Exemplu Licenta [PDF]

Zitiervorschau

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ”GR .T .POPA” IAȘI FACULTATEA DE BIOINGINERIE MEDICALĂ SPECIALIZAREA BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE MEDICALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ Coordonator științific

Absolvent

IAȘI 2020

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “GR. T. POPA” IAȘI FACULTATEA DE BIOINGINERIE MEDICALĂ SPECIALIZAREA BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE MEDICALĂ

IMPORTANȚA KINETOTERAPIEI ÎN RECUPERAREA PICIORULUI DIABETIC

Coordonator științific

Absolvent

IAȘI 2020

CUPRINS INTRODUCERE ................................................................................................................... 1 Motivarea alegerii temei ....................................................................................................... 2

CAPITOLUL I. Importanța teoretică a temei alese ...................................................... 3 1.1

Diabetul zaharat .................................................................................................................... 3

1.2

Diabetul zaharat de tip II ..................................................................................................... 7

1.3

Complicațiile diabetului zaharat de tip II ......................................................................... 10

1.4

Factorii de risc în diabetul zaharat de tip II ..................................................................... 14

1.5

Strategia generală a managementului clinic în diabetul zaharat .................................... 17

CAPITOLUL II. Piciorul diabetic ................................................................................... 20 2.1

Cauze și manifestări ............................................................................................................ 21

2.2

Polineuropatia diabetică periferică ................................................................................... 26

2.3

Stadializarea leziunilor piciorului diabetic (Wagner) ...................................................... 30

2.4

Tratamentul igienodietetic și kinetic specific diabetului ................................................. 32

Capitolul III: Importanța kinetoterapiei în recuperarea piciorului diabetic .......... 35 3.1

Indicațiile kinetoterapiei .................................................................................................... 35

3.2

Contraindicațiile kinetoterapiei ........................................................................................ 36

3.3

Obiectivele kinetoterapiei .................................................................................................. 36

3.4

Perioada și locul de desfășurare al studiului.................................................................... 39

3.5

Pacienții incluși în studiu ................................................................................................... 40

3.6

Metode de evaluare aplicate pacienților incluși in studiu............................................... 42

3.7

Programul de kinetoterapie aplicat pacienților incluși în studiu................................... 47

Capitolul IV: Rezultate și Discuții .................................................................................. 59 Capitolul V: Concluzii........................................................................................................ 64 Bibliografie............................................................................................................................ 65

Introducere Diabetul zaharat, cea mai frecventă boală endocrină, este caracterizat prin anomalii metabolice și prin complicații pe termen lung ce afectează diferite organe și sisteme. Neuropatia diabetică, una din complicațiile tardive ale diabetului zaharat, poate afecta fiecare segment al sistemului nervos. Este rareori o cauză directă de deces, dar este o cauză majoră de morbiditate și invaliditate precoce, afectând 50-60% din pacienții diabetici. Studiile au arătat că 30-40 % dintre diabetici prezintă simptomele neuropatiei diabetice periferice, prevalența crescând cu vârsta, atingând aproximativ 44% în rândul pacienților diabetici de peste 70 de ani. Neuropatia diabetică periferică este cea mai frecventă formă de neuropatie diabetică și apare atât la bolnavii cu diabet zaharat insulino-dependent cât și la cei cu diabet zaharat noninsulino-dependent, afectând în proporție aproximativ egală ambele sexe. Polineuropatia periferică este cea mai comună complicație, reprezentând 80-85% dintre neuropatiile periferice diabetice, forma cea mai frecventă fiind cea senzitivă. Piciorul diabetic este un termen generic folosit la pacienții diabetici pentru problemele piciorului, acesta manifestându-se prin amorțeli, scăderea sensibilității, senzație de durere sub formă de arsuri sau înțepături, furnicături, durere profundă sau alte senzații neplăcute. Toate acestea duc la afectarea calității vieții pacientului și îl împiedică, pe acesta, să se poată dedica realizării activităților personale sau profesionale. Tratamentul recuperator este unul complex ce se bazează în primul rând pe controlul glicemic și pe îmbunătățirea stilului de viață al pacientului. Kinetoterapia are un rol foarte important în ameliorarea stării generale a subiectului, a calității vieții, în controlul glicemiei și în controlul masei adipoase. Programul de recuperare trebuie să fie unul individualizat, în funcție de gravitatea afecțiunii și pe baza capacității de efort al pacientului, precum și de vârsta sa. Tratamentul trebuie efectuat sub atenția și îndrumarea unei echipe multidisciplinare alcătuită de medic specialist în recuperarea medicală, kinetoterapeut, medic diabetolog, dietetician și ortoped. Programul recuperator este alcătuit în principal de kinetoterapie: exerciții fizice aerobe și exerciții de creștere/întreținere a forței și a tonusului muscular. Studiul efectuat are ca scop evaluarea modului în care aplicarea programului de recuperare influențează simptomatologia, deficitele funcționale și calitatea vieții pacientului cu polineuropatie diabetică periferică.

