Elemente de Examen Obiectiv Neurologie [PDF]

Zitiervorschau

FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN NEUROLOGIE Reprezintă documentul medico-legal pe care îl întocmeşte medicul la primirea pacientului în spital. A. Atitudini particulare: - observate prin simpla inspecţie, reprezintă poziţiile particulare pe care le au corpul sau extremităţile pacientului, în pat sau ortostatism. Sunt importante deoarece, interpretarea lor corectă, sugerează medicului, doar prin inspecţie, diagnosticul. 1. Boala Parkinson: atitudine „în semn de întrebare”, cu corpul anteflectat şi faciesul hipomimic. 2. Hemiplegia spastică: membrul superior cu braţul în adducţie, antebraţul flectat pe braţ şi în pronaţie uşoară, degetele flectate peste police, membrul inferior în extensie, piciorul în flexie plantară şi rotaţie internă. 3. Paraplegia spastică: membrele inferioare în extensie. 4. Discopatii vertebrale: atitudine antalgică ce imprimă coloanei o scolioză sau flectare ventrală 5. Torticolisul spasmodic: capul înclinat lateral, bărbia ridicată, lateralitatea lui fiind definită convenţional după partea în care este rotat occiputul. 6. Tumori de fosă posterioară: atitudine de ceremonial, cu capul în flexie şi uşoară înclinare laterală. 7. În leziunile nervilor periferici: a. plex brahial – membrul superior atârnă inert pe lângă corp, umărul este mai coborât. b. paralizia de nv. radial – mâna în gât de lebădă c. sindr. Aran –Duchenne – mâna simiană, cu grifă. 8. În meningite: atitudine „ în cocoş de puşcă”. B. Mişcările involuntare: reprezintă contracţii involuntare ale musculaturii voluntare, fiind simptome şi semne şi nu morbidităţi. Interesează: - localizarea exactă - distribuţia musculară: o parte din muşchi/muşchiul în întregime - ritmicitatea, regularitatea, recurenţa - viteza şi frecvenţa - amplitudinea - somnul, odihna Se examinează prin: inspecţie, teste clinice: - tremorul: ţine braţe întinse cu degeele răsfirate - fasciculaţiile: percuţia muşchiului - tremor intenţional final: duce un pahar cu apă la gură - coreice: ochii închişi şi limba scoasă: apar mişcări la niv. limbii ce se extind la membre Tipuri: 1. Convulsiile: sunt miscări involuntare sub forma contracţiilor musculare bruşte, neregulate, intermitente şi variabile ce duc la deplasări; pot fi: tonice (violente şi durabile, cu rigiditate şi imobilizare a segmentelor interesate), clonice (mişcări bruşte, de scurtă durată, separate prin scurte perioade de linişte musculară). 2. Tremurăturile: mişcări involuntare, ritmice, de mică amplitudine, ce determină deplasări ale segmentelor de o parte şi de alta a poziţiei de repaus. 1

-

fiziologice: apar la subiecţii normali, la emoţii, frig, efort patologice: în cursul unor boli infecţioase, genetice, vasculare

Pot fi: statice kinetice staticokinetice 3. Fasciculaţiile musculare: contracţii ale fibrelor unei unităţi motorii ce traduc un proces iritativ al pericarionului NMP. Nu deplasează segmente. Se observă ca miscările unui muşuroi de viermi privind pieziş regiunea. 4. Mişcările coreice: involuntare, bruşte, dezordonate, ilogice. Diminua în repaus, dispar în somn, se accentuează la mişcările voluntare, mers emoţii. Apar în coreea acută, coreea cronică, coreea gravidică, encefalite, etc. 5. Mişcări atetozice: sunt mişcări involuntare lente, aritmice, cu caracter vermicular, localizate în special la nivelul degetelor de la mână şă picior; sunt accentuate de emoţii, mişcări voluntare, dispar în repaus şi somn. 6. Mişcările balice: măşcări involuntare, bruşte, unilaterale, de mare amplitudine, violente. 7. Miocloniile: sunt contracţii musculare bruşte, de scurtă durată, care interesează un muşchi sau un grup de muschi. 8. Crampe: sunt spasme ale unor grupe musculare, apărând la persoane cu o anumită activitate profesională. Sunt persistente, de obicei. 9. Ticurile: sunt mişcări involuntare ce caracter semiconştient, imită un gest, se repetă stereotip, se accentuează la emoţii şi dispar în somn. C. Semne de iritaţie meningeală: • Cefalee • Rahialgii • Hiperestezie cutanată • Contractura musculară: o Generalizată: interesează musculatura toracelui, abdomenului şi membrelor, determinând atitudini particulare – „atitudine în cocoş de puşcă”. o Localizată: apare predominant pe muşchii cefei şi a şanţurilor paravertebrale, poate ajunge până la opstotonus. o Manevre: • redoarea de ceafă • Kernig • Brudzinski. D. Examinarea motilităţii  Active (voluntare): Interesează: • Amplitudinea mişcării (limitele în care se face mişcarea) • Viteza mişcării (rapiditatea execuţiei) • Forţa musculară. Se face pentru membrele superioare, inferioare, apoi pentru trunchi, comparând partea sănătoasă cu cea afectată.

