FILE 20210909 231149 Phuc Hinh Rang Thao Lap DH Y Ha Noi [PDF]

Zitiervorschau

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VIỆN ĐÀO TẠO RĂNG HÀM MẶT

PHỤC HÌNH RĂNG THÁO LẮP (DÙNG CHO SINH VIÊN RĂNG HÀM MẶT)

N H À X U Ấ T B Ả N G IÁ O DỤ C V IỆ T N A M

Chủ biên TS. TỐNG MINH SON

Tham gia biên soạn: BSCKII. NGUYỄN VÃN BÀI ThS. ĐÀM NGỌC TRÂM ThS. NGUYỄN PHÚ HOÀ ThS. NGUYỄN THỊ THU HƯƠNG ThS. NGUYỄN THU HẰNG ThS. NGUYỄN THỊ NHƯTRANG

Thư ký biên soạn: ThS. ĐÀM NGỌC TRÂM

LỜI GIỚI THIỆU Nhân kỷ niệm 110 năm thành lập Trường Đại học Y Hà Nội (1902 - 2012), Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt đã tổ chức biên soạn và cho ra mắt bộ sách giáo khoa dành cho sinh viên Răng Hàm Mặt. Trong bộ sách, các tác giả biên soạn theo phương châm: kiến thức cơ bản, hệ thống, nội dung chính xác, khoa học, cập nhật các tiến bộ khoa học, kỹ thuật hiện đại và thực tiễn Việt Nam. Nội dung của bộ sách được biên soạn dựa trên chương trình khung Đào tạo bác sĩ Răng Hàm Mặt của Bộ Y tế và Bộ Giáo dục - Đào tạo. Bộ sách là kết quả làm việc miệt mài, tận tụy, đầy trách nhiệm của tập thể giảng viên Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt kể cả các giảng viên kiêm nhiệm. Chúng tôi đánh giá rất cao bộ sách này. Chúng tôi trân trọng giới thiệu bộ sách này tới các sinh viên Răng Hàm Mặt và cấc đồng nghiệp cùng đông đảo bạn đọc trong và ngoài ngành quan tâm.

PG S.TS. Nguyễn Đức H inh

3

LỜI NÓI ĐẦU

Trong chuyên ngành Răng Hàm Mặt. Phục hình rãng là một chuyên ngành học đặc biệt, vừa mang tính y học. vừa mang tính nghệ thuật. Các phái hiện ờ những ngôi mộ cổ từ 3000 - 4000 năm trước Công nguyên chc thấy từ xa xưa loài người đã biết áp dụna những vặt liệu sinh học tương thích đè’ làm răng giả. Điều đó vừa thể hiện mong ước của loài người suốt bao ngàn năm: Muốn được phục hồi nhữns khuvết thiếu cùa cơ thể đè đẹp hem, hoàn thiện hom. đồng thời bước đầu thể hiện ý thức ừona việc điều trị và phòna bệnh răng miệng. Nguyên nhàn mất rãns rất đa dạna: Có thể đơn lẻ hoặc kết hợp hai hay nhiều nauyèn nhàn: Sâu rãne. viêm quanh răng, chấn thương răng hàm mặt. các bệnh lý vùng xưcma hàm. thiếu rãna bẩm sinh... Mất răng không những aây hậu quả tại chỗ cho hệ thõng ràng và tổ chức nàng đỡ răng, khớp thái dương hàm. hình dáng khuôn mặt mà còn có thể gãy ra các hậu quà ành hườns đến toàn thân: Tiêu hoá. phát âm, tâm lý... cho nèn việc điều trị phục hổi lại tổn thương của hệ thống răng miệng rất cần được chú ưọna. Có kiến thức rộng rãi về các mòn học như vật liệu, aiải phẫu, khớp cắn, chữa rãna. nha chu. phẫu thuật trong miệng, phẫu thuật hàm mật. cắm ghép implant và các lĩnh vực hội hoạ. kiến trúc, nahệ thuật... sẽ đàm bảo cho sự thành công trọn vẹn trong điều trị của người bác sĩ phục hình răng. Cùna với các bộ mòn khác trong Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt. Bộ môn Phục hình mona muốn có bộ sách đầy đù aồm 2 tập: P hục hình răng c ố định và Phục hình răng tháo lấp. nhàm giúp sinh viên Răng Hàm Mặt. bác sĩ định hướng và các đối tượna học viên khác cùna cố kiến thức chuyên môn và hoàn thiện kỹ năng thực hành lâm sàng. Trong quá trình biên soạn không tránh khói có những sai sót. rất mong được sụ đónơ °óp V kiến cùa quÝ thầv cò. các đổng nghiệp và đông đáo bạn đọc trong và n°oài nơành quan tàm đẻ cuốn sách nsàv càng hoàn thiện hơn trong lần tái bản sau. Ban biên soạn mona muốn bộ sách Phục hình răng c ố định và Pliục hình răng tháo lấp này như một món quà tri ân nhàn dịp Ký niệm 110 năm thành lập Trường Đại học Y Hà Nội kính vèu.

5

Nhân dịp này. Ban biên soạn xin được gửi lời biết ơn sâu sắc đến các Ihầv cố và các thê hệ đi trước đã giảng dạy, truyền đạt rất nhiều kiến thức, kinh nghiệm giúp Bộ môn Phục hình ngày càng phát triển. Xin tràn trọng cảm ơn!

Thav mặt các tác già Chủ nhiệm Bộ mòn BSCKII. NGUYỄN VÃN BÀI

6

MỤC LỤC

Lời siới thiệu............................................................................................................................. 3 Lời nói đ á u ................................................................................................................................ 5 Chương I H À M G IẢ TH Á O LẤP TỪNG PHẦN NỀN N H ự A

Bài I. Đại cươns về hàm giả tháo lãp từns phản nền nhựa................................................9 BSCKII. \ suyển \ lìII Bài Bài 2. Phân loại hàm mất răng từna phán...........................................................................16 BSCKII. Ssuxễri \ 'ỡn Bủi Bài 3. Những điểm cơ bán vé hàm 2Ìá tháo lãp time phẩn nền nhựa............................. 23 TliS. S 'ĩu \ẻ n Till! H àn ỉ

Bài 4. Khám bệnh nhãn và chi định làm phục hình rã n s................................................. 30 ThS. X ĩiixển Thu Hàn ĩ Bài 5. Láv khuón —đồ m ẫu.................................................................................................. 46 ThS. S ĩu x ễ n Thị X h u T ra n tỉ Bài 6. Móc dùna ư ons hàm 2Íá tháo láp từns phán nền nhựa........................................ 57 BSCKII. Sguxễn Vãn Bài Bài 7. Bién siớì nền hàm - làm nền. sối sá p .....................................................................67 ThS. S ĩ u \ ể n T hị s h ư T ran °

Bài 8. Thử sáp —vào càng c â n .............................................................................................72 ThS. \ Ị u \ ễ n Thị S h ư T ra n g Bài 9. Chọn rãne - lẽn rã n a ................................................................................................. 78 ThS. S ỉiiy ể n Thu H íìr.s

Bài 10. Vào mdp - ép nhựa - ưù n s hợp nhựa (Bàiđọc thèm I ........................................88 TlỉS. .Vịrnvev: Thị SliưTrar. ỉ Bài 11. Gd rr.up - mài hàm - đ-inh bone hàrn siá ' Bàiđọc thêm I ................................ 95 ThS. S'ỉu\ểi: Thị S h u T rjr.ỉ Bài 12. Lãp hàm —sửa đau..................................................................................................100 BSCKII. Vjruvtv; Vãr. Bài Bài 13. Sứa chữa hàm cũ..................................................................................................... 106 T A ÍỈÌVcr. Thu Hũĩ'.'ỉ

Chương II HÀM KHUNG

Bài 14. Đại cương hàm k h u n g ............................................

................... 11!

TlìS. Đàm Ngọc Trâm Bài 15. Các thành phán cấu tạo của hàm khung............................................................. 13 TS. Tống Minh Sơn Bài 16. Hướng tháo lắp hàm kh u n g ....................................................................................16' TS. Tống Minh Sơn Bài 17. Thiết kế hàm khung theo phân loại mất răng từng phần của K ennedy........17. TS. Tống Minh Sơn Bài 18. Chuẩn bị trên miệng Irong phục hình hàm khung..............................................18' TS. Tống Minh Sơn Bài 19. Thử khung sườn và lắp hàm k h u n g ...................................................................... 18! ThS. Đâm Ngọc Trâm Chương III HÀM G IẢ TO À N BỘ

Bài 20. Khám lâm sàng trong phục hình toàn b ộ ............................................................ 19TliS. Nguyễn Phú Hòa Bài 21. Điều trị tiền phục hình trong phục hình tháo lắp toàn bộ................................. 20 TlĩS. Nguyễn Thị Thu Hươiìg Bài 22. Lấy khuôn trong phục hình tháo lắp toàn bộ......................................................211 TliS. Nguyễn Thị Thu Hương Bài 23. Đo cắn trung tám của phục hình tháo lắp toàn b ộ .............................................23: ThS. Nguyễn Phú Hòa Bài 24. Chọn răng, lên rãng và thử ră n g ...........................................................................24< TlĩS. Nguyễn Thị Thu Hươiig Bài 25. Lắp hàm và thăng bằng hoá trong phục hình tháo lắp toàn h àm .................... 25! TliS. Nguyễn Phú Hòa Bài 26. Đệm hàm và thay nền trong phục hình toàn b ộ ................................................ 27: ThS. Nguyễn Phú Hòa Bài 27. Phục hình từng phần chuyển tiếp và phục hình lắp liề n .................................. 27! TliS. Nguyễn Phú Hòa

Chương I

HÀM GIẢ THÁO LẮP TÙNG PHẨN NẾN NHỰA Bài 1

ĐẠI CƯƠNG VỀ HÀM GIẢ THÁO LAP TỪNG PHẦN NỀN NHựA

MỤC TIÊU

1. Trình bày được nguyên nhãn mất lăng và hậu quả do m ất răng. 2. Liệt kê được các loại liàm già tháo lấp và mô tà được cấu tạo của ì oại hàm già tháo lắp lừng phần nên nliựa. 3. Kê được các ưit, nhược điểm cùa liàm già tháo lấp tĩdìg phần nên nhựa. 4. C hì địiilì đúng và phù hợp cho các truờiìg hợp làm hàm giá tháo lắp tìmg phần nền nlìựa.

1. Đ Ạ I C Ư Ơ N G 1.1.

Nguyên nhân mất răng

Hoạt động chăm sóc và điều trị các bệnh răna miệng là công việc ưu tiên đặc biệt cùa ngành Răna Hàm Mặt. Kinh tế phát triển, dân trí ngày càng cao. các sản phẩm giúp chăm sóc răng miệng ngày càng hoàn thiện và tới tận naười dãn. Tuy nhiên, dù các còng việc đó có làm tốt đến mấy thì cùna với thời gian sự mất rãng cũng khó có thể tránh được. Ràng m ất do các nguyên nhàn sau: - Bệnh sãu răng. - Bệnh nha chu. - Chấn thươna hàm mặt. - Do các khối u vùna xương hàm. - Nhổ rãns chù độna đê’ chạy tia. - Thiếu răng bẩm sinh. 9

1.2.

Hậu quả của sự m ất răng

1.2.1. Tại chỗ - Cac răng con lại hai bên bi xô lệch theo chiều ngang, các răng đỏi diện thòng xuống hoặc trồi lên vào khoảng mất răng (Hiện tượng Popop) - Đường cong Spee, đường cong Wilson và khớp cắn thay đổi. - Làm cho bệnh sâu răng và nha chu nặng thêm. - Hình dáng khuôn mặt bị thay đổi theo chiều hướng xấu: Má hóp mặt biến dạng, cằm đưa ra trước...

Hình 1.1. a) Cung răng thăng bằng, b) Răng bị di chuyền thứ phát

1.2.2. Toàn thân - Hệ thống tiêu hoá

bị

ảnh hưởng.

- Thiếu kích thước dọc của tầng mặt dưới, có thể gây ra hội chứng S.A.D.A.M. (Syndrome Algo Dysfonctionnel Articulaire Mandicateur) hay hội chứng Costen (Do bác sĩ TMH James Bray Costen người Mỹ mô tả). Biểu hiện: nhức đầu, đau cổ, ù tai, chóng mặt, buồn nõn, đau lưỡi... - Phát âm thay đổi. - Hô hấp có thể bị ảnh hưởng nếu bệnh nhân có thói quen thở miệng khi ngủ. - Ánh hưởng tới tâm lý: Mất răng làm cho bệnh nhân bị mặc cảm, mất tự tin, ngại giao tiếp.

Hinh 1.2. Thiêu hụt tầng mặt dưói do mất răng

10

Phương án điều trị: Trước một trường hợp mất răng, việc phục hồi lại các răng mất rất cẩn thiết. Phục hình giúp phục hồi chức năng ăn nhai, thẩm mỹ, phát âm và làm thăng bằng cung răng, giúp kéo dài tuổi thọ cùa các răng thật còn lại. Tuy nhiên, phần lớn người bệnh chỉ thấy cẩn thiết phải phục hồi răng khi mất răng cừa. khôns quan tăm tới sự thiếu các răng hàm. Tuyên truyền, giải thích cho bệnh nhân thấy tầm quan trọng cùa hệ thống răng miệng để tự giác đi khám chữa bệnh là việc làm rất quan trọng. “Việc phục hồi lại một răng mất cần thiết và cấp bách như chữa một răng bị viêm tuý” . Quá trình phục hồi răng mất theo thứ lự ưu tiên sau: a) Nếu làm được răng giả cố định là tốt nhất, nếu không làm được rãng giả cố định mới làm hàm giả tháo lắp. b) Nếu phải làm hàm giả tháo lắp thì cần căn nhắc theo thứ tự: - Hàm giả mà lực nhai được truyền từ hệ thống răng giả, qua răng thật xuống xương (Hàm giả sinh lý). - Hàm giả mà lực nhai được truyền hỗn hợp vừa qua hệ thống răng thật, vừa qua bề mặt niêm mạc xuống xương (Hàm giả bán sinh lý). - Hàm giả mà lực nhai được truyền hoàn toàn qua bé mặt niêm mạc xuống xương (Hàm giả không sinh lý). Đây thường là loại hàm giả tháo lắp từng phần nền nhựa với móc dây tròn. Hàm giả tháo lắp bao gổm: * Hàm giả từng phần: - Hàm khung (Hàm đúc hở cổ răng). - Hàm nhựa cứng (Hàm giả tháo lắp từng phần nền nhựa). - Hàm nhựa mềm. * Hàm giả toàn phần: - Mất hoàn toàn cung răng trên (Toàn phần trên). - Mất hoàn toàn cung răng dưới (Toàn phần dưới). * Hàm giả toàn bộ: Mất toàn bộ răng hai hàm. 2. Đ ỊN H N G H ĨA (H À M G IẢ T H Á O L A P T Ừ N G P H A N n e n N H ự A ) Hàm giả tháo lắp tùng phần nền nhựa là loại hàm già tháo lắp từng phần có nền bằng nhựa với hệ thống móc dây iròn (Móc dây uốn) và nhóm răng giả thay thế khoảng mất rãng. Lực nhai được truyền từ nền hàm qua niêm mạc xuống xương. Thành phần của hàm bao gồm: - Hệ thống răng giả: thay thế các ràng mất. các răng này có thê bàna nhựa hoặc sứ. 11

Nén hàm: được phủ lên sống hàm và các phần nâng đỡ, nền hàm được làm ti nhựa acrylic. — Móc răng: là một trong những phương tiện bám giữ của hàm giả, giúp hàm gií mắc bám trong tư thế nghỉ và ổn định trong các tư thế chức năng. Móc răng thườní dùng là móc hợp kim dây tròn có đường kính từ 0,7 - lm m . Đôi khi móc của hàm gii tháo lắp từng phần nền nhựa được làm bằng móc bản, móc kim loại đúc, móc nhựí trong hoặc nhựa mềm (Trong một số trường hợp hàm giả có thể không cần móc).

a)

b)

Hình 1.3. a) Hàm tháo lắp 4 răng cửa trên; b) Hàm tháo lắp từng phần dưới

a)

b) Hình 1.4. a) Hàm khung trên, b) Hàm khung dưới

Hình 1.5. a) Hàm toàn phần trên có nền hợp kim đúc, b) Móc nhẫn răng 27

12

a)

b)

Hình 1.6. a) Hàm tùng phần trên có móc kim loại đúc; b) Hàm từng phần có nền kim loại đúc ỏ giữs

a)

b)

Hình 1.7. a) Hàm có thanh mõi trên miệng bệnh nhân; b) Hàm có thanh mỗi

3. CHỈ Đ ỊN H 3.1. v ể kv thuật - Mất nhóm răng hàm một hoặc hai bên. không còn răng giói hạn xa (loại ] Kennedy). - Mất răns xen kẽ với khoảna mất rãna quá dài không thể làm răng giả cố định đưc - Mất răng trên bệnh nhân bị viêm quanh răng, điểu trị không kết quả. các r thật còn lại khôns có khả nâng đặt tựa. - Làm hàm giả tức thì ngay sau khi nhổ răng. - Làm hàm giữ chỗ. - Làm hàm phẫu thuật. - Làm hàm chuyển tiếp. - Mất gần hết răng. 3.2. Về tàm lý

- Bệnh nhàn sợ mài răng. - Bệnh nhàn sợ chữa tuỳ răng. - Bệnh nhàn muốn có hàm giả tháo lắp để dễ vệ sinh.

3.3. Về kinh tế - Trên cùng một sô răng mất, làm hàm giả tháo lắp đỡ tốn kém hơn làm răng g cố định. - Làm hàm giả tháo lắp nhựa rẻ hơn hàm khung. - Sửa chữa dễ và rẻ tiền. - Thời gian điều trị nhanh. Vì vậy, loại hàm phục hình này phù hợp với bệnh nhân nhiều tuổi và có thu nhi không cao. 4. CHỐNG CHỈ Đ ỊN H - Bệnh nhân đang bị viêm nhiễm cấp tính vùng răng miệng. - Bệnh nhân tâm thần. - Bệnh nhân không hợp tác. 5. ƯU, NHƯỢC Đ IỂ M 5.1. ư u điểm - Rẻ tiền. - Tiết kiệm mô răng. - Vệ sinh hàm giả dễ dàng. - Vệ sinh cho răng thật và tổ chức nâng đỡ răng tốt. - Dễ sửa chữa hàm giả: thêm răng, thêm móc, đệm hàm... - Dễ chữa các răng thật còn lại do hàm giả có thể tháo ra được. - Thời gian điểu trị ngắn hơn làm hàm khung. - Thấm mỹ đảm bảo nếu mất nhóm răng cửa hoặc tiêu xương quá nhiều. - Thực hiện dễ dàng, không đòi hỏi nhiều về kỹ thuật, vật liệu, máy móc ờ phòn, mạch và labo phục hình. 5.2. Nhược điểm - Vướng víu, khó chịu hơn hàm khung. - Bất tiện, phiền phức khi dùng do phải tháo ra lắp vào. - Hiệu quả nhai thấp do lực nhai phải truyền qua bề mặt niém mạc. - Khó làm nhóm răng cửa trên nếu bệnh nhân có khớp cắn sâu. - Hàm có tính xê dịch, tạo cảm giác bất ổn. - Hàm truyền lực nhai trực tiếp lên bề mặt niêm mạc nên dẻ gây tiêu xương. 14

Tự LƯỢNG GIÁ

ià Chọn càu trả lời đúng nhất cho các càu hỏi sau bằng cách khoanh tròn chữ cái đầu câu

1. HGTL từng phần nền nhựa là loại hàm truyền lực nhai chù yếu qua: A. j|

Hệ thống răng thật xuống xương.

B. Bề mặt niêm mạc xuống xương, c . Cả A và B. 2. HGTL từna phần nền nhựa có ưu điểm: A. Dễ thích nghi. B. Dễ sứa chữa. c . Truyền lực nhai qua răng thật. D. Hạn chế tiêu xương. 3. Móc dùng trong HGTL từng phần nền nhựa thường: A. Móc đúc. B. Móc dãv tròn, c . Móc bản. 4. Thành phần nào khôns cấu tạo nên HGTL từng phán nền nhựa: A. Răng giả. B. Móc. c . Thanh gót răng. D. Nển hàm. 5. Liệt kê thứ tự ưu tiên khi làm hàm giả tháo lắp từng phần.

Bài 2

PHÂN LOẠI HÀM MẤT RĂNG TỪNG PHẦN

MỤC TIÊU

1. Mô tả được cách phân loại mất răng theo Kurlyandsky, Kennedy, Kennedy Applegate và các nguyên tắc đ ể phân loại. 2. Nêu được ỷ nghĩa của từng cách phân loại trên lâm sàng.

1. Đ Ạ I CƯƠNG Mất răng là biến cố rất thường gặp và do nhiều nguyên nhân gây ra. Một cung hàm gổm 32 chiếc răng, nếu coi mất 1 răng là một trưòng hợp bệnh lý thì có tới 130.000 trường hợp mất răng. Tuy nhiên, cần đơn giản hoá số loại hàm mất răng để dễ xác lập mối tương quan giữa hai hàm và cụ thể hoá phương pháp điều trị. Việc phân loại mất răng giúp người thầy thuốc chẩn đoán và đưa ra loại hình điều trị phù hợp, xác lập được mối tương quan của hàm trên và dưới, việc phân loại mất răng cần đáp ứng được cấc yêu cẩu sau: - Đơn giản để có thể nhận ra ngay đây là loại mất răng nào. - Dễ dàng đưa ra được phương án điều trị thích hợp: cố định hay tháo lắp, tháo lắp loại nào. - Được da sô' mọi người chấp nhận. Có nhiều cách phân loại mất răng. Trên lâm sàng, cách phân loại của Kurlyandsky, Kennedy và Kennedy - Applegate được áp dụng phổ biến nhất. 2. P H Â N LOẠI HÀM MẤT R ĂN G T H E O K U R L Y A N D SK Y Thông thường, hai hàm thăng bằng được là nhờ có 3 điểm chạm hay 3 vùng chạm: vùng răng cửa và vùng răng hàm hai bên. Dựa vào số lượng điểm chạm, Kurlyandsky đưa ra 4 loại mất răng: -

Loại I: Còn đủ 3 điểm chạm. Loại II: Còn 2 điểm chạm. Loại III: Còn răng nhưng không còn điểm chạm. Loại IV: Mất răng toàn bộ.

Ý nghĩa: Phân loại mất răng theo Kurlyandsky giúp người thầy thuốc hình dung được các bước điều trị phục hình cần làm, sự liên quan giữa trên miệng và labo phục hình: 16

- Loại I: Có thể bỏ qua giai đoạn thử sáp. - Loại I, II: Không cần tìm chiều cao của tầng mặt dưới. - Loại n i: Phải tìm chiều cao của tầng mặt dưới để thử sáp. - Loại IV: Phải đo cắn trung tâm. Tuy nhiên, cách phân loại này không cho biết chỉ định điều trị phục hình cụ ti (cố định hay tháo lắp) và nếu mất răng xen kẽ còn 1 điểm chạm thì không được XỂ vào loại mất răng nào. 3. P H Â N LO Ạ I HÀM M AT R ÁN G T H E O K E N N E D Y Dựa vào vị trí răng mất và tính chất khoảng mất răng, năm 1923 Edward Kennec đã chia mất răng làm 4 loại sau: - Loại I: Mất nhóm răng sau hai bên không còn răng giới hạn xa. - Loại II: Mất nhóm răng sau một bên không còn răng giới hạn xa. - Loại n i: Mất nhóm răng sau một bên còn răng giới hạn xa. - Loại IV: Mất nhóm răng cửa. Ý nghĩa: Cách phân loại này cho thấy hình thái mất răng, qua cách phân loại đó người bế sĩ điều trị có thể đưa ra một ý tường về loại phục hình, tuy nhiên chưa được rõ ràng \ cụ thể.

Hình 2.1. Mất răng loại I Kennedy

PSãH

Hình 2.2. Mất răng loại II Kennedy 2-PHUCHÌNHRẢNG...

ĐẠTKỌC' Li GUí I .’I TCUNG TAM HOC LIỈU

1

Hinh 2.3. Mất răng loại III Kennedy

Hình 2.4. Mất răng loại IV Kennedy

Trong phân loại mất răng theo Kennedy, có thêm loại V và VI, đây chính là loí mất răng gần toàn phần: Loại V: Mất gần hết răng, chỉ còn lại một vài răng hàm cuối cùng. Loại VI: Mất gần hết răng, chỉ còn lại một vài răng phía trước. Ngoài loại IV, các phàn loại mất răng I, II, III đều có biến thể, tên cấc biến th chính là số các khoảng mất răng phụ. 4. P H Â N LOẠI MẤT R Ă N G TH EO K E N N E D Y -A P P L E G A T E Năm 1960, trên cơ sở 4 phân loại mất răng chính của Kennedy, Applegate đ biến đổi lại cách phân loại. Dựa vào tính chất khoảng mất răng và khả năng nâng đ của các răng giới hạn cho phù hợp với chỉ định phục hình trên lâm sàng, theo đó mi răng loại in của Kennedy được chia tách làm 3 loại: loại III, loại V và loại VI. - Loại I: Mất nhóm răng hàm hai bên không còn răng giới hạn xa. - Loại II: Mất nhóm răng hàm một bên không còn răng giới hạn xa. - Loại III: Mất nhóm răng hàm một bên, còn răng giới hạn xa nhưng các răn thật còn lại không đủ vững để mang các răng mất do: + Khoảng mất răng quá dài. 18

+ Xương ổ rãng bị tiẽu nhiều. + Có bất thường về vị trí, độ lớn, cấu trúc của chân răng. - Loại IV: Mất nhóm răng cửa. Loại này có thể mất từ 2 - 12 răng, khoảng IĨ1 răng đi qua đường giữa của cung hàm. - Loại V: Mất nhiều răng, có rãng trụ giới hạn phía xa nhưng giới hạn phía gần nhóm rãng cửa yếu, không có khả năng nâng đỡ cho phục hình. - Loại VI: Là loại đơn giản và hay gặp nhất trên lâm sàng: + Khoảng mất răng ngắn. + Chiều dài và hình dáng chân răng trụ tốt. + Sống hàm cao. + Lực đối diện không quá mạnh. Về cơ bản cách phân loại mất răng này cũng dựa trên cách phần loại mất rãi theo Kennedy. Tuy nhiên, nêú phân loại mất rãng theo Kennedy quan tâm nhiều t hình thức thì cách phân loại mất răng theo Kennedy - Applegate quan tâm nhiều h( tới nội dung (Vị trí và số lượng răng mất, tình ữạng của các răng thật còn lại), vii phân loại dựa trên khả năng nàng đỡ phục hình của răng thật, sự liên quan mật thi giữa việc phân loại và thiết kế hàm phục hình thích hợp. Tuy nhiên, để giúp cho việc phân loại dễ dàng và chính xấc, trước khi quyết địr phân loại cần nắm rõ các quy định sau: - Phân loại chỉ được thực hiện sau khi việc chữa và nhổ ràng đã hoàn tất. - Mất răng 8 không cần tính đến khi phản loại. - Nếu răng 8 còn và được dùng như một răng trụ thì phảitính đến khi phân loại. - Nếu răng 7 mất mà không có chi định phục hồi (răng 7 đốidiện mất làm) thì không tính khi phân loại.

khôr

- Mất răng sau luôn là yếu tố quyết định khi phân loại. - Những vùng mất răng phụ nhỏ được coi như những biến thể và được xác địr bằng số khoảng mất răng. - Biến thể không phụ thuộc vào độ dài khoảng mất răng phụ mà chi phụ thuc vào số khoáng mất răng phụ. - Loại 4 không có biến thể. Ý nghĩa: Phân loại mất răng theo Kennedy - Applegate đã đưa ra được chì định điều t phục hình cụ thể cho từng trường hợp: + Mất răng loại I. n . III. V cán làm hàm giả tháo lắp. + Mất răng loại VI làm được răng giả cố định. + Mất rãng loại IV có thể làm rãng giả cố định hoặc hàm giả tháo lắp. ]

Tuy nhiên theo cách phân loại này vẫn còn hạn chế: - Mất răng loại IV khó có quyết định điều trị phục hình cô' định hay tháo lắp.

Hình 2.7. Mất răng loại II biến thể 1

a)

b)

Hình 2.8. a) Mất răng loại V biến thể 2, b) Mất răng loại II biến thể 3

20

a)

b)

Hình 2.10. a) Mất ráng loại II biến thê’ 3, b) Mất răng loại II biến thể 1

Tự LƯỢNG GIÁ

Chọn câu trả lời đúng nhất cho các câu hỏi sau bàng cách khoanh tròn Ví chữ cái dầu cảu.

1. Theo phân loại mất răng Kennedy - Applegate, loại mất răng nào có thể làm Cí cô định: A. Loại 1 và 3. B. Loại 2 và 5. c . Loại 4 và 6. D. Cả ba cãu trên. 2. Theo Kennedv - Applegate, mất răng loại II là loại: A. Mất nhóm răng cửa. B. Mất nhóm răng hàm một bên còn ràng giới hạn xa. c . Mất nhóm rãng hàm một bẽn, không còn rãna giới hạn xa. D. Mất nhóm răng hàm hai bên không còn răng giới hạn xa. 3. Theo Kennedy, mất răng loại III là loại: A. Mất nhóm răng cửa. B. Mất nhóm răna hàm một bẽn còn răng giới hạn xa. c . Mất nhóm răng hàm một bèn. không còn răng siới hạn xa. D. Mất nhóm răng hàm hai bẽn khòng còn răng giới hạn xa.

Phân biệt đúng sai các câu sau bàng cách đánh dấu vào cột Đ cho câu đúng và cột s cho cảu sai STT

Nội dung

4

Mất răng loại Kourliansky 2 cần đo chiều cao tầng măt dưới khi thử sáp.

5

Mất răng loại Kourliansky 4 cẩn đo cắn trung tâm.

6

Mất răng loại Kourliansky 1 cần đo cắn trung tâm.

7

Mất răng loại Kourliansky 3 không cần đo chiều cao tầng mặt dưới.

22

Đ

s

Bài 3

NHỮNG ĐIỂM Cơ BẢN VỂ HÀM GIẢ THÁO LẮP TỪNG PHẦN NỀN NHỰA

MỤC TIÊU 1. K ể được các yếu tô giúp hàm già Ổn định theo 3 chiểu trong không gian. 2. M ô là và v ẽ được các mặi pltẳng Camper, Francfort, mật phàng dọc giữa và mật phang nhai. 3. Tính được sức nhai còn lại cùa bệnh nhăn mất răng từng phân. 4. K ể ra được các yếu tó' thuận lợi và khóng thuận lợi cùa hàm trẽn và dưới cho việc làm hàm già.

1. CÁC L ự c TÁC DỤNG LẺN HÀM GIẢ THÁO LAP Hàm giả nằm trong miệng bệnh nhân, ờ trạng thái nghi và trong các tư thế chứ năng, nó đểu phải chịu các lực tác dụng có xu hướng làm bật hàm giả ra khỏi ổ đc làm hàm giả di chuvển theo chiều ngang và các lực gãv xoắn vặn hàm giả. Các lực đ< bao gồm: trọng lượng của hàm giả. sự dính cùa thức ăn. sức mạnh cùa cơ nhai, sự o kéo cùa các phanh môi, má. lưỡi... Muốn hàm giả được giữ yên trong tư thế nghi và ổn định ưong các tư thế chức năn thì các yếu tố bám giữ cùa hàm giả phải thắng được các lực làm bặt hàm giả ra khòi ổ đc 1.1.

Yếu tố giúp hàm giả ổn định theo chiéu đứng dọc -

Móc răng: là yếu tố quan trọng nhất để giữ hàm giả ổn định. Bién giới nền hàm vùng răng thật. Hàm nhẹ. sất khít vói niêm mạc. Lồi cùng và tam giác sau hàm. Nước bọt: nước bọt đặc và nhớt giúp hàm giả dính tốt hơn. Diện tích nền hàm: Diện tích nén hàm giả càng lớn hàm giả càng bám dính ổn định.

V

1 2 Yếu tố giúp hàm già ổn định theo chiều phải —trái - Cổ rãng thật nơi biẽn giới nén hàm tựa vào. - Sống hàm. vòm miệng. - Tay móc. 2

1.3. Yếu tố giúp hàm giả ổn định theo chiều trước - sau -

2.

Vai móc. Các khối răng giả sát khít với mặt bên răng thật. Vùng gót các răng cửa. Lồi cùng và tam giác sau hàm.

CÁC MẶT PHANG c ầ n l ư u ý

2.1. M ặt phẳng Cam per Là mặt phẳng tưởng tượng đi qua 2 điểm Tragus ở 2 đỉnh nắp tai và điểm chân cánh mũi. Mặt phẳng này thường song song với mặt phẳng nhai

2.2. Mặt phẳng Francfort Là mặt phẳng tưởng tượng đi qua 2 điểm Tragus và điểm dưới ổ mắt.

24

2.3. M ặt phẳng dọc giữa Là mặt phẳng vuông góc với mặt phẳng Francfort. đi từ trước ra sau chia khuc mặt thành hai phần cân xứng. Tất cả các rãng đểu đối xứng từng cặp theo mặt phẳi này. Đây là mặt phẳng đóng vai trò rất quan trọng trong thẩm mỹ. v ẻ đẹp của khuc mặt là sự kết hợp giữa tính đối xứng và sự hài hoà trong đó yếu tố đối xứng là quí trọng nhất.

Hình 3.3. Khuôn mặt đôi xứng qua mặt phẳng dọc giữa

2.4. M ặt phảng nhai Là mặt phảng tường tượng sons song với mặt phảng Camper, đi qua rìa cắn ràn cừa và mật nhai của các răng hàm. Thực ra. mặt phàng nhai không phải là một mi phẳng hoàn toàn, nó là một mật phẳns vừa cona 'tra xoắn vặn theo hai đường conị Đường cong Spee và đường cons Willson. Dường cong Spee (đường cong bù trừ trước sau): nối từ rìa cắn răng cửa với cá đinh múi ngoài các răng hàm nhò v à lớn. Đườtig cong Wilson {đường cong bù trử ngang): đuờiig cong lồi lèn trên do IU đinli múi trong —ngoài răng 6 hai bén).

a)

b)

Hinh 3.4, a) Đưởng cong Willson, b) Đưông cong Spee

3. HỆ SỐ N H A I Hệ số nhai thể hiện chức năng nhai nghiền của một răng đơn lẻ trong bộ răng gồm 28 hoặc 32 chiếc. Muốn tính hệ số nhai cần phải thống nhất một sô' vấn đề sau: - Toàn hàm có tổng hệ số nhai là 100. - Mỗi răng có 1 hệ số nhai riêng và có 1 lực dự trữ bằng chính bản thân là lý do có thể làm được cầu răng).

nó (đây

- Khi xương ổ răng bị tiêu làm cho hệ số nhaigiảm đi, mức độ giảm hệ số nhai phụ thuộc vào mức độ tiêu xương ổ răng. Hệ số nhai trong trường hợp đủ 32 răng: Hệ số nhai

2

1

4(3)

3

3

5(6)

5

2

Răng số

1

2

3

4

5

6

7

8

Hệ số nhai

1

1

4(3)

3

3

5(6)

5

3

4

6

5

Trường hợp thiếu 4 rang khôn: Hệ số nhai

4.

2

1

3

4

Răng số

1

2

3

4

5

6

7

Hệ số nhai

1

2

3

4

4

6

5

CÁC Y ẾU TỐ Ả N H H Ư Ở N G TỚI V IỆ C LÀM P H Ụ C H ÌN H R ĂNG

THÁO LẮP Trong quá trình phục hồi răng sẽ gặp một số yếu tố khó khăn và thuận lợi. Để công tấc điều trị đạt kết quả tốt cần phát huy tối đa các yếu tố thuận lợi và loại bớt những khó khăn, cản trở tới việc dùng hàm giả. 4.1. Các yếu tố thuận lợi 4.1.1. H àm trên - Răng có độ dài đủ và vững chắc. - Đường vòng lớn nhất rõ ràng. - Có điểm chạm tốt, không bị hở. - Vùng sau răng cửa và triền sống hàm vùng khẩu cái có lóp niêm mạc sãn chắc, chịu đựng tốt sức nén. - Đỉnh sống hàm được phủ bởi lớp niêm mạc sợi săn chắc chịu nén tốt, triền ngoài giúp lưu và ổn định hàm giả theo chiều ngang. - Lồi cùng sau răng hàm giúp lưu và ổn định hàm giả theo hướng trước-sau. - Đường “A”: Khi mất quá nhiều rãng phía sau, nền hàm giả cần được mờ rộng tới đường “A” để tăng cường sự ổn định của hàm giả. 26

4.1.2. Hàm dưới - Rãng có độ dài đầy đủ và vững chắc. - Đường vòng lớn nhất rõ ràng. - Có điểm chạm tốt, không bị hở. - Đỉnh sống hàm được phủ bời lớp niêm mạc sợi săn chắc chịu nén tốt. triềi ngoài giúp lưu và ổn đinh hàm giả theo chiểu ngang. - Tam giác sau hàm rõ ràng, săn chắc giúp hàm dưới ổn định tốt. 4.2. Các yếu tô không thuận lợi 4.2.1. Hàm trẽn - Núm sau răng cửa trên: Nơi đi ra của thần kinh và mạch máu qua lỗ khẩu cá trước, không nén ép lên vùng này nhiều. - Đường nối giữa 2 xương hàm trẽn: niêm mạc mỏng, nếu bị gồ lên sẽ dễ bị đai khi hàm giả đè vào. - Lồi rắn hàm trên: nếu lớn hoặc nhiều Ihuỳ cần phải phẫu thuật. - Vùng Schroder: vùng lõm ờ vòm miệng, phía trong các răng hàm lớn tói đườnị “A”, vùng này có nhiều mô mỡ và mô tuyến, chịu nén kém. - Nơi bám của các phanh môi. phanh má, dãy chằng. Nền hàm cần tránh để khò bật hàm giả. - u xương và gai xương: làm ảnh hường tới khả năng chịu nén cùa sống hàm nếu có cán phẫu thuật loại bỏ trừ khi bệnh nhãn quá già yếu.

Hình 3.5. Lõi rắn hàm trẽn

4.2.2. Hàm dưới —Nơi bám cùa các phanh môi. phanh má. phanh lưỡi và dày chằng. Biên giới nềr hàm cần tránh các vùng này đẽ’ khói bật him giả. —Lồi rắn hàm dưới: nếu quá lớn cần phẫu thuật. —Đường chéo trong: nếu tiêu nhiều làm sống hàm sắc nhọn, chịu lực nhai kém.

Tự LƯỢNG GIÁ

Chọn cảu trả lời đúng nhất cho các câu hỏi sau bàng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu câu. 1. Mặt phẳng Camper: A. Mặt phẳng tưởng tượng đi qua hai điểm Tragus và lỗ dưới ổ mắt. B. Mặt phẳng vuông góc với mặt phẳng Francfort, chia khuôn mặt làm hai phần bằng nhau.

c. Mặt phẳng tưởng tượng đi qua hai điểm Tragus và điểm phía dưới cánh mũi. 2. Mặt phẳng Francfort: A. Mạt phẳng tưởng tượng đi qua hai điểm Tragus và lỗ dưới ổ mắt. B. Mặt phẳng vuông góc với mạt phẳng Francfort, chia khuôn mặi làm hai phần bằng nhau.

c. Mặt phẳng tưởng tượng đi qua hai điểm Tragus và điểm phía dưới cánh mũi. 3. Mặt phẳng nhai là mặt phẳng tường tượng song song với mặt phẳng: A. Francfort. B. Camper,

c. Dọc giữa.

Phàn biệt đúng sai các càu sau bàng cách đánh dấu X vào cột Đ cho câu đúng và cột s cho càu sai STT

Nội dung

4

Móc răng là yếu tố quan trọng nhất để giữ hàm già ổn định.

5

Đường cong Spee là đường cong bù trừ ngang

6

Các khối răng giả sát khít với mặt bẽn răng thật giúp hàm giả ổn định theo chiều trước - sau

7

Đường vòng lớn nhất rõ ràng là yếu tố thuận lợi cho việc làm phục hình

Đ

s

29

Bài 4

KHÁM BỆNH NHÂN VÀ CHỈ ĐỊNH LÀM PHỤC HÌNH RĂNG

MỤC TIÊU Ị . Khám được bệnh nhăn có nhu cầu làm phục hình răng. 2. C hỉ ra được các điểm mốc giải phẫu của hàm trên và hàm dưới trên miệng bệnh nhân. 3. Trên cơ sở những kiến thức đ ã học, chỉ định được trường hợp mất răng nào cần làm PHCĐ hoặc PHTL, PHTL loại nào. 4. Thực hiện được các bước điều trị tiền phục hình.

1. N H Ữ N G Đ IỂM MỐC GIẢI P H A U c ủ a h à m t r ê n v à h à m d ư ớ i 1.1.

Hàm trên - Phanh môi, phanh má. - Ngách tiền đình. - Sống hàm. -

Lồi củ sau răng hàm trên. Vòm miệng. Núm răng cửa. Vàn khẩu cái. Lồi rắn. Vùng Schoeder. Đường “A”. Rãnh chân bướm hàm.

Hình 4.1. Các điểm mốc giải phẫu hàm trên

30

1.2. H àm dưới -

Phanh môi, phanh má. Sống hàm. Tam giác sau hàm. Phanh lưỡi. Sàn miệng.

a)

b)

Hình 4.2. a) Sàn miệng và ngách tiền đình; b) Phanh má bám cao

2.

PH Ầ N HỎI BỆN H

Đây là bước khởi đẩu trong quá trình điều trị, qua tiếp xúc tạo nên bầu không khí thoải mái, thông cảm. Khi bệnh nhân tin vào thầy thuốc, hiệu quả điều trị sẽ tốt hơn. Đôi khi bệnh nhãn cung cấp cho thầy thuốc những thông tin rất quan trọng, giúp công tác điều trị đạt kết quả tốt. 2.1. Họ tèn, địa chỉ và số điện thoại (nếu có) Phần này để theo dõi và liên lạc với bệnh nhân khi cần. Thông thường người thành phố quan tâm nhiều đến thẩm mỹ. còn người nông thôn quan tâm nhiều tới tác dụng ãn nhai và sự vững chắc cùa hàm giả. 2.2. Tuổi và giới Người trẻ và nữ giới cẩn quan tâm nhiều tới thẩm mỹ. Người già và nam giới quan tâm nhiều tới chức năng nhai. 2.3. Nghể nghiệp Những người làm nghề phải nói nhiều như giáo viên, luật sư. bán hàng thì thiết k ế hàm giả cần thuận lợi cho việc phát âm. với giới nghệ sĩ thì cần đòi hòi rất cao về thẩm mỹ. 2.4. Tiền sử bệnh chung / Tiền sử tổng quát Hỏi xem bệnh nhân có mắc các bệnh: Tim mạch, huyết áp: có bị cao huyết áp không, có hay đau thắt ngực không, có bị ngất bao giờ chưa... Bệnh tim mạch, huyết áp làm bệnh nhân dễ ngất, trụy mạch, chảv máu...trong quá trình điều trị.

- Đái tháo đường: có thường xuyên kiểm tra đường mấu không, có biểu hiện bất thường như ăn nhiều, uống nhiều, thèm đổ ngọt... Bệnh đái tháo đường

dẻ

bị nhiễm trùng sau nhổ răng, chậm lành thương.

- Thẩn kinh, tâm thần: có bị suy nhược thần kinh, động kinh hay có những biểu hiện khác thường không. Những người bị tâm thần thường hay dấu bệnh nên vừa hòi vừa quan sát kỹ bệnh nhân, nếu có nghi ngờ cẩn chuyển khám chuyên khoa. Bệnh nhàn tâm thẩn thường không phối hợp tốt với bác sĩ trong quá trình điểu trị. Đôi khi những thủ thuật chuyên khoa làm cho bệnh tiềm ẩn tái phát. - Bệnh dị ứng: hỏi xem bệnh nhân có hay bị dị ứng với thuốc, thức ăn lạ, thời tiết... không. Dị ứng có thể là nguyên nhàn co thắt khí, phế quản gây chít hẹp đường thờ rất nguy hiểm. Các thuốc adrenalin, corticoid và các thuốc chống co giật cần được bổ sung thưòng xuyên. - Phụ nữ mang thai: hạn chế can thiệp nhiều trong 3 tháng đầu và 3 tháng cuối của thai kỳ. Trong 3 nháng đầu không cho dùng các loại thuốc có thể gây độc tính hoặc quái thai. Tránh chiếu chụp Xquang trong 4 tháng đầu. - Bệnh lao, HIV, viêm gan B: Đôi khi bệnh nhân không biết hoặc giấu bệnh. Cần thăm khám kỹ, nếu có nghi ngờ phải gửi bệnh nhân đi khám thêm chuyên khoa. 2.5. Thói quen xấu Thói quen cắn chỉ, cắn dây thép, ngậm tẩu, mút ngón tay, mím môi, thờ miệng, ăn thức ăn quá cứng... đều có thể ảnh hưởng tới hệ thống răng miệng.

