Embriologia Clinica Moore 10 Edición PDF [PDF]

Zitiervorschau

.,

EMBRIOLOGIA , 10. a edicion

Keith L. Moore

BA, MSc, PhD, DSc, FIAC, FRSM, FAAA Professor Emeritus, Division of Anatomy, Department of Surgery Former Professor and Chair, Department of Anatomy and Associate Dean for Basic Medical Sciences Faculty of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada Former Professor and Head of Anatomy, Faculty of Medicine, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada

T.V.N. (Vid) Persaud

MD, PhD, DSc, FRCPath (Lond.), FAAA Professor Emeritus and Former Head, Department of Human Anatomy and Cell Science Professor of Pediatrics and Child Health Associate Professor of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences, Faculty of Medicine, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada Professor of Anatomy, St. George's University, Grenada, West Indies

Mark G. Torchia MSc, PhD

Associate Professor and Director of Development, Department of Surgery Associate Professor, Department of Human Anatomy and Cell Sciences Director, Centre for the Advancement of Teaching and Learning, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada

ELSEVIER

CAP ITU LO

lntroducci6n al desarrollo humano Perfodos del desarrollo Estadios del desarrollo embrionario Perfodo posnatal 2 Lactancia 2

Ninez

2

2

Pubertad 4 Edad adulta 4

lmportancia de la embriologfa Aspectos hist6ricos 4

4

Visiones de la embriologia humana en la antiquedad 4 La embriologia en la Edad Media 5 El Renacimiento 5

Genetics y desarrollo humane 7 Biologfa molecular del desarrollo humane Embriologfa biocinetica humana 8 Terrninos descriptives en embriologfa 8 Problemas con orientaci6n clfnica 9

8

01

desarrollo hurnano es un proceso continuo que se inicia cuando un ovocito (6vulo) de una mujer es fecundado por un espermatozoide de un hombre (fig. 1-1). Los procesos celulares de division, migraci6n, muerte programada (apoptosis), diferenciaci6n, crecimiento y reorganizaci6n transforman el ovocito fecundado, una celula totipotencial sumamente especializada, el cigoto, en un ser humano multicelular. La rnayoria de los cambios ocurren durante los periodos embrionario y fetal; sin embargo, tarnbien se producen cambios importantes durante los periodos tardfos del desarrollo: periodo neonatal (primeras 4 semanas de vida extrauterina), lactancia (primer ario de vida), niriez (desde los 2 arios hasta la pubertad) y adolescencia (desde los 11 hasta los 19 afios de vida). El desarrollo nose detiene al nacer. Adernas de] crecimiento, tras el nacimiento se producen otros cambios (p. ej., el desarrollo de los dientes y el de las mamas femeninas).

PERiODOS DEL DESARROLLO Es habitual dividir el desarrollo humano en los perfodos prenatal (antes del nacimiento) y posnatal (despues del nacimiento). El desarrollo de un ser humano, desde la fertilizaci6n de un 6vulo hasta el nacimiento, se divide en dos periodos principales, embrionario y fetal. Los principales cambios acaecidos antes de] nacimiento se ilustran en la tabla cronol6gica de] desarrollo prenatal humano (v. fig. 1-1). El estudio de esta tabla revela que la mayoria de los avances visibles ocurren durante las semanas 3 a 8, es decir, durante el perfodo embrionario. A lo largo de] perfodo fetal los tejidos y 6rganos se diferencian y crecen, al tiempo que aumenta el ritmo de crecimiento de] cuerpo. © 2016. Elsevier Espana, S.L.U. Reservados todos los derechos

1

2

EMBRIOLOGIA CLINICA

El desarrollo precoz se describe en estadios debido a la variabilidad de tiempo que necesita el embri6n para desarrollar ciertas caracte­ risticas morfol6gicas. El estadio 1 se inicia con la fecundaci6n y el desarrollo embrionario finaliza en el estadio 23, que ocurre el dia 56 (v. fig. 1­1). Un trimestre es un periodo de 3 meses y representa la tercera parte del periodo de gestaci6n de 9 meses. Las fases mas criticas de! desarrollo ocurren durante el primer trimestre (13 sema­ nas), cuando se produce el desarrollo embrionario y fetal precoz.

1 mes de edad o menos se denominan recien nacidos o neonates. La transici6n desde la vida intrauterina hasta la vida extrauterina requiere numerosos cambios cruciales, especialmente en los sis­ temas cardiovascular y respiratorio. Si el neonate sobrevive a las primeras horas tras su nacimiento, sus posibilidades de vivir suelen ser elevadas. El cuerpo crece con rapidez durante la lac­ tancia; la longitud corporal total aumenta en, aproximadamente, un 50% y el peso corporal se suele triplicar. Hacia el primer afio de edad, la mayoria de los lactantes ya posee entre seis y ocho dientes.

Periodo posnatal

Niiiez

Es el periodo que se inicia tras el nacimiento. A continuaci6n se explican los terrninos y los periodcs utilizados con mayor frecuencia en el desarrollo.

Es el periodo que transcurre entre la lactancia y la pubertad. Siguen apareciendo los dientes primaries ( «de leche» o «deci­ duos» ), que mas tarde son sustituidos por los dientes secundarios (permanentes). Durante la primera niiiez hay una osificaci6n (for­ maci6n de hueso) activa, pero el ritmo de crecimiento corporal disminuye a medida que aumenta la edad de! niiio. No obstante, inmediatamente antes de la pubertad se produce una aceleraci6n de! crecimiento, el denominado estir6n prepuberal.

Estadios del desarrollo embrionario

Lactancia Es el periodo mas temprano de la vida extrauterina y cubre apro­ ximadamente el primer afio tras el nacimiento. Los lactantes con

TABLA CRONOLOGICA DEL DESARROLLO HUMANO, 1 a 10 semanas Folfculos primaries N

I ���----'� i �O-O_V_A_R_C-0 c_u_L I IA_L_D_E_L_F_O_L_ CR �L�L-O_I_R O ��-'-�������-'-�����D-E_S___ A

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FASE MENSTRUAL

Dia 1 del ultimo ciclo menstrual normal

FINALIZACION DEL DESARROLLO DEL FOLiCULO

Ovario CONTINUACION DE LA FASE PROLIFERATIVA DEL CICLO MENSTRUAL EDAD semanas)

1

Fase 1

2

Comienza la lase 2

3

4

Comienza la lase 3

6

5

Fase 4

7

Comienza la lase 5

Comienza la

M6rula

Divisi6n del cigoto

Fecundaci6n

Blastocisto tardio

Blastocisto inicial

FASE SECRETORA DEL CICLO MENSTRUAL

8

10

9

12

Mesodermo

2

primaria

F I G U RA 1 -1 Fases iniciales del desarrollo. Se ilustran el desarrollo de un foliculo ovarico que contiene un ovocito, la ovulacion y las fases del ciclo menstrual. El desarrollo humano comienza con la fecundacion. aproximadamente, 14 dias despues del inicio de la ultirna rnenstruacion normal. Tarnbien se muestran la seqrnentacion del cigoto en la trompa uterina, la irnplantacion del blastocisto en el endometrio (revestimiento del utero) y el desarrollo temprano del ernbrion. Un terrnino alternativo para denominar la vesfcula umbilical es el de saco vitelino. Sin embargo, es un terrnino inadecuado ya que la vesfcula humana no contiene vitelo.

CAPITULO 1 15

Ausencia de la

pr! m era menstruacion

16

Comienza la fase 7

17

Embri6n trilaminar

Comienza la fase 8

Placa

�

prtmitrva

!� � :�n,

22

Comienza la fase 1 o

a Jatir

Comienza la fase 9

21

E::::�on:ia

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Linea

Linea primitiva

19

neural­i ,:

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3

INTRODUCCl6N AL DESARROLLO HUMANO

Somita�

Somita

Las tlechaslndican

la. migraci6n de l�s celulas mesenquimales

23

g 7r1

Placoda

Protrusion cardiaca

Aparecen

Cierra del neuroporo

los esbozos de las ojos y las oidos

rostral

Fusion de las�

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Localizaci6n de la

26

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Esbozo del miembro

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superior

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.��-:}?

Dos pares de areas faringeos

pliegues neurales

lnicio del desarrollo de la glclndula tiroides

Tres pares de areas farfngeos

lndica el � tamaflo real ---

V

31

28

Comienza la fase 13

:���ef:::� o:a c 6t1ca (oido) Arcos farfnqeos

l)

LOC = tongitud occipucio-coxis

34

Vesiculas cerebrales

LOC,4,0mm 35

®

Oja

Placoda nasal

LOC, 5,5 mm

del cristalino, las vesiculas 6pticas y las fosas nasales

Comienza la fase 16

36

38

Cabeza grande Oido

Confluencia de las cavidades oral y nasal

Labio superior y nariz formados

44

43

Comienza la fase 18

45

Tamaiio real

Parpad� Cabeza grande pero con barbilla escasamente formada Aparecen surcos que separan los dedos

I

Oido externo Mufleca, dedos fusionados

Formaci6n de LOC, 13mm 50

Comienza la fase 20

Aumenta la longitud de las miembros superiores, que estan flexionados en los codos

las parpados

52

51 Ojo Nariz

Se diferencian los dedos, que se mantienen unidos par membranas interdigitales

59

Placenta

" '"'3)

Tub9rculo

Comienza la diferenciaci6n de las genitales externos

Surco uretral

Ano

9

Frente grande

58

57

Comienza la fase 21

N

0

cf

60 Falo

Falo

Ojo Comienza

el periodo fetal

64

10

69

litoris C � me nor

crecimiento de la barbilla, en

comparaci6n

FIGURA 1·1, (cont.)

