Consimtamint Minori [PDF]

Zitiervorschau

MIHALCEA FLORINELA CABINET INDIVIDUAL DE PSIHOLOGIE tel. 0735 158501; mail: [email protected]

Nr.______/Data___________ CONSIMTĂMÂNT INFORMAT - SERVICII PSIHOLOGICE 1. Prezentul consimțământ liber exprimat este încheiat între Mihalcea Florinela-Cabinet psihologic şi minorul _____________________________________________, beneficiarul serviciilor psihologice solicitate de catre Tutore ( parinte)______________________________________, CI seria ____, nr_____________ cu scopul : o Aprecierea normalității/anormalității dezvoltării neuropsihice o Investigarea dezordinilor de personalitate, a stărilor reactive anxioase, a stărilor de criză,etc. o Deteriorare cognitivă, aprecierea funcțiilor mintale 2.In calitate de Reprezentant legal al minorului/ minorilor beneficiar(i) al/ai serviciilor psihologice declar că eu si minorul suntem / nu suntem în evidentă la medicul de familie cu afectiuni medicale cornice in spatiul de mai jos notati bolile de care suferiti dvs sau copilul ……………….

4. În calitate de psiholog clinician al clientului (minorul) ____________________________________, mă angajez să respect confidenţialitatea sedințelor de evaluare excepţii făcând următoarele situaţii :   

când însuşi clientul a pus, pune sau poate pune în pericol viaţa altor persoane; unele informaţii primite în cadrul şedinţelor de psihoterapie, consiliere și evaluare clinică pot constitui subiectul unor lucrări cu caracter ştiinţific sau sesiuni de comunicare între profesionişti, fără declinarea identităţii subiectului unele informaţii primite în cadrul evaluării cllinice trebuiesc transmise membrilor familiei pentru bunăstarea clientului.

*** Prin prezenta vă aducem la cunoștință că puteți retrage minorul în orice moment al evaluării psihologice fara a justifica decizia luată, implicit aveți posibilitatea de a întrerupe cursul întâlnirilor cu obligativitatea anunțării deciziei cu cel puțin 24 de ore înainte de programara inițială. Numitul____________________________________________, în calitate de tutore (parinte) se angajează să respecte prevederile acestui consimțământ liber exprimat si este de acord ca acest document să suplineasca contractual de servicii psihologice. Prezentul consimtământ s-a încheiat în 2 ( două ) exemplare pentru fiecare parte, azi în data de _____________. 1 | Page

MIHALCEA FLORINELA CABINET INDIVIDUAL DE PSIHOLOGIE tel. 0735 158501; mail: [email protected]

Numele si Semnătura tutorelui ___________________________________________________ ,

Semnătura, psiholog

(

parintilor)

________________ L.S.

2 | Page