& Hình 4.3. Thói quen ngậm tẩu thuốc

Hình 4.4. Thói quen ngậm vật cứng

32

Hinh 4.5. Thói quen mút tay

2.6. Tiền sử răng miệng Hòi xem bệnh nhân nhổ rãng lâu chưa, lý do nhổ răng, răng cuối cùng nhổ khi nào. dã làm phục hình răng bao giờ chưa, làm loại gì. có dùng được không, tại sao phải làm hàm mói? Việc hòi chi tiết rất hữu ích trong quá trình điều trị. 2.7. Lv do đến khám Bệnh nhân đến khám vì lý do gì: ăn nhai, thẩm mỹ, phát âm... làm mới hay làm lại. tại sao phải làm lại.... Đáp ứng được những mong muốn cùa bệnh nhân sẽ dám bảo thắng lợi của cõng việc phục hình.

Hinh 4.6. Hàm giả in dấu trên miệng bệnh nhân sau thời gian mang hàm già

3.

THÁM KHÁM

3.1. Nguyên tắc khám

-

Bệnh nhãn ngồi ưong tư thế thoải mái. bác sĩ ngồi phía trước bén phải bệnh nhân. Răng miệng bệnh nhân phải sạch sẽ. Tháo bò hàm giả (nếu có). Khám kỹ và đúng tuán tự để tránh bò sót.

3.2. Phương tiện khám

- Tận dụng các giác quan: thị giác, thính giác, xúc giác, khứu giác. -

Ánh sáng đầy đù. Bộ khav khám: có gương, gắp. trám. Cãv đo túi lợi. Dụng cụ thừ tuỳ. Thước đo táng mặt.

- Máy đo huyết áp. ống nghe tim phổi, cặp nhiệt độ. HIM --À'C

33

3.3. Khám toàn thân - Toàn trạng: quan sát, đánh giá tình trạng sức khoẻ nói chung của bệnh nhân. Nhìn sắc thái của da, niêm mạc, lưỡi, mắt... Nếu có biểu hiện bất thường cẩn chuyển khám chuyên khoa. - Tim mạch, huyết ấp, đái tháo đường. - Các bệnh thần kinh, tâm thần. - Thai sản. - Những bệnh khác như: Lao, viêm gan B, HIV... 3.4. Khám ngoài mặt

- Hình dáng khuôn mặt: Hình vuông, tam giác hay bầu dục, khuôn mặt cân đối hay lệch. Bệnh nhân có bị vẩu hay móm không. Môi trung bình, dài hay ngắn. Khi cung răng bình thường, các cơ mặt ở trạng thái nghỉ, rìa cắn răng cửa trên lộ ra khỏi bờ dưới môi trên 1 —2mm. Khi lộ nhiều răng: môi ngắn, khi lộ ít hoặc khổng lộ răng: môi dài. Khi nhìn nghiêng: Môi trên và dưới nằm giữa 2 mặt phẳng Izard và mặt phẳng Dreyfus. Nếu môi nằm trước mặt phẳng Izard là vẩu, nằm sau mặt phẳng Dreyfus là móm.

Hình 4.7. Tương quan của bộ ba Nelson

34

Tương quan của bộ ba Nelson: Hình dáng khuôn mặt - c ổ ràng cửa giữa trên - Cung hàm - Quan sát xem sự cân đối của khuôn mặt:

Hình 4.9. Mất cản dôi của mặt do mất răng

—Khuôn mặt phai có cấu trúc đối xứng qua đường giữa (đường trung trực), nếu mất đối xứng thường do: + Răns: mất răng, lệch lạc răng. + Xương hàm: chấn thương, khối u. viêm nhiễm. + Cơ nhai: phát triển không càn xứng do thói quen nhai lệch. + Liệt dây VII. - Quan sát da xem có dấu hiệu bất thường: Màu sắc da. dấu hiệu viêm nhiễm dưới da hoặc sưng phồng.

Hình 4.10. Hình ảnh viêm nhiễm do răng

35

- Khám hạch: Đứng sau bệnh nhân để khám hạch vùng dưới hàm, đứng trước bệnh nhân để khám hạch cạnh cổ.

a)

b)

Hình 4.11. a) Khám hạch dưới hàm, b) Khám hạch cạnh cổ

- Khám hệ thống tuyến nước bọt mang tai và tuyến dưới hàm. 3.5. Khám khớp thái dương hàm - Miệng há 40 - 50mm. Nếu < 40mm là há miệng hạn chế, nếu > 50mm là có sự giãn dây chằng vùng khớp thái dương hàm. Đưa hàm dưới ra trước bình thường 5 - 9mm, đưa sang bên từ 5 - 7mm. - Khi há ngậm miệng, chuyển động hàm dưới có cân đối hay không, có đau, có tiếng kéu bất thường không, đường di chuyển của hàm dưói có bị zích zắc không?

Hình 4.12. a) Khám khớp thái dương hàm, b) Há m iệng tối đa, c) Đưa hàm dưới sang bẽn tối đa

3.6. Khám trong miệng Khoang miệng được giới hạn bởi: - Phía trước ngoài: môi, má. - Phía sau: hầu, họng. - Phía trên: vòm miệng cứng và mềm. - Phía dưới: sàn miệng. 36

3.6.1. Tư th ế miệng ngậm a ) Niêm mạc môi, má: Niêm mạc môi má màu hồng nhạt và mịn màng. Vùng niêm mạc má tương ứng vói mặt nhai nhóm răng hàm thường có dấu răng (đường nhai). Niêm mạc má vùng cổ răng hàm lớn thứ nhất trên có lỗ đổ ra của tuyến nước bọt mang tai (ống Stenon). Quan sát màu sắc và xem có dấu hiệu bất thường cùa niêm mạc không. b) Phanh môi, phanh má: Trên đưcmg giữa hàm trên và hàm dưới có một nếp gấp niêm mạc hình liềm nối tiếp niêm mạc xương ổ răng với môi trên và môi dưới gọi là phanh môi. Vùng răng nanh và răng hàm nhỏ cũng có những nếp gấp niêm mạc tương tự như vậy gọi là phanh má. Nếu các phanh này bám gần đinh sống hàm gọi là bám cao và ngược lại. c) Ngách tiền dìnli: Là một rãnh ảo nằm giữa môi má và cung răng hoặc cung hàm. Ngách tiền đình sâu khi nằm xa đinh sống hàm (ngược vói ngách tiền đình nông).

a)

b)

Hình 4.13. a) Mất răng còn hai vùng chạm khởp; b) Phi đại lợi sưái do biên giới hàm quá dài

d) Khớp cắn: - Theo chiều ưên dưới: Rìa cắn rãng cửa trên trùm ra ngoài và xuốna thấp hơn rìa cắn răng cừa dưới 2mm. Lớn hơn 4mm là khớp cắn sãu. không chạm nhau gọi là khớp cắn hờ. - Theo chiều trưốc sau: Rìa cắn răng cửa trẽn trùm ra ngoài và cách mặt ngoài răn° cừa dưới 2mm. lém hơn 4mm là vẩu (tuy nhiên việc đánh giá vẩu hay móm. vẩu thật hav vẩu giả cẩn tham khảo thêm cấc mặt phẳng chuẩn). Hai rìa cắn chạm nhau là khớp cắn đối đầu. Rìa cắn răng cửa trẽn nằm sau rìa cắn ràng cứa dưới là khớp cắn ngược. - Theo chiều ngang: Khe giữa 2 răng cừa số 1 trẽn dưới trùna nhau và trùng với đường trung trực cùa mặt. - Vùn° rãno hàm: Các răng hàm trên trùm ra ngoài các răng hàm dưới 1 nửa múi răn° Đinh múi gần ngoài răna số 6 trên trùng với rãnh ngoài gần răng số 6 dưới. 37

Hình 4.14. Cung răng thăng bằng

Sự di chuyển răng thứ phất: Khi mất răng, các răng còn lại bị di chuyển vào khoảng trống mất răng gọi là di chuyển răng thứ phát. Nếu không can thiệp kịp thời làm tăng nguy cơ sâu răng và thúc đẩy quá trình tiêu xương ổ răng.

Hình 4.15. Hình ảnh di chuyển răng thứ phát (Hiện tượng Popop)

e) Điểm cliạm: Trong tư thế khớp cắn trung tâm, cần quan sát xem hàm trên và dưới chạm nhau ờ mấy vùng, bình thường là 3 vùng chạm: 2 vùng rãng hàm hai bên và 1 ở nhóm răng cửa. Hàm mất răng từng phần có thể có 1, 2 hay 3 điểm chạm. 3.6.2. T ư th ế m iệng há a) Cung răng: - Hình dáng cung rãng: tam giác, vuông chữ điển, hình trứng... - Hình thể răng thật: dài, ngắn, có quá eo thắt, dị dạng. M ặt nhai có mòn nhiều không. - Màu sắc răng thật. 38

—Tình trạng tổ chức cứng của răng: sâu, bệnh tuỳ, bệnh cuống răng, sứt mẻ men răng, mòn cổ rãng hình chêm... - Độ lung lay của rãng: + Độ 1: Cảm thấy độ lung lay bằng tay. + Độ 2: Lung lay dưới lm m . + Độ 3: Lung lay trên lm m . + Độ 4: Lung lay theo ba chiều trong không gian. (Đặc biệt chú ý các răng giói hạn khoảng mất răng)

a)

b)

c)

Hình 4.16. a) Răng bị thiểu sàn, nhiễm tetracyclin, lệch lạc, b) Răng bị mòn do hoá chất, răng đổ về phía lưõi, c) Răng biến đổi hỉnh thể, lệch lạc, hở khớp

a)

b)

Hình 4.17. a) Răng thừa dị dạng giữa 13 - 1 4 ; b) Răng mọc chen chúc

m . * « a)

7

m #

f

*£

*

b)

Hình 4.18. a) Sâu và mòn cổ răng; b) Dị dạng răng 11, 21

b) Sống hàm: Đánh giá sống hàm theo 3 tiêu chí: - Sónào điều kiện kinh tê'và yếu tố tâm lý của người bệnh, điều kiện cơ sở m áy móc và tay ’Ighề của bác sĩ điều trị, năng lực chuyên môn của Labo.

s. ĐIỂU TRỊ TIỀN PHỤC HÌNH Trước khi làm phục hình, người thầy thuốc cần tiến hành các bước điều trị tiền phục hình. Loại điều trị tiền phục hình thường làm: 5.1. Vệ sinh răng miệng 5.2. Điểu trị viêm q u a n h ră n g : nạo túi lợi, tạo hình lợi, cắt lợi phì đại. 5.3. C hữa răng: bệnh thuộc mô cứng của răng, bệnh tuỷ răng, bệnh vùng cuống răng. 5.4. Phục hổi răng vỡ lớn 5.5. L àm phục hình chuyển tiếp : làm chụp để đặt móc, chụp lồng, chụp có cựa, :hụp có bản lề, ngáng nối Dolder. 5.6. Chinh nha trước phục hình

5.7. Điều ch ỉnh lại khớ p cán : mài chỉnh khớp và điều chỉnh kích thước khoảng mất ■ăng do di chuyển thứ phát. 5.8. P h ẫu th u ậ t: nhổ răng, bấm gai xương, điều chỉnh lại sống hàm, cất bỏ torus, cắt phanh môi, phanh má bám cao, nâng cao sống hàm, tạo sâu ngách miệng. rự LƯỢNG GIÁ

Chọn câu trả lời đúng nhất cho các câu hỏi sau bàng cách khoanh tròn vào :hữ cái đầu cảu 1. Bình thường khoảng trống giữa 2 hàm khi miệng há là A. 30 - 40 mm. B. 40 - 50 mm. c . 50 -6 0 mm. I. Độ cắn chùm bình thường là A. 2mm. B. 5mm. c . 7mm. 14

3. Độ cắn phù bình thường là A. 2mm. B. 5mm.

c. 7mm. Phân biệt đúng sai các câu sau bằng cách đánh dấu X vào cột Đ cho cảu đúng và cột s cho câu sai TT

Nội dung

4

Lồi cùng sau răng hàm trên tôì là lồi cùng có thành ngoài và trong hội tụ nhiều về phía đinh

5

Vòm miệng rộng và sâu thường lưu giữ hàm giả tốt hơn vòm miệng hẹp và nông

6

Nền hàm dưới cần trùm kín tam giấc sau hàm trong mọi trường hợp

7

Tương quan của bộ ba Nelson: Hình dáng khuôn mặt răng cửa giữa dưới - Cung hàm

Đ

s

cổ

45

Bài 5

LẤY K H U Ô N -Đ Ổ MAU

MỤC TIÊU 1. Mô tả được các loại thìa khuôn. 2. K ể được các loại vật liệu lấy khuôn thông thường dùng trong phục hình và chi định của từng loại. 3. Mô tả được kỹ thuật lấy khuôn.

L. THÌA KHUÔN Trong quá trình điểu trị phục hình, lấy khuôn hầu như là công việc bắt buộc. Qua ấy khuôn sẽ cho mẫu làm việc hoặc mẫu nghiên cứu. Dụng cụ chứa và nâng đỡ vặt iệu để lấy khuôn là thìa khuôn. Thìa khuôn là dụng cụ để mang chất lấy khuôn, thìa gồm 2 phẩn: thân thìa và cán hìa. Cán thìa dùng để cầm và định hướng cho thìa khuôn. Thân thìa chứa vật liệu lấy ;huôn. Thân thìa gồm thành và đáy thìa. Thìa có loại làm sẵn (stock trays) và thìa cá ihân (custom trays). - Thìa lấy khuôn hàm trên: có phẩn lồi tương ứng với vòm miệng. - Thìa lấy khuôn hàm dưới: có phần khuyết để lưỡi hoạt động dễ. - Thành và đáy tạo với nhau một góc tù hoặc vuông là thìa lấy khuôn cho hàm nất răng từng phẩn. - Thành và đáy tạo với nhau một góc tròn là thìa lấy khuôn cho hàm mất răng oàn phẩn. - Nếu lấy khuôn thạch cao: thành và đáy nhẵn. - Nếu lấy khuôn bằng các vật liêu khác: thành và đáy có lỗ, có gờ hoăc lò so ờ nép thìa. - Thìa có nhiều kích cỡ dài - ngắn, rộng - hẹp, to - nhỏ... tuỳ theo kích thước :ung răng. - Thành cao thấp khác nhau tuỳ thuộc vào sự dài ngắn của răng thật và sự sâu rông của ngách tiền đình. - Thìa hàm trên có phần lồi cao hay thấp tuỳ thuộc vào độ sâu nông của vòm miệng. T hìa khuôn cán có những yẻu cầu sau: - Đủ cứng để không bị biến dạng. 16

+ Câu tạo phù hợp với chất liệu lấy khuôn. + Kích thước cùa thìa phải phù hợp với kích thước cung răng. Ngoài những loại thìa thông thường còn có thìa nửa để lấy khuôn 1/2 cung răng, thìa nhóm để lấy khuôn một nhóm rãng đơn lẻ, thìa lấy khuôn cắn. thìa lấy khuôn cá nhàn...

4 17 4 J IU

V

# 1.

ị

i

ĩ

1 (r ’

v-' a) Thìa thành và đấy nhẵn

g) Thia lấy khuôn hàm mất răng toàn phần trên

b) Thìa có lỗ và gd

h) Thìa lấy khuôn hàm mất răng toàn phần dưới

Hình 5.1. Các loại thìa lấy khuòn

47

!. VẬT L IỆ U LẤY K H U Ô N Yêu cầu của vật liệu lấy khuôn: a) Khổng độc. b) Không kích thích niêm mạc. c) Mùi dễ chịu. d) Đàn hồi tốt. e) In rõ các chi tiết nhỏ (0,07 - 0,075mm). f) Dễ sử dụng, dễ bảo quản. g) Giá rẻ. Trên khía cạnh thực hành lâm sàng: Vật liệu lấy khuôn gồm 5 nhóm chính: ĩ) Thạch cao: Thạch cao dùng để lấy khuôn có màu đặc trưng, đông cứng nhanh và mùi dễ :hịu. Dùng để lấy khuôn hàm mất rãng toàn phần, lấy khuôn mặt...

Hình 5.2. Một trường hạp lấy khuôn bằng thạch cao làm m ắt giả

b) Bột dẻo oxide kẽm-eugenol: Đóng gói dưới dạng type gồm 1 type chất cơ bản, 1 type chất xúc tác, khi dùng trộn 2 vật liệu đó với nhau. Cliỉ địnli: Dùng để lấy khuôn cá nhân cho hàm mất răng toàn phần. Chú ý: Do eugenol cay và dễ kích thích niêm mạc vì vậy, trước khi lấy khuôn cẩn bôi vaselin lên bề mặt niêm mạc vùng sẽ lấy khuôn để tránh bị kích thích. c) Chất nhiệt dẻo: Stent, Kerr, Impression compound. Đây là vật liệu mềm dẻo khi được cung cấp nhiệt từ lửa đèn cồn hoặc nước nóng, tuy nhiên chỉ thích hợp ở nhiệt độ 70"c, nóng quá niêm mạc dễ bị bỏng và vật liệu sẽ lão hoá. Nếu quá nguội các chi tiết cần thiết không thấy rõ.

48

Chì địnlì: - Lấy khuôn chụp, trụ với khâu đồng. - Lấy khuôn hàm phẫu thuật.

Hình 5.3. Chất nhiệt dẻo

d ) Elastomere tổng hợp: cao su. Trong điều trị phục hình thường dùng hai loại: Vật liệu lấy khuôn 1 thành phần và loại vật liệu lấy khuôn 2 thành phần. C hi định: Lấy khuôn làm phục hình cô' định, lấy khuôn thìa cá nhân làm phục hình tháo lắp toàn phần. * Colloit: —Hydrocolloit phục hồi được: thạch agar. Chảy lỏng nhờ hấp cách thuỳ. Trước đây dùng để lấy khuôn làm phục hình, nhưng cần phải có thìa chuyên dụng và quá phức tạp trong thao tác nên ngày nay ít dùng. Thường để sao mẫu trong labo. —Hvdrocolloit không phục hổi: alginate. Đâv là loại vật liệu lấy khuôn rất thông dụng và rẻ tiền, chi định rộng rãi. Có thê dùng để lấy khuôn làm phục hình cố định và tháo lắp.

3. KỸ THUẬT LẤY KHUÔN 3.1. Tư thẽ thầv th u ốc-b ện h nhân 3.1.1. Thầy thuốc Đứng phía trước bên phải bệnh nhãn (vị trí 9 giờ 30). Đôi khi lấy khuôn hàm trên thầy thuốc có thể đứng sau bệnh nhân ờ vị trí 11 giờ 30 để làm các động tác môi má. 3.1.2. Bệnh nhân N °ổi ờ tư thế thật thoải mái. lưng ghế gán như vuông góc với sàn nhà. Nếu lấy khuôn hàm trên, miệng bệnh nhãn ngang với ngực của người thầy thuốc còn lấy khuôn hàm dưới, miệng bệnh nhân ngang với khuỷ tay cùa người thầy thuốc. i-PHlC H:\H rang..

49

5.2.

Chuẩn bị a) Dụng cụ, thuốc men: - Chọn thìa khuốn: + Phải phù hợp với vật liệu lấy khuôn + Với vị trí và tính chất mất rãng + Phù hợp với hình dáng và kích thưóc cung hàm

Nói chung, khi đặt vào miệng bệnh nhân, [hành ngoài thìa nên cách đều mặt ngoài các răng thật 3 - 5mm, phía sau thìa trùm kín răng khôn (nếu còn răng sau), lồi củ xương hàm trên và tam giác sau hàm (hàm dưới). Thành thìa cao thấp tuỳ theo độ

Hình 5.4. V| trí thia khuôn vùng cửa và vùng vòm miệng

Hình 5.5. Tương quan của thìa khuôn vả răng hám trên

Hình 5.6. Tương quan của thia khuôn và răng hàm dưới

Bộ dụng cụ khám góm gương, gắp, trâm. Bát cao su, bay đánh alginate, ihuỏc tê xịt tại chỗ (nếu cần).

b) Bệnlì nhân: Bệnh nhân được giải thích rõ việc phải làm và các động tác cần phối hợp với thầy thuốc trong suốt quá trình lấy khuôn. Thầy thuốc cần thao tác trẽn bệnh nhân vài lần giúp bệnh nhân chóng quen. Trước khi lấy khuôn cần cho bệnh nhân xúc miệng bằng nước ấm để loại bớt chất nhòm của nước bọt và loại bỏ thức ăn dính trên răng thật. Nếu bệnh nhân quá nhạy cảm, dễ nôn cần xịt thuốc tê vào họng bệnh nhân trước khi lấy khuôn 2 - 3 phút. 3.3. Đánh chất lấy khuôn

Đong bột và nước theo tỷ lệ quy định cùa nhà sản xuất. Khi đánh chất lấy khuôn, cần miết mạnh bay đánh vào thành bát cao su theo chiều kim đồng hồ trong 30 giây sao cho chất lấy khuôn trở thành hỗn dịch sệt, mịn và đồng nhất. Khi gạt vữa alginate vào thìa khuôn cần tránh bọng khí. 3.4. Các bước lấy khuôn - Bước 1: Đưa thìa vào miệng bệnh nhân: Lúc đầu cán thìa nằm bên phải nếu lấy khuôn hàm trên, bên trái nếu lấy khuôn hàm dưới, cán thìa tạo 1 góc 45° so với đường trung trực của mặt. Đưa cành bên phải thìa vào miệng trước, bên trái sau. Khi cả hai cành thìa lọt vào miệng, bắt đẩu xoay dần cán thìa cho trùng với đường trung trực của mặt thì dừng lại. - Bước 2: Điều chỉnh thìa và lảm các động tác môi má: Hai ngón trỏ và giữa đỡ đáy thìa rồi ấn đểu từ sau ra trước, từ dưới lên trên hoặc từ trên xuống dưới (tuỳ vị trí hàm) cho tới khi đáy thìa song song và cách đều mặt nhai 3 - 5mm, trong khi đó cho bệnh nhân mềm môi má để alginate dư trào ra và lấp kín ngách tiền đình. Nói bệnh nhân mím môi để có dấu phanh môi, há miệng để có dấu phanh má, nếu lấy khuôn hàm dưới cẩn đưa lưỡi ra trước để có dấu phanh lưỡi rồi đưa lưỡi sang hai bên để lấy dấu sàn miệng. Sau đó, cho bệnh nhân mềm môi, má, lưỡi lại. Trong suốt quá trình lấy khuôn, hai ngón tay trỏ và giữa của thầy thuốc giữ đều đáy thìa. Các ngón còn lại có thể phối hợp với bệnh nhân gạt chất lấy khuôn vào ngách tiền đình. Chò 3 —5 phút, khi alginate đông đặc hoàn toàn thì gỡ khuôn. Những chất lấy khuôn có chi thị màu cũng cần kiểm tra kỹ sự đông cứng trước khi gỡ. -

B ước 3 :

Gỡ khuôn:

Khuôn được gỡ nhẹ nhàng theo trục răng, sau đó được rửa trên vòi nước đê loại bò bớt nước bọt và máu (nếu có) rồi ngâm vào dung dịch sát khuẩn (chloramin B) 5 - 1 0 phút, thổi khô rồi đổ mẫu. 3.5. Yêu cầu đối vói một khuôn tốt - Khuôn phải trung thực, không bị co giãn, biến dạng. - Phán ánh đủ các chi tiết như cung răng và bề mặt tựa của hàm giả: sống hàm; phanh môi, má, lưỡi, vòm miệng, sàn miệng. 51

- Bìa khuôn đủ dày (> 3mm). - Không bọng, rách và bong ra khỏi thìa. - Thành và đáy thìa không bị lộ.

Đong nước

Đong bột

Đảnh bột

Hinh 5.7. Đ ong nước, đong bột, đánh bột

Hình 5.9. Khuôn trên và dưòi

4. ĐỔ MẨU Đổ mẫu là công việc chuyển từ khuôn rỗng sang mẫu thạch cao. Qua mẫu thạch cao chúng ta có thể tiến hành gia công hàm giả hoặc thực hiện các kỹ thuật khác tuỳ yêu cầu. 4.1. Kỹ thuật đổ mẫu Tỷ lệ nước bột tuỳ thuộc vào nhà sản xuất, tỷ lệ trung bình là 1/3 - 1/4 (lmL nước ứng với 3 hoặc 4g bột). Nước được đổ vào bát cao su rồi đổ dần bột thạch cao vào cho ngấm nước, dùng bay thạch cao khuấy đều. Thời gian trộn 1 - 2 phút. Thạch cao càng đặc, trộn lâu hoặc cho thêm muối vào nước thì mẫu càng cứng. Khi đã trộn xong ta có vữa thạch cao mịn, sệt và đổng nhất. Đổ một ít vữa thạch cao vào vị trí cao 52

nhất cùa khuôn như sống hàm. vòm miệng, đê cho thạch cao tràn vào các dấu răng và '■ùng làm việc. Khi thạch cao lấp đầv các dấu rãng thì đổ nhanh cho đầy khuôn. Chờ thạch cao đòng cứng thì đổ đế. Đô đẽ: Trộn một ít thạch cao đổ xuống bàn kính và úp thìa khuôn lên trên, sao cho đáv thìa sona song với mặt phảns naana và bề dày từ ngách tiền đình đến đáy mẫu khoảng 10 - 12mm. gạt bó thạch cao thừa. Khi thạch cao đã se lại thì sửa lại mẫu cho đẹp.

ĐỔ mẵu trèn máy rung

Đổ đê cao su Hình 5.10. Các giai đoạn đô mẫu

4.2. Gở khuỏn Chờ 45 phút đến 1 aiờ cho thạch cao cứna hoàn toàn thì sỡ khuôn. Khuôn được lấy nhẹ nhàns theo trục rãns. Nếu rãna thật đứna đơn lẻ. quá dài hoặc quá nahièna: phái cát loại bò dần vật liệu lấy khuôn để tránh aãỵ mẫu.

Hình 5.11. Gỡ khuôn

53

4.3. Vẽ mầu

Sau khi có mẫu thạch cao, cần vẽ mẫu để mài mẫu và gia công hàm giả đưạ thuận lợi. Vẽ đường giữa cùa mẫu để định hướng cho việc mài răng, vẽ biên giới nề[ hàm và đường đỉnh sống hàm để dễ lên răng. 4.4. Mài mẫu Mẫu được mài trên máy mài mẫu theo thứ tự sau: 4.4.1. Mài đáy mẫu song song với mặt phẳng nhai hoặc sống hàm. 4.4.2. Mài mặt phẳng phía sau vuông góc với trục giữa cùa mẫu và cách răng khôn, lồi cù hoặc tam giác sau hàm 5mm. 4.4.3. M ài m ặt xu n g quanh a) Mẩu hàm trên: - Mài đường ngang song song và cách nhóm răng cửa, răng nanh 5mm. Nếu hàm toàn phần, mài cách ngách tiền đình 3mm. - Mài đường ngang hai bên song song và cách răng hàm nhỏ và lớn 5mm. - Vạt bớt góc nhọn phía sau tạo bời đường ngang phía sau và hai bên. b) Mẫu hàm dưới: - Mài đường ngang phía trước: song song và cách nhóm răng cửa 5mm. - Mài đường ngang hai bên: song song và cách nhóm răng hàm nhỏ và lớn 5mm. - Vạt bớt góc nhọn phía sau tạo bởi đường ngang hai bên và đường ngang phía sau.

Hình 5.12. Mài mẫu

54

Hình 5.13. a) Mẩu làm việc, b) Mau nghiên cứu

T ự LƯỢNG GIÁ

Chọn càu trả lời đúng nhất cho các càu hỏi sau bàng cách khoanh tròn vào chừ cái đầu càu 1. Khi lấy khuôn: A. Bác sĩ đứns phía trước bệnh nhãn. B. Bác sĩ đứng bên trái bệnh nhàn ờ vị trí 15 giờ.

c.

Bác sĩ đứna bèn phái hoặc phía sau bệnh nhàn ớ vị trí 9 aiờ 30 phút hoặc 11 giờ 30 phút.

2. Silicon thuộc nhóm chất láy khuòn nào sau đày: A. Elastomer tons hợp. B. Chất nhiệt dẻo.

c. Thạch cao. D. Colloit. 3. Khi chọn thìa, thành thìa đạt yêu cầu phái cách mặt ngoài các răne: A. 1 - 2mm. B. 3 - 5mm.

c. 6 - 7mm. õõ

4. Nhiệt độ làm mềm chất nhiệt dẻo phù hợp: A. 60°. B. 70°.

c. 80°. Phân biệt đúng sai các câu sau bằng cách đánh dấu X vào cột Đ cho càu đúng và cột s cho câu sai

56

STT

Nội dung

5

Cấu trúc các loại thìa đều phù hợp để lấy khuôn bằng thạch cao

6

Bột dẻo oxide kẽm-eugenol có thê’ dùng để lấy khuôn cho mọi trường hợp mất răng

7

Chất nhiệt dẻo là vật liệu thích hợp nhất để lấy khuôn hàm phẫu thuật

Đ

s

Bài 6

MÓC DÙNG TRONG HÀM GIẢ THÁO LẮP TỪNG PHẦN NỀN NHựA

MỤC TIÊU

1 Mô tà được các loại móc dây tròn và tliànli pliần cùa móc đơii dây tròn một tay. 2. Kè được nguyên tắc đặt móc dãy tròn tlieo sô'lượng và kícli thước cùa móc. 3. Kè được yêu cầu cùa móc và mô là được cácli thực liiện m ột móc đơn dày tròn.

1. Đ Ạ I C Ư Ơ N G Hàm phục hình tháo lắp tìma phần nền nhựa có nhiều phương tiện mắc giữ như: - Móc. - Biên giới nền hàm. - Lực hút chức năng giữa nền hàm và bề mặt các tổ chức nàng đỡ hàm giả. - Chụp lồng, ngáng nôi Dolder. mộng, chốt, nam châm ... Tuy nhiên, phương tiện mắc giữ quan trọna và thòng dụna nhất là móc răng. Định nghĩa: Móc rán 2 là những dày hav lá kim loại, ôm quanh một hoặc nhiều thăn răng, có chức nãng giữ dính, truyền lực nhai và naăn cản các chuyển động bất lợi của phục hình. Đây là phần liên kết giữa hàm giả và hệ thống răng thật. Móc cẳn phái được thực hiện sao cho có tác dụna giữ dính hàm ờ trạng thái tĩnh, ổn định hàm trons các tư thế chức năng, nhưng không có những lực có hại tác độna lên răna mang móc.

a)

t>) Hình 6.1. a) Móc dây tròn, b) Ngáng nối Dolder

■— . _

•

Ểi/r *.«íí í

•

K

' W Hỉnh 6.2. Chụp hả mặt nhai

Hình 6.5. Mắc giữ hàm giả trẽn implant

58

-------------------------------- —

H

1

Hình 6.6. Lưu giữ hàm giả bằng lò xo

2.

P H Â N LOẠI MÓC Tuỳ theo vật liệu làm móc và phương pháp gia công, móc được chia ra làm nhiều loại:

2.1. M óc bản Móc vòng lớn làm móc trang trí. sử dụna.

được làm bằng những tấm hợp kim mỏng, được uốn lượn và ôm theo đường nhất, một nửa nằm trên còn một nửa nằm dưới đường vòng lớn nhất. Vật liệu bán thường bằng hợp kim quý. vừa dùng đề mắc giữ hàm giả, vừa dùng đê Do diện tích móc rộng nên dễ gãy sâu răng. Ngày nay loại móc này ít được

2.2. M óc đúc Đây là loại móc dùng trong hàm khung, được đúc liền với các cấu trúc cùa hàm khung, có tiết diện hình bán nguyệt. Ngoài phần giữ và ôm vòng, móc có một tựa (Rest) nằm trẽn mặt nhai, cạnh cắn hoặc gót răng. Nhờ đó khi ăn nhai hàm giả không bị lún xuống niêm mạc. đãy là loại móc khòna lún. Các loại móc đúc bao gồm: —Hệ thốna móc Ney: móc Akers. móc chữ T. móc hỗn hợp 1 và 2. móc tác dụng phía sau, móc tác dụng phía sau ngược, móc vòng. —Các loại móc thanh: móc chữ I. móc chữ T, móc chữ Y, móc 1/2 T. —Các móc thôna dụng khác: Nallv-Martinet. Bomvill. móc R.P.I.

Hình 6.7. Móc đúc

09

Ỉ.3. M óc dây tròn (m óc dây uốn) Đây là loại móc dây bằng hợp kim đàn hổi chrome - cobalt - nickel tiết diện ròn thường dùng loại có đường kính 0,7 - lm m . Khi thực hiện móc, người kỹ thuật 'iên dùng kìm để uốn móc theo răng trụ. Trong quá trình làm hàm giả tháo lắp từng phần nền nhựa, móc được sử dụng phổ >iến là móc dây tròn.

Hình 6.8. Cuộn dây móc

ỉ. CÁC LOẠI MÓC DÂY TRÒ N 5.1. M óc đơn dây tròn một tay Là loại móc thông dụng nhất bao gồm một tay móc ôm phía ngoài răng mang nóc, vai móc nằm phía gần hoặc xa của răng mang móc, đuôi móc được cô' định rong nền hàm. Loại móc này có thể đặt trên tất cả các răng.

Hình 6.9. Móc đơn dãy tròn một tay

3.2. Móc đơn dây tròn hai tay Móc gồm có hai tay, một ở bên trong, một ở bên ngoài. Tay móc bên ngoài nằm iưới đường vòng lớn nhất, tay móc bẽn trong nằm trên đường vòng lớn nhất. Loại nóc này thường đặt trên các răng hàm lớn trong cùng bị ngả lưỡi. 30

Hình 6.10. Móc đan dãy tròn hai tay

3.3. M óc phối hợp Là loại móc dây uốn có ba tay. một tay neoài và một tay trong giống móc đơn dãy tròn hai tay. neoài ra còn có một tựa ơèn mặt nhai aiúp hàm không bị lún xuống. Hình thái móc này eiốns móc số một của Arker. Tuy nhiên, phần tựa được uốn từ móc dày nên dễ gãy và tổn thương răns mang móc. 3.4. M óc kép dãy tròn (M óc khuyết áo) Là loại móc aiống móc đơn dày tròn một tay nhưns thay sợi dày móc đơn bằng một sợi dây kép. một sợi nằm trẽn đường vòng lớn nhất, một sợi nằm dưới đường vòne lớn nhất.

Hình 6.11. Móc kép dây tròn

3.5. M óc với Gần aiốna móc đơn dây tròn một lay. nhưns tay móc òm mặt naoài hai rãna kế tiếp nhau. Thực hiện móc này khi rãna giới hạn khoáng mất răng luna lay nhiều, cần đặt tay móc chịu lực sang ràng bèn canh.

Hình 6.12. Móc với

61

.6. Móc Jacson Gồm một tay móc liền với hai vai móc, hai vai móc được đặt vào phía gần và xa ủa răng mang móc, tay móc ôm toàn bộ mặt ngoài của răng. Phần lẹm phía ngoải là ơi lưii ciữcủa móc.

Hỉnh 6.13. Móc Jacson

.7. M óc mũi giáo Móc được cấu tạo gồm tay móc ôm hai rãng liền nhau và đi qua mặt gẩn và mặt a của hai răng đó. Phần móc nằm ở khe giữa hai răng cấu trúc như một mũi giáo, có ic dụng lưu giữ.

Hình 6.14. Móc mũi giáo

(.8. Móc đầu bi Đầu móc được uốn tròn và nằm ở phần lõm giữa hai răng để lưu giữ, vai móc lược vắt qua kẽ răng. Móc mũi giáo và móc đầu bi thường được làm trong hàm chỉnh nha. ỉ. CÁC THÀNH PH Ầ N CỦA MÓC Đ Ơ N DÂY T R Ò N M ỘT TAY 1.1. Tay móc Là phần ôm sát vào mặt ngoài hoặc trong của rãng mang móc, tay móc nằm giữa ỉường vòng lớn nhất và đường viền lợi, cách đường viền lợi lm m , đầu tay móc nằm ờ che lõm giữa hai răng. Tay móc có tác dụng giữ dính hàm giả và ổn định hàm giả heo hướng ngang. Nền hàm và tay móc phải ôm được 2/3 chu vi thân răng.

Hình 6.15. Vị trí tay móc

4.2. V ai móc Là phần nối giữa tay móc và đuôi móc. nằm ở mặt bên aần hoặc xa của răng mang móc vùng đường vòng lớn nhất lâm sàng, cách răng mang móc 0.5 - lm m . Vai móc phải tránh sự tiếp xúc của răng dối diện khi thực hiện chức năng. Vai móc giúp tay móc đàn hồi tốt khi vượt qua đường vòng lớn nhất, vì vậy vai móc cần đaợc tự do. không chìm trong nển hàm giả.

Hình 6.16. Vj trí vai móc

4.3. Đuôi móc Là bộ phận giúp cố định móc vào nền hàm. đây là phần nối tiếp với vai móc. đuôi móc nàm chìm trone nền hàm giả, cách đáy hàm aiả 0.5 - 0.7mm. phần tận cùna của đuôi móc được gấp góc để không tuột.

Hình 6.17. a) Đuôi móc hướng gần, b) Đuôi móc hướng xa

63

5. NGUYÊN TẮC ĐẶT MÓC DÂY TRÒN THEO s ố LƯỢNG MÓC 5.1. Đặt 1 móc Làm khi hàm chỉ còn 1 răng thật hoặc chỉ có 1 rãng thật có khả năng mang móc. Trường hợp này hàm kém ổn định, dễ bị di chuyển theo các chiều trong không gian nên không có lợi cho răng mang móc. 5.2. Đặt 2 móc Có thể đặt 2 móc nằm trên một đường thẳng ngang, đường chéo hoặc đường trước sau, tuy nhiên 2 móc đó phải đối đầu nhau qua đường trung trực của mặt và đường nối giữa 2 móc nằm giữa nền hàm giả là tốt nhất. Khi đặt 2 móc, ngoài sự lún xuống hàm giả còn có thể bị xoay theo trục nối giữa 2 móc nên hàm giả chưa thật ổn định. 5.3. Đạt từ 3 móc trở lên

Khi đặt từ 3 móc trở lên, cần có 1 cặp móc đối xứng qua đường giữa mặt và đường nối giữa các móc tạo nên một diện tích càng lớn càng tốt. Cách đặt này làm hàm giả rãi ổn định, chỉ còn xu hướng lún xuống niêm mạc nên ít có hại tói răng mang móc, tuy nhiên càng đặt nhiều móc thì càng cẩn độ chính xác nên khó thực hiện. 6. NG U YÊN TẮC ĐẶT MÓC DÂY T R Ò N TH EO R Ă N G M A N G MÓC Với mỗi loại răng mang móc cần có một kích thước móc cho phù hợp, điều này giúp răng mang móc được ổn định lâu dài, áp đụng các kích thước đó như sau: 6.1. Đường kính móc 0,7m m (Móc số 7): thường đặt cho nhóm răng cửa. 6.2. Đường k ính móc 0,8m m (Móc số 8): thường đặt cho nhóm răng nanh và răng hàm nhỏ. 6.3. Đường kính móc 0,9 - lm m : thường đặt cho nhóm răng hàm lớn. Tuy nhiên, nếu có tiêu xương ổ răng nhiều cần phải hạ tuổi móc để tránh quá tải cho răng mang móc. 7. Y ÊU CẨU V À C Á C H T H ự C H IỆ N M Ộ T M Ó C DÂY T R Ò N 7.1. Y êu cầu a) Móc phải được làm bằng hợp kim không gỉ, không độc, không có phản ứng hoá học trong môi trưòng miệng. b) Tay móc là một đường cong liên tục không bị gấp khúc và ôm sát khít thân răng trụ. c) Móc và nền nhựa phải ôm ít nhất 2/3 chu vi thân răng. d) Vai móc cần sát khít hoặc cách răng trụ không quá lm m và không chạm tới răng đối diện. 64

e) Đuôi móc nằm phía trong, song song với đinh sống hàm và cách niêm mạc 0.5 - 0,7 mm. f) Đáu tay móc cần được làm tròn và nằm ở khe giữa hai răng thật để tránh làm trầy xước mòi má. g) Móc phải có tác dụng lưu giữ hàm tốt và khi hàm không hoạt động chức nãng móc không gâv một lực có hại lên răng mang móc (tính chất tĩnh). 7.2.

Cách uốn móc —Xác định hướng lắp hàm. —Vẽ đường vòng lớn nhất lâm sảng. —Vẽ vị trí của móc trẽn răng mang móc. —Mài tròn đầu tav móc. —Dùna kìm bẻ móc uốn móc theo thứ tự từ tav móc - vai móc —đuôi móc.

HNH S5ẰNG.

65

Tự LƯỢNG GIÁ Chọn câu trả lòi đúng nhất cho các câu hỏi sau bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu câu

1. Móc số 8 (đường kính 0,8mm) thường đặt cho: A. Răng cửa. B. Răng hàm nhỏ c . Răng hàm lớn 2. Việc cần làm đầu tiên khi uốn móc là A. Mài tròn đầu tay móc. B. Xác định hướng lắp hàm. c . Vẽ vị trí của móc trên mẫu thạch cao. D. Vẽ đường vòng lớn nhất lâm sàng. 3. Loại móc nào không phải móc dây uốn? A. Móc phối hợp. B. Móc Jacson. c . Móc Akers. D. Móc với. 4. Móc đơn dây tròn có tay móc: A. Nằm sát đường viền lợi B. Nằm cách đường viền lợi lm m c . Nằm cách đường viền lợi trên 2mm 5. Móc đơn dày tròn có đuôi móc: A. Nằm sát bề mặt niêm mạc B. Nằm cách bề mặt niêm mạc 0,5 - 0,7mm c . Nằm cách bề mật niêm mạc 1 - l,5mm

66

B ài 7

BIÊN GIỚI NỀN HÀM - LÀM NỀN, Gốl SÁP

MỤC TIÊU

1. Xác địnli được bièn giới nén hàm mất răng tìmg pliần trẽn mẫu thạch cao. 2. Thực liiện được nên hàm và gối sáp.

1. XÁC Đ ỊN H B IÊ N G IỚ I N E N h à m Biên aiới nền hàm là phần tận cùng cùa nền hàm giả, nền hàm càng rộng hàm giả càng ổn định, sức nhai tốt. Nhưng nền hàm càng lớn càng khó thích nghi, phát âm khó. cảm giác naon bị giảm... Vì vậy. tuỳ từng trường hợp mất răng và tuỳ từng bệnh nhãn, người thầy thuốc có thê đưa ra cấu trúc hàm giả phù hợp nhất. Trẽn mẫu thạch cao. dùng bút chì mềm xác định biên giới nền hàm, qua đó giúp quá trình thực hiện nền sáp được dễ dàng và chính xác. 1.1. Biên giới nền hàm trên

Biên giới nền liàm hàm trên thường gặp 3 loại chínli: - Hình m óns naựa nếu mất nhóm rãns phía trước. - Hình quai 2 U Ố C nếu mất nhóm răng hàm hai bên. - Phù kín vòm miệng nếu mất gần hết răng. a ị \ ùng còn răng: - Nhóm răns cừa và răna nanh: biên giới nền hàm vừa tới hoặc trùm kín gót răng. - Nhóm răng hàm: biên giới nền hàm vừa tới đường vòng lớn nhất. bì Vùng m ất răng: - Phía ngoài sốna hàm: bièn giới nền hàm vừa tới ngách tiền đình (hay đáy hành lana). tránh phanh mòi. phanh má và dãy chằng. - Phía xa sons hàm: trùm kín vùng lồi cù sau răng hàm trẽn. - Phía hàm ếch: \òra tới ranh giới giữa vùng hàm ếch cứng và hàm ếch mểm.

Hình 7.1. Biên giới nến hàm ỏ ngách tiền đình

67

1.2.

