres ia RA evaluată prin parametrii ecocardiografici (aria orificiului de regurgitare, grosimea jetului de regurgitare la origine) a fost demonstrată într-un studiu în care au fost evaluati pacienţi cu diferite grade de severitate a RA.20 ' Progresia dilatării rădăcinei aortice a fost de asemenea studiată la pacienţii cu RA cronică datele arătând o progresie semnificativă a dilatării de aortă ascendentă la toate nivelele şi la toate grupele de severitate a leziunii valvulare. O progresie mai rapidă a dilatării aortei ascendente s-a corelat cu o progresie mai rapidă a RA şi a dilatării şi hipertrofiei de ventricul stâng. 21 Pacienţii cu RA cronică moderată şi cei asimptomatici cu RA cronică severă au în general un prognostic favorabil pentru mai mulţi ani. 4 Există numeroase studii privind istoria naturală a

pacienţior

cu RA cronică severă, multe dintre ele având criterii de includere şi obiective finale diferite. La pacienţii asimptomatici cu RA cronică severă cu functie sistolică ventriculară stângă nonnală, un studiu publicat 'în 1991, care a inclus 104 pacienţi, a arătat o rată de evenimente adverse (deces, apariţia simptomelor sau a disfuncţiei sistolice a ventriculului stâng) sub 5% pe an într-un interval de urmărire de Il ani, cu o mortalitate sub 0,4% pe an. Diametrul telesistolic al ventriculului stâng a fost în acest studiu parametrul cu cea mai mare valoare prognostică. 22 Datele privind rata mică de evenimente adverse au fost ulterior confirmate şi în alte studii care au inclus pacienţi asimptomatici. Pe de altă parte, într-un studiu efectuat pe un număr mai mare de pacienţi 23 , dar în care au fost incluşi şi pacienţi simptomatici şi cu disfuncţie de ventricul stâng, mortalitatea la 10 ani a fost de 34%. Predictorii independenţi ai supravieţuirii au fost: vârsta, statusul funcţional, prezenţa comorbidităţilor, a fibrilaţiei atriale şi, ca parametrii ecocardiografici: diametrul telesistolic şi fracţia de ejecţie a ventriculului stâng. Supravieţuirea la 10 ani a pacienţilor cu clasa funcţională NYHA II a fost de 59% comparativ cu 75% pentru pacienţii asimptomatici iar pacienţii cu diametrul telesistolic al ventriculului stâng peste 25 mmlm2 au avut o supravieţuire la 10 ani de 34% faţă de 81 % la cei cu diametrul telesistolic sub 25 mmlm2. Un exces de mortalitate a fost de asemenea observat la pacienţii cu o fracţie de ejecţie a ventriculului stâng sub 50% (74% la 10 ani) faţă de pacienţii cu fracţie de ejecţie peste 55% (22% la 10 ani). Chiar în absenţa simptomelor, pacienţii cu RA cronică severă şi disfuncţie sistolică ventriculară stângă au o rată de progresie către insuficienţă cardiacă sau deces de peste 25% pe an. 24 Aceste date reflectă faptul că la pacienţii asimptomatici cu funcţie ventriculară stângă nonnală prognosticul este în general favorabil în timp ce apariţia simptomelor şi scăderea funcţiei sistolice ventricul are stângi la examinări seriate identifică un grup de pacienţi cu risc crescut, care necesită corectarea leziunii. Trebuie subliniat faptul că o mare parte dintre pacienţii care dezvoltă disfuncţie sistolică ventriculară stângă sunt asimptomatici, deci, în afara unei anamneze atente pentru a depista statusul funcţional, evaluarea seriată a dimensiunilor 429

Capitolul j 6._". Regw;rsiwrea aor/ieD

-----------------------------. TRATAMENTUL lVIEDICAL cu

şi funcţiei ventricul ului stâng este indispensabilă la pacienţii RA severă. Il La pacienţii simptomatici Cll RA cronică severâ mortalitatea este crescută: înjur de 10% pe an la pacienţii cu angină pectorală şi peste 20% pe an la pacienţii cu insuficienţă cardiacă. 11 Deoarece în aceste studii efectuate in anii '70 nu a fost evaluată fj'acţia de ejeeţie a ventriculului stâng nu se poate preciza dacă prognosticul este similar în funcţie de prezenţa sau absenţa disfuncţiei ventricul are stângi. Date ulterioare au confinnat prognosticul defavorabil al pacienţilor simptomatici rămaşi sub tratament medical, chiar în prezenţa unei funcţii ventriculare stângi normale. Nu numai supravieţuirea în absenţa tratamentului chirurgical dar şi supravieţuirea postoperatorie a pacienţilor cu RA este influenţală de scăderea fracţiei de ejecţie a ventricullllui stâng şi de prezenţa simptomelor. Există date care susţin faptul că cel mai bun predictor al supravieţuirii post înlocuire valvulară la pacienţii cu RA este contractilitateamiocardicăintrinseeă,doarpacienţiiasimptomatici

cu contractilitate păstrată având o supravieţuire postoperatorie comparabilă cu cea a subiecţilor de aceeaşi vârstă şi sex. Până in prezent nu există Însă o măsură a contractilităţii miocardice universal acceptată pentru a fi utilizată în practica clinică; lTacţia de ejecţie, de~i este un surogat pentru contractilitatea miocardică, rămâne parametrul cel mai bine validat. Istoria naturală a pacientilor cu dilatare a rădăcinei aortice a fost cel mai bine studiată la pacienţii cu sindrom Marfan, datele privind alte etiologii fiind mult mai pu~ine. Cel mai important predictor al complicaţii lor la pacienl.ii cu sindrom Marfan este diametml aortei la nivelul sinusurilor Valsalva şi istoricul familial de evenimente cardiovasculare (disecţie de aortă şi moarte subită). Când diametrul amiei ajunge la 60 mm, rata de mOJialitate anuală a acestor pacienţi este de aproximativ J 1% iar frecvenţa disecţiei de aortă este în jur de 3,7% pe al1. 14 Prezenţa dilatării aortei ascendente la pacienţii cu bieuspidie aortlcă se asociază de asemenea cu un risc de progresie şi complicalii pe termen lung.

TRATAMENTUL NON-FARMACOLOGIC În ghidurile europene nu există recomandări speciale privind regimul de viaţă şi restricţiile activităţii fizice în cazul pacienţilor cu RA. Ghidurile americane de management al valvulopatiilor ll precizează faptul că, deoarece nu există date care să sugereze că efortul fizic periodic, chiar intens, ar putea să contribuie la accelerarea progresiei RA, pacienţii asimptomatici cu funcţie sistolică ventriculară stângă nomlală pot desfăşura o activitate fizică normală, iar în unele cazuri pot participa chiar în unele sporturi competilionale. Testul de efOlt este util pentru a evalua toleranţa la efort a pacienţilor cu RA cronică severă, înainte de implicarea în activităţi ce presupun un anumit nivel de efort fizic. Eforturile izomelrice trebuie e·vitate. 430

necesită de cele mai multe ori de urgenţă. Tratamentul cu vasodilatator cu acţiune rapidă (nitroprusiat de sodiu) şi agenţi inotropi POZ!tlVl (dopamină, dobutamină) es1e necesar pentru scăderea presiunilor de umplere a ventricul ului stâng şi creşterea debitului anterograd. Tahicardia este un mecanism compensator în RA acută severă, de aceea tratamentul cu betablocante trebuie evitat în acest context. La pacienţii cu RA acută severă În cadrul endocarditei infecţioase, dacă pacientul este instabil hemodinamic, cu insuficienţă cardiacă acută cu debit mic, intervenţia chirurgicală nu trebuie amânată. i 1.14 Pacienţii cu RA uşoară sau moderată nu necesită tratament medical adresat bolii valvulare. Chiar dacă există câteva studii care au arătat că administrarea în acut a unor medicamente vasodilatatoare (hidralazină, nitroprusiat, nifedpină, felodipină) la pacienţii cu RA severă reduce volumul regurgitat şi creşte debitul anterograd ll , în ceea ce priveşte tratamentul cu vasodilatatoare la pacienţii cu RA cronică severă, datele sunt limitate şi controversate. Majoritatea informaţiilor provin din studii pe loturi mici de pacienţi şi există doar două studii randomizate, plaeebo controlate care au arătai reducerea semnificativă a diametrului telediastolic şi creşterea fracţiei de ejecţie a ventricului stâng, sub tratament cu hidralazină şi respectiv nifedipină.2(,,27 Intr-un studiu care a comparat nifedipina cu digoxinul la pacienţii cu RA cronică, s-a arătat că pacienţii trataţi cu nifedipină au dezvoltat în proporţie mai mică disfuncţ.ie ventriculară stângă şi simptome, autorii sugerând un beneficiu posibil în amânarea momentului operator la pacienţii asimptomatici cu RA cronieă severă. 28 Studiile efectuate cu inhibitori de enzimă de conversie la pacienţii cu RA cronică severă au arătat că reducerea tensiunii arteriale sisioJice eu enalapril şi quinapril s-a asociat cu o reducerea volumului şi masei ventriculului stâng, fără modificarea semnificativă a fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng. II Contrar acestor date, un studiu randomizat publicat în 2005, efectuat pc 95 de pacienţi asimptomatici cu RA cronică severă, în care nifedipina a fost comparată cu enalaprilul şi a existat şi un lot control, tratamentul vasodilatator nu a redus necesitatea de intervenţie chirurgicală şi nu a influenţat volumul regurgitant sau dimensiunile şi funcţia ventriculului stâng. 29 Există un consens În literatură în ceea ce priveşte utilitatea tratamentului eu vasodilatatoare (inhibitori de enzimă de conversÎe, blocanţi de calciu dihidopiridinici) pentru reducerea postsarcinii la pacienţii asimptomatici cu RA cronicii severă şi hipertensiune arteria/ă,14.11 în scopul reducerii stresului parietal şi a Îmbunătăţirii funcţiei VS. Unii autori sugerează Însă că o reducere prea mare a TA diastolice, care este oricum scăzută, ar putea avea efecte negative asupra presiunii de perfuzie eoronariană. 30 La pacienţii asimptomatici, cu funcţie ventrieulară stângă păstrată ~i fără hipertensiune artcrială, nu se recomandă

Regurgirarea

acută

intervenţie chirurgicală

seve,.â

Mic tratat de CARDIOLOGIE

tratamentul vasodilatator în scopul întârzierii intervenţiei chirugicale. 14 Tratamentul cu inhibitori de enzimă de conversie este indicat la pacienţii cu RA cronică severă şi insuficienţă cardiacă la care intervenţia chirurgicală este contraindicată sau în cazurile în care dis funcţia ventriculului stâng persistă postoperator. 14 La pacienţii cu sindrom Marfan, bazat pe datele publicate până în prezent, se recomandă tratamentul cu betablocante pentru reducerea progresiei dilatării de aortă atăt preoperator cât şi postoperator.1 4 Singura precauţie vizează pacienţii cu RA severă, la care prelungirea diastolei creşte volumul regurgitant.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL În RA acută severă intervenţia chirurgicală de urgenţă este tuturor pacienţilor simptomatici. II ,14 La pacienţii cu RA cronică severă indicaţia chirurgicală se stabileşte în principal în funcţie de prezenţa simptomelor, funcţia şi dimensiunile ventriculului stâng şi gradul dilatării aortei ascendente. 14 Trebuie subliniat faptul că în RA severă de cauză valvulară, intervenţia chirurgicală de înlocuire sau reparare valvulară este indicată doar pacienţilor cu regurgitare severă. La un pacient cu RA uşoară şi moderată, în prezenţa simptomatologiei sau a disfuncţiei ventriculare stângi sunt necesare investigaţii suplimentare pentru dece1area unei alte cauze: cardiomiopatie, indicată

boală cardiacă ischemică. Il

Obiectivele intervenţiei chirurgicale în RA cronică sunt: -diminuarea simptomatologiei, -prevenirea dezvoltării insuficienţei cardiace, -'Îmbunătăţirea prognosticului, -scăderea mortalităţii cardiovasculare, -evitarea complicaţiilor dilatării aortei ascendente

severă

(disecţie, ruptură). Indicaţiile

protezării

valvulare aortice conform ghidului european de management al valvulopatiilor sunt rezumate în tabelul 2. Deşi nu există studii randomizate controlate, pe baza datelor care provin din studiile observaţionale comentate anterior, intervenţia chirurgicală este recomandată tuturor pacienţilor simptomatici cu RA severă. 14 O menţiune aparte trebuie făcută pentru pacienţii simptomatici, cu disfuncţie ventriculară stângă importantă şi dilatare marcată de ventricul stâng. Prognosticul postoperator al acestora este mai defavorabil decât al pacienţilor operaţi într-un stadiu mai precoce al evoluţiei bolii, însă şi la această categorie de pacienţi se obţine o îmbunătăţire a simptomatologiei şi supravieţuirii pe termen lung în condiţiile unei mortalităţi chirurgicale acceptabile. Datele care susţin această recomandare provin dintr-un studiu 31 retrospectiv publicat în 2002, care a analizat 450 de pacienţi cu grade diferite de disfuncţie ventriculară stângă, urmăriţi 10 ani postoperator. Deşi în grupul de

pacienţi

cu fracţie de ejecţie ventriculară stângă foarte scăzută (sub 35%) mortalitatea operatorie a fost crescută (până la 14%) şi mortalitatea pe termen lung a fost de asemenea crescută, pe termen mediu aceşti pacienţi îşi îmbunătăţesc statusul funcţional şi fracţia de ejecţie a ventricul ului stâng, majoritatea pacienţilor evaluaţi la 10 ani postoperator fiind fără insuficienţă cardiacă. Cunoscând istoria naturală a bolii, se consideră în prezent că o atitudine terapeutică agresivă este justificată la aceşti pacienţi, cu o cântărire atentă a raportului individual risc-beneficiu. La pacienţii asimptomatici cu RA severă şi disfuncţie ventriculară stângă (definită ca fracţie de ejecţie a ventriculului stâng sub 50% şi/sau diametru telesistolic al ventriculului stâng peste 50 mm (25 mmlm2) se recomandă intervenţia chirurgicală având în vedere faptul că riscul de dezvoltare a simptomatologiei este crescut şi mortalitatea operatorie este scăzută. În contextul dilatării importante a ventriculului stâng, chiar în lipsa simptomelor şi în prezenţa unei fracţii de ejecţie ventriculare stângi normale, pacienţii cu RA cronică au risc crescut, cu o incidenţă crescută a morţii subite. Il Progresia rapidă a dilatării ventriculului stâng este de asemenea menţionată în ghidul european de management al valvulopatiilor ca posibilă indicaţie chirurgicală fără a exista valori stabilite ale ratei de progresie. La această categorie de pacienţi este foarte importantă acurateţea evaluării severităţii leziunii, confirmarea impactului hemodinamic asupra ventriculului stâng, ecocardiografia seriată având un rol central. Dat fiind faptul că estimarea ecocardiografică a fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng are un grad de variabilitate intra şi interobservator, reevaluarea ecocardiografică pentru

Tabelul 2. Indicaţii chirurgicale la pacienţii cu RA [14]

Pacienţii

simptomatici (dispnee, clasa NYHA II, III, IV,

B

angină pectorală) Pacienţi

asimptomatici cu fracţie de ejecţie VS :; 50%

B

Pacienţi la care se practică intervenţie chirurgicală pentru by-pass aortocoronarian, aortă ascendentă sau chirurgie valvulară adresată altei valve

asimptomatici cu fracţie de ejecţie VS > 50%, cu dilatare ventriculară stângă severă: - diametrul telediastolic VS > 70 mm - diametrul telesistolic VS > 50 mm (sau 25 mm/m2)'

c

Pacienţii

Ha

c

2: 50 mm la pacienţii cu bicuspidie aortică

Ha

2: 55 mm la alte categorii de pacienţi

Ha

c c c

Pacienţii cu dilatare a aortic maxim":

rădăcinei

aortice cu diametrul

2: 45 mm la pacienţii cu sindrom Marfan

VS-ventricul stâng • Indexarea dimensiunilor ventriculului stâng este utilă; trebuie luate în calcul şi modificările dimensiunilor ventriculului stâng la examinări seriate .. Decizia trebuie să ia în calcul morfologia peretelui aortei ascendente şi al celorlalte segmente ale aortei în cazul în care se practică intervenţie de înlocuire valvulară aortică, indicaţia de chirurgie concomitentă a aortei ascendente se stabileste la valori mai mici ale diametrului aortei.

431

Dilatare de

au un grad mai mare de dilatare a aortei ascendente şi o speranţă de mai mică decât cei care nu au antecedente familiale,2, aceşti pacienţi necesită o atenţie specială şi examinări seriate. Lrr pacienţii cu sindrom Marfan sau bicuspidie aortică pragul de stabilire a indicaţiei chirurgicale în cazul dilatării aortei ascendente este fixat mai jos decât la ceilalţi pacienţi, mai ales atunci când există o creştere rapidă a diametrului aortic cu peste 5 mm/an sau istoric familial de de aortă.

aortă

ascendentă

'" 45 mm În sindromul Marfan , " 50 mm În bicuspidia aortică " 55 mm la oile categorii de pacienţi ---, ,->

--._--

Rezultatele interventiei chirurgicale. Tratamentul chirurgical la pacienţii cu RA constă de cele mai multe ori în implantarea unei proteze valvulare aortice, repararea val vei aortice fiind o tehnică ce se poate efectua doar în cazuri selecţionate (prolapsul unei cuspe aOJ1:ice in bicuspidie de exemplu), în centre cu experienţă, fără să existe rezultate \a fel de bune cu cele obţinute în repararea val vei mitrale. La pacienţii cu anevrism de aortă Reevaillare* R,;evnlllare" ascendentă se practică înlocuirea • clinică la 1 an ecucanliugraficil , concomitentă a aortei ascendente la 2 alli Intervenţie chirurgicală şi reimplantarea arterelor coronare "." cu păstrarea sau înlocuirea val vei Figura 5. Strategia dE' management a pacienţilor cu regurgita re aortică (adaptat după [[4]) aoflice. , La pacienţii cu dilatare de rădăcină aorlieă, în special la cei 1 în VI ).5 Radiografia cord pulmon. La pacienţii cu SM radiografia cardiopulmonară oferă mai multe informaţii utile decât Figura .6. Electrocar4io&fMla Ul1ei. paciente ..cll .f>teJ1o~ .mip:ată.~1;fânşli,şi electrocardiograma. Aspectul radio logic variază în funcţie de hîpertensiUl1e pulmonară severă. Ritm sinusal, 70/minut, ax QRS la +\50 de grade, suprasolîcitarebiatrială, hipertrofie ventricularădreaptîL stadiul de evoluţie şi este util atât pentru aprecierea gradului de dilatare a cavitaţilor cardiace cât mai ales pentru evaluarea este influenţată de scăderea debitului cardiac. Pentru că circulaţiei pulmonare. Pe radio grafia toracică postero-anterioară semnele auscultatorii ale valvulopatiilor aortice (şi unii indicele cardiotoracic poate fi în limite normale însă la pacienţii parametrii ecocardiografici) depind de debitul transvalvular, cu SM semnificativă există întotdeauna semnele radiologice în prezenţa SM strânse pot fi subestimate severitate stenozei caracteristice dilatării atriului stâng: bombarea arcului mijlociu stâng în porţiunea lui inferioară (unde se proiectează şi a regurgitării aortice. urechiuşa stângă), dublu contur la nivelul arcului inferior drept, ascensionarea bronhiei stângi. Radiografia efectuată în profil, cu INVESTIGAŢII DE PRIMA TREAPTĂ bariu, arată amprentarea esofagului baritat de către atriul stâng Electrocardiograma. La pacienţii cu SM largă dilatat, iar în stadiile avansate dep lasarea posterioară a esofagului electrocardiograma este de regulă normală, însă o dată cu cu devierea traiectului său normal la nivelul mijlocului umbrei mediastinale cardiace. Modificările circulaţiei pulmonare cuprind: creşterea ariei de proiecţie a hilurilor pulmonare, spaţiu intercardiohilar ocupat, apicalizarea circulaţiei venoase pulmonare cu redistribuţia către lobii superiori, edem interstiţial exprimat prin apariţia liniilor Kerley şi edem alveolar. Odată cu apariţia hipertensiunii pulmonare arteriale se produce o "clarificare" a câmpurilor pulmonare, cu circulaţie periferică săracă, cu prelungiri din hil care se întrerup brusc şi spaţiu intercardiohilar liber. Dilatarea arterei pulmonare conduce la bombarea arcului mijlociu stâng în porţiunea sa superioară iar dilatarea ventriculului drept ridică vârful Figura 7." Radiografie cord pulmon la () pac~entă cordului de pe diafragm şi umple spaţiul se observă bombarea arcului inferior drept cu ifublîI pulmonare, deSen perialveolar accenniat, linii Kefley 13 b) Lateral stâng cu retrostemal pe radiografia de profil. bariu: amprentareaesofagului (E)"de către atriulstâng(AS) dilalat;'dilatâre":t:le ventricul drept (VD), care La pacienţii cu evoluţie lungă din . umple spaţiul retrosternal. cauza depunerilor de hemosiderină în

440

;\1;(' Imlai

de C4RDIOlOGI1,

jJarenchimul pulmonar, cu accentuarea desenului interstiţial apare aspectul caracteristic de hemosideroză pulmonară. Ecocardiografia. La pacienţii cu SM, examenul obiectiv, radiografia cord-pulmon şi electrocardiograma conduc în majoritatea cazurilor la diagnosticul corect. Ecocardiografia este Însă investigaţia care pem1ite evaluarea severităţii şi a consecinţelor SM. având un rol foarte important în alegerea uatamentului adecvat. Ecocardiografia bidimensională confinnă diagnosticul de SM prin vizualizarea valvei mitralc îngroşate, calcificate, cu deschidere limitată, in dom sau, mult mai rar, poate identifica alte condiţii clinice care mimează fiziopatologia şi tabloul clinic al SM reumatismale: existenţa unei tumori în atriul stâng, cor triatriatum, valvamitrală în paraşută. Aria anatomicâ a orificiului va/vular mitra! poate fi măsurată prin metoda p!animetrică, din fereastră parastemală ax scurt la nivelul valvei mitrale, la pacienţii cu fereastră acustică adecvată şi în absenţa calcificărilor extensive ala valvei mitrale (fig. 8). În condiţiile În care poate i=] efectuată cu acurateţe, aria anatomică prin planimetrie este considerată metoda de referinţă pentru evaluarea ariei valvulare mitrale l 5, independentă de debitul transvalvular, de complianţa cavităţilor cardiace sau de Iezi unile valvulare asociate. Acest parametru se corelează bine cu aria valvulară determinată. anatomopatologic sau la cateterÎsm cardiac şi îşi păstrează acurateţea şi după valvotomia cu balon. Caracterizarea anatomiei valvulare şi a aparatului subvalvular cu ajutorul ecocardiografiei oferă informaţii utile pentru selecţia pacienţilor în vederea efectuării comisurotomiei/ valvulotomiei mitrale (percutană sau chirurgicală). Există mai multe scoruri care iau în considerare gradul de îngroşare al cuspelor, mobilitatea, prezenţa calcificărilor, aspectul comisurilor şi afectarea aparatului subvalvular, cele mai folosite pentru a prezice evoluţia postcomisurotomie mitrală percutană fiind scorul Wilkins şi scorul Cormier, recomandate şi de ghidurile în vigoare privind managementul pacienţilor cu valvulopatii (tabelele 1 şi Dilatarea atriului stâng, prezenţa contrastului spontan şi/sau a trombozei la acest nivel sunt consecinţe ale prezenţei SM, care se pot demonstra cu ajutorul ecocardiografiei transtoracice sau transesofagiene, aceasta din urmă permiţând o mai bună vizualizare a urechiuşei stângi şi evaluarea tuncţiei acesteia. Scorul Wilkins de evaluare ecocardiografică a morfologiei

4

Imobilitate sau mobilitate a valvei în diastolă

minimă

sau

Figura S. Ecocardiografie transtoracică, la nivelul valvci mitrale. Măsurarea ariei metoda planimetrică, la o pacicntă cu SM rcumatismalll

val vei mitrale se bazează pe gradarea în patru grade de severitate a mobilităţii, îngroşării şi gradului de calciikare CI cllspelor precum şi a îngroşării aparatului subvalvular, cu acordarea de puncte de la 1 la 4 pentru fiecare dintre aceste grade de cu un punctaj maxim de 16 puncte. Studiul care Ci stai la baL) elaborării acestui scor l6 a arătat că un PUl1ctaj crescut (Între 9 - 16 puncte) se asociază cu un rezultat suboptimal (dcflnit ca o arie valvulară mÎtrală la finalul intcrvenliei sub 1 C111 7 , n presiune atrială stângă medie peste 10 mmllg postdilatare şi o creştere cu < 25% a ariei valvulare iniţiale la pacienţii cu aria valvuJară mitraJă peste 1 cm 2 Înainte de intervenţie). Examinarea Doppler este esen!ială pentru evaluarea severităţii SM. Examenul Doppler color (fig. 9) diagnosticul, prin vizualizarea fluxului turbulent la nivelul valvei mitrale stenotice, permite vizualizarea fonei de convergenţă pe faţa atrială a valvei mitrale pentru evaluarea severităţii prin metoda PISA (proximal isovelocitl' arca) şi evaluarea severităţii regurgitării mitralc asociate, element foarte important în stabilirea tipului de interventie terapeutică. Examenul Doppler "Tl?ctral (fig. 10) oferă cele mai multe informaţii referitoare la severitatea SM: calclllarea gradicntului presional transmitral, a ariei valvci mitrale (AVM) pe baza timpului de înjumătăţirc a presiunii, prin ecuaţia de continuitate sau prin metoda PISA.

Îngroşare şi scurtare a structurilor

subvalvulare extinse la nivelul muşchilor papilari

îngroşare semnificativă a întregii

cuspe (>8-10 111111)

Hiperecogenitale a cuspelor În totalitate

441

Capitolul 16.1. Slenrca mitra/Li

Tabelul 2. Scor Cormier de gradare a morfologiei vahei mitrale

2

(după

lI7])

Valva mitrală anterioară pliabilă. fără calcifieări; ateetare severă a aparatului subvalvular (eordaje îngroşate 45 mm*)

stângă

Pacienţi cu disfuncţie ventricularâ stângă severă (FEVS < 30% sau DTSVS > 55 mm*) refractari la tratamentul medical, cu probabilitate mare de reparare durabilă a val vei mitrale şi puţine

le

HaC

comorbidităţi

Paci..:nţi cu disfullC!ie ventriculară stângă severă (FEVS < 30% sau DTSVS > 55 mm*) rejJ'aclari la tratamentul medical, cn probabilitate mică dt: reparat" durabilă a val vei mitrale şi puţine

I1bC

comorbidităti

*'

La p 40 mm), ta chirurgicale adresate valvelor cordului stâng

Pacienţii cu RT severă ventriculului drept

izolată

aceşti pacienţi.!

Riscul asociat unei reintervenţii chirurgicale pentru corecţia a RT Într-un moment ulterior în evoluţie este în schimb foarte crescut,7)8 mortalitatea peri operatorie la aceşti pacienţi fiind cuprinsă Între 10 -- 20 %.29 RT severă asociată patologiei valvulare acordului trebuie întotdeauna corectată concomitent, asupra acestei indicaţii existând un consens în literatură şi o recomandare fermă (tabelull). La pacienţii cu RT cu un grad mai mic de severitate, df'cizia de corecţie a leziunii trebuie să ia în calcul aspectul valvei tricuspide, gradul hipeliensiunii pulmonare şi gradul de dilatare a inelului tricuspidian. Afectarea organ ică a valvei tricuspide asociată cu RT cel puţin moderată impune corecţia leziunii tricuspidiene concomitent cu coreqia leziunilor valvulare ale cordului stâng. În condiţiile în care se ştie că dilatarea inelului tricuspidian este un proces progresiv, care conduce în timp la agravarea leziunii, şi având în vedere rezultatele unor studii clinice retrospective, cel mai mulţi autori propun efectuarea "profilactică" a anuloplastiei tricuspidiene în momentul chirurgi ei valvulare mitrale tuturor pacienţilor cu un diametru al inelului tricuspidian peste 40 mm (sau 2 J mm/m 2 ?o. Această atît udine terapeutică îmbunătăţeşte capacitatea funcţională fără creşterea morbidităţii sau mortalităţii perioperatorii. Recomandarea este menţionată în ambele ghiduri de management al valvulopatiilor (ghidul european - clasă de recomandare Ha şi ghidul american - clasă de recomandare I1b). În cazul pacienţilor cu RT severă, persistentă sau re curentă după chirurgi a valvei mitrale, care se menţin simptomatici în ciuda tratamentului medical, corecţia izolată a leziunii tricllspidiene trebuie luată în considerare in absenţa disfuncţiei valvelor cordului a disfuncţiei vcntrÎcuJului sau

482

pacienţii

ce

urmează

a ti

supuşi

asimptomatici sau cu simptomatologie minimă, cu dilatare sau deteriorare

asociată, corecţi a concomitentă a leziunii tricuspidiene trebuie Întotdeauna luată în considerare. Decizia trebuie să se bazeze pe o evaluare atentă a severităţii RT şi să aibă în vedere faptul că de cele mai multe ori corecţi a Iis . ~grupHACEK

~stafilococ aUriu

bloc fascicular sau bloc de ramură). Aritmiile ventriculare pot indica afectare miocardică. Embolia coronariană determină infarct miocardic acut, iar în cazul extensiei spre pericard pot apărea modificarile ECG tipice pericarditez-9.

-ilnterocobi pomunitari Îîîaosentaunui focar primar evident b. microorganisme(ipic(ţ pel1trTt .Eli2t)late din hemoculturi persistent pozitive: ~el puţin 2 h~mocl:I;lţurî ~{)lU\tela> 12 ore sau ~3 hemoculturipozitive din3sa~majoritatea din 2:4 hemoculturi· separate (cu interv.al d$l cel putin l.orăîntterecoltarea primei şi ultimei hemoculturi) sau .:..o hemocultură poZitiVăpenti:uCoxiella burnetii sau litru de anticorpi IgG antifuză 1 >1 :800 .

ECOCARDIOGRAFIA Ecocardiografia are un rol-cheie în diagnosticul şi managementul EI. Ea identifică, localizează şi caracterizează vegetaţia, în paralel fiind evaluate şi efectele vegetaţiilor asupra funcţionalităţii valvelor lO,2I. Criteriile ecocardiografice de EI sunt: -prezenţa vegetaţiilor - mase mobile ecodense la nivelul endocardului valvular (fig, 3) sau mural, în general pe traiectul unui jet regurgitant sau implantate la nivelul unei proteze fără altă explicaţie anatomică, -abces perivalvular, -dehiscenţă nouă de proteză, La pacienţii cu suspiciune clinică de El, ecocardiografia transtoracică (ETT) identifică vegetaţii în aproximativ 50% din cazuri. 503

Capitolul 17. Endocardita

infecţioasă

DIAGNOSTIC Diagnosticul de EI presupune demonstrarea endocardului în cursul unei infecţii sistemice. Spectrul clinic al EI este extrem de variabil, de la forme fulminante, cu insuficienţă cardiacă acută, manifestări embolice, distrugere rapidă a valvelor cardiace, la forme fruste, cu evoluţie îndelungată, cu prezenţa sau nu a febrei, cu aparţia sau nu a manifestărilor imunologice sau embolice. Având în vedere complexitatea acestei patologii şi morbi4. Endocardită infecţioasă pe valva şi mitrală. a) Ec~~cardij)gr:afietraJ:lskJlracică mortalitatea ridicată, diagnosticul presupune un secţiune parastemal ax lung: microformaţiuni hiperecogene la nivelul cuspelor aortice, lipsa de indice ridicat de suspiciune clinică. De-a lungul substanţă (săgeată) la nivelul cuspei mitrale anterioare(perforaţiede cuspă); b) Ecocardiografie timpului au apărut diferite scheme diagnostice transtoracică secţiune parastemal ax lung, examinare Doppler color: regurgitare mitrală severă grupând diferite criterii clinice, microbiologice cu jet vizibil la nivelul perforaţiei cuspei mitrale anterioare. ulterior şi ecocardiografice (criteriile von Reyn, criteriile Duke, criteriile Duke modificate), Sensibilitatea depinde de calitatea imaginii, mări-mea vegetaţiei, localizarea ei, prezenţa unei proteze sau a unei valvulopatii având drept scop facilitarea diagnosticului şi concordanţa preexistente, experienţa examinatorului şi probabilitatea pretest lui pentru studii clinice şi epidemiologice. Deşi nevalidate de EI. Tehnica permite şi vizualizarea complicaţiilor infecţios­ în cazul endocarditelor pe proteze valvulare, criteriile Duke mecanice ale EI (fig. 4). Ecocardio-grafia transesofagiană modificate (tabelul 2) sunt în acest moment cel mai sensibil (ETE) (figura 1; caz clinic) are sensibilitate crescută pentru şi specific set diagnostic 2 • În urma utilizării acestor criterii, detectarea vegetaţiilor - între 90-100%. Este foarte utilă în cazurile sunt împărţite în : - cazuri definite clinic sau patologic; diagnosticul evaluarea structmilor posterioare, abceselor perivalvulare, fistulelor, leak-urilor paraprotetice, vegetaţiilor de mici clinic presupune îndeplinirea a două criterii majore sau a dimensiuni, perforaţiilor de cuspe sau a protezelor. În afara unui criteriu major şi a trei criterii minore sau a 5 criterii minore; diagnosticul patologic presupune evidenţierea sensibilităţii crescute, ETE are şi o valoare predictivă negativă mare, de aproape 86-98%; deoarece există însă şi cazuri în care microorganismelor prin cultură sau histologie din vegetaţie evaluarea transesofagiană nu evidenţiază vegetaţii (EI asociată sau prezenţa unei vegetaţii sau abces intracardiac la nivelul dispozitivelor intracardiace, leziuni valvulare preexistente căruia să se evidenţieze histologic endocardita activă. - cazuri posibile; aceste situaţii sunt caracterizate prin severe, vegetaţii foarte mici sub 2 mm, neapărute încă sau deja embolizate), în faţa unei suspiciuni clinice mari de EI cu ETE îndeplinirea a unui criteriu major şi a unui criteriu minor sau a trei criterii minore. iniţială negativă, se recomandă o a doua evaluare transesofagiană - cazurile infirmate presupun existenţa unui diagnostic la 7-10 zile de la prima sau chiar mai devreme în caz de infecţie cu S. aureus. O a doua ETE negativă exclude practic diagnosticul altern ferm sau rezoluţia simptomatologiei sub tratament antibiotic mai scurt de 4 zile, absenţa elementelor diagnostice de EI. Principalul dezavantaj al ecocardiografiei este imposibilita- de EI în timpul intervenţiei chirurgicale sau necropsiei după tea diferenţierii vegetaţiilor din EI de alte mase cardiace mai puţin de 4 zile de tratament antibiotic sau neîndeplinirea criteriilor pentru diagnosticul de EI posibilă ll • noninfecţioase (de ex., endocardita Libman-Sacks din lupusul Deşi utile în studii şi în diferite situaţii clinice, în cazurile eritematos sistemic, endocardite marantice sau sindrom antifosfolipidic). În cazul suspiciunii de EI pe proteze valvulare individuale judecata clinică are prioritate, decizia de a iniţia se recomandă de rutină efectuarea ETE. Uneori inelul de sutură sau nu tratamentul antibiotic depinzând de caracteristicile al protezei prin hiperecogenitate crescută împiedică vizualizarea cazului respectiv chiar dacă nu sunt îndeplinite criteriile de EI definite l2 . Astfel, sensibilitatea criteriilor Duke este diminuată vegetaţiilor. Diferenţierea între vegetaţii, tromb sau panus la nivelul protezei este dificilă ecografic, fiind necesară interpretarea în situaţiile cu culturi negative, infecţia unei valve protetice în contextul clinic al fiecarui caz. Firele de sutură pot fi uneori sau electrod de pac ing şi când EI afectează cordul drept, în confundate cu vegetaţii, mai ales în primele luni postoperator şi special la utilizatorii de droguri intravenoase l . mai frecvent la nivelul valvei mitrale. Ca şi algoritm, orice pacient cu suspiciune clinică de EI trebuie TRATAMENT evaluat ecocardiografic, în prima etapa transtoracic. Dacă imaginile sunt optime, nu sunt identificate vegetaţii şi probabilitatea clinică este mică se consideră altă posibilitate de diagnostic; dacă Tratamentul optim al EI presupune o abordare multidiscirezultatele sunt echivoce, este prezentă o proteză valvulară sau plinară - cardiolog, infecţionist, chirurg cardiovascular, un dispozitiv intracardiac sau suspiciunea clinică este mare se anatomopatolog. efectuează ecocardiografie transesofagiană. implicării

504

Mic tratal de CARDIOLOGIE

Tratamentul corect necesită identificarea germen ului, a regimului bactericid optim, intervenţie chirurgicală precoce în cazuri selecţionate, mImmlzarea efectelor adverse asociate tratamentului antibiotic prelungit şi tratamentul complicaţii lor extracardiace.

