Dispozitive Medicale Pentru Terapii Inhalatorii [PDF]

Zitiervorschau

DISPOZITIVE DESTINATE ADMINISTRĂRII TERAPIEI INHALATORII Conf. dr. Simona Mirel

DM destinate administrării terapiei inhalatorii • Terapia inhalatorie - PATOLOGII o Astm bronșic o BPOC o Sfera ORL • AEROSOLI medicamentoși - aspecte generale • DM destinate administrarii terapiei inhalatorii – Nebulizatoare – Spacer – Dispozitive de inhalat cu doză măsurată (MDI)/presurizate • Dispozitive de inhalat cu doză măsurată și spacer – Dispozitive de inhalat cu pulbere uscată (PDI)

AEROSOLI MEDICAMENTOȘI • Definiție: dispersii ale unor picături sau particule foarte fine in aer = destinați tratamentului: – afecțiunilor căilor respiratorii (aerosolii de inhalație) – aplicării pe mucoase (nazală, vaginală, rectală) – aplicării pe piele – pentru acțiune sistemică

TERAPIA INHALATORIE

Administrarea medicamentelor pe cale pulmonară:  AVANTAJE – Efect local • la nivelul căilor respiratorii (localizare tinta) ~ gradul de dispersie al picăturilor aerosolizate – Doze reduse (comparativ cu calea orală) – Răspuns farmacologic rapid • absorbția = rapidă (≈ administrare parenterala) – Evitarea efectului primului pasaj hepatic – Reacții adverse = risc ↓  Dezavantaje: – Complianţă scazută – Efecte secundare la utilizarea unor medicamente 4

Penetrarea s.m. Penetrarea s.m. în arborele bronşic depinde de: • marimea (diametrul particulelor ) – clasificare după diametru aerodinamic al masei medii (MMAD) • + forma, densitatea particulelor inhalate. • + viteza particulelor; • interfaţa dintre DM şi pacient; • tehnica de inhalare; • vârsta /stare sănătate pacient; • cantitatea s.m. depozitată.

Penetrarea particulelor ~ MMAD (diametru aerodinamic al masei medii) ~ diametru aerodinamic al masei medii (MMAD) • MMAD > 10 μm → tract respirator superior = îndepartate prin flux de aer / eliminate la nivelul tractului gastro-intestinal prin înghiţire.

• MMAD = 5-10 μm → [laringe ]→ faringe

→ mucusul + cilii epiteliali → aglomerari de particule spre faringe (=înghiţite)

• MMAD = 1-5 μm → [trahee] → bronhii

= suficient de mari depunere pereţii arborelui respirator = nu suficient de mici ≠ eliminate prin expiraţie Particulele depozitate de s.m. se dizolvă + intra în celulele bronhiilor şi alveolelor → exercitare efect terapeutic absorbție pulmonară

• MMAD < 1 μm → absorbție sistemică crescută

Farmacocinetica substantelor medicamentoase administrate pe cale pulmonară

Absorbție la nivelul orofaringelui

Aborbție pulmonară

Absorbție gastrointestinală Vena portă

CIRCULAȚIE SISTEMICĂ

Inactivare hepatică Efectul primului pasaj

Eliminare renală

7

Terapia inhaltorie ~ patologii

o o o o o o

Astm bronşic Bronhopneumopatie obstructivă cronică (BPOC) Bronşită cronică Bronşiectazie Fibroza chistică Afecţiuni ORL (rinite, sinuzite etc)

ASTM BRONȘIC • Definitie: Afecțiune inflamatorie difuză a căilor aeriene cauzată de diversi stimuli declanșatori → efect = bronhoconstricție /(parțial sau total reversibilă)  principala cauză de spitalizare la copii  cost total al îngrijirilor ↑ • Prevalența: = 10-15%. din populația globului /continuă creștere ↑ persoanele < 18 ani, în mediul urban

↑vârste mici (Romania/ vârsta şcolară = 3-7% )

↑ populația de rasă neagră

• Etiologie = multifactorială /depinde de interacțiunea genelor de susceptibilitate cu factorii de mediu  alergeni/domiciliu: praf de casă, gândaci bucătărie, animale companie) +  alergeni de mediu (polenuri)

 poluarea atmosferică → exacerbează boala  + asocieri cu astmul: obezitatea, diete cu conținut scăzut de vitamine C și E

