Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis: Met het werkboek Surfen op emoties [1 ed.] 9789031376117, 9789031376124 [PDF]

Zitiervorschau

DIALECTISCHE GEDRAGSTHERAPIE VOOR JONGEREN MET EEN BORDERLINESTOORNIS

praktijkreeks

Surfen op emoties

Rosanne de Bruin • Agaath Koudstaal

•

Nicole Muller

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis en andere emotieregulatiestoornissen

Kind en Adolescent Praktijkreeks Dit boek, Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis. Surfen op emoties, is onderdeel van de Kind en Adolescent Praktijkreeks. Kijk voor meer informatie en voor het volledige overzicht van verschenen en verwachte titels op de website: www.kindenadolescent.nl Bij deze titel is tevens te bestellen: Surfen op emoties. Werkboek dialectische gedragstherapie voor jongeren (DGT-J), uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2013. Bestellen: De boeken zijn rechtstreeks te bestellen via de webwinkel van uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum te Houten: www.bsl.nl of via de boekhandel. Kind en Adolescent Praktijkreeks De Kind en Adolescent Praktijkreeks biedt heldere en gefundeerde informatie over psychische stoornissen en behandelmethoden bij kinderen en adolescenten. De reeks is bedoeld voor psychologen, orthopedagogen, psychiaters en andere hulpverleners. In iedere uitgave komt een behandelmethode aan de orde. Waar dit relevant is, wordt deze behandeling specifiek per sessie beschreven, zodat er sprake is van een protocol. De reeks bestaat uit basisboeken voor de hulpverlener, waarin de theorie en methodiek helder en toegankelijk beschreven worden. Daarnaast verschijnen bij een aantal onderwerpen ook aantrekkelijke werkboeken voor jeugdigen en/of ouders. Redactie Kind en Adolescent Praktijkreeks Prof. dr. Else de Haan (hoofdredacteur), universitair hoofddocent en psycholoog/psychotherapeut, werkzaam bij het Academisch Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie AMC, De Bascule te Amsterdam. Prof. dr. Frits Boer, emeritus hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie AMC/De Bascule te Amsterdam. Drs. Carolien Gevers, klinisch psycholoog en psychotherapeut bij praktijk Wei 43 te Amsterdam. Drs. Harrie van Leeuwen MHA, voorzitter Raad van Bestuur van het Academisch Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie AMC, De Bascule te Amsterdam. Prof. dr. Pier Prins, gz-psycholoog en gedragstherapeut. Als hoogleraar klinische kinderen jeugdpsychologie werkzaam bij de Programmagroep Klinische Psychologie van de Universiteit van Amsterdam. Samenwerkende organisaties:

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis en andere emotieregulatiestoornissen Met het werkboek Surfen op emoties

Rosanne de Bruin Agaath Koudstaal Nicole Muller

Houten 2013

ª 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden.

Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen.

ISBN 978 90 313 7611 7 NUR 777/848

Ontwerp omslag: Nanja Toebak, Den Bosch Ontwerp binnenwerk: Pre Press Media Groep, Zeist

Gebaseerd op: Linehan, M.M. (2003). Borderline persoonlijkheidsstoornis. Handleiding voor training en therapie. Amsterdam: Harcourt Book Publishers. Vertaling van: Linehan, M.M. (1993). Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. Guilford Press, by arrangement with Mark Paterson.

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten

www.bsl.nl

Inhoud

5

Woord vooraf

6

Deel I Theorie dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis en andere emotieregulatiestoornissen

9

Inleiding

11

1

Persoonlijkheidsstoornissen en suı¨cidaal gedrag

14

2

Diagnostiek van borderline persoonlijkheidsstoornis en suı¨cidaal gedrag

38

3

DGT-J: uitgangspunten en behandeling

53

4

DGT-J: specifieke aanpassingen

87

5

DGT-J-Vaardigheidstraining: inhoud, opbouw en richtlijnen

98

Deel II Trainershandleiding voor Surfen op emoties – Werkboek dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis en andere emotieregulatiestoornissen

111

Module 1 Aandachtsvaardigheden

113

Module 2 Omgaan met emoties

130

Herhalingssessie Aandachtsvaardigheden

151

Module 3 Crisisvaardigheden

156

Herhalingssessie Aandachtsvaardigheden

175

Module 4 Omgaan met relaties

180

Literatuur

201

Bijlage 1 Persoonlijkheidsstoornissen in DSM-IV-TR

212

Bijlage 2 Schaalscores voor assessment van letaliteit van Bongar

214

Bijlage 3 Vaardigheidstraining voor familie en vrienden

217

Bijlage 4 Dagboekkaart DGT-J

222

Bijlage 5 Aandachtsoefeningen

224

6

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Over de auteurs

234

Register

235

Woord vooraf

7

Woord vooraf Dit is het voorwoord bij het boek Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis. Onze maatschappij kent een groot aantal volwassenen met een persoonlijkheidsstoornis. De lijdenslast die deze mensen, hun omgeving en indirect de maatschappij moeten dragen is immens. In de volwassenenzorg van de GGZ is gedurende de laatste twintig jaar meer dan duidelijk geworden dat behandeling van deze patie¨nten, ook als ze suı¨cidaal zijn, mogelijk is. Een aantal behandelprogramma’s heeft de status ‘evidencebased’ bereikt, wat wil zeggen dat zij worden beschouwd als effectief bewezen op basis van wetenschappelijk onderzoek. De geestelijke gezondheidszorg denkt over veel zaken verdeeld, maar lijkt het eens te zijn als het gaat om het ontstaan van persoonlijkheidsstoornissen: biologische factoren in combinatie met omgevingsfactoren leiden tot scheefgroei, waarbij het hebben van ouders die affect kunnen tonen, open communiceren met hun kinderen en tijd met ze doorbrengen van belang is voor het voorkomen van latere ontregeling. Zo vroeg en adequaat mogelijk helpen lijkt aanbevolen. ‘Wie de jeugd heeft, heeft de toekomst.’ Maar deze eeuwenoude waarheid lijkt in onze 21e eeuw eerder te duiden op een onheilspellende toekomst. In dit boek wordt in begrijpelijke taal uitgelegd hoe risicovol de situatie van jongeren in deze tijd is en hoe zeer hun toekomst in gevaar kan zijn. Vijfentwintig procent van de adolescente meisjes en zestien procent van de jongens heeft jaarlijks suı¨cidale plannen of wensen. Zeven procent doet daadwerkelijk een poging. Om het nog tastbaarder te maken: volgens het CBS (2011) gaat het dan om 69.510 jongeren tussen de veertien en achttien jaar. Wat nog veel verontrustender is, is dat zevenentwintig procent van de jongens en eenentwintig procent van de meisjes binnen drie maanden opnieuw een poging doet. De auteurs van dit boek constateren terecht dat deze gegevens over jongeren tot uiterste alertheid zouden moeten leiden, maar niets is minder waar. Slechts 1737 (2,5%) van de adolescente suı¨cidepogers ontvangt na hun poging medische hulp, en van die groep krijgt maar een deel psychische hulp aangeboden. Dagelijks besteden kranten, tijdschriften en politici aandacht aan de gevolgen van het gebrek aan jeugdigen in het arbeidsproces en aan het belang van goede scholing. De precaire positie van de jeugd, met de vergrijzing als prominente boosdoener, is een niet weg te denken thema. Jongeren weten als geen ander in onze samenleving dat van hen verwacht wordt dat zij produceren, dat zij de maatschappij overeind houden. Maar blijkbaar leiden populaire thema’s niet direct tot meer zorg. Mogelijkheden tot scholing worden uitgedund, op onderwijs wordt bezuinigd, universitaire studies worden beperkt. En de zorg voor hun psyche, eindelijk opgenomen in een samenhangend verband met de volwassenen-

8

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

zorg, zal weer ontkoppeld worden en uit de GGZ worden weggehaald. Hoe moeilijk moet het dan zijn voor jongeren die in de wirwar van hun ontwikkeling van de geestelijke weg afraken. Dan is het goed dit boek te zien, geschreven door drie gepassioneerde hulpverleners. In dit boek wordt haarfijn uitgelegd dat het van belang is juist wel aandacht te besteden aan de kwetsbaarheid van jonge mensen die emotioneel ontregeld zijn, of waarbij (al dan niet toegestaan) de diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis gesteld kan worden. De auteurs hebben de taak ter hand genomen het meest onderzochte en effectief gebleken programma voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen, dialectische gedragstherapie (DGT) ‘om te bouwen’, zodat het geschikt is voor adolescenten. Huiswerkbladen, schema’s, oefeningen, wegwijzers; het boek is een groot vat vol hulp en hulpmiddelen, waarbij de moeite genomen is te proberen de taal van adolescenten te spreken. Bovendien wordt in het boek beschreven hoe hulpverleners te werk kunnen gaan in de aanpak van de soms ten hemel schreiende problematiek bij jongeren en hun families. Want evenals bij volwassenen geldt bij jongeren dat anderen meelijden wanneer een gezinslid aan emotionele ontregeling lijdt. Aan hulpverleners wordt duidelijk gemaakt dat het mogelijk is jongeren te trainen in het aanpakken van dagelijkse problemen, en wordt getoond dat verbetering mogelijk en realiseerbaar is. Wanneer dan ook nog wordt ingegaan op de noodzaak en mogelijkheid de problemen van de adolescent op diagnostisch enigszins betrouwbare wijze in kaart te brengen, zodat kind en ouders en hulpverleners weten waar ze aan toe zijn en kan worden bepaald of behandeling geschikt is, wordt aan de kwetsbaarheid van de toekomstige generatie recht gedaan. Tot slot, de tekst laat duidelijk zien dat de auteurs weten waar ze het over hebben. Gelardeerd met voorbeelden uit de praktijk wordt beschreven welke stappen moeten worden gezet om de adolescenten te bereiken en hun aandacht vast te houden. Zij beschrijven hoe noodzakelijk het is familieleden, en zelfs vrienden van jongeren bij het proces te betrekken, zodat zij in hun dagelijks leven de steun ervaren die nodig is om door de emotionele stormen heen te komen. Zij maken het mogelijk jonge patie¨nten weer als adolescenten en jongeren te zien. Eigenlijk is het boek ook heel geschikt voor volwassenen. Als met deze uitgave de beeldvorming verandert, heeft het boek een belangrijk doel bereikt. Wat nog ontbreekt is longitudinaal onderzoek waarin aangetoond wordt wat iedereen eigenlijk wel weet: als wij deze jongeren kunnen geven wat zij nodig hebben, begeleiden wij hen tot volwassenen die vol hoop en zelfvertrouwen de toekomst tegemoet zien. En dat zal leiden tot verlaging van de kosten voor de samenleving. Dr. L.M.C. (Wies) van den Bosch, klinisch psycholoog/psychotherapeut hoofd DGT Nederland, internationaal trainer DGT, lid B-Tech Seattle en lid Linehan Research Group.

Deel I Theorie dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis en andere emotieregulatiestoornissen

Inleiding

11

Inleiding Tot voor kort werd de diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis bij adolescenten niet gesteld. Nog steeds zijn veel hulpverleners in het veld van de GGZ huiverig om bij adolescenten van borderline te spreken. Dat wil echter niet zeggen dat de problematiek niet voorkomt. Jongeren met een combinatie van hevige, wisselende emoties, wanhoop en suı¨cidaal gedrag, grote problemen in relaties en een negatief zelfbeeld vormen al jaren een moeilijke groep clie¨nten in de GGZ en de Jeugdzorg, waarbij men al snel met de handen in het haar zit. Het begint al met de diagnose: mogen we het wel een borderlinestoornis noemen, of kunnen we beter spreken van een depressie of dysthymie, een explosieve stoornis, of misschien een oppositionele stoornis? Onder al deze benamingen komt men deze jongeren tegen. Als er al geen eenduidigheid in de diagnosestelling is, is het vervolgens nog veel moeilijker om een goed behandelaanbod voor hen te ontwikkelen. Laat staan dit behandelaanbod op zijn effectiviteit te onderzoeken. Zo belandden en strandden deze jongeren in depressiebehandelingen (die grotendeels ontworpen zijn voor jongeren zonder impulsief suı¨cidaal gedrag), behandelingen voor gedragsstoornissen, of in gesloten justitie¨le instellingen (waar de gedragsmatige aanpak hen niet leert hun emoties te herkennen of te valideren) en hebben ze vaak op jonge leeftijd al een hele reeks aan weinig succesvolle behandelingen achter de rug. Het is dan ook een lastig te behandelen groep jongeren: de heftige emoties, de suı¨cidale dreiging en de heftigheid van de therapeutische relatie doen menig hulpverlener afbranden of liever doorverwijzen. Het drop-outpercentage bij therapie ligt meestal rond een schrikbarende zestig procent. Pas de afgelopen paar jaren zijn de eerste behandelingen voor adolescenten met een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) ontwikkeld, waarbij het meestal aanpassingen van voor volwassenen effectief gebleken BPS-behandelingen betreft. Voorzichtig begint er wat onderzoek te komen naar deze behandelvormen. De behandeling van BPS bij adolescenten is dus een vakgebied in ontwikkeling. Voor u ligt het resultaat van zo’n nieuw ontwikkelde behandeling: Dialectische Gedragstherapie voor Jongeren. DGT-J is ontwikkeld op basis van de DGTbehandeling voor volwassen BPS-patie¨nten van Marsha Linehan (Linehan,1993a, 1993b). Toen wij rond 2004, ieder vanuit onze eigen instelling, op zoek waren naar een goede behandelvorm voor deze groep jongeren, en kennismaakten met DGT, raakten we enthousiast over deze veelzijdige therapievorm. We zagen voor ons hoe goed deze therapievorm zou kunnen worden toegepast bij adolescenten. Bij jongere adolescenten kan gedragsmatiger worden gewerkt, bij oudere meer inzichtgevend. De behandeling is flexibel genoeg om een brede en complexe groep jongeren te helpen: de behandeling is zowel geschikt voor depressief suı¨cidale jongeren als voor meer impulsief agressieve jongeren of jongeren met comorbide verslavingsproblematiek. Ook biedt het een goed theoretisch en begrippenkader om als

R. de Bruin et al., Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis en andere emotieregulatiestoornissen, DOI 10.1007/978-90-313-7612-4_1, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

12

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

leidraad te dienen voor ouderbegeleiding of sociotherapeutisch handelen op een (dag)klinische groep. DGT is een principegestuurde behandeling, waarvan alleen de Vaardigheidstraining protocollair is. De individuele therapie, de crisishantering, de ouderbegeleiding en eventueel de sociotherapeutische behandeling zijn principegestuurd, waarbij er een rijkdom aan interventiemogelijkheden is en duidelijke ideee¨n voor attitude en bejegening. In de loop der jaren hebben we deze DGT van Linehan toegepast en aangepast aan het werken met adolescenten. Allereerst zijn we begonnen de Vaardigheidstraining geschikt te maken voor jongeren. We hebben daarbij zo veel mogelijk behouden van de volwassen versie van DGT, maar de taal, manier van overbrengen en toepassingen aangepast aan de leefwereld van de adolescent. De werkbladen, uitleg en spelletjes zijn uitgeprobeerd en weer aangepast na feedback van de jongeren zelf. De resultaten van dit jarenlange proces ziet u voor u in het werkboek Surfen op emoties. Werkboek dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis en andere emotieregulatiestoornissen en de trainershandleiding DGT-J (zie deel II). Dit boek begint in hoofdstuk 1 met informatie over de borderlinestoornis bij adolescenten en een pleidooi om deze diagnose waar nodig ook bij adolescenten te stellen. Een goede diagnosestelling opent de weg naar erkenning van de problematiek en een passende behandeling. Omdat deze groep jongeren jarenlang niet als borderline maar anders is gediagnosticeerd, vindt men in de vakliteratuur vrij weinig relevante informatie over deze doelgroep wanneer men zoekt onder BPS, maar veel meer wanneer men zoekt onder suı¨cidaal gedrag en automutilatie. Daarom is een aparte paragraaf toegevoegd met belangrijke gegevens uit de onderzoeksliteratuur over suı¨cidaal gedrag bij adolescenten. Hoofdstuk 2 gaat over de diagnostiek van BPS bij adolescenten. Omdat BPS en suı¨cidaal gedrag zo vaak met elkaar verbonden zijn, is in dit hoofdstuk ook een stapsgewijs model voor een suı¨ciderisicotaxatie opgenomen. Vervolgens beschrijven we in hoofdstuk 3 het theoretisch kader, de principes en de interventies van DGT-J. Daar waar mogelijk hebben we in het toepassen van DGT bij adolescenten de DGT voor volwassenen aangehouden, en waar nodig aangepast. We hebben gemerkt dat de DGT-principes voor volwassenen in het werken met jongeren veelal dezelfde blijven en zeer goed bruikbaar zijn. Wat verschilt is vooral de manier van toepassen: de context van de jongere – school, gezin, leeftijdgenoten – verschilt van die van volwassenen. Ook de manier van denken en zijn van de adolescent en zijn ontwikkelingstaken zijn anders. Hierdoor krijgt de toepassing van DGT bij adolescenten andere accenten dan bij volwassenen. We gebruiken daarom in dit boek bij de uitleg van DGT telkens voorbeelden uit de adolescentenpraktijk. In hoofdstuk 4 worden deze specifieke gebieden van aanpassing uitgelegd. Hoofdstuk 5 gaat in op de methodiek van ‘Surfen op emoties’, de DGT-J-Vaardigheidstraining, waarna in deel II de handleiding voor ‘Surfen op emoties’, de DGT-J-Vaardigheidstraining, volgt. Dit boek richt zicht op de psychologische behandeling van BPS en andere emotieregulatiestoornissen bij adolescenten. Soms wordt deze behandeling medi-

Inleiding

13

camenteus ondersteund. Een richtlijn voor medicatie bij adolescenten met BPS valt buiten het bestek van dit boek, maar is te vinden op de site van het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie (www.kenniscentrum-kjp.nl). Daar vindt men ook algemene richtlijnen voor de behandeling van jongeren met BPS en andere psychologische benaderingen. Tot slot willen wij nog onze dank uitspreken aan een aantal personen en organisaties. Dit boek en het DGT-J-protocol konden worden gemaakt met hulp van de jongeren en ouders die ons de afgelopen jaren gelegenheid gaven ervaring op te doen met de behandeling van BPS en ons feedback gaven over wat wel en niet voor hen werkte. Ook was het boek en protocol er nooit gekomen zonder de inspiratie en feedback van vele collega’s: we willen met name Wies van den Bosch noemen, die onze eerste en blijvende inspiratiebron in DGT is, onze directe collega’s van onze DGT- en borderlineteams, en de DGT-teams elders in het land die ons DGT-J-protocol de afgelopen jaren als pilot wilden uitproberen en van feedback voorzien. Daarnaast willen we Linda van Delft bedanken, wier creatieve talent ervoor zorgde dat eerdere pilotversies van dit boek er voor jongeren aantrekkelijk uitzagen. Rosanne de Bruin, Agaath Koudstaal en Nicole Muller

14

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

H.1 Persoonlijkheidsstoornissen en suı¨cidaal gedrag 1.1 Persoonlijkheidsstoornissen 1.1.1 De ontwikkeling van een persoonlijkheid Oorspronkelijk is het woord ‘persoonlijkheid‘ afgeleid van het Griekse ‘persona’, dat masker betekent. In eerste instantie werd een persoonlijkheid vooral gedefinieerd als een niet werkelijk bestaande buitenkant (Andrea & Verheul, 2009). Momenteel wordt het begrip persoonlijkheid gedefinieerd als het unieke patroon van iemands fysieke, emotionele, sociale, intellectuele en gedragsmatige kenmerken dat hem of haar onderscheidt van anderen. De persoonlijkheid van een mens ontwikkelt zich gedurende diens hele leven. Het ontstaan van de persoonlijkheid wordt veelal beschreven op grond van een bio-psycho-sociaal model, en de persoonlijkheid ontwikkelt zich in een voortdurende interactie van genetische factoren en omgevingsinvloeden. Er zijn biologische factoren, zoals een aangeboren kwetsbaarheid voor een snelle ontregeling van emoties, die een rol spelen bij iemands persoonlijkheidsontwikkeling. In de interactie met de omgeving kunnen verschillende temperamentstypes tot ontwikkeling komen, waardoor zich een unieke persoonlijkheid ontwikkelt. Door psychologische en sociale omstandigheden tijdens belangrijke ontwikkelingsfasen van een kind kunnen persoonlijkheidstrekken vervolgens versterkt worden of uitdoven (Verheul & Van den Brink, 1999). Ook observatie en imitatie van betekenisvolle anderen, in het bijzonder de ouders, dragen bij aan de persoonlijkheid. Een kind dat opgroeit in een steunende, liefdevolle omgeving heeft een grotere kans karaktertrekken te ontwikkelen die beschermend zijn bij latere tegenslagen. Het gaat dan bijvoorbeeld om het vermogen tot sociale communicatie; het vermogen vertrouwen te hebben in anderen en in zichzelf; het vermogen tot empathie, oplettendheid en warmte; het vermogen steun te vragen in moeilijkheden; het vermogen tot impulscontrole; volhardendheid; en het hebben van humor (Johnson, Bromley, & McGeoch, 2005). Deze kenmerken ontwikkelen zich het gemakkelijkst binnen een veilige hechtingsrelatie tussen ouders en kinderen, binnen een veilige sociale context. Binnen de multiculturele Nederlands samenleving blijken allochtone adolescenten vaak ervaringen met discriminatie te hebben. Daarnaast zijn het leven tussen twee culturen, een gebrek aan opleidingskansen en financie¨le problemen ernstige belemmerende factoren voor de persoonlijke identiteitsontwikkeling (Hoffer, 2009). Tot slot spelen de aangeboren intelligentiemogelijkheden van een kind een rol in diens persoonlijkheidsontwikkeling. Als een kind de leerstof op school goed

R. de Bruin et al., Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis en andere emotieregulatiestoornissen, DOI 10.1007/978-90-313-7612-4_2, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

h.1

Persoonlijkheidsstoornissen en suı¨cidaal gedrag

15

begrijpt en kan verwerken, krijgt het meer zelfvertrouwen en zodoende een positiever zelfbeeld. 1.1.2 Persoonlijkheidspathologie bij adolescenten Persoonlijkheidsstoornissen volgens DSM-IV

´o ´r het achtHoewel men in de klinische praktijk terughoudend is (geweest) om vo tiende levensjaar een persoonlijkheidsstoornis te classificeren, zijn clinici het erover eens dat persoonlijkheidspathologie een belangrijke rol speelt in de psychopathologie van adolescenten (o.a. Westen & Chang, 2000; Durret & Westen, 2005). Kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis manifesteren zich meestal voor het eerst in de loop van de adolescentie. De adolescentie is een turbulente tijd voor jongeren, waarin veel veranderingen plaatsvinden die van invloed zijn op de persoonlijkheidsontwikkeling (zie hoofdstuk 4). ‘De adolescentie is te zien als een katalysator voor onderliggende, soms sluimerende, processen die, onder druk van alle veranderingen en opgaven, versterkt worden en kunnen leiden tot persoonlijkheidspathologie’ (Hutsebaut, 2009). In de Nederlandse psychiatrie en het psychiatrische onderzoek wordt de DSM-IV-TR (APA, 2000) het meest toegepast ter classificatie en beschrijving van kenmerken van persoonlijkheidsstoornissen. In de DSM IV-TR worden tien persoonlijkheidsstoornissen onderscheiden, op basis van een categorale indeling (zie bijlage 1) verdeeld in drie clusters A, B en C. Cluster A wordt gekenmerkt door vreemd en excentriek gedrag en bevat de paranoı¨de, schizoı¨de en schizotypische persoonlijkheidsstoornis. Cluster B wordt gekenmerkt door instabiliteit van emoties, van zelfbeeld en van relaties met anderen en bevat de antisociale, theatrale, borderline en narcistische persoonlijkheidsstoornis. Tot slot wordt cluster C gekenmerkt door gespannen of angstig gedrag en tot dit cluster behoren de ontwijkende, afhankelijke en obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis. Daarnaast is er een restcategorie, de persoonlijkheidsstoornis Niet Anderszins Omschreven, die wordt gesteld als iemand voldoet aan ten minste tien criteria van diverse persoonlijkheidsstoornissen. Volgens de DSM-IV-TR is de persoonlijkheid opgebouwd uit trekken (traits), ook wel persoonlijkheidskenmerken genoemd: zij vormen duurzame patronen van waarnemen, omgaan met en denken over de omgeving en de eigen persoon. Deze traits komen tot uiting in uiteenlopende sociale en persoonlijke omstandigheden, zoals school of werk, relaties en vriendschappen (Andrea & Verheul, 2009). Wanneer persoonlijkheidstrekken te rigide en inflexibel worden en duidelijk afwijken van de verwachtingen in de cultuur, kunnen zij leiden tot verslechtering in het functioneren en tot (inter)persoonlijk lijden. Men spreekt dan van een persoonlijkheidsstoornis (APA, 2000). Tevens zijn er in DSMIV-TR algemene diagnostische criteria voor een persoonlijkheidsstoornis omschreven (zie ook bijlage 1). Ondanks de eerdergenoemde wijdverbreide aarzeling hierover onder hulpverleners, staat de DSM-IV-TR het toe om ook bij kinderen en jongeren de diagnose Persoonlijkheidsstoornis te stellen. Er is sprake van een persoonlijkheidsstoornis,

16

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

wanneer de persoonlijkheidstrekken inflexibel, slecht aangepast en chronisch zijn en wanneer zij subjectief lijden en/of significant disfunctioneren veroorzaken, ongeacht de leeftijd. Wanneer de persoon onder de achttien jaar is, moeten de klachten ´ e´ en jaar aanwezig zijn en mogen ze niet alleen het gevolg zijn van een asI-stoornis of van ontwikkelingsfaseproblemen (APA, 2000, blz. 687). In de NICErichtlijn (2009) wordt voorgesteld om hierbij geen versluierende taal te gebruiken, zoals de term ‘uitgestelde diagnose’ of alleen trekken te benoemen. Men adviseert om de diagnose te stellen of niet te stellen en dus niet halfslachtig te zijn. Uitzondering hierop is de diagnose van de antisociale persoonlijkheidsstoornis: deze mag voor het achttiende levensjaar nog niet worden gesteld.

Tabel 1.1 Kenmerken Borderline Persoonlijkheidsstoornis

Ontregeling

Gevoelsontregeling

Kenmerken

Affectieve labiliteit Problemen met woede

Intermenselijke ontregeling

Chaotische relaties Angst voor verlating

Ontregeling van het zelf

Identiteitsverwarring Probleem met het zelfgevoel Gevoel van leegte

Gedragsontregeling

(para-) Suı¨cidaal gedrag of neigingen

Ontregeling in het denken

Dissociatieve reacties

Impulsief gedrag

Achterdocht Rigiditeit in het denken Zwart-wit (dichotoom) denken

Categorale of dimensionale diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen

De afgelopen jaren wordt er steeds vaker voor gepleit om de categorale benadering van de DSM-IV te vervangen door een meer dimensionale benadering. In de categorale benadering van de DSM-IV worden persoonlijkheidstypes ingedeeld in afgescheiden categoriee¨n, waarbij men uitgaat van een wel of niet aanwezig zijn van de pathologie. Men veronderstelt een duidelijke grens tussen normaliteit en pathologie. Verder veronderstelt men dat pathologie in te delen is in types die duidelijk van elkaar af te grenzen en te onderscheiden zijn. Ten slotte gaat men ervan uit dat er binnen de categoriee¨n een duidelijke homogeniteit bestaat. In de praktijk blijkt dit met name voor persoonlijkheidsstoornissen niet op te gaan. Meestal

h.1

Persoonlijkheidsstoornissen en suı¨cidaal gedrag

17

is er geen duidelijke grens te trekken tussen pathologie en gezondheid, en hangt de vraag of er al dan niet wordt behandeld af van de mate van lijden van de persoon en de omgeving. Daarnaast worden er vaak meerdere persoonlijkheidsstoornissen bij een patie¨nt gezien en kunnen er tussen twee patie¨nten met dezelfde persoonlijkheidsstoornis grote verschillen bestaan (Verheul, 2009). In een dimensionale visie zijn zowel syndroompathologie (as I) en persoonlijkheidsproblematiek (as II) te zien als een extreme verstoring van de normale ontwikkeling. Er is een continuu ¨m van aan de ene kant de normale ontwikkeling van de persoonlijkheid en aan de andere kant de ernstig verstoorde ontwikkeling van de persoonlijkheid. Het vaststellen van een stoornis is dan niet te baseren op absolute criteria (iets is wel of niet aanwezig), maar er dient veeleer te worden beoordeeld in het licht van het functioneren van een individu, in een bepaalde context. Een meer dimensionale benadering van psychopathologie geeft de mogelijkheid om de continuı¨teit en discontinuı¨teit van onderliggende dimensies beter te beoordelen en biedt de mogelijkheid om op jongere leeftijd beschermende en risicovolle temperaments- en omgevingsaspecten te onderscheiden. (De Clercq, De Fruyt, Van Leeuwen, & Mervielde, 2006). In de voorstellen voor de DSM-5 verdwijnt de categorale indeling van persoonlijkheidsstoornissen. De indeling in types wordt minder belangrijk. Daarvoor in de plaats maakt men een indeling naar ernst van de persoonlijkheidspathologie. Deze indeling bepaalt men door het dimensionaal scoren van verschillende persoonlijkheidstrekken in verschillende domeinen. Zo ontstaat er een genuanceerd beeld van de (extreme varianten) van de persoonlijkheid (Verheul, 2007). Ernstiger persoonlijkheidsstoornissen blijken stabieler in de levensloop te zijn, meer chronisch van aard. Het kunnen weergeven van de ernst van de persoonlijkheidsstoornis, zoals mogelijk is in een dimensionaal systeem, is dus van belang voor het inschatten van de prognose en het afstemmen van het behandelaanbod. Prevalentie

Betrouwbare epidemiologische gegevens over het voorkomen van persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten zijn nog beperkt. Er is relatief weinig bevolkingsonderzoek gedaan naar het voorkomen van persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten. De studies die er zijn, vertonen weinig overeenstemming in de wijze van werving- en assessmentprocedures. Sommige onderzoekers gebruiken semigestructureerde interviews die gebaseerd zijn op de criteria en drempelwaarden van de DSM-IV (zoals de SCID-II). Andere onderzoekers gebruiken zelfgeconstrueerde instrumenten of instrumenten die slechts ´ e´ en persoonlijkheidsstoornis onderzoeken. Daardoor zijn de resultaten verscheiden en weinig vergelijkbaar. Uitgaand van de studies die zich baseren op de DSM-IV-criteria lijken persoonlijkheidsstoornissen bij tien tot vijftien procent van de adolescenten voor te komen, wat ongeveer evenveel is als of iets meer dan bij volwassenen (Johnson, Smailes, Cohen, Brown, & Bernstein, 2000; Tromp, 2010). In een groot opgezet bevolkingsonderzoek, de zogenaamde Children in the Community Study, bleek vijftien pro-

18

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

cent van de veertienjarigen te voldoen aan de kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis (Cohen,Crawford, Johnson, & Kasen. 2005). Studies in klinische groepen laten vanzelfsprekend een hogere prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten zien (Tromp, 2010). Een onderzoek naar de prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen binnen een jeugdpsychiatrische kliniek in Nederland vermeld dat 40,5% van de aangemelde adolescenten lijdt aan een persoonlijkheidsstoornis (22,6% Cluster B, 14,4% Cluster C) (Feenstra, Busschbach, Verheul, & Hutsebaut, 2011). Sommige persoonlijkheidsstoornissen (zoals Paranoı¨de, Schizoı¨de, Antisociale en Narcistische PS) komen meer voor bij mannen, terwijl andere persoonlijkheidsstoornissen (zoals Theatrale, Borderline en Afhankelijke PS) meer voorkomen bij vrouwen (APA, 2000). Er is weinig empirisch onderzoek gedaan naar sekseverschillen in persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten. Een studie in een klinisch opgenomen groep adolescenten laat zien dat meisjes vaker dan jongens de diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis kregen en alleen jongens de diagnose Narcistische Persoonlijkheid kregen (Tromp, 2010). Risicofactoren

Wanneer je kijkt naar omgevingsfactoren die bijdragen tot de ontwikkeling van een persoonlijkheidsstoornis, is het meeste onderzoek gedaan naar traumatische en problematische interpersoonlijke ervaringen. Prospectieve studies laten zien dat mishandeling en verwaarlozing in de kindertijd en inadequaat ouderschap worden geassocieerd met een verhoogd risico op de ontwikkeling van een persoonlijkheidsstoornis in de adolescentie of jonge volwassenheid (Johnson e.a. 2000; Johnson, Cohen, Smailes, Skodol, Brown, & Oldham, 2001). Ook disfunctionele hechtingsstijlen van de ouder(s) vormen een risicofactor. Daarnaast dragen, zoals gezegd, genetische factoren bij tot de vorming van een persoonlijkheidsstoornis (Tromp, 2010). Bij allochtone adolescenten in Nederland blijken specifieke risicofactoren een rol te spelen in de persoonlijkheidsontwikkeling. Als gevolg van werkloosheid, ziekte en maatschappelijke ontreddering blijken deze jongeren en hun gezinnen vaker in een sociaal isolement te raken en vaker in crisis te zijn. Open communicatie is moeilijk. Adolescentiethema’s zoals (homo)seksualiteit en daaraan gekoppeld de problemen rond vrije partnerkeuze of uithuwelijking, angst voor het verlies van maagdelijkheid en de conflicterende eisen over het ‘ideale of gewenste’ gedrag van een vrouw en een man en de daarbij passende sociale positie, blijkt bij jongens vaker tot agressieproblematiek te leiden en bij meisjes tot suı¨cidaal gedrag (Wesenbeek, 2000; Hoffer, 2009).

h.1

Persoonlijkheidsstoornissen en suı¨cidaal gedrag

19

Fatima is zestien jaar oud. Ze denkt heel erg negatief over zichzelf, vindt zichzelf een slecht mens. Ze is chronisch getraumatiseerd doordat ze veel geweld in haar gezin heeft meegemaakt. Hier wil ze niet over praten. Ze is erg somber, denkt dagelijks aan de dood en automutileert fors. Ze heeft geen vriendinnen en is erg geı¨soleerd. Ze wordt soms extreem boos op anderen en weet dan niet meer wat ze zegt en doet. Haar ouders zijn gescheiden. Haar moeder weet vrijwel niets van haar problemen omdat ze haar moeder niets vertelt en zich thuis vooral terugtrekt. Met vader is er geen contact. Ze gaat onregelmatig naar school, maar haalt nog wel goede cijfers. Ze komt in de hulpverlening vanwege een ernstige zelfmoordpoging.

1.1.3 De borderline persoonlijkheidsstoornis bij adolescenten Er zijn nauwelijks betrouwbare cijfers over de prevalentie van de borderline persoonlijkheidsstoornis bij adolescenten, alhoewel er aanwijzingen zijn dat deze iets hoger ligt dan de twee procent bij volwassenen (Chanen, Jovev, & Jackson, 2007; Chanen, Jackson, McGorry, Allot, Clarkson, & Yuen, 2004; Miller, Muehlenkamp, & Jacobson, 2008; Schuppert e.a., 2009). In klinische groepen ligt de prevalentie vanzelfsprekend hoger. Levy en collega’s (Levy, Becker, Grilo e.a., 1999) vonden dat van een groep opgenomen adolescenten 43% voldeed aan de diagnose BPS. Grilo en collega’s (Grilo, Becker, Fehon, Walker, Edell, & McGlashan, 1996) vonden onder opgenomen adolescenten een vergelijkbaar percentage van 49%. Adolescenten met BPS worden gekenmerkt door impulsiviteit en door instabiliteit van stemming, relaties en zelfbeeld. De stoornis kent een hoog percentage suı¨cides en suı¨cidepogingen. Longitudinaal onderzoek laat zien dat tien procent van de (volwassen) borderlinepatie¨nten uiteindelijk suı¨cide pleegt (Paris & ZweigFrank, 2001; Zweig-Frank & Paris, 2002). Het risico van een suı¨cide is bij BPSpatie¨nten vijftig keer zo groot als in de algemene bevolking. Zie tabel 1.1 voor een overzicht van de kenmerken van een borderline persoonlijkheidsstoornis. In een onderzoek bij adolescenten (N=177; leeftijd 15-18 jaar) blijken jongeren met een BPS goed te onderscheiden te zijn van jongeren met een persoonlijkheidsstoornis NAO (Chanen e.a., 2007). De resultaten waren indrukwekkend. Adolescenten met een BPS onderscheiden zich doordat zij vaker automutileren, meer comorbiditeit hebben op as I, vaker een hoge score hebben op zowel internaliserende als externaliserende problematiek, vaker seksueel actief zijn en mede daardoor ook vaker een seksueel overdraagbare aandoening hebben, ze zijn vroeger begonnen met roken of het gebruiken van middelen, ze wonen significant vaker niet thuis maar in een leefgroep of iets vergelijkbaars, hebben vaker een verbroken familieband en ook vaker een voogd en financie¨le ondersteuning buiten het gezin. Adolescenten die voldoen aan vijf of meer criteria van de BPS volgens de DSM-IV-TR zijn dus te onderscheiden als een zeer ernstige doelgroep, waarvan het adaptief

20

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

vermogen het kleinst is in vergelijking met adolescenten met een persoonlijkheidsstoornis NAO of jongeren zonder persoonlijkheidsstoornis, en de behandeling zal dus ook langdurig en moeizaam verlopen. De borderline persoonlijkheidsstoornis komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (Johnson e.a. 2003). Chanen en collega’s (2007) vinden in hun onderzoek naar BPS bij adolescenten geen sekseverschillen. Bradley en collega’s (Bradley, Zittel Conklin, & Westen, 2005) zien echter wel verschillen tussen jongens en meisjes in de uitingsvorm van de problemen. Meisjes zijn meer internaliserend en emotioneel dramatisch in de uitingsvorm van hun problemen. Jongens zijn vaker ongeremd in hun gedrag, vaker externaliserend en boos of agressief. Gezien de ernst van de symptomen van de BPS en de verhoogde risico’s op de lange termijn is vroegtijdige, adequate behandeling en dus een goede diagnosestelling nodig (Miller e.a., 2008; Tromp, 2010; Schuppert e.a., 2009). 1.1.4 Waarom wordt een as-II-diagnose zo weinig gesteld bij adolescenten? De meeste clinici zijn het erover eens dat een persoonlijkheidsstoornis zijn oorsprong heeft in de kindertijd. Het is zeer begrijpelijk en ook wenselijk dat er grote voorzichtigheid wordt betracht bij het stellen van deze diagnose voor het achttiende levensjaar. Het gaat tenslotte om een ernstige diagnose. Daarbij is het ingewikkeld om bij jongeren te spreken van een ‘duurzaam en stabiel patroon’, omdat die duurzaamheid bij een jongere een relatief begrip is. Toch zijn er de afgelopen jaren steeds meer voorstanders van het stellen van deze diagnose, omdat daarmee de beste behandeling in een vroeg stadium kan worden geı¨ndiceerd. Hieronder zetten we een aantal argumenten op een rijtje. Persoonlijkheidsstoornis of faseproblematiek

Een belangrijk argument van tegenstanders van diagnosticeren van een persoonlijkheidsstoornis voor het achttiende levensjaar is dat de adolescentie bij uitstek een periode is van exploratie, experimenteren met rollen en zelfbeeld, en dus niet stabiel is. Hierdoor is in deze periode de persoonlijkheid sterk aan verandering onderhevig en dus, vindt men, kan de diagnose persoonlijkheidsstoornis in deze periode niet worden gesteld. De vraag die hierbij centraal staat is of het gedrag van een persoon vooral bepaald wordt door kenmerken van een specifieke levenssituatie of ontwikkelingsfase, of dat een persoon specifieke kenmerken heeft die redelijk stabiel zijn in de tijd. Kan iemand in de loop van zijn leven bijvoorbeeld steeds extraverter of steeds impulsiever worden? Roberts en Delvecchio (2000) vonden dat de stabiliteit van de persoonlijkheid toeneemt gedurende de levensloop, maar pas een plateau bereikt vanaf de leeftijd van 50 jaar. Tot die tijd vindt er nog opvallend veel verandering in de persoonlijkheid plaats. Bij adolescenten is er sprake van een matige stabiliteit (Assendorpf & Van Aken, 2003). Van belang in deze discussie is dat epidemiologisch onderzoek aantoont dat ook bij adolescenten uit de normale populatie tijdelijk kenmerken van persoonlijkheidsstoornissen gevonden kunnen worden, die na enige jaren weer spontaan verdwijnen (Bernstein, Cohen & Velez,

h.1

Persoonlijkheidsstoornissen en suı¨cidaal gedrag

21

1993). Ook blijkt dat adolescenten die met acute stress rond suı¨cidaliteit en acute klachten worden opgenomen op dat moment voldoen aan de criteria voor een persoonlijkheidsstoornis, maar daar al vrij snel niet meer volledig aan voldoen (Bernstein, Cohen, Skodol, Bezirganian, & Brook, 1996; Meijer & Treffers 1996). Het lijkt dus dat een groot deel van de persoonlijkheidstrekken van een kind stabiel blijven door de fasen van adolescentie en volwassenheid heen, maar dat er bij een specifieke groep adolescenten, tijdelijk, ten gevolge van de grote druk in die periode, een verheviging van de persoonlijkheidstrekken te zien kan zijn, die kan resulteren in persoonlijkheidsproblematiek. In sommige gevallen is er daarbij sprake van ernstige problematiek, die echter geen lange voorgeschiedenis heeft, tijdelijk is en faseafhankelijk, maar die alle kenmerken heeft van persoonlijkheidspathologie. Vaker echter zien we jongeren die van jongs af aan problemen ervaren als gevolg van hun kwetsbaarheid en hun enorme moeite om emoties te reguleren. Dit wisselende beeld van de problemen is niet verwonderlijk en niet specifiek voor de adolescentie: ook bij volwassenen is de diagnose persoonlijkheidsstoornis niet bijster stabiel. Wanneer men gelijke procedures gebruikt, blijkt de stabiliteit van een volwassen en adolescente PS vergelijkbaar. Daarbij lijken de persoonlijkheidstrekken met name stabiel in de tijd, terwijl de diagnose persoonlijkheidsstoornis en acute symptomen zoals automutilatie, impulsiviteit, suı¨cidaal gedrag, minder stabiel in de tijd zijn (Tromp, 2010; Zanarini, Frankenburg, Hennen, Reich, & Silk, 2005). Echter, een subgroep binnen de steekproef van Cohen en collega’s (2005) rapporteerde een toename van symptomen na de vroege adolescentie, waarbij er sprake was van zich ontwikkelende ernstige persoonlijkheidspathologie, die duidelijk afwijkend was van de gewone ontwikkelingsproblemen in de adolescentie. Deze groep werd gekenmerkt door tekortschietende coping van emoties, gedachten en relaties, en er was sprake van starre, onaangepaste, chronische reactiepatronen die zorgden voor ernstige problemen. Terwijl dus voor een grote groep adolescenten de persoonlijkheidspathologie gedurende de jaren afneemt, is er een groep die stabiele tot zelfs toenemende persoonlijkheidspathologie vertoont naarmate ze ouder wordt. Stabiliteit in de levensloop

Een belangrijk argument tegen het stellen van de diagnose persoonlijkheidsstoornis bij adolescenten is dat lang is gedacht dat de classificatie persoonlijkheidsstoornis een classificatie voor het leven zou zijn. Deze gedachte is inmiddels achterhaald. De meer recente studies laten zien dat in klinische populaties de meeste patie¨nten met verschillende persoonlijkheidsstoornissen binnen enkele jaren hun diagnose verliezen. Het bij heronderzoek van adolescenten aangetoonde feit dat er een matige stabiliteit van de stoornis is in de tijd, blijkt ook bij heronderzoek bij volwassenen te gelden. Zanarini en collega’s (2005) onderzochten in een longitudinaal onderzoek naar het beloop van de borderline persoonlijkheidsstoornis een steekproef van 290 patie¨nten. Opmerkelijk was dat 35% van de patie¨nten na twee

22

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

jaar en 49% van de patie¨nten na vier jaar niet meer (volledig) voldeed aan de criteria voor de borderline persoonlijkheidsstoornis. Validiteit van de diagnose PS

Een ander argument van tegenstanders van het diagnosticeren van persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten is dat de diagnose in de DSM is ontworpen voor volwassenen en niet voor jeugdigen. Als je de diagnose stelt bij jongeren, verwijst deze dan wel naar hetzelfde construct als bij volwassenen? Westen, Shedler en collega’s (Westen, Shedler, Durrett, Glass, & Martens, 2003) deden onderzoek naar de vergelijkbaarheid van de persoonlijkheidsstoornissen bij jeugdigen en volwassenen in een klinische steekproef. Zij onderzochten 296 adolescenten in de leeftijd tussen veertien en achttien jaar en concluderen dat de diagnose inhoudelijk en voor wat betreft de frequentie bij zowel volwassenen als bij adolescenten vergelijkbaar is. Het patroon van comorbiditeit bleek eveneens vergelijkbaar: 66% van de adolescenten met een PS bleek ten minste ´ e´ en andere persoonlijkheidsstoornis te hebben. Echter, persoonlijkheidsstoornissen in de adolescentie blijken qua type minder specifiek. De kenmerken van een gegeven persoonlijkheidsstoornis hangen onderling minder goed samen in vergelijking met volwassenen (Becker, Grilo, Edell, & McGlashan, 2000). Er bestaat meer overlap tussen de criteria van verschillende persoonlijkheidsstoornissen (Becker, Grilo, Morey, Walker, Edell, & McGlashan, 1999). Er bestaat meer comorbiditeit tussen de criteria van cluster A, B en C. Durrett en Westen (2005) vergeleken de kenmerken van persoonlijkheidsstoornissymptomen van volwassenen en adolescenten (leeftijd 12 tot en met 17 jaar) en concluderen dat de onderliggende structuur vergelijkbaar is, ongeacht de leeftijd. Factoranalyse op alle symptomen van persoonlijkheidsstoornissen geeft evidentie voor tien factoren, die overeenkomen met tien persoonlijkheidsstoornissen. Stigmatisering

Een verondersteld nadeel van het stellen van de diagnose persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten is dat jongeren met een te ernstige diagnose worden opgezadeld en gestigmatiseerd, wat hen kan ontmoedigen of wat hen een valse identiteit kan opleveren. De jongere die in een ruzie zegt ‘ik kan er niets aan doen, ik ben borderline of ik ben een rotkind’ is niet te benijden. Tegelijkertijd geeft het wel stellen van de diagnose de mogelijkheid om het gesprek te openen en te onderzoeken hoe de jongere over zichzelf denkt en hoe dit zelfbeeld is ontstaan. Wanneer men een diagnose PS niet langer beschouwt als een levenslange diagnose, maar eerder (conform recent onderzoek) als een behandelbare diagnose van voorbijgaande aard, dan valt dit argument weg. Het stellen van de diagnose opent dan de weg tot het bieden van een adequate behandeling en daarmee het bieden van perspectief en hoop.

h.1

Persoonlijkheidsstoornissen en suı¨cidaal gedrag

23

Diagnose leidt tot passende behandeling

Voorstanders van het stellen van de diagnose persoonlijkheidsstoornis merken op dat door het eerder stellen van de diagnose mogelijk sneller een goede behandeling kan worden geı¨ndiceerd. In een onderzoek bij 290 volwassenen met de diagnose Borderline Persoonlijkheidsstoornis werd onderzocht op welke leeftijd zij begonnen met automutileren (Zanarini, Frankenburg, Ridolfi, Jager-Hyman, Hennen, & Gunderson, 2006). Van hen was 33% voor het twaalfde levensjaar met dit gedrag begonnen. Dertig procent van hen was begonnen tussen het dertiende en zeventiende levensjaar. Verder bleek in dit onderzoek dat de mensen met een BPS die al zo jong waren begonnen met het zichzelf beschadigen, behoorden tot de groep met een ernstiger, langduriger beloop van de stoornis. Dit onderstreept volgens de onderzoekers het belang van het stellen van deze ernstige diagnose in een relatief vroeg stadium van de stoornis, namelijk tijdens de adolescentie, zodat de kans toeneemt op een passende behandeling waardoor in een deel van de gevallen, erger, bijvoorbeeld een chronische ontwikkeling, voorkomen kan worden. Ook Chanen en collega’s (2008) en Schuppert en collega’s (2009) pleiten ervoor adolescenten de diagnose PS te geven wanneer dit nodig is, maar vanuit preventief oogpunt ook de problematiek te herkennen en benoemen wanneer er sprake is van een subklinisch niveau. Door vroege interventie, namelijk door het inzetten van een stoornisspecifieke behandeling, ook wanneer er sprake is van een subklinisch niveau van een PS, kan verergering van de persoonlijkheidsproblematiek voor veel van deze jongeren mogelijk worden voorkomen. Daarnaast kan de classificatie een erkenning voor groot lijden van de jongere en het gezin betekenen en richting geven aan een vaak lange en moeizame behandeling, waarbij motivatie- en commitmentproblemen een rol zullen spelen en men geen al te snelle resultaten moet verwachten. Echter, voorzichtigheid blijft geboden, want er is vooralsnog geen onderzoek waaruit blijkt dat behandeling op jonge leeftijd succesvol is en verdere persoonlijkheidsverstoring daadwerkelijk kan voorkomen. 1.1.5 Comorbiditeit van persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten Een complicerende factor bij het diagnosticeren van een persoonlijkheidsstoornis is dat er vaak sprake is van comorbiditeit op as I in de vorm van bijvoorbeeld een stemmingsstoornis, aanpassingsstoornis, PTSS, dissociatieve stoornis, eetstoornis, gedragsstoornis, middelenmisbruik of ADHD (Muller, Ten Kate, & EurelingsBontekoe, 2009). Jongeren met een persoonlijkheidsstoornis hebben aanzienlijk meer kans op problemen op alle levensgebieden dan jongeren zonder een persoonlijkheidsstoornis. Ernstige conflicten met gezinsleden (Johnson e.a., 2005) worden veelvuldig gezien bij adolescenten bij wie de diagnose persoonlijkheidsstoornis wordt overwogen. Ondanks de heftige conflicten en het feit dat deze jongeren aangeven zich emotioneel niet echt verbonden te voelen met hun gezin is er vaak nog intensief (problematisch) contact met de ouders (Cierpka & Reich, 2000). De meeste gezinnen die escalerende problemen ervaren tijdens de puberteit, kenden ook al proble-

24

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

´o ´r deze levensfase. De adolescentie lijkt eerder een al slechte ouder-kindremen vo latie te verergeren dan die te veroorzaken (Steinberg, 2002). Jongeren met een persoonlijkheidsstoornis hebben niet alleen interpersoonlijke problemen met ouders, maar ook op school, waar ze minder vrienden blijken te hebben (Westen e.a. 2003; Johnson e.a. 2005). Vaak hebben ze ook problemen met leren, concentreren, spijbelen en vroegtijdige schooluitval, als gevolg van ADHD, gedragsproblemen of leerstoornissen. Verder is bij hen vaker sprake van impulsief gedrag in de vorm van bijvoorbeeld wisselende seksuele partners en onveilig seksueel gedrag (Lavan & Johnson, 2002), van alcohol- en drugsmisbruik of roken (Serman, Johnson, Geller, Kanost, & Zacharapoulou, 2002) en van gewelddaden en conflicten met de politie (Bernstein e.a., 1993; Hutsebaut, Catthoor, Op ’t Veld, & Hartman-Faber, 2007). Daarnaast wordt deze groep getypeerd door een grote mate van suı¨cidegedachten en suı¨cidepogingen (Westen e.a. 2003), crisisopnames en medicatiegebruik (Kasen e.a., 2007). Sommige adolescenten hebben tegelijkertijd kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis en van een PTSS als gevolg van langdurig of vroegkinderlijk seksueel misbruik of het hebben ondergaan of zien van fysiek geweld. Vaak zijn dit adolescenten die niet stil willen staan bij hun traumatische ervaringen en grote moeite hebben om een therapeutische relatie aan te gaan, waardoor een specifiek op het trauma gerichte behandeling niet haalbaar is. Affectieve stoornissen zorgen bij adolescenten vaker dan bij volwassenen voor verwarring met de borderline persoonlijkheidsstoornis (Meijer, 2006). Depressies bij adolescenten kunnen een grillig beloop hebben en gaan vaak gepaard met gedragsproblemen, automutilatie en middelenmisbruik. Wanneer affectieve, agressieve en impulsieve symptomen nog maar kort bestaan, is met name het onderscheid tussen een beginnende bipolaire stoornis en de borderline persoonlijkheidsstoornis soms moeilijk te maken. De laatste jaren komt in onderzoek naar voren dat er een grote comorbiditeit bestaat tussen persoonlijkheidsstoornissen en psychotische stoornissen. Bij volwassenen wordt zelfs een percentage genoemd van 39,5% (Newton-Howes, Tyrer, North, & Yang, 2008). Ook het onderscheid (en de samenhang) tussen een persoonlijkheidsstoornis in ontwikkeling en een autismespectrumstoornis kan door een onervaren diagnosticus soms moeilijk worden gemaakt. Naast comorbiditeit op as I is er ook vaak sprake van comorbiditeit op as II. Bij adolescenten is er, net als bij volwassenen, sprake van verschillen in de ernst van de persoonlijkheidspathologie. Er is een groep waarbij sprake is van zowel comorbiditeit op as I als ook op as II: de adolescent voldoet aan de criteria van meer dan ´ e´ en persoonlijkheidsstoornis tegelijkertijd. Daarnaast is er een groep adolescenten die niet genoeg kenmerken heeft voor het stellen van ´ e´ en specifieke persoonlijkheidsstoornis, maar wel voldoet aan minimaal tien kenmerken uit verschillende persoonlijkheidsstoornissen bij elkaar. Bij hen kan de diagnose Persoonlijkheidsstoornis NAO worden gesteld. Omdat de persoonlijkheid nog zo volop

h.1

Persoonlijkheidsstoornissen en suı¨cidaal gedrag

25

in ontwikkeling is, blijkt deze classificatie bij jongeren vaker voor te komen dan bij volwassenen. Tot slot is er een groep jongeren waarbij de problematische persoonlijkheidspatronen soms niet ernstig genoeg zijn voor een specifieke as-II-diagnose (omdat binnen de categorale dimensies van de DSM-IV een criterium aanwezig of afwezig moet zijn) hoewel er wel sprake is van ernstige persoonlijkheidsproblematiek. 1.1.6 Risicofactoren Uit onderzoek naar stoornissen die het risico op het ontwikkelen van een persoonlijkheidsstoornis vergroten, komen vooral gedragsproblemen (externaliserende pathologie) als risicofactor naar voren. Kasen en collega’s (Kasen, Cohen, Skodol, Johnson, & Brook,1999) onderzochten 551 ‘normale’ kinderen in de leeftijd van negen tot zestien jaar. Zij vonden dat gedragsstoornissen in combinatie met ADHD een verhoogde kans geven op de ontwikkeling van cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen. ADHD, leerproblemen en gedragsproblemen worden dan ook veel gezien bij jongeren met persoonlijkheidspathologie. Langdurige angststoornissen (langer durend dan negen maanden; in het bijzonder de separatieangststoornis en sociale fobie) blijken eveneens voorspellend te zijn voor het ontwikkelen van persoonlijkheidsstoornissen uit met name het A-cluster. Een langer dan negen maanden durende stemmingsstoornis correleert sterk met het ontwikkelen van vooral een cluster-B- maar ook een cluster-C-persoonlijkheidsstoornis (Johnson e.a., 2000). Aansluitend blijkt uit onderzoek van Bernstein en collega’s (1996) dat depressieve stoornissen in de kinderleeftijd een verhoogd risico inhouden op het ontwikkelen van een borderline persoonlijkheidsstoornis in de jonge volwassenheid. Depressiviteit bij jongens blijkt daarnaast voorspellend voor het ontwikkelen van een cluster-A-persoonlijkheidsstoornis. Tevens leidt chronische of langdurige traumatisering tot het ontwikkelen van persoonlijkheidsproblemen (cluster A, cluster B) in de volwassenheid. Een langdurig bestaande angst- of depressieve stoornis of een gedragsstoornis kan resulteren in een verstoord sociaal, emotioneel en gedragsmatig evenwicht, waardoor de ontwikkeling van interpersoonlijke vaardigheden negatief wordt beı¨nvloed, evenals de manier waarop sociale informatie wordt verwerkt. Een ‘negatief filter’ kan leiden tot verkeerde attributies en een beperkt probleemoplossend vermogen. Mede daarom kunnen er tussen het kind en zijn omgeving sociale patronen ontstaan die negatieve invloed hebben op de persoonlijkheidsontwikkeling. Een lage status in de groep, een klein sociaal netwerk of ingrijpende pestervaringen kunnen veel impact hebben op het zelfgevoel en het vermogen relaties aan te gaan met leeftijdgenoten (McCauley, Pavlidis, & Kendall, 2001). Anderzijds vonden Johnson en collega’s (Johnson, Cohen, Skodol, Oldham, Kasen, & Brook, 1999) in hun longitudinale onderzoek bij een groep van 717 jongeren dat het op jonge leeftijd voldoen aan de criteria van een persoonlijkheids-

26

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

stoornis de kans verdubbelt op ernstige depressiviteit, ernstige angstklachten of misbruik van middelen in de volwassenheid. Daarnaast blijkt de aanwezigheid van een cluster-C-persoonlijkheidsstoornis in de jeugd te leiden tot een verhoogd risico op het ontwikkelen van suı¨cidaal gedrag in de volwassenheid. Bij omgevingsinvloeden gaat het meestal om de cumulatieve effecten van meerdere risicofactoren. Vroegkinderlijke negatieve ervaringen zoals verwaarlozing, verlating en seksueel of lichamelijk misbruik worden vaak in verband gebracht met het ontwikkelen van persoonlijkheidspathologie (Battle e.a., 2004). Wanneer een kind opgroeit in een instabiele huiselijke omgeving, gekenmerkt door emotionele verwaarlozing of mishandeling, waarbij bijvoorbeeld ook sprake is van psychopathologie bij de ouders en er geen beschermende factoren aanwezig zijn, neemt de kans enorm toe op het ontwikkelen van persoonlijkheidspathologie (Helgeland & Torgersen, 2004; Johnson, Chen, & Cohen, 2004; Johnson e.a., 2005). Echter, belangrijk is dat traumatische ervaringen geen noodzakelijke voorwaarde zijn voor het ontstaan van een persoonlijkheidsstoornis, aangezien er ook een groep mensen is die wel die diagnose heeft, maar geen geschiedenis kent van vroegkinderlijk trauma. Zie tabel 1.2 voor een overzicht van de risicofactoren voor het ontwikkelen van een persoonlijkheidsstoornis.

Tabel 1.2 Risicofactoren voor het ontwikkelen van een persoonlijkheidsstoornis

Kindfactoren

Ouder-kindfactoren

Kind-kindfactoren

Moeilijk temperament

Psychiatrie bij ouders

Lage status in de groep

Lage intelligentie

Emotionele verwaarlo-

Geringe mate van zelf-

zing

acceptatie

Verstoorde realiteits-

Seksuele of fysieke

Zeer klein sociaal net-

toetsing

mishandeling

werk / sociale isolatie

Op jonge leeftijd auto-

Criminele ouders / psy-

Weinig sociale vaardig-

mutilatie

chopathie bij ouders

heden

Op jonge leeftijd ern-

Lage SES

stige gedragsstoornis Op jonge leeftijd depressief

Deze gegevens zijn gebaseerd op Freeman & Reinecke, 2007; Johnson e.a., 2004, 2005), McCauley e.a., 2001; en Sharp & Bleiberg, 2007.

h.1

Persoonlijkheidsstoornissen en suı¨cidaal gedrag

27

1.1.7 Beschermende factoren voor het ontwikkelen van een persoonlijkheidsstoornis De gezonde ontwikkeling van een kind wordt bevorderd door veilig gedrag van ouders, zoals affectie, open communicatie en tijd doorbrengen met de kinderen. De ervaren empathie en steun van ouders helpen om eventuele tegenspoed beter te doorstaan. Zo blijkt dat kinderen die een hechte, sterke, wederzijds respectvolle band ontwikkelen met hun ouders veerkrachtiger worden, een hogere zelfwaardering ontwikkelen, vertrouwen hebben in zichzelf en anderen, en zich beter kunnen aanpassen. Verder blijkt dat vooral de aanwezigheid van een flexibele opvoedingsstijl en flexibel opvoedgedrag van de ouders van groot belang is. Voor een goede ontwikkeling is het nodig dat ouders zich flexibel kunnen aanpassen aan het temperament van het kind. Zo heeft een externaliserend kind meer behoefte aan toezicht van de ouders, en heeft een internaliserend kind meer behoefte aan warmte en steun. Een en dezelfde opvoedingsstijl kan dan ook voor het ene kind positief zijn en voor het andere kind negatief (Johnson e.a., 2005). Naast de kwaliteit van de opvoeding kunnen andere levenservaringen een positieve rol spelen: het hebben van een soort mentor in de jeugd buiten de ouders kan helend werken, evenals deelname aan gemeenschapsactiviteiten waarbij iemand ervaart dat hij goed in de groep zit en goede contacten heeft met leeftijdgenoten. Er zijn ook bepaalde persoonlijkheidstrekken gevonden die fungeren als beschermende factor voor de ontwikkeling van PS: veerkracht, productiviteit en optimisme. Daarnaast het vermogen om stressvolle gebeurtenissen te zien als betekenisvol en als mogelijkheid om te groeien, en het zichzelf in staat achten om omstandigheden te beı¨nvloeden. Een jongere startleeftijd van behandeling, minder hospitalisatie, minder belastende kindervaringen (zoals misbruik, verwaarlozing, getuige zijn van geweld, enz.) blijken te beschermen tegen een chronisch verloop van de stoornis (Zanarini, Frankenburg, Hennen, Reich, & Silk, 2006). Ook het met succes afronden van een opleiding in de adolescentie (Zanarini, Frankenburg, Hennen e.a., 2006) blijkt een beschermende factor te zijn voor een chronisch beloop van persoonlijkheidspathologie. Mede daarom is samenwerking met scholen en jongeren helpen met re-integratie naar school een essentieel onderdeel van de behandeling. 1.2 Suı¨cidaal gedrag

Anne belt vanuit school naar haar therapeut. Ze zit bij haar schoolmentor op de kamer en heeft net een overdosis pillen ingenomen. Ze vraagt wat ze nu moet doen. De therapeut vraagt haar allereerst wat ze allemaal heeft ingenomen: acht paracetamol, drie ibuprofen, en twee valproı¨nezuur. En ze heeft geblowd. Haar therapeut sommeert haar direct naar de spoedeisende hulp van het dichtstbijzijnde ziekenhuis te gaan. De therapeut vraagt de mentor aan de

28

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

telefoon om begeleiding voor Anne naar het ziekenhuis te regelen. Het blijkt mee te vallen: de maag moet worden leeggepompt, maar Anne mag dezelfde dag weer naar huis. Anne had eerder op die dag op school te horen gekregen dat ze niet langer welkom was op haar stageadres. Dit was haar tweede stage die mislukte. Om de teleurstelling weg te krijgen, was ze gaan blowen, waarna ze nog somberder en wanhopiger werd, en impulsief een cocktail aan pillen innam. Uiteindelijk schrok ze van wat ze had gedaan en biechtte alles aan haar mentor op, die haar stimuleerde direct haar behandelaar te bellen. Dit is Anne’s vijfde suı¨cidepoging. Sommige van die pogingen met een grote hoeveelheid pillen, deze keer een kleine hoeveelheid, waar ze zeker niet dood van zou kunnen gaan. Anne heeft last van wisselende emoties die haar kunnen overspoelen. Op die momenten van wanhoop en paniek maakt ze suı¨cideplannen. Ze heeft een afscheidsbrief, die ze dan bijwerkt en opnieuw leest. Ze heeft meestal wel een datum staan waarop ze uiterlijk dood wil zijn als dingen niet beter worden. Ze heeft periodes gehad waarin ze de middelen voor een suı¨cidepoging continu bij zich droeg uit ‘veiligheid’. Op goede momenten schuift ze de datum weer op of verwerpt het plan, om het vervolgens weer uit de kast te halen of bij te stellen als ze weer wanhopig is. Ook snijdt Anne zichzelf op zulke momenten, een aantal malen per week. Dit geeft haar opluchting en leidt haar aandacht even af van de wanhoop.

Lange tijd was men er huiverig voor om adolescenten zoals Anne (zie kader) te classificeren met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Ze kregen dan een diagnose dysthymie of depressie, die niet goed de lading dekte van de emotionele wisselingen die deze jongeren kunnen hebben. Vaak werd daarom de classificatie aangevuld met de term ‘bedreigde persoonlijkheidsontwikkeling’. Zo werd dit in de praktijk opgelost. Ditzelfde probleem speelde ook in het onderzoek. Onderzoek naar adolescenten met borderline persoonlijkheidsstoornis is spaarzaam. Tegelijkertijd sluit onderzoek naar behandelmethoden voor depressieve jongeren bijna altijd de suı¨cidale jongeren uit, waardoor men ook onder de titel depressie weinig onderzoek naar deze groep adolescenten zal vinden. Men vindt veel meer relevante informatie over deze doelgroep wanneer men zoekt naar onderzoek over suı¨cidaal en zelfbeschadigend gedrag, waarbij het dan om een bredere groep jongeren gaat: zowel jongeren die suı¨cidaal zijn vanuit een depressief kader of een andere as-Istoornis, als jongeren die suı¨cidaal zijn vanuit een persoonlijkheidsstoornis met sterke wisselingen in emoties, of jongeren zonder psychiatrische stoornis, die suı¨cidaal zijn in reactie op een levensstressor. Om deze reden is in dit hoofdstuk een aparte paragraaf opgenomen met achtergrondinformatie over suı¨cidaal gedrag bij adolescenten.

h.1

Persoonlijkheidsstoornissen en suı¨cidaal gedrag

29

1.2.1 Prevalentie en etiologie van suı¨cidaal gedrag Suı¨cidaal gedrag is een verzamelnaam voor het continuu ¨ m met aan het ene uiterste een gepleegde suı¨cide, vervolgens suı¨cidepogingen, suı¨cidale dreigingen en aan het andere uiterste suı¨cidale gedachten. Deze laatste worden wel suı¨cidale ideaties genoemd. Vaak wordt ook zelfbeschadiging onder suı¨cidaal gedrag geschaard, of wordt daarvoor de term ‘parasuı¨cidaal gedrag‘ gebruikt. De lijn tussen zelfbeschadiging zonder suı¨cidale bedoeling en suı¨cidaal gedrag is dun. Een daad van zelfbeschadiging kan tijdens het uitvoeren – in de heftigheid van de emotiegolf – overgaan in een suı¨cidepoging. En vice versa kan een suı¨cidepoging tijdens de daad halverwege gekeerd worden, omdat de jongere uit schrik voor het definitieve toch niet, nu niet, dood wil. Tegelijkertijd kan een daad van zelfbeschadiging zonder suı¨cidebedoeling toch uiteindelijk dodelijk zijn, door een inschattingsfout van de jongere. Bovendien, en dat is voor de praktijk belangrijk, is zelfbeschadiging, ook zonder doodswens, een risicofactor voor een latere suı¨cide. Jongeren die zichzelf beschadigen hebben een sterk verhoogde kans op een suı¨cidepoging. Door zelfbeschadiging mee te nemen in het continuu ¨ m van suı¨cidaal gedrag, wordt daarmee aangegeven hoe ernstig die is en dat het noodzakelijk is die zelfbeschadiging als prioriteit in de behandeling te beschouwen. Gepleegde suı¨cide

` veertig suı¨cideslachtoffers in de leeftijd van Nederland kent jaarlijks zo’n dertig a tien tot negentien jaar. Suı¨cide is de tweede doodsoorzaak in deze leeftijd (na verkeersongelukken). In de leeftijd tot veertien jaar vinden er nauwelijks suı¨cides ´ de adolesplaats. Dit aantal begint te stijgen vanaf veertien jaar en stijgt door na centie (CBS, 2012; WHO, 2011). De meeste adolescente suı¨cideplegers zijn jongens (met een verhouding van zo’n 5:1). Meisjes doen juist meer suı¨cidepogingen met een niet-dodelijke afloop: bij suı¨cidepogingen is de verhouding meisje:jongen 2:1. De meisjes lijken vooral suı¨cidepogingen te doen met minder dodelijke middelen, op plekken met meer kans om gevonden te worden en ze lijken daarmee ambivalenter in hun pogingen. De jongens doen minder vaak een poging, maar als ze het doen zijn ze gevaarlijker in hun pogingen: ze kiezen dodelijker middelen, en na een poging is de kans op een dodelijke volgende poging bijzonder groot. De helft van de suı¨cideplegers heeft al eerder een suı¨cidepoging gedaan. Verder zijn de kenmerken van suı¨cidepogers en suı¨cideplegers gelijk (zie hieronder). Suı¨cidepogingen

Suı¨cidepogingen komen aanzienlijk vaker voor dan geslaagde suı¨cides. Per jaar doet ongeveer zeven procent van de adolescenten een suı¨cidepoging. Bij jongens neemt na een poging het suı¨cidegevaar dertigvoudig toe, bij meisjes drievoudig. Een suı¨cidepoging bij een jongen zou dus tot uiterste alertheid moeten leiden. De meeste suı¨cidepogingen gaan echter in relatieve stilte voorbij: slechts 2,5% van de adolescente suı¨cidepogers ontvangt na hun poging medische hulp. Van die groep

30

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

is er weer slechts een deel (50-75%) dat daarna psychische hulp krijgt aangeboden, veel minder dan bij volwassenen. Dit kan erop wijzen dat artsen een suı¨cidepoging van een adolescent minder serieus nemen of bij hen minder aandringen op hulp. Nog zorgelijker is het feit dat van die jongeren die hulp krijgen aangeboden na een suı¨cidepoging maar liefst 77% niet komt opdagen of de hulp vroegtijdig stopt. Suı¨cidale jongeren vormen dus een groep die bijzonder moeilijk de hulpverlening ´n e.a., 2000). binnenkomt en binnen te houden is (Hulte Wanneer men onderzoekt welke adolescenten (al dan niet geslaagde) suı¨cidepogingen doen, komt er een vrij duidelijk profiel naar voren. Wat betreft persoonlijke kenmerken hebben de meeste jongeren (90%) een psychiatrische stoornis, meestal een depressieve of angststoornis. Adolescenten die herhaalde suı¨cidepogingen doen, kampen vaak met persoonlijkheidsproblematiek (met name borderline persoonlijkheidsstoornis). Een zelfstandige risicofactor voor suı¨cidaal gedrag, los van de mate van depressie, wordt gevormd door de mate van wanhoop die de jongere voelt: in de Engelse literatuur wordt hiervoor de term ‘entrapment’ gebruikt – het gevoel geen oplossingsmogelijkheden meer te hebben en vast te zitten. Deze jongeren hebben beperkte interpersoonlijke probleemoplossingsvaardigheden en een emotiegerichte copingstijl, wat wil zeggen dat ze bij problemen eerder zichzelf de schuld geven, kwaad worden of proberen er niet aan te denken in plaats van de problemen aan te pakken, ze op een rijtje te zetten of er met anderen over te praten. Vaak is naast depressie sprake van middelenmisbruik. Jongeren die homo- of biseksueel zijn vormen een aparte risicogroep. Zij hebben een twee- tot zevenmaal verhoogde kans een suı¨cidepoging te doen ten opzichte van heteroseksuele jongeren, met name de jongens. Wanneer men kijkt naar de gezinsomstandigheden hebben deze jongeren vaak een verstoorde relatie met hun ouders. Bij veel ouders van adolescente suı¨cidepogers is er sprake van psychopathologie, met name depressie en middelenmisbruik. Wanneer er sprake is van suı¨cidaal gedrag in de familie is de kans op suı¨cidaal gedrag bij de jongere aanzienlijk groter. Er lijkt hier sprake van een biologisch verankerde karaktertrek om bij stress eerder met impulsief gedrag, waaronder suı¨cidaal gedrag, te reageren. Wanneer men kijkt naar levenservaringen valt op dat een aanzienlijk aantal jongeren die een suı¨cidepoging hebben gedaan fysiek of seksueel is misbruikt (1520%). Persoonlijke kenmerken, levenservaringen en een disfunctioneel gezin worden wel de distale risicofactoren genoemd; zij vormen de al langere tijd aanwezige factoren in de persoonlijkheid en levensgeschiedenis van de adolescent die hem of haar kwetsbaar kunnen maken voor suı¨cidaal gedrag. Alleen distale risicofactoren leiden zelden tot een suı¨cidepoging. Bij een suı¨cidepoging is er daarnaast sprake van proximale risicofactoren, die plaatsvinden boven op de al bestaande problemen. Proximale risicofactoren zijn stresserende gebeurtenissen, zoals bijvoorbeeld interpersoonlijk verlies, problemen in de liefde (bij oudere adolescenten) of problemen met justitie of gezag. Met name bij jongere adolescenten kan

h.1

Persoonlijkheidsstoornissen en suı¨cidaal gedrag

31

er ook ‘besmettingsgevaar’ spelen: het meemaken of horen van een suı¨cide via vrienden of media kan de directe aanleiding voor een suı¨cidepoging zijn. Suı¨cidale gedachten

Suı¨cidale gedachten komen bij een groot deel van de adolescenten voor. Jaarlijks heeft ongeveer 25% van de adolescente meisjes en 16% van de jongens suı¨cidale wensen of plannen. Hoe vaker en hoe ernstiger de suı¨cidale gedachten, hoe meer de kans toeneemt dat er een suı¨cidepoging volgt. Jongeren met de persoonlijkheidstrek ‘neuroticisme‘ hebben meer kans om suı¨cidale gedachten te ontwikkelen. Neuroticisme is een persoonlijkheidskenmerk waarbij de jongere emotioneel gevoeliger reageert op de levensgebeurtenissen van alledag. Wanneer er naast suı¨cidale gedachten sprake is van comorbide impulsiviteit of een persoonlijkheidsstoornis (met name een cluster-B-persoonlijkheidsstoornis zoals antisociaal, borderline, theatraal of narcistisch) verhoogt dit de kans aanzienlijk dat de suı¨cidale gedachten overgaan in daadwerkelijke suı¨cidepogingen. Met name de combinatie van suı¨cidale gedachten en impulsiviteit vormt dus een risicocombinatie voor suı¨cidepogingen. Bridge en collega’s hebben deze getrapte opbouw van risicofactoren in een schema weergegeven (Bridge,Goldstein, & Brent, 2006; zie figuur 1.1). Dit model sluit goed aan bij de biosociale theorie van Linehan, die verderop in dit boek zal worden besproken.