9

Surco urogenital

Se observa el

con el dfa 44

Los genitales adquieren caracteristicas

Labia

La cara ya tiene aspecto humano

tienen una implantaci6n mas baia de lo normal

Tamaflo real

Labio mayor

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9

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pero todavia no estan completamente formados

Surco uretral

LOC, 18mm

4

EMBRIOLOGIA CLINICA

Pubertad Es el periodo en el que el ser humano adquiere la capacidad funcional de procrear (reproduccion). La reproduccion es el proceso por el cual los organismos generan descendencia. En las mujeres, los primeros signos de la pubertad pueden aparecer despues de los 8 aiios de edad; en los hombres, la pubertad se inicia habitualmente a los 9 aiios.

Edad adulta El crecimiento y la madurez completos se alcanzan en general entre los 18 y los 21 aiios de edad. La osificacion y el crecimiento se completan practicarnente durante la primera etapa de la edad adulta (de los 21 a los 25 aiios de edad).

IMPORTANCIA DE LA EMBRIOLOGIA La embriologia con orientacion clinica hace referencia al estudio de los embriones; sin embargo, este termino se utiliza generalmen­ te para indicar el desarrollo prenatal de los embriones, los fetos y los recien nacidos (lactantes de 1 mes o menos). La anatomia de! desarrollo estudia el conjunto de cambios estructurales que experimenta un ser humano desde la fecundacion hasta la edad adulta e incluye la embriologfa, la fetologfa y el desarrollo pos­ natal. La teratologia es la rama de la embriologia y de la patolo­ gia que analiza las alteraciones de! desarrollo (malformaciones congeniras). Esta rama de la embriologia contempla los distintos factores geneticos, ambientales o ambos, que alteran el desarrollo normal y provocan malformaciones congenitas (v. cap. 20). La embriologia con orientacion clinica: Cubre la laguna existente entre el desarrollo prenatal y la obstetricia, la medicina perinatal, la pediatria y la anatomia clinica, Desarrolla conocimientos relativos al comienzo de la vida ya los cambios que se producen durante el desarrollo prenatal. Tiene valor practice para comprender las causas de las varia­ ciones en la estructura humana. Adara la anatomia con orientacion clinica y explica las razones por las cuales aparecen las relaciones normales y anornalas. Apoya la investigacion y la aplicacion de las celulas pluripo­ tenciales en el tratamiento de ciertas enfermedades cronicas. El conocimiento por parte de los medicos de! desarrollo nor­ mal y de las causas de las malformaciones congenitas es necesario para que embriones y fetos tengan las mayores posibilidades de desarrollarse normalmente. Una parte importante de la practica moderna de la obstetricia abarca la embriologia aplicada. Los aspectos de la embriologia que tienen un interes especial para los obstetras son los siguientes: ovulacion, transporte de los ovocitos y los espermatozoides, fecundacion, irnplantacion, relaciones materno­fetales, circulacion fetal, los periodos crfticos de! desa­ rrollo y las causas de las malformaciones congenitas. Adernas de atender a la madre, los medicos cuidan tarnbien la salud de! ernbrion y el feto. La importancia de la embriologia es evidente en el caso de los pediatras, ya que algunos de sus pacientes sufren malformaciones congenitas secundarias a alte­ raciones de! desarrollo, como la hernia diafragmarica, la espina bffida quistica o las cardiopatias congenitas, Las malformaciones congenitas causan la mayoria de las muertes durante la lactancia. El conocimiento de! desarrollo

de la estructura y la funcion es esencial para comprender los cambios fisiologicos que se producen durante el perfodo neonatal (4 primeras semanas de vida) y para ayudar a los fetos y neonatos con dificultades. Los progresos efectuados en cirugfa, especialmente en los grupos de edad fetal, perinatal y pediatrica, han permitido un conocimiento de! desarrollo de! ser humano cuya trascendencia clinica es incluso mayor. En la actualidad es posible realizar tratamientos quirurgicos a las fetas en determinadas situaciones. El conocimiento y la correccion de la mayorfa de las malformaciones congenitas dependen de! conocimiento de! desarrollo normal y de las posibles desviaciones. La cornprension de las malformaciones congenitas mas frecuentes y de sus causas tambien permite a medicos, personal de enfermerfa y otros profesionales sanita­ rios explicar las bases ernbriologicas de las malformaciones congenitas, lo que a menudo hace desaparecer el sentimiento de culpa en los padres. Los profesionales sanitarios que conocen las malformaciones congenitas mas frecuentes y sus fundamentos ernbriologicos abordan situaciones excepcionales con confianza, en lugar de hacerlo con sorpresa. Por ejemplo, cuando sabemos que la arteria renal es tan solo uno de los diversos vasos que irrigan original­ mente el rifion de! ernbrion, pueden comprenderse las frecuentes variaciones en el mimero y la disposicion de los vasos renales y estas dejan de ser algo inesperado.

ASPECTOS HISTORICOS Solo he sido capaz de ver mas alla cuando me he colacado sabre las hombros de las gigantes que me han precedido. Isaac Newton, maternatico britanico, 1643­1727 Esta frase, que tiene ya mas de 300 afios, subraya el hecho de que cada nueva aproxirnacion a un problema descansa sobre una base de conocimiento establecida por los investigadores que lo han abordado previamente. Las teorfas que se proponen en cada epoca ofrecen explicaciones basadas en los conocimientos y la experiencia de los investigadores de esa epoca. Aunque no debemos considerarlas teorfas finales y definitivas, tenemos que agradecer esas ideas, en lugar de despreciarlas. Todas las cultu­ ras se han interesado siempre por el conocimiento de! desarrollo de! ser humano y por la forma en que nacemos, asi como por las razones por las que algunos embriones y fetos muestran un desarrollo anornalo. Varios autores de la antigiiedad elaboraron distintas respuestas sobre los motivos de las malformaciones congenitas.

Visiones de la embriolog1a humana en la antiguedad Los egipcios de! lmperio Antiguo (aproximadamente, 3000 a.C.) conocfan metodos para incubar los huevos de los pajaros, pero no dejaron constancia escrita de ello. Akenaton (Amenofis IV) adoraba al dios sol Aton como creador de! germen en la mujer, de las semillas en el hombre y de la vida de! hijo de ambos en el cuerpo de la madre. Los egipcios de aquella epoca crefan que el alma entraba en el cuerpo de! nifio a traves de la placenta, durante el parto. Se considera queen 1416 a.C. se redacto en sanscrito un breve tratado acerca de la embriologia hindu de la antigiiedad. Esta sagrada escritura de los hindues, denominada Garbha Upanishad,

CAPITULO 1

INTRODUCCl6N AL DESARROLLO HUMANO

5

describe las ideas de la antigiiedad en relaci6n con el embri6n. En ella se dice lo siguiente:

La existencia de/ embri6n comienza desde la conjugaci6n de la sangre y el semen (la semi/la). Durante el periodo favorable para la concepcion, despues de/ coito, aparece un kalada (un embri6n de 1 dia). Al cabo de siete noches se convierte en una vesicula. Al cabo de 15 dias se convierte en una masa esferica. Al cabo de 1 mes se convierte en una masa dura. Al cabo de 2 meses se forma la cabeza. Al cabo de 3 meses aparecen las miembros. Los eruditos de la Antigua Grecia hicieron contribuciones importantes a la ciencia de la ernbriologia. Los primeros estudios embriol6gicos aparecen en los libros de Hipocrates de Cos, el famoso medico griego (aproximadamente, 460­377 a.C.) al cual se considera el padre de la medicina. Para comprender el desa­ rrollo de! embri6n humano, recomendaba:

Toma 20 huevos o mas y deja que sean incubados par dos mas gallinas. Despues, cada dia a partir de/ segundo dia de incubaci6n, selecciona uno de estos huevos, dbrelo y examinalo. Veras exactamente lo que digo, que la naturaleza de/ ave es similar a la de/ hombre. o

Aristoteles de Estagira (aproximadamente, 384­322 a.C.), fil6sofo y cientifico griego, escribi6 un tratado de ernbriologia en el que describia el desarrollo de! polio y de otros embriones. Arist6teles propuso la idea de que el embri6n se desarrollaba a partir de una masa informe, que describi6 como «una semilla pri­ mordial con un alma nutritiva y con todas las partes de! cuerpo». Arist6teles consideraba que el embri6n se originaba a partir de la sangre menstrual tras su activaci6n por el semen masculino. Claudio Galeno (aproximadamente, 130­201 d.C.), medico griego que ejerci6 la ciencia rnedica en Roma, redact6 la obra Sabre la formaci6n de/ feta, en la cual describia el desarrollo y la nutrici6n de los fetos, asi como de las estructuras que en la actualidad denominamos alantoides, amnios y placenta. El Talmud contiene referencias a la formaci6n de! embri6n. El medico judio Samuel­el­Yehudi, que vivi6 durante el siglo II, describi6 seis fases en la formaci6n del embri6n, desde «una masa enrollada inforrne» hasta «un nifio a terrnino». Los eruditos de! Talmud consideraban que los huesos y los tendones, las ufias, la rnedula de la cabeza y el blanco de los ojos procedian de! padre, «que siembra lo blanco», al tiempo que la piel, los musculos, la sangre y el pelo procedian de la madre, «que siembra lo rojo». Estos puntos de vista concordaban con las ensefianzas de Aris­ t6teles y Galeno.

La embriologia en la Edad Media La ciencia se desarroll6 lentamente durante la epoca medieval, pero algunos avances en la investigaci6n embriol6gica que se produjeron durante esta epoca han llegado hasta nosotros. En el Coran (s. VII), el libro sagrado �

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desarrollo, cuando se estan formando las ma nos. El trastorno tiene una penetrancia del 70%; es decir, el 70% de las personas portadoras del gen alterado presenta esta malformaci6n.

I

AUSENCIA CONGENITA DEL RADIO Se da una ausencia parcial o completa del radio. La mano muestra desviaci6n lateral y el cubito presenta un arqueamiento con la concavidad dirigida hacia la parte lateral del antebrazo. Este defecto se debe a la falta de formaci6n del primordio del rnesenquirna del radio durante la quinta semana de desarrollo. La ausencia del radio suele deberse a factores qeneticos y puede asociarse a otras anomalfas en el recien nacido, como trombocitopenia (un cuadro conocido como sindrome de trombocitopenia con ausencia de radio [TAR]).