Biên giới nền hàm dưới Biên giới nền hàm hàm dưới đều có hình móng ngựa.

a) Vùng còn răng: - Nhóm răng cửa và răng nanh: biên giới nền hàm vừa tới phân nừa hoặc 1/3 chiều cao của nhóm răng cửa và răng nanh. - Nhóm răng hàm: biên giới nển hàm vừa tới đưòng vòng lớn nhất. b) Vùng mất răng: - Phía ngoài sống hàm: biên giới nền hàm vừa tới ngách tiền đình (hay đáy hành lang), tránh phanh môi, phanh má và dây chằng. - Phía xa sống hàm: biên giới nền hàm trùm kín tam giác sau hàm (không trùm kín nếu tam giác sau hàm không ổn định). - Phía trong: biên giới nền hàm vừa tới vùng sàn miệng, tránh phanh lưỡi.

Hình 7.2. Vẽ biên giãi nền hàm trên

2. LÀM N Ề N H À M - G ố i S Á P (Phẩn đọc thêm) 2.1.

Làm nền hàm

Kền hàm sáp chính là nền hàm giả tương lai, vì vậy cần phải tạo hình nền sáp thật tỉ mỉ và chính xác, điều này cũng giúp cho việc mài bóng hàm giả dễ dàng, nhanh chóng. Cách làm: - Vẽ biên giới nền hàm trên mẫu thạch cao. 68

- Bôi vaselin lên mẫu hoặc làm ẩm mẫu. - Hơ mềm lá sáp, đặl lá sáp lên mẫu rồi ấn nhẹ cho lá sáp sát khít vào mẫu nếu chưa khít có thể làm lại. - Hơ nóng dao sáp, cắt loại bỏ sáp thừa Iheo đường biên giới đã vẽ. - Làm tròn bìa nền sáp.

Hình 7.4. Đ ặt thêm dày tăng cường

Hình 7.5. Đ ặt sáp đã mềm lên mẫu

Hình 7.6. Loại bỏ sáp thừa

\ Kenneth I. Stewart. Kenneth d. Rudd. William a. Kuebker. Clinical removable partial prosthodonlics. Ishivaku Euroamerica. Inc. Publishers. St. Louis Tokvo 1992. 3. Stewart. Rudd. Kuebker (1992). Clinical removable partial prosthodontics. Ishiyaku EuroAmerica. Inc Publishers. St Louis Tokyo. Ill

Chương

n

HÀM KHUNG Bài 14

ĐẠI CƯƠNG HÀM KHUNG

MỤC TIÊU

1. Nêu được ưu điểm và nhược điểm của hàm khung. 2. Nêu được chỉ định và chống chỉ định của hàm khung. 3. K ể tên được các giai đoạn làm hàm khung. 4. Nêu được các hợp kim thường dùng trong đúc khung.

1. Đ ỊN H N G H ĨA V À s ơ LƯỢC LỊC H s ử HÀM K H U N G Hàm khung là loại hàm giả tháo lắp từng phần.có phần chính là một khung sườn. Toàn bộ cấu trúc bằng hợp kim của khung (thanh nối, móc, yên) được đúc chung một lẩn, cùng một khối. Thông thường răng giả được gắn vào yên nhờ nhựa acrylic. Hàm khung truyền lực lên vùng quanh răng qua răng trụ hoặc vừa lên răng vừa lên sống hàm vùng mất răng. Hàm khung là một hàm giả đặc biệt với những khung và giá đỡ giúp cho hàm già mắc chắc chắn vào cung hàm, phổ biến với cơ chế truyền lực nhai bán sinh lý: vừa lên sống hàm vùng mất răng qua nền hàm giả vừa lên các răng còn lại. Có nhiều bằng chứng đã chứng tỏ rằng con người dã biết sử dụng hàm giả tháo lắp để thay thế các răng mất từ năm 2500 trước Công nguyên. Tài liệu y văn lần đầu tiên đề cập đến hàm giả tháo lắp bởi Heister năm 1711. Nó được miêu tả là một khối xương có điêu khắc lắp vừa trong miệng bệnh nhân. Năm 1972 Fauchard miêu tả hàm tháo lắp hàm dưới được làm bằng hai khối ngà voi được điêu khắc kết nối vối nhau và thanh nối kim loại ở cả phía má, lưỡi. Năm 1880 Blackwell viết về hàm tháo lắp hàm trên với nối chính là bản khẩu cái. Các móc lun giữ được miêu tả bởi Mouton năm 1746. Dclabarre đã chỉ ra mối liên quan giữa sử dụng móc và cựa nhỏ (tựa mặt nhai) để dự phòng sự tác động có hại lên vùng quanh răng trụ. 112

Năm 1810, Gardette đã miêu tả cách sử dụng móc đúc. Năm 1899, Bonwill đã ghi lại kỹ thuật thực hiện móc vòng răng trụ bằng hợp kim vàng mà sau này được phất triển để trở thành nối chính. Bonwill cũng là người chủ trương sử dụng ổ tựa “ lug“ để hàm giả có thể được nâng đỡ bời răng trụ. Roach (1913), đã giới thiệu móc vòng đúc như là sự cải tiến móc dây lớn. Người đầu tiên đề cập đến móc thanh hay móc từ dưới lên là Henrichsen nhưng chưa được phổ biến rộng rãi cho đến khi Roach đưa ra các khái niệm vào năm 1930. Những tài liệu trong y văn về hàm tháo lắp được để cập ở giai đoạn đầu chủ yếu là các ghi chép về kỹ thuật thực hiện và các minh hoạ hình ảnh của các nhà phục hình. Cho đến những năm 1950, những khái niệm về hàm giả tháo lắp được phát triển bởi một nhóm các tác giả. Họ đã trình bày các lý luận, các đánh giá theo kinh nghiệm, các xu hướng, cấc kỹ thuật lãm sàng và labo. Các nhà phục hình tháo lắp thực sự bắt tay vào việc, bằng nghiên cứu cắt ngang dân số ở Anh, Thụy Sĩ, Scandinavi, nghiên cứu đã chi ra rằng: có sự biến đổi bệnh học ở tổ chức quanh răng, sự tăng tỷ lệ sâu răng ở các bệnh nhân mang hàm giả tháo lắp. Năm 1956, thử nghiệm đầu tiên để đánh giá thiết kế phục hình hàm khung cho bệnh nhân mất răng bán phần ở trong phòng thí nghiệm đã được công bố. Các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng, điều trị phục hình bằng hàm tháo lắp bán phần có thể tồn tại tốt hoặc không vì điều quan trọng nhất là đánh giá sự ảnh hưởng của nó đến cấu trúc quanh răng, sâu răng, răng lung lay. Nhưng các nghiên cứu này còn kết luận ít về thiết kế hàm khung. Đến năm 1965, các nhà khoa học đã mờ rộng nghiên cứu cả ừong phòng thí nghiệm và trên lâm sàng. Sự công nhận tiến bộ vượt bậc về các nghiên cứu chỉ khi Hiệp hội Nha sĩ Mỹ xuất bản cuốn sách phục hình như một chuyên ngành đặc biệt năm 1950. Trong cuốn sách này phục hình được chia ra thành môn học nghiên cứu và thực hành của nha sĩ tổng quát và nghiên cứu, Ihực hành của bác sĩ phục hình. Các bác sĩ phục hình phải có thời gian thực hành nhất định, sau đó nộp đơn xin ban phục hình Mỹ cấp chứng nhận để hành nghề. Dấu ấn của đấu thế kỷ XX là người ta đã tìm ra được cách đúc liền một khối bộ phận mang răng giả với móc răng và cẩu nối. Akers (Chicago, 1918), được coi là người đầu tiên đề xướng ra phương pháp này. Đó là kết quả của một quá trình nghiên cứu lâu dài về đặc tính lý học của hợp kim và bột bao để đúc. Lúc đầu vấn đề khó khăn đật ra là kỹ thuật đúc liền một khối do trọng lượng của vât đúc quá lớn nên kim loại đúc đã đông đặc lại trước khi đi vào hết khuôn đúc. Nơười ta phải phân nhò hàm giả ra làm 5 phần và khi đúc xong lại mất công hàn liền các mảnh nhỏ đó thành một hàm giả đầy đù, vấn để này khó khăn hơn khi hàm giả có các độ dày mỏng khác nhau. Cùn° với những tiến bộ mới trong kỹ thuật đúc, người ta đã tìm ra được những hợp kim đáp ứng được các yêu cẩu đúc. Năm 1907 H ay-nes, phát minh ra hợp kim Crome - cobalt, đến năm 1929 thì Erdle và Prange đưa ra quy định cụ thể về kỹ thuật hợp kim. Năm 1930, hợp kim vitalium (gồm crom e-cobalt-m olyden do xưởng Austenal nghiên cứu từ năm 1929) được đưa ra giới thiệu trên thị trường, tiếp đó đến -PHUC HINH RÀNG..

113

năm 1936 các hợp kim thép không gỉ được sử dụng rộng rãi. Ngày nay các hợp kim mói được đưa vào ứng dụng: hợp kim tital, quý kim. Tuy nhiên, chi sau khi phương pháp Ney (đúc hàm giả trực tiếp trẽn mẫu hàm) được giới thiệu với những nguyên tắc chặt chẽ ở Mỹ, hàm giả đúc liền một khối mói thực sự phát triển mạnh. Những công trình nghiên cứu về hợp kim, chế tạo ra những máy móc, dụng cụ mới và tìm ra các vật liệu làm khuôn, mẫu đã làm cho các kỹ thuật đúc chính xác hơn và được nhiều người áp dụng. 2.

THÀNH P H Ầ N c ơ B Ả N CỦA HÀM K H U N G

Hình 14.1. Thành phần cơ bản của hàm khung 1. Nối chính, 2. a. Yên: la nơi lên răng giả, b. Phân yên tiêp giáp với răng thật, c. Phần tiếp giáp giữa nối chính và nối phụ, 3. Tựa, 4. Tay m óc lưu giữ với đầu tận cùng của tay móc nằm dưới vùní lẹm, 5. Phần niêm m ạc sàn miệng, 6. Nối phụ.

3.

Ưu VÀ NHƯỢC ĐIỂM CỦA HÀM KHUNG

3.1. Ưu điểm So với hàm giả tháo lắp từng phần nền nhựa, hàm khung có m ột số ưu điểm - Các tựa mặt nhai giúp truyền lực nhai qua răng trụ xuống vùng quanh răng. Khi năng ăn nhai tốt hơn do chuyển động tự do của phục hình được hạn chế hoặc loại bỏ. - Giải phóng cổ răng và lợi ở các răng còn lại. - Kích thước nhỏ hơn. - Vật liệu phục hình bằng kim loại nên bóng hơn, vệ sinh dẻ hơn và truyền nhiệt tốt - Bền hơn. Tuy nlùên đ ể lận dụng nliữìig im điểm trẽn, hàm khung pliải được làm đúng chỉ định 3.2. N hược điểm - Kỹ thuật lâm sàng và labo phức tạp. - Kinh phí cao. 114

-T ra n g thiết bị hiện đại. - Nguy cơ sầu răng. - Khó sửa chữa, thêm ràng. - Nếu không chi định đúng sẽ làm tổn thương đến răng trụ. 4. CHỈ Đ ỊN H LÀM HÀM K H U N G Về nguyên tắc hàm giả tháo lắp được chi định khi không làm được răng giả cô' định trẽn bệnh nhân. Sau đây là các chỉ định của hàm khung: 4.1. Khoảng mất răng rộng không thể làm đưọc cầu rãng: (Kennedy loại m và IV) Trong trường hợp này các răng trụ kế cận khoảng mất răng sẽ nâng đỡ hàm giả tương tự như ờ cầu rãng giả nhưng chúng còn được các răng phía bên kia cung răng giúp ổn định hàm giả và có Ihể một phần nâng đỡ. Do đó, các răng trụ trong trường hợp này, hàm giả sẽ ít bị các lực có hại tác động lẽn cẩu rãng. Ví dụ: trường hợp mất từ răng sô 4 đèn rãng số 7 hoặc 8, nếu làm cầu răng sẽ có 3 - 4 răng giả được nâng dỡ bời 1 răng trụ ờ mỗi đầu, khi đó không có sự ổn định ngang cung rãng và xoay cùng lực cánh tay đòn bẩy quá lớn sẽ tác động lên răng trụ. Nếu hàm giả được làm, các răng bên kia cung hàm sẽ giúp các răng trụ nâns đỡ, ổn định, lưu giữ hàm giả và giảm các lực có hại lên răng trụ. 4.2. Mất rãng khòng có răng trụ phía xa hay là mất răng không còn răng giới hạn xa (Kennedy I và II) Trừ trường hợp mất một răng 7, răng phía trưốc tốt ta có thể làm cầu đèo (răng tru ờ một phía) và trường hợp làm implant, hẩu hết các trường hợp còn lại được chỉ định làm hàm giả.

Hình 14.2. Mất răng không có răng trụ phía xa

115

4.3. Sống hàm vùng mất răng tiêu nhiều (do tiêu xương đơn thuần, chẩn thương hoăc do phẫu thuật): trường hợp này răng giả cố định không đáp ứng đirợe yêu cầu thẩm mỹ. Sống hàm vùng mất răng tiêu nhiều có thể do tiêu xưong đơn thuần hoặc do chẫii thương hoặc do phẫu thuật. Trường hợp này có thể làm phục hình bán phần hàm nhựa hoặc hàm khung để có phần nền nhựa bù tổ chức. Hơn nữa các răng giả được lên theo 3 chiều trong không gian. Cấc răng giả ở cẩu răng được lên răng hơi chạm niêm mạc sống hàm ở vùng răng hàm lớn và răng hàm nhỏ. Nếu sống hàm vùng mất răng tiêu nhiều làm cầu răng sê không đảm bảo sự tự nhiên của các răng giả vì răng sẽ dài ra, cổ răng bị ngả nhiều ra sau và rìa cắn nghiêng ra phía ngoài để chùm lên răng cửa dưới. Mặt khác môi và má

không được nâng đỡ đầy đủ. M ít nhóm răng cửa dưới mà tiêu sống hàm nhiều, độ rộng khoảng mất răng sẽ không đủ cho các răng giả có kích thước bình thường, thường các răng sẽ phải làm nhỏ hơn hoặc phải bớt 1 răng nếu làm cầu rãng. Trường hợp mất răng hàm có tiêu xương nhiều, thường tiêu phía ngoài, đặc biệt ờ hàm trên, nếu làm cầu răng, các răng giả sẽ khớp không tốt với các răng đối diện theo chiều trong-ngoài. Qua phán tích trên, ở bệnh nhân mất răng có tiêu xương sống hàm nhiều chi định làm hàm giả là hợp lý vì hàm giả sẽ cho phép các răng giả ở vị trí tự nhiên hơn và nâng đỡ được môi má. 4.4. Sự nâng đỡ vùng quanh răng của các rãng còn lại giảm (sau điều trị bệnh quanh răng có tiêu xương ổ răng) Trong nhiều trường hợp ở người trung niên và người già, sau khi được điều tri viêm quanh răng, các răng còn lại bị tiêu xương ổ răng đáng kể và không thể làm cầu răng được. Hàm giả được làm có nền hàm khít với sống hàm, sự nâng dỡ được phân chia cho nhiều răng, do đó lực tác động lên răng trụ được giảm đi. 4.5. Trường hợp cần ổn định cung răng (nẹp răng chống lại lực bên tác động vào răn g ) Nẹp răng là một trong các phương pháp điều trị bệnh viêm quanh răng. Bệnh nhân mất răng do bệnh quanh răng, các răng còn lại thường yếu và cẩn có sự ổn định để chống lại các lực bên cũng như các lực tác động theo chiều trưốc sau. Sau khi điều trị viêm quanh răng, hàm khung được làm cho những bệnh nhân này để phục hồi các răng mất, đồng thời có tác dụng nẹp các răng còn lại. Các thành phần cùa hàm khung như: bản lưỡi, thanh gót răng, thanh thân răng và tay đối kháng của móc có tác dụng nẹp răng, ổn định toàn bộ cung răng. Làm hàm khung cho những bệnh nhãn này cần nghiên cứu và thiết kế cẩn thận. 4.6. Theo nguyện vọng của bệnh nhân - Không muốn bị mài răng lành dể làm cẩu. - Muốn dùng hàm giả để dễ vệ sinh. - Không đủ kinh phí làm răng giả cố định. 116

4.7. B ệnh nhân có vấn đề về sức khoẻ hoặc tinh thần Việc chuẩn bị và làm răng giả cô' định lâu có thể là sự cố gắng đặc biệt đôl vói bệnh nhân có vấn đề về sức khoẻ hoặc tinh thần. Ví dụ: Bệnh nhân có các bệnh lý toàn thân chống chỉ định đối vói các phẫu thuật trong miệng trong điều trị tiền phục hình như: nhổ răng, làm sâu ngách tiền đình ... Trong trường hợp này một hàm giả tháo lắp khôi phục phần nào chức nâng ăn nhai, thẩm mỹ, phát âm và ngăn ngừa tình trạng răng miệng xấu đi trong tương lai là lựa chọn ưu tiên. Ưu điểm là giảm thc»i gian làm việc trên ghế răng của bác sĩ vói bệnh nhân. 4.7.1. P hục hình sau p h ẫ u th u ậ t hàm m ặt Phục hình các bộ phận bị cắt bỏ được gắn vói khung và khung này được lưu giữ bời các rãng thật của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân có mất răng kèm theo, các răng giả cũng được gắn luôn vào khung. Các trường hợp có sai lệch há ngậm miệng hàm khung kết hợp với các thành phần ở hàm đối để hướng dẫn đóng hàm ờ tương quan tâm.

Hình 14.3. Phục hình sau phẫu thuật hàm mặt

4.7.2. H àm kh u n g kết hợp với p hục hình c ố định - Móc của hàm giả có thể sẽ ảnh hường đến thẩm mỹ nếu nó ò phía trước. Thông qua các mối nối chính xác hoặc chụp lồng kết hợp vói hàm khung, khắc phục được nhược điểm thẩm mỹ của móc. - Mất răng Kennedy I và II có thêm biến thể trong đó có 1 răng đứng đơn lẻ, để tránh lực có hại tác dộng lên răng này, nó được liên kết với các răng trước bằng cầu rãng, sau đó mới làm hàm khung. 5. C H Ố N G CHỈ Đ ỊN H LÀM HÀM K H U N G 5.1. Các rãng trụ xoay lệch nhiều Để làm được hàm khung tốt trong các trường hợp này cẩn phải chỉnh răng hoặc làm chụp ràng trước khi làm hàm giả. 117

5.2. Bệnh nhán dễ sâu răng Không nén làm hàm khung ở những bệnh nhân có nhạy cảm với sâu răng (rãng mất do sâu răng và nhiều răng còn lại trong miệng bị sâu răng) do vị trí ổ tựa ờ ràng trụ là nơi dẻ bị sáu răng do bị mài mất một phần men răng.

5.3. Bệnh nhân bị viêm quanh răng chưa được điều trị Cũng có tấc giả coi điều trị viêm quanh răng nằm trong kế hoạch điều trị tiền phục hình. 5.4. Đối với trường hợp răng mất xen kẽ trải đều trên cung hàm: khó thực hiện, mài nhiều răng khi đặt ổ tựa dễ gây sâu răng.

6.

QUY TRÌNH ĐÚC KHUNG TẠI LABO

6.1. Sao mẫu bằng thạch A gar và tôi mẫu 6.1.1. Chuẩn bị m ẫu trước k h i sao m ẫu Ghi dấu vị trí mang móc: Trên rãng trụ đắp sáp tạo một bờ vai mỏng đều thẳng góc với trục răng, song song với đường vẽ móc và ở bên dưới đường này, sao cho tay móc được đắt đúng vị trí. Nhờ việc ghi dấu này, trên mẫu hàm bột bao sau này không cần đo bằng song song kế để phác hoạ lại đường vẽ móc. Móc bằng sáp được đắp bằng sáp dễ dàng mà không sợ bị sai sót. Đắp lẹm ờ các vùng nằm dưới móc và các vùng lẹm của tất cả các răng còn lại bằng sáp cứng. Sau đó lắp lưỡi dao cắt sáp vào song song kế để gọt cho các thành sáp song song với nhau. Dùng các lá sấp dán lên các vùng niêm mạc với độ dày lmm ở vùng sống hàm, 0,25 mm ở vùng thanh nối chính. Trên vùng sống hàm khoét vài lỗ trên sáp đường kính 2mm đến tận thạch cao để khung không bị lún khi ép nhựa sau này. Ngâm mẫu hàm vào nước trong 30 phút để cách ly với thạch agar sao mẫu. Đắp sáp dưới thanh lưỡi hay mô mềm lún. Do cấu trúc thanh lưỡi khi chịu lực sẽ nén lên niêm mạc và gây tổn thương cho niêm mạc —> thanh lưỡi phải cách niêm mạc một khoảng nhất định. Tuỳ độ dóc của triền sống hàm phía lưỡi mà khoảng cách này là 0,25 - 0,30mm. Phần sáp đắp trùm tới cạnh cắn phía trên và tới rãnh lưỡi nếu đắp bằng giấy thiếc. Bằng sáp: tới cổ răng phía trên và rãnh lưỡi phía dưới. Sáp đắp dưới thanh lưỡi sẽ nối với sáp dưới yên. Vùng cần giảm nén cũng đắp sáp tương tự. Gắn mẫu thạch cao vào đế khuôn sao mẫu. Trước khi sao mẫu hàm được ngâm vào nước ấm 38“C cho ẩm hoàn toàn. Sau đó mẫu hàm được dán vào khuôn đế sao và phần trên khuôn được đóng kín với đế. 118

6.1.2. Sao mấu Cắt thạch agar và cho vào nồi nấu thạch để nấu vói nhiệt độ 90°c trong khi luôn quấy đều. Khi thạch đã chảy hoàn toàn thì để nguội đến 55°c rồi đổ đầy khuôn sao mẫu, chờ cho thạch nguội nó sẽ có dạng gel.

Lấy đáy của khuôn sao mẫu và lấy mẫu thạch cao ra một cách cẩn thận tránh làm rách thạch. Đặt phễu đúc nếu dùng phương pháp đúc xuyên đáy .Trộn bột đúc bằng máy trộn chân không rồi đổ vào khuôn ưên máy rung. Chờ cho mẫu khô thì gỡ ra khỏi khuôn, lấy phễu đúc một cách nhẹ nhàng. Tôi mẫu: - Đặt mẫu vào lò sấy ờ nhiệt độ 200°c ữong 15 phút hoặc 100°c trong 30 phút. Sau đó lấy ra và đặt luôn vào nồi tôi mẫu. Nhúng vào dung dịch tồi mẫu chứa hỗn hợp sáp và nhựa thông (140°C) 1 - 2 lần có tác dụng ngấm sâu vào mẫu tạo ra sự liên kết chắc chắn của mẫu và làm bóng bề mặt mẫu. Mẫu đã được tôi có màu vàng cà phê. - Cách ly, làm sáp. Sấy khô và làm cứng mẫu hàm bột bao: Khi nhúng mẫu hàm thì nhiệt độ mảu hàm đã khô phải cao hơn nhiệt độ làm cứng mẫu hàm 50°c thì mẫu hàm mới hút chất này mà không để lại cặn. Mẫu hàm không được sấy khô hoàn toàn sẽ bốc hơi nước trên bề mặt. Khi nung ống đúc sẽ làm ảnh hưởng chất lượng bề mặt mẫu hàm và chất lượng khung đúc. 6.2. Làm sáp Đặt mẫu hàm dưới bóng đèn điện đê’ làm ấm mẫu. Chọn các hình dạng sấp thích hợp đã chế sẵn đặt lên mẫu theo hình dáng đã thiết kế trên mảu thạch cao. Chi làm mềm sáp bằng sức nóng của bàn tay mà không hơ trên ngọn lửa để tránh làm biến dạng sáp. Chọn các hình dạng sáp thích hợp đã chế sẵn đặt lèn mẫu theo hình dáng đã thiết kế trên mẫu thạch cao. Chì làm mềm sáp bằng sức nóng của bàn tay mà không hơ trên ngọn lừa để tránh làm biến dạng sáp.

Hình 14.4. Mõ hỉnh bằng sáp

119

Đúc: làm các ty đúc, vào ống đúc Ông đúc hàm khung được làm bằng nhựa có đấy có thể tháo rời. Tâm của đáyc miếng nhựa theo hình dạng phễu đúc. Đặt mẫu hàm vào đ ế ống đúc, chọn các ty dú chế sẵn rồi đặt vào các phần dày nhất của mẫu sáp nối với đáy của phễu đúc. Gắn kim đúc: Yêu cầu: Hợp kim đã nóng chảy phải chảy tới vật đúc dễ dàng nhất với COI

đường ngắn nhất. Kim đúc quá nhiều, quá dài, đặt sai, kích thước sai, cong., sẽ duì đến kết quả xấu. Kim đúc có tiết diện tròn hoặc hình dải. Tròn: d = 3,5 - 4mm, hình dải bề rộng 4,0mm, dày: l,5m m . Có 2 cách gắn kim đúc tuỳ theo hương đặt phễu đúc là trên hay dưói mẫu hàm. 6.3. Vào ống đúc và đúc Trộn bột bao cùng loại với bột bao đã đổ mẫu trên máy trộn chân không rồi đổ vào ống đúc trên máy rung. Chờ bột bao khô gỡ ống đúc ra. Nung khối bột bao trong lò nung với nhiệt độ 400°c trong 1 giờ, ở nhiệt độ 750°c trong 1 giờ và nhiệt độ 1050 - 1100°c trong 1 giờ. Hàm khung thường được đúc bằng hợp kim Crom-Cobalt-M olipden. Nung chảy hợp kim đúc: Có hai phương pháp: + Bằng đèn oxy và acetylen. + Bằng dòng điện cao tần. Cách 1: Khó điều chình. Nhiều oxy: mất carbon, hợp kim bị nung quá nhiệt độ cẩn thiết sẽ mềm và các tay móc thiếu đàn hổi. Cách 2: Dễ điểu chỉnh. Hợp kim nóng chảy do cảm ứng trong vòng 40 - 50 giây. Khi nóng chảy hợp kim không có oxy đưa vào nên hợp kim không bị giòn. Nhưng nếu thời gian nung dài quá sẽ làm cho hợp kim bị nung quá nhiệt độ sẽ bị mềm, thiếu đàn hồi. Khi hợp kim chảy thành khối đồng nhất thì đưa ngay vào phễu đúc tiến hành đúc.

Hình 14.5. Vào ống đúc và đúc khung

120

6.4. L àm nguội, đánh bóng

Một phần bột bao được làm sạch ngay từ khi gỗ ống đúc, một phần được làm sạch bằng bàn chải sắt và phần còn lại được làm sạch bằng máy thổi cát dưói áp suất 7bar. Dùng đĩa cắt để cắt các ty đúc. Làm nhẵn hàm khung bằng các loại đá từ thô đến mịn, sau đó đánh bóng bằng cao su và các loại bột đánh bóng. Sau cùng hàm khung được đánh bóng bằng máy điện giải. Khi đó hàm khung được nối với anod còn catod được làm bằng đồng. Dung dịch điện giải là dung dịch acide sulfuric. Hàm khung được đánh bóng sau cùng bằng các loại bột đánh bóng.

Hình 14.6. Khung được hoàn thiện

7. G IỚ I T H IỆ U M Ộ T S Ố L O Ạ I H À M K H U N G C Ả I T IẾ N 7.1. H àm k h u n g c h ụ p lổng

.t é

Hình 14.7. Chụp lõng răng 17 Mấi nối răng 14, 25.

. - V

s

*

Hinh 14.8. Hàm khung có chụp lồng R13. 25.

121

7.2. Hàm khung có các môi nối chính xác

Hinh 14.9. Hàm khung có các mối nối chính xác

7.3. Hàm khung trong phục hình hàm mặt

Hàm khung trong phục hình hàm mặt ngoài chức năng phục hồi một phần tổ chức phần mểm khuyết thiếu, răng còn góp phần chinh khớp (hoạt động há ngậm miệng của hàm dưới)

Hinh 14.10. Hàm khung trong phục hình hàm mặt

122

7.4. H àm khung tựa trên im plant

Hình 14.11. Hàm khung tựa trên 2 implant

8. H Ợ p k i m Đ ư ợ c s ử d ụ n g t r o n g h à m k h u n g Từ năm 1930, hợp kim dùng để đúc khung được giói thiệu với thành phần chủ yếu là C rom e- Cobalt. Hợp kim được tạo bời kim loại và á kim. Các kim loại thường hay được sử dụng trong nha khoa: Titanium (Ti); Nickel (Ni); Chrom (Cr); Đồng (Cu); Bạc (Ag); Kẽm (Zn); Molibđenum (Mo) và một sô' kim loại khác. Bạc và đồng cũng hay được sử dụng để làm thêm độ cứng của hợp kim vàng. Kẽm có độ nóng chảy thấp và được sử dụng để làm giảm sự oxy hoá cùa hợp kim trong quá trình đúc. Kim loại quý có sự ổn định cao ờ các điểu kiện môi trường khắc nghiệt, vì thế nó tìm được ứng dụng rộng rãi trong nha khoa. Các kim loại quý hay được sử dụng trong hợp kim nha khoa là vàng (Au); Palladium (Pd) và Platinum (Pt). Còn một vài kim loại quý khác nhưng chúng ít tìm được sự ứng dụng trong nha khoa. Một số nhà luyện kim cho rằng bạc (Ag) cũng là kim loại quý, tuy nhiên nó bị ăn mòn trong môi trường miệng nên ngành Nha khoa không tính bạc là kim loại quý. 8.1.

Phân loại và tính chất chung của hợp kim nha khoa

Hợp kim: là những hỗn hợp cùa hai hay nhiều kim loại và cả kim loại với á kim, nếu hỗn hợp đó có tính chất kim loại thì được gọi là họfp kim - kim loại. Vật chất đơn giản nhất hình thành hợp kim gọi là nguyên. Căn cứ vào số lượng nguyên trong hợp kim thì có hợp kim 2 nguyên, 3 nguyên...

123

s .1.1. Phán loại a) Năm 1932, Ban vật liệu nha khoa tại Văn phòng quốc gia về tiêu chuẩn Ho Kỳ (dental materials group at National Bureau of Standards) đã phân loại đại th thành bốn typ: • Typ I: mềm, Vickers hardness number (VHN) từ 50 - 90. • Typ II: trung bình, VHN từ 90 —120. • Typ III: cứng, VHN từ 120 - 150. • Typ IV: rất cứng, VHN > 150. b) Phản loại của American Dental Association (ADA), gồm bốn loại: từ typ I dến IV như trẽn chỉ áp dụng cho hợp kim vàng. Năm 1984, ADA phân thành 3 nhóm: - Nhóm 1 là nhóm “hợp kim rất quý”. Nhóm hợp kim này có thành phần kim loại quý ít nhất là 60% khối lượng và vàng chiếm ít nhất 40% khối lượng. - Nhóm 2 là nhóm “hợp kim quý”. Nhóm này kim loại quý cần chiếm ít nhất 25% khối lượng, vàng có thể có hoặc không. - Nhóm 3 là nhóm “hợp kim thường” . Trong nhóm này kim loại quý có ít hơn 25% khối lượng. Năm 2003, Hội đồng khoa học của ADA đã xem xét lại sự phân loại, bao gồm thêm titanium như một mục riêng trong nha khoa. Titanium là một trong những kim loại có tính tương hợp sinh học cao nhất trong các ứng dụng nha khoa và có ứng dụng rộng với đặc tính tương tự kim loại quý. c) Phân tlieo liên kết các thành phần cấu tạo: Hợp kim với sự trộn cơ học của các thành phẩn Các thành phần cấu tạo của loại hợp kim này chỉ trộn lẫn vào nhau mà không có phản ứng hoá học xảy ra giữa chúng. Cấu trúc tinh thể của các thành phần cấu tạo không thay đổi. Hợp kim loại này có đặc điểm là nhiệt độ nóng chảy của chúng rất thấp. Hợp kim loại "chất lỏng cứng " Hợp kim loại này được hình thành bời những kim loại có tính chất hoấ học và cấu trúc tinh thể giống nhau, quỹ đạo các nguyên tử giống nhau. Ví dụ: Cu —Ni; Au - Pt; Ni —Cr; Ni = Fe; Au —Ag. ơ hợp kim loại này các nguyên tử của một kim loại này hoà lẫn với các nguyên tử của kim loại kia. Hợp kim loại hợp chất hoá học. ơ loại hợp kim này xảy ra phản ứng hoá học giữa các thành phán cấu tạo. Phản ứng hoá học xảy ra ở những điều kiện nhất định và cấu trúc tinh thể của hợp kim khác hẳn với cấu trúc tinh thể của các thành phẩn cấu tạo. Ví dụ: Mg2Pb 124

8.1.2. Đ ặc tính của hợp kim a) D ải nóng cliáy Hợp kim không nóng chảy ở một nhiệt độ nhất định m à chúng nóng chảy ờ một dải nhiệt độ. Nhiệt độ m à ờ đó tất cả các thành phần của hợp kim bị nóng chảy hoàn toàn gọi là “liquidus”. Khi để hợp kim nguội dần các thành phần của nó cũng bắt đầu quá trình đông đặc ở các nhiệt độ khác nhau. Nhiệt độ mà ờ đó tất cả các thành phần của hợp kim đòng dặc hoàn toàn gọi là “solidus”. b) Độ đậm đặc Độ đậm đặc là khối lượng của hợp kim với thể tích lc m \ đơn vị tính là g/cm \ Độ đặm đặc của hợp kim nha khoa dao động từ 4,5g/cm3 đối với hợp kim có thành phẩn chính là Titanium cho đến 18g/cm3 đối với một số hợp kim rất quý. c) Độ uốn cong Hợp kim cần có khả nâng chống lại các lực uốn cong xảy ra trong quá trình sử dụng hàm giả. Đơn vị đo độ uốn cong là Mpa. d ) Độ cứng Độ cứng cùa hợp kim nói lên là nó có dẻ mài mòn hay không. Độ cứng tỷ lệ thuận với độ uốn cong, đom vị tính là kg/mm2. 8.2. Các hợp kim thường dùng trong đúc khung Yêu cầu của hợp kim trong đúc khung: - Cơ học: Bển vững là yêu cầu chủ yếu để làm khung và các móc tỳ. Tính bền vững đi đôi với độ đàn hồi cao. Giói hạn gãy đứt và độ giãn nở cao để đảm bảo cho các móc khi hoạt động hoặc các bấc sĩ điều chỉnh trên lâm sàng. - Vật lý: Tỷ trọng thấp để hợp kim nhẹ, giá thành thấp. - Độ rắn: Hợp kim cần có độ rắn vừa đủ, nếu rắn quá sẽ có bất lợi: khó thi còng, khó sử dụng, khó mài nhẵn, làm hại đến răng mang móc và các răng đối diện. Tốt nhất nên dùng hợp kim có độ rắn (cứng) tương đương độ rắn của men răng là 320 VHN. - Sinh học: Hợp kim phải được tổ chức miệng chấp nhận: không độc. không gỉ. Tính không đồng nhất trong khi trộn hợp kim hay có hai hợp kim trong môi trường miệng có thè’ làm phát sinh dòng điện Galvanic. - Kỹ thuật: + Cần có trang thiết bị đủ trong labo để thực hiện đúc kim loại. + Hợp kim không có khói bụi, khí độc ảnh hương đến các kỹ thuật viên. C ác loại hợp kim : Hợp kim vàng: 125

- Thành phần: Vàng 60 - 71,5%, Đồng 11 - 16%, Bạc 4 - 20%, Paladi 0 -5 % Bạch kim 0 - 8,5%, kẽm 1 - 2%. - Hợp kim có màu trắng hoặc vàng nhạt hoặc vàng tươi tuỳ theo tỷ lệ cùa các thành phần trong hợp kim. - Độ cứng theo Brinell: kém so với các loại hợp kim khác, có độ cứng ờ trạng thái mềm là 140 - 175 và 200 - 260 sau khi gia công nhiệt. Loại cứng nhất chỉ đạt 200. - Độ giòn: 45,5 - 63 kg/mm2 (ở trạng thái mềm); 63 - 84 kg/m m 2 (sau khi gia công nhiệt).

Hình 14.12. Màu sắc của hợp kim Màu sắc của hợp kim vàng theo tỷ lệ; vàng, đồng, bạc. Với màu đặc trưng của bạc: trắng, đồng: đỏ, vàng: vàng. Chú thích: Trắng, trắng ngà (hơi trắng), đỏ nhẹ (đo đỏ), hơi vàng, vàng, xanh nhạt xám.

Hình 14.13. Hàm khung được đúc bằng hợp kim quý.

Hợp kim Titan: Hiện nay được sử dụng phổ biến không chỉ đúc khung mà còn làm phục hình cố định hay implant. 126

- Nhìn chung, các hợp kim Titan và gốc Titan có thể chia thành cấc loai sau: a (cấu trúc tinh thế xếp chặt sáu cạnh-HCP), loại gần a , loại (a + P) và loại p (cấu trúc lập phương tâm khôi-BCC). Các chất khác được trộn vào hợp kim được chia làm hai loại chất ổn định (alpha- a ) và beta(P). Các nguyên tỏ' khác như Al, Sn, Ga. Zr và các nguyên tô' kẽ khác (bao gồm các đơn chất C ,0,N và các hợp chất của chúng là những giải pháp làm tăng cường độ cứng mà chúng tạo ra một chút thay đổi tại nhiệt độ chuyển hoá (p-transus: 885°c với Ti nguyên chất) từ cấu trúc dạng H C P(a) sang BCC (P) khi nung nóng và từ BCC sang HCP khi làm nguội. Chúng được gọi là chất ổn định và có thấy sự hoạt động tốt ờ nhiệt độ cao. Những nguyên tố HK làm giảm quá trình chuyển hoá nhiệt được gọi là chất ổn định p. Nhìn chung, những nguyên tô' ổn định p là những kim loại chuyển tiếp như V, Mo,Nb,Ta và Cr, tạo ra sự giòn. Bên cạnh những nguyên tô' hợp kim này. Fe, Cu, Ni, Si và B cũng thường xuyên được trộn vào hợp kim gốc Ti để tàng độ bền cơ học, sự ổn định về hoá học, khả năng đúc và/hoặc khả nâng lọc các thức ãn là ngũ cốc, bằng cách gia tăng tỷ lệ của pha a , kết quả cho thấy rằng: nhiệt độ chuyển hoá p transus cũng tâng lên. độ nhão và độ bền tại nhiệt độ cao cũng tăng lên, ứng suất chất dẻo cũng tăng và khả năng hàn cũng tăng lên. Bằng cách tăng tỷ lệ pha p, người ta cũng nhận thấy: sức bền khi đặt hợp kim ưong nhiệt độ phòng tâng, điều trị nhiệt và khả năng tạo hình tăng, tỷ lệ biến dạng cũng tăng. - Hợp kim Titan hay dùng là hợp kim thương mại có 60 - 85% là Titan nguyên chất. - Đặc tính: Tương hợp sinh học cao, độ đàn hồi tốt. Các móc trong hàm khung được đúc bằng hợp kim Titan có độ đàn hồi cao hơn so với hợp kim thường, giá thành chấp nhận được.

m

c

Hình 14.14. Cấu trúc họp kim

Nhìn chune. các kợp kim Titan và gốc Titan có rhê'chúi thành các loại sau: • a (cấu trúc tinh thế xếp chặt sáu cạnh - HCP). • Loại gần a. 127

• Loại ( a + P). • Loại p (cấu trúc lập phương tâm khối - BCC). Các chất khác được trộn vào hợp kim được chia làm hai loại chất ổn định alphi (a ) và beta (P). Những nguyên tố hợp kim làm giảm quá trình chuyển hoá nhiệt được gọi là chá ổn định p. - Bằng cách tăng tỷ lệ pha p, người ta cũng nhận thấy: + Sức bền khi đặt hợp kim trong nhiệt độ phòng tăng. + Khả năng gia nhiệt và khả năng tạo hình tăng. + Tỷ lệ biến dạng cũng tăng. Loại phô' biến nhất là nhóm hợp kim TÍ-6A1-4V. Hợp kim này đã được phát triển để nâng cao khả nãng đúc và chổng mòn. Thành phẩn tối ưu nhất là T I-6A l-7N b (hoặc ký hiệu đơn giản hơn là Ti-6/7). Bề mặt của các phục hình bằng T i-6/7 được làm cứng thêm bởi một lớp Ti nitrid dày 3 - 5|i.m phủ hoặc làm cứng bằng khuếch tán oxy vào chiều sâu 30(j.m nhằm tăng cấu hình ma sát sinh học. • Hợp kim thường

Hình 14.15. Thành phẩm hợp kim

Stellit hay vitallium: - Là những hợp kim có hợp chất cơ bản là crome và coban. Hợp kim này nhẹ hơn hợp kim vàng và chống lại được sự ăn mòn tốt hơn của hợp kim vàng, nhưng lại khó gia công vì độ cứng lớn hơn, độ nóng chảy cao hơn thường là 1300 - 1400 độ C). ở labo cần trang bị máy đúc và khí acetylene nén. - Thành phần: Cobalt: 60%. Crome: 20 - 30%. Nickel: 1,5 - 2,5%. (trong mội số công thức khác có thể tới 20%, khi đó tỷ lệ cobalt hạ xuống. Nickel làm giảm sức bền của hợp kim, nhưng lại tăng tính kéo dài). Molypden: 5 - 7%. Tungsten: 0,35 -5%. Mangan: 0,2 - 3%. Có thể thêm sắt. 128

Các nhà sản xuất chia ra làm 2 loại stellit: một loại chảy ờ nhiệt độ cao 1313 độ loại chảy ở nhiệt độ thấp hơn. Hầu hết các loại Stellit bán trên thị trường thuộc loại chảy lỏng ở nhiệt độ cao.

c và một

- Độ cứng theo Brinell: 300. - Tỷ trọng giữa 8 - 9 . —Độ co khi đông đặc và nguội là 2.3%. Đây là tỷ lệ mà các KTV làm việc tại labo phải rất quan tâm để có sự tính toán phù hợp đề phòng thiếu các chi tiết của hàm sau khi đúc. Thép không gì: —Có thành phần: sắt 74%, crome 18%, nickel 8.8%, carbon 0,1%. Tác dụng của crome là để chống ăn mòn và thép thêm rắn. thèm nickel để tăng sức dai. carbon để làm thép thêm rắn. nhưng nếu nhiều carbon quá thì khó gia cồna và giảm tính chống ăn mòn. - Là hợp kim không gì nhưng có nhược điểm là co thể tích sau khi đúc. Hiện nav ít dùng. - Tính chất của hợp kim thường: Loại hợp kim Rất quý

Dải nóng chảy

Độ đậm đặc

Độ uốn cong

Độ cứng

(°C)

(g/cm3)

(Mpa)

(kg/m m 2)

1 0 4 5 -1 1 4 0

18,4

420/470

175/195

9 1 0 -1 0 6 5

15.6

270/400

135/195

865 - 925

12,4

325/520

125/215

Vàng-Platinum Vàng-Đồng-Bạc Quý Bạc-Vàng-Đồng Palladium-Đồng

1 1 0 0 -1 1 9 0

10,6

1145

425

Thông thường Ni

1 0 2 0 - 1100

10,6

260/320

140/155

Co

1 4 0 0 - 1500

7,5

870

380

Ti

1700

4

300

Không đo được

Bảng. So sánh các đặc tính của các hợp kim thường dùng để đúc khung Các yếu tô

Hợp kim thường: stellite gốm: Crome, Cobalt MoJybdcne

Mức độ phổ biến, giá thành

Giá thành hạ nên phổ biến nhất

Hợp kim tital

Hợp kim vàng dạng IV sau khi xử lý nhiệt Giá thành cao nên ft sử dung

Giới han đàn hồi

+++

+++

Đô co

+++

+++

++

Khả năna chống gãy

+++

++ +

+++

Đô cứng

+++

+++

+ +

+

++

+++

Đô kéo qiãn đứt Tỷ trong PHUC HÌNHRẢNG-

Nhe: 7.9

+++

Thường trên 19

129

Tự LƯỢNG GIÁ Chọn câu trả lời đúng nhất cho các càu hỏi sau bàng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu càu 1. Chỉ định của làm hàm khung là A. Khoảng mất răng rộng. B. Mất răng xen kẽ với các rãng trụ vừa phẫu thuật vùng quanh răng, c . Hàm khung phẫu thuật. D. Hàm khung kết hợp phục hình cố định. E. Tất cả các câu trên đểu đúng. 2. Chống chì định của làm hàm khung là A. Bệnh nhân có vùng sống hàm tiêu nhiều. B. Bệnh nhân có vấn đề về sức khoẻ, tâm thần. c . Bệnh nhân không có điều kiện kinh tế để làm phục hình cố định. D. Bệnh nhân bị thiếu hụt tổ chức phần mềm mà không thể bù bằng phẫu thuật. 3. ư u điểm của hàm khung là A. Kích thước nhỏ hơn. B. Giải phóng cổ răng và lợi ở các răng còn lại. c . Các tựa mật nhai giúp truyền lực nhai qua răng trụ xuống vùng quanh răng. D. Khả năng ăn nhai tốt hơn do chuyển động tự do của phục hình được hạn chế hoặc loại bỏ. E. Tất cả các câu trên. 4. Một hợp kim có 35% trọng lượng là vàng, 35% là paladi, 10% là đồng, 10% là bạc, 5% là platin, 5% kẽm: hợp kim này nằm trong loại nào, theo phán loại % hợp kim quý. 5. Một hợp kim có liquidus là 1200"C, solidus là 1100"C: nhiệt độ nào bắt buộc phải đạt được để hợp kim này có thể đúc?