1

Motivarea alegerii temei Unul dintre motivele alegerii acestei teme este creșterea numărului de persoane afectate de diabet, atât în România cât și în întreaga lume. O mare parte dintre persoanele afectate nu se implică în mod eficient în tratamentul necesar afecțiunii pentru a permite menținerea optimă a calității vieții. Din acest motiv, un număr tot mai mare de pacienți va avea, în decursul vieții, una sau mai multe complicații, mai mult sau mai puțin grave, a acestei boli. Polineuropatia diabetică este o complicație care, de multe ori, este identificată mult prea târziu, nefiind posibilă recuperarea membrului inferior. Un alt motiv pentru alegerea acestei teme este interesul deosebit pe care îl am cu privire la bolile metabolice și complicațiile acestora. În plus, mai multe persoane din familia mea suferă de diabet și doresc să dețin toate informațiile necesare pentru prevenirea complicațiilor acestei boli.

2

CAPITOLUL I. Importanța teoretică a temei alese

Pe plan mondial, trăiesc în prezent aproximativ 425 milioane de persoane cu diabet iar în anul 2045 se estimează că vor fi 629 milioane de afectați. Estimarea include atât diabetul diagnosticat cât și cel nediagnosticat. Procentul persoanelor cu diabet tip II e în creștere în majoritatea țărilor. Numărul persoanelor cu diabet a crescut de la 108 milioane, în 1980, la 422 milioane în 2014. Prevalența globală a diabetului la adulții cu vârste peste 18 ani a crescut de la 4,7%, în anul 1980, la 8,5% în anul 2014. Această afecțiune este cauză majoră de orbire, insuficiență renală, infarct miocardic, accident vascular cerebral și amputație de membru inferior. OMS preconizează că diabetul va fi a șaptea cauză principală de deces în anul 2030. Conform studiului „PREDATORR” (Prevalence of diabetes mellitus and prediabetes in the adult Romanian population) efectuat în anul 2017 pe teritoriul României, la o populație adultă de 14 milioane de persoane, erau înregistrate 1.785.300 de cazuri de diabet la adulții cu vârstă cuprinsă între 20 și 79 de ani, cu o prevalență de 12,4%. În topul regiunilor cu cei mai mulți diabetici se află Regiunea Sud-Muntenia, unde s-a înregistrat o prevalență a diabetului de 13,39%, urmată de regiunea București-Ilfov, cu o prevalență a diabetului de 12,79%. La polul opus, studiul PREDATORR arată că regiunile cu cei mai putini diabetici sunt Regiunea Vest (8,2%) și Centru (9,99%). Peste 70% din cazuri afectează persoane trecute de 60 de ani, cu o pondere mai mare a diabetului la femei, cu aproximativ 17% mai multe cazuri decât la bărbați. [1] Pe baza acestor date, putem afirma că diabetul este o afecțiune foarte răspândită în populația României și, în general, la nivel mondial. 1.1 Diabetul zaharat Definiție Diabetul zaharat este un grup eterogen de tulburări metabolice caracterizate prin hiperglicemie cronică. Unele forme ale diabetul zaharat se caracterizează prin prisma etiologiei lor specifice sau a patogenezei, dar etiologia care stă la baza celor mai comune forme de diabet rămâne neclară. Indiferent de etiologie, diabetul progresează prin mai multe etape clinice. Diabetul zaharat se caracterizează prin hiperglicemie cronică cu tulburări ale metabolismului glucidelor, grăsimilor și a proteinelor care rezultă din deficiența în secreția de insulină și/sau din rezistența celulelor periferice la acțiunea insulinei. 3