376

I

I

EMBRIOLOG[A CLINICA

La braquidactilia, o acortamiento de las dedos de las manos o las pies, se debe a la disminuci6n de la longitud de las falanges. Este defecto conqenito se suele transmitir de manera dominante y se asocia a menudo a talla baja (v. cap. 20, fig. 20-13).

I I

I

POLIDACTILIA La polidactilia consiste en la aparici6n de mas de cinco dedos en las manos o las pies, es decir, en la existencia de dedos supernumerarios (fig. 16-14A y B). A menudo, el dedo extra se forma de manera incompleta y carece de un desarrollo muscular normal. Cuando la mano esta afectada, es mas frecuente que el dedo extra sea lateral o medial que central. En el pie, el dedo extra suele estar localizado en la parte lateral. La polidactilia se hereda de manera dominante.

I

SINDACTILIA La sindactilia es un defecto conqenito frecuente que puede afectar a las manos o las pies. La sindactilia cutanea (membranas interdigitales simples) es un defecto frecuente de las miembros. Es mas habitual en el pie queen la mano (v. fig. 16-14C y D). La sindactilia cutanea se debe a la falta de degeneraci6n de las membranas interdigitales entre dos o mas dedos. La apoptosis es responsable de la degradaci6n tisular entre las dedos. El bloqueo de acontecimientos celulares y moleculares es, posiblemente, el factor responsable de estos defectos. La sindactilia 6sea (fusion de las huesos o sinostosis) se produce cuando no se desarrollan las escotaduras entre las rayos digitales y, en consecuencia, nose produce la separaci6n de las dedos. La sindactilia es mas frecuente entre las dedos media y anular en las manos, y entre las dedos segundo y tercero en las pies (sindactilia tipo I). Se hereda mediante un mecanismo autos6mico dominante simple. Se ha publicado un caso de sinpolidactilia (sindactilia tipo II) (sindactilia y polidactilia) debida a mutaciones del extrema amino-terminal del gen HOXD13, parte que nose une al ADN.

FIG U RA 1 6 - 1 4 Tipos de defectas conqenitos de las dedas. Palidactilia (mas de cinco dedos en las manas a en las pies) en las manas (A) y en las pies (B). Sindactilia (membranas interdigitales a fusion de las dedas) en las dedos de las manas (C) y de las pies (D). (Par cortesia de/ Or. A.E. Chudley, Section of Genetics and Metabolism, Department of Pediatrics and Child Health, Children's Hospital and University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Ceriede.)

CAPITULO 16

I

PIE EOUINO VARO CONGENITO El pie equino varo es un defecto conqenito relativamente frecuente que se observa en alrededor de 1 de cada 1.000 recien nacidos. Es el defecto rnusculoesqueletico mas frecuente y se caracteriza por multiples componentes que generan una posici6n an6mala del pie que impide la carga normal del peso corporal. La planta del pie muestra un giro medial y el pie esta invertido (fig. 16-15). El pie equino varo es bilateral en, aproximadamente, el 50% de los casos y es unas dos veces mas frecuente en los nines queen las nifias. A pesar de que a menudo se seriala que el pie equino varo se debe a un problema de postura an6mala ode limitaci6n de los movimientos de los miembros inferiores del feto durante la fase intrauterina, las pruebas que apoyan esta hip6tesis no son concluyentes. Parece que el pie equino varo esta relacionado con herencia multifactorial (participaci6n sirnultansa de factores qeneticos y ambientales). En este trastorno estan presentes todas las estructuras anat6micas de manera que en la mayoria de los casos se puede aplicar el tratamiento mediante escayola o vendaje compresivo. En otros casos, la deformidad es flexible y susceptible de tratamiento fisioterapico exclusivamente para resolver la deformaci6n.

I

377

DESARROLLO DE LOS MIEMBROS

DISPLASIA CONGENITA DE LA CADERA Este defecto conqenito se observa en, aproximadamente, 1 de cada 1.500 recien nacidos y es mas frecuente en los de sexo femenino queen los de sexo masculine. La capsule articular muestra un grado intense de relajaci6n en el memento del nacimiento y hay un desarrollo insuficiente del acetabulo y de la cabeza del femur. La luxaci6n ocurre casi siempre despues del parto. Hay dos factores etiol6gicos: Desarrollo an6malo del acetabulo, que ocurre en cerca del 15% de los lactantes con luxaci6n conqenita de la cadera y que es frecuente tras el parto de nalgas, lo cual sugiere que la postura de nalgas durante los ultirnos meses de embarazo puede generar un desarrollo an6malo del acetabulo y de la cabeza del femur. Laxitud articular generalizada, que a menudo es un trastorno hereditario dominante que parece estar asociado a la luxaci6n conqenita de la cadera en el contexto de un patron de herencia multifactorial.

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RESUMEN DEL DESARROLLO .s DE LOS MIEMBROS

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Los esbozos de los miembros aparecen hacia el final de la cuarta semana en forma de abultamientos poco notorios en la pared corporal ventrolateral. Los esbozos de los miembros superiores se desarrollan, aproximadamente, 2 dias antes que los de los miembros inferiores. Los tejidos de los esbozos de los miem­ bros proceden de dos fuentes principales: el mesodermo y el ectodermo.

FIGURA 1 6 · 1 5 Recien nacido con pie equino varo bilateral. Se puede observar la hiperextensi6n y la incurvaci6n de los pies. (Par cortesia def Dr. A. E. Chudley, Section of Genetics and Metabolism, Department of Pediatrics and Child Health, Children's Hospital and University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada) La CEA (cresra ecroderrnica apical) ejerce una influencia inductiva sobre el rnesenquima de los miembros (v. fig. 16­2), lo que promueve el crecimiento y el desarrollo de las propias exrremidades. Los esbozos de los miembros experimentan un aumento de su longirud debido a la proliferaci6n de! mesenqui­ ma exisrentc en su interior. La apoptosis es un mecanismo im­ portante en el desarrollo de los miembros; por ejemplo, tiene importancia en la fragmentaci6n o destrucci6n de! tejido exis­ cente en las escoraduras que quedan entre los rayos digitales. Los musculos de los miembros derivan de! mesenquirna (celulas precursoras miogenicas) que se origina en los somitas. Las celu­ las formadoras de! rnusculo (mioblastos) constituyen las masas musculares dorsal y ventral. Los nervios crecen en los esbozos de los miembros despues de que se hayan formado las masas mus­ culares. La mayorfa de los vasos sangufneos de los esbozos de los miembros se originan en forma de yemas en las arrerias i nte rsegmenta ria s. Inicialmente, los miembros en desarrollo se dirigen caudal­ mente; mas adelanre, se proyecran ventralmente, y al final muesrran rotaci6n sobre sus ejes longitudinales. Los miembros superiores e inferiores rotan en direcciones opuestas y con grados distintos (v. fig. 16­9). La mayorfa de los defecros congeniros de los miembros se deben a factores genericos; sin embargo, muchos de estos defectos posiblemente son el resultado de la interaccion entre facrores geneticos y ambientales (herencia multifactorial).

PROBLEMAS CON ORIENTACION CLiNICA 77

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CASO 16-1 Una muter consulta al pediatra tras obseruar que, cuando su hija de 11 meses comienza a mantenerse de pie sofa, sus piernas parecen tener longitudes distintas. El pediatra le diagnostica una displasia congenita de cadera. • ,Suelen estar luxadas las articulaciones de la cadera de estos lactantes en el mornento de! nacimienro? • ,Cuales son las causas mas probables de la luxaci6n congenira de la cadera?

378

EMBRIOLOGIA CLINICA

• CASO 16-2

Un lactante de sexo masculino nace con defectos en Los miembros (v. fig. 16­12). Su madre sehala que tiene un familiar con defectos similares. • , Son los defectos de los miembros similares a los causados por el medicamento talidomida? • ,Cuales eran las caracterfsticas de! sindrorne causado por la talidomida? • Explique cuales son los defectos en los miembros y en otras estructuras que se asocian a menudo al sindrome de la talidomida.

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77

CASO 16-3

Un recien nacido presenta pie equino varo bilateral. El medico seiiala que es un defecto congenito frecuente. • ,Cua! es el tipo mas frecuente de pie equino varo? • ,Cua! es su frecuencia? • Describa los pies de los lactantes que nacen con este defecto congenito y su tratamiento.

• CASO 16-4

Un bebe nace con sindactilia (membranas interdigitales). El medico establece que es un defecto de grado menor que se puede corregir f'dcilmente mediante cirugia. • ,Es frecuente la sindactilia? • ,Es mas frecuente la sindactilia en las manos queen los pies? • ,Cua! es la base embriol6gica de la sindactilia? • ,Cua! es la diferencia entre la sindactilia simple y la compleja (6sea)? La discusi6n de estos problemas se recoge en el Apendice al final de! libro.

BIBLIOGRAFIA Y LECTURAS RECOMENDADAS Ambler CA, Nowicki JL, Burke AC, et al: Assembly of trunk and limb blood vessels involves extensive migration and vasculogenesis of somite­derived angioblasts, Dev Biol 234:352, 2001.