Misbruik Onenigheid

Ouder met stemmingsstoornis

Neuroticisme Hopeloosheid Angst

Depressie Angststoornis

Stressor - problemen met school, politie - verlies, ruzie

Suïcidale ideatie Ouder met impulsieve agressie Ouder met suïcidepoging

Impulsief agressieve trekken Serotoninedisregulatie?

Voor de puberteit

Impulsieve agressie

Faciliterende factoren - recentelijk suïcidevoorbeeld - geagiteerde staat (door alcohol of drugs) - beschikbaarheid van middelen

Suïcidepoging

Suïcide

Beschermende factoren - gezinsrelaties - support op school - geloofs- of culturele opvattingen - geen middelen voorhanden

Na de puberteit

Figuur 1.1 Ontwikkeling en risicofactoren van adolescent suı¨cidaal gedrag Bovenstaande gegevens over suı¨cidaal gedrag zijn ontleend aan: Bridge e.a,, 2006; Gould, Greenberg, Velting, & Shaffer 2003; AACAP, 2001; Miller & Taylor, 2005; Miller, Rathus, & Linehan, 2007; West, Swahn, & McCarty, 2010.

32

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Zelfbeschadiging

Zelfbeschadiging is het opzettelijk beschadigen van het eigen lichaam of het opzettelijk te veel (meer dan de therapeutische norm) innemen van een stof. In een grootscheeps Europees onderzoek werden ruim vierenhalf duizend Nederlandse middelbare scholieren tussen veertien en zeventien jaar oud gevraagd naar zelfbeschadigend gedrag. Hieruit kwam naar voren dat jaarlijks ongeveer 2,7% van de jongeren zichzelf beschadigt, waaronder ongeveer driemaal zo veel meisjes als jongens. De meest voorkomende manier van zelfbeschadiging is snijden of krassen (53%), daarop volgt een overdosis pillen nemen (22%) en van een hoogte of voor een voertuig springen (8%). De meeste jongeren geven meerdere redenen tegelijk aan voor een daad van zelfbeschadiging. Meestal zijn dit intern gerichte motieven zoals: ‘mijn gedachten waren zo vreselijk dat ik daar vanaf wilde’ of ‘ik wilde sterven’ of ‘ik wilde mezelf straffen’. Minder vaak worden extern gerichte motieven genoemd, zoals: ‘ik wilde weten of er iemand was die werkelijk van me hield’, ‘ik wilde het anderen betaald zetten’ of ‘ik wilde laten zien hoe wanhopig ik me voelde’. De jongeren die intern gerichte motieven voor hun zelfbeschadigend gedrag noemen, blijken depressiever, angstiger, hebben een slechter zelfbeeld en zijn impulsiever dan de jongeren die naar buiten gerichte motieven noemen. Verder blijkt zelfbeschadiging vooral een impulsieve daad: de ondervraagde jongeren dachten er meestal niet langer dan een uur, zeker niet langer dan een dag van tevoren over na. Bij iets meer dan de helft van de jongeren is een vriend(in), broer of zus op de hoogte van de zelfbeschadiging, zelden een volwassene en slechts bij elf procent is een hulpverlener betrokken (De Wilde, 2005; Muehlenkamp & Gutierrez, 2004). Bij mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis is zelfbeschadiging vrij gebruikelijk: 50-75% van hen beschadigt zichzelf regelmatig (Eussen & Franzen, 2007). 1.2.2 De functie van suı¨cidaal gedrag Suı¨cidaal gedrag vervult meestal een copingfunctie. Ten eerste kan suı¨cidaal gedrag een intern gerichte functie vervullen. Bij heftig overweldigende emoties van wanhoop of paniek kan zelfbeschadiging een gevoel van opluchting geven. Met name jongeren die zich wanhopig voelen en suı¨cidepogingen doen, noemen vaak deze functie van hun zelfbeschadigend gedrag. Daarnaast kan bij leegte of dissociatie zelfbeschadiging er juist voor zorgen dat de jongere weer iets voelt. Met name depressieve jongeren of jongeren die last hebben van een posttraumatische stressstoornis en dissocie¨ren noemen deze functie. Overweldigende emoties of leegte kunnen het gevoel geven ‘out of control’ te zijn en nergens meer grip op te hebben. Daarbij kan dan het denken over suı¨cide, het zichzelf beschadigen, het bij zich dragen van suı¨cidale of zelfbeschadigende middelen, of het doen van een suı¨cidepoging een troostende laatste mogelijkheid tot ontsnapping aan de pijn vormen. Zo ontstaat toch nog enig gevoel van controle. Miller, Rathus en Linehan (2007) en Linehan (2002) noemen zelfbeschadiging en suı¨cidaal gedrag op grond van deze intern gerichte copingfunctie in gedragstherapeutische termen: ‘respondent gekleurd suı¨cidaal gedrag’. ‘Respondent’ houdt hier in dat het gedrag auto-

h.1

Persoonlijkheidsstoornissen en suı¨cidaal gedrag

33

matisch opgeroepen wordt; het suı¨cidale gedrag is een automatische reactie op een situatie van extreme wanhoop, verlies, leegte of flashbacks. De impulsieve zelfbeschadigende actie weerspiegelt eerder de urgentie van de overweldigende emotie van dat moment, het even niet meer willen voelen, dan een weloverwogen besluit om het leven te bee¨indigen. Ten tweede kan suı¨cidaal gedrag een extern gerichte of sociale functie vervullen. Zich suı¨cidaal uitlaten, zichzelf beschadigen of een suı¨cidepoging doen kan een poging zijn stress en wanhoop te communiceren, wanneer de jongere verwacht niet op een andere manier gehoord te worden. Suı¨cidale uitingen leveren vaak een luisterend oor en meer hulp op. De jongere hoopt door dit gedrag iets in de omgeving voor elkaar te krijgen. Bijvoorbeeld anderen meer te betrekken, aandacht of hulp te krijgen of na een ruzie de ander tot spijt of toenadering aan te zetten. Ook kan suı¨cidaal gedrag of zelfbeschadiging de functie van lastenverlichting hebben. Dan hoopt de jongere dat het gedrag resulteert in bijvoorbeeld minder eisen op school, minder eisen thuis of zelfs een tijdelijke opname. Miller en Linehan noemen deze sociale copingfunctie in gedragstherapeutische termen: operant gekleurd suı¨cidaal gedrag. De jongere hoopt dat het suı¨cidale gedrag leidt tot verandering van de reacties van anderen. Suı¨cidale dreigementen en acties hebben overigens lang niet altijd de bewuste functie om de omgeving te beı¨nvloeden. Deze processen voltrekken zich vaak min of meer onbewust bij de jongere. Over het algemeen heeft herhaald suı¨cidaal gedrag bij borderlinepatie¨nten iets van beide copingfuncties in zich: zowel een intern gerichte en respondente als een sociaal gerichte en operante kant. Linehan geeft aan dat suı¨cidaal gedrag vaak in eerste instantie wordt uitgelokt door interne factoren zoals wanhoop en radeloosheid, maar vervolgens wordt bekrachtigd en in stand gehouden door de reactie van de omgeving (Linehan, 1993; Miller, Rathus, & Linehan, 2007). (Zie voor een overzicht van verklaringsmodellen voor zelfbeschadiging: Messer & Fremouw, 2008; Nock & Prinstein, 2005.) 1.3 Effectonderzoek naar dialectische gedragstherapie Voor de behandeling van adolescenten met borderline persoonlijkheidsstoornis zijn nog geen evidencebased behandelingen voorhanden. Voor volwassenen met BPS zijn die er wel. Zo zijn er Dialectische Gedragtherapie, Mentalization-Based Treatment, de STEPPS-training, Transference Focused Psychotherapy en Schemagerichte Therapie, die allemaal een hoge graad van evidentie hebben, wat betekent dat ze in meerdere gerandomiseerd gecontroleerde studies effectief gebleken zijn (Landelijke Stuurgroep MR, 2008). Op basis van een aantal van deze protocollen en behandelmethoden voor volwassenen met BPS zijn de afgelopen jaren de eerste aangepaste protocollen voor adolescenten met BPS ontwikkeld, bijvoorbeeld de Emotie Regulatie Therapie (ERT, Van Gemert, Ringrose, Schuppert, & Wiersema, 2009a; Van Gemert, Schuppert, & Wiersema, 2009b), Mentalisation Based Treatment for Adolescents (MBT-A, Sharp e.a., 2009; Rossouw & Fonagy, 2012) en ook dialectische gedragstherapie voor adolescenten, welke hier besproken zal worden.

34

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

1.3.1 Dialectische gedragstherapie bij volwassenen Dialectische gedragstherapie (DGT) is in de jaren negentig van de vorige eeuw ontwikkeld door Marsha Linehan voor de behandeling van chronisch suı¨cidale borderlinepatie¨nten. De behandeling bleek effectief: suı¨cidepogingen en automutilatie waren na een jaar DGT aanmerkelijk verminderd of helemaal verdwenen, en patie¨nten hadden in dat jaar minder crisisopnames nodig dan patie¨nten uit een controlegroep die behandeld werden met een reguliere behandeling. Door deze daling in benodigde crisisopnames is DGT tevens een kostenefficie¨nte behandeling. Verder bleek DGT sterk in het reduceren van vroegtijdige therapie-uitval, waarbij het drop-outpercentage gereduceerd werd van, de voor deze doelgeroep gebruikelijke, 50-60% naar 17-25%. De therapieresultaten bleken ook na een jaar follow-up nog aanwezig en zijn in vijf verschillende onafhankelijke gerandomiseerde en gecontroleerde studies gerepliceerd en bevestigd (Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon, & Heard, 1991; Linehan, Heard, & Armstrong, 1993; Linehan e.a., 2006; Verheul, Van den Bosch, Koeter, De Ridder, Stijnen, & Van den Brink, 2003; Van den Bosch, Koeter, Stijnen, Verheul, & Van den Brink, 2005). Een van de latere kritieken op deze eerste DGT-onderzoeken was dat de onderzochte methode natuurlijk betere resultaten kende dan de reguliere behandeling, omdat deze eerste werden uitgevoerd door experts op het gebied van borderlinebehandeling binnen een universitaire kliniek, terwijl de vergeleken reguliere behandeling werd uitgevoerd door niet-experts binnen gewone hulpverleningscentra. In antwoord op deze kritiek vergelijken Linehan en collega’s (2006) in een groot opgezet onderzoek (100 patie¨nten werden behandeld door 41 therapeuten) de DGT met niet-gedragstherapeutische behandelingen, die uitgevoerd werden door experts in gerenommeerde instituten die mogelijkheid tot intervisie en supervisie genoten. Er werd gematcht voor zo veel mogelijk therapeutvariabelen (sekse, ervaring, training, beschikbaarheid, supervisie, enz.). Alhoewel de resultaten van deze controlebehandeling beter waren dan die uit eerder onderzoek, bleef ook in dit onderzoek de meerwaarde van DGT overeind op een aantal gebieden: de DGT-groep kende een significant grotere vermindering van het aantal suı¨cidepogingen, van de zwaarte van de suı¨cidepogingen en automutilatie, van het gebruik van crisisdiensten en benodigde crisisopnames, en een grotere therapietrouw. Beide groepen verbeterden in gelijke mate wat betreft automutilatie, depressie en suı¨cidale gedachten. Nu therapeut- en omgevingsfactoren uitgesloten lijken te zijn en de werkzaamheid van de DGT-methode voldoende is aangetoond, is het tijd voor een nieuwe lijn van onderzoek, waarin gekeken wordt wat de werkzame factoren van de DGT zijn (zie verderop). Al met al is DGT tot nu toe de meest onderzochte behandelvorm voor borderline persoonlijkheidsstoornis en het krijgt in de Nederlandse Richtlijn voor Persoonlijkheidsstoornissen als enige een beoordeling van niveau-1-evidentie (Landelijke Stuurgroep MR, 2008). DGT vormt op basis hiervan dus de eerste keus als behandeling voor volwassen patie¨nten met een borderline persoonlijkheidsstoornis. DGT kent aanpassingen voor de behandeling van middelenmisbruik en

h.1

Persoonlijkheidsstoornissen en suı¨cidaal gedrag

35

eetstoornissen en voor toepassing in een kortdurende klinische setting en in een forensische setting. De behandelresultaten van ´ e´ en jaar DGT blijken afhankelijk te zijn van de ernst van BPS bij de start van de behandeling. Wanneer DGT, zoals in de eerste studies van Linehan, wordt toegepast bij een zwaardere groep BPS-patie¨nten, patie¨nten met ernstige gedragsontregeling, blijken de therapie-effecten na een jaar behandeling vooral te bestaan uit aanmerkelijke vermindering van suı¨cidaal gedrag, automutilatie en crisisopnames en toename van de therapietrouw. Internaliserende klachten zoals somberheid en wanhoop verminderen wel in dit eerste behandeljaar, maar in even grote mate als bij de controlegroep. Wanneer DGT echter wordt toegepast bij mildere BPS-patie¨nten, blijkt er na een jaar behandeling, naast vermindering van het zelfbeschadigende gedrag, ook een duidelijke verbetering op het gebied van suı¨cidale gedachten, somberheid, wanhoop, eenzaamheid, angst en woede (zie o.a. Koons e.a., 2001; Turner, 2000). Deze therapieresultaten bevestigen de fasering binnen DGT waarin in de eerste fase wordt gewerkt aan gedragsregulatie en therapietrouw en in de tweede fase aan verbetering van levensomstandigheden en het innerlijk ervaren, en vermindering van posttraumatische stress. Werkzame factoren kunnen onder andere worden opgespoord door de methode te vergelijken met andere methoden waarvan de werkzaamheid is aangetoond, en vervolgens naar verschillen en overeenkomsten te zoeken. DGT is in een aantal studies vergeleken met andere gespecialiseerde behandelprogramma’s voor BPS, zoals Mentalization Based Therapy, Transference Focussed Therapy en Dynamic Supportive Therapy (Clarkin, Levy, Lenzenweger, & Kernberg, 2007; McMain e.a., 2009). Deze behandelprogramma’s blijken qua behandelresultaten ongeveer vergelijkbaar en zijn alle effectiever dan ongeprotocolleerde standaardbehandelingen. Alhoewel ze voortkomen uit verschillende therapeutische referentiekaders en inhoudelijk zeer verschillend zijn, zijn er een aantal overeenkomsten in de programma’s te ontdekken waarvan men vermoedt dat deze de grotere werkzaamheid bepalen. Deze componenten zijn: (1) een hoge mate van structuur voor clie¨nt en therapeut; (2) een duidelijk theoretisch model van BPS dat helder gecommuniceerd wordt naar clie¨nt en staf; (3) een nadruk op het hier en nu, en op een combinatie van veranderingsgerichte en accepterende strategiee¨n; (4) meerdere modaliteiten/onderdelen in de behandeling en meerdere therapeuten per clie¨nt; (5) veel support, intervisie en supervisie voor de therapeuten (Bohus e.a., 2004). 1.3.2 Dialectische gedragstherapie bij adolescenten DGT blijkt effectief voor volwassenen met BPS. Zou DGT ook voor adolescenten met BPS een goede behandeling kunnen zijn? Zijn er dan aanpassingen nodig van DGT, en zo ja welke? En werkt DGT bij adolescenten net zo snel en met dezelfde behandelresultaten als bij volwassenen? De eerste DGT voor adolescenten is ontworpen door Miller (Miller, 1999). Hij verkortte de oorspronkelijke DGT tot zestien weken, elk van de vier modules van de

36

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

` drie sessies per vaardigheidstraining werd gecomprimeerd van zes naar twee a module. Er werd een vijfde, opvoedingsgerichte module toegevoegd: ‘de middenweg vinden’. De vaardigheidstraining veranderde in een gezinsvaardigheidstraining: de jongere komt samen met meestal ´ e´ en ouder of verzorger naar de training. Verder werd het oorspronkelijke DGT-pakket aangeboden: naast de gezinsvaardigheidstraining kregen de jongeren wekelijks individuele therapie, kunnen zij gebruikmaken van telefonische crisisconsultatie bij de individuele therapeut en maakten de therapeuten deel uit van een consultatieteam voor intervisie. Gezinstherapie en crisisconsultatie voor de ouders werd toegevoegd aan het standaardpakket. Deze DGT-A-behandeling is tot nu toe onderzocht in drie studies. Rathus en Miller (2002) vergeleken hun DGT-A-behandeling in een quasi-experimenteel onderzoek met een psychodynamisch gespecialiseerde behandeling. DGT-A bleek effectiever dan de controlegroep in het verminderen van suı¨cidepogingen, verminderen van crisisopnames en verhoging van therapietrouw (van 40% bij de controlegroep naar 60% bij de DGT-groep). De jongeren die DGT-A kregen, verbeterden verder op het gebied van zelfbeschadigend gedrag, suı¨cidale gedachten, depressie, angst, algemene psychopathologie en BPS-symptomen, waarbij deze resultaten niet vergeleken werden met de controlegroep. Fleischhaker en collega’s (Fleischhaker, Munz, Bo¨hme, Sixt, & Schulz, 2006; Fleischhaker, Bo¨hme, Sixt, Bru ¨ ck, Schneider, & Schulz, 2011) en James en collega’s (James, Taylor, Winmill, & Alfoadari, 2008) vonden in een open onderzoek vergelijkbaar goede resultaten, waarbij de therapieresultaten verder verbeterd waren bij een follow-uponderzoek na een jaar. DGT blijkt dus goed toepasbaar te zijn voor adolescenten met BPS en vergelijkbare eerste therapie-effecten op te leveren als bij volwassenen: vermindering van suı¨cidaal gedrag, automutilatie en benodigde crisisopvang, en toename van therapietrouw. DGT lijkt bij adolescenten zelfs sneller te werken: een kortere variant (vier maanden ten opzichte van een jaar bij volwassenen) levert dezelfde therapie-effecten op, terwijl er in deze vier maanden ook al een verbetering te zien is van internaliserende klachten zoals depressie, wanhoop en angst. Mogelijk is deze snellere werking te verklaren uit het feit dat adolescenten nog in ontwikkeling zijn en de borderline patronen bij hen minder lang bestaan en daardoor minder bestendig zijn. Dit eerste onderzoek is veelbelovend, maar betreft quasi-experimentele en open studies uitgevoerd met kleine proefgroepen. Om de werkzaamheid te bevestigen zijn grotere, gerandomiseerde en gecontroleerde trials nodig. Momenteel worden twee van dergelijke RCT’s naar DGT bij adolescenten uitgevoerd onder auspicie¨n van Miller. De eerste studie wordt gedaan in Nieuw Zeeland door Cooney en collega’s (Cooney, Davis, Thompson, Wharewera-Mika, & Stewart, 2010). De eerste resultaten geven aan dat de therapietrouw in de DGT-groep bijzonder hoog was (93% voltooide de therapie, ten opzichte van 46% in de controlegroep). Verdere resultaten moeten nog worden gepubliceerd. De tweede RCT loopt in Oslo bij Melhum en collega’s. In de afgelopen jaren heeft DGT-A zich verder ontwikkeld naar een behandeling die nu zes maanden beslaat, waarbij elke module van de vaar-

h.1

Persoonlijkheidsstoornissen en suı¨cidaal gedrag

37

` vier sessies (Miller, persoonlijke mededeling). digheidstraining bestaat uit drie a Beide RCT’s onderzoeken deze zesmaandenvariant van DGT-A. Ook DGT-A kent aanpassingen voor verschillende subgroepen, zoals jongeren met een oppositioneel opstandige gedragsstoornis, bipolaire stoornis of eetstoornis. Ook zijn aangepaste versies voor kortdurende klinische behandeling of gesloten justitie¨le behandeling beschreven (zie Backer, Miller, & Van den Bosch, 2009). Een Nederlandse variant van DGT voor adolescenten wordt gepresenteerd in dit boek als DGT-J. Deze adolescentenvariant is ontwikkeld op basis van Linehans DGT voor volwassenen (Linehan 1993a, 1993b). De DGT-J beslaat, net als Millers nieuwere DGT-A-variant, zes maanden, en bestaat uit de vier oorspronkelijke modules van de vaardigheidstraining van DGT bij volwassenen, individuele therapie, telefonische consultatie, wekelijkse intervisie voor therapeuten en een toevoeging van systeeminterventies. Niessen (2011) beschrijft de praktijkervaringen van een poliklinisch team dat gedurende een aantal jaren 53 adolescenten met emotieregulatieproblemen behandelde middels DGT-J. Zij concludeert op grond van dossieranalyse, waarbij gekeken is naar het verschil in psychiatrische classificatie, GAF-score, dagboekkaarten en beschrijvingen van voor en na de behandeling, dat suı¨cidaal, zelfbeschadigend en ander impulsief gedrag afnam, therapietrouw hoog was (87% maakte de behandeling van een half jaar af) en het algemeen functioneren aanmerkelijk verbeterde. Ook de behandelaren ervoeren de behandeling als effectief en zinvol. In een pilotstudy van De Haan, De Bruin, Noorloos en Stegge laten voorlopige resultaten (n=17) zien dat na een half jaar tot een jaar DGT-J de ernst van de borderlineklachten – gemeten middels een ernstmaat voor borderlineklachten, de BPDSI-A – significant afneemt: met name op de subschalen voor zelfbeschadigend gedrag, gevoelens van leegte en instabiliteit van de relaties is een significante daling te zien. Tegelijkertijd nemen de depressieve klachten af, stijgt het gevoel van eigenwaarde en daalt het gebruik van passieve copingstrategiee¨n significant. Ouders rapporteren een afname van zowel het internaliserende als het externaliserende probleemgedrag (zie Noorloos, 2012b). Al met al is er veel variatie in hoe DGT bij adolescenten wordt toegepast en is onderzoek op gang aan het komen. Het belangrijkste en steeds terugkerende resultaat is dat door behandeling het suı¨cidale en parasuı¨cidale gedrag en de depressieve klachten afnemen. Ook nemen het aantal opnames en bezoeken aan de spoedeisende hulp af. Wanneer DGT-J wordt toegepast in een klinische context nemen de incidenten op een klinische afdeling af en het competentiegevoel van klinisch personeel neemt toe. Jongeren met (para)suı¨cidale klachten of BPS-kenmerken zijn een zeer lastige groep om in therapie te houden, therapie-uitval blijkt in deze groep nog hoger dan bij volwassenen met BPS. DGT blijkt de therapietrouw aanmerkelijk te vergroten. Dit effect werd niet gezien wanneer er alleen een DGTvaardigheidstraining werd gegeven. Het is vermoedelijk het multimodale aspect van DGT dat voor deze grotere therapietrouw zorgt: deze jongeren hebben naast de vaardigheidstraining de individuele therapie nodig om hen gemotiveerd en in het spoor van de therapie te houden.

38

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

H. 2 Diagnostiek van borderline persoonlijkheidsstoornis en suı¨cidaal gedrag 2.1 Het diagnostisch proces bij adolescenten met persoonlijkheidsproblematiek Een persoonlijkheidsstoornis bij adolescenten is nogal eens moeilijk te herkennen (Chanen e.a., 2007). Er treedt veel comorbiditeit op, zowel met as-I- als met as-IIstoornissen. Vaak zal de diagnostiek naar persoonlijkheidsproblematiek daarom plaatsvinden na eerdere, niet voldoende geslaagde (as-I-)behandelingen. Dit heeft helaas nogal eens de consequentie dat de jongere argwaan is gaan koesteren tegen hulpverleners en dat de jongere en diens ouders weinig gemotiveerd zijn om zich weer in te zetten voor een onderzoek en eventuele behandeling die daarop kan volgen. Het proces van de diagnostiek van persoonlijkheidspathologie bij adolescenten is daarom lastig. Daarnaast hebben de adolescenten zelf soms geen hulpvraag, worden zij geregeld gestuurd door anderen, kunnen zij afdwingen dat er geen contact mag zijn met de omgeving, en zijn zij, door allerlei eerdere negatieve ervaringen, vaak allergisch voor autoriteiten. Als het echter lukt om een adolescent nieuwsgierig te krijgen naar zichzelf en naar meer inzicht in de problemen ´ en de eigen mogelijkheden (bijvoorbeeld door een IQ-onderzoek te doen en daardoor school weer in beeld te brengen) komt dit de onderlinge samenwerking tijdens het diagnostiekproces zeer ten goede. Hierdoor kan er bij de jongere en diens ouders een realistischer beeld van de problematiek en de hulpverlening ontstaan. Het onderzoek kan bijdragen tot het verkrijgen van een nieuw eigen verhaal over zichzelf en tot het exploreren van de dilemma’s van nu, wat kan helpen om zelf gemotiveerd te raken en bijvoorbeeld een eigen hulpvraag te formuleren. Op deze manier kan de diagnostiekfase een therapeutisch effect hebben. Het blijkt in de praktijk zeer waardevol om het persoonlijkheidsonderzoeksverslag te schrijven voor de adolescent zelf en daarbij moeilijk taalgebruik of jargon te vermijden. Centrale vragen die in de diagnostiek beantwoord moeten worden zijn: Welke klachten staan er op de voorgrond? Wat is de psychiatrische diagnose op meerdere assen? Is er sprake van een eerste optreden van het symptoom of de klacht, of is er sprake van een recidiverend, chronisch beloop van de klachten? Hoe kan de samenhang met comorbide klachten verklaard worden? Welke rol speelt het IQ in de verklaring van de problemen? Is er sprake van ontwrichtende, contextuele of gezinsfactoren die betrokken moeten worden in de behandeling om recidive te voorkomen of om behandeling te kunnen inzetten?

R. de Bruin et al., Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis en andere emotieregulatiestoornissen, DOI 10.1007/978-90-313-7612-4_3, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

h.2

Diagnostiek van borderline persoonlijkheidsstoornis en suı¨cidaal gedrag

39

2.2 Informatieverzameling voor de diagnostiek bij het vermoeden van een persoonlijkheidsstoornis Om bij een persoonlijkheidsstoornis een betrouwbare en valide diagnose te kunnen stellen en nuancering aan te kunnen brengen voor indicatiestelling en behandelplan zijn gestandaardiseerde methoden en klinisch onderzoek nodig. In de recente Nederlandse Multidisciplinaire richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen voor Volwassenen (Landelijke Stuurgroep MR, 2008) zegt men ‘de diagnose laat zich in geen geval betrouwbaar stellen op basis van een (kortdurend) enkelvoudig interview’ (blz. 57) en ‘de DSM-IV-classificatie ... dient in veel gevallen gevolgd te worden door meer verfijnde diagnostiek om recht te doen aan de klinische heterogeniteit’ (blz. 58). Dezelfde visie komt ook naar voren in de Engelstalige richtlijn van het National Institute for Health and Clinical Experience (NICE, 2009) over borderline persoonlijkheidsstoornissen, waarbij zij ook een hoofdstuk wijden aan adolescenten. Zoals in hoofdstuk 1 aan de orde kwam, beschouwt men in ‘de categoriale benadering‘ persoonlijkheidsstoornissen als afzonderlijke categoriee¨n met een prototypische structuur, die kwantitatief van elkaar verschillen. Hier tegenover staat de dimensionale benadering, die vooropstelt dat persoonlijkheidsstoornissen beschreven kunnen worden als een samenspel van persoonlijkheidstrekken die geordend zijn via dimensies, waarbij een specifieke persoonlijkheidstrek meer of juist minder sterk aanwezig is (Decuyper & De Fruyt, 2011, blz. 19). De DSM-IV is gebaseerd op de categoriale indeling en daarom bespreken we in dit hoofdstuk ook de daarbij passende diagnostische instrumenten. De DSM-5 zal meer gebaseerd zijn op de dimensionale benadering, wat in de toekomst zeker tot nieuwe diagnostische instrumenten en visie zal leiden. Daarnaast bespreken we in dit hoofdstuk met name de diagnostische meetinstrumenten die betrouwbaar en valide zijn bevonden (volgens de COTAN). Bij een vermoeden van een persoonlijkheidsstoornis wordt aanbevolen om op onderstaande wijze informatie te verzamelen binnen het diagnostisch proces (Hutsebaut, 2009; Feenstra & Hutsebaut, 2009; Freeman & Reinecke, 2007). Doel is enerzijds een classificerende diagnose te kunnen stellen, om dezelfde taal te spreken en in onderzoeken vergelijkingen te kunnen maken, en anderzijds een beschrijvende diagnose te kunnen formuleren met daarin een werkhypothese over de interactie tussen ontwikkelingsgeschiedenis, persoonlijkheidspathologie, ontwikkelingsfase en omgevingsaspecten. Doe onderzoek naar de ontwikkelings- en hulpverleningsgeschiedenis Een grondige ontwikkelingsanamnese ‘moet gericht zijn op het in kaart brengen van de ontwikkelingsgeschiedenis (inclusief temperamentsfactoren, ontwikkelingsmijlpalen en -taken, (traumatische) life-events, vroege antecedenten van de klachten, het verloop van de klachten, en de algemene ontwikkeling van de jon-

40

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

gere, inclusief schoolprestaties, vrienden enzovoort.’ (Hutsebaut, 2009, blz. 549; zie ook de risicofactoren in paragraaf 1.1.5). Bij jongeren die al langere tijd hulpverlening hebben gehad, is het in kaart brengen van hun hulpverleningsgeschiedenis van belang, zodat kan worden geanalyseerd wat de eerdere hulpverlening heeft opgeleverd of wat juist niet, en waardoor. Een ontwikkelingsanamnese en analyse van eerdere hulpverlening ‘geeft zicht op de duur van de problemen en op het bestaan van zich herhalende reactiepatronen en laat zo toe de criteria van duurzaamheid en stabiliteit in te schatten’ (Hutsebaut, 2009, blz. 549). Doe onderzoek naar omgevingsaspecten en specifieke gezinsfactoren Onderzoek naar omgevingsfactoren en specifieke gezinsfactoren is van belang omdat er ook een groep adolescenten bestaat die ernstige klachten vertoont die lijken op persoonlijkheidsproblemen, maar die in de context van de gezinsproblemen wellicht een andere betekenis hebben. Daarom is een gezinsonderzoek (zie paragraaf 2.4) een onmisbaar onderdeel van goede diagnostiek. Bijvoorbeeld bij ouders met psychiatrische problemen kan een kind klachten ontwikkelen die gedeeltelijk begrijpelijk worden in het licht van de psychiatrische belasting van het gezin. Specifieke gezinsaspecten, zoals onbekende ouders bij een geadopteerde jongere in combinatie met een problematische start in het leven in een verwaarlozend weeshuis met vervolgens een gecompliceerde adoptiegeschiedenis, kunnen een ander licht werpen op problemen. En ook bij allochtone jongeren, die als gevolg van acculturatie veel problemen kunnen ondervinden, kan de context de problemen uitvergroten of van een andere betekenis voorzien. Maak gebruik van meerdere informanten Vraag ook informatie van bijvoorbeeld gezinsleden, voogd, groepsleiding bij een leefgroepsituatie of mentor of docenten van school. Jongeren met persoonlijkheidspathologie zijn, net als volwassenen, soms minder goed in staat om over hun eigen gedrag, denken en relaties adequaat en conform de realiteit te rapporteren. Bij veel diagnostische criteria voor as-II-stoornissen gaat het, beduidend vaker dan bij as-I-criteria, om omschrijvingen van gedrag en beleving van de interpersoonlijke en affectieve stijl van de jongere. Vaak zijn zij zich hiervan niet of maar gedeeltelijk bewust. Door het actuele toestandsbeeld (bijv. een ernstige depressie of chronisch misbruik van middelen) kunnen antwoorden gekleurd worden. Ook kunnen als gevolg van de persoonlijkheidspathologie antwoordtendenties ontstaan die behoren bij de stoornis, bijvoorbeeld het ontkennen van bepaalde psychopathologie of juist het overdrijven daarvan. Het verzamelen van informatie van ouders, broers of zussen, leeftijdgenoten, leraren en eerdere hulpverleners en dergelijke is dan ook essentieel om een betrouwbare en valide diagnose te stellen.

h.2

Diagnostiek van borderline persoonlijkheidsstoornis en suı¨cidaal gedrag

41

Maak gebruik van semigestructureerde interviews Semigestructureerde interviewschema’s bestaan uit voorgestructureerde vragen die zo veel mogelijk letterlijk aan de onderzochte persoon moeten worden voorgelezen. De interviewer beslist op basis van het antwoord op de openingsvraag of hij doorvraagt. Deze afweging kan worden gemaakt na een gedegen training in het afnemen van het interview. De toepassing van semigestructureerde interviews waarborgt dat alle criteria systematisch en volledig worden bevraagd. Nadeel is dat ervan uit wordt gegaan dat de respondent eerlijk antwoord geeft, wat niet altijd het geval is. Over het algemeen geldt dat hoe jonger de adolescent des te onbetrouwbaarder de informatie is als gevolg van het zich nog ontwikkelende vermogen tot zelfreflectie en het in abstracte termen over jezelf en je relaties kunnen nadenken (McCloskey, Kane, Champ Morera, Gipe, & McLaughlin, 2007). De koppeling van interviewgegevens aan andere data is dus essentieel. Daarnaast is het afnemen van een volledig semigestructureerd interview voor persoonlijkheidspathologie een tijdrovende klus, wat in deze tijd van efficie¨nt werken nogal eens op financie¨le bezwaren stuit. Uit dit oogpunt wordt soms gekozen om een specifiek deel van een interview af te nemen als er een vermoeden is van een specifieke persoonlijkheidsstoornis. Nadeel daarvan is dat daardoor de comorbiditeit met andere as-II-diagnoses niet in kaart wordt gebracht. Maak gebruik van persoonlijkheidsvragenlijsten Persoonlijkheidsvragenlijsten kunnen helpen om de classificerende diagnose verder uit te werken tot een dynamische diagnostische formulering waarin de (ernst van de) persoonlijkheidspatronen, copingstrategiee¨n enzovoort geı¨ntegreerd worden (Feenstra & Hutsebaut, 2009; Noorloos & Huijgen, 2010). Gebruik projectief materiaal Binnen de gedragstherapie wordt weinig gebruik gemaakt van projectief materiaal. De klinische praktijk leert evenwel dat een projectievragenlijst of ander projectiemateriaal waardevolle informatie kan geven over de gevoels- en gedachtewereld van een jongere. 2.3 Diagnostische instrumenten In de intake wordt een globale probleembeschrijving gegeven, waarbij hypotheses worden geformuleerd over wat er aan de hand is. Om tot een specifieke diagnose te komen, is het van belang om de klinische observaties en de kennis van theoretische verklaringsmodellen te toetsen en zo mogelijk empirisch te valideren. Het in dit boek gehanteerde verklaringsmodel is dat van de DGT, waardoor de keuze van de beschreven assessment grotendeels gebaseerd is op dit verklaringsmodel. Echter, omdat een gouden standaard voor diagnostiek bij jongeren met persoonlijkheidsproblematiek vooralsnog ontbreekt, beschrijven we ook enkele instrumenten uit andere theoretische kaders. We geven hierbij met name een

42

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

beschrijving van enkele vragenlijsten en interviews waarmee wij zelf goede ervaringen hebben en pretenderen niet een compleet overzicht te geven van alle voorhanden zijnde diagnostische middelen (zie voor een overzicht tabel 2.1).

Tabel 2.1 Diagnostische instrumenten voor persoonlijkheidsproblematiek bij jongeren

Kenmerken

Vragenlijsten/ interviews

Gevoelsontregeling

Affectieve labiliteit

McLean of BPDSI-A

Problemen met woede

CBCL, TRF en YRS CAARMS, UCL

Intermenselijke

Chaotische relaties

BPDSI-A,

ontregeling

Angst voor verlating

gezinsdiagnostiek

Ontregeling van het

Identiteitsverwarring

CBS-A, BPDSI-A

zelf

Probleem met het zelfgevoel

ZALC

Gevoel van leegte Gedragsontregeling

(para-)Suı¨cidaal gedrag of

McLean of BPDSI-A

neigingen

CBCL, TRF, YRS en

Impulsief gedrag

UCL

Ontregeling in het

Dissociatieve reacties

A-DES, BPDSI-A

denken

Achterdocht

CERQ

Rigiditeit in het denken

DISQ

Zwart-wit (dichotoom)

CAARMS

denken /Associatief denken

De eerste stap in psychodiagnostiek bij jongeren waarbij het vermoeden van een persoonlijkheidsstoornis bestaat, is altijd gericht op onderzoek van de algemene symptomen, de klachten op het niveau van as I. Voor het verkrijgen van informatie over algemene klachten van de adolescent zelf voldoet het Youth Self Report (YSR, Verhulst, Van der Ende, & Koot, 1997b), vanaf zestien jaar de Symptom Checklist (SCL90, Arrindell & Ettema, 1986) of de verkorte versie daarvan: de Brief Symptom Inventory (BSI, De Beurs & Zitman, 2005).

h.2

Diagnostiek van borderline persoonlijkheidsstoornis en suı¨cidaal gedrag

43

Informatie over algemene klachten volgens anderen kan worden verkregen middels de Child Behavior Checklist (CBCL, Verhulst, Van der Ende, & Koot, 1996) en het Teacher Report Form (TRF, Verhulst, Van der Ende, & Koot, 1997a). Daarnaast is intelligentieonderzoek geı¨ndiceerd als er sprake is van (een vermoeden van) mindere begaafdheid, zodat er ook een inschatting kan worden gemaakt of de gedragsproblemen kunnen worden verklaard vanuit onvoldoende afstemming op de omgeving als gevolg van een beperkt cognitief vermogen. Bij (rand-)psychotische kenmerken kan het CAARMS-interview worden afgenomen (Yung e.a. 1996, Comprehensive Assessment of At Risk Mental States; Van der Gaag, Van der Werf, Wunderink, Malda, & Klaassen, 2008). Dit gestructureerde interview is een onderzoeksinstrument dat bepaalt of iemand psychotisch is of een hoog risico heeft om in de nabije toekomst psychotisch te worden. De tweede stap is gericht op het onderzoeken van de emotionele ontwikkeling van de jongere: copingstijlen, cognitieve strategiee¨n of beleving van zelf en omgeving. Om copingstijl en copingvaardigheden te meten kan de Utrechtse Coping Lijst (UCL; Schreurs, Van de Willige, Brosschot, Tellegen, & Graus, 1993) worden gebruikt. De afnameduur is vijftien minuten. Subschalen zijn: actief aanpakken, palliatieve reactie, vermijden, sociale steun zoeken, passief reactiepatroon, expressie van emoties en geruststellende gedachten. De Cognitive Emotion Regulation Questionnaire (CERQ; Garnefski, Kraaij, & Spinhoven, 1999) is een vragenlijst met 36 items die cognitieve strategiee¨n voor het omgaan met emoties meet, zoals jezelf de schuld geven, anderen de schuld geven, relativeren of juist catastroferen. De afname duurt ongeveer vijftien minuten. De CompetentieBelevingsSchaal voor Adolescenten (CBSA, Treffers, Goedhart, Veerman, Van den Bergh, Ackaert, & De Rijke, 2002) kan worden afgenomen om de competentiebeleving van de jongeren ten aanzien van eigen schoolprestaties, sociale acceptatie, sportieve vaardigheden, uiterlijk, hechte vriendschap, gedragshouding en gevoel van eigenwaarde na te gaan. De Zinnen Aanvul Lijst Curium (ZALC; Westenberg, Drewes, Siebelink, Treffers, Jonckheer, & Goedhart, 2000) heeft 32 items die vragen naar hoe iemand zichzelf en anderen beleeft, zodat er meer zicht komt op de sociaal-emotionele ontwikkeling van jongeren tussen de 8 en 25 jaar. De afnameduur is vijftien minuten. De derde stap: als er sprake is van zowel cognitief perceptuele symptomen, affectieve ontregeling, impulsief gedrag en problemen in relaties en zelfbeeld is er een gegrond vermoeden voor een persoonlijkheidsstoornis. Er zal dan uitgebreider psychodiagnostisch onderzoek gedaan moeten worden naar as-II-problematiek. Daarbij zijn de mogelijke uitkomsten in ernst varie¨rend van a) geen persoonlijkheidsstoornis; b) trekken van ´ e´ en persoonlijkheidsstoornis; c) trekken van meerdere persoonlijkheidsstoornissen; d) er is ´ e´ en persoonlijkheidsstoornis; e) er zijn meerdere persoonlijkheidsstoornissen aanwezig (Sprey, 2002). Gestandaardiseerde afname van screeningsinstrumenten voor persoonlijkheidsstoornissen tijdens de intakefase biedt het voordeel dat daarmee het eerste

44

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

oordeel uit de klinische blik wordt getoetst (Van Reekum & Berkhout, 2009). Recent is door Schuppert en collega’s (Schuppert, Nauta, & Giesen-Bloo, 2007) een screeningsinstrument specifiek voor borderlineproblematiek bij adolescenten vertaald en bewerkt in het Nederlands: de McLean Severity Index for Borderline Personality Symtoms (MSI-BPS). Dit is een eenvoudige, korte, niet-confronterende vragenlijst die huidige BPS-symptomen nagaat. De kwaliteit van de MSI-BPS is goed (Zanarini, Frankenburg, Hennen, & Silk, 2003; Chanen e.a., 2007). De DSMIV-criteria voor BPS worden op deze lijst in begrijpelijk Nederlands geherformuleerd. Op de tien vragen die betrekking hebben op de criteria voor BPS kan met ja/ nee worden geantwoord, waardoor de vragenlijst in vijftien minuten kan worden afgenomen. Bij een positieve uitkomst ( 3 keer ja) is nader onderzoek geı¨ndiceerd. Psychometrische gegevens voor Nederlandse adolescenten zijn nog niet beschikbaar (Noorloos & Huijgen, 2010). Bij uitgebreider psychodiagnostisch onderzoek naar de aanwezigheid, aard en ernst van de persoonlijkheidsproblematiek bij jongeren wordt, zoals eerder aangegeven, geadviseerd een semigestructureerd interview af te nemen, zoals de SCID-II, de IPDE of de SIDP-IV. Ook kan er gekozen worden om alleen de vragen met betrekking tot de borderline persoonlijkheidsstoornis af te nemen, uit het oogpunt van tijd- en daarmee kostenbesparing. Echter, omdat veel jongeren trekken hebben van meerdere persoonlijkheidsstoornissen levert een volledig interview wel een completer beeld op. Een specifieker diagnostisch instrument om de ernst van de borderlinesymptomen na te gaan is de Borderline Personality Disorder Severity Index (BPDSI IV NL; Artnz, Van den Hoorn, Cornelis, Verheul, Van den Bosch, & De Bie, 2003; Giessen-Bloo e.a., 2006). Dit is een gestructureerd interview, met zeventig items, waarbij gevraagd wordt hoe vaak bepaalde BPS-symptomen en gedragingen de afgelopen drie maanden zijn voorgekomen. Schuppert en collega’s (2007) hebben deze lijst recent aangepast voor Nederlandse adolescenten en ouders en doen momenteel validatieonderzoek naar deze BPDSI-A. De lijst kan zowel bij de jongere als bij de ouders worden afgenomen (voor ouders is een aparte versie) en duurt ongeveer 45 minuten. Bij het gebruik van de huidige vragenlijsten is geen rekening gehouden met toepassing bij allochtone Nederlanders. De validiteit bij deze groepen blijkt zeer gering, onder andere doordat veel vragen niet worden begrepen door te moeilijk taalgebruik of doordat er Nederlandse begrippen of uitdrukkingen in voorkomen die onbekend of te abstract zijn (Van Leest, 2001). De ervaring leert dat ook veel autochtone jongeren worstelen met het ingewikkelde taalgebruik bij het invullen van veel vragenlijsten. Als vierde stap bevelen wij gezinsdiagnostiek aan (zie paragraaf 2.4). Een veelbelovende vragenlijst die onderdeel kan zijn van gezinsonderzoek (Noorloos & Huijgen, 2010; Noorloos, 2012a) is de GezinsVragenlijstLijst (de GVL; Van der Ploeg & Scholte, 2008), die middels de ouders de kwaliteit van de gezins- en opvoedom-

h.2

Diagnostiek van borderline persoonlijkheidsstoornis en suı¨cidaal gedrag

45

standigheden meet bij kinderen in de leeftijd van vier tot en met achttien jaar. De afname duurt ongeveer tien minuten. 2.4 Begrijpen en motiveren van de adolescent en de problemen binnen de gezinscontext Tijdens de diagnostiekfase is het belangrijk om de ouders en het gezin te leren kennen. In het contact met de jongere en diens gezin is het een uitdaging om dialectisch te communiceren, waarbij de therapeut rekening probeert te houden met de volgende punten (Miller, Rathus, Dubose, e.a., 2007; Fruzzetti, Santisteban, & Hoffman, 2007): – Geen of-of-denken, maar en-en-denken; het overbruggen van verschillen door een dialectische houding. Een groot probleem voor de (systeem)therapeut is vaak dat diens onpartijdigheid door de jongere of de ouders niet wordt begrepen of geaccepteerd. Door de neiging om zwart-wit te denken wordt de therapeut gezien als iemand die voor of tegen je is en die niet in hetzelfde gesprek zowel in het standpunt van de jongere als dat van de ouder geı¨nteresseerd kan zijn. Het geven van uitleg over de positie van meervoudig partijdigheid van de therapeut helpt daarbij. – Het sprankje waarheid in het standpunt van de ander vinden en positief waarderen. – Niemand heeft de waarheid in pacht, probeer open te staan voor alternatieven. – Ik-boodschappen gebruiken; dit helpt om het externaliseren te doorbreken en meer stil te staan bij wat ´ e´ en persoon voelt of denkt. – In het hier en nu blijven en generaliseringen als ‘altijd’, ‘nooit’ of ‘steeds’ vermijden. Gezinscontacten bieden het gezin de mogelijkheid om met hulp van een therapeut problemen en conflicten op een andere manier te benaderen door in het hier en nu er anders mee om te gaan. Invaliderend gedrag wordt direct stop gezet door de therapeut en besproken gericht op wat het effect is van dit gedrag op elkaar. Door steeds te werken in het hier en nu minimaliseer je discussies rond verschillende zienswijzen over iets wat al is gebeurd. – Accepteren dat de mening van de ander juist kan zijn, ook als je die niet deelt of als die nergens bevestigd wordt. – Nieuwsgierig zijn naar elkaar en er niet van uitgaan dat de ander je gedachten wel kan lezen; vanuit de biologisch bepaalde neiging tot impulsief reageren, vaak versterkt door een gezinsgeschiedenis waarin de eigen behoeften weinig positief werden gewaardeerd of ondersteund, is het moeilijk om echt open te staan voor de anderen in het gezin (Schmid & Libal, 2010). – Behoeften en verwachtingen tegen elkaar uitspreken en er niet van uitgaan dat de ander die wel weet of kan raden. Vaak is er bij gezinnen met borderlinejongeren sprake van diffuse grenzen tussen het gezin en diens omgeving en tussen subsystemen. De meest extreme voorbeel-

46

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

den van grensoverschrijding zijn natuurlijk seksuele en lichamelijke mishandeling, maar ook allerlei vormen van emotionele verwaarlozing. Het doen van een gezinstaxatie in de diagnostische fase van de behandeling kan, zoals gezegd, helpen om de problemen die er zijn in de juiste context te plaatsen en om te werken aan een samenwerking met ouders, broers of zussen en de adolescent, zodat zij als vanzelfsprekend mee kunnen werken aan de behandeling en het herstel van de familierelaties. Het bespreekbaar maken van de regels over grenzen en vertrouwelijkheid, over mogelijkheden en onmogelijkheden in de therapie, is van groot belang voor het welslagen van de behandeling.

(DGT-J) Gezinstaxatieformat 1

1 2

Gegevens van de familie. Wie zijn aanwezig, wie niet en wat is daar de betekenis van? Wat zou dit kunnen betekenen voor het vervolg van de gesprekken?

3

Geef een beschrijving van het gezin en van de communicatiepatronen. Denk daarbij aan de bovengenoemde communicatiefactoren. Kijk daarbij ook naar de non-verbale aspecten, zoals gelaatsuitdrukking, lichaamstaal, stemgebruik en positionering ten opzichte van elkaar, de wijze van naar elkaar luisteren, invullen voor elkaar, geen of juist wel ruimte geven aan elkaar, en de dialectische dilemma’s zoals beschreven in paragraaf 3.3.3, zoals emotionele kwetsbaarheid versus zelfinvalidatie.

4

Analyseer de voorafgaande hulpverlening. Wees bedacht op splitsingsfenomenen waarbij eerdere hulpverlening alles fout deed en de huidige hulpverlening wordt geı¨dealiseerd.

5

Onderzoek de betekenis van deze therapie voor de verschillende gezinsleden. Ga na in hoeverre er een ree¨le verwachting is of niet.

6

Onderzoek de beschrijving van de klachten en de hypotheses die iedereen daarover heeft. Is er sprake van familiegeheimen of van trauma’s die nooit besproken zijn? Is er sprake van geforceerde autonomie of van gekoesterde afhankelijkheid, van het normaliseren van pathologisch gedrag of het pathologiseren van normaal gedrag? Is er enige kennis over de problemen aanwezig of niet?

7

Beschrijf de invloed van de problemen op de onderlinge interacties binnen het gezin en op de identiteit en rol van de betrokkenen. Hoe denkt de aangemelde jongere over zichzelf en over de ouders en hoe denkt de ouder over zichzelf en over het aangemelde kind?

8

Welke steunbronnen zijn aanwezig? Welke positieve factoren zijn er nog te ontdekken? Is er nog familie die kan helpen in crisissituaties, door bijvoorbeeld een time-outplek te bieden? Gaat de jongere nog naar school of heeft

h.2

Diagnostiek van borderline persoonlijkheidsstoornis en suı¨cidaal gedrag

47

hij dagbesteding? Zijn er nog momenten waarop de familie plezier heeft of zich verbonden voelt? 9

Hoe is de relatie met de buitenwereld? Is er sprake van diffuse grenzen of juist niet? Spelen de problemen zich juist daar af? Is er nog contact met de familie?

10

Wat is de context van het gezin? Zijn er financie¨le problemen, geloofsaspecten, culturele aspecten?

11

Analyseer een crisis of lastig moment en een constructief moment. Plaats dit zo mogelijk in de tijd; wanneer was er nog ruimte voor constructieve interactie en wanneer niet meer? Het maken van een betekenisanalyse binnen het gezinsgesprek kan veel zicht geven op welke emoties, (vermeende) gedachten en gedragingen samenhangen met het probleemgedrag en welke aspecten daarvan mogelijk het probleemgedrag versterkten of in stand houden of juist doet verminderen. Het stil staan bij constructieve momenten helpt om te kunnen aansluiten bij de positieve krachten binnen het gezin. Welke probleemoplossende methoden werken wel?

12

Wat zijn de veranderwensen van het gezin?

13

Wat is de veranderhypothese? Kijk daarbij ook naar de manier waarop in het hier en nu met elkaar wordt omgegaan en wat juist wel of juist niet wordt gevoeld of gezegd.

14

Wat is de conclusie, en welke therapievorm, therapiefrequentie en familiecrisisplan passen hierbij?

Gebaseerd op Reijmers (2008) en aangevuld door N. Muller op basis van Miller, Rathus, & Linehan, 2007 en Muller & Bakker, 2009.

2.5 Suı¨ciderisicotaxatie bij adolescenten met borderlineproblematiek Wanneer men een inschatting wil maken van het suı¨cidegevaar bij een jongere is het belangrijk om zich te realiseren dat het niet mogelijk is om een suı¨cide met zekerheid te voorspellen of bij suı¨cidedreiging altijd een geslaagde suı¨cide te voorkomen. Dit kan voor therapeuten die werken met deze doelgroep een zeer stresserende component van de problematiek zijn. Tegelijkertijd is suı¨cidaliteit voortdurend een onderwerp in de therapie en proberen therapeut en jongere samen te snappen wat er speelt en in te schatten welke vaardigheden kunnen helpen om te voorkomen dat een situatie levensbedreigend wordt. Taxeren is een inschatting maken van de kansen en risico’s op grond waarvan men de keuze maakt hoe te intervenie¨ren. Bij een risicotaxatie kan men aan aantal stappen onderscheiden. Stap 1 en 2 worden gezet aan het begin van een behandeling, stap 3 en 4 in een acute situatie. Op basis van deze uitkomsten kiest men de interventie (stap 5).

48

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Stap 1: Ga na of er sprake is van algemene risicofactoren Algemene, al langer bestaande, risicofactoren voor suı¨cidaal gedrag zijn: psychiatrische problemen, verschraalde communicatie en problemen in het gezin, seksuele orie¨ntatie en kwetsbaarheidsfactoren in de persoonlijkheid te weten: neuroticisme, al dan niet in combinatie met impulsiviteit, en eenzaamheid of een beperkt steunsysteem. Zie voor een overzicht van de risicofactoren paragraaf 1.2. De algemene risico- en beschermende factoren worden aan het begin van de behandeling in kaart gebracht middels een (gezins)anamnese, diagnostiek van algemene psychopathologie en diagnostiek van persoonlijkheidspathologie (zie ook Miller, Rathus, & Linehan, 2007).

Sophie (16 jaar, gediagnosticeerd met BPS) heeft een medicatieafspraak met haar psychiater. Afgelopen week is ze angstiger en somberder geworden. Haar therapeut heeft gevraagd of de psychiater wil kijken of een tijdelijke medicatieverhoging een optie is. Sophie heeft last van ‘een stem’ die lelijke dingen tegen haar zegt en haar opdraagt zichzelf te beschadigen of een suı¨cidepoging te doen. Die stem kan soms zo hard schreeuwen in haar hoofd, dat ze deze wel moet gehoorzamen. Afgelopen week is de stem sterker geworden. In het gesprek geeft Sophie aan niet zeker te weten of ze deze kan weerstaan. Ze kan niets beloven. Sophie’s psychiater overweegt of een tijdelijke crisisopname op een BOR-bed of gesloten afdeling nodig is en vraagt Sophie’s therapeut bij het gesprek om dit samen in te schatten. Sophie is inmiddels een maand of drie in DGT-J-therapie en heeft regelmatig met haar therapeut gesproken over deze ‘stem,’ die fungeert als een ‘bestraffend Ik’. Wekelijks hebben zij situaties geanalyseerd waarin de suı¨cidale aandrang toenam en is gekeken welke coping voor Sophie werkt om zich sterker te verweren tegen dit ‘bestraffende Ik’. Sophie begint te begrijpen dat deze ‘stem’ en de bijbehorende suı¨cidale aandrang niet zomaar uit de lucht komen vallen, maar verband houden met situaties die ze meemaakt en de gedachten en gevoelens die deze situaties oproepen. Ze begint al iets meer grip te krijgen. Tot deze crisis.

Stap 2: Ga na of er sprake is van specifieke risicofactoren Onder specifieke risicofactoren worden factoren verstaan die een direct verband met suı¨cidaliteit hebben: suı¨cidale gedachten, wanhoop, automutilatie en suı¨cidepogingen in het verleden. Deze kunnen in kaart worden gebracht door een (semigestructureerd) interview en vragenlijsten. Het is belangrijk om eerdere suı¨cidepogingen goed uit te vragen en van allemaal (of als het er veel zijn, een aantal) een uitgebreide betekenis- en functieanalyse te maken, zodat duidelijk wordt wat aanleidende en in stand houdende factoren voor het suı¨cidale gedrag van de jongere zijn. De functie- en betekenisanalyse van het suı¨cidale gedrag geeft aanwij-

h.2

Diagnostiek van borderline persoonlijkheidsstoornis en suı¨cidaal gedrag

49

zingen voor de behandeling: welke vaardigheidstekorten zijn er, door wat wordt het suı¨cidale gedrag uitgelokt en door wat in stand gehouden? Het suı¨ciderisico wordt groter naarmate er meer suı¨cidepogingen zijn geweest, gevaarlijker middelen worden gebruikt, de suı¨cidale gedachten sterker en de plannen concreter zijn, de wanhoop groter is en wanneer de jongere een combinatie van depressieve en impulsieve klachten heeft. Om de mate van ernst van de suı¨cidepogingen in te schatten, kan de ernstschaal van Bongar worden gebruikt (zie bijlage 2). Daarnaast is extra alertheid geboden bij jongens die al eerder een suı¨cidepoging hebben gedaan. Tijdens het therapieproces wordt de analyse van de specifieke risico- en beschermende factoren verfijnd: wekelijkse analyse van situaties waarin suı¨cidale gedachten, automutilatie en suı¨cidaal gedrag optreden, geeft een goed inzicht in de patronen en copingvaardigheden van de jongere.

Aan het begin van Sophie’s behandeling zijn de algemene risicofactoren in kaart gebracht. Een aantal vragenlijsten voor algemene psychopathologie is afgenomen, waaruit naar voren is gekomen dat Sophie hoog scoort op angst en stemmingsproblematiek. Ook scoort Sophie hoog op de ernstschaal voor borderline persoonlijkheidsstoornis. Vervolgens zijn de specifieke risicofactoren in kaart gebracht: ze heeft veel suı¨cidale gedachten – in de vorm van een bestraffende stem – en die kunnen voor haar gevoel onverwacht toenemen, waarop een impulsieve poging of impulsief automutileren kan volgen. De pogingen hebben een ernst van 2 of minder op de ernstschaal van Bongar. Een doel van de therapie zal worden om Sophie inzicht te geven in wat deze suı¨cidale en bestraffende gedachten doet toenemen, zodat ze meer grip op zichzelf krijgt. Uit de eerdere incidenten en de incidenten die nog volgen tijdens de therapie blijkt dat Sophie vaak al halverwege of direct na de poging schrikt van wat ze doet, op tijd stopt en adequaat hulp zoekt. Haar ‘Wijze Ik’ blijkt zich opvallend vaak goed te verweren tegen dit ‘Zelfbestraffende Ik’.

Stap 3: Ga na of er sprake is van acute risicofactoren Acute risicofactoren worden het best omschreven als acute levensstress of een acuut veranderende situatie. In het model van Bridge (figuur 1.1) zijn deze omschreven als de stressoren en faciliterende factoren; wanneer deze zich voordoen boven op de al bestaande algemene en specifieke risicofactoren maken zij het suı¨ciderisico ree¨el. Zulke acute risicofactoren kunnen zijn: acute problemen met school of politie, ruzies, fysiek of seksueel misbruik, of een verbroken liefdesrelatie. Ook de eerste weken na een ziekenhuis- of klinische opname, de eerste weken van detentie of juist na vrijlating uit detentie, een wisseling van behandelaar of afdeling zijn bekende stressoren die het acute suı¨ciderisico verhogen. Een recente suı¨cidepoging in de kennissenkring of familie, via de media vernomen of een

50

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

‘sterfverjaardag’ van een bekende kunnen eveneens een acute risicofactor vormen (zie ook Miller, Rathus, & Linehan, 2007). Ook bij een plotselinge verandering in het klinische beeld, zoals acute depressie i.e.z., psychose of manie of plotselinge onverschilligheid dient de behandelaar alert te zijn (Linehan, 2002). Acute risicofactoren worden doorgaans in kaart gebracht middels een gesprek met jongere en ouders of belangrijke anderen, psychiatrisch onderzoek, en eventueel vragenlijsten of een semigestructureerd interview om een depressie i.e.z. of angststoornis vast te stellen. Soms valt deze stap samen met stap 4: de acute factor is dan de directe aanleiding voor de huidige crisis.

Wanneer de therapeut met Sophie een tijdslijn maakt en kijkt wanneer de somberheid en angst zijn toegenomen, blijkt dat dit is gebeurd nadat Sophie een toetsweek had op school. Waar voorafgaand aan de toetsweek de somber` 4 was (op een schaal van 0 tot 5), is deze na de toetsweek een heid gemiddeld 3 a onafgebroken 5. Het leren voor de toetsweek is zeer stresserend geweest: het lukte slecht doordat ze zich maar niet kon concentreren. De toetsen zelf maakte ze slecht, vrijwel allemaal onvoldoende. Ze heeft het idee dat het haar nooit zal lukken om dit jaar nog te halen. Daarnaast loopt ze sociaal op haar tenen in de klas, en heeft zij het gevoel geen aansluiting te vinden. Door de stress die de toetsweek heeft opgeroepen en de toegenomen somberheid daarna lukt haar dit nog minder, waardoor haar sociale angst toeneemt. Op de tijdslijn blijkt naast de toegenomen somberheid en angst ook de stem van het Straffende Ik met suı¨cidale gedachten sterker geworden te zijn. Deze is gestegen van gemid` 5. deld een 3 naar een 4 a

Stap 4: Maak een analyse van de huidige crisis en de faciliterende factoren Maak samen met de jongere een gedragsanalyse van de huidige crisis. Zorg dat daarbij de betekenis- en functionele analyse duidelijk wordt. Wat was de aanleidende situatie, welke gedachte riep die op en welk gevoel? Welke aandrang tot handelen voelt de jongere en welke functie heeft dit? Kort door de bocht: heeft het suı¨cidale gedrag tot doel om emotionele pijn weg te krijgen of om een ander tot bepaald (helpend) gedrag aan te zetten? Breng de huidige suı¨cidale gedachten, verlangens en plannen in kaart. Hoe open is de jongere hierover en hoe concreet en hoe ver uitgewerkt is het plan? Worden er voorzorgsmaatregelen genomen tegen ontdekking of interventie, en is de informatie die de jongere geeft tegenstrijdig met de informatie die de behandelaar krijgt van ouders, leerkrachten of anderen? Is er een afscheidsbrief, is er een (nabijliggend) tijdstip vastgesteld? Hoe gedetailleerder en hoe concreter de plannen, des te hoger het suı¨ciderisico en hoe directiever men moet intervenie¨ren. Ook wanneer de jongere weinig open is en rustig en vastbesloten oogt over zijn plan of zich isoleert, is grote alertheid geboden. Ook

h.2

Diagnostiek van borderline persoonlijkheidsstoornis en suı¨cidaal gedrag

51

is er een verhoogd acuut suı¨cidegevaar wanneer de jongere ontredderd en impulsief is, of onder invloed van middelen. Breng vervolgens de beschikbaarheid van middelen in kaart: zijn de geplande pillen in huis en kan de jongere daarbij, kan de jongere de geplande locatie zelfstandig bereiken, reist de jongere dagelijks langs een locatie waar suı¨cide gepleegd kan worden (treinstation, hoge flat, drogisterij). Een dergelijke analyse van acuut suı¨cidegevaar kan zowel in een therapiegesprek als in een psychiatrisch consult als tijdens telefonisch crisiscontact worden uitgevoerd. Stap 5: Maak op basis van dit alles een keuze voor een interventie Samen met de analysestap, stap 4, valt tevens de keuze voor een interventie. Op basis van alle vastgestelde factoren schat men in welke interventie nodig is. Wanneer de inschatting is dat er een acuut suı¨cidegevaar is, heeft het organiseren van de veiligheid van de jongere de eerste prioriteit. De behandelaar zal eerst proberen met de jongere veiligheidsafspraken te maken: de beschikbare middelen wegdoen of er bij uit de buurt blijven, de vaardigheden en afspraken uit het gemaakte crisisplan gebruiken, in de buurt van een toezichthoudende volwassene blijven en in contact blijven met deze volwassene of de behandelaar, bereikbaarheidsdienst of crisisdienst wanneer het niet meer gaat. In contact blijven is essentieel bij acuut suı¨cidegevaar. Ook kan met de jongere worden besproken of hij of zij gebruik wil maken van een Bed op Recept. Wanneer het niet mogelijk is om met de jongere betrouwbare afspraken te maken worden de ouders op de hoogte gesteld en worden met hen afspraken met betrekking tot toezicht gemaakt. Mocht de thuissituatie onvoldoende steun of veiligheid bieden dan kan worden besloten tot een crisisopname. De vuistregel bij de keuze voor een interventie is altijd: kies de minst intrusieve interventie die nodig is (Linehan, 2002). Daarbij houdt men de jongere zo veel mogelijk zelfstandig en zelf verantwoordelijk, zodat deze de kans krijgt om in de moeilijke situatie zelf nieuwe vaardigheden te leren en zelf zorg te dragen voor haar veiligheid.

