De verpleegkundige als communicator [5th ed] 978-90-368-1162-0, 978-90-368-1163-7 [PDF]

Zitiervorschau

De verpleegkundige als communicator Leerboek communicatieve vaardigheden

Elsbeth C.M. ten Have Co-auteurs Ruud Gortworst Carin de Boer Janneke Willemse

De verpleegkundige als communicator

De verpleegkundige als communicator Leerboek communicatieve vaardigheden

Dr. Elsbeth C.M. ten Have

Vijfde, herziene druk

Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

De verpleegkundige als communicator is eerder verschenen onder de titel Communicatieve vaardigheden voor verpleegkundigen. De patiënt centraal. Eerste druk, eerste en tweede oplage, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2001 en 2003 Tweede herziene druk, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2006 Derde herziene druk, Reed Business, Amsterdam 2011 Vierde herziene druk, eerste en tweede oplage, Reed Business Education, Amsterdam 2013-2015 Vijfde druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2016 Zesde druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2017 Zesde druk, tweede oplage, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2018

ISBN 978 90 368 1873 5 © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2017 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 897 Ontwerp omslag en binnenwerk: Mariël Lam BNO, ’s-Hertogenbosch Bohn Stafleu van Loghum Walmolen 1 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Voorwoord

De verpleegkundige als communicator is behulpzaam bij de ontwikkeling van communicatieve vaardigheden bij verpleegkundigen in alle zorgdomeinen. Het heeft daarmee een bredere focus gekregen dan het voorgaande boek: Communicatieve vaardigheden voor verpleegkundigen, dat de focus had op de meer ervaren verpleegkundige in een algemeen ziekenhuis. Steeds vaker kwam het verzoek vanuit verschillende hogescholen om deze focus te verbreden naar andere sectoren binnen verpleegkunde, zoals de ouder- en kindzorg (in de maatschappelijke gezondheidszorg, de MGZ), psychiatrie (geestelijke gezondheidszorg, GGZ) en de zorg aan verstandelijk beperkten (VGZ). Ook was er de behoefte om de stijl van het boek en de presentatie van de theorie juist geschikt te maken voor de hbo-v-student. Deze brede focus betekent voor dit boek het volgende: 1 Alhoewel de hoofdstukken van deel 1 tot en met 3 dezelfde opzet hebben als in de voorgaande drukken, zijn er meer theoriekaders geplaatst om tegemoet te komen aan de wens voor meer theoretische kennis over communicatie. 2 Toevoeging van nieuwe gespreksvaardigheden, zoals gezamenlijke besluitvorming (shared decision making) en motiverende gespreksvoering. 3 Waar mogelijk is gekozen voor een generieke benadering in de casuïstiek, dat wil zeggen dat de casussen uit de AGZ ook herkenbaar zijn voor verpleegkundigen uit de GGZ en/of de VGZ. 4 Bij dit leerboek zijn digitaal beschikbaar gesteld: de volledige tekst en per hoofdstuk een samenvatting en oefenvragen met antwoorden. Ook zijn er extra deeplinks opgenomen. Ook voor dit boek geldt dat alle aangeboden theorie is ingepast in diverse casuïstiek en uitgeschreven dialogen. Deze casuïstiek is afkomstig uit literatuur, uit datgene wat cursisten/studenten naar voren brachten tijdens trainingen en uit eigen ervaringen als verpleegkundige. Daarbij zijn de diverse hoofdstukken zo geschreven dat ze ook afzonderlijk kunnen worden gelezen.

Nieuw deel 4 Doelgroepen en interculturele communicatie Om evengoed recht te doen aan de specifieke kennis behorende bij de MGZ, GGZ en VGZ is deel 4 toegevoegd, waarin deze domeinen met hun kennis en vaardigheden op het gebied van communicatie worden behandeld.

Daarbij heeft de verpleegkundige ook te maken met patiënten die kenmerken vertonen die qua deskundigheidsgebied ‘lastig zijn te plaatsen’. Hierbij kun je denken aan de psychiatrische patiënt in een algemeen ziekenhuis, een verstandelijk beperkt kind in de thuissituatie, of een patiënt die zowel psychiatrisch als verstandelijk beperkte kenmerken vertoont. De specifieke patiëntencategorieën zoals die in deel 4 staan beschreven, hebben één overeenkomst, namelijk dat het betrekkings(proces)niveau in de communicatie, met name het non-verbale en daarmee ‘echte/oprechte’ communicatie, bepalend is voor de kwaliteit. Dit heeft bij iedere patiënt/cliëntcategorie een andere oorzaak, maar dat doet niets af aan het belang van communicatie die op betrekkingsniveau zorgvuldig en met empathie dient te worden gerealiseerd. Hiervoor is samenwerking gezocht met de communicatiesectie van de hbo-v In Holland te Amsterdam. De coauteurs Ruud Gortworst en Carin de Boer, thans communicatiedocenten, zijn beiden werkzaam geweest als respectievelijk GGZ- en VGZ-verpleegkundige, wat de herkenbaarheid en uitwerking van de theorie en casuïstiek heeft verbeterd. De auteurs hebben niet de intentie om in een paar hoofdstukken alle kennis omtrent ziektebeelden aangaande kindergeneeskunde, psychiatrie dan wel de verstandelijk beperkte zorg te beschrijven. De focus ligt nadrukkelijk op de do’s en don’ts wat betreft communicatieve vaardigheden met betrekking tot deze verschillende patiëntcategorieën. Het boek sluit af met een hoofdstuk over interculturele communicatie. Het moge duidelijk zijn dat interculturele communicatie in de gezondheidszorg een essentieel onderdeel is van de professionele communicatie tussen zorgverlener en patiënt/ cliënt. In het afrondende hoofdstuk worden enkele kapstokken voor interculturele communicatie beschreven die iedere zorgverlener kan gebruiken.

Evidence-based benadering Net als in de voorgaande drukken is gekozen voor een evidence-based benadering. Belangrijk om hierbij op te merken is dat het bij de keuze voor een bepaalde behandeling steeds gaat om de samenhang met de opvatting en ervaring van de behandelaar, en de wens en mening van de patiënt. Ook is het in dit kader nuttig om te noemen dat alle beschreven communicatie-interventies door de auteurs daadwerkelijk in de praktijk zijn uitgevoerd.

Met dank aan Met name wil ik de volgende personen bedanken voor hun waardevolle op- en aanmerkingen bij de diverse hoofdstukken. Allereerst drs. Yvonne E. Zelders, docente psychologie aan de hbo-v te Groningen voor het kritisch meelezen van de hoofdstukken 1 tot en met 4, 6 en 8. Hoofdstuk 5: Geuk Schuur, auteur van het boek Omgaan met

agressie voor zijn kritische beschouwing op het gedeelte over omgaan met agressie en de analyse van de praktijk. Voor de waardevolle bijstelling van het boek naar een geschikt en actueel studieboek voor hbo-v-studenten en voor de aanvullende hoofdstukken in deel 4, wil ik Ruud Gortworst, Carin de Boer en Janneke Willemse bedanken. Tevens bedank ik alle (aspirant-)verpleegkundigen die aan trainingen hebben deelgenomen, en de patiënten voor hun (in)directe bijdragen aan dit boek. Jistrum (Fr), herfst 2015 Dr. Elsbeth C.M. ten Have

Inhoud

Inleiding Deel 1

15 Theorie

17

1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6

Communicatie Wat is communicatie? Professionele communicatie  Het referentiekader van de verpleegkundige Valkuilen met betrekking tot interpreteren Het referentiekader van de patiënt De afdelingscultuur

19 20 23 25 28 30 32

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7

Analyse van het gesprek Het procedureniveau Het inhoudsniveau Het betrekkings- of procesniveau Het gevoelsniveau  Relationeel niveau Het appellerend niveau  Analyse van het gesprek in de praktijk

35 38 39 40 40 47 48 51

Samenvatting deel 1: Theorie Deel 2

Vaardigheden 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

Actief luisteren Aandachtgevend gedrag  Het stellen van vragen Parafraseren van de inhoud Reflecteren van gevoelens Samenvatten

55 57 59 60 62 66 67 68

3.6 Luisteren, samenvatten doorvragen 3.7 Valkuilen bij actief luisteren

69 69

4 4.1 4.2 4.3 4.4

Regulerende vaardigheden Metacommunicatie Hanteren van ongewenste intimiteiten  Assertiviteit en feedback Proactiviteit

71 71 74 75 80

5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9

Van conflicthantering tot omgaan met agressie Conflicthantering De methodiek van overleggen Attitude Omgaan met (dreigende) agressie Een provocerende patiënt Een agressieve patiënt Agressief gedrag: beïnvloedende factoren Casus en nabespreking Juridische toelichting bij deze casus

Bekrachtigende communicatieve vaardigheden 6 6.1 Gezamenlijke besluitvorming (shared decision ­making) 6.2 Motiverende gespreksvoering 6.3 Oplossingsgericht werken

83 83 86 90 91 93 97 98 100 108 111 112 116 118

Samenvatting deel 2: Vaardigheden

123

Deel 3

129

Gespreksvormen 7 7.1 7.2 7.3 7.4

Het anamnesegesprek  Basisanamnese Fragment van een anamnesegesprek Tweede praktijkvoorbeeld  Slotopmerkingen 

131 131 136 139 141

Het probleemverhelderend gesprek  8 8.1 Voorwaarden 8.2 Methodiek  8.3 Bepalen van de eigen grenzen en mogelijkheden van de verpleegkundige 

143 144 146

Het voorlichtingsgesprek 9 9.1 Voorwaarden voor effectieve voorlichting 9.2 Niveaus van voorlichting

155 155 160

153

10 Het slechtnieuwsgesprek  10.1 Opvang en begeleiding voor en tijdens het slechtnieuwsgesprek 10.2 Opvang en begeleiding na het gesprek 10.3 Vraag naar effect en zin van de behandeling 10.4 Omgaan met afweer 10.5 Over artsen  10.6 Casus en analyse  10.7 De verpleegkundige als advocaat van de patiënt  10.8 Grenzen aan het verpleegkundig handelen 

169 170 175 176 177 179 181 184 185

11 11.1 11.2 11.3

189 190 191 193

Het ontslaggesprek Richtlijnen ter voorbereiding op de thuissituatie  Algemene vragen bij het ontslaggesprek Slotopmerkingen 

Samenvatting deel 3: Gespreksvormen

195

Deel 4

Doelgroepen en interculturele communicatie

199

12 Kinderen in de algemene en maatschappelijke gezondheidszorg 12.1 De ontwikkelingsfasen van het kind  12.2 Slotopmerkingen

201 202 211

13 Cliënten in de geestelijke gezondheidszorg en psychogeriatrie 13.1 Verpleegkundige diagnose: therapieontrouw 13.2 Verpleegkundige diagnose: beperking in copingvaardigheden 13.3 Verpleegkundige diagnose: inadequate sociale interactie 13.4 Omgaan met weerstand en agressie 13.5 Communiceren tijdens de diverse stadia van dementie

213 216 220 222 226 227

14 14.1 14.2 14.3 14.4

Cliënten met een verstandelijke beperking  Uitgaan van de mogelijkheden Therapieontrouw Beperking in copingvaardigheden Inadequate sociale interactie

231 232 238 241 243

15 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5

Interculturele communicatie  Het belang van interculturele communicatie  Obstakels Leercurve interculturele sensitieve competentie Indelingsmodel van verschillende culturen Toepassing interculturele communicatie 

245 246 247 249 249 251

Samenvatting deel 4: Doelgroepen en interculturele communicatie

255

Bijlage 1

259

Literatuur

263

Register

267

Digitaal verder studeren

Bij dit leerboek zijn digitaal beschikbaar gesteld: de volledige tekst, samenvattingen per hoofdstuk en vragen en antwoorden. Alle opgenomen url’s in de tekst zijn doorklikbaar. De volgende video’s zijn opgenomen. •  Hoofdstuk 1: een les over verbale en non-verbale communicatie. •  Hoofdstuk 2: een filmpje over samenvatten en doorvragen. •  Hoofdstuk 6: een uitleg van wat shared decision making is. •  Hoofdstuk 6: een illustratie van het gebruik van motiverende gespreksvoering. •  Hoofdstuk 6: tips en uitleg voor het oplossingsgericht werken met (ouderen met) cognitieve beperkingen. •  Samenvatting deel 2: vaardigheden. •  Hoofdstuk 13: tips en uitleg voor het oplossingsgericht werken met uitdagende cliënten. •  Hoofdstuk 14: een fragment uit de documentaire Het beste voor Kees. •  Hoofdstuk 15: video Ali over de Vlaamse hulpverlening. Ali kwam als asielzoeker naar België en werkt ondertussen voor het Oost-Vlaams Diversiteitscentrum (Odice). Hij begeleidt er organisaties in het omgaan met etnisch-culturele diversiteit.  •  Hoofdstuk 15: Mihaela werkt als intercultureel bemiddelaar bij vzw Foyer. Ze vertelt over haar werk met Roma-cliënten. •  Hoofdstuk 15: presentatie van het Papadopoulos Model of Culturally Competent Compassion. •  Hoofdstuk 15: presentatie van The Papadopoulos Tilki and Taylor model of cultural competence.

Inleiding

Het beroep van verpleegkundige is aan veel veranderingen onderhevig. De laatste jaren zijn de eisen die aan verpleegkundigen op de werkvloer gesteld worden, steeds meer opgeschroefd. Dit stelt hoge eisen aan hun communicatieve vaardigheden: hoe gaat de patiënt met zijn ziekte om en hoe kun je hem daarbij het best ondersteunen en begeleiden. Daarbij komt dat de patiënt/cliënt, in tegenstelling tot vroeger, steeds mondiger wordt, geïnformeerd dient te worden, betrokken dient te worden en ook toestemming moet geven voor behandelingen en/of onderzoeken (Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst, WGBO). Al deze vereisten zijn verwerkt in deze herziene uitgave.

De verpleegkundige als communicator Het uitgangspunt van deze titel wordt gevormd door het nieuwe beroepsprofiel van de verpleegkundige, een van de resultaten van het project Verpleegkundigen & Verzorgenden 2020 (Lambregts & Grotendorst 2012), waarmee de verpleegkundige beroepsgroep zich voorbereidt op de toekomst. Hierbij wordt gebruikgemaakt van de ordening in zeven competentiegebieden, gebaseerd op de systematiek van de CanMEDS (Canadian Medical Education Directions for Specialists). De verpleegkundige als communicator is een van de competentiegebieden en omvat het volgende: ‘Patiënten hebben regie over en verantwoordelijkheid voor hun eigen leven en gezondheid – binnen de mogelijkheden en omstandigheden van elk individu afzonderlijk. Van de verpleegkundige vraagt dit een goed inschattingsvermogen van de informatiebehoefte die de patiënt heeft. Zij houdt in de communicatie rekening met persoonlijke factoren van de patiënt en diens naasten, zoals leeftijd, etnisch/culturele achtergrond, taalbeheersing, kennis- en begripsniveau, emotie, copingstijl en draagkracht. Het gaat om communiceren ‘op maat’, met een groot inlevingsvermogen en op een open en respectvolle manier. De verpleegkundige is zich bewust van de impact van haar verbale en non-verbale communicatie. Ze verifieert de uitkomsten van haar communicatie bij de patiënt en diens naasten’ (Lambregts & Grotendorst 2012).

De opbouw In hoofdstuk 1 tot en met 6 (deel 1 en 2 van het boek) wordt ingegaan op de theorie en de verschillende communicatieve vaardigheden die voor verpleegkundigen relevant zijn. Besproken wordt hoe we deze toe kunnen passen in de praktijk. In deze hoofdstukken worden de theorie en de basisvaardigheden beschreven. Allereerst wordt in hoofdstuk 1 het begrip communicatie behandeld. Tevens komt aan de orde hoe de professionele communicatie tussen verpleegkundige en patiënt zich ­onderscheidt van ‘gewone’ communicatie. In dit hoofdstuk worden ook specifieke ­referentiekaders van zowel de patiënt als de verpleegkundige behandeld: waardoor wordt dit referen­ tiekader beïnvloed en wat zijn de valkuilen waar men rekening mee moet houden, opdat er sprake kan zijn van professionele communicatie? Vervolgens wordt in hoofdstuk 2 het gesprek tussen verpleegkundige en patiënt geanalyseerd aan de hand van vier niveaus die in gesprekken zijn te onderscheiden, met daarbij de interventies die op elk niveau relevant zijn. In hoofdstuk 3 komen alle facetten van actief luisteren aan de orde. In hoofdstuk 4 worden de gespreksregulerende vaardigheden toegelicht die essentieel zijn om de regie van een gesprek in handen te kunnen houden. In hoofdstuk 5 staat het omgaan met agressie centraal. Hoofdstuk 6 is geheel nieuw en speelt in op nieuwe vaardigheden, zoals motiverende gespreksvoering en ­gezamenlijke besluitvorming. In de hoofdstukken 7 tot en met 11 (deel 3) komen de verschillende gespreksmodellen aan de orde zoals het anamnesegesprek (7), het probleemverhelderend gesprek (8), het voorlichtingsgesprek (9), het slechtnieuwsgesprek (10) en het ontslaggesprek (11). In al deze hoofdstukken worden de eerder behandelde basisvaardigheden uit de hoofdstukken 1 tot en met 6 toegepast en verder uitgewerkt, zodat de verpleegkundige in staat is ook in meer specifieke situaties adequaat te kunnen communiceren met de patiënt. In deel 4 worden de communicatieve vaardigheden voor respectievelijk het kind (12), de psychiatrische cliënt (13), de verstandelijk beperkte cliënt (14) en de patiënt/cliënt met een andere culturele achtergrond (15) beschreven. Om recht te doen aan de verschillende patiënten-/cliëntencategorieën waarmee de verpleegkundige te maken krijgt, is de casuïstiek zeer divers. De patiënten in deze casussen variëren van zeer jong tot oud. Zij worden verpleegd op chirurgische of interne afdelingen, in de GGZ of in de VGZ. Soms betreft het een eenmalige opname, soms gaat het om een chronische patiënt. In dit boek worden de patiënt/cliënt en de arts met ‘hij’ en de verpleegkundige met ‘zij’ aangeduid. In principe wordt gesproken over de ‘patiënt’ (behalve in hoofdstuk 13 en 14), maar voor alle hoofdstukken geldt dat voor ‘patiënt’ ook ‘cliënt’ gelezen kan worden.

Deel 1 Theorie

1

Communicatie

Stel, je gaat naar een lesdag van je opleiding. Je komt een vriendin tegen en je raakt druk aan de praat. Tijdens dit gesprek ben je niet alleen bezig met wat je zegt, maar je laat ook in je houding en gebaren zien wat je van de ander vindt. Na dit gesprek loop je door en tot je schrik zie je iemand die je helemaal niet wilt zien. Je zult proberen de indruk te wekken dat je de ander niet gezien hebt. Je bestudeert aandachtig je mobieltje en doet alsof je je berichtjes leest. Als die ander je wel heeft gezien, hoop je dat je uitzendt dat je geheel in beslag genomen wordt door deze belangrijke berichtjes en zeker geen tijd hebt voor een praatje. Je loopt door en je ziet je docent. Je hebt in de wandelgangen gehoord dat hij de verslagen heeft nagekeken en er hangt voor jou veel van af, dus zul je contact maken met je docent: je kijkt hem glimlachend aan om een goede indruk te maken. Dit zijn allerlei uitingsvormen van communicatie.

Doorgaans denken we dat we alleen bewust communiceren. Dat onze manier van communiceren slechts voor één uitleg vatbaar is: namelijk zoals wij dat bedoeld hebben. Niets is minder waar. In dit hoofdstuk wordt het begrip ‘communicatie’ uiteengezet (Vrolijk 2000, Wouda e.a. 2014). Eerst wordt de definitie van communicatie gegeven en toegelicht. Aangezien van verpleegkundigen wordt verwacht dat ze op een professionele manier kunnen communiceren met patiënten, wordt er ingegaan op de kenmerken van professionele communicatie en op de vaardigheden waarnemen en interpreteren. Hoe we waarnemen en interpreteren wordt sterk bepaald door ons referentiekader. Dit bestaat onder meer uit onze waarden, normen, behoeften, kennis en ervaring. Wil de verpleegkundige professioneel kunnen communiceren met een patiënt, dan betekent dit dat zij zich bewust moet zijn van haar persoonlijke referentiekader en de invloed die dit heeft op de communicatie met de patiënt. En dat niet alleen: om de patiënt en diens naasten bij het ziek zijn te begeleiden en te leren omgaan met de gevolgen van de ziekte, beperkingen en sociale participatie in het dagelijks leven, dient zij bovendien aan te sluiten bij hun referentiekader. Dit komt dan ook uitgebreid aan de

E. C.M. ten Have, De verpleegkundige als communicator, DOI 10.1007/978-90-368-1163-7_1, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2016

20    De verpleegkundige als communicator

orde. Het hoofdstuk wordt afgesloten met hoe de afdelingscultuur een rol speelt in de communicatie met patiënten. Uit het voorafgaande en uit hetgeen bij de algemene inleiding is beschreven, blijkt al dat communicatie een subjectief gebeuren is. Immers, het hangt af van het referentiekader van de verpleegkundige en van de patiënt hoe er waargenomen en geïnterpreteerd wordt. Uiteraard kunnen er hierbij misverstanden optreden, bijvoorbeeld als er sprake is van een verkeerde eerste indruk. Dit kan gedurende de hele opname een goede zorg en communicatie in de weg staan. Besproken wordt hoe dergelijke valkuilen kunnen worden omzeild. Het doel van dit hoofdstuk is dat de verpleegkundige: 1 kennis heeft van het begrip communicatie; 2 kenmerken aan kan geven van professionele communicatie; 3 inzicht heeft in hoe het eigen referentiekader een rol speelt in de communicatie met de patiënt; 4 inzicht heeft in valkuilen die er bestaan ten aanzien van het interpreteren, waardoor de communicatie (nodeloos) wordt bemoeilijkt.

1.1

Wat is communicatie?

Communicatie is de uitwisseling van symbolische informatie die plaatsvindt tussen mensen die zich van elkaars aanwezigheid bewust zijn. Deze informatie wordt deels bewust, deels onbewust gegeven, ontvangen en geïnterpreteerd.1 In deze definitie is een aantal facetten te onderscheiden, namelijk: •  symbolische informatie; en •  communicatie als de uitwisseling van symbolische informatie. Figuur 1.1 is een veelgebruikt model voor de visualisatie van een communicatieproces. Links staat de (af)zender, rechts staat een ontvanger die een reactie (boogpijl) geeft. Zender, medium en ontvanger zijn ook nodig voor het overbrengen van deze feedback (Faanes 2014).

1.1.1

Symbolische informatie

Hiermee wordt zowel de verbale als de non-verbale communicatie bedoeld. Door taal te gebruiken, verwijzen we naar zaken, zonder dat we deze expliciet hoeven te zien.

 Uit: Oomkes, F., Communicatieleer. Boom, Meppel/Amsterdam 1986. In het kader van dit boek is de definitie

1

aangepast. De volledige definitie luidt: Communicatie is de uitwisseling van symbolische informatie en informatie die plaatsvindt tussen mensen die zich van elkaars onmiddellijke of gemedieerde aanwezigheid bewust zijn. Deze informatie wordt deels bewust, deels onbewust gegeven, ontvangen en geïnterpreteerd.

Communicatie     21

Figuur 1.1  Visualisatie van het communicatieproces

Verbale communicatie De verbale mededeling van de arts: ‘Mevrouw moet een infuus’, is voor de verpleegkundige voldoende om te weten wat de arts bedoelt. Hij hoeft daarvoor niet een infuussysteem, naalden en dergelijke te laten zien (zie ook het inhoudsniveau in paragraaf 2.2).

Non-verbale communicatie We communiceren niet alleen verbaal, de gespreksstof, maar ook non-verbaal, door middel van lichaamstaal. In de verpleegkundige-patiëntrelatie is het belangrijk zich bewust te zijn van non-verbaal gedrag en hoe dit aan te wenden in het contact met de patiënt, maar ook om het gedrag van de patiënt te begrijpen. Non-verbale communicatie vindt plaats op verschillende niveaus in een gesprek, waarbij iemand op verschillende manieren aangeeft wat hij met zijn boodschap bedoelt. Door non-verbale communicatie geeft hij uitdrukking aan de relatie, zijn gevoelens en wat hij wil. Het gaat er hier dus om hoe iemand iets zegt. Dit komt aan de orde in hoofdstuk 2 over de analyse van het gesprek. Een ander belangrijk aspect van non-verbale communicatie betreft het aandachtgevend gedrag en dit wordt behandeld in hoofdstuk 3 over actief luisteren. Ten slotte wordt in hoofdstuk 14 non-verbale communicatie behandeld als onderdeel van Totale Communicatie zoals dat met name wordt toegepast in de zorg aan verstandelijk beperkten (VGZ). ‘Non-verbale communicatie is een systeem van symbolen, tekens en gebaren, dat ontwikkeld is en gebruikt wordt door de leden van een bepaalde cultuur om heel nauwkeurig specifieke boodschappen tot uitdrukking te brengen’ (Sitaram & Cogdell 1976).

22    De verpleegkundige als communicator

Iemand zal in een gesprek met een vriend in houding en gebaar laten weten dat hij diegene als vriend beschouwt, bijvoorbeeld door spontaan de wenkbrauwen snel op te trekken en weer te laten zakken. Dit ‘wenkbrauwsignaal’ is een universeel teken dat iedereen gebruikt om aan te geven: ‘Ik ben een vriend.’ Vaak komt er ook een dergelijk signaal terug. Enkele andere vormen van lichaamstaal zijn: lichaamshouding, bewegingen en de mimiek.

Lichaamshouding Met de lichaamshouding kunnen basisemoties uitgedrukt worden, zoals angst, spanning, een ‘ik ben de baas’-houding, ontspanning enzovoort. Als twee personen in een gesprek verwikkeld zijn dat hun beider aandacht heeft, is dat meestal te zien aan hun lichaamshouding. Die is symmetrisch, beiden zitten bijvoorbeeld met de benen over elkaar en vaak naar elkaar toe geleund. Als er sprake is van een gesprek met weinig betrokkenheid zie je doorgaans een asymmetrische houding, bijvoorbeeld dat de één naar voren leunt om de aandacht te trekken, terwijl de ander zich afgewend heeft.

Bewegingen Bewegingen kunnen de verbale communicatie ondersteunen, ze houden zowel de aandacht van de luisteraar als van de spreker vast. Een teveel aan bewegingen kan de aandacht van de verbale communicatie ook afleiden. Het roept dan algauw irritatie op, bijvoorbeeld als iemand tijdens het gesprek met een pen zit te spelen of als ­iemand zit te zwaaien met één voet, terwijl de benen over elkaar geslagen zijn.

Mimiek Als we praten met iemand, wordt de manier van communiceren aangepast aan hoe we de mimiek van de ander interpreteren. Dit gebeurt vaak erg subtiel. Zo zal de prater zijn vertelstof aanpassen als de luisteraar zijn wenkbrauw tijdens het gesprek optrekt. Hij zal zich verder gaan verduidelijken, of (als hij er onzeker van wordt) meer vragend gaan praten. Als de luisteraar wegkijkt tijdens het gesprek, zal de verteller vaker ­reageren door wat sneller of wat harder te gaan praten, in de hoop hiermee de aandacht van de luisteraar weer te krijgen. Immers, wegkijken tijdens een gesprek wordt vaak geïnterpreteerd als verveling. Non-verbale symbolen zijn vaak ook cultuurgebonden en derhalve aan misverstanden onderhevig. Zo wordt in de Nederlandse cultuur vaak de duim tegen het topje van de wijsvinger gehouden als een gebaar van goedkeuring. In Italië is dit echter het symbool voor homofilie. Doorgaans zijn we ons niet bewust van ons non-verbale gedrag. We kunnen ons wel voornemen om in een ontspannen houding te gaan zitten tijdens bijvoorbeeld een sollicitatiegesprek, maar als we zenuwachtig zijn, lukt dat niet. Bovendien kan de houding daardoor ook gekunsteld overkomen. In de verpleegkundigepatiëntrelatie is het echter wel belangrijk zich bewust te zijn van non-verbaal gedrag en hoe dit aan te wenden in het contact met de patiënt. Dit wordt ook wel aandachtgevend gedrag genoemd en wordt behandeld in hoofdstuk 3 over actief luisteren. Naast de verbale en non-verbale communicatie spelen ook verschillende niveaus mee in een gesprek die aangeven wat de patiënt met zijn boodschap bedoelt te zeggen.

Communicatie     23

Daarmee geeft hij uitdrukking aan de relatie, zijn gevoelens en wat hij wil. Het gaat er hier dus ook om hoe de patiënt iets zegt. Dit komt aan de orde in hoofdstuk 2 over de analyse van het gesprek.

1.1.2

Uitwisselen van symbolische informatie

Zender en ontvanger Om informatie uit te kunnen wisselen zijn er in ieder geval twee personen nodig. Met het uitwisselen van informatie is er tevens sprake van wederzijdse beïnvloeding. Dit betekent dat in het gesprek tussen twee personen beiden zowel zender als ontvanger zijn, die voortdurend boodschappen met elkaar uitwisselen. De boodschap van de zender wordt bepaald door wat hij wil zeggen en zijn gedachten en gevoelens daarover, welke gebaseerd zijn op zijn waarneming en zijn persoonlijke belevingswereld. De ontvanger neemt de uitgezonden signalen waar, vormt vanuit zijn specifieke belevingswereld zijn gedachten en gevoelens daarover en stuurt op basis daarvan zijn boodschap, nu in de rol van zender, weer terug. Beide personen beïnvloeden elkaar tijdens dit uitwisselingsproces. De wijze waarop ieder de signalen interpreteert is individueel en voor de meeste gesprekspartners onvoorspelbaar.

Signalen In een gesprek met de ander ontvangen we (onbewust) voortdurend allerlei signalen. Niet alleen van de gesprekspartner maar ook vanuit de omgeving, zoals omgevingsgeluiden en signalen van andere personen. Niet ieder signaal leidt tot communicatie, want er zijn genoeg signalen die eenvoudigweg niet tot ons doordringen, omdat deze op dat moment geen betekenis voor ons hebben. Of signalen tot ons doordringen en dus leiden tot communicatie is afhankelijk van of en welke betekenis ze voor ons hebben, dus van ons referentiekader. In ons dagelijkse doen en laten maakt het minder uit of we (belangrijke) signalen gemist hebben. We gaan er immers van uit dat, als het zo belangrijk is, ze het nog wel een keer zeggen. En als we iemand niet sympathiek vinden, dan gaan we gewoon niet met diegene om, zonder daar al te veel bij stil te staan. Anders wordt de communicatie als het gaat om de hulpverlener en de patiënt. Uiteraard is het belangrijk dat de verpleegkundige de patiënt een warm hart toedraagt, dat zij de patiënt graag verpleegt om wie hij is en dat zij respect heeft voor de wijze waarop de patiënt met zijn ziekte omgaat. Door deze positieve gevoelens voor de patiënt, kan deze relatie lijken op een vriendschappelijke relatie. Toch blijft er, hoe vriendschappelijk ook, in de verhouding tussen verpleegkundige en patiënt altijd sprake van een professionele relatie.

1.2

Professionele communicatie

De verpleegkundige heeft vanuit haar functie te maken met de patiënt. Hun relatie is dus beroepsmatig en krijgt inhoud vanuit de functie. Deze functie is voor zowel de

24    De verpleegkundige als communicator

verpleegkundige als de patiënt verschillend, namelijk professioneel helpen en professioneel geholpen worden. Niet voor niets zijn verpleegkundigen wel eens verbaasd als de patiënt vraagt naar privézaken die de verpleegkundige betreffen. De ene verpleegkundige zal dit juist heel leuk vinden, terwijl de ander zal zeggen dat dat de patiënt niets aangaat. Hoe dan ook, het blijft vreemd en voor sommigen ongepast.

1.2.1

Professionele communicatie

De verpleegkundige die beroepsmatig met de patiënt kan communiceren, is alert op de verbale en non-verbale signalen die de patiënt uitzendt. Als deze signalen zich op het somatische vlak bevinden, zal de verpleegkundige, die immers deskundig is, bepalen welke interventies er nodig zijn. Deze interventies kunnen variëren van het rapporteren in het patiëntendossier tot direct een dienstdoende arts bellen. Als datgene wat de patiënt uitzendt zich op het psychosociale vlak bevindt, is het de kunst om deze signalen wel op te pakken en met de patiënt te bespreken en niet meteen te proberen oplossingen te bedenken en uit te voeren. Anders is de kans groot dat de oplossingen niet aansluiten bij datgene wat de patiënt wil of nodig heeft. Om het verschil tussen professionele en vriendschappelijke communicatie te verduidelijken worden beide hieronder tegen elkaar afgezet.

Theoretisch kader De focus van professionele communicatie van de verpleegkundige is gericht op het bevorderen van gezondheid, herstel, groei en ontwikkeling, en het voorkomen van ziekte, aandoening of beperking bij patiënt/cliënt. Wanneer mensen ziek of gehandicapt worden, is de professionele communicatie van de verpleegkundige gericht op ondersteuning om lijden en pijn te minimaliseren en mensen in staat te stellen hun ziekte, handicap, de behandeling en de gevolgen daarvan te begrijpen en daarmee om te gaan. Wanneer de dood nabij is, is professionele communicatie ondersteunend bij het verplegen om het handhaven van de best mogelijke kwaliteit van leven tot aan het eind mogelijk te maken (Lambregts & Grotendorst 2012).

Bij professionele communicatie is de communicatie gericht op het realiseren van een duidelijk doel (Keukens 2005, Wouda e.a. 2014). Bovendien is de communicatie afgebakend, namelijk gericht op die zaken die gerelateerd zijn aan de gezondheidsproblematiek of behandeling. In professionele communicatie staat het beroepsmatig begeleiden van de patiënt centraal. Dit vraagt om openheid aan de kant van de patiënt. Deze heeft voor deze openheid een aantal voorwaarden nodig, zoals een ‘luisterend oor’ en een gevoel van veiligheid. Daarbij heeft de patiënt nauwelijks een keuze aan wie hij zijn zorgen zal toevertrouwen. Hij heeft te maken met die verpleegkundige die toevallig bij hem op de kamer staat ingedeeld. Omgekeerd wordt van de verpleegkundige verwacht dat zij om het even wie beroepsmatig kan begeleiden. Eigen voorkeuren, sympathieën of antipathieën dienen ondergeschikt te zijn. De patiënt

Communicatie     25

verwacht van de verpleegkundige dat hij bij haar terechtkan met zijn zorgen en zijn angsten en zal zich verder niet of nauwelijks bezighouden met wat dit voor de verpleegkundige betekent. Van de verpleegkundige wordt verwacht dat zij dit kan hanteren. In feite is er dus sprake van eenrichtingsverkeer. Bij professionele communicatie wordt het referentiekader van de patiënt als uitgangspunt genomen. Het gaat daarbij om hoe de patiënt de gezondheidsverstoring ervaart en wat dat voor hem betekent. Hoewel het belangrijk is om het referentiekader van de patiënt als uitgangspunt te nemen, wil dat niet zeggen dat de verpleegkundige haar eigen referentiekader kan uitschakelen. Immers, bij de interpretatie van de uitgezonden signalen speelt ons eigen referentiekader als hulpverlener een belangrijke rol.

1.2.2

Vriendschappelijke communicatie

Bij vriendschappelijke communicatie is er geen sprake van een doel. De gevoelens die je voor elkaar hebt, staan centraal in de communicatie. Het is belangrijk dat beide partijen tot hun recht komen wat betreft het uitwisselen van gedachten en gevoelens, en dat beiden daarin ook investeren. Immers, als er sprake is van een eenzijdige investering binnen een vriendschap is dit vaak ook een reden om de vriendschap te beëindigen. In een vriendschapsrelatie is er geen kader waarbinnen de besproken onderwerpen dienen te vallen. De onderwerpen kunnen overal en nergens over gaan. Van de gesprekspartner wordt niet verwacht dat hij de ander hierop systematisch begeleidt. Indien dit laatste wel gebeurt, gaat dit vaak ten koste van het gevoel van veiligheid en daardoor van hun vriendschap.

1.3

Het referentiekader van de verpleegkundige

Met referentiekader wordt de algemene samenhang van alle factoren bedoeld die voor een persoon, of zelfs een hele gemeenschap, de psychische werkelijkheid op een zeker ogenblik vormt. Oftewel: alle regels, normen en waardes die, vaak onbewust, bepalen hoe je iets beoordeelt (Verbeeck 2007). Door zich bewust te zijn van het eigen referentiekader, kan de verpleegkundige dit hanteren in het contact met de patiënt. Dit kader speelt met name een belangrijke rol in het interpreteren van de signalen die op ons afkomen. Enkele voorbeelden van hoe het eigen referentiekader doorwerkt in het beroepsmatige contact met de patiënt zijn de volgende. 1 Een dreumes ligt in foetushouding in bed. Drie verpleegkundigen rapporteren hun observaties en acties als volgt. Volgens verpleegkundige 1 heeft het kind pijn en dient er een arts gebeld te worden voor pijnmedicatie. Volgens verpleegkundige 2 heeft het kind het koud en moeten er extra dekens komen. Volgens verpleegkundige 3 heeft het kind heimwee, zij wil de ouders bellen. 2 Er is een ernstig zieke patiënt op de afdeling en de verwachting is dat hij binnenkort zal overlijden. De verpleegkundige van de dagdienst heeft moeite om de

26    De verpleegkundige als communicator

handelingen te verrichten die mogelijk het stervensproces versnellen. Ze neemt (onbewust) een afwachtende houding aan en ze rapporteert dat er geen veranderingen zijn. Voor haar collega die late dienst heeft bij dezelfde patiënt, is de kwaliteit van het leven belangrijker dan de lengte ervan. Zij belt direct de arts op met de mededeling dat het lijden van de patiënt ondraaglijk is geworden en vraagt nadrukkelijk om opdrachten van de arts. In de volgende paragrafen wordt ingegaan op de afzonderlijke facetten van het referentiekader en enkele veelvoorkomende valkuilen met betrekking tot het interpreteren van de signalen van de patiënt.

1.3.1

Waarden en normen

Onder waarde wordt verstaan: datgene wat belangrijk voor iemand is, wat betekenis voor iemand heeft. Waarden zijn gebaseerd op persoonlijke ervaringen en op opvoeding. Als je overtuigd christen bent, zul je je eraan storen als een patiënt bij tegenslagen flink gaat vloeken en je zult daar waarschijnlijk ook iets van zeggen. Voor een nietchristelijke collega zal dit vloeken minder storend zijn. Onder norm wordt verstaan: een regel, een maatstaf, wat hoort wel en wat hoort niet. Normen geven aan hoe je je behoort te gedragen. Normen zijn gebaseerd op persoonlijke en maatschappelijke waarden.

Persoonlijke normen Voorbeelden van persoonlijke normen zijn: •  Ik kom altijd op tijd. Ik houd me altijd aan afspraken. Ik heb er ook een hekel aan als anderen dat niet doen. •  Ik vind dat als iets je niet bevalt aan een patiënt, collega of arts, je dat tegen diegene moet zeggen en niet achter zijn rug moet roddelen. •  Ik vind dat je tegen elke patiënt altijd u moet zeggen.

1.3.2

Behoeften

Verpleegkundigen geven aan dat ze voldaan naar huis gaan na een dag werken, als ze: •  een patiënt echt hebt kunnen helpen; •  leuk hebben samengewerkt met collega’s; en •  voldoende aandacht hebben kunnen besteden aan de medisch-technische kant van het werk. Als het heel druk is op het werk, gaat de meeste aandacht naar het uitvoeren van de medisch-technische kant van de uit te voeren taken. Verpleegkundigen selecteren uit de veelheid van signalen die signalen die daarmee te maken hebben. De begeleiding van de patiënt en de contacten met collega’s schieten er dan al snel bij in. Verpleegkundigen geven aan dat ze bij een hoge werkdruk het oogcontact met de patiënt

Communicatie     27

vermijden. Hierdoor hopen ze dat de patiënt hen met rust zal laten. Het gevolg hiervan is dat, als patiënten merken dat verpleegkundigen het erg druk hebben, ze zullen proberen de verpleegkundigen niet lastig te vallen met hun emoties of vragen. Tot zover worden de signalen van de verpleegkundigen ‘goed’ geïnterpreteerd. Bij de patiënt blijven de onrust-/onlustgevoelens echter wel aanwezig. Aangezien patiënten (onbewust) ‘weten’ dat somatische klachten door verpleegkundigen meer serieus genomen worden, gaan ze de onrust-/onlustgevoelens somatiseren. Ze gaan bellen omdat het verband te strak zit, de pijn- en/of slaapmedicatie niet werkt, ze benauwd zijn enzovoort. Hierdoor krijgt de verpleegkundige het weer drukker, en daarmee is de cirkel rond. In paragraaf 4.4 wordt hierop verder ingegaan.

1.3.3

Kennis en ervaring: nabijheid of afstand?

Kunnen communiceren vanuit kennis en ervaring komt tot uiting in de attitude van de verpleegkundige tegenover de patiënt. Optimale communicatie verlangt als attitude: ‘maximale nabijheid met behoud van afstand’. Hiermee wordt bedoeld dat de verpleegkundige enerzijds in staat moet zijn zich in te leven in de belevingswereld van de patiënt. Anderzijds wordt van de verpleegkundige verwacht dat zij de juiste afstand kan bewaren opdat er sprake blijft van een hulpverlenersrelatie. In een lijn geplaatst, ziet dit er als volgt uit, zie figuur 1.2. maximale nabijheid

maximale nabijheid met behoud van distantie

distantie

Figuur 1.2  Nabijheid en afstand in de hulpverlenersrelatie

In de praktijk is het vaak moeilijk een goed evenwicht te vinden tussen deze twee uitersten. Dat komt omdat het afhankelijk is van de persoonlijke kenmerken van de verpleegkundige. Zo is bekend dat verpleegkundigen die nieuw zijn op een afdeling, zeer begaan zijn met het persoonlijke leed van de patiënt. De hantering van maximale nabijheid met behoud van afstand kan bemoeilijkt worden door gevoelens van overdracht: je lijkt op de overleden dochter van een patiënt en kunt geen kwaad meer doen in de ogen van de patiënt; de patiënt neemt jou overmatig in vertrouwen. Of tegenoverdracht vanuit de verpleegkundige door herkenning van problematiek uit de privésituatie: je hebt een depressieve moeder en zult daardoor eerder passieve patiënten stimuleren. Overdracht is het overbrengen van gevoelens en verwachtingen op anderen. Als de patiënt gevoelens en verwachtingen overbrengt, noem je het overdracht. Als de verpleegkundige gevoelens en verwachtingen overbrengt, noem je het tegenoverdracht. De overdracht van de hulpverlener wordt tegenoverdracht genoemd omdat het vaak een reactie is op de overdracht van de patiënt (Van Delft 2012). Een patiënt is er weinig bij gebaat als de verpleegkundige zich te veel laat meeslepen door haar emoties en angsten. Dit roept onbehaaglijke gevoelens op en de rollen

28    De verpleegkundige als communicator

(verpleegkundige versus patiënt) worden omgedraaid. Bovendien houdt de verpleegkundige haar werk niet vol als zij zich voortdurend inleeft in de belevingswereld van de patiënt. Maar als de verpleegkundige er slechts op uit is afstand te bewaren, ontstaat er een mechanische en onpersoonlijke relatie. Dit gebeurt vaak wanneer de verpleegkundige zelf persoonlijke problemen heeft. Zij kan de problemen van de patiënt er dan niet bij hebben en is dus minder emotioneel beschikbaar. Van een mechanische en onpersoonlijke relatie is bijvoorbeeld sprake als de verpleegkundige doet alsof datgene wat er met de patiënt aan de hand is of datgene wat de patiënt is overkomen, de normaalste zaak van de wereld is. Wellicht proberen verpleegkundigen door deze houding geroutineerd over te komen, zodat de patiënt zich in deskundige handen voelt. Voor patiënten komt dit eerder over als beroepsdeformatie.

1.4

Valkuilen met betrekking tot interpreteren

Theoretisch kader Datgene wat de patiënt zegt en doet passen we zo veel mogelijk in binnen ons eigen referentiekader. Met andere woorden: we vormen ons eigen verhaal op basis van datgene wat de patiënt zegt en doet. Eventuele hiaten in het verhaal worden door ons (onbewust) ingevuld. We letten hierbij op overeenkomsten met dat wat ons bekend is. Onbekende informatie wordt óf niet gehoord of wanneer wél gehoord, niet relevant gevonden. Dit heeft enerzijds te maken met de neiging om efficiënt met informatie om te gaan (er komen immers zoveel signalen binnen dat we keuzes moeten maken), anderzijds is het soms ook een vorm van gemakzucht.

Enkele veelvoorkomende valkuilen zijn: •  stereotiep gedrag; •  eerste indruk; •  ad-hoc-hypothesen; •  halo- en horneffect.

1.4.1

Stereotiep gedrag

Voordat je begint met een anamnesegesprek met de patiënt, ben je vaak al op de hoogte van de opname-indicatie. Voor veel hulpverleners is het verleidelijk op basis van deze opname-indicatie de patiënt al in te delen in stereotiep gedrag. Bij stereotiep gedrag worden mensen, op basis van één overeenkomst, in een hokje gestopt, zonder dat daarbij gekeken wordt naar individuele eigenschappen. Dit wordt ook wel generaliseren genoemd. Of zoals een verpleegkundige van een polikliniek opmerkte: •  ‘diabetespatiënten snappen nooit iets’; •  ‘oncologiepatiënten hebben altijd geduld, kunnen goed wachten’; •  ‘patiënten met het syndroom van Down zijn altijd opgewekt’.

Communicatie     29

1.4.2

Eerste indruk

Met de opname-indicatie in de hand (al dan niet met een stereotiep oordeel in ons hoofd) maken we kennis met de patiënt. In dit contact vormen we onze eerste indruk. Deze eerste indruk wordt ook bepaald door hoe iemand zich presenteert: zijn houding, zijn stem, zijn kleding enzovoort. Is het eerste contact met de patiënt moeizaam verlopen, hetzij door gespannenheid van de kant van de patiënt, hetzij door drukte vanuit jouw kant, dan kan dit doorwerken in de daaropvolgende contacten. Dit kan het opbouwen van een vertrouwensrelatie nodeloos bemoeilijken. Ook de patiënt zal zijn verdere contact immers baseren op zijn eerste indruk. Daarom is het van het grootste belang dat je veel aandacht besteedt aan het eerste contact dat de patiënt met jouw afdeling heeft.

1.4.3

Ad-hoc-hypothese

We spreken van een ad-hoc-hypothese als we een heel verhaal omtrent de patiënt verzinnen op basis van één enkele waarneming. Bijvoorbeeld, een verpleegkundige loopt langs de kamer van meneer Zijlstra en hoort hem flink tekeergaan, terwijl ze weet dat zijn vrouw daar zit. De verpleegkundige vermoedt dat er sprake is van grote problemen tussen deze twee mensen. In werkelijkheid is net de vinger van meneer Zijlstra tussen de toiletdeur beklemd geweest.

1.4.4

Halo- en horneffect

Je spreekt van een ‘halo-effect’ als je een positief beeld hebt van iemand of als je iemand sympathiek vindt. Wat deze persoon verder ook zegt of doet, je zult dit positief duiden en waarderen. Bijvoorbeeld: als je soepel bent in het contact en goed in het team ligt, verwachten je collega’s ook dat je goed met patiënten en met bezoekers om kunt gaan, terwijl dat niet zo hoeft te zijn. Het omgekeerde geldt voor het ‘horneffect’. Als je een antipathie hebt tegen iemand, dan zal wat diegene ook zegt of doet, negatief geduid worden. Er komen zoveel signalen op ons af dat we er niet onder uitkomen om te selecteren en te interpreteren. Vaak gaan we zo snel over van observatie naar interpretatie, dat we het nauwelijks in de gaten hebben. Een belangrijke vraag bij elke interpretatie is: waar baseer ik het op? Dat wil zeggen dat de verpleegkundige gaat kijken welke objectieve (dus ook door anderen waarneembare) signalen zij heeft waargenomen. In feite is dit niet anders dan bij de somatische zorg. Als het de verpleegkundige bijvoorbeeld bij meneer X opvalt dat zijn vingers en enkels dikker worden, hij kortademiger wordt bij mobiliseren en zijn urine geconcentreerder wordt, dan zal ze dit interpreteren als: vocht vasthouden. Vervolgens zal ze een vochtbalans gaan bijhouden. Als de arts aan de verpleegkundige vraagt waar zij dit op baseert, kan ze zo een aantal verschijnselen opnoemen. Eigenlijk zou de verpleegkundige elke interpretatie van signalen op het psychosociale vlak die de patiënt uitzendt, ook op deze manier moeten kunnen onderbouwen.

30    De verpleegkundige als communicator

1.5

Het referentiekader van de patiënt

Patiënten hebben regie over en verantwoordelijkheid voor hun eigen leven en gezondheid – binnen de mogelijkheden en omstandigheden van elk individu afzonderlijk. Van de verpleegkundige vraagt dit een goed inschattingsvermogen van de informatiebehoefte die de patiënt heeft. Zij houdt in de communicatie rekening met persoonlijke factoren van de patiënt en diens naasten, zoals leeftijd, etnische/culturele achtergrond, taalbeheersing, kennis- en begripsniveau, emotie, copingstijl en draagkracht (Lambregts & Grotendorst 2012). Het rekening houden met persoonlijke factoren heeft veel te maken met de wijze waarop de verpleegkundige haar vragen stelt en met haar attitude, zoals het tonen van aandachtgevend gedrag (zie ook hoofdstuk 3). Hierdoor creëert de verpleegkundige een sfeer van veiligheid, hetgeen een belangrijke voorwaarde is voor een effectieve zorgverlening. Problemen met betrekking tot het aansluiten bij het referentiekader van de patiënt doen zich bijvoorbeeld voor als er sprake is van: •  cultuurverschil (zie hoofdstuk 15 waarin dit behandeld wordt); •  onervarenheid van de patiënt; •  ervarenheid van de patiënt; •  een andere werkelijkheidsbeleving, zoals bij psychiatrische patiënten, patiënten met een verstandelijke beperking of bij kinderen (NB: zie hiervoor deel 4 van het boek).

1.5.1

Onervarenheid

Behalve het cultuurverschil kan ook de ‘onervarenheid’ van de patiënt ertoe bijdragen dat het lastig is om aan te sluiten bij diens referentiekader. Lang niet iedere patiënt kan bijvoorbeeld aangeven wat zijn beleving van zijn gezondheidsproblematiek is en wat dit voor hem betekent. Een voorbeeld hiervan is een oncologiepatiënt die nooit ziek is geweest en nu dan ineens dit heeft. Zo’n patiënt is vaak verbijsterd door de hele situatie. Een ander voorbeeld is de verlegen puber/jongvolwassene. Alles wat er op hem afkomt, is nieuw, vreemd en vooral eng. Dit betekent dat de verpleegkundige alle informatie vaak meermaals moet herhalen. Dit heeft dan niet zozeer te maken met ‘domheid’ van deze patiënt maar meer met de onbekendheid van de situatie. In verpleegkundeboeken wordt gezegd dat het belangrijk is om volledige informatie te verkrijgen bij de anamnese, ook over de wijze waarop de patiënt zijn ziekte ervaart en daarmee omgaat. Daarbij moet je echter niet uit het oog verliezen dat er tijdens de opname nog van alles kan gebeuren waardoor de gegevens uit de anamnese niet meer van toepassing zijn.

1.5.2

Een ‘ervaren’ patiënt

Een chronische patiënt kan door de jaren heen een referentiekader opgebouwd hebben dat een onoverzichtelijke opeenstapeling is van allerlei gedragingen. Voor de

Communicatie     31

verpleegkundige kan het dan moeilijk zijn om het hoe en waarom van deze gedragingen te achterhalen, waardoor zij niet aan kan sluiten bij het referentiekader van de patiënt. Bovendien kunnen de gedragingen van de patiënt strijdig zijn met nieuwe medische inzichten en ontwikkelingen. Soms kan er bij patiënten die al geruime tijd in een gezondheidszorginstelling verblijven, sprake zijn van hospitalisatie. Onder hospitalisatie wordt verstaan: aangepast gedrag vertonen dat weinig tot niet overeenkomt met de innerlijke gesteldheid, ten gevolge van langdurige en/of intensieve behandeling in een gezondheidszorginstelling. Verschijnselen die hierbij horen, zijn bijvoorbeeld de gemaakte vriendelijkheid en het oppervlakkige contact (met iedereen). Veel chronische patiënten zijn echter goed in staat hun beleving en de betekenis van hun ziekte onder woorden te brengen. Dit geldt ook voor oncologiepatiënten, zowel voor kinderen als voor volwassenen die al een tijd met behandelingen bezig zijn. Van de jonge oncologiepatiënten wordt door verpleegkundigen wel eens gezegd: ‘Die komen als kind binnen, en gaan als volwassenen hier de deur weer uit.’ Deze patiënten dienen dan ook als gelijkwaardige gesprekspartner met betrekking tot hun eigen zorgproces benaderd te worden.

1.5.3

Ethische dilemma’s in de communicatie

Indien het referentiekader van de patiënt en dat van jou met elkaar overeenkomen en je het je voor kunt stellen hoe de patiënt zijn situatie ervaart, zal verdere begeleiding doorgaans weinig problemen opleveren. Dit wil overigens niet zeggen dat begeleiden dan gemakkelijk is en/of dat de situatie van deze patiënt je niet raakt. Anders wordt het als het referentiekader van de patiënt en dat van jou lijnrecht tegenover elkaar lijken te staan, waardoor je het gevoel hebt dat de begeleiding van deze patiënt ‘uit je tenen moet komen’. Voorbeelden hiervan zijn: •  Een kettingrokende patiënt die een onderbeenamputatie heeft ondergaan als gevolg van ernstig vaatlijden en slecht gereguleerde diabetesproblematiek, waar je als niet-rokende verpleegkundige de zorg voor hebt. •  Een ernstig zieke patiënt die veel pijn heeft als gevolg van botmetastasen, maar die geen extra pijnstilling wil. Volgens deze patiënt komt dat neer op euthanasie en dat is door God verboden. Dit betekent echter wel dat alle verpleegkundige handelingen, die bij deze patiënt nodig zijn, veel pijn geven. NB: Voor veel verpleegkundigen is het zwaar om patiënten te moeten verplegen bij wie iedere handeling veel pijn veroorzaakt. •  Een chronische patiënt die alle handelingen precies zus en vooral niet zo wil hebben: die bijvoorbeeld de zalf precies op die plek en op die wijze gesmeerd moet hebben. Deze patiënt behandelt jou als een robot die het werk moet doen. Dit kan je het gevoel geven dat er geen sprake is van enig menselijk contact.

32    De verpleegkundige als communicator

Het hangt dan van de deskundigheid van de individuele verpleegkundige af in hoeverre zij nog professionele zorg kan bieden; niet alleen haar werkervaring is hierbij doorslaggevend, maar ook haar vermogen om haar eigen waarden en normen in het contact met deze patiënt te kunnen hanteren. Daarnaast speelt het organisatorische aspect een rol: hoeveel diensten is een verpleegkundige bij één patiënt ingeroosterd?

1.6

De afdelingscultuur

De waarden en normen van het team waarin een verpleegkundige werkt, zijn bepalend voor de mate waarin zij haar (on)mogelijkheden met betrekking tot het zorg verlenen aan een specifieke patiënt kan bespreken. •  Is er sprake van een afdelingscultuur waar de norm is dat je te allen tijde aan iedere patiënt professionele zorg moet kunnen verlenen? En als een verpleegkundige hierin haar grenzen aangeeft, er meteen wordt getwijfeld aan haar deskundigheid? •  Of is er sprake van een afdelingscultuur waar het mogelijk is om eigen grenzen aan te geven, zonder dat hierbij meteen de deskundigheid van de verpleegkundige ter discussie staat? De waarden en normen van een team vormen de afdelingscultuur. De afdelingscultuur speelt ook een belangrijke rol bij de manier van communiceren met patiënten. Voorbeeld:

‘Er heerste op die afdeling al zo’n sfeertje van ‘effe de handen uit de mouwen steken en geen gezeur’, dan is de zaal zo aan kant. Kwaliteit werd verward met snel en schoon. Als je hard meewerkte, hoorde je er helemaal bij in het team. En als je kon lachen om de zogenaamde grapjes. Ik denk dat dat het is wat me nog het meeste tegenstond daar. De manier waarop er over patiënten werd gesproken. Zo cynisch en zo voorbijgaand aan het leed van die mensen. Alsof het dingen betrof in plaats van levende wezens.’

De afdelingscultuur ‘regelt’ het gedrag en de ‘juiste’ manier van handelen van de individuele verpleegkundige volgens de heersende groepswaarden en -normen. De functie van deze regulatie is dat het de eenheid en verbondenheid van een team als organisatorische eenheid beschermt. Een belangrijke reden voor verpleegkundigen om zich hieraan te conformeren is het gevoel ‘ergens’ bij te (mogen) horen. Dit wordt ook wel het wij-gevoel in een team genoemd. Wat de groepswaarden en -normen precies zijn, is voor verpleegkundigen die er al langer werken moeilijk te verwoorden. Dit heeft te maken met het feit dat de verpleegkundige zich deze cultuur al eigen heeft gemaakt. Stagiaires en invalkrachten, kortom buitenstaanders, kunnen dit meestal goed aangeven.

Communicatie     33

Als de persoonlijke waarden en normen en die van het team (te) veel uit elkaar liggen, is het voor de verpleegkundige zelf moeilijk om te functioneren. Doorgaans brengt dit gevoelens van onveiligheid teweeg die doorwerken in de omgang met de patiënt. Verpleegkundigen die discrepantie ervaren tussen de eigen normen en waarden en die van de groep, zullen voor zichzelf moeten uitmaken of zij ondanks dit verschil binnen het team kunnen werken.

2

Analyse van het gesprek

Zoals in het vorige hoofdstuk beschreven, communiceren we niet alleen verbaal, de gespreksstof, maar ook non-verbaal, de lichaamstaal. Een ander facet van communiceren is onze intonatie, hoe we iets zeggen. Meestal zijn we ons daar niet van bewust, behalve als we merken dat wat de ander zegt en hoe de ander het zegt, met elkaar in ­tegenspraak zijn. In dat geval gaan we meer af op hoe de ander het zegt. Bijvoorbeeld: als iemand met een somber gezicht zegt: ‘Met mij gaat het heel goed.’ Ieder gesprek bevat drie niveaus van communiceren, die voortdurend door elkaar heen lopen (Schulz von Thun 2003, Wouda e.a. 2000). Dit gebeurt allemaal in een zo hoog tempo dat we het nauwelijks in de gaten hebben. Deze niveaus zijn: •  het procedureniveau; •  het inhoudsniveau; •  het betrekkingsniveau (procesniveau), bestaande uit: –– het gevoelsniveau; –– het relationeel niveau; –– het appellerend niveau. Je kunt zeggen dat het procedureniveau gaat over de structuur en opbouw van het gesprek. Het inhoudsniveau omvat de verbale communicatie. Het procesniveau bevat de non-verbale communicatie, zoals de mimiek, iemands gebaren, houding en de intonatie. Op procesniveau (betrekkingsniveau) geven we uiting aan onze emoties, onze behoeften en onze verwachtingen. Op dit niveau geeft de patiënt aan wat hij met zijn verbale boodschap bedoelt te zeggen. Dat wil zeggen dat de patiënt door hoe hij het zegt, aangeeft wat hij ermee bedoelt. Iedere verpleegkundige heeft haar eigen manier van reageren. Zo zal de ene verpleegkundige vooral op inhoudsniveau reageren en de andere meer op procesniveau. Het doel van het kunnen onderscheiden en hanteren van de verschillende niveaus is dat de verpleegkundige: •  aan kan sluiten bij het referentiekader van de patiënt; •  als blijkt dat de communicatie met de patiënt moeizaam verloopt, kan analyseren waar dit door veroorzaakt wordt; •  vervolgens kan overschakelen naar een ander niveau (flexibiliteit) zodat de communicatie met de patiënt weer doorgang kan vinden.

E. C.M. ten Have, De verpleegkundige als communicator, DOI 10.1007/978-90-368-1163-7_2, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2016

36    De verpleegkundige als communicator

Figuur 2.1  Soms is wat iemand zegt in tegenspraak met hóé iemand dat zegt

In dit hoofdstuk zal eerst worden ingegaan op de vijf axioma’s van Watzlawick die ten grondslag liggen aan de bovenstaande drie communicatieniveaus. Aansluitend worden deze niveaus verder uitgewerkt en toegepast in de verpleegkundige beroepspraktijk. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een casus waarin deze niveaus zoals die zich in een gesprek kunnen voordoen, worden geïllustreerd.

Theoretisch kader Paul Watzlawick (1921-2007) was een Oostenrijks-Amerikaanse psycholoog die met name bekend is geworden om zijn vijf communicatieaxioma’s. Deze vijf axioma’s, die meer dan 25 jaar geleden vastgesteld werden, liggen wereldwijd nog steeds ten grondslag aan velerlei communicatietrainingen, boeken en therapieën (Watzlawick 2009). Met een axioma wordt bedoeld: een niet bewezen stelling, maar als grondslag aanvaarde bewering. Deze niet bewezen stellingen die wel als grondslag zijn aanvaard, zijn de basis van iedere communicatie. Axioma I Het is onmogelijk om niet te communiceren. Alles wat je doet, ook ‘niets’ doen, heeft invloed. Alle gedrag is een vorm van communicatie. Omdat er niet zoiets bestaat als antigedrag, is het onmogelijk om niet te communiceren. Storingen in de communicatie kunnen ontstaan als: – de communicatie ontkend wordt (door niet te antwoorden); – de communicatie afgewezen wordt (‘met jou wil ik niets te maken hebben’); – de communicatie eenzijdig wordt beëindigd.

>>

Analyse van het gesprek     37

>>

(Zie paragraaf 3.7 over valkuilen bij actief luisteren.) Axioma II Alle communicatie bezit een inhouds- en betrekkingsaspect. Het betrekkingsaspect interpreteert en classificeert het inhoudsaspect en is daarmee dus metacommunicatie. Naast de inhoud van een interactie speelt ook altijd de relatie tussen de personen in de communicatie een rol. Als deze goed is, dan is er meer wederzijds begrip en dat heeft invloed op de inhoud. Inhoud gaat over de letterlijke boodschap (zie paragraaf 2.2). Betrekking gaat over de relatie met de ander (zie paragraaf 2.3). Storingen in dit soort communicatie kunnen ontstaan als: – het praten over de inhoud wordt bemoeilijkt door een slechte relatie; – onenigheid over de inhoud op de relatie wordt overgedragen; – men de relatie uit de communicatie probeert te houden. NB: Het begrip ‘metacommunicatie’ heeft in recente literatuur een andere betekenis gekregen. Ook in dit boek wordt het omschreven als een regulerende vaardigheid (zie paragraaf 4.4). Axioma III De aard van een betrekking is afhankelijk van de interpunctie van de interacties tussen de communicerende personen. Interpunctie is het interpreteren van interacties in termen van oorzaak en gevolg. De zender en ontvanger interpreteren hun eigen gedrag als een reactie op dat van de ander. Een voorbeeld hiervan is een conflict waarbij er steeds heftiger op elkaar wordt gereageerd. Er wordt bijvoorbeeld boos gereageerd omdat de ander dit ook deed. Op een gegeven moment kan niemand meer vaststellen wie of wat de oorzaak van de ruzie was. Je hebt een keuze in de manier waarop je reageert op de ander. Dit biedt de mogelijkheid om afstand te nemen, in gesprek te blijven, de inhoud niet uit het oog te verliezen en de relatie veilig en goed te houden (zie hoofdstuk 5 over conflicthantering). Storingen in de communicatie kunnen ontstaan als: – het eigen gedrag gerechtvaardigd wordt als reactie op het gedrag van de ander; – er selffulfilling prophecy optreedt: je neemt een houding aan waardoor een reactie wordt uitgelokt, vervolgens zie je je bevestigd in je mening en verandert de houding niet; – er onder dwang een punt in de communicatie wordt genoemd als oorzaak. Axioma IV Mensen communiceren zowel digitaal als analoog. Niet alleen het gesproken woord, ook wel digitale communicatie genoemd, maar ook niet-verbale, analoge uitingen, zoals lachen en wegkijken, hebben een bood-

>>

38    De verpleegkundige als communicator

>>

schap. De digitale communicatie is gericht op de inhoud en de analoge communicatie zegt meer over de betrekking of relatie. Deze twee moeten bij succesvolle communicatie overeenstemmen met elkaar. Je moet dus non-verbaal ondersteunen wat je met woorden zegt. NB: Dit axioma heeft veel overeenkomsten met axioma II over inhoud en betrekkingsniveau (zie ook paragraaf 2.2 en 2.3). Storingen in de communicatie kunnen ontstaan bij: – inconsistentie tussen communicatiekanalen: de analoge communicatie (betrekkingsniveau) wordt verkeerd geïnterpreteerd; – inconsistentie in één communicatiekanaal: een van de gesprekspartners is zich niet bewust van zijn eigen analoge (non-verbale) communicatie; – een paradoxale opdracht: de analoge communicatie (betrekkingsniveau) en digitale communicatie (inhoudsniveau) komen niet met elkaar overeen. Axioma V Communicatie tussen mensen is symmetrisch of complementair, afhankelijk van of de relatie gebaseerd is op gelijkheid of verschil. In de communicatie kan er sprake zijn van het weg proberen te nemen van verschillen: er moet overeenstemming worden bereikt. Ook kan er nadruk worden gelegd op de verschillen; zodoende kun je elkaar aanvullen en tot inzichten of leren komen. Beide vormen zijn nodig om communicatie succesvol te laten zijn. Storingen in de communicatie kunnen ontstaan als: – de gesprekspartners enkel overeenkomsten zoeken; – de gesprekspartners te veel op hun standpunten blijven staan en geen overeenkomsten zoeken; – er gebruik wordt gemaakt van macht; hierdoor ontstaat afhankelijkheid of onzelfstandigheid. (Zie ook paragraaf 2.5 over relationeel niveau en paragraaf 2.6 over appellerend niveau.)

2.1

Het procedureniveau

Het procedureniveau is met name herkenbaar bij een gepland gesprek en als het gaat over de wijze waarop verpleegkundige en patiënt gezamenlijk werken aan de gestelde doelen (Remmerswaal, 2006). Voorbeelden van geplande gesprekken zijn: het anamnesegesprek, het slechtnieuwsgesprek, het probleemverhelderend gesprek, het instructiegesprek enzovoort. Deze gespreksvormen worden afzonderlijk beschreven in deel 3 van dit boek. Bij ieder

Analyse van het gesprek     39

type gesprekssituatie zal ook het procedureniveau worden behandeld. Dit niveau kan de verpleegkundige positief beïnvloeden door een goede voorbereiding. Een goede voorbereiding is essentieel om een gesprek effectief te doen verlopen. Hierdoor is het bewust hanteren van het procedureniveau een belangrijk instrument voor de verpleegkundige in de begeleiding van de patiënt.

Anamnesegesprek: ‘Ik wil u een aantal vragen stellen over uw gezondheid en hoe u tegen deze opname aankijkt. Aansluitend zal ik u wat informatie geven over uw verblijf hier en met betrekking tot ... (behandeling c.q. ingreep), waarvoor u bent opgenomen. Uiteraard kunt u in dit gesprek ook vragen stellen. Meestal duurt dit gesprek ongeveer een halfuur.’

2.2

Het inhoudsniveau

Hiermee wordt bedoeld: de letterlijke, woordelijke boodschap die de ander uitzendt. Dat wil zeggen: de verbale communicatie. Binnen de gezondheidszorg wordt hieronder ook verstaan: de feitenkennis, onderzoeken, protocollen, laboratoriumuitslagen, prognoses, het behandelplan en het verpleegplan. Het informeren van de patiënt over de gang van zaken op de afdeling, zoals de regels met betrekking tot bezoektijden, artsenvisite, voorbereidingen voor onderzoeken, eten en roken, hoort ook bij dit niveau. De verpleegkundige die stap voor stap de werkwijze van een handeling (bijvoorbeeld een drain verwijderen) aan de patiënt uitlegt, communiceert ook op het inhoudsniveau. Vaak is een dergelijke uitleg niet alleen informatief en heeft de verpleegkundige tegelijkertijd de intentie om de angst bij de patiënt te reduceren of het gevoel van veiligheid te vergroten.

Verbale communicatievalkuilen Verbale communicatie lijkt een goed instrument om de werkelijkheid te ­omschrijven. Daardoor ontstaat het misverstand dat zowel de zender als de ontvanger van een bericht beiden hetzelfde horen en begrijpen. Het gevaar hiervan is dat er veel aandacht uitgaat naar zo correct mogelijk woordelijk tekst en uitleg te geven en/of vragen te stellen aan de patiënt. Je vergeet dan het gevoelsniveau, zoals het belang van een vertrouwensrelatie tussen verpleegkundige en patiënt. Patiënten voelen zich hierdoor soms niet goed behandeld. Ze voelen zich dan als een geval behandeld, in plaats van als een persoon. In het kader van de WGBO (Wet op de Geneeskundige Behandel Overeenkomst) wordt uitgebreid met patiënten gesproken wat mogelijke behandelingen inhouden, inclusief onderzoeken, protocollen, procedures enzovoort. Echter, als de patiënt in beslag wordt genomen door emoties als angst, woede en/of verwarring, zal deze informatie

40    De verpleegkundige als communicator

niet gehoord worden. Een consequentie hiervan kan zijn dat de arts zegt de patiënt naar waarheid geïnformeerd te hebben en dat de patiënt zegt van niets te weten. Artsen denken vaak van zichzelf dat ze in duidelijke bewoordingen praten, patiënten ervaren dat vaak niet zo. Een arts kan zeggen dat een uitslag ‘positief’ is. Voor de patiënt wil dat zeggen dat de uitslag goed is, dat er niets meer te zien is. Ook voor de verpleegkundige is het vaak lastig in te schatten of de arts in voor de patiënt duidelijke bewoordingen praat, omdat ook zij over een medisch referentiekader beschikt.

2.3

Het betrekkings- of procesniveau

In de betreffende communicatieliteratuur, zoals van de eerdergenoemde Watzlawick, wordt gesproken over betrekkingsniveau. Echter, in de ‘kern van verplegen’ van het verpleegkundige beroepsprofiel 2020 wordt gesproken over procesniveau (Lambregts & Grotendorst 2012). Om die reden zal in de rest van het hoofdstuk gesproken worden over procesniveau. Het procesniveau is een verzamelnaam voor alle non-verbale communicatie. Dit niveau speelt een zeer belangrijke rol in hoe de communicatie ervaren wordt en of de doelen bereikt worden. Inzicht in de drie subcategorieën van non-verbale communicatie, hoe deze te hanteren en hoe te schakelen tussen deze subcategorieën zijn essentiële vaardigheden voor de verpleegkundige, ongeacht of zij werkt in de geestelijke, maatschappelijke of algemene gezondheidszorg. Onder de subcategorieën wordt verstaan: het gevoelsniveau, het relationele niveau en het appellerend niveau. Ieder niveau wordt afzonderlijk toegelicht qua definiëring, specifieke vaardigheden en dilemma’s voor de verpleegkundigen.

2.4

Het gevoelsniveau

Op dit niveau geeft de patiënt aan hoe hij zijn situatie in emotioneel opzicht beleeft. Soms zijn deze emoties heel expliciet, zoals bij huilen, boos worden enzovoort. Soms zijn deze emoties minder duidelijk: hij ‘klapt dicht’, is moeilijk aanspreekbaar en ontwijkt vragen. Soms gedraagt een patiënt zich agressief of humeurig, maar wil hij hiermee zijn angstgevoelens maskeren. In al deze gevallen is het belangrijk dat de verpleegkundige deze gevoelens kan signaleren en aan de patiënt kan laten blijken dat ze dit heeft opgemerkt en begrepen. Aangezien de verpleegkundige veel te maken heeft met dit gevoelsniveau, wordt er uitgebreid ingegaan op de meest voorkomende emoties, zoals angst, verdriet en boosheid. In de geestelijke gezondheidszorg wordt onderscheid gemaakt tussen de verpleegkundige diagnosen angst en vrees, namelijk: ‘Angst is de paniek, de angstverschijnselen zelf, vrees is de angst voor wat gaat komen’ (Townsend 2001).

Analyse van het gesprek     41

Vanuit dat gezichtspunt kan vrees in plaats van angst worden gelezen. In de algemene gezondheidszorg (AGZ) wordt met name gesproken over angst (De Haes e.a. 1999). Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen angst en vrees. Voor de leesbaarheid beschrijven we angst vanuit de AGZ-visie.

2.4.1

Angst

Onze gezondheid wordt als een groot goed beschouwd. Een bedreiging van deze gezondheid kan allerlei zekerheden in één klap ongedaan maken. Als je wordt opgenomen in een ziekenhuis, waar meestal onbekende regels heersen, kunnen allerlei soorten angst worden opgeroepen. Angst is de emotie die wordt opgeroepen als zich een verandering voordoet die als b­ edreigend of gevaarlijk voor het eigen welzijn wordt waargenomen. Soms is de situatie in een ziekenhuis wel duidelijk, soms niet. Het beangstigende is dat je er onzeker over bent en dat je geen controle over de situatie lijkt te hebben. De patiënt zal zoeken naar mogelijkheden om met de bedreigende situatie om te gaan, ook al is het niet duidelijk wat hij eraan kan doen. Angst en vrees maken een mens alert: alle aandacht wordt gericht op de als angstig ervaren situatie. Dit betekent dat hij veel informatie of indrukken die op hem afkomen óf niet zal horen óf vanuit zijn angst zal interpreteren. Een neutrale vraag als: ‘Hebt u eerder dit onderzoek gehad?’, kan door een angstige patiënt bijvoorbeeld geïnterpreteerd worden als: ‘O, straks moet ik nog vaker dit enge onderzoek ondergaan.’ In hoeverre een patiënt een onderzoek of behandeling als bedreigend ervaart, hangt af van zijn draagkracht en zijn referentiekader. Wat voor de ene patiënt beangstigend is, hoeft dat voor de andere niet te zijn. In extreme situaties echter gaat deze regel niet op. Hevige pijn bijvoorbeeld, blijkt bijna altijd voor iedereen bedreigend te zijn. En ook voor patiënten die door ziekte uitgeput zijn, zal de wereld angstaanjagend lijken. Iemands draagkracht is dan immers minimaal geworden. Patiënten die gedurende korte of langere tijd te maken hebben gehad met een angstige situatie, realiseren zich niet altijd dat deze niet automatisch afgelopen is op het moment dat ze het naambandje van het ziekenhuis af kunnen doen en zich door de uitgang richting huis begeven. Juist als het slechte nieuws vervangen is door een goed bericht, lijkt vaak de angst op te komen. Dit zie je bijvoorbeeld ook bij oncologiepatiënten die zich dapper door operaties en/of chemokuren en/of radiotherapie hebben geslagen. Zij vallen geregeld, juist als alles achter de rug is, in een ‘zwart gat’. Ze kunnen dan bang zijn voor de zelfstandigheid die ze misschien niet aankunnen, of het moeten leren leven met beperkingen in het functioneren en zijn hier niet voldoende op voorbereid (zie het ontslaggesprek in hoofdstuk 11). Vaak wordt hier niet op gerekend: ze waren eerder ingesteld op: als de kuur maar afgelopen is, als de operatie maar geslaagd is, dan ... Een oncologiepatiënt die zijn laatste (succesvolle) chemokuur achter de rug had, verwoordde dit als volgt:

42    De verpleegkundige als communicator

‘Je zit in een trein en die raast maar door. Je ziet vanuit het raampje allerlei stations aan je voorbijschieten. Dan opeens stopt de trein. Je stapt uit. Je staat op het perron en je staat daar helemaal alleen.’

Verpleegkundigen zullen niet altijd op angst bedacht zijn en de mildere vormen van angst zijn niet gemakkelijk waarneembaar. Om duidelijk te krijgen of er sprake is van angst is het belangrijk daar niet alleen naar te vragen, maar ook het gedrag van de patiënt goed te observeren. Immers, niet alle patiënten kunnen altijd aangeven waarvoor ze bang zijn. Vaak merken mensen alleen maar dat ze angstig worden, zonder te begrijpen waarom.

2.4.2

Afweer

Om hun angst te kunnen hanteren maken veel patiënten gebruik van een of andere vorm van afweer. Afweer betekent: het vervormen of vertekenen van een emotionele werkelijkheid om de daarmee samenhangende angst te verminderen. Dit is meestal een onbewust proces. Angst kan betrekking hebben op een situatie, bijvoorbeeld de uitslag van een medisch onderzoek, maar kan ook te maken hebben met eigen angstige gedachten. Enkele voorbeelden van afweer bij patiënten. •  Ouders van een leukemiepatiëntje onderschatten de ernst van de toestand van hun kind, ze koesteren valse hoop en geloven in de werking van nieuwe, nog niet onderzochte medicijnen, op een manier die verpleegkundigen en artsen verbijstert. •  Een patiënt met zeer ernstige brandwonden over zijn gehele lichaam vertelt opgewekt over zijn toekomstplannen als hij uit het ziekenhuis zal worden ontslagen. •  Een verpleegkundige op een oncologieafdeling vraagt zich af hoe het komt dat er zo zelden sprake is van heftige emotionele uitbarstingen, terwijl voor de meeste patiënten hun wereld op zijn kop zal staan. Iedereen gebruikt vormen van afweer. In principe is afweer functioneel, en een niet te overschatten overlevingsmechanisme. Soms echter is de afweer zo sterk dat dit het functioneren van een patiënt of het omgaan van de patiënt met zijn naasten, ernstig belemmert. Voor de verpleegkundige is het belangrijk hier onderscheid in te kunnen maken. Daarom worden hier enkele vormen van afweer genoemd en wordt tevens aangegeven welke verpleegkundige interventies daarbij zinvol zijn. Afweer is onder te verdelen in: 1 afweer op het rationele vlak (loochening en ontkenning); 2 afweer op het emotionele vlak (affectisolatie en intellectualiseren).

Analyse van het gesprek     43

Afweer op het rationele vlak Onder afweer op het rationele vlak vallen loochening en ontkenning. Bij loochening worden bedreigende of onacceptabele ervaringen, gedachten, gevoelens of neigingen volledig buiten het bewustzijn gehouden. Dat kan ertoe leiden dat iemand zich niets herinnert van een slechte testuitslag. Ook als je doorvraagt bij deze patiënten levert dit geen nieuwe informatie op. Ontkenning is de eerste fase van het rouwproces en lijkt oppervlakkig gezien op loochening. Het verschil is echter dat als de verpleegkundige actief kan luisteren en een veilige omgeving voor de patiënt kan creëren, deze in staat is de bedreigende informatie langzaam tot zich door te laten dringen. Enkele bekende vormen van ontkenning zijn: •  bagatelliseren (‘er zijn ergere dingen in de wereld’); •  relativeren (‘het is even een tijdje afzien’); •  benadrukken van positieve aspecten van een bedreigende situatie (‘bij mijn buurvrouw waren alle klieren aangetast, bij mij maar één’).

Ontkenning Er zit een oncologiepatiënt tegenover de verpleegkundige voor een anamnesegesprek. Deze patiënt vertelt dat hij helemaal niets weet over wat er gaat gebeuren en wat er eigenlijk aan de hand is. Er is hem alleen verteld dat hij een pyjama mee moest nemen en dat hij wel een paar dagen in het ziekenhuis moest blijven. Intussen zit de verpleegkundige met een brief van de oncoloog in haar hand, waarop staat: mededeling aan de patiënt naar waarheid. Waarschijnlijk heeft de oncoloog de patiënt naar waarheid geïnformeerd. Echter, als de patiënt op dat moment beheerst werd door emoties, zal deze informatie het ene oor in en het andere oor weer uit zijn gegaan. De verpleegkundige probeert het met de volgende vragen bespreekbaar te maken. – Wat maakte dat u naar de huisarts ging? – Wat dacht u? Wat ging door u heen? – Wat heeft de huisarts gezegd? – Wat dacht u toen? Of hoe heeft u het gesprek ervaren? Door de vragen van de verpleegkundige op inhoudsniveau checkt de verpleegkundige welke informatie is overgekomen en hoe de patiënt dit heeft geïnterpreteerd. Door de tijd die zij voor de patiënt uittrekt, wordt deze zich bewust van hetgeen de arts heeft gezegd.

Afweer op het emotionele vlak Onder afweer op het emotionele vlak vallen affectisolatie en intellectualiseren. Bij affectisolatie neemt iemand een emotionele gebeurtenis wel correct waar en herinnert hij zich deze ook wel, maar de daarbij behorende gevoelens laat hij niet tot zich doordringen.