Butterfield NC, McGlinn E, Wicking C: The molecular regulation of vertebrate limb patterning, Curr Top Dev Biol 90:319, 2010. Cole P, Kaufman Y, Hatef DA, et al: Embryology of the hand and upper extremity, J Craniofac Surg 20:992, 2009. Cooperman DR, Thompson GH: Congenital abnormalities of the upper and lower extremities and spine. In Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC, editors: Fanaroff and Martin's neonatal­perinatal medicine: diseases of the fetus and infant, ed 8, Philadelphia, 2006, Mosby. Dahn RD, Fallon JF: Limiting outgrowth: BMPs as negative regulators in limb development, Bioessays 21:721, 1999. Elliott AM, Evans JA, Chudley AE: Split hand foot malformation (SHFM), Clin Genet 68:501, 2005. Gold NB, Westgate MN, Holmes LB: Anatomic and etiological classifi­ cation of congenital limb deficiencies, Am J Med Genet A 155 :1225, 2011. Goncalves LF, Kusanovic JP, Gotsch F, et al: The fetal musculoskeletal system. In Callen PW, editor: Ultrasonography in obstetrics and gynecology, ed 5, Philadelphia, 2008, Elsevier. Grzeschik K­H: Human limb malformations: an approach to the mole­ cular basis of development, Int J Dev Biol 46:983, 2002. Hall BK: Bones and cartilage: developmental skeletal biology, Philadelp­ hia, 2005, Elsevier. Hinrichsen KV, Jacob HJ, Jacob M, et al: Principles of ontogenesis of leg and foot in man, Ann Anat 176:121, 1994. Kabak S, Boizow L: Organogenese des extrerniratenskelerts und der extremitiitengelenke beim menschenembryo, Anat Anz 170:349, 1990. Logan M: Finger or toe: the molecular basis of limb identity, Development 130:6401, 2003. Manske PR, Oberg KC: Classification and developmental biology of congenital anomalies of the hand and upper extremity, J Bone Joint Surg Am 91:3, 2009. Marini JC, Gerber NL: Osteogenesis imperfecta, JAMA 277:746, 1997. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR: Clinically oriented anatomy, ed 7, Baltimore, 2014, Lippincott Williams & Wilkins. Muragaki Y, Mundlos S, Upton J, et al: Altered growth and branching patterns in synpolydactyly caused by mutations in HoxD13, Science 272:548, 1996. O'Rahilly R, Miiller F: Developmental stages in human embryos, Was­ hington, DC, 1987, Carnegie Institution of Washington. Robertson WW Jr, Corbett D: Congenital clubfoot, Clin Orthop 338:14, 1997. Sammer DM, Chung KC: Congenital hand differences: embryology and classification, Hand Clin 25:151, 2009. Talamillo A, Delgado I, Nakamura T, et al: Role of epiprofin, a zinc­ finger transcription factor in limb development, Dev Biol 337:363, 2010. Towers M, Tickle C: Generation of pattern and form in the developing limb, Int J Dev Biol 53:805, 2009. Van Allen Ml: Structural anomalies resulting from vascular disruption, Pediatr Clin North Am 39:255, 1992. Van Heest AE: Congenital disorders of the hand and upper extremity, Pediatr Clin North Am 43:1113, 1996. Zuniga A: Globalisation reaches gene regulation: the case for vertebrate limb development, Curr Opin Genet Dev 15:403, 2005.

CAP ITU LO

Sistema nervioso Desarrollo del sistema nervioso Desarrollo de la rnedula espinal

Malformaciones conqenitas del encefalo 403 Desarrollo del sistema nervioso periferico 412

379 382

Desarrollo de los ganglios raqufdeos 384 Desarrollo de las meninges medulares 385 Cambios en la posicion de la rnedula espinal 387 Mielinizacion de las fibras nerviosas 387

Desarrollo del encefalo

Desarrollo del sistema nervioso aut6nomo 414

392

Curvaturas encefalicas 392 Rombencefalo 392 Plexos coroideos y liquido cefalorraqufdeo Mesencefalo 396 Prosencefalo 396

61

Nervios raquideos 412 Pares craneales 413

396

Sistema nervioso simpatico 414 Sistema nervioso parasirnpatico 415

Resumen del sistema nervioso 415 Problemas con orientacion clfnica 415

sistema nervioso estd constituido por tres regiones principales:

El sistema nervioso central (SNC), que esra formado por el cerebro y la medula espinal, y protegido por el craneo y la columna vertebral. El sistema nervioso periferico (SNP), que abarca las neuronas que se localizan fuera del SNC, los pares craneales y los nervios raquideos (y sus ganglios asociados), que conectan el cerebro y la medula espinal con las estructuras perifericas, El sistema nervioso autonorno (SNA), que tiene partes que pertenecen al SNC y otras que pertenecen al SNP, y que esta constituido por neuronas que inervan el rruisculo liso, el rmisculo cardiaco, el epitelio glandular y diversas combinaciones de estos tejidos.

DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO Los primeros indicios del desarrollo de] sistema nervioso aparecen durante la tercera semana a medida que se desarrollan la placa neural y el surco neural en la parre posterior de! ernbrion trilaminar (fig. 17­1 A). La notocorda y el mesenquirna paraaxial inducen el ectodermo suprayacente para su diferenciaci6n hacia la forrnacion de la placa neural. Las moleculas de senalizacion implicadas en esta induccion son miembros de la [amilia de! factor de crecimiento transformador {3, SHH)' las proteinas morfogeneticas 6seas (BMP). La formaci6n de los pliegues neurales, la cresta neural y el tubo neural queda ilustrada en las figuras 17-lB a F, y 17­2. 379 © 2016. Elsevier Espana, S.L.U. Reservados rodos los derechos

380

EMBRIOLOG[A CLINICA Membrana orofaringea

Placa neural I

Placa neural Proceso notocordal

Nivel de corte de B

Pared de la vesicula umbilical

Linea primitiva

B

Mesodermo intraembrionario

Placa notocordal

Membrana cloacal

A

Surco neural Cresta neural Neuroporo rostral

Surco neural

Niveles de co rte: -- - - D

Somita

D Somitas

Neuroporo caudal

c Tubo neural

Ectodermo de superficie

Aorta dorsal

F

Vesicula umbilical

FIGURA 1 7 -1 llustraciones de la placa neural y de su plegamiento y forrnacion del tubo neural. A, Vision dorsal de un ernbrion de aproximadamente 17 dias, expuesto mediante la elirninacion del amnios. B, Corte transversal del ernbrion en el que se muestran la placa neural y el desarrollo inicial del surco neural y los pliegues neurales. C, Vision dorsal de un ernbrion de aproximadamente 22 dias. Los pliegues neurales se han fusionado frente a los somitas cuarto a sexto, pero permanecen sin fusionarse en los dos extremes. D a F, Cortes transversales del ernbrion en los niveles mostrados en C, donde se ilustra la forrnacion del tubo neural y su separacion del ectodermo de superficie. Se puede observar que algunas celulas neuroectoderrnicas no estan incluidas en el tubo neural sino que permanecen entre el tubo neural y el ectodermo de superficie, constituyendo la cresta neural.

SISTEMA NERVIOSO

CAP ITU LO 17

Pax6 Dbx2

PO

381

-G

P1

-0

P2

-0

PMN

-e

P3

-0

Dorsal BMP Dorsal

VO V1 Nkx2.2

V2

Ventral

ll -

/ Clase I (Pax?, Dbx1, Dblx2, lrx3, Pax6)

Shh Shh

A

Nkx6.1

B

Ventral

�

Destina neuronal

Clase II (Nkx.2, Nkx6.1)

FIGURA 1 7 - 2

Morfogenos y factores de transcripcion especifican el destino de las celulas progenitoras en el tubo neural ventral. A, Sonic hedgehog (SHH) es producido por la notocorda (NoC) y por la placa del suelo (PS) del tubo neural, con un gradiente ventrodorsal. De la misma forma, las proteinas morfoqeneticas oseas (BMP), que forman parte de la superfamilia del factor de crecimiento transformador 13, son producidas por la placa del techo (PT) del tubo neural y por la epidermis suprayacente, con un gradiente dorsoventral. Estos gradientes morfoqenicos opues­ tos determinan los destinos celulares dorsoventrales. B, Los gradientes de concentracion de SHH definen la expresion ventral de los dominios de los factores de transcripcion homeobox de clase I (reprimidos) y de clase II (activados). lnteracciones negativas reciprocas permiten establecer los limites de expresion qerietica en la parte ventral de la rnedula espinal embrionaria. NM, neurona motora; P, progenitora; V, interneurona ventral. (Por cortesia de/ Dr. David Eisenstat, Manitoba Institute of Cell Biology, y Department of Human Anatomy and Cell Science; y de/ Dr. Jeffrey T Wigle, Department of Biochemistry and Medical Genetics, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada. Adaptada con autorizaci6n de Macmillan Publishers Ltd.: Nature Reviews Genetics. Jessel TM: Neuronal specification in the spinal cord: Inductive signals and transcription codes. Nat Rev Genet 2000; 1 :20.)

El tubo neural se diferencia hacia el SNC. Las celulas de la cresta neural clan lugar a la mayor pa rte del SNP y del SNA.

c: ::,

�

"o"'. 0

'.)

0

0 u,

La neurulaci6n es la forrnacion de la placa neural y del tubo neural, y se inicia durante la cuarta semana (22­23 dfas) en la region del cuarto al sexto par de somitas (v. fig. 17­lC y D). En esta fase, los dos tercios craneales de la placa y del rubo neurales (hasta el cuarto par de somitas en direccion caudal) re­ presentan el cerebra futuro, mientras que el tercio caudal de la placa y del tubo neurales representan la futura medula espinal. La fusion de los pliegues neurales y la formaci6n del tubo neural se inician en el quinto somita, y el proceso sigue en direc­ ciones craneal y caudal hasra que solamente quedan pequefias aberturas del tubo neural en sus dos extremos (fig. 17­3A y B). La luz del tubo neural se convierte en el canal neural, que comu­ nica libremente con la cavidad amni6tica (v. fig. 17­3C). La abertura craneal, denominada neuroporo rostral, se cierra apro­ ximadamente el dia 25, mientras que el neuroporo caudal se cierra alrededor del dia 27 (v. fig. 17­3D).