130

Bài 15

CÁC THÀNH PHẦN CẤU TẠO CỦA HÀM KHUNG

MỤC TIÊU 1. M ô tả và nêu được ch ỉ định của các nối chính hàm khung. 2. Nêu được các yêu cầu của móc và chỉ định một s ố móc thông dụng. 3. K ể tên các loại tựa. 4. Trình bày được khái niệm vật giữ gián tiếp.

1. NỐI CHÍNH 1.1. Định nghĩa Nối chính là thành phần cơ bản của khung phục hình, nó nối các thành phần của hàm ở bên này với bên kia cung hàm. Tất cả các phần khác đều nối trực tiếp hoặc gián tiếp vào nối chính. 1.2. Đ ặc điểm của nối chính - Nối chính phải cứng rắn. Đây là tính chất quan trọng để phân chia đều lực nhai lên các vùng nâng đỡ gồm các răng trụ, các răng nâng đỡ khác có trong thiết kế và sống hàm vùng m ất răng. Các thành phần khác như: móc, tựa, vật giữ gián tiếp chỉ có hiệu quả khi nối chính đảm bảo cứng rắn. Nếu nối chính không cứng mà đàn hồi nó sẽ làm cho các lực tập trung vào từng răng trụ hoặc sống hàm và gây phá huỷ tổ chức vùng quanh răng, tiêu xương sống hàm, kẹp và sang chấn tổ chức mềm bên dưới. - Cung cấp sự nâng đỡ theo chiều đứng và bảo vệ tổ chức mềm. Tốt nhất là nối chính cách xa bờ lợi khoảng 6mm ở hàm trên và 3mm ở hàm dưới, tránh các lồi xương và đường nối giữa xương hàm trên. Trong trường hợp không thể tránh được, nối chính chùm lên mặt trong các rãng cửa dạng bản lưỡi, nhưng vẫn có khoảng trống với lợi. Bờ của nối chính nên song song với bờ lợi. Trường hợp phải đi ngang bờ lợi, nên thẳng góc với bờ lợi để giảm tiếp xúc với lợi. Nối chính không được tạo ra các vùng mắc thức ăn. - Nối chính phải giúp cho vật giữ gián tiếp đảm bảo chức năng của nó (nếu có vật giữ gián tiếp).

131

- Đảm bảo cho nền hàm giả đúng vị trí. - Đảm bảo sự dễ chịu cho bệnh nhân: nối chính nên có hình dạng đối xứng, các góc nối phải tròn nhẵn, nếu có thể nên tránh phần sau răng cửa trên. 1.3.

Nối chính hàm trên * Đặc điểm cấu trúc của nối chính hàm trên:

- Tất cả các nối chính hàm trên nên có gờ khít chạy dọc theo biên giới tiếp xúc vói niêm mạc. Gờ này sâu và rộng từ 0,5 - lm m , chỗ niêm mạc mỏng kích thước gờ khít nén giảm. Gờ khít khống được làm ở nơi có dấu hiệu viêm nhiễm. Gờ trên có tác dụng ngăn không cho thức ăn chui dưới nối chính, đồng thời làm giảm độ dày của nối chính ở biên giới giúp cho lưỡi cảm giác dễ chịu hơn. - Nối chính khít sát với vòm miệng trừ chỗ lồi cứng và khớp giữa nối hai xương hàm trên. Sự khít này giúp cho hàm giả bám dính và ổn định hơn. - Bề mặt tiếp xúc với niêm mạc không nên đánh bóng quá, chỉ cần đánh bóng điện là đủ mà không ảnh hưởng đến độ chính xác. 1.3.1. Bản khẩu cái (Palatal strap) - Bản khẩu cái là loại nối chính hàm trên được sử dụng rộng rãi nhất. Nó là bản kim loại mỏng và rộng chạy ngang khẩu cái, nó có thể hẹp theo chiểu trước sau trong trường hợp hàm giả được nâng đỡ trên răng có khoảng mất răng nhỏ, nhưng bản này không nên rộng dưới 8mm nếu không độ cứng của nó bị giảm. Độ rộng của bản khẩu cái nên được tăng khi chiều dài khoảng mất răng tăng. Sự tăng độ rộng không chỉ đảm bảo độ cứng của bản khẩu cái m à còn tăng sự nâng đỡ từ xương khẩu cái. Khi bản khẩu cái càng rộng nó gần giống bản khẩu cái toàn bộ. Bản khẩu cái rộng có thể được dùng trong trưòng hợp mất răng loại Kennedyll, nhưng hiếm khi dùng trong mất răng loại Kennedyl. Vì bản khẩu cái nằm trong ba mặt phẳng nên nó có sự đề kháng cao với các lực uốn cong và xoắn vặn. Do có độ cứng cao nén khối lượng kim loại có thể được giảm. Quan điểm này tương tự như nguyên tắc thanh chữ L được dùng trong kiến trúc xây dựng. Lực được truyển theo các mặt phẳng khác nhau được trung hoà dề hơn. Vì bản khẩu cái cứng nên nó có thể mỏng, do đó bệnh nhân dễ chịu hơn. Loại nối chính này ít ảnh hường lưỡi nên dễ được chấp nhận. Hơn nữa, nó phủ nhiều lẽn khẩu cái giúp truyền lực xuống vùng nâng đỡ. Sự lưu giữ của hàm giả được tăng lên do sự tiếp xúc giữa bản kim loại và niêm mạc. Bản khẩu cái còn có phần tác dụng vật giữ gián tiếp chống hàm giả xoay về phía trước. Có được tác dụng này là do niêm mạc khẩu cái ổn định và nằm trong nhiều mặt phẳng. Tuy nhiên, tác dụng này chỉ có giới hạn, nếu lực quá lớn có thể gây viêm hoặc loét niêm mạc. Bản khẩu cái có thể được chia làm hai loại: bản khẩu cái hẹp và bản khẩu cái rộng. 132

Hình 15.1. Bàn khẩu cái

- Nhược điểm: Bệnh nhân thường phàn nàn sự che phù vòm miệng quá lớn. Sự phàn nàn trên thường gặp do biên giới của bản khẩu cái ở vị trí không thích hợp. Biên giới phía trước nên ờ sau các vân khẩu cái, trong trường hợp không được như vậy bờ trước bản khẩu cái nên nằm ở rãnh giữa các vân này. Bò sau nên ờ trước chỗ nối giữa khẩu cái cứng và khẩu cái mềm, tránh lồi xương và chỏ lồi cùa đường khớp giữa. Một nhược điểm khác là có thể có phản ứng cùa tổ chức mềm dưới dạng tăng sản ở những bệnh nhân mang hàm giả cả đèm, vệ sinh răng miệng kém và ít quan tâm đến hàm giả. Điều này xảy ra khi bệnh nhân không được hướng dẫn sử dụng hàm giả kỹ lưỡng hoặc sự liên hệ giữa nha sĩ và bệnh nhân không tốt. 1.3.2. N ối chính hình c h ữ u hay hình m óng ngựa (Horseshoe connector) - Loại nối chính này được cấu tạo là bản kim loại mỏng chạy dọc theo phía trong của cấc răng hàm, rộng từ 6 - 8mm ở phía trước, bản kim loại thường phú gót răng thật còn lại và phủ vùng vân khẩu cái ờ vòm miệng. Bờ của nối chính này phải cách bờ lợi tự do của rãng thật 6mm hoặc phủ lên mặt trong của răng. Bờ của nối chính nên ờ rãnh giữa các vân khẩu cái, bờ phía hai bẽn sau nên ở chỗ nổi giữa phần khẩu cái nằm ngang và phần sườn bên của khẩu cái. Độ cứng có thể được tãng thèm bằng cách làm hơi rộng bản về phía phần khẩu cái nằm ngang. Nối chính nên đối xứng hai bên cả về chiểu cao. Tất cả bờ và các góc nên hơi tròn và nhẵn.

Hình 15.2. Nối chính hình chữ

u hay hình

móng ngựa

133

* Uu diêm và chi dinh: - Được dùng trong trường hợp mất răng phía trước. Nó có độ cứng hợp lý có phần tác dụng nâng đỡ hàm giả và giữ gián tiếp từ vòm miệng. - Bệnh nhân mất ràng trước m à có khớp cắn sâu, bản chữ u mỏng, nhưng vẫn đù khả năng mang cấc răng giả. - Trường hợp đường khớp giữa xương hàm trên lồi và có niêm mạc mòng, trường hợp có lồi cứng vòm miệng không thể phẫu thuật, loại nối chính hình chữ u dùng được mà vẫn có tác dụng nâng đỡ hàm giả. * Nhược điểm: - Khi lực tác dụng theo phương thẳng đứng vào phần cuối của thanh nối ở phía sau, nối chính có xu hướng giãn rộng ra hai bên. Do đó, trong trường hợp hàm giả ờ bệnh nhân mất răng loại Kennedy I, n thanh nối này không đủ độ cứng. Cũng vói lý do trên, nối chính này không đảm bảo khi cần ổn định ngang hai bên. Thanh nối chữ u có thể có sự chuyển động đàn hồi ở phần cuối phía sau. - Để tránh khả năng đàn hồi, phần kim loại đi ngang vùng vân khẩu cái phải dày, điều này sẽ ảnh hưởng đến lưỡi và phát âm gây khó chịu cho bệnh nhân. 1.3.3. N ối chính hình m óng ngựa (ch ữ U) biến th ể (Closed H orseshoe) hay bản khẩu cái trước sau (Anteroposterior palatal strap) - Nối chính tương tự hình móng ngựa và có thêm bản kim loại nối phía sau. Đây là loại nối chính cứng và khoẻ có thể được dùng trong hầu hết các trường hợp mất răng từng phần hàm trên, đặc biệt cho trường hợp mất nhiều răng hoặc có lồi cứng ở khẩu cái. - Độ dày của các bản kim loại cũng nên đổng đều và bờ của nó cách xa bờ lợi 6mm hoặc phủ lên tận mặt trong của răng. Trong cấc trường hợp không mất răng cửa, bản kim loại phía trước nên đặt xa về phía sau càng nhiều càng tốt ờ vùng vân khẩu cái tránh ảnh hưởng lưỡi. Bản kim loại phía sau cũng nên ở vị trí càng về sau càng tốt, nhưng không nên chạm vòm miệng mềm.Toàn bộ biên giới hay bò của thanh nối nên nhẵn và hơi tròn.

Hình 15.3. Nối chính hình móng ngựa (chữ U ) biến thể

134

* ư u điểm và chì định: - Loại nối chính này đủ độ cứng đồng thời có sự nâng đỡ hàm giả từ vòm miệng, kể cả trong trường hợp mất răng loại Kennedy I. - Bò của bản kim loại có hình vân phủ lên vùng nếp vân khẩu cái tăng thêm độ cứng cho thanh nối và cho phép bản kim loại mòng hơn. - Cấu trúc vòng cùa các bản kim loại giúp cho nối chính cứng và có tác dụng tương tự cây xà chữ L - Loại thanh nối này có thể được chì định trong nhiều trường hợp mất răng như: mất răng loại Kennedyl, n, bệnh nhãn có lồi xương ờ vòm miệng, bệnh nhân có mất răng cửa kèm theo. * Nhược điểm: Dù sao, loại nối chính này phủ vùng vòm miệng phía trước mặc dù mỏng, nhưng vần gây ảnh hường lưỡi và khó chịu cho bệnh nhân. 1.3.4. Thanh khau cái đơn phía sau (Palatal bar) - Thanh khẩu cái đơn phía sau có hình nửa ovalhẹp. dày nhất ờ điểm giữa. Thanh này hơi cong và không nên tạo góc nhọn ở chỗ nối với yên hàm giả.

Hình 15.4. Thanh khẩu cái đơn phía sau

-Ư U điểm: Nhiều năm trước đây loại thanh này đã được sử dụng rộng rãi. nhưng hiện nay ít đươc sử dun° hơn và thường được dùng như là một hàm chuyển tiếp sau đó được thay thế bằng hàm giả chính thức. - Nliược điểm: Loại thanh nối này là một trong những loại khó thích nghi nhất đối với bệnh nhân bời vì để có được độ cứng nó phải có kích thước lớn. Loại thanh nối này chi được sử dụn® trono trường hợp mất ít răns loại Kennedyin. Trường hợp mất ràng tiến về phía trước, thanh này gây vướng lưỡi nhiều. 135

Thanh khấu cái đơn chống chi đinh trong trương nợp mat rang loại tvennedyHi và khi mất răng cửa. 1.3.5. Thanh khẩu cái kép hay thanh trước - sau (Anteroposterior Palatal bar) - Thanh khẩu cái kép là nối chính rất cứng. Nhưng vì thanh này hẹp nên nó không có tác dụng nâng đỡ hàm giả. Hàm giả được nâng đỡ chính nhờ các răng còn lại. Do đó, loại thanh nối này không nên dùng trừ khi các rãng còn lại có tổ chúc vùng quanh răng tốt. - Thanh phía trước hơi phẳng và hẹp hơn bản khẩu cái. Giới hạn của thanh trước nằm ở rãnh giữa các vân khẩu cái và không bao giờ ở đỉnh của vân này. Thanh phía sau hình bán nguyệt tương tự thanh khẩu cái đơn nhưng nhỏ hơn. Hình dáng cùa thanh khẩu cái kép làm cho nó cứng rắn. Hai thanh cứng nằm ở mặt phảng khác nhau tạo ra hiệu quả cấu trúc cây xà chữ L.

Hinh 15.5. Thanh khẩu cái kép

* Ưu điểm và chỉ định: - Là loại thanh nối có độ cứng cao, ít che phủ niêm mạc. - Có thể dùng được khi bệnh nhãn có lồi cứng ở giữa vòm miệng hoặc trường hợp bệnh nhân không muốn hàm giả che phủ vòm miệng nhiều, hàm giả không cần sự nâng đỡ của nối chính và khi các răng trụ phía trước và rãng trụ phía sau cách xa nhau. * Nhược điểm: - Loại thanh nối này ít có tác dụng nâng đỡ hàm giả nên chống chỉ định trong trường hợp bệnh nhân có vùng quanh răng yếu cần có thêm sự nâng đỡ cho hàm giả từ vòm miệng. - Bệnh nhân thường có cảm giác vướng, bị ảnh hưởng phát ám vì thanh khẩu cái kép dày. Thanh này chống chỉ định trong trường hợp bệnh nhân có vòm miệng hẹp. - Nói chung, loại thanh nối này chỉ được lựa chọn sau khi cân nhắc các kiểu nối chính khác không dùng được. 136

1.6. Bản khẩu cái toàn bộ (Complete plate) - Bản khẩu cái toàn bộ cứng nhất và nâng đỡ tốt nhất, biên giới phía sau tiến về ía chỗ nối khẩu cái cứng và khẩu cái mểm. Biên giới phía trước cách bờ lợi răng ịt 6mm hoặc phủ lên gót của răng trước. - Bản khẩu cái toàn bộ có hai dạng: + Dạng kết hợp kim loại và nhựa. Phần trước của bản này là kim loại đúc nó phủ vùng vân khẩu cái. Phía sau của ần kim loại có những quai kim loại hình tròn để nhựa sẽ gắn vào đó. Phần sau của n này là nhựa được gắn với phần trước qua các quai kim loại. + Dạng toàn bộ bằng kim loại. Toàn bộ bản khẩu cái được đúc từ kim loại. Phần u của bản không có đê vành khít như ờ hàm giả toàn bộ. Chỉ có gờ dọc theo bờ sau .n khẩu cái để phòng thức ăn chui dưới hàm giả.

Hình 15.6. Bàn khẩu cái toàn bộ

* ư u điểm và chỉ địnli: - Trường hợp mất hết các răng sau hai bên. - Trường hợp mất răng trước và các răng sau hai bên. - Bệnh nhân có cơ cắn phát triển mạnh, hàm dưới còn răng thật, lực cắn mạnh. - Bệnh nhãn mất răng có sống hàm phẳng hoặc vòm miệng nông. Bản khẩu cái làn bộ sẽ giúp cho hàm giả ổn định. Các lực bên sẽ bị phân tán bời sự tiếp xúc giữa ìn khẩu cái và tổ chức dưới nó. - Trường hợp làm hàm chuyển tiếp để chuẩn bị cho bệnh nhân đeo hàm giả loàn 3 bản khẩu cái toàn diện sẽ giúp cho bệnh nhân thích nghi nhanh với hàm giả toàn ậ sau này. - Ở bệnh nhân mất răng có kèm theo khe hở vòm miệng, bản khẩu cái toàn bộ ao giờ cũng được chỉ định. - Loại nối chính này cứng, khoẻ vì nó nằm trong nhiều mật phẳng và có những lỗ hình vân khẩu cái. - Bản bằng kim loại truyền nhiệt tốt hơn nhựa làm cho bệnh nhân có cảm giác tự hiên hơn. 137

* Nliược điém: Vì bản phủ vòm miệng với diện rộng nên có thể gây viêm hoặc tăng sản niêm mạc nếu bệnh nhân không giữ vệ sinh tốt, đồng thời có ảnh hường đến phát âm. * Tóm tắt những yêu cầu về cấu trúc của nối chính hàm trên: 1. Biên giới cách bờ lợi ít nhất 6mm hoặc phủ lên mặt trong của răng thật. Vị trí của bờ nối chính phụ thuộc vào nhu cầu nâng đỡ, ổn định hoặc vệ sinh rãng miệng. 2. Thông thường không cần để khoảng trống giữa nối chính và vòm miệng. 3. Bờ trước của nối chính nếu ờ vùng nếp khẩu cái, luôn ở vùng rãnh giữa các nếp khẩu cái. 4. Thanh sau của thanh khẩu cái kép hoặc của bản khẩu cái gần giống hình móng ngựa nên là hình bán nguyệt hoặc hình bản vái độ rộng tối thiểu 8mm và ở càng phía sau càng tốt nhưng không tới khẩu cái mềm. 5. Tất cả cấc bờ của nối chính nên hơi thuôn vát về phía niêm mạc. 6. Cả bờ trước và bờ sau của nối chính nên đi ngang thẳng góc với đường giữa không nên đi chéo. 7. Bờ bên của nối chính, nên ở chỗ nối giữa phần ngang và phẩn đứng cùa khẩu cái. Các bờ này nên đối xứng để bệnh nhân ít khó chịu. 8. Độ dày của kim loại nên đồng đều. 9. Những chỗ tận cùng của bờ nối chính nên hơi tròn, không bao giờ là góc vuông. 10. Mặt kim loại tiếp xúc với niêm mạc nên nhẵn nhưng không quá bóng. 11. Tất cả biên giới ở phía tổ chức nên được làm cao thành gờ lên. * Tóm tắt những chỉ định của nối chính hàm trên: 1. Trưòng hợp sự nâng đỡ quanh răng của các răng còn lại yếu, nén dùng các bản khẩu cái như là bản khẩu cái rộng hoặc bản toàn diện. 2. Nếu các răng còn lại còn đủ sự nâng đỡ của tổ chức vùng quanh răng (vùng quanh răng tốt), sự nâng đỡ khác (như của vòm miệng) ít cẩn đến, bản khẩu cái hoặc thanh khẩu cái kép nên được dùng. 3. Khi bệnh nhân mất răng loại Kennedy I, II mà mất nhiều răng, cần sự cứng rắn của nối chính, nên dùng loại bản khẩu cái hình chữ u biến đổi (hoặc bản khẩu cái toàn diện). 4. Khi mất răng cửa, có thể dùng loại nối chính là bản khẩu cái hình chữ u hoặc hình chữ u biến đổi, hoặc bản khẩu cái toàn diện. Sự lựa chọn loại nào dựa trên các yếu tố khác kèm theo như: số lượng và vị trí các răng sau khi bị mất kèm theo, sự nâng đỡ của các răng còn lại, loại khớp cắn rãng đối diện. 5. Vòm miệng có lồi rắn mà không phẫu thuật được, có thể dùng bản khẩu cái chữ u hoặc bản chữ u biến đổi hoặc thanh khẩu cái kép. Việc lựa chọn cuối cùng phụ thuộc vào một số yếu tố khác. 6. Thanh khẩu cái đơn ít khi được sử dụng. 138

4. Nối chính hàm dưới 4.1. Những yêu cầu vê' cấu trúc của nôĩ chính hàm dưới - Nối chính hàm dưới thường dài và hẹp vì nó bị giới hạn bởi độ cao của sàn iệng, vị trí phanh lưỡi và có lồi rắn hoặc không. Nối chính phải cứng nhưng không lá cồng kềnh đến mức bệnh nhân không chấp nhận được. - Khác với hàm trên nối chính hàm dưới luôn có khoảng cách với mặt niêm mạc. ộ lớn khoảng cách này tuỳ thuộc vào kiểu hàm giả. Ví dụ: ở loại hàm giả được nâng ỉ toàn bộ trên răng chì cán khoảng cách tối thiểu vì hàm giả không có xu hướng di ìuyển về phía niêm mạc. Nhưng ờ loại hàm giả nền hàm mờ rộng về phía xa Cennedy I, n ) lại có xu hướng xoay khi thực hiện chức năng. Độ dốc của phán xương răng ờ phía trong cũng ảnh hưởng tói khoảng hờ này. Nếu phần xương này nghiêng [Oai thoải về phía lưỡi thì cần phải có khoảng hờ lớn hơn vì bất kỳ chuyển động nào ia nối chính sẽ chạm niêm mạc ờ dưới. Nếu phần xương trên mà thẳng đứng hoặc gẩn lẳng đứng, chi cần khoảng hờ là tối thiểu. - Nối chính hàm dưới có 4 kiểu: thanh lưỡi, bàn lưỡi, thanh lưỡi kép hay là thanh ennedy và thanh môi. 4.2. Thanh lưỡi (Lingual bar) - Thanh lưỡi là kiểu nối chính hàm dưới thường được sử dụng vì cấu trúc đơn iản, thanh lưỡi có hình nửa trái lê với phần dày ờ phía dưới. - Thanh lưỡi chỉ thiết k ế được khi khoảng cách giữa phần di động của sàn miệng ;ồm cả phanh lưỡi) và bờ lợi tự do của các răng tối thiểu là 8mm. Khoảng cách này 10 phép độ rộng tối thiểu của thanh lưỡi là 5mm và khoảng cách từ bờ trẽn thanh rỡi tới bờ lợi là 3mm. Nếu thanh lưỡi gần lợi tự do hơn, lợi sẽ dễ bị viêm. Có thể Ling thám trâm đo túi lợi đê’ đo khoảng cách từ sàn miệng tới bờ lợi tự do ờ vị trí ing sô' 3 và giữa 2 rãng số 1. Thanh lưỡi được đặt ờ vị trí càng thấp càng tốt miễn là không ảnh hưởng đến cử ậng lưỡi để cho khoảng cách cùa nó với bờ lợi tự do càng lớn. - Vì thanh lưỡi có cấu trúc và thiết kế đơn giản nên thanh lưỡi được chỉ định rộng 11 trừ khi dùng kiểu thanh nối khác có ưu điểm hơn rõ rệt. Thanh lưỡi được chỉ định 10 tít cả các trường hợp mất răng có giới hạn trừ khi khoảng cách giữa phanh lưỡi in miệng và lợi không đủ 8mm. - Nhữnơ bệnh nhân có lồi xương, để đặt được thanh lưỡi tốt thường phải phẫu LUãt cắt bỏ lồi xương. Nếu không phẫu thuật được lồi xương, dùng thanh lưỡi sẽ ít khi

lành cônơ vì dẻ aâv đau. loét niêm mạc ờ chỗ lồi xương. Nếu thanh lưỡi tránh xa lồi ươn° thanh lưỡi sẽ gâv cho bệnh nhân vướng khó chấp nhận. - Thanh lưỡi mà thiết k ế ở vùng sống hàm có lẹm nhiều sẽ gây mắc thức ăn khó liu cho bệnh nhân. 139

Hình 15.7. Thanh lưỡi

* ƯU điểm của thanh lưỡi: - Cấu trúc, thiết kế đơn giản. - ít tiếp xúc với tổ chức miệng nhất. - Không tiếp xúc với răng cửa, nên không gây mắc thức ăn hoặc mảng bám ở bề mặt răng. * Nhược điểm: Một nhược điểm tiềm tàng lớn nhất là độ cứng. Nếu kỹ thuật vién không chú ý đặc biệt là những trường hợp không đủ khoảng cách giữa sàn miệng và lợi tự do mà cố làm thanh lưỡi, thanh lưỡi có thể không đảm bảo độ cứng. 1.4.3. Bản lưỡi (Lingual plate) - Bản lưỡi cấu trúc có một phần tương tự thanh lưỡi và có bản kim loại mỏng đi lên phía trên phủ mặt trong các răng cửa. Thanh lưỡi là thành phần dưới của bản lưỡi được đặt ở vị trí càng thấp càng tốt nhưng không được gáy vướng lưỡi và hoạt động chức năng của sàn miệng. Phần dưới này có thể nhỏ hơn thanh lưỡi, nhưng không được ảnh hường đến độ cứng. Phải có đắp lẹm đủ và có khoảng cách vởi vùng lẹm của tổ chức mềm và các vùng lẹm ờ giữa các răng dưới bản lưỡi. Bản lưỡi phải có khoảng cách vối lợi, không phủ trực tiếp lên lợi. Phần dưới của bản lưỡi cũng cần có khoảng cách với niêm mạc ở dưới. Bờ trên bản lưỡi phải sát mật trong răng ở trên gót răng và khít đến điểm tiếp xúc giữa các răng. Sự khít với các răng ở phần trên của bản lưỡi để phòng không cho mãc

thức ăn. Trường hợp bản lưỡi muốn có tác dụng như vật giữ gián tiếp, mỗi đầu cùa nó phải có tựa mặt nhai đặt ở hố gần của răng số 4. Khi các răng cửa dưới có nhiều khe hở rộng, bản lưỡi được cấu trúc uốn lượn để không lộ kim loại và phần dưới của bản lưỡi nên hơi dày hơn để tăng thêm độ cứng. 140

Hình 15.8. Bàn lưỡi

* ư u điểm và chi định : - Bệnh nhân mất nhiều răng sau cần thêm sự lưu giữ gián tiếp. Bản lưỡi phải có m tựa ở 2 đầu mới trờ thành vật giữ gián tiếp.

- Các răng còn lại mất nhiều tổ chức nâng đỡ quanh răng và cần phải nẹp. - Khoảng cách từ sàn miệng tới bờ lợi không đủ để thiết k ế thanh lười. (< 8mm). - Có lồi xương nhỏ m à không thể phẫu thuật. - Bệnh nhân mất răng sau 2 bên không còn răng giới hạn và sống hàm tiêu lều. Bản lưỡi phủ lên các răng còn lại có tác dụng chống lại các chuyển động bên a hàm giả.

- Trường hợp răng cửa lung lay nhiều, trong thời gian ngắn sẽ bị nhổ bỏ. Bản ii được hàn thèm vòng (hay quai) kim loại sẽ là chỗ gắn thêm răng mà không cán n hàm giả khác. - Bản lưỡi có thể hơi thay đổi cấu trúc một chút nó có các tựa rìa cắn để phòng :n tượng ràng cửa trồi cao dần khi khớp cắn sâu.

- Bản lưỡi là kiểu nối chính hàm dưới cứng nhất. - So với thanh lưỡi, bản lưỡi làm cho bệnh nhân có cảm giác dễ chịu hơn. ít ớng lưỡi và dễ phát âm hơn. * Nhược điểm: Bản lưỡi phủ tổ chức mềm và răng nhiều, do đó dễ gày viêm lợi và lắng đọng calci. 1.4.Thanh lưõi kép hay thanh Kennedy (Double lingual bar) - Thanh lưỡi kép gồm 1 thanh ở phía dưới có hình dána giống thanh lưỡi đơn và hanh trên hình bán nguyệt (half - oval) cao gẫn 2 - 3mm và chỗ dày nhất khoảng im Thanh này không chạy thẳng qua mặt trong các răng cửa mà chui sâu vào oản° °iữa các rãng ờ các điểm tiếp giáp trên gót răng. Nếu bệnh nhân có khe răng a giưa các răng, thanh trên được thiết kế đi vòng xuống ờ chỗ khe răng để tránh lộ T> loai. Vì thiết kế kiểu có chỗ đi xuống làm cho thanh lưỡi trên giảm độ cứng nên

inh dưới tăng kích thước ở những vùng tương ứng chỗ thanh trên đi xuống để vẫn 141

duy trì được độ cứng chung. Hai thanh lưỡi được nối với nhau bằng các thanh nối phu cứng ở 2 đầu của thanh trên. Thanh nối phụ thường ở vị trí giữa rãng số 3 và 4 để cho thanh kim loại đủ độ dày mà không vướng lưỡi. Có hai tựa được thiết kế ờ hai đẩu thanh trên ở phía gần của mặt nhai răng số 4 và được nối với thanh nối phụ.

Hinh 15.9. Thanh lưỡi kép

* ưu điểm và chỉ định: - Thanh lưỡi kép làm tăng hiệu quả giữ gián tiếp ở phía trước với các tựa đẩy đủ vững ở hai đầu. - Góp phần ổn định hàm giả bởi các lực tác động lên hàm giả được phân chia lên các răng mà nó tiếp xúc. Do vậy, lực tác dụng lên từng răng được giảm. - Vì lợi và vùng tiếp giáp các răng không bị che phủ nên nước bọt được chảy tự do và lợi được nhận các kích thích tự nhiên. - Thanh lưỡi kép được chỉ định khi cần tăng cường sự lưu giữ gián tiếp và khi có bệnh quanh răng vì nó có tác dụng nẹp các răng lại. Thanh trên nên được thiết kế ở vị trí tiếp giáp giữa răng để tránh lộ kim loại ở khe răng. * Nltược điểm: - Bệnh nhân thường cảm giác vướng lưỡi so với khi đeo hàm giả có bản lưỡi. - Nhược điểm chính của thanh lưỡi kép là dẽ mắc thức ăn. Do có nhiều vùng lẹm ở các răng cửa nên thanh trên của thanh lưỡi kép khó khít hoàn toàn với từng răng,

điều đó làm cho thức ăn càng dễ mắc và bệnh nhân khó chịu. Vì có nhược điểm như vậy nên khi chọn giữa thanh lưỡi kép và bản lưỡi cần phải cân nhắc khi không vì lý do thẩm mỹ. 1.4.5. Thanh môi (Labial bar) - Thanh môi đi phía ngoài các răng cửa dưới và các răng hàm trong một số trường hợp. Thanh này cũng có hình nửa trái lè tương tự thanh lưỡi. Tuy nhiên, để có độ cứng bằng thanh lưỡi nó thường phải lớn hơn khi được dùng làm nối chính cho cùng một trường hợp. Khoảng cách với niêm mạc ở dưới thanh môi cũng cần có như ở thanh lưỡi. 142

Thanh môi chỉ được chỉ định khi có các vùng vướng lớn mà không thể dùng thanh lưỡi hoặc bản lưỡi được. Vì thanh nối rất vướng cho bệnh nhãn nên thanh này ít được sử dụng. Các trường hợp vướng nhiều không thể đặt thanh lưỡi, bản lưỡi như: Răng nghiêng trong nhiều, lồi xương rộng. Thông thường chúng ta cố gắng loại bỏ các trờ ngại trên bằng chỉnh răng hoặc mài răng làm chụp hoặc nhổ rãng và phẫu thuật lồi

xương để dùng được thanh lưỡi hoặc bản lưỡi.

Hình 15.10. Thanh môi

* ư u điểm và chỉ định: Dùng được trong các trường hợp không thể thiết kế được thanh lưỡi, bản lưỡi. * NlĩUỢc điểm: - Gãy cho bệnh nhân vướng nhiều, bệnh nhân khó chấp nhận. - Thẩm mỹ kém. * Tóm tắt các c h ỉ định của nôi chính hàm dưới: 1. Trưòng hợp hàm giả được nâng đỡ ưên răng, thông thường chọn thanh lưỡi. 2. Trường hợp mất răng dài, không còn răng giới hạn xa và cần vật giữ gián tiếp chỉ định dùng bản lưỡi là phù hợp. 3. Khi sự nâng đỡ vùng quanh răng cùa các răng cửa giảm và cần sự ổn định nên dùng bản lưỡi hoặc thanh lưỡi kép. 4. Khi khoảng cách từ sàn miệng đến bờ lợi dưới 8mm, phanh lưỡi bấm cao hoặc khi có lồi không thể phẫu thuật - phải dùng bản lưỡi. 5. Những bệnh nhãn đã có phẫu thuật vùng quanh răng và bệnh nhân có khe giữa các răn° rộng có thể lộ kim loại khi đùng bản lưỡi nên dùng thanh lưỡi kép. 6. Thanh môi ít khi được chỉ định. 2. T H A N H N Ồ I P H Ụ - Thanh nối phụ là các thanh nối các bộ phận khác của hàm giả như là móc, tựa, vật giữ gián tiếp và nền hàm với nối chính. Thanh nối phụ truyền các lực tác dụng vào thành phần cùa hàm giả tới thành phẩn 143

khác cùa hàm giả, do đó tránh được sự tập trung lực vào một vị trí nhất định. Thanh nối phụ cũng cần phải cứng rắn. - Kiểu thanh nối phụ: Có 3 kiểu thanh nối phụ. 2.1. Thanh nối phụ nối các thành phần của m óc với nối chính - Thanh nối phụ loại này cũng cần phải cứng vì nó nâng đỡ cho thành phần hoại động của hàm giả là móc lưu giữ và cho cả thành phần chống lại sự lún cùa hàm già là tựa. - Phần lớn của thanh nối phụ nâng đỡ các thành phần của móc nằm ờ mặt bên của răng kế cận khoảng mất răng. Ở vị trí này, thanh nối phụ có hình bản kim loại theo chiều trong ngoài và mỏng theo chiều gần - xa. Bản này đồng nhất ờ phía trong và mỏng dần ra phía ngoài. Hình dáng này giúp lên răng dễ hơn và thẩm mỹ hơn. - Khi móc không đặt ở răng kế cận khoảng mất răng, thanh nối phụ phải ờ vị trí giữa 2 răng để giảm sự vướng lưỡi. Thanh nối phụ không bao giờ nằm giữa ờ vị trí lồi của mặt trong răng. 2.2. Thanh nối phụ nối vật giữ gián tiếp hoặc tựa phụ m ặt nhai vào nối chính Thanh nối phụ chạy thẳng góc với nối chính, nhưng ở chỗ nối nên hơi tròn tránh sắc góc. Thanh này cũng nằm giữa các răng để giảm bớt cồng kềnh. 2.3. Thanh nói phụ có vai trò như là thanh tiếp cận của móc thanh Thanh tiếp cận của loại móc thanh là thanh nối phụ duy nhất không cẩn phải cứng. Nó nâng đỡ vật giữ trực tiếp (móc) ôm vào vùng lẹm cùa răng ở phía dưới hơn là ở trên. Thanh nối này nhẩn, thuôn dài từ chỗ xuất phát đến chỗ tận cùng. Thanh nối phụ này không được chạy qua chỗ lẹm của tổ chức mểm. 2.4. Thanh nối phụ nối nền hàm giả vào nối chính hay là yên hàm giả - Yên hàm giả là phần khung sườn để răng giả và nền hàm gắn vào khung. - Yên có thể có hình lưới, hình mắt cáo hoặc hình đầu đinh có nền kim loại (ờ hàm trên). Trong trường hợp mất răng loại Kennedy I, n . Phần yên phải kéo đài hết chiều dài sống hàm vùng mất răng phủ lồi cùng. Ớ hàm dưới, yên nên chỉ dài 2/3 chiều dài sống hàm. - Loại yên có hình mắt cáo gồm 2 thanh chạy dọc ở sườn phía trong và phía ngoài sống hàm mất răng. Giữa 2 thanh này có các thanh ngang nối liền 2 thanh. - Loại yên có cấu trúc lưới là bản kim loại có nhiều lỗ nhỏ phủ lên sống hàm vùng mất răng. - Điểm chặn phía sau ở yên. Phía sau cùng của yên ở vị trí tương ứng đỉnh sống hàm có 1 điểm chặn hình vuông khoảng 2 mm. Điểm chặn này có tác dụng không cho khung xoay khi ép nhựa chỗ nền hàm giả.

144

- Loại có cấu trúc là bản nền kim loại có các phần nhô lên giống như đầu đinh để gắn răng giả. Loại này được đúc kim loại sát vói sống hàm, chỉ được dùng trong loại hàm giả được nâng đỡ trên răng. - Chỗ nối yên với nối chính phải đủ cứng để tránh gãy. Đường tiếp giáp giữa nối chính và nhựa nển ờ yên cả mặt trong lẫn mặt ngoài phải rõ và hơi lõm vào để tạo chỗ giữ nhựa cho chắc hơn.

3. T ự A HÀM KHUNG - Bộ phận của hàm giả có tác dụng truyền lực từ hàm giả theo trục của răng trụ được gọi là tựa. - Trong trường hợp hàm giả được nãng đỡ trên răng, tất cả các lực được truyền lên các răng trụ. Trường hợp mắt răng loại Kennedy I, II chi một phần lực được truyền lên răng, phán còn lại sống hàm vùng mất răng sẽ hấp thụ. - Tựa còn có tác dụng duy trì phần lưu giữ của móc ỏ đúng vị trí tác dụng của nó. Nếu móc mà không được nâng đỡ nó sẽ không đạt được liru giữ như thiết kế. - Tựa còn được dùng làm vật giữ gián tiếp cho hàm giả ở bệnh nhân mất răng sau không còn răng giới hạn xa. - Nhiều bệnh nhân mất răng hàm lâu ngày, răng bị di lệch làm cho khoảng mất răng còn lại nhỏ không đù cho làm một răng giả có kích thước bình thường. Khi đó có thể làm các tựa mặt nhai cùng với răng đúc kim loại để làm kín khoảng trống và làm cho cung răng liên tục. - Trong một số trường hợp thiết kế móc, tựa cùng với thanh nối phụ nôi với nó có tác dụng như là bộ phận đối kháng vói tay móc lưu giữ (ví dụ: móc R.P.I). - Có thể dùng tựa mặt nhai gần giống onlay để phục hổi mặt phẳng cắn trong các răng hàm bị nghiêng. - Có 3 dạng tựa: Tựa mặt nhai ở các răng hàm, tựa gót răng thường dùng ờ răng sô' 3 trên và tựa rìa cắn thưcmg ở răng số 3 dưới. Khi nói đến tựa trong hàm khung bao giờ cũng phải gắn liền với ổ tựa vì tựa được nằm trong ổ tựa ở trẽn răng. * Ô tựa m ặt nhai và Ổ tựa: - Có hình tam giác hay hình thìa, đáy ờ phía gờ bên, đỉnh tròn quay về phía trung tâm của mặt nhai. Các góc ổ tựa đều phải tròn. - Theo chiều gần xa ổ tựa dài 1/3 - 1/2 chiều dài gần xa cùa mặt nhai. Theo chiều trong - ngoài, ổ iựa rộng 1/2 kích thước giữa 2 đình núm ngoài - trong. - Góc hợp °iữa đáy ổ tựa và trục cùa răng phải nhỏ hơn 90° để truyền lực theo trục của răng. - Độ dày cùa tựa ờ chỗ mỏng nhất tối thiểu cũng phải đạt 0,5mm và chỗ dày - nó đi qua gờ bèn phải dày từ 1 —l,5inm. 10-PHỤC HlNHRẢNG..

145

Hình 15.11. Hinh dáng và kích thước tựa mặt nhai

* Tựa gót răng và ổ tựa: - Tựa gót răng thường được dùng ở gót răng số 3 hàm trên do hình dáng giải phẫu phù hợp làm ổ tựa chỉ cần mài chỉnh răng ít và men răng dày. Ỗ tựa gót có hình chữ V khi nhìn thiết diện cắt ngang. Nhìn từ mặt trong, ổ tựa có hình trăng lưỡi liềm. 0 tựa gót rãng được làm khi: + Gót răng đủ lồi để có sườn dốc từ từ khác với răng số 3 hàm dưới. + Bệnh nhân có thói quen vệ sinh răng miệng tốt. + Chỉ số sâu răng thấp. - Trong trường hợp có thể đặt tựa ở hố gần mặt nhai răng số 4 thì nên đặt ờ đây vì vị trí này thuận lợi hơn gót răng. - So với tựa rìa cắn, tựa gót răng thẩm mỹ hơn và lực tác dụng lên ít hại cho răng trụ hơn. - Hạn chế đặt tựa rìa cắn, trường hợp mất răng nanh m à đặt tựa rìa cắn, phải đặt lên nhiều răng để giảm lực tải. - T ự a rìa cắn và ẩ tự a :

Hình 15.12. Tựa rìa cắn

146

+ Thường được dùng ở răng số 3 hàm dưới, đôi khi ở rãng số 3 hàm trên. Tựa này được chỉ định ở răng cửa chỉ trong một sô' trường hợp đặc biệt (khi cần ổn định các răng cửa m à không thể cố định bằng các nẹp, tựa rìa cắn cùng với bản lưỡi có tác dụng ổn định, nẹp các răng cửa). + Tựa rìa cắn được đặt ở gần các góc của rìa cắn, có thể ở phía gần hoặc xa - nếu răng không có móc, tựa nên đặt phía xa cho thẩm mỹ. + Tựa rìa cắn nhỏ, khía hình chữ V ở 1,5 - 2mm từ góc răng cửa. Phần sâu nhất của ổ tựa nên hướng về giữa của răng theo chiều gần xa. ổ tựa phải được làm tròn và hơi lấn sang mặt ngoài để đảm bảo sự ổn định cho tựa.

4. VẬT GIỮ T R ự C T IẾ P - Thành phần của hàm giả gắn vào răng trụ để chống lại các lực làm hàm giả rơi hoặc bật lên theo phương thẳng đứng được gọi là vật giữ trực tiếp. Mức độ và vị trí lưu giữ trên răng trụ phải được kiểm soát cẩn thận để phòng sự phá huỷ vùng quanh răng của răng trụ. - Có hai kiểu vật giữ trực tiếp là vật giữ ngoài thân răng (hay móc răng) và các mối nối chính xác. 5. MÓC R Ă N G 5.1. Đại cương - Móc răng hoạt động trên nguyên tắc là sự đề kháng của kim loại với sự biến dạng. Đầu tay móc được đặt ở vùng lẹm của bề mặt răng. Khi hai hoặc nhiều đầu tay móc gắn vào những vùng lẹm, hàm giả sẽ được lưu giữ. Mức độ lưu giữ rất đa dạng, nó phụ thuộc vào mức độ lẹm, sự đàn hồi của tay móc, vị trí của đầu tay móc trong vùng lẹm. - Hàm giả có hướng tháo lắp xác định trong miệng. Vùng tạo sự lưu giữ phải là vùng lẹm tương quan với hướng tháo lắp đó. Nếu không có vùng lẹm, móc sẽ không có tác dụng lưu giữ hàm giả. - Năm 1916, Prothero đã đưa học thuyết thân răng (hàm lớn - hàm nhỏ) tạo bởi hai hình cone, đầu tay móc lưu giữ đặt ở phần hình cone phía cổ răng sẽ có tác dụng lưu giữ. Chỗ nối 2 hình cone dược gọi là đường vòng lớn nhất. P hán loại m óc răng: có hai loại móc cơ bản là móc vòng (circum ferential) hay móc Akers và móc thanh (Bar, vertical projection) hay móc của Roach. + Móc vòng: Móc vòng có 2 tay ôm răng trụ. Đầu tay móc lưu giữ nằm ở dưới đường vòng lớn nhất. Tay móc lưu giữ đi từ trên đường vòng lớn nhất cắt đường này để tới vùng lẹm. Trong loại móc này có 1 kiểu móc kết hợp có phần tay lưu giữ là dây uốn Tay đối kháng ở phía đối diện với tay lưu giữ và ở trên đường vòng lớn nhất.

