De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk [1 ed.] 978-90-313-7202-7, 978-90-313-7203-4 [PDF]

Zitiervorschau

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

Onder redactie van Dorien Graas Ton Liefaard Carlo Schuengel Wim Slot Hedy Stegge

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2009

© 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieen of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 7202 7 NUR 847 Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Omslagontwerp: A-Graphics Design, Apeldoorn Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions, Pune, India

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten

www.bsl.nl

Inhoud

Voorwoord

10

opmaat

13

Discipline en interdiscipline in de jeugdzorg Kees Schuyt

15

deel i organisatie en beleid

29

1

Inleiding – Aanspraak op kwalitatieve jeugdzorg Ton Liefaard

31

2

Wet op de jeugdzorg in uitvoering Mariëlle Bruning Inleiding Toegang tot jeugdzorg Indicatiestelling Informatie en privacy Ten slotte Literatuur

36

De spagaat van het Bureau Jeugdzorg Rob Gilsing Inleiding De feitelijke positie van het Bureau Jeugdzorg Haken en ogen aan de bestuurlijke constructie rond de Bureaus Jeugdzorg Geschetste oplossingsrichtingen Durven we te experimenteren? Literatuur

56

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

36 38 45 49 54 55

56 57 61 64 69 70

6

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

4

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8

6

6.1 7

7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6

Effectiviteit en kosteneffectiviteit bij klinisch angstige kinderen Denise Bodden Carmen Dirksen Susan Bögels Inleiding Cognitieve gedragstherapie als kosteneffectieve behandeling voor kinderen met angststoornissen Een onderzoek naar de kosteneffectiviteit van gezinsCGT Resultaten Conclusie Literatuur

71

71 73 74 80 85 88

Betere ketens Tom van Yperen Inleiding Groei van het zorggebruik Wat is hier aan de hand? Herbezinning Veranderingen Gaat het zo werken? Conclusie Literatuur

91 91 94 96 97 105 107 108

deel ii professionalisering

111

Inleiding – De persoon achter de jeugdzorg nader onderzocht Carlo Schuengel Literatuur

91

113 117

Sensitiviteit van pleegouders en de ontwikkeling van gehechtheid 119 Mirjam Oosterman Inleiding 119 Gehechtheidsrepresentaties van pleegouders 121 Sensitiviteit van pleegouders 121 Effectieve discipline als noodzakelijke voorwaarde 123 Conclusie 123 Literatuur 124

Inhoud

8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 9 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7

10

10.1 11 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8

7

Uithuisplaatsing en de persoon van de gezinsvoogd Arne Theunissen Inleiding Factoren bij de beslissing tot uithuisplaatsing De persoon van de gezinsvoogd: attituden en gehechtheidsrepresentatie Conclusies en aanbevelingen Literatuur

126

Bejegening van jongeren in een behandelinrichting Carlo Schuengel Inleiding Gehechtheidstheorie: groepsleiding als alternatief gehechtheidsfiguur Gehechtheidsrepresentaties bij opgenomen jongeren en hun hulpverleners Invloed van gehechtheidsrepresentaties op de kwaliteit van (ontluikende) relatie Toepassing van gehechtheidstheoretische inzichten in de residentiële praktijk Conclusie Literatuur

139

deel iii behandeling en diagnostiek

151

Inleiding – Doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht; altijd en voor ieder kind Wim Slot Literatuur Handelingsgerichte diagnostiek Noëlle Pameijer Inleiding Typen vragen De uitgangspunten van HGD Uitgangspunt 1: systematische procedures voor besluitvorming Uitgangspunt 2: een doelgerichte werkwijze Uitgangspunt 3: een transactioneel referentiekader Het vierde uitgangspunt: samenwerking Het vijfde uitgangspunt: aandacht voor protectieve factoren

126 129 130 136 137

139 141 142 143 146 147 149

153 158 159 159 160 162 163 165 166 168 173

8

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

11.9 11.10 11.11

Vijf fasen van de HGD-cyclus Conclusie Literatuur

12

Wanneer overmatige angst niet berust op een angststoornis Frits Boer Inleiding De emotie angst Overmatige angst Het ontstaan van overmatige angst Angst en DSM-IV Angst bij psychosen Angst bij autisme De casus pervasieve ontwikkelingsstoornis Angst bij angststoornissen De behandeling van overmatige angst Hoe verder? Literatuur

12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7 12.8 12.9 12.10 12.11 12.12 13

13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7 13.8 14

14.1 14.2

SPRINT: preventieve interventie voor kinderen met riskant probleemgedrag Wim Slot Inez Berends Wie zijn de kinderen met riskant probleemgedrag? Hoe vindt men kinderen met riskant probleemgedrag? SPRINT: het opsporen van kinderen met riskant probleemgedrag en het bieden van een interventie Motiveren bij preventie SPRINT in cijfers Meningen over de resultaten van de training SPRINT: het vervolg Literatuur Gezinsbenaderingen bij jongeren met antisociaal gedrag Maja Dekovi Jessica Asscher Willeke Manders Inleiding Gezin en de ontwikkeling van antisociaal gedrag

175 189 191

193 193 193 195 196 198 199 200 200 201 201 203 204

205

205 206 207 211 212 213 216 218

219

219 219

Inhoud

14.3 14.4 14.5 14.6 14.7

9

Evidence-based gezinsinterventies voor antisociaal gedrag: een aantal voorbeelden Hoe werkt het? Voor wie werkt het (niet)? Tot slot Literatuur

221 226 227 229 232

Over de auteurs

237

Register

243

Voorwoord

De Wet op de jeugdzorg (2005) is als het spreekwoordelijke schaap met de vijf poten. Met de formulering van vijf doelstellingen moet er een veelvoud aan gesignaleerde knelpunten opgelost worden:  de ontwikkeling van één toegang tot de jeugdzorg via Bureaus Jeugdzorg;  een eenduidige vraagsturing en financiering;  het realiseren van een integrale aanpak;  de aansluiting van de jeugdzorg bij aangrenzende (jeugd)zorgdomeinen;  de wettelijke verankering van het recht op jeugdzorg. Na jarenlang sleutelen en verbouwen is op 1 januari 2005 de wettelijke klus geklaard en was de praktijk aan de beurt invulling te geven aan de stelselwijziging. Nu de Wet op de jeugdzorg alweer enkele jaren functioneert, is het de moeite waard erbij stil te staan in hoeverre de doelstellingen in de wet zijn bereikt en of er zich knelpunten voordoen in de uitvoeringspraktijk. Onlangs is de evaluatie van de wet gestart. Centraal daarin staat de vraag in hoeverre de Wet op de jeugdzorg eraan heeft bijgedragen dat jeugdigen en hun ouders en/of verzorgers de zorg krijgen waar zij recht op hebben. Komt hier meer bij kijken dan een stelselwijziging en een (beoogde) betere organisatie van de jeugdzorg? Hebben de ingrijpende veranderingen waarmee het veld nu al jaren wordt geconfronteerd geleid tot substantiële verbeteringen? Veel beslissingen over de jeugdzorg lijken gedreven door externe krachten van beleid en financiering, terwijl de inhoudelijke basis regelmatig in de verdrukking lijkt te komen. Het Amsterdams Centrum voor Kinderstudies (ACK) heeft met zijn jaarlijkse studiedag en de Oliver Twist-lezing oplossingen en argumentaties willen aanreiken voor de knelpunten in de uitvoeringspraktijk van de jeugdzorg in Nederland.

Voorwoord

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk richt zich op de wijze waarop de jeugdzorg in de praktijk wordt gerealiseerd, (verder) ontwikkeld en onderbouwd. In de verschillende bijdragen van gerenommeerde auteurs staan onderbouwingen, argumentaties en oplossingen centraal. Aan de hand van casestudies worden problemen in de praktijk beschreven waarvoor beargumenteerde oplossingen worden aangedragen. Het boek biedt professionals in de jeugdzorg een breed scala aan voorbeelden en handvatten voor de uitvoeringspraktijk. Naast de beschrijving van de specifieke aspecten in de huidige jeugdzorgpraktijk, worden er diverse wetenschappelijk onderbouwde handreikingen gedaan voor verdieping van de beroepspraktijk. De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk is een weergave van de belangrijkste inleidingen van de Oliver Twist-studiedag ‘De Wet op de jeugdzorg: van verbouwen naar onderbouwen’. Voor zover nodig zijn deze geactualiseerd en aangevuld met een aantal nieuwe bijdragen over de uitvoeringspraktijk en recente (wetenschappelijke) ontwikkelingen. De inleiding van socioloog Kees Schuyt vormt de opmaat voor het thema. In zijn Oliver Twist-lezing analyseert hij een aantal kernbegrippen die bepalend zijn voor de structuur van de jeugdzorg van nu en kijkt hij vooruit naar de jeugdzorg in de 21ste eeuw. Vervolgens wordt in drie afzonderlijke delen ingegaan op (deel I) de organisatie en het beleid van de Nederlandse jeugdzorg waarbij de Wet op de jeugdzorg het vertrekpunt vormt. In deel II komt het belang van professionalisering in de jeugdzorg aan de orde, waarbij – paradoxaal genoeg – de roep om professionalisering almaar groter wordt, maar deze vergezeld gaat van steeds meer regelgeving en regelstellende kaders die de indruk wekken dat beleidsmakers weinig vertrouwen hebben in diezelfde professionals. Tot slot gaat deel III in op het belang van voortschrijdende, wetenschappelijke inzichten voor de kwaliteit van de jeugdzorg en daarmee de invulling van de in de Wet op de jeugdzorg neergelegde normen, zoals ‘verantwoorde jeugdzorg’. De redactie, waarvan alle leden betrokken zijn bij het ACK, hoopt met deze bundel een bijdrage te leveren aan de kwaliteit van de jeugdzorg en het belang van het kind, en derhalve ook dat van zijn ouders of verzorgers. Kwaliteit is van vele factoren afhankelijk, maar heeft zeker baat bij inzicht in de juridische kaders en organisatie van de jeugdzorg, bij goed opgeleide, professionele hulpverleners, leidinggevenden en beleidsmakers, en bij kennis van relevante wetenschappelijke ontwikkelingen en initiatieven gericht op de implementatie daarvan.

11

12

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

ACK en de Oliver Twist Lezing ‘I want some more!’ Met deze intussen onsterfelijke woorden vroeg Oliver Twist aandacht voor de schraalheid op zijn bord. Hij is het symbool geworden van alle kinderen die door het leven of door wat of wie dan ook karig bedeeld worden. Zijn verhaal, hoe gedateerd het zij, is ook het verhaal van alle tijden over de precaire verhouding tussen volwassenen, kinderen die op hun zorg zijn aangewezen en de samenleving die ze samen vormen en die hen vormt. Het is die verhouding die de belangstelling heeft van het Amsterdams Centrum voor Kinderstudies; interdisciplinair onderzoek naar kinderen, ouders en samenleving aan de Vrije Universiteit, een verhouding die zo complex is, dat hij het beste vanuit vele gezichtspunten tegelijk onderzocht kan worden. Het ACK heeft inmiddels een vijftal Oliver Twist-lezingen georganiseerd. Daarvoor zijn vooraanstaande (internationale) wetenschappers uitgenodigd om over een specifiek thema uit de jeugdzorg te komen spreken: 15 april 2002 door Dries van Dantzig: Meer van wat? 6 oktober 2003 door Vincent Felitti: The relationship of adverse childhood experiences to adult health status 7 december 2004 door Joe Sergeant: Hoe ver(der)? Ontwikkelingstendensen in het wetenschappelijk onderzoek naar ADHD 15 december 2006 door Kees Schuyt: Discipline en interdiscipline in de jeugdzorg 10 april 2008 door Rolf Loeber: Van kattenkwaad tot ernstige misdaad

Amsterdam, juli 2009 Dorien Graas Ton Liefaard Carlo Schuengel Wim Slot Hedy Stegge

Opmaat

Discipline en interdiscipline in de jeugdzorg1

1

Kees Schuyt Inleiding Oliver Twist is een zielig boek over een zielige jongen in een zielige tijd. Het beeld van kinderen die nu opgroeien à la Oliver Twist toen, is anders. Ze worden over het algemeen niet meer zielig gevonden, maar lastig. Ze bezorgen de samenleving overlast; ze vormen een gevaar voor zichzelf en voor anderen en zo indirect ook voor de samenleving als geheel. Wie goed luistert naar deze hedendaagse geluiden, verneemt dat dergelijke onrustige, onregelmatige, onbehandelbare jongeren de samenleving op kosten jagen, zowel nu als later, wanneer ze helemaal op het verkeerde pad zijn terechtgekomen. Dit beeld levert het eerste thema van deze bijdrage: van zielig naar lastig. In de tijd van Oliver Twist was er rond kinderen van zijn soort nog bijna geen netwerk van hulpverleners gevestigd. Er was een enkele benefactor, een welwillende weldoener. De meeste leden van de elite schrokken echter van de verhalen die Dickens in 1839 publiceerde. De Engelse prime minister in Dickens tijd, Lord Melbourne, schreef over het verhaal van Oliver Twist: ‘I don’t like those things, I wish to avoid them. I don’t like them in reality and therefore I don’t wish them represented’ (mijn cursivering) (Horne, 2002). De werkelijkheid is soms niet te verdragen. Moeten we er daarom maar niet over vertellen? De werkelijkheid niet in kaart willen brengen? De tijden zijn echter veranderd: er zijn nu veel hulpverleners, veel wetenschappelijke disciplines die allemaal de werkelijkheid van het jonge en opgroeiende kind en van de jongeren in kaart willen brengen. Dat levert het tweede thema: van weldoeners naar professionele hulpverleners.

1 Deze tekst is een bewerking van de Oliver Twist-lezing die Kees Schuyt hield op 15 december 2006 in de aula van de Vrije Universiteit Amsterdam.

D. Graas et al. (rR ed.), De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-7203-4_1, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

16

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

Ten slotte is er een derde en laatste vergelijking tussen de tijd waarin Oliver Twist speelde en de onze. De angst voor zeer strenge straffen, tot zelfs de doodstraf die toen nog niet was afgeschaft, overheerst in het verhaal. Ook tegenwoordig weten we niet goed hoe we met straffen voor gevaarlijk en onmaatschappelijk gedrag moeten omgaan. De roep om méér discipline, méér straf, of om werkkampen blijft klinken. Maar tegelijkertijd groeit, mede op grond van wetenschappelijke inzichten, het pleidooi voor een andere, een alternatieve aanpak, het liefst met aanwijsbaar, evidence-based, resultaat. Van straf naar hulpverlening en terug, het derde thema dat ik voor deze vierde Oliver Twistlezing heb gekozen. Discipline en interdiscipline De titel van deze bijdrage vraagt enige uitleg. Enerzijds duidt deze op de zojuist vermelde roep om meer discipline, in de opvoeding, op scholen, bij de jongeren van 12-18 jaar zelf, anderzijds geeft hij ook aan dat de vele professionele hulpverleners een vak, hún vak beheersen en disciplinaire kennis bezitten. Discipline betekent beheersing: van binnenuit, door de persoon zelf; van buitenaf opgedrongen door de omgeving of van bovenaf, door een machtsbron of een gezag opgelegd. Beheersing is ook het kunnen weerstaan van de neiging even iets anders te doen, is het vermogen om impulsen uit te stellen of er althans weloverwogen mee om te gaan. Zó leer je een vak of een techniek beheersen; zo leer je jezelf beheersen. De vraagt rijst hoe in de jeugdzorg disciplinaire kennis, van velerlei soort, kan bijdragen aan het beheersen of beheersbaar maken van ongedisciplineerd gedrag. Discipline van binnenuit is daarbij een ideaal, maar de constante wisselwerking van beheersing van binnenuit, van buiten- en van bovenaf, is cruciaal. Interdiscipline geeft het probleem aan dat binnen de jeugdzorg elke wetenschappelijke discipline afzonderlijk zo goed mogelijk te werk gaat en een bijdrage levert, maar dat in de uiteindelijke processen en resultaten de verhouding tussen de verschillende kennisdomeinen zeer moeilijk is vast te stellen. Ik noem hier a) de artsen, de onderwijzers en docenten die signalen moeten opvangen en beoordelen, b) de ontwikkelingspsychologen die de gang van klein naar groot, van onzelfstandig naar zelfstandig begeleiden, c) de pedagogen en orthopedagogen die hun steentje bijdragen aan de noodzakelijk hersteloefeningen, vaak van ouders en kinderen gezamenlijk, d) de maatschappelijk werkenden die gezinnen coachen, e) managers en financiel beheerders en niet te vergeten f ) advocaten en rechters. En dan is daar plotseling

Discipline en interdiscipline in de jeugdzorg

ook nog een officier van justitie bijgekomen die een strafvervolging tegen een gezinsvoogd is begonnen – en alvast vooruitliep op de op te leggen straf – en zo een geheel nieuw aspect in hulpverlening en straf introduceerde. Het probleem van de verhouding tussen alle disciplines is naar mijn mening groot, maar het wordt nog versterkt door de ingewikkelde, juridische structuur van de organisatie van de jeugdzorg. Sinds 1 januari 2005 sturen twee ministeries, Justitie en VWS (Volksgezondheid, Welzijn en Sport), de jeugdzorg als geheel. Dit wil zeggen dat zij beide verantwoordelijk zijn voor wetgeving, de financiële randvoorwaarden en het landelijk beleid. Provinciebesturen hebben de regie en zijn verantwoordelijk voor de samenhang binnen de gehele jeugdzorg en de afstemming van het jeugdzorgbeleid op het lokale jeugdbeleid. Voor de financiering van deze provinciale taken is gekozen voor een tweetal doeluitkeringen, te weten een doeluitkering voor de subsidiëring van het Bureau Jeugdzorg en een doeluitkering voor de subsidiëring van het aanbod van jeugdzorg (veelal particuliere instellingen). Deze twee doeluitkeringen leiden in de praktijk tot het afleggen van veel verantwoording, zodat de verantwoordelijkheid voor zorg steeds meer geclausuleerd wordt genomen, en dus ook geclausuleerd wordt opgevat. Ik wil in mijn verdere betoog derhalve stilstaan bij deze geclausuleerde verantwoordelijkheid en wat dit betekent voor de praktijk. Wat zou men eigenlijk kunnen verstaan onder ‘verantwoordelijkheid voor de zorg van kinderen en jeugdigen’? Ten slotte is het gemeentebestuur verantwoordelijk voor het voeren van effectief en efficiënt lokaal jeugdbeleid, waarbij met name de preventie en de gerichte ondersteuning bevorderd moeten worden. Ook de gemeenten hebben de taak samenhang te bevorderen. Dit alles wordt gecoördineerd door de minister van Jeugd en Gezin die, naast de onder het ministerie van VWS vallende directie Jeugdzorg, een eigen programmaministerie Jeugd en Gezin heeft. Naast een veelheid van disciplines is er dus een ingewikkeld juridisch kader van drie bestuurslagen, waarbij rol en verantwoordelijkheid in concrete gevallen vaak onduidelijk zijn. Maatwerk wordt aangeprezen, soms zelfs geëist, maar het juridische kader met de vele verantwoordingseisen maakt dit maatwerk er niet eenvoudiger op. Het grootste probleem blijft bovendien dat de financiële middelen ontoereikend blijken, waardoor wachtlijsten groeien. Voor het wegwerken van de wachtlijsten bij de Bureaus Jeugdzorg is structureel een deugdelijk financieel kader nodig dat door het Rijk niet wordt geboden.

17

18

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

Midden in de problemen: drie vragen Met deze droge opsomming van disciplines en deelverantwoordelijkheden zitten we in medias res: midden in de problemen. Ik hoop met deze korte schets van de disciplinebehoefte bij kinderen, jongeren en hun ouders of opvoeders, van het interdisciplinaire landschap en van het interbestuurlijke kader, aangegeven te hebben dat het hard nodig is om helderheid in deze zaken te krijgen. Tegelijk kan ik als een betrekkelijke buitenstaander, als een sociologische observator van maatschappelijke problemen en processen, niet een oplossing voor dit probleemcomplex aanreiken. Ik probeer slechts op enkele punten te wijzen, in de hoop dat de inzet en de inspiratie voor de verbetering van de levenskansen van veel kinderen en jongeren niet verloren gaat, maar wordt aangewakkerd, juist nu het moeilijker is geworden en de sector in een maatschappelijke verdomhoek dreigt terecht te komen. In de regio Haaglanden maken 45.000 kinderen op enig moment in hun leven gebruik van jeugdzorg. Dat aantal zal in andere regio’s niet heel veel minder zijn. Als er verschrikkelijke dingen in de jeugdzorg gebeuren – gevallen zoals die onder de naam Savanna bekend geworden zijn en die we à la Lord Melbourne liever niet zouden willen zien gebeuren – dan moet een integrale analyse van het hele systeem, van die ingewikkelde kluwen van problemen, disciplines en organisaties, toch het minste zijn wat verwacht mag worden. Ik wil deze kluwen van problemen met drie vragen te lijf gaan. 1 Wat hebben jonge kinderen in problemen (in de leeftijd van 0 tot 12 jaar) nodig? 2 Wat gebeurt er met ouders en met ouderlijke verantwoordelijkheid, als die ouders ook zelf in problemen geraken? 3 Wat hebben jongeren (van 10-18 jaar en van 18 jaar en ouder) nodig, vooral die jongeren die het criminele pad dreigen op te gaan? Deze drie vragen leiden linea recta tot de vraag hoe de samenleving ingericht dient te worden om deze drie – ogenschijnlijk eenvoudige – vragen adequaat en naar behoren te behandelen. Vooruitlopend op mijn analyse geef ik mijn eigen antwoord op deze vragen. 1 Jonge kinderen hebben vooral structuur nodig, meer nog dan van bovenaf opgelegde discipline. 2 Ouders en opvoeders hebben vooral ondersteuning nodig én het behoud van zelfvertrouwen en zelfrespect. 3 Jongeren van 12-24 jaar hebben vooral vrijheid nodig om de wereld te ontdekken én structuur om die vrijheid niet onbeheerst en zonder zelfbeheersing te ervaren.

Discipline en interdiscipline in de jeugdzorg

De samenleving heeft vooral overzicht nodig over deze complexe organisatie van de zorg voor de jeugd, inzicht in de eisen van moderne opvoeding en volwassenwording en doorzicht, een ander woord voor transparantie, dat inhoudt het afleggen van verantwoording, accountability. Het nodige overzicht ontbreekt op dit moment, het inzicht, mede van de pedagogische wetenschappen, is in beginsel wel aanwezig maar bereikt de betrokkenen moeizaam, en doorzicht in de zin van verantwoording is niet afwezig, maar is misschien zelfs te sterk ontwikkeld (zie hierna). In het vervolg van mijn betoog staan de drie vragen centraal. Na een bespreking ervan kom ik tot enkele conclusies over de verantwoordelijkheid van de samenleving voor de jeugd, in het bijzonder van de politiek. Wat hebben kinderen (in problemen) nodig? Ik gaf hiervoor als een algemeen antwoord: vooral structuur. De daaropvolgende vraag is, of de organisatie van de jeugdzorg in staat blijkt om zo’n structuur aan jonge kinderen in problemen te verschaffen. Wat bedoel ik met structuur? Aan de hand van voorbeelden uit de jeugdzorg kan ik aangeven wanneer een structuur in de opvoeding ontbreekt. Een voorbeeld: een twaalfjarige jongen komt onder invloed van iets oudere, en iets grotere vrienden. Hij wil er graag bij horen en begint kattenkwaad uit te halen en erger, diefstal. De eerste drie keer dat hij iets steelt en iets fouts doet, gebeurt er niets. De vierde keer krijgt hij een snauw van zijn vader. De vijfde en zesde keer gebeurt er weer niets. De zevende keer krijgt hij met een harde klap van zijn vader op zijn sodemieter. De achtste en negende keer gebeurt er weer niets… en de tiende keer loopt hij tegen de lamp, althans valt hij in handen van politie en justitie. Het patroon is herkenbaar: er is haast geen patroon; er zijn slechts chaotische, willekeurige opvoedingssituaties, niet consistent optreden van de ouders of opvoeders. Er is kortom geen consequent opvoedingspatroon. Ik zou hier ook kunnen spreken van morele armoede. In veel gezinnen met een dergelijk inconsistent en chaotisch opvoedingspatroon is morele armoede minstens net zo belangrijk te noemen als materiële armoede. Ik zou morele armoede willen omschrijven als ‘het opgroeien zonder liefhebbende, capabele, verantwoordelijke volwassenen, die kinderen leren wat goed is en wat fout’. Leven in morele armoede is leven zonder ouders, voogden, familieleden, vrienden onderwijzers, coaches die significant zijn voor jongeren

19

20

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

én significant blijven; dat wil zeggen, leven zonder significant others die kinderen en jongeren een geregeld bestaan meegeven. Door de aanwezigheid van deze mensen die zelf het voorbeeld geven en erop staan dat hun goede voorbeeld wordt gevolgd, ontstaat er een informele sociale controle, sociale beheersing, die doorwerkt in zelfbeheersing: Fremdzwang wordt dan Selbstzwang (Elias). Bij afwezigheid van zo’n informele sociale controle van de kant van significant others, wordt de aantrekkingskracht van de peergroup des te groter en nemen de peers de plaats in van de significante anderen: de medemensen die ertoe doen en naar wie we ons handelen richten. Bij afwezigheid van informele sociale controle moeten daarvoor formele instanties in de plaats komen, maar de affectiviteit en daarmee ook de effectiviteit van deze formele controlesystemen blijft ver achter bij de informele, en de formele controle blijft onvoldoende als de informele niet wordt gekoesterd. Als ouders bij de opvoeding in problemen komen en tekortschieten, is het dan mogelijk dat formele controlesystemen toch een blijvende structuur aanbrengen in het leven van kinderen en jongeren? Soms lukt dit inderdaad: een goed en goed gestructureerd pleeggezin, een inspirerende gezinscoach die tijd heeft en perspectief biedt. Maar vaak gaat het mis en dan ontstaan er wat men tegenwoordig noemt ‘Savanna-achtige situaties’. Wie is dan waarvoor verantwoordelijk? De structuur van de hulpverlening en van de jeugdzorg zit dan het verkrijgen van een structuur in de opvoeding vaak in de weg. Het wisselvallige gedrag van tekortschietende ouders herhaalt zich, op abstracter organisatorisch niveau, in de structuur van de hulpverlening. Daar wordt soms ook het patroon, dat er geen patroon is, herkenbaar. De afwezigheid van een heldere structuur in de hulpverlening heeft vooral te maken met twee zaken. Ten eerste de onduidelijkheid wat de juridisch gesanctioneerde uitdrukking ‘in het belang van het kind’ nu feitelijk betekent. Gaat het belang van het kind altijd vóór dat van de ouders? Niet, als men de beslissingen van sommige kinderrechters ziet; soms wel, soms weer niet, als men ziet hoe sommige Bureaus Jeugdzorg het bekijken; eerst wel, maar dan toch weer niet, als er uiteindelijk beslissingen moeten worden genomen. Kortom, er bestaat geen leidende, door bijna iedereen aanvaarde en voor bijna iedereen aanvaardbare normstelling van cruciale juridische begrippen. Ten tweede heeft de afwezigheid van structuur in de hulpverlening te maken met de wisselende disciplinaire invulling van deze cruciale juridische begrippen. Alle disciplines, misschien met uitzondering van de artsen, werken met lijstjes, maar die lijstjes verschillen weer per disciplinaire bijdrage. Wanneer moet men ingrijpen? Hoe lang moet er gevaar dreigen om beslissingen te forceren? Wanneer grijpt men te vroeg

Discipline en interdiscipline in de jeugdzorg

in, wanneer te laat? De professionele bekwaamheid in elke discipline is er wel, maar deze stemt meestal te weinig overeen met de bekwaamheid en de bevoegdheid van andere disciplines. Elke discipline heeft bovendien grote behoefte aan goede diagnostische instrumenten. En alsof de afwezigheid van een leidende uitleg van cruciale begrippen zoals ‘belang van het kind’, ‘bedreiging’ nog niet genoeg is, komt het Openbaar Ministerie met een strafvervolging van een gezinsvoogd. Als er zo weinig gestructureerd vastligt over wat de uiteindelijke doelstellingen van de jeugdzorg zijn, wordt het moeilijk om de ketens van oorzaak en gevolg in de jeugdzorg vast te stellen. De angst om te vroeg in te grijpen is bijna even groot als de angst om te laat in te grijpen. Wat nodig is, is derhalve een algemeen, over de disciplines heen, aanvaarde uitleg van de leidende begrippen en beginselen in de hulpverlening. Structuurloosheid in de hulpverlening leidt tot voortdurende structuurloosheid in de opvoedingspatronen van juist die gezinnen die de hulp het meest nodig hebben. Verantwoordelijkheid van ouders en opvoeders En de ouders dan? Zijn ouders niet verantwoordelijk? Gaat hun belang vaak niet boven dat van het kind of van de pleegouders? Ouders en opvoeders zijn volgens de opvatting van velen in onze samenleving verantwoordelijk voor de primaire opvoeding. Er zijn echter hier en daar wel kenteringen in dit heersende standpunt waar te nemen: de overheid wil zelf meer interveniëren in de taalontwikkeling in gezinnen en in de preschoolperiode. Wordt de staat hiermee ook verantwoordelijk voor de primaire opvoeding die zo belangrijk is voor de socialisatie? Vroeger gruwde men van deze vraag, verwijzend naar staatspedagogiek, nu geeft men er een grif antwoord op. Volgens kinderrechter F. van der Reijt (2004) gaat het belang van het kind boven dat van het gezin, waarbij de overheid verantwoordelijk is als het met het kind misgaat. In het onderwijs ontmoeten de ouderlijke verantwoordelijkheid en die van de overheid elkaar bij de richting en de inrichting van de schoolse vorming, maar over de afbakening van de gemeenschappelijk gedragen verantwoordelijkheid voor de verschillende aspecten van de vorming, met name de cognitieve, creatieve, emotionele, sociale en morele vorming, blijft onduidelijkheid bestaan. De ouderlijke verantwoordelijkheid vermindert of verdwijnt zelfs helemaal uit het zicht bij de zorg om de jongeren boven de achttien, wanneer die medisch of psychisch niet afhankelijk zijn. Op het terrein van werk en werkloosheid neemt de politiek dan de verantwoordelijkheid van de ouders over

21

22

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

(in loco parentis). Ik wil hier iets dieper ingaan op de overeenkomsten en verschillen tussen ouderlijke en politieke verantwoordelijkheid. Verantwoordelijkheid heeft twee hoofdbetekenissen. De eerste betekenis is dat je verantwoordelijk bent voor iets wat je gedaan hebt. Deze is retroactief, een naar gedane zaken terugverwijzende verantwoordelijkheid. Juridisch gebruikt men vaker het begrip ‘aansprakelijkheid’. Dat kent elke ouder, omdat hij zich met een WA-polis indekt tegen de schade door onvoorziene en onverhoopte baldadigheden van zijn kinderen die de volwassen leeftijd nog niet bereikt hebben. De tweede betekenis van verantwoordelijkheid is van groter belang: je bent of je voelt je verantwoordelijk voor iets of iemand, wat resulteert in daden en handelingen van zorg en zorgzaamheid. Je bent verantwoordelijk voor iets wat nog gedaan moet worden. Deze tweede betekenis is toekomstgericht. Het veronderstelt een vermogen tot handelen en tot enige macht over en beïnvloeding van toekomstige gebeurtenissen. Deze verantwoordelijkheid is een vrijwillige, meestal spontane activiteit, die wordt ondernomen omwille van het object van verantwoordelijkheid (een persoon of een kostbaar voorwerp) en daaruit voortspruitende zorg. Een kunstenaar voelt zich op deze wijze verantwoordelijk voor zijn of haar kunstwerk, heeft er een speciale band mee en er onuitsprekelijke liefde voor opgevat en koestert het object. Zo zit ouderlijke verantwoordelijkheid ook in elkaar: het is een nietwederkerige relatie die zonder voorwaarden vooraf wordt aangegaan en die veelomvattend is; dat wil zeggen, niet slechts voor specifieke onderdelen van het leven van diegene, voor wie men verantwoordelijkheid genomen heeft. Ouders zijn niet voor een klein beetje voor het leven van hun kinderen verantwoordelijk, maar voor het gehele leven, met alle goede én kwade kanten ervan. Je kiest je ouders niet en ouders kiezen, in zekere zin, ook niet hun kinderen (ook niet als ze bewust voor kinderen kiezen). Kiezen voor kinderen geeft geen uitsluitsel over wélke kinderen ze krijgen en over de hoedanigheden waarmee de kinderen behept zijn. Ouders zetten zich in zoals een kunstenaar zich inzet voor zijn/haar creatie: met liefde en toewijding, zonder morren en vaak met bewonderenswaardig geduld. Deze verantwoordelijkheid is toekomstgericht, want het gaat uiteindelijk om de mogelijkheden die de kinderen in zich dragen tot uitdrukking en tot wasdom te laten komen. Ze is gericht op continuïteit. Op deze wijze wordt idealiter het leven doorgegeven. Volgens de Duits-Amerikaanse filosoof Hans Jonas vormen de ouderlijke en de politieke verantwoordelijkheid de toonaangevende voorbeelden voor een nader te ontwerpen theorie van verantwoordelijkheid. In zijn boek The imperative of responsibility (Jonas, 1981) wijst hij

Discipline en interdiscipline in de jeugdzorg

op enkele opvallende overeenkomsten tussen ouderlijke en politieke verantwoordelijkheid, naast uiteraard verschillen zoals het feit dat ouders (of opvoeders) voor een klein en beperkt aantal met naam en toenaam toegenegen personen verantwoordelijk zijn en politici voor een groot aantal anonieme personen. Volgens Jonas zijn er drie opvallende kenmerken van vrijwillig aanvaarde verantwoordelijkheid: 1 de totaliteit, in de zin van alomvattendheid: álle aspecten worden belangrijk geacht en niet slechts die aspecten die ons goed uitkomen; 2 de gerichtheid op continuïteit, voortduren, overdraagbaarheid; 3 toekomstgerichtheid: het doel van de verantwoordelijkheid die men op zich neemt is het bewaken van de eigen doelgerichtheid van de personen voor wie men zich verantwoordelijk voelt; dat wil zeggen: voor de autonomie van die personen. Men moet ervoor zorg dragen dat de personen voor wie verantwoordelijkheid is opgevat de mogelijkheden die zij in zich dragen in de toekomst ook op een zelfgekozen wijze kunnen uitwerken. Met de imperatief van Jonas is het mogelijk de hiervan afgeleide concretisering te formuleren van de verantwoordelijkheid van ouders en van de politiek voor de opvoeding, het onderricht en het onderwijs van kinderen en jongeren en voor werk en vrijetijdsbesteding van jongeren. Bij al deze punten zal de verantwoordelijkheid gericht moeten zijn op het behoud van potentialiteit die het kind en jongeren per definitie eigen is, zoals de mogelijkheid zelf een doel in het leven te kiezen, bijvoorbeeld om het anders te doen dan anderen, dan ouders en ouderen. Ik zou een opvoeding geslaagd willen noemen als de kinderen aan het einde ervan tegen hun ouders en opvoeders kunnen en durven zeggen: ‘Nu, beste mensen, ouders, leerkrachten, jullie hebben me nu wel zus of zo opgevoed, maar ik weet wel beter, ik ga voortaan op mijn eigen manier verder, met mijn eigen waarden en idealen. Eén ding echter moet ik jullie erkennen: jullie hebben het op jullie manier gedaan en ik zie dat het noodzakelijk was dat jullie me op een bepaalde manier, binnen een bepaalde structuur, hebben opgevoed en opgeleid.’ Inzicht in de noodzakelijkheid van een structuur in combinatie met de vrijheid om een eigen, eventueel andere structuur te kiezen of uit te vinden, dat is een nastrevenswaardig eindpunt van een opvoeding. Het resultaat van een dergelijke opvoeding is een noodzakelijke scheiding, een van de necessary losses in het leven. Jongeren gaan en vinden hun eigen weg in het leven en de ouderlijke verantwoordelijkheid wordt, nog steeds onvoorwaardelijk, getransformeerd tot een nieuwe, volwassen verhouding tussen ouders en kinderen. Ook als er geen dank-je-wel op volgt

23

24

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

van de afscheidnemende jongere (dit komt meestal pas vele jaren later) is de verantwoordelijkheid van ouders waardevol geweest. Deze uitweiding over de inhoud van het begrip ‘verantwoordelijkheid’ kan helpen om de problemen in de jeugdhulpverlening enigszins te verhelderen. Als de jeugdzorg immers de verantwoordelijkheid van ouders voor de opvoeding van kinderen en jongeren overneemt, dan kan men de vraag stellen in hoeverre de pleegouders en voogden in staat gesteld worden om deze onvoorwaardelijke, ongesplitste en op continuïteit gerichte verantwoordelijkheid ook waar te maken. Bij deze analyse valt het direct op dat de verantwoordelijkheid van en in de formele sociale controlesystemen in de jeugdzorg steeds voorwaardelijk is, gebonden aan heel veel condities en clausules, en bijna altijd gesplitst of gedeeld is en niet steeds gericht op continuïteit, hoewel dit laatste wel oprecht wordt nagestreefd. Ik vind een herbezinning nodig om in aansluiting op de analyse van ouderlijke verantwoordelijkheid de verantwoordelijkheidstoedeling in de jeugdzorg te herzien: minder gedeeld, meer onvoorwaardelijk. Oliver Twist van de 21ste eeuw: criminele jongeren Bij het derde onderwerp, de jongeren, met name jongeren in de leeftijdsgroepen van 12-18 jaar en 18 plus, die de weg van de criminaliteit zijn ingeslagen en daarmee zichzelf en de maatschappij last en zorg baren, voel ik mij een beetje machteloos om precies aan te geven hoe men ontsporende jongeren weer een vitale plaats in de samenleving kan geven. Ik voel me bijna net zo machteloos als strafrechters die zo vaak dezelfde jongens (het zijn inderdaad meestal jongens) voor hun hekjes zien verschijnen. Strafrechters zijn de bordenwassers van onze samenleving: je bent de hele dag bezig een flinke stapel weg te werken in de wetenschap dat de volgende dag een even hoge stapel, vaak dezelfde borden, klaarstaat om geboend te worden. Een terugkerend probleem hierbij blijft de invloed van chaotische opvoedingspraktijken op de latere levensloop, bijvoorbeeld die criminele carrière. Bij veel jonge delinquenten die al ernstige misdrijven hebben gepleegd wordt een ongevoeligheid en onverschilligheid geconstateerd voor zowel beloning als straf. Zij lijken daarop niet meer te reageren – zoals typisch burgerlijk opgevoede leeftijdgenoten dat doen. Dat is indirect terug te voeren op hun jongste jaren, zodat hier het derde door mij geanalyseerde probleem een verbinding krijgt met het eerste probleem: de structuurloze opvoedingspraktijken.

Discipline en interdiscipline in de jeugdzorg

Kan de wetenschap ons hier verder helpen? Is er voldoende wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van een intensieve, persoonlijke begeleiding, door de gehele strafrechtketen heen volgehouden? Het antwoord op deze vraag is eenvoudig ja. De studie What works: reducing reoffending van de Engelse criminoloog J. McGuire is een bewonderenswaardige metastudie van 400 onderzoekingen naar de effectiviteit van behandelingsprogramma’s. Zo’n overzichtsstudie maant tot bescheidenheid, maar niet tot wanhoop. Veel maatregelen en veel programma’s blijken namelijk allemaal een klein beetje te helpen. Na zorgvuldige statistische toetsing blijkt dat psychologische counseling, socialevaardigheidstrainingen, scholingsprogramma’s of het behalen van een schooldiploma en het leren van een vak tijdens de detentieperiode, allemaal op zichzelf zo’n 10 à 15 procent vermindering van recidive opleveren. Geen enkel programma alléén biedt het ei van Columbus, maar het zijn juist verschillende programma’s samen die meer succes hebben: gedragstraining, counseling én scholing zijn dus aan te raden. De verklaring voor dit fenomeen is plausibel: de veroordeelde krijgt bij elk programma veel aandacht, wordt serieus genomen en leert zin en doel van zijn leven opnieuw te bepalen. Van belang hierbij is echter een strakke doelstelling van het programma, een consequente uitvoering ervan én een straffe begeleiding. Ik zou dit de ‘dubbele dienstverlening’ willen noemen: dienstverlening door de veroordeelde, bijvoorbeeld in een taak- of leerstraf, én dienstverlening vóór de veroordeelde, opgenomen in een begeleidingstraject. Een van de duidelijkste aanbevelingen uit de eerder vermelde metastudie luidt: ‘zorg voor voldoende begeleiding, bij voorkeur meer dan 100 contacturen tussen cliënt en een vaste begeleider, verdeeld over ten minste twee contacten per week en dat volgehouden gedurende minstens een half- tot anderhalf jaar’ (McGuire, 1996). Deze inzichten zijn geen softe maatregelen uit de jaren zeventig van de vorige eeuw, zoals wel eens wordt beweerd, maar vormen een strenge, strikte weg, die impliciet ontbrekende gedragspatronen bij de delinquent bijspijkert. Dat betekent bijvoorbeeld afspraken nakomen, een eigen geformuleerd doel nastreven, een langdurige relatie leren onderhouden, met alle positieve en negatieve aspecten ervan. Ontlopen van verantwoordelijkheid, zo gemakkelijk in het huidige overgeorganiseerde, maar slecht geïntegreerde systeem van juridische bejegening en psychosociale hulpverlening, is in deze visie minder goed mogelijk. Twee à drie begeleidingscontacten per week staan wel in een schril contrast tot de huidige reclasseringspraktijken. Deze visie staat ook haaks op het grotere verlangen naar meer repressie, waarvan eveneens wetenschappelijk kan worden aangetoond dat hiermee de doelstelling

25

26

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

van vermindering van misdadigheid en recidive niet wordt bereikt. De opbrengst van zero tolerance is nul. Dat is niet goed en niet slecht, maar het gaat erom boven de nul uit te komen. De hoogste opbrengst, in de zin van kosteneffectiviteit, bieden de maatregelen die erop gericht zijn om veroordeelden ertoe aan te zetten hun school af te maken. Dit macro-economische gegeven spoort wonderwel met micro-observaties, zoals die uit het scholings- en behandelingsprogramma van penitentiaire jeugdinrichtingen. Een van de deelnemers daaraan vertelde dat hij door verkeerde vrienden zijn aandacht voor school was kwijtgeraakt, daardoor mede op het verkeerde pad terechtgekomen was, maar nu, in detentie gelukkig het ‘gat in zijn opleiding’ alsnog kon dichten. Hij wilde niet graag weer met zijn leeftijdgenoten in contact komen, maar liever een vertrouwde persoonsbeheerder ontmoeten. Met dit soort observaties blijft het toch vreemd dat de samenleving als geheel steeds maar weer veroordeelden, vooral de jongeren onder hen, bij elkaar brengt in één grote gevangenis. Een verhuisplicht is een onconventionelere, maar wellicht effectievere maatregel ter voorkoming van criminele terugval dan een opeenhopende opsluiting, bij en met elkaar. Twee Amerikaanse macro-economen, Lochner en Moretti (2001), hebben aangetoond dat het voltooien van een middelbareschoolopleiding de grootste kans biedt in het tegengaan van een veroordeling tot een vrijheidsstraf. Voor Nederland komt de econoom Henriëtte Maassen van den Brink (2003) tot de vaststelling dat één jaar scholing extra al 8 procent minder criminaliteit oplevert. De oude Grieken wisten dit echter ook al, getuige hun spreekwoord ‘wanneer een school de deuren opent, sluit een gevangenis’. Ik wil hier de kwestie laten rusten wat er dan in het onderwijs zou moeten veranderen, wil het voldoende aansprekend blijven voor de onderste helft van de leerlingen, bij wie de uitval het hoogst is. Scholing betekent hier niet louter cognitieve kennis, veel eerder praktische beroepsvorming in combinatie met vaardigheden die leiden tot een verbeterd zelfinzicht en een verhoogd zelfrespect. Iets vinden waar je zelf trots op kunt zijn. Wat kosteneffectiviteit betreft kwam slechts één programma in de studie What works er niet goed af, namelijk vroeginterventie in de opvoedingspraktijk, dat laag scoorde. Dat is enigszins begrijpelijk, omdat de afstand tussen vroeginterventie en de latere criminaliteit erg groot is, zodat de causale werking van de maatregelen zeer moeilijk valt vast te stellen. Daaruit mag men overigens niet de conclusie trekken dat vroeginterventie niet nuttig is. Sociaal beleid dat bezorgd is over opvoedingspraktijken, zal integere hulpverlening als doel op zichzelf stellen. Dat is een goede strategie, die dan wel los dient te staan van

Discipline en interdiscipline in de jeugdzorg

een louter instrumentalistisch doel van misdaadbestrijding. Je dient kinderen goed op te voeden, omdat kinderen een goede opvoeding verdienen, niet uitsluitend omdat men daarmee later mogelijkerwijs een x-aantal misdrijven meer voorkómt. Een minder instrumentele aanpak zou tot verrassende resultaten kunnen leiden. Dergelijke nietinstrumentele vroeginterventie kan ook bij specifieke groepen in problematische opvoedingssituaties belangrijk worden. Integrale hulpverlening strekt zich derhalve in principe uit over de gehele opvoedingsperiode van het jonge kind tot jongvolwassenheid van 18-jarigen en ouder. Integraal betekent hier tevens dat de vele disciplines de ‘knappe koppen’ in een interdisciplinaire aanpak bij elkaar steken om aan de vele, uiteenlopende problemen tegelijk het hoofd te kunnen bieden. Literatuur Horne, Philip (2002; oorspronkelijk gepubliceerd in 1837-1838). Introduction, to Charles Dickens, Oliver Twist (p. xiii). Londen: Penguin Classics. Jonas, H. (1981). The imperative of responsibility. Chicago: University of Chicago Press. McGuire, J. (ed.) (1996). What works: reducing reoffending (p. 78). New York: John Wiley. Lochner, L. & Moretti, E. (2001). The effects of education on crime: evidence from prison inmates, arrests and self reports. Washington: National Bureau of Economic Research (working paper nr. 8605); ook gepubliceerd in: Journal of Law and Economics, 2001. Maasen van den Brink, H. (18 september 2003). Folia, p. 3. Reijt, F. van der (2004). interview in Vrij Nederland, oktober 2004.

27

Deel I Organisatie en beleid

1

Inleiding – Aanspraak op kwalitatieve jeugdzorg

Ton Liefaard De invoering van de Wet op de jeugdzorg heeft de hulpverlening aan kinderen en hun ouders of verzorgers fundamenteel veranderd. Sinds 1 januari 2005 bestaat er een recht op jeugdzorg voor kinderen, ouders, stiefouders en pleegouders die daartoe een indicatiebesluit hebben gekregen van Bureau Jeugdzorg. De gedachte is dat deze ‘cliënten’, nadat is bepaald welke zorgbehoefte zij hebben, aanspraak kunnen maken op zorg die via de provincie gefinancierd wordt. De provincie heeft hiermee de belangrijke taak gekregen de jeugdzorg te garanderen die jeugdzorgcliënten volgens Bureau Jeugdzorg nodig hebben. Met de Wet op de jeugdzorg werd de aanbodgestuurde jeugdhulpverlening vervangen door een vraaggestuurde jeugdzorg. ‘De jeugdzorg’ staat sindsdien voor de hulpverlening aan kinderen, ouders en verzorgers in Nederland. Met de invoering van de Wet op de jeugdzorg is de inrichting van het stelsel van jeugdzorg ingrijpend gewijzigd. In de eerste plaats hebben de provincies de verantwoordelijkheid gekregen voor de organisatie van de jeugdzorg, inclusief het waarborgen van voldoende zorgaanbod via zogeheten zorgaanbieders. Dit omvat het subsidiëren van zorgaanbieders, waarmee de provincies verantwoordelijk zijn geworden voor de verdeling van gelden om geïndiceerde jeugdzorg te verwezenlijken. Ook dient elke provincie ervoor te zorgen dat er in de provincie een Bureau Jeugdzorg aanwezig is. De provincie subsidieert het bureau en houdt (mede) toezicht op de uitvoering van zijn wettelijke taken. Provincies hebben een bijzondere verantwoordelijkheid voor het functioneren van Bureaus Jeugdzorg en kunnen, indien de uitvoering van de wettelijke taken van Bureau Jeugdzorg in gevaar komt, ingrijpen in het bestuur, de dagelijkse leiding en/of het toezicht op het bureau. De praktijk heeft al laten zien dat provincies hier niet voor terugdeinzen. In de tweede plaats hebben de Bureaus Jeugdzorg met de invoering van de Wet op de jeugdzorg een wettelijke basis gekregen. Elke pro-

D. Graas et al. (red.), De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-7203-4_2, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

32

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

vincie beschikt over één Bureau Jeugdzorg waarin de voormalige (gezins)voogdij-instellingen zijn opgegaan, alsmede de Advies- en Meldpunten Kindermishandeling (AMK’s). Een Bureau Jeugdzorg waarin naast het AMK zowel de vrijwillige jeugdhulpverlening als de justitiële jeugdbescherming is ondergebracht, kan worden beschouwd als dé spin in het web van de jeugdzorg. Het vormt de schakel tussen zorgvraag en zorgaanbod. Door een ‘indicatiebesluit’ af te geven kan een cliënt bij een zorgaanbieder terecht voor de benodigde hulpverlening: (ambulante of residentiële) jeugdhulp, pleegzorg of observatiediagnostiek. Daarnaast heeft Bureau Jeugdzorg diverse uitvoeringsverantwoordelijkheden. Zo is de gezinsvoogdijwerker, die in het gezin komt wanneer een kind onder toezicht is gesteld door de kinderrechter, werkzaam bij Bureau Jeugdzorg; hetzelfde Bureau Jeugdzorg waar wellicht ook de melding van kindermishandeling is binnengekomen die aanleiding is geweest voor de ondertoezichtstelling. Ook op aangrenzende rechtsgebieden, zoals het jeugdstrafrecht, heeft Bureau Jeugdzorg taken. Zo is het verantwoordelijk voor de jeugdreclassering. Een belangrijke en lastige taak is verder dat Bureau Jeugdzorg cliënten moet ondersteunen bij het ten uitvoer brengen van hun aanspraak op jeugdzorg. Door ‘de jeugdzorg’ aldus grondig te herzien en te reorganiseren en de zorgbehoefte van de cliënt centraal te stellen, hebben wetgever en beleidsmakers voor ogen gehad de positie van de cliënt te versterken. Dit zou ook de kwaliteit van jeugdzorg ten goede moeten komen. De aanspraak op jeugdzorg zou Bureau Jeugdzorg bijvoorbeeld moeten dwingen om goed naar de cliënt te luisteren en zijn besluiten goed te motiveren en te verantwoorden. Het is natuurlijk de vraag of dit daadwerkelijk het resultaat is. ‘Overjuridisering’ en bureaucratie liggen immers op de loer en kwaliteit van zorg is van vele factoren afhankelijk (zie eveneens de andere twee delen in deze bundel). Vraaggericht aanbod, aanspraak op jeugdzorg en één centrale instantie die enerzijds gaat over de vraag welke zorg een cliënt nodig heeft en anderzijds deze cliënt assisteert bij het verkrijgen van deze zorg, klinkt prachtig. Maar hoe heeft een en ander in de praktijk uitwerking gekregen? Zijn de cliënt en zijn zorgvraag daadwerkelijk centraal komen te staan? In hoeverre kan hij zijn aanspraak op jeugdzorg te gelde maken bij de provincie? Is de provincie voldoende in staat om het zorgaanbod te bieden dat gevraagd wordt en heeft de provincie voldoende zorgaanbod voorhanden? Dit zijn belangrijke voorwaarden om de zorgbehoefte bepalend te laten zijn. Is de financiering wel adequaat geregeld, zodat elke vorm van jeugdzorg met inbegrip van jeugdgezondheids-

1 Inleiding – Aanspraak op kwalitatieve jeugdzorg

zorg daadwerkelijk kan worden aangeboden? En welke invloed heeft de nieuwe jeugdzorg bijvoorbeeld gehad op de wachtlijsten? En wat te denken van de inbedding van jeugdzorg in de directe leefomgeving van de cliënten en hoe verhoudt de ‘provinciale jeugdzorg’ zich tot lokale (zorg)instanties, die zich veelal op gemeenteniveau bevinden? Deze en tal van andere vragen raken in de kern de vraag naar de kwaliteit van de jeugdzorg; de kwaliteit van jeugdzorg aan specifieke cliënten, maar ook de kwaliteit van de jeugdzorg als geheel, als systeem van hulpverlening aan kinderen en hun ouders in Nederland. Nu de Wet op de jeugdzorg een aantal jaren oud is, een eerste evaluatie is afgerond en een tweede –uitgebreide – evaluatie net is gestart, is het een goed moment om stil te staan bij de eerste ervaringen met de nieuwe jeugdzorg. In de eerste bijdrage van dit deel van de bundel – Wet op de jeugdzorg in uitvoering – gaat Mariëlle Bruning in op de ervaringen van Bureau Jeugdzorg met de nieuwe wetgeving. Zij zet de doelstellingen van de Wet op de jeugdzorg af tegen de implementatie van de wet en de knelpunten die zich daarbij voordoen. Zij doet dit onder meer vanuit haar (eerdere) ervaring als jurist bij Bureau Jeugdzorg Noord-Holland en op basis van de eerste evaluatie uitgevoerd in 2006. Ook gaat zij in op een bijzonder thema dat van invloed is op de samenwerking van de verschillende betrokken instanties in de jeugdzorg: gegevensuitwisseling en de privacy van betrokkenen. Rob Gilsing gaat in zijn bijdrage in op de ‘spagaat’ waarin Bureau Jeugdzorg zich naar zijn idee bevindt. Hij vraagt zich af of Bureau Jeugdzorg wel voldoende is toegerust om enerzijds verantwoordelijk te zijn voor de indicatiestelling en anderzijds te fungeren als ‘de schakel tussen de jeugdzorg en het meer preventieve lokale jeugdbeleid’. Hij besteedt onder meer aandacht aan de positionering van Bureau Jeugdzorg in relatie tot het jeugdbeleid op gemeenteniveau en de ontwikkeling van ‘lokale’ Centra voor Jeugd en Gezin. Ook kijkt hij naar diverse voorstellen ter verbetering van de gesignaleerde uitvoeringsproblemen met de Wet op de jeugdzorg – onder meer van Operatie Jong uit 2006 – waar het de positie van Bureau Jeugdzorg betreft in verhouding tot lokaal jeugdbeleid. Gilsing concludeert dat opnieuw een stelselwijziging (lees: nu de verantwoordelijkheid voor de jeugdzorg net bij de provincie is gelegd) niet wenselijk is. Wel zou er meer geëxperimenteerd moeten worden met de invulling van de taken van de nieuwe Centra voor Jeugd en Gezin. Een goed georganiseerde jeugdzorg is van belang voor de kwaliteit ervan. Kwaliteit wordt echter ook in belangrijke mate bepaald door

33

34

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

de effectiviteit van het zorgaanbod. Voor een goede en vooral verantwoorde organisatie van jeugdzorg is van belang welke kosten eraan verbonden zijn en hoe deze in verhouding staan tot de effectiviteit van programma’s. Hier komt de kosteneffectiviteit van jeugdzorg om de hoek kijken, dat wil zeggen: de effectiviteit en kosten in samenhang gemeten bij verschillende vormen van jeugdzorg. In dit verband moet ook worden opgemerkt dat de vraag naar jeugdzorg niet alleen serieuze aandacht verdient omdat kinderen en ouders daaraan behoefte – en recht op – hebben, maar ook omdat problemen voor jeugd en gezin verregaande consequenties kunnen hebben voor de samenleving als geheel met hoge kosten voor de maatschappij als gevolg. (Kosten)effectiviteit van jeugdzorg is derhalve onlosmakelijk verbonden met de kwaliteit van jeugdzorg en zou dan ook in beschouwing moeten worden genomen bij onderzoek naar de werking van de Wet op de jeugdzorg. Het voert helaas te ver deze thematiek hier uitputtend te behandelen. Bovendien blijkt op dit terrein nog niet heel veel informatie voorhanden te zijn. Denise Bodden, Carmen Dirksen en Susan Bögels gaan daarom, bij wijze van voorbeeld, in op effectiviteit en kosteneffectiviteit van behandeling bij klinisch angstige kinderen. Zij zetten twee gezinsbehandelingen voor deze kinderen naast elkaar en vergelijken beide op effectiviteit, kosten en kosteneffectiviteit. Tot slot is een vraag naar kwalitatieve jeugdzorg een vraag naar het functioneren van de jeugdzorg in brede zin. Tom van Yperen sluit dit deel af met een bijdrage gericht op het formuleren van termen voor een effectief stelsel voor jeugd en opvoeding. Hij concludeert dat een herbezinning nodig is om het hoofd te kunnen bieden aan de tegenstelling dat enerzijds niet alle jeugdigen de hulp ontvangen die zij nodig hebben door een gebrekkige signalering en verwijzing, terwijl er anderzijds een enorme toename is van het zorggebruik. Hij doet concrete aanbevelingen om de ‘verstopping van het systeem van hulpen dienstverlening’ te voorkomen en wijst op het belang van effectieve ondersteuning van kinderen en hun opvoeders door middel van preventief of licht aanbod, wat doorverwijzing naar gespecialiseerde zorg overbodig kan maken. De jeugdzorg staat volop in de belangstelling en is voortdurend in beweging. Dat is op zichzelf positief, ware het niet dat dit mede voortvloeit uit zorgen over de jeugdzorg; zorgen die aanleiding geven tot een kritische beschouwing van wet- en regelgeving, beleid en uitvoeringspraktijk. De belangstelling voor de jeugdzorg gaat gepaard met tal van ontwikkelingen en veranderingen die van invloed zijn op de organisatie en het

1 Inleiding – Aanspraak op kwalitatieve jeugdzorg

beleid, en daarmee uiteindelijk ook op de kwaliteit van de Nederlandse jeugdzorg. Gewezen kan worden op de komst van een minister voor Jeugd en Gezin met een eigen programma Alle kansen voor alle kinderen en een Actieplan Aanpak Kindermishandeling dat onder meer inzet op Centra voor Jeugd en Gezin op gemeenteniveau. Ook van groot belang zijn de recente ontwikkelingen ten aanzien van de gesloten jeugdzorg. Het komt bij deze ontwikkelingen veelal aan op verbetering van de samenwerking tussen de diverse betrokken instanties en organisaties door het bijeenbrengen en op elkaar afstemmen van uitvoeringspraktijken en -verantwoordelijkheden. Het bevorderen van kennis omtrent wet- en regelgeving, signalering en verwijzing, en (kosten)effectieve methodieken is echter ook onontbeerlijk om de aanspraak op jeugdzorg een aanspraak op kwalitatieve jeugdzorg te laten zijn. Daarbij mag een heldere, eenduidige en gerichte coördinatie en (financiele) ondersteuning vanuit het ministerie voor Jeugd en Gezin niet ontbreken. Dit deel van de bundel beoogt met vier bijdragen op een aantal punten inzicht te geven in het functioneren van de Nederlandse jeugdzorg in de eerste jaren vanaf de invoering van de Wet op de jeugdzorg op 1 januari 2005. Vanuit verschillende invalshoeken wordt gekeken naar de organisatie en het beleid van de jeugdzorg die sinds de nieuwe wetgeving op een andere leest gestoeld zijn met aanzienlijke gevolgen voor de dagelijkse praktijk.

35

Wet op de jeugdzorg in uitvoering

2

Ervaringen met de Wet op de jeugdzorg van Bureau Jeugdzorg

Mariëlle Bruning 2.1

Inleiding

Over de jeugdzorg is de laatste jaren veel te doen geweest: wachtlijsten, lange doorlooptijden, ernstige incidenten met dramatische afloop, kritische (inspectie)onderzoeken, vragen en toezeggingen vanuit de politiek; de jeugdzorg is flink in beweging en is momenteel aan veel maatschappelijke kritiek onderhevig. Tegelijkertijd maakt de grote aandacht voor de jeugdzorg dat er flink wordt gewerkt aan de professionalisering ervan en aan het verhelpen van knelpunten. Vanuit de politiek wordt dit ondersteund en verder gestimuleerd: het eerste programmaministerie voor Jeugd en Gezin heeft sinds de start in 2007 al laten zien dat er veel meer aandacht is voor de jeugdzorg en dat er ook door de overheid hard wordt gewerkt om verbeteringen in de jeugdzorg te realiseren. Al voor de zomer van 2007 werden het ministerieprogramma Alle kansen voor alle kinderen en het Actieplan Aanpak Kindermishandeling gepresenteerd. Het huidige kabinet kiest bewust voor ‘een nieuwe aanpak, die regie, samenwerking en het overstijgen van deelbelangen in het belang van de jeugd en hun gezinnen mogelijk maakt. Een aanpak die het gezin in positie brengt, inzet op preventie door eerder de problemen op te sporen en aan te pakken en de vrijblijvendheid voorbij is’ (TK, 2006-2007a). In het programma wordt een groot aantal acties en gewenste resultaten geformuleerd, zowel op het terrein van het preventieve jeugdbeleid (via de te ontwikkelen gemeentelijke Centra voor Jeugd en Gezin) als op het terrein van de (geïndiceerde) jeugdzorg.

D. Graas et al. (red.), De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-7203-4_3, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

2 Wet op de jeugdzorg in uitvoering

Als gesproken wordt over ‘de jeugdzorg’, wordt in de samenleving vaak gedacht dat dit Bureau Jeugdzorg is. Men vergeet dikwijls dat ook de zorgaanbieders een belangrijk onderdeel vormen van ‘de jeugdzorg’, en dat Bureau Jeugdzorg en zorgaanbieders te onderscheiden taken en verantwoordelijkheden hebben op grond van de Wet op de jeugdzorg (verder: Wjz). Bureau Jeugdzorg en zorgaanbieders werken sinds 1 januari 2005 volgens de juridische kaders uit de Wjz. In de praktijk bleek en blijkt dat niet alle uitgangspunten van de Wjz voldoende tot hun recht komen, en tegelijkertijd blijkt dat in de Wjz niet voor alle situaties een blauwdruk wordt gegeven, maar dat soms naar (creatieve) oplossingen moet worden gezocht. Inmiddels is de Wjz – op basis van het amendement Soutendijk c.s. – in 2006 al uitgebreid geëvalueerd. Hoewel in deze evaluatie (verder te noemen: wetsevaluatie) als eindconclusie wordt gepresenteerd dat ‘op hoofdlijnen het systeem zoals vormgegeven met de Wjz bruikbaar lijkt te zijn om de gestelde doelen te realiseren’ (Baeke et al., 2006), wordt wel een aantal knelpunten bij de uitvoering van de Wjz naar voren gebracht. Deze knelpunten zijn in een aantal gevallen zeer fundamenteel, maar in principe oplosbaar binnen de kaders van de Wjz. In deze bijdrage ga ik in op de ervaringen van Bureau Jeugdzorg1 met de Wjz. Ik bespreek een aantal knelpunten in de dagelijkse praktijk van Bureau Jeugdzorg. Daarbij wordt aangegeven in hoeverre het slechts gaat om uitvoeringsproblemen, en in hoeverre de bepalingen uit de Wjz ten grondslag liggen aan knelpunten in de praktijk. Tevens schets ik welke ontwikkelingen er momenteel bij Bureau Jeugdzorg gaande zijn. In dit kader worden de mijns inziens voor Bureau Jeugdzorg belangrijkste (juridische) thema’s besproken die verband houden met de huidige ontwikkelingen en knelpunten: de toegangsfunctie van Bureau Jeugdzorg, de toegangstaken, de indicatiestelling, gegevensuitwisseling en privacy. Op de wachtlijstproblematiek ga ik gezien de 1 Hoewel ik in deze bijdrage spreek over ‘Bureau Jeugdzorg’, zijn er in Nederland veertien verschillende Bureaus Jeugdzorg die elk hun eigen (door provincie of grootstedelijk regio aangestuurde) ervaringen hebben en ontwikkelingen doormaken. Daarnaast zijn er vier landelijk georiënteerde instellingen (William Schrikker Stichting, Leger des Heils, Joods Maatschappelijk Werk, Gereformeerd Jeugdwelzijn), die samen met de Bureaus Jeugdzorg zijn verenigd in de branchecommissie Bureaus Jeugdzorg van de koepelorganisatie (MO-Groep). Er is geen centrale aansturing op dit punt, maar Bureaus Jeugdzorg stemmen wel af vanuit de MO-groep en committeren zich aan bepaalde gezamenlijke projecten. Ik ben me ervan bewust dat de door mij geschetste ervaringen en ontwikkelingen niet voor elk Bureau Jeugdzorg (volledig) opgaan.

37

38

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

juridische insteek van deze bijdrage niet in, ook al is deze de laatste jaren zeer hardnekkig en volop in de media- en politieke aandacht.2 De genoemde knelpunten zijn deels terug te vinden in het evaluatierapport van de Wjz. Het volgende overzicht biedt een kijkje in de keuken van de (juridische) uitvoeringspraktijk van Bureau Jeugdzorg, maar is ongetwijfeld aan te vullen met andere knelpunten in de uitvoeringspraktijk van de jeugdzorg. De in de afgelopen jaren uitvoerig bediscussieerde voorstellen vanuit de Operatie Jong tot fundamentele stelselwijziging van de jeugdzorg – voorstellen die overigens door het nieuwe kabinet inmiddels zijn verworpen3 – gaan het bestek van deze bijdrage te buiten. 2.2

Toegang tot jeugdzorg

Een van de doelstellingen van de Wjz was het creëren van één centrale, herkenbare toegang tot de jeugdzorg, te positioneren bij de ‘voordeur’ van Bureau Jeugdzorg. Uit de wetsevaluatie blijkt dat twee derde van de cliënten die met de toegangsfunctie van Bureau Jeugdzorg te maken krijgen, tevreden is over de aanpak van zijn/haar probleem. Deze clienten zijn ook tevreden over de zorgvuldigheid, informatievoorziening en verwijzing door Bureau Jeugdzorg. Cliënten zijn minder tevreden over het feit dat ze vaak hetzelfde verhaal moeten vertellen bij verschillende hulpverleners.4 Bij de ‘voordeur’ van Bureau Jeugdzorg komen niet alleen cliënten binnen die vrijwillig aankloppen en om hulp vragen. Het gaat ook om meldingen van derden over kinderen en hun ouder(s) die zorg nodig hebben. Een melding kan worden gedaan bij het Advies- en Meldpunt

2 Op initiatief van CDA-Kamerlid Çörüz onderzocht het onderzoeksbureau van de Tweede Kamer onlangs hoe de extra gelden aan de jeugdzorgsector worden besteed; uit het onderzoeksrapport blijkt dat dit niet te zeggen is, en dat de jeugdzorg een versnipperde sector is waar ondoelmatig en inefficiënt wordt gewerkt. De cijfers over de wachtlijsten zijn ondeugdelijk door dubbeltellingen en ‘definitiekwesties’; OVB-rapport ‘Wachtlijsten in de jeugdzorg; een analyse’, bijlage bij Kamerstukken II 2007/08, 29 815, nr. 120. 3 Handelingen II 2006/07, 29 815, nr. 108, p. 8. Minister Rouvoet voor Jeugd en Gezin geeft aan dat er in plaats van een stelselwijziging moet worden geïnvesteerd in de zorg; er moet een samenhangende aanpak worden opgesteld voor preventie, stroomlijning van de jeugdzorg en verbetering van doelmatigheid en efficiency en daarbij moet worden gebruikgemaakt van een nieuwe financieringssystematiek. 4 De Jeugdzorgbrigade signaleerde dit ook al; Jeugdzorgbrigade, Slotrapportage, juni 2006.

2 Wet op de jeugdzorg in uitvoering

Kindermishandeling (AMK) van Bureau Jeugdzorg, maar is tevens mogelijk bij de crisisdienst die de afgelopen jaren bij Bureaus Jeugdzorg is ontwikkeld of bij de toegang als het gaat om ‘lichtere’ zorgmeldingen zonder acuut risico voor het kind (de ‘signalen van derden’ over een kind). Hierna werk ik twee belangrijke aspecten van de toegang nader uit. Allereerst ga ik in op de ontwikkelingen bij Bureaus Jeugdzorg om tot een geïntegreerde toegang te komen voor hulpvragen van cliënten zelf en voor zorgmeldingen. Vervolgens bespreek ik de verschillende taken van Bureau Jeugdzorg bij de toegang, waarbij ik aangeef welke knelpunten er hier zijn ten aanzien van de Wjz. 2.2.1 geïntegreerde toegang bureau jeugdzorg Vanaf 1 januari 2005 bestaat Bureau Jeugdzorg uit de volgende onderdelen: toegang (soms nog ‘jeugdhulpverlening’ genoemd), AMK, jeugdbescherming, jeugdreclassering en soms lokaal jeugdbeleid (preventieve voorzieningen, zoals deskundigheidsbevordering van en contacten met lokale, algemene voorzieningen voor jeugd). De toegangsfunctie en het lokaal jeugdbeleid werken in beginsel op basis van vrijwilligheid; cliënten benaderen Bureau Jeugdzorg met een hulpvraag en krijgen vervolgens hulp. De toegangsfunctie is bestuursrechtelijk ingekleed: na de aanvraag van een cliënt om jeugdzorg overweegt Bureau Jeugdzorg een indicatiebesluit, waarna de mogelijkheid tot bezwaar en beroep openstaat. De onderdelen jeugdbescherming, jeugdreclassering en AMK vormen de justitiële taken van Bureau Jeugdzorg. De taken van het AMK zijn in de Wjz vastgelegd; bij het onderzoeken van meldingen in verband met vermoedens van kindermishandeling wordt niet over ‘cliënten’ gesproken maar over betrokkenen (melders en degenen over wie wordt gemeld). De bezwaar- en beroepsgang uit het bestuursrecht is hier niet van toepassing, maar betrokkenen kunnen wel een klacht indienen, net zoals dat voor de andere onderdelen van Bureau Jeugdzorg geldt. Verder heeft het AMK speciale, verregaande bevoegdheden voor het vastleggen en verzamelen van informatie zonder toestemming van betrokkenen naar aanleiding van een melding, gezien de noodzaak tot het voorkómen van kindermishandeling. De taken van het onderdeel jeugdbescherming zijn behalve in de Wjz vastgelegd in het Burgerlijk Wetboek (het uitvoeren van de kinderbeschermingsmaatregelen, ondertoezichtstelling en voogdij), waarbij tevens de vereisten van de Wjz gelden, zoals voor een indicatiebesluit. De inwerkingtreding van de Wjz heeft ook voor het onderdeel jeugdbescherming gevolgen gehad. Wanneer voor de uitvoering van een ondertoezichtstelling of voogdijmaatregel jeugdhulp (thuis), ob-

39

40

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

servatiediagnostiek of uithuisplaatsing nodig is, moet hiervoor een indicatiebesluit worden afgegeven. Hier geldt dat voor de ondertoezichtstelling het bestuursrecht (aanvraag, bezwaar en beroep) niet van toepassing is verklaard, aangezien er in het Burgerlijk Wetboek al een speciale rechtsgang is vastgelegd. Zo kunnen bijvoorbeeld ouders met gezag bij de kinderrechter verzoeken een uithuisplaatsing te bekorten of te beëindigden.5 Voor indicatiebesluiten die zijn gericht op een voogdijpupil, zijn bezwaar en beroep wel mogelijk.6 Het bestuursrechtelijk kader van de Wjz doet bij de jeugdbescherming soms oneigenlijk aan. Zo is er in jeugdbeschermingszaken meestal geen sprake van een aanvraag van de cliënt voor een indicatiebesluit, aangezien het gaat om hulp in een gedwongen kader en de jeugdbeschermer samen met de kinderrechter in belangrijke mate bepaalt of, en in hoeverre, jeugdzorg noodzakelijk is voor een kind. Cliënten willen in deze situatie vaak juist geen (gedwongen) hulp. De jeugdbeschermer – en niet de cliënt – neemt doorgaans het initiatief tot een indicatiebesluit. Voor het onderdeel jeugdreclassering geldt hetzelfde als voor de jeugdbescherming, met dit verschil dat de grondslag van de jeugdreclasseringsmaatregelen in het Wetboek van Strafrecht is terug te vinden. Bezwaar en beroep op basis van de Algemene wet bestuursrecht zijn ook voor dit onderdeel van Bureau Jeugdzorg uitgesloten,7 terwijl indicatiebesluiten wel worden genomen voor het inzetten van jeugdzorg voor jongeren die met de jeugdreclassering te maken krijgen. De afgelopen jaren is bij veel Bureaus Jeugdzorg als extra onderdeel een crisisdienst ingericht. De crisisdienst is 24 uur per dag bereikbaar en kan direct ‘uitrukken’ en een gezin bezoeken op het moment dat een crisis wordt gemeld. Het kan gaan om een crisis in verband met een jeugdbeschermings- of jeugdreclasseringscliënt die al door Bureau Jeugdzorg wordt geholpen, of om een crisis in verband met een kind

5 Overigens geldt niet voor alle situaties dat er via het BW een beroepsgang mogelijk is; zo is er bij een indicatiebesluit ‘jeugdhulp’ geen bezwaar en beroep bij de kinderrechter mogelijk via het BW als er geen schriftelijke aanwijzing wordt gegeven. Het is de vraag of in dat geval toch de bestuursrechtelijke route openstaat en belanghebbenden tegen het besluit tot jeugdhulp bezwaar kunnen indienen. 6 Een uitzondering is de plaatsing van een jongere die onder voogdij staat en in een justitiële jeugdinrichting verblijft; dan is er een rechtsgang via het BW vastgelegd. Dit onderscheid in jeugdbeschermingssituaties waarop de bezwaar- en beroepsgang uit de Algemene wet bestuursrecht (Awb) wel of niet van toepassing is, maakt het er bepaald niet overzichtelijker op. 7 Tenzij het gaat om nazorg of vrijwillige begeleiding zoals bedoeld in art. 77hh Wetboek van Strafrecht (Sr).