52

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

In het crisisgesprek samen met de psychiater gaat de therapeut na hoe sterk de suı¨cidale wens van Sophie is: hoe urgent of ‘massief ‘ is de suı¨cidaliteit? Het blijkt dat ondanks de sterk toegenomen somberheid en suı¨cidale gedachten, Sophie een sterke wens heeft om de aandrang tot suı¨cide te weerstaan. Ze wil zich weren tegen deze zelfbestraffende stem. Ze weet alleen niet zeker of dit ook zal lukken: de ‘stem’ kan bij een kleine aanleiding ineens sterk opkomen, en ze weet niet zeker of ze daar nu wel tegen opgewassen is. Anderzijds overweegt haar therapeut dat Sophie de afgelopen weken juist wat meer grip op deze ‘triggers’ aan het krijgen is, aan het oefenen is met het op tijd herkennen ervan en dan hulp te vragen. Sophie is ook bereid om tijdelijk wat vaker contact te zoeken met de therapeut via de mail, en gebruik te maken van telefonische consultatie bij haar therapeut wanneer ze de stem sterker voelt worden. Ook haar ouders zijn bereid te helpen en bij Sophie aan te dringen op telefonische consultatie als ze merken dat het slechter gaat. Een verdere overweging is dat een opname haar op dit kwetsbare moment vanwege haar sociale angst waarschijnlijk veel meer zal ontregelen dan wanneer ze thuis kan blijven in haar eigen omgeving. Ook blijkt uit eerdere pogingen dat als Sophie zich even niet meer weet te weren tegen de kracht van de suı¨cidale aandrang, altijd direct daarna haar gezonde, Wijze Ik weer opkomt en de gevolgen weet te beperken. In samenspraak met Sophie en haar ouders wordt daarom besloten om Sophie ondanks de toegenomen suı¨cidale dreiging thuis te houden, waarbij wordt afgesproken dat er meer contactmomenten en steun zullen zijn om haar in haar gezonde coping te ondersteunen. Samen met Sophie wordt gekeken wat mogelijk faciliterende factoren voor haar zijn: langs een drogist lopen (waar ze pillen kan kopen) en het mes op haar kamer. Met haar wordt besproken hoe ze tijdelijk een andere route naar school kan lopen en het mes verder weg kan bergen.

h.3

DGT-J: uitgangspunten en behandeling

53

H. 3 DGT-J: uitgangspunten en behandeling 3.1 Inleiding De dialectische gedragstherapie is ontwikkeld door Marsha Linehan (1996, 2002). Zij startte in de jaren zeventig van de vorige eeuw met een toepassing van standaard cognitieve gedragstherapie om chronisch suı¨cidale, zichzelf beschadigende volwassenen met een borderline persoonlijkheidsstoornis te behandelen. De basisaanname was dat deze mensen niet dood wilden, maar dat het hun aan vaardigheden ontbrak om een waardevol leven op te bouwen. De therapiee¨n verliepen moeizaam. Het bleek dat de clie¨nten in de therapie de boodschap bevestigd zagen die ze vaak al hun hele leven van hun omgeving te horen kregen: je doet het fout! De ene keer leidde dit tot boosheid om zo veel onbegrip, de andere keer versterkte het bij de clie¨nten vooral hun zelfkritiek. Linksom of rechtsom: het resultaat was hoog oplopende spanningen, waardoor de therapie weinig effectief was: geringe therapietrouw en door de torenhoge spanning werd nieuwe informatie moeilijk verwerkt (Robins, Schmidt, & Linehan, 2004). Juist bij deze populatie bleek het kenbaar maken van acceptatie een noodzaak: acceptatie van de clie¨nt, haar gevoelens, gedachten en gedrag. Enkel acceptatie zou echter voorbijgaan aan het gebrek aan vaardigheden bij de clie¨nt om een waardevol eigen leven op te bouwen. Naast acceptatie en erkenning bleven daarom interventies gericht op verandering noodzakelijk. Met de dialectische gedragstherapie (DGT) heeft Linehan veranderingsgerichte strategiee¨n in evenwicht gebracht met strategiee¨n gericht op acceptatie: aan de ene kant cognitieve gedragstherapie als inspiratiebron voor interventies gericht op verandering en aan de andere kant de praktijk van zen om open aandacht, acceptatie en compassie te bevorderen. De toepassing van de dialectische filosofie zorgt binnen DGT voor de integratie van de verschillende benaderingen. Binnen deze filosofie wordt de werkelijkheid gezien als een dynamisch geheel van op elkaar inwerkende (tegengestelde) krachten die onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn. In dit kader is zowel de uitspraak ‘je bent goed zoals je bent’ als de uitspraak ‘je moet veranderen’ waar. In de therapie gaat het er zowel voor de clie¨nt als de therapeut om hierbij een middenweg te vinden. Dit kan een lastige zoektocht zijn, juist bij clie¨nten waarbij de chaos en crisis vaak vooropstaan. DGT biedt het noodzakelijke houvast met een welomschreven kader, voor de clie¨nt en de therapeut, onder andere door een heldere fasering en een hie¨rarchie van behandeldoelen (3.4) en een duidelijke opbouw van het behandelprogramma. Om de DGT te beschrijven kan de boom als metafoor dienen (Meijer & Van den Bosch, 2011). De theorie over het ontstaan van BPS, de biosociale theorie, vormt de wortels van de boom. Deze theorie wordt besproken in paragraaf 3.2. De stam, het theoretische fundament, wordt gevormd door de cognitieve gedrags-

R. de Bruin et al., Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis en andere emotieregulatiestoornissen, DOI 10.1007/978-90-313-7612-4_4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

54

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

therapie (3.3.1), de zenpraktijk (3.3.2) en de dialectiek (3.3.3). Uit de stam groeien vier hoofdtakken. Deze staan voor de verschillende onderdelen van het DGT-programma (3.4): de individuele therapie, de vaardigheidstraining, consultatie tussen de sessies door en het therapeutenconsultatieteam. Voor DGT bij adolescenten is er een vijfde tak toegevoegd: systeeminterventies. De boom wordt gevoed door de aannames over de clie¨nt en therapeut. Deze komen op verschillende plaatsen in de tekst terug. 3.2 De wortels: de biosociale theorie, een dialectisch model van de ontwikkeling van BPS Binnen DGT wordt een borderline persoonlijkheidsstoornis primair gezien als een stoornis in de emotieregulatie, die ontstaat in de wisselwerking tussen een emotioneel kwetsbare persoon met een onvermogen om emoties te reguleren en specifieke omgevingskenmerken, in de DGT de ‘niet-validerende’ of ‘invaliderende omgeving’ genoemd. 3.2.1 Disfunctioneren van het emotieregulatiesysteem Hoewel de manieren waarop het disfunctioneren van het emotieregulatiesysteem ontstaat nog niet geheel bekend zijn, is het waarschijnlijk dat biologische factoren hierbij een primaire rol spelen (Crowell, Beauchaine, & Linehan, 2009). Binnen de DGT wordt ervan uitgegaan dat er bij adolescenten met BPS sprake is van een aangeboren kwetsbaarheid in het emotieregulatiesysteem. Het idee is dat ze emotioneel gevoelig zijn met een onvermogen om emoties te moduleren. Zowel de emotionele kwetsbaarheid als het onvermogen emoties te moduleren zouden hun wortels hebben in biologische predisposities, die sterker geworden zijn door specifieke omgevingservaringen (Linehan, 2002, blz. 59). De emotionele kwetsbaarheid wordt gekenmerkt door: 1 Een hoge gevoeligheid voor emotionele stimuli. Er is maar weinig voor nodig om een emotioneel kwetsbaar persoon te laten reageren. Het is voor die persoon alsof het om reflexmatig handelen gaat. Bijvoorbeeld het verbreken van oogcontact kan al een heftige emotionele reactie opleveren, evenals de gedachte ‘ik misluk toch weer’ of een stemverheffing van iemand. 2 Intense emotionele reacties: de reacties zijn extremer. Het gevolg van het extreem reageren is dat de spanning lang hoog blijft. Onder invloed van heftige emoties is het moeilijker om te leren van gebeurtenissen. Daarnaast maken de intense reacties het lastiger om stemmingsafhankelijk gedrag dat niet functioneel is te onderdrukken en om doelgericht bezig te zijn onafhankelijk van de huidige stemming. Veel adolescenten en hun ouders vertellen bijvoorbeeld dat de adolescent al van jongs af aan veel, hard en langdurig huilt of schreeuwt bij ‘kleine’ aanleidingen of juist vaak helemaal geen zichtbare emotionele reacties vertoont, maar een vlakke gezichtsuitdrukking heeft. Bij dit laatste vertelt de

h.3

DGT-J: uitgangspunten en behandeling

55

adolescent vaak wel over de onderliggende heftigheid die zij voelt, maar zegt zij niet in staat te zijn om die te tonen. 3 Trage terugkeer naar het basale ‘rust’-niveau: het basisniveau van spanning is vaak al verhoogd en na prikkeling verloopt de afbouw van emotionele spanning vertraagd, onder andere door een grote moeite om de aandacht adequaat af te leiden van emotionele stimuli. De spanning houdt hierdoor langer aan. Een adolescent blijft bijvoorbeeld lang boos of verdrietig en voelt zich niet in staat om zich te concentreren op school. Het risico op een nieuwe prikkeling, nog voor het ‘rust’-niveau wordt bereikt, is door de lang aanhoudende spanning groot. De reactie van een emotioneel kwetsbaar kind op een emotionele prikkel is sterk. Vervolgens is er een onvermogen om deze emotionele toestand te moduleren. Er zijn moeilijkheden bij: 1 het onderdrukken van stemmingsafhankelijk disfunctioneel gedrag; 2 het organiseren van gedrag gericht op doelen die losstaan van de huidige stemming; 3 het verhogen of verlagen van de fysiologische ‘arousal’; 4 het afleiden van de aandacht van de emotionele prikkel; 5 het ervaren van de emotie zonder zich direct terug te trekken of in een extreme secundaire emotie te verzeilen (Miller, Rathus, & Linehan, 2007).

biologische component disfunctioneren van het emotieregulatiesysteem

sociale component niet-validerende omgeving

voortdurende emotionele ontregeling

Figuur 3.1 Biosociale theorie. Bron: ª Dialexis Advies, 2007

56

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Uit de huidige stand van onderzoek is duidelijk dat, naast een hoge emotionele gevoeligheid, al vroeg in de ontwikkeling beperkingen in de impulscontrole zichtbaar zijn. Net als een hoge mate van negatieve affectiviteit lijkt impulsiviteit een belangrijke kindfactor die het risico op latere BPS vergroot (Crowell, Beauchaine, & Linehan, 2009). 3.2.2 Invaliderende omgeving Kindfactoren zoals een aanleg voor impulsiviteit en een hoge emotionele gevoeligheid ontwikkelen zich verder in interactie met de omgeving. Biologische aanleg beı¨nvloedt het temperament van het kind. Het temperament beı¨nvloedt de reacties van de omgeving en de reacties van de omgeving vormen het kind verder. Linehan noemt de ‘niet-validerende’ omgeving een cruciale omgevingsinvloed in de ontwikkeling van BPS. Een niet-validerende omgeving wordt gekenmerkt door: 1 een intolerantie voor de uiting van de eigen emotionele beleving van het kind, vooral van emoties die niet worden ondersteund door observeerbare gebeurtenissen; bijvoorbeeld: ‘hoe kun je bang zijn voor monsters, die bestaan niet eens’; 2 het incorrect benoemen, negeren, bestraffen of als ongepast afdoen van de spontane expressie van persoonlijke belevingen, zoals emotionele pijn, terwijl extreem emotionele uitbarstingen soms niet en soms wel worden bekrachtigd door middel van een helpende reactie of het verlagen van de gestelde eisen; bijvoorbeeld: huilen wordt afgedaan met ‘stel je niet aan’, terwijl extreem gedrag zoals zelfbeschadiging soms wel ineens bezorgde reacties oplevert; 3 het onterecht vereenvoudigen van oplossingen van ree¨le problemen, bijvoorbeeld als een kwestie van ‘harder je best doen’ of ‘gewoon positief denken’; 4 het onvoldoende rekening houden met persoonlijk grenzen en behoeften; fysieke mishandeling en seksueel misbruik zijn hiervan extreme voorbeelden, maar het kan hierbij ook gaan om bijvoorbeeld letterlijk en figuurlijk geen ´ruimte hebben. prive Verschillende factoren kunnen leiden tot een milieu van invalidatie: misbruik, mishandeling en uitgesproken psychopathologie bij de ouders, maar ook mildere vormen van psychopathologie of grote en langdurige stress bij de ouders kunnen ervoor zorgen dat het geduld met en aandacht voor een emotioneel kwetsbaar en impulsief kind tekortschiet. Het is belangrijk om zicht te houden op het interactionele karakter: de zorg voor een kind met extreme emotionele reacties is vaak een grote bron van stress, waardoor reacties (op den duur) minder adequaat worden. Miller en collega’s (2007) wijzen erop dat een pervasief invaliderende omgeving ook buiten het gezin kan voorkomen, bijvoorbeeld op school, in de buurt of in de omringende dominante cultuur. Zo is bijvoorbeeld langdurig pesten of sociale uitsluiting ook zeer invaliderend. Daarnaast wijst Van den Bosch (persoonlijke mededeling, 2012) er terecht op dat ook hulpverlening niet zelden invaliderend is.

h.3

DGT-J: uitgangspunten en behandeling

57

3.2.3 Voortdurende emotionele ontregeling Juist kinderen met een aangeboren defect in het emotieregulatiesysteem zijn aangewezen op hun omgeving om hen te helpen om hun emotionele beleving te leren kennen, begrijpen, vertrouwen, gebruiken en gepast te uiten. Soms lukt dit niet en leert het kind de eigen emoties niet als waardevolle boodschappers te vertrouwen. Er is vaak een grote mate van zelfinvalidatie op te maken uit de verhalen van adolescenten met borderlineproblematiek. Bijvoorbeeld ‘ik heb weer iets belachelijks gedaan ...’, ‘ik zal mij wel weer aanstellen ...’ Primaire emoties roepen door de (zelf)invalidatie vaak sterke secundaire emoties op, wat de ontregeling vergroot. Een adolescent die bijvoorbeeld boos is, voelt zich hier meteen schuldig over. Emoties worden, soms in het verlengde van de omgeving, ontkend, onderdrukt of belachelijk gemaakt, waardoor een verhoging van het algehele spanningsniveau optreedt. Hierdoor hoeft er vaak maar iets kleins te gebeuren, of de ‘bom barst’ en vindt er een heftige emotionele reactie plaats. Wanneer de omgeving geen aandacht had voor eerdere gevoelsuitingen, maar wel voor deze heftige gevoelsuitbarsting, vindt er beloning plaats van het patroon van onderdrukken van emoties met daaropvolgende heftige uitbarstingen. Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer een adolescent geen reactie krijgt op de mededeling dat zij iets niet leuk vindt of verdrietig is, maar de omgeving wel reageert wanneer zij zegt niet meer te willen leven of een deur intrapt. Negatieve interacties kunnen zo een patroon gaan vormen dat leidt tot steeds verdergaande ontregeling, zowel bij het kind als de ouders. In tabel 2.2 staan de uitkomsten van dit proces. 3.3 De stam: cognitieve gedragstherapie, mindfulness, validatie en dialectiek De centrale dialectische spanning in DGT ligt tussen verandering en acceptatie (Linehan, 2002, blz. 106). Verandering kan alleen optreden binnen een context van acceptatie. Acceptatie alleen binnen de context van voortdurende verandering. De interventies binnen DGT kunnen worden gerangschikt op een continuu ¨ m: van primaire focus op verandering tot primaire focus op acceptatie. Binnen dit gegeven zijn er strategiee¨n vanuit de cognitieve gedragstherapie primair gericht op gedragsverandering (3.3.1) en strategiee¨n geı¨nspireerd door zen gericht op acceptatie (3.3.2). De dialectiek is de filosofische basis en biedt een bron van inspiratie om beweging te bewerkstelligen en te houden en een balans te vinden tussen verandering en acceptatie (3.3.3). 3.3.1 Cognitieve gedragstherapie De cognitieve therapie zoals ontwikkeld door Beck, Freeman en Davis (2003) benadrukt de centrale rol van disfunctionele cognities bij stoornissen. Bij DGT worden niet de disfunctionele cognities als de basis gezien van de BPS-problematiek, maar de verstoorde emotieregulatie. Disfunctionele cognities kunnen echter wel een rol spelen bij de instandhouding en verergering van patronen. In de behandeling worden daarom soms alternatieve, meer helpende gedachten geformuleerd. Dit

58

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Tabel 2.2 Gevolgen van de interactie tussen een kind met een disfunctionerend emotieregulatiesysteem en een invaliderende omgeving (aanpassing na toestemming van Dialexis Advies, 2010)

De adolescent heeft niet geleerd:

De adolescent heeft wel geleerd:

– dat emoties betekenisvol zijn;

– om persoonlijke belevingen en

– dat persoonlijke belevingen vertrouwd kunnen worden als valide reacties op gebeurtenissen; – om emoties te moduleren; – om emoties en pijn te benoemen en effectief over te brengen; – om tegenslagen en heftige emoties te verdragen, problemen op te

uitingen van emoties zelf af te keuren (zelfinvalidatie); – om op zoek te gaan naar signalen van de omgeving hoe het ‘hoort’; – heen en weer te schieten tussen emotionele remming en extreme emotionele uitbarstingen; – om op (vermeend) falen heftig

lossen, stapsgewijs effectief ge-

emotioneel te reageren, onrealis-

drag te ontwikkelen.

tische doelen en verwachtingen te vormen, perfectionistische normen te hanteren.

gebeurt binnen de vaardigheidstraining bijvoorbeeld door ‘stoorzenders‘ (door Linehan oorspronkelijk ‘mythes’ genoemd) op te sporen, dat wil zeggen vooroordelen over emoties of over assertiviteit in relaties. Daarnaast komen bij de analyses van het probleemgedrag de verstorende cognities aan bod en wordt waar nodig naar meer functionele gedachten gezocht. Bij de interventies ligt binnen DGT de nadruk op het leren onderscheiden van gedachten en feiten en op het verminderen van de invloed van negatieve gedachtepatronen. Ook het vergroten van de cognitieve flexibiliteit is een belangrijk doel, bijvoorbeeld door te laten zien dat er meer manieren zijn om ergens tegenaan te kijken. Binnen een DGT-behandeling staan de therapeut naast cognitieve interventies ook alle interventies uit de gedragstherapie ter beschikking. Een aantal interventies is daarbij specifiek voor DGT. Deze worden hieronder genoemd. De manier van analyseren van het probleem en de oplossing en het gebruik van irreverente strategiee¨n worden vervolgens apart uitgewerkt. Specifieke interventies

1 Vaardigheden trainen: Het zelfdestructieve gedrag wordt binnen DGT gezien als een vorm van coping met belangrijke voordelen op korte termijn en desastreuze gevolgen op lange termijn. Het idee is dat de adolescent te weinig vaardigheden heeft om met (heftige) emoties om te gaan en een leven te verkrijgen dat de

h.3

DGT-J: uitgangspunten en behandeling

59

moeite waard is. Daarom is het trainen van vaardigheden een essentieel onderdeel van DGT. De vaardigheden die getraind worden, hangen logischerwijs samen met de biosociale theorie en bestaan uit aandachts-, emotieregulatie-, interpersoonlijke en crisisvaardigheden. In de vaardigheidstraining wordt vaardig gedrag uitgelegd, voorgedaan en geoefend. In de individuele therapie wordt ernaar gestreefd dat de adolescent zich de vaardigheden verder eigen maakt en zich bindt aan afspraken om de vaardigheden in specifieke situaties ook daadwerkelijk te gebruiken. De adolescent kan gebruikmaken van telefonische consultatie om hulp te vragen bij het inzetten van vaardigheden in lastige situaties zodat de generalisatie bevorderd wordt. 2 Probleem- en oplossingsanalyse: Van probleemgedrag worden in de individuele therapie samen met de adolescent gedetailleerde analyses gemaakt (zie verderop in deze paragraaf voor een verdere uitwerking van dit punt). De keuze van het gedrag dat wordt geanalyseerd gebeurt op basis van een dagboekkaart (zie bijlage 4). Dit is een registratieformulier waarop de adolescent dagelijks zijn probleemgedrag en het gebruik van vaardigheden bijhoudt. 3 Doelenhie¨rarchie: Er is sprake van een vaste doelenhie¨rarchie (zie paragraaf 3.4). In de individuele therapie wordt het hoogste gedrag in de hie¨rarchie geanalyseerd, dat wil zeggen: eerst suı¨cidaal en ander zelfdestructief gedrag, en vervolgens gedrag dat interfereert met de therapie. Is van beide geen sprake, dan kan ander gedrag dat interfereert met de kwaliteit van leven worden geanalyseerd. 4 Commitmentstrategiee¨n: De therapeut maakt veelvuldig gebruik van commitmentstrategiee¨n (zie paragraaf 3.4.2). Deze strategiee¨n zijn bedoeld om de adolescent te verbinden en verbonden te houden met de doelen van de therapie. Door de sterk wisselende emoties en de impulsiviteit die inherent is aan de problematiek, blijft dit in het gehele proces noodzakelijk. 5 Valideren: Een belangrijke vorm van het bekrachtigen van gedrag binnen DGT is het valideren. Hiermee brengt de therapeut over dat het gedrag van de adolescent begrijpelijk en zinvol is binnen de huidige situatie en bekrachtigt zo het mogen ervaren van de eigen primaire gedachten en gevoelens. Valideren heeft een bredere betekenis en doel dan alleen bekrachtiging. Zie paragraaf 3.3.2. 6 Bekrachtigen van gedrag: In DGT is het bij het bekrachtigen van gedrag belangrijk om het zo min mogelijk een moreel oordeel te laten zijn. Juist het verminderen van het constante oordelen is een van de doelstellingen van DGT (zie ook mindfulness in paragraaf 3.3.2). Bij het bekrachtigen wordt de link gelegd met het effect van het gedrag. Voordelen kunnen bijvoorbeeld zijn: dat je bereikt wat je wilt, je je zelfrespect bewaart en relaties met anderen positief beı¨nvloedt. Gewenst gedrag wordt bij voorkeur bekrachtigd door natuurlijke bekrachtigers, bijvoorbeeld door een lach of een knik. Ongewenst gedrag wordt waar mogelijk ontdaan van zijn positieve gevolgen. Soms is dit niet mogelijk en is het belangrijk om een instructie te geven voor passend gedrag of om de negatieve consequenties uit te vergroten, bijvoorbeeld door in woord of gebaar duidelijk te

60

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

maken dat bepaald gedrag leidt tot een verwijdering in het contact (door stilte of het verbreken van oogcontact). Irreverente communicatiestijl

Naast bovenstaande interventies onderscheidt de DGT zich ook door een specifieke stijl van de therapeut. Uniek voor DGT is een snelle afwisseling van een wederzijdse en irreverente (oneerbiedige) communicatiestijl. Wederzijdse communicatiestrategiee¨n zorgen ervoor dat er een betrokken relatie ontstaat. De strategiee¨n zijn: responsiviteit, zelfonthulling, warme betrokkenheid en echtheid. De therapeut gaat hierbij rechtstreeks in op wat de adolescent zegt en reageert direct en betrokken. Irreverente communicatiestrategiee¨n kunnen bot zijn en tegen geldende omgangsvormen ingaan. De therapeut doet iets onverwachts, waarbij zij uiteraard binnen de ethische (beroeps)grenzen blijft. Belangrijk is dat de interventies ‘vanuit het hart komen’ en niet gebaseerd zijn op irritatie, maar op oprecht medeleven, en worden uitgevoerd met de intentie vastzittende patronen te doorbreken. Ze worden gebruikt om de adolescent te provoceren om zogezegd ‘op te springen’ (Linehan, 2002, blz. 358). Ze helpen om de adolescent wakker, aandachtig en ontvankelijk te maken en te houden (Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo, & Linehan, 2006). Het gaat erom de adolescent te verrassen en uit haar evenwicht te brengen zodat een nieuw evenwicht kan ontstaan. Irreverente strategiee¨n zijn bijvoorbeeld: – Onorthodox heretiketteren: de therapeut geeft een nieuwe, verrassende betekenis aan wat de adolescent zegt. C: Ik zat te leren, het ging helemaal niet. Het begon met krassen, ik wilde dood. T: Dat zou wel een manier zijn om onder die examens uit te komen. – Op heten kolen durven lopen: een zeer directe manier van vragen en reageren. C: Het lukt mij niet meer... ik spring voor de trein. T: Zie je mij als een stervensbegeleider? – Schommelen in intensiteit en spelen met stilte: de therapeut loopt qua intensiteit uit de pas met de adolescent. Als de adolescent heel serieus is, reageert de therapeut luchtig en andersom. Bij het spelen met stilte blijft de therapeut letterlijk stil en onbeweeglijk bij disfunctioneel gedrag, pas als de adolescent een constructieve beweging maakt, reageert de therapeut. Probleem- en oplossingsanalyse

In DGT wordt het probleemgedrag minutieus geanalyseerd. Doel is het probleemgedrag op basis van leertheoretische principes in kaart te brengen, waardoor het gedrag van de adolescent zowel door de adolescent als door de therapeut kan worden begrepen, en er mogelijkheden ontstaan om het gedrag te beı¨nvloeden. De verschillende schakels die uiteindelijk leiden tot het probleemgedrag worden in kaart gebracht, en de therapeut en adolescent stellen gezamenlijk hypotheses op

h.3

DGT-J: uitgangspunten en behandeling

61

over de variabelen die het probleemgedrag bepalen of beı¨nvloeden. Het maken van de analyse is vaak een vorm van exposure aan emoties en herinneringen die liever wordt vermeden. Vaak verloopt de gedragsanalyse daardoor moeizaam, zeker in het begin van de behandeling. Bovendien heeft de adolescent dan ook nog niet de vaardigheden om met enige afstand naar zichzelf te kijken, en de zelfinvalidatie en emotionele ontregeling is vaak sterk. Het vraagt veel van een therapeut om ruimte te scheppen voor het maken van een analyse. Later in de behandeling zal de adolescent meer zelf verantwoordelijkheid kunnen dragen voor dit proces. Stap 1 in het maken van een probleemanalyse is het verduidelijken van het probleemgedrag. Het gaat hierbij om gedrag dat (enigszins) onder invloed van de wil staat. Het gedrag wordt tot in de details uitgevraagd. Stap 2 is het helder krijgen van de directe aanleidingen. Stap 3 is het begrijpelijk maken waarom de aanleidingen zo’n sterke impact hebben. Daarbij kan worden gedacht aan een verhoogde kwetsbaarheid op dat moment (3a). Ook is het goed om te kijken welke referentie¨le (3b) of sequentie¨le relaties (3c) door de jongere worden gelegd: herinnert de aanleiding de adolescent aan een gebeurtenis in het verleden, waarbij zij dezelfde gedachten of emoties als toen ervaart (referentie¨le relatie), of verwacht de adolescent dat de aanleiding tot iets ergs zal leiden (sequentie¨le relatie)? Stap 4 is het maken van de keten van gedachten, gevoelens en gedragingen die uiteindelijk hebben geleid tot het probleemgedrag. In Stap 5 worden de bekrachtigers vastgesteld. Omdat het om probleemgedrag gaat, zal meestal het vermijden van of ontsnappen aan negatieve gevolgen de belangrijkste functie van het gedrag zijn. Als het bijvoorbeeld gaat om een adolescent die zichzelf heeft gesneden, zou dit er dan zo uitzien: – Stap 1: wat heb je precies gedaan, hoe laat, hoe lang, waarmee, waar was je, waar waren anderen? – Stap 2: wanneer dacht je aan snijden, wanneer kreeg je de drang, wat gebeurde daarvoor? – Stap 3a: was je extra kwetsbaar door iets, bijvoorbeeld door ziekte, moeheid, stress of middelengebruik? – Stap 3b: waar deed de situatie je aan denken, kwam er een herinnering op, was er een ‘oud’ gevoel? – Stap 3c: wat verwachtte je dat er zou gebeuren, wat zou er gebeuren als je jezelf niet zou snijden? – Stap 4: ... en toen, wat dacht je, wat voelde je (in je lichaam), wat deed je, en toen? – Stap 5: wat waren de gevolgen van het gedrag (voor jezelf op de korte en lange termijn, en voor anderen), wat hoopte je met het gedrag te bereiken, wat win je ermee waardoor je het steeds doet in deze situatie? Op het maken van een gedragsanalyse volgt altijd een oplossingsanalyse. Het analyseren van gedrag is meestal niet voldoende voor gedragsverandering. Bij de oplossingsanalyse helpt de therapeut bij het identificeren van behoeften, wensen en

62

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

doelen, er worden oplossingen gegenereerd en gee¨valueerd. De therapeut helpt om een oplossing te kiezen en anticipeert vervolgens samen met de adolescent op mogelijke problemen bij de uitvoering van het plan (trouble shooting). Bij de oplossingsanalyse zijn er verschillende aangrijpingspunten: stimuluscontrole (= aanpassen van de aanleidende situatie), het aanleren van vaardigheden, contingentiemanagement, (= aanpassen van de gevolgen), exposure en cognitieve modificatie. De oplossingsanalyse kijkt ook altijd naar mogelijkheden om de emotionele kwetsbaarheid te verminderen en om adequaat om te gaan met de gevolgen van het gedrag. Schuldgevoel als consequentie van het probleemgedrag is bijvoorbeeld voor adolescenten soms een reden om te snijden om zichzelf te straffen. Bij gedrag dat anderen inderdaad heeft gedupeerd, zou het aanbieden van excuses en/of het verdragen van het nare gevoel een adequatere vorm zijn om met het gevoel om te gaan. Voor het maken van gedrags- en oplossingsanalyses zijn ook de volgende strategiee¨n van belang: – Informatie geven over gedrag in het algemeen, bijvoorbeeld over hoe gedrag wordt geleerd. – Commitmentstrategiee¨n (zie 3.4.2) om een adolescent te binden aan de afspraak om het gedrag uit de oplossingsanalyse ook daadwerkelijk uit te proberen. 3.3.2 Zen Waar de cognitieve gedragstherapie dient als basis voor de strategiee¨n gericht op verandering, vormt zen de inspiratiebron voor interventies gericht op acceptatie. De strategiee¨n zijn mindfulness en in het verlengde daarvan validatie. Zij bieden met hun primaire gerichtheid op acceptatie het tegenwicht aan strategiee¨n gericht op verandering. Beide worden hieronder besproken. Mindfulness

Mindfulness is rechtstreeks gebaseerd op de praktijk van zen. Wat mindfulness is, laat zich mogelijk het best illustreren met een verhaal (zie kader).

Een reiziger in China belandt door stom toeval in een geweldig restaurant. Op de kaart staat een exclusief gerecht, dat normaal enkel aan keizers voorbehouden is. Vol verwachting bestelt hij het. Bij het opdienen snuift hij nieuwsgierig de geur op. Hij neemt alle kleuren diep in zich op en voelt hoe het speeksel zich vormt in zijn mond. Langzaam proevend eet hij het gerecht. Steeds weer wordt hij verrast door een nieuwe smaak, combinatie en sensatie. Als hij nagenietend bedenkt dat het prijzig is, maar iedere hap meer dan waard, komt de ober naar hem toe. Hij biedt namens het restaurant zijn excuus aan. Door een fout heeft hij een eenvoudig gerecht van de kaart gekregen in plaats van het exclusieve gerecht dat hij had besteld ...

h.3

DGT-J: uitgangspunten en behandeling

63

De reiziger uit het verhaal was volledig mindful: nieuwsgierig, met zijn aandacht volledig in het moment. Dan is ‘iedere hap’ de moeite waard. Door de context was deze houding bij de reiziger geprikkeld. In het alledaagse leven is dit vaak anders: de aandacht is gericht op het verleden of de toekomst en de momenten in het hier en nu worden vluchtig beleefd. Mindfulness biedt hiertegen een tegenwicht. Het verwijst naar een vorm van aandachtstraining waarin men leert om zich op een niet-reactieve manier bewust te zijn van de fysieke en geestelijke sensaties en situaties van het moment. De kwaliteit van de aandacht is oordeelvrij en open. Mindfulness is daarmee precies het tegenovergestelde van piekeren en ander automatisch gedrag. Mindfulness is intentioneel, concentreert zich rechtstreeks op de ervaring in het hier en nu en is niet oordelend (Williams, Teasdale, Segal, & Kabat-Zinn, 2007). Mindfulness leert je om de neiging tot handelen op te merken. Daarmee ontstaat de keuzevrijheid om de handeling wel of niet uit te voeren. Mindfulness biedt zo de mogelijkheid om dwingende patronen van impulsief, stemmingsafhankelijk gedrag te doorbreken. Daarnaast geeft mindfulness een context aan het kunnen beleven van (pijnlijke) gevoelens zonder deze direct te willen veranderen of te vermijden. Juist het trachten te vermijden van ongewenste (lichamelijke) gevoelens brengt meer leed met zich mee dan wanneer er de bereidheid zou zijn ervaringen toe te laten (Hayes, Strosahl, & Wilson, 2006). Linehan (1996, blz. 132) zegt hier het volgende over: ‘Lijden ontstaat als mensen zich vastklampen aan wat ze willen krijgen en weigeren te accepteren wat ze hebben. Lijden ontstaat wanneer mensen zich verzetten tegen de realiteit van het moment.’ In de ‘radicale acceptatie‘ van datgene wat niet te veranderen is, ligt de mogelijkheid om, ondanks de pijn, een waardevol leven op te bouwen. ‘Radicaal’ verwijst hier naar volledig, diep van binnenuit. Acceptatie staat niet gelijk aan goedkeuring en berusting, maar aan het laten varen van oordelen. Juist door helder waar te nemen, dat wil zeggen zonder oordelen, kan men problemen daadwerkelijk onder ogen zien. Dan ontstaat er ruimte voor nieuwe wegen. Oefeningen in mindfulness zijn niet alleen een onderdeel van DGT, maar worden ook in andere behandelprogramma’s gebruikt, bijvoorbeeld voor mensen met chronische pijn en ziekte (Kabat-Zinn, 2005) en voor het voorkomen van terugval bij depressie (Williams e.a., 2007). Mindfulness binnen DGT verschilt van die bij andere benaderingen doordat de nadruk sterker ligt op het remmen van de impulsiviteit en op het een worden met de ervaring. Nielsen-Brouwer en Te Riele (2007) noemen als werkzame elementen van mindfulness voor borderliners: leren focussen van de aandacht, leren verdragen van emotionele ervaringen, relaxatie, vergroten van de zelfvalidatie en zelfregulatie, verminderen van piekeren en dichotoom denken en het vergroten van acceptatie van zichzelf, anderen en de realiteit.

64

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

In DGT is mindfulness uitgewerkt in een aantal vaardigheden die worden geleerd in de vaardigheidstraining in de module Aandachtsvaardigheden (oorspronkelijk door Linehan ‘kernoplettendheidsvaardigheden’ genoemd) (zie ook deel II en ‘Surfen op emoties’, het DGT-J-werkboek voor jongeren). Deze vormen de basis van de gehele therapie. De Aandachtsvaardigheden bestaan uit het ‘Wijze Ik’, en de ‘hoe’- en de ‘wat’-vaardigheden. Het Wijze Ik is een aanduiding voor de houding waarbij men zowel gebruikmaakt van de eigen emoties als van het verstand, aangevuld met intuı¨tieve kennis. Wanneer men reageert vanuit het ‘Emotionele Ik‘ is de huidige emotie allesoverheersend aanwezig en reageert men impulsief vanuit die emotie. Bij het ‘Rationele Ik‘ is het verstand de bron vanwaaruit wordt gereageerd. Bij het Wijze Ik is dus sprake van een integratie van beide kanten. Een slogan binnen DGT-J die daarop aansluit is: volg je hart en gebruik je verstand!

Janine (18 jaar) woont samen met een jongen die veel betrokken is bij criminele activiteiten. Hij is vaak ‘s nachts weg, slaapt met andere meisjes en liegt over wat hij wel en niet doet. C: Ik kan niet zonder hem . .. Als ik het uitmaak ben ik alleen, en ik kan niet alleen zijn. T: Je Emotionele Ik zegt dat je het niet zonder hem redt. C: Ja! T: Wat zegt je Wijze Ik? C: Dat ik mij hierdoor steeds rotter ga voelen en dat ik nu eigenlijk ook alleen ben. T: Wat zou voor jou een wijs besluit zijn? C: Hem verrot schelden en het uitmaken! T: En hoe zorg je dan goed voor jezelf: je moeite om lang alleen te zijn is dan niet ineens verdwenen. C: Misschien moet ik mijn vriendin bellen om te vertellen dat ik dit van plan ben zodat we wat vaker kunnen afspreken. T: Dat lijkt mij wijs! C: Jij altijd met dat wijs.

De wat-vaardigheden zijn: waarnemen, beschrijven en participeren. Waarnemen is de werkelijkheid ervaren via de zintuigen. Beschrijven is woorden geven aan datgene wat wordt waargenomen. Het uiteindelijke doel is om meer te participeren, dat wil zeggen volledig op te gaan in de ervaring van dat moment, zonder bewustzijn van het zelf. De hoe-vaardigheden beschrijven hoe de wat-vaardigheden moeten worden uitgevoerd: oordeelvrij, op ´ e´ en ding geconcentreerd en door te doen wat werkt.

h.3

DGT-J: uitgangspunten en behandeling

65

Anita (18 jaar) heeft vaak veel moeite om aan de dag te beginnen. Het helpt haar om te starten met een douche en dit te benaderen als een aandachtsoefening in observeren: ze richt zich op het gevoel van het warme water op haar huid, snuift de geur op van haar douchegel en verrast zichzelf aan het eind met een korte koude douche.

Milou (16 jaar) is wel naar de training gekomen, maar weigert de trainingsruimte in te gaan. Ze zegt dat ze te boos is en alles kort en klein zal slaan. De trainer vraagt haar te beschrijven wat ze in haar lichaam voelt. Ze beschrijft de aandrang in haar handen om te slaan, de warmte, de spanning. Vervolgens beschrijft ze waarom ze zo boos is. Het beschrijven maakt haar ietwat rustiger. Daarna is ze in staat om mee te denken over hoe ze toch de training kan volgen.

Debbie (17 jaar) weigert mee te doen met de aandachtsoefening aan het begin van de training. Het is een kaartspelletje dat vraagt om snelle reacties. Debbie zegt daar slecht in te zijn. De trainer complimenteert haar met het feit dat ze deze gedachte opmerkt en vraagt haar te oefenen om deze gedachte te laten voor wat hij is en haar aandacht te richten op het spelletje. Hij voorspelt dat ze de gedachte tijdens het spel misschien nog wel honderd keer zal krijgen. Ze hoeft niks anders te doen dan het op te merken en haar aandacht weer te richten op het spel. Hiermee traint ze haar ‘aandachtsspieren’. Na afloop vertelt Debbie dat ze op een gegeven moment ‘gewoon meedeed’ en weinig last meer had van storende gedachten. Een mooi voorbeeld van participeren.

Behalve bij de specifieke aandachtsvaardigheden is mindfulness ook terug te vinden in de overige modules van de vaardigheidstraining. In de module Omgaan met emoties wordt geoefend emoties waar te nemen, te beschrijven, te accepteren en te ervaren als een golf. In de module Crisisvaardigheden zijn veel van de vaardigheden rechtstreeks te herleiden tot oefeningen in mindfulness, bijvoorbeeld jezelf kalmeren via de zintuigen. Daarnaast worden de adolescenten uitgedaagd om pijnlijke emoties en situaties die niet te veranderen zijn, radicaal te accepteren. Net als in de individuele therapie worden de adolescenten in de vaardigheidstraining getraind om onder andere via huiswerkbladen uitgebreid stil te staan bij lastige situaties en hun gevoelens, gedachten en gedrag. In de indivi-

66

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

duele therapie gebeurt dat nog indringender door het maken van probleem- en oplossingsanalyses. Samenvattend kan gezegd worden dat DGT een aandachtstraining is gericht op het ontwikkelen van een levensstijl van ‘volledig deelnemen met open aandacht’. Met het ontwikkelen van een open blik is het mogelijk het patroon te doorbreken van snelle oordelen en veronderstellingen over andermans gedrag, en de zelfveroordeling van eigen gedachten, gevoelens en gedrag. Mindfulness is hiermee de eerste stap op de weg naar validatie (Van den Bosch, 2007). Validatie

Validatiestrategiee¨n zijn de duidelijkste directe acceptatiestrategiee¨n in DGT (Linehan, 2002, blz. 213). Validatie betekent dat er actief wordt overgebracht dat het gedrag begrijpelijk en zinvol is binnen de context van de huidige situatie. De therapeut gaat ervan uit dat elk gedrag wijsheid in zich heeft en zoekt daarom net zo lang totdat dat zichtbaar is. Naast openlijk gedrag, kunnen ook gevoelens en gedachten worden gevalideerd: ze kunnen bijvoorbeeld begrijpelijk zijn in de huidige context of door de levensgeschiedenis van de adolescent. Ook in de contacten met het gezin is validatie belangrijk. Zowel het gedrag van de afzonderlijke leden als de patronen binnen het gezin worden gevalideerd. Belangrijk doel is dat de gezinsleden meer oog krijgen voor elkaars gedachten, gevoelens en behoeften en elkaar ook meer gaan valideren. Door te valideren ontstaat er meer zicht op en vertrouwen in de eigen wijsheid. De zelfinvalidatie neemt hierdoor af. Een adolescent leert zijn eigen emoties meer vertrouwen als waardevolle boodschappers en bronnen van kracht en gaat zijn eigen gedrag meer ervaren als betekenisvol. Validatie levert op deze wijze een belangrijke bijdrage aan het reduceren van de emotionele ontregeling. Gevolg is onder andere dat nieuwe informatie beter verwerkt kan worden en er ruimte ontstaat om nieuw gedrag te leren (Lynch e.a., 2006). Bij validatie zijn er zes niveaus te onderscheiden (o.a. beschreven door Van den Bosch, 2007): 1 De therapeut verzamelt oordeelvrij en zonder vooronderstellingen informatie over het gedrag van de adolescent en laat zich niet beı¨nvloeden door informatie uit andere bronnen. Bij adolescenten is dit extra belangrijk. In de behandeling leveren vaak ook ouders of school informatie. Het is goed als de therapeut transparant is over wat hij weet en tegelijkertijd duidelijk maakt dat hij openstaat voor het verhaal van de adolescent. Bijvoorbeeld: T: ‘Je moeder heeft gebeld omdat ze erg ongerust was en wilde checken of je aanwezig was omdat je zo boos wegging. C: ‘Ja, ik heb het helemaal verpest.’ T: ‘Laat eens horen, ik ben benieuwd naar je verhaal’. 2 De therapeut verdiept zich actief, zonder oordeel, in wat de adolescent voelt, denkt en doet, en reflecties hierover worden teruggeven. Bijvoorbeeld: ‘Als ik het goed begrijp, was je ten einde raad en ben je gaan drinken om jezelf tot rust te brengen’.

h.3

DGT-J: uitgangspunten en behandeling

67

3 Gedachten en gevoelens die de therapeut vermoedt, maar die niet worden uitgesproken, verwoordt de therapeut vragenderwijs. Bijvoorbeeld: ‘Je ziet eruit of het je op dit moment veel moeite kost om naar de training te komen, klopt dat?’ 4 Gedrag wordt gevalideerd doordat het gekoppeld wordt aan oorzaken zoals vroegere leerervaringen en de biosociale theorie. Bijvoorbeeld: ‘Ik snap dat je liever niet naar school gaat; als je zo veel gepest bent, probeer je je natuurlijk uit alle macht te beschermen tegen nog meer van die ellende.’ 5 De therapeut maakt duidelijk dat het gedrag van de adolescent logisch en betekenisvol is in de huidige situatie, bijvoorbeeld: ‘Ik begrijp dat je nu aandrang hebt om jezelf te beschadigen, het is zo spannend voor je dat je naar een uitweg zoekt.’ 6 Het laatste niveau van validatie wordt ‘radicale acceptatie‘ genoemd. De adolescent wordt door de therapeut als medemens gekend en volledig geaccepteerd. Dit niveau van validatie komt terug in de houding van de therapeut. De validatiestrategiee¨n kunnen zich richten op cognities, openlijk gedrag of emoties. Wanneer men de emoties valideert, is het belangrijk om de validatie vooral te richten op de primaire emoties. Als het vertrouwen in de eigen emoties bij de adolescent groeit, kunnen emoties een belangrijke bron van informatie en kracht gaan vormen. De secundaire emoties zijn vaak een vorm van zelfinvalidatie. Bijvoorbeeld: de jongere voelt zichzelf schuldig omdat zij boos was. Of is boos op zichzelf omdat ze huilde en zichzelf ‘zwak’ toonde. Een aparte vorm van validatie is ‘aanmoediging‘. De therapeut is daarbij vaak als de coach van een voetbalteam dat met 10-0 achterstaat. De therapeut moedigt aan, richt zich op sterke kanten en kracht, spreekt externe kritiek tegen, blijft realistisch en biedt nabijheid. 3.3.3 Dialectiek Een therapie gericht op verandering ´ en acceptatie heeft een overstijgend kader nodig. Dit wordt geboden door de dialectiek. Binnen de DGT heeft dialectiek twee betekenissen: dialectiek als filosofisch wereldbeeld en dialectiek als een vorm van overtuiging en dialoog (Van den Bosch & Meijer, 2007). Eerst worden deze beide kanten belicht, en aansluitend worden de dialectische dilemma’s behandeld. Dialectiek als wereldbeeld en als vorm van overtuiging en dialoog

Vanuit een dialectisch perspectief hebben de werkelijkheid en menselijke gedragingen de volgende kenmerken: Onderlinge samenhang

De betekenis of waarde van een deel is alleen te kennen in relatie met het geheel. Daarom heeft een analyse van verschillende onderdelen alleen zin als dit gebeurt in samenhang met het grotere geheel. Voor de diagnostiek en behandeling betekent dit dat gedrag moet worden gezien in de context van het totale functioneren

68

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

van de persoon. Binnen de persoon vraagt verandering op het ene gebied ook om verandering en aanpassing op andere gebieden.

Lisa (15 jaar) voelt zich vaak down en komt moeilijk haar bed uit. Ze verzuimt veel van school. Als ze dit probleem adequaat aanpakt, blijkt dat er een groot tekort bestaat aan vaardigheden om zich op school staande te houden.

Uiteraard is het binnen deze contextuele visie ook noodzakelijk om het gedrag van een persoon altijd in relatie tot zijn omgeving – gezin, leeftijdgenoten, behandelrelaties, maatschappij enzovoort – te zien.

Dorien (18 jaar) snijdt en blowt veel om met haar spanning om te gaan. Nadat ze dit patroon doorbreekt, worden haar angsten veel zichtbaarder voor haar ouders. Moeder herkent deze angsten bij zichzelf en raakt ervan in paniek. Ze geeft haar dochter regelmatig alcohol om weer rustig te worden. Het gedrag van Dorien is niet los te zien van de (gezins)context. Verandering bij Dorien vraagt ook verandering van de omgeving.

Een van de belangrijkste redenen waarom bijvoorbeeld ouders positieve verandering niet bekrachtigen, kan zijn dat het van hen vraagt ook te veranderen. Ook hier geldt dat verandering van een deel zijn weerslag op het grotere geheel heeft. Polariteitsprincipe

Binnen elk systeem is er sprake van polariteiten. Anders gezegd: voor elke kracht (‘these‘) is binnen het systeem een tegenkracht (‘antithese‘) aanwezig. Voor de therapie betekent dit dat bij disfunctioneren ook altijd sprake is van gezond functioneren. In DGT wordt dit zoeken naar ‘the kernel of truth’ genoemd: in elk gedrag, hoe pathologisch ook, is wel iets gezonds, een gezond streven te vinden (Linehan, 2002, blz. 229-230). Basisaanname hierbij is dat elementen voor groei al bij de adolescent en in het gezin aanwezig zijn. Iedereen bezit innerlijke wijsheid, die in het huidige gedrag zichtbaar is. Weliswaar vereist dat soms enig zoeken. Zoals gezegd wordt dit het ‘Wijze Ik‘ genoemd. Het achterhalen van de wijsheid in het gedrag van de adolescent en van het gezin is cruciaal om het vertrouwen in deze constructieve kracht te laten groeien.

h.3

DGT-J: uitgangspunten en behandeling

69

Mieke, zestien jaar oud, drinkt voordat ze naar school gaat. Het is haar manier om ervoor te zorgen dat ze durft. In het destructieve gedrag (drinken) is ook het constructieve gedrag zichtbaar (inzet voor school).

Continue verandering

Zoals eerder gezegd zijn er binnen elk systeem tegengestelde, met elkaar verbonden krachten (these en antithese). Het krachtenspel tussen de polen brengt voortdurende verandering met zich mee. Wanneer de tegenstelling op de spits wordt gedreven en daardoor de spanning oploopt, moeten er nieuwe wegen worden gevonden om de tegenstelling te overbruggen (‘synthese‘). In de ‘nieuwe werkelijkheid’ ontstaan weer andere krachtenvelden. Zo is er voortdurende verandering. In DGT worden deze spanningsvelden bewust gehanteerd en ook opzettelijk gecree¨erd om de adolescent tot verandering aan te zetten. Als therapeut kun je bijvoorbeeld de spanning opvoeren door te zwijgen wanneer een jongere ongezonde geruststelling uitlokt, of door een extreme reactie te kiezen die een schokeffect teweegbrengt. Ook kunnen natuurlijk veranderingen die zich in het leven voordoen therapeutisch worden gebruikt.

Maartje (15 jaar) brengt thuis veel tijd alleen op haar kamer door. Op de dagbehandeling trekt zij zich vaak terug in een aparte ruimte. Zij vertelt dit te doen omdat zij zich in het contact met anderen heel ongemakkelijk voelt. De vermijding geeft een zekere rust (these), maar leidt ook tot veel eenzaamheid (antithese). Tijdens de behandeling zet ze de stap om, binnen de veilige context van de behandelgroep, meer contact te zoeken (synthese). Haar ouders proberen dit zo veel mogelijk te begrenzen. Haar ouders verwachten dat Maartje onvoldoende sociale vaardigheden heeft om grenzen te stellen en dat er misbruik van haar zal worden gemaakt (these). Maartje reageert boos, en zij zegt niet langer als een kluizenaar te willen leven (antithese). In het gezinsgesprek komt deze dynamiek aan de orde. De angst van de ouders wordt onderzocht, met daarnaast Maartjes behoefte aan meer contacten. In het gesprek ontstaat ruimte als besproken wordt dat Maartje oefensituaties nodig heeft om te leren haar grenzen aan te geven (synthese).

De dialectische filosofie gaat uit van een steeds veranderende werkelijkheid. In deze visie is het scheppen van een stabiele, evenwichtige (behandel)omgeving praktisch onmogelijk en vanuit behandeloogpunt ook onwenselijk. Het gaat er juist om dat de therapeut de adolescent en haar gezin helpt om meer ingesteld te

70

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

raken op verandering. Veranderingen worden dus niet geschuwd, maar gebruikt om de adolescent nieuwe flexibiliteit en copingvaardigheden aan te leren. Natuurlijke verschillen tussen behandelaars (bijvoorbeeld t.a.v. grenzen) kunnen hierbij gezien worden als oefenmogelijkheden.

In de vaardigheidstraining besluiten de trainers op een andere plaats te gaan zitten dan in de vorige sessies. Een aantal deelnemers protesteert heftig. Een van hen zegt dat de training toch al spannend is en dat dit de spanning nog verder verhoogt. Zij zegt de training zo niet te kunnen volgen. De trainster valideert de pogingen van de deelnemers om zich in te zetten voor een goede leeromgeving en staat stil bij de verschillende emoties die de verandering oproept. De redenen van de trainers om toch aan de nieuwe opstelling vast te houden, worden uitgelegd en gezamenlijk met de deelnemers wordt onderzocht hoe zij de spanning kunnen verdragen die deze verandering met zich meebrengt.

De therapeut helpt de adolescent om te bewegen van ‘of-of’ naar ‘zowel-als’ (Linehan, 2002, blz. 198). Specifieke interventies die daarbij kunnen helpen, zijn bijvoorbeeld: – Het presenteren van een paradox zonder dat er een rationele verklaring volgt. De adolescent wordt aangezet om in zichzelf de tegenstelling te voelen en zelf tot een synthese te komen. Een voorbeeld hiervan is het presenteren van de aanname ‘je bent goed zoals je bent, en je moet veranderen’ (zie sessie 1 van de vaardigheidstraining). – Gebruikmaken van metaforen en verhalen, die de adolescent kunnen helpen tot een synthese te komen, bijvoorbeeld het verhaal van de praatgrage schildpad in sessie 4 van de module Aandachtsvaardigheden. Dialectische dilemma’s

Voor adolescenten en hun ouders werkt de biosociale theorie vaak verhelderend. Zij biedt een belangrijke bron van erkenning en motivatie om met de behandeling te starten en deze vol te houden. Hoewel op cognitief niveau wordt begrepen dat het bij de problemen om een interactie gaat, wordt dit in het dagelijkse leven meestal niet zo gevoeld. De vraag wie de schuld heeft en wie de oplossing in handen heeft, is soms expliciet, vaak impliciet een thema. Veel adolescenten slingeren in hun beleving, woorden en daden heen en weer tussen uitersten ten aanzien van deze vraag. De hieronder genoemde dilemma’s kunnen helpen om het gedrag van de adolescenten en hun gezinsleden te verhelderen, er meer begrip voor te krijgen en er effectiever op te reageren.

h.3

DGT-J: uitgangspunten en behandeling

71

Emotionele kwetsbaarheid versus zelfinvalidatie

Op de pool ‘emotionele kwetsbaarheid’ voelt de adolescent zich niet in staat om de eigen intense emotionele reacties te verdragen. De eigen emotionele pijn wordt als het ware uitgeschreeuwd, en de adolescent doet pogingen om met behulp van zelfdestructief gedrag de pijn te hanteren. Het appel aan de omgeving om iets aan de problemen te doen, is sterk. Enerzijds omdat de adolescent ervaart zelf geen controle te hebben over haar eigen gedrag. Anderzijds omdat ze de omgeving verantwoordelijk houdt voor de problemen. In deze positie leidt het jarenlang ervaren onbegrip vaak tot het beschuldigen van de omgeving. Op de andere pool, ‘zelfinvalidatie’, beschuldigt de adolescent zichzelf. Ze ziet zichzelf, net als de invaliderende omgeving dat doet, als oorzaak van de problemen. De boodschappen van de invaliderende omgeving over hoe de problemen aan te pakken (bijv. ‘als je echt wilt, lukt het’ of ‘gewoon positief denken!’) zijn verinnerlijkt en hebben geleid tot zelfinvalidatie. In deze positie probeert de adolescent krampachtig controle te houden over haar emoties en zich aan te passen aan de gevoelde eisen van de omgeving. Gevoelens worden weggeduwd en de uiterlijke presentatie drukt een poging uit om ‘sterk’ te zijn en zich niet ‘aan te stellen’. Het gedrag in beide uitersten leidt niet tot een betere emotieregulatie. Een verbetering hiervan vraagt meer evenwicht. Voor DGT is dit het centrale richtpunt van de therapie. De interactie tussen de therapeut en de adolescent is hierbij cruciaal. Op het ene uiterste van het spectrum, de pool van emotionele kwetsbaarheid, zet de therapeut aan tot oplossingsgerichte actie. De houding van de therapeut is er een die gericht is op verandering. Op de pool van zelfinvalidatie zet de therapeut aan tot meer acceptatie. Dit is in beide gevallen makkelijker gezegd dan gedaan. Adolescenten die lijden onder hun eigen heftige emotionele acties willen dat de omgeving, en zeker hun therapeut, de spanning vermindert. De reactie van de therapeut is er echter vaak op gericht om de spanning te laten bestaan of de spanning zelfs te vergroten. De adolescent zal zelf in actie moeten komen om de spanning te verminderen. De adolescent wordt op deze manier gedwongen om de vaardigheden die zij leert in bijvoorbeeld de vaardigheidstraining ook toe te passen. Linehan noemt naast het centrale dilemma van ‘emotionele kwetsbaarheid’ versus ‘zelfinvalidatie’ nog twee verbijzonderingen van dit dilemma: Actieve passiviteit versus schijnbare competentie

Bij actieve passiviteit heeft de adolescent een houding van: ‘ik ben hulpeloos, het heeft geen enkele zin mij in te zetten voor verandering, en jullie kunnen mij toch niet helpen, niks zal lukken.’ Bij schijnbare competentie heeft de adolescent een houding waarin zij zich competent voordoet en daar ook zelf (min of meer, op dat moment) in gelooft: ‘als ik goed mijn best doe, is er niks aan de hand’, ‘het gaat hartstikke goed met mij’.

72

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Gericht op verandering

Emotionele kwetsbaarheid

Welwillend eisend

Onbeweeglijk gecentreerd

Actieve passiviteit

Onverminderde crises

Geremde rouw

Schijnbaar competent

Mededogend flexibel

Zorgend Zelfinvalidatie

Gericht op acceptatie

Figuur 3.2 Extreme posities van de adolescent en passende reacties van de therapeut. Dilemma’s. Bron: ª Dialexis Advies, 2007

Om tot een nieuw evenwicht te komen ten aanzien van het dilemma ‘actieve passiviteit’ en ‘schijnbare competentie’ is het belangrijk dat een therapeut bij actieve passiviteit een goede inschatting maakt van de huidige competenties en hier een beroep op doet. De houding van de therapeut is welwillend eisend. Tegelijkertijd is het nodig dat de adolescent ook meer vaardigheden leert om problemen actief aan te pakken, om passiviteit te doorbreken en om stemmingsafhankelijk gedrag te verminderen. Op de andere pool, van schijnbare competentie, is de therapeut beducht voor onrealistische verwachtingen. Zijn opstelling is zorgend, dat wil zeggen dat de therapeut onderliggende spanning opmerkt, benoemt en erop inspeelt. Wil de adolescent groeien dan is het belangrijk dat zij meer vaardigheden leert voor het verbeteren van de communicatie over eigen behoeften, emoties en mogelijkheden. Onverminderde crisis versus geremde rouw

Bij onverminderde crisis geeft de adolescent op allerlei manieren aan een crisis door te maken en verwacht zij van de omgeving dat deze de pijn zal verminderen: ‘ik kan deze pijn niet aan, jullie moeten mij redden.’ Bij geremde rouw blokkeert de adolescent de eigen gevoelens van pijn of lijden en wil niet voelen; de adolescent is geneigd om de emotionele ervaring van een pijnlijk verlies of trauma te vermijden waardoor er geen ruimte voor herstel komt.

h.3

DGT-J: uitgangspunten en behandeling

73

In de eerste positie reageert de adolescent vaak met impulsief handelen om aan de emotionele pijn te ontsnappen. De opdracht van de therapeut is om emotioneel aanwezig te zijn bij de adolescent met de overtuiging dat de adolescent een eigen bron van innerlijke kracht bezit, die zij dient aan te spreken om uit de problemen te komen. De houding van de therapeut is ‘onbeweeglijk gecentreerd‘: hij blijft in alle wisselende crisissen het doel onbeweeglijk en gericht vasthouden. Uiteraard moet er hierbij rekening worden gehouden met het ontwikkelingsniveau van de adolescent en heeft een behandelaar ook een verantwoordelijkheid bij het signaleren en adequaat ingrijpen bij vormen van kindermishandeling. Bij geremde rouw reageert een adolescent op pijnlijke ervaringen automatisch met emotionele vermijding. Om dit patroon te doorbreken, sluit de therapeut niet aan bij de vermijding, maar bij de onderliggende pijn. De houding van de therapeut is ‘meedogend flexibel‘: de therapeut beweegt mee met de soms kleine gevoelsnuances die de adolescent nog wel voelt, besteedt hier aandacht aan, ook als dit even terzijde van de directe werkdoelen staat. Het doel is om de adolescent zo (weer) vertrouwd te maken met het toelaten van gevoelens. Het leren van aandachts-, emotieregulatie- en crisisvaardigheden is onontbeerlijk om op dit gebied tot adequater evenwicht te komen.

Dorien (18 jaar) reageert heftig als ze de laatste module van de dagbehandeling ingaat. Zij zegt niet zonder de dagbehandeling te kunnen. In de dagen daarna begint ze weer intensief drugs te gebruiken; ze beweert anders niet met de spanning om te kunnen gaan (onverminderde crisis). Ze maakt overstuur gebruik van de telefonische consultatie. Als ze drie dagen later in de individuele therapie verschijnt, is het probleem volgens haar niet meer aan de orde. Ze was de laatste dagen wat grieperig geweest, waardoor ze emotioneel had opgebeld (ze wisselt naar het patroon van geremde rouw). Ze reageert aanvankelijk afhoudend op pogingen van de therapeut om meer ruimte te maken voor haar emoties. De volgende sessie blijken emoties rondom afscheid en de angst voor de toekomst meer voelbaar en bespreekbaar. Ze neemt een eerste stap voor het regelen van daginvulling voor het moment dat de dagbehandeling stopt door een afspraak te maken op een school. Ze heeft het idee dat haar plan ten aanzien van school, ondanks mislukkingen in het verleden, zeker gaat lukken omdat ze er ‘een goed gevoel bij heeft’. Nazorg hoeft voor haar niet, want als ze weer naar school gaat, komt het met de rest ook wel goed (schijnbare competentie). In de weken daarna blijkt ze toch niet op de school terecht te kunnen. De teleurstelling is groot evenals de angst om andere mogelijkheden te onderzoeken. Ze ligt veel op bed en gaat weinig naar de dagbehandeling. De aangeboden hulp wijst ze af (actieve passiviteit).

74

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Bovenstaande dilemma’s (zie figuur 3.2) spelen uiteraard ook een rol in het gezin. Van den Dool en Hoffman (2007) vatten dilemma’s van verwanten als volgt samen. Bij ‘emotionele kwetsbaarheid’ versus ‘zelfinvalidatie’ schieten gezinsleden vaak heen en weer tussen irritatie en woede over het gedrag van de adolescent, en angst en verwarring dat er iets mis is met hun kind. Bij ‘actieve passiviteit’ versus ‘schijnbare competentie’ gaan de gezinsleden vaak grenzeloos overnemen en pogen zij de emotionele pijn te verminderen afgewisseld met het vaak tegen beter weten in eigen oplossingen opdringen. Bij het dilemma ‘onverminderde crisis’ versus ‘geremde rouw’ blijven de ouders vaak ingrijpen in een poging ongelukken te voorkomen; anderzijds is er soms het schokkende besef uitgeput te raken, het niet meer aan te kunnen en daardoor de adolescent ‘in de steek’ te laten. Miller, Rathus en Linehan (2007) hebben de dialectische dilemma’s specifiek voor adolescenten uitgebreid met de volgende drie gezins- en opvoedingsdilemma’s: Overmatige welwillendheid versus autoritaire controle

Het dilemma van overmatige welwillendheid versus autoritaire controle gaat over extreme posities die zowel de adolescent als ouders en therapeuten kunnen innemen op het continuu ¨ m van het wel of niet willen controleren van het gedrag van de adolescent. Bij overmatige welwillendheid worden er te weinig eisen aan de adolescent gesteld. Dit kan voorkomen bij een opvoedstijl van laisser faire. Het kan bijvoorbeeld ook zijn ontstaan uit angst voor zelfdestructief gedrag als reactie op gestelde eisen of begrenzingen. Een gebrek aan controle van de omgeving vraagt veel van de zelfcontrole van de adolescent. Dit is juist voor adolescenten met BPS een lastige zaak, waardoor overmatige welwillendheid vaak leidt tot een situatie die de emotionele disregulatie in de hand werkt (bijvoorbeeld door ontregeling van het dag-en-nachtritme, door het missen van lessen). Aan het andere uiterste van het dialectische dilemma staat autoritaire controle. Hierbij worden strakke, rigide regels gehanteerd en onrealistische eisen gesteld, met weinig ruimte voor exploratie en het maken van eigen keuzes voor de adolescent. De behandeling is erop gericht om de synthese te vinden tussen het begrenzen van gedrag, het stellen van redelijke eisen en het bevorderen van de zelfcontrole bij de adolescent. Normaliseren van pathologisch gedrag versus pathologiseren van normaal gedrag

Het dilemma van het normaliseren van pathologisch gedrag versus pathologiseren van normaal gedrag gaat voor ouders over het herkennen en toestaan van gedrag dat normaal is in de adolescentie en tegelijkertijd het signaleren en tegengaan van gedrag dat samenhangt met ernstig disfunctioneren en zeer negatieve consequenties. Bij normaal gedrag in de adolescentie kan bijvoorbeeld gedacht worden aan experimenteren met alcohol op feestjes. Regelmatige dronkenschap is echter een zorgelijk signaal. Net als het voor ouders vaak lastig is om juist bij adolescenten met borderlineproblematiek het onderscheid te maken, is het dat ook voor hulpverle-

h.3

DGT-J: uitgangspunten en behandeling

75

ners. Probleemgedrag uit het verleden maakt dat het huidige ‘normale’ adolescentengedrag soms te zorgelijk wordt geı¨nterpreteerd. Andersom kan het er juist ook toe leiden dat minder heftig probleemgedrag onvoldoende aandacht krijgt. In de behandeling kan psycho-educatie helpen om het onderscheid tussen pathologisch en normaal gedrag te maken. Gedragsanalyses kunnen zowel voor de adolescent als ouders en hulpverleners helder maken of bepaald gedrag functioneel samenhangt met ernstig probleemgedrag. Voor een synthese van het dilemma is het nodig dat de ouder het vertrouwen krijgt om bij het huidige ontwikkelings- en vaardigheidsniveau aan te sluiten. Daarnaast is het nodig dat de adolescent de gevoelens van zijn ouders meer valideert, bijvoorbeeld door te begrijpen dat de ouders bezorgd zijn door haar daden in het verleden, en dat de adolescent daar, wil ze meer vrijheid krijgen, rekening mee moet houden. Geforceerde autonomie versus gekoesterde afhankelijkheid

Bij het dilemma geforceerde autonomie versus gekoesterde afhankelijkheid gaat het om het vinden van een synthese tussen afhankelijkheid en autonomie. Bij geforceerde autonomie stelt de ouder of hulpverlener te hoge eisen aan het zelfstandig functioneren van een adolescent. Vaak in reactie op eigen onmacht reageert de ouder of hulpverlener met een houding van ‘zoek het zelf maar uit’. De adolescent kan zowel verantwoordelijkheden krijgen als nemen die nog niet passen bij het ontwikkelingsniveau. Een tienerzwangerschap is daarvan een voorbeeld. Op de andere kant van het spectrum werken ouders, adolescent en hulpverleners afhankelijkheid zo in de hand dat het verstikkend werkt op de natuurlijke beweging in de adolescentie naar meer autonomie. Vooral bij suı¨cidale, zichzelf beschadigende adolescenten kan de behoefte van ouders en hulpverleners sterk gericht zijn op het bieden van bescherming. De opstelling van de adolescent kan, gevoed door onzekerheid, ook overmatig afhankelijk zijn. De behandeling is erop gericht dat de adolescent op adequate wijze ondersteund wordt bij het ontwikkelen van meer autonomie. Hierbij dienen zowel ouders als hulpverleners een balans te vinden in het coachen van de adolescent en actief ingrijpen. De adolescent zal moeten leren om zelf verantwoordelijkheid te nemen, om met vallen en opstaan problemen aan te pakken, maar ook dat om hulp vragen ‘wijs’ kan zijn en niet een teken van onzelfstandigheid hoeft te zijn. 3.4 Fasen en doelen van de behandeling 3.4.1 Fasen Standaard DGT is een ambulant programma. DGT-J volgt de opzet van het standaard DGT-programma voor volwassenen: het hanteert dezelfde doelen, fasering en modules, maar voegt een extra module toe: ouder- en systeeminterventies (zie paragraaf 3.4.3). Doel van de DGT(-J)-behandeling is het onder controle krijgen van desadaptief stemmingsafhankelijk impulsief gedrag en het opbouwen van een waardevol leven. Het DGT(-J)-programma heeft een aantal fasen. Voordat de be-

76

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

handeling kan beginnen, is het nodig dat er overeenstemming is over de doelen en de manier van werken en dat de adolescent zich hieraan committeert ofwel zich er actief toe verbindt. Dit gebeurt in een aparte fase 0, die voorafgaat aan de therapie, en ook wel de pre-treatmentfase wordt genoemd. Vervolgens heeft de behandeling verschillende fasen gekoppeld aan de doelen (Linehan, 2002, blz. 164): – Fase 0: orie¨ntatie op de behandeling en overeenstemming bereiken wat betreft de doelen; – Fase 1: a verminderen van levensbedreigend gedrag; b verminderen van gedrag dat interfereert met de therapie; c verminderen van gedrag dat interfereert met de kwaliteit van leven; d vergroten van de gedragsvaardigheden (aandachtsvaardigheden, interpersoonlijke effectiviteit, emotieregulatie, het verdragen van onlust, zelfmanagement); – Fase 2: verminderen van de posttraumatische stress; – Fase 3: vergroten van het zelfrespect en het bereiken van persoonlijke doelen. Fase 0 en 1 zijn in DGT het meest uitgewerkt. In de onderstaande paragrafen worden deze fasen nader toegelicht. 3.4.2 Fase 0: overeenstemming en commitment Deze fase gaat vooraf aan de start van de individuele dialectische gedragstherapie en de vaardigheidstraining en is tegelijkertijd een essentieel onderdeel van de totale DGT(-J). Vaak beslaat deze fase meerdere contacten. In deze fase maken adolescent en ouders kennis met de biosociale theorie. Van daaruit worden keuzes in de behandeling uitgelegd. Belangrijk is dat de adolescent en haar ouders zich gevalideerd voelen, dat ze vertrouwen krijgen in de expertise van de behandelaars en dat er hoop ontstaat op verandering en de bereidheid zich daarvoor in te zetten. De adolescent en haar ouders dienen op basis van informatie over het behandelprogramma een afweging te maken of zij zich langere tijd voor de behandeling willen inzetten. Juist adolescenten met heftige emoties en impulsiviteit zijn gewend om keuzes te maken op basis van hun emoties van dat moment. In een andere stemming kan de keuze zo weer anders uitvallen. Deze eerste fase is erop gericht dat de adolescent een weloverwogen keuze maakt voor een behandeling met ´ e´ en keer per week individuele therapie en ´ e´ en keer per week vaardigheidstraining gericht op het verminderen van het zelfdestructieve gedrag. De ouders staan in deze fase voor de vraag of zij voldoende vertrouwen hebben in het behandelprogramma om dit te ondersteunen. Commitment aan behandelmodules

Voor ieder onderdeel van de behandeling gelden duidelijke doelstellingen (zie tabel 3.1) en verwachtingen over de inzet van adolescent, ouders en therapeut. Voor elk onderdeel is het daarom nodig dat de adolescent er expliciet mee instemt en zich bereid verklaart zich ervoor in te zetten. Dit wordt in DGT(-J) ‘commitment’ genoemd.

h.3

DGT-J: uitgangspunten en behandeling

77

Tabel 3.1 Behandelmodule met bijbehorende behandelfunctie

Behandelmodule

Behandelfunctie

Wekelijkse groepsvaardig-

Nieuwe copingvaardigheden aanleren

heidstraining Wekelijkse individuele thera-

Motiveren, destructieve vaardigheden ver-

pie

minderen, nieuwe vaardigheden leren toepassen, crisisinterventie

Telefonische/e-mailconsulta-

Generaliseren van de vaardigheden naar het

tie

dagelijks leven, bevorderen van effectief hulp vragen

Consultatieteam

Therapeuten gemotiveerd en vaardig houden

Systeeminterventies

Bevorderen van een leefomgeving die positieve verandering en groei ondersteunt

Commitment aan doelen en de hie¨rarchie van doelen

Naast de behandelmodules is het essentieel dat adolescenten en ouders de hie¨rarchie van doelen van de DGT(-J) leren kennen en zich hierin kunnen vinden. De hie¨rarchie ziet er in fase 1 van de therapie als volgt uit: 1 verminderen van suı¨cidaliteit en ander zelfdestructief gedrag; 2 verminderen van gedrag dat interfereert met de therapie; 3 verminderen van gedrag dat interfereert met de kwaliteit van leven. De individuele therapie focust zich altijd op het hoogste doel van de hie¨rarchie dat op dat moment speelt. De reden waarom in DGT(-J) zelfdestructief gedrag als eerste behandelprioriteit geldt, is onder andere dat het de belangrijkste risicofactor vormt voor een geslaagde suı¨cide (zie paragraaf 1.2). Voor een adolescent is het vaak lastig om zich aan bovenstaande hie¨rarchie te committeren. Het zelfdestructieve gedrag is voor hen vaak niet zozeer het probleem, maar meer de oplossing om met heftige emoties om te gaan. Voor het begin van de therapie is het belangrijk dat de adolescent ook zelf voldoende voor ogen heeft wat zij ermee te winnen heeft om te stoppen met het zelfdestructieve gedrag. Bij adolescenten is dit een extra belangrijk aandachtspunt. Zij zullen zich meer inzetten voor de therapie wanneer zij daar zelf voor gekozen hebben. Daarom is het belangrijk om voelbaar te maken dat de adolescent de ruimte heeft om te kiezen voor de behandeling of voor andere (gebrekkige) opties. Zowel de keuzevrijheid als het ontbreken van alternatieven wordt door de therapeut belicht: ‘Het is aan jou;

78

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

denk er anders nog eens goed over na. Misschien is de bekende ellende waarin je leeft toch te verkiezen boven de behandeling.’ ‘Consultatie aan de clie¨nt’ versus ‘interventie in de omgeving’

In fase 0 is het essentieel om aan de adolescent en haar ouders uit te leggen wat de rol is van de adolescent en van de therapeut ten aanzien van het delen van informatie en het ingrijpen in de omgeving. In DGT(-J) wordt de adolescent gezien en benaderd als volwaardig en verantwoordelijk mens, met wie de therapeut meedenkt om mogelijke problemen voor te zijn of op te lossen. De therapeut coacht de adolescent om effectief om te gaan met mensen in haar omgeving, inclusief andere hulpverleners. Het is niet aan de therapeut om anderen te vertellen hoe zij met de adolescent om dienen te gaan. Dit is het principe van ‘consultatie aan de clie¨nt’. Door zich op te stellen als coach van de adolescent maakt de therapeut kenbaar er vertrouwen in te hebben dat de adolescent in staat is (te leren) om zelf zijn omgeving effectief te beı¨nvloeden. Door deze opstelling van de therapeut ontstaat er een schat aan oefenmogelijkheden, waardoor de adolescent kan leren zelf essentie¨le informatie door te geven, adequaat voor zichzelf op te komen en zelf veranderingen in de omgeving teweeg te brengen. Het achterliggende idee is dat het belangrijk is dat de adolescent zelf leert om goed voor zichzelf te zorgen in het contact met anderen, zoals ouders, leerkrachten en andere professionals. Een belangrijk bijkomend effect van consultatie aan de clie¨nt is dat het risico op onenigheid tussen hulpverleners onderling wordt verkleind. Wanneer de therapeut zich opstelt als coach en adviseur van de adolescent hoeft hij geen verschil in visie met collega’s ‘uit te vechten’. Voor de strategie ‘consultatie aan de clie¨nt’ gelden de volgende richtlijnen (aanpassing van Linehan, 2002, blz. 374); 1 Geef professionals buiten het DGT(-J)-team alleen algemene informatie over het behandelprogramma. 2 Bespreek de adolescent niet buiten haar aanwezigheid met anderen. Het consultatieteam vormt hierop een uitzondering. 3 Binnen het consultatieteam kan informatie gedeeld worden in de geest van het principe ‘consultatie aan de clie¨nt’, bijvoorbeeld door geen zaken te regelen voor de adolescent. 4 Vertel andere professionals niet hoe ze met de adolescent om zouden moeten gaan. 5 Leer de adolescent om zich adequaat in te zetten voor het verkrijgen van de juiste hulp. 6 Probeer voor de adolescent geen problemen met andere professionals op te lossen voordat de adolescent zelf de kans heeft gekregen om dat te doen. Houd bij het bieden van hulp de rol van de adolescent zo actief mogelijk. 7 Verdedig geen andere professionals.

h.3

DGT-J: uitgangspunten en behandeling

79

In fase 0 bespreekt de therapeut met de adolescent en zijn ouders wanneer het principe van ‘consultatie aan de clie¨nt’ doorbroken wordt. Alleen als de adolescent niet in staat is zelf de omgeving te mobiliseren en het gevaar of belang groot is, intervenieert de hulpverlener rechtstreeks in de omgeving, het liefst in samenspraak met en aanwezigheid van de adolescent. Wanneer bijvoorbeeld de adolescent de deur uitstormt met de woorden ‘ik ga er een eind aan maken’, dan is de afspraak dat er na een kwartier telefonisch contact is. Als dit niet lukt of er zijn geen afspraken te maken, dan wordt de omgeving ingeschakeld, ook als de adolescent dit niet wil. Andere situaties die rechtstreeks ingrijpen soms noodzakelijk maken zijn wanneer de omgeving te machtig is en de adolescent onder grote druk staat (bijvoorbeeld van een loverboy of criminele vrienden) of wanneer een adolescent ernstige schade oploopt omdat ze met haar huidige vaardigheidsniveau niet in staat is om de omgeving effectief te veranderen of in te schakelen. Commitmentstrategiee¨n

Commitment van de adolescent en haar ouders bij de start maakt de kans groter dat zij zich ook daadwerkelijk voor de therapie inzetten. Het biedt echter geen garantie dat dit zo blijft. Gezien de wisselende motivatie, inherent aan de emotieregulatie- en impulscontroleproblematiek blijft de inzet van strategiee¨n voor het verkrijgen en behouden van de commitment gedurende de gehele therapie noodzakelijk. Deze strategiee¨n zijn: Verkopen van commitment: evalueren van voors en tegens

Samen met de adolescent en de ouders worden de voor- en nadelen van de behandeling en verandering op een rijtje gezet. Noodzakelijk voor een stevige commitment is om ook de nadelen goed te belichten. Bijvoorbeeld dat door de behandeling het bestaande ‘evenwicht’ verstoord raakt en dat als patronen om pijn te verminderen worden doorbroken, de pijn meer voelbaar wordt. De advocaat van de duivel spelen

Als de adolescent direct wil beginnen zonder een duidelijk, weloverwogen commitment, noemt de therapeut de twijfels en nadelen. De adolescent wordt zo geprikkeld om haar argumenten om voor de therapie te kiezen sterker te maken. Techniek van de voet tussen de deur

De therapeut start met een klein verzoek om daarna de stap naar iets groters gemakkelijker te maken. Bijvoorbeeld door een adolescent met veel sociale angst te vragen: ‘Zou je zonder dat je iets hoeft te zeggen aanwezig kunnen zijn in de training?’ Daarna: ‘En je huiswerk maken?’