ASTM BRONȘIC  SIMPTOME: dispnee, constricție toracică, wheezing (= respiratie suieratoare), tuse (± ritm circadian /forme severe = astm nocturn)  OBS: simptomele = reversibile dacă tratamentul este aplicat din timp și devin manifeste după expunerea la 1-n factori declanșatori

 DIAGNOSTIC: anamneza + examen clinic / !!!Afecțiuni asociate + confirmare: explorări funcționale pulmonare  spirometrie = măsurarea V și debitelor pulmonare // DM !!!Afecțiuni asociate și excluderea altor boli

 Monitorizare : peak-flowmetre (= DM)

 TRATAMENT  tratament medicamentos ~ adaptat severității bolii  Administrare: orală / inhalatorie (aerosoli sau pulbere uscată) + controlul factorilor declanșatori (=îndepărtare) + monitorizarea răspunsului la tratament / +evolutie + educarea pacientului (↑grad autocontrol al bolii)

Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) • Definitie: = obstrucția parțial reversibiă a fluxului de aer cauzată de un răspuns inflamator anormal la substanțe toxice (frecvent: fum țigară) • Bronșita obstructivă cronică: bronșită cronică (tuse productivă cel puțin 3 luni în 2 ani consecutivi) + obstrucția fluxului de aer • Prevalența: ↑bărbați / ~ fumat/

– estimare: până în 2020 = una din cele 5 cauze majore de boală • Factori de risc: fumatul (+ fumat pasiv), antecedente de boli respiratorii în copilărie, expunere la noxe profesionale, factori genetici

– la persoanele susceptibile → răspuns inflamator în căile aeriene (hipersecreție de mucus + bronhoconstricție și edem de mucoasă)

BPOC (Bronhopneumopatia obstructivă cronică)  Simptome: tuse productivă, dispnee de efort progresivă (cu timpul), wheezing, scădere în greutate – evoluția ≈ exacerabări (→ tot mai frecvente / 3 episoade / an) – Prognostic: ~ severitatea obstrucției aeriene + boli cardiace, greutate ↓, tahicardia de repaus etc

 Diagnostic: anamneză + examen fizic + imagistica toracică + explorări funcționale pulmonare / Diagnostic diferențial: BPOC ≈ astm

 Tratament – exacerabări: oxigen, asistență ventilatorie + terapie medicamentoasă – BPOC stabil

BPOC (Bronhopneumopatia obstructivă cronică) • Tratament BPOC stabil  cheia managementului BPOC = bronhodilatatoarele + β agoniști și anticolinergice + corticosteroizi

• OBS: Se preferă administrarea medicamentelor :  prin aerosoli presurizați dozați sau  prin inhalatoare cu pulbere uscată + Renunțare la fumat !!! + Vaccinare: anual + Programe de reabilitare pulmonară / adjuvante medicamentoase în ameliorarea stării fizice a pacienților

• Tratament = individualizat • Instruire pacienți + familie / așteptări realiste / ↑calitatea vieții +

↑ capacitate de efort

terapiei

terapia inhaltorie – Alte patologii  Bronşita cronică • bronşita exudativă cronică • complicatii: bronşiolite şi bronhopneumonie

Afecţiuni ORL • rinite • sinuzite

Substanțe medicamentoase administrate pe cale pulmonară  Bronhodilatatoare

 cu durată scurtă de acțiune (β agoniști) :

• administrare = la nevoie / în doză de 2-8 pufuri, • efect = instalare în n minute și durează 6-8 ore (~substanță) o ex: salbutamol (VENTOLIN)  cu durată lungă de acțiune /12 h (β agoniști): • administrare = inhalare seara la culcare sau de 2 ori/zi; • acționează sinergic cu corticosteroizii inhalatori; o ex: salmeterol (SEREVENT)

 Corticosteroizi: inhibă inflamația căilor aeriene +…

- administrați inhalator → supresia, controlul + reducerea pe termen lung a inflamației și a simptomatologiei bolilor respiratorii; o ex: budesonid (PULMICORT), fluticazonă (AVAMYS)