2 Wet op de jeugdzorg in uitvoering

dat nog niet bekend is bij Bureau Jeugdzorg. De crisismelding kan binnenkomen via directbetrokkenen (ouders of kind) of via professionals, zoals de politie, school of arts. De crisisdienst is verantwoordelijk voor de eerste (snelle) contacten naar aanleiding van een crisis en draagt een zaak na enige tijd, als dit nog nodig is, over aan een ander onderdeel van Bureau Jeugdzorg. De inrichting van de crisisdienst beantwoordt aan de kwaliteitseis voor Bureau Jeugdzorg dat dit zevenmaal vierentwintig uur per week telefonisch bereikbaar moet zijn voor situaties waarin onmiddellijke uitvoering van de wettelijke taken noodzakelijk is (art. 26 Uitvoeringsbesluit Wjz). Zoals hiervoor vermeld, heeft de toegang van Bureau Jeugdzorg niet alleen te maken met contacten met cliënten die een aanvraag doen voor jeugdzorg, maar kan het ook voorkomen dat (professionele) derden contact leggen, omdat zij zich zorgen maken over een kind. Het gaat in dat geval om zorgen die (nog) niet zo ernstig zijn dat er met het AMK contact wordt gezocht vanwege vermoedens van kindermishandeling, en die ook geen reden vormen voor contact met de crisisdienst vanwege het ontbreken van een acute crisis. De zorgen geven echter wel aanleiding voor een melding bij Bureau Jeugdzorg. Uit de wetsevaluatie blijkt dat Bureau Jeugdzorg de taak ‘te reageren op signalen van derden’ nog onvoldoende heeft ontwikkeld. De koepelorganisatie van de Bureaus Jeugdzorg, de MO-groep, krijgt dan ook de aanbeveling om een nadere procedure te ontwikkelen voor het reageren op signalen van derden en zorgmeldingen. Hieromtrent geven de uitvoerders van de wetsevaluatie aan dat moet worden gezorgd voor afstemming of organisatorische samenvoeging van de voordeur van Bureau Jeugdzorg en het AMK en dat er een procedure moet komen die voor melders in alle situaties helder is. Daarbij moet rekening worden gehouden met de mogelijkheden die de wet biedt met betrekking tot het uitwisselen van persoonsgegevens en de bescherming van privacy van de cliënten (wetsevaluatie, p. 32). Op dit laatste aspect kom ik later terug. De aanbeveling om te komen tot een organisatorische samenvoeging van de toegang en het AMK van Bureau Jeugdzorg komt overeen met een ontwikkeling die al in gang is gezet bij Bureau Jeugdzorg. Aangezien meldingen nu bij drie onderdelen van Bureau Jeugdzorg kunnen binnenkomen en dit tot inefficiëntie kan leiden, wordt er bij Bureau Jeugdzorg momenteel hard nagedacht over en gewerkt aan het integreren van deze onderdelen tot één toegang van Bureau Jeugdzorg voor zorgmeldingen over kinderen en hulpvragen voor kinderen. De taak om te reageren op signalen van derden moet inderdaad nog (verder) worden ontwikkeld.

41

42

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

Deze ontwikkeling valt vanuit de doelstelling van de Wjz om te komen tot één centrale, herkenbare toegang toe te juichen, maar zij brengt wel een ingewikkeld juridisch knelpunt met zich mee. Zoals hiervoor is aangegeven, heeft het AMK speciale bevoegdheden ten aanzien van het verzamelen en vastleggen van persoonsgegevens. Het AMK mag zelfs vier weken (met de mogelijkheid tot verlenging van deze termijn met telkens twee weken) informatie over een gezin verzamelen zonder dat dit gezin hierover wordt ingelicht, en mag ook zeer gevoelige persoonsgegevens vastleggen.8 Bij de (vrijwillige) toegang van Bureau Jeugdzorg gelden andere privacyregels: in beginsel worden geen persoonsgegevens vastgelegd (dat wil zeggen geregistreerd of in een dossier opgenomen), als de cliënt hiervoor geen toestemming geeft. Verder wordt de betrokkene direct ingelicht zodra persoonsgegevens worden vastgelegd en kan er in beginsel niet zonder toestemming van de betrokkene aan anderen informatie over deze persoon worden ingewonnen. Ten slotte kunnen geen bijzondere persoonsgegevens worden vastgelegd (art. 53 lid 2 Wjz). Er gelden voor de toegang van Bureau Jeugdzorg, die zich onder andere bezighoudt met het indiceren van jeugdzorg en het reageren op signalen van derden, derhalve andere, striktere privacyregels dan voor het AMK van Bureau Jeugdzorg. Een complicatie hierbij is, dat de taak te reageren op signalen van derden bemoeilijkt wordt omdat er voor deze taak geen speciale bevoegdheden in de Wjz zijn opgenomen. De zorgsignalen over een kind die van derden kunnen binnenkomen, zijn niet zo ernstig dat het AMK wordt ingeschakeld. Hoe moet Bureau Jeugdzorg hier vervolgens mee omgaan? Als deze signalen over een kind en gezin worden vastgelegd, moeten de betrokkenen hierover worden ingelicht op grond van de privacyregelgeving (art. 34 Wbp en art. 54 Wjz). Dit is veelal juist niet wenselijk, omdat de signalen niet zo ernstig zijn dat direct verdere actie wordt ondernomen. Tegelijkertijd is het, vanuit de gedachte dat de veiligheid van een kind vooropstaat en dat signalen van derden hierover serieus genomen moeten worden, wel wenselijk de zorgsignalen te registreren en wellicht meerdere signalen over een kind te koppelen, zodat de veiligheid van het kind als het ware nauwlettend wordt gevolgd. Verder is er geen mogelijkheid voor zorgmelders om bij de toegang van Bureau Jeugdzorg anoniem te blijven bij degene over wie zorgen worden gemeld; de mogelijkheid voor deze anonimiteit geldt slechts voor meldingen die bij het AMK van Bureau Jeugdzorg binnenkomen.

8 Bijzondere persoonsgegevens in de zin van art. 16 van de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp).

2 Wet op de jeugdzorg in uitvoering

De wens van Bureau Jeugdzorg om deze taak serieus te nemen en hard te werken aan een geïntegreerde toegang waar alle zorgen over een kind kunnen worden gemeld, valt toe te juichen vanuit de missie die het ministerie voor Jeugd en Gezin uitdraagt.9 Dit neemt niet weg dat deze ontwikkeling moet passen binnen de juridische kaders. Dit betekent op grond van het voorgaande dat de Wjz moet worden aangepast, om zodoende weer in de pas te lopen met de vorming van één geïntegreerde toegang met daarin voldoende aandacht om te reageren op signalen van derden. 2.2.2 toegangstaken en bezwaarafhandeling Enkele belangrijke taken van de toegang van Bureau Jeugdzorg zijn naast het reageren op signalen van derden, de indicatiestelling bij (aan)vragen voor jeugdzorg en casemanagement, of–tewel de regierol bij het realiseren van het recht op jeugdzorg van de cliënt. Uit de wetsevaluatie blijkt dat het casemanagement, dat van belang is in het kader van het ‘verzilveren’ – het bijstaan bij het verkrijgen – van het recht op zorg voor cliënten, tot nu toe nog onvoldoende aandacht heeft gekregen en dat over deze functie in het veld bepaald nog geen consensus bestaat. De onderzoekers schetsen dit dilemma als volgt: achter deze vraag ligt een wezenlijker knelpunt, namelijk de precieze rol van Bureau Jeugdzorg in de gehele jeugdzorgketen. Is er voor een toegangsmedewerker van Bureau Jeugdzorg nu een belangrijke rol weggelegd bij het bieden van licht ambulante hulp (dit mag voor maximaal 5 gesprekken per cliënt, zo hebben de provincies besloten) en hiermee bij het reduceren van de druk op de geïndiceerde jeugdzorg, of is dit moeilijk te verenigen met de onafhankelijke rol als indicatiesteller? Is de toegangsmedewerker nu louter een indicatiesteller of tegelijkertijd hulpverlener? In de wetsevaluatie is aangegeven dat er voor Bureau Jeugdzorg veel nadruk ligt op de uitvoering van indicatietrajecten, waardoor Bureau Jeugdzorg als het ware in het uitvoeringsproces wordt gezogen en daardoor (onbedoeld) mogelijk minder toekomt aan de regierol. De aanbeveling is een meer expliciete beleidskeuze te maken omtrent de positie van Bureau Jeugdzorg in de jeugdzorgketen: wat is de juiste balans tussen indicatietaak (toegang) en regierol (recht op zorg) (wetsevaluatie, p. 43)? Het gaat hier duidelijk niet om een juridisch knelpunt van de Wjz maar om een invulling van de wettelijke kaders van de Wjz. Gezien de grote aandacht van de politiek en

9 Vergelijk de plannen uit het Programma voor Jeugd en Gezin 2007-2011 om te komen tot ‘één gezin, één plan’ met een gecoördineerde hulpverlening en de uitgangspunten van het Actieplan Aanpak Kindermishandeling (juli 2007).

43

44

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

de Inspectie Jeugdzorg voor meer duidelijkheid over de coördinerende rol van beroepskrachten die te maken krijgen met kinderen over wie zorgen bestaan en een duidelijke regietaak van de jeugdzorg,10 is het wel van groot belang deze taak van Bureau Jeugdzorg verder te ontwikkelen en te verduidelijken. Als cliënten die om jeugdzorg vragen het niet eens zijn met een genomen indicatiebesluit door Bureau Jeugdzorg, kunnen zij hiertegen bezwaar maken bij Bureau Jeugdzorg en vervolgens beroep instellen bij de kinderrechter, die als bestuursrechter moet toetsen. De bezwaarafhandeling is nieuw voor Bureau Jeugdzorg en heeft per 1 januari 2005 met de inwerkingtreding van de Wjz vorm gekregen. Bureau Jeugdzorg kan bij het invullen van de bezwaarafhandeling kiezen voor een adviescommissie of een interne hoorcommissie (art. 7:5 jo. 7:13 Awb). De ervaring bij Bureau Jeugdzorg is dat het aantal ingediende bezwaren sterk wisselt per provincie of grootstedelijke regio. De meeste bezwaarzaken gaan overigens over indicatiebesluiten gericht op Awbzzorg. Nu de indicatietaak voor Awbz-gefinancierde zorg sinds de inwerkingtreding van de Wjz bij Bureau Jeugdzorg is komen te liggen, komen bij Bureau Jeugdzorg ook de bezwaarschriften op dergelijke indicatiebesluiten binnen. Het blijkt in de praktijk nog lastig om deze indicaties zorgvuldig te heroverwegen, omdat de Awbz-indicatiestelling een ander karakter heeft dan de indicatiestelling voor vormen van jeugdzorg. Bij de bezwaarafhandeling door Bureau Jeugdzorg is nagedacht over de juiste vorm om ouders te betrekken bij een indicatiebesluit dat is genomen op verzoek van een zestienjarige. Op grond van de Wjz mag een minderjarige van zestien en zeventien jaar zelf een aanvraag voor jeugdzorg doen. Wat nu als de ouders bezwaar indienen tegen het afgegeven indicatiebesluit aan hun kind? Is dit niet een inbreuk op het zelfstandige recht van de oudere minderjarige om zelf een aanvraag voor een indicatiebesluit te doen en geïndiceerde zorg toegekend te krijgen? Hiertegenover staat het recht van ouders met gezag om onder andere over de verblijfplaats van hun kind te beslissen. Als een oudere minderjarige een indicatiebesluit tot verblijf ontvangt, zonder dat ouders hiertegen bezwaar kunnen aantekenen, zou dit een inbreuk be-

10 Zie bijvoorbeeld de rapporten van de Inspectie Jeugdzorg en andere Inspecties naar aanleiding van de incidenten Savanna (rapport van maart 2005) en het meisje Gessica (het ‘Maasmeisje’; augustus 2007), met de reactie van minister Rouvoet in zijn brief van 4 september 2007 aan de Tweede Kamer (Kamerstukken II 2006/07, 29815, nr. 114; rapporten zijn te vinden op www.inspectiejeugdzorg.nl).

2 Wet op de jeugdzorg in uitvoering

tekenen op hun ouderlijk gezag. Dit soort dilemma’s is in de praktijk nog niet uitgekristalliseerd. Minister Rouvoet heeft ten aanzien van dit dilemma laten weten dat een indicatiebesluit tot verblijf op verzoek van de minderjarige zonder dat ouders met gezag het ermee eens zijn, niet kan worden gerealiseerd. Ouderlijk gezag impliceert namelijk dat je mag beslissen over de verblijfplaats van je kind. Bij de wens van een ouder kind tot uithuisplaatsing zonder dat ouders met gezag hiermee instemmen, zal een kinderbeschermingsmaatregel noodzakelijk zijn (TK 2007-2008). Het aantal beroepszaken dat door de kinderrechter is behandeld, is tot nu toe minimaal. Er zijn slechts enkele gepubliceerde uitspraken van kinderrechters bekend.11 De kinderrechters hebben dan ook nog weinig ervaring als bestuursrechter kunnen opdoen met het toetsen van door Bureau Jeugdzorg afgegeven indicatiebesluiten. Meer rechterlijke uitspraken over indicatiebesluiten kunnen helderheid verschaffen aan bezwaarcommissies van Bureau Jeugdzorg. 2.3

Indicatiestelling

Indicatiestelling is de belangrijkste taak van de toegang van Bureau Jeugdzorg: op aanvraag van een cliënt (ouders, verzorgers of minderjarige) wordt een indicatiebesluit overwogen. Dit indicatiebesluit moet voldoen aan de daarvoor gestelde wettelijke eisen (art. 6 Wjz). In elk geval moet in het indicatiebesluit een beschrijving van de problematiek te vinden zijn, moet de benodigde zorg worden genoemd (jeugdhulp, verblijf of observatiediagnostiek), en moeten de termijn gedurende welke de aanspraak geldt (in beginsel een jaar) (art. 23 Uitvoeringsbesluit Wjz ) en de termijn waarbinnen de aanspraak tot gelding is gebracht (de ‘verzilveringstermijn’ van 13 weken)12 zijn opgenomen in het besluit. Verder geldt als extra kwaliteitseis dat een gedragswetenschapper betrokken is bij de totstandkoming van een indicatiebesluit. In de praktijk wordt nog gezocht naar de meest efficiënte inzet van de gedragswetenschapper bij indicatiestelling; deze hoeft niet pas aan het einde van een indicatietraject een conceptindicatiebesluit goed te keuren, maar kan ook bijvoorbeeld al bij de ‘intake’ van een cliënt van wie

11 Zie Rechtbank Zwolle 29 juni 2006, AY0181, Rechtbank Arnhem 8 maart 2007, LJN BA0996 en 9 augustus 2007, reg.nr. 150483/JZ RK 07-8010 (niet gepubliceerd). 12 Art. 24 Uitvoeringsbesluit Wjz. Overigens is deze verzilveringstermijn vervallen om de bureaucratie te verminderen die de daarmee gepaard gaande noodzakelijke herindicaties meebrengen; Stb. 2007, 446.

45

46

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

een probleemanalyse wordt gemaakt, worden ingezet.13 Overigens is indicatiestelling zeker geen taak van de toegang van Bureau Jeugdzorg alleen: ook bij de onderdelen jeugdbescherming en jeugdreclassering worden indicatiebesluiten voorbereid in het kader van de uitvoering van deze wettelijke taken. Voor de jeugdbescherming heeft de wettelijk voorgeschreven combinatie van een indicatiebesluit en een machtiging uithuisplaatsing voor uit huis geplaatste kinderen de praktijk er niet bepaald gemakkelijker en minder bureaucratisch op gemaakt. Zo geldt een machtiging uithuisplaatsing in beginsel pas als er een geldig indicatiebesluit aan ten grondslag ligt. Maar wat nu als de kinderrechter een machtiging afgeeft, terwijl er nog geen indicatiebesluit is voorbereid? Hoe verhouden zich de termijnen uit de machtiging en die uit het indicatiebesluit, en hoe lang is de machtiging geldig? Met dergelijke praktische uitvoeringsproblemen hebben veel Bureaus Jeugdzorg en kinderrechters te maken (gehad). 2.3.1 kwaliteit indicatiestelling Over de indicatiestelling in de praktijk is een aantal opmerkingen te maken. Ten eerste valt iets te zeggen over de kwaliteit van de indicatiebesluiten. Uit de wetsevaluatie blijkt dat zorgaanbieders de kwaliteit hiervan vaak niet goed vinden en dat kwaliteit niet altijd de basis vormt voor het op te stellen hulpverleningsplan (wetsevaluatie, p. 33-34). Ook de Inspectie Jeugdzorg heeft onderzoek gedaan naar de kwaliteit van de indicatiestelling en kwam tot de conclusie dat Bureau Jeugdzorg (nog) geen systematische controle van de kwaliteit van de indicatiestelling verricht.14 Aan minister Rouvoet voor Jeugd en Gezin is de aanbeveling gedaan om concreet vast te stellen wat de functie van het indicatiebesluit moet zijn in het hulpverleningsproces en hoe globaal of gedetailleerd de inhoud ervan moet zijn. De minister heeft hierop gereageerd dat bij het uitgangspunt dat kinderen en gezinnen zo snel mogelijk de juiste zorg moeten krijgen, eerder een globalere dan een gedetailleerdere indicatiestelling past (TK 2006-2007b). In de wetsevaluatie wordt professionalisering en standaardisering voor indicatietrajecten voorgesteld. Er moet een methodiek worden ontwikkeld waardoor bij aanvang van het traject wordt gedifferentieerd naar ernst van problematiek, waarbij een betere benutting van informatie die reeds bij voorliggende voorzieningen beschikbaar is een belangrijk

13 Het Uitvoeringsbesluit Wjz stelt hierover in art. 35 slechts dat geen indicatiebesluit wordt genomen ‘nadat een ontwerp daarvan ter beoordeling is voorgelegd aan een gekwalificeerde gedragswetenschapper’. 14 Inspectierapport van 5 juni 2007; zie www.inspectiejeugdzorg.nl.

2 Wet op de jeugdzorg in uitvoering

aandachtspunt vormt. Dit is ook terug te vinden in het landelijk project Verbetering indicatiestelling Bureaus Jeugdzorg (VIB), dat door de MO-groep op verzoek van het Interprovinciaal Overleg (IPO) wordt uitgevoerd. ‘In het kader daarvan is een aantal indicatiestromen onderscheiden waarvoor korte doorlooptijden worden vastgesteld. Er wordt daarbij uitgegaan van een lichte indicatiestelling tenzij een zware noodzakelijk is. Bovendien wordt gedacht aan parallelle in plaats van opeenvolgende stappen zodat de doorlooptijd van een traject sneller wordt’ (TK 2006-2007c). Het laatstgenoemde aspect is ook een duidelijk aandachtspunt van het project ‘Doorbraak in de Jeugdzorg’, dat tot eind 2007 bij alle Bureaus Jeugdzorg liep met als doel werkprocessen te versnellen en zo te komen tot kortere doorlooptijden en kortere wachtlijsten.15 2.3.2 bureau jeugdzorg en zorgaanbieder Een tweede belangrijk aspect betreft de samenwerking en afstemming tussen Bureau Jeugdzorg en de zorgaanbieders. Een van de doelstellingen van de Wjz betrof het ontwikkelen van een samenhangend aanbod van jeugdzorg dat aansluit op de behoefte. Niet het aanbod maar de vraag dient leidend te zijn bij de indicatiestelling van Bureau Jeugdzorg op het verzoek van een cliënt om (jeugd)zorg. Na een op de vraag gebaseerd indicatiebesluit kan een cliënt vervolgens zijn aanspraak op jeugdzorg afdwingen. Bureau Jeugdzorg heeft de taak om de cliënt bij te staan bij het realiseren van deze aanspraak. De regering ging er bij de totstandkoming van de Wjz van uit dat er gedurende de indicatiestelling een gezonde samenwerking tussen Bureau Jeugdzorg en zorgaanbieder bestaat, zodat de meest passende zorg kan worden geïndiceerd. Hierbij is het echter zeer belangrijk dat Bureau Jeugdzorg bij de samenwerking de vraag van de cliënt als uitgangspunt aanhoudt, en niet het aanbod bepaalt waarop de cliënt aanspraak krijgt (Van Unen, 2005). De samenwerking tussen Bureau Jeugdzorg en zorgaanbieders is naar mijn mening juridisch lastig. Het is de vraag hoe ver de samenwerking zou moeten reiken. Wat bijvoorbeeld als een zorgaanbieder aangeeft of zelfs afspreekt dat er door Bureau Jeugdzorg geen pleegzorg meer geïndiceerd kan worden, omdat voor het lopende jaar de gelden voor pleegzorg volledig zijn uitgeput? Of wat te denken van de situatie dat Bureau Jeugdzorg geen 15 Doorbraak in de jeugdzorg, zie www.jeugdzorg.nl/doorbraak/.

47

48

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

omgangsbegeleiding in de vorm van een omgangshuis mag indiceren, omdat deze vorm van jeugdzorg niet voorhanden is in de provincie en de provincie dit niet wil ontwikkelen? Wat mij betreft zouden dergelijke afspraken niet gemaakt mogen worden en moet Bureau Jeugdzorg vanuit de behoefte van de cliënt die voortkomt uit bepaalde problematiek, indiceren welke vorm van (jeugd)zorg het best past om deze problematiek te verhelpen. Communicatie tussen Bureau Jeugdzorg en zorgaanbieders is noodzakelijk en belangrijk, maar ik heb sterk de indruk dat de zorgaanbieders zichzelf in dit verband een te sterke en beslissende rol hebben toegeëigend en dat Bureau Jeugdzorg hierin te veel meegaat. Ook in de wetsevaluatie wordt genoemd dat er meer toegewerkt zal moeten worden naar een vraaggestuurde indicatiestelling, zoals met de Wjz wordt beoogd.16 2.3.3 vervangende zorg Een laatste punt dat in de praktijk van de indicatiestelling opvalt, betreft het benoemen en gebruiken van vervangende zorg. In het Uitvoeringsbesluit Wjz staat onder artikel 15 genoemd dat als Bureau Jeugdzorg voorziet dat de zorg waarop een cliënt is aangewezen niet tijdig beschikbaar is, het vervangende zorg kan aanduiden, waarop de cliënt in dat geval is aangewezen. De cliënt is slechts op vervangende zorg aangewezen tot het moment waarop de eerst aangewezen zorg beschikbaar is of tot de termijn is verstreken, gedurende welke de aanspraak op de zorg waarop de cliënt is aangewezen van kracht is. In de praktijk wordt veel van vervangende zorg gebruikgemaakt. Dit betekent dat de vraaggestuurde (jeugd)zorg zoals die met de Wjz is bedoeld, onvoldoende wordt gerealiseerd. Met de huidige aandacht voor het terugdringen van de wachtlijsten neemt het gevaar toe dat nog vaker gebruik zal worden gemaakt van vervangende zorg, om daarmee de wachtlijsten te verkorten. Maar staat een cliënt die gebruikmaakt van vervangende zorg nog wel op de wachtlijst voor de zorg waarvoor hij geïndiceerd is? Onlangs zijn er veel kamervragen aan minister Rouvoet gesteld over het gebruik van vervangende zorg. De minister heeft hierop geantwoord dat ‘kinderen die vervangende zorg krijgen in afwachting van de geindiceerde zorg, recht blijven houden op die geïndiceerde zorg. Als 16 Wetsevaluatie, p. 34; dit houdt ook verband met de toegangstaak ‘casemanagement’ van Bureau Jeugdzorg – de ondersteuning van cliënten bij het verwezenlijken van zorg. Deze is, zoals uit de wetsevaluatie blijkt, onvoldoende doordacht en de uitvoering ervan is onvoldoende. De toegangstaak zal dus verder moeten worden ontwikkeld.

2 Wet op de jeugdzorg in uitvoering

de vervangende zorg afloopt en de geïndiceerde zorg nog steeds niet geboden kan worden, worden kinderen weer op de wachtlijst geplaatst’ (TK 2006-2007d). Ook de Inspectie Jeugdzorg is kritisch ten aanzien van het gebruik van vervangende zorg. In het inspectierapport Met het oog op kwaliteit: landelijk onderzoek naar de kwaliteitsbewaking van de indicatiestelling door Bureaus Jeugdzorg krijgt minister Rouvoet de aanbeveling ervoor te zorgen dat het indiceren en aanbieden van vervangende zorg een uitzondering is en blijft voor de jeugdige en de zorgaanbieder. In overleg met de provincies/grootstedelijke regio’s moet worden vastgesteld wat onder vervangende zorg wordt verstaan, welke hulp in dit kader mag worden ingezet en onder welke voorwaarden. Minister Rouvoet onderschrijft deze aanbeveling (TK 2006-2007e). De hiervoor genoemde voorbeelden maken duidelijk dat de praktijk nog lang niet kan voldoen aan het streven bij de Wjz om te komen tot vraaggestuurde (jeugd)zorg. De verschillende taken en verantwoordelijkheden, en tegelijk de benodigde communicatie en samenwerking tussen Bureau Jeugdzorg en zorgaanbieder maken een vraaggestuurd systeem nog niet zo eenvoudig. De hardnekkige wachtlijsten leiden tot een verdere uitholling van een vraaggestuurd systeem. Er zal de komende jaren nog hard gewerkt moeten worden om tot een meer vraaggestuurde jeugdzorg te komen. Ondertussen blijft het belangrijk dat er voldoende aandacht is voor de oorspronkelijke bedoeling van de wetgever, namelijk een vraaggestuurd systeem met een te verwezenlijken aanspraak op jeugdzorg voor de cliënt. 2.4 2.4.1

Informatie en privacy

gegevensuitwisseling bij bureau jeugdzorg Efficiënte gegevensuitwisseling tussen professionals die met een kind bekend zijn dat door Bureau Jeugdzorg wordt geholpen, is noodzakelijk om de situatie van dit kind juist in te schatten. De gegevensuitwisseling is echter gebrekkig en daardoor een veelgenoemd probleem in de jeugdzorg. Met een beroep op het recht op privacy lijken hulpverleners zich nog wel eens te verschuilen achter het beroepsgeheim. Uit de wetsevaluatie blijkt dat Bureau Jeugdzorg aangeeft dat gegevensuitwisseling met andere voorzieningen wordt bemoeilijkt door privacybescherming, beroepsgeheim en doordat digitale systemen niet op elkaar zijn afgestemd (wetsevaluatie, p. 21). Het opvragen van in-

49

50

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

formatie duurt vaak lang. Ook uit de AMK-evaluatie (TK, 2006-2007f ) blijkt dat het bestaan van verschillende registratiesystemen gegevensuitwisseling belemmert (veertien van de vijftien AMK’s signaleren in dit opzicht problemen) en dat Bureau Jeugdzorg van mening is dat de afstemming tussen het AMK en de onderdelen toegang en jeugdbescherming van Bureau Jeugdzorg moet verbeteren. Van de AMK’s noemt 86 procent knelpunten ten aanzien van de afstemming met de toegang van Bureau Jeugdzorg, en 77 procent van de AMK’s noemt knelpunten ten aanzien van de jeugdbescherming. Als oorzaken worden hierbij genoemd verschillende registratiesystemen, interne wachtlijsten en onduidelijke taakafbakening. Uit de AMK-evaluatie blijkt verder dat het beroepsgeheim en de onbekendheid met regels ten aanzien van anoniem melden het werk van de AMK’s belemmeren. Uit dit alles valt op te maken dat de verschillende onderdelen van Bureau Jeugdzorg zeker nog niet volledig zijn geïntegreerd. Elk onderdeel van Bureau Jeugdzorg verzorgt een aparte dossiervorming en de interne gegevensuitwisseling gebeurt nog niet standaard. Het is ook de vraag of een standaardgegevensuitwisseling de toets van de privacyregels uit de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) en de Wjz zou doorstaan. Ondertussen wordt de wens bij Bureau Jeugdzorg om met één dossier te werken steeds sterker, zowel bij Bureau Jeugdzorg als bij bijvoorbeeld de Inspectie Jeugdzorg en de provincies als subsidieverstrekker en toezichthouder. De afgelopen jaren is er bij Bureau Jeugdzorg veel nagedacht over de mogelijkheden tot verbetering van interne gegevensuitwisseling. Momenteel kunnen in elk geval de personalia van cliënten (de zogenoemde NAW-gegevens: naam, adres, woonplaats) door alle medewerkers van Bureau Jeugdzorg worden ingezien. Zo kan van iedere cliënt worden nagegaan of er eerdere contacten met Bureau Jeugdzorg zijn geweest. Met deze mogelijkheid blijft het noodzakelijkheidscriterium overeind: indien meer informatie over eerdere contacten gewenst is, legt een medewerker van Bureau Jeugdzorg dit verzoek voor aan de eerdere contactpersoon van Bureau Jeugdzorg. Deze contactpersoon weegt vervolgens af welke informatie uit het eerder afgesloten dossier verstrekt moet worden. In elk individueel geval wordt een noodzakelijkheidstoets verricht. Het ontwikkelen van één dossier voor Bureau Jeugdzorg gaat een belangrijke stap verder: alle eerder vastgelegde gegevens over een cliënt kunnen door medewerkers van Bureau Jeugdzorg worden ingezien. Hierbij zijn verschillende mogelijkheden denkbaar. Het kan gaan om een soort ‘trajectdossier’: één dossier vanaf het moment dat een cliënt bij Bureau Jeugdzorg binnenkomt tot het moment van afsluiting van de contacten. Een cliënt heeft dan één lopend dossier tijdens een tra-

2 Wet op de jeugdzorg in uitvoering

ject bij Bureau Jeugdzorg. Het zou echter ook nog een stap verder kunnen gaan, namelijk de mogelijkheid om alle gegevens van een cliënt in te zien die bij Bureau Jeugdzorg zijn vastgelegd, ook als het gaat om contacten die al geruime tijd zijn afgesloten en in het (verre) verleden liggen. Er zijn twee juridische knelpunten bij het voeren van één dossier binnen Bureau Jeugdzorg. Een eerste struikelblok is de regel dat alleen de onderdelen AMK, jeugdbescherming en jeugdreclassering op grond van de Wjz bevoegd zijn om bijzondere persoonsgegevens (in de zin van de Wbp) vast te leggen.17 Het voeren van één dossier zou vragen om een wijziging van deze regel. Het andere knelpunt betreft het uitgangspunt uit de Wjz dat gegevensuitwisseling slechts met toestemming van de cliënt plaatsvindt, tenzij het gaat om verstrekking ‘aan degenen van wie beroepshalve de medewerking bij de toegang tot en de uitvoering van de jeugdzorg noodzakelijk is, en degenen die zijn betrokken bij de voorbereiding of uitvoering van de taken jeugdbescherming en jeugdreclassering, dit voor zover het voor de medewerking bij de toegang, de uitvoering van de jeugdzorg of de voorbereiding of uitvoering van een maatregel noodzakelijk is’.18 In deze bepaling staat het noodzakelijkheidscriterium centraal. Het is mij op voorhand niet duidelijk of deze bepaling zo mag worden geinterpreteerd, dat hieronder de interne gegevensuitwisseling van alle onderdelen van Bureau Jeugdzorg valt. Het is dan ook zeer wenselijk dat de wetgever hierover duidelijkheid verschaft door middel van een toelichting bij deze bepaling of mogelijk een aanpassing hiervan. Op die manier is onomstreden dat interne gegevensuitwisseling van de onderdelen in vrijwillig en in justitieel kader van Bureau Jeugdzorg niet in strijd is met de wet, en een noodzakelijkheidstoets voor dit gedeelte buiten toepassing kan blijven. Daarnaast geldt in elk geval dat cliënten

17 Althans, zo lees ik de bepalingen in art. 53 lid 2 en art. 7 lid 6 Wjz. 18 Art. 51 lid 3 Wjz. Ook voor de participatie van Bureau Jeugdzorg in netwerkberaden, zoals buurtnetwerken of zorgadviesteams op scholen, is het de vraag of het uitwisselen van gegevens in alle gevallen overeenkomstig de doelstellingen en taken van Bureau Jeugdzorg is en tevens of het noodzakelijk is. Deze uitzonderingsgrond op het uitgangspunt dat het uitwisselen van persoonsgegevens met toestemming van de cliënt moet plaatsvinden, zal hier niet altijd opgaan. Dit betekent dat het voor Bureau Jeugdzorg lastig opereren is in dergelijke netwerkverbanden.

51

52

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

zorgvuldig en duidelijk worden geïnformeerd over het omgaan met persoonsgegevens door Bureau Jeugdzorg. Ten slotte valt te wensen dat niet alleen de interne gegevensuitwisseling maar ook de gegevensuitwisseling tussen Bureaus Jeugdzorg in de nabije toekomst meer aandacht zal krijgen en dat er op landelijk niveau gegevens kunnen worden uitgewisseld. 2.4.2

gegevensuitwisseling tussen bureau jeugdzorg en andere professionals De oorzaak van een gebrekkige gegevensuitwisseling in de jeugdzorg lijkt niet zozeer te liggen in de privacyregels19 als wel in het gebrek aan kennis over de mogelijkheid tot gegevensuitwisseling zonder toestemming van de cliënt, waarbij het beroepsgeheim geoorloofd wordt doorbroken.20 Het project Beter Beschermd van het ministerie van Justitie, dat zich richt op verbeteringen ten aanzien van de jeugdbescherming, is inmiddels een werkgroep ‘quickwin privacy’ gestart; er zal een verstrekkingenschema worden opgesteld voor Bureau Jeugdzorg en de Raad voor de Kinderbescherming, waarmee duidelijk moet worden of, en zo ja, in welke mate er in verschillende situaties gegevens mogen worden uitgewisseld zonder toestemming van de cliënt.21 Ook voor gegevensverstrekkers aan Bureau Jeugdzorg is het belangrijk dat zij voldoende bekend zijn met de mogelijkheden tot het geoorloofd doorbreken van het beroepsgeheim door zonder toestemming van de cliënt gegevens te verstrekken. Het College bescherming persoonsgegevens en de Inspectie jeugdzorg hebben in april 2007 een rondetafelgesprek georganiseerd over informatie-uitwisseling. Gezaghebbende

19 Zie hierover uitgebreid de inaugurele rede ‘Over sommige kinderen moet je praten – gegevensuitwisseling in de jeugdzorg’, die ik op 11 april 2006 aan de Universiteit Leiden uitsprak (https://openaccess.leidenuniv.nl/dspace/handle/1887/4482). 20 Een andere oorzaak is het gebrek aan wederzijds vertrouwen van organisaties; in dit opzicht is het verheugend te constateren dat de afgelopen jaren meer samenwerking is gezocht tussen Bureau Jeugdzorg en ggz. Zo is in Gelderland onlangs het ‘Dynamisch werkdocument voor samenwerking tussen de Gelderse GGZ-instellingen, Bureau Jeugdzorg – het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling, Bureau Jeugdzorg Gelderland en de Raad voor de Kinderbescherming regio Gelderland’ met een protocol kindermishandeling ontwikkeld, waarmee is beoogd de afstemming tussen de verschillende organisaties te verbeteren. 21 Ook voor het onderdeel ‘Afstemming werkwijze in keten’ van Beter Beschermd geldt dat de (on)mogelijkheden voor gegevensuitwisseling een belangrijk thema zijn.

2 Wet op de jeugdzorg in uitvoering

vertegenwoordigers van jeugdzorg, psychiatrie, politie, onderwijs, de Inspectie voor de Gezondheidszorg, diverse medische beroepsgroepen en wetenschappers zaten met elkaar om de tafel. Unaniem stelden deze professionals uit alle betrokken beroepsgroepen dat informatie niet alleen mag, maar zelfs moet worden uitgewisseld bij vermoedens van kindermishandeling. Minister Rouvoet is per brief van de bevindingen op de hoogte gesteld. Tijdens het rondetafelgesprek is geconcludeerd dat de Wet bescherming persoonsgegevens geen beletselen bevat die informatieverstrekking ten behoeve van kinderen verhindert, terwijl hulpverleners toch vaak ten onrechte bang zijn om de zwijgplicht te overtreden. In de brief is aangegeven dat er binnen de wet veel ruimte is om beter gebruik te maken van de mogelijkheid om gegevens uit te wisselen tussen jeugdzorg en gezondheidszorg. ‘In plaats van een “nee, tenzij”-benadering en een te snel beroep op de geheimhoudingsplicht van de hulpverlener, moet de nadruk liggen op het goed hulpverlenerschap. Daarbij hoort een juiste invulling van het spreekrecht: het moet evident zijn dat je kindermishandeling meldt. Daarbij hoort ook een plicht tot handelen. Waar ingrijpen nodig is, moet dat gebeuren. Immers, de consequenties van onterecht zwijgen zijn groter dan de consequenties van onterecht spreken! In de opleiding en bij (her)registratie in de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) moet aandacht besteed worden aan de invulling van goed hulpverlenerschap. Het is belangrijk om onzekerheid bij de hulpverleners weg te nemen. Zij moeten ook de weg weten naar juridische of inhoudelijke ondersteuning in geval van twijfel. Het is nodig om één code te maken om het verkokerde denken te doorbreken. Het moet duidelijk zijn wie wat moet weten en wanneer en welke instantie de coördinatie van hulp aan het kind in nood op zich neemt. Het gaat dan om één gezamenlijke handreiking voor de invulling van een meldcode’ (www.cbpweb.nl). In het Actieplan Aanpak Kindermishandeling – Kinderen Veilig Thuis – van 5 juli 2007 geeft minister Rouvoet aan dat beroepskrachten meer bewust moeten worden gemaakt van de mogelijkheden die er zijn binnen de privacywetgeving en van de weg naar juridische of inhoudelijke ondersteuning in geval van onzekerheid. Hiertoe zal ook de Handreiking Huiselijk geweld en beroepsgeheim verder worden uitgewerkt. Ook de helpdesk Privacy Jeugd en Gezin (HPJG) kan voorzien in ondersteuning en advies. Ten slotte zal gewerkt worden aan een gezamenlijke meldcode, zo geeft de minister aan in het actieplan.

53

54

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

Een laatste ontwikkeling ten aanzien van informatie en privacy in de jeugdzorg die hier niet onvermeld moet blijven, betreft het voorstel om jeugdbeschermers een ‘recht op informatie’ te geven bij de uitvoering van kinderbeschermingsmaatregelen. Dit voorstel is gedaan door de werkgroep wetgeving van het project Beter Beschermd, die van het ministerie van Justitie de opdracht kreeg om een voorstel te doen tot verbetering van de jeugdbeschermingsmaatregelen. In het rapport Kinderen Eerst! van september 2006 (ministerie van Justitie, 2006) doet de werkgroep het voorstel dat jeugdbeschermers die een inschatting moeten maken van de veiligheid van een kind bij ouders thuis, recht hebben op informatie van alle professionals die betrokken zijn bij een kind. Dit gaat samen met een bevoegdheid tot het verstrekken van informatie door deze professionals, die daarmee hun beroepsgeheim geoorloofd doorbreken. Op dit moment wordt het voorstel verwerkt tot een wetsvoorstel. Met dit voorstel wordt het voor het onderdeel jeugdbescherming van Bureau Jeugdzorg hopelijk eenvoudiger om alle relevante informatie over de veiligheid van een kind te verzamelen en te ontvangen en aan de hand hiervan een zorgvuldige afweging te maken. 2.5

Ten slotte

Het is duidelijk geworden dat er in de jeugdzorg veel gaande is. Sinds de inwerkingtreding van de Wjz is er in het veld van de jeugdzorg hard gewerkt om de wet te implementeren. Daarbij is gebleken dat niet alle wettelijke bepalingen direct vertaald kunnen worden naar de praktijk (zoals de taak van Bureau Jeugdzorg om te reageren op signalen van derden) en dat op sommige punten de Wjz onduidelijk is, zodat er in de uitvoering verschillen kunnen optreden met de oorspronkelijke bedoelingen (zoals interne gegevensuitwisseling bij Bureau Jeugdzorg en de verhouding tussen Bureau Jeugdzorg en zorgaanbieders bij het vraaggestuurd indiceren en het uitvoeren van casemanagement ter verzilvering van de aanspraak op jeugdzorg van de cliënt). Ook zijn er in de jeugdzorgpraktijk ontwikkelingen gaande die nieuwe vragen ten aanzien van de Wjz oproepen, zoals het veelvuldig gebruik van vervangende zorg, de ontwikkeling naar een geïntegreerde toegang bij Bureau Jeugdzorg en het gebruik van één dossier bij Bureau Jeugdzorg. De grote aandacht van het ministerie voor Jeugd en Gezin voor de jeugdzorg is dan ook meer dan welkom en zeer belangrijk voor deze sector. Het is verheugend dat minister Rouvoet bij de vele debatten en kamervragen over wachtlijsten en doorlooptijden in de jeugdzorg telkens aangeeft vertrouwen te hebben in de jeugdzorg en samen met de

2 Wet op de jeugdzorg in uitvoering

jeugdzorgwerkers te willen zoeken naar oplossingen en verbeteringen. Een duidelijke ondersteuning bij het werken aan professionalisering en bestrijding van bureaucratie kan Bureau Jeugdzorg goed gebruiken. Juridische ondersteuning bij het werken volgens de Wjz en het implementeren en interpreteren van de bepalingen daaruit is daarbij onmisbaar voor de jeugdzorg. Zo kan samen gezocht worden naar een uitvoeringspraktijk conform de bedoelingen van de Wjz, zonder dat dit tot te veel bureaucratie leidt. Dit komt uiteindelijk vooral de betrokken minderjarigen, ouders en verzorgers ten goede. 2.6

Literatuur

Baecke, J.A.H., Bremmer, P. & Glas, M.H. (november 2006). Evaluatieonderzoek Wet op de jeugdzorg, eindrapport (p. 50). Barneveld: Bestuur & Management Consultants. Ministerie van Justitie (2006). Kinderen eerst: advies van de werkgroep Wetgeving voor de aanpassing van de kinderbeschermingswetgeving. Den Haag: ministerie van Justitie, werkgroep Wetgeving (www.justitie.nl). TK 2006-2007a. Alle kansen voor alle kinderen – programma voor jeugd en gezin 20072011, Voorwoord. Bijlage bij Kamerstukken II 2006/07, 31 001, nr. 5. TK 2006-2007b. Kamerstukken II 2006/07, 29 815, nr. 104, p. 2. TK 2006-2007c. Handelingen II 2006/07, 29 815, nr. 108, p. 10. TK 2006-2007d. Handelingen II 2006/07, 29 815, nr. 108, p. 9. TK 2006-2007e. Kamerstukken II 2006/07, 29 815, nr. 104, p. 2. TK 2006-2007f. Bijlage bij Kamerstukken II 2006/07, 29 815, nr. 90. TK 2007-2008. Brief van 24 januari 2008 aan Stichting Kind-Ouders-Grootouders, nietdossierstuk Tweede Kamer 2007/08, jg08000004. Unen, A. van (2005). Wet op de jeugdzorg – tekst en uitleg (p. 59). Den Haag: Elsevier.

55

De spagaat van het Bureau Jeugdzorg

3

Rob Gilsing 3.1

Inleiding

Met de invoering van de Wet op de jeugdzorg per 1 januari 2005 is de positie van de Bureaus Jeugdzorg wettelijk verankerd. De Bureaus Jeugdzorg kennen echter een beduidend langere geschiedenis. Tijdens de discussies in de aanloop naar een nieuwe Wet op de jeugdzorg, die begon met het in 1994 uitgebrachte regeringsstandpunt Regie in de jeugdzorg, werd van meet af aan gesproken over de wenselijkheid van één toegang tot de jeugdzorg. In de jaren daarna werden in verschillende provincies en stadsregio’s Bureaus Jeugdzorg opgericht, die zouden moeten fungeren als die ene toegang, vooruitlopend op de invoering van de wet. De ervaringen met en van de Bureaus Jeugdzorg dateren dan ook van beduidend vroeger datum dan de periode sinds de invoering van de Wet. Met de invoering van de Wet op de jeugdzorg fungeert het Bureau Jeugdzorg als de formele toegangspoort tot de geïndiceerde jeugdzorg. Een dergelijke unieke toegang zou het mogelijk moeten maken de vraag van de cliënt meer centraal te stellen; in plaats van een aanbodgericht stelsel van zorg, zou daardoor een vraaggericht stelsel tot stand worden gebracht. Tegelijkertijd zou de aanspraak op het wettelijk vastgelegde recht op jeugdzorg via een indicatiestelling door Bureau Jeugdzorg moeten worden vastgesteld. Daarnaast vormt Bureau Jeugdzorg echter ook de schakel tussen de jeugdzorg en het meer preventieve lokale jeugdbeleid, of, zoals het soms ook aangeduid wordt, de voorliggende voorzieningen. Over de positie van Bureau Jeugdzorg is recent veel discussie ontstaan. Zo wordt de vraag gesteld of het Bureau Jeugdzorg voldoende is geëquipeerd voor de tweeledige taak die het wordt verondersteld te vervullen. Is het logisch van Bureau Jeugd-

D. Graas et al. (red.), De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-7203-4_4, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

3 De spagaat van het Bureau Jeugdzorg

zorg deze spagaat te verlangen? Of zijn er redenen om na te denken over een andere oplossing? Ik ga in dit hoofdstuk eerst in op de formele positie van Bureau Jeugdzorg (paragraaf 3.2). Daarna geef ik in paragraaf 3.3 een beschrijving van de klachten en problemen rond de huidige positionering van het bureau. Waar zitten de knelpunten, vooral als het gaat om de relatie tussen jeugdzorg en het lokale beleid? Vervolgens komt in paragraaf 3.4 een aantal van verschillende kanten aangereikte alternatieven aan bod, in het bijzonder de verschillende varianten van het Centrum voor Jeugd en Gezin. Uiteraard komen daar ook de belangrijkste voor- en nadelen van de voorgestelde oplossingen aan de orde. En tot slot doe ik een voorstel voor de wijze waarop we de discussie over taken en positie van Bureau Jeugdzorg kunnen vervolgen. 3.2

De feitelijke positie van het Bureau Jeugdzorg

De Wet op de jeugdzorg voorziet in een stichting Bureau Jeugdzorg in elke Nederlandse provincie en in de stadsregio’s rond Amsterdam, Rotterdam en Den Haag. De stichtingen worden gefinancierd door de provincies,1 die ook toezien op het functioneren van de Bureaus Jeugdzorg. 3.2.1 wettelijke taken In de Wet op de jeugdzorg is aan Bureau Jeugdzorg een aantal taken toegekend. In de eerste plaats verzorgen zij de indicatiestelling voor, en daarmee de toegang tot, de provinciaal gefinancierde jeugdzorg, voor de jeugd-ggz, voor civiele plaatsingen in voorzieningen voor gesloten jeugdzorg (tot 1 januari 2008: justitiële jeugdinrichtingen) en sinds 1 januari 2008 ook voor de jeugd-LVG (licht verstandelijk gehandicapten). Concreet gaat het om het beoordelen van verzoeken om hulp van ouders en jeugdigen die zich bij Bureau Jeugdzorg melden of die daar naartoe zijn verwezen door voorliggende voorzieningen, zoals zorgteams in het onderwijs of huisartsen. We spreken hier van de toegang via het vrijwillig kader. Aanmelding kan ook gebeuren via het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK), waarover verderop meer. Na aanmelding screent Bureau Jeugdzorg de jeugdige en/of zijn ouders, stelt een diagnose en komt op basis daarvan eventueel tot een indicatie voor jeugdzorg. De indicatie geeft recht op één of meer

1 Met provincies duiden we in het vervolg ook de drie stadsregio’s aan die een Bureau Jeugdzorg in stand houden.

57

58

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

aangewezen typen hulpverlening (zogeheten zorgvormen) door een zorgaanbieder. Bureau Jeugdzorg neemt alleen aanvragen in behandeling van jeugdigen die op het moment van aanmelding de leeftijd van achttien jaar nog niet bereikt hebben. Wanneer spoed vereist is, kan Bureau Jeugdzorg tot crisisopvang besluiten zonder dat daarvoor een indicatie is afgegeven, eventueel op basis van een door de kinderrechter afgegeven maatregel voorlopige ondertoezichtstelling. Deze crisisopvang kan maximaal vier weken duren, in welke periode een indicatiebesluit moet worden genomen. In de tweede plaats is Bureau Jeugdzorg belast met de uitvoering van de taken van het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK). Bij het AMK kunnen vermoedens van kindermishandeling gemeld worden. Het AMK kan particulieren en instellingen adviezen geven bij vermoedens van kindermishandeling, zonder dat de naam of situatie aan het AMK bekend wordt gemaakt. Het AMK beperkt zich in deze gevallen tot advies, eventueel met een aantal vervolgcontacten (in die gevallen wordt van consult gesproken). Daarnaast kunnen vermoedens van kindermishandeling bij het AMK gemeld worden. In de meeste gevallen stelt het AMK dan een onderzoek in, en probeert het indien nodig hulp te organiseren, eventueel via aanmelding bij Bureau Jeugdzorg. In ernstige gevallen meldt het AMK dit aan de Raad voor de Kinderbescherming, zodat eventueel een procedure voor een jeugdbeschermingsmaatregel in gang kan worden gezet. Bij strafbare feiten doet het AMK aangifte bij de politie. In de derde plaats voert Bureau Jeugdzorg jeugdbeschermingsmaatregelen uit (voogdij, gezinsvoogdij). De Raad voor de Kinderbescherming kan de kinderrechter verzoeken om een jeugdbeschermingsmaatregel op te leggen. Bureau Jeugdzorg voert deze maatregel uit. De meest voorkomende maatregel is de ondertoezichtstelling. In dit geval biedt een gezinsvoogd hulp en steun bij de opvoeding en houdt deze toezicht op de jeugdige. Ouders en de jeugdige kunnen aanwijzingen krijgen die zij verplicht zijn op te volgen. Soms is het beter een kind (tijdelijk) uit huis te plaatsen. Als de ouders hier niet vrijwillig aan meewerken, is een machtiging van de kinderrechter nodig. Bij ondertoezichtstelling is het uitgangspunt dat de ouders zo veel mogelijk zelf verantwoordelijk blijven voor de opvoeding. Als dat niet mogelijk is, kan de kinderrechter, op verzoek van de Raad voor de Kinderbescherming of soms in crisissituaties op verzoek van het Openbaar Ministerie, de ouders van het gezag ontheffen (bij ouderlijke onmacht) of uit het gezag ontzetten (bij verwijtbaar gedrag). Meestal krijgt Bureau

3 De spagaat van het Bureau Jeugdzorg

Jeugdzorg in deze gevallen de voogdij – de formele verantwoordelijkheid voor de opvoeding – over het kind. Tot slot wordt ook de jeugdreclassering uitgevoerd door het Bureau Jeugdzorg. De jeugdreclassering heeft als taak jeugdigen die in aanraking komen met het jeugdstrafrecht door (soms gedwongen) hulpverlening en begeleiding een goede plaats in de samenleving te geven. De jeugdreclassering heeft de volgende concrete taken:  begeleiding van en toezicht op jeugdigen bij de afdoening van een strafbaar feit door het Openbaar Ministerie (OM) of de rechter, bijvoorbeeld via intensieve trajectbegeleiding of bij schorsing voorlopige hechtenis;  vrijwillige begeleiding na doorverwijzing door de Raad voor de Kinderbescherming vanwege een proces-verbaal;  uitvoering van de leerstraf socialevaardigheidstraining;  begeleiding bij scholings- en trainingsprogramma’s;  rapportage en advisering aan de Raad voor de Kinderbescherming, de rechter en het OM;  nazorg bij jeugddetentie. 3.2.2 relatie met lokaal jeugdbeleid Naast deze taken van de Bureaus Jeugdzorg wordt in de wet geregeld dat de provincie overleg voert met gemeenten om afspraken te maken over de inzet van Bureau Jeugdzorg ten aanzien van een aantal andere taken. Deze taken worden ook wel aangeduid als de aansluitingstaken van het Bureau Jeugdzorg. Concreet gaat het om afspraken over: 1 advisering, deskundigheidsbevordering en het onderhouden van contacten met algemene voorzieningen voor jeugdigen. De wet noemt daarbij in elk geval het onderwijs. Het doel is deze algemene voorzieningen te versterken en om te bevorderen dat problemen bij jeugdigen die mogelijk tot een beroep op geïndiceerde jeugdzorg leiden, vroegtijdig gesignaleerd worden; 2 het verlenen van niet-geïndiceerde ambulante jeugdzorg, de licht ambulante, vrij toegankelijke hulp. Bureaus Jeugdzorg zijn daarmee niet gehouden deze vorm van hulp aan te bieden, de wet vordert slechts dat provincies en gemeenten afspraken maken hoe deze hulp vorm krijgt. Als daarover afspraken gemaakt zijn, kan in gevallen dat Bureau Jeugdzorg hulp van een algemene, voorliggende voorziening nodig acht en het bovendien als klantvriendelijker oordeelt deze hulp zelf aan te bieden, het Bureau Jeugdzorg maximaal zes gesprekken met de cliënt voeren binnen een periode van zes

59

60

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

maanden. We spreken hier ook van de vrij toegankelijke ambulante jeugdzorg; 3 het door vrijwilligers per telefoon laten adviseren van jeugdigen over door hen telefonisch voorgelegde vragen of problemen: de kindertelefoon. Ook hiertoe zijn de Bureaus Jeugdzorg dus niet gehouden, wel dienen provincies en gemeenten afspraken te maken over de eventuele inzet van het Bureau Jeugdzorg hierbij. Het is duidelijk dat zich hier al een spagaat aftekent. Aan de ene kant voert Bureau Jeugdzorg een aantal taken uit die duidelijk de curatieve jeugdzorg betreffen, aan de andere kant wordt een rol verlangd in de zogeheten voorliggende voorzieningen op lokaal niveau. Die spanning wordt ook duidelijk als we naar de vijf gemeentelijke taken op het gebied van opvoed- en opgroeiondersteuning kijken. Over deze taken hebben verschillende ministeries en de belangenverenigingen van provincies, gemeenten en zorginstellingen (IPO, VNG en MO-groep) in 2005 een akkoord gesloten in het kader van een bestuurlijk convenant rond de jeugdzorg. Deze taken zijn vanaf januari 2007 verankerd in de Wet op de maatschappelijke ondersteuning (Wmo), in het prestatieveld jeugd, ‘op preventie gerichte ondersteuning van jeugdigen met problemen met opgroeien en van ouders met problemen met opvoeden’.2 Het gaat om taken die de aansluiting van het lokale beleid op de jeugdzorg moeten waarborgen. Het betreft de volgende vijf taken: 1 gevraagd en ongevraagd informatie verstrekken aan ouders, kinderen en jongeren over opvoeden en opgroeien: voorlichting en advies; 2 signaleren van problemen van jeugdigen en opvoeders door met name beroepskrachten in onderwijs en jeugdgezondheidszorg, maar ook in kinderopvang en jongerenwerk; 3 toegang en toeleiding tot het (niet alleen gemeentelijke) hulpaanbod, wanneer vragen of problemen zijn gesignaleerd; 4 pedagogische hulp (advisering en lichte hulpverlening). zoals (school)maatschappelijk werk, coaching van jongeren, pedagogische spreekuren;

2 Het is dus nadrukkelijk niet zo, zoals vaak wordt verondersteld, dat de vijf taken hun basis hebben in de Wet op de jeugdzorg. Pas met de invoering van de Wmo zijn de taken wettelijk verankerd, eerder was er alleen een bestuurlijk akkoord.

3 De spagaat van het Bureau Jeugdzorg

5 coördinatie van zorg op lokaal niveau voor gezinnen met meervoudige problematiek (gezinscoaching). Het betreft voor een deel taken waarbij Bureau Jeugdzorg een rol zou kunnen spelen, zeker in het licht van de eerder behandelde wettelijke aansluitingstaken. Immers, daarin wordt in ieder geval gevraagd dat provincies en gemeenten onderling afspraken maken over de rol van de Bureaus Jeugdzorg in de uitoefening van een aantal van die taken: vroegtijdige signalering, licht pedagogische hulp en zorgcoördinatie. Daarmee wordt de spagaat waarin Bureau Jeugdzorg zich bevindt, bekrachtigd. 3.3

Haken en ogen aan de bestuurlijke constructie rond de Bureaus Jeugdzorg

De wetgever heeft ervoor gekozen om de taken van de Bureaus Jeugdzorg tot de verantwoordelijkheid van de provincies te maken. Daar zijn vanuit het perspectief van een goed op elkaar aansluitende preventieve en curatieve opvoed- en opgroeiondersteuning wel wat kanttekeningen bij te plaatsen. Ik schets een aantal haken en ogen. Het uitgangspunt hierbij is dat in eerste instantie gestreefd wordt naar een stelsel waarin het gehele scala van opvoed- en opgroeiondersteuning op adequate wijze vorm krijgt, waarin voorliggende voorzieningen zoals onderwijs en (jeugd)gezondheidszorg enerzijds en jeugdzorg anderzijds – de preventieve en de curatieve voorzieningen – in staat worden gesteld samen te werken op zo’n wijze dat de belangen van kinderen en hun opvoeders optimaal geborgd zijn. In de eerste plaats lijkt het of de samenwerking tussen de provincies en gemeenten op het gebied van jeugdzorg en jeugdbeleid de afgelopen jaren verbeterd is. Uit mijn eigen onderzoek naar lokaal jeugdbeleid bleek dat in 2002 veel gemeenten niet bepaald te spreken waren over de afstemming en aansluiting met de jeugdzorg (Gilsing, 2003). Er was nauwelijks enige visieontwikkeling vanuit de provincie op deze samenwerking, en waar dit wel het geval was werden gemeenten er maar mondjesmaat bij betrokken. Ook het onderzoeksbureau Regioplan constateerde in 2004 nog een aantal knelpunten die door ten minste de helft van de gemeenten werden ervaren: beperkte sturingsmogelijkheden voor de gemeente, beperkte aansluiting van het Bureau Jeugdzorg bij de lokale voorzieningen en wachtlijsten bij die Bureaus Jeugdzorg, waardoor kinderen die vanuit lokale voorzieningen werden

61

62

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

doorverwezen lang op een indicatie en vooral op hulp moesten wachten (De Weerd & Krooneman, 2004). De meer recente evaluatie van de Wet op de jeugdzorg door Bestuur & Management Consultants (BMC) (Baecke et al., 2006) toont aan dat het sinds de daadwerkelijke invoering van de wet beter lijkt te gaan. Van de gemeenten zegt 36 procent dat het beleid van de provincie bijdraagt aan een betere afstemming tussen lokale voorzieningen en de jeugdzorg; nog eens 56 procent is het gedeeltelijk met die stelling eens. Waarbij we ervoor moeten waken de resultaten van de verschillende onderzoeken klakkeloos met elkaar te vergelijken; de cijfers van Baecke et al. (2006) zijn in dat opzicht niet meer dan een indicatie voor enige verbetering. Bovendien staat tegenover deze cijfers dat slechts de helft van de provincies tevreden is over de afstemming lokaal jeugdbeleid – jeugdzorg. Niettemin worden er in de aangehaalde evaluatie van de Wet op de jeugdzorg ook problemen gerapporteerd. Terwijl de meeste Bureaus Jeugdzorg van mening zijn dat zij hun ‘aansluitingstaken’ – op het gebied van deskundigheidsbevordering, advisering en contact onderhouden met voorliggende voorzieningen – uitvoeren, zijn gemeenten hierover minder positief. De aansluiting komt met name minder goed van de grond in provincies met veel kleinere gemeenten, door de hoge arbeidsintensiteit die de taken met zich meebrengen. Overigens is opvallend dat een relatief groot deel van de gemeenten zegt niet te kunnen oordelen over deze zaken, omdat zij er onvoldoende zicht op hebben. Mijn voorzichtige conclusie is dat de samenwerking tussen provincie – of eigenlijk: de Bureaus Jeugdzorg – enerzijds en gemeenten en voorliggende voorzieningen anderzijds wellicht wat verbeterd is als het gaat om de aansluitingstaken tussen beide, maar dat er nog veel valt te verbeteren. Een ander punt is de betrokkenheid van Bureau Jeugdzorg bij de vele netwerken, overleggen en platforms op lokaal niveau. Zorgadviesteams, buurtnetwerken, overleggen met de politie, leerplicht en jeugdgezondheidszorg, over al deze vormen van overleg op casusniveau hebben veel Bureaus Jeugdzorg afspraken gemaakt met de lokale voorzieningen. Ongeveer de helft van de Bureaus Jeugdzorg participeert structureel in dergelijke netwerken. Daarnaast doen zij dat ook nog op afroep. Het zou interessant zijn te weten of het óók voorkomt dat Bureaus Jeugdzorg niet of nauwelijks in lokale netwerken participeren, maar daarover vermeldt het evaluatierapport niets. Uit onderzoek naar

3 De spagaat van het Bureau Jeugdzorg

lokaal jeugdbeleid (Gilsing, 2003) weten we overigens dat de Bureaus Jeugdzorg niet alleen in deze casusoverleggen participeren, maar niet zelden ook in strategische netwerken, gericht op beleidsvorming. Hier tekent zich een toch wel zeer grote belasting af van de Bureaus Jeugdzorg, vanwege de participatie in die vele netwerken. Het is niet vreemd dat Baecke et al. (2006) constateren dat de Bureaus Jeugdzorg minder vaak afspraken hebben gemaakt met het voortgezet onderwijs dan met het primair onderwijs: er zijn nu eenmaal veel basisscholen. Dit roept de vraag op of die sterke lokale inbedding van de Bureaus Jeugdzorg niet op een eenvoudiger wijze kan worden georganiseerd, met een eenduidige bestuurlijke regie. De sterke verwevenheid van de Bureaus Jeugdzorg met de lokale voorzieningen komt ook tot uiting in de indicatiestelling. Driekwart van de Bureaus Jeugdzorg maakt daarbij altijd of meestal gebruik van gegevens van lokale voorzieningen. De gegevensuitwisseling wordt echter vaak bemoeilijkt door regels omtrent privacybescherming, beroepsgeheim, en, meer praktisch, problemen met digitale comptabiliteit – systemen die niet met elkaar kunnen communiceren (zie voor meer hieromtrent hoofdstuk 2). Bovendien vinden medewerkers van de jeugdgezondheidszorg dat reeds beschikbare cliëntgegevens beter kunnen worden benut door de Bureaus Jeugdzorg, en meer in het algemeen dat een betere samenwerking tussen jeugdgezondheidszorg en Bureaus Jeugdzorg mogelijk is. In het verlengde daarvan mogen we ook de klacht noteren dat kinderen en hun opvoeders soms belast worden met te veel verschillende indicatietrajecten op verschillende momenten. Vijfenvijftig procent van de ouders en 85 procent van de jongeren die ondervraagd zijn in het kader van de evaluatie van de Wet op de jeugdzorg, zeggen dat ze hun verhaal te vaak bij verschillende hulpverleners moeten vertellen. Dit probleem speelt in ieder geval voor kinderen en ouders die met het speciaal onderwijs én de jeugdzorg te maken hebben. Een van de aanbevelingen in de evaluatie van Baecke et al. (2006) luidt dan ook dat een betere benutting van informatie bij lokale voorzieningen een belangrijk aandachtspunt is bij het verbeteren van de indicatiestelling. Een bezwaar van een heel andere orde betreft de nabijheid van de jeugdzorg. Er zijn de afgelopen tijden nogal wat rapporten verschenen die als uitgangspunt hanteren dat de opgroei- en opvoedingsondersteuning zo dicht mogelijk bij jeugdigen en hun opvoeders georganiseerd dient te worden; zie het eerste sturingsadvies van de Operatie Jong (2006), het manifest van de Gideonsgemeenten (2006), het ad-

63

64

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

vies van de Inventgroep (Hermans et al., 2005) en het rapport van de interdepartementale werkgroep financiering jeugdbeleid (IBO, 2006). Hun adagium luidt kort gezegd: jeugdbeleid is lokaal, tenzij… Geconstateerd wordt dat de Bureaus Jeugdzorg, en daarmee bijvoorbeeld ook de AMK’s, op te grote afstand van hun doelgroep zijn georganiseerd. In de evaluatie van Baecke et al. (2006) geven gemeenten aan problemen te hebben op het gebied van de licht ambulante hulp. In de periode tot 2005 trokken de Bureaus Jeugdzorg zich op dit terrein terug, vooruitlopend op de invoering van de Wet op de jeugdzorg. Bijna de helft van de Bureaus Jeugdzorg voert nog geheel of gedeeltelijk gemeentelijke taken uit, zoals het bieden van licht ambulante hulp. Dit gebeurt dan met gemeentelijke financiering. De pleitbezorgers van een sterker lokaal jeugdbeleid stellen dat ondersteuning, preventief én curatief, zoveel mogelijk dient te gebeuren vanuit de eigen omgeving. De keuze voor één schaalniveau, waarop zoveel mogelijk van de opgroei- en opvoedondersteuning plaatsvindt, bevordert de afstemming en aansluiting tussen verschillende voorzieningen. Concreet valt te denken aan een betere afstemming van interventie op signalering, een betere coördinatie tussen interventies (zorgcoördinatie) of een betere informatie-uitwisseling tussen voorzieningen – de ‘warme’ overdracht. 3.4

Geschetste oplossingsrichtingen

Is er een oplossing voor de geschetste problemen en knelpunten? In het afgelopen jaar zijn er verschillende oplossingen gesuggereerd. In de kern zijn ze terug te brengen tot één strategie, die ik hier maar even aanduid als het Centrum voor Jeugd en Gezin.3 De voorgestelde strategieën hebben echter verschillende varianten, die op belangrijke punten van elkaar verschillen. Het voorstel van de Operatie Jong (2006), dat in grote lijnen overeenkomt met dat van de zeven Gideonsgemeenten (2006) en de Inventgroep (Hermans et al., 2005) is om de gemeentelijke taken op het gebied van opgroei- en opvoedondersteuning te bundelen in Centra voor Jeugd en Gezin. In die centra moeten verschillende functies en voorzieningen een plaats krijgen, onderverdeeld naar de deelterreinen

3 Er zijn verschillende andere benamingen in omloop, waarvan die van de Inventgroep (Hermans et al., 2005) de mooiste is: het CSICJO, het Centrum voor signalering, interventies, en coördinatie jeugd en opvoeders.

3 De spagaat van het Bureau Jeugdzorg

65

gezondheidszorg, opvoeding, bescherming en registratie- en informatie-uitwisseling (zie tabel 3.1). Tabel 3.1

Functies en voorzieningen Centra Jeugd en Gezin, voorgesteld door Operatie Jong

domein

functie / voorziening

preventieve gezondheidszorg

jeugdgezondheidszorg screening en risicotaxatie (vroegtijdig signaleren)

opvoeding en opgroeien

opvoedingsondersteuning advies en informatie schoolmaatschappelijk werk (licht) ambulante hulp gezinsondersteuning en gezinscoaching (voorbereiding) indicatiestelling jeugdzorg, onderwijs, LVG

casemanagement consultatie kindermishandeling opvoedingsondersteuning bescherming

meldpunt kindermishandeling screening kindermishandeling nazorg voor gestrafte jongeren

registratie en informatie-uitwisseling

onderhoud / beheer verwijsindex onderhoud / beheer elektronisch kinddossier

In dit voorstel neemt het Centrum voor Jeugd en Gezin een belangrijk deel van de bezwaren rond de huidige ‘aansluitingstaken’ bij het Bureau Jeugdzorg weg, of, voorzichtiger, zou het die weg kunnen nemen. Dat geldt zeker als het Centrum voor Jeugd en Gezin ook verantwoordelijk wordt voor de deskundigheidsbevordering van de lokale voorzieningen waarmee het samenwerkt. Deze stelling is gebaseerd op de volgende overwegingen:  de afstemming tussen de aansluitingstaken van het Bureau Jeugdzorg en de lokale taken is vanzelfsprekend beter te borgen als die onder één bestuurlijke regie valt;  de inzet van Bureau-Jeugdzorgtaken in lokale netwerken wordt geregisseerd vanuit het lokale niveau, waardoor maatwerk mogelijk is;  de Centra voor Jeugd en Gezin nemen de licht ambulante hulp op zich. Het wordt eenvoudigweg een wettelijke taak voor gemeenten;  bij de indicatiestelling kan eenvoudiger gebruik worden gemaakt van informatie bij lokale voorzieningen. Bovendien kunnen verschillende indicatietrajecten gemakkelijker in elkaar worden geschoven;

66

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

 het Centrum voor Jeugd en Gezin wordt dicht bij kinderen en hun opvoeders gesitueerd.

Wellicht is het in deze constructie ook mogelijk de verwijzingen door huisartsen naar de jeugd-ggz te beperken, door de huisartsen te betrekken in de lokale netwerken. Het blijkt immers dat een fors deel van de cliënten in de jeugd-ggz, in strijd met de intentie van de Wet op de jeugdzorg, daar behandeld wordt op basis van een verwijzing door de huisarts. Het kabinet-Balkenende-IV heeft eind 2007 een voorstel gelanceerd om te komen tot Centra voor Jeugd en Gezin. De nadruk ligt in het kabinetsvoorstel op het invullen van de vijf gemeentelijke taken zoals die zijn verankerd in de Wmo. Dit voorstel gaat echter niet zover dat het ook de taken van de Bureaus Jeugdzorg (deels) overhevelt naar het lokale niveau. Het is dus nog de vraag of de Bureaus Jeugdzorg niet in de eerder geconstateerde spagaat blijven zitten. Het omstredene in de voorstellen van de Operatie Jong en de Gideonsgemeenten zit daarmee in de voorstellen om een deel van de taken van Bureau Jeugdzorg over te hevelen naar zo’n Centrum voor Jeugd en Gezin. Het gaat erom dat de indicatiestelling en de AMK-functie, maar ook de lichte ambulante hulpverlening en de gezinsgerichte hulpverlening zoals die nu door Bureau Jeugdzorg en zorgaanbieders worden geboden, een plek zouden moeten krijgen in het Centrum voor Jeugd en Gezin. De interdepartementale IBO-werkgroep signaleert wat betreft dit laatste punt dat gemeenten in dat geval geprikkeld worden de instroom in de ambulante hulpverlening zoveel mogelijk te beperken, omdat zij daarvan immers zelf de kosten dragen (IBO, 2006). Met andere woorden: er is een directe prikkel voor gemeenten de voorliggende voorzieningen te versterken. In die zin sluit het ook aan bij het wel bepleite huisarts-specialistmodel. Hierin indiceert het Centrum voor Jeugd en Gezin voor specialistische hulp, maar biedt zelf, net als de huisarts, hulp waar mogelijk. Een ander belangrijk bezwaar tegen een gemeentelijk Centrum voor Jeugd en Gezin is dat niet van alle 443 gemeenten in Nederland verwacht mag worden dat zij een eigen Centrum optuigen, nog even los van de wenselijkheid daarvan. Het is duidelijk dat kleine gemeenten op regionale schaal moeten gaan samenwerken, waarbij bijvoorbeeld aan de ggd-regio-indeling kan worden gedacht. Tegelijkertijd is het goed te benadrukken – en dat komt in de Jong-adviezen onvoldoende

3 De spagaat van het Bureau Jeugdzorg

naar voren – dat er geen sprake is van één voorgeschreven model voor het Centrum voor Jeugd en Gezin. Het is een organisatiemodel waarin verschillende functies en taken worden belegd. De Gideonsgemeenten (2006) en de Inventgroep (Hermans et al., 2006) spreken in dit verband van een netwerkorganisatie. Het is goed er hier op te wijzen dat het van groot belang is dat gemeenten eigen ruimte krijgen om een Centrum voor Jeugd en Gezin in te richten. De rijksoverheid stelt kaders, door de functies te benoemen waarin een Centrum voor Jeugd en Gezin moet voorzien. De concrete invulling daarvan wordt aan gemeenten gelaten. Het verregaand en tot in detail voorschrijven van lokaal te nemen maatregelen komt de effectiviteit van het beleid immers niet ten goede (Gilsing, 2005). De opstellers van het Jong-advies suggereren met nadruk dat er één oplossing is voor alle gemeenten. Weliswaar verschillen de accenten iets voor verschillende gemeentetypen, maar er is één panacee voor de problemen waarmee het lokale jeugdbeleid en de Bureaus Jeugdzorg te maken hebben. Dat strookt niet met de maatwerkgedachte, die ook door de Operatie Jong (2006) wordt ondersteund, dat het toch echt gemeenten zelf zijn die het beste zicht hebben op de problematiek, op de lokale situatie, en daardoor ook het best in staat zijn zelf een oplossing te kiezen. Maar het is van tweeën één: ofwel gemeenten zijn het best in staat lokale oplossingen voor de problemen van hun jeugd te bedenken, ofwel zij zijn dat niet, en in dat geval wordt een centrale oplossing voorgeschreven. Op dat punt is het advies van de Operatie Jong ambivalent. Ter illustratie spits ik dit punt toe op opvoedingsondersteuning en gemeentelijke regie. Het Sturingsadvies (Operatie Jong, 2006) meldt in een tussenzinnetje: ‘Het is aan de gemeente om te bepalen op welke wijze de (…) beschreven functies en taken vormgegeven worden. Dit is een gemeentelijke aangelegenheid, zodat de bundeling c.q. inrichting past bij de lokale situatie.’ Het is echter niet duidelijk hoe dit uitgangspunt zich laat rijmen met een van de aanbevelingen, die gezien de aandacht die deze in het advies krijgt kennelijk ook nog eens een heel belangrijke is: de taken op het gebied van opvoedingsondersteuning, jeugdgezondheidszorg en licht ambulante begeleiding dienen gebundeld te worden in een Centrum voor Jeugd en Gezin. Er wordt in het advies nauwkeurig aangegeven welke taken zo’n Centrum voor Jeugd en Gezin precies zou moeten bundelen. Er wordt ook aangegeven op welk schaalniveau het Centrum vorm moet krijgen: elk centrum zou een werkgebied van 10.000 tot 15.000 inwoners moeten hebben.

