Echilibru Hidro Electrolitic I [PDF]

Zitiervorschau

1. Hipernatremia absolută (definiție, mecanisme mecanisme de compensare, consecinte fiziopatologice)

etiopatogenice,

Hipernatremie = concentraţie serică Na >145 mEq/L (N: 135-145 mEq/L) Na+ este principalul solvit ce contribuie la osmolalitatea plasmei. 90% din capitalul total de Na+ se află EC, iar % Na+ din volumul de fluid EC reflectă suficient de bine conținutul total de Na+ din organism. Echilibrul osmotic implică o relație de egalitate între natremie și % Na și a K din apa totală din

organism. În fapt, această egalitate implică doar componentul de Na si K care participă la schimbul efectiv dintre compartimente pentru că o cantitate de loc neglijabilă de Na+ care e legată de proteoglicani nu participă la acest schimb. Existența acestui compartiment de Na explică de ce în hiponatremia cronică apar osteoporoza și fracturile. In functie de capitalul total de Na+ din organism, hipernatremia poate fi: ABSOLUTĂ: capitalul total de Na+ este crescut hipernatremia absolută este consecința acumulării de Na+ > apă în sectorul EC; RELATIVĂ: capitalul total de Na+ este normal sau scăzut -

hipernatremia relativă este consecința: pierderilor proporțional mai mari de apă decât de Na+; pierderilor exclusive de apă; scăderii aportului de apă;

Hipernatriemia absoluta apare prin acumulare mai mare de Na+ > apă în spatiul EC (lichid hiperton) → capitalul total de Na+ crescut: -

Aport crescut de Na prin administrare indecvată de: soluții hipertone (NaCl 3% sau NaHCO3 7.5%) pentru corecția hipoNa sare în formulele de lapte pentru nou-născuți (lipsa de maturare renală nu elimină sarea, de aceea adaosul de sare este contraindicat) Hiperaldosteronism primar Sindrom Cushing cortizolul are efect mineralocorticoid, pe care îl exercită doar în condiții de nivel crescut ACTH stimuleaza si secretia zonei glomerulosa a SR, chiar dacă în mai mică măsură decât pe cea a zonei fasciculata

Mecanismul de compensare a hipernatremiei absolute este creșterea eliminării renale a Na+. Hipervolemia asociată hipernatremiei are următoarele efecte hemodinamice: a. La nivel renal: -

crește rata filtratului glomerular, cu creșterea cantității de Na+ filtrat → sunt depășite posibilitățile de reabsorbtie a Na+ in TCP → crește natriureza; creșterea concentratiei Na+ la nivelul aparatului juxtaglomerular → inhibarea secreției de renină-angiotensinaaldosteron → crește natriureza; creșterea presiunii hidrostatice în capilarele peritubulare → scade reabsorbția tubulară de Na+ și H2O → crește natriureza;

b. La nivelul hemodinamicii generale: distensia peretilor atriali → stimulează secretia de peptide natriuretice → inhibarea reabsorbției de Na+ și H2O în tubii colectori → crește natriureza 1

Hipernatremia absolută induce o tulburare hidrică mixtă: -

hiperhidratare EC hipertonă și deshidratare IC

* apariția gradientului osmotic între spațiul EC și cel IC (gradient generat de creșterea osmolalității EC, prin hipernatremie) determină migrarea apei din sectorul IC spre cel EC. Hipernatremia absolută este o hipernatremie hipervolemică (volumul EC expansionat) -

Volum urinar redus; (prin actiunea ADH stimulat de hiperosmolalitate) Osmolalitate urinară crescută, prin creșterea eliminării de Na+ (natriureză crescută). Natriureza crescută (prin intervenția mecanismelor compensatorii renale și sistemice)

Consecinţe fiziopatologice ale hipernatremiei absolute: tulburarea hidrică mixtă 1. Consecințele hiperhidratării EC sunt : -

hipervolemia care induce: creșterea DC, a presiunii venoase centrale → HTA, accidente vasculare hemoragice, insuficienţă ventriculară stângă, edem pulmonar acut etc. acumularea hidrosalină interstiţială → edeme.

2. Consecințele deshidratării IC -

scăderea volumului celulelor cerebrale → tracțiunea / ruperea venelor cerebrale și apariția de hemoragii focale intracerebrale sau subarahnoidiene. clinic: în funcție de evoluție, de la agitație, iritabilitate, hiperreflexie, hipertermie, până la letargie, convulsii, comă, deces. Obs. În cele mai multe țesuturi % Na+ în plasmă și în lichidul interstițial este egală. În capilarele cerebrale, joncțiunile endoteliale sunt foarte strânse și nu permit trecerea Na+, dar permit trecerea apei. De aceea, % plasmatică anormală a Na+ va determina transferul apei (în hipertonii, apa va ieși din celulă în spațiul EC). uscăciunea mucoaselor → jenă la deglutiţie, tulburări de fonaţie etc.

Simptomatologia caracteristică hipernatremiei absolute apare de obicei la valori ale natremiei > 160 mEq/L dar gravitatea manifestărilor clinice se corelează mai ales cu rata de eflux a apei din celulele SNC decât cu valoarea absolută a hipernatremiei (pentru că gravitatea semnelor clinice se corelează cu gradul de deshidratare IC și cu rapiditatea instalării ei). * Afectarea neurologică severă apare la pacienții cu instalare acută a hipernatremiei. * Afectarea musculară determină rabdomioliză hipernatremică. Rabdomioliza apare prin blocare transportului Na/Ca în celula musculară, cu acumularea intracelulară de Ca și activarea proteazelor care determină liza musculară. * Hipernatremia cronică (instalată pe parcursul a mai mult de 24 – 48 ore) este mai bine tolerată, deoarece permite apariția fenomenului de adaptare osmotică la nivelul celulelor cerebrale. Cresterea osmolalității intracelulare evită/limitează instalarea deshidratării IC. Adaptarea osmotică reprezintă acumularea de substanțe osmotic active la nivelul celulelor cerebrale: -

prin sinteză și import de osmoliți (inozitol, creatină, glutamină, taurină); prin modificarea activității pompelor membranare, secundară hipertoniei EC; → crește osmolalitatea IC și se evită deshidratarea IC.