147

+ Móc thanh: Móc thanh xuất phát từ khung kim loại đi dọc theo niêm mạc phía ngách lợi sau đó vòng lên đi ngang bờ lợi để vào vùng lẹm của răng trụ. Như vậy móc này tiến tới vùng lẹm từ phía cổ răng ngược với móc vòng. Các yêu cầu cần có của móc: * Sự lưu giữ: - Tay móc lưu giữ có tác dụng lưu giữ hàm giả. 1/3 đầu tận cùng tay móc đàn hối và nằm trong vùng lẹm, 1/3 giữa đàn hổi ít hơn và có thể có 1 phần nhỏ nằm ờ vùng lẹm, 1/3 sau hay vai móc cứng nằm trên đường vòng lớn nhất. Sự lưu giữ của tay móc phụ thuộc độ đàn hồi của tay móc, độ lẹm và độ dài của phần tay móc ở dưới đường vòng lớn nhất. - Mức độ lưu giữ nén là tối thiểu cần thiết để chống lại lực làm rơi hoặc bật hàm giả. Nếu móc cứng đi qua đường vòng lớn nhất để vào vùng lẹm sâu sẽ gây lực có hại cho răng trụ. Sự đàn hồi của móc ảnh hưởng đến việc quyết định dùng độ lẹm nào cho hợp lý. Nếu móc được làm bằng hợp kim chrome đúc, độ lẹm được dùng là 0,010 inch, nếu móc là hợp kim vàng, độ lẹm dùng là 0,015 inch và nếu móc là dây uốn, độ lẹm tối đa là 0,020 inch. - Độ đàn hổi của tay móc phụ thuộc vào độ dài tay móc, đường kính cắt ngang của tay móc và vật liệu để làm móc. Tay móc càng dài càng đàn hổi. Tay móc càng nhỏ càng đàn hồi. Tay móc đúc có hình dáng thuôn dần về phía đầu tay móc. Đưòng kính phần đầu tận cùng tay móc nên bằng 1/2 ở vai móc. Móc đúc hợp kim chrome kém đàn hồi nhất, móc dây uốn có độ đàn hồi cao nhất. - Ngoài ra, để móc lưu giữ tốt cẩn phải: + Tựa phải nâng đỡ và giữ cho đầu tay móc lưu giữ ở đúng vị trí. + Nối phụ phải đủ cứng. + Phẩn đối kháng phải tiếp xúc với răng trụ trước phần lưu giữ. + Các phần của móc phải ôm răng trụ trên 180 độ. + Vật giữ gián tiếp phải thực hiện được chức năng. * Sự nâng đỡ: - Các phần của móc có tác dụng nâng đỡ là của tựa mặt nhai, tựa gót răng và tựa rìa cắn. Các tựa này phải khít với ổ tựa. - Các bộ phận này có tác dụng chống lại sự di chuyển của hàm giả về phía lợi và truyền lực nhai theo trục của răng. * Sự ổn định: - Sự ổn định là sự chống lại các di chuyển của hàm giả theo chiểu ngang. Tất cả các thành phần của móc trừ phần đầu tay móc lưu giữ đều có tác dụng ổn định hàm giả ở các mức độ khác nhau. 148

- Móc đúc dạng vòng có tác dụng ổn định lớn nhất vì có vai móc cứng. Móc dãy uốn đàn hổi hơn và móc thanh không có vai móc có tác dụng ổn định ít hơn. * Sự đối kháng: - Mỗi phần đáu tay móc lưu giữ phải có tay móc đối kháng ở đối diện hoặc thành phần khác của hàm giả có khả năng chống lại lực tác dụng lén rãng cùa tay móc lưu giữ. Bản lưỡi hoặc thanh nối phụ có kèm theo tựa mật nhai đặt ờ đối diện tay móc lưu giữ cũng có tác dụng đối kháng. - Tay đối kháng phải cứng và không thuón như tav lưu giữ. Tay này nén đặt ờ mặt răng song song với hướng tháo lắp hàm giả. Nếu đặt tay đối kháng ờ bé mặt răng thuôn về phía mật nhai khi có chuyển động nhẹ cùa hàm giả sẽ làm cho móc không chạm răng trụ và móc sẽ mất tác dụng đối kháng và lưu giữ. - Tay móc đối kháng nằm ờ trên đường vòng lớn nhất cùa răng trụ. nhưng càng sát đường vòng lớn nhất càng tốt. Khống nên đặt tay đối kháng cao quá 1/3 giữa rãng trụ, tốt nhất đặt ờ chỏ nối 1/3 giữa và 1/3 phía lợi cùa răng trụ. Để có tác dụng đối kháng lực, tay đối kháng nén chạm răng trụ cùng lúc hoặc trước khi tay lưu giữ chạm răng trụ. - Nếu đường vòng lớn nhất nằm ờ 1/3 phía mặt nhai và không thể tạo hình lại bé mặt răng đê hạ thấp đường vòng lớn nhất, trong trường hợp này. bàn lưỡi có tác dụng đối kháng tốt hơn. * Móc phải bao quanh thán răng: Mỗi móc phải được thiết k ế bao quanh thán răng hơn 180°. Sự bao quanh này có thể liên tục như ờ móc vòng hoặc khống liên tục như ờ móc thanh. Nếu loại móc khõng bao quanh thán răng liên tục (như móc thanh). các thành phần cùa móc phải tiếp xúc vói răng ít nhất ờ 3 vùng khác nhau. Điều này giúp đé phòng rãng di chuvển bặt khòi các thành phần của móc hoặc các lực làm di chuyển răng như trong chinh nha. * Tính chất tĩnh: - Móc khi ờ đúng vị trí nén hoàn toàn ờ trạng thái tĩnh khống tác dụng lực lén răng trụ. Tay móc lưu giữ chi hoạt động chức năng khi có lực gãv rơi hoặc bặt hàm giả. - Một trong những nguvén nhãn gáy đau hoặc căng răng trụ khi lấp hàm giả là móc chưa khít đúng vị trí. Khi đó. đẩu tay móc lưu giữ chưa đến được độ sáu cùa vùng lẹm như thiết kế, do đó nó luốn luôn tác dụng lực lén răng trụ và gáy đau răng trụ. Vị trí đáu tay móc Um giữ: - Vị trí đầu tay móc cùa móc vòng và móc thanh thường ờ góc phía gán hoặc xa của mặt ngoài răng trụ. Ngoài ra cũng có loại móc vị trí đáu tay móc lưu giữ ờ giữa mặt ngoài (móc R.P.I) ít khi ờ giữa mặt trong. Tav móc lưu giữ thường đặt ờ mặt ngoài răng trú hơn là ờ mặt trong. Các răng hàm nhỏ ờ hàm dưới thường nghiêng vào phía trong, do đó đườnơ vòng lớn nhất ờ gán mặt nhai do vậy nếu đật tay móc giữ ờ mặt trong móc 149

sẽ không đủ chiều dài để có độ đàn hổi cần thiết. Răng hàm nhỏ ở hàm trên thưòng nghiêng ra phía ngoài, do đó không thể đặt tay móc lưu giữ ỏ phía trong. - ở răng hàm lớn thường có vùng lẹm ở mặt ngoài hoặc mặt trong hoặc cà hai mặt. Đường kính gần xa của các răng này lớn để cho tay móc có độ dài cần thiết đù cho độ đàn hồi. Vì vậy, ở răng hàm lớn có thể đặt tay móc lưu giữ ở mặt ngoài hoặc mặt trong tuỳ thuộc vào vùng lẹm có sẵn hoặc vùng lẹm thích hợp. - Nguyên tắc chung là nếu chọn đặt móc lưu giữ ở mặt ngoài ờ một bên cung răng thì đặt nó lưu giữ cũng ở mặt ngoài bên đối diện của cung răng. Tương tự nếu đặt tay móc lưu giữ ở mặt trong cung răng, nên đặt tay móc lưu giữ ở mặt trong răng bên đối diện của cung răng. - Nếu có 2 móc lưu giữ ở một bén cung răng, có thể đặt một móc tay lưu giữ ò ngoài và một móc khác tay lưu giữ ở mặt trong. - Nguyên tắc quan trọng nhất là một tay móc lưu giữ đặt trên một răng trụ phải có tay đối kháng hoặc các thành phấn đối kháng khác ở phía bên kia của răng trụ. So sánh khả năng lưu giữ của móc vòng và móc thanh: Móc thanh tiến đến vùng lẹm từ dưới đường vòng lớn nhất, các lực làm rơi hoặc bật hàm giả đẩy móc về phía mặt nhai răng trụ. Móc vòng tiến tới vùng lẹm từ trên dường vòng lớn nhất, lực làm rơi hoặc bật hàm giả kéo móc về phía mặt nhai răng trụ. Móc thanh dễ lắp vào răng trụ và khó tháo ra hơn móc vòng. Do đó, nếu tất cả các yếu tố khác đều như nhau (độ dài tay móc, đàn hồi tay móc, độ sâu vùng lẹm), móc thanh lưu giữ hơn móc vòng. 5.2. Hệ thống móc vòng * Ưu điểm: - Dễ thiết kế và dẻ làm. - Móc có tấc dụng nâng đỡ, nẹp và lưu giữ tốt. - Dễ sửa chữa hơn móc thanh. - ít mắc thức ăn hơn so với móc thanh. Vì có những ưu điểm trên nên móc vòng đúc được sử dụng nhiều. * Nhược điểm: - Móc che phủ răng trụ nhiều hơn móc thanh do đó dẻ gây sâu răng hơn. - Móc còn làm thay đổi hình dáng giải phẫu răng trụ. Kích thước trong - ngoài của răng thay đổi ảnh hường tới dòng chảy bình thường của thức ăn - dòng chảy này có tác dụng kích thích lợi. - Nếu móc đặt cao về phía mặt nhai sẽ làm tăng kích thước mặt nhai nghiền thức ăn làm cho răng trụ chịu nhiều lực hơn. - Hình cắt ngang tay móc là hình bán nguyệt nên móc chỉ có thể điều chỉnh theo hướng trong - ngoài. 150

* Những nguyên tác sử dụng móc vòng đúc: - Tay móc lưu giữ xuất phất từ phía trên đường vòng lớn nhất và 1/3 đẩu tận cùng tay móc nên ở dưới đường vòng lớn nhất. - Đầu tay móc lưu giữ luôn hướng về phía mặt nhai không bao giờ hướng phía lợi. Điều này giúp cho móc cong và có khả năng đàn hồi hơn. - Đấu lưu giữ ở góc gần hoặc xa của răng trụ, không bao giờ ở giữa mặt ngoài hoặc mặt trong răng trụ. - Móc nên ờ vị trí thấp nhất có thể mà không ảnh hưởng tới sự tương quan cần thiết của nó với đường vòng lớn nhất. Ở vị trí này móc sẽ chống lại tác dụng đòn bẩy tốt hơn so vói vị trí gần mặt nhai và có thẩm mỹ cao hơn. Các móc thuộc loại móc vòng: có rất nhiều móc thuộc lại móc vòng như móc: Akers, móc Bonwill, móc Nally —Martinet, móc nhẫn, móc ngược, móc tác dụng phía sau, móc tác dụng phía sau ngược, móc 2 nửa, móc vòng kép (Multiple cừclet clasp). * Móc Akers hay móc vòng đơii giàn:

Hình 15.13. Móc Akers

- Móc gồm có một tựa mặt nhai và 2 tay móc: + Tay lưu giữ có phần ôm nằm trên đường vòng lớn nhất và phần giữ nằm dưới đường này. + Tay đối kháng nằm trên đường vòng lớn nhất. - Móc này được dùng nhiều nhất, chỉ định ở các rãng hàm có vùng lẹm ờ xa so với khoảng mất rãng. - Móc thường dùng trong trường hợp hàm giả được nâng đỡ trên răng, mất răng loại Kennedy III. - Móc có đáy đủ các ưu, nhược điểm của loại móc vòng đã nêu ở trên. * Móc Bonwill liay móc Akers kép: - Móc được cấu tạo bởi 2 móc Akers nối với nhau ờ phần vai móc. Phần nối của móc với khung về phía lưỡi. Móc chạy ngay qua mặt nhai hai răng k ế cận, có hai tựa. Móc này có khả nãng lưu giữ, nâng đỡ tốt. 151

- Mài răng phải đủ để móc có kích thước đủ lớn đảm bảo độ bển nếu không móc dễ gãy. - Móc này hay được chỉ định ở bên cung răng không có khoảng mất răng ờ loại Kennedy n.

Hình 15.14. Móc Bonwill hay Akers kép

* MÓC N ally-M artinet: - Móc gồm 1 tay móc dài ôm khoảng 3/4 chu vi răng trụ. Phía mặt trong móc nối với khung qua thanh nối phụ và có tựa mặt nhai. Đầu lưu giữ của tay móc nằm ờ vùng lẹm ở mặt ngoài - xa so với khoảng mất răng. - Móc được thiết kế ở răng hàm nhỏ và rãng nanh, thưòng dùng trong mất răng loại K I, n. Móc ít gây sang chấn cho răng trụ.

Hình 15.15. Móc N ally-M artinet

* MÓC nhẩn (Ring): - Móc dài ôm quanh thân răng có đường vòng lớn nhất thấp ở mặt ngoài và cao ờ mặt trong hay ngược lại. Móc có một tựa mặt nhai và có thê’ thêm một tựa mặt nhai ở phía xa. Phẩn đầu lưu giữ có móc có thể ở gần ngoài (hàm trên) hoặc gẩn trong (ở hàm dưới) - vùng lẹm lưu giữ ở gần khoảng mất răng. Móc cần phải cứng, đôi khi có thêm một nhánh phụ ở phía ngoài. - Móc được chỉ định ở răng số 7 đứng một mình. Vì phần giữ của móc chi có một chiểu nên móc thường được chỉ định trên hai răng đối diện nhau trên cung hàm để lực tác dụng được cân bằng và ổn định. 152

- Không nên dùng móc này khi ngách lợi nông hoặc có vùng lẹm ở ngách lợi khi đó không thiết kế được thanh phụ cho móc. - N hược điểm : ôm hầu hết chu vi thân răng nên làm thay đổi hình dáng thân răng, khó vệ sinh, dễ bị biến dạng và gãy.

Hình 15.16. Móc nhẫn

* Móc ngược:

Hình 15.17. Móc ngược

- MÓC đi ngang qua mặt nhai răng trụ chỗ gờ bên đê ra mặt ngoài đi xuống vùng lẹm ờ phía gần so vói khoảng răng của răng trụ. Móc có tựa ờ mặt nhai. - Móc được chi định khi vùng lẹm ờ gần khoảng mất răng. Thông thường với vùng lẹm ờ vị trí ưên. móc chữ T hay được sừ dụng. Nhưng ờ trường hợp có lẹm ờ xương hàm - niêm mạc. móc chữ T có chống chi định, do đó móc ngược có thể dùna được. Trona trường hợp mất răng loại KI. n. móc này ít có hại đối với răng trụ hơn vì khi hàm rănn lún xuống đầu tay móc lưu giữ di chuyển về phía cổ răng. Khi hàm giả bị các lưc làm bật khỏi sốna hàm. đầu tay móc gắn vào vùng lẹm sẽ có tác dụns lưu giữ. - Móc này có nhược điểm là thẩm mỹ kém và dễ gãy khi rãns không được mài đầy đủ. 153

*

Móc kép hay m óc phức hợp:

Hinh 15.18. Móc kép hay móc phức hợp

- Móc này cấu tạo cơ bản gồm 2 móc Akers hay móc vòng đơn giản (simple circlet clasps) đối diện nhau và nối liền với nhau ỏ 2 tay đối kháng. - Móc được dùng khi phân chia sự lưu giữ cho vài răng trụ có vùng quanh răng yếu ờ một bên cung răng. Nó cũng được dùng như là một dạng nẹp các răng yếu bằng hàm khung. - Nhược điểm: các nhược điểm khác của móc tương tự như ở móc Akers và móc ngược. * Móc chữC hay móc hình lưỡi câu hay kẹp tóc:

Hinh 15.19. Móc chữ C hay móc hình lưỡi câu hay kẹp tóc

- MÓC có cấu tạo cơ bản gần giống móc Akers, nhưng có khác ở tay móc lưu giữ. Tay lưu giữ đi ngang mặt ngoài tay răng trụ rồi quay ngoặt lại giống như cái kẹp tóc để rồi vào vùng lẹm ở phía gần khoảng mất răng ở ngay dưới chỗ xuất phát của tay móc lưu giữ. Phần trên của tay lưu giữ cứng, phần dưới thuôn nhỏ và đàn hồi. - Độ dài thân răng trụ phải đủ cho độ rộng của tay móc lưu giữ. Phần trén và phần dưới của cánh tay lưu giữ tạo hình tốt đánh bóng tốt để tránh mắc thức ăn. - Móc chữ c được chỉ định ở răng trụ có vùng lẹm gần khoảng mất răng và có lẹm ở tổ chức mểm không thể dùng móc thanh. 154

M óc chữ c cũng được chỉ định khi móc ngược không được dùng do khớp cắn 2 hàm răng thật không đủ chỗ. Nhược điểm: che phủ răng trụ nhiều dễ gây sâu răng và thẩm mỹ kém nếu đặt ở răng hàm nhỏ. * Móc onlay:

Hình 15.20. Móc onlay

- Móc onlay có tựa phủ toàn bộ mặt nhai và có hai tay móc bẽn ngoài và bên trong. Tay móc có thể xuất phát từ bất kỳ điểm nào ở onlay mà không ảnh hưởng khớp cắn. - Móc được chỉ định ở các răng có mặt nhai thấp không khớp với cung răng đối diện thường ờ các răng nghiêng hoặc xoay. Tựa mặt nhai sẽ phục hồi để có khớp cắn khít. - Do loại móc này che phủ răng nhiều, do đó chống chỉ định ở những răng nhạy cảm sâu răng. * M óc kết hợp hay móc có tay Ill’ll giữ là dãy uốn:

Hình 15.21. Móc kết hợp hay móc dãy uốn

Móc gồm tay lưu giữ bằng dây uốn có thiết diện cắt ngang hình tròn, một tay đối khán° đúc và tựa. Tay lưu giữ có thể được làm cùng khung trong giai đoạn làm sáp hoặc hàn vào khung kim loại sau khi khung được đúc.

155

- Vì tay dây uốn có độ đàn hồi cao nên nó có thể vào những vùng lẹm sâu hơn và giảm các lực đòn bẩy tác động lên răng trụ. - Móc thường được chỉ định trong mất răng loại Kennedy I, n và đặt ờ răng hàm nhỏ, răng nanh. - Móc có đường kính nhỏ, đặt được sát cổ răng hơn, do đó có thẩm mỹ cao hơn móc đúc. Móc có thể điều chỉnh được theo nhiều hướng do có hình tròn. Nhược điểm: - Do đàn hồi, nên tác dụng ổn định hàm giả của móc kém hơn móc đúc. - Móc dễ bị gãy. - Kỹ thuật labo cần thêm công đoạn gắn tay móc dây. 5.3. Móc thanh Móc thanh đi tới vùng lẹm của răng trụ từ phía ngách lợi. Sự lưu giữ của móc này thuộc loại lưu giữ “đẩy” còn sự lưu giữ của móc vòng thuộc loại lưu giữ “kéo”. * Ưu điểm: - Sự lưu giữ tốt hơn móc vòng. - Thẩm mỹ cao. - Lắp hàm giả dễ hơn. - Sự đàn hồi của móc có thể điều chỉnh được theo độ dài và độ thuôn cùa tay tiếp cận. * Nhược điểm: - Dễ bị mắc thức ăn. - Tính ổn định giảm khi tăng độ đàn hồi của tay móc lưu giữ. * Những nguyên tắc thiết kế: - Cánh tay tiếp cận của móc không được kẹp vào tổ chức mềm mà nó chạy qua và cánh tay tiếp cận được làm nhẵn - đánh bóng. - Thanh nối phụ nối với tựa phải khoẻ —cứng và có một phần tác dụng ôm (bracing). - Cánh tay tiếp cận phải thuôn liên tục từ chỗ nối khung sưòn cho đến tận cùng của móc. - Cánh tay tiếp cận khòng được đi qua vùng lẹm tổ chức nếu không nó gáy ra mắc thức ăn, cắn vào má v.v... - Cánh tay tiếp cận đi vuông góc với bờ lợi. - Móc thanh lưu giữ chỉ dùng khi vùng lẹm trên răng trụ ở gần khoảng mất răng. Đầu lưu giữ của móc sẽ tách từ cánh tay tiếp cận đi xuống vùng lẹm ở dưới đường vòng lớn nhất. Hướng của đầu lưu giữ bao giờ cũng phải quay về phía mặt nhai hoặc rìa cán. - Móc thanh nên đặt càng thấp về phía lợi càng tốt để giảm lực tay đòn tác dụng lén răng trụ. 156

*

M óc c h ữ T :

Hình 15.22. Móc chữ T

- MÓC có cánh tay lưu giữ đi từ phẩn yên của khung đi phía ngoài đến răng trụ chuyên hướng vuông góc với bờ lợi tiếp xúc mặt ngoài răng ờ đường vòng lớn nhất. Tại đây móc tách ra 2 nhánh, nhánh lưu giữ cắt đường vòng lớn nhất để vào vùng lẹm và có tác dụng lưu giữ. Nhánh còn lại nằm ờ trên đường vòng lớn nhất. Ngoài ra, móc còn có một cánh tay đối kháng ờ mặt trong răng trụ và tựa. - Móc chữ T thường dùng trong trường hợp mất răng loại Kennedyl, n ờ răng trụ sau cùng có vùng lẹm lưu giữ ờ xa —ngoài (lẹm gần với khoảng mất răng). Khi lực tác dụng vào hàm giả, phần đầu móc lưu giữ di chuyển xuống vùng lẹm lớn hơn (phía cổ răng) do đó nó sẽ giảm lực xoav lẽn ràng trụ. - Móc nàv còn được dùng trong mất răng loại Kennedy III khi răng trụ có vùng lẹm lưu giữ ờ gần khoảns mất răng. - Móc chữ T không thể dùng trong trường hợp rãng trụ có vùng lẹm ờ xa khoảng mất ràng đặc biệt là mất răng loại Kennedy I và n . Nếu dùng trong trường hợp này, móc sẽ làm hại răng trụ. - Móc chữ T chống chi định khi có vùng lẹm tổ chức mềm. - Móc này khôna nên dùng khi đường vòng lớn nhất cao gần mật nhai hoặc rìa cắn vì khi đó sẽ có khoảng trống lớn giữa cánh tay tiếp cận và mặt răng trụ dẻ gây ra mắc thức ãn. viêm mòi - má. - Móc chữ T có ưu điểm là thẩm mv hơn móc vòng. * Móc ch ữ T biến đổi liay móc 112 c h ữ T :

Hình 15.23. Móc 1/2 chữ T

157

- v ề cơ bản móc chữ T biến đổi gần giống móc chữ T chì khác là nhánh tay móc 1 không lưu giữ của chữ T được bỏ đi. Như vậy móc này sẽ có thẩm mỹ cao hơn móc chữ T. Móc thường được dùng ở răng hàm nhỏ và răng nanh. - Vì móc chữ T cải tiến chỉ còn nhánh tay móc lưu giữ, do đó sự ôm của móc vào răng trụ sẽ giảm đi có thể không được trên 180°. - Các khía cạnh khác, móc chữ T cải tiến giống như móc chữ T. * Móc chữ Y:

Hình 15.24. Móc ch ữ Y

- Móc chữ Y về cơ bản giống móc chữ T. Do răng trụ có đưòng vòng lớn nhất cao ở phía gần ngoài và xa ngoài, thấp ở giữa mặt ngoài nên 2 nhánh tay móc sẽ có hình dáng chữ Y. - Các khía cạnh khác móc chữ Y cũng như móc chữ T. Nếu răng trụ được mài chinh đường vòng lớn nhất, khi đó có thể đặt móc chữ T thay cho móc chữ Y. * Móc ch ữ I hay móc RPI: D

A

Hình 15.25. Móc RPI

Móc RPI (Rest - Proximal plate - I bar) do Kratochvil đưa ra từ năm 1963. Móc RPI bao gồm: một tựa phía gẩn (xa khoảng mất răng trong trường hợp mất răng loại Kennedy I và n), một bản trượt ở mặt bên răng trụ và một móc hình chữ I. Theo thiết kế của tác giả, các mặt bên răng trụ sát khoảng mất răng được chuẩn bị sao cho chúng song song với nhau và vói hướng tháo lắp của hàm giả, bản trượt che phủ toàn bộ mặt phảng hướng đẫn từ gờ bèn mặt nhai rãng trụ tới tận bờ lợi. Móc chữ I dài và thuôn dần, đẩu móc nằm ở vùng lẹm dưới đường vòng lớn nhất giữa mặt ngoài hoặc gần ngoài cùa răng trụ. Vùng tiếp xúc giữa móc và răng trụ cao 2 - 3mm và rộng 1,5 —2mm. 158

- Krol (1973), đã có những cải tiến móc RPI của Kratochvil. Móc RPI của Krol có tựa nhỏ hơn, mặt phẳng hướng dẫn chì cần cao 2 - 3mm bản trượt phía xa chỉ tiếp xúc mặt phẳng hướng dẫn lm m , đầu móc chữ I có thay dổi như hình hạt đậu (Pod shaped) và được đặt ở phía gần ngoài răng trụ. - Móc RPI thưòng được chỉ định cho mất răng loại Kennedy I, II vì móc này ít gây sang chấn cho răng trụ trong những trường hợp mất răng trên. Ngoài ra, móc có ưu điểm thẩm mỹ hơn móc vòng. 6. VẬT G IỮ G IÁ N T IẾ P 6.1. K hái niệm - Hàm khung trong trường hợp bệnh nhân mất răng loại Kennedy I, n có xu hướng xoay khi có lực tác dụng lên răng giả ờ nền hàm. Trục xoay là đường tường tượng nối giữa các tựa ờ các răng trụ sau cùng. Khi ăn thức ăn dính, nển hàm giả có xu hướng chuyển động bật khỏi sống hàm. Các tổ chức gần biên giới nền hàm như lưỡi, cơ má cũng có thể làm bật hàm, rơi hàm giả khi nói - nhai - nuốt. Bộ phận của hàm khung có tác dụng chống lại chuyển động xoay trẽn được gọi là vật giữ gián tiếp. - Ngoài ra, vật giữ gián tiếp còn góp phần ổn định và nâng đỡ hàm giả. Nó còn được coi là điểm thứ ba để đánh giá độ chính xấc của khung khi thử khung trên miệng bệnh nhân.

Hình 15.26. Trục quay và vật giữ gián tiếp

6.2. Chức năng của vật giữ gián tiếp -

Không cho hàm giả quay quanh trục. Giúp cho răng trụ không nghiêng theo chiều trước sau. Phần nối phụ của vật giữ gián tiếp giúp hàm giả vững ổn. Vật giữ gián tiếp ở răng cửa có tác dụng nẹp các răng chống sự di chuyển về phía lưỡi. - Tác động như tựa mặt nhai phụ chống đỡ một phần cho nối chính. 6 3 Các yếu tô ảnh hưởng đến hiệu quả của vật giữ gián tiếp - Khoảng cách từ vật giữ gián tiếp tới trục quay càng xa càng tốt. Tốt nhất là khoảng cách này xa hơn khoảng cách từ phần sau cùng của nền hàm giả mở rộng tới trục quay. 159

- Vật giữ gián tiếp phải cứng. - Răng trụ nâng đỡ vật giữ gián tiếp phải tốt mới chịu được lực tác dụng lên nó. ị. Các dạng vật giữ gián tiếp - Tựa m ặt nhai phụ: Đây là các tựa mặt nhai đặt trên răng cách xa nền hàm mở ng phía xa càng nhiều càng tốt. Mất răng loại Kennedyl, thường dùng 2 tựa mặt ai phụ ở phía gần của 2 răng số 4 hai bên. Mất răng loại Kennedy n , tựa này đuọe t ở răng số 4 phía bên đối diện với nền hàm mở rộng phía xa. - Tựa gót răng: Trong trường hợp muốn đặt vật giữ gián tiếp xa trục quay hơn ta thể đặt vật giữ gián tiếp ở gót răng nanh. Thông thường đặt tựa ở gót răng nanh :n do hình dáng giải phẫu và độ dày của men thích hợp hơn răng nanh dưới. - Tựa m ật nhai nối dài bén răng nanh: Tựa mặt nhai răng sô' 4 được nối dài đến mặt trong rãng số 3 để tăng cường hiệu lực a vật giữ, nhờ tăng khoảng cách từ vật giữ gián tiếp đến trục quay, nhất là khi răng số 4 a đảm nhiệm một răng trụ chính vừa chịu vật giữ gián tiếp. - T ự a rìa cắn: Thường chỉ định ở răng nanh dưới do hình thể và độ dày men ò t răng không phù hợp đặt tựa gót răng. Không đặt vật giữ gián tiếp ở các răng số ! vì các răng này yếu nếu đặt vật giữ gián tiếp ở đây sẽ gây di chuyển răng. - Bàn lưỡi hoặc thanh gót răng kết hợp tựa phụ mật nhai hoặc tựa gót răng ỏ hai đầu: Bờ trên bản lưỡi hoặc thanh gót răng không đặt cao quá 1/3 giữa mặt trong răng à để không tạo lực làm di chuyển răng về phía trước. -T r o n g các trường hợp mất răng loại Kennedy ĨI có biến thề, tựa mặt nhai hoặc t răng trên răng trụ phụ s ẽ giữ vai trò vật giữ gián tiếp. N Ề N H À M G IẢ u Nền nhự a Nền hàm giả thông thường được làm bằng nhựa acrylic gắn vào phần yên cùa ung kim loại. Nền nhựa có nhiều ưu điểm: -

Dễ lên răng giả đúng vị trí. Phục hồi được phần sống hàm bị tiêu. Thẩm mỹ. Dễ sửa chữa, điều chỉnh,

í. N ền kim loại Trong trường hợp mất răng khoảng cách giữa sống hàm và răng đối diện còn ít,

1 hàm giả có thể được đúc bằng kim loại để đảm bảo độ bền vững. Tuy nhiên, nển n loại ít dùng do có một số nhược điểm như:

- Khó điều chỉnh. - Không thẩm mỹ. - Không thể đệm hàm. 8. R Ă N G G IẢ 8.1.

R ăng giả phía trước Răng giả phía trước có 4 loại

* Răng nhựa hoặc sứ gắn trên nền nhựa: (Porcelain or plastic denture teeth on denture base): ư u điểm: - Thẩm mỹ cao. - Phục hồi được sự tiêu xương cùa sống hàm. - Có thể đệm hàm dễ dàng. - Phù hợp khi răng đối diện là răng nhựa. Nhược điểm: - Khó lên răng khi mất một răng. - Cần phải có thổ tích lớn để đủ độ bền. * Răng cẩn nhựa hoặc sứ (mặt dán —facing): - Phần mặt trong rãng được đúc bằng kim loại cùng với khung, mặt ngoài răng giả được cẩn nhựa hoặc sứ. Kiểu răng này được chỉ định khi khoảng cách từ sống hàm đến răng đối diện rất nhỏ, thậm chí dưới lm m. Ưu điểm: - Vẫn đảm bảo độ bền khi khoảng cách từ sống hàm mất răng đến răng đối diện còn ít. - Có thể thay thế mặt răng khi cần sửa chữa. Nhược điểm: - Thẩm mỹ không cao do lớp nhựa hoặc sứ mỏng. - Không thể đệm hàm. - Không thể chỉ định trong trường hợp tiêu xương nhiều. - Sự nâng đỡ từ sống hàm ít. - Răn° đối diện khớp với kim loại, do đó có thể gây mòn răng đối diện vì làm kim loại cứng. * Răng ống (Tube teeth): - Răn° giả bằng nhựa hoặc sứ có một lỗ ở phía dưới. Phần khung đúc ờ phần 1-PHUC HÌNH RÁNG

161

sống hàm mất răng có chốt kim loại. Sau khi khung hoàn thiện răng giả được gắn vào chốt kim loại ở khung. ưu điểm: - Thẩm mỹ cao trong trường hợp mất một răng và đủ chỗ. - Răng đối diện vãn có thể khớp với răng giả bằng nhựa sẽ tránh được mòn răng thật - Không cẩn phải vào múp, ép nhựa sau khi hoàn thiện khung. Nhược điểm: - Cần phải đủ chỗ cho răng giả theo chiểu gần xa cũng như khoảng cách vói răng đối diện. - Sống hàm phải liền tốt, không hoặc ít tiêu xương. Trong trường hợp tiêu xương nhiều, loại răng này không thể dùng được. - Sự nâng đỡ từ sống hàm không có và không thể đệm hàm giả. * Răng nhựa gia c ố c ố t kim loại (Reinforced acrylic pontics):

Hình 15.27. Răng nhựa gia cô cốt kim loại

- Mặt trong răng giả ở nửa phía lợi là thanh hoặc quai kim loại, răng nhựa được gắn vào đó. Ưu điẹm: - Do có phần kim loại ở phía trong răng giả nó tăng sự bền vững của hàm giả cả trong trường hợp hạn chế về khoảng cách từ sống hàm tới răng đối diện. - Thẩm mỹ cao. - Có thể thiết kế cho răng đối diện khớp với phần nhựa của răng giả để tránh mòn răng. Nhược điểm: - Không thể đệm hàm. - Không hoặc có rất ít sự nàng đỡ từ sống hàm. - Không áp dụng được cho trưòng hợp sống hàm chưa liền thương hoặc tiêu nhiêu. 162

.2. Răng sau * Răng nhụa: Răng nhựa được sử dụng nhiều nhất trong hàm giả. Răng nhựa có nhiều ưu điểm hư: dễ lên răng, dễ điều chỉnh khớp, không làm mòn răng thật đối diện. Tuy nhiên, ăng nhựa có một nhược điểm là dễ bị mòn do đó kích thước dọc và tương quan khớp ắn sẽ bị thay đổi khi bệnh nhân mang hàm giả một thời gian. * Ráng sứ: Răng sứ ít được dùng trong hàm giả tháo lắp vì có nhiều nhược điểm như: khó ên răng, khó điều chỉnh khớp, quá cứng nên gây mòn răng thật đối diện. Răng sứ chi lên dùng khi răng đối diện cũng là răng giả. * Răng kim loại:

Hình 15.28. Răng kim loại

Răng kim loại ít khi được chi định cho hàm khung vì răng kim loại cứng gây mòn răng thật. Loại răng này được chì định khi khoảng trống để cho răng giả rất nhò hoặc khi răng còn lại nghiêng không đủ chỗ cho lẽn răng nhựa - sứ. Rănơ kim loại có thể được cẩn mặt ngoài bằng nhựa hoặc sứ để có thầm mỹ hơn. * Răng ống (Tube teeth): Loại răn° này có thể dùng khi mất 1,2 răng ờ hàm giả được nâng đỡ hoàn toàn trẽn răn°. Trons trường hợp mất răng loại Kennedy I. n khòng chi định loại răng này vì cần phải đệm hàm già trong tương lai.

Tự LƯỢNG GIÁ

Chon càu trà lời đúng cho các câu hỏi sau bàng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu càu 1. Các thành phẩn khung sườn cùa hàm khung: A. Nối chính. B. Nối phụ. 163

c. Móc răng. D. Tựa. E. Vật giữ gián tiếp. F. Yên. G. Nền nhựa. H. Răng giả. 2. Các nối chính hàm trên: A. Bản khẩu cái hình chữ u . B. Thanh khẩu cái. c . Thanh môi. D. Thanh khẩu cái kép. 3. Các nối chính hàm dưới: A. Thanh lưỡi. B. Bản lưỡi. c . Bản khẩu cái. D. Thanh Kennedy. 4. Các yêu cầu cần có của móc đúc trong hàm khung: A. Nâng đỡ. B. Lưu giữ. c . Ôn định E. Ôm răng trụ không quá 180 độ. F. Cứng chắc toàn bộ chiều dài của móc. 5. Các móc thuộc loại móc vòng: A. Móc Akers. B. Móc nhẫn,

c. Móc R.P.I. D. Móc chữ c. 6. Các móc thuộc loại móc thanh: A. Móc R.P.A. B. Móc R.P.I. c . Móc ngược. D. Móc chữ Y. 164

Các loại tựa của hàm khung: A. Tựa mặt nhai. B. Tựa gót răng

c . Tựa chân răng. D. Tựa rìa cắn

E. Tựa Inlay. !. Các dạng vật giữ gián tiếp cùa hàm khung: A. Tựa phụ mặt nhai. B. Tựa gót răng,

c . Tựa rìa cắn. E. Thanh lưỡi. F. Bàn lưỡi.

165

B ài 16

HƯỚNG THÁO LẮP HÀM KHUNG

MỤC TIÊU

1. Nêu được các yêu cẩu của hướng tháo lắp thích hợp clio lìàm kliung. 2. Trình bày được các yếu tốảnli hưởng lới hướng tháo lắp của liàm khung. 3. Nêu được cách sử dụng song song k ế đ ề khảo sát mẫu tìm tháo lắp.

1. ĐỊNH NGHĨA - Hướng lắp: là hướng hàm giả di chuyển từ điểm chạm đầu tiên của phần cứng rắn của hàm giả với răng trụ tới khi tựa nằm sát đáy ổ tựa và nền hàm giả áp sát mô nâng đỡ bên dưới. - Hướng tháo: ngược lại với hướng lắp hàm giả. 2. CÁC Y Ê U C Ầ U Đ Ố I V Ớ I H Ư Ớ N G T H Á O L A P T H ÍC H H Ợ P - Giúp hàm giả tháo lắp dẻ dàng. - Đảm bảo hàm giả không gây sức ép hay bị kẹt trong khoảng mất răng cũng nhu các vùng liên quan với hàm giả. - Đảm bảo sự lưu giữ và cân bằng của hàm giả m à không áp đặt một lực nào của móc lên răng trụ khi ở trạng thái tĩnh và chỉ với một lực tối thiểu khi hoạt động chức năng. - Không tạo các bất lợi cho các răng còn lại, nhất là răng trụ khi tháo lắp hàm giả. - Đảm bảo sự bền vững của hàm giả. - Sử dụng, bảo tồn, tái tạo các răng đúng vị trí tự nhiên. 3. CÁC Y Ế U T Ố Ả N H H Ư Ở N G T Ớ I H Ư Ớ N G T H Á O L A P 3.1. Mặt phẳng hướng dẫn - Mặt phẳng hướng dẫn là các mặt bên các răng trụ tiếp xúc với hàm khung có tác dụng hướng đản hướng lắp và tháo hàm giả. - Trường hợp thân răng hình cong lồi, khi lắp và tháo hàm giả, hàm giả sẽ đẩy vào răng dần dần gây lung lay rãng. 166

I

- Nếu mặt cong lồi của Ihân răng được làm phẳng song song với hướng tháo lắp, hàm giả sẽ lắp vào nhẹ nhàng Iheo mặt bên răng trụ và chỉ tác dụng lực tối thiểu không có hại cho răng trụ. - Hướng tháo lắp phải chọn sao cho mặt bên các răng k ế cận khoảng mất răng tương đối song song với nhau, để có thể tác động như mặt phẳng hướng dẫn quá trình tháo lắp hàm giả. Mặt phẳng hướng dẫn cẩn thiết để đảm bảo cho sự di chuyển dễ dàng của những phần cứng rắn của hàm giả khi tháo lắp hàm giả để bệnh nhân có thể tháo lắp hàm giả dễ dàng mà không gây lực bất lợi lên răng tiếp xúc và tổ chức mô mềm ởdưối. - Mặt phẳng hướng dẫn đặc biệt có hiệu quả trong trường hợp khoảng mất răng có răng trụ ở 2 đấu là mặt phẳng hướng dẫn sẽ làm giảm vùng lẹm ở hai mặt bên của răng ít mắc thức ăn hơn. 3.2. Các vùng lẹm - Vùng lẹm ở răng trụ là vùng ờ dưới đường vòng lớn nhất mà phẩn lưu giữ của tay móc đặt ở đó. - Những vùng lẹm thích hợp ở răng trụ phải tồn tại để tạo một hướng tháo lắp tốt, hướng tháo lắp này sẽ đem lại sự lưu giữ cho móc của hàm giả. - Các vùng lẹm trên các răng trụ nên cân bằng và đối xứng ở hai bên cung hàm, để giữ hàm giả cân bằng và ổn định. - Có thể thay đổi hướng tháo lắp để tăng hay giảm độ lẹm trên răng trụ. Ngoài ra, có thể điểu chỉnh hình dạng răng bằng cách mài bốt độ lồi của thân răng hoặc làm chụp răng để có vùng lẹm thích hợp khi xác định hướng tháo lắp. - Khi không thay đổi được hướng tháo lắp, để phù hợp vói độ lẹm trên răng trụ, có thể thay đổi khả năng đàn hồi của tay móc. 3.3. Các vùng vướng - Hướng tháo lắp thích hợp sẽ giúp hàm giả tháo lắp dễ dàng mà không vướng răng hay mô nâng đỡ. - Những vùng vướng có thể được loại bỏ khi điểu trị tiền phục hình hoặc đắp lẹm trên mẫu làm việc. Nếu các vùng vướng không thể loại bỏ được vì nguyên nhân nào đó, chúng sẽ là yếu tố ưu tiên để chọn hướng tháo lắp. Nên sử dụng hình dạng sẵn có của răng trụ và ít thay đổi nếu có để loại bỏ vùng vướng khi chọn hướng tháo lắp. 3.4. T hẩm mỹ - Hướng tháo lắp nên chọn sao cho hàm giả đạt thẩm mỹ cao nhất nghĩa là ít lộ móc Vị trí các vùng lẹm có thể ảnh hưởng đến các móc có thẩm mỹ hay không. Vì vậy chọn hướng tháo lắp có những vùng lẹm cho phép đặt móc đạt thẩm mỹ nhất moc được đật ờ vùng ngoài xa và phía gần lợi. 167

- Trường hợp mất răng trước, cẩn chú ý vấn đề thẩm mỹ khi chọn hướng tháo lắp. Thường hướng tháo lắp được chọn là hướng thẳng góc với mặt phẳng nằm ngang các răng thay thế sẽ được sắp đặt đúng vị trí và kích thước tự nhiên nên đạt được thin mỹ cao. - Tuy nhiên, không nên coi thẩm mỹ là yếu tô' quyết định đẩu tiên khi chọn hướng tháo lắp. Yếu tố quyết định nhất nên là việc che chở cho mô răng và mô nâng đỡ trên miệng. 4. TÁC D Ụ N G C Ủ A H Ư Ớ N G T H Á O L A P - Giúp bệnh nhân tháo lắp phục hình dễ dàng. - Bền vững phục hình. - Bảo vệ tổ chức răng miệng còn lại. - Giúp xây dựng kế hoạch điểu trị. 5. KỸ T H U Ậ T S Ử D Ụ N G S O N G S O N G K Ế đ ê ’ x á c đ ị n h h ư ớ n g THÁO LẮP 5.1. Định nghĩa - Song song kế là một dụng cụ kiểm tra và phân tích để xác định các vùng lẹm có ích đối với móc và các vùng vướng phải loại bỏ trên mẫu hàm mất răng từng phần, từ đó xác định hướng tháo lắp của hàm giả tháo lắp từng phần và xác định vị trí chính xác của móc trên răng trụ. - Theo Stewart: Song song kế là một dụng cụ đo độ song song, nó dùng để xác định sự tương quan song song các mặt của các răng hoặc các vùng khác trên mẫu hàm. 5.2. Cấu tạo song song kế

T

i II 1 1

1

!