 Anticolinergice: relaxează musculatura netedă bronșică; o ex: ipratropiu (SPIRIVA);

 Combinații medicamentoase:

o salmeterol + fluticazonă (SERETIDE DISKUS), o formoterol + budesonid (SYMBICORT)

Clasificarea dispozitivelor utilizate în administrarea terapiei inhalatorii Dispozitive medicale: o de aerosolizare = în care forma farmaceutică se introduce în momentul administrarii (= DM) o de ambalare şi aerosolizare a formei farmaceutice conţinute ( = medicamente) Ordinul 1282 din 05/10/2010-aprobarea ghidurilor de practică medicală (pneumologie): o Nebulizatoare // (=DM) o Spacere (camere de inhalaţie) // (=DM) o + accesorii DM : măşti faciale, piese bucale

o Inhalatoare // (=M)

GENERATORI DE AEROSOLI Preparare prealabilă Nebulizatoare = DM Nebulizatoare pneumatice

Nebulizatoare ultrasonice

Medicament condiționat ca aerosol Inhalatoare = M Inhalatoare Inhalatoare presurizate cu pudra (dispozitiv spray) (dispozitive pudra)

Nebulizatoare

Rezervor (pahar) s.m.

racord + masca

Tubulatura Compresor

Nebulizatoare pneumatice = cu compresor / jet de aer • Mecanism: o utilizează curent de aer care forţeaza fluidul să strabată orificiul îngust al unui tub capilar; o jetul de aer fragmentează fluidul şi-l transformă în particule fine de aerosol.

Nebulizatoare cu ultrasunete • = cristal piezoelectric încorporat – care generează vibraţii

• Mecanism: o energia necesară dispersarii solutiei medicamentoase = furnizată de vibraţiile mecanice produse de ultrasunete cu frecvenţă înaltă / joasă; o Vibraţiile = transmise lichidului cu s.m. prin intermediul apei

Comparație nebulizator cu ultrasunete vs. pneumatic Avantaje: • produc un aerosol dens; • permit pătrunderea -prin vibraţii sonore - în cavităţile semiînchise  reduc fenomenele inflamatorii

Dezavantaje: • produc frecvent bronhospasme – prin iritarea mucoaselor;

• = efecte de încălzire a lichidului; • anumite substanţe medicamentoase pot fi distruse prin ultrasunete • = contraindicate în cazul utilizării de soluţii uleioase, suspensii, molecule termosensibile

Nebulizatoare tip membrană sau nebulizatoare tip sită • Dispozitivele tip membrană = ultima generatie = cuartz piezo-electric = membrană (sită ) cu orificii microscopice Mecanism: Sol.med. traversează membrana →aerosol Avantaj (~nebulizatoarele cu ultrasunete): = evită încălzirea medicamentului

NEBULIZATOARE AVANTAJE: – Administrarea medicației = f. eficientă – Folosite cu ușurință • !!! copii

DEZAVANTAJE: – Doar 1-5% din cantitatea de vapori produsă (de cele mai multe nebulizatoare) ajunge în bronhiolele arborelui respirator – Tratament = cost ↑

~ inhalatoare cu doză măsurată – Nu este necesar efortul de sau inhalatoare cu pulbere sincronizare a respirației uscată) – Nu reclamă o anumită forță inspiratorie + RISC = contaminarea microbiană a dispozitivului + colonizarea tractului respirator  factor de risc pt pacienti cu astm + alte boli cronice pulmonare

Nebulizatoare - comparatie Caracteristici Pneumatice Durata ++ Incompatibilitate -

Ultrasonice +

Tip sita +

Suspensii Produs uleioase Medic. termosensibile

-

Zgomot

++

-

-

++

+

±

simplitate++

+

+

Robustete Curatare

+courte + courte Vol résiduel < 0.5 ml +important Très faible Incompati Nettoyage simple + délicat délicat