*Initial, apare deshidratarea IC → creșterea ușoară a osmolalitatii IC, prin creșterea concentrației de solviți (B). *Ulterior, osmolalitatea IC crește prin sinteză și import de solviti (C). ! Când corectarea osmolalitatii EC se face brusc, spatiul IC (încă hiperton) va atrage brusc H2O → edem cerebral si distrucție celulară. 2

2. Hipernatremia relativă (definiție, mecanisme etiopatogenice) Apare prin: A. pierderi din sectorul EC : 1.de fluid hipoton (conține relativ mai multă apă decât Na+) → capitalul total de Na+ scăzut: -

pierderi renale insuficiență renală acută (IRA), faza de reluare a diurezei (poliurie); diureză osmotică pierderi extrarenale pierderi insensibile (piele, tract resp.) pierderi gastro-intestinale

2. de apă → capital total de Na+ normal: diabet insipid B. scăderea aportului de apă Hipernatremia relativă → Capitalul total de Na+ este scăzut sau normal. Hipernatremia relativă poate fi: -

cu un capital total de Na+ scăzut, prin pierdere de fluid hipoton (fluidul care se pierde conține mai multă apă decât Na+ comparativ cu plasma normală) cu un capital total de Na+ normal, prin: pierdere doar de apă reducerea aportului de apă (în condițiile unor eliminări hidro-electrolitice fiziologice)

Apa este distribuită între sectoarele IC și EC în raport de 2:1 → pierderea unei cantități de apă fără solviți determină deshidratare dublă a sectorului IC față de cel EC. Insuficiență renală acută (IRA) Poliuria din IRA - faza de reluare a diurezei presupune: -

-

eliminarea apei reținută în faza oligo-anurică și a apei rezultată din metabolismul celular; există rezistență pasageră la acțiunea ADH, datorită disfuncțiilor tubulare ce persistă și după reluarea filtrării glomerulare; excreția crescută de Na+ antrenează secundar o excreție crescută de apă Disfuncțiile tubulare determină: la nivel TCD: rezistență la actiunea aldosteronului → scade reabsorbția Na+ a nivel TCP: reabsorbție scăzută a Na+ reabsorbtia Na+ necesită activitatea pompei Na+-K+ care funcționează cu un mare consum energetic; până la refacerea completă functională a celulei tubulare, activitatea acestei enzime rămâne la un nivel inferior celui fiziologic Alterarea mecanismului de concentrare a urinei prin disfuncția transportorilor NKCC2 din a. H. → crește eliminarea de Na și de apă

! Dacă IRA s-a asociat cu alte condiții patologice care presupun pierderi de solviți (ex: pierderi gastrointestinale), nivelul natremiei poate fi normal, scăzut sau crescut, în funcție și de: - capitalul total de Na+ existent anterior instalării IRA; - gradul disfuncției tubulare existentă în IRA POLIURIA Definiție clinică: diureză > 2.5 L/zi Definiție fiziologică; volum urinar > volumul necesar pentru menținerea echilibrului hidric al organismului. Se asociază cu un Cl apei al pozitiv și bilanț negativ al apei în organism. Clasificare: 3

-

Poliurie apoasă Poliurie osmotică

Poliuria apoasă: - În poliuria apoasă, pentru atingerea maximului de diureză, AQP2 ar trebui să fie absente din membrana luminală

-

a celulelor principale din TCD (nivelul ADH ar trebui să fie zero). Deoarece fiecare miliosmol exercită o presiune de 19.3 mmHg, diferența de osmolalitate între lumen și interstițiu de 400 mOsm/kg H2O (din poliuria apoasă) determină o forță de 8000 mmmHg. Dacă ar exista canale de AQP2, poliuria ar dispărea. -Cu toate acestea, chiar și în absența ADH, există un grad redus de permeabilitate a tubului colector (TC) din medulara internă denumit permeabilitate bazală (reziduală) pentru apă. -Volumul de urină în poliuria apoasă este egal cu volumul filtratului de la nivel distal minus volumul filtratului reabsorbit prin permeabilitatea reziduală a apei din TC.

Diureza osmotică: presupune o osm U > osm P Valoare osm U depinde de: -

rata excreției de osmoli rata fluxului urinar osmolalitatea interstițiului medular.

În această formă de diureză există și o osmolalitatea plasmatică (osm P) crescută, iar AQP2 sunt prezente în membrana luminală. De aceea, osmolalitatea urinară (osm U) tinde să se egalizeze, inițial, cu cea interstițială. În timp, (sau dacă diureza osmotică a apărut după o poliurie apoasă) osmolalitatea interstițiului medular scade prin spolierea de substanțe osmotic active (washout) secundară pierderilor urinare, ajungând la valori apropiate de osm P. Volumul urinar este crescut de osmolii efectivi. De exemplu, ureea, nu este, în general, un osmol efectiv pentru că ADH deschide și canalele de uree din TC și % ureei se egalizează. Identificarea osmolilor urinari: -

Substanțe exogene (ex: manitol, etilenglicol) Substanțe endogene: glucoza, Na, uree. Urea poate deveni osmotic activă dacă: Nivelul excretat este mai mare decât posibilitatea de reabsorbție (în uremie) Rata de excreție a electroliților este scăzută: osmolalitatea creată de electroliți (în primul rând de Na) este mai mare în interstițiul medular distal decât în interiorul lumenului. Cantitatea de electroliți din interstițiu (implicit și nivelul crescut de tonicitate medulară) reduc transportul de uree (reabsorbția) prin canalele de uree.

Diuretice osmotice în exces Exemplu: Manitolul (solvit osmotic activ, non-reabsorbabil), prezent în tubul proximal și ramul descendent al ansei Henle, induce un gradient osmotic: -

împiedică reabsorbția apei și împiedică, în mai mică măsură, absorbția Na+, cu blocarea mecanismului contracurent → scăderea tonicității interstițiale în medulara profundă,

Ambele efecte ale manitolului favorizează poliuria Poliuria antrenează o stare de deshidratare si de hipovolemie care mențin un nivelul circulant al ADH suficient cât să persiste un număr de canale de AQP2 în polul luminal al celulelor din TC (spre deosebire de poliuria apoasă, în care ADH este suprimat). De aceea, există un grad de absorbție de apă în nefronul distal (TC). Obs. Prin efectul asupra reabsorbției de apă și de electroliți la nivel urinar, manitolul induce o hipernatremie relativă. Dacă manitolul este administrat în contextul unei insuficiențe renale, (în care filtratul glomerular este scăzut semnficiativ sau absent) acumularea lui plasmatică atrage apa din spațiul IC, și poate determina chiar o hiponatremie relativă. 4

Consecințe fiziopatologice ale administrării diureticelor osmotice: -

deshidratare EC hipertonă (hipovolemie cu hipernatremie relativă) prin: -poliurie deshidratare IC, prin gradient osmotic între spațiul EC și EC (hipertonie EC);

Caracteristici urinare: -

volum urinar crescut; Osmolalitate urinară crescută prin prezența substanței osmotic active; natriureză crescută (Na+ urinar > 20 mEq/l) în principal prin scăderea reabsorbției proximale a Na+

PIERDERILE INSENSIBILE (piele, tract respirator) -

-

Hipersudorația: (Febră, Expunere la temperaturi ridicate, Exerciții fizice moderate). Lichidul sudoral are o concentrație inițială în Na+ asemănătoare cu a plasmei; pe măsură ce transpirația înaintează prin porțiunea ductală a glandei, ionii sunt reabsorbiți și lichidul de transpirație devine hipoton (normal, Na+ < 5 mEq/l). Când transpirația e mai abundentă, conținutul de Na+ în sudoare scade deoarece secreția primară traversează mai rapid ductul glandular, reducând șansa ca Na+ sau Cl- să fie reabsorbiti → dar chiar și în aceste condiții sudoarea e hipotonă și se pierde apă > Na+ Hiperventilația: Aerul inspirat nu este complet saturat cu apă și devine complet saturat când ajunge la nvelul carinei. Apa utilizată în acest proces (N= 300 to 400 ml/zi) provine din metabolismul celular Volumul de apă eliminat este cu atât mai mare cu cât rata ventilației este mai mare și volumul de aer inspirat este mai mic. Într-un proces ventilator foarte rapid, crește spațiul mort dar umidificarea este completă, chiar dacă ventilația este ineficientă.