80

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Hoog inzetten

De therapeut vraagt iets moeilijks, met grote kans dat de adolescent dit weigert, om daarna met een gemakkelijker verzoek wel akkoord te gaan. Bijvoorbeeld: ‘Lukt het je om iedere dag een halfuur huiswerk te maken voor de training?’ Daarna: ‘Laat ik je geruststellen, zo veel tijd kost het je niet. Zou je wel dagelijks vijf minuten tijd willen vrijmaken voor je dagboekkaart en daarnaast tijd voor een wat langere opdracht?’ Het verbinden van huidig commitment met eerder

Vooral als de therapie al loopt is dit een belangrijke interventie om de commitment van de adolescent weer te versterken. Eerdere argumenten om voor de behandeling te kiezen worden naar voren gebracht. Het benadrukken van keuzevrijheid en de afwezigheid van alternatieven

De therapeut benadrukt dat de adolescent vrij is om te kiezen voor de therapie. Een adolescent kan nooit gedwongen worden, bijvoorbeeld door haar ouders, om de therapie te volgen. Tegelijkertijd kiest de therapeut zijn woorden zo dat het gebrek aan aantrekkelijke alternatieven voelbaar is. ‘Je kunt er voor kiezen om met je pijn om te gaan zoals je nu doet en die steeds weer even ‘‘weg te snijden’’. Ik kan mij voorstellen dat je je afvraagt of je zo’n leven nog lang volhoudt. Deze behandeling is een mogelijkheid om uit de hel te komen waarin je nu leeft. Uiteraard is het jouw keuze. Wat zeg je ervan?’ 3.4.3 Fase 1 Als de adolescent samen met belangrijke personen uit haar netwerk en de behandelaars doelen heeft opgesteld en zich daartoe verbonden heeft, kan de behandeling van start gaan. Zoals eerder gezegd bestaat de behandeling uit individuele therapie, vaardigheidstraining, telefonische consultatie, therapeutenconsultatieteam en systeeminterventies (zie tabel 3.1). In de metafoor van de boom zijn dit de verschillende takken van DGT. Individuele therapie

In DGT(-J) is de individueel therapeut degene die de lijnen voor de behandeling van de adolescent uitzet. Hij is verantwoordelijk voor het analyseren van situaties waarin het probleemgedrag zich in de afgelopen week heeft voorgedaan volgens de hie¨rarchie van doelen en voor het motiveren van de adolescent om zich in te zetten voor het aanleren van adequater gedrag. Daarbij doet hij alles wat nodig is om het vaardigheidsniveau van de adolescent te vergroten en generalisatie naar situaties buiten de therapie mogelijk te maken. Daarnaast is de individueel therapeut de eerste waarmee crisissen worden besproken en die de mate van suı¨cidaliteit en het suı¨cidegevaar in de gaten houdt. Hierbij is het belangrijk om in het oog te houden dat suı¨cidaal gedrag in DGT wordt gezien als een copingstrategie; het suı¨cidale gedrag heeft een functie in de emotieregulatie. Het taxeren van de suı¨cidaliteit is

h.3

DGT-J: uitgangspunten en behandeling

81

tijdens de behandeling vaak meerdere keren nodig. Bij de taxatie analyseert men de uitlokkers en functie die het suı¨cidale gedrag in deze situatie heeft. Bij de keuze voor een interventie streeft men er vervolgens naar het zelfdestructieve gedrag zo weinig mogelijk te belonen, en de (eerste stappen naar) gezonde coping juist zo veel mogelijk wel te belonen. Men zoekt een evenwicht tussen de adolescent veilig en in leven houden en de adolescent de kans geven om gedrag te leren dat het leven de moeite waard maakt (De Bruin, 2011; Heerma, 2009). Zie verder paragraaf 2.5 in dit boek. Een individuele sessie heeft een verloop met een vaste volgorde. De start is een aandachtsoefening, waarna de ingevulde dagboekkaart (zie bijlage 4) wordt bekeken. Op de dagboekkaart houdt een adolescent dagelijks onder andere het zelfdestructieve gedrag bij. De doelenhie¨rarchie is leidend bij de keuze welk gedrag wordt geanalyseerd. Met behulp van de doelenhie¨rarchie kan de therapeut de lijn van de therapie vasthouden. Het ernstigste probleemgedrag, dat wil zeggen suı¨cidaliteit, krijgt als eerste aandacht, gevolgd door ander zelfbeschadigend gedrag. Daarna kan gedrag aan bod komen dat interfereert met de therapie en met de kwaliteit van leven. Na de analyse van het probleem, waarbij de therapeut nadrukkelijk validatiestrategiee¨n hanteert, wordt er gezamenlijk gezocht naar oplossingen (zie 3.3.1). Het is noodzakelijk dat de adolescent zich daadwerkelijk committeert aan het toepassen van de oplossingsstrategie. Op mogelijke problemen daarbij wordt al in de sessie vooruitgelopen (troubleshooting). Indien nodig wordt het gedrag geoefend en eventueel worden er aanvullende afspraken gemaakt om de uitvoering van het gedrag te ondersteunen, bijvoorbeeld met behulp van een gezinsgesprek. De vaardigheidstraining

Voor het stoppen met het zelfdestructieve gedrag is in de eerste fase van DGT(-J) het vergroten van de copingvaardigheden noodzakelijk. Vandaar dat de vaardigheidstraining een vast onderdeel vormt van fase 1. Het is een wekelijks behandelonderdeel. Het leren van nieuwe vaardigheden staat centraal, met behulp van uitleg, modelling en oefeningen binnen en buiten de training. Na de aandachtsoefening begint elke sessie met het bespreken van het huiswerk en elke sessie wordt afgesloten met het geven van nieuw huiswerk. Essentieel voor het leren van vaardigheden is dat de adolescent die in zijn natuurlijke omgeving oefent. De training zorgt ervoor dat, ondanks alle crisissen en hectiek in het dagelijks leven, de vaardigheden worden uitgelegd en geoefend. In een trainingsgroep is het relatief makkelijker om een vaststaande agenda te hebben. In een individueel contact is het moeilijker om de problemen van dat moment niet de sessie te laten bepalen. Daarnaast is het leren van vaardigheden in een groep efficie¨nter, biedt een groep naast een individueel contact andere oefenmogelijkheden en kunnen adolescenten van elkaar leren. In de individuele therapie worden probleemgedrag en de oplossingen gedetailleerd geanalyseerd. In de vaardigheidstraining gebeurt dit soms kort. Bij-

82

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

voorbeeld door stil te staan bij wat maakt dat iemand zijn huiswerk niet heeft gemaakt en hoe zij ervoor kan zorgen dat dit als nog gebeurt. In de vaardigheidstraining zullen trainers vaak een snelle inschatting moeten maken van problematisch gedrag om daar adequaat op in te springen. Af en toe zal het nodig zijn om hardnekkig ongewenst gedrag buiten de training te analyseren, door de adolescent met de individueel therapeut of door de vaardigheidstrainers met het consultatieteam. De vaardigheidstrainers kunnen worden gebeld om dreigende afwezigheid te bespreken. De trainer denkt dan met de adolescent mee hoe zij toch aanwezig kan zijn. Daarnaast kan een adolescent bellen met vragen over het huiswerk of om na afwezigheid een afspraak te maken om de video van de vaardigheidstraining te zien. Consultatie tussen de sessies in

Adolescenten kunnen in een DGT-J-programma tussen de sessies door contact opnemen met hun therapeut. In DGT, zoals die door Linehan is ontwikkeld, is de individueel therapeut 24 uur, zeven dagen per week bereikbaar om coaching te bieden. DGT-J neemt dit, waar mogelijk, over. De therapeut moedigt de adolescent aan om van deze coaching gebruik te maken als zij in crisis is, als zij nieuwe vaardigheden wil uitproberen en daar alleen niet uit komt, of wanneer zij de relatie wil herstellen met de individueel therapeut omdat zij het gevoel heeft dat deze verstoord is geraakt (als de therapeut het gevoel heeft dat dit door zijn eigen handelen is gebeurd, kan hij in dat geval ook zelf de adolescent telefonisch benaderen). Daarnaast kan de adolescent tussen de sessies ook nog bellen als zij goed nieuws heeft. Als de adolescent op een cruciaal moment geen gebruik heeft gemaakt van telefonische consultatie en bijvoorbeeld wel heeft geautomutileerd, wordt dit in de individuele therapie als therapie-interfererend gedrag besproken en geanalyseerd. Ook als de adolescent er zo veel gebruik van maakt of op zulke ongunstige uren dat de therapeut het niet langer volhoudt, dan bespreekt de therapeut dit en wordt er gezocht naar een oplossing. Voor veel therapeuten is de oorspronkelijke opzet van Linehan lastig waar te maken. Persoonlijke en institutionele grenzen kunnen ertoe noodzaken om deze zogenaamde 24/7 bereikbaarheid anders in te vullen. Het leidende principe is dat er voor de adolescent en haar ouders in ieder geval de mogelijkheid van coaching moet zijn, door iemand die op de hoogte is van de DGT-J-vaardigheden en de DGT-Jbehandelprincipes op momenten dat de emoties hoog oplopen. Juist op deze momenten is het nodig dat de vaardigheden ook daadwerkelijk worden ingezet. Vaak hebben adolescent en ouders hierbij hulp nodig van een therapeut. Soms kan het idee dat de therapeut beschikbaar is al voldoende steun geven.

h.3

DGT-J: uitgangspunten en behandeling

83

Systeeminterventies

Zowel op grond van het theoretisch fundament van de behandeling (biosociale theorie, leertheorie en dialectiek) als gezien de leeftijd van de adolescent is het zinvol dat ouders en eventueel andere mensen uit het netwerk bij de behandeling betrokken worden. Daarbij is het uitgangspunt dat ieder individu in de omstandigheden waarin hij verkeert, handelt naar beste kunnen. Dit geldt voor de adolescenten, maar uiteraard ook voor hun ouders. Beschuldigen past hier niet bij, wel het maken van een analyse van de factoren die belemmerend zijn en het bevorderen van een meer validerende opvoedingsomgeving. Bij alle interventies gericht op ouders moet bedacht worden dat zij vaak al (verschillende vormen van) hulpverlening achter de rug hebben. Zij kunnen wantrouwend zijn en vrezen voor een oordeel of veroordeling van hen als ouders door weer nieuwe therapeuten. Regelmatig zijn ouders op grond van hun eigen verleden zelf ook belast, wat hen extra kwetsbaar maakt voor kritiek of beschuldigingen. Een radicaal accepterende basishouding van de therapeut is cruciaal, waarbij de achterliggende boodschap is dat hij graag met ouders samenwerkt omdat zij een belangrijke rol kunnen spelen in het begrijpen ´ en in het veranderen van de problemen. Het helpt als de therapeut de overtuiging weet over te brengen dat alle ouders in hun ouderschap het beste van zichzelf geven ook al is dat in sommige gevallen niet genoeg gebleken. Daarnaast is het belangrijk om oog te hebben voor de vaak langdurige overbelasting van gezinsleden van adolescenten met BPS. Ouders lijden vaak sterk onder de verantwoordelijkheid en zorg voor hun kind dat zichzelf verwondt of suı¨cidaal is. Veel ouders voelen zich incompetent of machteloos. Door de emotionele druk zijn zij minder goed in staat tot adequaat reageren. Ook de ouders reageren vaak vanuit hun Emotionele Ik. De behandeling is erop gericht dat ouders (weer) meer vertrouwen in hun eigen innerlijke wijsheid krijgen. Soms kunnen ouders binnen de veilige context van de behandeling met terugwerkende kracht verantwoordelijkheid nemen voor een deel van datgene wat is misgegaan, waardoor zij meer de pijn van hun kind kunnen erkennen. Binnen DGT-J worden ouders op verschillende manieren bij de behandeling betrokken: 1 door middel van ouderbegeleiding en systeemtherapie; 2 met een vaardigheidstraining voor familie en vrienden; 3 aangevuld met crisisconsultatie voor de ouders. Ouderbegeleiding en systeemtherapie

Net als in de therapie van de adolescenten worden ook in het contact met gezinsleden interventies gericht op acceptatie en verandering afgewisseld. Enerzijds ligt de nadruk op het bevorderen van meer begrip voor elkaar (onder andere door psycho-educatie), op het leren valideren en op mindfulness (onder andere om de eigen emotionele heftigheid en die van de adolescent met BPS beter te leren verdragen). Anderzijds is het doel om het inzicht in leerprincipes te vergroten en de vaardigheden om problemen aan te pakken te verbeteren. In de contacten met ouders

84

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

wordt besproken hoe de geleerde vaardigheden in de gezinssituatie kunnen worden toegepast en hoe in crisis kan worden gereageerd, en worden crisissen nabesproken. Ook kunnen in het systeemgesprek concrete problemen en oplossingen worden besproken. Positieve interactie kan worden geı¨nitieerd en ondersteund. Meestal vindt het contact met de ouders plaats met een frequentie van eenmaal per ` drie weken. twee a Vaardigheidstraining voor familie en vrienden

In navolging van Miller en collega’s (2007) en Van den Bosch (2011) is op basis van het DGT-J-protocol een vaardigheidstraining voor familie en vrienden ontwikkeld. Deze training voor familie en vrienden loopt idealiter parallel aan de vaardigheidstraining voor adolescenten en bestaat uit acht sessies van twee uur. De training kan worden gegeven als oudertraining, waarbij de ouders van de adolescenten uit ´ e´ en vaardigheidstrainingsgroep gezamenlijk de training volgen (Pijnenburg, 2007). Maar ook kan de training gegeven worden als training voor het netwerk, waarbij de ouders en de adolescenten gezamenlijk meedoen en de adolescent nog ´ e´ en of meerdere personen uit zijn familie of netwerk kan meevragen. Te denken valt aan: broer of zus, opa of oma, tante, groepsmentor, vriend(in), goede buurvrouw enzovoort (Koudstaal, Norder, & Meijer, 2011). Het doel van de vaardigheidstraining voor familie en vrienden is om het gezin en breder netwerk de verandering van de adolescent te laten ondersteunen, hierin mee te groeien, de vaardigheid in het omgaan met de klachten van de adolescent te vergroten en het validerend en regulerend vermogen van het gezin/netwerk te vergroten. Dit gebeurt door het geven van psycho-educatie over emotieregulatieproblematiek en door het leren en oefenen van de DGT-J-vaardigheden. De sessies beginnen, net als de vaardigheidstraining voor adolescenten, met een aandachtsoefening. Vervolgens wordt er ingegaan op vragen naar aanleiding van de vorige sessie, op vragen over het huiswerk en is er mogelijkheid goed nieuws kort mee te delen. Hierna wordt de nieuwe stof behandeld en is er ruimte voor het oefenen van de vaardigheden in opdrachten en rollenspelen. Halverwege is er een pauze. Zie voor de beschrijving van het programma bijlage 3. Crisisconsultatie voor de ouders

Net zoals de adolescent kan terugvallen op de individueel therapeut voor telefonische consultatie biedt de ouderbegeleider telefonische consultatie aan de ouders, zodat ook zij, juist op momenten van oplopende spanning, gecoacht kunnen worden om vaardigheden toe te passen. Therapeutenconsultatieteam

Een van de uitgangspunten van DGT is dat de behandelaars van mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis ondersteuning nodig hebben. Linehan (1993b) noemt hiervoor als reden dat gedragingen van de adolescent, zoals suı¨cidepogingen, suı¨cidedreigingen en woede, hun therapeut veel stress opleveren. Er is bij de

h.3

DGT-J: uitgangspunten en behandeling

85

therapeuten vaak een sterk gevoelde noodzaak om onmiddellijk te helpen. Snelle resultaten zijn echter meestal niet mogelijk. In deze situatie kunnen gevoelens gemakkelijk hoog oplopen (bijvoorbeeld machteloosheid) en leiden tot inadequaat therapeutengedrag, waarbij de adolescent wordt beschuldigd, de therapeut impulsief reageert en het zelfdestructieve gedrag bekrachtigt, of de therapeut moedeloos of het ‘zat’ wordt en de adolescent doorverwijst naar een collega. Daarnaast bekrachtigen de adolescenten therapeuten vaak ongewild meer voor het geven van een ineffectieve therapie dan voor een effectieve. Een voorbeeld hiervan is dat in de vaardigheidstraining wordt toegestaan dat adolescenten uitgebreid vertellen over een huidige crisis ten koste van het leren van nieuwe vaardigheden. Het laten varen van de structuur van de training wordt door de adolescenten dan vaak meer toegejuicht dan het eraan vasthouden. Dialectische gedragstherapeuten maken met elkaar de afspraak om elkaar minstens evengoed te behandelen als ze de clie¨nten doen. Het consultatieteam is bij uitstek de plek om dit gestalte te geven en elkaar te ‘voeden’, te ondersteunen en op ‘het spoor’ te houden. Hier kunnen therapeuten terecht met consultatievragen en om zorgen over elkaar naar voren brengen. Het is belangrijk dat degene die om raad vraagt zijn vraag, eventueel met hulp, zo formuleert dat het consultatieteam ook daadwerkelijk kan meedenken. Doel van het consultatieteam is niet het spuien van ergernis over het gedrag van de adolescent of ouders. Hoe begrijpelijk de behoefte ook kan zijn, het draagt niet bij aan een effectieve, oplossingsgerichte aanpak van belemmeringen in de therapie (Van Emmerik & Van den Bosch, 2010). Een effectieve bespreking vraagt om de bereidheid om vanuit het Wijze Ik naar de (eigen) inbreng te kijken. Deze bereidheid zal binnen een team dat met open, oordeelvrije aandacht naar elkaars belevingen en verschillen kijkt, groter zijn dan binnen een team waar leden zich vaak beoordeeld voelen. Alle DGT(-J)-therapeuten worden wekelijks verwacht in het consultatieteam. De afspraken van het team staan beschreven in de consultatieteamovereenkomst. De bijeenkomsten vinden plaats volgens een vaste structuur. De agenda kan er bijvoorbeeld als volgt uitzien: – een mindfulnessoefening; – herstel: degene die de vorige keer verstek heeft laten gaan, maakt op bewuste wijze hernieuwd verbinding met de deelnemers van het consultatieteam; – gedragsanalyses van degenen die te laat komen; – benoemen van het onderwerp van de vaardigheidstraining; – onderwerp voor inhoudelijke verdieping; – consultatieve vragen, waarbij allereerst ruimte wordt gemaakt voor (dreigende) uitval van therapeuten, daarna van clie¨nten, vervolgens (dreigend) suı¨cidaal en zelfdestructief gedrag en daarna therapieverstorend gedrag, en ten slotte voor overige consultatievragen. De analyses van zowel de ‘laatkomers’ als de mensen met een consultatievraag richt zich op de keuzes die een therapeut heeft gemaakt en op de manier waarop hij

86

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

omgaat met de emoties die de situatie oproept. Het expliciet valideren van de emoties van de therapeut is hierbij belangrijk (Van Emmerik & Van den Bosch, 2010). Na de probleemanalyse volgt er ook altijd een oplossingsanalyse. Om lijn te houden in de analyse, is het handig om ´ e´ en persoon de analyse te laten maken. Een ander bewaakt de tijd. Zeven minuten per consultatievraag is meestal voldoende. In een slotronde kunnen andere therapeuten relevante ingevingen delen. In dit hoofdstuk zijn de uitgangspunten van DGT bij adolescenten en hun gezinnen beschreven. Het dient als achtergrondinformatie voor mensen die de vaardigheidstraining (gaan) geven en laat zien dat de vaardigheidstraining bij DGT altijd is ingebed in een breder behandelprogramma. In de trainershandleiding (deel II) zijn de algemene principes uit dit hoofdstuk op praktische wijze verder uitgewerkt.

h.4

DGT-J: specifieke aanpassingen

87

H.4 DGT-J: specifieke aanpassingen Wil men een DGT-behandeling uitvoeren bij adolescenten, dan zijn op een aantal terreinen aanpassingen nodig ten opzichte van de DGT voor volwassenen. Adolescenten verschillen qua cognitieve, emotionele en sociale leefwereld van volwassenen. Een therapeut die is opgeleid in het kinder- en jeugdveld houdt vaak al vanzelf rekening met het ontwikkelingsniveau van de jongere en is gewend oog te hebben voor de emotionele en sociale belevingswereld en de gezinsomgeving van de jongere. Adolescenten zijn volop in ontwikkeling: de wereld van een dertienjarige ligt mijlenver af van de wereld van een achttienjarige. DGT bij adolescenten is dus maatwerk: bij iedere jongere moet weer opnieuw een inschatting worden gemaakt van het cognitieve, emotionele en sociale niveau en van de systeemdynamiek, om de uitvoering van de DGT daaraan aan te passen. Ook in de vaardigheidstraining voor jongeren zijn daarom aanpassingen in het protocol doorgevoerd: soms inhoudelijke aanpassingen, met name aanpassingen qua stijl, uitleg en verwerkingsvormen. Bij DGT voor adolescenten moet men rekening houden met de volgende zaken: 4.1 Cognitieve ontwikkeling van de adolescent Adolescenten zijn cognitief nog volop in ontwikkeling. De cortex is nog aan het rijpen; dit proces is pas rond het 20e-25e levensjaar afgerond (Crone, 2008). Hierdoor zitten de planningsvaardigheden, flexibiliteit en het werkgeheugen van de adolescent nog niet op het niveau van een volwassene. Een puber kan bijvoorbeeld zijn eigen gedrag niet altijd soepel corrigeren naar aanleiding van feedback. Hij weet wel wat er anders moet, maar kan het nog niet vanzelf omzetten in daden. Ook ontwikkelt zich in de adolescentie het vermogen tot abstract denken, waardoor de jongere beter oorzaak en gevolg kan overzien en een beter overzicht krijgt. Er is dus een grens aan de mate van zelfstandigheid die men van een jongere kan verwachten. Juist die hersengebieden die nodig zijn om het gedrag te plannen en aan te passen zijn nog niet volledig gerijpt. Hier zal een therapeut in de behandeling rekening mee moeten houden. Stimuluscontrole is vaak een goede interventie als impulscontrole en planning nog niet optimaal werken. De vaardigheidstraining van DGT-J is aangepast wat betreft het cognitieve niveau van adolescenten: de taal is concreet en met korte woorden, en begrippen en principes worden concreet uitgewerkt.

R. de Bruin et al., Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis en andere emotieregulatiestoornissen, DOI 10.1007/978-90-313-7612-4_5, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

88

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Bas kan ‘s ochtends zijn bed niet uitkomen. Hij voelt zich dan somber en moedeloos. Alhoewel hij in therapie alle nadelen van het in bed blijven liggen heeft besproken en dit echt wil veranderen, lukt het hem maar niet. Plannen om een nieuwe (luidere) wekker te kopen en deze aan de andere kant van zijn kamer te zetten (stimuluscontrole) vergeet hij telkens. Als de therapeut zegt dat als het hem zelf niet lukt, ze genoodzaakt is om zijn moeder te vragen dit samen met hem te regelen (negatieve consequentie), is de week daarna de wekker gekocht en lijkt het plan te werken.

Maaike heeft regelmatig ‘hyperbuien’ waarbij ze erg druk is, lacht, schreeuwt en geintjes maakt die allang niet leuk meer zijn. De hele groep inclusief de groepsleiding heeft er last van. Maaike weet van zichzelf dat ze dan te ver gaat, maar kan zichzelf niet afremmen. Op een rustig moment bespreekt de groepsleiding dit met haar. Ze spreken af dat Maaike in dat geval even op de gang, of naar de rustruimte gaat tot ze zichzelf weer wat in de hand heeft (stimuluscontrole). De groepsleiding komt dan even kijken of ze haar daarmee kunnen helpen. Maaike ervaart deze time-out zo niet als straf, maar als een samen bedacht, helpend plan.

4.2 Emotionele ontwikkeling van de adolescent De ontwikkeling van het abstract denken in de adolescentie heeft ook invloed op het emotionele leven van de adolescent. Een adolescent leert om van een afstandje naar zichzelf te kijken, waardoor hij beter in staat is tot introspectie en zich ook beter emotioneel in een ander kan verplaatsen. Deze toename van introspectie begint vaak met een fase van pijnlijk zelfbewustzijn: bij een beginnend vermogen om kritisch van een afstandje naar zichzelf te kijken, valt de jongere elk vlekje en foutje bij zichzelf op. Geleidelijk aan wordt de zelfreflectie genuanceerder en groeit een zelfbeeld waarin gevoelens, bedoelingen en opvattingen een centrale rol spelen en de ervaring van een stabiele persoonlijke kern, de identiteit, ontstaat (De Wit, Van der Veer, & Slot, 2002). Daarnaast verandert onder invloed van hormonale rijping het lichaam van de puber. Een groeispurt, geslachtsrijping, veranderende lichaamsvormen en veranderende blik op de andere (of dezelfde) sekse hebben grote invloed op het emotionele leven van een adolescent. Door de hormonale veranderingen reageren pubers emotioneler en impulsiever, terwijl ze nog niet de vaardigheden in huis heb-

h.4

DGT-J: specifieke aanpassingen

89

ben (bijvoorbeeld planning, controle en overzicht) om die sterkere emoties ook onder controle te houden. Dit betekent dat men in de behandeling van jongere adolescenten rekening moet houden met een geringere zelfreflectie en een sterkere impulsiviteit.

Marjam heeft in therapie de voordelen en de nadelen van blowen op een rij gezet. Ze vindt dat de nadelen op lange termijn vervelender zijn en zwaarder wegen dan de voordelen op korte termijn. Ze wil stoppen met blowen en houdt dat een paar dagen vol. Wanneer ze echter na school twee oude bekenden tegenkomt met wie ze gezellig staat te praten, en die haar uitnodigen een joint te nemen, kan ze niet weigeren. Ze voelt zich rot en heeft behoefte aan gezelligheid en een prettig gevoel. Wanneer de therapeut er in therapie naar vraagt, merkt Marjam dan pas op dat hierdoor de dag erna haar behoefte aan blowen weer is toegenomen, waardoor ze die dag de aandrang om te blowen niet kon weerstaan. Ze ontdekt dat ze een dergelijke uitnodiging van vriendinnen voorlopig beter kan afslaan.

Jongere adolescenten hebben er meer moeite mee dan oudere adolescenten of volwassenen om hun impulsiviteit onder controle te houden. Zij zullen als het ware meer bij de hand genomen moeten worden en telkens opnieuw zo concreet mogelijk moeten onderzoeken hoe zij in een moeilijke situatie kunnen handelen. DGT is juist ontwikkeld voor mensen die moeite hebben met impulscontrole: de methoden en technieken van DGT sluiten dus goed aan op deze adolescentenkenmerken. In het DGT-J-protocol is er ruime aandacht voor vaardigheden die de impulscontrole verstevigen, met name in de modules Crisisvaardigheden en Aandachtsvaardigheden. De instructies zijn hier concreet en stapsgewijs gemaakt, en er zijn vooren nadelenanalyses toegevoegd. Ook is er meer ruimte voor basale gedragsanalyses in de vorm van G-schema‘s om overzicht en planning te stimuleren: deze G-schema’s keren in alle sessies terug. Daarnaast is, om aan te sluiten op het emotionele ontwikkelingsniveau van de jongeren, in het DGT-J-protocol plek ingeruimd voor basale psycho-educatie rond emoties en het denken over emoties. 4.3 De psychosociale ontwikkeling van de adolescent Tijdens de adolescentie ontwikkelt zich het vermogen tot perspectief innemen. De adolescent leert steeds beter om een situatie vanuit het perspectief van de ander te zien. Of om een relatie of interactie vanuit het perspectief van een derde persoon te bekijken. Relaties en vriendschappen worden hierdoor intiemer en uitgebouwd op basis van vertrouwen. Aan het begin van de adolescentie is deze vaardigheid nog

90

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

niet volledig ontwikkeld. Jonge adolescenten zullen dan ook nog niet goed kunnen inschatten wat hun gedrag losmaakt bij een ander.

Maartje (14) zegt al wekenlang tegen haar individueel therapeut dat het haar niets kan schelen als haar leven ‘naar de kloten’ gaat. Ze heeft weliswaar eerder gezegd zich in te willen zetten voor therapie en voor een gezonder leven, maar nu wil ze dat niet meer. Ze wil ernstig afvallen en eet nauwelijks meer. Bovendien is ze weer begonnen dagelijks te automutileren en gaat ze met ‘foute mannen’ mee om geld voor drugs te bemachtigen. Na wekenlange pogingen Maartje opnieuw te motiveren voor therapie raakt de therapeut moedeloos en vertelt Maartje hoe erg ze het vindt haar zo onverschillig met haar eigen leven te zien omgaan. De therapeut is enigszins aangedaan als ze dit zegt en Maartje ziet dit. Dit heeft een schokeffect op Maartje: ze krijgt ineens een (emotionele) spiegel voorgehouden. Schuld- en schaamtegevoel overspoelen haar, waardoor de onverschilligheid van haar afvalt. Dit blijkt een keerpunt te zijn in Maartjes therapie.

Adolescenten gaan meer tijd met hun leeftijdgenoten doorbrengen. Leeftijdgenoten worden belangrijker: zij gaan het primaire referentiekader vormen voor de adolescent. Wat leeftijdgenoten zeggen, wat de norm is in de groep, is in grotere mate leidend en bepalend dan wat een volwassene of autoriteit zegt. Bij morele keuzes zullen adolescenten zich eerder laten leiden door het behouden van vriendschap en kortetermijnwinst, dan door het afwegen van langetermijnrisico’s. Zo laten adolescenten zich in een groep vaak verleiden tot gedrag waar zij alleen niet toe gekomen zouden zijn: bijvoorbeeld laten zien dat je make-up durft te stelen, seksueel getinte handelingen uitvoeren voor de webcam of gezamenlijke automutilatie. Wanneer een adolescent hoort van automutilatie of een suı¨cideplan van een vriendin en de opdracht krijgt dit niet verder te vertellen, zal zij geneigd zijn zich aan de opdracht van die vriendin te houden, alhoewel er sprake is van een levensbedreigende of risicovolle situatie. Zo kunnen leeftijdgenoten elkaar meeslepen in ongewenst gedrag, maar ook in gewenst gedrag. Van het gegeven dat adolescenten minder snel iets aannemen van een autoriteit of uit een boekje, maar wel van elkaar, maakt het DGT-J-protocol gebruik door veel discussie en uitwisselingsmomenten in te bouwen, die gedrag in een positieve richting kunnen sturen. Daarnaast is het belangrijk om van tevoren open met elkaar na te denken over hoe te reageren op risicovolle ‘geheimen’ van groepsgenoten; in de groepsregels, de voorbereidende en de eerste sessie van de vaardigheidstraining wordt daar expliciet aandacht aan besteed.

h.4

DGT-J: specifieke aanpassingen

91

Eveline heeft moeite grenzen te stellen tegenover jongens en mannen. Ze is al verschillende keren in dubieuze relaties verwikkeld geraakt. De taxichauffeur die haar dagelijks naar de dagbehandeling brengt, betast haar. Ze vertelt dit ‘in het geheim’ aan groepsgenoten. De groepsgenoten zeggen dat ze dit niet geheim willen houden en sporen haar aan het aan de groepsleiding te vertellen. Met hulp van de groepsleiding en na aansporingen van de groepsgenoten lukt het Eveline vervolgens het taxibedrijf te bellen en (onder valse voorwendselen) te vragen om een andere taxichauffeur.

4.4 De gezinsomgeving van de adolescent Tijdens de adolescentie verandert ook de positie van de jongere in het gezin. De adolescentie is een overgangsperiode waarin de jongere steeds minder als kind en steeds meer als volwassene wordt aangesproken. Waar in de kindertijd het gezin nog de emotionele basis vormt, komt een adolescent langzaamaan losser te staan van zijn gezin van herkomst. Hij wordt geslotener tegenover zijn ouders en zal meer gaan delen met zijn vrienden. Bij het gezag en regels van thuis worden vraagtekens gezet. Alhoewel conflicten in de adolescentie toenemen, geven de meeste adolescenten aan respect voor hun ouders te hebben en ondanks meningsverschillen een redelijk goede relatie met hen te hebben. Slechts een op de acht jongeren geeft aan continu op gespannen voet te staan met zijn ouders. Ouders en jongeren zijn het meestal eens over grotere morele zaken, hun conflicten hebben doorgaans betrekking op kleine dingen. Adolescenten bevinden zich tussen twee werelden in: die van afhankelijkheid en die van verantwoordelijkheid. Zij willen natuurlijk het beste van de twee werelden hebben, terwijl de ouders verwachten dat met het geven van vrijheid ook de passende verantwoordelijkheid gedragen wordt. De conflicten over ‘kleine dingen’ gaan eigenlijk vooral over de vraag op welke terreinen de jongere zelf mag beslissen en autonoom mag zijn. Voor adolescenten zijn kledingstijl, slaaptijd, keuze van vrienden en de eigen kamer bij uitstek terreinen waarop zij als eerste autonomie verwachten en uitproberen (Cole & Cole, 1996; De Wit e.a., 2002). Zowel ouders als jongeren krijgen een nieuwe rol ten opzichte van elkaar en dit brengt zoeken en uitproberen met zich mee. Hoe kunnen zij een nieuwe vorm van intimiteit vinden, waarbij de ouder meer coacht dan bepaalt. Hoe kunnen ouders een vorm vinden voor het loslaten, vertrouwen en geven van verantwoordelijkheid en hoe kan de jongere ervoor zorgen dit vertrouwen niet te beschamen. Naast een persoonlijke voorkeur van de ouders blijkt de gehanteerde opvoedingsstijl ook een interactief gegeven. Het gedrag van de jongere lokt een bepaalde opvoedingsstijl van de ouders uit en vice versa. Adolescenten die zich verantwoordelijk en zelfstandig gedragen zullen bij hun ouders eerder een flexibele houding

92

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

oproepen. Terwijl anderzijds bij ouders die zich controlerend en autoritair opstellen de jongere eerder geneigd is tot ontduiken, verzwijgen of recalcitrantie. Bij adolescenten met borderlineproblematiek is op dit gebied vaak veel misgegaan. Ouders voelen zich beschaamd of bedrogen in hun vertrouwen wanneer de jongere regelmatig wegloopt, afspraken niet nakomt, vrienden heeft die haar ouders niet vertrouwen of politiecontacten heeft gehad. Ook is het moeilijk op de zelfstandigheid en eigen verantwoordelijkheid van de jongere te vertrouwen als zij aangeeft dood te willen en pogingen hiertoe heeft ondernomen. De neiging is dan groot de jongere te beschermen en controleren ter wille van haar eigen veiligheid. Zo ontstaan escalerende vicieuze cirkels van controle, wantrouwen en bezorgdheid. Of van kritiek, ruzie en vijandigheid. Miller en collega’s (Miller, Rathus, & Linehan, 2007) hebben het theoretisch kader van DGT daarom aangevuld met drie dialectische dilemma’s die spelen in gezinnen van adolescenten met BPS (zie 3.3.3). DGT bij adolescenten kan dan ook niet zonder systeemtherapie, ouderbegeleiding en oudervoorlichting. Niet alleen de jongere, maar ook de ouders hebben voorlichting nodig over borderlineproblematiek en over de normale adolescentie en haar ontwikkelingstaken. Ouders zullen een vorm moeten vinden voor flexibele regels, voor onderhandeling en voor het schenken van vertrouwen. De jongere zal een vorm moeten vinden voor de groei in zelfstandigheid, voor het tonen hiervan, en zo voor het (terug)winnen van vertrouwen. Daarnaast is het nodig dat binnen het systeem wordt overlegd wat te doen in geval van een crisis: wat kan de jongere zelf en hoe kunnen ouders de jongere ondersteunen in een crisis. Van belang is dat de patronen van controle en wantrouwen worden doorbroken en de jongere weer meer verantwoordelijkheid neemt voor zijn eigen veiligheid en leven. En dat ouders en jongeren weer een prettige manier van omgang met elkaar vinden waarin een zekere mate van openheid is en dingen gedeeld kunnen worden. Soms is dit niet of maar ten dele mogelijk en zal samen met de jongere gezocht moeten worden naar mogelijkheden voor zelfstandig wonen. Gekeken kan worden of op deze afstand en met deze zelfstandigheid een nieuwe vorm van contact met de ouder(s) kan worden gevonden. Veel van de jongeren met borderlineklachten hebben moeite met regels en gezag, niet alleen binnen het gezin, maar bijvoorbeeld ook op school of in een bijbaantje. In de DGT-J-Vaardigheidstraining wordt hier onder andere aandacht aan besteed in de module Omgaan met relaties, waar de jongere leert na te denken over hoe je op een effectieve wijze zowel voor je eigen belangen kunt opkomen als de relatie met een ander goed kunt houden.

h.4

DGT-J: specifieke aanpassingen

93

Merit (14) is een tijd onder invloed van een loverboy geweest: ze is van huis weggelopen, misbruikt, zwanger geworden, heeft een miskraam gehad, is door de politie weer teruggevonden en uiteindelijk in een gesloten justitie¨le instelling geplaatst. Daarna komt ze met een rechterlijke machtiging in dagbehandeling met DGT. Merit heeft geen vrijheden: alle contacten met ‘buiten’ moeten onder begeleiding plaatsvinden. In de systeemtherapie wordt met Merit en haar ouders gewerkt aan het voorzichtig, stapsgewijs weer geven van vrijheid. Wanneer Merit hier niet verantwoordelijk mee omgaat, wordt er weer een stapje teruggedaan. Merit krijgt de opdracht het vertrouwen van haar ouders terug te winnen met ‘betrouwbaar gedrag’. Tegelijkertijd wordt in de individuele therapie met Merit gewerkt aan haar impulsiviteit en haar aandrang om zelf seksuele spanning en gevaar op te zoeken.

Tamar (16) automutileert en voelt zich regelmatig suı¨cidaal. Haar ouders zijn hier erg van geschrokken en weten niet goed hoe ze hiermee om moeten gaan. Uit bezorgdheid vragen zij vaak aan Tamar hoe het gaat en durven zij haar niet goed meer alleen weg te laten gaan. In individuele therapie wordt met Tamar een crisisplan opgesteld: bij de verschillende fasen die tot een crisis leiden, wordt nagedacht wat Tamar in zo’n geval zelf kan doen, waarvoor zij vrienden wil inschakelen, waarvoor de therapeut en waarvoor haar ouders. Tamar wil als zij zich rot voelt, het liefst gewoon wat nabijheid van haar ouders, bij hen in de huiskamer zitten. Als zij een gesprekje wil, zal zij daar zelf om vragen. Dit plan wordt met haar ouders besproken. Haar ouders mogen vragen naar de ernst van de crisis, en Tamar antwoordt hen dan met een makkelijke code: een cijfer tussen 1 en 5. Verder laten zij Tamar met rust. Wanneer Tamar aangeeft dat de crisis een cijfer 5 heeft, blijft Tamar in het zicht van een ander.

4.5 Dilemma’s in de ontwikkeling van de autonomie en het wettelijk kader Adolescenten bevinden zich in een overgangsfase tussen afhankelijkheid en zelfstandigheid. Deze groei naar autonomie gaat geleidelijk, waarbij ouders steeds minder en de jongere zelf steeds meer verantwoordelijkheid voor het eigen leven draagt. Dit is ook terug te zien in het wettelijk kader waarbinnen de opvoeding en de hulpverlening plaats moet vinden. In de Nederlandse wet (het algemeen personen- en familierecht) is geregeld dat jongeren tot achttien jaar minderjarig zijn. Ouders hebben tot die tijd het gezag over hun kinderen en de plicht hen te verzorgen en op te voeden. Die onderhoudsplicht (eten, woning, scholing en indien

94

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

nodig behandeling) geldt zelfs tot 21 jaar. Daarnaast zijn in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) de rechten vastgelegd van patie¨nten. Voor de WGBO wordt een adolescent al vanaf zestien jaar als volwassene gezien: zij mag zelfstandig beslissen over een onderzoek of een behandeling en mag zelfstandig beslissen over wie informatie over die behandeling krijgt. Tussen twaalf en zestien jaar is er sprake van een overgangsperiode waarin de verantwoordelijkheid voor het starten of afbreken van een behandeling gedeeld wordt tussen ouders en jongere; de jongere mag onder bepaalde omstandigheden weigeren dat bepaalde informatie met de ouders gedeeld wordt. (Zie: Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie, www.kenniscentrum-kjp.nl; ministerie van VWS; Wortmann & Van Duijvendijk-Brand, 2009; Hondius, Zuijderhoudt, & Honig, 2005). In de praktijk blijkt de groep jongeren met borderlineproblematiek bij uitstek de groep te zijn waarbij behandelaars tegen deze wettelijke kaders aanlopen en voor ingewikkelde dilemma’s komen te staan. Vaak zijn de verhoudingen met de ouders dusdanig verstoord dat de jongere te vroeg te veel (financie¨le) verantwoordelijkheid moet dragen, maar niet wil dat de behandelaar of iemand anders hierin een bemiddelende rol speelt. Vaak willen zij niet dat hun ouders van alle therapie-informatie op de hoogte worden gebracht. Zij eisen bijvoorbeeld dat de behandelaar hun druggebruik voor hun ouders verzwijgt, niet vertelt dat zij nog steeds (of weer opnieuw) automutileren of suı¨cidale plannen hebben, of gevaarlijke seksuele contacten onderhouden. Soms is er ook juist gebrek aan autonomie en schuiven zij de verantwoordelijkheid voor hun leven in de schoenen van volwassenen. Zij manoeuvreren de behandelaar in een positie waarin deze als het ware de jongere ‘in leven moet houden’. ‘Ik hoef die behandeling niet, dan ga ik maar naar de knoppen’, ‘ik weet niet of ik me wel aan de veiligheidsafspraken kan houden, en ik weet ook nog niet of ik wel kan bellen als het niet goed gaat’. Wanneer besluit je nu als behandelaar de wens van de jongere te respecteren ten behoeve van de therapeutische relatie en wanneer breng je de wettelijk verantwoordelijke volwassene (ouder of voogd) op de hoogte van risicovol gedrag? Wanneer laat je de verantwoordelijkheid bij de jongere en wanneer neem je beschermende maatregelen? Waar ligt de grens en bij welke leeftijd?

Tess van zestien volgt een mbo-opleiding. Ze heeft een relatie met een vijf jaar oudere jongedame. Toen ze dit thuis vertelde, kwam de relatie met haar ouders zodanig op scherp te staan dat deze haar dwongen tot een keuze: je relatie uitmaken of het huis uit. Tess koos ervoor om het huis uit te gaan; ze woont nu bij haar vriendin, maar moet volledig zelf in haar levensonderhoud voorzien. Haar ouders willen nog wel haar schoolgeld betalen. Tess ziet zich genoodzaakt om naast haar intensieve opleiding en behandeling een flinke bijbaan te hebben, terwijl ze door haar borderlineklachten al alle zeilen bij moet zetten om haar school te halen. Ze wil haar ouders niet dwingen bij te dragen in haar kosten. De therapeut ziet dat Tess zichzelf danig overbelast.

h.4

DGT-J: specifieke aanpassingen

95

Rosa (15) bekent in strikt vertrouwen dat ze zich, om haar druggebruik te financieren, verhuurt aan mannen. Ze heeft zich gecommitteerd aan de therapiedoelen om van het druggebruik en dit risicovolle seksuele gedrag af te komen, maar het lukt nog niet erg. Ze wil absoluut niet dat haar ouders dit te weten komen.

In DGT(-J) zijn een aantal leidende principes die richting kunnen geven aan het handelen bij zulke dilemma’s. Ten eerste heeft DGT(-J) het principe van consultatie aan de clie¨nt (zie paragraaf 3.4.2) waarbij de therapeut zich opstelt als coach van de jongere en in principe geen overleg voert over de jongere of informatie over de jongere naar buiten brengt, maar de jongere coacht om dit zelf te doen. Hiermee worden de zelfstandigheid en de vaardigheden van de jongere vergroot. Aansluitend daarop wordt uitgegaan van de groeikracht van de jongere zelf en van shapingprincipes: pogingen om het zelf op te lossen worden beloond en ondersteund, en men werkt stapsgewijs aan verbetering. Er wordt gedragstherapeutisch gekeken naar de effecten van interventies: ingrijpen en verantwoordelijkheid overnemen kan op de korte termijn veiligheid bieden, maar op de lange termijn patronen versterken die de levenskwaliteit ondermijnen. Van DGT-J-therapeuten wordt verwacht dat zij een grote mate van stresstolerantie hebben. Soms is op de korte termijn een redelijk grote bereidheid om risico’s te nemen en verdragen nodig om destructieve patronen op de lange termijn te doorbreken. Bovendien zitten veel jongeren al langer vast in patronen van destructief gedrag: wanneer zij weten dat de therapeut hun ouders daarover zal vertellen, zullen de meeste jongeren zwijgen over hun ‘geheimen’ en zal het gedrag doorgaan en erger worden zonder dat er hulp mogelijk is. Daarom hanteren veel DGT-Jtherapeuten bij jongeren de volgende stelregel: als de jongere dit wil, wordt alle therapie-informatie vertrouwelijk behandeld, tenzij er a) sprake is van een acuut levensbedreigende situatie, b) er sprake is van medisch noodzakelijk handelen, of c) er sprake is van ‘maatschappelijke teloorgang‘: de jongere verslechtert ernstig ondanks de therapie-inspanningen. Hoe deze stelregel de therapie ten goede kan komen blijkt in onderstaand voorbeeld:

Op een afdeling voor dagbehandeling geldt nog de regel dat als het team op de hoogte is van risicovol gedrag van de jongeren, zoals bijvoorbeeld druggebruik, risicovolle seksuele contacten, automutilatie of suı¨cidale plannen, de ouders direct op de hoogte worden gebracht. Op een gegeven moment weet het team bijna zeker dat er op de afdeling wordt gehandeld in drugs en bestaat het vermoeden dat sommige van de jongeren wel eens stoned zijn, maar het lukt

96

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

het team niet hier concreet de vinger op te leggen. Bij navraag en in een-opeengesprekjes blijven de jongeren ontkennen. Twee jaar later vertelt een van de jongeren, die in een andere context voor behandeling komt bij de aan de betreffende afdeling verbonden behandelaar, dat er in die tijd er inderdaad werd geblowd, gedeald en gedronken en dat zijzelf een aantal keer stoned op de afdeling is verschenen, en inderdaad op die momenten waarop het team dat destijds vermoedde. Ze vertelt dat zijzelf en de andere jongeren dit niet durfden te zeggen, omdat ze wisten dat hun ouders direct op de hoogte zouden worden gesteld. Zij blikt terug en denkt dat als het team de informatie in eerste instantie vertrouwelijk had behandeld, zij wel had durven praten en ook had durven werken aan het stoppen van het druggebruik. Hetzelfde team gaat niet lang daarna op DGT-cursus en voert op de afdeling de DGT-methodiek in. Bij aanmelding legt de individueel therapeut aan de jongere uit wat het principe van consultatie aan de clie¨nt inhoudt: de behandelaars van de afdeling stellen zich op als coach voor de jongeren. Therapie-informatie kan vertrouwelijk blijven als de jongere dat wenst. Echter: wanneer er sprake is van acuut levensgevaar dan grijpt het team in en worden de ouders op de hoogte gesteld. De therapeut legt uit dat zij geen goede hulpverlener zou zijn als zij in zo’n geval haar mond zou houden. De jongeren beamen dit. De therapeut legt verder uit dat ditzelfde geldt voor zaken waarbij medisch handelen nodig is: wonden die gehecht moeten worden, abortus, SEH-bezoek of ziekenhuisopname na een suı¨cidepoging: van deze zaken worden ouders op de hoogte gebracht, nadat met de jongere is overlegd over de wijze waarop. Ook ouders krijgen bij aanmelding deze uitleg van de systeemtherapeut. Hun wordt gevraagd of zij met deze behandelfilosofie akkoord kunnen gaan. Voor al het andere risicovolle gedrag geldt dat er binnen de therapie aan verandering wordt gewerkt. Als de jongere (12-16 jaar) niet wil dat ouders van dit risicovolle gedrag op de hoogte zijn, zal de therapeut eerst de jongere vertellen dat het om risicovol gedrag gaat dat de ouders eigenlijk zouden horen te weten. Wil de jongere dit echt niet, dan wordt zijn wens voor enige tijd gerespecteerd, met de mededeling dat de jongere dan wel serieus aan het werk moet om dit risicovolle gedrag te verminderen. De houding is er een van ‘laat maar zien dat je het kunt, wij helpen je’. Afhankelijk van de ernst van het gedrag en de leeftijd van de jongere kan deze periode langer of korter zijn. Hoe jonger de adolescent hoe eerder gezocht wordt naar een vorm waarin de ouders toch (enigszins) op de hoogte kunnen worden gebracht of toezicht kunnen houden. Daar waar de verandering stagneert of niet snel genoeg gaat, zegt de therapeut na enige tijd tegen de jongere: ‘Je moet echt harder aan de slag op dit punt: anders zal ik je ouders hiervan op de hoogte moeten brengen.’ De jongere krijgt uitgelegd dat hij op deze manier de coachingsrelatie (het principe van consultatie aan de clie¨nt) op scherp zet. Dit motiveert doorgaans de jongere het gedrag te veranderen, en waar dat niet lukt, kan de jongere meedenken over de manier waarop

h.4

DGT-J: specifieke aanpassingen

97

de ouders op de hoogte worden gesteld. De therapeut vertelt precies wat de jongere kan verwachten; er wordt niets achter zijn rug om gedaan. Het team ervaart dat deze benadering werkt: het vertrouwen van de jongeren blijft behouden en de jongeren durven open te zijn over het risicovolle gedrag waaraan moet worden gewerkt. De samenwerking met de ouders blijft goed.

DGT bij adolescenten is een zoektocht naar evenwicht: het vinden van de balans tussen autonomie en bescherming, tussen verantwoordelijkheid laten en nemen, tussen werken aan verandering en accepteren van (tijdelijk) onvermogen. De vraag die in bovengeschetste dilemma’s centraal staat, is wanneer er sprake is van een zodanig gevaar of van een dergelijke maatschappelijke teloorgang dat de ouders, tegen de wil van de jongere in, toch op de hoogte worden gebracht. Het is goed deze discussie in het eigen behandelteam te voeren en daarover met elkaar een consensus te bereiken die tegemoet komt aan zowel het wettelijk kader als de behandelfilosofie en de eigen en professionele ethische normen van goed hulpverlenerschap, waarbij ook een goede samenwerking met de ouders van belang is. Die balans moet telkens, in elke individuele situatie, weer opnieuw worden gezocht. Hierbij moeten het ontwikkelingsniveau van de jongere, de draaglast en draagkracht van het gezin, de ernst van de problemen, maar ook de draagkracht van het DGT-J-team worden meegewogen.

98

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

H.5 DGT-J-Vaardigheidstraining: inhoud, opbouw en richtlijnen 5.1 Inhoud van de Vaardigheidstraining De DGT-J-Vaardigheidstraining bestaat uit vier modules. Hieronder wordt de opbouw en het doel van de modules beschreven. 5.1.1 Aandachtsvaardigheden In de module Aandachtsvaardigheden wordt de jongere mindfulness geleerd. Mindfulness wordt omschreven als de vaardigheid om stil te staan en met een open, oordeelvrije en milde aandacht te observeren wat er gebeurt in het hier en nu (zowel in de persoon zelf als in de omgeving van de persoon) waardoor er de mogelijkheid ontstaat om met aandacht en bewust te handelen in plaats van (impulsief) te reageren. Allereerst leren de jongeren een onderscheid te maken tussen hun Rationele, Emotionele en Wijze Ik. Iemand handelt vanuit haar Rationele Ik als zij rationeel en logisch denkt en planmatig is in haar gedrag. Wanneer iemand zeer emotioneel is, impulsief handelt en vanuit de emotie feiten overdrijft of verdraait, handelt zij vanuit haar Emotionele Ik. Het Wijze Ik is de integratie van beide: het hoofd en het hart dragen beide bij aan de beslissing welke actie wordt ondernomen. Daarnaast doen in het Wijze Ik ook intuı¨tie en ervaring mee. Aandachtsvaardigheden zijn vervolgens de middelen om het Emotionele Ik en het Rationele Ik met elkaar in evenwicht te brengen en zo tot een Wijs Ik te komen (Linehan, 1996). Allereerst leren de jongeren om zichzelf even ‘stil te zetten’ en bewust te observeren wat er in henzelf en om hen heen gebeurt. Ze leren hier woorden aan te geven. Met het geven van woorden aan ervaringen – het beschrijven – ontstaat er enige afstand van de ervaring: de ervaring kan worden omschreven als een gevoel of een gedachte, waarbij er een keuzemogelijkheid ontstaat hoe hierop te reageren, in plaats van dat er direct impulsief wordt gehandeld. Zij leren om hun ervaringen te beschrijven op een oordeelvrije manier, waardoor er ruimte ontstaat om te kijken naar effecten van denken, voelen en handelen, in plaats van zichzelf of anderen direct te veroordelen. Vervolgens leren zij hun keuzes af te wegen en te kiezen voor wat effectief is, wat hen helpt hun (langetermijn)doel te bereiken. Leren om de aandacht op slechts ´ e´ en ding te richten, helpt om rust te cree¨ren en doelgericht te blijven. Ten slotte leren zij om te participeren: op te gaan in een activiteit, zonder zich continu van een commentaarstem te bedienen waarmee het eigen handelen of dat van anderen wordt veroordeeld, bekritiseerd of betwijfeld. De Aandachtsvaardigheden kunnen ten eerste worden gebruikt als een opeenvolgend geheel dat de jongere door de crisis heen kan leiden naar een vaardiger en helpender gedrag: de jongere merkt de crisis op, zet zichzelf stop, neemt dan

R. de Bruin et al., Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis en andere emotieregulatiestoornissen, DOI 10.1007/978-90-313-7612-4_6, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

h.5

DGT-J-Vaardigheidstraining: inhoud, opbouw en richtlijnen

99

waar en beschrijft op een oordeelvrije manier wat er in de situatie en in zichzelf gebeurt, kiest vervolgens een effectieve oplossing en voert deze met aandacht uit. Waar in het begin nog alle aandacht nodig zal zijn om dit nieuwe gedrag tot een goed einde te brengen, zal dit bij herhaling steeds meer vanzelf, steeds participerender kunnen gebeuren. Ten tweede kunnen alle Aandachtsvaardigheden afzonderlijk worden gebruikt om een crisis door te komen en de gevoelsstorm tot bedaren te brengen zonder zelfschadelijk te handelen. De module Aandachtsvaardigheden bestaat uit vier sessies met als inhoud: 1 introductie, groepsregels, de biosociale theorie; 2 het Emotionele, Rationele en Wijze Ik; 3 de aandachtsvaardigheden Waarnemen, Beschrijven en Oordeelvrij; ´n ding tegelijk en Participeren. 4 de aandachtsvaardigheden Effectief, Ee In het huiswerk worden de vaardigheden van de sessie thuis geoefend in dagelijkse situaties. 5.1.2 Omgaan met emoties In de module Omgaan met emoties worden emotieregulatievaardigheden geleerd. Ten eerste wordt stilgestaan bij psycho-educatie over emoties: wat is het nut van de verschillende (basis)emoties, welke emoties zijn er, hoe merk je ze bij jezelf en hoe merken anderen deze emoties bij jou. Vervolgens wordt stilgestaan bij vooroordelen (stoorzenders) die veel jongeren met BPS hebben over emoties. De achterliggende gedachte hierbij is dat veel jongeren met BPS geleerd hebben hun primaire emoties te wantrouwen en deze proberen te verdringen,waardoor secundaire emoties ontstaan. Bijvoorbeeld boos zijn en zichzelf daarover schuldig voelen (vanuit de stoorzender ‘boos zijn is fout en mag niet’); of verdrietig zijn en zichzelf daarover boos voelen (vanuit de stoorzender ‘verdriet is zwak’). De premisse is dat met name de secundaire emoties aanzetten tot zelfschadelijk en problematisch gedrag. De jongeren leren hun stoorzenders te herkennen en te weerleggen. Vervolgens leren jongeren hoe hun gedachten hun emoties beı¨nvloeden, en leren zij dat bij elke emotie een aandrang tot handelen (actietendens) hoort, waarvan het niet altijd handig is deze te volgen (tegengesteld handelen). Er wordt tevens stilgestaan bij gezond leven, plezierige dingen doen en werken aan je langetermijndoelen als middel om de stemming te verbeteren en stabieler in de emoties te worden. Ten slotte wordt het centrale principe gepresenteerd van de ‘emotie als golf’, waarin de jongeren wordt geleerd hevige emoties te zien als een golf, waarop niet per se gereageerd hoeft te worden, maar die weer voorbij gaat. De module Omgaan met emoties bestaat uit zes sessies met als inhoud: 1 introductie een leerdoelen, nut van emoties, stoorzenders; 2 theorie over emoties (GGGGG-model); 3 verminderen van emotionele kwetsbaarheid door gezond te leven; 4 vermeerderen van positieve emoties door positieve langetermijndoelen, vergroten competentiegevoel en vermeerderen van positieve ervaringen;

100

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

5 loslaten van intense emoties; 6 tegengesteld handelen, herhaling en integratie van het geleerde door middel van een spel. Tevens staat bij elke sessie ´ e´ en basisemotie centraal en bestaat het huiswerk uit het oefenen van het observeren en beschrijven van de eigen gedachten en emoties in dagelijkse situaties. 5.1.3 Crisisvaardigheden In de module Crisisvaardigheden worden vaardigheden geleerd om de stresstolerantie te verhogen. Met deze vaardigheden leert de jongere een crisis te accepteren en te verdragen zonder tot (zelf)schadelijk handelen over te gaan. DGT-J legt, naast het verbeteren van de levensomstandigheden, veel nadruk op het vaardig verdragen van pijn en onbehagen waar het leven (nog) niet veranderd of verbeterd kan worden. Crisisvaardigheden vormen een logisch vervolg op Aandachtsvaardigheden; ze helpen om in een crisis zichzelf en de situatie waar te nemen zonder oordeel en zonder te eisen dat deze onmiddellijk anders is en zonder te proberen deze te stoppen of te beheersen. Oordeelvrij accepteren is hier niet hetzelfde als goedkeuren. Accepteren hoe de situatie nu, op dit moment is, wordt gezien als een voorwaarde om u ¨ berhaupt tot verandering te komen. De crisisvaardigheden bestaan uit twee soorten. Eerst wordt de jongeren vaardigheden geleerd die helpen om een crisis veilig door te komen: zoals jezelf leren belonen en andere basisregels voor gedragsverandering, voor- en nadelen van impulsief zelfschadelijk gedrag afwegen, afleiding zoeken, zelfkalmering door de eigen zintuigen te koesteren, en verschillende ontspanningsoefeningen. Vervolgens leren de jongeren vaardigheden voor het accepteren van moeilijke situaties en hun mogelijke gedragskeuzes hierin. De module Crisisvaardigheden bestaat uit zes sessies met als inhoud: 1 introductie en leerdoelen, afwegen van voor- en nadelen van zelfschadelijk gedrag; 2 theorie over gedragsverandering; 3 verschillende manieren van afleiding zoeken; 4 zelfkalmering via de zintuigen; 5 verschillende ontspanningsoefeningen; 6 acceptatie van de realiteit en bereidwilligheid. 5.1.4 Omgaan met relaties In de module Omgaan met relaties leren de jongeren evenwichtige assertiviteit. Het gaat in deze module om het vinden van de juiste balans in interacties. Jongeren met BPS kunnen soms subassertief zijn: niet in staat voor zichzelf op te komen of te zeggen wat ze vinden of waar ze behoefte aan hebben. Anderzijds kunnen ze ook zo overassertief zijn dat ze puinhopen achterlaten op relationeel gebied. Daarnaast kunnen zij door hun grote zelfminachting keer op keer over zich heen

h.5

DGT-J-Vaardigheidstraining: inhoud, opbouw en richtlijnen

101

laten lopen zonder daar iets aan te doen. In deze module leert de jongere om op drie aspecten van een interactie te letten. Een interactie kan geslaagd zijn als je doel bereikt is en je hebt gekregen wat je wilt. Een interactie kan geslaagd zijn als de relatie goed is gehouden of zelfs verbeterd. En een interactie kan geslaagd zijn als je je zelfrespect hebt weten te bewaren of vergroten. Deze drie zaken dienen in een interactie in balans te zijn, waarbij in de ene situatie het een meer vooropstaat, en in een andere situatie het andere belangrijker is. De jongeren leren kiezen wanneer ze welk aspect prioriteit willen geven en leren waar ze bij elk van deze aspecten op moeten letten. Daarnaast wordt er aandacht besteed aan stelregels en vooroordelen (stoorzenders) die jongeren met BPS over relaties kunnen hebben, zoals bijvoorbeeld: ‘Je moet nooit zeggen waar je behoefte aan hebt’ of: ‘Vertrouw niemand.’ Ze leren deze stoorzenders herkennen en weerleggen. De module Omgaan met relaties bestaat uit zes sessies met als inhoud: 1 introductie en doelen; 2 herkennen en weerleggen van stoorzenders en gebruiken van helpende gedachten; 3 drie doelen en prioriteiten in interacties; 4 krijgen wat je wilt, varie¨ren in sterkte van vragen en weigeren, de relatie goed houden; 5 je zelfrespect behouden; 6 samenvatting en integratie van het geleerde door middel van rollenspelen. 5.2 Opbouw van de sessie De DGT-J-Vaardigheidstraining heeft elke week een vaste structuur en een vaste tijdsplanning. Aandachtsoefening: 5 minuten Elke bijeenkomst wordt begonnen met een aandachtsoefening (of mindfulnessoefening). Deze aandachtsoefeningen staan centraal in de DGT-J-Vaardigheidstraining. Hierdoor leren de jongeren hun aandacht op ´ e´ en ding te richten, en ze leren meer in het hier en nu aanwezig te zijn. Zo komen de jongeren los van piekergedachten of preoccuperende gedachten en leren ze zich bewust te worden van eigen gevoelens en gedachten. Door te leren deze met wat meer afstand te observeren, vermindert hun impulsiviteit. De aandachtsoefening kan bestaan uit een observatieopdracht, een ademhalingsopdracht, een spel, een geleide fantasie, het luisteren naar muziek of iets dergelijks. De trainers leggen aan de jongeren uit dat ze elke keer wanneer ze merken dat hun aandacht is afgeleid, moeten proberen na te gaan waardoor dit is gebeurd, waarna ze hun aandacht weer richten op de opdracht. Het doel is niet om niet afgeleid te zijn, want dat zal niet lukken. Het doel is dat ze oefenen om, juist als ze afgeleid worden, hun aandacht opnieuw te richten. Zoek voor iedere trainingssessie een aandachtsoefening uit bijlage 5. In deze bijlage staan de verschillende aandachtsoefeningen beschreven. Bij elke ses-

102

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

sie wordt een suggestie voor een aandachtsoefening gedaan, maar natuurlijk kan naar eigen inzicht ook voor andere oefeningen uit de bijlage worden gekozen. Huiswerkbespreking: 40 minuten Tijdens dit onderdeel van de training wordt met de jongeren het gemaakte huiswerk besproken. De trainer bespreekt in aanwezigheid van de anderen, met iedere jongere individueel het gemaakte huiswerk. De tijd wordt eerlijk verdeeld en berekend door de totale huiswerktijd te delen door het aantal aanwezigen. De cotrainer houdt de tijd bij en waarschuwt wanneer die om is. Ook als jongeren minder of meer tijd nodig hebben, wordt toch de tijdsindeling aangehouden, zodat veelpraters leren zich te beperken en weinigpraters toch aandacht krijgen. De beschikbare huiswerktijd wordt besteed aan de huiswerkopdrachten en de ` twee minuten aan het vaardigheidsdeel van de dagboekkaart. Doorlaatste een a gaans is er niet genoeg tijd om alle huiswerkopdrachten van iedere jongere uitgebreid te bespreken. De jongere kan dan zelf kiezen welke opdracht zij wil bespreken, of de trainer kiest de belangrijkste oefening(en). Meestal hebben jongeren meer aan het goed bespreken van ´ e´ en of twee opdrachten dan aan een vluchtige bespreking van alles. Belangrijk is dat door de huiswerkbespreking het nut van de vaardigheden uit de vorige sessie nog duidelijker wordt. Ook biedt de bespreking van het huiswerk de gelegenheid om te oefenen met een rollenspel. Bij de bespreking van de situaties wordt vaak de vraag gesteld: wat had je anders willen doen? Welke vaardigheid, welke helpende gedachte zou je daarbij kunnen gebruiken? Dit kan vervolgens in een kort rollenspel, terwijl iedereen op zijn plek blijft, geoefend worden. De trainers kunnen ook zelf het huiswerk maken. Dit geeft extra mogelijkheden om als model te fungeren en openheid en onderling vertrouwen te stimuleren. Pauze: 15 minuten De meeste jongeren worden na een lange periode van luisteren naar andermans huiswerk en het bespreken van het eigen huiswerk rusteloos. Daarom is er een pauze tijdens deze vaardigheidstraining. De jongeren mogen vijftien minuten pauzeren. De meeste jongeren nemen iets te eten of te drinken en luisteren even naar muziek, kletsen met elkaar of roken een sigaretje. Voor een aantal jongeren, bijvoorbeeld met veel sociale angst, kunnen ook activiteiten als tekenen of een spelletje een fijne invulling van de pauze zijn. Behandelen van nieuwe stof: 35-40 minuten Na de pauze wordt de nieuwe stof besproken. Een van de trainers heeft dit voorbereid en legt de nieuwe vaardigheden uit. Deze staan uitgewerkt als Wegwijzers in het Werkboek voor jongeren, meestal met een korte inleidende tekst erbij. De trainer kan de inleiding het best in eigen woorden houden, dit komt de levendigheid en begrijpelijkheid ten goede. De jongeren kunnen dan thuis het stukje tekst nalezen. De Wegwijzers kunnen gezamenlijk worden gelezen. Bij een vaardig-

h.5

DGT-J-Vaardigheidstraining: inhoud, opbouw en richtlijnen

103

heidstraining is de leidraad dat minimaal de helft van de tijd besteed wordt aan oefenen, rollenspelen en verwerkingsvormen. Trainers moeten dus goed opletten niet te veel te praten: een korte uitleg en vervolgens oefenen en aan den lijve ondervinden is veel effectiever. Nieuw huiswerk bespreken: 5 minuten Het huiswerk voor de komende week wordt samen gelezen en de jongeren kunnen hierover nog wat vragen stellen. Afbouwoefening: 5 minuten Het blijkt voor deze jongeren bijzonder belangrijk om aan het einde van een sessie de tijd te nemen om af te bouwen. De sessies zijn bijna altijd emotioneel beladen en voor sommigen pijnlijk. Omdat veel van de jongeren nog weinig emotieregulatievaardigheden bezitten, is het goed om hen te helpen tot rust te komen voor ze de trainingsessie verlaten. 5.3 Lengte en duur van de vaardigheidstraining De DGT-J-Vaardigheidstraining beslaat 26 weken. Met de jongere wordt een half jaar behandeling afgesproken. Dit blijkt voor jongeren een periode die zij kunnen overzien. Wanneer dit geı¨ndiceerd is en de jongere dit wil, kan de behandeling met DGT-J daarna per module of met nog een half jaar verlengd worden. Het kan voor jongeren met BPS prettig zijn de modules tweemaal te volgen. In het begin van het DGT-J-programma kunnen zij nog vaak snel ontregeld raken en zo vol zitten in hun hoofd met andere gedachten, dat zij slechts kleine delen van de stof in zich op kunnen nemen en veel stukken missen. Wanneer zij de vaardigheidstraining voor de tweede keer volgen, dringt de stof meer door en halen zij er weer hele nieuwe dingen uit. De vaardigheidstraining bij adolescenten duurt doorgaans twee maal drie kwartier, met een kwartier pauze ertussen. Voor deze tijdsduur is het DGT-J-protocol samengesteld. Varianten hierop zijn natuurlijk mogelijk als de instellingssituatie of clie¨ntenpopulatie daarom vraagt. 5.4 De houding van de trainers De houding van de trainers is directief, open, de vaart erin houdend, en gericht op oefenen. De vaardigheidstraining is niet de plek voor het bespreken van crisissen; wanneer een jongere dit wil, verwijst de trainer naar de individuele therapie. De reden hiervoor is dat er bij jongeren met BPS vaak zo veel crisis in hun leven is, dat het gevaar bestaat dat in de therapie alle aandacht daarnaar uitgaat, waardoor er geen ruimte meer is om nieuwe, levensverbeterende vaardigheden te leren, die juist zo broodnodig zijn voor verbetering op de langere termijn. Het splitsen van de behandelfuncties garandeert dat de crisis besproken kan worden (in de individuele

104

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

therapie), maar er ook momenten zijn waarop het leren van nieuwe vaardigheden centraal staat (de vaardigheidstraining). Bij het bespreken van het huiswerk wordt gekeken naar effectief gedrag en naar vaardigheidsgebreken: welke vaardigheden zijn ingezet en welke mist de jongere? De houding van de therapeut hierin is er een van samen zoeken naar andere oplossingen die effectiever zijn. Hierbij kan soms aan de groepsgenoten worden gevraagd om mee te denken, wordt de jongere vooral aangespoord zelf na te denken, maar kan de trainer ook suggesties doen. De trainers hebben een oordeelvrije houding, stimuleren het zelf nadenken en hebben een directe, open en validerende benadering van de gedachten, gevoelens en ideee¨n van de jongeren. Zij proberen transparant en eerlijk te zijn: wanneer ze een keuze afwegen of bepaald gedrag van een jongere hen stoort of uit hun evenwicht brengt, zijn ze hier open over. De trainers passen hier het oordeelvrij formuleren toe. Bijvoorbeeld: ‘Als jullie telkens samen giechelen, word ik erg afgeleid en kan ik niet meer goed de stof uitleggen. Willen jullie ermee stoppen?’ Op deze wijze benoemt de trainer het storende gedrag en het effect daarvan op een zo oordeelvrij mogelijke manier en formuleert hij vervolgens de gedragsverandering als een vraag. 5.5 Rolverdeling De training wordt gegeven door twee vaardigheidstrainers, die per trainingsonderdeel een duidelijke rolverdeling hebben: er is altijd een hoofdtrainer die het woord doet en een cotrainer die de tijd bewaakt en de groep ondersteunt. De cotrainer maakt oogcontact met de jongeren die het moeilijk vinden om de training vol te houden, kan hen met kleine opmerkingen ondersteunen of de orde bewaken. Als een jongere de training niet volhoudt, mag deze even naar de gang gaan: dit stemt zij af met de cotrainer. De cotrainer gaat dan even mee met de jongere en bekijkt samen met de jongere (kort) hoe ze voldoende tot rust kan komen en maakt afspraken over hoe zij even later weer terug in de groep kan komen. 5.6 Gesloten of semiopen groep, groepsgrootte De vaardigheidstraining kan als gesloten groepstraining of semiopen groepstraining worden aangeboden. De training van een halfjaar kan met dezelfde groep begonnen en afgerond worden. Nieuwe jongeren moeten dan wachten tot de cyclus van een half jaar is afgerond voor zij kunnen instromen. Dat is lang. Daarom is het gebruikelijk voor DGT(-J) om nieuwe clie¨nten te laten instromen bij de start van een nieuwe module. Er vindt dan een herhalingssessie plaats waarin de aandachtsvaardigheden herhaald worden. Op deze manier starten zij toch met de kern: de mindfulness. Het is echter wel handig om deze tussentijdse instromers een inleiding te geven voordat zij instromen. Daarbij kunnen aan bod komen: de biosociale theorie, het Wijze Ik en de bedoeling van de aandachtsvaardigheden. De ervaring leert dat de herhalingssessie voor dit doel iets te summier is. Deze inlei-

h.5

DGT-J-Vaardigheidstraining: inhoud, opbouw en richtlijnen

105

ding voor tussentijdse instromers kan zowel door de vaardigheidstrainers als door de individueel therapeut worden gegeven. Een ander voordeel van een semiopen groep is dat de groepscultuur bijna als vanzelf overgedragen wordt op nieuwe jongeren. Jongeren die de vaardigheidstraining al langer volgen, fungeren als rolmodel, en kunnen vaak ook al hun ervaringen delen over het toepassen van vaardigheden. Dit werkt voor de nieuwe jongeren zeer motiverend. Een prettige groepsgrootte voor DGT-J is zes tot acht jongeren. 5.7 Voorbereiding en start van de training Het geven van een DGT-J-Vaardigheidstraining aan jongeren met borderlineproblematiek vereist specifieke kennis en vaardigheden van de trainers. Het is raadzaam dat de trainers goed voorbereid beginnen met de vaardigheidstraining en zich verdiept hebben in de achtergronden van borderlineproblematiek bij jongeren en in DGT. Wanneer de jongere start met de DGT-J-Vaardigheidstraining, heeft hij een commitmenttraject achter de rug. De doelen zijn duidelijk, en er zijn afspraken gemaakt over aanwezigheid, therapietrouw en crisisinterventie. In dit commitmenttraject heeft de jongere ook uitleg gekregen over de inhoud van de vaardigheidstraining. Vervolgens vindt een kennismakingsgesprek plaats met de vaardigheidstrainers waarin de doelen van de jongere worden besproken. De vaardigheidstrainers leggen de jongere uit hoe de verschillende modules van de vaardigheidstraining passen bij deze doelen. Er wordt uitgelegd hoe de vaardigheidstraining werkt, bij welke module de jongere zal instromen en hoe de sessies verlopen. De regels voor de vaardigheidstraining (zie 5.8 en het begin van module 1 in het Werkboek voor jongeren) worden een voor een doorgenomen, en de jongere wordt gevraagd de regels te ondertekenen. Een van de groepsregels van de DGT-JVaardigheidstraining die uitleg behoeft, is dat er tijdens de vaardigheidstraining geen incidenten van automutilatie of suı¨cidepogingen in detail worden besproken, om ‘besmettingseffect‘ te voorkomen. Deze crisissituaties kunnen in de individuele therapie worden besproken. Daarnaast staat in de groepsregels dat als een jongere op een crisismoment een groepsgenoot benadert, zij ook bereid moet zijn hulp te aanvaarden van deze groepsgenoot, en deze groepsgenoot op dat moment vrij moet zijn een volwassene in te schakelen. De trainers komen in de eerste sessie van de vaardigheidstraining in groepsverband nog een keer terug op de groepsregels. Het bespreekbaar maken, uitleggen en alvast van tevoren nadenken over moeilijke situaties helpt om een groepssfeer cree¨ren waarin jongeren elkaar stimuleren en helpen om een nieuwe manier van coping en hulp zoeken te leren. Verder wordt in het kennismakingsgesprek met de jongere afgesproken wat zij kan doen als zij niet aanwezig kan zijn (de trainers van tevoren telefonisch op de hoogte stellen, de sessie inhalen op video). Samen wordt gekeken naar wat mogelijk moeilijke momenten voor de jongere kunnen zijn (rollenspelen, pauze, luisteren naar anderen) en wordt de rol van de cotherapeut uitgelegd. Wanneer een

106

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

jongere bij een andere module dan Aandachtsvaardigheden instroomt, is het zoals gezegd handig wanneer de trainers of de individueel therapeut een uitgebreidere introductie geven. Daarnaast is het belangrijk om van tevoren open met elkaar na te denken over hoe te reageren op risicovolle ‘geheimen’ van groepsgenoten. 5.8 De groepsregels van de DGT-J-Vaardigheidstraining 1

Het werkt het prettigst in de groep als we respectvol met elkaar omgaan. Heb dus respect voor je groepsgenoten en de trainers. Dit betekent dat je luistert naar anderen, je accepteert dat mensen soms anders over zaken denken en dat je bij conflicten probeert bij te dragen aan een oplossing. Wat je hoort van een ander vertel je niet door, je gaat respectvol om met wat je hoort.