I

AUSENCIA DE CIERRE DEL TUBO NEURAL La hipotesis que se maneja en la actualidad a este respecto es la de la existencia de multiples sitios de cierre (posiblemente cinco) implicados en la forrnacion del tubo neural. La falta de cierre del sitio 1 da lugar a espina bifida quistica (v. fig. 17­15); la meroencefalia (anencefalia) se debe a la falta de cierre del sitio 2 (v. fig. 17­13); la craneorraquisquisis es el resultado de la falta de cierre de los sitios 2, 4 y 1; la falta de fusion en el sitio 3 es infrecuente. Las descripciones de los defectos del tubo neural (DTN) se presentan mas adelante (v. fig. 17­17). Se ha sugerido queen la region mas caudal puede haber un quinto sitio de cierre, desde la segunda vertebra lumbar hasta la segunda vertebra sacra, y que el cierre por debajo de la segunda vertebra sacra se lleva a cabo mediante neurulacion secundaria. El estudio epidemiol6­ gico de los recien nacidos con DTN apoya la posibilidad de que en el ser humano haya multiples sitios de cierre del tubo neural.

382

EMBRIOLOGIA CLINICA Cierre del neuroporo rostral

­­­­r­

Prominencia del prosencefalo Prominencia cardfaca

Tuba neural Somitas Neuroporo caudal

A

B

Neuroporo caudal Amnios

Neuroporo rostral

Fosa otica

Corazon en desarrollo Tuba neural cristaliniana

___

Conducto-onfaloenterico

____,

Cordon umbilical Esbozo del miembro superior

c

Neuroporo caudal

D

FI G U RA 1 7 - 3 A, Vision dorsal de un embrion de aproximadamente 23 dias donde se muestra la fusion de las pliegues neurales, que forman el tuba neural. B, Vision lateral de un ernbrion de aproximadamente 24 dias: se muestra la prominencia del prosencefalo y el cierre del neuroporo rostral. C, Corte sagital esquernatico del ernbrion, con dernostracion de la cornunicacion transitoria del canal neural con la cavidad arnniotica (flechas). D, Vision lateral de un ernbrion de aproximadamente 27 dias. Se puede observar que las neuroporos mostrados en B estan cerrados.

El cierre de los neuroporos coincide con el establecimiento de la circulacion vascular correspondiente al tubo neural. Las proteinas syndecan 4 (SDC4) y de tipo van Gogh 2 (VANGL2) parecen estar implicadas en el cierre de/ tuba neural. Las celu­ las progenitoras de las paredes de! tubo neural aumentan de grosor para formar el cerebra y la rnedula espinal (fig. 17­4). El canal neural da lugar al sistema ventricular cerebral y al canal central de la medula espinal.

DESARROLLO DE LA MEDULA ESPINAL La rnedula espinal primitiva se desarrolla a partir de la parte caudal de la placa neural y de la eminencia caudal. El tubo neu­ ral caudal al cuarto par de somitas se transforma en la rnedula espinal (fig. 17­5; v. figs. 17­3 y 17­4). Las paredes laterales de! tubo neural aumentan de grosor y, al mismo tiempo y de manera gradual, disminuye el calibre de! canal neural hasta que, a las 9­10 semanas, solo queda un pequefio canal central en la medula

espinal (v. fig. 17­5C). La sehalizacion por acido retinoico es esencial para el desarrollo de la medula espinal a partir del patron inicial de la neurogenesis. lnicialmente, la pared de! tubo neural esta constituida por un neuroepitelio cilindrico y seudoestratificado grueso (v. fig. 17­5D). Estas celulas neuroepiteliales constituyen la zona ventricular (capa ependimaria), que da origen a todas las neu­ ronas y celulas de la macroglia en la medula espinal (fig. 17­6; v. fig. 17­5E). Las celulas de la rnacroglia son los miembros de mayor tarnafio de la familia de celulas de la neuroglia, que abarca a los astrocitos y los oligodendrocitos. Poco tiempo despues, ya se reconoce una zona marginal, constituida por las partes externas de las celulas neuroepiteliales (v. fig. 17­5E). Esta zona se convierte gradualmente en la sustancia blanca de la medula espinal conforme en su interior crecen los axones procedentes de los cuerpos de las neuronas localizadas en la medula espinal, en los ganglios raquideos y en el cerebra. Algunas celulas neuroepiteliales en division situadas en la zona ventricular se diferencian hacia neuronas primitivas, los neuro­

CAPITULO 17

SISTEMA NERVIOSO

383

Curvatura mesencetallca Rombencefato

Mesencetalo

Curvatura cervical

Somita

Tuba neural Ganglia raqufdeo

Nivel de carte de B

Cavidad peritoneal

lntestino primitivo media

B

A

Metencetalo

Curvatura pontina

Mesencetalo

Diencetalo

Telencetalo

Medula espinal primitiva

c FIGURA 1 7 · 4 A, Vision lateral esquernatica de un ernbrion de aproximadamente 28 dias con ilustracion de las tres vesiculas encefalicas primarias: el prosencefa!o. el rnesencefalo y el rornbencefalo. Hay dos curvaturas que delimitan las divisiones primarias del encefalo. B, Corte transversal del embrion en el que se muestra el tuba neural que, en esta region, se transforma mas adelante en la medu!a espinal. Tarnbien se muestran los ganglios raquideos derivados de la cresta neural. C, Vision lateral esquernatica del sistema nervioso central (SNC) de un ernbrion de 6 semanas con representacion de las vesiculas encefalicas secundarias y de la curvatura pontina, que aparecen a medida que el ericefalo crece con rapidez.

c ·;;;

blastos. Estas celulas embrionarias forman una zona intermedia (capa del manro) entre las zonas ventricular y marginal. Los neuroblastos se convierten en neuronas a medida que desarrollan prolongaciones citoplasmicas (v. fig. 17­6). Las celulas de sosten del SNC, los glioblastos (espongioblas­ tos), se diferencian a partir de las celulas neuroepiteliales, prin­ cipalmence despues de que haya cesado la formaci6n de neuro­ blastos. Los glioblastos migran desde la zona ventricular hasta las

zonas intermedia y marginal. Algunos glioblastos se conviercen en astroblastos y mas tarde en astrocitos, miencras que otros se con­ vierten en oligodendroblastos y, finalmente, en oligodendrocitos (v. fig. 17­6). Cuando las celulas neuroepiteliales dejan de produ­ cir neuroblastos y glioblascos, se diferencian hacia celulas ependi­ marias, que forman el ependimo (epicelio ependimario), que revis­ te el canal central de la medula espinal. La via de sehalizacion sonic hedgehog (SHH) contra/a la proliferaci6n, la superuiuencia

EMBRIOLOGIA CLINICA

384

Tabique media dorsal

Placa del techo

Canal neural

Zona marginal

Neuroblastos aferentes en el ganglia raqufdeo Asta gris dorsal

Canal central

Sustancia gris ventral Surco ­­­¥+4+.­L..:: limitante Motoneurona

Placa basal

A

B

Neuroblasto motor

Placa del suelo Tronco del nervio raqufdeo

C Membrana limitante interna

..­:==­­="""­....­­­,.­­­,....,,­­

/"'";m,

Rafz motora ventral

Celula neuroepitelial en fase de division

Membrana limitante externa

Zona ventricular

Celulas neuroepiteliales

D F I G UR A 1 7 · 5

E

Zona marginal Zona intermedia (manta)

llustraciones del desarrollo de la rnedula espinal. A, Corte transversal del tubo neural de un embri6n de unos 23 dias.

By C, Cortes similares a las 6 y 9 semanas, respectivamente. D, Corte de la pared del tubo neural mostrado en A. E, Corte de la pared de la rnedula espinal en desarrollo con ilustraci6n de sus tres zonas. En A a C se puede observar que el canal neural del tubo neural se convierte en el canal central de la rnedu!a espinal.

y las patrones de las celulas progenitoras neuroepiteliales a traues de la regulaci6n de factores de transcripci6n GLI (v. fig. 17­2). La microglia (celulas microgliales), que aparece dispersa en las sustancias gris y blanca de la medula espinal, son celulas pequefias que proceden de celulas mesenquimales (v. fig. 17­6). La microglia invade el SNC en etapas bastante avanzadas del perfodo fetal, despues de que hayan llegado a este los vasos sangulneos. La microglia se origina en la medula 6sea y forma parte de la poblaci6n de celulas fagocitarias mononucleares. La proliferaci6n y la diferenciaci6n de las celulas neuroepite­ liales en la rnedula espinal en desarrollo causan un aumento de grosor de las paredes y la disminuci6n del grosor de las placas del techo y del suelo (v. fig. 17-SB). El engrosamiento diferencial de las paredes laterales de la rnedula espinal da lugar al poco tiempo a la aparici6n de un surco longitudinal superficial a cada lado, el surco limitante (fig. 17­7; v. fig. 17­5B). Este surco separa la parte dorsal, denominada placa alar, de la parte central, la placa basal. Las placas alar y basal producen abultamientos longitudinales que se extienden a lo largo de la mayor parte de la medula espinal en desarrollo. Esta separaci6n regional tiene una importancia fundamental debido a que las placas alar y basal se asocian mas adelante a las funciones aferente y eferente, respectivamente. Los cuerpos celulares de las placas alares forman las columnas grises dorsales que se extienden a lo largo de la medula espinal.

En los cortes transversales de la medula espinal, estas columnas constituyen las astas grises dorsales (posteriores) (v. fig. 17­7). Las neuronas existentes en estas columnas constituyen los micleos afe­ rentes y varios grupos de ellas forman las columnas grises dorsales. A medida que las placas alares aumentan de tarnafio, se forma el tabique medio dorsal. Los cuerpos celulares localizados en las placas basales forman las columnas grises ventrales y laterales. En los cortes transversales de la medula espinal, estas colum­ nas son las astas grises ventrales (anteriores) y las astas grises laterales, respectivamente (v. fig. 17­5C). Los axones de las neuronas de las astas anteriores crecen a lo largo de la rnedula espinal y forman las raices ventrales de los nervios raquideos, A medida que aumentan de tamafio, las placas basales dan lugar a abultamientos ventrales a cada uno de los !ados del piano media. En este proceso se forman en la superficie ventral de la rnedula espinal un tabique medio ventral y un surco longitudinal profundo, el surco medio ventral (v. fig. 17­5C).