67

68

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

Eveneens is nauwkeurig aangegeven met welke partijen het Centrum relaties dient te onderhouden. De naam Centrum voor Jeugd en Gezin suggereert dat de taken die gebundeld zouden moeten worden (zie tabel 3.1), allemaal onder één dak komen. Het is moeilijk voor te stellen hoe al deze functies op het in het advies voorgestelde schaalniveau van 10.000 tot 15.000 inwoners, in alle Nederlandse gemeenten op precies dezelfde wijze gerealiseerd kunnen worden. Dienen zowel de eersteals tweedelijnsfuncties op dat lage schaalniveau te worden gerealiseerd? Voor de eerstelijnsfuncties is daar veel voor te zeggen, omdat dat bijdraagt aan een laagdrempelige toegang van de voorzieningen. Voor de tweedelijnsfuncties is het echter goed voorstelbaar dat die op een hoger schaalniveau onderdak krijgen. Het is niet realistisch in elke wijk of in elk dorp een AMK of een indicatiestelling voor de jeugdzorg te hebben. Het Centrum voor Jeugd en Gezin moet veel meer gezien worden als een organisatorisch verband dan een fysiek geheel, een gebouw. En dat organisatorisch verband kan heel verschillende vormen aannemen. Er is al stevig gediscussieerd over de voorgestelde oplossing van het Centrum voor Jeugd en Gezin, waarbij een belangrijk deel van de taken van Bureau Jeugdzorg naar de gemeenten gaat. Opmerkelijk is dat er nauwelijks inhoudelijke bezwaren zijn tegen een dergelijke invulling van het Centrum voor Jeugd en Gezin. Het belangrijkste bezwaar is dat de sector, enkele jaren nog maar na de invoering van de Wet op de jeugdzorg, niet geconfronteerd kan worden met een nieuwe, ingrijpende stelselwijziging. Dat geeft geen pas, op het moment dat nog niet duidelijk is hoe de wet werkt en wat de effecten ervan zijn, op het moment dat men nog in een zekere gewenningsperiode verkeert ten aanzien van de nieuwe wet. Een wet die bovendien, zoals veel wetten, met invoeringsproblemen gepaard gaat. Een snelle nieuwe stelselwijziging zal na de vorige, zeer ingrijpende wijziging, fnuikend zijn voor de motivatie en de betrokkenheid van de mensen werkzaam in die sector. Typerend is in dit opzicht de stelling van de Jeugdzorgbrigade (2006): ‘De jeugdzorgbrigade spreekt geen oordeel uit over het huidige stelsel, noch over de vraag of er een beter stelsel denkbaar is. Wij stellen slechts vast dat er na bijna 10 jaar discussie in 2005 een nieuwe Wet op de jeugdzorg in werking is getreden. Wij hebben geen aanwijzingen gevonden dat op basis daarvan geen goede jeugdzorg mogelijk is. (…) De jeugdzorgbrigade onderschrijft de door Operatie Jong bepleite verbetering van de aansluiting van

3 De spagaat van het Bureau Jeugdzorg

de jeugdzorg op het lokale beleid. Complementair daaraan is de noodzaak van ontkokering van het rijksbeleid, respectievelijk de bundeling van het jeugdbeleid op het lokale niveau. Wij zijn echter van mening dat de mogelijkheden daarvoor binnen het huidige stelsel aanwezig zijn.’ De bezwaren tegen een nieuwe stelselwijziging zijn reëel. Er is en wordt veel gevraagd van de jeugdzorg, en zeker ook van de Bureaus Jeugdzorg. De motivatie van de medewerkers in de jeugdzorgsector is een punt van aandacht. Tegelijkertijd moeten we de ogen niet sluiten voor een aantal problemen waar de Wet op de jeugdzorg toe heeft geleid. We moeten ook niet vergeten dat de wet voortkomt uit ideeën over één toegang, die ruim tien jaar geleden voor de inwerkingtreding van de wet zijn ontstaan, en dat de wereld van jeugdbeleid en jeugdzorg sindsdien niet bepaald heeft stilgestaan. 3.5

Durven we te experimenteren?

Gegeven het geschetste dilemma – niet opnieuw een stelselwijziging versus serieuze aansluitingsproblemen tussen lokale voorzieningen en de jeugdzorg –, zou overwogen kunnen worden te gaan experimenteren met een Centrum voor Jeugd en Gezin dat ook een deel van de taken van Bureau Jeugdzorg uitvoert, zoals door Operatie Jong en Gideonsgemeenten voorgesteld. In dat geval krijgen we de komende jaren dus niet te maken met een stelselwijziging, maar wachten we op de ‘grote’ evaluatie, voordat een beslissing wordt genomen of het eventueel echt anders moet. In die evaluatie nemen we de resultaten van het experiment met de ‘uitgebreide’ Centra voor Jeugd en Gezin nadrukkelijk mee. Er zou een aantal gebieden aangewezen kunnen worden waar met dat nieuwe model gewerkt gaat worden, inclusief indicatiestelling op gemeentelijk niveau. Geef de gemeenten daarin een grote (gemandateerde) bevoegdheid, wat heel goed mogelijk is binnen de kaders van de huidige wet. De regio Drechtsteden, waar een convenant is gesloten tussen de provincie Zuid-Holland en de zeven gemeenten in deze regio, is daar een mooi voorbeeld van. Daar zijn de taken van Bureau Jeugdzorg goeddeels ingebed in het lokale beleid. En indien de huidige wet toch onvoldoende mogelijkheden biedt, kan een experimenteerwet worden overwogen. Als op die manier nog een aantal experimenteergebieden aangewezen kan worden waar al in deze richting wordt gewerkt, kunnen we over een aantal jaren in de grote evaluatie van de Wet op de jeugdzorg deze experimenten op hun effecten beoordelen en vergelijken met gebieden waar volgens de intentie

69

70

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

van de wet is gewerkt, waar de rol van de provincie en die van Bureau Jeugdzorg is vormgegeven zoals nu in de meeste provincies het geval is. Na een grondige evaluatie kunnen eventueel knopen doorgehakt worden over een mogelijke wijziging van de Wet op de jeugdzorg. Er is in het Nederlandse openbare bestuur geen grote traditie met experimenteren. We houden kennelijk niet zo van uitzonderingen in het openbaar bestuur. Het verdient aanbeveling een dergelijke bestuurlijke discussie ondergeschikt te maken aan waar het in de kern om draait: het op een goede en gezonde manier opgroeien en opvoeden van kinderen. Als we weten welk bestuurlijk model dat doel het beste dient, kunnen we over een aantal jaren bepalen in welke richting we verder dienen te gaan. 3.6

Literatuur

Baecke, J.A.H., Bremmer, P. & Glas, M.H. (2006). Evaluatieonderzoek Wet op de jeugdzorg, eindrapport. Barneveld: Bestuur & Management Consultants. Gideonsgemeenten (2006). Opvoed- en opgroeiondersteuning als lokale basisvoorziening. Z.p. Gilsing, Rob (2003). Beleid in de groei. Voortgang en uitkomsten van het lokale jeugdbeleid. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau. Gilsing, Rob (2005). Bestuur aan banden. Lokaal jeugdbeleid in de greep van nationaal beleid. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau. Hermanns, Jo, Öry, Ferko & Schrijvers, Guus (2005). Helpen bij opgroeien en opvoeden: eerder, sneller en beter. Een advies over vroegtijdige signalering en interventies bij opvoed- en opgroeiproblemen. Utrecht: Inventgroep. IBO (2006). Het kind en de rekening. Eindrapportage van de werkgroep IBO financiering jeugdbeleid. Interdepartementaal beleidsonderzoek, 2005-2006, nr. 2. Jeugdzorgbrigade (2006). Slotrapportage jeugdzorgbrigade. Z.p. Operatie Jong (2006). Koersen op het kind. Sturingsadvies deel I. Den Haag: Operatie Jong. Weerd, M. de & Krooneman, P.J. (2004). Opvoed-, opgroei- en gezinsondersteuning in gemeenten. Eindrapport. Amsterdam: Regioplan.

4

Effectiviteit en kosteneffectiviteit bij klinisch angstige kinderen

Denise Bodden, Carmen Dirksen en Susan Bögels 4.1

Inleiding

Angststoornissen bij kinderen worden vaak geassocieerd met sociale problemen, schoolproblemen en een verhoogd risico op andere stoornissen, zoals depressie en middelenmisbruik (Craske, 1997; Strauss et al., 1987; Strauss et al., 1988). Bovendien zijn angststoornissen vaak chronisch en zonder behandeling is de prognose slecht (Keller et al., 1992; Newman et al., 1996). Wereldwijd is de angststoornis een van de meest voorkomende vormen van psychische stoornissen bij kinderen. Internationale studies tonen prevalentiecijfers van 1,8 procent (Anderson et al., 1987) tot 25 procent (Kessler et al., 1994). In Nederland is een zes-maanden prevalentie van 23,5 procent gevonden bij adolescenten in de leeftijd van 13 tot 18 jaar. Als men kijkt naar de kinderen die vanwege hun angst daadwerkelijk problemen ondervinden in hun dagelijks leven, dan daalt het prevalentiecijfer naar 9,7 procent (Verhulst et al., 1997). Het jaarlijkse prevalentiecijfer van vier- tot achttienjarige kinderen met een psychische stoornis die doorverwezen worden voor een behandeling is ongeveer 3,5 procent (Verhulst & Van der Ende, 1997). Dit percentage komt overeen met de 4 procent Nederlanders met een angststoornis die door hun huisarts worden doorverwezen voor verdere behandeling (Van Wieren et al., 2007). Angststoornissen zijn niet alleen een probleem voor het kind en het gezin maar ook voor de maatschappij. Een zogeheten cost-of-illness studie heeft aangetoond dat de gemiddelde jaarlijkse maatschappelijke kosten per gezin met een klinisch angstig kind € 2.748 zijn. De totale jaarlijkse maatschappelijke kosten waren € 20.293,958 voor gezinnen van klinisch angstige kinderen die doorverwezen zijn voor behandeling. Bij een vergelijking met kosten van gezinnen uit de algemene Nederlandse bevolking zijn de kosten bijna 21 keer zo hoog. Opmerkelijk

D. Graas et al. (red.), De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-7203-4_5, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

72

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

was dat er vooral hoge kosten waren op het gebied van schoolverzuim en productiviteitskosten van ouders (Bodden et al., 2008a). Gezien de hoge kosten en ernstige gevolgen van angststoornissen lijkt het bieden van een effectieve behandeling noodzakelijk. Het is echter ook belangrijk om te kijken naar de kosteneffectiviteit van angstbehandelingen. In een kosteneffectiviteitsonderzoek wordt het verschil in effectiviteit tussen twee of meer behandelingen gerelateerd aan het verschil in kosten tussen de behandelingen, waarbij de kosten zowel investeringen betreffen als mogelijke (toekomstige) besparingen. Een therapie is ten opzichte van een andere therapie bijvoorbeeld kosteneffectief, wanneer de therapie effectiever is en minder kost. Maar ook als een therapie ten opzichte van een andere therapie effectiever en duurder is, kan deze toch kosteneffectief zijn, omdat de betere resultaten opwegen tegen de hogere kosten. Door stijgende gezondheidszorgkosten en beperkte gezondheidszorgbudgetten is het van belang om kosteneffectiviteitsanalyses uit te voeren, zodat beleidskeuzen over besteding van financiële middelen wetenschappelijk kunnen worden ondersteund. Een belangrijk doel van een kosteneffectiviteitsstudie is dan ook het ondersteunen van deze keuzen door de overheid (ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport), beleidsmedewerkers en verzekeraars. Ook kunnen resultaten van kosteneffectiviteitsstudies gebruikt worden ten behoeve van standaardisatie en protocollering van zorg, in welk geval de informatie uit dergelijke studies met name voor behandelaars interessant is. In Nederland zijn voornamelijk kosteneffectiviteitsonderzoeken uitgevoerd binnen de somatische gezondheidszorg. Voor de geestelijke gezondheidszorg zijn nog maar weinig gegevens bekend en tot op heden zijn dergelijke studies niet uitgevoerd voor kinderen met angststoornissen. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de kosteneffectiviteit van twee behandelingen in gezinnen met een klinisch angstig kind van 8 tot 18 jaar die voor behandeling verwezen zijn naar de kinder- en jeugd-ggz. De opbouw van dit hoofdstuk is als volgt. Allereerst wordt bestaande literatuur over de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie (CGT) besproken. Vervolgens wordt de onderzoeksopzet van de kosteneffectiviteitsstudie uiteengezet inclusief de behandelmethoden, de gezinnen en de procedure. Daarna volgt een beschrijving van de resultaten wat betreft kosten, effecten en kosteneffectiviteit. Ten slotte worden de conclusies gepresenteerd.

4 Effectiviteit en kosteneffectiviteit bij klinisch angstige kinderen

4.2

Cognitieve gedragstherapie als kosteneffectieve behandeling voor kinderen met angststoornissen

Er is wel veel onderzoek gedaan naar de effectiviteit van behandelingen bij kinderen met angststoornissen. In dit hoofdstuk wordt vooral ingegaan op cognitieve gedragstherapie (CGT), omdat deze vorm van behandeling de enige effectief bewezen (‘evidende-based’) behandeling is voor kinderen met angststoornissen (Cartwright-Hatton et al., 2004; In-Albon & Schneider, 2006). Er is echter discussie over de vraag of ouders bij de behandeling van het angstige kind moeten worden betrokken. De reden om ouders bij de behandeling van hun angstige kind te betrekken is, dat de familiale invloed bij angststoornissen groot is. Behalve genetische factoren wordt opvoeding vaak geassocieerd met angststoornissen binnen families. Opvoedingsfactoren zoals modelling, overbescherming, ouderlijke overtuigingen en gezinsfunctioneren, spelen een belangrijke rol in het ontstaan en de instandhouding van angststoornissen (o.a. Bögels & Brechman-Toussaint, 2006). Hoewel de causale relaties nog niet duidelijk zijn, is men er in de praktijk wel van overtuigd dat ouders betrokken moeten worden bij de behandeling van hun angstige kind. Het wetenschappelijk bewijs dat ouders betrokken moeten worden bij de behandeling van hun angstige kind is echter niet eenduidig. Zo bleek uit een studie van Barrett et al. (1996) dat voor ouders angstmanagement in combinatie met individuele CGT, effectiever was dan alleen individuele cgt. Na zes maanden verdween dit effect echter en was er geen verschil in condities. Na een jaar follow-up werd het additionele effect van angstmanagement voor ouders wel weer aangetoond (Barrett et al., 1996). Ook een studie van Spence et al. (2000) toont aan dat cgt in groepsverband mét ouderlijke betrokkenheid voor kinderen met sociale fobie effectiever was dan alleen CGT in groepsverband. Daartegenover staan een Nederlandse studie (Nauta et al., 2003), een Amerikaanse studie (Silverman et al., 1999) en een meta-analyse (In-Albon & Schneider, 2006), die alle drie geen meerwaarde vonden van ouderlijke betrokkenheid. In twee studies werden zowel de ouders als het kind gelijktijdig betrokken in de behandeling van het kind, beide vonden op de primaire uitkomstmaten geen verschil tussen individuele CGT en gezinsgerichte CGT (Siqueland et al., 2005; Wood et al., 2006). Recentelijk is er een familietherapie ontwikkeld waarin ouders en kinderen gelijktijdig behandeling krijgen voor hun angsten en waarbij ook broertjes en zusjes betrokken worden. De therapeut begeleidt de ouders om cotherapeut te zijn van hun kind, door moedig gedrag te modellen en de exposure van het kind te ondersteunen. Ook wordt

73

74

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

de gezinsinteractie verbeterd en de autonomie van het kind vergroot (Bodden et al., in druk; Bögels & Siqueland, 2006). Behalve effectiever is gezinsCGT mogelijk kosteneffectiever dan kindCGT. GezinsCGT kan namelijk leiden tot potentiële kostenbesparingen (Fals-Stewart et al., 2005; Steinglass, 1996). De gedachte is dat door het behandelen van meerdere gezinsleden de behandeleffecten ook de andere gezinsleden positief beïnvloeden. Bovendien zal, door een stabielere gezinsomgeving te scheppen, de kans afnemen dat positieve behandeleffecten teniet worden gedaan wanneer het kind terugkeert naar het gezin. Het aanbieden van een kosteneffectieve behandeling voor kinderen met angststoornissen leidt mogelijk tot een verlaging van de kosten die geassocieerd worden met de consequenties van angststoornissen. Op korte termijn wordt verwacht dat de gezondheid van het kind en het gezin, de kwaliteit van leven en de hoeveelheid vrije tijd van ouders verbeteren. De verwachte voordelen voor de maatschappij zijn beter sociaal functioneren van het kind, minder gebruik van zorg en verhoogde productiviteit van ouders. Op de lange termijn leidt een effectieve behandeling mogelijk tot het voorkómen van het ontstaan van andere stoornissen en tot minder schoolverzuim. De langetermijn voordelen voor de maatschappij zijn minder criminaliteit, minder alcoholmisbruik en drugsgebruik, minder gebruik van sociale zorg, minder werkloosheid van het kind als volwassene en minder gebruik van de gezondheidzorg (Greenberg et al., 1999; Knapp, 1997; Leon et al., 1995; Marciniak et al., 2004; Tudor Edwards & Thalanany, 2001). In dit hoofdstuk wordt een studie belicht die de kosten, effecten en kosteneffectiviteit van gezinsCGT en kindCGT vergelijkt. De kosteneffectiviteit wordt in deze studie bepaald door de kosten per angstvrij kind (op basis van de Anxiety Disorders Interview Schedule, ADIS) en de kosten per Quality Adjusted Life Year (QALY) te berekenen. 4.3

Een onderzoek naar de kosteneffectiviteit van gezinsCGT

4.3.1 kindcgt en gezinscgt Zowel kindCGT als gezinsCGT omvatte dertien sessies van ongeveer 60 tot 90 minuten. Beide behandelingen werden uitgevoerd volgens een protocol en zowel het kind als de ouder ontving een werkboek. KindCGT is gebaseerd op Kendall’s Coping CAT (Kendall, 1994). De focus ligt op (1) psycho-educatie en angstregistratie, (2) opsporen en uitdagen van angst instandhoudende disfunctionele gedachten, exposure-oefeningen op basis van de angsthiërarchie en positieve bekrachtiging en (4) terugvalpreventie. Ouders worden minimaal betrokken

4 Effectiviteit en kosteneffectiviteit bij klinisch angstige kinderen

bij de behandeling: bij de start van de behandeling krijgen ze informatie over kindCGT, bij sessie 4 helpen ze met de angsthiërarchie en in de laatste sessie wordt de behandeling met hen geëvalueerd. GezinsCGT is gebaseerd op eerder werk van Siqueland en Diamond (1998), Ginsburg en anderen (1995) en Barrett en anderen (1996). In de dyadische sessies van gezinsCGT leren kind en ouders om eigen angsten te identificeren, uit te dagen, helpende gedachten/moedig gedrag te bedenken en exposure-oefeningen te doen. De ouders gebruiken ‘moedige modelling’ en de CGT-vaardigheden om hun kind te begeleiden met hulp van de therapeut, en zo nodig om hun eigen angsten te overwinnen. Daarnaast leren de ouders hun eigen disfunctionele gedachten over opvoeding, de angst van hun kind, en hun rol als ouders uit te dagen en te veranderen. Ook mogelijk disfunctionele gedachten van het kind over zijn/haar ouders en de rol van angst als communicatiemiddel naar de ouders toe worden aangepakt. Verder wordt er gewerkt aan het bevorderen van het gezinsfunctioneren en de partnerinteractie, door het verbeteren van de communicatie en het leren omgaan met problemen. Een belangrijk aspect van de behandeling is de focus op het bevorderen van de autonomie van het kind. Tijdens een van de sessies met ouders alleen wordt er ingegaan op eventuele conflicten tussen ouders en op communicatieproblemen over de manier van omgaan met het angstige kind. Er zijn drie sessies met het kind alleen, twee met kind en ouders, vijf met ouders alleen en drie sessies met het hele gezin (dus met broertjes en zusjes) (Bodden et al., in druk; Bögels, 2008; Bögels & Siqueland, 2006). 4.3.2 participanten In totaal deden er 116 gezinnen mee aan dit kosteneffectiviteitsonderzoek. Kinderen hadden een klinische angststoornis en waren doorverwezen naar een van de deelnemende kinder- en jeugd-ggz-instellingen. De gemiddelde leeftijd van de kinderen was 12 jaar (spreiding 8-18 jaar). Er deden 72 meisjes (62%) en 44 jongens (38%) mee. Gezinnen werden at random (door het lot) toegewezen aan kindCGT (n = 59) of gezinsCGT (n = 57). Kinderen hadden als hoofddiagnose een of meer van de volgende angststoornissen: separatieangststoornis, sociale fobie, gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis, agorafobie, en specifieke fobie. Het gemiddeld aantal diagnosen was 2,9 (SD = 1,6), en de gemiddelde ernstscore van de primaire angststoornis was 7,1 (SD = 1,0). Kinderen met onbehandelde ADHD, obsessieve compulsieve stoornis en posttraumatische stressstoornis als primaire angststoornis, een stoornis binnen het autistisch spectrum, een psychotische stoornis, en verslavingen, werden uitgesloten. Kinderen die

75

76

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

medicatie gebruikten voor hun angststoornis werden geïncludeerd indien hun dosis constant werd gehouden tijdens de behandeling en follow-up. Van de ouders namen 110 (95%) vaders en 115 (99%) moeders deel. In 41 procent (n = 47) van de gezinnen had ten minste één van de ouders een huidige angststoornis op basis van het ADIS-interview voor volwassenen. Demografische en sociaaleconomische kenmerken waren vergelijkbaar voor kindCGT en gezinsCGT. 4.3.3 procedure De effectiviteit van beide behandelingen werd bekeken op drie momenten: direct na afloop van de drie maanden therapie (nameting), drie maanden na de therapie (follow-up 1) en één jaar na de therapie (follow-up 2). Het effect van de behandeling werd vastgesteld door angststoornissen te meten met behulp van een gestructureerd interview: de Anxiety Disorder Interview Schedule (ADIS) kind- en ouderversie (ADIS-C/P; Silverman & Alabano, 1996) en de volwassen versie (ADIS-A; Di Nardo et al., 1994). Dit interview is speciaal ontwikkeld om angststoornissen, maar ook andere psychopathologie (depressie, ADHD, etc.) volgens de DSM-IV (APA, 1994), te diagnosticeren bij kinderen en adolescenten (Silverman & Albano, 1996; Nederlandse versie Siebelink & Treffers, 2001). Op basis van bepaalde criteria kunnen de diagnosen verkregen uit beide interviews gecombineerd worden tot een samengestelde diagnose. De ernstbeoordeling bestaat uit de score op interferentie met het dagelijks leven en het oordeel van de clinicus. De score kan lopen van 4 tot 8, waarbij 4 of hoger duidt op een klinische diagnose. Ook vulden kinderen en ouders een pakket vragenlijsten in waaronder de EuroQol-5D (EQ-5D, EuroQol Group, 1990) en het kostendagboekje. De EuroQol (EQ-5D) is een generieke gezondheidgerelateerde kwaliteit-van-levenvragenlijst (EuroQol Group, 1990). De EQ-5D bevat vijf dimensies van gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven, namelijk mobiliteit, zelfzorg, dagelijkse activiteiten, pijn en depressie/angst. De antwoordcategorieën op elke dimensie zijn: geen problemen, enige problemen en veel problemen. De scores op de vijf dimensies vormen samen een gezondheidstoestand. In totaal kunnen 243 gezondheidstoestanden worden gedefinieerd. Met behulp van waarderingen van een selectie uit deze gezondheidstoestanden door een algemene populatie (Dolan, 1997) kan voor elke gezondheidstoestand een kwaliteit-van-levenscore berekend worden. Deze kan variëren van –0,59 (slechtst denkbare gezondheidstoestand) tot 1 (best denkbare gezondheidstoestand). Uiteindelijk worden de kwaliteit-van-leven-scores gebruikt om een Quality Adjusted Life Years (QALY) te berekenen. De

4 Effectiviteit en kosteneffectiviteit bij klinisch angstige kinderen

QALY is een effectmaat uitgedrukt in het aantal levensjaren dat is gecorrigeerd voor de kwaliteit-van-levenscore. In deze studie wordt een tijdsperiode van vijftien maanden gebruikt, waardoor de QALY maximaal 1,25 kan zijn. Verder bezit de EQ-5D een visueel analoge schaal (VAS) waarop respondenten hun eigen – subjectieve – gezondheidstoestand aangeven, die varieert van 0 (slechtst denkbare gezondheidstoestand) tot 100 (best denkbare gezondheidstoestand). De betrouwbaarheid en validiteit van de EQ-5D zijn goed (Brooks met de EuroQol Group, 1996). Om te bepalen welke hulpbronnen de gezinnen gebruikten, hield het gezin vijfmaal een kostendagboek bij. Per keer hielden de gezinnen gedurende twee weken bij welke hulpbronnen ze gebruikten en wie van de gezinsleden gebruik had gemaakt van de betreffende bron (kind, zus, broer, moeder of vader). Het kostendagboek werd zo ontwikkeld dat het alle hulpbronnen omvat die mogelijk leiden tot maatschappelijke kosten, zoals directe gezondheidszorgkosten (hiertoe behoren alle medische kosten zoals psycholoog, huisarts, medicatie, dagbehandeling), directe niet-gerelateerde gezondheidszorgkosten (dit zijn kosten die gedragen worden door de patiënt en/of familie zoals kosten voor huishoudelijke hulp, kinderopvang, informele zorg), indirecte kosten (dit zijn kosten door het verlies van productiviteit door werkverzuim van ouders, schoolverzuim van het kind, verlies van vrije tijd, verlies van vrijwilligerswerk en verlies van huishoudelijk werk) en out-of-pocket kosten (dit zijn eigen bijdragen zoals vervoerskosten, eigen bijdrage medicatie, psycholoog en informele zorg) (zie tabel 4.1). Informele zorg houdt in dat een persoon die dicht bij het gezin staat (zoals familieleden, vrienden of buren), het gezin helpt met oppassen of huishoudelijk taken. Productiviteitskosten zijn maatschappelijke kosten die ontstaan als ouders niet naar hun werk kunnen omdat het kind angstig is (bijvoorbeeld een moeder die zich ziek meld omdat haar kind met separatieangst zeer angstig wordt als ze weggaat). De hulpbronnen die in het kostendagboekje door ouders werden gerapporteerd, werden daarna vermenigvuldigd met een zogeheten kostprijs om de kosten te bepalen. Bijna alle kostprijzen werden gehaald uit de handleiding voor kostenonderzoek, waarin Nederlandse richtlijnprijzen zijn gepubliceerd (Oostenbrink et al., 2005). Medicatiekosten werden gehaald uit de GIP-databank (College voor Zorgverzekeringen, 2005) en waren gebaseerd op het ‘Daily Defined Dosage (DDD)’ (gemiddeld medicatiegebruik per persoon per dag). Een gemiddelde kostprijs werd berekend voor angstmedicatie en medicatie voor psychologische problemen. Prijzen voor dagbehandeling waren niet beschikbaar, dus werd de kostprijs gebaseerd op het gemiddelde

77

1,00 14,25

10,10 / contacta

0,72 / dddb

6,45 / med.

huisartstelefoon

angstmedicatie

apotheek vergoeding

onbetaald werk

betaald werk

indirecte kosten

subtotaal kosten

informele zorg

betaalde huishoudelijke hulp

directe niet-gezondheidszorgkosten

e

8,30 / uur

a

34,98 / uura

8,30 / uur

a

12,70 / uura

95,87 / dag

dagbehandeling

subtotaal kosten

164 / dag

behandeling binnen instelling

4,00

83,29

32,00

2,00

30,00

20,00

14,25

3,00

20,20 / contacta

huisartsbezoek

e

0,00

76,00 / contacta

psychiater

a

0,00

124 / contacta

3,60

0,28 (3,09)

24,48 (154)

2,50 (19,16)

294

2.888

2,28 (19,04)

269

0,22 (2,34)

53,69 (261)

6.335

25,44

24,37 (152)

27,85 (213)

0,78 (4,50)

0,09 (0,50)

0,09 (0,93)

0,51 (4,14)

0,00

0,00

M (SD)

weken)

totale kosten per kind (2

2.876

3.286

91,91

10,26

10,10

60,60

0,00

0,00

som

som

psycholoog

weken)

weken)

heid

totale kosten (2

totaal hulpbron gebruik (2

kosten per een-

7,40 (80,34)

636 (4.003)

64,84 (498)

59,23 (495)

5,61 (60,84)

1.396 (6.773)

634 (3.940)

724 (5.537)

20,28 (117)

2,26 (13,00)

2,23 (57,98)

13,35 (108)

0,00

0,00

M (SD)

per jaar

totale kosten per kind

Gemiddeld totaal hulpbrongebruik, subtotale en totale maatschappelijke kosten met als reden de angststoornis van het kind (n = 118).

directe gezondheidszorgkosten

Tabel 4.1

78 De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

106 (340)

12.471

totale kosten

ddd: Daily Defined Dosage (DDD) (gemiddeld medicatiegebruik per persoon per dag); SD: standaarddeviatie; M: gemiddelde Bron van kostprijs: a Oostenbrink et al., 2005; b Gip databank; c Nibud; d kostendagboek; e werkelijke kosten

3,67 (38,22)

434

77,12 (838)

subtotaal kosten

13,95 (152)

0,54 (5,83)

eigen bijdrage medicatie niet op recept

63,30

2,97 (32,22)

350

eigen bijdrage alternatieve behandeling

45,83 (198)

5.408

0,17 (1,41)

17,55 (57,89)

0,46 (4,03)

3,06 (16,47)

weken)

totale kosten per kind (2

2.070

54,60

361

20,20

474

6,50

43,00

weken)

totale kosten (2

126

vervoerskosten

out-of-pocketkosten

c

0,16 / kma

4,37 / uur

schoolverzuim

subtotaal kosten

8,30 / uur

a

8,30 / uur

verlies van huishoudelijk werk

verlies van vrije tijd

weken)

heid a

totaal hulpbron gebruik (2

kosten per een-

2.748 (8.841)

95,52 (994)

4,42 (36,66)

1.191,64 (5.135)

456,20 (1.505)

12,03 (105)

79,59 (428)

per jaar

totale kosten per kind

4 Effectiviteit en kosteneffectiviteit bij klinisch angstige kinderen 79

80

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

van werkelijke vergoedingen (College Tarieven Gezondheidszorg Zorgautoriteit in oprichting, 2005). De kostprijzen voor informele zorg, verlies van vrije tijd, vrijwilligerswerk en huishoudelijke activiteiten werden gebaseerd op de ‘schaduwprijs’ (gemiddeld uurloon van een huishoudster) volgens de Nederlandse richtlijnen (Oostenbrink et al., 2005). Kosten door schoolverzuim werden bepaald door de jaarlijkse bijdrage van ouders en de overheidssubsidie per kind (Nationaal Instituut voor Budgetvoorlichting, 2005) te delen door het totaal aantal uren school volgens de richtlijnen. Dit werd gemiddeld over alle schoolniveaus en resulteerde in een kostprijs per uur schoolverzuim. Productiviteitskosten van ouders door werkverzuim vanwege het angstige kind werden berekend met behulp van de frictiekostenmethode. Deze methode gaat uit van een gemiddelde toegevoegde waarde van een Nederlandse arbeider, waarbij het productieverlies zich beperkt tot een periode waarna de werknemer vervangen wordt (meestal 90 dagen) (Oostenbrink et al., 2005). Alle kostprijzen per hulpbron zijn terug te vinden in tabel 4.3. Alle kosten die gemaakt werden gerelateerd aan de angst van het kind werden opgeteld en vervolgens gemiddeld voor berekening van de kosteneffectiviteit (Bodden et al., 2008a en 2008b). 4.4

Resultaten

4.4.1 kosten Bij de voormeting rapporteerden de meeste gezinnen geen of weinig kosten gerelateerd aan de angsten van het kind en waren er geen statistisch significante verschillen tussen gezinsCGT en kindCGT op subtotale en totale maatschappelijke kosten (zie tabel 4.2). Na vijftien maanden (na één jaar follow-up) waren de totale gemiddelde maatschappelijke kosten € 2.751 (SD = 4.774) voor kindCGT en € 3.051 (SD = 4.582) voor gezinsCGT. De maatschappelijke kosten per angstig kind waren in de gezinsCGT-conditie dus € 299 hoger dan in kindCGT-conditie, maar dit was voor zowel subtotaal- als totaalscore niet statistisch significant. Het verschil tussen beide condities werd voornamelijk veroorzaakt door hogere kosten in gezinsCGT voor dagbehandeling, vrije tijd en schoolverzuim en door hogere kosten in kindCGT voor werkverzuim (zie tabel 4.3). Figuur 4.1 laat de gemiddelde totale maatschappelijke kosten zien per kostendagboekje. In vergelijking met de voormeting nemen de kosten toe tijdens de behandeling, en nemen de kosten aanzienlijk af vlak na de behandeling. Kosten nemen dusdanig af bij de nameting en follow-up dat ze ónder de kosten van de voormeting komen. Het verloop van de kosten is bij

4 Effectiviteit en kosteneffectiviteit bij klinisch angstige kinderen

81

beide condities hetzelfde. Concluderend kan gesteld worden dat gezinsCGT duurder is dan kindCGT, maar dit verschil is niet statistisch significant.

gemiddelde kosten

350 300

kindCGT gezinsCGT

250 200 150 100

1 jaar follow-up

nameting

tijdens CGT

voormeting

0

3 maanden...

50

Figuur 4.1 Gemiddelde totale maatschappelijke kosten voor kindCGT en gezinsCGT per kostendagboek van twee weken. 4.4.2 Tabel 4.2

effectiviteit Subtotale en totale maatschappelijke kosten voor kindCGT (n = 59) en gezinsCGT (n = 57) bij de voormeting.

kostencategorie

kindCGTkosten

gezinsCGTkosten

verschil in kosten

directe gezondheidszorgkosten

17,02 (125)

34,65 (178)

17,63

directe niet-gezondheidszorgkosten

4,13 (26,7)

0,89 (4,7)

–3,24

indirecte kosten

54,82 (249)

37,18 (132)

–17,64

out-of-pocketkosten

7,86 (54,1)

0,09 (0,5)

–7,77

totale maatschappelijke kosten

83,83 (280)

72,80 (263)

–11,02

Angststoornissen (ADIS) Direct na de behandeling is 54 procent van de kinderen vrij van angststoornissen in kindCGT en 28 procent in gezinsCGT. Drie maanden na de behandeling is 58 procent van de kinderen vrij van hun angststoornis in kindCGT en 47 procent in gezinsCGT. Het percentage angstvrije kinderen één jaar na de behandeling is 68 procent (proportie 0,68) in kindCGT en 53 procent (proportie 0,53) in gezinsCGT, dit

0,00 0,95 (4,3)

20,20 / contacta

10,10 / contacta

0,72 / dddb

6,45 / med.

huisartsbezoek

huisartstelefoon

angstmedicatie

apotheekvergoeding

8,30 / uur

indirecte kosten

a

informele zorg

e

12,70 / uura

6,17 / uur

subtotaal kosten

a

95,87 / dag

buitenschoolse opvang

betaalde huishoudelijke hulp

directe niet-gezondheidszorgkosten

subtotaal kosten

dagbehandeling

0,00

76 / contacta

psychiater

b

1,02 (4,0)

124 / contacta

psycholoog

6,19 (34,0)

0,00

0,00

1,86 (14,3)

0,75 (3,4)

0,00

13,00

124 / contacta

kindCGT hulpbrongebruik

CGT

heid

kosten per een-

51,97 (286)

51,97 (286)

0,00

0,00

1.918 (1.440)

179 (1.373)

4,73 (21,3)

0,67 (3,0)

0,00

0,00

0,00

122 (482)

1.612 (0,0)

kosten

kindCGT

2,75 (9,3)

0,46 (3,4)

1,19 (9,0)

2,89 (16,2)

1,41 (5,8)

1,43 (5,7)

0,00

1,19 (9,0)

0,00

0,88 (3,9)

13,00

gezinsCGT hulpbrongebruik

40,92 (143)

23,10 (77,9)

2,82 (21,3)

15,00 (113)

2.028 (1.607)

278 (1.551)

9,00 (36,8)

1,01 (4,0)

0,00

23,83 (180)

0,00

105 (466)

1.612

gezinsCGT kosten

Gemiddeld totaal hulpbrongebruik, subtotale en totale maatschappelijke kosten in euro’s voor kindCGT (n = 59) en gezinsCGT (n = 57).

directe gezondheidszorgkosten

Tabel 4.3

–11,05

110

kosten

verschil in

82 De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

ddd: Daily Defined Dosage (DDD)(gemiddeld medicatiegebruik per persoon per dag); SD: standaarddeviatie; M: gemiddelde Bron van kostprijs: a Oostenbrink et al., 2005; b Gip databank; c Nibud; d kostendagboek; e werkelijke kosten

3.051 (4.582)

2.751 (4774)

0,00

totale kosten

n.a.

0,00

11,84 (61,0)

20,69 (45,5)

949 (3.266)

434 (1.708)

58,33 (282)

130 (714)

0,00

327 (1.174)

gezinsCGT kosten

32,52 (96,2)

3,56 (27,3)

n.a.

n.a.

n.a.

101 (396)

6,98 (33,8)

15,65 (85,9)

0,00

9,44 (33,9)

gezinsCGT hulpbrongebruik

33,11 (62,5)

n.a.

eigen bijdrage informele zorg

2,47 (19,0)

7,77 (29,9)

19,30 (35,7)

748 (4538)

47,78 (172)

8,41 (47,4)

11,35 (43,2)

0,00

681 (4363)

kosten

kindCGT

subtotaal kosten

n.a.

eigen bijdrage psycholoog

n.a.

10,96 (39,5)

1,03 (5,8)

1,35 (5,1)

0,00

19,58 (125)

n.a.

0,16 / kma

4,37 / uur

c

8,30 / uur

a

8,30 / uur

a

8,30 / uur

a

34,98 / uur

a

kindCGT hulpbrongebruik

eigen bijdrage medicatie

vervoerskosten

out-of-pocketkosten

subtotaal kosten

schoolverzuim

verlies van huishoudelijk werk

verlies van vrije tijd

onbetaald werk

betaald werk

heid

kosten per een-

299

–0,59

201

kosten

verschil in

4 Effectiviteit en kosteneffectiviteit bij klinisch angstige kinderen 83

84

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

verschil is niet statistisch significant. Hoewel het percentage kinderen vrij van angststoornissen groter is in kindCGT dan in gezinsCGT, is het verschil in effectiviteit niet statistisch significant. Kwaliteit van leven (EQ-5D) Bij de voormeting laat de kwaliteit-van-levenvragenlijst (EQ-5D) zien dat kinderen met angststoornissen geen problemen met mobiliteit, zelfzorg en pijn hadden. Wel scoorden de kinderen enige problemen met dagelijkse activiteiten en depressie/angst. De subjectieve gezondheidstoestand score (VAS-score) en kwaliteit-van-levenscores waren iets beter voor kindCGT dan voor gezinsCGT, dit duidt op minder problemen in de kindCGT-conditie bij de voormeting. Dit verschil was echter niet statistisch significant. De dimensies mobiliteit, zelfzorg en pijn bleven vrij stabiel door de tijd heen, terwijl de problemen op de dimensies dagelijkse activiteiten en depressie/angst verminderden direct na de behandeling en bij follow-upmetingen (zie tabel 4.4). Dit resulteert in een verbetering van de kwaliteit van leven na de behandeling. Vergelijkbaar met de voormeting waren kwaliteit-van-leven- en subjectieve gezondheidstoestandscores (VAS) bij de nameting, drie-maanden follow-up en één-jaar follow-up iets beter in de kindCGT-conditie; kinderen hadden dus minder problemen in de kindCGT-conditie in vergelijking met de gezinsCGT-conditie. De waarden van de voor kwaliteit-van-leven gecorrigeerde levensjaren (QALY’s) waren niet statistisch significant verschillend, namelijk 1,18 voor kindCGT en 1,15 voor gezinsCGT. Concluderend laten de resultaten zien dat de kwaliteit van leven beter is na kindCGT dan na gezinsCGT. Dit verschil is echter niet statistisch significant en ook al aanwezig bij de voormeting. Kosten per angstvrij kind De totale maatschappelijke kosten per angstvrij kind (d.w.z. de investering die nodig is om één kind extra angstvrij te maken) zijn € 299 hoger en de effectiviteit is 15 procent (0,15) lager. Uit onzekerheidsanalyses (bootstrap analyses) blijkt dat er een kans is van 60 procent dat gezinsCGT zowel meer kost als minder effectief is dan kindCGT. Hieruit blijkt dat kindCGT op basis van de angstdiagnose van het kind kosteneffectiever is dan gezinsCGT bij klinisch angstige kinderen. Kosten per QALY De resultaten voor kwaliteit-van-leven gecorrigeerde levensjaren (QALY’s) laten ook inferieuriteit zien voor gezinsCGT. De maatschappelijke kosten zijn € 299 hoger en het aantal QALY’s was 0,02 lager

4 Effectiviteit en kosteneffectiviteit bij klinisch angstige kinderen

Tabel 4.4

85

Gemiddelde scores (standaarddeviaties) voor de EQ-5D voor kindCGT (n = 59) en gezinsCGT (n = 57) bij voormeting (vm), nameting (nm), drie-maanden follow-up (3m-fu) en één-jaar follow-up (1j-fu). kind

gezins

kind

gezins

kind

gezins

kind

gezins

vm

vm

nm

nm

3m-fu

3m-fu

1j-fu

1j-fu

mobiliteit

1,0 (0,00)

1,0 (0,13)

1,0 (0,26)

1,1 (0,39)

1,1 (0,51)

1,2 (0,57)

1,0 (0,00)

1,0 (0,13)

zelfzorg

1,1 (0,25)

1,1 (0,26)

1,0 (0,13)

1,1 (0,23)

1,0 (0,00)

1,0 (0,13)

1,1 (0,38)

1,1 (0,41)

dagelijkse activiteiten

1,4 (0,55)

1,3 (0,48)

1,1 (0,22)

1,2 (0,37)

1,1 (0,33)

1,1 (0,26)

1,1 (0,29)

1,1 (0,26)

pijn

1,0 (0,13)

1,1 (0,29)

1,0 (0,13)

1,1 (0,23)

1,1 (0,29)

1,0 (0,13)

1,0 (0,26)

1,0 (0,13)

depressie/ pijn

1,5 (0,54)

1,7 (0,65)

1,2 (0,36)

1,3 (0,48)

1,2 (0,36)

1,2 (0,38)

1,1 (0,35)

1,2 (0,38)

VAS

77,9 (13,75)

76,2 (14,99)

85,2 (9,17)

81,7 (11,12)

85,4 (8,67)

80,7 (10,99)

85,2 (10,88)

83,1 (10,03)

kwaliteit-vanlevenscores

0,87 (0,13)

0,83 (0,20)

0,96 (0,08)

0,92 (0,12)

0,94 (0,11)

0,93 (0,12)

0,95 (0,11)

0,94 (0,10)

EQ-5D-schalen

QALY KindCGT 1,18 (0,09) GezinsCGT 1,15 (0,11)

voor gezinsCGT ten opzichte van kindCGT. Onzekerheidsanalyses (bootstrap analyses) tonen aan dat er een kans is van 75 procent dat gezinsCGT meer kost en minder effectief is dan kindCGT. Hieruit blijkt dat gezinsCGT op basis van kwaliteit van leven van het kind niet kosteneffectief is in vergelijking met kindCGT. 4.5

Conclusie

Dit is de eerste kosteneffectiviteitsstudie uitgevoerd bij kinderen met een angststoornis. De kosteneffectiviteitsstudie is gedaan volgens de internationale richtlijnen voor economische evaluaties (Ramsey et al., 2005). Deze studie heeft aangetoond dat, tegen onze verwachtingen in, kindCGT kosteneffectiever is dan gezinsCGT. Hoewel de maatschappelijke kosten en effectiviteit één jaar na de behandeling niet statistisch significant verschilden tussen kind- en gezinsCGT, laten de kosten per angstvrij kind en kosten per QALY zien dat kindCGT kosteneffectiever is. Deze resultaten werden bevestigd door onzeker-

86

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

heidsanalyses. Zowel op basis van de angstdiagnose gemeten met de ADIS als kwaliteit van leven gemeten met de EQ-5D kan men concluderen dat kindCGT kosteneffectiever is dan gezinsCGT. Zowel kind- als gezinsCGT is effectief. Het percentage angstvrije kinderen gemeten met de ADIS één jaar na CGT is 68 met kindCGT en 53 met gezinsCGT. Deze percentages komen overeen met een algemeen gemiddeld percentage angstvrije kinderen van 57 in een meta-analyse van CGT bij kinderen met angststoornissen (Cartwright-Hatton et al., 2004). Sommige studies uit de meta-analyse hebben voornamelijk kinderen gerekruteerd door middel van advertenties. Deze kinderen zijn minder angstig, waardoor ze sneller aan het criterium vrij van angst voldoen dan de klinisch angstige kinderen uit onze studie. Ook werden kinderen die de behandeling niet afmaakten vaak niet meegenomen in de analyses. In dit onderzoek werden ook kinderen die afhaakten meegenomen in de analyses en werd aangenomen dat ze niet verbeterden wat betreft angst. De effectiviteitsresultaten van kindCGT en zelfs de minder effectieve gezinsCGT sluiten dus aan bij eerder onderzoek. Dit maakt dat beide therapieën effectief zijn en gezien de ernst van de problematiek en de strenge analyses misschien nog wel effectiever dan eerder onderzochte CGT-behandelingen. Ook effectiviteit gemeten met de kwaliteit-van-levenvragenlijst laat zien dat beide behandelingen effectief zijn. De scores op kwaliteit van leven (EQ-5D) namen toe met 0,08 (kindCGT) en 0,11 (gezinsCGT), dus beide behandelingen laten een verbetering zien op gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven. Deze toename van kwaliteit van leven in beide groepen laat zien dat de EQ-5D gevoelig is voor verandering in angst. Generieke kwaliteit-van-levenmeetinstrumenten zoals de EQ5D worden vaak gebruikt in economische evaluaties om kwaliteit-vanleven scores te berekenen. Tegen de verwachtingen in is kindCGT effectiever dan gezinsCGT. Deze bevinding is in overeenstemming met een recente meta-analyse waarin ook geen verschil werd gevonden tussen individuele CGT en op het gezin gerichte CGT (In-Albon & Schneider, 2006). Ook effectiviteit gemeten met de kwaliteit-van-levenvragenlijst was niet statistisch significant verschillend voor kind- en gezinsCGT. Hiervoor zijn verschillende verklaringen. Ten eerste heeft het kind meer tijd om te oefenen met exposure in de kindCGT-conditie. Exposure is een belangrijk element in de CGT om angst te verminderen; door meer te oefenen, is het effect dus sterker. Bovendien wordt het kind hierin begeleid door de therapeut en niet door de (vaak angstige) ouders zoals in de gezinsCGT, waarbij ouders overvraagd kunnen worden of waarbij gemakkelijk ‘overdrachtsfouten’ ontstaan. Ten tweede krijgt het kind

4 Effectiviteit en kosteneffectiviteit bij klinisch angstige kinderen

meer zelfvertrouwen en autonomie door de oefeningen en de therapie in zijn geheel alleen te doen zonder ouders. De ouders zien hierdoor dat het kind ook dingen alleen kan, dat het kind zelf kan verbeteren en dat zij minder betrokken hoeven te zijn. Ten derde worden in de gezinsCGT ouders meer geconfronteerd met de angsten van hun kind, waardoor er meer bewustwording van de angsten ontstaat. Ouders kunnen zich ook bedreigd voelen, omdat hun gevraagd wordt eigen angsten en cognities ter discussie te stellen. Ze zouden onbedoeld de conclusie kunnen trekken dat zij verondersteld worden de oorzaak te zijn van de angsten van hun kind. En niet zij, maar hun kind heeft immers behandeling nodig. Als laatste is het mogelijk dat er te weinig sessies zijn in gezinsCGT om alle onderwerpen zorgvuldig te behandelen (Bodden et al., in druk). Uit de resultaten blijkt ook dat kindCGT behalve effectiever (niet statistisch significant) kosteneffectiever is in vergelijking met gezinsCGT. Aangezien er geen andere kosteneffectiviteitsstudies bekend zijn naar kinderen met angststoornissen, is het moeilijk om deze studie in perspectief te plaatsen. Toekomstig kosteneffectiviteitsonderzoek is dus nodig, zodat onze resultaten daarmee kunnen worden vergeleken. Naast effectiviteit en kosteneffectiviteit zijn er nog andere aspecten die bepalen welke behandeling nu het beste is. Zo spelen ook juridische, ethische, organisatorische en budgettaire aspecten een rol bij de vraag of we gezinsCGT of kindCGT moeten implementeren in de praktijk. Bovendien is er niet gekeken naar cliënttevredenheid, die misschien weer andere resultaten laat zien. Kosteneffectiviteit bekijkt behandelingen vanuit een economisch perspectief. Dit economisch perspectief is niet het enige besliscriterium om een behandeling te implementeren, maar dient als een ondersteunend instrument in dit complexe proces, waarin meerdere aspecten moeten worden meegenomen. Samen met de effectiviteitsanalyses laat de kosteneffectiviteitsanalyse zien dat kindCGT de voorkeur heeft, maar zoals vermeld dienen ook andere aspecten betrokken te worden in het beslissingsproces. De onderhavige kosteneffectiviteitstudie heeft enkele beperkingen. Ten eerste was de tijdhorizon van deze studie slechts vijftien maanden. Vandaar dat deze studie alleen uitspraken kan doen over de kortetermijnkosteneffectiviteit van gezinsCGT ten opzichte van kindCGT. Aangezien het verschil in effectiviteit en kosten tussen kindCGT en gezinsCGT na vijftien maanden blijft bestaan, lijkt het aannemelijk dat de superioriteit van kindCGT ook door de tijd heen blijft bestaan. Ten tweede is deze studie uitgevoerd bij een specifieke doelgroep, namelijk kinderen met een klinische angststoornis die doorverwezen zijn naar

87

88

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

een kinder- en jeugd-ggz vanwege deze angst. Resultaten kunnen dus niet gegeneraliseerd worden naar alle kinderen met angststoornissen. Concluderend is zowel kindCGT als gezinsCGT effectief, maar kindCGT is effectiever (zie ook Bodden et al., in druk). Bovendien is kindCGT op korte termijn kosteneffectiever dan gezinsCGT voor kinderen met een klinische angststoornis (zie ook Bodden et al., 2008b). Gezien de hoge kosten die gepaard gaan met angststoornissen, lijkt een kosteneffectieve behandeling zoals kindCGT noodzakelijk om zowel de angst als de kosten te verlagen. Op basis van de resultaten uit deze studie lijkt implementatie van een gestandaardiseerde en effectieve kindCGT in de praktijk dan ook gegrond. Deze studie werd financieel mogelijk gemaakt door een subsidie van ZonMw, nummer 945-02-052. Met dank aan alle kinderen, ouders, therapeuten en onderzoeksassistenten van de Riagg Maastricht, afdeling Kinder en Jeugd, Mondriaanzorggroep, Accare, de Bascule, GGZ Groningen-Zuid kinder- en jeugdpsychiatrie, GGZ Eindhoven kinderen jeugdpsychiatrie, en kinder- en jeugdpsychiatrie, Herlaarhof. 4.6

Literatuur

APA, American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association. Anderson, J.C., Williams, S., McGee, R. & Silva, P.A. (1987). DSM-III disorders in preadolescent children. Archives of General Psychiatry, 44, 69-76. Barrett, P.M., Dadds, M.R. & Rapee, R.M. (1996). Family treatment of childhood anxiety: A controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 333-342. Bodden, D.H.M., Dirksen, C.D. & Bögels, S.M. (2008a). Societal burden of clinically anxious children and adolescents referred for treatment: a cost of illness study. Journal of Abnormal Child Psychology, 36, 487-497. Bodden, D.H.M., Dirksen, C.D., Bögels, S.M, Appelboom, C., Appelboom-Geerts, C.M.M.J., Brinkman, A.G., Haan, E. de, Ringrose, J. & Nauta, M.H. (2008b). Costs and cost-effectiveness of family CBT versus individual CBT in clinically anxious children. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 13(3), 395-416. Bodden, D.H.M., Bögels, S.M, Nauta, M.H., Haan, E. de, Ringrose, J., Appelboom, C., Brinkman, A.G. & Appelboom-Geerts, C.M.M.J. (in druk). Child versus family cognitive-behavioral therapy in clinically anxious youth: An efficacy and partial effectiveness study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Bögels, S.M. (2008). Behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten. Met het cognitief-gedragstherapeutisch protocol Denken + Doen = Durven 2007. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Bögels, S.M. & Brechman-Toussaint, M.L. (2006). Family Issues in child anxiety: Attachment, family functioning, parental rearing and beliefs. Clinical Psychology Review, 26, 834-856. Bögels, S.M. & Siqueland, L. (2006). Family cognitive behaviour therapy for children and adolescents with clinical anxiety disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2, 134-141.

4 Effectiviteit en kosteneffectiviteit bij klinisch angstige kinderen

Brooks, R. met de EuroQol Group (1996). EuroQol: the current state of play. Health Policy, 37, 53-72. Cartwright-Hatton, S., Roberts, C., Chitsabesan, P., Fothergill, C. & Harrington, R. (2004). Systematic review of the efficacy of cognitive behaviour therapies for childhood and adolescent anxiety disorders. British Journal of Clinical Psychology, 43, 421436. College voor Zorgverzekeringen, Genees- en hulpmiddelen Informatie Project, GIP-databank. Geraadpleegd in 2005 http://www.gipdatabank.nl College Tarieven Gezondheidszorg Zorgautoriteit in oprichting (2005), Geraadpleegd in 2005, http://www.ctg-zaio.nl. Craske, M.G. (1997). Fear and anxiety in children and adolescents. Bulletin of the Menninger Clinic, 61, A4-A36. Di Nardo, P.A., Brown, T.A. & Barlow, D.H. (1994). Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV; lifetime version (ADIS-IV-L). San Antonio TX; Psychological Corporation. Dolan, P. (1997). Modelling valuations for EuroQol health states. Medical Care, 35, 1096-1108. EuroQol Group (1990). EuroQol – a new facility for the measurement of health related quality of life. Health Policy, 16, 199-208. Fals-Stewart, W., Yates, B.T. & Klostermann, K. (2005). Assessing the costs, benefits, cost-benefit ratio, and cost-effectiveness of marital and family treatments: Why we should and how we can. Journal of Family Psychology, 19, 28-39. Ginsburg, G.S., Silverman, W.K. & Kurtines, W.K. (1995). Family involvement in treating children with phobic and anxiety disorders; A look ahead. Clinical Psychology Review, 15, 457-473. Greenberg, P.E., Sisitsky, T., Kessler, R.C., Finkelstein, S.N., Berndt, E.R., Davidson, J.R.T. et al. (1999). The economic burden of anxiety disorders in the 1990’s. Journal of Clinical Psychiatry, 60, 427-435. In-Albon, T. & Schneider, S. (2006). Psychotherapy of childhood anxiety disorders: a meta-analysis. Psychotherapy and Psychosomatics, 76, 15-24. Keller, M.B., Lavori, P.W., Wunder, J., Beardslee, W.R., Schwarts, C.E. & Roth, J. (1992). Chronic course of anxiety disorders in children and adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 31, 595-599. Kendall, P.C. (1994). Treating anxiety disorders in children: results of a randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 100-110. Kessler, R.C., McGonagle, K.A., Zhao, S., Nelson, C.B., Hughes, M., Eshleman, S., Wittchen, H. & Kendler, K.S. (1994). Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Archives of General Psychiatry, 51, 8-19. Knapp, M. (1997). Economic evaluations and interventions for children and adolescents with mental health problems. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38, 3-25. Leon, A.C., Portera, L. & Weissman, M.M. (1995). The social costs of anxiety disorders. British Journal of Psychiatry, 27, 19-22. Marciniak, M., Lage, M.J., Landbloom, R.P., Dunayevich, E. & Bowman, L. (2004). Medical and productivity costs of anxiety disorders: case control study. Depression and Anxiety, 19, 112-120. Nationaal Instituut voor budgetvoorlichting, NIBUD (2005), Geraadpleegd 2005, http://www.nibud.nl. Nauta, M.H., Scholing, A., Emmelkamp, P.M. & Minderaa, R.B. (2003). Cognitive-behavioural therapy for anxiety disordered children in a clinical setting: No additional effect of a cognitive parent training. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42, 1270-1278.

89

90

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

Newman, D.L., Moffitt, T.E., Caspi, A., Magdol, L., Silva, P.A. & Stanton, W.R. (1996). Psychiatric disorder in a birth cohort of young adults: Prevalence, comorbidity, clinical significance, and new case incidence from ages 11-21. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 552-562. Oostenbrink, J.B., Koopmanschap, M.A. & Rutten, F.F.H. (2005). Handleiding voor kostenonderzoek: Methoden en richtlijnprijzen voor economische evaluaties in de gezondheidszorg. Amstelveen: College voor Zorgverzekeringen. Ramsey, S., Willke, R., Briggs, A., Brown, R., Buxton, M., Chawla, A. et al. (2005). Good research practices for cost-effectiveness analysis alongside clinical trials: The ISPOR RCT-CEA task force report. Value in Health, 5, 521-533. Siebelink, B.M. & Treffers, Ph.D.A. (2001). Nederlandse bewerking van het Anxiety Disorder Interview Schedule for DSM-IV: Child version van W.K. Silverman & A.M. Albano. Lisse / Amsterdam: Swets & Zeitlinger. Silverman, W.K. & Albano, A.M. (1996). Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV Child Version, Child Interview Schedule. San Antonio: The Psychological Corporation. Silverman, W.K., Kurtines, W.M., Ginsburg, G.S., Weems, C.F., Lumpkin, P.W. & Carmichael, D.H. (1999). Treating anxiety disorders in children with group cognitive-behavioral therapy: A randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 995-1003. Siqueland, L. & Diamond, G.S. (1998). Engaging parents in cognitive behavioural treatment for children with anxiety disorders. Cognitive and Behavioral Practice, 5, 81-102. Siqueland, L., Rynn, M. & Diamond, G.S. (2005). Cognitive behavioural and attachment based family therapy for anxious adolescents: Phase I and II studies. Journal of Anxiety Disorder, 19, 361-381. Spence, S.H., Donovan, C. & Brechman-Toussaint, M. (2000). The treatment of childhood social phobia: The effectiveness of a social skills training-based, cognitivebehavioural intervention, with and without parental involvement. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 41, 713-726. Steinglass, P. (1996). Family therapy’s future. Family Process, 35, 403-405. Strauss, C.C., Frame, C.L. & Forehand, R. (1987). Psychosocial impairment associated with anxiety in children. Journal of Clinical Child Psychology, 16, 235-239. Strauss, C.C., Last, C.G., Hersen, M. & Kazdin, A.E. (1988). Association between anxiety and depression in children and adolescents with anxiety disorders. Journal of Abnormal Child Psychology, 16, 57-68. Tudor Edwards, R. & Thalanany, M. (2001). Trade-offs in the conduct of economic evaluations of child mental health services. Mental Health Services Research, 3, 99-105. Verhulst, F.C. & Ende, J. van der (1997). Factors associated with child mental health service use in the community. Journal of the American Academy for Child and Adolescent Psychiatry, 36, 901-909. Verhulst, F.C., Ende, J. van der, Ferdinand, R.F. & Kasius, M.C. (1997). The prevalence of DSM-III-R diagnoses in a national sample of Dutch adolescents. Archives of General Psychiatry, 54, 329-336. Wieren, S. van, Schoemaker, C. & Balkom, A.J.L.M. van (2007). Welke zorg gebruiken patiënten en wat zijn de kosten? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM. Geraadpleegd in 2007 http://www.rivm.nl Wood, J.J., Piacentini, J.C., Southam-Gerow, M., Chu, B.C. & Sigman, M. (2006). Family cognitive behavioural therapy for child anxiety disorders. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45, 314-321.

5

Betere ketens Bouwen aan een effectief stelsel voor jeugd en opvoeding

Tom van Yperen 5.1

Inleiding

Onderzoek laat zien dat het met een groot deel van de jeugd goed gaat. Voor een deel geldt echter dat er problemen zijn (Van Dorsselaer et al., 2007). Er valt geregeld te lezen dat maar een klein deel van alle kinderen die in nood verkeren hulp krijgt (zie o.a. Zwaanswijk, 2005). Gegevens over welke jeugdigen hulp ontvangen, tonen aan dat dit slechts een deel van de probleemgevallen betreft. Gewoonlijk worden aan de bevindingen twee conclusies verbonden: 1 Instanties met beroepsbeoefenaren die veel in aanraking komen met kinderen en opvoeders moeten goede signaleringsinstrumenten gaan gebruiken. 2 De verwijzing naar de jeugdzorg moet beter (Zwaanswijk, 2005). Dit pleidooi is geheel terecht. Maar naar mijn idee is dit maar één kant van de medaille. In deze bijdrage presenteer ik een breder perspectief. Dat laat zien dat – ondanks een kennelijk gebrekkige signalering en verwijzing – er sprake is van een enorme toename in het zorggebruik. De vraag is dan ook of ons stelsel wel goed functioneert. Een herbezinning is nodig. 5.2

Groei van het zorggebruik

5.2.1 groei in de jeugdzorg Wie de kranten leest, weet dat – hoewel het met veel jeugdigen goed gaat – de jeugdzorg overloopt van de cliënten (Stichting Registratie Jeugd Voorzieningen, 2003; Task Force Wachtlijsten Jeugdzorg, 2004; ministerie van VWS, 2005, 2006, 2007; Maatschappelijk Ondernemers Groep, 2005; 2007; 2008; ministerie voor Jeugd en Gezin, 2007). Dat werd het meest duidelijk in 2004, het jaar waarin de noodklok werd

D. Graas et al. (red.), De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-7203-4_6, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

92

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

geluid over de wachtlijsten in de jeugdzorg. Het aantal cliënten dat na aanmelding bij Bureau Jeugdzorg langer dan vijf dagen moest wachten op een gesprek bleek in de periode 2002-2003 met iets meer dan 70 procent te zijn gestegen. Kijken we naar het aantal wachtenden bij de voorzieningen die achter Bureau Jeugdzorg zitten (de ‘geïndiceerde jeugdzorg’, jeugd-ggz niet meegerekend), dan bedroeg de groei ook meer dan 70 procent, waarbij de wachtlijsten voor daghulp de langste waren. Cijfers van de Maatschappelijk Ondernemers Groep in 2005 lieten zien dat de groei doorzette. In de periode 2002-2005 zou de groei van de vraag naar specialistisch aanbod bijna 150 procent bedragen. Het kabinet reageerde met een aanvalsplan en stelde veel extra geld beschikbaar om dit probleem op te lossen. Het resultaat was dat in februari 2007 aan de Tweede Kamer gerapporteerd kon worden dat de wachtlijsten nagenoeg waren opgelost. Kort daarna lieten cijfers van de branche en het ministerie voor Jeugd en Gezin zien dat de wachtlijsten weer explosief groeiden. De laatste berichten laten een wisselend beeld zien: de ene keer zouden de wachtlijsten weer groeien, de andere keer lijkt de groei onder controle. Meer in het algemeen blijkt er – afhankelijk van gehanteerde definities en meetperioden – sprake van een zeer sterke groei van het zorggebruik in de jeugdzorg. Productiecijfers laten zien dat er elk jaar meer cliënten worden geholpen (zie o.a. De Graaf et al., 2005). Volgens het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) is in de periode 1997-2007 het aantal gebruikers van hulpvormen in de provinciaal gefinancierde jeugdzorg met gemiddeld 7,4 procent per jaar gegroeid. Het SCP voorspelt voor de komende jaren zelfs een iets hogere groei (Stevens et al., 2009). Dat houdt in dat we binnen tien jaar een verdubbeling van zorggebruik in de jeugdzorg kunnen verwachten. Ook het zorggebruik in de jeugd-ggz groeit, al lopen de cijfers daarover nogal uiteen, afhankelijk van de soort telling en wijzigingen in de financieringsgrondslagen van het aanbod. Een voorzichtige – ongeautoriseerde – schatting zou uitkomen op een groei van het aantal behandelde gebruikers per jaar van gemiddeld 12,5 procent.1 5.2.2 groei in speciaal-onderwijsvoorzieningen Het geeft echter te denken dat er naast deze ontwikkeling een explosie is waar te nemen in de aanvragen voor speciaal-onderwijsvoorzienin-

1 De schatting is gebaseerd op De Graaf et al. (2005); GGZ Nederland (2005); Brieven van A. Rouvoet aan Tweede Kamer dd 8 november 2007 en 10 oktober 2008.

5 Betere ketens

gen voor jeugdigen met hoofdzakelijk ernstige gedragsproblemen. Cijfers over de periode 2000-2005 laten een stijging van 55 procent zien van aanmeldingen voor het cluster-4-onderwijs, waarnaar veel jeugdigen met ernstige gedragsproblemen worden verwezen. In 2006 meldde het ministerie van OCW dat in 2005 de realisatie van duizend extra ZMOK-plaatsen (zeer moeilijk opvoedbare kinderen) van start is gegaan voor leerlingen die ernstige gedragsproblemen vertonen. De verwachting was dat vanaf 2006 alle duizend plaatsen volledig zouden worden benut. Recente cijfers lijken dat te bevestigen: over de periode 2003-2007 rapporteert het departement een relatieve groei van het cluster-4-onderwijs van 216 procent, ofwel gemiddeld zo’n 30 procent per jaar (www.cijfers.minocw.nl, Relatieve ontwikkeling clusters (v)so, geraadpleegd 20 februari 2009). Dat getal kan vertekend zijn door een systeemwijziging in de periode 2003-2004. Corrigeren we de groeicijfers hiervoor dan lijkt een gemiddelde groei van 17,5 procent per jaar aannemelijk. Bij doorzetten van deze trend zou dat binnen vijf jaar een verdubbeling van het aantal bekostigde leerlingen inhouden. Daarnaast zijn de reboundvoorzieningen sterk in opkomst, voorzieningen voor jeugdigen uit het voortgezet onderwijs die in verband met gedragsproblemen niet te handhaven zijn. Volgens het APS (Algemeen Pedagogisch Studiecentrum) is er in de periode 2005-2006 sprake van een budgetstijging van 33 procent: van 14,4 miljoen in 2005 naar 19,3 miljoen in 2006 (www.schoolenveiligheid.nl, geraadpleegd op 22 november 2006). In 2006 rapporteerde het ministerie van OCW dat de samenwerkingsverbanden over ruim 850 plaatsen beschikken, waarvan ruim 2700 leerlingen op jaarbasis gebruik kunnen maken. De ambitie in 2006 was landelijk 1500 plaatsen voor 4500 leerlingen te realiseren (zie o.a. De Greef & Van Rijswijk, 2006; ministerie van OCW, 2006). Recente cijfers laten zien dat die ambitie lijkt te zijn gehaald (Van der Steenhoven & Van Veen, 2008). Zetten we deze cijfers naast elkaar, dan is er duidelijk sprake van een stormachtige groei in verschillende sectoren van het zorggebruik. Deels kan het hier gaan om clientèle die voor zorg op verschillende sectoren is aangewezen (bijvoorbeeld jeugdzorg in combinatie met cluster-4-onderwijs). Maar deels gaat het ook om een ‘cross-over’-effect: jeugdigen die de jeugdzorg uitstromen gaan naar het speciaal onderwijs (en andersom). Getallen daarover ontbreken. Het valt echter niet te ontkennen: het beroep dat gedaan wordt op de gespecialiseerde voorzieningen neemt sterk toe.

93

94

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

5.3

Wat is hier aan de hand?

Wat is de verklaring voor deze toename in zorgconsumptie? Aan de groei van het aantal 0-18-jarigen in ons land kan het niet liggen, want die groei bedraagt nog niet eens 1 procent per jaar (Stevens et al., 2009). De enorme toestroom naar de voorzieningen is bovendien een paradoxale constatering, als het onderzoek ook laat zien dat de signalering in de sector gebrekkig verloopt. Hoe zullen de cijfers zich dan wel niet ontwikkelen als die signalering – bijvoorbeeld door goed functionerende Centra voor Jeugd en Gezin – goed op gang komt? Ligt hier een nog verdere explosieve stijging van het zorggebruik in het verschiet? Wellicht hebben we te maken met een groeiende hulpbehoefte in onze samenleving. In dat geval zouden de groeicijfers positief te duiden zijn: het aanbod groeit gelukkig naar de vraag toe. Van belang is wel kritische vragen te stellen over deze ontwikkeling. Vanuit maatschappelijk perspectief zou men de groei van de gespecialiseerde zorg ook kunnen duiden als een vorm van sociale uitstoting: voor iedereen die ook maar iets mankeert creëren we een speciale voorziening. Ook zou men kunnen stellen dat er van de beschikbaarheid van de gespecialiseerde voorzieningen een perverse prikkel lijkt uit te gaan: de verantwoordelijkheid voor de oplossing van een probleem met betrekking tot de jeugdige en/of de opvoeder kan net z olang worden doorgeschoven tot deze in het gespecialiseerde circuit terechtkomt. Maar zelfs als dat – vanwege mogelijk goede bedoelingen – niet uitsluitend negatief is te waarderen, moeten we ons afvragen of ons stelsel van voorzieningen wel goed in elkaar zit. Werkt dat eigenlijk wel doeltreffend? Op deze vraag concentreer ik me in dit hoofdstuk. Bekijken we vanuit dat perspectief naar het stelsel, dan zijn vier constateringen op hun plaats. Antwoord op gewone opvoedingsvragen Veel (36 procent) van de ouders met thuiswonende kinderen zegt zich in het afgelopen jaar wel eens zorgen te hebben gemaakt over de opvoeding of ontwikkeling van één of meerdere van hun kinderen. Zestig procent van deze ouders heeft daarvoor hulp of advies gezocht buiten het gezin, de familie of de vriendenkring (CBS, 2008). Velen weten kennelijk niet zo goed hoe ze met veelvoorkomende problemen van hun kinderen moeten omgaan (zoals weigering om te eten, weigering om te gaan slapen, oppositioneel gedrag, pubergedrag, incidenteel

5 Betere ketens

overmatig alcoholgebruik). Er valt op dit vlak op eenvoudige wijze veel te verbeteren, maar dan stuiten we op het volgende probleem. Onduidelijk waar het ‘lichte aanbod’ zit Het is onduidelijk waar ‘licht’ aanbod zit om het overgrote deel van de jeugdigen en gezinnen snel en afdoende te helpen. Het aanbod van lichte pedagogische ondersteuning is ernstig versnipperd. In dit verband is er behoefte aan:  een duidelijke positionering waar die lichte, eerstelijns pedagogische hulp te vinden en te krijgen is;  een duidelijke omschrijving wat die hulp te bieden heeft, wat de inhoud is (wie kunnen daar wat aan hebben) en wat de rationale erachter is;  een duidelijke en eenvormige toegang tot die hulp. Mogelijk dat de nieuw te vormen Centra voor Jeugd en Gezin hierin een belangrijke rol kunnen gaan vervullen. Zicht op effectiviteit Een derde constatering is dat er weinig zicht is op de effectiviteit van het aanbod. Naar het lichte aanbod zijn er afgelopen jaren drie grote studies uitgevoerd die het volgende beeld laten zien.  Hermanns en Vergeer (2002) constateerden dat de kwaliteit van het aanbod van opvoedingsondersteuning hoogstens matig is te noemen en de samenhang van het aanbod slecht tot matig is.  Verdurmen et al. (2004) gaven op basis van buitenlandse studies aan dat preventie effectief kan zijn, maar dat onduidelijk is welke interventies in Nederland gebruikt worden. Volgens hen wordt effectiviteit van interventies over het algemeen slecht onderzocht in Nederland.  Prinsen (2006) stelt dat van 55 bestudeerde interventies voor opvoedingsondersteuning in de jeugdgezondheidszorg er op basis van Nederlands onderzoek drie deels effectief zijn te noemen (Droge bed training, Stevig Ouderschap – Oké en Gordoncursus) en vijftien zijn veelbelovend, in de zin dat ze theoretisch goed onderbouwd zijn, maar nog niet op effectiviteit zijn onderzocht. Al met al kunnen we stellen dat preventie effectief kan zijn, maar dat er in Nederland maar weinig interventies op effectiviteit zijn onderzocht. Ten aanzien van de effectiviteit van de jeugdzorg luidt het verhaal in grote lijnen hetzelfde. Van Yperen (2005) constateerde dat metastu-

95

96

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

dies die de afgelopen jaren zijn verricht effectgrootten (in termen van Cohen’s d) van 0,40 tot 0,80 laten zien. Het blijkt hier echter vaak om goed uitontwikkelde, ‘evidence-based’ behandelingen te gaan, niet om de jeugdzorg zoals die in de dagelijkse praktijk plaatsvindt (‘care as usual’). Daarvan constateren Veerman en Van Yperen (2008) dat veel van de ‘evidence-based’ interventies nauwelijks worden toegepast. Voor de laatste categorie (‘care as usual’) schat Van Yperen (2005) de effectiviteit op 0,40. Dat betekent dat de alledaagse jeugdzorg gemiddeld een klein effect zou hebben. Dat is echter niet meer dan een ruwe schatting. Momenteel wordt er door het Nederlands Jeugdinstituut een brede review uitgevoerd om een meer onderbouwd beeld te verkrijgen. De ‘achterkant’ van het stelsel Tot slot is de ondersteuning na gespecialiseerde zorg niet goed op orde. Het lokale aanbod wordt meestal gepositioneerd als ‘voorliggend veld’ ten opzichte van de jeugdzorg. Ik vind dat een eenzijdige positionering. Het is namelijk ook ‘achterliggend veld’, in die zin dat het een belangrijke pedagogische opdracht van het lokale veld is om jongeren en opvoeders te behoeden voor terugval in ernstige problematiek. Zo helpen ze resultaten die in de jeugdzorg en de speciaal-onderwijsvoorzieningen zijn bereikt te beklijven. Vreemd genoeg krijgt dit nauwelijks aandacht – zowel in de praktijk, als in onderzoek en beleid –, terwijl het toch echt een voorwaarde is voor een goed functionerend stelsel. Het behoeft geen verder betoog dat het zinvol is om hiervan werk te maken. 5.4

Herbezinning

Maken we de tussenstand op, dan zien we dat een deel van de problemen leidt tot een systeem dat een toeleiding richting de gespecialiseerde voorzieningen sterk in de hand werkt. Tegelijk moeten we constateren dat de volgende problemen het systeem verstoppen.  Gebrek aan voorlichting aan en ondersteuning van opvoeders met gewone opvoedingsvragen werkt mogelijk in de hand dat zij sneller een beroep doen op speciale voorzieningen.  Signaleren in het voorveld zonder effectieve interventies om de meeste hulpvragers adequaat te helpen geeft opeenhoping van verwijzingen naar de gespecialiseerde voorziening.  Opname in de jeugdzorg zonder dat daar effectieve interventies plaatsvinden zorgt voor een gebrekkige doorstroming, met als gevolg opeenhoping van probleemgevallen aldaar.

5 Betere ketens

 Opname in de jeugdzorg zonder goede nazorg geeft stagnering van de uitstroom en een hogere kans op recidive in brede zin.