Consecințe fiziopatologice ale pierderilor extrarenale: -

deshidratare EC hipertonă (cu hipovolemie) → mecanisme compensatorii: stimularea SRAA → hiperaldosteronism secundar hipersecretie de ADH deshidratare IC, prin gradient osmotic între spațiul EC și IC → atracția H2O în spațiul EC cu deshidratare IC

Caracteristici urinare -

Volum urinar scăzut prin deshidratare EC cu scăderea RFG, hipersecreție de ADH și aldosteron Osmolalitate urinară maximă (prin scăderea volumului și creșterea concentrației substanțelor osmotic active, altele decât Na+) natriureză scăzută (Na+ urinar < 10 mEq/l ) Natriureza este scăzută prin intervenția mecanismelor compensatorii (hiperaldosteronism secundar).

Obs. Hiperaldosteronism secundar poate să apară și în diureza osmotică indusă de manitol, dar în această circumstanță natriureza este prezentă prin însăși mecanismul patogenic al hipernatremiei relative care implică o scădere a reabsorbției renale a Na+ MODIFICARILE CARACTERISTICE EFORTULUI FIZIC INTENS Spre deosebire de efortul fizic ușor/moderat în care se poate instala hipernatremia relativă, în efortul fizic foarte intens tulburarea hidro-electrolitică cea mai frecventă este hiponatremia relativă. Efortul fizic intens → hipersudorație → pierdere de lichid hipoton (Na+ + apa) → hipovolemie → crește secreția de aldosteron și de ADH care ar trebui să compenseze pierderile și să determine hipernatremie relativă. La aceste mecanisme compensatorii se adaugă acumularea de apă prin: -

creșterea aportului: crește producției de apa metabolică aportul lichidian (extern) se realizează preponderent cu lichide de substituție hipotone creșterea retenției de apă:

5

-

apare o inducție non osmotică a secreției de ADH prin efortul fizic intens, stres, creșterea temperaturii, IL1 administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene pentru combaterea durerii (AINS): inhibă sinteza de prostaglandine renale. Prostaglandinele renale au un rol important în condiții de depleție volemică → cresc eliberarea de renină și aldosteron și antagonizează parțial acțiunea ADH-ului; Administrarea de AINS face ca deshidratarea să nu se mai compenseze prin activarea adecvată a SRAA (inhibat de AINS) (scade natremia) și să nu mai apară efectul antagonizant al ADH (crește retenția de apă) Scade eliminarea de H2O Efortul fizic stimulează sistemul nervos simpatic. Vasoconstricția scade RFG, cu scăderea eliminării H 2O

PIERDERILE GASTROINTESTINALE Diareea osmotică (absorbativă) Pierderile de apă din sectorul EC depășesc pierderile de Na+ (se pierde lichid hipoton) prin prezența de substanțe osmotic active în lumenul intestinal. Acestea pot apărea prin: -

Aport exogen: administrare de lactuloză Deficit de preluare a substanțelor osmotic active din lumen în: sindroame de malabsorbție a carbohidraților: ex deficitul de lactază inflamatia mucoasei intestinale: ex: gastroenterita virală cu afectare de microvili intestinali și malabsorbție secundară de carbohidrați Rezecția ileală: alterarea circuitului enterohepatic al sărurilor biliare cu persistența lor în tubul digestiv. Sărurile biliare și produșii lor de metabolism sunt substanțe osmotic active, care vor atrage o cantitate crescută de apă în colon

Existenta unui mediu intraluminal intestinal osmotic activ → deplasarea apei din interstițiu în lumenul intestinal (pentru echilibrare osmotică) → deshidratare EC → efecte: -

stimularea SRAA → hiperaldosteronism secundar; hipersecretie de ADH

BOALA CELIACĂ Sdr de malabsorbție din boala celiacă: Gliadina (proteină din grâu, orz, secară) se fixează pe HLADQ2 macrofagic (celula prezentatoare de antigen). Activarea limfocitele TH (helper) va determina: -

transformarea în plasmocite ce secretă AC anti-gliadină, anti-endomissium și anti- transglutaminază activarea limfocitelor Tk (killer) care distrug direct sau prin intermediul citokinelor mucoasa intestinală

Distrucția mucoasei intestinale scade absorbția de: -

Glucide cu alterarea raportului osmotic intra-intestinal-perete → diaree osmotică Electroliți → osteopenie (deficit de Ca și Na), anemie feriprivă sau macrocitară (deficit de folați) Proteine și lipide, inclusiv vitamine liposolubile → tulburări de creștere → hipocoagulabilitate

Răspunsul adecvat la hiperNa (ce implică o creștere a osmolalității serice > 295 mOsm/kg) este creșterea nivelului plasmatic al ADH, ce determină: → scăderea volumului urinar (diureză < 500 mL/zi) → creșterea maximală a concentrației urinare, osmolalitate urinară care poate ajunge la peste 800 mOsm/kg; Răspunsul renal adecvat indică faptul că mecanismul generator al hiperNa este extrarenal. Caracteristicile fiziopatologice ale pierderilor extrarenale de lichid hipoton se explică prin: 1.hipertonia sectorului EC (prin hipernatremie) → hipersecreție de ADH -

volumul urinar este minim osmolalitatea urinară maximă ( la un rinichi normal functional, osmolalitatea urinara poate să crească până la de 3-4 ori peste nivelul osmolalității serice)

6

2. hiperaldosteronismul secundar (indus de hipovolemie) care explică -

natriureza scăzută (Na urinar < 10 mEq/l )

Deshidratarea globală Consecințele deshidratării EC: -

hipovolemie, cu: hipoTA și tahicardie reflexă; scăderea DC → hipoperfuzie tisulară → hipoxie → şoc hipovolemic → exitus; scăderea filtrării glomerulare → oligo-anurie; globi oculari hipotoni, înfundaţi în orbite, pliul cutanat persistent etc.

Consecințele deshidratării IC: -

suferința sistemului nervos central: scăderea de volum a celulelor cerebrale → tracțiunea cu ruperea venelor cerebrale → hemoragii focale, intracerebrale sau subarahnoidiene #Suferința SNC indusă de deshidratarea IC este amplificată de hipoperfuzia şi hipoxia cerebrală, consecinţe ale deshidratării EC (ale hipovolemiei). uscăciunea mucoaselor → jenă la deglutiţie, tulburări de fonaţie etc.

