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Infections urinaires de l'enfant et de l'adulte – LeucocyturieQUESTION 1/5 : Modifications de l'utérus gravide : A - Les cellules musculaires lisses de l'utérus augmentent de taille au cours de la grossesse. B - L'augmentation de l'oestrogène et de la progestérone pendant la grossesse est à l'origine d'une prolifération et d'une différenciation des cellules musculaires myométriales. C - L'ocytocine est un agent utérotonique. D - L'ocytocine n'intervient à aucun moment au cours de l'accouchement. (Réponse : ABC ) QUESTION 2/5 : Flore bactérienne vaginale saprophyte habituelle : A - Lactobacillus. B - Corynebacterium. C - Gardnerella vaginalis. D - Streptocoque groupe A. (Réponse : AB ) QUESTION 3/5 : Flore vaginale pathogène : A - Chlamydia trachomatis. B - Staphylococcus epidermidis. C - Trichomonas vaginalis. D - Candida albicans. (Réponse : ACD ) QUESTION 4/5 : Modifications de l'appareil urinaire maternel : A - Diminution de la créatininémie et de l'uricémie. B - Dilatation des cavités pyélo-calicielles dès 12 SA. C - Dilatation des uretères dès 20 SA. D - Pollakiurie du fait de la diminution de la cavité vésicale. (Réponse : ACD ) QUESTION 5/5 : Pharmacocinétique foeto-placentaire :

A - La résorption médicamenteuse digestive est aléatoire pendant la grossesse. B - L'élimination médicamenteuse est augmentée pendant la grossesse. C - Le passage placentaire des médicaments se fait exclusivement par transport actif. D - La demi-vie d'élimination du foetus est identique à celle de la mère. (Réponse : AD ) QCM QUESTION 1/2 : Les éléments d'orientation vers le diagnostic de pyélonéphrite sont : A - Le début brutal. B - Fièvre élevée à 38,5 oscillante, altération de l'état général. C - Douleur de la FID le plus souvent à irradiation ascendante. D - Pollakiurie. (Réponse : AB ) QUESTION 2/2 : Les conséquences des pyélonéphrites sont : A - fréquentes et sévères. B - justifient une hospitalisation systématique en cas de pyélonéphrite. C - justifient une antibiothérapie parentérale... D - ... et un traitement prolongé pendant 2 à 4 semaines. (Réponse : ABCD ) CAS CLINIQUE : INFECTIONS URINAIRES Scénario : Mme X., 25 ans, première geste, enceinte de 33 SA, vient vous consulter pour l'apparition brutale d'une fièvre à 39°C avec frissons. Votre examen clinique retrouve : - bruits du coeur +, - hauteur utérine 29 cm, - mouvements actifs foetaux +, - quelques contractions utérines ressenties douloureuses régulières, - douleur à la palpation de la fosse lombaire droite, - toucher vaginal : col mi-long, postérieur ouvert à un doigt.

QUESTION 1/5 : Quel est votre diagnostic à priori ? Quels examens complémentaires demandez-vous pour le confirmer ? Hospitalisez-vous la patiente ? Réponse attendue : Pyélonéphrite aiguë droite gravidique compliquée d'une menace d'accouchement prématuré. On demande à but diagnostic positif et étiologique : examen cytobactériologique des urines, séries d'hémocultures, antibiogrammes en cas de positivité des examens. L'hospitalisation est indispensable devant la mise en jeu des pronostics vitaux du foetus voire de la mère (choc septique). QUESTION 2/5 : Quels sont les principes de votre prise en charge ? Réponse attendue : Hospitalisation en service spécialisé, repos strict au lit en décubitus latéral gauche, antibiothérapie probabiliste parentérale dès les prélèvements réalisés ; discuter l'opportunité d'une tocolyse, maturation pulmonaire foetale par une première cure de corticoïdes. QUESTION 3/5 : Mme X. mentionne dans ses antécédents des crises de colique néphrétique. Vous avez demandé à juste titre une échographie rénale qui retrouve une légère dilatation des cavités excrétrices symétrique. Commentez ce résultat. Réponse attendue : Il existe une dilatation physiologique au cours de la grossesse et son caractère symétrique est rassurant quant à l'éventualité d'un obstacle. On ne peut donc pas conclure sur cet examen au cours de la grossesse, mais il reste peu probable qu'il y ait un obstacle sur les voies urinaires dans ce cas précis. QUESTION 4/5 : Quels seront les critères d'efficacité du traitement ? Réponse attendue : Apyrexie et sédation des douleurs lombaires en 24 heures ; ECBU de contrôle stérile après 48 à 72 heures de traitement ; disparition de la MAP. QUESTION 5/5 :

Dans la liste suivante, quels sont les antibiotiques qui sont contre-indiqués ? Pourquoi ? 1. Tétracyclines 2. Sulfamides 3. Nitrofuradoïne 4. Ampicilline 5. Streptomycine Réponse attendue : 1. Tétracyclines : CI car toxique os et dents. 2. Sulfamides : CI en fin de grossesse car toxicité hépatique. 3. Nitrofuradoïne : déconseillé en fin de grossesse. 4. Ampicilline : autorisé. 5. Streptomycine : CI car néphro- et oto-toxicité.

Douleur abdominale aiguë chez la femme enceinte QUESTION 1/4 : Modifications de l'utérus gravide : A - Les cellules musculaires lisses de l'utérus augmentent de taille au cours de la grossesse. B - L'augmentation de l'oestrogène et de la progestérone pendant la grossesse est à l'origine d'une prolifération et d'une différenciation des cellules musculaires myométriales. C - L'ocytocine est un agent utérotonique. D - L'ocytocine n'intervient à aucun moment au cours de l'accouchement. (Réponse : ABC ) QUESTION 2/4 : Modifications de l'appareil urinaire maternel : A - Diminution de la créatininémie et de l'uricémie. B - Dilatation des cavités pyélo-calicielles dès 12 SA. C - Dilatation des uretères dès 20 SA. D - Pollakiurie du fait de la diminution de la cavité vésicale. (Réponse : ACD ) QUESTION 3/4 : Développement placentaire : A - Le placenta est constitué à partir du cytotrophoblaste et du syncitiotrophoblaste.

B - La circulation embryonnaire s'établit vers le 18-21e jour. C - Les villosités placentaires persistent autour de l'oeuf tout au long de la grossesse. D - Les cotylédons se trouvent sur la face foetale. (Réponse : AB ) QUESTION 4/4 : Modifications maternelles au cours de la grossesse : A - L'utérus passe de 80 g à 1000 g au cours de la grossesse. B - La constipation est fréquente et due à l'action relaxante de la progestérone sur les muscles lisses. C - Le débit cardiaque maternel augmente de 40 % au cours de la grossesse. D - Il y a une hyperventilation habituelle chez la femme enceinte. (Réponse : ABCD ) QCM QUESTION 1/5 : Quels sont les principaux signes cliniques des douleurs abdominales en cas d'HRP ? A - Douleur utérine brutale, très intense, diffuse, permanente. B - État général conservé. C - Contracture utérine généralisée mais peu douloureuse. D - Métrorragies peu abondantes, noirâtres, retardées. E - Métrorragies abondantes, rouges. (Réponse : AD ) QUESTION 2/5 : Quels sont les principaux gestes à réaliser en urgence ? A - Déclencher l'accouchement. B - Extraire l'enfant. C - Contrôler l'activité cardiaque foetale. D - Réaliser un bilan préopératoire. (Réponse : CD ) QUESTION 3/5 : Quelles sont les particularités de l'appendicite au cours de la grossesse ? A - Douleur provoquée du flanc droit sur une femme en décubitus latéral gauche.

B - Majoration de la douleur par la décompression abdominale. C - Majoration de la douleur par la mobilisation utérine de gauche à droite. D - Hyperthermie souvent élevée > 38,5°C. (Réponse : ABC ) QUESTION 4/5 : Devant des douleurs abdominales droites au 7e mois, arguments en faveur d'une appendicite : A - Fièvre à 39°C avec frissons. B - Douleur maximale dans l'hypochondre droit. C - Hypertonie du bord droit de l'utérus. D - Nausées. E - Constipation récente. (Réponse : CDE ) QUESTION 5/5 : Devant des douleurs abdominales droites au 7e mois, arguments en faveur d'une appendicite : A - NFS : 12 000 leucocytes / mm3. B - Vitesse de sédimentation accélérée. C - Élévation des phosphatases alcalines. D - Augmentation de la CRP. E - Urines stériles. (Réponse : DE ) Scénario : Mme F., primipare à 34 semaines d'aménorrhée, est amenée par le SAMU en raison d'une douleur abdominale brutale, diffuse, permanente. À son arrivée, la patiente est prostrée, tachycarde et polypnéïque. Selon l'interrogatoire, le début de la grossesse s'est déroulée normalement et la dernière consultation prénatale, effectuée à 31 semaines, n'avait montré aucune anomalie. QUESTION 1/4 : Quels éléments, dans cette observation, orientent vers un hématome rétro-placentaire ? Quels autres signes cliniques en faveur de ce diagnostic devez-vous rechercher ?

Réponse attendue : Présents dans l'observation : - douleur abdominale brutale, diffuse, permanente, - avec altération de l'état général : femme prostrée, tachycardie, polypnée, - chez une primipare au 3e trimestre. À rechercher : - contracture utérine généralisée, permanente, douloureuse, - métrorragies classiquement peu abondantes, noirâtres, retardées, - activité cardiaque foetale absente, - inconstamment : HTA gravidique avec HTA, protéinurie, oedèmes massifs d'apparition récente. QUESTION 2/4 : L'examen oriente vers une forme complète d'hématome rétro-placentaire. L'activité cardiaque foetale n'est pas perçue au détecteur ultrasonique. Quels éléments cliniques et examens complémentaires sont utiles à la prise en charge immédiate ? Réponse attendue : À l'examen : - Pouls et pression artérielle pour guider le remplissage vasculaire - Le toucher vaginal précise l'état du col (longueur, dilatation) et l'accessibilité des membranes en vue d'un déclenchement du travail. Examens complémentaires urgents : - Plaquettes et bilan de coagulation car CIVD fréquente. - Bilan préopératoire : Groupe Rhésus, NFS, ionogramme… - L'échographie est d'intérêt limité dans cette forme. Elle a surtout pour but de confirmer si besoin la mort foetale. En revanche, la vision de l'hématome est inconstante et l'évaluation de son volume difficile. QUESTION 3/4 : Exposez les principes de votre prise en charge immédiate. Réponse attendue : Hospitalisation et consultation d'anesthésie. Traitement médical urgent :

- voie d'abord, sonde urinaire, oxygène, - remplissage vasculaire pour traiter le choc, - plasma frais pour traiter la défibrination. Traitement obstétrical = déclenchement immédiat du travail : - par rupture des membranes, d'emblée si membranes accessibles, après mûrissement cervical par les prostaglandines dans le cas contraire. - Secondairement et si nécessaire : perfusion d'ocytociques. L'anesthésie péridurale est contre-indiquée: - après l'expulsion : délivrance dirigée systématique (ocytociques ou analogues des prostaglandines). Surveillance étroite avant et après l'expulsion : - pouls, tension, état général, diurèse, - hémorragie extériorisée, hauteur utérine, globe utérin après la délivrance, - plaquettes, hématocrite, bilan de coagulation. Gammaglobulines anti-D si femme rhésus négatif. QUESTION 4/4 : L'expulsion par voie basse est obtenue et les suites immédiates sont simples. Quelles mesures préventives spécifiques proposez-vous pour la grossesse ultérieure ? Réponse attendue : Risque de récidive. Avant une nouvelle grossesse : - Bilan étiologique : examen anatomo-pathologique du placenta, rechercher HTA gravidique, tabagisme. - Arrêt du tabac, particulièrement important dans ce cas. Pendant la grossesse : - Discuter un traitement préventif par aspirine à faible dose. - Surveillance renforcée. Intérêt du Doppler utérin. - Discuter une hospitalisation de fin de grossesse et un déclenchement précoce du travail. CAS CLINIQUE : DIAGNOSTIC D'UNE DOULEUR ABDOMINALE DROITE AU 6E MOIS Scénario :

Mme H., 25 ans, primigeste à 29 semaines d'aménorrhée, consulte en urgence en raison de douleurs abdominales droites évoluant depuis 48 heures. Le début de la grossesse s'est déroulé normalement. Mme H. n'a pas d'antécédents médicaux ou chirurgicaux notables. Elle paraît fatiguée car sa douleur l'a empêché de dormir la nuit précédente mais l'état général semble conservé. QUESTION 1/4 : Que recherchez-vous à l'interrogatoire et à l'examen clinique ? Réponse attendue : Interrogatoire : - Douleur : siège exact, début brutal ou progressif, mode évolutif. - Signes d'accompagnement - généraux : fièvre, anorexie. - digestifs : nausées, vomissements, troubles du transit. - urinaires : douleurs lombaires, brûlures mictionnelles. - obstétricaux : contractions utérine. - Vitalité foetale : mouvements actifs ? Examen : - Général : pouls, tension, température. - Examen obstétrical avec palpation de l'utérus (souple ? contractions ? douleur ?), hauteur utérine, activité cardiaque foetale, toucher vaginal (modifications cervicales ? douleur dans les culs-de-sac ?). - Palpation de l'abdomen en commençant par les régions présumées indolores : - en décubitus dorsal puis latéral gauche, - secteur par secteur : flanc, hypochondre, bord droit de l'utérus… - rechercher : douleur provoquée, défense, masse. - Palpation des fosses lombaires, inspection des urines (troubles ?), bandelette urinaire (nitrites ?). QUESTION 2/4 : Quels signes cliniques orienteraient vers une appendicite ? Réponse attendue : Interrogatoire :

- douleur du flanc droit, - nausées et vomissements, insolites après le 1er trimestre, - anorexie, - sans douleur lombaire ni signes fonctionnels urinaires. Examen général : - fièvre discrète, entre 37,5 et 38°C, - tachycardie en rapport. Examen physique : - douleur ± défense du flanc droit, parfois sous-costale, plus précise en décubitus latéral gauche, - accentuée par la décompression abdominale et la mobilisation utérine de gauche à droite, - parfois associée à une douleur et une hypertonie du bord droit de l'utérus, - avec fosse lombaire indolore, urines claires, bandelette urinaire négative. QUESTION 3/4 : Énumérez les autres causes possibles de douleur abdominale droite chez cette patiente et leurs signes cliniques d'orientation. Réponse attendue : Pathologies urinaires. Fréquentes. Le signe d'orientation est la douleur lombaire, spontanée et provoquée. - Pyélonéphrite : fièvre élevée, urines troubles, nitrites à la bandelette. - Distension de la voie excrétrice, avec douleurs isolées. Elle peut être due à : - une compression par l'utérus gravide, donnant des douleurs sourdes et tenaces, - ou une pathologie lithiasique, avec une douleur plus brutale. Torsion d'annexe : - début brutal, - et masse latéro-utérine droite extrêmement douloureuse. Nécrobiose d'un fibrome utérin. Il peut y avoir une fièvre et des troubles digestifs mais : - la douleur est utérine et localisée, - et fibrome parfois palpable, solidaire de l'utérus, électivement douloureux. Cholécystite aiguë. Elle est plus fréquente chez la femme enceinte : - douleur spontanée et provoquée de l'hypochondre droit à irradiation ascendante et signe

de Murphy, - fièvre à 38-39°C, - nausées, vomissements. Les autres causes de douleur abdominale droite sont rares : - Occlusion intestinale, peu probable chez une femme jeune en l'absence d'antécédents chirurgicaux. - Stéatose hépatique aiguë gravidique : douleurs de l'hypochondre droit et vomissements. Un contexte d'HTA gravidique est présent une fois sur deux. QUESTION 4/4 : Mme H. signale des nausées sans vomissement. L'examen montre une température à 37,8°C et une douleur provoquée dans le flanc droit, accompagnée d'une discrète défense. Le reste de l'examen est normal. Vous évoquez une appendicite. Que proposez-vous dans l'immédiat ? Réponse attendue : - Hospitalisation, bilan préopératoire, consultation d'anesthésie. - Enregistrement cardiotocographique pour vérifier rythme cardiaque foetal et activité utérine. - Discuter une corticothérapie pour prévention de la maladie des membranes hyalines. - Les examens complémentaires ont surtout pour but d'éliminer les diagnostics différentiels : - NFS mais l'hyperleucocytose n'est significative qu'au delà de 15 000 mm3. - ECB urinaire pour vérifier la stérilité des urines, mais la bactériurie asymptomatique est fréquente. - Échographie abdominale pour vérifier la normalité des voies urinaires (mais une dilatation droite modérée est banale), de la vésicule biliaire, des annexes et de la paroi utérine. - Au moindre doute : ASP debout (niveaux liquides ?) et amylasémie. - Au terme de ce bilan : - une certitude impose une exploration chirurgicale ; - le doute autorise une surveillance mais le retard au traitement augmente le risque de complication : après exclusion des diagnostics différentiels, la persistance des symptômes

justifie l'exploration chirurgicale. CAS CLINIQUE : DOULEUR ABDOMINALE Scénario : Mme X. se présente aux urgences obstétricales pour une douleur épigastrique. Elle est enceinte de 28 SA, primipare, vous ne notez dans ses antécédents que des vomissements incoercibles au premier trimestre de grossesse qui ont disparu après un traitement adapté, la patiente n'a jamais été opérée. À l'interrogatoire vous relevez que les vomissements sont réapparus mais cette fois ils ne sont pas rythmés par les repas, ne surviennent pas particulièrement le matin, contrairement aux précédents vomissements, il y a un arrêt incomplet des matières et des gaz ; la douleur est discontinue, très intense et toujours localisée au même endroit, vous ne notez pas de défense. QUESTION 1/5 : Commentez l'observation. Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques ? Réponse attendue : On note dans cette observation des éléments indiquant un processus pathologique : la réapparition des vomissements après le troisième trimestre et d'aspect non-gravidique, la localisation fixe de la douleur ; l'absence de défense n'est pas rassurante chez une femme enceinte. Certains éléments sont en faveur d'une origine digestive de la douleur : localisation épigastrique de la douleur, les vomissements, l'arrêt incomplet des matières et des gaz. Hypothèses diagnostiques : appendicite aiguë, syndrome pré-éclamptique, ulcère gastroduodénal, pyélonéphrite aiguë, cholécystite aiguë, pancréatite aiguë, nécrobiose de fibrome utérin, thrombophlébite des veines ovariennes, volvulus du cæcum ; menace d'accouchement prématuré associé à toutes ces pathologies. QUESTION 2/5 : Quels tests cliniques importants dans ce contexte manquent dans la prise en charge ? Réponse attendue : Téta°, TA, et il faut pratiquer une bandelette urinaire à la recherche entre autres d'une protéinurie qui serait en faveur d'un syndrome pré-éclamptique. QUESTION 3/5 : Les résultats de votre bilan ne retrouve rien d'anormal à part une leucocytose à 15000 et une

CRP à 53. L'enregistrement cardiotocographique est sans particularités, l'échographie obstétricale est normale compte tenu du terme. Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ? Réponse attendue : Appendicite aiguë. QUESTION 4/5 : Quelles sont les principales complications que vous devez craindre ? Réponse attendue : - Complications maternelles : décès maternel (dans 0,01 % des cas), gangrène appendiculaire (5,5 fois plus fréquente au cours de la grossesse), perforation appendiculaire (3,5 fois plus fréquente), péritonite aiguë généralisée, abcès ou plastron appendiculaire (peu fréquent pendant la grossesse) ; - Complications foetales : décès (suite à une péritonite), complications liées à la prématurité en cas d'accouchement, contamination bactérienne foetale. QUESTION 5/5 : Comment peut-on déterminer cliniquement l'origine utérine ou non d'une douleur abdominale chez une femme enceinte ? Réponse attendue : Par la manoeuvre d'Alders : on maintient une pression sur le point douloureux chez la mère en décubitus dorsal, puis on la fait passer en décubitus latéral gauche, toujours en maintenant la pression. Si la douleur diminue au cours de cette manoeuvre, cela est en faveur d'une origine extra-utérine de la douleur.

Suites de couches pathologiques : pathologie maternelle dans les 40 jours QUESTION 1/4 : Développement placentaire : A - Le placenta est constitué à partir du cytotrophoblaste et du syncitiotrophoblaste. B - La circulation embryonnaire s'établit vers le 18-21e jour. C - Les villosités placentaires persistent autour de l'oeuf tout au long de la grossesse. D - Les cotylédons se trouvent sur la face placentaire. (Réponse : AB )

QUESTION 2/4 : Circulation foeto-placentaire : A - La pression dans la chambre intervilleuse est inférieure à celle des artères utérines. B - Les systèmes vasculaires foetal et maternel sont en contact direct. C - L'héparine passe la barrière placentaire. D - Les Ig A et les Ig M ne passent pas la barrière placentaire. (Réponse : AD ) QUESTION 3/4 : Physiologie de la lactation : A - L'éjection du lait hors des canaux galactophores est nécessaire à l'entretien de la sécrétion lactée. B - La succion du mamelon intervient dans l'entretien de la lactation. C - L'éjection du lait est rendue possible par la contraction des cellules myoépithéliales autour des acini. D - La lactation fait intervenir des mécanismes centraux tout au long de l'allaitement. (Réponse : ABC ) QUESTION 4/4 : Nutrition néonatale : A - L'alimentation du nouveau-né ne commence que le lendemain de sa venue au monde. B - Le reflexe de succion n'est présent qu'après un jour de vie. C - Le nombre de repas à la naissance est spontanément de 6 à 8. D - Le gain pondéral quotidien est de 20 à 30 g. (Réponse : CD ) QCM QUESTION 1/5 : Une fièvre à 38°C au 3e jour du post-partum peut être due à : A - la montée laiteuse. B - un abcès du sein. C - une salpingite. D - une phlébite. E - une endométrite.

(Réponse : ADE ) QUESTION 2/5 : Signe(s) clinique(s) en faveur d'une endométrite du post-partum : A - Lochies malodorantes. B - Fièvre à 40°C le soir de l'accouchement. C - Hauteur utérine à l'ombilic au 6e jour du post-partum. D - Col utérin fermé. E - Globe utérin tonique. (Réponse : AC ) QUESTION 3/5 : Facteur(s) de risque d'endométrite du post-partum : A - Rupture prématurée des membranes. B - Administration d'ocytociques pendant le travail. C - Délivrance artificielle. D - Rétention de membranes amniotiques. E - Anesthésie péridurale. (Réponse : ACD ) QUESTION 4/5 : Complication de l'allaitement, la lymphangite aiguë : A - est bilatérale. B - provoque un clocher thermique à 39-40°C. C - commence avec la montée laiteuse. D - est liée au staphylocoque doré. E - impose l'arrêt de l'allaitement. (Réponse : BD ) QUESTION 5/5 : Devant une hémorragie génitale pendant les suites de couches, arguments en faveur d'une inertie utérine simple : A - Fièvre à 39°C. B - Grossesse gémellaire. C - Hémorragie le lendemain de l'accouchement.