Când se manifestă pe deplin, diabetul se caracterizează prin hiperglicemie a jeun, dar boala poate fi, de asemenea, recunoscută în timpul stadiilor mai puțin grave, de obicei prin prezența intoleranței la glucoză. Efectele diabetului zaharat includ leziuni pe termen lung, disfuncții majore și colapsul diferitor organe, în special la nivelul ochilor, rinichilor, inimii și a vaselor de sânge. Diabetul poate să apară cu simptome caracteristice precum setea, poliuria (o cantitate excesiva de urina eliminata în 24 de ore), estomparea vederii, pierderea în greutate și polifagia, iar în cele mai severe forme, cu cetoacidoză (o complicație a diabetului de tip I, în care crește concentrația serică de cetone, glucoza sanguina, pH sanguin ajunge la 7,2 și crește și nivelul bicarbonatului sanguin) sau sindromul hiperosmolar diabetic (o complicație foarte gravă a diabetului de tip II care implică un nivel ridicat al glicemiei sangvine, dar fără prezența de corpi cetonici), care, în absența unui tratament eficient, duce la amorțeală, comă și moarte. Adesea, simptomele nu sunt severe sau pot fi chiar absente. [2] O hiperglicemie suficientă pentru a provoca modificări funcționale patologice, poate fi prezentă cu mult timp înainte de diagnosticul de diabet: în consecință, diabetul este adesea descoperit datorită rezultatelor anormale a analizelor de rutină de sânge, de glucoză în urină sau din cauza prezenței unei complicații. În anumite împrejurări diabetul poate fi numai temporar, cum ar fi, de exemplu, cu intoleranța la glucoză în sarcină (diabetul gestațional), care se poate remite după naștere. La unii indivizi, probabilitatea de a dezvolta diabet poate fi identificată chiar înainte ca oricare anomalie a glicemiei să se prezinte: în timpul evoluției diabetului de tip I, de exemplu, sunt prezente tulburări imunologice sau anticorpi specifici și acestea pot identifica boala aparentă clinic cu luni sau chiar ani mai devreme. [3] În unele familii este posibil să se recunoască anumite mutații ale genelor care sunt puternic asociate cu anumite forme de diabet, cum ar fi variații ale genei glucokinazei sau gene ale factorului nuclear hepatic care determină diabetul copilului sau a tânărului adult. Aceste anomalii genetice sunt detectabile oricând. [4] Clasificare Hiperglicemia este caracteristica comună tuturor formelor de diabet dar etiologia care stă la baza mecanismelor patogene și tratamentul diferă. Ideal ar fi ca, fiecare tip de diabet să aibă caracteristici comune care să fie specifice și exclusive acelei forme de diabet. Totuși, unele forme de diabet sunt dificile de clasificat. Sistemele de clasificare sunt utilizate, în mare, pentru trei obiective principale: »Ghidarea deciziilor de îngrijire clinică »Stimularea cercetării etiopatologică »Oferă o bază pentru studiile epidemiologice 4