44    De verpleegkundige als communicator

In gesprek met deze patiënt kun je het onbehaaglijke gevoel hebben dat deze patiënt het niet over zichzelf, maar over een ander heeft. De ervaring is dat als je deze indruk met de patiënt bespreekt, hij doorgaans dingen zegt als: ‘Ik kan nu wel een potje gaan janken, maar daar is nog nooit iemand wijzer van geworden.’ Intellectualiseren is een milde variant op affectisolatie. Je neemt dan emotioneel afstand van een bedreigende situatie door er op een abstracte, intellectuele manier mee om te gaan. Voor een patiënt kan het nemen van enige afstand inderdaad noodzakelijk zijn om een situatie te hanteren. Ook hierbij geldt dat de patiënt in staat is zijn emoties te ervaren, mits de verpleegkundige in staat is hierbij ondersteuning te bieden. Afweer wordt ook in de hand gewerkt door de snelheid waarmee patiënten soms moeten kiezen voor vormen van behandeling. Een voorbeeld is de patiënt die voor iets schijnbaar onnozels naar de huisarts gaat en vervolgens in sneltreinvaart allerlei onderzoeken moet ondergaan voor de diagnostiek. Dit is dan noodzakelijk omdat de arts het vermoeden heeft dat er iets kwaadaardigs speelt. Deze patiënt moet soms diezelfde dag, soms binnen een paar dagen nog besluiten nemen over de vervolgbehandeling. Het spreekt voor zich dat deze patiënten niet toekomen aan de verwerking van hetgeen met hen gebeurt of kunnen anticiperen op hetgeen er gaat gebeuren. Een patiënt die geen afweer toont, is waarschijnlijk niet geraakt door de boodschap. Afweer is een natuurlijke reactie op een bedreiging.

Verpleegkundige interventies Wat betekenen deze vormen van afweer voor het verpleegkundig handelen? In principe behoren ontkenning en intellectualiseren tot het domein van de verpleegkundige. Door een veilige situatie te creëren en door actief te luisteren, kun je de patiënt ondersteunen bij het gedoseerd toelaten van de feiten (bij ontkenning) of emoties (bij intellectualiseren). Het voorbeeld van het anamnesegesprek met een oncologie­ patiënt illustreerde dat. Echter, bij loochening en affectisolatie is de afweer zo sterk, dat het voor de verpleegkundige niet meer zinvol is daar doorheen te breken. Signalen die duiden op loochening of affectisolatie bij de patiënt, zijn onder meer: •  De patiënt is niet in staat antwoorden te geven als de verpleegkundige doorvraagt. Dit heeft niet te maken met onwil. •  De patiënt raakt geïrriteerd als er doorgevraagd wordt. Door deze reactie weet de verpleegkundige dat de patiënt zijn grenzen met goede redenen bewaakt. Het is belangrijk dat de verpleegkundige dit respecteert. Zij kan besluiten om deze patiënt in te brengen in het multidisciplinair overleg, als dat aanwezig is op de afdeling.

Dilemma’s voor verpleegkundigen Het lijkt gemakkelijk om patiënten te verplegen die afweer vertonen. Ze kunnen het hebben over, in de ogen van de verpleegkundige, onnozele zaken, zoals de sonde die irriteert of hun hakken die schrijnen. Het is echter bijzonder moeilijk in gesprek te

Analyse van het gesprek     45

komen over hun zorgen en angsten: die lijken ze namelijk niet te hebben. Zeker als patiënten een compleet andere voorstelling van zaken geven, kan de verpleegkundige het gevoel krijgen ongewild aan een toneelstuk mee te spelen. De verpleegkundige zit dan met vragen als: moet ik juist doorvragen bij deze patiënt? Of is het een kwestie van de patiënt de tijd te geven om de informatie te verwerken? En is een luisterend oor voldoende? Moet ik de patiënt corrigeren als ik hoor dat hij de informatie van de arts volledig verdraait? Met als mogelijke consequentie dat hij depressief wordt, en wie vangt hem dan op? Moet ik de angstige patiënt juist geruststellen, met als mogelijke consequentie dat hij zich niet begrepen voelt? Of moet ik juist ingaan op zijn angstgevoelens, met als mogelijke consequentie dat zowel de patiënt als ik zich nog machtelozer gaat voelen? In hoofdstuk 10, waar het gaat over de opvang na slechtnieuwsgesprekken, wordt hier verder op ingegaan.

2.4.3

Verdriet

Verdriet ontstaat vooral als reactie op het ervaren of het in de toekomst gaan ervaren van verlies van, voor de patiënt, waardevolle zaken. Verdriet kan zich uiten in huilen, maar ook in het zich terugtrekken of somberheid. Als er sprake is van langdurig onverwerkt verdriet, kan dit overgaan in een depressie. Als een patiënt huilt van verdriet, betekent dat dat hij het verlies als belangrijk beschouwt. Vandaar wellicht het opluchtende effect van huilen na opgekropt verdriet: hoop, verzet of pogingen tot een adequate reactie op de situatie worden opgegeven en de onherroepelijkheid van het verlies wordt niet alleen verstandelijk geaccepteerd, maar ook op het gevoelsniveau. Huilen werkt aanstekelijk, net als lachen. Huilen wekt medeleven en medelijden op. Veel huilen kan echter ook irritatie oproepen, vanwege de impliciete druk, die erdoor wordt uitgeoefend (Frijda 2005). Net zo goed als verpleegkundigen bij angstige patiënten de neiging hebben om gerust te stellen, is het ook bij de verdrietige patiënt verleidelijk om hem op te beuren. Ook deze neiging heeft vermoedelijk te maken met de angst van de verpleegkundige om ‘meegezogen’ te worden in het verdriet van de patiënt, waardoor je de controle over de situatie kwijtraakt. Artsen daarentegen zullen vaak de neiging hebben om op inhoudelijk niveau te reageren. Ze zullen nogmaals uitleggen wat de ziekte en/of behandeling inhoudt en de consequenties ervan (zeker als deze gunstig zijn) nogmaals benadrukken. Toch is het ook bij de verdrietige patiënt belangrijk dat deze het gevoel heeft dat hij zijn verdriet gerust mag uiten; dat hij deze gevoelens mag ervaren en verwoorden zonder dat de verpleegkundige adviezen gaat geven. Het lijkt wellicht tegenstrijdig, maar juist door het inventariseren en exploreren van dergelijke gedachten en gevoelens verkrijgt de patiënt inzicht in waar zijn verdriet en/of somberheid door veroorzaakt worden. Ook vanuit de presentietheorie wordt het belang beschreven van het aanwezig zijn voor de patiënt door er te zijn, door te luisteren, ­samen te vatten en door te vragen, zonder te komen met oplossingen. In het hier en nu kan de verpleegkundige veel voor de patiënt betekenen met een glas

46    De verpleegkundige als communicator

water en een luisterend oor of door de patiënt zich te laten concentreren op de dag van vandaag (Baart 2004). Als de patiënt zich deze emotionele beleving van de realiteit kan toestaan, ontstaat er ruimte voor verwerking.

Dilemma’s voor verpleegkundigen Als de verpleegkundige de indruk heeft dat het huilen de patiënt niet oplucht, maar dat hij ‘erin blijft hangen’, kan dit gevoelens van irritatie, onmacht en soms zelfs agressie teweegbrengen. Neem meneer Roelofs, die alweer geruime tijd thuis verzorgd wordt en ernstig ziek is. Iedere keer als de verpleging bij hem thuiskomt, heeft hij een Bijbeltekst klaarliggen die hij voordraagt, waarna hij in tranen uitbarst. Als het dan toch tot een gesprek komt, komt hij niet verder dan dat hij last heeft van een ­opgezette buik omdat hij vandaag nog geen ontlasting heeft gehad. Patiënten die hun gevoelens omtrent hun ziek zijn niet kunnen hanteren, lopen het risico dat de professionele zorg eronder gaat lijden. Op de lange termijn zijn verpleegkundigen vaak niet in staat met deze patiënten te communiceren. Of zoals een verpleegkundige zei: ‘Als ik weer bij die patiënt wordt ingedeeld, kun je voor mij een psychiater roepen.’ Aangezien er vaak al veel tijd en energie in deze patiënten is geïnvesteerd, is het juist ook belangrijk dat verpleegkundigen (en eventuele andere hulpverleners) hun frustraties over deze patiënten kunnen ventileren. Soms is dit voldoende om vervolgens weer professionele hulp te bieden. In de praktijk komt het wel eens voor dat er, na de zoveelste frustrerende ervaring met een patiënt, een plan wordt opgesteld met als doel bijvoorbeeld: ‘meneer geeft aan weer vertrouwen in de toekomst te hebben’ of ‘meneer doet dagelijks drie positieve uitspraken over zichzelf en/of de ander’, of ‘mevrouw vertoont geen claimgedrag meer’. Dit is te simpel en het doet zeker geen recht aan de patiënt of de verpleegkundigen. Het is hooguit symptoombestrijding. De kernvraag in dit soort situaties is eerder: hoe kunnen de verpleegkundigen deze patiënt professionele zorg bieden? Allereerst is een analyse van de situatie noodzakelijk: wat ziet eenieder als probleem en wat heeft eenieder al geprobeerd, met wat voor resultaat? Dit kan betekenen dat er inderdaad een verpleegplan opgesteld wordt samen met de patiënt, waarbij zo veel mogelijk dezelfde verpleegkundigen op zijn kamer staan ingedeeld. Het kan ook betekenen dat er besloten wordt dat er iedere dag juist een andere verpleegkundige voor deze patiënt verantwoordelijk is en dat de psychosociale zorg wordt overgenomen door een andere discipline, zoals maatschappelijk werk of een psycholoog/psychiater.

2.4.4

Boosheid

Een patiënt die geconfronteerd wordt met verlies van voor hem waardevolle zaken, kan in plaats van zich hier verdrietig over te voelen, juist ook boosheid ervaren. Boosheid heeft vaak te maken met een gevoel van onrecht: het is niet eerlijk dat hem dit overkomt. Iemand die boos is, omdat hij het gevoel heeft dat hem onrecht is

Analyse van het gesprek     47

aangedaan, heeft de neiging om schuldigen aan te wijzen. In geval van ziekte is dit echter juist niet mogelijk: hij kan niets of niemand de schuld geven. Aangezien deze boosheid er echter wel is, gaat de patiënt deze afreageren op anderen in zijn omgeving: de arts deugt niet, de verpleegkundigen zijn stom, zijn vrouw is egoïstisch, enzovoort. Hoe begrijpelijk deze emotie bij de patiënt ook is, in zijn uitingen van boosheid kan hij de zorgrelatie tussen hem en de hulpverleners ernstig beschadigen. (Zie ook paragraaf 5.1 over conflicthantering.)

2.5

Relationeel niveau

Het relationele aspect van een boodschap komt tot uiting in de manier waarop je zinnen formuleert, hoe je praat, de mimiek en door gebaren. Je kunt geen feitelijke informatie overdragen (inhoudsniveau), zonder tegelijkertijd de ander op een of andere manier als mens tegemoet te treden. De ander heeft voor dit aspect van de boodschap meestal zeer gevoelige antennes uitgezet; met name als mensen elkaar voor het eerst ontmoeten of als de situatie onveilig is, zoals voor een patiënt in een ziekenhuisomgeving. Voor de verpleegkundige is het belangrijk zich te realiseren dat de relatie patiëntverpleegkundige een afhankelijkheidsrelatie is. Juist vanwege deze afhankelijkheidsrelatie is het belangrijk dat je de patiënt met respect bejegent.

2.5.1

Respect

Met respect wordt bedoeld dat je de patiënt aanziet voor een volwaardig persoon. Uitingen daarvan zijn waardering, beleefdheid, vriendelijke aansporing en reversibiliteit (omkeerbaarheid) in taalgedrag. Daarmee wordt bedoeld dat de verpleegkundige tot de patiënt op een toon spreekt die de patiënt omgekeerd ook tegenover de verpleegkundige kan hanteren, zonder hiermee de relatie in gevaar te brengen. Met respect wordt niet zoiets bedoeld als aardig zijn en iemand in de watten leggen. Respect betekent waardering hebben voor de ander, ook als er sprake is van een meningsverschil of van een conflict. Respect is een voorwaarde voor het opbouwen van een vertrouwensrelatie met de patiënt. Dit is erg belangrijk, omdat de bereidheid van patiënten om instructies en adviezen op te volgen, daarmee nauw samenhangt. De verpleegkundige die respectvol met de patiënt om kan gaan, geeft de patiënt ook de ruimte om datgene wat belangrijk voor hem is aan te kunnen geven, ondanks alle regels, routine en werkdruk. Zoals de patiënte die na een borstamputatie aangaf dat zij liever een vrouwelijke verpleegkundige had om de borstprothese mee te passen dan de mannelijke verpleegkundige die bij haar stond ingedeeld. Door de afhankelijkheidsrelatie zal de patiënt vaak om adviezen en dergelijke vragen bij de verpleegkundige omdat zij deskundig is en omdat de patiënt zichzelf vaak als niet-deskundig beschouwt. Hierdoor is het gevaar groot dat de verpleegkundige, in plaats van respectvol, bevoogdend gaat optreden.

48    De verpleegkundige als communicator

2.5.2

Bevoogden

Het risico dat verpleegkundigen bevoogdend gaan optreden, is het grootst wanneer het aankomt op adviseren, voorlichten en instrueren.

Een vrouw heeft een uitgebreide ooroperatie ondergaan. Volgens het protocol moet ze de derde dag beginnen met vast eten om vastzitten van het kaakgewricht te voorkomen. De verpleegkundige legt dit uit aan mevrouw als ze bij haar een bord met boterhammen neerzet. Na een halfuur wil de verpleegkundige het bord bij mevrouw weer weghalen, maar ziet dat er maar één stukje is opgegeten. De verpleegkundige herhaalt nog eens, nu wat strenger, het belang van kauwen ter voorkoming van een vastzittend kaakgewricht en loopt weer weg. Als ze de deur uit is, pakt mevrouw haar bord en kiept het leeg in de prullenbak. De verpleegkundige komt terug en complimenteert mevrouw: ‘Goed dat u alles heeft opgegeten!’ Deze patiënte had nog veel pijn en kreeg het daarom niet voor elkaar om meer te eten. De attitude van de verpleegkundige maakte ieder gesprek hierover echter onmogelijk.

Hulpverleners hebben wel eens de neiging om adviezen of instructies te herhalen als deze niet opgevolgd worden. Soms in andere bewoordingen, soms met een andere intonatie, zoals strenger of harder praten. Eventueel wordt dit nog aangevuld met dreigementen, zoals: ‘Als u deze instructies niet opvolgt, loopt u het risico dat ...’ Het effect hiervan is dat dit gedrag bij de patiënt veel weerstand oproept; hij voelt zich als een kleuter behandeld. Het effect is ook dat er op deze manier geen sprake is van een vertrouwensrelatie. Eventuele verdere instructies en/of adviezen van deze verpleegkundige zullen dan ook door de patiënt met een korreltje zout genomen worden. (Zie voor instrueren en voorlichten hoofdstuk 9.)

2.6

Het appellerend niveau

De verpleegkundige heeft, vanwege het piepersysteem, veel te maken met dit appellerend niveau. Iedere patiënt die belt, wil iets en het is aan de verpleegkundige om hierop in te gaan. Bij alle uitspraken waarbij de een iets vraagt of eist van de ander, is er sprake van een appèl. Soms is dit expliciet: ‘Mag ik een glas water’, maar soms is dit minder uitgesproken. De ontvanger moet uit de context van het bericht en de situatie dan maar opmaken wat de zender met zijn bericht wil bereiken. Bijvoorbeeld: ‘Gisteren kreeg ik mijn pijnstillers al om 11.00 uur.’

2.6.1

Direct en indirect appèl

Bij een direct appèl is de vraag duidelijk en kan de verpleegkundige ‘ja’ of ‘nee’ antwoorden, al dan niet met tekst en uitleg. Vaak is dit te herkennen aan een ‘ik-boodschap’: ‘Mag ik ...?’ ‘Kan ik ...?’ ‘Ik wil ...’ enzovoort.

Analyse van het gesprek     49

Als het appèl indirect is, is het aan veel misverstanden onderhevig. In het eerdergenoemde voorbeeld: ‘Gisteren kreeg ik mijn pijnstillers al om 11.00 uur’, hangt het af van de manier waarop de patiënt het zegt, wat voor appèl ervan uitgaat. Als hij het op vragende toon zegt, zal de verpleegkundige het appèl ervaren als vraag om informatie: de verpleegkundige zal dan uitleg geven over de medicijnronden of over hoe pijnstillers werken. Als hij het op verwijtende toon zegt (dit is uiteraard subjectief; het is maar net hoe de verpleegkundige het ervaart), zal de verpleegkundige zich aangevallen voelen. Ze zal het verwijt erachter horen: ‘U vergeet belangrijke medicijnen aan patiënten te geven, u doet het niet goed.’ De verpleegkundige zal zich dan gaan verdedigen en vervolgens met een katterig gevoel de kamer weer uitgaan. Als er sprake is van een ‘jij-boodschap’ (‘Zou je niet eens ...?’, ‘Doe je dat bij iedere patiënt?’), dan is er sprake van een indirect appèl. Soms kunnen patiënten ook juist in hun non-verbale gedrag goed indirect appellerende boodschappen uitzenden.

‘... dan zit de hartpatiënt als een ouwe zak in de stoel, regelmatig aan zijn pols voelend. De omgeving terroriserend met zijn angst. “Doe maar stil, maak hem niet onrustig, zeg maar niets over ...” Zijn angst beschermend als een bastion. Absoluut onbespreekbaar.’ (Keukens 2005)

Als een patiënt indirect appellerende boodschappen uitzendt, heeft de verpleegkundige een aantal mogelijkheden om hiermee om te gaan, namelijk: ingaan op inhoudsniveau of door middel van metacommunicatie.

Inhoudsniveau Op het inhoudsniveau koppelt de verpleegkundige de boodschap terug naar de patiënt en maakt daardoor van een indirect appèl een directe vraag. De verpleegkundige kan dan vragen stellen als: ‘Wat wilt u daarmee zeggen?’ of in het voorbeeld van de pijnstillers: ‘Hebt u nu pijn dat u dit zo zegt?’

Metacommunicatie Onder metacommunicatie wordt verstaan: de communicatie over hoe de communicatie verloopt. Het is een gespreksregulerend middel en goed geschikt om te hanteren als een gesprek op wat voor niveau dan ook dreigt te ontsporen. In het geval van de patiënt die geregeld indirect appellerende boodschappen uitzendt, kan de verpleegkundige dit richting de patiënt verwoorden en bespreken. In hoofdstuk 4 wordt deze vaardigheid verder uitgewerkt.

2.6.2

Appellerend niveau bij emoties

In de voorgaande paragraaf is al besproken dat als patiënten uiting geven aan gevoelens van angst, verdriet en boosheid, de hulpverleners (en vaak ook de mantelzorg) dit ervaren als een appèl. Bij verdriet is dat troosten, bij angst is dat geruststellen en bij

50    De verpleegkundige als communicator

boosheid is dat verdedigen. Meestal denken hulpverleners dat een patiënt dat wil en nodig heeft. In het algemeen kun je stellen dat op deze manier ingaan op appellerend niveau bij emoties, hoe goed bedoeld ook, geen oplossing biedt voor de problemen van de patiënt. Soms kan een emotionele uitbarsting van een patiënt zo onverwachts zijn, dat de verpleegkundige van schrik handelt naar het ervaren(!) appèl. Dit heeft dan als doel de eigen emoties weer onder controle te krijgen. Alhoewel deze reactie zeker begrijpelijk is, is het vaak moeilijk na zo’n gebeuren weer contact te krijgen met de patiënt. Onderstaand voorbeeld illustreert dit.

Een verpleegkundige heeft zojuist een uitgebreide wond verzorgd bij mevrouw Van Dam. Mevrouw is een struise Friezin. Over haar ziekte praat ze liever niet. Tijdens de wondverzorging hebben de verpleegkundige en mevrouw gepraat over kleinzoon Bas en een film die beiden mooi vonden. Als de verpleegkundige aan het opruimen is, barst mevrouw in tranen uit en zegt: ‘Ik vind het zo erg dat ik doodga.’ De verpleegkundige schrikt hier behoorlijk van en stamelt dingen als: ‘Hoe weet u dat nou? Wie heeft dat gezegd? Dat is nog helemaal niet zeker. U heeft de uitslag van het laatste onderzoek nog niet gehad.’ Hierna stopt mevrouw met huilen en de verpleegkundige gaat verward de kamer weer uit. Na een halfuur komt de verpleegkundige weer terug; ze heeft zich voorgenomen om met mevrouw verder te praten over haar verdriet. Ze kan zich wel voor het hoofd slaan vanwege haar reacties van daarnet. Maar mevrouw Van Dam zit tv te kijken en heeft duidelijk geen zin om over het voorafgaande te praten. De ‘deur is weer dicht’.

Ook bij ernstig zieke kinderen komt het vaak voor dat deze op een voor de ouders en hulpverleners volkomen onverwacht moment over hun eigen dood gaan praten. Van schrik gaan ze dan bagatelliseren, relativeren, moed inpraten enzovoort. Als ze van de schrik bekomen zijn, is de behoefte groot om daar alsnog met het kind over te praten. Echter, voor veel kinderen hoeft dat dan niet meer, zij hebben hun eigen conclusies getrokken. Dit is dan zeker voor ouders heel bitter. Belangrijk is dat de verpleegkundige door actief te luisteren (zie hoofdstuk 3) naar de patiënt, de patiënt de ruimte geeft om zijn emotionele beleving van de realiteit onder ogen te zien. Hierdoor verkrijgt hij inzicht in waar zijn boosheid of verdriet door veroorzaakt wordt. Daarna komt er ruimte om datgene wat hem is overkomen, te verwerken.

Reactiviteit Van verpleegkundigen wordt vaak gezegd dat ze zo ‘oplossingsgericht’ zijn. Dat heeft waarschijnlijk te maken met het feit dat ze datgene wat zij als appèl ervaren, zo snel mogelijk weg willen werken: het vormt immers vaak een verstoring voor datgene

Analyse van het gesprek     51

waar zij mee bezig zijn. Het risico hierbij is dat de verpleegkundige op grond van haar interpretaties bezig gaat met de oplossing, zonder goed na te gaan of deze oplossing wel bij deze patiënt past en/of de patiënt dit wel wil. Dit voortdurend ingaan op appellerend niveau, door te proberen een zo goed mogelijk antwoord te geven op de problemen die zich aandienen, wordt ook wel reactiviteit genoemd. Een coachende houding, waarbij de patiënt zelf zijn gedachte kan verwoorden, kan het automatische reactiepatroon doorbreken bij een sterk appèl. De tegenhanger van reactiviteit is proactiviteit. Proactiviteit wordt behandeld in hoofdstuk 4 over regulerende vaardigheden (zie paragraaf 4.4).

2.7

Analyse van het gesprek in de praktijk

De praktijkcasus in deze paragraaf is een beschrijving en een analyse van de documentaire ‘Het Westeinde Ziekenhuis’ door Ireen van Ditshuyzen. Deze casus wordt geanalyseerd aan de hand van wat in deze documentaire te zien is. De gesprekken tussen familieleden en de verpleegkundige zullen zeker niet volledig zijn. Iedereen reageert anders als hij of zij voor een camera staat (zo reageert mijns inziens de zoon nogal verstoord op de camera) en dat beïnvloedt uiteraard de communicatie tussen deze mensen.

2.7.1

Beschrijving van de situatie vooraf

Er is een bejaarde vrouw met ademhalingsmoeilijkheden opgenomen op de intensive care. In overleg met mevrouw gaat ze beademd worden en haar wordt verteld dat ze in slaap wordt gemaakt. De artsen gaan ervan uit dat ze geopereerd gaat worden in verband met een lekkende hartklep. Echter, kort nadat de beademing is gestart, gaat mevrouw zienderogen achteruit doordat ze hoge koorts krijgt. Haar toestand laat geen operatie meer toe en mevrouw zal komen te overlijden.

Dagdienst naar late dienst Verpleegkundige dagdienst aan de collega van de late dienst: ‘Ja, het is in en in triest. Hoe laat kwam ze? Half twaalf of zo, toen zat ze nog te praten, heb ik alles uitgelegd.’ Om 17.00 uur komt de zoon met de echtgenote op de afdeling. De zoon heeft wel telefonisch van de arts te horen gekregen dat er problemen zijn, maar hij weet niet dat zijn moeder zal komen te overlijden. Hij heeft haar tussen de middag nog druk pratend achtergelaten. De zoon wordt opgevangen door de arts en de verpleegkundige. De arts legt de zoon uit dat het niet meer mogelijk is zijn moeder te opereren omdat ze daar te ziek voor is. Ze zal dus komen te overlijden.

>>

52    De verpleegkundige als communicator

>>

Na uitleg door de arts en korte reactie zoon Schoondochter: ‘Heeft ze nog pijn?’ Verpleegkundige: ‘Nee, ze krijgt een slaapmiddel en morfine en ik praat steeds even tegen haar om te kijken of ze nog reageert, maar dat doet ze niet, nee, ze is echt goed onder zeil en ze merkt hier in principe niks van.’ Arts: ‘... Ik zou zeggen, ga er even bij zitten, dan kunnen we zien hoe het gaat en dan kunnen we eventueel ... eh ... als dat eh ..., maar goed, met zo’n lage bloeddruk zal het niet lang meer duren.’ Verpleegkundige stelt voor: ‘Heeft u zin in wat koffie te drinken?’ Zoon: ‘Ja, en dan gaan we hier even zitten.’ Verpleegkundige: ‘Weet u, ik loop even met u mee naar de koffiekamer en dan even een beetje uitleggen wat bij ons de gang van zaken is en dan gaat u er lekker bij zitten.’ In de koffiekamer Verpleegkundige: ‘Ik denk als ik haar nu zo zie en met haar lage bloeddruk, zou me niks verbazen als het best heel snel gaat. Het is wel, ja, ik zeg dat altijd maar van tevoren, een raar gezicht, op een gegeven moment stopt haar hart er natuurlijk mee en vergeet dan niet, die beademingsmachine blijft maar doorgaan en dat is even voor u raar en die moeten wij dan zelf uitzetten, dus dan lijkt het net of zij nog doorademt, maar dat is niet het geval.’

2.7.2

Analyse

De analyse vindt plaats aan de hand van de drie niveaus in een gesprek.

Procedureel niveau Het procedureel niveau is impliciet vertegenwoordigd in dit gesprek en in deze situatie is dat een gemiste kans. De zoon is gebeld en de verpleegkundige kan ervan uitgaan dat hij binnenkort komt. Dan zou de voorbereiding moeten beginnen door als verpleegkundige samen met de arts te overleggen hoe en waar het beste het slechtnieuwsgesprek kan worden gevoerd. Nu lijkt het iedereen wat te overkomen en lijken ze wat verloren bij het bed te staan. De verpleegkundige schakelt pas aan het eind van het gesprek over naar het procedureel niveau: ‘Weet u, ik loop even met u mee naar de koffiekamer en dan even een beetje uitleggen wat bij ons de gang van zaken is en dan gaat u er lekker bij zitten.’

Inhoudsniveau Het inhoudsniveau is ruim vertegenwoordigd in dit gesprek. De familie krijgt informatie over de medische kant van de zaak. De losse hartklep en het probleem van de koorts. Op de vraag van de schoondochter: ‘Heeft ze pijn?’, geeft de ­verpleegkundige informatie over hoe zij weet dat de patiënte geen pijn heeft. (De verpleegkundige

Analyse van het gesprek     53

reageert hierop ook vanuit het appellerend niveau.) Daarna neemt de verpleegkundige de familie apart om informatie te geven over de gang van zaken op de afdeling, de regels.

Gevoelsniveau Ondanks dat de verpleegkundige erg aardig en rustig is, lukt het haar niet om bij het gevoelsniveau te komen. De woorden die ze gebruikt als uiting van het gevoel­ sniveau, zijn ongelukkig gekozen en mede daardoor kan de zoon er weinig mee. Bijvoorbeeld: ‘Dan gaat u er lekker bij zitten.’ Er is geen sprake van een feestje of een picknick. In de koffiekamer probeert de verpleegkundige te anticiperen op een voor familieleden akelig moment, namelijk het uitzetten van de beademingsmachine. Door dit echter ‘raar’ te noemen, bagatelliseert ze de verwarrende gevoelens die dit bij de familieleden op kan roepen. Zoals uit het voorgaande bleek, is het aannemelijk dat de zoon niet in staat is informatie over de gang van zaken op te nemen, aangezien hij net daarvoor een slechtnieuwsgesprek heeft gehad. Qua afweerreactie lijkt er bij de zoon sprake te zijn van afweer op het emotionele vlak: intellectualiseren (zie paragraaf 2.4.2). Hoe had de verpleegkundige in deze situatie wel het gevoelsniveau ter sprake kunnen brengen? Nadat de zoon heeft gezegd: ‘Ja en dan gaan we hier even zitten.’ Verpleegkundige: ‘Goed, ik breng u hier de koffie en dan zal ik u straks de gang van zaken op de afdeling uitleggen.’ Wanneer het niet gebruikelijk is dat familieleden op de ic koffie naast het bed drinken, had de verpleegkundige dit niet op dat moment moeten aanbieden. Verpleegkundige vervolgens: ‘Ik begreep van mijn collega van de dagdienst dat uw moeder nog veel te vertellen had, toen ze hier vanmiddag kwam.’ Op deze wijze krijgen familieleden ruimte om te reageren. Of: ‘Dit zal voor u beiden wel heel onverwachts zijn. Toen u uw moeder vanmiddag hier achterliet, leek het alsof ze na een operatie weer naar huis zou kunnen.’ Geef familieleden, door gebruik te maken van gesprekstechnieken, de gelegenheid om te praten over degene die op sterven ligt, zodat ze zich kunnen realiseren dat dit het laatste contact is. Aangezien in deze situatie abstinerend beleid is afgesproken, is het de taak van de verpleegkundige om de familieleden te begeleiden en te ondersteunen bij dit afscheid nemen. Het gevolg van het niet aan de orde komen van het gevoelsniveau is te zien in de documentaire: we zien de zoon en zijn vrouw strak naast het bed zitten en naar de monitor kijken, waarop hartslag enzovoort te zien zijn. Op deze manier is de situatie heel bevreemdend, alsof het niet echt gebeurt.

Appellerend niveau Als de schoondochter vraagt: ‘Heeft ze nog pijn?’ is het antwoord van de verpleegkundige gericht op het geruststellen van de familieleden. Dit blijkt uit: ‘Nee, ze is echt goed onder zeil en ze merkt hier in principe niks van.’ Sussen bij ongerustheid van patiënten en in dit geval de familieleden van de patiënt is weliswaar begrijpelijk, maar weinig effectief. De verpleegkundige had, zeker omdat het in dit soort situaties

54    De verpleegkundige als communicator

gaat om familieleden die machteloos toekijken, deze gevoelens kunnen benoemen: ‘U maakt zich ongerust over wat uw (schoon)moeder nog hiervan voelt?’ Of: ‘Nee, ze heeft geen pijn, daar letten we goed op, maar ik kan me voorstellen dat het voor u moeilijk is om uw schoonmoeder zo te zien liggen.’ Door zo stellig te zeggen dat mevrouw hier niets van merkt, ontneemt de verpleegkundige de familieleden waarschijnlijk ook de mogelijkheid om nog zin te geven aan dit laatste contact. Verpleegkundigen kunnen juist ook in dit laatste contact de gevoelens van onmacht reduceren, door te zeggen: ‘Ze voelt het wel dat u bij haar zit’ of ‘Ze voelt het wel dat u haar hand vasthoudt’ of ‘Ze hoort het wel als u tegen haar praat.’ Ook bij ouders van stervende kinderen is het belangrijk hen te stimuleren hun kind aan te raken, tegen hun kind te blijven praten of hun kind bij hen op schoot te laten overlijden. Hoe zwaar dit ook op dat moment voor familieleden, vrienden of ouders is, de kwaliteit van dit laatste contact blijft vaak wel lang in de herinnering (het recencyeffect) en is daardoor erg belangrijk in het verwerkingsproces.

Relationeel niveau Aangezien het inhoudsniveau in de gesprekken meer vertegenwoordigd is dan het gevoelsniveau, is de relatie vooral zakelijk ofwel afstandelijk gekleurd. Er is wel sprake van reversibiliteit in de verbale communicatie: ze gaan zeer beleefd ofwel op afstand met elkaar om, maar dit bevordert niet dat hierdoor een dusdanig veilige situatie ontstaat dat ze overschakelen naar het gevoelsniveau.

Samenvatting deel 1: Theorie

•  Communicatie is de uitwisseling van symbolische informatie die plaatsvindt tussen mensen die zich van elkaars aanwezigheid bewust zijn. Deze informatie wordt deels bewust, deels onbewust gegeven, ontvangen en geïnterpreteerd (Oomkes 1986) (paragraaf 1.1). •  Met symbolische informatie wordt zowel de verbale als de non-verbale communicatie bedoeld (paragraaf 1.1.1). •  Non-verbale communicatie is een systeem van symbolen, tekens en gebaren, dat ontwikkeld is en gebruikt wordt door de leden van een bepaalde cultuur om heel nauwkeurig specifieke boodschappen tot uitdrukking te brengen (Sitaram & Cogdell 1976) (paragraaf 1.1.1). •  Bij professionele communicatie is de communicatie gericht op het realiseren van een duidelijk doel en is de communicatie afgebakend. Bij professionele communicatie wordt het referentiekader van de patiënt als uitgangspunt genomen. Het gaat daarbij om hoe de patiënt de gezondheidsverstoring ervaart en wat dat voor hem betekent (paragraaf 1.2). •  Met referentiekader wordt de algemene samenhang van alle factoren bedoeld die voor een persoon, of zelfs een hele gemeenschap, de psychische werkelijkheid op een zeker ogenblik vormt. Oftewel: alle regels, normen en waardes die, vaak onbewust, bepalen hoe je iets beoordeelt (Verbeeck 2007) (paragraaf 1.3). •  Overdracht is het overbrengen van gevoelens en verwachtingen op anderen. Als de patiënt gevoelens en verwachtingen overbrengt, noem je het overdracht. Als de verpleegkundige gevoelens en verwachtingen overbrengt, noem je het tegenoverdracht (Van Delft 2012) (paragraaf 1.3.3). •  Cultuur is de ‘de manier waarop we hier met elkaar omgaan’. Deze ‘eigen manier’ of ‘eigen stijl’ wordt bepaald door ‘aangeleerde, impliciete en gemeenschappelijke veronderstellingen waarop mensen hun dagelijks gedrag baseren’ (Schein 2006) (paragraaf 1.5).

56    De verpleegkundige als communicator

•  De analyse van het gesprek is gebaseerd op de vijf communicatieaxioma’s (Watzlawick 2009) (hoofdstuk 2). Dit zijn de volgende. –– Het is onmogelijk om niet te communiceren. –– Alle communicatie bezit een inhouds- en betrekkingsaspect. Het betrekkingsaspect interpreteert/classificeert het inhoudsaspect en is daarmee dus metacommunicatie. –– De aard van een betrekking is afhankelijk van de interpunctie van de interacties tussen de communicerende personen. –– Mensen communiceren zowel digitaal als analoog. –– Communicatie tussen mensen is symmetrisch of complementair, afhankelijk van of de relatie gebaseerd is op gelijkheid of op verschil. •  In het communicatieproces worden voortdurend verschillende communicatieniveaus met elkaar afgewisseld. Deze niveaus zijn: het procedureniveau, het inhoudsniveau en het betrekkings- of procesniveau (hoofdstuk 2). •  Het procedureniveau is met name herkenbaar bij een gepland gesprek en als het gaat over de wijze waarop verpleegkundige en patiënt gezamenlijk werken aan de gestelde doelen (Remmerswaal 2006) (paragraaf 2.1). •  Met inhoudsniveau wordt bedoeld: de letterlijke, woordelijke boodschap die de ander uitzendt. Dat wil zeggen: de verbale communicatie. Binnen de gezondheidszorg wordt hieronder ook verstaan: de feitenkennis, onderzoeken, protocollen, laboratoriumuitslagen, prognoses, het behandelplan en het verpleegplan (paragraaf 2.2). •  Het procesniveau is een verzamelnaam voor alle non-verbale communicatie. Dit niveau speelt een zeer belangrijke rol in hoe de communicatie ervaren wordt en of de doelen bereikt worden. Dit niveau is te onderscheiden in het gevoelsniveau, het relationele niveau en het appellerend niveau (paragraaf 2.3). •  Op gevoelsniveau geeft de patiënt aan hoe hij zijn situatie in emotioneel opzicht beleeft. Soms zijn deze emoties heel expliciet, zoals bij huilen en boos worden. Soms zijn deze emoties minder duidelijk. Het is belangrijk dat de verpleegkundige dit gevoelsniveau in de communicatie kan signaleren en hanteren (paragraaf 2.4). •  Het relationele niveau van een boodschap komt tot uiting in de manier waarop je zinnen formuleert, hoe je praat, de mimiek en door gebaren (paragraaf 2.5). •  Het appellerend niveau is een niveau waarmee de verpleegkundige veel heeft te maken, vanwege het piepersysteem. Iedere patiënt die belt, wil iets en het is aan de verpleegkundige om hierop in te gaan. Bij alle uitspraken waarbij de een iets vraagt of eist van de ander, is er sprake van een appèl (paragraaf 2.6).

Deel 2 Vaardigheden

3

Actief luisteren

Luisteren lijkt een passieve bezigheid. Toch is door goed te luisteren al veel gewonnen: niet alleen tijd, maar ook een goede relatie met de patiënt. De weerstand tegen goed luisteren kan op de angst berusten dat je de regie van het gesprek uit handen geeft en dat je moet luisteren naar allerlei irrelevante zaken. Of dat je wel de gevoelens reflecteert, maar daarmee verzandt in steeds heftiger wordende emoties. Of dat je met de mond vol tanden staat als patiënten emotioneel worden, waardoor beide gesprekspartners zich ongemakkelijk gaan voelen. Of wellicht ben je je, als de patiënt aan het woord is, voortdurend aan het afvragen wat de juiste reactie zal zijn. In de somatische verpleegkundige praktijk wordt actief luisteren doorgaans gekoppeld aan het uitvoeren van verpleegkundige/verpleegtechnische handelingen. Op zichzelf is daar niets mis mee, immers door bijvoorbeeld het wassen van de patiënt begeeft de verpleegkundige zich al in iemands persoonlijke zone. Het is dan al gemakkelijker om te praten over meer gevoelige, emotionele zaken en problemen. Deze aanpak is ongeschikt bij patiënten die ernstig ziek zijn. Alle verpleegkundige handelingen die bij hen moeten gebeuren, ervaren zij als slopend. Zij hebben dan de energie niet meer om over hun ziekte en/of de verwerking daarvan te praten. Deze patiënten zijn meer gebaat bij een gesprek op een ander moment. Ook voor de patiënt die de verpleegtechnische handeling als pijnlijk of belastend ervaart, zoals de wondverzorging of het verwijderen van drains, is de poging om een diepgaand gesprek te gaan voeren, niet zinvol. Hierbij heeft praten meer de functie van afleiding bieden. Nog steeds heerst de opvatting dat de verpleegkundige best mag praten met de patiënt, zolang dit maar samengaat met zichtbare verpleegkundige handelingen (taakgerichtheid). Zomaar in gesprek zijn met een patiënt ‘zonder iets te doen’, wordt op de meeste afdelingen nog steeds, zeker bij drukte, met moeite geaccepteerd. Dit heeft als consequentie dat de patiënten die voor diagnostiek of klinische behandelingen komen (zoals antibiotica per infuus), maar verder ADL-onafhankelijk zijn, nauwelijks een verpleegkundige zien. Het is dan al helemaal uitgesloten dat ze met een verpleegkundige over hun persoonlijke angsten en emoties kunnen praten. In de AGZ staat met name de taakgerichtheid van de verpleegkundige centraal. In de GGZ en VGZ is de relatiegerichtheid hoger, omdat dit een voorwaarde is voor een E. C.M. ten Have, De verpleegkundige als communicator, DOI 10.1007/978-90-368-1163-7_3, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2016

60    De verpleegkundige als communicator

goede behandeling. Als er veel handelingen verricht moeten worden, zal de taakgerichtheid hoger zijn. In dit hoofdstuk wordt actief luisteren aan de hand van de volgende vaardigheden behandeld (Wouda 2014, Vrolijk 1997, 2000): •  aandachtgevend gedrag; •  stellen van vragen; •  parafraseren van de inhoud; •  reflecteren van gevoelens; •  samenvatten. Tevens zullen enkele veelvoorkomende valkuilen met betrekking tot actief luisteren worden behandeld. Het doel van actief luisteren is dat je in staat bent: •  de regie in handen te houden; je leidt wel degelijk het gesprek; •  ervoor te zorgen dat je relevante informatie krijgt; •  de patiënt te ondersteunen als deze een emotioneel beladen probleem heeft, om zijn emoties, belevingen en/of behoeften te herkennen, zodat ze niet langer blokkerend werken voor het ziekteproces of herstel; •  veelvoorkomende gespreksfouten te omzeilen. Aan de hand van een dialoog tussen patiënt en verpleegkundige wordt geïllustreerd hoe deze vaardigheden in de praktijk kunnen worden toegepast.

3.1

Aandachtgevend gedrag

Je kunt niet van de patiënt verwachten dat hij met de verpleegkundige die als een ‘speer’ langs de patiënten loopt, zijn emoties of problemen kan bespreken. Je kunt ook niet verwachten dat als de patiënt ‘aan de beurt is’ bij de ronde, hij met één druk op de knop zijn problemen in duidelijke bewoordingen op tafel kan leggen. Het doel van aandachtgevend gedrag is dat de patiënt uitgenodigd wordt om te vertellen hoe hij zijn ziek zijn en wat daaruit voortkomt, ervaart. Dit is voor de verpleegkundige van belang om bij interventies in gesprek met de patiënt een goede inschatting te kunnen maken wat betreft kwaliteit van leven en kwaliteit van zorg. Zowel in de GGZ als in de VGZ zijn met name de non-verbale gedragingen tijdens de communicatie erg belangrijk. Hier wordt verder op ingegaan in deel 4, hoofdstuk 13 en 14. Aandachtgevend gedrag van de verpleegkundige is dus een voorwaarde voor de patiënt om zijn verhaal te kunnen doen. Dit gedrag omvat een aantal facetten, zoals: •  oogcontact; •  de lichaamshouding; •  het kunnen omgaan met stiltes; •  kleine verbale aanmoedigingen.

Actief luisteren     61

3.1.1

Oogcontact

Het aankijken van de patiënt bij een vraag is een belangrijk uitnodigend gebaar. Tijdens het gesprek wisselen aan- en wegkijken elkaar af. Doorgaans zal degene die luistert, de spreker aankijken. De spreker echter zal vaker wegkijken, maar aan het eind van een zin of aan het eind van zijn verhaal weer oogcontact zoeken met de luisteraar. Dit is vaak tevens het moment voor de luisteraar om te reageren. Het is belangrijk oogcontact gedoseerd toe te passen, zodat de ander ook de ruimte heeft om weg te kijken. Wanneer je de mogelijkheid hebt een gespreksopstelling te beïnvloeden (bijvoorbeeld bij een gepland gesprek), is het goed te kiezen voor een schuine gespreksopstelling, waarbij je in een hoek van 90º met de patiënt communiceert. De ander strak aankijken (fixeren) roept ongemakkelijke gevoelens op. Zo kunnen patiënten tijdens hun verhaal de verpleegkundige strak aankijken. Zeker als ze het gevoel hebben dat hun verhaal schokkend of beschamend is. De patiënt is tijdens zijn verhaal bezig de verpleegkundige te observeren op haar reacties. Verpleegkundigen op hun beurt kunnen patiënten strak aankijken om bijvoorbeeld de patiënt de noodzaak van het opvolgen van instructies duidelijk te maken. Strak aankijken kan ook de functie hebben om zaken op relationeel niveau te regelen: wie is hier de baas? Degene die het eerst zijn ogen afwendt, geeft toe.

3.1.2

Lichaamshouding

Bij de meeste gesprekken tussen verpleegkundige en patiënt (behalve bij de geplande gesprekken, zoals het slechtnieuwsgesprek, de anamnese en het ontslaggesprek), zal de verpleegkundige staan en de patiënt zitten of liggen. Deze actieve houding van de verpleegkundige geeft de indruk dat zij dit gesprek weliswaar voert, maar ook zo weer weg kan zijn. Dit is vaak verwarrend voor de patiënt. Als de verpleegkundige dan toch in gesprek is met de patiënt, is het beter erbij te gaan zitten (je bevindt je dan immers op gelijk niveau), tenzij ze uiteraard bezig is met verpleegkundige handelingen. Hiermee geeft ze de patiënt te kennen dat er tijd en aandacht is voor dit gesprek, ook al is dat feitelijk niet zo en kan ze zo weer ‘opgepiept’ worden. De ervaring hiermee leert dat patiënten hierdoor zelf rustiger worden, zich begrijpelijker kunnen uitdrukken en daardoor sneller bij de kern van hun verhaal komen. Bij meningsverschillen of conflicten zal de verpleegkundige ook geneigd zijn vooral te blijven staan, om zo de eigen woorden meer kracht te geven. Dit versterkt echter nog meer de macht- en onmachtssituatie, waardoor een oplossing moeilijker wordt. Ook bij dit soort gesprekken wint de hulpverlener meer door zich op dezelfde hoogte te begeven als de patiënt. Handige tips om het gesprek te ondersteunen door middel van lichaamshouding zijn bijvoorbeeld: met het hoofd knikken ter bevestiging, zorgen voor een open houding (niet met de armen over elkaar) en zorgen voor een professionele afstand (niet te dichtbij, niet te ver weg gaan zitten).

62    De verpleegkundige als communicator

Je kunt de patiënt in zijn verhaal ook ondersteunen door aanraking van een neutraal deel van het lichaam, zoals de schouder. Dit kan soms meer indruk maken dan een hele reeks woorden. Qua mimiek kun je er soms bewust voor kiezen om te glimlachen ter ondersteuning van de patiënt. Hierdoor kan een zwaar gesprek lichter worden. Zowel aanraken als glimlachen vragen sensitiviteit om aan te voelen wanneer dit wel en niet gedaan moet worden.

3.1.3

Stiltes en kleine verbale aanmoedigingen

Omgaan met stiltes wordt gezien als een van de moeilijkste zaken van aandachtgevend gedrag. In de meeste gesprekken vallen hoe dan ook regelmatig stiltes. De kunst is dan om aan te voelen of deze stilte functioneel is of niet. Soms is een patiënt stil omdat hij zoekt naar de beste formulering; dan kan de verpleegkundige rustig afwachten. Soms is een patiënt stil omdat datgene wat hij te vertellen heeft emotioneel beladen is. Is dit het geval, dan kan het prettig zijn voor de patiënt als de verpleegkundige aangeeft dat ze begrijpt dat de patiënt het moeilijk vindt om hierover te praten. Blijft het te lang stil, dan kan immers zowel de patiënt als de verpleegkundige zich ongemakkelijk gaan voelen. Soms is een patiënt stil omdat hij aan het eind van zijn verhaal is. In dit geval is een korte reactie van de verpleegkundige op het verhaal van de patiënt belangrijk voordat zij overschakelt naar een andere vraag of een ander onderwerp. Deze reactie is belangrijk, omdat het verhaal van de patiënt anders in de lucht blijft hangen en hij niet weet of zijn verhaal overgekomen is of niet. De verpleegkundige dient goed aan te voelen om wat voor stilte het gaat. Vaak is dit door de aard van het gesprek wel af te leiden. Belangrijk hierbij is dat ze goed het gedrag van de patiënt kan observeren en daar het eigen gedrag op afstemt.

3.2

Het stellen van vragen

Het stellen van de juiste vragen is een van de meest essentiële onderdelen van het professionele gedrag van de verpleegkundige. Belangrijk daarbij is dat ze het juiste type vraag op het juiste moment stelt. Er zijn de volgende typen vragen te onderscheiden: •  open vragen; •  gesloten vragen; •  doorvragen of explorerende vragen (intern en extern); •  waaromvragen; •  suggestieve vragen.

3.2.1

Open vragen

Het bekendste onderscheid tussen soorten vragen is dat tussen gesloten en open vragen. Het kenmerk van een open vraag is dat het de ander uitnodigt vanuit zijn referentiekader antwoord te geven op de vraag. Open vragen beginnen doorgaans met wat

Actief luisteren     63

of hoe: ‘Wat kunt u mij vertellen over ...?’, ‘Wat is er gebeurd?’, ‘Wat maakte dat u ...?’, ‘Hoe was dat voor u?’ enzovoort. Meestal zul je een open vraag stellen aan het begin van een gesprek, of als je tijdens het onderwerp over wil gaan op een nieuw onderwerp. In de eerste contacten met een patiënt zul je, omdat je de patiënt nog nauwelijks kent, ook open vragen stellen. Dit is dan bedoeld om zicht te krijgen op het referentiekader van de patiënt. Afhankelijk van het antwoord van de patiënt zul je ergens nader op in willen gaan. Dit kan op een aantal manieren: zoals door het stellen van gesloten vragen of door doorvragen.

3.2.2

Gesloten vragen

Het kenmerk van een gesloten vraag is dat ze beantwoord kunnen worden met ‘ja’ of ‘nee’ of door het geven van een feitelijk antwoord. Voorbeelden van gesloten vragen zijn: •  Hebt u goed geslapen? •  Vond u het onderzoek vervelend? •  Helpen de pijnstillers u? Het stellen van gesloten vragen kan zeker functioneel zijn om houvast te bieden bij patiënten die hun gedachten niet goed kunnen ordenen of patiënten die moeite hebben om uit hun woorden te komen. Hierbij kun je denken aan patiënten met afasie, een psychose of in de zorg aan verstandelijk beperkten (VGZ). Wat opvalt bij gesprekstrainingen is dat de verpleegkundigen na het stellen van een open vraag, vervolgens gesloten vragen gaan stellen, zonder antwoord gehad te hebben. Zeker als er bij de patiënt een moment van stilte valt. Ze zijn dan geneigd de patiënt ‘te helpen’. Bijvoorbeeld: ‘Hoe gaat het met u?’ (open vraag). En direct daarna: ‘Hebt u vannacht goed geslapen?’ of: ‘Had u nog last van die wond?’ of: ‘Slaapt u meestal niet zo goed in een vreemde omgeving?’ (gesloten vragen).

3.2.3

Doorvragen of explorerende vragen

Aan de hand van het antwoord van de patiënt – en dit kan na zowel een gesloten als een open vraag – kan de verpleegkundige proberen door middel van doorvragen datgene wat de patiënt vertelt, te verduidelijken. Dit worden ook wel explorerende vragen genoemd. Ook deze vragen kunnen zowel open als gesloten zijn. Voorbeelden van explorerende vragen binnen hetzelfde kader zijn: •  ‘Hoe bedoelt u dat precies?’ •  ‘Kunt u me daar meer over vertellen?’ •  ‘Noemt u eens een voorbeeld hiervan?’ Doorvragen is een goed middel om een gesprek op gang te houden en te intensiveren. Op deze manier kan de verpleegkundige bepaalde zaken verduidelijken of meer diepgang in het gesprek brengen.

64    De verpleegkundige als communicator

3.2.4

Waaromvragen

Een ‘waaromvraag’ is geen doorvraag. Waaromvragen roepen vaak het gevoel op dat je je moet verantwoorden. Als je het gevoel hebt niet onder een waaromvraag uit te komen, kun je dit beter wat inkleden. Zoals: ‘U vertelde net dat u niet aan het bevolkingsonderzoek mee wilde doen. Waarom wilde u dat niet?’ Een ‘waardoorvraag’ kan soms de waaromvraag vervangen: ‘Waardoor komt het dat u ...’ Dit legt de schuld minder bij de patiënt en is neutraal of verkennend van aard. Er wordt minder een oordeel gevoeld door de patiënt.

3.2.5

Suggestieve vragen

Sommige verpleegkundigen geven aan dat ze moeite hebben om patiënten te vragen of ze pijn hebben, misselijk zijn of tegen de opname opzien. Ze zijn dan bang dat deze vragen suggestief werken en dat ze slapende honden wakker maken. Suggestieve vragen zijn echter vragen als: ‘Daar zult u wel tegen opzien?’, ‘Dat zal wel pijn doen?’, ‘U hebt zeker niet geslapen vannacht?’ Dit betekent dat de verpleegkundige vragen stelt vanuit haar referentiekader en niet uitgaat van het kader van de patiënt. Belangrijk bij vragen is dat ze op een neutrale toon worden gesteld. Dat wil zeggen dat de patiënt de mogelijkheid ervaart om deze vragen bevestigend of ontkennend te beantwoorden. NB: Er is geen sprake van suggestieve vragen wanneer deze vragen gebaseerd zijn op een klinische blik, zoals bij: ‘Ziet u ertegen op?’ (wanneer de patiënt angstig kijkt) of ‘Hebt u wel geslapen?’ (als de patiënt er zeer vermoeid uitziet).

Vragen stellen Situatie: Mevrouw De Vries wordt opgenomen voor een mammabiopt na een suspecte mammografie tijdens een bevolkingsonderzoek. Annet is de verpleegkundige. Communicatie

Theorie toegepast

Annet: ‘U bent hier alleen?’

Gesloten vraag

Mevrouw De Vries: ‘Ja, mijn man heeft me hier wel heen gebracht, maar hij is alweer weggegaan; hij kan niet zo goed tegen ziekenhuizen. Bovendien heeft hij een eigen zaak, dus hij moest weer aan het werk. (Terwijl ze naar de kamer lopen:) Ik word niet goed. Het is me allemaal te veel. Ik geloof dat ik moet zitten.’ (Begint te huilen.) Annet: ‘Komt u dan maar mee naar uw kamer, dan kunnen we daar rustig zitten.’ Mevrouw De Vries: ‘Ik begrijp helemaal niets van mezelf, maar ik ben zo van slag.’ Annet: ‘U had deze uitslag van de röntgenfoto’s niet verwacht?’

Explorerende vraag

>>

Actief luisteren     65

>>

Communicatie

Theorie toegepast

Mevrouw De Vries: ‘Helemaal niet. Ik voelde me zo goed. Ik dacht: het is gewoon een routineonderzoek.’ Annet: ‘En toen?’

Explorerende vraag

Mevrouw De Vries: ‘Ik kreeg vorige week een telefoontje van dokter Raven, die zei dat de uitslag van de mammografie niet goed was. Ik was helemaal stil, ik kon geen woord uitbrengen. Ik heb volgens mij uren verstijfd in de stoel gezeten.’ Annet: ‘Ik las in uw papieren dat u twintig jaar geleden borstkanker hebt gehad aan de rechterkant. Ik kan me voorstellen dat dat allemaal weer bovenkomt, klopt dat?’ (NB: Dit is geen suggestieve vraag, doordat Annet erbij zegt: ‘ik kan me voorstellen dat’ en ‘klopt dat?’)

Explorerende vraag

Mevrouw De Vries: ‘Ja, ik dacht dat ik dat allemaal verwerkt had, maar ik heb helemaal niets verwerkt. Helemaal niets.’ Annet: ‘Hoe is dat twintig jaar geleden gegaan? Hoe hebt u toen ontdekt dat u borstkanker had?’

Explorerende vraag

Mevrouw De Vries: ‘Ik voelde een knobbel in mijn borst en vrij snel daarna is mijn borst geamputeerd. Alleen werd daar toen niet zo open over gepraat als nu. Bovendien verdient het zeker geen schoonheidsprijs.’ Annet: ‘Als u terugkijkt naar toen, wat vond u toen het moeilijkst?’

Explorerende vraag

Mevrouw De Vries: ‘Ik heb lang nodig gehad om te herstellen. Ik kon helemaal niets en ik kon genoeg hulp krijgen, maar dan moest je erom vragen en ze dan telkens weer voor die hulp bedanken. Dat vond ik zo moeilijk, die afhankelijkheid van de goedheid van anderen.’ Annet: ‘Als ik het mag samenvatten, zegt u dat u, doordat u weer een knobbeltje in uw borst hebt, weer wordt geconfronteerd met dat u twintig jaar ook voor borstkanker bent behandeld. En dat is confronterend voor u.’

Samenvatten

Annet is met haar wijze van vragen stellen gericht op het leren kennen van mevrouw De Vries. Haar vragen sluiten goed aan bij hetgeen mevrouw De Vries daarvoor heeft verteld. Daarbij heeft Annet de gegevens van mevrouw doorgelezen, voor ze met haar kennismaakte. Volgens mevrouw is haar draaglast nu groot. Zij heeft immers het gevoel dat alles van twintig jaar geleden weer bovenkomt en dat ze niets verwerkt heeft. Dit hoeft niet zo te zijn. Mevrouw krijgt te maken met een situatie die precies lijkt op de nare situatie van twintig jaar geleden. Het is logisch dat dit een heftige emotionele reactie oproept.

66    De verpleegkundige als communicator

3.3

Parafraseren van de inhoud

Theoretisch kader Een parafrase is een korte samenvatting van hetgeen de patiënt verteld heeft. Bovendien is het in eigen bewoordingen van de luisteraar verteld. De functies van een parafrase zijn de volgende. – Bevestigende functie: je geeft de patiënt het gevoel dat je goed naar hem geluisterd hebt. – Controlerende functie: op deze manier kun je controleren of je de ander goed begrepen hebt. Aangezien je dit nooit zeker weet, is het belangrijk een parafrase vragend te formuleren. – Een gespreksregulerende functie: zeker als de patiënt ‘er alles bij haalt’ kun je door middel van een parafrase, de hoofdzaken eruit halen, waarmee je aangeeft waar je het verder over wilt hebben. Op deze manier behoud je de regie van het gesprek.

Bij het parafraseren is het belangrijk het gesprek in eigen woorden te herhalen, omdat het vreemd overkomt wanneer je als verpleegkundige letterlijk de woorden van de patiënt herhaalt. Hierdoor stopt het gesprek, wat juist niet de bedoeling is.

Patiënt: ‘Ik hoorde van een mevrouw in het dagverblijf dat bij haar de drain er wel uit mocht, terwijl er bij haar meer in de fles zat en bovendien heeft zij die drain korter dan ik gehad.’ Don’t: Verpleegkundige: ‘U hebt gehoord dat bij die mevrouw de drain er wel uit mocht, terwijl ze deze korter heeft gehad en hij meer produceerde.’ (Dit is papegaaien, de patiënt kan alleen maar ‘ja’ zeggen en het gesprek stopt.) Do: Verpleegkundige: ‘U vraagt zich af, na dit verhaal, waarom u de drain nog wel hebt?’

Belangrijk bij de parafrase is dat deze kort samenvat wat de patiënt verteld heeft, dus meer op inhoudsniveau. Emoties of gevoelens kunnen wel geparafraseerd worden als de patiënt dit zelf gezegd heeft. Emoties en gevoelens die de verpleegkundige tussen de regels door beluistert, horen niet in een parafrase thuis. Als de verpleegkundige de parafrase vragend stelt, krijgt de patiënt de ruimte om, als hij het niet met deze hoofdpunten eens is, dit te corrigeren. Het voordeel van het maken van een parafrase is dat je als luisteraar de aandacht bij het gesprek kunt houden. Door deze functies kun je parafraseren gebruiken als doorvraag of als afsluiting van het onderwerp en eventueel bij het maken van afspraken.

Actief luisteren     67

3.4

Reflecteren van gevoelens

Theoretisch kader Bij het reflecteren van gevoelens verwoordt de verpleegkundige wat zij tussen de regels door beluistert aan onuitgesproken of half uitgesproken emoties en belevingen van de patiënt. Anders gezegd: de verpleegkundige ‘geeft terug’ welke indruk bij haar is ontstaan over de beleving, emotie of behoefte van de patiënt (Jansen 2005). Dat zijn geen vreselijke trauma’s uit de allervroegste jeugdjaren van de patiënt, maar gewone alledaagse, acceptabele en te respecteren emoties of behoeften.

Het verschil tussen parafraseren en reflecteren is dat parafraseren meer verwijst naar het inhoudsniveau (wat de patiënt vertelt), terwijl reflecteren meer verwijst naar het gevoelsniveau (hoe de patiënt zijn verhaal vertelt). Wie ‘ergens’ mee zit, zal dat in een gesprek misschien wel laten doorschemeren, maar lang niet iedereen is in staat zijn eigenlijke beleving, behoefte of zorgen goed onder woorden te brengen. Behalve dat het belangrijk is dat de gevoelssignalen door de luisteraar herkend worden, is het bij reflectie ook belangrijk dat de woorden dezelfde aard en intensiteit weergeven. Bijvoorbeeld: Wanneer iemand zegt tegen een onderzoek op te zien, dan is de reflectie: ‘Er zijn inderdaad leukere dingen om te doen’, te zwak uitgedrukt en ‘Het vliegt u aan, zo te zien’, weer te sterk. Het is moeilijk goede gevoelsreflecties te geven. Zeker als je de patiënt niet goed kent of als blijkt dat de patiënt verschillende, tegenstrijdige gevoelens heeft. Het belangrijkst is dat de patiënt merkt dat de intentie van de verpleegkundige gericht is op het begrijpen van zijn gevoelens. In de verpleegkundige rapportage worden veelvuldig gevoelsreflecties van de verpleegkundige over de patiënt beschreven. Als de verpleegkundige deze reflecties niet met de patiënt besproken heeft, is het raadzaam erbij te schrijven: ‘Mijn indruk is dat meneer ...’, of: ‘Mijns inziens heeft meneer ...’ Voor patiënten is het namelijk heel vreemd over hun vermeende gevoelens te lezen, zonder dat de verpleging deze met hen besproken heeft. We verduidelijken dit met de vervolgsituatie van mevrouw De Vries. Reflecteren Communicatie

Theorie toegepast

Annet: (Loopt de kamer in om handdoeken en dergelijke klaar te leggen) ‘Ik dacht dat u bezoek had?’

Explorerende vraag

Mevrouw De Vries: ‘Ja, mijn man en mijn oudste zoon waren even op bezoek, maar ze zijn alweer weg.’ (Zucht en kijkt uit het raam.) Annet: ‘Dan zijn ze, geloof ik, niet zo lang geweest. Hoe is dat voor u?’

Parafrase en explorerende vraag

>>

68    De verpleegkundige als communicator

>>

Communicatie

Theorie toegepast

Mevrouw De Vries haalt haar schouders op. ‘Voor mijn man is het wel goed om naar de zaak te gaan, dan heeft hij wat afleiding.’ Annet: ‘Maar u voelt zich nu wat verloren, klopt dat?’

Gevoelsreflectie over verdriet

Mevrouw De Vries: ‘Ja, dat klopt wel, maar ik weet het niet zo goed.’ Annet: ‘U kunt niet over uw ziekte met uw man en uw oudste zoon praten?’

Explorerende vraag

Mevrouw De Vries: ‘Nee, mijn man is niet zo’n prater.’ Annet: ‘Ik hoor u wel over uw man praten, maar niet over uw zoon?’

Explorerende vraag

Mevrouw De Vries: ‘Nee, ik kan er ook niet over praten met mijn zoon. Hij heeft mij die situatie van twintig jaar geleden nooit vergeven. Hij verwijt me dat nog steeds.’ Annet: ‘En daar voelt u zich nog schuldig over? Zie ik dat goed?’

Gevoelsreflectie over schuldgevoel

Mevrouw De Vries: ‘Ja, het is net wat ik vanmorgen al zei: die situatie van twintig jaar geleden komt weer boven. Niet alleen bij mij, maar ook bij mijn gezin.’

Bij dit voorbeeld vallen er twee dingen op. 1 Annet begint haar gevoelsreflecties met ‘u’. Daarmee geeft ze aan dat het om de beleving van mevrouw zelf gaat, dat de beleving van mevrouw centraal staat. Hulpzinnen die je bij reflecteren kan gebruiken zijn: ‘U hebt de indruk dat ...?’ ‘U hebt het gevoel dat ...?’ ‘U voelt zich ...?’ ‘Eigenlijk vindt u dat ...?’ 2 Al deze reflecties zijn vragend van toon. Dit is heel belangrijk, immers, je kunt er met je reflectie naast zitten. Hierdoor heeft de patiënt de ruimte om deze reflecties te corrigeren of te nuanceren.

3.5

Samenvatten

Theoretisch kader Samenvatten is in het kort de belangrijkste zaken weergeven uit het gesprek. Het doel van samenvatten is dat: – de verpleegkundige kan nagaan of zij goed heeft begrepen wat de patiënt verteld heeft, zowel op inhouds- als op gevoelsniveau; – de patiënt merkt dat de verpleegkundige hem heeft gehoord en begrepen. De patiënt kan dit zo nodig corrigeren.

Actief luisteren     69

Het verschil tussen enerzijds reflecteren en parafraseren en anderzijds samenvatten, is dat het bij reflecteren en parafraseren gaat over onderdelen van het gesprek. Bij samenvatten gaat het over het gehele gesprek. Ook samenvatten is een vorm van gespreksregulatie. Als de verpleegkundige met de patiënt in gesprek is en zij wordt opgepiept door een andere patiënt, dan is het de taak van de verpleegkundige om bij terugkomst bij de patiënt, de draad van het gesprek weer op te pakken. Dus niet: ‘Waar hadden we het ook alweer over?’ Een korte samenvatting door de verpleegkundige van het gesprek voor de verstoring fungeert dan als inleiding om weer verder te praten.

3.6

Luisteren, samenvatten doorvragen

Een veel gehanteerd ezelsbruggetje voor actief luisteren vormen de letters LSD oftewel Luisteren, Samenvatten, Doorvragen. Door deze methodiek bewust te gebruiken, voorkom je dat gesprekspartners zich tijdens het gesprek afvragen of ze het nog steeds over hetzelfde hebben of dat ze elkaar inmiddels zijn ‘kwijtgeraakt’ in het gesprek omdat ieder toch zijn eigen referentiekader heeft. De theorie omtrent het luisteren, samenvatten en doorvragen is behandeld in de voorgaande paragrafen. In de inleiding en paragraaf 3.1 is luisteren behandeld; in paragraaf 3.5 het goed kunnen samenvatten en in paragraaf 3.2 het doorvragen. In de casus van mevrouw De Vries is deze methode toegepast.

3.7

Valkuilen bij actief luisteren

In de praktijk zal het luisteren naar een patiënt min of meer sturend zijn en mede afhankelijk van de aard en bedoeling van het gesprek. De klacht van veel patiënten is dat er te sturend wordt geluisterd, ook als de verpleegkundige oprecht geïnteresseerd is in het verhaal van de patiënt en hem de gelegenheid wil geven zijn hart eens te luchten (Wouda 2014). Verpleegkundigen zijn veelal geneigd te reageren met gerichte vragen, opmerkingen en goed bedoelde adviezen. Enkele redenen hiervoor zijn de volgende. 1 Door toenemende deskundigheid van de verpleegkundige vormt ze snel een hypothese of klinische blik over de problematiek en vergelijkt ze deze met eerdere beroepservaringen. Hierdoor worden snel doelgerichte vragen gesteld. De persoonlijke beleving en achtergrond kan echter per patiënt verschillen. Voorbeelden van deze valkuil zijn projecteren (‘alle patiënten vinden dat moeilijk’) en monologiseren (‘ik zie deze patiënten zo vaak, ik heb aan een half woord genoeg om ...’). 2 Verpleegkundigen hebben vaak het gevoel dat ze de ander moeten helpen en gaan dus naarstig op zoek naar adviezen en oplossingen: ‘Heb je dit en dit al geprobeerd? ‘Als je nu de volgende keer nu eens ...’ Om handvatten te vinden voor een advies of oplossing is er de neiging meer naar details te luisteren – en daarop te reageren of

70    De verpleegkundige als communicator

zich over op te winden – en niet naar de hele zin, het hele verhaal of de wezenlijke mededelingen c.q. inhoud. Voorbeelden van deze valkuil zijn: ongevraagd adviseren (‘ik zou hem maar gewoon laten huilen’), bevoogden en moraliseren (‘je moet stoppen met koffie drinken, want dat is slecht voor je’) en generaliseren (‘daar heeft iedereen last van’). 3 Het is blijkbaar moeilijk eerst eens naar het hele verhaal te luisteren en jezelf even ‘buiten spel te zetten’, niet alleen in je reacties maar juist ook in je eigen gedachten. Zeker als een gesprek als moeilijk wordt ervaren, is er de neiging alvast bezig te zijn met het bedenken van wat het juiste antwoord zou zijn in plaats van eerst echt goed te luisteren. Voorbeelden van deze valkuil zijn: diagnosticeren (‘aha, het lijkt wel of u depressief bent!’) 4 Verpleegkundigen worden niet graag geconfronteerd met hun eigen emoties die het verhaal oproept. Ze zullen de gevoelens van de patiënt dan zo snel mogelijk willen verzwakken. Voorbeelden van deze valkuil zijn: bagatelliseren (‘met een lange broek aan zie je er niets van’) en relativeren (‘het is even een tijdje afzien’).

4

Regulerende vaardigheden

In de Kern van verplegen staat dat de verpleegkundige een ‘verantwoordelijke, zelfbewuste en assertieve beroepshouding’ heeft (Lambregts & Grotendorst 2012). Hierbij is het belangrijk dat de verpleegkundige zich bewust is van de grenzen van haar bevoegdheid en bekwaamheid en ook over die grenzen heen kan communiceren met collega’s en patiënten. Om dit te beheersen maakt de verpleegkundige gebruik van regulerende vaardigheden. Regulerende vaardigheden zijn vaardigheden om een gesprek in goede banen te leiden. Daaronder vallen bijvoorbeeld metacommunicatie (paragraaf 4.1), het geven en ontvangen van feedback (paragraaf 4.3.3) en proactief handelen (paragraaf 4.4). Deze vaardigheden zijn vaak moeilijk eigen te maken; ze vragen veel oefening en adequate feedback van docenten en medestudenten. Maar als je als verpleegkundige deze vaardigheden beheerst, is dit een belangrijke aanvulling op je arsenaal aan gespreksvaardigheden. Regulerende vaardigheden goed kunnen toepassen stelt ook hoge eisen aan het gedrag van de verpleegkundige; ze heeft namelijk een assertieve beroepshouding nodig. Daarom wordt er in dit hoofdstuk ook ingegaan op assertieve, subassertieve en agressieve gedragskenmerken en de bijbehorende vaardigheden. NB: Regulerende vaardigheden bij conflicten en/of agressiviteit worden apart behandeld in hoofdstuk 5.

4.1

Metacommunicatie

Theoretisch kader Metacommunicatie is communicatie over de gevoerde communicatie. Metacommunicatie is afstand van het gesprek nemen en communiceren over hoe het gesprek verloopt. Het doel van metacommunicatie is bij haperingen of bij onaangename wendingen dit bespreekbaar en hanteerbaar te maken.

E. C.M. ten Have, De verpleegkundige als communicator, DOI 10.1007/978-90-368-1163-7_4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2016

60 Communicatieve vaardigheden voor verpleegkundigen 72    De verpleegkundige als communicator

4.2

Metacommunicatie

Metacommunicatie heeft een drietal functies. Te weten: 1 hetheeft vaststellen van de procedures; Metacommunicatie een drietal functies. Te weten: 2 het 1 het vaststellen vanverduidelijken de procedures;van de situatie; 3 het regelen op relationeel niveau. 2 het verduidelijken van de situatie; 3 het regelen op relationeel niveau.

4.1.1

4.2.1

Het vaststellen van de procedures

Het vaststellen van de procedures

Deze vaardigheid wordt bijvoorbeeld gebruikt aan het begin van een anamnesegesprek (zie ook paragraaf gebruikt 2.1 over het Omanamnesegeduidelijkheid te scheppen Deze vaardigheid wordt bijvoorbeeld aanprocedureniveau). het begin van een vertelt de verpleegkundige aan de patiënt waarom dit gesprek (doel), wat er in dit sprek. Om duidelijkheid te scheppen vertelt de verpleegkundige aan de patiëntiswaar(zoals gegevens en informatie om dit gesprekgesprek is (doel),aan watde erorde in ditkomt gesprek aan de orde verzamelen komt (zoals gegevens verza-geven), en hoeveel tijd er voor gesprek ander voorbeeld: de ander verpleegkundige melen en informatie geven), endit hoeveel tijdis.erEen voor dit gesprek is. Een voorbeeld is een patiënt aan het over hoe zichzelf insulineinsuline kan toedienen, maar ze wordt daarbij is als u de patiënt aaninstrueren het instrueren benthijover hoe zichzelf toe te dienen, telkenstelkens door dedoor patiënt onderbroken door allerlei vragenvragen op eenop ander maar u wordt daarbij de patiënt onderbroken door allerlei een terrein. In dat geval zekunt een u procedureopmerking plaatsen: ‘Het valt datopu nog met veel ander terrein. In dat kan geval een procedureopmerking plaatsen: ‘Hetme valtopme vragen zit. Ik voorvoor datdat ik u laat zien hoe de we insuline en dat we dat u nog met veel vragen zit.stel Ik stel ikeerst u eerst instrueer enudat daarnatoedient uw daarna uw vragen behandelen, vindt u dat goed?’ vragen behandelen, vindt u dat goed?’

Procedureopmerkingen zijnProcedureopmerkingen soms nodig om de regiezijn vansoms het gesprek weer in handen Figuur 4.1  nodig om de regie van het gesprek weer te krijgen. in handen te krijgen

In heeft deze metacommunicatie situaties heeft metacommunicatie functie van van een hetagenopstellen van een In deze situaties de functie van hetdeopstellen agenda. Zeker als patiënten er van alles bij gaan halen, waardoor er geen kop of staart da. Zeker als patiënten er van alles bij gaan halen, waardoor u geen kop of staart meer meer aan het gesprek te ontdekken is, is het verstandig een agenda op aan het gesprek kunt ontdekken, is het verstandig om een agenda op te stellen om zote stellen om zo degesprek regie van hetingesprek in handen te zeggen: ‘U hebt een hoop de regie van het weer handenweer te krijgen. Doortetekrijgen. zeggen:Door ‘U heeft een hoop verteld. Toch zijn er nog een aantal zaken die mij niet duidelijk zijn. Ik stel voor dat we eerst ... en dan ... Bent u het daarmee eens?’

Regulerende vaardigheden     73

4.1.2

Het verduidelijken van de situatie

Met ‘situatie verduidelijken’ wordt bedoeld: de vaardigheid om tijdens het gesprek onduidelijkheden of misverstanden te onderkennen en deze in het gesprek aan de orde te stellen (Van der Molen e.a. 2005). Deze vaardigheid kun je gebruiken als je vermoedt dat er andere zaken meespelen (verborgen agenda’s); de patiënt ontwijkt dan bijvoorbeeld bepaalde vragen. Ook als er sprake is van verschillende niveaus van communiceren, waarbij je het gevoel hebt dat er langs elkaar heen gepraat wordt, kun je deze vaardigheid toepassen. Voorbeeld: Een patiënt met een grote open wond aan zijn been, belt frequent. Hij stelt iedere keer een vraag die betrekking heeft op zijn behandeling, zoals het medicatiegebruik, uitslagen van de onderzoeken enzovoort. Op inhoudelijk niveau krijgt de patiënt tekst en uitleg van de arts en de verpleegkundigen. Aangezien meneer blijft bellen en vragen, kan de verpleegkundige onderzoeken of de vragen die hij heeft meer op een ander terrein liggen. De verpleegkundige: ‘Ik krijg de indruk dat de antwoorden die zowel de arts als ik u geven op uw vragen, niet de antwoorden zijn waar u naar zoekt. Maakt u zich ergens zorgen over?’ Ook wanneer wat en hoe de patiënt vertelt met elkaar in tegenspraak zijn (discongruentie tussen inhouds- en gevoelsniveau), kan de verpleegkundige overgaan tot het verduidelijken van de situatie. Belangrijk daarbij is dat de verpleegkundige op een vragende toon aangeeft wat haar indruk is. ‘Ik heb de indruk dat ..., klopt dat?’ Of: ‘U zegt telkens dat het zo goed gaat, toch heb ik de indruk dat u ergens over piekert, klopt dat?’ Vooral oudere patiënten vinden het vaak erg belangrijk dat de dokter trots op hen is: dat ze een goede patiënt zijn. Dit heeft dan vaak tot gevolg dat als de arts de kamer binnenkomt, deze patiënten keurig aangekleed rechtop zitten en op alle vragen van de arts antwoorden dat het héél, héél goed met ze gaat. Vervolgens, als de arts net weg is, zakken deze mensen in en weten niet hoe gauw ze weer in bed moeten gaan liggen. Sommige verpleegkundigen zullen achter de arts aanhollen om datgene wat de patiënt net verteld heeft te corrigeren, maar ze zouden dit ook als volgt met de patiënt zelf bespreekbaar kunnen maken: ‘Ik kan me voorstellen dat u bij de arts een goede indruk wilt maken, toch denk ik dat u er meer bij gebaat bent als u eerlijk vertelt hoe het met u gaat. Op die manier kan de arts u ook beter behandelen.’

4.1.3

Regelen op relationeel niveau

Hiermee wordt bedoeld: de vaardigheid om op relationeel niveau misverstanden of onheuse bejegening te onderkennen en aan de orde te stellen. Het doel van deze vaardigheid is ervoor te zorgen dat er weer sprake kan zijn van een professionele zorgrelatie. Aangezien patiënten voor hun onderzoeken of operatie niet

74    De verpleegkundige als communicator

direct afhankelijk zijn van verpleegkundigen en de drempel om zaken met verpleegkundigen te bespreken doorgaans lager is dan bij de arts, vormen verpleegkundigen voor sommige patiënten een ‘uitlaatklep’ voor hun onvermogen of frustraties. Dit heeft zijn grenzen, zoals blijkt uit het volgende voorbeeld.

De patiënt die net heeft gehoord dat hij vanavond niet uit mag, zegt vervolgens tegen de verpleegkundige: ‘Hé muts, je vriend heeft je zeker al lang niet mee uit genomen omdat hij je zo saai vindt!’

Uiteraard heeft iedere verpleegkundige haar eigen grenzen in wat zij nog acceptabel vindt van wat een patiënt zegt, als hij zich moet afreageren. Bij herhaling van dit gedrag kan de verpleegkundige vanuit de helikopterview reageren met de opmerking dat het een teleurstelling moet zijn een week langer te moeten blijven, maar dat het niet de bedoeling is dit op verpleegkundigen af te reageren. Sommige verpleegkundigen hebben juist in dit soort lastige situaties de neiging in de wij-vorm te praten, om zichzelf meer gewicht te geven. Zoals: ‘Zo gaan wij niet met elkaar om!’ Dit komt echter betuttelend over, het kan werken als ‘olie op het vuur’.

4.2

Hanteren van ongewenste intimiteiten

Ongewenste intimiteiten op de werkvloer kunnen het plezier in het werk danig vergallen. Eerder werd dit gezien als: het hoort nu eenmaal bij het beroep en elk beroep heeft zijn leuke en minder leuke kanten. Tegenwoordig is er meer aandacht voor dit soort situaties. Ongewenste intimiteiten kunnen zowel verbaal als non-verbaal zijn en zijn beide zeer vervelend. Echter, als het gaat om hoe dit bespreekbaar te maken met de patiënt (metacommunicatie dus), zal dit doorgaans lastiger zijn als het om non-verbale uitingen gaat, zoals ‘het uitkleden met de ogen’.

4.2.1

Verbale uitingen

Op verbale ongewenste intimiteiten kun je op verschillende manieren reageren. Stel, je moet een patiënt katheteriseren en je legt dat uit aan de patiënt. Een medepatiënt heeft achter het gordijn alles gehoord en zegt: ‘O ja, dat vindt dit zustertje het lekkerste om te doen.’ Nu kun je natuurlijk persoonlijk aanvallend repliceren: ‘Dat klopt meneer Van Houten. Daarom heb ik besloten dat u de volgende bent. Dus gaat u maar alvast op bed liggen en trek uw broek maar naar beneden.’ Veel verpleegkundigen echter staan met de mond vol tanden, maar maken zich tegelijkertijd inwendig zeer boos over dit soort uitlatingen.

Regulerende vaardigheden     75

Je kunt ook professioneel reageren door een ‘ik-boodschap’ te geven en bijvoorbeeld te zeggen: ‘Ik vind het heel vervelend als u dit soort opmerkingen maakt’, of nonverbaal reageren door de patiënt strak aan te kijken om op die manier te laten blijken dat je niet van dit soort opmerkingen gediend bent. Als je het gevoel hebt dat dit nog weinig indruk maakt, kun je nog een stap verdergaan door verbaal een grens te stellen. Een opmerking als: ‘Als u nog een keer zo’n opmerking maakt, zorg ik ervoor dat ik niet meer bij u op de kamer sta ingepland’, is dan weer dreigend en dus een verkeerde houding. Je kunt ook zeggen: ‘Ik accepteer dit soort opmerkingen niet van u.’

4.2.2

Hanteren van non-verbale uitingen

Non-verbale uitingen van ongewenste intimiteiten zijn bijvoorbeeld het ‘uitkleden met de ogen’. Een ander voorbeeld is het tillen. Verpleegkundigen hebben geleerd bij de lessen tiltechnieken, dat het bij verplaatsingen belangrijk is de patiënt zo dicht mogelijk bij het eigen lichaam te houden. Sommige patiënten maken hier dankbaar gebruik van en kunnen zich ‘innig’ aan de verpleegkundige vasthouden, soms op plekken (borsten en billen) waar dat voor het verplaatsen niet nodig is. Dit is doorgaans moeilijker met een patiënt te bespreken. Het roept bij verpleegkundigen verwarring, irritatie of boosheid op. Verpleegkundigen geven in cursussen aan dat ze het heel moeilijk vinden dit met patiënten te bespreken, omdat zij het gevoel hebben dat dit hen nog kwetsbaarder maakt in de omgang met de patiënt. Toch is het belangrijk dat wel te doen en het eventueel voor te bespreken met collega’s: wat zeggen zij of wat doen zij in dit soort situaties. Als deze boodschap niet overkomt bij de patiënt, kun je dit bespreekbaar maken bij de leidinggevende of roosteraar, zodat je niet meer bij die patiënt ingedeeld wordt. Als er echter collega’s zijn die ook van dit gedrag van die specifieke patiënt last hebben, kan overlegd worden wie dit gedrag met die patiënt gaat bespreken. Dat kan een collega zijn, of een leidinggevende, maatschappelijk werker enzovoort. Er zullen altijd collega’s zijn die als problemen met een patiënt op dit gebied ter sprake gebracht worden, zullen zeggen: ‘Die, o, maar dat is juist zo’n ontzettend aardige man, daar heb ik helemaal geen moeite mee.’ Dit soort reacties biedt geen ondersteuning. Deze collega’s zijn er dan meer op gericht te laten zien hoe ‘goed’ zij met die patiënt om kunnen gaan.