D - Douleur à la mobilisation utérine. E - Hémorragie contenant des caillots et des débris placentaires. (Réponse : BC ) Scénario : Mme D., 31 ans, 2e geste, 2e pare, vient d'accoucher d'un garçon de 3250 g au terme de 40 semaines d'aménorrhée. L'accouchement s'est déroulé normalement, sous anesthésie péridurale, avec épisiotomie. La délivrance a été dirigée et complète. Mme D. opte pour un allaitement maternel. Après une surveillance de deux heures en salle de travail, elle est hospitalisée en suites de couches. QUESTION 1/5 : Quels sont les principaux éléments cliniques de surveillance pendant les suites de couches ? Réponse attendue : Surveiller : - pouls, TA, température, état général, - l'involution du globe utérin : hauteur et consistance de l'utérus, - les lochies : abondance, aspect, odeur, - les seins : tension, douleur, crevasses, - les membres inférieurs : recherche de signes de phlébite, - l'appareil urinaire : signes fonctionnels, aspect des urines, douleur lombaire, - la cicatrisation périnéale. QUESTION 2/5 : Au 5e jour du post-partum, la température est à 38,2°C et Mme D. se plaint de douleurs abdomino-pelviennes peu précises. Quels diagnostics évoquez-vous ? Indiquez pour chacun d'entre eux les principaux signes cliniques d'orientation. Réponse attendue : Endométrite +++ : - fièvre modérée, - utérus mal involué avec stagnation de la hauteur utérine et col béant, - douleur à la mobilisation utérine, - lochies abondantes et malodorantes. Infection urinaire :

- signes fonctionnels urinaires : pollakiurie, brûlures mictionnelles, - urines troubles, - douleurs lombaires spontanées et provoquées, - bandelette urinaire (nitrites). Phlébite : - accélération du pouls, - douleur unilatérale du mollet, du pli de l'aine ou sensation de jambe lourde, - à l'examen bilatéral et comparatif : discret oedème (mesure du périmètre de la jambe), chaleur du mollet, douleur provoquée au niveau du mollet à la palpation profonde et à la dorsiflexion du pied (signe de Homans). Bien que les signes d'appel orientent vers le pelvis, vérifier systématiquement l'état des seins. QUESTION 3/5 : Quels examens complémentaires demandez-vous ? Réponse attendue : En fonction de l'orientation clinique : - ECB vaginal, - ECB urinaire, - hémocultures, - NFS, - échographie pelvienne en cas de doute sur une rétention de débris placentaires, - écho-Doppler veineux des membres inférieurs au moindre doute de phlébite surale. QUESTION 4/5 : L'examen clinique oriente vers une endométrite. Quel traitement proposez-vous ? Réponse attendue : Antibiothérapie : - à large spectre et compatible avec l'allaitement, type amoxicilline + acide glavulonique, - intraveineuse puis relais per os après normalisation de la température, - adaptée secondairement aux résultats de l'ECB vaginal. Utérotoniques pour favoriser la rétraction utérine. Ocytocine (Syntocinon* IM) ou méthylergométrine (Methergin* per os) :

- Discuter l'intérêt d'un traitement anticoagulant préventif, surtout en cas de mauvais terrain veineux, - Surveiller : température, hauteur, tonicité et sensibilité de l'utérus, aspect des lochies, - Si elle n'a pas été réalisée d'emblée, l'échographie pelvienne est indispensable en cas de résistance au traitement pour rechercher une rétention de débris placentaires qui imposerait un curetage évacuateur très prudent, de préférence au doigt (risque de perforation utérine). QUESTION 5/5 : L'évolution est favorable, autorisant la sortie au 8e jour. Discutez les différents moyens disponibles pour la contraception du post-partum. Réponse attendue : Une grossesse est possible avant le retour de couches, y compris en cas d'allaitement. La contraception est donc indispensable. - la contraception locale (préservatifs ou spermicides) est bien adaptée au post-partum (rapports sexuels souvent peu fréquents) mais impose d'être comprise et acceptée, - les oestroprogestatifs comportent un risque thromboembolique plus important dans le post-partum. Ils ne peuvent être débutés qu'au moins 10 jours après l'accouchement, en préférant une pilule faiblement dosée (15 à 20 μg d'éthinylestradiol). Le passage dans le lait est minime et sans conséquence. L'idéal est, quand même, d'attendre le retour de couches, - les microprogestatifs sont sans danger vasculaire mais souvent responsables de troubles du cycle. Ce peut être une contraception temporaire jusqu'au retour de couches, - le dispositif intra-utérin n'est recommandé qu'après un délai d'au moins 4 à 6 semaines après l'accouchement (risque de perforation, d'infection et d'expulsion dans le post-partum précoce).

Allaitement et complications QUESTION 1/4 : Croissance néonatale et nutrition : A - Le parenchyme mammaire s'hyperplasie. B - Les bourgeons épithéliaux se transforment en acini. C - Les canaux excréteurs s'allongent et se ramifient. D - La vascularisation n'augmente pas.

(Réponse : ABC ) QUESTION 2/4 : Physiologie de la lactation : A - L'éjection du lait hors des canaux galactophores est nécessaire à l'entretien de la sécrétion lactée. B - La succion du mamelon intervient dans l'entretien de la lactation. C - L'éjection du lait est rendue possible par la contraction des cellules myoépithéliales autour des acini. D - La lactation fait intervenir des mécanismes centraux tout au long de l'allaitement. (Réponse : ABC ) QUESTION 3/4 : Hormonologie de la lactation : A - L'oestrogène sensibilise les seins à l'action des autres hormones. B - La progestérone permet le développement des canaux galactophores. C - La progestérone inhibe l'induction de la lactation jusqu'à la fin de la grossesse. D - La poussée de prolactine responsable de la montée de lait est due à la chute des oestrogènes à l'expulsion du placenta. (Réponse : ACD ) QUESTION 4/4 : Nutrition néonatale : A - L'alimentation du nouveau-né ne commence que le lendemain de sa venue au monde. B - Le reflexe de succion n'est présent qu'après un jour de vie. C - Le nombre de repas à la naissance est spontanément de 6 à 8. D - Le gain pondéral quotidien est de 20 à 30 g. (Réponse : CD ) QCM QUESTION 1/3 : Quelles les principales différences entre lait maternel et lait maternisé ? A - Il est plus riche en vitamine D. B - Il est plus pauvre en caséine. C - Il est plus riche en protéines non-nutritives.

D - Il est plus riche en immunoglobulines et lysozyme. (Réponse : BCD ) QUESTION 2/3 : Quels éléments distinguent une lymphangite d'une galactophorite ? A - Une hyperthermie plus faible. B - Une hyperthermie plus précoce. C - Il n'existe pas d'adénopathie. D - Le placard rouge est diffus. (Réponse : B ) QUESTION 3/3 : Quelles sont les principales contre-indications de la bromocriptine ? A - Hypertension artérielle. B - Prescription simultanée de methergin*. C - Micro-adénome à prolactine. D - Association à une contraception oestroprogestative. (Réponse : AB ) CAS CLINIQUE : ALLAITEMENT ET COMPLICATIONS Scénario : Mme X., 25 ans, première pare, a accouché à 40 SA d'un enfant de 3200 g sans problème. Elle décide d'allaiter son enfant mais au troisième jour, votre examen retrouve : - Température : 38°C, - Tension douloureuse des seins, - Utérus correctement rétracté, - Lochies non fétides, d'aspect normal, - Rien à signaler par ailleurs. QUESTION 1/4 : À quel phénomène peut rapporter cette hyperthermie ? Que proposez-vous à la patiente ? Réponse attendue : Il s'agit d'une montée laiteuse physiologique. Il n'y a rien à proposer à la patiente en dehors des conseils d'usage pour l'allaitement ainsi qu'une supplémentation calcique. QUESTION 2/4 :

48 heures plus tard, la température est à 39,5°C avec des frissons. Mme X. se plaint d'une douleur mammaire droite. À l'examen vous notez un placard rouge, chaud, douloureux sur le sein droit ainsi qu'une adénopathie axillaire droite douloureuse. 1. Quel est votre diagnostic ? 2. Quelle conduite thérapeutique proposez-vous ? Réponse attendue : 1. Lymphangite aiguë du sein droit. inflammatoires non-stéroïdiens ou aspirine à posologies thérapeutiques ; il ne faut pas arrêter l'allaitement, au contraire il faut mettre l'enfant le plus souvent au sein, voir prescrire un tire-lait si le sein n'est pas suffisamment vidé ; surveillance : la symptomatologie doit disparaître en 48 heures sinon il faut craindre une autre complication (galactophorite). QUESTION 3/4 : Après une phase d'amélioration, Mme X. revient une semaine après l'accouchement avec de nouveau une fièvre à 39,5°C, une douleur mammaire droite très vive et insomniante. À l'examen vous retrouvez un noyau douloureux. 1. Quelle est votre hypothèse diagnostic ? 2. Comment pouvez-vous le confirmer avec un geste clinique simple ? Réponse attendue : 1. Abcès du sein droit. 2. Le geste clinique consiste en la recherche du signe de Budin : on fait couler le lait du sein pathologique sur une compresse et en cas d'abcès du sein on voit persister en surface de la compresse un jus épais purulent. QUESTION 4/4 : Le noyau douloureux est dur à la palpation. Quelle est alors votre attitude thérapeutique ? Réponse attendue : Hospitalisation en milieu spécialisé ; lait tiré et jeté, allaitement interrompu ; le traitement étiologique est chirurgical : incision et drainage de l'abcès en urgence sous anesthésie générale.

Évaluation et soins du nouveau-né à terme  Vide ??

Accouchement et délivrance et suites de couches normales QUESTION 1/7 : Modifications de l'utérus gravide : A - Les cellules musculaires lisses de l'utérus augmentent de taille au cours de la grossesse. B - L'augmentation de l'oestrogènes et de la progestérone pendant la grossesse est à l'origine d'une prolifération et d'une différenciation des cellules musculaires myométriales. C - L'ocytocine est un agent utérotonique. D - L'ocytocine n'intervient à aucun moment au cours de l'accouchement. (Réponse : ABC ) QUESTION 2/7 : Anatomie du bassin : orifice supérieur : A - Limité en arrière par le disque de l'articulation lombo-sacrée. B - Sépare le petit bassin du grand bassin. C - Chez la femme debout, il fait un angle de 90° avec l'horizontale. D - Comporte la saillie du promontoire dans son arc antérieur. (Réponse : AB ) QUESTION 3/7 : Anatomie du bassin : Orifice inférieur : A - Limite antérieure : bord inférieur de la symphyse pubienne. B - Limites latérales : os iliaques. C - Limite postérieure : excavation du sacrum. D - Forme ovale à grand axe antéropostérieur. (Réponse : AD ) QUESTION 4/7 : Excavation pelvienne : A - Départ de l'excavation autour de 12 cm de diamètre. B - Les épines sciatiques sont 5 à 6 cm au-dessous du détroit supérieur…

C - … et elles représentent un rétrécissement de 4 à 5 cm. D - Cette excavation peut être comparée à un entonnoir droit. (Réponse : AB ) QUESTION 5/7 : Physiologie de la contraction utérine : A - Le tonus de base est autour de 5 à 13 mm Hg. B - Le rythme des contractions augmente avec la progression du travail. C - Les contractions utérines naîtraient à partir de 2 centres au niveau des cornes utérines. D - Les contractions utérines de début de travail sont involontaires, intermittentes, rythmées, progressives dans leur durée et leur intensité, totales et douloureuses. (Réponse : ABCD ) QUESTION 6/7 : Circulation foeto-placentaire : A - La pression dans la chambre intervilleuse est inférieure à celle des artères utérines. B - Les systèmes vasculaires foetal et maternel sont en contact direct. C - L'héparine passe la barrière placentaire. D - Les Ig A et les Ig M ne passent pas la barrière placentaire. (Réponse : AD ) QUESTION 7/7 : Circulation foetale : A - Le sang arrive au foetus par la veine ombilicale qui se jette directement dans la veine cave supérieure B - Il y a deux shunts droite-gauche : le foramen ovale et le canal artériel. C - Les deux ventricules cardiaques foetaux fonctionnent en parallèle. D - Le débit cardiaque foetal est de 500 ml/kg. (Réponse : BD ) QCM QUESTION 1/3 : Phrases exactes concernant le début de travail : A - Il se définit comme des contractions irrégulières. B - Il doit associer contractions régulières et modifications cervicales.

C - Les contractions de début de travail durent 30 à 60 secondes. D - Le col utérin se raccourcit et devient ramolli. (Réponse : BCD ) QUESTION 2/3 : Les éléments nécessaires systématiquement à la surveillance du travail sont : A - le cardiotocographe. B - l'oxymètre de pouls foetal. C - le pH au scalp. D - l'amnioscopie. (Réponse : A ) QUESTION 3/3 : Quels sont les éléments intervenant dans la mécanique de l'accouchement ? A - Le bassin. B - Le poids du foetus. C - La contractilité utérine. D - La variété de présentation foetale. CAS CLINIQUE : ACCOUCHEMENT, DELIVRANCE ET SUITES DE COUCHES NORMALES Scénario : Mme X., 22 ans, 1re pare, est enceinte de 39 SA. Elle se présente aux urgences obstétricales pour des contractions utérines douloureuses toutes les 5 minutes. La grossesse s'est déroulée normalement jusqu'à aujourd'hui et tous les examens obligatoires ont été faits et sont normaux, la patiente n'a aucun antécédent notable. Votre examen retrouve : - Bruits du coeur + hauteur utérine 33 cm, - Mouvements actifs fréquents et ressentis par la patiente, - Toucher vaginal : col centré, long de 1 cm, mou, dilaté à 2 cm, tête appliquée, - Bassin : promontoire non atteint, lignes innominées suivies sur plus des 2/3. QUESTION 1/5 : Cette patiente est-elle en travail ? Quelle est la conduite à tenir ? Réponse attendue :

Oui, cette patiente est en travail. Il faut s'assurer que la patiente est à jour dans ses différents examens nécessaires pour l'accouchement (nous ne sommes pas ici dans un contexte d'urgence extrême) : groupe, rhésus deux déterminations, bilan d'hémostase, RAI, consultation d'anesthésie ; on complètera si nécessaire le bilan et on fera passer la patiente en salle de travail. QUESTION 2/5 : Quelle est la place de la radiopelvimétrie dans ce contexte ? Quelles modifications de conduite à tenir peut-on éventuellement en attendre ? Réponse attendue : La radiopelvimétrie n'a aucune indication dans ce cas. Elle ne modifierait en rien la conduite à tenir car on réalisera une épreuve de travail. QUESTION 3/5 : Votre surveillance retrouve un col qui se dilate progressivement mais par contre l'enregistrement cardiotocométrique retrouve des contractions toutes les 7 minutes de 20 à 25 mm Hg et de faible durée. Vous en déduisez que c'est une hypocinésie. Quels sont les deux moyens de corriger cette hypocinésie ? Réponse attendue : Les deux possibilités sont cumulables et sont tout d'abord la rupture artificielle de la poche des eaux et l'utilisation d'ocytociques par voie intraveineuse. QUESTION 4/5 : Vous avez réussi à corriger l'hypocinésie. Peu après, la dilatation stagne pendant 2 heures à 5 cm. Votre examen trouve : présentation OIGA bien fléchie. La patiente bénéficie d'une anesthésie péridurale efficace. Quel est votre diagnostic ? Justifiez. Quelle est la conduite à tenir ? Réponse attendue : Il s'agit d'une disproportion foeto-pelvienne car l'accouchement est eutocique (présentation eutocique, tête bien fléchie, péridurale efficace, cinétique utérine satisfaisante) mais il y a stagnation de la dilatation devant un probable bassin rétréci transversalement. La conduite à tenir est la césarienne. QUESTION 5/5 : Vous avez demandé une radiopelvimétrie : promonto-rétropubien = 12 cm, diamètre

transverse médian = 10,8 cm. Quel est l'indice de Magnin ? Quel son intérêt avant une épreuve de travail ? Réponse attendue : Indice de Magnin = 22,8 cm. Cet indice a surtout un intérêt (dans ce cas) confronté à la mesure échographique du diamètre bipariétal et il peut indiquer formellement une césarienne pour le prochain accouchement ou au contraire permettre une seconde épreuve de travail.

Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU)

QUESTION 1/5 : Embryogenèse : A - Le pôle embryonnaire du blastocyste s'accole à l'épithélium utérin par la zone pellucide. B - L'implantation est totale au 9e jour post-fécondation. C - La circulation foeto-placentaire ne débute pas avant 1 mois après la fécondation. D - Au deuxième mois : ébauche de nombreux organes et modelage externe du corps. (Réponse : A ) QUESTION 2/5 : Physiologie foetale : A - L'embryon devient foetus au 3e mois. B - In utero, les poumons du foetus sont au repos. C - La croissance foetale se fait exclusivement par multiplication cellulaire, les cellules gardant toujours la même taille. D - La température embryonnaire est maintenue par le liquide amniotique. (Réponse : ABD ) QUESTION 3/5 : Développement foetal : A - Structure du cerveau achevée à 14 semaines d'aménorrhée. B - Organes génitaux identifiables à partir de 32 semaines d'aménorrhée. C - Face complète à 18 semaines d'aménorrhée. D - Maturité pulmonaire à 28 semaines d'aménorrhée.

(Réponse : AC ) QUESTION 4/5 : Physiologie rénale au cours de la grossesse : A - Pendant la grossesse le débit sanguin rénal augmente de 25 à 30 %. B - Le débit urinaire augmente autant que le débit sanguin rénal au cours de la grossesse. C - La filtration glomérulaire augmente plus que le flux plasmatique pendant la grossesse. D - Il y a diminution des valeurs sériques de la créatinine et de l'uricémie pendant la grossesse. (Réponse : ABD ) QUESTION 5/5 : Circulation foeto-placentaire : A - La pression dans la chambre intervilleuse est inférieure à celle des artères utérines. B - Les systèmes vasculaires foetal et maternel sont en contact direct. C - L'héparine passe la barrière placentaire. D - Les Ig A et les Ig M ne passent pas la barrière placentaire. (Réponse : AD ) QCM QUESTION 1/3 : Que signifient des biométries au 10e percentile ? A - Biométrie correspondant à 10 % de la moyenne. B - Biométrie correspondant à 10 % de la médiane. C - Biométrie correspondant à celle de 10 % de la population. D - Biométrie correspondant à celle de 90 % de la population. (Réponse : C ) QUESTION 2/3 : Quelles sont les conséquences de la malnutrition ? A - La dilution. B - La concentration. C - L'atrophie. D - La diminution de la multiplication cellulaire et du volume cellulaire. (Réponse : ACD )

QUESTION 3/3 : Quelles sont les caractéristiques du doppler ombilical normal ? A - Flux diastolique élevé. B - Flux diastolique bas. C - Rapport index de résistance ombilical / index de résistance cérébral > 1 (l'index de résistance témoigne de la vasodilatation vasculaire ; lorsqu'il est élevé, la vasodilatation est faible). D - Rapport index de résistance ombilical / index de résistance cérébral < 1. (Réponse : AD ) CAS CLINIQUE : RCIU Scénario : Mme X. vient vous consulter pour son échographie de 32 SA. Vous effectuez vos mesures et vous les reportez sur la courbe ci-jointe, dont le diamètre bipariétal que vous avez mesuré à 70 mm. Vous avez par ailleurs rapporté les mesures des précédentes échographies que vous avez réalisées.

QUESTION 1/6 : Commentez la courbe. Que concluez-vous pour ce foetus ? Réponse attendue : La courbe se trouve au-dessous du 10e percentile en ce qui concerne le diamètre bipariétal d'une manière régulière sans cassure, et ce depuis la première échographie. Si les autres courbes sont identiques, il s'agit d'un retard de croissance intra-utérin harmonieux (ou de type 1, précoce, sévère). Il peut s'agir d'une petite taille physiologique ou d'un processus malformatif précoce (souvent de mauvais pronostic) ou plutôt d'une erreur de terme QUESTION 1/6 : Commentez la courbe. Que concluez-vous pour ce foetus ? Réponse attendue : La courbe se trouve au-dessous du 10e percentile en ce qui concerne le diamètre bipariétal d'une manière régulière sans cassure, et ce depuis la première échographie. Si les autres courbes sont identiques, il s'agit d'un retard de croissance intra-utérin harmonieux (ou de type 1, précoce, sévère). Il peut s'agir d'une petite taille physiologique ou d'un processus

malformatif précoce (souvent de mauvais pronostic) ou plutôt d'une erreur de terme QUESTION 5/6 : Quel toxique retrouve-t-on le plus comme cause de ce type de problème ? Réponse attendue : Le tabac est le facteur de risque le plus couramment retrouvé à l'origine d'un retard de croissance intra-utérin et/ou dans une hypotrophie. QUESTION 6/6 : Quels conseils donnez-vous à Mme X. si cela est le cas ? Quelle sera votre surveillance et à quelle fréquence ? Réponse attendue : Conseils : - Suppression de tous les toxiques, reporter substitution correction si possible des pathologies maternelles, repos au lit en décubitus latéral gauche avec arrêt de travail si nécessaire. - Surveillance : échographie obstétricale tous les 10 jours par le même échographiste, enregistrement du rythme cardiaque foetal au moins quotidien, profil biophysique de Manning une à deux fois par semaine, avec doppler maternels et foetaux. Remarque : le but de cette surveillance est de dépister une mauvaise vitalité foetale portant l'éventuelle indication d'une extraction.