Het voorgaande geeft aan dat er een herbezinning nodig is op de wijze waarop ons stelsel is ingericht en functioneert. Dat betekent niet dat er een ingrijpende stelselwijziging moet komen. Het betekent wel dat er een expliciete en op consensus gebaseerde pedagogische visie wordt geformuleerd waarop ons stelsel wordt geënt. Daarnaast is een betere positionering en kwaliteitsverbetering van lokale voorzieningen voor preventie en lichte ondersteuning nodig. Mijn stelling is dat daarmee 80 procent van de clientèle die nu doorstroomt naar het gespecialiseerde aanbod ‘af te vangen’ is. Voor de overige 20 procent is het van belang twee zaken goed te gaan regelen:  investeren in het gespecialiseerde aanbod door een verdere ontwikkeling van de doeltreffendheid en doelmatigheid;  investeren in ‘de achterkant’, door een betere nazorg aan jeugdigen die in de jeugdzorg en/of in speciaal-onderwijsvoorzieningen zijn geholpen en voor wie het van belang is de bereikte resultaten te laten beklijven. Voor een deel is dit pleidooi al langer te horen. De herbezinning schuilt erin dat het een en ander sterk wordt geconcretiseerd rond veelvoorkomende risico- en probleemgroepen. Dat moet op een andere manier gebeuren dan we gewend zijn. Waar we voorheen in algemene zin spraken over de investering in preventie, wordt er nu rondom een specifieke, veelvoorkomende probleem- of risicogroep een keten van voorzieningen ingericht van ‘basis’, via ‘preventief ’ en ‘licht’ naar ‘gespecialiseerd’ en weer terug. Elk van deze voorzieningen moet diensten verlenen die een gespecialiseerder aanbod zoveel mogelijk overbodig maken. 5.5

Veranderingen

Om de beoogde indamming te bereiken, zijn er minstens vijf zaken die gerealiseerd moeten worden. Ik ga kort op elk in. Ter concretisering gebruik ik het concept van de ‘verticale ketens’. Basis: eenheid in beleid De basis van een effectief stelsel wordt gevormd door eenheid in beleid. De aanpak van de wachtlijsten in de jeugdzorg vragen niet alleen een beleid voor het wegwerken van de wachtlijsten binnen de jeugdzorg, maar ook om integraal beleid gericht op een beperking van de

97

98

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

instroom naar alle gespecialiseerde voorzieningen – zowel naar de jeugdzorg als naar de speciaal-onderwijsvoorzieningen – door flink te investeren in voorlichting aan ouders en andere (beroeps)opvoeders en in preventie en lichte hulpvormen in het lokale circuit van onder meer de jeugdgezondheidszorg, de kinderopvang en het reguliere onderwijs. Het nieuwe ministerie voor Jeugd en Gezin is opgezet om die eenheid in beleid te verschaffen. In de concrete uitwerking blijkt echter dat de speciaal-onderwijsvoorzieningen voor leerlingen met gedragsproblemen nog steeds onder het ministerie van Onderwijs vallen, de jeugdgezondheidszorg onder de directie Publieke Gezondheid van het ministerie van VWS, en de justitiële jeugdvoorzieningen onder het ministerie van Justitie. Dat maakt de regie over de noodzakelijke samenwerking tussen voorzieningen er niet gemakkelijker op. Pedagogische visie Mijn uitwerking behelst verder de opvatting dat aan de inrichting van ons stelsel een expliciete en op wetenschappelijke inzichten gebaseerde pedagogische visie ten grondslag moet liggen. Deze beschrijft hoe gezonde jeugdigen zich ontwikkelen en hoe in dat verband een gezonde opvoeding eruitziet. Belangrijk element in die visie moet zijn, dat – zoals in veel pedagogische en ontwikkelingspsychologische literatuur te lezen is – veel problemen heel normaal zijn. Somberheid, angst, druk-zijn, agressie, zijn normale verschijnselen bij kinderen (en volwassenen). Veel van deze problemen houden verband met de ontwikkelingsleeftijd van kinderen. Het moment waarop dit soort gedrag optreedt, de duur en de intensiteit maken of iets wel of niet zorgen moet baren. Tabel 5.1 geeft een overzicht. Het is een bewerking van een soortgelijk overzicht in Van Yperen (1994). Veel beroepsopvoeders kennen dit soort schema’s vanuit hun opleiding. Omdat veel problemen heel normaal zijn, is het omgaan met die problemen te beschouwen als een gewone opvoedingstaak voor ouders, beroepsopvoeders (speelzaalleidsters, leerkrachten) en gemeenschappen zoals buurt en gemeenten. Iedere opvoeder doet dat op zijn eigen manier – binnen moreel en maatschappelijk aanvaardbare grenzen. Dat betekent echter niet dat ouders aan hun lot worden overgelaten. Het betekent dat ouders, leerkrachten, andere (beroeps)opvoeders ondersteund moeten worden in die taak, zodat verergering van problematiek wordt voorkomen en verwijzing naar specialistische voorzieningen niet nodig is. Die ondersteuning wordt inhoudelijk ingericht op basis van de wetenschappelijke kennis over de factoren die een gezonde opvoeding van jeugdigen kenmerken. Die kennis biedt veel handvatten hoe opvoeders jeugdigen bij veel van de ‘normale’ proble-

decentratie; schoolvaardigheden; ijver (‘industry’); acceptatie door leeftijdgenoten

gelegenheid geven voor omgang met leeftijdgenoten; schools onderricht; waardering voor schoolwerk; democratische en warme opvoedingsstijl

ruzies; concentratieproblemen; laag prestatieniveau; schoolweigering; stelen of vandalisme als incident; ritualistisch gedrag

enuresis; stoornissen in schoolvaardigheden; sociale terugtrekking; persistente schoolweigering; stoornissen in geslachtsidentiteit; gedragsstoornis of vroege delinquentie; neurosen en somatoforme stoornissen

scheidingsangst; fobische/sociale angststoornis; stoornis in taal, spraak, motoriek; encopresis; ADHD; gedragsstoornis beperkt tot gezin; oppositionele gedragsstoornis jonge kind

gezin; school; ‘peer group’; verenigingen

angst voor vreemden, duisternis, geluiden; koppigheid; driftbuien; agressie; ongehoorzaamheid; druk gedrag / overactiviteit; angst samenhangend met sekserol en identiteit; niet zindelijk

±5-12 jaar

sensitiviteit voor cognitief niveau; positieve en bevestigende omgang; omgaan met ambiguïteit kind; disciplinering; seksespecifieke benadering

gezin; opvang; (voor)school

±2-4 jaar

representievaardigheden (o.a. taal); constructieve omgang met leeftijdgenoten; internaliseren van eisen (bijv. zindelijkheid); sekserolidentificatie

eet/slaapstoornis; reactieve hechtingsstoornis; huilbaby

voedingsproblemen; slaapproblemen; scheidingsangst; angst voor vreemden, duisternis en geluiden

gezin; opvang

±0-2 jaar

soepele verzorging; sensitieve en responsieve interactie bieden; beschikbaarheid; ruimte en steun geven

ernstig probleem bij kind fysiologische zelfregulatie; veilige hechting; exploratie; autonomie en individuatie

moment, duur of intensiteit

voorbeelden van m.b.t.

leeftijd

‘normaal’ probleem

bale

opvoedingsopgave

belangrijke milieus

glo-

ontwikkelingsopgave

Overzicht van leeftijdsfasen, veelvoorkomende ‘normale’ problemen en ernstiger problemen.

Tabel 5.1

5 Betere ketens 99

emotionele (en praktische) zelfstandigheid; omgaan met eigen en andere sekse; ontwikkeling van waardesysteem: persoonlijke identiteit, school, beroep en samenleving

emotionele steun bieden; tolerantie voor experimenten; leeftijdsadequate grenzen stellen; voorbeeldfunctie vervullen; meer symmetrische relatie met kind aangaan

gebruik psychoactieve stoffen (alcohol, drugs); twijfels over identiteit en/of toekomst; problemen met uiterlijk; problemen met autoriteiten; incidenteel spijbelen

problemen door alcohol, drugs; stoornis in de identiteit; anorexia en boulimia (nervosa); problemen bij seksuele oriëntatie; suïcide; oppositionele gedragsstoornis puber; gedragsstoornis in groepsverband; delinquentie; schooluitval

gezin; school; ‘peer group’; internetgemeenschappen verenigingen; werkkring; diverse sociaalculturele velden

voorbeelden van m.b.t.

±12-16 jaar

‘normaal’ probleem ernstig probleem bij kind

opvoedingsopgave moment, duur of intensiteit

ontwikkelingsopgave

leeftijd

belangrijke milieus

bale

glo-

100 De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

5 Betere ketens

men kunnen helpen. Zo zijn ouders goed voor te lichten over effectieve manieren van opvoeden, waarbij te voorkomen is dat oppositioneel gedrag uitgroeit tot ernstiger vormen van gedragsproblematiek (Speetjens et al., 2007). Leerkrachten moeten in hun opleiding het arsenaal aan opvoedingsvaardigheden mee te krijgen die behoren bij het omgaan met kinderen in de klas.2 Betere signalering en verwijzing Beroepsopvoeders en professionals die ondersteuning bieden, moeten tevens goede signaleringsinstrumenten in handen krijgen. Alleen op die manier kunnen zij de kinderen en opvoeders eruit halen die gezien de duur en intensiteit van hun problemen speciale aandacht verdienen. Daarbij hoort ook een verbetering van het verwijsgedrag van de professionals door:  meer kennis aan te reiken over de sociale kaart, zodat zij weten welke instanties er zijn om jeugdigen en opvoeders te ondersteunen bij welke problemen;  meer vaardigheden aan te leren om met jeugdigen en opvoeders te kunnen bespreken welke problemen wel en welke geen specialistische zorg vereisen;  hen de juiste attitude te laten aannemen, zodat ze problemen van jeugdigen en opvoeders serieus nemen, zich verantwoordelijk voelen om daaraan iets te doen. Instellingen kunnen in het aantoonbare kwaliteitsbeleid dat zij op dit punt voeren financieel gestimuleerd worden. Daar staat tegenover dat instellingen die geen kwaliteitsbeleid op dit onderwerp voeren te sanctioneren zijn. Signalering/verwijzing koppelen aan effectieve interventies Verbetering van de signalering en verwijzing is echter niet voldoende. Integendeel, het kan de verstopping van het stelsel alleen maar verergeren. Het heeft weinig zin om te signaleren als daar geen goede hulp tegenover staat. Dit principe kennen we uit de gezondheidszorg: ga pas signaleren als je ook echt iets te bieden hebt. Eerder hebben we echter gezien dat er nog weinig zicht is op de effectiviteit van het aanbod. Het is van belang op te merken dat zowel in het binnenland als het buitenland al veel goede interventies voorhanden zijn (zie o.a.

2 Een soortgelijke opvatting is te lezen in het advies van de LCTI (Landelijke Commissie Toezicht Indicatiestelling) aan de minister van Onderwijs inzake de beperking van de groei van het speciaal onderwijs (LCTI, 2006).

101

102

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

www.nji.nl/jeugdinterventies), maar dat die in de praktijk nauwelijks worden gebruikt (Veerman & Van Yperen, 2008). Wel moet gezegd worden dat er in de sector op dit moment enorme kwaliteitsslagen worden gemaakt. Zo vindt in de jeugdzorg momenteel de implementatie plaats van een systeem waarmee de effectiviteit van het werk meer systematisch in beeld wordt gebracht. Het gaat hier om de implementatie van de zogeheten prestatie-indicatoren met betrekking tot de resultaten van de jeugdzorg (IPO, 2006), en om de uitvoering van een groot traject waarin jeugdzorginstellingen hun aanbod onderbouwen en op effectiviteit monitoren (zie o.a. Van Yperen & Veerman, 2008; zie ook www.sejn. nl). Het zou zinvol zijn wanneer beleid die kwaliteitsslag ondersteunt door instellingen te belonen voor het ontwikkelen en toepassen van ‘evidence-based’ aanbod en te sanctioneren voor het gebrek aan initiatief op dit vlak. Een andere belangrijke kwaliteitsslag betreft de vorming van de Centra voor Jeugd en Gezin. De bedoeling is dat de lichte pedagogische ondersteuning aan jeugdigen en opvoeders daarin duidelijk gestalte krijgt. Ook is het de bedoeling dat de centra de signalering en verwijzing naar de meer gespecialiseerde zorg gaan bundelen. In dat laatste schuilt een belangrijk risico als het eerste niet op gang komt: de Centra voor Jeugd en Gezin worden verwijsmachines – met als gevolg verdere groei van de gespecialiseerde zorg – als de signalering van problematiek niet gekoppeld wordt aan een arsenaal van effectieve vormen van lichte pedagogische ondersteuning. Verloopt de kwaliteitsslag goed, dan worden de Centra voor Jeugd en Gezin effectieve, preventieve voorzieningen die verwijzing naar de gespecialiseerde zorg zoveel mogelijk overbodig maken. Effectieve verbinding lokaal en specialistisch Van belang is de algemene notie van een verbeterde samenhang tussen preventieve voorzieningen en gespecialiseerde voorzieningen te concretiseren naar veelvoorkomende problemen of risico’s. Elke voorziening moet op zo’n manier gaan werken dat een gespecialiseerder aanbod zoveel mogelijk overbodig wordt. De essentie van het werken met dergelijke ‘verticale ketens’ is dat signalering en interventie hand in hand gaan en in een getrapte opzet van toenemende zwaarte en intensiteit zijn geordend. Een dergelijke ordening wordt ook wel ‘stepped care’, ‘een zorgcontinuüm’, of ‘managed care’ genoemd (zie bijv. Tiemens et al., 2004; Meeuwissen & Van Weeghel, 2003). In een dergelijk

5 Betere ketens

103

continuüm participeren verschillende voorzieningen uit uiteenlopende sectoren. Het aanbod varieert van basiszorg tot zeer intensieve voorzieningen. Twee voorbeelden in figuur 5.1 illustreren deze aanpak (zie ook Van Yperen & Van der Sar, 2005). voorbeeld A

voorbeeld B

voorlichting / cursus goed ouderschap

training pedagogische vaardigheden leerkrachten

signalering risico-ouders kindermishandeling

signalering gedragsproblemen in de klas

vroegtijdige interventie (bijvoorbeeld Voorzorg)

vroegtijdige interventie in de klas (bijvoorbeeld Taakspel)

(‘resistentie’)

(‘resistentie’)

gespecialiseerde gezinszorg

combi interventieklas + oudersteun (bijvoorbeeld Opvoeden & zo)

(‘resistentie’)

(‘resistentie’)

effectieve jeugdzorginterventies

effectieve interventies in:

(vrijwillig en/of in gedwongen kader)

jeugdzorg, cluster 4-onderwijs en reboundvoorziening

nazorg

nazorg

Figuur 5.1 Verticale ketens.

Een eerste voorbeeld (A) is de preventie en aanpak van kindermishandeling. De preventie begint met adequate publieksvoorlichting over wat goed ouderschap inhoudt en wat de gewone problemen zijn die je als (jonge) ouders kunt verwachten. Daarbij hoort ook dat ouders actief en passief informatie krijgen over een goede opvoedingsaanpak bij veelvoorkomende, gewone problemen (zoals huilbaby’s, slaapproblemen, koppigheid, pubergedrag). Aanvullend hierop wordt verloskundigen geleerd om jonge moeders te signaleren die in verwachting zijn van hun eerste kind en van wie hun omstandigheden veel risicofactoren laten zien die kunnen leiden tot latere verwaarlozing of mishandeling van de kinderen. Op basis daarvan worden verpleegkundigen met het zogeheten ‘Voorzorg-programma’ ingezet die deze moeders geregeld gaan bezoeken om hen een lichte vorm van ondersteuning te bieden. Onderzoek in het buitenland heeft laten zien dat

104

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

deze vorm van preventie zeer effectief is. Het voorkomt dat een groep in zodanige problemen komt, dat intensievere hulp nodig is. Niet alle moeders profiteren echter hiervan. Een aantal is bij wijze van spreken ‘resistent’. Die groep zou eerst ondersteund kunnen worden met een licht intensieve vorm van gespecialiseerde gezinshulp. Indien nodig volgt een effectief aanbod in de jeugdzorg om moeder en kind van goede hulp te voorzien. Is die hulp eenmaal aangeslagen, dan stopt de jeugdzorg met zijn bemoeienis. Denkbaar is dat een soort voorzorgconstructie ook als nazorg is in te zetten, om te voorkomen dat er opnieuw grote problemen ontstaan wanneer kind of moeder in een nieuwe fase terechtkomen. Die nazorgvariant is er naar mijn weten nog niet. De verticale keten schrijft echter voor dat die er wel moet komen. Logisch. Een tweede voorbeeld (B) gaat over jeugdigen met gedragsproblemen in het onderwijs. Het model start met de eis dat er sprake is van een pedagogisch basisklimaat waarin rust, regelmaat en basisveiligheid vooropstaan en waarin zowel stille als drukke kinderen ruimte hebben om te zijn wie ze zijn. Dat vraagt de nodige pedagogische basiscompetenties van leerkrachten. Die competenties zijn niet alleen op het individuele kind gericht maar ook op het hanteren van een grote groep kinderen. In die zin moeten de leerkrachten niet alleen beschikken over basiscompetenties als beroepsopvoeder, maar ook als groepsopvoeder. Welke competenties daarbij van belang zijn, is aan de hand van voorhanden zijnde kennis uit wetenschappelijk onderzoek te benoemen. Leerkrachten zijn in die competenties te trainen. Tevens verwerven die leerkrachten de competentie om kinderen te signaleren wier gedrag zorgen baart. Zij hebben eenvoudige interventies tot hun beschikking om veelvoorkomende problemen ter plekke aan te pakken. Een voorbeeld is Taakspel, dat leerkrachten leert om bij beginnend probleemgedrag duidelijke regels te stellen en veel aandacht te geven aan positieve gedragingen. De leerkrachten leren belangrijke principes van positief opvoedersgedrag toe te passen op zowel individueel als groepsniveau (i.e. de klas). Onderzoek laat zien dat regelovertredend gedrag van leerlingen daardoor afneemt, het taakgericht gedrag toeneemt en leerlingen met teruggetrokken gedrag zich beter manifesteren (Van Lier et al., 2004; Van der Sar, 2004). Maar ook hier geldt dat niet allen daarvan profiteren. Voor die leerlingen is mogelijk een combinatie effectief van Taakspel en de ouderondersteuning ‘Opvoeden & zo’. Voor een meer selectieve groep moet er een goed jeugdzorgaanbod zijn, bijvoorbeeld het programma ‘Zelfcontrole’ en ‘Minder Boos en Opstandig’. Als deze leerlingen naar de cluster-4- of de rebound-

5 Betere ketens

voorziening doorstromen, moet ook daar een effectief specialistisch pakket klaarliggen. En ook dan moet er goede nazorg zijn, zodat de bereikte effecten bij terugkeer in de ‘gewone klas’ duurzaam zijn. Mogelijk dat deze leerlingen dan wel van Taakspel kunnen profiteren. 5.6

Gaat het zo werken?

Bij de hiervoor beschreven ketens is een aantal kanttekeningen op zijn plaats. Ten eerste schrijven ze niet voor dat de geschetste routes altijd gevolgd moeten worden. Signaleert men bijvoorbeeld in een vroeg stadium een zeer hoog risico van kindermishandeling of uitzonderlijk druk of wreed gedrag bij kinderen, dan moet snelle doorverwijzing naar een hooggespecialiseerde voorziening tot de mogelijkheden behoren. Bouwt men deze korte route niet in, dan zadelt men jeugdigen, opvoeders en het stelsel op met tussenstappen die alleen maar extra belastend zijn. Een tweede kanttekening is dat dit soort ketens voor heel wat problemen op te bouwen zijn. De vraag is of dat allemaal moet en zeker of dat allemaal tegelijk moet. Het zou al heel wat schelen als bijvoorbeeld voor de top tien of top vijftien van de meest voorkomende problemen bij jeugdigen en opvoeders dit soort geschakelde voorzieningen van preventie, signalering, vroeginterventie, verwijzing, gespecialiseerde zorg en nazorg gerealiseerd is. Naar verwachting zou dat al een enorme verbetering zijn ten opzichte van de huidige situatie. Overigens denk ik dat de preventie van uiteenlopende problemen vaak neerkomt op het verstevigen van de principes van een goede (beroeps)opvoeding. In die zin is het wellicht ook beter om de ketens gericht op het voorkómen en aanpakken van de veelvoorkomende problemen te schetsen als een waaier, waarbij de kern bestaat uit de ondersteuning van de gewone (beroeps)opvoeding en de uitlopers uit het gespecialiseerde aanbod. Figuur 5.2 visualiseert dit (in de figuur zijn de nazorgpijlen niet ingetekend). Een derde kanttekening is dat de ketens de suggestie kunnen wekken dat cliënten doorschuiven van het ene blokje naar het volgende als hun problematiek ernstiger blijkt: wanneer een kind bijvoorbeeld gedragsproblemen heeft die niet met Taakspel en een opvoedingstraining van de ouders zijn aan te pakken, dan komen de jeugdige en de ouders op het bordje van de jeugdzorg. Die suggestie is onjuist. Het is niet de bedoeling dat cliënten worden doorgeschoven. Het gaat er eerder om dat er gespecialiseerde zorg aanschuift. Meestal is dat een tijdelijke voorziening. Daarna houdt de bemoeienis van die voorziening op.

105

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

gedragsproblemen delinquentie

druk gedrag / ADHD

spec. zorg pedagogische incompetentie opvoeder

multiprobleemgezinnen

vroegint.

signalering

spec. zorg

vroegint.

basis: goede (beroeps)opvoeding, ‘gewone’ problemen

signalering

kindermishandeling

vroegint.

signalering

spec. zorg

106

taalachterstand

depressie

angststoornissen signalering

marginalisering

vroegint.

eetproblemen

spec. zorg middelengebruik identiteitsproblemen schooluitval

Figuur 5.2 Een pedagogische basis met gespecialiseerde uitlopers.

Ondertussen blijft het kind als het even kan op zijn eigen school en in zijn eigen wijk, met ‘zijn’ eigen Centrum voor Jeugd en Gezin. Om de effecten van de jeugdzorg te laten beklijven is het belangrijk de eerste signalen van (dreigende) terugval op te vangen en met preventie en vroeginterventie een nieuwe bemoeienis van de jeugdzorg te voorkomen. Daarom is het zo belangrijk kinderen en gezinnen niet door te schuiven, maar speciale hulp te laten aanschuiven. Alleen dan is er een naadloze keten te realiseren. Ten vierde hebben experimenten in de Verenigde Staten, waaronder het bekende Fort Bragg-experiment, laten zien dat verticale ketens niet zonder meer leiden tot betere zorg (snellere doorstroming, minder cliënten in de specialistische zorg, goedkoper; zie o.a. Bickman, 1996; Hoagwood, 1997). Integendeel, ze kunnen leiden tot meer toestroom naar de voorzieningen en een duurder aanbod. Dat is logisch wanneer het opbouwen van dit soort ketens alleen maar bestaat uit het beter signaleren van problemen en het op een rij zetten en aan elkaar koppelen van bestaande diensten en hulpvormen. De slag in doeltreffendheid en doelmatigheid is alleen maar te maken als elk blokje wordt gevuld met aanbod dat daadwerkelijk effectief is. Anders blijft het

5 Betere ketens

dweilen met de kraan open. Veel van de kennis om die vulling vorm te geven is aanwezig. Van belang is die kennis ook echt te gebruiken. Ten vijfde staat het aanbod van preventie, signaleringen en (vroeg)interventie niet los van organisaties. Dit aanbod moet ergens zijn ondergebracht. In de praktijk betekent dit dat de keten meestal ‘verknipt’ is over pedagogische basisvoorzieningen (school, dagverblijven, buurtwerk), jeugdgezondheidszorg, gespecialiseerde voorzieningen in de jeugdzorg, etc. Elk van deze voorzieningen moet gaan werken als een effectief onderdeel van de keten die een (nog) gespecialiseerd(er) aanbod zoveel mogelijk overbodig maakt. Langs deze weg moet een groot deel van de toestroom naar het gespecialiseerde aanbod worden ingedamd. Deze indamming is gunstig met het oog op de kosten die de gespecialiseerde zorg met zich meebrengt. Zij is echter nog gunstiger voor de betrokken jeugdigen en opvoeders: voorkómen wordt dat de problemen zo erg worden dat ze een beroep moeten doen op gespecialiseerde zorg. De voorzieningen moeten daarop aanspreekbaar zijn. Als een scholengemeenschap bijvoorbeeld veel jeugdigen naar de reboundvoorzieningen stuurt, moet de vraag gesteld worden of die school zijn preventiebeleid wel op orde heeft. Zijn de leerkrachten voldoende toegerust om ‘lastige leerlingen’ binnen de klas te houden? En als blijkt dat er vanuit een gemeente relatief veel jeugdigen doorstromen naar de gespecialiseerde jeugdzorg, heeft deze gemeente dan eigenlijk wel een Centrum voor Jeugd en Gezin met voldoende niveau neergezet? Eerder poneerde ik de stelling: bij een kwaliteitsverbetering van lokale voorzieningen voor preventie en lichte ondersteuning is het mogelijk 80 procent van de clientèle die nu doorstroomt naar het gespecialiseerde aanbod ‘af te vangen’. Ik zou het waarderen wanneer bijvoorbeeld scholengemeenschappen en gemeenten die Centra voor jeugd en Gezin inrichten soortgelijke ambities formuleren: 80 procent van de jeugdigen en opvoeders die wij nu doorverwijzen bedienen we straks effectief, zodat doorverwijzen niet nodig is. 5.7

Conclusie

We hebben gezien dat er een zorgelijke stijging is van het aantal clienten zowel in de jeugdzorg als in het cluster-4-onderwijs en de reboundvoorzieningen. Dit moet leiden tot een grondige herbezinning op ons stelsel. Verstopping van het systeem van hulp- en dienstverlening moet voorkómen worden door:  eenheid in beleid;

107

108

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

 de formulering van een algemene, expliciete en op wetenschappelijke inzichten gebaseerde pedagogische visie;  een brede implementatie van signaleringsinstrumenten, gekoppeld aan een voorhanden zijnd effectief aanbod van interventies;  een doordachte ordening van een pegagogische basis, een lokaal aanbod en specialistisch aanbod voor veelvoorkomende risico- en probleemgroepen;  het vullen van die ordening met toegankelijk, goed omschreven en op effectiviteit getoetst aanbod.

Bovenal zou als ambitie moeten gelden dat veel van de jeugdigen en opvoeders die nu doorverwezen worden naar het gespecialiseerde circuit straks met een preventief of licht aanbod effectief ondersteund worden, zodat doorverwijzen niet nodig is. Er is genoeg kennis voorhanden om die ambitie handen en voeten te geven. 5.8

Literatuur

Bickman, L. (1996). The evaluation of a children’s mental health managed care demonstration. Journal of Mental Health Administration, 23(1):7-15. CBS (2008). Jaarrapport 2008 Landelijke Jeugdmonitor. Den Haag/Heerlen: Centraal Bureau voor de Statistiek. Dorsselaer, L. van, Zeijl, E., Eeckhout, S. van der, Bogt, T. ter & Vollebergh, W. (2007). HBSC 2005. Gezondheid en welzijn van jongeren in Nederland. Utrecht: Trimbos-instituut. Graaf, M. de, Schouten, R. & Konijn, C (2005). De Nederlandse jeugdzorg in cijfers 19982002. Utrecht: NIZW Jeugd. Greef, E.E.M. de & Rijswijk, C.M. van (2006). De groei van de deelname aan cluster 4. Opvattingen over oorzaken en groeibeperkende maatregelen. Den Haag: Landelijke Commissie Toezicht Indicatiestelling / LCTI. Hermanns, J.M.A. & Vergeer, M.M. (2002). Opvoedingsondersteuning en ontwikkelingsstimulering in Nederlandse gemeenten. Stand van zaken 2002. Amsterdam: SCO-Kohnstamm Instituut. Hoagwood, K. (1997). Interpreting nullity. The Fort Bragg experiment – a comparative success or failure? American Psychologist, 52(5):546-550. IPO (2006). Prestatie-indicatoren Jeugdzorg. Naar een gezamenlijke integrale visie en implementatie. Den Haag: Inter Provinciaal Overleg / IPO. LCTI (2006). Mogelijkheden voor beheersing van de groeiende deelname aan speciaal onderwijs/ leerlinggebonden financiering, in het bijzonder in cluster 4. Den Haag: Landelijke Commissie Toezicht Indicatiestelling / LCTI. Lier, P.A.C. van, Muthén, B.O., Sar, A.M. van der & Crijnen, A.A.M. (2004). Preventing disruptive behavior in elementary schoolchildren: Impact of a universal, classroombased intervention. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 467-478. Maatschappelijk Ondernemers Groep (2005). Ruim 5000 kinderen wachten op Jeugdzorg. Persbericht, 28 augustus 2005. Utrecht: Maatschappelijk Ondernemers Groep. Maatschappelijk Ondernemers Groep (2007). Wachtlijsten jeugdzorg enorm gestegen. Persbericht, 14 mei 2007. Utrecht: Maatschappelijk Ondernemers Groep.

5 Betere ketens

Maatschappelijk Ondernemers Groep (2008). Februari 2008: 4067 kinderen op de wachtlijst. Persbericht, 5 februari 2008. Utrecht: Maatschappelijk Ondernemers Groep. Meeuwissen, J.A.C. & Weeghel, J. van (2003). Ontwikkeling, evaluatie en implementatie van een stepped care-programma voor depressie – Eindrapportage. Utrecht: Trimbos-instituut. Ministerie van VWS (2007). Resultaten aanvalsplan wachttijden jeugdzorg en terugdringing wachtlijsten AMK. Brief aan de Tweede Kamer, kenmerk DJB/JZ-2748231. Den Haag: ministerie van VWS. Ministerie van VWS (2005). http://www.brancherapporten.minvws.nl, versie 2.1, 18 mei 2005 (geraadpleegd op 1 juli 2005). Den Haag: ministerie van VWS. Ministerie van VWS (2006). http://www.brancherapporten.minvws.nl, versie 2.1, 18 mei 2005 (geraadpleegd op 1 juli 2005). Den Haag: ministerie van VWS. Ministerie van OCW (2006). Stand van zaken uitvoering plan van aanpak veiligheid in het onderwijs en de opvang van risicoleerlingen. Brief aan de Tweede Kamer, kenmerk VO/ S&O/2006/32894. Den Haag: ministerie van OCW. Ministerie voor Jeugd en Gezin (2007). Stand wachtlijst jeugdzorg en AMK. Brief aan de Tweede Kamer, kenmerk DJB/JZ-2779073. Den Haag: ministerie voor Jeugd en Gezin. Prinsen, B. et al. (2006). Dat gaat werken. Van veelbelovende praktijken op weg naar effectieve opvoedingsondersteuning in de jeugdgezondheidszorg. Utrecht: NIZW Jeugd. Rouvoet, A. (2007). Antwoorden op Kamervragen van Langkamp over wachtlijsten voor jeugd-ggz. Kamerstuk, 8 november 2007. Rouvoet, A. (2008). Antwoorden op Kamervragen van Koser Kaya over problemen in de jeugdzorg. Kamerstuk, 10 oktober 2008. Sar, A.M. van der (2004). Met Taakspel lukt het wel. Een tussenrapportage over de effecten van Taakspel op taakgericht en regelovertredend gedrag in de klas. Rotterdam: Pedologisch Instituut. Speetjens, P., Graaf, I. de & Blokland, I. (2007). Het fundament van Triple P. Theoretische onderbouwing en onderzoek. Jeugd en Co Kennis, 1(2), 6-18. Steenhoven, P. van der & Veen D. van (2008). Reboundvoorzieningen voortgezet onderwijs. NJi-monitor 2007. Utrecht: NJi. Stevens, J., Pommer, E., Kempen, H. van, Zeijl, E., Woittiez, I., Sadiraj, K., Gilsing, R. & Keuzenkamp, S. (2009). De jeugd een zorg. Ramings- en verdeelmodel jeugdzorg 2007. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau. Stichting Registratie Jeugd Voorzieningen (2003). Trendrapport 1995-2002. Utrecht: Stichting Registratie Jeugd Voorzieningen. Taskforce Wachtlijsten Jeugdzorg (mei 2004). Kernindicatoren wachtlijsten jeugdzorg. Vijfde rapportage; meting per 1 januari 2004. Utrecht: CapGemini. Tiemens, B., Hutschemaekers, G. & Kaasenbrood, A. (2004). Stepped care as decision model – more than just stepwise interventions. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 59(11), 916-930. Veerman, J.W. & Yperen, T.A. van (2008). Wat is praktijkgestuurd onderzoek?. In: T.A. van Yperen & J.W. Veerman (Red.), Zicht op effectiviteit. Handboek voor praktijkgestuurd effectonderzoek in de jeugdzorg (pp. 17-34). Delft: Eburon. Verdurmen, J., Oort, M. van, Meeuwissen, J., Ketelaars, T., Graaf, I. de, Cuijpers, P., Ruiter, C. de & Vollebergh, W. (2004). Effectiviteit van preventieve interventies gericht op jeugdigen: de stand van zaken. Utrecht: Trimbos-instituut. Yperen, T.A. van (1994). Problemen in de ontwikkeling van kinderen. In: J. Rispens, P.P. Goudena & J.J.M. Groenendaal (red.), Preventie van psychosociale problemen bij kinderen en jeugdigen (pp. 71-89). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Yperen, T.A. van (2005). Hoe effectief is de jeugdzorgpraktijk? Kind en Adolescent, 26(2), 254-257.

109

110

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

Yperen, T.A. van & Sar, A.M. van der (2005). Aanpak van probleemgedrag. School & Begeleiding 4, 1-6. Yperen, T.A. van & Veerman, J.W. (2008). Zicht op effectiviteit. Handboek voor praktijkgestuurd effectonderzoek in de jeugdzorg. Delft: Eburon. Zwaanswijk, M. (2005). Pathways to care. Help-seeking for child and adolescent mental health problems. Academisch proefschrift. Utrecht: Universiteit Utrecht.

Deel II Professionalisering

6

Inleiding – De persoon achter de jeugdzorg nader onderzocht

Carlo Schuengel De jeugdzorg is er voor complexe problemen waar opvoeders en kinderen op eigen kracht niet meer uitkomen. Problemen zijn doorgaans zodanig geëscaleerd, dat deze het gewone, gezonde verstand te boven gaan, laat staan het tijdelijk of permanent getroubleerde verstand. Van hulpverleners in de jeugdzorg wordt derhalve verwacht dat ze de capaciteiten en de expertise hebben om opvoeders bij te staan, om de problemen te doorgronden, en om door hun handelen bij te dragen aan de oplossing. Gezien de intellectuele uitdaging die problemen in opvoeding en ontwikkeling bieden en de autonomie die de omgang met opvoeders en kinderen veronderstelt, is het niet verwonderlijk dat van hulpverleners een bepaald niveau van professionaliteit wordt verwacht. Hier doet zich in het huidige tijdsgewricht een interessante paradox voor. De roep om meer aandacht voor professionalisering gaat hand in hand met de aanbeveling om meer gebruik te maken van voorgeschreven richtlijnen en protocollen, bij voorkeur met een wetenschappelijk bewezen effectiviteit. De paradox is echter schijn, want richtlijnen en protocollen zijn zelden zo expliciet dat kwalitatieve verschillen in benadering en contact kunnen worden uitgesloten. Daarnaast is de problematiek in de jeugdzorg vaak te complex om op basis van een diagnose via een simpel algoritme een sluitende aanpak te ontwerpen voor ieder individueel geval. De jeugdzorgwerker dient dus boven de materie te staan, en in staat en bereid te zijn om buiten het protocol en stappenplannen om te handelen. Als cliënten in de jeugdzorg wordt gevraagd wat belangrijke eigenschappen zijn van goede hulpverleners, valt op hoe sterk daarbij de nadruk ligt op de contactuele eigenschappen van de werker. In een onderzoek van Marcia Lever (2006) onder ouders met verstandelijke beperkingen in de gezinsvoogdij bleek dat deze ouders als belangrijke succesfactoren noemden dat een gezinsvoogd (1) betrokken, bezorgd en meelevend is; (2) praktische hulp niet schuwt; (3) ouders in hun rol

D. Graas et al. (red.), De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-7203-4_7, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

114

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

respecteert; (4) voorspelbaar en betrouwbaar is; en (5) wederzijds begrip tot stand kan brengen. Hoe goed de gezinsvoogd is in het naleven en uitvoeren van richtlijnen en protocollen, stond voor de ondervraagde ouders kennelijk niet voorop. Voor deze ouders was van belang dat ze als individu werden benaderd, niet als categorie. Van een individualiserende benadering gaat een impliciete boodschap van erkenning en bevestiging uit, die door cliënten als steunend wordt ervaren (Moses, 2000). De professionaliteit van hulpverleners in de jeugdzorg wordt derhalve voor een belangrijk deel ingevuld door de manier waarop zij inspelen op de individuele kenmerken en behoeften van hun cliënten. De vraag is in hoeverre verwerving van expliciete kennis en training in vaardigheden in de opleiding van hulpverleners voldoende zijn om de kwaliteit van hulpverlening te waarborgen. Met de concrete hulpvraag van kinderen en opvoeders gaat immers vaak ook een geheel andere soort hulpvraag gepaard, eentje die te maken heeft met emotionele behoefte aan geruststelling, troost, erkenning en een gevoel van veiligheid. De vraag om emotionele veiligheid te bewerkstelligen staat zelfs voorop bij kinderen die vanwege mishandeling of verwaarlozing in een pleeggezin worden geplaatst (Dozier et al., 2002). Maar ook in andere hulpverleningssituaties speelt dit een rol. Een gestreste of verdrietige ouder zal minder opsteken van begeleiding of training dan een ouder die gekalmeerd is. Alleen al het verminderen van deze emoties en cliënten helpen om in de toekomst beter met hun onrust om te gaan, kunnen vastgelopen opvoedingssituaties vlot trekken (Dix, 1991). Een belangrijke vraag is hoe hulpverleners leren om op een goede manier in te spelen op de emotionele behoeften van hun cliënten. Met deze vraag hangt een groot aantal andere vragen samen. Om welke behoeften gaat het en hoe belangrijk is het voor het hulpverleningsproces om daar aandacht aan te besteden? Gaat het om emotionele steun in het directe contact, bijvoorbeeld door te luisteren of opbeurend te spreken? Of gaat het ook breder om rekening houden met emotionele behoeften, bijvoorbeeld bij adviezen over uithuisplaatsing waar de emotionele behoeften van ouders en kinderen tegen elkaar moeten worden afgewogen? Wanneer is sprake van goede emotionele ondersteuning en wanneer is een vorm van emotionele ondersteuning riskant of zelfs contraproductief ? Hoe kan de aard van de ondersteuning worden gemeten? Welke randvoorwaarden zijn noodzakelijk, zoals de kwantiteit van het contact en de continuïteit van de hulpverleningsrelatie? Zijn deze randvoorwaarden eigenlijk wel realiseerbaar? Zolang antwoorden op dit soort vragen nog nauwelijks op basis van theoretische en empirische kennis kunnen worden gegeven, zullen hulpverleners putten uit hun impliciete kennis. Impliciete kennis is

6 Inleiding – De persoon achter de jeugdzorg nader onderzocht

persoonlijke kennis die door werk- en levenservaring is opgedaan. Deze kennis is bij uitstek gebonden aan het individu, en niet aan een opleiding of kwalificatie. Het gaat hier om kennis die doet denken aan wat de filosoof Polanyi aanmerkte als ‘stilzwijgende kennis’ (Smith, 2003). Dit is kennis die niet propositioneel is, zoals de kennis van toetsbare feiten of wetmatigheden, maar kennis die naar voren komt als een gevoel bij een bepaalde situatie en een engagement met het object van kennis. Deze kennis, in de vorm van beelden en intuïties, is per definitie niet te verwoorden en daardoor lastig te onderzoeken. Toch zou dit soort kennis wel eens een belangrijke impact kunnen hebben op het werk van hulpverleners. Een mogelijk aanknopingspunt vormen de inzichten die wetenschappelijk onderzoek naar gehechtheidsgedrag heeft opgeleverd. Gehechtheidsgedrag is het zoeken van contact met een vertrouwde persoon in tijden van stress en verdriet. Bowlby (1969/1984) stelde dat kinderen worden geboren met de instinctieve neiging om gehechtheidsgedrag te vertonen. Dit leidt tot het opbouwen van gehechtheidsrelaties met die personen die met een zekere voorspelbaarheid ingaan op het gehechtheidsgedrag van een kind. Overigens zou de neiging om zorgzaam te reageren op de gehechtheidssignalen van kinderen ook weer een aangeboren gedragsneiging zijn. Bowlby meende dat gehechtheidsgedrag en gehechtheidsrelaties gedurende de gehele levensloop relevant zijn. Niet alleen bij betrekkelijk hulpeloze jonge baby’s, maar ook bij oudere kinderen en adolescenten, en zelfs tussen volwassenen. Meer in het bijzonder schreef hij over de relatie tussen cliënt en psychotherapeut, waarin de respons op de emotionele behoeften van de cliënt van groot belang zou zijn voor het effect van de therapie (Bowlby, 1988). Zoals niet alle kinderen dezelfde veilige kwaliteit van gehechtheidsrelaties ervaren, zouden cliënten ook bij sommige hulpverleners meer veiligheid en inspelen op emotionele behoeften kunnen ervaren dan bij andere hulpverleners. Het moderne gehechtheidsonderzoek laat zien dat verschillen in kwaliteit van ouder-kindgehechtheid voor een groot deel kunnen worden verklaard door de wijze waarop bij ouders hun eigen gehechtheidservaringen mentaal zijn gerepresenteerd in de vorm van herinneringen en manieren waarop ouders met die herinneringen omgaan (Van IJzendoorn, 1995). Deze mentale representaties zijn impliciet af te leiden uit de manier waarop volwassenen spreken over hun gehechtheidservaringen. Deze representaties bepalen hoe volwassenen reageren op emotionele signalen van anderen en hoe sensitief ze reageren op deze signalen. Het is niet moeilijk om hier een parallel te zien met het concept van ‘stilzwijgende kennis’ bij Polyani.

115

116

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

De inhoud van deze gehechtheidsrepresentaties is bovendien relevant voor de inhoud van het werk in de jeugdzorg: scheidingen en herenigingen van kinderen en opvoeders, steunen en afwijzen, koesteren en verwaarlozen, en troosten en beangstigen. Vanwege dit soort raakpunten houden wereldwijd enkele onderzoeksgroepen zich bezig met het aspect gehechtheid in relaties tussen hulpverleners en cliënten in de jeugdzorg en de gehandicaptenzorg. In de volgende hoofdstukken wordt beschreven welke inzichten enkele Nederlandse studies hieromtrent opleveren. In het hoofdstuk van Oosterman (hoofdstuk 7) ligt de nadruk op de hulpverlenende rol die pleegouders spelen, door te voorzien in emotionele veiligheid. Het is geen vanzelfsprekendheid dat plaatsing van een kind uit een bedreigende situatie in een pleeggezin voldoende is. Als een kind uit huis wordt geplaatst, raakt het de enige bron van deze emotionele veiligheid kwijt. Ook al was die bron van veiligheid verre van ideaal, een kind schakelt niet zomaar van de ene op de andere dag over op een andere bron van veiligheid. Dit vereist van de vervangende gehechtheidsfiguren zoals de pleegouders dat ze bijdragen aan het opbouwen van een veilige gehechtheidsrelatie. Sensitieve responsiviteit is bij kinderen en hun natuurlijke ouders essentieel voor veilige gehechtheid. Uit het onderzoek van Oosterman blijkt dat deze wetmatigheid deels wel, deels niet opgaat bij pleegkinderen. Wat betekent die voor de methodieken die in opkomst zijn in dit werkveld? In het hoofdstuk van Theunissen (hoofdstuk 8) gaat het over gezinsvoogden. Adviezen van gezinsvoogden spelen een belangrijke rol bij beslissingen over de verblijfplaats van kinderen. Het onderzoek van Theunissen plaatst de mogelijke rol die gehechtheidsrepresentaties daarbij spelen in het bredere verband van persoonseigenschappen van gezinsvoogden. In het hoofdstuk van Zegers en Schuengel (hoofdstuk 9) gaat het opnieuw om kinderen die uit huis zijn geplaatst, maar nu zijn het jongeren die in een justitiële behandelinrichting verbleven. Gescheiden van hun bestaande gehechtheidsfiguren zouden jongeren in deze stressvolle situatie gehechtheidsgedrag kunnen gaan vertonen, waarop door de mentor-groepsleider van de jongeren wordt gereageerd. Deze reacties kunnen een positieve correctieve ervaring vormen op het verwachtingspatroon dat deze jongeren hebben opgebouwd op basis van hun voorgeschiedenis, maar het is ook denkbaar dat jongeren juist bevestiging ervaren van deze verwachtingen. Wat is de invloed die de eigen representatie van gehechtheid van deze mentor zou kunnen hebben op de reactie op de signalen van deze jongeren?

6 Inleiding – De persoon achter de jeugdzorg nader onderzocht

De vraag naar de mogelijke toepassingen van kennis over de rol van gehechtheid in de hulpverlening neemt toe in belang, naarmate er meer van dergelijke onderzoeksresultaten bekend worden. Moeten hulpverleners met ongunstige representaties van gehechtheid worden geweerd uit het vak, bijvoorbeeld? Vooralsnog lijkt dit niet de meest zinnige toepassing van deze kennis, nog los van de praktische obstakels. Ten eerste zijn naast gehechtheidsrepresentaties nog tal van andere persoonlijke kenmerken van hulpverleners van belang om een goede hulpverlener te zijn. Ten tweede kan ouders worden geleerd om sensitiever te worden voor hun kinderen, ondanks een onveilige gehechtheidsrepresentatie (Van Zeijl et al., 2006). Waarom zou dat ook niet kunnen bij hulpverleners? Wel dringt de vraag zich op, op welke persoonlijke eigenschappen wordt geselecteerd door de wijze waarop hulpverlening steeds meer wordt georganiseerd (Reinders, 2008). Persoonskenmerken zoals bepaalde typen van onveilige gehechtheidsrepresentatie kunnen ‘schuren’ met het als een professional inspelen op de individuele emotionele behoeften van cliënten, maar juist uitstekend passen bij het verlenen van hulp binnen vaste protocollen en stappenplannen. De grote vraag is hoe verzakelijking en verantwoording kunnen worden doorgevoerd in de jeugdzorg, zonder dat in een parallel proces de professionaliteit van hulpverleners verarmt. 6.1

Literatuur

Bowlby, J. (1969/1984). Attachment and loss: Vol. 1. Attachment (2e druk). Londen: Penguin. Bowlby, J. (1988). A secure base: Clinical applications of attachment theory. Londen: Routledge. Dix, T. (1991). The affective organization of parenting: Adaptive and maladaptive processes. Psychological Bulletin, 110, 3-25. Dozier, M., Highley, E., Albus, K. & Nutter, A. (2002). Intervening with foster infants’ caregivers: Targeting three critical needs. Infant Mental Health Journal, 23, 541-554. IJzendoorn, M.H. van (1995). Adult attachment representations, parental responsiveness, and infant attachment: A meta-analysis on the predictive validity of the Adult Attachment Interview. Psychological Bulletin, 117, 387-403. Lever, M. (2006). Mee in de hel en voor de duivel niet bang. Diemen: Expertisecentrum Jeugdzorg-Gehandicaptenzorg William Schrikker. Moses, T. (2000). Attachment theory and residential treatment: A study of staff-client relationships. American Journal of Orthopsychiatry, 70, 474-490. Reinders, H. (2008). The transformation of human services. Journal of Intellectual Disability Research, 52, 564-572. Smith, M. (2003). Michael Polanyi and tacit knowledge. The Encyclopedia of Informal Education, www.infed.org/thinkers/polanyi.htm (geraadpleegd 24 mei 2009). Zeijl, J. van, Mesman, J., IJzendoorn, M.H. van, Bakermans-Kranenburg, M.J., Juffer, F., Stolk, M.N. et al. (2006). Attachment-based intervention for enhancing sensitive

117

118

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

discipline in mothers of 1- to 3-year-old children at risk for externalizing behavior problems: A randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 994-1005.

7

Sensitiviteit van pleegouders en de ontwikkeling van gehechtheid

Mirjam Oosterman 7.1

Inleiding

Het plaatsen van kinderen in pleeggezinnen is een maatregel gericht op de bescherming van kinderen tegen verdere risico’s die verbonden zijn aan hun eigen leefomgeving. Inherent aan het uit huis plaatsen van kinderen is echter de verbreking van de gehechtheidsrelatie van kind en ouder. De gehechtheidstheorie, geformuleerd door John Bowlby (1969/1997), stelt dat hoe onveilig een gehechtheidsrelatie ook is, scheiding van een primaire gehechtheidsfiguur zal leiden tot gevoelens van verdriet, angst en stress. Deze gevoelens kunnen alleen opgelost worden als kinderen in staat zijn om nieuwe gehechtheidsrelaties op te bouwen met hun pleegouders. De vorming van deze relaties is echter niet vanzelfsprekend en bovendien is de duurzaamheid van een pleegouder-pleegkindrelatie onzeker. Dit laatste heeft te maken met het feit dat het Nederlandse pleegzorgbeleid gericht is op de uiteindelijke terugkeer van pleegkinderen naar hun biologische ouders. Daarnaast kunnen pleegzorgplaatsingen om andere redenen afgebroken worden. Op basis van een narratieve en kwantitatieve samenvatting van de literatuur worden verschillende risico- en protectieve factoren gevonden die een rol spelen bij het vroegtijdig afbreken van pleegzorgplaatsingen (Oosterman et al., 2007). De resultaten laten zien dat een oudere leeftijd en eerder opgedane ervaringen in residentiële opvang of meerdere plaatsingen in pleeggezinnen een risico vormen voor het voortijdig afbreken van een pleegzorgplaatsing. De sterkste predictor was echter de aanwezigheid van gedragsproblemen bij het kind. Hoewel gedragsproblemen bij pleegkinderen minder vaak lijken voor te komen dan bij kinderen in residentiële opvang, is er nog steeds sprake van een verhoogde mate van gedragsproblemen in vergelijking met een controlegroep (Cantos et al., 1996; Roy et al., 2000). Een mogelijke verklaring voor blijvende gedragsproblematiek van pleegkinderen

D. Graas et al. (red.), De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-7203-4_8, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

120

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

zijn de problemen die kunnen ontstaan in de ontwikkeling van gehechtheid (Cantos et al., 1996; Lawrence et al., 2006; Roy et al., 2000; Rutter et al., 2007). Deze verklaring sluit aan bij eerder onderzoek dat aantoont dat een veilige gehechtheidsrelatie een protectieve factor vormt voor de ontwikkeling van psychopathologie (Sroufe, 2005). Bovendien blijkt uit de resultaten van de eerdergenoemde review dat de kwaliteit van de ouder-kindrelatie en in het bijzonder de kwaliteit van het pleegouderschap kinderen lijkt te beschermen tegen het vroegtijdig afbreken van een plaatsing (Oosterman et al., 2007). In dit hoofdstuk staat de pleegouder als ‘human factor’ in de pleegzorg centraal. Er wordt ingegaan op de mogelijke invloed van de kwaliteit van pleegouderschap op de ontwikkeling van gehechtheid van pleegkinderen. Het vertrekpunt vormt het onderzoek in reguliere gezinnen, waaruit blijkt dat gehechtheidsrepresentaties van ouders en hun sensitiviteit een belangrijke rol spelen in de ontwikkeling van gehechtheid en de psychosociale ontwikkeling van kinderen. Deze rol is schematisch weergegeven in figuur 7.1 (voor meta-analytische onderbouwing van dit model zie Van IJzendoorn, 1995). gehechtheidsrepresentatie (ouder)

sensitiviteit (ouder)

kwaliteit van gehechtheid (ouder-kindrelatie)

Figuur 7.1 Gehechtheidsrepresentaties.

Gehechtheidsrepresentaties van ouders blijken een belangrijke voorspeller te zijn van de kwaliteit van gehechtheidsrelaties die zij ontwikkelen met hun kinderen. De meta-analyse van Van IJzendoorn (1995) laat zien dat deze overdracht van gehechtheid voor een gedeelte verklaard kan worden vanuit de mate van sensitiviteit en responsiviteit waarmee ouders reageren op de gehechtheidssignalen van hun kinderen. De relatie tussen sensitiviteit van de ouder en de mate van veiligheid van gehechtheid is ook meta-analytisch onderzocht, waarbij middelmatig sterke maar robuuste associaties werden gevonden (De Wolff & Van IJzendoorn, 1997). Er is ook bewijs voor een causale link tussen sensitiviteit en gehechtheid. Een meta-analyse van interventiestudies (Bakermans-Kranenburg et al., 2003) met een gerandomiseerd onderzoeksdesign toont aan dat effectieve, op sensitiviteit gerichte interventies, ook de kwaliteit van gehechtheid doen verbeteren.

7 Sensitiviteit van pleegouders en de ontwikkeling van gehechtheid

7.2

Gehechtheidsrepresentaties van pleegouders

Uit onderzoek van Dozier en haar collega’s naar gehechtheidsrelaties van kinderen met pleegouders (Dozier et al., 2001; Stovall-McClough & Dozier, 2004) blijkt eenzelfde correspondentie tussen gehechtheidsrepresentaties en kwaliteit van gehechtheid als gevonden in de meta-analyse van Van IJzendoorn (1995) bij biologisch intacte ouderkindrelaties. Pleegkinderen die geplaatst werden bij pleegouders met autonome (veilige) gehechtheidsrepresentaties bleken vaker veilig gehecht te zijn aan hun pleegouder. Dit was het geval voor zowel relatief vroeg geplaatste kinderen als voor kinderen die op latere leeftijd in het pleeggezin werden geplaatst (de maximumleeftijd op het moment van plaatsing was 20 maanden). Het is echter onduidelijk in hoeverre de kwaliteit van de pleegouder-kindrelatie beïnvloed wordt door eerdere ervaringen van pleegkinderen, zoals verwaarlozing en/of misbruik alsmede blootstelling aan beangstigend gedrag van opvoeders. Uit het onderzoek van Dozier blijkt namelijk ook dat gedesorganiseerde gehechtheid van pleegkinderen niet voorspeld kan worden door onverwerkt verlies of trauma bij de pleegouder, zoals het geval is bij gedesorganiseerde gehechtheid in de context van biologische ouder-kindrelaties. Dit suggereert dat eerdere ervaringen met opvoeders een rol blijven spelen in nieuwe relaties die kinderen aangaan, bijvoorbeeld met pleegouders. 7.3

Sensitiviteit van pleegouders

Hoewel het onderzoek bij heel jonge kinderen in pleeggezinnen van Dozier en haar collega’s laat zien dat kenmerken van pleegouders, zoals mentale representaties van gehechtheid, belangrijker zijn dan kenmerken van het kind of de plaatsing bij het bepalen van de kwaliteit van gehechtheid, is de relatie tussen sensitiviteit en kwaliteit van gehechtheid minder voor de hand liggend voor kinderen in de pleegzorg. Allereerst is de vraag of de aard en het functioneren van gehechtheidsrelaties dezelfde zijn voor pleegkinderen als voor kinderen in normale populaties. Ook is onduidelijk in hoeverre de kwaliteit van de pleegouder-kindrelatie beïnvloed wordt door eerdere ervaringen van pleegkinderen. Onderzoek van Cole (2005) lijkt deze gedachte te bevestigen, vanwege de onverwachte bevinding dat sensitiviteit van pleegouders negatief bleek samen te hangen met kwaliteit van gehechtheid. In de studie van Oosterman en Schuengel (2008) is niet alleen gekeken naar de relatie tussen sensitiviteit en kwaliteit van gehechtheid, maar

121

122

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

is ook onderzocht in hoeverre problemen in de ontwikkeling van gehechtheid gerelateerd zijn aan sensitiviteit van de pleegouder. Om de problematische ontwikkeling van gehechtheid in kaart te brengen is gebruikgemaakt van een klinische benadering van gehechtheid, beschreven als reactieve hechtingsstoornis in de Diagnostische en statistische handleiding van psychische stoornissen (4e editie, tekst herzien; DSM-IV; APA, 2000). Van verstoorde gehechtheid is sprake als kinderen ernstig afwijkende emoties en gedragingen laten zien in de relatie met hun primaire opvoeders. De DSM-IV-diagnose reactieve hechtingsstoornis maakt onderscheid tussen de subtypen ‘inhibitie/emotioneel teruggetrokken’ en ‘disinhibitie/willekeurig sociaal’. Kinderen met symptomen van inhibitie zoeken weinig nabijheid van en troost bij hun ouder, zelfs wanneer er sprake is van een stressvolle situatie. Kinderen met symptomen van disinhibitie hebben juist de neiging om nabijheid van en troost te zoeken bij onbekende volwassenen. In de literatuur (o.a. Boris et al., 2004) worden naast het geïnhibeerde en gedisinhibeerde subtype verschillende andere vormen van verstoorde gehechtheid beschreven. In tegenstelling tot de criteria voor reactieve hechtingsstoornis wordt verondersteld dat deze zogeheten verstoringen van de veilige basis relatiespecifiek zijn (Newman & Mares, 2007; Zilberstein, 2006); dat wil zeggen dat ernstig verstoord gehechtheidsgedrag zich beperkt tot één of enkele van de gehechtheidsrelaties die een kind heeft, zonder dat het betekent dat het kind in een andere gehechtheidsrelatie ook verstoord gedrag vertoont. De verstoringen van de veilige basis worden onderscheiden van de in de DSM-IV genoemde subtypen van een reactieve hechtingsstoornis, inhibitie en disinhibitie en kunnen de vorm aannemen van gevaar zoekend gedrag, overmatig klampen, rolomkering of overdreven waakzaam gedrag. In het onderzoek zijn zowel de classificaties met betrekking tot de twee subtypen van een reactieve hechtingsstoornis als eerdergenoemde verstoringen van de veilige basis geïncludeerd als onafhankelijke indicatoren van verstoorde gehechtheid. Uit het onderzoek blijkt dat sensitiviteit van pleegouders positief samenhangt met veiligheid van gehechtheid, mits rekening wordt gehouden met de hiervoor genoemde verstoringen van de veilige basis (Oosterman & Schuengel, 2008). Een verrassende bevinding was de positieve associatie tussen verstoringen van de veilige basis en sensitiviteit van pleegouders. Als mogelijke verklaring wordt aangevoerd dat kinderen met symptomen van een verstoorde veilige basis meer aandacht oproepen, bijvoorbeeld vanwege het klampend gedrag dat zij kunnen laten zien. Deze signalen zouden pleegouders vervolgens meer kansen geven om sensitief te reageren. Ondanks de hoge mate van sensitiviteit blijken kinderen met deze symptomen

7 Sensitiviteit van pleegouders en de ontwikkeling van gehechtheid

echter onveiliger gehecht dan kinderen zonder symptomen. Dat zou kunnen betekenen dat sensitief oudergedrag een ander effect heeft op kinderen met symptomen van verstoorde gehechtheid dan op kinderen zonder die symptomen. 7.4

Effectieve discipline als noodzakelijke voorwaarde

De besproken bevindingen met betrekking tot de rol van gehechtheidsrepresentaties en sensitiviteit in de ontwikkeling van gehechtheid lijken erop te wijzen dat voor sommige kinderen sensitiviteit van de pleegouder alleen niet voldoende is om een veilige gehechtheidsrelatie te ontwikkelen. Eerdere ervaringen van pleegkinderen kunnen doorwerken in de relatie met pleegouders. Dit lijkt vooral het geval te zijn bij kinderen met symptomen van verstoorde gehechtheid en daaraan gerelateerde gedragsproblematiek. Het probleemgedrag van deze kinderen zou ervoor kunnen zorgen dat ondanks sensitiviteit van pleegouders de interacties met het kind overwegend negatief van aard zijn. Op deze manier wordt het effect van sensitief oudergedrag ondermijnd en wordt de kans op het ontwikkelen van een veilige gehechtheidsrelatie klein. Fisher en zijn collega’s van het Oregon Social Learning Center hebben voor jonge kinderen met ernstige gedragsproblematiek een intensieve vorm van therapeutische pleegzorg ontwikkeld. Hierin worden pleegouders intensief gecoacht in het terugdringen van probleemgedrag en het opbouwen van positieve interacties. Deze vorm van pleegzorg (MTFC, Multitreatment Foster Care) is gebaseerd op gedragstherapeutische principes waarmee geprobeerd wordt coercieve cycli van interacties tussen pleegouder en kind te voorkómen. Fisher en Kim (2007) laten zien dat vergeleken met een controlegroep, MTFC-pleegouders een significante toename van veilig gehechtheidsgedrag bij hun pleegkinderen rapporteren. Deze resultaten wijzen op de noodzakelijkheid van andere opvoedingskenmerken naast sensitiviteit, zoals effectieve discipline. 7.5

Conclusie

De kwaliteit van pleegouder-pleegkindrelaties lijkt grotendeels door dezelfde factoren verklaard te kunnen worden als de kwaliteit van biologische intacte ouder-kindrelaties. Zowel gehechtheidsrepresentaties als sensitiviteit blijken een rol te spelen, wat impliceert dat de pleegouder een belangrijke ‘human factor’ is in de jeugdzorg en de pleegzorg in het bijzonder. Pleegouders dienen daarom te worden voorzien van gedegen en professionele ondersteuning in hun opvoedingstaak,

123

124

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

temeer daar zij te maken kunnen krijgen met ernstige gedragsproblematiek. Naast de genoemde ouderkenmerken, kan deze problematiek van pleegkinderen een belemmering vormen in de ontwikkeling van gehechtheid. Met name het besproken interventieprogramma van het Oregon Social Learning Center is veelbelovend in dit opzicht. Daarnaast is er door Dozier en collega’s een interventieprogramma ontwikkeld voor hele jongere kinderen in pleeggezinnen, de ‘Attachment and Biobehavioral Catch up’ (ABC) (Dozier et al., 2006). Hierin worden pleegouders voorbereid op de plaatsing van een kind en begeleid tijdens de eerste maanden van de plaatsing. Naast ondersteuning op het gebied van sensitiviteit, zoals het leren interpreteren van onduidelijke gehechtheidssignalen van pleegkinderen, helpt het programma pleegkinderen met het reguleren van (gehechtheids)gedrag. Voorlopige resultaten van een gerandomiseerde trial laten zien dat de ABC-interventie leidt tot een afname van gedragsproblemen (Dozier et al., 2006). Ook deze bevinding onderstreept daarom het belang van een multidomein benadering van de problematiek van pleegkinderen. 7.6

Literatuur

APA (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, text revision (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association. Bakermans-Kranenburg, M.J., IJzendoorn, M.H. van & Juffer, F. (2003). Less is more: Meta-analyses of sensitivity and attachment interventions in early childhood. Psychological Bulletin, 129, 195-215. Boris, N.W., Hinshaw-Fuselier, S.S., Smyke, A.T., Scheeringa, M.S., Heller, S.S. & Zeanah, C.H. (2004). Comparing criteria for attachment disorders: Establishing reliability and validity in high-risk samples. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 568-577. Bowlby, J. (1969/1997). Attachment and loss. Volume 1 Attachment. Londen: Pimlico. Cantos, A.L., Gries, L.T. & Slis, V. (1996). Correlates of therapy referral in foster children. Child Abuse & Neglect, 20, 921-931. Cole, S.A. (2005). Infants in foster care: Relational and environmental factors affecting attachment. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 23, 43-61. Dozier, M., Peloso, E., Lindhiem, O., Gordon, M.K., Manni, M., Sepulveda, S. et al. (2006). Developing evidence-based interventions for foster children: An example of a randomized clinical trial with infants and toddlers. Journal of Social Issues, 62, 767785 Dozier, M., Stovall, K.C., Albus, K.E. & Bates, B. (2001). Attachment for infants in foster care: The role of caregiver state of mind. Child Development, 72, 1467-1477. Fisher, P.A. & Kim, H.K. (2007). Intervention effects on foster preschoolers’ attachment-related behaviors from a randomized trial. Prevention Science, 8, 161-170. IJzendoorn, M.H. van (1995). Adult attachment representations, parental responsiveness, and infant attachment: A meta-analysis on the predictive validity of the adult attachment interview. Psychological Bulletin, 117, 387-403. Lawrence, C.R., Carlson, E.A. & Egeland, B. (2006). The impact of foster care on development. Development and Psychopathology, 18, 57-76.

7 Sensitiviteit van pleegouders en de ontwikkeling van gehechtheid

Newman, L. & Mares, S. (2007). Recent advances in the theories of and interventions with attachment disorders. Current Opinion in Psychiatry, 20, 343-348. Oosterman, M. & Schuengel, C. (2008). Attachment in foster children associated with caregivers’ sensitivity and behavioral problems. Infant Mental Health Journal, 29, 609623. Oosterman, M., Schuengel, C., Slot, N.W., Bullens, R.A.R. & Doreleijers, T.A.H. (2007). Disruptions in foster care: A review and meta-analysis. Children and Youth Services Review, 29, 53-76. Roy, P., Rutter, M. & Pickles, A. (2000). Institutional care: Risk from family background or pattern of rearing? Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 41, 139-150. Rutter, M., Colvert, E., Kreppner, J., Beckett, C., Castle, J., Groothues, C. et al. (2007). Early adolescent outcomes for institutionally-deprived and non-deprived adoptees. I: Disinhibited attachment. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48, 17-30. Sroufe, L.A. (2005). Attachment and development: A prospective, longitudinal study from birth to adulthood. Attachment and Human Development, 7, 349-367. Stovall-McClough, K.C. & Dozier, M. (2004). Forming attachments in foster care: Infant attachment behaviours during the first 2 months of placement. Development and Psychopathology, 16, 253-271. Wolff, M.S. de & IJzendoorn, M.H. van (1997). Sensitivity and attachment: A meta-analysis on parental antecedents of infant attachment. Child Development, 68, 571-591. Zilberstein, K. (2006). Clarifying core characteristics of attachment disorders: A review of current research and theory. American Journal of Orthopsychiatry, 76, 55-64.

125

Uithuisplaatsing en de persoon van de gezinsvoogd

8

Arne Theunissen 8.1

Inleiding

In 1874 werd Mary Ellen Wilson geboren in New York. In die tijd was er nog geen kinderbescherming en waren kinderen voor hun bescherming dus afhankelijk van hun ouders. Mary Ellen werd echter door haar ouders stelselmatig mishandeld en verwaarloosd. Tegen wil en dank vormde zij de aanleiding om een van de eerste instellingen voor kinderbescherming op te richten in de Verenigde Staten, namelijk de New York Society for the Prevention of Cruelty to Children. Dit is een van de instellingen die in 1877 de American Humane werden, een organisatie ter bescherming van kinderen en dieren. Of het nu door de inspanningen van haar beschermers kwam of niet, Mary Ellen kwam ondanks haar slechte start goed terecht. Zij trouwde toen zij 24 jaar was, kreeg twee dochters en nam zelfs een pleegdochter op in haar gezin. Alle drie de kinderen bleken terug te kijken op een goede jeugd en ze roemden de zachtaardigheid van hun moeder. Mary werd 92 jaar (www.americanhumane.org). Nederland kent sinds 1899 een georganiseerde kinderbescherming. Toen gingen verschillende verenigingen die zich richtten op de bescherming van kinderen samen op in de Nederlandsche Bond tot Kinderbescherming. De ondertoezichtstelling (OTS) dateert van 1922 en sinds de Wet op de Jeugdzorg ligt de verantwoordelijkheid van de uitvoer bij Bureau Jeugdzorg (Van der Bij & Dane, 2006). Bureau Jeugdzorg delegeert de uitvoer aan de gezinsvoogd, maar in principe blijft het als instelling verantwoordelijk. Wanneer er ernstige zorgen bestaan over de ontwikkeling van een onder toezicht gesteld kind, heeft de gezinsvoogd een aantal handelingsmogelijkheden. In de eerste plaats gaat hij in gesprek met de ouder om deze te overtuigen van de veranderingen die nodig zijn in de opvoedingssituatie van het kind. Als de ouder weigert mee te werken, kan de gezinsvoogd een schrifte-

D. Graas et al. (red.), De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-7203-4_9, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

8 Uithuisplaatsing en de persoon van de gezinsvoogd

lijke aanwijzing geven waaraan de ouder zich dient te houden. Als de ouder het ook dan nog niet doet en de situatie van het kind blijft zorgelijk, kan de gezinsvoogd aan de rechter verzoeken het kind uit huis te plaatsen. Al deze handelingen worden in principe besproken met collegae/gedragsdeskundige/leidinggevende. Uit deze handelingsmogelijkheden blijkt hoe afhankelijk de eventuele handeling is van het professionele inzicht en de interpretaties van de gezinsvoogd. Zijn verhaal is immers doorslaggevend voor het wel of niet handelen. Ondanks de verankering van kinderbescherming in de wet en de organisatie van verschillende instellingen eromheen, zijn er in onze Nederlandse samenleving, 134 jaar na de geboorte van Mary Ellen, nog steeds kinderen die onder miserabele omstandigheden opgroeien. Eén van hen was Savanna. De verwaarlozing, mishandeling en uiteindelijk haar schokkende dood beheersen sinds 2005 de Nederlandse discussie over jeugdzorg en kinderbescherming. De onderzoeken naar wat er in haar geval mogelijk fout is gegaan, leidden niet zozeer tot de conclusie dat er te weinig mensen waren die zich bekommerden om Savanna, maar dat bekommernis alleen niet genoeg is. In haar rapport wijst de Inspectie Jeugdzorg (2005) erop dat de dossiers aangeven dat de bemoeienis voor Savanna op gang kwam doordat er sprake was van ondervoeding, verwaarlozing, vermoedens van mishandeling, ontbrekende pedagogische vaardigheden en het niet willen aannemen van aanwijzingen over het opvoeden. Ondanks groeiende zorgen bleef Savanna thuis wonen, terwijl moeder zich steeds meer distantieerde van de hulpverlening. Uit het inspectierapport over Savanna blijkt verder dat er nauwelijks doelgericht gewerkt werd door de betreffende gezinsvoogd. In september 2004 kwam de dan driejarige Savanna door verstikking om het leven. Het meisje bleek stelselmatig te zijn verwaarloosd en mishandeld (Inspectie Jeugdzorg, 2005). Dat ook het Openbaar Ministerie (OM) vond dat de gezinsvoogd een grote rol heeft binnen de OTS, blijkt uit het feit dat het OM de gezinsvoogd als persoon aanklaagde voor de dood van Savanna. De rechtbank sprak de gezinsvoogd op 16 november 2007 vrij van deze tenlastelegging. In de uitspraak van de rechtbank is te lezen dat ‘de gezinsvoogd zich bovenmatig heeft ingespannen voor Savanna’, maar dat ‘zij desondanks niet al datgene heeft gedaan wat van haar in die situatie verwacht mocht worden’. De schuld van de dood van Savanna lag in de visie van de rechtbank geheel bij haar moeder, maar ook de rechtbank legde in haar uitspraak veel verantwoordelijkheid voor de uitvoer van de OTS bij de persoon van de gezinsvoogd. De OTS is breed en kent een veelvoud aan mogelijke middelen. Hier wordt alleen ingegaan op de uithuisplaatsing als middel om de doel-

127

128

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

stelling van de OTS te bereiken, namelijk dat bedreigingen voor de ontwikkeling van het kind worden opgeheven. De uithuisplaatsing is een veelgebruikt middel binnen de OTS. Uit onderzoek van Slot et al. (2002) bleek dat zeer veel jeugdigen in de loop van de ondertoezichtstelling uit huis werden geplaatst, waardoor na twee jaar ondertoezichtstelling bijna twee derde van de jeugdigen niet meer thuis woonde. In diezelfde periode van twee jaar veranderde ruim een derde vaker dan tweemaal van verblijfplaats. De uithuisplaatsingen waren vooral naar pleeggezinnen en residentiële groepen met een orthopedagogische behandeling. Deze vormen van uithuisplaatsing vormden 87 procent van alle uithuisplaatsingen. Daarnaast was regelmatig sprake van crisisopvang. Kinderen kunnen uit huis geplaatst worden als de thuissituatie te bedreigend is en/of niet kan voldoen aan wat het betreffende kind nodig heeft voor zijn ontwikkeling. Het uit huis plaatsen van kinderen is een zeer aangrijpende gebeurtenis voor alle betrokkenen. Het is dan ook een zeer complexe beslissing. Wat is namelijk slechter voor het kind: thuis wonen bij imperfecte opvoeders of weggehaald worden uit de voor het kind bekende omgeving? En waar ligt precies de grens van de bedreiging voor het kind: wanneer is de bedreiging te ernstig om er het kind nog langer aan bloot te stellen? De complexiteit van uit huis plaatsen wordt versterkt door de wet: het kind heeft het recht op een onbedreigde ontwikkeling, maar het heeft ook het recht om thuis bij zijn ouders op te groeien. De moeilijke beslissing om een kind uit huis te plaatsen neemt een gezinsvoogd dan ook niet zelfstandig. Dit besluit is met wettelijke waarborgen omgeven. Een verzoek om een kind uit huis te plaatsen wordt ter toetsing voorgelegd aan de rechter. De gezinsvoogd neemt de beslissing om het verzoek te doen. In alle Bureaus Jeugdzorg is deze beslissing verankerd in een overlegstructuur met collegae en ondersteunende functionarissen (leidinggevende en gedragsdeskundige/gz-psycholoog). Ondanks alle wettelijke en organisatorische waarborgen rondom de uithuisplaatsing, moet de betreffende gezinsvoogd zelf gegevens verzamelen, de eerste interpretatie van de gegevens leveren en het eerste voornemen tot uit huis plaatsen kenbaar maken. Daarmee heeft de gezinsvoogd dus een zeer belangrijke rol in de beslissing tot uithuisplaatsing van kinderen. Los van hoe de kinderbescherming is georganiseerd en wat de regels, richtlijnen en wetgeving zijn, is de gezinsvoogd met andere woorden een belangrijke ‘human factor’ in de kinderbescherming. In dit hoofdstuk staat de volgende vraag centraal: hoe komen gezinsvoogden bij de uitvoer van een OTS tot hun keuze voor de inzet van een uithuisplaatsing?