2

Probe de pareză: 1. membre superioare: a. proba braţelor întinse – cade mai repede membrul de partea afectată b. Proba Fischer – cade mai repede membrul de partea afectată, iar antebraţul ia poziţie de uşoară pronaţie. 2. membre inferioare: a. Barre b. Mingazzini c. Vasilescu Examinarea forţei musculare: - este necesar ca examintorul să se opună mişcării solicitate persoanei examinate. - se apreciază comparativ cu aceeaşi mişcare de la segmentul de partea opusă. Imposibilitatea efectuarii MAS sau numai schiţarea lor: paralizie sau plegie.  Paralizie: afectarea pe un teritoriu mai restrâns – mai ales în leziunile SNP  Plegie: afectare pe teritoriu mai extins ce poate cuprinde un membru – monoplegie, un hemicorp – hemiplegie, ambele membre inferioare – paraplegie. Sunt determinate mai ales de leziunile NMC. Când MAS se execută aproape de limita fiziologică, cu FMS scăzută – pareză. Se aplică atât în leziunile SNC cât şi SNP. 

Pasive (tonusul muscular)

Reprezintă starea de semicontracţie a unui muşchi, stare menţinută prin existenţa reflexului miotatic. Se examinează prin palparea muşchiului, apreciindu-se consistenţa lui, şi prin executarea unor mişcări pasive segmentare în toate articulaţiile şi în toate sensurile. În menţinerea tonusului au rol formaţiunile medulare: sistemul α, şi formaţiunile supramedulare: cerebel, nucleii cenuşii centrali, scoarţa cerebrală, substanţa reticulată. Hipotonia musculară apare în leziunile arcului reflex (la nivel medular şi muscular) sau ale centrilor supramedulari. Caracteristici: pierde relieful muscular, muşchiul este moale la palpare, uşor depresibil, creşte amplitudinea mişcărilor. Apare în : leziuni cerebeloase leziuni ale NMC brusc instalate, la nivel cortical sau medular (ca urmare a fenomenului de diaskizis, respectiv şoc medular) leziuni ale NMP. Hipertonia musculară apare prin leziuni ale NMC sau palido-nigrică. Caracteristici: muşchii sunt contactaţi, fermi la palpare, apare o rezistenţă marcată la mobilizarea pasivă a segmentelor, cu amplitudine scăzută. Hipertonia piramidală predomină pe flexori la membrele superioare şi pe extensori la membrele inferioare determinând atitudinea caracteristică hemiplegiei spastice, are caracter elastic, cedează în „lamă de briceag”, creşte cu ocazia mişcărilor voluntare, este însoţită de creşterea ROT, RCA abolite, poate fi modificată de medicamente: stricnina creşte iar miorelaxantele, barbituricele o diminuă. Hipertonia extrapiramidală: este generalizată, predomimând pe flexori, are caracter plastic, apare în stare de veghe şi diminuă în somn, dispare în timpul mişcărilor voluntare, apare semnul roţii dinţate, semnul Noica. Nu afectează ROT, reflexele de postură sunt exagerate.