4. Hipernatremia relativă din diabetul insipid (mecanisme etiopatogenice și consecințe fiziopatologice) Cea mai frecventă cauză de hipernatremie relativă prin pierdere de apă este diabetul insipid (DI) (incapacitatea rinichilor de a concentra urina, cu poliurie hipotonă sau poilurie apoasă). Cl apei este pozitiv. Patogenic, sunt recunoscute 2 tipuri de diabet insipid: -

tipul central: lipsa producţiei de arginin-vasopresină (AVP) = hormon antidiuretic (ADH) prin: traumatisme cerebrale; tumori cerebrale (ex: craniofaringiom, metastaze); infectii/inflamatii: meningite, encefalite; hemoragii sau tromboze cerebrale; deficit congenital. tipul nefrogenic: lipsa răspunsului renal la acţiunea ADH prin: distrugere de parenchim renal funcțional boala renală polichistică; IRA, IRC; micro-infarcte în vasa recta, secundare siclizărilor recurente (Siclemie); infiltrat inflamator (Sarcoidoză); efect al medicaţiei (litiu, furosemid, gentamicină).

Caracteristici urinare în diabetul insipid: -

Volum urinar crescut (> 2,5 litri/zi) – poliurie Osmolalitate urinară scăzută (< 300 mOsm/l) Natriureza scăzută efect al hiperaldosteronismului secundar (indus de hipovolemie)

*Dacă mecanismul setei este intact și se asigură un aport hidric adecvat, pacientul nu dezvoltă hiperosmolalitate plasmatică. *Dacă nu se asigură aportul hidric adecvat, apare deshidratarea globală (fiziologic, raportul apă IC/apă EC = 2:1 → când se pierde 1 litru de apă pură, se pierd 667 ml din sectorul IC și 333 ml din cel EC). Efectul administrării de ADH (AVP) în stabilirea mecanismului de apariție a DI: -

Normal: adm de ADH nu modifică osm U (reglarea este deja funcțională, surplusul de ADH nu influențează echilibrul aport-excreție de apă) DI de tip central: adm de ADH restabilește capacitatea de concentrare a urinei si Osm U DI nefrogen, adm de ADH nu modifică Osm U prin dispariția răspunsului renal la ADH

7

-

Polidipsie primară: adm de ADH nu influențează Osm U pentru că: nivelul secreției de ADH endogen este downreglată + reducerea gradientului osm interstițiu medulară (prin poliurie cronică și fenomen de washout) – celulă tubulară + diluție ADH (prin hiperhidratare).

Copeptina, porțiunea C-terminală a precursorului ADH, este co-secretată în circulația sistemică de neurohipofiză proporțional cu secreția de ADH, dar are o stabilitate mai mare ex vivo. Diferențierea pacienților cu DI: -

Polidipsia primară: downreglarea ADH față de normal, copeptina < N DI de tip central: nivel scăzut, în funcție de severitate, copeptina < polidipsia primară

Diabetul insipid evoluează spre dilatarea tubilor colectori și hidronefroză (volume mari de fluid la nivelul tubilor colectori, în mod cronic). În timp, apare insuficiență renală prin: -

modificările structurale induse de hidronefroză; volumele mari de apă filtrată glomerular → dilutia solvitilor in lumenul tubular (scade osmolalitatea) → atracția solviților din spațiul interstitial → scaderea tonicitatii spatiului interstitial → reducerea gradientului osmolar intre lumenul tubular si interstitiu → accentuarea deficitul de concentrare a urinii

În prezența unei hipernatremii, stabilirea diagnosticului și a conduitei terapeutice, necesită coroborarea datelor privind: - statusul volemic (starea de hidratare EC); - nivelul natriurezei; - nivelul osmolalitatii urinare.

UTILITATEA GAP-ului OSMOLAL Osmolalitatea plasmatică se poate măsura direct (cu osmometrul) sau se calcula după formula: = 2 *Na+ (mEq/l) + glucoză (mg/dl)/18 + uree (mg/dl)/2.8 În ser, ionii de Cl- şi HCO3- sunt întotdeauna legaţi de Na+. (De aceea, pentru simplificare, în calculul osmolarităţii se dublează nivelul concentraţiei serice a Na+). Pentru glucoză: 1mg/dl = 18 mmol/l (1 mmol/l =1 mg/dl împărţit la GM a glucozei = 18); Pentru uree: 1mg/dl = 2,8 mmol/l (se utilizeaza în formula de calcul, pentru aproximare, doar greutatea moleculara a N) Diferența între gapul măsurat direct și cel calculat = gap osmolar Apare în hipertoniile prin aport exogen de substanțe osmotic active (de ex. Intoxicația cu etilen glicol, intoxicația etanolică, etc)

8

5. Hipotonia extracelulară etiopatogenice)

hiponatremică

(definiție,

mecanisme

Hipotonia osmotică extracelulară apare prin scăderea natremiei. De obicei, hiponatremia este asociată cu hipocloremie. Hiponatremie: concentraţie serică a Na+ < 135 mEq/L Obs. Hipoglicemia, chiar severă, nu determină scăderea osmolarităţii extracelulare cu mai mult de 3-4 mosm/l (scădere nesemnificativă clinic). Există contexte clinice în care hiponatremia NU se asociază cu hipotonie. De exemplu: -

Hiponatremia translațională: apare prin transferului apei în spațiul EC secundară hipertonicității generate de prezența în plasmă de compuși osmotic activi (de ex. hiperglicemia din DZ sau acumularea de manitol în plasmă în insuficiența renală (IR); IR reduce filtrarea manitolului și efectul lui tubular descris anterior dispare. Hiponatremia izo-osmotică (pseudo-hiponatremia) apare în hipertrigliceridemii sau hiperproteinemii (paraproteinemie). În aceste situații, componentul solid al plasmei este crescut, iar concentrația Na se raportează la un numitor mai mare decât cel real (aparatele de măsură includ și faza solidă a plasmei în numitorul la care raportează cantitatea de Na măsurată din care extrag un procent mediu de 7%, reprezentat de lipide și proetine). De ex: hiperTG pot reduce volumul plasmatic lichidian de la 93 % din volumul plasmatic total la sub 75 %.