4.3

Assertiviteit en feedback

Metacommunicatie, zeker om zaken op relationeel niveau te regelen, vraagt om assertief gedrag en feedbackvaardigheden van de verpleegkundige. Assertief gedrag en feedbackvaardigheden zijn nauw met elkaar verweven. Assertief gedrag kan worden getraind door het goed oefenen van feedbackvaardigheden.

76    De verpleegkundige als communicator

Onder assertief gedrag wordt verstaan: het opkomen voor jezelf, waarbij je rekening blijft houden met de belangen van de ander. Onder feedback wordt verstaan: het geven van informatie over hoe het gedrag van de ander op jou overkomt of het ontvangen van informatie over hoe de ander jouw gedrag ervaart. Situaties die vragen om assertiviteit: •  doen van een verzoek; •  uitkomen voor een andere mening; •  weigeren van een verzoek. Kenmerken van assertief gedrag zijn: •  rustig praten, voldoende volume en juist spreektempo; •  oogcontact maken; •  gevoelens en gedachten kunnen uiten over de eigen belangen of grenzen; •  het kunnen verwoorden van redenen voor het weigeren van een verzoek. Tegenover assertiviteit staan aan de ene kant subassertief gedrag (‘de dienstbare verpleegkundige’) en aan de andere kant agressief gedrag (‘de bitch’).

4.3.1

Subassertief gedrag

Verpleegkundigen zullen zich vanuit hun hulpverlenende rol dienstbaar opstellen. Dit kan echter doorschieten in subassertief gedrag, waardoor ze zichzelf tekortdoen. Dit kan een primaire reactie op stress zijn en wordt ook wel freeze (helemaal niet meer kunnen reageren) of flight (de situatie ontvluchten) genoemd. Onder subassertief gedrag wordt verstaan: •  niet voor jezelf durven opkomen; •  wegkijken of naar de grond kijken; •  zachtjes praten; •  veel stopwoorden gebruiken als: eh ... eh ..., en/of maar ... en zinnen niet afmaken; •  vluchtgedrag.

4.3.2

Agressief gedrag

Verpleegkundigen kunnen in een agressief gedragspatroon terechtkomen als zij het gevoel krijgen aangevallen te worden en geen alternatieven hebben. Ook dit is een primaire reactie op stress en wordt ook wel fight genoemd. Onder agressief gedrag wordt verstaan: •  de ander overschreeuwen, waardoor ieder gesprek onmogelijk wordt; •  dwingend oogcontact; •  de bal meteen terugkaatsen zonder eerst te luisteren waar het over gaat;

Regulerende vaardigheden     77

•  willen domineren; •  (verbaal) vechtgedrag. Bij de meeste mensen wordt het al dan niet vertonen van subassertief gedrag, assertief gedrag of agressief gedrag voor een belangrijk deel bepaald door de situatie. In de privésituatie kan iemand zich assertief gedragen, terwijl hij op het werk meer subassertief gedrag vertoont en tijdens het sporten juist weer agressief gedrag laat zien. In hoofdstuk 5 wordt verder ingegaan op deze gedragingen met betrekking tot het oplossen van conflicten. Assertief gedrag is essentieel voor de verpleegkundigen om enerzijds om te gaan met patiënten die mondiger en veeleisender worden, en anderzijds om zich te handhaven in een hiërarchische ziekenhuiscultuur.

4.3.3

Feedback

Feedback is positief (compliment) of negatief (kritiek) commentaar dat we geven op het gedrag of de houding van de ander. Het gaat hierbij om veranderbaar gedrag. Bij een compliment of kritiek kan het bijvoorbeeld gaan over uiterlijk of de beoordeling van een eindproduct. Een concreet handvat om assertief te zijn is het goed beheersen van feedbackvaardigheden. Tegelijkertijd wordt het geven van feedback door velen als heel lastig gezien, om verschillende redenen. •  Verpleegkundigen op afdelingen hebben weinig gelegenheid om een collega apart te nemen. Dat apart nemen van een collega valt op, waardoor je het ook nog aan andere collega’s moet gaan uitleggen. •  Nadat er iets is voorgevallen wat je wilt bespreken, kan er soms geruime tijd overheen gaan voordat je weer met de desbetreffende collega of arts werkt, vanwege wisselende diensten. Hierdoor is het voorval inmiddels een ‘oude koe’ geworden. •  Je weet niet goed hoe feedback moet worden gegeven. •  Je gaat misschien uit van onrealistische gedachten. •  Je hebt misschien angst om uitgelachen te worden. •  Je hebt misschien angst voor represailles. •  Je bent bang voor agressief gedrag van de ander. Niet iedereen is even handig in het ontvangen van negatieve feedback, wat het geven van feedback bemoeilijkt. Uitingen daarvan zijn: •  verdediging, net doen alsof je niets hoort; •  de motieven van de feedbackgever in twijfel trekken; •  de geldigheid van de feedback in twijfel trekken; •  een rationalistische verklaring geven; •  de feedbackgever aanvallen door hem op zijn eigen fouten te wijzen.

78    De verpleegkundige als communicator

Ook positieve feedback (een compliment) kan moeilijk zijn om te ontvangen. Uitingen daarvan zijn: •  blozen; •  niet weten hoe te reageren; •  bagatelliseren; •  ontkennen dat het waardevol is. Een handige methode om feedback te geven is de 4G-methode. Sommige feedbacktrainers zijn echter meer een voorstander van de ‘hamburgermethode’. In deze methode wordt eerst een compliment gegeven, vervolgens noem je datgene wat vervelend wordt gevonden, en afsluitend volgt weer een compliment. Bijvoorbeeld: ‘Ik vind dat je betrokken bent als verpleegkundige bij de patiënt. Het is daarnaast wel van belang dat je mij als collega helpt, als ik daar om vraag. Maar in de zorg voor patiënten ben je echt top!

4.3.4

Het geven van feedback volgens de 4G-methode

Het is verstandig dat je aankondigt bij de gesprekspartner dat je feedback wil geven, en wel zo snel mogelijk nadat de specifieke situatie waarover de feedback gaat, heeft plaatsgevonden. Zo voorkom je dat je gebeurtenissen stapelt en te lang wacht met feedback geven. De 4G-methode is een handig ezelsbruggetje bij het geven van feedback. Allereerst bereid je de feedback voor jezelf voor volgens de vier stappen van deze methode. 1 Benoem het gedrag waarover feedback wordt gegeven en omschrijf dit (eerste G). Probeer de situatie zo concreet mogelijk te beschrijven in objectief waarneembaar gedrag. 2 Omschrijf het gevoel dat dit gedrag bij jou oproept (tweede G). Voorkom hierbij algemeenheden zoals ‘dat zou iedereen vervelend vinden’, omdat dit soort algemeenheden belerend overkomt (de ‘opgestoken vinger’). Wanneer je je kwetsbaar voelt, is juist deze tweede G moeilijk om te zeggen omdat het de kwetsbaarheid lijkt te vergroten. Maar wanneer je deze tweede G overslaat, ontbreekt bij de ander de noodzaak zijn gedrag te veranderen. 3 Omschrijf het gevolg (effect) van het gedrag (derde G). Ook hierbij geldt dat dit zo concreet mogelijk wordt omschreven. 4 Omschrijf het gewenste gedrag (vierde G). Wanneer de feedbackgever een compliment geeft, is deze vierde G overbodig. Maar wanneer het gaat om gedrag dat als kwetsend of lastig wordt ervaren, is deze vierde stap essentieel. Doorgaans wordt deze stap overgeslagen, want meestal ben je allang opgelucht dat je het hebt gezegd en denk je dat het voor de gesprekspartner wel duidelijk is wat het gewenste gedrag zou moeten zijn. Dat is vaak niet zo! Wanneer er zich daarna een vergelijkbare situatie zich aandient, is het moeilijk wéér feedback te geven.

Regulerende vaardigheden     79

De feedbackgever probeert zich ook niet te laten wegsturen met dat de ander zegt dat hij zijn best zal doen. Dat klinkt wel aardig, maar daarop kan iemand niet worden aangesproken en dat is nu juist wel de bedoeling met die vierde G.

Hierbij een voorbeeld van hoe feedback gegeven kan worden als je wilt dat de ander van gedrag verandert. ‘Saskia, ik wil even terugkomen op afgelopen zondag, toen we samen in de late dienst zaten. Vind je dat goed? Ik had het toen erg druk vanwege twee spoedopnamen en jij zat in de koffiekamer. Ik vroeg toen of je me wilde helpen. Weet je dat nog? Ik ben toen niet duidelijk geweest wat ik wilde dat je ging doen en je hebt toen alleen de opnamepapieren klaargelegd en verder niets (eerste G). Ik voelde me toen afgescheept en niet serieus genomen (tweede G). Het gevolg was dat ik geen pauze heb kunnen nemen en ook pas later naar huis kon en eenmaal thuis nog naar het werk heb gebeld omdat ik iets vergeten was door alle drukte (derde G). ­Kun je je dat voorstellen? Ik zou graag willen dat wanneer we samen diensten draaien, we met elkaar overleggen over wie wat gaat doen wanneer er een ongelijke werkdruk is, zodat we beiden kunnen pauzeren en beiden op tijd naar huis kunnen (4e G). Kun je je hierin vinden?’

NB: In dit voorbeeld wordt er regelmatig een vraag gesteld aan de gesprekspartner. Het risico is dat dit de gesprekspartner uitnodigt tot verdediging (‘ik had het ook best wel druk’) of tegenaanval (‘ik hoef er niet voor op te draaien dat jij altijd zo langzaam werkt’) of tot snel afkappen (‘ja sorry, dan ga ik nu weer verder’). De reden om toch regelmatig een vraag te stellen is dat je hierdoor in contact blijft met de gesprekspartner en daarmee de werkrelatie goed kan houden (zie ook hoofdstuk 5 over ­conflicthantering).

4.3.5

Het ontvangen van feedback

Het kunnen ontvangen van feedback, zonder in de verdediging te schieten, is vaak net zo moeilijk als het geven van feedback. In het algemeen kun je zeggen dat voor het ontvangen van feedback de volgende handvatten nuttig kunnen zijn: •  actief luisteren, non-verbaal en verbaal; •  toelichting vragen wanneer iets niet duidelijk is; je kunt ook concrete voorbeelden vragen om duidelijker te krijgen wat er bedoeld wordt; •  de ander bedanken (bij een compliment, maar ook bij feedback die gericht is op verandering: als je de feedback waardevol vindt en het bijvoorbeeld een blinde vlek zou kunnen zijn).

80    De verpleegkundige als communicator

Als ontvanger kun je het gesprek afronden met de mededeling dat je over de feedback zult nadenken en ook of je er iets mee gaat doen.

4.4

Proactiviteit

Theoretisch kader Proactief handelen betekent het voortdurend gebruiken van kennis en inzicht in de praktijk. Bij proactiviteit gaat het niet alleen om de attitude. Bij proactiviteit maakt de verpleegkundige haar handelen inzichtelijk voor de patiënt; niet pas als blijkt dat de patiënt ergens vragen over heeft, maar voorafgaande aan datgene wat ze doet. Proactief verplegen betekent ook het organiseren en plannen van zorg aan het begin van de diensten.

De tegenhanger van reactiviteit is proactiviteit (zie voor reactiviteit paragraaf 2.6). Enkele uitingsvormen van proactiviteit zijn: •  het informeren van patiënten over het doel en de werkwijze van bepaalde handelingen; •  het geven van voorlichting (zie hiervoor hoofdstuk 9); •  resultaatgerichtheid Ook ten aanzien van specifieke gesprekken, bijvoorbeeld bij het anamnesegesprek, zijn vormen van proactiviteit mogelijk: de verpleegkundige legt aan de patiënt uit waarvoor zij de informatie van de patiënt nodig heeft en wat daarmee gebeurt. Ook een slechtnieuwsgesprek kan worden toegelicht. Veel verpleegkundigen gaan op de verpleegafdeling bij een slechtnieuwsgesprek zitten zonder toe te lichten waarom zij dat doen. Effectiever zou zijn om, voorafgaand aan het slechtnieuwsgesprek, met de patiënt te bespreken wat haar functie is en wat zij voor de patiënt kan betekenen.

4.4.1

Werkwijze verpleegkundige

Ook haar werkwijze kan de verpleegkundige heel goed van tevoren uitleggen. Aan het begin van haar dienst (uitgezonderd de nachtdienst) bespreekt de verpleegkundige met de patiënten die zij in zorg heeft, hoe zij tijdens die dienst te werk gaat. De volgende facetten kunnen hierbij aan de orde komen. •  Waar let zij op? (Hierbij kan zij refereren aan de rapportage.) •  Zijn er wat de patiënt betreft nog bijzonderheden? •  Tijdsindicatie: iedere (ervaren) verpleegkundige kan goed inschatten hoeveel tijd een ronde in beslag neemt, dus wanneer ze ongeveer bij die patiënt of die kamer kan zijn.

Regulerende vaardigheden     81

Als de verpleegkundige meerdere diensten op dezelfde kamers heeft, kan worden volstaan met de vraag of er sinds gisteren nog veranderingen zijn, of er zaken zijn waar zij rekening mee moet houden. Voor de verpleegkundigen van de late dienst betekent dit dat er doorgaans bezoek bij de patiënten aanwezig is. Voor het bezoek is het meestal ook prettig als er even een contact met de verpleegkundige is die voor hun naaste zorgt. Bovendien krijgt de verpleegkundige hierdoor meer inzicht in de sociale omgeving van de patiënt, wat zeker belangrijk is als de behandeling ingrijpend en/of langdurig is. Veel verpleegkundigen zijn wat huiverig om tijdsindicaties te geven of vooraf met de patiënt bepaalde zaken af te spreken. Toch blijkt dat op verpleegafdelingen de meeste patiënten ‘vrij voorspelbaar’ zijn in hoeveel tijd en zorg ze nodig hebben. NB: Proactief handelen en daarmee afstemming bij aanvang van de dienst, wordt ook steeds belangrijker als het gaat om handelingen die met twee collega’s moeten worden uitgevoerd, zoals de dubbele check van medicatie, wondverzorging of verplaatsing van patiënten.

4.4.2

Belang verpleegkundige

Proactiviteit tijdens het werk is voor beide partijen in de verpleegsituatie van belang. De verpleegkundige kan door deze uitleg voorkomen dat zij tijdens haar dienst steeds gestoord wordt door vragen van patiënten, die best even konden wachten tot ze de ronde doet. Hierdoor kan de verpleegkundige haar aandacht op één patiënt richten, in plaats van met meerdere patiënten tegelijk bezig te zijn. Bovendien hoeft zij hierdoor niet van hot naar her te rennen, met intussen het gevoel te hebben ‘tekort te schieten’, hetgeen de kans op burn-out of onheuse bejegening verkleint.

4.4.3

Belang patiënt

Aan de andere kant weet de patiënt hierdoor waar hij aan toe is. Daar de verpleegkundige aan het begin van haar dienst met de patiënt doorgesproken heeft wat zij gaat doen en wanneer, voelt de patiënt zich bevestigd. Hij hoeft er niet over in te zitten of de verpleegkundige hem niet vergeet, of zij wel weet dat hij afwijkende medicijntijden heeft enzovoort. Bovendien heeft de patiënt hierdoor de vrijheid zijn tijd in te vullen zoals hij dat wil. (Bijvoorbeeld met zijn bezoek naar het dagverblijf of een boek lezen.) Dit maakt de patiënt minder afhankelijk van de verpleegkundige, wat bevorderlijk is voor zijn welbevinden. Een ander voordeel is dat als de verpleegkundige met hem bezig is, zij niet voortdurend opgepiept wordt door andere, ongeruste, patiënten.

4.4.4

Misverstanden voorkomen

Door proactiviteit kunnen veel misverstanden worden voorkomen. Zo denken verpleegkundigen van elkaar dat ze dezelfde manier van werken hebben, omdat de verpleegactiviteiten of het zorgplan vaak de richtlijn zijn voor het verpleegkundig handelen.

82    De verpleegkundige als communicator

Patiënten echter ervaren verschillen in hoe iedere verpleegkundige werkt. Daar is niets op tegen, mits de verpleegkundige in staat is haar handelen voor de patiënt inzichtelijk, dus transparant, te maken. Ook hebben sommige verpleegkundigen er moeite mee te zeggen: ‘Wij hebben straks patiëntenbespreking, is er nog iets dat ik voor u kan doen?’ Zij vinden dat de patiënt afhankelijk van hen is en daardoor te allen tijde moet kunnen bellen. Bij proactiviteit wordt patiënten echter niet verboden te bellen. Wel versterken deze verpleegkundigen juist de afhankelijkheid van de patiënt, omdat hij niet weet waar hij aan toe is. Bovendien is het moeilijk niet geïrriteerd op patiënten te reageren als je steriel staat om een grote wond te verzorgen en je wordt al voor de derde keer voor iets onbenulligs opgepiept. Patiënten voelen dat haarfijn aan. Je doet jezelf en je patiënten meer recht als je samen hebt besproken wat je doet en wanneer.

5

Van conflicthantering tot omgaan met agressie

Doorgaans zal er sprake zijn van samenwerking tussen jou en de patiënt, hoewel je het niet altijd met elkaar eens zult zijn. Soms echter kunnen een verschil van mening en/of belangen zo hoog oplopen dat de professionele zorgrelatie onder druk komt te staan. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de wijze waarop je kunt handelen als er sprake is van een conflict of als een conflict dreigt te ontstaan. In het tweede deel wordt behandeld welke mogelijkheden je hebt als je te maken krijgt met een agressieve patiënt. Zowel bij de theorie over conflicthantering als bij de theorie over de agressieve patiënt zal het een en ander geïllustreerd worden met een casus. In dit deel wordt tevens besproken hoe je vanuit juridisch oogpunt mag handelen, als de mogelijkheden (op communicatief terrein) om met dit agressieve gedrag om te gaan, zijn uitgeput.

5.1

Conflicthantering

Het lastige bij de term ‘conflict’ is dat het een subjectief begrip is. Vaak wordt iets een conflict genoemd als er emoties mee gaan spelen, zoals boosheid en machteloosheid. In hoeverre dit gebeurt hangt in belangrijke mate af van het referentiekader van de individuele verpleegkundige en van de patiënt. De ene persoon zal eerder praten over een meningsverschil en een andere zal dit een conflict noemen. Theoretisch kader In een conflict spelen met name twee belangendimensies een rol (Wouda 2000). Aan de ene kant is er sprake van een inhoudelijke kwestie (het inhoudsniveau): dit wordt ook wel ‘de zaak’ genoemd en omvat de feiten, de afspraken, de procedures enzovoort. Aan de andere kant staat de relatie met de patiënt (het betrekkingsniveau).

E. C.M. ten Have, De verpleegkundige als communicator, DOI 10.1007/978-90-368-1163-7_5, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2016

84    De verpleegkundige als communicator

Op een verpleegafdeling ligt S., student geschiedenis. Hij is ernstig ziek geweest, maar het gaat nu weer iets beter. S. geeft op een middag bij de verpleegkundige aan dat hij een vriendin heeft, die hij al geruime tijd niet heeft gezien. De reden hiervoor is dat zijn familie die altijd tijdens het bezoekuur bij hem is, niet mag weten dat dit zijn vriendin is. S. is van Turkse komaf en zijn vriendin is een ­Nederlandse medestudente. S. wil dit nu niet met zijn familie bespreken. Hij heeft het gevoel dat hij de heftige emoties die dit bij zijn familie op zal roepen, nu niet kan hanteren. Aangezien S. op een eenpersoonskamer wordt verpleegd, wordt afgesproken dat zijn vriendin ’s avonds na het bezoekuur mag komen en mag blijven tot 21.30 uur. Na een paar avonden wordt duidelijk dat zowel verpleegkundigen als S. zelf kennelijk moeite hebben zich aan deze afspraak te houden. –– Vanuit patiënt S. gezien: S. wordt kwaad als de verpleegkundige zegt dat zijn vriendin naar huis toe moet conform de afspraak, want: ‘Van de verpleegkundige van gisteravond mocht zijn vriendin tot 23.00 uur blijven’, of: ‘Zijn vriendin is toch helemaal niet vervelend? Zij houden zich heel rustig en wie heeft daar nou last van en bovendien kan zij de verpleging zelfs meehelpen met zijn verzorging en daar hebben jullie toch alleen maar profijt van?’ –– Vanuit de verpleging gezien: De ene verpleegkundige (A): ‘Ja, ik ben niet zijn oppas. Ik heb wel andere dingen te doen. Gisteravond was ik toevallig erg laat op zijn kamer, vanwege dat het zo druk was. Toen zag ik haar daar zitten en heb ik wel gezegd dat ze nu maar eens op moest stappen. Ik heb geen zin en geen tijd om iedere keer op mijn horloge te kijken of het al 21.30 uur is en dan zijn kamer binnen te lopen en haar weg te sturen. Eerlijk gezegd is hij ook rustiger, hij belt minder als zij er is. Daar profiteer ik ook van.’ De andere verpleegkundige (B): ‘Het is toch te gek dat wij moeten zeggen dat het 21.30 uur is en dat zij dus weg moet? Wij hebben daar met hem een afspraak over gemaakt en ik heb vandaag tegen hem gezegd dat als hij oud genoeg is om een relatie te hebben, hij ook oud genoeg is om zich aan afspraken te houden. Toen zei hij dat die mevrouw op de kamer naast hem ook de hele tijd bezoek had. Toen zei ik, stom genoeg, dat als hij op sterven zou liggen, dat hij dan ook de hele tijd bezoek zou mogen hebben. Bovendien heeft hij erg veel geluk dat hij toevallig op die eenpersoonskamer is gelegd, want op een vierpersoonskamer had dit niet gekund. Ik vind het ook niet eerlijk ten opzichte van de andere patiënten. Er liggen hier veel mensen die graag hun partner even alleen zouden willen zien en spreken en vasthouden, maar die partners gaan wel allemaal braaf naar huis. Ik vind dat als hij zich niet aan de afspraak houdt, dan draaien we die gewoon terug!’ Verpleegkundige C: ‘Ik heb daar het volgende op bedacht, want jullie hebben beiden gelijk, alleen lost het niets op. Als we nou eens een van de nieuwe patiënten die vandaag worden opgenomen op zijn kamer leggen en zeggen dat deze mevrouw of meneer zo ziek is dat hij of zij op een eenpersoonskamer moet liggen, of we zeggen dat het een klassepatiënt is, dus die heeft sowieso recht op een eenpersoonskamer? Dan zijn we van al het gedonder af.’

Van conflicthantering tot omgaan met agressie

85

Verpleegkundige A kiest in dit voorbeeld meer de kant van de relatie. Zij heeft het gevoel dat op deze manier beide partijen tevreden zijn: patiënt S. omdat hij lange tijd zijn vriendin bij zich heeft; de verpleegkundige omdat zij op deze manier minder opgepiept wordt door hem en daardoor meer tijd aan andere patiënten kan besteden. Verpleegkundige B kiest in dit voorbeeld meer de kant van de zaak. Zij vindt dat afspraken er zijn om nagekomen te worden. Bovendien kijkt zij ook naar het algemeen belang, er zijn namelijk meer patiënten die dit erg graag zouden willen. Verpleegkundige C kiest noch voor de zaak noch voor de relatie. Zij bedenkt een strategie waarvan zij hoopt en denkt dat ze in één klap van al het gedoe af is. Of en in hoeverre het probleem dan opgelost is, is nog maar de vraag. In schema gezet ziet dit eruit als in figuur 5.1.

Figuur 5.1

Belangendimensies in een conflict

Bron: Wouda 2000

Verpleegkundige A kiest voor toegeven (relatie +, zaak -). Hiermee kiest zij ervoor de relatie met patiënt S. goed te houden, zij geeft hem wat hij wil. Zolang ieder het hiermee eens is en zolang de situatie het toelaat, is dit niet zo’n probleem. Anders wordt het wanneer andere patiënten hier vragen over gaan stellen of wanneer patiënt S. ook graag wil dat zijn vriendin ’s ochtends op bezoek komt. Bovendien heeft verpleegkundige A kennelijk een, niet met S. besproken, voorwaarde in haar hoofd. Namelijk: zijn vriendin mag blijven op voorwaarde dat hij de verpleging ‘met rust laat’, dat wil zeggen dat hij inderdaad minder belt. Wat nu als hij toch weer vaker gaat bellen? Bij toegeven speelt vaak mee dat je voorwaarden in je achterhoofd hebt; deze worden niet expliciet besproken, maar vormen wel een belangrijke reden om toe te geven.

86    De verpleegkundige als communicator

Verpleegkundige B kiest voor ‘opleggen‘ (relatie -, zaak +). Het gaat haar om het principe: alle patiënten hebben evenveel rechten. Als hier van afgeweken wordt, moet dat wel een bijzondere reden hebben, zoals in het geval van een patiënt die terminaal is. Het betekent echter ook vaak het einde van een goede verstandhouding met een patiënt: soms zelfs in die mate dat het conflict juist hoger op gaat lopen in plaats van dat het opgelost is. Voor de verpleegkundige zelf zal het, in eerste instantie, prettig zijn gelijk te krijgen. Veel verpleegkundigen denken van zichzelf dat wanneer zij eigen argumenten vriendelijk uitleggen of toelichten, dit niet hetzelfde is als opleggen. Toch is dat wel zo. Verpleegkundige C ten slotte kiest voor ‘opgeven‘ (relatie -, zaak -). Deze verpleegkundige zet zich niet in voor de zaak waar het om gaat en ook de relatie met de patiënt lijdt hieronder. Veelal besluiten verpleegkundigen voor deze stap als zij van mening zijn dat ‘alles’ al geprobeerd is en de patiënt niet voor rede vatbaar lijkt. Een andere, minder bekende, manier van conflicthantering is het overleggen en onderhandelen met de patiënt (relatie +, zaak +). Centraal staat dat dit zowel ten goede komt aan de zaak als aan de relatie met de patiënt. Met andere woorden: hard voor de zaak en hart voor de relatie. Deze methodiek komt in de volgende paragraaf aan de orde.

5.2

De methodiek van overleggen

De reden om te gaan overleggen is dat er sprake is van een probleem, waarvoor een oplossing moet worden gezocht. Dit lijkt wellicht erg voor de hand liggend, maar doorgaans blijkt dat, zeker als er heftige emoties mee gaan spelen, het oorspronkelijke probleem meer op de achtergrond raakt. Het conflict ontaardt dan in een machtsspel, waarbij het erom gaat om zélf gelijk te krijgen, zodat de ander (dus niet het probleem) het onderspit delft. De methodiek van overleggen (Wouda 2000) wordt gekenmerkt door vier stappen, namelijk: 1 formuleren van het probleem; 2 actief luisteren naar de ander; 3 eigen standpunt vertellen; 4 zoeken naar een oplossing.

5.2.1

Formuleren van het probleem

Voordat je overgaat tot het zoeken naar oplossingen, is het belangrijk dat voor jou en de patiënt duidelijk is wat het probleem is. Je start dit gesprek door het probleem tegenover de patiënt te verwoorden: ‘Als ik het goed begrepen heb, is ... het probleem waar het om gaat, klopt dat?’ Als de patiënt een andere mening hierover heeft, is het belangrijk duidelijk te krijgen wat hij als probleem ziet en of dat in overeenstemming is met jouw visie. Veelal liggen problemen op het gebied van verschillende of tegengestelde belangen. De patiënt wil iets en je kunt, om wat voor reden dan ook, daar niet

Van conflicthantering tot omgaan met agressie     87

zonder meer gehoor aan geven. Een meer agressieve patiënt zal zeggen: ‘Ik heb geen probleem, maar jullie willen mij gewoon dwarszitten!’ Je zou dan kunnen zeggen: ‘Waarmee zitten wij je dan dwars?’ Door inhoudelijk in te gaan op wat de patiënt zegt, kom je uiteindelijk toch tot een formulering van het probleem.

Vervolg casus Verpleegkundige Sander in gesprek met patiënt S. Sander: ‘Ik wilde even met je praten over hoe het nu gaat met die afspraak dat je vriendin ’s avonds van 20.00 tot 21.30 uur op je kamer is. Ik heb de indruk dat er nogal wisselend mee omgegaan wordt. Dat merk ik zelf en ik lees het ook in de rapportage. De ene verpleegkundige bemoeit zich er niet mee en stuurt je vriendin pas om 23.00 uur weg. De andere verpleegkundige geeft wel aan dat ze om 21.30 uur naar huis moet, maar dat blijkt dan bij jou op weerstand te stuiten. Ik heb die afspraak vorige week met je gemaakt en ik ben er niet blij mee hoe het nu gaat. Wat vind jij er nu van, hoe het nu gaat?’ S.: ‘Tja, ik weet wel wie je bedoelt. Dat is Marieke, die doet alles volgens de regels. Ik snap niet waar ze nou zo moeilijk over doet. Ik denk dat zij maar andere patiënten moet verplegen. Mijn vriendin is de hele tijd op mijn kamer, ze loopt niet over de gang. Als jullie binnenkomen, gaat ze gelijk in het hoekje staan om vooral niet in de weg te lopen. Jullie hebben helemaal geen last van ons.’ Sander: ‘Het gaat niet om Marieke. De ene keer zal het Marieke zijn, de volgende keer Monica of Bert. Het gaat erom dat er een afspraak is gemaakt, waarbij het kennelijk lastig is, zowel voor jou als voor mij, om ons daaraan te houden. Kun je het daarmee eens zijn als ik dat zo zeg?’ S.: ‘Als je dat zo zegt, dan klopt het wel.’

5.2.2

Actief luisteren naar de ander

Dit is een stap die doorgaans overgeslagen wordt. Zowel de patiënt als de hulpverlener zijn, zeker als er emoties als irritaties, boosheid enzovoort meespelen, geneigd om vooral het eigen standpunt naar voren te brengen, dus om gehoord te worden. Dit kan ertoe leiden dat een van de twee gaat aanvallen en de ander gaat verdedigen. Als de verpleegkundige in de aanval gaat (en dat gebeurt eerder dan je doorgaans denkt: door bijvoorbeeld ‘waaromvragen’ te gaan stellen), zal de patiënt zich gaan verdedigen, omdat hij hierdoor de indruk krijgt dat zijn, voor hem essentiële, belangen in de knel komen. Als de verpleegkundige zich gaat verdedigen, omdat zij de maatregelen of afspraken met de beste bedoelingen heeft gemaakt, kan de patiënt dat gaan beleven als ontkenning of bagatellisering van zijn eigen belangen. Kenmerkend voor gesprekken waarbij actief luisteren wordt overgeslagen zijn zinnen als: ‘Ja, maar ...’ of ‘Ja, maar luister nou even ...’ Eerst actief luisteren naar de patiënt is essentieel, omdat de patiënt zich dan erkend voelt in zijn belangen, waardoor mogelijke emoties worden getemperd. Dit is een

88    De verpleegkundige als communicator

voorwaarde om er zo voor te zorgen dat hij straks ook naar jou kan luisteren. Om zicht te kunnen krijgen op mogelijke oplossingen is het niet alleen belangrijk het standpunt van de patiënt te horen, maar ook waarom dit kennelijk zo belangrijk voor hem is. Als je vragen hebt, dienen deze gericht te zijn op het verduidelijken van het probleem. In deze fase gaat het er niet om of je het ermee eens bent of niet, maar of je het standpunt van de patiënt begrijpt. Voordat je overgaat naar de volgende stap, is het belangrijk dat je een samenvatting geeft van zowel wat de patiënt als argumenten heeft ingebracht, als waarom deze voor de patiënt belangrijk zijn.

5.2.3

Eigen standpunt vertellen

Als de vorige fase goed is afgerond, dat wil zeggen de patiënt is akkoord gegaan met jouw samenvatting, dan kun je verdergaan met jouw standpunt te vertellen.

Valkuilen Valkuilen bij het uiteenzetten van het eigen standpunt zijn: •  praten in de wij-vorm; •  verdedigen/verontschuldigen; •  normeren/aanvallen. •  Praten in de wij-vorm: Zeker als er sprake is van een patiënt die bedreigend overkomt, lijkt het veiliger om in de wij-vorm te praten. Je hoopt daarmee te voorkomen dat, mocht het conflict escaleren, de agressie op jou als persoon gericht wordt. Het effect is echter dat je de patiënt de mogelijkheid tot onderhandelen ontneemt. Door in de wij-vorm te praten vorm je als het ware één blok tegenover de patiënt (met zijn allen tegen één). Dit zal gevoelens van onmacht bij de patiënt vergroten, hetgeen de mogelijkheid tot het daadwerkelijk oplossen van het conflict verkleint. Hoewel je natuurlijk deel uitmaakt van een team en je ongetwijfeld de standpunten van de collega’s meeneemt, is het belangrijk zo veel mogelijk in de ik-vorm te praten. Als je bang bent dat je, door in de ik-vorm te praten, mogelijk gaat fungeren als ‘schietschijf’ voor deze patiënt, is het belangrijk in teamverband te kijken naar wie uiteindelijk de verantwoordelijkheid op zich neemt. NB: in de GGZ kan het praten in de wij-vorm juist wel functioneel zijn, wanneer er sprake is van patiënten met splitsend gedrag. •  Verdedigen/verontschuldigen. ‘Ja, het spijt me zeer. Ik heb deze regels ook niet bedacht en eerlijk gezegd ben ik het er zelf ook niet mee eens. Ik hoop van harte dat het hoofd ze zal veranderen, maar dat zie ik zo één, twee, drie nog niet gebeuren. Dus nogmaals: ik vind het echt héél héél vervelend voor u, maar ik ben bang dat ik u hierin toch teleur zal moeten stellen’ (subassertief gedrag). Het lijkt of deze verpleegkundige, zij het via omwegen, haar eigen standpunt vertelt, maar door hoe ze het vertelt, vraagt ze eigenlijk om begrip en steun van de patiënt. Als het om een klein meningsverschil gaat, zal de patiënt deze verpleegkundige

Van conflicthantering tot omgaan met agressie     89

een aai over haar bol geven en zoiets zeggen als: ‘Ach ja, meisje, ik begrijp dat best. Jij doet ook maar gewoon je werk.’ Als het om duidelijk tegengestelde belangen gaat, heeft de patiënt er geen boodschap aan! De patiënt kan dan de emoties of het schuldgevoel van de verpleegkundige er niet bij hebben. Het kan ook zijn dat de patiënt door het verontschuldigende gedrag van de verpleegkundige ruimte ervaart om zijn eigen standpunten te versterken. In feite neemt hij dan de regie van het gesprek over. •  Normeren/aanvallen. ‘Als iedere patiënt datgene wil wat u wilt, dan is dat voor ons niet meer werkbaar. Dan krijgen we de volgende situatie: mevrouw B. heeft bezoek van tien tot elf uur, want daarna is het bedtijd voor de jongste. Meneer C. heeft bezoek van zeven tot acht uur, want daarna gaat zijn vrouw naar haar werk, enzovoort.’ In feite behoort het gedrag van verpleegkundige B uit de casus in paragraaf 5.1 ook tot deze categorie: ‘Als je oud genoeg bent voor een relatie, ben je ook oud genoeg om je aan afspraken te houden’ (agressief gedrag).

Goede aanpak Hoe moet het dan wel? In dit stadium is het belangrijk je argumenten rustig en in korte, duidelijke bewoordingen weer te geven. Hierbij hoef je met je standpunten niet in te gaan op hetgeen de patiënt net gezegd heeft. Deze standpunten komen naast elkaar te staan, niet tegenover elkaar. Als de patiënt je onderbreekt, kun je dit door middel van metacommunicatie aangeven: ‘Begrijpt u mijn standpunt niet of bent u het er niet mee eens?’ Als hij aangeeft dat hij het niet begrijpt, dan kun je dit verduidelijken. Als hij het er niet mee eens is, kun je zeggen dat je daar straks verder op ingaat. Het gaat er nu om elkaars standpunten duidelijk te krijgen. Voordat je beiden overgaat tot het gezamenlijk zoeken naar oplossingen, maak je weer een korte samenvatting. ‘Dit en dit zijn uw standpunten en (voorkom ‘maar’) dat en dat zijn mijn standpunten. Hoe lossen wij dat op?’ Afhankelijk van hoe het gesprek verloopt en hoeveel tijd je voor dit gesprek hebt, kun je even een time-out inlassen. ‘Ik stel voor dat we daar beiden over nadenken en ik kom over een uur weer bij u terug om daar verder over te praten. Vindt u dat een goed plan?’

5.2.4

Zoeken naar een oplossing

Het verschil tussen oplossingen zoeken, evalueren en keuzes maken in het helpende gesprek en in een conflictsituatie is dat er nu sprake is van een probleem dat aan beide kanten speelt. Ook in deze fase wordt de patiënt uitgenodigd te zoeken naar oplossingen. Hierbij is het echter belangrijk om je eigen standpunt niet uit het oog te verliezen. Voorkom tijdens het beoordelen van de oplossingen dat je (weer) in een ‘ja, maar ...’-situatie terechtkomt. Het gaat erom dat er een oplossing wordt geformuleerd waaraan beide partijen zich kunnen houden, die dus voor beide partijen acceptabel is. Probeer bij het bereiken van deze oplossing te allen tijde te voorkomen dat je de deur uitgaat met de afspraak dat de patiënt beter zijn best zal doen om zich aan de afspraken te houden. Natuurlijk is het positief als iemand zijn best zal doen om zich anders

90    De verpleegkundige als communicator

op te stellen, maar dit zijn afspraken waar je niets mee kunt. Je kunt namelijk de patiënt hierop niet aanspreken, want deze kan dan altijd zeggen dat hij zijn best heeft gedaan en jij kunt dat moeilijk ontkennen. Dat is zonde van alle energie die zowel jij als de patiënt in dit gesprek gestoken heeft, want in feite kun je weer opnieuw beginnen. Oplossingen die je met de patiënt bedenkt, dienen te slaan op duidelijk waarneembaar gedrag en niet op intenties. Bijvoorbeeld niet: ‘Ik zal proberen niet meer te gooien met spullen’, maar: ‘Als ik woede voel opkomen, gooi ik niet met spullen maar ga even naar buiten om tot mezelf te komen.’

5.3

Attitude

In de literatuur wordt geregeld het belang aangegeven van rustig praten en ervoor zorgen dat je rustig overkomt. Dit kan echter alleen als je ook rustig bent. De meeste mensen hebben weinig inzicht in hoe ze overkomen en wat ze kennelijk uitstralen. Ze komen erachter wat hun instelling kennelijk is, als ze geconfronteerd worden met iets heel onverwachts. Voorbeeld 1: Een verpleegkundige vertelde hoe ze door de gang liep en haar naam hoorde roepen. Zij dacht dat het die aardige vrouw van kamer 7 was en draaide zich blij om. Het bleek echter die ‘klagerige’ vrouw van kamer 8 te zijn. Er ontstaat een ontspannen gesprek. De verpleegkundige realiseerde zich op dat moment echter ook dat als zij de stem herkend had als behorende bij de klagerige vrouw, zij zich omgedraaid had met een uitdrukking op haar gezicht van: wat is er nou weer?! Voorbeeld 2: Een andere verpleegkundige vertelde dat zij bij vijf patiënten thuis was geweest die alleen maar aan het mopperen waren; niets was goed. Toen zij bij de zesde patiënt kwam, vertelde deze dat alles prima ging, hij had zich al in geen tijden meer zo goed gevoeld en de verpleegkundigen waren allemaal reuze aardig. Zij viel zowat om van verbazing en merkte dat ze al helemaal ingesteld was op de zoveelste mopperende patiënt. Dit betekent dat deze verpleegkundige tijdens het verplegen van mopperende patiënten, zich aan het ‘wapenen’ is. Dit gebeurt vaker als het om een aantal patiënten achter elkaar gaat en zeker als het om vervelend en lastig gedrag gaat. Zij zal zich bij de volgende patiënt dus ook zo gaan opstellen, alsof deze patiënt per definitie ook gaat mopperen. De kans dat dit gaat gebeuren wordt op deze manier ook groter. In situaties waarbij verpleegkundigen geregeld te maken krijgen met agressieve en/of intimiderende patiënten of cliënten, gebeurt het vaker dat verpleegkundigen zich ‘gewapend’ opstellen: de ‘kom maar op’-houding, alsof iedere patiënt of cliënt agressief is. Hun eigen gedrag neigt dan ook meer naar het agressieve, in plaats van naar het assertieve gedrag. Hoewel dit gedrag er vaak ongemerkt in sluipt, doet je, door deze ‘verharde’ houding, patiënten tekort die niet agressief zijn. Bovendien ontneem je jezelf en de patiënt de mogelijkheid om te overleggen als er sprake is van problemen. En conflicten zullen bij de meer agressief ingestelde patiënt eerder escaleren.

Van conflicthantering tot omgaan met agressie     91

Observeren Een manier om reflectie op het eigen handelen te krijgen is om tijdens het gesprek de patiënt goed te observeren. In probleemsituaties is het goed om niet alleen het gedrag van de patiënt te observeren, maar tevens te kijken naar wat jouw aandeel daarin is. Wat maakt voor jou het gedrag van deze patiënt lastig? Op welke knop drukt deze patiënt bij jou? Hierbij kun je denken aan persoonlijke waarden, normen en associaties met andere personen. Op deze manier kun je soms meer van een ‘lastige’ patiënt leren dan van een patiënt bij wie het contact soepel verloopt.

Theoretisch kader Samenvattend: Rustig kunnen communiceren met ‘lastige’ patiënten is mogelijk als je: 1 inzicht hebt in je eigen gedrag, hoe dit overkomt op anderen en hoe je dit kunt hanteren in relatie tot de patiënt; 2 vat hebt op je eigen emoties, die in lastige situaties zeker een rol spelen; 3 weet hebt welk gedrag van patiënten voor jou lastig te hanteren is en waarom dit lastig is voor jou.

Hoewel het voor veel verpleegkundigen erg ongebruikelijk is, is het wenselijk om, als je dit soort gesprekken gaat voeren, pen en papier bij de hand te hebben en daarop kort notities te maken. Dit geeft een gesprek weliswaar een wat formeler karakter, maar dat kan er juist ook toe bijdragen dat de patiënt zich serieus genomen voelt en dat de emoties wat getemperd worden. Daarbij is het erg moeilijk om, zeker als patiënten een heel betoog gaan houden of een waslijst met mogelijke oplossingen hebben, een goede samenvatting te geven of om de oplossingen te evalueren. Als verpleegkundige ben je anders tijdens het gesprek bezig om niet te vergeten wat de patiënt heeft gezegd, waardoor het moeilijk is verder naar zijn verhaal te luisteren.

5.4

Omgaan met (dreigende) agressie

5.4.1

Grenzen

Voordat wordt ingegaan op wat je kunt doen als er sprake is van een provocerende of agressieve patiënt, wordt eerst een tweetal grenzen besproken die je in het oog dient te houden bij het verplegen van deze patiënten. Dit zijn: 1 de persoonlijke grens; 2 de professionele grens.

Persoonlijke grens In het eerste hoofdstuk werd al ingegaan op het referentiekader van jou als verpleegkundige. De individuele waarden en normen maken daar deel van uit. Als voorbeeld

92    De verpleegkundige als communicator

werd genoemd het vloeken van een patiënt. Voor de christelijke verpleegkundige zal dit eerder storend zijn dan voor de niet-gelovige verpleegkundige. Als je als verpleegkundige patiënten verpleegt met waarden en normen die haaks staan op die van jezelf, kan dit weerstand oproepen, in die zin dat het je moeite kost om deze patiënt te verplegen. Meestal gaat het om gedrag behorende bij die persoon. (Uiteraard kan in de wisselwerking tussen verpleegkundige en patiënt bepaald gedrag versterkt worden, dan wel verzacht worden, zie hoofdstuk 1.) Een persoonlijke grens valt of staat bij die patiënt, in dat bed, in die kamer. Ook al merk je persoonlijke grenzen op in het verplegen van die patiënt, het wordt je niet onnodig moeilijk gemaakt om professioneel te blijven werken.

Professionele grens Anders wordt het als je patiënten moet verplegen die eropuit lijken te zijn om de verpleegkundige als persoon onderuit te halen. In de psychiatrie, in de zorg voor verstandelijk beperkten maar ook in de algemene gezondheidszorg (AGZ) en de maatschappelijke gezondheidszorg (MGZ) komt dit geregeld voor. Dit kan door wat zij zeggen, maar ook door hun gedrag. Dit kan bij verpleegkundigen die hen moeten verplegen, in zulke mate gevoelens van onveiligheid veroorzaken dat de professionaliteit in het gedrang komt. Daar wordt mee bedoeld dat ze tijdens het werk voortdurend op hun hoede zijn, voortdurend alert zijn dat ze niet getreiterd of bedreigd worden. Dit provocerende of agressieve gedrag kan soms zo bedreigend zijn dat het een onderdeel wordt van het persoonlijke functioneren als verpleegkundige. Dat wil zeggen dat ze hiervan ook last krijgt als ze aan het werk is: ‘Stel dat hij of een van zijn vrienden nu de kamer uitkomt’ of als ze naar buiten gaat: ‘Stel dat die familie of vriend me opwacht.’ Als hiervan sprake is, is een patiënt (of diens familie/vrienden) over een professionele grens gegaan. De verpleegkundige kan niet meer goed observeren, heeft een grotere kans op het maken van fouten bij het voeren van professionele gesprekken, het verrichten van verpleegkundige handelingen, zoals medicijnen delen, infusen verwisselen, injecteren (intramusculair wordt per ongeluk intraveneus omdat ze zo snel mogelijk weer weg wil zijn) enzovoort. Aangezien je als verpleegkundige wel aansprakelijk bent voor datgene wat je doet, is het belangrijk om, als je dit soort dingen opmerkt, dit zo spoedig mogelijk te bespreken met je collega’s en je leidinggevende.

5.4.2

Definiëring

Of iets als manipulerend, dreigend of provocerend wordt ervaren, hangt af van hoe degene die dit betreft, het ervaart. Het is dus moeilijk deze begrippen duidelijk af te kaderen. Doorgaans lopen ze in elkaar over als reacties aan de kant van de verpleegkundige uitblijven of niet effectief zijn.

Manipuleren Onder manipuleren wordt verstaan: de situatie naar zijn of haar hand zetten.

Van conflicthantering tot omgaan met agressie     93

Hoewel de meeste mensen zullen proberen dit te doen, heeft manipuleren een negatieve klank. Dit heeft te maken met de manier waarop het gebeurt. Zo kunnen manipulatieve patiënten collega’s tegen elkaar uitspelen. (Zie ook de casus in paragraaf 5.1.) De regels en het beleid zijn hiervoor vaak zeer ‘geschikt’: ‘Van die zuster van gisteren mocht het wel.’ Of dit nu waar is of niet: de meeste verpleegkundigen zijn hierdoor even van hun stuk gebracht en dat is precies waar het de patiënt om gaat. Ook emotionele chantage kan als manipulatie worden beschouwd: ‘Je bent zo aardig, je wilt mij vast wel een borreltje inschenken.’ Of meer dreigend: ‘Als je dat en dat niet doet, moet ik denk ik maar een klacht indienen bij jouw leidinggevende en dat is vast niet wat je wilt.’ In deze situaties is metacommunicatie (zie paragraaf 4.1) een goed middel om de situatie te veranderen door het duidelijk aangeven van de eigen grenzen.

Intimideren en provoceren De intimiderende patiënt is eropuit om angst te veroorzaken. Dit gaat vaak gepaard met dreigementen: ‘Als ik hier weg ben, weet ik je te vinden.’ De provocerende patiënt is er ook op uit om opzettelijk angst en andere ongewenste toestanden op te roepen. Hij gaat daarbij echter vaak meer berekenend te werk, want hij wil daardoor een argument vinden om zelf repressief te kunnen optreden. Aangezien voor het verplegen van de intimiderende patiënten dezelfde aanpak geldt als voor de provocerende patiënt, is dit ondergebracht bij de provocerende patiënt.

5.5

Een provocerende patiënt

Je spreekt van een provocerende patiënt als deze kwetst, pest en/of vernedert. Degene die provoceert, wil een conflict! Om tot een conflict te komen moet de ander, de verpleegkundige in dit geval, de identiteit opgedrongen krijgen van de tegenstander, de stommerik enzovoort. Provocatie is het middel om de ander in die positie te krijgen (Schuur 2005). Van provocatie zijn vele voorbeelden te noemen. Zo noemde een patiënt een mannelijke verpleegkundige ‘mijn nicht’ en een vrouwelijke verpleegkundige ‘mijn schatje’. Patiënt: ‘Ja sorry hoor, ik ben slecht in namen, dus vandaar dat ik je zo noem.’ Onderwijl kijkt de patiënt lachend en knipogend zijn medepatiënt aan, die uiteraard met hem meelacht. Hierdoor is het subjectieve beeld (nicht, schatje) het referentiekader geworden. Dat is juist het machteloze en boosmakende aspect in de interactie. Ontsnappen aan dit beeld waaraan niemand wil voldoen, is bijna onmogelijk. De patiënt weet tegenover zijn medepatiënt dit beeld steeds weer te bevestigen en te versterken: ‘Oh jee, ik geloof nu dat ze een beetje boos wordt. Nou weet je wat: ik zal proberen je geen schatje meer te noemen.’ Dit soort uitlatingen zijn juist weer uitingen van provocatie doordat ze opzettelijk blijven zinspelen op de geplaatste belediging. Bovendien wordt in dit geval de verpleegkundige behoorlijk voor schut gezet waar anderen bij zijn, hetgeen het nog moeilijker maakt om te reageren. De boosheid van de verpleegkundige die dan ontstaat, zal door

94    De verpleegkundige als communicator

de patiënt beschouwd worden als dat hij het voor elkaar heeft en dat hij heeft gewonnen. Dit soort situaties heeft de neiging om te escaleren en uit te monden in een geweldssituatie (Schuur 2005). De verpleegkundige zal in dit geval door de patiënt als schuldige worden gezien.

Overlevingsstrategie Als daarentegen de verpleegkundige de patiënt te slim af is, waardoor zijn ­provocaties mislukken, zal deze patiënt zich zeer gekrenkt voelen. Dat komt doordat er bij hem vaak sprake is van provoceren als levensstijl. Deze levensstijl of overlevingsstrategie is vaak uit nood geboren. De verpleegkundigen en eventuele medepatiënten hebben echter te maken met de consequenties van deze strategie. In de volgende paragrafen worden twee overlevingsstrategieën beschreven. Daarbij worden de bijbehorende verpleegkundige interventies besproken. De overlevingsstrategieën zijn: 1 ontstaan door een affectief verwaarloosde kindertijd; 2 ontstaan door het niet verwerkt hebben van ernstige ziekten of handicaps.

5.5.1

Affectief verwaarloosde kindertijd

Dit zijn patiënten die al in hun vroege kindertijd te maken hebben gehad met het stelselmatig onderdrukken van gevoelens en die zich voortdurend moesten onderwerpen aan de macht van de opvoeder. Daardoor hebben zij niet geleerd om emoties/ gevoelens te ervaren, laat staan ermee om te gaan. Dit heeft ook als consequentie dat hun empathisch vermogen, met daaraan gekoppeld het geweten en het schuldgevoel, is afgesloten. Betrokkenheid, aandacht en zorg worden algauw verkeerd geïnterpreteerd (‘Wat moet je van me?!’ of ‘Die zuster is verliefd op mij’). Dit betekent overigens niet dat deze patiënten hun gedrag altijd zelf in de gaten hebben, dus het bewust doen. Vaak zijn ze niet in staat tot reflectie. Dat houdt in dat ze wel aangesproken kunnen worden op hun gedrag, maar elke verantwoordelijkheid daarvoor zullen afwijzen, als ware het een blinde vlek. Deze patiënten zijn erg bang voor gezichtsverlies, om te verliezen. Voor deze personen is überhaupt het opgenomen zijn al een situatie waarbij ze afhankelijk en dus de verliezende partij zijn.

Verpleegkundige interventies Niet: Proberen te werken op zijn schuldgevoel of empathisch vermogen (dat heeft hij namelijk niet of nauwelijks). Als je gevolgen van zijn gedrag wilt benoemen, doe dat dan in algemene bewoordingen: ‘Op deze manier maakt u het ons wel lastig om u te verplegen.’ Niet: Als je boos wordt, gaan dreigen met sancties. Je gaat dan uit van een situatie met een winnaar en verliezer. Als de patiënt de verliezer wordt, kun je gaan wachten op het volgende conflict. Als er sancties nodig zijn, omdat de situatie onwerkbaar wordt, bespreek deze dan eerst met collega’s en eventueel de andere disciplines en vervolgens rustig met de patiënt.

Van conflicthantering tot omgaan met agressie     95

Wel: •  Datgene waarvoor hij is opgenomen staat centraal in de communicatie. De communicatie tussen jou en deze patiënt is hierop gericht. ‘Hoe gaat het daarmee?’ ‘Zijn er problemen die daarmee verband houden?’ Enzovoort. •  Luister naar zijn verhaal, laat hem het woord doen. •  Als er weer iets gebeurd is, geef dan de grens aan en probeer samen te bespreken hoe dit de volgende keer opgelost kan worden. In tegenstelling tot wat bij conflicthantering is genoemd, is het hierbij niet de bedoeling om expliciet in te gaan op wat zijn standpunten zijn en wat de jouwe zijn. Dit werkt namelijk weer het verliezen-winnen in de hand. Het gaat nu meer om: wat is het probleem en hoe kunnen we dat samen oplossen? Belangrijk daarbij is dat de patiënt ervaart dat niet hij – als persoon – wordt afgewezen, maar datgene wat hij doet. Vermijd de ‘ja, maar ...’-gesprekken, en gebruik ‘ja, en ...’ •  Neem een neutrale houding aan: voorkom dat de relatie persoonlijk wordt, doe dus geen persoonlijke mededelingen. •  Als er stappen ondernomen worden, probeer dit dan naar de patiënt toe zo te formuleren/interpreteren dat hij als winnaar uit de bus komt (Schuur 2005). Bijvoorbeeld: ‘We dachten: jij mag kiezen welk programma we vanavond kijken.’ Dit laatste zal veel verpleegkundigen te ver gaan. De patiënt gedraagt zich immers onmogelijk, intimideert zijn medepatiënten en dan moet je hem eigenlijk ook nog complimenteren. Veel verpleegkundigen willen dan juist dat een patiënt zich zijn gedrag realiseert en dat op ernstige onheuse bejegening sancties volgen. Bovendien zijn hulpverleners nog wel eens bang dat patiënten tegen vrienden en familie gaan zeggen: bij die hulpverlenende instantie moet je zijn, daar krijg je alles voor elkaar. Echter, in dit soort situaties, bij dit soort patiënten, is het belangrijk om zonder kleerscheuren uit de strijd te komen en daar zijn de interventies op gericht. •  De-escaleer: treed zo op dat de angel uit het conflict wordt gehaald. Die angel kun je op verschillende manieren verwijderen. Bijvoorbeeld door gewoon de cliënt zijn zin te geven. Een andere manier is de cliënt serieus te nemen in zijn beleving van de situatie (‘ik begrijp dat u boos bent’) en er tegelijk voor te zorgen dat jouw standpunt (of van je organisatie) overeind blijft (zie www.gezondenzeker.nl).

5.5.2

Niet verwerkt hebben van ernstige ziekten of handicaps

Verpleegkundigen in alle werkvelden zullen vaker te maken hebben met patiënten die bedekt, dan wel openlijk provoceren, omdat ze niet in staat waren of zijn om datgene wat hen is overkomen (opname, verlies van baan of partner, beperkingen in het dagelijks functioneren, lichamelijke handicap, psychose of angststoornis, dwarslaesie en amputaties na een ongeval, MS, ernstig nierlijden en dus moeten dialyseren, en andere ernstige aandoeningen) te verwerken en te integreren in hun persoonlijkheid: ook al dateert het ongeluk of het moment van openbaren van de ziekte al van jaren geleden. Hun strijd lijkt zich af te spelen tussen enerzijds de vrees hun identiteit in te moeten leveren (hospitaliseren) en anderzijds de behoefte uniek, vitaal en de ‘macho’ te willen zijn, kortom, de persoon die zij waren voor de ziekte of het ongeluk.

96    De verpleegkundige als communicator

Zij ervaren opname in een ziekenhuis, revalidatiecentrum of verzorging door de thuiszorg als appèl op hospitaliseren, doordat anderen voortdurend over hen beslissen. De arts bepaalt dat hij weer opgenomen moet worden. Hij ligt op een kamer met meerdere medepatiënten die hij niet zelf heeft uitgekozen (weg privacy). Daarbij ondergaat hij tal van handelingen in zijn intieme zone (wassen, wondverzorging, helpen met toiletbezoek of nog erger: iemand die je ontlasting manueel verwijdert, en helpen met goed liggen in bed), door artsen en verpleegkundigen die je nauwelijks kent en die daarvoor geen toestemming vragen. Dit kan bij sommige patiënten zoveel spanning oproepen dat zij gaan provoceren of (seksueel) intimideren om de relatie weer ‘evenwichtig’ te maken, om te zeggen: ‘Hallo, ik ben er ook nog.’ Verpleegkundigen gaan er dan soms toch te veel van uit dat iemand dat allemaal wel gewend is en daardoor geaccepteerd heeft. Bij sommige patiënten is dat niet zo. Zij hebben, door te weinig regulatiemogelijkheden, probleemoplossend vermogen, angstbeheersing (kortom, een zwakke innerlijke structuur) of door te weinig begeleiding, hun probleem niet kunnen verwerken.

Verpleegkundige interventies Niet: Als je boos bent, gaan dreigen met sancties. Deze, soms zoveelste, opname is voor hen al een grote sanctie. Wel: •  Actief luisteren. •  Als problemen of conflicten dreigen: overleggen/onderhandelen. In tegenstelling tot wat bij het vorige ‘type’ provocerende patiënt genoemd staat, moet je hier juist wel expliciet ingaan op wat zijn standpunten zijn en wat de jouwe. •  Toon respect voor de persoon: niet de aandoening staat centraal, maar de persoon. •  Toon respect voor hoe iemand met zijn ziekte omgaat, ook al gaat hij er in jouw ogen slecht mee om. •  Er zijn op de meeste afdelingen veel regels, protocollen en werkafspraken. Probeer als het even kan deze patiënten keuzemogelijkheden te bieden. •  Beschouw de patiënt als ervaringsdeskundige wat betreft zijn aandoening en/of handicaps. •  Probeer niet meteen te reageren op zijn provocerende gedrag, maar probeer te kijken wat daarachter zit. •  Als je grenzen aan moet geven, geef dan aan wat je wel, in plaats van wat je niet verwacht. Bijvoorbeeld: ‘Wilt u stoppen met schreeuwen, zo kan ik u niet helpen.’ •  Indien bespreekbaar: schakel andere disciplines in, zoals maatschappelijk werk of psychologen, ook al is dit vaker gebeurd. Sommige patiënten hebben vaker of langer extra begeleiding nodig, omdat hun innerlijke structuur (en daardoor hun draagkracht) zwak is. •  De-escaleer (zie vorige paragraaf).

Rapporteren Rapporteer nare, vervelende reacties of pesterijen van de patiënt. Dat is vaak erg moeilijk, want niemand geeft graag toe dat hij of zij door een patiënt of diens

Van conflicthantering tot omgaan met agressie     97

familie wordt gepest; zeker niet als de kwetsende opmerkingen van de patiënt zo gevoelig liggen omdat er een kern van waarheid in zit. Vaak speelt er dan ook schaamte mee, zoals bij de mannelijke verpleegkundige uit de casus, die door de patiënt ‘mijn nicht’ wordt genoemd en homofiel is. (Nogmaals: verpleegkundigen helpen hun collega niet als deze zegt dat zij gepest enzovoort wordt door een patiënt, door een reactie te geven als: ‘Die? Maar dat is juist zo’n aardige man of vrouw.’) Rapporteren helpt om gedrag van patiënten te doorzien en om eventuele acties te ondernemen. Niet zelden gebeurt het dat deze patiënten als provocatie gaan klagen over de verpleegkundige zelf: een verpleegkundige krijgt bijvoorbeeld een klacht over onheuse bejegening of seksuele intimidatie. In het algemeen sta je sterker als je zelf al eerder door middel van rapportage verslag hebt gedaan van het gedrag van de patiënt. Rapporteer zorgvuldig. Niet ‘patiënt gedraagt zich irritant’, want dit is subjectief, maar omschrijf zijn gedrag en de gevolgen daarvan voor jezelf of voor medepatiënten.

5.6

Een agressieve patiënt

Alle omstandigheden die emotionele opwinding oproepen, vergroten de kans op agressief gedrag. Patiënten worden, doordat ziekte vaak ingrijpt op belangrijke aspecten van het leven, vaak geconfronteerd met deze emotionele opwinding. Deze wordt niet alleen veroorzaakt door datgene wat direct met de ziekte te maken heeft (angst, pijn, frustraties), maar ook door externe factoren, zoals onverwacht een andere verpleegkundige die thuis komt om je te verzorgen, een afspraak op het consultatiebureau die niet doorgaat, de wachtlijsten, het (op het laatste moment) niet doorgaan van operaties omdat er een spoedgeval tussendoor komt, of het niet met proefverlof kunnen in het weekend. Of de patiënt kan toevallig op een zaal liggen waar het ’s nachts erg rumoerig is (slaaptekort). Volgens Lazarus (1991) is de kans dat iemand boos wordt het grootst als het gevoel van zelfrespect in het geding is, als er iemand verantwoordelijk kan worden gesteld voor de dreiging en als er bovendien sprake lijkt te zijn van moedwil of onzorgvuldigheid. In hoeverre de patiënt kans ziet om agressief te reageren is ook van een aantal externe factoren afhankelijk, namelijk: 1 Wie zijn er verder aanwezig? Medepatiënten of familie/partner? 2 Is men het in het team eens wat betreft de visie op deze patiënt, of vindt de ene verpleegkundige hem juist sympathiek, terwijl de andere collega aangeeft gepest te worden? 3 Staan artsen en verpleegkundigen (en eventuele andere disciplines) wat betreft deze patiënt op één lijn? Hoe de verhouding tussen verpleegkundige en patiënt door verschillende factoren onder druk kan komen te staan, wordt geïllustreerd met de volgende voorbeelden. In paragraaf 5.9 volgt een juridische toelichting.

98    De verpleegkundige als communicator

5.6.1

Onenigheid tussen patiënt en verpleegkundige

Er zijn afdelingen waar er sprake is van geregeld terugkerend verschil van mening over medische instructies tussen verpleegkundige en patiënt. Verpleegkundigen voelen zich er vaak verantwoordelijk voor dat de patiënt zich ook daadwerkelijk aan deze voorgeschreven instructies houdt, maar je kunt je terecht afvragen of dat ook daadwerkelijk de verantwoordelijkheid van de verpleegkundige is. Voorbeelden hiervan zijn de volgende. •  Een patiënt in de GGZ weigert antipsychotische medicatie, omdat hij vindt dat het goed met hem gaat. Bovendien wordt hij er suf van en voelt hij niets meer. •  Een zwangere vrouw die wordt opgenomen met bedrust in verband met verminderde groei van het kind. Deze vrouw houdt zich niet aan de voorgeschreven bedrust (verpleegkundigen zien haar het bezoek uitgeleide doen naar de hoofduitgang) en zij houdt zich niet aan het advies om niet te roken (verpleegkundigen zien haar roken met haar bezoek bij de uitgang van het ziekenhuis). •  De dialysepatiënt die aan andere patiënten vraagt om een extra glas drinken te bestellen bij de voedingsassistent en dat aan hem te geven. Deze patiënten vertellen dit aan de verpleegkundigen omdat ze hier last van hebben. •  De cardiale patiënt die dieetvoorschriften krijgt. Tijdens het bezoekuur ziet de verpleegkundige deze patiënt een vette hamburger eten, die het bezoek voor hem heeft meegebracht.

5.7

Agressief gedrag: beïnvloedende factoren

Er is een aantal factoren dat ervoor kan zorgen dat boosheid overgaat in agressief gedrag. Deze worden hieronder besproken, met daarbij de verpleegkundige interventies.

5.7.1

Alcohol of drugs

Probleemdrinkers kunnen gewelddadig zijn, want langdurig stevig alcoholgebruik vergroot de kans op agressief gewelddadig gedrag. Bij drugsgebruikers speelt mee hoe verslaafd ze zijn, dus hoe gefixeerd ze zijn om aan zijn spullen te moeten komen. In hun verslaving, zeker als deze al jaren bestaat, kennen ze vaak geen mededogen met hun omgeving. Zowel de alcohol- als de drugsverslaafden zijn voornamelijk op hun eigen verslaving gericht. Begrip vragen voor of empathisch reageren komt niet over. Vaak zijn deze patiënten opgenomen omdat ze zijn betrokken bij (agressieve) incidenten.

Verpleegkundige interventie Maak duidelijke afspraken. Daarbij is het belangrijk dat iedere verpleegkundige van deze afspraken op de hoogte is. Bij patiënten- c.q. kamertoewijzing zijn verpleeg­ kundigen vaak niet op de hoogte van elkaars patiënten. Aangezien deze patiënten vaak over veel manipulatietechnieken beschikken, is het belangrijk dat de afdeling

Van conflicthantering tot omgaan met agressie     99

één lijn trekt. Op overtreding van deze regels kunnen sancties staan, die van tevoren met de patiënt besproken zijn. Voorbeelden van sancties zijn: niet in het dagverblijf, geen bezoek. De verschillende instellingen in de gezondheidszorg hebben wel een zorgplicht voor de opgenomen patiënten, maar hebben geen plicht bezoek te ontvangen.

5.7.2

Niet kunnen omgaan met slecht nieuws

Nadat het slechte nieuws is doorgedrongen, kan de machteloosheid toeslaan. De patiënt raakt zijn grip op zijn eigen leven, met de daarbij behorende verlangens, idealen enzovoort, kwijt. Het hangt af van de mate van zijn angstbeheersing of hij in staat is dit te verwerken. Agressie in dit geval is een poging van de patiënt om weer vat te krijgen op zijn angst. Hij verschuift zijn angst naar een schijnbaar te beïnvloeden persoon of situatie (Schuur 2005).

Verpleegkundige interventie Actief luisteren: laat de patiënt vooral regelmatig praten, zodat hij op deze manier weer vat krijgt op zijn angsten. Laat desnoods medicatie afspreken door de arts. ­Overleggen bij dit soort agressie is niet zinvol. Wel kun je samen met de patiënt zoeken naar ­mogelijkheden om met zijn angst om te gaan en/of om zijn agressie af te reageren.

5.7.3

Affectief verwaarloosde patiënten

Deze patiënten hebben voortdurend het gevoel dat anderen tegen hen zijn, waardoor de kans op agressief gedrag wordt vergroot. Deze patiënten zullen empathisch gedrag al snel als huichelarij ervaren, hetgeen hun agressie legitimeert. Immers, van iemand die van nature iedereen wantrouwt, mag niet verwacht worden dat hij de arts en/of de verpleegkundige ineens wel zal vertrouwen.

Verpleegkundige interventies Empathisch reageren zal slechts meer angst oproepen. De patiënt herkent dit namelijk niet. In deze gevallen helpt het duidelijke grenzen te stellen (zie ook bij de provocerende patiënt en bijbehorende interventies, paragraaf 5.5). Bij het aangeven van grenzen geldt ook hierbij: zeggen wat wel kan, in plaats van wat niet kan. Bij deze patiënten is het moeilijk om te bepalen of het om agressie gaat omdat ze zich onmachtig voelen met de situatie (zie hierboven) of dat het om een affectief verwaarloosde patiënt gaat. Doorgaans kom je daar op geen andere wijze achter dan door eerst actief te luisteren. In paragraaf 5.9 komt aan de orde welke juridische stappen je kunt nemen als deze patiënt zich onaangepast blijft gedragen.

5.7.4

Agressie als aangeleerd gedrag

Deze patiënten hebben geleerd dat agressief gedrag loont: door hun agressie intimideren ze anderen.

100    De verpleegkundige als communicator

Verpleegkundige interventies Overleggen/onderhandelen: zie methodiek bij conflicthantering (paragraaf 5.2). Bij deze patiënten zal empathisch reageren of duidelijk maken wat de consequenties zijn van hun gedrag uiteindelijk wel leiden tot verandering van gedrag. Bij hen komt het ­agressieve gedrag voort uit te weinig vaardigheden om gedrag te reguleren. Vaak komen deze patiënten uit een omgeving waarin agressief gedrag als ‘normale’ omgangsvorm wordt gezien.

5.7.5

‘Voor wat hoort wat’

Deze patiënten vinden dat zij, doordat zij premies betalen, recht hebben op die behandeling, dat bed, die arts, professor enzovoort. Deze patiënten legitimeren hun agressie, zodra ze in iets gefrustreerd worden, met het feit dat ze voor de zorg betalen. (Juridisch gezien is ‘ik heb mijn premie betaald’ een rechtsgeldig verweer. Omdat de patiënt zijn premie betaalt, krijgt de hulpverlener zijn loon.)

Verpleegkundige interventies 1 De verpleegkundige kan informatie verschaffen omtrent de werkwijze van de afdeling (inclusief artsen en verpleegkundigen) en samen met de patiënt bekijken hoe dat wat voor de patiënt belangrijk is, daarin past. 2 Indien het gaat om zaken waar de verpleegkundige geen invloed op kan uitoefenen, zoals wachtlijsten, kan de verpleegkundige de patiënt wijzen op de klachtenregeling van het ziekenhuis.

5.7.6

Gedragsverandering door psychosen, Alzheimer en hersentrauma’s

Verpleegkundige interventie Aangezien hier talrijke aandoeningen onder vallen, wil ik hiervoor verwijzen naar hoofdstuk 13 over de GGZ en communicatie en conflicthantering met de psychiatrische patiënt, en naar bijbehorende (psychiatrische) literatuur (zoals Schuur 2005). NB: Ook bij patiënten die geen psychiatrische aandoening hebben, kan het gebruik van of een allergie voor bepaalde medicatie psychosen en dus agressie in de hand werken.

5.8

Casus en nabespreking

De casus is afkomstig uit de documentaire van Ireen van Ditshuyzen, ‘Het Westeinde Ziekenhuis’. Centraal staat Ron S. (34 jaar). Hij heeft een vorm van multipele sclerose. De opbouw van deze paragraaf is als volgt: tussen de weergave van de gesprekken en de beschrijvingen door volgt steeds een korte analyse. In paragraaf 5.9 ten slotte wordt de casus juridisch toegelicht.

Van conflicthantering tot omgaan met agressie     101

Fragment uit het anamnesegesprek tussen verpleegkundige A en patiënt Ron. Vpk A.: ‘Waarvoor ben je hier? Kun je dat in je eigen woorden zeggen? Ron: ‘Prednison, waren ze aan het afbouwen. We hadden eerst een gesprek met dokter De M., want ik slik natuurlijk al zo’n 160 milli in de week, al zo’n jaar lang.’ Vpk A.: ‘Van je vorige opname kan je dat allemaal nog goed herinneren? Zijn er nog dingen waarvan je zegt: als jullie daar en daar rekening mee houden, dan gaat het allemaal wel goed?’ Ron: ‘Nou, ik heb natuurlijk veel geleerd nou, ik heb natuurlijk een reputatie opgeschreven. De vorige keer kon niemand met mij omgaan. Ik ben blij dat ik weer op de afdeling ben waar jij nou zit. Da’s de enige waar ik nooit geen problemen mee heb gehad. Want hiervoor heb ik ook al een paar andere afdelingen gehad en daar ging het weer niet, weet je. Ik weet nou zo’n beetje hoe alles gaat en zo. Toen wist ik van niks. Dat ging van de ene op de andere dag.’ Vpk A.: ‘Toen was je ook heel boos. Ben je dat nog of niet?’ Ron: ‘Daar heb ik valium voor.’ Vpk A.: ‘En helpt dat een beetje?’ Partner schudt nee.

Allereerst is er sprake van een vertrouwensrelatie. Ron geeft aan blij te zijn dat zij er weer is, een vertrouwd gezicht. Daarbij geeft hij aan dat hij nu weet hoe het draait in een ziekenhuis, waardoor hij verwacht dat het deze keer wel goed zal gaan. De boosheid van Ron van één jaar geleden kan verklaard worden als agressie als reactie op het niet kunnen omgaan met slecht nieuws (zie paragraaf 5.7.2). Het is onduidelijk of de verpleegkundige ziet dat de partner ‘nee’ schudt op haar vraag of de valium helpt. De verpleegkundige en Ron doen daar op dat moment zelf wat lacherig over. De verpleegkundige maakt de indruk meer gericht te zijn op de relatie. Dat is ook belangrijk, zeker omdat Ron aangeeft dat zij de enige is met wie hij nooit problemen heeft gehad. Zij krijgt echter geen informatie over zijn boosheid, of zijn agressie. Als deze boosheid niet meer speelt omdat, zoals Ron zelf aangeeft, hij al veel geleerd heeft, dan is er niets aan de hand. Als deze boosheid echter nog wel actueel is, is informatie hierover erg belangrijk. Nu loopt iedereen achter de feiten aan. Stel dat zij nu wel gezien had dat de partner ‘nee’ schudde, dan had zij dit op de volgende manier kunnen bespreken: Vpk A. aan partner: ‘Ik zie dat je nee schudt. Wat maakt dat je vindt dat het niet helpt?’ Partner laten vertellen. Vpk A. tegen Ron: ‘Wat doe je als je boos bent?’ ‘Hoe vaak ben je boos?’ ‘Is er een aanleiding voor? Zo ja, welke?’ ‘Voel je de boosheid opkomen of word je er door overvallen?’ ‘Wat helpt het beste als je boos bent?’ Als er geen antwoord komt, kan zij verder vragen: ‘Je alleen laten? Lege flessen geven om stuk te gooien? Onder de douche gaan?’ ‘Hoe voel je je daarna? Opgelucht? Schuldig?’

102    De verpleegkundige als communicator

Als afsluiting kan de verpleegkundige voorstellen om dit uitgebreid op te schrijven (eventueel in de vorm van een plan), zodat iedere verpleegkundige die Ron aan zijn bed krijgt, hiervan weet. Zeker omdat het al vaak mis is gegaan, is het belangrijk zo’n negatieve neerwaartse spiraal om te buigen.

Ron geeft in een gesprek met de journalist aan dat ‘alles’ slecht is: het eten is slecht en bovendien zit zijn piemel al een jaar tussen zijn billen.

Aangezien Ron dat alles weer lacherig zegt, wekt hij daarmee de indruk dat het allemaal wel meevalt. Al eerder is in hoofdstuk 2 aangegeven dat wanneer wat iemand zegt en hoe iemand het zegt, niet met elkaar overeenstemmen, je (onbewust) meer afgaat op hoe iemand het zegt. Een manier om daardoorheen te prikken is: ‘Je zegt het allemaal wel lachend, toch kan ik me voorstellen dat het niet zo leuk is.’

(Ron tegen de journalist.) Ron: ‘Ik zit op de neuroloog te wachten: dokter De M., die in Afghanistan zit. En dan gaan ze een experiment proberen: een nieuw medicijn in samenwerking met prednison.’

Dit is een vreemde situatie. Een patiënt wordt opgenomen, terwijl zijn behandelend arts in Afghanistan zit. Logische vraag is dan: wat doe je hier? Of moet er eerst nog iets anders gebeuren? Of neemt een andere arts dit experiment van dokter De M. over? Wat voor motieven een arts ook heeft om Ron nu op te nemen, het is de vraag of deze bij Ron bekend zijn. Hij noemt ze in ieder geval niet.

(Multidisciplinair overleg) Vpk A.: ‘Dinsdag heeft hij met de soepkom gegooid. Gisteren heeft hij de soepkom gegooid naar de schoonmaakster, die wilde bij hem de kamer schoonmaken en dat stond hem niet aan, toen is hij tegen haar uitgevallen: “Jij bruine teef, jij hoeft hier niet meer te komen.” En vanmorgen ging hij een sigaretje roken in het dagverblijf en toen kwam de schoonmaakster weer binnen en toen viel hij vreselijk tegen haar uit. Ook weer schelden en racistisch, nou ja eigenlijk gewoon zoals hij is. Toen gooide hij een asbak naar haar toe en die raakte een patiënt en die meneer had een schram aan zijn been en was daar vreselijk van overstuur.’ Vpk B. (functie onduidelijk): ‘Ja, het probleem is nu dat patiënten bang zijn en dat het personeel, en zeker bepaald personeel waar hij gewoon wat op tegen heeft, dat kan gewoon zijn kamer niet in. Afspraken, dat weten we ook van een jaar geleden, dat is gewoon gigantisch moeilijk, omdat hij zich daar niet aan houdt.

>>

Van conflicthantering tot omgaan met agressie     103

>>

Misschien dat hij medisch gezien naar huis kan en we geven hem gelijk voor het begin van de week een afspraak mee voor op de poli bij dokter De M., dat we het moeten doen.’ Arts A.: ‘Medisch gezien had ik hem opgenomen om de puntjes op de i te zetten en de behandeling met hem te bespreken. Dat kan thuis ook. De thuissituatie is natuurlijk heel moeilijk. Hij is het revalidatiecentrum uitgestuurd, omdat hij daar ook problemen maakte.’ Vpk B.: ‘Nou, ik denk dat het enige is, dat het gezien zijn persoonlijkheidsproblematiek, er terecht nog even een advies gevraagd moet worden.’

Duidelijk is dat hier sprake is van grensoverschrijdend en zeer agressief gedrag: in eerste instantie gericht op het personeel, maar doordat er ook medepatiënten in het dagverblijf zitten, hebben zij hier ook last van. Onduidelijk is of arts A. met Ron over deze behandeling en reden voor opname heeft gesproken en of Ron weet wat hij met betrekking tot deze opname kan verwachten. De geweldsuitbarstingen van Ron kunnen ook een reactie zijn, omdat hij niet weet waar hij aan toe is. Verpleegkundige B. baseert haar conclusies op een jaar geleden. Dit is weliswaar logisch, maar je kunt je afvragen of dat terecht is. Kennelijk is er nog geen gesprek met Ron hierover geweest, terwijl men al wel aan het zoeken is naar een oplossing. Deze oplossing valt mijns inziens onder: opgeven (zaak -, relatie -, zie conflicthantering paragraaf 5.1 en 5.2), namelijk hem met ontslag sturen. Officieel zouden de hulpverleners Ron eerst moeten waarschuwen dat zij van plan zijn om de relatie te beëindigen en wat de argumenten zijn. Dit gebeurt echter niet.

Gesprek tussen verpleegkundige A. en Ron. Ron: ‘En wat was hier nou gebeurd gisteren? Gisteren zie ik daar een schoonmaakster staan en die zei dat het bezoek was afgelopen om twee uur. Dat was om vijf over twee. Toen ging ze mijn kamer uit. Toen ging ze naar I. toe en ik zeg tegen haar: “Ben je nou bij de balie gaan klagen over mij? Over die 5 minuten?” Toen gaf ze geen antwoord. Ik zeg: “Mevrouw, ben je nou bij de balie geweest om weer te klagen over mij?” En ze geeft weer geen antwoord en ik heb die asbak zo tussen me staan. En ik: “Geef me nou eens antwoord, joh.” En ze geeft geen antwoord, dus ik pak die asbak en ik gooi die asbak en ...’ Vpk A.: ‘En toen raakte je een andere patiënt en die is daar gewond van.’ Ron: ‘Ah, toe nou.’ Vpk A.: ‘Ja.’ Ron: ‘Dat is niet waar.’ Vpk A.: ‘Dat is wel waar en ik heb het zelf gezien. Maar luister Ron, waar het om gaat is dat mensen bang van je zijn dat je met dingen gooit. Er zijn gewoon mensen van de verpleging die hier niet naar binnen durven en mensen van de

>>

104    De verpleegkundige als communicator

>>

schoonmaak die hier niet naar binnen durven (overschrijding van de professionele grenzen). Andere patiënten voelen zich bedreigd. Dat kan niet.’ Ron: ‘Ik heb hier ook niet om gevraagd.’ Vpk A.: ‘Dat snap ik, dat snapt iedereen.’ Ron: ‘Hoe kan dat nou dat het allemaal misging, omdat ze hier aan mijn ogen gesloopt hebben. De doktoren alleen maar lopen te dollen. Want er wordt alleen maar gedold hier.’