Prévention des risques foetaux – Iso-immunisation Sanguine Foeto-Maternelle QUESTION 1/4 : Système sanguins et bases de l'immunisation foeto-maternelle : A - L'antigène du système rhésus est peu immunogène et nécessite des contacts avec des quantités importantes de sang. B - Une immunisation rhésus ne peut pas se produire si les deux parents sont du même génotype rhésus. C - L'antigène D se trouve à la surface des hématies foetales. D - Les érythroblastes foetaux n'expriment pas d'antigénie D. (Réponse : BC ) QUESTION 2/4 :

Anticorps anti-D : A - Une allo-immunisation ne reflète jamais d'un conflit antigène-anticorps. B - Les anticorps de l'allo-immunisation de type incomplets sont des IgG. C - Les anticorps de l'allo-immunisation de type complets sont des IgM. D - Les IgG traversent la barrière placentaire contrairement aux IgM. (Réponse : BCD ) QUESTION 3/4 : Immunisation foeto-maternelle : A - Lors d'un accouchement normal, on retrouve des hématies foetales dans le sang maternel dans environ 50 % des cas. B - Les anticorps de la réponse primaire sont des IgG. C - L'allo-immunisation n'a pas forcément lieu car une incompatibilité ABO peut détruire les hématies foetales avant que l'immunisation ne se produise. D - Les anticorps anti-D maternels, après avoir passé la barrière placentaire, se fixent sur les hématies foetales qui seront ensuite détruites dans le système réticulo-endothélial fœtal (Réponse : ACD ) QUESTION 4/4 : Circulation foetale : A - La veine ombilicale apporte du sang oxygéné au foetus. B - La veine ombilicale se jette dans la veine cave inférieure. C - Le canal d'Arantius se situe entre la veine ombilicale et la veine cave inférieure. D - La communication inter-auriculaire foetale physiologique est due au fait que la pression dans l'oreillette droite est supérieure à celle de l'oreillette gauche. (Réponse : ACD ) QCM QUESTION 1/3 : L'alloimmunisation rhésus : A - Elle est secondaire au passage d'hématies foetales dans la circulation maternelle. B - Les anticorps maternels sont de type IgM. C - Le risque est celui d'ictère foetale. D - Elle survient en cas de femmes rhésus positif avec un foetus rhésus négatif.

(Réponse : A ) QUESTION 2/3 : Les incompatiblités dans les systèmes suivants peuvent être à l'origine de conséquences foetales : A - Lewis. B - K. C - E. D - Kell. (Réponse : D ) QUESTION 3/3 : À partir de quelle valeur du test de Coombs faut-il craindre un risque foetal ? A - 1. B - 1/2. C - 1/4. D - 1/32. (Réponse : D ) CAS CLINIQUE Scénario : Mme B., 38 ans, d'origine marocaine, vient vous consulter au terme de 22 SA et elle est porteuse d'une iso-immunisation rhésus sévère. Dans ses antécédents, vous notez : Gestité 6, Parité 4 avec une première grossesse normale, un deuxième enfant décédé à 8 heures de vie d'un ictère néonatal, puis une fausse couche spontanée dont elle ne se rappelle plus du terme, les 2 suivants ont subi une exsanguinotransfusion et sont bien portants. L'examen général et obstétrical sont normaux, ainsi que l'échographie morphologique et l'enregistrement cardiotocographique. Elle est de groupe O Rh–, le Test de Coombs Indirect = 1/8. QUESTION 1/5 : Quels vont être la fréquence et les paramètres de surveillance de cette grossesse ? Réponse attendue : - a. Clinique : examen obstétrical standard évaluant la vitalité foetale (mouvements actifs,

cardiotocographie), l'évolution de la grossesse (recherche d'un hydramnios : périmètre abdominal, hauteur utérine, poids, interrogatoire ; oedèmes des membres inférieurs, TA, toucher vaginal) tous les 15 jours en l'absence de complications. - b. Biologie : test de Coombs indirect tous les 15 jours, dosage pondéral des anticorps seulement si test de Coombs indirect >1/16. - c. Échographie tous les 15 jours évaluant la croissance et le bien-être foetal à la recherche de complications spécifiques. QUESTION 2/5 : Quels sont les signes de gravité que l'on recherche à l'échographie ? Réponse attendue : - a. Échographie morphologique : anasarque foeto-placentaire (épanchements pleural et péricardique, ascite) ; oedème préfrontal ; hépatomégalie, splénomégalie ; augmentation du diamètre de la veine ombilicale. - b. Placentomégalie. - c. Hydramnios. - d. Score de Manning bas. - e. Vélocimétrie cérébrale élevée. QUESTION 3/5 : À 29 SA, le Test de Coombs Indirect = 1/32. Que faites-vous ? Réponse attendue : Test de Coombs > 1/16 (N.B. : Il s'agit d'un titrage) donc dosage pondéral des anticorps, puis : - a. Si dosage < 1Mg/ml et échographie rassurante : surveillance par dosage pondéral et échographie hebdomadaires - b. Si dosage > 1Mg/ml et échographie rassurante : amniocentèse - i. pour méthode de Liley : si zone I ou II : surveillance comme précédemment ; si zone III : exsanguino-transfusion in utero puis césarienne à 31 SA ou césarienne à 29 SA après maturation pulmonaire à discuter. - ii. Pour évaluation de la maturité pulmonaire (P/S) - c. Dans tous les cas, si apparition de signes de gravité échographiques : césarienne en urgence après avoir prévenu l'équipe pédiatrique ou transféré in utero en maternité de

niveau III. QUESTION 4/5 : Quelle est l'indication d'une transfusion in utero ? Réponse attendue : On effectue une exsanguino-transfusion in utero par cathétérisme de la veine ombilicale ISFM ou une transfusion en vue de prolonger une grossesse pour arriver à un terme d'extraction plus raisonnable (on la répète tous les 10 à 15 jours) quand on se trouve dans la zone III du diagramme de Liley ou s'il existe des anomalies vélocimétriques cérébrales témoignant d'une anémie. QUESTION 5/5 : À 36 SA, le RCF est sinusoïdal. Quelle signification ? Quel traitement ? Réponse attendue : Anémie foetale sévère pré-mortem justifiant une prise en charge en extrême urgence : césarienne avec prise en charge néonatale adaptée en urgence.

Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum QUESTION 1/3 : Quant aux modifications hormonales au cours de la grossesse : A - Le placenta sécrète des oestrogènes et de la progestérone. B - Le placenta est un organe endocrinien incomplet car il ne peut effectuer la synthèse du cholestérol. C - La progestérone n'intervient pas dans le maintien de la gestation. D - Les oestrogènes ne sont plus sécrétés pendant la gestation. (Réponse : AB ) QUESTION 2/3 : Quant aux modifications hormonales au cours de la grossesse : A - La progestéronémie chute avant l'accouchement. B - La β-hCG voit son taux augmenter pendant les deux premiers mois de grossesse, puis ensuite baisser pour se négativer. C - La β-hCG maintient le corps jaune de grossesse. D - La β-hCG induit la sécrétion de testostérone par le testicule foetal précocement.

(Réponse : CD ) QUESTION 3/3 : Quant aux modifications comportementales au cours de la grossesse : A - La grossesse semble protéger contre les épisodes psychiatriques graves, type décompensation psychotique. B - La période du post-partum est, quant à elle, à haut risque (risque 22 fois supérieur aux 2 années précédant la grossesse) de décompensation délirante (psychoses puerpérales), mais également de dépression non délirante. C - Les troubles schizophréniques ont généralement une évolution très favorable pendant les grossesses. D - La période de suite de couches est une période de risque de rechute ou d'aggravation des troubles psychotiques dans leur ensemble. (Réponse : ABD ) QCM QUESTION 1/3 : Quels sont les facteurs de risque de la psychose puerpérale ? A - Primiparité B - Des troubles antérieurs de la personnalité (immaturité) C - Des difficultés relationnelles mère-fille D - Une pathologie gravidique (Réponse : ABCD ) QUESTION 2/3 : Quelle est l'évolution possible de la psychose puerpérale ? A - Récidives lors de grossesses ultérieures dans 60 % des cas B - Évolution vers une maladie maniaco-dépressives C - Évolution vers une schizophrénie D - L'accès reste isolé dans la vie de cette femme (Réponse : BCD ) QUESTION 3/3 : Quelles sont les différences entre le post-partum blues et la dépression postnatale précoce ? A - Le post-partum survient plus précocement que la dépression postnatale précoce

B - Un traitement antidépresseur est recommandé C - Le post-partum récidive fréquemment D - Le post-partum fait intervenir des déséquilibres hormonaux (Réponse : AD ) Scénario : Mme X., 24 ans, est amenée à votre consultation d'urgence par son mari. À l'interrogatoire, il vous dit qu'elle ne dort plus, qu'elle est agitée, agressive et anxieuse ; elle dit que son enfant n'est pas le sien, que quelqu'un a fait un échange il y a trois jours pendant qu'elle dormait, d'ailleurs, elle soupçonne fortement sa mère avec qui elle ne s'est jamais entendue ; elle a arrêté de l'allaiter et ne lui donne pas le biberon de façon régulière ; elle ne connaît pas la date de ce jour et n'a pas une idée très précise de l'endroit où elle se trouve. La patiente a accouché de son premier enfant il y a 8 jours sans aucun problème obstétrical. Vous ne notez aucun antécédent particulier. QUESTION 1/5 : Quel est votre diagnostic ? Réponse attendue : Psychose puerpérale confuso-délirante. QUESTION 2/5 : Décrivez la sémiologie de l'observation. Réponse attendue : - Terrain : facteurs de risque de psychose puerpérale : il s'agit d'une femme jeune, primipare, présentant des difficultés relationnelles avec sa mère. - État d'agitation confuse : anxiété, insomnie, désorientation temporo-spatiale ; syndrome délirant mal systématisé : thèmes de persécution, négation de la maternité ; bizarrerie. QUESTION 3/5 : Quelle est votre attitude ? Réponse attendue : La nécessité de l'hospitalisation est indiscutable. Elle se fera en milieu spécialisé, librement ou à la demande d'un tiers, en milieu psychiatrique pour la mère ou si possible en hospitalisation accompagnée mère-enfant. Un examen clinique général et obstétrical ainsi qu'un bilan biologique éliminera une cause organique d'état confusionnel (NFS,

ionogrammes sanguin et urinaire, recherche de toxiques…). QUESTION 4/5 : Quels sont les principes du traitement immédiat ? Réponse attendue : Traitement urgent par neuroleptique antiproductif : par exemple Haldol per os si possible, ou intramusculaire après vérification de la normalité du TP, associé à un neuroleptique sédatif, par exemple Tercian. Prévention et traitement des effets secondaires des neuroleptiques (heptamil en cas d'hypotension orthostatique, surfarlan en cas de sécheresse buccale, laxatifs…). Arrêt de l'allaitement, mise sous bromokin en l'absence de contreindication, prise en charge de l'allaitement de l'enfant par la mère si possible, et de manière encadrée de toute façon, ou sinon prise en charge par un infirmière puéricultrice. Surveillance : pouls, tension, température, état de conscience. QUESTION 5/5 : Quel type de traitement vous semble adapté à distance de l'épisode aigu ? Réponse attendue : Mise en place d'une psychothérapie de soutien et d'un traitement antidépresseur.

Grossesse Extra-Utérine (GEU) QUESTION 1/3 : Quant à l'anatomie et la physiologie tubaire : A - Les trompes mesurent 10 à 12 cm de long. B - Les trompes ne comportent pas de fibres musculaires. C - Il y a un transport actif tubaire au moment de l'ascension des spermatozoïdes dans le tractus génital féminin. D - Il s'écoule environ 80 heures entre l'ovulation et l'implantation de l'oeuf fécond dans l'utérus. (Réponse : ACD ) QUESTION 2/3 : Quant à l'anatomie et la physiopathologie tubaire :

A - L'épithélium tubaire ne comporte pas de cellule sécrétoire. B - Une phase lutéale courte pourrait favoriser l'apparition d'une GEU en ralentissant le transport tubaire de l'oeuf. C - Les perturbations tubaires induites par des processus infectieux seraient un facteur de risque de GEU. D - La transition entre épithélium utérin et épithélium tubaire se fait toujours au niveau du tiers moyen de la trompe. (Réponse : BC ) QUESTION 3/3 : Quant à la fécondation : A - La fécondation se déroule dans le tiers externe de la trompe. B - La LH déclenche l'ovulation préparée par la FSH. C - La sécrétion de progestérone est constante pendant tout le cycle ovulatoire. D - La détermination du sexe du zygote ne dépend pas du spermatozoïde. QUESTION 1/2 : Réponse exacte concernant la GEU : A - L'incidence est de 1 /1 000 B - La localisation la plus fréquente est interstitielle C - Le principal symptôme est un ténesme rectale D - On peut visualiser avec certitude une GIU à partir de 7 SA (Réponse : D ) QUESTION 2/2 : Réponse exacte concernant la GEU : A - Le délai nécessaire au doublement de l'hCG est de 12 heures B - Le principal signe échographique de GEU est l'absence de visualisation de sac intra-utérin C - Le traitement de référence de la GEU est l'abstention thérapeutique D - Le principal effet secondaire du traitement médical par méthotrexate est la douleur transitoire (Réponse : BD ) CAS CLINIQUE : GROSSESSE EXTRA-UTERINE Scénario :

Mme Y., 21 ans, se présente à votre consultation pour des douleurs abdominales violentes. Elle dit avoir un retard de règles de 6 semaines et des métrorragies peu abondantes. L'examen obstétrical retrouve un utérus de taille normale dont la mobilisation est douloureuse avec empâtement du cul-de-sac droit. Le reste de l'examen clinique est considéré comme normal. Le bilan biologique met en évidence une concentration de β-hCG à 6 258 UI/l. Elle du groupe O rhésus négatif ; la RAI est négative. QUESTION 1/6 : Que suspectez-vous ? Réponse attendue : Une grossesse extra-utérine droite. QUESTION 2/6 : Comment affirmer ce diagnostic ? Réponse attendue : Échographie +/– coelioscopie en cas de doute. QUESTION 3/6 : Quelles attitudes thérapeutiques sont envisageables ? Réponse attendue : - Abstention thérapeutique : peu recommandée car taux de β-hCG élevé, - Traitement par méthotrexate : envisageable sous réserve de critères complémentaires échographiques et biologiques (progestérone), - Exérèse chirurgicale par coelioscopie à priori. QUESTION 4/6 : Au cours des prélèvements biologiques, la patiente présente un malaise avec tachycardie. L'échographie réalisée en urgence montre un épanchement liquidien important intraabdominal et une annexe droite augmentée de volume. Quelle est votre attitude thérapeutique ? Réponse attendue : Il s'agit d'un tableau de rupture d'un hématosalpinx ou d'un avortement tubo-abdominal. Une intervention chirurgicale doit être réalisée en urgence. QUESTION 5/6 :

Quels éléments d'orientation diagnostique, doivent être recherchés par l'interrogatoire ? Réponse attendue : - Un antécédent de MST., salpingites ou les endométrites, - La présence d'un dispositif intra-utérin, - Des antécédents de chirurgie tubaire ou pelvienne (appendicectomie par exemple mais rarement après césarienne), - Des causes d'altération de la paroi tubaire : endométriose, tuberculose, bilharziose… - Une Fécondation In Vitro Et Transfert d'Embryon (FIVETE), - Certains médicaments dont la pilule microprogestative, les oestrogènes comme pilule du lendemain, (prise de Distilbène par la mère), les inducteurs de l'ovulation telles les gonadotrophines, - Une intoxication tabagique, - Un âge maternel élevé. QUESTION 6/6 : Un an plus tard, vous revoyez cette patiente pour une nouvelle grossesse. Le résultat de sa RAI est positif. Qu'en pensez-vous ? Réponse attendue : Il s'agit d'une allo-immunisation dans le système rhésus pouvant être secondaire à l'absence de prévention par injection de gammaglobulines anti-D au moment de la GEU.

complications de la grossesse – Fièvre pendant la grossesse QUESTION 1/4 : Flore bactérienne vaginale saprophyte habituelle : A - Lactobacillus. B - Corynebacterium. C - Gardnerella vaginalis. D - Streptocoque groupe A. (Réponse : ABD ) QUESTION 2/4 : Flore vaginale pathogène :

A - Chlamydia trachomatis. B - Staphylococcus epidermidis. C - Trichomonas vaginalis. D - Candida albicans. (Réponse : ACD ) QUESTION 3/4 : Modifications de l'appareil urinaire maternel : A - Diminution de la créatininémie et de l'uricémie. B - Dilatation des cavités pyélocalicielles dès 12 SA. C - Dilatation des uretères dès 20 SA. D - Pollakiurie du fait de la diminution de la cavité vésicale. (Réponse : ACD ) QUESTION 4/4 : Pharmacocinétique foeto-placentaire A - La résorption médicamenteuse digestive est aléatoire pendant la grossesse. B - L'élimination médicamenteuse est augmentée pendant la grossesse. C - Le passage placentaire des médicaments se fait exclusivement par transport actif. D - La demi-vie d'élimination du foetus est identique à celle de la mère. (Réponse : AD ) QCM QUESTION 1/3 : En cas d'hyperthermie, des examens sont systématiquement pratiqués. Lesquels ? A - NFS et VS. B - ECBU. C - Hémocultures si température > 38°5 ou < 36° ou si frissons avec recherche de Listeria monocytogenes. D - Sérologie de la listériose. (Réponse : BC ) QUESTION 2/3 : Quels examens sont utiles pour explorer le bien-être foetal ? A - Échographie.

B - Amnioscopie (couleur du liquide amniotique). C - Cardiotocographie. D - Hémoculture funiculaire. (Réponse : AC ) QUESTION 3/3 : Un des éléments cliniques suivant ne fait pas partie du diagnostic de chorioamniotite. Lequel ? A - Hyperthermie modérée et prolongée. B - Contractions utérines douloureuses et régulières. C - Le liquide amniotique teinté. D - Tachycardie foetale. (Réponse : A ) CAS CLINIQUE Scénario : Mme X. est enceinte et vient vous voir aux urgences parce qu'elle a de la fièvre depuis 24 heures accompagnée de frissons, de myalgies et d'une rhinorrhée. L'histoire de la maladie vous montre qu'il s'agit d'une première grossesse à 34 semaines d'aménorrhée correctement suivie par son médecin traitant. Il n'y a pas d'antécédent notable obstétrical ou médical, il s'agit d'un syndrome pseudo-grippal isolé avec une fièvre à 39°C et une tachycardie à 110 depuis 24 heures. La patiente n'a pas d'antécédent particulier. L'examen obstétrical retrouve une hauteur utérine en rapport avec le terme, la présentation est céphalique, un col long postérieur ouvert à l'orifice externe fermé à l'orifice interne, les mouvements actifs foetaux sont perçus normalement, elle ne ressent pas de contractions utérines, n'a pas senti d'écoulement de liquide, il n'y a pas d'oedèmes des membres inférieurs, et vous ne notez pas d'autre anomalie à l'examen clinique général. La bandelette urinaire retrouve : Leucocytes : + ; Hématies : + ; Protéines : traces ; Glucose : traces. QUESTION 1/6 : Quels examens biologiques et bactériologiques allez-vous demander systématiquement dans ce contexte ?

Réponse attendue : Numérations formule sanguine, plaquettes, bilan d'hémostase ; CRP ; Bilan ; Examen cytobactériologique des urines ; séries d'hémocultures avec recherche spécifique de Listéria ; prélèvement vaginal. QUESTION 2/6 : Quelles sont les quatre étiologies à évoquer si vous aviez retrouvé une polyadénopathie chez cette patiente ? Réponse attendue : Toxoplasmose ; Rubéole ; Cytomégalovirose ; Primo-infection à VIH. QUESTION 3/6 : Un enregistrement cardiotocographique a été pratiqué. Quelle est votre interprétation ? Enregistrement cardiotocographique Réponse attendue : Tachycardie foetale normo-oscillante, normoréactive, contractilité utérine anormalement fréquente, pas d'autre anomalie. QUESTION 4/6 : Débutez-vous une antibiothérapie avant d'avoir les résultats des examens complémentaires ? Si oui, laquelle ? Une autre thérapeutique vous semble-t-elle nécessaire ? Réponse attendue : Oui : antibiothérapie parentérale dans le cadre d'une hospitalisation en service spécialisé, prophylactique, à spectre large et actif sur Listeria monocytogenes, respectant les contreindications au cours de la grossesse et les allergies de la patiente, par exemple Amoxicilline (Clamoxyl) à posologie thérapeutique. On ajoutera à cette thérapeutique un traitement antipyrétique parentéral (par exemple paracétamol une) car l'hyperthermie est en soi un facteur de risque d'accouchement prématuré (une : pas de tocolyse en contexte infectieux). QUESTION 5/6 : Quels sont les paramètres de votre surveillance ? Réponse attendue : Surveillance au bloc obstétrical ; Température pouls, tension artérielle, diurèse, conscience, paramètres de l'examen clinique général, examen obstétrical régulier mais pas trop fréquent (contractilité utérine, col utérin…) surveillant la survenue du travail (rupture des

membranes, contractions douloureuses, etc.), on réitèrera les examens biologiques en cas de modification des paramètres cliniques. QUESTION 6/6 : Quel diagnostic évoqueriez-vous si vous retrouviez des micro-abcès jaunâtres sur le placenta ? Réponse attendue : Infection materno-foetale à Listeria monocytogenes

complications de la grossesse – le Diabète Gestationnel (DG) QUESTION 1/3 : À propos du métabolisme glucidique au cours de la grossesse : A - L'Hormone Chorionique Somato-mammotrophique (HCS) a un effet eutrophique sur les cellules B des îlots de Langerhans. B - L'HCS induit une insulinorésistance. C - L'HCS n'a pas d'effet lipolytique. D - L'abaissement du seuil rénal de réabsorption du glucose empêche la survenue de toute glycosurie. (Réponse : AB ) QUESTION 2/3 : Quant aux répercussions foetales au cours du diabète gestationnel : A - L'équilibre glucidique maternel n'a pas d'importance au début de la grossesse. B - Un équilibre glucidique parfait tout au long de la grossesse annule les répercussions foetales spécifiques de cette pathologie. C - L'hyperglycémie maternelle est responsable d'une hyperinsulinémie foetale responsable entre autres d'une potentielle macrosomie du foetus. D - Le glucose passe la barrière placentaire contrairement à l'insuline. (Réponse : BCD ) QUESTION 3/3 : Quant à la physiologie rénale au cours de la grossesse : A - Pendant la grossesse le débit sanguin rénal augmente de 25 à 30 %. B - Le débit urinaire augmente autant que le débit sanguin rénal au cours de la grossesse.