8 Uithuisplaatsing en de persoon van de gezinsvoogd

8.2

Factoren bij de beslissing tot uithuisplaatsing

Knorth (1995) beschrijft dat factoren op vijf gebieden invloed uitoefenen op de beslissing om een kind uit huis te plaatsen. In de eerste plaats de cliëntkenmerken. Knorth beschrijft een aantal kind- en een aantal gezinskenmerken die de kans op een uithuisplaatsing vergroten. De volgens Knorth belangrijkste kindfactoren die de kans op uithuisplaatsing vergroten, zijn: gedrags- en emotionele problemen, hogere leeftijd, gevaar voor de omgeving en een verminderde realiteitszin. Opvoedproblemen die de kans op een uithuisplaatsing vergroten zijn: een slechte conditie van de ouders, verwaarlozing/mishandeling, gezinsconflicten, schadelijk opvoedmilieu en gebrek aan samenwerkingscapaciteiten van de ouders. De tweede groep factoren is te vinden bij de zorgaanbieders. Hier worden vooral aspecten als wachtlijsten, eensgezindheid over diagnostiek en aanbod bedoeld. Wachtlijsten bij een bepaald zorgaanbod zijn soms bepalend voor de keuze voor een uithuisplaatsing. Het kan ook voorkomen dat de zorgaanbieder en gezinsvoogd verschillen van inzicht over de problematiek. Hierdoor kan het gebeuren dat een zorgaanbieder een kind weigert op te nemen, omdat het kind niet aan de opnamecriteria voldoet. Tot slot is het zorgaanbod in Nederland regionaal georganiseerd, waardoor het kan voorkomen dat de meest wenselijke vorm van hulpverlening niet beschikbaar is binnen de regio. De derde groep factoren is te vinden bij het betreffende Bureau Jeugdzorg. De Bureaus Jeugdzorg zijn verschillend georganiseerd en kennen verschillende culturen. Overigens kwamen uit het eerdergenoemde onderzoek van Slot et al. (2002) wat resultaten betreft geen verschillen tussen de Bureaus Jeugdzorg naar voren. Uit ander onderzoek (Slot et al., 2004) bleek wel dat een goede samenwerking tussen de verschillende ketenpartners de doorstroming binnen de kinderbescherming bevorderde. Goede samenwerking versnelt procedures, kinderen zijn daardoor vaak sneller geholpen. Daardoor wordt de capaciteit vergroot en worden wachtlijsten korter, wat invloed heeft op de beslissing tot een uithuisplaatsing. De ketensamenwerking is bij de verschillende Bureaus Jeugdzorg verschillend ingevuld. De vierde beïnvloedende factor is de maatschappij. Hoe wordt in de maatschappij gedacht over wel of niet uit huis plaatsen? Volgens verschillende bronnen is er na Savanna sprake van een verhoging van het aantal uithuisplaatsingen (zie bijvoorbeeld het jaarverslag over 2006 van BJAA, 2007). Als laatste factor noemt Knorth de hulpverlener zelf, in dit geval de gezinsvoogd. Van Dam en Ten Haaf (1999) vonden dat de besluitvor-

129

130

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

ming bij uithuisplaatsing sterk afhankelijk was van de inschatting van de hulpverleners. Uit onderzoek van Scholte (1993) kwam naar voren dat dezelfde problemen leidden tot verschillende acties van gezinsvoogden. Uit de resultaten bleek dat 75 procent van de gezinsvoogden een uithuisplaatsing zou adviseren, terwijl de andere 25 procent een thuisbehandeling voorstelde, terwijl het ging om dezelfde casussen. De Bruyn et al. (1989) vonden gelijksoortige uitkomsten, namelijk dat hulpverleners verschillende argumenten hanteerden om te besluiten tot een uithuisplaatsing. Waardoor deze argumenten bepaald worden, is nog niet bekend. Uit voorgaande kan geconcludeerd worden dat de gezinsvoogd bij zijn besluit tot uit huis plaatsen rekening moet houden met een groot aantal factoren. Bovendien is vaak sprake van grote marges van onzekerheid. In dat soort situaties gaat het belang een rol spelen dat de gezinsvoogd hecht aan vals-positieve dan wel vals-negatieve inschattingen. Met een positieve inschatting wordt hier bedoeld dat de gezinsvoogd de thuissituatie als veilig inschat, met negatief dat hij of zij de thuissituatie bedreigend inschat en dus uit huis wil plaatsen. Een valse inschatting is een verkeerde inschatting. De gezinsvoogd kan een kind terecht uit huis plaatsen of juist terecht thuis laten wonen, maar weet dat eigenlijk nooit zeker. Een kind kan namelijk ook ten onrechte uit huis geplaatst worden (vals-negatief, want de inschatting is onterecht dat het kind niet thuis kan blijven) of ten onrechte thuis gehouden worden (vals-positief, de situatie thuis wordt veiliger ingeschat dan deze in werkelijkheid is). Dit laatste bleek achteraf het geval bij Savanna. Van een groot deel van de uithuisplaatsingen en beslissingen dat niet te doen kan echter niet, ook niet achteraf, met zekerheid gesteld worden dat het de beste beslissing was. Er is door de onomkeerbaarheid van de beslissing immers geen vergelijkingssituatie. Dan blijft dus de persoonlijke overweging van de gezinsvoogd (en daarna zijn team en de rechter) over, die zelden wordt bevestigd dan wel gecorrigeerd door de uitkomsten van de beslissing: neemt de gezinsvoogd liever het risico van vals-positief (thuis houden) of van valsnegatief (uit huis plaatsen)? In die afweging van belangen spelen eigen ervaringen, percepties, overtuigingen en attituden van de gezinsvoogd mogelijk een grote rol. 8.3

De persoon van de gezinsvoogd: attituden en gehechtheidsrepresentatie

Er worden twee resultaten van lopend onderzoek besproken waarin gekeken wordt naar (a) de samenhang tussen attituden van de gezins-

8 Uithuisplaatsing en de persoon van de gezinsvoogd

voogd en het aantal uithuisplaatsingen van die gezinsvoogd binnen zijn caseload en (b) de gehechtheidsrepresentaties van de gezinsvoogden en de correlatie daarvan met die van de normale bevolking als mogelijke verklaring voor de gevonden attituden. 8.3.1 attituden In de literatuur over gepland gedrag staan attituden beschreven als persoonlijkheidskenmerk op basis waarvan mensen beslissen iets te doen of juist niet. Volgens Ajzen en Fishbein (1980) is een attitude ‘een geheel van opvattingen, gevoelens en geneigdheid tot handelen ten opzichte van iets of iemand’. Vertaald naar de onderzoeksvraag betekent dit dat onderzocht zal worden (1) in hoeverre gezinsvoogden van elkaar verschillen wat betreft hun attitude ten opzichte van het uit huis plaatsen van kinderen en (2) in hoeverre deze attitude samenhangt met het feitelijke percentage uithuisplaatsingen dat een gezinsvoogd heeft gedaan binnen de eigen caseload. Om dit te onderzoeken is een vragenlijst ontwikkeld om de attitude te meten en deze vervolgens te vergelijken met het percentage uithuisplaatsingen van een gezinsvoogd binnen zijn eigen caseload. Twee Bureaus Jeugdzorg zijn benaderd om mee te werken aan dit onderzoek: BJZ Haaglanden en BJZ Limburg. De vragenlijst is in totaal aan 227 gezinsvoogden toegezonden, waarvan 37 procent is geretourneerd. Dit is een relatief hoog percentage voor postenquêtes. De gemiddelde respons bij postenquêtes ligt namelijk op 30 procent (Schreuder Peters, 2000). De onderzoekspopulatie bestond uit 84 gezinsvoogden: 22 mannen en 62 vrouwen. De gemiddelde leeftijd van de 84 gezinsvoogden was 38 jaar (SD = 10,1), variërend van 22 tot 58 jaar. Zij waren gemiddeld 31 uur (SD = 14,3) per week werkzaam. Het gemiddelde aantal jaren dat zij werkzaam waren als gezinsvoogd was voor deze steekproef zeven jaar (SD = 6,5), variërend van 1 jaar tot 31 jaar. De Vragenlijst Attituden Jeugdbeschermers (VAJ) bestaat uit zeventien vragen (items); elk item wordt gewaardeerd op een 6-puntsschaal waarbij 0 staat voor ‘helemaal oneens’ en 5 voor ‘helemaal eens’. De zeventien items zijn verdeeld over twee schalen: ‘Opgroeien bij de ouders’ en ‘Gezag en casemanagement’. ‘Opgroeien bij de ouders’ meet de attitude van de gezinsvoogd als het gaat om het uit huis plaatsen of juist thuis houden van kinderen. Hoogscoorders neigen meer naar het thuis houden van de kinderen; deze schaal wordt in de berekeningen omgescoord, dat wil zeggen dat 0 als 5 gewaardeerd wordt en vice versa. Op die manier worden hoogscoorders gezinsvoogden die meer geneigd zijn kinderen uit huis te plaatsen dan laagscoorders. De schaal bestaat uit items als ‘Een uithuisplaatsing ervaar ik als een mislukking’

131

132

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

en ‘Ik vind dat een kind hoe dan ook thuis hoort op te groeien’. ‘Gezag en casemanagement’ meet de attitude van de gezinsvoogd om zijn vak vanuit gezag en als casemanager uit te oefenen in plaats van zich op te stellen als hulpverlener. Voorbeelditems zijn: ‘Een OTS die na vele verlengingen nog steeds noodzakelijk is, zou omgezet moeten worden in een ontheffing’ en ‘Het hebben van gezag is noodzakelijk om de doelstelling van de OTS te realiseren’. Hoogscoorders op deze schaal voeren hun vak vooral zakelijk uit en vanuit de gezagsfunctie en zijn daardoor meer geneigd kinderen uit huis te plaatsen. Voor de totaalscore van de VAJ geldt daarmee ook dat een hogere score betekent dat een gezinsvoogd meer geneigd is tot het uit huis plaatsen van kinderen. Voor een uitgebreide bespreking van de VAJ wordt verwezen naar Van Rossum (2006). Om de vraagstellingen te kunnen beantwoorden en de hypothesen te toetsen, is de VAJ aangevuld met achtergrondvragen en caseloadvragen. Achtergrondvragen gaan over leeftijd, geslacht, opleiding en werkervaring. De caseloadvragen hebben betrekking op de huidige caseload van de gezinsvoogd. Met deze gegevens kan het percentage van de zelf uit huis geplaatste minderjarigen per gezinsvoogd (percentage zelf UHP) worden berekend. Het percentage zelf UHP wordt berekend door het aantal zelf uit huis geplaatste minderjarigen te delen door het totaal aantal minderjarigen in de caseload minus het aantal door collega’s uit geplaatste kinderen. Tabel 8.1

Scores op de Vragenlijst Attituden Jeugdbeschermers (VAJ). opgroeien bij ouders

gezag en casema-

totaal

nagement aantal

84

84

84

gemiddelde

25,9

30,8

56,7

SD

5,4

5,5

7,9

minimum

13

19

39

maximum

42

44

79

Uit tabel 8.1 is af te lezen dat gezinsvoogden een grote spreiding in hun scores laten zien, waarbij dus geldt dat hoogscoorders meer geneigd zijn kinderen uit huis te plaatsen dan laagscoorders. In tabel 8.2 is het verband tussen de VAJ-scores en het percentage zelf UHP weergegeven. Bij de totaalscore en ‘gezag en casemanagement’ is een positief significant verband met het ‘percentage zelf UHP’ gevonden. Dat betekent dat de spreiding in het percentage uithuisplaatsingen voor een deel inderdaad verklaard wordt door de attitude van

8 Uithuisplaatsing en de persoon van de gezinsvoogd

Tabel 8.2

percentage zelf UHP

133

Correlatie percentage zelf uithuisplaatsing (UHP) en de scores op de Vragenlijst Attituden Jeugdbeschermers (VAJ). totaalscore

opgroeien bij

gezag en casema-

VAJ

ouders

nagement

correlatie

0,36

–0,19

0,32

R2

0,132

0,035

0,10

sig. (2zijdig)

0,01

0,095

0,004

N

80

80

80

de gezinsvoogd om kinderen uit huis te plaatsen. De samenhang was positief, wat betekent dat de attitude om kinderen sneller uit huis te plaatsen samenhing met een hoger percentage zelf UHP. 8.3.2

eigen ervaringen van gezinsvoogden: rol van gehechtheidsrepresentaties Uithuisplaatsingen hebben consequenties voor bestaande en mogelijk nieuw te vormen gehechtheidsrelaties. De eigen gehechtheidservaringen van gezinsvoogden spelen daardoor mogelijk een rol in de ontwikkeling van die attitude en daarmee bij de beslissing tot uit huis plaatsen. De rol van de gehechtheidsrepresentaties werd door Dozier et al. (1994) gerelateerd aan de cliënt-therapeutrelatie. Dozier beschreef hoe mentale representaties van gehechtheidservaringen invloed kunnen hebben op huidige relaties: zo neigen personen met een gepreoccupeerde gehechtheidsrepresentatie ernaar zich als afhankelijk en kwetsbaar te presenteren naar anderen. Als de omgeving daarop ingaat, bevestigt dit de bestaande gehechtheidsrepresentatie. Mensen met een gereserveerde gehechtheidsrepresentatie neigen ernaar zich juist onafhankelijk en onkwetsbaar op te stellen. Zowel gepreoccupeerd als gereserveerd is een onveilige gehechtheidsrepresentatie. Tot slot zijn mensen met een veilig-autonome gehechtheidsrepresentatie meer in staat aantrekken en afstoten af te wisselen en zich dus naar behoefte onafhankelijk of juist afhankelijk op te stellen. Vertaald naar de hulpverleningsrelatie zou het succes van die relatie vooral samenhangen met het vermogen van de hulpverlener om juist ontkrachtigend op het gehechtheidsgerelateerd appel van de cliënt te reageren. Hierdoor zou de cliënt de gelegenheid krijgen andersoortige ervaringen op te doen en daardoor leren zich anders in relaties op te stellen. Concreet betekent dit dat de hulpverlener op de gepreoccupeerde cliënt reageert met het stimuleren van de eigen mogelijkheden en het bieden van minder

134

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

steun, terwijl de gereserveerde cliënt mag rekenen op het expliciet duidelijk maken van de beschikbaarheid van extra steun. Dozier et al. (1994) toetsten deze hypothese in de praktijk met betrekking tot de relatie tussen casemanagers en hun cliënten, waarbij zij ook de representatie van de hulpverlener als variabele meenamen. Dit vanuit de gedachte dat ook het interpersoonlijk handelen van de hulpverlener, ondanks zijn professionaliteit, gekleurd zal worden door zijn gehechtheidsrepresentatie. De wisselwerking bleek cruciaal: casemanagers met een onveilige gehechtheidsrepresentatie leken meer bevestigend te reageren op gepreoccupeerde en gereserveerde cliënten dan casemanagers met een veilige gehechtheidsrepresentatie. Casemanagers met een gepreoccupeerde gehechtheidsrepresentatie reageerden meer ondersteunend en met meer diepgang op cliënten dan casemanagers met een gereserveerde gehechtheidsrepresentatie. Beide uitkomsten bevestigden de gestelde hypothesen. In hoofdstuk 9 (Zegers & Schuengel) is bovendien te lezen dat juist combinaties van representaties van groepsleiders en jongeren van belang waren voor de uitkomsten van de geboden hulp in een residentiële setting. Uit voorgaande kan geconcludeerd worden dat ook voor de gezinsvoogd-cliëntrelatie de gehechtheidsrepresentatie van belang kan zijn voor het functioneren van gezinsvoogden en daarmee voor de doelmatigheid van de maatregelen die ze treffen. Op dit moment zijn nog geen onderzoeksgegevens beschikbaar over de gehechtheidsrepresentatie van gezinsvoogden in relatie tot de doelmatigheid van de OTS. De vraag is daarom eerst of de gehechtheidsrepresentaties van gezinsvoogden verschillen van die van andere vergelijkbare beroepsgroepen en van de algemene bevolking. In dit onderzoek is bij 48 gezinsvoogden van drie verschillende Bureaus Jeugdzorg het Gehechtheids Biografisch Interview (GBI) afgenomen. In tabel 8.3 is de verdeling te zien van gehechtheidsclassificaties afgezet tegen de verdeling over een groot aantal studies bij niet-klinische steekproeven (meestal ouders van jonge kinderen) en de verdeling in een studie naar groepsleiders van een justitiële jeugdinrichting, groepsleiding van woongroepen voor kinderen en volwassenen met ernstige visuele en verstandelijke beperkingen (Bartiméus Doorn) en deze studie van gezinsvoogden bij een aantal Bureaus Jeugdzorg. Uit de vergelijking van de drie steekproeven met hulpverleners kwamen geen significante verschillen naar voren, afgezien van een overmaat van groepsleiders van de JJI die fysieke kindermishandeling rapporteerden (Ȥ2 (2) = 6,3; p = 0,04). Onderling en ten opzichte van de gecombineerde steekproeven van wereldwijd onderzoek met het GBI waren er geen significante verschillen in de verdeling van gehecht-

8 Uithuisplaatsing en de persoon van de gezinsvoogd

Tabel 8.3

135

Gehechtheidsclassificaties en traumatische ervaringen van gezinsvoogden, groepsleiding en volwassenen uit de algemene bevolking. gezinsvoogden

niet-klinisch meta-analysea

groepsleiders JJIb

groepsleiders gehandicaptenzorgc

33

43

N

48

gereserveerd (%) wv niet onverwerkt

10 (21) 10 (21)

116 (16) 202 (23)

5 (15) 4 (12)

11 (26) 9 (21)

autonoom (%) wv niet onverwerkt

25 (52) 25 (52)

407 (56) 515 (59)

17 (52) 17 (52)

23 (54) 21 (50)

gepreoccupeerd (%) wv niet onverwerkt

13 (27) 6 (13)

71 (10) 153 (18)

11 (33) 6 (18)

9 (21) 6 (14)

onverw. verlies/ trauma (%)d

7 (15)

134 (18)

6 (18)

6 (14)

mishandeling door ouders (%)

6 (13)

7 (28)

5 (12)

fysieke mishandeling (%)

6 (13)

8 (31)

4 (9)

seksuele mishandeling (%)

2 (4)

3 (12)

3 (7)

a Van IJzendoorn en Bakermans-Kranenburg (1996); b JJI: justitiële jeugdinrichting; Zegers et al. (2006); c Damen et al., 2008; d In de Bartiméus-steekproef kon bij één persoon onverwerkt verlies niet worden vastgesteld.

heidsclassificaties. De drie steekproeven met hulpverleners samen weken echter wel significant af van de standaardverdeling. Uitgaande van de hoofdclassificaties veilig, gepreoccupeerd en gereserveerd was er bij de hulpverleners sprake van een significante oververtegenwoordiging (de gestandaardiseerde residuwaarde was 2,40) van mensen met een gepreoccupeerde gehechtheidsrepresentatie (Ȥ2 (2) = 7,0; p < 0,05).

136

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

8.4

Conclusies en aanbevelingen

Dit hoofdstuk ging in op de vraag of gezinsvoogden verschillen in hun attituden met betrekking tot het uit huis plaatsen van kinderen en of de gevonden verschillen de variantie in de percentages uithuisplaatsingen kunnen verklaren. Uit de resultaten blijkt dat de attitude zoals gemeten met de VAJ positief samenhing met het percentage uit huis geplaatste kinderen. Dat betekent dat hoe meer gezinsvoogden geneigd waren tot het uit huis plaatsen van kinderen, hoe meer kinderen zij ook daadwerkelijk uit huis plaatsten. Deze attitude bleek 13,2 procent van de variantie in de percentages UHP te verklaren. Samenvattend kan dus geconcludeerd worden dat de kans dat een kind uit huis geplaatst wordt voor een deel bepaald werd door de attitude van de gezinsvoogd. Onduidelijk is nog waardoor de attitude verklaard kon worden. Hoe ontwikkelt een gezinsvoogd een bepaalde attitude ten opzichte van uit huis plaatsen? Deels zal deze attitude zich ontwikkelen op basis van ervaringen met uithuisplaatsingen. Voor een ander deel zou de eigen persoonlijke geschiedenis ook een rol kunnen spelen in dit soort beslissingen. Uit onderzoek naar gehechtheidsrepresentaties blijkt dat gezinsvoogden relatief vaak een gepreoccupeerde gehechtheidsrepresentatie hebben. In het werk van de gezinsvoogd kan dit betekenen dat die groep gezinsvoogden eerder zal neigen tot het vertonen van gedrag dat de negatieve verwachtingen van cliënten bevestigt. Dus als de cliënt zich afhankelijk opstelt krijgt hij meer aandacht en als hij zich afstandelijk opstelt wordt de afstand gerespecteerd. Wanneer dit doorgetrokken wordt naar de attitude met betrekking tot uit huis plaatsen, zou dit kunnen betekenen dat deze groep gezinsvoogden geneigd is kinderen vooral thuis te willen houden, omdat de meeste ouders hun kinderen thuis willen houden. Maar als ouders aandringen op uithuisplaatsing zal deze groep gezinsvoogden daar ook in meegaan. Uit voorgaande blijkt dat de ‘human factor’ gezinsvoogd bij de beslissing tot een uithuisplaatsing een duidelijke rol speelt. Het belang van deze rol dient nog verder onderzocht te worden. Dit is van belang, aangezien het wenselijk is dat beslissingen over uithuisplaatsing worden gedreven door de situatie van het kind, niet door de achtergronden van de gezinsvoogd met wie het kind toevallig in aanraking komt. Daarmee is het belang aangetoond van objectivering van argumenten die door een gezinsvoogd worden aangedragen ter verdediging van zijn standpunt om een kind wel of juist niet uit huis te plaatsen. Dat betekent dat de gezinsvoogd voor elke beslissing gevraagd moet worden naar meerdere feitelijke observaties in tijd en naar meerdere observanten. De resultaten van dit onderzoek benadrukken daarnaast

8 Uithuisplaatsing en de persoon van de gezinsvoogd

het belang van reflectie en explicitering van attituden en invloed van eigen ervaringen op het werk dat men doet. Het is dus een eerste vereiste dat variatie tussen persoonlijkheden van gezinsvoogden wordt erkend en dat gezinsvoogden de mogelijkheid geboden wordt hierover openlijk te reflecteren. In de zaak Savanna kon de gezinsvoogd volgens de rechtbank niet als enige verantwoordelijk worden gehouden voor de gevolgde werkwijze. Om ‘Savanna’ te voorkomen is dan ook nodig dat Bureaus Jeugdzorg in de organisatie ruimte creëren om alle cases te kunnen bespreken en om te reflecteren op de eigen persoonlijkheid en de invloed daarvan op het werk als gezinsvoogd. Het gaat hier nadrukkelijk om alle cases, omdat er voor kinderen in wezen geen verschil zit tussen vals-positieve en vals-negatieve beslissingen, ook al is men naar aanleiding van de casus Savanna geneigd om vals-negatieve beslissingen te prefereren en dus eerder uit huis te plaatsen. Het onderzoek waarop dit hoofdstuk is gebaseerd kwam mede tot stand door de bijdrage van Stichting Kinderpostzegels Nederland. 8.5

Literatuur

Ajzen, I. & Fishbein, M. (1980). Understanding attitudes and predicting social behavior. New Jersey: Prentice-Hall. Bruyn, E.E.J. de, Linden, F. van der & Jansen, M. (1989). Verwijs- en opnamecriteria bij uithuisplaatsing en opname van jongeren in een residentiële voorziening. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 25, 128-143. Bij, I., van der & Dane, J. (2006). Honderd jaar kinderbescherming: uitgave ter gelegenheid van het jubileum van de Raad voor de Kinderbescherming en de Kinderwetten (1905-2005). Amsterdam: SWP. Bureau Jeugdzorg Agglomeratie Amsterdam (2007). Jaarverslag 2006. Geraadpleegd op 16 september 2009 (http://www.bjaa.nl/documents/jaarverslag_2006.pdf ). Dam, C. van & Haaf, N. ten (1999). Besluitvorming bij uithuisplaatsing. Een evaluatieonderzoek naar het functioneren van een instrument om de kwaliteit van besluitvorming rond uithuisplaatsing te verbeteren. Utrecht: SWP. Damen, S., Kef, S., Worm, M., Schuengel, C. & Janssen, M. J. (2008). The effect of contact on the quality of interaction between persons with visual & intellectual disabilities & their caregivers. Journal of Intellectual Disability Research, 52, 772. Dozier, M., Cue, K.L. & Barnett, L. (1994). Clinicans as caregivers: Role of attachment organization in treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 793-800. IJzendoorn, M.H. van & Bakermans-Kranenburg, M.J. (1996). Attachment representations in mothers, fathers, adolescents, and clinical groups: A meta-analytic search for normative data. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 8-21. Inspectie Jeugdzorg (2005). Onderzoek naar de kwaliteit van het hulpverleningsproces aan S. Utrecht: Inspectie Jeugdzorg. Knorth, E.J. (1995). Besluitvorming over uithuisplaatsing in de jeugdzorg. Kind en Adolescent, 16, 64-87.

137

138

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

Knot-Dickscheit,J. & Lokven, H.M. van (2005). Onderzoek naar de psychosociale achtergrondsituatie van jongeren met een ondertoezichtstelling en het ouder- en gezinsfunctioneren. T dschrift voor orthopedagogiek, 44(4), 159-169. Rossum, A. van (2006). De invloed van attituden van de gezinsvoogd op de besluitvorming bij uithuisplaatsing tijdens ondertoezichtstelling. M-these Orthopedagogiek. Amsterdam: VU. Scholte, E.M. (1993). Basisdiagnostiek in de psychosociale jeugdhulpverlening II: gebruik van de VSPS in de gezinsvoogdij. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 32, 334-350. Schuengel, C. (1997, 1999). Gehechtheids Biografisch Interview, beknopte versie. (Nederlandse vertaling en bewerking van: Adult Attachment Interview, 1996). Leiden: Rijksuniversiteit Leiden, Algemene Pedagogiek. Schreuder Peters, R.P.I.J. (2000). Methoden & technieken van onderzoek. Schoonhoven: Academic Service. Slot, N.W., Theunissen, A., Esmeijer, F.J. & Duivenvoorden, Y. (2002). 909 Zorgen. Een onderzoek naar de doelmatigheid van de ondertoezichtstelling. Amsterdam: VU, Faculteit der Psychologie en Pedagogiek, afdeling Orthopedagogiek. Slot, N.W., Braak, J.J. van den & Theunissen, A. (2004). Slechter af in de stad. Waarom worden er in de stad Amsterdam meer OTS’en uitgesproken dan elders? Duivendrecht: PI Research. Zegers, M. (2007). Attachment among institutionalized adolescents. Nijmegen: Zegers. Zegers, M., Schuengel, C., Janssens, J. & IJzendoorn, MH. van (2006). Attachment representations of institutionalized adolescents and their professional caregivers: Predicting the development of therapeutic relationships. American Journal of Orthopsychiatry, 76(3), 325-334.

9

Bejegening van jongeren in een behandelinrichting De rol van mentale representaties van gehechtheid

Monique Zegers en Carlo Schuengel 9.1

Inleiding

Plaatsing in een jeugdinrichting is het laatste alternatief voor jongeren die in hun ontwikkeling worden bedreigd. Als de hulpverlening in het eigen gezin onvoldoende uithaalt, is er slechts voor een kleinere groep jongeren van twaalf jaar of ouder plaats in een pleeggezin. Plaatsing in een jeugdinrichting heeft niet alleen het oogmerk om jongeren uit een bedreigende omgeving te halen. Behandelinrichtingen passen ook verschillende methodieken toe om probleemgedrag te verminderen en de sociale, emotionele en cognitieve ontwikkeling te stimuleren. Over het effect van behandeling in een residentiële setting is discussie. Uit onderzoek onder jongeren in justitiële inrichtingen, zoals onder jongeren van de Hunnerberg (Van Dam, 2005), blijkt over het algemeen dat de meerderheid van de jongeren al binnen een jaar na vertrek uit de inrichting recidiveert. Onbekend blijft echter welk deel van de jongeren uit de problemen zou zijn gebleven als ze de residentiele behandeling niet hadden gehad. Ook is er nog weinig bekend over effecten op andere terreinen dan delinquentie, gegeven de opvatting dat het terugdringen van recidive zeker niet het enige oogmerk van residentiële behandeling behoort te zijn. Een uitgebreid Brits onderzoek suggereert dat residentiële behandeling voor verschillende vormen van psychopathologie wel degelijk positieve effecten kan hebben, in ieder geval meer dan de spontane verbetering die optrad tijdens de periode op de wachtlijst. Effecten waren sterker, naarmate de behandeling langer duurde, de jongeren een betere gezinsachtergrond hadden, en de jongeren een betere werkrelatie hadden met de hulpverleners (Green et al., 2007). Deze resultaten suggereren dat plaatsing in een inrichting niet alleen kan zorgen voor een einde aan de directe blootstelling aan bedreigende omstandigheden, maar ook een gelegenheid biedt voor effectieve hulp. In dit hoofdstuk staat het contact tussen jongere

D. Graas et al. (red.), De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-7203-4_10, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

140

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

en hulpverlener centraal, als belangrijke voorwaarde voor dergelijke effectieve hulp. Naast specifieke methodieken zoals het competentiemodel (Slot & Spanjaard, 2004), behelst behandeling in een inrichting ook intensieve blootstelling aan zogeheten niet-specifieke factoren, zoals contacten met hulpverleners. Gezien het effect van de werkrelatie met hulpverleners op het behandelresultaat (Green et al., 2001, 2007), vormt de hulpverlener een belangrijke ‘human factor’ in de residentiële jeugdzorg. Om deze human factor te optimaliseren, is er behoefte aan kennis over kenmerken die ertoe leiden dat cliënten zich aan werkers in de jeugdzorg kunnen optrekken. Daarvoor is nodig dat jongeren ervaren dat ze bij de hulpverlener te rade kunnen gaan, en dat het contact met de hulpverlener helpt om moeizame uitdagingen beter aan te kunnen. Deze kwaliteiten van het contact komen sterk overeen met het bieden van een ‘veilige basis’ en een ‘veilige haven’, zoals dat ook gebeurt in de verschillende gehechtheidsrelaties die kunnen worden onderhouden gedurende de levensloop. Het onderzoek naar de kwaliteit van het contact tussen jongeren en hulpverleners in een residentiële behandelinrichting sloot daarom bij dat theoretische kader aan. Argumenten voor het belang van gehechtheid als onderdeel van een professionele behandelrelatie met adolescenten bestaan al langer (Adshead, 1998; Goodwin, 2003; Moses, 2000; Schuengel & Van IJzendoorn, 2001). Empirische evidentie was er echter slechts zijdelings. Op basis van kwalitatief onderzoek onder residentiële hulpverleners concludeerde Moses dat een deel van de hulpverleners de jongeren benadert op een manier die de vorming van veilige gehechtheidsrelaties bevordert, ondanks de belemmeringen die er ook waren om met jongeren ook echt een individueel contact op te bouwen. Andere studies onderstreepten het belang van de kwaliteit van therapeutische relaties voor behandeluitkomsten, zonder deze therapeutische relaties op een gehechtheidstheoretische wijze te conceptualiseren. Scholte en Van der Ploeg (2000) deden onderzoek onder 200 jongeren na residentiële behandeling en vonden dat het succes van de behandeling afhing van de combinatie van een regime met een duidelijke structuur en emotionele ondersteuning. Green en collega’s (2001) vonden dat positieve kenmerken die zich gedurende de eerste maand ontwikkelden in de therapeutische relatie voorspellend waren voor positieve behandeleffecten bij adolescenten met gedragsproblemen. Green et al. (2007) vonden dat therapeutische alliantie een voorspeller was van de behandeluitkomst direct na ontslag, en na een jaar. Shirk en Karver (2003) concludeerden op basis van een meta-analyse van diverse studies naar

9 Bejegening van jongeren in een behandelinrichting

de uitkomsten van therapie dat er een verband is tussen deze uitkomsten en de kwaliteit van de therapeutische relatie. Welke elementen van het contact tussen jongeren en hulpverleners worden specifiek benadrukt vanuit het perspectief van de gehechtheidstheorie? 9.2

Gehechtheidstheorie: groepsleiding als alternatief gehechtheidsfiguur

Adolescenten in justitiële jeugdinrichtingen dragen een gehechtheidsverleden met zich mee van verbroken relaties, misbruik, verwaarlozing en conflicten. Zij komen terecht in een stressvolle omgeving met andere adolescenten die probleemgedrag vertonen, nieuwe regels en therapeutische uitdagingen. In deze stressvolle situatie hebben ze slechts beperkte toegang tot hun relatienetwerk, als ze al beschikken over zo’n netwerk. Aangezien de relatie met de groepsleiding een belangrijke rol speelt in het behandelproces, zouden adolescenten bij deze groepsleiding een alternatieve veilige basis kunnen gaan zoeken. Het is daarom interessant de relatie met de mentor nader te bekijken: de pedagogisch medewerker die is toegewezen om beschikbaar en responsief te zijn. Deze jongere-mentorrelatie is uitgebreid onderzocht vanuit gehechtheidstheoretisch perspectief (Schuengel et al., 2006; Zegers, 2007). Het is mogelijk, maar niet vanzelfsprekend, dat er een (veilige) gehechtheidsrelatie ontstaat tussen de jongere en zijn mentor. De opbouw van de relatie is afhankelijk van omstandigheden, zoals de hoeveelheid contact, de soort en ernst van de ervaren stress, en van kenmerken van beide personen binnen de relatie, met name de wijze waarop beide personen een mentale representatie hebben gevormd van hun ervaringen in gehechtheidsrelaties in het verleden (Schuengel & Van IJzendoorn, 2001). Zoals is gebleken uit onderzoek onder ouders van jonge kinderen (Van IJzendoorn, 1995) of (jong)volwassenen in een partnerrelatie (Creasy & Ladd, 2004; Crowell et al., 2002), bepaalt de mentale representatie van gehechtheid niet alleen hoe een persoon naar zijn eigen gehechtheidsverleden kijkt, maar ook wat er verwacht wordt van anderen in nieuwe situaties, hoe relationeel gedrag van anderen in nieuwe relaties geïnterpreteerd wordt, en hoe op signalen om steun van de ander gereageerd wordt. Deze gehechtheidsrepresentatie zou ook op de behandelrelaties binnen een justitiële behandelinrichting invloed kunnen hebben.

141

142

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

9.3

Gehechtheidsrepresentaties bij opgenomen jongeren en hun hulpverleners

Uniek aan het onderzoek in de justitiële behandelinrichting is, dat niet alleen bij de jongeren gekeken is naar de mentale representaties van hun gehechtheidservaringen maar ook bij hun meest betrokken hulpverlener, de mentor. Gehechtheidsrepresentaties kunnen worden onderzocht met behulp van het Gehechtheids Biografisch Interview (GBI; Adult Attachment Interview; George et al., 1996) en het bijbehorende classificatiesysteem (Main & Goldwyn, 1994). Aan de hand van de antwoorden op semigestructureerde vragen over herinneringen aan de relatie met de ouders in de kindertijd, reflecties op de invloed van dergelijke ervaringen op het huidige functioneren, en de kijk op de huidige verhouding met de ouders, kunnen kwalitatief verschillende patronen worden onderscheiden in het spreken over de eigen gehechtheid. Een belangrijk kenmerk waarop deze patronen verschillen is de coherentie tussen de verschillende uitspraken over het verleden, het heden, en de huidige waardering van deze achtergrond. Een hoge mate van coherentie tussen waardering van de relatie met de ouders en feitelijke herinneringen aan gebeurtenissen in die relatie wijst over het algemeen op een veilige, autonome representatie van gehechtheid. Dat betekent dat de gehechtheidservaringen zoals de persoon zich deze herinnert, niet altijd positief hoeven te zijn, om toch een autonome representatie van gehechtheid te hebben. Het gaat erom dat iemand een realistisch en geloofwaardig beeld weet te schetsen van zijn ervaringen en de effecten die deze ervaringen gehad hebben. Uit het verhaal spreekt meestal ook een zekere waardering of vergeving, vanuit een besef dat gehechtheidsrelaties dierbaar zijn en gebaseerd zijn op een bijdrage van twee kanten. Een gereserveerde gehechtheidsrepresentatie wordt gekenmerkt door een discrepantie tussen een over het algemeen positieve of ‘gewone’ waardering van de relatie met de ouders, en concrete herinneringen aan liefdevolle of koesterende momenten. In een kennelijke strategie van afstand nemen of minimaliseren van het belang van mogelijk pijnlijke ervaringen, komt het voor dat de invloed van negatieve ervaringen wordt gebagatelliseerd of dat zonder meer wordt gesteld dat de negatieve ervaringen juist een positief effect hebben gehad. Een gepreoccupeerde gehechtheidsrepresentatie blijkt uit de moeite die personen hebben om gerichte, duidelijke en feitelijke antwoorden te geven op de vragen over gehechtheid. Antwoorden op vragen zijn vaag of omfloerst, of juist heftig en boos, waarbij de persoon de context van het interview uit het oog lijkt te verliezen.

9 Bejegening van jongeren in een behandelinrichting

In het interview worden ook vragen gesteld over ervaringen met mishandeling of misbruik door gehechtheidsfiguren, en over ingrijpende sterfgevallen. Los van de classificatie in termen van autonome, gereserveerde, of gepreoccupeerde representaties, wordt aan de hand van de reacties op vragen over deze mogelijk traumatische ervaringen nauwgezet gekeken naar indicaties voor desorganisatie of desoriëntatie in het spreken of denken over deze ervaringen. Indien duidelijk aanwezig, wordt het interview geclassificeerd als onverwerkt ten aanzien van deze ervaringen. In het hoofdstuk van Theunissen (hoofdstuk 8) worden de gehechtheidsrepresentaties van de 33 mentoren die meededen aan het onderzoek naar gehechtheid bij jongeren in een behandelinrichting vergeleken met andere steekproeven. De gehechtheidsrepresentaties van mentoren bleken niet significant af te wijken van de verdeling die wereldwijd in doorsneegroepen wordt gevonden. De helft van de mentoren beschikte over een autonome gehechtheidsrepresentatie. Gecombineerd lieten mentoren, begeleiders in een instelling voor gehandicaptenzorg en gezinsvoogden wel een lichte oververtegenwoordiging zien van gepreoccupeerde gehechtheidsrepresentaties. Opvallend was verder dat de mentoren in vergelijking met de gezinsvoogden en begeleiders in de gehandicaptenzorg vaker rapporteerden dat ze als kind fysiek waren mishandeld. De verdeling van gehechtheidsrepresentaties van de 81 geïnterviewde jongeren week wel sterk af van wat wordt gevonden bij doorsneeadolescenten (Zegers & Schuengel, 2006). Autonome gehechtheidsrepresentaties hadden slechts een gering aandeel van 7 procent onder de 81 jongeren die deelnamen aan dit deel van de studie. Een relatief groot aandeel van de jongeren (44%) gaf blijk van een gereserveerde gehechtheidsrepresentatie, gevolgd door 30 procent jongeren met onverwerkt verlies en/of trauma, en 19 procent jongeren met een gepreoccupeerde gehechtheidsrepresentatie. Vergelijkbare verdelingen zijn gevonden bij jongeren in Britse (Wallis & Steele, 2001) en Duitse (Schleiffer & Müller, 2003) inrichtingen. 9.4

Invloed van gehechtheidsrepresentaties op de kwaliteit van (ontluikende) relatie

Een meta-analyse van Van IJzendoorn (1995) liet zien dat de gehechtheidsrepresentatie van de moeder de kwaliteit van de relatie met hun eigen kind kon voorspellen. Ook is gebleken dat binnen psychotherapeutische relaties de combinatie van bepaalde gehechtheidsrepresentaties van cliënt en therapeut het succes van de therapie bepaalde (Dozier et al., 1994; Tyrrell et al., 1999). In ons eigen onderzoek keken we

143

144

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

allereerst of de gehechtheidsrepresentaties van jongeren en mentoren voorspellend waren voor de behandelrelatie tussen jongeren en hun mentoren. Deze behandelrelatie werd onderzocht op de aspecten Psychologische Beschikbaarheid (van de mentor) en Beroep doen (door de jongere) op de mentor (PARA-vragenlijst, Zegers & Schuengel, 2006). Deze twee dimensies bestrijken twee aan elkaar gerelateerde aspecten van het interne werkmodel van gehechtheidsrelaties, namelijk percepties en verwachtingen ten aanzien van de beschikbaarheid van de (potentiële) gehechtheidsfiguur als veilige basis en veilige haven, en percepties en verwachtingen ten aanzien van de mate waarin de jongere geneigd is om van deze beschikbaarheid gebruik te maken door beroep te doen op de mentor. Deze lijst werd tweemaal afgenomen, namelijk drie maanden na de opname en tien maanden na de opname. Zowel de jongeren als hun mentoren vulden deze lijsten in over hun wederzijdse relatie. Uit de resultaten bleek dat de gehechtheidsrepresentaties van jongeren of mentoren geen verband hielden met de percepties van beschikbaarheid en beroep doen die jongeren en mentoren hadden na drie maanden opname. Het beginpunt in de relaties was dus voor jongeren en mentoren met verschillende gehechtheidsrepresentaties gelijk. De gehechtheidsrepresentaties voorspelden echter wél veranderingen in de mentor-jongererelatie na drie tot tien maanden opname. Omdat er zo weinig jongeren een autonome gehechtheidsrepresentatie hadden, maakten we gebruik van de beoordelingsschaal voor coherentie tijdens het Gehechtheids Biografisch Interview, dat de beste indicatie geeft van de mate van (on)veiligheid van de gehechtheidsrepresentatie. Jongeren met een meer coherente gehechtheidsrepresentatie deden na verloop van tijd in toenemende mate een beroep op de mentor, zo rapporteerden de mentoren. Daarnaast bleek dat meer coherente jongeren minder vermijdend werden in het contact met de groepsleiding, zoals gerapporteerd op een andere lijst die alleen de mentoren invulden (DFSI-vragenlijst, Derks & Verhagen, 1991). Relevanter nog dan de resultaten voor jongeren, waren de resultaten van het onderzoek voor gehechtheidsrepresentaties van mentoren. Als jongeren een mentor hadden met een autonome gehechtheidsrepresentatie, dan gingen ze die mentor na verloop van tijd (tussen 3 en 9 maanden behandeling) als meer psychologisch beschikbaar ervaren, terwijl de perceptie van beschikbaarheid van niet-autonome mentoren juist afnam. Een iets zwakker effect werd gevonden op het beroep doen op de mentor (p < 0,06): jongeren met een autonome mentor rapporteerden dat ze meer beroep gingen doen op de mentor door de

9 Bejegening van jongeren in een behandelinrichting

tijd heen, terwijl jongeren met een niet-autonome mentor juist minder beroep doen rapporteerden. Deze resultaten geven een aanwijzing dat een residentiële behandelsetting een omgeving kan zijn waarin jongeren leren om bij moeilijkheden een beroep te doen op een volwassene die ze vertrouwen. De mate waarin dat gebeurt, is echter mede afhankelijk van de wijze waarop jongere én mentor omgaan met hun eerdere gehechtheidservaringen. Daar kwam nog een belangrijk aspect bij: voorgaande effecten werden alleen gevonden bij jongeren die gedurende de periode van onderzoek dezelfde mentor hadden gehouden. Dat was het geval voor nog niet de helft van de jongeren. De andere helft van de jongeren bleek na tien maanden opname alweer één of meer keren een nieuwe mentor te hebben gekregen. Gemiddeld gesproken daalde bij deze jongeren de perceptie van de beschikbaarheid van hun mentor en de mate waarin ze aangaven op hun mentor beroep te doen. De stabiliteit van de pedagogische relatie speelde dus ook een belangrijke rol. Nu zijn deze bevindingen gebaseerd op onderzoek met vragenlijsten, en vragenlijsten zijn altijd gevoelig voor vertekening. Een bron van vertekening kan bijvoorbeeld zijn dat de respondent niet gevoelig is voor de signalen en het contact-zoeken van de ander in de relatie, wellicht zelfs als het gevolg van de eigen gehechtheidsrepresentatie. Belangrijk om op te merken is dat de effecten van gehechtheidsrepresentaties in het onderzoek onder opgenomen jongeren werden gevonden op percepties die de ander in de relatie had. Deze percepties zijn mogelijk vertekend door de gehechtheidsrepresentatie zelf (bijvoorbeeld geïdealiseerd door jongeren met een gereserveerde gehechtheidsrepresentatie), maar die vertekening kan geen verklaring vormen voor de bevinding dat juist de gehechtheidsrepresentatie van de mentor voorspellend was voor de mate waarin de jongere de mentor als psychologisch beschikbaar zag. Andersom gold dat ook voor de samenhang tussen gehechtheidsrepresentatie van jongeren en de mate waarin de mentoren rapporteerden dat de jongeren een beroep op hen deden. Bovendien vonden we dat de gepercipieerde beschikbaarheid en beroep doen in de jongere-mentorbehandelrelatie samenhingen met het geobserveerde gedrag dat jongeren en hun mentoren lieten zien tijdens een taak waarin ze een meningsverschil met elkaar moesten uitpraten. Mentoren die meer ondersteunend en minder afwijzend waren in hun interactie met de jongeren, werden door de jongeren ervaren als meer psychologisch beschikbaar en van deze mentoren werd vaker gebruikgemaakt als veilige haven. In een dergelijke relatie met de mentor lieten ook de jongeren relatief meer ondersteunend gedrag

145

146

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

en minder afwijzing zien. Dit geobserveerde gedrag hing ook samen met de gehechtheidsrepresentaties van de jongeren en de mentoren. Jongeren en mentoren met een relatief coherente representatie waren meer ondersteunend en minder vijandig naar elkaar toe. Een meer gereserveerde gehechtheidsrepresentatie bij de een bleek meer vermijdend gedrag op te roepen bij de ander. 9.5

Toepassing van gehechtheidstheoretische inzichten in de residentiële praktijk

De vraag is of de bevindingen ten aanzien van de effecten van de gehechtheidsrepresentaties van hulpverleners zelf impliceren dat hulpverleners beter geselecteerd moeten worden of vooral impliceren dat hulpverleners baat hebben bij meer op de behandelrelatie gerichte begeleiding. Gehechtheidsrepresentaties leggen het gedrag in sociale relaties namelijk niet definitief vast. Zo blijkt het mogelijk om bijvoorbeeld ouders van jonge kinderen te helpen sensitiever te zijn, zodat de kans groter wordt dat zij met hun kinderen een veilige gehechtheidsrelatie opbouwen (Bakermans-Kranenburg et al., 2003). Op die manier kan de cirkel van overdracht van gehechtheid worden doorbroken. Professionele opvoeders en hulpverleners zouden getraind kunnen worden om te letten op soms subtiele of verwarrende gehechtheidssignalen van hun cliënten. Inzicht in de wisselwerking tussen hun eigen gedrag en het gedrag van jongeren met soms zeer onveilige representaties van gehechtheid, kan ertoe bijdragen dat mentoren de jongeren op een meer individualiserende manier gaan benaderen (Moses, 2000), daarmee gevoelens van afwijzing en boosheid voorkomend. Het is daarbij van belang om in te spelen op de verschillen tussen jongeren met een meer gereserveerde en jongeren met een meer gepreoccupeerde gehechtheidsrepresentatie. Met feedback op interacties die op video zijn vastgelegd zou bijvoorbeeld getracht kunnen worden om hulpverleners meer gevoelig te maken voor de mogelijkheden om het contact met jongeren aan te gaan en hun vertrouwen te winnen. Het is goed mogelijk dat het hulpverleners met een onveilige gehechtheidsrepresentatie meer moeite kost om dit te leren. Onderzoek met een dergelijke op videofeedback gebaseerde begeleiding voor professionele verzorgers van kinderen en volwassenen met visuele en verstandelijke beperkingen liet echter zien, dat een dergelijke interventie succesvol was en de verschillen tussen verzorgers met een veilige en een onveilige gehechtheidsrepresentatie juist verkleinde (Schuengel et al., 2009). Uitgaande van de mogelijkheid dat een methodische benadering van jongere-hulpverlenercontacten ook haalbaar is voor hulpverleners

9 Bejegening van jongeren in een behandelinrichting

met een onveilige gehechtheidsrepresentatie, hebben we een kader geschetst voor de behandeling van jongeren met verschillende gehechtheidsstrategieën (Schuengel et al., 2006). Hierna worden enkele hoofdlijnen beschreven. In de behandeling dient de nadruk gelegd te worden op het netwerk van de jongere en tegelijk de beïnvloeding van jongeren door pedagogisch medewerkers. Wanneer immers één of enkele personen in het netwerk worden geïdentificeerd die tijdens en na de opname positieve steun kunnen bieden, is het belangrijk dat jongeren ook hebben geleerd om van die steun gebruik te maken. Jongeren kunnen in de inrichting vooruitgang boeken als ze (opnieuw of voor het eerst) leren vertrouwen op één of enkele volwassenen die zij kunnen zien als ‘sterker en wijzer’. Concreet betekent dit dat jongeren leren om pedagogisch medewerkers op een positieve manier te benaderen voor wijze raad, troost en geruststelling en dat ze leren het gezag te accepteren dat hoort bij iemand die ‘sterker en wijzer’ is. Om dit te bereiken is een methodische aanpak vereist met een goede coaching van groepsleiding/mentoren. Deze pedagogisch medewerkers moeten immers hun rol in de ogen van jongeren waarmaken. De eigen gehechtheidsrepresentatie van groepsleiders kan interfereren met de juist pedagogische houding ten opzichte van de jongeren. Ouders of pleegouders (Dozier et al., 2006) wordt geleerd om de onderliggende behoeften te zien van kinderen waarmee het uiterlijk gedrag soms in tegenspraak is. Zo is het zinvol om jongeren met een gereserveerde gehechtheidsrepresentatie, die geneigd zullen zijn om weinig behoefte te tonen aan steun en troost op moeilijke momenten, expliciet te laten merken dat de groepsleider heeft opgemerkt dat er wat is gebeurd en dat hij beschikbaar is, als de jongere er een keer over wil praten. Voor jongeren met een gepreoccupeerde gehechtheidsrepresentatie is het daarentegen vaak raadzaam, om niet alleen open te staan voor de soms heftige uitingen van behoefte aan steun, troost en contact, maar de jongere ook uit te dagen om manieren te zoeken waarop hij zelf de problemen kan oplossen. Een instellingsbrede, eenduidige pedagogische visie kan helpen om dergelijke, op de individuele jongere gerichte strategieën toe te passen, zodat deze minder afhankelijk wordt van de gehechtheidsrepresentatie van pedagogisch medewerkers. 9.6

Conclusie

Bij de residentiële behandeling van adolescenten heeft het contact met behandelaars ontegenzeggelijk een opvoedende functie. Het leren beroep te doen op specifieke, te vertrouwen personen is een stap voor-

147

148

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

waarts voor jongeren. De stap heeft mogelijk belangrijke consequenties voor het verdere beloop van de ontwikkeling. Het kan een goede werkalliantie bevorderen, waardoor ook andere behandelmethodieken meer effect krijgen (Sterkenburg et al., 2008). Daarnaast kan het de basis zijn waarop het netwerk van jongeren kan worden versterkt, dat hen kan opvangen zodra zij de instelling verlaten. Op deze wijze hoeven residentiële en ‘multisystemische’ methodieken niet haaks op elkaar te staan, maar kunnen ze elkaar zelfs versterken, waardoor een residentiële opname meer kan zijn dan een ‘noodzakelijk kwaad’. De mate van coherentie en het type gehechtheidsrepresentatie van zowel jongeren als groepsleiding lijken een belangrijke determinant van de therapeutische relatie en beïnvloeden daarmee deze niet-specifieke werkzame factor. De randvoorwaarden zijn niet altijd bevorderlijk voor een positieve werking van het contact tussen opgenomen jongeren en hulpverleners. Met name de stabiliteit van het contact is een aandachtspunt én een risico. Enerzijds zou het vanuit de gehechtheidstheorie aan te bevelen zijn dat elke jongere kan beschikken over een stabiele en responsieve hulpverlener die als veilige haven of veilige basis kan dienen tijdens het behandelproces. Een dergelijke relatie zou als een correctieve ervaring kunnen werken, waardoor jongeren mogelijk worden uitgedaagd om hun onveilige gehechtheidsrepresentaties te herzien. Anderzijds, een jongere die zijn hulpverleners begint te vertrouwen, is extra ontvankelijk voor zowel positieve als negatieve invloeden. Opgebouwde relaties die niet veilig zijn, kunnen bijvoorbeeld een negatieve uitwerking hebben. Een ander gevaar is de instabiliteit van relaties door personeelswisselingen en het overgeplaatst worden van jongeren (gefaseerde behandeling). Daarnaast kan het extra inspannend zijn voor de groepsleiders om in te zetten op de ontwikkeling van gehechtheidsrelaties, in het bijzonder voor mentoren die zelf geen autonome gehechtheidsrepresentatie hebben. Deze praktische omstandigheden voor het optimaal benutten van groepsleiding als ‘human resource’ vereisen het maken van heldere keuzen die consequenties hebben op alle niveaus, van de organisatie en opbouw van leefgroepen tot de rol van gedragswetenschappers in het coachen van groepsleiding. Zowel voor de bedrijfsvoering als voor de perspectieven van medewerkers moeten prioriteiten worden bijgesteld. Het onderzoek in de behandelinrichting laat echter zien dat er niet valt te ontkomen aan het maken van keuzen. Ook zonder specifiek beleid blijken er zich relaties te ontwikkelen tussen jongeren en groepsleiding, die positieve dan wel negatieve consequenties kunnen hebben voor de cliënten, de jongeren. Dit gegeven, in combinatie met de positieve ontwikkelingen die moge-

9 Bejegening van jongeren in een behandelinrichting

lijk blijken als hulpverleners van nature openstaan voor de jongeren, pleiten ervoor om de hulpverleners die dagelijks met jongeren werken nog beter te benutten als human resource voor de behandeling, de relaties die ze met jongeren hebben opgebouwd te beschermen, hen goed te begeleiden bij het inspelen op de gehechtheid van de jongeren, en te zorgen dat jongeren het weer opgebloeide vertrouwen in steunende volwassenen kunnen toepassen bij de re-integratie in hun natuurlijke netwerk. 9.7

Literatuur

Adshead, G. (1998). Psychiatric staff as attachment figures: Understanding management problems in psychiatric services in the light of attachment theory. British Journal of Psychiatry, 172, 64-69. Bakermans-Kranenburg, M.J., IJzendoorn, M.H. van & Juffer, F. (2003). Less is more: Meta-analyses of sensitivity and attachment interventions in early childhood. Psychological Bulletin, 129, 195-215. Creasey, G. & Ladd, A. (2004). Negative mood regulation expectancies and conflict behaviors in late adolescent college student romantic relationships: The moderating role of generalized attachment representations. Journal of Research on Adolescence, 14, 235-255. Crowell, J.A., Treboux, D., Gao, Y., Fyffe, C., Pan, H. & Waters, E. (2002). Assessing secure base behavior in adulthood: Development of a measure, links to adult attachment representations and relations to couples’ communication and reports of relationships. Developmental Psychology, 38, 679-693. Dam, C. van (2005). Juvenile criminal recidivism: relations with personality and post release environmental risk and protective factors. Ongepubliceerd proefschrift. Nijmegen: Radboud Universiteit. Derks, F.C.H. & Verhagen, M.F.M.(1991). Constructie interactieschalen staf/patiënt. Ongepubliceerd manuscript. Utrecht: Dr. H. van der Hoeven Kliniek. Dozier, M., Cue, K.L. & Barnett, L. (1994). Clinicians as caregivers: Role of attachment organization in treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 793-800. Dozier, M., Peloso, E., Lindhiem, O., Gordon, M.K., Manni, M., Sepulveda, S. et al. (2006). Developing evidence-based interventions for foster children: An example of a randomized clinical trial with infants and toddlers. Journal of Social Issues, 62, 767785. George, C., Kaplan, N. & Main, M. (1996). Adult attachment interview (3rd). Ongepubliceerde handleiding. Berkeley, CA: University of California. Goodwin, I. (2003). The relevance of attachment theory to the philosophy, organization, and practice of adult mental health care. Clinical Psychology Review, 23, 35-56. Green, J., Kroll, L., Imrie, D., Frances, F.M., Begum, K., Harrison, L. et al. (2001). Health gain and outcome predictors during inpatient and related day treatment in child and adolescent psychiatry. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, 325-332. Green, J., Jacobs, B., Beecham, J., Dunn, G., Kroll, L., Tobias, C. et al. (2007). Inpatient treatment in child and adolescent psychiatry: A prospective study of health gain and costs. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48, 1259-1267. Main, M. & Goldwyn, R. (1994). Adult attachment scoring and classification systems. Ongepubliceerde handleiding Berkeley, CA: University of California.

149

150

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

Moses, T. (2000). Attachment theory and residential treatment: A study of staff- client relationships. American Journal of Orthopsychiatry, 70, 474-490. Schleiffer, R. & Müller, S. (2003). Die Bindungsrepresentation von Jugendlichen in Heimerziehung. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 51, 747-765. Scholte, E.M. & Ploeg, J.D. van der (2000). Exploring factors governing successful residential treatment of youngsters with serious behavioral difficulties: Findings from a longitudinal study in Holland. Childhood: A Global Journal of Child Research, 7, 129-153. Schuengel, C., Kef, S. Damen, S. & Worm, M. (2009, 4 april). Effect of interaction support for children and adults with disabilities depends on professionals’ attachment representations. In: C. Schuengel & G. Suess (Chairs), Supporting parents and children: The role of professionals’ own attachments. Symposium conducted at the biennial conference of the SRCD, Denver, CO. Schuengel, C. & IJzendoorn, M.H. van (2001). Attachment in mental health institutions: A critical review of assumptions, clinical implications, and research strategies. Attachment and Human Development, 3, 304-323. Schuengel, C., Venmans, J.A.M.A., IJzendoorn, M.H. van & Zegers, M.A.M. (2006). Gehechtheidsstrategieën van zeer problematische jongeren: Onderzoek, diagnostiek en methodiek. Amsterdam: SWP. Shirk, S.R. & Karver, M. (2003). Prediction of treatment outcome from relationship variables in child and adolescent therapy: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 452-464. Slot, N.W. & Spanjaard, H.J.M. (2004). Competentievergroting in de residentiële jeugdzorg (2e druk). Baarn: HBuitgevers. Sterkenburg, P.S., Janssen, C.G.C. & Schuengel, C. (2008). The effect of an attachmentbased behaviour therapy for children with visual and severe intellectual disabilities. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 21, 126-135. Tyrrell, C.L., Dozier, M., Teague, G.B. & Fallot, R.D. (1999). Effective treatment relationships for persons with serious psychiatric disorders: The importance of attachment states of mind. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 725-733. IJzendoorn, M.H. van (1995). Adult attachment representations, parental responsiveness, and infant attachment: A meta-analysis on the predictive validity of the Adult Attachment Interview. Psychological Bulletin, 117, 387-403. IJzendoorn, M.H. van, Feldbrugge, J.T.T.M., Derks, F.C.H., Ruiter, C. de, Verhagen, M.F.M., Philipse, M.W.G. et al. (1997). Attachment representations of personalitydisordered criminal offenders. American Journal of Orthopsychiatry, 67, 449-459. Wallis, P. & Steele, H. (2001). Attachment representations in adolescence: Further evidence from psychiatric residential settings. Attachment and Human Development, 3, 259-268. Zegers, M.A.M. (2007). Attachment among institutionalized adolescents. mental representations, therapeutic relationships and problem behavior. Ongepubliceerd proefschrift. Amsterdam: Vrije Universiteit Amsterdam. Zegers, M.A.M. & Schuengel, C. (2006). Assessing working models of attachment relationships in adolescence: Psychological availability and reliance on adults within and outside the family. Ongepubliceerd manuscript. Amsterdam: Vrije Universiteit. Zegers, M.A.M., Schuengel, C., IJzendoorn, M.H. van & Janssens, J.M.A.M. (2006). Attachment representations of institutionalized adolescents and their professional caregivers: Predicting the development of therapeutic relationships. American Journal of Orthopsychiatry, 76, 325-334.

Deel III Behandeling en diagnostiek

10

Inleiding – Doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht; altijd en voor ieder kind

Wim Slot De Wet op de jeugdzorg spreekt op verschillende plaatsen over de kwaliteit van de zorg. Artikel 13 lid 2 stelt dat het Bureau Jeugdzorg de hem toebedeelde taken op een verantwoorde wijze dient uit te voeren ‘… hetgeen in ieder geval een doeltreffende, doelmatige en cliëntgerichte uitvoering inhoudt’. De term in ieder geval is afgeleid van het werkwoord ‘gevallen’ en betekent: wat er ook gebeurt. Altijd dus. De wetgever heeft echter ongetwijfeld bedacht dat we deze term tegenwoordig vaker met het zelfstandig naamwoord ‘geval’ associëren. En zo wordt de betekenis van lid 2 datgene wat de titel van dit hoofdstuk zegt. En dat is niet niks. Voor de zorgaanbieder is de wet zelfs nog iets strenger. Artikel 24 lid 1 spreekt over ‘verantwoorde zorg’ en bevat eveneens de zinsnede ‘in ieder geval doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht’, maar voegt er nog aan toe dat de zorg ‘van een goed niveau’ moet zijn en ‘afgestemd op de reële behoefte van de cliënt’. Zorg met een goede kwaliteit is dus niet alleen ‘goede zorg’. De zorg moet tevens iedere jeugdige die deze nodig heeft bereiken. En daarnaast mag de zorg niet gericht zijn op jeugdigen die in het geheel geen zorg of een andere vorm van zorg nodig hebben. De hoofdstukken in dit deel ‘Behandeling en diagnostiek’ bieden alle vier nieuwe kennis en inzichten die van belang zijn om een juiste behandelingsvorm te relateren aan de problematiek van het kind of het gezin. Noëlle Pameijer beschrijft een model voor een handelingsgericht diagnostisch besluitvormingsproces. Zij ontwikkelde dit model, omdat diagnostiek in de dagelijkse praktijk vaak inconsistent en onnodig breed van opzet is, met weinig aandacht voor positieve aspecten en voor de hulpvraag van de cliënt. Frits Boer laat zien dat de keuze van een juiste behandeling voor kinderen met overmatige angst een diepgaande analyse vereist, zowel van de aard als de mogelijk begeleidende symptomen van de angst. Hij stelt dat het huidige diagnostische begrippenapparaat daartoe bij lange na nog niet toereikend is. Wim Slot

D. Graas et al. (red.), De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-7203-4_11, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

154

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

en Inez Berends beschrijven het SPRINT-project: een screeningsmethode om kinderen op te sporen die het risico lopen op latere leeftijd ernstig antisociaal gedrag te tonen. Het gaat hierbij om drie metingen over een periode van twaalf maanden. Pas dan bestaat er voldoende duidelijkheid over de ‘risicograad’ van het kind en de noodzaak om al of niet een interventie in te zetten. De bijdrage van Maja Dekoviü, Jessica Asscher en Willeke Manders gaat over de gezinsbenadering bij jongeren met antisociaal gedrag. De auteurs staan daarbij nadrukkelijk stil bij de diagnostiek. Zij stellen dat nog onvoldoende duidelijk is welke elementen van een doeltreffende interventie maken dat deze ‘werkt’. Zij bepleiten onderzoek dat ons kan leren hoe we bij bepaalde specifieke kenmerken van cliënten (symptomen, persoonlijkheidskenmerken, sekse, culturele achtergrond) de juiste werkzame bestanddelen van de interventie kunnen inzetten. De vier hoofdstukken illustreren samen hoe de jeugdzorg kan profiteren van wetenschappelijke kennis over behandeling en diagnostiek. Men hoeft de leerboeken van tien, vijftien jaar geleden maar te raadplegen om te constateren dat die kennis enorm is toegenomen. Zes ontwikkelingen verdienen nadere aandacht. Ten eerste zijn dat de resultaten van longitudinale onderzoeken. Sommige daarvan gingen al in de jaren vijftig van de vorige eeuw van start en leveren naarmate de onderzochte cohorten langer gevolgd kunnen worden een breder en dieper inzicht op in de factoren die de levensloop ten goede of ten kwade beïnvloeden. De kind- en gezinsfactoren waarop de gezinsbenaderingen bij jongeren met antisociaal gedrag aangrijpen, komen niet louter voort uit het denkwerk van bevlogen hulpverleners, maar konden door middel van dit soort studies worden bepaald. De screeningsmethode van SPRINT grijpt bijvoorbeeld terug op de resultaten van longitudinaal onderzoek naar de ontwikkeling van antisociaal gedrag bij jeugdigen. Een tweede ontwikkeling betreft de toegenomen kennis over de interactie tussen biologische en psychische verschijnselen. Het hoofdstuk over overmatige angst bij kinderen (hoofdstuk 12) laat dit op een heel inzichtelijke wijze zien. Diagnostiek en behandeling van deze vormen van angst kunnen niet meer zonder een biologisch perspectief. Hetzelfde hoofdstuk laat een derde ontwikkeling zien: de toegenomen kennis over de cognitieve verwerking van sociale informatie. Kinderen reageren niet slechts op biologische prikkels, maar ook op signalen die belangrijke personen zoals de ouders uitzenden. Als deze geruststellend zijn bieden ze een tegenwicht tegen de invloed van genoemde prikkels. Maar ook bij de interpretatie van die signalen kan er iets verkeerd gaan. Het zal duidelijk zijn dat kinderen die daar last van hebben

10 Inleiding - Doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht; altijd en voor ieder kind

een behandeling nodig hebben die op dit aspect van de sociale-informatieverwerking aangrijpt. Een vierde ontwikkeling is de toegenomen kennis op basis van evaluatieonderzoek. In het hoofdstuk over gezinsbenaderingen bij jongeren met antisociaal gedrag (hoofdstuk 14) wijst Maja Dekoviü erop dat we pas echt weten of een interventie werkt als deze via een ‘randomized controlled trial (RCT)’ is getoetst. In tegenstelling tot de Verenigde Staten (VS) wordt deze vorm van evalueren in Nederland maar mondjesmaat toegepast. Terecht waarschuwt Dekoviü voor de gedachte dat we in Nederland kunnen volstaan met het importeren van interventies die elders – meestal in de VS – met een RCT zijn getoetst. Ten eerste omdat de problematiek van Nederlandse cliënten anders kan zijn dan die van Amerikaanse. En ten tweede omdat bij Amerikaanse RCT’s de controlegroep het vaak moet doen met ‘treatment as usual’ die doorgaans inferieur is aan het Nederlandse doorsneeaanbod. Overigens is niet iedereen in Nederland ervan overtuigd dat het RCT altijd mogelijk en nodig is. Er zijn niet alleen praktische bezwaren maar ook ethische: mag je een kind of een gezin de best mogelijke behandeling onthouden? Deze vraag is op zichzelf al paradoxaal, want degene die hem stelt kan nog niet weten of de beoogde behandeling inderdaad de beste is. Daar is juist de RCT voor nodig. Een vijfde ontwikkeling is de toegenomen kennis over onbedoeld negatieve uitkomsten van een behandeling. Soms nemen de problemen juist toe als gevolg van de interventie. In een aantal gevallen kan men door zorgvuldig evaluatieonderzoek de oorzaak hiervan achterhalen. Zo bleek bijvoorbeeld in een studie van Dishion et al. (2002) dat interventies waarbij jongeren met antisociaal gedrag in groepsverband behandeld worden minder effectief zijn of zelfs negatieve effecten hebben, omdat de jongeren antisociaal gedrag bij elkaar versterken. Dit versterkingsmechanisme moet men dus zien te neutraliseren als behandeling in groepsverband een gegeven is, zoals in tehuizen. Ook van het door Dekoviü et al. beschreven Functional Family Treatmentprogramma zijn negatieve effecten bekend. Gezinnen die een therapeut krijgen die de FFT-methodiek onvoldoende volgt blijken nog slechter te gaan functioneren dan gezinnen die de eerdergenoemde ‘treatment as usual’ krijgen (Barnoski, 2004). Een zesde ontwikkeling betreft de positie van de ouders. Het is nog niet zo lang geleden dat ouders de schuld kregen als hun kind een ernstige stoornis ontwikkelde. Bij kinderen die antisociaal gedrag ontwikkelden werd uithuisplaatsing dan ook vaak de beste remedie gevonden. Al jaren geleden is men anders gaan denken over de positie van ouders en is het besef gegroeid dat zij onmisbaar zijn zowel bij de

155

156

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

diagnostiek als bij de behandeling. In de praktijk gaat dat niet vanzelf. Het is niet voor niets dat Pameijer in haar hoofdstuk hamert op het belang om ouders bij de diagnostiek te betrekken. De positie van de ouders komt in haar model op vier manieren aan bod. Ten eerste zijn het de ouders die uiteindelijk iets met het diagnostisch advies moeten doen. Als zij niet genoeg betrokken worden, zal het advies weinig uitrichten. Ten tweede zijn de ouders ervaringsdeskundigen. Zij kennen hun kind het langst. Ten derde is het voor een goed begrip van het probleem van belang inzicht te krijgen in de wisselwerking, waarbij de ouder het kind beïnvloedt, maar het kind op zijn beurt weer de ouders beïnvloedt: het zogeheten transactionele perspectief. Ten vierde zijn ouders soms een positieve of beschermende factor. Het transactionele perspectief komt ook uitgebreid aan bod in het hoofdstuk van Boer. De angst van het kind wordt medebepaald door de reactie van de ouder. Als het kind schrikt, maar de ouders zenden geruststellende signalen uit dan wordt het kind niet angstig. En omgekeerd: als de ouders benauwd kijken, wordt het kind ook angstig. Dit mechanisme heet social referencing en kan verklaren waarom kinderen kraaien van plezier als ze op de kermis een ritje maken in een draaimolen met schokeffecten en dat ze in een vliegtuig gaan huilen als er turbulentie komt. Maar ook hier gaat het niet alleen om de invloed van de ouder op het kind, de angstige reactie van het kind is ook bedoeld om een reactie bij de ouders uit te lokken. Slot en Berends (hoofdstuk 13) staan ook uitgebreid stil bij de rol van de ouders. De interventie die de SPRINTkinderen krijgen wordt zowel op het kind als de ouder gericht. De auteurs beschrijven hoe belangrijk het is ouders erbij te betrekken, maar geven aan dat dit niet eenvoudig is. Ze veronderstellen dat dit komt omdat SPRINT een preventieve interventie is, die ingezet wordt als het antisociale gedrag van het kind nog niet zeer ernstige vormen heeft aangenomen. Uiteraard komen de ouders zeer uitgebreid aan bod in het hoofdstuk over gezinsbenaderingen bij jongeren met antisociaal gedrag. Heel interessant zijn de eerste paragrafen waarin beschreven wordt hoe risico’s in het gezin en een minder goede opvoedingspraktijk kunnen leiden tot antisociaal gedrag bij het kind. Vervolgens gaat het er natuurlijk om protectieve factoren te mobiliseren als tegenwicht voor de risico’s en ouders te stimuleren tot positieve opvoedingsstijlen. Deze strategieën komen bij de beschrijving van de interventies uitgebreid voor het voetlicht. De aandacht voor de rol en de positie van de ouders mag er niet toe leiden dat het belang van het kind naar de achtergrond verdwijnt. Pameijer stelt terecht dat de optimale aandacht voor de hulpvraag van de ouder niet mag leiden tot een ‘u vraagt, wij draaien’. Haar bijdrage

10 Inleiding - Doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht; altijd en voor ieder kind

staat niet expliciet stil bij de situatie waarin het belang van het kind en dat van de ouders niet met elkaar lijken te stroken. Als ouders tot mishandeling zijn overgegaan bijvoorbeeld, lijkt het niet in hun belang dat de feiten boven tafel komen. Uiteindelijk gaat het hier om een schijnbare tegenstelling van belangen, want de diagnostiek kan juist het begin zijn van een interventie die de ouders in staat stelt de opvoeding weer op een positieve manier op te pakken. Dat is in het belang van het kind, maar natuurlijk ook in hun eigen belang. Het model van de handelingsgerichte diagnostiek kan in dit soort situaties een extra verduidelijking bieden, omdat de nadruk ligt op feitelijke gegevens en concreet handelen van het kind. Daarnaast wordt de problematiek van het kind verhelderd vanuit verschillende perspectieven en op basis van meerdere informatiebronnen. Ook in het hoofdstuk over SPRINT komt de vraag naar voren wat er moet gebeuren als ouders niet willen meewerken aan een ouder-kindtraining, terwijl het kind naar de mening van de leerkrachten regelmatig risicovol gedrag laat zien. Slechts minder dan de helft van de ouders bleek tot medewerking bereid. Tot dusver tracht men in het SPRINT-project de bereidheid te vergroten door de school een actievere rol te laten spelen in het motiveren van de ouders. Dit gebeurt door een betere voorlichting over het project en vooral door het vroegtijdig contact opnemen met de ouders als het kind riskant gedrag laat zien. Geheel in overeenstemming met de handelingsgerichte diagnostiek beperkt de school zich bij dit contact niet tot de zorgen over het kind, maar vertelt de leerkracht of de interne begeleider ook iets over de positieve ontwikkelingen en vraagt de ouders naar hun mening. Als het desondanks niet lukt de ouders te bereiken en het kind zich onverminderd in ongunstige richting ontwikkelt, is een zorgmelding bij Bureau Jeugdzorg onvermijdelijk, maar zover is men op de SPRINT-scholen nog niet. De Wet op de jeugdzorg benoemt het belang van het kind nog eens extra in artikel 9 lid 1: De stichting [Bureau Jeugdzorg] beziet bij de uitoefening van haar taken voortdurend of een maatregel met betrekking tot het gezag overwogen dient te worden. Dus steeds moet men zich afvragen of bescherming noodzakelijk is; ook bij de taken die niet direct op bescherming betrekking hebben, zoals de voordeurfunctie, de indicatie voor zorg, jeugdreclassering en de taak om de lopende zorg te volgen en te evalueren en daarbij de jeugdige te adviseren. Het valt op dat de wetgever bij dit artikel de bewijslast heeft omgekeerd: in plaats van te wachten op signalen die kunnen wijzen op de noodzaak van bescherming, moet men zich nu bij elke actie afvragen of er voldoende bewijs is dat het kind veilig is. Zo niet, dan is verder onderzoek nodig, wat kan uitmonden in een maatregel. Ook hierin toont de

157

158

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

wetgever zich ambitieus, want het vergt veel inspanning om de ouders te betrekken en te activeren bij diagnostiek en hulpverlening en hun tegelijkertijd voor te houden dat niet hun belang maar het belang en de veiligheid van het kind het uitgangspunt zijn. De vier hoofdstukken laten zien hoe een wetenschappelijke benadering behulpzaam kan zijn bij het verkrijgen van inzicht in de problematiek van het kind en het ontwikkelen van een behandeling die voldoet aan het in artikel 24 lid 1 genoemde criterium: ‘van een goed niveau’. Hoe helderder dit inzicht en hoe beter het niveau van de interventie, des te groter de kans dat de ouders het belang van het kind ook als het eigen belang zien. 10.1

Literatuur

Barnoski, R. (2004). Outcome evaluation of Washington State’s research-based programs for juvenile offenders. Olympia WA: Washington State Institute for Public Policy (geraadpleegd op 25 juni 2009 http://www.wsipp.wa.gov/rptfiles/04-01-1201. pdf ). Dishion, T.J., McCord, J. & Poulin, F. (2002). Wanneer interventies schadelijke effecten hebben: peer groups en probleemgedrag. Kind en Adolescent Review, 9(4), 373-394.