Tabelul 3. Tratamentul anibiotic al EI produse de strepococi orali

Penicilină

G sau

Amoxicilină sau Ceftriaxonă

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

Tratament de 2 săptămâni Penicilină G sau Amoxicilină sau Ceftriaxonă

Regimurile antibiotice alese trebuie fie bactericide pe microorganismele implicate; deşi nu sunt determinate de rutină, regimurile antibiotice recomandate de ghidurile în vigoare au la bază determinarea concentraţiei minime inhibitorii (CMI) şi minime bactericide (CMB). Tratamentul este diferit în cazul EI pe proteze valvulare versus valve native. Functia renală trebuie atent monitorizată, mai ales în cazul utilizarii aminoglicozidelor şi a vancomicinei, cu ajustarea terapiei în funcţie de clearance-ul creatiniei, dozele standard din ghiduri fiind calculate pentru o să

şi

streptococi de grup D (modificat după

I-B

12-18 milioane Uizi i.v. în 6 doze 100-200 mglkgclzi i.v. în 4-6 doze 2 glzi i.v. sau i.m. doză Ullică

4 4

4 ..

I-I'J.

12-18 milioane Uizi i.v. în 6 doze 100-200 mg/kgclzi i.v. în 4-6 doze 2 g/zi i.v. sau i.m. doză unică

2 2 2

l-B l-B l-B

doză unică

2 2

l-B l-B

4 4

l-B l-B

,I~B

plus Gentamicină

sau

Netilmicină

3 mg/kgclzi i. v.sau i.m.

4-5 mg/kgc/zi i.v. doză unică

Tratament standard Penicilină G sau

24 milioane Uizi i.v. în 6 doze

Amoxicilină

200 mg/kgc/zi i.v. în 4-6 doze

plus Gentamicină

3 mg/kgc/zi i.v.sau i.m.

doză unică

2

riscului apariţiei efectelor adverse!. Administrarea continuă a penicilinei este rezervată cazurilor speciale. În situaţia evoluţiei prelungite a endocarditei, fără imCeftriaxona, o cefalosporină de generaţia a treia, este eficace pact hemodinamic major imediat, se preferă în general în tratamentul El produse de streptococi; se administrează o dată iniţierea tratamentului antibiotic conform antibiogramei, pe zi, 2 g intravenos. Vancomicina este o alternativă la pacienţii după identificarea germenului responsabil. Altfel, după cu alergie la peniciline sau cefalosporine, în administrare recoltarea hemoculturilor se iniţiază un tratament antibiotic intravenoasă 15 mg/kg la 12 ore, maxim 2g/zi. Necesită empiric, diferenţiat în funcţie de prezenţa sau nu a protezelor administrare în perfuzie lentă (30-45 min) şi monitorizare a nivelului plasmatic, optim 10-15 mg/l. Teicoplanina, adminisvalvulare. În cazul EI produse de streptococi (tabelul 3), se utilizează în trată injectabil în doza de încărcare de 6 mg/kg i.v. de 2 ori pe general penicilină G, ceftriaxonă, vancomicină sau teicoplanină. zi timp de 3 zile, apoi 6-10 mg/kglzi, reprezintă o altă soluţie Doza zilnică de penicilină G, în general 12-20 milioane U, se de tratament a EI streptococice. Schemele de tratament pentru tratamentul EI produse de administrează în 4-6 prize datorită timpului de injumătăţire redus al penicilinei, de aproximativ 20-30 min. Nu este încurajată streptococi sau enterococi (tabelul 4) asociază frecvent un administrarea a mai mult de 5 milioane U odată datorită creşterii antibiotic fi-Iactamic cu un aminoglicozid, datorită efectului sinergic bactericid, permiţând astfel Tabelul 4. Tratamentul antibiotic al EI produse de Enterococcus spp. (tulpini cu sensibilitate la reducerea duratei tratamentului. B-lactamine Sensibilitatea stafilococilor (aurii sau coagulazo-negativi) la penicilinele I-B rezistente la penicilinază joacă un rol 4-6 3 mglkge/zi i.v.sau i.m.în 2-3 doze important în alegerea terapiei. În timp SAU ce germenii comunitari sunt în general 4-6 Ampicilină 200 mglkgcfzi i.v. Îil4-{) doze meticilino-sensibili, cei responsabili de I-B plus endocarditele nosocomiale sunt cel mai 4-6 3 mg/kgclzi i.v.sau t.m. în 2-'-3'doze Gentamicînă frecvent rezistenţi la această clasă de SAU antibiotice, cu posibilităţi terapeutice 30 mg/kgc/zi i. v. în 2 doze 6 Vancomicină reduse. În condiţiile alergiei la penicilină I-C plus 3 mg/kgc/zi i.v.sau i.m. în 2-3 doze 6 Gentamicină sau ale tulpinilor meticilino-rezistente funcţie renală normală.

505

Capi/olul

j

Endocardita

;n(eq;oasă

sunt tratate în general cu antibiotic tip 13-lactam în doze mari şi aminoglicozide timp de 4-6 săptămâni.

Gelmenii din grupul HACEK sunt sensibili la cefalosporine de generaţia a treia, tratamentul (Flu)c!o~aci1in8 ,s-au 4-6 constând în ceftriaxonă 2 3--4 săptămâni pe valve Oxacilin[l sapliinu'tni I-B native şi 6 săptămâni pe proteze valvulare. În cazul endocarditei cu Coxiella bumetii 3·5 zile ; t11g.:kgc:"/Î i.v.sau Î.JTI. în 2-3 doze tratamentul constă în doxiciclină 200 mg/24h în Stafilocod meticl!ino-rezistmţi sau pacienţi alergici la penîdIină asociere cu hidroxidoroquină 200-600 mg/24h 3U rng/lq~:c/zi {.\'. in 2 doze Vanco111iclnă 4-6 [-B oral sau cu o quinolonă (ofloxacin[l 400 mg/24h plliS săptămâni Gcnlamicină 3-5 zile 3 mgikgc/zi i. '.sau i.111. în 2-3 clol.e oral) timp de 18 luni. Dacă se ajunge la protezare valvulară. tratamentul postoperator continuă cel Stafilococ! meticilino-sensibili putin un an, uneori chiar toată viaţa. Tratamentu lmedicamentos al endocarditei fungiO'lll)cloxacilint\ s(/u g/zi i.v. în 4·6 dOZLC 2:6 O\acilină ce presupune utilizarea amfotericinei B (cu sau tarii plus l-B alOli) sau a caspofunginei. Ril'1l11picina 120() mg/zi i.v. sau oral în 2 doze -·6 Tratamentul antibiotic trebuie inceput imediat 2 3 lTlg/kgc,/zi i.v,sau Î.I11. în clO/C după recoltarea celor trei seturi de hemoculturi, înaintea rezultatelor antibiogramei. Acest tratament Stafiiocud metidlino··rczistcnti sau pacienţi alergici la pelliciiil11Î empiric (tabelul 6) trebuie să ţină cont de apariţia 30mg:!kgc/zi i.v. în 2 doze Vancomicină endocarditei pe valve native sau protetice, de plus 120() mg/;.j Li. sau oral în doze Ri tilmpicinil l-B posibilul tratament antibiotic anterior al pacientului Şl de condiţiile epidemiologice locale 3mg/kgc/zi i.v.sau i.m. în 2-3 doze 2 (cunoaşterea rezistenţei medicamentoase a germenilor). se administrează vancomicinâ deşi Monitorizarea tratamentului endocarditei presupune evaluare activitatea anti-stafilococ auriu a vancomicinei este mal clinică, a testelor de laborator şi ecocardiografică. Una dintre redusă decât cea a inelor penicilinazo-rezistente. Din manifestările clinice cel mai uşor de urmărit este febra, ce acest se schemei de în mod normal după 5-10 zile de tratament antibiotic tratament al EI. cu stafi lococi pe proteze eficace. Persistenţa sau recurenţa febrei atrage aten-ţia asupra valvulare sau pe valve native în cazurile complicate. apariţiei complicaţiilor de tip abces intra· sau extracardiac, din t~lI11ilia Entembacteriaceelor Endocardite!e cu embolie septică sau alte infecţii nosocomiale. Antibioterapia Stafilocod meticilillo-sensibili '12 g/li i.\ în 4-6 Joze

Ampicilină·sulbactam sau Amoxidlinil-clavulanat

12glzi i.Y. 'in 4 doze

4-6

12g/zi i. v. In 4 doze

4-{}

pius Gentamicină

3 mg/kgc/zi i.v. sau i.m. în 2-3 doze

VanCOD1icină

30 mg/kgc/zi i. v. în 2 doze

plus Gentamiciniî plus

3mg/kgclzi LV.sali i.n1. În 2-3 doze

Rifampicină

1200 mg/zi oral In 2 doze

Aceleaşi

506

regl1nuri

lTb-C Ilb-C

6 Ilb-C 2

;~crapcutice

,!lllibioticc ca pentru valvcle native

Pacienţii

cu El cu cul!uri negalivetrebuie acord cu medicul infecţionist

trataţi

în

.În lipsa unui răspuns clinic, trebuie luate In considerare chinu"gia şi extensia spectrului antibiotic la patogenii Gram-negativi

ivfic

trafiii d~

CARDIOLOGIE

prelungită,

in special cu p-lactamine, poate determina febră. ce apare în general în a treia-a patra săptămâna de tratament, la pacienţi altfel clinic stabili, cu evoluţie aparent favorabilă a bolii şi se însoţeşte uneori de rash cutanat. Dintre testele de laborator. proteine! C reactivă este cel mai bun marker al evolutiei sub tratament: in general valorile ei scad după 1-2 săptămâni de tratament, menlinându-se la valori uşor crescute 4--6 săptămâni: unor valori mult crescute este un marker al persistenţei infec[iei sau a apariţiei altor complic8ţii septice. Spre deosebire de proteina C reactivă. VSH nu poate fi utilizat în evoluţie, valorile menţinându-se crescute îndelungat În pofida unui tratament antibiotic adecvat. Leucocitoza se remite şi ea după 1--2 săptămâni de tr8tament; hemograma trebuie monitorizată în antibioticele de tip penicilină putând determina granulocitopenie. Funcţia renală trebuie evaluată în mod repetat datorită potenţialului nefl'otoxic al unor clase de antibiotice (aminoglicozide, glicopeptide), împreună cu determinarea concentraţiilor scrice ale acestora atunci când este posibil.

TRATAMENTUL CHiRURGICA L Este indicat în 25-30% din cazurile de El în faza acută a infecţiei şi în aproximativ 20-40% în etapele următoare l3 Principalele indicaţii sunt reprezentate de insuficienta cardiacă

infectia

necontrolată şi

evenimentelor

el71bolicc (tabelul Intervenţia chirurgicală un11ăreşte debridarea ţesutului infectat, Îndepărtarea ţesuturilor neviabile, reconstrucţie şi restabilirea competenţei valvei. În cazul prezenţei cardiace clasa III sau IV mOlialitatea sub tratament medical este de 55-1\5% şi de 10 35% în cazul intervenţiilor chirurgicale. Prezenţa insuficienţei cardiace influenţează şi mortalitatea perioperatorie, mai mare la aceşti pacienţi. Febra şi bactericrnia persistente după 7-10 zile de tratament antibiotic reprezintă o indicaţie de intervenţie chirurgicală, după excluderea atentă a altor posibile focare. implicarca structurilor - abcese, fistule intracardiace, pseudoanevrisme, tulburări de conducere -denotă lipsa controlului local al infecţiei, recomandându-se intervenţie chirurgicală. Obstrucţia va/l'ulară prin vegetaţie este rară, fiind însă indicaţie de operaţie de urgenţă. Intervenţia chirurgicală este aproape Întotdeauna necesară în cazul endocarditei fungice, cu vegetaţii mari, risc emboligen mare şi penetrare redusă a antimicoticelor la nivelul vegetaţiei şi a endocarditeior cu germeni ce răspund greu la tratament antibiotic, de exemplu Coxiella hurnetii, Brucella spp sau cu potenţial mare de distrugere a valvelor În situaţiile În care s-a produs un eveniment embolie şi sunt prezente vegetaţii mari (> 1() mm), mobile în pofida tratamentului antibiotic adecvat sau când vegetaţiile mari se Însotesc de predictori

de inten cnţic \alv" nali\e (conform [111

chirurgicală

Ef aonidVn1itraia cu r~gurgitarc. acută seve.riVobstrucţie ya\vularii şi EPA refi'Jctar"şoc cardiogen

El 7-10 zile

prioritară

H

Infectie locala necontrolata (vegetatii În cresierl" abcese, P""Ud03I1evrisl11e, fLIU le)

prioritară

B

Infectie cu fungi sau microorganisme multirezistentc

prioritară!

B

electivă

aorticăfmilrală cu vegelaţii mari (>jO mm) după 1 sau mai multe episoade embolicc i'n pofida tratamentului antibiotic adecvat

prioritară

EI aortică/nlitrală cu vegrta1jj nlari (> I O mm) şi alţi indicatori de evoluţie complicată (IC, infc'C\ie p"rsislentă, abces)

priorilară

Vegetaţii

priorilară

El

foarte mari (> 15 mm) izolate

B

ltb

c

Nivelurile de prioritate: urgentă (în primele 14 Il). prioritară (în dHc,\;;-1 zile), elf"ctivă (dup{\ 1-2 săptăm{lni de tratament anljbiolic) $

este, de asemenea, indicatii t Tramari, clar izolate . tamentul optim al es!t mai puţin operalorie relativă. In cazul end 29 trebuie cântărit raportul risc· beneficiu al explantării versus fi"actura protezei. Modificarea structurală a altor tipuri de mecanice este foarte s-au no1at la proteze le cu disc blocări ale mecanismului de pivotare a unuia din discuri cu imobilizarea regurgitări f'. acestuia şi producerea de stenoze Pentru protezelc biologice deteriorarea este de odată cu trecerea timpului. Astfel 30% din heterografturi şi 10-20% din homografturi necesită înlocuire la 10-15 ani de la Dlcteriorarea este mai accentuată la protezele în poziţie mitrală şi la tineri; incidenţa modificărilor structurale scade liniar cu creşterea vârstei pacientului, Valvulele protezei se ';c pot fisura, apar depuneri de calciu (fig. 13). Numai proteza model Hancock s·a descris o deteriorare a stentului cu unei stenoze în unor valvule nemodificate, Tabloul clinic se poate instala insidios (în special În cazurile cu sau brutal particular în cazurile cu acută prin ruptură de ~l se pune clinic (modificarea Indicalia de reoperare este similară cu cea pentru Iezi unile valvelor native. Ghidul European recomandă pacienţilor simptomatici cu disfuncţie de semnificativă importantă a gradientului sau regurgitare semnificativă: recomandare de clasă r pacienţilorasimptomatici cu orice grad de disfÎ.ll1cţie semnificativă dt.' proteză dacă riscul este mic (recomandare de clasa Ha Înlocuirea profilactidi a unei proteze biologice cu mai mult de 10 ani în urmă, fără dC'teriorare structurală, fi luată în consideraţie în timpul intervenţiei pentru o altă valvă sau pentru by-pass aortocoronarian 7•

"MlSMATCH" PACIENT - PROTEZĂ

ŞI

pacientul

prezintă

de debit

Accasla

hl ~,jf!lc1ural.

Această complicaţie

trebuie luată în considerare alUncl eând se fHnqionale in condiţiik normale a unei proteze. Ea fi evidenţiată printr· un lest ecografie de efort fizic sau cu doblliamină eJec!uat l,,ri." circumferenţial, predominant la ilivdul peretelui f)oslerior a.1VS.

__

~t~~==~~~~~~=========

Analizele de laborator curente, selectate în funcţic de probabilitatea eiiologică, suni utilizate pentru diagnostic şi pentm urmărirea rezultatelor tratamentului. în pericardila acuta idiopatică se intâlncsc fr(;;cvent leucocitoza eulimtocitoză uşoară, creşterea a vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH) şi a proteinei C reactive. Valorile mult crescute ale VSR anem ia şi ;,yuvH'1'.nl2), cu sciltb'ea vclocilătii undei E in inspir (inspir ~- panta ascendenlă a curbei mişcari luI' respiratorii ligmak În ICrLk săgeţi) mică

FigurI! 21. Ecocardiografic lnmswracidi. apical camere, flux Doppler transtficuspidian ia pericardiiU constrictivă: se obsen. ii patkm i\:strict1\', cu cn.'şlcrea ,.elocitiiţii undei E În lnspir (silgcfi),

de dece!erare ,,'-'J/ut (n)l)

unda F scade cie relaxare

inh:rventncu!ar şi

CII ~25fY;)

izovolumetrkă

• tluxul

unda E >unda

îtl

unda E cakilic;,t nu csh' separat

• Jluxul In \ellele unda [) ~i n:wr,;ul atrial , accesle modificări se accentucaz[l în e 111lxul în venele diflstoliciî scade Sl !I I

Şl

miocardic este Ex,mh.'nul cme Rlvl esle util pcntru ,-"valuan"a anomuliilor de I'cntnculară PC