C - La filtration glomérulaire augmente plus que le flux plasmatique pendant la grossesse. D - Il y a abaissement du seuil rénal de réabsorption du glucose. (Réponse : ABD ) QUESTION 1/4 : Les conséquences du diabète gestationnel sont : A - Malformations foetales essentiellement de la gouttière neurale B - Mort in utéro C - Macrosomie foetale D - Troubles métaboliques néonataux (Réponse : CD ) QUESTION 2/4 : Le test de dépistage du DG recommandé est : A - Antécédents familiaux et personnels de DNID B - Glycosurie C - Test de O'Sullivan D - HGPO à 100 g de glucose (Réponse : C ) QUESTION 3/4 : En cas de DG, le traitement comporte : A - Régime hypocalorique > 1600 kcal/j B - 50 % d'apport glucidique C - Utilisation de glucides de index glycémique élevé D - Éviter les fibres (Réponse : AB ) QUESTION 4/4 : Quant au retentissement de la grossesse sur le diabète : A - Retentissement essentiellement sur les complications angiopathiques B - Une coronaropathie diabétique n'est jamais une contre-indication à une grossesse. C - Une rétinopathie diabétique ne s'aggrave jamais au cours de la grossesse. D - Les micro-angiopathies ne sont pas aggravées par une grossesse. (Réponse : A )

CAS CLINIQUE : DIABETE GESTATIONNEL Scénario : Mme Z., 30 ans, VIG, VIP, vient d'accoucher d'un enfant de 4 500 g sans problème particulier, mis à part la mise en évidence d'un diabète gestationnel tardivement au cours de la grossesse. L'accouchement a duré 18 heures. 40 minutes après la naissance de son garçon, elle a présenté une hémorragie avant que la délivrance n'ait eu lieu. QUESTION 1/5 : Quel est votre diagnostic ? Réponse attendue : Hémorragie de la délivrance par non-décollement placentaire. QUESTION 2/5 : Quels sont les facteurs favorisants ? Réponse attendue : - Multiparité, - Macrosomie foetale, - Travail long. QUESTION 3/5 : Quelle va être votre attitude thérapeutique en urgence ? Réponse attendue : - Réalisation d'une délivrance dirigée, - Suivie d'une révision utérine et d'un traitement ocytocique. QUESTION 4/5 : Quelles sont les principales anomalies dans la prise en charge de cette patiente ? Réponse attendue : - Dépistage trop tardif du diabète gestationnel, - Travail trop long, - Délai de la délivrance trop long. QUESTION 5/5 : Quelles conséquences devez-vous tirer de ces constations pour la prise en charge de cette femme ?

Réponse attendue : - HGPO à 75 g dans les 3-6 mois, - Conseil nutritionnel, - Éviter contraception oestroprogestative, - Recommander l'allaitement maternel, - Prévenir du risque de DG au cours d'une prochaine grossesse.

complications de la grossesse – Menace d'Accouchement Prématuré (MAP) et prématurité QUESTION 1/4 : À propos des modifications de l'utérus gravide : A - Les cellules musculaires lisses de l'utérus augmentent de taille au cours de la grossesse. B - L'augmentation de l'oestrogène et de la progestérone pendant la grossesse est à l'origine d'une prolifération et d'une différenciation des cellules musculaires myométriales. C - L'ocytocine est un agent utérotonique. D - L'ocytocine n'intervient à aucun moment au cours de l'accouchement. (Réponse : ABC ) QUESTION 2/4 : Quant à la physiologie de la contraction utérine : A - Le tonus de base est autour de 5 à 13 mm Hg. B - Le rythme des contractions augmente avec la progression du travail. C - Les contractions utérines naîtraient à partir de 2 centres au niveau des cornes utérines. D - Les contractions utérines de début de travail sont involontaires, intermittente, rythmées, progressives dans leur durée et leur intensité, totales et douloureuses. (Réponse : ABCD ) QUESTION 3/4 : Quant à la circulation foeto-placentaire : A - La pression dans la chambre intervilleuse est inférieure à celle des artères utérines. B - Les systèmes vasculaires foetal et maternel sont en contact direct. C - L'héparine passe la barrière placentaire. D - Les Ig A et les Ig M ne passent pas la barrière placentaire.

(Réponse : AD ) QUESTION 4/4 : Quant à la circulation foetale : A - Le sang arrive au foetus par la veine ombilicale qui se jette directement dans la veine cave supérieure. B - Il y a deux shunts droite-gauche : le foramen ovale et le canal artériel. C - Les deux ventricules cardiaques foetaux fonctionnent en parallèle. D - Le débit cardiaque foetal est de 500 ml/kg. (Réponse : BD ) QCM QUESTION 1/4 : Quelle est la fréquence de l'AP en France ? A- 14/9 et < 16/11 (Si >16/11 sévère), - Albuminurie > 500 mg/24h ou > 300 mg/l, - +/– oedèmes des membres inférieurs et prise de poids rapide. QUESTION 4/8 :

Quels examens complémentaires doivent être prescrits ? Réponse attendue : - Uricémie pathologique si > 360 μmol/l, - NFS et plaquettes => thrombopénie ? anémie ? hémoconcentration ? - Bilan de coagulation : TP, TCA, fibrinogène, D dimères => CIVD ? - Ionogramme sanguin (+/–) urinaire avec créatininémie => insuffisance rénale ? - Transaminases, LDH =>cytolyse (HELLP) ? - Fond d'oeil, - Échographie avec doppler => hypotrophie, souffrance foetale, HRP ? (métrorragies), - Cardiotocographie => souffrance foetale. QUESTION 5/8 : Quelle est votre Conduite À Tenir (CAT) ? Réponse attendue : - Hospitalisation dans une maternité niveau 2 ou 3, - Repos, - Discuter une corticothérapie en fonction de l'éventualité d'une extraction foetale, - Discuter un traitement antihypertenseur, - Mettre en place une surveillance maternelle et foetale clinique et par examens complémentaires. QUESTION 6/8 : Quels signes de gravité doivent être recherchés ? Réponse attendue : - HTA instable et non-contrôlable par le traitement médical, - Signes fonctionnels francs et permanents (céphalées violentes…), - Troubles visuels, hyper-réflexie ostéo-tendineuse, oligurie, crise d'éclampsie, - Perturbations biologiques sévères et/ou évolutives: CIVD, cytolyse hépatique, insuffisance rénale franche, - Altérations du rythme cardiaque foetal alors que le foetus est vivant et présumé viable, - Anomalies échographiques (oligoanamnios, score de Manning altéré), - Altérations sévères prolongées ou évolutives des dopplers foetaux. QUESTION 7/8 :

Quelles sont les principales complications possibles ? Réponse attendue : - Éclampsie, - Hématome rétroplacentaire, - CIVD, - HELLP, - Insuffisance rénale aiguë avec dans les cas extrêmes une nécrose corticale, - Stéatose hépatique aiguë gravidique, hématome sous-capsulaire du foie, - Tableau d'ischémie ou d'hémorragie cérébrale, rétinopathie, - Prématurité, - RCIU, - Mort foetale in utero. QUESTION 8/8 : Finalement, cette jeune femme est césarisée en raison d'une altération du rythme cardiaque foetal. L'enfant pèse 2200 g, va bien. Quelle attitude préventive proposez-vous pour une prochaine grossesse ? Réponse attendue : - Un bilan étiologique pour rechercher une thrombophilie associée (=> Tt spécifique), - Un arrêt d'un éventuel tabagisme, - Une surveillance renforcée, avec Doppler utérin dès 5 mois : les altérations du Doppler utérin peuvent précéder de plusieurs semaines l'apparition de l'HTA et du RCIU, - Un traitement préventif par aspirine à faibles doses : 100 mg par jour de la fin du premier trimestre jusqu'au 8e mois.

complications de la grossesse –Hémorragie de la délivrance QUESTION 1/4 : À propos d'anatomie et de vascularisation utérine : A - La vascularisation de l'utérus et du vagin dépend des artères iliaques internes. B - La vascularisation de l'utérus est toujours issue de l'artère mésentérique inférieure. C - Le réseau veineux pelvien est très abondant. D - La vascularisation de l'utérus est de type terminal.

(Réponse : AC ) QUESTION 2/4 : À propos de contractilité utérine : A - La production de PGF2 et de PGE2 augmente tout au long de la grossesse. B - L'injection de prostaglandines permet de déclencher le travail. C - Les prostaglandines participent à la maturation du col. D - La synthèse des prostaglandines peut être augmentée par l'amniotomie, une infection ou le décollement du pôle inférieur de l'oeuf. (Réponse : ABCD ) QUESTION 3/4 : Quant à la délivrance normale : A - La période de délivrance est le quart d'heure qui suit l'expulsion du foetus B - Le décollement du placenta est favorisé par la survenue d'un hématome rétroplacentaire physiologique après l'expulsion au moment de la reprise des contractions. C - Une délivrance mode Duncan concerne plus souvent les placentas bas insérés. D - En fin de grossesse certains facteurs de coagulation sont augmentés. (Réponse : BCD ) QUESTION 4/4 : À propos de médicaments et de contractilité utérine : A - Les β-mimétiques sont tocolytiques en stimulant les récepteurs β-adrénergiques dans l'utérus. B - Les inhibiteurs calciques n'ont aucune efficacité sur le muscle utérin. C - Le syntocinon est un ocytocique qui peut s'injecter par voie intraveineuse directe, en perfusion, intramusculaire ou intra-murale D - Le nalador est une prostaglandine que l'on peut injecter en intraveineuse directe ou en intramusculaire. (Réponse : AC ) QCM QUESTION 1/3 : À propos de contractilité utérine : A - La production de PGF2 et de PGE2 augmente tout au long de la grossesse.

B - L'injection de prostaglandines permet de déclencher le travail. C - Les prostaglandines participent à la maturation du col. D - La synthèse des prostaglandines peut être augmentée par l'amniotomie, une infection ou le décollement du pôle inférieur de l'oeuf. (Réponse : AC ) QUESTION 2/3 : À propos de délivrance normale : A - La période de délivrance est le quart d'heure qui suit l'expulsion du foetus. B - Le décollement du placenta est favorisé par la survenue d'un hématome rétroplacentaire physiologique après l'expulsion au moment de la reprise des contractions. C - Une délivrance mode Duncan concerne plus souvent les placentas bas insérés. D - En fin de grossesse certains facteurs de coagulation sont augmentés. (Réponse : ABCD ) QUESTION 3/3 : À propos de médicaments et de contractilité utérine : A - Les β-mimétiques sont tocolytiques en stimulant les récepteurs β-adrénergiques dans l'utérus. B - Les inhibiteurs calciques n'ont aucune efficacité sur le muscle utérin. C - Le syntocinon est un ocytocique qui peut s'injecter par voie intraveineuse directe, en perfusion, intramusculaire ou intra-murale. D - Le nalador est une prostaglandine que l'on peut injecter en intraveineuse directe ou en intramusculaire. (Réponse : ABCD ) CAS CLINIQUE Scénario : Vous êtes appelé à 2 heures du matin auprès de Mme X. qui vient d'accoucher d'un garçon de 4,1 kg. D'après votre interrogatoire, Mme X. a 42 ans, est arrivée en travail il y a 3 heures à 39 SA + 2 jours avec un col à un doigt et une tête appliquée, la grossesse a été correctement suivie et elle est à jour dans ses différents examens ; vous notez cependant qu'à la dernière échographie, son enfant était estimé au 95e percentile homogène, et au premier trimestre, la présence d'un petit fibrome de 3 cm intramural découvert fortuitement

à l'échographie. Dans ses antécédents, vous notez une appendicectomie à l'adolescence et une pyélonéphrite à 25 ans, elle est 6e geste 5e pare (5 accouchement par voie basse, dont trois extractions instrumentales). L'accouchement s'est déroulé sans particularités, la sagefemme a arrêté le Syntocinon mis en place pour diriger l'accouchement dès l'expulsion puis a attendu la délivrance en exerçant une expression utérine. Le placenta est venu 5 minutes après l'expulsion accompagné d'une hémorragie de sang rouge évalué d'après la sage femme à plus d'1 litre. C'est à ce moment qu'elle vous a appelé pour hémorragie de la délivrance avec doute sur l'intégrité du placenta. QUESTION 1/5 : En quoi cette situation aurait-elle pu être prévisible ? Réponse attendue : La patiente présente de nombreux facteurs de risque d'hémorragie de la délivrance sur inertie utérine : multiparité, poids foetal élevé, présence d'un fibrome intramural, travail rapide. Ces différents facteurs sont susceptibles de gêner la dynamique utérine au cours de la délivrance. QUESTION 2/5 : Quels sont les points négatifs dans l'attitude de la sage-femme ? Réponse attendue : Devant la somme des facteurs de risque de la patiente, la sage-femme aurait dû demander à l'interne de garde d'être présent en salle au moment de l'accouchement. Le Syntocinon n'aurait pas dû être arrêté au moment de l'expulsion, mais au contraire une délivrance dirigée aurait dû être faite (5 UI de Syntocinon au dégagement des épaules). La délivrance doit se dérouler seule et sans intervention mécanique extérieur (expression utérine) avant un délai de 30 minutes. Le recueil des pertes sanguines ne doit pas être « évalué » mais quantifié à l'aide de poches de recueil. QUESTION 3/5 : Quel doit être votre premier geste en tant qu'interne d'obstétrique ? Réponse attendue : Révision utérine à la recherche d'un caillot qui pourrait entretenir le saignement et de débris placentaires ou de membranes restés dans la cavité utérine (conditions nécessaires réunies : analgésie correcte, antibioprophylaxie).

QUESTION 4/5 : Votre geste ne retrouve pas de cause à cette situation. La palpation abdominale retrouve le fond utérin à 2 doigts au dessus de l'ombilic. Quel est votre diagnostic ? Réponse attendue : Inertie utérine compliquée d'hémorragie grave de la délivrance. QUESTION 5/5 : Quels sont les principes de la prise en charge en urgence ? Réponse attendue : Mise en condition d'urgence : présence de l'équipe obstétricale et anesthésique, mise en place d'une réanimation : pose de voie veineuses périphériques, commande de culots globulaires, perfusion de macromolécules, oxygénothérapie, ces mesures doivent être adaptées à l'état de la patiente, évaluées par le monitorage cardio-tensionnel et des bilans d'hémostase réguliers de manière à prévenir la survenue d'une CIVD. Traitement étiologique : perfusion d'ocytocique, de PGE2 sans retard, exclusion d'un diagnostic différentiel : révision sous valves, suture des plaies hémorragiques ; recours à des moyens mécaniques : tamponnement, tractions sur le col ; recours à l'embolisation sélective des artères utérines selon les possibilités des centres ; recours à des moyens chirurgicaux : ligature des artères utérines par voie basse, ligatures artérielles par voie haute, en dernier recours hystérectomie d'hémostase. Surveillance en continu de la patiente, équilibration de la réanimation, prévention éventuelle de l'immunisation sanguine foeto-maternelle dans les 72 heures. (Voir aussi « Stratégie de prise en charge des hémorragies de la délivrance » dans le cours)

complications de la grossesse – Hémorragie deuxième et troisième trimestres QCM DE PRE-REQUIS QUESTION 1/5 : Quant à la physiologie rénale au cours de la grossesse : A - Pendant la grossesse le débit sanguin rénal augmente de 25 à 30 %. B - Le débit urinaire augmente autant que le débit sanguin rénal au cours de la grossesse. C - La filtration glomérulaire augmente plus que le flux plasmatique pendant la grossesse. D - Il y a diminution des valeurs sériques de la créatinine et de l'uricémie pendant la

grossesse. (Réponse : ABD ) QUESTION 2/5 : Quant au développement placentaire : A - Le placenta est constitué à partir du cytotrophoblaste et du syncitiotrophoblaste. B - La circulation embryonnaire s'établit vers le 18-21e jour. C - Les villosités placentaires persistent autour de l'oeuf tout au long de la grossesse. D - Les cotylédons se trouvent sur la face foetale. (Réponse : AB ) QUESTION 3/5 : Quant à la circulation foeto-placentaire : A - La pression dans la chambre intervilleuse est inférieure à celle des artères utérines. B - Les systèmes vasculaires foetal et maternel sont en contact direct. C - L'héparine passe la barrière placentaire. D - Les Ig A et les Ig G ne passent pas la barrière placentaire. (Réponse : AD ) QUESTION 4/5 : Quant à la vascularisation placentaire : A - Dans la chambre intervilleuse, la pression sanguine est très supérieure à la pression amniotique. B - Dans les artères utérines, la pression est aux alentours de 70 à 80 mm Hg. C - Dans le cordon ombilical, la pression est la même que dans les artères utérines. D - Des contractions trop intenses ou trop rapprochées peuvent interrompre la circulation au niveau du placenta. (Réponse : BD ) QUESTION 5/5 : Quant à l'immunisation foeto-maternelle : A - Lors d'un accouchement normal, on retrouve des hématies foetales dans le sang maternel dans environ 50 % des cas. B - Les anticorps de la réponse primaire sont des Ig G. C - L'allo-immunisation n'a pas forcément lieu car une incompatibilité ABO peut détruire

les hématies foetales avant que l'immunisation ne se produise. D - Les anticorps anti-D maternels, après avoir passé la barrière placentaire se fixent sur les hématies foetales qui seront ensuite détruites dans le système réticulo-endothélial foetal. (Réponse : ACD ) QCM QUESTION 1/3 : Dans quelle situation, il n'est pas recommandé, voire proscrit de pratiquer un TV ? A - Hématome rétroplacentaire B - Suspicion de placenta prævia C - Suspicion de rupture utérine D - Hématome décidual (Réponse : B ) QUESTION 2/3 : Quels éléments sont en faveur du diagnostic d'HRP ? A - Hémorragie peu abondante, noirâtre B - Douleurs utérines brutales, permanentes C - Altération sévère de l'état maternel et sans rapport avec l'abondance des hémorragies D - Absence de notion d'HTA (Réponse : ABC ) QUESTION 3/3 : Quels éléments sont en faveur du diagnostic du placenta prævia ? A - Hémorragie abondante de sang rouge B - Douleurs utérines brutales C - Fréquente souffrance f tale D - Notion de curetage, de césarienne (Réponse : AD ) CAS CLINIQUE Scénario : Mme Y., 32 ans, vous est amenée à 3 heures du matin par le SAMU pour des saignements abondants par le vagin depuis 30 minutes. Votre interrogatoire retrouve : - Antécédents : 6 grossesses, dont 2 césariennes il y a 4 et 6 ans, deux fausses couches et 2

IVG ; une intervention chirurgicale il y a 5 ans pour fibromyomes sous-muqueux et intramuraux . - Anamnèse : grossesse dont le terme est estimé à 31 SA selon une unique échographie pratiquée à 19 SA pour une autre raison, rubéole +, toxoplasmose +, groupe A+ ; les métrorragies sont survenues alors qu'elle était au repos, sans douleurs, mais avec des contractions. QUESTION 1/6 : Quel diagnostic d'urgence évoquez-vous d'emblée ? Quels diagnostics différentiels à évoquer systématiquement ? Réponse attendue : On évoque en priorité un placenta prævia hémorragique. Diagnostics différentiels : hématome rétroplacentaire ; hématome décidual marginal, hémorragie d'origine cervico-vaginale (ectropion, cervicite, cancer du col de l'utérus, traumatismes) ; si on considère la potentialité d'un début de travail prématuré : hémorragie de Benkiser et rupture utérine. QUESTION 2/6 : Quels sont les faits de l'observation qui vous ont orienté vers ce diagnostic ? Réponse attendue : Facteurs de risque de placenta prævia : multiparité (6 grossesses), manoeuvres endoutérines (2 IVG), antécédents d'avortement d'une manière générale (4), cicatrices utérines (2 césariennes, myomectomie) . Anamnèse : métrorragies de sang rouge, au repos, la nuit, sans douleur survenant dans un contexte de contractions utérines. QUESTION 3/6 : Votre examen clinique retrouve : TA 13/8, pouls 110, hauteur utérine 29 cm, abdomen indolore et souple, spéculum : saignement actif provenant de l'endocol, rouge, sans plaie vaginale ni aspect louche du col. Rien de particulier n'est noté par ailleurs. Il manque un geste clinique dans cette observation. Lequel ? Est-ce un oubli ? Pourquoi ? Réponse attendue : Le toucher vaginal n'a pas été pratiqué. Ce n'est pas un oubli car il ne doit jamais être réalisé d'emblée en cas de métrorragies du troisième trimestre, et plus particulièrement quand on

suspecte un placenta prævia, au risque de déclencher une hémorragie cataclysmique en cas de placenta prævia recouvrant (stade IV). QUESTION 4/6 : Quelle est votre conduite à tenir en urgence ? Réponse attendue : Mise en conditions : hospitalisation en urgence en service spécialisé, au bloc obstétrical ; repos strict au lit ; évaluation clinico-biologique du retentissement du saignement (NFS, TP, TCA, groupe rhésus, RAI 2e détermination si nécessaire, pouls et tension déjà pris) recherchant une éventuelle indication de remplissage voire de transfusion sanguine ; monitoring du rythme cardiaque foetal évaluant le bien-être foetal, posant éventuellement l'indication d'une extraction en urgence, pas d'examen obstétrical itératif ; à discuter : tocolyse IV en l'absence de contre-indication selon les résultats de la tocographie, maturation pulmonaire foetale en cas de début de travail ou de nécessité de césarienne en urgence. QUESTION 5/6 : Quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrivez-vous, dans quel but et sous quelle condition compte tenu de la situation ? Réponse attendue : Échographie obstétricale par voie vaginale recherchant la confirmation du diagnostic de placenta prævia et évaluant son caractère recouvrant ou non ou son stade. La condition de réalisation de cet examen est qu'il ne ralentisse à aucun moment la prise en charge obstétricale d'urgence. QUESTION 6/6 : Quelles sont les complications spécifiques à envisager ? Réponse attendue : - Les complications foetales : (mort in utero), complications liées à la prématurité occasionnée, complications liées à un accouchement dystocique, à une césarienne. - Complications obstétricales : procidence du cordon, placenta accreta (même terrain de facteur de risque), CIVD, (l'immunisation sanguine foeto-maternelle est à priori écartée ici). - Complications maternelles essentiellement : choc hémorragique, décès (rare).

Grossesse normale – Besoins nutritionnels d'une femme enceinte QUESTION 1/5 : Quel est le type de placenta chez la femme ? A - Bichorial B - Hémochorial C - Amniochorial D - Choriochorial (Réponse : B ) QUESTION 2/5 : Où et quand s'implante l'oeuf fécondé dans l'utérus ? A - À J5 et au niveau de l'ampoule B - À J5 et au niveau de l'isthme utérin C - À J7 et au niveau de l'endocol D - À J7 et au niveau de l'endomètre (Réponse : D ) QUESTION 3/5 : À quelles artères correspondent les artères spiralées ? A - Artères intravillositaires B - Artères périvillositaires C - Branches des artères utérines D - Artères juxta-tubaires (Réponse : B ) QUESTION 4/5 : À quelles périodes a lieu l'invasion trophoblastique des artères spiralées ? A - À 6 semaines d'aménorrhée B - À 8 semaines d'aménorrhée C - À 12 semaines d'aménorrhée D - À 18 semaines d'aménorrhée (Réponse : CD ) QUESTION 5/5 : D'où provient le liquide amniotique ?