Hỉnh 16.1. Song song kê vả các dụng cụ nhỏ

Có rất nhiều loại song song kế nhưng hầu hết các loại song song kế đều cấu tạo gồm các thành phẩn: 168

1. Đế: nơi đặt bàn điều chỉnh. 2. Cần dọc: gắn vuông góc với đế. 3. Cẩn ngang: được gắn liền bên trên cần dọc theo chiều ngang. Có loại song song kế có cần ngang cố định như Ney, có loại cần ngang có thể di chuyển trong chiều ngang như loại Jelenko. 4. Cây song song: được gắn vào cuối phần ngang, cây này song song với cần dọc và có thể di chuyển theo chiều đứng. 5. Phần giữ dụng cụ: được gắn vào cây song song là bộ phận để giữ các dụng cụ nhỏ. 6. Bàn điều chỉnh: dùng để giữ cố định mẫu hàm. Bàn này có thể xoay nhiều hướng nhờ có khớp lồi cầu. 7. Các dụng cụ nhỏ: - Cây phân tích: cây kim loại hình trụ, được dùng để kiểm tra và phân tích các vùng lẹm có ích và không có ích, đồng thời xác định sự song song của một mặt phẳng với các mặt phẳng khác. - Cây chì: dùng để vẽ đường vòng lớn nhất trên răng trụ, xác định vùng lẹm khi hướng tháo lắp đã được chọn. - Cày đo độ lẹm: dùng để xác định độ lẹm cần thiết và vị trí vùng lẹm lưu giữ mong muốn ờ trên mặt 1 răng trụ. - Cây đo độ lẹm có các cỡ: + Cây số 1: 0,01 inch s 0,25mm + Cây số 2: 0,02 inch + Cây số 3: 0,03 inch - Cây tỉa sáp song song: dùng để lấy sáp thừa khi đắp lẹm, tạo sự song song với hướng tháo lắp. - Cây tỉa sáp đầu thon: cây có độ hội tụ 2° và 6° được dùng để lấy sáp thừa khi đắp lẹm ỏ mặt răng kế cận khoảng mất răng để tạo góc lớn hơn 90° giữa mặt này với sống hàm vùng mất răng. - Dao tỉa sấp: lấy sáp thừa khi đắp lẹm hoặc điêu khắc chụp răng tạo sự song song với hướng tháo lắp. 5.3.

K hảo sát m ảu nghiên cứu đẽ’ tìm hướng tháo láp

Mảu được gắn lên bàn điều chỉnh và giữ chặt bởi kẹp giữ mẫu. Mẫu được điều chỉnh ở vị trí mặt phẳng cắn song song với đế song song kế. Sau đó phân tích các yếu tố ảnh hưởn° đến hướng tháo lắp để chọn ra hướng tháo lắp thích hợp. - Cấc mặt phẳng hướng dẫn: + Xác định sự tương quan song song giữa các mật bên của các răng sát khoảng mất rãnn bằng cách cho sát cây phân tích với các mặt răng này. Điều chình mẫu 169

nghiêng theo chiều trước sau đến khi các mặt phẳng này đặt được song song hoặc gẩn song song với nhau nhất - có thể tạo được sự song song bằng cách mài chinh lãng Những vùng răng cần phải mài chỉnh để tạo sự song song của các mặt phẳng hitóng dẫn được đánh dấu bút chì đỏ lên mẫu. + Sự lựa chọn vị trí cuối cùng của mẫu được nghiêng theo chiều trước sau là vị trí mà các mặt bên của các răng kế cận, khoảng mất răng song song với nhau nhất và các mặt này có thể tác động như là mặt phẳng hướng dẫn. - Các vùng lẹm: + Dùng cây phân tích đi sát vào các mặt ngoài và trong của các răng trụ. Vùng lẹm sẽ ở dưới điểm tiếp xúc giữa cây phân tích và mặt lồi của răng. Để nhìn rõ vùng này ta dùng nguồn sáng chiếu từ phía nha sĩ về phía mẫu. Góc giữa cây phân tích và bề mặt của răng sẽ cho biết độ lẹm. + Nghiêng mẫu theo chiều bén đến khi cân bằng (chia đều) độ lẹm hiện có ờ các răng trụ chính. + Trong trường hợp mất răng Kennedy I sẽ có 2 răng trụ chính. Tuy nhiên, có trường hợp có 4 răng trụ chính như trường hợp mất răng loại Kennedy i n - biến thể 1, nên chia đều sự lưu giữ cho cả 4 răng trụ.

+ Trường hợp mất răng loại Kennedy n biến thể 1 sẽ có 3 răng trụ, 2 răng trụ sau nhất ở hai bén sẽ là răng trụ chính và vùng lẹm sẽ được cân bằng, răng trụ thứ ba có thể được coi là răng trụ phụ cần ít sự lưu giữ hơn 2 răng trụ kia. Trừ trường hợp răng trụ phía sau bên khoảng mất răng biến thể có tiên lượng không tốt, lúc đó hàm giả sẽ dược thiết kế theo mất răng loại Kennedy I và 2 răng trụ khoẻ sẽ được coi là răng trụ chính. + Nghiêng mẫu theo chiểu bên để đạt được sự lưu giữ mong muốn, nhưng không được ảnh hưởng đến sự nghiêng theo chiều trước sau mà đã được thiết lập. + Chú ý không nghiêng quá 30°. + Vị trí cuối cùng cùa mẫu là làm sao có được sự song song giữa hướng dẫn và có được sự lưu giữ ở các răng trụ.

các mặtphẳng

+ Có thể đánh dấu bằng bút chì đỏ ở những vùng của răng trụ có độ cao của đường vòng lớn nhất không thích hợp để điều chỉnh đưòng vòng lớn nhất của rãng sao có độ lẹm thích hợp cho đặt móc. - Điểm vướng: + Ớ hàm dưới, thanh lưỡi khi tháo lắp sẽ đi ngang qua mặt trong của các răng. Sự nghiêng về phía trong của các răng hàm nhỏ hoặc các lồi xương hàm sẽ gây vướng cho thanh lưỡi của hàm giả. Nếu vướng cả hai bên thường phải mài bớt mặt răng trong của răng và hoặc phẫu thuật lồi xương. Nếu chỉ vướng một bên, thay đổi độ nghiêng bên có thể tránh được điểm vướng. Nhưng sự thay đổi hướng tháo lắp để tránh điểm vướng có thể làm mất sự lưu giữ và mặt phẳng hướng dẫn trước đó đã tìm được. Do đó, cần phải quyết định loại bỏ điểm vướng bằng bất cứ cách nào hoặc áp dụng tới phục hình trên các rãng trụ, bằng cách thay đổi các vùng lưu giữ và mặt bên 170

để nhờ đó tạo một hướng thuận lợi mới. Các vùng lẹm ở xương sẽ cản trở lắp hàm giả cũng được nghiên cứu và quyết định phương thức cắt bỏ hoặc thay đổi hướng lắp hàm giả hoặc thiết kế nền hàm tránh những vùng lẹm. + Ớ hàm trên, ít khi vướng thanh nối lớn. Các vùng vướng thường thấy ờ các răng hàm nghiêng ra ngoài và ở các vùng xương hàm mất răng. Cũng như ở hàm dưới các vùng vướng cần đuợc loại bỏ hoặc thay đổi hướng lắp hoặc thiết k ế các thanh nối và nền hàm tránh chúng. + Một sô' vùng khác có thể vuớng là mặt các răng trụ sẽ nâng đỡ hoặc có các thanh nối phụ và tay móc di qua. Các vùng vướng của thanh nối phụ thẳng đứng có thể được đắp lẹm, nhưng làm như vậy có thể gây vướng cho bệnh nhân và tạo ra những chỗ dễ mắc thức ăn. Những vùng lẹm của răng mà gãy vướng có thể loại bỏ hoặc giảm bớt bằng cách hơi thay đổi hướng tháo lắp hoặc mài bớt khi chuẩn bị bệnh nhàn. Những điểm này cũng cần đánh dấu bằng bút chì đỏ. + Tay móc đối kháng đặt ờ vị trí giữa 1/3 giữa thân răng và 1/3 thân răng phía lợi là tốt nhất. Để đặt được như vậy, đường vòng lớn nhất của thân răng phải thấp ờ chỗ nối này. Trường hợp đường vòng lớn nhất răng trụ cao hơn ở gần mặt nhai, tay móc đối kháng sẽ cao gần mặt nhai sẽ gây tăng thiết diện nhai của răng và ít tác dụng đối kháng. Khi đó vùng răng này cũng coi là điểm vướng và cần phải mài răng hạ thấp đường vòng lớn nhất để đặt tay móc đối kháng hợp lý hơn. + Các góc xa của răng hàm nhỏ và góc gần của răng hàm lớn cũng thường là các điểm vướng nên cần chú ý khi nghiên cứu mẫu và chuẩn bị răng. Có thể giải quyết các điểm vướng này bằng cách: • Đắp lẹm. • Thiết kế móc thanh đi từ ngách lợi lên vùng lẹm. • Hoặc mài loại bỏ vùng vướng để đặt móc vòng, khi đó cần phải đánh dấu bút đỏ trên mẫu. + Khi vùng lưu giữ quá cao trên thân răng trụ hoặc độ lẹm quá lớn thì vùng vướng cũng tồn tại trên mặt răng nâng đỡ móc lưu giữ. Những vùng này được đánh dấu trên mẫu chẩn đoán và sẽ được mài bớt khi chuẩn bị trên miệng bệnh nhân. - Thẩm mỹ: + Hướng thuận lợi hàm giả cũng cần cân nhắc về thẩm mỹ gồm cả vị trí đặt móc và sự sắp xếp các răng giả. + Chọn hướng thuận lợi sao cho có thể đặt móc ít lộ nhất hoặc thiết kế được các loại móc có độ thẩm mỹ cao. Thường các móc thanh (bar) có thẩm mỹ cao hơn móc vòng. + Khi mất răng cửa, nên chọn hướng tháo lắp thẳng đứng đê’ răng được sắp xếp tự nhiên. + Khi chọn yếu tố thẩm mỹ cũng nên nhớ đến các yếu tố khác để chọn hướng thuận lợi hợp lý. - Hướng tháo lắp cuối cùng: 171

+ Hướng tháo lắp cuối cùng sẽ là vị trí của mẫu tương quan với trục thẳng đứng của song song kế theo các hướng trước sau và bên sao cho Ihoả mãn nhất với cả 4 yếu tó tiên. + Tất cả những sự thay đổi trên miệng bệnh nhân cần can thiệp, nên được đánh dấu ở trên mẫu chẩn đoán và có k ế hoạch điều trị cụ thể. Nên phác thảo thiết kế cùa khung trên mẫu chẩn đoán. - Ghi dấu tương quan của mẫu với song song kế: + Ghi tương quan này để có thể đặt mẫu lại song song k ế được đúng vị trí mả hướng tháo lắp đã được chọn trước đó. + Cách thứ nhất: Đánh dấu 3 điểm ở bề mặt tổ chức của mẫu bằng cây bút chì trên song song k ế với trục đứng của song song kế được khoá ở một vị trí. Khoanh tròn 3 điểm đánh dấu. Khi đặt mẫu lại trên song song kế, mẫu có thể nghiêng đến khi đáu cây phân tích chạm cả 3 điểm trong một mặt phẳng. + Cách thứ 2: Vạch 2 vạch ở bên và 1 vạch ờ phía sau đ ế mẫu theo cây phân tích hoặc cây tỉa sấp. Khi đặt mẫu trở lại song song kế, nghiêng mẫu cho đến khi cả 3 đường vạch song song vói cây phán tích, ta dược đúng vị trí của mẫu trước đó đã được chọn. Phương pháp này có ưu điểm là các đường vạch có thể được sao lại trên mẫu bột đúc. 5.4. Khảo sát mẫu làm việc - Mảu làm việc cũng phải được khảo sát như một mẫu mới, nhưng các mặt phẳng hướng dẫn đã được chuẩn bị sẽ giúp định vị đúng mẫu theo chiều trước - sau. Có thể có một vài điều chỉnh cần thiết, nhưng diện tích của mặt phẳng hướng dẫn còn lại sau khi đắp lẹm nên là tối đa cho mỗi răng. Vùng ở trên điểm tiếp xúc với cây phân tích và cả vùng lẹm phía lợi cũng không được coi là phần của mặt phẳng hướng dẫn.

Hình 6.2. Kỹ thuật sử dụng cây phân tích

- Nghiêng mẫu theo chiểu bèn để mẫu ở vị trí cân bằng vùng lưu giữ trên tất cả các răng trụ chính trong sự tương quan với kiểu móc đã định trong kế hoạch. Yếu tố đàn hồi và sự cẩn phải đàn hổi nhiểu hơn của móc đặt ở răng trụ trong trường hợp mất răng phía sau không còn răng giới hạn xa, cũng phải được cán nhắc trong việc cân bằng lưu giữ trên các rãng trụ. - Các vùng vướng đã được loại bỏ khi chuẩn bị trên miệng bệnh nhân. Vùng vướng 172

nào còn lại sẽ được đắp lẹm. Nếu chuẩn bị tốt trên miệng, những vùng lẹm không có ích còn lại sẽ là tối thiểu. Sau đó ghi dấu lại tương quan của mẫu đã chọn được hướng tháo lắp với song song kế.

Hình 16.3. Kỹ thuật sử dụng cày chi vẽ đường vòng lớn nhất

- Thay cày phàn tích bằng cày chì đánh dấu. Vẽ đường vòng lớn nhất trên các răng trụ, đổng thòi đánh dấu những vùng vướng trẽn mẫu để đắp lẹm. - Đo độ lưu giữ: + Song song kế được dùng nghiên cứu mẫu làm việc với 2 mục đích: • Vẽ đường vòng lớn nhất trên răng trụ để định vị các tay móc và xác định cả vị trí, độ lớn của vùng lẹm lưu giữ. • Đắp lẹm các vùng vướng đối với sự tháo lắp của hàm giả. + Độ lẹm chính xác để đặt đầu tay móc lưu giữ phải được đo và đánh dấu trên mẫu làm việc. Độ lẹm được đo bằng cây đo độ lẹm. Thường có 3 cỡ là 0,01 - 0,02 inch và 0,03 inch. Móc đúc thường chỉ cần độ lẹm 0,01 inch là đủ lưu giữ. độ lẹm 0,02 inch thường dùng cho móc dây uốn. Thay cây phân tích bằng cày đo độ lẹm. Trục của cây đo độ lẹm tiếp xúc với đường vòng lớn nhất trên răng trụ. Thay đổi độ cao cùa cây đo độ lẹm đến khi đĩa ờ đầu cây đo độ lẹm sát vào mật rãng, đồng thời trục của cây này vẫn tiếp xúc với đường vòng lớn nhất. Dùng bút chì đánh dấu trên răng ờ điểm đầu đĩa của cây đo độ lẹm. Vị trí cùa đầu tay móc lưu giữ sẽ ờ dưới đường vòng lớn nhất và trên điểm vừa đánh dấu.

Hình 16.4. Kỹ thuật sử dụng cây đo dộ lẹm

173

- Đắp lẹm mầu làm việc: + Sau khi xác định được hướng tháo lắp của hàm giả và vị trí vùng lẹm để dặt móc trên mẫu làm việc, bất kỳ vùng lẹm nào còn lại m à ảnh hường sự tháo lắp đều phải được loại bỏ bằng đắp lẹm. + Vật liệu đắp lẹm thường là sáp hoặc một số hợp chất được trộn với sáp. Một số vùng thường cần đắp lẹm như: phần mặt răng ở dưới mặt phẳng hướng dẫn, các vùng lẹm mà thanh nối chính và thanh nối phụ đi qua, vùng lẹm tổ chức (chì lẹm ít) chỗ móc thanh đi qua. + Làm mềm sáp và đắp vào các vùng lẹm trên mẫu cần đắp lẹm. Gắn cây dao sáp vào song song kế rồi dùng cây dao sáp lấy sáp thừa đi. Vùng lẹm đã được đắp.

Tự LƯỢNG GIÁ

Chọn câu trả lời đúng cho các câu hỏi sau bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu cáu 1. Các yêu cầu của hướng tháo lắp thích hợp cho hàm khung: A. Giúp hàm giả tháo lắp dễ dàng. B. Không gây sức ép hay bị kẹt trong khoảng mất răng. c . Đảm bảo sự lưu giữ càng chặt càng tốt ngay cả khi ở trạng thái tĩnh. D. Đảm bảo sự bền vững của hàm giả. E. Sử dụng, bảo tồn các răng đúng vị trí tự nhiên. 2. Các yếu tố ảnh hưởng tới hướng tháo lắp của hàm khung: A. Mặt phẳng hướng dẫn. B. Vùng vướng, c . Thẩm mỹ. D. Kiểu móc răng. E. Vùng lẹm. 3. Thứ tự sử dụng các cây dụng cụ nhỏ khảo sát mẫu bằng song song kế: A. Cây phân tích - Cây đo độ lẹm - Cây bút chì. B. Cây phân tích — Cây bút chì - Cày đo độ lẹm. c . Cây bút chì - Cày phân tích - Cây đo độ lẹm. D. Cây đo độ lẹm - Cây bút chì - Cây phân tích. 4. Cây dụng cụ nhỏ được sử dụng để chọn hướng tháo lắp của hàm khung: A. Cây bút chì. B. Cây phân tích, c . Cây đo độ lẹm. 174

Bài 17

THIẾT KẾ HÀM KHUNG THEO PHÂN LOẠI MẤT RĂNG TỪNG PHẦN CỦA KENNEDY

MỤC TIÊU

1. N êu được các nguyên tắc cơ bàn thiết k ế liàm khung theo phàn loại mất răng cùa Kennedy. 2. Nêu được m ột sỏ điểm I m răng loại Kennedy I và II.

V

khi thiết kê hàm khung cho tníờiig hợp mất

1. M ỘT SỐ Đ IỂ M c â n n h ắ c c ầ n t h i ế t t r o n g t h i ế t k ế h à m k h u n g 1.1. Hàm khung trong trường hợp mất răng loại Kennedy I và II 1.1.1. Lưu g iũ trục tiếp - Lưu giữ không nên coi là mục đích quan trọng nhấl của thiết kê hàm khung. Mục đích chính nên là phục hồi chức năng, thẩm mỹ và giữ được sự thoải mái trong đó nhấn mạnh việc duy trì sự lành mạnh của toàn bộ tổ chức rãng miệng còn lại. - Mặc dù. các bộ phận của móc có nhiệm vụ chính trong lưu giữ trực tiếp, chúng còn được hỗ trợ bởi sự khít cùa khung với các mặt phẳng hướng dẫn trẽn răng trụ. Nền hàm khuna mờ rộng vừa đủ. có biên giới tốt và sát với sống hàm cũng góp phần lưu giữ hàm khuns. 1.1.2. M óc - Nèn thiết kê kiểu móc đơn giản nhất mà đáp ứng được các mục tiêu thiết kế. - Móc nên có tính ổn định cao. duy trì trạng Ihái tĩnh đến khi có lực chức năng tác độn° và cho phép chuyển động nhỏ cùa nển hàm khung khòng truyền lực xoắn vặn lẽn răng trụ. - Móc phải được phân bố trên cung răng có kế hoạch để đạt được kiểm soát lực tốt nhất: + M ất rãn s loại K ennedyl thường chỉ cần 2 tay móc lưu giữ ở 2 răng tận cùng mỗi bên: • Nếu vùns lẹm lưu giữ ờ vị trí gẩn khoảng mất răng, nên dùng móc lưu giữ kiểu móc thanh và sự lựa chọn tiếp theo là móc vòng ngược. • Nếu \àin° lẹm lưu giữ ờ vị trí xa khoảng mất răng, nên dùng móc dây uốn. Móc đúc nên ít dùna. nếu có dùng móc Nally-M artinet. móc RPA. 175

• Tay móc đối kháng phải cứng và có thể được thay th ế bằng bản lưỡi. + Mất răng loại Kennedy II nên có 3 tay móc lưu giữ: • Bên mất răng không có răng giới hạn xa được thiết kế như mất răng loại Kennedy L • Bên nâng đỡ trên răng hoặc biến thể nên có 2 tay móc lưu giữ một ở phía xa và một ở phía trước vừa đảm bảo thẩm mỹ vừa đảm bảo có đưòng vòng lớn nhất phù hợp. Trường hợp có biến thể, móc nên đặt ở các răng 2 đầu khoảng mất răng biến thể. • Kiểu móc được lựa chọn thích hợp với vị trí vùng lẹm lưu giữ và thường là móc vòng đúc. • Tay móc đối kháng cũng phải cứng và có thể được thay thế bằng bản lưỡi. 1.1.3. Tựa - Các răng được chọn đặt tựa nên có sự nâng đỡ tối đa cho hàm khung. - Các ổ tựa được sửa soạn sao cho các lực được truyền theo trục của các răng. - Các tựa nên đặt cạnh khoảng mất răng và có một số trường hợp ngoại lệ. 1.1.4. Vật g iữ gián tiếp a) Vật giữ gián tiếp nên được thiết kế để trung hoà các lực làm hàm khung xoay quanh trục quay. - Bộ phận giữ gián tiếp nén đặt càng xa trục quay về phía trước càng tốt trong điều kiện cho phép, không nên quá răng nanh. - Mất răng loại Kennedy I, thiết kế 2 vật giữ gián tiếp. Mất răng loại Kennedy n, một vật giữ gián tiếp dược đặt ở bên dối điện với khoảng mất răng mở rộng phía xa. - Các ổ tựa đặt vật giữ gián tiếp phải được sửa soạn sao cho lực tác dụng sẽ được truyền theo trục của răng. b) Bản lưỡi có thể được sử dụng để tăng hiệu quả lưu giữ gián tiếp lên vài răng. Bản lưỡi phải có các tựa mới có tác dụng vật giữ gián tiếp. 1.1.5. N ối chính a) Nên chọn kiểu nối chính đơn giản nhất đê’ đạt được những yêu cầu của nối chính: - Nối chính phải cứng. - Nối chính không được đè lên tổ chức lợi. b) Sự nâng đỡ của vòm miệng cứng nên được sử dụng trong thiết kế nối chính hàm trên khi nó có lợi. c) Có thể thiết kế nối chính mở rộng lên mặt trong các răng để tăng độ cứng, phàn bô' các lực bên, cải thiện lưu giữ gián tiếp hoặc loại bỏ các vùng dẻgây mắc thức ăn. Bản lưỡi thường xuyên phải được nâng đỡ bởi các tựa. d) Các kiểu nối chính có thể được sử dụng: - Hàm trên: bản khẩu cái hình chữ u biến đổi hay bản khẩu cái trước-sau, thanh khẩu cái kép, bản khẩu cái toàn diện. - Hàm dưới: thanh lưỡi, bản lưỡi, thanh lưỡi kép hay thanh Kennedy. 176

1.1.6. Thanh nối phụ - Thanh nối phụ phải cứng. - Thanh nối phụ ờ những vị trí ít gây vướng cho bệnh nhàn, dễ vệ sinh và thuận lợi cho lên răng giả. - Nên thiết k ế các thanh nối phụ cách nhau hai răng.

1.1.7. Khớp căn - Khớp cắn trung tâm và tương quan trung tàm nên trùng nhau n íu có thể. - Khớp cắn hài hoà không có các điểm vướng, tất cả các chuyển động ngoại tâm cũng hài hoà với các răng thật còn lại. - Chọn răng và lên răng giả nên giảm tối đa các lực sinh ra bời hàm khung: + Răng giả nhỏ hơn, chiều trong - ngoài hẹp hơn hoặc ít ràng hơn. + Đẽ thuận lợi về mặt cơ học. các răng phải lẽn đúng đinh sống hàm hàm dưới khi có thê. + Răng giả có thể được điều chinh đề tạo những rìa cắt sắc vả nhiều rãnh thoát. 1.1.8. N ền hàm - Nền hàm rộng tối đa có thể để phàn bô lực cắn lên vùng nâng đỡ rộna. Bờ nền hàm không được cản trờ các chuvển động chức nâng của tổ chức xung quanh. - Có thể lấy khuôn giải phẫu chức nâng kỹ thuật lấy khuôn áp lực có chọn lọc ờ vùng sống hàm mất răng. - Mặt nhẵn (mặt ngoài) nên tạo hình cho bệnh nhãn có thê tặp luvện kiểm soát thẩn kinh - cơ. 1.2.

Hàm khung trong trường hợp mất ràng loại Kennedy m

1.2.1. Lưu giữ trực tiếp - Lưu giữ trực tiếp có thè đạt được mà ít nguy cơ hại rãna trụ so với trường hợp mất răng Kennedy I và n . - Vị trí vùng lẹm lưu giữ ờ các răng trụ không quyết định. 1.2.2. M óc - Đặt móc hình tứ giác là lý tường. - Kiểu móc chọn không phải là vấn đề quan trọng: + Rănơ phần mểm và thẩm mỹ nên được càn nhắc. Nếu có thể. nên chọn móc đcm giản nhất. + Nếu cần làm phục hồi (.chụp rãna) để điều chinh đường vòng lớn nhất, ờ giai đoạn làm sấp phái dùng song song kế để tạo hình. - Tay móc đồi kháng phải cứng rắn. 1.2.3. Tựa - Tựa nên đặt sát khoảng mất răng nếu có thể. - Tưa nên được dùns đê’ nàng đỡ nối chính và bản lưỡi. 177

1.2.4. Vật g iữ gián tiếp - Thường không cần vật giữ gián tiếp. - Nếu một hoặc hai răng trụ phía sau chỉ được dùng để nâng đỡ mà không có tay móc lưu giữ, thiết kế phải theo yêu cầu của mất răng loại Kennedy I và n . 1.2.5. N ối chính và nối phụ Cần phải cứng rắn và đạt những yêu cầu tương tự như nối chính ở trường hợp mít răng loại Kennedy I và n . Tuy nhiên, nên chọn kiểu nối chính nhỏ gọn hơn. 1.2.6. Khớp cẩn Phải đạt những yêu cầu tương tự như ở trường hợp mất răng loại Kennedy I và n. 1.2.7. N én hàm - Không cần phải lấy khuôn giải phẫu chức năng. - Độ rộng của nền hàm được xác định dựa vào: thẩm mỹ, sự dễ chịu cho bệnh nhân và tránh những vùng dễ mắc thức ăn. 1.3.

Hàm khung trong trường hợp mất răng loại K ennedy IV

- Các chuyển động của hàm khung ở trường hợp này và các lực truyền vào răng trụ không giống các trường hợp trên. - Để sắp xếp răng giả cho thẩm mỹ, các răng giả có thể được lên phía ngoài (trước) đỉnh sống hàm, điều này tạo ra một lực cánh tay đòn nghiêng tiểm ẩn. Chúng ta nên cố gắng hạn chế áp lực này. Có thể: + Bảo tồn tối đa mặt ngoài sống hàm mất răng. + Răng cửa giữa hoặc các răng khác nên được giữ lại để dùng làm răng trụ chuyển tiếp hoặc răng trụ trong hàm phủ. + Nên đánh giá cẩn thận từng răng còn lại với chú ý là bảo tổn tối đa. Vùng mất răng ngắn hơn, lực đòn bẩy có hại sẽ ít hơn. - Đặt móc hình tứ giác, các móc trước càng gần phía trước và các móc phía sau càng xa về phía sau càng tốt. - Nối chính phải cứng. Bản khẩu cái hàm trên nên rộng. - Vật giữ gián tiếp đặt càng xa trục quay về phía sau càng tốt. - Kỹ thuật lấy khuôn giải phẫu chức năng có thể dược sử dụng trong trường hợp khoảng mất răng rộng. 2. TÓM TẮT T H IẾ T K Ế HÀM K H U N G T H E O P H Â N LOẠI MAT RĂNG TỪNG PH Ầ N CỦA K E N N E D Y 2.1. M ất ră n g loại K enned y I 2.1.1. Móc * Trường hợp răng trụ là răng hàm: - Nếu vùng lẹm lưu giữ ở gần khoảng mất răng: 178

+ Móc chữ T hay chữ Y, móc 1/2 chữ T. + Móc RPI. + Móc ngược (khi có lẹm ở vùng ngách lợi tương ứng vái răng trụ). - Nếu vùng lẹm lưu giữ ở xa khoảng mất răng: + Móc N ally-M artinet. + Móc RPA: tựa mặt nhai phía gần răng trụ (ở xa so với khoảng mất răng), bản trượt phía xa, tay móc vòng đúc (đi từ phía mặt nhai cắt đường vòng lớn nhất tói vùng lẹm). + Móc dây uốn kết hợp: tương tự móc RPA chỉ thay tay móc đúc bằng tay đây uốn. + Móc RPI. + M óc Akers: chỉ dùng với những điều kiện nhất định: • Răng trụ chắc. • Tỷ lệ chiều dài chân/thân răng hợp lý. • Sống hàm nâng đỡ tốt. • Nền hàm giả dài. • Trường hợp móc đặt ở răng nanh: - Nếu vùng lẹm lưu giữ ở gần khoảng mất răng: tựa gót răng hoặc rìa cắn phía gần. + Móc RPI. + Móc 1/2 chữ T. + Móc chữT: - Nếu vùng lẹm lưu giữ ở xa khoảng mất răng: tựa gót răng hoặc rìa cắn phía gần. + Móc dày uốn. + Móc RPI. 2.1.2. N ối chính a) Hàm trên: - Bản khẩu cái kép hay là bản khẩu cái hình chữ u biến đổi. - Bản khẩu cái toàn diện: trường hợp mất nhiều răng. - Thanh khẩu cái kép: ít dùng. b) Hàm dưới: • Thanh lưỡi: Thanh lưỡi được sử dụng trong trường hợp: - Khoảng cách từ lợi tới phanh lưõi-sàn miệng từ 8mm trở lên. - Không có lồi xương. - Các răng trước còn đủ và không lung lay. - Số răng còn lại tương đối nhiều và sống hàm vùng mất răng còn tương đối cao. • Bản lưỡi: Bản lưỡi được sử dụng trong trưòng hợp: 179

- Khoảng cách từ lợi tới phanh lưỡi—sàn miệng dưới 8mm. thêm -

Có mất răng trước kèm theo. Rãng trước lung lay cần nẹp răng hoặc một số rãng cửa sắp phải nhổ và cẩn răng giả trong tương lai. Có lồi xương nhỏ. Mất nhiéu răng (còn 6 răng trước) và hoặc sống hàm tiêu xương nhiều.

* Thanh lưỡi kép: Thanh lưỡi kép được sử dụng trong trường hợp: - Khoảng cách từ lợi tới phanh lưỡi-sàn miệng từ 8mm trở lên. - Không có lồi xương. - Răng trước cần nẹp rãng. * Thanh môi: Hiếm khi dùng, khi có lồi xương lớn khòng phẫu thuật được và không dùng bản lưỡi được. 2.1.3. Vật giữ gián tiếp - Kiêu: + Tựa phụ mặt nhai. + Tựa gót răng. + Kết hợp tựa phụ mặt nhai liền với tựa gót răng. + Tựa rìa cắn. + Bản lưỡi hoặc thanh gót răng có tựa ở hai đầu. - Sô' lượng: 2. - Ví trí: càng xa trục quay càng tốt nhưng phải ờ trên răng chịu được lực. 2.2.

M ất răn g loại K ennedy II

2.2.1. Móc a) Móc l ăng ở bên mất răng kliông còn ráng giới hạn xa: Móc được thiết kế tương tự như ở mất răng loại Kennedy I. b) Móc răng ở bên còn răng: - Móc Akers kép hoặc móc vòng đặt ờ các răng xa nhất. - Có thê đặt thêm 1 móc vòng ở phía trước. c) Móc răng à bên còn răng có biến thể: Móc đặt ở các răng kế cận khoảng mất răng, kiểu móc tuỳ thuộc vị trí vùng lẹm lưu giữ. Tựa nên đặt kế cận khoảng mất răng. 2.2.2. N ối chính Nối chính được thiết kế tương tự như ở mất răng loại Kennedy I. 2.2.3. Vật giữ gián tiếp - Kiểu: vật giữ gián tiếp được thiết kế tương tự như ở mất răng loại Kennedy I. 180

- Số lượng vật giữ gián tiếp: 1. - Vị trí: đối diện với phía mất răng không có giói hạn xa, càng xa trục quay càng tốt và ở trên rãng chịu được lực. - Trường hợp mất răng có biến thể: có thể tựa ở răng trụ gần khoảng mất răng biến thể giữ vai trò vật giữ gián tiếp. 2.3. M ất răng loại K ennedy n i 2.3.1. M óc răng a) M ất răng loại Kennedy III không có biên thể: - Móc ở răng trụ gần khoảng mất rãng phụ thuộc vị trí vùng lẹm lưu giữ. Trường hợp còn một răng phía xa có vùng lẹm gần khoảng mất răng nên chọn móc nhẫn (ring). Tựa thường đặt gần khoảng mất răng. - Phía còn răng bên kia: móc Akers kép hoặc móc vòng. Có thể đặt móc nâng đỡ hình tứ giác hoặc tam giác. b) Mất l ăng loại Kennedy III có biến thể: - Móc ở răng trụ gần khoảng mất răng phụ thuộc vị trí vùng lẹm lưu giữ. - Tựa thường đặt gần khoảng mất rãng. 2.3.2. N ối chính a) Hàm trên:

- Bản khẩu cái phía sau hẹp hoặc rộng khi vòm miệng không có lồi xương. - Bản hình chữ u hoặc chữ u biến đổi. - Hiếm khi dùng thanh khẩu cái. b) Hàm dưới: -T h a n h lưỡi, thanh lưỡi kép: + Đù chỗ đặt thanh lưỡi. + Các răng trước còn đù và không lung lay. + Không có lồi xương. - Bản lưỡi: + Khoảno cách từ lợi tới phanh lưỡi-sàn miệng dưới 8mm. + Có mất răng trước kèm theo. + Rãnơ trước lung lay cần nẹp răng hoặc một số răng sắp phái nhổ cần thêm răng giả trong tương lai. + Có lồi xương nhỏ. 2.4. M ấ t ră n g loại K en n ed y IV - Do yêu cầu của thẩm mỹ. các răng giả thường được lên phía ngoài đình sống hàm điểu này có thè’ tạo ra một lực cánh tay đòn nghiêng tiềm ẩn. - Đặt móc hình tứ giác, các móc trước càng gần phía trước và các móc phía sau 181

càng xa về phía sau càng tốt. Để lưu giữ được, móc phải được thiết k ế theo vị trí vùng 1 lẹm lưu giữ trên răng trụ. Các móc phía trước phải chọn sao cho thẩm mỹ nhất. - Nối chính phải cứng. Bản khẩu cái hàm trén nén rộng. - Vật giữ gián tiếp đặt càng xa trục quay về phía sau càng tốt. 3. TRÌNH T ự CÁC BƯỚC T H IẾ T K Ế HÀM K H U N G 1) Nghiên cứu ở trạng thái 2 mẫu hàm được khớp với nhau: - Xem xét những vị trí có thể đặt tựa để nâng đỡ và có thể là vậl giữ gián tiếp. - Đánh dấu những vị trí cần phải mài chỉnh tạo hình để có khoảng trống đủ cho tựa. - Khám khớp cắn từ phía lưỡi. Đánh dấu độ che phủ của răng cửa. 2) Chọn loại răng và ký hiệu lên mẫu. 3) Khảo sát mẫu trên song song kế. sử dụng cây phân tích tìm các răng trụ có vùng lẹm thích hợp. Khảo sát vùng sống hàm mất răng để cân nhắc yếu tố thẩm mỹ. Khảo sát các mặt bên và mặt trong của các răng để tìm mặt phẳng hướng dẫn. Cũng cần chú ý những chỗ lẹm của tổ chức phần mềm. Sau khi cán nhắc tất cả các yếu tố trên, chọn được hướng tháo lắp thích hợp và vặn chặt ốc giữ mẫu. 4) Đánh dấu vị trí mẫu tương quan với song song k ế thông qua 3 điểm. 5) Thay cây chì vào song song kế để vẽ đường vòng lớn nhất, đánh dấu các vị trí phẩn mềm mà hàm khung sẽ tiếp xúc. 6) Lắp cây đo độ lẹm và xác định vị trí của các vùng lẹm và đánh

dấu.

7) Dùng bút chì đỏ đánh dấu các vị trí mài tựa. 8) Dùng bút chì đỏ đánh dấu các mặl răng cần mài chỉnh. 9) Vẽ bién giới nển hàm giả. 10) Dùng bút chì nâu vẽ nối chính, nối phụ, vật giữ gián tiếp nếu có. Các thành phần phải hài hoà. 11) Vẽ tay móc lưu giữ và các phần đối kháng có kích thước, hình dáng, vị trí phù hợp. 12) Kiểm tra lại tất cả các khía cạnh của thiết kế xem có đầy đủ và chính xác chưa. Tự LƯỢNG GIÁ

Chọn câu trả lời đúng cho các cảu hỏi sau bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu cáu 1. Kiểu nối chính hàm trên không thể chỉ định cho mất răng Kennedy loại I: A. Bản khẩu cái kép. B. Bản khẩu cái toàn diện. 182

c . Thanh khẩu cái đơn. D. Thanh khẩu cái kép. ỉ. Chi định cùa thanh lưỡi: A. Khoảng cách từ lợi tói phanh lưỡi-sàn miệng từ 8mm trò lên. B. Có lồi xương. c . Các răng trước còn đù và không lung lay. D. Mất nhiều răng (còn 6 răng trước) và hoặc sống hàm tiêu xương nhiều. 3. Chi định của bản lưỡi: A. Khoảng cách từ lợi tới phanh lưỡi-sàn miệng dưới 8mm. B. Có mất răng trước kèm theo. c . Răng trước lung lay cần nẹp răng. D. Khoảng cách từ lợi tới phanh lưỡi-sàn miệng từ 8mm trờ lên, cấc răng trước còn đù và không lung lay. 4. Các móc chi định cho vị trí vùng lẹm ờ gần khoảng mất ràng: A. Móc chữ T hay chữ Y, móc 1/2 chữ T. B. Móc N ally-M artinet.

c. Móc RPI. D. Móc ngược. 5. Các móc chỉ định cho vị trí vùng lẹm ờ xa khoảng mất răng: A. Móc RPA. B. Móc dày uốn kết hợp. c . Móc nhản. D. Móc RPI. 6. Các điểu kiện để chi định móc Akers cho mất răng Kennedy loại I và II: A. Răng trụ chắc. B. Tỳ lệ chiều dài chân/thàn răng hợp lý. c . Sống hàm nâng đỡ tốt. D. Vị trí vùns lẹm ờ gần khoảng mất răng. 7. Các loại mất răng m à khi thiết kế hàm khung cần vật giữ gián tiếp: A. Mất răna loại Kennedy I. B. Mất răna loại Kennedy n . c . Mất răng loại Kennedy m . D. Mất răng loại Kennedy IV.

183

Bài 18

CHUẨN BỊ TRÊN MIỆNG TRONG PHỤC HÌNH HÀM KHUNG

MỤC TIÊU

1. Nêu định nghĩa mặt pliẳng hướng dẫn và trình bày cách chuẩn bị mặt phẳng hướng dẫn. 2. K ể được các cliức năng của tựa mặt nhai và mô tả được hình dáng của các loại ổ tựa. 3. Nêu được một s ố can thiệp khác có th ể được áp dụng trong làm liàm khung.

1. MẶT PHANG H ư ớ n g

dẫn

1.1. Định nghĩa

Mặt phẳng hướng dẫn là mặt bên của các răng trụ tiếp xúc vói hàm khung có tác dụng hướng dẫn lắp và tháo hàm giả. Nếu thân răng hình cong lồi, khi lắp và tháo hàm giả, hàm giả sẽ đẩy vào răng dần dẩn gây lung lay răng. Nếu mặt cong lồi của thân răng được làm phẳng song song với hướng tháo lắp, hàm giả sẽ lắp vào nhẹ nhàng theo mặt bên răng trụ và chỉ tác dụng lực tối thiểu không có hại cho răng trụ. Mặt phảng hướng dẫn đặc biệt có hiệu quả trong trường hợp khoảng mất răng có răng trụ ở hai đầu là mặt phẳng hướng dẫn sẽ làm giảm vùng lẹm ở hai mặt bên của răng ít mắc thức ăn hơn. 1.2. Cách tạo mặt phẳng hướng dẫn - Dùng song song kế khảo sất trên mẫu nghiên cứu để chọn hướng tháo lắp thích hợp cho hàm giả. Khi tìm hướng tháo lắp, khảo sát các mặt bên của các răng trụ để xác định đường vòng lớn nhất và vùng lẹm tại đây. Chọn hướng tháo lắp sao cho các mặt bên của các răng trụ song song hoặc gần song song với nhau nhất. Đánh dấu các điểm cẩn mài chỉnh ở các mặt bên của các răng trụ để cho các mặt này song song và mặt bên thành mặt phẳng hướng dẫn. - Dựa vào các điểm được đánh dấu ở trên mẫu nghiên cứu, bác sĩ mài chỉnh các mặt bên răng trụ bằng mũi khoan kim cương hình trụ để tạo mặt phẳng hướng dản. Khi mài, đưa mũi khoan theo hướng ngoài trong hoặc ngược lại. Chú ý là không mài 184

theo một đường thẳng theo hướng ngoài trong mà phải mài theo đường cong cùa răng nhìn theo hướng từ mặt nhai. - Dùng mũi khoan mịn và bột đánh bóng để làm nhẵn chỗ răng bị mài. 2. LO Ạ I B Ỏ CÁC Đ IỂ M V Ư Ớ N G V À Đ lỂ U C H ỈN H Đ Ư Ờ N G V Ò N G

LỚN NHẤT 2.1. L o ại bỏ các đ iểm vướng - Các điểm vướng đã được đánh dấu trên mẫu nghiên cứu khi khảo sát bằng song song kế. - Mài bỏ các điểm vướng trên răng để tạo ra hướng tháo lắp đã chọn. Làm nhẵn những vùng răng bị mài. 2.2. Điều chinh đường vòng lớn nhất

- Khi đường vòng lớn nhất trên răng trụ cao quá không thích hợp cho đặt tay móc (thường ở mặt trong răng hàm hàm dưới và mặt ngoài răng hàm trên) thường là tay móc đối kháng, ta phải mài chinh đê hạ thấp đường vòng lớn nhất. - Dựa vào mẫu nghiên cứu đã được khảo sất để mài chinh đườna vòng lớn nhất. Dùng mũi khoan thuôn để mài. Làm nhẵn những vùng răng bị mài. 2.3. M ài c h ỉn h k h ớ p c ấn - Mài men răng cấc răng trồi: điều chinh được ít, mài không được hết lớp men. Phải đánh bóng sau khi mài. - Điểu trị tuỷ răng, cắt ngắn thân răna và làm chụp: trường hợp răng trồi nhiều, điều chình được nhiều hơn mài men. - Chinh nha: điều chình các răng trồi, răng lệch về vị trí bình thường trước khi phục hình. - Phẫu thuật: trong một số trường hợp, phẫu thuật cả phần xương có răng trồi đè’ điều chỉnh khớp cắn. 3. TỰA V À Ổ T ự A 3.1. Tựa và ổ mặt nhai a) Cliức năng của tựa: - Truyền lực nhai theo trục của răng trụ. - Giữ cho móc nằm đúng vị trí trẽn răng, duy trì tương quan giữa răng và móc. -

Phàn bố lực nhai lên một số răng. N °ăn cản sự trồi của răng trụ. Tránh mác thức ăn giữa móc và răng trụ. Góp phần chốna lại sự di chuyển cùa hàm giả. 185

b)

Hìnli dáng:

- Tựa mặt nhai được tựa trên ổ tựa ở mặt nhai răng hàm. Tựa mặt nhai phải tạo một góc nhỏ hơn 90 độ với thanh nối phụ. - Ổ tựa có hình tam giác góc tròn (hay là hình chiếc thìa), đỉnh quay về trung tâm mặt nhai, chiều dài bằng 1/3 - 1/2 chiều gần - xa của mặt nhai (ít nhất 2,5mm), chiều rộng bằng 1/3 kích thước ngoài trong mặt nhai hay là bằng 1/2 khoảng cách nổi 2 đỉnh núm ngoài - trong (ít nhất 2,5mm). Đáy ổ tựa thấp về phía trung tâm và có độ sâu làm sao để đảm bảo cho tựa mặt nhai tại chỗ gờ bén dày l,5m m (không nhỏ hơn lmm). - Khi có răng kế cận, ổ tựa mặt nhai hơi hướng về phía trong và mài đủ khoảng hở để đặt thanh nối phụ. - Ổ tựa dùng cho móc ờ kẽ hai răng cần có khoảng trống 2mm và sâu l,5mm. - Hình dáng bên trong ổ tựa phải tròn. Khi ăn nhai hàm giả có sự di động. Vói ổ tựa tròn sẽ cho phép di động nhỏ do đó hạn chế ảnh hưởng có hại lên răng trụ. * Mài ổ tựa: - Dùng mũi khoan tròn nhỏ mài trên mặt nhai hình dáng ổ tựa theo chu vi (hình tam giác). Sau đó tiếp tục mài phía trong để có hình dáng và kích thước chuẩn. - Làm nhẵn ổ tựa. 3.2. Tựa onlay

Trong trường hợp mặt nhai răng trụ có khoảng hở không khớp với răng đối diện, tựa onlay được dùng. Những răng trụ nghiêng về khoảng mất răng thường hở mặt nhai. Tựa onlay phủ một phần mặt nhai và phục hồi khớp cắn. 3.3. Tựa và ổ tựa mặt lưỡi (tựa gót răng) - Thường dùng ở răng nanh trên vì gót răng có men dày và hình dáng phù hợp. Đôi khi có thể dùng ở răng nanh dưới nếu men đủ độ dày. - 0 tựa có hình chữ V hay hình trăng khuyết với kích thước: + Răng nanh trên: Gần - Xa: 2,5 - 3mm, ngoài - trong: 2mm, sâu: l,5mm + Nếu răng nanh dưới: Gần - xa: 2 - 2,5mm, ngoài - trong: l,5m m, sâu: lmm. 3.4. Tựa và ổ tựa rìa cắn - Tựa rìa cắn ít dùng vì không thẩm mỹ, làm cho răng nghiêng. Tựa này thường chỉ dùng ở răng nanh vì rãng cửa yếu. - Tựa đặt phía xa sẽ thẩm mỹ hơn, nhưng ở hàm giả cho bệnh nhân mất răng loại Kennedy I, II, tựa đặt phía gần sẽ tốt hơn vể cơ học. - Tựa được chuẩn bị sao cho đáy tạo góc < 90 độ với thanh nối phụ, rộng 2mm và sâu l,5mm. 186

4. V Ậ T G IỮ G IÁ N T IẾ P - Vật giữ gián tiếp là bộ phận của hàm giả chống lại sự xoay cùa nền hàm giả mờ rộng phía xa quanh trục quay. - Vật giữ gián tiếp có thể là tựa mặt nhai, tựa gót răng hoặc tựa rìa cắn. Chuẩn bị các ổ tựa cho vật giữ gián tiếp cũng như trên. Tự LƯỢNG GIÁ

Chọn càu trả lời đúng nhất cho các càu hỏi sau bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu càu 1. Các can thiệp có thể phải làm khi chuẩn bị trên miệng bệnh nhân trong làm hàm khung: A. Mài chinh tạo mặt phảng hướng dẫn. B. Chình khớp. c . Loại bò điểm vướng. D. Điều chinh đường vò ne lớn nhất. E. Mài ổ tựa.