e \ wn if7areo dar

nivelul inelului mitral diastollc

lr~msmilral

normală

(

sau

este

C"Jdt'rinnu! cludiae Cc:tc

,fitli-cat pentru: măsurarea n volumului siSlo1ic un,:ori dihciliL

prezenţa calci1kărilor

fU,1i este :':/l

tobu Inr!l a unuia sau unuia sau ambl'!or

ambilor \'Ccntril'uIL diJatarea

unuia sau a ambelor venelor cave~

atrio .. ventriculare

• _ _ _ _ _ _A _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

~

__________

~~~~~~

mi ()

Pcricardul

pO 1O mm se asociază mai frecvent cu hemopericard şi două treimi dintre aceşti pacienţi pot să dezvolte tamponadă. 4 ,7 În sindromul Dressler, deşi auto-limitant, se impune spitalizarea în condiţiile prezenţei unui revărsat pericardic important. Tratamentul cu aspirină sau alte AINS este util pentru ameliorarea simptomatologiei. Colchicina este de asemenea eficientă. Prednison (40-60 mg/zi cu scăderea progresivă a dozei şi oprirea tratamentului în 7-10 zile) poate fi administrat la pacienţii care nu răspund la tratament sau care au simptome recurente. 1 Tamponada cardiacă acută poate surveni prin ruptura peretelui liber al VS în primele 3-4 zile ale evoluţiei infarctului acut. Ea poate fi precedată de producerea unui anevrism sau mai frecvent a unui pseudoanevrism al peretelui VS. 4 Tratamentul chirurgical de urgenţă este salvator.

SINDROMUL POST-PERICARDIOTOMIE

prin dureri toracice, febră şi frecătură cu tendinţă de recurenţă, apărând în zile - luni după o intervenţie chirurgicală cardiaca. Pericardita din sindromul postpericardiotomie apare în intervenţii prin care este incizat pericardul, în operaţiile cardiace, precum şi în traumatismele cardiace. Tamponada apare mai frecvent în cazul intervenţiilor la nivelul valvelor decât după intervenţiile de by-pass aortocoronarian, fiind legată de utilizarea preoperatorie a anticoagulantelor. Revărsatul pericardic poate surveni şi după transplantul cardiac. De asemenea, după intervenţiile chirurgicale cardiace poate apărea pericardita constrictivă. 7 Mecanismul prin care se realizează inflamaţia pericardică este o reacţie autoimună cu anticorpii antimiocardici (antisarcolemă şi antifibrile) ca răspuns la lezarea miocardului,1,7 dar mai pot fi implicate şi o reacţie la lezarea celulelor endoteliale şi posibila reactivare a unei infecţii virale. 4 Răspunsul inflamator sistemic se caracterizează prin febră şi leucocitoză uşoară, iar cel pleuropericardic prin durere toracică. ECG arată modificări tipice de pericardită acută în 50% din cazuri. Ecocardiografia identifică cantităţi reduse sau moderate de lichid, iar examenul radiologic evidenţiază de obicei revărsate pleurale şi, în unele cazuri, infiltrate pulmonare. 1,4 Tratamentul cu AINS este de elecţie şi de regulă devine eficient în 48 ore de la iniţiere. Colchicina este de asemenea eficientă. Tratamentul trebuie administrat câteva săptămâni sau luni, chiar după dispariţia revărsatului. 7 Corticoterapia este rezervată pacienţilor cu simptome rezistente, severe sau recurenţe: tratament pe termen lung (3-6 luni) cu corticosteroizi orali sau pericardiocenteza şi instilarea intrapericardică de Se

caracterizează

pericardică şi/sau pleurală

549

Capi/olul ! 9. Bolile

triamcinolon (300 Reintervenţia chirurgicală ŞI pericardiectomia sunt rareori necesare."'; Prevenţia primară a sindromului postopericardiotomie folosind tratament de scurtă durată pC"rioperator cu steroizi sau colchicină este În curs de

PERICARDITA POST-TRAUMATICĂ Pericardita

fi

detenninată

de leziuni

tamponada cardiacă. Traumatismele toradce pot fi penetrante sau nepenetrante; pot determina contuzie miocardică cu hemopericard, ruptură cardiacă, ruptură sau prolabarea parţială acordului in mediastin şi spaţiul pleura!. fn cazul traumatismului toracÎl: penetrat trebuie efectuate de urgenţă ecocardiografia transesofagiană sau tomografia computerizată. De asemenea ruptura traumatică în spaţiul pericardic poate pericardită posttraumatică,

Tamponada iatrogenă survine cel mai frecvent În cazul valvuloplastiei mitrale în timpul sau după puncţia Poate fi peretele liber atriaL determinând durere toracică şi semne de tamponadă. Este necesară pericardiocenteza de salvare. J În timpul procedurilor de angioplastie coronariană, pot surveni perforarea arterei coronare cu ghidul de dilatare (care poate deterrnina rareori hemoragie pericardică semnificativă) sau secţionarea arterei coronare poate determina tamponadă). Pot fi rezolvate prin implantarea unui stent Tratamentul se impune dacă hemoragia nu poate fi oprităY Tamponada iatrogenă fi produsă de perforarea miocardului în timpul endomiocardice a VS sau VD, prin inserţia unui cateter-electrod În cazul stimulării temporare sau permanente, prin electrozii epicardici sau în condiţiile implantării defibrilatorului automati) De ascmenea, sunt citate drept cauze de hemopericard şi tamponadă iatrogcnă alte diagnostice şi terapeutice ca scleroterapia endoscopică pentru varicele esofagiene, esofagoscopia, mediasinoscopia, implantarea unui cateter venos central. 1.3.7

PERlCARDlTA AUTOREACTIV Ă ŞI PERICARDHA îN BOULE SISTEMJCE AIJTOIMUNE Pericardita autoreactivă poate fi definită în condiţiile unui răspuns autoimun sistemic sau local la nivelul pericardului şi excluderea altor etiologii specifice de pericardită. Astfel, criteriile de diagnostie sunt: (1) număr crescut de limfocite şi celule mononucleare >5000/111m 3 (limfocitoză autoimunij) sau anticorpi lor Îndreptaţi împotriva ţesutului muscular cardiac (antisarcolemă) în lichidul pericardic; (2) semne de inflamaţie la biopsia epicardică/endomiocardică cu 2: 14 celule/mm 2 : excluderea infecţiei active virale la analiza lichidului şi biopsiile epicardice/endomiocardice demonstrării

550

viruSUrI, nu există titru de anticorpi IgM impotriva \'irusurilo[ cardiotrope, analiza PCR pentru principalele virusuri cardiotrope este negativă); (4) excluderea prin PCR şi/sau culluri a infecţii lor bacteriene: (5) absenţa infiltrării neoplazice la analiza lichidului pericardic şi biopsii: (6) excluderea unor dezechilibre metabolice sistemice, inclusi" a uremiei. Protocolul complet de diagnostic invaziv poate să nu fie necesar dacă simptomele şi revărsatul pericardic diminuă în timp şi dispar spontan sau sub tratament antiinfiamatoL Dacă este necesar, tratamentul intrapericardic cu triamcinolon este foarte eficient având incidenţă redusă a efectelor adverse."' Bolile sistemiee autoimune (în sens larg) şi vasculiteJe pol afecta, sub di verse aspecte, pericard u1. Tipurile anato111 iceş ici i11 ice realizate sunt destul de variate şi uneori au un diagnostic dificil. Tratamentul pericarditei vizează dispariţia lichidului pericardic şi a simptomatologiei şi presupune tratamentul intensiv al bolii de bază şi tratamentul simptomatic. 1,4,7 Astfel de determinări se Întâlnesc în poliartrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic, scleroza sistemică, polimiozita/dem1atomiozita, boala mixtă de ţesut conjunctiv, spondilartropatiiJe seronegative şi vasculite (vezi şi Capitolul 33). (nu se

izolează

Îndreptaţi

PERlCARDITA INDUSĂ PRIN IRADIERE Neoplasmele toracice sunt tratate adesea prin iradiere. Neoplasmele asociate cel mai frecvent cu pericardita postiradiere sunt boala Hodgkin, limfoamele nonhodgkiniene şi cancerul mamar. 1 Pericardita indusă prin iradiere poate surveni În timpul terapiei sau după luni·,ani, până la 15-20 ani postiradiere. J Trci grupe de factori participă la producerea pericarditei: unul terapeutic, ce include doza totală de radiaţii, măsura în care silueta cardiacă este expusă radiaţiilor, natura sursei de radiaţii, durata terapiei; al doilea gmp de factori este constituit de tumoră, tipul său histologic şi momentul evolutiv; al treilea gmp este reprezentat de gazda cu sistemul imunologic propriu. L4 Într-o serie de cazuri apare, în timpul tratamentului sau ulterior, o reacţie acută inflamatorie pericarditică cu depozite de fibrină, revărsat seros, sero-sangvinolent sau hemoragie. În timp, se produce o îngroşare a pericardului, asociată revărsatului, constituindu-se forma efuziv-constrictivă sau se dezvoltă pericardita constrictivă (la 20% dintre pacienţi). Procesul inflamator şi fibros se poate extinde şi la nivelul miocardului, generand miocardită interstiţială. Asocierea pericarditei constrictive cu o cardio111iopatie restrictivă este posibilă, disocierea celor două componente fiind dificilă sub aspect clinic şi hemodinamic. După iradiere au fost descrise şi Iezi uni aterosclerotice ale arterelor coronare epicardice.1. 4•J Manifestările clinice ale pericarditei depind de fOlma anatomică şi hemodinamică şi de momentul instalării în raport cu momentul iradierii: pericardită acută cu durere toracică şi febră, pericardită cu revărsat redus, autolimitantă sau pericardită cu tamponadă, pericardită efuziv-coIlstrictivă şi pericardită constrictivă i4 .

Pentru diagnostic sunt utile ecocardiografia, examenele radiologic, CT şi R.\1 în unele pericardiocenteza cu

texaminarea lichidului pericardic. Trebuie făcut diagnosticul între postiradiere şi pericardita (asociată adesea cu dovezi de recurenţă a tumorii sau pentru acesta este utilă analiza lichidului pericardic şi biopsia pericardică. De asemenea, hipotiroidismul secundar iradierii mcdistinale poate contribui la constituirea revărsatului

Tabelul 12. Pericarditc indUSe de după [4.7j)

medicall1('nt~

;;i

substanţe

toxice (modificat

1.4

Tratamentul trebuie adaptat fonnei clinice. anatomice şi bemodinamice. Pacienţii cu formă asimptomatică şi lichid puţin vor fi examinaţi periodic. Pericardita cu revărsat moderat poate fi tratată conservator cu agenţi antiinflamatori nesteroidieni şi steroidiel1i. La pacienţii cu tamponadă sau pericardită efuziv-constrictivă se va realiza o pericardiocenteză pentru diagnostic şi redllcerea Pericardiotomia cu drenaj şi eventual fereastră pleurală stângă este indicată în reci diva tampon adei. Pericardiectomia este indicatăîn pericardita dar se asociază cu mortalitate operatorie ridicată (21 'Yo) }'n principal daî.orată fibrozei miocardice asociate.

PERlCARDITA ASOCIATĂ HIPOTIROlDlSMULUl PERICARDITA PRODUSĂ DE ,'\I(EDlCAMENTE Rareori o apare medicamente (cele mai frecvente medicamente implicate sunt enumerate in tabelul Mecanismul de producere a pericarditelor din această grupă este diferit, fi din lupusul indus "boala serului", reacţia faţă de medicament os, imune. Tipurile clinice şi anatomice substallţe străine şi pot fi de asemenea variate: pericard ită acută, tamponadă, Diferenţierea lor de alte forme fibroză sau de dificilă. Tratamentul induse medicamentos vizează întreruperea agentului etiologic şi

RE VĂ RSATlJL l'ERICARDIC Revă.rsa1e

nesemnificative clinic se întâlnesc sănătoase 26 Nu există dovezi de către sarcină a incidenţei, etiologiei sau evoluţiei Modificările ECG ale pericarditei acute din Sarcină trebuie să fie diferenţiate de subdenivelăriJe uşoare de S1' şi modificările undei T observate în mod ca diagnostice care radiologic, Cl', cateterismul cardiac, pericardică) să fie evitate În sarcină, fiind indicate în cu risc vital în care nu sunt disponibile alternative fără risc. Majoritatea afecţiunilor sunt tratate ca În afara sarcinii. Este necesară precauţie În cazul dozelor mari de aspirină care pot determina inchiderea a duetului arterial şi al colchicinei care este contraÎndicată in sarcină. Pericardiocenteza trebuie efectuată doar în cazul revărsatelor care determină tampolladă şi/sau dacă o etiologie infecţioasă şi să de preferat, Pericardiotomia şi pericardiectomia pot fi efectuate dacă este nccesar.1.la

pericardice

SARCINĂ

40% din gravidele

Pericardita asociată hipotiroidismului apare la 5--30% din cu hipotiroidism 7 (vezi Capitolul 33).

TE

ALE PERICAROULUI

În acest grup sunt incluse afecţiuni cu etiologii şi mecanisme diverse: chilopericardul, chisturile pericardice şi absenţa congenitală a pericardului.

PERICARDlTA ClJ COLESTEROl, Chiloperieardul arc drept cauze obstrucţia sau leziunea duetului toracic Îl! urma unui traumatism sau a unei intervenţii chirurgicale, tuberculoza, cancerul, limfangiomatoza; uneori chilopericardul este idiopatic sau congenital (atrezia canalului 47 Revărsatul pericardic are un aspect opalescent, Natura chiliformă a lichidului este confirmată de pHul alcalin al acestuia, greutatea specifică între 1010 şi J 021, Sudan lTl pentru grăsimi.. concentraţii crescute de trigliceride (5-50 g/l) şi proteine (22-60 g/l).7 În diagnostic se utilizează examenul CT cu substanţă de contrast, cu sau fără limfografie şi pericardiocenteza cu analiza lichidului. Tratamentul se adaptează etiologiei şi cantităţii de lichid pericardic: regimul alimentar., pericardiocenteza, ligatura ductului toracie, eventual şuntul pericardioperitol1eal printr-o fereastră pericardică şi pericardiectomiaY

CHlSTlJL PERICARDIC Chistul peri cardie este o anomalie rară, localizată mai des pe dreapta, unic sau multiplu. Poate fi: congenital, inf!amator reumatică. bacteriană, în special tuberculoasă, 551

traumatică şi postchirurgicală) sau de originc parazitară (EchinococclIs). Adesea este asimptomatic, dar poate determina durere toracică, dispnee, tuse sau palpitaţii (prin compresia cordului). În diagnostic sunt utile examenul radiologic (chistele apar sub forma unor opacitaţi ovale, omogene, de obicei în unghiul cardiofrenic drept) ecocardiografia, examenul CI, RM şi la nevoie pUl1cţia pericardică dirijată. Frecvent nu este nevoie de tratament. Când se Impune, tratamentul cste reprezentat de aspiraţia percutană şi scleroza cu etanoL În anumite situaţii este necesară rezecţia chiruurgicală. Pentru chisturiJe echinococice nu se recomandă excizia chirurgicală, CI aspiraţia percutană şi instilarea de etanol sau nitrat de argint după tratament prealabil cu albendazoJ.7

Figura ],7. Radiografie toracopu lmonurăpostcro­ anterioară . În absenţa total il. congenitală de pericard. Se observă ebrduldeplasat spre stânga, proeminenţa arterei pulmonare, cu un spaflu clar Între aOltă şi ar(era pulmonară (săgeată aIbă) şi Între hemidialragmul stâng şi marginea interioară a cordului (săgeată neagră).

ABSENTA CONGENITALĂ A PERICARDULUI Absenţa congenitală a pericardului poate fi partială, mai frecvent pe paJtea stângă (70%), mai rar pc dreapta (17%) sau totală, mult mai rară. Această anomalie se asociază cu alte afectiuni con genitale cardiace (la 30O/C} din 1,7 În absenţa totală a pericardului se constată la examenul fizic deplasarea spre stânga a inimii, impuls şi suflu sistolic. Radiologic, cordul este deplasat spre cu proeminenţa arterei pulmonare, cu un spaţiu clar Între aortă şi miera pulmonară sau Între hcmidialTagmul stâng şi inferioară a cordului (fig. 27). Traseul EeG arată dreaptă, unde P pulmonare şi uneori bloc de ramură incomplet. Ecocardiografia evidenţiază dilatarea VD, mişcarea paradoxală a septului interventricular, mişcarea posterioară excesivă a peretelui VS. 1 În absenţa parţială a pe partea stângă se observă o hernie a VS, a AS sau a auriculului stâng; când absenţa este localizată pe dreapta apare o hernie

1. l.eWinler MM. Pcricardial Diseascs. In: 8raunwald's J-karl Disease: A Textbook of CardiovasClllar Mcdicine. Sth editiol1, Saullders Elscvicr 2()()7: 1829-54. 2 . .Iohnsoll D (ed). The pericardium. In: Standring S el al. ed. Gray's Anatomy, SI. Louis: Elsevier 2005:995-6. 3. Ginghină C, Dragomir D, Marinescu \1. Pericardologie - de la diagnostic la tratament. Editura lnfomedica Bucureşti 2()()2. 4. Carp C, Ginghină C. Bolile pericardului, în: Medicina Internă, red. L Gherasim, ediţia a Il-a. Editura .Medicală Bucureşti 2004: 557-600. 5. Tischlcr!vl, Cooper K, LeWinter MM: lncreased Iert ventricular volume and mass folkm ing coronary bypass surgery. A role for relief of pericardial

552

Figura 28.. ReZOnatl\â magnetică de pericard. Se Cibservillateralizarea spre· stânga posterior acordului, infeflDnzitia pan:'nchimuluipulmon!1t între diafragm şi marg:ml::a diafragmatică acordului

a AD sau a VD'" Pentru confirmarea diagnosticului poate fi utilă rezonanta magnetică, care evidenţiază lateralizarea accentuată spre stânga şi posterior acordului, interpoziţia parenchimului pulmonar Între aorta ascendenta şi trunchiul AP şi Între aorta descenelentă şi marginea diafragmatică a corelului (fig. contact Între urechiuşa stângă şi aorta descendenlă, lipsa pericardului parietal Între grăsimea epicardică şi cea mediastinală. Clinic, pot apărea dureri, palpitaţii, dispnee, şi uneori moarte subită prin compresia arterelor cmonare datorită hemierii auriculului stâng sau VS prin defect sau torsiunii marilor vase din cauza mobilităţii excesive a cardului, Intervenţia chirurgicală este necesară în unele cazuri de parţialii a pericardului pentru îndepărtarea strangulării ŞI compresiei inimii. Se pot practica: închiderea primară a pericardiectomie parţială, extirparea auricul ului stâng, pericardioplastie cu pleură parietală, patch de Dacron sau pericard bovin, porcin sau fascia lata. Trebuie corectate concomitent, dacă este necesar, anomaliile cardiace asociate. În a;;.'-ll'L.1a totală de pericard, în general nu este necesar tratament chirurgical .1427.2~

conslraint" Circ\llatioll 1993:, ti7: 1921 6. Spodick DH: Acute pericarditis: current conccpts and practice. JAMA 2003:.289: 1150-J. 7. Maisch B, SeJerovic PM, Risti': AD, el al. Guidelines on the Diagllosis and Management ofPericardial Diseases. Eur Heart J 2004,25: 587-610. 8. lmazio M, Dcmichclis B, Cecchi E, el al: Cardiac troponin I in acute pcricarditis. J Am ColI Cardiol 2003;42:2144-8. 9. Klein AL Asher CR. Diseases ofthe pericardium, restrictive cardiomyopallJy and diastolic dysfLlnction. In: Textbook of Cardiovascular Mcdicine, ed. Topol EJ, 3rd cdition. Lippincoll Williams & Wilkins 2007: 421-59. 10. Spodick DH. Electrocardiogram in acute pericarditis. Distributions of

CARDfOLOmf' morphologic and axial changes b) stages. Am J Cardiol 1974)3:470-4. Ginghină C, Popescu BA. Jurcuţ R. Esentialul În ecocardiografie. Editura \'ledicalăAntacus 2005: 18')-201. i 2. \"1aisch B. Recurrent pericarditis: mysterious or not so mvsterious·' Eur Heart J 2005;26:631-3. 13. "vlaisch B. Soler-Solcr .1, Harle L Ritic AD. Pericardial Diseases. In: Thc ESC Te::tbook of Cardio"ilscular \ledicine. eeL C3111111 J Luscher Sen-uys P. Bbckwcll Publishing 2006:517-34. 14. Artom Ci. Korcn-Morag 1\. Spodick DH eloI. Pretreatmcnt with eorticosteroids attenuatcs the efficacy of cokhicine in preveming recurrent pericarditis: el 111llIti-ccntre ali-case analysis. Eur Heal1 J 2005;26:72315. Lapuşanu n Popescu BA. Popa V, el al Difficulties in the management of an acute pericarditis (hospitalized aner 5 wceh of evolution). Rom J Intern M'ed 2UIlN5:293-7. 16. Sagrista-Sauleda J, AJJgel J, Pcrmanyer·Miralda Ci. el al Long-term 1'0110\\up of idiopatbie chronie pericnrdial cffusion, N Engl J Med 1999:341 :20549. 17. Teodoreanu T Perieardita Constrietivă. Editura ;\~edicală Bucure~ti 1961l. 18. Sagri,ta-Sauleda J, Angel .1, Sanchez A, ci al: Effusive-coJJsli'ictive pericarditis. N Eng! J Med 2()()4;350:469-75. 19. Haley Jll. Tajik Al, Danidson GK, el al: Tram,icnt constrictive pericardilis: Causes and natural history. J Am Col! CardioI2()()4:.43:271-S. I !.

20. Benog se Thambidorai SK. Parakh K. ci al: C011Strictiw pcricardi\is: Etiolog) and c3use-speciiic sur\ival attet pcricardiectom). J Am Coli Cardiol 200-lA3: 144S-5:2. 21. Ling LH. Oh JK. SchalTHY. el al: Constricti\e pericardilis in tbc modem era: E\'oh"îng clinical sp.::-ctrum and inlpact 011 uutcome aner p~rlcardiect(nl1Y. CirCldation 1999; I OU: 13t;O-6. 22. Goodm,m LI Purnknt pericarditis. Curr Ireal OptiOlb CardlU\i\SC lI,·'led 2()()(J:2:343-S0. 23. ro",ler ,",O. Tubcrculous pericarditis. lAMA J 991 ;266:99-1 03 24. Mori T. Sakatani \1, Yamagishi F. el ai. Specilic ektcction of tubcrculosis inftctinn \v ith an inkrfcron-gan11na based a~~ay using ne\\' antigens. /-\111 J Respir Crit Care Med 2 ()()4: 170:59-64. 25. Ylaisch B, Ristic AD, Panl, u\\eit S.lnlrapericardial treatmcnt of aUlorcacli\ e pericardial elfusion II ith triamcinolonc: thc way 10 3\oid side dTects of systemic corticostcwid lherapy. Eur Hcm1 J 2002:2:l: 1503-1'. 26. Ristic AD, SeJcro\'ic PI\L Ljubic A, el al: Pcricardial disease in prcgnancy. Hcrz 2IlU3;2x:209-15. 27. Ralrb O, PerlolŢ .IK, Williams WG: Congenilal complete ab,cnce of the pcricardium; Circu181io!l 2001;103:3154-)5. 2R. kubio .Alcaide A. HCJTCro Platero C. SancÎle/" Calle JM. et al: Diagnostico de imagen de la agcnesia de pericardio. Re\" Esp CardioI1999;:i2:211-214.

553

Ci/pilOlull'J, liniile pcrieurdului

554

CAPITOLUL

20

BOLI CARDIACE CONGENITALE

Date generale .............................................................................................. 555 Introducere .......................................................................................... 555

~;~:~~~i~~i~::::::::::::::::.·:::. .·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.: . :::::::::::::::::::::::::. . :. . . . . . . . . . . .:. .::::::::~~~ Etiologie ............................................................................................... 555 Clasificare ............................................................................................ 556 Consecintele bolilor cardiace congenitale ............................................... 556 Evaluare~ pacientului cu boală cardiacă congenitaIă ............................ 559 Boli cardiace congenitale simple ................................................................ 559 Defectul septal interatrial. ....................................................................... 559 Defectul septal interventricular......................... '" ..... ,............................. 563 Persistenta de canal arterial.. .................................................................. 565 Stenoza ~ortică ....................................................................................... 567 Stenoza pulmonară ................................................................................. 572

DATE GENERALE INTRODUCERE

Bolile cardiace con genitale (BCC) reprezintă o problemă sănătate publică care afectează predominant trei grupe populaţionale: copiii, populaţia adultă de vârstă tânară care a supravieţuit corecţiei unei malformaţii cardiace (grownup congenital heart disease, GUCH) şi adulţii cu BCC nediagnosticaţi/neoperaţi în copiIărie. 1 ,2 Problemele acestor pacienţi sunt în mare parte comune şi rezolvarea acestora la vârsta adultă presupune o colaborare a cardiologului cu pediatrul cardiolog ce a avut în evidenţă pacientul pe durata copilăriei. Există însă şi abordări diagnostice şi terapeutice specifice vârstei pacientului şi proceselor fiziologice în des~şurare (procesul de creştere şi dezvoltare specific copilului). In acest capitol vom aborda în special patologia pacientului ajuns la vârsta adultă. de

DEFINIŢIE

BCC sunt anomalii de structură sau funcţie ale aparatului cardiovascular care sunt prezente la naştere, chiar dacă sunt diagnosticate mai târziu în cursul vieţii. 3 Malformaţiile cardiovasculare congenitale sunt de obicei rezultatul unei dezvoltări embriologice anormale a unei structuri normale sau incapacitatea unei astfel de structuri de a depăşi stadiul de dezvoltare embriologică sau fetală. Modelele anormale ale fluxului sangvin produse de un defect anatomic pot influenţa semnificativ dezvoltarea structurală şi funcţională a celorlalte structuri ale aparatului circulator. 3

Boli cardiace congenitale de complexitate moderată .............................. 573 Canalul atrio-ventricular......................................................................... 573 Coarctatia de aortă .................................................................................. 575 Tetralo~ia Fallot. .................................................................................... 577 Boala Ebstein ......................................................................................... 580 Boli cardiace congenitale complexe ......................................................... 582 Transpoziţia completă de vase mari ......................................................... 582 Transpoziţia corectată de vase mari ...................................................... 584 Trunchiul arterial comun ....................................................................... 586 Atrezia de tricuspidă ................................................................................ 587 Ventriculul unic ......................................................................................588 Cordul stâng hipoplazic ......................................................................... 588 Aspecte noi în ultimul ghid european ................................................... 588 Bibliografie ............................................................................................ 589

EPIDEMIOLOGIE

Incidenta BCC este de 0,8% din totalul nou-născuţilor vii. 3 Această cifră este considerată a fi subestimată, deoarece nu include fetuşii aVOltaţi din cauza unor BCC grave şi nici cele două malformatii considerate a fi cele mai frecvente în populaţia generală: bicuspidia aortică şi prolapsul de valvă mitrală, datorită faptului ca multe din aceste cazuri sunt asimptomatice la naştere şi nu au un răsunet hemodinamic semnificativ. Incidenţa BCC este relativ constantă în populaţia generală, nefiind semnificativ influenţată de variaţii sezoniere, regiunea geografică, mediul de locuit (urban sau rural), rasă sau sex. Populatia de adulţi cu BCC este în continuă creştere, apreciind-se că în SUA în 2000 erau 485 000 adulţi cu BCC moderate şi complexe şi 300 000 cu BCC uşoare. 3 Având în vedere ratele de mortalitate ale chirurgiei moderne, de sub 5%, se estimează că în următorul deceniu, aproximativ 1 din 150 adulţi tineri va avea o formă de BCC. 2

ETIOLOGIE

BCC pot apărea prin transmitere mendeliană direct ca urmare a unei anomalii genetice, pot fi asociate cu o afecţiune genetică subiacentă (de exemplu, trisomia 21), pot fi consecinţa efectului direct al unui factor de mediu sau pot avea o etiologie multifactorială, fiind implicaţi factori genetici şi factori de mediu. 3,4 Factorii genetici sunt reprezentaţi de: • mutaţii genice care determină formele familiale de defect septal interatrial (DSA) cu bloc atrioventricular de grad 1, prolaps de valvă mitrală, defect septal interventricular (DSV), 555

(:ongenilale

blocuri cardiace congenitale, situs inversus, hipc11ensiune sindrom Noonan. LEOPARD. Ellis-van Creveld, Kartagener, Hoit Oram, Marfan, DiGeorge, stenoza pulmonară.

supravalvulară aortică:

.. aberaţii cromozomiale care dete1l11Înă sindroame 111alformatiw complexe care includ frecvent şi BCC: trisomia 2! (sindromul DOWI1 ~ canal atrioventricular), sindromul Turner (coarctaţia de aortă), trisomia 18 (sindromul Edwards ~ defecte septale atriaJe, defecte septale ventriculare, persistenţă de canal arteriaJ, vena cava superioară şi Capitolul 3), Studiile familiale au arătat o creştere de 2-10 ori a incidenţei BCC la tl'aţii sau copiii unui pacient cu BCC. În cadrul familiilor, malformaţiilc sunt frecvent concordante sau parţial concordante, iar în aceste situaţii este necesar screening-ul fetal cardiac de rutină,3 Factorii de mediu sunt reprezentaţi de diverse substanţe care, administrate pe durata sacinii la mamă, determină apariţia unei congenitale la făt Dintre acestea, amintim alcoolul (sindromul alcoolic fetal, care cuprinde microcefalie, micrognaţie, microotlalmie, retard de creştere intrauterină, defecte cardiace, frecvent taI idomida (deformări importante de membre şi ocazional malformaţii cardiace), hidantoina, acidul warfarina. Iitiul (anomalii de valvă. tricuspidă). De asemenea, trebuie amintit rolul unor infecţii virale (de exemplu, rubeola. sindromul rubeolic fiind reprezentat de surditate, microcefalie şi persistenţă de canal stenoză. pulmonară valvul.ilră şi/sau arterială) sau microbiene care avea efect teratogen. 3

CLASIFICARE BCC fi clasificate din mai multe perspective, luând în considerare mecanismele patogenice implicate In apariţia bolii, afectiunii (tabelul 1), prezenţa sau absenţa cianozc1 (tabelul prezenţa sau absenţa hipertensiunii pulmonare (vezj şi Capitolul a BeC se bazează pe modificările dezvoltării şi septărij normale a tubului cardiac) in diverse etape embriogenice: ]. Anomalii de migrare a tesutului ecto-mezenc:himal: & Defecte de septare cono-truncale DSV tip subarterial Ventriculul drept cu dublă cale de ieşire Tetralogia Fallot DSV asociat cu atrezie de pulmonară Fereastra aortopulmonară .~ Trunchiul arteriaJ comun • Anomalii de poziţie ale mugurilor cono-truncali D de mari vase • Defecte ale arcuri lor branhiale - Arcul aortic întrerupt tip B - Arcul aortic dublu -~ Arcul aortic drept cu ramuri dispuse în oglindă 2. Anomalii ale fluxului sangvin intra cardiac .. Defect interventricular 556

Anomalii ale cordului stâng Valva aortică bicuspidă Stenoza valvulară aOftică ~ Coarctaţia de aortă Arcul aortic întrerupt tip A -- Sindromul cordului stang hipoplazic Atrezia aortică Atrezia mitrală e Anomalii ale cordului drept - Valva pulmonară bicuspidă Defectul septal interatrial tip ostium secundum Stenozele vaJvulare pulmonare Atrezia de valvă pulmonară cu sept ventricular intact 3. Anomalii ale apoptozei * Defectul septal interventricular muscular * Boala Ebstein il valvei tricuspide 4. Anomalii ale matricei extracehdare e Defecte ale mugurilor endocardici de septare ~ Defectul interatrial tip ostium primum ~ Defectul interventricular tip in/imI' - Canalul iltrioventricular • Valva pulmonară sau aortică displazică e

5.

Creştere anormală

• Drenaju! venos pulmonar aberan1 (,. Anomalii de situs şi looping & Heterotaxia • Alte anomalii de situs ~ L-loop Clasificarea BeC in funcţie de complexitate orientează urmărirea pacienţilor în centre specifice pacienţilor GUCH de complexitate mare şi moderată) sau În servicii de cardiologie generală. 2

CONSECINŢELE

BOLILOR CARDIACE

CONGENITAl"E Printre consecinţele patologice cele mai importante ale BCC se numără: insuficienţa cardiacă, hipcrtcnsiunea pulmonară şi sindromul Eisenmenger, aritmiile, riscul de endocardită infecţioasă, impactul asupra sarcinij şi naşterii, Cianoza de tip central reprezintă desaturarea în oxigen din cauza amestecului de sânge venos în circulaţia arterial ă, Defectele cardiace care determină cianoză centrală (tabelul 2) pot fi grupate în două categorii: cu flux pulmonar crescut sau cu flux pulmonar scăzuL Hipoxemia stimulează. producţia renală de eritropoietină şi, în consecinţă, producţia medul ară de eritrocite, crescând capacitatea de transport al oxigenului. Ameliorarea oxigenării tisulare care rezultă ca urmare a acestui mecanism adaptati v poate duce la obţinerea unui echilibru la o valoare mai mare a hematocritului. Însă acest mecanism adaptativ poate să determine creşterea vâscozităţ.ii sangvine, cu consecinţe clinice: sindrom de hipervâscozitate (cefalee, ameţeli, fatigabilitate, tulburări de vedere, tinitus, mialgii); anomalii ale hemostazei cu sângerări cutanate ŞI mucoase moderate sau

Atrezia tr-icuspidiană

Bec cianogcne Boala vasculariî pulmonară ob;lruc1ivă Conducte, vah ulate sau non-valvulatc Procedura F ontan Sindrom Eisenmenger Transpozi(ia de vase mari Trunchiul arierial comun Ventricul cu dublă cale de iqire Vemricul unic Alte anomalii alc conexiunii atriO\'cl1lriculare sau vcmriculoarteriale (izomerism, heterotaxia)

Defecte seplale atrio-ventriculare (paniale sau complete) DS'\ tip ostium primum DSA tip sinus venos DS\ asociat cu: -absenţa unci/unor vah (' -insuficienţă aonică -coarelaţie

de

aortă

-hoală mitrală -obstrucţia tractului de ejecţie al ventriculuiul drept -anomalii valvuiare tricuspidiene/milrak -slemva subaonică Drenaj venos pulmonar aberant. parţial sau lotal Fistulă/anevrism de sinus Valsaha Fistule Între aorlă şi ventriculul stil.ng Obstrucţia infundibulară a tractului de t~jeclie al vcntriculului drept

PC\ Regmgitarea pulmonaril (moderată şi severă) Slen07a aOrlică subvalvlllară sau supravalvulară Sleno7a valvulară pulmonară (moderată şi severă) Tctralogia Fallo! interventltCU];:lr: P('A,

sau

lecziunilor care determină hipertensiune venoasă pulmonară; inversarea şuntului (sindrom HTP

secundară

2 HTP asociată BeC este inclusă în categoria a HTP arteriale Capitolul BeC care prezintă HTP sunt numeroase: afecţiunile cu şunt sistemie-pulmonar mare DSV, canal atrioventricular· eA\!- şi PCA), leziunile precum drenajul venos pulmonar aberant sau total, trunchiul artcrial comun, transpoziţia de vase mari 71 ventriculul uniC, În timp, apar modifidiri vasculare

clinică

şuni

cu hipoxemie

sindromului Sindromul vasculară

este obstructivă

unui :;;unt preexisten1

caracterizat

pnn

boala

ce apare drept a mare, astfel îndît va lorile

din artera pu]mollanl se apropie de cele sislemice, devine bidirectional s a u l Sindromul se caracterÎ7.ează din punct de vedere clinic prin (fibrilalie!l1utter atrial sau tahicardie cianOlici,i ŞI

smdromlll multe

(conjorm [J])

slalusul patului vascular al manifestărilor arteriale

aceasta din urmil fiind uneori determinata. de creşterea

tonusului vascular, dar, de cele mai multe ori, de subdezvoltarea sau modificările obstruclÎve/obliterante ale 1 HTP asociată BeC apare Întrasociatii

557

Capitolul 20. Boli cardiace congenitale ventriculară),

hemoptizie, sincopă Eritrocitoza secundară hipoxemiei determină creşterea vâscozităţii sangvine şi manifestările asociate acesteia, cu afectare de organ (vezi mai sus). Supraîncărcarea ventriculară dreaptă de volum şi congestia venoasă sistemică pot determina dis funcţie hepatică. Durerea toracică de tip anginos poate avea ca mecanism ischemia ventricul ară dreaptă, compresia coronariană prin dilatareaarterei pulmonare sau ateroscleroză. 2 Cauzele de deces în sindromul Eisenmenger sunt moartea subită, insuficienţa ventriculului pulmonar, hemoptizie severă prin ruptura arterelor bronşice sau infarct pulmonar, complicaţii hemodinamice în timpul sarcinii şi evenimente cerebrale vasculare (embolii paradoxale, abcese ).2.3 Ratele de supravieţuire la 15 şi, respectiv, 25 ani sunt de 77% şi, respectiv, 42%.3 Factorii predictivi de mortalitate la pacienţii cu sindrom Eisenmenger sunt documentarea prin parametri de laborator a perfuziei sistemice scăzute de organ, agravarea hipoxemiei şi disfuncţia ventriculului sistemic. 2 Pacienţii cu sindrom Eisenmenger trebuie evaluaţi din punct de vedere clinic şi paraclinic: puls-oximetrie cu sau fără administrare de oxigen suplimentar, hemogramă, radiografie toraco-pulmonară, electrocardiogramă, ecocardiografie transtoracică, transesofagiană, rezonanţă magnetică sau tomografie computerizată, scintigramă pulmonară, cateterism cardiac cu test la vasodilatatoare, test de mers 6 minute sau test de efort cardiopulmonar non-maximal. Managementul pacienţilor cu sindrom Eisenmenger include: 2 ~consiliere despre evitarea situaţiilor care asociază risc crescut: sarcina, deshidratarea, exerciţiul fizic moderat şi intens, expunerea acută la căldură excesivă (de ex., saună), expunere cronică la altitudini crescute, deficitul de fier; ~tratament prompt al infecţiilor şi aritmiilor; ~evaluarea, cel puţin anual, a hemogramei, depozitelor de fier, creatininei şi acidului uric; ~efectuarea intervenţiilor chirurgicale non-cardiace doar în centre specializate; ~ fiebotomia terapeutică dacă este indicată şi suplimentarea cu fier; ~suplimentare cu oxigen, tratament cu anticoagulante orale, diuretice, blocante de canale de calciu, terapie vasodilatatoare (epoprostenol intravenos, analogi orali de prostaciclină, antagonişti de endotelină cu administrare orală, inhibitori de fosfodiesterază) (vezi şi Capitolul 22); ~transplant pulmonar sau cord-pIămân, cu beneficiu limitat asupra supravieţuirii, din cauza mortalităţii crescute perioperatorii şi a dificultăţii de apreciere a supravieţuirii în absenţa transplantului. Insujicienţa cardiacă la pacienţii adulţi cu Bec. Diagnosticarea insuficienţei cardiace poate fi uneori dificilă la pacienţii cu BCC, deoarece, mai ales dacă sunt cianotici, aceştia pot prezenta dispnee de efort în absenţa insuficienţei cardiace. De aceea, este utilă evaluarea capacităţii funcţionale. Pacienţii adulţi cu BCC pot avea drept cauză a insuficienţei cardiace: stenoza aortică sau regurgitarea aortică severă şi

558

edeme,

retenţie hidrică,

cianoză progresivă.

pe valvă bicuspidă, stenoză aortică severă subvalvulară sau supravalvulară, asocierea coarctaţiei de aortă, stenoză! regurgitare mitrală severă, DSA sau CAV parţial neoperate, transpoziţia corectată de vase mari, transpoziţia de vase mari după intervenţie Mustard sau Senning, tetralogia FaUot corectată precoce, cu şunt persistent sau regurgitare pulmonară severă, ventricul unic funcţional, intervenţie chirurgicală tip Fontan. 2 Insuficienţa cardiacă poate fi rezultatul anatomiei anormale, sechele lor chirurgicale, progreSIeI afecţiunii. Afectarea miocardică în timpul intervenţiei chirurgicale, ischemia miocardică, rezultat al hipertrofiei ventriculare şi al dezechilibrului cerere-aport de oxigen, interdependenţa ventriculară, supraîncărcare a cronică de volum şi presiune, cianoza prelungită, cicatricea/incizia ventricul ară amplă, petec septal ventricular mare, obstrucţie reziduală la nivelul tractului de ejecţie al ventriculului stâng sau drept sau şunturi reziduale, aritmiile sunt câteva dintre mecanismele insuficienţei cardiace apărute la pacienţii cu BCC. 2 Managementul insuficienţei cardiace la pacienţii cu BCC include corecţia cauzei (dacă este posibil) sau tratamentul paleativ al insuficienţei cardiace cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, blocante de receptori de angiotensină, beta-blocante, diuretice, antialdosteronic, eventual terapie de resincronizare cardiacă, transplant cardiac sau cord-pIămân. 2 .3 Aritmiile sunt o cauză frecventă de morbiditate şi mortalitate la pacienţii cu BCC, atât la cei cu defecte necorectate sau tratate paleativ, cât şi la cei cu intervenţii de corecţie intracardiacă. Fibrilaţia/fiutterul atrial, tahiartimiile ce însoţesc sindromul Wolff-Parkinson-White, tahicardiile ventriculare, bradicardiile prin disfuncţie de nod sinusal sau bloc atrioventricul ar beneficiază de tratamentul specific. Implantarea unui cardiodefibrilator implantabil este indicată la pacienţii care au supravieţuit unui stop cardiac sau care au prezentat un episod de tahicardie ventriculară semnificativă hemodinamic sau susţinută (indicaţie clasa Ha, nivel de evidenţă C).2 Riscul de endocardită infecţioasă. Pacienţii cu BCC trebuie informaţi asupra riscului potenţial de apariţie a endocarditei infecţioase şi trebuie consiliaţi în legătură cu situaţiile care impun profilaxia. Profilaxia antibiotică este recomandată înaintea intervenţiilor dentare care presupun manipularea ţesutului gingival şi a regiunii paraapicale a dinţilor sau perforarea mucoasei orale la pacienţii cu BCC cu risc crescut: proteze valvulare cardiace sau material protetic utilizat pentru plastia valvulară, endocardită infecţioasă în antecedente, BCC cianogenă necorectată sau cu tratament paleativ, inclusiv şunturi şi conducte chirurgicale, BCC cu corecţie completă cu materiale prostetice, chirurgicală sau percutană, în primele 6 luni după procedură, BCC corectată cu defecte reziduale la nivelul sau adiacent unui dispozitiv protetic sau patch (indicaţie de clasa lIa).2 De asemenea, este indicată profilaxia antibiotică înaintea naşterii vaginale la momentul rupturii membrane lor la pacientele cu BCC şi risc crescut: proteze valvulare cardiace sau material protetic utilizat pentru plastia valvulară, BCC cianogenă necorectată sau cu tratament paleativ, inclusiv şunturi şi conducte chirurgicale (indicaţie clasa IIa).2

Mic tratat de CARDIOLOGIE

EVALUAREA PACIENTULUI CU BOALĂ CARDIACĂ CONGENITALĂ

Diagnosticul BCC sau evaluarea unui pacient cu BCC necesită parcurgerea etapelor obişnuite ale examenului clinic şi investigaţiilor paraclinice utilizate în cardiologie. Anamneza, care se poate obţine de la mamă sau alţi membri ai familiei în cazul copiilor cu BCC sau de la pacient, pe lângă informaţiile referitoare la simptomatologie şi istoricul bolii, trebuie să conţină istoricul sarcinii şi al naşterii, antecedentele familiale de boală congenitală. Examenul clinic general oferă indicaţii despre eventuala asociere a BCC cu alte malformaţii congenitale sau apariţia acesteia în cadrul unui sindrom congenital. Trebuie evaluate situsul cardiac şi cel visceral. Prezenţa cianozei poate să nu fie evidentă şi trebuie exclusă prin oximetrie dacă se suspicionează o BCC. Evaluarea aparatului cardiovascular trebuie să includă examinarea atentă a pulsului arterial (element valoros de diagnostic în afectiuni precum coarctaţia de aortă sau în evaluarea pacientuldi cu intervenţii paleative de tip şunt Blalock-Taussig) şi venos (oferă informaţii importante în cazul decompensărilor cardiace, regurgitărilor sau stenozelor valvulare semnificative,afectiunil or pericardice), palparea şi auscultaţia cordului (care po~te fi dificilă, fiind greu de diferenţiat diferitele sufluri sistolice şi diastolice, iar anumite afecţiuni precum transpoziţia de vase mari putând modifica componentele auscultaţiei cardiace). Investigaţiile paraclinice cuprind în mod necesar electrocardiograma (plasarea corectă a electrozilor la nivelul toracelui este foarte importantă, impunând identificarea situsului corect), radiografia toraco-pulmonară (aduce informaţii despre cord şi vase, dar şi despre răsunetul bolilor cu şunt asupra circulaţiei pulmonare), ecocardiografia transtoracică, transesofagiană şi tridimensională (rămâne metoda de elecţie pentru diagnosticul iniţial al BCC şi pentru urmărirea adultilor cu BCC datorită accesibilităţii, facilităţii de utilizare şi c~racterului neinvaziv), rezonanţa m~gnetică (poate fi extrem de utilă la pacienţii la c~re ecocardlOgrafia nu reuşeşte să aducă informaţii complete dm cauza ferestrei ecografice; permite măsurarea volumelor, masei ventriculare şi fracţiei de ejecţie, poate cuantifica fluxul sangvin în orice vas, este extrem de importantă pentru evaluarea ventriculului drept), cateterismul cardiac (în trecut esenţial pentru diagnosticul şi caracterizarea BCC, este rezervat în prezent în scop diagnostic situaţiilor în care investigaţiile neinvazive nu reuşesc să stabiliească diagnosticul de certitudine sau a situaţiilor în care este necesară evaluarea presiunilor şi rezistenţelor sau caracterizarea leziunilor asociate ~ de exexemplu. anomaliile coronariene şi este extrem de util în scop terapeutic pentru rezolvarea unor leziuni specifice);3,4 Diagnosticul iniţial al BCC prin ecocardiografie transtoracică necesită o abordare segmentară pentru a evalua poziţia relativă a cordului în torace şi a cavităţilor cardiace. Abordarea segmentară cuprinde în prima etapă determinarea poziţiei apexului (levocardie, dextrocardie, mezocardie), în a doua etapă determinarea situsului atrial (situs solitus, situs inversus, situs ambigus), în a treia etapă determinarea relatiei atrio-ventriculare (concordanţă atrio-ventriculară, discorda~ţă cunoscută

atrio-ventriculară, ventricul cu dublă cale de intrare, absenta conexiunii ~ atrezia valvei atrio-ventriculare), iar în a pat;a etapă determinarea relaţiei ventricul o-arteriale (concordantă

ventriculo-arteriaIă, discordanţă ventriculo-arteriaIă, ventric~l

cu dublă cale de ieşire, trunchi arterial comun).4 După realizarea abordării segmentare, se completează examinarea cu identificarea leziunilor specifice, abordate în continuare.

BOLI CARDIACE CON GENITALE SIMPLE