3

Alte tipuri: rigiditatea prin decerebrare (lez. de ncl. roşu), contractura intenţională (lez. talamice şi lenticulare), reacţia miotonică (contracţie prelungită cu decontracţie lentă, în miopatii). E. Coordonarea: pentru ca mişcările să se producă în bune condiţii şă să fie folositoare, trebuie să fie coordonate. La coordonarea mişcărilor contribuie: - sensibilitatea profundă conştientă - sensibilitatea profundă inconştientă (fasc. Spinocerebeloase direct – Fleshig şi încrucişat – Gowers) şi prin aceasta cerebelul. - Sistemul vestibular - Analizatorul vizual - Excitaţii de la nivelul cortexului Tulburările de coordonare: ataxie – cerebeloasă interesează sensibilitatea profundă inconştientă ataxie - tabetică– interesează sensibilitatea profundă conştientă. o Ataxia cerebeloasă: Se caracterizează prin:  dismetrie cu hipermetrie  asinergie  adiadocokinezie  tremor cerebelos  modif. tonusului muscular  tulb. de scris, de vorbire  mers caracteristic • dismetria cu hipermetrie: amplitudine crescută a unei mişcări prin lipsa de contracţie la timp a antagoniştilor. o Proba indice – nas o Proba călcâi – genunchi o Proba sticlei o Proba asimetriei tonice dinamice • Asinergia: lipsa de coordonare a mişcărilor simultane care participă la realizarea unei mişcări mai mari o Babinski a descris 3 probe:  Proba podului  Proba ridicării de pe planul patului  Proba mersului • Adiadocokinezia: imposibilitatea executării mişcărilor rapide, succesive şi de sens contrar o Proba moriştii o Proba închiderii şi deschiderii rapide a pumnului o Proba moriştii o Proba tactului • Tremorul cerebelos: o Static: cuprinde în special capul, apare în timpul staţiunii şi mersului, dispare în decubit o Intenţional: apare cu ocazia mişcărilor voluntare, se accentuează la sfârşitul ei 4

•

Tonus: apare hipotonia cu reflexe pendulare

o Ataxia tabetică:  Caracteristici: • Echilibrul static: instabil, menţinut numai cu ochii deschişi • Mersul este talonat • Probele I-N şi C-G se accentuează la închiderea ochilor • Adiadocokinezie • Asinergie • Tremor cerebelos numai la închiderea ochilor • Hipotonie musculară cu ROT abolite • Apare disociaţie tabetică F. Reflexele osteotendinoase: se obţin prin percuţia tendonului sau a locului de inserţie a tendonului pe os, sub forma unei contracţii. Regului: - regiunea să fie complet descoperită - muşchii să fie total relaxaţi - tendonul să fie în semitensiune - se cercetează bilateral, comparativ - temperatura camerei să fie pozitivă 1. Reflexul bicipital (C5 – C6) – antebraxul în flexie pe braţ Percuţia tendonului inferior al bicepsului la plica cotului – flexia antebraţ pe braţ. 2. Reflexul tricipital (C7 – C8) – antebraţul în flexie pe braţ la 90o Percuţia tricepsului deasupra olecranului – extensia antebraţului pe braţ. 3. Reflexul stilo – radial (C5 – C6) – antebraţul în flexie şi pronaţie pe braţ, mâna susţinută de examinator. Percuţia apofizei stiloide a radiusului – flexia antebraţ pe braţ (contracţia lungului supinator). 4. Reflexul cubito – pronator (C7 – C8 – T1) – antebraţul în flexie şi pronaţie pe braţ, mâna susţinută de examinator. Percuţia feţei posterioare a apofizei stiloide a cubitalului – pronaţia antebraţului. 5. Reflexul rotulian (L2 – L4) – bolnav în decubit dorsal, flectând uşor gamba pe coapsă. Percuţia tendonului cvadricepsului la nivelul rotulei – extensia gambei pe coapsă 6. Reflexul achilean (S1 – S2) – bolnavul în decubit dorsal cu coapsa în abducţie şi rotaţie externă, piciorul în flexie, cu mâna ţinem de talpă. Percuţia tendonului achilean – contracţia tricepsului sural. Modificările de reflexe: ♦ Cantitative Lezare fie a arcului reflex, fie prin lezarea NMC 1. Diminuarea sau abolirea ROT în: - Leziuni ale nervilor - leziuni ale rădăcinilor anterioare - leziuni medulare - boli musculare - leziuni ale NMC instalate brusc 5

2. Exagerarea ROT: numai în leziunile piramidale. După intensitate pot fi: -

exagerate foarte exgerate polikinetice: contracţii musculare multiple determinate de o singură percuţie clonoide: mişcări involuntare, regulate, ale unor segmente prin mecanism reflex continuu (rotulă, picior, mână).