Orice clasificare ar trebui să fie utilă în toate aceste trei obiective dar, în prezent, există atât de multe lacune în înțelegerea cauzelor diabetului, încât clasificarea actuală nu poate îndeplini acest triplu rol. Diabetul este cunoscut de foarte multe secole. Medicul Aretaeus, din secolul al V-lea, a folosit pentru prima dată termenul „diabet” (care înseamnă „sifon” în limba greacă), pentru a descrie boala ca o „topire a organismului în urină ”. Medicii indieni din secolul al V-lea î.Hr. au descris gustul dulce, asemănător mierii, a urinei la pacienții poliurici. Cuvântul „mellitus” („miere” în latină) a fost adăugat în secolul al XVII-lea. Încă din secolul al V-lea se cunoșteau două forme ale diabetului, una la persoanele mai în vârstă, mai supraponderale și cealaltă la persoanele mai slabe, cu o speranță de viață mai scurtă. OMS a publicat primul său sistem de clasificare a diabetului în 1965, folosind patru categorii de vârstă la care se diagnostica boala: la copii (cu debut între 0-14 ani), la tineri (cu debut între 15–24 ani), la adult (cu debut între 25 și 64 de ani) și la vârstnici (cu debut la vârsta de ≥ 65 ani). Pe lângă clasificarea diabetului în funcție de vârstă, OMS a recunoscut și alte forme de diabet: juvenil, fragil, insulino-rezistent, gestațional, pancreatic, endocrin și iatrogen. OMS a publicat prima clasificare a diabetului, acceptată pe scară largă și adoptată la nivel mondial, în 1980 și o versiune actualizată a acesteia 5 ani mai târziu. Aceste clasificări includeau două categorii majore de diabet: diabetul zaharat insulino-dependent (IDDM), sau de tip I, și diabet insulino-independent (NIDDM), sau de tip II. Clasificarea din 1985 a omis termenii „tip I” și „tip II”, dar a menținut clasele IDDM și NIDDM, introducând în plus o clasă de diabet zaharat legat de malnutriție (MRDM). Ambele clasificări, din 1980 și din 1985, au inclus alte două clase de diabet denumite „alte tipuri” și „diabet zaharat gestațional” (GDM). Aceste clsificări au fost introduse în nomenclatura internațională a bolilor (IND) în 1991 și în a zecea revizuire a clasificării internaționale a bolilor (ICD – 10) în 1992. Aceste rapoarte reprezentau un compromis între clasificarea clinică și cea etiologică și a permis medicilor să clasifice subiecții chiar și atunci când cauza specifică sau etiologia erau necunoscute. În 1999 OMS a stabilit ca această clasificare să cuprindă nu numai etiologia diferită a tipurilor de diabet, dar și etapele clinice ale bolii. Etapele clinice reflectă faptul că persoanele cu diabet, indiferent de tip, pot progresa prin mai multe etape, de la normoglicemie la hiperglicemie severă cu cetoză. Cu toate acestea, nu toată lumea va trece prin toate etapele. În

5

absența informațiilor referitoare la etiologia de bază, persoanele care au sau la care se dezvoltă diabetul, pot fi clasificate pe etape în funcție de caracteristicile clinice. În 1999, OMS a reintrodus termenii diabet de tip I și tip II și a eliminat diabetului legat de malnutriție (MRDM) din cauza lipsei de dovezi care să-i susțină existența ca tip distinct. [5]

Stadiile clinice Persoanele care dezvoltă diabet trec prin mai multe etape clinice în timpul evoluției bolii. Inițial, reglarea glucozei este normală și nu există anomalii glicemice în momentul în care acești indivizi sunt supuși unui test de toleranță la glucoză (OGTT). Această etapă este urmată de o perioadă cu o durată variabilă, în care reglarea glucozei este afectată. Pacienții pot prezenta o anomalie a concentrației de glucoză a jeun sau, dacă se supun unui OGTT, se identifică o toleranță scăzută la glucoză. Odată ce diabetul se dezvoltă, glicemia poate fi controlată prin modificări ale stilului de viață, cum ar fi dieta și activitatea fizică la unii pacienți, în timp ce la alții poate fi necesară administrarea de insulină orală sau de agenți hipoglicemici pentru controlul sau pentru prevenirea cetozei și cetoacidozei. Dacă insulina este necesară pentru a preveni cetoza, acești pacienți sunt denumiți „insulino-dependenți pentru supraviețuire”. În toate formele de diabet, pot exista remisiuni în gravitatea hiperglicemiei: pacienții pot reveni la o reglare scăzută a glucozei sau chiar la o glicemie normală, în special dacă diabetul este de debut recent. Acest lucru este frecvent la pacienții cu diabet de tip II cu debut recent, la care stilul de viață și/sau tratamentul precoce agresiv al hiperglicemiei poate duce la o toleranță normală a glucozei și la rezolvarea bolii. Acest lucru poate fi observat și în diabetul de tip I, în care, după o perioadă scurtă de tratament cu insulină, poate exista o perioadă variabilă în care insulina nu mai este necesară pentru supraviețuire și pacientul poate avea toleranță la glucoză îmbunătățită, așa numita „perioadă de lună de miere”. În cele din urmă astfel de pacienții vor avea totuși nevoie de tratament cu insulină pentru supraviețuire.