Desarrollo de los ganglios raqufdeos Las neuronas unipolares de los ganglios raquideos (ganglios de las rakes dorsales) proceden de las celulas de la cresta neural (figs. 17­8 y 17­9). Los axones de las celulas localizadas en los ganglios raquideos son inicialmente bipolares, pero al poco

CAPITULO 17

SISTEMA NERVIOSO

385

Celula mesenquimal �·

Neuroepitelio ( neu roectodermo)

Tubo neural

Celula microglial

Neuroblasto apolar

Glioblasto (espongioblasto)

Epitelio del plexo coroideo

Neuroblasto bipolar

!

­«!

Ependimo

Astroblasto

Oligodendroblasto

Neuroblasto unipolar

Oligodendrocito

Astrocito protoplasmico

Astrocito fibroso

Ax6n Neuron a

FIGURA 1 7 - 6

Histoqenesis de las celulas del SNC. A lo largo del desarrollo, el neuroblasto multipolar (abajo a /a izquierda) se convierte en una neurona. Las celulas neuroepiteliales dan lugar a todas las neuronas y las celulas de la macroglia. Las celulas de la microglia proceden de las celulas mesenquimales que invaden el sistema nervioso en desarrollo junto con los vasos sanguineos.

tiempo se unen las dos prolongaciones y forman una estructura con forma de «T». Las dos prolongaciones de las celulas de los ganglios raquideos tienen las caracterfsticas estructurales de los axones, pero la prolongaci6n periferica es una dendrita, pues en ella la conducci6n se dirige hacia el cuerpo celular. Las prolongaciones perifericas de las celulas ganglionares raquideas son, en los nervios raquideos, las terminaciones sensitivas para estructuras sornaticas o viscerales (v. fig. 17­8). Las prolongacio­ nes centrales alcanzan la medula espinal y constituyen las raices dorsales de los nervios raquideos.

Desarrollo de las meninges medulares Las meninges (membranas) que cubren la rnedula espinal se desa­ rrollan a partir de celulas de la cresta neural y del mesenquima

durante los dias 20 a 35; estas celulas migran hasta rodear el tubo neural (primordio del cerebro y la medula espinal), formando las meninges primitivas ( v. fig. 1 7­1 F). La capa externa de estas membranas se engruesa y forma la duramadre (fig. 17­lOA y B), al tiempo que la capa interna, denominada pia aracnoides, esta constituida por la piamadre y la aracnoides (leptomeninges). En el interior de las leptome­ ninges aparecen al poco tiempo espacios rellenos de liquido que rapidarnenre coalescen y originan el espacio subaracnoideo (v. fig. 17­12A). El origen de la piarnadre y de la aracnoides a partir de una unica capa se manifiesta en el adulro por la presencia de numerosas trabeculas aracnoideas, que son bandas finas de tejido conjuntivo que van desde la piamadre hasta la aracnoides. El liquido cefalorraquideo (LCR) comienza a formarse durance la quinta semana (v. fig. 17­12A).

386

EMBRIOLOGIA CLINICA Placa del techo Placa alar

FIG U RA 1 7 · 7 Corte transversal de un embri6n (x 100) en el estadio 16 de Carnegie, de aproximadamente 40 dias. La raiz ventral del nervio raquideo esta constituida por fibras nerviosas que se originan a partir de los neuroblastos de la placa basal (asta anterior de la rnedula espinal en desarrollo), mientras que la raiz dorsal esta formada por las prolongaciones nerviosas que se originan a partir de los neuroblastos del ganglia raquideo. (Tomada de Moore KL, Persaud TVN, Shiota K: Color atlas of clinical embryology, 2! ed. Philadelphia, Saunders, 2000)

Ganglia raqufdeo

I

Placa basal Placa del suelo

Cuerpo vertebral --"""---en desarrollo

�C,estaoeocal

;,��/=���'�

(

\ Celulas de la cresta neural

�

Tubojneural

�

J

G8

G�0 Astagris dorsal

Medula espinal

Rafz dorsal

Ganglia raqufdeo Neurona unipolar (celula ganglionar raqufdea)

Celula satelite

Celula de Schwann

+

Ganglia del tronco simpatico

Melanocito

� Ganglia renal

t:l\ a­­

Med,la suprarrenal (celulas cromafines)

Glandula suprarrenal

Plexo en el tubo digestivo

FIGURA 1 7 · 8 Esquemas que muestran algunos de los derivados de la cresta neural (Flechas). Las celulas de la cresta neural tarnbien se diferencian hacia las celulas de los ganglios aferentes de los pares craneales y hacia otras muchas estructuras (v. cap. 5, fig. 5-5). Tarnbien se ilustra la formaci6n de un nervio raqufdeo.

CAPITULO 17

Cambios en la posici6n de la medula espinal La medula espinal se extiende en el embri6n a lo largo de toda la longitud de] canal vertebral (v. fig. 17­lOA). Los nervios raqui­ deos pasan a traves de los agujeros intervertebrales situados frente a sus niveles de origen. Dado que la columna vertebral y la duramadre crecen con mayor rapidez que la medula espinal, esta relaci6n posicional de los nervios raquideos no se mantie­ ne. El extremo caudal de la rnedula espinal del feto se queda gradualmente en niveles relativamente mas altos. En el feto de 24 semanas, el extremo caudal de la medula espinal se localiza en el nivel de la primera vertebra sacra (v. fig. 17­lOB). La medula espinal de! recien nacido termina a la altura de las verrebras lumbares segunda o tercera (v. fig. 17­lOC). En el adulto, la medula espinal suele acabar en el borde inferior de la primera vertebra lumbar (v. fig. 17­1 OD). Esta es una altura promedio, dado que el extremo caudal de la medula espinal en el

l .

c

B

A Celula de la cresta neural

D

Neuroblastos bipolares

Neurona aferente unipolar

FIGURA 1 7 · 9 A a D, Esquema correspondiente a la sucesi6n de fases en la diferenciaci6n de una celula de la cresta neural hacia una neurona aferente unipolar en un ganglia raquideo. Las Flechas indican c6mo se forma una neurona unipolar.

..

Cuerpo de la vertebra

SISTEMA NERVIOSO

387

adulto puede llegar a estar tan alto como el correspondiente a la duodecirna vertebra toracica a tan bajo coma el carrespondiente a la tercera vertebra lumbar. Las r aices nerviosas raquideas, especialmente las de los segmentos lumbar y sacro, discurren oblicuamente desde la medula espinal hasta el nivel corres­ pondiente de la columna vertebral (v. fig. 17­lOD). Las raices nerviosas inferiores al extremo de la medula, el denominado cono medular, forman un haz de raices nerviosas espinales que se denomina cauda equina (cola de caballo) y que se origina a partir de] ensanchamiento lumbosacro y de! cono medular de la medula espinal (v. fig. 17­lOD). Aunque la duramadre y la aracnoides finalizan generalmente en el nivel de la vertebra S2 en el adulro, la piamadre no acaba aqui. Distalmente al extrema caudal de la medula espinal, la piamadre forma una gruesa y larga banda fibrosa que se denomina filum terminal (filum terminale) y que indica el nivel original de] extremo caudal de la rnedula espinal embrionaria (fig. 17­lOC). El filum terminal se extiende desde el cono medular y acaba fijandose en el periostio de la primera vertebra coccfgea (v. fig. 17­lOD).

Mielinizaci6n de las fibras nerviosas Las vainas de mielina que rodean las fibras nerviosas en el interior de la medula espinal comienzan a formarse durante el periado fetal avanzado y continuan desarrollandose durante el primer anode la vida pasnatal (fig. 17­1 lE). Las proteinas basi­ cas de la mielina, una familia de isoformas de polipeptidos rela­ cionados, son esenciales para la mielinizaci6n y este proceso esta regulado por las integrinas (31• En general, los tractos de fibras comienzan a ser funcionales aproximadamente en el momento en Medula espinal

Medula espinal

Medula espinal

Ensanchamiento ---+---1-lFZ'.T;;iii/J lumbosacro

Duramadre Piamadre

110·,;,w,.­Agujero intervertebral

Aracnoides

Rafz del primer nervio sacro Ganglio raqufdeo

Filamento terminal

0

Cono medular

0

0

nervio sacra

D

{Q3J

0

0

c

·;:;;

A

B

c

D Fijaci6n del filamento terminal

FIGURA 1 7 -1 0

Esquemas ilustrativos de la posici6n del extrema caudal de la rnedu!a espinal en relaci6n con la columna vertebral y con las meninges en las diferentes fases del desarrollo. Tarnbien se ilustra la inclinaci6n progresiva de la raiz del primer nervio sacra. A, A las 8 semanas. B, A las 24 semanas. C, Recien nacido. D, Adu Ito.