Allereerst schiet Ron in de verdediging, totdat hij zegt: ‘Ik heb hier ook niet om gevraagd.’ Daarmee vraagt hij om empathie, om begrip. Die krijgt hij doordat A. zegt: ‘Dat snap ik.’ Vervolgens geeft Ron als reden aan: omdat ze mijn ogen hebben gesloopt. Daarmee maakt hij zichzelf weer bozer, want hij eindigt met: er wordt alleen maar gedold hier. Terugkijkend naar de theorie loopt hier een aantal factoren van agressie door elkaar. Er is namelijk sprake van een patiënt die ervaart dat hij in een beklemmende, voor zichzelf machteloze situatie zit, wat ook nog eens versterkt wordt doordat hij weinig vertrouwen heeft in de artsen. Voor zijn gevoel zijn het nu anderen en de omstandigheden die zijn leven bepalen. Hij mist de leiding over zijn eigen doen en laten. Deze machteloosheid slaat om in angstreacties. Angst is te beschouwen als grondemotie voor agressie. Er ontwikkelt zich een lading om tot actie over te gaan. Deze lading is nodig om te proberen uit deze beklemmende situatie te geraken. Aan de andere kant lijkt hier ook sprake van agressie als aangeleerd gedrag (een stoere Haagse jongen). Kennelijk heeft hij geleerd dat de manier om zijn eigen belang veilig te stellen is agressief te reageren. Hoe had verpleegkundige A. dit gesprek verder kunnen voeren? A: ‘Je wordt nu weer boos. Ik wil even terug naar wat je net zei over dat je zelf als reden voor je boosheid ziet dat ze je ogen gesloopt hebben. Hoe is het dan nu voor je om hier te liggen? Ik kan me voorstellen dat dit moeilijk voor je is, klopt dat?’ Andere explorerende vragen zijn: Hoe gaat het thuis? Heb je thuis ook last van agressieaanvallen of alleen als je opgenomen wordt (is een vreemde situatie)? En een belangrijke vraag is: Hoe is het afgelopen jaar gegaan met deze agressieaanvallen? Wordt het steeds erger of gaat het juist wat beter? Kan hij hier ook professionele ondersteuning bij gebruiken? Heeft hij daarmee al iets gedaan? Gezien de vertrouwensrelatie tussen A. en Ron, kan zij proberen hierop door te vragen bij Ron. A. (afsluitend): ‘Ik wil kijken of het mogelijk is hier afspraken over te maken. Vorig jaar hebben we dat ook geprobeerd, maar dat is toen niet gelukt. Hoe kijk je daar nu tegenaan?’ NB: Het is onvoldoende om alleen afspraken te maken. Er moet ook iets gedaan worden met de oorzaak van de agressie!

Van conflicthantering tot omgaan met agressie     105

Verpleegkundige A. in gesprek met de moeder van Ron. Moeder: ‘Al is het alleen maar tot maandag. Laat dokter De M. nou zeggen wat er moet gebeuren. Je kan die jongen toch niet naar huis sturen? Gaat ie misschien de straat op en krijgt een ongeluk. Zeker weten.’ Vpk A.: ‘Ik snap je probleem. Ik wou ook dat ik het anders kon, maar ik, maar je weet ook hoe hij is.’ Moeder: ‘Weet ik, maar er zijn ook veel fouten met hem gemaakt.’ Vpk A.: ‘Weet ik.’ Moeder: ‘Die jongen heeft ook nergens vertrouwen meer in, zo is het ook.’ Vpk A.: ‘Maar hij is bang.’ Moeder: ‘Hij is bang. Natuurlijk is ie bang. Maar als hij dan zo agressief is, dat is waar: geef hem er dan wat voor. Ik zeg niet dat hij platgespoten moet worden, zeer zeker niet, maar ...’ Vpk A.: ‘Hij krijgt veel. Die valium is veel.’ Moeder: ‘Is er dan niet iets anders misschien als die valium niet helpt?’ Vpk A.: ‘Het is ook niet goed voor hem als je hem platspuit. Ook niet voor zijn darmen. Op zich kan je iemand wel wat geven en dan zit ie onder de dope, maar zo’n aanval voorkom je daar niet mee.’

Misschien is er op een ander moment, niet in de film zichtbaar, al over gesproken, maar het blijft jammer dat verpleegkundige A. en moeder beiden wel zien dat de agressie van Ron zeer waarschijnlijk wordt veroorzaakt door angst, maar er kennelijk geen ander antwoord op weten dan valium te geven. Wat, zoals beiden zien, geen oplossing is om de agressieve buien van Ron te kunnen beteugelen. Kennelijk is er een goed contact tussen de moeder van Ron en de verpleegkundige. De verpleegkundige had daarom ook meer in kunnen gaan op het gedrag van Ron voordat hij ziek werd. Hoe was hij toen? Ook iemand die zodra er sprake was van enige tegenwerking, meteen agressief werd of niet? Bovendien wordt Ron niet in deze zaak betrokken. Het lijkt erop dat Ron alleen de conclusies te horen krijgt, hetgeen zijn machteloosheid eerder zal versterken.

Artsen en verpleegkundigen in gesprek met de psychiater. Psychiater: ‘Moeilijke patiënt, hè.’ Arts A.: ‘Omdat hij in zijn situatie nu thuis niet meer te handhaven is en hij vindt zichzelf medisch gezien ook duidelijk achteruitgegaan. Dat is een beetje in tegenspraak met wat wij vinden. Op zich is hij medisch gezien niet duidelijk achteruitgegaan, ja, dat is een beetje het probleem.’ Psychiater: ‘Hij komt hier eigenlijk voor het afbouwen van de prednison. Dat is gestagneerd omdat zijn hoofdbehandelaar niet aanwezig is. Dus dat geeft ook al een beetje dat onzekere.’

>>

106    De verpleegkundige als communicator

>>

Arts A.: ‘Nou weet je. Het punt is een beetje: dokter De M. is op zich niet de hoofdbehandelaar, maar hij stelt wel een grenzeloos vertrouwen in dokter De M. Het is zo dat ik de hoofdbehandelaar op de poli ben, geruggensteund door dokter B., maar hij heeft een groot vertrouwen in de capaciteiten van dokter De M. en dokter C. heeft al contact gehad met de huisarts dat hij naar huis gaat.’ Arts C.: ‘Op zich staat de huisarts wel achter onze beslissing, die vindt dat inderdaad ook onacceptabel. Ik ben de laatst verantwoordelijke en alle verwijten worden nu richting mij gegooid. Het is toch wel een vrij bedreigende situatie.’ Psychiater: ‘Het zijn natuurlijk echte Haagse jongens.’ Arts C.: ‘En zo’n broer die daar dan bij zit. Ik vind dat toch wel een vrij bedreigende vertoning. Niet echt een gerust gevoel. Ook als ...’ Psychiater: ‘Het probleem is dat hij eigenlijk geen inzicht heeft, waardoor hij eigenlijk met iedereen oorlog heeft. Als ik hem dat vraag: “Goh, het lijkt wel of er een complete oorlogssituatie om je heen is: niemand mag je, alles loopt fout. Hier word je eruit gegooid. Thuis wil de thuiszorg je niet helpen. Hoe komt dat nou?” Dan zegt ie: “Ja, dat weet ik niet.”’ Vpk A.: ‘Ik ben hier in het belang van de patiënt, ja, wij allemaal natuurlijk. Maar omdat ik daar de teamleider ben, ik ben er ook voor mijn team, maar ...’ Psychiater: ‘In dit geval denk ik dat het medisch verantwoord is om hem wel te laten gaan, en wij hebben ook de zorg voor andere patiënten.’ Arts B.: ‘Op zich is het ook niet zo slecht om hem nu flink de wacht aan te zeggen, we krijgen hem gegarandeerd weer terug. Misschien dat hij dan de volgende keer meer genegen is om zich aan de situatie aan te passen.’

Het eerste wat opvalt is dat er onduidelijkheid is over wie nu de hoofdbehandelaar is. Volgens Ron en kennelijk ook volgens de psychiater en de verpleegkundigen is dat dokter De M. Volgens dokter A. is hij echter de hoofdbehandelaar. Deze onduidelijkheid heeft ook negatieve consequenties voor Ron. Hij wordt opgenomen terwijl (naar zijn idee) zijn hoofdbehandelaar niet aanwezig is. Bovendien zijn er bij Ron kennelijk fouten gemaakt, waardoor het extra belangrijk is voor hem dat hij gezien en behandeld wordt door degene die hij vertrouwt, in dit geval dus dokter De M. Dit vertrouwen hoeft mijns inziens niet te wijken voor de hiërarchie in een artsenteam. De erkenning tegenover de patiënt dat er fouten zijn gemaakt, is weliswaar zeer belangrijk voor de patiënt, maar het erkennen alleen is niet genoeg als de patiënt nog dagelijks te maken heeft met de consequenties daarvan. Bij Ron lijkt daar sprake van te zijn. Dokter C. ten slotte doet meerdere pogingen om in het team te praten over het overschrijden van zijn professionele grenzen met betrekking tot de behandeling van Ron. Omdat hier niet op ingegaan wordt, probeert hij het later nog eens.

Van conflicthantering tot omgaan met agressie     107

Arts C.: ‘Die man is zo bedreigend, ik moet zeggen dat ik me toch niet helemaal honderd procent happy voel. Straks loop ik naar buiten en dan zie ik ineens die man met zijn broer naar buiten gaan. Ja, hij niet, maar die broer.’ Arts B.: ‘Ja, maar die broer. Dat valt meestal wel mee. Ik heb ooit een keer een vechtende meneer tegenover me gehad, maar dat was vanwege zijn moeder. Dat valt meestal wel mee. We beschermen je wel (lachend).’

Arts C. vraagt weer aandacht voor het feit dat hij zich bedreigd voelt door de familie van Ron. De reactie van dokter B. is weliswaar goedbedoeld (kop op!), maar daar kan dokter C. weinig mee. Effectiever is om samen te kijken naar de volgende vragen. •  Waardoor wordt dat gevoel veroorzaakt? •  Wat zijn zijn mogelijkheden om hiermee om te gaan? •  Welke oplossingen ziet hij voor dit serieuze probleem? •  Welke oplossingen zijn er binnen het team? Dit voorkomt dat de situatie zo bedreigend wordt voor de behandelend arts dat er fouten worden gemaakt. Zeker in Rons situatie, want er zijn al meerdere fouten gemaakt.

Gesprek tussen Ron, de broer en moeder van Ron en verpleegkundige A. Ron: ‘Nou, ik vind dat er toch wel grove fouten worden gemaakt.’ Broer: ‘Nou, nu kunnen ze niks aan hem doen. Dat wordt hem eigenlijk aangerekend. Nou wordt ie zomaar de straat opgegooid, om het zo maar uit te leggen.’ Vpk A.: ‘Nou, niet zomaar.’ Broer: ‘Door bepaalde situaties die hier gebeuren, door frustraties van zijn kant. Want de dingen die gaan niet zoals hij wil.’ Moeder: ‘Oké, hij heeft het niet expres gedaan. Er is wel eens meer natuurlijk, natuurlijk. Maar je moet het ook allemaal maar kunnen verwerken. Het is geen steenpuist, of een griepje, nee dit is een hele ernstige ziekte. Die jongen is machteloos.’

Hier vraagt moeder weer om hulp voor Ron. Die vraag blijft liggen, ook wellicht omdat Ron naar huis gaat. De psychiater heeft weliswaar beoordeeld dat hij psychiatrisch gezien naar huis kan, maar dat helpt niet voor het aanpakken van Rons probleem. De mogelijkheden voor de verpleegkundige zijn hierbij uitgeput. Weliswaar kan de huisarts genoemd worden als verbindende schakel: degene bij wie Ron en/of zijn familie terechtkan voor begeleiding of verwijzing om een volgende ziekenhuisopname minder problematisch te laten verlopen. Dit komt niet ter sprake. Gezien de manier waarop Ron zich nu gedraagt en het feit dat hij niet gekend is in deze oplossing, is

108    De verpleegkundige als communicator

het de vraag of Ron in staat is dit zelf voor elkaar te krijgen (zie ook bij provoceren als reactie op het niet verwerkt hebben van ernstige ziekten in paragraaf 5.6).

Ron: ‘Nou, ik ben het helemaal met alles niet eens. Ik ben hier verlamd geraakt, blind geworden. Nou zou er wat gedaan worden. Ik ben maandag hier binnengekomen. En vanaf maandag hebben ze hier helemaal niets aan me gedaan.’ Arts A.: ‘Als we nou proberen de boel even tot rust te laten komen. Want je moet hier zelf ook verder mee. Kijk, je bent nu heel boos, dat begrijp ik, dit rijst allemaal de pan uit.’ Ron: ‘Maar wat ben je nou van plan om hier aan me te doen? Moet je luisteren, ik ben hierbinnen gekomen en ik heb De M. en jou als laatste gesproken. Jullie hebben tegen me gezegd: 50 milligram. Als dat niet goed gaat, kom je terug en word je deze week opgenomen. Dat is gebeurd.’ Arts A.: ‘Mijn pieper gaat nu.’ (Geeft Ron een hand.) Ron: ‘Het is gewoon een waardeloos ziekenhuis.’

5.9

Juridische toelichting bij deze casus

In de WGBO is vastgelegd dat de hulpverlener, behoudens gewichtige redenen, de behandelingsovereenkomst niet mag opzeggen. De mogelijkheden voor de hulpverlener om een behandelingsovereenkomst op te zeggen zijn dus beperkt tot de gevallen waarin sprake is van gewichtige redenen. Het (zwaarwegende) belang van de gezondheid van de patiënt laat niet toe dat de behandelingsovereenkomst zonder meer kan worden opgezegd en de hulpverlening gestaakt. Wat onder zwaarwegende omstandigheden moet worden verstaan, hangt af van de omstandigheden van het geval. Als voorbeeld wordt genoemd: de omstandigheid dat de hulpverlener persoonlijke gevoelens heeft opgevat voor de patiënt en deze gemoedstoestand een goede hulpverlening belemmert. Een ander voorbeeld dat wordt genoemd, is de verstoring van de vertrouwensband als gevolg van ernstige meningsverschillen over de behandeling. Van een gewichtige reden kan ook sprake zijn bij tekortkomingen aan de zijde van de patiënt. De WGBO bepaalt dat de patiënt de hulpverlener moet inlichten en medewerking verlenen. Van de patiënt wordt verwacht dat hij zich ‘naar vermogen’ inspant. Als de patiënt op dit punt nalatig is, kan dat tot gevolg hebben dat hij de hulpverlener niet kan aanspreken wegens tekortkomingen in het nakomen van de overeenkomst. Maar dit kan ook, onder omstandigheden, een gewichtige reden opleveren, voldoende voor de hulpverlener om de overeenkomst op te zeggen. In het geval van Ron is er duidelijk wat misgegaan: zowel aan de zijde van het ziekenhuis als aan de zijde van Ron. Het ziekenhuis valt te verwijten dat de patiënt in strijd met de wettelijke verplichting geen, of althans te weinig informatie heeft gekregen,

Van conflicthantering tot omgaan met agressie     109

zodat de toestemming om te behandelen gebrekkig tot stand is gekomen (zie bijlage 1, punt 8 en 9). Ron valt te verwijten dat hij zich niet naar vermogen inspant om medewerking te verlenen aan zijn behandeling. Omdat hij hier nalatig mee is, kan hij de hulpverlener in beginsel niet aanspreken op fouten die zijn gemaakt (dat geldt tevens voor de fouten die het vorige jaar zijn gemaakt). Voorts valt Ron te verwijten dat hij de verpleging, de schoonmaaksters en andere patiënten bedreigt. Vooral dat laatste weegt zwaar en kan een gewichtige reden zijn om de behandelingsovereenkomst aan de zijde van het ziekenhuis op te zeggen. Daarbij spelen ook maatschappelijke normen c.q. het schenden daarvan (zie bijlage 1, punt 11). Medepatiënten behoeven immers niet te verwachten dat ze in het ziekenhuis waar zij verpleegd worden, worden bedreigd. Ook dat is een gewichtige reden om de behandelingsovereenkomst op te zeggen. Er moet dus wel wat aan de situatie gedaan worden. Echter, als de behandelingsovereenkomst (wegens gewichtige redenen) wordt opgezegd, maar de behandeling kan niet worden uitgesteld, moet de hulpverlener voor adequate vervanging zorgen. Een alternatief aanbieden in de vorm van thuisverpleging of overplaatsing naar een PAAZafdeling ligt waarschijnlijk het meest voor de hand. NB: Bij het interpreteren van de rechtspraak is voorzichtigheid geboden, want de omstandigheden zijn vaak van doorslaggevende betekenis voor het uiteindelijke oordeel van de rechter.

6

Bekrachtigende communicatieve vaardigheden

In de Kern van verplegen staat genoemd dat, voor zover mogelijk, de verpleegkundige interventies gericht zijn op het versterken van het zelfmanagement van mensen. Dat betekent het krachtig maken van mensen en hen helpen bij het bereiken, handhaven of (opnieuw) verwerven van hun onafhankelijkheid (Lambregts & Grotendorst 2012). Dit vraagt om specifiekere vaardigheden dan de vaardigheden die in de voorgaande hoofdstukken zijn behandeld, namelijk het toepassen van gezamenlijke besluitvorming (shared decision making), motiverende gespreksvoering en oplossingsgerichte gespreksvaardigheden. In dit hoofdstuk worden deze specifiekere communicatieve vaardigheden afzonderlijk behandeld en door middel van casussen toegelicht.

Theoretisch kader Gezamenlijke besluitvorming, motiverende gespreksvoering en oplossingsgerichte gespreksvaardigheden. De wortels voor deze positieve gespreksvormen liggen in de rehabilitatietheorie van de chronische psychiatrie en de empowermentstroming. Het is bij deze gespreksvormen niet van belang om door te vragen over het verleden; er moet een oplossing komen voor wat er in het hier en nu moet gebeuren. Bij bekrachtigende communicatieve vaardigheden wordt niet probleemgericht gedacht, maar vanuit de mogelijkheden die de patiënt heeft. Zijn kracht in plaats van zijn kwetsbaarheid staat centraal. Er wordt appèl gedaan op de functionele gezondheidspatronen in plaats van op de disfunctionele patronen. Indicaties van wanneer welk bekrachtigingsmodel te gebruiken zijn de volgende. – Gezamenlijke besluitvorming gaat uit van gelijkwaardigheid, waarbij de verpleegkundige zich coachend opstelt. De patiënt is hierbij in staat helder na te denken over zichzelf en moet belangrijke keuzes maken. – Motiverende gespreksvoering wordt ingezet bij therapieontrouw, als patiënten weerstand ervaren bij de behandeling. – Het oplossingsgerichte model komt voort uit de oplossingsgerichte therapie en wordt ingezet om met name praktische problemen aan te pakken.

E. C.M. ten Have, De verpleegkundige als communicator, DOI 10.1007/978-90-368-1163-7_6, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2016

112    De verpleegkundige als communicator

Deze drie vormen hebben met elkaar gemeen dat er sprake is van een coöperatieve relatie tussen verpleegkundige en patiënt. De patiënt voelt de betrokkenheid en het begrip van de verpleegkundige. De vormen motiverende gespreksvoering en oplossingsgericht werken hebben daarnaast met elkaar gemeen dat er sprake is van een positieve en aanmoedigende toon, waarbij de verpleegkundige ook de stappen die de patiënt zet aanmoedigt en de patiënt complimenteert. Het feit dat de verpleegkundige de moeilijkheid van het probleem onderkent én dat zij positief bevestigt wat de patiënt al goed doet, bemoedigt en motiveert tot verandering.

6.1 Gezamenlijke besluitvorming (shared decision ­making) Mevrouw Dijkstra (67 jaar) was een paar jaar geleden gediagnosticeerd met borstkanker. Mevrouw Dijkstra was weduwe, ze woonde alleen in een landelijke omgeving en kon niet autorijden. Haar werd destijds een keuze geboden tussen een borstsparende operatie met radiotherapie of een borstamputatie. Ze kreeg te horen dat de overlevingskans voor beide procedures hetzelfde was. Ze was verrast dat zij überhaupt een keuzemogelijkheid kreeg en werd angstig. Ze luisterde naar het advies en, hoewel ze goed over beide procedures werd geïnformeerd, had ze het gevoel dat ze ‘gestuurd’ werd in de richting van de borstsparende operatie en radiotherapie. Ze werd erg moe tijdens de radiotherapie, en haar borst werd slap en veel kleiner. Ook na de behandeling had ze langere tijd nodig om te herstellen en voordat ze zich weer echt fit voelde. Dit was een effect waar ze niet op had gerekend. Twee jaar later kwam de kanker terug aan dezelfde borst, waarna zij noodzakelijkerwijs een borstamputatie moest ondergaan. Ze had spijt en realiseerde zich dat haar beslissing anders zou zijn geweest wanneer de chirurg neutraal met haar de behandelmogelijkheden had besproken. Haar belangrijkste wensen waren namelijk dat ze zich vitaal zou voelen en haar zelfstandigheid kon behouden, en niet het behoud van haar borst (Elwyn e.a. 2012, Stiggelbout e.a. 2012).

Bij gezamenlijke besluitvorming gaat men ervan uit dat patiënten regie hebben over en verantwoordelijkheid voor hun eigen leven en gezondheid binnen de mogelijkheden en omstandigheden van elk afzonderlijke individu. Van de verpleegkundige vraagt dit een goed inschattingsvermogen van de informatiebehoefte die de patiënt heeft, opdat de patiënt een weloverwogen keuze kan maken, gebaseerd op zijn persoonlijke factoren, zoals leeftijd, etnisch/culturele achtergrond, taalbeheersing, kennis- en begripsniveau, emotie, copingstijl en draagkracht (Lambregts & Grotendorst 2012). Het nut van gezamenlijke besluitvorming is inmiddels getest in meer dan tachtig studies die aantonen dat beter geïnformeerde patiënten, meer vertrouwen hebben in de genomen beslissingen, omdat deze beter worden begrepen (Stacey e.a. 2014).

Bekrachtigende communicatieve vaardigheden     113

Het kan niet vaak genoeg gezegd worden dat het realiseren van gezamenlijke besluitvorming voor een belangrijk deel afhangt van het kunnen bouwen en onderhouden van een goede relatie! Deze goede relatie is enerzijds die tussen patiënt en verpleegkundige en anderzijds die tussen arts en verpleegkundige, en heeft als effect dat informatie laagdrempelig wordt gedeeld. Daarbij worden patiënten aangemoedigd om vragen te stellen en uiting te geven aan hun voorkeuren en visie gedurende de besluitvorming.

Theoretisch kader Het gezamenlijkebesluitvormingsmodel is gebaseerd op keuze, opties en besluitvaardigheden en bestaat uit drie stappen: 1 introductie van de keuze; 2 beschrijving van de verschillende behandelopties; 3 het helpen van de patiënt bij het exploreren van voorkeuren en visie, en het nemen van besluiten.

Centraal in dit model staat de ondersteuning bij ‘hardop denken’ en het begrijpen dat de uiteindelijke besluiten zijn beïnvloed door het exploreren van wat voor de patiënt zélf het belangrijkste is (Elwyn e.a. 2012).

6.1.1

Introductie van de keuze

De belangrijkste voorwaarde voor gezamenlijke besluitvorming is de aanwezigheid van meer dan één redelijke behandeloptie bij een vastgestelde diagnose. De behandelend arts heeft in een eerder consult de patiënt reeds geïnformeerd over deze diagnose en potentiële behandelopties. Tevens heeft de arts gewezen op een vervolggesprek met de verpleegkundige.1 Deze gaat samen met de patiënt doorpraten over wat voor de patiënt de best passende behandeloptie is. Voorafgaand aan het gesprek tussen verpleegkundige en patiënt dient er inhoudelijke afstemming te zijn geweest tussen arts en verpleegkundige over de diagnose en potentiële behandelopties. De samenvatting van dit overleg wordt vastgelegd in het dossier. De verpleegkundige dient in het gesprek duidelijk het doel en de verwachtingen te benoemen van de gezamenlijke besluitvorming, ook als zij de patiënt al kent vanuit een eerder contactmoment zoals het anamnesegesprek (zie ook procedureel niveau in paragraaf 2.1). De reden voor een duidelijke formulering is dat gezamenlijke besluitvorming een tamelijk onbekend gebeuren is voor veel patiënten. Niet iedere patiënt zal op deze mogelijkheid enthousiast reageren. De verantwoordelijkheid voor een eigen   In sommige ziekenhuizen is deze taak op zowel verpleegafdelingen als poliklinieken belegd bij de verpleeg-

1

kundig specialist.

114    De verpleegkundige als communicator

behandelkeuze kan patiënten afschrikken, omdat zij daarmee ook verantwoordelijk lijken te zijn voor eventuele negatieve uitkomsten. Belangrijk is dat de verpleegkundige weet dat de behoefte om actief deel te nemen aan gezamenlijke besluitvorming afneemt naarmate een ziekte meer levensbedreigend is (in de perceptie van de patiënt) en naarmate de medische mogelijkheden meer onzekerheid impliceren (zie ook hoofdstuk 10 over het slechtnieuwsgesprek). Overigens is het goed om te weten dat patiënten vaak de mate van zekerheid in geneeskunde overschatten. Soms kunnen patiënten ook wantrouwend zijn omdat zij gezamenlijke besluitvorming zien als uiting van incompetentie bij de zorgverleners. Zorg er daarom altijd voor dat je als verpleegkundige goed geïnformeerd bent over de inhoud en de vooren nadelen van behandelopties en bespreek eventuele onduidelijkheden met de arts. Hierdoor maak je (non-)verbaal aan de patiënt duidelijk dat je weet waar je het over hebt. Daarmee kom je op de patiënt over als een competente gesprekspartner die in staat is over de voor- en nadelen van behandelopties te communiceren en met wie hij gezamenlijk zijn persoonlijke voorkeuren kan exploreren. Zo mogelijk is het waardevol de naasten van de patiënt te betrekken bij het proces van shared decision making. Door er met zijn naasten na het gesprek over door te praten kan de patiënt gemakkelijker de keuzemogelijkheden afwegen.

6.1.2

Beschrijving van de verschillende opties

Exploreren Nadat de verpleegkundige het doel van dit gesprek heeft uitgelegd, checkt zij bij de patiënt wat de arts reeds verteld heeft over diagnose en eventuele behandelopties. Het is belangrijk patiënten hiervoor rust en ruimte te bieden en hen uit te laten praten, ook omdat veel patiënten in dit stadium vaak nog moeite hebben met medisch jargon. Eventuele hulpvragen zijn de volgende. •  Wat heeft de arts verteld over wat de diagnose is? •  Zijn daar nog vragen of onduidelijkheden over? •  Wat betekent deze diagnose voor hem (en eventueel zijn familie)? •  Wat heeft de arts al verteld over eventuele behandelmogelijkheden? •  Heeft hij zelf al informatie ingewonnen (via internet bijvoorbeeld) over diagnose en behandelmogelijkheden? Wat betreft vaardigheden vereist dit dat de verpleegkundige actief kan luisteren. Het eerder genoemde ezelsbruggetje LSD (Luisteren, Samenvatten en Doorvragen, zie paragraaf 3.6) kan hier goed behulpzaam bij zijn. Door actief te luisteren naar de patiënt, krijgt de verpleegkundige zicht op het referentiekader van de patiënt en op wat voor hem kennelijk belangrijk is. Wanneer ze merkt dat de patiënt onjuiste informatie vertelt of blijkt dat hij zaken verkeerd heeft begrepen, is het belangrijk dat ze dit niet meteen corrigeert. Ze laat de patiënt eerst uitpraten. Het inzicht dat ze hiermee krijgt, kan helpen om goede doorvragen te stellen bij de besluitvormingsfase.

Bekrachtigende communicatieve vaardigheden     115

Samenvatten Wanneer de patiënt is uitgesproken, vat de verpleegkundige het geheel samen en ze verifieert de samenvatting bij de patiënt. Wanneer in het voorafgaande gebleken is dat de patiënt bepaalde verkeerde aannames heeft, licht ze dat toe in deze samenvatting. Het doel van de samenvatting is om als opstap te fungeren voor het uitleggen van verschillende behandelopties.

Behandelopties Een inleidende zin kan zijn: ‘Er is goede informatie beschikbaar over de verschillende behandelingen passend bij uw diagnose. Deze behandelingen hebben verschillende gevolgen en bijwerkingen. Ik licht deze toe omdat het belangrijk is te weten hoe u daartegen aankijkt. Wat namelijk voor de ene patiënt moeilijk is, hoeft dat voor de andere patiënt niet te zijn.’ Een volgorde die de verpleegkundige kan aanhouden, is de volgende. •  Medisch inhoudelijk: 1 inhoud medische behandelingen; is uitstel mogelijk of is een besluit omkeerbaar; 2 overeenkomsten tussen behandelingen; 3 verschillen tussen behandelingen; 4 genezing versus verlichting (cure/care); 5 eventuele bewijslast qua effectiviteit. •  Perceptie/bijwerkingen voor de patiënt: 1 bijwerkingen/gevolgen voor de patiënt afgezet tegen persoonlijk en maatschappelijk functioneren (continueren baan?), zelfstandigheid versus afhankelijkheid zorgcircuit, de duur van bijwerkingen; 2 wat zijn de mogelijkheden van de patiënt om met deze bijwerkingen/gevolgen om te gaan? Als de verpleegkundige merkt dat patiënten onzeker zijn over het betrokken worden in de besluitvorming, is het belangrijk het aantal behandelopties te begrenzen. Wanneer patiënten wensen dat de verpleegkundige de keuze voor hen maakt omdat zij het niet weten, kan ze zeggen dat ze altijd bereid is aan te geven wat haar keuze zou zijn, maar dat ze eerst nog meer wilt uitleggen over wat het voor hen in hun situatie kan betekenen. Las ook juist voor deze patiënten een denkpauze in door een volgende afspraak te plannen, want extra tijd helpt vaak om zicht te krijgen op persoonlijke voorkeuren. Wanneer de verpleegkundige klaar is met haar uitleg, geeft ze aan dat ze de verschillende behandelopties met de voor- en nadelen op een rij zet en dat de patiënt dit overzicht (en/ of folders, en/of DVD, en/of lijst met patiëntenverenigingen enzovoort) mee naar huis krijgt om voor zichzelf een afweging te kunnen maken, al dan niet na overleg met derden. Ze legt uit dat ze een vervolgafspraak plant om het over het besluit te hebben. Wanneer de voors en tegens van de behandelopties zijn besproken, kan de verpleegkundige de patiënt uitnodigen om een samenvatting te geven van datgene wat is besproken. De patiënt kan daarbij gebruikmaken van het overzicht van de verpleegkundige.

116    De verpleegkundige als communicator

Het doel van het laten samenvatten door de patiënt is dat de verpleegkundige kan checken of de informatie goed is overgekomen, zodat de patiënt een keuze kan maken die berust op juiste informatie. Ook hierbij dient de verpleegkundige rekening te houden met het feit dat het medisch jargon voor veel patiënten heel lastig is en dat dat niet wil zeggen dat informatie niet begrepen is. Indien de informatie niet goed is overgekomen, kan de verpleegkundige dat corrigeren. Aan het eind van dit gesprek wordt het vervolggesprek gepland waarin het besluit van de patiënt centraal zal staan. Wat betreft attitude is het belangrijk dat de verpleegkundige naast de patiënt kan staan en als gesprekspartner kan fungeren, om samen met de patiënt te inventariseren wat voor hem het beste is.

6.1.3

Exploreren en nemen van besluiten

Het is nodig om patiënten tijd te gunnen waarin ze zich kunnen voorbereiden op hun keuze en zij eventueel aanvullende informatie kunnen opzoeken. Dit is zeker belangrijk wanneer datgene wat hen te wachten staat voor henzelf nog onbekend of ingrijpend is. Hou er rekening mee dat de patiënt wellicht nog een gesprek met de (eigen of andere) arts wil om zeker te weten dat de juiste informatie is verstrekt. Herkennen van deze behoefte en het toestaan van denktijd worden als hoekstenen gezien van gezamenlijke besluitvorming. Tijdens het gesprek in deze fase staat het besluit van de patiënt centraal. Hulpvragen hierbij zijn: ‘Hebt u een keuze kunnen maken?’ Indien de patiënt ontkennend antwoordt: ‘Wat hebt u nog nodig om een keuze te kunnen maken?’ Of: ‘Mag ik u een advies geven op basis van wat u de vorige keer hebt verteld over wat juist belangrijk voor u is?’ Uiteraard is het voor de afweging van de patiënt belangrijk om te weten of een keuze omkeerbaar is of dat bijwerkingen slechts voor korte tijd zijn. De verpleegkundige blijft zich er te allen tijde van bewust dat ze in dit soort gesprekken de patiënt zo goed mogelijk tracht te ondersteunen bij het exploreren van zijn persoonlijke voorkeuren, want dat is de basis voor de te nemen besluiten. Wanneer de patiënt een besluit heeft genomen, is het goed om gezamenlijk terug te kijken welke gedachtegang achter het besluit zat en wat uiteindelijk de doorslag heeft gegeven.

6.2

Motiverende gespreksvoering

Veel hulpverleners overschatten de mate waarin patiënten zich houden aan voorschriften van de arts. Naar schatting doet slechts zo’n vijftig procent dat. Dit is voor hulpverleners soms onbegrijpelijk. Zeker als het gaat om leefregels die in hun ogen weinig moeite zouden moeten kosten, maar die bij het negeren of inconsequent hanteren grote risico’s met zich meebrengen. Dit betekent ook dat het beïnvloeden van gedrag, zeker op de lange duur, erg moeilijk is.

Bekrachtigende communicatieve vaardigheden     117

De manier om daadwerkelijk gedragsveranderingen te realiseren is door het bevorderen van de intrinsieke motivatie. Je gaat pas stoppen met roken als je zelf gezondheidsproblemen gaat ervaren. Het werkt minder goed als mensen tegen je zeggen dat het slecht voor je is. Bij deze vorm van motiveren is er aandacht voor alle fasen van de gedragsverandering. Gestart wordt bij de bewustwording van het probleem: als de patiënt erkent dat hij een probleem heeft, is de volgende stap gemaakt. Als de patiënt zelf een besluit neemt, is het ook echt zijn besluit geworden en staat hij er meer achter. Als je patiënten extrinsiek motiveert (om bijvoorbeeld uit bed te komen of te revalideren), dan doen ze wat er gevraagd wordt voor jou, omdat jij zo stimulerend bent. Je bent echter genoodzaakt om het de volgende dag weer te doen. Voor chronische patiënten in de geestelijke, verstandelijk beperkte of psychogeriatrische zorg is dit soms onvermijdelijk. Uitgangspunt voor de verpleegkundige is te proberen de afhankelijkheid zo veel mogelijk te vermijden door het zelfmanagement van de patiënt te bevorderen. Motiverende gespreksvoering wordt ook toegepast door samen met de patiënt in gesprek te zijn over bijvoorbeeld medicatietrouw of het ondernemen van activiteiten. Als voorwaarde voor gedragsverandering is het essentieel dat de verpleegkundige een meedenkende, meevoelende en onderzoekende houding heeft, zonder dat zij waarschuwt, oordeelt, instemt, bevestigt, troost, afleidt of etiketteert. Daarmee wordt motiverende gespreksvoering gezien als een tegenhanger van de confronterende gespreksvoering, waarbij de zorgverlener de patiënt waarschuwt voor narigheid wanneer de patiënt niet direct zijn leefwijze aanpast. Net als bij de gezamenlijke besluitvorming (zie paragraaf 6.1) geldt ook voor motiverende gespreksvoering dat de relatie tussen verpleegkundige en patiënt coöperatief van aard is; dat wil zeggen dat de verpleegkundige naast de patiënt staat en meer als gesprekspartner fungeert. Motiverende gespreksvoering is zeer vergelijkbaar met de vroegere patiënteneducatie (zie paragraaf 9.2) en wint de laatste jaren steeds meer terrein, met name bij de meer chronische patiënten zowel in de AGZ als in de GGZ. Een depressieve patiënt bijvoorbeeld is gebaat bij het benoemen van zaken die positief zijn en goed verlopen. Motiverende gespreksvoering wordt gekenmerkt door twee stappen, namelijk 1 het ontwikkelen van de motivatie van de patiënt om te veranderen; 2 het versterken van het vertrouwen in eigen kunnen.

6.2.1

Stap 1: het ontwikkelen van motivatie van de patiënt om te veranderen

In de communicatie met de patiënt is er in deze fase vooral aandacht voor het verkennen van de ambivalentie van de patiënt. Aan de ene kant begrijpt deze goed waarom de verandering noodzakelijk is, maar aan de andere kant wil hij niet veranderen. De verpleegkundige bekrachtigt selectief die uitspraken die motiverend zijn voor het onderzoeken van zijn eigen mogelijkheden tot ander gedrag en mobiliseert deze. Soms

118    De verpleegkundige als communicator

betekent dit dat de verpleegkundige voor de patiënt belangrijke uitspraken bewust negeert. De verpleegkundige bekrachtigt vooral uitspraken die gericht zijn op probleemherkenning door de patiënt, diens bezorgdheid over de huidige situatie of toekomst en de bereidheid om te veranderen. Probeer in deze fase van de communicatie vooral om ‘ja, maar’ te vermijden en dit te vervangen door ‘ja, en’.

6.2.2

Stap 2: het versterken van het vertrouwen in eigen kunnen

Als de motivatie genoeg ontwikkeld is, gaat de hulpverlener over naar de tweede fase die met name gaat over het vertrouwen in eigen kunnen om ander gedrag te vertonen. Het is belangrijk dat de patiënt ervaart dat hij controle krijgt over de situatie waarin hij zich bevindt; dat hij er zelf van overtuigd is dat het beoogde en gewenste gedrag voor hem haalbaar en uitvoerbaar is (Schippers & De Jonge 2002). De patiënt wordt door het stellen van vragen gestimuleerd zijn eigen wensen en plannen te bedenken. Enkele voorbeeldvragen hierbij zijn de volgende (Sassen 2010). •  Indien de patiënt op meerdere vlakken zijn leefpatroon moet aanpassen, welke leefregel wil hij dan het eerste aanpakken? (Laat hem vooral die leefregel aanpassen die voor hem haalbaar is. Dat versterkt namelijk zijn gevoel van zelfmanagement.) •  Welke belemmeringen voorziet de patiënt om het gewenste gedrag uit te voeren? •  Welke manieren ziet de patiënt om het andere gedrag aan te leren? (Laat de patiënt hierbij (indien mogelijk) kiezen uit een aantal mogelijkheden.) •  Wat verwacht de patiënt aan reacties uit zijn sociale omgeving op de gedragsverandering c.q. vernieuwing en hoe denkt hij daarmee om te gaan? Zowel in fase 1 als in fase 2 zijn de volgende communicatieve vaardigheden belangrijk: •  explorerend luisteren door open en doorvragen te stellen en te reflecteren; •  tussentijds ordenend samenvatten; •  motiverend communiceren door selectief positief te bekrachtigen.

6.3

Oplossingsgericht werken

Oplossingsgericht werken komt oorspronkelijk uit de psychotherapie, maar wordt inmiddels alweer enige tijd toegepast binnen de verschillende sectoren van de gezondheidszorg (www.brandnewway.nl). Ook oplossingsgericht werken heeft, net als gezamenlijke besluitvorming en motiverende gespreksvoering, als doel het zelfmanagement van patiënten te versterken. Het verschil is echter dat oplossingsgericht werken minder hoge eisen stelt aan de vertrouwensrelatie tussen patiënt en verpleegkundige. Het vraagt wel van de verpleegkundige om goed te kunnen luisteren, samenvatten en doorvragen (LSD-methode, zie paragraaf 3.6). De problemen die zich lenen voor oplossingsgericht werken, zijn veelal praktisch van aard, ook al kunnen ze grote consequenties voor de patiënt hebben.

Bekrachtigende communicatieve vaardigheden     119

NB: In paragraaf 2.6.1 staat beschreven dat verpleegkundigen vaak oplossingsgericht zijn, ook omdat zij veelal te maken hebben met een pieper op zak, waarmee patiënten appèl doen op het oplossingsgedrag van de verpleegkundige. Oplossingsgericht werken gaat verder dan ‘het wegwerken van een appèl’ en minder ver dan het probleemverhelderend gesprek zoals dat wordt beschreven in hoofdstuk 8. Bij oplossingsgericht werken beoogt de verpleegkundige samen te werken met de patiënt, die tenslotte zijn eigen situatie het best kent. Het doel is om tot een goed werkende oplossing te komen die pragmatisch en realistisch is en aansluit bij de behoefte van de patiënt. Het resultaat is een respectvolle, kortdurende benadering van een praktisch probleem, die werkbare oplossingen oplevert. Afhankelijk van de context behoudt de patiënt daarbij zelf verantwoordelijkheid en eigenaarschap bij het realiseren van de benodigde veranderingen. De belangrijkste uitgangspunten zijn de volgende. •  Een gedetailleerde analyse en begrip van het probleem zijn doorgaans van weinig hulp bij het vinden van oplossingen. •  Geen enkel probleem doet zich altijd voor: in de uitzondering bevinden zich de sleutels tot het vinden van oplossingen. De beste manier is uit te vinden wat er precies gebeurt als het probleem zich niet voordoet. •  Aanwijzingen voor de oplossing bevinden zich altijd recht voor onze neus; je moet ze alleen weten te herkennen. •  Er is niet één ‘goede’ manier om naar dingen te kijken; er zijn veel manieren om naar een situatie te kijken. Verschillende standpunten kunnen even goed werken. •  Het krachtigst is het als de patiënt zelf met de oplossing komt en de verpleegkundige een coachende en stimulerende rol speelt. •  De patiënt definieert zelf wanneer het probleem zou zijn opgelost of in ieder geval verbeterd is. Het oplossingsgerichte gesprek bestaat uit vier stappen. •  Stap 1: Wat is het probleem? •  Stap 2: Wat zijn de praktische gevolgen? •  Stap 3: Wanneer is het draagbaar/beter/opgelost? •  Stap 4: Verkennen en formuleren van oplossingen.

6.3.1

Stap1: Wat is het probleem

Het kan zijn dat de verpleegkundige signaleert dat er een probleem lijkt te zijn, het kan ook zijn dat de patiënt aangeeft dat hij een probleem ervaart. In deze fase is actief luisteren en het stellen van doorvragen belangrijk. Soms zal het probleem duidelijk zijn benoemd, maar om misverstanden te voorkomen is het altijd goed om een samenvatting te geven van wat jij hebt begrepen dat het probleem van de patiënt is. ‘Als ik u goed begrijp is ... het probleem, klopt dat?’

120    De verpleegkundige als communicator

6.3.2

Stap 2: Wat zijn de praktische gevolgen

Een belangrijk en heel praktisch hulpmiddel om zicht te krijgen op wat het probleem voor de patiënt betekent, zijn de zogenaamde ‘schaalvragen’. De patiënt geeft aan op een schaal van 1 tot 10 hoeveel hinder hij van het probleem heeft. Het stellen van schaalvragen helpt bruikbare informatie boven tafel te krijgen en geeft een gemakkelijk referentiekader bij het verkennen van mogelijke oplossingen (zie fase 3).

6.3.3

Stap 3: Wanneer is het draagbaar/beter/opgelost

Natuurlijk kan deze vraag letterlijk aan de patiënt gesteld worden, maar niet iedere patiënt heeft hier direct een antwoord op. Een manier om patiënten hierbij op weg te helpen, is door de ‘wondervraag’ te stellen. De wondervraag is een strategie van Insoo Kim Berg die de oplossingsgerichte therapie heeft ontwikkeld (www.ivpp.nl). De wondervraag kan ongeveer als volgt worden samengevat. De patiënt wordt gevraagd zich voor te stellen dat er in zijn slaap een wonder zou gebeuren waardoor het probleem zou zijn opgelost. Vervolgens stel je de vraag wat er zou zijn veranderd als de patiënt wakker zou worden. Wat doet, denkt, zegt en voelt de patiënt dan anders dan normaal? Hoe zou de omgeving de verandering opmerken, en hoe zou men reageren?

6.3.4

Stap 4: Verkennen en formuleren van oplossingen

Door stil te staan bij wanneer volgens de patiënt het probleem is verminderd c.q. opgelost (zie fase 3), kunnen patiënt en verpleegkundige zich een beeld te vormen van hoe de oplossing eruit zou kunnen zien. Een andere manier om oplossingen te verkennen is dat de patiënt nagaat of er situaties zijn waarbij het probleem zich niet voordoet. Door de kenmerken van zo’n situatie in kaart te brengen, wordt er een andere kijk op het probleem gegeven, wat kan helpen bij de oplossing van het probleem.

Mevrouw Kams heeft al jaren diverse buikoperaties ondergaan vanwege chronische ontstekingen. Na de laatste operatie heeft ze een fistel ontwikkeld die vrij hoog zit, ongeveer op maaghoogte, met alle ellende van dien. Mevrouw is onrustig en slikt de nodige medicatie te proberen deze onrust wat te beteugelen, maar dit heeft slechts matig resultaat. Mevrouw heeft als hobby puzzelen en in het dagverblijf staat een tafel met daarop de puzzel. Het doet mevrouw goed om daar te puzzelen en gezellig met medepatiënten te praten. Ook medepatiënten en bezoek mogen graag mee puzzelen. Er is alleen een probleem, namelijk dat het niet mogelijk is om de fistel dusdanig af te plakken dat deze niet gaat lekken. Naast dat mevrouw een spoor achterlaat van maagsappen door de fistel wanneer ze van haar kamer naar het dagverblijf loopt, heeft ook haar huid, direct om de fistelopening, hieronder te lijden vanwege de aard van het maagsap. Om deze reden is besloten dat mevrouw bedrust moet houden.

>>

Bekrachtigende communicatieve vaardigheden     121

>>

Verpleegkundige Hans treft mevrouw boos aan in bed, wanneer hij zijn vroege dienst begint. Hij heeft de vorige dagen gezien hoewel plezier mevrouw Kams beleeft aan het puzzelen en hij besluit om samen met mevrouw te gaan zoeken naar een oplossing. Mevrouw is immers een ‘ervaren’ buikoperatiepatiënt die juist goed kan meedenken over de verschillende oplossingen. Toepassing oplossingsgericht werken Op de vraag van Hans waarom het lijkt dat mevrouw boos is, antwoordt mevrouw dat zij bedrust moet houden vanwege de lekkende fistel, maar dat ze nu al weet dat ze daar helemaal gek van gaat worden (= stap 1 probleem en stap 2 consequenties ervan). Hans checkt of het mogelijk is dat ze daarvoor wat medicatie kan krijgen, maar hij ziet in haar dossier dat mevrouw al het nodige krijgt, dus deze mogelijkheid of oplossing bespreekt hij niet. Hij pakt een stoel en gaat samen met mevrouw kijken wat zij aan verbandmiddelen gebruikt om de fistel af te plakken, wat haar ervaringen überhaupt zijn met deze middelen en wat zij graag zou willen (stap 3). Als Hans dit bij mevrouw heeft geïnventariseerd gaat hij op zoek naar de gewenste middelen bij de urologiepolikliniek die ander materiaal gebruikt om fistels af te plakken. Tussen de bedrijven door zoekt Hans de spullen bij elkaar en ’s middags gaat hij naar mevrouw toe om samen te kijken welke middelen het beste passen en hoe deze aangebracht moeten worden. Aansluitend beschrijft hij deze werkwijze in het dossier, zodat collega’s ervan weten en mevrouw dit niet iedere keer hoeft uit te leggen. De werkwijze met de andere verbandmiddelen pakt goed uit en mevrouw kan weer rondlopen. NB: Uiteraard kost oplossingsgericht werken tijd die vaak schaars is, maar het is ook goed om te bedenken dat wanneer mevrouw Kams in bed had moeten blijven, zij veel vaker op de bel had moeten drukken voor allerlei zaken dan wanneer ze een mobiele patiënt is met daarbij een beter humeur.

Samenvatting deel 2: Vaardigheden

•  Actief luisteren (hoofdstuk 3) valt onder te verdelen in: – aandachtgevend gedrag; – stellen van vragen; – parafraseren van de inhoud; – reflecteren van gevoelens; – samenvatten. Voor het praktisch oefenen van actief luisteren kan gebruik worden gemaakt van twee instructiefilms op de website bij dit boek en onderstaand observatieformulier. Voor de afzonderlijke ­definities zie hoofdstuk 3. Observatielijst +

-

+/-

Opmerkingen

Structuur

– ordent en stuurt het gesprek duidelijk en inzichtelijk voor de patiënt – sluit aan – juist gedoseerd Aandachtgevend gedrag

– geïnteresseerde lichaamshouding – geïnteresseerde gelaatsuitdrukking stimulerend oogcontact – non-verbale aanmoedigingen – verbale aanmoedigingen – korte, aandachtige stiltes – sluit aan Gespreksvoering Geven van informatie

– duidelijk en concreet

>>

124    De verpleegkundige als communicator

+

>>

-

+/-

Opmerkingen

– in begrijpelijke taal – sluit aan – juist gedoseerd Vragen

– duidelijk geformuleerd – verwijzen naar één onderwerp tegelijk – neutraal gesteld – open vragen bij exploratie – gesloten vragen wanneer de verpleegkundige iets specifieks wil weten

– juist gedoseerd – duidelijk geformuleerd Doorvragen

– bij voorkeur open gesteld – aansluitend op wat de patiënt zojuist heeft gezegd – sluit aan – juist gedoseerd Parafraseren van de inhoud

– duidelijk en kernachtig – neutraal gesteld – met de juiste intonatie (bevestigend of veronderstellend) – sluit aan – juist gedoseerd Reflecteren van gevoel

– duidelijk en kernachtig – in eigen woorden – inhoudelijk juist – juiste intensiteit – verbale en non-verbale gevoelens goed benoemd – bevatten zo nodig de context – juiste intonatie (bevestigend of veronderstellend) – sluit aan – juist gedoseerd

>>

Samenvatting deel 2: Vaardigheden     125

>>

+

-

+/-

Opmerkingen

Samenvatten

– duidelijk en kernachtig – in eigen woorden gegeven – inhoudelijk correct en volledig – toetsend gesteld – sluit aan – juist gedoseerd •  Het doel van metacommunicatie is dat je het bespreekbaar en hanteerbaar kunt maken als je het gevoel hebt dat het gesprek met de patiënt hapert of als je je op een manier behandeld voelt die je niet bevalt. In feite neem je dan afstand van het gesprek en communiceer je over hoe het gesprek verloopt (paragraaf 4.1). •  Onder assertief gedrag wordt verstaan: het opkomen voor jezelf, waarbij je rekening blijft houden met de belangen van de ander (paragraaf 4.3). •  Onder feedback wordt verstaan: het geven van informatie over hoe het gedrag van de ander op jou overkomt of het ontvangen van informatie over hoe de ander jouw gedrag ervaart (paragraaf 4.3). •  De 4G-methode (paragraaf 4.3.4) is een handig ezelsbruggetje bij het geven van feedback en bestaat uit vier G’s: 1 Gedrag; 2 Gevoel; 3 Gevolg en 4 Gewenst gedrag. •  In een conflict spelen met name twee belangendimensies een rol (Wouda e.a. 2000). Aan de ene kant is er sprake van een inhoudelijke kwestie (het inhoudsniveau): dit wordt ook wel ‘de zaak’ genoemd en omvat de feiten, de afspraken, de procedures enzovoort. Aan de andere kant staat de relatie met de patiënt (het betrekkingsniveau) (paragraaf 5.1). •  De methodiek van overleggen (Wouda e.a. 2000) (paragraaf 5.2) wordt gekenmerkt door vier stappen, namelijk: 1 formuleren van het probleem; 2 actief luisteren naar de ander; 3 eigen standpunt vertellen; 4 zoeken naar een oplossing.

126    De verpleegkundige als communicator

•  Rustig kunnen communiceren met ‘lastige’ patiënten (paragraaf 5.3) is mogelijk als je: – inzicht hebt in je eigen gedrag, hoe dit overkomt op anderen en hoe je dit kunt hanteren in relatie tot de patiënt; – vat hebt op je eigen emoties, die in lastige situaties zeker een rol spelen; – weet hebt welk gedrag van patiënten voor jou lastig is om te hanteren en waarom dit lastig is voor jou. •  Bij bekrachtigende communicatieve vaardigheden wordt niet probleemgericht gedacht, maar vanuit de mogelijkheden die de patiënt heeft (hoofdstuk 6). •  Indicaties van wanneer welk bekrachtigingmodel (hoofdstuk 6) te gebruiken zijn de volgende. – Gezamenlijke besluitvorming gaat uit van gelijkwaardigheid, waarbij de verpleegkundige zich coachend opstelt. De patiënt is hierbij in staat om helder na te denken over zichzelf en moet belangrijke keuzes maken. – Motiverende gespreksvoering wordt ingezet bij therapieontrouw, als patiënten weerstand ervaren bij de behandeling. – Het oplossingsgerichte model komt voort uit de oplossingsgerichte therapie en wordt ingezet om met name praktische problemen aan te pakken. •  Model voor gezamenlijke besluitvorming (paragraaf 6.1).

Introduceer keuze – Licht toe wat het doel van gezamenlijke besluitvorming is. – Benoem dat visie en persoonlijke voorkeur van de patiënt bepalend zijn. – Check de reactie van de patiënt. – Luister actief. Introduceer behandelopties – Check de kennis van de patiënt omtrent diagnose en behandelmogelijkheden. – Vat dit samen. – Maak een lijst van behandelopties. – Beschrijf de voor- en nadelen/bijwerkingen. – Exploreer de voorkeur van de patiënt. – Laat de patiënt samenvatten. – Plan een vervolggesprek. Besluitvormend gesprek – Focus op de voorkeuren. – Moedig de patiënt aan om zijn voorkeuren te benoemen. – Werk toe naar een besluit. – Bied aan om samen terug te kijken naar waarop het besluit is gebaseerd.

Samenvatting deel 2: Vaardigheden     127

•  Motiverende gespreksvoering (paragraaf 6.2) bestaat uit twee stappen. 1 Stap 1: Het ontwikkelen van de motivatie van de patiënt om te veranderen. 2 Stap 2: Het versterken van het vertrouwen in eigen kunnen. •  De methodiek van motiverende gespreksvoering (paragraaf 6.2.2) is: – explorerend luisteren door open en doorvragen te stellen en te reflecteren; – tussentijds ordenend samen te vatten; – motiverend communiceren door selectief positief te bekrachtigen. •  Het oplossingsgerichte gesprek (paragraaf 6.3) bestaat uit vier stappen. 1 Stap 1: Wat is het probleem? 2 Stap 2: Wat zijn de praktische gevolgen? 3 Stap 3: Wanneer is het draagbaar/beter/opgelost? 4 Stap 4: Verkennen en formuleren van oplossingen.

Deel 3 Gespreksvormen

7

Het anamnesegesprek

Een essentieel onderdeel van het verpleegkundig proces is het verzamelen van gegevens. Dit gebeurt niet alleen tijdens het eerste contactmoment, maar ook gedurende de volgende contactmomenten. Dit betekent dat er hoge eisen gesteld worden aan zowel de kwaliteit van de verzamelde gegevens als aan de manier waarop je gegevens verzamelt.

7.1

Basisanamnese

De gegevens van de patiënt die in het eerste contactmoment worden verzameld, worden ook wel de basisanamnese genoemd. Deze basisanamnese vormt de basis op grond waarvan de verpleegkundige een situatie inschat en eventuele (verpleeg)problemen vaststelt (Bakker & Van Heycop ten Dam 2010).

Theoretisch kader De basisanamnese heeft als doel inzicht verkrijgen in de gebruikelijke levensen gezondheidspatronen van de patiënt, de verstoringen die zich hierin hebben voorgedaan als gevolg van de gezondheidsproblematiek, en de reacties van de patiënt hierop, zodat de aangeboden zorg een optimaal persoonsgericht karakter krijgt (Gordon 1997). Een anamnesegesprek bestaat uit het verzamelen van gegevens over de elf leefpatronen volgens Gordon, waarbij de verpleegkundige in staat is door middel van de LSD-techniek (luisteren, samenvatten en doorvragen, zie paragraaf 3.6) de problematiek van de patiënt doelgericht in kaart te brengen. Door verpleegkundig te redeneren kan de verpleegkundige gericht vragen stellen en weet zij wanneer er doorgevraagd moet worden en wanneer het juist niet relevant of gewenst is om dat te doen. Dit vergt veel intuïtie en afstemming op kleine non-verbale (wegkijken) of verbale signalen van de patiënt (ontwijkend antwoorden).

E. C.M. ten Have, De verpleegkundige als communicator, DOI 10.1007/978-90-368-1163-7_7, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2016

>>

132    De verpleegkundige als communicator

>>

De anamnese van de verpleegkundige is gericht op het in kaart brengen van hoe de patiënt de ziekte ervaart en hanteert. De anamnese van de arts is gericht op diagnostiek en de hieruit voortkomende medische behandeling. De arts doet dit door klinisch te redeneren. Een verpleegkundige anamnese kent twee aanvullende methoden om zo volledig mogelijke informatie te verkrijgen, namelijk de speciële en de heteroanamnese. – Speciële anamnese: de vraagstelling is vooral gericht op het in kaart brengen en afstemmen van de zorg op actuele klachten, bijvoorbeeld bij pijn, ­ondefinieerbare klachten enzovoort. – H  eteroanamnese: bij een heteroanamnese wordt aan een familielid om informatie gevraagd. Dit komt voor bij kinderen en bij volwassenen die de problematiek niet zelfstandig kunnen verwoorden of daar zelf ondersteuning bij wensen.

Het anamnesegesprek is doorgaans de eerste kennismaking van de patiënt met de ­afdeling. Uitzonderingen hierop zijn een chronische en een spoedpatiënt. Bij de spoedpatiënt volgt de anamnese vaak op een later tijdstip gedurende de opname. Aangezien de eerste indruk vaak bepalend is voor zowel de verpleegkundige als de patiënt, is het belangrijk hier tijd en aandacht aan te besteden. In het anamnesegesprek staan de volgende zaken centraal. 1 Een begin maken met het opbouwen van een vertrouwensrelatie tussen de verpleegkundige en de patiënt en eventueel de aanwezige mantelzorg. 2 Het verzamelen van gegevens. 3 Het voorlichten over de betreffende behandeling of het onderzoek en de consequenties daarvan, voor zover die op verpleegkundig terrein liggen, zoals het nuchter zijn, voorbereidingen voor de ingreep of het onderzoek, bedrust, pijn en misselijkheid. 4 Het informeren over de gang van zaken op de afdeling, zoals artsenvisites, wie de hoofdbehandelaar is, wie de verantwoordelijke verpleegkundige is (en hoe de patiënt dat kan weten), bezoektijden, enzovoort.

7.1.1

Vertrouwensrelatie

Vaardigheden: actief luisteren en vaststellen procedures. Een voorwaarde om een vertrouwensrelatie op te bouwen is dat de anamnese plaatsvindt in een vertrek waar je weinig kans hebt om gestoord te worden. Dit betekent ook dat je, als het even kan, je pieper aan een collega afgeeft. Verder is het belangrijk dat er voldoende privacy is. De reden waarom het belangrijk is dat er een vertrouwensrelatie

Het anamnesegesprek     133

tot stand komt, is dat de patiënt zich veilig voelt, zodat hij zaken die zijn gezondheidsbeleving betreffen, eerder aan de orde kan stellen. Hierdoor kun je meer zorg op maat bieden. Vervolgens stel je de procedures vast (procedureel niveau/metacommunicatie): je legt aan het begin van het gesprek uit wat er met dit gesprek beoogd wordt, bovendien geef je een tijdsindicatie en vertel je wat er met de gegevens die de patiënt in dit gesprek verstrekt, gebeurt. Je kunt dit als volgt doen.

‘Ik wil u een aantal vragen stellen over uw gezondheid en hoe u tegen deze opname aankijkt. Dat is belangrijk voor ons om u zo goed mogelijk te kunnen verplegen. Bovendien zal ik u wat informatie geven over uw verblijf hier en met betrekking tot ... (behandeling c.q. ingreep) ... waarvoor u bent opgenomen. Uiteraard kunt u in dit gesprek ook vragen stellen. Ik schrijf na dit gesprek een samenvatting op en die komt in uw map. Deze map wordt door collegaverpleegkundigen gelezen, die bij u staan ingedeeld. Hij komt bij uw bed te liggen. Als u niet wilt dat ik opschrijf over iets dat u vertelt, moet u dat aangeven. Meestal duurt zo’n gesprek een halfuur. Goed?’

Enkele problemen die zich voor kunnen doen bij de anamnese: welke mogelijkheden heeft de verpleegkundige als er relevante zaken genoemd worden waarvan de patiënt aangeeft dat hij ze niet genoemd wil zien? Een patiënt die aan schizofrenie lijdt, kan tijdens het anamnesegesprek aangeven dat hij dit niet in zijn dossier wil zien staan. Voor verdere behandelingen zal dit echter toch wel nodig zijn. Verpleegkundigen hebben deze informatie nodig. Of hoe om te gaan met de getrouwde man die ernstig ziek is en een gezin heeft, maar ook nog een vriendin met kinderen, van wie hij ook de vader is, en die voor zijn vriendin andere bezoektijden wil regelen? Het kan bijvoorbeeld ook zijn dat de verpleegkundige zelf na het anamnesegesprek de indruk heeft dat er sprake is van emotionele verwaarlozing bij een patiëntje, maar dit nog niet expliciet heeft kunnen maken. Verschillende verpleegafdelingen hebben hier diverse oplossingen voor. Deze variëren van mondelinge toelichting tot het aanleggen van een schaduwdossier. Sommige patiënten kunnen zeer vijandig zijn ten opzichte van verpleegkundigen of ten aanzien van het ziekenhuis. Zij lijken zich bij voorbaat al te hebben voorgenomen dat ze zich vooral niks aantrekken van wat verpleegkundigen zeggen en dat ze ook vooral niets zullen vertellen. Soms is dit gebaseerd op eigen negatieve ervaringen met een ziekenhuis. Soms is dit gebaseerd op verhalen van derden. Zo kunnen vrouwen die zich verheugd hadden op een thuisbevalling, deze droom in rook zien opgaan als blijkt dat het, medisch gezien, beter is als de bevalling klinisch plaatsvindt. Deze teleurstelling uit zich dan in de vorm van vijandigheid tegenover verpleegkundigen. In dit soort situaties is het belangrijk dat de verpleegkundige die de anamnese afneemt, in staat is dit bespreekbaar te maken (zie ook paragraaf 4.1 over metacommunicatie).

134    De verpleegkundige als communicator

Over de plaats van bevallen heeft de aanstaande moeder weinig meer te vertellen; dat is een gegeven. Maar de verpleegkundige kan wel samen met de aanstaande moeder bekijken wat ze belangrijk vindt met betrekking tot de verzorging van haar kind en trachten hieraan tegemoet te komen. Zo kan het al dan niet onmiddellijk starten met borstvoeding, het zo veel mogelijk zelf verzorgen van haar baby, enzovoort, besproken worden. Veelal helpt het in dit soort situaties om informatie te geven over de gang van zaken en samen te kijken of er binnen de gegeven situatie een acceptabele oplossing te vinden is.

7.1.2

Verzamelen gegevens

Vaardigheden: Vragen stellen, actief luisteren en proactiviteit. De verpleegkundige kan op twee manieren vragen stellen: 1 letterlijk aan de hand van het anamneseformulier; 2 een gesprek voeren waarin de vragen van het anamneseformulier verwerkt zijn. Het vragen stellen volgens het anamneseformulier heeft als voordeel dat er geen vragen gemist worden. Het is volledig. Het nadeel hiervan is dat het al snel een vraag- en antwoordspelletje wordt. Dit komt doordat de vragen dan gaan werken als gesloten vragen in plaats van doorvragen. Bovendien weet je niet of je ook daadwerkelijk antwoorden krijgt die relevant zijn, zeker als het gaat om vragen die meer op het gebied van beleving van de opname liggen of gaan over hoe de thuissituatie echt is. Daarbij springen bij veel anamneseformulieren de vragen van het ene naar het andere ­niveau, bijvoorbeeld van beleving van de opname naar het al dan niet dragen van een gebitsprothese. Dit vraagt veel van de verpleegkundige om een gesprek gaande te houden. Verpleegkundigen die al vaker een anamnesegesprek hebben gevoerd, hebben doorgaans de vragen in hun hoofd. Zij kunnen deze vragen verweven in het gesprek met de patiënt. Het voordeel hiervan is dat de patiënt zijn verhaal op zijn manier kan vertellen. De verpleegkundige krijgt hierdoor zicht op het referentiekader van de patiënt. Daarnaast geeft de patiënt (ongevraagd) meer informatie die, ook al kan de verpleegkundige daar op dat moment weinig mee, toch de moeite van het vermelden waard is. Een patiënt kan bijvoorbeeld tijdens de anamnese vertellen dat hij in een vluchtelingenkamp heeft gezeten, maar dat gelukkig allemaal verwerkt heeft. Tijdens de opname blijkt deze patiënt panisch te worden als de bedhekken omhooggaan, de lichten uitgaan en de deur gesloten wordt. Dankzij de informatie uit de anamnese kan de verpleegkundige dit eerder bespreekbaar maken en er actie op ondernemen. Het nadeel van deze methode is dat er soms vragen vergeten worden. Dit is echter goed te ondervangen, omdat er op de opnamedag meerdere contactmomenten met de patiënt zijn. Tevens kost het vaak meer tijd om de informatie van de patiënt te verwerken op het anamneseformulier.

Het anamnesegesprek     135

Op grond van deze laatste methode wordt het anamnesegesprek dan ingedeeld in twee fasen, namelijk enerzijds het ingaan op het verhaal van de patiënt en anderzijds het invullen van de vragenlijst. Actief luisteren: In de anamnese wil je meestal een aantal dingen te weten komen. •  Welke problemen ervaart de patiënt in relatie tot zijn ziekte? •  Hoe gaat de patiënt om met de veranderingen die het gevolg zijn van zijn ziekte? •  Wat zijn de (potentiële) mogelijkheden van de patiënt om met de problemen die hieruit voortvloeien, om te gaan? •  Wat zijn de (on)mogelijkheden van de mantelzorg? Actief luisteren als vaardigheid is hierbij onmisbaar. Enkele ‘kapstokvragen’ die de verpleegkundige kan stellen tijdens de anamnese zijn de volgende. •  Wat heeft de arts u verteld over waarvoor u bent opgenomen? •  Wat heeft de arts u verteld over wat er gaat gebeuren? •  Wat betekent dat voor u? Of hoe is dat voor u? Had u deze diagnose verwacht of niet? •  (Indien van toepassing) Ik kan me voorstellen dat deze diagnose voor u nogal wat consequenties zal hebben gehad? Hoe was dat voor u? •  Als u kijkt naar deze opname, waar ziet u dan het meest tegen op? •  Hebt u eerder in een ziekenhuis gelegen? •  Zijn er toen dingen gebeurd waarvan u denkt dat dat anders had gekund? Dingen die u vervelend vond? •  Als er mantelzorg aanwezig is: Hoe is deze situatie voor u? •  Wat heeft de arts u verteld over hetgeen u te wachten staat na uw ontslag? De consequenties van de ingreep/behandeling? •  Wat betekent dat voor uw thuis- of werksituatie? Na de anamnese sluit de verpleegkundige het gesprek af. Enkele aandachtspunten bij de afsluiting van het gesprek: •  Geef aan dat je van het gesprek een samenvatting maakt. •  Geef de patiënt de mogelijkheid nog aanvullingen te geven met een zin als: ‘Als blijkt dat u nog zaken vergeten bent die voor ons belangrijk zijn om te weten, dan hoor ik dat graag. Het kan ook zijn dat ik dingen vergeten ben te vragen, dan vraag ik die vanmiddag nog voor het bezoekuur. Goed?’ Proactiviteit: Hoe logisch sommige vragen ook voor verpleegkundigen zelf zijn, voor patiënten zijn ze dat niet altijd. Wil je relevante antwoorden krijgen, dan is het belangrijk dat je kunt toelichten waarom je die vraag stelt. Bijvoorbeeld: ‘Het is voor ons belangrijk te weten hoe uw thuissituatie is, omdat de verwachting is dat u, als u thuiskomt, nog geruime tijd nodig hebt om te herstellen. Dan kunnen we gezamenlijk kijken of er eventueel thuiszorg ingeschakeld moet worden of niet. Hoe is uw thuissituatie?’

136    De verpleegkundige als communicator

7.1.3

Voorlichting geven – informatie verstrekken

Bij die patiënt die weloverwogen voor een behandeling of ingreep heeft kunnen kiezen, kan de verpleegkundige in het anamnesegesprek ook toekomen aan de voorlichting en het informeren omtrent het verblijf in het ziekenhuis. Echter, bij de patiënt die overdonderd is door de diagnose, heeft verdere informatieverstrekking en voorlichting weinig zin. De patiënt wordt dan immers te veel door zijn emoties in beslag genomen. De informatie zal dan gedoseerd in de volgende contactmomenten verwerkt moeten worden. De verpleegkundige kan dit als volgt benoemen: ‘Ik heb de indruk dat u overdonderd bent door deze opname en/of de diagnose. Ik denk dat het daardoor niet veel zin heeft om u nu veel informatie over de afdeling te geven. Ik denk dat het beter is als ik dat verspreid over de dag doe. Vindt u dat goed?’

7.2

Fragment van een anamnesegesprek

Situatie: Op twintig juni wordt Fred overgeplaatst van de intensive care naar de verpleegafdeling. De verpleegkundige Irene heeft de volgende gegevens: Eind april heeft Fred een botsing gehad tijdens het fietsen naar school. Hij kreeg daarbij een stuur in zijn buik. De volgende dag is Fred geopereerd vanwege een ‘acute buik’. Hierna volgde een verblijf van twee maanden op de intensive care (verder IC genoemd), vanwege complicaties zoals een ‘platzbauch’. Als hij op de verpleegafdeling komt, heeft hij een openbuikwond van zijn borstbeen tot zijn schaambeen. Zijn ouders zijn zeer bezorgd.

Gesprek Irene – Fred Irene: ‘We hadden tijdens het wassen vanmorgen al afgesproken dat ik je nog een aantal vragen zou stellen over wat er de afgelopen tijd gebeurd is en of er wat jou betreft nog dingen zijn waar wij rekening mee moeten houden. Bovendien zal ik je wat informatie geven over de afdeling, want je zult al wel gemerkt hebben dat het hier anders gaat dan op de IC.’ Fred: ‘Ja, dat weet ik. Ik vind jou trouwens aardiger dan die verpleegkundige van gisteravond. Die deed zo bot. Ik begreep er helemaal niets van.’ Irene: ‘Wil je eerst eens vertellen wat er allemaal de afgelopen tijd is gebeurd?’ Fred: ‘Nou, ik kreeg tijdens het fietsen dus dat stuur in mijn buik. Iemand wilde me inhalen en sneed me af en toen viel ik. Toen ben ik eerst door mijn vader naar het ziekenhuis gebracht en toen is er een echo gemaakt, maar daar was niets op te zien. ’s Avonds werd ik niet lekker en kreeg steeds meer buikpijn. Mijn moeder heeft een paar keer de huisarts gebeld, maar die wilde niet komen, want hij kon ook niets doen als op de echo alles goed was. Pas zondagmiddag kwam de huisarts eindelijk en direct daarna ben ik geopereerd. Als die huisarts meteen zaterdagavond geweest was, was dit allemaal niet gebeurd. En die radioloog heeft het gewoon niet goed gezien. Die zei: “Nou, alles is goed, hoor, ga maar lekker naar huis.” Nou daar ben ik wel achter gekomen.’

>>

Het anamnesegesprek     137

>>

Irene: ‘Je bent nog boos op die artsen?’ Fred: ‘Ja, natuurlijk. Die zijn nog niet van ons af.’ Irene: ‘Daarna ben je naar de IC gegaan. Weet je daar nog wat van?’ Fred: ‘Nou, van het begin niet. Op een gegeven moment wel. Het was daar vreselijk. Dat wil je niet weten. Ik was net geopereerd. Alles dicht en ik had ineens het gevoel dat ik moest kotsen en toen scheurde mijn buik zo open.’ Irene: ‘Wat akelig moet dat zijn geweest.’ Fred: ‘Nou. En toen hebben ze die buik opengelaten. Moet je kijken wat een vies gezicht. Oh ja, je hebt het al gezien vanmorgen.’ Irene: ‘Je zei net dat je het vreselijk vond op de IC. Je noemde dat al toen je buik weer openging. Waren er ook andere dingen die je vreselijk vond daar?’ Fred: ‘Nou, alles eigenlijk. Gewoon alles.’ Irene: ‘En nu ben je hier op de afdeling. Hoe is dat voor je?’ Fred: ‘Nou, volgens mij wilden ze mij gewoon kwijt op de IC. Ik had met een paar verpleegkundigen de hele tijd ruzie. Ze waren me gewoon zat.’ Irene: ‘Waarover had je dan ruzie?’ Fred: ‘Over van alles. Maar sommigen doen zo wild, zo hard. Dat deed hartstikke zeer en als ik dan daar wat van zei, dan deden ze net of ik een aansteller was.’ Irene: ‘De reden dat je naar de verpleegafdeling bent gegaan is dat je zover hersteld bent, dat je niet meer 24 uur per dag bewaakt hoeft te worden. Je gaat de goede kant op. Misschien had je dan wel ruzie met een aantal verpleegkundigen daar, maar dat is geen reden geweest om je naar de verpleegafdeling te sturen. Als ik zie hoe je kijkt, lijk je daar niet van overtuigd?’ Fred: ‘Nee, nou ja, ik weet het eigenlijk niet.’ Irene: ‘Het ongeluk gebeurde tijdens het fietsen naar school. Op wat voor school zit je?’ Fred: ‘Ik volg een technische beroepsopleiding.’ Irene: ‘Dat vind je een leuke opleiding?’ Fred: ‘Jawel, maar ik ga toch straks in de winkel van mijn pa werken.’ Irene: ‘Heb je ook al bezoek gehad van mensen van die opleiding of vrienden?’ Fred: ‘Nee, zeg. Ik ga toch hier geen vrienden vragen. Ik zie er niet uit. Wat denk jij nou?’ Irene: ‘Ik denk niks, ik wil gewoon weten hoe je hiermee omgaat. Als ik het goed begrijp, krijg je alleen bezoek van je ouders?’ Fred: ‘Ja, die vrienden zie ik wel weer als ik beter ben.’ Irene: ‘Is je door iemand al verteld, hoe je herstel gaat verlopen? Waar je op kunt rekenen?’ Fred: ‘Nee, maar ik wil wel voor mijn verjaardag weer thuis zijn.’ Irene: ‘En dat is 28 juli, zie ik. Dus over een maand.’ Fred: ‘Ja en dan wil ik ook wel weer bezoek, denk ik.’ Irene: ‘Ik weet eerlijk gezegd niet of je dan alweer thuis bent. Ik denk dat het goed is om daar met de zaalarts over te praten. Wil je dat ik dat voor je regel?’ Fred: ‘Nou nee, laat maar zitten.’ Irene: ‘Goed. Mocht je het toch op een gegeven moment willen, laat het me dan weten. Ik heb nog een aantal praktische vragen, waarop je korte antwoorden kunt geven. Goed?

138    De verpleegkundige als communicator

7.2.1

Analyse van het gesprek

Vertrouwensrelatie Hoewel Irene daar niet op ingaat, geeft Fred aan dat hij zich bij Irene wel veilig voelt door te zeggen: ‘Ik vind jou trouwens aardiger dan die andere collega.’

Referentiekader Fred kan gedetailleerd vertellen over de dagen voorafgaand aan de ziekenhuisopname, maar hij is niet in staat details te vertellen over zijn verblijf op de IC.

Theoretisch kader Veel patiënten die (onverwacht) ernstig ziek zijn, zijn hun vertrouwen in hun lichaam kwijt en daarmee ook vaak hun zelfvertrouwen en hun vermogen om structuur aan te brengen. Zij hebben bijvoorbeeld moeite onderscheid te maken tussen hoofd- en bijzaken en het hanteren van in- en externe prikkels. Voorbeelden van uitspraken van patiënten die moeite hebben structuur aan te brengen, zijn: – ‘Alle handelingen doen zeer.’ – ‘De hele dag door kabaal.’ – ‘Iedereen doet rot tegen mij.’ Voorbeelden van uitspraken waarin wel structuur wordt aangebracht: – ‘Het wassen doet niet zeer, maar als ze met die wond bezig zijn, wel.’ – ‘Die piepjes van die monitor de hele dag door, daar werd ik raar van.’ – ‘Ik had het benauwd van die tube in mijn keel, alsof ik te weinig lucht kreeg.’ – ‘Met de meeste verpleegkundigen kon ik wel goed opschieten, maar met Kees en Anneke had ik meer moeite. Dat klikte gewoon niet zo.’ Als er bij deze (onverwacht) zieke patiënt ook nog een verblijf op de IC bijkomt, dan heeft hij te maken (gehad) met een veelheid aan negatieve prikkels, zoals continu licht aan, veel alarmsignalen van diverse apparaten zonder dat de patiënt weet of zijn apparaten alarmeren of die van de medepatiënt. Daarbij heeft hij weinig tot geen mogelijkheid om daar invloed op uit te oefenen, zodat hij deze prikkels niet kan verwerken. Als patiënten tijdens hun verblijf op de IC ook nog gesedeerd zijn geweest, kunnen ze last hebben gehad van hallucinaties, waardoor ze ook het vertrouwen in hun eigen denken/waarneming kwijt zijn. Deze hallucinaties worden als zeer echt ervaren. Zoals de ‘keurige’ mevrouw die in haar beleving de hele tijd op de IC zonder kleren op de grond heeft gelegen. Of de jongen die in zijn beleving de hele tijd de IC heeft schoongemaakt. Patiënten hebben geruime tijd nodig om te accepteren en te verwerken dat dit veroorzaakt werd door een overdaad aan negatieve prikkels en/of door de sederende middelen, want wie zegt dat hetgeen ze nu meemaken geen hallucinatie is?

Het anamnesegesprek     139

Ook bij datgene wat Fred vertelt, zien we dat hij niet in staat is details te benoemen omtrent zijn verblijf op de IC. Daardoor rijst bij Irene het vermoeden dat zijn draaglast, door hetgeen hij heeft meegemaakt, groter is dan zijn draagkracht. Dit wordt ondersteund door het feit dat er nauwelijks een gesprek op gang komt. Het gesprek blijft wat oppervlakkig. Fred praat afstandelijk over de school, zijn vrienden en die buik. Het enige wat Irene weet, is dat Fred graag zijn verjaardag weer thuis wil vieren.

Informatievoorziening Je kunt je afvragen of Fred verteld is waarom hij naar de verpleegafdeling mag. Als Irene echter aanbiedt om daar meer uitleg over te krijgen door de zaalarts, wijst Fred dit af. Waarschijnlijk houdt hij zich (uit zelfbescherming?) liever bij zijn eigen versie.

7.3

Tweede praktijkvoorbeeld

In dit tweede praktijkvoorbeeld wordt de situatie beschreven van een 3-jarig meisje Anouk en haar moeder. De opbouw van dit voorbeeld is dezelfde als bij de casus van Fred in de voorgaande paragraaf. Aangezien je in de verpleging van kinderen als verpleegkundige ook direct met de ouders te maken heeft, soms zelfs in die mate dat verpleegkundigen het gevoel hebben meer de ouders te moeten begeleiden dan de kinderen zelf, worden in deze casus zowel de kant van de moeder als van Anouk besproken.

7.3.1

Het anamnesegesprek

De theorie over de anamnese is bij de vorige casus al besproken. Anouk komt vergezeld van haar moeder op de afdeling. Het is een spoedopname. Anouk heeft thuis een ‘status epilepticus’ gehad die thuis door moeder en huisarts niet gecoupeerd kon worden. Dit is uiteindelijk op de poli wel gelukt. De verpleegkundige, Janna, heeft ervoor gekozen om vooral te luisteren naar moeder en niet te werken aan de hand van het anamneseformulier. De samenvatting van de anamnese kan wel worden gebruikt in het bestaande anamneseformulier.

Samenvatting anamnese De medische diagnose is: ontregelde epilepsie. Anouk is (ongeveer) vanaf haar geboorte bekend met epilepsie. Anouk heeft vaker in het ziekenhuis gelegen om ingesteld te worden op medicatie. Deze opnamen zijn volgens moeder zowel voor Anouk als voor haarzelf probleemloos verlopen. Anouk is lang goed ingesteld geweest op medicatie. De laatste tijd is de epilepsie echter wat meer ontregeld en de grotere aanvallen kwamen ook vaker voor. Moeder besloot de afspraak bij de kinderarts op de poli

>>

140    De verpleegkundige als communicator

>>

af te wachten; deze zou volgende week zijn. Moeder voelt zich nu echter heel schuldig en kan ‘zich wel voor het hoofd slaan’ dat zij zich bij deze beslissing heeft laten leiden door mensen uit haar omgeving. Zij heeft sterk de indruk dat haar omgeving (familie en vriendinnen) haar zien als overbezorgd: ‘daar heb je haar weer met haar epilepsie van Anouk’, want doordat Anouk lang tijd goed ingesteld is geweest, viel het buitenstaanders niet zo op. Verder geeft moeder aan zich ‘doodgeschrokken’ te zijn door die heftige aanval van Anouk. Gelukkig gebeurde de aanval thuis. Ze had er niet aan moeten denken dat dit op de peuterspeelzaal zou zijn gebeurd. Dan was het vast niet zo goed afgelopen. Moeder heeft ook nog een 1-jarige dochter thuis. Deze wordt nu opgevangen door oma. Moeder heeft daar een gerust gevoel over, want oma is een vertrouwd persoon. Vader heeft een eigen zaak en kan onmogelijk voor opvang zorgen, want dan is er simpelweg geen inkomen. Afgesproken is dat moeder bij Anouk blijft (rooming-in). Vader komt iedere avond op bezoek. Oma komt ’s middags op bezoek met de jongste. Tijdens het korte anamnesegesprek slaapt Anouk. Zij is oververmoeid van de aanval. Aangezien de artsen hebben besloten dat de epilepsie van Anouk weer gereguleerd moet worden door het afbouwen van de huidige medicatie en opstarten van nieuwe medicijnen, zal de opname van Anouk langer duren. Moeder weet hiervan. Ze is opgelucht dat ze hier is en aangezien de vorige opname probleemloos is verlopen, verwacht ze ook nu geen problemen.