DEFECTUL SEPTAL INTERATRIAL Definiţie. Defectul septal interatrial (DSA) reprezintă o. comunicare persistentă între atriul stâng şi atriul drept la nIvelul septului interatrial. Epidemiologie. DSA tip ostium secundum reprezintă aproximativ 6-lO% din totalul BCC; apare la 1 din 1500 nounăscuţi vii şi este de 2 ori mai frecvent la sexul feminin. 5 Anatomie patologică. Din punct de vedere al localizării comunicării interatriale, DSA se clasifică în: • DSA tip ostium secundum (OS) - situat în regiunea mijlocie a septului interatrial, în regiunea fosei ovalis (75% din cazuri); poate fi unic sau multiplu (sept interatrial fenestrat); • DSA tip ostium primum (OP) situat în regiunea inferioară a septului interatrial, în apropierea crux cordis, adiacent valvelor atrioventriculare (15-20% din cazuri); este descris în cadrul canalului atrioventricular; • DSA tip sinus venos (5-lO% din cazuri) situat superior, în apropierea vărsării venei cave superioare în atriul drept (Cazul clinic 27) sau, mai rar, inferior, în apropierea vărsării venei cave inferioare în atriul drept; • DSA tip sinus coronar (sub 1% din cazuri) datorat absentei parţiale sau totale a peretelui care separă sinusul coronar de atriul stâng. Leziuni malformative asociate DSA se întâlnesc în aproximativ 30% din cazuri: cleft de valvă mitrală asociat DSA tip OP în cadrul canalului atrioventricular; drenaj venos drenaj venos pulmonar aberant al venelor pulmonare drepte asociat DSA tip sinus venos sau, mai rar, DSA tip OS, prolaps de valvă mitrală, stenoză valvulară pulmonară, persistenţă de venă cavă superioară stângă? malformaţii scheletice (de exemplu, sindrom Hoit Oram). Tablou clinic. Consecinţa şuntului stânga-dreapta la nivel atrial este supraîncărcarea de volum a ventriculului drept (VD) şi a circulaţiei pulmonare. Astfel, simptomatologia este rezultatul fluxului sangvin pulmonar crescut şi al insuficientei cariace drepte: infecţii pulmonare frecvente, fatigabilitate, scăderea toleranţei la efort, palpitaţii (aritmii atriale ~ fibrilatie/ flutter atrial, boală de nod sinusal). La copil, DSA poat~ fi asimptomatic sau cu simptome fruste (dispnee la eforturi fizice mari); la adult devine simptomatic din deceniul 3-4 cu dispnee de efort sau tahiaritmii supraventriculare secundare dilatării cavităţilor drepte. 2 ,3,4 Examenul clinic obiectiv evidenţiază un impuls hiperdinamic

559

Capilofui )(1. Roli

eongenitale

EA., 65 ani. F lstodc: Oe1;oct seplal atrial tip sinus venos cu ŞUl1t bidireCţional ~i hipertensiune pulmonară severă (PAPS-75 mmhg). fibrilaţie arriaJă pem13nentă. Regurgitan: lricuspidi3n[\ funcţională modcrat-se\ eră. Regurgitare pulmonară funcţională moderată. Insuficienţă cardiacă clasă Il "lYHA.

2. Radiografie 10ra50% din VD, situatie în care este un VD cu dublă cale de ieşire; , hipertrofie de VD în grad variabil, care este o consecinţă a obstacolelor din calea de iesire. D{: notat că la nou-născut şi sugar hipertrofîa de pereţi VD nu este manifestă, dar progresează cu vârsta, secundar obstacol ului. Epidemiologie. Tetralogia fallot este cea mai frecventa BeC cianogenă. reprezentând 10% din toate malformaţii le cone:enitale de cord şi apărând la 6% din l1ou-născutii cu BeC. lo Distribuţia pe sexe arată o uşoară predominanţă a sexului masculin . Genetica. în TF, 15% dintre pacienţi au o deleţie a cromozomuJui 1 (mai frecventă la pacienţii care asociază 577

Capitolul 20, Boli cardiace congenitale

arc aortic la dreapta, atrezie de

arteră pulmonară şi circulaţie

colaterală aorto-pulmonară).lO

Anatomie patoiogieă. Elementul anatomic definitoriu al tetralogiei Fallot este deviaţia antero-cefalică a septului infundibular care nu se mai aliniază cu septul trabeculat. Asociat se remarcă hipertrofia trabeculelor septoparietale care accentuează gradul stenozei. Alte anomalii anatomice asociate: • arc aortic la dreapta (25% cazuri); • anomalii de artere coronare cazuri); cea mai frecventă anomalie este originea anormală a arterei descendente anterioare care porneşte din miera coronară dreaptă şi care În traiectul spre anterior poate intersecta regiunea infundibulară aVD; • sindromul valvei pulmonare absente - valva pulmonară este foarte puţin dezvoltată sau extrem de displazică, iar inelul pulmonarei este hipoplazic şi detem1ină o stenoză strânsă; absenţa unor valvule pulmonare bine dezvoltate determină o insuficienţă pulmonară severă cu dilatare severă, anevrismală, a trunchi ului sau ramurilor AP; • stenoze ale ramurilor pulmonarei: stenoze de bifurcaţie de AP (îngustarea segmentului terminal al trunchiului AP, pr~cum şi a originii ramurilor stâng şi drept ale AP), stenoza izolată de ram de arteră pulmonară (mai frecvent de ram stâng de AP În zona adiacentă canalului arterial), stenoze distale multiple de ramuri lobare; • hipoplazie difuză a trunchiului şi ramurilor AP obiectivată printr-o scădere a dimensiunilor ramurilor AP; • atrezia unui segment al unei artere pulmonare, În special a segmentului iniţial care nu mai este conectat la trunchi; • foramen ovale patent este frecvent asociat; DSA este mai ~3000m)

Prevalenţa in suficienţei cardiace este estimată astăzi în ţările Europei ca variind Între 0,4 şi 2%2. Prevalenţa creşte odată cu creşterea speranţei de viaţă a populaţiei. Astfel, la pacienţi cu vârsta peste 65 de ani, prevalenţa variază între 4 şi 7%. Există totuşi pacienţi cu disfuncţie miocardică ce sunt asimptomatici, iar prevalenţa lor este aproape egală cu cea a bolnavilor cu insuficienţă cardiacă simptomatică. Prevalenja crescută a bolilor cardiace şi îmbătrânirea populaţiei sunt principalii determinanţi ai creşterii incidenţei insuficienţei cardiace.

ETIOLOGIE

Afecţiuni

endocrine (hipo-/hipertiroidie) hiperkinetice ( fistule a-v, beri-beIi) Non-complianţă la recomandări • Consum excesiv de sare sau alcool • Nerespectarea tratamentului farmacologic prescris • Efort excesiv Consum de medicamente cu efecte defavorabile • AntiinJlamatoarc nesteroidiene sau steroidiene • Inotrop negative • Toxicitatc digitalică (cu tahi- sau bradiaritmii consecutive) Stări

le poate reprezenta f0l111a

finală de evoluţie a numeroase cardiovasculare (tabelul 4), iar mecanismele posibile de apariţie se pot combina În anumite etiologii. De asemenea, o serie de factori pot precipita apariţia sau decompensarca insuficienţ.ei cardiace (tabelul I). afecţiuni

ejecţie a VS păstrată) este mai frecventă la vârstnici, femei, hipertensivi. Au fost propuse diverse clasificări ale le Astfel se poate vorbi despre IC nou instalată (acută sau cu debut recent), le tranzitorie (recurentă sau episodică) şi respectiv le cronică (fie stabilă, fie decompensată sau agravată)I. Societălile ştiinţifice de cardiologie utilizează două tipuri de clasificări ale severităţii lCC, sintetizate în tabelele 2 şi 3.

Tabelul 2. Clasificarea

Clasa n

Ţabelul

funcţională

NYHA a

insuficienţei

cardiace

Limitare moderată a activităţii fizice: fără simptome de

3. Clasificarea ACel AHA a IC pe baza anomaliilor de

structură

cardiacă

Prezintă

Stadiul B

apariţia

modificări

structurale cardiac compatibile cu

le (de exemplu, HVS, dilatare cardiacă,valvtllopatii

asimptomatice etc.).

Fără

semne sau simptome.

FIZ10JlIATOLOGIA CARDIACE CRONICE Fiziopatologia ICC este un proces complex, cu factori dedar care declanşează o cascadă, în mare parte comună de manifestări structurale şi funcţionale la nivel cardiovascular şi bioumoral. Acest mecanism complex presupune activarea sistemelor neuroumorale, factorilor genetici, toate acestea promovând procese adaptative la nivel molecular, anatomic şi electrofiziologic, fenomene schematÎzate în tabelul 5. În momentul câ.nd această reţea de mecanisme compensatorii este depaşită apare insuficienţa cardiacă. Printre aceste procese adaptative se numără mecanismul Frank-Starling, activarea sistemelor neuroumorale SRAA), care interacţionează pentru a menţine debitul cardiac şi perfuzia periferică (tabelul 6) (vezi şi Capitolul 2). Remodelarea ventriculară stângă (VS). Activarea neuroumorală. constituie doar o parte a răspunsului determinat de factori declanşatori. Răspunsul miocardului la creşterea cronică a stresului parietal este remodelarea, un proces prin care factori mecanici, neuroumorali şi posibil genetici afectează dimensiunea, forma şi funcţia VS 3 . Aceste fenomene dinamice, începând cu hipertrofia miocitară, urmată de fibroză şi depunerea de matrice extracelulară şi terminând cu apoptoza şi necroza miocitelor, conduc la dilatare a VS şi modificări ale geometriei cavitare 4 • Iniţial acest proces adaptati v intervine în menţinerea volumului bătaie, dar întreţine un cerc ViClOS, amplificând ischemia miocardică şi ducând la insuficienţă terminanţ! diferiţi,

mitrală secundară s . Modiiicări

Stadiul D

structurale cardiace avansate asociate cu simptome severe de lC în repaus în pofida tratamentului maximal

Regurgitarea mitra lei se

================~'~-=-~%_~ 594

mÎtrală.

masură ce VS capătă o formă dintre muşchii papilari şi cuspele determinând o închidere restricţionată şi

Pe

globuloasă, relaţia geometrică schimbă,

nC.iIOÎ

CARDlOLOG/E

labclul 4. Eliologii posibi le ale insuficien\ei cardiace şi mecanismele lor i:\)1111nan1e

Tabelul 6. Mecanisme de adaptare cardiacă în lCC

Supras9licitare

Ilepresiuoe :,t1prllsolicital'e de,olum

. Regurgi1ări

valvulare Sunturi intracardiace Fistule atiţ;riovenoase

Boli pcricardice (pericardita Scăderea

mnplerii cardiace

constrictivă,

tamponada

cardiacă)

Obstruqii intracardiace (tumori cardiace) Scurtarea diastolei (tahiaritmii excesivc) Boli infiltrat;ve cu restricţie cardiacă (amiloidoză, hemocromaloză, sarcoidoză etc.)

icnsionarea (tethering) al cuspeJorprin distorsionarea aparatului subvalvular mitra!. Dilatarea inelului mitral apare ca urmare dilatării VS şi AS(,·7 sau ca rezultat al anomaliilor regionale cauzate de un infarct miocardic. g Prezenţa regurgitării mitrale traduce printr-o suprasarcină de volum care la rândul sau ~lccentuează remodelarea şi progresia bolii 9 . Aritmiile şi blocul de ramură stângă. Sistemul miocardic de conducere este vulnerabil faţă de aceleaşi procese I!ziopatologice la care sunt supuse miociteJe şi interstiţiu! inflamaţie, fibroză), putând duce la tulburări de '",abelul 5. Mecanisme iiziopatologice importante în ICC (modificat

după

[9])

conducere ventriclllară, inclusiv bloc de ramură stângă (BRS). BRS modifică activitatea mecanică, producând activarea şi contracţia ventriculară anormală, asincrocnismul ventricular, întârzierea deschiderii şi inchiderii valvelor mitrală şi aortică, precum şi disfuncţie diastolică" Consecinţa hemodinamică o reprezintă scăderea fracţiei de ejecţie VS, scăderea ([chitului cardiac, creşterea volumului şi presiunii 1elediastolice ventricul are şi regurgita re mitrală secundară. Aritmiile ventricul are pot apare ca rezultat al conducerii printr-un ţesut miocardic il1omogen ca proprieţati electrice; aritmiile supraventriculare sunt determinate de cre;;terea presiunii atriale ca unnare a creşterii presiunii tclediastolice ventriculare.

DIAGNOSTIC TABLOU CLINIC

Anomalii neuroumorale - Sistemul renină angiotensină aldosleron (SRAA) - Sistemul nervos simpatic (SNS) - Substanţe vasodilatatoare (bradikinină, oxid nitric, prostaglandinc) - Peptide natriuretice (ANP, BNP) - Citokinc (endotelina, TNF, interleukine) - Metaloproteinazele

Semnele şi simptomele prezente la pac cu le (tabelul 7) pot reflecta prezenţa congestiei pulmonare, sistemice sau a ambelor elemente, în proporţie variabilă. Nu există o corelaţie dovedită Între simptome şi severitatea insuficienţei cardiace; există dovezi asupra existenţei unei semnificaţii de severitate; la pacienţii cu persistenţă a simptomelor sub tratament maxima] farmacologic. Di,pneea reprezintă congestiei venoase pulmonare. În funcţie de situaţia în care apare şi de toleranţa la efort a pacientului, dispneea se descrie prin cele 4 clase NYHA (NeV1' York Iieart A.\sociation) (tabelul 2). Ortopncea este definită ca dispneea ce apare în clinostatisl11. Apare de obicei În forme avansate sau decompensări ale le. În cursul nopţii pot apărea nocturnă

şi respiraţia

Cheyne-

de perioade de apnee şi tahipnee).

595

Capitolul 21.1.

Jnsujicienţa cardiacă cronică

poate fi expresia prezenţei lichidului pleural. Cardiomegalia poate fi apreciată prin creşterea ariei matităţii cardiace, sau prin deplasarea şocului apexian lateral de linia medioclaviculară stângă şi eventual în spaţiul VI intercostal. Auscultaţia cordului evidenţiază deseori tahicarEdeme periferice I generalizate declive die (dar pacienţii pot fi bradicardici Cianoză dacă primesc tratament digitalic sau Subicterlicter betablocant) şi prezenţa galopului Hepatomegalie dureroasă Hepatalgii Turgescenţă jugulară protodiastolic stâng şi/sau drept. Balonări, greaţă, anorexie le dreaptă Edemeperiferice . ".. . ".. Reflux hepato-jugular Creşterea dimensiunilor VS poate Revăniate lichidiene (pleural, pericardic, asciÎtic) conduce la regurgitare mitrală Semn Harzer secundară, asociind un suflu sisto/ic Galop protodiastolic de \rD (Zg 3) Suflu sistolic endapexian (regugitare tricuspidiană apexian cu eventuală iradiere axilară. secundară) De asemenea, creşterea presiunii arteriale pulmonare, eventual însoţită În cazul IC asociate bolii coronariene cu infarct miocardic şi de o dilatare a arterei pulmonare si cavităţilor drepte, poate se mai utilizează clasificările Killip şi F orrester pentru dispneea conduce la apariţia unei regurgitări tricuspidiene secundare (cu suflu sistolic audibil în spaţiul IV-V intercostal parastemal stâng) asociată (vezi capitolul 13.3) . Un echivalent de dispnee poate fi şi tusea, mai ales dacă sau - mai rar - a unui suflu diastolic de regurgitare in focarul este condiţionată de efort sau de decubitul dorsal. Uneori tusea pulmonar. Exista o variabilitatea respiratorie tipica a auscultatiei se poate însoţi de hemoptizii, prin ruptura unor vase mici bronşice cordului drept (semn Rivero-Carvallo). Dacă IC are ca etiologie o valvulopatie (de exemplu, stenoză congestionate. Oboseala (fatigabilitatea) şi slăbiciunea musculară se core- mitrală sau aortică etc.), auscultaţia va evidenţia suflurile cardiace specifice acesteia, însoţite sau nu de freamăt la palparea ariei lează cu gradul de disfuncţie de pompă a VS, care nu asigură un debit sangvin suficient către muşchi, creier etc. Palpitaţiile şi cardiace. La palparea abdomenului se poate evidenţia hepatomega/ie de sincopele au cel mai frecvent un mecanism aritmic care trebuie stază, cu marginea inferioară a ficatului la câţiva centimetri sub investigat. Durerea în hipocondrul drept (hepatalgiile), balonarea rebord, ficat sensibil la palpare. În plus, palparea acestuia poate evidenţia prezenţa refluxului hepato-jugular. abdominală şi anorexia apar de obicei ca expresie a insuficienţei cardiace drepte, cu hepatomegalie de stază şi stază venoasă în teritoriul splanhnic şi intestinal. Edemele periferice, şi ele expresie INVESTIGAŢII PARACLINICE a IC drepte, capătă valoare de simptom când afectează calitatea vieţii pacientului. Examenul fizic al pacientului cu IC poate decela semne variate, o serie de investigaţii imagistice şi de laborator sprijină ce asociază în grade variabile efectele IC stângi sau drepte. demersul diagnostic în IC, cu sensibilitate optimă pentru IC Examenul general poate decela o culoare modificată a cu disfuncţie sistolică VS, dar aducând informaţii importante tegumentelor: paloare (dacă anemia este factor precipitant al IC şi pentru IC cu FEVS păstrată. Algoritmul de diagnostic sau o însoţeşte), cianoză, icter sau subicter (dacă apare disfuncţie cuprinde anumite teste obligatorii (electrocardiograma, hepatică consecutivă stazei prelungite). În cazul în care debitul radiografia, ecocardiografia şi analize de laborator standard şi cardiac este mult scăzut, extremităţile vor fi reci şi transpirate, neurohormonale), completate de investigaţii suplimentare acolo iar tensiunea arterială măsurată periferic este scăzută. Edemele unde este necesar (coronarografie, scintigrafie miocardică, periferice sunt expresia unei IC drepte. Ele apar cel mai frecvent examen RM cardiac, biopsie endomiocardică etc). perimaleolar sau pretibial, dar în forme mai avansate pot fi localizate la nivelul peretelui abdominal, scrotului sau sacral (la Electrocardiograma. Se consideră că o electrocardiogramă pacientul imobilizat la pat). (ECG) normală sugerează revizuirea diagnosticului de ICI. Turgescenţa jugulară este şi ea un semn de decompensare Astfel, valoarea predictivă negativă a unui traseu ECG normal cardiacă dreaptă, şi permite evaluarea presiunii venoase centrale. pentru existenţa disfuncţiei sistolice de VS este peste 90%\0. La examenul pulmonar, acumularea de lichid în spaţiul Electrocardiograma poate aduce informaţii privind etiologia IC, interstiţial sau alveolar poate conduce la apariţia de raluri de stază, incluzând elemente de ischemie (de exemplu, sechele de infarct simetrice, a căror extensie poate varia de la baze până la jumătatea miocardic), date pentru dilatare a cavităţilor cardiace (atrii sau superioară a câmpurilor pulmonare (situaţie asociată edemului ventriculi), tulburări de ritm (reprezentând efectul sau cauza pulmonar acut). Matitatea la percuţia câmpurilor pulmonare IC, de exemplu implicate Într-o cardiomiopatie tahiaritmică) Tabelul 7. Semne şi simptome caracteristice insuficienţei cardiace stângi şi drepte

596

lra/af

de CARD!()[OG1E

sau de conducere (atrioventriculară sau intraventriculară) (fig. J). Toate acestea pot reprezenta cauze sau efecte ale rc Actual, ffvineun rol important lărgi mii complexului QRS (prelungit 2:130 ins) în selecţia pacienţilor cu indicaţie de resincronizare cardiacă confom1 recomandărilor Heart Rvthm Association II. Testul de efort ECG, preferabil combinat cu măsurarea schimburilor gazoasc, are valoare atât în obiectivarea iniţială a simptomelor, diagnosticul etiologic posibil ischemic, cât şi în urmărirea periodică a evoluţiei pacientului. Un test de efOli maximal fără simptome În absenţa tratamentului specific infirmă lC Monitorizarea Holter ECG poate identifica prezenţa unor aritmii atriale sau ventriculare tranzitorii. Există studii ce au dovedit o valoare prognostică defavorabilă. extrasistolele ventricul are (în special numeroase sau sistematizate) şi tahicardia ventriculară 12 . Este încă inceli dacă ele reprezintă numai un marker al severităţii disfuncţiei VS, sau dacă sunt direct responsabile pentru aritmii fatale şi riscul de moarte subită al acestor pacienţi. Investigaţii imagistice Radiografia toracică este un element important prin definirea

formei şi a mărimii conturului cardiac, precum şi prin evaluarea impactului bolii asupra circulaţiei pulmonare. Totuşi un cord de dimensiuni normale radiologic nu infirmă diagnosticul de IC Măsurarea indicelui cardio-toracic oferă un indicator util pentru prezenţa cardiomegaliei (fig. 2). Urmează apoi evaluarea arcurilor ce definesc conturul siluetei cardiace, pentru aprecierea cavităţilor mărite de volum. Studiul câmpurilor pulmonare oferă date legate de prezenţa congestiei pulmonare şi eventual a edemului interstiţial şilsau alveolar, Pacienţij cu IC severă pot asocia lichid pleuraL Ecografia cardiacă tral1storacică este o investigaţie crucială în diagnosticul şi urmărirea pacienţilor cu le Această explorare aduce infol111aţii privind: geometria cardiacă, funcţia sistolică, respectiv diastolicăa ventriculului stâng; ea identifică unele cauze posibile de disfuncţie cardiacă (valvulopatii, cardiomiopatii primitive, cardiopatii congenitale ),pennite evaluarea presiunilor de umplere ale cordului sau a presiunii alieriale pulmonare. Funcţia sistolică globală este optim exprimată prin fracţia de ejecţie a VS măsurată prin metoda Simpson modificată (evaluarea sa vizuală este de încredere numai atunci când este efectuată de ecografişti cu experienţă). Este necesar apoi studiul funcţiei miocardice segmentare, importantă în special în cazul afectării miocardice ischemice (fig. 3). Pe de altă parte, circa o treime dintre pacienţii diagnosticaţi cu IC asociază o funcţie sistolică a VS aparent normală; ecografia permite În acest caz studiul funcţiei diastolice a VS, pe baza indicilor de umplere diastolică, care servesc drept markeri ai disfuncţiei diastolice a VS, Cei mai importanţi indici derivă din ecografia tip Doppler pul sat, studiind patel11ul fluxului transmitral şi de la nivelul

venelor pulmonare, şi respectiv Dopplerul tisular cu măsurarea velocităţilor inelului mitral l1 . Există trei stadii ale disfuncţi(~i diastolice a VS: - primul stadiu reflectă disfuncţia diastolică prin alterarea relaxării, cu scăderea velocităţii undei E de umplere şi creşterea compensatorie a undei sistolice atriale A, cu raport EI A subunitar. Se întâlneşte usualla vârstnici, la hipertensivi, şi se asociază în general cu presiuni de umplere VS normale. - un stadiu ulterior de evoluţie a disfuncţiei diastolice se asociază cu pseudollormalizarea fluxului transmitral, raport EI A Între l şi 2, dar asociat cu creşterea presiunilor de umplere VS; departajarea fală de aspectul normal se face utilizând parametrii ai fluxului venos pulmonar şi Doppler-ul tisular al inelului mitral, eventual manevra Valsalva.

Figura carlilo:rnitipatie dilatati'Î,a.şi fenomţfţ{lICC .(lCTc-Oi70);dilatare atc interior stâhg(marin: VS}~i diîatarea atriului stâng şÎ a inimii drepte),

arc

-----~---_.~-~.~--======= 597

CapitoiuI21.1.

Insujicienţa cardiacă cronică

pulmonară, rezistenţele vasculare (sistemică şi pulmonară),

perla aceşti pacienţi un tratament inotrop adaptat. În plus, în cursul cateterismului cardiac se poate efectua si biopsie endomiocardică, indicată în special în cazul lC acute severe sau fulminante, şi a lC fără răspuns la tratament miţând

convenţional 15 •

- în stadiul său cel mai avansat, disfuncţia diastolică cu presiuni atriale stângi net crescute se asociază cu un patern transmitral de tip restrictiv, cu un raport E/A>2 şi un timp de decelerare a undei E scurt. Combinarea ecografiei transtoracice cu imagistica velocităţilor (myoeardial/tissue veloeity imaging) şi deformării miocardice (strain rate imaging) permite o interpretare de fineţe a disfuncţiilor miocardice regionale şi o depistare precoce a alterării funcţiei miocardice. Ecografia transesofagiană nu are recomandări de rutină, putând fi indicată în cazuri selecţionate ce necesită diagnosticul complex în etiologia lC: cardiopatii congenitale, endocardită infecţioasă, proteze valvulare, sau în cazul unei ferestre transtoracice extrem de dificile. În cazul existenţei sau suspiciunii unei cardiomiopatii de etiologie ischemică, se va utiliza ecocardiografia de stres (de efort sau stres farmacologic), care poate identifica prezenţa de miocard viabil, cu disfuncţie potenţial reversibilă după revascularizare miocardică. Ecocardiografia de stres poate fi utilă şi la pacienţi valvulari selectaţi, la care stabileşte existenţa unei rezerve contractile (de exemplu, stenoza aortică cu debit scăzut) sau creşterea severităţii la efort (de ex.regurgitări mitrale ischemice). Cateterismul cardiac stâng şi drept poate fi util în diagnosticul unor forme de lC (de exemplu, cea hipodiastolică), în clarificarea cardiopatiilor congenitale sau în cadrul monitorizării hemodinamice invazive (printr-un cateter în artera pulmonară, în special la pacienţii cu lC acută sau severă refractară)14. El oferă informaţii legate de debitul cardiac, presiunea arterială pulmonară, presiunea capilară blocată 598

Coronarografia este indicată în cazul suspiciunii unei etiologii ischemice a dis funcţiei cardiace (angină pectorală, tablou de infarct miocardic, insuficienţă cardiacă acută care nu răspunde la tratament iniţial corect). Evaluarea coronarografică face parte şi din bilanţul etiologic al cardiomiopatiilor dilatative. Angiografia nucleară poate contribui, în absenţa unei ferestre ecografice utilizabile, la determinarea fracţiei de ejecţie a VS şi, eventual, VD, cu aprecierea corectă a volumelor cardiace; sunt de utilizat tehnicile cu ghidare ECG, având în vedere limitele de rezoluţie spaţială ale metodei faţă de alte tehnici imagistice. Tehnici imagistice mai noi se dezvoltă în încercarea de depistare cât mai precoce sau mai de fineţe a disfuncţiei miocardice şi etiologiei sale. Astfel, imagistica de tip rezonanţă magnetică (RM) reprezintă o metodă precisă şi reproductibilă, utilă pentru evaluarea anatomiei şi funcţiei cardiace. Metodele RM permit şi studiul ischemiei miocardice, inclusiv în combinaţie cu teste de stres. Pentru cazuri particulare de insuficienţă cardiacă angio-RM poate susţine diagnosticul (Cazul eline 28). Imagistica de tip angioCT coronarian poate exclude prezenţa afectării aterosclerotice coronariene, având o valoare predictivă negativă ridicată. Investigaţii

de laborator. Din investigaţiile de laborator de efectuate la pacienţii cu lC fac parte: hemoleucograma, ionograma (sodiu, potasiu), creatinina, glicemia, enzimele hepatice şi analiza sumarului de urină. Monitorizarea biologică este esenţială şi în perioadele de iniţiere, titrare şi urmărire a tratamentului farmacologic în le. În plus, de mare interes sunt consideraţi actual aşa numiţii biomarkeri ai insuficienţei cardiace (vezi Capitol 5.1, tabel 4). Studiile ultimilor ani au demonstrat că anemia are o prevalenţă crescută în populaţia pacienţilor cu IC, ale cărei valori sunt cuprinse între 4 şi 61 % în funcţie de populaţia studiată şi de definiţia utilizată 16 • 17 • Astfel, prevalenţa anemiei a fost mai mare în asociere cu boala renală cronică, lC mai severă şi vârsta avansată. Este de reţinut şi faptul că lC avansată este asociată rutină

II (J/ai

de CARD/OLO/iII'

liC, 69 ani, F lnsuficienţă cardiacă

cu debit cardiac crescut (9,41/min)

Fistulă arterio-venoasă vertebl'O-yertebrală gigalltă, complexă, congenitală, latel'O-cenicală stângă insuficien\ă cardiacă (dispnee la efoturi mici-mediii cu 3 luni anlţriof inteinării. La examenul obiectiI atrage atenţia prezenţa unui suflu intens SiSlOlo-diaslOlic, atât la nivellaterocervical stâng şi la nivelul întregii arii :preconiiale, cât şi la ni\dul toraceJui posterior şi para\ertebral până În regiunea lombosacrată, acest suflu ghidind algoritmul de diagnostic. Agravarea fenomenelor de insuficienta cardiaca (clasa III NYHA), aparitia criteriilor electrocardiografice de HVS, cresterea debÎtuJui cat'dîac paua la 13limin (pe parcursul a doar 3 luni de urmarire) a impus închiderea fistulei, cu prczervarea pe cat posibil a vaselor implicate. Metodele. moderne de inlagisficămedicală (angio!{lv!, angio-CT, inclusiv arteriogmfia 1. nu au putut caracteri73 cu exactitate angioarhitectura fistulei (origine, anatomie- recipientul venos~ stil'SÎ:taj'terialăr,:l11 a,;:e~te (undiţii nefiind posibilă închiderea interwn,ională a acesteia, singura variantă terapeutică fiind chirurgia vasculară. S-a reuşit doar jtlchidereaparj1lfÎii;;mi'utgicalii fistulei. dar cu ameliorarea fenomenelor de insuficienţă cardiacă (clasa Il NYHA la extemare), cu scăderea debitului cardiacJa.5

l 400-500 pg/mF7, rămânând o zonă gri în care evaluarea clinică şi celelalte explorări joacă un rol esenţial. Pentru NT-proBNP limitele corespunzătoare sunt 2000 pg/ml. In acest moment şi conform celor mai recente ghiduri de management a IC, locul BNP şi NT-proBNP rămâne în excluderea afectării cardiace semnificative în prezenţa unei simptomatologii sugestive. În plus faţa de valoarea lor diagnostică, BNP şi NT-proBNP prezintă şi un rol prognostic la pacienţii cu insuficienţă cardiacă sau dis funcţie asimptomatică de VS. Este de reţinut faptul că asocierea insuficienţei renale cronice (la un clearance al creatininei 50% ), • dovezi pentru relaxare anormală a VS, rigiditate diastolică.

Autorii consensului european din 2007 de diagnostic al ICFEP au propus algoritmul din figura 4 pentru abordarea clinică a acestei entităţi. Alături de datele ecocardiografice de funcţie diastolică a VS, algoritmul propune ca elemente de susţinere a diagnosticului utilizarea următorilor parametri: dimensiunea atriului stâng (în special volumul), hipertrofia ventriculare stângi, prezenţa fibrilaţiei atriale şi respectiv nivelul seric de BNP sau NTproBNP.

Iru/al

de C4RDIOLOGIE

recomandă În general ca pacienţii să nu adauge sare în mâ.ncarea gătită, să nu consume conserve. scmipreparate. preparate tip faSI~/(JOd (care au un conţinut ridicat în sare). Substitutele de sare sunt în general bogate în potasiu şi nu trebuie tl)losite excesi\, deoarece pot agrava spre hiperkaliemie a pacienţilor. Ingt'stia de fluide lrebuie limitată la mai puţin de 2 Uzi numai in cazurile de [C avansată. Atunci dnd aceasta este însoţită de hiponatremic, restricţia ingestiei de fluide dev ine şi mai strictă «1.5 l/zi la Na 6 mEq/1 sau creatinină > 3,5 mg/dl. De asemenea se contraindică tripla asociere cu lECA şi sartan. Antagoniştii receptorilor de angiotensină II (ARA II) se pot utiliza ca o alternativă la lECA la pacienţii cu IC şi disfuncţie sistolică de VS (FEVS:S40%), care nu tolerează lECA (clasă de indicaţie IB)l, apărând a avea efecte similare asupra reducerii mortalităţii şi morbidităţii. Se poate lua în considerare şi combinaţia lECA cu ARA II la pacienţii care rămân simptomatici sub tratament cu una din clase (clasă de indicaţie IA)], cu condiţia de a nu se asocia antagoniştilor aldosteronului. Efectele secundare şi contraindicaţiile lor sunt similare cu ale lECA. Diureticele reprezintă un tratament simptomatic esenţial în prezenţa stazei pulmonare sau sistemice (indicaţie de clasă IB)l. Se utilizează în principal două clase de diuretice: diureticele de ansă şi cele tiazidice (tabelul 10). Trebuie utilizată cea mai mică doză care previne retenţia hidrosalină, deoarece administrarea de doze prea mari de diuretice pot conduce la dezechilibre electrolitice (hiponatremie, hipokaliemie) şi scăderea perfuziei de organe (de exemplu, insuficienţă renală acută).

Dacă rata de filtrare glomerulară este mai joasă de 30 ml/ min, tiazidicele sunt contraindicate, şi se vor utiliza diureticele de ansă. In formele severe de ICC, poate fi necesară asocierea diureticelor de ansă cu tiazidicele, rezultând un efect sinergic benefic. Diureticele economisitoare de potasiu sunt rar utilizate cu această indicaţie în IC: ele sunt recomandate numai în cazul în care pacienţii prezintă hipokaliemie refractară în pofida tratamentului cu lECA, spironolactonă în doză antialdosteronică şi suplimente de potasiu. Uneori, mai ales în forme avansate de IC, poate apărea un răspuns insuficient la tratamentul diuretic, cu deplasarea spre dreapta a curbei doză-răspuns, definind astfel rezistenţa la diuretice. Pentru a depăşi această problemă, se pot aplica următoarele măsuri: adiministrarea de diuretice de ansă în două sau mai multe prize, administrarea lor intravenoasă intermitentă sau continuă, asocierea de diuretice tiazidice la diureticele de ansă. În prezenţa acestei situaţii este necesară şi verificarea complianţei la tratament şi dieta hiposodată. Digoxinul este indicat în primul rând la pacienţii cu IC şi fibrilaţie atrială, pentru controlul frecvenţei cardiace (indicaţie de clasă IA)l. Se poate utiliza împreună cu betablocante. Este indicat şi la pacienţii în ritm sinusal cu IC clasa II-IV

603

Capiiulul 21.1.

NYHA prin disfuncţie sistolică de VS (FEVS:S40%), trataţi Cl! lECA, BE, diuretice şi eventual spironolactonă (indicaţie de clasă IIaA). Deşi nu există dovezi că digoxinul ar avea un efect de scădere a mortal ităţi i, el este eficient 1n reducerea spitalizărilor. Trialul DJG.J3 (Digiralis investigatioll Group) a dovedit că beneficiile digoxinului sunt optime la o concentraţie serică cuprinsă între 0,6-1,2 ng!mP"s Pentru menţinerea unei concentraţii constante se preferă administrarea zilnică în doze de 0,0625-025 mg/zi în funcţie de vârstă, greutate corporală, funcţie renală (în general 0,125 mg/zi)9. În tratamentul afecţiunii cronice, nu este necesară o doză de Încărcare. Toxicitafea digitalicâ poate apărca la concentraţii serice mai mari de 2 ng/ml. Ea poate produce tulburări de generare şi de conducere a impulsului ci!rdiac, cu apariţia de tulburări de ritm şi de conducere; cele mai frecvente sunt extrasistolele jOllcţionale, ventriculare, blocul atrioventricular de diverse grade, ritm joncţional accelerat. Pot apărea de asemenea fenomene de toxiciate neurologică şi gastrointestinală. Se va verifica funcţia renală, kaliemia (hipokaliemia favorizează toxicitatea digitalică) şi modul de autoadministrare a tratamentului. Tratamentul presupune suplimentare cu potasiu (chiar şi la valori ale kaliemiei în limite normale), eventual magneziu, şi administrare de fragmente de anticorpi specifîci anti-digoxin (Fab)39, Tratamentul inotrop pozitiv se poate efectua cu diverse clase de agenţ.i, dintre care cel mai frecvent folosiţi la pacienţii cu IC avansată sunt dopamina, dobutamina, adrenalina, şi mai recent introdus, levosimendanul. în general, în IC cronică nu se recomandă tratamentul prelungit sau repetat cu agenţi inotropi pozitivi, care pot să crească mortalitatea la aceşti pacienţi. Pe de altă parte, în cazuri de lC severă, cu stază. pulmonară şi sistemică şi semne de hipoperfuzie periferică, se va administra tratament inotrop pozitiv intravenos 1• Doblltamina este un agonist adrenergic beta-I şi beta-2, care la creşterea dozei are şi efecte alfa-l vasoconstrictoare. În cazul administrarii prelungite, apar Însă tahifilaxie, tahicardie şi aritmii cardiace. Dopamina este o catecolamină precursoare a norepinefrinei, ce acţionează prin stimularei! receptori lor alfa şi beta-adrenergici şi eliberarea de norepinefrină endogenă, precum şi a receptorilor dopaminergici, acţiunile relative asupra acestor receptori fiind doza-dependente 46 . Levosimendamd, acţionează prin sensibilizarea la calciu a miofilamentelor, cu acţiune inotrop pozitivă şi vasodilatatoare. Efectele sale hemodinamice şi asupra prognosticului s-au dovedit superioare dobutaminei în studiul UDO (Levosimendan In/ilsion versus Dobutamine in Severe Low-output Heart Failure)47AE. O serie de compuşi noi ce se adresează blocadei activării neurohom1onale din IC sunt în studii avansate. Astfel, este cunoscut că IC se asociază cu nivele crescute de vasopresină, care contribuie la creşterea rezistenţei vasculare sistemice şi retenţie hidrosalină. Se studiază beneficiile unor antagonişti de receptori de vasopresină V 2 (tolvaptan -- studiul EVEREST49 - Efficacy of Vasopressin Antagonism in hEartfailuRE Outcome Study With Tolvaptan) şi V 1a N 2 nonselectivi (conivaptan), al căror efect aquaretic apare a avea beneficii hemodinamice la pacienţii cu TCu Dat fiind rolul peptidelor natriuretice în fiziopatologia lC, a fost dezvoltată terapia cu nesiritide (peptid 604

lnsuficienţa cart/iacă

cronicâ

natriuretic cerebral uman recombinant), cu efect vasodilatator, eficient în ameliorarea statusului hemodinamic şi funcţional. Nu există încă dovezi privind efectele sale asupra mortalităţii în le. Fără să reprezinte o regulă generală, anticoagularea poate fi necesară la diverse subclase de pacienţi cu re. AstfeL vor beneficia de tratament anticoagulant pacienţii cu fibrilaţie atrială, episoade tromboembolice în antecedente, trombi intracardiaci (indicaţie de clasă J A)'. Necesitatea de tratament anticoagulant la pacienţii cu dilatare ventriculară stângă şi disfuncţie ventriculară severă aflaţi în ritm sinusal este controversată şi trebuie stabilită pe criterii individuale. De asemenea, la pacienţii cu decompensări acute ale lC, care necesită. imobilizare la pat, trebuie efectuată profilaxia evenimentelor trol11boembolice, în general prin administrare de heparine cu greutate moleculară mică În doză profi lacti că. in general, tratamentul antiaritmÎc este rezervat pacienţilor cu aritmii simptomatice în special ventricul are. Este cunoscut din studiile CAST 51 (Thc Cardiac Arrhythmia Suppression TriaT) şi ESVEM j2 (Electmphysiologic Study versus Electrocardiographic Alol1itoring) că antiaritmicele de clasă IC cresc mortalitatea la pacienţii cu disful1cţie de VS şi sunt contraindicate la aceştia, putând provoca aritl11ii ventriculare fatale. Cele mai eficace şi sigure antiaritmice la această categorie de pacienţi sunt antiaritmicele de clasă Ill, amiodarona şi sotalolul. Pe de altă parte, ţinând cont şi de efixtele adverse ale amiodaronei la nivel pulmonar, tiroidian, hepatic, aceasta nu este recomandată de rutină la pacienţii cu le. De asemenea, din ce În ce mai mult, pentru multe tipuri de aritl11ii, tratamentul farmacologic preventiv si curativ a fost Înlocuit cu utilizarea defibrilatoarelor implantabile (vezi mai jos). Statinele sunt indicate în cazurile de ICC asociate bolii coronariene ischemice, fără să aibă o indicaţie specifică legată de insuficienţ.a cardiacă. Un singur studiu a analizat specific această problemă (eficacitatea rosuvastatinei În ICC de etiologie ischemică - studiul CORONN3), (Controlled Rosuvastatin Multinational Study in Heart Failure) fără să indice un beneficiu asupra mortalităţii globale, dar cu scăderea spitalizărilor cardiovascuJare j4

TRATAMENT

lNTERVENŢlONAL

Terapia de resincronizare cardiacă (TRC) este una dintre achiziţiile terapeutice recente cele mai importante În tratamentul le. Circa 20-30% dintre pacienţii cu lC asociază grade diverse de asincronism inter- şi intraventricular, ce conduce la o scădere a eficienţei sistolice a VS şi la agravarea regurgitării mitrale, cu scăderea debitului cardiac. Ghidul ACel AHAINASPE privind stimularea cardiacă44 , publicat în 2002, a stabilit ca indicaţii ale terapiei de resincronizare cardiacă insuficienta cardiacă de clasă nI/IV NYHA prin cardiomiopatie dilatativă idiopatică sau ischemică, cu interval QRS prelungit (~130 ms), diametrul telediastolic al ventriculului stâng peste 55 111m şi fracţie de ejecţie a ventriculului stâng mai mică de 35% (indicaţie Ha). indicaţie preluată şi de ghidul mai recent al ESC de cardiac~5 Similar, criteriile de indicare a

Mic tratat de CARDIOLOGIE

Tabelul 11.

Indicaţii

de resincronizare

cardiacă

la pacienţii cu insuficienţă cardiacă. 'ihel 1 an. Pacienţii cu indicaţie de prevenţie secundară pentru defibrilator implantabil vor primi CRT-D

605

Capitol1l1 21.1. lnsujlc'ien/u cardiac6 aonit ii

hemodinamice. La pacienţii cu cardiomiopatie ischemică care asociază anevrism mare de VS se indică anevrismectomie (operaţia Dor) (clasă de indicaţie le). Au mai fost practicate şi alte tipuri de operaţii: cardiomioplastie, ventriculectomie parţială Batista, remodelare ventriculară t'xternă. dar nu ex.istă date suficiente care să recomande utilizarea acestor intervenţii chirurgicale în tratamentul re. în numeroase cazuri, ICC se datorează unei valvulopatii izolate sau combinate, a cărei corecţie chirurgicală poate conduce la tratamentltl ICe. În această situaţie se aplică recomandările ghidului european de management al valvu-Iopatiilor.

TRATAMENTUL INSUFICIENŢEl CARDIACE CU FRACŢIE DE EJECŢIE PĂSTRATĂ La ora actuală nu există date asupra unui tratament specific al acestei entităţi, cu efecte demonstrate asupra morbidităţii şi monalităţii, ca urmare, tef3pia actuală se bazează pe principii fiziopatologice'". Este important tratamentul ischemiei miocardice. hipertensiuni i arteriale (cu preferin!ă pentru lECA sau sartani). precum şi controlul optim al frecvenţei cardiace atât în ritm sinusal cât şi în fibrilaţie atrială (o opţiune propusă de câteva s1udii mici fiind blocantele de canale de calciut Diureticele sunt administrate ca tratament simptomatic în prezenţa stazei sistemice sau pulmonare.

TRANSPLANTUL CARDIAC Ţinând cont de disponibilitatea ex.trem de scăzută a donori lor pentru acest tip de transplant, selectarea pacienţilor pentru transplantul cardiac se face pe baza unor criterii bine definite (tabelul 1 In ultimii ani, indicaţiile şi contraindicaţiile au evoluat mult, noile terapii modificând chiar conceptul de lC avansată şi refractară. Vârsta avansată a devenit şi ea un criteriu relativ dat fiind răspunsul bun al unor pacienţi de peste 65 ani la transplantul cardiac, dacă se efectuează o atentă evaluare a eomorbidităţilor preoperatoL Dat fiind că problema majoră posiAransplant este reprezentată de rejetul alograftului, pacienţii primesc medicaţie imunosupresoare. Consecinţele acesteia pot şi ele greva prognosticul pacienţilor (infecţii, neoplazii, hipertensiune arterială). Supravieţuirea la 5 ani sub triplă imunosupresie este în serii recente49 de 70-80%. Transplantul cord-pulmon este indicat în principal pentru pacienţii cu hipertensiune pulmonară severă şi sindrom Eiscnmengcr secundare unei cardiopatii congenitale şi pentru pacienţii cu hipeliensiune pulmonară primitivă şi disfuncţie ireversibilă de ventricul drept. Ca o punte către transplantul cardiac, au fost dezvoltate dispozitive de asista re îl vel1trkuhdui stâng, ele fiind actual indicate ca punte către transplant în miocardita acută severă şi, în cazuri selecţionate, ca suport hemodinamic permanent sau temporar (indicaţie de clasă JIa)l. Utilizarea lor este limitată în special de complicaţiile infecţioase grave, din cauza cărora aceste dispozitive pot fi menţinute mai puţin de 1 an.

Tabelul B. Criterii de [10])

selecţie

a recipientului pentru transplant cardiac

(după

EVOLlJTIl"

j>ROGNOSTlC

Prognosticul după diagnosticarea lCC este nefavorabil, mai ales dacă factorul etiologie nu poate fi corectat. Mortalitatea pacienţilor diagnosticaţi cu IC atinge 50% la 5 ani (până la peste 70% la bărbaţii din studiul Framingham, mai mică la femei)'l. Mortalitatea se corelează şi cu clasa funcţională, astfel ea putând depăşi 50% în cazul pacienţilor aflaţi în clasă IV NYHA. Cei mai importanţi factori de prognostic în evoluţia rc sunt sintetizaţi în tabelul 14. Prognosticul pacienţilor cu lCC stă sub semnul a două fenomene evoJutive flnale: tulburările de ritm cu moarte subită sau epuizare progresivă; introducerea terapiilor modeme şi evoluţia opţiunilor de tratament intervenţional şi chirurgical în

Tabelul 14. Predictori negativi ai (modificat după [9])

Stmcturali

evoluţiei pacienţilor

cu

insuficienţă cardiacă

Volumele ventriculare stângi i Indicele de sfericitate al VS Regurgitarea mitrală Dllalarea atriului stâng

Nivelul peptidelor natriuretice, catecolaminelor, aldosleronului etc Biochimici

Insuficienţa renală

Anemia Hip~l~atremia

â~~~f~,ti~~if:Lc.q:'tN,j~~tf~},tf;

Electl'Ofiziologici

Aritmii ventricul are severe Bloc major de ramură stângă Fibrilaţie atrială

606

Mic tralat de CARDIOLOGIE

ICC conduc la o modificare potenţială a impactului fiecăreia din cele două componente (exemplu, defibrilatoarele implantabile

scad incienţa decesului aritmie crescând prin ICC agravată intratabilă).

numărul

de decese

BIBLIOGRAFIE 1. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G el al, for the Task Force for Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of European Society of Cardiology. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society ofCardiology. Eur Heart J 2008;29(19):2388-442. 2. Mosterd A, Hoes AW, de Bruyne MC el al, Prevalence ofheart failure and lefi ventricular dysfunction in the general population. Eur Heart J 1999; 20:447-455. 3. Sutton MGSJ, Sharpe N. Lefi ventricular remodeling afier myocardial infarction: pathophysiology and therapy. Circulation, 2000; 101 :2981-8. 4. Donal E, Leclercq C, Linde C, Daubert J-C. Effects of cardiac resynchronization therapy on disease progression in chronic heart failure. European Heart Journal, 2006; 27:1018-1025. 5. Cohn JN, Ferrari R, Sharpe N. Cardiac remodeling-concepts and clinical implications: a consensus paper from an international forum on cardiac remodeling. Behalf of an International Forum on Cardiac Remodeling. J Am Coli Cardiol, 2000; 35:569-582. 6. Otsuji Y, Gilon D, Jiang L, el al. Restricted diastolic opening of the mitral leaflets in patients with lefi ventricular dysfunction: evidence for increased valve tethering. J Am Coli Cardiol, 1998; 32:398-404. 7. He S, Fontaine AA, Schwammenthal E, Yoganathan AP, Levine RA. Integrated mechanism for functional mitral regurgitation: leaflet restriction versus coapting force: in vitro studies. Circulation, 1997; 96:1826-34. 8. Van Dantzig JM, Delemarre BJ, Koster RW, Bot H, Visser CA. Pathogenesis of mitral regurgitation in acute myocardial infarction: importance of changes in lefi ventricular shape and regional function. Am Heart J, 1996; 131 :86571. 9. Jessup M, Brozena S. Heart Failure. N Engl J Med, 2003; 348:2007-18. 10. Rihal CS, Davis KB, Kennedy JW ef al. The utility of clinical, electrocardiographic and roentnographic variables in the prediction of lefi ventricular function. Am J Cardio11995; 75:220-223. Il. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE ef al. ACCIAHA Task Force on Practice GuidelineslNASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines. ACCIAHAINASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHAINASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines). CircuJation 2002; 106(16):2145--61. 12. O'Neili JO, Young JB, Pothier CE, Lauer MS. Severe frequent ventricular ectopy afier exercise as a predictor of death in patients with heart failure. J Am Coli Cardiol2004; 44(4):820-826. 13. Ginghină C, Popescu BA, Jurcuţ R, Funcţia diastolică a ventriculului stâng în Esenţialul în ecocardiografie, eds. Ed.MedicaIăAntaeus, 2005; pp.39-57. 14. Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure. Eur Heart J 2005; 26:384-416. 15. Cooper LT, Baughman KL, FeldmanAM ef al. The role ofendomyocardiaJ biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology Endorsed by the Heart Failure Society of America and the Heart Failure Association of the European Society ofCardiology. Eur Heart J. 2007;28(24):3076-93. 16. Tang YD, Katz SD. Anemia in chronic heart failure. Prevalence, etiology, clinical correlates and treatment options. Circulation 2006; 113 :2454-2461. 17. Heart Failure, in Braunwald's Heart Disease, eds. Zipes D et aJ, 7th edition, 2005, Elsevier Saunders, p.457-652. 18. Tang YD, Katz SD. Anemia in chronic heart failure: prevalence, etiology,