♦ Calitative a. Pendularitatea – în sindromul cerebelos – prin întârzierea acţiunii frenatoare a antagoniştilor – apar oscilaţii pendulare care încet ajung la starea de repaus b. Inversiunea – excitaţia aplicată pe tendonul unui muşchi produce contracţie pe muşchii vecini sau antagonişti. Apar în cazul întreruperii căii motorii efectoare a unui muşchi, excitaţia ajungând la segmentele medulare vecine (tumori medulare, sirinomielie). F. Reflexele cutanate: contracţia involuntară a uni muşchi sau grup muscular, provocate prin excitaţia regiunii corespunzătoare a pielii → Abdominale: pacient în decubit dorsal cu membrele inferioare uşor flectate o Superior (T7 – T8): pe linie paralelă cu rebordul costal o Mijlociu (T9 – T11): pe linie transversală, în dreptul ombilicului o Inferior (T12 – L1): pe linie paralelă cu arcada crurală. Răspuns: contracţia muşchilor drepţi abdomonali. Diminuare/abolire: în leziuni piramidale, în leziunile arcului reflex din mielite, radiculite, nevrite, compresiuni medulare, miopatii în stadiu avansat. La vârstnici, obezi, femei cu multe naşteri. → Plantare: (L5 – S1) – excitaţia pielii plantare pe marginea externă de la călcâi la degete – flexia degetelor. Extensia halucelui ± desfacerea celorlalte 4 degete în evantai/reflex de triplă flexie (Babinski) – în leziuni piramidale (reflex patologic) Se mai obţine prin: 1. manevra Oppenheim (fricţia crestei tibiei de sus în jos) 2. manevra Gordon (compresia puternică a maselor musculare) 3. manevra Schaeffer (ciupirea tendonului lui Achile) 4. manevra Grigorescu (flexia puternică a degetelor piciorului) G. Reflexe de postură: contracţia unui muşchi ale cărui capete de inserţie sunt brusc apropiate. Flexia forţată a plantei pe gambă, normal planta revine la poziţia iniţială. Patologic în leziunile extrapiramidale (parkinson) planta rămâne în această poziţie o perioadă, apoi revine lent la poziţia iniţială. H. Reflexe patologice: apar în leziunile NMC. 1. Reflexul Rossolimo: percuţia interliniei articulare digito – plantare – flexia plantară a ultimelor degete. 2. Reflexul Bechterew – Mendel – percuţia cuboidului – flexia plantară a ultimelor 4 degete

6

3. Reflexul Hoffman – ciupirea bruscă a vârfului mediusului bolnavului, astfel încât degetul bolnavului să scape dintre degetele examinatorului – flexia ultimei falange a policelui. 4. Reflexele de automatism medular: a. Reflexul de triplă flexie (de scurtare) – ciupirea dosului piciorului sau flexia puternică a degetelor de la picior produce triplă flexie a membrului respectiv; este cel mai des întâlnit în leziunile piramidale. În letiunile medulare accentuate, acest reflex se permanentizează, apărând paraplegia în flexie. b. Reflexul de extensie (de alungire) – extensia membrului inferior la ciupirea proximală a membrului c. Reflexul de extensie încrucişată – extensia membrului opus celui ciupit însoţită de fenomenul de scurtare a celui pe care se aplică excitantul. 5. Reflexul palmo – mentonier – contracţia mentonului la excitarea eminenţei tenare. Apare în sindromele piramidale, la parkinsonieni, la vârstnici normali. I. Examenul echilibrului: → Echilibrul static (ortostatismul): la care participă:  Sistemul motor  Sistemul vestibular  Analizatorul vestibular  Sensibilitatea profundă conştientă şi inconştientă. Se cere pacientului să stea : - în picioare, cu bază mică de susţinere, dacă este posibil, la început cu ochii deschişi, apoi cu ochii închişi (proba Romberg), notându – se deviaţiile. - într-un picior - pe călcâie - pe vârfuri - cu un picior înaintea celuilalt. Exemple: o Cu ochii deschişi 1. sdr. vestibular: tendinţa la cădere de obicei spre partea lezată, cade lent, tardiv 2. sdr. cerebelos: baza de susţinere e lărgită 3. parkinson: tendinţa la antero, retro şi lateropulsii 4. tabes: echilibrul este posibil numai ajutat de vedere o Proba Romberg:  În sdr. vestibulare: laterodeviere lent după închiderea ochilor, cade de partea leziunii, modificările poziţiei capului duc la modificări ale sensului de cădere  În sdr. cerebeloase: închiderea ochilor nu accentuează tulburările de echilibru  În tabes: tulburări de echilibru ce apar imediat după închiderea ochilor → Echilibrul dinamic (examenul mersului): participă: • Sistemul piramidal • Sistemul extrapiramidal • Sistemul vestibular • Sensibilitatea profundă • Sistemul muscular o Se testează iniţial cu ochii deschişi, apoi închişi, cerând pacientului:  Să meargă înainte şi înapoi  Să meargă pe vărfuri, apoi pe călcâie 7