A - Des poumons du foetus B - Des membranes amniochoriales C - De la peau du foetus D - De la diurèse foetale (Réponse : ABD ) QCM QUESTION 1/9 : Devant un retard de règles de 3 semaines, quels sont les arguments en faveur d'une grossesse ? A - Prise de poids de 2 à 3 kg B - Tension mammaire C - Nausées D - Galactorrhée bilatérale E - Constipation (Réponse : BC ) QUESTION 2/9 : Quels est/sont les examen(s) légalement obligatoire(s) lors de la déclaration de grossesse ? A - Recherche d'agglutinines irrégulières B - Sérologie HIV C - Dosage des marqueurs sériques de la trisomie 21 D - Numération formule sanguine E - Protéinurie et glycosurie (Réponse : AE ) QUESTION 3/9 : Mme B. est de groupe sanguin A1 rhésus négatif, immunisée contre la rubéole, non immunisée contre la toxoplasmose. Vous lui prescrivez obligatoirement : A - une recherche d'agglutinines irrégulières chaque mois jusqu'à l'accouchement B - une sérologie de la toxoplasmose chaque mois jusqu'à l'accouchement C - une recherche de l'antigène HBs une fois pendant la grossesse D - un VDRL-TPHA à la déclaration E - une radiographie pulmonaire avant la fin du 6e mois

(Réponse : BCD ) QUESTION 4/9 : Lors de l'échographie obstétricale au premier trimestre d'une grossesse normale : A - l'embryon avec son activité cardiaque est visible dès 6 semaines d'aménorrhée B - l'examen est recommandé entre 9 et 11 semaines d'aménorrhée C - l'examen permet une datation de la grossesse par la mesure de la longueur crânio-caudale D - l'examen permet le dépistage précoce du placenta praevia E - l'examen doit donner une mesure clarté nucale (Réponse : ACE ) Le dépistage biochimique de la trisomie 21 par le dosage des marqueurs sériques maternels : A - exige le consentement informé et signé de la femme B - est particulièrement intéressant dans les grossesses gémellaires C - doit être réalisé entre 14 et 17 semaines d'aménorrhée D - permet de détecter environ 60 % des grossesses à risque de trisomie 21 E - contribue au dépistage du spina bifida (Réponse : ACDE ) QUESTION 6/9 : La hauteur utérine normale à 28 semaines d'aménorrhée est de : A - 20 cm B - 22 cm C - 24 cm D - 28 cm E - 32 cm (Réponse : C ) QUESTION 7/9 : La grossesse normale entraîne les modifications biologiques suivantes : A - Hémodilution B - Hyperleucocytose < 15 000 leucocytes / mm3 C - Augmentation de la créatinine D - Augmentation des phosphatases alcalines

E - Augmentation des plaquettes (Réponse : ABD ) Quant à la protection périnatale : A - la grossesse doit être déclarée à l'employeur avant 3 mois B - le congé prénatal habituel est de 6 semaines C - si l'accouchement a lieu avant la date prévue, le congé post-natal est allongé d'autant D - le congé post-natal habituel est de 6 semaines E - l'allaitement prolongé donne droit à une prolongation du congé post-natal (Réponse : BC ) QUESTION 9/9 : Pour les besoins nutritionnels de la femme enceinte, on recommande : A - chez l'hypertendue, un régime sans sel B - chez l'épileptique, une supplémentation en acide folique C - chez toutes les femmes, une supplémentation en fer D - chez toutes les femmes, un régime enrichi en calcium E - en période hivernale, une supplémentation en vitamine D (Réponse : BDE ) CAS CLINIQUE Scénario : Une consultation prénatale du premier trimestre. Observation. Mme L., 28 ans, est vue à 9 semaines d'aménorrhée pour sa déclaration de grossesse. Les dernières règles remontent au 12 avril 2002. Un test urinaire de grossesse, effectué quelques jours avant la consultation, était positif. L'interrogatoire et l'examen montrent les éléments suivants : - Mode de vie : mariée, un enfant, employée de banque, fume 10 à 15 cigarettes par jour. - Antécédents gynécologiques : premières règles à 14 ans, cycles réguliers de 28 jours, contraception orale arrêtée en novembre 2001, le dernier frottis cervical, en 1997, était normal. - Antécédents obstétricaux : Mme L. est troisième geste primipare. Elle a eu une interruption volontaire de grossesse en 1996 puis, en 1998, une grossesse d'évolution normale avec accouchement à terme d'un garçon pesant 3120 g. Les examens de l'époque

montraient : groupe sanguin O rhésus positif, sérologies de la rubéole et de la toxoplasmose positives. - Autres antécédents personnels : appendicectomie dans l'enfance, entorse grave du genou en 1989. - Antécédents familiaux : père décédé d'un cancer du colon, diabète non insuliné chez la mère. - Signes fonctionnels : tension mammaire depuis un mois, nausées matinales sans vomissements depuis une quinzaine de jours. - Examen clinique : taille = 1,66 m, poids = 62 kg, pression artérielle = 130 / 70 mm Hg, le toucher vaginal montre un volume utérin en rapport avec l'âge présumé de la grossesse, le col utérin est long et fermé. QUESTION 1/4 : Prescrivez-vous des examens complémentaires pour confirmer, localiser et dater la grossesse chez cette patiente ? Argumentez votre réponse. Réponse attendue : La grossesse est certaine devant l'association : (1) d'un retard de règles inhabituel, (2) de signes sympathiques (tension mammaire, nausées matinales), (3) d'une augmentation du volume de l'utérus et (4) d'un test urinaire de grossesse positif (fiable si bien utilisé). Il n'y a pas de suspicion de grossesse extra-utérine : absence de facteurs de risque (autre que le tabac) et de signes d'appel cliniques. La date présumée du début de la gestation est le 26 avril (date des dernières règles + 14 jours) et cette date est d'autant plus probable que les cycles sont réguliers et le volume utérin en rapport avec l'aménorrhée. En pratique, aucun examen complémentaire n'est nécessaire pour confirmer et localiser la grossesse. La datation de la grossesse sera confirmée secondairement par la mesure de la longueur crânio-caudale lors de l'échographie du 1er trimestre entre 11 et 13 SA. Une échographie plus précoce n'est pas justifiée. QUESTION 2/4 : Quels facteurs de risque obstétricaux sont présents dans l'observation ? Argumentez les conclusions que vous en tirez pour la prise en charge de cette grossesse. Réponse attendue :

Le tabac est un facteur de risque de retard de croissance intra-utérin, hématome rétroplacentaire, accouchement prématuré. Cependant, la grossesse précédente s'est déroulée normalement. Conduite à tenir : informer sur les risques du tabac et l'intérêt du sevrage ; les traitements nicotiniques ne sont pas à proposer d'emblée mais sont autorisés en cas de nécessité. L'antécédent familial de diabète est un facteur de risque de diabète gestationnel. Cependant, il n'existe pas d'autres facteurs de risque, en particulier : absence de macrosomie chez le premier enfant et d'excès pondéral chez Mme L. Conduite à tenir : prêter une attention particulière au poids et à la hauteur utérine. Le dépistage du diabète gestationnel par le test de O'Sullivan au 6e mois est légitime chez cette patiente. QUESTION 3/4 : Quels examens complémentaires obligatoires, recommandés ou légitimes devez-vous prescrire ou proposer à Mme L. au terme de cette première consultation ? Réponse attendue : Examens obligatoires : - Recherche d'agglutinines irrégulières, - VDRL et TPHA, - Protéinurie et glycosurie à jeun (ou bandelette urinaire en consultation), - Remarque : Groupe rhésus et immunité contre la rubéole et la toxoplasmose sont déjà connus ici. Examens à proposer obligatoirement : - Sérologie HIV, - Dépistage biochimique des grossesses à risque de trisomie 21 foetale entre 14 et 17 semaines d'aménorrhée dans un laboratoire agrée après information sur la nature, les résultats et les limites de la méthode et consentement écrit de la femme. Examen recommandé : - Échographie du premier trimestre, entre 11 et 13 semaines d'aménorrhée pour : - datation de la grossesse par la mesure de la longueur crânio-caudale, - diagnostic précoce des grossesses multiples, - dépistage précoce de certaines malformations graves (anencéphalie, etc.), - dépistage de la trisomie 21 par la mesure de la clarté nucale.

Examen légitime chez Mme L. : - Un frottis cervical car le précédent frottis remonte à 1997 (NB : La grossesse n'est pas le meilleur moment pour faire un frottis mais, chez certaines femmes, c'est parfois le seul). QUESTION 4/4 : Le dosage des marqueurs sériques maternels, effectué à 14 SA, a estimé le risque de trisomie 21 foetale à 1/117. Vous revoyez Mme L. pour lui commenter ce résultat. Quels renseignements devez-vous lui donner ? Réponse attendue : L'information précise et complète est une obligation légale. - Rappeler qu'il ne s'agit pas d'un diagnostic mais d'un risque. Chez Mme L., le risque donné par les marqueurs sériques est « simplement » comparable à celui d'une femme de 40 ans. - Le risque étant supérieur à 1/250, une amniocentèse pour étude du caryotype foetal doit être proposée. - Le geste consiste à prélever du liquide amniotique, sous contrôle échographique. Il comporte un risque de perte foetale estimé entre 0,5 et 1 %. Selon la réglementation, la découverte d'une trisomie 21 autorise une interruption médicale de la grossesse après accord d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal et si les parents en font la demande. - La normalité des échographies ne peut garantir l'absence de trisomie 21. Cependant, l'épaisseur de la clarté nucale au 1er trimestre permet de pondérer le risque donné par les marqueurs sériques et de calculer un risque combiné intégrant l'âge, la nuque et les marqueurs sériques. Cette stratégie a été validée dans la littérature mais n'est pas (encore) prévue par la réglementation. Scénario : Consultations prénatales du 6e et du 8e mois. Observation. Mme M., 36 ans, 2e geste 1re pare, est vue à 26 SA pour sa consultation prénatale du 6e mois. - Terrain : Mariée, un enfant de 4 ans, enseignante, non fumeuse. - Première grossesse en 1998. Les examens de l'époque montraient : groupe sanguin O rhésus négatif, sérologies de la rubéole et de la toxoplasmose négatives. Grossesse

d'évolution normale. Travail spontané à 39 SA. Césarienne pour défaut d'engagement à dilatation complète et extraction d'un garçon pesant 4430 g. Vaccination antirubéolique dans le post-partum et sérologie de contrôle positive. - Pas d'antécédents médicaux personnels ou familiaux notables. - Pour la grossesse en cours : début de grossesse simple, taille = 1,67 m, 78 kg en début de grossesse, recherche d'agglutinines irrégulières et sérologie de la toxoplasmose négatives, risque de trisomie 21 foetale estimé à 1/482 par les marqueurs sériques, absence d'anomalies visibles aux échographies de 12 et 22 SA. QUESTION 1/4 : Que devez-vous rechercher à l'interrogatoire et à l'examen clinique ? Réponse attendue : À l'interrogatoire : - État général ? - Mouvements actifs du foetus ? - Plaintes fonctionnelles éventuelles en distinguant la petite pathologie de la grossesse (reflux gastro-oesophagien, constipation, hémorroïdes, lombalgies, crampes, varices, etc.) et les symptômes plus inquiétants. À l'examen : - Poids (normalement, prise de poids à 6 mois < 10 kg), - Pression artérielle, normalement £ 140/80 mm Hg, - Palpation de l'utérus et mesure de la hauteur utérine entre la symphyse pubienne et le fond utérin, normalement = 22 cm à 26 SA, - Vérification de l'activité cardiaque foetale avec un stéthoscope de Pinard ou un appareil à effet Doppler, - Bandelette urinaire (ou examen au laboratoire) : absence (ou traces) de protéinurie et de glycosurie, - Examen général en fonction du contexte. Le toucher vaginal, à ce terme, a pour but de vérifier la longueur et la fermeture du col utérin : - femme vessie vide, genoux fléchis, sur un plan dur, - deux doigts recherchent le col utérin, souvent très haut et postérieur,

- et vérifient qu'il est long d'au moins 2 cm et imperméable au doigt, - chez la multipare, l'orifice externe est souvent évasé en entonnoir mais l'orifice interne reste fermé. L'intérêt du toucher vaginal systématique, en l'absence de signes d'appel, est controversé. QUESTION 2/4 : L'interrogatoire et l'examen clinique ne montrent aucune anomalie. Quels examens complémentaires devez-vous prescrire chez Mme M. ? Réponse attendue : Examens obligatoires : - Recherche d'agglutinines irrégulières (car rhésus –), à renouveler aux 8e et 9e mois, - Sérologie de la toxoplasmose (car non immunisée), à renouveler tous les mois, - Protéinurie et glycosurie si non recherchées à la bandelette, - NFS et recherche de l'antigène HBs recommandés au 6e mois. Examens recommandés : - Test de O'Sullivan pour le dépistage du diabète gestationnel : glycémie 1 heure après ingestion orale de 50 g de glucose à jeun (anormal si > 1,30 g/l). Cet examen est souhaitable chez Mme M. en raison du poids de naissance de son premier enfant (> 4000 g). QUESTION ¾ L'examen du 7e mois et l'échographie de 32 SA, sont normaux. Vous revoyez Mme M. à 35 SA pour sa consultation du 8e mois. Quels sont les objectifs spécifiques de cette consultation ? Que recherchez-vous plus particulièrement à l'examen ? Réponse attendue : - Évaluer le pronostic de l'accouchement : présentation et volume du foetus, évaluation du bassin, - Prévoir son mode de début : spontané, déclenchement du travail ou césarienne prophylactique. Conduite de l'examen. Vérifier comme précédemment : état général, mouvements actifs, plaintes fonctionnelles éventuelles, poids, pression artérielle, activité cardiaque foetale, hauteur utérine et bandelette urinaire. Le toucher vaginal est ici essentiel. - Évaluation du volume foetal par la mesure de la hauteur utérine, confrontée à la biométrie échographique de 32 SA,

- Détermination de la présentation par la palpation abdominale et le toucher vaginal. À 35 SA, le foetus est habituellement en présentation céphalique. La tête, ronde et dure, est bien perçue au toucher vaginal, - Évaluation du bassin par le toucher vaginal (pelvimétrie interne) : promontoire atteint ?, suivi des lignes innominées, palpation des épines sciatiques et de l'arc pubien, - Un prélèvement bactériologique vaginal pour recherche du streptocoque B est recommandé à cet âge gestationnel et doit être effectué avant le toucher vaginal. QUESTION 4/4 : L'examen clinique du 8e mois est normal. Le foetus est en présentation céphalique. Quel examen radiologique peut-on envisager en fin de grossesse chez cette patiente ? Pourquoi ? Quels renseignements en attendez-vous ? Réponse attendue : - Une radiopelvimétrie (ou une scannopelvimétrie), - Car antécédent de césarienne pour défaut d'engagement avec macrosomie foetale, - Étudie les mensurations du bassin pour évaluer le pronostic de l'accouchement, en tenant compte également des mensurations foetales (hauteur utérine et biométrie échographique) : - Diamètre promonto-rétropubien (PRP) du détroit supérieur Normal ³ 10,5 cm, - Diamètre transverse médian (TM) du détroit supérieur Normal ³ 12,5 cm, - Indice de Magnin (PRP + TM) Normal ³ 23, - Diamètre bi-épineux du détroit moyen Normal ³ 10 cm, - Symétrie du bassin, aspect de la concavité sacrée. Remarque : La valeur prédictive de cet examen est assez limitée et ses indications sont controversées. L'examen clinique (avec pelvimétrie interne) étant normal, certains ne jugeraient pas cet examen nécessaire. CAS CLINIQUE Scénario : Douleurs pelviennes basses. Mme D., 34 ans, 3e geste 2e pare, est vue à 29 SA pour sa consultation prénatale du 7e mois. À cette occasion, elle signale des douleurs pelviennes basses peu intenses mais qui l'inquiètent, avec une sensation de traction vers le bas « comme si le bébé allait tomber ». QUESTION 1/5 :

Quelle(s) QCM(s) posez-vous pour savoir si Mme D. a des contractions utérines ? Quel(s) renseignement(s) en attendez-vous ? Réponse attendue : - Est-ce que le ventre (l'utérus) durcit ? Pendant combien de temps ? - La contraction utérine réalise un durcissement involontaire, généralisé et intermittent de l'utérus d'une durée de 30 à 60 secondes. Si ce n'est pas dur, ce ne sont pas des contractions. - Remarque : ne demandez pas si Mme D. « a mal ». La douleur est une sensation subjective et, en dehors du travail, les contractions utérines sont habituellement indolores. QUESTION 2/5 : Dans l'hypothèse où la réponse de Mme D. oriente vers des contractions utérines, quelle(s) QCM(s) posez-vous pour savoir s'il s'agit de contractions physiologiques ? Quel(s) renseignement(s) en attendez-vous ? Réponse attendue : - Nombre, mode évolutif, régularité ? - Au 3e trimestre, il est normal d'avoir 3 à 5 contractions utérines par jour, surtout le soir. Cette symptomatologie est stable d'un jour à l'autre, parfois majorée par la fatigue mais sans notion d'évolutivité. - Des contractions utérines plus nombreuses et/ou évolutives sont anormales (cf. cours sur menace d'accouchement prématuré). QUESTION 3/5 : La réponse de Mme D. n'oriente pas vers des contractions utérines. Elle décrit plutôt une sensation de tiraillements douloureux centrée sur le pubis et la racine des cuisses, présente depuis quelques semaines, allant en s'aggravant, plus importante le soir. Quel est votre diagnostic ? Quelle est votre conduite à tenir ? Réponse attendue : - Douleurs ligamentaires (syndrome de Lacomme), très fréquentes, surtout chez les multipares. - Sans gravité => rassurer. - Et sans véritable traitement => abstention. QUESTION 4/5 : Lors de l'examen physique systématique de cette patiente, comment étudiez-vous le col

utérin au toucher vaginal ? Quel(s) renseignement(s) en attendez-vous ? Réponse attendue : - Femme en position gynécologique sur un plan dur, vessie vide. Toucher bidigital jusqu'au fond vaginal qui est souvent très haut et postérieur. - Les doigts remontent le long du col dans un cul-de-sac et évaluent sa longueur : col « long » (2 cm ou plus), « court » (1 cm) ou « effacé » (sans relief) ? - L'index explore l'orifice externe du col : perméable ou non ? Si l'orifice externe est ouvert, l'index remonte dans le canal cervical : sur quelle longueur ? Jusqu'à l'orifice interne (membranes accessibles) ? - Le col normal a une longueur d'au moins 2 cm et son orifice externe est fermé. QUESTION 5/5 : Le toucher vaginal montre un col long d'au moins 2 cm mais l'orifice externe est perméable. L'index peut remonter dans le canal cervical sur 1 cm. L'orifice interne est fermé. Comment interprétez-vous ces renseignements ? Réponse attendue : C'est un col « en entonnoir » fréquent chez la multipare, sans signification pathologique. Le toucher vaginal de Mme D. est normal. CAS CLINIQUE Scénario : Pertes vaginales. Mme G., 23 ans, primigeste, est vue à 21 SA pour sa consultation prénatale du 5e mois. À cette occasion, elle signale des pertes vaginales « abondantes » qui l'inquiètent. QUESTION 1/5 : Quelle(s) sont les causes de pertes vaginales pendant la grossesse ? Réponse attendue : - Leucorrhées physiologiques - Leucorrhées infectieuses en distinguant la mycose vulvo-vaginale, fréquente et bénigne - Rupture prématurée des membranes, particulièrement grave à ce terme. QUESTION 2/5 : Que recherchez-vous à l'interrogatoire et à l'examen ? Réponse attendue :

À l'interrogatoire : - Ancienneté, mode évolutif ? - Caractères des pertes vaginales : couleur, odeur ? - Signes d'accompagnement : prurit vulvaire ? Brûlures vaginales et mictionnelles, fièvre ? À l'examen : - Température : vérifier l'absence de fièvre. - Inspection de la vulve : rouge ? Présence de condylomes, de vésicules ou d'ulcérations ? - Spéculum : aspect du col, de la muqueuse vaginale et des pertes vaginales. Recherche d'un écoulement liquidien en provenance de l'utérus. En fonction de l'orientation initiale : - Pour confirmer une mycose : prélèvement vaginal et examen direct au microscope avec une goutte de potasse à 10 % à la recherche de filaments mycéliens ? - Devant des leucorrhées pathologiques d'aspect non mycosique : prélèvement vaginal pour examen bactériologique au laboratoire. - Si doute sur une rupture des membranes : prélèvement pour test spécifique, type test à la diamine oxydase. QUESTION 3/5 : Énumérez les arguments en faveur de leucorrhées physiologiques. Réponse attendue : - Leucorrhées glaireuses, incolores, non malodorantes, - apparues progressivement dès le début de la grossesse, - isolées, sans aucun signe d'accompagnement. QUESTION 4/5 : Énumérez les arguments en faveur d'une mycose vulvo-vaginale. Réponse attendue : - Évolution aiguë, en quelques jours. - Prurit vulvaire intense au premier plan. - Leucorrhées blanchâtres, épaisses, non malodorantes (aspect de yaourt). - Vulve rouge, oedématiée, recouverte d'un enduit blanchâtre. Col et vagin rouges. - Rarement : érythème des plis inguinaux et interfessiers. - Au microscope, après test à la potasse : présence de filaments mycéliens.

QUESTION 5/5 : Quelle prise en charge proposeriez-vous dans cette hypothèse ? Réponse attendue : L'examen bactériologique vaginal est d'un intérêt limité si le tableau est typique. Traitement local par un imidazolé (Fazol, Gynopévaryl, Monazol, etc.) en associant : - traitement de la vaginite par des ovules (un par jour ou tous les trois jours selon l'ovule), - et traitement de la vulvite par une crème (une application matin et soir), pendant 3 à 6 jours.