11

Handelingsgerichte diagnostiek De diagnosticus als praktijkwetenschapper

Noëlle Pameijer 11.1

Inleiding

Diagnostiek is een essentieel onderdeel van de hulpverlening aan kinderen. Maar welke diagnostische werkwijzen zijn wenselijk en wat hebben hulpverleners en cliënten eraan? Regie in de jeugdzorg stelt bijvoorbeeld dat diagnostici gericht informatie dienen te verzamelen vanuit een heldere vraagstelling en deze op een expliciete en navolgbare wijze dienen te verwerken tot een antwoord op de hulpvraag (Van Yperen, 2003). Bovendien moet de cliënt voortdurend betrokken worden bij de diagnostische besluitvorming. De diagnose dient informatie aan te reiken voor een beargumenteerde besluitvorming over de gewenste hulpverlening. De diagnosticus moet daartoe twee verschillende rollen zien te combineren.  Als gedragswetenschapper vervult hij de rol van expert: hij formuleert en toetst hypothesen, past hierbij valide en betrouwbare instrumenten toe, evenals wetenschappelijke kennis over diagnosen en effectieve interventies.  In de rol van samenwerkingspartner werkt hij samen met het clientsysteem van kind, gezin en school. Ze formuleren samen onderzoeksvragen en zoeken naar antwoorden op die vragen. In dialoog met ouders, kind en school komt hij tot een diagnose en advies, waar diagnosticus én cliënten achter staan. Het belang van het kind staat hierbij centraal, conform de beroepscodes van het NIP (2007) en de NVO (1995). De diagnosticus dient dus wetenschappelijke kennis over valide diagnostiek en effectieve interventies te combineren met gespreksvaardigheden en motivatietechnieken. Hij is met andere woorden een scientist-practitioner, ofwel praktijkwetenschapper. Een van de methodieken waarmee het diagnostisch werk van de praktijkwetenschapper is te concretiseren, is de

D. Graas et al. (red.), De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-7203-4_12, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

160

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

handelingsgerichte diagnostiek (HGD, Pameijer, 2000; Pameijer & Van Beukering, 2004). Deze bijdrage gaat over HGD. Eerst geven we aan welke typen vragen in aanmerking komen voor HGD (par. 11.2). Daarna komen de vijf uitgangspunten van HGD aan de orde (par. 11.3 t/m 11.8). Vervolgens vatten we de vijf fasen beknopt samen en illustreren deze met twee casussen (par. 11.9). Ten slotte relateren we de rollen van gedragswetenschapper en samenwerkingspartner aan de uitgangspunten en fasen van HGD (par. 11.10). 11.2

Typen vragen

We definiëren diagnostiek breed als het gericht verzamelen van informatie met als doel verantwoorde besluitvorming rondom specifieke vragen (Deno, 2005). Ouders, scholen, kinderen/jeugdigen en hulpverleners stellen uiteenlopende vragen aan diagnostici. Deze vragen zijn als volgt te typeren.

1 Diagnostische vragen: wat is er aan de hand? Een diagnostische vraag kan onderkennend of verklarend zijn. 1a Onderkennende vragen: om welk type probleem/stoornis gaat het: een gedragsprobleem, ASS (autisme spectrum stoornis), NLD (non-verbale leerstoornis), depressie, angst of dwang? Voorbeelden van onderkennende vragen zijn:  Wat is het niveau van cognitief functioneren? Is het intelligentieprofiel disharmonisch?  Is er sprake van hechtingsproblematiek?  Hoe ernstig zijn de problemen? Is er bij deze depressieve adolescent een suïcidedreiging?  Is er sprake van comorbiditeit; zijn er alleen externaliserende problemen of ook internaliserende? Heeft dit kind naast kenmerken van ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) kenmerken van ODD (Oppositional Defiant Disorder; oppositioneel-opstandige gedragsstoornis)? 1b Verklarende vragen: hoe komt het; welke factoren houden de onderkende problemen in stand of versterken ze? Hoe is de wisselwerking tussen kenmerken van kind, opvoedings- en onderwijsleersituatie? Voorbeelden van verklarende vragen zijn:  Waarom is er zoveel strijd tussen moeder en dochter?

11 Handelingsgerichte diagnostiek

 Welke kenmerken van kind en omgeving zijn van invloed op de depressie van dit meisje?  Wat houdt het agressieve gedrag van deze jongen in stand?  Hangen de gedragsproblemen thuis samen met overeising op school?

2 Adviserende vragen: wat adviseren we? 2a Wat zijn (globale) reële interventie- of behandelingsdoelen? Wat willen we als professional bereiken met dit cliëntsysteem? En, even zo belangrijk, wat willen, wensen en verwachten ouders, kind en school van de behandeling? Wat willen zij veranderen en hoe? Welke oplossingen zien zij zelf ? 2b Hoe kunnen we deze doelen bereiken? Uit welke interventies kunnen we kiezen en welke daarvan heeft de meeste kans van slagen bij dit cliëntsysteem? Welk type behandeling past het beste bij de diagnose en ook bij de hulpvragen en wensen van dit cliëntsysteem? Wat zijn argumenten voor en tegen alternatieve interventies? Voorbeelden van adviserende vragen zijn:  Welke behandeling heeft de grootste kans van slagen bij deze angstige jongen?  Heeft dit meisje EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) nodig om de aanranding te verwerken of is een andere behandeling geschikter?

3

Evaluerende vragen: zijn de interventie- of behandelingsdoelen bereikt? Voorbeelden van evaluerende vragen zijn:  Werkt de behandeling?  Welke doelen zijn al behaald en welke nog niet?  Zijn we op de goede weg?  Moeten we de doelen of behandeling bijstellen? Het type vraagstelling moet helder zijn, want diagnostiek is vraaggericht. We hechten aan de indeling in typen, omdat ze het doel van de diagnostiek aangeven: het geven van een onderkennende en/of verklarende diagnose, het formuleren van een (behandel)advies of de evaluatie van een advies of behandeling (Koomen & Pameijer, 2007). Hiermee kunnen opdrachtgever, diagnosticus en cliënt de diagnostiek procedureel evalueren: er werd gevraagd om een diagnose, advies of evaluatie. Is die/dat ook gegeven? Een heldere vraagstelling geeft bovendien houvast bij het selecteren van relevante informatie. Zo werken

161

162

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

we doelgericht van vraag naar antwoord. Is een specifieke beslissing al te nemen – of is de vraag al te beantwoorden – dan is extra onderzoek niet meer nodig. Het onderzoek draagt in dat geval niets bij; het heeft geen functie in de besluitvorming. Het beantwoorden van voorgaande vragen vergt beoordelen en beslissen, wikken en wegen. Diagnostiek is een complex besluitvormingsproces, waarvan de antwoorden een grote impact op het leven van cliënten kunnen hebben. Daarom streven we een zorgvuldige besluitvorming na die inzichtelijk en controleerbaar is voor diagnosticus, behandelaar en cliënten. Dit streven is met het praktijkmodel HGD te bevorderen. HGD is van toepassing bij diagnostische en adviserende vragen: wat is er aan de hand en wat is het beste advies? Zij beschrijft een wenselijke werkwijze in fasen met stappen en biedt daarmee een kader voor communicatie: wie doet wat, hoe en waarom? Veel diagnostici werken al volgens de principes van HGD. Het model kan voor hen een kader voor reflectie bieden: wat doe ik al handelingsgericht en wat zou meer handelingsgericht kunnen? HGD beschrijft een besluitvormingsproces waarbij de diagnosticus systematisch te werk gaat (naar Pameijer & Van Beukering, 2004: 13). Hij onderkent en analyseert problematische situaties en zoekt naar mogelijke instandhoudende factoren met als doel het geven van een advies dat gericht is op het oplossen (of verminderen) van die problemen. Het diagnostisch proces richt zich op relevante risico- en protectieve factoren in kind, onderwijsleer- en opvoedingssituatie. Het begin is de hulpvraag van de cliënt, het eindproduct een verantwoord en bruikbaar advies. De diagnosticus werkt doelgericht samen met ouders, kind en school; hij is van meet af aan gericht op adviseren. Daartoe doorloopt hij een cyclus van vijf fasen: intake, strategie, onderzoek, indicering en advies (par. 11.9). 11.3

De uitgangspunten van HGD

HGD kent vijf uitgangspunten die zijn gebaseerd op verschillende bronnen, waaronder wetenschappelijk onderzoek. Uit onderzoek naar de kwaliteit van diagnostiek in de praktijk komen bijvoorbeeld de volgende knelpunten naar voren (Pameijer & Van Beukering, 2004: 14-15):  Het diagnostisch proces verloopt onvoldoende systematisch, inconsistent en men verzamelt veel meer gegevens dan noodzakelijk voor de besluitvorming.

11 Handelingsgerichte diagnostiek

 Diagnostiek leidt vaak niet tot adviezen die voor de cliënt acceptabel en bruikbaar zijn.  Door een eenzijdige nadruk op problematische kindkenmerken is er te weinig aandacht voor de rol van de opvoedings- en onderwijsleersituatie en voor de positieve kenmerken van kind, school en ouders.  Diagnostiek is onvoldoende afgestemd op de hulpvragen van cliënten; er wordt te weinig daadwerkelijk met hen samengewerkt.

Voorgaande kritiek is vertaald naar doelstellingen voor HGD. Deze doelstellingen zijn aangescherpt met informatie uit andere bronnen: de praktijk van psychologen en orthopedagogen, beleids- en maatschappelijke ontwikkelingen en discussies over de relatie tussen diagnostiek en behandeling. Dit heeft geleid tot de volgende vijf uitgangspunten. 1 Systematische procedures voor het proces van diagnostische besluitvorming, met bescherming tegen bekende valkuilen in de besluitvorming. 2 Een doelgerichte en functionele werkwijze: men verzamelt alleen de informatie die noodzakelijk is voor de besluitvorming. 3 We hanteren een transactioneel referentiekader bij de diagnose- en indicatiestelling: het gaat om het kind in de context van gezin en school. 4 Constructief samenwerken en daadwerkelijk overleggen met cliënten is noodzakelijk. 5 Er is voortdurend aandacht voor de protectieve factoren bij kind, gezin en school; deze worden benut in de diagnostiek en advisering. 11.4

Uitgangspunt 1: systematische procedures voor besluitvorming

Diagnostiek is een complex besluitvormingsproces dat systematischer, consistenter en transparanter kan verlopen dan in de praktijk soms het geval is. Er zijn verschillende manieren om dit te bereiken. Het toepassen van een diagnostisch model is daar één van. In zo’n model zijn principes van een algemeen wetenschappelijk model voor het oplossen van een probleem – de empirische cyclus – vertaald naar de praktijk van alledag. Daar gaat het immers ook om het oplossen van problemen: opvoedingsproblemen in het gezin of onderwijsleerproblemen op school. Diagnostische procedures zijn gebaseerd op methodologische regels die in de vorm van richtlijnen zijn vertaald naar de praktijk. Enkele voorbeelden hiervan zijn:

163

164

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

 Toets vermoedens (hypothesen) aan gegevens en stel (voor)oordelen bij als daar aanleiding toe is.  Zoek doelgericht en systematisch naar gegevens die voor én tegen de hypothesen pleiten en houd rekening met de consistentie in die gegevens.  Hanteer theoretisch verantwoorde redeneringen en gegevens uit recent wetenschappelijk onderzoek.  Gebruik zoveel mogelijk betrouwbare, valide en genormeerde onderzoeksmiddelen.  Leg verantwoording af aan collega’s en cliënten door de denk- en werkwijze steeds te expliciteren.

HGD is zo’n diagnostisch model. Het is voorschrijvend van aard: het geeft aan welke werkwijze gewenst of ideaal is. Het kan diagnostische procedures systematiseren en daarmee de kwaliteit ervan verhogen. Verschillen tussen diagnostici zijn daarmee niet te voorkomen, ze worden wel inzichtelijk. In hoeverre is HGD evidence-based? Diagnostiek in de jeugdzorg en het onderwijs dient zoveel mogelijk evidence-based te zijn. In hoeverre is HGD evidence-based? HGD is gebaseerd op wetenschappelijke kennis over diagnostische besluitvorming. Deze kennis is vertaald naar de rol van de diagnosticus als gedragswetenschapper en expert. In dit kader zijn de volgende richtlijnen van HGD belangrijk.  Benut de beschikbare wetenschappelijke kennis bij het formuleren en toetsen van de hypothesen (strategie- respectievelijk onderzoeksfase).  Hanteer bij voorkeur instrumenten die voldoende betrouwbaar en valide zijn en die over recente normen beschikken (onderzoeksfase).  Hanteer bij het kiezen en beargumenteren van interventies de ‘bewezen effectiviteit’ als een sterk argument (indiceringsfase). Een diagnosticus die HGD toepast werkt met formulieren en checklists. Dit bevordert een controleerbare besluitvorming. De diagnosticus maakt de beschikbare HGD-formulieren zelf op maat, zodat hij ze niet als keurslijf ervaart. Deze formulieren fungeren als geheugensteun en ondersteuning. Ze zijn een middel (geen doel op zich) en concretiseren de stappen in de vijf fasen. De checklists zijn gebaseerd op kennis over ‘goede besluitvorming’, zodat ze bescherming bieden tegen bekende valkuilen in diagnostische besluitvorming, zoals:

11 Handelingsgerichte diagnostiek

 In de strategiefase: het niet-overwegen van alternatieve diagnosen. De diagnosticus gaat uit van één voorkeurshypothese (bijv. ADHD) en zoekt vervolgens – onbewust/niet expres – alleen maar informatie die daarbij past. Hij ziet bijvoorbeeld wel hoe druk en impulsief het kind is (‘zie je wel, nu let ie weer niet op’), maar hij ziet hetgeen ertegen pleit over het hoofd (het kind zit bijvoorbeeld op een gegeven moment rustig en geconcentreerd te spelen/werken). Hierdoor neemt de diagnosticus uiteindelijk ten onrechte zijn voorkeurshypothese ADHD aan en is hij er te zeker van (‘overconfidentie’): hij acht zijn hypothese waarschijnlijker dan gerechtvaardigd is.  In de indiceringsfase: het niet-overwegen van alternatieve interventies. Men kiest direct voor één interventie (bijv. medicatie), omdat men daar veel van afweet en er affiniteit mee heeft. Men overweegt dan geen alternatieven meer (zoals cognitieve gedragstherapie), waardoor de cliënt mogelijk een effectievere interventie wordt onthouden.

Bovendien zijn effectief gebleken gespreks- en motivatietechnieken verwerkt in de intake- en adviesfase, de fasen waarin de diagnosticus vooral fungeert als samenwerkingspartner. In die zin is HGD ‘evidence-based’ te noemen: het heeft beschikbare wetenschappelijke en theoretische kennis verwerkt in het proces van besluitvorming en in de samenwerking met het cliëntsysteem. HGD is echter nog niet systematisch onderzocht op haar werkzaamheid: leidt het toepassen ervan inderdaad tot valide diagnosen en effectieve adviezen? Die vraag is vooralsnog niet beantwoord, ook al zijn de ervaringen over het algemeen positief; vooral waar het gaat om het aansluiten bij en beantwoorden van de vragen van het cliëntsysteem (Pameijer, 2000: 31-33). 11.5

Uitgangspunt 2: een doelgerichte werkwijze

In alle fasen van HGD gaat het om een doelgerichte in plaats van routinematige informatieverzameling. HGD is pas afgerond als de cliënt een advies heeft dat hij kan gebruiken. HGD is functioneel en doelgericht: het is een middel om tot verantwoorde adviezen te komen. Diagnosticeren is puzzelen, maar hoeveel stukjes heb je nodig (Boer, 2002)? We onderzoeken niet alle denkbare hypothesen, maar maken – voorafgaand aan het onderzoek – een gerichte selectie op basis van relevantie. We onderzoeken alleen de factoren bij kind en ouders die relevant zijn in het licht van hun hulpvraag of die van invloed zijn op de besluitvorming rondom hulpverlening. Bij elke onderzoeksvraag vragen we ons daarom steeds weer af: voor welke beslissing is deze

165

166

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

vraag relevant? We passen daarbij het ‘als-dan principe’ toe: als de vraag met ‘ja’ wordt beantwoord, dan betekent dit voor de advisering dat…, maar als de vraag met ‘nee’ wordt beantwoord, dan impliceert dat dat… Pas als de onderzoeksvraag ertoe doet – dat wil zeggen: relevant is voor een beslissing, een beslissing beïnvloedt –, dan pas gaan we de vraag onderzoeken. Dus: geen diagnostisch onderzoek, tenzij de uitkomsten ervan noodzakelijk zijn omdat ze de besluitvorming over het advies bepalen. De diagnosticus moet dan wel precies weten om welke vraag het gaat en welke beslissing daarbij hoort. Vervolgens is er de vraag: kunnen we op grond van wat we al weten reeds een gedegen antwoord geven?  Zo ja, dan geeft de diagnosticus het antwoord; hij verricht geen onderzoek. Hij verwijst direct en gericht door of start met de interventie.  Zo nee, wat moeten we nog precies weten en waarom moeten we dat weten? We verzamelen vervolgens alleen de informatie die strikt noodzakelijk is om een beslissing te nemen. Diagnostici moeten dus goed weten om welke beslissing het gaat, voordat ze een onderzoek kunnen plannen. Daarmee verantwoorden ze naar henzelf, hun collega’s en – niet in de laatste plaats – naar hun cliënten, waarom ze iets wel of niet gaan onderzoeken. We hanteren daarbij weer de ‘als-dan redenering’: als we weten dat..., dan kunnen we beslissen tot… Kortom, diagnostisch onderzoek moet doelgericht zijn, op maat en flexibel, afhankelijk van de te nemen beslissingen (Pameijer, 2008a). Bij HGD passen dus geen uitvoerige standaardonderzoeken waarbij bij ieder kind dezelfde instrumenten worden afgenomen, ongeacht de hulpvraag. 11.6

Uitgangspunt 3: een transactioneel referentiekader

Door de nadruk eenzijdig op kindkenmerken te leggen, is er in de diagnostiek en de advisering onvoldoende aandacht voor de opvoedingsen/of onderwijsleersituatie. Vandaar het derde uitgangspunt van HGD: we passen een transactioneel referentiekader toe. Hieraan ten grondslag liggen het ecologische en transactionele model (Bronfenbrenner & Morris, 1998). Volgens deze modellen is ontwikkeling het resultaat van steeds complexere interacties tussen kind en sociale omgeving, zoals gezin, school, vrienden en (sport)clubs. De relaties die het kind met deze omgevingen heeft zijn wederkerig. Enerzijds beïnvloedt het

11 Handelingsgerichte diagnostiek

kind deze relaties. Zo roepen zijn temperament en uiterlijk bijvoorbeeld acceptatie of afwijzing op bij zijn ouders. Anderzijds wordt het kind door deze relaties gevormd. Zo zal afwijzing van het kind leiden tot emotionele problemen. Moeilijke kinderen lokken eerder restrictief gedrag uit bij hun ouders dan gemakkelijke. En de reactie van een ouder op zijn kind bepaalt weer de manier waarop het kind op zijn ouder reageert. Deze interacties zijn transactioneel: kinderen ontlokken reacties aan hun omgeving en beïnvloeden deze. Maar ze beïnvloeden ook zichzelf weer via de omgevingsreacties die ze oproepen. Zo kan een negatieve spiraal ontstaan. De omgevingen van een kind beïnvloeden ook elkaar: problemen op school zullen hun weerslag hebben op het gezin en omgekeerd. Implicaties voor de diagnostiek en advisering Een transactioneel referentiekader heeft verregaande implicaties voor de diagnostiek en advisering. De hypothesen en het onderzoek zullen niet alleen kindkenmerken betreffen maar ook kenmerken van de opvoedings- en onderwijsleersituatie. De diagnosticus zal zich in alle fasen van HGD op de wisselwerking tussen kind en omgeving richten. Een hulpvraag als: ‘Waarom heeft dit kind problemen en hoe zijn deze aan te pakken?’ zal hij herformuleren tot: ‘Waarom heeft dit kind, uit dit gezin, in deze school, met deze leraar en deze medeleerlingen, problemen en hoe kunnen we dit kind, dit gezin en deze school het beste begeleiden?’ Een druk kind zal bijvoorbeeld niet zo snel aangemeld worden omdat het kenmerken van ADHD heeft, maar omdat er spanningen zijn in de interacties ouder/kind, leraar/leerling of kind/andere kinderen. Om transactionele vragen te kunnen beantwoorden, onderzoekt de diagnosticus niet alleen kindgebonden factoren maar ook factoren in de opvoedings- en onderwijsleersituatie. Deze kunnen de problemen immers veroorzaken, in stand houden of versterken en moeten daarom in de advisering betrokken worden. Probleemgedrag van kinderen is sterk contextafhankelijk of situatiespecifiek. Daarom bevelen we aan het kind ook in zijn natuurlijke context – in de thuissituatie met ouders of op school met de leerkracht en medeleerlingen – te onderzoeken. Kinderen gedragen zich thuis immers vaak anders dan op school en in de onderzoekskamer kunnen ze zich weer anders gedragen. In de een-opeensituatie van het onderzoek kan een jongetje met ADHD zich misschien goed concentreren, kan een adolescent met een gedragsstoornis zich uiterst charmant gedragen en een angstig meisje kan zich op haar gemak voelen. Het gedrag dat we in de onderzoekskamer

167

168

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

zien is dus niet altijd representatief voor het gedrag waar kind, ouders en leerkracht tegenaan lopen in het dagelijks leven. Het gedrag is in natuurlijke situaties te observeren en er is met betrokkenen over te praten: wanneer komt het gedrag wel/niet voor, wat gaat eraan vooraf en wat volgt erop en wat betekent dit voor de aanpak van het probleem? Een diagnosticus gaat dus, indien nodig, op huisbezoek en/of observeert het kind in de klas en op het schoolplein. Uiteraard is deze keuze medeafhankelijk van de onderzoeksvraag: wat willen we precies weten? Bepaalde kindkenmerken, zoals IQ en zelfbeeld, zijn alleen in een een-op-eensituatie te onderzoeken. In de diagnose zijn zowel kenmerken van het kind als van zijn opvoedings- en onderwijsleersituatie beschreven. Doelen voor interventie zijn hierop gebaseerd. Ook bij de indicatiestelling spelen de begrippen interactie en afstemming tussen kind en omgeving een grote rol. De advisering richt zich op het verbeteren van de afstemming, het wegnemen van risicofactoren en het versterken van protectieve factoren. Standaardadviezen die voor alle kinderen, ouders en scholen gelden bestaan niet, want elke situatie is uniek. Wat dit kind, deze ouders en deze school willen en kunnen veranderen, bepaalt in hoge mate welke adviezen voor hen wenselijk en haalbaar zijn. Een transactionele benadering bevordert de afstemming tussen de hulpverlening aan kind, ouders en gezin en de begeleiding van leerling en leerkracht op school. Vanuit het transactionele kader komt men vaak uit op behandeldoelen voor kind, ouders én school. Dit leidt vervolgens tot de keuze voor een gecombineerde behandeling die zich richt op kind, gezin en school. Zulke behandelingen zijn doorgaans effectiever dan behandelingen die zich alleen op kind, ouders of school richten (Carr, 2000). Voor een voorbeeld van zo’n integraal advies verwijzen we naar ‘casus Julie’ in paragraaf 11.9. 11.7

Het vierde uitgangspunt: samenwerking

Diagnostiek is soms onvoldoende afgestemd op de hulpvragen van clienten en er wordt te weinig daadwerkelijk samengewerkt met ouders, kind en school. Toch is de positie van cliënten de laatste tijd aanzienlijk versterkt onder invloed van maatschappelijke en beleidsontwikkelingen. Zij hebben formeel het eerste en het laatste woord: zij besluiten of ze het kind aanmelden voor onderzoek en of ze het advies opvolgen. Zij nemen beslissingen en de diagnosticus ondersteunt hen hierbij door heldere informatie te verschaffen. Cliënten participeren actief in het diagnostische traject en vragen om diagnostiek en advisering op maat. Zij worden daarbij steeds deskundiger en mondiger. Via inter-

11 Handelingsgerichte diagnostiek

net verkrijgen zij informatie over stoornissen als autisme, ADHD, een non-verbale leerstoornis of dyslexie. Ook de populaire pers, vaktijdschriften voor professionals in het onderwijs en de landelijke oudervereniging Balans verstrekken informatie over diagnostiek en behandeling van leer- en gedragsproblemen. Hierdoor benaderen ouders en scholen diagnostici steeds vaker met concrete vragen als: ‘Heeft mijn kind ADHD en komt hij in aanmerking voor Ritalin®?’ en duidelijke verzoeken als: ‘Deze leerling heeft volgens ons dyslexie, dus graag een dyslexieverklaring.’ Een handelingsgerichte diagnosticus gaat vraaggericht te werk: de hulpvragen van zijn cliënten bepalen in sterke mate het diagnostisch traject. Toch behoudt hij zijn professionaliteit en werkt hij conform zijn beroepscode. Met andere woorden: ondanks verregaande afstemming op de wensen en vragen van cliënten, is het niet ‘u vraagt, wij draaien’ (Pameijer, 2008b). Samenwerken vereist een open communicatie met heldere afspraken. Het vereist ook een attitude van warmte, empathie, oprechtheid, begrip en respect. De diagnosticus is daarbij voortdurend gericht op het perspectief van ouders, kind en school. Door van begin af aan met hen te overleggen, houdt hij hier zicht op en kan hij aansluiten bij hun ideeën en wensen. Cliënten zijn op die manier actief betrokken bij het diagnostische traject, zij leveren een actieve bijdrage aan de diagnostiek en advisering. Overleg bij het tot stand komen van een advies verhoogt het percentage opgevolgde adviezen aanzienlijk (Lang & Van der Molen, 1998). Heeft de cliënt gekozen voor een advies dat voor hem wenselijk én haalbaar is, dan is de kans groot dat hij er de verantwoordelijkheid voor neemt en zich ervoor inzet. Samenwerken met ouders Een handelingsgerichte diagnosticus ziet ouders als ervaringsdeskundigen: zij kennen hun kind het best en het langst, zij zien het in uiteenlopende situaties in het gezin en daarbuiten. Ouders zijn in principe zorgzaam en competent, zij hebben het beste met hun kind voor en zijn zich bewust van hun verantwoordelijkheden (Van der Pas, 2003). Ze zijn in staat om moeilijkheden in de opvoeding op te lossen, totdat het tegendeel is bewezen. Ouders bepalen of ze de diagnose en het advies van de diagnosticus betreffende hun opvoeding of de schoolkeuze bruikbaar vinden. Een handelingsgerichte diagnosticus ziet ouders als ‘bondgenoten’ en partners en niet als ‘lastige tegenpartij’. Zo kan hij de krachten van ouders benutten (Terpstra & Paternotte, 2002). Een belangrijk principe van de Wet geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO), waar gezondheidszorgpsychologen onder vallen,

169

170

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

betreft ‘informed consent’: een ouder moet toestemming geven voor de diagnostiek en/of begeleiding van zijn kind op basis van informatie die deze ouder werkelijk begrijpt. De informatie van de diagnosticus bevat daarom alle ‘ins’ en ‘outs’ van zijn voorgestelde werkwijze en van mogelijke alternatieven hiervoor. Dit principe impliceert een open, oprechte en duidelijke communicatie met ouders. Dan pas kunnen zij een gefundeerde beslissing nemen, zoals akkoord gaan met een specifieke onderzoeksvraag, een plan van aanpak of een schooladvies. Ook de beroepscodes van pedagogen en psychologen geven richtlijnen voor de samenwerking met ouders. Samenwerken met kinderen Kinderen kunnen waardevolle informatie geven over hun gedrag, informatie die aanvullend is op die van ouders en leerkrachten (Van Aken, 2006). Ook jonge kinderen van vijf tot zeven jaar kunnen via zelfrapportage (bijv. met behulp van poppen die uitspraken doen) gedragsproblemen aangeven die corresponderen met de rapportages van ouders en leerkrachten en met observaties. Informatie van kinderen, zelfs jonge kinderen, heeft dus een goed ‘waarheidsgehalte’. Bovendien blijken zij informatie te geven die niet genoemd werd door ouders of leerkracht. Een handelingsgerichte diagnosticus werkt ook samen met het kind. Kinderen bepalen zelf mede hun ontwikkeling, zij dragen actief bij aan hun onderwijsleer- en opvoedingssituatie. In problematische situaties moet altijd rekening gehouden worden met de belevingswereld van de kinderen zelf (De Winter, 2000). De wijze waarop zij de situatie en zichzelf waarnemen en interpreteren, bepaalt in hoge mate hun gedrag en hun motieven voor gedragsverandering. Ook wanneer het gaat om problemen waarin het kind zelf centraal staat, zoals bij opvoedings- en onderwijsleerproblemen. Het kind wordt dagelijks thuis en op school geconfronteerd met deze problemen. Zijn kijk op deze problemen is relevant voor de diagnostiek en advisering, daarom moet de diagnosticus hier zicht op hebben. Dan pas kan hij een zinvol oordeel vormen over de aard en ernst van de problemen en weet hij wat deze voor het kind betekenen. Kinderen hebben bovendien als cliënt-opvoedeling het recht om te participeren in een proces dat gericht is op hun belang (De Bruyn et al., 2003). Jeugdigen ouder dan zestien jaar hebben formeel zelfs de status van beslisser: zij maken keuzen ten aanzien van de diagnostiek en advisering. Kinderen tussen twaalf en zestien jaar mogen ook beslissingen nemen gedurende het diagnostische traject, maar hun ouders zijn uiteindelijk hiervoor verantwoordelijk. De diagnosticus zal dus altijd samenwerken met kinderen vanaf twaalf

11 Handelingsgerichte diagnostiek

jaar. Kinderen jonger dan twaalf jaar hebben formeel-juridisch geen beslissingsrecht, omdat hun ouders hun wettelijke vertegenwoordigers zijn. Toch betrekken we ook hen actief bij het diagnostisch proces. Hun mening over de problemen en hun wensen voor de oplossing ervan doen ertoe. Zijn er tegenstrijdige belangen tussen ouders, kind en school dan is de diagnosticus verantwoordelijk voor het belang van het kind. In die zin is het kind zijn primaire cliënt en fungeert hij als belangenbehartiger of ‘advocaat’ van het kind (De Kleer, 2000). Hoe jong ze ook zijn, kinderen hebben gevoelens en opvattingen over zaken die hen bezighouden (Delfos, 2000). Ze kunnen deze verwoorden, mits zij daartoe cognitief, sociaal en verbaal in staat zijn. Zij kunnen aangeven hoe zij denken over zichzelf, hun ouders, de school en de toekomst. Zij kunnen hun mening geven, een standpunt innemen en reflecteren op situaties thuis of op school. Het is daarom belangrijk hen te betrekken bij het formuleren van de onderzoeksvragen en bij het kiezen, uitvoeren en evalueren van de interventie. Van hulpvraag naar diagnostisch traject en advisering Samenwerken en overleggen met cliënten gebeurt in verschillende fasen van HGD. We praten zoveel mogelijk met hen en zo min mogelijk over hen (in uitgebreide teambesprekingen) of tegen hen (‘jij moet…’). Professionaliteit geldt als een van de belangrijkste werkzame factoren (Van Yperen, 2003). Een professionele diagnosticus neemt de wensen, verwachtingen en behoeften van de cliënt als uitgangspunt voor zijn werk. Hierdoor ontstaat een goede relatie met de cliënt; een belangrijke voorspeller van succes. Een professionele houding bevordert de motivatie van de cliënt en dit hangt samen met een succesvol verloop van het diagnostisch traject en een grotere kans op acceptatie van het advies. Motivatie is goed te beïnvloeden, anders dan veel andere kenmerken van cliënten. Transparantie en metacommunicatie zijn hierbij onontbeerlijk (Delfos, 2000): de diagnosticus geeft cliënten heldere informatie over het doel van het gesprek en waarom hij hen een bepaalde vraag stelt. Vanuit deze metacommunicatieve instelling moeten diagnostici soms dingen benoemen die zij als vanzelfsprekend beschouwen (Van Nijnatten & Elbers, 2006). Hiermee zijn veel misverstanden in de communicatie met cliënten te voorkómen. Bij HGD werken diagnosticus, ouders, kind en school samen ergens naartoe: een advies waar zowel kind, ouders en school als diagnosticus en behandelaar achter staan. In de intakefase stellen ze samen het diagnostische traject op: wat gaan we doen en waarom? De diagnosticus vraagt expliciet aan ouders, kind en school: wat zijn jullie

171

172

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

vragen, verwachtingen en wensen voor de diagnose en het advies?; wat zou goed/slecht nieuws zijn? Wat zijn jullie motieven; wat willen jullie bereiken?; wat willen jullie absoluut niet?; wat zijn jullie eigen verklaringen en eigen oplossingen?; enzovoort. Het gaat hierbij om de ‘theorie van de cliënt’. En deze kunnen cliënten goed verwoorden, ook cognitief zwakke of taalzwakke ouders en kinderen. Voorwaarde is dat de diagnosticus transparant communiceert en duidelijk is over zijn bedoelingen: ‘Ik ga je nu vragen naar..., want dat is belangrijk voor…’ Zo zijn verklaringen van cliënten om te zetten in onderzoeksvragen (strategiefase) en zijn hun oplossingen als mogelijke adviezen mee te nemen (indiceringsfase). Voorafgaand aan het onderzoek vragen we cliënten om een akkoord voor de specifieke onderzoeksvragen. Door expliciet om hun akkoord te vragen, ontstaat er meer betrokkenheid bij de diagnostiek (het zijn niet de vragen van ‘die onderzoeker’ maar ‘onze vragen’) en bij het advies (‘als dat eruit komt, dan begrijp ik dat’). Voor een voorbeeld van overleg voorafgaand aan het onderzoek verwijzen we naar ‘casus Adri’ in paragraaf 11.9. Waarom hechten we zo’n belang aan de theorie van de cliënt? Juist deze informatie (wat kan en wat wil deze cliënt?) hangt sterk samen met de motivatie voor behandeling en is derhalve relevant. Het is een sterke voorspeller voor het succes van een behandeling: begrijpen ze het? geloven ze erin? gaat het werken? zien ze het zitten? kennen ze iemand die er baat bij heeft gehad… enzovoort. Bovendien zijn dit de kenmerken die bij uitstek door een professional zijn te beïnvloeden. Daarom werken we er vanaf de intake aan: wat willen ze weten en waarom? Adviezen worden al in de week gelegd: ‘Als uit het onderzoek blijkt dat…, dan adviseren we waarschijnlijk…, maar als er uitkomt dat…, dan adviseren we eerder iets in de trant van… Hoe staan jullie daar tegenover?’ Ouders, kind en school krijgen zo de tijd om er naartoe te groeien. Ze kunnen eventueel zelf al informatie opzoeken (op internet of bij familie en kennissen) in de tijd tussen het intake- en adviesgesprek. In het adviesgesprek worden ze er niet mee overvallen (geen donderslag bij heldere hemel). Bij de evaluatie van het diagnostische traject geven cliënten dan ook vaak een reactie in de trant van: ‘Ik verwachtte het al, we hebben het er al een paar keer over gehad, ik zag dat advies aankomen.’ Dit is ‘therapeutisch diagnosticeren’: tijdens de diagnostiek treden er al veranderingen op in probleembesef en -inzicht, doelbepaling en motivatie voor behandeling. In de adviesfase bespreekt de diagnosticus de diagnostische gegevens; per vraag geeft hij een duidelijk antwoord. Soms is het antwoord: ‘We

11 Handelingsgerichte diagnostiek

weten het niet precies, maar we weten wel genoeg om te kunnen adviseren en van daaruit kijken we weer verder.’ De adviezen worden voorgelegd in plaats van opgelegd. Er is overleg over de aanbevelingen, er wordt om een akkoord gevraagd. Als er alternatieve mogelijkheden zijn, dan expliciteert de diagnosticus de argumenten vóór en tégen deze opties, zodat cliënten een weloverwogen keuze kunnen maken. 11.8

Het vijfde uitgangspunt: aandacht voor protectieve factoren

Een eenzijdige nadruk op problemen leidt tot onvoldoende aandacht voor de positieve kenmerken van kind, opvoedings- en onderwijsleersituatie. Wanneer we vetrekken vanuit klachten, zoeken we vervolgens vooral naar problemen. Het sterke van kind, ouders/gezin en leraar/groep/school zien we daarbij over het hoofd. Terwijl er bij iedere casus, hoe ernstig de problemen ook zijn, eveneens positieve kanten zijn. Ondanks tegenslagen in het leven, beschikt elke cliënt over sterke kanten en krachten die bij het oplossen van die problemen te benutten zijn (De Jong & Berg, 2001). Ieder kind, iedere ouder en iedere leerkracht heeft – hoe ernstig de problemen ook zijn – positieve kenmerken. Er zijn altijd situaties waarin het wél goed gaat. Een handelingsgerichte diagnosticus zoekt hier gericht naar, benoemt ze expliciet en neemt ze altijd op in zijn diagnostisch verslag. Een kind met hardnekkige leesproblemen kan bijvoorbeeld prachtig tekenen, een overbelaste moeder heeft veel steun aan haar schoonfamilie of een leraar met een chaotisch klassenmanagement geeft zijn leerlingen veel affectieve ondersteuning. Aandacht voor positieve aspecten biedt tegenwicht tegen het vormen van een te negatief beeld van kind, school en ouders (Pameijer, 2002). In de praktijk kijkt men steeds meer naar wat goed gaat. Ook in ontwikkelingspsychopathologisch onderzoek is er meer aandacht voor protectieve factoren. Deze komt men op het spoor door kinderen te bestuderen die zich goed ontwikkelen, ondanks de aanwezigheid van risicofactoren. In de literatuur treft men verschillende categorieën protectieve factoren, zoals:  kind: aangeboren positieve eigenschappen, zoals een gemakkelijk temperament, stressbestendigheid, intellectuele capaciteiten, een veerkrachtig en sociaal kind of een kind met veel interesses en humor;  opvoedingssituatie: een warm gezinsklimaat, een veilige relatie van het kind met zijn opvoeders, een begripvolle relatie tussen ouders onderling, betrokken ouders die de cognitieve mogelijkheden en

173

174

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

beperkingen van hun kind aanvaarden of ouders met een warme en structurerende opvoedingsstijl;  onderwijsleersituatie: een leraar die kinderen kan motiveren om te laten zien wat ze kunnen, hen kan laten zien dat ze het zelf kunnen en voor hen beschikbaar is.  sociale omgeving: een groep sociale vrienden, een kind dat actief lid is van een voetbalclub of ouders met een ondersteunend sociaal netwerk van familieleden. Ervaringen met HGD hebben laten zien dat aandacht voor het positieve in alle fasen waardevol is. Het benoemen van de kansen en krachten van ouders, kind en school in de intakefase voorkomt ‘probleemmaximalisatie’; men blijft de problemen in proportie zien. Het benoemen van positieve aspecten en successen komt ook de sfeer in een intake- of adviesgesprek ten goede. Expliciet aandacht besteden aan wat ouders, kind en school goed kunnen en goed doen, verhoogt hun gevoel van competentie. Het is bemoedigend als ze zich realiseren dat er ook dingen zijn die goed gaan en sterk zijn. Dit geeft hoop. Het verhoogt de motivatie om de problemen op te lossen. Het kan voor een ouder of leraar een stimulans zijn om een verstoorde interactie met het kind te doorbreken. De aanwezigheid van positieve kenmerken kan ook iets zeggen over de mate van ernst van de problemen: hoe minder ze er zijn, hoe ernstiger de problemen doorgaans zijn. Ze kunnen in de strategiefase ook aangeven hoe waarschijnlijk een bepaalde hypothese is. Soms maakt de aanwezigheid van een positief kenmerk (zoals een kind dat goed kan schaken) een hypothese onwaarschijnlijk (zoals dat er sprake is van een zwak ruimtelijk inzicht). Positieve aspecten kunnen daarmee onnodig onderzoek voorkomen. Ouders denken bijvoorbeeld aan een autisme spectrum stoornis, maar de leerkracht noemt het kind ‘sociaalvaardig en behulpzaam met een goed inlevingsvermogen’. Dan is de hypothese ASS onwaarschijnlijk. Door in de diagnosestelling niet alleen risicofactoren maar ook protectieve factoren op te nemen, ontstaat in de indiceringsfase een integratief beeld dat de werkelijkheid recht doet. Ze zijn vervolgens ook te benutten in de advisering. Door de protectieve factoren te versterken kan een kind zich gunstiger gaan ontwikkelen. Het is soms eerder haalbaar protectieve factoren te versterken dan om risicofactoren te verminderen (Carr, 2000). Protectieve factoren voorkomen verslechtering, beïnvloeden de ontwikkelingsprognose en voorspellen het succes van hulpverlening. Hoe meer protectieve factoren, des te groter de kans van slagen. Positieve aspecten zijn dan ook vaak terug te vinden

11 Handelingsgerichte diagnostiek

in de indicaties voor een behandeling: zijn die er, dan is de kans van slagen hoger. In de adviesfase fungeren deze factoren als aanknopingspunten voor de behandelingsplanning. Een specifieke belangstelling of een bepaald talent van een kind of leraar is goed te benutten in een behandelingsplan voor school. Ook protectieve factoren van ouders zijn te benutten in de adviesfase. Ter ondersteuning van een verwijzing naar een socialevaardigheidstraining betrekt de diagnosticus bijvoorbeeld de grootouders erbij, omdat die achter dit advies staan en de ouders een goede band met hen ervaren. 11.9

Vijf fasen van de HGD-cyclus

In deze paragraaf beschrijven we beknopt de vijf fasen en illustreren we enkele fasen met een casus. Voor voorbeelden van de betekenis van HGD voor de jeugdzorg verwijzen we naar Pameijer (2008a). We vatten hier de vijf fasen van HGD beknopt samen. 1 Intakefase: start van de samenwerking diagnosticus-cliëntsysteem (rol van de diagnosticus: vooral samenwerkingspartner). Het eerste doel van de intakefase is afstemming te bereiken met de hulpvragers, zodat een constructieve samenwerking mogelijk is. Overleg met cliënten verhoogt de kans op acceptatie van het antwoord op de vragen ‘wat is er aan de hand?’ en ‘wat heeft dit kind nodig?’ Het tweede doel van de intakefase is informatie te verzamelen, zodat de strategie kan worden bepaald: wat gaan we doen? Welke informatie over dit kind in deze opvoedings- en onderwijsleersituatie is al beschikbaar? De volgende vragen komen aan de orde in deze fase.  Wat zijn de hulpvragen van cliënten?; waarom willen ze dat weten?  Welke problemen ervaren zij?; wat zijn hun zorgen?  Welke positieve aspecten zien zij?; waar zijn ze tevreden over of trots op?  Welke attributies en oplossingen voor de problemen hebben cliënten zelf ?  Wat wensen en verwachten zij van de diagnostiek en het advies? Overleg en afstemming: hoe samen verder? Wie doet wat hoe en waarom? 2 Strategiefase: reflectiefase diagnosticus; om welk type problemen, vragen en beslissingen gaat het? (rol van de diagnosticus: vooral expert die hypothesen formuleert en selecteert).

175

176

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

Aanmelding: is het een vraag voor HGD?

nee

‘doorverwijzen’

ja

1. Intakefase Wat is de vraag precies?

2. Strategiefase Welke beslissingen moeten we nemen? Is nader onderzoek daarvoor nodig?

ja

3. Onderzoeksfase Wat zijn de antwoorden op de onderzoeksvragen?

nee

4. Indiceringsfase Hoe vertalen we de (onderzoeks)gegevens naar interventiedoelen? Wat zijn wenselijke aanbevelingen?

5. Adviesfase Antwoorden op de vragen? Wat gaan we doen; afspraken? Evaluatie van diagnostisch traject?

Interventie en evaluatie: zijn de doelen bereikt?

Figuur 11.1 Vijf fasen van de HGD-cyclus. Niet alle fasen en stappen hoeven altijd doorlopen te worden. Soms weet men al genoeg om te kunnen beslissen en wordt de betreffende fase of stap overgeslagen. Zo kan de onderzoeksfase overgeslagen worden wanneer men door de intake- en strategiefase al genoeg weet voor de indiceringsfase.

Wat weet de diagnosticus al, wat moet hij nog weten en waarom moet hij dat weten? De volgende drie stappen komen aan de orde in deze fase. 2a Wat is er aan de hand; om welk type probleem gaat het? Wat zijn positieve factoren?  Bij een onderkennende vraag: samenvatting van de beschikbare relevante informatie in vijf clusters (Sociaal-emotioneel functioneren, Cognitief functioneren, Schoolse vaardigheden, Werkhouding en Lichamelijk functioneren).  Bij een verklarende vraag: waarom zijn deze problemen er (formuleren van hypothesen): door welke factoren worden de problemen

11 Handelingsgerichte diagnostiek

mogelijk in stand gehouden? Welke rol spelen protectieve factoren hierbij? 2b Welke beslissingen kunnen we al nemen; welke vragen zijn al te beant woorden? Welke beslissingen moeten we nog nemen; welke vragen zijn nog niet te beantwoorden? Wat moeten we daarvoor weten en waarom? Selectie van handelingsgerichte onderzoeksvragen. 2c Hoe gaan we te werk bij deze casus; welk diagnostisch traject kiezen we? Hoe stemmen we dit traject af op de hulpvragen van school, ouders en kind? Casus Adri; van intakefase, via strategiefase, onderzoeksfase naar indiceringsfase Intakefase Reden van aanmelding: Adri is een jongetje van 6; 7 jaar; hij zit in groep 3 van een reguliere basisschool en is enig kind. Er zijn op school problemen met zijn werkhouding, het leren lezen en de omgang met andere kinderen. De school vraagt na overleg met ouders HGD aan. School en ouders hebben de HGD-intakevragenlijsten ingevuld. Er is daarna een gemeenschappelijk intakegesprek met school en ouders. Informatie van de leerkracht en intern begeleider Voorgeschiedenis. Bij de schoolintrede viel Adri als vierjarige eigenlijk meteen al op. Hij maakte geen oogcontact en speelde ‘naast’ in plaats van ‘met’ andere kinderen. Ook al was Adri opvallend, de leraren uit groep 1 en 2 konden hem hanteren in de klas, omdat hij ‘lekker zijn eigen gang ging en urenlang kon rommelen en knutselen’. De grove motoriek was zwak. Omdat hij toen een slimme indruk maakte (‘hij heeft wijze praat’) en de andere leerlingen niet stoorde, besloot men Adri over te laten gaan naar groep 3. Werkhouding. Er zijn 23 kinderen in groep 3 en er wordt vrij klassikaal gewerkt. Nu de eisen in groep 3 toenemen en men van Adri verwacht dat hij zelfstandig werkt, ontstaan er problemen. Zolang de juf hem laat knutselen en hem zijn eigen gang laat gaan, is er geen probleem, maar zodra Adri naar een groepsinstructie moet luisteren, ontstaan er moeilijkheden. Adri heeft de instructie zelden begrepen en heeft veel moeite met de overgang naar zelfstandig werken. Hij raakt dan in paniek (gaat soms zachtjes huilen), stelt het werken uit (loopt door

177

178

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

de groep, gaat soms de gang op en zit dan onder de jassen). Hierdoor krijgt hij zijn taak niet af. Aanvankelijk lezen. Met veel structuur van buitenaf is er belangstelling voor lezen, maar op recente toetsen voor technisch lezen scoort hij heel zwak. Sociaal. De juf ervaart geen sociaal contact met Adri; hij kijkt expressieloos langs haar heen als zij tegen hem praat. Hij doet geen enkel beroep op haar als juf. Zij ervaart dit als ‘jammer en frustrerend’. Bij het buitenspelen rent Adri veel rond, kijkt hier en daar even mee. Hij interacteert nauwelijks met andere kinderen: als zij hem benaderen, loopt hij weg. Hij neemt geen initiatieven naar andere kinderen, is sociaal geïsoleerd, maar wordt niet gepest. TRF (Teacher Report Form) leerkracht. Hoge score op sociale problemen, oppositioneel gedrag en denkproblemen. Positieve aspecten. Als Adri eenmaal weet wat de juf concreet van hem verwacht en hij krijgt ondersteuning dan kan hij doorwerken, mits hij het gevoel heeft de taak aan te kunnen. Hij is bezeten van diamanten en weet daar veel van af. Hij stoort de groep niet en valt andere kinderen niet lastig. Genomen maatregelen. De intern begeleider heeft Adri getoetst, hem een keer geobserveerd en de juf een paar tips gegeven. Dit had weinig effect, Adri reageerde negatief op de aandacht van de juf, hij leek hier helemaal geen behoefte aan te hebben. Attributies leerkracht en intern begeleider. Zij vragen zich af of er sprake is van een kindkenmerk (is Adri misschien autistisch?). Zij twijfelen aan het IQ (volgens hen is hij zwakker dan gemiddeld). Zijn IQ is onlangs vastgesteld door een particuliere psycholoog, maar die heeft geen contact met de school gehad. Ze vragen zich ook af of de aanpak van de ouders en het feit dat hij enig kind is een rol spelen (zijn de ouders misschien te verwennend?). Hulpvragen van school. Graag weer een IQ-test en persoonlijkheidsonderzoek. Is Adri niet beter op zijn plaats in het speciaal onderwijs? Informatie van de ouders Ouders herkennen de problemen die de school schetst: hij is inderdaad moeilijk aan het werk te krijgen, ook thuis wil hij nooit lezen en hij heeft eigenlijk geen vriendjes. Ouders vinden dit geen probleem, want hij heeft er ook geen enkele behoefte aan. Adri is altijd al ‘anders dan anders’ geweest. Er waren veel problemen; bijvoorbeeld: als baby en peuter huilde hij erg veel zonder dat ouders de reden begrepen, hij was niet te troosten, hij is lang angstig geweest voor alles wat nieuw was. De crèche is bijvoorbeeld niet gelukt, omdat hij maar niet kon wennen. Thuis ervaren ouders het laatste jaar minder problemen in

11 Handelingsgerichte diagnostiek

de opvoeding: ‘Adri is gewoon anders en als je dat aanvaardt en je aan hem aanpast, dan gaat het best goed.’ Hij is nu bijvoorbeeld met taal veel beter te sturen dan vroeger. Ouders laten hem thuis zijn eigen gang gaan, hij kan eindeloos knutselen en met zijn ‘diamanten’ spelen. Opdrachten opvolgen, eten, opruimen en inslapen gaan moeilijk. Maar als je hem rustig benadert met veel geduld, doet hij het uiteindelijk wel. Ouders hebben inmiddels ervaren wat wel/niet werkt bij Adri; zo weten zij conflicten en paniekaanvallen te voorkomen. Toch willen zij graag hulp bij de opvoeding om te weten of ze het goed doen of dat ze Adri anders moeten aanpakken. CBCL (Child Behavior Checklist) ouders. Hoge score op sociale problemen, oppositioneel gedrag en denkproblemen. Positieve aspecten. ‘Adri is gewoon een lieverd, hij is helemaal niet brutaal of zo.’ Hij kan zichzelf uitstekend vermaken. Genomen maatregelen. Ouders dachten eerst aan hoogbegaafdheid vanwege zijn slimme opmerkingen en sterke geheugen. Drie maanden geleden is de intelligentie van Adri daarom onderzocht door een particuliere psycholoog. Het WISC III-IQ (Wechsler Intelligence Scale for Children) was echter gemiddeld en het profiel harmonisch. Adri is dus niet hoogbegaafd, aldus ouders. Volgens deze psycholoog waren er opvoedingsproblemen en moesten zij hun zoon ‘strenger aanpakken’. De psycholoog bood ouderbegeleiding aan. Ouders zijn hierdoor gaan twijfelen aan hun opvoeding, maar ze willen liever ‘iemand die thuis meekijkt dan iemand die zegt hoe het moet’. Attributies ouders. Ouders vragen zich af of de kinderen op deze school niet te veel moeten presteren. En misschien stelt de leerkracht te hoge eisen aan Adri? Vader was vroeger net als Adri en daar gaat het nu prima mee. Op internet vonden ouders informatie over autisme en ook al herkennen ze veel kenmerken, ze willen absoluut niet dat Adri zo’n ‘stigmatiserend label’ krijgt. Bovendien zou dat een reden zijn om hem naar het speciaal onderwijs te sturen, zo lazen zij. Zij willen dit absoluut niet; zij verwachten dat Adri op deze school kan blijven, als ze hun eisen maar bijstellen. ‘Dan maar wat minder leren; hij hoeft van ons echt niet naar de universiteit’, aldus ouders. Hulpvragen ouders. Waarom lukt het niet op school; wat is er aan de hand met onze zoon (wij willen geen onderzoek naar autisme); en is onze opvoeding goed? Graag iemand die thuis meekijkt en ons tips geeft. En wat kunnen wij doen, zodat Adri op deze school kan blijven? Diagnosticus, school en ouders formuleren samen de volgende vragen: Wat is er aan de hand met Adri? (onderkennend) Waarom zijn er problemen met zijn werkhouding, het leren lezen en in de sociale om-

179

180

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

gang? (verklarend) Welke aanpak heeft Adri nodig op school en thuis en hoe/waar kan die aanpak het best worden geboden? (adviserend). Werkafspraken zijn echter nog niet te maken, omdat er op dit moment onvoldoende consensus is tussen diagnosticus, school en ouders. Strategiefase School en ouders willen allebei iets anders van de diagnosticus: hoe gaan zij hiermee om? Zij vult de volgende tabel in en overlegt met een collega. Zo krijgt zij zicht op de opvattingen van alle betrokkenen en op de implicaties hiervan voor het diagnostische traject. In een gezamenlijk gesprek met school en ouders licht de diagnosticus haar voorstel toe. Zij benoemt hierbij eerst de overeenkomsten in de opvattingen van school, ouders en diagnosticus: in grote lijnen is de probleembeleving hetzelfde (zie de CBCL en TRF), maar het gedrag van Adri is – net als bij de meeste kinderen – op school anders dan thuis. Op school zijn er meer regels en eisen dan thuis. Zij benoemt ook de omstandigheden op school en thuis die gunstig zijn voor Adri en vraagt school en ouders te formuleren wat zij in elkaar waarderen. School zegt de betrokkenheid van ouders te waarderen, evenals hun aanbod om de leerkracht te ondersteunen. Ouders waarderen de inzet van de leerkracht en intern begeleider en zijn heel tevreden over de school; daarom willen zij ook zo graag dat Adri daar kan blijven. Daarna benoemt de diagnosticus de verschillen in opvattingen: de school denkt vooral aan problemen bij Adri en zijn ouders, de ouders denken vooral aan problemen bij de school en de diagnosticus denkt aan kenmerken bij alle drie de factoren: kind, onderwijs en opvoeding. Zij verduidelijkt wat deze verschillen in opvatting betekenen voor het diagnostisch traject en het advies. De diagnosticus legt hierbij uit dat ze inzicht wil hebben in kindkenmerken, omdat deze de gewenste aanpak van school en ouders zullen bepalen: ‘Als Adri veel kenmerken van ASS heeft, dan zullen we op school en thuis andere eisen stellen dan wanneer het gaat om een kind met een moeilijk temperament.’ Zij geeft aan dat ze samen zullen bepalen welke aanpak Adri nodig heeft en dat ze daarna gezamenlijk gaan kijken hoe en waar die het best geboden kan worden. Als er voldoende aanwijzingen zijn voor ASS, dan zou ambulante begeleiding vanuit een regionaal expertisecentrum van cluster 4 mogelijk zijn. Als het gaat om een moeilijk temperament, dan zou ambulante begeleiding vanuit het speciaal basisonderwijs mogelijk zijn. In beide gevallen zou de leerkracht ondersteuning kunnen krijgen bij de werkhouding, het leren lezen en het sociale gedrag van Adri. Hij zou dan op deze school kunnen blijven, mits de school hem kan en wil bieden wat hij nodig heeft. Ook voor de vraag van ouders

11 Handelingsgerichte diagnostiek

181

Tabel 11.1 Inventarisatie van de opvattingen van alle betrokkenen. Intake: visie van de cliënten

Strategie: visie van de diagnosticus

1 Klachten: kindkenmerken

1 Clusters van problemen Schoolse vaardigheden: LVS CITO: E-scores; EMT: E; AVI-0. Werkhouding: pikt instructie niet goed op; de klassikale instructie sluit niet goed aan bij zijn voorkennis; moeite met zelfstandig werken en met zich aanpassen aan de klassenregels. Cognitief: gemiddelde intelligentie met een harmonisch profiel: WISC III TIQ 105. Sociaalemotioneel (TRF/CBCL): ongehoorzaam en oppositioneel bij opdrachten op school en thuis; sociale problemen: geïsoleerd en vreemd gedrag (sociaal contact vermijden, onder jassen gaan zitten).

Volgens school: leestoetsen heel zwak; klassikale instructie komt niet over; kan overgang naar zelfstandig werken niet maken; paniek (huilen/weglopen) bij opdrachten en sociaal geïsoleerd. Volgens ouders: opdrachten opvolgen (eten, opruimen, slapen) moeilijk. Verder gaat het thuis goed. 2 Positieve aspecten Adri: kan goed knutselen en zijn eigen gang gaan; veel belangstelling voor diamanten. School: ondersteuning en structuur van buitenaf hebben positief effect.

2 Positieve factoren Adri: als er structuur is, hij voorbereid is op een verandering en als de instructie aansluit bij wat hij beheerst, kan Adri de opdracht opvolgen. Onderwijsleersituatie: de leerkracht kan structuur en ondersteuning bieden. Opvoedingssituatie: ouders accepteren dat hun zoon anders is, zij zien hun eigen rol en ze willen een aanpak realiseren die beter past bij zijn opvoedingsbehoeften.

Ouders: bij rustig benaderen met veel geduld, doet hij wat je van hem wilt. Adri is een lieverd. 3 Attributies Van school Kindkenmerken: autistisch; lage intelligentie? Kenmerken van het onderwijs: geen? Kenmerken van de opvoeding: te verwennend? Van ouders Kindkenmerken: Adri is gewoon anders. Kenmerken van het onderwijs: kinderen moeten veel presteren, te hoge cognitieve eisen? Kenmerken van de opvoeding: is onze opvoeding goed?

3 Hypothesen Adri heeft kenmerken van een autisme spectrum stoornis (ASS). Hij heeft daarom specifieke onderwijs- en opvoedingsbehoeften. Alternatieve hypothese: Adri is een kind met een moeilijk temperament; hij heeft behoefte aan structuur en moeite met veranderingen. Zijn sociaal inzicht en sociale vaardigheden zijn gemiddeld ontwikkeld, maar hij heeft weinig behoefte aan sociale interactie. Wanneer het de school niet goed lukt af te stemmen op de onderwijsbehoeften van Adri, ontstaan aanpassingsproblemen: problemen in de werkhouding en met het opvolgen van opdrachten. De zwakke werkhouding leidt tot een achterstand met technisch lezen. De sociale problemen en sociale isolatie kunnen samenhangen met ASS of met zijn geringe behoefte aan sociaal contact. Het onderwijsaanbod is onvoldoende afgestemd op Adri’s behoefte aan structuur en voorspelbaarheid en op zijn voorkennis en belangstelling. Hij heeft behoefte aan een meer gedifferentieerde instructie en aan sturing en feedback tijdens zelfstandig werken.

182

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

Intake: visie van de cliënten

Strategie: visie van de diagnosticus

Ouders zijn volgend in hun opvoeding (hun opvoedingsstijl is tolerant en toegeeflijk), zij eisen weinig van hem, waardoor hij niet gewend is opdrachten op te volgen en zich aan regels te houden. Op school verwacht men dit echter wel. 4 Hulpvragen Van school: graag een IQ-test en persoonlijkheidsonderzoek. Is SBO (speciaal basisonderwijs) beter? Van ouders: wat is er aan de hand met onze zoon? Is onze opvoeding wel goed? Hoe kan Adri op deze school blijven?

5 Wensen voor diagnostiek en advies Van school: onderzoek IQ en persoonlijkheid in verband met verwijzing naar SBO. Van ouders: geen label autisme, handhaven op deze school met begeleiding en hulp bij de opvoeding thuis.

4 Onderzoeksvragen Heeft Adri kenmerken van ASS of een moeilijk temperament? Is de onderwijsleersituatie goed afgestemd op wat Adri nodig heeft: is er voldoende structuur en voorspelbaarheid; is de instructie gedifferentieerd; is de lesstof afgestemd op zijn voorkennis en belangstelling; is er sturing en feedback tijdens zelfstandig werken? Is de opvoedingssituatie goed afgestemd op de opvoedingsbehoeften van Adri: passen de eisen die de ouders stellen bij de mogelijkheden van Adri; zijn ze te toegeeflijk? 5 Diagnostisch traject: een voorstel Informeren school en ouders over onderzoeksvragen: akkoord? Zo ja, dan: Onderzoek Adri: kenmerken ASS of moeilijk temperament? Observatie in de onderwijsleersituatie en interview met leerkracht: hoe is de afstemming van het onderwijsaanbod op de behoeften van Adri? Wat zijn de veranderingsmogelijkheden in de huidige school in verband met vraag naar handhaven of verwijzen naar speciaal onderwijs? Gestructureerd interview met beide ouders: kenmerken ASS of moeilijk temperament, type opvoedingsstijl en gewenste hulp: indicaties voor Home Training Autisme of Video Home Training?

naar ‘iemand die meekijkt en tips voor de opvoeding geeft’ is deze informatie relevant: als er veel kenmerken van ASS zijn, dan zal de diagnosticus eerder denken aan ‘Home Training’ via een Autismeteam. Maar als het blijkt te gaan om een moeilijk temperament, dan is ‘Video Home Training’ via een orthopedagogisch centrum geïndiceerd. Daarbij besteedt de diagnosticus aandacht aan de zorgen en bezwaren van ouders: waar zijn ze precies bang voor en hoe kunnen we dat voorkomen? Als er van ASS sprake blijkt te zijn, dan wil dat nog niet zeggen dat Adri naar het speciaal onderwijs moet. School bevestigt dit: zij willen weten welke aanpak Adri nodig heeft en als zij daarbij begeleiding krijgen, kunnen en willen zij Adri voorlopig handhaven. Zolang handhaving in Adri’s belang is. Voor school betekent dit: zolang zijn leren zich conform zijn cognitieve mogelijkheden ontwikkelt en

11 Handelingsgerichte diagnostiek

zijn welbevinden op school goed is, dat hij school positief beleeft. Zij begrijpen de wens van ouders goed, maar willen zeker weten dat het verantwoord is om Adri te handhaven. De angst van ouders voor stigmatisering en speciaal onderwijs is hierdoor afgenomen. De diagnosticus heeft het verslag van het intelligentieonderzoek bestudeerd en zij heeft geen redenen om te twijfelen aan de uitkomsten ervan; herhaling met een andere IQ-test heeft dan ook weinig zin naar haar mening. Als het IQ nu weer tussen de 100 en 110 uitkomt (wat zeer waarschijnlijk is), dan heeft dit geen implicaties voor het gewenste onderwijsaanbod. School begrijpt dit. Na deze toelichting en het overleg gaan zowel school als ouders akkoord met het diagnostisch traject, de onderzoeksvragen en de mogelijke implicaties ervan (als blijkt dat…, dan betekent dit voor school, ouders en Adri dat…). De werkafspraken worden vastgelegd en de casus kan naar de onderzoeksfase. Onderzoeksfase In de onderzoeksfase vindt gericht onderzoek plaats naar aanleiding van de onderzoeksvragen betreffende factoren van kind, opvoedingsen/of onderwijsleersituatie (rol van de diagnosticus: vooral expert die hypothesen toetst).  Per onderzoeksvraag wordt een beknopt en onderbouwd antwoord geformuleerd.  Er komt een samenvatting van de relevante risico- en protectieve factoren van kind, opvoedings- en/of onderwijsleersituatie (integratief beeld of diagnose). Indiceringsfase De indiceringsfase is de reflectiefase van de diagnosticus: welke aanbevelingen doet de diagnosticus naar aanleiding van het integratief beeld of de diagnose (rol van de diagnosticus: vooral expert die kennis uit de literatuur toepast). Handelingsgerichte diagnostiek is pas afgerond als de cliënt een advies heeft dat hij kan gebruiken. Een diagnose, hoe verantwoord ook, leidt niet per definitie tot uitvoerbare adviezen. Weten wat er aan de hand is en wat er moet veranderen impliceert nog niet hoe dit het best kan gebeuren. In deze fase maken we deze vertaalslag in twee stappen. 1 Integratief beeld (diagnosestelling): welke factoren zijn van invloed op de onderkende problemen en hoe beïnvloeden deze elkaar? Wat zijn de positieve factoren van kind, onderwijsleer- en opvoedingssituatie?

183

184

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

2 Indicatiestelling: x Welke reële doelen zijn er gezien het integratief beeld en de wensen van het cliëntsysteem? x Met welke interventies zijn deze doelen te bereiken? x Wat zijn argumenten voor en tegen deze mogelijke interventies? x Hoe kan dit kind het best geholpen worden? Welke aanbevelingen doet de diagnosticus? x Een onderbouwde aanbeveling: de meest gewenste interventie, omdat die bij dit cliëntsysteem de meeste kans van slagen heeft. Casus Julie; Indiceringsfase: integratief beeld De context van de aanmelding (intakefase) Reden van aanmelding: Julie (11;7 jaar, groep 7) is door school en ouders aangemeld voor HGD vanwege haar emotionele ontwikkeling en problematische werkhouding. De leerkracht heeft verschillende benaderingen geprobeerd, maar ze heeft de goede aanpak nog niet kunnen vinden. Beleving van de problemen door de school Julie heeft wisselende leerprestaties. Er zijn flinke problemen met haar werkhouding. Haar leermotivatie is niet goed, met name bij rekenen kan zij zichzelf slecht ‘aansturen’, waardoor het zelfstandig werken in de groep veel problemen oplevert. Zij gaat moeilijk aan het werk en als ze eenmaal (‘met een zetje’) aan het werk is, gaat ze dagdromen of voor zich uit staren. Deze werkhoudingsproblemen zijn niet nieuw, maar worden wel alsmaar duidelijker nu zelfstandig leren steeds belangrijker wordt. Ook rapporteert de school sociaalemotionele problemen: faalangstig gedrag; negatief zelfbeeld; soms langs je heen kijken; te weinig om hulp vragen; vergeetachtig; perfectionistisch. De leerkracht ervaart weinig contact met Julie, maar volgens haar heeft Julie daar ook niet zo’n behoefte aan. Op de TRF scoort zij hoog op concentratieproblemen en angstig/depressief gedrag. Verklaringen van de school (leerkracht en intern begeleider, IB): de school vermoedt dat de problemen het gevolg zijn van onvoldoende zelfvertrouwen. Aan haar intelligentie ligt het niet; de school verwijst hiervoor naar recent intelligentieonderzoek van de Onderwijsbegeleidingsdienst: Julie heeft een gemiddelde intelligentie met een disharmonisch profiel. Wensen, verwachtingen en hulpvragen school: de school verwacht met HGD meer inzicht te krijgen in de verklaringen van de problemen; wat is er precies aan de hand? Is er echt sprake van een posttraumatisch stresssyndroom, zoals de ouders vermoeden? De leerkracht en IB willen suggesties voor de aanpak in de groep.

11 Handelingsgerichte diagnostiek

Beleving van de problemen door de ouders Gezinssamenstelling: moeder, vader, Julie, broertje van acht jaar. Ouders noemen als probleem haar angstige gedrag, ze piekert veel over hoofdpijn (denkt dat ze iets heels ergs heeft) en durft zelf weinig te ondernemen. Ze is bijvoorbeeld al 11;6 jaar, maar durft nog steeds niet alleen naar pianoles, omdat ze bang is om te verdwalen of een ongeluk te krijgen. Ouders noemen ook minderwaardigheidsgevoelens, die zich uiten in uitspraken als ‘dat lukt mij toch niet’. Tegelijkertijd stelt ze te hoge eisen aan zichzelf, waar ze niet aan kan voldoen, en dan is zij weer bevestigd in haar minderwaardigheidsgevoelens. Ouders weten niet hoe ze hiermee moeten omgaan; dit maakt hen onzeker en overbezorgd. Thuis is zij niet gemakkelijk; ze is somber en onbereikbaar (op de vraag van ouders ‘wat is er?’, antwoordt ze steevast ‘niets’). Ze is ook passief; ze onderneemt zelden iets uit zichzelf. Zij is heel anders dan haar broertje: die is heel actief, extravert, vrolijk en ondernemend. Ouders vinden het moeilijk met de verschillen tussen de kinderen om te gaan. Op de CBCL scoort Julie hoog op concentratieproblemen, angstig/depressief gedrag en lichamelijke klachten (vaak hoofdpijn en buikpijn; hiervoor zijn geen medische oorzaken gevonden). Verklaringen van de ouders: ouders denken dat een val uit het raam op 2-jarige leeftijd van invloed is geweest op het ontstaan van de problemen. Ze kunnen zich niet voorstellen dat Julie deze val ‘ongeschonden’ heeft overleefd. Volgens hen zou er sprake kunnen zijn van een posttraumatisch stresssyndroom (PTSS), hoofdpijn en een slechte concentratie door hersenbeschadiging, wat door de kinderarts niet werd uitgesloten. De ouders hebben in het verleden al verschillende deskundigen geraadpleegd (zoals een optometrist, ‘Touch for Health’), maar ze hebben nog steeds geen officiële verklaring van een deskundige voor de problemen van Julie. Ze zijn erg bezorgd over hun dochter en blij dat de school nu hun zorg deelt. Wensen, verwachtingen en hulpvragen ouders: ouders hopen dat Julie beter op school gaat presteren door de aanbevelingen die uit dit traject komen. Ze willen graag weten hoe ze haar kunnen ondersteunen, zodat haar zelfbeeld verbetert en zodat haar angsten verminderen. Strategie: clusters van problemen (visie diagnosticus) Schoolse vaardigheden: Cito-toetsen rekenen/wiskunde, niveau E (zeer zwak), begrijpend lezen, niveau C (matig tot ruim voldoende) en spelling, niveau B (ruim voldoende tot goed). Werkhouding en taakgedrag: geringe motivatie, moeite met zelfstandig werken, concentratieproblemen (met name bij rekenen).

185

186

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

Cognitief functioneren (gegevens Onderwijs Begeleidingsdienst, OBD): gemiddelde intelligentie (TIQ rond de 105), disharmonisch profiel, taal/spraakontwikkeling (VIQ rond de 115) sterker dan ruimtelijk inzicht (PIQ rond de 85). Sociaalemotioneel functioneren: faalangstig gedrag, negatief zelfbeeld, minderwaardigheidsgevoelens, somber, angstig, Lichamelijk: somatische klachten (hoofd- en buikpijn), geen medische oorzaak gevonden. Diagnostische vraagstellingen Waarom is er een rekenachterstand? (verklarende vraag) Leiden faalangst en een negatief zelfbeeld tot werkhoudingsproblemen? (verklarende vraag) Waarom is Julie somber, angstig en heeft ze somatische klachten? (verklarende vraag) In hoeverre is het onderwijsaanbod afgestemd op wat Julie nodig heeft? Hoe kan de school haar het best begeleiden bij haar reken-, werkhoudings- en emotionele problemen; welke binnenschoolse maatregelen zijn nodig? (adviserende vraag) In hoeverre is de opvoedingsaanpak afgestemd op wat Julie nodig heeft? Hoe kunnen de ouders Julie het best begeleiden; is buitenschoolse hulpverlening nodig? (adviserende vraag) Een integratie van de onderzoeksresultaten (diagnosestelling) De reken-, werkhoudings- en emotionele problemen zijn te verklaren vanuit een wisselwerking tussen kenmerken van Julie, de pedagogisch-didactische aanpak van de leerkracht en opvoedingsstijl van de ouders. Julie is een kind met gemiddelde cognitieve capaciteiten, maar deze zijn niet in evenwicht, dit belemmert het leren. Er is sprake van een specifieke uitval op ruimtelijk inzicht en sensomotorische ontwikkeling. De zwakke organisatie van de waarneming hangt samen met de rekenachterstand. Haar taal/spraakontwikkeling is goed, wat samenhangt met haar redelijke prestaties met lezen en spellen. Haar gebrek aan intrinsieke motivatie belemmert echter al haar leerprestaties. Zij komt over als een in zichzelf gekeerd, somber en kwetsbaar meisje. Zij ziet zichzelf niet als een ‘competente leerder’ en ze kan moeilijk haar eigen leerproces sturen, omdat een zelfstandige leerhouding ontbreekt. Desondanks beleeft zij de school positief. Alleen haar beleving van haar rekenwerk is zeer negatief. Julie uit zich positief over haar twee vriendinnen, ze voelt zich sociaal gezien prettig op school. Julie heeft als peuter een schokkende gebeurtenis meegemaakt (val uit het raam). Er is echter geen sprake van een PTSS (DSM-IV), sympto-

11 Handelingsgerichte diagnostiek

men hiervan zijn niet gevonden bij Julie. Wel heeft zij irreële gedachten en angsten over de gevolgen van de val. Zo denkt zij dat zij door de val nu nog vaak hoofdpijn heeft en dat ze zich daarom niet goed kan concentreren op school. Volgens Julie kan zij niet goed rekenen, vanwege die val van vroeger. Gezien het feit dat de ouders nog niet zijn toegekomen aan het geven van betekenis aan de val, concluderen wij dat deze nog niet geheel door hen verwerkt is (de laatste fase van traumaverwerking is immers betekenisgeving). Hierdoor kunnen zij Julie niet goed ondersteunen bij het omgaan met haar irreële gedachten en angsten. Ook ouders maken zich nog zorgen over de gevolgen van de val. Julie ervaart overbezorgdheid en overbescherming van ouders en school. Dit houdt haar angsten in stand. Door onzekerheid van ouders over haar cognitieve mogelijkheden en haar eigen neiging perfect te willen zijn, raakt zij gedemotiveerd en ontstaat er faalangstig gedrag. Het lukt haar zelden te voldoen aan de eisen die ze zichzelf stelt. Haar zelfgevoel komt daarbij in de klem. Vergelijkingen die ouders tussen haar en haar jongere broertje maken (‘hij doet dat wel goed, kijk nou eens naar hem’) versterken haar negatieve zelfbeeld. De ouders ervaren haar als een introvert en gevoelig kind met angsten en een leerachterstand. Zij hebben erg veel zorgen over hun kind. Deze zorgen uiten zich in onzekerheid, waarbij de ouders ieder hun eigen opvoedingsstijl hebben. Moeder heeft de neiging tot overbeschermen, terwijl vader zich – als reactie op moeders aanpak – meer ‘laisser faire’ opstelt. Dit is verwarrend voor Julie en het leidt tot spanningen tussen de ouders. Hoewel de ouders aangeven geen irreële (hoge) verwachtingen van haar cognitieve capaciteiten te hebben, resulteert hun gezinsmotto (met als thema ‘maak je capaciteiten waar!’) wel tot (impliciete) overeising. Er is sprake van een wisselwerking tussen dit sturende gezinsmotto en de gebrekkige intrinsieke motivatie van Julie. De leerkracht heeft goed oog voor de problemen van Julie (faalangstig, negatief zelfbeeld, contact vermijdend, perfectionistisch) en haar aanpak bevat goede aspecten; toch is er nog een aantal punten die beter op Julie afgestemd zouden kunnen worden. Door de overwegend groepsgerichte benadering gaat de rekeninstructie bijvoorbeeld aan Julie voorbij. Omdat deze instructie niet altijd goed aansluit bij haar voorkennis, is de afstemming op haar leerniveau niet optimaal. Als de opdrachten voor haar te moeilijk worden, uit haar frustratie zich (want zij wil het juist goed doen) in een negatieve (werk)houding en kan zij haar werk niet meer positief benaderen. Daarbij zou de leerkracht in haar communicatie met Julie nog meer aandacht kunnen besteden aan haar taakbeleving, het tot stand brengen van positieve attributies en aan het geven van gerichte feedback. Want hoewel Julie het niet zo

187

188

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

duidelijk toont door haar passieve, afhoudende, faalangstige houding (‘dat lukt me toch niet, laat me toch met rust’), heeft zij meer sociaalemotionele ondersteuning nodig dan zij nu krijgt. Protectieve en positieve factoren Julie is verbaal sterk, ze heeft een goed verbaal abstractievermogen, met lezen en spellen presteert ze goed. Bij activiteiten die Julie interesseren en waar zij goed in is (zoals spelling en pianospelen) laat zij een actieve leerhouding zien. Zij heeft twee vriendinnen op school, is sociaalvaardig en is niet sociaal geïsoleerd in de groep. Haar schoolbeleving is positief. Julie speelt thuis heel goed piano en oefent uit zichzelf. De leerkracht en IB hebben goed contact met de ouders, zij communiceren en overleggen goed met ouders, zij zijn betrokken bij Julie, denken goed mee en willen zich inzetten voor haar. Ouders zijn verstandig, betrokken en zorgzaam, zij waarderen de samenwerking met de school, zien hun eigen rol in de huidige situatie en zijn gemotiveerd hieraan te gaan werken. Wenselijke aanbeveling De meest wenselijke aanbeveling is cognitieve gedragtherapie voor Julie gecombineerd met ouder-leerkrachtbegeleiding (mediatietherapie). Kindbegeleiding kan zich onder andere richten op:  afname van de angsten en somatische klachten door psycho-educatie over de gevolgen van de val en uitleg van IQ-profiel en de gevolgen daarvan voor het leren;  toename in het zelfbeeld en afname van de faalangst (‘fouten maken is oké, daar leer je van’);  Julie het gevoel geven dat zij grip/controle heeft op de wereld om haar heen, dat zij er invloed op heeft (‘inzet loont’). Ouderbegeleiding kan zich onder andere richten op het beter afstemmen van de aanpak van de ouders op wat Julie nodig heeft:  beide ouders minder overeisend, hun verwachtingen naar Julie bijstellen, vooral ook zien wat zij wél kan en dit benoemen en expliciet waarderen;  uitleg aan ouders van IQ-profiel en de gevolgen daarvan voor het leren;  hen ondersteunen bij de betekenisgeving van de val en de bezorgdheid over mogelijke gevolgen verminderen;

11 Handelingsgerichte diagnostiek

 hen ondersteunen in de omgang met ‘twee totaal verschillende kinderen’;  opvoedingsstijlen beter op elkaar afstemmen: moeder minder overbezorgd en -beschermend, vader minder ‘laisser faire’.