  

Să urce şi să coboare scările Să meargă de-a lungul unei linii Să alerge

Tipuri de mers: 1. Mers cosit: hemilpegia spastică 2. Mers încet, greoi, ţeapăn: paraplegia spastică 3. Mers forfecat: boala Little 4. Mers stepat: paralizia de sciatic popliteu extern, amiotrofia Charcot – Marie – Tooth 5. Mers cu paşi mici, nu se poate opri brusc – boala Parkinson 6. Mers deviat de partea leziunii: sdr. vestibulare 7. Mers cu bază largă de susţinere, ebrios, cu pas hipermetric de partea leziunii: în sdr. cerebelos 8. Mers talonat (ajutat de vedere): tabes 9. Mers cu paşi mici, ezitanţi, încet: sdr. pseudobulbare 10. Mers ţopăit, dansant: coree 11. Mers legănat, de raţă: în miopatii J. Sensibilitatea: ♦ Subiectivă: i. Durere ii. Parestezii ♦ Obiectivă: i. Superficială ii. Profundă 1. Sensibilitatea subiectivă: Interesează: ♦ distribuţia ♦ caracterul ♦ intensitatea ♦ durata ♦ periodicitatea ♦ factorii ce accentuează sau scad senzaţiile ♦ Durerea: 1 Nevralgia: durere pe traiectul unui nerv şi în teritoriul lui de distribuţie (intercostală, sciatică, trigeminală). Se evidenţiază prin compresiunea unor puncte pe traiectul nervului. 2 Cauzalgia: durere percepută ca o senzaţie de arsură, continuă, insuportabilă, penibilă, mai frecvent în leziuni traumatice ale nv. median, sciatic, trigemen, exagerbată de atingerea regiunii, emoţii, mişcări. 3 Durerile radiculare: percepute ca o săgetare, pot fi continue sau apar în paroxisme, se propagă de-a lungul unui nerv de la rădăcină spre periferie, exacerbate de tuse, strănut, efort, manevre (Laseque – durerea de tip radicular din nevralgia sciatică) 4 Dureri cordonale: surde, imprecise, însoţite de parestezii în teritoriul cu tulburări de sensibilitate; determinate de leziunile fasciculelor spinotalamice la nivel medular sau de trunchi cerebral 5 Durerile din tabes: dureri fulgurante, au caracter radicular, localizate de obicei la membrele inferioare, exacerbate de variaţii de temperatură ale mediului exterior, sunt însoţite de crize viscerale. 8