Hiponatremia hipotonă se clasifică în: -

ABSOLUTĂ (capitalul total de Na este scăzut), prin pierderi din spațiul EC de lichid hiperton (pierderi predominante de Na, în raport cu apa); RELATIVĂ (capitalul total de Na este normal), prin acumulare/retenție în spațiul EC de lichid hipoton (retenție predominantă de apă, în raport cu Na)

MODIFICAREA TONICITĂȚII PLASMATICE ÎN HIPONATREMII 9

10

CLASIFICAREA HIPOTONIEI HIPONATREMICE Clasificarea în hiponatremie absolută și relativă se referă la mecanismul patogenic dominant și este utilă pt abordarea terapeutică. Cele mai multe situații clinice de hipotonie implică însă atât mecanisme ale hiponatremiei relative cât și ale hiponatremiei absolute. De exemplu, SIADH este o hiponatremie generată de o secreție de ADH anormal de mare pentru valorile osmolalității plasmatice care duce la retenția de apă (este deci, o hipoNa relativă). Mecanismul compensator, de corecție a hipervolemiei, mecanism relativ eficient la majoritatea pacienților cu SIADH, este reprezentat de creșterea peptidelor natriuretice și eliminarea crescută de Na prin urină. Prin efectul mecanismului compensator, SIADH devine și o hiponatremie absolută, deoarece pierderea cronică de Na duce la spolierea capitalului de Na al organismului. Excesul de apă liberă (EAL) din hipoNa se poate calcula ținând cont de estimarea conținutului de apă din organism și raportul între natremia pacientului și natremia normală, astfel: -

EAL pt bărbați = 0.6 *Gcp(kg)* [1- (PNa/PNa normal)] EAL pentru femei = 0.5 *Gcp(kg)* [1- (PNa/PNa normal)] HIPOTONIA EXTRACELULARÃ HIPONATREMICÃ

Hiponatremia Relativă

Hiponatremia Absolută

Prin pierderi renale de Na

Cu hipovolemie

Deficit primar MC

Pierderi digestive de Na

Cu euvolemie

Sdr. cu pierdere renala de sare

Pseudohipoaldosteronismul tip I

Sdr. de secretie inadecvatã de ADH (SIADH)

Pierderi externe: diaree, vãrsãturi

Redistributie : ocluzie intestinala

Aport scãzut de Na

Potomania/Polidipsia

Stimulare simultanã ALDO si ADH

Insuficienta cardiaca

Ciroza hepaticã Hipotiroidie

Insuficien.a suprarenaliana secundara

Sdr. cerebral cu pierdere de sare

11

A. Hiponatriemia absoluta (vezi restul subiectelor) B. Hiponatremia relativă Hipotonia osmotică EC prin hiponatremie relativă se poate produce prin: -

Aport excesiv de apă (polidipsia primară) Acumulare în spațiul EC predominant de apă față de Na+.

Consecințe -

hiperhidratare EC o hipotonie EC (osmolalitate plasmatică scăzută) o hiperhidratare IC (indusă de osmolalitatea plasmatică scăzută) capitalul total de Na+ este normal

Hipotonia osmotică EC prin hiponatremie relativă apare în conditii patologice există -

O hipervolemie de aport O scădere a VSCE ce determină, simultan: o hiperaldosteronismul secundar → retenție de Na+ și, secundar, de apă; o creșterea secreției de ADH → retenție doar de apă.  Insuficiența cardiacă (IC)  Hipotiroidismul  Ciroza hepatică (CH)

Polidispia primară: Afecțiune caracterizată prin aport excesiv de apă în absența hiperosmolalității (stimulul fiziologic pentru declanșarea mecanismului de sete). Apare prin afectarea circuitelor reglatorii ale setei în: -

Boli psihice: schizofrenie, tulburări afective sau de personalitate, retard mental, anorexia nervosa Boli neurologice: sdr post-encefalitice, traumatisme cerebrale, leziuni organice cerebral, b. ale HT, encefalopatia din HIV

Fiziopatologic: hipoNa prin aport de apă liberă > epurarea renală de apă liberă. În timp, apare o resetare a nivelului de eliberare de ADH, care răspunde la un nivel mai ridicat de osm decât cel normal. Mecanism compensator: renal, eliminarea excesului de apă, cu poliurie apoasă. Dacă mecanismul este depășit se instalează hipoNa relativă. La cei mai mulți pacienți, sistarea aportului nocturn determină echilibrarea volemiei (pacienții sunt euvolemici) și poate readuce (temporar) natremia la valori apropiate de normal. Dacă urina e recoltată în timpul zilei: Urina e hipotona, osm U scăzută (de obicei < 100 mOsm/kg H2O), Cl apei libere pozitiv. Testul de privare de apă restabilește nivelul natremiei și crește osm U. Administrarea de ADH nu corectează excesul de apă (v. dg diferențial cu DI). Clinical conditions in which a decrease in cardiac output (A) and systemic arterial vasodilation (B) causes arterial underfilling with resultant neurohumoral activation and renal sodium and water retention 85% din sânge circulă în zona venoasă, de joasă presiune a circulației, iar 15% circulă în sistemul arterial. VSCE este volumul de sânge ce perfuzează țesuturile periferice (effective arterial blood volume), fiind dependent de: -

Volumul de lichid intravascular Debitul cardiac Rezistența periferică Presiunea oncotică

VSCE este reglat de baroreceptorii din: -

Sinusul carotidian și arcul aortic (regl activ simpatică și, într-o mai mică măsură, prin eliberare de ADH). Rol principal: menținerea perfuziei cerebrale. Arteriolele aferente glomerulare ce aparțin aparatului juxtaglomerular. Reglează SRAA și, prin aceasta, perfuzia glomerulară și RFG.

12

-

Atrii și ventriculi care eliberează peptide natriuretice ca răspuns la creșterea de presiune Scăderea VSCE stimulează ADH în același mod cu depleția adevărată de volum.

Scăderea VSCE scade RFG, crește reabsorbția proximală tubulară, scade fluxului distal și limitează diureza. În insuficiența cardiacă, scăderea DC induce scăderea VSCE, cu efecte: -

-

Stimularea sistemului nervos simpatic și scăderea ratei filtratului glomerular (RFG), cu efecte de: o Stimulare a SRAA → hiperaldosteronism secundar, retenție de Na+ și apă în TCD;  activarea angiotensinei II care induce retenție de Na+ în TCP și activează mecanismul de sete o Reducerea excreției na, antrenează o scădere a eliminării de apă; scăderea VSCE peste 10-15% → stimularea baroreceptorilor → crește sinteza și eliberarea hipofizară de ADH → accentuează retenția de apă

Ciroza hepatică (CH) presupune: -

modificarea de arhitectură hepatică → efecte o obstrucție drenaj limfatic hepatic; o hipertensiune portală; hipoalbuminemia (prin deficit de sinteză hepatică); scăderea metabolizării hepatice a aldosteronului → hiperaldosteronism.

Aceste modificări explică apariția edemelor. Edemele induc scăderea VSCE, cu efecte: -

stimularea SRAA → hiperaldosteronism secundar → retenție de Na+ și apă hipersecreție ADH → retenție de apă

Consecințe fiziopatologice: hiperaldosteronismul secundar și creșterea secreției ADH → retenție hidrosalină → creșterea volumului EC (hiperhidratare EC - edeme), cu hipotonie EC → creșterea volumului IC (hiperhidratare celulară) → hiperhidratare global

13

10. Hipoaldosteronismul fiziopatologice)

(clasificare

etiopatogenică,

consecințe

Aldosteronul - rolul în menținerea echilibrului hidro-electrolitic În privinta efectelor asupra echilibrului hidro-electrolitic, actiunea aldosteronului poate fi sintetizata în: -

retentie electrogenă de Na+ si eliminare compensatorie de K+ și/sau H+ (prin canalele amilorid sensibile și, respectiv, prin efectul asupra celulelor intercalate de tip A) retenție electroneutră de Na+ prin creșterea activității cotransportorului Na/Cl (NCC) tiazid sensibil. eliminare de sarcini acide prin acțiunea stimulatoare asupra H+-ATP-azei luminale reabsorbție de H2O secundară reabsorbției Na+

De aceea, în deficitul de aldosteron apar: -

hiponatremia; hipernatriuria, hiperpotasemia; acidoza metabolică (prin pierderi de HCO3- și Cl- ) deshidratarea EC.