7.3.2

Analyse van dit gesprek

Vertrouwensrelatie Aangezien bij moeder de emoties de boventoon voeren in dit gesprek, is verpleeg­ kundige Janna er meer op gericht haar stoom te laten afblazen. Moeder heeft in de afgelopen uren erg veel meegemaakt, bovendien heeft ze tegelijkertijd veel moeten regelen. Het accent ligt meer op ‘een luisterend oor’ bieden en rust creëren. Janna besluit niet op details in te gaan, maar meer de grote lijnen te volgen om een algemeen beeld te krijgen.

Referentiekader Over het referentiekader van moeder kan weinig zinnigs gezegd worden. Heftige emoties na een als stressvol ervaren situatie, zijn heel normaal en je zou de moeder tekortdoen als je conclusies zou gaan trekken omtrent hoe moeder is of hoe moeder met de situatie omgaat. Enkele punten die naar aanleiding van deze korte anamnese naar voren komen, zijn: behalve dat moeder zegt zich ‘doodgeschrokken te zijn’, geeft ze aan zich schuldig te voelen, omdat ze de signalen bij Anouk niet serieus heeft genomen. Ze heeft zich meer laten leiden door wat anderen van haar vonden. Tegelijkertijd klinkt er ook

Het anamnesegesprek     141

boosheid in door. Niet zelden ziet je dat mensen zich na een dergelijke als zeer stressvol ervaren situatie, allerlei dingen gaan voornemen die niet reëel of heel moeilijk uitvoerbaar zijn. Zo kun je verwachten dat moeder uitspraken gaat doen in de zin van: ‘Ik luister nooit meer naar wat anderen zeggen’ of ‘Anouk mag niet meer naar school’ of ‘Anouk mag nooit meer fietsen’. Belangrijk is dan dat je als verpleegkundige geen inhoudelijke discussies gaat voeren. Deze uitlatingen moeten meer gezien worden als pogingen om weer grip te krijgen op de situatie. Dus niet: ‘Natuurlijk kan Anouk straks weer gewoon fietsen.’ Maar: ‘U bent vreselijk van die aanval geschrokken, maar u had die niet kunnen voorkomen. U maakt zich nu zorgen over hoe dat straks moet met naar school gaan of met fietsen. Ik denk dat we beter kunnen afwachten hoe het de komende tijd met Anouk gaat. Als u nu veel vragen hebt over wat deze aanval betekent voor Anouk de komende jaren, kan ik een afspraak voor u regelen met de zaalarts.’ In het algemeen: Uiteraard is het positief dat moeder de vorige ziekenhuisopnamen als probleemloos heeft ervaren. De situatie is echter anders dan de vorige keer. Allereerst is Anouk inmiddels een 3-jarige peuter, die ongetwijfeld haar eigen referentiekader heeft opgebouwd met betrekking tot wat ze wil, niet wil, hoe ze de dingen wil en wie voor haar belangrijk zijn. Bovendien heeft moeder er een dochter bij die, ook al heeft zij een gerust gevoel over de oma als opvang, natuurlijk ook van invloed is op het verloop van de opname.

7.4

Slotopmerkingen

Het succes van het werken met anamneses valt of staat met het lezen hiervan. Wellicht is dit een open deur, toch blijkt in de praktijk dat familieleden of andere betrokkenen die meer willen weten van een patiënt, herhaaldelijk te horen krijgen: •  ‘Dat weet ik niet. Ik ben net vandaag weer begonnen.’ •  ‘Dat weet ik niet, want ik stond gisteren op andere kamers ingedeeld.’ •  ‘Dat weet ik niet, want ik kom net uit de nachtdienst.’ •  ‘Dat weet ik niet, want ik ben net terug van vakantie, dus ik moet er weer even inkomen.’ •  ‘Dat weet ik niet, want ik sta niet bij die patiënt ingedeeld.’ Dit is allemaal niet meteen rampzalig. Er moet zeker, als je weer begint na vrije dagen, veel bijgelezen worden en net als bij ieder ander mens kan de verpleegkundige dat niet allemaal in één keer onthouden. Uit onderzoek is gebleken (Sassen 2010) dat ieder persoon ongeveer 10 procent onthoudt van wat hij één keer heeft gelezen. Waar het wel om gaat, is dat verpleegkundigen dit kennelijk een steekhoudend argument vinden en hier dus geen gevolg geven aan de vragen van naasten. Bovendien willen sommige verpleegkundigen met deze argumenten in de hand eventuele vergissingen of fouten goedpraten. Door je vooraf te informeren door het lezen van de anamnese en je te laten informeren door collega’s en de patiënt, kun je de kans op pijnlijke vergissingen aanzienlijk verkleinen (zie ook proactiviteit, paragraaf 4.4).

8

Het probleemverhelderend gesprek

Het grote verschil tussen een arts en een verpleegkundige is dat de patiënt van de arts een diagnose en behandeling vraagt, terwijl van de verpleegkundige wordt verwacht dat er meegedacht wordt over de hantering van het probleem of de ziekte van de patiënt vanuit een gelijkwaardige rol. Voor verpleegkundigen komen problemen vaak ‘tussendoor’ naar boven. Soms ook signaleert de verpleegkundige zelf iets waarvan ze denkt: daar wil ik toch nog even verder over doorpraten. Het voordeel van het veelvuldige contact tussen de patiënt en de verpleegkundige is dat de drempel laag is voor patiënten om bepaalde zaken te bespreken die hen bezighouden. Het nadeel is echter dat het voor verpleegkundigen soms lastig is in te schatten of het probleem voor de patiënt iets is waarvoor hij oplossingen wil zoeken of dat het gewoon een gespreksonderwerp is waar hij verder niets mee wil. In dit hoofdstuk wordt allereerst ingegaan op de voorwaarden en de methodiek van het probleemverhelderend gesprek. Een en ander wordt geïllustreerd met een casus. Ook wordt in dit hoofdstuk behandeld met welke grenzen met betrekking tot de problematiek van patiënten de verpleegkundigen in de praktijk te maken krijgen, waardoor zij niet toekomen aan het samen zoeken naar oplossingen, maar moeten doorverwijzen naar andere disciplines of instanties.

Theoretisch kader In de Kern van verplegen wordt, zoals al eerder is aangegeven, genoemd dat verpleegkundige interventies gericht zijn op het versterken van het zelfmanagement van mensen, voor zover mogelijk (Lambregts & Grotendorst 2012). Het probleemverhelderend gesprek is een vorm van het versterken van zelfmanagement en gaat daarmee een stap verder dan actief luisteren. De methodiek van het probleemverhelderend gesprek bestaat uit vijf fasen (Jansen 2005): – fase 1: probleemdefiniëring; – fase 2: benoemen consequenties van het probleem; – fase 3: het formuleren van doelen; – fase 4: het verkennen en formuleren van oplossingen; – fase 5: evaluatiegesprek. E. C.M. ten Have, De verpleegkundige als communicator, DOI 10.1007/978-90-368-1163-7_8, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2016

>>

144    De verpleegkundige als communicator

>>

Het probleemverhelderend gesprek vertoont overeenkomsten met het oplossingsgericht werken (paragraaf 6.3), maar het probleemverhelderend gesprek gaat een stap verder en leent zich meer voor zwaardere problematiek waarbij juist een vertrouwensrelatie essentieel is. In verband met continuïteit van zorg is het belangrijk de uitkomsten van een probleemverhelderend gesprek vast te leggen in het dossier van de patiënt. In de praktijk gebeurt het echter geregeld dat de uitkomsten niet expliciet worden vastgelegd. Dit kan meerdere redenen hebben, namelijk: 1 een enkel gesprek met een patiënt is voldoende, omdat de patiënt door het probleemverhelderend gesprek erkenning van zijn probleem ervaart en omdat de patiënt genoeg mogelijkheden ziet zijn probleem zelf op te lossen; 2 de opnameduur is dermate kort dat het niet mogelijk is om een plan op te stellen. Dit is steeds vaker het geval, omdat de trend is dat er vaker in dagbehandeling, dan wel op short-stay-basis behandeld wordt. Het doel van het probleemverhelderend gesprek is dat de patiënt inzicht krijgt in: 1 wat zijn probleem is; 2 wat dat probleem voor hem betekent/wat de consequenties zijn; 3 wat de (mogelijke) oplossingen zijn. Of de verpleegkundige samen met de patiënt toekomt aan doel 3 hangt van meerdere factoren af, zoals: – aard van de problematiek; – complexiteit van de problematiek; – de opnameduur. Binnen de verpleegkundige setting wordt er al snel gepraat over problemen. Deze benaming heeft echter een zwaarte die patiënten zal afschrikken; zeker als er meer sprake lijkt te zijn van spanningen, zorgen of twijfels. Hoewel in dit hoofdstuk vaak gesproken wordt over problemen, zul je tegenover patiënten met dit soort bewoordingen terughoudend moeten zijn.

8.1

Voorwaarden

In feite zit bijna iedere patiënt met emotioneel beladen problemen, aangezien een opname en een behandeling vaak veel vragen, zorgen en onzekerheid teweegbrengen. Bovendien ervaren veel patiënten dat hun draagkracht vermindert door vermoeidheid, pijn en algehele malaise, waardoor problemen of angsten meer op de voorgrond treden. Daarbij geeft een opname ook vaak praktische problemen. Door de verminderde draagkracht en door de onbekendheid met de situatie zijn patiënten niet altijd

Het probleemverhelderend gesprek     145

in staat zonder hulp oplossingen te bedenken. Het hangt echter van de individuele patiënt af hoe hij omgaat met zijn problemen en of er een probleemverhelderend gesprek met een verpleegkundige nodig is, of dat de patiënt zijn problemen liever zelf oplost, met behulp van voor hem vertrouwde personen. Wil een probleemverhelderend gesprek effectief zijn, dan dient er aan een tweetal voorwaarden te zijn voldaan. 1 Er is sprake van een vertrouwensrelatie. 2 De verpleegkundige kan voldoende tijd vrijmaken voor zo’n gesprek.

8.1.1

Voorwaarde 1: Vertrouwensrelatie

Een belangrijke voorwaarde voor een probleemverhelderend gesprek is of er sprake is van een vertrouwensrelatie. Pas als de patiënt zich veilig voelt (voor zover dat mogelijk is in een ziekenhuis) in die zin dat hij houvast ervaart aan een bekend gezicht of bekende aanpak, zal hij het aangeven als hij wil praten over iets belangrijks dat hem bezighoudt. Verpleegkundigen geven aan dat ze in gesprekken met patiënten doorgaans beginnen met vragen naar het lichamelijk welbevinden van de patiënt. Het praten over of vragen naar het lichamelijk welbevinden is doorgaans veilig. Immers, daarom ligt de patiënt hier en iedereen weet daarvan. Als patiënten zich serieus genomen voelen met betrekking tot datgene wat ze aangeven op dit gebied, is er al een belangrijke stap gezet richting een vertrouwensrelatie. Vervolgens breiden de gesprekken zich uit naar de activiteiten die je in het dagelijks leven ontplooit, zoals huisvrouw zijn, ouder zijn, werknemer zijn enzovoort, en wat de invloed van hun ziekte daarop is. Daarna volgt doorgaans een gesprek over hun sociaal netwerk: kunnen ze praten met partner of vrienden over hun ziekte of wat is de invloed van hun ziekte op die relaties? Op deze manier verken je stapsgewijs of er sprake is van problemen en zo ja, op welk terrein en of de patiënt daarover door wil praten. Dit laatste, of de patiënt erover wil praten, is belangrijk. Patiënten ‘kiezen’ vaak zelf een verpleegkundige uit om persoonlijke problemen mee te bespreken op een voor hen geschikt moment. Een veelgehoord argument van patiënten om geen gebruik te maken van maatschappelijk werk, is dat de keuze van persoon en onderwerp wegvalt. Ze voelen zich dan verplicht op een vastgesteld tijdstip met een door een ander aangewezen persoon over hun problemen te praten. In sommige ziekenhuizen worden al bij de anamnese zeer persoonlijke vragen gesteld, terwijl het voor de patiënt niet duidelijk is wat deze vragen te maken hebben met de opname-indicatie. Weliswaar krijgt de verpleegkundige goed zicht op het referentiekader van de patiënt, maar je kunt je afvragen hoe patiëntvriendelijk dit is, aangezien de vertrouwensrelatie nog pril is. Bovendien is de patiënt vanwege de veelheid aan nieuwe indrukken dan nog niet in staat af te wegen of hij dit wel wil vertellen. Een bekend actrice zei eens tegen een journaliste, aan het begin van een interview: ‘Ik wil niet praten over de dood van mijn zoontje.’ Op de vraag van de journaliste

146    De verpleegkundige als communicator

‘waarom niet?’, zei de actrice: ‘U gaat straks naar huis met waarschijnlijk een bevredigend gevoel, want u hebt belangrijke gegevens verzameld, of wellicht maakt het niet uit en bent u dit gesprek na een uur weer vergeten. Maar door over zijn dood te praten komen bij mij alle herinneringen en emoties weer boven. Ik ben de hele middag van slag en drukdoende om alles weer op een rijtje te krijgen. Ik wil dat niet. Als ik er met anderen over wil praten, dan doe ik dat op het moment dat ik daar zelf behoefte aan heb.’ In de praktijk zal de verpleegkundige ook zaken signaleren die voor haar de moeite van het bespreken waard zijn. Uiteraard kan zij hiernaar vragen bij de patiënt. Blijft echter staan dat de patiënt vrij is om hierop in te gaan of niet. De verpleegkundige heeft door haar functie niet automatisch het recht op persoonlijke informatie van de patiënt.

8.1.2

Voorwaarde 2: Verpleegkundige heeft voldoende tijd

‘Wat loop je snel, je lijkt wel een verpleegster.’ Loesje Ondanks dat de factor tijd in de gezondheidszorg meer en meer een schaars goed vormt, kan het voeren van een probleemverhelderend gesprek met een patiënt juist ook tijdbesparend werken. Als er sprake is van een probleem bij een patiënt, zal dit bij de verpleging van die patiënt bewust of onbewust toch een belangrijke rol spelen. Al eerder is gezegd dat verpleegkundigen die, in hun haast, gesprekken met patiënten trachten te voorkomen, juist eerder geplaagd lijken te worden door ‘bellerige’ patiënten, met onduidelijke of indirecte vragen. De kans is groot dat hierdoor frustratie en irritatie aan de kant van de verpleegkundige ontstaan. Bovendien is het voor de verpleegkundige zélf bevredigender om samen met de patiënt actief aan een probleem te werken. De interventies zijn dan juist gericht op het stimuleren van de patiënt om zelf na te denken over de consequenties en mogelijke oplossingen. Op deze manier blijft het probleem waar het hoort: namelijk bij de patiënt zelf. Deze gespreksmethodiek is echter voor veel verpleegkundigen onbekend, waardoor er investering in tijd en energie nodig is om zich deze techniek eigen te maken en toe te passen.

8.2

Methodiek

Zoals voor de meeste modellen, geldt ook voor dit model dat de afzonderlijke stappen niet te scheiden, maar wel te onderscheiden zijn. Zeker als je net begint met deze wijze van gespreksvoering is het handig volgens dit model te werken. Als er onverhoopt toch iets misliep, kun je achteraf aan de hand hiervan bepalen waar het misging en hoe je het een volgende keer anders kunt doen. Het probleemverhelderend gesprek bestaat uit vijf fasen. 1 Fase 1: probleemdefiniëring. 2 Fase 2: benoemen consequenties van het probleem.

Het probleemverhelderend gesprek     147

3 Fase 3: het formuleren van doelen. 4 Fase 4: het verkennen en formuleren van oplossingen. 5 Fase 5: evaluatiegesprek.

8.2.1

Fase 1: Probleemdefiniëring

Voordat je kunt besluiten of en hoe je de patiënt kunt helpen, zul je eerst duidelijk moeten krijgen wat er aan de hand is. •  Waar maakt iemand zich zorgen over? Waaraan merkt hij dat? •  Heeft de patiënt iets gehoord van een medepatiënt dat deze vragen ineens bovenkomen? •  Waar is hij bang voor? Waaraan merkt hij dat? •  Wat is er gebeurd/gezegd? Wat dacht hij toen? Hoe denkt hij daar nu over?

Verpleegkundige Hanne kent mevrouw Jansen al geruime tijd. Ze heeft destijds ook het anamnesegesprek met mevrouw en haar man gevoerd. Bij de overdracht heeft Hanne gelezen dat er een slechtnieuwsgesprek is geweest. In dit slechtnieuwsgesprek heeft mevrouw te horen gekregen dat de artsen weinig meer voor haar kunnen doen: de tumor is zeer agressief en de knobbels die mevrouw onder andere op haar hoofd voelt, zijn metastasen. Mevrouw is tevens verteld dat ze naar huis mag de volgende dag; moet eigenlijk, want er is een bed nodig. De echtgenoot is na dit gesprek overstuur naar huis gegaan met zoon en dochter. De verpleegkundige die bij dit gesprek aanwezig was, heeft na het gesprek met de arts gesproken en gezegd dat ‘bed of geen bed nodig’, deze vrouw morgen niet met ontslag kan. De arts is daar uiteindelijk mee akkoord gegaan. Mevrouw is daar blij mee en heeft dit zelf aan echtgenoot en kinderen telefonisch doorgegeven. De verpleegkundige heeft een verslag van dit gesprek gemaakt en de afspraken genoteerd. Hanne heeft late dienst en ze heeft de zorg voor mevrouw Jansen. Hanne (pakt een stoel en gaat naast mevrouw zitten): ‘Ik heb gelezen in de rapportage dat u vanmiddag een gesprek hebt gehad met dokter Van Damen, die u verteld heeft dat u zo ziek bent dat de artsen hier niets meer voor u kunnen doen. Ik begreep ook dat deze uitslag voor u en uw familie heel onverwachts was.’ Mevrouw Jansen: ‘Ja, maar die arts, wat een boer! Het was vreselijk.’ Hanne: ‘Vreselijk?’ Mevrouw Jansen: ‘Ja, hij was met vijf minuten alweer weg en wat interesseert mij dat bed nou. Ik heb net naar huis gebeld en mijn man is er nog overstuur van.’ Hanne: ‘U bent boos over hoe die arts u dit verteld heeft, klopt dat?’ Mevrouw Jansen: ‘Ja, heel erg boos. Eerst hebben ze alle aandacht voor je en dan weten ze de uitslag en dan ben je gelijk niet interessant meer. Dan moet je maken dat je wegkomt.’

>>

148    De verpleegkundige als communicator

>>

Hanne: ‘Dus als ik u goed begrijp, bent u boos op die arts vanwege hoe hij het u verteld heeft en vanwege dat hij u wegstuurt.’ Mevrouw Jansen: ‘Ja, natuurlijk. Dokter Van Damen zei zelf ook dat hij dit bed nodig heeft voor een andere patiënt.’ Hanne: ‘Nou heeft Gea (verpleegkundige van de dagdienst) geregeld dat u hier kunt blijven totdat de zaken thuis op orde zijn voor uw ontslag. Hoe is dat voor u?’ Mevrouw Jansen: ‘Nou op zich wel goed, natuurlijk, maar ... Nou ja ...’ Hanne: ‘Maar?’ Mevrouw Jansen: ‘Je blijft het gevoel houden dat je eigenlijk weg moet.’ Hanne: ‘Dat klinkt alsof u er toch niet gerust op bent. Dat u het gevoel hebt dat u weinig tijd gegund wordt om na te denken en om alles te regelen?’ Mevrouw Jansen: ‘Ja, die dokter heeft het verpest, wat een botterik. Dat zo iemand zich dokter mag noemen. Schandalig!’ Hanne: ‘Ik wilde u ook wat anders vragen. U hebt vanmiddag gehoord dat u zo ziek bent dat men u niet meer kan behandelen hier. Heeft dokter Van Damen u dat ook uitgelegd?’ Mevrouw Jansen: ‘Nou, ik geloof van wel, maar ik zou het niet meer weten. Dat moet je maar aan Gea vragen. Die was erbij.’ Hanne: ‘Mevrouw Jansen, ik krijg in dit gesprek de indruk, als ik ernaast zit moet u het zeggen, dat u ten eerste boos bent op dokter Van Damen over hoe hij het u verteld heeft en ten tweede nogal geschrokken bent doordat u morgen, of in ieder geval al heel gauw, met ontslag zou moeten. Klopt dat?’

Al deze vragen hebben tot doel de patiënt en jou zelf inzicht te geven in wat het probleem is en om dit probleem af te kaderen. In deze fase – de exploratiefase – zijn de vaardigheden belangrijk zoals genoemd in hoofdstuk 3: de luistervaardigheden, en in hoofdstuk 4: de gespreksregulerende vaardigheden. Aan het eind van deze fase, als je het probleem duidelijk denkt te hebben, is het belangrijk dit expliciet tegen de patiënt te verwoorden: ‘Als ik u goed begrepen heb, is ... waar u mee zit.’ In trainingen komt het vaak voor dat verpleegkundigen weliswaar vragen stellen, maar vrij snel overgaan tot de oplossingen, zonder tegenover de patiënt het probleem verwoord te hebben. Zij hanteren daarbij het argument dat dit een bekend probleem is, waarbij ze aan een half woord van de patiënt al genoeg hebben om te weten waar diens probleem zit. Op deze manier weten patiënten nog niet of ze begrepen zijn en zo niet, dan wordt ze de gelegenheid ontnomen dit te corrigeren. In de bovengenoemde casus zie je dit terug bij de verpleegkundige Gea die waarschijnlijk als probleem zag: mevrouw voelt zich overvallen door het feit dat ze morgen al met ontslag moet, en zij heeft daarvoor een oplossing gezocht, gevonden en uitgevoerd. Als verpleegkundige Hanne vraagt of mevrouw daardoor gerustgesteld is, antwoordt mevrouw ontkennend. Dit is voor Hanne het signaal dat het probleem of nog niet goed opgelost is

Het probleemverhelderend gesprek     149

(misschien wil mevrouw concreet horen hoeveel dagen ze nog in het ziekenhuis mag blijven) of op een ander terrein ligt.

8.2.2

Fase 2: Benoemen consequenties van het probleem

Ook al is er sprake van hetzelfde probleem bij de diverse patiënten, de consequenties kunnen per patiënt zeer verschillend zijn. Immers, iedere patiënt ervaart de gezondheidsverstoring op zijn eigen wijze: wat voor de ene patiënt ingrijpend is, hoeft dat voor de andere niet te zijn. Dit is tevens de reden waarom het inefficiënt is om direct na het formuleren van het probleem bezig te gaan met oplossingen te bedenken. Oplossingen kunnen pas aansluiten bij het referentiekader van de patiënt als in kaart gebracht is wat de consequenties van het probleem zijn (oftewel wat betekent het voor de patiënt) en als het doel geformuleerd is. Niet iedere patiënt is in staat aan te geven wat het probleem is. Patiënten merken wel dat ze last hebben, maar kunnen niet aangeven waardoor het komt. Deze patiënten zullen eerder vertellen over hun emoties en zorgen, of ze gaan bijvoorbeeld klagen over slapeloosheid. Dit vraagt van de verpleegkundige dat ze goed moet kunnen doorvragen om oorzaak en de consequenties duidelijk te krijgen. Uit de casus van Hanne en mevrouw Jansen kun je het volgende concluderen. Probleem: Mevrouw is boos op de arts over hoe hij het nieuws gebracht heeft en mevrouw is geschrokken van het feit dat ze al spoedig met ontslag moet. Consequentie: Hierdoor heeft mevrouw niet kunnen horen wat de feitelijke boodschap is geweest en wat dat voor haarzelf en haar situatie betekent. Alvorens verder te gaan naar fase 3: het formuleren van doelen, is het zinvol om met de patiënt af te stemmen of hij behoefte heeft aan hulp van de verpleegkundige voor het formuleren van een doel en het zoeken naar oplossingen, of dat hij voldoende mogelijkheden ziet om dit zelf op te lossen. In een aantal gevallen is het voor de patiënt voldoende om te weten wat het probleem is en wat dit voor hem betekent.

8.2.3

Fase 3: Het formuleren van doelen

In deze fase kan de verpleegkundige doelen formuleren die gericht zijn op de consequenties van het probleem, waardoor het probleem zélf voor de patiënt draaglijker wordt. Dit betekent dat de verpleegkundige gericht is op het verkleinen van de draaglast c.q. het vergroten van de draagkracht. De geformuleerde doelen kunnen ook betrekking hebben op het oplossen van het probleem. Problemen die zich ervoor lenen om opgelost te worden, liggen veelal op het praktische vlak. Het formuleren van doelen heeft een tweetal functies, namelijk: 1 het dient als referentiepunt voor het toetsen van de in fase 4 geformuleerde oplossingen; en 2 het dient om de verwachtingen van de patiënt in kaart te brengen. Hoewel deze stap vaak geforceerd overkomt, leidt het overslaan hiervan tot onduidelijkheid. Het referentiekader van de verpleegkundige zelf kan namelijk een rol gaan spelen

150    De verpleegkundige als communicator

bij datgene wat zij als probleem ziet of zij schat daardoor de consequenties van het probleem anders in dan de patiënt. De patiënt kan daarbij andere verwachtingen hebben van wat dit gesprek zou moeten opleveren. Hulpvragen bij het formuleren van doelen zijn bijvoorbeeld: •  ‘Wanneer is voor u ... (probleem of de consequentie) opgelost?’ •  ‘Wanneer is voor u ... (het probleem of de consequentie) draaglijk?’ •  ‘Wat is er nodig zodat u kunt zeggen: zo kan ik er zelf weer mee verder?’ NB: Verpleegkundigen geven aan dat ze deze stap vaak lastig vinden. In paragraaf 6.3.3 wordt de methode uitgelegd van de ‘wondervraag’. Ook bij deze stap zou je heel goed deze vraag kunnen stellen.

Vervolg casus Hanne: ‘Voordat u naar huis gaat, is het mijns inziens belangrijk te weten waar u en uw familie aan toe zijn (het formuleren van het doel). Niet alleen om zaken te kunnen regelen, maar ook om het slechte nieuws te kunnen verwerken.’ Mevrouw Jansen: ‘Ja, dat is zo.’ Hanne: ‘Ik stel voor dat we beiden nadenken over wat we hieraan kunnen doen en dat we daar vanavond verder over praten. Wilt u dat met uw man en/of uw kinderen erbij, tijdens het bezoekuur, of liever met mij alleen bespreken?’ Mevrouw Jansen: ‘Ik denk dat het beter is dat ik dat met jou alleen bepraat.’ Hanne: ‘Goed. Dan praten we daar na het bezoekuur verder over.’

In deze casus formuleert de verpleegkundige het doel. Dit kan nodig zijn bij die patiënten bij wie de emoties gedurende de gesprekken de boventoon voeren.

8.2.4

Fase 4: Verkennen en formuleren van oplossingen

Belangrijk in deze fase is dat er een lijst met mogelijke oplossingen wordt gemaakt. Bij het opstellen van deze lijst is het belangrijk niet meteen deze oplossingen te beoordelen op haalbaarheid. Om te voorkomen dat je met oplossingen komt die niet bij de patiënt passen, is het belangrijk dat de patiënt zo veel mogelijk zélf oplossingen bedenkt. Het leren bedenken van oplossingen kost even tijd en oefening. Het is ook een creatief proces, waarbij de patiënt ondersteuning behoeft in het bedenken van zo veel mogelijk oplossingen. Er de tijd voor nemen betekent ook dat je tot oplossingen kunt komen die juist niet zo voor de hand liggen. Als het de patiënt niet of nauwelijks lukt oplossingen te bedenken, kun je zelf met oplossingen komen. Dit kun je als volgt (neutraal) formuleren: ‘Wat misschien ook een oplossing is ...’ of ‘Wat bij andere patiënten hielp, die in een vergelijkbare situatie zaten als u, is ...’

Het probleemverhelderend gesprek     151

Vervolg casus Na het bezoekuur. Hanne: ‘We hebben het er vanmiddag gehad over dat u, door hoe het gesprek verliep, nauwelijks hebt kunnen horen wat u mankeert en wat u te wachten staat (samenvatting). We zouden beiden nadenken wat we hieraan kunnen doen. Ik stel voor dat we een lijstje maken met mogelijke oplossingen en daarna pas kijken of deze haalbaar zijn of niet.’ Mevrouw Jansen: ‘Ja, ik wil in ieder geval dokter Van Damen niet meer zien.’ Hanne: (schrijft dit op) ‘En verder?’ Mevrouw Jansen: ‘Nou eigenlijk ben ik dan zelf nog niet veel wijzer, maar in ieder geval een stuk rustiger.’ Hanne: ‘Hoe wordt u volgens u dan wijzer? Wat is daarvoor nodig?’ Mevrouw Jansen: ‘Tja, ik zat te bedenken dat als jij nou in mijn dossier kijkt, dat jij of Gea mij bijvoorbeeld wel uit kan leggen wat ik mankeer en hoe lang ik nog te leven heb’ (wordt emotioneel). Hanne: ‘Want dat is een belangrijke vraag. Daar hebt u nog geen antwoord op gekregen?’ Mevrouw Jansen schudt nee. Hanne: ‘Ik heb nog een mogelijke oplossing. Namelijk dat u een gesprek hebt met een andere arts?’

Oppervlakkig gezien lijken de oplossingen die mevrouw Jansen uit de casus aandraagt ongeschikt. Uit oplossing 1, het niet meer zien van dokter Van Damen, blijkt dat mevrouw niet wijzer wordt. Oplossing 2 bestaat hieruit dat een verpleegkundige het haar vertelt; mevrouw vraagt van de verpleegkundige om op de stoel van de arts te gaan zitten, hetgeen in ieder geval voor de verpleegkundige geen wenselijke situatie is. Toch geeft mevrouw met haar oplossingen wel een richting aan waarin de uiteindelijke oplossing gezocht moet worden. Wat voor haar belangrijk is, is namelijk: hoe haar het slechte nieuws verteld wordt. Aangezien de gezondheidssituatie van mevrouw Jansen dusdanig is dat zij na ontslag niet meer door de specialist gezien wordt (dokter Van Damen heeft immers gezegd dat de artsen hier niets meer voor mevrouw konden doen), kiezen mevrouw Jansen en Hanne voor de optie van een andere arts die dit gesprek met haar zal voeren. Deze optie zou echter niet geschikt zijn als mevrouw nog langer onder behandeling zou blijven van dokter Van Damen, bijvoorbeeld omdat hij in dit ziekenhuis de enige specialist is die mevrouw met deze aandoening kan behandelen. In dat geval dienen de oplossingen gericht te zijn op het herstellen van de vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt. Hiervoor is het belangrijk dat de verpleegkundige samen met de patiënt nagaat wat de patiënt mist in het contact met de arts. Vervolgens onderzoekt zij wat de patiënt hieraan zou kunnen doen; en als de patiënt aangeeft dat hij daarbij hulp van de

152    De verpleegkundige als communicator

verpleegkundige op prijs stelt, wat deze hulp dan zou moeten zijn. Wil de patiënt enkel dat de verpleegkundige erbij is of verwacht hij ook meer van de verpleegkundige? Belangrijk is het dan hier duidelijke afspraken over te maken.

Vervolg casus Na overleg met mevrouw Jansen besluit Hanne dit te bespreken met dokter Van Damen. Hanne: ‘Ik wilde even met u praten over mevrouw Jansen, kan dat?’ Van Damen: ‘Jawel, toe maar.’ Hanne: ‘U hebt gisteren een slechtnieuwsgesprek gehad met haar en haar familie. Het probleem is nu dat mevrouw, door hoe u het haar verteld hebt, nauwelijks iets van het gesprek heeft begrepen.’ Van Damen: ‘Ik zou toch nog even over de afdeling, dan ga ik nog wel even bij haar langs.’ Hanne: ‘Nou, mevrouw heeft eigenlijk gezegd dat ze u niet meer wil zien.’ Van Damen: ‘Ik hoor het al, de brenger van het slechte nieuws wordt omgebracht; dan kan ze net zo goed naar huis.’ Hanne: ‘U had al met Gea overlegd dat mevrouw hier kon blijven om zaken voor het ontslag te regelen. Maar mevrouw kan weinig regelen omdat ze informatie mist. Haar eigen oplossing is dat de verpleegkundigen haar via haar dossier informatie geven. Dat lijkt mij geen goed idee. Ik denk dat het beter is dat een andere arts nogmaals een gesprek met mevrouw en haar familie heeft. Weet u wie we daarvoor kunnen vragen?’ Van Damen: ‘Tja, dat moet anders Van Berkel maar doen. Ik overleg wel even met haar.’

8.2.5

Fase 5: Evaluatiegesprek

Tijdens het evaluatiegesprek komt naar voren of de gekozen oplossing ook daadwerkelijk de juiste oplossing is geweest. Het kan ook zijn dat het probleem gedeeltelijk is opgelost. Soms kom je tegen dat er eigenlijk sprake was van een ander probleem dat bij de eerste probleemanalyse niet naar voren kwam. De oplossing voor mevrouw Jansen, die zijzelf en Hanne bedacht hadden, bleek wel voor mevrouw zelf en haar kinderen goed te werken/te helpen; echter niet voor haar man. Hij bleef tijdens het tweede gesprek thuis. Zo’n evaluatiegesprek is ook voor de verpleegkundige zelf een goed instrument om reflectie te krijgen op haar eigen handelen. Daarbij is het prettig te weten of iets, waar de nodige energie in is gestoken, ook zo is gegaan als verwacht. Zoals al eerder gezegd is, hoef je weliswaar niet strikt deze fasen af te lopen. Voor een analyse, als er toch iets verkeerd is gegaan, is dit echter een geschikte methodiek.

Het probleemverhelderend gesprek     153

8.3 Bepalen van de eigen grenzen en mogelijkheden van de verpleegkundige Gedurende de fasen van het probleemverhelderend gesprek dient de verpleegkundige een inschatting te maken of zij iets te bieden heeft op het terrein van de problematiek van de patiënt, of dat dit haar deskundigheid te boven gaat. Hierbij spelen de volgende factoren een belangrijke rol: 1 de opnameduur; 2 de aard van de problematiek; en 3 de complexiteit van de problematiek.

8.3.1

Opnameduur

Het spreekt vanzelf dat de verpleegkundige interventies bij een short-stay-patiënt, in verband met zijn korte verblijf in het ziekenhuis, meer beperkt zullen zijn dan wanneer de patiënt voor langere tijd is opgenomen. Bij de short-stay-patiënt zal de verpleegkundige er meer op gericht zijn met de patiënt te inventariseren wat de mogelijkheden buiten het ziekenhuis zijn. Als de patiënt in aanmerking komt voor wijkverpleging, kan de verpleegkundige een overdracht naar de thuiszorg schrijven, waarin een samenvatting van het probleemverhelderend gesprek met de patiënt staat. De wijkverpleging kan hier dan op voortborduren.

8.3.2

Aard van de problematiek

Er is een aantal problemen die voor de patiënt verstrekkende gevolgen hebben. De verpleegkundige kan hier echter weinig meer doen dan een luisterend oor bieden (actief luisteren) en eventueel doorverwijzen naar andere disciplines of instanties. Dit is bijvoorbeeld het geval bij financiële of arbeidsongeschiktheidsproblematiek: wanneer patiënten zelfstandige ondernemers zijn die gedurende lange tijd een eigen risico hebben, kunnen zij als gevolg van een ziekenhuisopname en de herstelperiode in grote financiële moeilijkheden komen. De maatschappelijke ontwikkelingen op het gebied van tijdelijke of langduriger arbeidsongeschiktheid kunnen het voor patiënten erg moeilijk maken om toe te komen aan de betekenisverlening en het verwerken van hun ziekte en het herstel. Of zoals een verpleegkundige, nu zelf patiënte, opmerkte: ‘Als ik binnen twee maanden niet beter ben, kan ik bonbons inpakken in de fabriek.’

8.3.3

Complexiteit van problematiek

Hoewel er gezegd wordt dat de patiënt niet los gezien moet worden van zijn sociale en maatschappelijke situatie, zijn de problemen die hieruit voortvloeien soms van dien aard dat ondersteuning door de verpleegkundige hierbij moeilijk is. Voorbeelden hiervan zijn: psychiatrische problematiek en verslavingsproblematiek.

154    De verpleegkundige als communicator

Psychiatrische problematiek In een training vertelde een verpleegkundige over het volgende: op zijn afdeling lag een 19-jarig meisje dat van een flatgebouw afgesprongen was. Dit had zij gedaan nadat haar medepatiënte en vriendin ook van een flatgebouw was afgesprongen. Helaas voor haar, zo vertelde zij bij de anamnese, had zij weliswaar wervelfracturen, maar in zo lichte mate dat zij gewoon bedrust had in een gewoon bed. Haar vriendin lag in een academisch ziekenhuis en had een grote operatie ondergaan. Het meisje was voor haar sprong opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis vanwege een borderlinesyndroom. Vervolgens vertelde deze verpleegkundige trots dat hij niet bang is voor patiënten die zelfmoordpogingen doen. Hij confronteert ze gewoon met wat ze gedaan hebben, zoals in dit geval: ‘Zeg, waarom moest je zo nodig van die flat afspringen?’ Wellicht is er een enkele patiënt die een zelfmoordpoging heeft gedaan, bij wie na een dergelijke confronterende vraag ‘het licht aangaat’. Echter, zeker als er sprake is van psychiatrische problematiek, doen verpleegkundigen er verstandig aan zich te laten informeren door ter zake kundigen. In dit voorbeeld met borderlinesyndroom werkt confronteren juist averechts. Deze patiënten kunnen zich niet verweren – dat is een onderdeel van hun problematiek – en dergelijke confrontaties verergeren eerder hun ziekte, dan dat ze daar baat bij hebben.

Verslavingsproblematiek Verslavingsproblematiek is vaak zo complex dat dit de deskundigheid van de verpleegkundige te boven gaat. Achter deze problematiek gaat vaak een wereld van ellende schuil. Omdat deze problemen vaak al jaren bestaan, zijn ze absoluut niet door verpleegkundigen, ook niet in de vorm van een plan, op te lossen. Als de verslaafde patiënt nadrukkelijk aangeeft iets aan zijn verslaving te willen doen, is het wellicht verstandiger om samen met de patiënt te zoeken naar een hulpverlener, die zich gespecialiseerd heeft in deze problematiek.

9

Het voorlichtingsgesprek

In de definitie van de Kern van verplegen wordt genoemd dat de verpleegkundige interventies gericht zijn op het versterken van het zelfmanagement van patiënten, voor zover mogelijk (Lambregts & Grotendorst 2012). Goede voorlichting aan patiënten is hiervoor een essentiële voorwaarde. In dit hoofdstuk wordt eerst ingegaan op de voorwaarden om voorlichting effectief te laten zijn. Vervolgens worden de niveaus van voorlichting behandeld, waarbij nog eens kort de methode van motiverende gespreksvoering wordt herhaald. Immers, motiverende gespreksvoering kan sterk bijdragen aan gedragsverandering en het volhouden van voorgeschreven instructies. Ten slotte wordt de rol van de mantelzorg belicht.

9.1

Voorwaarden voor effectieve voorlichting

Theoretisch kader Hoewel er in ziekenhuizen veel werk verzet is op het gebied van voorlichting, blijkt dat voor het welslagen ervan de volgende voorwaarden belangrijk zijn (Wouda e.a. 2014, Kok 2000): 1 dat deze voorlichting aansluit bij het referentiekader en de copingstrategie van de patiënt; 2 dat de verschillende disciplines hun voorlichting op elkaar afgestemd hebben; en 3 dat er aandacht is voor de relationele aspecten in het contact tussen de verpleegkundige en de patiënt. Als aan deze voorwaarden niet is voldaan, komt de voorlichting niet over en zal daardoor juist meer verwarring en onzekerheid bij de patiënt ontstaan. In dit hoofdstuk wordt met name ingegaan op copingstrategieën met betrekking tot voorlichting.

E. C.M. ten Have, De verpleegkundige als communicator, DOI 10.1007/978-90-368-1163-7_9, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2016

>>

156    De verpleegkundige als communicator

>>

Onder voorlichting wordt verstaan: Een planmatig leer- en/of communicatieproces met een gericht doel, dat in samenspraak met de patiënt wordt geformuleerd om zodanige veranderingen in kennis, inzicht, vaardigheden en gedrag te bewerkstelligen dat een gunstige invloed op het genezingsproces en het omgaan met (restanten van) ziekte verwacht mag worden (Damoiseaux e.a. 2000). Dit betekent dat de verpleegkundige, afhankelijk van de gezondheidsproblematiek en het referentiekader van de patiënt, op de diverse niveaus van kennis tot gedragsverandering kan interveniëren om bovengenoemd doel te bereiken.

9.1.1

Afstemming voorlichting op referentiekader

Wil de voorlichting effectief zijn, dan moet deze aansluiten bij het referentiekader van de patiënt. Daarbij spelen twee zaken een belangrijke rol. Namelijk: Wat is de copingstrategie van de patiënt? En: Hoe wordt de informatie verwerkt?

Copingstrategieën In veel verpleegkundige literatuur komt herhaaldelijk naar voren dat het belangrijk is dat de verpleegkundige aansluit bij het referentiekader en de ccopingstrategie van de patiënt, omdat er anders geen sprake kan zijn van een effectief begeleidingstraject. Er zijn twee soorten strategieën te onderscheiden wat betreft het omgaan van patiënten met voorlichting: de vermijders en de toewenders (Çarver 2010). Vermijders: Dit zijn patiënten die als ze met in hun beleving bedreigende situaties worden geconfronteerd, proberen te vermijden om hieraan te denken. Deze patiënten willen en moeten wel geïnformeerd worden, maar gedoseerd of kort van tevoren. Vermijding is niet hetzelfde als de afweer waarover gesproken is in hoofdstuk 2. Kenmerkend voor deze patiënten is dat zij lang niet alles willen zien of horen. Een veelgehoorde opmerking is: ‘U doet maar wat u moet doen, maar ik kijk liever de andere kant op.’ Belangrijk is om dit te respecteren. Een normale vraag bij verpleegtechnische handelingen zou moeten zijn: ‘Wat wilt u? Wilt u kijken en dat ik het uitleg of wilt u dat liever niet?’ De toewenders willen juist wel kijken en ze willen over alles tekst en uitleg. Dit zijn patiënten die zo veel mogelijk informatie willen om zich zo goed mogelijk op een nieuwe (bedreigende) situatie voor te bereiden. Deze patiënten stellen juist veel vragen en luisteren ook zeer goed naar de antwoorden die gegeven worden. Het lastige hiervan is dat je vaak het gevoel krijgt op deze verstrekte informatie ‘vastgepind’ te kunnen worden. Immers, voor vrijwel alle procedures gelden ook weer uitzonderingen. De verpleegkundige kan informatie geven over hoe de wondgenezing in het algemeen verloopt, maar dat is ook weer afhankelijk van of er zich bijvoorbeeld geen

Het voorlichtingsgesprek     157

infectie voor gaat doen. Bovendien wordt het vraaggedrag van toewenders soms ten onrechte geïnterpreteerd als angstgedrag, in plaats van als copingstijl om te kunnen anticiperen op hetgeen er komen gaat. Hierdoor zijn hulpverleners wel eens geneigd om juist minder informatie te geven of algemeenheden te verkondigen als ‘maakt u zich geen zorgen, wij letten er wel op of het goed gaat’. Hierdoor gaat de patiënt zich juist meer zorgen maken, omdat zijn copingstrategie genegeerd wordt. In hoofdstuk 10 wordt verder ingegaan op copingstrategieën met betrekking tot het omgaan met ziekte. NB: Het is niet zo dat de ene strategie beter is dan de andere strategie!

Het verwerken van informatie De zorgverlener heeft steeds vaker te maken met patiënten die zich voorbereiden via internet. Zij komen niet alleen met vragen, maar vaak ook al met antwoorden, ­diagnoses en oplossingen bij de zorgverlener binnen. Patiënten die zich op een dergelijke manier voorbereiden, hebben informatie nodig om zich zo goed mogelijk op een nieuwe (bedreigende) situatie voor te bereiden. De positieve kant daarvan is dat patiënt en verpleegkundige ‘partners in zorg’ kunnen zijn, waarbij het stimuleren van zelfmanagement, het versterken van de mogelijkheden van de persoon, het uitgangspunt is. Maar de negatieve kant is dat het internet een enorme hoeveelheid informatie biedt, die niet altijd even betrouwbaar is. Wetenschappelijke publicaties staan naast persoonlijke verhalen op forums; het is vaak niet eenvoudig kaf en koren te onderscheiden. Het vraagt van de verpleegkundige kennis en communicatieve vaardigheden om samen met de patiënt te bepalen wat de betekenis van de informatie is voor het individu (Lambregts & Grotendorst 2012). Naast wat de informatie betekent voor het individu is de zorgverlener ook verplicht informatie te verschaffen over diagnoses, complicaties en behandelingen in het kader van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Het doel van informeren betreft dan het verkrijgen van toestemming voor (ingrijpende) behandelingen (informed consent). Veel zorgverleners starten sowieso ieder contact met het geven van informatie. De reden hiervoor is dat dit vaak veilig terrein is en dat verpleegkundige en patiënt elkaar op deze manier kunnen leren kennen. Het risico van al deze informatieverstrekking is dat veel aandacht uitgaat naar het zo correct mogelijk tekst en uitleg geven. Echter, als patiënten en naasten in hoge mate in beslag worden genomen door emoties of algehele malaise, zal veel van deze informatie hun ontgaan. Zeker bij een van de eerste contacten tussen patiënt en afdeling staan verwerkingsvragen op de voorgrond. Dat wil zeggen dat de patiënt zich probeert te realiseren wat deze diagnose voor hem en zijn situatie betekent. In dit stadium is het juist belangrijk dat de informatie kort en gedoseerd in de verschillende contactmomenten wordt aangeboden. Het is belangrijk te weten dat lang niet iedereen in staat is vervolgens deze informatie te begrijpen. Zeker niet als deze bedreigend is. Veel patiënten hanteren dan verschillende vormen van afweer, zoals in paragraaf 2.4.2 is weergegeven.

158    De verpleegkundige als communicator

Iedere patiënt heeft zijn eigen specifieke voorkeur waarop de aangeboden informatie het best verwerkt wordt. De drie hoofdvoorkeuren zijn: •  via het zien; •  via het gehoor; •  via het ervaren. Via het zien: Deze patiënten nemen informatie het beste op als ze het ‘voor zich zien’. Enkel mondelinge informatie roept bij deze patiënten al snel verveling en afwending op; ze gaan aan andere dingen denken. Zij hebben echter veel baat bij schriftelijk voorlichtingsmateriaal, waarin alles zwart-op-wit staat, en kunnen dit doorgaans ook toepassen op hun eigen situatie. Bij het aanleren van vaardigheden zijn ze vaak goed in staat om te imiteren wat de verpleegkundige voordoet. Ze blijven de handelingen voor zich zien. Via het gehoor: Deze patiënten kunnen weinig met enkel schriftelijk voorlichtingsmateriaal. Geschreven informatie is voor hen al snel abstract, waardoor ze het meestal nauwelijks lezen. Bovendien hebben ze moeite om datgene wat in de folder staat toe te passen op hun situatie. Mondelinge aanwijzingen of informatie worden juist heel goed onthouden. Bovendien zijn deze patiënten vaak erg gevoelig voor hoe iets wordt gezegd. Via het ervaren: Deze patiënten verwerken aangeboden informatie door het te doen. Het zijn patiënten die bijvoorbeeld bij het aanleren van vaardigheden nauwelijks kunnen luisteren naar de aanwijzingen van de verpleegkundige. Het bijbehorende schriftelijke voorlichtingsmateriaal ligt, na een vluchtige blik, al snel op het nachtkastje. Deze patiënten leren door te doen en te ervaren, vaak met vallen en opstaan. Ze kunnen als zeer eigenwijs overkomen. Patiënten die leren door ervaring kunnen in het ziekenhuis moeilijk anticiperen op hun thuissituatie. Doorgaans zijn zij het meest gebaat bij een proef- of weekendverlof. Ze kunnen dan aan den lijve ervaren hoe het thuis gaat, waardoor ze weten welke vaardigheden ze al dan niet beheersten of tegen welke problemen ze opliepen.

Wat kan de verpleegkundige hiermee? Aangezien verpleegkundigen niet weten hoe de individuele patiënt de informatie verwerkt of wat zijn copingstrategie is, en patiënten dit vaak zelf ook niet weten, is het belangrijk om bij voorlichting de verschillende zintuigen aan te spreken. Dat wil zeggen dat je niet alleen werkt met schriftelijk materiaal, maar dat je dit ook mondeling toelicht. Bovendien kun je in het schriftelijke materiaal datgene wat specifiek van toepassing is op de patiënt nog eens onderstrepen in een folder. Het wordt vaak overschat hoeveel patiënten onthouden na een informatief gesprek. Enerzijds kan dit worden verklaard doordat medische informatie vaak een onbekend terrein is. Anderzijds spelen emoties vaak ook een (grote) rol, waardoor informatie maar gedeeltelijk overkomt. Om zeker te weten of de patiënt de informatie, het advies of de instructie heeft gehoord en begrepen kun je als verpleegkundige het beste de volgende vraag stellen: ‘Kunt u het nog eens in uw eigen woorden vertellen, zodat ik weet of ik het duidelijk

Het voorlichtingsgesprek     159

heb uitgelegd?’ Of, in het geval van een instructie die thuis moet worden uitgevoerd: ‘Kunt u het uitvoeren en toelichten wat en waarom u dat zo doet?’ De kans dat de patiënt dit dan ook in de thuissituatie kan toepassen, is daarna erg groot.

9.1.2

Afstemming voorlichting tussen disciplines

Een tweede voorwaarde voor het al dan niet slagen van voorlichting is: hebben de verschillende disciplines die bij de zorg van de patiënt betrokken zijn, hun voorlichting op elkaar afgestemd? Wanneer iedere discipline afzonderlijk de patiënt voorlicht, leidt dat gemakkelijk tot tegenstrijdige adviezen. Hierdoor ontstaat er verwarring en onzekerheid bij de patiënt. Het kan echter ook zijn dat de patiënt door de tegenstrijdige adviezen denkt dat het dus niet uitmaakt en dat hij hierin zelf een keuze kan maken. Verpleegkundigen zijn door hun functie veelvuldig in contact met patiënten en kunnen daardoor als geen ander onduidelijkheden, tegenstrijdigheden en hiaten in de voorlichting aan patiënten signaleren en, indien mogelijk, ook oplossen. In steeds meer ziekenhuizen worden zogenoemde zorgpaden (of klinische paden) ingevoerd. Hierbij staat de aandoening van de patiënt centraal. Deze zorgpaden geven op gestructureerde wijze aan welk specialisme op welk moment in de behandeling welke voorlichting geeft. Dit zorgpad is toegevoegd aan het dossier van de patiënt. Ieder specialisme vinkt hierop aan welke zorg geleverd is en of er afwijkingen zijn.

9.1.3

Aandacht voor het relationele aspect

Als derde voorwaarde geldt dat de verpleegkundige, als zij voorlichting geeft aan de patiënt, niet alleen bezig is met wat (het inhoudsniveau) zij zegt, maar ook aandacht heeft voor de relationele aspecten tussen haar en de patiënt. Dat wil zeggen dat de verpleegkundige in staat is een vertrouwensrelatie met de patiënt op te bouwen en te onderhouden. Zoals al eerder als een van de valkuilen is aangegeven bij het relatieniveau (hoofdstuk 2), is het bij de gespreksvoering niet te verkiezen om, als de patiënt de ernst van zijn situatie niet in lijkt te zien, op steeds strengere toon mogelijke complicaties uitgebreid te benoemen. Uiteraard is het belangrijk dat de patiënt zich bewust is van mogelijke complicaties. Wanneer de verpleegkundige echter op angst als drijfveer of basis voor het ziekte-inzicht of de gedragsverandering inspeelt, kan dit voor de patiënt zo bedreigend worden dat het juist de afweer versterkt. Op deze manier wordt het gezondheidsprobleem van de patiënt meer het probleem van de verpleegkundige. De patiënt heeft inmiddels al afgehaakt. De vertrouwensrelatie tussen verpleegkundige en patiënt is essentieel. De vertrouwensrelatie schept een sfeer waarin de patiënt: 1 kan aangeven of hij de informatie wel of niet begrijpt (angst van de patiënt om dom of lastig te zijn);

160    De verpleegkundige als communicator

2 zich ondersteund voelt als hij informatie moet verwerken die door hem als bedreigend wordt ervaren; 3 kan werken aan zijn mogelijkheden om zijn situatie weer onder controle te krijgen; 4 het ter sprake durft te brengen als hij zichzelf niet in staat acht bepaalde instructies op te volgen, en samen met de verpleegkundige kan onderzoeken waardoor dit gevoel veroorzaakt wordt en wat hij eraan kan doen (zie ook het probleemverhelderend gesprek); 5 eerder genegen zal zijn om adviezen en instructies op te volgen.

9.2

Niveaus van voorlichting

Aangezien de maatschappelijke tendens is dat patiënten minder lang in het ziekenhuis verblijven en dat er steeds meer in dagbehandeling, dan wel op short-stay-basis behandeld wordt, wordt de voorlichting aan patiënten steeds belangrijker. Bij voorlichting is een viertal niveaus te onderscheiden (Dekkers 1981): 1 patiënteninformatie; 2 patiënteninstructie; 3 patiënteneducatie; 4 patiëntenbegeleiding. In deze paragraaf worden deze niveaus afzonderlijk behandeld, ook al is voorlichting een onderdeel van de begeleiding van de patiënt. Doorgaans geeft de verpleegkundige tijdens de verpleging van de patiënt vaak ‘tussendoor’ voorlichting. Een uitzondering hierop is het aanleren van specifieke vaardigheden, zoals het zelf verzorgen van een stoma of het zelf injecteren van insuline. Dit is vaak stapsgewijs in een protocol vastgelegd, dat door verpleegkundige en patiënt wordt bijgehouden. Het voordeel van ‘tussendoor’ voorlichting geven is dat deze doorgaans aansluit bij het referentiekader van de patiënt. De verpleegkundige sluit aan bij de vragen die bij de patiënt op dat moment naar voren komen. Het nadeel is echter dat er nauwelijks sprake is van enige systematiek. Bovendien zullen patiënten, zeker als ze merken dat verpleegkundigen het druk hebben, terughoudend zijn in het stellen van vragen. Bij alle vier de genoemde niveaus zal de verpleegkundige vaak een advies geven. Een advies wil zeggen dat de patiënt de keuze wordt geboden om het al dan niet op te volgen. Vanwege het veelvuldige appèl van patiënten op verpleegkundigen worden er veel adviezen gegeven. Hierbij is het goed om te weten dat indien de patiënt tweemaal hetzelfde advies krijgt, dit als een instructie zal werken: ‘hij moet dat dus doen’. Uit beleefdheid wordt ook vaak een instructie verpakt als advies: ‘Als ik u was, zou ik …’ Belangrijk is duidelijkheid verschaffen aan de patiënt: gaat het om een advies en heeft hij dus een keuze óf is het een instructie en is het dus belangrijk dat hij dit opvolgt.

Het voorlichtingsgesprek     161

9.2.1

Patiënteninformatie

Onder patiënteninformatie wordt verstaan: Het verschaffen van inlichtingen aan een patiënt (en diens naasten), waarbij het doel is hem te voorzien van relevante informatie, die hij nodig heeft om optimaal te kunnen functioneren, zowel op een afdeling als na ontslag. Gedurende het verblijf van een patiënt op een afdeling zijn er diverse momenten waarop de verpleegkundige informatie verstrekt: bijvoorbeeld bij de anamnese, in de ontslagfase en met betrekking tot onderzoeken of ingrepen.

Onderzoeken of ingrepen Om tegenstrijdige informatie te voorkomen kun je eerst aan de patiënt vragen of en wat de arts met betrekking tot het onderzoek of de ingreep al verteld heeft. Tegenstrijdige informatie werkt namelijk onzekerheid en ongerustheid bij de patiënt in de hand. Sommige artsen zijn zeer gedetailleerd in het informeren van de patiënt, anderen vertellen weinig tot niets. Het is de taak van de artsen de patiënt te informeren over het doel van het onderzoek en/of de ingreep. Voor de patiënt is het, zeker als het gaat om pijnlijke of akelige onderzoeken, erg belangrijk dat hij weet waarom dit nodig is. De verpleegkundige kan checken of dit bij de patiënt bekend is. Als de arts dit niet verteld heeft, of de patiënt het niet heeft gehoord, kan ze dit terugspelen aan de zaalarts. Hulpvraag: ‘Wat heeft de arts u verteld over de reden om dit onderzoek te doen?’ Afhankelijk van wat de arts al verteld heeft, kun je de informatie verder toelichten.

Volledige informatie Volledige informatie omvat drie facetten, namelijk: 1 informatie over de procedures; 2 informatie over gewaarwordingen; 3 informatie over wat de patiënt zelf kan doen. De informatie over procedures is chronologisch en gericht op objectieve zaken: ‘dan gebeurt er dit ... en dan gebeurt er dat ...’ Ook de plaats van het onderzoek of de ingreep wordt verteld en wat er aan voorbereidingen moet gebeuren, zoals laxeren, bepaalde medicatie slikken, nuchter zijn, volle blaas hebben enzovoort. Vaak zijn deze procedures ook beschreven in de vorm van folders. Een folder is geschikt om de mondelinge informatie te ondersteunen en kan een goede ingang zijn voor een volgend gesprek tussen verpleegkundige en patiënt of tussen de patiënt en diens naasten. Bovendien kan de patiënt deze folder wanneer het hem het best uitkomt en in zijn tempo nog eens nalezen. Informatie over gewaarwordingen is belangrijk voor patiënten van bijna alle leeftijdscategorieën. Deze informatie gaat over datgene wat de patiënt kan voelen, proeven, ruiken, zien en horen. Hiermee wordt beoogd dat de patiënt kan anticiperen op datgene

162    De verpleegkundige als communicator

wat hij moet ondergaan. Bovendien kan hij hierdoor onderscheid maken tussen wat normaal is en wat niet normaal is. Bij bepaalde onderzoeken wordt bijvoorbeeld contrastvloeistof toegepast. Dat kan een warmtegevoel geven. Als de patiënt dat weet, zal het optreden van dit warmtegevoel een geruststellend gevoel geven: ‘De dingen gaan zoals werd verteld.’ Als de patiënt dit echter niet weet, kan hij zich daar nodeloos ongerust over gaan maken en zich tijdens het onderzoek voortdurend afvragen of dit nu normaal is of niet. Verpleegkundigen die niet weten wat ze over de gewaarwordingen te vertellen hebben aan een patiënt, kunnen dit navragen bij collega’s en eventueel de arts. Bij nieuwe onderzoeken of ingrepen is het steeds gebruikelijker dat een verpleegkundige meegaat met het desbetreffende onderzoek, zodat ze patiënten in de toekomst beter kan informeren. Ook kun je op deze wijze navraag doen bij patiënten die het hebben ondergaan, wat hun ervaringen zijn. De meeste patiënten willen daar graag over vertellen. Informatie over wat de patiënt zelf kan doen moet vooral concreet, en niet te algemeen of te vaag zijn. ‘Ontspan u maar, het is zo gebeurd’, is nog steeds een advies dat in de dagelijkse praktijk geregeld gebruikt wordt, maar waar de patiënt niets mee kan; zeker niet als hij ontbloot op een harde onderzoektafel ligt, waarbij, voor hem zichtbaar, allerlei vreugdeloze instrumenten uitgestald worden. Om het gevoel van overgeleverd te zijn aan de arts en/of de verpleegkundige te verminderen, is het belangrijk patiënten concrete adviezen te geven over wat ze zelf zouden kunnen doen tijdens of na het onderzoek. Dit bevordert het goede verloop van een onderzoek. Bovendien zal de patiënt in emotioneel opzicht sneller herstellen na zo’n onderzoek, zeker als het onderzoek belastend is geweest, zoals bij puncties, gastro- en endoscopieën. Enkele simpele technieken zijn: •  tenen bewegen bij injecteren in het been; •  concentreren op een ander lichaamsdeel dan waar behandeld wordt; •  ontspanningsoefeningen doen met de patiënt. Vaardigheden die de patiënt na de ingreep moet kunnen beheersen, zoals het postoperatief diep ademhalen of hoesten na buikoperaties of het volgens protocol mobiliseren na een herniaoperatie, kun je heel goed samen met de patiënt oefenen. Uit onderzoek blijkt dat door dit te oefenen voor de ingreep, het uitvoeren na de ingreep voor de patiënt gemakkelijker is, omdat de techniek van de vaardigheid al bekend is.

Verpleegkundige Lara in gesprek met mevrouw Lieshout, die al jarenlang veel pijn in de onderrug heeft, uitstralend naar het linkerbeen. Mevrouw heeft alle mogelijke therapieën gehad. Echter zonder resultaat. Lara: ‘U komt hier voor een zenuwbehandeling bij dokter Van Druten. Ik begreep dat dit voor u de eerste keer is?’

>>

Het voorlichtingsgesprek     163

>>

Mevrouw: ‘Ja, en eerlijk gezegd hoop ik dat het ook in één keer lukt. Ik sprak laatst iemand in de wachtkamer die al voor de achtste keer ging. Vreselijk lijkt me dat.’ Lara: ‘Wat heeft de dokter u verteld over de behandeling?’ Mevrouw: ‘Dat ze met een naald het uiteinde van de zenuw aanprikken, dan spul erop spuiten, waardoor het zenuwuiteinde verschrompelt en dat moet de pijnklachten in ieder geval tijdelijk wegnemen. Hoe lang de pijn wegblijft, verschilt bij iedereen’ (procedure). Lara: ‘Dat klopt, ja. Na de behandeling blijft u nog ongeveer een uur in een andere kamer. U kunt zelf kijken of u dan nog liever in bed wil liggen of juist niet. Daarna mag u weer naar huis (procedure). Heeft de arts u ook verteld hoe het voelt?’ Mevrouw: ‘Nou nee, maar ik begreep van die mevrouw in de wachtkamer dat het toch wel zeer pijnlijk is. Ik vroeg me eigenlijk later af, als het zo zeer doet, waarom ze het niet verdoven?’ Lara: ‘Omdat de arts anders niet weet of hij de goede zenuw te pakken heeft. Het doet ook zo’n pijn, omdat het bij mensen als u gaat om zenuwen die al erg geïrriteerd zijn. De arts merkt aan uw reacties of hij goed zit of niet’ (gewaarwording). Mevrouw: ‘Nou ja, laten we hopen dat het in één keer lukt.’ Lara: ‘Wat doet u anders als u veel pijn hebt? Zijn er ook speciale oefeningen of zoiets die u dan doet en waar u wat aan hebt?’ Mevrouw: ‘Nou, op zich ken ik inmiddels genoeg oefeningen.’ Lara: ‘U ligt straks op uw buik, de behandeling duurt ongeveer een halfuur. Welke oefening denkt u in die situatie te kunnen gebruiken?’ (wat de patiënt zelf kan doen) Mevrouw: ‘Ik ken wel een oefening om de benen wat te ontspannen waar ik vaak wel wat aan heb. Dan span ik eerst mijn ene been tien tellen aan en dan weer los en dan het andere been. Bovendien kan ik die ook op mijn buik doen.’ Lara: ‘Prima. Wat weet u over wat u kunt verwachten na de behandeling?’ Mevrouw: ‘Ik weet dat het wel even kan duren voordat je merkt dat de behandeling werkt.’ Lara: ‘Ja, dat is zo. Het is ook zo dat kort na de behandeling de pijn in uw onderrug juist erger kan worden. Dat komt doordat de arts met die zenuw bezig is geweest, waardoor deze juist meer geprikkeld is. Dat wil dus niet zeggen dat de behandeling mislukt is’ (gewaarwording).

9.2.2

Patiënteninstructie

Bij de patiënteninstructie gaat het om het uitvoeren van concrete handelingen. De begeleiding in het ziekenhuis door de verpleegkundigen is gericht op het systematisch aanleren van bepaalde vaardigheden. Doorgaans zijn deze vaardigheden ook beschreven in een protocol of zijn er brochures voorhanden waarin de concrete adviezen beschreven staan. Het is dus onvoldoende als de verpleegkundige de patiënt een vaardigheid demonstreert en hem dan vraagt

164    De verpleegkundige als communicator

of hij het begrepen heeft. De patiënt zal dit doorgaans positief bevestigen, maar de kans bestaat dat de patiënt bij thuiskomst vergeten is hoe het ook alweer precies ging. Met betrekking tot vaardigheden is het rendement het grootst als de patiënt stapsgewijs laat zien dat hij de vaardigheid kan uitvoeren en dat hij het mondeling kan toelichten. Als de patiënt de vaardigheid kan uitvoeren en mondeling kan toelichten, is de kans dat hij het ook thuis kan toepassen meer dan negentig procent. Bij het uitvoeren van bepaalde vaardigheden is het belangrijk dat de verpleegkundige de naasten van de patiënt erbij betrekt. Dezen kunnen de patiënt ondersteunen bij de uitvoering ervan. Bij het aanleren van vaardigheden ervaren patiënten doorgaans veel steun als de attitude van de verpleegkundige gericht is op datgene wat de patiënt goed doet en als de verpleegkundige gemeend, positief taalgebruik gebruikt.

9.2.3

Patiënteneducatie

Het doel van patiënteneducatie is: 1 het versterken van het ziekte-inzicht van de patiënt; en 2 het bevorderen van zijn eigen mogelijkheden om hiermee om te gaan. Het versterken van het ziekte-inzicht is een voorwaarde voor de patiënt om het verband te begrijpen tussen bepaald(e) gedrag(ingen) en het (op termijn) ontstaan van verdere gezondheidsschade. Het verschil tussen kennisoverdracht (informatie) en inzicht verkrijgen, is dat het bij kennis gaat om feitenkennis: hoe zit iets in elkaar of hoe werkt iets. Bij inzicht gaat het erom dat de patiënt deze feitenkennis kan toepassen in de diverse situaties. Een diabetespatiënt behoort niet alleen te weten wat een hypo is en hoe hij het aantal koolhydraten uit moet rekenen (kennis), maar ook is het belangrijk dat hij inzicht heeft in hoe deze feiten zich verhouden tot veel inspanning of tot een griep of tot het bijwonen van een verjaardagsfeest. Voorlichting geven heeft hierbij de functie van het aanvullen van kennis. Deze kennis dient specifiek toegepast te worden op de situatie van de patiënt, zodat hij inzicht verkrijgt. Met het bevorderen van zijn mogelijkheden om hiermee om te gaan wordt bedoeld dat de patiënt leert zijn situatie zo veel mogelijk zelf te hanteren. De interventies van de verpleegkundige zijn gericht op het motiveren van de patiënt om zijn mogelijkheden te onderzoeken en te mobiliseren (zie ook paragraaf 6.2 over motiverende gespreksvoering). Hierdoor ervaart de patiënt dat hij controle krijgt over de situatie waarin hij zich bevindt. Het is belangrijk dat hij er zelf van overtuigd is dat het beoogde en gewenste gedrag voor hem haalbaar en uitvoerbaar is. Enkele motiveringstechnieken (zie ook paragraaf 6.2 over motiverende gespreksvoering) zijn de volgende. •  Welke belemmeringen voorziet de patiënt om het gewenste gedrag uit te voeren? •  Welke manieren ziet de patiënt om het andere gedrag aan te leren? Laat de patiënt hierbij (indien mogelijk) kiezen uit een aantal mogelijkheden.

Het voorlichtingsgesprek     165

•  Wat verwacht de patiënt aan reacties uit zijn sociale omgeving op de gedragsverandering c.q. -vernieuwing en hoe denkt hij daarmee om te gaan? (Sassen 2010) Daarnaast kan de verpleegkundige gebruikmaken van de methodiek van het probleemverhelderend gesprek (zie hoofdstuk 8) om samen met de patiënt te onderzoeken wat het probleem is, de consequentie daarvan, het doel te formuleren en te zoeken naar oplossingen. Doorgaans is een ziekenhuisopname te kort om dit proces goed met een patiënt af te ronden. Als de patiënt gebruikmaakt van de thuiszorg of overgaat naar een andere intramurale gezondheidszorginstelling kan de verpleegkundige verslag doen van het probleem door middel van een overdracht, zodat andere hulpverleners de patiënt hierbij verder kunnen begeleiden.

9.2.4

Patiëntenbegeleiding

Verpleegkundigen in een algemeen of psychiatrisch ziekenhuis hebben de zorg voor patiënten die een levensbedreigende dan wel een (chronische) ziekte hebben, die diep ingrijpt in het bestaan van de patiënt en diens naasten. De patiënt die lijdt aan een (chronische) ziekte die via perioden van verslechtering leidt tot overlijden, kent vaak een opeenstapeling van slechtnieuwsgesprekken (zie ook hoofdstuk 10 over het slechtnieuwsgesprek). Dit is bijvoorbeeld het geval met de neurologische aandoening ALS of met de diagnose kanker, die tegenwoordig steeds vaker als een chronische ziekte wordt getypeerd. Deze patiënten doorlopen vaak in hun verwerking een aantal stadia, die weergegeven kunnen worden in de vorm van een verwerkingsmodel. Aan dit verwerkingsmodel ligt het rouwverwerkingsmodel van Kübler-Ross ten grondslag. Vanwege de verpleegkundige communicatieve invalshoek, is gekozen voor dit verwerkingsmodel (Sassen 2010, Kübler-Ross 1996). Het verwerkingsmodel1 omvat de volgende vier stadia: 1 wanhoop en ontkenning van de ziekte; 2 loslaten van deze ontkenning; 3 verlichting of herstel; 4 aanpassing en/of verergering van de (chronische) ziekte.

Fase 1: Wanhoop en ontkenning Na het stellen van de diagnose door de arts, is de patiënt erop gericht te proberen te begrijpen wat zijn ziekte betekent voor hem en wat de impact van zijn ziekte is op zijn leven. Dit gaat gepaard met emoties als angst, ongeloof, verdriet, boosheid of juist ontkenning van de diagnose. Bij sommige patiënten die voor diagnostiek in het ziekenhuis worden opgenomen, speelt deze fase zich af op de afdeling.  De stadia van het verwerkingsproces zijn gebaseerd op het patiëntenvoorlichtingmodel. Dit is weer gekop-

1

peld aan het model voor gedragsverandering door voorlichting (Kok 1993) en het proces van health counseling (Gerards 1993) en wordt uitgebreid beschreven in Sassen 2010.

166    De verpleegkundige als communicator

Bij andere patiënten is de diagnose op de polikliniek aan de patiënt verteld, waarna ze voor een behandeling of voor een operatie worden opgenomen. Soms zullen deze patiënten de diagnose thuis al min of meer verwerkt hebben, anderen zitten nog midden in de ontkenning. Dit laatste is vaak het geval als het gaat om onverwacht ernstige aandoeningen zoals een CVA, een hartinfarct of een ernstig trauma, of als patiënten vage/algemene klachten hadden waarmee ze naar de huisarts gingen. Als de diagnose ernstig is, is dit vaak moeilijk te bevatten als de patiënt dat niet zo ervaart. Deze patiënten zullen vaker twijfelen of de dossiers of de uitslagen van het bloedonderzoek niet per ongeluk verwisseld zijn met een andere patiënt. In deze fase geven patiënten al dan niet openlijk aan dat ze het niet eerlijk vinden dat hun dit overkomt. Ze kunnen geplaagd worden door gevoelens van jaloezie die zich richten op de verpleegkundigen en op hun bezoek. Vaak zal de voorlichting voor de patiënt abstract zijn, want hij kan zich er bijna geen voorstelling van maken. De vragen die de patiënt stelt zijn verwerkingsvragen. Dat wil zeggen dat de patiënt probeert zich een voorstelling te maken van datgene wat hij mankeert en wat de consequenties zijn. Voorbeelden van verwerkingsvragen zijn: ‘Kan ik straks weer werken’, ‘Kan ik kinderen krijgen’, ‘Kan ik thuis blijven wonen’. Het is belangrijk dat de voorlichting – in dit stadium is dat voor de patiënt vaak feitenkennis – kort en gedoseerd in verschillende contactmomenten wordt aangeboden, omdat de emoties nog de boventoon voeren. ‘Een hartinfarct is een levensgevaarlijk gebeuren. Het overkomt veel mannen van middelbare leeftijd en bepaald niet de allerstomsten, als ik zo hun functies bekeek. Vrij snel na de aanval hebben de meesten geen pijn meer, als gevolg van de behandeling. De genezing van het litteken duurt ongeveer zes weken. In die periode moet de patiënt langzaam weer gaan bewegen en inspannen. De wijze waarop een aantal patiënten met hun ziekte omging was ten hemel schreiend. Ze smokkelden met hun dieet, hun mobilisatieschema, ze rookten stiekem ... De stompzinnige eigenwijsheid; als ik wat van dat gedrag zei, was het ruzie en zei ik maar niks meer, want dan stond de patiënt zich zo driftig te maken dat ik bang was dat hij ter plekke dood bleef’ (Keukens 2005). In dit citaat geeft de verpleegkundige aan dat zij het gedrag van de patiënt interpreteert als ‘stompzinnige eigenwijsheid’. Van daaruit (met opgeheven vinger wellicht) probeert zij de patiënt hierop aan te spreken, wat zoals het voorbeeld laat zien, niet werkt. Waarschijnlijk is hier sprake van een patiënt die zich nog bevindt in fase 1: wanhoop en ontkenning, terwijl het voor zijn herstel noodzakelijk is dat hij zich houdt aan de voorgeschreven instructies. Dit heeft tot gevolg dat hij de noodzaak van het opvolgen van instructies af zal zetten tegen wat dat betekent voor zijn rol in het gezin en de maatschappij (zijn zelfbeeld). Als deze patiënt gewend is dat hij zijn leven beheert en onder controle heeft door middel van zijn overvolle agenda, waarbij het voor zijn functie noodzakelijk is dagelijks calorierijke zakenlunches te hebben en ziek zijn ­synoniem is voor zwakte (de kneusjes), gaat het er niet alleen om dat hij leert zich aan de instructies te houden. Eerder zal hij zijn referentiekader moeten wijzigen: hetzij voor korte, hetzij voor lange tijd.

Het voorlichtingsgesprek     167

Deze patiënt is dus niet per se stompzinnig eigenwijs; het lijkt er meer op dat hij gebaat is bij het enerzijds versterken van zijn ziekte-inzicht en anderzijds ondersteuning behoeft zodat hij zijn mogelijkheden kan bevorderen hiermee om te gaan.

Fase 2: Loslaten van de ontkenning en beeldvorming; consequenties van de ziekte Ondanks dat de emoties in deze fase niet langer meer de boventoon voeren, wil dat nog niet zeggen dat de patiënt de diagnose heeft verwerkt. Dit vraagt meer tijd. Doorgaans zal de patiënt vragen gaan stellen over zijn aandoening en zich proberen een beeld te vormen van wat dit voor hem betekent. De patiënt is er meer op gericht inzicht te krijgen. Dat wil zeggen dat hij de feitenkennis kan toepassen in zijn situatie. Hij heeft in deze fase vaak behoefte aan voorlichting en zal hier ook naar vragen bij zowel de arts als de verpleegkundigen. Deze voorlichting kan ondersteund worden met brochures. Om bij het geven van voorlichting aan te kunnen sluiten bij het referentiekader van de patiënt is het belangrijk dat de verpleegkundige erop bedacht is dat voorkennis, inzicht en interpretaties van de patiënt zelf wellicht tegenstrijdig zijn. Hoe ziet hij zijn situatie? Wat zijn zijn ideeën daarover? Patiënten hebben vaak zelf ook veronderstellingen over hun ziekte en deze kunnen soms strijdig zijn met de voorlichting van de hulpverleners waardoor deze niet overkomt. (Zie ook paragraaf 9.2.3.)

Fase 3: Verlichting of herstel; controle over de ziekte Aangezien de heftige emoties in deze fase getemperd zijn en de patiënt inmiddels inzicht heeft in zijn gezondheidsproblematiek, is hij emotioneel in staat om, indien nodig, vaardigheden aan te leren die voor zijn herstel of verlichting belangrijk zijn. Bovendien gaat de patiënt zich weer oriënteren op zijn thuis-/werksituatie en is het belangrijk dat de voorlichting juist daarop aansluit. Dit betekent dat de verpleegkundige samen met de patiënt gaat analyseren hoe de thuis-/werksituatie is, wat mogelijke knelpunten zijn en hoe de patiënt denkt daarmee om te kunnen gaan. Belangrijk in deze fase is dat de patiënt ervaart dat hij controle krijgt over hoe om te gaan met zijn ziekte. (Zie ook motiverende gespreksvoering in paragraaf 6.2 en bij patiënteneducatie in paragraaf 9.2.3.) Zowel bij het uitvoeren van bepaalde vaardigheden als bij veranderde gedragsregels, is het belangrijk de naasten van de patiënt zo vroeg mogelijk te betrekken. De reden hiervan is dat zij de patiënt kunnen ondersteunen bij de gedragsverandering of instructies, zodat kan worden voorkomen dat er een verwijdering tussen hen ontstaat. Meestal zijn de naasten van de patiënt genegen de patiënt hierbij te ondersteunen. Soms is dat echter niet het geval. Zij zien het gezondheidsprobleem dan als het probleem van de patiënt, waar zij verder weinig mee van doen hebben. Door de naasten tijdig in het voorlichtingsproces te betrekken geeft de verpleegkundige hun de tijd en de gelegenheid aan de veranderde situatie te wennen. Sommige patiënten echter blijven zich hulpeloos en machteloos voelen: ‘Het maakt niet uit want ik word toch niet beter.’ Deze patiënten zijn hun greep op de situatie volledig kwijt, waardoor ze moeilijk te motiveren zijn tot het aanleren van vaardigheden.

168    De verpleegkundige als communicator

Dit doen ze te slordig, te snel en ogenschijnlijk ongeïnteresseerd. Doorgaans worden deze patiënten besproken in het multidisciplinair overleg, waarna meestal extra begeleiding door bijvoorbeeld maatschappelijk werk wordt geadviseerd. Voor de verpleegkundige betekent dit dat de beoogde doelen vooral beperkt moeten blijven en met kleine stappen worden gerealiseerd.

Fase 4: Aanpassing en/of verergering van een chronische ziekte In de fase van aanpassing aan de ziekte is de patiënt doorgaans al met ontslag. Wel kan de verpleegkundige de patiënt erop voorbereiden dat, ondanks dat alle informatie, instructies of gewenste gedragsveranderingen bekend zijn, het altijd mogelijk is dat de patiënt terugvalt bij speciale (hoogrisico)situaties. Voor de patiënt is het ­belangrijk te weten hoe hij dan moet handelen of waar hij terecht kan. In deze fase is het de bedoeling dat nieuw gedrag eigen gemaakt wordt: het wordt ‘gewoner’. Patiënten kunnen op een gegeven moment de draad weer oppakken en zijn minder bezig met voortdurend alert te zijn op alle nieuwe leefregeltjes, op allerlei signalen van hun eigen lichaam of geven aan minder in angst te zitten of alles wel goed gaat. Patiënten en hun naasten kunnen in deze fase veel hebben aan patiëntenverenigingen, waar ze contact hebben met mensen met vergelijkbare ziekten/aandoeningen die hen kunnen ondersteunen ten aanzien van veel praktische en emotionele problemen. Een aantal patiënten keert meermaals terug in het ziekenhuis; hetzij omdat hun ziekte verergert, hetzij omdat ze moeite hadden om zich aan de veranderde gedragsvoorschriften te houden. In deze gevallen geldt dat de verpleegkundige in staat moet zijn om in de begeleiding de patiënt te benaderen als ervaringsdeskundige. Inmiddels hebben deze patiënten een eigen referentiekader opgebouwd in de manier waarop ze omgaan met hun ziekte en wat dat voor hen betekent in hun dagelijkse functioneren. Wanneer patiënten niet in staat bleken de gedragsveranderingen thuis te realiseren, kan de verpleegkundige samen met de patiënt onderzoeken wat hiervan de oorzaken waren en hoe dit mogelijk in de toekomst veranderd kan worden.