2

Je helpt anderen de moeilijke onderwerpen en gevoelens aan te pakken en om vol te houden.

3

De training is bedoeld om nieuwe vaardigheden te leren. Persoonlijke problemen, voor zover die niet te maken hebben met het thema van dat moment, kun je bespreken met je individueel therapeut.

4

We beginnen op tijd; je zorgt zelf dat je op tijd in de therapieruimte bent. Als je niet kunt komen of later bent, laat je dat zelf van tevoren even weten.

5

De groepssessies worden gefilmd. De video-opnames kunnen worden gebruikt door jongeren die afwezig waren en voor intervisie van de vaardigheidstrainers of training aan nieuwe DGT-J-therapeuten. Met het ondertekenen van dit formulier stem je hiermee in.

6

´o ´r de volgende sessie de videoAls je een keer niet bent geweest, zorg je dat je vo opname hebt gezien. Je maakt hiervoor zelf een afspraak met je vaardigheidstrainer(s).

7

Je mag maximaal drie keer achter elkaar een sessie missen. Als je meer keren mist, kun je het DGT-J-programma niet verder volgen.

8

Als je zo boos of van slag bent dat je even buiten de groep wilt afkoelen, kan dat in overleg met de cotrainer. De cotrainer maakt dan op de gang afspraken met je over wat je nodig hebt. Je blijft binnen het gebouw, zoekt geen anderen op en probeert zo snel mogelijk weer terug te komen in de groep.

9

Na elke sessie krijg je huiswerk, zodat je ook gedurende de week met de training bezig bent. Je hebt pas echt iets aan de behandeling als je ook buiten de training veel met de vaardigheden oefent. Wanneer het je niet is gelukt om je huiswerk te maken, doe je dat tijdens de vaardigheidstraining of kijken we tijdens de training hoe dat is gekomen en hoe het je de volgende keer wel kan lukken.

10 Je komt niet naar de vaardigheidstraining onder invloed van drugs of alcohol.

h.5

DGT-J-Vaardigheidstraining: inhoud, opbouw en richtlijnen

107

5.9 Aard van de groep: individueel gerichte vaardigheidstraining De groepsvaardigheidstraining van DGT-J is nadrukkelijk geen groepstherapie. De jongeren zitten er ieder voor zichzelf en krijgen dat ook van het begin af aan te horen. In feite krijgen ze individuele vaardigheidstraining in groepsverband. De interacties tussen de groepsleden zijn gestructureerd en beperkt. Tijdens de huiswerkbespreking is een groepslid samen met de trainer aan het woord. De rest luistert, tenzij de trainer de groep uitnodigt om mee te denken. Bij het behandelen van nieuwe stof, in het tweede deel van de sessie, is er wat meer ruimte voor interactie, maar alleen rond het onderwerp van die dag. De reden voor deze strakke structuur is de ernst van de emotionele disregulatie van de jongeren. Bij deze doelgroep roept het zijn in een groep, het horen van elkaars moeilijke situaties en het bespreken van de moeilijke onderwerpen al zo veel emotie op, dat het bevorderen van interactie hierin een grote kans op escalatie geeft. Nieuwe deelnemers worden in het begin van de vaardigheidstraining vaak overspoeld door emoties en kunnen ‘knallen’. Het geeft rust wanneer het duidelijk is dat ieder er voor zichzelf zit en zich niet met de problemen van de anderen hoeft te bemoeien. Wanneer de groepsleden zich iets meer thuis voelen bij elkaar en wat meer grip hebben op de eigen emoties, kan er iets meer interactie plaatsvinden. Dit heeft ook voordelen. Bij adolescenten kan de interactie met leeftijdgenoten, gezien hun ontwikkelingsniveau, het leren van vaardigheden ondersteunen. Dit vraagt van de trainers dus dat zij het evenwicht bewaken tussen het toestaan en bevorderen van interactie en tegelijkertijd het bewaken dat het voor alle leden emotioneel veilig en behapbaar blijft. De leidraad is: het is een vaardigheidstraining, dus de interacties moeten in dienst staan van het trainen, oefenen en eigen maken van nieuwe vaardigheden. 5.10 Afwezigheid en therapie-interfererend gedrag in de groep DGT hanteert een ruime maar scherpe afwezigheidsregel, die voor DGT-J ongewijzigd is overgenomen: wanneer een clie¨nt viermaal achter elkaar een therapiesessie (individuele therapie of vaardigheidstraining) heeft gemist, stopt voor haar de DGT. Bij alles wat nog binnen deze marge valt, mag zij verder met de therapie. In een extreem geval kan een jongere dus driemaal niet komen, eenmaal wel en vervolgens weer driemaal niet enzovoort. Een jongere die echt wil stoppen met therapie moet dus viermaal achter elkaar niet verschijnen, dan is hij of zij verzekerd van bee¨indiging. Afwezigheid die binnen deze marge valt, wordt besproken in de individuele therapie als therapie-interfererend gedrag; daar wordt een gedragsanalyse en oplossingsanalyse van de afwezigheid gemaakt. Vaardigheidstrainers melden dus de afwezigheid van de jongere bij de individueel therapeuten (bijvoorbeeld in het consultatieteam). De vaardigheidstrainers zijn actief in het zoeken van contact na de gemiste training door de jongere meteen na afloop te bellen, te laten weten dat hij of zij gemist werd en te proberen hem of haar te motiveren

108

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

om naar de volgende vaardigheidstrainingssessie en naar de individuele therapie te komen. Wanneer een jongere een sessie gemist heeft, moet zij zoals gezegd de video-opname van de gemiste sessie bekijken voordat zij weer aan de volgende sessie mee kan doen. Zij moet hier zelf een afspraak voor maken. In het kennismakingsgesprek met de trainers krijgt de jongere deze regels uitgelegd en hoort zij hoe en wanneer er gelegenheid is om de video te bekijken. In de sessie die volgt op de afwezigheid wordt de jongere welkom geheten: ‘Fijn dat je er weer bent.’ Verder wordt er geen aandacht aan de afwezigheid besteed. Dit is ook de eerste aanpak voor te laat komen en therapie-interfererend of storend gedrag in de sessie zelf: waar mogelijk wordt dit genegeerd en wordt via de principes van shaping gewenst gedrag opgemerkt en beloond met een compliment. Bij te laat komen wordt benadrukt dat het prettig is dat de jongere er is: ‘Kom gauw zitten, er is hier een plekje voor je vrijgehouden.’ Er wordt toegewerkt naar op tijd komen. Jongeren die het huiswerk niet hebben gemaakt, wordt gevraagd om in de sessie zelf het huiswerk alsnog te maken, terwijl de anderen hun huiswerk bespreken. Ook hierin wordt toegewerkt naar het huiswerk thuis maken. Ook wanneer een jongere storend aanwezig is in de vaardigheidstraining wordt er eerst shaping gehanteerd, en vervolgens gezocht naar analyse en samenwerking. Als een jongere bijvoorbeeld haar aandacht er niet bij kan houden en afdwaalt, wordt dat even toegestaan, maar zodra de jongere de aandacht er weer bij heeft, wordt dit (door de cotherapeut) beloond met een knikje of compliment. Eerst wordt gestreefd naar zo lang mogelijk (niet-storend) aanwezig kunnen zijn, vervolgens wordt gewerkt aan zo lang mogelijk aandachtsvol aanwezig kunnen zijn en ten slotte volledig actief meedoen. Een volgende aanpak wordt ingezet als het gedrag vaker of langduriger voorkomt of storend voor het groepsfunctioneren is: de (co)trainer benoemt het gedrag, oordeelvrij, en geeft een gedragsinstructie. Bijvoorbeeld: ‘Je bent nu drie keer achter elkaar te laat gekomen; we zouden het fijn vinden om de volgende keer met iedereen tegelijk te kunnen beginnen, ook met jou erbij. Zou je de volgende keer op tijd willen zijn?’ Als huiswerk bij herhaling niet wordt gemaakt, wordt de jongere gevraagd het huiswerk de volgende keer thuis te maken. Ook bij storend gedrag tijdens de sessie dat maar doorgaat, of dat te storend is om te negeren, benoemt de (co)trainer het storende gedrag oordeelvrij en geeft een gedragsinstructie. Bijvoorbeeld: ‘Lize en Sanne, als jullie samen blijven fluisteren, kan ik me niet concentreren en anderen ook niet. Het stoort me. Zouden jullie stil willen zijn?’ Een volgende stap in de aanpak van storend gedrag is het maken van een gedragsanalyse en oplossingsanalyse. Als bij herhaling het huiswerk niet is gemaakt, kan de huiswerktijd van de jongere in de groep besteed worden aan het maken van een gedragsanalyse van het niet maken van het huiswerk: hoe komt het dat het niet lukt? En vervolgens een oplossingsanalyse: hoe kun je jezelf helpen dat het wel lukt. Gevolgen van wel en niet maken kunnen worden benoemd. Er wordt steeds gezocht naar oplossingen; hierin kan de trainer de ‘hangendeplaattechniek‘ toepassen: zoals bij een oude grammofoonplaat de naald kan blijven

h.5

DGT-J-Vaardigheidstraining: inhoud, opbouw en richtlijnen

109

hangen waardoor de tekst telkens wordt herhaald, zo kan de trainer ook de boodschap van het belang van huiswerk telkens blijven herhalen, totdat de jongere het ‘zat’ wordt en het gewenste effect op treedt. Straffen of wegsturen wordt in DGT(-J) over het algemeen als een niet-effectieve interventie gezien. Er wordt wel gebruikgemaakt van logische (natuurlijke) negatieve consequenties. Wanneer de jongere niet stopt met het vertonen van storend gedrag in de groep vraagt de cotrainer de jongere bijvoorbeeld even mee te komen naar de gang. Daar vindt een korte analyse plaats: hoe komt het dat het de jongere niet lukt met het storende gedrag te stoppen en wat zou de jongere hierbij kunnen helpen. Hier worden afspraken over gemaakt. De cotrainer stelt grenzen, maar heeft de houding van een coach. De jongere komt zo snel mogelijk weer terug in de training. Zo’n ` drie minuten, maar kan ook weer ganggesprekje duurt bij voorkeur slechts twee a telkens herhaald worden. De jongere wordt nooit de toegang tot de training ontzegd: hij mag het altijd opnieuw proberen, mits er goede afspraken zijn gemaakt die de cotrainer kunnen overtuigen. Wanneer de hele groep zich storend gedraagt en elkaar hierin negatief beı¨nvloedt, kan de sessie even stopgezet worden en bespreken de trainers het storende gedrag op oordeelvrije manier met de groep. Om negatieve groepspatronen te doorbreken, kunnen trainers gebruikmaken van irreverente interventietechnieken: zij kunnen bijvoorbeeld openlijk met elkaar gaan overleggen wat nu toch te doen met dit storende gedrag, of zij kunnen hun stoelen omdraaien en met de rug naar de jongeren toe gaan zitten ‘tot het weer rustig is en er gewerkt kan worden’. Zoals duidelijk blijkt uit het bovenstaande wordt doorgaans niet gegrepen naar straf en dwang, maar gezocht naar andere interventietechnieken, die de jongere kunnen motiveren en uit storende patronen kunnen halen. In het handboek voor de DGT-Vaardigheidstraining voor volwassenen van Linehan (1996) staat een verdere beschrijving van de vaardigheidstraining en achtergronden van de te leren vaardigheden.

Deel II Trainershandleiding voor Surfen op emoties – Werkboek dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis en andere emotieregulatiestoornissen

Module 1 Aandachtsvaardigheden

Module 1 Aandachtsvaardigheden Sessie 1 Wat is Dialectische Gedragstherapie voor Jongeren (DGT-J) Sessie 2 Emotioneel Ik, Rationeel Ik en Wijs Ik Sessie 3 Waarnemen, Beschrijven en Oordeelvrij ´ n ding tegelijk en Participeren Sessie 4 Effectief, Ee

R. de Bruin et al., Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis en andere emotieregulatiestoornissen, DOI 10.1007/978-90-313-7612-4_7, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

113

114

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Sessie 1 Wat is Dialectische Gedragstherapie voor Jongeren (DGT-J)? n Aandachtsoefening Begin de sessie met een aandachtsoefening uit bijlage 5. Suggestie: Rekenoefeningen: Hardop tellen.

n Wat is Dialectische Gedragstherapie voor Jongeren (DGT-J)? Lees met elkaar de tekst over DGT-J uit het werkboek of leg deze uit.

n Uitgangspunten van DGT-J Bekijk met elkaar de uitgangspunten van DGT of DGT-J in het werkboek en leg ze uit aan de hand van de onderstaande tekst. 1 Je doet het zo goed als je kunt In de DGT gaan we ervan uit dat ieder mens in de omstandigheden waarin hij of zij verkeert, handelt naar beste kunnen. Helaas levert dit handelen niet altijd een gewenst resultaat op, maar dit is nooit een bewijs dat er niet naar beste kunnen is gehandeld. 2 Je wilt leren, vooruitkomen Een sterk bewijs hiervoor is dat de jongeren de vaardigheidstraining volgen. In de DGT gaan we ervan uit dat het leven van de jongeren zo ellendig is dat ze zeker gemotiveerd zijn om te veranderen. 3 Om te veranderen moet je je nog meer inzetten Doordat de jongeren vaak een verkeerd patroon volgen om met de problemen om te gaan, moeten zij harder werken om zich andere vaardigheden eigen te maken en te breken met oude patronen. 4 Het leven van suı¨cidale, zichzelf beschadigende jongeren is pijnlijk In de DGT gaan we ervan uit dat het leven zwaar is als je constant overspoeld wordt door emoties en crisissituaties en je het hoofd boven water probeert te houden door middel van zelfdestructief gedrag. 5 Je bent vaak niet verantwoordelijk voor de problemen die je hebt, maar je bent wel degene die ze moet oplossen Verbetering is alleen mogelijk als er verandering optreedt bij de jongere zelf. Afwachten tot de omgeving verandert en het in orde maakt, leidt vaak tot verdere teleurstellingen. Ook iemand die buiten zijn schuld verlamd raakt, moet zelf weer leren zich te redden. 6 Je kunt niet falen in therapie Als de jongeren niet profiteren van de therapie dan ligt dit aan de therapie, aan de therapeut of aan beide. De jongere kan niet falen!

Module 1 Aandachtsvaardigheden

115

n Wegwijzer 1 Doelen van de DGT-J-Vaardigheidstraining Lees Wegwijzer 1 met elkaar of leg hem uit.

n Biosociale theorie Lees met elkaar de tekst in het werkboek en vul de ideee¨n aan met de onderstaande extra uitleg. Uitleg: Ieder kind wordt met een andere aanleg geboren. Je hebt drukke kinderen, die zijn wat beweeglijker dan anderen. Je hebt verlegen of angstige kinderen, die zijn wat sneller angstig dan andere kinderen. Dat druk zijn of verlegen zijn is niemands schuld, zo word je gewoon geboren. Dat is je aanleg of je temperament. Zo heb je ook kinderen die gevoeliger zijn dan anderen. Over hen gaat dit verhaal. Kinderen die heel gevoelig zijn, zijn snel geraakt, hun gevoelens zijn heftig en ze komen maar langzaam weer tot rust.

Teken op het bord de onderstaande lijnen.

Figuur A

De binnenste lijn geeft weer hoe het gevoel bij minder gevoelige kinderen verloopt. Voorbeeld: Het kind wordt uitgescholden. Het kind wordt verdrietig (gevoel loopt op), maar na verloop van tijd zakt het gevoel weer. Bij gevoelige kinderen (buitenste lijn) zie je dat ze eerder emotioneel raken. Ze zijn bij een kleine pesterij al van slag. En verder raken ze ook meer van slag, ze voelen hun verdriet heftiger. Vervolgens duurt het ook langer voor ze weer rustig zijn: ze voelen hun verdriet langer, hebben er langer last van. Dit geldt voor alle emoties: sommige kinderen zijn bijvoorbeeld sneller boos of geı¨rriteerd, of sneller enthousiast en blij.

116

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Vervolg uitleg: Een grote gevoeligheid is soms lastig en soms ook juist handig. Gevoelige mensen kiezen vaak beroepen op terreinen waar ze hun gevoeligheid goed kunnen gebruiken zoals in de kunst, de hulpverlening enzovoort. Veel van de jongeren in deze groep zijn gevoelige kinderen geweest (maar de hulpverleners die voor de groep staan waarschijnlijk ook). Opdracht:Vraag de groep wat ze herkennen bij zichzelf wat betreft gevoeligheid en welke beroepen bijvoorbeeld bij gevoelige mensen horen (als aanwenden van hun kracht). Vervolg uitleg: Voor elk kind is het belangrijk hoe zijn omgeving op hem of haar reageert. Drukke kinderen hebben een andere aanpak nodig dan rustige kinderen. Als je van een druk kind eist dat het de hele dag netjes op zijn stoeltje puzzels en kleurplaten gaat zitten maken, dan gaat er iets vreselijk mis. Het kind wordt ongelukkig en ongeduldig en gaat lopen klieren, wat ouders of leerkrachten boos maakt. Iedere ouder en leraar moet zijn aanpak aanpassen aan het karakter van het kind. Dat is natuurlijk ook zo bij gevoelige kinderen. Een gevoelig kind zal sneller huilen bij kleine dingen die zich voordoen, sneller geı¨rriteerd zijn of boos, heftiger reageren. Het kan zijn dat een vader of moeder dat niet begrijpt, en niet goed reageert op die gevoeligheid van het kind. We noemen dat dan ‘niet-validerend’. Opdracht: Bespreek de volgende voorbeelden: .

Een kind is van de fiets gevallen, heeft nauwelijks een wondje, maar huilt hard. En de ouder zegt: stel je niet zo aan, er is niks aan de hand. Wat leer je dan als kind? (groep laten reageren)

.

Een kind heeft een verloren bij een spelletje, en reageert boos en gefrustreerd, gaat huilen. En de ouder zegt: grote jongens huilen niet. Of: hou op, huilebalk. Wat leert het kind? (groep laten reageren). Een kind weet niet hoe hij iets moet oplossen en raakt in paniek. De ouder snapt de paniek niet en zegt: zo moeilijk is dat toch niet, gewoon beter je best doen! Als dat nu vaak gebeurt als het kind iets niet snapt of in paniek is, wat leert het kind dan? Wat is het gevolg? (groep laten reageren)

Schrijf met de jongeren de boodschappen die het kind krijgt en de effecten daarvan op het bord. Wat leert het kind door deze boodschappen?. .

Ik mag me niet zo voelen.

.

Het is niet normaal dat ik nu verdrietig ben.

.

Als ik iets voel, mag ik dat niet zeggen.

Vervolg de uitleg: Als een kind op zijn gevoel vaak een reactie krijgt die blijk geeft van onbegrip, dan leert hij dat hij niet verdrietig mag zijn als hij verdrietig is, zich aanstelt of egoı¨stisch is als hij boos is enzovoort. Hij zal het idee krijgen dat zijn gevoelens niet goed zijn of niet kloppen. Vervolgens zal hij proberen om die gevoelens weg te stoppen, net te doen of ze er niet zijn. Opdracht: Laat de jongeren in hun werkboek opschrijven wat er op den duur zal gebeuren. Enkele voorbeelden kunnen zijn:

Module 1 Aandachtsvaardigheden

117

1 Je kropt de emoties op, op een gegeven moment komt het tot een uitbarsting. 2 Je wordt onecht. Als je iets voelt, stop je het weg en let je op de mensen om je heen hoe zij vinden dat je je moet voelen. 3 Je weet niet meer wat je zelf vindt en voelt. 4 Je leert niet hoe je met heftige emoties kunt omgaan (zoekt manieren om ze te verdoven, zoals drinken, zelfbeschadiging, overschreeuwen, ruzie maken). 5 Je leert niet hoe je problemen kunt oplossen. 6 Je leert niet om op je gevoel te vertrouwen, je bent eerder bang voor heftige gevoelens. Vervolg uitleg: Als er zo’n klein baby’tje in hun gezin wordt geboren, willen alle ouders het beste voor hun kind. Ouders kunnen er niet altijd iets aan doen dat ze in de loop van de tijd niet goed reageren op hun kind. Sommige ouders zijn hele goede ouders voor een druk kind, en snappen hem of haar goed. Maar voor hen is bijvoorbeeld de klik met een gevoelig kind moeilijker. Als een ouder die gevoeligheid ook niet van zichzelf kent, en daar nooit van gehoord heeft, kan het moeilijk zijn om te begrijpen waarom zijn kind zo heftig reageert. Hij weet vaak niet goed hoe hij zelf moet reageren. Het kan ook dat de ouder zelf problemen heeft, ziek is, moe is door bepaalde stress, en daarom niet altijd geduldig en oplettend kan zijn. Ruimte geven aan gevoelens van verdriet en boosheid over het gedrag van je ouders mag. Tegelijkertijd kun je proberen je te realiseren dat ze wel geprobeerd hebben om het goed te doen en dat misschien nog steeds proberen. Dit neemt niet weg dat er soms dingen zijn gebeurd of nog steeds gebeuren die zo pijnlijk en/of onveilig zijn dat je echt niet meer thuis kunt wonen. Soms is de relatie tussen kind en ouders op dit moment niet meer te herstellen. Het kan ook zijn dat je ouders wel goed met jouw gevoeligheid om kunnen gaan, maar je de ervaring hebt dat anderen in je omgeving dat niet goed deden: school, klasgenoten, familie of leeftijdgenoten die je niet hebben begrepen, hebben gepest of dingen hebben aangedaan. Thuis kan dus een niet-validerende omgeving zijn, maar ook buitenshuis. Leg vervolgens uit dat de gevolgen van het niet serieus nemen van je eigen emoties en het wegstoppen van gevoel zijn dat er innerlijke spanning ontstaat (de bom staat op barsten) waardoor er bij een kleine aanleiding een grote uitbarsting van emoties kan volgen. Vraag de groep of zij dit herkennen.

n Huiswerk .

Lees sessie 1 nog eens door.

.

Maak werkblad 1. Vul een situatie in waarin jij je eigen gevoel afkeurde of waarin je een uitbarsting van gevoelens had en heftiger reageerde dan in de situatie paste.

n Afbouwoefening Doe een afbouwoefening met de groep.

118

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Sessie 2 Emotioneel Ik, Rationeel Ik en Wijs Ik n Aandachtsoefening Begin de sessie met een aandachtsoefening uit bijlage 5. Suggestie: Observatieoefening: Complex plaatje.

n Huiswerkbespreking Bespreek met de jongeren het gemaakte huiswerk van werkblad 1: ‘Vul een situatie in waarin jij je eigen gevoel afkeurde of waarin je een uitbarsting van gevoelens had en heftiger reageerde dan in de situatie paste.’

n Wegwijzer 2 Emotioneel Ik, Rationeel Ik en Wijs Ik Toelichting bij het Emotionele ik

Uitleg: ‘Er zijn drie manieren om op een situatie te reageren. Als je reageert vanuit je Emotionele Ik is de emotie jou de baas. Het gevoel dat je op dat moment hebt, bepaalt hoe je denkt en handelt. Het is moeilijk of onmogelijk om rustig en logisch na te denken.’ Kijk of je als trainer kunt aansluiten bij voorbeelden die bij de huiswerkbespreking zijn genoemd bij werkblad 1. Als je op een emotionele manier reageert, dan reageer je vaak heel direct. Je springt meteen in de situatie. Geef voorbeelden. Voorbeeld 1: Je wordt enorm verdrietig door een opmerking van iemand, en je kunt niets anders meer denken dan dat die ander je ook in de steek laat. Je trekt je volledig terug en straft jezelf vervolgens door te snijden. Voorbeeld 2: Je vriendin vergeet een cadeautje voor je verjaardag te kopen. Jij denkt: ‘Zie je wel, ik ben alleen goed als ze iets van mij nodig heeft’, en je reageert direct heel boos (vraag: wat zou nog meer een emotionele manier van reageren zijn?). Of je zegt niks en trekt je terug. Vraag als trainer: ‘Wat zouden jullie in die voorbeelden een wijze manier van reageren vinden?’ Bedenk met elkaar wanneer je hebt meegemaakt dat een emotionele manier van reageren de zaken heeft verergerd (voor jezelf of voor een ander). Toelichting bij het Rationele Ik

Uitleg: ‘Bij reacties vanuit je Rationele Ik is je verstand de baas. Het is een nuchtere en rationele of verstandelijke manier van reageren. Die manier van reageren heb je nodig voor wetenschap, voor studeren, bij je huiswerk en om dingen te plannen. Maar die houding kan ook goed van pas komen wanneer je in een crisissituatie snel moet handelen, bijvoorbeeld als je een kind bijna ziet verdrinken of iets in de brand vliegt. Handelen vanuit je Rationele Ik is makkelijker als je je goed voelt. Als je moe bent of ziek, reageer je sneller op een emotionele manier.’

Module 1 Aandachtsvaardigheden

119

Vraag naar voorbeelden uit de groep: in welke situaties reageren zij op een rationele manier? Toelichting bij het Wijze Ik

Uitleg: ‘Bij je Wijze Ik maak je gebruik van de kracht en waarde van zowel je Emotionele Ik als je Rationele Ik. Je geeft aandacht aan je gevoel en doet er wat mee, maar je houdt je verstand erbij om dat op een goede manier te doen. Je Wijze Ik is ook verbonden met je intuı¨tie, waardoor je soms een verrassende ingeving krijgt. Bij beslissingen vanuit je Wijze Ik ‘weet’ je vaak dat ze goed zijn, en ook later ben je er nog tevreden over. Als je handelt vanuit je Emotionele Ik kun je soms ook het idee hebben dat dit hetgeen is wat je moet doen. Om te weten of het je Emotionele Ik of je Wijze Ik is die je adviseert, kun je aan het volgende denken: als er sprake is van een intense emotie, dan handelde je waarschijnlijk vanuit je Emotionele Ik. Als de zekerheid aanhoudt, ook als je weer kalm bent, dan handelde je waarschijnlijk vanuit je Wijze Ik.’ Soms zullen jongeren zeggen dat ze geen Wijs Ik hebben. Wijs hen er dan op dat iedereen een eigen innerlijke wijsheid heeft, maar dat het mogelijk is dat je die nog nooit ervaren hebt. Deze module is erop gericht om (meer) met je Wijze Ik in contact te komen. Voorbeelden van het Wijze Ik: beginnen met een therapie, een vriendschap die niet goed voor je is, bee¨indigen, aan iemand excuses maken. Lees het verhaal van koning Salomo en de twee ruzie¨nde moeders voor als voorbeeld van intuı¨tie, een onverwachte slimme zet om tot een oplossing te komen (zie kader).

Verhaal van Salomo (uit de Bijbel)

Koning Salomo werd gezien als een wijze koning. Op een dag kwamen twee vrouwen hem om raad vragen. Ze kwamen ruzie¨nd binnen: de een had een baby op de arm, terwijl de ander probeerde die baby van haar af te pakken. Ze vertelden dat ze beiden een baby hadden. De baby sliep (zoals in die dagen gewoon was) in bed bij de moeder. In haar slaap was een van de moeders op haar baby gaan liggen en deze was gestorven. Deze moeder was in de nacht naar de andere moeder geslopen en had de dode voor de levende baby verwisseld. Dit vertelt de ene vrouw. De ander ontkent het en zegt: ‘Welnee, ze is zelf op haar kind gaan liggen, en verzint dit allemaal maar bij elkaar!’ Hun vraag aan koning Salomo is: spreek recht. Wie heeft er gelijk? Daarop gaat Salomo staan, vraagt om het kind, houdt het bij ´ e´ en ´,’ zegt hij, ‘dan zal ik het kind doormidden been vast en pakt zijn zwaard. ‘Oke hakken, dan hebben jullie ieder de helft’. Daarop zegt de ene vrouw: ‘Doe maar, dan hebben we beiden niets.’ De andere vrouw valt huilend op haar kniee¨n en smeekt hem om het kind in leven te houden, en het dan maar aan de andere vrouw te geven. Daarop zegt Salomo: ‘Dit is de echte moeder’, en geeft haar het kind.

120

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

n Verwerkingsvorm 1 Doel van de oefening: herkennen van het Emotionele, Rationele en Wijze Ik bij zichzelf. Vraag de jongeren het Emotionele Ik, Rationele Ik en Wijze Ik (de verschillende gemoedstoestanden) uit te beelden. De andere groepsleden mogen raden wat er wordt uitgebeeld. Er kan zowel verbaal als non-verbaal worden uitgebeeld. De trainers doen zelf ook mee. Let erop dat de verschillende aspecten aandacht krijgen, zoals gezichtsuitdrukking, lichaamstaal, intonatie. Hoe voelen de verschillende gemoedstoestand van binnen?

n Verwerkingsvorm 2 Vraag de jongeren werkblad 2 in te vullen uit het werkboek, bespreek de voorbeelden en help hen met invullen, onder andere door het noemen van eigen voorbeelden.

n Verwerkingsvorm 3 Doel van de oefening: onderscheiden van het Emotionele, Rationele en Wijze Ik en deze toepassen. Bedenk voor de volgende situaties met elkaar welke reacties vanuit het Emotionele Ik zouden komen (benoem de emotie), welke vanuit het Rationele Ik en welke vanuit het Wijze Ik. Dit kan in discussievorm of in spelvorm. Voor de spelvorm kunnen de situaties op kaartjes worden geschreven, die de jongeren dan moeten trekken. De jongeren moeten om de beurt vanuit het Rationele, Emotionele of Wijze Ik reageren. 1

Je wilt naar een concert/feest, maar het is een gewone woensdagavond. Je vraagt het tijdens het avondeten aan je ouders, maar het mag niet: ze vinden dat het dan te laat wordt voor een doordeweekse dag.

2

Je zit in de eindexamenklas en je hebt nog vier weken om twee boeken uit te lezen en twee werkstukken te maken. Dat is krap!

3

Je zult komend weekend een pijnlijke ontmoeting hebben met iemand (bijv. je ex-vriendje of met ex-klasgenoten die wel gewoon zijn doorgegaan met hun `re). schoolcarrie

4

Je vriendin vergeet je verjaardag.

5

Je bent al een week somber en moe en komt steeds moeilijker je bed uit. Vanmorgen is het wel heel erg.

6

Je veter komt tussen de trapper te zitten en je zit, midden op straat, ineens helemaal vast. Je valt bijna om.

7

Je zit naast een vervelende, stinkende man in de tram.

8

Je voelt je erg somber en wanhopig. Je bent ‘s avonds alleen thuis op je kamer.

9

Je moeder is boos op je omdat je nog steeds je kamer niet hebt opgeruimd.

10 Je ziet jezelf in de spiegel.

Module 1 Aandachtsvaardigheden

121

n Huiswerk .

Maak werkblad 2 (drie keer). Vul deze eenmaal in voor een situatie waarbij je vanuit je Emotionele Ik handelde, eenmaal voor een situatie waarbij je vanuit je Rationele Ik handelde en eenmaal voor een situatie waarbij je vanuit je Wijze Ik handelde.

n Afbouwoefening Doe een afbouwoefening met de groep.

122

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Sessie 3 Waarnemen, Beschrijven en Oordeelvrij n Aandachtsoefening Begin de sessie met een aandachtsoefening uit bijlage 5. Suggestie: Observatieoefening: Voorwerpen waarnemen en beschrijven.

n Huiswerkbespreking .

Maak werkblad 2 (drie keer). Vul deze eenmaal in voor een situatie waarbij je vanuit je Emotionele Ik handelde, eenmaal voor een situatie waarbij je vanuit je Rationele Ik handelde en eenmaal voor een situatie waarbij je vanuit je Wijze Ik handelde.

n Inleiding tot de sessie Lees met elkaar de inleiding van sessie 3 uit het werkboek of leg deze uit.

n Wegwijzer 3 Aandachtsvaardigheden (1) Waarnemen en Beschrijven Lees met elkaar wegwijzer 3 uit het werkboek. Leg het verschil uit tussen Waarnemen en Beschrijven. Waarnemen is zonder woorden opmerken wat je zintuigen registreren of wat je vanbinnen voelt. Beschrijven is het geven van woorden aan je waarnemingen. Kies een aantal oefeningen die hieronder staan beschreven en benadruk waar nodig het verschil tussen Waarnemen en Beschrijven.

n Oefenen van Waarnemen en Beschrijven Kies een of meer van de volgende verwerkingsvormen om met de jongeren de vaardigheden Waarnemen en Beschrijven te oefenen. Verwerkingsvorm 4 Beschrijf en teken Doel van de oefening: leren beschrijven. De groep wordt in tweetallen verdeeld. De jongeren zitten met de rug tegen elkaar. Een van beiden heeft een eenvoudige tekening voor zich (bijvoorbeeld een geometrische figuur) en de ander een leeg blaadje. De persoon met de tekening voor zich beschrijft de tekening. De ander probeert aan de hand van de beschrijving hetzelfde te tekenen. Draai de rollen om, zodat beiden een keer waargenomen en beschreven en een keer getekend hebben. Variatie op deze opdracht: laat de ene jongere een patroon met lucifers leggen en dit beschrijven voor de ander. De ander probeert hetzelfde patroon neer te leggen.

Module 1 Aandachtsvaardigheden

123

Verwerkingsvorm 5 Neem je ademhaling waar Doel van de oefening: leren waarnemen. Vraag de jongeren gemakkelijk op hun stoel te gaan zitten, naar een vast punt voor zich te kijken en hun ademhaling waar te nemen. Ze hoeven er niets aan te veranderen, alleen te volgen. Als ze afgeleid raken, merken ze dit op en richten hun aandacht weer opnieuw. Verwerkingsvorm 6 Videoanalyse Doel van de oefening: leren beschrijven. Laat de groep een stukje film van vijf minuten zien. Vraag aan de jongeren wat er gebeurde in de film. Laat hen dit voor zichzelf opschrijven. Bespreek plenair na door iedereen haar stukje tekst voor te laten lezen en schrijf de bevindingen op het bord. Variatie op deze opdracht: speel als trainers een rollenspel voor de groep. Persoon A wacht op het treinstation op vriendin B. Vriendin B is weer eens veel te laat, A wacht al vijftien minuten. A begint te mopperen. Dan komt B eraan. A: ‘Waar was je, ik sta al de hele tijd te wachten, je bent altijd te laat.’ B: ‘Ach joh, doe niet zo moeilijk, ik ben er toch, jij bent ook wel eens te laat.’ Enzovoort. Vraag de jongeren: wat gebeurde er hier in het rollenspel, beschrijf het eens. Noteer de beschrijvingen op het bord. Laat de beschrijvingen op het bord staan, die kun je later weer gebruiken bij de uitleg van Oordeelvrij. Verwerkingsvorm 7 Waarnemen van je lichaam Doel van de oefening: leren waarnemen. Iedereen gaat achter zijn stoel staan, op ´ e´ en been, sluit de ogen en houdt de stoelleuning vast voor het evenwicht. Let op en merk op wat je ervaart; hoe voelt je voet, je been, de rest van je lichaam, gaan er gedachten door je hoofd? Laat de jongeren eerst waarnemen wat er gebeurt. Vraag hen dan op hun andere been te gaan staan en te beschrijven wat er gebeurt.

n Wegwijzer 3 Aandachtsvaardigheden (1): Oordeelvrij Lees met elkaar het stukje over de derde vaardigheid van wegwijzer 3 uit het werkboek: Oordeelvrij. Leg het uit. Bekijk met elkaar de beschrijvingen uit de oefening die zonet is gedaan (waarin is geoefend met Beschrijven). ‘Welke beschrijving heeft een oordeel in zich en welke niet? Bekijk hoe je de oordeelhoudende beschrijvingen oordeelvrijer kunt maken; door beschrijvend te blijven.’ Vragen voor de groep: .

Ken je zelf voorbeelden van situaties waarin een ander over jou oordeelde en dat je dat vervelend vond? Soms zijn de gevolgen van wat iemand doet voor een ander niet prettig, maar dat maakt die persoon nog niet slecht. Bijvoorbeeld een kind dat tijdens het spelen vies wordt: het gevolg is niet prettig voor de moeder, maar het kind is niet slecht of vies omdat zijn kleren vies zijn geworden. Bespreek dit punt aan de hand van de voorbeelden die de jongeren hebben genoemd: wat was

124

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

het oordeel (en was dat een uitspraak over je karakter?) en wat was het vervelende gevolg voor de ander? .

Herken je dat je vaak oordelen over jezelf uitspreekt? ‘Stom’, ‘dom’, ‘slecht’ enzovoort? Voorbeeld: Je hebt net iets leuks gekocht (kleding) en je merkt dat je vriendin die een leuke kledingstijl heeft, het niet leuk vindt. Je denkt: ik heb een slechte smaak.

.

Herken je dat je oordelen over anderen uitspreekt?

.

Wat is het nadeel van oordelen over jezelf? En over anderen?

n Oefenen van Oordeelvrij Kies een of meer van de volgende verwerkingsvormen om met de jongeren de vaardigheid Oordeelvrij te oefenen. Verwerkingsvorm 8 Beschrijf de ander Doel van de oefening: leren waarnemen en oordeelvrij beschrijven. Laat de jongeren in tweetallen tegenover elkaar zitten en de ander op een oordeelvrije manier beschrijven. Vraag ze te vertellen wat ze zien. Laat ze daarna wisselen van rol. Bespreek na hoe dit ging. Was het moeilijk om zonder oordeel te beschrijven? En hoe was het om naar de oordeelvrije beschrijving te luisteren? Vulde je de oordelen voor de ander in (doordat je ging bedenken wat die ander wel van je zou denken of vinden?). Verwerkingsvorm 9 Complex voorwerp beschrijven Doel van de oefening: leren waarnemen en oordeelvrij beschrijven. Zet een complex voorwerp op tafel. Opdracht: kijk ernaar en onthoud goed wat je ziet. Daarna wordt het weggehaald en is het de bedoeling dat de jongeren het uit hun geheugen zo goed mogelijk natekenen. Vraag de jongeren intussen te observeren welke vooroordelen (zowel positief als negatief) zij hebben over de opdracht, over zichzelf of over anderen.

n Huiswerk .

Maak werkblad 3. Kies een lastige situatie die je achteraf wilt beschrijven. Vul deze in op dit werkblad.

.

Maak werkblad 4. Oefen deze week zo vaak mogelijk om in lastige situaties jezelf stop te zetten en te beschrijven wat er in jezelf en in de situatie gebeurt. Vul dit in op dit werkblad.

NB Probeer je ervaringen iedere keer oordeelvrij te beschrijven!

n Afbouwoefening Doe een afbouwoefening met de groep.

Module 1 Aandachtsvaardigheden

125

´n ding tegelijk en Sessie 4 Effectief, Ee Participeren n Aandachtsoefening Begin de sessie met een aandachtsoefening uit bijlage 5. Suggestie: Participatieoefening: Ei rechtop zetten.

n Huiswerkbespreking .

Maak werkblad 3. Kies een lastige situatie die je achteraf wilt beschrijven. Vul deze in op dit werkblad.

.

Maak werkblad 4. Oefen deze week zo vaak mogelijk om in lastige situaties jezelf stop te zetten en te beschrijven wat er in jezelf en in de situatie gebeurt. Vul dit in op dit werkblad.

NB Probeer je ervaringen iedere keer Oordeelvrij te beschrijven!

n Inleiding tot de sessie Lees met elkaar de inleiding van sessie 4 uit het werkboek. Leg uit dat als je iets nieuws wilt leren, je een tijdje heel aandachtig te werk zal moeten gaan. ‘Het is zoals bij iemand die wil leren pianospelen. Die zal eerst al haar aandacht nodig hebben om te kijken waar ze haar vingers moet zetten. Vervolgens zal ze al haar aandacht nodig hebben om het stuk vloeiend te krijgen. Daarvoor is veel oefening nodig. Uiteindelijk zal het vanzelf gaan, en hoeft ze er niet meer bij na te denken. Dat is het doel. Zo zit het ook bij het aanleren van nieuw gedrag in situaties waarin je overspoeld wordt door emoties: eerst ‘‘zet’’ je jezelf ‘‘stop’’, dan neem je aandachtig waar en beschrijf je wat er gebeurt: binnen in jezelf en buiten je, in de situatie. Dat probeer je zonder oordelen te doen. Wat je dan vervolgens moet doen, daar gaat het vandaag over.’ Voor de trainers: de vervolgstappen zijn: kiezen wat de beste oplossing is ´n ding tegelijk) en vervolgens het zo vaak (Effectief), dit aandachtig uitvoeren (Ee doen dat het vanzelf gaat (Participeren). NB Het is goed om in de gaten te houden dat de vaardigheden naast hun gezamenlijke ‘stop-denk-doefunctie’ ook als losse vaardigheden kunnen worden getraind en gebruikt. Alle vaardigheden kunnen fungeren als ‘reddingsboei’ in moeilijke tijden. Ze dragen bij aan een levenshouding met open aandacht en maken het mogelijk om automatische patronen te doorbreken.

n Wegwijzer 4 Aandachtsvaardigheden (2): Effectief Geef voor je met elkaar de wegwijzer gaat lezen, eerst het volgende voorbeeld:

126

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Een werknemer wil opslag. Hij werkt veel en maakt veel overuren, maar wil betaald krijgen voor de overuren. Hoe kan hij dat oplossen? Hij kan denken: mijn baas kan zelf toch wel zien dat ik zo hard werk? Ik vind dat hij beter voor zijn werknemers moet zorgen. Hij zou dat toch in de gaten moeten hebben? Hij zou er zelf over moeten beginnen. Dat is toch eerlijk? Zo hoort het.

Vraag: ‘Wat denk je? Kan die werknemer dan lang wachten? Wat zou zijn doel zijn als hij zo tewerk zou gaan? (gelijk krijgen) Wat was zijn uiteindelijke doel? (opslag krijgen) Hoe kan hij dat handiger aanpakken?’ Lees met elkaar de tekst over Effectief in wegwijzer 4, en daarna het verhaal van De praatgrage schildpad uit het werkboek. Denk met elkaar na over de volgende voorbeelden en vragen: .

Je vriendin is jarig en viert haar verjaardag doordeweeks in een kroegje. Je weet dat je ouders het principe hebben dat je doordeweeks niet uit mag. Er zijn een paar oplossingen. Je zou stiekem kunnen gaan. Wat is het nadeel daarvan? (Je eigen glazen ingooien: vertrouwen beschamen, veel straf) Hoe zou je het op een nette manier voor elkaar kunnen krijgen? Hoe speel je het handig? Denk met de groep na over: goed moment uitkiezen, vriendelijk vragen, beetje slijmen of er iets voor terug doen enzovoort.

.

Wie heeft een voorbeeld van iets dat hij voor elkaar wilde krijgen (hoger cijfer proefwerk, meer zakgeld, extra vrije dag op school, enz.)? Hoe kreeg je dat voor elkaar?

.

Wie heeft een voorbeeld dat hij zoiets probeerde, maar zijn eigen glazen ingooide?

Noem als trainers ook voorbeelden van hoe jij zelf iets goed oploste, maar zeker ook voorbeelden van hoe je zelf je eigen glazen wel eens hebt ingegooid. Laat de jongeren meedenken over hoe het in die situatie beter had gekund.

n Wegwijzer 4 Aandachtsvaardigheden (2): Ee´n ding tegelijk ´n ding tegelijk. Lees met elkaar de tekst van wegwijzer 4 uit het werkboek: Ee Denk met elkaar na over de volgende vragen en opmerkingen: .

Ken je situaties waarin je met je gedachten zo ergens anders bent, dat je eigenlijk niet meer goed weet wat je gedaan hebt? (Bijv. reizen en voor je het weet ben je er, en weet je niet meer waar je allemaal langsgekomen bent. Of eten of douchen en dat gedachteloos doen, niet meer wetend wat je nou eigenlijk hebt geproefd of gevoeld.)

.

In wat voor soort omstandigheden gebeurt dit vaker? Herken je dat dit vaker gebeurt als je je zorgen maakt? Of vermoeid bent?

.

Hoe is het als je sport, of iets doet waar je met je gedachten helemaal bij moet

Module 1 Aandachtsvaardigheden

127

blijven? (muziek maken, sporten, wat nog meer?) Hoe kijk je dan daarna tegen je zorgen aan? .

Door je op ´ e´ en ding tegelijk te concentreren probeer je dat ‘sporteffect’ na te

.

Op ´ e´ en ding tegelijk geconcentreerd zijn is een levenshouding die je je kunt

bootsen. En even rust in jezelf te brengen. aanwennen. En waardoor je het je zorgen maken beter onder controle houdt en die meer rust geeft. Vooral in tijden van zorgen of piekeren is het belangrijk jezelf hiertoe te zetten.

n Oefenen van Ee´n ding tegelijk Verwerkingsvorm 10 Rozijnoefening Doel van de oefening: leren van de vaardigheden Beschrijven en Oordeelvrij. Geef iedereen een rozijn en vraag de jongeren de rozijn te beschrijven alsof ze er voor het eerst een zien. Laat hen de rozijn nog niet direct in de mond doen. Hoe voelt de rozijn aan, hoe ruikt hij en hoe ziet hij eruit? Vraag vervolgens om beschrijvingen van ervaringen als de rozijn in de mond doen, erop kauwen en hem doorslikken. Oordelen van jongeren over de oefening of zichzelf worden als zodanig benoemd, met daarbij de instructie het oordeel te laten voor wat het is en de aandacht weer te richten op het beschrijven van de rozijn.

n Wegwijzer 4 Aandachtsvaardigheden (2): Participeren Lees met elkaar het stukje over Participeren in wegwijzer 4 uit het werkboek. Leg uit: ‘Als je participeert, ga je volledig op in de activiteit van dat moment zonder je van jezelf bewust te zijn. Je bent zoals de concertpianiste tijdens een uitvoering: alert en geconcentreerd, volledig betrokken. In tegenstelling tot de oefenfase, hoeft ze nu niet meer na te denken over waar ze haar vingers zet: dit gaat vanzelf.’ Vraag aan de jongeren of ze dit soort momenten herkennen. Wanneer hebben ze deze ervaring? Geef ook eigen voorbeelden. Wijs erop dat storende gedachten (stoorzenders) het participeren soms verstoren. Het gaat er dan om je aandacht opnieuw te richten op de activiteit, op het hier en nu.

n Oefenen van Participeren Kies een of meer van de volgende verwerkingsvormen om met de jongeren de vaardigheid Participeren te oefenen. Verwerkingsvorm 11 Verhaal afmaken Doel van de oefening: leren van de vaardigheid Participeren. Instructie: ‘Als groep ga je met elkaar een verhaal maken. Dit doe je door om de beurt een woord te zeggen. Zo vorm je met elkaar zinnen, wat uiteindelijk een verhaal wordt. Je mag niet met elkaar overleggen waar het verhaal over gaat, dit wordt gevormd tijdens de oefening. Probeer niet te veel na te denken of het wel

128

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

leuk is wat je verzint, of je wel een goed vervolg van het verhaal hebt: gewoon doen!’ Verwerkingsvorm 12 Balletje overgooien Doel van de oefening: leren Participeren. Instructie: ‘Gooi in de groep of in paren van twee een bal over (of liever nog: een voorwerp dat wat moeilijker te vangen is zoals een vliegtuigje of een blokje, of gebruik buitenspelartikelen zoals een plakbal met handschoen of iets dergelijks). Concentreer je helemaal op het gooien en vangen van de bal.’ Bespreek na hoe het ging. Verwerkingsvorm 13 Woordenreeks Doel van de oefening: leren Participeren. De opdracht is om met elkaar een woordenreeks te maken waarbij iedere deelnemer een woord verzint dat begint met de laatste letter van het woord van de vorige deelnemer. Een voorbeeld hiervan is de reeks: koe – eten – niet – toveren – netjes – suiker. Je kunt deze oefening ook met een thema doen, bijvoorbeeld: feestdagen, dieren, school of sport. Doel: niet te veel nadenken of oordelen, meedoen, invoegen.

n Integratieoefening Aandachtsvaardigheden Verwerkingsvorm 14 Doel van de oefening: herhalen van de zes aandachtsvaardigheden en deze toepassen in situaties van het dagelijks leven. Maak van tevoren opdrachtkaartjes waarbij je op de kaartjes onderstaande situaties schrijft. Om de beurt mogen de jongeren een opdrachtkaartje pakken en een situatie naspelen met de bijbehorende vaardigheid. Ze mogen zelf een tegenspeler kiezen. Mogelijke situaties: .

Je zit in de tram naast iemand die niet fris ruikt. Laat in een rollenspel zien wat je denkt en wat je doet. Probeer hier de vaardigheid Oordeelvrij toe te passen.

.

Je hebt de vorige les bonje gehad met je economieleraar. Je vindt hem echt een .... En je bent nog steeds enorm boos. De volgende les economie komt eraan. Laat zien in een rollenspel wat je doet. Gebruik de vaardigheid Effectief.

.

In de klas zit er iemand achter je te zuchten en sniffen. Je hebt er al een keer wat van gezegd, en het begint je echt te irriteren. Speel na wat je doet. Gebruik hierbij Beschrijven.

.

Je voelt je echt somber. Je hebt zin om vanmorgen thuis te blijven (terwijl je eigenlijk school hebt). Speel na wat je doet, probeer de vaardigheden Beschrijven ´n ding tegelijk toe te passen. en Ee

Module 1 Aandachtsvaardigheden .

129

Je hebt een mobieltje gekocht, maar je zag daarna een nog veel leukere. Je wilt ’m ruilen, maar je bent al twee dagen over de ruiltijd heen. Hoe los je dit effectief op?

.

Ze bietsen weer sigaretten van je. Het lijkt wel of jij sigaretten voor de hele klas koopt! Hoe los je dit wijs op met Beschrijven (van je eigen gevoel, de situatie en het effect of de gevolgen).

.

Je piekert over een opmerking die je hebt gemaakt tegen de jongen die je leuk vindt. Je blijft maar denken dat je ‘t anders had moeten zeggen. Vind een oplos´n ding tegelijk toe te passen. sing door Oordeelvrij en Ee

.

Een vriendin maakt een vervelende opmerking over je nieuwe schoenen. Hoe zou je normaal gesproken reageren? Speel na hoe je dit oplost met Beschrijven.

.

Je bent thuis op je kamer en er komt een gevoel van paniek en wanhoop op je af. Hoe zou je nu de vaardigheid observeren kunnen gebruiken?

n Huiswerk .

Maak werkblad 5. Beschrijf een moeilijke situatie en kijk naar de gedachten die je had: was er een oordeel bij of niet? Welke aandachtsvaardigheid heb je hier gebruikt, of had je (achteraf gezien) willen gebruiken?

.

Maak werkblad 6. Beschrijf een situatie waarin je een probleem of wens effectief hebt aangepakt en een situatie waarin je je eigen glazen ingooide (mag een situatie van langer geleden zijn).

.

Probeer deze week zo veel mogelijk met aandacht te eten. Denk aan de vaardig´n ding tegelijk. heid Ee

n Afbouwoefening Doe een afbouwoefening met de groep.

130

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Module 2 Omgaan met emoties Sessie 1 Inleiding in de module Sessie 2 Theorie over emoties Sessie 3 Verminderen van je emotionele kwetsbaarheid Sessie 4 Vermeerderen van positieve emoties Sessie 5 Loslaten van heftige emoties Sessie 6 Tegengesteld handelen

R. de Bruin et al., Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis en andere emotieregulatiestoornissen, DOI 10.1007/978-90-313-7612-4_8, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

Module 2 Omgaan met emoties

131

Sessie 1 Inleiding in de module n Aandachtsoefening Begin de sessie met een aandachtsoefening uit bijlage 5. Suggestie: Tekenoefeningen: Gezicht tekenen met je ogen dicht.

n Huiswerkbespreking .

Maak werkblad 5. Beschrijf een moeilijke situatie en kijk naar de gedachten die je had: was er een oordeel bij of niet? Welke aandachtsvaardigheid heb je hier gebruikt, of had je (achteraf gezien) willen gebruiken?

.

Maak werkblad 6. Beschrijf een situatie waarin je een probleem of wens effectief hebt aangepakt en een situatie waarin je je eigen glazen ingooide (mag een situatie van langer geleden zijn).

.

Probeer deze week zo veel mogelijk met aandacht te eten. Denk aan de vaardig´n ding tegelijk. heid Ee

n Wegwijzer 1 Doelen van deze module Lees met elkaar de ‘Inleiding in de module’ uit het werkboek of leg deze uit. Lees vervolgens met elkaar wegwijzer 1. Bij het tweede doel dat wordt genoemd, kun je even een kort groepsgesprek houden over het punt ‘reageren op emoties zonder (verder) in de problemen te komen’. ‘Waardoor kom je vaak verder in de problemen?’ Bijvoorbeeld: verdriet of leegte weg eten, jezelf overschreeuwen en zo mensen afstoten, jezelf snijden of krassen, drugs of alcohol gebruiken om je nare gevoel weg te krijgen, agressief doen (en blijven) om je boosheid te uiten en zo je relaties verpesten, proberen niets te voelen of gevoelens weg te stoppen. Laat jongeren voor zichzelf een zo concreet mogelijk leerdoel stellen waaraan ze in dit blok willen werken.

n Wegwijzer 2 Waar zijn emoties goed voor? Lees met elkaar wegwijzer 2 uit het werkboek. Bespreek met de jongeren wat hun idee is waarom wij emoties hebben. Op welke manier zijn ze nuttig voor ons? Kennen zij mensen bij wie geen of weinig emoties zichtbaar zijn? Hoe ervaren zij het contact met deze mensen?

n Opdracht 1 Op zoek naar het nut of doel van emoties Doel van de oefening: meer zicht krijgen op het belang van de verschillende emoties. Emoties kunnen een nuttige, een negatieve of een neutrale rol spelen. Ga de basisemoties langs en zoek met elkaar naar het nut van die emotie (zie tabel A), door te bespreken wat er zou gebeuren als je die emotie nooit meer zou voelen. Laat de jongeren meeschrijven in hun werkboek.

132

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Tabel A

Emotie

Nut van de emotie

Boos

voor jezelf opkomen

Bang

waarschuwt voor gevaar

Verdrietig

geeft hechting, betrokkenheid aan; zonder verdriet kan iedereen alles van je afnemen, en maakt dat je niet uit; dan ga je ook nergens voor

Blij

lol in het leven, gedeeld plezier geeft hechting

Beschaamd

houden aan sociale regels

Schuldig

anderen niet benadelen, rekening houden met anderen

n Stoorzenders Uitleg: Maak een tekening op het bord van een radiozender en een poppetje dat op het strand naar de radio luistert. Teken er een ‘stoorzender’ (radiopiraat, straaljager, voetballende jongens o.i.d.) tussen die de geluidsgolven verstoort. Leg het onderstaande stukje eerst in eigen woorden uit, aan de hand van je tekening. ‘Stoorzenders zijn opvattingen of gedachten die het moeilijk maken om te kunnen voelen wat je voelt. Ze storen als het ware je gevoel. En juist als je niet kunt of mag voelen wat je voelt, word je er eerder door overspoeld. Om meer grip op je emoties te krijgen, is het nodig om je emoties te kunnen en mogen ervaren.’

n Opdracht 2 Stoorzenders Maak een grote rechte lijn op de grond met bijvoorbeeld een lang touw. Leg bij de lijn (op regelmatige afstand van elkaar) vijf vellen papier waarop staat respectievelijk 0%, 25%, 50%, 75%, 100%. Je hebt nu een ‘waarheidsthermometer’ gemaakt. De ene kant is helemaal waar, de andere kant is helemaal niet waar. De trainer noemt een van de stellingen die in het werkboek staan en de jongeren mogen naar het punt op de lijn lopen dat aangeeft hoe waar ze die stelling vinden. De trainer gebruikt een interviewtechniek om de spelers te ondervragen. De cotrainer kan ook een positie kiezen, om andere invalshoeken naar voren te halen. De jongeren mogen schuiven over de lijn naar aanleiding van de argumenten van een ander. Vul met elkaar de helpende gedachten in die uit het discussiespel zijn gekomen. Neem vervolgens de rest van de zinnen met elkaar door en verzin samen helpende gedachten. De trainer kan daarbij advocaat van de duivel spelen. Vraag ook naar andere storende opvattingen die de jongeren hebben over emoties.

Module 2 Omgaan met emoties

133

n Huiswerk .

Maak werkblad 1. Vul werkblad 1 over de emotie ‘blij’ in.

.

Maak werkblad 2. Beschrijf een situatie waarin je een heftige emotie had. Vul in hoe sterk de verschillende gevoelens waren (0 = niet, 100 = overweldigend). Let hierbij op wat je gedachten waren. Schrijf ook op welke aandrang tot handelen bij dat gevoel naar boven kwam, en of je die hebt gevolgd.

.

Neem muziek mee waar je blij van wordt of die je aanzet als je blij bent.

n Afbouwoefening Doe een afbouwoefening met de groep.

134

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Sessie 2 Theorie over emoties n Aandachtsoefening Begin de sessie met een aandachtsoefening uit bijlage 5. Suggestie: Participatieoefening: Blokje overgooien.

n Huiswerkbespreking .

Maak werkblad 1. Vul werkblad 1 in over de emotie ‘blij’.

.

Maak werkblad 2. Beschrijf een situatie waarin je een heftige emotie had. Vul in hoe sterk de verschillende gevoelens waren (0 = niet, 100 = overweldigend). Let hierbij op wat je gedachten waren. Schrijf ook op welke aandrang tot handelen bij dat gevoel naar boven kwam, en of je die hebt gevolgd.

.

Neem muziek mee waar je blij van wordt of die je aanzet als je blij bent.

n Wegwijzer 3 Theorie over emoties (1) Gebeurtenis en Gedachte In deze sessie worden emoties begrijpelijk gemaakt door ze in verband te brengen met voorafgaande gebeurtenissen en de manier waarop een persoon die gebeurtenissen interpreteert. Hiervoor wordt het gedragstherapeutische GGGGG-model (of G-schema) gebruikt: gebeurtenis, gedachte, gevoel, gedrag, gevolg. Lees met elkaar de ‘Theorie over emoties’ en wegwijzer 3 uit het werkboek en leg deze uit. Iedere gedachte, gevoel of gedrag kan weer leiden tot een nieuwe gebeurtenis. Leg uit hoe gedachten en de interpretatie van een gebeurtenis gevoelens en gedrag kunnen aansturen.

n Verwerkingsvorm 1 Meerdere interpretaties Doel van de oefening: ervaren dat er meerdere interpretaties mogelijk zijn van dezelfde situatie; leren flexibeler denken en interpreteren. ´n persoon verzint een gebeurtenis, de volgende persoon verzint een inEe terpretatie van die gebeurtenis, de volgende persoon verzint het gevoel dat daaruit voortkomt. Vervolgens verzint de volgende een alternatieve interpretatie, en de volgende het gevoel dat daaruit voortkomt enzovoort. Op elke situatie volgen dus steeds twee gedachten en twee gevoelens, en dan een volgende gebeurtenis. Voorbeelden van gebeurtenissen (eventueel van tevoren op kaartjes schrijven en die afgedekt midden op tafel leggen): .

Moeder zegt: ‘Nou slingeren je schoenen alweer rond in de kamer, ruim ze toch op!’

.

Je ziet ineens dat je al de hele dag rondloopt met een flinke vlek op je broek.

.

Je bent net heel boos geworden op een van je leraren en hebt hem flink uitgescholden.

.

Een vriend of vriendin met wie je had afgesproken, komt niet opdagen.

Module 2 Omgaan met emoties .

Je ziet jezelf in de spiegel.

.

Je krijgt een 3 terug voor een wiskundetoets.

135

Benadruk bij de bespreking hoe verschillende interpretaties verschillende emoties oproepen en hoe je soms verschillende dingen naast elkaar kunt denken.

n Opdracht 3 G-schema invullen Jongeren oefenen met het invullen van een G-schema (zie werkboek).

n Wegwijzer 3 Theorie over emoties (2) Gevoel Geef een extra toelichting bij het blokje ‘gevoel’ van wegwijzer 3. ‘Nu kijken we naar het blokje ‘‘gevoel’’ uit het model. Je emoties hebben een gevoelskant, een lichamelijke kant en ze geven de aandrang tot handelen.’ Plaats in je lichaam en lichaamstaal

Leg uit: ‘Gevoelens kun je voelen in je lichaam en kun je aflezen aan je gezicht en aan je lichaamstaal.’ Laat de jongeren hiervan voorbeelden geven bij zichzelf en bij elkaar. Drang tot handelen

Leg uit: ‘Emoties hebben een drang tot handelen in zich: je wilt iets doen.’ Bedenk met elkaar wat de aandrang is als je boos, bang, bedroefd, beschaamd of blij bent. Die aandrang hoort bij de emotie, die komt vanzelf. Het is niet altijd slim om die aandrang ook echt te volgen. Daar zullen we het later over hebben bij ‘tegengesteld handelen’ (sessie 6).

n Verwerkingsvorm 2 Gevoelens uitbeelden Deze verwerkingsvorm is optioneel, en kan worden uitgevoerd als er tijd voor is. Doel van de oefening: leren hoe je de lichamelijke component van emoties kunt laten zien en herkennen. Maak een stapel kaartjes waarop een emotie staat met een voorbeeld van een situatie. Laat de jongeren om de beurt (zo nodig met hulp van een groepsgenoot) in een rollenspel de emotie uitbeelden die op dat kaartje staat. De rest moet raden om welk gevoel het gaat. Voorbeelden om op de kaartjes te schrijven: .

Tevreden. Situatie: je bent iets aan het maken (bijvoorbeeld je kamer aan het verven, iets aan het timmeren) en het wordt echt mooi.

.

Geven om. Situatie: je ziet een goede, oude vriendin lopen, die je al lang niet hebt gezien en die je graag mag.

.

Verliefd. Situatie: voor je in de klas zit een jongen/meisje op wie jij verliefd bent.

.

Verrast. Situatie: je krijgt een cadeau dat je niet had verwacht en waar je erg blij mee bent.

136 .

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Schuldig. Situatie: je kijkt op de kalender en je ziet dat je de verjaardag van een goede vriend of vriendin bent vergeten. Of: je hebt je moeder onterecht uitgescholden en je voelt je daar nu rot over.

.

Walging. Situatie: je krijgt iets te eten wat je vreselijk vies vindt.

.

Verdrietig. Situatie: je vriendje/vriendinnetje gaat voor drie weken op vakantie. Jullie zullen elkaar drie weken niet zien en je gaat hem/haar heel erg missen.

.

Geı¨rriteerd. Situatie: achter je in de klas zit iemand die voortdurend met zijn vingers op de tafel zit te trommelen.

.

Medelijden. Situatie: een klein jongetje uit je straat is van zijn fiets gevallen en heeft zijn knie opengehaald. Hij huilt.

.

Teleurstelling. Situatie: je hebt hard geleerd voor je wiskundeproefwerk, je dacht dat je het aardig had gemaakt, maar je leraar geeft je een 2 terug!

.

Enthousiast. Situatie: je zit in een achtbaan en je vindt het fantastisch.

.

Schaamte. Situatie: je struikelt over je eigen voeten. Of: je hebt een flinke puist op je wang.

.

Bang. Situatie: je loopt in het donker naar huis en een auto of fietser komt heel langzaam naast je rijden.

.

Somber. Situatie: je zit op de bank, voelt je somber en hebt nergens zin in.

.

Plezier. Situatie: je bent op een feestje en je bent gezellig aan het lachten en praten met anderen.

.

Jaloers. Situatie: je broer of zus krijgt een brommer van je ouders omdat hij/zij is geslaagd voor zijn eindexamen.

n Opdracht 4 Aandrang tot handelen Doel van de oefening: bewust worden van de aandrang tot handelen bij emoties. Laat de jongeren bij opdracht 4 in het werkboek de ‘aandrang tot handelen’ invullen die hoort bij de gegeven emotie. Jongeren denken na over wat hun aandrang tot handelen is bij de verschillende emoties. Daarna vullen ze dit schema in.

n Wegwijzer 3 Theorie over emoties (3) Gedrag en Gevolg Bespreek het blokje ‘gedrag en gevolg’ uit wegwijzer 3 en leg het uit. ‘Tot slot kijken we nog naar het gedrag en de gevolgen, waaronder de nawerking van een emotie.’ Gedrag

Leg uit: ‘Gevoelens uit je door iets te zeggen of iets te doen. Bijvoorbeeld door te zeggen: ik ben boos op je, ik vind het waardeloos dat je ... Bijvoorbeeld door het volgende te doen: je gooit een kopje door de kamer, je stampvoet, je trekt je terug, je rent naar iemand toe. Het is ook de bedoeling van emoties dat ze worden geuit. Mensen die hun gevoel kunnen benoemen, kunnen hun gevoel beter beheersen. Die zullen vaker hun gevoel uiten door er iets over te zeggen in plaats van direct hun drang om te handelen te volgen. Dat is handig, want het is niet altijd effectief om de aandrang

Module 2 Omgaan met emoties

137

die bij de emotie hoort, ook te volgen. Let op: beheersen is iets anders dan wegstoppen of doen alsof de emotie er niet is.’ Leg dit uit. Nawerking

Leg uit: ‘Gedrag heeft gevolgen voor jezelf, zowel op de lange als de korte termijn. Een specifiek gevolg van emoties is hun nawerking. Er kan een nawerking zijn op het gebied van geheugen, gedachten, lichamelijk functioneren en gedrag. Daarbij komt dat de nawerking vaak de oorspronkelijke emotie ‘volgt’. Dezelfde emotie blijft dan bestaan of steeds weer oplaaien. Bijvoorbeeld: als je heel boos bent geweest, dan kun je je daarna uitgeput voelen, leeg en verdrietig. Je kunt je bij boosheid of verdriet ook minder goed concentreren. Ook kun je bij verdriet juist nog verdrietiger worden, er niet meer uitkomen. Of de situatie of gebeurtenis blijft maar in je gedachten terugkomen. Dit zijn allemaal nawerkingen van het oorspronkelijke gevoel.’

n Huiswerk .

Maak werkblad 3. Vul het werkblad over de emotie ‘verdriet’ in.

.

Maak werkblad 4. Beschrijf een situatie waarin je een heftige emotie had. Vul in hoe sterk de verschillende gevoelens waren. Let hierbij op wat je gedachte was. Schrijf ook op wat je aandrang tot handelen was die bij dat gevoel naar boven kwam, en of je die hebt gevolgd.

.

Neem een (eigen) gedicht of songtekst mee die voor jou gekoppeld is aan verdriet.

n Afbouwoefening Doe een afbouwoefening met de groep.

138

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Sessie 3 Verminderen van je emotionele kwetsbaarheid n Aandachtsoefening Begin de sessie met een aandachtsoefening uit bijlage 5. Suggestie: Observatieoefening: Luisteren naar je omgeving.

n Huiswerkbespreking .

Maak werkblad 3. Vul het werkblad over de emotie ‘verdriet’ in.

.

Maak werkblad 4. Beschrijf een situatie waarin je een heftige emotie had. Vul in hoe sterk de verschillende gevoelens waren. Let hierbij op wat je gedachte was. Schrijf ook op wat je aandrang tot handelen was die bij dat gevoel naar boven kwam, en of je die hebt gevolgd.

.

Neem een (eigen) gedicht of songtekst mee die voor jou gekoppeld is aan verdriet.

n Wegwijzer 4 Verminderen van emotionele kwetsbaarheid Lees met elkaar wegwijzer 4 uit het werkboek en leg deze uit. Loop de vaardigheden langs en vraag de jongeren naar hun ervaringen ten aanzien van zelfzorg en de invloed daarvan op negatieve emoties. Belangrijk bij deze sessie is om niet een belerende, betweterige presentatie te geven, maar een uitwisseling tussen de jongeren op gang te brengen over hun ervaringen. Vraag bij de jongeren na wat de korte- en langetermijngevolgen van het gedrag zijn, voor zichzelf en indien relevant voor anderen. Stimuleer de jongeren om elkaar te ondersteunen om goed voor zichzelf te zorgen. Zorg goed voor je lichaam

Leg uit: ‘Ziekte vermindert je weerstand ten opzichte van negatieve emoties. Bijvoorbeeld als je hoofdpijn hebt, ben je prikkelbaarder.’ Hebben de jongeren nog andere voorbeelden? Zorg voor een goed eetpatroon

Leg uit: ‘Probeer de hoeveelheid en het soort voedsel te eten dat je helpt je goed te voelen. Niet te veel en niet te weinig. Welk eten zorgt ervoor dat je je goed voelt, zowel op de korte als de lange termijn?’ Gebruik geen (stemmingsveranderende) alcohol en drugs

Leg uit: ‘Alcohol en drugs kunnen, net als sommige soorten voedsel, de weerstand tegen negatieve emoties verminderen.’