Aménorrhée secondaire QUESTION 1/3 : Physiologie du cycle menstruel A - La FSH est sécrétée en début de cycle et permet la maturation des follicules et induit l'apparition des récepteurs à la LH. B - Le pic de LH survient après l'ovulation. C - Le taux de progestérone diminue dès que le corps jaune régresse. D - La prolactine n'a aucun rôle dans l'activité gonadotrope. (Réponse : AC ) QUESTION 2/3 : Régulation neuro-hypothalamo-hypophysaire du fonctionnement ovarien : A - La GnRH a une action stimulatrice sur la FSH et la LH. B - La GnRH est sécrétée au niveau du noyau arqué dans l'hypothalamus. C - La sécrétion de GnRH est continue et ne subit que très peu de variations au cours de la vie. D - La FSH, en plus d'augmenter par sa sécrétion le nombre de ses récepteurs, induit l'apparition des récepteurs à la LH. (Réponse : ABD ) QUESTION 3/3 : Régulation neuro-hypothalamo-hypophysaire du fonctionnement ovarien : A - Le taux de FSH diminue en phase lutéale.

B - La régulation du taux de LH serait en influencé par la sécrétion de GnRH. C - Le pic de LH survient après l'ovulation. D - La prolactine n'a aucun effet sur le fonctionnement ovarien. (Réponse : AB ) QUESTION 1/4 : Quelle est la prévalence de l'aménorrhée secondaire dans la population normale ? A - 1/1000. B - < 1 %. C - 1-2 %. D - 2-5 %. (Réponse : CD ) QUESTION 2/4 : Que signifie un test aux progestatifs positif ? A - L'endomètre est normal et réceptif. B - Le taux d'oestradiol endogène est suffisant. C - Il existe une dysovulation. D - Le fonctionnement hypophysaire gonadotrope est subnormal à part le pic de LH. (Réponse : ABD ) QUESTION 3/4 : Quelle conduite à tenir est recommandée en cas d'aménorrhée post-pilule ? A - Corticothérapie. B - Citrate de clomiphène. C - Exploration du cycle. D - Abstention thérapeutique. (Réponse : CD ) QUESTION 4/4 : En cas d'aménorrhée secondaire avec courbe de température normale, quelles étiologies doivent être envisagées ? A - Sténose cicatricielle du col. B - Synéchies utérines. C - Syndrome de Rokitansky.

D - Syndrome de Turner. (Réponse : AB ) CAS CLINIQUE : AMENORRHEE SECONDAIRE Scénario : Mme X., 28 ans, vous consulte pour une aménorrhée secondaire depuis 4 ans. Les premières règles étaient régulières ; les premiers rapports ont eu lieu à 1? ans, date à laquelle elle prend une contraception orale (Minidrill*). Depuis l'arrêt de sa pilule il y a 4 ans elle est en aménorrhée, mais depuis 1 mois elle se plaint de céphalées. À votre examen vous retrouvez : 60 kg pour 1,65 m ; pas de signe d'hirsutisme, l'examen au spéculum et le toucher vaginal sont normaux, l'examen des seins ne retrouve rien d'anormal en dehors d'une galactorrhée bilatérale. La patiente ne prend aucun traitement. QUESTION 1/5 : Quelle hypothèse diagnostique vous semble la plus probable d'après les données dont vous disposez ? Réponse attendue : Adénome à prolactine devant l'association aménorrhée, galactorrhées, céphalées. QUESTION 2/5 : Quels examens complémentaires biologiques prescrivez-vous ? Réponse attendue : Examens biologiques : β-hCG qualitatif, prolactinémie, FSH, LH, oestradiol et Delta-4Androstènedione. QUESTION 3/5 : Quels autres examens complémentaires demandez-vous ? Réponse attendue : Fond d'oeil, scanner cérébral avec clichés centrés sur la selle turcique, IRM cérébrale à discuter. QUESTION 4/5 : Quel traitement médical peut-on envisager ? Dans quel cas ? Réponse attendue : Traitement médical : bromocriptine (Parlodel) à vie. Ce traitement se propose en vue de la reprise des règles, dans le cas d'un micro-adénome sans retentissement ; on suivra le

traitement en dosant la prolactinémie. QUESTION 5/5 : Quel traitement chirurgical peut-on envisager ? Dans quel cas ? Réponse attendue : Chirurgie par voie trans-sphénoïdale, en cas de macro-adénome avec retentissement (hypertension intracrânienne, compression du chiasma). Dans les autres cas : discuter un traitement médical et/ou chirurgical.

Hémorragie génitale chez la femme QUESTION 1/2 : Le cycle génital de la femme : A - Les hormones hypothalamo-hypophysaires n'ont pas d'action directe sur l'endomètre. B - Les strogènes ont une action atrophiante sur l'endomètre. C - La progestérone a une action atrophiante sur l'endomètre. D - L'apparition des règles est liée à une hypersécrétion d' strogène. E - La progestérone est sécrétée par le corps jaune. (Réponse : ACE ) QUESTION 2/2 : Les règles normales : A - durent entre 5 et 12 jours. B - sont de 60 à 80 ml. C - sont un écoulement de sang incoagulable. D - sont un écoulement en provenance du vagin. E - peuvent survenir après la ménopause. (Réponse : BC ) QCM QUESTION 1/3 : Parmi les affections suivantes, lesquelles peuvent être responsables de ménométrorragies chez une adolescente ? A - Maladie de Willebrant. B - Cancer de l'endomètre.

C - Kyste dermoïde. D - Cancer sécrétant de l'ovaire. E - Insuffisance lutéale. (Réponse : ADE ) QUESTION 2/3 : Quel est l'examen clinique à réaliser en première intention devant des ménométrorragies ? A - L'hystérosalpingographie. B - L'hystéroscopie. C - L'échographie. D - L'IRM. E - Le scanner. (Réponse : C ) QUESTION 3/3 : Quels sont les examens qui peuvent permettent de confirmer le diagnostic de cancer de l'endomètre ? A - L'IRM. B - Le curetage biopsique. C - L'hystéroscopie. D - La biopsie à la pipelle de Cornier. E - L'échographie. (Réponse : BD ) QROC QUESTION 1/1 : Préciser à quelle fréquence vous réaliserez les examens complémentaires suivant dans la démarche diagnostique des ménométrorragies ? (jamais, toujours, parfois) jamais toujours parfois A. Le scanner B. L'hystérosalpingographie C. L'hystéroscopie D. L'échographie E. L'IRM

Réponse attendue : - A. Le scanner : Jamais - B. L'hystérosalpingographie : Parfois - C. L'hystéroscopie : Toujours - D. L'échographie : Parfois - E. L'IRM : Jamais CAS CLINIQUE : HEMORRAGIE GENITALE Scénario : Mme X., 26 ans, nulligeste, sans contraception, consulte pour des métrorragies de faible abondance, de survenue régulière en fin de cycle depuis 3 mois. L'examen clinique montre : - au spéculum : un col d'aspect sain (les derniers frottis datent de 1 an et sont normaux) ; - au toucher vaginal : l'utérus est indolore, de taille normale, mobile et les culs-de-sac sont libres. Son médecin traitant a prescrit une échographie pelvienne ainsi qu'une hystérographie qui sont normales. QUESTION 1/5 : Quels sont les examens complémentaires à réaliser devant ce type de tableau ? Réponse attendue : jamais toujours parfois A. Le scanner B. L'hystérosalpingographie C. L'hystéroscopie D. L'échographie E. L'IRM Réponse attendue : - A. Le scanner : Jamais - B. L'hystérosalpingographie : Parfois - C. L'hystéroscopie : Toujours - D. L'échographie : Parfois - E. L'IRM : Jamais

CAS CLINIQUE : HEMORRAGIE GENITALE Scénario : Mme X., 26 ans, nulligeste, sans contraception, consulte pour des métrorragies de faible abondance, de survenue régulière en fin de cycle depuis 3 mois. L'examen clinique montre : - au spéculum : un col d'aspect sain (les derniers frottis datent de 1 an et sont normaux) ; - au toucher vaginal : l'utérus est indolore, de taille normale, mobile et les culs-de-sac sont libres. Son médecin traitant a prescrit une échographie pelvienne ainsi qu'une hystérographie qui sont normales. QUESTION 1/5 : Quels sont les examens complémentaires à réaliser devant ce type de tableau ? Réponse attendue :

Tumeurs du sein QUESTION 1/8 : Anatomie et histologie du sein : A - La glande mammaire est composée de 15 à 25 lobes qui prennent leur origine au niveau du mamelon. B - Le sein n'est vascularisé que par l'artère mammaire interne. C - Le canal galactophore est tapissé par un épithélium squameux stratifié près de la surface du mamelon et par un épithélium stratifié cuboïde à cylindrique distalement. D - Le sein est principalement innervé par les 3e, 4e et 5e nerfs intercostaux. (Réponse : ACD ) QUESTION 2/8 : Modes d'action des hormones stéroïdes au niveau cellulaire : A - Les oestrogènes pénètrent dans les cellules cibles en traversant la membrane par transport actif. B - Les oestrogènes n'ont pas de récepteur cytoplasmique. C - Dans la cellule cible, la progestérone se lie à son récepteur cytoplasmique pour former un complexe hormone récepteur actif qui pénètre dans le noyau, se lie à la chromatine,

entraîne la production d'ARN messager qui induira la synthèse de la protéine nécessaire aux fonctions de cette cellule. D - La synthèse des récepteurs à la progestérone dépend du nombre de récepteurs à l'oestrogène. (Réponse : CD ) QUESTION 3/8 : Physiologie du cycle menstruel : A - La phase folliculaire commence à la fin du cycle précédent. B - Au cours de la phase folliculaire, les oestrogènes entraînent la prolifération de l'endomètre dont la croissance est régulière. C - Après l'ovulation, le follicule ovulatoire se transforme en corps jaune. D - En l'absence de fécondation, le corps jaune n'est pas maintenu et les taux d'oestrogène et de progestérone augmentent, ce qui provoque la nécrose de l'endomètre. (Réponse : ABC ) QUESTION 4/8 : Physiologie du cycle menstruel : A - La FSH est sécrétée en début de cycle et permet la maturation des follicules et induit l'apparition des récepteurs à la LH. B - Le pic de LH survient après l'ovulation. C - Le taux de progestérone diminue dès que le corps jaune régresse. D - La prolactine n'a aucun rôle dans l'activité gonadotrope. (Réponse : AC ) QUESTION 5/8 : Mitose et différenciation cellulaire : A - La mitose comporte dans l'ordre : prophase, métaphase, anaphase, télophase. B - Toutes les cellules de l'organisme ne se divisent que par mitose. C - La différenciation cellulaire comporte une phase de détermination dans une lignée puis une phase de maturation. D - Le GM-CSF par exemple est un facteur de différenciation des lymphocytes B. (Réponse : ACD ) QUESTION 6/8 :

Réactions immunitaires à la présence de cellules cancéreuses : A - La cytotoxicité est une maladie due à un déficit immunitaire. B - Les cellules « natural killer » sont des cellules permettant de contrôler la croissance des tumeurs entre autres. C - Les interférons sont un élément essentiel de stimulation des natural killer et ont donc un rôle important dans les cancers. D - Certaines tumeurs solides cancéreuses peuvent provoquer un déficit immunitaire. (Réponse : BCD ) QUESTION 7/8 : Pharmacocinétique des antimitotiques : A - Les dérivés de la pervenche et les taxanes ne sont pas des antimitotiques. B - Les antimétabolites agissent à la phase S du cycle cellulaire. C - Les alkylants ont pour effet la formation des ponts inter- ou intra-caténaire empêchant la duplication et la transcription de l'ADN. D - La bléomycine provoque des cassures double-brin de l'ADN et a de ce fait une grande toxicité hématologique. (Réponse : BC ) QUESTION 8/8 : Effets des radiations ionisantes : A - L'interaction des rayons avec les molécules a pour effet des ionisations ou des excitations. B - La principale cible des radiations est l'ARN. C - La mort cellulaire immédiate est le résultat des radiations à faible dose. D - Les particules chargées traversant la matière provoquent des radicaux libres en présence d'oxygène, ce qui augmente l'efficacité du processus. (Réponse : AD ) QCM QUESTION 1/5 : Pathologies potentiellement responsables d'un état inflammatoire du sein : A - Mastite granulomateuse. B - Tuberculose.

C - Syphilis. D - Cancer du sein. (Réponse : ABCD ) QUESTION 2/5 : Exploration du sein : A - Chez la femme jeune on a plus souvent recours à l'échographie de première intention. B - La galactographie ne doit pas être pratiquée en cas d'écoulement unicanalaire. C - Une étude cytologique suite à une ponction à l'aiguille a une bonne valeur prédictive négative. D - La mammographie ne permet jamais d'évaluer des atteintes du revêtement cutané. (Réponse : A ) QUESTION 3/5 : L'adénofibrome : A - survient avant la ménopause. B - peut parfois être accompagné d'une adénopathie périphérique. C - est échogène à l'échographie. D - l'évolution spontanée habituelle est la croissance. (Réponse : ACD ) QUESTION 4/5 : Tumeurs phyllodes : A - Elles se manifestent en période péri-pubertaire. B - Elles se manifestent en période péri-ménopausique. C - Elles ne récidivent jamais après traitement. D - Elles ne comportent pas de risque de dégénérescence. (Réponse : AB ) QUESTION 5/5 : Adénose : A - Cela correspond à la multiplication excessive des terminaisons des galactophores intralobulaires. B - C'est une maladie diffuse du sein qui ne se manifeste pas par une formation nodulaire. C - Cette pathologie nécessite souvent une exploration cytologique de précaution.

D - Sa forme sclérosante comporte une hyperplasie plus marquée. (Réponse : ACD ) CAS CLINIQUE Scénario : Mme X., 38 ans, vient vous consulter, envoyée par son médecin généraliste suite à la découverte d'une tuméfaction mammaire. À l'interrogatoire, vous n'avez pas relevé de facteurs de risques particuliers, la patiente vous apprend que cela fait longtemps qu'elle a cette boule, qu'elle na pas vraiment augmenté de taille, et qu'elle ne lui a jamais fait mal ; l'examen retrouve une tuméfaction régulière, ovalaire, mobile et vous n'avez pas palpé d'adénomégalie périphérique. QUESTION 1/4 : Quels diagnostics évoquez-vous ? Réponse attendue : Cancer du sein, à évoquer de principe devant toute tumeur du sein ; adénofibrome, diagnostic le plus probable; tumeur phyllode ; adénose ; plus rarement : hamartome, lipome, tumeur d'Abrikossof. QUESTION 2/4 : Quel(s) examen(s) d'imagerie pourrai(en)t vous être utile(s) ? Réponse attendue : - Mammographie, permet de voir les limites de la tumeur, la présence et le type de Calcifications - Échographie mammaire, permet d'explorer et de repérer une tuméfaction (dans le but d'une intervention chirurgicale), complète la mammographie en cas de seins denses, mais limitée en cas de calcifications. - D'autres examens d'imagerie ne sont pas indiqués à ce stade du diagnostic. QUESTION 3/4 : L'imagerie vous apprend qu'il s'agit d'une tumeur arrondie, légèrement calcifiée, à contours réguliers. Une autre exploration vous parait-elle justifiée ? Réponse attendue : Oui. Il faut une étude cytologique de cette tuméfaction : prélèvement par cytoponction éventuellement complétée par une biopsie exérèse en cas de nécessité. Cela est important

dans la recherche d'une tumeur maligne et peut donner en cas de tumeur bénigne des informations importantes pour la thérapeutique. QUESTION 4/4 : Quelle est la principale différence clinique entre une tumeur phyllode et un adénofibrome ? Réponse attendue : L'aspect évolutif : dans le cadre d'un adénofibrome, la tumeur croit lentement alors que dans une tumeur phyllode, la croissance est plus rapide et s'accompagne souvent de phénomènes inflammatoires.

: Tumeurs de l'ovaire QUESTION 1/7 : Mitose et différenciation cellulaire : A - La mitose comporte dans l'ordre : prophase, métaphase, anaphase, télophase. B - Toutes les cellules de l'organisme ne se divisent que par mitose. C - La différenciation cellulaire comporte une phase de détermination dans une lignée puis une phase de maturation. D - Le GM-CSF par exemple est un facteur de différenciation des lymphocytes B. (Réponse : ACD ) QUESTION 2/7 : Anatomie et histologie des organes génitaux internes et externes : Ovaires : A - La taille habituelle des ovaires est de 35 × 20 × 10 mm. B - L'ovaire est fixe dans la cavité abdominale. C - Le mésovarium unit l'ovaire au ligament large. D - De la surface vers le centre de l'ovaire, on trouve : l'épithélium germinatif composé d'une seule couche de cellules cubiques puis un tissu conjonctif dense appelé albuginée de l'ovaire, dont la partie médullaire est parcourue par la vascularisation et par l'innervation, alors que la partie corticale contient les follicules ovariens. (Réponse : ACD ) QUESTION 3/7 : Physiologie du péritoine et mécanismes de défense de l'organisme en réaction à une

infection pelvienne : A - Dans un contexte infectieux d'origine pelvienne, il n'y a jamais d'adhérences péritonéales séquellaires. B - En cas d'écoulement purulent originaire d'une salpingite, on retrouve généralement épanchement dans le cul-de-sac de Douglas. C - Dans les stades avancés de salpingite, on peut retrouver des adhésions tubaires avec les autres viscères pelviens, le péritoine et les anses digestives. D - En cas de pyosalpinx, il y a une nécrose tubaire avec collection en abcès, mais on n'a jamais d'agglutination de l'épiploon comme dans le cas d'une appendicite aiguë. (Réponse : BC ) QUESTION 4/7 : Réactions immunitaires à la présence de cellules cancéreuses : A - La cytotoxicité est une maladie due à un déficit immunitaire. B - Les cellules « natural killer » sont des cellules permettant de contrôler la croissance des tumeurs entre autres. C - Les interférons sont un élément essentiel de stimulation des natural killer et ont donc un rôle important dans les cancers. D - Certaines tumeurs solides cancéreuses peuvent provoquer un déficit immunitaire. (Réponse : BCD ) QUESTION 5/7 : Pharmacocinétique des antimitotiques : A - Les dérivés de la pervenche et les taxanes ne sont pas des antimitotiques. B - Les antimétabolites agissent à la phase S du cycle cellulaire. C - Les alkylants ont pour effet la formation des ponts inter- ou intra-caténaire empêchant la duplication et la transcription de l'ADN. D - La bléomycine provoque des cassures double-brin de l'ADN et a de ce fait une grande toxicité hématologique. (Réponse : BC ) QUESTION 6/7 : Modes d'action des hormones stéroïdes au niveau cellulaire : A - Les oestrogènes pénètrent dans les cellules cibles en traversant la membrane par

transport actif. B - Les oestrogènes n'ont pas de récepteur cytoplasmique. C - Dans la cellule cible, la progestérone, se lie à son récepteur cytoplasmique pour former un complexe hormone récepteur actif qui pénètre dans le noyau, se lie à la chromatine, entraîne la production d'ARN messager qui induira la synthèse de la protéine nécessaire aux fonctions de cette cellule. D - La synthèse des récepteurs à la progestérone dépend du nombre de récepteurs à l'oestrogène. (Réponse : CD ) QUESTION 7/7 : Effets des radiations ionisantes : A - L'interaction des rayons avec les molécules a pour effet des ionisations ou des excitations. B - La principale cible des radiations est l'ARN. C - La mort cellulaire immédiate est le résultat des radiations à faible dose. D - Les particules chargées traversant la matière provoquent des radicaux libres en présence d'oxygène, ce qui augmente l'efficacité du processus. (Réponse : AC ) QCM QUESTION 1/4 : Quels sont les principaux facteurs de risque de tumeur de l'ovaire ? A - OEstro-progestatif. B - La consommation de graisses animales, le café. C - L'infertilité. D - La stérilisation tubaire. (Réponse : BC ) QUESTION 2/4 : Une femme de 55 ans sous THS consulte pour un kyste ovarien. Quelles sont les deux principales étiologies ? A - Cancer de l'ovaire. B - Kyste vestigiale.

C - Cancer de la trompe. D - Kyste fonctionnel. (Réponse : BD ) QUESTION 3/4 : Quel examen complémentaire permet d'établir le degré d'extension locorégionale du cancer de l'ovaire ? A - Échographie endovaginale. B - IRM. C - Scanner. D - Exploration chirurgicale. (Réponse : D ) QUESTION 4/4 : Dans quelle situation, une annexectomie simple peut-elle être envisagée chez une femme jeune ? A - Stade Ia. B - Stade Ib. C - Stade Ic. D - Tous stades I. (Réponse : A ) CAS CLINIQUE : TUMEURS DES OVAIRES Scénario : Mme X., 52 ans, consulte pour ballonnement abdominal apparu depuis quelques mois, parfois associé à des éructations, sans horaire particulier. Elle se plaint également d'une asthénie et d'une diminution de l'appétit. Dans votre observation, vous notez : aucun antécédent médical ou familial particulier ; appendicectomie dans l'enfance ; elle n'a jamais pris de contraception, son suivi gynécologique est irrégulier, elle a mené trois grossesses à terme sans particularité. Votre examen clinique : matité dans les flancs, masse pelvienne difficile à préciser mais que vous retrouvez au toucher rectal. Le TV vous révèle une masse latéro-utérine droite, dure, irrégulière et semblant être fixée. QUESTION 1/7 :

Quel diagnostic évoquez-vous ? Quel est le type anatomo-pathologique le plus fréquent dans ce diagnostic ? Réponse attendue : Tumeur maligne de l'ovaire droit, devant l'association d'un terrain favorable (femme de la cinquantaine, absence de suivi régulier), d'une altération de l'état général (asthénie), des données de l'examen clinique : ballonnement abdominal, suspicion d'ascite, masse pelvienne fixée, dure et irrégulière. Le type le plus fréquent de cancer de l'ovaire est le cystadénome séreux. QUESTION 2/7 : Quel est le meilleur examen complémentaire pour affiner votre diagnostic ? Qu'en attendezvous ? Réponse attendue : Échographie pelvienne par voie abdominale et endovaginale. On recherche une masse annexielle irrégulière, hétérogène, avec des parois épaisses et irrégulières, une capsule rompue, solido-liquidienne, avec des végétations exokystiques et endokystiques ; on contrôle l'autre ovaire, l'utérus et l'endomètre ; on confirme la présence d'une ascite. QUESTION 3/7 : Votre diagnostic semble se confirmer. Quel est le reste du bilan paraclinique à effectuer ? Réponse attendue : Scanner abdomino-pelvien ou, si possible, IRM recherchant la confirmation des données de l'échographie pelvienne (aspects de la masse annexielle…) en les précisant, recherche d'adénopathies suspectes, d'une carcinose péritonéale. Échographie abdominale recherchant des adénopathies, des métastases hépatiques. Ponction d'ascite pour examen cytobactériologique et anatomopathologique. Urographie intraveineuse, transit oesogastroduodénal (contexte d'éructations). Marqueurs sériques : CA 125, CA19-9, HCG, AFP. Bilan du terrain et de l'opérabilité, frottis cervico-vaginal, mammographie bilatérale, radiographie pulmonaire. QUESTION 4/7 : Ces examens vous ont donné des arguments supplémentaires en faveur de votre diagnostic. Quel serait le premier temps du traitement ?