clinical correlates, and treatment options . Circulation. 2006 ; 113(20):245461 19. Mancini DM, Katz SD, Lang CC et al. Effect of erythropoietin on exercise capacity in patients with moderate to severe chronic heart failure. Circulation 2003; 107:294-299. 20. Silverberg DS, Wexler D, Sheps D el al. The effect of correction of mild anemia in severe, resistant congestive heart failure using erythropoietin and intravenous iron: a randomized control study. J Am Coli Cardiol2001; 37:1775-1780. 21. de Lemos JA, McGuire DK, Drazner MH. B-type natriuretic peptide in cardiovascular disease. Lancet 2003;362:316-22. 22. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, el al. Rapid measurement of Btype natriuretic peptide in the emergency diagnosis ofheart failure. N Engl J Med 2002;347:161-7. 23. Januzzi JL Jr, Camargo CA, Anwaruddin S, el al. The N-terminal pro-BNP investigation of dyspnea in the emergency department (PRIDE) study. Am J CardioI2005;95:948-54. 24. Wieczorek SJ, Wu AH, Christenson R, el al. A rapid B-type natriuretic peptide assay accurately diagnoses lefi ventricular dysfunction and heart failure: a multicenter evaluation. Am Heart J 2002;144:834--9. 25. Kruger S, Graf J, Merx MW el al. Brain natriuretic peptide predicts right heart failure in patients with acute pulmonary embolism. Am Heart J 2004; 147:60-65. 26. Jurcuţ R, Apetrei E, Rugină M et al, Markeri noi de stratificare a riscului în sindroamele coronariene acute fără supradenivelare de segment ST. Medicina Internă 2005; II(2): 11-24. 27. Weber M, Hamm C. Role of B-type natriuretic peptide (BNP) and NTproBNP in clinical routine. Heart 2006;92;843-849. 28. Silver MA, MaiselA, Yancy CW, ef al. BNP Consensus Pane12004: a clinical approach for the diagnostic, prognostic, screening, treatment monitoring, and therapeutic roles of natriuretic peptides in cardiovascular diseases. Congest Heart Fail 2004;IO:Suppl 3:1-30. 29. Van AT, Van RT, Cushman M ef al. Relationship of interleukin-6 with regional and global lefi-ventricular function in asymptomatic individuals without clinical cardiovascular disease: insights from the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Eur Heart J 2010; 31 :875-882. 30. European Study Group on Diastolic Heart Failure. How to diagnose diastolic heart failure. Eur Heart J 1998;19:990-1003. 31. Owan TE, Hodge DO, Herges RM, Jacobsen SJ, Roger VL, Redfield MM. Trends in prevalance and outcome of heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2006;355:251-259. 32. PauJus WJ, Tschope C, Sanderson JE el al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007;28(20):2539-50. 33. Colonna P, Sorino M, D' Agostino C, Bovenzi F, De Luca L, Arrigo F. Nonpharmacologic care of heart failure : counseling, dietary restriction, rehabilitation, treatment of sleep apnea and ultrafiltration. Am J Cardiol 2003; 91 (9):41-50. 34. Wilson Tang WH. Heart failure with systolic dysfunction. In Manual of Cardiovascular Medicine. 2nd Edition. Eds Griffin BP, Topol El. Lippincot Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004; ppI01-118. 35. Alpert MA. Obesity cardiomyopathy: pathophysiology and evolution ofthe clinical syndrome. Am J Med Sci 2001; 321 :225-236. 36. Lavie CJ, Milani RV, Ventura HO. Obesity and cardiovascular disease. Risk factor, paradox, and impact of weight loss. J Am Coli Cardiol2009; 53: 19251932.

607

Capitolul 2].]. 37. Anker SD, Ponikowski P, Vamey S el al. Wasting as independent risk-factor for mortality in chronic heart failure. Lancet 1997; 349:1050-1053 38. Clark AL. Exercise and heart failure: assessment and treatment. Heart 2006; 92:699-703. 39. Working group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and Working group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Recommendations for exercise testing in chronic heart failure patients. Eur Heart J 2001; 22:37-45. 40. DeBusk R, Drory Y, Goldstein 1 el al. Management of sexual dysfunction in patients with cardiovascuIar disease: recommendations of the Princeton Consensus Pane!. Am J Cardiol2000; 86:175-181. 41. Pitt B, Zannad F el al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999 Sep 2;341(10):709-17 42. Pitt B, WilIiams G el al. The EPHESUS trial: eplerenone in patients with heart failure due to systolic dysfunction complicating acute myocardial infarction. Eplerenone Post-AMI Heart Failure Efficacy and Survival Study. Cardiovasc Drugs Ther. 2001 Jan;15(1):79-87. 43. The Digitalis Investigation Group. The Effect of Digoxin on Mortality and Morbidity in Patients with Heart Failure. N Engl J Med. 336: 525-533 44.Ahmed A, Rich MW, Love TE el al. Digoxin and reduction in mortality and hospitalization in heart failure: a comprehensive post-hoc analysis of the DIG tria!. Eur Heart J 2006; 27(2): 178-186. 45. Hauptman PJ. Digitalis. Circulation 1999; 99:1265-1270 46. Opie LH, Gersh BJ. Drugs for the Heart, 6th Edition, 2004 47. Follath F, Cleland JG el al. Efficacy and safety ofintravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDO study): a randomised double-blind tria!. Lancet. 2002 JuI20;360(9328): 196202. 48. Toller W, Stranz C. Levosimendan, a new inotropic and vasodilator agent. Anesthesiology 2006; 104(3):556-569. 49. Konstam MA, Gheorghiade M el al. Effects of oral tolvaptan in patients hospitalized for worsening heart failure: the EVEREST Outcome Tria!. JAMA. 2007 Mar 28;297(12): 1319-31. 50. Sanghi P, Uretsky BF, Schwarz ER. Vasopressin antagonism : a future treatment option in heart failure. Eur Heart J 2005; 26(6):538-543. 51. Pratt CM, Moye LA. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial: background, interim results and implications. Am J Cardio!. 1990 Jan 16;65(4):20B-29B. 52. Reiffel JA. Implications of the Electrophysiologic Study versus Electrocardiographic Monitoring trial for controlling ventricular tachycardia and fibrillation. Am J Cardio!. 1996 Aug 29;78(4A):34-40. 53. Angermann CE, Nitschmann S. Statin therapy for systolic heart failure. The CORONA trial (Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure). Internist (Beri). 2008 Jul;49(7):884-6. 54. Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V el al. Rosuvastatin in older patients with systolic heart failure. N Engl J Med. 2007;357(22):2248-61.

608

Insujicienţa cardiacă cronică

55. Gregoratos G,AbramsJ, EpsteinAE el al. ACC/AHAlNASPE2002guideline update for implantation of cardiac pacemakers and arrhythmia devices: summary article: a report of ACCIAHAINASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines. Circulation 2002; 106(16):2145--61. 56. Vardas PE, Auricchio A, Blanc 11 el al. Guidelines for cardiac pac ing and cardiac resynchronization therapy. The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. Europace.2007;9(10):959-98. 57. Hayes DL, Zipes DP, Cardiac Pacemakers and Cardioverters Defibrillators, in Braunwald's Heart Disease, eds. Zipes D et al, 7th edition, 2005, Elsevier Saunders, p.767-802. 58. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E el al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005; 352(15):1539-1549. 59. Moss AJ, Zareba W, el al. Multicenter Automatic Defibrillator lmplantation Trial II Investigators. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2002 Mar 21 ;346(12):877-83. 60. Packer DL, Prutkin JM el al. Impact of implantable cardioverter-defibrillator, amiodarone, and placebo on the mode of death in stable patients with heart failure: analysis trom the sudden cardiac death in heart failure tria!. Circulation. 2009 Dec 1; 120(22):2170-6. 61. Salukhe TV, Francis DP, Sutton R. Comparison of medical therapy, pacing and defibrillation in heart failure (COMPANION) trial terminated early; combined biventricular pacemaker-defibrillators reduce all-cause mortality and hospitalization. lnt J Cardio!. 2003 Feb;87(2-3): 119-20. 62. Goldberger Z, Lampert R. Implantable Cardioverter-Defibrillators. Expanding indications and technologies. JAMA 2006; 295:809-818. 63. Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM el al. The Registry ofthe International Society for Heart and Lung Transplantation: sixteenth official report - 1999. J Heart Lung Transplant 1999; 18:611-626. 64. P. de Groote, D. Herpin, F. Dievart el al. Treatment of heart failure with preserved systolic function. Arch Cardiovasc Dis. 2008; 1O1(5):361-72 65. McMurray 11, Stewart S. Epidemiology, etiology and prognosis of heart failure. Heart 2000; 83:596-602. 66. Saraolu A, Călin C., Arsenescu 1, el al., Fistulă arterio-venoasă vertebrală, cauza rara de insuficienta cardiaca , in Ginghină C (sub red.), Imagistica la bolnavi cardiaci, vo!. IV, Ed. Medicală - sub tipar. 67. Dickstein K, Vardas PE, Auricchio A, et al 2010 Focused Update of ESC guidelines on device therapy in heart failure: An update of the 2008 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC guidelines for cardiac and resynchronization therapy Developed with the special contribution of the Heart Failure Association and the European Heart Rhythm Association. Eur Heart 1. 2010 doi: 10.1 0931 eurheartjlehq337 (in print)

!ntruducere ........ Definiţie ............ . «

•••• «

CiasiJlcare ................. .

Etiologie şi factori precipitanţi Fiziopatologie .................. . !)iagnostic« ... fablou clinic««« ........ Investigaţii paraclinice

TratamenL ................... .. Obiectivele tratamentului

.... ()09 .. 609 609 ............. 609 ..... 610 . .. ... 611 ...... 611 ........................................... 613 ............... .................. 614 ...... 614 ••

«

.. «

..

INTRODUCERE

lnsuficienţa cardiacă aculii (ICA) este definită ca dtbutul acut 110VO" sau agravarea progresivă a simptomelor şi semnelor de insuficienţă cardiaca, necesitând intervenţie terapeutică imediată!". Această definiţie s-a dovedit a fi utilă prin cele trei elemente la care se referă: primul este debutul simptomatic rapid, chiar dacă În unele cazuri simptomele pot evolua de-a lungul unei relativ mai lungi de timp; al doilea este elementul al semnelor le: pulmonară sistemică sau pulmonară, cu sau fără semne de debit cardiac scăzut; al treilea clement este severitatea simptomelor şi semnelor de IC, care trebuie să fie suficient de semnificative pentru a necesita

intervenţie urgentă I .

1nsuficienţa cardiacă acută este hcterogenă din punct de vedere al modului de prezentare, fiziopatologie şi progllostic. T\l1areamajoritate a pacienţilorresimt o ameliorare simptomatică in cursul spitalizării, cu toate acestea rata respitaliz~lri i ~i a rnortalităţii este în continuare ridicată'.

Tehnici d~ v'cntilaţie Modulatoarc de pnc .. ·• post .. Terapii inotrope..

.615 ...... 615 .. ...................... .. .. ................ 616 Terapia non-fannacologică .................... .. ............... . .. ... 616 Tratamentul de lungă durată. .. .............................. .. .. 61 Situaţii speciale de insuficienţă cal"diacă acută .... . .. .. 617 Edcmul pulmonar acut cardiogen ...................................... . .... 617 Şocul cardiogen .............................................. .. .. ........ 618 Evoluţie şi pl'Ognostk...... . ........................................ . .61s 9 .......................... .

sarcină ......................... ..

mare (aproximativ 50%) din ICA au fracţie de ejectie păstrată. fiind reprezentaţi în special de femei vârstnice, hipertensive. În cazul leA de 110VO. un numar semnificativ de pacienţi sunt diagnosticaţi cu SCN. O altă clasificare simplă, propusă de Gheorghiadc et al. 2 cuprinde trei trepte: stabilirea preexistenţei sau nu a insuficienţci cardiace cronice, identificarea unUl factor ischemic şi cuantificarea fracţiei de ejecţie (fig. 1). Mai multe alte clasifkări se utilizează în corelaţie cu etiologia ICA, cum ar fi clasele Killip şi clasificarea Forrcster, descrise iniţial la pacienţii cu infarct miocardic acut (vezi capitolul 13.3)

Clasificarea Forrester, cordată cu severitatea clinică şi statusul hemodinamic, a fost modificată şi extinsă şi la pacienţii fără substrat ischemie, cuprinziînd patru clase (fig.

KHOLOGfE

FACTORI PRECIPITANTI

Dintre e1iologiile posibile ale prezentării pentru ICA, EurolfearlSurvcy' în Europa şi ADHERE" în SUA au indicat ca etiologie cea mai frecventă cauza ischemică. leA este o patologie cu evoluţie episodică, tranzitorie, de

CLASIFICARE Pacienţii cu lC A se prezenta cu câteva tablouri clinice tipice sintetizate în tabelul ]1. Dintre aceste categorii, majoritatea manifestarilor sunt reprezentate de insuficienţa

cardiacă

cronică

decompensată,

şocnl

cardiogen fiind întâlnit Într-o proporţie de 65 ani); incapacitatea de efort; sincopa; hemoptiziile se asociază cu prognostic nefavorabil. Parametrii legati de capacitatea de ejiJrt: distanţa parcursă la testul de 6 minute înainte şi după tratament; saturaţia în oxigen în timpul testului de mers; consumul maxim de oxigen, Parametrii ecocardiografici: prezenţa lichid ului pericardic, dimensiunile AD, TAPSE, indicele Tei al VD, indicele de excentricitate al VS. Parametrii hemodinamici: PAD ; debitul cardiac; PAPm; saturaţia în oxigen În artera pulmonară; scăderea RVP cu 212/mm3.! Tratamentul convenţional are aceleaşi indicaţii ca la pacienţii cu HTPI. Anticoagulantele orale sunt contraindicate din cauza riscului hemoragic (trombocitopenie, interacţiunea tratamentului cu antivitamină K cu tratamentul antiviral, complianţa scăzută). Pacienţii cu HTP asociată infecţiei HIV par să nu răspundă pozitiv la testul de vasoreactivitate activă; de aceea nu se administrează tratament cu blocante ale canalelor de calciu. 2 Tratamentul cu epoprostenol i.v. de lungă durată s-a dovedit eficient, ameliorând toleranţa la efort, hemodinamica şi simptomatologia. Dovezi din studii ne controlate, deschise şi serii de cazuri indică efecte favorabile clinice şi hemodinamice ale tratamentului cu treprostinil s.c., iloprost inhalator, bosentan. 2 De asemenea, s-au evidenţiat efecte benefice asupra hemodinamicii pulmonare ale tratamentului antiretroviral. 2 Infecţia HIV reprezintă un criteriu de excludere pentru transplantul pulmonar.

HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ ARTERIALĂ PERSISTENTĂ A NOU-NĂSCUTULUI

Hipertensiunea pulmonară persistentă a nou-născutului se prin creşterea rezistenţelor vasculare pulmonare după naştere, când structura peretelui arterial pulmonar este similară cu cea din viaţa fetală; frecvent apare şunt dreaptastânga la nivelul căilor fetale persistente (foramen ovale, canal arterial). Boala este rar idiopatică, de obicei asociindu-se cu boli pulmonare hipoxice congenitale sau dobândite (boli parenchimatoase pulmonare ca boala membrane lor hialine, tahipneea tranzitorie a nou-născutului, sindromul de aspiraţie de meconiu - HTP secundară, HTP cu hipoplazie pulmonară asociată cu tulburări de dezvoltare a vaselor pulmonare cu hipertrofia mediei sau cu reducerea anatomică a numărului de capilare).! Au fost descrise trei forme de HTP persistentă a nou-născutu­ lui: tipul hipertrofie, cu hipertrofia mediei şi extensia ţesutului muscular în periferie, considerat a fi rezultatul hipertensiunii cronice fetale induse de vasoconstricţia determinată de suferinţa fetală cronică; tipul hipoplazie, în care există subdezvoltarea plămâniilor, inclusiv a arterelor pulmonare, ca urmare a unei hemii diafragmatice sau pierderii cronice de lichid amniotic; tipul reactiv, în care histologia pulmonară este normală, dar vasoconstricţia, produsă de nivelurile crescute de mediatori vasoconstrictori, determină HTP. 4 Indiferent de etiologie, se produce persistenţa circulaţiei fetale prin afectarea căii de sinteză a NO, deficit de L-aginină, creşterea concentraţiei inhibitorilor endogeni şi exces de substanţe vasoconstrictoare. RVP nu scade după naştere din cauza insuficienţei relaxării endoteliale, dependentă sau independentă de NO (nu se maturează sistemul oxidului nitric, al prostaglandinelor şi al factorului hiperpolarizant derivat din endoteliu - EDHF), cu un exces de substanţe vasoconstrictoare.! Severitatea HTP este variabilă, cazurile severe asociază risc caracterizează

vital. Se asociază cu hipoxemie severă şi necesitatea ventilaţiei mecanice. Prognosticul depinde de etiologie, în prezent mortalitatea fiind în jur de 10%. Unii pacienţi au evoluţie bună, alţii dezvoltă mai târziu hipertrofie persistentă a mediei la nivelul arterelor şi arteriolelor pulmonare. Utilizarea substanţe lor vasodilatatoare pulmonare (oxid nitric inhalator, epoprostenol i.v.), a ventilaţiei asistate cu frecvenţă înaltă şi oxigenarea prin membrană extracorporeală a îmbunătăţit supravieţuirea pacienţilor cu HTP la naştere.! În displazia capilarelor alveolare, o cauză rară de HTP persistentă a nou-născutului, caracterizată de anomalii ale dezvoltării vasculaturii pulmonare, supravieţuirea este rară, în pofida tratamentului agresiv. 4

HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ ARTERlALĂ LA POPULAŢIA PEDIATRICĂ

HTP la copii este similară cu boala întâlnită la adult. Toate tipurile de HTP arterială se întâlnesc la copii, dar majoritatea pacienţilor prezintă HTPI sau HTP ereditară sau HTP asociată bolilor de ţesut conjunctiv. HTP persistentă a nou-născutului face parte din HTP arterială. Simptomatologia cea mai frecventă este reprezentată de dispnee, fatibagilitate şi retard de creştere. Sincopa este mai frecventă la copii, insuficienţa ventriculară dreaptă manifestă survine tardiv, iar moartea subită poate apărea înaintea dezvoltării insuficienţei ventriculare drepte. Algoritmul diagnostic este similar cu cel din HTP la adulţi, datele anamnestice referitoare la antecedentele familiale şi la evoluţia sarcinii şi naşterii sunt importante. Sunt necesare, ca şi la adult, efectuarea cataterismului cardiac drept şi testarea vasoreactivităţii acute. Măsurile generale sunt importante în cadrul tratamentului HTP la copii, cu tratarea promptă a infecţiilor de căi aeriene superioare. Tratamentul anticoagulant este controversat, impunând evaluarea atentă a raportului risc-beneficiu. Blocantele canalelor de calciu sunt indicate la pacienţii cu răspuns acut la testele de vasoreactivitate, iar efectele terapiei pe termen lung trebuie evaluate periodic. Tratamentul cu epoprostenol are indicaţii similare ca la pacienţii adulţi cu HTP arterială. Au mai fost administrate, cu efecte favorabile, la copii iloprost i.v. (formula inhalatorie poate fi dificil de dozat), treprostenil i.v. (formula subcutanată poate determina durere locală importantă), bosentan (există date din studii care arată creşterea supravieţuirii, cu o rată de 80-90% la lan), sildenafiI.2

BOALA PULMONARĂ VENO-OCLUZIVĂ ŞI HEMANGIOMATOZA CAPILARĂ PULMONARĂ Reprezintă afecţiuni rare (mai puţin de 200 de cazuri fiind raportate în literatură) asociate cu HTP. Clasificarea actuală a HTP (Dana Point 2008) le consideră o clasă clinică separată

651

Capitolul 22. Hipertensiunea pulmonară

de HTP arterială, datorită caracteristicilor patologice, clinice şi terapeutice diferite de cele ale tipurilor de HTP incluse în clasa HTP arterială. 2 Boala pulmonară veno-ocluzivă se caracterizează, histopatologic, prin fibroza intimală excentrică, obstructivă, a venulelor pulmonare, frecvent cu arterializarea acestora, congestia capilarelor şi modificări ale arteriolelor p~lmonare, cu hipertrofia mediei şi fibroză intimală excentrică. In stadiile tardive ale bolii presiunea capilară creşte prin obstrucţia venelor.!,4 Se consideră că etiologia este multifactorială, cu o componentă genetică (există o formă familială şi o mutaţie a BMPR2 a fost identificată la pacienţi cu această afecţiune), la care se adaugă o componentă imunologică (depuneri de complexe imune circulante). Posibil infecţiile virale şi chimioterapia au un rol cauza!.! Diagnosticul diferenţial cu HTPI este dificil, tabloul clinic fiind similar cu al acesteia. Diagnosticul poate fi sugerat de examenul obiectiv, care arată hipocratism digital şi raluri pulmonare în baze şi de radiografia toracică, care evidenţiază accentuarea desenului bronho-vascular bazal (linii KerIey B), revărsat pleura!. Probele respiratorii sunt normale, dar hipoxemia este mai severă decât în HTPI şi capacitatea de difuziune a CO este scăzută din cauza edemului interstiţial cronic secundar obstructiei venoase. 2 Examenul CT cu rezoluţie înaltă este investigaţia de elecţie, arătând îngoşarea septurilor interlobulare, edem interstiţial, cu opacităţi difuze centrale "în geam mat", revărsat pleural şi adenopatii mediastinale.!,2 La cateterismul cardiac nu sunt semne patognomonice, presiunea capilară fiind de obicei normală, deoarece modificările patologice survin la nivelul venulelor mici. Testul de vas ore activitate poate determina la aceşti pacienţi edem pulmonar acut (ca şi tratamentul cu epoprostenol). Bronhoscopia şi lavajul bronhoalveolar pot fi utile pentru diagnostic, deoarece boala veno-ocluzivă se poate asocia cu hemoragie alveolară ocultă. Uneori poate fi necesară biopsia pulmonară pentru diagnostic. Prognosticul este mai sever decât în HTPI, evoluţia fiind mai rapidă. Hemangiomatoza capilară pulmonară se caracterizează histopatologic prin proliferarea vaselor cu pereţi subţiri, cu infilimrea interstiţiului peribronşic, perivascular şi parenchimului pulmonar, la care se adaugă hipertrofia musculaturii şi îngroşarea intimală.

Frecvent asociază hemoragii alveolare.! Seamănă ca prezentare şi evoluţie cu boala veno-ocluzivă; este de asemenea atât sporadică cât şi ereditară, cu transmitere autosomal-recesivă. 4 Pacienţii prezintă o frecvenţă mai mare a hemoptiziilor. Diagnosticul poate fi sugerat de scintigrama pulmonară, care arată zone "fierbinţi" - zone cu vascularizaţie crescută, de obicei la periferia plămânului. CT cu rezoluţie înaltă evidenţiază aspecte caracteristice: îngroşarea difuză bilaterală a septurilor interlobulare şi opacităţi nodulare mici, slab circumscrise, centrolobulare.!,4 Confirmarea diagnosticului se face prin angiografie pulmonară. Testul de vasoreactivitate şi tratamentul cu epoprostenol se pot complica şi la aceşti pacienţi cu edem pulmonar acut. 4 652

Tratamentul curativ al bolii veno-ocluzive şi al hemangiomatozei capilare pulmonare este reprezentat de transplantul pulmonar, în literatură neexistând date despre recurenţele posttransplant. O posibilă opţiune terapeutică o reprezintă septostomia atrială, care este mai frecvent folosită la aceşti pacienţi decât în alte tipuri de HTP. Tratamentul medical convenţional se poate folosi, cu excepţia blocantelor de calciu şi a analogilor de prostaciclină (care prezintă risc crescut de edem pulmonar acut), deşi unii autori au raportat ameliorare clinică susţinută în cazuri individuale după tratamentul cu analogi de prostaciclină. 2

HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ ASOCIATĂ CU BOLILE CORDULUI STÂNG Afectiunile care

determină

disfunctie

sistolică

şi/sau

diastoli~ă a ventriculului stâng şi valvulopatiile cordului stâng se pot însoţi de HTP. Etiopatogenie. Mecanismele responsabile de creşterea presiunii în artera pulmonară sunt multiple. Creşterea presiunii în atriul stâng, iniţial la valori de până la 7 mmHg, nu determină o creştere a presiunii pulmonare datorită mecanismelor adaptative, cu distensia vaselor mici sau recrutarea de noi teritorii. Creşterea în continuare a presiunii în atriul stâng la 15-20 mmHg determină creşterea PAP, cu menţinerea unui gradient de presiune ÎntTe arterele şi venele pulmonare şi o RVP constante (HTP postcapilară pasivă). Depăşirea unui prag de 25 mmHg a presiunii venoase pulmonare determină o creştere disproporţionată a PAP (creşte gradientul presional între arterele şi venele pulmonare), cu creşterea RVP, datorată pe de o parte vasoconstricţiei (HTP postcapilară reactivă), dar şi remodelării structurale obstructive a arterelor pulmonare de rezistenţă (îngroşarea mediei arterelor musculare, cu edem şi fibroza intimei, muscularizarea arteriolelor şi, posibil, trombi intraarteriali şi intraarteriolari). Valori ale PAPm mai mari de 40 mmHg pot conduce la insuficienţă cardiacă dreaptă.! Nu se cunosc cu exactitate factorii care determină HTP reactivă sau cauzele care conduc la apariţia, la unii pacienţi, a componentei vasoconstrictive acute reversibile sau a componentei obstructive fixe sau a ambelor. Mecanismele implicate pot cuprinde reflexele vasoconstrictive de la nivelul receptorilor de întindere la nivelul AS şi venelor pulmonare şi disfuncţia endotelială de la nivelul arterelor pulmonare care pot favoriza vasoconstricţia şi proliferarea celulelor peretelui vascular.Creşterea presiunii telediastolice a VS se însoţeşte de HTP care este de obicei moderată şi apare prin mecanism pasiv. În formele severe de insuficienţă cardiacă se poate întâlni şi HTP semnificativă (PAP medie >30 mmHg) prin creşterea reactivă a RVP. Tendinţa la remodelare a vaselor pulmonare, determinând ireversibilitatea creşterii PAP, devine evidentă în special după transplantul cardiac, când VD neadaptat nu poate face faţă rezistenţelor vasculare pulmonare crescute şi se produce insuficienţă cardiacă dreaptă.!

Mic tratat de CARDIOLOGIE

Diagnostic. Pacienţii cu HTP indusă de dis funcţia diastolică a VS vor prezenta în mod caracteristic ortopnee şi dispnee paroxistică noctumă. Un şoc apexian deplasat spre stânga, cu mişcare amplă a impulsului apical, ar putea sugera afectarea VS (hipertrofiat, dilatat) şi ar putea indica indirect HTP datorată bolilor cordului stâng. Similar, o auscultaţie care sugerează stenoză mitrală, boală aortică, semne de cardiomiopatie dilatativă, conduce la probabilitatea de HTP datorată bolilor cordului stâng. 1,4 În unele situaţii clinice semnele şi simptomele de hipertensiune pulmonară domină tabloul clinic, estompând manifestările bolii de bază (de exemplu, în stenoza mitrală strânsă uruitura diastolică poate fi inaudibilă) şi este necesar un bilanţ paraclinic pentru depistarea etiologiei. Electrocardiograma este în mod obişnuit modificată prin boala de bază care a produs hipertensiunea pulmonară. Radiografia toracică, prin modificările circulaţiei pulmonare periferice (aspect de stază venocapilară), alături de modificările siluetei cardiace sugerează HTP venoasă. Ecocardiografia este importantă pentru identificarea bolii care a determinat HTP (leziuni valvulare, funcţia sistolică şi diastolică a ventriculului stâng, aspectul pereţilor ventriculului stâng, al pericardului, prezenţa de formaţiuni intracardiace) şi evaluarea severităţii hipertensiunii pulmonare. Cateterismul cardiac arată caracterul postcapilar al HTP, cu creşterea PCB peste 15 mmHg şi permite evaluarea hemodinamicii (PAP, RVP, debit cardiac, presiune telediastolică VS). Uneori poate fi dificil diagnosticul diferenţial între HTP arterială şi HTP asociată disfuncţiei VS dacă valorile PCB sunt "la limită" (între 15-18 mmHg). Un gradient transpulmonar crescut (diferenţa dintre PAPm şi PCP) > 12 mmHg este sugestiv pentru modificări intrinseci ale circulaţiei pulmonare care depăşesc creşterea pasivă a PCB. Un test de vasoreactivitate efectuat la aceşti pacienţi poate induce edem pulmonar acut. În situaţii particulare se efectuează coronarografia pentru obiectivarea bolii coronariene. La pacienţii cu insuficienţă cardiacă refractară la tratament, la care se efectuează transplant cardiac, o creştere persistentă a RVP posttransplant poate conduce la insuficienţă cardiacă dreaptă acută şi deces rapid postoperator. În acest context se indică efectuarea cateterismului cardiac cu măsurarea RVP şi testarea vasoreactivităţii acute înainte de includerea pacientului pe lista pentru transplant cardiac. O RVP crescută >6 U Wood sau un gradient presional transpulmonar peste 15 mmHg

reprezintă contraindicaţii

ale efectuării transplantului cardiac. l Tratament. Tratamentul HTP venoase este legat de tratamentul bolii de bază, fiind îndreptat în primul rând asupra înlăturării barajului mecanic valvular sau îmbunătăţirii funcţiei miocardice decât spre o terapie vasodilatatoare, care poate avea efecte negative. O serie de medicamentele folosite în tratamentul insuficienţei cardiace (diuretice, nitraţi, hidralazină, inhibitori ai enzimei de conversie, beta-blocante, nesiritide şi agenţi inotropi) sau intervenţii (dispozitivele de asistenţă ventriculară, chirurgia valvulară, terapia de resincronizare şi transpantul cardiac) scad PAP prin scăderea presiunilor de umplere a VS. Medicamentele recomandate actual pentru tratamentul HTP arteriale au fost studiate pentru tratamentul HTP asociate bolilor cordului stâng. Administrarea epoprostenolului la pacienţi cu cardiomiopatie dilatativă a crescut rata mortalităţii faţă de placebo. În general nu se recomandă utilizarea vasodilatatoarelor care, scăzând RVP, înlătură funcţia protectivă împotriva apariţiei edemului pulmonar acut.

HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ ASOCIATĂ CU BOLI PULMONARE ŞI/SAU HIPOXIE Cauza predominantă a hipertensiunii pulmonare în acest grup de boli o reprezintă oxigenarea inadecvată a sângelui arterial ca rezultat al unei afectări pulmonare, alterării controlului respirator sau altitudinii. Particularităţile acestei forme de HTP sunt discutate în capitolul Cordul pulmonar cronic.

HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ TROMBEMBOLICĂ HTP tromboembolică este una dintre cele mai frecvente forme de HTP. Ea apare în condiţiile tromboembolismului pulmonar, care poate fi şi clinic silenţios, dar şi în absenţa acestuia. (în acest caz, tromboza in situ este iniţiată probabil de Iezi unile inflamatorii sau trombotice de la nivelul vaselor pulmonare). Particularităţile acestei forme de HTP sunt comentate în capitolul Tromboembolismul pulmonar.

BIBLIOGRAFIE Ginghină C. Hipertensiunea pulmonară în practica de cardiologie. Editura Academiei Române Bucureşti 2006. 2. Galie N, Hoeper MM, Humbert M, el al. Guidelines of diagnoses and treatment of pulmonary arterial hypertension. Eur Heart J 2009; 30:2493537. 3. Gherasim L. Hipertensiunea pulmonară. Hipertensiunea pulmonară primitivă. În: Medicina Internă, red. L. Gherasim, ediţia a II-a. Editura Medicală Bucureşti 2004: 1236-70. 4. Rich S, McLaughlin VV. Pulmonary hypertension. In: Braunwald's Heart

1,

Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th edition. Saunders Elsevier 2007: 1883-914. 5. Naeije R. Pulmonary vascular function. In: Pulmonary circulation. Diseases and their treatment. Ed. Peacock AJ, Rubin LJ, 2nd Edition, Amold London 2004:3-12. 6. Galie N, Simonneau G. Pulmonary Hypertension. In: The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine ed. Camm J, Luscher T, Serruys P. Blackwell Publshing 2006:759-82. 7. Yuan JXJ, Rubin LJ. Pathogenesis ofpulmonary arteria1 hypertension: the

653

Capuo!u! ""ed for multiple hits. CirClllation 2005: III :534-8. 8. \icLaughlin VV. V1cGoon MD. Pulmonary arterial hypertcnsiol1. CirculatioD ::'()()6:114:141 7 -31. 9 Elliott CG. (jlissmeycr E\\7, Ha\'kna GT. el al: Relationship of B'vlRP2 mutalions aml vasoreacri\ity iO pulmonary arterial hyp I în Y 1, supradenivelare de SI în Dm, modifieări de ST în derivaţiile precordiale drepte, aritmii atriale, bloc atrioventrÎcular de grad 1. Modificările EeG din TEP pot simula infarctul miocardic acut inferior şi, Într-o măsură mai mică infarctul antero-septaL Prezenţa undelor Q şi a undelor T negative în DIII dar nu şi în Dll în asociere cu unde T negative din Vl până în V4 pledează TEP. Regresia rapidă a acestor modificări şi în special dispariţia undelor Q pe trasee seriate susţin diagnosticul de TEP. Uneori pacienţii cu TEP pot prezenta supradellivelare de segment ST în derivaţiile DIlI şi aYF şi chiar din pana 111 punând probleme de diagnostic diferenţia] cu infarctul miocardic acut inferior şi de VD21. 2476 Negativarea undei T în derivaţiile precordiale reprezintă cel mai frecvent semn de TEl' masiv cu foarte bună sensibilitate (R5%) şi specificitate (81 %). În plus negativarea precoce a undei T este un criteriu adiţional de severitate în timp ce nom1alizarea lor sub tratament este un indicator de prognostic bun 2 ' 6). Un alt semn electrocardiografîc util pentru prognostic în TEP este aspectul Qr în VI. Această morfologie s-ar datora dilatării excessive a eordului drept şi se corelează cu prezenţa disfuncţiei de YD şi cu o evoluţie nefavorabilă a pacientului. Determinarea gazelor sailguine. TEP se asociază în general cu hipoxemie şi 11ormo- sau hipocapnie dar aproximativ 20% din pacienţi au o valoare normală a presiunii parţiale a oxigcnului in sângele mierial şi o valoare normală a gradientului alveolocapilar9 . La pacienţii fără afecţiuni cardiovasculare preexistente gradul hipoxemiei se coreleaza direct cu severitatea obstrucţiei embolice vasculare. Examene de laborator. Nu există teste de laborator specifice pentru diagnosticul de TEP. Leucograma poate evidenţia o Jeueocitoză moderată şi pot fi prezenţi markeri biologi ci de Alte

inflamaţie, dar inconstant şi fără semnificaţie directă. De asemenea, în mai puţin de J 5% din cazuri, obstrucţia vascuJară pulmonară masivă se poate asocia cu creşterea valorilor serice ale lactic dehidrogenazei, transaminazei glutamoxalice şi bilirubinei 10 D-dimerii plasmatici sunt produşi de degradare ai fibrinei care cresc în prezenţa trombozelor acute intravascuJare. De aceea valori normale ale D-dimerilor seriei fac TEP sau TVP improbabile, valoarea predictivă negativă a acestui test fiind înaltă. Pe de altă parte valori crescute ale D-dimerilor seriei pot fi i'ntâlnite şi în afecţiuni non-trombotice cum sunt: neoplaziile, inflamaţiile, infecţiile, necrozele, disecţia de aortă, la pacienţi spitalizaţi, traumatizaţi, cu internări prelungite sau în sarcină, testul având o valoare predictivă pozitivă. scăzută. Acurateţea testului depinde de tehnica folosită pentru determinarea D-dimerilor seriei. Utilizarea unei tehnici cantitative dt' tip ELISA. de înaltă sensibilitate (sensihilitate>95%, specificitate 40%) permite excluderea TEP la pacienţii cu probabilitate clinică joasă sau moderată. Utilizarea tehnicilor cantitative latex -derivate cu sensibilitate moderată permite excluderea TEP doar la pacienţii cu probabilitate clinică joasă').

Dozarea peptidulllÎ nalriuretic de tip B (BNP) sau a fiagmentuJui sau N terminal (NTproBNP) la pacienţii cu TEP acut contribuie la aprecierea severităţii disfuncţiei dc VD şi a gradului de compromitere hemodinamică. Studii recente sugerează că valoarea serieă a BNP sau NT-proBNP arc valoare prognostică. aditivă informaţiilor fumizate de ecocardiografie. Astfel valori scăzute ale acestor markeri seriei pot fi utile în identificarea pacienţilor cu risc scăzut de mortalitate pe termen scurt şi de morbiditate prin complicaţii pe termen lung 9 • S-a demonstrat că până la 50% din pacienţii cu TEP acut prezintă valori crescute ale troponinelor cardiace26 • Explicaţia creşterii lroponinelor la pacienţii cu TEP acut nu este foarte 661

Capitolul 23. 'li"omboembolismul pulmonar clară.

A fost

incriminată

injuria

miocardică secundară

dilatarii brutale a presiunii în artera Studii au demonstrat prezenţa infarctului transmural de VD cu coronare penl1eabilc la pacienţi decedaţi TEP acuL Alte posibile ar fi reducerea perfuziei coronariene. prin "mismatch" ventilaţie-perfuzie, sistemică sau o combinaţie a acestor factori. Spre deosebire de dinamica enzimatică din sindroamele coronariene acute, creşterea troponinelor în TEP este de magnitudine mai mică şi pe perioade mai scurte (eliberarea troponinelor se face prin eflux transmembranar din citosol). Dozarea T şi 1 poate fi utilă în stratificarea riscului cu TEP acuL .Astfel, valori peste ng/ml indică un risc crescut de complicaţii severe pe tem1en scurt, în timp ce valori normale la internare indică un prognostic bun predictivă negativă de 97-100%)27 Utilizarea combinată a troponinclor cardiace şi a NT-proBNP în stratificarea riscu lui TEP acut fără compromitere hemodinamică pare să fie superioară interpretării separate a acestor markeri seriei" Mortalitatea la 40 de zile a pacienţ.ilor cu valori crescute ale troponinclor cardiace şi a NT-proBNP este de 30%, cu creştere izolată a NTproBNP au o fată a 7% In timp ce valori normale ale ambilor biomarkeri asociază un prognostic favorabil pe tellnen scurt9 . S·a demonstrat recent că dozarea H-FABP (heartfatty acide marker precoce de injurie miocardică, ar fi dozării troponinelor sau mioglobinei în stratificarea riscului TEP la internare 27 (H- FASP >6 are valoare pozitivă de 2J-37% şi valoare predictivă negativă de 96-100% de mortalitate precoce). Datele ex istente acest moment sunt insuficiente pentru a stabili valori limită ale markeri lor seri ci care să influenţeze decizia terapeutică În cazul pacienţilor cu TEP care nu prezintă risc 1nl1. Este in curs de derulare un studiu multicentric care evaluează beneficiul al trombolizei la pacienţi cu TEP acut, nonnotensivi, cu semne ecocardiograiice de disfuncţie de VD ~j valori crescute ale troponinelor seri ce') . de treapta a doua sunt prezentate în continuare. i""r,ti" tnmstonlcică este de maximă. importanţă in evaluarea de urgenţă a pacienţilor cu suspiciune de TEP ŞI instabilitate hemodinamică. Ea poate decela semnele de pulmonare (pe baza jetului de tricuspidiană) şi eventual vizualiza direct materialul trombotic în cavităţile drepte sau în artera Semnele nor"twp ale disfuncţiei acute de VD includ: dilatarea VD decelată la evaluarea bidimensională (diametru telcdiastolic al VD de peste 30 mm sau un raport interventricular cu mişcare paradoxală sau aplatizat: diskinezia sau akinezia peretelui liber mediu si bazal al VD în prezenţa normo sau hiperkineziei porţiunii apicale a acestuia (semnul (fig. g, VD nu este pentru TEP. Astfel dilatarca de VD fi întalnită şi la cu BPOC

662

acutizat sau cu cardiomiopatie dilatativă. De asemenea semnul McConnell a fost observat şi la pacienţii cu infarct de VD cu menţiunea că asocierea acestui semn cu o velocitate crescută a jetului de regurgitare tricuspidiană pledează pentru TEP, contribuind la diferenţirea celor două entităţi 2 '. Estimarea presiunii sistolice în arteIa pulmonară (PAPs) se poate face măsurând velocitatea maximă (v a jetului de regurgitare tricuspidiană (Doppler continuu) (vezi şi Capitolul "Hipenensiunea pulmonară"). Pe baza ecuaţiei Bernoulli simplificată se determină gradientul sistolic maxim dintre VD şi AD (4v)1]a,2) la care adăugând presiunea estimată în atriul drept se obţine presiunea sistolică din VD. În absenta unui obstacol la golirea VD presiunea sistolică din VD este egala cu PAPs. Estimarea presiunii din AD se face pe baza dimensiunii şi a răspunsului la inspir al venei cave inferioare (fIg. 10, Il), În HTP accelerarea fluxului sistolic pulmonar (Doppler ]Julsat) piină la valoarea maximă este rapidă şi anvelopa Doppler prezintă adesea o incizură mezosistolică. Un timp de ascensiune al fluxului sistolic pulmonar scurt «70 ms) susţine diagnosticul de HTP severă (fig. 12). Evaluarea Doppler continuu a jetuJui de insuficienţă pulmonară, adesea prezentă la pacienţii cu HTP, contribuie la susţinerea diagnosticului de HTP permiţând estimarea presiunilor medie şi diastolică in artera pulmonară (fig. 13). Semnul ,,60/60" (1 fost descris în TEP acut şi se referă la identificarea unui timp de ascensiune a fluxului sistoJic pulmonar scurt (sub 60 l11s) asociat cu un gradient sistolic transtricuspidian 30 dar sub 60 mmHg. De altfel, există o serie de criterii ecocardiografice pentru diferenlierea HTP din embolia cronică faţă de cea acută.: prezenţa hipertrofiei de ventricul drept, nivelul mai mare ale PAPs (rar> 60 I11mHg în emboJia acută), scăderea mai mare a timpului de ascensiune. Ecocardiografia permite uneori vizualizarea materialului trombotic în trunchiul arterei pulmonare sau în ramurile sale (fig. sub formă de tromb In tranzit la nivelul unui foramen ovale patent sau sub formă de tromb flotant în cavităţile drepte. N ici unul dintre semnele ecocardiografice menţionate anterior şi nici o asociere a acestor semne nu sunt suficient de sensibile astfel încât în absenţa lor să putem exclude diagnosticul de TEP. Este motivul pentru care ecocardiografia transtoracică este doar o metodă ajutătoare În algoritmul diagnostic al TEP. Prin examinarea ecocardiografică este de primă alegere în cazul pacienţilor cu suspiciune de TEP, cu şoc sau hipotensiune, la care absenţa semnelor ecografice de disfuncţie de VD practic exclude TEP drept cauză a instabilităţij hemodinamice. Pe de altă parte În cazul unui pacient cu suspiciune de TEP şi instabilitate hemodinamică, semnele ecocardiografice de supra sarcină de presiune şi disfuncţie de VD sunt înalt sugestive şi pot justifica un tratament agresiv când pacientul nu poate f1 supus altor explorări datorită stării critice. pacienţilor cu suspiciune de TEP stabili hemodinamic, ecocardiografia permite stratificarea riscului. U1trasonogafia venoasi'i periferică a înlocuit venografia

fro!m de (ARD/OLOCll:

Fig. 8. Ecocardiografie 2D:

secţiune

apical 4 camere: dilatare de cavităţi drepte

Fig. 9. Mod M prin planul inelului tricuspidian lateral TAPSE= 11.5 mm, scăzut ~ sistolică VD, Fig. 10, Doppler continuu la nivelul jetului de insuficienţă tricuspidimlă: ve!ocÎtate maxîm~ gradient maxim VD-AD 48 mml-lg conform ecuaţie! Bernoulli simplificate. , Fig. Il, Examinare în mod M a venei cave inferioare (VCI).1n inspir. diametTul Verse reduc~ de la doar 18 mm, indicând o presiW1C crescută În AD (estimal:ă la 20 mmHg), Fig. 12, Doppler pulsal la nivelul valvei puLmonare. Timp de ascensiune al de 70 msec şi incizură mezosistolică prezentil,indicând o presiune medie pulmonară,

Fig. 13. Doppler continuu la niveluljetului de insuficienţă pulmonară. 61 lTIml-lg, corespLUlzător unei PAP medii sever crescute (61 mmHg). Fig. 14. Ecocardiografie 2 D sectiune ax scurt la baza vaselor mari modificată: arterei pulmonare (săgea1ă).

in trombozei venoase profunde. Ea eSte utilă în evaluarea pacienţilor cu suspiciune de TEP când datele clinice de tromboză. venoasă profundă sunt absente, În caz de TEP recurent sau când se are în vedere o intervenţie pe axul venos cav.

de lipsa

criteriu validat de diagnostic al TVP e reprezentat venei, indicând prezenta trombului de flux nu sunt Evidenţierea TVP la un clinică de TEP permite oprirea demersului tratamentul celor două entităţi fiind în mare măsură

jumătate din pacienţii cu TEP nu au evidenţe de TVP, Atunci când suspiciunea clinică de TEP este moderată S8U Înaltă se recomandă continuarea investigaţii lor pentru Recent tomografia computerizată venoasă cu contrast a fost utilizată pentru evidenţierea TVP asociere cu CT toracic (o injectare de contrast) crescând sensibilitatea pentru diagnosticarea TEP de la 83 la 90'/0 si cu o similară (95%). Puterea predictiyă a asocierii nu a fost Însă ameliorată semnificativ în ce nivelul de iradiere a fost semnificativ mai mare.