Module 2 Omgaan met emoties

139

Wat zijn de ervaringen van de jongeren uit de groep met de invloed van alcohol en drugs op stemming of emoties? In eerste instantie misschien een prettig gevoel, maar wat was de nawerking? Is het door het prettige gevoel op de korte termijn moeilijk om ervanaf te blijven? Kennen de jongeren de gevaren van alcohol en drugs op jeugdige leeftijd? Verwijs ook naar het stukje ‘Wist je dat ...’ in het werkboek. Zorg voor een goed slaappatroon

Leg uit: ‘Probeer de hoeveelheid slaap te krijgen waarbij je je goed voelt.’ Vraag de jongeren: hoeveel uur slaap heb jij nodig om je goed te voelen? Welke invloed heeft te weinig slaap op jouw stemming of emoties. Bij slecht slapen: wat werkt wel en wat werkt niet, wat heb je gemerkt tot nu toe? (Verwijs de moeilijke slapers naar de slaaptips in het werkboek; die worden verder niet apart besproken.) Zorg voor voldoende lichaamsbeweging

Leg uit: ‘Regelmatig intensief bewegen blijkt te helpen tegen depressieve gevoelens: er komt dan een stofje vrij in de hersenen dat een goed gevoel geeft. Welke sport doe je en heeft dit invloed op je emoties of stemming? Wie kent de ervaring dat je door een uurtje sporten beter in je vel zit, of dat het bijvoorbeeld piekeren tegengaat?’ Bouw competentie op

Leg uit: ‘Doe elke dag dingen die je het gevoel geven dat je iets kunt, die je zelfvertrouwen geven, je het gevoel geven dingen in de hand te hebben. Bijvoorbeeld: als je goed in tekenen bent, of in het opbeuren van andere mensen, doe dat dan. Wanneer je dingen doet waardoor je je competent voelt, ben je weerbaarder tegen depressieve gevoelens. Hierbij kun je denken aan activiteiten die zelfvertrouwen geven, maar ook aan activiteiten die voldoening geven. Bijvoorbeeld als je je kamer hebt opgeruimd, het gras hebt gemaaid, je werkstuk voor school af hebt. Dus als je iets nuttigs, dat een hele klus was, hebt voltooid.’ Maak een rondje: wat zijn activiteiten die jou een gevoel van trots en/of voldoening geven?

n Opdracht 5 Zorg voor jezelf Ter voorbereiding op het huiswerk vullen de jongeren de opdracht 5 in. Spoor de jongeren aan om zo concreet mogelijke afspraken (met zichzelf) te maken.

n Verwerkingsvorm 3 Gesprekje Doel van het gevoel Doel van de oefening: leren luisteren naar en gebruiken van de eigen emotie als boodschapper; leren onderscheiden wat het doel van de emotie is en hoe je daar iets mee kunt doen.

140

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Introductie van de oefening: Kom met de jongeren terug op de vorige sessie. Besteed wat tijd aan uitleg van ‘het doel van je gevoel’. ‘We hebben in sessie 1 van deze module een lijst gemaakt van alle emoties en hun nut. Emoties willen wat vertellen: aan jezelf of aan een ander. Ze hebben een doel. Als de emotie te sterk wordt geuit, kan die zijn doel voorbijschieten. Je bent bijvoorbeeld zo stevig voor jezelf opgekomen en hebt de ander zo erg uitgescholden dat hij helemaal niet meer naar je luistert (terwijl het juist je doel was dat hij wel zou luisteren). Of je bereikt het doel van je emotie niet omdat je te zwak reageert. Bijvoorbeeld: je was boos, maar je deed er niets mee. Later zit je jezelf thuis op te vreten, maar het doel van de boosheid – dat de ander rekening hield met jouw wensen – heb je niet bereikt.’ Geef als trainers voorbeelden (uit je eigen leven) waarin je het doel van het gevoel niet bereikte. Bijvoorbeeld omdat je te vriendelijk en begripvol reageerde in een situatie, maar je achteraf toch nog boos voelde. Of omdat je te heftig reageerde, waardoor je niet bereikte wat je wilde.

n Verwerkingsvorm 4 Rollenspel Doel van het gevoel Laat de jongeren het volgende rollenspel uitvoeren, of voer het als vaardigheidstrainers uit. Drie leerlingen zitten in de klas. Achter de eerste leerling praten twee andere leerlingen. De leraar geeft degene die niet praatte op zijn kop. Leerling 1 roept woedend dat hij niks deed, dat de leraar maar een ander vals moet gaan beschuldigen, maar niet hem. Leraar zegt hierop dat leerling 1 niet zo brutaal moet zijn. Leerling 1 stampt hierop woedend de klas uit en smijt de deur hard achter zich dicht. Bespreek na dit rollenspel met de jongeren de volgende vragen: Tegen wie wil het gevoel hier iets zeggen? En wat? Wat is de functie van het gevoel? Bereikt de persoon hier wat hij wil? Is het effectief?

n Huiswerk .

Maak werkblad 5. Vul dit werkblad over de emotie ‘boosheid’ in.

.

Maak werkblad 6. Oefen met de vaardigheden om emotionele kwetsbaarheid te verminderen.

.

Maak werkblad 7. Vul dit werkblad in voor een situatie waarin je een heftige emotie had.

n Afbouwoefening Doe een afbouwoefening met de groep.

Module 2 Omgaan met emoties

141

Sessie 4 Vermeerderen van positieve emoties n Aandachtsoefening Begin de sessie met een aandachtsoefening uit bijlage 5. Suggestie: Participatieoefening: Actie reactie.

n Huiswerkbespreking .

Maak werkblad 5. Vul dit werkblad over de emotie ‘boosheid’ in.

.

Maak werkblad 6. Oefen met de vaardigheden om emotionele kwetsbaarheid te verminderen.

.

Maak werkblad 7. Vul dit werkblad in voor een situatie waarin je een heftige emotie had.

n Wegwijzer 5 Vermeerderen van positieve emoties (1) Lees de tekst ‘Vermeerderen van positieve emoties’ en leg het eerste punt van wegwijzer 5 uit het werkboek uit: ‘Zorg voor positieve ervaringen, op de korte termijn.’ Laat elk van de jongeren benoemen welke dingen voor hem of haar plezierig zijn.

n Wegwijzer 6 Lijst met plezierige activiteiten Leg uit hoe de jongeren gebruik kunnen maken van deze lijst. Bijvoorbeeld op momenten dat ze zich erg down voelen en zelf geen dingen kunnen bedenken om te doen. Of om hun crisisplan mee aan te vullen door na te denken welke activiteit helpend zou zijn in welke fase van een crisis.

n Wegwijzer 5 Vermeerderen van positieve emoties (2) Bespreek het tweede punt van wegwijzer 5 uit het werkboek, ‘Zorg voor positieve ervaringen, op de lange termijn’. Lees het met elkaar en leg het uit: ‘Probeer je leven zo te sturen dat er vaker positieve gebeurtenissen voorkomen.’ Bespreek hoe je aan doelen kunt werken. Welke langetermijndoelen hebben de jongeren voor zichzelf (school? beroep? persoonlijke ontwikkeling?). Bespreek dit kort; in het huiswerk komt dit terug als opdracht. Bespreek ook met elkaar hoe je aan relaties kunt werken. Zet niet al je kaarten op ´ e´ en vriendschap. Laat je totale geluk niet afhangen van ´ e´ en persoon of groep (een liefdesrelatie, of familie).

n Wegwijzer 5 Vermeerderen van positieve emoties (3) Lees met elkaar de rest van wegwijzer 5 en bespreek met de groep wat zij hiervan herkennen. ‘Is het moeilijk je aandacht op positieve dingen te richten. Wat verstoort dat?’

142

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Leg een link naar de aandachtsoefeningen. Herkennen ze de neiging het positieve stuk te maken of te wantrouwen? Bijvoorbeeld met gedachten over het einde van de positieve ervaring, gedachten over de vraag of ze deze positieve ervaring wel verdienen, gedachten over hoeveel meer er nu van hen verwacht gaat worden.

n Opdracht 6 Korte- en langetermijndoelen Ter voorbereiding op het huiswerk vullen de jongeren opdracht 6 in het werkboek in. Spoor de jongeren aan om zo concreet mogelijke afspraken (met zichzelf) te maken. Wanneer het voor de jongeren lastig is om een langetermijndoel te bedenken, kun je hun de opdracht geven om dit tijdens de individuele therapie te bespreken. Voorbeelden van langetermijndoelen zijn: schooldiploma halen (of kleiner doel: weer volledige schoolgang bereiken), toewerken naar zelfstandig wonen, een leuke vriendenkring opbouwen (vrienden maken/behouden), een sport of hobby zoeken, en behandeldoelen.

n Huiswerk .

Maak werkblad 8. Vul dit werkblad over de emotie ‘schaamte’ in.

.

Maak werkblad 9. Ga aan de slag met korte- en langetermijndoelen.

.

Maak werkblad 10. Vul dit werkblad in voor een situatie waarin je een heftige emotie had.

n Afbouwoefening Doe een afbouwoefening met de groep.

Module 2 Omgaan met emoties

143

Sessie 5 Loslaten van heftige emoties n Aandachtsoefening Begin de sessie met een aandachtsoefening uit bijlage 5. Suggestie: Participatieoefening: Woordenslang.

n Huiswerkbespreking .

Maak werkblad 8. Vul dit werkblad over de emotie ‘schaamte’ in.

.

Maak werkblad 9. Ga aan de slag met korte- en langetermijndoelen.

.

Maak werkblad 10. Vul dit werkblad in voor een situatie waarin je een heftige emotie had.

n Waar komen heftige gevoelens vandaan? Lees en bespreek opnieuw de biosociale theorie (Werkboek, module Aandachtsvaardigheden, sessie 1). Herhaal deze theorie om uit te leggen hoe heftige gevoelens ontstaan (gevoelige kinderen kunnen heftiger voelen, het duurt bij hen ook langer voor ze tot rust komen). ‘Heftige gevoelens kunnen ontstaan doordat een gevoelig kind heeft geleerd emoties te onderdrukken, die dan als het ware worden opgespaard en bij een kleine gebeurtenis eruit kunnen knallen (evt. voorbeeld geven van snelkookpan, waarbij van tijd tot tijd lucht moet ontsnappen (= emoties erkennen en uiten), anders ontploft hij).’ Een andere belangrijke verklaring voor heftige emoties kan worden gevonden in de cognitieveschematheorie, waarbij heftige emoties worden verklaard vanuit leerervaringen. Door traumatische leerervaringen kunnen bepaalde zaken geassocieerd raken of gevoelig komen te liggen (schema’s en ‘valkuilen’). Dit kan als volgt aan de jongeren worden uitgelegd. ‘Een jonge vrouw heeft van jongs af aan veel kritiek gekregen. Haar moeder had eigenlijk meer oog voor wat ze niet goed deed dan voor wat ze wel goed deed, en zei steeds wat er anders of beter moest. Zij zal nu bij een klein incident sneller denken: ‘‘Weer kritiek, ze moeten ook mij altijd hebben.’’ Ze is gevoelig geworden voor kritiek, dat is haar kwetsbare (‘beurse’) plek geworden. Ook ingrijpende gebeurtenissen kunnen maken dat jij voor een bepaalde situatie gevoeliger bent dan anderen. Bijvoorbeeld als je een dierbare hebt verloren, zul je sneller bang zijn om weer iemand te verliezen waar je om geeft dan iemand die deze ervaring niet heeft gehad. Als je misbruikt bent of gepest zul je moeilijker anderen kunnen vertrouwen. Je hebt dan een kwetsbare plek op het gebied van vertrouwen.’ Je kunt dit uitleggen door op het bord het onderstaand G-schema te tekenen. Uitleg: ‘Je eerdere ervaringen maken dat je een gewone situatie heel heftig opvat. Je ziet de situatie met een gekleurde bril op, de bril van eerdere ervaringen.’

144

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Gevoeligheid voor kritiek

Gebeurtenis:

Gedachte:

Leraar ziet je huiswerk en zegt: dat doe je niet helemaal goed, zal ik het eens voordoen.

Ik doe het ook nooit goed, ze zitten altijd op me te zeiken.

Gevoel:

Gedrag:

Boos

Boos zeggen; ik doe het ook nooit goed, stoel naar achteren gooien.

Figuur B

n Verwerkingsvorm 5 Metaforen Accepteren van emoties

Bespreek met de jongeren om welke redenen zij emoties zouden willen accepteren. Schrijf de redenen die zij noemen op het bord. Gebruik metaforen: ‘zwaar bord maken’ en ‘vechten met het monster’ (Hayes, Strosahl, & Wilson, 2006; zie hieronder). Kijk of de jongeren hierna nog meer voordelen kunnen noemen van het accepteren van emoties. Zwaar bord maken

Vul voor de groep een bord met stenen of andere voorwerpen. De stenen of voorwerpen staan voor allerlei gevoelens die pijnlijk zijn (verdriet, eenzaamheid, boosheid, schuldgevoel, enz.). Nodig de jongeren uit gevoelens te noemen die ze niet willen voelen. Vraag vervolgens een van de jongeren het bord te dragen op zo’n manier dat zij de voorwerpen (‘pijnlijke gevoelens’) niet ziet (bijv. door het bord achter haar rug te houden). Bekijk vervolgens met de jongeren hoe de zwaarte kan worden verminderd. Bijvoorbeeld door het bord dichter bij je te houden of op schoot te zetten, wordt het minder zwaar. De gevoelens zijn er nog steeds, maar ze zijn beter te dragen. Vechten met het monster

Vraag aan een van de jongeren het uiteinde van een touw vast te pakken. Een van de trainers pakt het andere uiteinde. De trainer speelt het monster van de pijnlijke gevoelens en probeert de jongere in een afgrond te trekken. Vraag wat de jongere kan doen om deze slopende strijd te staken (loslaten van het touw). Bespreek met de jongeren of ze een dergelijk gevecht herkennen. ‘Kun je dit gevecht ooit winnen door je te blijven verzetten? Hoe kun je het touw loslaten?’ (Hier kun je op terugkomen bij de uitleg van wegwijzer 7.)

Module 2 Omgaan met emoties

145

n Wegwijzer 7 Loslaten van heftige emoties: emotie als golf Lees met elkaar de inleidende tekst boven wegwijzer 7 uit het werkboek of leg deze uit. Op deze wegwijzer staan de basisstappen die de jongeren kunnen zetten als ze hun negatieve emoties willen loslaten door middel van acceptatie. Observeer je gevoel

Wees je bewust van de aanwezigheid van je emotie, doe een stapje terug en maak jezelf los van de emotie. Ervaar je gevoel

Probeer de emotie niet te onderdrukken of ertegen te vechten. Denk aan het voorbeeld van een golf waarop je meegaat als je zwemt. Als je ertegen gaat vechten, verdrink je. Bedenk: jij bent niet je gevoel

Je hoeft niet noodzakelijk te handelen naar je emotie. Accepteer je gevoel

Dit betekent ook het respecteren van je emotie: de emotie is terecht. Soms hoort de emotie echter niet bij dit moment, op deze plaats. Als je probeert om een muur te bouwen en je emoties buiten te houden, heeft dit altijd tot gevolg dat je emoties juist binnen blijven en dat je er veel last van hebt en weinig voordeel.

n Huiswerk .

Maak werkblad 11. Vul dit werkblad over de emotie ‘angst’ in.

.

Maak werkblad 12. Vul dit werkblad in voor een situatie waarin je een heftige emotie had.

.

Denk aan je langetermijndoel! (Trainers: breng dit nog extra onder de aandacht.)

n Afbouwoefening Doe een afbouwoefening met de groep.

146

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Sessie 6 Tegengesteld handelen n Aandachtsoefening Begin de sessie met een aandachtsoefening uit bijlage 5. Suggestie: Ademhalingsoefening: Bewust worden van je ademhaling.

n Huiswerkbespreking .

Maak werkblad 11. Vul dit werkblad over de emotie ‘angst’ in.

.

Maak werkblad 12. Vul dit werkblad in voor een situatie waarin je een heftige emotie had.

.

Denk aan je langetermijndoel! (Trainers: breng dit nog extra onder de aandacht.)

n Tegengesteld handelen Leg uit: ‘Zoals we in sessie 2 hebben besproken, brengen emoties een drang tot handelen met zich mee: je wilt iets doen. Die aandrang hoort bij de emotie, die komt vanzelf. Het is niet altijd slim om die aandrang ook echt te volgen.’ Bedenk vervolgens met de groep voorbeelden waarin dat niet slim is (leraar op het gezicht slaan, weglopen en nooit meer terugkomen als je je schaamt of bang bent, verliefde impuls volgen als je al een relatie hebt, vreselijk vrolijk doen bij een begrafenis). Bedenk ook voorbeelden waarbij het juist wel slim is je aandrang tot handelen te volgen. Het gaat om de gevolgen op zowel de korte als langere termijn. Leg uit: Als de emotie of de aandrang tot handelen te sterk is en het niet handig is om deze te volgen kun je je emotie veranderen of afzwakken door er niet naar te handelen, maar juist het compleet tegenovergestelde gedrag te vertonen.

n Wegwijzer 8 Tegengesteld handelen Lees met elkaar wegwijzer 8 uit het werkboek en leg deze uit. Angst

Leg het principe van exposure bij angst uit: ‘Wanneer je een situatie waar je (onterecht) bang voor bent, niet langer vermijdt, maar juist het tegenovergestelde doet, zal op den duur je angst zakken (doordat je ervaart dat ‘‘de ramp’’ die je in je hoofd had, niet plaatsvindt, of doordat je aan de situatie went).’ Leg het verschil uit tussen situaties waarbij het goed is om het exposureprincipe toe te passen en situaties waarbij het goed is je angst te volgen (namelijk als er werkelijk gevaar dreigt). Boosheid

Leg uit hoe je tegengesteld kunt handelen bij boosheid. Bijvoorbeeld door de persoon op wie je kwaad bent te mijden, in plaats van hem of haar aan te vallen. Of door iets aardigs voor iemand te doen om jezelf af te leiden.’

Module 2 Omgaan met emoties

147

Leg ook hier uit dat het in sommige situaties goed is wel iets met het doel van het gevoel te doen (bij boosheid: op een effectieve manier voor jezelf op komen), maar dat het soms ook tactisch handig kan zijn om tegengesteld te handelen, bijvoorbeeld om een negatieve cirkel te doorbreken. Schuld of schaamte

Leg uit hoe je tegengesteld kunt handelen bij schuld of schaamtegevoel. ‘Als je je terecht schaamt of schuldig voelt, zoek dan de ander op en herstel de situatie: bied je excuses aan en ga weer verder. Als het onterecht is (bijvoorbeeld als je je schuldig voelt wanneer je je boosheid laat zien of ‘‘nee’’ zegt op een verzoek), pas dan net als bij angst het exposureprincipe toe: ga de situatie niet uit de weg, maar blijf zo handelen als je deed.’ Verdriet of depressie

Leg uit: ‘Tegengesteld handelen bij verdriet en depressie kan door jezelf actief op te stellen en dingen te doen die je een gevoel van zelfvertrouwen geven.’ Bespreek met de jongeren welke vorm van tegengesteld handelen zij kunnen gebruiken en hoe ze dat zouden kunnen doen.

n Opdracht 7 Tegengesteld handelen Laat de jongeren de onderstaande situaties invullen in het schema in het werkboek. Bespreek vooral de voor- en nadelen van de verschillende manieren van reageren. Situaties: .

Je hebt ‘s nachts een nare droom gehad en je staat op met een verdrietig gevoel.

.

Je zou graag iemand uitnodigen om het weekend iets leuks te doen, maar je bent bang om iemand te vragen.

.

Een huisgenoot zet zijn muziek voor de zoveelste keer hard aan, terwijl jij gisteren hebt aangegeven hier last van te hebben. Je bent kwaad.

n Verwerkingsvorm 6 Eindspel: emotie dobbelen Doel van de oefening: in spelvorm de vaardigheden uit deze module terug laten komen en herhalen. Voorbereiding: Maak als trainers van tevoren voor iedere jongere een speelkaart met zes vakjes met daarin de cijfers 1 tot en met 6. Maak ook van tevoren opdrachtenkaartjes. Gebruik voor elke categorie opdrachten een andere kleur en leg de opdrachtenkaartjes in 6 stapels op tafel. Instructie: ‘Ieder krijgt een kaart met zes vakjes met daarin de cijfers 1 tot en met 6. Om de beurt wordt er met een dobbelsteen gegooid. Het cijfer dat je gooit, is de categorie waaruit je een opdracht moet doen (zie hieronder). Er zijn 6 categoriee¨n. Als je de opdracht hebt gedaan, mag je dat nummer op jouw kaart doorstrepen. Als je voor de tweede keer hetzelfde cijfer gooit, gaat je beurt voorbij. Wie

148

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

het eerst zijn kaart vol heeft en alle zes de opdrachten heeft gedaan, heeft gewonnen. 1 Gevoel uitbeelden Als de jongere 1 gooit, mag ze een kaartje van stapel 1 pakken en bijbehorend gevoel en situatie uitbeelden. De groep moet raden welk gevoel wordt uitgebeeld. Voorbeelden om op de kaartjes te schrijven: .

Tevreden. Situatie: je bent iets aan het maken (bijvoorbeeld je kamer aan het verven, iets aan het timmeren) en het wordt echt mooi.

.

Geven om. Situatie: je ziet een goede, oude vriendin lopen, die je al lang niet hebt gezien en die je graag mag.

.

Verliefd. Situatie: voor je in de klas zit een jongen/meisje op wie jij verliefd bent.

.

Verrast. Situatie: je krijgt een cadeau dat je niet had verwacht en waar je erg blij mee bent.

.

Schuldig. Situatie: je kijkt op de kalender en je ziet dat je de verjaardag van een goede vriend of vriendin bent vergeten. Of: je hebt je moeder onterecht uitgescholden en je voelt je daar nu rot over.

.

Walging. Situatie: je krijgt iets te eten wat je vreselijk vies vindt.

.

Verdrietig. Situatie: je vriendje/vriendinnetje gaat voor drie weken op vakantie. Jullie zullen elkaar drie weken niet zien en je gaat hem/haar heel erg missen.

.

Geı¨rriteerd. Situatie: achter je in de klas zit iemand die voortdurend met zijn vingers op de tafel zit te trommelen.

.

Medelijden. Situatie: een klein jongetje uit je straat is van zijn fiets gevallen en heeft zijn knie opengehaald. Hij huilt.

.

Teleurstelling. Situatie: je hebt hard geleerd voor je wiskundeproefwerk, je dacht dat je het aardig had gemaakt, maar je leraar geeft je een 2 terug!

.

Enthousiast. Situatie: je zit in een achtbaan en je vindt het fantastisch.

.

Schaamte. Situatie: je struikelt over je eigen voeten. Of: je hebt een flinke puist op je wang.

.

Bang. Situatie: je loopt in het donker naar huis en een auto of fietser komt heel langzaam naast je rijden.

.

Somber. Situatie: je zit op de bank, voelt je somber en hebt nergens zin in.

.

Plezier. Situatie: je bent op een feestje en je bent gezellig aan het lachten en praten met anderen.

.

Jaloers. Situatie: je broer of zus krijgt een brommer van je ouders omdat hij/zij is geslaagd voor zijn eindexamen.

Als deze oefening in sessie 2 al is gedaan dan kunnen er kaartjes gemaakt worden van een combinatie van een gevoel en een beroep. Bijvoorbeeld de kwade kapper, de bange leerkracht, de verdrietige psychiater of de blije verkoopster.

Module 2 Omgaan met emoties

149

2 Verzin een helpende gedachte tegenover de volgende stoorzenders van gevoelens Gooit de jongere 2, dan mag zij een kaartje van deze stapel pakken. Maak kaartjes met de volgende stellingen. De jongere moet een helpende gedachte als antwoord hierop verzinnen. .

Pijnlijke gevoelens kun je het best wegstoppen en niet laten zien.

.

Als je anderen vertelt waar je het (nog) moeilijk mee hebt, ben je zwak (of stom).

.

Als je emotioneel bent, gaat het altijd mis.

.

Als je je op een bepaalde manier voelt, dan moet je ook helemaal dat gevoel volgen (in wat je doet). Daar is geen ontkomen aan.

.

Er is maar ´ e´ en goede manier van voelen in elke situatie.

.

Emoties zijn onvoorspelbaar: ze komen en gaan, zonder reden.

.

Het is slecht om boos te zijn op mensen van wie je houdt.

.

Als ik ga zeggen hoe ik me ´ echt voel, zal iedereen van mij weglopen.

.

Er zijn nu eenmaal dingen die je beter aan niemand kunt vertellen.

.

Als ik mij boos voel, ligt dat altijd aan de ander: die doet iets fout.

3 Verzin bij de situatie ´ e´ en storende gedachte (uit je Emotionele Ik) en ´e´ en helpende gedachte (uit je Wijze Ik). Maak kaartjes met daarop de volgende situaties. De jongere verzint een storende gedachte en een helpende gedachte bij de situatie op het kaartje. .

Je stapt op je fiets, maar blijft haken aan de trapper en valt er weer vanaf. Mensen zien het.

.

Je wordt (wel een beetje terecht) de klas uit gestuurd.

.

Je wordt onterecht beschuldigd van spieken.

.

Je merkt halverwege de dag dat je met een grote koffie- of theevlek op je shirt rondloopt.

.

Je hebt een goede vriend of vriendin uitgescholden.

.

Je vader of moeder wordt boos omdat je een kwartier te laat bent.

.

Je bent niet aangenomen bij de winkel waar je solliciteerde.

.

Je ziet jezelf in de spiegel.

4 Geef iemand uit deze groep een compliment (die nog niet geweest is) 5 Geef jezelf een compliment 6 Beantwoord een vraag over de theorie van deze sessie Maak kaartjes met daarop de volgende vragen: .

Wat is het nut van verdriet? En wanneer schiet het zijn doel voorbij? Noem een voorbeeld. (Antwoord: het nut van verdriet is laten voelen dat je om iemand/iets geeft. Het schiet zijn doel voorbij als je zo verdrietig bent dat je niets meer doet.)

.

Noem drie dingen uit de lijst met prettige dingen die jij in een weekend zou kunnen en willen doen.

150 .

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Wat is het nut van boosheid? En wanneer schiet het zijn doel voorbij. Noem een voorbeeld. (Antwoord: het nut van boosheid is voor jezelf opkomen. Het schiet zijn doel voorbij als je zo boos wordt dat de ander niet meer naar je luisteren wil en je door je boosheid zeker niet krijgt wat je wilde.)

.

Noem twee dingen waar je emotioneel kwetsbaarder van wordt. Pak eventueel wegwijzer 4 uit sessie 3 erbij.

.

Wat is het nut van schuldgevoel? En wanneer schiet het zijn doel voorbij? Noem een voorbeeld. (Antwoord: het nut van schuldgevoel is rekening houden met de wensen en grenzen van anderen. Het schiet zijn doel voorbij als je bijvoorbeeld normale dingen niet meer durft of doet.)

.

Wat kun je doen als je een heftige emotie hebt en je wilt er niet naar handelen? (Antwoord: tegengesteld handelen)

.

Wat is het nut van angst? En wanneer schiet het zijn doel voorbij? Noem een voorbeeld. (Antwoord: angst waarschuwt je voor gevaar. Het schiet zijn doel voorbij als je ongevaarlijke dingen ook niet meer durft.)

.

Noem drie dingen uit de lijst met prettige dingen die je op een gewone middag of avond zou kunnen doen.

n Huiswerk .

Maak werkblad 13. Vul dit werkblad over de emotie ‘schuld’ in.

.

Maak werkblad 14. Beschrijf een situatie aan de hand van deze vragen en ga na of ze je kunnen helpen om te beslissen of je tegengesteld wilt gaan reageren.

.

Maak werkblad 15. Vul het werkblad in voor een situatie waarbij je een heftige emotie had.

n Afbouwoefening Doe een afbouwoefening met de groep.

Module 2 Omgaan met emoties

151

Herhalingssessie Aandachtsvaardigheden n Aandachtsoefening Begin de sessie met een aandachtsoefening uit bijlage 5. Suggestie: Participatieoefening: overgooien met twee ballen waarbij je voordat je overgooit iemands naam noemt (bij het instromen van nieuwe deelnemers worden zo de namen geoefend).

n Huiswerkbespreking .

Maak werkblad 13. Vul dit werkblad over de emotie ‘schuld’ in.

.

Maak werkblad 14. Beschrijf een situatie aan de hand van deze vragen en ga na of ze je kunnen helpen om te beslissen of je tegengesteld wilt gaan reageren.

.

Maak werkblad 15. Vul het werkblad in voor een situatie waarbij je een heftige emotie had.

Achtergrondinformatie voor de vaardigheidstrainers In de herhalingssessie worden de aandachtsvaardigheden kort herhaald. Zij vormen de kern van de DGT-J-vaardigheden, daarom komen ze terug aan het begin en eind van elke sessie en tussen de modules door. Jongeren die halverwege een lopende training instromen, starten altijd met een herhalingssessie Aandachtsvaardigheden. Voor deze jongeren zal soms wat extra uitleg nodig zijn, waarbij je hen uitlegt waar de aandachtsvaardigheden voor dienen en waarom ze zo belangrijk zijn in DGT. Laat de jongeren tijdens deze sessie hun werkboek openslaan bij de module Aandachtsvaardigheden. Kies bij de uitleg en de oefeningen steeds een benadering waarbij de stof wel wordt herhaald, maar niet saai is voor jongeren die de aandachtsvaardigheden al kennen. Dit kan door de ervaren jongeren de stof te laten uitleggen aan de nieuwe jongeren. En door nieuwe oefeningen te kiezen.

n Emotioneel Ik, Rationeel Ik en Wijs Ik Uitleg: ‘De vaardigheden die belangrijk zijn voor de hele training hebben we behandeld tijdens de eerste module ‘‘Aandachtsvaardigheden’’. Deze vaardigheden helpen je om grip te krijgen op je manier van denken en voelen, oftewel om te zorgen dat je je ‘Wijze Ik’ kunt inzetten.’ Laat de jongeren wegwijzer 2 uit module 1 uit het werkboek erbij pakken. Teken op een bord twee cirkels die elkaar overlappen (zie figuur c).

R. de Bruin et al., Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis en andere emotieregulatiestoornissen, DOI 10.1007/978-90-313-7612-4_9, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

152

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

rationele ik

wijze ik

emotionele ik

Figuur C

Uitleg: ‘Weten jullie nog wat het verschil is tussen je Emotionele Ik en je Rationele Ik? Bij je Emotionele Ik is je emotie jou de baas. Dit Emotionele Ik heb je nodig om beslissingen vanuit je hart te nemen (bijv. een moeder die voor haar kind opkomt). Als je op een emotionele manier reageert, doe je dat vaak heel direct, zonder erbij na te denken. Je springt direct in de situatie. Deze manier is niet altijd handig (vraag voorbeelden). Bij je Rationele Ik is je verstand jou de baas. Dit Rationele Ik heb je bijvoorbeeld nodig om huiswerk te maken of dingen te plannen. Het is de nuchtere, verstandige manier, die ook erg handig kan zijn in crisissituaties als je snel moet handelen (bijv. als er brand uitbreekt). Je Wijze Ik is een combinatie van die twee. Van allebei iets. Je geeft aandacht aan je gevoel en doet er wat mee, maar je houdt je verstand erbij om dat op een goede manier te doen.’

n Waarnemen en Beschrijven Uitleg: ‘Wat moet je doen om vanuit je Wijze Ik te reageren, om grip te krijgen op je emoties en je denken? Om te beginnen moet je jezelf even STOP zetten, een stapje terug doen. En jezelf afvragen wat er gebeurt. Dit kun je op twee manieren doen: door de situatie goed waar te nemen en deze te beschrijven.’ Lees met elkaar wegwijzer 3 uit het werkboek (module 1, sessie 3). Leg het verschil uit tussen Waarnemen en Beschrijven. ‘Waarnemen is je aandacht richten op wat er binnenkomt via je zintuigen zonder er woorden aan te geven. Beschrijven is het geven van woorden aan je waarnemingen.’

Module 2 Omgaan met emoties

153

n Verwerkingsvorm 1 Waarnemen en Beschrijven Maak een keuze uit de onderstaande korte oefeningen met de vaardigheden. Korte oefening Waarnemen

Leg je hand op een koel oppervlak. Merk op wat je waarneemt met je hand. Korte oefening Waarnemen

Observeer de eerste twee gedachten die door je hoofd schieten vanaf het moment dat de trainer zegt: ‘start’. Korte oefening Waarnemen en Beschrijven

Neem een complex voorwerp of een dienblad met meerdere bekende voorwerpen mee naar de trainingsruimte. Laat de jongeren het (gekozen) voorwerp observeren en vervolgens beschrijven wat hen aan het voorwerp is opgevallen. Korte groepsoefening Beschrijven

Teken een geometrisch complexe figuur op een blad. Laat ´ e´ en jongere apart zitten en stap voor stap deze figuur beschrijven terwijl de rest van de groep de figuur tekent, zonder deze gezien te hebben.

n Effectief, Ee´n ding tegelijk en Participeren Lees met elkaar wegwijzer 4 uit het werkboek (module 1, sessie 4). Het doel van jezelf stopzetten, observeren en een wijze manier van oplossingen leren kiezen, is dat je uiteindelijk leert op een nieuwe manier te reageren. In het begin zul je alleen maar op die nieuwe manier kunnen reageren als je heel bewust de verschillende stappen zet. Langzamerhand zal het echter steeds meer vanzelf gaan. Dat laatste heet Participeren. Dat betekent dat je vaardig bent geworden in die nieuwe manier van reageren. Je kunt er, zonder er bij na te denken, helemaal in opgaan, met je volle aandacht. Het gaat vanzelf. Participeren is dus het doel.

n Verwerkingsvorm 2 Oordeelvrij, Effectief en Ee´n ding tegelijk Maak een keuze uit enkele oefeningen met de vaardigheden. Korte oefening Oordeelvrij

Maak groepjes van twee. Ga tegenover elkaar zitten en beschrijf de ander op een oordeelvrije manier. Vertel wat je ziet. Wissel daarna van rol. Bespreek na hoe dit ging. Korte oefening Oordeelvrij

Zoek uit een origamiboekje een figuur op om te vouwen. Vouw deze figuur stapsgewijs en laat de jongeren de figuur stap voor stap met je mee vouwen. Laat hen onderwijl opletten op de oordelen in hun hoofd. Maak een rondje om te delen

154

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

welke oordelen ze opmerkten (over zichzelf of over de oefening) en wat hun aandrang tot handelen daarbij was. ‘Helpt het oordeel je in je taak of zit het je in de weg?’ Korte oefening Effectief

Geef ´ e´ en jongere een doolhof (bijvoorbeeld uit een intelligentietest zoals WISC of RAKIT) of een puzzel ‘zoek de verschillen’ om op te lossen. De opdracht is: blijf op je doel gefocust en los de puzzel op. Onderwijl proberen zijn groepsgenoten de jongere af te leiden. Alles mag (behalve aanraken): praten, moppen vertellen, kopje koffie of chocolaatje aanbieden, zeggen dat het niet goed is wat ze doet enzovoort. Bespreek na: hoe moeilijk is het om gefocust te blijven op je doel (= effectief) als je ‘verleid’ wordt, of als je boos of geı¨rriteerd raakt. Korte oefening Ee´n ding tegelijk

Vorm tweetallen. Elk paar krijgt een tennisballetje of bal van die grootte. De ene persoon houdt de bal in haar hand, arm uitgestrekt, handrug naar boven, handpalm met bal erin naar beneden. De ander legt zijn hand boven op de handrug van de ander. Persoon 1 laat de bal vallen, persoon 2 probeert deze op te vangen. De kunst is om zo aandachtig te zijn dat je een eerste beweging al opmerkt en zo de bal kunt vangen. Korte oefening Ee´n ding tegelijk

Geef iedere jongere een bladzijde uit een jongerentijdschrift (een bladzij met behoorlijk veel tekst). Laat de jongeren in de tekst zoeken waar de letters ‘en’ achterelkaar voorkomen en daar een cirkel omheen zetten. De opdracht is om alleen te letten op het voorkomen van ‘en’ in de tekst. Bespreek de ervaringen na. De meeste jongeren herkennen dan het gegeven dat je bij het doen van deze opdracht de inhoud van de tekst ontgaat. En als je even met de inhoud van de tekst bezig bent, kun je de opdracht niet meer goed uitvoeren.

n Verwerkingsvorm 3 Doel van de oefening: onderscheiden wanneer de aandachtsvaardigheden gebruikt kunnen worden in situaties in het dagelijks leven. Voorbereiding: Maak van tevoren kaartjes waarop de volgende situaties staan. Om de beurt moeten de jongeren een opdrachtkaartje pakken en een situatie naspelen met de bijbehorende vaardigheid. Ze mogen zelf een tegenspeler kiezen. Mogelijke situaties: .

Je zit in de klas naast een jongen die zo veel beweegt en praat dat je er veel last van hebt. Laat in een rollenspel zien wat je denkt en wat je doet. Probeer hier de vaardigheid Oordeelvrij toe te passen.

Module 2 Omgaan met emoties .

155

Je hebt ruzie gehad met een vriendin. Je bent nog steeds boos, maar hoopt ook dat het weer goed komt. Je ziet haar vanmiddag weer. Laat in een rollenspel zien wat je doet. Gebruik de vaardigheid Effectief.

.

Je voelt je bang. Je moet eigenlijk nog wat boodschappen doen, maar je durft ´n ding niet. Speel na wat je doet, probeer de vaardigheden Beschrijven en Ee tegelijk toe te passen.

.

Je hebt een broek gekocht, maar je bent toch niet tevreden. Je wilt ‘m ruilen, maar dit kan eigenlijk niet omdat je hem in de uitverkoop hebt gekocht. Hoe los je dit effectief op?

.

Je vriendin heeft gezegd dat ze wat minder met je wil omgaan, omdat ze vindt dat je haar te veel claimt. Hoe reageer je hier wijs op met onder andere Beschrijven (van je eigen gevoel en de situatie)?

.

Je bent verdrietig over een opmerking van een klasgenoot. Hoe help je jezelf met ´n ding tegelijk? Oordeelvrij en Ee

.

Je vader maakt een vervelende opmerking over je stijl van kleden. Hoe zou je normaal gesproken reageren? Speel na hoe je dit oplost met Beschrijven.

.

Je bent thuis op je kamer en er komt een gevoel van paniek en wanhoop in je op. Hoe zou je nu de vaardigheid Waarnemen kunnen gebruiken?

n Verwerkingsvorm 4 Zie voor meer keuzemogelijkheden voor opdrachten de sessies 3 en 4 uit Aandachtsvaardigheden.

n Huiswerk Kies twee van de onderstaande drie opdrachten uit voor huiswerk bij de herhalingssessie. .

Vul op werkblad 1 voorbeelden in van ´ e´ en situatie waarbij je handelde vanuit je Emotionele Ik, ´ e´ en vanuit je Rationele Ik en ´ e´ en vanuit je Wijze Ik.

.

Beschrijf op werkblad 2 een moeilijke situatie waarin je een oordeel had over jezelf, over een ander of over de situatie. Kun je de gedachte ook oordeelvrij maken? Welke aandachtsvaardigheid heb je hier gebruikt, of had je (achteraf gezien) kunnen gebruiken?

.

Beschrijf op werkblad 3 een situatie waarin je een probleem of wens effectief hebt aangepakt. Of waarin dat juist niet lukte en je je eigen glazen (bijna) ingooide.

n Afbouwoefening Doe een afbouwoefening met de groep.

156

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Module 3 Crisisvaardigheden Sessie 1 Inleiding in de module en de eerste crisisvaardigheid: Afwegen van vooren nadelen Sessie 2 Hoe leren we gedrag aan? Leerregels voor het veranderen van gedrag Sessie 3 De tweede crisisvaardigheid: Jezelf afleiden met behulp van VAARDIG Sessie 4 De derde crisisvaardigheid: Jezelf kalmeren via je zintuigen Sessie 5 De vierde crisisvaardigheid: Jezelf ontspannen via je lichaam en geest (SPAL-BAF) Sessie 6 Accepteren van de realiteit

R. de Bruin et al., Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis en andere emotieregulatiestoornissen, DOI 10.1007/978-90-313-7612-4_10, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

Module 3 Crisisvaardigheden

157

Sessie 1 Inleiding in de module en de eerste crisisvaardigheid: Afwegen van voor- en nadelen n Aandachtsoefening Begin de sessie met een aandachtsoefening uit bijlage 5. Suggestie: Ademhalingsoefeningen: Je ademhaling en gevoelens observeren.

n Huiswerkbespreking Kies twee van de onderstaande drie opdrachten uit voor huiswerk bij de herhalingssessie. .

Vul op werkblad 1 voorbeelden in van ´ e´ en situatie waarbij je handelde vanuit je Emotionele Ik, ´ e´ en vanuit je Rationele Ik en ´ e´ en vanuit je Wijze Ik.

.

Beschrijf op werkblad 2 een moeilijke situatie waarin je een oordeel had over jezelf, over een ander of over de situatie. Kun je de gedachte ook oordeelvrij maken? Welke aandachtsvaardigheid heb je hier gebruikt, of had je (achteraf gezien) kunnen gebruiken?

.

Beschrijf op werkblad 3 een situatie waarin je een probleem of wens effectief hebt aangepakt. Of waarin dat juist niet lukte en je je eigen glazen (bijna) ingooide.

Achtergrondinformatie voor de vaardigheidstrainers Het doel van de module Crisisvaardigheden is om beter om te leren gaan met gevoelens van onbehagen en pijn (crisis) zonder de situatie erger te maken, door deze gevoelens te accepteren en ze beter te verdragen. De vaardigheden die hiervoor worden geleerd liggen in de lijn van aandachtsvaardigheden: de aandacht afleiden, je richten op andere zaken, en goede zelfzorg. De attitude die wordt aangeleerd is: het leven zoals het op het moment is oordeelvrij aanvaarden, zowel wat betreft onvolmaaktheden van jezelf als van je omgeving of van de omstandigheden. Aanvaarden betekent hier niet ‘goedkeuren’, maar eerder: accepteren dat alles zijn tijd en zijn beloop moet hebben. De attituden en de vaardigheden in deze module sluiten behalve op de aandachtsvaardigheden, ook aan op het concept ‘emotie als golf’ uit de module Omgaan met emoties.

n Inleiding in de module Bespreek met de jongeren de vraag ‘wat is voor jou een crisis’. Laat ze vertellen wanneer ze in een crisis zitten en hoe een crisis er voor hen uit ziet. Bespreek daarbij ook waarom ze zouden willen leren om crisissen te verdragen.

158

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Laat geen uitgebreide verhalen toe over automutileren of suı¨cidaliteit. Zelfbeschadiging of suı¨cidaliteit mogen als woord kort worden genoemd, maar alleen in de context van: dit wil ik afleren. Er mogen geen beschrijvingen worden gegeven, in verband met ‘besmettingsgevaar’. Ditzelfde geldt voor aan een eetstoornis gerelateerd gedrag: ook dit heeft een hoge besmettingsgraad, dus mag alleen worden genoemd, en alleen in de context van: dit wil ik afleren. Lees zo nodig nog met elkaar de inleiding Aanvulling op de uitleg: Voorbeelden van crisissituaties .

‘Voorbeelden van een heftige emotie die je niet impulsief kunt volgen: je bent heel erg somber. Als je je gevoel zou volgen, zou je in bed blijven liggen, maar je moet toch naar school toe. Of: Je bent heel kwaad op iemand: als je je gevoel zou volgen zou je diegene uitschelden, maar je moet toch tot een afspraak komen. Je moet dan effectief zijn, doen wat werkt. Of je bent wanhopig en je zou jezelf willen snijden of krassen. Soms werkt iets op de korte termijn (iemand smeken, ervoor zorgen dat iemand niet of juist wel weggaat, krassen), maar op de lange termijn niet. Je moet dan eigenlijk je gevoel verdragen en er niet naar handelen.’

.

‘Voorbeelden van situaties die je niet kunt veranderen, maar moet verdragen: je ouders gaan scheiden; je hebt een leraar die je echt niet mag, maar je moet nog wel het jaar met hem door; je hebt een moeilijke vader of moeder; je ziet steeds beelden van vroegere nare ervaringen. Ook in deze situaties kun je niets anders doen dan je gevoel verdragen.’

.

‘Voorbeeld om de functie van crisisvaardigheden uit te leggen: je bent bij een zeiltocht overboord geslagen. Het waait en er zijn flinke golven. De reddingsboot is onderweg, je ziet hem in de verte. Ondertussen moet je zorgen dat je hoofd boven water blijft en het volhouden tot de reddingsboot er is. Wat is het beste om te doen? Paniekerig slaan en schoppen, of rustig liggen en meedeinen met de golven? Het laatste is het beste, zo houd je het ‘t langst vol. Zo is het ook in een crisis: het werkt het best om zo rustig mogelijk vol te houden, zonder het erger te maken, en niet tegen de emoties te vechten.’

n Wegwijzer 1 Redenen om pijnlijke gebeurtenissen en emoties te verdragen Lees met elkaar wegwijzer 1 en bespreek deze met elkaar. Voer een kort gesprekje met elkaar over welke manieren er zijn om niet-effectief met een crisis om te gaan. Laat in het gesprek het volgende aan bod komen: .

‘Vermijden: de situatie vermijden (bijv. bij een lastige docent: niet meer in de les willen komen). Bij somberheid: in je bed blijven liggen. Als je domme dingen hebt gedaan: liegen.’

.

Impulsief je gevoel volgen. Laat de groep voorbeelden noemen. ‘Wat waren de gevolgen als je je helemaal liet regeren door je emotie (erger maken van de situatie door woedebui, door iemand terug te pakken, door je terug te trekken, door automutilatie)?’

Module 3 Crisisvaardigheden .

159

Doen alsof er niks aan de hand is, het gevoel wegdrukken en weglachen. ‘Dit is eigenlijk: je gevoel vermijden (bijv. na een trauma niet meer aan de nare situatie willen denken – leidt tot PTSS of pathologische rouw). Of eroverheen lachen als iemand je kwetst.’ Bespreek ervaringen uit de groep. ‘Krijg je er dan later last van?’

.

Tegen de situatie blijven vechten. ‘Bijvoorbeeld als je ouders willen scheiden, toch maar blijven proberen ze bij elkaar te houden. Of telkens ruzie maken of koppig zijn. Of volhouden dat de ander moet veranderen en grote veranderingen verwachten van een voor jou vervelende karaktertrek van een van je ouders of leerkrachten. Of bijvoorbeeld blijven worstelen met het feit dat je nu geen gewoon leven hebt, maar behandeling nodig hebt.’

n Opdracht 1 Eigen leerdoelen Het doel van de opdracht is dat de jongeren hun eigen leerdoelen voor deze module opschrijven. De jongeren moeten hiervoor nadenken over eigen crisissituaties. Laat de jongeren de invulopdracht in het werkboek maken. Voer een kort groepsgesprek over welke crisissituaties zij kennen: in welke situaties zijn zij geneigd impulsief te handelen en maken ze daarmee de situatie erger? En in welke nare situaties zitten zij die ze niet kunnen veranderen?

n Wegwijzer 2 Overzicht van de module Crisisvaardigheden Lees met elkaar de uitleg in het werkboek en bespreek daarna wegwijzer 2.

n De eerste crisisvaardigheid: Voor- en nadelen afwegen Lees met elkaar de uitleg in het werkboek.

n Opdracht 2 Voor- en nadelen De jongeren vullen in hun werkboek in tot welk impulsief gedrag zij geneigd zijn. Voor het urgentste impulsieve gedrag vullen zij nu de twee voor- en nadelenbladen ´t schadelijk gedrag en voor- en nadelen in (voor- en nadelen van een crisis me ´nder schadelijk gedrag). Voor elk ander impulsief gedrag vullen zij thuis nog een zo voor- en nadelenblad in (werkblad 1). Laat de jongeren een voor een vertellen wat zij hebben ingevuld. Moedig hen aan eerlijk te zijn. Jongeren die moeite hebben in de groep over hun zelfschadelijk gedrag te vertellen, worden verleid toch ´ı´ ets te noemen. Zoals gezegd is het niet de bedoeling dat er uitgebreide verhalen volgen over automutilatie of suicidaal gedrag! Bespreek met de jongeren wat hen opvalt bij het opschrijven van voor- en nadelen. Maak de jongeren er opmerkzaam op (voor zover dat al niet gebeurd is) dat de voordelen van impulsief gedrag vooral op de korte termijn liggen en de nadelen op de lange termijn. En dat het tegengestelde van die blokjes te vinden is in respectievelijk de nadelen van niet-impulsief gedrag en de voordelen van niet-impulsief gedrag. Vaak doen jongeren deze ontdekking zelf tijdens het invullen van dit werkblad, en werkt dit als een eyeopener voor hen!

160

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

n Huiswerk .

Maak werkblad 1. Houd deze week elke dag bij of je in een crisissituatie was: een situatie waarin je een heftige emotie had. Schrijf op of je impulsief je gevoel hebt gevolgd of je gevoel hebt verdragen.

.

Maak werkblad 2. Als je meer dan ´ e´ en soort impulsief gedrag hebt vertoond, vul dan ook voor het andere impulsieve gedrag een voor- en nadelenblad in.

n Afbouwoefening Doe een afbouwoefening met de groep.

Module 3 Crisisvaardigheden

161

Sessie 2 Hoe leren we gedrag aan? Leerregels voor het veranderen van gedrag Voorbereiding op de training Zet kannen water en glazen op tafel. Bied de jongeren tijdens de huiswerkbespreking van de training geregeld water aan of schenk de bekers vol. Dit is een experiment om leerregel 1 op wegwijzer 3 te illustreren.

n Aandachtsoefening Begin de sessie met een aandachtsoefening uit bijlage 5. Suggestie: Ademhalingsoefeningen: Je ademhaling en gevoelens observeren.

n Huiswerkbespreking .

Maak werkblad 1. Houd deze week elke dag bij of je in een crisissituatie was: een situatie waarin je een heftige emotie had. Schrijf op of je impulsief je gevoel hebt gevolgd of je gevoel hebt verdragen.

.

Maak werkblad 2. Als je meer dan ´ e´ en soort impulsief gedrag hebt vertoond, vul dan ook voor het andere impulsieve gedrag een voor- en nadelenblad in.

n Je bent goed zoals je bent ´en je moet veranderen Lees met elkaar de uitleg in het werkboek of geef deze zelf.

n Wegwijzer 3 Hoe leren we gedrag aan? Lees en bespreek met elkaar wegwijzer 3 en leg elk punt in eigen woorden uit. Bespreek na elk punt eigen voorbeelden van trainers en/of jongeren en voer het bijbehorende experiment uit. Het doel van de experimenten is om de jongeren de leerregels aan den lijve te laten ervaren.

Leerregel 1: Ons gedrag wordt sterk beı¨nvloed door onze omgeving

Experiment: Wijs de jongeren op de kannen water en bespreek met hen of ze, nu deze kannen er stonden tijdens de huiswerkbespreking, meer water hebben gedronken dan andere keren, toen de kannen er niet stonden.

162

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Leerregel 2: Ons gedrag wordt ook sterk beı¨nvloed door de gevolgen die het heeft

Experiment: Laat ´ e´ en persoon naar buiten gaan. Alle overgebleven personen spreken af wat diegene bij binnenkomst moet doen (bijv. iets op het bord ´n iemand is de schrijven, het raam opendoen, onder de tafel doorkruipen). Ee ‘opdrachtgever’. Bij binnenkomst van degene die is weggeweest, mag de ‘opdrachtgever’ via de woorden ‘goed’, ‘beter’, ‘best’ het gedrag sturen. ‘Ongewenst’ gedrag kan worden beı¨nvloed door het te negeren. De opdrachtgever mag niet praten, geen gebaren maken en ook geen vragen beantwoorden. De persoon die is weggeweest, krijgt de volgende tip: bewegen levert de meeste aanwijzingen op. (Als iemand stil blijft staan, kan de opdrachtgever het gedrag niet sturen.)

Leerregel 3: We leren gedrag gemakkelijker aan dan af

´n iemand reageert op vragen van de groep en mag geen ja en Experiment 1: Ee nee zeggen. ´n iemand reageert op vragen van de groep en begint elke zin Experiment 2: Ee met ‘wat ik daarop wil antwoorden ...’ De verwachting is dat experiment 1 moeilijker is. In dit experiment wordt namelijk gevraagd iets NIET te doen wat we wel gewend zijn om te doen. In experiment 2 wordt ons gevraagd iets WEL te doen wat we niet gewend zijn.

Leerregel 4: We leren nieuw gedrag het best met kleine stapjes

Experiment: Zet een vouwwerkje neer en vraag de jongeren het na te maken. Vervolgens krijgen de jongeren een nieuw blaadje en leren ze stap voor stap het vouwwerkje te maken.

Module 3 Crisisvaardigheden

163

n Opdracht 3 Voorbereiding op het huiswerk Dit is de voorbereiding op het huiswerk. De jongeren geven in hun werkboek antwoord op de vragen, waarbij ze zo veel mogelijk gebruikmaken van de kennis die ze hebben over het aan- en afleren van gedrag. NB Laat de jongeren deze opdracht ook met hun individuele therapeut bespreken.

n Huiswerk .

Maak werkblad 3. Breng je voornemen om met impulsief gedrag te stoppen in de praktijk: oefen de stap die je bij opdracht 2 hebt opgeschreven en vul werkblad 3 in.

n Afbouwoefening Doe een afbouwoefening met de groep.

164

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Sessie 3 De tweede crisisvaardigheid: Jezelf afleiden met behulp van VAARDIG n Aandachtsoefening Begin de sessie met een aandachtsoefening uit bijlage 5. Suggestie: Observatieoefening: welke deuren ben ik doorgekomen? Uitleg: ‘Dit is een oefening die past bij de vaardigheid Jezelf afleiden door je gedachten bezig te houden – wat in het theoriedeel van deze sessie wordt besproken.’

n Huiswerkbespreking .

Maak werkblad 3. Breng je voornemen om met impulsief gedrag te stoppen in de praktijk: oefen de stap die je bij opdracht 2 hebt opgeschreven en vul werkblad 3 in.

n Wegwijzer 4: Jezelf afleiden Lees met elkaar de uitleg en wegwijzer 4 van het werkboek. Sta bij elk blokje stil, leg het uit en bespreek met elkaar wie deze vaardigheid weleens toepast en wat de ervaringen hiermee zijn.

n Verwerkingsvorm 1 Oefenen met afleiden Doel van de oefening: leren van de verschillende vormen van jezelf afleiden. .

Oefen Aandacht voor anderen door iedere jongere een groepsgenoot een compliment te laten geven.

.

Oefen Aandacht voor anderen door de jongeren om de beurt te laten noemen voor wie ze deze week iets aardigs zouden kunnen doen en hoe.

.

Oefen Aan anderen toetsen: Ieder bedenkt een moeilijke situatie voor zichzelf (mag van de afgelopen week zijn). Toelichting: ‘Zoek vervolgens iemand die het slechter heeft getroffen dan jij. Dat kan zijn: iemand die in een moeilijker situatie zit dan jij (maar het is ook mogelijk dat je dan alleen maar het gevoel krijgt dat jij niet mag ‘zeuren’). Het kan ook zijn dat je je vergelijkt met iemand die het in een dergelijk situatie nog veel bonter maakt dan jij.’ Deze oefening kan ieder voor zich doen, of in tweetallen. Deze oefening roept vaak uiteenlopende reacties op bij jongeren: sommigen vinden het onzin, sommigen herkennen de vaardigheid.

.

Oefen Intens ander gevoel: Neem ijsblokjes (als er een vrieskast in de buurt is) en stressballen mee naar de groepssessie en laat de jongeren uitproberen wat dat met ze doet. Ook handen onder de koude kraan kan worden uitgeprobeerd (op de wc bijv.). Spelvorm: Wie kan het langst twee ijsblokjes in zijn handen houden. Meestal kunnen de jongeren dit veel langer dan de trainers!

Module 3 Crisisvaardigheden .

165

Oefen Gedachten bezighouden: Intense cognitieve activiteit als paniekremmer kan worden uitgeprobeerd door een persoon in het midden van de groep te zetten (of aan tafel te laten zitten met de anderen eromheen). Die persoon krijgt de opdracht om hardop in stappen van twee terug te tellen van honderd (100, 98, 96, 94, enz.) terwijl de anderen hem of haar proberen af te leiden door te roepen, gezichten te trekken, of juist grappen of ‘roddels’ te vertellen, enzovoort (niet aanraken). Het voorbeeld laat zien dat terugtellen de concentratie sterk vasthoudt als zaken je afleiden.

n Huiswerk .

Maak werkblad 4. Oefen elke dag een vaardigheid van VAARDIG. Schrijf op werkblad 4 hoe dit ging.

.

Maak werkblad 5. Beschrijf op werkblad 5 twee crisissituaties die je deze week hebt gehad.

n Afbouwoefening Doe een afbouwoefening met de groep.

166

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Sessie 4 De derde crisisvaardigheid: Jezelf kalmeren via je zintuigen Voorbereiding op de training Doe aan het begin van de training een wierookstokje aan of zet een luchtverfrisser in een hoekje van de ruimte. Dit in verband met bespreking van wegwijzer 5 later deze sessie. Je kunt ook een cd met rustgevende meditatieve muziek afspelen (bijvoorbeeld zeegeruis, bosgeluiden).

n Aandachtsoefening Begin de sessie met een aandachtsoefening uit bijlage 5. Suggestie: Observatie-/waarnemingsoefening: Waarnemen wat je proeft (knetterkauwgum). Deze aandachtsoefening sluit aan bij de crisisvaardigheid van vandaag: jezelf kalmeren met behulp van je zintuigen.

n Huiswerkbespreking .

Maak werkblad 4. Oefen elke dag een vaardigheid van VAARDIG. Schrijf op werkblad 4 hoe dit ging.

.

Maak werkblad 5. Beschrijf op werkblad 5 twee crisissituaties die je deze week hebt gehad.

n Wegwijzer 5: Jezelf kalmeren via je zintuigen Lees met elkaar de uitleg en wegwijzer 5. Vraag de jongeren wat de geur van het wierookstokje of de luchtverfrisser met hen doet. Maak een rondje bij elk zintuigenblok: ‘Wat vind jij mooi om te zien, wat vind jij een prettige geur enzovoort. Wat gebruik je wel eens om je beter te voelen?’ Het kan zijn dat jongeren het moeilijk vinden om aardig voor zichzelf te zijn. Omdat ze geloven dat ze geen vriendelijkheid verdienen, of omdat ze zich schuldig voelen, boos worden of zich schamen wanneer ze aardig zijn voor zichzelf. Welke voorbeelden kunnen jongeren noemen? Geef zelf als trainers ook eigen voorbeelden. Geef aan dat het wanneer er bij het zichzelf ‘koesteren’ eerst schuld of boosheid wordt gevoeld, toch belangrijk is om deze vaardigheden te oefenen. Het zal door oefening makkelijker worden. Houd dit punt volgende week in de gaten tijdens de huiswerkbespreking: vraag de jongeren die last hadden van zulk schuldgevoel hier expliciet naar.

n Verwerkingsvorm 2 Oefenen met zelfkalmering via zintuigen Doel van de oefening: Het doel van deze oefening is tweeledig. De jongeren leren op zoek te gaan naar dingen die een kalmerende werking op hen hebben, en ze leren om observaties te selecteren op hun kalmerende werking (en niet op mooi, lelijk, stom, enz.): dit is het zelfzorgende aspect van de vaardigheid.

Module 3 Crisisvaardigheden

167

De andere manier waarop deze vaardigheid kan worden gebruikt, is het verleggen van de aandacht: door te observeren en te zoeken naar dingen die je nog niet eerder waren opgevallen bij het kijken, luisteren enzovoort, wordt de aandacht afgeleid van de preoccuperende gedachten of gevoelens: dit is het mindfulnessaspect van de vaardigheid. Kies een van beide oefeningen. Aandachtsvol kijken

Laat de jongeren in een deel van het gebouw op zoek gaan naar iets waar ze kalm van worden door ernaar te kijken. Of naar iets wat hen nog niet eerder is opgevallen. Dat kan een schilderij zijn, een uitzicht, enzovoort. Het gaat om zien. Daarna loop je met elkaar mee om de plekjes te bekijken, terwijl ieder uitlegt wat hij er zo mooi of opvallend aan vindt. De opdracht kan ook worden uitgebreid met: Wat is een prettige of rustgevende plek om te zitten (= voelen). Aandachtsvol proeven of ruiken

Neem een blad vol met snoepjes of chocoladerepen (Minimars, Twix. enz.) mee. Ieder mag ´ e´ en ding uitkiezen en dat in stilte opeten. Ieder concentreert zich op de smaak. Variatie: een blad met dingen die geuren, bijvoorbeeld theezakjes of kruiden. Ieder ruikt aan een aantal dingen (in stilte, aandachtsvol) en kiest de geur waar zij kalm van wordt.

n Start van de vierde crisisvaardigheid: Jezelf ontspannen via een ontspannen lichaam Leg aan de jongeren het onderstaande uit: Schrijf op het bord links ‘lichaam’ en rechts ‘emotie’, en teken een pijl die wijst van rechts naar links (zie figuur D). Vertel dat je gevoel je lichaam kan beı¨nvloeden. Vraag aan de groep wie daar voorbeelden van weet. Voorbeelden zijn: stress die hoofdpijn of maagklachten veroorzaakt, verdriet of afschuw die misselijk maakt, tandenknarsen vanuit ergernis. Teken op hetbord in dezelfde figuur een pijl terug van links naar rechts (zie figuur D). Leg uit dat op dezelfde manier je lichaam ook je emoties kan beı¨nvloeden. Bijvoorbeeld: door te sporten of rennen maak je adrenaline aan, waardoor je je prettiger en energieker voelt. Ziek zijn kan je kwetsbaarder maken voor emoties, ongesteld zijn eveneens. Zo geeft je lichaam ook signalen af (stofjes in je bloed, signalen naar je hersenen) als je goed ademt, of je spieren ontspant of zelfs als je glimlacht, die zorgen dat je je beter voelt. Met ontspanningstechnieken leer je om je lichaam te ontspannen, wat weer invloed heeft op je gevoel. Net als wanneer je begint met hardlopen (dat is de eerste keer ook niet alleen maar prettig), is bij ontspanningstechnieken oefening nodig voor het goed werkt. Lees met elkaar de uitleg in het werkboek.

168

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

lichaam

emotie

Figuur D

n Verwerkingsvorm 3 Ademhalingsoefening Doel van de oefening: leren met aandacht adem te halen en het verschil ervaren tussen borstademhaling (een gespannen ademhaling) en buikademhaling (een ontspannen ademhaling). Geef duidelijke instructie. Als de jongeren het durven, kunnen ze deze oefening het best liggend op de grond doen. Een leuke manier is om hen een plastic bekertje op hun buik te laten zetten, zodat ze goed kunnen zien of dit op en neer gaat tijdens het ademen. Durven de jongeren niet liggend te oefenen, laat hen dan zittend oefenen met de handen op de buik, eventueel met de stoelen van elkaar weggedraaid en met het gezicht naar de muur, zodat ze zich niet bekeken voelen. Laat hen eerst de foute manier van ademhalen ervaren: laat hen de handen op de borst leggen en een aantal keren snel en diep naar de borst ademhalen. Vraag wat ze ervaren: de meesten zullen het herkennen als een gespannen en jachtige ademhaling. Oefen daarna de buikademhaling. Controleer of je bij iedereen de buik op en neer ziet gaan. Check of er jongeren licht in het hoofd worden. Zo ja, dan ademen ze te snel en diep: adviseer langzamer adem te halen (meer tellen). Buikademhaling

Lees hierna met elkaar de instructie over buikademhaling. Bespreek hoe ieder dit thuis kan oefenen. De volgende sessie gaan we verder met deze vaardigheid.

n Huiswerk .

Maak werkblad 6. Deze week staat elke dag ´ e´ en zintuig centraal. Wees deze week ´ e´ en dag aandachtsvol voor wat je ziet, hoort, ruikt, voelt, proeft of op hoe je beweegt. Vul op werkblad 6 elke dag in hoe dat ging.

.

Maak werkblad 7. Beschrijf op werkblad 7 twee crisissituaties die je deze week hebt gehad.

n Afbouwoefening Doe een afbouwoefening met de groep.

Module 3 Crisisvaardigheden

169

Sessie 5 De vierde crisisvaardigheid: Jezelf ontspannen via je lichaam en geest (SPAL-BAF) n Aandachtsoefening Begin de sessie met een aandachtsoefening uit bijlage 5. Suggestie: Ontspanningsoefeningen: Buikademhaling.

n Huiswerkbespreking .

Maak werkblad 6. Deze week staat elke dag ´ e´ en zintuig centraal. Wees deze week ´ e´ en dag aandachtsvol voor wat je ziet, hoort, ruikt, voelt, proeft en op hoe je beweegt. Vul op werkblad 6 elke dag in hoe dat ging.

.

Maak werkblad 7. Beschrijf op werkblad 7 twee crisissituaties die je deze week hebt gehad.

Schrijf voorafgaand aan de bespreking van het huiswerk de tot nu toe behandelde vaardigheden op het bord (VAARDIG en zintuigen). Gebruik dit om bij de huiswerkbespreking alternatieve oplossingen te kunnen overwegen. Besteed tijdens het bespreken van het huiswerk aandacht aan de vraag of het moeilijk was om aardig te zijn voor jezelf (zoals vorige week besproken).

n Wegwijzer 6 Ontspannen via het lichaam Lees met elkaar het inleidende stukje tekst boven de wegwijzer of leg het in eigen woorden uit. Lees met elkaar het eerste deel van wegwijzer 6 uit het werkboek (SPAL). Bespreek de punten, vraag voorbeelden aan de jongeren. Bijvoorbeeld van hun wijze van ademhalen of welke spieren zij spannen als ze gestrest zijn. Vraag naar sport of lichamelijke inspanning en welk effect die op hen hebben.

n Verwerkingsvorm 4 Spierontspanningsoefening Doel van de oefening: leren de spieren te ontspannen en dit ervaren. Doe met de jongeren een van de twee spierontspanningsoefeningen in het werkboek. Laat de jongeren in hun stoel zitten, waarbij de stoelen wat verspreid door de ruimte staan, zodat ze elkaar niet afleiden en je als trainer hun lichaam kunt zien. Lees de instructie stap voor stap voor. Pas hem aan voor een zittende situatie. Check zo nodig bij de jongeren of ze hun spieren voelen wanneer ze die een tijdje hebben aangespannen. Neem enkele seconden om elke spiergroep aan te spannen (ongeveer tien seconden) en enkele seconden (ongeveer tien seconden) om elke spiergroep weer te ontspannen. Moedig in de aanspanfase de jongeren aan om hard te duwen, sterk te spannen, vol te houden. Zeg in de ontspanfase woorden

170

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

als: ‘ontspan’, ‘je spieren voelen nu warm en ontspannen aan’, ‘merk het verschil op’, enzovoort. Door opmerkzaam op de ontspanning te worden, wordt het leereffect vergroot. Leg de jongeren uit dat spierontspanning oefening vergt.

n Wegwijzer 6: Ontspannen via de geest Lees met de jongeren het tweede deel van wegwijzer 6 (BAF).

n Verwerkingsvorm 5 Visualisatieoefening Doel van de oefening: leren ontspannen via imaginatie en dit ervaren. Leg uit: ‘Je kunt je fantasie gebruiken om jezelf af te leiden, om aardig te zijn voor jezelf. Je maakt in je verbeelding een situatie die fijner voor je is dan de situatie waar je in zit. Dat kunnen allerlei situaties zijn. Het is voor ieder weer anders wat hij prettig vindt om zich te verbeelden. Voorbeelden: liggen aan het strand, lopen in de bergen, uitkijken vanaf een mooi punt, een onbewoond eiland ontdekken, een geheime kamer binnenkomen, in een pretpark zijn. Om de vaardigheid Fantasie tijdens een crisis te kunnen gebruiken, moet je ‘m oefenen wanneer je je goed voelt.’ Oefening A

Oefen met elkaar ontspanning via fantasie. Instrueer de jongeren de ogen te sluiten of op ´ e´ en punt te fixeren. Lees dan het volgende voor, pauzeer na elke zin even. Lees in rustig tempo. Stel je nu voor dat het een lekker warme zomerdag is. Je hebt vakantie en je ligt op het strand. Je ligt op je handdoek en je ligt languit in de zon. Je ziet een strakblauwe lucht boven je en er vliegen een paar meeuwen. Je schuift even heen en weer met je rug op de handdoek en je voelt het warme zand onder je schouders en je rug. Je voelt de zon op je huid. In de verte hoor je de meeuwen roepen en je hoort het rollen van de golven in de branding. Je ademt eens diep in en uit, je ligt hier heerlijk. Je proeft nog de smaak van een lekker ijsje dat je net hebt gekocht en op hebt gegeten met een vriendin. Je voelt je ontspannen en vrij. Je ligt hier heerlijk en je hoeft niks. Je luistert naar de branding en de zon maakt je prettig warm. Oefening B

Als er genoeg tijd is, probeer dan nog een andere visualisatie. Liefst beginnend met een situatie die (een van de) jongeren heeft genoemd als een voor hem of haar aansprekende situatie. De mogelijkheid bestaat om er een oefening in geleide fantasie van te maken. Begin de oefening zoals de visualisatieoefening hierboven, maar stop vervolgens op een ‘spannend’ punt, waarbij van tevoren de instructie is gegeven dat de jongeren voor zichzelf de situatie mogen afmaken op een prettige, ontspannen manier. Vervolgens kan worden besproken wat ieder graag als fantasieoefening zou nemen.

Module 3 Crisisvaardigheden

171

n Opdracht 4 Maak je eigen dagdroom De jongeren mogen nu zelf hun favoriete, rustgevende of kalmerende fantasie opschrijven. Als ze het moeilijk vinden iets te verzinnen, help hen dan door te vragen wat een fijne herinnering is of wat ze een fijne plek vinden om te zijn. Ze schrijven de dagdroom op in hun werkboek. Belangrijk hierbij is dat ze in de onvoltooid tegenwoordige tijd beschrijven wat hun verschillende zintuigen ervaren.

n Huiswerk .

Maak werkblad 8. Doe deze week op drie verschillende dagen de ademhalingsoefening en een ontspanningsoefening achter elkaar. Doe dat het liefst liggend op bed. Schrijf op het werkblad hoe dat ging.

.

Maak werkblad 8. Maak je dagdroom hierboven (bij opdracht 4) af en probeer deze uit. Schrijf op het werkblad hoe dat ging.

.

Maak werkblad 8. Gebruik in een crisissituatie de vaardigheid Lichamelijke inspanning en de vaardigheid Aanmoedigen. Schrijf op het werkblad hoe dat ging.

Het huiswerk van deze week heeft in totaal zes verschillende opdrachten: het handigst is als de jongeren elke dag ´ e´ en oefening doen en nu al bedenken welke dag ze wat doen.

n Afbouwoefening Doe een afbouwoefening met de groep.

172

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Sessie 6 Accepteren van de realiteit n Aandachtsoefening Begin de sessie met een aandachtsoefening uit bijlage 5. Suggestie: Visualisatieoefeningen: Mijn fantasiesituatie. Of: voorlezen van Het verhaal van de paardenbloemen (werkboek eind sessie 6).

n Huiswerkbespreking .

Maak werkblad 8. Doe deze week op drie verschillende dagen de ademhalingsoefening en een ontspanningsoefening achter elkaar. Doe dat het liefst liggend op bed. Schrijf op het werkblad hoe dat ging.

.

Maak werkblad 8. Maak je dagdroom hierboven (bij opdracht 4) af en probeer deze uit. Schrijf op het werkblad hoe dat ging.

.

Maak werkblad 8. Gebruik in een crisissituatie de vaardigheid Lichamelijke inspanning en de vaardigheid Aanmoedigen. Schrijf op het werkblad hoe dat ging.

n Wegwijzer 7: Koppig of bereidwillig reageren Lees met elkaar de inleiding of leg deze in eigen woorden uit. Lees met elkaar wegwijzer 7 uit het werkboek. Bespreek per blokje of de jongeren koppigheid en bereidwilligheid bij zichzelf herkennen en daar voorbeeldsituaties van weten. Probeer als trainers ook eigen situaties te vertellen waarin je moeite had met accepteren of dat juist moest. Jongeren vinden dit een moeilijk onderwerp. Bij de bespreking ervan helpt het om als voorbeeld ook extreme situaties te noemen: bijvoorbeeld hoe acceptatie of koppigheid werkt als je invalide raakt. Omdat dit situaties zijn die verder van hen weg staan, kunnen de jongeren doorgaans wel bedenken dat je na een periode van rouw en somberheid wel weer plezierige kanten van het leven kunt of moet gaan ontdekken.

n Wegwijzer 8: Realiteit accepteren Lees wegwijzer 8 uit het werkboek en bespreek deze met elkaar.

n Verwerkingsvorm 6 Koppig of bereidwillig Doel van de oefening: leren sneller te herkennen wanneer een reactie koppig is en wanneer bereidwillig. Laat een jongere in de volgende situatie bedenken hoe hij op een koppige manier zou reageren. De volgende jongere mag dan bedenken hoe hij in die situatie op een bereidwillige manier zou reageren. Zo worden verschillende situaties

Module 3 Crisisvaardigheden

173

besproken. Situaties kunnen op kaartjes worden geschreven, die de jongeren om beurten kunnen trekken. Situaties: .