NEBULIZATOARE

Mentenanță (curățare și întreținere DM) o întreținere necorespunzătoare → RISC

= contaminarea microbiană a dispozitivului + colonizarea tractului respirator

• SCOP: – ↓risc de infecții – ↑durata de funcționare  dupa fiecare utilizare → demontare  rezervorul (paharul) : dezasamblat, spălat și uscat la aer – previne cristalizarea s.a pe pereți

 masca /piesa bucală: spălate în apă călduță cu săpun, clătite insistent si uscate la aer  după curățare: nebulizatorul - se pornește pentru n minute (→ golirea sistemul de apă)

- se usucă / se remontează OBS: masca, tuburile și filtrul = schimbate regulat

Nebulizatoare Consiliere in farmacie o Evaluare:  capacitatea pacientului / (apartinator) de a folosi un nebulizator  + accesul la echipamente, service, consiliere şi suport. o

Modul de utilizare a nebulizatorului (vezi LP) o ~ ghid de utilizare al aparatului o sterilizare consumabile înainte de prima utilizare o prepararea/utilizarea diluțiilor: o diluţiile preparate extempore se pregătesc în recipiente sterile / o diluţiile rămase nu se reutilizează.

o

Respectarea indicaţiilor şi sfaturilor personalului medical - poziţia pacientului în timpul tratamentului o semi-şezândă - nebulizare la nivel pulmonar / sezândă - nivel ORL

Recomandări: • Mod de respirare → eficacitatea aerosoloterapiei:  depozit la nivelul căilor respiratorii superioare: → inspir = nazal + rapid  pătrunderea particulelor mai profund (în bronhii) → inspir = profund /expir = intercalată cu apnee scop:

•

diminuarea impactul dintre particule la nivelul gâtului şi traheei;

pacientul = informat cu privire la durata şedinţei de aerolizare;  pacientul tuşete/vorbeste → întrerupere şedinţa;

*tuse = în urma nebulizaţiei (pacient asmatic) → suspendare şedinţa + contactare medic prescriptor o + Mod de curatare/ intretinere

Spacere (camere de inhalație) = DM • Spacer = rezervor din care este inhalat medicamentul Rol: = a optimiza administrarea aerosolilor  destinate depășirii dificultăților întâmpinate la utilizarea inhalatoarelor cu doză măsurată (presurizate) • Recomandare: pt pacienţii care nu pot sincroniza acţionarea valvei DM inhalator (M) cu inspirul • OBS: doar cu dispozitive de inhalare de tip aerosoli presurizaţi dozaţi: • • • • • •

Ventolin® Combivent® Serevent® Becotide® Flixotide® Seretide ®

Spacere (camere de inhalație)

• Descriere:  = rezervor – material: plastic sau Me (non electrostatic) – diverse: - forme: ~ balon - lungimi /capacităţi (V= 150 -750 ml) - suport pt inhalator

 = piesa bucală  = sistem de captare + recuperare a particulelor cu Ѳ > 5µm (+ valve care se deschid în momentul inspirului)  ± mască facială (copii)

Spacere (camere de inhalație) • Mod utilizare (LP)  atasare DM la piesa bucală a sistemului presurizat (inhalator spray);  actionare inhalator (→ eliberare puf în spacer → inhalare imediat (n*),  doza = emisă direct în interiorul tubului (înainte /în acelaşi timp cu inhalaţia).

• Mecanism: • Spacer = spatiu de depozitare ce păstrează medicaţia din momentul în care este eliberată din dispozitivul de inhalare (tip aerosoli presurizaţi dozaţi) până când este inhalată în plămâni • + = spaţiu intercalat între inhalator şi gură; - in tub: aerosolul îşi încetineşte traiectoria (+evaporare o parte din gazul propulsor)  ↑cantitatea de substanță med. depozitată pulmonar +  ↓ cant. subst. depusă la nivelul cavității bucale și faringelui

Spacere : AVANTAJE • Ușurința utilizării  Recomandare: copii ++ / copii mici, care nu pot folosi dispozitive de inhalare

 = modalitate administrare a medicaţiei spray la copii < 5 ani + pacienți care întâmpina dificultăți în utilizare (ex: pacienți cu probleme de coordonare motorie) handicap fizic/psihic