Scintigrafia pulmonară de ventilaţie-perfuzie este o explorare diagnostică cu valoare dovedită in diagnosticarea TEP, În TEP scintigrama de ventilaţie esle normală, în timp ce cea de perfuzie este patologică. Scintigrama de perfuzie constă In injectarea inlravenoasă de macroagregate de albumină marcate cu Tc-99m care blochează pentru scurt timp artcriolele şi capilarele pulmonare, permiţând evaluarea scintigrafică a parenchimullli pulmonar. În teritoriul de distribuţie al at1erei cu obstrucţie trombotică se va înregistra o zonă "recc". Scintigrafia de wntiJaţie utilizează gaze uşor difuzibile (xenon-133 şi aerosoli sau microparticule de carbon marcate cu Tc-99) care traversează rapid membrana alveolo-capilară şi permit evidenţierea zonelor hipoventilate. Rezultatele scintigramei pulmonare sunt exprimate ca: normal, cu probabilitate joasă, intermediară sau înaltă pentru TEP. Valoarea predictivă pozitivă a unui mismatch ventilaţie perfuzie evidenţiat scintigrafic este înaltă, pem1iţând iniţierea tratamentului anticoagulant la pacientul cu suspiciune clinică de TEP. 663

T'rvrnboem/Jo/ismu/ puhnonar'

....~,

......

Figura 15. Tromboembolism pulmonar, În explorarea angio-CT: (a,b) -lacune la nivelul arterelor pulmonare (săgeţi); ci în fereastra de parenchim pulmonar se evidenţiază multiple infarcte pulmonare (săgeţi),

Studii recente

arată că

utilizarea tehnicii SPECT creş­ şi reduce frecvenţa testelor ne-

te acurateţea diagnostică diagnostice, Tomografia computerizată tinde să devină, explorarea de elecţ.ie în investigarea pacienţilor cu suspiciune clinică de l'EP, Ea permite vizualizarea circulaţiei arteriale pulmonare pănă la nivel subsegmentar, Diagnosticul trombozei endoluminale presupune evidenţierea unui defect de umplere parţ.ial sau total Într-un lumen arteriaL Defectul total se vizualizează ca amputaţie de ram pulmonar în timp ce defectul parţial se vizualizează ca lacună inconjurată de contrast Infarctul pulmonar apare sub forma unei opacităţi de aspect triunghiular cu baza la pleură şi vârful spre hil, net conturat (fig. 1 Specificitatea achiziţiei spirale iip angio CT în diagnosticarea l'EP este bună, sensibilitatea depinde Însă în mod critic de tehnica utilizată, Astfel, faţă de echipamentele utilizate iniţial, de tip uni detector (sensibilitate de 70%), capabile să detecteze trombi până la nivel segmentar, echipamentele noi "multislice" au o sensibilitate şi o specificitate superioare (sensibilitate 83%, specificitate 96%) putând evidenţia tromboze arteriale sub segmentare 9 ,

Figura 16. Angiografie

664

pulmonară, injectări

manuale. Embolie pulmonară

cazul pacienţi lor cu probabilitate c1inicăjoasă sau moderată de TEP un examen CT efectuat cu un echipament unidetector, trebuie completat cu un examen ultrasonografic venos negativ pentru excluderea l'EP În timp ce utilizarea unui echipament de tip multislice nu mai necesită confirmări suplimentare. Nu este clar în ce măsură. un examen Cl' multislice negativ la un pacient cu probabilitate clinică înaltă de TEP necesită investigaţii ulterioare, Ailgiografia pulmonară reprezintă în mod clasic "standardul de aur" în diagnosticul TEP. Criteriile de diagnostic pentru TEP constau în evidenţierea directă a trombului fie ca defect de umplere fie ca amputare a unui ram arterial pulmonar (fig, 1 Prin angJOgrafie directă se pot vizualiza trombi cu dimensiuni până la 12 mm cu localizare subsegmentară. Semnele indirecte de TEP, nevalidate, constau în vizualizarea unui J1ux lent, a hipoperfbziei regionale sau a reducerii fluxului venos pulmonar. Angiografia pulmonară este o procedură invazivă cu un risc de mortalitate de 0,2%, semnificativ mai mare în cazul pacienţilor instabili hemodinamic sau cu insuficientă respiratorie, Intrucâî

masivă

atât de ram stâng (a) cât

şi

de ram drept (b)(săgeţi).

Mic tratat de CARDIOLOGIE

tehnicile neinvazive oferă informaţii similare, angiografia pulmonară este rezervată azi situaţiilor În care rezultatele testelor neinvazive sunt echivoce. Diferitele tehnici de rezonanţa magnetică permit vizualizarea trombilor atât la nivelul sistemului venos periferic cât şi la nivelul arterelor pulmonare. Utilizarea agenţilor de contrast creşte calitatea imaginii şi reduce timpul de examinare. Explorarea prin RM este Însă costisitoare şi cu disponibilitate redusă, iar datele referitoare la posibila Încadrare a acestei învestigaţii în algoritmul de diagnostic al TEP sunt puţine. Tehnica poate fi utilă În evaluarea pacienţilor cu tromboza venoasă izolată cavă sau iliacă sau În explorarea pacienţilor cu contraindicaţie pentru agenţii de contrast radiologici sau în

II. Ecocardiografte·dacă CT sIJiralb' pacientului este criticii.: • Semne de suprasolicitarea de •

sarcină.

Flebografia este o metodă invazivă de obiectivare a TVP. Riscurile asociate injectării substanţei de contrast şi iradierii precum şi dezvoltarea ultrasonografiei venoase au detronat această investigaţie depe poziţia de explorare pentru diagnosti cuI de TVP într-o procedură alternativă ultrasonografiei. Ea poate fi utilă în cazul pacienţilor la care se are în vedere implantarea de filtru de cavă. Aprecierea severităţii TEP Aprecierea severităţii TEP, direct legată de selectarea atitudinii terapeutice optime, s-a lacut mult timp pe baza volumului şi distribuţiei trombilor embolizaţi intrapulmonar în: TEP masiv, submasiv şi non-masiv. Ghidul european de diagnostic şi tratament al pacienţilor cu embolie pulmonară acută9 recomandă astăzi evaluarea severităţii TEP în funcţie de riscul de deces precoce (la 30 de zile) apreciat pe baza markeri lor de risc (tabelul 3). În prezenţa şocului sau a hipotensiunii nu mai este necesară confirmarea dis funcţiei sau injuriei VD pentru a încadra pacientul în clasa de risc înalt de mortalitate precoce prin TEP. Algoritmul diagnostic al TEP Din punct de vedere practic este esenţială o primă clasificare a pacienţilor cu suspiciune clinică de TEP în: pacienţi cu risc

TrombolizăIembolectomie

disponibile alte .teste vascular) sau starea pacientului • CT spiral dacă între timp sţarea explorarea se poate efectua. terapeutică (vezi 1).

• Semne de suprasollcÎtarea deVl> abSente: .

înalt şi pacienţi cu risc moderat/scăzut, managementul celor doua categorii fiind diferit. Pacienţii cu risc înalt sunt pacienţii instabili hemodinamic, care se prezintă cu hipotensiune severă « 90 mmHg) sau şoc cardiogen, în absenţa tulburărilor de ritm, a hipovolemiei sau sepsis-ului care să explice deteriorarea hemodinamică. În acest context evaluarea iniţială prin CT este preferabilă ecocardiografiei doar dacă starea pacientului nu este critică şi dacă explorarea este disponibilă imediat. În caz contrar investigaţia de primă alegere este ecocardiografia. Demonstrarea hipertensiunii pulmonare şi a disfuncţiei de VD prin ecocardiografie la pacienţi a căror stare clinică nu permite efectuarea altor investigaţii (ecografie transesofagiană sau CT spiral) este suficientă pentru inţierea trombolizei sau efectuarea embolectomiei (fig. 17). Angiografia pulmonară trebuie evitată la această categorie de pacienţi datorită riscului crescut de mortalitate şi a creşterii riscului de sângerare în cazul efectuării trombolizei. Pacienţii cu risc moderat/scăzut vor fi evaluaţi din perspectiva probabilităţii pretest de TEP (fig.l8) şi prin determinarea valorii

Tabelul3. Stratificarea riscului în TEP pe baza markerilor de risc (modificat după [9])

'În prezenţa şocului sau a hipotensiunii nu mai este necesară confirmarea disfuncţiei sau injuriei VD pentru a încadra pacientul în clasa de risc înalt de mortalitate precoce prin TEP.

665

Capitolul

Evalum"ea

probabilităţii

clillice de TEf

+ J02lSii,'illl'er!:IH',rliarii SllU TEP impmbabil:

Ddimeri • PGzitivi: CT multidetectoL Rezultatul va dicta deciziaterapeuiică (pozitiv; anticoagulare; negativ: se caută alte cauze) se caută alte cauze

homboembolisinul pulmonar

TRATAMENT Tratamentul TEP include: - Controlul progresiei trombozei In faza acută - Controlul recurenţelor pe tennen intermediar

şi

lung

TRATAMENTUL E4ZEJ ACUTE Figura 18 Algoritmul diagnostic în cazul pacienţilor cu suspiciune clinică de TEP cu risc moderat/scăzut (ll1odil1cat după 19)). f.

Utiliz3l\:a unei tehn-ici de

cu

clinică

înaltă

scn'sibilitate

smr moderata.

doar la pacientii cu prohabilitate ~HU"U.I"'~'"' b CT se consideră pozitiv pentru TEP dacă cel mai proximal tromb este pUiin segmentaT. Un negari\--- la CT unidetector 'corelat -cu TVP absentă- fa examinarea vascul3f permite excluderea TEP.

D-dimerilor serici. !n cazul pacienlilor cu probabilitate preşi cu D-dimeri se poate exclude de TEP si DU este necesară initierea medicatiei anticoagulante. Valori ~rescute ale D-dimerilor' seriei la paci~nţi cu probabilitate pre-test moderată sau scăzută sau o probabilitate pre-test Înaltă impun investigaţii suplimentare indiferent de valoarea D"dimerilor seriei, In cazul pacienţilor cu suspiciune clinică. de TVP pasul următor î'l constituie efectuarea ultrasonografiei venoase. Dacă medicul care efectuează ecografia Doppler venoasă realizează un examen complet pe haza căruia constată pemleabilitatea sistemului venos la nivelul ambelor membre inferioare nu necesită investigaţii suplimentare şi nici tratament Dacă examinarea se limitează la segmentele venoase proximale, trebuie reevaluat la 1 săptămână, Pacienlij stabili hemodinamic cu probabilitate clinic pre-test moderată sau joasă de IEI" necesită evaluare prin CT spiraL Dacă se foloseşte CT multisJice, un rezultat nu impune continuarea investigaţiilor. Utilizarea unui CT unidetector asocierea cu o ultrasonografia venoasă. periferică negativă pentru excluderea ŢEP. Dacă pacientul prezintfi riscul deteriorării tlll1cţiei renale la administrarea de contrast iv, ultrasonografia venoasă va deveni explorarea de primă alegere. Dacă aceasta este se poate continua explorarea prin scintigrafia de perfuzie-ventilaţie. Un rezultat de probabilitate intemlediară combinat cu o ultrasonografte venoasă negativă permite excluderea TEP. Dacă probabilitatea pre-test e înaltă sunt necesare suplimentare. Diagnosticul diferenţiat Diagnosticul diferenţial al TEP se face cu numeroase afecţiuni acute: pulmonare (pneumopatie acută, pneumotorax, obstrucţie bronşică acută, atelectazie, astm sever, pleurezie sau pleuropericardită), insuficienţă cardiacă dreaptă acută (infarct miocardic acut, miocardită, tamponadă cardiacă, cord pulmonar cronic decompensat), şoc miocardic acut, septicemie, disecţie acută de Debutu I brusc al tabloului clinic la un pacient cu TVP actua Iii,

în antecedente sau cu sindrom posttrombotic sau cu factori predispozanţi

al TEP.

666

pentru TVP

faciiitează

diagnosticul diferential ~,

Tratamentul nefarmacologk Jn rnod tradiţional repausul la pal reprezintă o modalitate terapeutică în TEP Date recente sugerează Însă că repausul nu reduce riscul de deces şi că mobilizarea relativ rapidă cu compresie gradatii este o abordare care se asociază cu ameliorare simptomatică În cazul pacienţilor cu ŢEP Medicaţia anticoagulantă reprezintă principala modalitate terapeutică la peste 90% din pacienţii cu TVP şi TEl', Măsuri terapeutice speciale sunt necesare la pacienţii cu contraindicaţie pentru acest tip de medicaţie, la pacienţii cu instabilitate hemodinamică şi ill cazul decompensării circulaţiei membrului inferior. O anticoagulare se poate obţine prin administrarea de heparină nefraqionată intravenos, heparine cu greutate moleculară mică (HGMM) administrate subcutanat sau fondaparinux subcutanat S-a demonstrat că în cazul pacienţilor care nu prezintă markeri clinici de risc înalt administrarea heparinelor fraclionate în doze fixe este cel puţin la fel de sigură şi eficientă ca administrarea intravenoasă de heparină nefraclionată în doze ajustate după, timpul de tromboplastină parţial activată (APTT), Regimurile de HGMM în administrare subcutanată aprobate pentru tratament în ŢEP sunt: enoxaparină 1 la 12 ore; tinzaparin 175 mg/kg o dată pe zi sau, la pacienţii cu cancer daltcparin 200 o dată pe zi. Pacienţii cu insuficienţă renală (clearence la creatinină sub 30 ml/min) sau cu alergie la HGMM vor primi beparină nefi'acţionată. In cazul administării heparinei nefracţionate este necesară monitorizarea hemogramei, dat fiind riscul de trombocitopenie indusă. de heparină. Fondaparinux este un pentazaharid sintetic a cărui eficienţă în tratamentul TVP şi ŢEP a fost recent demonstrată, Preparatul şi" a dovedit non-inferioritatea în rapOlt cu HGMM la pacienţii cu TVP şi prin comparaţie cu heparina nefracţionată.la pacienţii cu TEP. Doza zilnică recomandată este de 7,5 mg subcutanat o dată pe zi (5 mg pentru pacienţii sub 50 kg şi 10 mg pentru cei peste 100 kg). Preparatul nu induce trombocitopenie şi nu reacţionează încrucişat cu HGMM în producerea alergiilor cutanate. Tratamentul cu heparine administrate parenteral este de obicei urmat de administrarea de antivitaminc K per os. Suprapunerea celor două tipuri de anticoagulante se va face pe o perioadă de 5-7 zile, până la atingerea unui INR terapeutic (între 2 şi Tratamentul anticoagulant trebuie început la pacienţii cu TEP confirmat şi la cei cu probabilitate Înaltă sau intem1ediară chiar dacă investigaţiile sunt în curs, Tromboliza sis te mică permite reducerea masei trom botice mai rapid şi mai eficient decât medicaţia al1ticoagulantă administrată izolat cu mai fi'ecventc.

Mic tratat de CARDIOLOGIE

Reducerea severităţii obstrucţiei trombotice a patului arterial pulmonar permite redresarea funcţională a VD. Aceste beneficii sunt evidente în cazul pacienţilor cu instabilitate hemodinamică (disfuncţie severă de VD, hipotensiune şi şoc) deci la pacienţii cu risc înalt. Se preferă administrarea de rtPA, 100 mg intravenos în decurs de 2 ore sau 0,6 mglkg în 15 minute (doză maximă de 50 mg)9. Alternativ se pot administra urokinaza şi streptokinaza. Nu se recomandă tromboliza pacienţilor cu risc scăzut; administrarea tromboliticului pacientului cu risc intermediar este în discuţie. Ecocardiografia, dozarea troponinelor cardiace şi a BNP ar putea identifica un grup de pacienţi cu risc întermediar care ar putea beneficia de tromboliză. Embolectomia sau fragmentarea percutană a trombului ar putea contribui la recuperarea funcţională a VD la pacienţii cu risc înalt şi contraindicaţii pentru tromboliza, la care tromboliza a eşuat sau atunci când chirurgia nu este disponibilă. Embolectomia pulmonară chirurgicală reprezintă, conform celui mai recent ghid european de management al pacienţilor cu TEP, o alternativă terapeutică în cazul pacienţilor cu risc înalt care prezintă contraindicaţie absolută pentru tromboliză sistemică sau la care tromboliza a eşuat. Extragerea trombilor se face de preferinţă pe cord bătând, în condiţii de normotermie, prin secţionarea trunchi ului arterei pulmonare şi a arterei pulmonare drepte sub control vizual direct. Evitarea instrumentării "în orb" a arterei pulmonare fragile este extrem de importantă, permiţând evitarea leziunilor traumatice şi a hemoragiilor letale. Plasarea perioperatorie de rutină a unui filtru cav rămâne un aspect controversat. Pacienţii care se prezintă cu un episod de TEP în contextul unui lung istoric de dispnee şi hipertensiune pulmonară severă, prezintă probabil HTP cronică tromboembolică. Aceşti pacienţi nu sunt candidaţi la embolectomie, ei necesitând o endarterectomie pulmonară specifică, efectuată doar în centre specializate. Filtrele de venă cavă (vezi şi Capitolul 31) au fost intens utilizate în trecut, cu un declin abrupt în ultimii 10 ani. Scopul implantării lor era reducerea riscului de TEP recurent având ca sursă TVP. Dacă pe termen scurt aceste dispozitive reduc frecvenţa episoade lor de TEP fără a reduce mortalitatea, pe termen lung ele favorizează recurenţa episoadelor de TVP. In prezent singura indicaţie a filtrelor de cavă o constituie riscu crescut de TEP recurent la pacienţi cu contraindicaţie absoluta pentru tratamentul anticoagulant (Ilb B)9. Indicaţiile de tratament al TEP în faza acută, conform ghidului european de management al pacienţilor cu TEP, sunt sumarizate în tabelele 4 şi 5.

TRATAMENTUL DE ÎNTREŢINERE Tratamentul de întreţinere presupune continuarea medicaţiei anticoagulante orale cu durată variabilă în funcţie de localizarea trombozei şi de caracterul permanent sau tranzitor al factorilor predispozanti. Indicaţiile de tratament pe termen lung care se regăsesc în ghidul european de management al pacienţilor cu TEP sunt

Tabelul 4.

Recomandări

de tratament în TEP acut cu risc înalt (conform [9]) (Iasa

Recomandare

Corectarea hipotensiunii sistemice în scopul prevenirii dis funcţiei progresive de VD şi a decesului Medicaţia vasopresoaţe

este

"hei

c

r~~

hipotensiune

.• •

Oxigenoterapia ar trebui hipoxemie

administrată pacienţilor

cu

1

c

1

c

IIb

c

Tratamentul tromboliticartrebui acdmtiuisl:q!ll TEP acut care prezintă şoc cardiogen şitsau: .. arterială persistentă . se recomandă ca cu TEP cu risc înalt care prezintă contraindicaţe absolută pentru tromboliză sistemică sau la care tromboliza a eşuat. Embolectomia

pulmonară chirurgicală

alternativă terapeutică pacienţilor

Dobutamina şi Dopamina pot fi adrnîIlÎştrate· cu TEP şi debit cardiac sclizut şi tensiurie sistemică normală

Embolectomia pe cateter sau fragmentarea trombilor pulmonari localizaţi proximal poate fi considerată o alternativă la tratamentul chirurgical în cazul pacienţilor cu TEP cu risc înalt care prezintă contraindicaţe absolută pentru tromboliză sistemică sau la care tromboliza a eşuat.

încărcarea agresiyă cu fluide nll: este recomandE/ti

rezentate în tabelul 6. Tratamentul specific hipertensiunii arteriale pulmonare ar putea fi util în cazul pacienţilor cu hipertensiune pulmonară cronică tromboembolică care: • nu au indicaţie de tratament chirurgical; Tabelul 5. [9])

Recomandări

de tratament în TEP acut cu risc scăzut/mediu (conform

Recomandare

( lasa

!\ Î\ el

1

A

Iniţierea cât mai precoce a Il\lticpagulăţii cu probabilitate cliniCă înaltă sau in. .' chiar. înaintea confirmăriidiagnosticW:l!I~ ... ...

Anticoagularea cu heparine fracţionate sau fondaparinux este recomandată majorităţii pacienţilor cu risc scăzut/mediu În cazul pacienţilor cu risc.c~cu[de a celor cu disfuncţierenâlă~velill:i . anticoagulareaou.nePatină'. ţintă de 1,5-2 ori matmlii~d~V{l.l00m!tt~l!lti"

......' ........ ' . '

Oxigenoterapia ar trebui hipoxemie

administrată pacienţilor

cu

Anticoagularea cu heparină fracţÎll)ltălnefracţiopată sau fundEţparinuxtrehUle rontilluată6elpuţill5 ziltrşi. va ii inlocuităct! antivitamiue Kooar dUpăatillgerea unui • INR terapeutic pentru cel puţin2'zile consecutive Nu se recomandă utilizarea de rutină a tratamentului trombolitic în cazul pacienţilor fără markeri clinici de risc înalt dar poate fi utilizată În cazul anumitor pacienţi cu risc intermediar Tratamentul tromboHtic pacienţilor cu risc scăzut

nu

trebuie

c I

IIb

B

adminiştrat

667

Capitolul 23. Tromboembolismul pulmonar Tabelul6. Recomandari de tratament pe tennen lung in TEP (confonn [9]) Recomandare ( lasa În cazul pacienţilor cu TEP seCundar unui f~rde. ~..< . tranzitor tratamentul cu antivitamine K se recomalld! . .: : . pentru 3 luni În cazul pacienţilor cu TEP neprovocat tratamentul cu 1 antivitamine K se recomandă pentru cel putin 3 luni

"hei ". :

It' A

În cazul pacienţilor cu un prim episod de TEP~~OOlu: şi risc scăzut de sângerare, la care seobţineoanti~ stabilă, tratamentul cu antivitamine·K se.recomandă pe tennenlung

În cazul pacienţilor cu un al doilea episod de TEP neprovocat se recomanda anticoagulare pe tennen lung

A

La pacienţii care primesc anticoagulare pe terInentung, raportul risclbeneficiu de .continuare a tratamentului trebuie reevaluat periodic

I

În cazul pacienţilor cu TEP şi neoplazie, tratamentul cu HGMM trebuie urmat 3-6 luni după care tratamentul cu antivitamine K sau HGMM trebuie continuat indefinit sau până la vindecarea neoplaziei

lla 1

B C

La pacienţii cu TEP doza de antivitam'ină It trebuie ajustată pentru menţinerea unui INR de 2,5 (între 2 şi 3) indiferent de durata trata:mentului

• au indicaţie de tratament chirurgical şi ar putea beneficia de tratament în scopul ameliorării hemodinamice preoperatorii; • prezintă hipertensiune pulmonară reziduală sau recurentă după endarterectomie pulmonară chirurgicală. Au fost investigate pe cazuri izolate sau serii scurte de cazuri

efectele analogilor de prostaciclină, a blocanţilor receptorilor ai endotelinei şi inhibitorilor de PDE-5, dar datele sunt limitate. Singurul trial clinic randomizat, placebo-controlat care a evaluat siguranţa şi eficacitatea tratamentului medical la pacienţii cu hipertensiune pulmonară cronică trombembolică rămane trialul BENEFIT30 care a studiat efectele administrării de bosentan pe o perioada de 16 saptămâni pacienţilor inoperabili. A fost demonstrată o reducere semnificativă a rezistenţe lor vasculare pulmonare în grupul tratat cu bosentan, fără a se obiectiva însă şi beneficii clinice (indicaţie de clasă I1b). Până în acest moment nu există nici un tratament medical aprobat în Europa pentru acest tip de hipertensiune pulmonară. Transplantul pulmonar bilateral poate reprezenta o opţiune în cazul pacienţilor care nu beneficiază de endarterectomie.

EVOLUŢIE

Majoritatea pacienţilor cu TEP acut care primesc tratament anticoagulant adecvat supravieţuiesc, rata mortalităţii la 3 luni fiind de 15-18%. Pacienţii care prezintă şoc la debut prezintă o rată a mortalităţii de 3-7 ori mai mare. Majoritatea deceselor la pacienţii care se prezintă cu şoc se produc în prima oră de la prezentare. Potenţialele complicaţii pe termen lung ale TEP acut sunt recurenţa, rezoluţia incompletă, hipertensiunea pulmonară cronică trombembolică (0,1-1 % din pacienţi) şi sindromul posttrombotic.

BIBLIOGRAFIE 1. Stein PD, Beemath A, Olson RE. Trends in the incidence of pulmonary embolism and deep venous thrombosis in hospitalized patients. Am J Cardiol 2005;95:1525-1526. 2. Dalen JE, Alpert JS. Natural history ofpulmonary embolism. Prog Cardiovase Dis 1975;17:259-270. 3. Nordstrom M, Lindblad B. Autopsy-verified venous thromboembolism within a defined urban population - the city of Malmo, Sweden. APMIS 1998;106:378-384. 4. Oger E. Incidence of venous thromboembolism: a community-based study in Western France. EPI-GETBP Study Group. Groupe d'Etude de la Thrombose de Bretagne Occidentale. Thromb Haemost 2000;83:657-660. 5. Moser KM, Fedullo PF, Littejohn JK, Crawford R. Frequent asymptomatic pulmonary 1. embolism in patients with deep venous thrombosis. JAMA 1994;271:223225. 6. Dalen JE. Pulmonary embolism: what have we learned since Virchow? Natural history, pathophysiology, and diagnosis. Chest 2002;122:14401456. 7. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003; 107 :122-130 8. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999;353:1386-1389. 9. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, el al.; Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society

668

of Cardiology. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism ofthe European Society ofCardiology (ESC). Eur Heart J. 2008;29:2276-315. 10. Gherasim L, llieşiu A. Tromboembolismul pulmonar în: Leonida Gherasim. Medicina Interna - Bolile cardiovasculare si metabolice, Vo1.lI, Partea II, Editura Medicala, Bucuresti 2004, p10325-1327 II. Herlea V. Aspecte morfopatologice în hipertensiunea pulmonară în: Carmen Ginghină. Hipertensiunea pulmonară în practica de cardiologie, Editura Academiei Române, Bucureşti 2006, p 66. 12. Fedullo PF, Anger WR, Kerr KM, Rubin LJ. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med 2001;345:1465- 72. 13. Lang IM. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension -Not So Rare after AII. N Engl J Med 2004; 350;2236-2238 14. Schellong SM, Bounameaux H, Btiller H. Venous Thromboembolism în: The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, Second Edition, Oxford University Press, 2009. p 1339. 15. Goldhaber SZ. Pulmonary Embolism în 8raunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovaseular Medicine, 8th ed. 16. The PIOPED Investigators. Value ofthe ventilation/perfusion sean in acute pulmonary embolism. Results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). JAMA 1990;263:2753-2759. 17. Musset D, Parent F, Meyer G, Maitre S, Girard P, Leroyer C el al. Diagnostic strategy for patients with suspected pulmonary embolism: a prospective multicentre outcome study. Lancet 2002;360: 1914-1920.

maaT de CARDIOLO(i!i,' Wel):, PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gem M el al. Deri\'atiol1 of a simple clinical model to ca1egori.7e patients probabili!y of pulmonary embolism: incrcasing the l110dcls miJit) with thc SimpliRED D-dimeL Thromb Haemosl ?OO(J;83:416-4~(j. i "'.Le (ial G, Righini ,,1, Ro) P\t. Sanchez O, ,\ujesky D. Bounameau\ Hei al. Prcdlclion of pulmonat") cmbolism in the clllergcncy deparlmenl: the rc\ised Gene\ a score. Ann Inlcrn !\1cd 2006; 144: 165·-j 7 1. Ricdel M. i'.cute pulmonar:; embolism 1: pmhophvsiologv. clinica! prcsenlatiol1, and dragnosis. Heal1 2001 :x5: 229-240. 21. WoodrufT\V.W.IIl. \all der Hoeck E., Chilwood W.P. .lr. el al. Raeliographie findings in pulmonar)' hypcrtension fi'om unresolved embolism, Am J Roentgerol 1985; 144:6X 1-6x~, Stein PD, Ten'in :\ilL. Hales CA, el al. ClinicaL laboratory. ro~nlgeno­ graphic, and clectrocardiographic finding, in patients \\ith acute pulmonary cmbolisill and no prc-existing cardiac or pulmonary disease. Chest IlJ91; 1()(j:59~-603.

Chou T. Knilans Tk. Electrocardiography in clinical practice adult and pcdiatric; 41h ed. Philadclphia: Saundcrs, 1996; 167 170 . .Iuli311 DG, Cowan Je, McLcnachan JM. Cardiology Eighth Editiol1, EI se-

vicr Saunders, 2005. p 330. 25. Ginghină C. Hipertensiul1cil pulmonară în pro.ctica de cardiologie. Editura

Academiei Române. Bucureşti 2006, p 9-1. 26. Korir S, Katus H A, Giannitsis E. Difl(:renri,tI diagnor rhe dia"nosis :Ind 1rcalmen, of pulmonary hyperlension: Th,-" Task Fore" J(ll' Ihe l)iagnusi, and Treatrnent of Pulmonary Hypcrknsion of the European Suciel) of Car-'Jiology (ESe) and thc European Respiratory Soeiety (ERS), endorscd by lh" International ~;ociely oC Heart and l.ung Transplantalion (ISHLf). Fur Heart.l. 2009;30:2493-537

669

----------------------------

670

Capirofu! 23< Tmmboembolisli1ul pulmonar

CAPITOL UL

24

CORDUL PULMONAR CRONIC

Definiţie ........................................................................................................ 671 Epidemiologie ........................................................................................... 671 Etiologie .................................................................................................... 671 Fiziopatologie.Morfopatologie ................................................................... 672 Diagnostic ........................................................................................... 672 Tablou clinic ............................................................................................ 672 Investigaţii paraclinice .............................................................................. 673

DEFINIŢIE

Termenul de cord pulmonar presupune o modificare a structurii şi funcţiei ventriculului drept (VD) produsă datorită afectării primare a sistemului respirator. Definiţia propuspă în 1963 de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) îşi păstrează actualitatea: cordul pulmonar cronic (CPC) înseamnă hipertrofia şi dilataţia ventricului drept consecutivă bolilor care afectează funcţia şi/sau structura pulmonului cu excepţia cazurilor în care afectarea pulmonară este rezultatul bolilor care intresează primar cordul stâng sau a bolilor cardiace congenitale2. Insuficienţa cardiacă dreaptă nu este inclusă ca element de definire a CPC, dar îl poate însoţj3,4, instalându-se de obicei în fazele avansate ale bolii. Oricum termenul de "cor pulmonale" şi insuficienţă cardiacă dreaptă nu sunt sinonime4.12 • Cordul pulmonar acut presupune o dilatare acută a VD (cu perete subţire) secundară cel mai frecvent tromboembolismului pulmonar masiv (vezi Capitolul 23) şi mai rar sindromului de detresă respiratorie acută. Cordul pulmonar cronic este caracterizat prin hipertrofie şi eventual dilataţie de VD la care se poate adăuga disfuncţia de VDI.3. Deoarece hipertensiunea pulmonară (HTP) este elementul patogenic care leagă afectarea pulmonară de cea cardiacă în CP, subiectul este comentat şi în Capitolul 22, HTP asociată bolilor pulmonare şi hipoxemiei fiind încadrată în grupul III în clasificarea clinică47 .

EPIDEMIOLOGIE Cordul pulmonar este o problemă importantă de sănătate Magnitudinea problemei este în relaţie cu prevalenţa bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC)-cea mai frecventă cauză a sa. Prevalenţa BPOC în lume este de 400 milioane indivizi; în Europa ea atinge 2,5-3% din populaţie. OMS estimează că 14% din pacienţii cu BPOC au HTP secundară; disfuncţia de VD este prezentă la 66% din

publică.

Tratament ................................................................................................. 676 Tratamentul bolii pulmonare ................................................................... 676 Tratamentul cordului pulmonar cronic ..................................................... 677 Tratamentul chirurgical ........................................................................... 677 Evoluţie şi prognostic .................................................................................. 677 Bibliografie ........................................................................................... 678

bolnavii cu afectare pumonară avansată evaluaţi în vederea transplantului pulmonar1.6 • În Statele Unite ale Americii, cordul pulmonar reprezintă 6-7% din totalul bolilor cardiace la adult şi 10--30% din insuficienţele cardiace spitalizate 14 .

ETIOLOGIE Orice boală care afectează structura şi funcţia aparatului respirator poate conduce la apariţia cordului pulmonar. Bolile parenchimului pulmonar şi ale căilor respiratorii (BPOC, astmul bronşic, brosiectaziile etc.) sunt cauza cea mai frecventă (peste 50%). Pe primul loc se situează bronhopneumopatia obstructivă cronică - care este caracterizată de Ghidul GOLD 21 drept o afecţiune ce poate fi prevenită şi tratată, cu o serie de efecte extrapulmonare semnificative ce pot contribui la severitatea bolii la pacientul individual. Componenta pulmonară a acestei afecţiuni se caracterizează prin limitarea, incomplet reversibilă, a fluxului de aer, limitare care de regulă este progresivă şi asociată cu un răspuns inflamator anormal al plămânilor la particule nocive. Limitarea cronică a fluxului de aer este produsă de afecţiunea căilor aeriene mici (bronşiolită obstructivă) şi/sau de distrucţia parenchimului pulmonar (emfizem)1.3,12.14,21, Există multiple comentarii privind această etiologie a CPC, legate de capacitatea BPOC de a produce HTP. În timp ce mulţi autori 1.3.7,14 apreciază că aceasta este prezentă la aproximativ 50% din pacienţi şi subliniază că bolile obstructive pulmonare afectează întreg plămânul, nu numai căile aeriene 19 , alţi autori 5,6 consideră că HTP severă este rară la bolnavii cu BPOC şi prezenţa sa obligă la luarea în considerare a altei etiologii. Pacienţii cu BPOC drept unică cauză detectabilă a HTP severe ar avea un tablou clinic distinct cu hipocapnie, DLco foarte scăzut, modificări hemodinamice apropiate HTP idiopatice; ei evoluează cu dispnee severă şi au o sperantă de viaţă scurtă; ar fi potenţiali candidaţi pentru tratamentul cu agenţi farmacologici specifici utilizaţi în HTP idiopatică 6 .

671

Capi/o/ul

Bolile interstitia!ejibrozante şi bolile granu!omatoase sunt substratul etiologic a 10-15% din cazurile de CPe. cutiei toracice, bolile l1euromusculare şi tulburârile centrului de control al respiraţiei pot fi cauze ale producerii cordului pulmonar. Se constata creşterea numărului de obezi care asociază sindromul de apnee în somn şi care evoluează spre CPe. Toate bolile care oclu::ia difil2â a patului vascular puLmonar de pildă tromboembolismul pulmonar repetitiv, cronic; HTP idiopatică: vasculitele din cadrul unor boli de colagen) pot conduce la apariţia cpe.

lE, Există

mai multe mecanisme prin care boala pulmonară hipertensiune pulmonară şi consecutiv afedarea

determină

ventriclliui drept: • Vasoconstricţia

Se produce iniţial o pierdere localizată a răspunsului normal de dilatare a vaselor pulmonare la hipoxie, ulterior răspunsul hipoxic vasoconstrictiv devine generalizat şi în timp apar modificări structurale în peretele vascular (hipertrofia mediei şi edemul intimei), • Reducerea anatomică a ariei patului vascu!ar pufmonatc De regulă o reducere anatomică extinsă induce hipertensiune pulmonară dar relaţia nu este lineară: partea de pulmon rămasă neafectată poate "compresa" cum se Întâmplă frecvent în rezecţiile pulmonare, În care HTP şi cpe cel mai adesea nu

vase/oI' importante, Ea poate fi tromboembolismul pulmonar masiv cronic, HTP idiopatică) sau, după unii auton 1.14, secundară compresiei extrinseci a vaselor arteriale (tumori mediastinale etc.) sau obstrucţiei venelor pulmonare; • Remodelarea vasculară Este un proces complex anatomic care include hipertrofia muşchilor netezi din vasele arteriale de extensia musculaturii la vasele anterior nonmusculare, pierderea patului microvascular care rezultă prin proliferare intimală L7 ; (prezentă în condiţiile infecţiilor acute respiratorii, ale fumatului) poate contrihui la indueerea remodeJării. Stresul de Fecare exercitat pe peretele vascular - la producerea căruia participă poliglobulia şi hipoxia ~. stimulează şi el remodelarea. Disjuncţia endotelială cu scăderea vasodilatatoarelor endogene (ca NO) întreţine procesul de remodelare, De regulă, remodelarea vasculară se asociază celorlalte mecanisme care produc HTP. Ea apare ca mecanism evident în HTP idiopatică. Deşi, prin convenţie, afectarea pulmonară din bolile cardiace congenitale nu este acceptată ca posibilă cauză a CPC 21 ,14 există autori care apreciază că fenomenul de creştere cronicâ a fluxului pulmonar din aceste boli (în special cele cu şunt cardiac stânga-dreapta) este un mecanism al remodelării vasculare pulmonare şi al producerii HTP şi, În consecinţă, al afectării cordului drept care trebuie luat în discuţiei. În de trecere de la boala pulmonară primară

672

Cordill pulmonar ('ronj(

la CPC-mecanismele descrise sunt rareori unice, elecoexistând de regulă in diferite grade la acelaşi bolnav. Modalităţile de adaptare ale ventricului drept la creşterea presiunii pulmonare sunt detaliate în Capitolul 22. În esenţă, VD, datorită particularităţilor sale structurale (geometrie "asimetrică", perete subţire), se adaptează bine creşterilo!' de presarcină (volum) şi cu dificultate la suprasolicitările de postsarcină, respectiv hipeltensiul1e pulmonară, VD se va remodela ca structură (hipertrofie, dilataţie) şi funcţie (hipertrofia VD se asociază cu alterarea microtubulilor miociteloL modificări în captarea calciului . scăderea contracţiei sarcomerelor)89; in plus sindromul de hiperventilaţie prezent în bolile pulmonare cu hipoxie. hipercapnie, acidoză şi creşterea vâscozităţii sângelui secundar poliglobuliei accentuează suferinţa VD. Performanţa ventricului stâng (VS) poate fi afectată şi ea în crc prin mai multe mecanisme\llU2: • direct prin mecanice ale hipetrofiei/dilatarii VD cu împingerea septului ventricular spre stânga; • indirect prin hipoxia, hipercarbia, acidoza determinată de afecţiunea pulmonară;

• suplimentar prin modificările presiunilor intratoracice consecutiv bolii pulmonare (creşterea presiunii expiratorii intracardiace presarcina VS). lnsuficienţa canliacă din CPC decompensat are mecanisme; comune tuturor formelor de insuficienţă cardiacă< Particular, în CPC vasoconstricţ.ia simpato-adrenergică este contrabalansaiă de vasodiJataţia hipercapnica care induce o scădere suplimentară. a presiunii de perfuzie cerebrală şi tendinţa la comă (la producerea căreia participă şi hipoxemia - hipercabia)3,14, De edemelor periferice la un bolnav notat este şi faptul că cu CPC poate fi insuf1cienţei cardiace drepte sau ele pot apărea la pacienţii cu BPOC fără. creşterea presiunii În atriul drept, fără insuficienţă cardiacă datorită scăderii ratei filtrării glomerulare în general şi a filtrării sodiului în şi a slimulării (cu scăderea excreţiei de apă liberă.) datorită hipoxemiei; prezenţa edemelor în CPC se asociază semnificativ cu gradul hipercarbiei 4 • 14 .

TABLOU CLINIC Prezentarea clinică a bolnavului cu CPC este nespecifică, Sunt prezente simptome şi semne datorate: • bolii pulmonare care produce Cpe, Aceasta domina scena clinică şi uneori Îngreuna examinarea cordului (în special în condiţii de hiperinflaţie pulmonară); • sindromului de hipertensiune pulmonară (descris in Capitolul

• solicitării cordului drepr, eventual insuficienţei cardiace drepte. Bolnavii se prezintă cel mai adesea pentru dispnee. Pot avea fatigabilitate, tuse, sincope, angină de efOIt, hemoptizii, tulburări neurologice,

CAl?DJOLOGiE ,---'-,,----~

La examenul fizic se poate constata creşterea diametrului wracic" efortul respirator cu retracţia peretelui toracic, cianoză, distensia venelor cervicale (cu unde a si v proeminente) eventual pulsaţie sistolică a VD reacţionat, ficat cu pulsaţie sistolică, Auscultaţia pulmonului poate oferi infonnaţii privind boala Dulmonară subiacentă; uneori se poate asculta un suflu (zgomot) ~istolic la nivelul vaselor recanalizate în tromboembolisll1ul pulmonar. La auscultatia cordlliui se constată dedublarea zg0l110tulllÎ II cu accentuarea celei de-a doua componente; prezenţa unui zgomot 3 sau 4, Se mai pot constata: în zona de ascultaţie a p~lmonarei un clic eJCcţional cu suflu sistolic sau un suflu diastolic de regurgitare pulmonară; la focaml tricuspidei un suflu sistolic exprimând regurgitarea tricuspidiană, Pot fi prezente semnele de insuficienţă cardiacă dreaptă; edemele Î)eriferice pot fi prezente izolat sau În cadrul tabloului de de compensare cardiacă; ascită poate fi constatată Într-un stadiu avansat al bolii,

INVESTIGAŢIl PARACLlNIC}~

Explorările de primă treaptă includ: Teste de laborator de rutină şi cele

direcţionate pentru evaluarea etiologiei şi complicaţiilor CPC, Se pot urmări: modificările hemogramei, hematocritului (ca expresie a bolii pulmonare şi element de agravare a HTP prin creşterea vâscozităţii) şi în condiţii clinice sugestive valoarea a1fa-1 antitripsinei; nivelul anticorpilor antinucleari pentru boli de colagen; eventual status procoagulant (creşterea proteinelor S, C, antitrombina lll, factorul V Leiden, anticOlvii anticardiolipinici, homocisteina), Determinarea peptidului natriuretic tip B (BNP) poate fi utilă, trebuie avut în vedere că valorile de bază pot fi ceva mai mari la pacienţii cu BPOe faţă de normali; creşterea BNP corelează cu creşterea presiunii pulmonare sistolicc şi poate identifica bolnavii cu HTP subclinică, S-au propus ca um1are a unor studii centrate pe acest marker (dar cu puţine cazuri) valori prag (36 pg/ml) cu bună sensihilitate şi specificitate (75%, respectiv 89%) pentru diagnosticul cpe 5.16. Valori peste 150-180 pg/ml s-ar corei a cu un prognostic rezervat

advitam 8,

Figura L ECG: ritm sinusul, AV=IOO/milJut, ax QRS +120°, RIS>l ÎIJ Vl,elemcnte HVD, P "pulmonar"anomalie de atriu drept, unde T negative VI-V6,

Electrocardiograma poate prezenta modificări utile în diagnosticul epe (iig, 1); absenţa lor nu exclude boala. Metoda are o bună specificitate şi o joasă sensibilitate L3J4 ,15, Anomaliile ECG pot include: deviaţie axială dreaptă, raport RIS mai mare ca 1 în VI şi sub 1 1'n V6 , aspect de "P pulmonar" (unde atriale ascuţite, de voltaj crescut), aspect S1Q3T3' bloc de ramură dreaptă (incomplet, complet). Undele T se pot negativa (uneori tranzitor) În precordialele drepte, Poate fi prezent un aspect de tip QS în derivaţiile inferioare şi precordiale - punând problema diagnosticului diferenţial cu infarctul miocardic, Datorită hiperinflaţiei pulmonare voltajul complexelor QRS poate fi scăzut Evaluarea tuturor modificărilor EKG în asociere este considerată mai utilă în cpe decât căutarea criteriilor clasice de HVD 11.I5, Radiografia toracică convenţională va Însuma datele patologice ale afecjiunii pulmonare subiacente şi cele alc cpe propriu-zis, În esenţă, va arata lărgirea ariei arterelor pulmonare centrale (artera pulmonară dreaptă cu diametru! mai mare de 16 mm, artera pulmonară stângă mai mare de 18 I11m), cu

Figura

2.

tral1storacică

Ecocardiografie

la un pacient

tânăr cu cord pulmonar 'ironic

secundar unei anomalii de dezvoltare a parenchimuJui pulmonar: cayităţi drepte dilatate VD=37 mm, AIJ=43 mm (a), cu hiperlmfie de ventricul drept, peretele iibel" al VD cu o grosime de 9,5 mm (b).

673

Capilohd 24, Corduf pulmonar cronic

Tabelul!. Utilitatea clinică a unor indici ecografici ai VD (după [8,17,18])

fEVD, %

validat clinic

fAVD.%

se

corelează

sistolice a

cu FEVD

măsurătoare simplă,

TAPSE,mm

se

corelează

cu FEVD şi

Sm anular, emis

sensibilitate ceastă investigaţie

este o formă de electrocardiografie cum, de fape se şi numeşte ECG), este o metodă de mediere a semnalului dcctrocardiografic amplificat. utilizată pentru evaluarea ventriculare anormale, evidenţierea potenţiale lor ;arJive ventriculare mai recent, a potenţialelor intra-QRS cu 01 in detalierea microfragmentării depolarizării. Acest tip de ; l!registrare presupune uti lizarea unor programe computerizate care deja se află în dotarea multor electrocardiografe comerciale mai complexe. Înregistrarea potentialelor tardive şi prezenţa ,OI' reprezintă cel mai adesea martorul depolarizarii ţesuturilor ,iabile din jurul şi de lângr1 zonele infarctate. Multe studii diu literatură au fost publicate ut ilizând această metodă la post-infarct miocardic şi, atrag atenria asupra cu patologie coronariană ce pot prezenta tahiaritmii \icntriculare post-infarct mioeardie. Studiile începute în anii '1)0·'90 de Savard şi 3 şi continuate ca parte din trialul CAMI Assessmelll Myocardial lnfarction) au ~1rătat că diferenţa În ceea ce prognosticul aritmie l) durată de 24 de luni este înalt semnificativă (P 75 ani - 1 punct; hipeliensiunea arterială -~ I punct; diahetul zaharat - 2 puncte; insuficicI11a cardiacă- 1 punct La cu un scor Ose poate administra tratament cu la cei cu un scor de 1·~2 puncte prezenţa şi a altor factori de risc poate impune tratamentul cu anticoagulante, iar un scor de peste 2 impune tratamentlll emticoagulant dacă nu există contraindicaţii, Se poate utiliza şi sistemul de scor care, spre deosebire de sistemul de scor CHADS 2 , prevede acordarea a 2 plInck ~i ablaţie,

_. fibrilaţia atrială persistentă - care durează peste 7 zile sau cardioversie; ~. fibrilaţia atrială persistentă pe termen lung - care a durat > J an când se decide adoptarea unei strategii de control al ritmului; fibrilaţia atriaJă pel111anentă prezenţa fibrilaţiei este acceptată de medic şi de pacient Din punct de vedere clinic, simptomatologia pacienţilor este foarte diferită: de la total asimptomatici (până la 20% din pacienţi sunt asimptomatici) până la simptomatologie severă de tip sincopă şi depinde de neregularitatea ritmului şi în primul rând de ventriculară, Principalele acuze sunt palpitaţii, ameţeali şi sincopă, dispnee şi uboseală. precordialgii, iar complicaţiile cele mai redutabile sunt cele embo\ice cerebrale, periferice sau pulmonare, insuficienţa cardiacă şi chiar tahicardiomiopatia în contextul frecvenţei cardiace crescute cronic peste 11 0-l20 bpm. Principiile de tratament în fibrilaţia atrială sunt: Figura 8. Fibrilaţie alrlalil cu lrecwn\ă ventriculară medie-rapidă ~~ mecanism de automatism - prevenţia embolismului cerebral sau peri- atrial cu declanşarea tJbrilaţici atriale (în derivaţiile periferice se observă ritm sinusal cu feric prin tratament anticoagulant cronic Şi extmsistole au·jale probabil din atriul stâng; în derivaţiile se observă lambou de fibrilaţie 31ria!ă). pericardioversie; necesită