388

EMBRIOLOGIA CLINICA Neurolema

Mesax6n

c

B

A

Axon

D

E

Oligodendrocito

� F

G

H

FIGURA 1 7 -11 Esquemas ilustrativos de la rnielinizacion de las fibras nerviosas. A a E, Sucesion de fases en la mielinizacion del axon de una fibra nerviosa periferica por parte del neurilema (vaina de Schwann). En primer lugar, el axon provoca una indentacion en la superficie de la celula: despues, la celula gira alrededor del axon a medida que el rnesaxon (sitio de la invaqinacion) aumenta de longitud. El citoplasma que queda entre las capas de la membrana celular se condensa gradualmente. El citoplasma se mantiene en el interior de la vaina entre la mielina y el axon. F a H, Sucesion de fases en la rnielinizacion de una fibra nerviosa en el sistema nervioso central por parte de un oligodendrocito. Una prolonqacion de la celula neuroglial se enrol la alrededor de un axon y las capas interpuestas del citoplasma se desplazan hacia el cuerpo de la celula. que comienzan a mielinizarse. Las raices motoras se mielinizan antes que las sensitivas. Las vainas de mielina que rodean las fibras nerviosas de la rnedula espinal estan formadas por los oligodendrocitos (celulas de oligodendroglia), que se originan a partir del neuroepitelio. Las membranas plasrnaticas de estas celulas se enrollan alrededor de los axones formando varias capas (v. fig. 17­1 lF a H). La proteina profilina 1 (PFNl) es esencial para la polimerizacion de Los microfilamentos que originan cam­ bios en el citoesqueleto de Los oligodendrocitos. Las vainas de mielina que rodean los axones de las fibras nerviosas perifericas estan constituidas por las membranas plas­ maticas de! neurilema (vaina de celulas de Schwarm), con un

patron analogo al de los oligodendrocitos. Las celulas de! neuri­ lema proceden de celulas de la cresta neural que migran perife­ ricamente y que se enrollan alrededor de los axones de las moto­ neu rona s sornaricas y de las motoneuronas aut6nomas preganglionares a medida que salen del SNC (v. figs. 17­8 y 17­llA a E). Estas celulas tarnbien se enrollan alrededor de las prolongaciones centrales y perifericas de las neuronas sensitivas so­ maticas y viscerales, asi como alrededor de los axones de las motoneuronas aut6nomas postsinapticas, A partir de aproxima­ damente la semana 20, las fibras nerviosas perifericas presentan una coloraci6n blanquecina que se debe al dep6sito de la mielina (capas de lipidos y de sustancias proteicas).

I

I

MALFORMACIONES CONGENITAS DE LA MEDULA ESPINAL La mayorfa de los defectos conqenitos de la rnedula espinal se deben a la falta de fusion de uno o mas arcos neurales de las vertebras en desarrollo durante la cuarta semana. Los defectos del tubo neural (DTN) afectan a los tejidos que cubren la rnedula espinal: meninges, arcos neurales, musculos y piel (fig. 17-12). Los defectos conqenitos que afectan a los arcos neurales embrionarios se agrupan bajo el concepto de espina bffida; los subtipos de espina bffida dependen del grado y el patron del DTN. El terrnino «espina bifida» refleja la falta de fusion de las mitades de los arcos neurales embrionarios, un problema que es cornun a todos los tipos de espina bffida (v. fig. 17-12A). Las malformaciones graves tarnbien pueden afectar a la rnedula espinal, las meninges y el neurocraneo (los huesos del craneo que albergan el encefalo) (fig. 17-13). La espina bffida puede tener una relevancia clfnica importante o constituir defectos de caracter menor que carecen de importancia funcional (fig. 17-14).

SENO DERMICO El seno derrnico esta revestido de epidermis y anejos cuta­ neos que se extienden desde la piel hasta una estructura situada a mayor profundidad, habitualmente la me dula espinal. El seno (canal) se asocia al cierre del tubo neural y a la forrnacion de las meninges en la region lumbosacra de la rnedula espinal. Este defecto conqenito se debe a la fa/ta de separaci6n def ectodermo de superficie (futura pie/) y el neuroectodermo y las meninges que lo cubren. El resultado es que las meninges se continuan con un canal estrecho que se extiende hasta un hoyuelo en la piel de la region sacra de la espalda (v. fig. 17-13). El hoyuelo indica la region de cierre del neuroporo caudal al final de la cuarta semana; por tanto, representa la ultirna zona de separaci6n entre el ectodermo de superficie y el tubo neural.

CAPiTULO 17 Arco neural no fusionado

SISTEMA NERVIOSO

389

Penacho de pelos Duramadre

Piel

Espacio subaracnoideo (con LCR)

Vertebra

A

B

Saco membranoso Duramadre

Medula espinal abierta

I

Medula espinal desplazada

Piel

Raices del nervio raquideo

Espacio subaracnoideo

c

Ganglia raquideo

D

FIGURA 1 7 -1 2

Esquemas ilustrativos de los diversos tipos de espina bifida y de los defectos asociados de los areas vertebrales (uno o mas), la rnedula espinal y las meninges. A, Espina bifida oculta. Se puede observar la falta de fusion del area vertebral. B, Espina bifida con meningocele. C, Espina bifida con mielomeningocele. D, Espina bifida con mielosquisis. Los defectos ilustrados en Ba D se recogen en conjunto bajo el terrnino de «espina bifida quistica», debido a la formaci6n sacular de tipo quistico o al quiste asociados a todos ellos. LCR, liquido cefalorraquideo.

FIGURA 1 7 • 1 3 Feta de 20 semanas con defectos severos del tubo neural que incluyen acrania, regresi6n cerebral (meroencefalia), iniencefalia (aumento del tarnano del agujero magno) y una zona de depresi6n sabre el sacra (flecha). (Par cortesia def Dr. Marc Del Bigio, Department of Pathology [Neuropathology], University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Cetiede.)

390

EMBRIOLOGIA CLINICA

I

I

I

ESPINA BIFIDA QUISTICA Los tipos graves de espina bifida, con protrusion de la rnedula espinal, las meninges o ambas a traves de defectos en los arcos vertebrales se denominan en conjunto espina bffida qufstica debido al quiste menfngeo (estructura en forma de saco) asociado a dichos defectos (fig. 17-15; v. fig. 17-128 a D). Este DTN se observa en aproximadamente 1 de cada 5.000 recien nacidos y muestra variaciones geograficas notables en su incidencia. Cuando el quiste contiene meninges y LCR, el defecto se denomina espina bifida con meningocele (v. fig. 17-128). La rnedula espinal y las rafces raquideas se mantienen en sus posiciones normales, pero puede haber defectos en la rnedula espinal. La protrusion de las meninges y del LCR de la rnedula espinal tiene lugar a traves de un defecto en la columna vertebral.

FI GU RA 1 7 · 1 4

Nina con un penacho de pelo en la region lumbosacra, indicativo de la zona de una espina bifida oculta. (Par cortesia de/ Dr. A.E. Chudley, Section of Genetics and Metabolism, Department of Pediatrics and Child Health, Children's Hospital, Uni­ versity of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada.)

I

ESPINA BIFIDA OCULTA Este DTN se debe a la falta de fusion de las mitades embrionarias de uno o mas arcos neurales en la linea media (v. fig. 17-12A). La espina bifida oculta se observa en las vertebras LS o 51 en aproximadamente el 10% de las personas que por lo dernas son normales. En su forma menor, la unica prueba de su presencia puede ser un pequefio hoyuelo con un penacho de pelos en su superficie (v. figs. 17-12A y 17-14). Asimismo, se puede observar un lipoma, un seno derrnico u otras marcas de nacimiento en relacion con el hoyuelo. La espina bifida oculta no suele causar sfntomas. Un pequefio porcentaje de los lactantes afectados presenta defectos significativos desde el punto de vista funcional en relacion con la rnedula espinal y las raices dorsales subyacentes.

Si la rnedula espinal, las raices nerviosas o ambas estan contenidas en el interior de un quiste menfngeo, el defecto se denomina espina bffida con mielomeningocele (v. figs. 17-12C y 17-1 SA). Los casos graves que afectan a varias vertebras se asocian a menudo a la ausencia de la boveda craneal, con ausencia de la mayor parte del encsfalo y alteraciones faciales, lo queen conjunto se denomina meroencefalia (v. figs. 17-13 y 17-17). Este conjunto de malformaciones lleva aparejado efectos drasticos en algunas areas encefalicas y otros de grado menor o inexistentes en otras partes. En estos recien nacidos el fallecimiento es inevitable. El terrnino anencefa/ia para designar estos defectos graves es inadecuado, pues indica que no existe ninguna parte del encefalo, lo que no es cierto. La espina bifida qufstica cursa con grados variables de deficits neuroloqicos, sequn la localizacion y la extension de la lesion. Generalmente hay una perdida derrnatornerica de la sensibilidad, adernas de una paralisis muscular esqueletica completa o parcial (v. fig. 17-158). El nivel de la lesion determina la zona de anestesia (area de piel sin sensibilidad) y los musculos afectados. La paralisis de los esfinteres (vesical o anal) es frecuente en el mielomeningocele lumbosacro (figs. 17-12C y 17-1 SA). Se produce casi de manera invariable una anestesia «en silla de montar» en los casos en los que estan afectados los esfinteres, es decir, la perdida de la sensibilidad en la region corporal que contactarfa con una silla de montar. La meroencefalia se puede sospechar claramente durante la fase intrauterina cuando se detecta una concentracion elevada de alfa-fetoprotefna (AFP) en el lfquido arnniotico (v. cap. 6, cuadro «Alfa-fetoprotefna y anomalfas fetales»). La AFP tarnbien puede estar elevada en el suero materno. La amniocentesis se suele llevar a cabo eri las mujeres embarazadas con concentraciones sericas elevadas de AFP, con objeto de determinar la concentracion de la AFP en el lfquido arnniotico (v, cap. 6, fig. 6-13). La ecografia puede revelar la presencia de un DTN que ha dado lugar a espina bifida quistica. La columna vertebral fetal se puede observar mediante una ecograffa a las 10-12 semanas y, cuando hay un defecto en el arco vertebral, se puede observar un quiste menfngeo en la zona afectada (v. figs. 17-12Cy 17-15A).

CAPiTULO 17

SISTEMA NERVIOSO

391

FIGURA 1 7 - 1 5 Lactantes con espina bifida quistica. A, Espina bifida con mielomeningocele en la region lumbar. B, Espina bifida con mielosquisis en la region lumbar. Observese que la afectacion nerviosa ha dado lugar a alteraciones en los miembros inferiores. (Por cortesia de/ Dr. Dwight Parkinson (ya fallecido), Depart­ ment of Surgery y Department of Human Anatomy and Cell Science, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Cerieoe.)