Tipuri etiologice Clasificarea etiologică diferă considerabil de clasificarea în funcție de stadiile clinice, în care s-au folosit termenii de diabet insulino-dependent și diabet insulino-independent. Acești termeni, au fost frecvent folosiți greșit și pacienții au fost clasificați pe baza nevoilor de tratament și nu pe baza caracteristicilor etiologice ale bolii. Termenii de diabet tip I (insulino-dependent) și tip II (insulino-independent) au a fost adoptați pentru cele mai frecvente forme de diabet zaharat. La aceste două forme se mai adaugă diabetul gestațional și 6

forma de diabet denumită toleranță alterată la glucoză, care în trecut avea numele de “diabet chimic”. [3]

A. Clasele clinice 1. Diabetul zaharat 1.1 Diabetul zaharat insulino-dependent 1.2 Diabetul zaharat inuslino-independent a. fără obezitate b. cu obezitate 1.3 Diabetul zaharat asociat cu unele condiții sau sindroame a. malnutriție b. boli pancreatice c. boli cu etiologie hormonală d. tulburări induse de medicamente sau substanțe chimice e. tulburări ale insulinei ori ale receptorilor săi f. unele sindroame genetice 2. Toleranță alterată la glucoză a. Fără obezitate b. Cu obezitate c. Asociate cu unele condiții sau sindroame 3. Diabetul zaharat gestațional B. Categoriile cu risc statistic (persoanele care prezintă toleranță la glucoză dar au un risc crescut pentru apariția diabetului). 1. Tulburare prealabilă a toleranței la glucoză 2. Tulburare potențială a toleranței la glucoză [6]

1.2 Diabetul zaharat de tip II Diabetul de tip II este cea mai frecventă formă de diabet afectând aproximativ 285 milioane de persoane din întreaga lume. Se caracterizează prin tulburări în secreția de insulină și/sau rezistența celulelor periferice la acțiunea insulinei, în special în mușchi și ficat, factorul genetic jucând un rol esențial. De obicei, ambii factori sunt prezenți în momentul în care diabetul este descoperit. Factorii de mediu au, de asemenea, un rol foarte important în 7

exprimarea bolii. Deși etiologia specifică a acestei forme de diabet nu este cunoscută, distrugerea autoimună a celulelor β nu are loc. [3] Diabetul zaharat tip II reprezintă aproximativ 90% din toate cazurile de diabet din Europa de Vest și SUA. Există aproximativ 3 milioane de persoane cu diabet zaharat de tip II în Marea Britanie, la care se adaugă aproximativ 800.000 de persoane care au diabet de tip II dar nu este diagnosticat. Prevalența diabetului este în continuă creștere; Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a prezis că până în 2030, numărul adulților cu diabet se va dubla aproape în întreaga lume. Incidența diabetului de tip II crește odată cu vârsta, majoritatea cazurilor fiind diagnosticate după vârsta de 40 de ani. Demografia diabetului de tip II se schimbă, iar acum devine tot mai frecventă la copii și la adulții tineri. Cel mai frecvent diabetul se regăsește la indienii Pima din Arizona și în Insula Nauru, în Pacificul de Sud, unde aproximativ 30–50% din populația adultă are diabet. În schimb, în comunitățile rurale din China și Chile, prevalența este