Je verkering raakt uit.

.

Je hebt een puist (of iets anders) op je gezicht, waardoor je vindt dat je er niet uitziet.

.

Je mag van je ouders niet naar een feest waar je echt graag naar toe wilt.

.

Je wilt heel graag vanavond nog iets uitpraten met je ouders of vriendje, maar die willen dit nu niet (ze willen slapen).

.

Je ouders of jijzelf hebben een karaktereigenschap die je onverdraaglijk vindt (verzin zelf wat dat is).

.

Je hond, waar je aan gehecht was, wordt aangereden en is dood.

.

Het is je de afgelopen jaren niet gelukt om vrienden te maken en nog steeds heb je geen echt goede vriend of vriendin.

.

Je ouders gaan scheiden.

n Opdracht 5 Stoorzenders bij bereidwillig accepteren Bekijk opdracht 5 in het werkboek. Bespreek met elkaar de genoemde stoorzenders (storende negatieve gedachten), helpende gedachten en de eigen stoorzenders bij situaties die moeilijk te accepteren zijn. Help de jongeren hun eigen stoorzender goed te omschrijven. Die kun je vinden door eerst te zoeken naar wat ze in hun leven moeilijk vinden om te accepteren (bijv. een vervelende karaktertrek van een van de ouders, iets van zichzelf). Wat houdt hen tegen dit te accepteren?

n Verwerkingsvorm 7 Lichte glimlach Doel van de oefening: merken hoe een glimlach de perceptie enigszins verandert. Leg uit: ‘Licht glimlachen is accepteren en verdragen met je lichaam. Emoties worden gedeeltelijk gecontroleerd door gelaatsuitdrukkingen en door licht te glimlachen kunnen mensen hun emoties enigszins beheersen. Je voelt meer acceptatie als je gezicht acceptatie uitdrukt. Je kunt dit oefenen op verschillende momenten, bijvoorbeeld als je ‘s ochtends wakker wordt, als je naar muziek luistert, als je licht geı¨rriteerd bent enzovoort.’ Geef de volgende instructie: Ga in de basishouding in je stoel zitten: armen op de leuning, voeten op de grond, ontspannen zit. Sluit de ogen of kijk naar een vast punt. Stel je een situatie van afgelopen week voor die je niet prettig vond: een ruzie of iets wat iemand zei of deed (niet een al te heftige crisissituatie). Zet het beeld stop op het moment dat het vervelendst voor je was. Houd dat beeld vast voor ogen. (Als trainer kun je de jongeren vragen even een hand of vinger omhoog te doen als ze het beeld goed voor ogen hebben, zodat je weet wanneer ieder zo ver is en je door kunt gaan met de volgende stap in je instructie). Glimlach nu licht. Dat voelt raar en tegenstrijdig om te doen, maar probeer het maar eens. Blijf de glimlach vasthouden, en merk op wat er met het beeld, je gevoel of je gedachten gebeurt.

174

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Bespreek de ervaringen na. De ervaring leert dat veel jongeren zeggen dat het onnatuurlijk en tegenstrijdig voelt. Maar dat er als ze glimlachen iets aan het beeld of aan hun gevoel of gedachten verandert: het beeld raakt iets verder weg, het gevoel wordt iets milder, het beeld wordt iets lichter van kleur, er komen relativerende gedachten of gevoelens op enzovoort.

n Verwerkingsvorm 8 Paardenbloem, Klavertje Vier Lees met elkaar Het verhaal van de paardenbloemen. Bespreek daarna de vier manieren, copingvaardigheden, om op moeilijke situaties te reageren: probleem oplossen, veranderen van je denken (cognitieve herstructurering), acceptatie (mindfulness), of niets doen en blijven vechten.

n Huiswerk .

Maak werkblad 9 over het accepteren van de realiteit.

.

Maak werkblad 10. Oefen deze week elke dag in het toepassen van de crisisvaardigheden in moeilijke situaties. Schrijf op huiswerkblad 10 wat je crisis was en welke vaardigheid je hebt gebruikt.

n Afbouwoefening Doe een afbouwoefening met de groep.

Module 3 Crisisvaardigheden

175

Herhalingssessie Aandachtsvaardigheden n Aandachtsoefening Begin de sessie met een aandachtsoefening uit bijlage 5.

n Huiswerkbespreking .

Maak werkblad 9 over het accepteren van de realiteit.

.

Maak werkblad 10. Oefen deze week elke dag in het toepassen van de crisisvaardigheden in moeilijke situaties. Schrijf op huiswerkblad 10 wat je crisis was en welke vaardigheid je hebt gebruikt.

Achtergrondinformatie voor de vaardigheidstrainers In de herhalingssessie worden de aandachtsvaardigheden kort herhaald. Zij vormen de kern van de DGT-J-vaardigheden, daarom komen ze terug aan het begin en eind van elke sessie en tussen de modules door. Jongeren die halverwege een lopende training instromen, starten altijd met een herhalingssessie Aandachtsvaardigheden. Voor deze jongeren zal soms wat extra uitleg nodig zijn, waarbij je hen uitlegt waar de aandachtsvaardigheden voor dienen en waarom ze zo belangrijk zijn in DGT. Laat de jongeren tijdens deze sessie hun werkboek openslaan bij de module Aandachtsvaardigheden. Kies bij de uitleg en de oefeningen steeds een benadering waarbij de stof wel wordt herhaald, maar niet saai is voor jongeren die de aandachtsvaardigheden al kennen. Dit kan door de ervaren jongeren de stof te laten uitleggen aan de nieuwe jongeren. En door nieuwe oefeningen te kiezen.

n Emotioneel Ik, Rationeel Ik en Wijs Ik Uitleg: ‘De vaardigheden die belangrijk zijn voor de hele training hebben we behandeld tijdens de eerste module ‘‘Aandachtsvaardigheden’’. Deze vaardigheden helpen je om grip te krijgen op je manier van denken en voelen, oftewel om te zorgen dat je je ‘Wijze Ik’ kunt inzetten.’ Laat de jongeren wegwijzer 2 uit module 1 erbij pakken. Teken op een bord twee cirkels die elkaar overlappen (figuur E):

R. de Bruin et al., Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis en andere emotieregulatiestoornissen, DOI 10.1007/978-90-313-7612-4_11, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

176

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

rationele ik

wijze ik

emotionele ik

Figuur E

Uitleg: ‘Weten jullie nog wat het verschil is tussen je Emotionele Ik en je Rationele Ik? Bij je Emotionele Ik is je emotie jou de baas. Dit Emotionele Ik heb je nodig om beslissingen vanuit je hart te nemen (bijv. een moeder die voor haar kind opkomt). Als je op een emotionele manier reageert, doe je dat vaak heel direct, zonder erbij na te denken. Je springt direct in de situatie. Deze manier is niet altijd handig (weet iemand een voorbeeld?). Bij je Rationele Ik is je verstand jou de baas. Dit Rationele Ik heb je bijvoorbeeld nodig om huiswerk te maken of dingen te plannen. Het is de nuchtere, verstandige manier, die ook erg handig kan zijn in crisissituaties als je snel moet handelen (bijv. als er brand uitbreekt). Je Wijze Ik is een combinatie van die twee. Van allebei iets. Je geeft aandacht aan je gevoel en doet er wat mee, maar je houdt je verstand erbij om dat op een goede manier te doen.’

n Waarnemen en Beschrijven Uitleg: ‘Wat moet je doen om vanuit je Wijze Ik te reageren, om grip te krijgen op je emoties en je denken? Om te beginnen moet je jezelf even STOP zetten, een stapje terug doen. En jezelf afvragen wat er gebeurt. Dit kun je op twee manieren doen: door de situatie goed waar te nemen en deze te beschrijven.’ Lees met elkaar wegwijzer 3 (module 1, sessie 3). Leg het verschil uit tussen Waarnemen en Beschrijven. ‘Waarnemen is goed kijken wat er gebeurt, zonder er woorden aan te geven. Beschrijven is het geven van woorden aan je waarnemingen.’

Module 3 Crisisvaardigheden

177

n Verwerkingsvorm 1 Waarnemen en Beschrijven Maak een keuze uit de onderstaande korte oefeningen met de vaardigheden: Korte oefening Waarnemen

Leg je hand op een koel oppervlak. Merk op wat je waarneemt met je hand. Korte oefening Waarnemen

Observeer de eerste twee gedachten die door je hoofd schieten vanaf het moment dat de trainer zegt: ‘start.’ Korte oefening Waarnemen en Beschrijven

Neem een complex voorwerp of een dienblad met meerdere bekende voorwerpen mee naar de trainingsruimte. Laat de jongeren het (gekozen) voorwerp observeren en vervolgens beschrijven wat hen aan het voorwerp is opgevallen. Korte groepsoefening Waarnemen en Beschrijven

Teken een geometrisch complexe figuur op een blad. Laat ´ e´ en jongere apart zitten en stap voor stap deze figuur beschrijven terwijl de rest van de groep de figuur tekent, zonder deze gezien te hebben.

n Effectief, Ee´n ding tegelijk en Participeren Lees met elkaar wegwijzer 4 uit het werkboek (module 1, sessie 4). Het doel van jezelf stopzetten, observeren en een wijze manier van oplossingen leren kiezen, is dat je uiteindelijk leert op een nieuwe manier te reageren. In het begin zul je alleen maar op die nieuwe manier kunnen reageren als je je aandacht er helemaal bij houdt. Langzamerhand zal het echter steeds meer vanzelf gaan. Dat laatste heet Participeren. Dat betekent dat je vaardig bent geworden in die nieuwe manier van reageren. Je kunt er, zonder er bij na te denken, helemaal in opgaan, met je volle aandacht. Het gaat vanzelf. Participeren is dus het doel.

n Verwerkingsvorm 2 Oordeelvrij, Effectief en Ee´n ding tegelijk Maak een keuze uit enkele oefeningen met de vaardigheden. Korte oefening Oordeelvrij

Maak groepjes van twee. Ga tegenover elkaar zitten en beschrijf de ander op een oordeelvrije manier. Vertel wat je ziet. Wissel daarna van rol. Bespreek na hoe dit ging. Korte oefening Oordeelvrij

Zoek uit een origamiboekje een figuur op om te vouwen. Vouw deze figuur stapsgewijs en laat de jongeren de figuur stap voor stap met je mee vouwen. Laat hen onderwijl opletten op de oordelen in hun hoofd. Maak een rondje om te delen welke oordelen ze opmerkten (over zichzelf of over de oefening) en wat hun aan-

178

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

drang tot handelen daarbij was. ‘Helpt het oordeel je in je taak of zit het je in de weg?’ Korte oefening Effectief

Geef ´ e´ en jongere een doolhof (bijvoorbeeld uit een intelligentietest zoals WISC of RAKIT) of een puzzel ‘zoek de verschillen’ om op te lossen. De opdracht is: blijf op je doel gefocust en los de puzzel op. Onderwijl proberen zijn groepsgenoten de jongere af te leiden. Alles mag (behalve aanraken): praten, moppen vertellen, kopje koffie of chocolaatje aanbieden, zeggen dat het niet goed is wat ze doet enzovoort. Bespreek na: hoe moeilijk is het om gefocust te blijven op je doel (= effectief) als je ‘verleid’ wordt, of als je boos of geı¨rriteerd raakt. Korte oefening Ee´n ding tegelijk

Vorm tweetallen. Elk paar krijgt een tennisballetje of bal van die grootte. De ene persoon houdt de bal in haar hand, arm uitgestrekt, handrug naar boven, handpalm met bal erin naar beneden. De ander legt zijn hand boven op de handrug van de ander. Persoon 1 laat de bal vallen, persoon 2 probeert deze op te vangen. De kunst is om zo aandachtig te zijn dat je een eerste beweging al opmerkt en zo de bal kunt vangen. Korte oefening Ee´n ding tegelijk

Geef iedere jongere een bladzijde uit een jongerentijdschrift (een bladzij met behoorlijk veel tekst). Laat de jongeren in de tekst zoeken waar de letters ‘en’ achterelkaar voorkomen en daar een cirkel omheen zetten. De opdracht is om alleen te letten op het voorkomen van ‘en’ in de tekst. Bespreek de ervaringen na. De meeste jongeren herkennen dan het gegeven dat je bij het doen van deze opdracht de inhoud van de tekst ontgaat. En als je even met de inhoud van de tekst bezig bent, kun je de opdracht niet meer goed uitvoeren.

n Verwerkingsvorm 3 Doel van de oefening: onderscheiden wanneer de aandachtsvaardigheden in situaties in het dagelijks leven gebruikt kunnen worden. Om de beurt moeten de jongeren een opdrachtkaartje pakken en een situatie naspelen met de bijbehorende vaardigheid. Ze mogen zelf een tegenspeler kiezen. Mogelijke situaties: .

Je zit in de tram naast iemand die niet fris ruikt. Laat in een rollenspel zien wat je denkt en wat je doet. Probeer hier de vaardigheid Oordeelvrij toe te passen.

.

Je hebt de vorige les bonje gehad met je economieleraar. Je vindt hem echt een .... En je bent nog steeds enorm boos. De volgende les economie komt eraan. Laat zien in een rollenspel wat je doet. Gebruik de vaardigheid Effectief.

Module 3 Crisisvaardigheden .

179

In de klas zit er iemand achter je te zuchten en sniffen. Je hebt er al een keer wat van gezegd, en het begint je echt te irriteren. Speel na wat je doet. Gebruik hierbij Beschrijven.

.

Je voelt je echt somber. Je hebt zin om vanmorgen thuis te blijven (terwijl je eigenlijk school hebt). Speel na wat je doet, probeer de vaardigheden Beschrijven ´n ding tegelijk toe te passen. en Ee

.

Je hebt een mobieltje gekocht, maar je zag daarna een nog veel leukere. Je wilt ‘m ruilen, maar je bent al twee dagen over de ruiltijd heen. Hoe los je dit effectief op?

.

Ze bietsen weer sigaretten van je. Het lijkt wel of jij sigaretten voor de hele klas koopt! Hoe los je dit wijs op met Beschrijven (van je eigen gevoel, de situatie en het effect of de gevolgen).

.

Je piekert over een opmerking die je hebt gemaakt tegen de jongen die je leuk vindt. Je blijft maar denken dat je ‘t anders had moeten zeggen. Vind een oplos´n ding tegelijk toe te passen. sing door Oordeelvrij en Ee

.

Een vriendin maakt een vervelende opmerking over je nieuwe schoenen. Hoe zou jij normaal gesproken reageren? Speel na hoe je dit oplost met Beschrijven.

.

Je bent thuis op je kamer en er komt een gevoel van paniek en wanhoop in je op. Hoe zou je nu de vaardigheid observeren kunnen gebruiken?

n Verwerkingsvorm 4 Zie voor meer keuzemogelijkheden voor opdrachten de sessies 3 en 4 uit Aandachtsvaardigheden.

n Huiswerk Kies twee van de onderstaande drie opdrachten uit voor huiswerk bij de herhalingssessie. .

Vul op werkblad 1 voorbeelden in van ´ e´ en situatie waarbij je handelde vanuit je Emotionele Ik, ´ e´ en vanuit je Rationele Ik en ´ e´ en vanuit je Wijze Ik.

.

Beschrijf op werkblad 2 een moeilijke situatie waarin je een oordeel had over jezelf, over een ander of over de situatie. Kun je de gedachte ook oordeelvrij maken? Welke aandachtsvaardigheid heb je hier gebruikt, of had je (achteraf gezien) kunnen gebruiken?

.

Beschrijf op werkblad 3 een situatie waarin je een probleem of wens effectief hebt aangepakt. Of waarin dat juist niet lukte en je je eigen glazen (bijna) ingooide.

n Afbouwoefening Doe een afbouwoefening met de groep.

180

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Module 4 Omgaan met relaties Sessie 1 Inleiding in de module Sessie 2 Stoorzenders en helpende gedachten in relaties Sessie 3 Drie doelen in het omgaan met een ander Sessie 4 Krijgen wat je wilt en de relatie goed houden Sessie 5 Je zelfrespect behouden Sessie 6 Samenvatten en oefenen

R. de Bruin et al., Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis en andere emotieregulatiestoornissen,, DOI 10.1007/978-90-313-7612-4_12, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

Module 4 Omgaan met relaties

181

Sessie 1 Inleiding in de module n Aandachtsoefening Begin de sessie met een aandachtsoefening uit bijlage 5. Suggestie: Observatieoefening: Welke deuren ben ik doorgekomen?

n Huiswerkbespreking Kies twee van de onderstaande drie opdrachten uit voor huiswerk bij de herhalingssessie. .

Vul op werkblad 1 voorbeelden in van ´ e´ en situatie waarbij je handelde vanuit je Emotionele Ik, ´ e´ en vanuit je Rationele Ik en ´ e´ en vanuit je Wijze Ik.

.

Beschrijf op werkblad 2 een moeilijke situatie waarin je een oordeel had over jezelf, over een ander of over de situatie. Kun je de gedachte ook oordeelvrij maken? Welke aandachtsvaardigheid heb je hier gebruikt, of had je (achteraf gezien) kunnen gebruiken?

.

Beschrijf op werkblad 3 een situatie waarin je een probleem of wens effectief hebt aangepakt. Of waarin dat juist niet lukte en je je eigen glazen (bijna) ingooide.

Achtergrondinformatie voor trainers bij deze module In deze module staat het aanleren van evenwichtige assertiviteit centraal. De jongeren leren om assertief te kunnen verkrijgen wat zij wensen, maar op een zodanige manier dat de relatie behouden blijft en het zelfrespect overeind blijft. Dit vereist evenwicht. Evenwicht komt voortdurend terug in deze module. In sessie 1 wordt het evenwicht besproken tussen eigen wensen en omgevingswensen of -eisen. Besteed hier zowel aandacht aan jongeren bij wie de balans doorslaat naar de subassertieve kant als ook aan jongeren bij wie de balans doorslaat naar de overassertieve of uitagerende kant. Alle wegwijzers en rollenspelen in deze module zijn zodanig geschreven dat de voorbeelden gebruikt kunnen worden voor zowel de te assertieve jongeren als de te subassertieve jongeren. Belicht (naar gelang de groep) telkens beide zijden en stuur aan op het gewenste evenwicht (dus benadruk voor subassertieve jongeren de assertieve kant, en voor te assertieve jongeren het rekening houden met anderen.

n Inleiding in de module Lees met elkaar de ‘Inleiding in de module’ uit het werkboek en leg deze uit. De jongeren zouden moeite kunnen hebben met het volgende: .

relaties te snel afkappen;

.

teleurstelling of frustraties;

.

de ene keer conflicten vermijden en zich te veel aanpassen, de andere keer juist heftig het conflict opzoeken;

182

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

.

het weer goed maken na een conflict;

.

verlegenheid;

.

niet voldoende opkomen voor jezelf;

.

snel oordelende houding naar anderen of situaties;

.

het sluiten van compromissen.

n Wegwijzer 1 Doelen van deze module Lees met elkaar wegwijzer 1 uit het werkboek met de doelen van de module, maak de bijbehorende vragen van opdracht 1 en lok een gesprek en uitwisseling uit over de volgende kwesties. Aandacht voor relaties

‘Aan welke relaties zou jij meer aandacht moeten besteden?’ Zoek een werkpunt voor iedere jongere en laat haar dit opschrijven. Evenwicht tussen eigen wensen en behoeften en die van een ander

Het gaat hier om een gelijkwaardige relatie of situatie waarin wensen gelijkwaardig zijn. ‘Voorbeeld: je hebt met een vriend of vriendin afgesproken en jij wilt winkelen en hij/zij wil thuis een video kijken. Hoe kom je tot een besluit?’ Let op: Hoe ligt de balans tussen geven en nemen? Waar ligt bij elke jongere de moeilijkheid op dit punt? Laat ieder eigen werkpunt(en) op dit gebied opschrijven. Evenwicht tussen eigen wensen en behoeften en wat moet

Jongeren hebben te maken met veel situaties waarin zij dingen moeten van autoriteitsfiguren, vanwege de regels op een school of in een instelling, de wensen van hun baas enzovoort. Langzamerhand groeien zij zo toe naar het dragen van eigen verantwoordelijkheid, waarin ze dingen doen vanuit plicht, zorgzaamheid of verantwoordelijkheidsgevoel (zoals zorg dragen voor je kat, hond, plantje, de boodschappen, enz.). Te veel aandacht voor eigen wensen (en daarmee geen rekening houden met regels of autoriteitsfiguren) kan leiden tot: veel wisselingen van school of werk, veel gebroken of verstoorde relaties, vaak ruzie met volwassenen enzovoort. Anderzijds kan te veel aandacht voor de regels en voor verantwoordelijkheid leiden tot: overbelasting, vermoeidheid, somberheid of opgekropte boosheid. Leg dit uit aan de jongeren en vraag hoe bij hen de balans uitslaat: gaan ze in tegen regels en autoriteit, waardoor er veel wisselingen van school en veel conflicten ontstaan? Of volgen ze trouw de regels op en zijn ze zo plichtsgetrouw en hardwerkend dat ze te weinig toekomen aan eigen wensen of ontspanning, zodat ze last krijgen van depressie en vermoeidheid? Voer hierover een gesprek en laat elke jongere zijn werkpunten opschrijven.

Module 4 Omgaan met relaties

183

Zelfrespect en tevredenheid over relaties opbouwen

Leg uit: ‘Zelfrespect bouw je op door de juiste dingen te doen. Goed opkomen voor jezelf is daarbij belangrijk, maar dat moet je niet zo extreem doen dat je puinhopen achterlaat overal waar je gaat. Een goede daad doen (handelen naar je eigen normen, doen wat je moreel juist vindt, iets goeds doen voor een ander, voor de wereld, voor de natuur) bouwt ook zelfrespect op.’ Noem het spreekwoord: ‘wie goed doet goed ontmoet’ en praat daar even met elkaar over. ‘Wat voor gevoel geeft het je als je een collecte voor een goed doel houdt, of als je een gewond vogeltje naar de dierenarts brengt? Of als je voor iemand opkomt die gepest wordt?’ Laat de jongeren bij alle vier de leerdoelen de punten aankruisen waarin ze nog niet zo goed zijn of die ze willen leren. Maak een rondje waarin de jongeren dit aan elkaar vertellen. Wissel ook positieve voorbeelden uit van relatieherstel door er actief op af te stappen. Laat de jongeren hun werkpunten opschrijven.

n Opdracht 1 Wat vind ik moeilijk in relaties? Jongeren vullen aan de hand van de vragen in welke aspecten in het omgaan met relaties ze moeilijk vinden.

n Opdracht 2 en 3 Leerdoelen formuleren en er ´e´en uitkiezen De jongeren formuleren hun leerdoelen naar aanleiding van wat ze bij opdracht 1 hebben ingevuld. Ze kiezen er ´ e´ en uit waar ze de komende tijd mee aan de slag willen.

n Wegwijzer 2 Wat kan je belemmeren om effectief te zijn in relaties? Leg uit: ‘Zonet hebben we leerdoelen voor deze module opgeschreven. Er kunnen allerlei oorzaken zijn voor de problemen die jij hebt in relaties. We gaan nu kijken naar de dingen die je kunnen tegenhouden om effectief te zijn in relaties.’ Lees met elkaar de volgende punten van wegwijzer 2 uit het werkboek en leg ze uit. Gebrek aan vaardigheid

Lees met elkaar de eerste belemmering in wegwijzer 2 en leg uit: ‘Mensen leren sociaal gedrag door te observeren hoe andere mensen dit doen en het daarna zelf te oefenen. Het kan zijn dat je in je leven weinig gelegenheid hebt gehad om te observeren of te oefenen. Bijvoorbeeld: wanneer je ouders een meningsverschil altijd schreeuwend oplossen, dan heb je geen voorbeeld gehad van hoe je een conflict ook rustig kunt oplossen. Of misschien heb je nooit gezien of geleerd hoe je vriendschappen op een goede manier kunt onderhouden. Of hoe je op een goede manier kunt opkomen voor jezelf. Daardoor heb je de vaardigheden die nodig zijn voor effectiviteit in relaties niet kunnen leren. Het kan ook dat je bijvoorbeeld wel vaardigheden voor het contact met leeftijdgenoten hebt, maar

184

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

niet voor volwassenen. Het kan zijn dat je wel nee kunt zeggen tegen volwassenen, maar niet tegen leeftijdgenoten. Het kunnen gebruiken van vaardigheden is soms afhankelijk van je stemming of situatie.’ Piekeren en oordelende gedachten

Lees met elkaar de tweede belemmering in wegwijzer 2 en leg deze uit: ‘Soms weet je wel wat je het best kunt doen, maar word je tegengehouden door belemmerende gedachten. Bijvoorbeeld: je durft tegen je vriendin niet te zeggen wat je vindt, omdat je denkt dat ze dan boos op je wordt. Of je durft niet om hulp te vragen, omdat je die ander niet wilt belasten met jouw problemen, of je vindt dat je het zelf moet oplossen.’ Vraag aan de jongeren: ‘Heb je er wel eens last van dat je door piekeren of oordelen niet doet of zegt wat je zou willen of wat effectief is? Welke gedachten op de wegwijzer herken je of zijn er andere belemmerende gedachten?’ Emoties

Lees met elkaar de derde belemmering in wegwijzer 2 en leg deze uit. Vraag aan de jongeren: ‘Welke emoties belemmeren je wel eens om te doen of te zeggen wat je wilt of wat effectief is?’ Alles-of-nietshouding (zwart-witdenken)

Lees met elkaar de vierde belemmering in wegwijzer 2 en leg uit: ‘Voorbeeld: je wilt dat een leraar je helpt bij iets wat je niet snapt. Je vraagt constant aandacht van de leraar. Of je vraagt juist helemaal niets, omdat je vindt dat de leraar aan jou zou moeten zien dat je het niet snapt. Voorbeeld: wanneer je ouders je vragen om te helpen met opruimen, zeg je altijd nee of je doet juist altijd braaf wat je ouders vragen.’ Omgeving

Lees met elkaar de vijfde belemmering in wegwijzer 2 en leg deze uit. Vraag aan de jongeren: ‘Wie heeft wel eens meegemaakt dat de ander te machtig, te kwetsbaar of jaloers of veeleisend was? (Denk aan: vriend of vriendin die zijn/haar zin doordrukt, ook al ga je ertegenin; niet meegaan met vriendinnen omdat je vriendje jaloers is en niet wil dat je een avond zonder hem lol hebt.) Ook in situaties waarin regels gelden, kun je niet altijd bereiken wat je wilt. Bijvoorbeeld; vrij vragen van school, kleding ruilen zonder bon, later thuiskomen van een feest.’

n Huiswerk .

Maak werkblad 1. Schrijf twee situaties op die zich de afgelopen tijd hebben voorgedaan in je ´n waarin je tevreden was over jouw aanpak en ´ relatie met een ander. Ee e´ en waarin je niet tevreden was.

Module 4 Omgaan met relaties .

Maak werkblad 2. In opdracht 3 heb je een eerste stap bedacht om aan je leerdoel te werken. Zet deze stap en schrijf op hoe dat ging.

n Afbouwoefening Doe een afbouwoefening met de groep.

185

186

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Sessie 2 Stoorzenders en helpende gedachten in relaties n Aandachtsoefening Begin de sessie met een aandachtsoefening uit bijlage 5. Suggestie: Spelvorm: Ik ga op vakantie en neem mee ...

n Huiswerkbespreking .

Maak werkblad 1. Schrijf twee situaties op die zich de afgelopen tijd hebben voorgedaan in je ´n waarin je tevreden was over jouw aanpak en ´ relatie met een ander. Ee e´ en waarin je niet tevreden was.

.

Maak werkblad 2. In opdracht 3 heb je een eerste stap bedacht om aan je leerdoel te werken. Zet deze stap en schrijf op hoe dat ging.

n Stoorzenders bij het effectief zijn in relaties Maak opnieuw een tekening op het bord van een radiozender en een poppetje dat op het strand naar de radio luistert. Teken er een ‘stoorzender’ (radiopiraat, straaljager, o.i.d.) tussen die de geluidsgolven verstoort. Leg het onderstaande eerst in eigen woorden uit, aan de hand van je tekening. ‘Bepaalde gedachten of opvattingen kunnen soms als een stoorzender werken, waardoor je niet effectief in relaties kunt zijn. Stel je hebt als leerdoel opgeschreven: ‘Vaker voor mijn eigen wensen opkomen’, maar je hebt de gedachte ‘Nee zeggen is onaardig’. Dan wordt het moeilijk om te zeggen dat je ergens geen zin in hebt. Die gedachte werkt dan als een stoorzender, waardoor je niet effectief kunt zijn.’ Lees met elkaar het stukje theorie over stoorzenders in het werkboek. Geef toelichting bij de drie verschillende manieren om te reageren op een stoorzender. De stoorzender is hier een disfunctionele gedachte, die 1) uitgedaagd kan worden en waar een rationele of meer helpende gedachte tegenovergesteld kan worden; 2) getoetst kan worden middels een gedragsexperiment of 3) mindful opgemerkt en vervolgens genegeerd kan worden.

n Opdracht 4 Stoorzenders Doel van de opdracht is om zich bewust te worden van belemmerende gedachten of stoorzenders en daar tegengedachten of helpende gedachten voor te verzinnen. Kijk met elkaar naar de stoorzenders bij opdracht 4 in het werkboek. Iedereen kruist aan welke stoorzender voor hem/haar als ‘waar’ voelt. Als jongeren last hebben van een stoorzender die er niet bij staat, kunnen ze die er in het open vakje bij schrijven. Om de beurt lezen de jongeren een stoorzender voor die ze hebben

Module 4 Omgaan met relaties

187

aangekruist. Samen met de andere jongeren formuleren ze vervolgens tegengedachten of helpende gedachten, die ze allemaal opschrijven, of waarvan ze de voor hen meest aansprekende opschrijven.

n Verwerkingsvorm 1 Rollenspel Stoorzenders en helpende gedachten Doel van de oefening: opsporen van stoorzenders in de eigen situatie. Oefen door middel van een rollenspel of het bespreken van situaties met het opsporen van stoorzenders en het vervangen daarvan door helpende gedachten. Gebruik hiervoor situaties die de jongeren de afgelopen week hebben meegemaakt. Bijvoorbeeld situaties die ze op hun huiswerkblad hebben ingevuld. Neem een moeilijke situatie die een jongere heeft meegemaakt. Wat was de storende gedachte in die situatie? Formuleer een helpende gedachte die de jongere in die situatie kan gebruiken. Doe dan een rollenspel met de opdracht om de situatie na te spelen, maar hierbij de helpende gedachte te gebruiken. Bespreek na hoe dat ging, en of het zou schelen als ze de volgende keer een dergelijk helpende gedachte zouden gebruiken.

n Helpende gedachten Lees met elkaar de helpende gedachten. Laat de jongeren onderstrepen welke gedachten ze kunnen gebruiken. Moedig de jongeren aan om een of twee van de beste helpende gedachten op een kaartje te schrijven dat ze bij zich kunnen dragen, of op een mooi papier om in hun kamer hangen. Je kunt even tijd inruimen om dit ter plekke te doen.

n Opdracht 5 Werken aan leerdoel Optioneel: als je met tijdgebrek kampt, kan dit onderdeel ook alleen als huiswerk worden opgegeven. Laat de jongeren een volgende stap verzinnen voor het werken aan hun zelfgekozen leerdoel. Help ze daarbij waar nodig.

n Huiswerk .

Maak werkblad 3. Beschrijf twee situaties waarin je contact met anderen had en die jij lastig vond. Had je in deze situaties last van stoorzenders? Verzin ook een helpende gedachte voor deze situatie.

.

Maak werkblad 4. Je hebt bedacht welke stap je kunt zetten om te werken aan een van je leerdoelen. Voer hem uit, en schrijf op dit werkblad hoe dat ging.

n Afbouwoefening Doe een afbouwoefening met de groep.

188

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Sessie 3 Drie doelen in het omgaan met een ander n Aandachtsoefening Begin de sessie met een aandachtsoefening uit bijlage 5. Suggestie: Rekenoefeningen: Tellen en klappen.

n Huiswerkbespreking .

Maak werkblad 3. Beschrijf twee situaties waarin je contact met anderen had en die jij lastig vond. Had je in deze situaties last van stoorzenders? Verzin ook een helpende gedachte voor deze situatie.

.

Maak werkblad 4. Je hebt bedacht welke stap je kunt zetten om te werken aan een van je leerdoelen. Voer hem uit, en schrijf op dit werkblad hoe dat ging.

n Drie doelen in relaties Lees met elkaar het inleidende stukje tekst in het werkboek over ‘Drie doelen in het omgaan met een ander’ in het werkboek of leg het uit.

n Wegwijzer 3 (1) Krijgen wat je wilt Lees met elkaar het eerste punt van wegwijzer 3. Leg uit: ‘Krijgen wat je wilt, lukt niet altijd. Dat kan liggen aan de manier waarop je dat probeert te bereiken. Maar het kan ook zijn dat je iets wilt wat te groot of te moeilijk is: dan is het bij deze persoon of in deze situatie gewoonweg niet mogelijk je wens te vervullen. Iemand bedreigen of agressief worden brengt je dan alleen maar verder weg van wat je voor elkaar wilt krijgen. Het kan soms nodig zijn om teleurstellingen te accepteren of je wensen bij te stellen. Er zijn ook situaties waarin krijgen wat je wilt het belangrijkste doel is en de relatie of zelfrespect er minder toe doen. Situaties waarin het krijgen wat je wilt centraal staat zijn bijvoorbeeld: .

kleding willen ruilen in een winkel omdat die je toch niet bevalt;

.

een extra vakantiedag regelen op je werk of school;

.

opslag vragen op je werk.

Groepsgesprek

Bespreek met elkaar de volgende vragen: ‘Ken je een voorbeeld van een situatie waarin je door je aanpak juist voor elkaar kreeg wat je wilde? Ken je een voorbeeld van een situatie waarin je het heel netjes speelde, maar evengoed toch niet kreeg wat je wilde? Hoe ging je daarmee om?’

Module 4 Omgaan met relaties

189

Ook de trainers noemen voorbeelden van dergelijke situaties uit hun eigen leven.

n Verwerkingsvorm 2 Rollenspel stoorzenders en helpende gedachten Het is niet het doel van het rollenspel om de vaardigheid Krijgen wat je wilt al meteen goed te doen. De leerpunten voor dit doel in het omgaan met een ander komen pas in de volgende sessie aan de orde. Het doel van het rollenspel is een indruk krijgen in welk soort situaties dit doel een rol speelt en op welke manieren je allemaal kunt proberen te krijgen wat je wilt. Speel met de jongeren het volgende rollenspel: .

Je wilt van je ouders gedaan krijgen dat je in het weekend in plaats van om half twaalf, om ´ e´ en uur thuis mag komen. Hoe pak je dat aan?

n Wegwijzer 3 (2) De relatie goed houden Lees met elkaar wegwijzer 3, punt 2, en leg dit uit: ‘Bij mensen waar je om geeft of mensen die je nog langer dan vandaag nodig hebt, is het belangrijk om de relatie goed te houden. Ofwel vriendschappelijk of (dat kan ook) zakelijk. Vriendschappen die je niet onderhoudt, bloeden dood. Maar ook bij noodzakelijke relaties is het belangrijk niet alleen maar te vragen en te nemen, maar ook te geven. Situaties waarin (herstel van) de relatie centraal staat, zijn bijvoorbeeld de volgende: .

De vorige les heb je ruzie met je leraar gehad en gedroeg je je (achteraf gezien) veel te onbeleefd. Je hebt deze leerkracht nog het hele jaar nodig en je vindt dat je eigenlijk te ver bent gegaan.

.

Je hebt het gevoel dat jij altijd achter het contact met deze vriendin aan moet zitten en dat zijzelf nooit belt of je mee uit vraagt.

.

Na een ruzie met je ouders wil je het goedmaken.

Groepsgesprek

Bespreek met elkaar de volgende vragen: ‘Heb je wel eens op korte termijn in een relatie iets willen bereiken, waardoor juist de relatie op lange termijn verslechterde? Bijvoorbeeld door boosheid? Maar de relatie kan ook verslechteren door juist toe te geven, door de ander zijn zin te geven of door niet je eigen mening te zeggen. Weglopen uit een situatie met een ander is ook een voorbeeld van een oplossing op de korte termijn. Hoe schaadt dat jou op de lange termijn? Wanneer kan het juist effectief zijn?’

n Verwerkingsvorm 3 Rollenspel De relatie goed houden Doel van de oefening: een indruk krijgen in welk soort situaties het goed houden van de relatie centraal staat, en wat daarin moeilijkheden of leerpunten zijn. Rollenspel: ‘Een goede vriend of vriendin praat de laatste tijd telkens met jou over zijn/haar problemen. Je bent het eigenlijk wel zat, maar je wilt de vriendschap niet kwijt. Hoe zeg je dat eerste zo dat de vriendschap goed blijft?

190

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Commentaar: niks zeggen kan ook. Gevolg: frustratie loopt op, het komt tot een uitbarsting, relatie gaat stuk.’ Andere mogelijkheid voor een rollenspel: ‘Je vader of moeder zegt iets dat je kwetst. Hoe laat je dat op een goede manier weten?’

n Wegwijzer 3 (3) Je zelfrespect behouden of verbeteren Lees wegwijzer 3, punt 3, en leg dit uit: ‘Bij het bewaren van je zelfrespect gaat het om situaties waarin je moet opkomen voor jezelf, je grenzen moet bewaken. Maar ook om normen, om trots kunnen blijven op jezelf omdat je juist gehandeld hebt of iets goeds voor een ander hebt gedaan. Situaties waarin zelfrespect op de voorgrond staat, zijn bijvoorbeeld de volgende: .

Opkomen voor jezelf: een ander kwetst je en je zegt er iets van.

.

Opkomen voor een ander of voor dier en natuur (iets goeds doen, een ander helpen, inzamelen voor Amnesty International of het WNF, opkomen voor iemand die gepest wordt, enz.)

.

Grenzen stellen: bijvoorbeeld in een relatie kunnen zeggen wanneer je iets niet wilt, kunnen zeggen tegen een jongen dat je niks met hem wilt.

.

Zelf zaken oplossen, of juist: samen zaken oplossen.

.

De ander respectvol behandelen, excuses aanbieden als je niet respectvol bent geweest.

Groepsgesprek

Vraag: ‘Wie kent een voorbeeld van iets wat hij deed waardoor zijn zelfrespect groter werd? Wie kent een voorbeeld waarin hij een goede daad deed? Hoe moeilijk is het om in een (seksuele) relatie nee te zeggen? Wie kent een voorbeeld van een situatie waarin je hulpeloos was, waardoor je zelfrespect juist minder werd? Wie kent een voorbeeld van een ander niet goed behandelen. Wat deed dat met je zelfrespect (op korte termijn en op lange termijn)?’

n Verwerkingsvorm 4 Rollenspel Zelfrespect behouden Doel van de oefening: een indruk krijgen in welk soort situaties het behouden van je zelfrespect centraal staat, en wat daarin moeilijkheden of leerpunten zijn. Rollenspel: ‘Je hebt een uurtje geleden flink ruzie gehad met je leerkracht. Hij wilde dat je aan het werk ging, jij kletste nog even door, en daarop werd de leerkracht boos. Dat pikte je niet en je schold hem uit. Je moest de les uit. Nu denk je aan punt 2 van dit blad (je wilt de relatie goed houden) en je wilt je excuses maken. Hoe doe je dat op een goede manier? Een manier waarbij je trots kunt zijn en blijven op jezelf.’ Een andere mogelijkheid voor een rollenspel: ‘Je hebt net ruzie gehad met je moeder. Je vindt dat je wel gelijk had, maar dat je te boos werd. Je hebt dingen gezegd waar je nu spijt van hebt. Hoe maak je het goed?’

Module 4 Omgaan met relaties

191

n Huiswerk .

Maak werkblad 5. Vul dit werkblad in voor twee situaties die je de afgelopen week hebt meegemaakt of die je wilt gaan oplossen en wilt voorbespreken. Tip: Situaties waarvoor je werkblad 5 kunt invullen: – je wensen worden niet gerespecteerd; – je wilt dat iemand iets voor je doet, iets verandert of je iets geeft; – je wilt om hulp vragen; – je wilt nee zeggen; – je wilt dat je mening serieus wordt genomen; – je hebt een conflict met iemand.

.

Maak werkblad 6. Werk aan jouw leerdoel. Schrijf op dit werkblad hoe dat is gegaan.

Uitleg bij deze huiswerkopdracht

De werkbladen voor de komende sessies zijn zo gemaakt dat de jongeren voor een probleemsituatie opschrijven wat ze willen bereiken voor wat betreft de genoemde doelen: krijgen wat je wilt, de relatie goed houden en zelfrespect behouden of verbeteren. Dit kan gaan over een situatie die de jongeren al hebben meegemaakt; dan schrijven ze op wat in die situatie hun doel was. Het kan ook gaan over een situatie die ze nog willen gaan oplossen; dan kunnen ze met dit blad hun gesprek voorbereiden.

n Afbouwoefening Doe een afbouwoefening met de groep.

192

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Sessie 4 Krijgen wat je wilt en de relatie goed houden n Aandachtsoefening Begin de sessie met een aandachtsoefening uit bijlage 5. Suggestie: Tekenoefeningen: Gezicht tekenen met je ogen dicht.

n Huiswerkbespreking .

Maak werkblad 5. Vul dit werkblad in voor twee situaties die je de afgelopen week hebt meegemaakt of die je wilt gaan oplossen en wilt voorbespreken.

.

Maak werkblad 6. Werk aan jouw leerdoel. Schrijf op dit werkblad hoe dat is gegaan.

n Wegwijzer 4: Krijgen wat je wilt Lees met elkaar de inleiding uit het werkboek of leg deze uit, en lees samen wegwijzer 4. Deze wegwijzer behandelt hoe je op een goede manier kunt krijgen wat je wilt en geeft daarvoor aanwijzingen. Bespreek voorbeelden, eventueel aan de hand van de huiswerkopdrachten. Bespreek ook met elkaar de sterktemeters op de volgende bladzijde: er zijn verschillende sterktes mogelijk in het vragen om iets of het weigeren van iets. Bespreek met elkaar dat hier vaak stijlverschillen bestaan: de een komt altijd binnen op sterkte 6 en de ander houdt het liefst alles impliciet en hoopt dat de ander zijn wensen raadt. Wat is het nadeel van de ene manier? En van de andere? Het beste is om te varie¨ren van sterkte naar gelang het belang van je doel. Bespreek ook met elkaar dat verschillende situaties ook om verschillende sterktes vragen (bijv. het verschil als je iets voor de derde keer of voor de eerste keer vraagt).

n Verwerkingsvorm 5 Rollenspel Krijgen wat je wilt via FOGO Doel van de oefening: leren op een goede manier te krijgen wat je wilt via FOGO. Doe met de groep rollenspelen en probeer hierbij de punten van wegwijzer 4 te gebruiken. Een leuke variant is om de jongeren in het rollenspel eerst op een foute manier te laten proberen te krijgen wat ze willen en daarna de goede manier te spelen. Situatieschetsen: .

Je wilt met een van je ouders praten over iets wat je al een tijd dwars zit. Je wilt dat op een goed moment doen, niet als jullie allebei boos zijn, dus je wilt er een afspraak voor maken. Dat is je doel. Probeer dat in een rollenspel volgens de punten van de wegwijzer te doen. Welke sterkte past (voor jou) bij deze situatie?

Module 4 Omgaan met relaties .

193

Je wilt een snipperdag van school omdat je opa en oma 25 jaar getrouwd zijn en een feestje geven. Je doel is: vrij krijgen op die dag. Hoe pak je dat aan? Welke sterkte past (voor jou) bij deze situatie?

Laat in de nabespreking van de rollenspelen de jongeren de punten van de wegwijzer nalopen en vertellen of ze die in het rollenspel hebben gezien. Laat eventueel een andere jongere zijn/haar suggestie uitspelen in een herhaling van het rollenspel. Bespreek ook welke sterke van vraag of weigering de jongeren hebben gezien. En of dit naar hun mening passend was.

n Wegwijzer 5: De relatie goed houden Lees en bespreek met elkaar de inleiding en wegwijzer 5 uit het werkboek. Bij Vriendelijk staat: gebruik geen dreigementen en manipuleer niet. Wat zijn manipulatieve uitspraken? Bespreek dit met de jongeren en vraag voorbeelden van manipulatieve uitspraken. ‘Als jij niet ... pleeg ik zelfmoord ...’ Bespreek ook dat je houding bedreigend kan zijn, ook als je woorden dat niet zijn. Bespreek met elkaar de verschillende onderdelen van VIVO en wat ieder daarvan wel kan en niet kan of moeilijk vindt.

n Verwerkingsvorm 6 Rollenspel De relatie goed houden via VIVO Doel van de oefening: leren op een goede manier de relatie goed te houden door middel van VIVO. Doe met de groep rollenspelen. Speel bij elk rollenspel een keer de foute manier en de goede manier. De foute manier kan ook door de vaardigheidstrainers worden gespeeld. Bij de foute manier kun je telkens een van de vier punten helemaal verkeerd laten gaan. Bijvoorbeeld bij de eerste situatieschets: dreigementen uiten, gaan huilen, zeuren en schreeuwen enzovoort. Bij de tweede situatieschets: niet luisteren, de ander niet aankijken, wegdraaien. Bij de derde situatieschets: bot reageren. Bij de vierde situatieschets: heel gestrest zijn, boos worden, het op de spits drijven enzovoort. Vijfde: niks zeggen? Situatieschetsen: .

Je hebt een afspraak om met een vriendin naar de film te gaan. Ze belt af, en dat is al de tweede keer. Het is je beste vriendin en daarom wil je er met haar over praten.

.

Een kennis viert zijn verjaardag. Dit hoor je achteraf van vrienden. Je was niet uitgenodigd en voelt je gekwetst, en je wilt er wat van zeggen.

.

Een vriendin heeft de schoenen gekocht waarvan jij zei dat je ze mooi vond en misschien wilde kopen.

.

Je hebt je zus nogal uitgescholden omdat zij jou ervoor liet opdraaien om de hond uit te laten terwijl het haar beurt was. Je ging wel wat te ver met uitschelden. Hoe los je dit op?

194

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

n Verwerkingsvorm 7 Extra opdracht Deze opdracht is optioneel. Het doel van de opdracht is om de punten van FOGO en VIVO in de eigen situaties te gaan toepassen. Laat ieder zijn voor vandaag gemaakte huiswerkbladen nog eens voor zich nemen. Houd de wegwijzer(s) van vandaag erbij en kijk per persoon of deze in haar situatie de punten van de wegwijzer(s) heeft gebruikt of niet.

n Huiswerk .

Maak werkblad 7. Oefen deze week een keer met Krijgen wat je wilt. Probeer de punten van FOGO toe te passen. Vul hierna werkblad 7 in.

.

Maak werkblad 8. Oefen deze week een keer met De relatie goed houden. Probeer de punten van VIVO toe te passen. Vul hierna werkblad 8 in.

.

Extra opdracht: maak werkblad 9. Werk jij nog aan je leerdoel? Schrijf op werkblad 9 hoe dat gegaan is.

n Afbouwoefening Doe een afbouwoefening met de groep.

Module 4 Omgaan met relaties

195

Sessie 5 Je zelfrespect behouden n Aandachtsoefening Begin de sessie met een aandachtsoefening uit bijlage 5. Suggestie: Participatieoefening: Grenzen aangeven.

n Huiswerkbespreking .

Maak werkblad 7. Oefen deze week een keer met Krijgen wat je wilt. Probeer de punten van FOGO toe te passen. Vul hierna werkblad 7 in.

.

Werkblad 8 Oefen deze week een keer met De relatie goed houden. Probeer de punten van VIVO toe te passen. Vul hierna werkblad 8 in.

.

Extra opdracht: maak werkblad 9. Werk jij nog aan je leerdoel? Schrijf op werkblad 9 hoe dat gegaan is.

n Wegwijzer 6 Je zelfrespect behouden: Eerlijk naar de ander Lees met elkaar de inleiding uit het werkboek of leg deze uit. Bespreek met elkaar in welke situaties het belangrijkste doel is om je zelfrespect te behouden. Lees met elkaar het eerste punt van wegwijzer 6: Eerlijk naar de ander. Groepsgesprek

Doel: bewust worden van aspecten die zelfrespect opbouwen of ondermijnen. Leg het volgende uit en bespreek het met elkaar: ‘Soms is het handig om bepaalde dingen te verzwijgen of te liegen om gedaan te krijgen wat je wilt. Ben je dan trots op de manier hoe je het voor elkaar hebt gekregen? Voorbeelden: .

Je hebt geld nodig om uit te gaan, maar je vertelt aan je ouders dat je geld nodig hebt voor een uitje met school. Je weet dat ze het daar eerder voor geven dan voor uitgaan. Hoe voel je je dan als je het geld eenmaal hebt gekregen? Wat doet dat met hoe je denkt over jezelf? Met je zelfrespect?

.

Je hebt een familiebrunch met Pasen. Je hebt daar echt geen zin in, je wilt liever met je vrienden iets doen. Je zegt tegen je ouders dat je vriend/vriendin iets heel vervelends heeft meegemaakt en dat je hem/haar moet troosten en dat je dus echt niet mee kan naar de paasbrunch. Hoe voel je je daarna?’

n Wegwijzer 6 Je zelfrespect behouden: Eerlijk naar jezelf Leg het volgende uit en bespreek het met elkaar: ‘Gedraag je niet hulpeloos wanneer je dat niet bent. Gedraag je ook niet stoer als je je niet zo voelt. Overdrijf niet. Als je oneerlijk bent over je gevoelens gaat dat op den duur ten koste van je zelfrespect. Iedereen overdrijft wel eens, en een leugentje om bestwil kennen we allemaal.

196

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Eerlijkheid is niet altijd de beste manier. Maar oneerlijkheid als vaste gewoonte tast op den duur, zonder dat je het doorhebt, je zelfrespect aan.’ Groepsgesprek

Doel: bewust worden van aspecten die zelfrespect opbouwen of ondermijnen. Leg het volgende uit en vraag/bespreek het met elkaar: ‘Wie gebruikt wel eens een leugentje om bestwil om de relatie goed te houden (voorbeelden: zeggen dat je een beetje ziek bent als je geen zin hebt, zeggen dat je een cadeau mooi vindt om iemand niet te kwetsen, je hulpeloos opstellen zodat iemand je helpt, niet laten blijken dat je jaloers bent)? Als je alle punten van deze wegwijzer op een rijtje zet, zie je dat het voor het behouden van je zelfrespect niet alleen belangrijk is om voor jezelf op te komen en je eigen gevoel eerlijk te verwoorden. Het is even belangrijk om rekening te houden met de ander en de ander respectvol te behandelen. Een ander netjes behandelen (terwijl je voor jezelf opkomt) bouwt ook je zelfrespect op.’

n Wegwijzer 6 Je zelfrespect behouden: (geen) Excuses Leg het volgende uit en bespreek het met elkaar: ‘Sorry zeggen is vaak heel gepast. Sorry zeggen kun je doen als je fout zit. Of wanneer je iets rot vindt voor een ander, maar het niet jouw fout is (bijvoorbeeld als je iets moet afzeggen). Sorry zeggen is niet hetzelfde als schuld bekennen. En ook niet hetzelfde als een knieval maken en je zelfrespect te grabbel gooien. Voor sommigen voelt het echter wel zo. Sorry kunnen zeggen kan heel krachtig en sympathiek overkomen. Beide vormen van sorry zeggen zijn effectief in een relatie, maar verliezen hun kracht wanneer je overdreven vaak sorry zegt (kan een ander op de zenuwen gaan werken) of wanneer je je voor alles gaat verontschuldigen. Verontschuldig je niet voor het hebben van een mening, voor het feit dat je iets aan iemand vraagt, of wanneer je nee moet zeggen.’ Groepsgesprek

Doel: bewust worden van aspecten die zelfrespect opbouwen of ondermijnen. Bespreek met elkaar of de jongeren voorbeelden kennen, van zichzelf of van mensen die ze kennen, van heel moeilijk sorry kunnen zeggen of juist te vaak sorry zeggen. Bijvoorbeeld: als je ziek bent en niet kunt komen. Je bent echt ziek en je excuseert je hier overdreven vaak voor. Wat doet dit met de ander?

n Wegwijzer 6 Je zelfrespect behouden: Waarden en mening Leg het volgende uit en bespreek het met elkaar: ‘Ook hier is sprake van een evenwicht zoeken. Het ene uiterste is je standpunt, mening of waarden opgeven om iemand te vriend te houden. Het andere uiterste is: niet van mening kunnen veranderen omdat je denkt dat je dan zwak gevonden wordt.’

Module 4 Omgaan met relaties

197

Groepsgesprek

Aan welke kant van de extremen sta jij? Gooi je gemakkelijk je waarden overboord, of vind je dat juist heel erg om te doen en zie je het als zwakte? Welke helpende gedachte zou je hiervoor kunnen bedenken?

n Verwerkingsvorm 8 Rollenspel Je zelfrespect behouden Doel van de oefening: leren op een goede manier je zelfrespect te behouden of te herstellen met EEEW. Oefen door middel van een rollenspel de bovenstaande punten. Situatieschetsen: .

Je belt een afspraak af. Speel de situatie ´ e´ en keer met te veel sorry zeggen en overdreven excuses. En ´ e´ en keer adequaat. Bespreek met elkaar hoe dit voor beide partijen voelde.

.

Je hebt iemand verkeerd beoordeeld of onaardig gedaan en je biedt je excuses aan. Speel de situatie ´ e´ en keer zonder echt excuses te maken (de schuld nog half bij de ander leggend), en ´ e´ en keer adequaat.

.

Je komt in een nieuwe klas. Je klasgenoten bietsen elke dag sigaretjes. Je wilt nee zeggen. Hoe doe je dat goed?

.

Je hebt je vriendin een tijdje links laten liggen omdat je een nieuw vriendje had. Je mist haar nu en hebt spijt van hoe je haar hebt genegeerd. Hoe maak je het goed?

n Huiswerk .

Maak werkblad 10. Oefen deze week een keer in het behouden of herstellen van je zelfrespect. Pas daarbij EEEW toe. Vul daarna werkblad 10 in.

.

Maak werkblad 11. Vul dit werkblad in voor een andere moeilijke situatie die je deze week tegenkomt.

.

Extra opdracht: maak werkblad 12. Werk je nog aan je leerdoel? Vul hierover werkblad 12 in.

n Afbouwoefening Doe een afbouwoefening met de groep.

198

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Sessie 6 Samenvatten en oefenen Voorbereiding voor de sessie Samenvatten en oefenen Deze sessie is een oefen- en herhaalsessie, waarin we proberen het geleerde te integreren in de leerdoelen van de jongere. Schrijf voorafgaand aan de sessie de wegwijzers van doel, relatie en zelfrespect op het bord. Laat iedereen zijn persoonlijke doelen uit de eerste sessie erbij pakken. De bedoeling is om aan de hand van de leerdoelen die eerder geformuleerd zijn, stap voor stap te oefenen met de nieuwe vaardigheden.

n Aandachtsoefening Begin de sessie met een aandachtsoefening uit bijlage 5. Suggestie: Participatieoefening: Actie reactie.

n Huiswerkbespreking .

Maak werkblad 10. Oefen deze week een keer in het behouden of herstellen van je zelfrespect. Pas daarbij EEEW toe. Vul daarna werkblad 10 in.

.

Maak werkblad 11. Vul dit werkblad in voor een andere moeilijke situatie die je deze week tegenkomt.

.

Extra opdracht: maak werkblad 12. Werk je nog aan je leerdoel? Vul hierover werkblad 12 in.

n Verwerkingsvorm 9 Rollenspel Evenwicht tussen eigen wensen en die van een ander Doel van de oefening: de vaardigheden van deze module leren en integreren in het dagelijks leven. Ieder kijkt wat zijn leerdoel was bij dit punt en oefent dat in de volgende rollenspelen. Voordat met het rollenspel wordt begonnen, kijkt de jongere wat in die situatie zijn stoorzender zou zijn en wat hij/zij als helpende gedachte kan verzinnen. Na het rollenspel evalueert de groep of de punten van de wegwijzer zijn gebruikt. Bij belangrijke feedback: meteen nog eens proberen. De situaties kunnen op kaartjes worden geschreven, waarvan de jongeren er om de beurt een moeten trekken en dan spelen. .

Het is vrijdagavond. Je vriend/vriendin wil vanavond uit, dat waren jullie ook van plan, maar jij wilt liever op de bank tv kijken. Hoe los je dit op? (Leerdoel? Storende gedachte? Helpende gedachte? Prioriteiten? Wegwijzer bekijken.)

.

Je hebt een spijkerbroek gekocht, maar je merkt pas na twee dagen dat de pijp eigenlijk niet goed zit, maar draait. Je wilt hem terugbrengen maar je hebt de bon al weggegooid. De verkoopster maakt bezwaar omdat je de bon niet hebt en hem al gedragen hebt. (Leerdoel? Storende gedachte? Helpende gedachte? Prioriteiten? Wegwijzer bekijken.)

Module 4 Omgaan met relaties .

199

Je zit nu een tijdje op een nieuwe school. Het is pauze en je nieuwe klasgenoten vinden het maar flauw dat jij niet wilt roken en vragen het nog eens aan je. Of: je nieuwe klasgenoten praten nogal lelijk over een klasgenoot die jij eigenlijk best aardig vindt en vragen jou wat jij vindt. Hoe houd jij op een goede manier je mening overeind? (Leerdoel? Storende gedachte? Helpende gedachte? Prioriteiten? Wegwijzer bekijken.)

n Verwerkingsvorm 10 Rollenspel Evenwicht tussen eigen wensen en wat moet Doel van de oefening: de vaardigheden van deze module leren en integreren in het dagelijks leven. Ieder kijkt wat zijn leerdoel was bij dit punt en oefent dat in de volgende rollenspelen. Voordat met het rollenspel wordt begonnen, kijkt de jongere wat in die situatie zijn stoorzender zou zijn en wat hij als helpende gedachte kan verzinnen. Na het rollenspel evalueert de groep of de punten van de wegwijzer zijn gebruikt. Bij belangrijke feedback: meteen nog eens proberen. .

Je vriend/vriendin/tante/oma gaat voor een maand naar de VS en jij wilt hem/ haar uitzwaaien op Schiphol. Je hebt dus vrij van school/behandeling nodig maar je bent door je snipperdagen heen. Hoe los je dat op?

.

Je hebt een corveetaak thuis (wat?) die je wilt verschuiven omdat je naar een feestje of afspraak met een vriend/vriendin wilt. Hoe bespreek je dat met je ouders?

.

Je hebt je niet aan een afspraak met je ouders gehouden (wat?). Je ouders zijn boos. Hoe los je dat op en hoe praat je daarover?

n Verwerkingsvorm 11 Rollenspel Zelfrespect Doel van de oefening: de vaardigheden van deze module leren en integreren in het dagelijks leven. Zelfrespect is een kwestie van je mening en gevoel kunnen uiten, je aan je waarden en normen houden en anderen goed behandelen. Ieder kijkt wat zijn leerdoel was bij dit punt en oefent dat in de volgende rollenspelen. Voordat met het rollenspel wordt begonnen, kijkt de jongere wat in die situatie zijn stoorzender zou zijn en wat hij als aanmoedigende gedachte kan verzinnen. Na het rollenspel evalueert de groep of de punten van de wegwijzer zijn gebruikt. Bij belangrijke feedback: meteen nog eens proberen. .

Jij en je ouders praten al een tijdje niet goed meer met elkaar. Jij wilt een stap zetten om daar wat aan te veranderen en zeggen dat je met ze over ... (wat?) wilt praten (niet direct over het onderwerp beginnen, maar een afspraak maken om te praten). Hoe zeg je dat?

.

Je zus/broer/klasgenoot doet iets erg irritants en je zegt daar iets van. Doe dat op een manier waarbij je je houdt aan de norm: duidelijk maar respectvol genoeg.

.

Je hebt de afgelopen keren telkens de zin van je vriendin gedaan en vindt dat ze wel eens wat meer rekening met jouw wensen mag houden. Je wilt dit met haar bespreken. Hoe doe je dat?

200 .

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Je hebt je vriendin een tijdje links laten liggen omdat je een nieuw vriendje had. Je mist haar nu en hebt spijt van hoe je haar hebt genegeerd. Hoe maak je het goed?

n Huiswerk .

Maak werkblad 13. Vul een situatie in waarin het behouden van je zelfrespect het belangrijkst was.

.

Maak werkblad 14. Vul dit werkblad in voor een andere moeilijke situatie die je deze week tegenkomt.

n Afbouwoefening Doe een afbouwoefening met de groep.

Literatuur

201

Literatuur .

American Association of Child and Adolescent Psychiatry (2001). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with suicidal behavior. Journal of the American Association of Child and Adolescent Psychiatry, 40, 7 supplement.

.

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition, text revision. Washington, D.C.: American Psychiatric Association.

.

Andrea, H. & Verheul, R. (2009). Categoriale classificatie, epidemiologie en comorbiditeit. In E.H.M. Eurelings-Bontekoe, R. Verheul en W.M. Snellen (red.), Handboek Persoonlijkheidspathologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

.

Arntz, A., Hoorn, M. van den, Cornelis, J., Verheul, R., Bosch, W.M. van den & Bie, A.J. de (2003). Reliability and validity of the borderline personality disorder severity index. Journal of Personality Disorders, 17 (1), 45-59.

.

Arrindell, W.A. & Ettema, J.H.M. (1986). Klachtenlijst (SCL-90). Lisse: Swets & Zeitlinger.

.

Assendorpf, J.B. & Aken, M.A.G. van (2003). Validity of Big Five personality judgements in childhood: A 9 year longitudinal study. European Journal of Personality, 17, 1-17.

.

Backer, H.S., Miller, A.L., & Bosch, L.M.C. van den (2009). Dialectische gedragstherapie bij adolescenten; een literatuuronderzoek. Tijdschrift voor psychiatrie, 51 (1), 31-41.

.

Battle, C.L., Shea, M.T., Johnson, D.M., Yen, S., Zlotnick, C., Zanarini, M.C. et al. (2004). Childhood maltreatment associated with adult personality disorders: Findings from the collaborative longitudinal personality disorder study. Journal of Personality Disorders, 18, 193-211.

.

Beck, A., Freeman, A., & Davis, D. (2003). Cognitive therapy of personality disorders. New York: Guilford.

.

Becker, D.F., Grilo, C.M., Edell, W.S., & McGlashan, T.H. (2000). Comorbidity of borderline personality disorder with other personality disorders in hospitalized adolescents and adults. American Journal of Psychiatry, 157, 2011-2016.

.

Becker, D.F., Grilo, C.M., Morey, L.C., Walker, M.L., Edell, W.S., & McGlashan, T.H. (1999). Applicability of personality disorder criteria to hospitalized adolescents: Evaluation of internal consistency and criterion overlap. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 200-205.

.

Bernstein, D.P., Cohen, P., Skodol, A., Bezirganian, S., & Brook, J.S. (1996). Childhood antecedents of adolescent personality disorders. American Journal of Psychiatry, 153, 907913.

.

Bernstein, D.P., Cohen, P.C. & Velez, C.N. (1993). Prevalence of stability of the DSM-III-R personality disorders in a community based survey of adolescents. American Journal of Psychiatry, 150, 1237-1243.

.

Beurs, E. de & Zitman, F. (2005). De Brief Symptom Inventory (BSI). De betrouwbaarheid en validiteit van een handzaam alternatief voor de SCL-90. Leiden: LUMC.

R. de Bruin et al., Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis en andere emotieregulatiestoornissen, DOI 10.1007/978-90-313-7612-4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

202 .

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Bohus, M., Haaf, B., Simms, T., Limberger, M.F., Schmahl, C., Unckel, C., Lieb, K., & Linehan, M.M. (2004). Effectiveness of inpatient dialectical behavioral therapy for borderline personality disorder: a controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 42, 487499.

.

Bosch, L.M.C. van den (2007). Valideren, een vak apart. Tijdschrift Clie¨ntgerichte Psychotherapie, 45 (4).

.

Bosch, L.M.C. van den (2011). Vaardigheidstraining voor familie en vrienden. Oegstgeest: CSP, interne uitgave.

.

Bosch, L.M.C. van den, Koeter, M.W.J., Stijnen, T., Verheul, R., & Brink, W. van den (2005). Sustained efficacy of Dialectical Behavior Therapy for Borderline Personality Disorder. Behaviour Research and Therapy, 43, 1231-1241.

.

Bosch, L.M.C. van den & Meijer, S.B. (2007). Dialectische gedragstherapie bij borderline persoonlijkheidsstoornissen. In L.M.C. van den Bosch, S.B. Meijer, & H.S. Backer (red.), Handboek dialectische gedragstherapie. Amsterdam: Harcourt Assessment.

.

Bradley, R., Zittel Conklin, C., & Westen, D. (2005). The borderline personality diagnosis in adolescents: gender differences and subtypes. Journal of Child Psychology and Psychiatry 46 (9), 1006-1019.

.

Bridge, J.A., Goldstein, T.R., & Brent, D.A. (2006). Adolescent suicide and suicidal behavior. Journal of Child and Adolescent Psychology and Psychiatry 47 (3/4), 372-394.

.

Bruin, R.M. de (2011). Van de regen in de drup. Over het opnemen van suı¨cidale adolescenten met borderline persoonlijkheidsproblematiek. Kind en Adolescent Praktijk, 10 (1), 4-12.

.

Centraal Bureau voor Statistiek (2012). http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/ ?VW=T&DM=SLNL&PA=7022GZA of: http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/ ?VW=T&DM=SLNL&PA=7022GZA&D1=0,5-11&D2=0&D3=a&D4=50,55-l&HD=1108171512&HDR=G1,G2&STB=T,G3, augustus 2012.

.

Chanen, A.M., Jackson, H.J., McGorry, P.D., Allot, K.A., Clarkson, V., & Yuen, H.P. (2004). Two year stability of personality disorder in older adolescent outpatients. Journal of Personality Disorders, 18 (6), 526-541.

.

Chanen, A.M., Jovev, M., Djaja, D., McDougall, E., Pan Yuen, H., Rawlings, D., & Jackson, H. (2008). Screening for borderline personality disorder in outpatient youth. American Journal of Personality Disorders, 22 (4), 353-364.

.

Chanen, A.M., Jovev, M., & Jackson, H. (2007). Adaptive functioning and psychiatric symptoms in adolescents with borderline personality disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 68 (2), 297-306.

.

Chanen, A.M. & McCutcheon, L.K. (2008). Personality disorder in adolescence: The diagnosis that dare not speak its name. Personality and Mental Health, 2, 35-41.

.

Cierpka, M. & Reich, G. (2000). Familientherapie bei Patienten mit Borderline-Perso ¨ nlichkeitssto ¨ rungen. In O.F. Kernberg, R. Sachsse, & B. Dulz (Eds.), Handbuch der Borderline-Perso¨nlichkeitssto¨rung (613-623). Stuttgart: Schattauer.

.

Clarkin, J.F., Levy, K.N., Lenzenweger, M.F., & Kernberg, O.F. (2007). Evaluating three treatments for Borderline Personality Disorder: A multiwave study. American Journal of Psychiatry, 164 (6), 922-928.

Literatuur .

203

Clercq, B. de, Fruyt, F. de, Leeuwen, K. van, & Mervielde, I. (2006). Structure of maladaptive personality traits in childhood: a step toward an integrative developmental perspective for DSM-V. Journal of Abnormal Psychology, 115 (4), 639-657.

.

Cohen, P., Crawford, T.N., Johnson, J.G., & Kasen, S. (2005). The children in the community study of developmental course of personality disorder. Journal of Personality Disorders 19 (5), 466-486.

.

Cole, M. & Cole, S.R. (1996). The development of children. New York: W.H. Freeman & Company.

.

Cooney, E., Davis, K., Thompson, P., Wharewera-Mika, J., & Stewart, J. (2010). Feasibility of evaluating DBT for self-harming adolescents: a small randomized controlled trial. Auckland, Nieuw Zeeland: Te Pou, The National Centre of Mental Health Research.

.

Crone, E. (2008). Het puberende brein. Over de ontwikkeling van de hersenen in de unieke periode van de adolescentie. Amsterdam: Bert Bakker.

.

Crowell, S.E., Beauchaine, T.P., Linehan, M.M. (2009). A biosocial developmental model of Borderline Personality: Elaborating and extending Linehan’s theory. Psychological Bulletin, 135 (3), 495-510.

.

Decuyper, M. & Fruyt, F. de (2011). Kille, niet-emotionele trekken in de adolescentie: een dimensionele benadering. Tijdschrift voor orthopedagogiek, kinderpsychiatrie en klinische kinderpsychologie, 36, 18-29.

.

Dool, G. van den & Hoffman, P.D. (2007). DGT bij BPS: de familie. In L.M.C. van den Bosch, S.B. Meijer, & H.S. Backer (red.), Handboek dialectische gedragstherapie. Amsterdam: Harcourt Assessment BV.

.

Durrett, C. & Westen, D. (2005). The structure of axis II disorders in adolescence: a cluster- and factor-analytic investigation of DSM-IV categories and criteria. Journal of Personality Disorders, 19 (4), 440-461.

.

Emmerik, C. van & Bosch, L.M.C. van den (2010). Het therapeuten consultatie team bij Dialectische Gedragstherapie. PsychoPraktijk, 2 (6), 18-22.

.

Eussen, M. & Franzen, T. (2007). Automutilatie bij jongeren. Kind en Adolescent Praktijk , 1, 24-32.

.

Feenstra, D.J., Busschbach, J.J.V., Verheul, R., & Hutsebaut, J. (2011). Prevalence and comorbidity of Axis I and Axis II disorders among treatment refractory adolescents admitted for specialized psychotherapy. Journal of Personality Disorders 25 (6), 842-850.

.

Feenstra, D. & Hutsebaut, J. (2009). Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten. Tijdschrift voor Psychotherapie, 35, 193-206.

.

Fleischhaker, C., Bo¨hme, R., Sixt, B., Bru ¨ ck, C., Schneider, C., & Schulz, E. (2011). Dialectical Behavioral Therapy for adolescents (DBT-A): a clinical trial for patients with suicidal and self-injurious behavior and borderline symptoms with one-year follow-up. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 5, 3.

.

Fleischhaker, C., Munz, M., Bo ¨ hme, R., Sixt, B., & Schulz, E. (2006). Dialektisch-Behaviorale Therapie fu ¨ r Adoleszente (DBT-A) - eine Pilotstudie zur Therapie von Suizidalita¨t, Parasuizidalita¨t und selbstverletzenden Verhaltensweizen bei Patientinnen mit Symptomen einer Borderlinesto¨rung. Zeitschrift fu¨r Kinder-und Jugendpsychiatrie und Psychotherapy, 34 (1), 15-27.

204 .

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Freeman, A. & Reinecke, M.A. (2007). Personality disorders in childhood and adolescence. Hoboken: Wiley & Sons.

.

Fruzzetti, A.E., Santisteban, D.A., & Hoffman, P.D. (2007). Dialectical behavior therapy with families. In L.A. Dimeff & K. Koerner (Eds.), Dialectical behavior therapy in clinical practice. Applications across disorders and settings (222-244). New York: Guilford Press.

.

Gaag, M., van der, Werf, J. van der, Wunderink, L., Malda, A., & Klaassen R. (2008). CAARMS, Comprehensive Assessment of At Risk Mental States (Nederlandstalige versie). Interne publicatie Rivierduinen.

.

Garnefski, N., Kraaij, V., & Spinhoven, P. (1999). Handleiding Vragenlijst ‘omgaan met gebeurtenissen’ (CERQ). Universiteit Leiden.

.