10

Het slechtnieuwsgesprek

Medisch student in de jaren zeventig: ‘Vandaag lopen we mee met een professor van de KNO. We lopen een kamer in van een patiënt. Deze man wordt morgen geopereerd. De professor pakt een pen uit zijn borstzak en wijst met zijn pen op het gezicht van de patiënt aan welke delen er morgen allemaal weggehaald zullen worden. “Dit gaat weg,” zegt hij, “en dat gaat weg, maar dat stukje kunnen we misschien wel laten zitten.” ­Vervolgens lopen we de kamer weer uit en laten de patiënt verder alleen. Op de gang verzamelt de professor alle studenten om zich heen. “Het belangrijkste in het omgaan met de patiënt,” zegt hij, “is tact! Zo heb ik deze patiënt niet verteld dat hij kanker heeft.”’ Ondanks dat de arts nu verplicht is wel de diagnose te vertellen aan de patiënt, is er nog steeds onduidelijkheid c.q. onvrede over hoe slechtnieuwsgesprekken verlopen of behoren te verlopen (Vrolijk 1997a, b, De Haes e.a. 1999, Brunklaus 2013). In dit hoofdstuk wordt ingegaan op het slechte nieuws dat de arts overbrengt, namelijk de diagnose en de behandelingsmogelijkheden (als die er zijn). Hoewel dat in de praktijk lang niet altijd gebeurt, zeker niet in de spreekkamers van de poliklinieken, is er wel het streven verpleegkundigen bij slechtnieuwsgesprekken aanwezig te laten zijn in verband met de opvang en begeleiding van de patiënt en diens familie. Vaak is de arts degene die bepaalt of iets slecht nieuws is of niet. Dat kan tot gevolg hebben dat de arts ‘tussendoor’ aan de patiënt meedeelt dat hij bijvoorbeeld diabetes heeft en weliswaar moet spuiten, maar daar valt verder goed mee te leven. Voor de arts zelf is dat waarschijnlijk geen slechtnieuwsgesprek, want hij beoordeelt dat diabetes iets is waarmee, weliswaar met de nodige aanpassing en instructies, goed te leven is. Hij heeft de neiging om te bagatelliseren: ‘Er zijn veel ergere dingen.’ Voor de patiënt kan dit echter een dramatische diagnose zijn, zeker als hij zijn oma voor zich ziet, die zonder benen als gevolg van diabetes, in een rolstoel zit. In die gevallen treft de verpleegkundige een zeer verdrietige patiënt aan. Verpleegkundigen zijn in het geval van het plannen van een slechtnieuwsgesprek afhankelijk van de arts. Hij weet immers wanneer alle uitslagen binnen zijn en de diagnose besproken is in het team. Bovendien is de verpleegkundige, zoals voorgaand voorbeeld aangaf, afhankelijk van hoe de arts de medische diagnose beoordeelt: is het slecht nieuws, zo ja, dan moet er familie en een verpleegkundige bij; of is het alleen maar een vervelende mededeling, zo ja, dan regelt hij het zelf. E. C.M. ten Have, De verpleegkundige als communicator, DOI 10.1007/978-90-368-1163-7_10, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2016

170    De verpleegkundige als communicator

Hiermee wil ik zeker niet beweren dat er bij het bespreken van willekeurig welke diagnose een verpleegkundige aanwezig moet zijn, omdat de diagnose mogelijk belastend zou kunnen zijn voor de patiënt. Het is echter wel van belang dat de arts bij het bespreken van een diagnose, in zijn gespreksvoering de mogelijkheid openlaat dat dit bij patiënten heftige emoties op kan roepen. Als de arts dat niet doet, heeft de verpleegkundige te maken met de consequenties daarvan. Een van de taken van de verpleegkundige is de patiënt te begeleiden en te ondersteunen bij het omgaan met slecht nieuws. Voor een optimale ondersteuning is het belangrijk dat de verpleegkundige inzicht heeft in een aantal facetten. •  De verpleegkundige kent de stappen van het slechtnieuwsgesprek en kan voor, tijdens en na het gesprek de patiënt hierbij ondersteunen. (Dit komt aan de orde in paragraaf 10.1 en 10.2.) •  Heeft de patiënt voldoende informatie van de arts gekregen om voor zichzelf een antwoord te geven of een behandeling voor hem zinvol is? (Dit wordt besproken in paragraaf 10.3.) •  De verpleegkundige heeft inzicht in de mogelijke afweer van de patiënt en kan deze hanteren in de begeleiding van de patiënt. (Dit komt aan de orde in paragraaf 10.4.) •  Aangezien verpleegkundigen afhankelijk zijn van hoe de arts een slechtnieuwsgesprek voert, wordt in paragraaf 10.5 een tweetal kenmerken besproken van de arts. Ten slotte wordt in paragraaf 10.6 tot 10.8 de rol van de verpleegkundige als advocaat van de patiënt besproken; aan de hand van een casus wordt deze juridisch toegelicht. In dit hoofdstuk wordt niet ingegaan op de rol van de verpleegkundige bij euthanasievragen. Dit is mijns inziens goed beschreven door A.M. Thé in haar boek Vanavond om 8 uur … (Thé 1997).

10.1 Opvang en begeleiding voor en tijdens het ­slechtnieuwsgesprek Hoewel de verpleegkundige deze slechtnieuwsgesprekken zelf niet voert, worden hier toch de stappen van zo’n gesprek uitgelegd en toegelicht. Dit heeft als reden dat de verpleegkundige zo inzicht heeft hoe het slechte nieuws verteld behoort te worden. Op deze manier kan zij analyseren waar het in het gesprek eventueel niet goed is gegaan en welke interventies daarbij het meest adequaat zijn. Als de arts bijvoorbeeld nalaat gevoelsreflecties te geven, dan kan de verpleegkundige dit oppakken.

10.1.1 Voorbereidingen Zorg voor privacy. Kies bij voorkeur een aparte kamer, waar duidelijk aangegeven kan worden dat je niet gestoord wenst te worden. Geef, als het even kan, de pieper af aan een collega.

Het slechtnieuwsgesprek     171

Voer een voorgesprek met de patiënt. Zie ook bij procedureniveau in paragraaf 2.1. Veel verpleegkundigen gaan op de afdeling bij een slechtnieuwsgesprek zitten, zonder de patiënt te vertellen waarom ze dat doen. Op deze manier lijkt het alsof de verpleegkundige er alleen is om iedereen van koffie te voorzien en te zorgen voor tissues voor het geval dat iemand gaat huilen. Belangrijk voor de opvang van de patiënt is dat hij weet wat hij van de verpleegkundige kan verwachten, wat haar functie is. Je kunt dit als volgt uitleggen: ‘U hebt straks een gesprek met dokter X. Ik zit bij dat gesprek. Dit heeft als reden dat u na dit gesprek met vragen kunt zitten, omdat u misschien toch niet alles gehoord hebt van wat er is gezegd. Het kan ook zijn dat u met vragen of zorgen zit, waarvan u wilt dat ik erop let of deze ook besproken worden. Wilt u daar eens over nadenken?’ Voer een voorgesprek met de arts. Je kunt voor het gesprek aan de arts vragen wat zijn boodschap zal zijn. Dit heeft als belangrijke reden dat je je tijdens het gesprek ook meer kunt richten op hoe de boodschap overkomt, de non-verbale signalen.

10.1.2 De stappen in het slechtnieuwsgesprek Stap 1: De inleidende zin Deze dient kort te zijn, bijvoorbeeld: Arts: ‘Ik heb helaas een nare mededeling voor u.’ De reden waarom de inleiding kort moet zijn is dat de patiënt de diagnose/het slechte nieuws moet kunnen horen. Uit onderzoek blijkt dat de eerste zinnen het beste gehoord worden (het zogenoemde primacy-effect). Als de arts eerst over koetjes en kalfjes gaat praten of andere uitgebreide inleidingen gaat houden, zal de onrust bij de patiënt alleen maar toenemen, want ‘Wat wil hij nou zeggen?’ Of: ‘Hij is hier toch niet om over die voetbalwedstrijd van gisteren te praten?’ Als de arts dan eindelijk met de boodschap komt, heeft de patiënt al zoveel denkwerk verricht, dat deze slecht overkomt. Het argument om eerst over koetjes en kalfjes te praten omdat de patiënt zich dan wat meer op zijn gemak gaat voelen, is bij dit soort gesprekken niet op zijn plaats. Het doel is dat de patiënt zo goed mogelijk geïnformeerd wordt over de diagnose en het verloop van zijn ziekte. Het slechtnieuwsgesprek is per definitie een onveilig en angstig gesprek. De manier om hieraan tegemoet te komen is om het nieuws zo zorgvuldig mogelijk te vertellen.

Stap 2: Het slechte nieuws, de diagnose en wat dat voor de patiënt betekent Hierbij is het zeer belangrijk dat dit in begrijpelijke taal gebeurt, dus zonder medisch jargon. Dit is zowel voor de arts als voor de verpleegkundige soms moeilijk te vermijden, omdat beiden over een medisch referentiekader beschikken. Uit onderzoek blijkt dat artsen van zichzelf denken dat zij in begrijpelijke taal praten, terwijl patiënten dat lang niet altijd zo ervaren. Ook als een arts gewone Nederlandse termen gebruikt, zijn deze bovendien vaak voor verschillende interpretaties vatbaar, zoals uit onderstaand citaat blijkt.

172    De verpleegkundige als communicator

‘We hebben geweldig nieuws,’ zegt Ronald Westra aan de andere kant van de lijn. Zijn stem klinkt opgewonden. Brigitte (zijn vrouw, EtH) is genezen verklaard! Ik zeg tegen haar: ik ga Anne-Mei bellen om het te vertellen.’ ‘Maar ...’ stotter ik. ‘Wat is er allemaal gebeurd?’ ‘Nou, we hebben vrijdag met dokter Van Os gepraat,’ legt Ronald uit. ‘Hij zei dat het niet zinvol was om verder te behandelen. Ja, zo zei hij dat. Het was niet meer zinvol. Brigitte hoeft geen kuren meer.’ ‘Ronald,’ zeg ik. ‘Waarom hoeft Brigitte geen kuren meer?’ ‘Omdat ze genezen is!’ ‘Maar hebben ze niet een paar weken geleden aan jullie gezegd dat de kuren te zwaar waren voor Brigitte, dat ze daarom wilden stoppen?’ breng ik er haast radeloos tegenin. ‘Ik heb nog aan dokter Van Os gevraagd waarom,’ zegt Ronald Westra, ‘Weet je wat hij zei? Hij zei: “Het is niet zinvol om door te gaan want met de therapie is het meest optimale effect bereikt.” Wat kan hij nu anders met optimaal hebben bedoeld dan genezen?’ (Bron: Thé 1999).

Bij het vertellen van de diagnose is het belangrijk dat de patiënt begrijpt wat dit betekent voor zijn situatie. Als deze informatie ontbreekt, kan de patiënt dit niet inpassen in zijn referentiekader, waardoor de boodschap hem zal ontgaan of waardoor hij deze na vijf minuten alweer vergeten is. Weliswaar willen patiënten de diagnose wel graag weten, maar de verdere medische details zijn doorgaans aan hen niet besteed.

Stap 3: Ruimte geven voor reacties en gevoelens van de patiënt en deze reflecteren Nadat de arts het nieuws heeft verteld, is het nu de beurt aan de patiënt. Het doel hiervan is dat de patiënt zich de diagnose realiseert, dat deze tot hem doordringt. Dit is noodzakelijk om een keuze te maken voor verdere behandelingsmogelijkheden, als die er tenminste zijn. Als de arts deze stap overslaat, is de kans groot dat de patiënt niet meer in staat is te horen, laat staan te begrijpen, wat er verder nog wordt verteld. Je kunt dan reacties verwachten als: ‘De dokter heeft niets uitgelegd, hij zei alleen maar dat ik mijn pyjama mee moest nemen.’ Of zoals in de voorbeeldcasus van het probleemverhelderend gesprek (hoofdstuk 8), dat mevrouw Jansen zo boos is dat de rest van het gesprek haar is ontgaan. De reacties van de patiënt zijn zeer divers: van emotioneel (huilen, kwaad worden) tot stilvallen, niets meer weten of kunnen zeggen of juist opgewekt blijven. Voor de ene patiënt is dit slechte nieuws overdonderend. Voor de andere betekent de diagnose een afsluiting van een onzekere en daardoor beangstigende periode: de patiënt weet nu waar hij aan toe is.

Het slechtnieuwsgesprek     173

Sommige reacties van de patiënt zijn moeilijk te reflecteren (theorie reflecteren, zie paragraaf 3.4). Sommige patiënten blijven bijvoorbeeld opgewekt na het horen van het slechte nieuws. Wellicht is hier sprake van een persoon die als copingstijl heeft: eerst luisteren en pas als hij alleen is de emoties toelaten. Het kan ook zijn dat hier sprake is van afweer. Als een patiënt na het nieuws stilvalt, is het verleidelijk deze (vaak ongemakkelijke) stilte op te vullen door verder te gaan met informatie geven of te herhalen wat je gezegd hebt. Na even afgewacht te hebben, kun je beter reflecteren: ‘U reageert niet meteen, maar het is toch belangrijk te kijken wat dit voor u betekent.’ Als patiënten heel emotioneel worden als reactie op het slechte nieuws, kan het gebeuren dat (zeker als je je machteloos voelt) je informatie gaat geven in een poging om de emoties wat te temperen. Deze informatie wordt echter nauwelijks gehoord als patiënten emotioneel zijn. Belangrijk is dat een patiënt het gevoel heeft dat hij in zijn verdriet of boosheid wordt erkend en ondersteund. Meestal komen patiënten zelf met, vaak dezelfde soort, verwerkingsvragen: na het horen van de diagnose vraagt hij wat en of er iets aan te doen is. Ga adequaat om met deze vragen! Een arts zal dit al snel interpreteren als een vraag naar behandelingsmogelijkheden. Hij neemt dan het gesprek weer over (wellicht opgelucht, want stap 3, reflecteren, is vaak een moeilijke stap) en gaat uitgebreid deze mogelijkheden bespreken. Deze vraag is echter meer een verwerkingsvraag: de patiënt probeert zich te realiseren wat deze diagnose voor hem en zijn situatie betekent. De antwoorden van de arts dienen juist kort te zijn, zodat de patiënt gelegenheid krijgt het te verwerken. Aan de hand van deze verwerkingsvragen kunnen de arts en verpleegkundige wel zien wat kennelijk belangrijk is voor de patiënt. De verpleegkundige kan dit gebruiken in de opvang en begeleiding van de patiënt.

Stap 4: Behandelingsmogelijkheden Het verdient de voorkeur een tweede gesprek te plannen waarin gesproken gaat worden over hoe er nu verdergegaan kan worden. Echter, doorgaans worden na de diagnose direct de behandelingsmogelijkheden besproken. De arts is daarbij verplicht ook mogelijke alternatieven te noemen. Dit betekent dat de patiënt in korte tijd overladen wordt met informatie. Er zijn grenzen aan wat mensen in korte tijd aan informatie kunnen opnemen, laat staan als er sprake is van emotioneel geladen informatie. De kans dat een patiënt na het horen van het slechte nieuws en de implicaties hiervan nog kan beoordelen welke behandeling hij voor zichzelf als beste inschat, is minimaal. Indien er sprake is van een diagnose met daarbij een minder belastende behandeling die honderd procent genezing garandeert, is dit waarschijnlijk niet zo’n probleem. Anders wordt het als het gaat om behandelingsmogelijkheden die hetzij belastend, hetzij ingrijpende consequenties hebben en een minder duidelijk of laag genezingspercentage. Dan kun je je terecht afvragen of de patiënt in staat is keuzes te maken, aangezien hij zich nauwelijks de diagnose heeft kunnen realiseren en daardoor geen grond heeft om de consequenties van de diverse behandelingsmogelijkheden tegen

174    De verpleegkundige als communicator

elkaar af te wegen. Het gevolg hiervan is dat de behandelingsmogelijkheden de afweerreacties versterken, die zoals al eerder in hoofdstuk 2 werd beschreven, bij iedere patiënt voorkomen. Er is dan geen sprake van een keuze, maar meer van een angstreactie, door zich aan de eerste de beste behandelingsstrategie vast te klampen. Kenmerkend hiervoor zijn uitspraken als: ‘Ik heb geen keus, ik sta met mijn rug tegen de muur’, of ‘Ik word niet meer beter, maar ze kunnen nog wel wat aan me doen.’

Stap 5: Samenvatten In tegenstelling tot de andere beschreven gespreksmethodieken geeft niet de arts de samenvatting, maar wordt juist de patiënt uitgenodigd om dit te doen. Als de arts (onbewust) verhullende taal heeft gebruikt, blijkt dit uit de samenvatting van de patiënt en kan hij dit alsnog corrigeren.

Trials Soms wordt er (in het eerste gesprek) ook aan patiënten gevraagd of ze mee willen doen aan een trial. Je kunt je indenken dat na alle informatie over diagnose, de implicaties daarvan en de mogelijke behandelingsvormen, de informatie over de trial nauwelijks tot niet meer overkomt. Dit kan tot gevolg hebben dat patiënten, soms zelfs zonder het gelezen te hebben, het papier ondertekenen. Als afweerreactie willen ze alles proberen, als ze maar beter worden. Net als voor informatiebrochures geldt ook voor de trials dat deze schriftelijke informatie mondeling moet worden toegelicht. Bij de informatiebrochures wordt dit gedaan door de verpleegkundige, bij de trials wordt dit gedaan door de arts. Deze moet op belangrijke punten de schriftelijke informatie met de patiënt nalopen. Als de patiënt alleen de schriftelijke informatie krijgt zonder mondelinge toelichting, is de kans erg klein dat hij zich realiseert wat een trial inhoudt en wat voor hem de consequenties zijn. Voor die patiënten die wel in staat zijn de informatie over de trial in zich op te nemen, is het al dan niet meedoen aan een trial vaak een gewetensvraag. Immers: ‘Als ik nou nee zeg, ben ik dan voor de arts nog wel interessant? Zal hij dan nog steeds zijn uiterste best doen om mij beter te maken?’

Vragen patiënt Het blijkt dat hulpverleners vaak denken dat als de patiënt met vragen zit, zeker als er sprake is van een goed contact, hij die zonder meer zal stellen in antwoord op de vraag: ‘Heb u nog vragen? Echter, voordat een patiënt vragen durft te stellen, zijn er de nodige afwegingen gemaakt. •  Door de zorg en/of de angst te verwoorden in een vraag, krijgt dit een realiteit waar de patiënt zich niet meer voor kan verstoppen: alsof hij het daardoor over zichzelf afroept. Zowel de arts als de patiënt kan daardoor om elkaar heen draaien: De patiënt: ‘Als mijn angst of mijn zorg gegrond is, gaat de arts daar vanzelf wel over beginnen.’ De arts: ‘Als de patiënt dat wil weten, zal hij er wel naar vragen.’ Zolang de patiënt dat niet vraagt, gaat de arts ervan uit dat de patiënt daar nog niet aan toe is.

Het slechtnieuwsgesprek     175

•  Een patiënt kan ook terughoudend zijn omdat hij bang is dat hij ‘domme’ vragen stelt. •  De patiënt is afhankelijk van de arts. Door geen vragen te stellen hoopt hij dat hij geen lastige patiënt is.

10.2

Opvang en begeleiding na het gesprek

10.2.1 Emoties ventileren Doorgaans voeren na een slechtnieuwsgesprek de emoties de boventoon. Voordat je het gesprek evalueert, is het belangrijk dat je de patiënt gelegenheid geeft deze emoties te ventileren. Soms echter zijn deze emoties niet zo zichtbaar of lijken ze moeilijk te plaatsen. Dan kun je patiënten daarbij helpen door bijvoorbeeld te zeggen: ‘U maakt een aangeslagen indruk, kunt u ook zeggen wat in het gesprek van net maakt dat u zich nu zo voelt?’ Of als patiënten heel optimistisch zijn terwijl daar, voor zover je kon inschatten, geen reden voor zou kunnen zijn: ‘U maakt de indruk dat u het positief ziet. Wat maakte in het gesprek dat u dat zo ziet? En hoe is het voor u als het dan toch tegen blijkt te vallen?’ (Brunklaus 2013).

10.2.2 Evalueren gesprek Vaak zie je als verpleegkundige aan de (emotionele) reacties dat de informatie overkomt. Soms zijn deze reacties afwezig. In beide gevallen kan de verpleegkundige samen met de patiënt en/of familie het gesprek langslopen. Op deze manier weet je of de patiënt de informatie heeft geïnterpreteerd zoals de arts het bedoeld heeft. •  Wat is de diagnose? •  Wat betekent dat voor hem en zijn familie? •  Wat zijn de behandelingsmogelijkheden? •  Zijn de voor- en de nadelen van de behandelingsmogelijkheden besproken? •  Wat betekenen die voor hem en zijn situatie? Om te voorkomen dat je een onduidelijke samenvatting krijgt zoals: ‘Ik word niet meer beter, maar ze kunnen nog wel wat aan me doen,’ kun je voorstellen om het gesprek per onderdeel te bekijken. Je kunt bijvoorbeeld beginnen met: ‘De arts heeft u veel verteld, zou u misschien in uw eigen woorden kunnen vertellen wat volgens u de diagnose is, zodat ik weet of de arts het u duidelijk heeft uitgelegd?’ Je kunt ook het slechtnieuwsgesprek in stukken knippen en het per onderdeel langslopen. Vaak zullen de patiënt en zijn familie elkaar aanvullen. Andere hulpvragen zijn: •  Hebt u uw vragen kunnen stellen of uw zorgen kunnen bespreken met de dokter? •  Kreeg u daar antwoord op? •  Zo nee, weet u ook waardoor dat kwam?

176    De verpleegkundige als communicator

•  Met welke vragen loopt u nu rond? Wilt u daar nog duidelijkheid over? •  Zo ja, zou het u helpen daar nog eens met hem over te praten? Wat je zeker niet moet doen is vragen of de patiënt heeft begrepen wat de arts hem verteld heeft. Op deze manier weet je namelijk niet of de patiënt dezelfde interpretatie geeft aan datgene wat de arts verteld heeft als de arts bedoelde. Zeker als er woorden gebruikt zijn die voor meerderlei uitleg vatbaar zijn.

10.2.3 Afsluiting ‘Ik maak een samenvatting van dit gesprek voor in uw dossier. Als u er behoefte aan hebt, kunt u het nog eens nalezen.’ Door de patiënt de mogelijkheid te geven om deze samenvatting te lezen, krijgt hij dit alles nog eens zwart-op-wit te zien: dit kan bevorderen dat de patiënt zich gaat realiseren wat er gezegd is.

10.3

Vraag naar effect en zin van de behandeling

Gedurende het slechtnieuwsgesprek en ook in de begeleiding tijdens de vervolgbehandelingen staan de vragen naar de effectiviteit en de zin van de behandeling voortdurend centraal.

10.3.1 Is de behandeling effectief? Dit is een vraag waarop het behandelteam antwoord moet geven. Er zijn verschillende factoren die meespelen bij de vraag naar effectiviteit, zoals de huidige conditie van de patiënt en de invloed van de behandelingen hierop. Voor sommige behandelingen gelden ook uitsluitingscriteria, zoals de leeftijd van de patiënt. Als het gaat om belastende of ingrijpende behandelingen, zal soms ook worden gekeken naar de emotionele draagkracht van de patiënt. Bovendien worden bij het beantwoorden van deze vraag de percentages betrokken. Wat zijn de kansen voor de patiënt om beter te worden dan wel te genezen? Valkuil: Het hanteren van percentages en richtlijnen lijkt een objectief criterium. Toch hanteert iedere arts deze percentages op zijn eigen wijze en zijn ook richtlijnen soms op subjectieve gronden gebaseerd (Stiggelbout e.a. 2012).

10.3.2 Is de behandeling zinvol? Dit is een vraag waarop nadrukkelijk alléén de patiënt (en bij jonge kinderen de ouders/verzorgers) kan (kunnen) antwoorden. Om antwoord te kunnen geven op deze vraag is het belangrijk dat de patiënt: •  zich bewust is van hoe hij de kwaliteit van zijn bestaan (draagkracht en draaglast) nu waardeert;

Het slechtnieuwsgesprek     177

•  op basis van de informatie van de arts een inschatting kan maken welke bestaanskwaliteit in de toekomst mogelijk zal zijn. Om een taxatie te maken van de bestaanskwaliteit speelt een aantal zaken mee: 1 de mate van lijden, zowel lichamelijk als psychisch lijden; 2 de mate van communicatie, zoals bij comateuze of ernstig geretardeerde patiënten of bij patiënten die als gevolg van behandelingen hun spraak, gehoor- of gezichtsvermogen verliezen; 3 de mate van zelfredzaamheid versus de mate van afhankelijkheid van het zorgcircuit; 4 als het gaat om ernstig zieke of gehandicapte kinderen speelt ook in belangrijke mate mee: de opvang en de zorg die de ouders kunnen bieden. De rol van verpleegkundige is die van gesprekspartner. Dat wil zeggen dat zij door actief te luisteren de patiënt ondersteunt bij het zich bewust worden van wat zijn (irrationele) motieven zijn en wat deze voor hem betekenen. Enkele handvatten bij het ondersteunen van de patiënt als het gaat om keuzes maken, zijn de volgende. •  Weet de patiënt welke offers er moeten worden gebracht en wat dat voor hem betekent? •  Wat is de winst die volgens de patiënt wordt geboekt bij een behandeling? •  Hoe vergaat het hem zonder medisch ingrijpen oftewel enkel palliatieve behandeling? Indien de verpleegkundige merkt dat de vragen van de patiënt op het terrein van de arts liggen, kan zij een gesprek met de arts regelen. Bij het ondersteunen van de patiënt bij het maken van keuzes is het belangrijk dat de verpleegkundige zich bewust is van haar eigen waarden en normen. Immers, soms maken patiënten keuzes die op de verpleegkundige onbegrijpelijk overkomen. Bijvoorbeeld de patiënt die zegt: ‘Ik doe het voor mijn gezin, voor mijzelf hoeft het allang niet meer’, terwijl de verpleegkundige meemaakt hoe zwaar de behandeling voor deze patiënt is. Voor de patiënt is het belangrijk dat hij het gevoel heeft dat men zijn keuze respecteert. Hij moet niet het gevoel krijgen dat hij zijn keuze moet verantwoorden bij de verpleging. Tegenwoordig zijn er meerdere gespreksmodellen voorhanden voor de begeleiding van een dergelijk keuzeproces, zoals in paragraaf 6.1 uiteen wordt gezet ten aanzien van gezamenlijke besluitvorming.

10.4

Omgaan met afweer

Over afweer is eerder gesproken in paragraaf 2.4.2. Afweer kan gericht zijn op de houding van artsen en verpleegkundigen, en het kan een uiting zijn van niet goed om weten te gaan met de ziekte door de patiënt. Op beide soorten afweer gaan we kort in.

178    De verpleegkundige als communicator

10.4.1 Reactie op houding artsen en verpleegkundigen Patiënten voelen vaak haarfijn aan of ze met hun zorgen en angsten bij de arts, dan wel bij de verpleegkundige terechtkunnen. Zo niet, dan zullen ze over koetjes en kalfjes praten, alsof er eigenlijk niets aan de hand is. Volgens Kübler-Ross hebben patiënten behoefte aan eerlijke informatie over hun gezondheidstoestand (uit haar onderzoek waren er van de tweehonderd patiënten drie die weigerden om hun ziekte te aanvaarden). Volgens haar doen artsen er goed aan om, voordat ze de inschatting maken dat patiënten er niet aan toe zijn of het niet kunnen verdragen om de waarheid te horen, eerst na te gaan hoe zijzelf tegen de dood aankijken. Wordt de houding van de arts en de verpleegkundige gekenmerkt door zelfbescherming of door bescherming van de patiënt? Als de patiënt niet uitdrukkelijk wordt ingelicht, zal zijn toestand toch tot hem door gaan dringen. De kans is dan groot dat hij het vertrouwen verliest in een arts, die hem ofwel heeft voorgelogen ofwel hem niet geholpen heeft de ernst van zijn ziekte onder ogen te zien, terwijl er misschien nog tijd was geweest om samen met zijn familie of vrienden speciale dingen te doen.

10.4.2 Reactie op omgaan met ziekte Ook als het slechtnieuwsgesprek ‘goed’ is verlopen en als blijkt in de gesprekken daarna dat de patiënt zich zijn toestand realiseert, zal deze zich soms afwerend gedragen. Dit is dan een manier om zich staande te houden: even net doen alsof er niets aan de hand is, alsof hij na ontslag weer hetzelfde kan als anders. Een patiënt kan op een gegeven moment allerlei tuinmagazines gaan zitten bekijken en fantaseren over zijn tuin in het voorjaar, terwijl zowel de verpleegkundige als de patiënt weet dat er voor hem geen voorjaar meer zal komen. Of een andere patiënte die begon met het breien van een ingewikkelde grote trui, terwijl de kans dat deze ooit af zou komen minimaal was. Alhoewel dit bevreemdend overkomt, is dit niet zorgelijk, in die zin dat je niet hoeft te testen of de patiënt zich zijn toestand realiseert. Af en toe is het nodig om niet met het ernstig ziek zijn bezig te zijn, maar even te vluchten. Al eerder is gezegd dat het zowel voor de patiënt als voor de verpleegkundige belangrijk is dat er openheid is over de medische conditie van de patiënt. Wanneer de patiënt deze informatie wordt onthouden, wordt hem de mogelijkheid ontnomen dit alles te verwerken. Daarbij is het voor de verpleegkundige een zware, zo niet onmogelijke opgave een patiënt te moeten begeleiden van wie de verpleegkundige weet dat hij binnen afzienbare tijd zal komen te overlijden, terwijl de patiënt nog rekent op genezing. Dit vraagt van de verpleegkundige dat zij haar woorden op een goudschaaltje weegt en dat ze ook in haar doen en laten vooral niet laat doorschemeren dat de patiënt al opgegeven is. Bovendien moet zij de gesprekken van de patiënt aanhoren en het liefst met evenveel enthousiasme ontvangen als ze verteld worden – over vakanties of ‘straks als dit achter de rug is, gaan we een wereldreis

Het slechtnieuwsgesprek     179

maken’ of ‘dan ga ik mijn zoon helpen met het verbouwen van zijn huis, want ik word opa’ enzovoort. (Dit is geen afweer, zoals hierboven besproken is, maar gebaseerd op ­informatietekort.) Sommige verpleegkundigen gaan om die reden deze patiënten ontwijken of houden het contact oppervlakkig, hetgeen wel begrijpelijk, maar niet wenselijk is. Dit gebeurt ook als patiënten bij het vertellen van deze verhalen de verpleegkundige strak aankijken, om te zien of zij de situatie goed inschatten. En dit gebeurt als patiënten het vermoeden krijgen dat er wellicht toch iets ernstigers aan de hand is. Het begeleiden van patiënten die aanvaard hebben dat ze ongeneeslijk ziek zijn en zullen sterven (een verkeerd verlopen slechtnieuwsgesprek ontneemt patiënten deze fase), is weliswaar zwaar, maar wordt tevens door veel verpleegkundigen als zeer waardevol ervaren.

10.5

Over artsen

Aangezien patiënten en verpleegkundigen afhankelijk zijn van hoe de arts het gesprek voert, wordt hier een tweetal kenmerken beschreven. Uiteraard geldt voor artsen ook dat ze net als iedere patiënt en iedere verpleegkundige beschikken over een eigen referentiekader.

10.5.1 De patiëntgerichte arts Voordelen voor de patiënt: Voor deze arts is het belangrijk dat de patiënten goed geïnformeerd zijn: hij geeft vanuit zichzelf de patiënt ook meer informatie. Tevens is hij, tijdens het informeren, beter in staat aansluiting te zoeken en te vinden bij het referentiekader van de patiënt, waardoor zijn informatie bij patiënten beter overkomt. Bovendien hecht hij waarde aan het feit dat een vertrouwensrelatie belangrijk is voor de patiënt. Nadelen voor de patiënt: De patiëntgerichte arts zal eerder geneigd zijn zich persoonlijk verantwoordelijk te voelen voor het welzijn van zijn patiënten, waardoor hij de patiënt tegen negatieve gevoelens wil beschermen. Dit kan gevolgen hebben voor de informatieverstrekking. Die informatie waarvan de arts inschat dat die mogelijk belastend of bedreigend zal zijn voor de patiënt, wordt moeilijker gegeven of in verhullende termen gebracht.

10.5.2 De ‘paternalistische’ arts Dit type arts is meer gericht op het in stand houden van zijn eigen gezag en invloed. Voordelen voor de patiënt: Er wordt informatie gegeven, hetzij bedreigende, hetzij minder bedreigende informatie, ongeacht wie de arts voor zich heeft. Bij spoedeisende situaties wordt juist dit kenmerk: ‘ik weet en bepaal op basis van mijn deskundigheid wat er nu moet gebeuren en iedereen moet luisteren naar mijn instructies’, van een arts verwacht.

180    De verpleegkundige als communicator

Nadelen voor de patiënt: De arts is geneigd, ongeacht de situatie en ongeacht wie hij voor zich heeft (uitzonderingen daargelaten) behandelingsbeslissingen te nemen op basis van zijn eigen deskundigheid en de, veronderstelde, waarden en voorkeuren van de patiënt. Emotioneel beladen onderwerpen worden vermeden. Er worden gesloten vragen gesteld en op basis daarvan advies gegeven. Deze arts zal in een slechtnieuwsgesprek het actief luisteren, met name het reflecteren, overslaan. (Zie ook casusvoorbeeld van mevrouw Jansen in hoofdstuk 8.) Het is niet per definitie zo dat het de patiënt bij een patiëntgerichte arts gemakkelijker wordt gemaakt om beslissingen te nemen, ondanks de positieve onderlinge verstandhouding. Veel patiënten vragen de arts weliswaar om informatie over de ziekte en de behandelingen, en een patiëntgerichte arts zal deze ook meer geven of herhalen. Om beslissingen te kunnen nemen spelen echter weer andere factoren een rol. Ook die patiënten die in hun maatschappelijke functie gewend zijn om beslissingen te nemen kunnen, als het gaat om (ingrijpende) keuzes over behandelingen en ook als ze goed geïnformeerd zijn, terughoudend reageren. De Haes e.a. (1999) zeggen hier het volgende over: ‘De verantwoordelijkheid voor een eigen behandelkeuze kan mensen afschrikken, omdat zo’n keuze hen verantwoordelijk lijkt te maken voor eventuele negatieve uitkomsten. De behoefte om actief deel te nemen aan besluitvorming neemt in het algemeen dan ook af naarmate een ziekte meer levensbedreigend is en de medische mogelijkheden meer onzekerheid impliceren. Veel mensen vertrouwen onder dergelijke omstandigheden liever op de deskundigheid van artsen.’ Dit kan echter tot gevolg hebben dat de arts alleen die behandelingsmogelijkheid meedeelt, waar hijzelf de meeste deskundigheid en vertrouwen in heeft. De dokter heeft de macht en de patiënt geeft hem de macht, om eventueel te manipuleren; hij kan de patiënt overrompelen met zijn kennis of ervaring. Het is vaak toch uiteindelijk een ongelijke relatie. Dit kan bij de patiënt het gevoel geven van: geen keus te hebben: ‘Ik sta met mijn rug tegen de muur.’ Het lijkt dan alsof de patiënt alleen de keus heeft van de voorgestelde behandeling of anders helemaal niets (dus ook geen palliatieve behandeling). Uit angst voor ‘anders helemaal niets’ gaat de patiënt mee in de voorgestelde behandeling. Deze reactie wordt versterkt als direct na de diagnose de behandelingsmogelijkheden worden besproken. Daarbij is de patiënt afhankelijk van het referentiekader van de arts, maar ook van hoe richtlijnen zijn opgesteld. Zo wordt in de oncologie de besluitvorming sterk gestuurd door richtlijnen. Er zijn echter vele situaties waarin bij het opstellen van de richtlijn een subjectieve afweging van voor- en nadelen is gemaakt, die niet altijd duidelijk in de aanbevelingen herkenbaar is. Denk bijvoorbeeld aan het percentage overlevingswinst dat adjuvante therapie de moeite waard maakt (in de vaak gehanteerde 5%-grens voor chemotherapie ligt besloten dat men onder 5% de nadelen niet op vindt wegen tegen de baten). Het is belangrijk zich bewust te zijn van deze afwegingen en zich te realiseren dat de patiënt voor- en nadelen soms anders afweegt (Stiggelhout e.a. 2012).

Het slechtnieuwsgesprek     181

10.5.3 Onvrede over de arts Als er volgens de verpleegkundige sprake is van een niet goed verlopen slechtnieuwsgesprek, is het verstandig met de arts te bespreken hoe zijn manier van informeren van de patiënt de zorgverlening beïnvloedt. Wanneer binnen een team al langer problemen bestaan met betrekking tot de ­attitude van een arts en de gesprekken met de arts hierover zijn niet gelukt, is de kans groot dat verpleegkundigen hun onmacht daarover met de patiënt gaan delen. Die is daar echter weinig mee geholpen. Als de patiënt zelf aangeeft problemen te hebben met de attitude van een arts, kan de verpleegkundige samen met de patiënt nagaan wat die patiënt van de arts verwacht. Hulpvragen hierbij zijn: •  ‘Wat mist u in de manier waarop de arts met u omgaat?’ •  ‘Wat zou u daaraan kunnen doen? Als de patiënt dat wil, kan de verpleegkundige hem helpen zijn vragen op te schrijven. De verpleegkundige kan ook met de patiënt afspreken om, als de patiënt dit met de arts gaat bespreken, daarbij aanwezig te zijn. Belangrijk is dan wel dat de wederzijdse verwachtingen duidelijk zijn. Daarnaast kunnen teamleden onderling bespreken wat er structureel aan dit probleem gedaan kan worden (Brunklaus 2013). Conflicten tussen artsen en patiënten (of de ouders of naasten van patiënten) kunnen ontstaan als de arts zélf antwoord gaat geven op de vraag: ‘Is de behandeling zinvol?’ In feite gaat de arts dan de bestaanskwaliteit taxeren en/of beoordelen voor de patiënt (zie paragraaf 10.3.2).

10.6

Casus en analyse

Mevrouw Verwey heeft een snelgroeiend wekedelensarcoom aan de achterzijde van haar bovenbeen. Door de plaats waar het zit en het karakter ervan, vallen als therapie amputatie van het been en chemotherapie af. Eigenlijk is de voorgestelde behandeling palliatief.

10.6.1 Gesprek en toelichting Mevrouw Verwey: ‘Dag Petra, morgen is de grote dag.’ Petra: ‘O ja, wat is er morgen dan?’ Mevrouw Verwey: ‘Morgen halen ze eindelijk die bult van mijn been, dan kan ik tenminste weer gewoon op een stoel zitten en mijn gewone broeken weer aan.’ Petra: ‘Wat is er met u afgesproken over wat ze morgen gaan doen?’ Mevrouw Verwey: ‘Nou, ze snijden die bult weg. Dan hou ik natuurlijk wel een gat in mijn been, maar beter dat dan mijn hele been eraf. Of dat gedoe met al die chemicaliën, nee zeg. Ik ben blij dat dat niet nodig is.’

>>

182    De verpleegkundige als communicator

>>

(Petra heeft in de rapportage gelezen dat mevrouw met de arts en een verpleegkundige een gesprek heeft gehad, waarin haar is verteld dat amputeren en/of een chemokuur niet mogelijk is. Er is niet verteld waarom dat niet mogelijk was en mevrouw heeft daarvan gemaakt dat het niet nodig is.) Petra: ‘En na de operatie? Hebben ze u ook verteld wat u na de operatie kunt verwachten?’ Mevrouw Verwey: ‘Jawel, eerst moet die wond wat genezen en daarna bestralen.’ Petra: ‘U hebt kanker, dat is een ernstige ziekte. Heeft de arts u ook verteld wat u verder kunt verwachten na bijvoorbeeld één jaar?’ (Hierbij doet Petra erg haar best om haar vragen neutraal te laten klinken, omdat ze de hang-yourselfmethode (de patiënt moet er zelf achter komen dat er wellicht iets ernstigs aan de hand is) wil vermijden.) Mevrouw Verwey: ‘Nee, maar een jaar is nog zover weg. Bovendien ben ik een erg optimistisch mens.’ Petra: ‘Nou, dat is ook zeker belangrijk. Soms hebben ook erg optimistische mensen, als ze net zoals u in deze situatie zitten, last van zorgen of bepaalde angsten. Of ze hebben vragen die ze niet durven te stellen. Hoe is dat voor u?’ (Mevrouw Verwey wordt verdrietig:) ‘Ik weet het ook allemaal niet zo goed. Ik probeer er gewoon niet te veel aan te denken.’ Petra: ‘En dat is soms moeilijk.’ Mevrouw Verwey: ‘Ja.’ Petra: ‘Weet u ook waar u op zo’n moment het meeste behoefte aan heeft?’ Mevrouw Verwey: ‘Ach ja, een arm om mijn schouder of zoals jij nou doet, gewoon naast me zitten.’ Petra: ‘Bent u iemand die daarom durft te vragen?’ Mevrouw Verwey: ‘Nou nee, ik ben bang van niet.’

Voordat Petra zelf hulp aanbiedt, is het belangrijk dat mevrouw zelf onderzoekt wat haar eigen behoeften en mogelijkheden zijn. Dit is niet bedoeld om de patiënt te ‘plagen’, die het toch al moeilijk heeft. Maar deze patiënten voelen zich vaak machteloos omdat ze overgeleverd zijn aan (zeer) belastende behandelingen, en dan is het juist goed om hun eigen krachten aan te spreken, en ze een manier te laten kiezen die bij hun persoon past. Dit geldt overigens niet alleen als er sprake is van een hulpvraag. Ook als er geen vragen zijn, is het voor deze patiënten goed om te kijken naar dingen waar zij wel ‘macht’ op kunnen uitoefenen. Bijvoorbeeld: lekkere hapjes, uitgebreid baden, met partner van de afdeling af of even uit het ziekenhuis, of een voor de patiënt belangrijk persoon bij een belastende handeling te laten zijn ter ondersteuning. Dat kunnen heel kleine dingen zijn, maar die maken juist wel dat deze patiënten zichzelf als waardevol persoon zien, in plaats van als lijdend voorwerp. Voor deze patiënten is het juist goed om af te wijken van de routine en van de drukte van de afdeling.

Het slechtnieuwsgesprek     183

Vervolg gesprek Petra: ‘Wat hebt u nodig om dat wel te kunnen vragen?’ Mevrouw Verwey: ‘Tjee, nou dat weet ik niet. Het klinkt gek, maar ik heb het nooit zo nodig gehad.’ Petra: ‘U kent het ook niet in uw thuissituatie?’ Mevrouw Verwey: ‘Nee. Mijn man is zelf van slag als ik me niet prettig voel. Hij was ook niet bij dat gesprek met de dokter. Daar kan hij helemaal niet tegen. Ik heb hem wel na het gesprek gebeld.’ Petra: ‘U kunt er niet met uw man over praten?’ Mevrouw Verwey: ‘Nee, daar kunnen we niet zo met elkaar over praten.’ Petra: ‘Hoe is dat voor u?’ Mevrouw Verwey: ‘Anders zou ik zeggen: het is nou eenmaal zo, maar nu denk ik dat het toch moeilijk zal zijn.’ Petra: ‘Is er iets wat wij zouden kunnen doen om u daarbij te helpen?’ Mevrouw Verwey: ‘Toen ik net op de afdeling was, hadden ze het over maatschappelijk werk. Ik wou dat toen niet, want ik wist niet wat er allemaal achter vandaan zou komen. Kan dat nu nog?’

10.6.2 Conclusies Allereerst is er sprake van informatietekort. Mevrouw heeft namelijk zonder het te beseffen een slechtnieuwsgesprek gehad. Petra koppelt dit terug aan de arts. Deze heeft echter die dag geen tijd en afgesproken wordt met mevrouw dat, als ze weer wat hersteld is van de operatie, het slechtnieuwsgesprek alsnog een vervolg krijgt. Petra meldt mevrouw aan bij het maatschappelijk werk. Tevens rapporteert zij dat mevrouw behoefte heeft aan een verpleegkundige die af en toe bij haar gaat zitten voor een gesprek. In eerste instantie dacht Petra met een patiënte te maken te hebben die sterke afweer vertoont. Echter door door te vragen en te reflecteren, blijkt het optimisme van mevrouw een ‘houding’ te zijn, waar Petra makkelijk achter kan kijken. Oncologiepatiënten benadrukken vaker hoe optimistisch ze zijn. Mogelijk heeft dat ook te maken met de media die rapporten uitbrengen met als conclusie dat optimistische patiënten meer kans hebben om te genezen, dan wel langer te blijven leven. Echter, deze conclusie heeft nauwelijks een wetenschappelijk fundament (Sanderman 2009). Het lijkt erop dat oncologiepatiënten (en hun omgeving) optimistisch gedrag beoordelen als gewenst gedrag. Maar als een patiënt niet tot optimisme in staat is, kan dit onnodig tot schuldgevoelens leiden. Hoe boos, verdrietig, ontkennend, depressief een patiënt ook is die zich realiseert dat zijn leven ten einde loopt, belangrijk is dat je in je houding laat blijken dat je er voor hem bent. Juist ook als hij veel pijn heeft, erg benauwd is, sterk vermagerd is en in

184    De verpleegkundige als communicator

medisch opzicht (misschien) voor de arts niet meer interessant. De patiënt wil weten dat hij te allen tijde kan rekenen op steun en begrip en dat je er alles aan zult doen om zijn lijden te verlichten.

10.7

De verpleegkundige als advocaat van de patiënt

Hieronder wordt verstaan dat de verpleegkundige opkomt voor de belangen van de patiënt, gebaseerd op erkenning van diens waarden, normen en zingeving. Voor de arts is de ziekte van een patiënt vooral een intellectueel probleem, a matter of logic; zijn verantwoordelijkheid betreft primair de diagnostiek en behandeling. Soms spreken verpleegkundigen in deze context ook wel van een ‘rode behandelingswaas’. Voor de patiënt en, door het veelvuldige contact tussen patiënt en verpleegkundige, ook voor de verpleegkundige, is de ziekte iets persoonlijks, doorgaans zeer irrationeel en onlosmakelijk verbonden met de rest van het leven van de patiënt. (Zie ook paragraaf 10.1.)

10.7.1 Belang van de patiënt Hoewel er wordt gezegd dat verpleegkundigen zo zuinig met pijnstillers omgaan alsof ze het uit hun eigen zak moeten betalen, geven verpleegkundigen in trainingen aan dat ze het duidelijkst voor de patiënt opkomen als er sprake is van onnodig lichamelijk lijden. Zeker als er sprake is van een terminale patiënt, bij wie de verwachting is dat de pijn alleen nog maar toe zal nemen. Dit komt waarschijnlijk ook omdat, zoals al eerder werd beschreven, het verplegen van een patiënt die veel pijn heeft, zowel voor de patiënt als voor de verpleegkundige heel zwaar is. Het verhaal van de verpleegkundige in het volgende voorbeeld geeft het verschil in betrokkenheid tussen arts en verpleegkundige goed weer.

‘Ik heb late dienst en ik lees in de rapportage dat mevrouw Bakker weer opgenomen is. Inmiddels is haar wond erg uitgebreid. De chirurg wil haar nog een keer opereren, alhoewel de kans op genezing inmiddels minimaal is geworden. Ik ken haar van de vorige opname als een opgewekte, trotse vrouw. Zo loop ik ook haar kamer in en schrik, als ik haar als een muisje in bed zie liggen. Mevrouw vertelt dat ze vreselijk veel pijn heeft. Ze heeft al een paar weken nauwelijks kunnen slapen van de pijn. Ze verlangt naar de operatie, naar de narcose, want dan hoeft ze even een paar uren geen pijn te lijden. Ik zeg tegen haar dat ik zal kijken wat er aan pijnbestrijding is afgesproken en dat ik dit met de arts zal bespreken zodra ik hem op de afdeling zie. Uiteindelijk komt de arts – het loopt al tegen zessen – en ik bespreek met hem het probleem van mevrouw Bakker, waarop hij zegt dat de zaalarts daar morgenochtend maar naar moet kijken.

>>

Het slechtnieuwsgesprek     185

>>

Ik leg nog een keer de situatie uit en duw hem het papier voor de medicatieopdracht onder zijn neus en zeg: “Mevrouw heeft zoveel pijn, er moet nu iets aan gebeuren.” Uiteindelijk schrijft hij op dat mevrouw eenmalig methadon mag. Ik loop, zeer trots op mijzelf dat ik dit toch maar mooi voor elkaar gekregen heb, naar mevrouw toe, met de methadoninjectie. Inmiddels is het al bijna zeven uur. Ik geef mevrouw de prik en inderdaad valt ze na een tijd in slaap. Op een gegeven moment ben ik zo stil mogelijk bij de wastafel van haar kamer bezig voor een andere patiënte. Ik kijk naar mevrouw en ze wordt wakker. “Hoe laat is het?” vraagt ze. Het is tien uur ’s avonds! Haar en mijn moed zakt ons in de schoenen. Dit heb ik helemaal niet goed gedaan.‘

10.7.2 Wat wil ik bereiken? Als je besluit om problemen van de patiënt met de arts te bespreken op welk terrein dan ook, is het belangrijk dat je voor jezelf nagaat wat je wilt bereiken. Wanneer ben je tevreden? Is dat als de arts zegt dat hij even komt kijken? Of moet de arts ook iets afspreken wat betreft medicatie? In het voorbeeld hierboven blijkt dat de oplossing die aanvankelijk zeer goed leek, geen structurele oplossing was. Een voorbeeld van hoe het wel moet, wordt gegeven in paragraaf 8.2.4, in het gesprek van verpleegkundige Hanne met de arts Van Damen. Veel verpleegkundigen bespreken weliswaar hun bevindingen van de patiënt met de arts, maar zijn onduidelijk met wat ze daarbij van de arts verwachten. Dit heeft tot gevolg dat de arts soms interventies pleegt of besluit om dat juist niet te doen, die weinig tot een oplossing bijdragen. Ook als je te maken hebt met een patiënt bij wie het moeilijk is om precies te bepalen wat er mis is, maar bij wie wel duidelijk is dat er iets niet goed gaat, kun je zeggen: ‘Ik weet niet wat het is, maar ik vertrouw het niet. Ik zou graag willen dat u even kwam kijken.’ In het geval van een moeilijke samenwerkingsrelatie, bijvoorbeeld een arts die gericht is op eigen gezag en zegt ‘dat maak ik zelf wel uit’, betekent opkomen voor de belangen van de patiënt kunnen onderhandelen en overleggen met de behandelend arts. (Zie paragraaf 5.1.)

10.8

Grenzen aan het verpleegkundig handelen

Op iedere afdeling in ieder ziekenhuis heb je wel eens te maken met een patiënt voor wie de arts een behandelplan heeft vastgesteld dat bij jou en je collega’s als volstrekt zinloos overkomt. Soms zul je je bij het verplegen van deze patiënt zelfs afvragen: waar zijn we nou met zijn allen mee bezig! Dit wordt versterkt als je handelingen moet uitvoeren die voortvloeien uit dit behandelplan en die voor de patiënt zeer pijnlijk, dan wel zeer belastend zijn. Veel verpleegkundigen zullen proberen de patiënt zover te krijgen dat hij tegen de arts zegt dat het wat hem betreft niet meer hoeft.

186    De verpleegkundige als communicator

Zeker als de verpleegkundige van mening is dat er nauwelijks overleg met de patiënt geweest is over de voorgestelde behandeling. Bij veel patiënten lukt dat echter niet. Dit kan te maken hebben met het gevoel van afhankelijk zijn van de arts, de angst dat je weggestuurd wordt als je niet meewerkt en onwetendheid met betrekking tot het eigen ziektebeeld (wat is nog normaal en wat niet meer). Bovendien is het toch wel erg veel gevraagd van de patiënt om, als hij zich erg ziek en daardoor verzwakt voelt, ook nog assertief te zijn tegenover de arts. Vanuit de rol van advocaat van de patiënt zullen veel verpleegkundigen de arts vragen naar de zin van deze behandeling bij deze patiënt, daarbij aangevend wat het uitvoeren van deze handelingen voor de patiënt betekent. Als het niet mogelijk is met de arts hierover te overleggen, ook niet na enige pogingen door de verpleegkundige of haar collega’s, heeft zij (en de patiënt uiteraard) een probleem. In deze paragraaf wordt, aan de hand van een casus, juridisch toegelicht welke mogelijkheden de verpleegkundige heeft om opdrachten van de arts te weigeren.

Verpleegkundige Hilde heeft de zorg voor meneer Kas. Meneer is ernstig ziek en de verwachting is dat hij binnen niet al te lange tijd zal komen te overlijden. Maar meneer heeft tevens een zeer grote decubituswond op zijn stuit. Aangezien deze wond steeds dieper wordt en de conditie van meneer achteruitgaat, besluit de arts dat hij sondevoeding moet hebben en wel energieverrijkt, want zo is zijn uitleg aan meneer: deze wond ontneemt veel eiwitten aan hem, waardoor hij daaraan een tekort krijgt. Aangezien het eten zeer moeizaam gaat, is het beter dat meneer dit via een slangetje in de neus krijgt. Aldus gebeurt, zij het dat Hilde hierover haar twijfels uit bij de arts. Al na één dag wordt meneer erg misselijk, hij heeft het gevoel dat er een baksteen in zijn maag ligt en hij voelt zich erg beroerd. Dit wordt gerapporteerd en tijdens de visite doorgegeven aan de arts die meneer meedeelt dat het ‘een kwestie van wennen is’. Na twee dagen begint meneer de sondevoeding uit te braken, hetgeen bemoeilijkt wordt door de sonde in zijn keel. Hierop besluit Hilde, ook in verband met mogelijk aspiratierisico, de sonde eruit te trekken. Meneer is haar daar heel erg dankbaar voor. Hilde rapporteert dit en wacht expres langer om dit te melden aan de arts, met als motivatie dat meneer nu tenminste even tot rust kan komen. Pas tijdens de ochtendvisite wordt dit gemeld aan de desbetreffende arts. Deze geeft Hilde de opdracht om weer een sonde in te brengen en dan via de sonde wat lichtere voeding te geven, want het is belangrijk dat meneer voldoende eiwitten binnenkrijgt. Hilde weigert dit met als motivatie dat meneer – wond of geen wond – binnenkort zal overlijden, gezien zijn hart-, long- en vaatproblematiek. Wat heeft het voor zin om iemand die al zo ziek is nog eens te pesten met een sonde in de neus, in plaats van te proberen het lijden te verlichten? Hilde verwijt deze arts dat hij alleen naar bloeduitslagen kijkt en meneer als persoon over het hoofd ziet. Wat nu?

Het slechtnieuwsgesprek     187

10.8.1 Juridische toelichting In deze paragraaf worden de juridische aspecten omtrent het al dan niet kunnen of mogen weigeren van een opdracht van een arts, behandeld. Het algemene gedeelte staat beschreven in bijlage 1. In deze paragraaf wordt – tussen haakjes – gerefereerd aan datgene wat in bijlage 1 staat vermeld. Zoals omschreven (zie bijlage 1, nummer 3) in de wet BIG wordt het deskundigheidsgebied van de verpleegkundige omschreven als: 1 het verrichten van handelingen op het gebied van observatie, begeleiding, verpleging en verzorging; 2 het ingevolge opdracht van een beroepsbeoefenaar op het gebied van de individuele gezondheidszorg verrichten van handelingen in aansluiting op diens diagnostische en therapeutische werkzaamheden. Gelet op het onder 1 genoemde kan de verpleegkundige vanuit haar deskundigheid de sonde verwijderen wanneer zij ziet dat de patiënt moet braken en dat dit braken bemoeilijkt wordt door de sonde. Vanwege het aspiratiegevaar kan het dan een verantwoorde handeling zijn om de sonde te verwijderen. Daarna rapporteert zij dit (bijlage 1, 10). Uit de rechtspraak blijkt dat een arts verplicht is zelf de verpleegrapporten te raadplegen. Hij mag er niet van uitgaan dat hem de toestand van de patiënt wordt medegedeeld: hij moet daar zelf kennis van nemen. NB: Mogelijk worden op instellingsniveau andere normen gehanteerd. Nadat de arts kennis heeft genomen van het feit dat de sonde eruit is en als gevolg daarvan de patiënt niet de benodigde eiwitten krijgt, geeft hij de opdracht om de sonde weer in te brengen. De verpleegkundige weigert dit, met als motivatie: ‘Dat meneer – wond of geen wond – binnenkort zal overlijden wegens zijn hart-, long- en vaatproblematiek.’ Gelet op het deskundigheidsgebied van de verpleegkundige kan aangenomen worden dat dit geen bevrijdend verweer is. De arts handelt waarschijnlijk naar zijn eigen professionele standaard en waarschijnlijk is bedoeld beleid besproken met zijn collega’s. Effectiever is het voor de verpleegkundige wanneer zij zou motiveren vanuit het ­eigen deskundigheidsgebied door aan te geven dat de patiënt ernstige problemen heeft met het toedienen van de extra eiwitten en met de sonde. Tevens kan zij aanvoeren dat zij de indruk heeft dat de informatie over de behandeling en toestemming voor de behandeling opnieuw op elkaar af gestemd dienen te worden. Aangenomen wordt namelijk (toelichting WGBO), dat de toestemming van de patiënt bij het aangaan van de overeenkomst niet betekent dat de patiënt met alle in het kader van de behandelingsovereenkomst uit te voeren verrichtingen bij voorbaat instemt. Daarmee dwingt zij de arts de patiënt opnieuw te informeren; ook over het nut van

188    De verpleegkundige als communicator

de behandeling en de alternatieven. Wanneer de patiënt na de nieuwe informatie dan opnieuw zijn toestemming voor de behandeling met de sonde en de eiwitten geeft, moet de verpleegkundige in beginsel de opdracht van de arts uitvoeren (zie de casus in deze paragraaf). Wanneer zij van mening is dat deze wijze van behandelen ontoelaatbaar is en daardoor in strijd met de verpleegkundige professionele standaard, moet zij het probleem bij het management van het ziekenhuis neerleggen, althans boven de relatie arts-verpleegkundige uittillen.

11

Het ontslaggesprek

Voor patiënten die thuiskomen uit het (psychiatrisch) ziekenhuis, is het een groot probleem als ze onvoldoende informatie hebben gekregen. Dit kan tot gevolg hebben dat zij onzeker of angstig worden. Omdat zij last hebben van bijwerkingen van medicijnen waarvan zij niet weten dat dit van voorbijgaande aard is, zijn ze bijvoorbeeld geneigd daarom maar geen medicijnen meer in te nemen. Soms weten zij niet waar hulp te zoeken en krijgen zij daardoor onvoldoende hulp. Ook wanneer er een ontslaggesprek heeft plaatsgevonden en in de voorlichting zo veel mogelijk is aangesloten bij het referentiekader van de patiënt, stuit dit in de praktijk geregeld op problemen. Informatie over de periode na ontslag wordt pas begrepen wanneer patiënten zich in het ziekenhuis al realiseren wat thuis de gevolgen zullen zijn van hun ziekte. Deze patiënten zullen met vragen komen waar je je informatie op aan kunt sluiten. Belangrijk hierbij is dat ruim voor ontslag al een ontslaggesprek is gevoerd met de patiënt. In dit ontslaggesprek kun je als verpleegkundige vertellen wat de patiënt kan verwachten ten aanzien van zijn herstel: wat is normaal en wat is niet meer normaal en hoe kan hij daarmee omgaan? De verpleegkundige beoordeelt op grond van gerichte vragen het zelfmanagement van de patiënt in de thuissituatie. Is de patiënt in staat zelfstandig te kunnen functioneren? Welke hulpmiddelen of ondersteuning heeft hij nodig, hoe verloopt de mantelzorg? Kan de patiënt omgaan met de verandering in de gezondheidstoestand na de opname en behandeling? De verpleegkundige maakt vooral gebruik van de LSD-techniek: luisteren, samenvatten en gericht doorvragen. Haar focus is gericht op de hantering door de patiënt van zijn disfunctionele gezondheidspatronen, maar ook op de kracht en mogelijkheden van de patiënt en de mantelzorg (de functionele gezondheidspatronen). In dit ontslaggesprek kom je er ook achter of de patiënt wellicht nog vragen heeft die meer op het terrein van de arts liggen. Als dit het geval is, kun je nog een gesprek regelen met de arts. Er zijn echter ook genoeg patiënten die zich pas thuis realiseren wat de gevolgen van hun ziekte zijn. Pas thuiskomen dan allerlei praktische vragen en vragen met betrekking tot hun ziekte naar boven. De informatie kan dan weliswaar in het ziekenhuis al gegeven zijn, als ze er niet aan toe waren, is deze informatie waarschijnlijk niet gehoord of alweer vergeten. Deze patiënt zal wellicht aangeven dat hij geen informatie heeft gehad. Omdat het tijdens het ontslaggesprek niet altijd duidelijk is of de E. C.M. ten Have, De verpleegkundige als communicator, DOI 10.1007/978-90-368-1163-7_11, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2016

190    De verpleegkundige als communicator

patiënt zich zijn situatie realiseert en kan overzien, is het belangrijk dat patiënten ook na ontslag de mogelijkheid hebben om hun vragen alsnog te stellen. Hierbij valt te denken aan: •  een telefonische follow-up, wat steeds gebruikelijker is na dagbehandelingsingrepen of bij oudere patiënten; •  een verpleegkundig spreekuur op de polikliniek, waar de patiënt niet al te lange tijd na de opname (bijvoorbeeld een week) een afspraak heeft; •  een telefonisch spreekuur, bemand door verpleegkundigen, waar patiënten met vragen die op allerlei terreinen liggen, terechtkunnen; •  een webcamconsult: online spreekuur vanuit het verpleegkundigenkantoor via de webcam met ambulante patiënten (dit vindt bijvoorbeeld plaats in de geestelijke gezondheidszorg). Veel verpleegkundigen die op een verpleegafdeling werken, hebben nauwelijks zicht op de problemen die patiënten thuis tegenkomen, of hoe het herstel van deze specifieke aandoening of na deze specifieke ingreep verloopt op de lange termijn. Ze komen dan niet verder dan algemene adviezen, de recepten voor medicatie of verbandmiddelen en de brief voor de huisarts. Hierover kun je dan ook het best informatie vragen aan collega’s op de polikliniek die hier vaak weer meer in zijn gespecialiseerd (Wouda e.a. 2014). Om een goede transfer naar de thuissituatie te bevorderen is er in veel ziekenhuizen een transferverpleegkundige in dienst, die vooral de regelzaken coördineert. Zij heeft contact met de verpleegkundige van de afdeling, die het ontslaggesprek voert met de patiënt.

11.1

Richtlijnen ter voorbereiding op de thuissituatie

In sommige gevallen weten de verpleegkundigen goed wat de houding en mogelijkheden van de naasten zijn. In de casus van Anouk en haar moeder (zie paragraaf 7.3 over het anamnesegesprek) bijvoorbeeld, weten de verpleegkundigen, door de rooming-in van moeder, hoe zij ten opzichte van de ziekte van haar dochter staat en waar ze moeite mee heeft. Hierop kunnen de verpleegkundigen anticiperen. Anders wordt het wanneer ouders geen gebruikmaken van rooming-in, of wanneer het gaat om de naasten van volwassen patiënten. Hierbij is het voor de verpleegkundigen de vraag in hoeverre de mantelzorg in staat is de (na)zorg te verlenen. Doorgaans verkrijgen zij deze informatie van de patiënt, waarbij de verpleegkundige zich af kan vragen in hoeverre deze informatie correct is. Andersom geldt dit vaak ook voor de naasten van de patiënt, die de informatie omtrent de ziekte c.q. behandeling (symptomen, prognoses) en de eventuele instructies (gedragsaanpassing, medicatiegebruik) van de patiënt zelf horen. Met name in de ontslagfase is het belangrijk dat er niet alleen aandacht is voor de lichamelijke, maar ook voor de emotionele en relationele aspecten van de toekomstige situatie. Veel naasten van patiënten realiseren zich in het ziekenhuis nog niet wat het betekent om hun partner na behandeling en/of met nieuwe gedragsinstructies, weer

Het ontslaggesprek     191

thuis te krijgen. Dat hij weer thuiskomt lijkt in eerste instantie het belangrijkste te zijn en daar zijn hun vragen en zorgen op gericht. Pas als de patiënt weer enige tijd thuis is, gaan de naasten beseffen wat de impact is van de ziekte op de patiënt en dus op hen. Zo kan het zijn dat de partner zijn of haar vrijheid kwijt is, vanwege het voortdurende appèl op zorg en/of schuldgevoel door de patiënt. Of juist de mantelzorg gaat de patiënt betuttelen met betrekking tot het uitvoeren van de gedragsinstructies: ‘Heb je je oefeningen al gedaan?’ ‘Heb je je medicijnen al ingenomen?’ ‘Je weet toch dat je dat niet meer mag eten?’, hetgeen veel spanningen in een relatie teweeg kan brengen. Ook patiënten zelf kunnen in het ziekenhuis onderschatten wat het voor henzelf betekent om bij veel zaken een appèl te moeten doen op hun partner of op hun kinderen. Doorgaans horen verpleegkundigen van deze zorgen en problemen van de mantelzorg als de patiënt, soms tot opluchting van de mantelzorg, weer opgenomen wordt. Dat is jammer, aangezien mensen dan vaak al tijden aan het ‘modderen’ zijn geweest om met deze nieuwe situatie om te gaan. Enkele richtlijnen om zowel de patiënt als de naasten beter voor te bereiden op de nieuwe situatie zijn: •  de naaste loopt een dagdeel mee met de verpleegkundige van de afdeling om te oefenen met en inzicht te krijgen in wat de zorg inhoudt; •  de patiënt gaat met proefverlof en bij terugkomst wordt het proefverlof geëvalueerd met de patiënt en de mantelzorg. Belangrijk is dat dit evalueren standaard gebeurt, dus niet alleen als er vragen of problemen zijn geweest, maar ook juist om problemen in de toekomst te kunnen voorkomen (zie ook paragraaf 4.4 over proactiviteit); •  als er informatiebrochures zijn met betrekking tot de aandoening kunnen deze een goede basis zijn voor een gesprek tussen de verpleegkundige, de patiënt en de mantelzorg, over gedragsveranderingen en hoe die uit kunnen pakken; •  er kunnen adressen worden verstrekt van patiëntenverenigingen, waar zowel de patiënt als zijn naasten ondersteuning kunnen krijgen ten aanzien van emotionele en praktische problemen; •  zo mogelijk kan tijdens de opname al een gesprek worden georganiseerd met een lotgenoot.

11.2

Algemene vragen bij het ontslaggesprek

11.2.1 Nazorg •  Is het voor u duidelijk of en zo ja welke zorg van anderen u nodig hebt als u thuis bent? •  Welke zorg kunnen uw naasten u geven en waarvoor hebt u professionele (thuiszorg) nodig? •  Weet u waar u terechtkunt voor hulp en informatie (bijvoorbeeld over patiëntenverenigingen, thuiszorginstellingen, leveranciers van hulpmiddelen)?

192    De verpleegkundige als communicator

11.2.2 Gevolgen voor uw dagelijks leven (zijn er leefregels?) •  Is voor u en uw naasten duidelijk wat de gevolgen kunnen zijn van uw aandoening en welke ongemakken u hierdoor tegen kunt komen in het dagelijks leven? •  Weet u wat u thuis al wel mag doen, of wat u (voorlopig) wordt afgeraden om te doen? U kunt hierbij denken aan baden of douchen, huishoudelijke activiteiten, autorijden en dergelijke. •  Is voor u duidelijk wat u zelf kunt doen om klachten te verminderen en herstel te bevorderen? •  Weet u of en zo ja welke dieetvoorschriften voor u gelden? •  Zijn er specifieke risicofactoren waar u nu rekening mee moet houden? (Wat zou kunnen zorgen voor verergering of herhaling van het ziektebeeld?) Bijvoorbeeld: overgewicht, verkeerde voeding, verhoogd cholesterolgehalte, onvoldoende beweging, roken, hoge bloeddruk, alcoholgebruik en suikerziekte. •  Zijn er nieuwe leefregels? Bijvoorbeeld ten aanzien van roken, bewegen, alcoholgebruik, sporten, wondzorg, douchen en ADL na operatie, seksualiteit, in de zon zitten, zwemmen, drukverhogende activiteiten (tillen, bukken met het hoofd omlaag, hoesten met gesloten mond, niezen met gesloten mond, persen met gesloten mond en neus snuiten, maar ook een vliegreis maken).

11.2.3 Hulpmiddelen (alleen wanneer deze nodig zijn) •  Welke hulpmiddelen/aanpassingen hebt u thuis nodig direct na uw ontslag en zijn deze geregeld? •  Bent u voldoende geïnformeerd en geïnstrueerd over (gebruik van) hulpmiddelen en weet u waar u terechtkunt voor meer informatie hierover? •  Welk verbandmateriaal hebt u thuis nodig en hebt u hier een recept voor gekregen?

11.2.4 Complicaties en medische vragen •  Weet u in welke situatie u contact op moet nemen met een arts? •  Wie kunt u hiervoor bereiken (tijdens kantooruren en daarbuiten)?

11.2.5 Medicatie •  Hebt u nog vragen over de (nieuwe) medicijnen die u thuis moet gebruiken? Wat is er veranderd in uw medicatie en waar dient de medicatie voor? Op welk tijdstip en op welke manier moet de medicatie ingenomen worden?

11.2.6 (Vervolg)afspraken •  Zijn mogelijke vervolgafspraken gepland, bijvoorbeeld voor het verwijderen van hechtingen, het bespreken van uitslagen of van een aanvullende behandeling

Het ontslaggesprek     193

(bijvoorbeeld bij een specialist, fysiotherapeut of diëtist)? Zo ja, zijn deze afspraken daadwerkelijk gemaakt? •  Zijn andere specialisten bij wie u onder behandeling bent, geïnformeerd over uw opname en over uw mogelijk gewijzigde medicatie?

11.2.7 Steun •  Hebben u en/of uw naasten nog behoefte aan psychische of emotionele steun van anderen na uw ontslag? •  Weet u waar u die steun kunt vinden en hebt u hierover informatie gekregen (bijvoorbeeld over patiëntenverenigingen)? Het is aan de verpleegkundige om door te vragen met betrekking tot de specifieke onderwerpen. De nazorg en specifieke vragen zijn per afdeling verschillend. Fysieke of psychosociale klachten en symptomen hangen af van de aandoening en patiënten moeten hierop voorbereid worden.

11.3

Slotopmerkingen

De hier geschetste wijze van voorlichting ter voorbereiding op de thuissituatie is een manier die veel tijd kost, terwijl tijd op de meeste afdelingen een schaars goed is. Patiënten en hun naasten zijn zich sterk bewust van de schaarste aan tijd, hetgeen in een aantal gevallen een extra barrière vormt om vragen te durven stellen. Patiënten en naasten verwachten en hopen daardoor dat hulpverleners op eigen initiatief voorlichting geven. Omgekeerd geven hulpverleners, door de schaarste aan tijd, pas voorlichting als patiënten en/of hun naasten daar nadrukkelijk en expliciet om vragen. Tegen de achtergrond van de schaarste aan tijd is het gevaar groot dat door een haastige manier van voorlichten patiënten monddood worden gemaakt. De voorlichting wordt in dat geval niet alleen op een haastige manier gegeven, maar is ook ongericht, namelijk niet geadresseerd. Dit is jammer omdat goede (op de patiënt direct van toepassing zijnde) voorlichting leidt tot een afname van angst en dus tot stressreductie. Daarbij kan het juist ook veel tijd kosten als blijkt dat patiënten onvoldoende of tegenstrijdige voorlichting hebben gehad. De patiënt en zijn naasten zijn dan vaak niet in staat gedragsinstructies te gaan opvolgen of in stand te houden. Dit kan weer leiden tot mogelijke heropnamen in het ziekenhuis of inefficiënt gebruik van de thuiszorg.

Samenvatting deel 3: Gespreksvormen

•  Het doel van een anamnese is: inzicht verkrijgen in de gebruikelijke levens- en gezondheidspatronen van de persoon, de verstoringen die zich hierin hebben voorgedaan als gevolg van de gezondheidsproblematiek en de reacties van de patiënt hierop, zodat de aangeboden zorg een optimaal persoonsgericht karakter krijgt (Gordon 1997) (paragraaf 7.1). •  De verpleegkundige kan op twee manieren een anamnese afnemen (paragraaf 7.1.2): –– letterlijk aan de hand van het anamneseformulier; –– aan de hand van een gesprek waarin de vragen van het anamneseformulier verwerkt zijn. •  Het doel van het probleemverhelderend gesprek (hoofdstuk 8) is dat de patiënt inzicht krijgt in: –– wat zijn probleem is; –– wat dat probleem voor hem betekent/wat de consequenties zijn; –– wat de (mogelijke) oplossingen zijn. •  Het probleemverhelderend gesprek bestaat uit vijf fasen (paragraaf 8.2). 1 Fase 1: probleemdefiniëring. 2 Fase 2: benoemen consequenties van het probleem. 3 Fase 3: het formuleren van doelen. 4 Fase 4: het verkennen en formuleren van oplossingen. 5 Fase 5: evaluatiegesprek. •  Voorwaarden voor een effectieve voorlichting zijn (paragraaf 9.1): –– dat deze voorlichting aansluit bij het referentiekader en de copingstrategie van de patiënt; –– dat de verschillende disciplines hun voorlichting op elkaar afgestemd hebben; en –– dat er aandacht is voor de relationele aspecten in het contact tussen de verpleegkundige en de patiënt.

196    De verpleegkundige als communicator

•  Onder voorlichting wordt verstaan: een planmatig leer- en/of communicatieproces met een gericht doel, dat in samenspraak met de patiënt wordt geformuleerd om zodanige veranderingen in kennis, inzicht, vaardigheden en gedrag te bewerkstelligen dat een gunstige invloed op het genezingsproces en het omgaan met (restanten van) ziekte verwacht mag worden (Damoiseaux e.a. 2000) (paragraaf 9.1). •  Er zijn twee soorten strategieën te onderscheiden wat betreft het omgaan van patiënten met voorlichting: de vermijders en de toewenders (paragraaf 9.1.1). –– Vermijders: Dit zijn patiënten die als ze met in hun beleving bedreigende situaties worden geconfronteerd, proberen te vermijden om hieraan te denken. –– Toewenders zijn patiënten die juist zo veel mogelijk informatie willen, om zich zo goed mogelijk op een nieuwe (bedreigende) situatie voor te bereiden. •  Patiënteninformatie (paragraaf 9.2.1) omvat drie facetten, namelijk: –– informatie over de procedures; –– informatie over gewaarwordingen; –– informatie over wat de patiënt zelf kan doen. •  Bij patiënteninstructie gaat het om het uitvoeren van concrete handelingen. De begeleiding door de verpleegkundigen is gericht op het systematisch aanleren van bepaalde vaardigheden (paragraaf 9.2.2). •  Het doel van patiënteneducatie (paragraaf 9.2.3) is: –– het versterken van het ziekte-inzicht van de patiënt; en –– het bevorderen van zijn eigen mogelijkheden om hiermee om te gaan. •  Bij patiëntbegeleiding, wat met name speelt bij chronische ziekte of verergering van ziekte, zijn bij de patiënt de volgende vier stadia van verwerking te herkennen (Sassen 2010) (paragraaf 9.2.4): 1 wanhoop en ontkenning van de ziekte; 2 loslaten van deze ontkenning; 3 verlichting of herstel; 4 aanpassing en/of verergering van de (chronische) ziekte. •  De belangrijkste taak van de verpleegkundige bij slecht nieuws is het begeleiden en ondersteunen van de patiënt. Hiervoor is inzicht noodzakelijk in: –– de stappen van het slechtnieuwsgesprek en hoe de patiënt hierbij te ondersteunen voor, tijdens en na het gesprek (paragrafen 10.1 en 10.2); –– mogelijke afweermechanismen en hoe deze te hanteren in de begeleiding van de patiënt (paragraaf 10.4); –– of de patiënt voldoende informatie van de arts heeft gekregen om voor zichzelf een antwoord te geven op de vraag of een behandeling voor hem zinvol ofwel effectief is (paragraaf 10.3).

Samenvatting deel 3: Gespreksvormen     197

•  Criteria voor een taxatie van de bestaanskwaliteit zijn (paragraaf 10.3.2): –– de mate van lijden, zowel lichamelijk als psychisch lijden; –– de mate van communicatie, zoals bij comateuze of ernstig geretardeerde patiënten of bij patiënten die als gevolg van behandelingen hun spraak, gehoor- of gezichtsvermogen verliezen; –– de mate van zelfredzaamheid versus de mate van afhankelijkheid van het zorgcircuit; –– als het gaat om ernstig zieke of gehandicapte kinderen speelt ook in belangrijke mate mee: de opvang en de zorg die de ouders kunnen bieden. •  Criteria om een keuze te maken zijn de volgende (paragraaf 10.3.2). –– Weet de patiënt welke offers er moeten worden gebracht en wat dat voor hem betekent? –– Wat is de winst die volgens de patiënt wordt geboekt bij een behandeling? –– Hoe vergaat het hem zonder medisch ingrijpen oftewel enkel palliatieve behandeling? •  Omdat het tijdens het ontslaggesprek (hoofdstuk 11) niet altijd duidelijk is of de patiënt zich zijn situatie realiseert en kan overzien, is het belangrijk dat patiënten ook na ontslag de mogelijkheid hebben om hun vragen alsnog te stellen. Mogelijkheden daartoe zijn bijvoorbeeld: –– een telefonische follow-up, wat steeds gebruikelijker is na dagbehandelingsingrepen of bij oudere patiënten; –– een verpleegkundig spreekuur op de polikliniek, waar de patiënt niet al te lange tijd na de opname (bijvoorbeeld een week) een afspraak heeft; –– een telefonisch spreekuur, bemand door verpleegkundigen, waar patiënten met vragen die op allerlei terreinen liggen, terechtkunnen.

Deel 4 Doelgroepen en interculturele communicatie

12

Kinderen in de algemene en maatschappelijke gezondheidszorg

Het is algemeen bekend dat een ziekenhuisopname een grote impact heeft op het kind en zijn ouders1. Des te belangrijker is het dat de verpleegkundige haar communicatie afstemt op enerzijds het kind – dat zich bevindt in een bepaalde ontwikkelingsfase met zijn specifieke kenmerken – en anderzijds het referentiekader van de ouders. Alhoewel het kind de behandeling moet ondergaan, is een goede communicatie met juist ook de ouders essentieel zodat zij (non-verbaal) naar het kind kunnen uitstralen dat het in goede handen is, dat er vertrouwen is. Kinderen zijn hier zeer sensitief voor. Voor de verpleegkundige die verantwoordelijk is voor de zorg aan een kind, is het belangrijk dat zij zo veel mogelijk tegemoet kan komen aan de specifieke eisen die behoren bij de ontwikkelingsfase waarin het kind zich bevindt. Wat in de ene fase geen probleem hoeft te zijn, kan in de andere fase als traumatisch worden ervaren. Van de verpleegkundige kan worden verwacht dat zij in grote lijnen kennis heeft van deze verschillende ontwikkelingsfasen met de bijbehorende aandachtspunten en gespreksvaardigheden. In dit hoofdstuk komen deze aan de orde. Daarnaast dient zij bij interventies rekening te houden met deze specifieke aandachtspunten en met wat de mogelijke gevolgen zijn voor het individuele kind wanneer hiervan afgeweken moet worden. Er zijn veel verschillende modellen als het gaat om ontwikkelingspsychologie. In dit boek is de keuze gemaakt voor de vijf ontwikkelingsfasen in de periode van 0-18 jaar van Erik H. Erikson. Immers, de verpleegkundige hoeft het kind niet te diagnosticeren qua cognitief functioneren, maar moet wel de verschillende leeftijdsfasen herkennen opdat de natuurlijke en wetmatige ontwikkeling van het kind zo veel mogelijk wordt ondersteund. Het model van Erikson geeft praktische handvatten voor de verpleegkundige zorg en voor de communicatie met het zieke kind en zijn ouders (Erikson 1977). Er is veel onderzoek gedaan naar de verbale communicatie met kinderen: wat kun je op welke leeftijd juist wel en juist niet zeggen. In dit verband is hier de keuze gemaakt voor het model van Delfos ‘Luister je wel naar mij?’ Dit model is geïntegreerd

1

Voor de leesbaarheid zal hier gesproken worden over ouder(s), hiermee worden echter ook verzorgers, naasten enzovoort bedoeld.

E. C.M. ten Have, De verpleegkundige als communicator, DOI 10.1007/978-90-368-1163-7_12, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2016

202    De verpleegkundige als communicator

in de ontwikkelingsfasen van Erikson, met name in die van de basisschoolleeftijd (4-12 jaar) (Delfos 2011, Erikson 1977).

12.1

De ontwikkelingsfasen van het kind

Belangrijk bij de ontwikkelingsfasen waarin Erikson de ontwikkeling van het kind heeft geordend, is dat er een wetmatigheid in zit. Dat wil zeggen dat de verschillende fasen en de daarbij behorende motorische en psychosociale ontwikkelingen plaatsvinden tijdens een bepaalde periode (deze wordt ook wel een ‘gevoelige periode’ genoemd). Het ene kind kan weliswaar de ene fase wat sneller of wat heftiger doorlopen dan het andere kind, maar alle kinderen doorlopen al deze fasen. Wat ook belangrijk is om te weten is dat iedere fase wordt gekenmerkt door twee ­uitersten (zie tabel 12.1). Het gaat er niet om dat het ene uiterste goed is en het andere uiterste slecht. Het gaat erom dat een kind (en later als volwassene) leert te laveren tussen beide uitersten. Een voorbeeld: tijdens de eerste fase ligt de focus met name op vertrouwen versus wantrouwen. Voor het ontwikkelen van een basisgevoel van vertrouwen is het doormaken van een eenkennigheidsperiode essentieel. Tegelijkertijd is het belangrijk dat een kind ook kan wantrouwen. Je wilt immers niet als ouder dat je kind meeloopt met iedereen die hem een snoepje beloofd. Dit zijn essentiële ontwikkelingsprocessen. In de volgende paragrafen worden de fasen toegelicht, waarbij er eerst wordt uitgegaan van een normale ontwikkeling met weinig ernstige verstoringen. Vervolgens wordt ingegaan op wat de invloed is van een vroeggeboorte c.q. klinische opname op de ontwikkeling van het kind en hoe je daar als verpleegkundige op in kunt spelen. Tabel 12.1  De ontwikkelingsfasen van het kind door Erik H. Erikson Fase

Leeftijd

Ontwikkelingstaak

Zuigelingenfase

Geboorte tot 18 maanden

Vertrouwen versus wantrouwen

Peuterleeftijd

18 maanden tot 3 jaar

Autonomie versus schaamte en twijfel

Kleuterleeftijd

3 tot 5 jaar

Initiatief versus schuldgevoel

Basisschoolleeftijd

6 tot 12 jaar

Constructiviteit versus minderwaardigheid

Adolescentie

12 tot 18 jaar

Identiteit versus identiteitsverwarring

12.1.1 Fase 1: Vertrouwen versus wantrouwen (0-18 maanden) Deze fase speelt gedurende de eerste levensjaren (zie tabel 12.1). Een belangrijk uiterlijk kenmerk in deze fase is het eenkennigheidsgedrag: het ‘hangen’ aan bekende personen. Dit zet zich in tussen 0,5 jaar en 1 jaar. In deze fase staat het gehechtheidsgedrag centraal. Alhoewel eerder werd gedacht dat in deze fase de moeder als belangrijkste persoon werd gezien, gaan latere theorieën ervan uit dat een kind zich kan hechten aan meerdere personen en dat er even zo goed sprake is van gezond hechtingsgedrag.