F. Phải sử dụng cả 5 can thiệp trên trong tất cả các trường hợp. 2. Mài ổ tựa mặt nhai dùng mũi khoan loại: A. Mũi khoan trụ. B. Mũi khoan tròn. c . Mũi khoan chóp ngược. 3. Khi mài răng để điều chình khớp, mài: A. Mài hết lớp men. B. Mài được đến 3mm. c . Mài không quá lớp men. 4. Dựa vào mẫu nào đè mài chình răng: A. Mảu làm việc. B. Mẫu nghiên cứu (mẫu chẩn đoán).

187

B ài 19

THỬ KHUNG SƯỜN VÀ LAP HÀM KHUNG

MỤC TIÊU

1. Nêu được các bước thử một khung sườn trẽn miệng bệnli nliân. 2. Trình bày được cách lắp hàm khung cho bệnh nhân. 3. Hướng dẫn được bệnh nliân cácli sử dụng hàm giả.

1. THỬ KHUNG SƯỜN KIM LOẠI - Trước khi thử vào miệng bệnh nhân, khung sườn phải được xem xét và đánh giá. Thông thường, mẫu hùm có vài chỗ bị mòn do sự cọ xát lúc mài lắp hàm trong labo, sự mòn này không được quá nhiều, vì như vậy sẽ có vấn đề khi ta thử khung trong miệng nếu mẫu hàm bị mòn nhiều, cần phải thảo luận lại với kỹ thuật viên. Khung sườn có thể sẽ không vừa, quá chặt hoặc phải làm lại. Khung phải được làm theo đúng thiết kế. Các thành phần khung đạt tiêu chuẩn. Khung khít chính xác với mẫu. - Khung sườn phải được đặt vào miệng từ từ với một lực tối thiểu nếu có sự căng nơi nào hoặc bệnh nhân khó chịu, phải tháo khung sườn ra. Khung kim loại còn có sự co từ 2 - 3%. Thêm nữa còn có những sai lệch có thể xảy ra trong quá trình lấy khuôn và đổ mẫu. Cho nên khung sườn kim loại có thê’ cần có một số điều chỉnh nhỏ. - Mặt trong của mặt phẳng hướng đẫn, những thanh nối phụ, vùng ôm cùa cánh tay móc và bản lưỡi được phủ lên một lớp chất phát hiện điểm vướng (Chất kiểm tra độ khít hoặc sáp Dissclosing wax). Khung sườn được lắp vào miệng, những vùng chạm do việc lắp đặt sẽ có màu sáng kim loại. Mài bớt những vùng sáng này rồi lặp lại vài lần cho tới khi khung sườn được lắp vừa. - Sự điều chỉnh sinh lý: Đối với những móc RPI, RPA dùng với nền hàm mở rộng phía xa, tức là hàm mất răng không còn răng trụ phía sau. Dùng chất trên đặt vào mặt phẳng hướng dẫn, thanh nối phụ. Đặt ngón trỏ lên phần nền hàm mở rộng phía xa và một ngón khác lén tựa mặt nhai. Thay đổi lực ép lên hai vùng này. Khung sẽ di động tương tự như trong lúc nhai. Những vùng sáng kim loại sẽ hiện lên và ta sẽ mài bỏ, lặp lại vài lần cho đẽn khi hết những vùng sáng. 188

- Những vùng được mài chinh cần được làm nhẵn bầng các mũi khoan đánh bóng. - Chỉnh khớp: Nếu có hai khung sườn. Trước tiên, ta chỉnh khớp cắn với từng hàm khung riêng, sau đó đặt cả hai khung vào và chỉnh lại một lần nữa. Dùng giấy cắn tìm những điểm chạm sớm, thường ở trên tựa mặt nhai và tựa rìa cắn. Mài chình các điểm chạm sớm. - Sau khi cân bằng khớp cắn, những nơi mài cắt trên khung sườn cẩn được đánh bóng lại bằng bánh xe cao su. Kiểm soát lại các điểm tiếp xúc khi đật cả hai hàm khung vào các răng phải thật ăn khớp nhau giống như lúc không có mang khung. Bệnh nhàn sẽ không được thoải mái nếu kích thước dọc tăng dù chỉ một ít. - Khung sườn kim loại đôi khi không vừa trên miệng bệnh nhân có thể vì nhũng lý do sau đày: + Lấy khuôn không chính xác. + Quá trình sao mẫu và đổ mẫu bị sai. Khung không thể chấp nhận nếu không vừa vặn trên mẫu hoặc không theo mẫu phác hoạ. Sự không vừa vặn của khung trong miệng là sự sai SÓI của ngưòi lấy khuôn và đổ mẫu. Việc làm lại thì rất tốn kém và mất thời gian, cần phải thật cẩn thận khi lấy khuôn và đổ mẫu.

2. LẮP HÀM KHUNG - Việc lắp hàm có thể bị vướng và làm cho bệnh nhân đau hoặc khótchịu vì những lý do sau: + Có vùng lẹm trong phần nhựa. + Bờ hàm quá dài. + Có thê’ răng thật đã di chuyển một ít. + Móc có thể bị cong do việc mài đánh bóng. + M iện° có vài chỗ đau co do đeo hàm cũ không thích hợp, sự cọ xát của thức ăn và những sang chấn. Khi có điểm vướng, không nên cố lấp hàm vào một cách hoàn toàn, vì như vậy có thể sẽ khó khăn và gãy thêm đau cho bệnh nhân. Bác sĩ cần hỏi bệnh nhân xem có vùng nào đau quá không, có vùng nào bị đè ép quá không? Nếu có khó chịu thì phải tháo hàm ra và tìm lại nguyên nhân. Thông thường, vấn để liên quan đến nhựa vì khung sườn đã được điều chỉnh trước đó. - Kiểm tra bờ nền hàm và điều chinh nếu cần. -C h in h khớp: + Đây là khâu rất quan trọng, bời vì bệnh nhân sẽ không thể nào thấy thoải mái nếu các răng thật không khớp nhau hoàn toàn. + Trước tiên khi mang hai hàm vào, bệnh nhân phải cắn được ở cắn khít trung tâm Thường thì những điểm chạm sớm hoặc răng giả cao sẽ làm cho răng thật không 189

chạm được vào nhau. Việc gia tăng kích thước dọc sẽ tạo một lực căng quá mức trtn ^ các răng thật và trên xương ổ răng. + Tiếp tục kiểm tra và chỉnh khớp ờ các tư thế: bên làm việc, bên thăng bằng hàm dưới chuyển động ra trước. + Đối với các hàm giả tựa hoàn toàn lên rãng thật chỉnh khớp có thể được thực hiện trong miệng với giấy cắn. + Trường hợp có một hàm giả toàn phần đối diện một hàm giả từng phần cẩn phải lên giá khớp tương tự như khi làm cho hàm toàn bộ. Tốt nhất là lên giá khớp cho các hàm mất nhiểu răng. Nếu có hai hàm cần lắp, lắp từng hàm một, loại bỏ điểm cao so với răng thật trước. Sau đó lắp hai hàm vào và chỉnh khớp cắn thêm. Phải đảm bào là các răng thật chạm tốt và có kích thước dọc đúng. Chữa đau: dùng một loại kem chữa đau xấc định vị trí vùng lẹm và điều chinh lại. Nền hàm loại nâng đỡ trên răng thường rất ít có vùng bị đè nén quá mức. Còn hàm giả được nâng đỡ trên mô thường có nhiều vùng bị đè nén. Cách dùng kem chữa đau:

Kỹ thuật sửa đau

1. Thổi khô mặt trong nền hàm. 2. Dùng bàn chải quét một lớp kem mỏng lên mặt trong nền hàm mở rộng phía sau. 3. Dùng lực ép của ngón tay đặt lén mặt nhai. 4. Vùng bị nén sẽ hiện ra bằng những phần nhựa hồng lộ ra khỏi lớp kem trắng. 5. Mài bớt những vùng này, bồ hàm sẽ được đánh bóng. Còn mặt trong thì thường không cần đánh bóng, loại bỏ những mảnh nhựa mài bằng dùng nước và hơi thổi khô. Thêm một ít kem vào vùng đã mài lặp lại động tác này thêm một vài lần nữa. Không nên cố gắng mài hoàn chỉnh trong những lẩn này, vì như vậy có thể sẽ mài quá nhiều và còn có thể điều chỉnh trong những lần khám tiếp. Khi bệnh nhân trở lại sẽ áp dụng kỹ thuật trên cho những vùng đau khác.

3. HƯỚNG DẪN BỆNH NHÂN s ử DỤNG HÀM GIẢ * Đối với hàm giả Hàm giả được giữ dính nhờ các móc. Nhưng móc cũng không cẩn quá chặt sẽ gây khó khăn khi tháo và lắp hàm. Không được làm cong vẹo các móc. Nếu bị xoắn vẹo phải đến nha sĩ để điều chỉnh móc không nên cố gắng tự sửa. 190

- Khi tháo hàm giả, tay nên đặt vào phần nhựa, chi đặt vào móc khi móc đó là móc đúc. - Thanh nối chính nối liền hai bên phải không được biến dạng, đôi khi điều này xảy ra do bị rơi hàm giả. Trường hợp này nếu không sửa được giống như hình dạng cũ của nó thì phải làm lại hàm giả mói. * Vệ sinh răng m iệng Thức ăn thường tụ dưới và xung quanh hàm giả. Cẩn phải chải răng và dùng chì nha khoa sau mỗi bữa ãn và phải rửa sạch hàm giả. Dùng bàn chải đánh răng thông thường hoặc loại bàn chải đặc biệt, chất tẩy rửa là dùng xà phòng thông thường không dùng xà phòng có tính ãn mòn hoặc các chất tẩy hoá chất sẽ gây hòng hàm giả. Nên dùng dung dịch để ngâm hàm giả qua đêm. Không ngâm trong bất cứ dung dịch tẩy trắng nào vì có thể gày hỏng kim loại. Điều quan trọng là phải chải sạch răng và lợi 2 lần một ngày vói bàn chải mềm và kem đánh răng. Điểu này không chỉ làm sạch rãng và lợi, mà còn tạo ra những kích thích và xoa nắn lợi cần thiết để giữ răng miệng được tốt. * Các loại thức ăn Nên tránh những thức ăn dẻo dính nếu hàm có nhiều răng giả còn lại ít răng thật, nên tránh thức ăn cứng cũng như các loại bánh mỳ cứng.

4. KHÁM SAU LẮP HÀM GIẢ * P hát hiện và điều chỉnh (nếu cần) đ ể hàm giả hoàn thiện hơn - Chữa đau: + Bệnh nhân bị đau, niên mạc có thể sưng đỏ hoặc loét. + Dùng một loại kem chữa đau xác định vị trí gây đau và điều chỉnh lại tương tự giai đoạn lắp hàm. - Điều chinh móc. - Điều chỉnh khớp cắn bổ sung. * K hám định kỳ: Cần phải khám răng thật và hàm giả 6 tháng một lần. Hàm giả sẽ không hiệu quả nếu răng trụ bị mất - do sâu răng hay do bệnh viêm quanh răng. Việc điều trị sớm thì dễ dàn Giảm sự bám dính —» Giảm thãng bằng và ổn định khớp :ắn —* Tổn thương niêm mạc miệng. '.4.3. B ệnh van tim - bệnh hô hấp Các bênh nhân có nguy cơ viêm nội tâm mạc, trong các giai đoạn làm phục hình :ần chú ý không gây các tổn thương ở lợi. - Các rối loạn nội tiết: các rối loạn nội tiết đản đến các thay đổi ở niêm mạc, nước )ọt, chuyển hoá xương. - Bênh não suy: Bệnh nhân khó hợp tác và kém thích nghi hàm giả. 1.5. T iền sử p h ụ c h ìn h - Xác định hình dáng, màu sắc, vị trí các răng đã mất. - Hỏi bệnh nhân có dễ thích nghi vói hàm giả không. 195

- Thời gian sử dụng hàm. - Thất bại cùa những lần phục hình trước, nguyên nhân thất bại. - Ý kiến của bệnh nhân về phục hình cũ. - Khám niêm mạc và xương bén dưới hàm cũ, khớp cắn của hàm cũ. Sangiuolo phán ra hai loại: - Loại bệnh nhân chưa bao giờ mang hàm giả toàn bộ. - Loại bệnh nhân đã từng mang hàm giả toàn bộ: 2 nhóm. + Bệnh nhân hài lòng với hàm giả cũ. + Bệnh nhân không hài lòng với hàm giả cũ. 1.6.

T âm sinh lý

Trong thực hành hàm giả tháo lắp toàn bộ, mối quan hệ giữa bệnh nhân và bác sĩ là nền tảng cho thành công. Bệnh nhân hiểu tình trạng của bản thán, có thái độ tích cực hợp tác và tập luyện để thích nghi với hàm giả. 2. K HÁ M LÂM S À N G 2.1. Ngoài miệng 2.1.1. H ình th ể khuôn m ặt - Hình dáng: vuông, bầu dục, tam giác. - Sự cân xứng của các tầng mặt. - Sự đối xứng qua đường giữa. 2.1.2. H ình th ể môi - Nhìn nghiêng: vị trí môi trên so với môi dưới. - Nhìn thẳng: môi trên ngắn hay dài. - Trương lực cơ môi mạnh hay yếu. 2.1.3. Độ rộng m iệng Ước đoán lấy khuôn dễ hay khó. 2.1.4. C ủ động hàm - Há miệng: bình thường 4 - 5cm, nếu < 4cm: có rối loạn khớp thái dương hàm, nếu > 5cm: có vấn đề dây chằng. - Há có tiếng kéu lục cục, bán trật khớp, há hai thì, há lệch. - Cử động hàm dưới ra trước: binh thường 7 - 9mm. - Cử động qua lại: bình thường 5 - 10mm. 2.2.

T rong m iệng

2.2.1. Tổng quát - Khớp cắn: bình thường, vẩu hoặc móm. 196

- Các răng và chân răng còn lại, ghi lại màu sắc, hình dáng và tương quan hai hàm để làm phục hình tạm. - Nước bọt: tính chất: đặc, dính hay lỏng. Số lượng: nhiều hay ít. 2.2.2. H àm trên

Hình 20.1. Hình ảnh hàm trên

a)

Xương

* Sống hàm: - Hình thể cung sống hàm: vuông, chữ V hay parabol. - Rộng hay hẹp, cao hay thấp. - Sờ đau hay không có gai xương bén nhọn không. Theo Sangiuolo phân loại sống hàm trên. - Loại I: Tiêu xương ít, sống hàm cao: thuận lợi. - Loai II: Tiêu xương trung bình có một sô vùng cần giảm nén. - Loại III: Tiêu xương nhiều: không thuận lợi. *

L ồ i cùng:

- Thoát hoặc lẹm: mạt ngoài hai lồi cùng song song nhau giúp lưu hàm giả. * Vòm miệng: - Rộng, nằm ngang giúp hàm dính tốt. 197

-

Ngân. Phẳng. Vòm nhọn làm hàm ít dính. Có lồi rắn hay không. Hình dáng vị trí lồi rắn.

+ Gò má. + Rãnh chân bướm hàm. + Gai mũi trước. b) Niêm mạc: - Mô phủ diện tích nền tựa chính (vòm khẩu cái): độ dày, độ dính, màu sắc. - Mô phủ diện tích nền tựa phụ: + Độ dày, độ dính, màu sắc, sãn chắc. + Mô dưới niêm mạc. c) Cơ quan cận phục hình: Ngách tiền đình phía trước: phanh môi trên mạnh hay yếu. Vị trí bám. Ngách tiền đình phía sau: dày chằng bẽn và khoảng Eisenring. Màn hầu. 2.2.3. H àm dưới

Gối hậu nha Hốc hậu nha Túi Fisch Tuyến lưỡi

Sống hàm Gai cằm Hành lang

Hình 20.2. Hình ảnh hàm dưới

198

a) Xương * S ố n g h à m : hình dáng cung sống hàm, mức độ tiêu xương. * Theo Sangiuolo phân loại sống hàm dưới: Loại I: Tiêu xương ít, sống hàm cao thì thuận lợi. Loại n : Tiêu xương [rung bình, sống hàm cao, niêm mạc phù một vài nơi phập phều: một số vùng cẩn giảm nén. Loại III: Tiêu xương nhiều, sống hàm phẳng thì bất lợi. Loại IV: Sống hàm lõm thì bất lợi. - Đường chéo ngoài, lỗ cằm - Đường chéo trong. * L ồi rắ n : Lồi rắn hàm dưới to hay nhỏ. b) Niêm mạc c) C ơ quan quanh plìực liìnli - Ngách tiền đình phía trước: phanh môi dưới - Ngách tiền đình phía sau: phanh môi bên. - Tam giác sau hàm: săn chắc hay phập phều. -V ù n g dưới lưỡi. - Vùng quanh lưỡi. - Lưỡi: thể tích, vị trí, phanh lưỡi. 3. CẬN L Â M S À N G X quang: thường dùng phim Panorama

Tự LƯỢNG GIÁ

Chọn càu trả lời đúng nhất cho các câu hỏi sau bàng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu câu 1. Hàm giả cũ: A. Không cần khám vì sau này sẽ bỏ đi. B. Không có mối liên quan đến hàm giả mới. c . Giúp ta xác định được hình dáng, màu sắc, vị trí các răng đã mất. D. Không cần hỏi ý kiến bệnh nhân về hàm cũ. E. Tất cả đều sai. 2 Tinh trạng não suy có biểu hiện: A. Niêm mạc mỏng, xương tiêu nhiều.

199

B. Giảm tiết nước bọt, miệng khô. c . Dễ buồn nôn. D. Khó thở. E. Câu A và B đúng 3. Những gai xương nhọn trên sống hàm được phát hiện bằng cách: A. Hỏi bệnh nhân. B. Nhìn. c . Gõ cán xương lên sống hàm. D.SỜ. E.

Chụp X quang.

4. Sống hàm dưới loại IV Sangiuodo: A. Sống hàm cao, rộng. B. Sống hàm cao, hẹp. c . Sống hàm phập phều. D. Sống hàm lồi lõm. E. Sống hàm lõm. 5. Những điểm bất lợi của các phanh môi, phanh má: A. Dạng chùm, phanh dày cứng. B. Mỏng và hẹp. c . Bám gần đình sống hàm. D. Độ di động ít. E. Câu A và c đúng.

200

Bài 21

ĐIỀU TRỊ TIỀN PHỤC HÌNH TRONG PHỤC HÌNH THÁO LAP TOÀN BỘ

MỤC TIÊU 1. Nêu được mục đích, nội dung của điều trị tiền phục hình. 2. Mô tả được những phương pháp chuẩn bị bệnh nhân trước phục hìnli vé' mặt tăm lý, mô, c ơ - tliầ n kinli, c ơ -k h ớ p . 3. Trình bày được cơ c h ế phản xạ nôn. 4. Nêu được nguyên nhân vá cácli xử trí phản xạ nôn. 5. Nêu được những ch ỉ định về pliầu tliuật tiền phục hình.

1. TẠ O Đ IỂ U K IỆ N S Ẵ N S À N G C H O P H Ụ C H ÌN H 1.1. Về tâm lý - Trao đổi với bệnh nhân về mọi khía cạnh để tạo sự tin cậy lẫn nhau giúp phục hình thành công. Bệnh nhân đôi khi có mặc cảm hay lo sợ do ấn tượng đầu tiên khi tiếp xúc với bác sĩ, do đó cần tạo sự thoải mái, không khí thân mật, tạo niềm tin cho bệnh nhân. - Qua trao đổi, nắm được mối lo âu của bệnh nhân về hàm phục hình: đẹp, dính, ăn nhai, phát âm, đau? Bệnh nhân có hàm giả cũ thường có tâm lý so sánh giữa hàm cũ và hàm mới. - Những phương tiện khác giúp điều trị, ví dụ: sự thư giãn, phân tích tâm lý, hàm chuyển tiếp. 1.2. Về m ô che phủ 1 2 1 N hững biến đổi ở bệnh nhân mất răng lâu ngày không mang hàm phục hình - Lưỡi lớn. - Niêm mạc phủ sống hàm phập phều, di động. - Sư thâm nhập tế bào của cơ môi má vào trong xoang miệng làm ảnh hưởng thẩm mỹ và có h3i cho Ret C|11i-1 phuc hình. Ở vùno má, sự thâm nhập này làm thu hẹp khoảng phục hình (khoảng không gian thụ động dành cho phục hình), vì vậy bệnh nhân có biểu hiện cắn má ở vùng răng sau. 201

1.2.2. Những biến đổi ở bệnh nhãn mang hàm phục hình lâu ngày không điéu chình - Sự thâm nhập tế bào của cơ mút vào trong xoang miệng, do phục hình có kích thước dọc thấp mà các ràng trước và răng sau được sắp về phía lưỡi. - Niêm mạc bị đè nén ít nhiều. - Đối với phục hình không thích hợp mà bệnh nhân mang lâu ngày sẽ dẫn đến tổn thương mô che phủ sống hàm. + Sống hàm phập phều. + Biến dạng. + Mất tính đàn hồi. + Niêm mạc phì đại. + Viêm mạn tính. Xử trí trong trường hợp mô che phủ sống hàm bị tổn thương: - Bắt buộc bệnh nhân không được mang phục hình cũ, bằng cách thu giữ hàm và dặn dò bệnh nhân. - Nếu vì lý do nghể nghiệp hay do yêu cầu thẩm mỹ bệnh nhân phải mang hàm cẩn: 1. Sửa chữa sự sai khớp cắn. 2. Mài những điểm cắn đau nhờ những chất phát hiện: PIP (Pressure Indication Paste) hoặc cao su loại nhẹ. 3. Đệm nền hàm bằng nhựa mềm. 4. Xác định và sửa chữa dẩn sự sai kích thước dọc (nếu có). 5. Khuyên bệnh nhân không nên mang hàm càng nhiều càng tốt. Chải rửa phục hình 3 lần/ ngày và ngâm hàm suốt đêm trong dung dịch nước muối loãng. Để kích thích tuần hoàn máu khuyên bệnh nhán nên súc miệng thường xuyên với nước muối ấm và xoa nắn niêm mạc bằng bàn chải mềm hoặc bông gòn tẩm nước ấm 4 lần/ngày. Lưu ý cải thiện chế độ ăn cùa bệnh nhân, cần vitamin. Thiếu vitamin B2 biểu hiện bằng những nút rạn ở mép. Hàm giả phải được tháo ra hoàn toàn lì nhất 2 ngày liên tục trước khi lấy khuôn. 1.3.

Về cơ thần kinh

1.3.1. Cơ có vai trò quan trọng - Xác định vị trí của hàm dưới. - Xác định tương quan hàm dưới đối với hàm trên. - Ảnh hưởng tầng mặt dưới và kích thưốc dọc. - Ánh hưởng sự lưu giữ của phục hình. Trong cơ có các cơ quan cảm thụ bản thể và các cơ quan ngoại cảm thụ, do đó 202

không thể xem cơ là một thực thể riêng, mà là một phần cùa phức hợp c ơ - thần kinh (tương tự: thần kinh - niêm mạc, thần kinh - khớp). 1.3.2. N hững thay đổi cơ nhai ở bệnh nhớn mất răng toàn bộ

* Những thay đổi: - Mất răng dần dần, mất răng từng phần một bên hoặc hai bên, mất răng toàn bộ kéo dài lâu ngày làm cho bệnh nhân có thói quen nhai sai, thường là quen nhai bên còn răng (nếu còn răng) hoặc nhai 2 sống hàm với nhau (nếu mất răng toàn bộ). - Thói quen nhai sai này sẽ dẫn đến sự giãn dài mất đối xứng của các sợi cơ, hình thành phản xạ có điều kiện về tư thế sai, dẫn tới vị trí bất thường của lưỡi. Thực hiện phục hình trong những điều kiện này sẽ kéo dài và tăng thêm tình trạng co thắt cơ và tình trạng mất thãng bằng hàm giả, vì vậy phục hình sẽ thất bại. * H ướng dẩn bệnh nhã n luyện tập cơ: - Mục đích của việc luyện tập: tìm lại những phản xạ có điều kiện về tư thế đúng của lưỡi và hàm dưới đã bị quên do mất răng. - Cách tập luyện của bệnh nhân đã mang hàm phục hình: 1. Điều chình hàm phục hình đang dùng. 2. Nếu hàm đang dùng quá sai, không thể sửa, thì bỏ hàm phục hình cũ, làm phục hình chuyển tiếp. 3. Tập luyện: 3 lần/ ngày, mỗi lần kéo dài 2 phút đối với mỗi động tác. a) Đ ể phục liồi lại sự giãn dài cơ bất đối ximg và phục hồi rư th ế nghỉ cân bằng: - Bệnh nhân há m iệng lớn tối đa cho đến khi mỏi. - Trờ về vị trí cắn khít. b) Đ ể tìm lại vị trí hàm dưới gần với tuơiig quan tâm nhất: - Bệnh nhân đưa hàm dưới qua trái tối đa. Giữ yên vài giây. - Trở về vị trí cắn khít. Làm tương tự như vậy ở động tác đưa hàm qua phải tối đa và ra trước tối đa. - Cách tập luyện ờ bệnh nhãn mất răng lâu ngày không hề mang hàm phục hình, kích thước dọc giảm và trượt hàm dưới ra trước. Tập luyện bệnh nhân rất khó và lâu nhưn° rất cần. Thực hiện 2 mô hình cho bệnh nhân mang trong khi tập luyện, mô hình có hình dáng giống như phục hình nhưng cung răng giả được thay thế bằng cung gối cắn làm bằng nhựa tự cứng màu trắng. Bài tập: - Đưa tới trước tối đa. - Về tư thế nghi. - Lùi ra sau tối đa vài giây (đầu lưỡi đặt ờ phần sau khẩu cái nhất). - Về tư thế nghi. 203

1.3.3. Nhưng thay đói cùa cơ lưỡi * Lưỡi có vai trò quan trọng trong tư thế hàm dưới và sự vững ổn cùa phục hình Vị trí của lưỡi quyết định bề rộng, độ sâu của vùng dưới lưỡi, do đó có quyết định sư vững ổn và sự lưu giữ của phục hình hàm dưới. * Tập luyện lưỡi trong tinh trạng bất thường: - Thè lưỡi tối đa. - Rụt lưỡi tối đa để có thể điều khiển lưỡi theo ý muốn dễ dàng và hiệu quà. 1.3.4. N hững thay đổi của cơ diễn tả nét m ặt * Nguyên nhân gây xáo trộn: -

Lên răng cửa không thẩm mỹ, bệnh nhân mím môi cố che răng. Kích thước dọc thấp, bệnh nhân quen đưa hàm dưới ra trước. Hàm giả không vững ổn, bệnh nhân mím môi để giữ hàm. Tương quan hai hàm sai làm hàm trượt sang bên.

* Tập luyện: Sau khi loại bỏ nguyên nhân gây xáo trộn, bệnh nhân tập luyện các động tác mím môi, cười... trước gương và kết hợp xoa nắn mặt. 1.4. Về khớp thần kinh Phức hợp khớp - thần kinh rất phức tạp và liên quan đến mọi giai đoạn làm phục hình, nhít là 3 giai đoạn sau: 1.4.1. Thiết lập kích thước dạc của tầng m ặt dưới * Kích thước dọc tầng mặt dưới luỳ thuộc: - Tuổi bệnh nhân: tuổi càng cao, kích thước dọc càng giảm do teo cơ. - Phục hình bệnh nhân đang dùng: kích thướcdọc phải được tái lập dần dẩn nếu hàm cũ có kích thước dọc quá cao hoặc quá thấp. - Tình trạng đè nén mô che phù phục hình. * Cách tái lập kích thước dọc: - Tập luyện cơ: - Sửa đổi đần chiều cao kích thước dọc của phục hình đang dùng: + Mài điểm cộm trong trường hợp hàm cũ có kích thước dọc cao. + Mài mặt nhai răng sau trong trường hợp hàm cũ có kích thước dọc cao. + Đệm hàm (dần dần): trong trường hợp hàm cũ có kích thước dọc thấp. - Dùng phục hình chuyển tiếp. 1.4.2. Ghi tương quan 2 hàm * Những thay đổi của khớp c ơ - thẩn kinh biểu hiện: - Trên lâm sàng: tiếng kêu lục cục, há lệch, há trượt hàm ra trước. - Trên giá khớp: quỹ đạo lồi cầu bất đối xứng, bất hài hoà giữa độ nghiêng quỹ đạo lồi cầu với mức độ tiêu xương sống hàm. 204

Việc ghi tương quan hai hàm chỉ thành công nếu mọi yếu tố giải phẫu sinh lý liên quan đến vị trí của hàm dưới không bị thay đổi hay rối loạn. * Xử trí: tập luyện cơ. 1.4.3. Ghi quỹ đạo lồi cầu * Những thay đổi: độ nghiêng quỹ đạo lồi cầu phải và trái chênh lệch nhau nhiều, bất hài hoà giữa độ nghiêng quỹ đạo lồi cầu với mặt phẳng nhai và với mức độ tiêu xương sống hàm. * Xử trí: - Phục hình đang dùng còn bám dính và được nâng đỡ tốt. sửa đổi hướng mặt phăng nhai từ từ và định kỳ cho đến khi quỹ đạo lồi cầu hai bên gần bằng nhau và theo hướng mong muôn. - Nếu không có phục hình hoặc phục hình đang dùng quá kém thì làm phục hình chuyển tiếp. 2. P H Ụ C H ÌN H C H U Y Ể N T I Ế P 2.1. M ục đích Khi bệnh nhân đến làm phục hình mới mà đã có phục hình bán hàm hay toàn hàm cũ, bệnh nhân ít khi sẵn sàng về mật tâm lý và sinh lý để tiếp nhận hàm mới một cách dễ dàng. Hàm cũ có một số điểm sai sót: - Niêm mạc bầm, xây xát, phập phều, lờ loét. - Tương quan hai hàm sai trong cả 3 mặt phẳng không gian. Vì vậy, phải sửa chữa hàm cũ để điều trị mô che phủ, cơ - thần kinh, khớp - thần kinh, thẩm mỹ, phát âm. Hàm cũ quá nhiều sai sót, phải thực hiện phục hình chuyển tiếp. 2.2. Định nghĩa Phục hình chuyển tiếp là phục hình được thực hiện để cải thiện các tình trạng giải phẫu học của các cấu trúc trong miệng và tâm lý của bệnh nhân để đảm bảo phục hình sau cùng đạt được thẩm mỹ, chức nâng và phát âm. Phục hình chuyển tiếp chỉ bổ sung chứ không thể thay thế cho các kỹ thuật dã trình bày. 2.3. K ỹ th u ậ t Có hai cách: 2.3.1. Cách c ổ điển a) C hỉ định: - Mất răng làu ngày chưa mang phục hình lần nào, áp lực trong xoang miệng giảm, lưỡi lớn, khoảng phục hình giảm. - Mức độ tiêu xương nhiều. 205

- Bệnh nhân mang phục hình cũ quá sai kỹ thuật. - Màn hầu loại III. b) Kỹ thuật: Thực hiện như một hàm phục hình thông thường nhưng phải giải thích cho bệnh nhân là phục hình này sẽ được sửa chữa dần rồi mới đi đến phục hình sau cùng. 2.3.2. Cách làm duplicate (hàm sao chép) a) Chỉ định: - Bệnh nhản mong muốn sử dụng hàm cũ. - Bệnh nhân không thể bỏ hàm cũ được vì lý do nghề nghiệp. - Bệnh nhân lớn tuổi mang phục hình cũ nhiều năm đã quen, hàm cũ ít có sai sót. - Ký ức về mô che phủ, về thần kinh - cơ, thẩn kinh - khớp đối với phục hình cũ quá nhiều, không nên làm rối loạn cùng một lúc tất cả các ký ức đó. b) Kỹ thuật: - Làm hàm trên trước + Làm lại từng vùng vành khít. + Lấy khuôn động dưới áp lực cắn. - Làm hàm dưới: + Khi tương quan hai hàm sai, phải sửa chữa lại tương quan hai hàm trong mặl phẳng trán, mặt phẳng dọc giữa bằng cách mài chỉnh khớp. + Làm lại toàn bộ vành khít cùng lúc bằng chất lấy khuôn ZOE, đồng thời vói lấy khuôn động dưới áp lực cắn. - Labo: + Đổ mẫu. + Vào khuôn lớp I như thông thường, chờ thạch cao đông. + Phù lên cung răng một lớp cao su silicone loại silaplast để dễ đổ mảu. + Đổ thạch cao lớp II (tương ứng vói lớp III). + Gỡ khuôn, loại bỏ hàm cũ. + Rắc bột nhựa màu ngà răng và nước nhựa vào khuôn cung răng hơi dư ra một ít. Chờ nhựa đông. + Nhồi nhựa nền màu hồng vào. - Giao hàm: hai hàm chuyển tiếp được lắp vào miệng, thực hiện thằng bằng khớp cắn và điều chỉnh kích thước dọc. 2.4.

Đặc điểm của phục hình chuyển tiếp - Giống hàm cũ về mặt hình thể. - Thăng bằng hơn hàm cũ. - Vững hơn hàm cũ. - Không gây rối loạn thãng bằng thẩn kinh - cơ, thần kinh - khớp.

206

2.5. Tác dụng điều trị của phục hình chuyển tiếp 2.5.1. P hương diện tám lý - Việc tập luyện bệnh nhân được thực hiện một cách gián tiếp nhưng kết quả nhanh và dễ dàng hơn. - Giúp bác sĩ và bệnh nhân hợp tác tốt hơn. - Loại bỏ nghiến răng và các thói quen cắn sai. 2.5.2. P hương diện chuẩn bị mô che p h ủ a) Trực tiếp: - Mặt trong của phục hình chuyển tiếp được phủ một lóp nhựa mềm chậm đông (Hydrocast hoặc Coe - comfort) được trộn theo tỷ lệ thể tích (1 nước và 2/3 bột). - Lắp hàm vào miệng nhẹ nhàng không tạo bất kỳ một áp lực nào. - Bảo bệnh nhân ngậm miệng trong 2 phút, sau đó há miệng tối đa. - Bảo bệnh nhân nuốt nhẹ, gợi chuyện để bệnh nhân nói trong 1 0 -1 5 phút. - Lấy hàm ra quan sát: + Mài bớt vùng biên giới hàm giả quá dài và những vùng quá nén. + Phù một lớp nhựa mềm trên những vùng đã mài bớt. + Những vùng vật liệu dư tràn là những vùng có thể tăng diện tích nền hàm để tăng tính vũng ổn cho phục hình. b) Gián tiếp: - Cho vật liệu nhựa mềm vào hàm giả trên. - Cho bệnh nhân cắn hai hàm lại, vì nhựa chậm đông nên ta có thể điều chỉnh tích thước dọc cho thích hợp. - Lấy hàm ra. - Đổ mẫu - vào Jig - đệm hàm (Jig là dụng cụ vào khuôn đệm hàm sẽ trình bày ở phần đệm hàm). 2.5.3. Phương diện thần kinh - cơ, thần kinh - khớp Không thể xác định đồng thời trục lồi cẩu, tương quan hai hàm, quỹ đạo lồi cầu lúc cắn ra trưóc và sang bẽn, độ nghiêng quỹ đạo lồi cầu. Mang phục hình chuyển tiếp sau một thời gian, cho phép: - Loại bỏ tất cả các phản xạ về tư thế cắn khít sai. - Làm thay đổi quỹ đạo lồi cầu và định hướng lại mặt phẳng nhai phục hình, không gày nhạy cảm cho bệnh nhân.

mà

- Tìm lại kích thước dọc, đê’ đạt được thẩm mỹ và cải thiện diện tích nền tựa và các bề mặt của khớp. 207

- Cải thiện sự bất hài hoà hai cung hàm. - Huấn luyện lại các cơ quan quanh phục hình, để tạo lại trương lực cơ sinh lý cho các cơ quan này. a) Tìm lại mặt phẳng nhai: Độ nghiêng của mặt phẳng nhai không được tuỳ tiện, m à phải hài hoà với độ nghiêng của quỹ đạo lồi cáu, với các mặt phẳng chuẩn và với vị trí sinh lý của lưỡi. Phải giảm bớt góc hợp bởi mật phẳng nhai và quỹ đạo lồi cầu, bằng cách mài bót mặt nhai của các răng hàm hoặc đắp thêm nhựa tự cứng lén rìa cắn cùa các răng cùa, trong trường hợp các răng cửa mòn quá nhiều. b) Tìm lại kích thước dọc, khoảng hở sinh lý và khoảng DONDERS (khoáng chức năng và sinh lý của lưỡi): - Trường hợp hàm cũ bị cao kích thước dọc: + Mài thấp các răng hàm lớn và răng hàm nhỏ dưới. + Mài bớt mặt ngoài nền hàm hàm trên phía khẩu cái, để lưỡi và hàm dưới tự động nâng lên tìm lại đúng vị trí. - Trường hợp hàm cũ bị thấp kích thước dọc: + Thêm nhựa mặt nhai răng hàm lớn và răng hàm nhỏ dưới. + Thêm nhựa vào mặt ngoài nền hàm hàm trên phía khẩu cái để lưỡi tự động hạ xuống tìm lại đúng vị trí. c) Tìm lại tương quan tâm: Đắp thêm nhựa tự cứng lên mặt nhai các răng hàm lớn và răng hàm nhò để nâng cao cắn khít và có mặt phẳng nhai 0°. Lúc này, các răng đã mất các sườn múi do đó không còn chức năng hướng dẫn, hàm dưới quên đi phản xạ cắn khít sai trước đây và lùi dẻ dàng về vị trí tương quan tâm. Cho một lớp sáp hơ nóng lên mặt nhai các răng hàm, bác sĩ dùng tay từ từ hướng dẫn bệnh nhân ngậm lại ở vị trí tương quan tâm. Vị trí này được ghi lại khi mô phủ diện tích nền tựa chấp nhận, kích thước dọc thích hợp, bệnh nhân thao tác dễ dàng. Vị trí này được lên giá khớp. Sau đó, ghi khuôn cắn tới để xác định quỹ đạo lồi cẩu. Đến khi các góc độ hiện có tương đối đối xứng nhau và góc H gẩn 45°, góc L gần 20° thì mới có thể chuyển sang thực hiện phục hình sau cùng. 2.5.4. Phương diện thẩm m ỹ Có thể thay các răng cửa của phục hình chuyển tiếp, để đạt thẩm mỹ theo yêu cầu bệnh nhân. 2.5.5. Phương diện phát ám Giúp bệnh nhân làm quen với cách phát âm đúng do: - Tìm lại được kích thước dọc, khoảng hở sinh lý. - Lưỡi làm quen với răng mới, chiều dày nền hàm tiếp xúc với lưỡi. 208

I. P H Ả N X Ạ N Ô N 1.1. C ơ c h ế Phản xạ nôn là một phản xạ bẩm sinh để che chở đường hô hấp và tiêu hoá. Murray và Schule cho rằng cơ chế phản xạ nôn có nguyên nhân bên ngoài (kích thích >ên ngoài) kích thích cơ quan thụ cảm phản xạ nôn. Từ cơ quan thụ cảm kích thích lẫn truyển lên trung tâm nôn theo các sợi hướng tâm. Từ trung tâm nôn, các đường ly âm gây hiện tượng nôn. Phản xạ nôn gây trở ngại cho mọi giai đoạn làm phục hình, từ lúc khám đến lúc ;iao hàm. ì.1.1. K ích thích bên ngoài - Thị giác: vệ sinh môi trường xung quanh, thấy vật lạ đưa vào miệng. - Thính giác: tiếng động của dụng cụ va chạm n h au ... - Khứu giác: mùi của găng tay, chất lấy khuôn. - Vị giác: vị của chất lấy khuôn. - Xúc giác: chạm vào vùng màn hầu, 1/3 sau của lưng lưỡi. Khi khám dùng gương ìoi nhẹ nhàng. - Tâm lý: bệnh nhân chỉ cần nghĩ đến sự va chạm vào niêm mạc má - lưỡi - khẩu :ái cũng gây nôn. ì.1.2. T rung tâm nôn Nằm ở phần dưới của hành tuỷ ở nhân đoan độc (nhân cô đơn). Nơi đây có dây hần kinh v n , IX, X và ờ gẩn đó có trung tâm vận mạch, trung tàm tiết tuyến nước 5ọt. Do đó, biểu hiện của phản xạ nôn bao gồm hiện tượng đỏ, nước bọt tiết nhiều. 1.1.3. Đ ường ly tám Từ trung tâm nôn, các sợi vận động ly tâm sẽ đến cơ hoành và lưỡi làm tăng co thắt :ơ, đến tuyến nước bọt làm bệnh nhân sặc sụa, chảy nước mắt nước mũi. 5.2. Kiểm soát phản xạ nôn Phản xạ nôn phải được ngăn chặn trong mọi giai đoạn làm phục hình. 1.2.1. Giai đoạn khám làm sàng: khi khám hỏi bệnh nhân, nếu phát hiện phản xạ lòn, ngăn chặn bằng hai cách: a) Tâm lý: giải thích cách thức lấy khuôn, tính chất vật liệu cho bệnh nhân hiểu ìhằm tao sư thông cảm giữa bệnh nhân và bác sĩ, tạo sự túi tường cho bệnh nhân. b) Dùng thuốc: - Thuốc an thần: garderal, valium. - Thuốc antihistaminic: phenergan. - Thuốc đặc hiệu chống nôn: nautamin. PHỤC HÌNH RẢNG..