~~~~."Sn-",,~~~-=~~:=:::~:=:::~.==~~~=~===== .~~-------~--.~~~------,~-_.~~.~~~.~~_._._~. ;;.;

693

,-,

Capitolul 25, Aritmiile cardiace

--~=~;;;;;;;:;;;.;:;;:::;;;;.:;;::~==~=========='--constituie ~--, o problemă

Factori structurali

Factori

dobândiţi

- boli cardiace con genitale pre- şi postoperator: - prolaps de valvă mitraJă - hipertrofie ventricu!ară de diverse cauze: stenoză

- infarct miocardic acut - sarcoidoză pericardită

pentru vârsta:::: 75 ani şi în sistemul de scor vârsta între 65·75 ani (l boala vasculară (infarct miocardic,. plăci aOliice complicate, boală arterială periferică) (l punct) şi sexul feminin (1 punct)." Există o serie de studii clinice efectuate la pacienţi cu de con1rol al ritmului al frecvenţei cardiace în studiul AFFIHM (Atrial nu a demonstrat nicio In privinţa mortaliUiţij de orice cauză sau a rate! de accidente vasculare cerebrale Între cele sludiul RACE 1 nu a demonstrat inferioritatea controlului cardiace faţă de controlul ritmului cardiac În privinla prevenliei mortalităţii şi l1lorbidităţii cardiovascuIare, iar studiul AF-CHF Fibrillation and nu a observat nicio diferenţă în eardiovasculare la pacienli cu disfuncjie ventriculară stângă de a ventriculului stâng 1mnt,'"n,p de insuficienţă cardiacă şi antecedente de atrială la care s-a urmărit fie controlul ritmului, fie al cardiace. Tratamentul al iJbrilaţiei atriale urmăreşte: . eliminarea zonelor de automatism rapid responsabile de iniţierea fibrilaţiei