Kinderen in de algemene en maatschappelijke gezondheidszorg     203

Gehechtheidsgedrag tussen de baby en zijn ouder is een subtiel afstemmingsproces tussen de behoeften van de baby (aanraken, troost, voeding, warmte enzovoort) en de mate van responsiviteit van de ouder hierop. Hoe meer baby en ouder in elkaars nabijheid zijn, hoe meer dit de kwaliteit van dit gedrag ten goede komt. Een baby ‘leert’ dat zijn uitingen (in het begin zoekgedrag met zijn mond, zuigreflexen, huilen enzovoort) effectief zijn doordat de ouder hierop adequaat reageert. Dit versterkt zijn vertrouwen in zichzelf en (wat later) zijn vertrouwen in zijn omgeving. Bovenstaande situatie is een ideaalschets. Er zijn tal van situaties die dit proces verstoren. Verstoring kan optreden door factoren aan de kant van de ouder, zoals: •  onzekerheid/onervarenheid (eerste kind en/of bij te vroeg geborenen); •  ziekte, daardoor minder emotioneel beschikbaar (zowel lichamelijk als psychisch); •  meerdere kinderen onder je hoede (denk ook aan tweelingen); •  bezorgdheid en angst voor verlies kind/angst voor hechting (bij ziekte van het kind en wanneer de uitkomsten onzeker zijn); •  scheiding (sociale situatie). Verstoring kan ook optreden door factoren aan de kant van het kind: •  te vroeg geboren (afwezigheid van reflexen, onrijp zenuwstelsel); •  medische handelingen die dwars staan op de behoeften van het kind, maar nu eenmaal moeten gebeuren (inbrengen van infusen); •  scheiding van de ouder door een ziekenhuisopname, weinig continuïteit qua zorgverleners; •  niet toekomen aan motorische ontwikkeling door bedekken van de handjes, onvrij bewegen (liggend verpleegd worden), onderzoeken via de mond niet mogelijk door tubes, beangstigende omgeving, verstoring dag-en-nachtritme enzovoort. In tegenstelling tot de ‘gewone’ ontwikkeling heeft de neonaat of à terme geborene met ernstige aandoening niet, van nature, de gelegenheid zich in alle rust en veiligheid te ontwikkelen. Inmiddels blijkt uit allerlei onderzoeken dat het juist ook bij deze kinderen belangrijk is de omgeving zo in te richten dat de baby (en de ouder) er minder schade van ondervindt. Het is ook belangrijk dat er (ondanks medische interventies, onrijpheid zenuwstelsel, overvloed aan negatieve prikkels enzovoort) aandacht is voor het ondersteunen bij en het tot stand komen van gehechtheidsgedrag tussen ouder en kind, als voorwaarde voor een gezonde emotionele ontwikkeling. Daarin spelen verpleegkundigen in zowel de AGZ, de MGZ als de VGZ een belangrijke rol.

Verpleegkundige interventies Belangrijk is dat de verpleegkundige zich bewust is van het feit dat veel ziekenhuisfactoren in deze fase ongezond zijn voor de ontwikkeling van een gezond vertrouwen versus wantrouwen van de baby. Dit betekent dat de verpleegkundige erop gericht is iedere verstoring zo kort mogelijk te laten duren. Dat ze dat wat vrijdag nog geregeld kan worden, ook vrijdag regelt en niet wacht tot maandag. Dat zodra mond en

204    De verpleegkundige als communicator

handjes vrij mogen, ze dat ook zo spoedig mogelijk realiseert. Zorg ook voor zo veel mogelijk hetzelfde gezicht voor het kind om toe te komen aan eenkennigheidsgedrag. Dezelfde persoon is ook belangrijk omdat dan handelingen op dezelfde manier en in dezelfde volgorde gebeuren, en dat geeft rust en vertrouwen naar het kind toe. Wat betreft communicatie is een rustige stem en rustige aanraking belangrijk. Wat betreft het inhoudsniveau van de communicatie is de verpleegkundige vooral gericht op de ouders. Stimuleer het gevoel van ouders dat zij essentieel zijn voor het kind, ook al zijn ze wellicht minder handig in de verzorging van hun kind. Qua gespreksvormen zal in de begeleiding van de ouders centraal staan: •  het omgaan met slecht nieuws (respecteer teleurstelling van ouders, ook al valt het voor jou als verpleegkundige mee); •  motiverende gespreksvoering; •  gezamenlijke besluitvorming.

12.1.2 Fase 2: Zelfstandigheid versus schaamte en twijfel (18 maanden tot 3 jaar) In deze fase wil het kind steeds meer zelf doen. Bovendien wordt het ook de ‘nee-fase’ genoemd. Het kind kan dwars gaan liggen; het moet allemaal op zijn manier en in zijn tempo. Het is tevens de fase van het zindelijk worden. Het kind wil invloed gaan uitoefenen en is zich daar ook bewust van, in tegenstelling tot een baby. Een baby ‘weet’ wat er gaat gebeuren en raakt gewend aan bepaalde gedragingen. Een kind in deze fase gaat dit bewust hanteren c.q. manipuleren. Eisen die dit stelt aan de ouder, zijn enerzijds het geven van structuur en anderzijds het geven van ruimte voor ontplooiing. Indien dit proces niet goed doorlopen wordt, kunnen kinderen bang worden om ‘zich te presenteren’, onzeker worden of last krijgen van schaamte en twijfel. Indien er sprake was van weinig structuur, kan een kind ook egocentrisch en ontremd zijn. Een kind heeft juist in deze fase ook respectvolle respons en daarmee grenzen nodig van de ouder. Het spreekt vanzelf dat een ziekenhuisopname of opname in een gezinsvervangend tehuis in deze fase voor een kind erg ingrijpend is. Hij begrijpt er niets van (het begripsniveau is immers nog minimaal aanwezig) en bovendien bepalen anderen wat goed voor hem is, in plaats van dat hij dat zelf mag bepalen.

Verpleegkundige interventies Het kind is gevoelig voor contact met andere volwassenen. De verpleegkundige kan proberen contact te maken met het kind en/of het af te leiden. Zijn wereld is groter geworden. Tijd is vaak nog erg abstract: het kind begrijpt nauwelijks dat ‘mama straks terugkomt.’ Voorbereiden moet wel, maar kort van tevoren omdat het kind maar een korte tijd kan overzien. Aangezien structuur ook in deze fase houvast geeft, is het belangrijk herkenbare dingen van thuis te continueren. Let op dat tijd bij de anamnese goed aan de orde komt! Als het kind gewend is aan een liedje voor het slapengaan of een

Kinderen in de algemene en maatschappelijke gezondheidszorg     205

verhaaltje voor het slapengaan, speciale knuffels enzovoort, dan hier (als het even kan) gehoor aan geven. Dit is niet alleen belangrijk voor de ontwikkeling van het kind; het geeft ook geruststelling naar de ouders toe als zij om wat voor reden dan ook niet bij het kind kunnen zijn. Wat betreft de behoefte aan autonomie (‘het zelf willen doen’): wees je bewust van zaken waarop kinderen wel invloed kunnen uitoefenen, zoals het kiezen van speelgoed, het kiezen van een videofilmpje, muziekje, in welke arm de laborant kan prikken enzovoort. Niet zelden zie je hier een terugval in ontwikkeling: •  als het kind zindelijk was, dan raakt hij dat weer even kwijt; •  als het kind zelf at, dan kan hij er tijdelijk mee stoppen; •  claimgedrag jegens ouders (eenkennigheid), terugval naar vorige fase. Indien er sprake is van een kind dat veilig gehecht is, heeft het voldoende veerkracht om te herstellen. Het kan vaak wel bij ouders een schuldgevoel geven (wat heb ik mijn kind aangedaan). Zeker bij thuiskomst kan het kind een enorm appèl doen op de ouders, wat vaak vermoeiend is. Het is belangrijk ouders hierop voor te bereiden bij ontslag! Wat betreft gespreksvormen zal in de begeleiding van de ouders centraal staan: •  het omgaan met slecht nieuws; •  motiverende gespreksvoering; •  gezamenlijke besluitvorming. NB: Wanneer de opname van het kind geruime tijd in beslag neemt, wanneer uitkomsten onzeker zijn en/of wanneer ouders niet bij hun kind kunnen zijn vanwege andere kinderen thuis, legt dit een behoorlijk beslag op de draagkracht van de ­ouders. Wees hier alert op en maak dit bespreekbaar, bijvoorbeeld in de vorm van het probleemverhelderend gesprek. Behalve in het ziekenhuis zijn ook in andere situaties je interventies als verpleegkundige van belang. Op het consultatiebureau of in de jeugdzorg kunnen afwijkende gedragingen door ouders benoemd worden. Oorzaken kunnen dan liggen in de thuissituatie of in de kinderopvang van het kind.

Ibrahim (bijna 2 jaar) is dinsdagavond opgenomen met verdenking subepiglottitis. Moeder is alleenstaand en spreekt zeer gebrekkig Nederlands. Vader is onbekend. De verpleegkundige van de medium care heeft moeder en de verpleegkundige van het asielzoekerscentrum (AZC) alles duidelijk uitgelegd. Wat ze gaan doen, waarom hij op deze afdeling ligt, wanneer ze op bezoek kan komen en de bereikbaarheid van de afdeling. Ibrahim is erg eenkennig; hangt erg aan moeder en is lang erg overstuur als ze weggaat. De benauwdheidsklachten

>>

206    De verpleegkundige als communicator

>>

van Ibrahim zijn vrij snel over, observatie op de medium care is echter nog wel noodzakelijk. De keel-, neus- en oorarts (KNO-arts) is in consult en zal ’s middags komen. Ibrahim kijkt vanuit zijn bedje erg angstig rond. Alle interventies, van zowel de verpleegkundigen als de artsen, roepen veel angst op en hij wordt erg verdrietig. Hij huilt langdurig en laat zich moeilijk troosten en afleiden. De verpleegkundige probeert geregeld de moeder te pakken te krijgen via de telefoon maar dit gaat vrij moeizaam. Moeder komt woensdagmiddag eindelijk op bezoek en gaat met Ibrahim mee met inleiding voor scopie van zijn keel door de KNO-arts. Bij terugkomst op de afdeling zit moeder naast het bedje en valt Ibrahim in zeer diepe slaap. Uiteindelijk vraagt moeder aan de verpleegkundige of het goed is dat zij weggaat, want hij heeft toch niet in de gaten dat zij er is en hij slaapt alleen maar en zij moet nog boodschappen doen. De verpleegkundige zegt dat dat uiteraard goed is en dat zij zal bellen als zich iets voordoet. Een half uur nadat moeder weg is, wordt Ibrahim wakker en is erg overstuur. Zelfs zodanig dat hij bijna uit zijn bed klimt en de verpleegkundige doet er alles aan om hem tegen te houden. Ze legt wat blokjes in bed maar hij doet er niets mee. Na een uur wordt hij stil en gaat liggen en blijft liggen met open ogen. De volgende ochtend (donderdagochtend) ligt hij eigenlijk nog zo. Even maakt hij contact met een andere verpleegkundige die hem vasthoudt en knuffelt. Als er een laborant komt om bloed te prikken, reageert hij niet. Hij laat het gelaten toe. Op basis van bloeduitslagen en de scopie wordt besloten dat Ibrahim naar het asielzoekerscentrum terug mag. Moeder wordt gebeld en zij haalt Ibrahim op. Ibrahim reageert verder niet zo. Hij laat zich door haar optillen en op de heup meenemen. De verpleegkundige geeft moeder een hand en zij vertrekt.

De taalbarrière tussen verpleegkundige en moeder vormt een extra obstakel. Moeder kan geen specifieke wensen of gewoonten noemen voor Ibrahim en de kans is groot dat de verpleegkundige niet doorvraagt. Het is jammer dat de verpleegkundige weinig gebruikmaakt van de verpleegkundige van het AZC die meegekomen is en die wellicht aanvullende informatie kan geven. Het gedrag van Ibrahim laat het volgende zien: •  er is nauwelijks tijdsbegrip: ‘Mama komt zo terug’, wordt slecht begrepen; •  hij wil al veel en vindt ook dat hij veel kan, maar dat kan allemaal nu juist niet op een kinderafdeling: de wereld is zo groot als zijn bed; •  er is een terugval in ontwikkeling. Wat betekenen casussen zoals deze voor begeleiding door jou als de verpleegkundige? •  Op deze leeftijd zijn vaste gewoonten belangrijk, dus zorg ervoor dat je weet wat de vaste gewoonten van het kind zijn. •  Zorg voor keuzemogelijkheden (bijvoorbeeld armpje voor bloed prikken). •  Bereid ouders voor op mogelijk terugvalgedrag zoals tijdelijk niet meer zindelijk zijn, toename van claimgedrag en slapeloosheid.

Kinderen in de algemene en maatschappelijke gezondheidszorg     207

12.1.3 Fase 3: Initiatief versus schuldgevoel (3-5 jaar) In deze fase (kleuterleeftijd) leert het kind samenspelen en wil het ook vooral met andere kinderen samenspelen. De sociale ontwikkeling staat centraal. In de omgang met andere kinderen leert het te geven en te nemen. Kinderen willen ook graag hetzelfde als andere kinderen zijn. Als kinderen door operaties of ziekten gehandicapt of ‘verminkt’ zijn (ook littekens horen daarbij), worden ze zich dat in deze fase erg bewust! Het kind kan ook wel een aantal uren zonder ouders met andere volwassenen of kinderen zijn, maar wanneer hij moe wordt of zich ziek voelt, is juist de aanwezigheid van ouders essentieel. Het kind begrijpt inmiddels tijdsaanduidingen zoals straks, morgen enzovoort.

Verpleegkundige interventies •  Het is belangrijk het kind contact met thuis, vriendjes enzovoort te laten houden, bijvoorbeeld in de vorm van tekeningen. •  In de voorlichting aan ouders is het belangrijk het aspect van ‘anders zijn’ te benoemen, zodat zij hun kind daarop kunnen voorbereiden of samen met het kind naar school gaan om weer te wennen. In deze fase kan het kind ook een aantal zaken begrijpen. Het is niet leuk, maar wel nodig om weer beter te worden. Een beloning voor gewenst gedrag is dan ook erg belangrijk.

12.1.4 Fase 4: Constructiviteit (ijverigheid) tegenover ­minderwaardigheid (basisschoolleeftijd) In deze fase leert en weet een kind waar het goed in is en waar het niet goed in is. Dit weet het kind door het continu vergelijken met leeftijdsgenoten. Contact met leeftijdsgenoten is erg belangrijk. Het ‘anders’ zijn van het kind door ziekte of ziekenhuisopname kan maken dat een kind zich minderwaardig gaat voelen. Zeker als het daardoor soms niet mee kan doen met de rest of herhaaldelijk moet verzuimen (chemokuren). In deze fase praten kinderen daar nog niet over met elkaar. Ze weten het en verder gaat het erom wat je doet of kunt. Ouders kunnen daar wel met hun kind over praten, mits er voldoende veiligheid aanwezig is. Het is bekend dat kinderen die gaan overlijden, haarfijn aanvoelen of zij daar met hun ouders over kunnen praten of niet. Zo niet, dan praten ze er gewoon niet over, waardoor ouders ten onrechte het idee hebben dat hun kind het niet weet of niet wil weten. Deze kinderen hebben recht op informatie en kunnen dit ook vaker beter hanteren dan hun ouders. Niet zelden lijkt het erop dat de kinderen hun ouders begeleiden in plaats van andersom. Valkuil: het overschatten van wijsheid van kinderen. Een kind moet ook met zijn verhaal bij anderen terechtkunnen, hetzij bij de ouders, hetzij bij de hulpverleners (zie tabel 12.2).

Uitbreiden fysieke en sociale

omgeving

Aanleren van taal

Let op:

De mentale

leeftijd kan an-

15-20 minuten Verbale uitingsvormen gebruiken Vertellen, een zin opschrijven, voorlezen Non-verbale (doe-)activiteiten naar interesse inzetten

10-15 minuten

Non-verbale uitingsvormen

gebruiken (doe-vormen)

Tekenen, Playmobil, samen

kleurplaat maken, spelen met

autootjes en kletsen

Poppen(kast) als metafoor

gebruiken

weer verder

Niet te lang stilzitten, samen bewegen helpt bij concentratie

Familie als voorbeeld gebruiken

Vrienden als voorbeeld

Bij vermoeidheid even pauze en

gebruiken

Praten en spelen,

Spelen en praten,

Beweging als afwisseling

catie

Kind centraal, directe communi-

ken

Schrijven, lezen, dagboek bespre-

Verbale uitingsvormen gebruiken

30-45 minuten

even spelen afwisselen,

ergens naartoe lopen of samen

handeling/verzorging / samen

Praten en een verpleegkundige

Belang mening van het kind benadrukken, alles mag je zeggen

Vorm

drukken, alles mag je zeggen

veiligheid

Fantasiewereld accepteren

Belang mening van het kind bena-

Uitleg gesprekskader, waar je voor bent gekomen; dat creëert

Globale uitleg gesprekskader

zijn, sociale identiteitsontwikkeling

Gevoelig voor een goed kind willen

gevoelens kunnen zich ontwikkelen

Faalangst en minderwaardigheids-

8-10 jaar

catie

Gevoelig voor straf

begrepen

Doodgaan wordt daadwerkelijk

7 jaar omslag in denken

6-8 jaar

Metacommuni-

fysieke leeftijd!

ders zijn dan de

4-6 jaar

Leeftijd

Tabel 12.2  Observatie-/aandachtspunten gespreksvoering met kinderen van 4 tot en met 12 jaar

Aandacht voor de interesse van het kind

Samen iets doen ter afwisseling

catie over de situatie

Kind centraal, directe en metacommuni-

boek bespreken

voorlichtingsfolder, sociale media, dag-

Verbale uitingsvormen gebruiken:

eventueel samen met leeftijdsgenootje

Praten max. 1 uur,

het er samen over hebben’

in het gesprek erg op prijs stelt: ‘We gaan

Spreek uit dat je de bijdrage van het kind

Doel van het gesprek benoemen

(ik)

Psychologische identiteitsontwikkeling

Verschil jongen/meisje wordt belangrijk

10-12 jaar

>>

208    De verpleegkundige als communicator

>>

Reageer op mimiek en let op je eigen mimiek Gebruik voorwerpen (zie vorm) Let op lichaamstaal van jezelf en van het kind

Non-verbaal Lichaamstaal is belangrijk om waar te nemen en indirect op te reageren

8-10 jaar

Regelmatige aandacht gericht op erkenning Afronden als het onderwerp is afgerond

Bron: Delfos 2011. Bewerkt voor de kinderverpleegkundige door Ruud Gortworst 2015

Afronden als de concentratie afneemt (de spanningsboog inzakt)

Regelmatige aandacht

Regelmatige non-verbale aandacht

Afronding gesprek

Beloningen materieel en immaterieel (goedkeuring en waardering) werken motivatieverhogend

Materiële beloning werkt motivatieverhogend (kinderpleister, mooie kleur gips, snoep, speeltje, drinken)

Motivatie

Afronden op tijd en op onderwerp

Aandacht doseren

Beloning in immateriële zin is belangrijker Samen eten of snoepen wordt gewaardeerd

Suggestieve vragen Zo weinig mogelijk gesloten vragen Abstracte samenvattingen creëren afstand

Don’t

Regels van het gesprek zijn belangrijk Wat wordt er van ze verwacht Beloningen materieel en immaterieel (goedkeuring en waardering) werken motivatieverhogend

Vragen over gebeurtenissen in ruimtelijke en temporele zin stellen, zoals ‘Wanneer was dat?’, tijdsgevoel aanwezig

Vragen over gebeurtenissen in ruimtelijke zin stellen: – Waar was je? – Hoe zag de kamer eruit?

Do

Open vragen Parafraseren Gevoelsreflecties

Actief proberen sociaal wenselijke antwoorden te voorkomen Samenvattend vragen om structuur van het gesprek te behouden

Open vragen op de hoofdlijnen afwisselen met gesloten vragen (check onder andere of het overkomt) Doorvragen op details

Vraagtechnieken

Concreet en abstract Moeilijke woorden uitleggen

Lichaamstaal benoemen en tot onderwerp van gesprek maken

10-12 jaar

Do

Kort en concreet Help bij zoeken naar woorden Geen moeilijke woorden

Verbaal

Toon warmte, empathie, investeer in het contact, kies de juiste veilige omgeving

4-8 jaar

Leeftijd

Tabel 12.2  Vervolg

Kinderen in de algemene en maatschappelijke gezondheidszorg     209

210    De verpleegkundige als communicator

Figuur 12.1  Communiceren met kinderen

12.1.5 Fase 5: Identiteit tegenover identiteitsverwarring (12-18 jaar) Deze fase lijkt op autonomie versus schaamte (tweede levensjaar). Het lichaam verandert in snel tempo en het kind moet daar erg aan wennen. Vandaar dat hij vaak ineens de deur van de badkamer op slot doet. De wereld draait erg om uiterlijkheden en uitzoeken waar je bij wilt horen. Vaak meet het kind zich eerst een externe identiteit aan via bepaalde kleding, muziek, school enzovoort. Pubers kunnen zich erg schamen als anderen met hun lichaam bezig zijn, dus de verpleegkundige dient daarop alert te zijn. Een voorbeeld is dat van een meisje van 15 jaar, dat een grote thoraxoperatie moest ondergaan en niet bezig was met haar ziekte c.q. behandeling, maar er wel als een berg tegen opzag dat de thoraxchirurg haar borsten zou zien. Pubers kunnen net als peuters last hebben van terugvallen: zich weer kinderachtig gedragen en knuffels in bed willen. Het spreekt voor zich dat een (ziekenhuis)opname ingrijpend is en soms ook wel weer interessant (deel identiteitvorming). Ook het bezoek aan de schoolarts of de verpleegkundige van de schoolbegeleidingsdienst is voor een puber erg spannend.

Kinderen in de algemene en maatschappelijke gezondheidszorg     211

12.2

Slotopmerkingen

Het is voor jou als verpleegkundige in elke setting van belang alert te zijn op afwijkende ontwikkeling en afwijkend gedrag van een kind. Door het stellen van vragen en observatie kun je, in samenwerking met andere disciplines, onderzoeken wat er aan de hand is. Signalen van mishandeling, verwaarlozing of misbruik zijn niet direct te herkennen. Ze vragen van jou als verpleegkundige oplettendheid en inzicht in de ontwikkeling van een kind. Ouders kunnen zo sterk verschillen in copinggedrag met betrekking tot het omgaan met hun zieke kind, dat hun relatie hieronder gaat lijden. Dit kan tijdelijk of blijvend leiden tot een scheiding. Dit heeft een belangrijke invloed op hoe zij het kind kunnen opvangen, ondersteunen en verzorgen.

13

Cliënten in de geestelijke gezondheidszorg en psychogeriatrie

Ruud Gortworst en Elsbeth C.M. ten Have

Het primaire aandachtsgebied van de verpleegkundige in de geestelijke gezondheidszorg en psychogeriatrie (GGZ) wordt bepaald door het geheel van de dreigende of feitelijke gevolgen van psychische stoornissen of psychiatrische ziekten die effecten hebben op de gezondheids- en bestaanssituatie van de cliënt1. Psychische stoornissen of psychiatrische ziekten hebben een grote impact op het bestaan van cliënten. Een aantal psychiatrische cliënten kampt met een toenemend functieverlies en raakt als gevolg daarvan een belangrijk deel van de autonomie kwijt. Zij moeten daarmee leren leven, waarbij toch een zo hoog mogelijke mate van autonomie wordt nagestreefd. Een van de kerntaken voor de GGZ-verpleegkundige is om met een overall blik de noodzaak van zorg vast te stellen en deze kan (laten) uitvoeren. Zij heeft daarbij snel inzicht in de psychische, praktische en verpleegtechnische zorgbehoeften van de ­cliënt en diens omgeving. Zij is ook in staat mono- of multidisciplinaire interventies efficiënt en flexibel uit te voeren. De GGZ-verpleegkundige is in staat door voorbeeldgedrag vertrouwen en veiligheid te creëren, in het tempo en de tijdsduur van de cliënt en hem te laten ervaren waar zijn eigen krachten en mogelijkheden liggen. De GGZ-verpleegkundige kan een nauwgezette en volledige analyse opstellen van de zorgproblemen, met aandacht voor de psychologische, sociale en fysieke verwevenheid. Om die reden moet er veel aandacht zijn voor het geven van informatie, voorlichting en advies betreffende leefregels en voorzieningen waar de cliënt gebruik van zou kunnen maken. Ook is het belangrijk aandacht te hebben voor de psychosociale begeleiding van de naasten (www.venvn.nl). Juist voor de GGZ-verpleegkundige zijn het bewust kunnen hanteren van communicatieve vaardigheden en inzicht in de eigen attitude essentiële en dus onmisbare instrumenten om bovengenoemde taken goed te kunnen uitvoeren. Daarom zal in dit hoofdstuk (paragraaf 13.1 tot en met 13.3), naast de al eerder in dit boek

1

Omwille van de leesbaarheid zal gesproken worden over cliënt, maar hier kan uiteraard ook patiënt (man/ vrouw) worden gelezen.

E. C.M. ten Have, De verpleegkundige als communicator, DOI 10.1007/978-90-368-1163-7_13, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2016

214    De verpleegkundige als communicator

behandelde communicatieve vaardigheden, ingegaan worden op communicatie bij de meest voorkomende verpleegkundige diagnosen in de GGZ, namelijk therapieontrouw, beperking in copingvaardigheden en inadequate sociale interactie (Carpenito 2008). Deze verpleegkundige diagnosen zijn handig om als kapstok te gebruiken omdat ze van toepassing kunnen zijn bij ieder psychiatrisch ziektebeeld. Maar eerst zal kort een theoretisch kader worden geschetst. De attitude van de GGZ-verpleegkundige komt aan de orde in paragraaf 13.4 over het omgaan met conflicten/agressie, omdat juist in de GGZ (dreigende) agressie vaak voorkomt als onderdeel van het psychiatrisch ziektebeeld. Het omgaan met agressief gedrag maakt dan structureel deel uit van de behandeling, de professionele relatie en communicatie met de cliënt. Dit vraagt om een specifieker conflicthanteringsmodel dan dat eerder behandeld is in hoofdstuk 5. Ten slotte zal in paragraaf 13.5 ingegaan worden op de verschillende stadia bij dementie en de bijbehorende aandachtspunten op het gebied van communicatie.

Theoretisch kader Drie integratiebenaderingen De verpleegkundige in de GGZ communiceert met de cliënt vanuit drie verschillende benaderingen, waarbij de doelstelling is om de cliënt na herstel weer te laten integreren in de samenleving. Probleemgerichte benadering Individueel Psychiatrische ziekteverschijnselen verstoren het persoonlijke en sociale leven van mensen, ze vormen een probleem in hun ontwikkelingsmogelijkheden. Het omgaan met psychopathologie vraagt een probleemgerichte benadering om de verstoringen of problemen aan te pakken. Hiervoor heeft de verpleegkundige kennis nodig van de psychopathologie, de bejegening, en van de juiste doelen en interventies, gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. De verpleegkundige kan een bijdrage leveren aan het behandelplan, stelt een verpleegplan op met verpleegkundige diagnosen (‘probleem etiologie symptoom’-formules, (PES-formules)) en bespreekt en evalueert het verpleegplan met de cliënt. De verpleegkundige geeft voorlichting (psycho-educatie) en verricht verpleegtechnische handelingen, deelt medicatie uit als onderdeel van de behandeling, en heeft kennis van werking en bijwerkingen van psychofarmaca. Groepsgericht Er worden onder leiding van therapeuten groepsgesprekken geleid voor specifieke problematiek: een themagroep, een angstklachtengroep, denk-stop-doe­ programma bij stoornissen in de impulsbeheersing enzovoort.

>>

Cliënten in de geestelijke gezondheidszorg en psychogeriatrie     215

>>

De milieugerichte benadering Deze invalshoek is gericht op het sociaal functioneren van de cliënt op een afdeling, in zijn woonomgeving, op het vergroten van zijn netwerk en sociale activiteiten. Individueel gericht Ook de directe feedback van de begeleider in het leefmilieu op ‘onaangepast gedrag’ is een onderdeel van deze benadering. De cliënt krijgt direct feedback van een begeleider, maar het onaangepaste gedrag wordt ook apart besproken met de persoonlijk begeleider/mentor in aparte gesprekken, waarbij er doelen worden opgesteld en het gedrag wordt geëvalueerd. Er is hierbij een directe relatie met de probleemgerichte benadering bij onaangepast gedrag. Het is ook mogelijk dat de cliënt door angst, dwangmatigheid of stemmen niet tot aangepast gedrag komt, maar zijn omgeving niet direct beïnvloedt. Groepsgericht De cliënt heeft vaak disfunctioneel gedrag ontwikkeld, waardoor hij zich kan isoleren van zijn omgeving. Door assertiviteitstraining, socialevaardigheidstraining, psychodrama of sociodrama leert de cliënt ook adequaat met zijn omgeving om te gaan. In behandelmilieus leidt de begeleider de dagopening/-sluiting en/of een weekendbespreking. Ambulant In de ambulante zorg kan de begeleider ‘kwartier maken’. Dat houdt in dat de mogelijkheden in de buurt worden verkend door een casemanager/SPV’er en dat de begeleider een brug vormt tussen de cliënt en zijn sociale omgeving. Dat kan betekenen dat de verpleegkundige meegaat naar de sociale dienst, de woningbouwvereniging, de cliënt introduceert bij een cursus van het buurthuis, maar ook een vergadering voorzit met betrokkenen en de cliënt bij overlast. Een milieugerichte benadering betekent ook dat de verpleegkundige beoordeelt hoe de cliënt zijn huishouden runt, zichzelf verzorgt, zijn financiën beheert, of gas en elektra nog zijn aangesloten, hoe de buurt op de cliënt reageert enzovoort. De ontwikkelingsgerichte benadering Rehabilitatie is een ontwikkelingsgerichte benadering van cliënten met een psychiatrische handicap. In deze benadering is de behoefte of de wens van de cliënt het uitgangspunt. Rehabilitatie (letterlijk: eerherstel) betekent herstel van de mogelijkheden van de cliënt, waarbij rekening wordt gehouden met de beperkingen door ziekte. Cliënten in de GGZ hebben geregeld een hulpvraag die kan afwijken van de zorgvragen die de verpleegkundigen waarnemen. Naast de werkelijkheid heeft de cliënt in de GGZ een eigen realiteit of een andere inkleuring van de werkelijkheid door bijvoorbeeld angstgevoelens, depressie of manie, kortom door de psychopathologie, die het denken, voelen en willen beïnvloedt.

>>

216    De verpleegkundige als communicator

>>

De hulpvraag kan inadequaat zijn, maar wordt bij rehabilitatie vertaald naar een realistische wens, die haalbaar is en de cliënt niet zal frustreren en juist meer mogelijkheden bij de cliënt zal aanboren ten aanzien van wonen, werken, activiteiten, relaties, financiën enzovoort. Hierdoor is de focus van de cliënt niet alleen meer gericht op de ziekte; hij ervaart daadwerkelijk weer krachten in zichzelf (= empowerment) en hij zal door dit zelfvertrouwen meer initiatief nemen om zich te ontwikkelen, te genieten van het leven en de eigen mogelijkheden. De verpleegkundige is laagdrempelig, open en stelt zich counselend op. De verpleegkundige houdt de cliënt wel een spiegel voor wat betreft de realistische mogelijkheden en leert de cliënt nieuwe mogelijkheden aan.

De verpleegkundige in de GGZ is in staat te wisselen tussen de drie benaderingswijzen. In dit hoofdstuk zullen vaardigheden die voortkomen uit de probleemgerichte en milieugerichte benadering, worden belicht, omdat hierbij specifieke communicatieve vaardigheden in de psychiatrie worden toegepast. De ontwikkelingsgerichte benadering gaat uit van de mogelijkheden van de cliënt. Hierbij passen de vaardigheden die gericht zijn op het versterken van de cliënt: open overleg, positief bekrachtigen, shared decision making en oplossingsgericht werken (zie ook paragraaf 6.1). In de volgende paragrafen zullen eerdergenoemde theoretische uitgangspunten worden gekoppeld aan de verschillende verpleegkundige diagnosen.

13.1

Verpleegkundige diagnose: therapieontrouw

Een veelvoorkomende diagnose in de GGZ betreft therapieontrouw van de cliënten. De symptomen van therapieontrouw treden vaak geleidelijk en bijna onopgemerkt op, terwijl de gevolgen ingrijpend zijn voor het dagelijkse levenspatroon en voor de gezondheid van de cliënt. Afhankelijk van de setting heeft de GGZ-verpleegkundige hier een signalerende, controlerende en begeleidende taak in. Therapieontrouw wordt omschreven als ‘Niet strikt opvolgen van therapeutische aanbevelingen ondanks de bereidheid om mee te werken aan een overeengekomen behandeling’ (Carpenito 2008). Therapieontrouw kan bij ieder ziektebeeld optreden en dan vooral als de cliënt zich min of meer hersteld voelt na een medicamenteuze behandeling. Omdat de cliënt zich beter voelt, verdwijnt voor hem de noodzaak van medicatie-inname naar de achtergrond. Uit verschillende studies blijkt dat een hoog percentage van de cliënten die antipsychotica slikken, dit niet volgens voorschrift doet: 74% van de deelnemers onderbrak de behandeling van antipsychotica gedurende de achttien maanden waarin een studie liep (Bähler & Oosterveld 2013). Als hoofdoorzaak van therapieontrouw

Cliënten in de geestelijke gezondheidszorg en psychogeriatrie     217

worden vaak de negatieve gevolgen genoemd die de cliënt ondervindt als bijwerking van de medicatie, terwijl hij zich niet ziek meer voelt. Hierdoor ontbreekt voor hem de intrinsieke motivatie om door te gaan met het slikken van de medicatie.

Ik (Wenda, vierdejaars stagiaire HBO-V) ga op een gepland huisbezoek bij Carla. Carla is bekend met paranoïde schizofrenie en woont in een huis voor begeleid wonen, maar er is in principe geen toezicht op haar medicatie-inname. De laatste keer dat ik Carla sprak had ze last van parkinsonachtige bewegingen die worden veroorzaakt door haar medicatie. Vooral haar handen schudden en trillen, maar ze heeft het ook wat met haar hoofd, zegt ze. Ik heb toen maar gezegd dat het niet opviel, alleen als je heel goed keek. Dat was niet helemaal waar, maar ik vond het ook erg zielig voor haar want ze had er echt last van, maar ik wist ook wel dat er geen alternatief is en dat deze bijwerking er nu eenmaal is. Na die laatste keer heeft Carla een paar keer een afspraak afgezegd om goede redenen, maar als ik naar haar toe ga, weet ik dat het eigenlijk (te) lang geleden is dat we elkaar hebben gesproken. Ik zie het al als ze de deur opendoet. Ze kijkt verwilderd uit haar ogen en wanneer we aan tafel een kop thee drinken, zie ik dat ze heel druk en heel geagiteerd in zichzelf en met zichzelf zit te praten. Haar handen trillen niet. Ik vraag aan haar of ze nog last heeft van de bijwerkingen van de medicatie waar we het de vorige keer over hadden. Ze zegt dat het momenteel wel meevalt. Ze heeft de dosis iets naar beneden gedaan en dat werkt beter nu. Daar is ze wel blij mee. Er zijn geen problemen en alles gaat eigenlijk wel goed. Wanneer ze me uitlaat, zie ik dat ze blij praat tegen iets in de plantenbak. Ik hoop dat het een kat is. Wat had ik nu nog meer kunnen zeggen of doen?

13.1.1 Analyse In het algemeen kun je stellen dat een zeer belangrijke voorwaarde voor therapietrouw schuilt in de kwaliteit van de relatie tussen hulpverlener en cliënt. Wanneer de verpleegkundige in staat is een vertrouwensrelatie op te bouwen en te onderhouden, is de kans dat de cliënt therapietrouw is, aanmerkelijk groter (De Haan & Bremmer 1999). Wat opvalt in deze casus wat betreft vertrouwensrelatie, is dat Wenda in het eerdere gesprek steken heeft laten vallen. Hoewel om menselijke redenen, is ze niet eerlijk geweest naar Carla, door het probleem dat Carla beschrijft over haar trillingen, te bagatelliseren (zie ook paragraaf 3.7 over valkuilen bij actief luisteren). Daarmee wordt Wenda door Carla ‘afgeserveerd’ als volwaardige hulpverlener om problemen mee te bespreken. Kennelijk was Wenda in een eerder contact wel in staat geweest een vertrouwensrelatie met Carla op te bouwen omdat Carla over de bijwerkingen begint, maar het is Wenda minder gelukt om deze vertrouwensrelatie te onderhouden. Wenda had serieus in moeten gaan op het probleem van de bijwerkingen van deze medicatie en had de stappen van het probleemverhelderend gesprek (zie hoofdstuk 8) of gezamenlijke besluitvorming (zie

218    De verpleegkundige als communicator

paragraaf 6.1) kunnen toepassen om tot een acceptabelere oplossing te komen. Wenda had met Carla kunnen bespreken of en wat de mogelijkheden waren van het minderen van medicatie of het omgaan met de bijwerkingen. Wellicht was het proberen van andere medicatie een optie geweest. Carla had samen met Wenda kunnen kijken naar hoe dit bespreekbaar te maken met de psychiater. Een vertrouwensrelatie tussen verpleegkundige en cliënt is noodzakelijk omdat er dan een sfeer ontstaat waarin hij: 1 kan werken aan zijn mogelijkheden om zijn situatie weer onder controle te krijgen; 2 het ter sprake durft te brengen als hij zichzelf niet in staat acht om bepaalde instructies op te volgen, en samen met de verpleegkundige durft te onderzoeken waardoor dit gevoel veroorzaakt wordt en wat hij eraan kan doen (zie ook het probleemverhelderend gesprek in hoofdstuk 8 en motiverende gespreksvoering in paragraaf 6.2). In het tweede gedeelte van de casus, wanneer Wenda op bezoek gaat, lijkt het erop dat Carla wederom een psychose aan het ontwikkelen is. Juist dan geldt dat de verpleegkundige niet te veel op de inhoud doorgaat. Dat doet Wenda wel goed. Zij gaat niet op strenge toon en met een waarschuwende vinger vertellen wat voor ellende Carla te wachten staat omdat zij kennelijk haar medicatie niet meer inneemt. Uiteraard is het belangrijk dat de cliënt zich bewust is van wat stoppen of minderen met de medicatie voor consequenties kan hebben. Maar in de communicatie is het essentieel om te zorgen voor intrinsieke motivatie door zo dicht mogelijk aan te sluiten bij de toekomstwensen van de cliënt.

13.1.2 Therapieontrouw: veelvoorkomende oorzaken Veelvoorkomende oorzaken voor therapieontrouw zijn de volgende. •  Ziektewinst. Er is een pathologisch evenwicht en het behouden hiervan levert de cliënt veiligheid of winst op. Verslaving levert genot op, depressie leidt tot het niet hoeven nemen van verantwoordelijkheid, angst leidt tot het creëren van een eigen veilige omgeving enzovoort. Er wordt geen appèl meer op je gedaan om verantwoordelijkheid te dragen in de rollen die je hebt moeten afschudden, zoals vader of moeder, werknemer, student, vrijwilliger, lid van een sportvereniging. Je hebt alleen de rol van cliënt overgehouden. Het is van belang begrip te hebben voor deze winst en te beoordelen als hulpverlener waar de cliënt in feite behoefte aan heeft of tegen opziet. Dat creëert een ingang voor een motiverende benadering om te veranderen in kleine stapjes. •  Gedragspatroon. De cliënt heeft zichzelf langdurig ongezond gedrag aangeleerd, het is onderdeel geworden van zijn leven. •  Geen ziektebesef. De cliënt kan zijn wereld als logisch en normaal voor hem beschouwen en zo willen blijven leven, omdat deze wereld bekend is en de realiteit van ons onveilig is. In dit geval is het van belang in te gaan op de onderliggende gevoelens van angst en een veilig alternatief aan te bieden.

Cliënten in de geestelijke gezondheidszorg en psychogeriatrie     219

•  Waan. De andere realiteit is een waarheid geworden, waardoor het onmogelijk is op eigen kracht terug te keren naar onze realiteit (bijvoorbeeld: een waanidee bij psychose, het zelfbeeld van een cliënt met anorexia nervosa).

13.1.3

Specifieke motiverende gesprekstechnieken

De verpleegkundige is gericht op het bevorderen van therapietrouw door middel van motiverende gespreksvoering en oplossingsgericht werken (zie paragraaf 6.2 en 6.3). Als er weerstand ontstaat, kunnen er specifieke motiverende gesprekstechnieken worden ingezet om bijvoorbeeld een hardnekkig gedragspatroon te doorbreken. •  Jezelf kleiner maken en de cliënt deskundig, waardoor je niet bedreigend overkomt. Door deze laagdrempelige en niet-veroordelende houding bevraag je de cliënt over de gemaakte keuzes. Zo kom je erachter hoe lang de cliënt geen medicijnen meer gebruikt, wat de reden daarvoor is, welke last hij heeft door niet te gebruiken, wat het hem oplevert. Het moeilijke aan deze techniek is dat je echt zonder oordeel over moet komen om het vertrouwen daadwerkelijk te winnen. Een oordeel heeft zich echter wel gevormd in je hoofd. Je gebruikt deze techniek om in te voegen en informatie te krijgen. Dit is een specifieke toepassing van de ‘onder-samen’-rol, zoals die in de Roos van Leary is geformuleerd (Van Dijk 2010). Als je een goed beeld hebt, kun je omschakelen naar de zaken die je wilt bespreken volgens de motiverende gespreksvoering (paragraaf 6.2) of door middel van onderhandelingsmogelijkheden (paragraaf 13.3). Je kunt ook omschakelen naar de volgende twee technieken vanuit een ‘boven-samen’-positie. Bij een psychose zijn er andere interventies noodzakelijk, zie paragraaf 13.3.2. •  Positief heretiketteren: elke keuze die de cliënt in de goede richting doet, benoem je en daar spreek je waardering voor uit. Als de cliënt verontwaardigd zegt dat hij eerst met de arts wil spreken voordat hij iets inneemt, is dat een stap in de goede richting. Als de cliënt schuldbewust zegt dat hij geen medicijnen heeft ingenomen, benoem je dat het goed is dat hij deze openheid toont en dat dit de eerste stap is. Hij had immers ook kunnen smokkelen of het verborgen kunnen houden. Wat negatief is voor de cliënt, wordt omgedraaid naar positief. De opzet is om de cliënt vanuit een positieve houding mee te laten bewegen. Dit vergt veel creativiteit. De cliënt verwacht een negatieve tegenreactie, de verpleegkundige gaat echter richting samenwerking. Ook positief heretiketteren is onderdeel van de Roos van Leary (Van Dijk 2010). •  Provoceren en weer opvangen: consequenties van de gemaakte keuze aan de cliënt voorleggen, wijzen op de gevolgen. Er wordt op gewezen dat medicatie niet innemen zou kunnen leiden tot een psychose of een heftige crisis. Deze gesprekstechniek wordt gebruikt als je niet tot de cliënt door kunt dringen. Je schudt hem wakker door hem te confronteren met de realiteit. Als je de cliënt confronteert, vang je hem daarna weer op, zodat het contact behouden blijft! Als je iemand voor zijn bestwil figuurlijk een klap geeft, vang je hem daarna weer op (een ‘boven-tegen’-reactie, gevolgd door een ‘boven-samen’-reactie, in termen van de Roos van Leary).

220    De verpleegkundige als communicator

Op betrekkingsniveau benoem je bijvoorbeeld dat je ziet dat de cliënt ervan schrikt, je benoemt dat het niet mee moet vallen om zoiets te horen en dat je een crisis natuurlijk ook wilt voorkomen. •  Meebewegen en kantelen (judo): je geeft de ander honderd procent gelijk in zijn bezwaren. Daarmee vergroot je de bezwaren eigenlijk uit. Dat werkt als een confronterende spiegel. Zo erg is het nou ook weer niet. De cliënt zal iets gaan toegeven of zijn bezwaren gaan relativeren. Deze techniek wordt ook gebruikt bij agressiehantering (paragraaf 13.4.2).

13.2 Verpleegkundige diagnose: beperking in copingvaardigheden Copinggedrag heeft betrekking op het doen en laten (gedragsmatig of cognitief) in specifieke situaties, dat tot doel heeft aan een specifieke stressor het hoofd te bieden. Het gaat daarbij om subjectieve factoren, zoals de wijze waarop de stressoren worden geïnterpreteerd door de persoon en de wijze waarop je omgaat met belastende omstandigheden of daaraan het hoofd biedt (zie ook paragraaf 9.1.1). De nadruk ligt met name op de interactie tussen subjectieve cognitieve factoren en situationele kenmerken. Copingstijlen zijn voor de persoon typerende, aangeleerde voorkeuren bij de benadering en aanpak van problemen, relatief onafhankelijk van specifieke situaties of moeilijkheden. Bij het in kaart brengen van copingstijlen wordt vaak een tweedeling gebruikt, zoals actief versus passief reageren, toenadering tot anderen zoeken versus terugtrekken, of ontkennen van versus gepreoccupeerd zijn met het probleem (Jaspers e.a. 1989). Ineffectieve coping is voor de meeste psychiatrische cliënten een belangrijk probleem. Veel cliënten zullen zich daarom krachtiger gaan voelen wanneer dit probleem tot hanteerbare proporties is teruggebracht. In paragraaf 13.3.2 staat een forse opsomming aan interventies passend bij de verpleegkundige diagnose ineffectieve coping. Wanneer het behandelteam van mening is dat deze verpleegkundige diagnose van toepassing is op die specifieke cliënt, dan moeten deze activiteiten in het verpleegplan gespecificeerd worden. Enerzijds om de cliënt te beschermen tegen een veelheid aan goedbedoelde acties door verpleegkundigen, en anderzijds om te monitoren welke interventies effectief zijn bij deze cliënt, om zo de behandeling te optimaliseren.

13.2.1 Vormen van copinggedrag Er zijn zeven copingstrategieën, waarvan de eerste probleemgericht is en de overige zes emotiegericht zijn. Deze kunnen besproken worden met de cliënt. De verpleegkundige denkt samen met de cliënt na over de coping die bij de cliënt past. Dit gebeurt door middel van socratische gespreksvoering. Daarbij wordt de cliënt door middel van

Cliënten in de geestelijke gezondheidszorg en psychogeriatrie     221

vragen gestimuleerd om zelf na te denken. De verpleegkundige is hierbij een meedenkende coach. Hierdoor zal de cliënt meer eigen regie ervaren en zelfvertrouwen krijgen. Als de cliënt hierbij de realiteit uit het oog verliest of als er een blinde vlek ontstaat, kan een spiegel worden voorgehouden in de vorm van een vraag of kan geadviseerd worden om een bepaalde oplossing te kiezen of uit te voeren. De verpleegkundige is hierbij een gids die de weg weet in het oerwoud van gedachten en belevingen.

Probleemgerichte coping Leer de cliënt actief het probleem aan te pakken en te proberen dit op te lossen door: •  te blijven doen wat de cliënt al beheerst en de cliënt zich bewust te laten worden van zijn kwaliteiten; •  een noodscenario te bedenken voor als het probleem zich voordoet (wat moet de cliënt doen bij een paniekaanval); leer de cliënt het probleem te herformuleren (als kans of uitdaging te zien), zodat het meer hanteerbaar wordt; •  doelgericht met de cliënt te werk te gaan, doelen te stellen en daar naartoe te werken in kleine stappen; •  alles samen op een rij te zetten en te analyseren, en zo te komen tot de kern van het probleem; •  diverse oplossingen met de cliënt te bedenken en te toetsen op haalbaarheid.

Emotiegerichte coping De volgende copingstrategieën zijn gericht op de hantering van emoties. •  Afleiding. Leer de cliënt zich te ontspannen, zich met andere dingen bezig te houden door niet aan het probleem te denken. De verpleegkundige denkt samen met de cliënt na over de activiteit die de meeste ontspanning kan bieden. Voor de een is dat individueel, voor de ander is dat juist met anderen. Denk aan roken, naar buiten gaan, een spelletje doen, tv-kijken, een douche nemen, internetten, spelen met je mobiel, iets eten, gaan sporten enzovoort. •  Afwachten. Het kan voor de cliënt verstandig zijn de situatie even aan te zien, zich er even bij neer te leggen. Het kan helpen om te relativeren door zichzelf toe te spreken dat het allemaal wel mee zal vallen. Dit is een verrassende vorm van coping, omdat de cliënt automatisch denkt dat de stressor aangepakt moet worden. Maar soms helpt het om te accepteren dat hij er is. Mindfulness is gebaseerd op dit principe: de cliënt wordt geleerd om alle gedachten te laten komen zoals ze zijn. De coping die hier ook bij kan horen, is het aanleren van een ontspanningsoefening (bijvoorbeeld bij opkomende angst). •  Sociale steun zoeken door zorgen te delen met belangrijke anderen, hulp te vragen, gevoelens te tonen, emoties te bespreken. Het is handig om met de cliënt de ‘steuntroepen’ te inventariseren die er voor hem kunnen zijn in de voorfase van een naderende crisis, en dit op te nemen in een vroegsignaleringsplan. •  Depressieve reactie op de problemen door afzondering te zoeken, te piekeren, weg te vluchten in fantasie, te roken, te drinken, rustgevende middelen te gebruiken, somber te worden. Deze automatische vluchtreactie kan vertrouwd zijn. Het is

222    De verpleegkundige als communicator

belangrijk dat er geen oordeel wordt gegeven over of een bepaalde copingstrategie goed is of niet. Dit is zeer persoonlijk en hangt af van de situatie. Het kan zijn dat cliënt het probleem nog niet aankan met een andere copingstrategie of dat het probleem nog niet de moeite waard is om aan te gaan. •  Uiten van emoties door zichzelf af te reageren, woede of onmacht te uiten naar degene die verantwoordelijk is. De cliënt kan deze emoties ook indirect uiten door te gaan sporten, op een boksbal te gaan slaan, ze van zich af te schrijven in een dagboek, door hard mee te zingen met muziek of te schreeuwen onder de douche. •  Zichzelf toespreken. Generaliserende gedachten formuleren door te bedenken dat er ergere dingen zijn, dat er meer mensen zijn in dezelfde situatie. Bij cognitieve therapie leert de cliënt om negatieve gedachten aan te vallen door er een alternatieve (= realistische) gedachte voor in de plaats te zetten. De verpleegkundige kan in de directe begeleiding ook een dergelijke overzichtelijke interventie bespreken.

13.3 Verpleegkundige diagnose: inadequate sociale interactie Sociale interactie is de wijze waarop mensen en groepen ten opzichte van elkaar handelen, op elkaar reageren en elkaar proberen te beïnvloeden. Onder inadequate sociale interactie wordt verstaan een toestand waarin iemand in onvoldoende of extreme mate deelneemt aan de sociale omgang of hierin kwalitatief tekortschiet. Het wordt gekenmerkt door zich in sociale situaties niet op zijn gemak voelen; de cliënt heeft het gevoel er niet bij te horen. Deze cliënten vertonen niet geslaagde gedragingen in de sociale omgang met medecliënten, familieleden of de zorgverleners (Townsend 2009).

13.3.1 Casuïstiek Bij inadequate sociale interactie bestaat er vaak een verschil in inzicht tussen cliënt en zorgverleners. Zo kan er sprake zijn van onacceptabel gedrag wat de cliënt zelf niet als zodanig beoordeelt. Aangezien de cliënt minder kan varen op de eigen ‘antennes’ voor wat nog acceptabel is of wat grensoverschrijdend is, zullen verpleegkundigen met name hierop moeten sturen en begeleiden.

Voorgeschiedenis Maria Dichter is opgenomen op de PAAZ, omdat de situatie thuis escaleerde. Zij woont al haar hele leven thuis bij haar ouders op een zolderkamer. Zij kwam alleen naar beneden om te eten en drinken. Haar ouders worden steeds ouder (75 jaar) en maken zich zorgen. Maria heeft verder geen werk en contacten, maar zij ziet dat anders. Zij heeft een telefoon, fax en chat via internet. Zij heeft vrienden over de hele wereld. Haar mailbox zit vol adressen!

>>

Cliënten in de geestelijke gezondheidszorg en psychogeriatrie     223

>>

Zij bleef na een aanvaring met haar ouders vier dagen op haar kamer zonder antwoord te geven, waarop de ingeschakelde huisarts haar verzocht om van haar kamer af te komen. De huisarts heeft de rijdende psychiater ingeschakeld. Hij vond haar psychotisch en heeft haar laten opnemen ter observatie op een PAAZ. Maria ging met veel moeite akkoord, op voorwaarde dat zij binnen twee weken weer terug mocht keren naar haar ouders, en zij wilde een eigen kamer op de afdeling. Huidige situatie Maria probeert haar leven te reguleren door regelmatig haar pols te tellen. Als deze onder de 80 blijft, mag zij van zichzelf activiteiten ondernemen. Als haar pols hoger wordt, moet zij acuut rust nemen. Maria is gefixeerd op haar gezondheid en heeft drie soorten vitaminen en antioxidanten op haar kamer. Zij kan wel adequaat antwoord geven op vragen. Medicatie vertrouwt zij niet vanwege de bijwerkingen. Op de afdeling laat zij niemand op haar kamer en zij weigert medicijnen. Zij heeft om haar computer gevraagd en wil haar homeopathische middelen terug. Zij komt wel op de afdeling om te eten en haalt koffie op om deze op haar kamer op te drinken. Als haar ouders op bezoek zijn geweest, is zij wat toegankelijker. Behandeldoel Als doelstelling wordt in het behandelteam afgesproken dat Maria binnen twee weken op de afdeling blijft tijdens de koffieronde, samen met de medebewoners.

Om het eenzijdige gedragspatroon van Maria te doorbreken, heeft de verpleegkundige verschillende communicatieve interventies tot haar beschikking, namelijk overleggen, onderhandelen, overtuigen en uiteindelijk zelfs afdwingen (Ury 2010).

13.3.2 Interventies bij inadequate sociale interactie De inadequate sociale interactie wordt veroorzaakt door een andere manier van kijken, denken, voelen of waarnemen, waardoor de cliënt zich defensief of vijandig opstelt en tracht een pathologisch gedragspatroon te behouden. Het is van belang dit destructieve evenwicht te doorbreken. De cliënt zal hierbij beïnvloed moeten worden. De hierna genoemde interventies gaan van open/weinig sturing naar gesloten/veel sturing. Het is van belang preventief te werken en met de cliënt vroegtijdig in gesprek te gaan om het uiteindelijke afdwingen in stap 4 te voorkomen. 1 Open overleg: samenwerking met cliënt op gelijkwaardig niveau, rekening houdend met de behoefte van de cliënt. Suggesties, adviezen en keuzes worden voorgelegd, de cliënt kiest. Eventueel samen iets doen als alternatief.

224    De verpleegkundige als communicator

Basishouding: een accepterende houding (non-directieve stijl), gericht op contact en (her)winnen van vertrouwen. vriendelijk en empathisch, geeft veel ruimte. Indicatie: •• als de cliënt beslissingsbekwaam is; •• als de cliënt openstaat voor overleg. Gesprekstechnieken: •• LSD: luisteren, samenvatten, doorvragen; •• gevoelsreflecties, parafrases; •• adviseren en voorlichten; •• bekrachtigende communicatieve vaardigheden: motiverende gespreksvoering, shared decision making, oplossingsgerichte gespreksvoering. 2 Onderhandelen: het uitwisselen van standpunten en ideeën. Doel is te komen tot een aanvaardbare win-winsituatie voor beide partijen. Doel: in overleg met de cliënt proberen een compromis te vinden bij een verschil tussen de hulpvraag van de cliënt en de zorgvraag die de verpleegkundige waarneemt. Indicatie: •• bij therapieontrouw; •• als de cliënt de zorgvraag niet herkent; •• als de cliënt een hulpvraag heeft die niet haalbaar is of realistisch. Gesprekstechnieken: D  e volgende gesprekstechnieken hebben als doel de cliënt bewust te beïnvloeden! Z  e moeten alleen worden toegepast bij bovenstaande indicaties, waarbij de keuzes van de cliënt leiden tot schadelijk of ongezond gedrag. Het vergt ervaring en inschattingsvermogen om te weten welke gesprekstechniek in welke situatie moet worden toegepast. •• Overbieden: bewust meer vragen van de cliënt en komen tot een aanvaardbaar compromis dat je al in je hoofd hebt! Deze interventies zijn technieken die ook op de markt worden toegepast. Je vraagt bijvoorbeeld om deelname aan het therapieprogramma de gehele week. De cliënt zegt verontwaardigd dat dit te veel is en je stelt voor om alleen de middagen therapieonderdelen te volgen. •• Onderbieden: je vraagt bewust minder van de cliënt, waardoor de cliënt geprikkeld wordt om meer te gaan doen. ‘Laten we voorzichtig beginnen met één dagdeel therapie in de week.’ •• Koppelverkoop: de cliënt wil iets en jij wilt iets: ‘Als jij …, dan kun je …’ (voor wat hoort wat). •• Verzoek afwijzen van de cliënt, alternatief aanbieden. Hiermee voorkom je frustraties bij de afwijzing: ‘Je kunt nu niet, maar wat wel mogelijk is …’ •• Een gesloten keuze voorleggen: ‘Je kunt kiezen uit … Of …’

Cliënten in de geestelijke gezondheidszorg en psychogeriatrie     225

3 Overtuigen: de mening aanhoren, maar er niet meer over in discussie gaan Basishouding: past bij een neutrale stijl: op een nuchtere en niet bekritiserende wijze maak je duidelijk wat je van de cliënt verwacht (bijvoorbeeld: aanspreken op een bepaalde huisregel die wordt overtreden). Indicatie: •• als onderhandelen niet meer lukt; •• als de cliënt volhardt in destructief gedrag; •• bij grensoverschrijdend gedrag; •• bij splitsend en manipulerend gedrag. Voorbeelden van te gebruiken gesprekstechnieken zijn de volgende. •• Gekleurde informatie geven: alleen voordelen geven of alleen nadelen. •• Eenzijdige argumenten geven: bijvoorbeeld alle argumenten opnoemen waarom het zo goed is om … •• Afleiden met een keuze die er minder toe doet: bijvoorbeeld: ‘Wil je liever voor of na het eten douchen?’ •• Ik-boodschap geven. Een jij-boodschap zegt iets over het gedrag van de ander en roept snel een confrontatie op. Een jij-boodschap is commanderen, dreigen, preken of moraliseren. Een ik-boodschap gaat uit van de relatie tussen jou en de cliënt die in gevaar komt. Beschrijf het gedrag, het gevoel wat het oproept en het gevolg voor de cliënt (GGG-boodschap). •• Toegeven of uitstellen: als de cliënt gelijk heeft of om escalatie tijdelijk te voorkomen. Overtuigen lukt nu niet. ‘Daar zal ik het over hebben in het team.’ •• Metacommuniceren: je hangt er als het ware boven en beschrijft wat er tussen jou en de cliënt gebeurt en je geeft vervolgens aan dat je wilt dat dit stopt. •• Confronteren: beschrijf het gedrag van de cliënt en hoe dit overkomt op ­anderen. 4 Afdwingen: de verpleegkundige waarschuwt de cliënt voor de consequenties bij het niet accepteren van een bepaald voorstel of bepaalde oplossing. De cliënt krijgt de opdracht om te stoppen met het gedrag. Indien er sprake is van gevaar voor de cliënt of voor de omgeving, kan er besloten worden de controle geheel over te nemen. Basishouding: past bij een directieve stijl en kan toegepast worden als andere stijlen falen. De verpleegkundige is direct en duidelijk, doet geen concessies meer, gaat geen discussies aan, in de hoop dat de cliënt inbindt. Indicaties: •• bij gevaar voor zichzelf of voor de omgeving; •• als andere strategieën falen; •• als andere strategieën in het verleden gefaald hebben, ter preventie.

226    De verpleegkundige als communicator

Gesprekstechnieken: De communicatie is gericht op het hier en nu en er wordt duidelijk aangegeven wat er wel en niet kan, zonder daar doekjes om te winden of zonder op de realiteit of achterliggende motieven in te gaan. Bijvoorbeeld: •• dreigen: ‘Als je nu niet stopt met dit gedrag, dan …’ •• gebruik van dwangmiddelen (bijvoorbeeld separatie, fixatie, noodmedicatie) en maatregelen (IBS, RM).

13.4

Omgaan met weerstand en agressie

13.4.1 Preventief met de juiste attitude Weerstand, agressie en verzet ontstaan vaak door onderliggende negatieve gevoelens. In feite zijn het gevoelens waar het woord ‘on’ voor gezet kan worden: onmacht, gevoel van onrechtvaardigheid, ontevredenheid, ongelukkig zijn. In de moderne psychiatrie wordt ernaar gestreefd de eerste signalen van agressie vroegtijdig te signaleren en een probleemoplossend gesprek te voeren, zodat de agressie niet verder oploopt. Er wordt gestreefd naar een ‘samen-positie’, waarbij de verpleegkundige kan kiezen voor leidende en/of helpende rollen bij weerstand. Er wordt begrip getoond voor de weerstand, maar er wordt tegelijkertijd ook sturing gegeven. Een attitude die omschreven kan worden als empathisch directief. Je beweegt mee met de cliënt en toont begrip voor de weerstand, maar laat ook zien dat er grenzen zijn. Bijvoorbeeld: je begrijpt en benoemt de gevoelens van onrecht die de cliënt ervaart, maar stelt daarnaast wel grenzen aan het geschreeuw op de gang. Deze balans is niet eenvoudig te hanteren: als je te veel empathie toont, dan positioneer je jezelf te begripvol naast een grensoverschrijdende cliënt, als je te direct bent kan dit een onnodige strijd opleveren.

13.4.2 In beweging krijgen bij weerstand Belangrijk bij het professioneel omgaan met ‘weerstand’ is dat je beseft dat ‘weerstand’ jouw beleving is van het gedrag van de ander. De ander benoemt zijn gedrag niet als ‘weerstand’, integendeel. Weerstand is een manier van de ander om te laten merken dat hij betrokken is en dat hij opkomt voor zijn eigen belangen en emoties. Het is de kunst om erachter te komen wat dat belang van de ander is én om er samen uit komen. Ga dus niet tegenover de ander staan maar probeer indien mogelijk naast hem te staan. Door zelf te bewegen probeer je de ander uit de starre houding van weerstand en verzet te krijgen. Bij ‘lastige gesprekken’ kun je vier stijlen gebruiken: meebewegen, tegenbewegen, wegbewegen of judoën (zie tabel 13.1). Afhankelijk van de situatie en van wat je wilt bereiken kun je een van de gespreksstijlen gebruiken. Als je iemand nog helemaal niet kent is de ‘gouden regel’: eerst meebewegen voordat je tegenbeweegt, want de ander moet vertrouwen in je krijgen.

Cliënten in de geestelijke gezondheidszorg en psychogeriatrie     227

Het gaat bij deze stijlen om de eerste beweging of reactie bij boosheid en weerstand. Na deze beweging kun je overgaan op het voeren van gesprek. Tabel 13.1  Gespreksstijlen bij weerstand Meebewegen Je beweegt mee met de ander als je: – een relatie tot stand wilt brengen – de ander wilt motiveren – merkt dat er weerstand is

Tegenbewegen Je beweegt tegen als: – het om de inhoud gaat – je de ander wilt aansporen – je de ander wilt overtuigen van jouw standpunt

Meebewegen doe je door: – LSD te gebruiken (luisteren, samenvatten, doorvragen): ‘Klopt het dat u dit moeilijk vindt?’ ‘Als ik u goed begrijp, vindt u dus …’ – begrip te tonen: ‘U maakt zich nogal zorgen, begrijp ik uit uw woorden.’ – complimenten te geven: ‘Fijn dat u even tijd wilt vrijmaken voor mij.’

Tegenbewegen doe je door: – duidelijk te zeggen wat je wilt van de ander: ‘Ik wil graag dat u nu …’ – feedback te geven op het gedrag van de ander (positief of negatief): ‘Ik vind het fijn om te zien dat u zelf … Wilt u dat morgen ook weer doen?’ – consequenties aan te geven van het gedrag van de ander: ‘Als je dat (niet) doet, dan zal ik …’

Wegbewegen Deze weg bewandel je als: – de tijd nog niet rijp is – er meer informatie nodig is – de zaak onhaalbaar is – je spanning wilt verminderen

Judoën Als je in een gesprek ‘judoot’, houd je contact. Je zoekt een opening om tot een oplossing te komen en samen een balans te bereiken. Je gaat judoën als: – gewoon meebewegen niet helpt – de ander flink in de weerstand zit – als er problemen zijn in de relatie

Wegbewegen doe je door: – bijvoorbeeld te zeggen: ‘Laten we dit punt even laten liggen en er later op terugkomen.’ – niet op de ander in te gaan – letterlijk weg te gaan

Judoën doe je door: – te bevestigen: ‘U hebt helemaal gelijk.’ – te overdrijven: ‘Zo te horen deugt hier helemaal niets.’ – oplossingen af te raden: ‘Dit maakt het probleem alleen maar groter.’ – terug te trekken: ‘Ik denk niet dat ik u nog kan helpen.’

Bron: Nathans 2015; bewerking Ruud Gortworst 2015

13.5 Communiceren tijdens de diverse stadia van dementie 13.5.1 Stadium 1 Dementie De dementerende is zich bewust van optredende verwardheid en geheugenverlies. Dit maakt hem onzeker. De cliënt houdt zich strikt aan de sociale regels en klampt zich vast aan het heden. In dit stadium heeft oriënteren op de tijd nog zin omdat de dementerende, ondanks de lacunes, leeft in de realiteit van het heden. Zijn persoonlijkheid

228    De verpleegkundige als communicator

is nog onaangetast. Door middel van confabuleren (invullen van geheugenlacunes) en het decorum ophouden (uiterlijk maskeren van tekorten) verdedigt de cliënt zichzelf en ontkent hij dat er iets aan de hand is. In dit stadium wil de cliënt echter geholpen worden bij het vasthouden van de hedendaagse realiteit. Met name geheugentrainingen en een benaderingswijze die vooral verbaal georiënteerd is, sluiten goed aan bij de behoefte van de dementerende cliënt in deze fase.

Realiteitsoriëntatiebenadering De realiteitsoriëntatiebenadering is erop gericht dementerenden steeds terug te ­halen naar het hier en nu. In de eerste fase zijn zij zich vaak nog bewust van de ‘fouten’ die zij maken en grijpen zij zich vast aan de werkelijkheid, die de ander hun biedt door steeds terug te gaan naar het heden. Deze benaderingswijze tracht ook het ­dementieproces te vertragen. Je probeert de realiteit nog onderdeel te laten zijn van zijn leven door accent te leggen op de tijd, een dagstructuur, de plaats waar iemand is en op de personen om hem heen.

Gespreksonderwerpen Waar moet je het over hebben? Wat je zegt, vergeet de cliënt immers meteen. Het doel van het gesprek is echter veranderd! Informatie uitwisselen, elkaar op de hoogte ­houden, dat is door de geheugenstoornis niet meer zo goed mogelijk. Gesprekken zijn nu belangrijk op betrekkingsniveau, omdat zij aandacht en warmte uitstralen. De persoon met dementie onthoudt niet wat je zegt, maar geniet ervan als je enthousiast vertelt, waardeert de hand op de schouder, de zoen bij het afscheid. Als je uitgaat van het moment, frustreer je de cliënt niet. Praat over dingen die hij op hetzelfde moment kan horen, zien, ruiken, voelen of aanraken. Een foto kan als geheugensteuntje gebruikt worden. Een fotoalbum of muziek van vroeger kan leiden tot het ophalen van dierbare herinneringen. Het kan verrassend zijn om te zien hoe iemand opleeft, zijn identiteit terugkrijgt, waarbij de dementie even op de achtergrond raakt. Waarover je het beste kunt praten, is dus een kwestie van proberen. Meestal verlopen gesprekken over ‘vroeger’ het beste. Zij verhogen ook het zelfvertrouwen van de persoon met dementie.

13.5.2 Stadium 2 Dementie Het tweede stadium is verwarring in tijd. In deze fase vallen de zelfveroordeling en defensie weg, waardoor dementerende mensen veel meer openstaan voor communicatie. Met name heeft de communicatie over herinneringen een sterk emotionele component; ze komen in deze fase vaak associatief naar boven. De dementerende heeft geen gevoel van tijd meer en realiteitsoriëntatie betreft nu de werkelijkheid van de dementerende die zijn eigen innerlijke realiteit creëert door middel van fantasie.

Validation Validation is een benaderingswijze die werd opgezet als Validation Therapy door Naomi Feil (vfvalidation.org). Validation is een methode waarbij je de dementerende

Cliënten in de geestelijke gezondheidszorg en psychogeriatrie     229

cliënt volgt in zijn belevingswereld en emoties. Als de cliënt naar zijn vrouw vraagt, zeg je niet dat die al jaren dood is, maar je zegt iets in de trend van: ‘U houdt veel van uw vrouw, hè.’ Je blijft bij de beleving en praat over zijn vrouw. Je laat de cliënt in zijn waarde en toont respect. Op deze manier ontstaat er een situatie waarbij de cliënt niet wordt geconfronteerd met de negatieve emoties uit zijn verleden, maar met de fijne momenten. Je kunt je voorstellen dat wanneer je wel in de werkelijkheid blijft, de cliënt keer op keer verdriet wordt aangedaan doordat je hem terechtwijst of doordat hij steeds opnieuw hoort dat zijn vrouw is overleden. De ‘waarheid’ is hier niet belangrijk, de werkelijkheid van de cliënt is waar het om gaat.

13.5.3 Stadium 3 Dementie Het derde stadium: voortdurende of telkens herhaalde beweging. In dit stadium trekt de dementerende zich steeds meer terug en de verbale vermogens verdwijnen geleidelijk. Woorden worden vervangen door bewegingen en ritmische herhalingen. Mensen in dit stadium sluiten zich af en kunnen zich niet meer concentreren. Non-verbale communicatie gaat overheersen; dementerenden reageren niet meer gemakkelijk, tenzij er sprake is van nauw contact, warme aanraking, een warme stem, en oogcontact. Deze dementerenden zijn erg gevoelig voor een koesterende warme benadering. Evenals in het vorige stadium is het bij mensen in dit stadium mogelijk om door middel van validation mee te gaan in hun werkelijkheid.

13.5.4 Stadium 4 Dementie Het vierde stadium: vegeteren. In dit stadium sluiten de dementerenden zich geheel af van de wereld om hen heen en geven het gevecht om te leven op. Zij herkennen familieleden en verzorgenden niet en zij reageren ook niet meer op aanraking, stem of oogcontact. De mensen in stadium vier zijn niet meer gebaat bij een validerende benadering. Wel zijn deze mensen zeer gevoelig voor warmte en koestering, en een empathische en liefdevolle manier van verzorgen blijft van belang.

Warme zorg Bij warme zorg draait alles om een gevoel van veiligheid en geborgenheid. De lichamelijke zorg neemt in fase 3 en 4 enorm toe en de cliënt moet zich volledig overgeven aan de handen van de verpleegkundige, vaak in combinatie met allerlei hulpmiddelen zoals een tillift. Hier beleeft de cliënt angstige momenten! Om deze momenten zo goed mogelijk te begeleiden wordt ‘warme zorg’ geboden. Warme zorg gaat uit van nabijheid om pijnlijke momenten zoals angst, gevoel van onveiligheid en onzekerheid te beperken. Contacten met de familie en een huiselijke sfeer zijn daarbij belangrijk, maar ook herkenbaarheid (denk aan omgeving en personeel).

14

Cliënten met een verstandelijke beperking

Elsbeth C.M. ten Have en Carin de Boer

De verpleegkundige in de zorg voor cliënten met een verstandelijke beperking (VGZ) heeft in haar werk te maken met vier domeinen of levensgebieden met betrekking tot gezondheid. Zij richt zich op het lichamelijk, psychisch, sociaal en spiritueel welbevinden van haar cliënten. Hiermee onderscheidt zij zich van de agogisch opgeleiden die ook veelal werkzaam zijn in de VGZ. Het belangrijkste kenmerk van cliënten in de VGZ is dat zij een verstandelijke beperking hebben. Deze is ontstaan voor het achttiende levensjaar, maar cliënten met een verstandelijke beperking kunnen ook al vanaf de geboorte in zorg zijn. We zien ze in alle lagen van de bevolking, in alle leeftijdscategorieën en levensfasen en bij beide seksen. Bovendien is er vaak sprake van een of meer ziekten, stoornissen of handicaps naast de verstandelijke beperking. Hoewel de verpleegkundige in de VGZ bij elke doelgroep kan werken, werkt zij in ieder geval bij: •  licht verstandelijk beperkten (LVB) in de maatschappelijke gezondheidszorg (MGZ), denk aan de wijk, verslavingszorg en justitiële instellingen; •  cliënten met een verstandelijke beperking met gedragsproblematiek; •  meervoudig verstandelijk beperkte cliënten; •  functioneel bejaarde cliënten met een verstandelijke beperking; •  ernstig en zeer ernstig verstandelijk beperkte cliënten. De verstandelijke beperking heeft in het algemeen geen urgente zorgvragen tot gevolg. Wel kunnen de naast de verstandelijke beperking optredende ziekten, stoornissen en beperkingen leiden tot urgente zorgvragen omdat er vaak sprake is van multimorbiditeit. Daarnaast kunnen er zich onvoorspelbare situaties voordoen op het gebied van levensvragen, ethische dilemma’s, gedragsproblematiek, meerdere beperkingen en problematische gezinsomstandigheden. Vooral een combinatie van deze factoren verhoogt de mate van complexiteit De communicatie met de cliënt in de VGZ kan worden gecompliceerd door een gebrek aan verificatiemogelijkheden bij de cliënt. Bij cliënten met een licht verstandelijke beperking is het risico groot dat de cliënt overschat wordt. Juist bij de cliënt in de VGZ

E. C.M. ten Have, De verpleegkundige als communicator, DOI 10.1007/978-90-368-1163-7_14, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2016

232    De verpleegkundige als communicator

zal daarom het accent liggen op non-verbale communicatie (Totale Communicatie) en op het betrekkingsniveau (procesniveau). In dit hoofdstuk zullen communicatieve vaardigheden worden toegelicht aan de hand van een model voor ondersteuning. Er zal worden ingegaan op communicatieve vaardigheden bij de meest voorkomende verpleegkundige diagnosen, namelijk therapieontrouw, beperking in copingvaardigheden en inadequate sociale interactie in de VGZ. Daarnaast zal Totale Communicatie en het aanleren van gedrag behandeld worden (Hermsen e.a. 2007). Bij het aanleren van gedrag gaat het om: 1 grondigheid: niet even oppervlakkig iets zeggen, maar volledig zijn, goed inprenten; 2 motivatie en zinvolheid: de informatie moet aansluiten bij behoefte en beleving; 3 feedback en herhaling: is de informatie begrepen; als het nodig is moet deze steeds opnieuw herhaald worden; 4 hoofd, hart, handen: leren is niet alleen cognitief (hoofd), maar gaat ook om emoties (hart), en vaardigheden oefenen (handen); 5 materiaal, tijd en ruimte.

14.1

Uitgaan van de mogelijkheden1

Een verstandelijke beperking wordt gedefinieerd op basis van specifieke ondersteuningsvragen op verschillende ontwikkelingsgebieden. Uitgangspunt zijn de mogelijkheden van de cliënt. Met ontwikkelingsgebieden wordt bedoeld dat de ontwikkeling niet alleen afhankelijk is van factoren als overerving of aanleg, maar vooral ook van omgevingsfactoren. Het ontstaan van een verstandelijke beperking is daarom niet eenduidig. Genetische factoren spelen een rol, zoals bij mensen met het downsyndroom, maar ook sociaal-economische factoren, de kansen op ontwikkeling (bijvoorbeeld scholing) en opvoedingsfactoren. In de belangrijkste classificatiemodellen, zoals de nieuwe DSM-5, wordt verstandelijke beperking inmiddels omschreven als een samenstelling van een mate van intellectueel functioneren met een mate van vermogen tot aanpassing aan de eisen van de samenleving (adaptatie). Dit laatste is een bepalend element geworden. Door naar verschillende aspecten van het begrip verstandelijke beperking te kijken, komen ook andere elementen dan intelligentie of cognitie in beeld. Zo is zoals gezegd de mate van adaptatie of de mogelijkheid tot aanpassing doorslaggevender geworden. Adaptatie vergt meer dan het zich eigen maken van cognitieve en praktische vaardigheden. Het gaat ook om sociale, cognitieve en sociaal-emotionele mogelijkheden. Het zijn vooral de sociale eisen die complex en veelzijdig zijn, waardoor de beperking in de praktijk problemen geeft. Denk maar aan de mensen met een lichte verstandelijke

  De theorie in deze paragraaf komt uit Bruijn e.a. 2014.

1

Cliënten met een verstandelijke beperking     233

beperking of mensen die minder begaafd zijn: zij hebben de grootste moeite om mee te komen in een steeds complexere sociale wereld. Mensen met een ernstige of meervoudige beperking zijn amper in de gelegenheid tot een goede afstemming met hun omgeving te komen, doordat communicatie onvoldoende tot stand komt. Ook wordt meer aandacht besteed aan de wijze waarop opvoedingsrelaties en zorgrelaties gestalte krijgen. Dat betekent meer inzicht in de emotionele ontwikkeling, zoals de mate van hechting, of de wijze waarop begeleiders in staat zijn af te stemmen op de cliënten. Dit zijn aspecten die aanknopingspunten bieden voor ondersteuning en de inrichting van zorg. Er ontstaat een beter zicht op ondersteuningsmogelijkheden wanneer de verschillende dimensies van de verstandelijke beperking goed onder de loep genomen worden. Het is van belang vanuit een bredere context te kijken naar adaptatieprocessen, de aard en intensiteit van ondersteuningsbehoeften en de sociaal-emotionele dimensie. Dit alles heeft gevolgen voor de concrete praktijk waar jij als verpleegkundige werkzaam bent met de cliënt. Ondersteuningsmethoden worden gekozen met een bredere blik, of aan de hand van meerdere dimensies van functioneren. Het ondersteuningsdenken of supportdenken is daarin leidend, met accenten op eigen regie voor de ­cliënten en hun netwerk, en op de relatie tussen cliënt en ondersteuners (wederzijdse afstemming). Belangrijk daarin is een adequate communicatie, die rekening houdt met de diversiteit in ontwikkelings- en functioneringsgebieden. Het vraagt goede afstemming, observatie en evaluatie om een cliënt en netwerk adequaat aan te spreken, zodat je niet overvraagt. Dat is bijvoorbeeld cruciaal voor jongeren met een licht verstandelijke beperking als ze een vriendenclub zoeken. Maar ook voor een plaats binnen de arbeidsmarkt, waarop de participatiegedachte een beroep doet. Binnen de zorg voor verstandelijk beperkten is aandacht voor het ontstaan en de ontwikkeling van een verstandelijke beperking. Hierbij is de context van maatschappelijke, culturele en wetenschappelijke veranderingen van belang, omdat de verstandelijk beperkte zo veel mogelijk als onderdeel van de samenleving wordt beschouwd. Het begrip verstandelijk beperkt is omgevingsgevoelig en de ondersteuning is omgevingsafhankelijk. Van de verpleegkundige in de VGZ wordt verwacht dat zij het ondersteuningsdenken (ook wel vraaggestuurde ondersteuning genoemd) kan toepassen in de verpleegkundige zorg. Het goed kunnen toepassen van communicatieve vaardigheden en het kunnen opbouwen van een vertrouwensrelatie met de cliënt en zijn naaste familie is hiervoor essentieel.

14.1.1 Model van ondersteuning In het verleden werd bij cliënten met een verstandelijke beperking vooral gekeken naar hun beperkingen in schoolse vaardigheden (zoals lezen, schrijven, rekenen en redeneren) en praktische vaardigheden (zoals zelfredzaamheid). Nu wordt meer aandacht besteed aan de mogelijkheden en de impact van relationele aspecten van het functioneren en aan risico’s van beïnvloeding of misbruik door anderen. Dit is uitgewerkt in het model van ondersteuning, dat is vertaald vanuit het AAMR-model (­American Association on Mental Retardation (AAMR)), (Buntinx 2003).