Doelen zijn: ouders zekerder en vaardiger maken, zodat zij Julie beter kunnen ondersteunen en zodat haar angsten kunnen afnemen en haar zelfbeeld kan toenemen. Leerkrachtbegeleiding kan zich onder andere richten op het beter afstemmen van de pedagogisch-didactische aanpak van de leerkracht op wat Julie nodig heeft:  extra instructie bij rekenen (o.a. na groepsgerichte ook individuele instructie);  rekentaken beter afstemmen op leerniveau Julie;  meer sociaalemotionele ondersteuning bij rekentaken;  aandacht voor taakbeleving en feedback bij rekentaken;  uitleg aan de leerkracht van IQ-profiel en de gevolgen daarvan voor het leren. Doelen zijn: verhogen van de werkhouding, zelfbeeld en competentiebeleving en afnemen faalangst en minderwaardigheidsgevoelens. Adviesfase Advisering en evaluatie: samenwerking diagnosticus-cliëntsysteem (rol van de diagnosticus: vooral samenwerkingspartner).  Informatie over de onderkenning, verklaring en/of advisering wordt overgedragen aan de cliënten. Hulpvragen van cliënten worden één voor één besproken. Herkennen de cliënten de antwoorden; zijn ze het ermee eens?  Overleg met ouders, kind en/of school over de aanbevelingen: wat kunnen en willen zij? Cliënten kiezen vervolgens een advies dat zij samen met de diagnosticus omzetten in een concreet plan van aanpak. Afspraken over de evaluatie van diagnose en advies worden gemaakt.  Evaluatie van het diagnostisch traject: zijn de vragen goed beantwoord?; was de samenwerking constructief ?  Afspraken voor het vervolgtraject: hoe verder? 11.10

Conclusie

De fasen van HGD zijn van toepassing bij gecombineerde vragen: een cliënt wil weten wat er aan de hand is (onderkennende en/of verklarende vraag) en wat er aan het probleem te doen is (adviserende vraag).

189

190

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

De vijf HGD-fasen hangen nauw met elkaar samen in een cyclisch proces. Het volgen ervan leidt tot een expliciete en controleerbare relatie tussen de hulpvragen van ouders, kind en school enerzijds en het diagnostisch traject en de aanbevelingen van de diagnosticus anderzijds. Dit bevordert een consistent en inzichtelijk besluitvormingsproces. Ondanks dat HGD vraaggestuurd is en samenwerking met cliënten hoog in het vaandel heeft, is het niet ‘u vraagt, wij draaien’. De diagnosticus blijft als gedragswetenschapper verantwoordelijk voor de opzet en kwaliteit van zijn diagnostiek en advisering. De kunst is dit zodanig te doen dat het doel van HGD wordt behaald: een verantwoorde diagnosestelling en een bruikbaar advies waar alle betrokkenen – ook de diagnosticus – achter staan. Tegenwoordig zien we in de diagnostische praktijk in het onderwijs veel aspecten van HGD. Ook in de jeugdzorg zijn aspecten van HGD steeds meer te herkennen. In die zin werkt men al ‘handelingsgericht’ in de praktijk. In hoeverre wijkt HGD dan nog af van gangbare diagnostische werkwijzen? 1 Bij HGD gaat het om een doelgerichte – in plaats van routinematige – informatieverzameling. Per casus kan het diagnostisch traject wat betreft inhoud en tijdsinvestering sterk verschillen, afhankelijk van de hoeveelheid hulpvragen, de beschikbare informatie en de vragen/ beslissingen die beantwoord/genomen moeten worden. Als we al genoeg weten om te beslissen, dan beslissen we. Als we de vragen al kunnen beantwoorden, dan beantwoorden we die. We doen dus alleen onderzoek als een vraag/beslissing nog niet is te beantwoorden/nemen. Soms is onderzoek nodig, soms ook niet. Deze doelgerichte manier van werken is niet verenigbaar met het gebruik van vaste diagnostiekpakketten, -uren of standaardonderzoeken waarbij men ongeacht de hulpvragen en de te nemen beslissingen bij ieder kind hetzelfde onderzoekt. Neem het intelligentieonderzoek als voorbeeld. Soms is intelligentieonderzoek nodig (bij een sterk vermoeden van een onder- of bovengemiddeld IQ of een sterk disharmonisch profiel); vaak is het niet nodig, omdat men op geleide van de schoolgegevens al kan inschatten dat het IQ rond het gemiddelde zal liggen. Bij HGD moet een diagnosticus verantwoorden waarom hij het noodzakelijk vindt dat er een intelligentieonderzoek wordt afgenomen (i.p.v. waarom hij niet nodig vindt). 2 Gedurende het gehele traject – van intake tot en met advisering – is er daadwerkelijke samenwerking met cliënten. Cliënten worden gezien als ‘ervaringsdeskundigen’ die als medeonderzoeker en overlegpartner een waardevolle bijdrage leveren aan de diagnostiek

11 Handelingsgerichte diagnostiek

en advisering. Zonder constructieve samenwerking is HGD niet mogelijk. 3 In iedere fase van HGD is er expliciet aandacht voor de protectieve factoren en positieve kenmerken van kind, onderwijs- en opvoedingsomgeving. Vragen als ‘wanneer lukt het wel?’, ‘waar is hij/zij goed in?’ en ‘wat is veranderbaar?’ maken deel uit van elk HGD-traject. We zoeken doelgericht naar positieve kenmerken, benoemen ze in de communicatie met cliënten (o.a. als ‘complimenten’), schrijven ze op en benutten ze in de samenwerking en in de advisering. Een HGD-verslag is onvolledig als de rubriek ‘protectieve factoren en positieve kenmerken van kind, ouders/gezin en school’ ontbreekt. In dit hoofdstuk is de professionele diagnosticus neergezet als een praktijkwetenschapper: hij is zowel gedragswetenschapper als samenwerkingspartner. Deze twee rollen zijn te combineren met de uitgangspunten en fasen van HGD. De uitgangspunten systematiek, doelgericht werken, transactioneel referentiekader met aandacht voor zowel risico- als protectieve factoren hebben vooral betrekking op de rol van gedragswetenschapper. Het uitgangspunt samenwerken en overleggen heeft vooral betrekking op de rol van samenwerkingspartner. Ook per fase zien we accentverschillen. In de intake- en adviesfase is de rol van de diagnosticus vooral die van een samenwerkingspartner die constructief communiceert met cliënten en daarbij metacommunicatie en motiverende technieken toepast. Terwijl hij in de strategie-, onderzoeks- en indiceringsfase vooral de rol van gedragswetenschapper vervult: hij is een expert die wetenschappelijk verantwoorde hypothesen formuleert en gedegen toetst en vervolgens effectieve aanbevelingen voor hulpverlening doet. Dit alles op basis van beschikbare wetenschappelijke kennis. Via een intensieve samenwerking met de cliënt vertaalt een diagnosticus deze algemene kennis naar een specifieke diagnose en haalbare aanpak voor ‘dit kind met deze ouders en deze school’. 11.11

Literatuur

Aken, M. van (2006). Zelfrapportage van persoonlijkheid en probleemgedrag door jonge kinderen. Kind en Adolescent, 27(1), 71-73. Boer, F. (2002). Diagnosticeren is puzzelen, maar hoeveel stukjes heb je nodig? Kind en Adolescent Praktijk, 1, 4-12. Bronfenbrenner, U. & Morris, P. (1998). The ecology of developmental processes. In: W. Damon & R.M. Lerner (eds.), Handbook of Childpsychology, Vol. 1.Theoretical model of human development. New York: Wiley.

191

192

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

Bruyn, E.E.J. de, Ruijssenaars, A.J.J.M., Pameijer, N.K. & Aarle, E.J.M. (2003). De diagnostische cyclus: een praktijkleer. Leuven: Acco. Deno, S.L. (2005). Problem solving assessment. In: R. Brown-Chidsey (Ed.), Assessment for intervention: A problem solving approach (pp. 10-42). New York: The Guilford Press. Carr, A. (2000). What works with children and adolescents? A critical review of psychological interventions with children, adolescents and their families. Londen: Routledge. Delfos, M. (2000). Luister je wel naar mij? Gespreksvoering met kinderen tussen 4 en 12 jaar. Amsterdam: Uitgeverij SWP. Haan, E. de (2000). Het diagnostisch onderzoek: van zoektocht naar de waarheid naar eerste stap in de behandeling. Directieve Therapie, 20, 22-30. Jong, P. de & Berg, I.K. (2001). De kracht van oplossingen: handwijzer voor oplossingsgerichte gesprekstherapie. Lisse: Swets & Zeitlinger. Kleer, F. de (2000). Ouderlijk gezag en informatie. NVO Bulletin, 5, 4-7. Koomen, H. & Pameijer, N. (2007). Diagnostisch proces in het onderwijs: de rol van contextfactoren, veranderbaarheid en positieve elementen. In: K. Verschueren & H. Koomen (red.), Handboek diagnostiek in de leerlingenbegeleiding (pp. 15-39). Antwerpen: Garant. Lang, G. & Molen, H.T. van der (1998). Psychologische gespreksvoering: een basis voor hulpverlening. Baarn: Nelissen. Nijnatten, C. van & Elbers, E. (2006). Communicatie in orthopedagogische situaties. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 45(3), 103-115. NIP (2007). Beroepscode voor psychologen. Amsterdam: Nederlands Instituut van Psychologen. NVO (1995). Beroepscode. Utrecht: Nederlandse Vereniging van Pedagogen en Onderwijskundigen. Pameijer, N. (2002). Handelingsgerichte diagnostiek bij kinderen: de rol van beschermende factoren. Psychopraxis, 4(1), 14-21. Pameijer, N.K. (2000). Richtlijnen voor handelingsgerichte diagnostiek. In: P.J.M. Prins & N.K. Pameijer (Red.), Protocollen in de jeugdzorg. Richtlijnen voor diagnostiek, indicatiestelling en interventie (pp. 15-38). Lisse: Swets & Zeitlinger. Pameijer, N.K. & Beukering, J.T.E van (2004). Handelingsgerichte diagnostiek: een praktijkmodel voor diagnostiek en advisering bij onderwijsleerproblemen. Leuven: Acco. Pameijer, Noëlle (2008a). Zonder diagnostiek geen behandeling? Kind en Adolescent Praktijk, 1, 27-37. Pameijer, N. (2008b). Handelingsgericht classificeren in het onderwijs. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 47, 100-116. Pas, A. van der (2003). A serious case of neglect: the parental experience of child rearing. Delft: Eburon. Terpstra, J. & Paternotte A. (2002). Het roer moet om: kracht van ouders moet beter benut. Balans Belang, 15, 2-6. Winter, M. de (2000). Beter maatschappelijk opvoeden. Hoofdlijnen van een eigentijdse participatiepedagogiek. Assen: Van Gorcum. Yperen, T.A. van (2003). Gaandeweg. Utecht: NIZW Uitgeverij.

12

Wanneer overmatige angst niet berust op een angststoornis

Frits Boer 12.1

Inleiding

Angst is een van de elementaire emoties en, zoals elke emotie, in principe nuttig. Soms kan angst echter overmatig zijn en in plaats van een vriend een vijand worden. Wanneer bij een psychische stoornis angst het meest in het oog lopende symptoom is, spreken we van een angststoornis. Daarbij worden enkele typen onderscheiden. Overmatige angst beperkt zich echter niet tot de angststoornissen. Ook bij veel andere psychische stoornissen, misschien wel de meerderheid, kan sprake zijn van overmatige tot extreme angst. In dit hoofdstuk houden wij ons met vormen van angst bezig voor zover zij voorkomen bij kinderen en adolescenten. Daarbij staat de vraag centraal in hoeverre de kennis die wij ontlenen aan de bestudering van de angst bij angststoornissen ook behulpzaam kan zijn bij het begrijpen en behandelen van overmatige angst in een ander verband. 12.2

De emotie angst

Er zijn verschillende theorieën over emotie, maar zij hebben gemeen dat zij emotioneel gedrag en de daarmee samenhangende fysiologische reacties beschouwen als evolutionair overgeleverde patronen, die het organisme helpen om in belangrijke, veelvoorkomende situaties de meest nuttige handelingen te verrichten die de kans op overleving en voortplanting vergroten (zie bijvoorbeeld Frijda, 1988). Angst is de emotie die optreedt als reactie op gevaar of de dreiging ervan. Angst in zijn meest elementaire vorm treedt op wanneer wij plotseling aan dreiging worden blootgesteld. Iedereen weet wat er gebeurt: wij schrikken. Schrik is een reflexmatige reactie die in gang wordt gezet door de amandelkernen in onze hersenen (de amygdalae). Deze reactie uit zich hierin dat iemand direct stilstaat, zijn ogen sluit, enigszins ineen-

D. Graas et al. (red.), De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-7203-4_13, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

194

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

krimpt en met zijn armen een afwerende beweging maakt. Het gebeurt in een fractie van een seconde, nog voor men in de gaten heeft wat er precies aan de hand is. Soms blijkt datgene waarvan wij schrokken niet echt gevaarlijk en halen we opgelucht adem, in andere gevallen blijkt er wel degelijk gevaar en moet er iets gebeuren. Uit ervaring weten we dat er bij schrikken meer gebeurt dan deze bewegingen. We voelen ons hart bonken en een scheut in de maagstreek. Dit komt doordat de amygdalae niet alleen zorgen voor de schrikreflex, maar ook voor twee hormonale reacties. Via de ‘sympatho-adreno-medullaire as’ (SAM-as) wordt het bijniermerg gestimuleerd de hormonen adrenaline en noradrenaline in onze bloedbaan te brengen. Deze hormonen doen ons hart sneller kloppen, verhogen de bloeddruk en zorgen dat de spieren over meer suiker vanuit het bloed kunnen beschikken. Hormonaal is er nog een tweede reactie. Na de snelle activatie van het autonome zenuwstelsel via de hormonen adrenaline en noradrenaline, wordt ook het stresssysteem van het lichaam geactiveerd. Dit systeem wordt vaak aangeduid als de ‘hypothalamus-hypofyse-bijnieras’ (HHB-as, of in het Engels: HPA-as). Het gaat om een regelkring tussen hersenen en bijnier, die ervoor zorgt dat de bijnier het hormoon cortisol gaat aanmaken. Cortisol heeft een brede werking. Evenals adrenaline stimuleert het de organen en weefsels die nodig zijn om stress te bestrijden. Daarnaast remt het andere op dat moment minder belangrijke lichaamsfuncties, zoals spijsvertering en voortplanting. Daarmee wordt energie gespaard en kan de stressvolle situatie langer worden doorstaan. Deze hormonale reacties brengen ons lichaam in een optimale conditie om op gevaar te reageren. Bij volwassenen is er de bekende keus tussen vechten en vluchten. Wanneer geen van beide mogelijk is, rest nog bevriezen, dat wil zeggen: het zich zo klein en stil mogelijk maken in de hoop dat het gevaar voorbijgaat. Hoe zit dit voor kinderen, die veel minder in staat zijn dingen zelf te doen? Zou een jong kind vechten, dan zou het verliezen en wanneer het zou vluchten, zou het gemakkelijk verdwalen. Bij kinderen zien wij als primaire vreesreactie de activering van het gehechtheidssysteem, waardoor het kind probeert zo dicht mogelijk in de buurt te komen van een vertrouwde volwassene. Ook voor het beoordelen of een onbekende prikkel gevaarlijk is of niet zijn jonge kinderen op volwassenen aangewezen. Wanneer een kind met iets onbekends wordt geconfronteerd, bijvoorbeeld een harde knal, zal het direct kijken naar het gezicht van een voor hem vertrouwde volwassene, zoals de moeder. Dit verschijnsel noemen we social referencing. Wanneer moeder lacht, omdat het de knal was van een confet-

12 Wanneer overmatige angst niet berust op een angststoornis

tibom op een feestje, brengt het geluid bij het kind geen angst teweeg, maar dat is anders wanneer moeder schrikt van een explosie van de verwarming. Dit wordt duidelijk in het visual cliff experiment (Sorce et al., 1985). Wanneer een eenjarige baby over een glasplaat naar zijn moeder kruipt en onderweg op een diepte onder het glas stuit, zal hij naar zijn moeder kijken. Wanneer die geruststellend kijkt en de baby met geluidjes lokt, kruipt de baby door. Wanneer de moeder geschrokken kijkt, blijft de baby stilzitten en gaat huilen. Interessant is dat de amygdala, de kern die centraal staat in de herkenning van dreiging, óók het hersengebied is dat mensen in staat stelt een angstige gelaatsuitdrukking te herkennen (Thomas et al., 2001). Niet alleen concrete dreiging kan angst uitlokken maar ook de voorstelling ervan. De gedachte dat bij een later in de week te houden spreekbeurt klasgenoten vervelende opmerkingen maken, kan een kind lang tevoren angstig maken, zonder dat er op het moment zelf van dreiging sprake is. Bij kinderen vanaf een jaar of zeven, die goed in staat zijn tot anticipatie, wordt het zich voorstellen van dreigende situaties (in gewoon Nederlands: zich zorgen maken) een steeds belangrijker bron van angst. 12.3

Overmatige angst

Angst is overmatig wanneer er een discrepantie bestaat tussen de objectieve omvang van het gevaar en de subjectieve reactie hierop. Dit principe is duidelijk, maar het is in de praktijk niet eenvoudig vast te stellen wanneer van zo’n discrepantie sprake is. Wanneer een kleuter bang is voor een grote spin, vinden we die angst niet overmatig. Wanneer een reus van een kerel schrikt van een spinnetje dat een paar millimeter groot is, vinden we dat overmatig, tot we horen dat hij in het diertje een teek heeft herkend die hem mogelijk de ziekte van Lyme bezorgt. Bij angst speelt taxatie, ofwel ‘appraisal’ een belangrijke rol en het is voor een buitenstaander moeilijk uit te maken met hoeveel recht iemand bepaalde informatie als gevaarlijk of als veilig waardeert. De ander weet misschien meer dan wij. Angstige reacties kunnen dus ten onrechte als overmatig worden beschouwd, maar ook het omgekeerde doet zich voor. Soms moet uit het ontbreken van een angstige reactie worden afgeleid dat sprake is van overmatige angst. Wanneer een kind bijvoorbeeld heel druk en brutaal wordt op het moment dat hij naar de tandarts moet, is denkbaar dat dit quasi-overmoedige gedrag de functie heeft de angst te overstemmen die dit bezoek teweegbrengt. Nog lastiger wordt het wanneer angst leidt tot vermijding van de gevreesde stimuli en deze vermijding zo

195

196

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

succesvol is, dat er noch angst, noch andere tekenen van opwinding te bespeuren zijn. Denk aan het kind dat het niet verdraagt wanneer zijn ouders ’s nachts niet in de buurt zijn en daarom niet uit logeren durft. Wanneer dit kind op rustige toon de boodschap verkondigt dat hij logeren niet boeiend vindt en niet begrijpt wat anderen daar leuk aan vinden, kan hij de indruk wekken dat er niets aan de hand is en verstopt hij met succes (wellicht ook voor zichzelf ) zijn overmatige separatieangst. 12.4

Het ontstaan van overmatige angst

Uitgaande van de definitie dat overmatige angst ontstaat door een discrepantie tussen de objectieve omvang van gevaar en de subjectieve reactie erop, valt daaruit af te leiden hoe overmatige angst ontstaat. Grofweg zijn er drie mogelijkheden: 1) het gevaar wordt adequaat ingeschat, maar de reactie is te sterk; 2) de objectieve omvang van het gevaar wordt overschat, waardoor een op zichzelf adequate reactie op het gepercipieerde gevaar voor een buitenstaander overmatig is; 3) de objectieve omvang van het gevaar wordt overschat, en de reactie is bovendien te sterk. 12.4.1 de reactie is te sterk Mensen en dieren beschikken over een vreessysteem dat hen in staat stelt tot de hiervoor beschreven beschermende reacties bij gevaar. Zoals elk biologisch systeem, kent ook dit systeem intra-individuele variatie. Het is bij de een gevoeliger afgesteld dan voor de ander. We spreken daarbij van het set-point van het systeem, dat erfelijk bepaald is. De genetisch bepaalde stand van dit set-point kent in de vroege jeugd nog een verdere fine tuning. Bij ratten blijkt de kwaliteit van de moederlijke zorg in de eerste levensweken (te vergelijken met de eerste levensjaren bij de mens) bepalend te zijn voor de definitieve afstelling van het systeem. Denk aan een gevoeliger afstelling van het systeem bij kinderen die meer verwaarloosd zijn (Meaney, 2001). Het set-point van het vreessysteem is op verschillende niveaus zichtbaar. Op gedragsniveau is een gevoeliger afgesteld systeem zichtbaar in de vorm van verlegenheid. Op hersenniveau is het zichtbaar doordat de amygdala sterker reageert op een angstige gelaatsuitdrukking, bijvoorbeeld van de moeder. Bovendien is er een grotere activiteit van systemen die gebruikmaken van de signaalstof serotonine. Op het niveau van het perifere zenuwstelsel is het zichtbaar aan een lagere prikkeldrempel van het autonome zenuwstelsel, terwijl op hormonaal niveau sprake blijkt te zijn van een verhoogde activiteit van de HPA-as.

12 Wanneer overmatige angst niet berust op een angststoornis

De gevoeligheid van het reagerend systeem wordt ook beïnvloed door de manier waarop informatie wordt verwerkt. Informatieverwerking wordt vaak onderzocht met behulp van computertaken. Wanneer bij zo’n taak neutrale en bedreigende informatie tegelijk worden aangeboden, blijken angstige kinderen meer te letten op de bedreigende dan op de neutrale informatie – de aandachtsbias. Experimenteel onderzoek bij volwassenen maakt aannemelijk dat dit niet alleen een gevolg van de angst is, maar dat het ook een oorzaak kan zijn (Salemink et al., 2008). Hetzelfde geldt voor een andere cognitieve vertekening die bij angstige kinderen en volwassenen is gevonden, namelijk de neiging om situaties die voor tweeërlei uitleg vatbaar zijn, op de meest ongunstige manier te interpreteren – de interpretatiebias. Wanneer proefpersonen wordt gevraagd te reageren op de volgende situatie: ‘Een groep vrienden is aan het lunchen en ze stoppen met praten wanneer je dichterbij komt’, zullen mensen met een sociale fobie eerder kiezen voor de negatieve interpretatie ‘Ze zitten over mij te roddelen’, in plaats van de neutrale interpretatie ‘Het gesprek is net afgelopen’ of de positieve ‘Ze gaan mij erbij vragen’. Ten slotte is de sterkte van de reactie afhankelijk van het remmend vermogen. Wanneer een kind bang is voor een insect, maar door zijn ouders wordt gerustgesteld, zal dit in het ene geval geen verschil maken omdat het kind volhardt in zijn angstige, vermijdende gedrag, terwijl in het andere geval het kind zijn best zal doen zijn angst te overwinnen. Het vermogen om een angstige reactie te onderdrukken wordt effortful control genoemd (Eisenberg et al., 2004). Ook in hun vermogen tot effortful control verschillen kinderen. In hoeverre de reactie van een kind op gevaar overmatig is, blijkt uit de resultante van de som: (genetische afstelling vreessysteem + fine tuning vreessysteem + cognitieve bias) – effortful control. 12.4.2

de objectieve omvang van het gevaar wordt overschat Naarmate kinderen jonger zijn, zullen hun nog onderontwikkelde cognitieve vermogens eraan bijdragen dat de inschatting van de objectieve omvang van gevaar tekortschiet, met als gevolg mogelijk een overschatting of onderschatting. Evolutionair worden kinderen tegen zulke fouten beschermd, doordat zij geprogrammeerd zijn tot social referencing (zie eerder) en dus gebruikmaken van de inschatting van een ouder iemand uit hun sociale netwerk. Tegelijkertijd betekent dit dat een angststoornis bij een moeder of vader ertoe kan leiden dat het kind via social referencing tot een overschatting van gevaar komt,

197

198

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

omdat zijn ouder dit gevaar overschat en die boodschap doorgeeft via gelaatsuitdrukking en psychomotoriek. Ook op oudere leeftijd kunnen de cognitieve vermogens tekortschieten, bijvoorbeeld wanneer sprake is van een verstandelijke beperking. Vooral complexe maatschappelijke situaties (een drukke binnenstad, een station met zijn stromen informatie) kunnen bij mensen met zulke beperkingen bijdragen aan een indruk van gevaar. Mensen met een goede intelligentie kunnen deze ervaring opdoen, wanneer er een partiële beperking is van hun begrip of wanneer hun waarneming van de werkelijkheid erg vertekend is. Voorbeelden hiervan bespreken wij verderop aan de hand van autisme en psychosen. De overschatting van de objectieve aard van gevaar kan ook berusten op biologische reflexen. Een gevoel van benauwdheid roept al snel angst op, waarschijnlijk om mensen te beschermen tegen het gevaar van verstikking. Wanneer de benauwdheid niet het gevolg is van insluiting of verslikken, maar van een luchtwegaandoening als astma, kan deze toch heftige angst teweegbrengen. 12.4.3

de objectieve omvang van het gevaar wordt overschat én de reactie is te sterk Wanneer kinderen opgroeien in een gezin met één of twee angstige ouders, lopen zij risico in twee opzichten belast te worden. Hun angstige ouder draagt via social referencing bij aan de overschatting van gevaar én de angstige ouder kan via erfelijkheid ook een gevoelig vreessysteem aan zijn kind hebben gegeven. Een dergelijke dubbele bijdrage aan het ontstaan van overmatige angst zien we ook bij vroege verwaarlozing, waarbij enerzijds het vreessysteem via de fine-tuning in de vroege jeugd nog gevoeliger afgesteld wordt en anderzijds het gebrek aan ondersteuning het een kind moeilijker maakt om effortful control te ontwikkelen. 12.5

Angst en DSM-IV

In het bekende psychiatrische classificatiesysteem DSM-IV worden verschillende angststoornissen beschreven, waarvan in de jeugd vooral de separatieangststoornis, de specifieke fobie, de sociale fobie en de gegeneraliseerde angststoornis worden gezien. Het DSM-IV-systeem kent een hiërarchische opbouw. Dat wil zeggen dat sommige kenmerken zwaarder worden gewogen dan andere. Dat blijkt bij de angststoornissen. Om daaraan te voldoen moet uiteraard sprake zijn van overmatige angst, en per angststoornis wordt beschreven hoe die eruit dient te zien. Maar er wordt ook een negatieve voorwaarde geformu-

12 Wanneer overmatige angst niet berust op een angststoornis

leerd: ‘De stoornis komt niet uitsluitend voor in het beloop van een pervasieve ontwikkelingsstoornis, schizofrenie of andere psychotische stoornis…’ Dit betekent dat binnen de systematiek van DSM-IV op drie manieren sprake kan zijn van overmatige angst. Ten eerste in het kader van een stoornis die hiërarchisch bovengeschikt is aan de angststoornissen, zoals een psychose of autisme. Ten tweede als opzichzelfstaande angststoornis en ten derde in het kader van een angststoornis, waarbij tevens een andere stoornis aanwezig is (zogeheten comorbiditeit). In dit hoofdstuk hebben wij het vooral over overmatige angst bij niet-angststoornissen, in het bijzonder de psychosen en autisme. Daarbij bespreken wij ook hoe het uitsluiten van angst als specifiek criterium van een stoornis als autisme kan leiden tot een nieuwe classificatie: Multiple complex Developmental Disorders (McDD). 12.6

Angst bij psychosen

Bij de classificatie van schizofrenie speelt de mate waarin er sprake is van angst geen enkele rol. Toch kunnen mensen met een psychose extreem angstig zijn, vooral in de beginfase. Terwijl bij de angst die optreedt bij angststoornissen vooral de signaalvloeistof serotonine van belang lijkt te zijn, is bij psychotische angst vooral de signaalvloeistof dopamine in het geding (De Haan & Becker, 2006). Dopamine is de stof die een rol speelt bij het als belangrijk herkennen van een gebeurtenis of signaal. Het is, bij wijze van spreken, de gele markeerstift die in een tekst saillante informatie naar voren haalt. Wanneer er te veel dopamine beschikbaar komt, wordt aan willekeurige gebeurtenissen in de buitenwereld of aan innerlijke zintuiglijke ervaringen een overmatig belang toegekend. Dit verstoort het normale proces van betekenisgeving. Zoals De Haan en Becker (2006) het formuleren: ‘Ook in de aanloop tot een psychose komt dopamine waarschijnlijk al in verhoogde mate vrij. Dit creëert voor de patiënt een ongebruikelijke toestand waarin ervaringen en gedachten meer indruk maken. Veel patiënten krijgen het idee dat er iets is veranderd in de wereld om hen heen waardoor ze zich angstig en overweldigd voelen.’ In het schema dat wij eerder hanteerden om het ontstaan van overmatige angst inzichtelijk te maken valt dit onder de overschatting van de objectieve omvang van het gevaar – een overschatting doordat de werkelijkheid onherkenbaar is geworden.

199

200

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

12.7

Angst bij autisme

Een aflevering van het televisieprogramma Noorderlicht, met de titel ‘Gedachtelezen’, gaat over autisme. In dit programma is de zoöloge Temple Grandin te zien, die op indrukwekkende wijze vertelt hoe haar autisme in haar jeugd met heftige angst gepaard ging. Zij beschrijft hoe zij vanaf haar derde jaar autistische verschijnselen vertoonde als verstrakken wanneer zij aangeraakt werd, omdat zij zowel voor geluid als aanraking overgevoelig was. Zij schrijft dit toe aan een disfunctie van het cerebellum (Grandin, 1992). Ze beschrijft hoe zij er als kind naar verlangde om geknuffeld te worden, maar hoe ze zich terugtrok wanneer iemand dat probeerde. Bij het knuffelen werd zij overspoeld door een zintuiglijke vloedgolf, die zij vergelijkt met intense pijn. Ook het niet-begrijpen van het sociale gedrag van mensen rondom haar leidt tot een mate van angst tijdens haar puberteit, die zij zelf vergelijkt met een chronische toestand van ‘plankenkoorts’, die de ernst had van paniekaanvallen. Het bracht haar tot de constructie van de ‘squeeze machine’, die haar rustig maakte, zoals kinderen met zintuiglijke overprikkeling rustig kunnen worden wanneer zij strak in een doek worden gewikkeld, wat gebeurt wanneer een kind wordt ingebakerd. Deze ervaring heeft bijgedragen aan haar specialisme – het ontwikkelen van toestellen om dieren zo rustig mogelijk inentingen en dergelijke te kunnen laten ondergaan. Wat Temple Grandin markant onder woorden brengt, valt bij veel meer kinderen met autisme waar te nemen. Het voor hen onvoorspelbare karakter van sociale informatie, vooral zoals dit spreekt uit steeds wisselende uitdrukkingen van het gelaat, brengt angst teweeg. Deze angst leidt tot vermijding van oogcontact en emotionele uitbarstingen, wanneer een ander probeert toch dit oogcontact aan te gaan. Ook hier is sprake van een overschatting van het objectieve karakter van het gevaar, doordat de handicap het moeilijk maakt de werkelijkheid goed in te lezen. 12.8

De casus pervasieve ontwikkelingsstoornis

In DSM-IV is ook bij autisme de angst, die zo vaak deel uitmaakt van het klinisch beeld, geen criterium. Ooit was dit anders. In een eerdere versie van DSM (III, APA,1980) werd naast het autisme in engere zin de ‘childhood onset pervasive developmental disorder’ beschreven, met onder andere dit criterium: ‘sudden excessive anxiety manifested by such symptoms as free-floating anxiety, catastrophic reactions to everyday occurrences, inability to be consoled when upset, unexplained

12 Wanneer overmatige angst niet berust op een angststoornis

panic attacks’. In de gereviseerde editie van DSM-III (III-R, APA, 1987) was deze classificatie verdwenen. Nu was er de mogelijkheid om de classificatie Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified (PDD-NOS) te kiezen, waarvan angst geen kenmerk was. In de praktijk werd PDD-NOS al snel de classificatieprullenbak waarin heel uiteenlopende typen kinderen met een lichtere variant van autisme terechtkwamen. Dit leidde weer tot pogingen om in deze veelvoud ordening aan te brengen, waarbij voor kinderen die zowel een contactstoornis als heftige angst vertoonden de classificatie Multiple complex Developmental Disorder (McDD; Van der Gaag & Gevers, 2005) wordt voorgesteld. Want bij McDD worden, naast Stoornissen in de gevoeligheid voor sociale signalen en Stoornissen in de ontwikkeling van wederkerige sociale relaties ook Stoornissen in het denken, Stoornissen in de regulatie van affecten beschreven, waarbij gedacht moet worden aan angst en agressie. Daarbij schiet angst door in paniek en boosheid in woede, en is er sprake van intense angst of gespannenheid, paniekaanvallen of overspoeld worden door primitieve angsten en momenten of perioden van gedragsmatige terugval met driftbuien of primitieve woedeaanvallen. Hoe DSM-V het voorkomen van overmatige angst bij autisme spectrum stoornissen zal behandelen, weten we nog niet. 12.9

Angst bij angststoornissen

Overmatige angst bij kinderen met een angststoornis wordt in veel gevallen veroorzaakt door de combinatie van een te gevoelig afgesteld vreessysteem bij het kind en een opvoedkundige stijl door ouders die neigen tot bescherming (Boer, 2006). Het bestaan van een gevoelig vreessysteem maakt dat kinderen geneigd zijn het gelaat van hun ouder eerder als angstig te interpreteren. Daarnaast is er vaak een aandachtsbias en een interpretatiebias. Al deze factoren dragen bij aan een neiging tot vermijding, die de overhand krijgt indien er ook een lage effortful control is. De vermijding door het kind en de beschermende opvoedkundige stijl van de ouders leiden ertoe dat het kind geen ervaring opdoet met het zelf overwinnen van angstige situaties en geen probleemoplossende vaardigheden ontwikkelt. 12.10

De behandeling van overmatige angst

Hoe belangrijk is het om bij kinderen die last hebben van overmatige angst te weten of deze deel uitmaakt van een angststoornis of van een ander soort psychische stoornis? Mensen die een handelingsgerichte

201

202

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

diagnostiek bepleiten zullen de schouders ophalen. Je begint immers hoe dan ook met het in kaart brengen van de angst en de behandeling daarvan. Wanneer die behandeling aanslaat, kan het je weinig schelen wat er diagnostisch misschien nog meer aan de hand zou kunnen zijn. Maar zo eenvoudig is het helaas niet. Op dit moment geldt zowel voor de psychologische behandeling als voor de medicamenteuze behandeling van overmatige angst dat deze alleen goed is onderzocht bij kinderen bij wie de overmatige angst deel uitmaakte van een angststoornis. En voor beide vormen van behandeling geldt dat ongeveer twee derde van de kinderen redelijk tot goed opknapt. Maar liefst een derde dus niet. Hoe dat is bij kinderen (en adolescenten) met overmatige angst in het kader van een andere psychische stoornis, is al helemaal niet bekend. Wanneer wij de verschillende ontstaansvormen van overmatige angst in overweging nemen, valt niet aan te nemen dat zij alle op dezelfde manier behandeld moeten worden. Bij angststoornissen is, zoals gezegd, vooral sprake van het onvoldoende ontwikkelen van probleemoplossingsvaardigheden. De kern van de psychologische behandeling is daarom exposure, dat wil zeggen: blootstelling aan datgene wat vrees oproept – uiteraard nadat het kind hierop in de behandeling is voorbereid. Dankzij deze exposure kan het kind alsnog copingvaardigheden ontwikkelen. Wanneer er medicamenten gegeven moeten worden, lijken vooral de serotonineheropnameremmers (SSRI’s) effectief, waarschijnlijk doordat zij het door de signaalstof serotonine gereguleerde vreessysteem bijstellen. Wanneer onze veronderstelling juist is dat overmatige angst bij autisme berust op een onvermogen tot herkennen van sociale informatie, heeft exposure aan sociale informatie geen zin. Wel kan het helpen om de sociaalcognitieve vaardigheden te verbeteren. Klinische ervaring leert dat SSRI’s voor dit type angst niet aangewezen zijn. Meestal wordt gekozen voor antipsychotische medicatie, die hier overigens niet wordt ingezet vanwege het antipsychotische effect, maar vooral vanwege de remming van de algemene opwinding (arousal). Ook bij overmatige angst in het kader van een psychose lijkt exposure niet geïndiceerd. De exposure is dan juist veel te sterk. Hier wordt voorlopig vooral gekozen voor een medicamenteuze beïnvloeding van het te sterke effect van dopamine met antipsychotische geneesmiddelen. Toch is dit geen pleidooi om voortaan overmatige angst bij een angststoornis en overmatige angst bij andere stoornissen maar geheel los van elkaar te zien. Juist een heldere beschrijving van de prototypen geeft de mogelijkheid vervolgens te kijken naar tussenvormen en

12 Wanneer overmatige angst niet berust op een angststoornis

mengvormen. En die zijn er. Wanneer een sociale fobie slecht behandelbaar blijkt, komt uit een nieuw psychiatrisch onderzoek van dezelfde jongere soms naar voren dat de sociale angst ook met sociale onhandigheid, ofwel een lichte vorm van een autisme spectrum stoornis te maken heeft. Dan is een op autisme gerichte behandeling misschien geschikter. Daartegenover staat dat kinderen met een autisme spectrum stoornis naast hun sociale angst, ook specifieke fobieën kunnen vertonen, die wel met exposure behandeld moeten worden. Dit zijn slechts klinische indrukken. 12.11

Hoe verder?

De beperkingen van classificatiesystemen als DSM-IV zijn al vaak breed uitgemeten. De problemen die kinderen laten zien passen meestal niet naadloos in de vakjes van een bepaalde classificatie. De kinderpsychiater Leo Kanner schreef eens spottend, ‘de kinderen hebben onze leerboeken niet gelezen’, waarmee hij wilde zeggen dat al die rijtjes maar een benadering zijn van de complexe werkelijkheid. De hiervoor beschreven problemen met het inpassen van overmatige angst in de bestaande categorieën is daarvan een voorbeeld. Verder onderzoek in de grensgebieden van de classificaties van psychische stoornissen kan onze kennis vergroten. Dit soort onderzoek gebeurt al, want veel van de in dit hoofdstuk genoemde concepten, zoals aandachtsbias, interpretatiebias, effortful control, sociale-informatieverwerking en systemen als de HPA-as en de rol van neurotransmitters als dopamine, worden ook bestudeerd bij andere stoornissen, zoals stemmingsstoornissen, gedragsstoornissen en autisme spectrum stoornissen. Dit onderzoek laat zien dat op onderliggend niveau overlap bestaat tussen verschillende stoornissen en daarmee opnieuw hoe betrekkelijk onze classificaties zijn. Tegelijkertijd creëert dit een probleem voor de praktijk. Ouders en leerkrachten hopen een diagnose te krijgen na het onderzoek van het kind. En niet ten onrechte, want voor sommige vormen van hulp, zoals een persoonsgebonden budget of toegang tot bepaald onderwijs is zo’n diagnose zelfs noodzakelijk. De praktijk heeft er daarom weinig aan dat wetenschappers het belang van de diagnose steeds meer relativeren. Hoe lossen we dit op? Ik denk door wel een ‘zo goed mogelijke’ diagnose te stellen, maar die niet te presenteren als een voldongen feit. Er moet telkens goed worden uitgelegd wat het in het geval van dit kind wil zeggen om deze term te gebruiken. Wat dan volgt is in feite psycho-educatie over de stoornis van het kind, die veel meer ‘op maat’

203

204

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

is en waarbij wel de nuances kunnen worden aangebracht, waarvoor in hoofdstukken als dit wordt gepleit. 12.12

Literatuur

APA (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed.). Washington DC: American Psychiatric Association. APA (1987). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., revised). Washington DC: American Psychiatric Association. Boer, F. (2006). Angststoornissen. In: T. Doreleijers, F. Boer, J. Huisman, R. Vermeiren & E. de Haan (red.), Leerboek psychiatrie kinderen en adolescenten (pp. 299-312). Utrecht: De Tijdstroom. Eisenberg N., Spinrad T.L., Fabes R.A., Reiser M., Cumberland A., Shepard S.A. et al. (2004). The relations of effortful control and impulsivity to children’s resiliency and adjustment. Child Development, 75, 25-46. Frijda, N.H. (1988). De emoties. Amsterdam: Bert Bakker. Gaag, R.J. van der & Gevers, C. (2005). Multiple Complex Developmental Disorders (MCDD): een complexe klinische realiteit in grensstreken van de classificaties. In: A.H. Schene, F. Boer, T.J. Heeren, J.P.C. Jaspers, B. Sabbe & J. van Weeghel (red.), Jaarboek voor psychiatrie en psychotherapie, 2005-2006. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Grandin, T. (1992). Calming effects of deep touch pressure in patients with autistic disorder, college students, and animals. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 2, 63-72. Haan, L. de & Becker, H. (2006). Psychosen. In: T. Doreleijers, F. Boer, J. Huisman, R. Vermeiren & E. de Haan (red.), Leerboek psychiatrie kinderen en adolescenten (pp. 385394). Utrecht: De Tijdstroom. Meaney, M.J. (2001). Maternal care, gene expression, and the transmission of individual differences in stress reactivity across generations. Annual Review of Neuroscience, 24, 1161-1192. Salemink, E., Rijkeboer, M., Hout, M. van den & Kindt, M. (2008) Angst en vertekening in de informatieverwerking. De Psycholoog, 43, 130-135. Sorce, J., Emde, R. & Klinnert, M. (1985). Maternal emotional signalling: Its effects on the visual cliff behavior of 1-year-olds. Developmental Psychology, 21, 195-200. Thomas, K.M., Drevets, W.C., Dahl, R.E., Ryan, N.D., Birmaher, B., Eccard, C.H., Axelson, D., Whalen, P.J. & Casey, B.J. (2001). Amygdala response to fearful faces in anxious and depressed children. Archives of General Psychiatry, 58, 1057-1063.

13

SPRINT: preventieve interventie voor kinderen met riskant probleemgedrag

Wim Slot en Inez Berends 13.1

Wie zijn de kinderen met riskant probleemgedrag?

‘Veel kinderen doen wel eens iets verkeerd en meestal gaat het om onschuldige feiten. Trouwens: de meeste kinderen groeien er wel overheen.’ Deze en vergelijkbare reacties volgden op het verschijnen van een onderzoeksrapport (Loeber et al., 2008) dat bepleitte meer aandacht te schenken aan kinderen met antisociaal gedrag. Het rapport liet zien dat van de 10- en 11-jarigen jaarlijks 33 procent gedrag laat zien dat strafbaar zou zijn geweest als het om kinderen van 12 jaar of ouder was gegaan. De cijfers kwamen uit onderzoek van het Wetenschappelijk Onderzoek- en Documentatie Centrum (WODC) van het ministerie van Justitie (Van der Laan & Blom, 2006). Diezelfde studie liet zien dat ruim 65 procent van de 16- en 17-jarigen jaarlijks een delict pleegt. Als we zwartrijden en het illegaal afsteken van vuurwerk buiten beschouwing laten, is dat bijna 50 procent. Kijken we vervolgens naar degenen onder hen die regelmatig ernstige delicten plegen – waaronder geweld – dan komen we op een dikke 5 procent. Dat lijkt niet veel, maar die kleine groep is wel verantwoordelijk voor meer dan de helft van alle schade en ellende die door jeugdcriminaliteit veroorzaakt wordt. De meesten uit die groep ontwikkelen zich tot volwassen criminelen. Helaas is er geen onderzoek in Nederland dat laat zien hoe het verder met die 5 procent gaat. In Nieuw-Zeeland heeft men die gegevens wel. In 1975 zijn er gegevens verzameld over een grote groep 3-jarige jongens en meisjes. De studie loopt nog steeds en laat zien dat er een kleine groep jongens is die tussen hun derde jaar en achttiende jaar probleemgedrag laten zien en delicten plegen. Deze groep, inmiddels mannen van 32 jaar, functioneert buitensporig problematisch en laat heel veel delinquent gedrag zien. Bij meisjes wordt eenzelfde groep gevonden, zij het dat die kleiner is (Odgers et al., 2008).

D. Graas et al. (red.), De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-7203-4_14, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

206

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

Natuurlijk is veel probleemgedrag bij kinderen van voorbijgaande aard. Kinderen experimenteren en tasten grenzen af. Soms kunnen ze daar heel ver mee gaan of loopt het experimenteren geweldig uit de hand, bijvoorbeeld omdat kinderen nog onvoldoende cognitieve mogelijkheden hebben om alle gevolgen van hun gedrag te overzien. Maar de meeste kinderen stoppen met hun antisociale gedrag, omdat ze zelf doorkrijgen dat ze te ver zijn gegaan of doordat hun opvoeders hen dat duidelijk hebben gemaakt. Daar staat echter tegenover dat er een kleine groep kinderen is die al op jonge leeftijd begint met probleemgedrag en daarmee doorgaat als ze de adolescentie en de volwassenheid bereikt hebben. Als we spreken over kinderen met riskant probleemgedrag dan bedoelen we deze groep. 13.2

Hoe vindt men kinderen met riskant probleemgedrag?

Is het mogelijk om kinderen met riskant probleemgedrag al op jonge leeftijd op te sporen? Als dat zou kunnen, zou dat enorme voordelen hebben. Men kan de ouders dan nog actief bij behandeling en begeleiding betrekken en alles op alles zetten om deze jongeren op school te houden en aan werk te helpen. Tegenwoordig is men veel beter in staat de risicofactoren in te schatten die de kans vergroten dat kinderen opgroeien tot criminelen. Er is meer bekend over risicofactoren in het gezin en de invloed van verkeerde vrienden. Ook begint de kennis over genetische en zelfs erfelijke invloeden vastere vorm aan te nemen. Probleemgedrag van kinderen dat vaker voorkomt en ernstiger van aard is dan dat van leeftijdgenootjes voorspelt criminaliteit op latere leeftijd. Hetzelfde geldt voor woede-uitbarstingen en agressie na het derde levensjaar, fysiek vechten, wreedheid tegen dieren, heimelijk gedrag zoals veelvuldig liegen, diefstal en brandstichting. Kinderen die niet met anderen overweg kunnen, drugs gebruiken en niet gemotiveerd zijn voor school lopen eveneens risico’s Het is echter niet zo dat ieder kind dat ernstige delicten pleegt en probleemgedrag laat zien voorbestemd is een problematische en delinquente volwassene te worden. Sommige kinderen groeien immers over dergelijk gedrag heen. In het SPRINT-project (Signalering van en Preventieve Interventie bij antisociaal gedrag), waarover het in dit hoofdstuk gaat, is daarom voor longitudinale screening gekozen. Dat is een wijze van identificeren en selecteren die niet over één nacht ijs gaat, maar een kind pas als riskant aanmerkt als het langere tijd probleemgedrag laat zien, als dat probleemgedrag door meerdere informanten is waargenomen en als er sprake is van een toename in de ernst en de reikwijdte ervan.

13 SPRINT: preventieve interventie voor kinderen met riskant probleemgedrag

13.3

207

SPRINT: het opsporen van kinderen met riskant probleemgedrag en het bieden van een interventie

Op 47 scholen in het Amsterdams basisonderwijs loopt het SPRINTproject dat beoogt (a) kinderen met riskant probleemgedrag op te sporen en (b) deze kinderen en hun ouders een interventie te bieden. Het vervolg van dit hoofdstuk gaat in op de wijze van opsporen en de opzet van de interventie. Vervolgens komt een aantal resultaten aan bod en worden ervaringen besproken die kenmerkend zijn voor een preventieve interventie. proportie kinderen

ERNSTIGE GEWELD- MISDAAD autodiefstal, DADIG inbraak GEDRAG verkrachting beroving ERNSTIGE DELINQUENTIE fraude, zakkenrollen

BESCHADIGING VAN GOEDEREN vandalisme brandstichting

FYSIEK VECHTEN

MINDER ERNSTIGE AGRESSIE pesten, ‘bullying’ ontwikkelingstraject van OPENLIJK PROBLEEMGEDRAG

VERMIJDEN VAN AUTORITEITSPERSONEN spijbelen, weglopen ’s avonds laat op straat

MINDER ERNSTIGE HEIMELIJKE PROBLEMEN winkeldiefstal, vaak liegen ontwikkelingstraject van HEIMELIJK PROBLEEMGEDRAG

ERNSTIGE ONGEHOORZAAMHEID HALSSTARRIG EN WEERSPANNIG GEDRAG leeftijd

ontwikkelingstraject van GEZAGSONTWIJKEND GEDRAG voor het 12e jaar

Loeber, 1997

Figuur 13.1 Deviante ontwikkelingstrajecten bij het ontstaan van crimineel gedrag bij jongens.

13.3.1 opsporing De systematiek voor het opsporen is afgeleid van de longitudinale Pittsburgh Youth Study (PYS). Deze startte in 1987 en heeft betrekking op twee cohorten van respectievelijk 503 en 506 jongens wonend in het centrum van Pittsburgh. De oudste deelnemers zijn nu tussen de 27 en 33 jaar oud (Loeber et al., 2008). De PYS heeft een enorme hoeveelheid gegevens opgeleverd hoe probleemgedrag in de kindertijd zich kan ontwikkelen tot ernstig gewelddadig gedrag. De uitkomsten van de studie hebben een licht geworpen op verschillende trajecten die jongens afleggen bij een verergering van antisociaal gedrag. De onderzoekers vonden drie zogeheten deviante ontwikkelingstrajecten: open-

208

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

lijk probleemgedrag, heimelijk en gezagontwijkend probleemgedrag (zie figuur 13.1). Als kinderen bij het ouder worden volharden in een deviant ontwikkelingstraject worden de delicten ernstiger en wordt de schade die zij de samenleving berokkenen groter. Als een kind zich in meerdere deviante trajecten tegelijkertijd ophoudt, maakt dat de prognose ongunstiger. Ook de leeftijd waarop kinderen een bepaald traject aanvangen leidt tot een prognose: hoe jonger ze eraan beginnen hoe minder gunstig. Kinderen die deze trajecten extra snel doorlopen hebben eveneens een ongunstige prognose. Het model biedt goede aanknopingspunten voor diagnostiek en behandeling. Door te kijken waar een kind zich in de drie trajecten bevindt, door na te gaan hoe snel het zijn repertoire verbreedt over meerdere trajecten en door te volgen hoe snel het de trajecten aflegt, kan een prognose opgesteld worden. De driehoekige vorm van figuur 13.1 duidt erop, dat het aantal kinderen in een traject kleiner wordt naarmate het antisociale gedrag in het traject ernstiger vormen aanneemt. Na een voorselectie met een Globale lijst vindt de uiteindelijke selectie via drie metingen plaats, met een tussenpoos van zes maanden met behulp van de WAS-lijst; per meting kijkt de leerkracht terug naar de zes maanden daarvoor. Zo ontstaat een beeld over anderhalf jaar, door de bril van twee leerkrachten (en vaak de IB’er). g

in

et

e

1

m

6 maanden

g in m 6 maanden

e

2

Op school extra aandacht voor leerlingen die hoog scoren op de eerste meting.

g

in

et

et

e

3

m

Problemen tijdelijk. (Experimenteergedrag) GEEN Interventie. Problemen worden erger. Grote kans op hardnekkige criminaliteit. INTERVENTIE voor ouders en kind.

Figuur 13.2 Het opsporen van leerlingen met riskant probleemgedrag via drie metingen.

De opsporingssystematiek bij SPRINT is op het voorgaande gebaseerd. Leerkrachten van groep 4 t/m 8 wordt gevraagd eerst in te schatten wie van de jongens en meisjes in de groep zich in één of meerdere trajecten bevinden. Dit gebeurt met een Globale Lijst die binnen vijftien minuten voor de hele groep te scoren valt. Vervolgens wordt voor de kinderen die hoog scoren op de Globale Lijst een meer gedetailleerde vragenlijst ingevuld. Dit instrument, de zogeheten WAS-lijst (WAS =

13 SPRINT: preventieve interventie voor kinderen met riskant probleemgedrag

waargenomen antisociaal gedrag), is afgeleid van het onderzoeksinstrumentarium dat in de PYS wordt gebruikt. Resultaten van eerder SPRINT-onderzoek leverden goede aanwijzingen op voor de validiteit van dit instrument: kinderen die in gestructureerde interviews met leerkrachten naar voren kwamen als risicovol werden eveneens door de WAS geïdentificeerd, met bevredigende niveaus van specificiteit (‘vindt de WAS dezelfde leerlingen als de leerkracht’) (Van Leeuwen & Bijl, 2003a). Er zijn drie momenten van afname: in het voor- en najaar en vervolgens weer in de lente van het volgende schooljaar. Dit betekent dat twee metingen doorgaans door twee verschillende leerkrachten wordt ingevuld. Soms wordt de leerkracht bij het invullen van de WAS-lijst bijgestaan door de interne begeleider (IB) die vaak meer informatie heeft over de achtergrond van de leerling. Na de derde meting wordt bepaald of de leerling in de categorie ‘volharder’ dan wel ‘experimenteerder’ valt. In het eerste geval scoort de leerling hoog in één of meerdere trajecten en is er sprake van een toename in probleemgedrag tussen meting 1 en 3. Bij experimenteerders zijn de scores op meting 1 hoog, maar wordt bij meting 2 of 3 een afname geconstateerd. Het invullen van zowel de Globale Lijst als de WAS-lijst gebeurt via een ‘privacy proof ’ internetverbinding met PI Research waar de gegevens worden verwerkt. Ook wordt op basis van de WAS-lijstgegevens een beknopt gedragsprofiel gegenereerd dat wordt teruggekoppeld naar de school. 13.3.2 preventieve interventie Opsporing van risicoleerlingen heeft geen zin en is zelfs onethisch als deze leerlingen geen hulp of begeleiding geboden kan worden. Bij het SPRINT-project is het de Amsterdamse aanbieder van jeugdzorg ‘Altra’ die een door PI Research ontwikkelde interventie aanbiedt. Deze interventie is tweeledig: een kindtraining op school en een oudertraining bij de ouders thuis of op een andere locatie, als de ouders dat wensen. Het doel is dat het kind in de groep meer positief en taakgericht gedrag laat zien, waardoor het sociale en het schoolse functioneren kunnen verbeteren. Daarnaast is het de bedoeling dat de ouders thuis, concreter gaan aangeven wat ze van het kind verwachten en meer alert zijn op het opmerken en belonen van positief gedrag, opdat de negatieve mechanismen waarmee de ouders en het kind elkaar beïnvloeden gaan plaatsmaken voor positieve. Het kind De kindtraining heeft een cognitief-gedragstherapeutische opzet. Stapsgewijs en aansluitend bij wat het kind al goed kan, worden vaar-

209

210

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

digheden geoefend die het kind zowel op school als thuis kan inzetten, zodat het minder vaak in de moeilijkheden komt. Voorbeelden zijn: reageren op kritiek en aanwijzingen van de leerkracht, positief aandacht vragen, ‘handig’ boos worden, zeggen wat je niet leuk vindt, bij een spelletje vragen of je mag meedoen. Het kind houdt een logboek bij van de training. Dit logboek vormt de verbinding met de ouders, die soms stomverbaasd zijn te lezen dat zijzelf genoemd worden op de pagina ‘Wie vind ik lief ?’ De ouders Dezelfde trainer die de kindtraining uitvoert, onderhoudt de contacten met de ouders. Het doel is ouders te adviseren en vaardigheden te leren om beter om te gaan met situaties waarin het kind probleemgedrag laat zien. Dat is geen eenvoudige opgave, omdat ouders in de meeste gevallen niet vinden dat zijzelf een vraag of een probleem hebben. Ouders die instemmen met de training doen dat omdat de school daarvan het belang onderstreept heeft. Tijdens de eerste contacten zijn de schoolsituatie en het probleemgedrag van het kind aldaar het uitgangspunt. De trainer vertelt de ouders wat de kindtraining inhoudt en waarom die vaardigheden zo belangrijk zijn voor de ontwikkeling van het kind. De trainer legt uit dat hij de meester of de juf gevraagd heeft om te kijken of het kind ook ander – en meer positief – gedrag laat zien in de klas, en om daar een compliment voor te geven. Hiermee wordt de brug naar de ouders geslagen, want vervolgens wordt de ouders gevraagd extra te letten op positief gedrag van het kind. Het gesprek komt daarna onvermijdelijk op positief en minder positief gedrag van het kind thuis, wat voor de trainer aanleiding is om opvoedingsvaardigheden ter sprake te brengen die ouders kunnen aanwenden om gedrag aan te moedigen dan wel om te buigen of te stoppen. De Altra-trainers proberen het niet bij praten te laten, maar streven ernaar deze vaardigheden concreet met de ouders te oefenen. Daarnaast worden in iedere training twee onderwerpen benadrukt: het organiseren van een dagelijkse routine en ‘monitoring’. De dagelijkse routine is de gebruikelijke gang van zaken in huis. Met de ouders wordt besproken dat positief of probleemgedrag van hun kind niet uit de lucht komt vallen, maar vaak afhankelijk is van de gebeurtenissen die de dagelijkse routine bepalen (Slot, 1999). Ouders zien dat snel in, wanneer de trainer doorvraagt over het probleemgedrag van het kind en informeert wanneer dat doorgaans plaatsvindt. Het valt dan op dat sommige problemen steevast rond bepaalde onderdelen van de routine plaatsvinden: opstaan, naar school gaan, thuiskomen van school, het avondeten en het naar bed gaan. Dit inzicht stelt ouders in staat

13 SPRINT: preventieve interventie voor kinderen met riskant probleemgedrag

op probleemgedrag te anticiperen. Een tweede punt is de vraag of de routine zo moet blijven of dat ouders veranderingen wensen. In een gezin bepaalde het 9-jarige kind naar welk tv-programma er werd gekeken. Hij deed dat niet door te commanderen, maar door chagrijnig gedrag te laten zien als er iets op tv was wat hem niet zinde. De trainer besprak vervolgens met de ouders welke strategieën en vaardigheden zij konden inzetten om dit onderdeel van de dagelijkse routine beter te laten verlopen. ‘Monitoring’ is het weten wat je kind doet als het zonder toezicht van volwassenen is. Sommige ouders hebben geen idee waar hun kind is na schooltijd, wat het kind doet en met wie. De vaardigheid ‘weten wat je kind doet’ heeft twee aspecten: controle en affectieve belangstelling. Controle beoogt zicht te krijgen op eventueel risicovolle activiteiten en contacten van het kind. Affectieve belangstelling houdt in dat de ouders oprecht geïnteresseerd zijn in wat het kind doet. Hoe meer interesse en affectie het kind ervaart, des te meer zal het geneigd zijn te praten over zijn doen en laten na schooltijd. 13.4

Motiveren bij preventie

Het SPRINT-project heeft wel geleerd dat het benaderen en motiveren van ouders voor een preventieve interventie extra vaardigheden en een andere benadering vergt dan gewone hulpverlening. Ouders hebben niet om de interventie gevraagd en ervaren soms geen probleem. Of ze erkennen wel dat hun kind niet de gemakkelijkste is, maar dat zij dat vroeger ook niet waren en dat het kind er wel overheen zal groeien. Het helpt dan niet als de hulpverlener via een ‘ja maar’-benadering de ouders alsnog van de problemen probeert te overtuigen. De hiervoor geschetste benadering waarbij de trainer eerst aandacht vraagt voor het feit dat de school wél problemen ziet en dat dit – of de ouders het nou met school eens zijn of niet – toch de moeite waard is om te bekijken, leidt tot de meeste bereidheid van ouders om aan de training deel te nemen. Daarnaast is de rol van de school cruciaal. Hoe concreter de school zijn zorgen aan de ouders voorlegt, des te groter de kans dat ouders instemmen met de training. Daarbij is het van groot belang in hoeverre de school het SPRINT-project als het zijne ziet en niet als het zoveelste project van buitenaf. Het maakt heel veel verschil of de school zegt: ‘Volgens de mensen van PI Research loopt uw kind risico’ of: ‘Wij zien dat uw kind de laatste tijd steeds vaker opvalt door grotere en kleinere probleemgedragingen.’ Idealiter benadrukken scholen direct vanaf het eerste contact dat ze met ouders hebben dat ze een

211

212

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

SPRINT-school zijn en dat dit betekent dat ze ook naar de sociale ontwikkeling en het gedrag van het kind kijken. Veel ouders zeggen ‘nee’ tegen de training. Dat is echter niet het einde van het verhaal. Voor de school blijft het kind een risicoleerling en zal men in de toekomst mogelijkheden zoeken om de ouders alsnog over de streep te krijgen. Een slecht rapport kan zo’n aanleiding zijn of incidenten waarbij het kind betrokken is. 13.5

SPRINT in cijfers

13.5.1

uitkomsten van de opsporing van ‘volharders’ In het schooljaar 2006-2007 werden 5151 kinderen gescreend met behulp van de Globale Lijst. Vervolgens werd voor 1220 kinderen driemaal een WAS-lijst ingevuld (dat is 24% van de totale populatie). Van deze laatste groep bleken 706 leerlingen ‘experimenteerders’: hun probleemgedrag was van voorbijgaande aard. Bij 515 bleek er sprake van een voortzetting of verergering: de ‘volharders’. Deze leerlingen en hun ouders kwamen in aanmerking voor de gecombineerde ouder-kindtraining. gevolgd met WAS

experimenteerder

allen

volharder alle leerlingen: 5151 daarvan gevolgd met WAS: 1220 daarvan: 515 volharders en 706 experimenteerders

uiteindelijk: van alle 515 leerlingen bleek 10% volharder en 14% experimenteerder

allen

experimenteerder volharder

Figuur 13.3 Opsporing van ‘volharders’ in een populatie van 5151 leerlingen.

Van deze 515 hebben slechts 150 een training gevolgd. Men kan zich afvragen waarom het aantal uitgevoerde trainingen lager is dan verwacht. Het blijkt dat een deel van de kinderen die in aanmerking kwamen al andere, vaak zwaardere, vormen van hulpverlening kregen. Bovendien bleek het moeilijk om ouders te motiveren om aan de trai-

13 SPRINT: preventieve interventie voor kinderen met riskant probleemgedrag

ning deel te nemen. Dit aspect kwam ook in de vorige paragraaf aan de orde. De kinderen die als ‘volharders’ werden aangemerkt waren voornamelijk jongens (63% versus 37% meisjes). Van deze kinderen is 63 procent in Nederland geboren. Slechts 9 procent van de ouders van deze kinderen zijn in Nederland geboren. Vijftig procent van de kinderen maakt deel uit van een eenoudergezin. Openlijk probleemgedrag is in 91 procent van de gevallen aanwezig, terwijl zowel heimelijk als opstandig gedrag bij 86 procent van de kinderen een rol speelt. Opvallend is de hoge comorbiditeit met leesproblematiek (bij 29% van de volharders). 13.6 13.6.1

Meningen over de resultaten van de training

leerkrachten en altra-trainers beoordelen de training Bij de Altra-trainer, leerkracht en de ouders is navraag gedaan naar de resultaten van de gecombineerde ouder-kindtraining. De inschatting van de mate waarin het probleemgedrag verminderde werd gemeten met behulp van de SuccInt (Succes van Interventies: Van der Veldt & van Tooren, 2003). Van de SuccInt bestaan twee varianten: één voor trainers en één voor leerkrachten. De lijst omvat twee schalen: (1) ervaren gedragsverandering (Į = 0,92 en 0,94 voor respectievelijk de trainersen leerkrachtenversie) en (2) werkrelatie met het kind en ouders (Į = 0,84 en 0,88) (Ossen, 2009). Daarnaast vraagt de SuccInt naar de mate waarin men de interventie het juiste aanbod vond. De leerkrachten en trainers vulden de SuccInt voor 127 kinderen in. Een gemiddelde score hoger dan 2 betekent dat men vindt dat het gedrag is verbeterd. Uit de gegevens blijkt dat zowel de leerkracht als de trainer gemiddeld genomen vond dat het optreden van probleemgedrag was verminderd. De uitkomsten duiden op een verbetering van zowel openlijk probleemgedrag, heimelijk gedrag als autoriteitsproblemen (zie tabel 13.1). Ossen (2009) vond dat de inschatting van de trainer en de leerkracht niet significant van elkaar verschilden. Daarnaast gaf zowel de leerkracht als de trainer aan dat de risicofactoren verminderd zijn bij respectievelijk 30 procent en 41 procent van de getrainde kinderen. Het doel van een interventie als SPRINT is niet alleen het verminderen van ongewenst gedrag, maar ook het bevorderen van competent gedrag bij de kinderen en hun ouders. Uit tabel 13.3 wordt duidelijk dat de leerkracht en trainer gemiddeld genomen een toename hebben ervaren in de zelfwaardering van het kind en zijn of haar probleemoplossend vermogen. Ook de vaardigheden van de

213

214

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

Tabel 13.1 Gemiddelden en standaarddeviaties (SD) van SuccInt-scores (> 2 geldt als gunstig). leerkracht

trainer

(n = 127)

(n = 127)

openlijk gedrag

2,86 (0,9)

2,90 (0,8)

heimelijk gedrag

2,61 (0,9)

2,74 (0,7)

autoriteitsconflicten

2,89 (2,4)

2,83 (0,8)

risicofactoren

30%

41%

zelfwaardering kind

2,96 (0,7)

2,91 (0,6)

probleemoplossend vermogen kind

2,83 (0,8)

2,82 (0,7)

toezicht door ouders

2,82 (0,9)

2,61 (0,7)

straffen / belonen door ouders

2,77 (0,7)

instructie geven door ouder

2,79 (0,7)

interactie kind-leeftijdgenoten

2,74 (0,8)

2,83 (0,7)

interactie kind-ouder (m.b.t. gedrag)

2,63 (0,8)

2,83 (0,7)

interactie kind-ouder (m.b.t. relatie)

2,62 (0,8)

2,58 (0,7)

terechte selectie SPRINT?

96,6%

94,5%

werkrelatie kind

88,0%

betrokkenheid kind

90,3%

werkrelatie ouder

73,0%

betrokkenheid ouder

59,1%

betrokkenheid trainer

90,2%

ouder zijn volgens de invullers toegenomen. De ouders hebben aan het einde van de training meer vaardigheid getoond in het houden van toezicht en het effectiever afzwakken en belonen van gedrag. Ook de manier waarop de ouder het kind instructies geeft was verbeterd, volgens de trainer. Zowel de leerkrachten als trainers vonden in respectievelijk 96,6 en 94,5 procent van de gevallen dat het kind terecht een indicatie voor de SPRINT-training heeft gekregen. De effectiviteit van een training staat of valt met de inzet van de betrokken partijen. In de SuccInt wordt eveneens gevraagd naar de werkrelatie en betrokkenheid van de deelnemers. De leerkrachten waren in 90 procent van de trainingen positief te spreken over de betrokkenheid van de trainer. Even positief waren de trainers over de werkrelatie met en betrokkenheid van het kind tijdens de training (88,0% en 90,3%). De werkrelatie met de ouder is volgens de trainer niet altijd even positief. In 73 procent van de trainingen vond de trainer dat er een goede

13 SPRINT: preventieve interventie voor kinderen met riskant probleemgedrag

werkrelatie met de ouder was. De betrokkenheid van de ouder wordt in slechts 59,1 procent van de trainingen als voldoende betiteld. 13.6.2 wat vinden ouders ervan? Ouders spelen een centrale rol bij SPRINT en het is vanzelfsprekend dat ook hun oordeel bij de evaluatie betrokken werd. Daartoe werd de BESTE-ouderversie gebruik. BESTE staat voor: BeoordelingsSchaal Tevredenheid en Effect (De Meijer et al., 2004). Aan de hand van zeven vragen wordt de ouder gevraagd naar veranderingen in gedrag van zowel kind als ouder. Een gemiddelde score hoger dan 2 duidt op een positief effect van de training op het gedrag. Aanvullend wordt de ouders gevraagd of ze bepaalde opvoedingsvaardigheden vaker zijn gaan gebruiken als gevolg van de training. Verder wordt aan de hand van vijf vragen de mening van de ouders gepeild over de inhoud en manier waarop de training wordt uitgevoerd. Tot slot kunnen de ouders in twee open vragen aangeven wat ze als prettig hebben ervaren en wat ze graag anders hadden gezien. Negenenzeventig ouders hebben een BESTE ingevuld. In tabel 13.2 worden de resultaten weergegeven. De gunstige scores laten zien dat de ouders van mening waren dat het gedrag van het kind is verbeterd. Ook gaven de ouders aan dat de sfeer in het gezin en hun manier van opvoeden verbeterd zijn. De ouders vonden dat hun zicht op het gedrag van hun kind is verbeterd en dat zij beter contact hebben met hun kind met betrekking tot gedrag op school. Tot slot vonden ouders het contact met de school verbeterd. Een niet al te groot deel van de ouders vond dat ze vaker gebruik waren gaan maken van opvoedingsvaardigheden die hen in de training waren aangeboden (variërend van 11% van de ouders tot 37% van de ouders). Opvallend is het verschil in percentages tussen reacties op goed gedrag (prijzen, leuke dingen zeggen et cetera) versus het vaker toepassen van strafmaatregelen (apart zetten en zinvol straffen). Men lijkt de toegevoegde waarde van de training vooral te zien in het leren van bekrachtigend gedrag gericht op het bevorderen van competent gedrag, mogelijk doordat ouders op dit vlak nog het meeste tekortschieten bij aanvang van de training. De ouders zijn goed te spreken over de inhoud en vorm van de training. Achtennegentig procent van de ouders vindt dat de training wat betreft onderwerpen goed samenhangt. In bijna alle gevallen zou de ouder SPRINT aanraden aan een ander (99%). In 97 procent van de gevallen is de ouder tevreden of zelfs zeer tevreden over het hulpaanbod. Het blijkt echter dat meer dan de helft van de ouders vindt dat de duur van SPRINT te kort is (52% versus 1% die de training te lang vindt),

215

216

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

Tabel 13.2 Gemiddelden en standaarddeviaties (SD) van scores op de BESTE (> 2 geldt als gunstig). verandering gedrag:

mening ouder (n = 79)

Is gedrag kind verbeterd?

3,33 (0,6)

Is sfeer gezin veranderd?

3,01 (0,7)

Is manier van opvoeden veranderd?

3,05 (0,7)

Is zicht op gedrag kind verbeterd?

3,16 (0,6)

Is zicht op vrijetijdsbesteding kind verbeterd?

2,90 (0,7)

Is contact met kind over school verbeterd?

3,13 (0,7)

Is contact tussen ouder en school verbeterd?

2,82 (0,8)

gebruikt u vaker: leuke dingen zeggen

36,7%

prijzen

38,0%

belonen

22,8%

instructies geven

31,6%

apart zetten

11,4%

zinvol straffen

15,2%

mening inhoud training: Passen onderwerpen training bij elkaar?

98%

Mening over looptijd

52% te kort vs 1% te lang

Zou u SPRINT aanraden aan een ander?