Deficitul de mineralocorticoizi În funcție de sediul leziunii /mecanismului patogenic, deficitul de mineralocorticoizi poate fi primar, secundar sau terțiar. -

Deficitul primar este indus de afectarea directă (bilaterală) a glandelor suprarenale (SR) → hiponatremie hipovolemică Deficitul secundar apare prin leziuni hipotalamice/hipofizare care induc scăderea producției de ACTH și de glucorticoizi. Glucocorticoizii exercită un efect de feedback negativ asupra secreției de ADH. In absența lor, nivelul ADH crește, apare retenția de H2O și hiponatremia euvolemică (formă de hiponatremie relativă). Deficitul terțiar apare prin inhibarea sintezei de CRH la nivel hipotalamic (secundar administrării prelungite de glucorticoizi) și alterarea mecanismelor fiziologice de feedback. În contextul unei afecțiuni acute (infecție, etc), răspunsul HT-Hf fiind abolit, nu mai are loc ajustarea secreției endogene de gluco- și de mineralocorticoizi și apare I. SR. acută, ce combină hiponatremia absolută (deficitul de ALDO) cu cea relativă (deficitul de glucocorticoizi)

1. Deficitul primar de mineralocorticoizi Afecțiuni dobândite: -

Insuficienta corticosuprarenaliană (ICSR) acuta: Sindromul Waterhouse – Friderichsen ICSR cronică (Boala Addison)

Afecțiuni ereditare ale sintezei de mineralocorticoizi: * Ex: Deficitul de 21 hidroxilază I. Sindromul Waterhouse – Friderichsen: formă de insuficiență corticosuprarenală (ICSR) acută Mecanismul ICSR acute din sdr. W-F -

infecțiile acute la un organism predispus (în special copii) → septicemie complicată cu CID (afectează și țesutul glandular) → tromboze ale venelor suprarenale → hemoragie și necroză SR bilaterală * cel mai frecvent (80% dintre cazuri), apare în septicemia cu meningococ.

-

La adult: factori favorizanti ai hemoragiei non traumatice a SR: -

Complicație a CID Sindromul antifosfolipidic Trombocitopenia indusă de heparină

14

-

Tratament anticoagulant Tumoră suprarenaliană

II. ICSR cronică (Boala Addison) se caracterizează prin pierdere progresivă de țesut cortical al SR care induce: -

deficit de glucocorticoizi deficit de mineralocorticoizi.

Mecanisme de producere a ICSR cronice: -

autoimun (80% dintre cazuri) infecțios: TBC diseminată (în trecut, cea mai frecventă cauză); în SIDA, ICSR poate fi secundară: infecției cu citomegalovirus, cryptococcus, toxoplasma infectiei tuberculoase infiltrarii sarcomatoase (sdr. Kaposi) – afectare non infecțioasă a SR ce poate apărea în forme avansate de SIDA infiltrare tumorala, în metastaze SR bilaterale etc. depuneri de Fe (hemocromatoza) sau amiloid (amiloidoza) în SR

III. Tulburările ereditare ale sintezei de mineralocorticoizi situate la diferite nivele ale sintezei corticoizilor → acumularea compusului din amonte si deficitul compusului final. Deficitul de 21 hidroxilază (HIPERPLAZIA ADRENALĂ CONGENITALĂ) determină: -

acumulare de 17-hidroxiprogesteron si sinteză excesivă de androgeni → semne de virilizare (sindrom suprarenogenital): virilizare la fete (hirsutism, modificări labiale, hermafroditism); la băieți, macrogenitosomie; la ambele sexe: pubertate precoce, maturizare prematură a epifizelor osoase (statură finală joasă) deficit de cortizol → hipersecreție de ACTH, cu hiperplazie CSR (cea mai frecventă formă de hiperplazie adrenală congenitală) deficit de aldosteron → hiponatremie; hiperpotasemie; acidoză metabolică; deshidratare.

Alte cauze ce determină un deficit sau care contracarează acțiunea mineralocorticoizilor -

-

administrarea cronică de heparină scade secreţia de aldosteron prin reducerea numărului și a afinității receptorilor pentru angiotensină II (din zona glomerulosa a corticosuprarenalei) Blocarea efectelor mineralocorticoizilor la nivel renal: Diuretice care economisesc K (prin blocarea receptorului mineralocorticoid) Anti-inflamatoare nonsteroide, prin blocarea PG renale administrarea de diuretice tiazidice (hidroclorotiazida) determină blocarea transportorului Na-K la nivelul tubului contort distal și cresc eliminarea de Na. Tiazidele nu inhibă mecanismul de concentrare renală: în prezența tiazidelor, ADH își menține capacitatea de retenție hidrică, spre deosebire de diureticele de ansă care blochează transportorul NaK2Cl, blocand mecanismul contracurent și reducând efectul ADH. În tratamentul cronic cu tiazide, prin menținerea eficienței acțiunii ADHului, pierderea de apă este nesemnificativă și, de aceea, tiazidele sunt considerate diuretice ce pot determina o hiponatremie absolută, în special la pacienții cu aport de sare scăzut. Diureticele de ansă determină o pierdere relativ echilibrată de Na și de apă și, de aceea, riscul unei hiponatremii absolute e mult mai mic.

Pseudohipoaldosteronism tip I: afecțiune ereditară caracterizata prin mutații loss of function ale genelor: -

receptorilor mineralocorticoizilor (MR) sau ale canalelor de sodiu amilorid sensibile

Caracteristici principale: -

nivel plasmatic crescut de aldosteron, cu

15

-

rezistență la acțiunea aldosteronului

=> Fiziopatologic, este asemănător deficitului de aldosteron Copiii (de obicei, nou-născuți) prezintă: -

natriureză severă => hipovolemie => deshidratare extracelulară => TULBURARE HIDRICA MIXTA poliurie => hiponatriemie => scăderea osmolalității plasmatice => hiperhidratare celulară, cu edem cellular => TULBURARE HIDRICA MIXTA hiperpotasemie & acidoză metabolic =>nivel plasmatic crescut al aldosteronului

6. Sindromul cerebral cu pierdere de sare - Cerebral salt-wasting syndrome (CSW) CSW este un sindrom caracterizat prin pierderi crescute de Na+ la nivel renal, secundar unei leziuni la nivelul SNC. Pierderile urinare de Na+ sunt disproporționat mai mari față de: -

nivelul Na+ circulant; gradul de hidratare a sectorului EC.