Gemert, T.M. van, Ringrose, H.J., Schuppert, H.M., & Wiersema, H.M. (2009a). Emotieregulatietraining (ERT), een programma voor adolescenten met emotieregulatieproblemen. Amsterdam: Boom.

.

Gemert, T.M. van, Schuppert, H.M., & Wiersema, H.M. (2009b). Emotieregulatietraining (ERT), een programma voor adolescenten met emotieregulatieproblemen – handleiding voor therapeuten. Amsterdam: Boom.

.

Giesen-Bloo, J., Dyck, R. van, Spinhoven, P., Tilburg, W. van, Dirksen, C., Asselt, T. van, Kremers, I., Nadort, M., & Arntz, A. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transferencefocused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63, 649-658.

.

Gould, M.S. Greenberg, T, Velting, D.M., & Shaffer, D. (2003). Youth suicide risk and preventive interventions: a review of the past 10 years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 24 (4), 386-405.

.

Grilo, C.M., Becker, D.F., Fehon, D.C., Walker, M.L., Edell, W.S., & McGlashan, T.H. (1996). Gender differences in personality disorders in psychiatrically hospitalized adolescents. American Journal of Psychiatry, 153, 1089-1091.

.

Hayes, S.C., Strosahl, K.D., & Wilson, K.G. (2006). ACT, een experie¨ntie¨le weg naar gedrags-

.

Heerma, A.S. (2009). Richtlijn Omgaan met suı¨cidaliteit bij kinderen en jongeren. Amsterdam:

verandering. Amsterdam: Harcourt Assessment BV. Bascule, interne uitgave. .

Helgeland, M.I. & Torgersen, S. (2004). Developmental antecedents of borderline personality disorder. Comprehensive Psychiatry, 45, 138-147.

.

Hoffer, C. (2009). Psychische ziekten en problemen onder allochtone Nederlanders: beleving en hulpzoekgedrag. Assen: Van Gorcum.

.

Hondius, A.J.K., Zuijderhoudt, R.H., & Honig, A. (2005). Wilsonbekwaamheid vaststellen. Een casus en een stappenplan. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 6, 597-607.

.

´n, A., Wasserman, D., Hawton, K., Jiang, G.-X., Salander-Renberg, E., Schmidtke, Hulte A., Bille-Brahe, U., Bjerke, T., Kerkhof, A., Michel, K., & Querejeta, I. (2000). Recommended care for young people (15-19 years) after suicide attempts in certain European countries. European Child and Adolescent Psychiatry, 9, 100-108.

.

Hutsebaut, J. (2009). Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten. In E.H.M. Eurelings-Bontekoe, R. Verheul & W.M. Snellen (red.), Handboek persoonlijkheidspathologie (539-562). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Literatuur .

205

Hutsebaut, J., Catthoor, K., Op ‘t Veld, N.J.M., & Hartman-Faber, S.H. (2007). Borderline persoonlijkheidsstoornis bij jeugdigen. In F. Verheij, F.C. Verhulst, & R.F. Ferdinand (Eds.), Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Behandeling en Begeleiding (371-396). Assen: Van Gorcum.

.

James, A.C., Taylor, A., Winmill, L., & Alfoadari, K. (2008). A preliminary community study of dialectical behavior therapy (DBT) with adolescent females demonstrating persistent, deliberate self-harm (DSH). Child and Adolescent Mental Health, 13, 148-152.

.

Johnson, D.M., Shea, M.T., Yen, S., Battle, C.L., Zlotnick, C., Sanislow, C.A., Grilo, C.M., Skodol, A.E., Bender, D.S., McGlashan, T.H., Gunderson, J.G., & Zanarini, M.C. (2003). Gender differences in borderline personality disorder: findings from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study. Comprehensive Psychiatry, 44, 284-292.

.

Johnson, J.G., Bromley, E., & McGeoch, P.G. (2005). Role of childhood experiences in the development of maladaptive and adaptive personality traits. In: J.M. Oldham, A.E. Skodol, & D.S. Bender (Eds.), Textbook of Personality Disorders, Washington D.C.: The American Psychiatric Publishing.

.

Johnson, J.G., Chen, H., & Cohen, P. (2004). Personality disorder traits during adolescence and relationships with family members during the transition to adulthood. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72 (6), 923-932.

.

Johnson, J.G., Cohen, P., Skodol, A.E., Oldham, J.M., Kasen, S., & Brook, J.S. (1999). Personality disorders in adolescence and risk of major mental disorders and suicidality during adulthood. Archives of General Psychiatry, 56, September.

.

Johnson, J.G., Cohen, P., Smailes, E.M., Skodol, A.E., Brown, J., & Oldham, J.M. (2001). Childhood verbal abuse and risk for personality disorders during adolescence and early adulthood. Comprehensive Psychiatry, 42, 16-23.

.

Johnson, J.G., Smailes, E., Cohen, P., Brown, J., & Bernstein, D.P. (2000). Associations between four types of childhood neglect and personality disorder symptoms during adolescence and early adulthood: findings of a community-based longitudinal study. Journal of Personality Disorders, 14, 171-187.

.

Kabat-Zinn, J. (2005). Handboek meditatief ontspannen. Effectief programma voor het bestrijden van pijn en stress. Haarlem: Altamira-Becht.

.

Kasen, S., Cohen, P., Skodol, A.E., First, M.B., Johnson, J.G., Brook, J.S., & Oldham, J.M. (2007). Comorbid personality disorder and treatment use in a community sample of youth: a 20 year follow up. Acta Psychiatrica Scandinavica, 115 (1), 56-65.

.

Kasen, S., Cohen, P., Skodol, A.E., Johnson, G.J., & Brook, J.S. (1999). Influence of child and adolescent psychiatric disorders on young adult personality disorder. American Journal of Psychiatry, 156 (10), October.

.

Koons, C.R., Robins, C.J., Tweed, J.L., Lynch, T.R., Gonzalez, A.M., Morse, J.Q., Bishop, G.K., Butterfield, M.I., & Bastian, L.A. (2001). Efficacy of Dialectical Behavior Therapy in women veterans with Borderline Personality Disorder. Behavior Therapy, 32, 371-390.

.

Koudstaal, J.A., Norder, M.,& Meijer, M. (2011). NetwerkVaardigheidstraining. Leiden: Curium-LUMC, interne uitgave.

.

Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie. WGBO Juridische Wegwijzer. www.kenniscentrum-kjp.nl/nl/clienten/praktisch/Juridische_wegwijzer.html (Augustus 2012).

206 .

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2008). Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen patie¨nten met een persoonlijkheidsstoornis. Utrecht: Trimbos-instituut.

.

Lavan, H. & Johnson, J.G. (2002). The association between axis I and II psychiatric symptoms and high-risk sexual behavior during adolescence. Journal of Personality Disorders, 16, 73-94.

.

Leest, P.F. van (2001). Persoonlijkheidsmeting bij allochtone volwassenen. In N. Bleichrodt & F. van de Vijver, (red.), Diagnostiek bij allochtonen; mogelijkheden en beperkingen van psychologische tests. Lisse: Swets & Zeitlinger.

.

Levy, K.N., Becker, D.F., Grilo C.M. en anderen (1999). Concurrent and predictive validity of the personality disorder diagnosis in adolescent inpatients. American Journal of Psychiatry, 156 (10), 1522-1528.

.

Linehan, M.M. (1993a). Skills training manual for treating borderline personality disorder. New York: Guilford Press.

.

Linehan, M.M. (1993b). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: Guilford Press.

.

Linehan, M.M. (1996). Borderline persoonlijkheidsstoornis. Handleiding voor training en therapie. Lisse: Swets & Zeitlinger.

.

Linehan, M.M. (2002). Dialectische gedragstherapie bij borderline persoonlijkheidsstoornis. Lisse: Swets & Zeitlinger.

.

Linehan, M.M., Armstrong, H.E., Suarez, A., Allmon, D., & Heard, H.L. (1991). CognitiveBehavioral Treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48, 1060-1064.

.

Linehan, M.M., Comtois, K.A., Murray, A.M., Brown, M.Z., Gallop, R.J., Heard, H.L., Korslund, K.E., Tutek, D.A., Reynolds, S.K., & Lindeboim, M. (2006). Two-year randomized controlled trial and follow-up of Dialectical Behavior Therapy vs Therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry, 63, 757-766.

.

Linehan, M.M., Heard, H., & Armstrong, H.E. (1993). Naturalistic follow-up of a behavioral treatment for chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 50, 971-974.

.

Lynch, T.R, Chapman, A.L. Rosenthal, M.Z., Kuo, J.R., & Linehan, M.M. (2006). Mechanisms of change in behaviour therapy: Theoretical and empirical observations. Journal of clinical psychology, 62 (4), 459-480.

.

McCauley, E., Pavlidis, K. & Kendall, K. (2001). Developmental precursors of depression: The child and the social environment. In I.M. Goodyer (Ed.), The depressed child and adolescent (46-78). Cambridge: Cambridge University Press.

.

McCloskey, G., Kane, P., Champ Morera, C., Gipe, K., & McLaughlin, A. (2007). Assessment of personality disorders in childhood. In A. Freeman & M.A. Reinecke (Eds.), Personality Disorders in Childhood and Adolescence. New York: John Wiley & Sons.

.

McMain, S.F., Links, P.S., Gnam, W.H., Guimond, T., Cardish, R.J., Korman, L., & Streiner, D.L. (2009). A randomized trial of Dialectical Behavior Therapy versus general

Literatuur

207

psychiatric management for Borderline Personality Disorder. American Journal of Psychiatry, 166 (12), 1365-1374. .

Meijer, M. (2006). Handboek kinderen en adolescenten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

.

Meijer, M. & Treffers, A. (1996). Borderline persoonlijkheidsstoornissen en identiteitsstoornis bij adolescenten. In J. Sanders-Woudstra, F. Verhulst & H. de Witte (red.), Kinder- en Jeugdpsychiatrie, psychopathologie en Behandeling I. Assen: Van Gorcum.

.

Meijer, S. & Bosch, L.M.C. van den (2011). Dialectische gedragstherapie. Vademecum. Blijven zoeken naar balans. Amsterdam: Pearson Assessment and Information.

.

Messer, J.M. & Fremouw, W.J. (2008). A critical review of explanatory models for selfmutilating behaviors in adolescents. Clinical Psychology Review, 28, 162-178.

.

Miller, A.L. (1999). Dialectical Behavior Therapy: A new treatment approach for suicidal adolescents. American Journal of Psychotherapy, 53 (3), 413-417.

.

Miller, A.L., Muehlenkamp, J.J., & Jacobson, C.M. (2008). Fact or fiction: Diagnosing borderline personality disorders in adolescents. Clinical Psychology Review, 28, 969-981.

.

Miller, A.L., Rathus, J.H., DuBose, A.P., Dexter Mazza, E.T., & Goldklang, A.R. (2007). In L.A. Dimeff & K. Koerner (Eds.), Dialectical behavior therapy in clinical practice. Applications across disorders and settings (245-263). New York: Guilford Press.

.

Miller, A.L., Rathus, J.H., & Linehan, M.M. (2007). Dialectical behaviour therapy with suicidal adolescents. New York: Guilford Press.

.

Miller, T.R. & Taylor, D.M. (2005). Adolescent suicidality: Who will ideate, who will act? Suicide and Life-Threatening Behavior, 35 (4), 425-435.

.

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); www.rbng.nl/userfiles/file/wetten/WGBO.pdf (Augustus 2012).

.

Muehlenkamp, J.J. & Gutierrez, P.M. (2004). An investigation of differences between self-injurious behavior and suicide attempts in a sample of adolescents. Suicide and LifeThreatening Behavior, 34 (1), 12-23.

.

Muller, N. & Bakker-van Zeil, T. (2009). Oog voor de ouders: Diagnostiek van de hechtingsrelatie tussen ouders en kinderen en het mentaliserend vermogen van ouders. Tijdschrift Kinder en Jeugdpsychotherapie, 36 (3), 65-79.

.

Muller, N., Kate, C. ten, & Eurelings-Bontekoe, L. (2009). Internaliserende problematiek in de kindertijd als risicofactor voor de ontwikkeling van persoonlijkheidspathologie op latere leeftijd. In E.H.M. Eurelings-Bontekoe, R. Verheul, & W.M. Snellen (red.), Handboek persoonlijkheidspathologie (63-72). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

.

Newton-Howes, G., Tyrer, P., North, B., & Yang, M. (2008). The prevalence of personality disorder in schizophrenia and psychotic disorders systematic review of rates and explanatory modeling. Psychological Medicine, 38, 1075-1082.

.

NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence in the UK (2009). Borderline persoonlijkheidsstoornis. Londen: NICE-richtlijn 78.

.

Nielsen-Brouwer, J.T. & Riele, Y.L.M. te (2007). Dialectische therapie en mindfulness. In: L.M.C. van den Bosch, S.B. Meijer, & H.S. Backer (red.), Handboek dialectische gedragstherapie. Amsterdam: Harcourt Assessment.

208 .

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Niessen, J. (2011). DGT-behandeling bij jongeren met een borderline persoonlijkheidsontwikkeling op een ambulante afdeling. Kinder-& Jeugdpsychotherapie, 38, 4-19.

.

Nock, M.K. & Prinstein, M.J. (2005). Contextual features and behavioral functions of self-mutilation among adolescents. Journal of Abnormal Psychology, 114 (1), 140-146.

.

Noorloos, J.R. (2012a). Op zoek naar perspectief: Pilot-onderzoek naar Dialectische Gedragstherapie voor jongeren met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Lezing op lustrumcongres VKJP, april 2012.

.

Noorloos, J.R. (2012b, in press). Diagnostiek en indicatiestelling bij adolescenten met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Kind en Adolescent Praktijk.

.

Noorloos, J.R. & Huijgen, C. (2010). Richtlijn diagnostiek en indicatiestelling borderline persoonlijkheidsstoornis bij adolescenten. Amsterdam: de Bascule, interne publicatie.

.

Paris, J. & Zweig-Frank, H. (2001). A 27-year follow-up of patients with borderline personality disorder. Comprehensive Psychiatry, 42 (6), 482-487.

.

Pijnenburg, H. (2007). Oudercursus DGT voor jongeren. Amsterdam: de Bascule, interne publicatie.

.

Ploeg, J.D. van der & Scholte, E.M. (2008). Gezinsvragenlijst (GVL). Handleiding. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

.

Rathus, J.H. & Miller, A.L. (2002). Dialectical Behavior Therapy adapted for suicidal adolescents. Suicide and Life-Threatening Behavior 32 (2), 146-157.

.

Reekum, A. van & Berkhout, J. (2009). Een zorgprogramma voor persoonlijkheidsstoornissen en aanverwante persoonlijkheidsproblemen. In E.H.M. Eurelings-Bontekoe, R. Verheul, & W.M. Snellen (red.), Handboek persoonlijkheidspathologie (539-562). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

.

Reijmers, E.T.M. (2008). Taxatie als interventie. In A. Savenije, M.J. van Lawick, & E.T.M. Reijmers (red.), Handboek Systeemtherapie. Utrecht: De Tijdstroom.

.

Roberts, B.W. & Delvecchio, W.F. (2000). The rankorder consistency of personality traits from childhood to old age: A quantitative review of longitudinal studies. Psychological Bulletin, 126, 3-25.

.

Robins, C.J., Schmidt, H., & Linehan, M.M. (2004). Dialectical Behavior Therapy: Synthesizing radical acceptance with skillful means. In S.C. Hayes, V.M. Follette, & M.M. Linehan (Eds.), Mindfulness and acceptance: Expanding the cognitive-behavioral tradition. New York: Guilford Press.

.

Rossouw, T.I., & Fonagy, P. (2012). Mentalization based treatment for self-harm in adolescents: A randomized control trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 51 (12), 1304-1313.

.

Schmid, M. & Libal, G. (2010). Zur Familientherapeutischen Arbeit mit Jugendlichen, die unter einer Borderlineperso ¨ nlichkeitssto¨rung leiden. Kontext, 41 (1), 12-43.

.

Schreurs, P.J.G., Willige, G. van de, Brosschot, J.F., Tellegen, B., & Graus, G.M.H. (1993). Handleiding Utrechtse Coping Lijst UCL (herziene versie). Lisse: Swets & Zeitlinger.

.

Schuppert, H.M., Giesen-Bloo, J., Gemert, T.G. van, Wiersema, H.M., Minderaa, R.B., Emmelkamp, P.M.G., & Nauta, M.H. (2009). Effectiveness of an emotion regulation group training for adolescents - a randomized controlled pilot study. Clinical Psychology and Psychotherapy, 16, 467-478.

Literatuur .

209

Schuppert, H.M., Nauta, M.H., & Giesen-Bloo, J. (2007). Borderline Personality Disorder Severity Index – IV – adolescent and parent version. Groningen, Accare: unpublished manual.

.

Serman, N., Johnson, J.G., Geller, P.A., Kanost, R.E., & Zacharapoulou, H. (2002). Personality disorders associated with substance abuse among American and Greek adolescents. Adolescence, 37, 841-854.

.

Sharp, C. & Bleiberg, E. (2007). Personality disorders in children and adolescents. In A. Martin & F.R. Volkmar (Eds.), Lewis’s child and adolescent psychiatry: a comprehensive textbook (680-691). Philadelphia etc.: Wolters Kluwer / Lippincott Williams & Wilkins.

.

Sharp, C., Williams, L.L., Ha, C., Baumgardner, J., Michonski, J., Seals, R., Patel, A.B., Bleiberg, E., & Fonagy, P. (2009). The development of a mentalization-based outcomes and research protocol for an adolescent inpatient unit. Bulletin of the Menninger Clinics, 73 (4), 311-338.

.

Sprey, A. (2002). Praktijkboek persoonlijkheidsstoornissen; Diagnostiek, cognitieve gedragstherapie en therapeutische relatie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

.

Steinberg, L. (2002). Adolescence. New York: McGraw-Hill.

.

Treffers, P.D.A., Goedhart, A.W., Veerman, J.W., Bergh, B.R.H. van den, Ackaert, L., & Rycke, L. de (2002). Handleiding CompetentieBelevingsSchaal voor Adolescenten. Lisse/ Amsterdam: Swets/Pearson.

.

Tromp, N.B. (2010). Adolescent Personality Pathology, a dimensional approach. Amsterdam: academisch proefschrift VU.

.

Turner, R.M. (2000). Naturalistic evaluation of Dialectical Behavior Therapy-Oriented treatment for Borderline Personality Disorder. Cognitive and Behavioral Practice, 7, 413-419.

.

Verheul, R. (2007). Klinische bruikbaarheid van dimensies versus categoriee¨n in de diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen. In R. Verheul & J.H. Kamphuis (red.), De toekomst van persoonlijkheidsstoornissen. Diagnostiek, behandeling en beleid. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

.

Verheul, R. (2009). Veranderbaarheid van persoonlijkheidsstoornissen. In E.H.M. Eurelings-Bontekoe, R. Verheul, & W.M. Snellen (red.), Handboek persoonlijkheidspathologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

.

Verheul, R., Bosch, L.M.C., van den, Koeter, M.W.J., Ridder, M.A.J. de, Stijnen, T. & Brink, W. van den (2003). Dialectical Behavior Therapy for women with Borderline Personality Disorder. 12-month randomized clinical trial in The Netherlands. British Journal of Psychiatry, 182, 135-140.

.

Verheul, R. & Brink, W. van den (1999). Persoonlijkheidsstoornissen. In A. de Jong, W. van den Brink, J. Ormel, e.a. (red.), Handboek psychiatrische epidemiologie. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom.

.

Verhulst, F.C., Ende, J. van der, & Koot, H.M. (1996). Handleiding voor de CBCL/4-18. Rotterdam: Sophia Kinderziekenhuis, Erasmus MC.

.

Verhulst, F.C., Ende, J. van der, & Koot, H.M. (1997a).Handleiding voor de Teacher’s Report Form (TRF) [Manual for the Teacher’s Report Form (TRF)]. Rotterdam: Afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Sophia Kinderziekenhuis/Academisch Ziekenhuis Rotterdam, Erasmus Universiteit Rotterdam.

.

Verhulst, F.C., Ende, J. van der, & Koot, H.M. (1997b). Handleiding voor de Youth Self-Report

210

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

(YSR) [Manual for the Youth Self-Report (YSR)]. Rotterdam : Afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Sophia Kinderziekenhuis/Academisch Ziekenhuis Rotterdam, Erasmus Universiteit Rotterdam. .

Wesenbeek, R. (2000). Achtergronden en betekenissen van suı¨cidaal gedrag. In J. Haffmans, H. Nijhuis, & H. Struben (red.), Aan de grenzen: Suı¨cidaal gedrag onder allochtone meisjes en jonge vrouwen. Den Haag: Reeks Maatschappelijke Gezondheidszorg.

.

West, B.A., Swahn, M.H., & McCarty, F. (2010). Children at risk for suicide attempt and attempt-related findings from the 2007 youth risk behavior survey. Western Journal of Emergency Medicine, 11 (3), 257-263.

.

Westen, D. & Chang, C. (2000). Personality pathology in adolescence: a review. Adolescent Psychiatry, 25, 61-100.

.

Westen, D., Shedler, J., Durrett, C., Glass, S., Martens, A. (2003). Personality diagnoses in adolescence: DSM-IV axis II diagnoses and an empirically derived alternative. American Journal of Psychiatry, 160, 952-966.

.

Westenberg, P.M., Drewes, M.J., Siebelink, B.M., Treffers, Ph.D.A., Jonckheer, J., & Goedhart, A.W. (2000). Handleiding ZALC. Amsterdam: Pearson.

.

Wilde, E.J. de (2005). CASE NL. Een onderzoek naar zelfbeschadigend gedrag onder jongeren. Rotterdam: GGD Rotterdam en omstreken.

.

Williams, M., Teasdale, J., Segal, Z., & Kabat-Zinn, J. (2007). Mindfulness en bevrijding van depressie. Amsterdam: Nieuwezijds.

.

Wit, J. de, Veer, G. van der, & Slot, N.W. (2002). Psychologie van de adolescentie. Baarn: HB uitgevers.

.

World Health Organisation (2011). Country reports. www.who.int/mental_health/prevention/suicide/country_reports/en/index.html (Augustus 2012).

.

Wortmann, S.F.M. & Duijvendijk-Brand, J. van (2009). Compendium van het personen- en familierecht. Deventer: Kluwer.

.

Yung, A., Phillips, L., Simmons, M.B., Ward, J., Thompson, K., French, P., & McGorry, P. (1996). Manual CAARMS: Comprehensive assessment of at risk mental state. The PACE Clinic, University of Melbourne, dept. of Psychiatry, Australia.

.

Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Hennen, J., Reich, B., & Silk, K.R. (2005). The McLean study of adult development (MSAD): Overview and implications of the first six years of prospective follow-up. Journal of Personality Disorders, 19, 505-523.

.

Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Hennen, J., Reich, B., & Silk, K.R. (2006). Prediction of the 10-year course of borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 163, 827-832.

.

Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Hennen, J., Silk, K.R. (2003). The longitudinal course of borderline psychopathology: 6 year prospective follow-up of the phenomenology of borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 160 (2), 274-283.

.

Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Ridolfi, M.E., Jager-Hyman, S., Hennen, J., & Gunderson, J.G. (2006). Reported childhood onset of self-mutilation among borderline patients. Journal of Personality Disorders, 20 (1), 9-15.

.

Zweig-Frank, H. & Paris, J. (2002). Predictors of outcome in a 27-year follow-up of patients with borderline personality disorder. Comprehensive Psychiatry, 43 (2), 103-107.

212

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Bijlage 1 Persoonlijkheidsstoornissen in DSM-IV-TR

Tabel I Indeling persoonlijkheidsstoornissen in DSM-IV-TR

Classificatie Persoonlijkheidsstoornissen volgens DSM-IV-TR Paranoı¨de (301.0)

cluster A

Schizoı¨de (301.20)

vreemd en excen-

Schizotypische (301.22) Antisociale (301.7)

gekenmerkt door

triek gedrag cluster B

gekenmerkt door

Borderline (301.83)

instabiliteit, heftig

Theatrale (301.50)

emotioneel, over-

Narcistische (301.81)

dreven of onconventioneel gedrag

Ontwijkende (301.82)

cluster C

gekenmerkt door

Afhankelijke (301.6)

gespannen of ang-

Obsessieve-compulsieve (301.4)

stig gedrag

Niet Anders Omschreven (301.9)

R. de Bruin et al., Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis en andere emotieregulatiestoornissen, DOI 10.1007/978-90-313-7612-4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

Bijlage 1 Persoonlijkheidsstoornissen in DSM-IV-TR

Tabel II Criteria voor persoonlijkheidsstoornissen in DSM-IV-TR

Criteri-

Omschrijving

um A

Een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen die duidelijk binnen de cultuur van betrokkene afwijken van de verwachtingen

B

Het duurzame patroon is star en uit zich op een breed terrein van

C

Het duurzame patroon veroorzaakt in significante mate lijden of

persoonlijke en sociale situaties beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen D

Het patroon is stabiel en van lange duur en het begin kan worden teruggevoerd naar ten minste de adolescentie of de vroege volwassenheid

E

Het duurzame patroon is niet eerder toe te schrijven aan een uiting of de consequentie van een andere psychische stoornis.

F

Het duurzame patroon is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (bijv. drugs of een geneesmiddel) of een somatische aandoening (bijv. een schedeltrauma)

213

214

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Bijlage 2 Schaalscores voor assessment van letaliteit van Bongar

Tabel III Schaalscores voor assessment van letaliteit van Bongar

Snijden: lichte krassen. Slikken: milde overdosis medicatie of 0.0 De dood is een onmogelijk resul-

inslikken van kleine voorwerpen.

taat van het suı¨cidale gedrag.

Ander: ineffectieve acties die door clie¨nt aan anderen getoond worden. Snijden: oppervlakkige snedes.

1.0 De dood is zeer onwaarschijnlijk. Als het gebeurt, is het een resultaat van een secundaire complicatie.

Slikken: relatief milde overdosis pillen, inslikken van onscherpe voorwerpen. Ander: touw of lus om de nek binden en dit laten zien. Snijden: mogelijk medische inter-

2.0 De daad is een onmogelijk gevolg

ventie nodig, maar dit is niet nood-

van de actie. Als het gebeurt is het

zakelijk om te overleven.

door onvoorziene secundaire effecten.

Slikken: idem.

Actie vaak in openbare setting.

Ander: niet dodelijke, impulsieve methode.

Snijden: diepe snedes die het weefsel 3.5 De dood is onmogelijk zolang door

beschadigen, mogelijk schade aan

de jongere of iemand anders eerste

zenuw of bloedvat.

hulp wordt ingeroepen. Jongere com-

Slikken: duidelijk overdosis.

municeert de actie publiekelijk of

Ander: mogelijk ernstige acties die

neemt geen maatregelen de verwon-

snel onder aandacht van een ander

ding te verbergen.

worden gebracht zoals touw strak ombinden en ander waarschuwen.

R. de Bruin et al., Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis en andere emotieregulatiestoornissen, DOI 10.1007/978-90-313-7612-4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

Bijlage 2 Schaalscores voor assessment van letaliteit van Bongar Snijden: ernstig snijden dat resulteert in flink bloedverlies met enige kans op de dood. Snijden kan in combinatie met alcohol of drugge5.0 De dood heeft een directe of indi-

bruik, waardoor verhaal vertroebeld

recte kans van 50% en de methode

is.

heeft een ambivalente uitkomst.

Slikken: vage, maar mogelijk grote hoeveelheid dodelijke medicatie geslikt. Onbekend hoeveel. Ander: potentieel dodelijke acties met reddingskans. Snijden: de snedes zijn ernstig, zoals nek openhalen met scheermesje, beschadigt halsslagader, maar grijpt daarna (zelf) in.

7.0 De dood is de mogelijke uitkomst

Slikken: potentieel dodelijke medi-

tenzij er onmiddellijke, daadkrachtige

cijnen en aantallen die zonder in-

hulp komt.

terventie dodelijk zouden zijn. Ander: zeker dodelijke acties die op zo’n manier uitgevoerd worden dat de kans op ingrijpen wordt vergroot. Snijden: ernstige snedes met veel en snel bloedverlies.

8.0 De dood wordt gewoonlijk als re-

Slikken: duidelijk dodelijke dosis en

sultaat van de actie beschouwd, tenzij

geen contact maken.

de jongere door een ‘ingecalculeerde

Ander: ophanging, verstikking waar-

ander’ gevonden wordt.

bij het te verwachten was dat er iemand op de plek van de daad zou komen. Snijden: ernstige en meerdere snedes met veel bloedverlies.

9.0 De dood is de hoogstwaarschijn-

Slikken: duidelijk dodelijke overdo-

lijke uitkomst: alleen een verande-

sis.

rende interventie of onvoorziene om-

Ander: zeer dodelijke middelen ge-

standigheid kan de jongere redden.

bruiken zoals plastic zak over hoofd, getaped, ophanging op gesloten toilet.

215

216

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Snijden: even ernstige snedes als bij 9.0, maar kans op interventie is veel minder groot. Bloedverlies is groot en gaat snel. Slikken: de meeste overdoses werken 10.0 De dood is zo goed als zeker, ongeacht de omstandigheden of interventies van anderen. Na een dergelijke poging sterft de persoon snel.

langzamer, dus bereiken niet dit letaliteitsniveau. Alleen wanneer zeer dodelijke combinatie wordt ingenomen op plek waar de komende uren niemand te verwachten is. Ander: van een hoog gebouw springen, op snelweg voor auto’s springen, weglopen en ‘s nachts op onbekende plek ophangen, pistoolschot in hoofd.

(Uit: Linehan, 2002)

Bijlage 2 Schaalscores voor assessment van letaliteit van Bongar

217

Bijlage 3 Vaardigheidstraining voor familie en vrienden De sessies zijn als volgt opgebouwd:

Sessie 1 1 Start: .

Aandachtsoefening

.

Kennismaking en afspraken rond privacy, aanwezigheid

.

Uitleg inhoud vaardigheidstraining voor familie en vrienden

2 Biosociale theorie .

Uitleg biosociale theorie: verklaringskader van BPS-klachten

.

Oefening: plenair reageren op de biosociale theorie: wie herkent dit bij zichzelf, zowel ouders als jongeren

3 Aandachtsvaardigheden .

Uitleg drie manieren van reageren: Emotioneel Ik, Rationeel Ik, Wijs Ik

.

Uitleg Aandachtsvaardigheden: Waarnemen, Beschrijven, Oordeelvrij, Effec´n ding tegelijk gericht en Participeren tief, op Ee

.

Oefening: Waarnemen en Beschrijven

.

Rollenspel: speel een (milde) conflictsituatie thuis en gebruik hierin een van de aandachtsvaardigheden

4 Huiswerk: .

Lees de module Aandachtsvaardigheden uit het werkboek

.

Oefen thuis met de aandachtsvaardigheden in een moeilijke situatie

.

Maak werkblad 1 en werkblad 2

Sessie 2 1 Start .

Aandachtsoefening

.

Vragen over de gelezen stof, huiswerk bespreken (in kleine groepjes), rondje goed nieuws

2 Omgaan met emoties .

Uitleg nut van emoties

.

Uitleg stoorzenders bij emoties

R. de Bruin et al., Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis en andere emotieregulatiestoornissen, DOI 10.1007/978-90-313-7612-4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

218 .

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Oefening plenair: n.a.v. gepresenteerde stoorzenders met elkaar formuleren van tegengedachten

.

Uitleg theorie over emoties

.

Oefening: in kleine groepjes oefenen met invullen en bespreken van werkblad 1 van de module Omgaan met emoties

3 Huiswerk: .

Lees de module Omgaan met emoties uit het werkboek

.

Oefen thuis met de aandachtsvaardigheden in een conflictsituatie

.

Maak werkblad 1 van Omgaan met emoties

Sessie 3 1 Start .

Aandachtsoefening

.

Vragen over de gelezen stof, huiswerk bespreken (in kleine groepjes), rondje goed nieuws

2 Omgaan met emoties (vervolg) .

Uitleg verminderen van emotionele kwetsbaarheid door gezond leven

.

Uitleg vermeerderen van positieve emoties door plezierige dingen en werken aan langetermijndoelen

.

Oefening: maak een plan om met elkaar/voor jezelf deze week iets uit de plezierigedingenlijst te doen

.

Uitleg tegengesteld handelen

.

Oefening plenair: n.a.v. een situatie van de groepsleden het werkblad over Tegengesteld handelen invullen en bespreken

3 Huiswerk .

Voer het plan om iets plezierigs te doen uit

.

Vul werkblad 1 van de module Omgaan met emoties in

Sessie 4 1 Start .

Aandachtsoefening

.

Vragen over de gelezen stof, huiswerk bespreken (in kleine groepjes), rondje goed nieuws

2 Crisisvaardigheden .

Plenair nadenken over wat een crisis is, rondje hoe crisis in elk van de gezinnen eruitziet, bespreken dat wanneer ´ e´ en gezinslid in crisis is, tegelijk ieder in crisis

Bijlage 3 Vaardigheidstraining voor familie en vrienden

219

raakt (heftige gevoelens worden opgeroepen), en dat dus de crisisvaardigheden voor alle gezinsleden toepasbaar zijn .

Uitleg basisidee crisisvaardigheden: moeilijke situatie doorstaan zonder situatie erger te maken

.

Uitleg crisisplan jongeren, gebruik hiervan

.

Uitleg vier crisisvaardigheden: Afwegen voor- en nadelen, Afleiden, Zelfkalmering, Ontspanning

.

Oefenen: plan maken om ‘aandacht voor anderen’ te oefenen, bespreken andere afleidingsvaardigheden

.

Oefenen plenair: gezamenlijk ontspanningsoefeningen doen

3 Huiswerk .

Lees de module Crisisvaardigheden

.

Vul werkblad 1 van de module Crisisvaardigheden in

.

Vul werkblad 6 van de module Crisisvaardigheden in

Sessie 5 1 Start .

Aandachtsoefening

.

Vragen over de gelezen stof, huiswerk bespreken (in kleine groepjes), rondje goed nieuws

2 Crisisvaardigheden (vervolg) .

Uitleg basisregel DGT-J: je bent goed zoals je bent ´ en je moet veranderen

.

Uitleg hoe leren we gedrag aan?

.

Oefening: maak een plan voor een gedragsverandering: ieder vult voor zichzelf opdracht 2 uit sessie 2 van het jongerenwerkboek in; eventueel bespreken in kleine groepjes

.

Uitleg radicale acceptatie en bereidwilligheid

.

Oefening plenair: neem een moeilijke situatie van afgelopen week voor ogen, bedenk de meest welwillende interpretatie van die situatie voor jezelf en voor de ander; eventueel oefenen met de ‘lichte glimlach’ in die situatie

.

Oefening: in kleine groepjes bespreken wanneer je koppig bent en hoe je bereidwillig zou kunnen zijn; jongeren interviewen hun ouders hierover op nietoordelende wijze

3 Huiswerk .

Voer het gemaakte plan voor gedragsverandering uit

.

Oefen in een moeilijke situatie met de meest welwillende interpretatie voor jezelf en de ander

220

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Sessie 6 1 Start .

Aandachtsoefening

.

Vragen over de gelezen stof, huiswerk bespreken (in kleine groepjes), rondje goed nieuws

2 Valideren .

Uitleg wat is valideren, niveaus van valideren

.

Oefenen plenair: verschillende situaties schetsen waarbij men een validerende reactie bedenkt op verschillende niveaus van valideren

.

Oefening in kleine groepjes: een persoon noemt een voor hem of haar moeilijke situatie uit de afgelopen periode, anderen verzinnen hier een validerende reactie op

3 Omgaan met relaties .

Uitleg drie doelen om effectief te zijn in relaties

.

Uitleg Krijgen wat je wilt (FOGO)

.

Oefening rollenspel in kleine groepjes: gebruik de FOGO-vaardigheden in een situatie van conflicterende belangen (bijv. muziek zachter, later thuis mogen komen)

4 Huiswerk .

Lees de module Omgaan met relaties

.

Oefen thuis met FOGO en vul hierover werkblad 7 in

Sessie 7 1 Start .

Aandachtsoefening

.

Vragen over de gelezen stof, huiswerk bespreken (in kleine groepjes), rondje goed nieuws

2 Omgaan met relaties (vervolg) .

Uitleg De relatie goed houden (VIVO)

.

Oefening rollenspel in kleine groepjes: oefen met de VIVO-vaardigheden, terwijl de een aan de ander vraagt rekening te houden met een wens (bijv. minder troep achterlaten, samen eten, minder vragen stellen, e.d.)

.

Uitleg Je zelfrespect behouden (EEEW)

.

Oefening: plenair bespreken wanneer dit belangrijk is en hoe zelfrespect baat heeft bij een goed evenwicht tussen denken aan een ander en opkomen voor jezelf

Bijlage 3 Vaardigheidstraining voor familie en vrienden

221

3 Terugblik en afsluiten .

Plenair bespreken: welke vaardigheden zijn goed te gebruiken?

.

Vragen bespreken die er nog liggen

4 Huiswerk .

Komende periode: vaardigheden gebruiken

.

Noteren van goed nieuws en vragen

Sessie 8: Terugkomsessie na langere periode 1 Start .

Aandachtsoefening

.

Terugblik op afgelopen periode: rondje goed nieuws, bespreken vragen en moeilijke situaties

2 Korte herhaling van de vier modules .

Aandachtsvaardigheden

.

Omgaan met emoties

.

Crisisvaardigheden

.

Omgaan met relaties

3 Oefenen met alle vaardigheden – integratie van de vaardigheden .

Oefening plenair: neem een conflicterende situatie en bespreek deze, of speel deze in korte wisselende rollenspelen met elkaar: – van welke stoorzender men last zou hebben in deze situatie en welke gedachte hierbij zou kunnen helpen – hoe men in deze situatie valideren zou kunnen gebruiken (naar zichzelf of naar de ander) – hoe in deze situatie vaardigheden uit de verschillende modules gebruikt kunnen worden: hoe kan men in deze situatie aandachtsvaardigheden gebruiken en het Wijze Ik, hoe emotievaardigheden (nut van de emotie, tegengesteld handelen, emotie als golf), hoe crisisvaardigheden, hoe valideren, hoe relatievaardigheden?

4 Afsluiting .

Laatste opmerkingen en feedback

.

Rondje complimenten

222

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Bijlage 4 Dagboekkaart DGT-J

(welke)

gebruikt Ja/nee

R. de Bruin et al., Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis en andere emotieregulatiestoornissen, DOI 10.1007/978-90-313-7612-4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

zondag

zaterdag

vrijdag

donderdag

woensdag

dinsdag

maandag

(ja/nee) (0-5)

(ja/nee)

(0-5) ging paniek

gevoerd

beschadihoop/

ging uit-

Suı¨cidaal

gedachten gedrag

Suı¨cidale

tot zelf-

schadi-

Aandrang

van wan-

Datum

Gevoel

Zelfbe-

heden

Datum:

Vaardig-

Naam:

Bijlage 4 Dagboekkaart DGT-J

223

Vaardigheden Omcirkel de dagen dat je aan een vaardigheid hebt gewerkt. Aandachtsvaardigheden 1.

wijze ik

ma

di

wo

do

vr

za

zo

2.

observeren

ma

di

wo

do

vr

za

zo

3.

beschrijven

ma

di

wo

do

vr

za

zo

4.

participeren

ma

di

wo

do

vr

za

zo

5.

houding zonder oordeel

ma

di

wo

do

vr

za

zo

6.

effectief (kies wat werkt)

ma

di

wo

do

vr

za

zo

7.

e´e´n ding tegelijk

ma

di

wo

do

vr

za

zo

Omgaan met emoties 8.

gezond leven

ma

di

wo

do

vr

za

zo

9.

prettige dingen doen

ma

di

wo

do

vr

za

zo

10.

langetermijndoelen

ma

di

wo

do

vr

za

zo

11.

gevoel als golf

ma

di

wo

do

vr

za

zo

12.

tegengesteld handelen

ma

di

wo

do

vr

za

zo

Crisisvaardigheden 13.

voor- en nadelen afwegen

ma

di

wo

do

vr

za

zo

14.

afleiden (VAARDIG)

ma

di

wo

do

vr

za

zo

15.

kalmeren door zintuigen

ma

di

wo

do

vr

za

zo

16.

ontspannen (SPAL-BAF)

ma

di

wo

do

vr

za

zo

17.

bereidwillig accepteren

ma

di

wo

do

vr

za

zo

Omgaan met relaties 18.

krijgen wat ik wil door FOGO

ma

di

wo

do

vr

za

zo

19.

relatie goed gehouden door VIVO

ma

di

wo

do

vr

za

zo

20. zelfrespect behouden door EEEW

ma

di

wo

do

vr

za

zo

224

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Bijlage 5 Aandachtsoefeningen Elke bijeenkomst wordt begonnen met een aandachtsoefening. Dat wordt gedaan om de jongeren hun aandacht te leren richten. Dit is een belangrijke vaardigheid om meer grip te krijgen op je emoties en gedrag. De opdracht kan bestaan uit een spel, een geleide fantasie, het luisteren naar muziek of iets dergelijks. Leg aan de jongeren uit dat ze elke keer als ze waarnemen dat hun aandacht is afgeleid, moeten opmerken door wat ze worden afgeleid, en daarna hun aandacht weer moeten richten op de opdracht. Het doel is niet om niet afgeleid te worden. Dat gaat niet lukken! Het doel is dat je leert, juist als je wordt afgeleid, je aandacht opnieuw te richten. Ademhalingsoefeningen Bewust worden van je ademhaling De jongeren gaan rechtop zitten en sluiten de ogen. De trainer begeleidt de oefening als volgt: ‘Richt je aandacht op je ademhaling. Hoe is die? Adem je snel of juist rustig? Volg je ademhaling en doe verder niets. Alles is goed. Richt nu de aandacht naar het puntje van je neus. Voel de ademhaling daarlangs stromen. Voel dat als je inademt de lucht koud aanvoelt en als je uitademt de lucht warm is. Blijf je nu hierop concentreren. Komen er gedachten binnen, laat ze dan op een wolk wegdrijven.’ Observeer je ademhaling Instructie: ‘Concentreer je op je ademhaling, richt je op je buik bij het inademen en tel bij het uitademen: 1, 2, 3, 4. Als je observeert dat je gedachten in je hoofd krijgt, registreer die dan en laat ze vervolgens weer gaan, door je aandacht steeds opnieuw te richten op het inademen en uitademen.’ Je ademhaling en gevoelens observeren Instructie: ‘Concentreer je op ademhaling. Concentreer je vervolgens op je gevoel en observeer wat voor stemming of gevoel je hebt. Probeer dit los te laten door je opnieuw op je ademhaling te concentreren. Je kunt je daarbij voorstellen dat het gevoel van je afglijdt als van een glijbaan of als regen van een regenpak. Of dat het wegdrijft als een wolk.’ Drie minuten ademruimte Merk op wat je in je lijf ervaart (minuut 1)

Instructie: ‘Observeer, richt je aandacht op dat wat je in je lijf voelt en merk op welke gedachten, gevoelens en lichamelijke gewaarwordingen er zijn. Beschrijf,

R. de Bruin et al., Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis en andere emotieregulatiestoornissen, DOI 10.1007/978-90-313-7612-4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

Bijlage 5 Aandachtsoefeningen

225

erken en benoem deze. Breng je ervaringen onder woorden. Zeg bijvoorbeeld in gedachten: ‘‘Ik voel boosheid opkomen’’ of ‘‘Ik heb gedachten met zelfkritiek’’.’ Richt je op je ademhaling (minuut 2)

Instructie: ‘Breng vervolgens op een vriendelijke manier je aandacht terug naar je ademhaling. Volg het hele proces van in- en uitademen. Zeg in gedachten: ‘‘adem ´´ in ... adem uit’’ of ga tellen: ‘‘e en in, ´ e´ en uit, twee in, twee uit’’ enzovoort.’ Breid je aandacht uit (minuut 3)

Instructie: ‘Breid je aandacht uit naar je hele lichaam, met name naar plekken waar je spanning of weerstand voelt. Als deze gewaarwordingen er zijn, richt je aandacht er dan op door er bij elke inademing als het ware naar toe te ademen. Zeg ´, wat het ook is, het is oke ´, laat me tegen jezelf tijdens het uitademen: ‘‘Het is oke het ervaren’’.’ Observatie-/waarnemingsoefeningen Deze oefeningen gaan over de vaardigheden Waarnemen en Beschrijven: enerzijds over het waarnemen en beschrijven van de situatie buiten je en anderzijds over het waarnemen en beschrijven van het proces binnen in je. Voorwerp waarnemen Instructie: ‘Kies een voorwerp uit de ruimte. Kijk er gedurende een minuut naar. Probeer je aandacht volledig op het voorwerp te richten. Iedere keer dat je gedachten afdwalen, zet je een streepje op een papier. Herhaal deze oefening. Probeer steeds minder af te dwalen en houd je score bij. Concentreer je op het voorwerp, niet op andere dingen.’ Voorwerpen waarnemen en beschrijven Neem een doos voorwerpen mee waar wat aan te zien valt, bijvoorbeeld een verzameling schelpen en stenen, sieraden, een bos verschillende bloemen, verschillende ansichtkaartjes. Leg ze op tafel en vraag de jongeren er naar te kijken en er ´ e´ en of twee voorwerpen uit te kiezen. Die leggen ze vervolgens voor zich neer en observeren die goed. Vervolgens beschrijven ze om beurten wat ze zien. Of (als tweede stap) ze beschrijven wat hun gedachten en gevoelens bij dat voorwerp zijn: waarom ze het hebben gekozen. Je kunt de jongeren ook vragen om het voorwerp zo te beschrijven, zonder de naam van het voorwerp zelf te noemen, dat een ander kan raden wat het is. Voorwerpen onthouden Verzamel zo veel mogelijk alledaagse spullen en zet ze neer op een aparte tafel in de ruimte. Leg er een doek over. Als iedereen rond de tafel zit en het goed kan zien, haal je de doek eraf en vraag je de jongeren goed te kijken naar de voorwerpen. Als

226

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

iedereen hiermee klaar is, gaat het kleed er weer over en mogen ze alles wat ze weten, zich kunnen herinneren, opschrijven. De ervaring leert dat dit de eerste keer erg moeilijk is. Wordt deze oefening echter herhaald, dan zul je ervaren dat het steeds beter gaat. Collage Instructie: ‘Scheur plaatjes uit tijdschriften die een collage kunnen maken van wat je prettig vindt om te zien, horen, ruiken, proeven en voelen.’ Ieder kiest een zintuig waar hij/zij plaatjes bij zoekt. Foto’s observeren Geef aan iedere jongere en trainer foto’s of reclametekeningen. Instructie: ‘Kijk geconcentreerd naar een bepaalde (kleuren)foto of reclametekening. Als je wordt afgeleid of er gedachten in je opkomen, merk dat dan op en probeer ze los te laten. Probeer je aandacht weer te richten op de foto of tekening.’ Bespreek gezamenlijk of het lukte om de aandacht bij de foto of tekening te houden: ‘Waren er gedachten die je afleidden? Kon je deze loslaten en je aandacht weer richten op de foto of tekening?’ Brandende kaars Zet een brandende kaars op ooghoogte in de ruimte. Laat de jongeren staren naar ` twee minuten sluiten ze de ogen. Achteraf vraag het lontje van de kaars. Na ´ e´ en a ` twee minuten met je hen wat ze hebben gezien in hun binnenwereld. Laat ze ´ e´ en a de ogen dicht zitten. Nog steeds met de ogen dicht wrijven de jongeren de handen tegen elkaar, zodat ze warm worden. Leg nu de handpalmen over de ogen heen, en vraag ze de ogen te openen. Na een paar tellen laten de jongeren rustig de handen zakken. Praat na met de jongeren over hun ervaringen. Complex plaatje Instructie: ‘Bekijk een complex plaatje, bijvoorbeeld een tekening van Escher of Dalı´. Bekijk het goed, let goed op wat je ziet. Merk het op als er een gedachte door je hoofd gaat, en concentreer je dan opnieuw op het plaatje.’ Luisteren naar je omgeving Instructie: ‘Ga goed in je stoel zitten, ontspannen, met je rug tegen de leuning en je beide voeten op de grond. Sluit je ogen en concentreer je op je ademhaling. Concentreer je nu op wat je hoort. Let eens op alle geluiden die er hier in het gebouw zijn. Wat hoor je allemaal? Als je gedachten je afleiden, merk dat dan op, richt dan je aandacht weer op wat je hoort.’ Doel: waarnemen, zintuigen inschakelen om rustig te worden.

Bijlage 5 Aandachtsoefeningen

227

Waarnemen wat je proeft Geef de jongeren knetterkauwgum (te koop bij Jamin). Instructie: ‘Richt je aandacht op wat je voelt en proeft en hoort als je de kauwgom eet. Neem waar hoe het eruitziet, proeft, knettert enzovoort. Wanneer je wordt afgeleid, richt je je aandacht weer opnieuw op de zintuiglijke sensaties.’ Dit kan ook met priklimonade. Waarnemen wat je ruikt Zet verschillende smaken theezakjes op tafel. Laat de jongeren er een pakken en eraan ruiken. Of zorg dat je voor ieder een aantal theezakjes hebt, zodat ze aan alle theezakjes kunnen ruiken. Laat hen bij zichzelf ervaren welke geur ze het prettigst vinden. Dit kan ook met verschillende kruiden of met een aantal verschillende voorwerpen die een duidelijke geur hebben (bloem, sinaasappel, banaan, vers brood, gras, dorre bladeren, aarde). Waarnemen en beschrijven wat je ruikt Leg op tafel een dienblad met voorwerpen neer, dat je afgedekt houdt met een theedoek. Laat de jongeren de ogen sluiten of een blinddoek voordoen. Laat hen ruiken aan de voorwerpen en raden wat het is. Je kunt hiervoor voorwerpen gebruiken zoals in de oefening hierboven beschreven: soorten thee, soorten kruiden en dergelijke. Handobservatie Instructie: ‘Leg je vlakke hand op het oppervlak van de tafel. Kijk naar je hand en concentreer je op je hand. Beweeg je hand niet.’ Na verloop van tijd zal de hand als onwerkelijk, losstaand worden ervaren. Deze oefening kan als illustratie dienen voor het feit dat door middel van observeren enige afstand tot de situatie kan worden verkregen. Papier scheuren Geef iedere jongere een vel papier. Instructie: ‘Scheur langzaam het papier tot stroken. Blijf scheuren tot je lange dunne stroken papier hebt en verscheur deze verder tot snippers. Scheur langzaam en concentreer je op het scheuren. Observeer het geluid van het scheuren, observeer het gevoel van scheuren, observeer hoe het voor jezelf voelt om zo steeds weer te scheuren.’ Op je stoel staan Iedereen gaat op zijn stoel staan. Instructie: ‘Observeer vanaf deze positie wat je ziet en wat je opvalt. Observeer vervolgens wat je denkt en voelt, terwijl je op je stoel staat.’

228

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Op ´e´en been staan Instructie: ‘Ga achter je stoel staan en doe je ogen dicht. Ga vervolgens op ´ e´ en been staan en houd dit vol zolang de oefening duurt. Als je moeilijk je evenwicht kunt houden, kun je even je stoel vastpakken, maar laat hem daarna weer los. Observeer wat er in je lijf gebeurt (krijg je kramp, raak je uit je evenwicht?) Observeer ook wat er in je gedachten en je gevoel gebeurt.’ Welke deuren ben ik doorgekomen? Instructie: ‘Concentreer je op jezelf, haal rustig adem. Probeer te denken aan het moment dat je opstond en ga na hoeveel deuren je bent doorgegaan vanaf dat je opstond tot je hier de behandelruimte binnenliep.’ Wie heb ik gezien? Instructie: ‘Concentreer je op jezelf, haal rustig adem. Probeer te denken aan het moment dat je opstond en ga na hoeveel mensen je bent tegengekomen vanaf dat je opstond tot je hier de behandelruimte binnenliep.’ Wat heb ik gegeten? Instructie: ‘Concentreer jezelf op je ademhaling. Ga dan na wat je gisteravond hebt gegeten. Als je dat weet, ga je nog een dag terug en bedenk je wat je toen hebt gegeten. Daarna de dag daarvoor enzovoort. Als je afgeleid raakt, merk dat dan op, observeer de gedachte of het gevoel waardoor je afgeleid raakte, en concentreer je dan opnieuw op de opdracht.’ Stoorzenders uitschakelen Instructie: ‘Ga zitten in de basishouding en sluit je ogen of kijk naar een vast punt. Probeer dan te bedenken wat je gisteren als avondeten hebt gegeten of wat je je afgelopen verjaardag hebt gedaan om het te vieren. Ga van gisteren telkens ´ e´ en dag terug.’ Ondertussen is er ´ e´ en jongere die stoorzender is en zachte geluiden maakt (bijv. met pen tikken op tafel, schuifelen met voeten). De rest van de groep probeert de stoorzender te negeren en zich te concentreren op het eten. Nabespreking: ‘Had je last van de stoorzender? Wat ging er door je hoofd, zei je iets tegen jezelf om je beter te concentreren?’ Ontspanningsoefeningen Ontspanningsoefening Doe de ontspanningsoefening waarbij je je zwaar moet maken uit het werkboek bij module 3, sessie 5. Laat ieder op een rustige plek in de ruimte op een stoel zitten. Allemaal met uitzicht op een muur of raam (niet op elkaar).

Bijlage 5 Aandachtsoefeningen

229

Korte ontspanningsoefeningen voor nek en schouders (1) Instructie: ‘Ga even lekker bij de tafel staan en laat je armen rustig langs je lichaam hangen. Sluit je ogen als je dat prettig vindt. (De meeste mensen ervaren kraakgeluiden in hun nek wanneer ze voor het eerst nekdraaiingen doen. Deze geluiden zijn normaal en verdwijnen als de nek soepeler wordt.) 1 Laat je armen nu rustig omhoogkomen, helemaal gestrekt, met je handpalmen naar boven, en laat ze weer zakken. Laat nu je hoofd naar rechts naar beneden hangen, alsof je met je rechteroor je rechterschouder wilt aanraken (5 sec.). 2 Laat nu je hoofd zo ver mogelijk naar achteren hangen, en probeer je mond ook helemaal rustig te laten hangen (5 sec.). 3 Laat nu je hoofd opzijgaan, alsof je met je linkeroor je linkerschouder wilt aanraken (5 sec.). 4 Laat nu je hoofd zachtjes naar voren vallen, zodat je nek even rust heeft (5 sec.). 5 Rol nu je hoofd zachtjes door, en draai je nek rustig in een rondje, en de andere kant op (10 sec.). 6 Laat nu je nek weer in het midden komen, en rek je weer even lekker uit.’ Korte ontspanningsoefeningen voor nek en schouders (2) Instructie: 1 ‘Adem in en buig voorzichtig achterover. Ondersteun je onderrug met je handen. Adem uit en laat je voorovervallen. Laat je lichaam ontspannen voorover hangen, ontspan je schouders en laat je armen bungelen. Wees tijdens deze oefening met je aandacht bij je ruggengraat en bekken.’ 2 ‘Vleugels uitslaan (voor schouders en nek). Ga op je hielen zitten met een rechte rug. Strek je armen zijwaarts tot schouderhoogte. Maak dan langzaam golvende bewegingen met je armen, alsof je armen grote vleugels zijn. Adem in en breng je armen omhoog. Adem uit en laat je armen zakken tot ze bijna langs je zij hangen. Je handen bewegen sierlijk vanuit de pols. Je vingers laat je hangen bij de opwaartse beweging en strek je losjes bij de neerwaartse beweging.’ Buikademhaling Instructie: ‘Leg je hand op je buik terwijl je rechtop in de basishouding in je stoel zit. 1 Adem in gedurende vijf tellen. 2 Houd dan je adem drie tellen in, en adem uit in zeven tellen. 3 Wacht vijf tellen en begin dan weer opnieuw. Als je goed vanuit je buik ademt, gaat je hand op en neer als je in- en uitademt.’

230

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Tekenoefeningen Gezicht tekenen met je ogen dicht Instructie: ‘Teken een gezicht met je ogen dicht, zonder dat je je pen van het blad af mag halen. Volg de instructie van de trainer: bijvoorbeeld: haar, oor, kin, oor, naar beneden, mond, omhoog neus, omhoog linkeroog, opzij rechteroog. Probeer je te concentreren op de instructie van trainer en het tekenen, let op welke gedachten door je hoofd gaan terwijl je bezig bent en laat die vervolgens weer los en concentreer je op de instructie en het tekenen. Nabespreking: ‘Kon je je concentreren? Wat ging er door je hoofd? Heb je vaker dat soort gedachten (thema eruit pakken)? Haalde dat je uit je concentratie? Doen dat soort gedachten dat vaker als jij je bijvoorbeeld op je schoolwerk wilt concentreren. Prettige dingen tekenen Instructie: ‘Kies een situatie uit de prettigedingenlijst en maak daar een tekening van. Probeer oordelende gedachten van je af te laten glijden en je te richten op de dingen die jij fijn aan die situatie vindt.’ Dagelijks gebruiksvoorwerp tekenen Instructie: ‘Teken, zonder ernaar te kijken, een voorwerp dat je dagelijks gebruikt: je horloge, een vijfeurobiljet, je busabonnement, je favoriete cd, je mobiel of iets dergelijks. Controleer na afloop in hoeverre je afbeelding klopt.’ Doel: rustig zitten en gedachten loslaten. Samen tekenen Vouw een blaadje in stroken. De eerste jongere tekent op de eerste strook een hoofddeksel, de tweede tekent een gezicht, de derde een nek, de vierde een romp met armen, de vijfde de heupen, de zesde de benen tot de knie, de zevende de benen onder de knie, de achtste de voeten (dit kan natuurlijk korter worden gemaakt, naar gelang het aantal jongeren in de groep). Wanneer je het papier openvouwt komt er een gezamenlijk poppetje tevoorschijn. Rekenoefeningen Hardop tellen De opdracht is om als groep van ´ e´ en tot tien te tellen. Ieder mag het volgende getal noemen, maar als er twee tegelijk een getal noemen, moet je als groep opnieuw beginnen. Je moet dus goed op de anderen letten of je kunt gaan spreken of niet. Dit is een oefening in observeren en participeren.

Bijlage 5 Aandachtsoefeningen

231

Getallen aftrekken Noem een willekeurig getal, bijvoorbeeld 326, en laat de groep terugtellen door er steeds zeven af te trekken. De trainer begint, dan volgt degene aan diens rechterzijde enzovoort. Tafels opzeggen Laat de groep de tafels van 11, 15 en 19 opzeggen, en begin steeds bij het laatste getal. Dus 110, 99, 88 enzovoort. Noem alleen de antwoorden, niet de som. De trainer begint, dan volgt degene rechts van de trainer enzovoort. Letters in een tekst tellen Iedere jongere heeft een tijdschrift open voor zich liggen. De opdracht is dat de jongeren een bepaalde letter in dat stuk tekst tellen, bijvoorbeeld de e of de n. Voorwerpen tellen Op een blad of schaal liggen een heleboel dezelfde voorwerpen, bijvoorbeeld knikkers, mikadostokjes of M&M’s. De opdracht is om alle voorwerpen te tellen. Tellen en klappen De jongeren tellen van 1 tot ... het rijtje af (nummer 1 zegt 1, nummer 2 zegt 2, enz.), maar bij 3 en elk veelvoud van 3 klapt de jongere in zijn handel in plaats van het getal te zeggen. Dit kan ook met veelvouden van 4, 5 enzovoort. Het spel is om dit steeds sneller te kunnen zonder ‘fouten’ te maken. Spelvormen/participatieoefeningen Ei rechtop zetten De oefening is bedoeld voor de vaardigheden Oordeelvrij en Participeren. Koop een doos eieren en geef ieder een ei. Ieder probeert (in stilte) het ei op zijn dikke kant rechtop te laten staan (moet kunnen bij ongekookte eieren). Instructie: ‘Probeer je te concentreren op wat je doet. Als er oordelende gedachten door je hoofd gaan: merk ze op en laat ze dan weer los. Concentreer je dan weer op je taak.’ Blokje overgooien Laat de groep een blokje overgooien naar elkaar, zonder te zeggen naar wie ze gooien, zonder te spreken, zonder te lachen. Introduceer de oefening als heel moeilijk, omdat je zo geneigd bent op elkaar te reageren, maar dat mag nou juist niet. Doel: gedachten tot rust brengen, niet laten afleiden, op ´ e´ en ding geconcentreerd zijn.

232

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Actie reactie Maak tweetallen. Laat de tweetallen tegenover elkaar gaan staan. De een probeert de ander aan het lachen of reageren te krijgen, zonder dat hij de ander aanraakt. De ander probeert zo lang mogelijk niet te reageren. Bepaal met een stopwatch wie het het langst volhoudt. Doel: leren stil te kunnen zijn, stil te staan bij jezelf en je niet te laten afleiden door de omgeving. Woordenslang Speel dit spel bijvoorbeeld met diersoorten (of een ander onderwerp): iemand noemt een diersoort, de volgende persoon noemt een diersoort met de laatste letter van de netgenoemde diersoort. Belangrijk hierbij is je op ´ e´ en ding te concentreren, elkaar niet te afleiden en niet voor te zeggen. Ik ga op vakantie en neem mee . . . Iemand noemt een voorwerp dat hij meeneemt op vakantie. De volgende persoon herhaalt dit voorwerp en verzint er zelf een bij enzovoort. Armpje drukken Deze oefening is gericht op het ontdekken van storende negatieve gedachten tijdens de interactie (een competitiespel) met een ander. In groepjes van twee gaan de jongeren armpje drukken. Instructie: ‘Ga tegenover elkaar zitten, houd je ellebogen op tafel en grijp jullie handen ineen. Probeer elkaars arm omver te drukken.’ Probeer bij de nabespreking te ontdekken welke gedachten de jongeren tijdens het spel hadden. Waren daar negatieve, storende gedachten bij (dit is stom, het lukt toch niet, de ander wint vast, wat is het nut hiervan, enz.)? Laat hen proberen die gedachten om te draaien in een aanmoedigende bewering en laat hen dan nog een keer armpje drukken. Grenzen aangeven Laat de jongeren in groepjes van twee naar elkaar toelopen, zeer rustig, en voelen hoe dichtbij de ander mag komen en wat het met hen doet. Grenzen aangeven: zeggen wanneer de ander moet stoppen. Vraag de jongeren of zij voelen dat het verschil uitmaakt of de ander met het gezicht naar hen toe staat of met de zij of de rug. Verhaal maken Maak een verhaal waarbij iedereen ´ e´ en woord zegt. De trainer begint, dan volgt degene die aan de rechterkant zit. Doe dit een of twee rondjes. Emotie dobbelen Dobbel met letterdobbelstenen. De letter die valt wordt de eerste letter van een emotie. Alle emoties mogen genoemd worden.

Bijlage 5 Aandachtsoefeningen

233

Visualisatieoefeningen Mijn fantasiesituatie Na de jongeren geı¨nstrueerd te hebben de basishouding aan te nemen en zich te concentreren, vertel je een fantasiesituatie (bijv. aankomen op een onbewoond eiland) waarbij je zorgt dat in je verhaal al de zintuigen verwerkt zitten (bootje, dobbert, zee, ziet in de verte streep horizon, wat hoor je, wat ruik je ... komt aan, stapt uit, rotsige bodem, klauteren, vaste grond onder je voeten, je kijkt en wat zie je ...). Vraag de jongeren de fantasie zelf in hun gedachten af te maken. In gedachten Instructie: ‘Neem een mooie, plezierige dag in gedachten, een dag die je heel leuk vond. Probeer de dag zo precies mogelijk te beschrijven, met zo veel mogelijk details. Doe deze oefening in stilte en met de ogen dicht.’ Na afloop kunnen jongeren die dat willen, vertellen wat ze hebben gezien. Het gaat hierbij niet om wat ze zich herinneren, maar juist om wat ze niet meer weten. Niet omdat dit niet goed is, maar om ze bewust te laten ervaren dat we ons dus maar erg weinig kunnen herinneren van zo’n dag. In een andere vorm kun je deze oefening ook doen door de jongeren te vragen wat ze vorige week om dezelfde tijd deden. Geleide fantasie Vertel het onderstaande verhaal als aandachtsoefening. Het is de bedoeling dat de jongeren luisteren naar dit verhaal en zich de situatie voorstellen. Leg uit dat wanneer je wordt afgeleid, of er gedachten in je opkomen en je dat merkt, dat je probeert dat los te laten en je aandacht weer te richten op het verhaal. Je loopt op een groot eiland. Je kijkt om je heen en je ziet hele grote palmbomen, de bladeren waaien met de wind mee. Je ziet een heel groot strand, met wel miljoenen korreltjes zand. Je kijkt naar de zee en je ziet hoge golven. Je begint te lopen ... Je loopt met je blote voeten in het water, je voelt dat het water koud is. Je voelt de wind die door je haren waait en je voelt het zonnetje dat in je gezicht schijnt. Je loopt naar een grote palmboom en je gaat tegen de palmboom aan zitten, deze voelt hard en ruw aan. Je doet je ogen dicht. Je hoort de zee ruisen en de wind waaien. Ineens hoor je een vogel fluiten, je probeert het geluid te volgen. Dan is het vogeltje verdwenen tussen de grote palmbomen. Je voelt nog even dat je op het eiland bent, langzaamaan kom je weer terug naar de werkelijkheid. Verhaal voorlezen Kies een kort verhaal uit dat je voorleest aan de jongeren. Laat ze eerst in de basishouding zitten, ogen dicht of gericht op een stil punt, en lees dan voor. Korte parabels lenen zich hier goed voor.

234

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

Over de auteurs Drs. Rosanne de Bruin is als klinisch psycholoog-psychotherapeut werkzaam bij de Bascule, kinder- en jeugdpsychiatrisch centrum in Amsterdam. Ze is daar coo ¨ rdinator van het zorgprogramma emotieregulatiestoornissen, heeft een dagbehandeling en poliklinische afdeling voor DGT-J opgezet en geeft training in DGT-J. Ze werkt al jaren met jongeren met borderlineproblematiek. Daarnaast heeft ze jarenlange ervaring in (klinische) behandeling van jongeren met ernstige angst- en dwangklachten en is als docent verbonden aan de RINO in Utrecht. Drs. Agaath Koudstaal is als cognitief gedragstherapeut werkzaam bij Curium-LUMC, academisch kinder- en jeugdpsychiatrisch centrum in Oegstgeest. Ze is programmaleider van het zorgprogramma persoonlijkheidsproblematiek met een klinische, dagklinische en poliklinische afdeling en heeft jarenlange ervaring in het opzetten en vormgeven van behandelingen. Binnen het zorgprogramma heeft de DGT-J een belangrijke plaats. Agaath is als DGT-trainer verbonden aan Dialexis. Drs. Nicole Muller is als psychotherapeut en gezinstherapeut werkzaam bij Kinder- en Jeugdpsychiatrisch Centrum De Jutters in Den Haag. Zij werkt al vele jaren met jongeren met persoonlijkheidsproblematiek en hun gezinnen. Zij is zowel geschoold in de DGT als in de MBT en heeft diverse (dagklinische en ambulante) behandelprogramma’s voor genoemde doelgroep opgezet en gecoo¨rdineerd. Daarnaast heeft ze veel ervaring in de behandeling van kinderen en gezinnen met hechtingsproblematiek. Zij is als docent verbonden aan de RINO Utrecht.

R. de Bruin et al., Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis en andere emotieregulatiestoornissen, DOI 10.1007/978-90-313-7612-4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

Over de auteurs

235

Register aanmoediging 67

consultatie aan de clie¨nt 95

abstract denken 87

contextuele visie 68

acceptatie 57

contingentiemanagement 62

accepteren 100

cortex 87

actietendens 99

cotrainer 104

ADHD 25

crisis 92

adolescentie 15, 20 afhankelijkheid 91

dagboekkaart 59, 102

allochtone adolescenten 14, 18

diagnosestelling 11, 20

angststoornis 25

diagnostische criteria voor een persoonlijk-

antithese 68 automutileren 23

heidsstoornis 15 dialectische dilemma’s 92 dimensionale benadering 16, 39

bekrachtigen van gedrag 59

disfunctionele cognities 57

beschrijven 64

doelenhie¨rarchie 59

besmettingseffect 105

DSM-5 17, 39

biologische factoren 14

DSM-IV 39

bio-psycho-sociaal model 14

DSM-IV-TR 15

biosociale theorie 70 Borderline Personality Disorder Severity Index (BPDSI IV NL) 44 Brief Symptom Inventory 42

emotieregulatie 71 emotieregulatievaardigheden 99, 103 Emotionele Ik 64, 98 emotionele kwetsbaarheid 54

CAARMS-interview 43

ernstschaal van Bongar 49

categorale benadering 16

evenwichtige assertiviteit 100, 181

categoriale benadering 39

evidencebased 7

Child Behavior Checklist 43

exposure 62

cluster A 15 cluster B 15

flexibiliteit 87

cluster C 15 cognitieve flexibiliteit 58

gedragsanalyse 61, 89, 107

cognitieve modificatie 62

gedragsproblemen 25

Cognitive Emotion Regulation Questionnaire

geestelijke gezondheidszorg 7

43

gezinsdiagnostiek 44

commitmentstrategiee¨n 59, 62

gezinstaxatie 46

commitmenttraject 105

GezinsVragenlijstLijst (GVL) 44

comorbiditeit 22

groepsregels 105

CompetentieBelevingsSchaal voor Adolescen-

G-schema 89

ten 43

R. de Bruin et al., Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis en andere emotieregulatiestoornissen, DOI 10.1007/978-90-313-7612-4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

236

Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis

hangendeplaattechniek 108

ouderbegeleiding 92

hie¨rarchie van doelen 77

oudervoorlichting 92

hoe-vaardigheden 64

overassertief 100

hoofdtrainer 104 hormonale rijping 88

parasuı¨cidaal gedrag 29

huiswerk 81

participeren 64, 98 pathologie 16

identiteit 88

personen- en familierecht 93

impulscontrole 87, 89

persoonlijkheid 14

impulsiviteit 19, 56, 89, 101

persoonlijkheidskenmerken 15

instabiliteit 19

persoonlijkheidsstoornis Niet Anderszins

intake 41

Omschreven 15

intelligentie 14

perspectief 89

intelligentieonderzoek 43

planningsvaardigheden 87

introspectie 88

pre-treatmentfase 76

irreverente interventietechnieken 109

probleem- en oplossingsanalyse 59 proximale risicofactoren 30

kennismakingsgesprek 105

psychodiagnostiek 42 psycho-educatie 89

leefwereld 87 leertheoretische principes 60

radicale acceptatie 63, 67, 83

levenskwaliteit 95

Rationele Ik 64, 98 referentie¨le relaties 61

maatschappelijke teloorgang 95 McLean Severity Index for Borderline Personality Symtoms (MSI-BPS) 44

schommelen in intensiteit 60 sekseverschillen 18

meedogend flexibel 73

sequentie¨le relaties 61

meervoudig partijdigheid 45

shaping 95, 108

mindfulness 98

spelen met stilte 60

mishandeling 18

stelregels 101

model van Bridge 49

stemmingsstoornis 25

morele keuzes 90

stimuluscontrole 62, 87 stoorzenders 58, 99, 101

neuroticisme 31

straf 109 stresstolerantie 100

onbeweeglijk gecentreerd 73

subassertief 100

onderhoudsplicht 93

suı¨cidale ideatie 29

onorthodox heretiketteren 60

suı¨cidaliteit 80

ontwikkelingsniveau 87

suı¨cide 19, 77

oordeelvrij formuleren 104

Symptom Checklist 42

op heten kolen durven lopen 60

synthese 69

oplossingsanalyse 61, 107

systeemtherapie 92

opvoeding 27

Register

237

taxeren 47

waarnemen 64

Teacher Report Form 43

wat-vaardigheden 64

tegengesteld handelen 99

wederzijdse communicatiestrategiee¨n 60

temperament 56

werkgeheugen 87

these 68

Wet op de geneeskundige behandelingsover-

trekken (traits) 15

eenkomst (WGBO) 94 Wijze Ik 64, 68, 98

Utrechtse Coping Lijst 43 Youth Self Report 42 vaardigheden trainen 58 valideren 59

zelfbeeld 88

verandering 57

zelfbeschadiging 29

verantwoordelijkheid 91

zelfreflectie 89

verwaarlozing 18

zelfstandigheid 87

voor- en nadelenanalyse 89

Zinnen Aanvul Lijst Curium 43