209

3.2.2. Giai đoạn lay khuỏn a) Trước khi lấy kliuôn: - Cho bệnh nhân ngậm nước đá 5 phút trước khi lấy khuôn. - Bôi thuốc tê bề mặt vào màn hầu, 1/3 sau lưng lưỡi. - Cho bệnh nhân ngậm thìa lấy khuôn 5 - 1 0 phút cho quen. - Căn dặn bệnh nhân khi lấy khuôn ngồi 2 tay buông thõng, vai hạ xuống và tránh đừng để mặt trên lưỡi tiếp xúc màn hầu, khi thấy muốn nôn bệnh nhân hít sâu và thở ra bằng mũi. b) Khi lấy khuôn: - Vật liệu lấy khuôn phải trộn đúng tỷ lệ, không được trộn quá lỏng làm chảy vào họng bệnh nhân. - Đưa thìa vào miệng, ấn thìa từ sau ra trước để vật liệu dư thừa tràn ra ngoài miệng. 3.2.3. Giai đoạn th ử sáp - Tôn trọng kích thước dọc, nếu kích thước dọc quá thấp, mặt trên lưng lưỡi thường xuyên chạm vào bờ màn hầu gây nôn. - Nền tạm hàm trên có vành khít phía sau không đủ dài, không liên tục với khẩu cái mềm, quá dày chạm vào lưng lưỡi hoặc quá ngắn đều gây phản xạ nôn. - Gối sáp (vành cắn) quá dày quá dài cản trở lưỡi sẽ gây nôn. - Chú ý khoảng DONDERS (khoảng chức năng và sinh lý của lưỡi). 3.2.4. Giai đoạn lén răng và th ử răng - Lên răng hàm dưới không lấn quá đường POUND để lưỡi hoạt động dễ dàng. - Lên răng theo phương pháp: + Hétéronombre: thay đổi số lượng răng để không chiếm khoảng hoạt động cùa lưỡi. + Hétéromorphie: thay đổi hình dáng răng để phù hợp hoạt động lưỡi. + Hétérotopie: thay dổi vị trí lên răng. - Kiểm tra bề dày nền hàm hàm trên thường từ 1 - l,5m m , phải ó

Hăng số ____________ quỹ đạo lồi cầu quỹ đạo răng cửa___________ thăng bằng Đường cong Độ nghiêng Chiểu cao bù trừ x mặt phẳng nhai phục hình góc múi răng Có hai phương pháp lên răng sau: - Khi sống hàm trên tiêu xương ít: rãnh răng hàm hàm dưới nằm ngay đỉnh sống hàm hàm dưới. - Khi sống hàm trên tiêu xương nhiều: đinh múi ngoài răng hàm dưới nằm ngay trên đình sống hàm. 5.2. C ách sáp ră n g Thông thường thứ tự sắp răng như sau: 250

biỊ

Hàm t r ê n 4 ^ 5 - » 6 - > 7 Hàm dưới

6 -» 7 —> 5 —> 4

Khi thiếu chỗ sắp răng, thường có thê bỏ răng 4 trên và răng 4 dưới, ít khi bỏ răng 7. * Rãng hàm trên Răng sô' 4

+ Ngoài -T ro n g : R4: nằm trên sông hàm, đỉnh múi trong nẳm trên sống hàm hàm dưới

+ Gần - Xa : Múi ngoài chạm mặt phảng nhai. Múi trong không chạm mặt phảng nhai, cách lmm.

+ Mặt ngoài: Song song với răng nanh —Trục răng 4 thảng góc mặt phầng nhai phục hình. Mặt ngoài nằm trên cùng đường thẳng với răng số 3.

cb 0

£Ị)

0

'EDl Răng sô' 5

+ Ngoài - Trong: + Gần —Xa Giống ràng số 4 Hai đinh múi đều chạm mặt phẳng nhai phục hình.

"C ry Răng số 6

+ Mặt n g o à i Răng số 5 thẳng góc mặt phẳng nhai phục hình

m $ $ Mạt phảng ngoài nằm trẽn đường thầna mạt ngoài rãng sô' 3 và răng số 4

+ Gần —Xa + Ngoài - Trong: Múi sần - trona chạm mặt Giống răng số 4 phảns nhai phuc hình.

5 Răng sổ 7

+ Ngoài -

+ Gần - Xa Trong: - Cà 4 múi răna đều Giôns rãns số 4 không chạm mặt phảng nhai phục hình mà nằm trên đườns nòi dài đinh răng 6.

(V)

251

ing 6 và ng số

Ngoài — Trong

Gán - Xa

2 cách sắp răng

Đỉnh múi ngoài - gẩn rãng 6 trên nằm trên rãnh ngoài - gần răng 6 dưới

- Rãnh mặt nhai răng dưới nằm trên đỉnh sống hàm - Múi ngoài răng dưới nằm trên sống hàm răng dưới

(a

v

T U

ỉng 5

Như trẽn

Nằm giữa răng 5 và răng 4 hàm trên

ĩng 4

Như trên

Răng số 4 có thể bị thu hẹp

3. Điều chỉnh khớp cắn lệch tâm của các răng sau 3.1. Tương quan cắn lệch sang bên Khi cắn lệch phải điều chỉnh sao cho ít nhất có 3 điểm chạm đê’ hàm giả được ữ vững.

Hinh 24.21. Khỏp cắn lệch sang bên phải

ì.2. Tưomg quan cấn tói Khi hàm dưới đưa tới trước, phải điểu chỉnh sao cho có hai điểm chạm ờ vùng Ig hàm hai bên để hàm giả được vững ổn. 2

6. THỬ HÀM RĂNG

6.1. Lợi giả Lợi giả có vai trò quan trọng vì tạo lại vẻ thẩm mỹ và tái tạo trung thực như lợi thật. Lợi giả có nhiệm vụ: - Bù trừ phần xương ổ và xương hàm đã mất đi. - Góp phần giữ vững ổn hàm giả. - Tái tạo thẩm mỹ, phát âm và chức năng khác cùa xoang miệng. 6.1.1. H ìn h dạng, sinh lý và sinh học của lợi giả Để thay thế phần mô đã mất, lợi giả phải có hình dạng và thể tích bù đắp sự tiêu ngót, giúp duy trì các cơ quan xung quanh gồm mô cơ, dây chằng, mô tuyến ở vị trí nguyên thuỷ. Ngoài ra, lợi giả còn góp phần tái tạo kích thước tầng dưới mặt. 6.1.2. Vê' thẩm m ỹ Thể tích và hình dạng của lợi giả tuỳ thuộc rất nhiều vào yếu tố thẩm mỹ. Vấn để thẩm mỹ của lợi giả gồm: thể tích và màu sắc. a) T h ể tích: Tái tạo hài hoà độ cong cùa môi, làm mờ các nếp nhăn tuổi tác, dày lên ờ vùng u nanh, nhưng không làm thay đổi vị trí và trương lực các cơ vùng mặt miệng. * Theo mặt phẳng dọc: Lợi giả hàm trên nghiêng về phía sau và lên cao để giữ đúng hình dáng, độ dày và chiều dài của môi trên. * Theo mặt phẳng ngang: Lợi giả có hình dáng hài hoà vối cấu trúc gương mặt, có hình vuông, tam giấc hay bầu dục tuỳ theo hình dạng của gương mặt. Nếu sống hàm trên xương còn quá ít, có thể sẽ kém thẩm mỹ. * Theo mặt phẳng trán: Có thể chia lợi giả làm 3 phần để xem xét về mặt thẩm mỹ: - Phần trên: liên hệ đến ranh giới niêm mạc di động và niêm mạc hình dạng lợi giả ở phần này được xác định theo khuôn giải phẫu, chức năng để đảm bảo chức năng, phát âm và thẩm mỹ. - Phần giữa: phải có độ cong lồi, nhưng không được thái quá, không ảnh hưởng đến vị trí của môi và hình dáng phần môi đỏ, vị trí tự do cùa môi trên. Phần này nên được điêu khắc sao cho có hình dáng lồi lõm như lợi thật. - Phần thấp nhất: tiếp xúc với rãng giả thay thê là phần nhìn thấy rõ ràng. Gai lơi được điêu khắc nhọn ở bệnh nhãn còn trẻ và điêu khăc tròn ờ bệnh nhân lớn tuổi. Gai lợi tận cùng ở phần tiếp xúc (tiếp điểm) cúa hai răng lân cận để tránh tình trạng đọng thức ăn. 253

U) v e rriuu ÒUC.

ở vùng răng trước, màu sắc lợi cũng khá quan trọng. Nói chung, màu lợi giả đậm ờ ngưòi lớn tuổi và phải hài hoà với niêm mạc xum quanh. Màu lợi sáng ở phần dưới cổ răng, tối ờ phẩn rãnh giữa hai chân răng, phanh đường nối niêm mạc di động và niêm mạc dính. Màu sắc lợi cũng thay đổi tuỳ theo màu da, theo chủng tộc. 6.2.

Thử hàm răng sáp

Theo Saizar (1958), giai đoạn thử hàm răng sáp có mục đích đánh giá sự chính xá( cơ học, sự phục hồi vẻ thẩm mỹ để ngăn ngừa các sai lẩm, sửa chữa và giới hạn đúnị biên giới hàm giả. 6.2.1. Tình trạng lý tưởng đ ể th ủ hàm răng sáp - Tâm, sinh lý của bệnh nhân thoải mái - Đẩy đủ ánh sáng ban ngày. Chú ý màu sắc của các vật xung quanh vùng làm việc. - Mặt trong hàm răng sáp phải không có gai nhọn, bờ hàm đúng ranh giới của khuôn giải phẫu chức năng đã xác định, mặt ngoài hàm sáp phải tôn trọng các cc quan lân cận. 6.2.2. Các giai đoạn th ử hàm răng sáp Hàm răng sáp được thử: - Thử ở tư thế tĩnh và động mỗi hàm răng sáp. - Kiểm tra tương quan trung tâm và kích thước dọc. - Kiểm tra thẩm mỹ. - Kiểm soát khả năng phát âm của phục hình. a) Thử hàm răng dưới về cơ học: * Thử ở thể tĩnh: - Kiểm tra sự định hướng mặt phảng nhai phục hình. - Tương quan của hàm răng sáp với cơ mút và bờ lưỡi. - Sự vững của hàm ở thể tĩnh. Hàm nằm yên trong tư thế tĩnh. Nếu hàm bị nâng lên hoặc bật là do dài nền hàm ở vùng tương ứng hoặc do lên răng không đúng. * Thử ở tư thế động: Khi hàm đã vững ở tư thế tĩnh, hàm sẽ được thử ở tư thế động với các cử độnỄ của hàm dưới và sự co thắt các cử động của hàm dưới và sự co thắt các cơ trong các vận động chức năng. 254

Trường hợp đã lấy khuôn lần thứ hai tốt và nền tạm, sáp lợi đã làm tốt thì hàm sẽ thăng bằng, lưu và dính. b) Thử hàm ráng trên vê' cơ liọc: * Thử ở tư thế tĩnh: Thường hàm răng sáp sẽ vững vả lưu. Nếu ở tư thế tĩnh mà hàm r á dẩn là do bờ hàm dài ỏ vùng phía trước và phanh mòi. * Thử ở tư thê' động: Thực hiện các cử động há miệng lớn dần, huýt sáo, ấn ngón tay lên bờ cắn vùng răng cửa trên, ấn ngón tay ờ vùng răng hàm nhỏ. Nếu hàm bị tật, di động là do vành khít khòng đầy đủ hoặc lên răng ngoài sống hàm. c) Điểm soát lại kích thước dọc: Bảo bệnh nhân hoặc hướng dẫn đưa hàm dưới về tư thế nghỉ và kiểm soát. - Độ cắn phủ, cắn chìa. - Xác định lại kích thước dọc. - Xác định lại tương quan trung tâm. d) Kiểm soát lại vẻ thẩm mỹ: - Đường cong mòi - Vị trí bờ tự do của răng cửa trên khi nói, cười. - Đường giữa. - Độ cắn phủ, cắn chìa. e) Kiểm soát lại khả năng pliát âm khi mang phục hình: Khi bệnh nhân phát âm “ fe,ve” : bờ cắn răng cửa trên chạm đường ranh giói k h ô ướt của môi dưới. Khi bệnh nhân phát ãm “ se, je”: răng cửa dưới gần chạm đối đầu cửa trên. Khi bệnh nhân phát âm “le, pe”: răng không chạm nhau, nếu chạm nhau là do kích thước dọc cao. f) Glii p o st- dam:

Tự LƯỢNG GIÁ

Chọn câu trả lời đúng nhất cho các câu hỏi sau bàng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu câu 1. Hình dáng của răng cửa giữa hàm trẽn được chọn theo: A. Hình dáng khuôn mặt. B. Hình dáng cung hàm. c . Tính tình cúa bệnh nhãn. D. Câu A và B đúng. E Tất cả các câu trên đều đúng. 255

................................ o —

o —

« W 1 . 1 - 1 1 1 1*> -11 u u ự . I.U Ụ I 1 C 11U y e u a ự a t h e o :

A. Hình dáng khuôn mặt. B. Hình dáng cung hàm. c . Tính tình của bệnh nhân. D. Câu A và B đúng. E. Tất cả các câu trên đều đúng. 3. Kích thước răng cửa giữa hàm trên theo Lee: A. Chiều cao răng cửa giữa = chiểu cao khoảng cách hai sống hàm. B. Chiều cao rãng cửa giữa = chiều ngang nhân trung, c . Câu A và B đúng. D. Câu B và c đúng. 4. Trong trường hợp khoảng cách giữa hai sống hàm ít, nén chọn răng: A. Răng sứ. B. Răng nhựa. c . Một hàm răng sứ đối diện một hàm răng nhựa. D. Tuỳ ý thích của bệnh nhân. E. Tuỳ màu răng thích hợp. 5. Hình dáng cung răng hàm được sắp đặt dựa theo: A. Hình dáng khuôn mặt. B. Hình dáng sống hàm. c . Vẻ thẩm mỹ. D. Câu A và c đúng. E. Tất cả các câu trên đều đúng. 6. Quỹ đạo răng cửa được xác định: A. Trước khi lên rãng trước hàm trên. B. Trước khi lẽn răng sau. c . Sau khi đã ghi tương quan cắn tới. D. Sau khi lấy tương quan trung tâm. E. Sau khi đạt cung mặt. 7. Răng hàm lớn dưới có giới hạn: A. Cách vị trí tam giác hậu hàm 3mm. B. Phủ lên gối tam giác hậu hàm 3mm.

c . Nằm trùm hết ranh giới tam giác hậu hàm. D. Dừng ngay ở điểm bắt đẩu của tam giác hậu hàm. E. Tuỳ tương quan hai hàm đã xác định.

256

8. Chiều rộng ngoài - trong cùa cùa rãng hàm lớn giả: A. Tuỳ thuộc vào sống hàm còn lại. B. Mặt lưỡi không vượt quá ranh giới đường chéo trong, c . Tuỳ thuộc vào thể chất cùa bệnh nhân. D. Câu A và câu B đúng E. Tất cả các câu irên đều đúng. 9. Khi sống hàm trên tiêu xương nhiều, răng hàm dưới nên sắp: A. Rãnh giữa răng hàm lớn nằm trên đỉnh sống hàm dưới. B. Đỉnh múi ngoài răng hàm lớn dưới nằm trên đỉnh sống hàm trên, c . Mặt trong răng giả không vượt quá đường chéo trong. D. Câu A và c đúng. E. Câu B và c đúng. 10. Thứ tự khi sắp răng hàm lớn hàm dưới, răng đầu tiên nên sắp: A. Răng 4. B. Răng 5. c . Răng 6 D. Răng 7 E. Răng nào cũng được. 11. Lợi giả có nhiệm vụ: A. Bù trừ phẩn xương đã mất sau nhổ răng. B. Tái tạo vẻ thẩm mỹ. c . Tái tạo khả năng phát âm. D. Câu A và câu B đúng. E. Tất cả các câu trên đều đúng. 12. Lợi giả phải: A. Tái tạo đường cong cùa môi. B. Tái tạo kích thước dọc tầng dưới mặt. c . Xoá mờ tất cả các nếp nhăn xung quanh vùng miệng. D. Câu A và B đúng. E Tất cả các càu trẽn đểu đúng. 13 Khi thừ hàm răng sáp phải kiểm soát trước: A Tinh trạng tàm, sinh lý của bệnh nhân.

B. Ánh sáng đèn ghế nha khoa, c Tinh trạng hoàn hảo của hàm răng sáp 17-PHỤCHlNH Rằng

257

u . ng dần nền hàm bẳng cách dùng nhựa chặm đông thêm vào nhiều lán.

Hinh 27.15. MỞ rộng dần dẩn nển hàm cùa một phục hình đã bị làm sai

Hình 27.16. Thẽm nhựa chậm đông nhiều lần dế mở rộng nền hàm

1 Bd sau quá ngắn 2 Bỡ phía ngách tiến đình không đủ 3. Lối cũ khòng được che phủ 4 Khớp cấn có những khiếm khuyết

285

1.4.3. Trường hợp 3 Bệnh nhân chưa mang phục hình lần nào và không có yêu cầu làm phục hình từng phần. Bệnh nhân không có khả năng chịu vật lạ trong miệng: - Đầu tiên chuẩn bị tâm lý bệnh nhân: giải thích cho bệnh nhân hậu quả của việc mất rãng. - Phục hình lúc đẩu được giảm bớt thể tích cho bệnh nhân quen dần rồi mới nới rộng ra thêm.

2. PHỤC HÌNH LẮP LIEN 2.1. Đ ịnh nghĩa Phục hình lắp liền (PHLL) là phục hình được làm trước khi nhổ những răng còn lại và được gắn liền ngay sau khi nhổ các răng cuối cùng. Hình thức này được dùng trong phục hình cố định, phục hình tháo lắp bán hàm hay toàn hàm. Có thể làm trên một hàm hoặc cả hai hàm. Nếu làm trên hai hàm thì nên làm cùng một lúc để tránh sắp răng hàm trên sai vị trí với răng hàm dưới sau còn lại. 2.2. Chi định và chống chỉ định 2.2.1. C hỉ định - Trên những bệnh nhân không chấp nhận tình trạng trống răng trong miệng. Thường đó là những người có lý do nghề nghiệp (nghệ sĩ, giáo viên, chính khách...). - Bệnh nhân không có thời gian chờ đợi một phục hình chính thức (ví dụ: sắp đi du lịch, nghỉ hè). - Bệnh nhân có sức khoẻ tốt: - Bệnh nhân còn trẻ tuổi: PHLL thích hợp với những đặc tính không kiên nhẫn của người trẻ tuổi. 2.2.2. Chống c h ỉ định - Sức khoẻ kém, lớn tuổi quá, hoặc những chứng bệnh vể tim, máu, đái tháo đường, não suy... sẽ gây trở ngại cho phẫu thuật. - Tinh trạng tại chỗ + Sự hiện diện của những ổ nhiễm trùng phát hiện trên phim Xquang. + Sự suy yếu của niêm mạc là những yếu tố tại chỗ cần xem xét vì có thể gây ra phù nề nhiều sau phẫu thuật. 2.3. T h u ận lợi và b ấ t lợi 2.3.1. Thuận lợi - Tránh những mặc cảm cho bệnh nhân trong thời gian trống răng chờ lành thương. - ít đau đớn sau nhổ răng, ít chảy máu kéo dài. PHLL tác dụng giống như một nẹp bảo vệ vết thương sau khi nhổ răng và giúp mau lành thương. 286

- Bệnh nhân không bị mất sức khoè do những răng nhiễm trùng trong miệng hay 3 thời gian chờ lâu mói có phục hình chính thức. - Độ đàn hồi của mô bên dưới tốt hơn, các mô săn chắc, mức độ tiêu xương ít hơn. - Hình dạng khuôn mặt ít bị thay đổi vì kích thước dọc, cắn khớp trung tâm được [ực hiện chính xác và ít bị thay đổi. - Kết quả thẩm mỹ thường tốt vì những răng giả thay thế gắn giống răng thật, uy trì đường cong cung răng, vị trí, kích thước, hình dáng, độ nghiêng của răng thật, ái lập được sự khác biệt về răng cùa từng cá nhân. - Giữ nguyên vị trí của các cơ quan cận phục hình dễ dàng: lưỡi sẽ không trải rộng Ihoặc má sẽ không ưàn vào như khi mất răng mà không mang phục hình thay thế. 3.2. B ối lợi - Mô co lại khá nhanh sau phẫu thuật. Bệnh nhân cần được hướng dẫn đệm hàm ỉy làm lại hàm sau vài tháng. - Việc làm PHLL không đơn giản vì sô' lần hẹn nhiều hơn, bệnh nhân phải trờ lại tiiều lần để được chinh khớp vì khớp cắn luôn thay đổi trên một nền tựa không ổn ịnh. Nếu không, khớp căn xấu do sự thay đổi mô sẽ làm tiêu xương trám trọng và iển dưỡng mô bên dưới (phản ứng tăng sinh mô do viêm mạn tính mõ bên dưới). .4. Kỹ thuật thực hiện .4.1. Chuẩn bị - Chụp hình bệnh nhân khi còn răng. - Ghi lại: hình dáng, kích thước, vị trí, màu sắc của các răng trước. - Kích thước dọc trong điều kiện còn răng thật. - Hướng mặt phẳng nhai hiện có. - Tương quan hai hàm. - Hướng đạo răng cửa và lồi chuỳ. .4.2. N h ổ răng sau Răng sau được nhổ trước để đảm bảo thời gian liền sẹo. Hai răng cối nhò được iữu lại để duy trì kích thước dọc trong suốt thời gian lành thương. Sau khi nhổ 10 đến 30 ngày là thời gian thuận tiện để làm phục hình lắp liền. .4.3. Lấy khuôn a) Khuôn sơ khởi: được lấy bằng alginate với lấy khuôn có lỗ làm sẩn. - Mẫu sơ khởi được quan sất cẩn thận. Có thể cần đến phẫu thuật tiền phục hình ể sửa chữa vùng lẹm, lồi cùng lớ n... Đôi khi những phẫu thuật này có thể được thực iện khi gắn lắp liền. - Thìa cá nhân: 287

+ Ngắn hơn ranh giới bờ hàm 2mm. + Qua khỏi bờ sau hàm trên lmm. + Tất cả vùng lẹm trên mẫu hàm được đắp bằng sáp hổng. + Đắp một lớp sáp hổng lên các răng, khoét sáp để lộ bờ cắn trên hai hoặc ba răng còn lại để làm điểm chặn. + Làm thìa cá nhàn với nhựa tự cứng. Sau khi nhựa cứng, lấy sạch sáp trong vùng có răng. b) Khuôn sau cùng: - Thử thìa: sao cho bờ thìa thấp hơn ranh giới niêm mạc tĩnh- di động 2mm. - Làm vành khít: bằng hợp chất nhiệt dẻo theo phương pháp giống như trong phục hình toàn hàm. Chú ý là các vùng lẹm được làm sau cùng. - Dùng dao bên cắt bỏ vùng lẹm ở hợp chất nhiệt dẻo. - Nếu răng còn lại có những xoang sâu răng lớn, vùng lẹm lớn (nhịp của cầu rãng...) thì phải đắp lẹm bằng sáp mềm. - Lấy khuôn với cao su lấy khuôn. 2.4.4. Làm nền tạm và gối sáp Nền tạm được làm bằng nhựa tự cứng, tương tự như nền tạm của hàm bán phần. . Vẽ đường rung “a” trên miệng. Đặt nền tạm miệng để in lại đường rung “a”. Giới hạn sau của nền tạm ngay trên đường rung “a” . Gối sáp được làm bằng sáp hồng, cao hơn các răng còn lại 2mm. 2.4.5. Vào cung m ặt - Mặt phẳng nhai được thiết lập nhờ mặt phẳng Camper hoặc các răng sau nếu chúng không trồi. - Kích thươc dọc: ghi nhận kích thưóc dọc cắn khớp của răng còn lại, so sánh với kích thước dọc nghỉ. Khoảng hở sinh lý thường là 2 - 4mm. Trong đa số trường hợp, ta thường lấy theo kích thước dọc cắn khớp cũ. Tuy vậy, đôi khi cũng có thay đổi nếu có sự nghiêng răng hoặc có chênh lệch giữa 2 kích thuớc dọc nghỉ và cắn khớp. - Vào cung mặt và vào giá khớp hàm trên. Dùng nĩa cắn loại dành cho bán hàm hoặc hàm lắp liền (không có 2 chĩa nhỏ phía trước để tránh đụng răng cửa). 2.4.6. Tương quan trung tâm và vào giá khớp hàm dưới Cần phải ghi tương quan trung tâm chứ không phải cắn khớp trung tâm của cấc răng thật còn lại. Nếu có thay đổi kích thước dọc, tương quan trung tâm phải được ghi ở kích thước dọc này.

288

2.4.7. Sấp răng sau sơ khởi - Chình giá khớp với góc H = 30° và L = 15°. - Sắp răng sau ăn khớp tốt ờ khớp cắn trung tàm, khoan chình ờ khớp cắn ngoại tàm. - Nếu có răng trưốe nào mất, thì cũng xếp luôn để thử. 2.4.8. T h ử răng sau và ghi cắn tới - Kiểm tra lại tương quan trung tâm. + Ghi cắn tới: + Trên giá khớp: đặt lớp sáp dày 5mm ở các răng sau mỗi bên của hàm dưới. + Làm nền tạm gối sáp: di chuyển càng trên giá khớp tới vị trí cắn tới. in khuôn các răng sau hàm trên bằng cách ấn cho lún nhẹ vào sáp. Việc này giúp tạo một khuôn cắn tới sơ khởi, giúp bác sĩ dẻ hướng dẫn bệnh nhân cắn tới đúng vị trí đã ấn định. + Đặt hàm giả trẽn vào miệng. Làm mềm lóp sáp ờ hàm dưới, rồi đặt hàm giả dưới vào miệng. Cho bệnh nhân há miệng nhỏ và đưa hàm dưới tói trước cho đến khi những khuôn trên sáp ngang vói răng hàm trên thì ngậm lại cho rãng trên lún vào sáp. Làm nguội và lấy ra. + Điều chinh góc H trên giá khớp. - Ghi nhận post dam và vẽ rồi khắc vào mẫu hàm trên. 2.4.9. Chuẩn bị m ấu hàm và sắp các răng trước - Sao một mẫu hàm thứ hai từ mầu hàm đầu trên. Mẫu này dùng để tham khảo vị trí, hình dáng rãng. - Vẽ đường cổ răng phía ngoài và trong (cẩn thận hơn, có thể vẽ một đường đôi: một ờ cổ rãng và một ở viền lợi). - Vẽ đường tương ứng với chiểu cao xương ờ phía mặt ngoài, đườns nàv cách đường trên độ 2 - 3mm. Đè’ xác định chính xác hơn vị trí của hình này. ta có thê căn cứ trên phim Xquang và chiểu sâu khe lợi đã đo được. - Cắt răng đẩu tiên tới đường cổ ràng (đề lại đường ờ viển lợi làm mốc). Cắt bằng dao hoặc mũi khoan, cẩ n thận đừng làm mất tiếp điểm của răng kế cận. Kết quả tạo được một bề mặt phẳng theo chiéu ngoài - trong, cong lõm theo chiều gần - xa. - Vẽ một đường ngang qua làm cùa mặt vừa cắt tương ứng với vị trí bờ cắn cùa răng. Cắt mặt nsoài từ đường này cho đến đườna tượna trưna chiểu cao xươna ổ. Mặt này cũng phẳng theo chiều ngoài - trona và lõm chiều gần - xa. - Đặt răng giả vào vị trí răng đã cắt. Mài sửa nếu cần. đảm bào giữ đúng mặt phẳng nhai và mặt ngoài giống như rãns thật. - Dán rãng vào bản nền. - Lập lại các giai đoạn trên đối với các răng khác, Tốt nhất các rãng nên được cắt xen kẽ. 289

- Cuối cùng, lấy răng và bản nền ra, làm đều lại ờ vùng kẽ rãng, để tạo một sống hàm liên tục. Làm đều ở phía trong của mặt cắt, lấy đi lợi viền. 2.4.10. Sắp chỉnh lại các răng sau để đạt được một khớp cắn thăng bằng. 2.4.11. Hoàn tất việc làm sáp lợi 2.4.12. Vào khuôn: ép nhựa theo phương pháp thông thường. Ở giai đoạn vào khuôn có thể làm một nẹp phẫu thuật bằng nhựa như sau: - Sau khi tháo khuôn, gọt mẫu hàm nếu cần (phẫu thuật viên làm). - Lấy khuôn mẫu hàm nằm trong 1/2 dưới khuôn ép này để đổ ra một mẫu thạch cao. - Làm nẹp phẫu thuật trên mẫu hàm sao lại này. Bản nền nhựa trong giúp phát hiện chỗ đè nén để điều chỉnh trên hàm giả lắp liền. 2.4.13. Làm nguội và chỉnh khớp sơ khởi trên giá khớp theo phương pháp thông thường 2.4.14. Lắp hàm - Sau khi việc phẫu thuật hoàn tất, bệnh nhân được lắp hàm. Đây là lúc thuận lợi vì sống hàm vẫn còn vào cảm. Qua ngày k ế sống hàm sẽ rất nhạy cảm. Dùng kem chữa đau để điều chỉnh mặt trong hàm cho đến khi không còn vùng nén nào. - Kiểm tra khớp cắn với giấy cắn. Có thể thực hiện những sửa chữa nhỏ. Nếu khớp cắn xấu nhiều, nên điều chỉnh vào lần hẹn sau. - Hàm giả được khử trùng cẩn thận: ngâm vào dung dịch bichlorid trước khi lắp vào miệng. - Cho thuốc kháng sinh, an thần, giảm đau. - Cẩn hướng dẫn về hàm giả lắp liền. + Cần mang hàm giả lắp liền liên tục trong 24 giờ. + Đau do nhổ răng cũng không giảm đi khi lấy hàm ra khỏi miệng. + Chườm lạnh bên ngoài. + Không nên nhai trong vòng 24 giờ đầu. Ăn lỏng. + Tái khám vào ngày hôm sau. 2.4.15. H ai mươi bốn giờ sau m ổ - Bác sĩ tháo hàm giả ra khỏi bệnh nhân. Bảo cho họ biết là việc này gây đau. - Cho bệnh nhân súc miệng với nước sát trùng. - Chữa đau nhờ kem chữa đau. Kiểm tra những bờ lấn và mài sửa. - Kiểm tra khớp cắn, đừng quá khắt khe vì sự sưng và phù có thể làm khớp cắn có vẻ sai. - Nếu hàm kém dính, có thể cần đệm nhựa mềm. 290

- Hướng dẫn bệnh nhân: + Súc miệng với nước muối 4 lẩn/ngày. + Tháo hàm giả sau mỗi bữa ãn và trước khi đi ngủ. + Rửa sạch hàm và gắn lại liền sau bữa ăn. + Không nên dùng keo dán hàm giả. + Àn thức ăn mềm vì nhai mạnh làm chậm lành thương. * Tái khám các ngày trong tuần đầu sau mổ, thực hiện những cõng việc như ờ lần tái khám đầu tiên, có thể chỉnh khớp kỹ hơn. * Từ 2 đến 6 tuần sau mổ: - Thực hiện những công việc chữa đau, chinh khớp. - Từ tuẩn lễ thứ 3, có thê đệm hàm, thưòng chi cần thêm nhựa mềm ờ vùng vừa nhổ răng, chưa cần đệm toàn bộ hàm. - Sau lần đệm hàm tức thời (chair - side reline) đầu tiên,nên lên giá khớp lại và chỉnh khớp hoàn chinh. * Khám lại bệnh nhân mỗi 3 tháng để xem xét những biến đổi. Đệm hàm hoặc thay nền nếu cần.

Tự LƯỢNG GIÁ

Chọn câu trả lời đúng nhất cho các câu hỏi sau bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu cảu 1. Lấy khuôn cho một phục hình từng phần chuyển tiếp trong trường hợp mô tựa có tổn thương hoặc gờ xương gây đau, người ta dùng: A. Cao su lấy khuôn loại nhẹ. B. Nhựa mềm chậm đông,

c. ZOE. D. Câu A và B đúng. E. Câu A và c đúng. 2. Mục đích của phục hình từng phần chuyển tiếp: A. Giúp bệnh nhân có răng ãn nhai. B. Chuẩn bị tiền phục hình toàn hàm. c . Giữ nguyên vẹn thể tích ngách tiền đình phục hình. D. Câu A và B đúng. E. Tất cả các càu trên đều đúng. 3. Bệnh nhàn đang mang một phục hình từng phần chuyển tiếp, để thay thế một răng sẽ được nhổ: 291

A. Khuôn được lấy khi hàm đã bỏ ngoài miệng. B. Khuôn được lấy khi hàm còn trong miệng, c . Khuôn được lấy với alginate. D. Câu A và c đúng. E. Câu B và c đúng. F. Tất cả các câu trên đều đúng. 4. Phục hình từng phần chuyển tiếp được chỉ định trong trường hợp nào sau đây: A. Mất răng ở hàm trên và hàm dưói nhưng không mất kích thước dọc cắn khớp. B. Không thể xấc định được tương quan trung tâm của bệnh nhân. c . Bệnh nhân muốn có hàm giả ngay chứ không muốn chờ đợi sau khi nhổ răng và lành thương. D. Câu A đúng, câu B sai. E. Câu B đúng, câu c sai. 5. Một trong các đặc điểm của phục hình lắp liền là A. Được gắn liền ngay sau khi hoàn tất hàm. B. Được gắn liền ngay sau phẫu thuật tiền phục hình, c . Được gắn liền ngay sau khi nhổ các răng sau. D. Tất cả các câu trên đều đúng. E. Tất cả các câu trên đều sai. 6. Nguyên tắc cắt và sắp răng trong phục hình lắp liền: A. Xen kẽ. B. Làm từng nửa bên. c . Làm liên tiếp lần lượt từng răng. D. Cắt toàn bộ và sắp răng theo mẫu nghiên cứu đã chuẩn bị sẵn. E. Tất cả các câu trên đều đúng. 7. Phục hình lắp liền: A. Được bác sĩ lắp cho bệnh nhãn sau khi nhổ những răng cuối cùng. B. Được bệnh nhân tháo ra vào ngày hôm sau để làm vệ sinh hàm giả. c . Được bác sĩ tháo ra vào ngày hôm sau để hoàn tất việc chỉnh khớp. D. Câu A và B đúng. E. Câu A và c đúng. 8. Bản nền bằng nhựa trong được làm từ: A. Mẫu sơ khởi đã gọt răng. B. Mảu sau cùng đã gọt răng. 292

c. Mẫu sao lại từ mẫu sơ khởi đã gọt răng. D. Mẫu sao lại từ mẫu hàm sau cùng đã gọt răng. E. Tất cả các câu trên đểu sai. 9. Để chuẩn bị làm một phục hình lắp liền: A. Phải hoàn tất những phẫu thuật tiền phục hình nếu có. B. Răng sau thường được nhổ trước từ 2 - 4 tuần,

c. Răng sau được nhổ sau cùng. D. Câu A và B đúng. E. Câu A và c đúng. Phân biệt đúng sai câu hỏi sau bằng cách đ án h dấu X vào cột Đ cho câu đúng và cột s cho câu sai STT 10

Nội dung

Đ

s

Một phục hình từng phần chuyển tiếp luôn luôn có diện tích tối đa để tiến tới một phục hình toàn phần đầy đủ giới hạn.

293

TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1.

Vũ Khoái: Hàm giả không lắp dính, Răng Hàm Mặt tập I, Nhà xuất bản Y học, 1969.

2.

Vũ Khoái: Hàm giả từng phần, Răng Hàm Mặt tập I, Nhà xuất bản Y học, 1977.

3.

Trần Thiên Lộc, Phạm Lê Hương, Nguyễn Thị Khen Trần Ngọc Khánh Vân, Phục hình răng tháo lắp bán phần, Nhà xuất bản Y học, 2006.

4.

Trần Thiên Lộc, Thực hành Phục hình răng tháo lắp bán hàm , N hà xuất bản Y học, 2008.

5.

Corinne Taddei, Jean Nonclercq: Phục hình răng tháo láp từng phấn, Nhà xuất bản Y học, 2009 (Tài liệu dịch).

Tiếng Anh 6.

V. Yu. Kurlyandsky, Atlas o f Orthopaedic Stomatology, M ir Publishers Moscow, 1973.

7.

Kenneth L. Stewart, Kenneth D. Rudd, William A. Kuebker: C linical removable partial prosthodontics, Ishiyaku Euroamerica, Inc. Publishers, St.Louis Tokyo 1992.

8.

BENOIST M (1978). Prothèse maxillofaciale. Julien Prelate, Paris 1978.

9.

BOUCHER CO, ALLISON ML BLOCK LS et al„ (1970). Swenson’s complete dentures. 6lh Ed. The c .v . Mosby Company, 650 p.

10. BUDTZ-JORGENSEN E (2002), Prosthodontics for the elderly-Diagnosis and treatment. Quintessence Publishing Co. Inc; 266 p. 11. BUDTZ-JORGENSEN E et CLAVEL R (1995). Théorie, pratique et aspects médicaux, Ed Masson, 154 p. 12. HAYAKAWA I (1999). Principles and practices of complete dentures, creating the mental image of a denture. Quintessence Publishing Co., Ltd, 255 p. 13. HUE o . et BERTERECHE MV (2004). Prothèse Complete: Réalité CliniqueSolution thérapeutiques, Quintessence International, Paris, 292p. 14. KLEIN p (1987). Prothèse piezographique - Prothèse adjointe totale gériatrique. Ed John Libbey Eurotext, 255p. 15. LAVEAU A (1986). "Espace prothétique m andibulaire en prothèse dentaire adjointe totale et piezographie". Id. 68 (30): 2875 - 2885. 16. LE JOYEUX J (1979). Prothèse complete, tome I; 3è ed. Maloine, S.A., 577p. 294

17. LE JOYEUX J (1976): Prothèse complete, tome II; 3è ed. Maloine, S.A.. 560[ 18. LE JOYEUX J (1978): Prothèse complete, tome HI; 3è ed. Maloine, S.A., 468 19. LEYEUX J et LEYEUX R (1993): Mise en condition en prothèse amovible Masson, 114 p. 20. LEVIN B (1991): Complete denture prothodontics: A manual for clin procedures. Dep. of Remove. Prosth. u s e 15,bEd. 21. RAHN AO and HEARTWELL CM (2002): Text book of Complete Dentures Ed B Decker Inc, Hamilton, London, 528 p. 22. SANGIUOLO R„ MARIANI p., MICHEL JF„ et.SANCHEZ M. (1980), esdentations bimaxillaires: Formes cliniques, thérapeutiques prothétiques, Ju Prélat. Paris. 23. SCHREINEMAKERS J (1964): La logique en prothèse complete. T Ed, G.Ji Tholen N .V - U trecht- Pays-Bas, 318 p. 24. TADDél c , Lê Hồ Phương Trang và cs. Phục hình răng tháo lắp toàn hàm bản về lâm sàng và kỹ thuật labô. Nhà xuất bản Y học, TP. Hồ Chí Minh, 152 ti 25. THE ACADEMY OF PROSTHODONTICS (2005), "The glossary of prosthodc term s.'The Journal of Prothestic Dentistry, 94(1), pp 10-92. 26. Thực hành phục hình răng tháo lắp toàn hàm (2008). Nhà xuất bản Y học Hà ] 222 tr. 27. Trần Ngọc Khánh Vân (2000): Nghiên cứu so sánh vị trí điểm trục bản lể thậl điểm trục bản lề tự ý - Đề nghị một vị trí mới để xác định điểm trục bản lề I Luận vãn thạc sĩ y học, chuyên ngành Răng Hàm Mặt. Khoa RHM, ĐH Y c TP. Hồ Chí Minh. 28. ZARB GA, BOLENDER CL, HICKEY JC, and CARLSSON GE (1990). Bou 's Prosthodontic treatment for edentulous patients. 10,hed.

tỉA P AN C hương I. HÀM GIẢ TH ÁO LẮP TỪNG PHẦN NỂN NHỰA B ài 1

Câu 1: B

Câu 2: B

Câu 3: B

Cáu 4: c

Câu 5: Hàm giả sinh lý —> Hàm giả bán sinh lý —» Hàm giả không sinh Bài 2

Câu 1: c

Câu 2: c

Cáu 3: B

Câu 4: s

Cáu 5: Đ

Câu 6: s

Cáu 1: c

Câu 2: A

Câu 3: B

Câu 4: Đ

Câu 5: s

Câu 6: Đ

Câu 7: s Bài 3

Câu 7: Đ Bài 4 Câu 1: B Câu 4:

s

Câu 2: A Câu 5:

Đ

Câu 3: A Câu 6:

s

Câu 7: s Bài 5 Câu 1: c

Câu 2: A

Câu 3: B

Câu 4: B

Câu 5: s

Câu 6: s

Câu 3: c

Câu 7: Đ Bài 6 Cáu 1: B

Cáu 2: B

Câu 4: B

Câu 5: B

Câu 1: A

Câu 2: A

Câu 3: D

Cáu 4: Đ

Câu 5: s

Cáu 6: Đ

Bài 7

296

Bài 8

au 1 : c

Câu 2: A

Câu 3: B

Câu 4: s

Câu 5: Đ

Câu 6: Đ

Câu 1: D

Câu

Bài 9

2: c

Câu

3: c

4: s

Câu 5: s

Câu 6: Đ

Câu 1 :A

Câu 2: B

Câu 3: c

Câu 4: A

Càu 5: c

Câu 6: Đ

Càu 1: c

Câu 2: B

Câu 3: A

Câu 4: B

Câu 5: E

Câu 6: Đ

Câu 1: B

Câu 2: D

Câu

Càu 4: s

Càu 5: Đ

Càu 7: Đ

Câu 8:

Câu 1: D

Câu 2: D

Câu 4: Đ

Câu 5: s

Càu Bài 10

Câu 7: s Bài 11

Câu 7: s Bài 12

3: s Câu 6: s

s

Bài 13 Câu 3: s

C hương n . HÀM KHUNG

Bài 14 Câu 1: E

Câu 2: B

Càu 3: E

Câu 1: F

Câu 2: A, B. c

Câu 3: A. B. D

Câu 4: A, B. D

Câu 5: A, B, D

Càu 6: B, D

Câu 7: A, B, D, E

Càu 8: A, B. c

Bài 15

297

Bài 16 Câu 1: A, B, D, E Câu 4: B

Câu 2: A, B, c , E

Câu 3: B

Bài 17 Câu 1: c Câu 4: A, c , D

Câu 2: A, c

Câu 3: A, B, c

Câu 5: A, B, D

Câu 6: A, B, c

Câu 7: A, B, c Bài 18

Câu 1: F

Câu 2: B

Câu 3: c

Câu 4: B Bài 19 Câu 1:

A

Câu 2: c

Câu 4:

B

Câu 5: B, c

Câu 3: B

C hương III. HÀM GIẢ TO ÀN BỘ Bài 20 Câu 1:

c

Câu 2: E

Câu 4:

E

Câu 5: E

Câu 3: D

Bài 21

Câu 1: c

Câu 2: D

Câu 3: E

Câu 4: E

Câu 5: E

Câu

Câu 7: A

Câu 8: B

Câu 1: A

Câu 2: B

Câu 4: E

Câu 5: c

Câu 1: D

Câu 2: A

Câu 4: E

Câu 5: D

6: c

Bài 22 Câu 3: E

Bài 23

298

Câu

3: c

Bài 24

2: c

Câu 3: E

Câu 4: B

Câu 5: E

Câu 6: B

Câu 7: D

Câu 8: D

Câu 9: E

c

Câu 11: E

Câu 12: D

Câu 1 3 :A

Câu 14: E

Câu 15: B

Càu 3: E

Câu 1: E

Câu 10:

Câu

Bài 25 Câu 1: B

Câu 2: A

Câu 4: D

Câu 5: E

Câu 1: B

Câu 2: E

Câu 4: B

Câu 5: B

Câu 1 :B

Câu 2: E

Câu 3: E

Câu 4: D

Câu 5: E

Câu 6: E

Câu 7: A

Câu 8: D

Câu 9: D

Bài 26

Câu 3: D

Bài 27

Câu 10: B

V

Chịu trách nhiệm xuất bản: Chủ tịch Hội đồng Thành viẽn kiêm Tổng Giám đốc N G Ô TR Ầ N ÁI Phó Tổng Giám đốc kiêm Tổng biên tập v ũ VĂ N H Ù N G

Tổ chức bản thảo và chịu trách nhiệm nội dung: Phó Tổng biên tập N G U YỄN VĂN T ư Giám đốc Công ty C P Sách Đ H -D N N G Ô TH Ị TH A N H BÌNH

Biên tập nội dung và sửa bản in: BS. VŨ TH Ị BÌNH - NGÔ THỊ TH A NH BÌNH Trinh bày bìa: Đ IN H XUÂN D ŨNG C hế bản: TR ỊN H TH Ụ C KIM D UNG

PHỤC HÌNH RĂNG THÁO LẮP (Dùng cho sinh viên Răng hàm mặt) M ã số: 7 K 9 4 1 Y 3 -D A I Số đăng kí KHXB : 962 -2 0 13 /C X B / 15-1090/GD. In 800 cuốn (QĐ in số : 57), khổ 19 X 27 cm. In tại C õng ty CP in Phúc Yên In xong và nộp lưu chiểu tháng 8 năm 2013.