CSW apare la pacienți cu leziuni la nivelul SNC: -

traumatism cranio-cerebral acut; tumori cerebrale; AVC; intervenții chirurgicale cerebrale.

Mecanismele patogenice implicate sunt incomplet elucidate, principalul factor fiind scăderea reabsorbției proximale de Na+ prin: 1. Eliberarea în exces de peptide natriuretice cerebrale → creșterea eliminării renale de Na+ → natriurie 2. Eliberarea de dopamină care: -

inhibă ATP-aza Na+/K+ în membrana bazolaterală a tubilor renali → scade reabsorbtia Na+ in special în TCP → natriurie are efect vasodilatator renal, prin acțiune asupra receptorilor dopaminergici (DA1) → cresterea ratei filtratului glomerular → poliurie

Dopamina se formeaza in celulele TCP renali din L-DOPA filtrata și reabsorbită printr-un transportor de Na+ din membrana apicală. L-DOPA → prin decarboxilare se transformă în dopamină. Decarboxilarea este direct proporțională cu nivelul aportului de Na+. Dopamina contracarează efectele ATP-azei Na+/K+ din membrana bazolaterală: -

Direct: prin activarea proteinkinazei C (PKC) care fosforileaza ATP-aza Na+/K+, inactivand-o. Indirect (prin scăderea % Na intracelular): o inhibă transportorul Na+/H+ (NHE-3) in membrana apicală (prin creșterea nivelului de AMPC) si o activeaza transportorul Na+/Pi in membrana bazolaterala  scade nivelul de Na+ intracelular pana la un nivel inferior celui care stimuleaza formarea de ATPaza Na+/K+ (un nivel crescut de Na+ stimulează activitatea ATP-aza Na+K )

Caracteristici fiziopatologice ale CSW -

natriureză severă (> 40 mEq/L) ce depășește aportul de Na+ (sindrom cu pierdere renală de sare); osmolalitate plasmatică scăzută; volum urinar crescut (poliurie); deshidratare EC, prin pierdere progresivă de Na+ și apă, cu hipovolemie care determină: o stimularea secreției de aldosteron, prin activarea SRAA (mecanism compensator al hiponatremiei) cu eficiența redusă în prezența unei cantități mari de peptide natriuretice o activarea secreției non-osmotice de ADH (independentă de osmolaritatea plasmatică). Când deficitul de volum circulator depășește 5-10%, prezervarea acestuia se face în detrimentul osmolalității plasmatice

16

-

(deși există hipotonie EC, este activată secreția de ADH) → contribuie la menținerea TA (prin acțiunea pe receptorii V1 și retenția de apă) și poate compensa (parțial) poliuria hiperhidratare IC, cu edem celular, indusă de scăderea osmolalității plasmatice → tulburare hidrică mixtă.

7. Sindromul de secretie inadecvată de ADH SIADH se caracterizează prin secreție crescută de ADH, independentă de stimulii fiziologici ai secreției acestui hormon (osmolalitatea plasmatică si volumul circulator). Mecanisme etiopatogenice ale SIADH: -

-

producție autonomă, ectopică, de ADH: neoplazii (mai frecvent: carcinom bronhogenic, cancer de pancreas, leucemie etc.); efect stimulator direct al sintezei hipotalamice de ADH o afecțiuni pulmonare netumorale (TBC, pneumonii, BPOC, abces pulmonar):  hiperinflatia si infiltratul inflamator/infectios pulmonar stimulează secreția de ADH prin falsa perceptie de hipovolemie indusă asupra receptorilor intra-toracici  stimulare non-osmotică a sintezei de ADH, prin intermediul IL-6; o durerile cronice: efect stimulator direct asupra hipotalamusului o medicamente: ciclofosfamida, carbamazepina, etc. eliberare necontrolată de ADH prin leziuni la nivelul SNC (traumatisme, hemoragii, intervenții chirurgicale, infecții, tumori, leziuni vasculare) – în aceste situații, SIADH poate fi tranzitor

Mecanisme adaptative, de limitare a expansiunii lichidiene EC și IC în SIADH: -

-

sinteza de peptide natriuretice, stimulată de creșterea volemiei (mecanism compensator al expansiunii spațiului EC), determină: o natriureză (sindrom cu pierdere renală de sare); o excreție crescută de apă; fenomenul de adaptare renală (pierderea sensibilității receptorilor la ADH, in condițiile secreției crescute, de durată, de ADH) → excreție crescută de apă; fenomenul de adaptare osmotică: o creșterea volemiei și hipotonia EC determină expansiunea spațiului IC (hiperhidratarea IC). Compensator la hipotonia EC, apare transferul de osmoliți (electroliți, aminoacizi) din spațiul IC în spațiul EC cu stabilirea unui nou echilibru de hidratare între cele două sectoare și egalizarea presiunii osmotice EC-IC

Aceste mecanisme adaptative explică expansiunea redusă a sectoarelor EC şi IC în SIADH. Fiziopatologic, evenimentul declanșator al manifestărilor caracteristice SIADH este consumul de apă care nu va fi excretată, pentru ca există un nivel bazal crescut de ADH prin însăși afecțiunea de fond; în consecință, consumul de apă induce tendința de expansiune a lichidului EC și IC și decompensează starea de echilibru volemic a pacientului. CRITERII DE DIAGNOSTIC Scăderea osmolalității EC (Osm P < 275 mOsmol/kg H2O). -

Osm U crescută în raport cu hipo-osmolalitatea plasmatică o U osm > 100 mOsmol/kgH2O , în prezența unei funcții renale normale Euvolemie clinică: absența semnelor de hipovolemie (hipotensiune ortostatică, tahicardie, scăderea turgor-ului cutanat, mucoase uscate) sau ale celor de hiperhidratare (edem subcutanat, ascită). Eliminare crescută de Na U (>20-30 mmol/L) în prezența unui aport alimentar normal de sare și de apă. Absența altor cauze potențiale de hipo-osmolalitate euvolemică: hipotiroidism sever, hipocortizolism (insuficiență de glucocorticoizi). Funcție renală normală Absența utilizării tiazidelor

Într-o stare de hipoOsm plasmatică, secreția de ADH ar trebui să fie suprimată, iar urina să fie extrem de diluată (osmU < 100 mEq/kg H2O). De aceea, orice nivel de osm U mai mare trebuie evaluat pentru un SIADH. 17

NaU crescută face distincția între hipoOsm plasmatică prin scăderea VSCE, (hiperaldosteronimsul secundar conservă Na). SIADH se caracterizează prin: Osmolalitate plasmatică scăzută; Natriureză crescută (prin creșterea de peptide natriuretice → favorizează eliminarea de apă); Hiponatremie; Volum urinar normal/poliurie; a. -tendința ca apa să nu fie excretată, efect al nivelului bazal permanent crescut de ADH este contracarată destul de eficient de b. -excreția crescută de apă, efect al mecanismelor compensatorii c. -sinteza de peptide natriuretice → natriureză → excreție crescută de apă; d. -fenomenul de adaptare renală → excreție crescută de apă; 5. euvolemie clinică. De fapt, din pdv fiziopatologic, pacienții cu SIADH nu sunt euvolemici ci au o hipervolemie (datorată nivelului crescut de ADH) subclinică, (datorată fenomenului de adaptare renală și creșterii peptidelor natriuretice). 1. 2. 3. 4.