6

Durerile talamice: dureri spontane foarte penibile descrise ca senzaţie de strîngere, zdrobire, agravate de emoţii, mai accentuate în segmentele distale ale membrelor, apar în jumătatea de corp opusă leziunii talamice. Sunt însoţite de hiperpatie talamică (durere penibilă apărută după aplicarea unui excitant pe jumătatea respectivă a corpului). 7 Cefaleea: are diferite cauze ♦ Paresteziile: senzaţii spontane, anormale cu caracter diferit: amorţeli, furnicături, înţepături, senzaţii de cald sau rece. 2. Sensibilitatea obiectivă: 1. • Superficială o Tactilă: atingerea cu ajutorul unei bucăţi de vată a regiunii de piele examinată, bolnavul având ochii închişi. Se urmăreşte aprecierea:  Intensităţii stimulului: hipo-, a- sau hiperestezie.  Topognoziei (localizarea); afectată – atopognozie  Discriminării tactile (posibilitatea de a distinge doi stimuli tactili aplicaţi simultan pe piele, la o distanţă ce variază în funcţie de regiune)  Dermolexiei: capaciatatea bolnavului de a recunoaşte cu ochii închişi litere, cifre, desene executate pe diferite regiuni ale corpuli; afectată – adermolexie. o Termică: cu eprubete cu apă caldă (40o C) şi rece (10 – 15o C) – hipo-, a- sau hiperestezie. Altele: inversiunea termică, izotermognozie – orice stimul e simţit ca şi călduţ. o Dureroasă: ac cu gămălie, stimulând alternativ cu vârful sau cu gămălia, pacientul trebuind să spună dacă e bont sau ascuţit; mişcarea se face din zona de hipoestezie spre zona sănătoasă. Patologic: hipo-, a- sau hiperalgezie. • Profundă: o Mioartrokinetică: simţul atitudinilor, al mişcării şi al poziţiei: se mişcă pasiv degetul de la mână sau de la picior într-o direcţie, şi cerem pacientului, care are ochii închişi, să precizeze: degetul, direcţia de mişcare. Este pierdută în leziunile căilor sensibilităţii profunde conştiente – de la nv. periferici până la scoarţa parietală. o Vibratorie – se examinează cu diapazonul aplicat pe diferite proeminenţe osoase, notînd intensitatea şi durata perceperii stimulului. Lipsa perceperii – pallanestezie. o Durerea profundă: comprimând cu putere muşchii sau tendoanele, nervii aşezaţi la suprafaţă, globii oculari. 3. Sensibilitatea obiectivă sintetică:  Stereognoziei: capacitatea de a percepe forma şi natura obiectelor prin pipăit: neidentificarea obiectelor – astereognozie; nerecunoaşterea formei – amorfognozie; nerecunoaşterea materialului – ahilognozie; neputinţa de a-l denumi deşi recunoaşte forma, mărimea, consistenţa - a simbolie tactilă.  Somatognozia: recunoaşterea schemei corporale. Dacă pacientul nu-şi recunoaşte un membru sau un hemicorp – asomatognozie, dacă nu îşi 9



recunoaşte boala (o neagă) – anozognozie, priveşte cu indiferenţă existenţa bolii – anozodiaforie. Barestezia: simţul aprecierii greutăţilor – funcţie senzorială corticală – se apasă ferm cu degetul sau un obiect bont pe4 piele sau structurile subcutanate.

K. Limbajul: tulburările: disfonia dizartria afazia – pierderea expresiei sau înţelegerii limbajului – vorbit sau scris – determinată de leziuni cerebrale. Studiera limbajului: o Vorbirea expresivă: - vorbirea spontană – se pun întrebări simple lăsând bolnavul să vorbească; se urmăreşte vocabularul - vorbirea repetată – să repete litere, cuvinte, propoziţii spuse de examinator - vorbirea automată: sa numere de la 1 la 10, sa spună zilele săptămînii, lunile anului - denumirea culorilor, formelor, obiectelor, imaginilor o Vorbirea receptivă: - Arătarea obiectului corespunzător cuvântului arătat de examinator - Arătarea obiectului corespunzător cuvântului auzit - Arătarea imaginii corespunzătoare cuvântului auzit - Reprezentarea gestuală a unui cuvânt auzit - Înţelegerea vorbirii auzite: executarea ordinelor verbale simple, complicate o Lexia:  Expresivă - să citească cu voce tare litere, cuvinte, propoziţii  Receptivă • Citirea numelui propriu – recunoaşterea lui • Explicarea gestuală a cuvintelor citite • Arătarea obiectelor corespunzătoare cuvintelor citite • Executarea ordinelor citite o Grafia:  Scrierea numelui propriu  Dictată: litere, cuvinte.  Copiată: litere, cuvinte  Alcătuirea unui cuvânt din litere  Scrierea numerelor  Scris ce doreşte. L. Praxia: totalitate a gesturilor şi mişcărilor necesre efectuării unei acţiuni voluntare cmplexe, pentru îndeplinirea unui scop. Apraxia: tulburare a activităţii gestuale, bolnavul neprezentând deficite motorii, ataxie, mişcări involuntare sau tulburări ale intelectului.

10