234    De verpleegkundige als communicator

FPO

Figuur 14.1  Uitgaan van kracht en mogelijkheden

Het ondersteuningsmodel omvat een methode voor drie functies: diagnose (op basis van de drie onderdelen van de definitie van verstandelijke handicap), beeldvorming (waarbij op elke dimensie van het model de sterke en zwakke kanten van het functioneren van de persoon in kaart worden gebracht) en ondersteuning. Het in kaart brengen van het functioneren (diagnose en beeldvorming) geeft handvatten voor het opstellen van een individueel ondersteuningsplan waarmee het functioneren van de persoon kan worden verbeterd (emh.wikidot.com, Buntinx 2003). Het ondersteuningsmodel (zie figuur 14.2) betekent een verschuiving van de verstandelijke handicap als medische diagnose en uitgedrukt in een IQ-score, naar de verschillende graden van ondersteuning. Op deze manier komt de focus te liggen op de interactie tussen de persoon en zijn omgeving, en de intensiteit en vormen van ondersteuning die hij nodig heeft. Kort gezegd, een verschuiving van een focus op beperking naar een focus op mogelijkheden. Veel functioneringsproblemen van cliënten met een verstandelijke beperking hangen niet samen met hun intelligentietekort, maar vooral met de omstandigheden waarin zij zich bevinden, en de aard en de hoeveelheid van ondersteuning die ze ontvangen. ‘Functioneren’ wordt daarom gezien als een interactie van persoon en omgeving. Het functioneren van cliënten met een verstandelijke beperking en hun ondersteuning kan vanuit de interactie van factoren in de volgende vijf dimensies van het menselijk functioneren begrepen worden (Buntinx 2003).

Cliënten met een verstandelijke beperking     235

I verstandelijke mogelijkheden

II  adaptief gedrag ondersteuning

functioneren

III  gezondheid

IV participatie, interactie en sociale rollen

V  context

Figuur 14.2  Model van ondersteuning ontwikkeld door de American Association on Mental Retardation (AAMR) Bron: emh.wikidot.com

a Verstandelijke mogelijkheden. Deze dimensie verwijst naar de verstandelijke vermogens van de persoon. Het gaat om de verstandelijke functie ‘intelligentie’ zoals die gemeten wordt in intelligentietests. Vaardigheden die dit duidelijk maken, zijn redeneervaardigheden, planvaardigheden, probleemoplossende vaardigheden, abstract denken, complexe ideeën begrijpen, snel leren en leren door ervaring. Zoals de definitie van cliënten met een verstandelijke beperking laat zien, worden verstandelijke mogelijkheden beïnvloed door de omgeving. Ze zijn daarmee zeker niet statisch. Alhoewel het testen van de verstandelijke mogelijkheden veelal zal worden uitgevoerd door een orthopedagoog, is het voor de verpleegkundige belangrijk dat zij kritisch blijft over de resultaten van deze tests. Indien het gedrag van de cliënt iets anders laat zien dan de vastgestelde diagnose, is het belangrijk dat de verpleegkundige dit aangeeft bij het behandelteam. b Adaptieve vaardigheden. Deze dimensie is een verzamelbegrip voor conceptuele, sociale en praktische vaardigheden die een persoon heeft geleerd en ook nodig heeft om in het dagelijks leven te kunnen functioneren. Conceptuele vaardigheden zijn begrijpen en gebruiken van taal, lezen, schrijven, geldbegrip en het plannen van dagelijkse activiteiten. Sociale vaardigheden zijn in interactie met iemand anders treden, verantwoord handelen, zich kunnen weren tegen beïnvloeding en zich houden aan regels en wetten. Praktische vaardigheden

236    De verpleegkundige als communicator



c



d



e



zijn eten, aankleden, hygiëne, zich verplaatsen, huishoudelijke activiteiten, telefoneren en het openbaar vervoer gebruiken. Ondersteunen bij het (leren) hanteren van deze vaardigheden door cliënten is een belangrijke taak voor de VGZ-verpleegkundige. Zij doet dit door middel van een ondersteuningsplan. Zie hiervoor ook de communicatieve vaardigheden zoals shared desicion making en motivationele gespreksvoering in paragraaf 6.2 en 6.3. Daarnaast is het zich bewust zijn van en het kunnen hanteren van Totale Communicatie (zie paragraaf 14.1.2) door de VGZ-verpleegkundige essentieel. Participatie, interactie en sociale rollen. Mensen functioneren in hun omgeving binnen settings. Dat zijn fysieke en sociale situaties waarin de persoon zich bevindt, al dan niet samen met anderen. Er wordt hierbij dus gekeken naar de mate waarin iemand deelneemt in voor zijn leeftijd en cultuur typische situaties en toegang heeft tot publieke diensten. Hierbij geldt hetzelfde als bij adaptieve vaardigheden, namelijk dat het observeren, analyseren en vervolgens het ondersteunen bij het (leren) hanteren van deze vaardigheden door cliënten aan de hand van een ondersteuningsplan een belangrijke taak is voor de VGZ-verpleegkundige. Zie hiervoor ook de communicatieve vaardigheden zoals genoemd in hoofdstuk 6: shared desicion making en motivationele gespreksvoering en het zich bewust zijn van en het kunnen hanteren van Totale Communicatie. Gezondheid. De lichamelijke en geestelijke gezondheid bepalen in hoge mate het functioneren van een persoon met een verstandelijke handicap. De gezondheidstoestand van een persoon kan nauw samenhangen met de etiologie of oorzaak van de verstandelijke handicap. Epilepsie, psychiatrische aandoeningen, gedragsstoornissen en maag-darmproblemen komen veel voor bij cliënten in de VGZ (Rybak 2011). De VGZ-verpleegkundige dient samen met de medische disciplines alert te zijn op gezondheidsklachten en het medicatiegebruik (juiste dosering/tijd/toediening), en zij dient de invloed van mogelijke bijwerkingen van medicatie op het gedrag van de cliënt te herkennen. Indien hierin onduidelijkheden zijn, dan dient zij dit tijdig aan te geven bij de medische discipline. Dit alles maakt dat een regelmatige controle op gezondheid/ziekte en het geneesmiddelengebruik een belangrijk onderdeel is van het leveren van goede verpleegkundige zorg. Hierin onderscheidt de VGZ-verpleegkundige zich van de agogisch opgeleide medewerkers. Context. De context verwijst naar het geheel van omgevingsomstandigheden waarin de persoon functioneert. Bij participatie en sociale rollen speelt de omgeving ook een grote rol; daar wordt het perspectief van de persoon zelf in relatie tot de settings ingenomen. Bij de contextdimensie wordt een objectief perspectief ingenomen en gekeken naar bevorderende en belemmerende factoren in de omgeving waarin de persoon functioneert. Het in kaart brengen van de context van de cliënt vraagt van de VGZ-verpleegkundige dat zij goed moet kunnen observeren en dat zij zich bewust moet zijn van de eigen waarden en normen (zie paragraaf 1.3 over het referentiekader van de verpleegkundige). Daarnaast is het belangrijk de naasten van de cliënt hierbij te

Cliënten met een verstandelijke beperking     237

betrekken omdat zij het beste zicht hebben op het functioneren van de cliënt in specifieke contexten (thuis, klas, winkel enzovoort). Het goed kunnen vaststellen van hiaten in de context is met name een taak van het multidisciplinaire team. Deze vijf dimensies beïnvloeden elkaar onderling en problemen in de ene dimensie moeten in samenhang worden gezien met mogelijkheden en beperkingen in de andere dimensies.

14.1.2 Totale Communicatie Een van de belangrijkste uitgangspunten van Totale Communicatie is dat alles wat je doet communicatie is. Communicatie en cognitie beïnvloeden elkaar. De verstandelijk beperkte probeert zich duidelijk uit te drukken en wij als verpleegkundigen moeten dit interpreteren. Hierbij wordt ervan uitgegaan dat het niet mogelijk is om niet te communiceren. Onder Totale Communicatie vallen: gezichtsuitdrukking, praten, luisteren, plaatjes aanwijzen, een gebaar maken, maar ook alles wat we rekenen onder ‘gedrag’. Het is van belang te letten op de signalen van de cliënt en deze signalen zo neutraal mogelijk te interpreteren. De verpleegkundige geeft vervolgens een op de signalen van de cliënt afgestemde reactie. De daaropvolgende reactie van de cliënt is dan weer feedback op het gedrag van de verpleegkundige. In paragraaf 1.1.1 ‘Symbolische informatie’ wordt onder meer ingegaan op non-verbale communicatie. Totale Communicatie omvat echter ook een ander aspect dat met name belangrijk is bij cliënten die zich niet of slecht verbaal kunnen uitdrukken. Dit wordt beeldlezen genoemd en is een belangrijke vaardigheid voor de VGZ-verpleegkundige.

Beeldlezen of symbooltaal Beeldlezen is ‘praten’ met plaatjes. Er zijn veel mogelijkheden. Eenvoudige plaatjes in kleur of zwart-wit met tekeningen van bijvoorbeeld een huis, telefoon en boek. In het begin leest de begeleider de tekening hardop voor. Na wat oefenen is het mogelijk tekeningen te combineren en kaartjes aan elkaar te leggen. Zo ontstaan zinnen. Lezen via tekeningen heet ook wel symbooltaal. Elke tekening heeft een eigen symbool of voorstelling. Er zijn allerlei vormen, zoals beeldlezen en Picto Works. Verstandelijk beperkten of mensen met een handicap in het vermogen te communiceren kunnen via de computer contact maken. Ieder gebruikt zijn eigen symbooltaal. De computer vertaalt dit naar een ander systeem. Bijvoorbeeld van beeldlezen naar Picto Works of naar een geschreven tekst. Cliënten die niet kunnen praten, hebben zo via de computer contact met elkaar. Daardoor kunnen ze communiceren met hun omgeving.

Doel Het doel van Totale Communicatie is: •  het kunnen uiten van bewuste ervaringen; •  het begrijpen van de inhoud van de boodschap; •  het begrepen worden wat betreft inhoud van de boodschap.

238    De verpleegkundige als communicator

Al deze drie aspecten zijn de belangrijkste motor achter groei en ontwikkeling. Van de VGZ-verpleegkundige vraagt dit om bewust gebruik te maken van alle mogelijke communicatievormen en zo de cliënt op maat te benaderen. Totale Communicatie kan gezien worden gezien als een basishouding in de omgang met mensen met een verstandelijke beperking. Voor wie is Totale Communicatie binnen de VGZ met name bedoeld: •  iedereen met ernstige communicatieve belemmeringen; •  cliënten bij wie de ontwikkeling traag en onevenwichtig verloopt; •  cliënten bij wie het niveau laag ligt, zeker op het vlak van cognitief en sociaal functioneren; •  iedereen bij wie er sprake is van een disharmonisch beeld (cognitief, sociaal-emo­ tioneel en sensomotorisch) en bijkomende handicap (bijvoorbeeld: niet kunnen praten en het hebben van een autismespectrumstoornis).

Figuur 14.3  Visualisatie van het communicatieproces

14.2

Therapieontrouw

Cliënten in de VGZ gebruiken vaak medicijnen. Ze hebben vaak bijzondere en complexe zorgvragen waarbij er sprake kan zijn van specifieke en complexe medische aandoeningen en gebruik van veel verschillende medicijnen. Het is bekend dat cliënten in de VGZ vaker medicatie gebruiken dan mensen in de algemene bevolking. Uit onderzoek naar het medicijngebruik van 1.164 cliënten in de VGZ van alle leeftijden in gezinsvervangende tehuizen en instituten in Noord-Brabant en Limburg bleek dat 57% een of meer soorten medicatie gebruikte. In de groep mensen ouder dan 60 jaar was dit zelfs 64,1%.

Cliënten met een verstandelijke beperking     239

Epilepsie, psychiatrische aandoeningen, gedragsstoornissen, hart- en maag-darmproblemen komen veel voor en hier wordt vaak chronisch medicatie voor voorgeschreven. Cliënten klagen in de VGZ zelden over bijwerkingen of over symptomen van medicijninteracties en kunnen zelf niet altijd aangeven of medicijnen een gunstig effect hebben of niet. Focus van de begeleiding door de verpleegkundige moet liggen op motiverende gesprekstechnieken en voorlichting over medicatie, afgestemd op het niveau van de ­cliënt (Rybak 2011).

Helma is een licht verstandelijk beperkte jonge vrouw. De verpleegkundigen hebben voortdurend discussies met haar, die alles te maken hebben met haar vrijheden. Helma heeft epilepsie, daarom hebben is haar een drankverbod opgelegd. Echter, iedereen weet dat Helma achter ieders rug om toch stiekem drinkt. Daarbij gebruikt Helma anti-epileptica om haar insulten te voorkomen. Helma slikt haar medicatie niet trouw. Ze vergeet geregeld haar pillen en neemt soms de dosis van de ochtend en middag gelijktijdig in of slaat deze over. De verpleegkundigen hebben daar vaker met haar over gesproken. Helma zou het liefst altijd gaan en staan waar zij zelf wil. De ervaring van de zorgverleners is dat zij zelf niet altijd de langetermijngevolgen van haar acties inziet. Er bestaat een angst dat ze met de verkeerde personen in aanraking komt en dagen in het dorpscentrum rond zal hangen. Vandaar dat ze ook niet op zichzelf kan wonen. Iedereen snapt echter ook wel dat Helma de contacten in het gezinsvervangend tehuis te beperkt vindt. Omdat Helma er constant op aan bleef dringen dat ze toch wel eens met haar vriendin uit wil gaan en zij de laatste twee weken goed gedrag heeft vertoond, wil de verpleegkundige wel met haar in gesprek over het uitbreiden van haar vrijheden. Nu mocht ze alleen nog maar in gezelschap van begeleiders of ouders het gezinsvervangend tehuis verlaten.

14.2.1 Analyse a Verstandelijke mogelijkheden. Tests in het verleden gaven aan dat Helma een IQ heeft van circa 70 en daarmee valt ze in de categorie licht verstandelijk beperkten. Helma begrijpt dat roken slecht is, zeker omdat ze astma heeft. Echter, Helma is gevoelig voor erbij willen horen en dan verdwijnt haar inzicht dat roken slecht voor haar is, al snel naar de achtergrond. b Adaptieve vaardigheden. Helma zorgt goed voor zichzelf wat betreft kleding en make-up. Ze kan ook redelijk goed voor zichzelf zorgen, mits alles in hetzelfde stramien plaatsvindt. Uit de casusbeschrijving komt het volgende naar voren: Helma zou het liefst altijd gaan en staan waar zij zelf wil. De ervaring van de

240    De verpleegkundige als communicator

zorgverleners is dat zij zelf niet altijd de langetermijngevolgen van haar acties inziet. [Auteur: ik heb deze zin toegevoegd omdat het letterlijk uit de beschrijving hierboven komt.] c Participatie, interactie en sociale rollen. Uit de casusbeschrijving komt het volgende naar voren: Er bestaat een angst dat ze met de verkeerde personen in aanraking komt en dagen in het dorpscentrum rond zal hangen. Vandaar dat ze ook niet op zichzelf kan wonen. Iedereen snapt echter ook wel dat Helma de contacten in het gezinsvervangend tehuis (GVT) te beperkt vindt. d Gezondheid. Helma heeft astma en moet hiervoor structureel twee keer per dag twee pufjes nemen. Wanneer haar astma verergert, kan zij zo nodig extra pufjes nemen. Door het roken en het niet structureel innemen van deze pufjes bleek uit de longtest dat de longinhoud was afgenomen. e Context: zie ook c: met name het wonen in een GVT.

14.2.2 Probleem Uit de casus en het ordenen van de gegevens, blijkt dat het probleem met Helma vooral schuilt in: •  het niet overzien van gevolgen op de lange termijn; •  het gevoelig zijn voor negatieve beïnvloeding.

14.2.3 Wat is tot nu toe geprobeerd met welk resultaat? Alvorens te komen tot een behandelplan is het belangrijk als team te onderzoeken wat eenieder al heeft geprobeerd met welk resultaat. Afhankelijk van de uitkomsten wordt dan een doel en communicatiestrategie vastgesteld. De casus geeft aan dat de verpleegkundigen voortdurend discussies met haar hebben, die alles te maken hebben met haar vrijheden, en dat het wonen in een GVT wat betreft sociale contacten te beperkt voor haar is.

14.2.4 Behandelplan De tot nu toe gehanteerde wijze van gedragsbeïnvloeding door met Helma in discussie te gaan is zowel voor Helma als voor de verpleegkundigen een weinig inspirerende werkwijze. Gezien haar verstandelijke vermogens, behoort ‘motiverende gespreksvoering’ en onderhandelen als communicatiestrategie tot de mogelijkheid om het gedrag van Helma te beïnvloeden (Ury 2010). Het is uiteraard de vraag of deze beïnvloeding ook op de lange termijn zal leiden tot een structurele gedragsverandering. Het is echter juist voor cliënten zoals Helma belangrijk dat zij ervaren dat zij zelf het stuur in handen hebben door het bekrachtigen van zelfmanagement en door positief taalgebruik. Zie voor de methodiek van motiverende gespreksvoering paragraaf 13.4.2 over interventies uit de motiverende gespreksvoering bij inadequate sociale interactie.

Cliënten met een verstandelijke beperking     241

14.3

Beperking in copingvaardigheden

Copinggedrag heeft betrekking op het gedrag in specifieke situaties met als doel het omgaan met specifieke prikkels. Het gaat daarbij om de wijze waarop prikkels worden geïnterpreteerd door de cliënt en hoe de cliënt zich gedraagt in voor hem moeilijke/lastige omstandigheden (zie ook paragraaf 9.1.1). De nadruk ligt met name op de interactie tussen subjectieve verstandelijke factoren en situationele kenmerken. Beperking in copingvaardigheden betekent veelal dat de cliënt moeizaam kan reflecteren op zijn gedrag en daardoor weinig grip heeft op deze interactie. Om deze reden is juist het ondersteunend (niet normerend) kunnen begeleiden essentieel. In paragraaf 1.3 is ingegaan op het belang van de attitude van de verpleegkundige: ‘maximale nabijheid met behoud van afstand’. Enerzijds gaat het daarbij om het zich kunnen inleven in de belevingswereld van de cliënt. Anderzijds gaat het om het kunnen bewaren van de juiste afstand door de verpleegkundige, opdat er sprake blijft van een professionele hulpverlenersrelatie. Binnen de VGZ wordt ook wel gesproken van gentle teaching (Wiese 2006).

De 44-jarige Kees Momma is autistisch (a verstandelijke mogelijkheden). Alleen dankzij de hulp van zijn ouders kan Kees omgaan met de angsten en obsessies die hem kwellen en lukt het hem zich staande te houden in de voor hem zo bedreigende wereld (c participatie, interactie en sociale rollen). Maar wat gebeurt er met Kees als zijn ouders, inmiddels 80 en 83 jaar oud, niet meer voor hem kunnen zorgen (e context)? Toen Kees werd geboren, was er weinig bekend over autisme. De diagnose van de artsen was ‘zwakzinnig’ en hun advies luidde om Kees op te laten nemen in een inrichting (a verstandelijke mogelijkheden). Zijn ouders besloten Kees echter thuis te houden (e context). Door zich aan te passen aan hun zoon kon hij zich ontwikkelen tot een relatief zelfstandige man (c participatie, interactie en sociale rollen). Op goede dagen zit hij in zijn chalet in de tuin waar hij zijn zelfgemaakte Japanse proefwerken kalligrafeert (b adaptieve vaardigheden). Of hij reist met zijn modeltrein door Europa, waarbij hij de rit in zijn hoofd naspeelt (b adaptieve vaardigheden). Op slechte dagen, wanneer een van zijn angsten of obsessies de kop op steekt, heeft Kees het zwaar (b adaptieve vaardigheden). Als het te warm is voor de tijd van het jaar, straft Kees zichzelf: ‘Vanmiddag bij de thee doe ik het heel karig. Als het kouder was geweest, dan had ik wel een lekker gebakje genomen maar dat zit er vandaag niet in (b adaptieve vaardigheden). Ik neem maar een eenvoudig biscuitje vanwege de te hoge temperaturen (b adaptieve vaardigheden).’ Het is zijn moeder die hem rustig krijgt (b adaptieve vaardigheden). Kees moet er niet aan denken hoe het met hem verder moet als zijn ouders ziek worden

>>

242    De verpleegkundige als communicator

>>

of zelfs komen te overlijden (e context). Waar moet hij heen? Het wonen tussen andere mensen met een beperking ziet hij niet zitten: ‘Ik wil niet geconfronteerd worden met de gebreken die ik zelf ook heb (e context).’ Inmiddels zijn de levens van vader, moeder en zoon zo verstrengeld geraakt dat zij verstrikt zitten in een situatie waaraan geen ontsnappen mogelijk lijkt (b adaptieve vaardigheden). De vraag rijst of Kees nog kan leren een eigen leven op te bouwen (b adaptieve vaardigheden). Kees’ ouders staan voor een dilemma waarmee veel mantelzorgers zich geconfronteerd zien: waar vinden ze een goede plek voor Kees en iemand die hem net zoveel tijd, aandacht en zorg kan bieden als zij? Een dilemma dat alleen maar nijpender wordt nu er door de decentralisatie van de zorg een groter beroep op mantelzorgers gedaan gaat worden (e context). Niets lijkt goed genoeg voor Kees. En ondertussen tikt de klok door en verstrijkt kostbare tijd. (Bron: dokument.ncrv.nl/pagina/beste-voor-kees)

14.3.1 Analyse Het probleem waarmee de ouders van Kees zich geconfronteerd zien, is een herkenbaar probleem. Mantelzorgers zijn niet altijd gerust op de zorg die hun kind krijgt in een instelling. Er wordt af en toe in de pers geschreven over de zorg aan met name verstandelijk beperkte cliënten die daarnaast ook een psychiatrische stoornis hebben en die niet de juiste zorg lijken te ontvangen.

14.3.2 Hoofdvraag Hoe kunnen VGZ-verpleegkundigen gaandeweg de begeleiding van Kees ondersteunen/ overnemen zodanig dat de ouders van Kees deze verantwoordelijkheid kunnen delen?

14.3.3 Behandelplan Essentieel in de zorg aan cliënten zoals Kees is de uniformiteit van gedrag en voorspelbare communicatiepatronen door de zorgverleners. Dat betekent dat zorgverleners de activiteiten en hun communicatieve interventies heel goed op elkaar moeten afstemmen en zich daar ook aan moeten houden! Al eerder is beschreven dat verpleegkundigen in een team vaak denken dat ze dezelfde manier van verplegen hebben, maar cliënten ervaren vaak grote verschillen. Daarmee is de begeleiding van Kees door zorgverleners zowel een professionele als een persoonlijke uitdaging. Voor het omgaan met de angsten van Kees gelden de principes die beschreven staan in paragraaf 13.1.1: algemene richtlijnen bij het bespreken van therapieontrouw bij cliënten die een psychose aan het ontwikkelen zijn. Wat uit deze casus niet duidelijk

Cliënten met een verstandelijke beperking     243

wordt, is of Kees ook medicatie gebruikt. Dat zou nog een aanvullend aandachtspunt zijn in de begeleiding van Kees.

14.4

Inadequate sociale interactie

Sociale interactie is de wijze waarop mensen en groepen ten opzichte van elkaar handelen, op elkaar reageren en elkaar proberen te beïnvloeden. Onder inadequate sociale interactie wordt verstaan een toestand waarin iemand in onvoldoende of extreme mate deelneemt aan de sociale omgang of hierin kwalitatief tekortschiet. Het wordt gekenmerkt door zich in sociale situaties niet op zijn gemak voelen; de cliënt heeft het gevoel er niet bij te horen. Deze cliënten vertonen niet geslaagde gedragingen in de sociale omgang met medecliënten, familieleden of de zorgverleners (Townsend 2009).

Hans is een jongvolwassen man met een lichte verstandelijke beperking. Hij woont in een fasewoning met elf mannen en vrouwen. Overdag werkt hij in de keuken van de instelling. Hij helpt mee met de voorbereiding van de maaltijden. Hans heeft een vriendin en wil graag met haar gaan samenwonen. Ze hebben ook een kinderwens. Hans heeft met regelmaat enorme woede-uitbarstingen. De uitbarstingen ontstaan door irritaties in de communicatie met zijn omgeving. Dit uit zich in fysiek geweld tegen anderen en het kapot maken van spullen. Zijn woedeuitbarstingen moeten door meerdere mannelijke verpleegkundigen bedwongen worden. Hans wordt in deze situaties in de isoleercel geplaatst tot hij weer tot zichzelf komt. Hans geeft graag geld uit. Het geld dat hij verdient in de keuken, is vaak op vrijdagavond al op in de kroeg. Hans verzorgt zichzelf matig. Hij kan onfris ruiken en vergeet met regelmaat te douchen en zijn kleding te verschonen.

14.4.1 Analyse a Verstandelijke mogelijkheden. Tests in het verleden gaven aan dat Hans in de categorie licht verstandelijk beperkten valt. b Adaptieve vaardigheden. Uit de casusbeschrijving komt het volgende naar voren: Hans verzorgt zichzelf matig. Hij vergeet met regelmaat te douchen en zijn kleding te verschonen. Hans heeft enorme woede-uitbarstingen, die door meerdere mannelijke verpleegkundigen bedwongen worden. Hans wordt in deze situaties in de isoleercel geplaatst tot hij weer tot zichzelf komt. c Participatie, interactie en sociale rollen. Overdag werkt Hans in de keuken van de instelling en helpt mee met de voorbereiding van de maaltijden. Hans heeft een vriendin en wil graag met haar gaan samenwonen. Ze hebben ook een kinderwens. Zijn woede-uitbarstingen zullen een belangrijke barrière vormen om dit te realiseren. d Gezondheid. Hierover staat weinig vermeld in deze casusbeschrijving. e Context. zie ook c: met name het wonen in een fasewoning met maar liefst elf medebewoners, wat een veelheid aan prikkels zal genereren. Zijn woede-uitbarstingen

244    De verpleegkundige als communicator

zullen ook ontwrichtend werken voor de medebewoners en vrouwelijke verpleegkundigen. Weerstand, agressie en verzet ontstaan vaak door onderliggende negatieve gevoelens. In feite zijn het gevoelens waar het woord ‘on’ voor gezet kan worden: onmacht, gevoel van onrechtvaardigheid, ontevredenheid, ongelukkig zijn. Voor de verpleegkundige begeleiding van agressieproblematiek is het belangrijk aan te sluiten bij de belevingswereld van de cliënt en van daaruit voorlichting en begeleiding te geven. Daarbij gelden de volgende aandachtspunten (zie ook paragraaf 13.5). 1 Bied een duidelijke structuur aan en daarmee een bescherming tegen angst, chaos en agressief gedrag. 2 Stel jezelf consequent op en stel eisen aan onaanvaardbaar gedrag. 3 Neem tegelijkertijd een begripvolle en ondersteunende houding aan. Je reageert met nuchterheid en vriendelijkheid en accepteert dat de cliënt de mate van intensiteit van het contact bepaalt. 4 Laat de cliënt zelf regie ervaren en deze verantwoordelijkheid nemen, neem het niet over. 5 Maak gebruik van metacommunicatie, benoem wat er tussen jullie gebeurt als er een patroon ontstaat; hiermee doorbreek je het. 6 Spiegel het gedrag van de cliënt, hij is zich niet bewust van automatische gedragspatronen en heeft er daardoor moeilijk grip op. 7 Bovenal blijft je beschikbaar, ondanks de agressie en boosheid die soms kan ontstaan bij de cliënt. Probeer toch in contact te blijven. 8 Ventileer je emoties bij collega’s. Het is essentieel om de eerste signalen van agressie vroegtijdig te signaleren en een probleemoplossend gesprek te voeren of voor afleiding te zorgen, zodat de agressie niet verder oploopt. Zie hiervoor ook de de-escaleerinterventie zoals beschreven in paragraaf 5.5.1. Er wordt gestreefd naar een ‘samen-positie’, waarbij de verpleegkundige kan kiezen voor een ondersteunende rol.

15

Interculturele communicatie

Janneke Willemse en Elsbeth C.M. ten Have

Verpleegkundige: ‘Om half drie begint het bezoekuur en ik zie het bezoek binnenkomen. Ik doe net alsof ik nog bij de wastafel bezig ben. Op het eerste bed rechts ligt mevrouw S. Zij komt uit Zambia; haar man gaat stil naast haar zitten. Mevrouw S. verstaat een beetje Nederlands. Ze geeft nooit pijn aan, hoewel ik soms bij bepaalde bewegingen haar gezicht zie vertrekken. Meestal glimlacht ze als je iets aan haar vraagt. Bij haar antwoorden weet je nooit of ze vanuit haar behoefte of ervaring antwoordt of vanuit hoe ze denkt dat het hoort. Voor mij is dat moeilijk. Naast haar ligt mevrouw T. Zij komt uit Marokko. Er komen tien mensen voor haar op bezoek, onder wie drie kleine kinderen. De mannen zijn druk in gesprek met elkaar en maken om de beurt luidruchtig gebruik van de telefoon. Ook de vrouwen praten erop los. Daartussen ligt mevrouw T. met een nat washandje op haar voorhoofd. Ze heeft veel pijn en de pijnstilling werkt nauwelijks. Aan de linkerkant van de kamer liggen twee Nederlandse dames. De één krijgt bezoek van haar man en twee zonen. De jongens staan wat schuchter aan het voeteneind. De man zit er stil naast. Deze vrouw heeft ook pijn, maar wil er weinig tegen hebben. Volgens mij heeft ze “niet klagen maar dragen” hoog in het vaandel staan. Ze praat weinig en zo te zien niet alleen niet met ons, maar ook niet met haar man en kinderen. Ik bedenk dat ons streven haar te stimuleren zich verbaal meer te uiten, waarschijnlijk weinig zin zal hebben. Ze komt niet uit zo’n “praatmilieu”. Naast haar ligt mevrouw De J. Zij krijgt ook bezoek van haar man en deze gaat uitgebreid haar voeten masseren en ze raken elkaar veelvuldig aan. Ik krijg de indruk dat de anderen zich hierdoor wat opgelaten voelen. Bij de theeronde zie ik dat de echtgenoot van de Zambiaanse vrouw haar thee drinkt en haar koekje opeet. Bovendien gaat hij de gang op als een van de patiënten aangeeft naar het toilet te moeten.’

Dit voorbeeld laat zien dat er cultuurverschillen zijn tussen diverse landen in verschillende werelddelen, maar dat er ook cultuurverschillen zijn binnen Nederland. Van een verpleegkundige wordt verwacht dat zij intercultureel kan communiceren. Dat wil zeggen dat verwacht wordt dat een verpleegkundige in haar communicatie rekening kan houden met cultuurverschillen. Om dit te kunnen – om de cultuurverschillen E. C.M. ten Have, De verpleegkundige als communicator, DOI 10.1007/978-90-368-1163-7_15, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2016

246    De verpleegkundige als communicator

in een gesprek te kunnen overbruggen (intercultureel) – is het nodig dat een verpleegkundige de communicatie goed kan analyseren en interpreteren. Als een verpleegkundige haar eigen cultuur als uitgangspunt neemt, kan dit de communicatie met patiënten bemoeilijken. Het is dan ook van belang dat een verpleegkundige zich bewust is van sociaal-economische factoren en persoonlijkheidskenmerken, maar ook vooral van culturele kenmerken die van invloed zijn op de communicatie. Op basis hiervan schat de verpleegkundige in wat zij kan doen om de communicatie te bevorderen. Het doel van dit hoofdstuk is verpleegkundigen zich bewust te laten worden van hun eigen cultuur en die van een ander, om zo adequate vaardigheden te leren hanteren voor een intercultureel gesprek. Er worden theorieën weergegeven om meer begrip te krijgen voor dimensies die spelen in diverse culturen. Daarbij moet als kanttekening worden geplaatst dat ook een patiënt bereid zal moeten zijn om zich op de hoogte te stellen van de cultuur van de zorginstelling. Deze wederkerigheid vormt namelijk de basis voor een goed intercultureel gesprek.

15.1

Het belang van interculturele communicatie

In Nederland hebben steeds meer mensen een dubbele nationaliteit. Dit komt mede doordat mensen veel meer reizen dan vroeger. Bovendien bestaat Nederland uit steeds meer culturen. Dit zorgt voor diversiteit in de verschillende omgangsvormen en behoeften van de patiënt. De hoofdstad van Nederland telde in 2015 180 verschillende nationaliteiten In 2014 woonden er in Nederland bijna 2 miljoen niet-westerse allochtonen en bijna 1,6 miljoen westerse allochtonen (Centraal Bureau voor de Statistiek 2015). Door de diversiteit aan culturen is het noodzakelijk dat de verpleegkundige een cultureel sensitieve beroepshouding heeft en dat ze cultureel competent kan handelen. Een cultureel sensitieve beroepshouding wil zeggen dat je je gedragingen zo nodig weet aan te passen aan een andere cultuur, zonder dat je je eigen grenzen en identiteit verliest. Wanneer verpleegkundigen niet beschikken over deze vaardigheden, handelen ze (onbewust) te snel vanuit hun eigen standaarden en waarden. Hierdoor is er geen sprake van contact. Het beschikken over interculturele competenties helpt om de culturele waarden, gedragingen en opvattingen te (h)erkennen. Dit versterkt de kwaliteit van de zorg. Deze competenties zijn niet alleen nodig voor in de zorg maar ook voor het functioneren in teams die uit diverse culturen kunnen bestaan. Het aansluiten bij de wensen en behoeften van de individuele patiënt vraagt om maatwerk, inlevingsvermogen en begrip. In de Body of Knowledge and Skills (BoKS) in het Opleidingsprofiel bachelor nursing, 2020, komt interculturele communicatie met name terug bij de CanMEDS-rollen van de Communicator en de Samenwerkingspartner (Lambregts & Grotendorst 2012). In deze rollen is het van belang dat je kunt laten zien dat je kunt communiceren met anderstaligen, cultuuroverstijgend kunt communiceren en dat je de kwaliteit van de eigen communicatie kunt ontwikkelen en bewaken.

Interculturele communicatie     247

15.1.1 Begripsafbakening Intercultureel is een toevoeging die veelvuldig worden gebruikt bij communicatie tussen mensen met verschillende culturele achtergronden. Hofstede definieert cultuur als: ‘… “beschaving” en “de collectieve mentale programmering die de leden van een groep of categorie mensen onderscheidt van die van andere groepen”. Cultuur kan worden opgevat als een overdraagbaar systeem (aangeleerd) van normen, waarden, opvattingen en symbolen’ (Hofstede 2005). De plaats van cultuur is inzichtelijk gemaakt in de piramide in figuur 15.1.

Persoonlijkheid is aangeboren en aangeleerd, en specifiek voor ieder individu Cultuur is aangeleerd en geldig voor specifieke groepen Menselijke natuur is aangeboren en geldig voor iedereen

Figuur 15.1  Cultuur volgens Hofstede Bron: Hofstede 2005

15.2

Obstakels

Soms heb je gesprekken waarbij er niet alleen sprake is van een andere cultuur, maar ook van een taalbarrière. Om een gesprek in dergelijke situaties wel zo goed mogelijk te laten verlopen, moet er rekening worden gehouden met een aantal obstakels, zoals die zijn genoemd in de kennisbundel Intercultureel vakmanschap in de zorg (Vermaas 2014).

15.2.1 Obstakel 1: de taal Er zijn voor migranten verschillende barrières bij de zoektocht naar passende zorg. Het eerste obstakel is, vooral bij de eerste generatie migranten, een slechte taalbeheersing van het Nederlands. Zo heeft van de eerste generatie Nederlandse Chinezen maximaal 35 procent het basisonderwijs afgerond. Deze groep leeft daarom geïsoleerd en begrijpt niet waar zij terechtkan voor hulp of hoe zij bijvoorbeeld formulieren moet invullen.

248    De verpleegkundige als communicator

Ruim 80 procent van de oudere Marokkaanse mannen en nagenoeg alle oudere Marokkaanse vrouwen hebben geen onderwijs gevolgd. Voor de meesten betekent dit dat zij analfabeet zijn. Zelfs abstracte plaatjes zijn voor hen zeer moeilijk te begrijpen. Dit geldt ook voor veel Turkse ouderen. Ongeveer 60 procent van de Turkse en Marokkaanse ouderen heeft (bijna) altijd moeite een gesprek in het Nederlands te voeren.

15.2.2 Obstakel 2: gebrek aan kennis Een verpleegkundige kan vanwege een gebrek aan kennis zomaar communicatiefouten maken. Ze zegt bijvoorbeeld: ‘U moet wel uw medicijnen innemen!’ Maar de patiënt weet niet waar deze medicijnen voor zijn, of wat ze met het lichaam doen. De bijsluiter kan hij niet lezen. Dus neemt hij alle medicijnen tegelijk in, zodat hij zeker weet dat hij gezond zal worden. Het is goed om te weten dat door andere opleidingen of juist door gebrek aan scholing de kennis die met name de oudere generatie immigranten heeft over het menselijk lichaam, vaak anders is dan de kennis van Nederlandse ouderen op dit gebied.

15.2.3 Obstakel 3: cultuur- en religieverschillen Verschillen tussen culturen kunnen leiden tot veel onbegrip en botsingen; tussen patiënten onderling en tussen patiënt en verpleegkundige. Dat kan gebeuren als patiënt en verpleegkundige het ziektebeeld verschillend uitleggen. De verpleegkundige zegt bijvoorbeeld dat de patiënt ziek is vanwege een heersende griep, terwijl de patiënt gelooft dat het komt doordat zijn buurvrouw hem een ziekte heeft toegewenst. Religieuze verschillen en betekenissen zijn vaak moeilijk te veranderen. De patiënt zal niet zo gauw iets van de verpleegkundige aannemen als zij geen aandacht en oog heeft voor de verklaring en beleving van de patiënt. Wanneer de verpleegkundige dit opmerkt, doet zij er goed aan informatie over specifieke religies in te winnen alvorens weer een gesprek met zo’n patiënt aan te gaan.

Figuur 15.2  Intercultureel bezoekuur

Interculturele communicatie     249

15.3

Leercurve interculturele sensitieve competentie

Een verpleegkundige moet een goed begrip krijgen van een andere cultuur, zodat ze intercultureel sensitief wordt. Deze sensitiviteit is de basishouding die van een verpleegkundige wordt verwacht tijdens het voeren van een gesprek met een collega of patiënt met een andere culturele achtergrond. Om sensitief te worden voor andere culturen en te begrijpen dat iedere situatie uniek is, is het nodig dat je als verpleegkundige zowel bewust naar de eigen cultuur als naar de andere cultuur kijkt. Bij dit bewustzijn kan het helpen een proces of theorie te volgen, zodat de sensitiviteit voor culturele diversiteit wordt vergroot. Er zijn diverse theorieën die cultuur proberen te definiëren en te analyseren. Intercultureel sensitief communiceren is niet gemakkelijk en verloopt doorgaans via een aantal leerstadia (Nunez e.a. 2010). •  Fase 1 is ontkenning: er bestaan geen cultuurverschillen en iedereen in de wereld is hetzelfde. •  In fase 2 worden andere culturen gezien als een bedreiging van de eigen cultuur. Een voorbeeld hiervan is de reactie van veel mensen op de stroom van Syrische vluchtelingen naar Nederland in 2015. Dit brengt binnen de Nederlandse cultuur veel weerstand met zich mee. Mensen zijn bang voor hun banen en zijn bang dat de Syrische vluchtelingen te veel financiële hulpmiddelen krijgen. •  In de derde fase wordt er geprobeerd de andere cultuur aan te passen aan de normen en waarden die binnen de eigen cultuur gelden. Daarbij wordt een andere cultuur geholpen te veranderen. Dit noemt men ‘minimalisatie’. Dit gebeurt met name bij de inburgeringscursussen die in Nederland worden georganiseerd. •  Bij de aanvaarding (fase 4) ontstaat er begrip voor de andere cultuur. Deze is anders dan bijvoorbeeld de eigen cultuur. Men is niet generaliserend of veroordelend: iedereen is anders. Personen worden niet getypeerd door middel van stereotyperingen. Een andere cultuur wordt als inspiratiebron gezien. •  Van aanpassing (fase 5) spreekt men als bijvoorbeeld een Surinaamse meneer Nederlandse gedragingen vertoont: hij eet met liefde boerenkool met worst en is vrij direct in zijn communicatie. Iemand kan zijn of haar gedragingen dus aanpassen aan de andere cultuur. •  Van de laatste fase (6) wederzijdse integratie is sprake als je in staat bent twee of meer referentiekaders te hanteren. Bijvoorbeeld doordat jij opgevoed bent door een moeder met de Nederlandse cultuur en een vader met een Turkse cultuur. Verpleegkundigen kennen dit vaak als een interculturele bemiddelaar. Deze vervult een brugfunctie tussen de ene en de andere cultuur.

15.4

Indelingsmodel van verschillende culturen

Om je bewust te worden van een cultuur en hiervan kennis te ontwikkelen, is het handig om de verschillende culturen in te delen. Je kunt daarbij onder andere naar de communicatiecodes, waarden en andere dimensies kijken die cultuur beïnvloeden. Hieronder volgt het LMR-model van Lewis (zie tabel 15.1) dat je bewuster kan maken

250    De verpleegkundige als communicator

van hoe een cultuur in elkaar zit (Lewis 2005). Lewis onderscheidt in de wereld drie culturele types, op basis waarvan je nationale culturen met elkaar kunt vergelijken. Vaak is een van deze categorieën dominant in je denken en handelen. Soms herken je echter kenmerken uit alle drie de categorieën, aangezien er steeds meer sprake is van multiculturaliteit in de samenleving. Tabel 15.1  Schematisch overzicht culturele typen Cultureel type

Kenmerken

Taakgeoriënteerd • Lineair actief • Met name in Noord-Europa en de VS

• Geschreven woord is belangrijk • Feiten, dat wat gezegd wordt is belangrijk, het hoe is ondergeschikt

Mensgeoriënteerd • Multiactief • Met name in Zuid-Europa en Zuid-Amerika

• Dialoog, relatie en gevoelens zijn belangrijk • Intuïtie is belangrijk • Wie de informatie geeft en hoe is belangrijk • Tijd is niet lineair: mensen doen verschillende dingen op hetzelfde moment • Planning wordt gemakkelijk losgelaten, uitstellen is geen probleem • Tijd wordt bepaald door het belang van de relatie, niet door de klok • Flexibiliteit en improvisatie: belangrijke vaardigheden • Contacten zijn belangrijker dan producten • Relaties worden liefst face to face gelegd • Officiële regels zijn minder belangrijk • Leidinggevenden moeten sterk sturen

Respectgeoriënteerd • Reactief • Met name in Azië

• Luisteren en stiltes zijn belangrijk • Monologen zijn favoriet • Veelheid aan woorden en snel praten oogsten weinig respect • Non-verbale communicatie is subtiel • Emoties worden niet snel getoond • Door wie, waar, op welk moment en hoe het gezegd is, is uitermate belangrijk voor de betekenis van woorden • Ik zorg voor jouw gezicht, jij zorgt voor mijn gezicht • Indirecte communicatie • Confrontaties worden vermeden • Netwerken en contacten zijn erg belangrijk

Bron: Lewis 2005

• Eerlijkheid • Logica belangrijker dan emoties • Ieder zorgt voor zijn eigen gezicht (gezichtsverlies is onprettig maar overkomelijk) • Directe communicatie is wenselijk • Activiteiten worden lineair gepland • Plannen in de tijd is belangrijk • Status wordt verkregen door afgeleverd werk • Leidinggevenden stellen zich ‘gelijk’ op aan medewerkers • Tijd is geld

Interculturele communicatie     251

Moeilijker wordt het wanneer het gaat om religieuze verschillen die dwars door alle culturen heen kunnen lopen. Deze verschillen zijn moeilijk plooibaar en moeten we aanvaarden in een multiculturele samenleving. Onderstaande casus beschrijft een dergelijke lastige situatie.

Anouck is hoofdverpleegkundige van de kinderafdeling. Op de afdeling verblijven veel kinderen van Surinaamse, Marokkaanse en Chinese afkomst. Anouck onderhoudt het contact met alle ouders door in de ochtend en in de middag even een rondje te lopen langs alle patiënten. Zo komt zij in contact met Faiza, die over de behandeling van zijn kind wil praten. Faiza spreekt nog slecht Nederlands. Als hij binnenkomt, staat ze op en geeft hem een hand. Faiza negeert het gebaar en zegt dat hij last van zijn hand heeft. Hij vertelt dat hij een mannelijke gesprekspartner wil. Anouck legt uit dat zij de verantwoordelijke is op de afdeling en dat hij dus met haar zal moeten overleggen. Faiza vindt haar brutaal en vindt dat ze een grote mond heeft.

In deze casus zijn twee dominante culturen te herkennen, namelijk de taakgerichte cultuur en de mensgeoriënteerde cultuur. Afhankelijk van verschillende overwegingen, zoals de duur van de behandeling van het kind enzovoort, kan in dergelijke situaties ook overwogen worden om een mannelijke collega te vragen dit gesprek over te nemen. Je kunt immers moeilijk verwachten dat de overbrugging van zulke grote cultuurverschillen in een enkele ziekenhuisopname kan worden gerealiseerd. Deze mannelijke collega kan dan wel uitleggen aan vader hoe de Nederlandse gebruiken hierover zijn.

15.5

Toepassing interculturele communicatie

Chantal, een kinderverpleegkundige afkomstig uit een taakgeoriënteerde cultuur, vraagt aan een vader van Indiase afkomst uit een respectgeoriënteerde cultuur of hij morgen op tijd wil zijn voor het gesprek met een arts. De vader zegt ja. De volgende dag is de vader echter niet aanwezig. De vader bleek een belangrijk gesprek te hebben met opa en kon daardoor niet op tijd zijn.

Om interculturele communicatie toe te passen tijdens een gesprek, kan het volgende gespreksmodel als handvat dienen, namelijk LEARN (Papadopoulos 2006; zie tabel 15.2).

252    De verpleegkundige als communicator

Tabel 15.2  Gespreksmodel LEARN Listen

Luister naar de visie van de patiënt en naar zijn hulpvraag.

Explain

Leg jouw eigen visie van het probleem uit.

Acknowledge

Kijk naar de overeenstemmingen en naar de verschillen van de twee zienswijzen.

Recommendation

Doe aanbevelingen voor de zorg; daarbij moet de patiënt betrokken zijn.

Negotiate

Onderhandel over het behandelplan, waarin de cultuur van de patiënt een plaats heeft.

Wanneer Chantal hoort over dit gesprek met opa (E), begrijpt ze dat ze te snel uitgegaan is van haar cultuur (taakgeoriënteerd: tijd is belangrijk) en van daaruit het gedrag van vader als niet-respectvol heeft opgevat (A). De ‘ja’ van de vader van Indiase afkomt is er één vanuit respect: hij heeft de ander gehoord, maar dient ook rekening te houden met de normen die er in zijn cultuur gelden. Ze moeten dus goede afspraken maken voor de volgende keer, omdat de ‘ja’ in beide culturen verschillend wordt opgevat (R). Chantal neemt zich voor om hier in het vervolg bij het maken van afspraken met vader rekening mee te houden en ervoor te zorgen dat hij meerdere keuzemogelijkheden heeft, zodat hij niet wordt ‘gedwongen’ om nee te zeggen tegen één enkele afspraak (N).

De meeste verpleegkundigen vinden het communiceren met mensen met een andere etnische achtergrond lastig vanwege de culturele verschillen en de misverstanden die zich kunnen voordoen. Uit angst om fouten te maken en daardoor te discrimineren, verliezen ze hun onbevangenheid en opereren ze extra voorzichtig. Vaak zoeken verpleegkundigen uit een behoefte aan houvast en zekerheid allerlei feitjes over de andere cultuur op, om zo te weten te komen wat wel en niet mag. Dit kan leiden tot generalisering en stereotypering van de allochtone patiënt. Soms durven verpleegkundigen de allochtone patiënt niet meer aan te spreken op opvattingen waarmee ze het eigenlijk niet eens zijn. Veel verpleegkundigen vergeten hun eigen professionele waarden en opvattingen en menen dat ze alleen maar tolerantie en respect moeten opbrengen voor ‘de cultuur’ van de allochtoon. De leercurve van Nunez leert echter dat bij de wederzijdse integratie erkenning en herkenning van de beide culturen zeer belangrijk is. Het LMR-model, waarbij culturen in drie categorieën wordt ingedeeld, en het gespreksmodel LEARN kunnen bij de communicatie zeer behulpzaam zijn. Naast deze modellen moet je erop bedacht zijn dat je altijd de algemene gespreksvaardigheden goed hanteert. De volgende aanbevelingen kunnen dan ook helpen bij een goed gesprek (Esch e.a. 2014). Neem de tijd voor je gesprek, vermijd moeilijke woorden en vakjargon zoals ‘aangeboren’, ‘infectie’ en ‘antibiotica’. Gebruik korte zinnen. Maak het visueel, stel gerichte vragen en vraag zo nodig door. Herhaal zo nodig je vraag of laat de patiënt herhalen wat er gezegd is om te kijken of de vraag goed begrepen is. Maak regelmatig

Interculturele communicatie     253

samenvattingen en vraag of de patiënt het begrepen heeft. Verstrek niet te veel informatie in één keer. Vermijd vragen die met ‘ja’ of ‘nee’ beantwoord kunnen worden, want dan is het niet helder of de vraag goed begrepen is. Vermijd ontkenningen in je zinnen en vermijd beeldspraak en taalgrapjes zoals: ‘U bent in een mum van tijd weer zo fit als een hoentje.’ Wanneer de patiënt directief overkomt, heeft dit niet altijd te maken met de cultuur. Het kan namelijk ook zijn dat de patiënt niet goed kan verwoorden wat hij bedoelt. ‘Wilt u dat voor mij doen?’ is grammaticaal veel lastiger dan: ‘U moet dat doen.’ Laat de patiënt altijd uitpraten en motiveer hem zo nodig om meer te vertellen.

Samenvatting deel 4: Doelgroepen en interculturele communicatie

•  De ontwikkelingsfasen van het kind en de bijbehorende communicatieve vaardigheden worden aan de hand van het model van ontwikkelingsfasen van Erikson (Erikson 1977) behandeld (paragraaf 12.1). Belangrijk bij dit model is de wetmatigheid. Dat wil zeggen dat de verschillende fasen en de daarbij behorende motorische en psychosociale ontwikkelingen plaatsvinden tijdens een bepaalde periode (ook wel een ‘gevoelige periode’ genoemd). Iedere fase wordt gekenmerkt door twee uitersten (zie tabel 1). Het gaat er niet om dat het ene uiterste goed is en het andere uiterste slecht. Het gaat erom dat een kind leert te laveren tussen beide uitersten. De specifieke communicatieve aandachtspunten zijn bij iedere ontwikkelingsfase toegelicht. Tabel 1  De ontwikkelingsfasen van het kind door Erik H. Erikson Fase

Leeftijd

Ontwikkelingstaak

Zuigelingenfase

Geboorte tot 18 maanden

Vertrouwen versus wantrouwen

Peuterleeftijd

18 maanden tot 3 jaar

Autonomie versus schaamte en twijfel

Kleuterleeftijd

3 tot 5 jaar

Initiatief versus schuldgevoel

Basisschoolleeftijd

6 tot 12 jaar

Constructiviteit versus minderwaardigheid

Adolescentie

12 tot 18 jaar

Identiteit versus identiteitsverwarring

•  De verpleegkundige in de GGZ is in staat om te wisselen tussen de (hoofdstuk 13): 1  probleemgerichte benadering; 2  milieugerichte benadering; 3  ontwikkelingsgerichte benadering. •  Met name de ontwikkelingsgerichte benadering gaat uit van de mogelijkheden van de cliënt. Hierbij passen de communicatieve vaardigheden die gericht zijn op het versterken van de cliënt: open overleg, positief bekrachtigen, shared decision making en oplossingsgericht werken (hoofdstuk 13).

256    De verpleegkundige als communicator

•  In de GGZ komen enkele veelvoorkomende diagnosen voor die van de verpleegkundige specifieke communicatieve vaardigheden vereisen, namelijk: 1  therapieontrouw (paragraaf 13.1); 2  beperking in copingvaardigheden (paragraaf 13.2); 3  inadequate sociale interactie (paragraaf 13.3). •  Aan de hand van de vier voor dementie kenmerkende stadia worden de bijpassende specifieke kenmerken en communicatieve aandachtspunten per stadium toegelicht (paragraaf 13.5). –– Stadium 1: de dementerende is zich bewust van optredende verwardheid en geheugenverlies. Een verbaal georiënteerde benaderingswijze is in deze fase belangrijk. –– Stadium 2: verwarring in tijd. De zelfveroordeling en defensie vallen weg, waardoor dementerende mensen veel meer openstaan voor communicatie. –– Stadium 3: voortdurende of telkens herhaalde beweging. –– Stadium 4: vegeteren. In dit stadium sluit de mens zich geheel af van de wereld om zich heen en geeft het gevecht om te leven op. Empathisch communiceren wordt wel opgemerkt/gevoeld. •  De communicatie met de cliënt met een verstandelijke beperking laat zich goed in kaart brengen met behulp van het ondersteuningsmodel AAMR (American Association on Mental Retardarion) (emh.wikidot.com) (paragraaf 14.1.1). Dit AAMR-model is uitgewerkt in een methode voor drie functies: diagnose (op basis van de drie onderdelen van de definitie van verstandelijke handicap), beeldvorming (waarbij op elke dimensie van het model de sterke en zwakke kanten van het functioneren van de persoon in kaart worden gebracht) en ondersteuning. Het in kaart brengen van het functioneren (diagnose en beeldvorming) geeft handvatten voor het opstellen van een individueel ondersteuningsplan waarmee het functioneren van de persoon kan worden verbeterd. •  Onder Totale Communicatie vallen: gezichtsuitdrukking, praten, luisteren, plaatjes aanwijzen, een gebaar maken, maar ook alles wat we rekenen onder ‘gedrag’ (paragraaf 14.1.2). •  Het doel van Totale Communicatie is: –– het kunnen uiten van bewuste ervaringen; –– het begrijpen van de inhoud van de boodschap; –– het begrepen worden wat betreft inhoud van de boodschap. NB: Juist voor de kinder-, GGZ- en/of VGZ-verpleegkundige zijn het bewust kunnen hanteren van communicatieve vaardigheden en inzicht in de eigen attitude essen­ tiële en dus onmisbare instrumenten om bovengenoemde taken goed te kunnen ­uitvoeren!

Samenvatting deel 4: Doelgroepen en interculturele communicatie      257

I verstandelijke mogelijkheden

II  adaptief gedrag ondersteuning

functioneren

III  gezondheid

IV participatie, interactie en sociale rollen

V  context

Figuur 1  Model van ondersteuning ontwikkeld door de American Association on Mental Retardation (AAMR) Bron: emh.wikidot.com

Cultuur wordt gedefinieerd als ‘“beschaving” en “de collectieve mentale programmering die de leden van een groep of categorie mensen onderscheidt van die van andere groepen”. Cultuur kan worden opgevat als een overdraagbaar systeem (aangeleerd) van normen, waarden, opvattingen en symbolen’ (Hofstede 2005). Het LEARN-model is geschikt om als gespreksmodel te fungeren en bestaat uit de volgende onderdelen. Listen

Luister naar de visie van de patiënt en naar zijn hulpvraag.

Explain

Leg jouw eigen visie van het probleem uit.

Acknowledge

Kijk naar de overeenstemmingen en naar de verschillen van de twee zienswijzen.

Recommendation

Doe aanbevelingen voor de zorg; daarbij moet de patiënt betrokken zijn.

Negotiate

Onderhandel over het behandelplan, waarin de cultuur van de patiënt een plaats heeft.

Bijlage  1

Juridische onderbouwing door mr. Peter Simons 1 V  oor de verplegende en verzorgende beroepen zijn met name de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) en de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) van belang. 2 In de WGBO staat de relatie tussen hulpverlener en patiënt centraal. Volgens de wettekst wordt onder ‘hulpverlener’ verstaan: de natuurlijke of rechtspersoon (zoals ziekenhuis of thuiszorgorganisatie) die een behandelingsovereenkomst met de patiënt aangaat. De hulpverlener (in casu het ziekenhuis) is gehouden de rechten van de patiënt uit de WGBO na te leven. De verpleegkundige die in dienst is van het ziekenhuis, is dus niet de hulpverlener zoals de WGBO die definieert. Zij vervult echter wel de ‘feitelijke hulpverlenersrol’ indien zij namens het ziekenhuis uitvoeringshandelingen in het kader van een behandelingsovereenkomst vervult. Zij geeft inhoud aan de rechten en plichten. Het ziekenhuis behoort ter zake de nodige instructies te geven aan zijn personeel en behoort toe te zien op de naleving daarvan. De verpleegkundige behoort hierbij ‘de zorg van een goed hulpverlener te betrachten’. Concreet gaat het om: zorgvuldig volgens de inzichten van de verpleegkundige kennis en ervaring handelen als een redelijk bekwaam verpleegkundige van gelijke categorie in gelijke omstandigheden. Het gebruik van de kwalificatie ‘redelijk’ is taalkundig ietwat verwarrend. Hiermee wordt niet bedoeld ‘niet al te onbekwaam’, maar: voldoende bekwaam. Rapportcijfer 6 à 7: geen superman of -vrouw, geen hooggeleerd niveau, tenzij de verpleegkundige zich als superspecialist presenteert. 3 In de wet BIG staat de beroepsuitoefening centraal. Het doel van de wet is de kwaliteit van de beroepsuitoefening te bewaken en te bevorderen en de patiënt te beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen door de beroepsbeoefenaar. In artikel 33 wet BIG wordt het deskundigheidsgebied van de verpleegkundige omschreven als: a het verrichten van handelingen op het gebied van observatie, begeleiding, verpleging en verzorging; b het ingevolge opdracht van beroepsbeoefenaar op het gebied van de individuele gezondheidszorg verrichten van handelingen in aansluiting op diens diagnostische en therapeutische werkzaamheden. E. C.M. ten Have, De verpleegkundige als communicator, DOI 10.1007/978-90-368-1163-7, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2016

260    De verpleegkundige als communicator

D  e onder a genoemde handelingen behoren specifiek tot de verpleegkundige werkzaamheden. De onder b genoemde handelingen bevinden zich meer in het verlengde van het geneeskundig handelen van de arts. Het gaat echter niet uitsluitend om het in opdracht uitvoeren van ‘voorbehouden’ handelingen. 4 In de KWZ staat de kwaliteit en de waarborging hiervan centraal. In deze wet worden verplichtingen neergelegd op ziekenhuisniveau. De zorginstelling moet verantwoorde zorg organiseren; dat is zorg die doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht is en rekening houdt met de reële behoeften van de patiënt. Verantwoorde zorg mag geen toevalstreffer zijn. Daarom moet een instelling onder andere beschikken over voldoende capabel personeel, het juiste materieel en een goede verantwoordelijkheidstoedeling. De zorgorganisatie moet systematisch de kwaliteit van zorg bewaken, beheersen en verbeteren. Jaarlijks legt de zorginstelling verantwoording af over het gevoerde kwaliteitsbeleid. 5 Het handelen van de verpleegkundigen en verzorgenden wordt door de rechter getoetst aan de hand van de professionele standaard. De professionele standaard is gebaseerd op: • beroepsinhoudelijke normen; • wettelijke normen (bijvoorbeeld patiëntenrechten in de WGBO); • andere maatschappelijke normen; • normen die in rechtelijke uitspraken naar voren komen. 6 De beroepsinhoudelijke normen Het invullen van de verpleegkundige professionele standaard is voornamelijk een taak van de beroepsgroep zelf. Deze beroepsinhoudelijke normen worden (in toenemende mate) op verschillende niveaus binnen de gezondheidszorg neergelegd in beroepscodes, beroepsprofielen, standaarden, richtlijnen en protocollen die zowel inhoudelijk als procedureel van aard kunnen zijn. Een handeling in strijd met de beroepscode is bijvoorbeeld: één disposable spuit gebruiken voor twee verschillende patiënten of vergeten de gordijnen te sluiten als je iemand gaat wassen. Wanneer eenmaal een protocol c.q. standaard vastgesteld is, geldt in beginsel dat daar slechts met goede redenen (= in het belang van de patiënt) van afgeweken kan worden. We spreken dan van de ‘professionele autonomie’ van de verpleegkundige. 7 Normen ontleend aan patiëntenrechten Achtereenvolgens worden het recht op informatie en het recht op toestemming (informed consent) binnen de dossierplicht van de WGBO aan de orde gesteld. 8 Informed consent Het recht op informatie en het recht op toestemming zijn twee patiëntenrechten die nauw met elkaar verbonden zijn, de zogenoemde informed consent. Dit betekent dat in beginsel geen geldige toestemming gegeven kan worden als daaraan niet voldoende informatie is voorafgegaan. De hulpverlener, artsen en verpleegkundigen dienen de patiënt ten minste te informeren over: a de aard en het doel van het onderzoek of de behandeling die hij noodzakelijk acht en over de uit te voeren verrichtingen;

Bijlage 1     261

b d  e te verwachten gevolgen en risico’s daarvan voor de gezondheid van de ­patiënt; c andere methoden van onderzoek of behandeling die in aanmerking komen; d de staat van en de vooruitzichten met betrekking tot diens gezondheid voor wat betreft het terrein van het onderzoek en de behandeling. De hulpverlener moet zich daarbij laten leiden door hetgeen de patiënt redelijkerwijs dient te weten. Een belangrijke vraag is wie welke informatie moet verstrekken. Uitgangspunt is dat de behandelend arts verantwoordelijk is voor informatieverstrekking. Voor het verstrekken van informatie over hetgeen tot het deskundigheidsgebied van de verpleegkundige behoort (zie 3) zijn zij, in afstemming met de arts, zelf verantwoordelijk. 9 Toestemming van de patiënt Voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelovereenkomst is de toestemming van de patiënt vereist. De toestemming tot behandeling kan niet verder reiken dan waar de informatie zich heeft uitgestrekt. De wil van de patiënt zoals die in de toestemming tot uitdrukking komt, bepaalt hierbij de grens van het handelen. Toestemming van de patiënt legitimeert niet altijd het handelen van de hulpverlener. Deze is immers verplicht te handelen volgens de professionele standaard. Een door de patiënt gewenste behandeling die in strijd is met de professionele standaard, mag dan ook niet worden uitgevoerd. Expliciete toestemming is niet altijd noodzakelijk. Zo kan soms uit het gedrag van de patiënt, die bijvoorbeeld zijn arm uitsteekt om de bloeddruk te laten meten, de toestemming worden afgeleid. Voor veronderstelde toestemming is in de wet uitdrukkelijk ruimte geboden, wat van belang is voor het verpleegkundig en verzorgend handelen op het gebied van observatie, begeleiding, verpleging en verzorging. Ten aanzien van het in opdracht verrichten van handelingen in aansluiting op diagnostische en therapeutische werkzaamheden van de arts, kan worden gezegd dat de arts in beginsel zelf verantwoordelijk is voor het verkrijgen van toestemming. 10 Dossierplicht Op basis van de WGBO is de hulpverlener verplicht een dossier in te richten met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Daarin moeten aantekeningen worden opgenomen omtrent de gezondheid van de patiënt en de uitgevoerde verrichtingen. Daarnaast moeten andere gegevens worden opgenomen voor zover die voor die goede hulpverlening noodzakelijk zijn. 11 De overige maatschappelijke normen De overige maatschappelijke normen kunnen van velerlei aard zijn. Het gaat om allerlei door de overheid of door de samenleving gestelde normen. Men kan hier denken aan normen: • die te maken hebben met milieubewust handelen; • die te maken hebben met integer handelen; • die nog niet zijn ingevoerd, maar al wel feitelijk bestaan.

Literatuur

Baart, A., Een theorie van de presentie. Lemma, Utrecht 2004. Bähler, M., H. Oosterveld, ‘Samen-Keuzes-Maken, gereedschap voor shared decision making in de GGZ’. In: Kwaliteit in Zorg (2013), nr. 3, pp.16-18. Ook te raadplegen via: www.tijdschriftkiz.nl/ artikel/13400/SamenKeuzesMaken,-gereedschap-voor-shared-decision-making-in-de-GGZ Bakker, M., C. van Heycop ten Dam, Proactive nursing: Klinisch redeneren in zes stappen. Boom Lemma / Amstel Academie VUmc, Amsterdam 2010. Bruijn, J. de, W. Buntinx, B. Twint, Verstandelijke beperking: definitie en context. SWP, Amsterdam 2014. Brunklaus, O., Interactieve vaardigheden in de zorg. Pearson Benelux, Amsterdam 2013. Buntinx, W.H.E., ‘Wat is een verstandelijke handicap? Definitie, assessment en ondersteuning volgens het AAMR-model’. In: Nederlands Tijdschrift voor de Zorg (2003). Ook te raadplegen via: buntinx.org/yahoo_site_admin/assets/docs/Artikel_AAMR_model_2003_NTZ.286121137.pdf Carpenito, LJ., Zakboek verpleegkundige diagnosen. Wolters-Noordhoff, Groningen 2008. Carver, C., J. Connor-Smith, ‘Personality and coping’. In: Annual review of psychology (2010), pp. 679-704. Te raadplegen via doi:10.1146/annurev.psych.093008.100352.PMID 19572784. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), Jaarrapport Integratie 2014. 2014. Te raadplegen via: www. cbs.nl/NR/rdonlyres/4735C2F5-C2C0-49C0-96CB-0010920EE4A4/0/jaarrapportintegratie2014pub.pdf Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), www.cbs.nl/nl-NL/menu/cijfers/default.htm. Geraadpleegd maart 2015. Damoiseaux, V., H.T. van der Molen, G.J. Kok, Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering. Van Gorcum, Assen 2000. Dekkers, F., Patiëntenvoorlichting: de onmacht en de pijn. Ambo, Baarn 1981. Delfos, M.F., Luister je wel naar mij? Gespreksvoering met kinderen tussen vier en twaalf jaar. SWP, Amsterdam 2011. Delft, F. van, Overdracht en tegenoverdracht: een therapeutisch fenomeen vertaald naar alledaagse psychosociale begeleiding. Boom Lemma, Amsterdam 2012. Dijk, B. van, Beïnvloed anderen, begin bij jezelf: over gedrag en de Roos van Leary. Thema, Zaltbommel 2010. Elwyn, G., D. Frosch, R. Thomson, e.a., ‘Shared decision making: a model for clinical practice’. In: Journal of General Internal Medicine 27 (2012), pp. 1361-1367. Ook te raadplegen via: www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3445676/ Erikson, E.H., Het kind en de samenleving. Het Spectrum, Utrecht/Antwerpen, 1977. Esch, S.C.M., H. Vries, J.J.S. van de Kreeke, Recepten voor een goed gesprek: communicatie in de medische praktijk. Afdeling Medische Psychologie VU medisch centrum, Amsterdam 2014. Faanes, E., Communication shannon-weaver2. 1949. Te raadplegen via: commons.wikimedia.org/ wiki/File:Communication_shannon-weaver2.svg Feil, N., Validation. Te raadplegen via vfvalidation.org/web.php?request=what_is_validation Frijda, N.H., De emoties. Bert Bakker, Amsterdam 2005.

E. C.M. ten Have, De verpleegkundige als communicator, DOI 10.1007/978-90-368-1163-7, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2016

264    De verpleegkundige als communicator

Gerards, F., ‘Relaps prevention: een strategie voor behoud en gedragsverandering en health counseling’. In: Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering, Damoiseaux, V., van der Molen, H.T., Kok, G.J. Van Gorcum, Assen 2000. Gordon, M., Handleiding verpleegkundige diagnostiek 1995-1997. Lemma, Utrecht 1997. Haan, L. de, Bremmer, M.A., ‘Verbetering van therapietrouw bij de behandeling van schizofreniepatiënten met antipsychotica’. In: Tijdschrift voor psychiatrie, 41 (1999), nr. 11, pp. 39-43. Te raadplegen via: www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/assets/articles/articles_477pdf.pdf Haes, J.C.J.M. de, A.M. Hoos, J.J.E. van Everdingen, Communiceren met patiënten. Elsevier/Bunge, Maarssen 1999. Hermsen, P., R. Keukens, J. van der Meer, Mensen met een verstandelijke beperking. Van Tricht, Deventer 2007. Hofstede, G., Allemaal andersdenkenden, omgaan met cultuurverschillen, Contact, Amsterdam 2005. Jansen, H., Als praten bij je werk hoort. Boom, Amsterdam 2005. Jaspers, J.P.C., M.J.O. van Asma, R.J. van den Bosch, ‘Coping en psychopathologie: een overzicht van theorie en onderzoek’. In: Tijdschrift voor Psychiatrie, 31 (1989), nr. 9, pp. 587-599. Ook te raadplegen via: www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/assets/articles/articles_823pdf.pdf Keukens, R., Agogiek voor gezondheidszorg en verpleegkunde. Van Loghum Slaterus, Deventer 2005. Kok, G.J., ‘Theorieën van verandering’. In: Damoiseaux, V., H.T. van der Molen, G.J. Kok, Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering. Van Gorcum, Assen 2000. Kübler-Ross, E., Lessen voor de levenden. Ambo, Baarn 1996. Lambregts, J., A. Grotendorst, Leren van de toekomst: Verpleegkundigen & Verzorgenden 2020. Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2012. Te raadplegen via www.mboraad.nl/media/uploads/companybranchgroup/gdw/3_profiel%20verpleegkundige_def.pdf Lazarus, R.S., Emotion and adaptation. Oxford University Press, New York 1991. Lewis, R.D., When cultures collide. Nicholas Brealey International, Boston/Londen 2005. Molen, H.T. van der, F. Kluytmans, M. Kramer, Gespreksvoering. Wolters-Noordhoff, Groningen 2005. Nathans, H., Adviseren als tweede beroep. Wolters Kluwer, Deventer 2015. Nunez. C., R. Nunez, L. Popma. Interculturele communicatie van ontkenning tot wederzijdse integratie. Van Gorcum, Assen 2010. Papadopoulos, I., Transcultural health and social care: development of culturally competent practitioners. Churchill Livingstone, Londen 2006. Remmerswaal, J.L.M., Begeleiden van groepen. Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2006. Rybak, T., Periodieke medicatiebeoordeling. Rotterdam 2011. Ook te raadplegen via www.erasmusmc. nl/huge/51023/177434/184523/3205281 Sanderman, R., Psychologische patiëntenzorg in de oncologie: handboek voor de professional. Van Gorcum, Assen 2009. Sassen, B., Gezondheidsvoorlichting en preventie voor verpleegkundigen. Elsevier/Bunge, Amsterdam 2010. Schein, E.H., De bedrijfscultuur als ziel van de onderneming – Zin en onzin over cultuurverandering. Schiedam, Scriptum, 2006. Schippers, G., J. de Jonge, ‘Motiverende gespreksvoering’, Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 57 (2002), pp. 250-265. Schulz von Thun, F., Hoe bedoelt u? Wolters-Noordhoff, Groningen 2003. Schuur, G., Omgaan met agressie. Bohn Stafleu van Loghum, Houten/Diegem 2005. Shadid, W.A., Grondslagen van interculturele communicatie, studieveld en werkterrein. Kluwer, Alphen aan den Rijn 2012. Sitaram, K.S., R.T. Cogdell, Foundations of intercultural communication. C.E. Merrill Pub. Co., Houston 1976. Stacey, D., F. Légaré, N.F. Col, e.a., ‘Decision aids for people facing health treatment or screening decisions (Review)’, Cochrane Database of Systematic Reviews, maart (2014), pp. 1-355. Ook te raadplegen via: onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001431.pub4/epdf Stiggelbout, A.M., A.H. Pieterse, J.W.R. Nortier, ‘Gezamenlijke besluitvorming in de oncologie’. In: Nederlands Tijdschrift voor Oncologie (2012), nr. 9, pp. 11-14.

Literatuur     265

Thé, A.M., ‘Vanavond om 8 uur...’ – verpleegkundige dilemma’s bij euthanasie en andere beslissingen rond het levenseinde. Bohn Stafleu van Loghum, Houten 1997. Thé, A.M., Palliatieve behandeling en communicatie: een onderzoek naar het optimisme op herstel van longkankerpatiënten. Bohn Stafleu van Loghum, Houten 1999. Townsend, M.C., Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2009. Ury, W.L., Onderhandelen met lastige mensen. Contact, Amsterdam 2010. Verbeeck, P., Inleiding tot de psychologische antropologie. Boom, Amsterdam 2007. Vermaas, M., Intercultureel vakmanschap in de zorg: aandacht voor diversiteit. Kennisbundel voor docenten Zorg & Welzijn. 2014. www.zorgvoorbeter.nl/docs/PVZ/Onderwijs/Intercultureel_vakmanschap_nov_2013.pdf Vrolijk, A., Luistervaardigheden. Bohn Stafleu van Loghum, Houten 1997a. Vrolijk, A., Gesprekstechnieken. Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2000. Vrolijk, A., Slecht-nieuwsgesprek. Bohn Stafleu van Loghum, Houten 1997b. Watzlawick, P., Pragmatische aspecten van de menselijke communicatie. Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2009. Wiese, A., Vraaggestuurde ondersteuning van mensen met een verstandelijke beperking. Boom, Amsterdam 2006. Wouda, J., H. van der Wiel, K. van Vliet, Medische communicatie. Lemma, Utrecht 2000. Wouda, J.C., H.B.M. van der Wiel, F.S. van der Wiel, Voorlichting en begeleiding. Van Gorcum, Assen 2014.

Internetsites emh.wikidot.com/kader-om-te-kijken-naar-personen-met-een-emh www.brandnewway.nl/oplossingsgericht-werken www.gezondenzeker.nl/agressie/Escaleren.html www.ivpp.nl/de-wondervraag www.tilburguniversity.edu/upload/de81bff4-d69a-4217-abdc-c8fc0cb95c1d_Bijdrage%20Natascha%20 Zoutewelle.pdf www.venvn.nl/Portals/1/Afdelingen/BDP_GGz-verpleegkundige.pdf

Register

4G-methode 78 actief luisteren 59, 87, 132, 180 aandachtgevend gedrag 60 aandachtgevend oogcontact 61 doel 60 lichaamshouding 61 stiltes 62 valkuilen 69 afdelingscultuur 32 afweer 157 affectisolatie 43 loochening 43 omgaan met 177 ontkenning 43 agressie omgaan met 91 agressief gedrag 76, 98 alcohol 98 beïnvloedende factoren 98 drugs 98 anamnese 131 samenvatting 139 anamneseformulier 134 anamnesegesprek 132 informatie verstrekken 136 vertrouwensrelatie 132 verzamelen gegevens 134 voorlichting 136 anamneseproblemen 133 appèl direct 48 indirect 49 appellerend niveau 35

appellerend niveau bij emoties 49 arts 179 onvrede over de arts 181 paternalistische arts 179 patiëntgerichte arts 179 assertief gedrag kenmerken 75 assertiviteit 75 attitude 90 axioma’s Watzlawick 36 basisanamnese 131 beeldlezen 237 bestaanskwaliteit taxatie 177 betrekkings- of procesniveau 40 betrekkingsniveau 35 cliënten met verstandelijke beperking communicatie 231 vijf dimensies van functioneren 234 communicatie 20 intercultureel 245 non-verbale communicatie 21 professionele communicatie 24 valkuilen 39 verbale communicatie 21 vriendschappelijke communicatie 25 communicatie in de GGZ benaderingen 214 beperking in copingvaardigheden 220

E. C.M. ten Have, De verpleegkundige als communicator, DOI 10.1007/978-90-368-1163-7, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2016

268    De verpleegkundige als communicator

gespreksstijlen bij weerstand 227 inadequate sociale interactie 222 interventies bij inadequate sociale interactie 223 omgaan met weerstand en agressie 226 therapieontrouw 216 communicatie met cliënten met ­verstandelijke beperking 231 communicatie met kinderen 201 communicatieve vaardigheden in GGZ en psychogeriatrie 213 conflicthantering analyse 85 opgeven 86 opleggen 86 overleggen/onderhandelen 86 toegeven 85 copingstrategie avoiders 196 copingstrategieën 220 copingvaardigheden beperking 241 cultureel sensitieve beroepshouding 246 cultuur 247 dementie communicatie tijdens de diverse stadia 227 dilemma’s verpleegkundigen afweer 44 verdriet 46 dossierplicht 261 draagkracht 165 draaglast 60 emotiegerichte coping 221 feedback 77 gedrag agressie als aangeleerd 99 gedragsverandering 100

gespreksniveau appellerend niveau 48, 53, 56 gevoelsniveau 40, 53, 56 inhoudsniveau 39, 52 relationeel niveau 47, 54 gespreksniveau 35 gevoelsniveau 35 afweer 42 angst 41 boosheid 46 verdriet 45 gezamenlijke besluitvorming 113 gezamenlijkebesluitvormingsmodel 113 grens 91 persoonlijke 92 professionele 92 hang-yourself-methode 182 helpend gesprek doel 195 hospitaliseren 95 hulpvraag 182 inadequate sociale interactie 243 interventies 223 indelingsmodel culturen 249 informatie informatietekort 183 informatieverwerking 156 informatievoorziening 139 informed consent 260 inhoudsniveau 35, 49, 159 intellectualiseren 44 interculturele communicatie 245 toepassen 251 interculturele sensitieve competentie 249 interpreteren ad-hoc-hypothese 29 eerste indruk 29 halo-effect 29 horneffect 29 stereotiep gedrag 28 valkuilen met betrekking tot 28 intimideren 93

Register     269

juridische onderbouwing 259 juridische toelichting 108 KWZ 259 LEARN 251 LMR-model 249 LSD 69 Luisteren, Samenvatten, Doorvragen (LSD) 69 manipuleren 92 metacommunicatie 49, 71 doel 71, 125 functie 72 regelen op relationeel niveau 73 vaststellen van de procedures 72 verduidelijken van de situatie 73 motiverende gesprekstechnieken specifieke 219 motiverende gespreksvoering 117 motiveringstechnieken voorbeelden 118, 164 non-verbale communicatie lichaamshouding 22 mimiek 22 normen beroepsinhoudelijke 260 persoonlijke 26 normeren/aanvallen 89 observeren 91 omgaan met ziekte reactie 178 ongewenste intimiteit 74 non-verbaal 75 verbaal 74 ontslaggesprek 189 algemene vragen 191 richtlijnen 191 ontwikkelingsfasen 202 fase 1 202 fase 2 204

fase 3 207 fase 4 207 fase 5 210 oplossing zoeken 89 oplossingsgericht werken 118 oplossingsgerichte gesprek stappen 119 uitgangspunten 119 overdracht 27 overleggen methodiek 86 overlevingsstrategie 94 parafrase 66 bevestigende functie 66 controlerende functie 66 gespreksregulerende functie 66 parafraseren 66 patiënt affectief verwaarloosd 99 agressieve 97 belang 184 de verpleegkundige als advocaat 184 provocerend 93 patiëntenbegeleiding 165 patiënteneducatie 164 patiënteninformatie 161 gewaarwordingen 161 procedures 161 volledige informatie 161 patiënteninstructie 163 patiëntenrechten 260 patiëntenvereniging 168 proactiviteit 80, 135 belang patiënt 81 belang verpleegkundige 81 misverstanden voorkomen 81 werkwijze verpleegkundige 80 probleem formuleren 87 probleemgerichte coping 221 probleemverhelderend gesprek 143 consequenties 149

270    De verpleegkundige als communicator

deskundigheidsbepaling verpleegkundige 153 doel 144 doelen formuleren 149 evaluatie 152 factor aard van de problematiek 153 factor complexiteit van problematiek 153 factor opnameduur 153 fasen 146 methodiek 146 probleemdefiniëring 147 verkennen en formuleren van ­oplossingen 150 vertrouwensrelatie 145 voldoende tijd 146 problematiek psychiatrische 154 verslaving 154 procedureniveau 35, 38 provoceren 93 rapportage 141 rapporteren 96 reactiviteit 51 recency-effect 54 referentiekader 19, 25, 138, 140 behoeften 25 kennis en ervaring 25 normen 25 waarden 25 referentiekader patiënt 30 ervarenheid 30 onervarenheid 30 reflecteren 67 relationeel niveau 35 bevoogden 48 respect 47 samenvatten 68 slechtnieuwsgesprek 169 emoties ventileren 175 evalueren 175

facetten 170, 196 ondersteunen patiënt 177 opvang en begeleiding na 175 opvang en begeleiding voor en tijdens 170 stap 1 171 stap 2 171 stap 3 172 stap 4 173 stap 5 174 stappen 171 trials 174 voorbereiding 170 vraag naar effect en zin van behandeling 176 standaard professionele 261 stilte functioneel 62 niet-functioneel 62 subassertief gedrag 88 subassertiviteit 76 symbolische informatie 20 taalbarrière 247 cultuur- en religieverschillen 248 gebrek aan kennis 248 slechte taalbeheersing 247 therapieontrouw 238 toewenders 156 Totale Communicatie 237 uitingen non-verbaal 75 verbaal 74 uitwisselen informatie signalen 23 zender en ontvanger 23 vaardigheden, regulerende 71 verdedigen/verontschuldigen 88 vermijders 156 verpleegkundig handelen grenzen 185

Register     271

verpleegkundige interventie affectieve verwaarlozing 94, 99 afweer 44 agressief gedrag 100 gedragsverandering 100 overlevingsstrategieën 94, 96 verwerken van slecht nieuws 99 verstandelijke beperking definitie 232 vertellen eigen standpunt 88 vertrouwensrelatie 101, 138, 140, 159 verwerkingsmodel fase 1 165 fase 2 167 fase 3 167 fase 4 168 stadia 196, 165 verwerkingsvragen 157 voorlichting aandacht voor het relationele aspect 159 afstemming op referentiekader 156

afstemming tussen disciplines 159 copingstrategie 156 niveaus 160 patiëntenbegeleiding 165 patiënteninformatie 161 patiënteninstructie 163 voorwaarden 195, 155 vragen doorvragen 63 gesloten 63 open 62 suggestieve 64 verwerkingsvraag 165 waaromvraag 64 Watzlawick 36 weerstand gespreksstijlen 227 wet BIG 187, 259 WGBO 39, 108, 259, 261 ziekte-inzicht 164