Réponse attendue : Traitement chirurgical : exérèse tumorale maximale dans le but de ne pas laisser de reliquat tumoral tant que possible : hystérectomie totale (annexectomie bilatérale), omentectomie, lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique ; prélèvements anatomopathologiques multiples dans le péritoine vésical, dans les gouttières pariétocoliques et au niveau diaphragmatique, prélèvement d'ascite peropératoire. (Remarque : on ne fait plus d'appendicectomie systématique). Surveillance : clinique, biologique, paraclinique du postopératoire. QUESTION 5/7 : À quoi correspond le stade III du cancer de l'ovaire ? Réponse attendue : Métastases péritonéales au-delà du pelvis et/ou adénopathies métastatiques régionales. QUESTION 6/7 : Voyez-vous la nécessité de faire un autre type de traitement que la chirurgie dans un stade III ? Si oui, quel serait ce type de traitement ? Oui. Polychimiothérapie adjuvante associant un dérivé du platine et un autre produit (en fonction des équipes) au rythme de 1 cure par mois pendant 6 mois. Surveillance : tolérance et efficacité du traitement. QUESTION 7/7 : Un autre geste pourrait être proposé à une patiente atteinte d'un cancer de l'ovaire stade III en cours de traitement. Quel serait ce geste et pourquoi le réaliser ? Réponse attendue : « Second look » chirurgical en cas de rémission clinique et paraclinique complètes, avec prélèvements multiples pour rechercher des reliquats tumoraux (biopsie orientées et systématiques. Ce type d'intervention n'est pas proposé en cas de mauvais état généra Tumeurs du col

utérin, tumeurs du corps utérin :Cancer du corps utérin QCM DE PRE-REQUIS QUESTION 1/7 :

Mitose et différenciation cellulaire : A - La mitose comporte dans l'ordre : prophase, métaphase, anaphase, télophase. B - Toutes les cellules de l'organisme ne se divisent que par mitose. C - La différenciation cellulaire comporte une phase de détermination dans une lignée puis une phase de maturation. D - Le GM-CSF par exemple est un facteur de différenciation des lymphocytes B. (Réponse : ACD ) QUESTION 2/7 : Anatomie et histologie des organes génitaux internes et externes : Utérus : A - Mécaniquement, il y a mobilité du col et du corps utérin autour de l'isthme. B - Habituellement, l'utérus est antéversé. C - Le myomètre comporte trois couches de fibres musculaires striées. D - Au moment des règles, ce n'est que la partie superficielle de l'endomètre qui desquame. (Réponse : ABD ) QUESTION 3/7 : Vascularisation de l'utérus : A - Dans la majorité des cas, l'artère utérine se divise en un rameau ascendant et un rameau descendant… B - …, lequel rameau ascendant donne naissance à un rameau tubaire et un rameau ovarique… C - … ces derniers rameaux rejoignent leurs homologues issus de l'artère ovarique… D - …, il s'agit donc d'une vascularisation de type terminal. (Réponse : ABC ) QUESTION 4/7 : Réactions immunitaires à la présence de cellules cancéreuses : A - La cytotoxicité est une maladie due à un déficit immunitaire. B - Les cellules « natural killer » sont des cellules permettant de contrôler la croissance des tumeurs entre autres. C - Les interférons sont un élément essentiel de stimulation des natural killer et ont donc un rôle important dans les cancers. D - Certaines tumeurs solides cancéreuses peuvent provoquer un déficit immunitaire.

(Réponse : BCD ) QUESTION 5/7 : Pharmacocinétique des antimitotiques : A - Les dérivés de la pervenche et les taxanes ne sont pas des antimitotiques. B - Les antimétabolites agissent à la phase S du cycle cellulaire. C - Les alkylants ont pour effet la formation des ponts inter- ou intra-caténaire empêchant la duplication et la transcription de l'ADN. D - La bléomycine provoque des cassures double-brin de l'ADN et a de ce fait une grande toxicité hématologique. (Réponse : BC ) QUESTION 6/7 : Modes d'action des hormones stéroïdes au niveau cellulaire : A - Les oestrogènes pénètrent dans les cellules cibles en traversant la membrane par transport actif. B - Les oestrogènes n'ont pas de récepteur cytoplasmique. C - Dans la cellule cible, la progestérone se lie à son récepteur cytoplasmique pour former un complexe hormone récepteur actif qui pénètre dans le noyau, se lie à la chromatine, entraîne la production d'ARN messager qui induira la synthèse de la protéine nécessaire aux fonctions de cette cellule. D - La synthèse des récepteurs à la progestérone dépend du nombre de récepteurs à l'oestrogène. (Réponse : CD ) QUESTION 7/7 : Effets des radiations ionisantes : A - L'interaction des rayons avec les molécules a pour effet des ionisations ou des excitations. B - La principale cible des radiations est l'ARN. C - La mort cellulaire immédiate est le résultat des radiations à faible dose. D - Les particules chargées traversant la matière provoquent des radicaux libres en présence d'oxygène, ce qui augmente l'efficacité du processus. (Réponse : AD )

QCM QUESTION 1/4 : Quels sont les principaux facteurs de risque ? A - Nulliparité. B - Ménopause tardive. C - Tamoxifène. D - Stérilisation tubaire. (Réponse : ABC ) QUESTION 2/4 : Une femme de 55 ans sous THS consulte pour des métrorragies. Quelle est la principale étiologie ? A - Cancer de l'endomètre. B - Cancer du col utérin. C - THS. D - Endométriose. (Réponse : C ) QUESTION 3/4 : Quel examen paraclinique permet d'établir le degré d'extension locale du cancer de l'endomètre avec la plus grande corrélation avec l'examen anatomopathologique ? A - Échographie endovaginale. B - IRM. C - Scanner. D - Petscan. (Réponse : B ) QUESTION 4/4 : Dans quelle situation une hystérectomie simple peut-elle être envisagée ? A - Stade IA. B - Stade IB. C - Stade IC. D - Stade I. (Réponse : A )

CAS CLINIQUE : TUMEURS CORPS UTERIN Scénario : Madame Y., 65 ans, consulte devant l'existence de métrorragies minimes survenant depuis 2-3 mois sous THS. Elle n'a pas d'antécédents particuliers, prend un THS depuis10 ans. Ses règles étaient minimes mais régulières sous THS. Elle est suivie régulièrement. L'examen clinique est normal. À noter : une surcharge pondérale : 108 kg pour 1,60 m. QUESTION 1/6 : Quel examen de première intention faites-vous réaliser ? Réponse attendue : Échographie endovaginale. QUESTION 2/6 : Dans ce contexte, plusieurs étiologies sont envisagées : lesquelles ? Réponse attendue : - Atrophie de l'endomètre, - THS, - Fibrome, - Cancer de l'endomètre, - Endométriose. QUESTION 3/6 : La muqueuse de l'endomètre mesure 9 mm d'après le radiologue. Le gynécologue propose d'arrêter le THS pendant 2 mois puis de contrôler l'épaisseur de la muqueuse. Après contrôle, la muqueuse mesure < 3 mm. Comment interprétez-vous cette variation, quelles conséquences en tirez-vous ? Réponse attendue : - Excès d'oestrogènes, - Réduction de la durée ou de la dose d'oestrogènes, voire arrêt du traitement. QUESTION 4/6 : Si la muqueuse n'avait pas été modifiée, quelle aurait été votre attitude diagnostique ? Réponse attendue : Hystéroscopie avec curetage. QUESTION 5/6 :

En fait, il s'agit d'un cancer de l'endomètre. Quel bilan préthérapeutique proposez-vous ? Réponse attendue : - L'examen clinique pelvien - L'échographie pelvienne - La cystoscopie - La rectoscopie - L'IRM - Radiographie pulmonaire - Bilan préopératoire avec consultation anesthésique QUESTION 6/6 : Il s'agit d'un cancer de l'endomètre stade IB. Quels sont les éléments du traitement ? Réponse attendue : - Hystérectomie avec annexectomie bilatérale - Curage iliaque bilatérale - Radiothérapie +/– curiethérapie Tumeurs du col

utérin, tumeurs du corps utérin :Tumeurs malignes du col utérin QUESTION 1/8 : Mitose et différenciation cellulaire : A - La mitose comporte dans l'ordre : prophase, métaphase, anaphase, télophase. B - Toutes les cellules de l'organisme ne se divisent que par mitose. C - La différenciation cellulaire comporte une phase de détermination dans une lignée puis une phase de maturation. D - Le GM-CSF par exemple est un facteur de différenciation des lymphocytes B. (Réponse : ACD ) QUESTION 2/8 : Anatomie et histologie des organes génitaux internes et externes : col de l'utérus : A - Le col est la partie de l'utérus qui est dans le vagin. B - L'orifice interne du canal endocervical est au niveau de l'isthme utérin. C - Le col est « amarré » au pelvis par les ligaments pubo-vésicaux en avant. D - L'exocol est constitué d'un épithélium malpighien et l'endocol d'un épithélium

cylindrique. (Réponse : BCD ) QUESTION 3/8 : Anatomie et histologie des organes génitaux externes et internes : utérus : A - Mécaniquement, il y a mobilité du col et du corps utérin autour de l'isthme. B - Habituellement, l'utérus est antéversé. C - Le myomètre comporte trois couches de fibres musculaires striées. D - Au moment des règles, ce n'est que la partie superficielle de l'endomètre qui desquame. (Réponse : ABD ) QUESTION 4/8 : Vascularisation de l'utérus : A - Dans la majorité des cas, l'artère utérine se divise en un rameau ascendant et un rameau descendant… B - …, lequel rameau ascendant donne naissance à un rameau tubaire et un rameau ovarique… C - …, ces derniers rameaux rejoignent leurs homologues issus de l'artère ovarique… D - …, il s'agit donc d'une vascularisation de type terminal. (Réponse : ABC ) QUESTION 5/8 : Virologie des HPV et actions cellulaires : A - L'expression la plus courante de l'infection à HPV oncogène (notamment le type 16) est le condylome acuminé. B - L'expression la plus courante de l'infection à HPV est le condylome plan. C - Les HPV le plus souvent retrouvés à l'origine de dysplasie sévère du col de l'utérus sont les types 16, 18, 33 et 35 (entre autres). D - L'infection des cellules basales de l'épithélium malpighien du col de l'utérus par HPV est responsable de la koïlocytose que l'on observe parfois à ce niveau. (Réponse : BCD ) QUESTION 6/8 : Réactions immunitaires à la présence de cellules cancéreuses : A - La cytotoxicité est une maladie due à un déficit immunitaire.

B - Les cellules « natural killer » sont des cellules permettant de contrôler la croissance des tumeurs entre autres. C - Les interférons sont un élément essentiel de stimulation des natural killer et ont donc un rôle important dans les cancers. D - Certaines tumeurs solides cancéreuses peuvent provoquer un déficit immunitaire. (Réponse : BCD ) QUESTION 7/8 : Pharmacocinétique des antimitotiques : A - Les dérivés de la pervenche et les taxanes ne sont pas des antimitotiques. B - Les anti-métabolites agissent à la phase S du cycle cellulaire. C - Les alkylants ont pour effet la formation des ponts inter- ou intra-caténaire empêchant la duplication et la transcription de l'ADN. D - La bléomycine provoque des cassures double-brin de l'ADN et a de ce fait une grande toxicité hématologique. (Réponse : BC ) QUESTION 8/8 : Effet des radiations ionisantes A - L'interaction des rayons avec les molécules a pour effet des ionisations ou des excitations. B - La principale cible des radiations est l'ARN. C - La mort cellulaire immédiate est le résultat des radiations à faible dose. D - Les particules chargées traversant la matière provoquent des radicaux libres en présence d'oxygène, ce qui augmente l'efficacité du processus. (Réponse : AD ) QCM QUESTION 1/8 : En France, quelle proportion des femmes n'est pas dépistée ? A- 50 %

(Réponse : C ) QUESTION 2/8 : Quel est le second facteur de risque du cancer du col utérin ? A - L'activité sexuelle. B - Le tabagisme. C - La contraception orale. D - Les déficits immunitaires. (Réponse : B ) QUESTION 3/8 : Dans quelles situations peut-on envisager la conisation comme traitement chirurgical du cancer du col utérin ? A - En cas de cancer stade IA1 < 1 mm : conisation. B - En cas de cancer IA1 > 1 < 3 mm et en cas de désir de grossesse. C - En cas de cancer IA2 et en cas de désir de grossesse. D - Aucune situation. (Réponse : AB ) QUESTION 4/8 : Parmi les facteurs de risque du cancer du col, vous retenez : A - Le tabac. B - HPV type 6. C - HPV type 16. D - La prise de la pilule contraceptive. (Réponse : AC ) QUESTION 5/8 : Modalités de dépistage du cancer du col (conférence de consensus de 1990) : A - Le premier frottis doit être pratiqué des 25 ans chez toute femme active sexuellement. B - Un deuxième frottis doit être réalisé dans l'année suivant le premier frottis. C - En cas de dépistage négatif aux deux premiers frottis, on pratiquera un frottis tout les ans jusqu'à 80 ans. D - Si les deux premiers frottis sont positifs, on refait un frottis trois ans après. (Réponse : AB )

QUESTION 6/8 : Un frottis ne peut être réalisé : A - que par un gynécologue spécialiste. B - qu'au laboratoire. C - que dans un centre spécialisé de dépistage. D - par un médecin généraliste. (Réponse : D ) QUESTION 7/8 : Les signes habituels du cancer du col de l'utérus sont : A - Ulcération cervicale saignant au contact. B - Ménorragies. C - Leucorrhées sanglantes. D - Métrorragies post-ménopausiques. (Réponse : ACD ) QUESTION 8/8 : La conisation : A - ne doit jamais être effectuée au bistouri froid. B - ne permet pas d'être curateur en cas de CIN III. C - si la pièce de conisation comporte des marges en tissu sain et un diagnostic de CIN III, il faut toujours compléter le traitement avec une hystérectomie. D - est une méthode diagnostique indispensable si on ne peut pas visualiser la zone de jonction. (Réponse : D ) CAS CLINIQUE Scénario : Mme X., 39 ans, vient vous consulter car le résultat de son frottis cervico-vaginal l'inquiète : il indique « classe 3 de Bethesda ». Elle n'a aucun antécédent notable. L'examen général et gynécologique est normal. QUESTION 1/5 : Que signifie le résultat de ce frottis ? Que faites-vous ? Réponse attendue : Il s'agit d'une lésion de bas grade : présence de cellules suspectes de malignité, le plus

souvent associée à des cellules inflammatoires liées à une infection locale. On effectue un prélèvement vaginal, on prescrit un traitement étiologique et un traitement antiinflammatoire en l'absence de contre-indications. On refait ensuite un frottis dans 6 mois ou une colposcopie immédiatement. QUESTION 2/5 : Quels sont les facteurs de risque du cancer du col ? Réponse attendue : Infection à Human PapillomaVirus oncogène (notamment 16 et 18) ; Infection à VIH ; Tabac ; multiparité. N.B. : Les autres facteurs de risque ne sont pas indépendants : multiplicité des partenaires sexuels, précocité du premier rapport, hygiène locale défectueuse, bas niveau socioéconomique (ce sont surtout des facteurs de risque d'infection à HPV). QUESTION 3/5 : Il s'agit bien d'un frottis de classe 3. Que faites-vous ? Réponse attendue : Colposcopie à la loupe binoculaire comprenant systématiquement : 1. étude sans préparation à la recherche d'une zone de leucoplasie 2. étude après imprégnation du col avec de l'acide acétique pour rechercher des zones de leucoplasie et pour visualiser la jonction endocol-exocol ; 3. application de lugol sur le col (test de Schiller) pour localiser des zones acidophiles (iodo-négatives) ; 4. biopsies dirigées sur les zones acidophiles et sur la jonction endocol-exocol pour examen anatomopathologique. NB : Si la zone de jonction n'est pas visible, on pratique une conisation. QUESTION 4/5 : Le diagnostic anatomopathologique est « carcinome micro-invasif ». Que cela signifie-t-il ? Quel est le traitement ? Réponse attendue : La zone de lésion dépasse la membrane basale : envahissement de moins de 5 mm en profondeur, 7 mm en surface. On effectue une conisation au bistouri froid sous anesthésie générale au bloc opératoire après réalisation d'un bilan préopératoire, envoi de la pièce de

conisation pour examen anatomopathologique. QUESTION 5/5 : Le résultat final de vos investigations conclut à un « carcinome non invasif résection en marge saine ». Faites-vous un geste supplémentaire ? Réponse attendue : Non. CAS CLINIQUE Scénario : Mme X., 26 ans, d'origine africaine, vient vous consulter pour des dyspareunies. Elle a eu 5 jours auparavant des rapports sexuels non protégés avec une personne qu'elle ne connaît pas, étrangère, et qu'elle n'a pas revue par la suite. Vous ne notez pas d'antécédent particulier à part des infections urinaires à répétition. Votre examen retrouve : pas d'altération de l'état général, à l'examen vulvaire vous retrouvez une ulcération non indurée surmontée d'un bourrelet, douloureuse et saignant au contact sur la face interne de la grande lèvre gauche ; vous avez retrouvé des cicatrices hypochromiques ethyperchromiques sur les jambes et les plantes de pied, vous n'avez pas retrouvé d'adénopathies. QUESTION 1/6 : Quel diagnostic évoquez-vous ? Quel germe est en cause ? Réponse attendue : Chancre mou, dû à Haemophilus ducreyi. QUESTION 2/6 : Quels examens complémentaires demandez-vous ? Réponse attendue : Prélèvements bactériologiques à la recherche du germe : grattage des bords de la lésion, écouvillonnage du fond de l'ulcération ; examen direct et mise en culture ; réalisation de sérologies à titre systématique et avec accord de la patiente dans le cadre du bilan d'une MST : sérologie fflV 1 et 2, hépatite B, syphilis (TPHA et VDRL), Chlamydiae. QUESTION 3/6 : Une sérologie syphilitique vous revient : TPHA++, VDRL+. Commentez. Réponse attendue :

Interprétations possibles : syphilis ancienne, pian ancien, syphilis récente. Il faudra donc refaire une sérologie syphilitique dans deux semaines pour éliminer une syphilis récente, ces résultats ne permettant pas de conclure dans l'immédiat. QUESTION 4/6 : Quel traitement proposez-vous ? Réponse attendue : Dépistage et traitement du partenaire qu'il faut essayer de retrouver car il s'agit d'une MST très contagieuse, ainsi que tous les sujets contact. Déclaration obligatoire anonyme ; abstention sexuelle ou rapports protégés. Traitement de la patiente : on met en place un traitement antibiotique efficace sur le chancre mou et sur la syphilis, par exemple, en l'absence d'allergie : céphalosporine de troisième génération : ceftriaxone par voie IM à dose efficace ou en cas d'allergie, érythromycine per os, pendant 15 jours. Surveillance : consultation. QUESTION 5/6 : Deux semaines plus tard vous revoyez la patiente. Elle n'a pas correctement suivi le traitement que vous lui aviez prescrit. À l'examen, vous retrouvez la lésion que vous aviez déjà observée, mais elle s'est aggravée, elle reste douloureuse, très indurée, et cette fois, vous retrouvez des adénopathies inguinales bilatérales indolores et dures, la patiente est cependant toujours apyrétique. Quel diagnostic devez-vous suspecter ? Réponse attendue : Syphilis primaire associée à un chancre mou. QUESTION 6/6 : Quel traitement proposez-vous ? Réponse attendue : Dépistage et traitement des sujets contact. Traitement de la patiente : traitement minute par une injection unique de pénicilline en l'absence de contre indication par voie intramusculaire, par exemple : benzathine-pénicilline, ou en cas d'allergie : érythromycine pendant 15 jours ; déclaration obligatoire anonyme. Surveillance.

Lésions bénignes du col utérin QUESTION 1/7 : Anatomie et histologie des organes génitaux internes et externes : Col de l'utérus :

A - Le col est la partie de l'utérus qui est dans le vagin. B - L'orifice interne du canal endocervical est au niveau de l'isthme utérin. C - Le col est « amarré » au pelvis par les ligaments pubo-vésicaux en avant. D - L'exocol est constitué d'un épithélium malpighien et l'endocol d'un épithélium cylindrique. (Réponse : BCD ) QUESTION 2/7 : Anatomie et histologie des organes génitaux internes et externes : Utérus : A - Mécaniquement, il y a mobilité du col et du corps utérin autour de l'isthme. B - Habituellement, l'utérus est antéversé. C - Le myomètre comporte trois couches de fibres musculaires striées. D - Au moment des règles, ce n'est que la partie superficielle de l'endomètre qui desquame. (Réponse : ABCD ) QUESTION 3/7 : Vascularisation de l'utérus : A - Dans la majorité des cas, l'artère utérine se divise en un rameau ascendant et un rameau descendant… B - …, lequel rameau ascendant donne naissance à un rameau tubaire et un rameau ovarique… C - …, ces derniers rameaux rejoignent leurs homologues issus de l'artère ovarique… D - …, il s'agit donc d'une vascularisation de type terminal. (Réponse : ABC ) QUESTION 4/7 : Flore bactérienne vaginale saprophyte habituelle : A - Lactobacillus. B - Corynebacterium. C - Gardnerella vaginalis. D - Streptocoque groupe A. (Réponse : AB ) QUESTION 5/7 : Flore vaginale pathogène :

A - Chlamydia trachomatis. B - Staphylococcus epidermidis. C - Trichomonas vaginalis. D - Candida albicans. (Réponse : ACD ) QUESTION 6/7 : Virologie des HPV et actions cellulaires : A - L'expression la plus courante de l'infection à HPV oncogène (notamment le type 16) est le condylome acuminé. B - L'expression la plus courante de l'infection à HPV est le condylome plan. C - Les HPV le plus souvent retrouvés à l'origine de dysplasie sévère du col de l'utérus sont les types 16, 18, 33 et 35 (entre autres). D - L'infection des cellules basales de l'épithélium malpighien du col de l'utérus par HPV est responsable de la koïlocytose quel l'on observe parfois à ce niveau. (Réponse : BCD ) QUESTION 7/7 : Physiologie de l'acte sexuel : A - Dans le cycle de réponse sexuelle, on distingue habituellement 4 phases : phase de désir, phase d'éveil, phase orgasmique, phase de résolution. B - Durant la phase d'éveil, le changement majeur à la fois chez l'homme et la femme est la vasocongestion pelvienne accompagnant la myotonie. C - Chez l'homme, pendant la phase d'éveil, il y a entre autres une stimulation de la glande de Cowper. D - Chez la femme, pendant la phase d'éveil, il y a entre autre engorgement vasculaire de la paroi vaginale et accroissement de la tension du muscle pubo-coccygien. (Réponse : ABCD ) QCM QUESTION 1/5 : Au treizième jour du cycle, l'examen normal au spéculum du col de l'utérus retrouve : A - Col fermé. B - Col ouvert.