Resetarea osmostatului - Formă particulară de SIADH Caracteristic: hiponatremie euvolemică secundara fenomenul de resetare a osmostatului -

In aceasta afectiune, pragul de declanșare a secreției de ADH se situează la un nivel mai mic de osmolalitate plasmatică decât cel fiziologic → eliberarea ADH este prematură, înaintea apariției unei hipo-osmolalități plasmatice reale; retenția unei cantități de apă și instalarea hiponatremiei induce sistarea sintezei de ADH → este păstrată capacitatea de reglare osmotică prin adaptarea secreției de ADH dar echilibrul se realizează la un nivel inferior → severitatea hiponatremiei este dependentă de acest nou nivel de echilibru.

Diagnostic diferențial SIADH-CSW Importanță: atitudinea terapeutică este diferită în cele două situații patologice. Aplicarea unei terapii greșite induce complicații neurologice severe, cu risc de deces. SIADH și CSW: -

apar la pacienți cu afectare cerebrală; natriureză crescută; hiponatremie.

În SIADH: euvolemie, volum urinar normal, ADH crescut, aldosteron scăzut (volumul circulator este normal), acces restricționat la apă În CSW: deshidratare, natriureză accentuată care generează poliurie, ADH și aldosteron crescute (volumul circulator este redus), acces liber la apă Severitatea semnelor și simptomelor hiponatremiei depinde de rapiditatea instalării acestui dezechilibru și se datorează, în principal, constituirii edemului cerebral. -

simptomele inițiale ale hiponatremiei sunt nespecifice: anorexie; greață; slăbiciune.

# Hiponatremia severă instalată acut (Na+ plasmatic 48 de ore): În hiponatremia cronică se constată fenomenul de adaptare osmotică: în condiții de hipotonie extracelulară, apare o pierdere compensatorie de electroliți și osmoliți (aminoacizi) din celula cerebrală. Manifestările clinice în hiponatremia cronică se datorează, în principal, modificărilor de potențial membranar (slăbiciune musculară, convulsii) * Femeile în premenopauză au risc mai mare de afectare neurologică severă decât bărbații sau decât femeile în postmenopauză (estrogenii și progesteronul favorizează acumularea de solviți în celulele SNC → fenomenul de adaptare osmotică este redus). Fenomenul de adaptare osmotică. Hiponatremia cronică determină un eflux de substante organice osmotic active (creatină, betaină, glutamat, mioinositol și taurină) din celulele nervoase cerebrale → se reduce osmolalitatea IC și gradientul osmotic care ar favoriza pătrunderea apei în celule. Reducerea osmolalității IC este completă în 48 h. Răspunsul celular cronic la hipoNa+ constituie un factor protector parțial al apariției simptomelor. Dacă corecția hipoNa+ se face rapid, apare o hipertonie relativă a mediului EC (refacerea nivelului inițial de osmoliți IC este lentă). Aceasta duce la: -

-deshidratarea celulei nervoase, pierdere degenerativă de oligodendrocite și demielinizare osmotică. -ruperea integrității barierei hemato-encefalice, cu pătrundere de celule imune. Apare astfel mielinoliza pontină (localizarea mai frecventă) cu parapareză, disfagie, dizartrie, diplopie, pierderea stării de conștiență sau extrapontină (localizare mai rară) cu ataxie, mutism, parkinsonism, distonie

Apare astfel mielinoliza pontină (localizarea mai frecventă) cu parapareză, disfagie, dizartrie, diplopie, pierderea stării de conștiență sau extrapontină (localizare mai rară) cu ataxie, mutism, parkinsonism, distonie

8. Hiponatremia absolută prin pierderi etiopatogenice și consecințe fiziopatologice)

digestive

(mecanisme

Hiponatremia absolută prin pierderi digestive de lichide ce conțin Na+, apare în următoarele situații: a) pierderi de lichide prin vărsături severe: -

capitalul total de Na+ este scăzut; nivelul plasmatic al Na+ este variabil (depinde de gradul de deshidratare, respectiv, de nivelul hipovolemiei) → poate apărea hiponatremie/normonatremie/hipernatremie.

*Hiponatremia (cel mai frecvent întâlnită) este explicată prin: -

pierderi gastrice de Na+; aport de apă fără un aport adecvat de electroliți.

*Normonatremia sau chiar hipernatremia apare la pacienți cu pierderi digestive severe la care se instalează hiperaldosteronismul secundar (deshidratare → hipovolemie → scăderea presiunii de perfuzie renală → stimularea SRAA), cu efecte: -

crește reabsorbția de Na+ și, secundar, de apă (rol în refacerea volemiei); crește eliminarea de K+ (cu hipopotasemie) și H+ (cu alcaloză metabolică).

După vărsături severe, compensarea alcalozei metabolice (indusă prin pierderi de acid clorhidric și prin hiperaldosteronism secundar deshidratării) presupune scăderea reabsorbției de bicarbonat, cu bicarbonaturie și creșterea natriurezei. Stomac: în condiții bazale, lichidul secretat conține mai ales NaCl. Secreție gastrică normală: 1-2l/zi Prin lichidul de vărsătură se pierd între: -

Na: 20 - 100 mEq/l

19

-

K: 10-15 mEq/ Cl: 120-160 mEq/l

b) pierderi de lichide hipertone prin diaree: In diareea de tip secretor (noninflamator), enterotoxinele secretate de agentul microbian (de ex de E.Coli enterotoxigena sau vibrionul holeric) stimulează adenilatciclaza → creste sinteza de AMPc → deschiderea ―paralitica‖ a canalului de Cl- (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator =CTFR) → secretie masivă de Cl- în lumen, → blocarea canalului care reabsoarbe Na+ (NHE) → pierdere de Na+ si, secundar, de apa → scăderea capitalului de Na+ → hiponatremie absolută. Pierderea de Cl determină acidoza hipercloremică. La hiponatremia absoluta din sindroamele diareice se poate adăuga un grad de hiponatremie relativă, diluțională, dacă: -

se pierd cantități importante de H2O → hipovolemie → creste secretia de ADH → retentie de H2O → hiponatremie relativă la pacientii cu diaree, corectarea pierdererilor digestive se face: o cu un aport crescut de lichide hipotone: este corectat doar deficitul hidric (nu și deficitul de Na+) o cu glucoza hipertonă i.v. → hiperosmolalitate EC → migrarea H2O din spațiul IC in spatiul EC → hiponatremie de diluție

Consecințe fiziopatologice ale pierderilor digestive de Na+ -

hiponatremie absolută=> osmolalitate plasmatică scăzută => hiperhidratare IC => tulburare hidrică mixtă o deshidratare EC hipotonă =>  hipovolemie  tulburare hidrică mixtă

20