I

2

MIELOMENINGOCELE El mielomeningocele es un defecto mas frecuente y grave que la espina bifida con meningocele (v. figs. 17-1 SA y 17-128). Este DTN se puede producir en cualquier segmento de la columna vertebral, pero es mas frecuente en las regiones lumbar y sacra (v. fig. 17-17). Mas del 90% de los casos cursan con hidrocefalia debido a la coexistencia de una rnalforrnacion de Arnold-Chiari. La rnayoria de los pacientes necesita una derivacion quirurqica del LCR para evitar complicaciones asociadas a hipertension intracraneal. Algunos casos de mielomeningocele se asocian a craniolacunia (desarrollo anornalo de la boveda craneal); el resultado es la aparicion de areas de depresion no osificadas en las superficies internas de los huesos pianos de la boveda craneal.

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MIELOSOUISIS Es el tipo mas grave de espina bifida (fig. 17-16; v. figs. 17-120 y 17-158). En este defecto, la rnedula espinal de la zona afectada esta abierta debido a la falta de fusion de los pliegues neurales (schisis, «separacion»). El resultado es que la medula espinal esta constituida por una masa aplanada de tejido nervioso. Este defecto suele dar lugar a paralisis o debilidad permanentes en los miembros inferiores.

FIGURA 1 7 -1 6 Feto de 19 semanas y sexo femenino con un defecto espinal abierto en la region lumbosacra (espina bifida con mielosquisis). (Porcortesia de/ Dr. Joseph R. Siebert, Children's Hospital y Regional Medical Center, Seattle, Washington.)

392

I

EMBRIOLOG[A CLINICA

ETIOLOGfA DE LOS DEFECTOS DEL TUBO NEURAL lndudablemente, los factores nutricionales y ambientales desempefian un papel en la aparici6n de los DTN. En la mayorfa de los casos muy probablemente esten implicadas interacciones interqenicas y entre genes y el entorno. La for­ tificaci6n de alimentos con acido f61ico y los suplementos de acido f61ico antes de la fecundaci6n, con el mantenimiento de estos durante al menos 3 meses a lo largo del embarazo, reducen la incidencia de los DTN. En el afio 2015, los Centers for Disease Control and Prevention urgfan a «todas las rnujeres en edad fertil y que puedan quedarse embarazadas a con­ sumir 0,4 mg (400 mg) de acido f61ico al dfa para ayudar a disminuir el riesgo de defectos del tubo neural» (para mas informaci6n vease http://www.cdc.gov/folicacid). En estudios epidemiol6gicos tarnbien se ha demostrado que las concen­ traciones maternas bajas de vitamina 812 pueden incrementar significativamente el riesgo de DTN. Hay tarnbien varios farrnacos que aumentan el riesgo de mielomeningocele, por ejemplo, el acido valproico. Este antiepileptico causa alguna forma de DTN en el 1-2% de las mujeres que lo consumen durante las fases iniciales del embarazo (cuarta semana del desarrollo), en la epoca en la que tiene lugar la fusion de los pliegues neurales (fig. 17-17).

0DESARROLLO DEL ENCEFALO 16 El encefalo comienza a desarrollarse durante la tercera semana, cuando la placa y el tubo neurales se estan desarrollando a partir de! neuroectodermo (v. fig. 17­1). La parte de! tubo neural craneal al cuarto par de somitas se convierte en el encefalo. Las celulas progenitoras proliferan, migran y se diferencian para formar areas especificas de! encefalo. La fusion de los pliegues neurales en la region craneal y el cierre del neuroporo rostral forman las tres vesiculas encefalicas primarias a partir de las cuales se desarrolla el encefalo (fig. 17­18): El prosencefalo. El mesencefalo, El rombencefalo, Durante la quinta semana, el prosencefalo se divide parcial­ mente en dos vesiculas encefalicas secundarias, el telencefalo y el diencefalo; el mesencefalo no se divide, y el rornbencefalo se divide parcialmente en dos vesiculas, el rnetence[alo y el mie­ lencefalo. En consecuencia, aparecen cinco vesiculas encefalicas secundarias.

Ocurvaturas encefallcas 16 Durante la quinta semana, el encefalo embrionario crece con rapidez y se incurva ventralmente en paralelo al plegamiento de la cabeza. Asi, se producen la curvatura mesencefalica en la region de! rnesencefalo y la curvatura cervical en la union de! rornbencefa­ lo y la medula espinal (fig. 17­19A). Mas adelante, el crecimiento desigual de! encefalo entre estas curvaturas origina la curvatura pontina en la direccion opuesta. Esta ultima curvatura da lugar al adelgazamiento de! techo de! rornbencefalo (v. fig. 17­19C).

Inicialmente, el encefalo primitivo presenta la misma estruc­ tura basica que la medula espinal en desarrollo. Sin embargo, las curvaturas encefalicas producen una variacion considerable en el perimetro de sus secciones transversales en los distintos niveles del encefalo y tambien en las posiciones relativas de las sustancias gris y blanca. El surco limitante se extiende cranealmente hasta la union de! mesencefalo y el prosencefalo, y las placas alar y basal solamente son reconocibles en el mesencefalo y el rornbencefalo (v. figs. 17­SC y 17­19C).

Rombencefalo La curvatura cervical separa el rombencefalo de la medula espi­ nal (v. fig. 17­19A). Mas adelante, esta zona de union se define arbitrariamente por el nivel de la raiz superior de! primer nervio cervical, que se localiza aproximadamente a la altura de! agujero magno. La curvatura pontina, localizada en la futura region pon­ tina, divide el rornbencefalo en una parte caudal (rnielencefalo) y una parte rostral (rnetencefalo). El mielencefalo se convierte en el bulbo raquideo (que a menudo se denomina simplemente bulbo), mientras que el metencefalo se convierte en la protuberancia (puente) y el cerebelo. La cavidad de! rornbencefalo se convierte en el cuarto ventriculo yen el canal central en el bulbo raquideo (v. fig. 17­19B y C).

Mielencefalo La parte caudal de! mielencefalo (la parte cerrada de! bulbo raquideo) tiene caracteristicas similares a las de la rnedula espinal, tanto en lo que se refiere a su desarrollo como a su estructura (fig. 17­19B). El canal neural del tubo neural forma el pequefio canal central de! mielencefalo. A diferencia de lo que ocurre en la rnedula espinal, los neuroblastos de las placas alares de! mielencefalo migran hacia la zona marginal y forman areas ais­ ladas de sustancia gris: los micleos graciles, medialmente, y los micleos cuneiformes, lateralmente (v. fig. 17­19B). Estos nucleos se asocian a los tractos nerviosos de iguales denominaciones que alcanzan el bulbo raquideo procedentes de la rnedula espinal. El area ventral de! bulbo contiene un par de haces de fibras, las piramides, constituidos por las fibras corticoespinales que des­ cienden desde la corteza cerebral en desarrollo (v. fig. 17­19B). La parte rostral de! mielencefalo (parte «abierta» de! bulbo raquideo) es ancha y bastante plana, especialmente en el !ado opuesto a la curvatura pontina (v. fig. 17­19C y D). La curvatura pontina hace que las paredes laterales de! bulbo se desplacen lateralmente como si fueran las paginas de un libro abierto. En consecuencia, su placa del techo queda distendida e intensamente adelgazada (v. fig. 17­19C). Por otro !ado, la cavidad de esta parte de! rnielencefalo (parte del futuro cuarto ventriculo) adquiere una configuracion relativamente romboidal ( configuracion «en diarnante» ). A medida que las paredes de! bulbo se desplazan lateralmente, las placas alares quedan situadas lateralmente a las placas basales. A su vez, conforme cambian las posiciones de las placas, los ruicleos motores se desarrollan mediales a los rnicleos sensitivos (v. fig. 17­19C). Los neuroblastos de las placas basales de! bulbo raquideo se convierten en motoneuronas, como ocurre con los de la medula espinal. Los neuroblastos forman nucleos (grupos de neuronas) y se organizan en tres columnas de celulas a cada !ado (v. fig. 17­19D). Desde la parte medial hasta la lateral, las colum­ nas se detallan a continuacion: Eferente somatica general, representada por neuronas de! nervio hipogloso.

CAPiTULO 17

SISTEMA NERVIOSO

393

Tuba neural

Neuroporo caudal

Cierre defectuoso del neuroporo rostral

Cierre defectuoso del neuroporo caudal

1. Desarrollo incompleto del encetalo con degeneraci6n 2. Desarrollo incompleto de la b6veda craneal 3. Alteraciones de la cara (aspecto facial), con o sin alteraciones del pabell6n auricular

Pliegue neural

I

Masa de tejido cerebratt

Deficit neural caudal a la lesion

Meroencefalia

+/- pie

Mielomeningocele

+/hidrocefalia

Arco vertebral no fusionado

Espina bffida oculta Penacho de pelos

Espacio subaracnoideo Arco vertebral incompleto Medula espinal

Vertebra

Pie equine varo

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2

c w..

FIGURA 1 7 • 1 7

llustraciones esqucrnaticas que muestran el fundamento embriol6gico de los defectos del tubo neural. La meroencefalia (ausencia parcial del encefalo) se debe al cierre defectuoso del neuroporo rostral y el mielomeningocele se debe al cierre defectuoso del neuroporo caudal. (Modificada de Jones KL Smith's recognizable patterns of human malformations, 4! ed. Philadelphia, Saunders, 7988.)

EMBRIOLOGIA CLINICA

394

Cinco vesiculas secundarias

Tres vesiculas primarias

Derivados adultos de Cavidades Paredes

Cavidad

Pared

Ventrfculos laterales

Mesencetalo

Hornbencefalo

FIGURA 1 7 -1 8

---� Talamo, etc.

Tercer ventrfculo*

---� Mesencetalo

Acueducto

----- Mesencetalo