99%

Was er voldoende aandacht voor u?

100%

Bent u tevreden over het hulpaanbod?

3% ontevreden 34% voldoende tevreden 63% zeer tevreden

een minpunt dat eveneens zichtbaar was in de antwoorden die de ouders gaven op de open vraag aan het einde van de BESTE. 13.7

SPRINT: het vervolg

SPRINT lijkt een goede aanpak om leerlingen in het basisonderwijs op te sporen die riskant probleemgedrag laten zien. De gunstige beoordeling van ouders, trainers en leerkrachten bevestigt het gunstige beeld dat uit eerder onderzoek – met veel kleinere aantallen – naar voren kwam (Van Leeuwen & Bijl, 2003b). Positief is de brede inbedding in de Amsterdamse scholen. We zijn er echter nog niet, aangezien niet

13 SPRINT: preventieve interventie voor kinderen met riskant probleemgedrag

alle gescreende kinderen met een hoog risico worden bereikt. De grootste belemmerende factor betreft de ‘volharders’ met ouders die niet meewerken aan de training. Minder dan de helft van deze ouders is bereid tot medewerking, terwijl het om leerlingen met zeer ongunstige prognoses gaat. Vanaf medio 2008 wordt op verschillende manieren getracht hierin verbetering te brengen door de school een meer prominente rol te geven in het benaderen van de ouders. Daarbij is het van belang dat de school niet wacht tot het moment dat de opsporingssystematiek laat zien wie de ‘volharders’ zijn. De scholen zouden vanaf het eerste begin duidelijk moeten maken dat ze een ‘SPRINTschool’ zijn en uitleggen aan de ouders en de leerlingen dat er op zo’n school niet alleen op schoolse vaardigheden wordt gelet, maar dat men ook alert is op risicoleerlingen en dat men die graag een steun in de rug wil bieden. Een tweede mogelijkheid om SPRINT een meer vanzelfsprekend onderdeel van de school te maken is een integratie met een leerlingvolgsysteem. Als derde mogelijkheid worden leerkrachten en IB’ers getraind in de omgang met ouders en met name in strategieen en technieken om ouders enerzijds zoveel mogelijk te motiveren en bij de school te betrekken en anderzijds om zich te positioneren als er grenzen overschreden worden. Medio 2009 gaan deze trainingen van start op een aantal SPRINT-scholen. Nog een andere vraag heeft betrekking op de leerlingen die direct al opvallen door ernstige acute problematiek en de leerlingen van wie gedurende de training duidelijk wordt dat er veel meer aan de hand is. Met Altra en het kinder- en jeugdpsychiatrisch centrum De Bascule wordt een verwijsmodel uitgewerkt om deze kinderen en ouders in een eerder stadium een passend aanbod te kunnen doen. Om een dergelijke verwijzing te optimaliseren is inmiddels aan het SPRINTmeetinstrumentarium een instrument toegevoegd dat internaliserende problematiek meet. De hamvraag ten slotte is het effect op langere termijn. Aan het begin van dit hoofdstuk werd beschreven dat veel problemen, soms ook de ernstige, bij kinderen van voorbijgaande aard zijn. De paragraaf met de cijfers bevestigde dit: maar liefst 48 procent van de kinderen die bij de eerste meting met de WAS-lijst als risicovol eruit kwamen bleek uiteindelijk ‘experimenteerder’ te zijn. Hun antisociale gedrag was van voorbijgaande aard. De vraag is natuurlijk hoe het de ‘volharders’ is vergaan die, evenals hun ouders, een training hebben gevolgd. Zijn hun kansen op een gezonde – niet-criminele – ontwikkeling verbeterd? Daartoe wordt effectonderzoek voorbereid. Veel SPRINT-kinderen zijn inmiddels adolescent. De aantallen afgeronde interventies zijn inmiddels zo groot dat nagegaan kan worden of deze kinderen inderdaad

217

218

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

minder vaak met justitie in aanraking komen dan leeftijdgenoten met vergelijkbare risico’s zonder een SPRINT-interventie. 13.8

Literatuur

Kerr, M., Stattin, H. & Trost, K. (1999). To know you is to trust you: parents’ trust is rooted in child disclosure of information. Journal of Adolescence, 22, 737-752 Laan, A.M. van der, Blom, M. (2006). Jeugddelinquentie: risico’s en bescherming. Bevindingen uit de WODC Monitor Zelfgerapporteerde Jeugdcriminaliteit 2005. Meppel: Boom. Leeuwen, E. van & Bijl. B. (2003a). De validiteit van het SPRINT Instrumentarium; Eerste deelrapport van het evaluatie onderzoek, Peildatum 1 december2003. Duivendrecht: PI Research. Leeuwen, E. van & Bijl. B. (2003b). SPRINT Resultaten; Tweede deelrapport van het evaluatie onderzoek, over de uitkomsten van de interventie. Duivendrecht: PI Research. Loeber, R. (1997). Ontwikkelingspaden en risicopatronen voor ernstige jeugddelinquentie en hun relevantie voor interventies: Nooit te vroeg en nooit te laat. Inaugurele rede bij de aanvaarding van het ambt van gewoon hoogleraar ontwikkelingspsychopathologie. Amsterdam: Vrije Universiteit, faculteit der Psychologie en Pedagogiek. Loeber, R., Farrington, D.P., Stouthamer-Loeber & Rasking White, H. (2008). Violence and serious theft. Development and prediction from childhood to adulthood. New York: Routledge. Loeber, R., Slot, N.W., Laan, P. van der & Hoeve, M. (2008). Tomorrows criminals. The development of child delinquency and effective interventions. Farnam: Ashgate. Meijer, R.E. de, Janssen, J. & Veerman, J.W. (12004). Handleiding BeoordelingsSchaal Tevredenheid en Effect (BESTE). Nijmegen: Katholieke Universiteit, ACSW / Praktikon. Slot, N.W. (1999). De dagelijkse routine: een praktisch begrip bij de planning en uitvoering van hulpverlening. In: E.J. Knorth & M. Smit (red.), Planmatig handelen in de jeugdhulpverlening (pp. 271-286). Leuven: Garant. Odgers, C.L., Moffitt, T.E., Broadbent, J.M., Dickson, N., Hancox, R.J., Harrington, H., Poulton, R., Sears, M.R., Thomson, W.M. & Caspi, A. (2008). Female and male antisocial trajectories: From childhood origins to adult outcomes. Development and Psychopathology, 20, 673-716. Ossen, A. (2009). Evaluatie van het SPRINT-project: onderzoek naar verschillen in bevindingen tussen trainers en leerkrachten over het resultaat van de interventies. Masterthese. Amsterdam: Vrije Universiteit, orthopedagogiek. Veldt, M.C.A.E. van der & Tooren, A. van (2003). De gezinnen van 2002. Families First voor Licht Verstandelijk Gehandicapten. Eindrapport vervolgonderzoek (deel III). Utrecht: NIZW

14

Gezinsbenaderingen bij jongeren met antisociaal gedrag

Maja Dekoviü, Jessica Asscher en Willeke Manders 14.1

Inleiding

Het besef dat gezinsfactoren een belangrijke rol spelen in de ontwikkeling van probleemgedrag bij jeugdigen heeft geleid tot meer aandacht voor de rol van de ouders bij preventie- of interventieprogramma’s. Dit is vooral het geval bij programma’s die proberen antisociaal gedrag van jongeren te beïnvloeden. In dit hoofdstuk beginnen we met een kort overzicht van de rol van gezinsfactoren in de ontwikkeling van antisociaal gedrag. Vervolgens geven we een aantal voorbeelden van gezinsgerichte interventies die tegenwoordig ook in Nederland worden toegepast bij preventie en/of behandeling van kinderen en jongeren die antisociaal gedrag vertonen. In de daaropvolgende paragraaf zal ingegaan worden op de vraag waarom en op welke wijze deze interventies positieve effecten teweeg zouden kunnen brengen. Met andere woorden: we proberen de ‘veranderingsmechanismen’ (in de onderzoeksliteratuur vaak ‘mediatoren van interventie-effecten’ genoemd) te identificeren en gaan na in hoeverre hier empirisch bewijs voor bestaat. Daarna staan we stil bij de vraag of de interventies even werkzaam zijn voor verschillende groepen jongeren (‘moderatoren’, dat wil zeggen: kenmerken die de effectiviteit van een interventie kunnen beïnvloeden). We sluiten dit hoofdstuk af met conclusies over de effectiviteit van gezinsbenaderingen en met aanbevelingen voor vervolgonderzoek. 14.2

Gezin en de ontwikkeling van antisociaal gedrag

Gedurende de afgelopen dertig jaar hebben talloze studies naar de relatie tussen gezinsfactoren enerzijds en normale en afwijkende ontwikkeling van het kind anderzijds laten zien dat het gezin een bron van zowel beschermende als risicofactoren kan zijn (Dekoviü & Prinzie,

D. Graas et al. (red.), De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-7203-4_15, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

220

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

2008; Parke, 2004). De betekenis van het gezin voor het ontstaan en voortbestaan van verschillende typen stoornissen bij het kind wordt vanuit zeer verschillende theorieën benadrukt, onder andere vanuit de psychoanalyse, de sociale leertheorie, de gezinssysteemtheorie en de gehechtheidstheorie (Maccoby, 2000). Hierna beschrijven we een aantal gezinsfactoren die voor het kind duidelijk zichtbaar zijn in het alledaagse leven (ook wel proximale gezinsfactoren genoemd, zie bijvoorbeeld Dekoviü et al., 2003), en waarvan het verband met antisociaal gedrag is aangetoond. Zo worden de volgende kenmerken van de ouder-kindinteractie consistent in verband gebracht met antisociaal gedrag: gebrek aan steun van en binding met de ouders (Reitz et al., 2006), slechte communicatie (Steinberg, 2001), gebrek aan toezicht door de ouders (Hill, 2002), te weinig duidelijke regels en te weinig consistente controle (Dekoviü, 1999) en te lakse opvoeding (Prinzie et al., 2004), maar ook een te strenge, niet leeftijdsadequate manier van disciplineren en frequent gebruik van straffen (Patterson et al., 1992; Reid et al., 2002). Daarentegen geldt een steunende relatie met ten minste één ouder als een van de belangrijkste protectieve factoren voor het ontwikkelen van antisociaal gedrag. Uit recent onderzoek blijkt overigens dat ook een positieve relatie met broers/zussen deze beschermende functie kan vervullen (Dekoviü & Buist, 2005). Hoe kunnen deze relaties tussen opvoeding en antisociaal gedrag verklaard worden? Een goede ouder-kindrelatie kan leiden tot positieve verwachtingen over zichzelf en anderen, functioneert als een indirecte controle en motiveert de adolescent om zich te onthouden van gedragingen die ouders en andere belangrijke personen met wie de adolescent een relatie heeft, zouden afkeuren. Ouders die autoritatieve controle gebruiken (dat wil zeggen dat ze duidelijke grenzen stellen, de regels uitleggen en zorgen voor de naleving van de regels) creëren een stabiele en voorspelbare omgeving voor het kind. Het toepassen van controle door middel van open onderhandelingen en overleg stimuleert de sociale en cognitieve vaardigheden van kinderen. De afwezigheid van duidelijke regels en consistente controle door ouders kan leiden tot onzekerheid, een zwakke controle van impulsen en probleemgedrag van kinderen. Te weinig gedragscontrole kan ervoor zorgen dat problemen ontstaan zoals ongehoorzaamheid, agressie, en op latere leeftijd delinquentie en drugsgebruik. Een te strenge, restrictieve controle en frequent straffen kunnen er daarentegen voor zorgen dat kinderen gaan gehoorzamen om straf te vermijden en niet omdat ze zich de normen en regels van hun ouders eigen hebben gemaakt. Negatieve gevoelens die een te strikte controle bij kinderen oproepen,

14 Gezinsbenaderingen bij jongeren met antisociaal gedrag

kunnen er ook toe leiden dat zij uit angst voor negatieve gevolgen weinig aan hun ouders vertellen, zodat ouders niet goed op de hoogte zijn van het doen en laten van hun kind. Daardoor wordt het voor ouders ook moeilijker om, als dat nodig is, het gedrag van hun kind op tijd bij te sturen. Daarnaast fungeren ouders vaak als rolmodel: ouders van kinderen die antisociaal gedrag vertonen, zijn zelf vaak ook antisociaal. Ehrensaft et al. (2003) hebben laten zien dat antisociaal gedrag van moeders, vooral als de moeder dat al heel vroeg, voor haar vijftiende levensjaar, vertoonde, een significante voorspeller is van antisociaal gedrag van zonen. 14.3

Evidence-based gezinsinterventies voor antisociaal gedrag: een aantal voorbeelden

De term antisociaal gedrag verwijst naar agressieve handelingen tegen mensen of bezittingen waarbij de rechten van anderen en/of van maatschappelijke normen worden geschonden. Jongeren die zich schuldig maken aan antisociaal gedrag zorgen voor veel individueel leed, brengen de samenleving veel schade toe, zowel in materieel als in immaterieel opzicht (onrust, gevoel van onveiligheid) en vormen, vooral in de grote steden, een steeds zwaardere belasting voor politie, kinderrechter en andere instanties. De noodzaak om effectieve interventies te ontwikkelen voor deze jongeren staat wel vast. Er zijn dan ook inmiddels talloze interventies ontwikkeld op basis van eerdergenoemde bevindingen die als doel hebben het antisociaal gedrag van jongeren te voorkómen en/of te verminderen door opvoedingsprocessen in het gezin te beïnvloeden. We beschrijven hierna een aantal interventies gericht op gezinsfactoren die ook in Nederland toegepast worden (Prinsen & De Vries, 2005), namelijk Parent Management Training (PMT), Functional Family Therapy (FFT), en MultiSystemic Therapy (MST). De interventies PMT, FFT, en MST hebben veel overeenkomsten: het zijn (uit Amerika afkomstige) systeeminterventies, ze zijn in Amerika bewezen effectief en er worden teams van therapeuten opgeleid. Bij alle drie de interventies wordt er bovendien onderzoek gedaan naar de ontwikkeling en implementatie, naar de effectiviteit en naar de kosteneffectiviteit. De drie interventies maken alle deel uit van het Innovatieprogramma van ZonMw dat als doel heeft de ontwikkeling (vertaling naar en aanpassing van de methode aan de Nederlandse situatie), evaluatie en landelijke implementatie van deze interventies te stimuleren.

221

222

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

14.3.1 parent management training (pmt) Parent Management Training (PMT) bestaat uit oudertrainingen die zijn gebaseerd op de aanname dat antisociaal gedrag aangeleerd gedrag is en dat dit gedrag thuis in stand gehouden wordt door inadequate ouder-kindinteracties. De veronderstelling is dat de negatieve interacties bidirectioneel zijn: de ouder beïnvloedt de jongere, maar de jongere beïnvloedt de ouder ook. Het doel van PMT is de interacties van de ouders met hun kind te verbeteren, het prosociaal gedrag van het kind te stimuleren en de gedragsproblemen te verminderen. Om dit te bewerkstelligen krijgen ouders opvoedingsvaardigheden aangeleerd, zoals grenzen stellen en regels formuleren, toezicht houden, het bekrachtigen van positief gedrag, (mild) straffen voor misdragingen, onderhandelen over compromissen, en andere strategieën. Deze vaardigheden worden tijdens de behandeling systematisch aangeleerd. Er zijn vele variaties op oudertrainingen in omloop in Nederland, waaronder ‘Parent Management Training Oregon model (PMTO)’ voor ouders van kinderen van 4 tot 12 jaar met ernstige gedragsstoornissen, het programma ‘Minder boos en opstandig’ voor ouders van kinderen van 8 tot 12 jaar met een agressieve of opstandige gedragsstoornis, eventueel in combinatie met ADHD en ‘Ouders van tegendraadse jeugd’ voor ouders van kinderen tussen de 8 en 16 jaar die strafbare feiten plegen en daardoor met de politie in aanraking komen. Hoewel er dus veel verschillende varianten van oudertrainingen zijn, hebben ze wel gemeenschappelijke kenmerken. Ten eerste richt de behandeling zich voornamelijk op ouders, die de verschillende vaardigheden die ze tijdens de behandeling leren, thuis toepassen. De therapeut leert de ouders specifieke technieken om de interacties met hun kind te verbeteren. Er is gewoonlijk geen (of weinig) contact tussen de therapeut en het kind. Daarnaast wordt de ouders geleerd om gedragsproblemen te herkennen en op een nieuwe manier te bekijken en te definiëren. Deze nieuwe manier van definiëren en verklaren van probleemgedrag is essentieel om de ouders in staat te stellen op de juiste manier op het gedrag van hun kind te reageren. Ten tweede worden in alle varianten technieken uit de sociale leertheorie toegepast, zoals bekrachtigen, (mild) straffen, en time-outprocedures. Ook wordt er gebruikgemaakt van contracten tussen ouders en kind. Ten derde bieden de therapiesessies ouders de mogelijkheid om te zien hoe de technieken geïmplementeerd kunnen worden, om de technieken te oefenen, en om thuis over het gedragsveranderingprogramma na te denken. Een eerste doel is ouders specifieke technieken aan te leren, naarmate de ouders daarin meer bedreven worden, kunnen specifieke aanpakken van zwaardere problemen aangeleerd worden.

14 Gezinsbenaderingen bij jongeren met antisociaal gedrag

Oudertraining is een van de vaker in het buitenland onderzochte interventies en er zijn gunstige effecten gerapporteerd (Patterson, 2005; Brestan & Eyberg, 1998, Weersing & Weisz, 2002). Helaas zijn er nog maar zelden lange termijn follow-up studies gedaan. In Nederland wordt vanaf september 2007 een effectiviteitsonderzoek naar PMTO uitgevoerd en sinds 2006 wordt er door het NIZW in samenwerking met Universiteit Utrecht een effectiviteitsonderzoek gedaan naar ‘Ouders van tegendraadse jeugd’. 14.3.2 functional family therapy (fft) Functionele gezinstherapie (FFT) is een gezinsgerichte behandeling voor risicojongeren en hun gezinnen (Sexton & Alexander, 2000). Functionele gezinstherapie is een integratieve aanpak waarbij gebruik wordt gemaakt van systemische gedragstherapeutische en cognitieve benaderingen van disfunctioneren. Het verbeteren van de onderlinge relaties in het gezin staat centraal als oplossing voor het grensoverschrijdende gedrag van de jongere. Doelen zijn het verbeteren van het gezinsfunctioneren en het verminderen van probleemgedrag van de jongere. De behandeling richt zich op gezinnen met een kind (12-18 jaar) met gedragsproblemen (waaronder delinquentie). Het gaat om gezinnen die door eerdere hulpverleningsinstellingen waarmee zij contact hebben gehad als ‘ongemotiveerd’, ‘vol weerstand’ of ‘disfunctioneel communicerend’ bestempeld zijn (website Nederlands Jeugdinstituut (www.nji.nl) geraadpleegd 28 augustus 2008). Tijdens de behandeling is het van belang dat gezinsleden het probleem leren zien vanuit de functie die het vervult in het gezinssysteem. De therapeut zal dan ook wijzen op afhankelijkheden en consequenties binnen het gezin in het alledaagse functioneren, met een nadruk op de relatie met het probleem waarvoor de behandeling is gestart. Op het moment dat het gezin het probleem op een andere manier kan zien, wordt een meer constructieve manier van met elkaar omgaan geleerd. Doelen zijn hierbij het stimuleren van positieve interactie, waarbij positief gedrag bekrachtigd wordt, het helpen met het specificeren van gewenst gedrag van de gezinsleden onderling en het specificeren van mogelijke oplossingen voor problemen. Beloningssystemen voor alledaags gebruik worden aangeleerd, zodat aangepast gedrag gestimuleerd wordt, in ruil voor beloningen. Het belangrijkste doel is echter het verbeteren van de gezinsinteracties tijdens de behandelsessies. De behandeling bestaat uit drie fasen. In de eerste fase, de verbindings- en motiveringsfase, wordt er een relatie gelegd tussen de therapeut en de jongere en het gezin. Het doel hiervan is dat individueel

223

224

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

ervaren problemen tot problemen van het hele gezin worden. Op deze problemen wordt dan vervolgens de rest van de behandeling afgestemd. Tijdens de tweede fase, de gedragsveranderingsfase, leert de therapeut verschillende methoden van conflict hanteren en vaardigheden aan het gezin. Tijdens de laatste fase, de generalisatiefase, past het gezin de resultaten van de gedragsverandering ook buiten het gezin toe om eventuele terugval met de geleerde vaardigheden tegen te gaan. Afhankelijk van de ernst van de problematiek kan de behandeling kortdurend (8-12 sessies) of langdurig (30 sessies) zijn. De FFT-therapeuten zijn gespecialiseerd en hebben de FFT-training gevolgd. Daarnaast nemen zij deel aan intervisie en supervisie. Vroeg onderzoek uit het buitenland naar FFT liet positieve resultaten zien in termen van een afname van antisociaal en delinquent gedrag (Parsons & Alexander, 1973). Ook onderzoek van Gordon et al. (1988), waarbij gebruikgemaakt is van een quasi-experimenteel design, toonde aan dat de jongeren die aan FFT deelnamen minder recidiveerden. Op dit moment wordt FFT in Nederland met succes geïmplementeerd (Breuk et al., 2006) en er wordt ook multicenter evaluatieonderzoek naar de effectiviteit van FFT in Nederland verricht (Slot et al., 2006). 14.3.3 multisystemic therapie (mst) MultiSystemic Therapie (MST) is een intensieve ambulante behandeling voor jongeren die ernstig en gewelddadig antisociaal gedrag vertonen (Henggeler et al., 1992; Borduin et al., 1995), gebaseerd op Bronfenbrenners sociaalecologisch model (Bronfenbrenner, 1979). Volgens dit model is de ontwikkeling van jongeren, en daarmee de ontwikkeling en instandhouding van gedragsproblemen, het gevolg van de interacties van de jongere in de verschillende systemen waarin hij functioneert, zoals gezin, school, leeftijdgenoten, buurt. In lijn met dit model richt MST zich op problemen van de jongeren en hun gezin binnen en tussen de verschillende systemen waarin gezinsproblemen voorkomen, waarbij wordt gepoogd om risicofactoren te neutraliseren, protectieve factoren te stimuleren en negatieve invloeden van buitenaf te blokkeren. Hoewel MST zich op alle sociale contexten richt waarin jongeren functioneren, blijft de aandacht primair naar het gezin gaan. Om gedragsverandering tot stand te brengen wordt gebruikgemaakt van strategieën afkomstig uit gezinstherapie en individuele cognitievegedragstherapie, maar ook het bieden van praktische hulp bij huisvesting, schulden en dergelijke wordt niet geschuwd. In overleg met de gezinsleden stelt de therapeut een aantal duidelijk gedefinieerde behandelingsdoelen op, geeft de taken op die nodig zijn om deze doelen

14 Gezinsbenaderingen bij jongeren met antisociaal gedrag

te bereiken, en houdt ten minste één keer per week de voortgang door middel van de reguliere gezinssessies in de gaten. De behandeling vindt plaats in de natuurlijke omgeving van de jongere, om de ecologische validiteit te optimaliseren: thuis, op tijden die het gezin goed uitkomen, maar er zijn zo nodig ook bijeenkomsten op scholen, in de wijk of bij organisaties voor maatschappelijk werk. MST is een intensieve behandeling. In de eerste periode heeft de behandelaar gemiddeld vijf contacten per week met het gezin. Daarna kan de intensiteit verminderen, afhankelijk van de geboekte resultaten, maar de frequentie van het contact blijft ten minste één keer per week. Daarnaast is er ook een 24 × 7 uur bereikbaarheidsvoorziening. De behandeling duurt drie tot vijf maanden, met gemiddeld zestig uur behandeltijd door de therapeut. Gezien deze hoge intensiteit is de case-load per therapeut relatief laag. Een therapeut heeft een case-load van maximaal zes gezinnen en MST-therapeuten houden zich alleen met MST-behandelingen bezig. De behandeling is aangepast aan de vragen en mogelijkheden van de jongere en de systemen waarin hij of zij verblijft. Met andere woorden: de behandeling is geïndividualiseerd zodat tegemoetgekomen kan worden aan specifieke behoeften van de cliënten. Ondanks deze flexibiliteit is MST vrij gestructureerd en wordt de therapie uitgevoerd aan de hand van een set van negen behandelprincipes die beschreven zijn in een (uitgebreid) protocol. Deze negen principes vormen de leidraad voor het handelen van de hulpverlener (Henggeler et al., 1997). Bij MST is er veel aandacht voor de kwaliteit van de uitvoering van de behandeling. MST-therapeuten krijgen een opleidingsprogramma dat bestaat uit een vijfdaagse oriëntatietraining. In deze training wordt aandacht besteed aan de theoretische onderbouwing, de veronderstelde werkzame mechanismen, de kenmerken van de doelgroep, exclusiecriteria, principes waarop de interventies gebaseerd zijn en het oefenen van interventietechnieken. Daarna zijn er de wekelijkse supervisiebijeenkomsten en de consultatie met een (Amerikaanse) consultant. Ten slotte worden er vier keer per jaar tweedaagse boostertrainingen gehouden. De behandelintegriteit wordt regelmatig gecontroleerd door tijdens de behandeling maandelijks informatie in te winnen bij cliënten over de mate waarin de behandelaars zich aan de negen behandelprincipes houden. Divers onderzoek in de Verenigde Staten toonde positieve effecten aan van MST, in termen van het reduceren van antisociaal gedrag en het voorkómen van recidive bij jeugdige delinquenten (Borduin et al., 1995; Henggeler et al., 1992; Henggeler et al., 1986). Een recente meta-analyse (Curtis et al., 2004) van elf onderzoeken en 708 deelne-

225

226

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

mers liet een effectgrootte van d = 0,50 zien op indicatoren van criminele activiteit. In Nederland is in 2005 een kleinschalige randomized controlled trial naar MST van start gegaan (Dekoviü et al., 2004; Asscher et al., 2007b), waarvan de eerste resultaten in 2009 verwacht worden. Daarnaast is in 2007 een multicenter studie naar MST van start gegaan (Dekoviü et al., 2006), waarbij MST landelijk geëvalueerd wordt. In oktober 2007 heeft MST een voorlopige erkenning van de Erkenningscommissie van Jusititie gekregen. 14.4

Hoe werkt het?

Naast de vraag naar de effectiviteit van verschillende interventies wordt de laatste tijd in toenemende mate aandacht besteed aan de vraag waarom en op welke wijze een interventie werkt. Anders geformuleerd: wat zijn de ‘veranderingsmechanismen’ (de ‘mediatoren’) die ten grondslag liggen aan de interventie (Johansson & Høglend, 2007; Kazdin & Nock, 2003; Kraemer et al., 2002; Weersing & Weisz, 2002)? De potentiële mediatoren zijn vooraf bestaande risicofactoren en beschermende factoren, die zijn ontleend aan de theorie waarop een interventie gebaseerd is en die de interventie probeert te beïnvloeden. De veronderstelling is dat verandering in deze risicofactoren en beschermende factoren zal leiden tot veranderingen in antisociaal gedrag. In het geval van gezinsgerichte interventies, wordt verondersteld dat de verandering in opvoeding het centraal mechanisme is dat effecten teweegbrengt op antisociaal gedrag bij jongeren. In een overzichtsstudie naar de mechanismen die werkzaam zijn bij interventies voor jongeren, concluderen Weersing en Weisz (2002) dat er in onderzoek tot nu toe weinig aandacht geschonken is aan het identificeren van mechanismen waardoor interventies positieve resultaten genereren. Opvallend is dat mogelijke mediatoren wel gemeten worden. In 91 procent van de studies naar de effecten van PMT is het ouderlijk gedrag en/of het gezinsfunctioneren in het onderzoek meegenomen. Deze informatie werd echter in slechts enkele studies gebruikt om de vraag te beantwoorden of de veranderingen in het ouderlijk gedrag en/of het gezinsfunctioneren inderdaad tot veranderingen in het gedrag van het kind leiden, zoals verondersteld wordt bij PMT. Een voorbeeld waarbij dat wel is gebeurd is afkomstig uit onderzoek naar de effectiviteit van MST (Huey et al., 2000). De auteurs vonden in verschillende steekproeven bewijs dat de toename van toezicht door de ouders leidt tot minder betrokkenheid van de jongere bij deviante leeftijdgenoten, wat weer de afname van antisociaal gedrag verklaart.

14 Gezinsbenaderingen bij jongeren met antisociaal gedrag

Huey en anderen (2000) onderzochten ook of het gezinsfunctioneren (toename van cohesie in het gezin) als veranderingsmechanisme gezien kan worden, maar vonden hiervoor minder overtuigend bewijs dan voor toezicht door de ouders. De hiervoor genoemde studie wijst er dus op dat verandering in ouderlijk functioneren, met name op het gebied van discipline en toezicht houden op de jongeren, een belangrijk verklarend mechanisme is voor het succes van gezinsgerichte interventies ter vermindering van antisociaal gedrag. De voorgaande studie is echter slechts een voorbeeld van onderzoek waarbij gekeken wordt hoe een interventie werkt. Van de veronderstelde veranderingsmechanismen bleek er slechts één te werken zoals van tevoren vermoed werd. Dit toont aan dat bij het evalueren van interventies het identificeren van werkzame mechanismen van cruciaal belang is: meer inzicht in de veranderingsmechanismen kan uiteindelijk tot verbetering van de programma’s leiden. 14.5

Voor wie werkt het (niet)?

Een volgende belangrijke vraag is: werkt een interventie voor alle cliënten evengoed? In evaluatieonderzoek naar de effecten van interventies wordt vaak alleen de effectiviteit voor de groep cliënten als geheel gerapporteerd. Analyses gericht op de hele groep kunnen echter tot misleidende resultaten leiden. Zo zou het erop kunnen lijken dat effecten van een interventie matig zijn, terwijl ze in feite voor bepaalde subgroepen cliënten heel goed werken en voor andere subgroepen niet (Asscher et al., 2007a). De kenmerken die de effectiviteit van een interventie (kunnen) beïnvloeden, worden in de literatuur vaak ‘moderatoren’ genoemd (Kraemer et al., 2002). Het vaststellen van deze kenmerken geeft inzicht in de differentiële effectiviteit van een interventie en levert handvatten voor het selecteren van die cliënten die het meest gebaat zullen zijn bij een bepaalde interventie. Moderatoren kunnen kenmerken van gezinnen zijn (bijvoorbeeld cohesie, relatie tussen ouders, etniciteit, sociaaleconomische status), ouderkenmerken (bijvoorbeeld psychopathologie bij ouders), en kenmerken van het kind (bijvoorbeeld leeftijd, geslacht, wel of geen aanwezigheid van psychopathische persoonlijkheidstrekken, initiële mate en ernst van probleemgedrag). Uit de literatuur komt geen eenduidig beeld naar voren van moderatoren die de effectiviteit van gezinsinterventies beïnvloeden. Zo worden indicatoren van sociaaleconomische achterstand van de deelnemende gezinnen, zoals lage sociaaleconomische status, alleenstaand ouderschap, jonge ouders, instabiele woonsituatie, en het hebben van een

227

228

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

bijstandsuitkering, in verband gebracht met minder gunstige effecten van gezinsprogramma’s (Kazdin & Wassell, 1999). Anderen (NaarKing et al., 2007; Serketich & Dumas, 1996) vonden die effecten echter niet. Ook een jonge leeftijd van het kind bij aanvang van de interventie bleek een positief effect te hebben op de uitkomst van behandelprogramma’s (Dishion & Patterson, 1992), maar dit effect werd in een meta-analyse niet teruggevonden (Cedar & Levant, 1990). Verder wordt de effectiviteit van interventies negatief beïnvloed door depressiviteit van de moeder (zie bijvoorbeeld Baydar et al., 2003). Er is nog onduidelijkheid over de mogelijk differentiële effecten van behandelingen voor jongens en meisjes en van jongeren met een verschillende etniciteit. Een van de weinige studies naar differentieel effect van een gezinsbehandeling voor jongens en meisjes is dat van Henggeler et al. (1999). Zij vonden een grotere effectiviteit van MST (in termen van een afname van drugsgebruik) bij meisjes dan bij jongens bij nameting. Bij de follow-up was dit verschil tussen meisjes en jongens echter verdwenen. Over een eventueel verschil in effectiviteit van interventies voor verschillende etnische groepen in Nederland zijn geen gegevens beschikbaar. Onderzoek uit het buitenland (met name de Verenigde Staten) is hier slechts in beperkte mate relevant vanwege de grote culturele verschillen tussen Amerikaanse en Nederlandse etnische minderheden. Een bevinding uit Amerikaans onderzoek is echter dat interventies die cultuursensitief zijn er beter in slagen om etnische minderheden in een interventie te laten participeren en te behouden, maar niet per se tot betere uitkomsten (of grotere effectiviteit) leiden (Kumpfer et al., 2002). Afgezien van het feit dat de effectiviteit van programma’s per subgroep van deelnemers kan variëren, is het ook mogelijk dat bepaalde kenmerken van het programma zelf de effectiviteit beïnvloeden (Lundahl et al., 2006). Variabelen die mogelijk de effectiviteit van een interventie beïnvloeden zijn bijvoorbeeld: moment waarop de interventie start, duur, intensiteit, plaats van uitvoering (klinische setting, gezin, school), doel en de manier waarop de interventie wordt uitgevoerd (programma-integriteit), de opleiding en achtergrond van de uitvoerders van de interventie, de coöperatie van cliënten met de behandeling, de tevredenheid van cliënten over de behandeling, gelijkheid tussen cliënt en therapeut, en kenmerken van de behandelinstelling (bijvoorbeeld organisatieklimaat). Uit onderzoek blijkt dat de effectiviteit van een interventie sterk samenhangt met de mate van behandelintegriteit (Perepletchikova & Kazdin, 2005; Schoenwald et al., 2000). Een studie van Schoenwald et al. (2003) liet complexe relaties zien door middel waarvan het or-

14 Gezinsbenaderingen bij jongeren met antisociaal gedrag

ganisatieklimaat en de organisatiestructuur van behandelinstellingen de behandelingsintegriteit en bijbehorende uitkomsten van jongeren kunnen bevorderen dan wel inperken. Overeenkomend met de bevindingen uit deze studie bleken gelijkheid in etniciteit en geslacht tussen cliënt en therapeut belangrijke predictoren te zijn van behandelintegriteit door therapeuten en uitkomsten van jongeren (Halliday-Boykins et al, 2005; Schoenwald et al., 2005). Concluderend kunnen we vaststellen dat er nog heel weinig bekend is over de mogelijk differentiële werkzaamheid van de interventies bij verschillende groepen jongeren. Daarnaast komt uit die onderzoeken die dit wel onderzocht hebben geen eenduidig beeld naar voren. Een mogelijke verklaring voor de tegenstrijdige bevindingen van de invloed van bepaalde moderatoren (zie voorgaande tekst) is, dat bepaalde interventiekenmerken beter aansluiten bij bepaalde gezinskenmerken dan andere. Met andere woorden: er is mogelijk een interactie-effect tussen kenmerken van de deelnemende gezinnen en kenmerken van de behandeling (Asscher et al., 2007a). 14.6

Tot slot

Gezinsgerichte interventies ter preventie van (toename en herhaling van) antisociaal gedrag blijken succes te hebben, zo is de conclusie uit recente Amerikaanse meta-analyses (Dowden & Andrews, 2003; Farrington & Welsh, 2003). Dat het erbij betrekken van ouders tot meer succesvolle hulpverlening leidt, blijkt ook uit evaluatieonderzoeken waarin interventies die alleen op het kind gericht zijn vergeleken worden met de interventies waarin zowel met het kind als met de ouders wordt gewerkt. Dit soort onderzoek laat in het algemeen zien dat grotere vooruitgang wordt geboekt bij gecombineerde interventies. Dat geldt voor zowel jongere kinderen als voor adolescenten (Farmer et al., 2002; Reese et al., 2000). De informatie over de effecten van gezinsgerichte interventies op antisociaal gedrag in Nederland is echter schaars. In 2003 publiceerden Verdurmen et al. (2003) een overzicht van Nederlandse studies die de effectiviteit van interventies op het gebied van jeugd hebben onderzocht. Ze vonden slechts twaalf studies naar de effecten van interventies gericht op het voorkomen van antisociaal gedrag. Daarnaast was er bij de meeste studies sprake van een gebrekkig design (geen controlegroep, geen ‘at random’ toewijzing), waardoor geen betrouwbare conclusies getrokken konden worden. Opvallend was ook dat de meeste interventies zich op de adolescent zelf richten (bijvoorbeeld training van de sociale vaardigheden). Slechts twee studies onderzoch-

229

230

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

ten interventies die zich op de sociale context richten. De sociale context was echter de school en niet het gezin. Geen van de onderzochte interventies richtte zich op het gezin, ondanks de grote hoeveelheid bewijs dat zulke interventies een positief effect hebben op zowel het functioneren van ouders als op de ontwikkeling van het kind (Hoagwood, 2005). Uit een recentere inventarisatie (Boendermaker et al., 2007) blijkt dat er van de 22 onderzoeken die voor de doelgroep jongeren met ernstig antisociaal en delinquent gedrag in Nederland geïnventariseerd zijn, slechts drie onderzoeken voldoende kwaliteit hebben om conclusies te kunnen trekken over de effectiviteit van de interventies. Ook deze interventies richtten zich niet op het gezin. Tegenwoordig worden vaak interventies uit het buitenland overgenomen en op grote schaal geïmplementeerd zonder dat eerst hun effectiviteit in Nederland wordt getoetst. Het is van belang om te beseffen dat we niet volledig kunnen vertrouwen op de resultaten van buitenlandse (vaak Amerikaanse) studies. Daar zijn twee redenen voor. Ten eerste is het van belang zich bewust te zijn dat de doelgroep anders is vanwege cultuurspecifieke kenmerken van jongeren en gezinnen. Dat geldt vooral voor etnische minderheden. Amerikaanse en Nederlandse minderheden verschillen aanzienlijk in culturele achtergrond, reden voor migratie, verblijfsduur en geschiedenis, hun maatschappelijke positie en levensomstandigheden. Ten tweede wordt de effectiviteit van een interventie meestal getoetst door de interventiegroep te vergelijken met een groep die de gebruikelijke behandeling ondergaat. Het is de vraag of de gebruikelijke behandeling in Nederland, voor zover er een gebruikelijke behandeling bestaat, te vergelijken is met wat hier in buitenlands onderzoek onder wordt verstaan (meestal gaat het daar om zeer minimale hulpverlening). Om er zeker van te zijn dat uit het buitenland geïmporteerde interventies ook in Nederland succesvol zijn, is het nodig dat, voordat de interventie op grote schaal geïmplementeerd wordt, onderzoek wordt verricht naar de effectiviteit in Nederland. Naast het importeren van buitenlandse interventies in Nederland, ontstaan er in Nederland vele initiatieven in de praktijk die voor een groot deel berusten op goede intenties, in plaats van op beredeneerde keuzen en empirische evidentie over effectiviteit. Wat vergeten wordt is dat goedbedoelde interventies ook schadelijke effecten kunnen hebben. Een van de belangrijkste voorschriften bij medisch handelen luidt: primum non nocere (zorg er boven alles voor dat je geen schade toebrengt). Het herinnert een arts aan het feit dat aan medische ingrepen ook steeds een risico verbonden is. Bij niet-medische interventies lijkt het principe ‘baat het niet, dan schaadt het niet’ veel meer te gelden. Dit

14 Gezinsbenaderingen bij jongeren met antisociaal gedrag

is echter onjuist: ook niet-medische interventies kunnen wel degelijk een schadelijk effect hebben. Soms is dit schadelijke effect zelfs direct zichtbaar, dat wil zeggen, in plaats van het verminderen van antisociaal gedrag leidt een interventie juist tot een toename ervan (Dishion et al., 2002; Cho et al., 2005). Een ander, minder goed zichtbaar, maar niettemin zeer belangrijk potentieel negatief effect is dat van een niet-werkzame interventie op de motivatie en het vertrouwen van deelnemers in de hulpverlening. Als de verwachte positieve effecten van hulp uitblijven, kan dat tot demoralisatie en tot een gevoel van hopeloosheid leiden dat, naarmate het langer duurt, steeds moeilijker doorbroken kan worden. Deze interventies leiden weliswaar niet tot onmiddellijk zichtbare schade, maar kunnen er wel voor zorgen dat de situatie op den duur steeds erger wordt. Ten slotte kunnen de negatieve effecten van niet-werkzame interventies ook gedefinieerd worden in termen van verspilling van tijd, menskracht en geld. De interventies met negatieve effecten brengen evenals de interventies die niet werkzaam zijn dus wel degelijk schade toe. Kortom, gedegen onderzoek, zowel naar het bestaande aanbod in Nederland als naar de inzetbaarheid van buitenlandse interventies in Nederland, moet de hoogste prioriteit krijgen. Vanzelfsprekend moet dat onderzoek voldoen aan strikt wetenschappelijke eisen. Om aan te tonen dat de interventie tot de gewenste verandering heeft geleid, is experimenteel onderzoek met at random toewijzing van cliënten aan een experimentele (interventie)groep en een controlegroep noodzakelijk (Farrington, 2003). Zonder dit design (randomized controlled trial, RCT) is het onmogelijk om alternatieve verklaringen, zoals de aanwezigheid van verschillende soorten cliënten in de interventie- en controlegroep, testeffecten, rijping van het kind, of allerlei gebeurtenissen die buiten de interventie liggen, uit te sluiten (Clingempeel & Henggeler, 2002). Studies met dit type design ontbreken echter nagenoeg in Nederland. Naast een adequaat design moet het onderzoek aan andere eisen volden: adequate steekproefgrootte/power, meerdere uitkomstmaten, een goed gedocumenteerde interventie en controle op de integriteit van de interventie. Bovendien is er meer langetermijnvervolgonderzoek nodig om uitspraken te kunnen doen over de effectiviteit van de programma’s op lange termijn. Ten slotte moet er onderzoek naar kosteneffectiviteit gedaan worden. Een punt dat speciaal aandacht verdient, is het werven van de complete doelgroep van specifieke interventies. Het blijkt vaak dat juist diegenen op wie de interventies zich het meest richten (etnische minderheden, multiprobleemgezinnen) het lastigst

231

232

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

te bereiken zijn, zowel voor de interventies zelf als voor onderzoek, en deze groepen vallen dan ook bij de meeste interventies het eerst af of nemen geen deel aan onderzoek. Van belang is ook dat, als men onderzoek doet naar de effectiviteit van gezinsinterventies, de behandelintegriteit van de interventie wordt meegenomen. Om werkzaam te zijn, dient een (gezins)interventie uitgevoerd te worden zoals bedoeld. Met andere woorden: de effectiviteit van de interventie hangt samen met de mate van behandelintegriteit. Vaak gebeurt het echter dat uitvoerders de interventie wijzigen of later (onsystematisch) gaan aanpassen. Om te voorkomen dat de interventie op den duur verwatert, dient voortdurend kwaliteitsbewaking plaats te vinden. Hoe belangrijk regelmatige controle van de behandelintegriteit is, bleek uit een onderzoek naar de effectiviteit van MST waarin Henggeler en collega’s (Henggeler et al., 2002) vonden dat de kwaliteit van supervisie samenhing met de kwaliteit van de uitvoering, wat weer gerelateerd was aan meer effectiviteit. Dit werd bevestigd in een onderzoek van Schoenwald en collega’s (Schoenwald et al., 2004; Schoenwald et al., 2000). Het uitvoeren van gedegen effectiviteitsonderzoek van gezinsinterventies is echter gemakkelijker gezegd dan gedaan. In een recent verschenen speciale uitgave van het Tijdschrift voor Criminologie is aandacht besteed aan de huidige stand van zaken met betrekking tot experimenteel onderzoek in criminologische settings in Nederland (Laan et al., 2007). In diverse artikelen (zie bijvoorbeeld Ten Boom et al., 2007; Asscher et al., 2007b) wordt beschreven tegen welke obstakels onderzoekers aanlopen die proberen interventies voor jongeren die antisociaal gedrag vertonen te evalueren, waardoor veel onderzoeken niet van de grond komen of mislukken. De bewustwording moet blijkbaar nog groeien dat beleidsmakers, hulpverleners en onderzoekers een gezamenlijk doel hebben, namelijk het verbeteren van de zorg voor deze doelgroep, en de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor het beschikbaar maken van informatie over wat werkt, waarom en voor wie. Alleen op deze manier kan de kans vergroot worden dat in de toekomst interventies uitgevoerd worden die werkelijk effect hebben. 14.7

Literatuur

Asscher, J.J., Hermanns, J.M.A., Dekoviü, M. & Reitz, E. (2007a). Predicting the effectiveness of the Home-Start parenting support program. Children and Youth Services Review, 29, 247-263. Asscher, J.J., Dekoviü, M., Laan, P. van der, Prins, P.J.M. & Arum, S. van (2007b). De effectiviteit van Multisysteemtherapie (MST). Knelpunten en kansen bij de implementatie van een randomized controlled trial. Tijdschrift voor Criminologie, 49, 57-68.

14 Gezinsbenaderingen bij jongeren met antisociaal gedrag

Baydar, N., Reid, M.J. & Webster-Stratton, C. (2003). The role of mental health factors and program engagement in the effectiveness of a preventive parenting program for head start mothers. Child Development, 74, 1433-1453. Boendermaker, L., Harder, A., Speetjens, P., Pijl, M. van der, Bartelink, C. & Everdingen, J. van (2007). Programmeringsstudie Jeugdzorg. Nederlands Jeugdinstituut/ NJi (www.nji.nl). Boom, A. ten, Ferwerda, H. & Leiden, I. van (2007). Een pioniersstudie in justitieland: de evaluatie van Halt in een experimentele setting. Tijdschrift voor Criminologie, 49, 33-44. Borduin, C.M., Mann, B.J., Cone, L.T., Henggeler, S.W., Fucci, B.R., Blaske, D.M. & Williams, R.A. (1995). Multisystemic treatment of serious juvenile offenders: Longterm prevention of criminality and violence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 569-578. Brestan, E.V. & Eyberg, S.M. (1998). Effective psychosocial treatments of conduct-disordered children and adolescents: 29 years, 82 studies, and 5,272 kids. Journal of Clinical Child Psychology, 27, 180-189. Breuk, R.E, Sexton, T.L., Dam, A. van, Disse, C., Doreleijers, Th.A.H, Slot, W.N. & Rowland, M.K. (2006). The implementation and the cultural adjustment of Functional Family Therapy in a Dutch psychiatric day-treatment center. Journal of Marital and Family Therapy, 32, 515-529. Bronfenbrenner, U. (1979). The ecology of human development: Experiments by nature and design. Cambridge, MA: Harvard University Press. Cedar, B. & Levant, R.F. (1990). A meta-analysis of the effects of parent effectiveness training. The American Journal of Family Therapy, 18, 373-384. Clingempeel, W.G. & Henggeler, S.W. (2002). Randomized clinical trails, developmental theory, and antisocial youth: Guidelines for research. Development and Psychopathology, 14, 659-711. Cho, H., Hallfors, D.D. & Sanchez, V. (2005). Evaluation of a high school peer group intervention for at-risk youth. Journal of Abnormal Child Psychology, 33, 363-374. Curtis, N.M., Ronan, K.R. & Borduin, C.M. (2004). Multisystemic treatment: A metaanalysis of outcome studies. Journal of Family Psychology, 18, 411-419. Dekoviü, M. (1999). Risk and protective factors in the development of problem behavior during adolescence. Journal of Youth and Adolescence, 28, 667-685. Dekoviü, M. & Buist, K.L. (2005). Multiple perspectives within the family: Family relationship patterns. Journal of Family Issues, 26, 467-490. Dekoviü, M., Janssens, J.M.A.M. & As, N.M.C. van (2003). Family predictors of antisocial behavior in adolescence. Family Process, 42, 223-235. Dekoviü, M., Prins, P. & Laan, P. van der (2004). Multisystemic Therapy with violent antisocial adolescents and their families: Effectiveness, mechanisms of change and differential response. NWO subsidieaanvraag (projectnummer 473-04-408). Dekoviü, M., Laan, P. van der & Prins, P. (2006). Multisystemic Therapy in The Netherlands: Implementation and effectiveness. ZonMw subsidieaanvraag (projectnummer 8250.002). Dekoviü, M. & Prinzie, P. (2008). De rol van het gezin in de ontwikkeling van antisociaal gedrag. In: I. Weijers & C. Eliaertsm, Jeugdcriminologie. Achtergronden van jeugdcriminaliteit (pp. 143-161). Den Haag: Boom Juridische uitgevers. Dishion, T.J., Bullock, B.M. & Granic, I. (2002). Pragmatism in modelling peer influence: Dynamics, outcomes, and change processes. Development and Psychopathology, 14, 969-981. Dishion, T.J. & Patterson, G.R. (1992). Age effects in parent training outcome. Behavior Therapy, 23, 719-729.

233

234

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

Dowden, C. & Andrews, D.A. (2003). Do family interventions work for delinquents? Results of a meta-analysis. Canadian Journal of Criminology, 45, 327-342. Ehrensaft, M.K., Wasserman, G.A., Verdelli, L., Greenwald, S., Miller, L.S. & Davies, M. (2003). Maternal antisocial behavior, parenting practices and behavior problems in boys at risk for antisocial behavior. Journal of Child and Family Studies, 12, 27-40. Farmer, E.M.Z., Compton, S.M., Burns, B.J. & Robertson, E. (2002). Review of the evidence base for treatment of childhood psychotherapy: Externalizing disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 1267-1302. Farrington, D.P. (2003). Methodological quality standards for evaluation research. The Annals of the American Academy of Political and Social Science, 587, 49-68. Farrington, D.P. & Welsh, B.C. (2003). Family-based prevention of offending: A metaanalysis. The Australian and New Zealand Journal of Criminology, 36, 127-151. Gordon, D.A., Arbuthnot, J., Gustafson, K.E. & McGreen, P. (1988). The effect of Functional Family Therapy with disadvantaged juvenile delinquents on adult criminal behaviour. American Journal of Family Therapy, 16, 243-255. Halliday-Boykins, C.A., Schoenwald, S.K. & Letourneau, E.J. (2005). Caregiver-therapist ethnic similarity predicts youth outcomes from an empirically based treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 808-818. Henggeler, S.W., Melton, G.B. & Smith, L.A. (1992). Family preservation using multisystemic therapy: An effective alternative to incarcerating serious juvenile offenders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 953-961. Henggeler, S.W., Melton, G.B., Brondino, M.J., Scherer, D.G. & Hanley, J.H. (1997). Multisystemic therapy with violent and chronic juvenile offenders and their families: The role of treatment fidelity in successful dissemination. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 821-833. Henggeler, S.W., Pickrell, S.G. & Brondino, M.J. (1999). Multisystemic treatment of abusing and dependent delinquents: Outcomes, treatment fidelity, and transportability. Mental Health Services Research, 1, 171-184. Henggeler, S.W., Schoenwald, S.K., Liao, J.G., Letourneau, E.J. & Edwards, D.L. (2002). Transporting efficacious treatments to field settings: The link between supervisory practices and therapist fidelity in MST programs. Journal of Child and Adolescent Psychology, 31, 155-167. Henggeler, S.W., Rodick, J.D., Borduin, C.M., Hanson, C.L., Watson, S.M. & Urey, J.R. (1986). Multisystemic Treatment of juvenile offenders: Effects on adolescent behavior and family interactions. Development Psychology, 22, 132-141. Hill, J. (2002). Biological, psychological and social processes in the conduct disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43, 133-164. Hoagwood, K.E. (2005). Family-based services in children’s mental health: A Research review and synthesis. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46, 690-713. Huey, S.J.J., Henggler, S.W., Brondino, M.J. & Pickrel, S.G. (2000). Mechanisms of change in Multisystemic Therapy: Reducing delinquent behavior through therapist adherence and improved family and peer functioning. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 451-467. Johansson, P. & Høglend, P. (2007). Identifying mechanisms of change in psychotherapy: Mediators of treatment outcome. Clinical Psychology & Psychotherapy, 14, 1-9. Kazdin, A.E. & Nock, M.K. (2003). Delineating mechanisms of change in child and adolescent therapy: methodological issues and research recommendations. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 44(8), 1116-1129. Kazdin, A.E. & Wassell, G. (1999). Barriers to treatment participation and therapeutic change among children referred for conduct disorder. Journal of Clinical and Child Psychology, 28, 160-172.

14 Gezinsbenaderingen bij jongeren met antisociaal gedrag

Kraemer, H.C., Wilson, T., Fairburn, C.G. & Agras, W.S. (2002). Mediators and moderators of treatment effects in randomized clinical trials. Archieves of General Psychiatry, 59, 877-883. Kumpfer, K.L., Alvarado, R., Smith, P. & Bellamy, N. (2002). Cultural sensitivity and adaptation in family-based prevention interventions. Prevention Science, 3, 241-246. Laan, P. van der, Busschbach, J. van & Bijleveld, C. (2007). Experimentele criminologie en criminologische experimenten. Themanummer. Tijdschrift voor Criminologie, 49. Lundahl, B., Risser, H.J. & Lovejoy, M.C. (2006). A meta-analysis of parent training: Moderators and follow-up effects. Clinical Psychology Review, 26, 86-104. Naar-King, S., Ellis, D.A., Idalski, A., Frey, M.A. & Cunningham, P. (2007). Multisystemic therapy decreases parental overestimation of adolescent responsibility for type 1 diabetes management in urban youth. Families, Systems, & Health, 25, 178-189. Maccoby, E. E. (2000). Parenting and its effects on children: On reading and misreading behavior genetics. Annual Review of Psychology, 51, 1-27. Parke, R.D. (2004). Development in the family. Annual Review of Psychology, 55, 365399. Parsons, B. & Alexander, J. (1973). Short term family intervention: A therapy outcome study. Journal of consulting and clinical psychology, 41, 195-201. Patterson, G.R. (2005). The next generation of PMTO models. Behavior Therapist, 28, 25-32. Patterson, G.R., Reid, J. & Dishion, T. (1992). Antisocial boys. Eugene, OR: Castaglia. Perepletchikova, F. & Kazdin, A.E. (2005). Treatment integrity and therapeutic change: Issues and research recommendations. Clinical Psychology: Science and Practice, 12, 365-383. Prinsen, B. & Vries, W. de (2005). Ouders ondersteunen in de jeugdgezondheidszorg. De stand van zaken van opvoedingsondersteuning in de jeugdgezondheidszorg anno 2005. Utrecht: NIZW. Prinzie, P., Hoeve, M. & Stams, G.J.J.M. (in press). Family processes, parent and child personality characteristics. In: R. Loeber, H.M. Koot, N.W. Slot & P.H. van der Laan (Eds), Tomorrow’s criminals: The development of antisocial behavior, its causes, and optimal interventions. Hampshire: Ashgate Publishing Ltd. Prinzie, P., Onghena, P., Hellinckx, W., Grietens, H., Ghesquiere, P. & Colpin, H. (2004). Parent and child personality characteristics as predictors of negative discipline and externalizing problem behavior in children. European Journal of Personality, 18, 73-102. Reese, L.E., Vera, E.M., Simon, T.R. & Ikeda, R.M. (2000). The role of families and care givers as risk and protective factors in preventing youth violence. Clinical Child and Family Psychology Review, 3, 61-77. Reid, J.B., Patterson, G.R. & Snyder, J. (2002). Antisocial behavior in children and adolescents: A developmental analysis and model for intervention. Washington, DC: American Psychological Association. Reitz, E., Dekoviü, M., Meijer, A.M. & Engels, R.C.M.E. (2006). Longitudinal relations among parenting, best friends, and early adolescent problem behavior. Testing bidirectional effects. Journal of Early Adolescence, 26, 272-295. Schoenwald, S.K., Halliday-Boykins, C.A. & Henggeler, S.W. (2003). Client-level predictors of adherence to MST in community service settings. Family Process, 42, 345359. Schoenwald, S.K., Henggeler, S.W., Brodino, M.J. & Rowland, M.D. (2000). Multisystemic therapy: Monitoring treatment fidelity. Family Process, 39, 83-103. Schoenwald, S.K., Letourneau, E.J. & Halliday-Boykins, C. (2005). Predicting therapist adherence to a transported family-based treatment for youth. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 34, 658-670.

235

236

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

Schoenwald, S.K., Sheidow, A.J. & Letourneau, E.J. (2004). Toward effective quality assurance in evidence-based practice: Links between expert consultation, therapist fidelity and child outcomes. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 33, 94104. Serketich, W.J. & Dumas, J.E. (1996). The effectiveness of behavioural parent training to modify antisocial behaviour in children: A meta-analysis. Behavior Therapy, 27, 171-186. Sexton, T.L. & Alexander, J.F. (2000). Functional Family Therapy. Juvenile Justice Bulletin, December 2000, 1-7. Slot, N.W., Bijl, B. & Veldt, M.C.E.A. (2006). The evaluation of Functional Family Therapy in The Netherlands. ZonMw subsidieaanvraag (projectnummer 8250.003). Steinberg, L. (2001). We know some things: Parent-adolescent relationships in retrospect and prospect. Journal of Research on Adolescent, 11, 1-19. Verdurmen, J., Oort, M. van, Meeuwissen, J., Ketelaars, T., Graaf, I. de, Cuijpers, P., Ruiter, C. de & Vollebergh, W. (2003). Effectiveness of preventive intervention focused on youth: state of art. Utrecht: Trimbos-instituut. Weersing, V.R. & Weisz, J.R. (2002). Mechanisms of action in youth psychotherapy. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43, 3-29.

Over de auteurs

Dr. Jessica Asscher studeerde ontwikkelingspsychologie aan de Universiteit Leiden en promoveerde in 2005 aan de Universiteit van Amsterdam. Momenteel is zij als universitair docent verbonden aan de afdeling Forensische Orthopedagogiek van de Universiteit van Amsterdam. Zij is naast uitvoerder van het effectiviteitsonderzoek naar Multisysteem Therapie betrokken bij diverse effectonderzoeken van interventies. Dr. Inez Berends specialiseerde zich gedurende haar promotietraject aan de Vrije Universiteit te Amsterdam in het uitvoeren van effectstudies naar onderwijsmethoden. Sinds zij als senior onderzoeker bij PI Research in dienst is gekomen, houdt zij zich bezig met het evalueren van (jeugd)zorg in de breedste zin van het woord. Als projectleider SPRINT draagt zij zorg voor zowel de praktische implementatie als de uitvoering van begeleidend onderzoek. Dr. Denise H.M. Bodden is werkzaam als postdoctoraal onderzoeker en docent op de afdeling Pedagogiek van de Universiteit Utrecht. Als aio aan de Universiteit van Maastricht (Departement Medische, Klinische en Experimentele Psychologie) heeft ze gewerkt aan de beschreven kosteneffectiviteitsstudie bij kinderen met angststoornissen. Haar huidige onderzoek richt zich op de effectiviteit van intensieve pedagogische thuisbehandeling voor multiprobleemgezinnen. Prof. dr. Frits Boer is kernhoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie aan het AMC te Amsterdam en als zodanig verbonden aan de Bascule. Zijn onderzoeksbelangstelling betreft angststoornissen, en in het bijzonder traumagerelateerde stoornissen bij kinderen en adolescenten. Hij is lid van de redactie van het Tijdschrift voor Psychiatrie en het tijdschrift Kind en Adolescent. Hij is geruime tijd voorzitter geweest van de sectie kinder- en jeugdpsychiatrie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en in die hoedanigheid was hij nauw betrokken bij het ontwik-

D. Graas et al. (red.), De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-7203-4, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

238

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

kelen van samenwerkingsverbanden tussen de kinder- en jeugdpsychiatrie en andere vormen van jeugdzorg. Prof. dr. Susan Bogels is werkzaam als hoogleraar orthopedagogiek aan de Universiteit van Amsterdam. Daarnaast is zij directeur van UvAVirenze, een academisch behandelcentrum voor ouder en kind. Zij is psychotherapeut, gespecialiseerd in cognitieve gedragstherapie bij kinderen en gezinnen, en mindfulness training. Haar belangrijkste onderzoeksthema’s zijn de intergenerationele transmissie van angststoornissen en in het bijzonder de rol van de vader hierin, en de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie en mindfulness bij kinderen met psychopathologie en hun ouders. Prof. mr. drs. Mariëlle R. Bruning is bijzonder hoogleraar jeugdrecht aan de Universiteit Leiden en projectleider jeugdzorg en jeugdbescherming bij Defence for Children International, afdeling Nederland. Zij promoveerde op de kinderbeschermingsmaatregelen in Nederland en publiceert regelmatig op het gebied van jeugdrecht en jeugdzorg. Zij is rechter-plaatsvervanger bij de rechtbank Amsterdam (jeugdstrafunit). Prof. dr. Maja Dekoviü studeerde ontwikkelingspsychologie en promoveerde aan de Radboud Universiteit Nijmegen in 1991. In 1998 werd zij benoemd tot hoogleraar orthopedagogiek aan de Universiteit van Amsterdam. Vanaf 2004 werkt zij aan de Universiteit Utrecht. Zij doet onderzoek naar opvoedingsprocessen en de ontwikkeling van probleemgedrag evenals naar effecten van gezinsgerichte interventies. Dr. Carmen D. Dirksen is werkzaam als universitair hoofddocent op de afdeling Klinische Epidemiologie en Medical Technology Assessment (KEMTA) van het Maastricht UMC. Haar specifieke aandachtsgebied betreft economische evaluaties binnen de (geestelijke) gezondheidszorg. Dr. Rob Gilsing is per 1 september 2009 hoofd van de onderzoeksgroep Jeugd, opvoeding en onderwijs bij het Verwey-Jonkerinstituut. Daarvoor was hij lang werkzaam bij het Sociaal en Cultureel Planbureau, waar hij onderzoek verrichtte naar gemeentelijk en landelijk jeugdbeleid. Daarnaast was hij onder andere projectleider van het evaluatieonderzoek Wet maatschappelijke ondersteuning. Dr. Dorien Graas is directeur van het Amsterdams Centrum voor Kinderstudies, ACK. Ook werkt ze als extern deskundige bij de Raad voor

Over de auteurs

de Volksgezondheid en Zorg aan het advies Investeren rondom kinderen. Haar belangrijkste onderzoeksthema’s zijn jeugd- en gezinsbeleid, gezinssociologie en speciaal onderwijs (promotieonderzoek). Mr. dr. Ton Liefaard is universitair docent aan het Willem Pompe Instituut voor Strafrechtswetenschappen, Universiteit Utrecht. Hij doet onderzoek op het gebied van jeugd(straf )recht, (gesloten) jeugdzorg en kinderrechten. In 2008 is hij gepromoveerd aan de Vrije Universiteit Amsterdam op het proefschrift Deprivation of liberty of children in light of international human rights law and standards (Antwerpen: Intersentia). Dr. Willeke Manders studeerde arbeids- en organisatiepsychologie/communicatie en gezondheidsvoorlichting aan de Universiteit van Tilburg en promoveerde in 2006 aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Momenteel werkt zij als postdoc aan de Universiteit Utrecht aan een project met de titel ‘Multisysteem therapie in Nederland: implementatie en effectiviteit’. Dr. Mirjam Oosterman is onderzoeker en docent bij de afdeling Orthopedagogiek van de Vrije Universiteit Amsterdam. Zij is in 2007 gepromoveerd op het proefschrift Attachment to foster parents, een onderzoek naar gehechtheidsrelaties van pleegkinderen vanuit een gecombineerd gehechtheidstheoretisch en psychobiologisch perspectief. Drs. Noëlle Pameijer, gz- en schoolpsycholoog, kinder- en jeugdpsycholoog NIP. Werkzaam bij het samenwerkingsverband Annie M.G. Schmidt en ‘Kwaliteit in nascholing’, beide te Hilversum. Zij verricht handelingsgerichte diagnostiek en begeleiding van kinderen, ouders en leerkrachten in het regulier en speciaal basisonderwijs. Ook verzorgt zij postdoctoraal onderwijs op dit gebied voor orthopedagogen/psychologen en publiceert hierover. Verder begeleidt zij implementatietrajecten ‘handelingsgericht werken op school’. Prof. dr. Carlo Schuengel is hoogleraar orthopedagogiek aan de Vrije Universiteit Amsterdam. Leider van het onderzoeksprogramma ‘Challenges to child rearing relationships’, dat gericht is op gehechtheid en opvoeding in relatie tot gezonde ontwikkeling. Lid van de Erkenningscommissie Jeugdinterventies. Prof. dr. Kees Schuyt studeerde sociologie en Nederlands recht in Leiden, Oslo en Berkeley; promoveerde in 1972. Hij is emeritus hoogleraar sociologie aan de Universiteit van Amsterdam en sinds 2005 lid

239

240

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

van de Raad van State. Hij bekleedde in het jaar 2006/2007 de Cleveringaleerstoel aan de Universiteit van Leiden. Recente publicaties: 1950: Prosperity and welfare, Dutch culture in a European perspective, New York 2004; Steunberen van de samenleving, Amsterdam 2006 en Over het Recht om ‘wij’ te zeggen, Amsterdam 2009. Prof. dr. Wim Slot deed onderzoek naar de effecten van residentiële en ambulante hulpverlening voor kinderen en jongeren met ernstig probleemgedrag. Hij leverde een belangrijke bijdrage aan de ontwikkeling van het competentiemodel en daarvan afgeleide hulpverleningsmethodieken. Hij bekleedt de bijzondere leerstoel ‘Pro Juventue’ op de afdeling Orthopedagogiek aan de Vrije Universiteit in Amsterdam en draagt in die functie bij aan de professionalisering van de jeugdbescherming. Prof. dr. Hedy Stegge is werkzaam aan de Vrije Universiteit Amsterdam, waar zij in 2001 werd benoemd tot bijzonder hoogleraar ontwikkelingspsychopathologie. Zij verzorgt (postdoctoraal) onderwijs op het terrein van de ontwikkelingspsychopathologie, de normale en deviante emotionele ontwikkeling en de gewetensontwikkeling. Centrale onderzoeksthema’s zijn de ontwikkeling van emotionele competentie, de affectieve component van het geweten (empathie, schuldgevoel), en de relaties tussen zelfbeeld, narcisme, schaamte en probleemgedrag. Drs. Arne Theunissen is sinds 1999 werkzaam in de praktijk van de jeugdzorg. Sinds 2000 is hij daarnaast als onderzoeker betrokken bij de leerstoel Kinderbescherming aan de VU. Uit dit onderzoek zijn verschillende publicaties voortgekomen. Hij is bezig aan zijn promotieonderzoek naar werkzame factoren binnen de uitvoering van de ondertoezichtstelling. Prof. dr. Tom van Yperen is orthopedagoog. Hij is als expert verbonden aan het Nederlands Jeugdinstituut (NJi). Zijn publicaties gaan hoofdzakelijk over de kwaliteit van de jeugdzorg en de preventie, in het bijzonder de effectiviteit van de interventies die in deze sectoren voorhanden zijn. Tevens is hij bij de Universiteit Utrecht werkzaam als bijzonder hoogleraar op het terrein van het onderzoek en de ontwikkeling van effectieve jeugdzorg. In die functie geeft hij onderwijs over praktijkonderzoek, kwaliteitsbeleid en strategieën van kwaliteitsontwikkeling. Daarnaast stimuleert hij de uitvoering van wetenschappelijk onderzoek naar de resultaten van jeugdzorginterventies.

Over de auteurs

Monique Zegers is in 2007 aan de Vrije Universiteit gepromoveerd op haar onderzoek naar gehechtheid bij jongeren die waren opgenomen in de justitiële jeugdinrichting OG Heldring in Zetten.

241

Register

A aanbod, effectiviteit van het 95 aandachtsbias 197 aansluitingstaken 59 aanwijzing 127 Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) 39, 58 AMK 42 amygdala 193 angst, overmatige 195 angststoornis 71, 193, 202 Anxiety Disorder Interview Schedule (ADIS) 76 Attachment and Biobehavioral Catch up (ABC) 124 attitude 131 autisme 200, 202 B basiscompetentie 104 behandeling, negatieve uitkomst 155 behoefte, emotionele 114 BeoordelingsSchaal Tevredenheid en Effect (BESTE) 215 bezwaarafhandeling 44 Bureau Jeugdzorg 37, 126 C casemanagement 43 Centrum voor Jeugd en Gezin 64, 67, 95, 107 –, bezwaren 66 cognitief-gedragstherapeutische opzet 209 cognitieve gedragstherapie, CGT –, gezinsgericht 73 –, individueel 73 consult 58 controle, autoritatieve 220 crisisdienst 40

crisisopvang 58 cultuursensitief 228 D deskundigheidsbevordering 65 diagnosticeren, therapeutisch 172 diagnostiek 160 diagnostisch model 163 diagnostische besluitvorming, valkuilen 164 dopamine 199 DSM-IV-systeem 198 E eenheid in beleid 97 effortful control 197 emotie 193 EQ-5D 84, 86 EuroQol (EQ-5D) 76 evaluatieonderzoek 155 experimenteerder 209, 212 exposure 86, 202 F Functionele gezinstherapie (FFT)

223

G gedrag –, antisociaal 220, 221 –, positief 209 gedragsproblemen 104 gedragsveranderingfase 224 gedragswetenschapper 159 gegevensuitwisseling 49, 52 Gehechtheids Biografisch Interview (GBI) 134, 142 gehechtheidsgedrag 115 gehechtheidsonderzoek 115 gehechtheidsrelatie 140

D. Graas et al. (red.), De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-7203-4, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

244

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

gehechtheidsrepresentatie –, autonome 142, 144 –, gepreoccupeerde 142, 143, 147 –, gereserveerde 142, 147 –, mentale 141 –, moeder 143 gehechtheidstheorie 119 gehechtheidsverleden 141 generalisatiefase 224 gevaar, over- en onderschatting 197 gezinsCGT 75, 81, 85 gezinscoaching 61 gezinsfactoren 219 gezinsvoogd 58, 116, 134 attitude 131 H handelingsgerichte diagnostiek (HGD) 157 hechtingsstoornis 122 herbezinning 97 HGD 162, 202 –, uitgangspunten 163 –, evidence-based 164 –, diagnostisch traject 190 –, samenwerking 191 HGD-cyclus 176 hulpverlener, eigenschappen van 113 hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HHB-as) 194 I indicatie 57 indicatiebesluit 39 –, kwaliteit 46 indicatiestelling 43, 45, 57, 63 indicatietraject 63 informatie, betere benutting van 63 informatie, recht op 54 informatieverstrekking 53 informatieverzameling, doelgerichte 165 intakefase 176 interactie 154 interpretatiebias 197 interventie, effectiviteit van 228 J jeugdbescherming 39 jeugdbeschermingsmaatregel jeugdinrichting 139 jeugdreclassering 59

58

jeugdzorg –, effectiviteit

95

K kenmerk, positief 173, 191 kennis –, impliciete 114 –, stilzwijgende 115 ketensamenwerking 129 kindCGT 74, 81, 85 kindermishandeling 103 kinderrechter 44 kindertelefoon 60 kostendagboek 77 kosteneffectiviteit van angstbehandeling 72 kosteneffectiviteitsonderzoek –, doel 72 –, participanten 75 –, procedure 76

87

L leeftijdsfase 99 leesproblematiek 213 licht aanbod 95 logboek 210 M machtiging uithuisplaatsing 46 machtiging van de kinderrechter 58 metacommunicatie 171 moderator 227 monitoring 211 Multiple complex Developmental Disorder (McDD) 201 MultiSystemic Therapie (MST) 224 N netwerk 62 noodzakelijkheidscriterium

50, 51

O ondertoezichtstelling (OTS) 58, 126, 128 onderzoek, longitudinaal 154 ontheffen, van het gezag 58 ontwikkeling, emotionele 184 ontwikkelingstraject, deviant 208 ontzetten, uit het gezag 58 opgroei- en opvoedingsondersteuning 63

Register

245

signaleringsinstrument 101 social referencing 194 sociale informatie, cognitieve verwerking 154 speciaal-onderwijsvoorziening 93 SPRINT 156 SPRINT-project 206, 207 SPRINT-school 217 SSRI’s 202 stelselwijziging, bezwaren 69 steun, positieve 147 strategiefase 176 Succes van Interventies (SuccInt) 213 sympatho-adreno-medullaire as (SAM-as) 194

opvoed- en opgroeiondersteuning 60, 61 opvoedingsondersteuning 98 opvoedingsvaardigheden 210 opvoedingsvraag, gewone 94 Oregon Social Learning Center 123 ouder-kindrelatie 220 ouders, positie van 155 P PARA-vragenlijst 144 Parent Management Training (PMT) 222 pedagogische visie 98 perceptie 145 PI Research 209 Pittsburgh Youth Study (PYS) 207 pleegzorgplaatsing, vroegtijdig afbreken 119 prestatie-indicator 102 preventie, motiveren bij 211 preventiebeleid 107 privacyregel 42 probleemgedrag –, riskant 206 productiviteitskosten 77 protectieve factor 190 psycho-educatie 203 psychose 199, 202 Q QALY 84, 85 Quality Adjusted Life Years (QALY)

T Taakspel 104 theorie van de cliënt 172 toegang 38, 39, 57 toegangspoort 56 transactioneel referentiekader 166 transactionele perspectief 156 U uithuisplaatsing 116, 119, 128 –, kindfactoren 129 –, opvoedproblemen 129 –, gezinsvoogd 134

76

R Raad voor de Kinderbescherming 58 randomized controlled trial (RCT) 155 reboundvoorziening 93 risicofactor 206 S samenwerking 47, 168, 190 –, met kinderen 170 –, met ouders 169 samenwerkingspartner 159 Savanna 127 screening, longitudinale 206 sensitiviteit 121, 122 serotonine 196 set-point 196 signalen van derden 41 signalering en verwijzing 101

V veiligheid, emotionele 114, 116 veld, achterliggend 96 veranderingsmechanisme 226 verbindings- en motiveringsfase 223 verstrekkingenschema 52 verticale keten 97, 102 vervangende zorg 48 verwijsmodel 217 verwijzing 66 verzilveringstermijn 45 videofeedback 146 volharder 209, 212, 213, 217 voorliggende voorziening 56, 57 voorziening, speciale 96 Voorzorg-programma 103 vraag –, adviserende 161 –, evaluerende 161 –, onderkennende 160 –, verklarende 160

246

De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk

Vragenlijst Attituden Jeugdbeschermers (VAJ) vreessysteem 196, 201

Wet op de jeugdzorg 38, 153 Wet op de maatschappelijke ondersteuning (Wmo) 60

131

W wachtlijst 92 WAS-lijst 208 werkhouding, problematische

Z zorg, informele 77 zorggebruik 92 184