• Eficacitate = ↑eficacitatea med. Inhalatorii

– micşorează viteza particulelor → reduce impactul cu peretele faringelui şi implicit sedimentarea în orofaringe (prin intercalare cu spaţiu între M şi gură → reduce efectele sistemice – evaporarea propulsorului → ↓viteza iniţială a picăturilor şi ↓dimensiunea particulelor → ↑profunzimea penetrării medicamentului în plămâni; – elimină cant. de pulbere pierdută prin necoordonarea inspirului cu activare spray

• ↓ Risc de reacții adverse (caz: admin. doze mari de corticosteroizi inhalatori) • Elimină tusea sau diminuă disconfortul resimțit de unii pacienți la utilizarea inhalatoarelor (datorită căldurii degajate la utilizare → agentul propulsor se evapora înainte de inhalare);

Spacere: DEZAVANTAJE • Dimensiuni ± mari /portabil ? • Posibilitatea contaminarii bacteriene  !!! curăţare regulata // ~ dificultate !!! utilizare numai de către o singură persoană • Diminuarea dozei (prin absorbția s.m. pe pereții spacer-ului) – încărcare electrostatică → atrage pe pereţi particulele de medicament / nu ajung în plămân în cantitate suficientă • preţ de cost ~↑;

Spacere: Consiliere în farmacie o Tehnica de inhalare a unui aerosol presurizat cu ajutorul camerei de inhalaţie: o recomandare: evitarea unei respiraţii superficiale şi rapidă sau una prea lentă; o alegerea tipului de mască/ complianță o Eficiență ~ etanșeitate mască

o Curăţarea şi întreţinerea dispozitivului o Recomandare: + curăţarea accesoriilor (măşti faciale + piese bucale)

Măştile faciale: = accesoriu  practica medicală în special pediatrică

Caracteristicile ideale:  etanşe;  dimensiune↓ şi greutatea↓  flexibilitate;  transparenţă.

Inhalatoare !!! = Medicamente (înglobează s.m) Inhalatoare presurizate (dispozitiv tip spray)

= cu doză masurabilă + valva → eliberează o doză precisă de medicament (M) propulsată cu ajutorul unui gaz inert

Inhalatoare cu pulbere uscată (dispozitiv tip pudră)

= uni-doză sau multi-doză = utilizează fluxul respirator al pacientului fără gaz propulsor

Inhalatoare cu doză măsurată en: Metered Dose Inhaler (MDI) • = tip spray (presurizate) • Componente: – carcasă – container presurizat

(recipient metalic presurizat care conține s.m. + propulsor lichid)

• propulsori: fluorocarburi /hidrocarburi fluorurate și clorurate (freoni) – piesă bucală – EX: Flixotide, Serevent, Ventolin; OBS: se înlocuiesc când containerul ≈ gol; ≈ estimare conținut rămas (± sunete) Optimizare eficacitate : spray + spacer

Comparatie MDI ~ MDI + Spacer Inhalatoare cu doză măsurată

Inhalatoare cu doză măsurată + Spacer

portabile

mai puțin portabile, mai complexe și mai scumpe decât DPI

nu necesită un inspir rapid, adânc

nu necesită un inspir rapid, adânc

expirul accidental inainte de administrare nu va afecta doza medicamentoasă

expirul accidental inainte de administrare nu va afecta doza medicamentoasă

necesită coordonarea inspirului cu acționarea inhalatorului

coordonarea inspirului cu acționarea dispozitivului nu este critică

o cantitate importantă de s.m se poate depune la nivelul cavității bucale și faringelui

depunerea s.m la nivelul cavității bucale și faringelui este mai redusă

întreținere ușoară

+ spacer curățat periodic cu apă și săpun

± pacientul contorizeaza dozele rămase

± pacientul contorizeaza dozele rămase

(~model)

INHALATOARE CU PULBERE USCATĂ en: Dry Powder Inhalers (DPI) • = folosesc propria respirație a pacientului pt a transporta particulele de s.m.  Clasificari: - care pot fi reîncărcate -care nu pot fi reîncărcate - În funcție de modul în care se livrează doza de inhalat → tipuri diferite Exemple: • Turbuhaler • Spinhaler • Diskus (Accuhaler) • Diskhaler