- modificarea substralului ce pemlite întreţinerea fibrilaţiei; NAV şi implantul de pacemaker; de pentru fibrilaţia atrială pe fond bradicardic şi din sindromul tahicardic-bradicardic, alături de medicatia antiarilmică,

ARITMHLE VENTRICULARE AritmiiJe

ventricul are pot atât patologie pe un cord altfel structural, organic, dar şi complicaţii în contextul unor boli structurale diverse, Tahiaritmiile ventriculare

694

a0l1ică.

imp0l1antă de patologie cardiacă, cu implicaţii majore atât asupra prognosticulLli pacientului, cât şi din punct de vedere social, având în vedere că aceşti pacienţi alcătuiesc o populaţie cu risc crecut de moarte subită, în special in contextul bolilor structurale cardiace şi a prezenţei insuficientei cardiace, Din punct de vedere epidemiologic, în studii efectuate la subiecţi sănătoşi, incidenţa aritmiilor ventricul are este variată, dar cxtrasistolia ventricul ară simplă şi asimptomatică pare să fie o prezenţă obişnuită la până la 62% din populaţia de vârstă medie cu sau fără afectare

cardiacă. 13

Clasificarea aritmi.ilor ventriculare Din punct de vedere al mecanismelor care stau la baza aritmiilor ventricul are, se descriu: -- Tulburările în formarea impulsului - automatism crescut, activitate declanşată/triggered şi tulburări în conducerea impulsului de tip reintrare - ce stau la baza apariţiei extrasistolieÎ simple izolate ventricul are şi a tahicardiiJor ventriculare monomorfe nesusţinute şi susţinute. Automatismul crescut se manifestă normal la nivelul reţelei Purkinje prin ritm idioventricular de scăpare, iar de la nivelul acesteia, în condiţii de afectare patologică, poate sta la originea unor tahicardii ventriclllare catecolaminergic-sensibile, -- Activitatea triggered prin postpotenţiale tardive, care se manifestă atât în cazul unor extrasistolii, cât şi 1'n cazul unor tahicardii ventriculare polimorfe, cum sunt unele tahicardii din sindromul de QT lung sau tahicardii ventriculare repetitive. - Reintrarea, care se realizează adesea prin obstacole fixe ce creează zone de conducere lentă prin ariile de separare a miocitel Of de zone de fi broză specifice cicatrici lor post-necrotice din cardiopatia ischemică, dar şi din alte cardiomiopatii sau afectări ale conexinei. Exirasistolia ventricuIară poate fi simplă sau complexă - bigeminismul sau trigeminismul ventricular apare cel mai frecvent sub forma unor complexe QRS largi care alternează. diferit cu complexele QRS ale ritmului de bază. Diagnosticul diferenţia! electrocardiografic trebuie făcut adesea cu sindromul WPW, cu blocurile de ramură intermitente sau legale de frecvenţă, cu conducerile aberante în contextul fenomenului Ashmann, mai ales la pacienţii cu fibrilaţie atrială, sau, mai rar, cu parasistoJia ventriculară. Tahicardia ventricl.Ilară porneşte de la minim 3-4 complexe ventriculare consecutive, cu aceeaşi morfologie sau cu morfologie diferită, dar cu origine ventriculară. Deşi ne-am obişnuit să utilizăm temlenul de tahicardie doar dacă frecvenţa cardiacă depăşeşte 100 bpm, termenul se aplică şi pentru unele forme de tahicardie care nu ajung la această frecvenţă, ci doar la 70-90 bmp cum sunt tahicardiile ventricul are neparoxistice - ritmuri active ventriculare - care se suprapun uneori tennenului de ritm idÎo-ventricular accelerat, În funcţie

de \,~ontextul in care apar. funcţie :le dmata lor, tahicardiile ventriculare sunt nesus{inute când durata este mai ,;cUltă de 30 de secunde (excepţie: tahicardiile cu afectare hemodinamică semnificativă) sau mstmllte când durata de 30 de secunde. Etiologia tahicardiei ventriculare iste extrem de diversă, putând apărea diferite contexte patologice (tabelul ), dar şi pe cord structural normal - tahicardie ventriculară idiopatică. Tahloul clinic al tahicardiei " entriculare depinde de boala de bază, funct,ia ventricul ară stângă şi de frecvenţa tahicardiei. Pacienţii pot 2!,~uza

ameţeli,

III

1" IL

IF

J1

Figura 9, Monitorizare HaIteI' EeO: tallicardie ventriculară cu a.~pect de bloc major de ramură stângă (care impune diagnosticul diferenţial cu tahiaritmii supraventriculare cu hloc de ramură

nesusţinută

nesusţinute,

presincopă/sincopă,

---------------------------------r:::nomene de insuficienţă cardiacă moderată sau limitată a VD, unde T negative în V1-V3, ,îcută şi edem pulmonar acut. potenţiale tardive prezente, istoric familial de moarte subită la elcctrocardiografic al tahicardiilor ventriculare tineri sub 35 ani neconfirmate genetic (a se vedea şi capitolul constă într-o succesiune de complexe QRS largi, peste 0,12 14.6). uneori cu aspect morfologic bizar, cu frecvenţă rapidă, cu Tahicardia ventriculară monomorfă pe cord normal este în Illici neregularităţi ale ritmului (fig. dar nu atât de mari ca genera! bine tolerată, mai ales dacă frecvenţa tahicardiei nu în cazul fibrilaţiei atriale. Caracteristicile ECG patognomonice este extremă, Sunt descrise 2 forme: ale tahicardiei ventricul are sunt: iIjI tahicardia ventriculară cu origine i'n tractul de ieşire al VD, - disociaţia atrio-ventriculară ~ printre complexele ventri .. cu aspect BCG asemănător cu cel din displazia de ventricul culm'e se pot observa unde P fără legătură cu complexele drept, dar fără identificarea unei modificări structurale a miocardului ventricular la acest nivel. Poate fi indusă de exces complex de tip captură - un complex QRS îngust apămt catecolaminergic, efort, stres şi perfuzie cu isoproterenol, este brusc printre complexele QRS largi; sensibilă la adenozina, beta--blocante şi blocante ale canalelor - complex de fuziune - un complex cu morfologie de calciu_ În unele forme poate fi repetitivă. intermediară între complexul de bază îngust şi cel larg al .. tahicardia ventriculară cu origine septală stângă sau precedat de o undă P cu interval PR scurtat; fasciculară, cu EeG cu aspect de bloc de ramură drept şi - fenomenul de concordanţă - toate aspectele morfologice hemibJoc stâng, apărută prin reintrare la nivelul reţelei Purkinjc ale complexului QRS larg sunt la fel din VI până la V6. din zona fasciculului postero-inferior din ramură stângă a Alte semne ECG sunt de luat În calcul, dar nu sunt fascicul ului His, Răspunde la verapamil. În gcncral, poate fi patognomonÎce: aspectul de bloc de ramură stângă (BRS) ablată simplu cu radiofrecvenţă. vcrslls bloc de ramură dreaptă (BRD), durata complexului 1601118, axul complexului QRS la mult peste -90 Tahicardia ventriculară prin reinfrare cu Noe de ramurii, (it; grade. mecanismul acestei reintrari apare la pacienţi i cu cardiol11iopatie dilatativă, are aspect ECG de bloc major de ram stâng prin Forme particulare de tahicardii ventrkulare reintrarea În ramul drept al fascicul ului His, permite ablaţia Displazia/cardiomiopatia aritmogenă de ventricul drept, acestuia pentm oprirea mecanismului tahiceazăm diastolă prin valva mitr;rlă în ventdculul"

'."It·''''.1'

1\ ...... ~

.

.

1. .'. I

. ~~-~ !

-

~,

,)

, , '

Ecocardiografie transesofagiană- secţiune ţransversalăla 60°; f(\rmaţiune p()HJobată, mobilă~ culungim~a de 45 mm, înatril4lJtâng.

740

Mic tratal de CARDIOLOGIE

Folosirea ambelor tehnici imagistice secţionale (TC şi RM) poate aduce informaţii particulare (tabelul 4), dar rămâne rezervată cazurilor cu dificultăţi de evaluare. Modalităţile imagistice combinate de tip tomografie cu emisie de pozitroni şi tomografie computerizată (PET-CT) cu utilizarea unor radiofarmaceutice noi se anunţă a fi mai sensibile şi specifice pentru diagnostic şi de valoare deosebită pentru determinarea recurenţelor turnorale şi metastazelor turnorilor cardiace primare.

CATETERISMUL CARDIAC

ŞI

Tabelul 3. Structuri (variante ale normalului sau condiţii benigne) care pot fi interpretate greşit ca tumori ("mase") cardiace (după [3, 13])

ANGIOGRAFIA

Cateterismul cardiac şi angiografia au indicaţii limitate: cazurile cu vizualizare dificilă a turnorii la ultrasonografie, alte boli cardiace asociate. Trebuie avut în vedere riscul embolizării cu material turnoral prin manevrarea sondei. Coronarografia poate oferi uneori surprize, evidenţiind vascularizarea tumorii din fluxul coronarian cu menţiunea că aspectul de tumoră vascularizată poate fi suspectat de la examenul ecografic (fig. 3).

EVALUAREA MORFOPATOLOGICĂ Evaluarea morfopatologică este de regulă necesară. În de tabloul clinic pot fi folosite metode cu invazivitate limitată (evaluarea citologică a lichidului pericardic/pleural, biopsia percutană ghidată ecografic, biopsia transvenoasă ghidată ecografic) sau poate fi necesară mediastinoscopie sau chiar toracotomia. În cazul tumorilor cardiace metastatice se va evalua histologic tumora primară şi se va realiza stadializarea riguroasă a bolii. funcţie

STUDIILE GENETICE Studiile genetice ar putea intra în discuţie în viitor pentru identificarea genelor de interes în diferite subtipuri de sarcom cardiac primitiv. Există deja eforturi pentru caracterizarea moleculară a tumorilor de ţesuturi moi6,19.

Pentru pacienţii cu mixoame, chiar şi asimptomatici, rezectia

promptă şi completă a tumorii se impune din cauza riscului de

embolii, deteriorare hemodinamică. Bolnavii asimptomatici cu fibroelastom papilar vor fi operaţi dacă tumora este mobilă şi/sau mare (peste l cm). În cazul bolnavilor asimptomatici cu fibrom, chirurgia intră în discuţie din cauza tendinţei tumorii de a creşte şi a riscului de aritmii, moarte subită; rezecţia trebuie să fie completă din cauza tendintei la recurentă în conditii de excizie parţială (situaţie prezentă şi la cei cu he~angioam~). Chirurgia poate fi minim invazivă sau amplă (cord deschis cu circulaţie extracorporaIă). Transplantul cardiac intră în discuţie la bolnavii cu tumori inoperabile (benigne sau maligne). Tratamentul tumori/or primare maligne include tratamentul chirurgical, radio- şi chimioterapia. Pentru sarcoamele rezecabile, fără metastaze - chirurgia poate fi considerată curati vă. Se pot face operaţii paleative dacă tumora este parţial rezecabilă şi realizează compresii, obstrucţii ale cavităţilor cardiace. Chemoterapia poate fi administrată pentru a reduce masa tumorii şi a facilita rezecţia chirurgicală. Pentru tumorile nerezecabile şi cele cu metastaze, chimio- şi radioterapia sunt de ales. În cazul limfoamelor primare cardiace strategia terapeutică include chimioterapia asociată sau nu cu radioterapia. Tabelul 4. Avantajele şi dezavantajele tehnicilor imagistice în evaluarea tumori lor cardiace

secţionale

(Te

şi

TRATAMENT Tratamentul va diferi în funcţie de tipul turnorii

benignă

sau

malignă.

Tratamentul tumorilor primare benigne este în esenţă cel chirurgical. Indicaţia chirurgicală va depinde de tabloul clinic, tipul tumorii, riscul chirurgical. În general, pentru bolnavii simptomatici, excizia chirurgicală completă a tumorii este curativă. Pentru bolnavii asimptomatici cu tumori mici, de un tip histologic considerat neagresiv - se alege în mod rezonabil urmărirea prin control periodic clinic şi paraclinic. Nu există însă su:ijciente date despre istoria naturală a tumorilor, nu există criterii clare, ghiduri care să precizeze elementele de risc, atitudinea medico-chirurgicală de urmat.

741

Capitolul 28. TUl!1orile cardiace

multor mixoame, localizarea lor la distanţă de fossa ovalis ~ de pildă în ventriculi ~ se descrie în formele familiale. Oricum, afectarea ventriculară este rară, ca şi interesarea directă a valvelor atrio-ventriculare. Deşi s-a stipulat o posibilă etiopatogenie distinctă a mixoamelor solitare faţă de cele familiare, care evoluează de obicei în contextul sindromului Camey (la care ex istă argumente pentru determinarea genetică), aspectul lor histopatologic este identic. Complexul Carney este un sindrom autosomal dominant caracterizat prin formarea mixoamelor intra- şi extracardiace, pigmentare în pete a pielii, hiperreactivitate endocrină, asocierea altor tumori (testiculare cu celule Sertoli, swanoame, adenom pituitar, tumori tiroidiene). S-au descris şi alte sindroame (NAME, LAMB) asociate cu prezenţa mixoamelor. Mixoamele familiale debutează la vârstă mai tânără, nu au o afectaTe predilectă în funcţie de sex, sunt multiple (inclusiv ventriculare), au o tendinţă de recurenţă marcată. Recurenţa se poate produce oricând (luni sau ani post-operator), la nivelul cordului (în acelaşi loc sau la distanţă) sau extracardiac. În practica clinică, mixomul (de regulă solitar) este mai frecvent la femei; vârsta medie de prezentare este de 50 ani (dar poate fi găsit la orice vârstă). Majoritatea mixoameJor sunt simptomatice; 20% pot fi silenţioase clinic. Tabloul clinic este variabil, incluzând: - embolii ~ prezente la 30-40% dintre pacienţi şi interesând circulaţia sistemică, cea pulmonară, mai rar cea coronariană; ... simptome şi semne secundare obstrucţiilorcardiace: mixoamele de atriu stâng produc stenoză sau obstrucţie intem1itentă a val vei mitrale (cu dispnee, OItopnee, edem pulmonar acut, insuficienţă cardiacă, sincopă, chiar moarte subită); mixoamele de atriu drept pot produce obstrucţie a Olificiului tricuspidian şi insuficienţă cardiacă dreaptă.

-- simptome generale: febră, scădere În greutate, fatigabilitate, 3ltralgii, mialgii, sindrom Raynaud ~ manifestări care mimează endocardita infecţioasă, vasculite, boli de sistem; ele s-ar datora secretiei iumorale de interleukină-6.

Tratamentul tumori/oI' cardiace secundare este, de paleativ şi simptomatic; se chimio- şi radioterapia.

utilizează

regulă,

proceduri chirurgicale,

PHJNCIPALEl,E TIPURI DE TtJMORJ CARDIACE Simptome

TUMORILE CARDIACE BENIGNE Semne

Mixomui este cea mai frecventă turn oră cardiacă la adult '''''''''P-'~ mixoamelor cardiace nu este foarte clară; celulele mixomatoase din celule primitive sau de rezervă vasoformatoare subendoteliale de la nivelul fossei ovalis şi a endocardului . Marea majoritate a mixoamelor (80~90%) sunt localizate 1n atriul stâng; puţine în atriul drept. Cele mai multe mixoame sunt solitare (>90%). Prezenţa mai 742

• episodice

• progresive

• "zgomotul" tumorii • sufhtri variabile cu

• clacment de deschidere a valvei mitrale • sufluri constante • alte valvulopatii asociate

poziţia

• nu sunt alte valvulopatii

ECG Radiografia toracică

Ecocardlografia

• ritm sinusal (frecvent)

• fibrilaţie

• calcificări tumorale (uneori) 'atriul stâng - nOl1nal

atrială

• calciricări valvulare • atri III smn g mare

• date caracteristice

date caracteristice

Mic

Iru/al

de CARDIOLOGiE

"

Obiectiv ~ pot fi prezente modificari auscultatorii asemanătoare celor din stenoza mitrală cu particulaIitatea ca variază cu poziţia bolnavului (tabelul 5). Se poate percepe un zgomot de tumoră (,.twl1orplop") produs în protodiastolă prin "căderea" tOJmaţiunii prin orificiul atrioventricular în ventricul. Datele paraclinice completează diagnosticul. Probele de laborator pot fi modificate nespecific: viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH) crescută, anemie uşoară, leucocitoza. Electrocardiograma poate fi modificată nespecific, fibrilaţial tluUerul atriaL blocurile de ramură pot fi prezente. Radiografia toracică poate fi absolut normală sau poate evidenţia calcificări intratumorale (mai ales în mixoamelc de atriu drept), uneori dilatări de atriu stâng, cardiomegalie. Ecocardiografla este de regulă diagnostică (fig. 4) şi dacă caracteristicile mixomului sunt prezente alte metode imagistice de evaluare nu mai sunt necesare. Tipic mixornuJ apare în atriul stâng ca o masă mobilă printr-un pedicul de septu] interatrial în zona fossei ovalis. Suprafaţa tumorii poate fi ni.:;Ledă sau polipoidă. Ecogenitatea este heterogenă. Uneori se constată prezenţa unei cantităţi mÎci de lichid în pericard (mai ales în l11ixoamele de atriu drept). Dacă ecocardiografia nu f!ste diagnostică

(fereastră

ecografică

mixoame ce sugerează caracterul familial sau dezvoltarea în cadrul unui sindrom Carne)', screening-u! se realizeaza prin evaluarea clinică şi ecocardiografică, În cazurile de sindrom Carney s-au identificat mutaţii în gena PRKARIA, localizată la nivelul cromozom ului 17q24, o genă supresoare tumorală, care codifică subunitatea reglatoare R 1 alfa a protein kinazei A, precum şi în gena MYH8, o izoformă perinatală a miozinei non-PKA fosforilată6 . 21 • Tratamentul constă în excizia rapidă şi completă a mixomului. Se indică atât la holnavii simptomatici, cât şi la cei asimptomatici, dat fiind riscul de embolii, obstrucţii (se apreciază că mixomul este o tumoră histologic benignă cu posibile complicaţii hemodinamice "maligne", ameninţătoare de viaţă). Se recomandă rezecţia completă a tumorii cu pediculul său şi zona de inserţie (fossa ovalis), plus 5 I11m de ţesut endomiocardic normal din jur pentru a evita recurenţele. Acestea apar într-o proporţie mică (3%) la mixoamele soli tare, pot fj însă multiple (fig. 5) şi s-ar datora excizici incomplete sau unei a doua origini a tumorii. Prognosticul bolnavilor operaţi este, de regulă, foarte bun. Lipoml.ll este cea de-a doua tumoră benignă ca frecvenţă (10%

pediculului şi a locului său de il11plantare imagistica de tip tomografie

Figura 4. Prezentarea comparativă a datelor ecocardiografiee şi morfopatologice a două cazuri (A şi B) cu mixom atrial stâng. Primul caz (A) - prezentare pentru

computerizată şi rezonanţă magnetică

insuficienţă cardiacă congestivă

suboptil11ală, neevidenţierea

(în special tehnica cine-gradient echo poate releva mixomul care apare ca o masă intracavitară heterogenă ataşată septu!ui atrial. Examinarea fragmentelor tisulare obţinute la embolectomie în cazul mixoamelor emboligeni.:;, cu determinarea interleukinei-6 şi a calretininei poate fi utilă pentru diagnosticul diferenţial cu trombul mixoid 6 . Examinarea histopatologică a tU1110rii rezecate precizează diagnosticul. Macroscopic tumora poate fî gJofermă sau polipoidă, gelatinoasă, friabilă, de dimensiuni variabile (fig. 4, A4, B4). Mixomul este de obicei hipocelular; sunt prezente celule fuziforme şi stelate dispersate Într-o stromă extenpot exista zone cu infiltrate inflamatorii, necroze, calcifîcări. zone hemoragice, trombi. Foarte rar mixomul - tumoră eminamente benignă ~ se poate transforma malign. Testarea genetică nu are actual o viză practică directă. La rudele

cu diagnosticul prezul11ptiv de al doilea caz (8) - prezentarepentTtllipotimii, sincope.

stenoză mitrală;

Al, El. Ecocardiografie 2D, apical 4 cavităţi: masă cu margini bine desenate,

lranstoracică

structură omogenă, puţin mobilă

(A 1); formaţiune cu contur neregulat, neomogenă, foarte mobilă (Bl);

A2, B2. Ecocardiografia transesofagiană, secţiune

longitudinală la 0°: bază de prindere relativ largă a tumorii de sept interattial (A2), fixare prin pedicul subţire (B2);

A3, fi3. Ecoca,diografie tr311seso[agiană, secţiune

transvc'Tsală'" 50 0 :·tom1aţiunca

apare globuloasă (A3), masa tumorală

este multilobulată, cu aspect de "ciorchine de strugure" (B3);

A4,B4.Aspectulmodopawlogic macroscopic al tumori lor excizate~ tumoră cu suprafaţa relativ netedă. consistenţă fermă (A4); fonna!iUJle gelatinoasă,

moale,

ffiabilă

(84)".

& gra~ ~fu ~ bclM~v~il:o:r~c:u~==~========~~~~~~~~~~~~~~~~~===~~~~ 743

Capitolul 28. Tumorile cardiace

Figura 5. Ecocardiografie transesofagiariă, secţiune periodic la 7 ani după rezecţia unui mixom de atriu stâng: se

din totalul tumorilor benigne). Se localizează predominant în pericard şi pe suprafeţele epicardice l ,8; când interesează valvele este denumit fibrolipom. Adesea este descoperit incidental; poate cauza aritmii, sincope, modificări ECG. Ecografic lipomul intrapericardic apare hipoecogen, cel intracavitar hiperecogen. TC şi RM pot stabili structura grăsoasă a tumorii. Excizia chirurgicală este curativă. Hipertrofia lipomatoasă a septului interatrial este o condiţie non-neoplazică care apare printr-o acumulare (exagerată) a grăsimii brune normale în septul interatrial. Este mai frecventă la obezi şi persoane vârstnice. Este de obicei asimptomatică, descoperită incidental. Imagistica de tip ecocardiografic, TC, RM, PET o poate evidenţia. Apare ca o infiltrare grasă a porţiunii proximale şi distale a septului cu respectarea fossei ovalis (aspect de "clepsidră") (fig. 6). Fibroelastomul papilar apare ca o tumoră mică, ataşată valvelor mitrală sau aortică, pe oricare din suprafeţele lor, dar şi la nivelul endocardului non-valvular - muşchii papilari, cordaje l ,8,14. Poate fi descoperit întâmplător; poate determina embolii cerebrale, poate prolaba în orificiul coronarian. Se evidenţiază ecografic (fig. 7); s-a descris la examenul transesofagian o vibraţie a interfeţei turn oră-sânge; trebuie diferenţiată de vegetaţii (care apar frecvent pe valve afectate, cu distrucţii) şi de excrescenţele Lamb (care apar la vârstnici,

Figura 6 Ecocarilîog;rafiletr2Ilisesof2Igiâlrtăelf~ua~~#"~1IilPi'elifder,rf4'l!:Iii: aspect de hipertrofie liIXlIru!tollsăas 1 cmlan, antecedente familiale de disecţie aortică la diametru 60%] carotidiene \FlA DOPPLER CAROTlnlANĂ

cu afectare carotidiană sunt consideraţi simptomatici dacă în ultimele 6 luni au prezentat un ArI' sau un AVC neinvalidant 'I'n teritoriul carotidian 2 Tabelul 1 prezintă sindroamele clinice asociate cu boala carotidiană extracraniană,

AII' se dellnesc drept deficite focale retiniene şi/sau neuroemisferice cu durata de maximum 24 ore. Simptomele emis ferice includ deficit motor unilateral, pierderea unilaterală il tulburări de vorbire sau limhaj, tulburări de vizual. Pentru decizia este localizarea precisă diferenţierea intre simptomele emisferice vertebrobazilare (reprezentate de asociate afectării tnmchiului cerebral - dizartrie, --, simptorne cerebel oase ~ ataxie şi deficit moror, senzitiv şi vizual simultan, unilateral sau bilateral), deoarece cu insuficienţă vertebrobazilară pot asocia stenoze carotidicne asimptomatice. Examenul clinic presupune examinarea cardiovascularii cu auscultarea laterocervicale pentru detectarea suflurilor examenul neurologic şi examenul fundului de ochi

Este o reproductibilii, cost-eficientă. Permite vizualizarea arterelor carotide în regiunea cervieală, de la originea supraclaviculară până la locul de pătrundere în cutia craniană. Examinarea Doppler color contribuie la evaluare;} severitaţii stenozelo1' în condiţiile tonuozitaţii carotidiene şi pelmite identillcarea fluxului rezidua! în cazul subocluziilor sau calcificărilor importante. Examinarea 2D pell11ite evaluarea Îngustării de lumen in secţiune transversală şi oferă infoll11atii despre l11orfologia plăcii şi prezenţa elementelor asociate cu risc crescut de AVe: suprafaţa neregulată, ulceraţiile. hipoecogenitatea, De asemenea, permite mă.surarea grosimil intimă·,medie, un marker de ateroscleroză sistemică şi risc cardiovascular. Examinarea Doppler spectral penllite determinarea sistolică maximă şi telediastolică la nivelul arterei carotide comune (ACe) şi arterei carotide inteme şi raportul acestor velocităţi (fig. I În funcţie de aceste determinări, se definesc criteriile de apreciere· a stenozelor carotidiene. Meta-analizele că parametrul ultrasonograllc cel mai exact pentru determinarea stenozei este velocitatea sistolică maximă; însă, în prezenţa unei stenoze stranse/ocluzii carotidiene cu creşterea compensatode a fluxului sangvin contralateraJ, raportul velocităţilor sistolice maxime în ACI şi ACC indică mai bine severitatea stenozei l . În prezent, ultrasonograllc se J'(1!osesc frecvent criteriile Moneta care sunt concordante cu criteriile angiografice NASCET

American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial): un raport Între velocităţile sistolice maxime la nivelul ACI şi Ace de 4 identifică o stenoză carotidiană de 70%2,4. Comparativ cu arteriografia carotidiană, ecografia Doppler are o sensibilitate de 77-98% şi o specillcitate de 53-82% de a identifica sau exclude o stenoză a AC] ~70%1.

(90%) arteră carutidă stângă documentată prin ecografie Doppler angiografie carotidiană (b) [l

Figura 1.

Ste;noză severă

n

788

EXAMENUL DOPPLER TRANSCRANIAN Acest examen determină pattem-ul fluxului sangvin intracranian şi evaluează stenozele alteriale intracraniene.

Mic lralal de C4ND!OLOGfE

Doar evaluarea Doppler transcranian este rareori utilă pentru detectarea stenozelor arterelor carotide cervÎcale. Însă poate l'ontribui la orientarea deciziei terapeutice. putând evidenţia afectarea rezervei cerebrovasculare sau prezenţa semnalelor embolice la pacienţi asimptomarici cu stenoze carotidiene extracraniene 1.

Indicaţia de tratament şi terapeutică la pacienţii cu stenoze carotidiene sunt dictate de mmătoarele aspecte; simptomatologia neurologică. severitatea swnozei carotidiene, comorbidităţile, caracteristicile vasculare şi anatomice locale şi morfologia plăcii carotidit:nc~.

ANGIOGRAFIA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ TRATAMENT MEDICAL Permite vizualizarea segmentelor arteriale intratoracice sau intracraniene inaccesibile examenului ultrasonografic;, identificarea stenozelor carotidiene se corelează în 90'% din cazuri cu rezultatele arteriografiei cu substracţie digitală şi are avantajul evitării nefrotoxicităţii şi a iradierii 1 • Metoda permite caracterizarea morfologiei plăcilor, cu evaluarea stabilităţii acesteia. Limitările metodei includ imposibilitatea utilizării la pacienţii eu stimulatoare cardiace şi defibrilatoare implantabile, supraestimarea stcnozelor carotidiene în urma artefactelor de mişcare, identificarea subocluziilor drept ocluzii carotidiene,

ANGIOGRAFIA PRIN TOMOGRAFIE COMPUTERiZATĂ

Permite evaluarea ortogonală a arterelor carotide şi vizualizarea segmentelor intracranicne, dar asociază potenţialul nefrotoxic şi de iradiere. Identifică mai bine calcificările vasculare, dar are un potenţial mai redus de evaluare a vulnerabilităţii plăcilor.

ANGIOGRAFIA CAROTWIANĂ CU SUBSTRACŢIE DIGITALĂ Reprezintă standardul de aur pentru diagnosticul patologiei vaselor arcului aortic care determină decizia terapeutică. Metoda permite aprecierea ealcifieărilor şi a severităţii stenozelor earotidiene (fig. 1 fiind mai jlnţin sensibilă pentru evaluarea morfologiei plăCii, Există mai multe seturi de criterii angiografice care apreciază severitatea stenozelor carotidiene, în funcţie de raportarei1 diametrului îngustării de lumen la diametrul ACI (criteriile ECST, European Carotid Trial, sau NASCET, North American Svmptomatic Carotid Endarterectomy Trial) sau al ACe. Cele mai frecvent utilizate sunt criteriile NASCET care utilizează drept referinţă diametrul ACI proximale, superior de bulbul carotidian. Angiogratia carotidiană se efectuează la toţi pacienţii la care se are în vedere revascularizarea carotidiană. Riscurile procedurii sunt potenţialele complicaţii ale procedurilor invazive:. leziuni la nivelul locului de abord, nefropatie de contrast, reacţii anafilactice, embolii arteriale. Riscul de AVC asociat procedurii este de 1,2% la pacienţii asimptomatici şi variază intre 0,5-5,7% la cei simptomatici 1.

Identificarea şi modificarea factorilor de risc (fumatuL hipertensiunea arterială. diabetul zaharat. ohezitatea), cu obţinerea valorilor-ţintă. este recomandată pentru limitarea progresiei aterosclerozei şi prevenţia evenimentelor ischemice cerebrale. indiferent de efectuarea revascularizării camtidiene. Terapia antiplachetară este indicată pentru prevenlia secundară la pacienţii cu AlT sau AVC În antecedente, indif,;renl de prezenţa sau nu a simptomelor. De asemenea, la pacienţii asimptomatici, cu unul sau mai mulţi factori de risc pentru ateroscleroză, terapia antiplachetară este indicată pentru prevenţia primară a evenimentelor cardiovasculare, Aspirina este aprobată pentru prevenţia secundară Ia persoanele cu antecedente de ArT sau AVC, determinând reducerea de 16% (j riscului relativ de AVC fatal şi de 28% a riscului relativ de AVe nonfataL Studiile randomizate au demonstrat superioritatea terapiei Cli aspirină faţă de endarterectomia carotidiană la pacienţii simptomatici cu stenoze carotidiene sub 50% şi la cei asimptomatici cu s(enoze carotidiene sub 60%1. De asemenea. există un studiu de prevenţie primară care a demonstrat reducerea rj~cului de AVC prin terapia cu aspirină la femeP. Tic!opidil1o este eficientă 'in prevenlia secundară a redu când riscul de evenimente cerebrovasculare, dar asociind un risc crescut de neutropenie 1• a demonstrat în studiul CAPRfE (Clopidogrel in Patients ar Risk of ischemie () redll8,7% a riscului combinat de infarct miocardic, AVC sau deces de cauză vasclllarâ la pacienţi cu antecedente de infarct miocardic, Ave sau arteriopatie periferică simptomatică comparativ cu aspirina, dar Într-o analiză de subgrup la pacienţi cu Ave în antecedente, reducerea riscului unui Ave recurent cu c1opidogrel a fost nesemnificativă 6 • Două analize post hoc au indicat o eficacitate a clopidogrd uşor superioară aspirinei pentru prevenţia secundară a AVe la pacienţii cu diabet zaharat şi la cei cu AVe sau infarct miocardic preexistcn(ITerapia combinată cu aspirină ~i cJopidogrcl nu are efecte superioare administrării fiecărui medicament în parte: eficacitatea terapiei combinate pentru AVe este similară mOl1oterapiei cu aspirină (studiul Clopidogre! for High Atherothrombotlc

Risk ol1d ischemie ,Stabi!i::.ation,

(Ind Avoi-dance)8

sau momyterapiei cu clopidogrel (studiul MATCH. Arherothro-

in High-Risk Patients Wirh Recent mbosis l1'lth Transient ischemie A ttack or ischemie Stroke), crescând Însă riscul de efecte adverse hemoragice severe 9 •

789

Cupitolut 30.3. Bo/;Ie arterelor

"'~"---~"~---~-----~VC a fost cu eliberare eficacitate "imilarii Stroke PrcI'emiol1

cu dipiridamol placcbo, dar a avut cu terapia cu aspirinii (ESP IL . Terapia combinată cu a avut eficacitate

tratal11c~~~di~~el~;; chir~~l:;scând ris~~ AVC sau de deces cu 20% la aceşti

TRAT~MENT

CHIRURGICAL

carotidiană. Ghidurile actual( 1) recoendarterectomia carotidiană la pacienţii simptomatici cu stenoze carotidiene de 50-99% dacă riscul peri operator de Ave sau deces este sub 6% şi la pacienţii cu stenoze caroticliene de 60-99% dacă riscul peri operator de AVe sau deees este sub 3%. Endarterectomia se poate realiza prin eversiune sau endarlerectomie standard deschisă, iar ulterior se realizează Închiderea arteriotomiei prin sutură directă sau interpunerea unui graft sintetic (Dacron, PTFE) saLl venos autolog. Intervenţia chirurgicală se asociază cu Lln risc perioperator dc AVe prin cmbolizare şi mai rar prin hipoperfuzie. în timpul mtervenţici poate fi necesară monitorizarea perfuziei cerebrale (prin Doppler transcranian sau electroencefalogramă intraoperatorie) sau şunt-ul carotidiaIL Endarterectomia caroti· diană ri'lrnâne terapia de elecţic la pacienţii simptomatici 2• Pre·

Endarterectomia

mandă

Stroke Preventio!1 ill Reversible lschemia cu eliberare rate similare de AVC

cu monoterapia Prcventiol1 Regimen Administrarea primară

şi

ŞI

dintre dislipidel11 ie la fel de clară precum cea dintre dislipidemie boala exisUi (\ asociere între valorile crescute ah' colesteroJuJui total şi LDL-colesterolului şi ateroscleroza arterelor carotide parietală, un hipolipemiante asupra srabilizărij endoteliale şi inf1amaţiei 1::1 cu boli cerebrovasculare. S-a demonstrat efectul sÎatinelor în AVC la cu boală coronariană de asemenea în secundară la pacienlij la care se efectuează endartereetomie carotidiană. Recomandările actuale Cha/esterol Education Program ~i American Stroke privind tratamentul cu statine includ eu antecedente de AVe sau AlT sau cu stenoze

cilzimei de (:ol1versie a angiotemlinei şi Studiile clinice (IiOPE, JleGrl OIi/coJlles and Preventiol1 PROGRESS, ProteC{iOII LI FE, LosarÎCI/1 Imervention au demonstrat efectele de reducere il riscului de AVe ale tratamentului cu aceste nJedicamente dincolo de etl:ctele de scădere a tensiunii inhibarea IL a proliferării fibrelor musculare netede creşterea fibrinolizei ~i îmbunătăţirea cu stenoze carotidiene !III1

+ 30°, unde T negative în OI, aVL, extrasistole

ventJ:iculare.

Ecocardiografte transtoracică, secţiune apical. S ,camere, Doppler continuu: gradient transaortic maxim ZS mmHg

Arteriografie de artere renale: suoocluzÎe arteră A rt"rH)