C - Glaire épaisse et visqueuse. D - OEufs de Naboth. (Réponse : B ) QUESTION 2/5 : Un oeuf de Naboth : A - apparaît au moment de la cicatrisation d'un ectropion. B - est dû à la persistance d'un îlot d'épithélium glandulaire sous un épithélium pavimenteux qui le recouvre. C - est un globe kératinisé d'épithélium pavimenteux. D - n'est jamais vascularisé. (Réponse : AB ) QUESTION 3/5 : Polypes du col : A - On distingue des polypes muqueux et de polypes fibreux. B - Les polypes peuvent se développer au dépends de l'épithélium glandulaire. C - Il faut toujours les traiter, même en l'absence de complication. D - Peuvent prendre leur origine au niveau du fond utérin. (Réponse : ABD ) QUESTION 4/5 : Cervicites aiguës : A - Elles ne sont jamais d'origine parasitaire. B - Elles ne donnent jamais de fièvre. C - On peut retrouver des fausses membranes sur le col en cas de cervicite. D - Parmi les germes potentiellement responsables, on trouve Chlamydiae. (Réponse : CD ) QUESTION 5/5 : Endométriose du col : A - Elle se développe volontiers sur des cicatrices du col (biopsie…). B - Se manifeste en période prémenstruelle par des petites taches rouges et des métrorragies. C - Un traitement médical par progestatifs ou oestroprogestatifs est généralement suffisant. D - Cela ne nécessite jamais de traitement.

(Réponse : AB ) CAS CLINIQUE : PATHOLOGIE BENIGNE DU COL UTERIN Scénario : Mme X. vient vous consulter pour des leucorrhées glaireuses non malodorantes. Elle a eu quelques épisodes de métrorragies après les rapports il y a quelques mois. Elle a 27 ans, prend une contraception orale (trinordiol) depuis 3 ans. Elle est correctement suivie d'un point de vue gynécologique, elle est à jour dans ses frottis. Elle n'a pas d'antécédent particulier. Votre examen ne retrouve rien de particulier à part un ectropion non hémorragique à l'examen au spéculum. QUESTION 1/5 : Qu'est-ce qu'un ectropion ? Quels facteurs de risque de cette pathologie la patiente présente-t-elle ? Réponse attendue : Un ectropion est une éversion de l'épithélium glandulaire de l'endocol sur l'exocol. Facteurs de risques : terrain : femme jeune en période d'activité génitale ; contraception orale oestroprogestative. QUESTION 2/5 : Quelles sont les caractéristiques colposcopiques de l'ectropion non compliqué ? Réponse attendue : Examen sans coloration : zone rouge périorificielle ; acide acétique : on observe les papilles de l'endocol tassées les unes sur les autres en grains de raisin ; coloration au Lugol : iodonégatif. QUESTION 3/5 : Dans quel cas devez-vous proposer un traitement à cette patiente ? Réponse attendue : L'ectropion non compliqué ne nécessite aucun traitement. En cas de surinfection (métrorragies, sécrétions sales et malodorantes), il faut proposer un traitement antiseptique local (ovules antiseptiques) et éventuellement des anti-inflammatoires per os. QUESTION 4/5 : Vous revoyez la patiente trois mois plus tard. Elle n'a plus de problème de métrorragies. Votre examen de contrôle systématique retrouve au toucher vaginal une tuméfaction

ovalaire au niveau du col de l'utérus non douloureuse ; au spéculum vous voyez trois petites tuméfactions de quelques millimètres, jaunâtres, parcourues de vaisseaux à l'endroit ou était situé l'ectropion. Quel est le diagnostic le plus probable ? Réponse attendue : Il s'agit probablement d'oeufs (ou kystes) de Naboth. QUESTION 5/5 : En l'absence d'autre élément, quel traitement proposez-vous ? Réponse attendue : Cela ne nécessite aucun traitement en l'absence de complication. Maladies Sexuellement

Transmissibles (MST) : Gonococcies, chlamydiose, syphilis QUESTION 1/8 : Anatomie et histologie des organes génitaux internes et externes : Vulve : A - Le vestibule vulvaire est l'espace entre petites et grandes lèvres. B - Le clitoris est constitué entre autres d'un corps caverneux comme la verge. C - Les glandes de Skene sont des glandes para-urétrales. D - Le réseau artériel de la vulve est très riche et provient essentiellement du réseau hypogastrique. (Réponse : BCD ) QUESTION 2/8 : Anatomie et histologie des organes génitaux internes et externes : Vagin : A - Sa longueur moyenne est de 8 cm. B - En position debout, l'axe du vagin est perpendiculaire avec celui du détroit supérieur. C - La tunique externe du vagin, le fascia vaginalis, est dépendante du fascia pelvien. D - La tunique interne du vagin est composée d'un épithélium malpighien kératinisé composé d'environ 15 couches cellulaires. (Réponse : AD ) QUESTION 3/8 : Anatomie et histologie des organes génitaux internes et externes : Col de l'utérus : A - Le col est la partie de l'utérus qui est dans le vagin. B - L'orifice interne du canal endocervical est au niveau de l'isthme utérin. C - Le col est « amarré » au pelvis par les ligaments pubo-vésicaux en avant.

D - L'exocol est constitué d'un épithélium malpighien et l'endocol d'un épithélium cylindrique. (Réponse : BCD ) QUESTION 4/8 : Physiologie de l'acte sexuel : A - Dans le cycle de réponse sexuelle, on distingue habituellement 4 phases : phase de désir, phase d'éveil, phase orgasmique, phase de résolution. B - Durant la phase d'éveil, le changement majeur à la fois chez l'homme et la femme est la vasocongestion pelvienne accompagnant la myotonie. C - Chez l'homme, pendant la phase d'éveil, il y a entre autres la stimulation de la glande de Cowper. D - Chez la femme, pendant la phase d'éveil, il y a entre autres engorgement vasculaire de la paroi vaginale et accroissement de la tension du muscle pubo-coccygien. (Réponse : ABCD ) QUESTION 5/8 : Flore bactérienne vaginale saprophyte habituelle : A - Lactobacillus. B - Corynebacterium. C - Gardnerella vaginalis. D - Streptocoque groupe A. (Réponse : AB ) QUESTION 6/8 : Flore vaginale pathogène : A - Chlamydia trachomatis. B - Staphylococcus epidermidis. C - Trichomonas vaginalis. D - Candida albicans. (Réponse : ACD ) QUESTION 7/8 : Virologie des HPV et actions cellulaires : A - L'expression la plus courante de l'infection à HPV oncogène (notamment le atype 16) est

le condylome acuminé. B - L'expression la plus courante de l'infection à HPV est le condylome plan. C - Les HPV le plus souvent retrouvés à l'origine de dysplasie sévère du col de l'utérus sont les types 16, 18, 33 et 35 (entre autres). D - L'infection des cellules basales de l'épithélium malpighien du col de l'utérus par HPV est responsable de la koïlocytose que l'on observe parfois à ce niveau. (Réponse : BCD ) QUESTION 8/8 : Virologie HSV : A - L'herpès simplex virus de type 2 est habituellement responsable de gingivo-stomatites. B - Les herpesviridae sont tous des virus à ADN. C - Les sujets porteurs d'anticorps neutralisants les herpes simplex virus ne font jamais de récurrence d'herpès. D - L'herpès génital n'a pas de transmission génitale. (Réponse : B ) QCM QUESTION 1/4 : Quelle est la fréquence du portage du HPV ? (réponses exactes) A - 3-20 % dans la population générale. B - 25 à 50 % chez les femmes de moins de 25 ans. C - 5 à 15 % chez celles de plus de 35 ans. D - En cas d'infection, on observe une régression dans 60 à 90 % des cas. (Réponse : ABCD ) QUESTION 2/4 : Quels sont les facteurs de récidives des condylomes vulvaires ? A - La contraception orale. B - La grossesse. C - Le post-partum. D - La période post-ménopausique. (Réponse : B ) QUESTION 3/4 :

Quelles sont les méthodes les plus pertinentes pour porter le diagnostic d'infections à Chlamydia trachomatis ? A - PCR au niveau du frottis cervical ou urétral. B - LCR dans le premier jet d'urines. C - Les techniques de culture. D - La sérologie. (Réponse : AB ) QUESTION 4/4 : Quelles sont les manifestations cliniques des infections à gonocoques ? A - Symptomatologie sévère et fréquente. B - Asymptomatique dans 40 à 60 % des cas. C - Fréquence des urétrites ou skénites. D - Représente 10 % des salpingites aiguës. (Réponse : ABCD ) Scénario : Mlle X., 22 ans, nulligeste vient vous consulter pour leucorrhées à 6 semaines d'aménorrhée. Dans ses antécédents vous notez des leucorrhées récidivantes sans que l'on ait pu identifier un germe responsable. Examen clinique : Spéculum : leucorrhées louches ; aspect d'ectropion infecté, saignant au contact ; TV : aucune anomalie particulière. Vous avez fait un prélèvement bactériologique qui révèle la présence de Chlamydiae trachomatis à l'examen direct et après isolement sur milieu de culture en 48 heures. Une sérologie Chlamydiae avait été réalisée une semaine auparavant par son médecin traitant et montre un taux à 1/512. QUESTION 1/6 : Quel examen complémentaire est indispensable avant tout ? Réponse attendue : Dosage quantitatif des β-hCG compte tenu du retard de règles. QUESTION 2/6 : Comment interprétez-vous la sérologie ? Justifiez. Réponse attendue :

Sérologie fortement positive à Chlamydiae en relation avec une infection génitale basse. Ce taux élevé n'indique pas obligatoirement que l'infection est évolutive, mais doit faire rechercher une infection génitale haute qui est plus volontiers associée à ce type de résultat. QUESTION 3/6 : Vous confirmez que l'aménorrhée est en rapport avec la grossesse. Quel type de traitement utilisez-vous (sans le détailler) ? Justifiez. Réponse attendue : En cours de grossesse : Traitement antibiotique per os par érythromycine, car c'est un traitement à priori efficace et qui n'est pas contre-indiqué pendant la grossesse, contrairement aux tétracyclines ; dépistage et traitement du ou des partenaires sexuels. QUESTION 4/6 : Quelle complication de la grossesse faut-il craindre ? Justifiez. Réponse attendue : Grossesse extra-utérine : la sérologie positive à Chlamydiae implique la possibilité d'une salpingite aiguë actuelle ou chronique passée inaperçue qui serait un facteur de risque important de cette pathologie. QUESTION 5/6 : Quel examen complémentaire faut-il donc réaliser en relation avec les craintes de la question précédente ? Réponse attendue : Échographie par voie abdominale et surtout endovaginale qui à 6 semaines d'aménorrhée retrouve un sac endo-utérin régulier avec une couronne hyperéchogène (se méfier d'un pseudo-sac) qui serait en faveur d'une grossesse intra-utérine en l'absence d'autre argument (clinique notamment) en faveur d'une GEU. Si on ne retrouve pas de sac il faut rechercher une image suspecte de GEU entre l'utérus et les ovaires mais surtout confronter le dosage de β-hCG et l'échographie. QUESTION 6/6 : La patiente est inquiète de cette infection et de son traitement pendant la grossesse et vous demande si il ne faut pas l'interrompre. Quelle est votre réponse ? Justifiez. Réponse attendue : Il n'y a pas d'indication médicale à une interruption de grossesse car cette infection à priori

localisée n'influe pas forcément le cours de la grossesse si elle est traitée par un traitement non tératogène comme c'est les cas pour l'érythromycine. Une interruption volontaire de grossesse est risquée en milieu infecté, on fera part à la patiente du risque d'infertilité lié à toute infection à Chlamydiae.

Interruption Volontaire de Grossesse (IVG) QUESTION 1/3 : Physiologie de l'acte sexuel : A - Dans le cycle de réponse sexuelle, on distingue habituellement 4 phases : phase de désir, phase d'éveil, phase orgasmique, phase de résolution. B - Durant la phase d'éveil, le changement majeur à la fois chez l'homme et la femme est la vasocongestion pelvienne accompagnant la myotonie. C - Chez l'homme, pendant la phase d'éveil, il y a entre autres une stimulation de la glande de Cowper. D - Chez la femme, pendant la phase d'éveil, il y a entre autre engorgement vasculaire de la paroi vaginale et accroissement de la tension du muscle pubo-coccygien. (Réponse : ABCD ) QUESTION 2/3 : Comportement humain : A - La procréation par acte sexuel est une réaction adaptative développée au cours de l'évolution biologique qui donne aux espèces un potentiel élevé de survivance. B - Le comportement sexuel humain n'est pas acquis mais inné. C - Contrairement à d'autres mammifères, l'humain fait intervenir des facteurs socioculturels dans son comportement sexuel. D - Le comportement sexuel de la femme n'est pas régi par son cycle ovulatoire, contrairement à certaines autres espèces. (Réponse : ACD ) QUESTION 3/3 : Fécondation : A - La fécondation se déroule dans le tiers externe de la trompe. B - La LH déclenche l'ovulation préparée par la FSH. C - La sécrétion de progestérone est constante pendant tout le cycle ovulatoire.

D - La détermination du sexe du zygote ne dépend pas du spermatozoïde. (Réponse : AB ) QCM QUESTION 1/3 : L'Interruption Volontaire de Grossesse (IVG) : A - peut être proposée à 11 semaines de grossesse, B - par méthode médicamenteuse, est réalisable à 6 semaines de grossesse, C - la déclaration à la DRASS de l'IVG est obligatoire, D - pour une patiente Rh négatif qui subit une IVG par méthode médicamenteuse (Mifégyne et Cytotec), une injection IV de gammaglobulines Anti-D est obligatoire, E - s'il n'y a pas de contre-indications, une pilule stroprogestative doit être débutée le lendemain de l'IVG. (Réponse : CD ) QUESTION 2/3 : En France, la femme enceinte que son état place dans une situation de détresse peut demander l'interruption de sa grossesse avant la fin de la 12e semaine de grossesse (14 SA). A - Vrai B - Faux (Réponse : A ) QUESTION 3/3 : Pour une mineure non émancipée, l'IVG peut être pratiquée à la seule demande de l'intéressée, qui se fait accompagner par une personne majeure de son choix, avant 14 semaines d'aménorrhée. A - Vrai B - Faux (Réponse : A ) CAS CLINIQUE : INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE (IVG) Scénario : Mme X. vient vous consulter pour retard de règles. Elle a 20 ans et vous avez chiffré ce retard à 8 semaines d'aménorrhées. Votre examen clinique est normal et vous n'avez pas noté d'antécédent particulier.

QUESTION 1/5 : Quels examens complémentaires à but diagnostic demandez-vous ? Réponse attendue : Dosage qualitatif de β-HCG (« test pack » par exemple) ; échographie pelvienne par voie abdominale et endovaginale. QUESTION 2/5 : Vous apprenez à Mme X. qu'elle a une grossesse intra-utérine évolutive. Elle ne désire pas garder cette grossesse. Votre établissement pratique les IVG. Quelles méthodes pouvezvous lui proposer ? Réponse attendue : À ce terme de grossesse on peut proposer soit une méthode médicamenteuse en faisant attention aux éventuelles contre indications aux médicaments employés (mifépristone/misoprostol) ou une méthode chirurgicale par aspiration endo-utérine sous anesthésie locale ou générale ; dans les deux cas on adjoindra au traitement une éventuelle prophylaxie de l'immunisation sanguine foeto-maternelle le cas échéant. QUESTION 3/5 : Vous pratiquez finalement une aspiration endo-utérine sous anesthésie générale. Au moment de la dilatation cervicale vous avez eu l'impression de franchir très facilement l'isthme après avoir forcé. Quel est votre premier réflexe ? Réponse attendue : Faire immédiatement une échographie pelvienne per-opératoire en respectant les règles d'asepsie pour rechercher une perforation de l'utérus. QUESTION 4/5 : Votre crainte se confirme mais il n'y a pas d'hémorragie intra-utérine ni abdominale. Devezvous interrompre l'intervention ? Réponse attendue : Non. Il faut poursuivre l'intervention sous contrôle échographique de manière à assurer une bonne hémostase et pour limiter les risques infectieux. QUESTION 5/5 : Quel précautions prendrez-vous en postopératoire compte tenu de la complication qui est survenue ?

Réponse attendue : La patiente sera gardée 24 heures en observation, on mettra de la glace sur le ventre, on débutera une antibiothérapie probabiliste efficace sur les germes potentiellement responsables d'une surinfection, une surveillance de la température et une échographie de contrôle pour éliminer un hémopéritoine

Contraception QCM DE PRE-REQUIS QUESTION 1/5 : Quelle est la période féconde au cours du cycle menstruel ? A - 4 jours après le règles. B - 2 jours avant l'ovulation et 1 jour après. C - 5 jours avant l'ovulation et 5 jours après. D - 12 jours avant les règles. (Réponse : B ) QUESTION 2/5 : Quelles sont les caractéristiques de la glaire cervicale pré-ovulatoire ? A - Abondante. B - Filante. C - Cristallisant en feuille de fougères. D - Perméable aux spermatozoïdes. (Réponse : ABCD ) QUESTION 3/5 : Quelle est la durée de survie des spermatozoïdes dans la filière génitale ? A - 4 heures. B - 24 heures. C - 48 heures. D - 72 heures. (Réponse : B ) QUESTION 4/5 : Quelle est l'hormone responsable du déclenchement de l'ovulation ? A - stradiol.

B - Progestérone. C - FSH. D - LH. (Réponse : D ) QUESTION 5/5 : Quelle est l'hormone responsable du développement folliculaire ? A - stradiol. B - Progestérone. C - FSH. D - LH. (Réponse : C ) QCM QUESTION 1/7 : Le bilan biologique nécessaire avant la prescription d'une pilule oestroprogestative pour une patiente avec des antécédents familiaux de maladie thomboembolique doit comprendre entre autres : A - la protéine C B - NFS, plaquettes C - l'antithrombine III D - la glycémie E - les triglycérides (Réponse : ACDE ) QUESTION 2/7 : La mutation Leiden (mutation de facteur V) doit être recherchée s'il y a une modification de la résistance à la protéine C activée, dans le bilan biologique nécessaire avant la prescription d'une pilule oestroprogestative, pour une patiente avec des antécédents familiaux de maladie thromboembolique. A - Vrai. B - Faux (Réponse : A ) QUESTION 3/7 :

Pour une jeune femme qui ne fume pas et qui n'a pas d'antécédents médicaux, chirurgicaux personnels et familiaux particuliers, la prescription de la pilule oestroprogestative nécessite un bilan biologique : A - avant la prescription. B - 1 mois après la prise de pilule. C - 3 mois après la prise de pilule. D - 6 mois après la prise de pilule. E - tous les ans. (Réponse : C ) QUESTION 4/7 : Une jeune femme de 16 ans se présente au Centre de Planification, envoyée par l'infirmière de son collège, pour la prise en charge de sa contraception. Elle n'a pas d'antécédents médicaux, ni chirurgicaux. Sa mère est décédée à l'âge de 40 ans d'un infarctus de myocarde, et sa soeur a un antécédent de phlébite suite à un accident de la voie publique, qui a nécessité une chirurgie orthopédique de la jambe gauche. Elle a eu ses dernières règles il y a deux semaines et un rapport non protégé il y a 48 heures. A - La prescription de Norlevo est conseillée. B - La prescription de Melodia (op15g) 2cp. à 12h d'intervalle est déconseillée. C - Un examen gynécologique est obligatoire. D - La prescription d'une pilule oestroprogestative à débuter au premier jour de ses prochaines règles est conseillée. E - Un bilan lipidique et une glycémie doivent être demandés, en sachant qu'elle désire prendre une contraception orale (Réponse : AE ) QUESTION 5/7 : Une jeune femme de 16 ans se présente au Centre de Planification, envoyée par l'infirmière de son collège, pour la prise en charge de sa contraception. Elle n'a pas d'antécédents médicaux, ni chirurgicaux. Sa mère est décédée à l'âge de 40 ans d'un infarctus de myocarde, et sa soeur a un antécédent de phlébite suite à un accident de la voie publique, qui a nécessité une chirurgie orthopédique de la jambe gauche. Elle a eu ses dernières règles il y a deux semaines et un rapport non protégé il y a 48 heures.

En tenant compte de ses antécédents familiaux, quels sont les autres examens biologiques à prescrire : A - Antithrombine III. B - Protéine C. C - Protéine S. D - NFS, plaquettes. E - RAI. (Réponse : ABC ) QUESTION 6/7 : Une jeune femme de 16 ans se présente au Centre de Planification, envoyée par l'infirmière de son collège, pour la prise en charge de sa contraception. Elle n'a pas d'antécédents médicaux, ni chirurgicaux. Sa mère est décédée à l'âge de 40 ans d'un infarctus de myocarde, et sa soeur a un antécédent de phlébite suite à un accident de la voie publique, qui a nécessité une chirurgie orthopédique de la jambe gauche. Elle a eu ses dernières règles il y a deux semaines et un rapport non protégé il y a 48 heures. Le bilan biologique est normal. Une prescription d'une pilule à climat progestéronique est faite pour trois mois. Un nouveau bilan biologique doit être réalisé dans : A - 1 mois. B - 3 mois. C - 6 mois. D - 1 an. E - 5 ans. (Réponse : ABC ) QUESTION 7/7 : Une jeune femme de 16 ans se présente au Centre de Planification, envoyée par l'infirmière de son collège, pour la prise en charge de sa contraception. Elle n'a pas d'antécédents médicaux, ni chirurgicaux. Sa mère est décédée à l'âge de 40 ans d'un infarctus de myocarde, et sa soeur a un antécédent de phlébite suite à un accident de la voie publique, qui a nécessité une chirurgie orthopédique de la jambe gauche. Elle a eu ses dernières règles il y a deux semaines et un rapport non protégé il y a 48 heures. L'examen clinique et gynécologique réalisé à sa deuxième consultation est normal. Son bilan

biologique est aussi normal. La prise de sa contraception orale est bien tolérée. On peut lui faire une prescription pour un an. A - Vrai. B - Faux. (Réponse : A )