Inhalatoare reîncărcabile • s.m. = condiţionată sub forma unor capsule/ cartuse • rezervorul = încarcat capsulă/cartuşe  = intre 8 şi 200 doze;  capsula introdusă în dispozitiv este perforată;  pulberea ajunge într-un compartiment de unde este antrenată de curentul de aer creat de inspirul pacientului;  →pulberea trece print-o grilă plasată în piesa bucală. – Ex: Handihaler®

Inhalatoare non-reîncărcabile • = un rezervor de pulbere  (nr doze = 60-200)

 sistemul dispersează pulberea şi eliberează aerosolul în acelaşi timp cât pacientul inhalează  se evită problemele de coordonare (avantaj:~ recipiente presurizate)

 doza unitară de s.m. administrată = < (avantaj: ~ recipiente presurizate)

• inhalatoarele de ultima = contorizare – → informare privind nr. de doze rămase EX: Turbuhaler®, Diskus®, Easyhaler®

Ex_1 : TURBOHALER

- tub cilindric / conţine un rezervor cu pulbere (200 doze) Prin rotirea unui disc integrat în baza dispozitivului, acesta eliberează o doză de substanţă medicamentoasă care este aspirată printr-un canal şi antrenată să iasă prin duză cu agitator, existentă în piesa bucală

EX_2 : DISKUS Serevent® Flixotide® Seretide®

Componente : - ext: carcasă care se deschide, loc de apăsare, piesă bucală, contor de doze - int.: 4 discuri rotative Un disc rotativ = 60 de doze de medicație ambalate în blistere individuale

INHALATOARE CU PULBERE USCATĂ

AVANTAJE • portabile • nu este necesară coordonarea inspirului cu apăsarea flaconului  = acționate prin inspirul pacientului

• nu necesită propulsori • = contor încorporat (măsoară exact nr. de doze administrate)

•

• • •

DEZAVANTAJE necesită flux respirator adecvat pt transportul medicaţiei (inspir profund şi rapid) utilizarea presupune dexteritate + cunoaștere principiu funcționare s.m. se poate depune la nivelul gâtului cu iritarea acestuia expunerea la umiditate → agregarea pulberii şi reducerea dispersiei particulelor fine

Comparatie inhalatoare Inhalatoare cu doză măsurată

Inhalatoare cu pulbere uscată

portabile

ușor portabile

nu necesită un inspir rapid, adânc

necesită un inspir adânc și rapid

expirul accidental inainte de administrare nu va afecta doza medicamentoasă

expirul accidental va “împrăștia” doza de substanță medicamentoasă

necesită coordonarea inspirului cu acționarea inhalatorului

coordonarea inspirului cu acționarea dispozitivului nu este necesară

o cantitate importantă de s.m se poate depune la nivelul cavității bucale și faringelui

subst. med. se poate depune la nivelul gâtului și faringelui

întreținere ușoară

întreținere ușoară

la unele modele pacientul trebuie să contorizeze dozele rămase

este evident când dispozitivul este gol

Consiliere în farmacie-Inhalatoare o Instruirea pacientului cu privire la tehnica de inhalare o Recomandare: simulare tehnică de utilizare; o →↑complianţa pacientului la tratament → ↑răspunsul la tratament • Tehnica de inhalat = importantă pentru a asigura depunerea medicamentului la locul de acțiune și eficacitatea acestuia – Complianța ~ dificultăți în a utiliza dispozitivele destinate administrarii terapiei inhalatorii

o Sfaturi privind întreţinerea dispozitivului

Concluzii  Aerosoloterapia = utilizare în tratamentul afecţiunilor pulmonare  Avantaje DM: o Nebulizatoare = transformă soluţia cu s.m. în picături fine o 2 tipuri: pneumatice // cu ultrasunete o Spacere = optimizează administrarea aerosolilor o Avantaj: utilizate în cazul pacienţilor care nu pot sincroniza acţionarea valvei cu inspiraţia lor (copii!)

oM o Inhalatoare = variate /utilizate +++ o tipuri: - cu doză măsurată (presurizate) // cu pulbere uscată non reîncărcabile // reîncărcabile

o ROL FARMACIST = consilierea privind utilizarea şi

întreţinerea DM ~ ↑complianţa la tratament